Миастения и миастенические синдромы

ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НЕРВНО-МЫШЕЧНОЙ ПЕРЕДАЧИ

В основе классических представлений о механизмах освобождения медиатора из моторных нервных окончаний лежит квантовая теория, согласно которой медиатор освобождается в виде отдельных порций или квантов [1, 5, 18].

Терминаль аксона содержит некоторый запас квантов ацетилхолина (АХ). Кванты представляют собой многомолекулярные порции медиатора [17]. Размер кванта довольно постоянен и может уменьшаться, по-видимому, лишь при воздействии агентов, нарушающих синтез АХ [7]. АХ находится в везикулах, которые представляют собой морфологический аналог кванта. В покое происходит спонтанное выделение синаптических везикул из терминалей. Электрофизиологическим выражением взаимодействия АХ, содержащегося в одной везикуле, с холинорецептором постсинаптической мембраны являются возникающие на ней миниатюрные потенциалы концевой пластинки (МПКП). Математический анализ распределения интервалов между МПКП показал, что спонтанное освобождение квантов соответствует распределению Пуассона [11, 12], т.е. оно происходит через случайные промежутки времени, причем вероятность выхода каждого кванта мала и не зависит от освобождения любого другого кванта.

Нервный импульс увеличивает вероятность освобождения каждого кванта, что приводит к практически одновременному освобождению 100-300 квантов из общего запаса, вызывая локальную деполяризацию или потенциал концевой пластинки (ПКП). Если такой местный потенциал достаточно велик, чтобы вызвать деполяризацию сарколеммы, образуется потенциал действия [10, 13], который может распространяться вдоль поверхности мышечного волокна и проникать в Т-тубулярную систему, инициируя тем самым мышечное сокращение.

Квантовая теория предполагает, что непосредственное влияние нервного импульса, ведущее к немедленному освобождению АХ, состоит в увеличении средней вероятности освобождения каждого кванта из запаса, готового к немедленному выделению. По-видимому, вероятность представляет собой фактор, определяющий взаимодействие пресинаптической мембраны с мембраной везикулы. Таким образом, целесообразно принять, что мгновенное действие импульса состоит в увеличении вероятности освобождения квантов при постоянном уровне запаса фракции медиатора, готовой к немедленному выделению. Величину фракции медиатора, готовой к немедленному выделению, связывают с количеством синаптических везикул вблизи пресинаптической мембраны, которое должно зависеть от уровня метаболизма АХ и скорости перемещения везикул, определяемых регулирующими механизмами. В связи с этим нарушения нервно-мышечной передачи могут быть обусловлены как уменьшением вероятности освобождения медиатора, так и уменьшением числа синаптических везикул фракции медиатора, готовой к немедленному выделению.

Количество выделяемого в ответ на нервный импульс АХ в нормальном нервно-мышечном соединении зависит от нескольких факторов. Синаптические везикулы, расположенные у активных зон, составляют первый пласт фракции медиатора, готовой к немедленному выделению, и освобождаются в ответ на нервный импульс. Второй из пары импульсов в интервале 200-500 мс вызывает ПКП меньшей амплитуды, чем первый, из-за относительного уменьшения числа синаптических везикул, связанных в данный момент с активной зоной и образующих пул синаптических везикул, готовых к немедленному выделению [22].

В соответствии с классическими представлениями везикулярной теории секреции медиатора известно, что в нормальном нервно-мышечном соединении при стимуляции частотами 1-20 имп/с число освобождающихся квантов медиатора в ответ на первый стимул составляет 0,022-0,033% общего запаса АХ [2].

Наибольшая скорость освобождения медиатора - 0,43% в 1 с от общего запаса АХ - отмечена при стимуляции нерва частотой 20 имп/с [21]. По расчетам Elmquist D. и Quastel D. (1965), в нервном окончании межреберной мышцы человека освобождение АХ происходит из запаса (способного к освобождению) примерно в 23 000 квантов. Особенно быстрое снижение амплитуды ПКП наблюдается на несколько первых импульсов; затем амплитуда ПКП устанавливается на более постоянном уровне. Считается, что процесс начального снижения амплитуды ПКП отражает быстрое расходование особой фракции доступного медиатора (готовой к немедленному выделению). Очевидно, величина этой фракции составляет величину n в выражении m=Pn (где m - количество квантов, освобождаемых из нервного окончания в ответ на нервный импульс; Р - средняя вероятность освобождения квантов; n - запас фракции медиатора, готовой к немедленному освобождению). Полагают, что минимальная величина фракции n примерно соответствует числу квантов, освободившихся на первый импульс, а максимальная величина - количеству квантов в ответ на первые 5 импульсов [16].

Для частично кураризированных препаратов запас n оценивают в нервно-мышечном соединении межреберной мышцы человека в 300-1000 квантов [7].

Показано, что при низкочастотной стимуляции (1-5 имп/с) количество АХ, освобождающегося на первый стимул, может колебаться от 60 до 200 квантов, что приводит к появлению ПКП амплитудой 60±11,9 мВ. В связи с физиологическим уменьшением числа квантов, освобождающихся на каждый последующий стимул по отношению к предыдущему, на второй стимул освобождается от 48 до 160 квантов от уменьшенного запаса фракции, готовой к немедленному выделению 240-800 квантов, что приводит к пропорциональному уменьшению амплитуды ПКП - 48,0±15,8 мВ. На третий стимул освобождается от 19 до 128 квантов от запаса в 180-640 квантов медиатора, а амплитуда ПКП уменьшается до 38,0±8,9 мВ. Дальнейшего уменьшения числа освободившихся квантов медиатора не происходит в связи с мобилизацией АХ из запаса, доступного к выделению [15]. Следует подчеркнуть, что уменьшение числа освободившихся квантов медиатора, снижение степени деполяризации постсинаптической мембраны и амплитуды ПКП не отражаются на способности к генерации потенциала мышечного волокна ввиду высокого уровня надежности, характерного для нервно-мышечного синапса здорового человека [3, 7]. Поэтому снижение амплитуды ПКП не сопровождается уменьшением (декрементом) амплитуды и площади М-ответа [14, 19]. При снижении фактора надежности величина уменьшения амплитуды ПКП в ответ на второй по отношению к первому и на третий по отношению ко второму существенно увеличивается. Это обстоятельство приводит к возникновению ПКП, амплитуда которых недостаточна для генерации ПД мышечного волокна, что находит свое отражение в появлении декремента амплитуды М-ответа [19, 20, 22] (рис. 1 a, b).

Pитмическая стимуляция нерва частотой 2-5 имп/с, т.е. с межимпульсным интервалом 400-200 мс, приводит к снижению эффективности опорожнения везикул, которое уменьшается с каждым последующим стимулом, пока не достигается какой-то уровень стабильности. В этой точке число везикул, опорожняющихся при каждом стимуле, считается равным количеству везикул вблизи от активной зоны, которые могут связываться с ними в интервале между стимулами.

В ответ на ритмическую стимуляцию в терминали аксона происходит и другой процесс. Каждый повторный импульс приводит к активации потенциалзависимых кальциевых каналов и вызывает поступление ионов кальция в цитоплазму терминали. Для освобождения от этого кальциевого заряда через мембранные кальциевые насосы, митохондрии и другие пути необходимо определенное время. Повторные импульсы способны вызвать такое поступление ионов кальция, которое превысит возможности пресинаптических механизмов его удаления. Концентрация кальция внутри терминали не может снизиться до уровня покоя после каждого стимула, и потому при повторных импульсах средняя концентрация кальция в цитоплазме увеличивается.

Поскольку между опорожнением синаптических везикул и концентрацией ионов кальция в цитоплазме существует высокая зависимость, накопление кальция приводит, в конце концов, к форсированному выделению медиатора [4, 22, 23]. Конечный результат этого процесса - повышение эффективности опорожнения везикул при повторной стимуляции и увеличение квантового содержания ПКП. В нормальном пресинаптическом нервном окончании два описанных процесса конкурируют друг с другом. Сначала доминирующим фактором является истощение пула везикул, готовых к немедленному выделению, в последующем более важное значение приобретает накопление ионов кальция в цитоплазме.

В терминали аксона, помимо фракции АХ, готового к немедленному выделению, имеется большое количество резервного АХ. Поступление нервного импульса приводит к выделению такого количества квантов медиатора, которое может активировать в 100 раз большее количество ацетилхолиновых рецепторов, а величина тока, возникающего в концевой пластинке, в 4 раза выше, чем необходимо для генерации потенциала мышечного волокна. При активации нервно-мышечного синапса начинается мобилизация и ресинтез АХ, который поступает во фракцию, готовую к немедленному выделению. Перечисленные факторы обусловливают запас прочности нервно-мышечной передачи, т.е. способности систем образования, выделения и рецепции медиатора обеспечить надежность передачи возбуждения с нерва на мышцу [9].

При таком запасе надежности, который характерен для нормального нервно-мышечного соединения, столь небольшое снижение эффективности квантового выделения медиатора обычно не влияет на синаптическую передачу. Во всех случаях генерируется ПКП достаточной величины, чтобы вызвать распространяющийся по сарколемме потенциал мышечного волокна.

Уменьшение числа квантов освобождающегося медиатора и величины кванта, нарушение пространственных взаимоотношений пре- и постсинаптических структур, изменение плотности гидратированного геля синаптической щели и функционального состояния АХЭ, уменьшение числа холинорецепторов на постсинаптической мембране являются причинами, каждая из которых может привести к снижению фактора надежности нервно-мышечной передачи [19].

При миастении снижение уровня надежности обусловлено тем обстоятельством, что величина деполяризации, продуцируемая каждым квантом выделенного медиатора, зависит от числа рецепторов, находящихся в пределах его мишени на постсинаптической мембране. Уменьшение плотности холинорецепторов, типичное для миастении, уменьшит вероятность того, что молекула АХ найдет свободный рецептор для взаимодействия с ним прежде, чем она гидролизуется под действием АХЭ. Конечным результатом будет уменьшение амплитуды МПКП, образуемого каждой везикулой, и уменьшение ПКП в момент синхронного опорожнения популяции везикул в ответ на нервный импульс. Чем более значительно уменьшается плотность рецепторов, тем более вероятно возникновение ПКП, амплитуды которых окажется недостаточно для генерации потенциала мышечного волокна, несмотря на нормальное освобождение медиатора из терминали аксона. Синапс со сниженным уровнем надежности может то проводить, то не проводить импульс в ответ на физиологический декремент освобождения медиатора, свойственный нормальному нервно-мышечному соединению [6].

Механизм снижения фактора надежности нервно-мышечной передачи при миастеническом синдроме Ламберта-Итона связан с уменьшением числа квантов медиатора, освобождающихся из терминали аксона в ответ на нервный импульс, из-за блокады вхождения кальция внутрь терминали через потенциал-зависимые кальциевые каналы. Уменьшение вероятности взаимодействия АХ с его рецептором обусловлено значительным снижением числа освободившихся квантов медиатора при нормальной плотности холинорецепторов, что приводит к уменьшению амплитуды ПКП в ответ на нервный импульс. Физиологический декремент освобождения медиатора приводит к еще более значительному снижению амплитуды ПКП и, соответственно, уменьшает вероятность возникновения потенциала мышечного волокна [8].

Таким образом, степень снижения надежности нервно-мышечной передачи, независимо от вызывающих это снижение причин, может быть определена в каждом нервно-мышечном синапсе как разность между имеющейся амплитудой ПКП и той, которая необходима для генерации потенциала мышечного волокна. Снижение амплитуды ПКП ниже этого уровня приводит к выключению мышечного волокна из активности. Чем в большем количестве нервно-мышечных соединений амплитуда ПКП окажется ниже пороговой и не произойдет генерации потенциала мышечного волокна, тем большее количество мышечных волокон будет выключено из активности и тем больше будет степень снижения фактора надежности нервно-мышечной передачи [22].

ЛИТЕРАТУРА

АНТИГЕННЫЕ МИШЕНИ ПРИ МИАСТЕНИИ

При миастении антитела (АТ) и аутореактивные Т-клетки поражают антигенные мишени полипептидной природы, расположенные на постсинаптической мембране и в мышечной клетке. К ним относятся: мышечный ацетилхолиновый рецептор (АХP), мышечная специфическая тирозинкиназа (MuSK), рианодиновый рецептор (RyR), титин-протеин и другие белки миоцитов. В последние годы расширено понятие об антигенных мишенях при миастении. Так, обнаружены АТ к некоторым цитокинам, ганглиозидам миелина нервной ткани и другим белковым структурам (рис. 2).

СИНАПТИЧЕСКИЕ МОЛЕКУЛЯРНЫЕ МИШЕНИ

АХР - основная поражаемая мишень при миастении. Его лигандом является нейромедиатор ацетилхолин, под действием которого происходит деполяризация плазматической мембраны [18]. АХP состоит из пяти субъединиц [(α)₂ βγδ], аминокислотная последовательность которых установлена на основании клонирования и секвенирования к ДНК в 80-х годах в лаборатории Noda M. et al., (1983). Все субъединицы мышечного АХP: α-, β-, γ- и δ - гликозилированы. В зависимости от стадии развития в онтогенезе мышечный АХP имеет два варианта: эмбриональный, содержащий γ-субъединицу, и взрослый, в котором γ-субъединица заменяется на ε-субъединицу [38]. При генерализованной форме миастении основные регионы для связывания аутоантител расположены на экстрацеллюлярном участке 67-76 α-субъединицы АХP (главный иммуногенный регион - MIR), а при миастении с тимомой - на цитоплазматическом участке 371-378 той же субъединицы (очень иммуногенный цитоплазматический эпитоп - VICE-alpha) [19]. АТ к MIR выявляются у 80-90% больных [1, 2, 38]. При глазной форме миастении АТ направлены не к α1-, а к γ-субъединице АХP, локализованной у взрослых людей только в экстраокулярных мышцах [38]. Это обстоятельство позволило разработать иммунологический экспресс-метод дифференциальной диагностики окулярной формы миастении и эндокринной офтальмопатии, а также прогнозировать генерализацию патологического процесса. Методом иммуноблоттинга проведен скрининг популяции антител сыворотки крови у больных с различными формами миастении и с эндокринной офтальмопатией. Было выявлено, что при генерализованной форме миастении аутоантитела связываются с α1- или α1- и γ-субъединицами, а при глазной форме - только с γ-субъединицей. При эндокринной офтальмопатии и в контрольной группе здоровых добровольцев антитела ко всем субъединицам АХP отсутствовали [6].

MuSK - мембранная белковая молекула, принимающая участие в формировании кластеров АХP на постсинаптической мембране при участии агрина и рапсина. DeChiara T.M. et al. (1996), Gautam M. et al. (1999) установили, что MuSK взаимодействует с агрином и активирует каскад сигналов, ответственных за все этапы формирования синапса, включая организацию постсинаптической мембраны. Агрин синтезируется мотонейронами и, транспортируясь вниз по моторному аксону, попадает в синаптическую щель. Далее агрин взаимодействует с MuSK-постсинаптическим мембранным компонентом, который фосфорилирует связанные с рапсином субъединицы АХP. Агрин, MuSK и рапсин сконцентрированы в нервно-мышечном синапсе. Очевидно, что при формировании нервно-мышечного соединения необходима целостность всех компонентов, что было доказано в экспериментах на животных с нокаутом соответствующих генов [14, 15]. В последнее время было установлено, что 45- 50% больных серонегативной миастенией имеют АТ к MuSK [17].

LRP4 - мембранная белковая молекула липопротеина низкой плотности, относящегося к подклассу IgG1. Так же как и MuSK, принимает участие в формировании кластеров АХP на постсинаптической мембране при участии агрина. Zhang B. et al. (2012) установили, что LRP4 и MuSK взаимодействуют с агрином и активируют каскад сигналов, ответственных за все этапы формирования синапса, включая организацию постсинаптической мембраны. Антитела к LRP4 выявляются у 9,2% больных с дважды негативной миастенией, т.е. с той, при которой не выявляются антитела ни к АХP, ни к MuSK. Было установлено, что у больных БАС частота повышения концентрации антител к LRP4 превышает таковую при миастении и составляет 23% [42].

ВНЕСИНАПТИЧЕСКИЕ МОЛЕКУЛЯРНЫЕ МИШЕНИ

Мышечный белок титин - гигантский белок с молекулярной массой приблизительно 3000 kDa, который охватывает расстояние от Z-диска до М-линии саркомера [23, 24, 40] Его открыли независимо друг от друга в конце 1970-х годов Maruyama K. и Wang K. Титин состоит из соединенных друг с другом иммуноглобулиноподобных областей и уникальной области, богатой пирролидин-альфа-карбоновой кислотой (P), глутаматом (E), лизином (K) и валином (V), - так называемая PEVK-область [22]. Титин имеет две главные функции: управляет расположением саркомера и обеспечивает его эластичность [24, 34]. Было показано, что антититин АТ относятся к подклассам IgG 1 и IgG 4 и обладают способностью активировать белки системы комплемента [32]. АТ к титину обнаружены в сыворотках крови 80-90% пациентов с миастенией с тимомой [8, 12, 32]. Основная антигенная детерминанта титин-белка (MIR) экспрессирована в опухолевых эпителиоцитах тимом и, вероятно, является первичным антигеном, индуцирующим аутоиммунную реакцию против мышечного титин-протеина [16].

Рецепторы кальцийвысвобождающих каналов саркоплазматического ретикулума (RyR) относятся к хемовозбудимым каналам, лигандом которых является алкалоид растительного происхождения - рианодин и кофеин. Структура рецептора была установлена клонированием и секвенированием Takeshima H. et al. (1989) и Zorzato F. et al. (1990). Он был получен в лабораторных условиях методом экспрессии соответствующей кДНК в COS-1 клетки [13]. RyR - трансмембранный белок, состоящий из четырех гомологичных субъединиц с м.м. 450 кДа. Внутримембранный фрагмент субъединицы рецептора многократно пересекает мембрану и образовывает Са² +-канал. Цитоплазматическая часть молекулы, так называемая «ножка», ориентирует направление выхода Са²⁺ . Концевая СООН-область имеет некоторую гомологию с трансмембранными областями АХP [37, 41]. АТ связываются с главным иммуногенным регионом (799-1172) RyR. Некоторые сыворотки также реагируют и с короткой, более центрально расположенной областью (участок 2595-2935) [35]. Появление у больных с миастенией с тимомой АТ к RyR рассматривается рядом авторов как признак злокачественного течения заболевания, уровень которых (АТ к RyR) коррелирует с тяжестью патологического процесса и смертностью [27, 28, 32, 35].

Интерлейкин-12 (ИЛ-12) - гетеродимерный цитокин, состоящий из двух ковалентно связанных гликозилированных субъединиц р35 и р40, первоначально выделен из B-лимфобластной линии клеток [20, 36]. ИЛ-12 стимулирует синтез определенных подклассов антител и цитокинов, направляя иммунный ответ по Th1-типу. ИЛ-12 существует в трех формах: гетеродимерной p70 (состоит из p35 и p40 субъединиц), гомодимерной p(40)₂ и мономерной p40 [30]. Увеличение уровня этого цитокина было выявлено в сыворотке крови больных с миастенией [3]. Структурная гомология среди ИФ-α, ИФ-ω, ИЛ-12 и АХP предполагает наличие возможных перекрестных взаимодействий аутоантител к ним. ИФ-α2 имеет самую высокую гомологию (приблизительно 20%) с цитоплазматическим участком мышечного АХP [25, 26]. Очень высокий уровень АТ к ИЛ-12 и ИФ-α выявлен при миастении с тимомой [5, 7, 25]. Причем уровень АТ к ИЛ-12 не связан с уровнем АТ к АХP [25]. Выработка АТ к цитокинам предполагает различные механизмы аутоиммунного процесса. Например, изолированное увеличение антител к ИЛ-12 и (или) ИФ-α характерно для рецидива тимомы [25]. Эффекты экзогенного и эндогенного ИЛ-12 исследовались на модели экспериментальной миастении [26]. Было выявлено, что нарушения нервно-мышечной передачи коррелируют с Th1-опосредованными IgG2a анти-АХP АТ, но не с Th2-зависимыми IgG1 АТ. Этот факт позволил объяснить отсутствие корреляции между количеством циркулирующих АТ и тяжестью патологического процесса [9, 34]. Авторы предположили, что при иммунном ответе Th2-типа, анти-АХP-аутоантитела не обладают комплемент-фиксирующими свойствами в отличие от АТ к АХP при иммунном ответе Th1-типа. Это может быть связано с различиями в структуре эффекторного участка (Fc-фрагмент) IgG АТ, который ответственен за связывание с комплементом. Вместе с тем оба типа АТ выявляются с помощью иммуноферментного анализа, поскольку антигенсвязывающая область (Fab-фрагмент) у них аналогична.

Особенности двигательных расстройств у больных с различными клиническими формами миастении могут быть связаны с определенным набором поражаемых мишеней и уровнем антител к ним [8, 39]. Клиническим подтверждением этому являются более частое повышение уровня антител к титин-белку и рианодиновым рецепторам у больных с миастенией, сочетающейся с тимомой, и больных с поздним началом миастении без тимомы [8, 12, 27, 32], избирательность краниобульбарных расстройств и их недостаточная компенсация на фоне введения антихолинэстеразных препаратов у больных с серонегативной миастенией [11, 38].

Вместе с тем существуют АТ, которые могут выявляться в сыворотке крови не только у больных с миастенией, но и при других нервно-мышечных заболеваниях, например при некоторых аутоиммунных полиневропатиях. Так, АТ к ганглиозидам миелиновой оболочки нервов выявлялись у 98% больных полиневропатией и 60% больных с миастенией [31]. Возможно, что определенная часть двигательных нарушений при миастении может быть связана с наличием АТ не только к различным субъединицам АХP, но и к определенным ганглиозидам - GQ1b и GT1b, GT1a [4, 39]. Ганглиозиды относятся к классу гликосфинголипидов и состоят из олигосахаридной части, N-ацетилнейраминовой (сиаловой) кислоты и церамида. Они также являются рецепторами для АТ, токсинов и вирусов [33]. Эти молекулы обеспечивают стабильность клеточных мембран. Ганглиозиды различаются олигосахаридным участком, количеством сиаловых кислот и церамидом. Вероятно, это разнообразие углеводной части делает эти липиды носителями специфической информации [10].

Таким образом, изучение антигенных мишеней позволяет выделять различные клинико-иммунологические варианты миастении, что будет способствовать разработке новых дифференцированных подходов к диагностике и лечению этого заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

HLA-АНТИГЕНЫ У БОЛЬНЫХ С МИАСТЕНИЕЙ

Главный комплекс гистосовместимости (ГКГ) и его продукты занимают центральное место в клеточной иммунологии, в патогенезе аутоиммунных заболеваний. ГКГ человека, известный также как область человеческого лейкоцитарного антигена - HLA содержит более 150 локусов общим размером около 4 Мб (мегабаза - единица длины молекулы ДНК, равная миллиону пар оснований) и расположен на коротком плече 6-й хромосомы.

Комплекс разделен на 3 области, каждая из которых содержит гены, кодирующие различные функции иммунного ответа. Гены, расположенные в области III класса, находятся между HLA I и II классов. Они не оказывают прямого влияния на представление антигена для узнавания Т-клетками, но включают гены, кодирующие молекулы, которые играют роль в иммунном ответе: ГКГ, компоненты комплемента С2 и С4, фактор В, фактор некроза опухоли (ФНО). Одним из принципиальных прорывов в понимании сущности молекул ГКГ стало определение структуры молекул ГКГ I и II класса методом рентгенокристаллографии.

В ГКГ человека различают области I, II и III классов. Область класса I на теломерическом конце комплекса содержит HLA-А, -В и -С, являющиеся классическими генами ГКГ класса I. К классу I относят также неклассические локусы этого класса - HLA-Е, -F и -G. Эти гены обладают меньшим полиморфизмом, чем HLA-А, В и С, кодируют молекулы, родственные классу I; функции этих молекул неизвестны, распространение в тканях ограниченно. Идентифицировано 213 аллелей HLA класса I. Три «классических» HLA-молекулы класса I (HLA-А, -В и -С) находятся почти на всех типах клеток человеческого тела. Экспрессия HLA класса I снижена в клетках центральной нервной системы. Молекулы представляют антигены внутриклеточного происхождения. ТАР-гены локализованы между двумя генами HLA класса I. Продукты двух ТАР-генов, ТАР1 и ТАР2, выполняют функцию транспортеров, ассоциированных с процессингом антигенов, принимают участие в транспорте пептидов из цитоплазмы в эндоплазматический ретикулум.

Область класса II расположена на центромерном конце комплекса, содержит HLA-DP, -DQ и -DR. Идентифицировано 256 аллелей HLA класса II (DR, DQ, DP). Локусы HLA класса II представляют внеклеточные антигены. Экспрессия молекул HLA класса II происходит только в В-клетках, активированных Т-лимфоцитах, макрофагах, моноцитах. Все гены α- и β-цепей организованы в виде соответствующим образом подобранных пар (т.е. DRA и DRB; DQA и DQB; DPA и DPB), но количество DRB-генов и псевдогенов может варьировать в зависимости от гаплотипа. За исключением локусов DRA и DPA1, гены, кодирующие молекулы функционального класса II, высокополиморфны.

Область класса III содержит гены, кодирующие компоненты комплемента С2 и С4 (С4А и С4В) и фактор В (Bf), ФНО.

Высокий полиморфизм локусов HLA класса I и II позволяет заключить, что полиморфизм HLA поддерживается в популяции за счет того, что большое число аллелей HLA позволяет связывать различные пептиды - белковые агенты. Следовательно, чем больше аллелей HLA в популяции, тем лучше она справляется с инфекционными агентами.

Нарушение равновесия в процессах рекомбинации и связеобразования аллелей HLA обусловлено наличием 2 аллелей в различных локусах, встречающихся вместе чаще, чем ожидается по закону случайного совпадения.

Экспрессия генов ГКГ I и II классов регулируется различными механизмами, в том числе за счет некоторых цитокинов.

Антигены гистосовместимости принимают участие в гуморальном и клеточном иммунитете. Иммунный ответ представляет собой взаимодействие трех типов клеток (трехклеточная система кооперации).

Гуморальный иммунитет запускает взаимодействие трех видов клеток: 1) макрофага, 2) Т-хелпера и 3) В-лимфоцита.

В норме взаимодействие этих клеток осуществляется согласно гипотезе двойного распознавания: клетки взаимодействуют, если между ними есть тождество по антигенам гистосовместимости. При этом клетки взаимодействуют дважды:

1- й этап - идентификация трех клеток по HLA (все клетки - одного хозяина);

2- й этап - запуск гуморального ответа.

Если распознавания нет (одна из клеток не распознается как «своя»), то нет и запуска иммунного ответа.

Первоначально макрофаг приобретает на своей поверхности огромное количество антигенов (обойма антигенов), поскольку единичные антигены не запускают иммунного ответа. Сигнал к Т-лимфоцитам поступает от макрофага с антигенами, при этом Т-хелперы активизируются. На Т-хелперах имеются рецепторы для С3-компонента комплемента. У неактивного Т-хелпера они заблокированы. После присоединения С3-компонента комплемента T-лимфоцит переходит в активную форму и подает сигнал В-лимфоцитам, которые активизируются, превращаются в плазматические клетки (антителопродуценты), в результате чего формируется гуморальный иммунитет - запускается синтез Ig.

Таким образом, при формировании гуморального иммунитета активизация клеток иммунного ответа происходит под воздействием обоймы антигенов. Уменьшение выработки антител происходит по принципу обратной связи.

Клеточный иммунитет запускает взаимодействие трех видов клеток: 1) клетки-мишени (вместо макрофага), 2) Т-амплифайера (вид Т-хелпера), 3) Т-эффектора (вместо В-лимфоцита).

Для распознавания антигена с помощью СD⁴ + лимфоцитов, преимущественно Т-хелперов, необходимы ГКГ класса II, в то время как СD⁸ + лимфоциты, преимущественно цитотоксические, распознают антигены с помощью молекулы HLA класса I. Этот феномен назван ГКГ-ограничителем антигенспецифического Т-клеточного ответа. Молекулы ГКГ класса I являются центральными молекулами для инициации и развития иммунного ответа. Молекулы ГКГ играют решающую роль в управлении антигенспецифическим иммунным ответом, моделируя набор Т-клеточных рецепторов с помощью положительного и отрицательного механизма отбора в тимусе.

Деление Т-лимфоцитов на 2 главные субпопуляции как по фенотипическим (СD4+/СD8+), так и по функциональным признакам (клетки-хелперы/цитотоксические клетки) коррелирует с их ограниченными возможностями в распознавании антигена ГКГ, молекулами I и II класса соответственно. Молекулы ГКГ I класса представляют антиген Т-лимфоцитам, которые вызывают экспрессию СD8+ рецептора и функционируют как цитотоксические эффекторы, которые убивают клетки, представляющие антиген. Молекулы ГКГ II класса представляют антиген СD4 субпопуляции Т-лимфоцитов, которые действуют в основном как клетки-регуляторы, секретирующие цитокины [40].

На В-лимфоцитах идентифицировано много модуляторов экспрессии молекул HLA класса II. Наиболее важным является интерлейкин-4 (ИЛ-4), который может в 10-15 раз активизировать экспрессию молекул HLA класса II на уровне транскрипции в В-лимфоцитах, находящихся в состоянии покоя. Действие ИЛ-4 может быть подавлено интерфероном-гамма (ИФН-γ), простагландином Е2 и глюкокортикоидами. Клетки различных типов, на поверхности которых происходит экспрессия молекул ГКГ класса II, не всегда индуцируют те же функции Т-клеток. По крайней мере, в процессе активации Т-клеток следует рассматривать три различных уровня, включающие комплексы антигенов с ГКГ - молекулами класса II:

В процессе «обучения» в тимусе Т-лимфоциты подвергаются положительному и отрицательному отбору. Т-клетки, несущие рецепторы, распознающие комплексы собственных белков (аутоантигенов) с молекулами ГКГ и обладающие высокой степенью сродства к ним, удаляются целыми клонами (негативный отбор), в то время как положительный отбор сохраняет Т-клетки, способные распознать в периферии комплексы собственных ГКГ-молекул с чужеродными белками. Эти процессы, по-видимому, имеют место в различных отделах тимуса и осуществляются различными типами клеток.

Одна из основных функций системы HLA - это генетический контроль иммунного ответа. Вероятно, именно с этим связан гипериммунный ответ у лиц, в HLA-фенотипе которых имеется антиген HLA-B8, для которого установлены ассоциации с дисбалансом иммунного ответа в сторону гиперактивности

Т-хелперов, естественных киллеров и Т-киллеров. Нарушения в области HLA тесно связаны с большинством болезней (если не со всеми) аутоиммунной этиологии. Pазвитие аутоиммунных заболеваний, в том числе миастении, - результат изменения нормального иммунного процесса [40].

Номенклатура HLA-системы. В HLA-регионе выделяют следующие ло-кусы:

Гипотезы, объясняющие связь HLA с болезнью. Существует несколько таких гипотез [20]:

Гипотеза представления пептидов молекулами HLA. Предполагают, что роль молекул HLA в развитии предрасположенности к болезням, включая аутоиммунные, связана с их естественными функциями. Функция молекул HLA состоит в присоединении и представлении белков как собственных, так и чужеродных антигенов Т-лимфоцитам. Таким образом, они играют центральную роль в клеточном иммунитете. Известно, что HLA-молекулы класса I присоединяют короткие пептиды длиной 8-12 аминокислот, отщепленные от внутриклеточных белков, поэтому считается, что они играют важную роль в иммунном ответе на вирусы и другие внутриклеточные антигены. HLA-молекулы II класса присоединяют более длинные пептиды, содержащие до 34 аминокислот, большинство из которых отщепляются от внеклеточных или поверхностных клеточных белков [11]. Молекулы HLA относятся к наиболее полиморфному типу молекул. Например, существует более 100 аллельных вариантов DRβ-цепи [7].

Этот полиморфизм наиболее выражен в структуре желобка, присоединяющего пептиды, и поэтому различные HLA-молекулы классов I и II присоединяют различные наборы пептидов [32]. Эти различия в связывании пептидов приводят к различиям в иммунном ответе на проникновение инфекционных агентов. Наличие определенных аллелей может привести либо к очень сильному Т-клеточному ответу на антиген, либо к его полному отсутствию. Сильный Т-клеточный ответ может защитить от инфекционной болезни или вызвать ауто иммунное заболевание.

Гипотеза отбора в тимусе Т-клеточных рецепторов на молекулах HLA. Молекулы ГКГ, представляющие фрагменты собственных антигенов, формируют матрицы (шаблоны) для формирования набора Т-клеточных рецепторов (ТКР). Т-клетки, развивающиеся в тимусе, ожидает следующая судьба [6]:

Положительный отбор или удаление перекрестно или аутореагирующих клеток будет происходить с различной эффективностью в зависимости от HLA-гаплотипа. Перекрестно реагирующие Т-клетки могут даже принести пользу организму. Например, у DR4-позитивных людей имеется сходство между DR4-гипервариабельным участком и белками вируса Эпштейна-Барра, а также кишечной палочки, что приведет к сильному иммунному ответу на оба этих антигена. Уровень экспрессии HLA в тимусе также влияет на взаимодействие ТКР с пептидом ГКГ.

У гомозиготных лиц локусы HLA действуют кодоминантно (экспрессируют с равной силой), повышая чувствительность к болезни или определяя ее тяжесть. Например, при ревматоидном артрите экспрессия 2 аллелей DR4 ассоциирована с большей тяжестью болезни [35, 42, 43] и более ранним ее проявлением [29]. Наличие двух различных аллелей DR4 («сложные гетерозиготы») дает самый высокий относительный риск (RR=49). Эти данные согласуются с представлением о влиянии DR-генотипа на предрасположенность к болезни. Раннее развитие юношеского хронического артрита связано с аллелем DQ-A1 в сочетании с DR5 и DR8.

Гипотеза пептидного вклада молекул HLA. Белки - производные ГКГ могут вызывать предрасположенность к болезни в связи с тем, что по структуре они похожи на белки, отщепленные от микробов. Инфекция, вызванная микроорганизмами, может полностью изменить толерантность к белкам - производным ГКГ и инициировать истинный аутоиммунный ответ.

Теория суперантигенов. Суперантигены - это белки, способные стимулировать большое количество Т-клеток с участием HLA-молекул класса II [41]. Суперантигены продуцируются некоторыми бактериями и вирусами, а также их эндогенными мышиными или крысиными ретровирусами. Суперантиген может соединяться со многими молекулами HLA класса II (обычно DR) и с большинством, если не со всеми ТКР, что приводит к одновременной стимуляции огромного числа Т-клеток.

Гипотеза об изменении собственной индивидуальности. Механизмы центральной и периферической толерантности организма предотвращают реакцию на собственные пептиды, представляемые молекулами ГКГ. Однако, если собственные молекулы ГКГ или белковые молекулы меняются, эта толерантность может быть нарушена. Изменения молекул ГКГ выявлены при заболеваниях, ассоциированных с молекулами HLA класса I. В HLA-В27 сульфгидрильная группа цистина в положении 67 может в некоторых случаях окисляться, изменяя структуру желобка, присоединяющего пептид [4]. Химические изменения цистина могут иметь значение и для некоторых молекул HLA класса II. Например, аллель DRВ1*01 кодирует HLA-молекула, в которой цистин находится в положении 30 во второй гипервариабельной области, образуя часть желобка, присоединяющего пептид. Такой патогенетический механизм предполагают при бериллиозе, развивающемся при вдыхании ионов металлического бериллия. Болезнь ассоциируется с аллелями DРВ1, в которых глютаминовая кислота находится положении 69. Предполагают, что это приводит к отрицательному заряду молекулы и способствует присоединению бериллия и нарушению связывания пептидов [33].

Изменение собственных белков может происходить в результате и новой посттрансляционной модификации. При некоторых заболеваниях, включая ревматоидный артрит, гликозилирование сывороточного IgG снижено [30].

Гипотеза рецепторов. Согласно этой гипотезе, микроорганизмы могут распознавать специфические молекулы ГКГ и, соединяясь с ними, проникать в клетку. Так, даффи-антиген эритроцитов играет роль рецептора для малярийного плазмодия, и нигерийцы, у которых отсутствует даффи-антиген, резистентны к этой форме малярии [28]. Другой антиген группы крови, глобогид, способствует проникновению в клетку парвовируса В19 [8].

Гипотеза сцепления HLA с геном, ассоциированным с болезнью. Кроме генов HLA I и II классов, ГКГ человека кодирует еще более 70 других белков. К ним относятся компоненты комплемента, ФНО и транспортеры пептидов, принимающие участие в процессинге антигена [9]. При некоторых заболеваниях ассоциированные с ними HLA-аллели классов I и II могут быть только маркерами для генов, расположенных в непосредственной близости и ассоциированных с болезнью. Например, ассоциация HLA-B47 с врожденной гиперплазией надпочечников объясняется сцеплением с геном, кодирующим 21-гидроксилазу [24]. При системной красной волчанке ассоциация с гаплоти-пом В8 С4АQ0 С4В1 DR3 наиболее вероятно отражает относительный дефицит компонента комплемента С4, что связано с «немым» аллелем С4AQ0 [5]. Описаны совершенно неожиданные ассоциации с болезнями, не имеющие никакой иммунной природы. Например, при нарколепсии почти у 100% больных (европейцы) имеется HLA-DR2, по сравнению с 22% в контроле.

Гипотеза изменения экспрессии HLA и регуляции функциональной дифференцировки Т-клеток. У крыс, трансгенных в отношении HLA-В27, развитие болезни, подобной анкилозирующему спондилиту, коррелирует с уровнем экспрессии трансгена HLA-В27 [37]. В то время как молекулы HLA класса I имеются почти на всех клетках, молекулы HLA класса II имеют тканевую специфичность. В основном они расположены на В-лимфоцитах, но также могут появляться под влиянием различных стимулов и на других иммунных клетках. Экспрессия молекул HLA класса II на некоторых клетках эпителиального и мезенхимального происхождения, так же как и опухолевых, может быть индуцирована. Появление молекул HLA класса II на β-клетках островков поджелудочной железы и в синовиальной оболочке может запускать аутоиммунный процесс. Экспрессия молекул HLA класса II не является простым процессом включения-выключения. Pазличные стимулы, в том числе цитокины, гормоны и внутриклеточная инфекция, могут повышать и понижать плотность молекул HLA класса II [16], а DR, DQ и DP иногда индуцируются отдельно. Например, исследования, проведенные на эпителиальной ткани, показали, что DR и DP, в отличие от DQ обладают чувствительностью к ИФН-γ [25].

В различных популяциях выявлена ассоциация миастении с различными аллелями ГКГ (табл. 1). Так, в Финляндии факторами предрасположенности к миастении у взрослых являются HLA-А1 и А8 [31], в Швеции - А1, А8, DQ2, DQB1*0201 [34], в Англии - HLA-А1, А3, В5, В7,В8, DR 2, DR3, DR52а(DR B3*0101) [12, 18, 22, 23], в Польше - А1, В8, DR3 [3], в Индии - А9, В8, В21, В35, фактором устойчивости к миастении в Индии является HLA-В27 [27]. В Японии выявлена ассоциация миастении у взрослых с HLA-В5, В12, DR 6, DR9, DR13, DQ1, DQ3, DQB1*03, DPB1*0201 [21, 26, 36, 44]. В Китае - с HLA-B46, DR9, DRB1*1202, DRB3 *0301, DQA1*0601, DQB1*0503 [31]. В Германии - ассоциация гаплотипа HLA-A1B8DRB1*0301 DRB3* 0101 DQA1*0501 с миастенией и гиперплазией тимуса, между HLA-А24 и миастенией с тимомой, между HLA-А3 и миастенией с атрофией тимуса и липомой тимуса [20].

В табл. 1 представлены также данные об ассоциации миастении и различных аллелей HLA в Швеции [34], Китае [10, 17], Франции [15, 39], Швеции [19], Украине [2], Италии [14], Венесуэле [13], в Башкортостане в Pоссии [1].

Таким образом, в европейских странах общими факторами предрасположенности к миастении у взрослых являются HLA-А1, В8, DR3. В Японии и Китае общими антигенами гистосовместимости, у которых выявлена ассоциация с миастенией, являются HLA - DR9. В Индии фактором, определяющим предрасположенность к миастении, является HLA-В8, так же, как в европейских странах.

Выявлены ассоциации аллелей HLA с различными формами миастении, высоким и низким титром антител к ацетилхолиновому рецептору (АТ к АХP). Показано, что у европейцев HLA-В8 и DR3 ассоциируются с ранним началом миастении у женщин без тимомы и с высоким титром АТАХP. Повышение частоты гаплотипа HLA-А3, В7 и/или DR2 наблюдается у больных более старшего возраста с низким титром АТ к АХP [38].

Chan S. et al. (1993) cообщили об ассоциации HLA-В46 со всеми формами миастении, но особенно с ранним дебютом болезни, низким титром АТ к АХР, только с глазными поражениями и с неизмененным тимусом у больных миастенией в Китае. Также ими было показано, что HLA-DRB1*14 ассоциируется у них с гиперплазией тимуса, ранним началом болезни с высоким титром антител к АХР при генерализованной миастении. HLA-DRB1*1202 ассоциируется в Китае у больных с миастенией с тимомой, поздним началом, со средними и высокими титрами антител к АХР.

Franciotta D. et al. (2001), основываясь на результатах обследования 81 больного миастенией из Италии, показали, что ассоциативная связь с HLA-DRB1*03, наиболее характерна для женщин с ранним началом. У этих больных не выявлено ни значительного повышения частоты гиперплазии тимуса, ни высокого уровня антител к АХР. HLA-DRB1*03 отсутствовал у больных с тимомой. Аналогичные данные получены и другими исследователями [21].

Giraund M. et al. (2001) исследовали HLA-DRB1 у 65 больных с генерализованной формой миастении во Франции. У больных с гиперплазией тимуса выявлена положительная ассоциация с HLA-DR3 и отрицательная с HLA-DR7. Не было выявлено ассоциации HLA-DRB1*03 с тимомой. У больных без патологии тимуса, но с наличием антител к титину была повышена частота HLA-DR7 и снижена частота HLA-DR3.

HLA-антигены в гетерогенной группе больных с миастенией. В табл. 2 представлено распределение HLA в гетерогенной группе больных миастенией с дебютом до и после 15 лет. Как видно из таблицы, у больных имеется положительная ассоциация заболевания с HLA-A1 и отрицательная ассоциация с HLA-A9. Q - частота встречаемости антигена (аллеля HLA) в исследуемой группе. Среди антигенов HLA-B-региона выявлено статистически достоверное увеличение частоты HLA-B8 у больных с миастенией. Факторами устойчивости к миастении являются HLA-B5 и B7. Статистически достоверно снижена частота HLA-Cw2 у больных. Выявлена положительная ассоциация заболевания с HLA-DR3. Фактором устойчивости к заболеванию является HLA-DR5. Определена положительная ассоциация миастении с HLA-DQ2. HLA-DQ3 является фактором устойчивости к миастении (табл. 2).

Примечание. * отличия статистически достоверны (р <0,05).

При анализе частоты гаплотипов HLA по двум локусам и показателя неравновесного сцепления у больных отмечено статистически достоверное увеличение частоты гаплотипа и показателя неравновесного сцепления А1-В8, A2-B12, B8-DR3.

При использовании молекулярно-биологического метода исследования была найдена связь между вероятностью развития миастении и некоторыми аллелями HLA-DQ и DR-генотипов. У больных статистически значимо повышена частота HLA-DRB1*0301, которая соответствует DR3 и DRB1*0701, аналогичного DR 7, определяемым серологическим методом.

Были вычислены показатели неравновесного сцепления гаплотипов HLA по трем локусам (DRB1-DQA1-DQB1) у взрослых больных с миастенией. У больных миастенией определено статистически значимое повышение показателя неравновесного сцепления HLA-DRB1*0701-DQA1*0201-DQB1*0201.

Таким образом, в гетерогенной группе больных с миастенией русской национальности определена положительная ассоциация заболевания с HLA-A1, B8, DR3, DQ2 и отрицательная ассоциация с HLA-A9, B5, B7, DR5, DQ3, увеличен показатель неравновесного сцепления для гаплотипа HLA - A1-B8, DRB1*0701-DQA1*0201-DQB1*0201.

HLA и миастения у взрослых. У взрослых больных с миастенией выявлена ассоциативная связь с HLA-А1 и HLA-A2. Частота встречаемости остальных аллелей HLA-A региона недостоверно отличается от контрольных данных. Частота встречаемости «традиционного» для миастении HLA-B8 у больных значительно увеличена (Q=39,4% у больных, 13,5% в контроле). Обнаружена отрицательная ассоциация миастении взрослых в исследованной популяции больных с HLA-B7 (Q=11,7% у больных и 30,8% в контроле). Также установлена негативная ассоциативная связь с HLA-B40 (Q=5,3% у больных и 14,1% у здоровых). Не обнаружено достоверных различий в распределении аллелей HLA - С региона у больных.

Таким образом, анализ частоты встречаемости антигенов ГКГ класса I позволил выявить связь миастении у взрослых с типичными для заболевания антигенами HLA-A1, B8, а также положительную ассоциацию с HLA-A2 и отрицательную ассоциацию с HLA-B7.

Среди антигенов HLA класса II (DR и DQ регионов) частота обнаружения «традиционно» ассоциируемого с миастенией HLA-DR3 значительно повышена (Q=43,2% у больных и 16% у здоровых). Обнаружена также статистически значимая негативная ассоциация миастении взрослых с HLA-DR5 (Q=22,8% у больных и 45,3% у здоровых). Выявлена положительная связь миастении взрослых с HLA-DQ2 (Q=54,8% у больных и 28,5% у здоровых), а также отрицательная - с HLA-DQ3 (Q=22,6% у больных и 48,0% у здоровых).

Следовательно, анализ частоты встречаемости антигенов ГКГ класса II подтвердил ассоциацию HLA-DR3 с миастенией взрослых, характерную для европеоидов. В популяции больных с миастенией взрослых русской национальности установлена также позитивная ассоциация с HLA-DQ2 и негативная ассоциация с HLA-DR5 и DQ3.

Наряду с серологическим методом был применен молекулярно-биологический метод исследования HLA-DQ и DR-генотипов. У больных статистически достоверно повышена частота HLA-DRB1*0701.

Представленные данные, характеризующие частоту распределения HLA-A, B, C, DR и DQ-регионов у взрослых больных с миастенией, свидетельствуют о наличии положительных и отрицательных ассоциативных связей заболевания с антигенами ГКГ, класса I и II. Наиболее значительными оказались HLA-ассоциации, касающиеся антигенов B и DR регионов (HLA-B8 и HLA-DR3). Это свидетельствует о том, что именно регионы B и DR, близко расположенные друг к другу, наиболее заинтересованы в развитии миастении взрослых. Увеличение частоты встречаемости HLA-A1, по-видимому, является вторичным, и его следует рассматривать в рамках феномена неравновесного сцепления.

Проведена оценка частоты совместного наследования генов (неравновесное сцепление). У больных русской национальности отмечена высокая ассоциация между генами A1-B8, B8-DR3, B13-DR7.

Были изучены показатели неравновесного сцепления гаплотипов HLA по трем локусам (DRB1-DQA1-DQB1) у взрослых больных с миастенией. В гетерогенной группе больных с миастенией определено статистически значимое повышение показателя неравновесного сцепления HLA-DRB1*0701-DQA1*0201-DQB1*0201.

Глазная и генерализованная формы миастении. У взрослых больных с генерализованной миастенией выявлено статистически достоверное повышение частоты HLA-A1 (Q=50,6% у больных; Q=22,4% у здоровых). Также определена положительная ассоциативная связь заболевания с HLA-A2 (Q=75,3% у больных и Q=50,0% у здоровых). У больных генерализованной формой миастении почти в 3 раза чаще, чем у здоровых, наблюдался HLA-B8. У взрослых больных с глазной формой миастении отмечено статистически достоверное повышение частоты HLA-A2 и A19 по сравнению со здоровыми лицами. Частота HLA-B8 у них снижена (Q=7,7% у больных; Q=13,5% у здоровых).

У больных с дебютом миастении после 40 лет проанализированы показатели частоты встречаемости HLA при генерализованной и глазной формах заболевания. При генерализованной миастении статистически значимо снижена частота HLA-A2 (Q=6,3% у больных; Q=50% у здоровых). Выявлена положительная ассоциация с HLA-B15 (Q=26,9% у больных; Q=8,7% в контроле) и отрицательная ассоциация с HLA-B7 (Q=15,4% у больных; Q=30,8% у здоровых). При анализе частоты встречаемости HLA-C у больных определена положительная ассоциативная связь с HLA-Cw4 (Q=55,6% у больных; Q=26,3% у здоровых). У больных статистически достоверно снижена частота HLA-DR5 и повышена частота HLA-DQ1.

У больных с дебютом миастении до 40 лет выявлена положительная ассоциация заболевания с HLA-A1, -A2, -B8, -DR3, -DQ2 и отрицательная ассоциация с HLA-B7 и DR1. При сравнении частоты встречаемости HLA у мужчин и женщин, больных с миастенией, с дебютом заболевания до 40 лет, выявлено достоверное отличие частоты HLA-DR4 (Q=60,0% у мужчин; Q=10,3% у женщин).

Таким образом, при генерализованной форме миастении с дебютом до 40 лет факторами риска заболевания являются HLA-A1, A2, B8; B21; DR3; DQ2, факторами устойчивости - HLA-A3, A11, B13, DR5.

Таким образом, в гетерогенной группе взрослых больных с миастенией русской национальности выявлена положительная ассоциация заболевания с HLA-A1, A2, B8, DR3, DRB1*0701, DQ2 и отрицательная - с HLA-B7, B40, DR5, DQ3. У больных гаплотипы и показатели неравновесного сцепления HLA-A1-B8, B8-DR3, B13-DR7, DRB1*0701-DQA1*0201-DQB1*0201 превышают контрольные данные.

HLA-антигены при миастении у детей. У детей русской национальности, больных миастенией с глазной и генерализованной формой заболевания, почти в 3 раза чаще встречается HLA-A1, статистически достоверно снижена частота HLA-A2 и HLA-A9. Частота HLA-B8 почти в 5 раз выше у больных по сравнению с контрольными данными. Статистически значимо снижена частота HLA-B5 и B7. Среди HLA-DR статистически достоверно повышена частота HLA-DR3. Частота встречаемости HLA-DR7 у детей, больных миастенией, достоверно снижена по сравнению с контрольными данными (12,5% у больных и 36% в контроле). Статистически значимого отличия частоты антигенов HLA-DQ у больных по сравнению с данными контроля не выявлено.

Таким образом, у детей, больных миастенией, имеется положительная ассоциация заболевания с HLA-A1, B8 и DR3 и отрицательная ассоциация с HLA-A2 и A9, B5 и B7, DR7. HLA-A1, B8 и DR3 являются фактором предрасположенности к миастении, а HLA-A2 A9, B5, B7, DR7 факторами устойчивости к ней.

HLA-антигены у родственников больных миастенией. У родственников больных миастенией первой степени родства (родители, дети, братья, сестры) статистически достоверно повышена частота HLA-A1 и HLA-B8, снижена частота HLA-B7. У родителей больных миастенией, а также братьев и сестер частота HLA-A антигенов достоверно не изменена по сравнению со здоровыми людьми. Статистически достоверно повышена частота HLA-B8. Статистически достоверно повышена частота гаплотипов и гаметная ассоциация HLA-A1, B8. Частота гаплотипа HLA-A1, B8 у родителей больных в 2,4 раза превышает контрольные данные, гаметная ассоциация - в 4,6 раза.

Таким образом, у родственников больных миастенией первой степени родства достоверно повышена частота HLA-A1, B8, так же как и у больных миастенией. Кроме того, наблюдается достоверное повышение показателя неравновесного сцепления HLA-A1-DR5. Частота HLA-A1-DR5 гаплотипа в 8,9 раза превышает контрольные данные.

У детей, один из родителей которых болен миастенией, статистически достоверно повышена частота HLA-B8, снижена частота HLA-B7. Достоверно увеличен показатель неравновесного сцепления HLA-A1-B8, превышающий в 5,8 раза контрольные данные. Частота HLA-A1-B8-гаплотипа в 3,6 раза превышает этот показатель у здоровых лиц.

Миастения нередко сочетается с патологией щитовидной железы, аутоиммунными заболеваниями. Возможно, это связано с общим HLA-фенотипом при этих болезнях. Так, у больных диффузным токсическим зобом выявлена повышенная частота HLA-B8 и DQ2, так же как и у больных миастенией. При бронхиальной астме повышена частота HLA-B8. Наличие антигена HLA-B8 в тканях заставляет работать иммунную систему организма преимущественно по гуморальному типу. Носители антигена HLA-B8 являются активными антителопродуцентами. При миастении, в отличие от больных с диффузным токсическим зобом, частота HLA-DR5 и DQ3 повышена. При диффузном токсическом зобе и бронхиальной астме нет повышения частоты встречаемости HLA-А1.

Вероятно, ассоциативная связь HLA с заболеваниями определяется не только его специфическими свойствами, но также сопутствующими, находящимися в тканях индивида. Последние антигены, по-видимому, могут усилить или ослабить эту ассоциативную связь, - вероятно, существует эффект синергического или антагонистического взаимодействия между тканевыми антигенами, которые определяют предрасположенность или резистентность организма к заболеванию.

ЛИТЕРАТУРА

УЛЬТРАСТРУКТУРА НЕРВНО-МЫШЕЧНОГО СОЕДИНЕНИЯ ПРИ МИАСТЕНИИ

При электронно-микроскопическом исследовании биоптатов мышц больных миастенией в нервно-мышечных синапсах выявляются значительные изменения в пре- и постсинаптических структурах ^[1] . Обращает внимание расширение зоны синаптического контакта. Мелкие терминали аксонов (ТА) располагаются вдоль удлиненной «подошвы» нервно-мышечного соединения с немногочисленными нерегулярными и, как правило, неглубокими и расширенными синаптическими складками [1, 2, 4, 5, 13]. Иногда ТА противостоят участки постсинаптической мембраны, вовсе лишенной складок, в других случаях обнаженная постсинаптическая мембрана с остатками синаптических складок. Обнаружение при миастении значительного расширения площади, занимаемой концевой пластинкой заставило отказаться от существовавшего ранее мнения о том, что первичный дефект при миастении связан исключительно с пресинаптической патологией [6]. Вместе с тем обращают внимание морфологические изменения ТА, имеющих признаки незрелости (небольшое число синаптических везикул, щелевидные вакуоли). Количество лимфоцитов в области двигательной концевой пластинки (ДКП) увеличено, их цитоплазма имеет, как правило, повышенную электронную плотность, и в срез часто попадают их ядросодержа-щие профили. В пресинаптической области ДКП могут определяться фрагменты клеточных структур, тяжи, имеющие сходство с базальной ламиной клеток, располагающиеся параллельно друг другу и поверхности шванновских клеток [2]. Описаны также утолщение базальных мембран капилляров и изменения в терминальных невральных элементах нервно-мышечного соединения [5]. Albuquerque E. et al. (1976) в области ДКП обнаружили электронно-плотный материал, предположив, что это отложения иммуноглобулина [4]. Имеется и прямое иммуногистологическое доказательство наличия антител и комплемента в постсинаптической мембране больных с миастенией, основанное на использовании стафилококкового белка А, который связывается с Fc-фрагментом IgG1, IgG2 и IgG4 человека и обнаруживается как IgG и С3 на сегментах постсинаптической мембраны и дегенерирующих синаптических складках [8].

Хотя отложение IgG с комплементом может быть причиной деструктивного процесса, наблюдаемого в постсинаптической мембране, однако очевидно, что фармакологические и физиологические нарушения в концевых пластинках обнаруживаются в отсутствие каких бы то ни было деструктивных изменений [4].

Несмотря на многообразие описанных в литературе изменений, сложилось определенное представление о «миастеническом» нервно-мышечном синапсе, характерные морфологические проявления которого облегчают изучение биопсийного материала (рис. 3).

Значительную помощь в оценке патологических изменений нервно-мышечного соединения оказывает морфометрическое исследование синапсов мышц больных с миастенией [3, 6, 13]. Размеры ТА в таких синапсах меньше, чем в контроле. Площадь, занимаемая синаптическими складками, также уменьшена. Средняя длина постсинаптической мембраны в расчете на одну ТА и на единицу площади субсинаптической зоны значительно снижена за счет уменьшения числа и глубины синаптических складок. Синаптическая щель расширена. Вместе с тем количество синаптических везикул (СВ) на одну единицу площади ТА достоверно не отличается от контроля. Из представленных данных следует, что основные качественные и количественные изменения при миастении обнаружены в постсинаптических структурах нервно-мышечного соединения, в частности в постсинаптической мембране, которая содержит холинорецепторы [3, 6, 7]. Местная аппликация ацетилхолина в области ДКП мышечных волокон межреберных мышц больных с миастенией показала, что чувствительность к нему снижена [4]. Исследования с применением различных методик показали, что это обусловлено снижением плотности холинорецепторов до 10-30% от нормальных значений [9, 10, 12]. Об универсальном характере данного явления при миастении свидетельствует тот факт, что даже при глазной форме болезни в межреберных мышцах выявлено уменьшение числа рецепторов [7, 10, 11]. Эти данные вскрывают механизм нарушения нервно-мышечной передачи и объясняют смысл обнаруживаемых морфологических изменений.

Исследование амплитуды МПКП в мышцах больных с миастенией выявило ее снижение, сопоставимое с уменьшением плотности холинорецепторов на постсинаптической мембране [10, 11]. Подтверждением того, что именно с этим обстоятельством связано снижение фактора надежности нервно-мышечной передачи, явилось измерение содержания ацетилхолина биохимическими методами. Так, в межреберных мышцах больных с миастенией количество медиатора почти вдвое превышало контрольное [10].

Преимущественно постсинаптический характер повреждения нервно-мышечного соединения при миастении не исключает участия пресинаптических структур в формировании «миастенического синапса», хотя в большинстве работ, посвященных электронно-микроскопическим исследованиям нервно-мышечных синапсов при миастении, описывается структура ДКП и отличие ее нормы или других форм патологии. Изучение мышц больных через различные, в том числе и очень короткие, сроки от появления первых признаков болезни предоставило уникальную возможность проследить этапы формирования «миастенического синапса» [2].

Исследование показало, что первоначально изменения деструктивного характера возникают в складках постсинаптической мембраны, далее происходит полное разрушение синаптических складок и противостоящих им ТА. Таким образом, особенностью деструктивного процесса при миастении является практически одновременное повреждение пре- и постсинаптических структур, в отличие от нейронального и неврального типов поражений, при которых синаптические складки продолжают существовать длительное время после исчезновения ТА. Временный характер денервации при миастении обусловлен тем, что в синапсах параллельно с деструктивными протекают и регенеративные процессы. Наблюдается рост ТА, которые образуют новые синаптические контакты на месте разрушенных синапсов в области ДКП и рядом с ней, что и приводит к расширению синаптической зоны в «миастенических» нервно-мышечных соединениях. Важно подчеркнуть, что процессы деструкции и регенерации могут происходить одновременно, как в различных нервно-мышечных синапсах одной мышцы, так и в пределах одной ДКП. После установления контактов ТА с мышечными волокнами начинается формирование новых синаптических складок, которые изначально неглубоки, нерегулярны и немногочисленны, т.е. происходит формирование описанного выше «миастенического синапса».

о DR) и с большинством, если не со всеми ТКР, что приводит к одновременной стимуляции огромного числа Т-клеток. Благодаря мозаичности поражения синаптического аппарата все эти стадии изменений (деструктивную, деструктивно-регенераторную и миастеническую) удавалось наблюдать в одной и той же мышце, что дало основание рассматривать их как этапы одного процесса. Pазнообразие изменений в синаптическом аппарате мышц при дальнейшем течении болезни позволяет полагать, что деструктивно-регенеративный процесс продолжается, протекая, однако, более медленно, чем в начальной фазе. Это обстоятельство обусловлено, по-видимому, большей стабильностью «миастенического синапса» по отношению к продолжающим действовать повреждающим факторам.

ЛИТЕРАТУРА

ТИМУС И МИАСТЕНИЯ

Тимус (вилочковая железа) - первичный орган для развития и дифференцировки Т-клеток. Он локализуется в переднем средостении под грудиной и покрыт соединительнотканной капсулой, которая, проникая в тимус, разделяет его на дольки размером 0,5 на 2,0 мм в диаметре. Эпителиальная клеточная сеть внутри тимуса нафарширована лимфоцитформирующими клетками, которые интенсивно пролиферируют в раннем возрасте, заставляя эпителиальные клетки формировать собственный ретикулярный паттерн. Каждая долька тимуса состоит из периферического коркового слоя, плотно упакованного лимфоцитами, и центрального - медуллярного, содержащего большое количество эпителиальных ретикулярных клеток, которые, время от времени агрегируясь, формируют тельца Гассаля [28, 32, 38].

Среди других клеток медуллярного слоя выделяют дендритические клетки, которые преимущественно встречаются в переходной кортико-медуллярной зоне, и миоидные клетки, аналогичные по многим параметрам скелетным мышцам, в том числе имеющие никотиновые АХР c главными иммуногенными регионами [19, 20, 29, 46].

Прототипы стволовых клеток изначально поступают в кору тимуса, где происходит их дифференциация в Т-клетки, начинается их созревание, а затем миграция к центру, где происходит генетическая реорганизация Т-клеточного рецептора, направленная на создание антигенной специфичности. Было установлено, что дендритические клетки способствуют развитию Т-лимфоцита через «представление» антигена («антиген-презентацию»), а эпителиальные клетки свое участие в развитии Т-лимфоцита осуществляют через тимические гормоны и лимфокины (цитокины) [3, 12, 27, 32, 39, 42].

Изначально Т-клетки развиваются как в СD4, так и в СD8 поверхностные антигены, при дальнейшем созревании теряют один или другой из них, становясь СD4+CD8 - или СD4-CD8+ (Hohlfeld R., Wekerle H.). Этот процесс, известный как позитивная селекция и приводящий к «ограничению» Т-клеток специфическими антигенами, происходит только в присутствии молекул главного комплекса гистосовместимости (ГКГС) [19, 45].

Дальнейший этап - индукция собственной толерантности, во время которой Т-клетки с высокой аффинностью к собственным антигенам (т.е. распознающие собственные АГ) элиминируются. Этот процесс называется негативной селекцией. Из всей массы Т-лимфоцитов только 2-5% выживают и мигрируют в периферическую лимфатическую систему. Созревшие Т-клетки двигаются к медуллярному слою (примерно 5% всей популяции клеток лимфоцитов тимуса) и покидают тимус через венулы и лимфатическую систему, мигрируя в другие лимфоидные органы. Несмотря на то что с возрастом тимус подвергается инволюции, в нем сохраняются пролиферативные свойства [14, 17, 45].

Патологические изменения в вилочковой железе у больных с миастенией заключаются в увеличении числа зародышевых фолликулов, называемом одними авторами «тимит», другими «гиперплазия» (рис. 4a).

Однако весьма важным является вопрос, насколько эти изменения специфичны именно для миастении, поскольку аналогичные изменения выявляются у некоторых больных с системной красной волчанкой, тиреотоксикозом и даже у молодых жертв несчастных случаев [26, 30].

Морфологическое исследование вилочковой железы, проведенное у 146 больных генерализованной миастенией, выявило гиперпластический иммунный процесс у 94% больных с ювенильной миастенией и у 75% взрослых пациентов [4]. При этом резко выраженная гиперпластическая иммунная реакция отмечалась у больных с ювенильной формой миастении значительно чаще, чем в группе взрослых больных, 57,3 и 26% соответственно. Патология вилочковой железы наблюдается более чем в 60% случаев [5], поэтому ряд авторов разделяют больных с миастенией по виду патологии тимуса (тимома, гиперплазия, атрофия), возрасту начала заболевания и HLA-ассоциации [12, 16, 25, 48]. Примерно у 70% больных с миастенией без тимомы выявляется гиперплазия, особенно у молодых пациентов и в HLA-DR3-позитивных семьях [15, 19, 45]. При гиперлазии тимуса периваскулярные пространства и пролиферирующая лимфоидная ткань как бы растягиваются, а между корковым и мозговым слоем формируются активные зародышевые центры [14, 19, 46].

Ragheb S. и Lisak R.P. (2001) показали, что вилочковая железа у больных миастенией содержит увеличенное в несколько раз количество зрелых Т-лимфоцитов и тимических В-клеток, которые столь же активно продуцируют АТ к АХР, что и периферические В-лимфоциты. Несмотря на то что специфические, сенситизированные к АХР Т-клетки не удалось выделить из периферической крови больных генерализованной миастенией, а только из тимуса, имеется предположение, что и в периферической крови содержится большое количество сенситизированных Т-лимфоцитов [33].

Гиперплазия вилочковой железы чаще обнаруживается у женщин моложе 40 лет, причем эффективность тимэктомии в этой группе больных по данным некоторых авторов приближается к 100% [1, 6, 12, 22]. Для таких пациентов характерно повышение IgG, в меньшей степени IgM, узкий спектр при высоком титре антител (в 80-90% случаев - это АТ к АХР, а у 50% пациентов - и к другим антигенам), HLA-ассоциация B8, DR3, преобладание поражения 1-го, 3-го и 4-го региона АХР [16, 43, 47].

При атрофии тимуса иммуногистохимические исследования показывают резкое уменьшение продукции тимических гормонов, достоверное снижение активности Т-супрессоров и уменьшение продукции IgA и IgG. Характерна также HLA-ассоциация А2, В7, DR2 при невысоком титре АТ к АХР с поражением 1-го и 4-го его регионов [16].

Тимомы - опухоли, развивающиеся из ткани вилочковой железы, могут быть органоспецифическими, гистогенез которых связан с эпителиальным компонентом (доброкачественные тимомы - типы А; В; АВ; и злокачественные тимомы - тип С) и органонеспецифическими (лимфомы, герминомы, тератомы, нейроэндокринные и стромальные опухоли) - рис. 4 b. По мнению одних авторов, не существует определенной HLA-ассоциации у больных с миастенией, сочетающейся с тимомой, однако, по мнению других, для нее характерен DQB1*0604 [16, 47]. Частота выявления тимом у больных миастенией составляет 9-16% [1, 6, 12, 23, 25, 49]. Для миастении, сочетающейся с тимомой, характерен широкий спектр аутоантител, направленных к различным антигенным мишеням периферического нейромоторного аппарата [1, 2, 7, 8, 9, 10]. Помимо АТ к мышечным ацетилхолиновым рецепторам выявляются АТ к лимоннокислому экстракту, титин-белку, рианодиновым рецепторам и нейрональным α3 и α7 субъединицам ацетилхолинового рецептора [8, 9, 11, 40]. Значение рианодиновых рецепторов в качестве антигенных структур в настоящее время интенсивно исследуется, и уже сейчас появились работы [31, 35, 41], в которых сообщается о том, что образующиеся в организме больных с миастенией, сочетающейся с тимомой, АТ к рианодиновым рецепторам могут являться причиной мышечной слабости. Предполагается, что эти антигенные белковые молекулы могут оказаться мишенями, характерными для больных миастенией, сочетающейся с тимомой, а специфические АТ к рианодиновым рецепторам - маркерами этой формы аутоиммунной патологии [36, 41]. По данным этих авторов, АТ к рианодиновым рецепторам выявляются у 50% больных миастенией, сочетающейся с тимомой, при этом выявлена корреляция с тяжестью течения заболевания и смертностью. Больные миастенией с тимомой без АТ к рианодиновым рецепторам имеют более благоприятное течение и прогноз [31, 35]. Корреляция между тяжестью течения миастении и уровнем АТ к мышечным белкам, показанная в исследованиях последних лет, более достоверна, чем аналогичное сопоставление с уровнем АТ к АХР [37, 40].

Важно подчеркнуть то обстоятельство, что все эти антитела выявляются только при сочетании миастении с тимомой и не выявляются у больных с тимомой без миастении [1, 8].

По данным ряда исследователей, тимус при миастении выполняет уникальную роль - органа первичной иммуногенности [11, 23, 24, 44, 45, 48 ]. Причины этого связаны с нарушением толерантности Т-лимфоцитов к целому ряду антигенных белков тимуса [24, 28, 33]. Так, у больных с миастенией среди различных белков, локализованных в тимусе, выявлены аналогичные по структуре никотиновым ацетилхолиновым рецепторам [20]. Также обнаружены клеточные рецепторы для антител FcγRI (CD64), FcγRII (CD32), FcγRШ (CD16) [34], белки, принадлежащие к семейству онкогенов [18], Fas-антигены и их лиганды [21], а также структурные аналоги белков поперечнополосатой мускулатуры [13, 31].

Роль тимуса в патогенезе миастении в значительной степени базируется на результатах тимэктомии и отнюдь не всегда согласуется с морфологическими и гистохимическими изменениями железы. Таким образом, полноценное представление о миастении как органоспецифическом аутоиммунном заболевании, связанном с вовлечением в патологический процесс вилочковой железы, является не доказанным, а вопросы о роли тимуса в патогенезе миастении остаются не раскрытыми.

ЛИТЕРАТУРА

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ДВИГАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ С МИАСТЕНИЕЙ

В основе клинической картины миастении лежат различной степени выраженности нарушения функции поперечнополосатой мускулатуры, приводящие к затруднению или невозможности выполнения определенных движений. При легкой степени поражения мышц нарушения функции выявляются только при многократных повторных движениях или при длительном статическом напряжении отдельных мышечных групп. При выраженных клинических проявлениях болезни слабость выявляется без предварительной нагрузки. Различная выраженность слабости и мышечной утомляемости может быть причиной того, что врач может не выявить исходного снижения мышечной силы без использования пробы с предварительной динамической или статической нагрузкой. Для мышечной слабости при миастении характерны: 1) избирательное (преимущественное) поражение отдельных мышечных групп; 2) несоответствие локализации слабости зоне иннервации отдельных нервов; 3) лабильность клинических проявлений слабости; 4) уменьшение слабости после приема антихолинэстеразных препаратов.

В клинической практике для оценки степени выраженности двигательных расстройств в течение многих лет используется шкала, предложенная Szobor A. (1976).

Сила мышц конечностей определяется в баллах на основании противодействия пациента усилиям исследователя, где:

0 баллов - движения в мышце отсутствуют;

1 балл - есть минимальные движения в мышце, но вес конечности больной не удерживает;

2 балла - удерживает вес конечности, но сопротивление, оказываемое исследователю, минимальное;

3 балла - оказывает сопротивление усилиям изменить положение конечности, но сопротивление незначительно;

4 балла - хорошо сопротивляется усилиям изменить положение конечности, но имеется некоторое снижение силы;

5 баллов - сила мышцы соответствует возрастной и конституциональной норме обследуемого.

Удобство настоящей шкалы состоит в том, что, несмотря на значительную субъективность оценки степени снижения мышечной силы, она не требует значительных временных затрат и легко воспроизводима одним и тем же исследователем при проведении функциональных (физическая нагрузка) и фармакологических (введение прозерина) проб. Использование этой шкалы позволяет выявить преимущественность поражения отдельных мышечных групп у больных с различными клиническими формами миастении. К существенным недостаткам шкалы относится невозможность объективной оценки степени выраженности глазодвигательных, бульбарных и дыхательных нарушений.

Для объективной оценки тяжести клинических проявлений миастении используют количественную шкалу (QMGS), предложенную Barohn R.J. et al. (1998).

В данной шкале оценивают выраженность (0; 1; 2; 3) вовлечения в патологический процесс различных мышц (глазодвигательных, бульбарных, мимических, дыхательных, проксимальных и дистальных мышц конечностей, а также мышц шеи).

Для выполнения исследования необходимо: наличие секундомера, динамометра, спирометра, а также ¹ /₂ стакана воды.

Исследование проводится на фоне предварительной отмены антихолин-эстеразных препаратов. Определяют:

Ниже приведена табл. 3, в которую в зависимости от времени появления клинического симптома, силы сжатия динамометра и характеристик ЖЕЛ в числитель вносятся показатели в секундах, килограммах или процентах, а в знаменатель - соответствующая степень тяжести от 0 до 3.

Количественный диапазон составляет от 0 баллов (отсутствие каких-либо глазодвигательных и бульбарных нарушений, а также мышечной слабости - полная ремиссия), до максимально возможных 39 баллов (наибольшая выраженность глазодвигательных и бульбарных нарушений, а также мышечной слабости).

После обследования в крайнюю по горизонтали ячейку вносится количественный показатель и выраженность симптома, например: диплопия - 9/3 или вытягивание руки в сторону - 115/1. Затем суммируется каждый показатель выраженности симптома и подводится окончательный итог в баллах (таблица заполнена).

Существенным преимуществом QMGS является большая объективность оценки выраженности двигательных расстройств, которая не зависит от силы исследователя. Применение этой шкалы позволяет оценить важный клинический симптом - мышечную утомляемость. Безусловно, оценка слабости мимической мускулатуры и нарушений речи не лишена элементов субъективизма, тем не менее совокупность получаемой клинической информации достаточно высока. Недостатком данной шкалы является невозможность оценки преимущественности поражения отдельных мышечных групп и значительно большее время, необходимое для проведения рекомендуемых тестов.

Применение оценочной шкалы двигательных расстройств у больных миастенией является оптимальным, поскольку дает информацию о генерализованности, выраженности и обратимости двигательных нарушений на фоне различных методов патогенетической терапии [1, 3, 4, 6].

Применение оценочных шкал дает возможность охарактеризовать тяжесть клинических проявлений миастении по пятибалльной шкале - MGFA, предложенной Jaretzki A. III et al. (2000), где:

1 - изолированная слабость только окулярных мышц, во всех других мышцах сила нормальная;

2А - преобладание умеренной слабости мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо и того и другого. Также может быть умеренное вовлечение в процесс бульбарной мускулатуры и слабость окулярных мышц любой степени выраженности;

2В - преобладание умеренной слабости бульбарной и дыхательной мускулатуры либо и того и другого. Может быть также умеренное вовлечение мышц туловища либо проксимальных отделов конечностей и слабость окулярных мышц любой степени выраженности;

3А - преобладание средней степени слабости мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо и того и другого. Также может быть умеренное вовлечение в процесс бульбарной и дыхательной мускулатуры и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.

3В - преобладание средней степени слабости бульбарной и дыхательной мускулатуры либо и того и другого. Может быть также умеренное или средней степени тяжести вовлечение мышц туловища либо проксимальных отделов конечностей и слабость окулярных мышц любой степени выраженности;

4А - преобладание тяжелой степени слабости мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо и того и другого. Может быть также умеренное вовлечение в процесс бульбарной и дыхательной мускулатуры и слабость окулярных мышц любой степени выраженности;

4В - преобладание тяжелой степени слабости бульбарной и дыхательной мускулатуры либо и того и другого. Может быть также умеренное, среднее или тяжелое вовлечение мышц туловища либо проксимальных отделов конечностей и слабость окулярных мышц любой степени выраженности;

5 - интубация с или без механической вентиляции, кроме случаев обычных послеоперационных вмешательств.

Существенным достоинством MGFA является возможность анализа выраженности двигательных расстройств с оценкой преимущественности и степени вовлечения в патологический процесс экстраокулярной, бульбарной и туловищной мускулатуры. К числу недостатков наиболее целесообразно отнести отсутствие информации о степени возможной компенсации на фоне введения антихолинэстеразных препаратов. Вместе с тем следует подчеркнуть, что использование шкалы существенно облегчает формулировку диагноза. Например, Миастения (1) - Миастения, глазная форма, или Миастения (3А) - Миастения, генерализованная форма средней степени тяжести с преимущественным поражением мышц туловища и конечностей.

ЛИТЕРАТУРА

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ В ДИАГНОСТИКЕ МИАСТЕНИИ

Фармакологические тесты, используемые в диагностике миастении, можно разделить на две основные группы - блокирующие и улучшающие нервно-мышечную передачу.

Ацетилхолин (АХ) и его аналоги сами могут блокировать нервно-мышечное проведение, если они воздействуют на постсинаптическую мембрану в больших концентрациях в течение продолжительного времени. Однако быстрый гидролиз АХ предупреждает развитие десенсибилизационного блока [7]. Вместе с тем существует ряд соединений, которые специфически блокируют активирующее действие АХ в нервно-мышечном синапсе, но сами не являются холинэргическими агонистами. Примером таких соединений являются курареподобные вещества, которые связываются с ацетилхолиновым рецептором (АХР) в точке взаимодействия медиатора. Курареподобные вещества не активируют рецептор и не генерируют потенциал концевой пластинки, однако их присутствие препятствует последующему взаимодействию АХ с АХР, тем самым блокируя нервно-мышечную передачу. К курареподобным препаратам относятся d-тубокурарин, панкурониум, флакседил, ардуан и др.

Искусственная блокада АХР снижает уровень надежности передачи возбуждения с нерва на мышцу таким же образом, как он снижается при миастении. Если концентрации препарата достаточно, чтобы блокировать большое число АХР, можно получить экспериментальную модель, воспроизводящую электрофизиологические характеристики миастении [3, 5]. Поскольку снижение фактора надежности при миастении обусловлено уменьшением числа АХР и нарушением геометрии синаптической щели, дополнительная блокада части АХР курареподобными препаратами достигается меньшей концентрацией вещества, чем у здоровых лиц. Подобная гиперчувствительность больных с миастенией к введению этих препаратов и лежит в основе диагностического кураре-теста [4, 9].

Генерализованная проба с d-тубокурарином

Схема предусматривает внутривенное введение препарата каждые 2 мин в количестве ¹ /₈₀ от нормальной кураризирующей дозы (3 мг на 16 кг массы тела). Предварительно проводится клиническое тестирование силы определенных мышечных групп. Непосредственно перед введением каждой следующей порции (¹ /₈₀ дозы) вновь определяется сила мышц. Указанную процедуру проводят до тех пор, пока не будет введена ¹ /₁₀ нормальной кураризирующей дозы (8 введений с интервалом 2 мин) или до появления несомненных клинических признаков снижения мышечной силы. Пробу завершают введением 0,5 мг атропина и 2,0 мл 0,05% раствора прозерина.

Генерализованная проба с введением кураре для больных с миастенией, имеющих повышенную чувствительность к курареподобным препаратам, сопряжена с определенным риском развития дыхательных нарушений. Такая проба может быть проведена только в условиях реанимационного отделения в присутствии анестезиолога, готового провести интубацию пациента, если в этом возникнет необходимость. Именно эти факторы, а также трудности объективной оценки изменения силы мышц привели к тому, что генерализованная проба с введением кураре не получила широкого распространения.

Региональный кураре-тест

Проба выполнялась следующим образом. С помощью кистевого динамометра определяли силу сжатия обеих кистей. Затем на поднятую вверх руку накладывали манжету для измерения артериального давления. Создавали давление манжеты, на 30-40 мм рт.ст. превышающее систолическое. После этого в поверхностную вену кисти вводили 0,2 мг d-тубокурарина, разведенного в 20,0 мл физиологического раствора. Ишемию поддерживали 5 мин, а затем на 7-й, 11-й и 19-й минутах после введения препарата определяли силу кисти обеих рук.

В исследовании, выполненном на 11 больных с явными клиническими проявлениями генерализованной миастении, Foldes F. et al. (1968) выявили снижение силы кураризированной руки до 32±7% от исходной к 7-й минуте, на 33±7% к 11-й минуте. В последующем динамометрия была дополнена электрофизиологическим тестированием нервно-мышечной передачи. При положительной пробе наблюдалось значительное снижение амплитуды М-ответа и появление декремента при низкочастотной стимуляции мышцы. Через 20- 30 мин после введения препарата отмечалась нормализация параметров М-ответа и исчезновение декремента [3, 5]. Наибольший опыт в выполнении регионального кураре-теста показали Horowitz S., Spivak M. (1978), которые провели исследование 500 больных с миастенией. У 80% больных декремент при низкочастотной стимуляции выявлялся еще до введения d-тубокурарина, а у 15% он появился после введения препарата. Реже всего результаты пробы оказывались положительными у больных с глазной формой миастении.

Преимуществом регионального кураре-теста является небольшая доза вводимого препарата. Риск развития генерализованной мышечной слабости с дыхательными нарушениями минимален, но все-таки он существует, и это обстоятельство лимитирует применение проб, ухудшающих нервно-мышечную передачу, в диагностике миастении.

Кратковременное воздействие АХ на постсинаптическую мембрану обусловлено его быстрым гидролизом до ацетата и холина под действием фермента ацетилхолинэстеразы [6, 8]. Физиологическое действие АХ, освобожденного из терминали аксона, можно продлить, подавив действие фермента. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы оказывают свое действие, специфически связываясь с активным центром. Ряд антихолинэстеразных препаратов быстро гидролизуются и, следовательно, действие их кратковременное. Другие устойчивы и оказывают влияние более продолжительное время. Особая группа препаратов реагирует с ацетилхолинэстеразой, образуя ковалентный комплекс в активном центре фермента, который обратим крайне медленно. Обратимость действия первых позволила использовать их в диагностических и терапевтических целях, а уничтожающее действие последних в качестве инсектицидов и химических веществ, применяемых в военных целях. Проба с введением прозерина

Прозерин (неостигмин), 1,5 мл 0,05% раствора, или калимин-форте в дозе 10 мг вводят подкожно при весе больного 50-60 кг, в дозе 2,0 мл или 20 мг - при весе 60-80 кг соответственно и 2,5 мл или 30 мг - при весе от 80 до 100 кг. У детей доза препаратов составляет 1,0 мл или 5 мг соответственно. При возникновении мускариновых эффектов антихолинэстеразных препаратов после оценки эффективности теста вводят атропин в дозе 0,2-0,5 мл 0,1% раствора. Оценка теста проводится в интервале от 40 мин до 1,5 ч после введения препарата.

Изучение эффективности пробы с введением прозерина и калимина-форте показало, что полная компенсация двигательных нарушений выявляется только у 15% больных с миастенией. Необходимо обратить внимание, что полная компенсация предполагает восстановление силы мышцы до нормальных значений (5 баллов), независимо от степени ее исходного снижения. У большинства больных с миастенией (75%) реакция на введение прозерина была неполной, т.е. сопровождалась увеличением силы мышцы на 2-3 балла, но не достигала 5 баллов. Частичная компенсация характеризовалась увеличением силы на 1 балл в отдельных мышцах, тогда как в других тестируемых мышцах не изменялась [1, 2].

При проведении и оценке фармакологического теста решающее значение имеет доза вводимого препарата, поскольку только при введении адекватных доз правомочна та или иная оценка эффективности пробы.

В основе оценки лежит изменение выраженности клинических симптомов. При полной и неполной компенсации двигательных нарушений проба оценивается как позитивная. При частичной компенсации - сомнительная, при отсутствии - негативная.

Важно подчеркнуть то обстоятельство, что фармакологический тест с введением антихолинэстеразных препаратов является одним из наиболее значимых критериев диагностики миастении.

ЛИТЕРАТУРА

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ, ОТРАЖАЮЩИЕ СОСТОЯНИЕ НЕРВНО-МЫШЕЧНОЙ ПЕРЕДАЧИ У БОЛЬНЫХ С МИАСТЕНИЕЙ

Одним из основных критериев диагностики миастении является нарушение нервно-мышечной передачи, выявляемое посредством электрофизиологического исследования изменений, вызванных электрических ответов мышцы (М-ответов) при ее непрямой супрамаксимальной стимуляции различными частотами - повторная стимуляция, или так называемый декремент-тест. Успешность проведения этого исследования связана как с относительной простотой необходимой аппаратуры, так и с хорошей воспроизводимостью получаемых результатов [1, 2, 4, 5, 8].

Многообразие клинических форм миастении и других заболеваний нервно-мышечного синапса, избирательность и неравномерность вовлечения в патологический процесс различных мышечных групп не предполагает понятия «стандартная для исследования мышца». Нельзя при «краниобульбарной» форме миастении исследовать клинически не пораженную дельтовидную мышцу, а по отсутствию нарушений нервно-мышечной передачи в круговой мышце глаза, которая относится к мимическим, а не к экстраокулярным мышцам, - исключить глазную форму миастении - это приведет к диагностическим ошибкам. Между тем точное выявление клинически пораженной мышцы и ее исследование позволяют поставить правильный диагноз. В то же время для объективизации нарушений нервно-мышечной передачи важно не только уметь правильно выбрать мышцу и владеть методикой ее тестирования, необходимо знать и основные электрофизиологические параметры нервно-мышечной передачи в норме и при различных формах патологии синапса [3, 4, 5, 10, 19, 26, 33].

Совершенствование метода стимуляционной ЭМГ позволяет в настоящее время изучать состояние нервно-мышечной передачи в мимической, жевательной и дыхательной мускулатуре, а также в дистальных и проксимальных отделах конечностей. Это обстоятельство является весьма важным, поскольку позволяет объективно оценить степень вовлечения различных мышц в патологический процесс.

В последние годы для исследования состояния нервно-мышечной передачи при миастении становятся доступными все большее количество мышц [10, 24, 30, 38] (рис. 5).

Методом стимуляционной ЭМГ можно исследовать следующие системы нерв - мышца:

При исследовании нервно-мышечной передачи используются стандартные поверхностные электроды площадью 0,8-1,0 см² .

Активный электрод располагается на двигательной точке исследуемой мышцы, а референтный - возможно дистальнее на сухожилии мышцы (отведение «belly-tendon»).

При исследовании лица активный электрод помещается на закрытое верхнее веко - при исследовании круговой мышцы глаза; в области угла рта - при исследовании круговой мышцы рта; на переднее брюшко двубрюшной мышцы (примерно на середине расстояния между подъязычной костью и телом нижней челюсти, на расстоянии 1 см от средней линии).

Референтный электрод помещается на спинку носа - при исследовании круговой мышцы глаза и круговой мышцы рта и на подбородок (в проекции прикрепления сухожилия двубрюшной мышцы) - при исследовании двубрюшной мышцы.

При исследовании диафрагмы активный электрод помещается на реберный край и располагается на расстоянии 16 см от референтного, а референтный - на 5 см выше кончика мечевидного отростка. Регистрация М-ответа возможна как с правой, так и с левой стороны купола диафрагмы (рис. 6).

Заземляющий электрод накладывают на нижнюю треть плеча - при исследовании дельтовидной и трехглавой мышц, а также диафрагмы; на середину предплечья - при исследовании дистальных мышц кисти; на середину голени - при исследовании дистальных мышц стопы; на лоб - при исследовании круговой мышцы глаза, круговой мышцы рта и двубрюшной мышцы. Для заземления применяется ленточный заземляющий электрод, смоченный в физиологическом растворе.

Правильность расположения электродов следует контролировать параметрами регистрируемого М-ответа. При точном положении активного электрода в области двигательной точки регистрируемый М-ответ имеет наибольшую амплитуду и правильную двухфазную форму с начальным негативным отклонением.

Для улучшения контакта с кожей и уменьшения кожного сопротивления чашечка электрода заполняется специальной электропроводной пастой или гелем.

Стандартным условием при проведении исследования является иммобилизация исследуемой конечности, так как артефакты движения могут искажать форму регистрируемого потенциала и неправильно интерпретироваться как изменения параметров М-ответа.

Для непрямой стимуляции мышцы используется накожный стимулирующий электрод со стандартным межэлектродным расстоянием (катоданод) - 2,5 см. Катод располагается дистальнее анода. Фетровые прокладки электрода смачивают физиологическим раствором. Области кожи, соприкасавшиеся с отводящим, стимулирующим и заземляющим электродами, обрабатываются 70-градусным спиртом для высушивания и улучшения электропроводных свойств кожи. При проведении длительной стимуляции электрод фиксируется.

Пациент располагается в кресле в удобной позе, при исследовании дистальных мышц кисти рука фиксируется, что особенно необходимо при проведении тетанизации.

Стимулирующий электрод располагается в точке Эрба при стимуляции подмышечного и лучевого нервов; в области запястья - при стимуляции локтевого и срединного нервов; в области предплюсны - при стимуляции малоберцового нерва; в области медиальной лодыжки - при стимуляции большеберцового нерва; в височной околоушной области (в зоне выхода ветвей лицевого нерва) - при стимуляции мимических мышц; в подчелюстной области у угла нижней челюсти - при исследовании двубрюшной мышцы; в надключичной ямке в проекции пересечения латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицы, на 2-4 см медиальнее от точки Эрба - при стимуляции диафрагмы.

Отводящие электроды фиксируются лейкопластырем.

Схема проведения диагностических исследований при изучении функционального состояния нервно-мышечной передачи

Наряду с изменениями амплитуды М-ответа при низкочастотной и высокочастотной стимуляции оценивается изменение площади М-ответа, которое в большинстве случаев соответствует степени изменения амплитуды М-ответа (рис. 7).

Амплитуда М-ответа, вызванная одиночным супрамаксимальным стимулом

Большинство авторов полагают, что у преобладающего числа больных миастенией амплитуда М-ответа находится в пределах широкой индивидуальной вариативности этого показателя, установленного при исследовании здоровых лиц [4, 6, 7, 13, 14, 19, 21, 26, 28, 33]. Лишь небольшое число авторов указывают на снижение амплитуды М-ответа в наиболее клинически пораженных мышцах [15, 34]. Вместе с тем у отдельных больных и при тяжелом поражении мышцы могут отмечаться нормальные величины М-ответа [3, 5, 7, 9]. Амплитуда М-ответа значительно чаще снижена в проксимальных мышцах по сравнению с дистальными мышцами [6, 9].

Введение антихолинэстеразных препаратов больным с миастенией приводит к увеличению амплитуды М-ответа практически у всех больных (76% в проксимальных и 63% в дистальных мышцах конечностей) [3, 5, 9].

Выявляется обратная корреляция между величиной исходной амплитуды М-ответа и степенью ее прироста после введения антихолинэстеразных препаратов. У большинства больных амплитуда М-ответа увеличивается на 5-20% в мышцах лица и дистальных отделов и на 15-20% - в мышцах проксимальных отделов конечностей.

Уменьшение амплитуды М-ответа может являться проявлением снижения надежности нервно-мышечной передачи, т.е. отражает «заблокированность» или функциональное неблагополучие определенной группы нервно-мышечных соединений у больных с миастенией, о чем свидетельствует увеличение амплитуды М-ответа после введения антихолинэстеразных препаратов [3, 9].

Изменение амплитуды М-ответа при стимуляции мышцы серией импульсов низкой частоты

При ритмической стимуляции мышц здоровых лиц частота 3 имп/с не выявляет декремента амплитуды М-ответа ввиду большого запаса надежности нервно-мышечной передачи. Поскольку все мышечные волокна вовлекаются в активность, амплитуда суммарного потенциала остается стабильной.

При снижении фактора надежности нервно-мышечной передачи выключение из активности определенной части мышечных волокон приводит к уменьшению амплитуды (площади) суммарного М-ответа, что проявляется снижением последующих М-ответов в серии по отношению к первому - декрементом амплитуды и площади М-ответа.

Величина декремента при стимуляции частотой 3 имп/с отражает степень снижения фактора надежности нервно-мышечной передачи и обычно определяется отношением амплитуды пятого М-ответа к первому в процентах (рис. 7).

Декремент (%) = (100 - (Потенциал 5 / Потенциал 1) × 100) %

Важным является вопрос о величине декремента, которая достоверно указывала бы на наличие патологического снижения надежности нервно-мышечной передачи. Большинство исследователей определяют эту величину - более 10% [2, 4, 5, 14, 20], а некоторые авторы считают нормальным значением величину декремента до -15% [28, 29].

Проведенные исследования показали, что величина декремента при стимуляции частотой 3 имп/с, как правило, пропорциональна степени клинического поражения мышцы [3, 4, 5, 6, 9, 13, 20, 22, 24]. При этом величина декремента амплитуды соответствует степени уменьшения площади М-ответа.

Важной особенностью нарушения нервно-мышечной передачи при миастении является ее обратимость после введения адекватной для каждого пациента дозы антихолинэстеразных препаратов. Положительный тест проявляется уменьшением декремента при стимуляции частотой 3 имп/с и сопровождается увеличением силы в исследуемой мышце [3, 5, 9].

Другой особенностью нарушения нервно-мышечной передачи при миастении является чувствительность к температуре. Согревание мышцы на 7-9 градусов приводит к увеличению декремента при стимуляции частотой 3 имп/с на 10% [7, 16, 18, 32]. В качестве одной из причин преимущественного поражения проксимальных мышечных групп предполагается их более высокая внутримышечная температура по сравнению с дистальными мышцами [14, 20].

Характер постактивационных процессов в нервном окончании определяется соотношением двух последовательных, следующих друг за другом явлений - облегчения секреции медиатора и истощения. И то и другое связано, прежде всего, с изменением количества освобождаемых квантов АХ, в то время как величина каждого кванта относительно постоянна [17, 25].

Посттетаническое (постактивационное) облеччение

Облегчением называют улучшение нервно-мышечной передачи, которое является следствием активации ранее не включенных в активность мышечных волокон, что связано с увеличением содержания внутриклеточного кальция у мест выделения АХ после каждого нервного импульса [11, 12, 35, 36, 39]. Снижение температуры замедляет инактивацию ионов кальция, что повышает длительность и выраженность посттетанического облегчения, в развитии которого нельзя исключить определенную роль мобилизации АХ [16].

Усложняющим фактором является то, что амплитуда М-ответа может увеличиваться в связи с уменьшением временной суммации потенциалов отдельных мышечных волокон, что является проявлением синхронизации.

При миастении величина облегчения зависит от степени выраженности нарушений нервно-мышечной передачи. В мышцах со сниженной исходной амплитудой М-ответа и выраженным декрементом при стимуляции частотой 3 имп/с (более 50%) выявляется бóльшее увеличение амплитуды М-ответа, в то время как при незначительных нарушениях нервно-мышечной передачи выраженность ПТО (ПАО) небольшая и часто не превышает +10% [9].

Облегчение освобождения медиатора и увеличение вероятности его взаимодействия с ацетилхолиновыми рецепторами постсинаптической мембраны в период ПТО (ПАО) сопровождается увеличением амплитуды М-ответа и уменьшением декремента при стимуляции мышцы частотой 3 имп/с.

Собственные данные показали, что практически у каждого больного с миастенией амплитуда М-ответа в ответ на одиночный супрамаксимальный стимул несколько снижена по сравнению с величиной амплитуды М-ответа в период ПТО (ПАО). Нарастание амплитуды М-ответа в период ПТО (ПАО) выявляется в 84,4% мышц. Прирост амплитуды в пределах 0,6 мВ отмечается даже в тех исследованиях, в которых величина амплитуды М-ответа превышает 10,0 мВ. Только у 15,6% больных с миастенией в период ПАО амплитуда М-ответа не увеличивается [7, 9].

Сравнение величины амплитуды М-ответа в зависимости от степени ее прироста в период ПТО (ПАО) показало, что у больных с миастенией среднее значение амплитуды М-ответа в дистальных и проксимальных мышцах конечностей находится в пределах колебаний нормальных величин. Более значительный прирост амплитуды М-ответа в период ПТО (ПАО) наблюдается в тех случаях, когда величина амплитуды М-ответа ниже нормы. Так, при величине амплитуды М-ответа менее 5,0 мВ в 85,7% случаев амплитуда М-ответа в период ПАО увеличивалась больше, чем на 110%; при амплитуде М-ответа от 5,0 до 7,0 мВ подобный прирост отмечался в 25,0% случаев, а при величине амплитуды М-ответа более 7,0 мВ в только в 12,5% случаев [9].

Посттетаническое облегчение, наблюдаемое в кураризированной и миастенической мышце, отличается от «прироста», который, вероятней всего, связан с остаточным кальцием в терминалях аксона [23]. Феномен «прироста» не влияет на величину ПТО из-за быстрого спада (порядка 100 мс) [37]. Иногда в процессе тетанической стимуляции и после максимального мышечного усилия выявляется феномен увеличения амплитуды без соответствующего прироста площади М-ответа, сопровождающийся уменьшением длительности М-ответа, названый псвевдофасилитацией. Подобное изменение параметров М-ответа отражает синхронизацию активности синаптических контактов и мышечных волокон в период облегчения освобождения медиатора [14].

Увеличение амплитуды М-ответа при воздействиях, приводящих к активации освобождения АХ, в период ПТО (ПАО) подтверждает факт ее относительного исходного снижения. Низкая амплитуда М-ответа может наблюдаться при состояниях, сопровождающихся нарушением процессов выделения медиатора [31]. Моделями таких состояний является отравление ботулиническим токсином и столбняком, а также синдром Ламберта-Итона [22, 23].

Посттетаническое (постактивационное) истощение

Истощением называют уменьшение амплитуды М-ответа и увеличение декремента при стимуляции частотой 3 имп/с через 2-3 мин после окончания тетанической серии - посттетаническое истощение (ПТИ) или максимального произвольного усилия - постактивационное истощение (ПАИ) по сравнению с исходной величиной декремента при стимуляции частотой 3 имп/с [13]. Выраженность ПТИ (ПАИ) определяется разностью величин декремента амплитуды М-ответа по отношению пятого М-ответа к первому в процентах до и после проведения функциональной пробы.

Посттетаническое (постактивационное) истощение выявляется у 75% больных с миастенией [7, 29]. Следует обратить внимание, что в период посттетанического (постактивационного) истощения декремент амплитуды М-ответа при низкочастотной стимуляции может выявляться даже в клинически интактных мышцах при отсутствии исходного блока нервно-мышечной передачи [21].

Посттетаническое (постактивационное) истощение наиболее выражено в дистальных мышцах и в значительно меньшей степени - в проксимальных. Анализ площадей первого и пятого М-ответов в серии стимуляции частотой 3 имп/с в период истощения показал, что, несмотря на уменьшение амплитуды первого ответа в серии, площадь его равна или даже несколько превышает величину площади исходного М-ответа, что связано с несомненным увеличением длительности ответа в посттетанический период. Площадь пятого М-ответа в серии, как правило, наименьшая, что связано с выключением максимального числа мышечных волокон [7].

Таким образом, для выявления патологии нервно-мышечной передачи при непрямой супрамаксимальной стимуляции существует определенная последовательность применения функциональных и фармакологических проб.

ЛИТЕРАТУРА

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СОСТОЯНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ЕДИНИЦ И МЫШЕЧНЫХ ВОЛОКОН У БОЛЬНЫХ С МИАСТЕНИЕЙ

ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЦ С ПОМОЩЬЮ КОНЦЕНТРИЧЕСКИХ ИГОЛЬЧАТЫХ ЭЛЕКТРОДОВ

В основе изучения состояния скелетных мышц с помощью концентрических игольчатых электродов лежит определение параметров потенциалов двигательных единиц (ПДЕ), отражающих размеры двигательных единиц, которые являются функциональным элементом каждой скелетной мышцы. Основными параметрами ПДЕ являются их длительность и амплитуда.

Длительность ΠДЕ определяет уровень поражения периферического нейромоторного аппарата. Увеличение средней длительности 20 зарегистрированных потенциалов ДЕ свидетельствует о неврогенном характере патологии, ее уменьшение указывает на мышечный уровень поражения. Длительность ПДЕ измеряется в миллисекундах. Для каждой мышцы имеются свои величины нормы, которые зависят от возраста человека. Допускаются отклонения от нормы не более ±12% [4].

Амплитуда ΠДЕ при неврогенных заболеваниях, как правило, увеличивается в соответствии с увеличением длительности. При первично-мышечных и синаптических заболеваниях она может быть как сниженной, так и нормальной, и в редких случаях - увеличенной. В норме в скелетных мышцах средняя амплитуда у взрослых составляет 500-700 мкВ, максимальная величина амплитуды ПДЕ в большинстве мышц не превышает 1500 мкВ.

Форма ΠДЕ диагностического значения не имеет и оценивается только с точки зрения количества фаз в потенциале. В норме ПДЕ, как правило, имеет 3 фазы. Если ПДЕ имеет 5 и более фаз, он расценивается как полифазный, что указывает на изменение структуры двигательной единицы в мышце. В норме число полифазных потенциалов ДЕ составляет 5-10% [9].

При миастении игольчатая ЭМГ позволяет получить дополнительную информацию о возможности вовлечения в патологический процесс мышечного субстрата, связанного как с особенностями самой миастении, так и с сочетанием ее с другими аутоиммунными или паранеопластическими состояниями [2, 3, 6, 7, 11]. Изучение изменения параметров ПДЕ до и после введения адекватной дозы антихолинэстеразных препаратов позволяет получить информацию о степени «заблокированности» мышечных волокон в двигательных единицах, определяемой по степени уменьшения величин средней длительности ПДЕ в обследованных мышцах. Игольчатую электромиографию больным миастенией необходимо также проводить, если выявляются какие-то особенности клиники, отмечается недостаточная компенсация на фоне приема антихолинэстеразных препаратов, для исключения миопатии, связанной с длительным лечением глюкокортикоидными препаратами, и в ряде других случаев [1, 3, 5, 7].

ИЗМЕНЕНИЕ ПОТЕНЦИАЛОВ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ЕДИНИЦ ПРИ МИАСТЕНИИ

В литературе имеются лишь отдельные и весьма противоречивые сообщения, основанные на результатах игольчатой ЭМГ у больных с миастенией. Большинство авторов считают типичным для миастении уменьшение длительности ПДЕ и отсутствие спонтанной активности мышечных волокон [19, 24]. Другие, наряду со снижением длительности ПДЕ, находят в мышцах больных миастенией спонтанную активность мышечных волокон - ПФ и ПОВ [3, 5, 6, 7, 26]. Причем, по мнению многих авторов, степень уменьшения средней длительности ПДЕ у большинства больных с миастенией коррелирует со степенью снижения силы в исследуемой мышце[3, 5, 6, 11]. Однако имеющиеся в литературе данные об изменении параметров ПДЕ при миастении базируются на анализе относительно небольшого числа исследований нередко неоднородных групп больных.

Считается также, что отличительной чертой ПДЕ, регистрируемых при миастении, является отсутствие или малая выраженность полифазных ПДЕ и наличие простых по форме, трехфазных потенциалов. Данные других авторов, наоборот, свидетельствуют об увеличении количества полифазных ПДЕ (от 30 до 70%) примерно у ¹ /₃ больных с миастенией [20].

Учитывая такую разноречивость данных, представляемых различными авторами, нами была проведена серия исследований по подробному анализу параметров ПДЕ при миастении и их изменению в зависимости от функционального состояния мышцы. Наши данные базируются на обследовании 340 мышц больных с миастенией в возрасте от 10 до 76 лет. Давность болезни к моменту первичного обследования больных колебалась от 6 мес до 11 лет.

Длительность ПДЕ. При исследовании ПДЕ этих больных показано, что в 22% мышц средняя длительность ПДЕ находилась в границах нормальных отклонений. В этих же мышцах была сохранной и сила. В 53% мышц отмечалось уменьшение средней длительности ПДЕ разной степени выраженности. При этом степень уменьшения средней длительности ПДЕ не всегда коррелировала со степенью снижения силы в исследуемой мышце. У некоторых больных при значительном снижении силы мышцы длительность ПДЕ была уменьшена не более чем на 30%. В 26% мышц наблюдалось увеличение средней длительности ПДЕ на 10-14%. При миастении увеличение длительности ПДЕ, как правило, указывает на присоединение какого-то невритического компонента, в большинстве случаев не относящегося к патологии синапса. Было выявлено, что минимальная длительность ПДЕ, зарегистрированная в мышцах больных с миастенией, составила 3,5 мс, максимальная - 15,4 мс.

Средняя длительность всех ПДЕ, зарегистрированных в мышцах больных с миастенией, была равна 10,0±2,7 мс, что в процентном отношении составило 89,5±11,2% по отношению к норме, т.е. средняя длительность всех ПДЕ у больных с миастенией была всего на 10% меньше нормы. Однако при анализе ПДЕ в каждой конкретной мышце оказалось, что разброс величин их средней длительности был довольно значительным и по отношению к возрастной норме составил 66-114%, т.е. в одних мышцах средняя длительность могла быть значительно уменьшена (на 34%), в других - увеличена (на 14%). Таких мышц с увеличенной средней длительностью ПДЕ было всего 5%, а потенциалов увеличенной длительности было 7% из всех изученных нами ПДЕ.

Особенность больных с миастенией заключаласьв том, что у них в 80% мышц выявлялось различное число ПДЕ значительно уменьшенной длительности, в норме не выявляемой. Somnier F.E. et al. (1999) тоже находили такие ПДЕ в мышцах больных с миастенией и предложили называть их «миопатическими» потенциалами [25]. Мы выявили у больных с миастенией 31% таких «миопатических» ПДЕ [12].

Со снижением силы мышцы средние величины нормализованной длительности постепенно уменьшались: от 103,5±28,8% при силе мышцы 5 баллов до 73,3±12,6% при силе мышцы 1-2 балла. Такая же тенденция наблюдалась и в разбросе всех без исключения величин длительности: наибольшая, индивидуальная средняя, минимальная и максимальная величины с падением силы снизились почти вдвое от начальной величины.

При анализе ПДЕ, зарегистрированных у больных с миастенией в сочетании с тимомой, существенных различий величин средней длительности выявлено не было. Средняя длительность всех ПДЕ, зарегистрированных в мышцах этих больных, в процентном отношении составила 87,9±10,6% по отношению к норме, т.е. была на 12% меньше нормы. Несмотря на очень близкие средние величины длительности ПДЕ в этих двух группах больных, при миастении, сочетающейся с тимомой, все величины длительности ПДЕ были несколько меньше, но различия не были статистически достоверными.

Амплитуда ΠДЕ. Наши данные показали, что при миастении амплитуда ПДЕ может быть как нормальной, так и сниженной, а в некоторых случаях даже повышенной. В мышцах больных с миастенией она колебалась от 100 до 2800 мкВ, но средняя амплитуда всех ПДЕ составила 508,7±198,7 мкВ, т.е. находилась в границах нормы. Среднее число ПДЕ в мышце, амплитуда которых была более 1500 мкВ, составило всего 8%, но в одних мышцах таких ПДЕ не было вообще, в других мышцах оно достигало 35%. Из всех изученных нами потенциалов 12% имели резко сниженную амплитуду (100-276 мкВ).

В обследованной группе больных с миастенией в сочетании с тимомой амплитуда отдельных ПДЕ колебалась от 149 до 1965 мкВ, но средняя амплитуда ПДЕ была статистически достоверно ниже, чем у больных с миастенией без тимомы, и составляла 411,8±192,1 мкВ. Кроме того, у больных с тимомой в 20% мышц средняя амплитуда была снижена, тогда как у больных с миастенией без тимомы не было выявлено мышц со снижением средней амплитуды.

Наибольшая амплитуда ПДЕ у больных с миастенией была выявлена при силе мышцы 5 баллов. Средние величины амплитуды ПДЕ снижались при ухудшении функционального состояния мышцы, составляя от 541 мкВ при силе мышцы 5 баллов до 336 мкВ при силе мышцы 3 балла, причем различие было статистически достоверным (p <0,05). При дальнейшем снижении силы мышцы средняя величина несколько выросла (455 мкВ).

Полифазия ПДЕ. Средняя величина полифазии составила 24,2±19,3%, но в 24% мышц не было зарегистрировано ни одного полифазного ПДЕ. По нашим данным, в мышцах больных с миастенией число полифазных ПДЕ в мышце колебалось от 0 до 30%, у больных с тимомой - от 0 до 45%, при этом среднее число полифазных ПДЕ было вдвое больше у больных с тимомой (11,0±7,9 и 22,0±9,8 соответственно). В некоторых мышцах число полифазных потенциалов достигало 50-70%, причем оно зависело от функционального состояния мышцы. Так, при силе мышцы 5 баллов оно составило 28,2±21,1%, при силе 4 балла - 25,8±19,5%, при силе 3 балла оно снизилось еще на 10% (15,8±17,7%), при дальнейшем снижении силы средняя величина практически не изменилась (16,7±14,4%).

Однако следует принять во внимание, что наличие в мышце больного миастенией большого количества полифазных потенциалов и ПДЕ увеличенной амплитуды и длительности может указывать на перестройку структуры ДЕ. Причем факторы, приводящие к реорганизации ДЕ, в каждом конкретном случае требуют более подробного анализа [18].

Результаты проведенного нами исследования структуры двигательных единиц позволяют утверждать, что имеются существенные различия в характере их изменения при миастении с отсутствием и наличием тимомы. Для миастении без тимомы характерны дифференцированные изменения ПДЕ: нередко у одного и того же больного наблюдается значительное уменьшение длительности ПДЕ в наиболее пораженных мышцах и нормальные параметры ПДЕ - в непораженной. При сочетании миастении с тимомой процесс, как правило, генерализованный, и параметры ПДЕ изменены одинаково во всех мышцах.

Следует также отметить, что при сочетании миастении с гипотиреозом, полимиозитом и другими заболеваниями характер изменения ПДЕ меняется и соответствует изменениям, наблюдаемым при этих сопутствующих заболеваниях. Так, при сочетании миастении с полимиозитом на фоне лечения глюкокортикоидными препаратами может значительно увеличиться полифазия ПДЕ (до 80%), за счет которой обычно нарастает и длительность ПДЕ, однако длительность может увеличиться не более чем на 15-20% от нормальной средней величины.

Таким образом, можно заключить, что у больных с миастенией преобладающее число ПДЕ имело нормальную амплитуду, но почти в каждой мышце регистрировалось некоторое количество ПДЕ резко сниженной амплитуды. При миастении, сочетающейся с тимомой, таких ПДЕ было значительно больше [5]. У большинства больных со снижением силы мышцы происходит постепенное снижение длительности, амплитуды, полифазии ПДЕ, а также числа потенциалов, длительность и амплитуда которых превышают нормальные величины.

Не было выявлено четкой зависимости между амплитудой ПДЕ и их длительностью. В одной и той же мышце могли регистрироваться ПДЕ нормальной длительности, но несколько сниженной амплитуды и, наоборот, ПДЕ резко сниженной длительности могли иметь нормальную амплитуду.

ВЛИЯНИЕ АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ НА ИЗМЕНЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ ПДЕ

В связи с положительным воздействием антихолинэстеразных препаратов на состояние больных с миастенией в литературе неоднократно обсуждался вопрос об их влиянии на параметры ПДЕ. Всеми авторами, как правило, отмечалось увеличение средней длительности и амплитуды ПДЕ после однократного введения соответствующей дозы прозерина (неостигмина) [2, 8, 14, 21].

Однако при проведении специального исследования у 100 больных миастенией, никогда не принимавших глюкокортикоидных препаратов, нам удалось выявить более сложные закономерности изменения ПДЕ [1]. Прежде всего, было отмечено, что введение прозерина не у всех больных с миастенией увеличивало силу мышцы. В таких случаях параметры ПДЕ до и после введения прозерина существенно не менялись, число ПДЕ в мышце со значительно уменьшенной длительностью оставалось неизменным, что может служить указанием на наличие у этих больных так называемой «миастенической миопатии» [12, 25]. Не наблюдалось существенного изменения средних величин параметров ПДЕ и в клинически непораженных мышцах, где средняя длительность до введения прозерина была нормальной.

В тех случаях, когда сила исследуемой мышцы увеличивалась на 1-2 балла, было выявлено три типа изменения ПДЕ на введение прозерина [1].

1- й тип - увеличение средней длительности ПДЕ (39% исследованных мышц).

2- й тип - отсутствие изменений средней длительности при нарастании амплитуды ПДЕ (37% исследованных мышц).

3- й тип - еще большее снижение средней длительности ПДЕ, сопровождавшееся увеличением амплитуды некоторых потенциалов.

Сопоставление силы мышц и гистограмм распределения ПДЕ по длительности до и после введения прозерина позволило установить, что увеличение длительности и амплитуды ПДЕ (первый и второй типы), сочетающееся с нарастанием мышечной силы, связано с разблокированием определенного количества исходно заблокированных мышечных волокон в двигательных единицах. Причем отсутствие полифазии в потенциалах позволяет предположить, что заблокированными являются самые дистальные мышечные волокна.

Уменьшение средней длительности ПДЕ (третий тип) связано с появлением после введения прозерина определенного количества потенциалов резко сниженной длительности, которых до введения прозерина в мышце не наблюдалось, их пропорция в общем количестве зарегистрированных ПДЕ возросла, что привело к уменьшению величины средней длительности ПДЕ. Последнее может подтвердить высказанное мнение некоторых авторов о том, что при миастении могут быть заблокированы не только мышечные волокна, но и отдельные двигательные единицы, которые могут частично разблокироваться после введения прозерина и генерировать потенциалы уменьшенной длительности, которые включаются в двигательный акт и увеличивают силу мышцы [27].

СПОНТАННАЯ АКТИВНОСТЬ МЫШЕЧНЫХ ВОЛОКОН И ДВИГАТЕЛЬНЫХ ЕДИНИЦ В МЫШЦАХ БОЛЬНЫХ С МИАСТЕНИЕЙ

В норме в расслабленной мышце никакой спонтанной активности не регистрируется. При неврогенных заболеваниях может регистрироваться два вида спонтанной активности мышечных волокон - потенциалы фибрилляций (ПФ) и положительные острые волны (ПОВ). ПФ при неврогенных (и синаптических) заболеваниях - это потенциалы денервированных мышечных волокон, утративших связь с терминалями аксона, но они могут быть реиннервированы и войти в состав другой двигательной единицы. ПОВ - это ЭМГ-признак погибших мышечных волокон, которые по каким-то причинам не смогли получить иннервацию. Чем больше зарегистрировано ПФ в мышце, тем больше степень ее денервации. Чем больше выявлено в мышце ПОВ, тем больше в ней погибших мышечных волокон.

В отношении выявления спонтанной активности мышечных волокон у больных миастенией в литературе также нет единого мнения. Одни авторы упоминали о наличии ПФ и ПОВ у больных с миастенией, другие их не находили [19, 24]. В нашем исследовании ПФ и ПОВ были выявлены в 33% обследованных мышц больных с миастенией, но их число в мышце не было велико и составляло от 1 до 5 ПФ (среднее число 1,3±1,1). В 67% мышц больных данной группы спонтанной активности выявлено не было. Было также отмечено, что ПФ выявляются гораздо чаще у больных с миастенией в сочетании с тимомой.

ПОВ были выявлены лишь в 21% мышц, причем они регистрировались в тех же мышцах, в которых были выявлены и ПФ. Выраженность их в мышце не превышала 2 ПОВ, средняя величина составила всего 0,4±0,7 ПОВ. Единичные потенциалы фасцикуляций (ПФЦ) были выявлены в 13% мышц.

Полученные результаты показали, что у больных с миастенией в ряде случаев имеет место денервация отдельных мышечных волокон, проявляющаяся в виде ПФ, тогда как ПОВ, свидетельствующие о гибели мышечного волокна, выявлялись в редких случаях и были единичными.

Приведенные данные позволяют считать, что появление у больных миастенией спонтанной активности мышечных волокон объясняется наличием далеко зашедших денервационных изменений, обусловленных характерным для миастении расстройством нервно-мышечной передачи [10]. Это согласуется с фактом отсутствия спонтанной активности у подавляющего большинства больных с обратимыми нарушениями нервно-мышечной передачи, а также с нарастанием степени ее выраженности в мышцах, в которых после введения прозерина не удавалось достичь полного восстановления длительности ПДЕ. При этом лишь в 11% таких мышц были выявлены ПФ и всего в 3% - ПОВ. В тех случаях, когда введение прозерина приводило лишь к частичной компенсации синаптического дефекта, ПФ и ПОВ регистрировались в большем числе мышц.

исследование нервно-мышечной передачи методом джиттера у больных с миастенией

В шестидесятых годах прошлого столетия была разработана методика, позволяющая регистрировать потенциалы отдельных мышечных волокон в пределах одной двигательной единицы [13]. В дальнейшем все основные исследования с помощью этой методики были выполнены Stalberg E. et al. и обобщены в его монографии в соавторстве с Trontelj J. [29]. Специальный игольчатый электрод c очень малой отводящей поверхностью диаметром 25 мкм вводится в двигательную точку мышцы таким образом, чтобы в зоне его отведения оказались два волокна одной и той же двигательной единицы. При стимуляции нерва или произвольном напряжении мышцы регистрируется комплекс из двух (или более) потенциалов этих мышечных волокон.

В зависимости от скорости достижения критической величины потенциала концевой пластинки (ПКП), способной вызвать потенциал действия (ПД) мышечного волокна, второй потенциал может возникать с задержкой во времени.

При наличии триггерного устройства в электромиографе первый потенциал комплекса, запускающий развертку луча на мониторе, будет находиться в строго фиксированном месте. Второй же будет появляться с различными интервалами времени по отношению к первому, т.е. можно наблюдать так называемый джиттер («пляску») - вариацию межимпульсного интервала в серии наложенных друг на друга методом суперпозиции вторых ответов (рис. 8).

В норме джиттер составляет 5-50 мкс в зависимости от возраста пациента и исследуемой мышцы [23]. Увеличение средних значений джиттера отражает нарушение нервно-мышечной передачи: чем больше величина джиттера, тем более выражено ее нарушение.

На основании обследования методом джиттера 900 больных с миастенией было показано, что джиттер существенно увеличен не только в клинически пораженных, но и в клинически здоровых мышцах, и даже в тех, в которых не было выявлено декремента амплитуды М-ответа при стимуляции частотой 3 имп/с. [15]. У больных с окулярной формой миастении увеличение средней величины джиттера было обнаружено в 100% случаев при исследовании лицевых мышц и в 85% случаев в общем разгибателе пальцев кисти [22, 23].

Показано, что чем хуже функциональное состояние мышцы, тем больше средняя величина джиттера [23]. Как правило, джиттер у больных с миастенией увеличен даже на фоне приема антихолинэстеразных препаратов. В очень редких случаях у больных с глазной формой миастении и больных с легкой слабостью в конечностях на фоне приема антихолинэстеразных препаратов джиттер был нормальным. Однако после отмены препаратов на 24 ч он увеличился у всех этих больных. Поэтому, несмотря на то что джиттер, как правило, увеличен у всех больных с миастенией, авторы предлагают у больных с легкой формой миастенических расстройств перед проведением обследования отменить прием АХЭ-препаратов не менее чем на 24 ч. Если в общем разгибателе пальцев, наиболее часто тестируемом при подозрении на миастению, джиттер окажется нормальным, прежде чем окончательно исключить диагноз миастении, необходимо провести определение джиттера в мышце лица m. frontalis. И наоборот, если в мышце с выраженной слабостью джиттер нормальный, диагноз миастении может быть исключен.

При наиболее выраженном нарушении нервно-мышечной передачи, кроме значительного увеличения джиттера (иногда до 1000 мкс) наблюдается периодическое выпадение второго ответа в паре, т.е. блокирование импульса, связанное с тем, что в силу выраженности синаптических расстройств амплитуда ПКП недостаточна для того, чтобы генерировать ПД мышечного волокна (рис. 9).

Блокирование импульса у больных с миастенией возникает, как правило, при увеличении джиттера, вдвое превышающем верхние границы нормальных величин (100 и более мкс) [22]. Характерной особенностью больных с миастенией является то, что в одной и той же мышце могут быть пары мышечных волокон, как с большим, так и с незначительно увеличенным джиттером. Причем это может наблюдаться даже в одной и той же двигательной единице [22].

Sanders D. и Howard J. (1981) при обследовании большого числа больных с миастенией выявили блокирование импульса в парах мышечных волокон. При исследовании общего разгибателя пальцев у больных, находящихся в ремиссии после проведенного лечения в 4% случаев, у больных с глазной формой миастении в 5% случаев и у больных с генерализованной формой миастении в 28% случаев. При сравнении диагностической значимости декремент-теста и джиттера эти же авторы показали, что декремент-тест выявил нарушение нервно-мышечной передачи у 76% обследованных ими больных с миастенией, а при проведении джиттера оно было выявлено у 99% больных [23]. Антитела к ацетилхолиновому рецептору были выявлены у 70-90% больных с миастенией. Если антитела не выявлены у больных с клинической картиной миастении, им рекомендуют сделать джиттер.

Описаны случаи увеличения джиттера у больных с миастенией, у которых до нагрузки джиттер находился на верхней границе нормы (менее 40 мкс). После нагрузки он значительно увеличился уже через несколько минут. У здоровых людей даже при очень длительной нагрузке джиттер не увеличивается [17].

Сопоставление числа блокированных пар при изучении потенциалов отдельных мышечных волокон с максимальной величиной декремента амплитуды (площади) М-ответа при непрямой супрамаксимальной стимуляции мышцы частотой 3 имп/с у 46 больных с миастенией показало наличие прямой корреляции. Полученные данные указывают на то, что декремент при стимуляции мышцы отражает число блокированных импульсов при изучении потенциалов отдельных мышечных волокон [15].

Введение АХЭ-препаратов приводит к заметному снижению величины джиттера, что может служить подтверждением положительного эффекта при клинически сомнительной пробе. На фоне лечения также отмечается уменьшение величины джиттера и количества блокированных пар. При наступлении ремиссии блокирование импульсов наблюдается крайне редко, но средняя величина джиттера все равно не достигает нормальных величин [16].

Однако джиттер-феномен может изучаться не только при произвольной активации мышцы, но и в ответ на стимуляцию нерва. Тогда измеряется не межимпульсный интервал, а время от нанесения стимула до появления импульса, временная вариативность этих ответов также является отражением джиттера [28, 29, 30]. Нормальные величины джиттера, полученные при аксональной стимуляции общего разгибателя пальцев кисти, составили в среднем 30 мкс с индивидуальными колебаниями от 40 до 25 мкс.

ЛИТЕРАТУРА

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ В ДИАГНОСТИКЕ МИАСТЕНИИ

методика определения концентрации антител к ацетилхолиновым рецепторам

Концентрация антител к ацетилхолиновым рецепторам определяется радиоиммунологическим методом с помощью коммерческой тест-системы (DLD Diagnostika GMBH, Германия). Образцы сыворотки крови хранятся при -20 °С. Непосредственно перед проведением анализа сыворотки размораживаются, отбираются аликвоты по 5 мкл и помещаются в пробирки. К пробам добавляется по 100 мкл 125 I-рецептора ацетилхолина (удельная активность - 342 Ci/ммоль), 50 мкл антител к иммуноглобулину G человека, перемешивается и инкубируется в течение 30 мин при комнатной температуре. Затем добавляется по 1 мл промывочного буфера, центрифугируется в течение 20 мин при 3000 об/мин, надосадочная жидкость удаляется декантацией. Полученный осадок ресуспензируется и повторяется процедура промывки. Определяется радиоактивность проб и вычисляется концентрация антител, выражаемая в нмоль/л, по формуле:

С = (cpm. - cpm_n )×D×F,

где С - концентрация антител, нмоль/л; D - фактор, учитывающий дату изготовления набора; F - фактор, учитывающий удельную активность метки; cpm_i - радиоактивность пробы, имп/мин; cpm_n - радиоактивность негативного контроля, имп/мин.

Повышенным титром антител к ацетилхолиновым рецепторам считается значение, превышающее 0,50 нмоль/л (рис. 10).

методика определения уровня антител к титин-белку

Уровень антител к титину определяется методом твердофазного иммуно-ферментного анализа с помощью коммерческой тест-системы (DLD Diagnostika GMBH, Германия). Тестируемые и контрольные сыворотки вносятся в лунки планшета по 100 мкл в разведении 1:101. После инкубации в течение 1 ч при комнатной температуре планшеты промываются и обрабатываются меченными ферментом вторичными антителами против иммуноглобулинов человека. Затем планшеты инкубируются в течение 30 мин при комнатной температуре, отмываются и вносятся в лунки по 100 мкл субстратной смеси. Через 15 мин инкубации в темноте при комнатной температуре реакцию останавливают и определяют оптическую плотность в каждой лунке при длине волны 450 нм с использованием считывающего устройства Mini-reader (DYNATECH). Уровень антител к титину выражают в условных единицах индексом «К», представляющим собой отношение оптической плотности тестируемой сыворотки к оптической плотности калибратора, входящего в тест-систему.

Повышенным уровнем антител к титину считается значение «К», превышающее 1,0 условную единицу (УЕ) (рис. 11).

методика определения концентрации антител к потенциалзависимым кальциевым каналам

Концентрация антител к потенциалзависимым P/Q-кальциевым каналам определяется радиоиммунологическим методом с помощью коммерческой тест-системы (DLD Diagnostika GMBH, Германия). Образцы сыворотки крови больных хранятся при -20 °С. Непосредственно перед проведением анализа сыворотки размораживаются, центрифугируются при 3000 об/мин 15 мин, затем отбираются аликвоты по 25 мкл и разводятся буфером в 10 раз. Пробы сыворотки (по 2 от каждого больного), а также позитивный и негативный контроли вносятся в пробирки в объеме 25 мкл. Для определения общего связывания (Т)

используются очищенные потенциалзависимые кальциевые каналы, меченные ¹²⁵ I-ω-конотоксином. Для оценки неспецифического связывания (NSB) используется тот же препарат, насыщенный немеченым ω-конотоксином. Метки T и NSB добавляются в соответствующие пробирки в объеме 50 мкл, пробы перемешиваются и инкубируются 1 ч при комнатной температуре. Затем к каждой пробе добавляется 125 мкл антисыворотки к человеческому IgG, перемешивается и инкубируется 1 ч при комнатной температуре. По истечении этого срока добавляется по 1 мл промывочного буфера, тщательно перемешивается, и центрифугируются пробирки в течение 10 мин при 4000 об/мин. Жидкость удаляется декантацией, добавляется еще по 1 мл промывочного буфера, ресуспендируется осадок и повторно центрифугируются пробирки в течение 10 мин при 4000 об/мин. Определяется радиоактивность проб и вычисляется концентрация антител, выражаемая в пмоль/л, по формуле:

С = (cpm_i - cpm_n ) × D × F,

где С - концентрация антител, пмоль/л; D - фактор, учитывающий дату изготовления набора; F - фактор, учитывающий удельную активность метки; cpm_i - радиоактивность пробы, имп/мин; cpm_n - радиоактивность негативного контроля, имп/мин.

Повышенным титром антител к потенциалзависимым кальциевым каналам считается значение, превышающее 20 пмоль/л.

МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ АНТИТЕЛ К МЫШЕЧНОЙ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ КИНАЗЕ

Концентрация антител к мышечной специфической киназе (MuSK) определяется радиоиммунологическим методом с помощью коммерческой тест-системы (DLD Diagnostika GMBH, Германия). Образцы сыворотки крови больных хранятся при -20 °С. Непосредственно перед проведением анализа сыворотки размораживаются, разводятся в 10 раз промывочным буфером и центрифугируются в течение 10 мин при 3000 об/мин для устранения нерастворимых частиц. К 50 мкл разбавленной сыворотки добавляется 50 мкл раствора ¹²⁵ I-MuSK (удельная активность - 2,729 Ки/ммоль), перемешивается на вортексе и инкубируется в течение ночи при комнатной температуре. К пробам добавляется 50 мкл антител к IgG человека, перемешивается на вортексе и инкубируется в течение 2 ч при температуре 4 °С. После инкубации добавляется 25 мкл реактива, усиливающего преципитацию, повторно перемешивается и добавляется 1 мл промывочного буфера. Центрифугируется в течение 20 мин при 3000 об/мин, надосадочная жидкость декантируется, к осадку повторно добавляется 1 мл промывочного буфера, перемешивается на вортексе и центрифугируется в течение 20 мин при 3000 об/мин. Надосадочная жидкость декантируется и измеряется радиоактивность осадка на счетчике CliniGamma 1272 («LKB-Wallac», Швеция) в течение 1 мин. Концентрация антител рассчитывается по формуле:

С = (cprm_i - cpm_n ) × D × F,

где С - концентрация антител, нмоль/л; D - фактор, учитывающий дату изготовления набора; F - фактор, учитывающий удельную активность метки; cpm_i - радиоактивность пробы, имп/мин; cpm_n - радиоактивность негативного контроля, имп/мин.

литература

НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫЕ АСПЕКТЫ КЛАССИФИКАЦИИ МИАСТЕНИИ

Как и во всякой клинической классификации, вне зависимости от того, насколько она удобна, определенные различия в ней произвольны. Миастения классифицируется в соответствии с выраженностью процесса, скоростью его прогрессирования, распространением мышечной слабости и возрастом начала заболевания. Именно этими обстоятельствами руководствовались большинство авторов, предлагая свои варианты классификации миастении [2, 4, 8].

В 19б0 г. В.С. Лобзин предложил группировать больных по тяжести, давности и генерализованности процесса [3].

Преимуществом предложенной классификации является единый принцип, основанный на закономерности течения процесса, однако существенный недостаток - отсутствие клинических форм миастении.

В 1965 г. Панов А.Г., Догель Л.В., Лобзин В.С. указали на необходимость учета в классификации распространенности процесса и поражений жизненно важных функций [5]. Они выделяли следующие формы миастении:

Достоинством данной классификации является ее компактность и цельность, но в отличие от более ранней, предложенной Лобзиным В.С. (1960), в ней не учтен важный компонент - характер течения и динамичность развития заболевания.

Классификация миастении, в которой отражены общие закономерности развития болезни, сложность и многообразие ее форм, была предложена Гехтом Б.М. (1965). В этой классификации нашли отражение: 1) характер течения болезни; 2) степень генерализации двигательных расстройств; 3) тяжесть течения; 4) степень компенсации двигательных нарушений введением антихолин-эстеразных препаратов [1].

По характеру течения болезни выделяют:

По степени генерализации процесса:

По степени тяжести двигательных расстройств:

По степени компенсации двигательных нарушений:

С учетом разносторонней оценки течения миастении, используя настоящую классификацию, удается достаточно полно охарактеризовать диагноз, например: миастения, злокачественная, генерализованная форма с нарушением дыхания и плохой компенсацией при лечении антихолинэстеразными препаратами. Однако и в этой классификации имеют место определенные недостатки, так, например, не учитывается возраст дебюта болезни, врожденный или приобретенный характер миастении.

Оссерманом (Osserman K.Е, 1958) была предложена классификация, которая была утверждена в 1959 г. в Лос-Анжелесе на втором симпозиуме по миастении, как международная [9].

Выделяют следующие формы заболевания:

Γенерализованная миастения

Назвать эту классификацию удобной и обоснованной, особенно в настоящее время, не представляется возможным. Где тот предел возраста, позволяющий разделить миастению взрослых от юношеской формы болезни? Как отличить легкую форму миастении от среднетяжелой? Какие критерии острой молниеносной формы миастении?

Несмотря на определенные недостатки, классификация Оссермана является общепринятой и используется практически всеми врачами и исследователями, занимающимися вопросами диагностики и лечения миастении.

В настоящее время при дифференциации различных форм миастении используется широкий спектр клинических, электрофизиологических и иммунологических критериев, позволяющих выявить подгруппы (подклассы) заболевания, такие как миастения, сочетающаяся с тимомой, миастения с ранним и поздним началом заболевания без тимомы и серонегативная миастения [6, 7]. Ни одна из приведенных классификаций не оценивает роли опухоли вилочковой железы в патогенезе миастении, так же как фактора наличия или отсутствия аутоантител к ацетилхолиновому рецептору. Тот факт, что тип и выраженность иммунного ответа к ацетилхолиновым рецепторам и мышечным белкам определяет категорию, к которой следует отнести больного, является в настоящее время практически доказанным.

Таким образом, классификация миастении, как и любая другая классификация, может совершенствоваться бесконечно, по мере углубления представлений о патогенезе заболевания. Основной целью классификации является взаимопонимание исследователей, занимающихся изучением проблемы диагностики и лечения миастении. Именно поэтому, несмотря на значительные достижения в области иммунологии, молекулярной биологии, нейрофизиологии и генетики миастении, для определения клинической формы заболевания используется классификация Оссермана 1958 г. В связи с этим следует считать неоправданными попытки различных авторов, проанализировавших большое количество наблюдений, создать собственную классификацию миастении.

ЛИТЕРАТУРА

ГЛАЗНАЯ МИАСТЕНИЯ

Нарушение функции эстраокулярной мускулатуры является наиболее распространенным проявлением миастении. По данным различных авторов, частота вовлечения в патологический процесс глазодвигательных мышц составляет 70-80% [2, 3, 9, 15, 16, 18]. По мнению Simpson J.A. (1960), сам факт отсутствия экстраокулярных расстройств заставляет усомниться в правильности диагноза - миастения. Глазная миастения клинически определяется как непрогрессирующая форма с поражением глазных мышц и мышц век [16] (рис. 12). По данным Osserman K.E., Genkins G. (1971), частота выявления глазной формы составляет 10-14% общего числа больных с миастенией. Однако в связи с тем, что генерализованная форма миастении, особенно в дебюте заболевания, наиболее часто проявляется экстраокулярными нарушениями, невозможно с уверенностью определить, у кого из больных патология ограничится поражением только глазных мышц. Результаты длительного наблюдения за больными с глазной формой миастении показали, что генерализация процесса, как правило, развивается в течение первого года болезни и составляет 10-20% случаев [2, 3, 16, 19]. Предположить такую вероятность на основании данных клинического осмотра, результатов фармакологических проб и электрофизиологических исследований невозможно.

Известно, что у больных глазной миастенией обычно наблюдаются нормальные или незначительно повышенные титры антител к АХР в сыворотке крови, в то время как у больных генерализованной формой заболевания они увеличены существенно [1, 5, 6, 13, 16]. По данным различных авторов, повышение титров антител к АХР у больных с глазной формой миастении выявляется только в 20-50% случаев [19, 20]. Однако сделать прогноз о вероятности генерализации процесса, основываясь на повышения титров антител к АХР, также достаточно трудно.

Таким образом, совокупность представленных данных свидетельствует об объективных трудностях правильной постановки диагноза при глазной форме миастении.

Большое число серонегативных больных при глазной форме миастении может быть обусловлено многими факторами, структурными и функциональными отличиями, особенностями морфофункциональной организации, иннервации и строением рецепторов ацетилхолина в экстраокулярной и туловищной мускулатуре [7, 10, 11, 14, 20]. Известно, что глазодвигательные мышцы считаются наиболее высокоорганизованными, обеспечивая мобильность и точность движений глазных яблок. Одним из важных отличий экстраокулярной мускулатуры является сочетание моно- и мультитерминальной иннервации мышечных волокон [8, 17]. Одиночный синаптический контакт, частота выявления которого составляет около 70%, образуют толстые (быстрые) мышечные волокна, и по своей организации концевая пластинка не отличается в глазных и туловищных мышцах. Мультитерминальный синаптический контакт создают тонкие (медленные) мышечные волокна в виде мелких синапсов, расположенных вдоль мышечного волокна «бусинок» или «виноградных гроздей». Такой тип иннервации выявляется в 30% мышечных волокон [8, 14]. Различные типы иннервации быстрых и медленных мышечных волокон связаны с отличием в их функциональном назначении, так, быстрые волокна осуществляют сакка-дические движения, тогда как медленные определяют позицию и визуальный контроль. Таким образом, было выделено два типа АХР в мышцах млекопитающих, причем мультитерминальный синаптический контакт характерен для эмбрионального АХР и содержит γ-субъединицу, которая при изменении типа иннервации у взрослых заменяется на ε-субъединицу в туловищной и в значительной части экстраокулярной мускулатуры [12]. Физиологические отличия организации различных типов АХР проявляются различным временем открытия ионного канала. Время открытия каналов с ε-субъединицей на 50% короче времени открытия каналов с γ-субъединицей. Kaminsky H.J., Ruff R.L. (1993) обнаружили, что различное время открытия обусловлено изменениями аминокислотной последовательности в М2-сегментах γ- и ε-субъединиц. Так, аланин в γ-субъединице замещен на серин в ε-субъединице, и валин в γ-субъединице замещен на изолейцин, которые имеют разную полярность. Аланин, валин и изолейцин - неполярные аминокислоты, а серин - полярная аминокислота. Наличие полярной аминокислоты около цитоплазматического конца М2 может регулировать время открытия канала. Таким образом, изолированное поражение экстраокулярных мышц при глазной миастении можно объяснить наличием специфических аутоантител, направленных к γ-субъединице АХР, которая локализована только в экстраокулярной мускулатуре [14].

Это обстоятельство позволило разработать иммунологический экспресс-метод диагностики окулярной формы миастении, а также прогнозировать генерализацию патологического процесса. Методом иммуноблоттинга проведен скрининг популяции антител сыворотки крови у больных с различными формами миастении. Было выявлено, что при генерализованной форме миастении аутоантитела связываются с α1- или α1- и γ-субъединицами, а при глазной форме - только с γ-субъединицей. В контрольной группе здоровых добровольцев и больных с эндокринной офтальмопатией антитела ко всем субъединицам АХР отсутствовали [4].

ВЫВОДЫ

ЛИТЕРАТУРА

МИАСТЕНИЯ С РАННИМ НАЧАЛОМ ЗАБОЛЕВАНИЯ БЕЗ ТИМОМЫ

Именно к этому подклассу относятся большинство больных с генерализованной формой миастении. Причем отчетливым объединяющим фактором является отсутствие тимомы, тогда как рамки раннего начала болезни, по данным различных авторов, могут варьировать в широком возрастном диапазоне [2, 5, 20]. Более того, ряд авторов относят к миастении с ранним началом заболевания и ювенильную форму [7]. Это обстоятельство позволяет предположить неоднородность данного подкласса миастении, что затрудняет выделение клинического паттерна этой формы заболевания.

В обследованной нами группе больных с ранним началом миастении без тимомы соотношение мужчин и женщин составило 1:3. Сопоставление частоты выявления миастении в зависимости от возраста дебюта болезни представлено на рис. 13.

Как видно из приведенных данных, наибольшее количество больных миастенией с ранним началом болезни без тимомы приходилось на возраст от 21 до 30 лет - 30,6%, причем со значительным преобладанием женщин по сравнению с мужчинами. Исследование тяжести клинических проявлений заболевания у изученной группы больных с миастенией представлено на рис. 14.

Как следует из приведенных данных, в изученной группе больных миастенией наиболее часто выявлялись пациенты средней степени тяжести, как с отсутствием (3А), так и с наличием (3В) бульбарных расстройств.

Изучение частоты поражения отдельных мышечных групп у больных миастенией с ранним началом заболевания представлено на рис. 15.

Как следует из приведенных данных, клинический паттерн больных миастенией с ранним началом заболевания характеризовался частым вовлечением экстраокулярной (80%), мимической (92%) и бульбарной (65%) мускулатуры, относительно редким поражением жевательных (40%) и дыхательных (20%) мышц, а также мышц шеи (30%). У большинства больных выявлялась слабость мышц туловища и конечностей, причем снижение силы в трехглавой мышце выражено в большей степени (60%), чем в дельтовидной мышце (35%).

Результаты изучения основных электрофизиологических характеристик, отражающих состояние нервно-мышечной передачи, показали, что при среднем значении силы тестируемой мышцы 2,1±1,2 балла, амплитуда М-ответа в дельтовидной мышце составила 6,6±1,5 мВ, декремент при стимуляции частотой 3 имп/с - 49,5±18,4%, увеличение амплитуды М-ответа в период постакти-вационного облегчения - 116,2±20,2%, а максимальная величина декремента в период постактивационного истощения - 52,4±21,9%.

Таким образом, в мышцах больных с ранним началом миастении выявляются нормальная амплитуда М-ответа, выраженный декремент при низкочастотной стимуляции, пропорциональный степени снижения мышечной силы, и облегчение, не превышающее 110%. Введение прозерина приводит к достоверному уменьшению декремента, не влияя на исходную амплитуду М-ответа и ее изменения в период постактивационного облегчения.

Исследование параметров потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) и их изменений на фоне коррекции нарушений нервно-мышечной передачи введением прозерина показало, что в исследованных мышцах больных с ранним началом заболевания выявлялись: средняя длительность ПДЕ, соответствующая нормальным значениям, снижение минимальной длительности ПДЕ, полностью обратимое введением прозерина, и отсутствие спонтанной активности мышечных волокон.

Известно, что основной антигенной мишенью при миастении является АХР постсинаптической мембраны нервно-мышечного соединения [12, 13, 18, 20]. Антитела к АХР относятся к иммуноглобулинам класса G (IgG). Они имеют высокое сродство к никотиновым ацетилхолиновым рецепторам и связываются с его различными регионами. При миастении человека и экспериментальных моделях, IgG можно обнаружить в многочисленных местах внеклеточного сегмента АХР, однако иммуногенными являются регионы α-субъединицы рецептора [9, 12, 13, 19]. Расположение главного иммуногенного региона на α-субъединицах АХР играет ключевую роль в формировании нарушений нервно-мышечной передачи при миастении, поскольку именно эта субъединица содержит «места связывания» рецептора с медиатором.

Увеличение концентрации антител к ацетилхолиновому рецептору, наряду с клиническими проявлениями болезни, положительной реакцией на введение антихолинэстеразных препаратов и электромиографическими феноменами, отражающими нарушения нервно-мышечной передачи, являются классическими критериями диагностики миастении [3, 6, 9, 15, 19]. Вместе с тем большинство авторов подчеркивают отсутствие корреляции между уровнем антител к АХР и тяжестью клинических проявлений миастении [1, 3, 6, 8, 11, 13]. Выделена отдельная группа больных (около 20%), у которых значения уровня антител не превышают величины этого показателя у здоровых лиц - серонегативная миастения [19]. Антитела к АХР, как правило, не выявляются у больных с синдромом Ламберта-Итона и конгенитальными миастеническими синдромами [3, 10, 14, 20].

У 88,2% обследованных пациентов с миастенией была повышена концентрация антител к АХР с колебаниями от 1,5 до 29,8 нмоль/л. У 11,8% больных антитела выявлены не были - серонегативная группа [3].

У больных с миастенией с ранним началом болезни без тимомы уровень антител к АХР составил в среднем 9,7±9,3 нмоль/л (от 1,5 до 28,3 нмоль/л). У больных с поздним началом миастении средние значения величины этого показателя составили 8,9±6,5 нмоль/л (от 5,3 до 19,3 нмоль/л).

У больных с миастенией, сочетавшейся с тимомой, концентрация антител составила в среднем 16,0±6,8 нмоль/л (от 6,3 до 29,8 нмоль/л), что достоверно превышало средние значения этого показателя у пациентов с миастенией без тимомы - 9,4±8,1 нмоль/л (от 0 до 28,3 нмоль/л).

Только у 1 из 4 пациентов с тимомой без миастении выявлено увеличение уровня антител к АХР - 2,0 нмоль/л.

Как и большинство других авторов, мы не выявили корреляции между концентрацией антител к АХР и тяжестью клинических проявлений миастении [1, 3]. Так, максимальные значения уровня антител были выявлены как при 3В, так и 2В тяжести миастении. Самые легкие клинические проявления миастении - 2А (отсутствие бульбарных нарушений при минимальной туловищной слабости) - характеризовались значениями уровня антител от 1,7 до 11,5 нмоль/л (при норме не более 0,5 нмоль/л). Серонегативная миастения выявлялась у пациентов с наиболее тяжелыми проявлениями болезни - 3А, 3В и 4В.

Уровень антител к титину колебался от 0,26 до 3,9 (1,23±0,65) УЕ. Результаты исследования уровня антител к титину в сыворотке крови больных с миастенией с ранним началом заболевания показали, что увеличение уровня отмечалось в 40,3% случаев. Причем повышенный уровень антител к титину выявлялся у 37,1% мужчин и 41,3% женщин. Выявлена достоверная корреляция между уровнем антител к титину и возрастом обследованных больных с миастенией - r=0,29; p <0,005.

Не было выявлено корреляции между уровнем антител к титину и полом (r=0,03; p >0,05), длительностью заболевания (r=-0,07; p >0,05), фактом проведения тимэктомии (r=-0,11; p >0,05), а также тяжестью клинических проявлений миастении (r=0,00; p >0,05).

При этом максимальные значения уровня антител к титину, 3,9 и 3,3 УЕ, выявлялись у больных с 2А и 3В степенями тяжести миастении, тогда как более чем у 50% пациентов с большей (4В) степенью тяжести болезни уровень антител к титину был в пределах нормальных значений.

Важно подчеркнуть то обстоятельство, что в проведенных ранее исследованиях большинство авторов не отмечали увеличения уровня антител к титину у больных с миастенией с ранним началом заболевания без тимомы [4, 16, 21]. Однако в более поздних публикациях появились данные об увеличении этого показателя у этой группы пациентов с длительным анамнезом болезни [5, 17]. В нашем исследовании корреляции между длительностью заболевания и уровнем антител к титину выявлено не было.

ВЫВОДЫ

ЛИТЕРАТУРА

МИАСТЕНИЯ, СОЧЕТАЮЩАЯСЯ С ТИМОМОЙ

В течение многих лет «тимомами» называли большинство опухолей, исходящих из тимуса - вилочковой железы. Однако в настоящее время все опухоли тимуса подразделяют на две большие группы: органоспецифические, гистогенез которых связан с эпителиальным компонентом (доброкачественные тимомы - типы А; В; АВ; и злокачественные тимомы - тип С) и органонеспецифические (лимфомы, герминомы, тератомы, нейроэндокринные и стромальные опухоли). Под термином «тимома» подразумевают опухоль, отвечающую следующим критериям: а) гистогенез опухоли связан с эпителиальным компонентом тимуса; б) опухолевые эпителиальные клетки либо не относятся к атипичным, либо этот компонент выражен минимально; в) в опухоли имеется второй - лимфоидный компонент, не подвергшийся опухолевой трансформации. В основе современной гистологической классификации тимом, утвержденной ВОЗ (1999), лежит ультраструктурное и светооптическое сходство опухолевых эпителиальных клеток с двумя главными субпопуляциями эпителия тимуса - либо с «темной», указывающей на принадлежность опухолевых клеток к медуллярным (тип А), либо со «светлой», свидетельствующей об их отношении к кортикальным (тип В). При смешанном варианте (тип АВ) кортикальные клетки не определяются, но при этом подразумевается, что выраженная очаговая лимфоидная инфильтрация может их маскировать [12, 45].

Известно, что тимомы встречаются в широком возрастном диапазоне, хотя наиболее часто у лиц от 30 до 50 лет. Больные с тимомой, как правило, не имеют никаких клинических симптомов миастении. Данные о возможности возникновения миастении у больных с тимомой весьма противоречивы. Так, ряд авторов считают, что примерно у 1% больных с тимомой без миастении в интервале от 6 дней до 45 мес после удаления опухоли могут возникнуть клинические проявления миастении [28, 58]. Другие же говорят о высокой вероятности возникновения миастении в 30-50% случаев [46, 53]. Несмотря на то что наибольшая вероятность возникновения миастении отмечается при наличии органоспецифических тимом типа В, до настоящего времени невозможно предсказать развитие миастении у пациента с тимомой в зависимости от ее гистологических особенностей [2, 61, 63].

У больных с миастенией, по данным различных авторов, частота выявления тимом варьирует от 9 до 24% случаев [1, 5, 12, 41, 43. 46].

Современные представления о патогенезе миастении, сочетающейся с тимомой, связаны, прежде всего, с наличием большого количества аутоантител, направленных как против холинорецепторов постсинаптической мембраны, так и мышечных и нейрональных структур [32, 35, 59, 60].

Увеличение концентрации аутоантител к АХР выявляется у 89% больных с генерализованной и у 23-49% - глазной формами миастении [11, 19]. Титр антител к АХР не коррелирует с тяжестью клинических проявлений болезни [6, 11, 19, 25, 34, 51, 55, 62]. Однако важно отметить, что у всех больных миастенией, сочетающейся с тимомой, выявлялись антитела к АХР, причем концентрация последних была выше, чем в группах больных с миастенией без тимомы [11, 25]. Весьма вероятно, это может быть связано с различиями в каталитической активности IgG антител [4, 33, 44, 49]. Экспериментально показано, что каталитическая функция IgG антител может определяться как генами зародышевых линий, так и возникать вследствие соматических мутаций после контакта с антигеном [3].

Исследования ряда авторов выявили генетические и иммунологические различия в группах больных генерализованной миастенией с отсутствием и наличием опухолевого поражения вилочковой железы. Так, для больных с ранним началом заболевания без тимомы характерен генотип HLA B8, DR3, реже - A2, B7, DR2. Обычно относительно редко выявляются аутоантитела к антигенам поперечнополосатых мышц - не более 50% [21, 24, 42, 56]. У больных с миастенией, сочетающейся с тимомой, преобладает генотип HLA - DR: DR2, гаплотип DR Т -2.1+. Выявляется широкий спектр аутоантител к различным антигенам мышечных клеток, причем даже без клинических признаков генерализованной миастении у больных с тимомами титр таких антител в сыворотке крови повышен [21, 26].

Примерно у 90% больных с миастенией, сочетающейся с тимомой, выявляются антитела к мышечному белку титину [10, 13, 22, 37, 47]. Однако повышение уровня антител к титину отмечается не только у больных с миастенией, сочетающейся с тимомой, но и у пациентов с поздним началом миастении, а также у наиболее тяжелых больных с ранним началом миастении без тимомы [7, 8, 16, 29, 57].

Исследование антител к титину показало, что они реагируют с короткой последовательностью аминокислот, расположенной в области между A и I дисками молекулы титина, названной главным иммуногенным регионом (MIR) титина 30кД (MGT-30) [54]. Исследование отдельных длинных миофибрилл скелетной и сердечной мышц с помощью иммунофлюоресцентной микроскопии обнаружило дополнительные антигенные детерминанты, расположенные на всем протяжении молекулы титина [36]. Строение эпитопов сердечной и скелетной мышц различалось. В сердечной мышце эти эпитопы содержали только 15 доменов, в скелетной мышце таких модулей насчитывалось до 68 [31]. Около 40% больных с антителами к MIR имели антитела и к I-связи титина скелетной мышцы. Медиаторами в выработке антител к титину у больных с миастенией являлись субпопуляции Th1и Th2 Т-хелперов [53, 54]. Поскольку антигенные детерминанты титина: главный иммуногенный регион - MGT-30 и N2-концевые области экспрессированы в эпителиоцитах тимом [15, 50, 52, 54], представляет значительный теоретический и практический интерес наличие связи типа тимомы и уровня антител к титину у больных с миастенической и не миастенической тимомой.

Для миастении, сочетающейся с тимомой, характерны определенные возрастные пики заболеваемости. Распределение больных с миастенией, сочетающейся с тимомой, по полу и возрасту в каждом возрастном десятилетии представлено на рис. 16.

В группе больных с миастенией, сочетающейся с тимомой, возраст пациентов варьировал от 16 до 74 (46,7±14,7) лет. Наибольшая частота сочетания миастении с опухолями вилочковой железы была отмечена в возрасте 40-49 лет -10 (25,0%) больных. В возрасте 50-59 лет тимомы выявлялись примерно в равной степени у мужчин - 4 (10,0%) больных и у женщин - 4 (10,0%) больных.

Близкие результаты приводятся и другими исследователями. Так, по данным Oosterhuis H. (1984), частота тимом составила 1,5% в возрасте до 20 лет, 32% в возрасте до 40 лет и 68% в возрасте старше 40 лет. Кузин М.И. и Гехт Б.М. (1996) описали только одну больную с миастенией с тимомой в возрасте до 10 лет. Более поздние исследования выявили 2 случая тимомы у детей [23].

Таким образом, средний возраст у больных с миастенией, сочетающейся с тимомой, больше, чем у больных с ранним началом миастении без тимомы, а соотношение мужчин и женщин составляет 1:1 [5, 8, 10, 14].

В литературе клинические особенности миастении обсуждаются нечасто, так, в одной из последних работ указывается, что клиническая картина миастении после 40 лет не отличается ни в группе больных с тимомой, ни в группе больных с ранним началом заболевания с длительным анамнезом, ни в группе с поздним началом заболевания. Отмечается только более благоприятное течение болезни в случае раннего начала заболевания [16].

К числу особенностей клинической картины миастении, сочетающейся с опухолью вилочковой железы, относят характерное распределение двигательных расстройств. Оценка частоты поражения эктраокулярной, мимической и жевательной мускулатуры, мышц шеи и дыхательной мускулатуры, дельтовидной и трехглавой мышц плеча представлена на рис. 17.

Как видно из приведенных данных, у больных с миастенией, сочетающейся с тимомой, и без нее имеется различный паттерн двигательных расстройств. Анализ частоты встречаемости отдельных клинических симптомов болезни показал, что у больных с миастенией, сочетающейся с тимомой, достоверно чаще выявляется поражение дыхательной и жевательной мускулатуры, мышц шеи и дельтовидной мышцы по сравнению с трехглавой мышцей плеча.

Важно отметить то обстоятельство, что отличия в клиническом паттерне больных с миастенией с наличием и отсутствием тимомы наблюдались при практически одинаковой тяжести проявлений болезни [8 ,9, 10].

Было проведено изучение уровня антител к титину (Anti-Titin-Antibody) в сыворотке крови у больных с миастенией в сочетании с тимомой и пациентов с тимомой без признаков миастении в зависимости от гистологической характеристики опухоли, а также сопоставление у больных с миастенией клинических показателей в зависимости от гистологического строения тимомы.

Обследованы 52 больных с миастенией (20 мужчин и 32 женщины) в возрасте от 21 до 70 ( 49,3±12,2) лет с верифицированной тимомой: из них 12 больных (4 мужчин и 8 женщин) в возрасте от 21 до 70 (49,0±14,1) лет с органоспецифической тимомой типа А (темноклеточной); 20 больных (10 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 28 до 65 (49,6±10,0) лет с органоспецифической тимомой типа В (светлоклеточной); 14 больных (6 мужчин и 8 женщин) в возрасте от 25 до 67 (45,9±13,4) лет с органоспецифической тимомой типа АВ (смешанно-клеточной); и 6 больных (все женщины) в возрасте от 45 до 64 (56,5±8,0) лет с органонеспецифическими образованиями тимуса.

В качестве контрольной группы обследованы также 4 пациента (все женщины) в возрасте от 34 до 48 (41,5±6,0) лет с тимомой без признаков миастении, среди которых у 1 больной в возрасте 44 лет гистологически была выявлена органоспецифическая тимома типа В (светлоклеточная) и у 3 в возрасте от 34 до 48 лет - органонеспецифические образования тимуса.

Полученные данные показали, что из 52 больных с миастенией, сочетающейся с тимомой, органоспецифические опухоли выявлялись в 88,5% случаев (46 больных), а органонеспецифические только в 11,5% случаев (6 больных). Из четырех пациентов с немиастенической тимомой органонеспецифические опухоли были выявлены у трех, и только у одного выявлена органоспецифическая тимома типа В.

Результаты исследования уровня Anti-Titin-Antibody в сыворотке крови пациентов с различными видами тимом с наличием и отсутствием миастении представлены на рис. 18.

Как следует из приведенных данных, у 8 из 12 (66,7%) обследованных больных с миастенией, сочетавшейся с тимомой типа А, выявлено увеличение уровня антител от 1,0 до 3,9 (1,74±1,09).

У 17 из 20 (85,0%) обследованных больных с миастенией, сочетавшейся с тимомой типа В уровень антител также превышал нормальные значения от 1,1 до 4,5 (2,03±1,02).

У 12 из 14 (85,7%) обследованных больных с миастенией, сочетавшейся с тимомой типа АВ, выявлено увеличение уровня антител от 1,0 до 2,7 (1,57±0,66).

Лишь у 3 из 6 (50,0%) обследованных больных с миастенией, сочетавшейся с органонеспецифическими образованиями тимуса, уровень антител превышал нормальные значения - от 1,3 до 1,6 (1,16±0,34).

Из четырех пациентов с тимомой без миастении средние значения уровня антител к титину составили 0,85±0,1 и были нормальными у пациента с тимомой типа В и двух больных с органонеспецифическими опухолями, и лишь у 1 пациента с органонеспецифическим образованием тимуса уровень Anti-Titin-Antibody был на верхней границе нормы - 1,0 УЕ.

Степень тяжести миастении при различных гистологических характеристиках тимомы была практически одинаковой. У больных с миастенической тимомой сопоставление степени выраженности клинических проявлений и уровня антител к титину не выявило достоверной корреляции между ними (r=-0,18; p >0,05).

Исследования клинического значения уровня антител к титину у больных с миастенией, сочетающейся с тимомой, показали, что уровень антител значительно выше в случаях сочетания миастении с эпителиальной тимомой - 91,1%. При других разновидностях тимом не было выявлено столь значительной корреляции. Было также установлено, что у больных с тимомами антитела в 95% случаев реагируют с MIR-эпитопом титина [52].

В нашем исследовании сопоставление уровня антител к титину среди органоспецифических тимом не выявило значительного отличия ни при одном из гистологических типов, тогда как уровень антител при наличии органонеспецифических образований тимуса был достоверно ниже, чем при наличии органоспецифических тимом (p <0,05). Причем частота повышения уровня антител к титину у больных с миастенией с наличием органонеспецифических образований тимуса и у тяжелых пациентов с ранним началом миастении без тимомы была практически одинаковой [8].

Многие исследователи описывают корреляцию уровня антител к титину с тяжестью клинических проявлений миастении [14, 22, 47, 52]. По данным Skeie G.O. (1995), больные с поздним началом заболевания без тимомы с наличием в сыворотке крови АТ к титину имеют достоверно более тяжелое течение миастенического процесса (p <0,02). Было отмечено, что в случаях наличия антител к титину эффективность тимэктомии падает в сравнении с группой больных, у которой эти антитела не выявлялись [46]. Однако предпринятое нами сопоставление степени выраженности клинических проявлений болезни и уровня антител к титину у больных с миастенией, сочетающейся с тимомой, не выявило достоверной корреляции между ними. Это обстоятельство находится в определенном противоречии с результатами, которые были получены нами ранее, а также приведенными выше данными других исследователей [7, 8, 10].

Таким образом, на основании полученных результатов изучения уровня антител к титину можно с высокой долей вероятности определить органоспецифичность тимомы, т.е. наличие основной характеристики тимомы - эпителиального компонента. Однако определить тип тимомы не представляется возможным, поскольку нет никакой зависимости между уровнем антител к титину и типом органоспецифической тимомы. К аналогичному заключению приходят и другие исследователи [61].

Представляет интерес и то обстоятельство, что у больных с тимомой без миастении значительно чаще выявляются органонеспецифические образования тимуса, нежели тимомы. Причем в единственном случае относительное увеличение уровня антител к титину отмечено у больного с тимомой без миастении с органонеспецифическим образованием тимуса, тогда как у больной с тимомой типа В уровень антител к титину был нормальным.

Таким образом, увеличение уровня антител к титину является особенностью иммунного ответа у больных с миастенией, сочетающейся с тимомой, а не маркером опухоли, поскольку у больных с тимомой без миастении повышения уровня антител к титину отмечено не было.

В настоящее время определен еще один механизм развития мышечной слабости, коррелирующий с тяжестью течения миастении, сочетающейся с тимомой. В экспериментах на линии крыс Buffalo, у которых спонтанно возникала тимома, развивалась мышечная слабость, а аутоантитела к АХР отсутствовали. Вместе с тем у животных были выявлены антитела к рианодиновым рецепторам (RYR) [27].

Рианодиновые рецепторы (RYR) были открыты сравнительно недавно в кальцийвысвобождающих каналах саркоплазматического ретикулума. Эти рецепторы относятся к хемовозбудимым каналам, лигандом которых является кофеин [30, 39]. Появление у больных миастенией с тимомой антител к RYR рассматривается рядом авторов как признак злокачественного течения миастенического процесса. Mygland A. et al. (1994), изучая роль этих рецепторов в качестве антигенных структур, установили, что образующиеся в организме больных с миастенией, сочетающейся с тимомой, антитела к RYR являются причиной тяжелой мышечной слабости. Было предположено, что эти антигенные белковые молекулы могут оказаться мишенями, характерными для миастении, сочетающейся с тимомой, а специфические анти-RYR антитела - маркером этой формы аутоиммунной патологии. Рядом авторов было доказано, что уровень RYR антител положительно коррелировал с тяжестью заболевания и смертностью [30, 40, 48, 53].

В последние годы появилось много сообщений об обнаружении у больных с тимомной миастенией антител к вырабатываемым Th 1 (Т-хелперами 1-го типа) цитокинам α-ИФ и IL-12. Повышение титра этих антител обнаруживают при тимоме и ее рецидивах наряду с возрастанием титра антител к мышечному белку титину [20, 38, 64]. Так, ряд исследователей показали взаимосвязь между повышением антител к α-ИФ, ИЛ-12 и развитием тяжелых, не поддающихся лечению инфекционных заболеваний у больных с миастенией, сочетающейся с тимомой. При этом у больных миастенией, с тимомой никогда не обнаруживают антитела к γ-интерферону (ИФ-γ). Авторы предполагают, что лечение тяжелых вирусных инфекций при миастении, сочетающейся с тимомой, ИФ-γ может стать весьма успешным [38, 64].

В настоящее время широко обсуждается проблема паранеопластических заболеваний, к которым, наряду с миастеническим синдромом Ламберта-Итона, болезнью Иссакса (нейромиотонией), относят и миастению, сочетающуюся с тимомой [42, 60]. Несмотря на клиническое многообразие паранеопластических состояний, они имеют общие антитела к различным мишеням центрального и периферического нейромоторного аппарата, что определяет патогенетическое сходство этих состояний [59].

Антитела в сыворотке крови к α7,α3, субъединицам нейронального АХР, например, выявляются как при миастеническом синдроме Ламберта-Итона, так и при миастении, сочетающейся с тимомой [34, 35, 59].

Миозит, миокардит или нейромиотонию можно отнести к редким клиническим проявлениям паранеопластической (тимомной) миастении, возникновение которых обусловлено образованием целого спектра неспецифических аутоантител. Vincent A. (2000) считает, что у пациентов с миастенией, сочетающейся с тимомой, продуцируются аутоантитела к самым разнообразным нервно-мышечным антигенам: чаще всего к АХР и титину (89,5 и 90% соответственно), к кальциевым каналам - рианодиновым рецепторам (RYR) - в 31,6%, к потенциалзависимым калиевым каналам (VGКC) - в 36,8% случаев. Она указывает, что наличие антител к рианодиновым рецепторам коррелирует с миозитом, антитела к потенциалзависимым калиевым каналам были обнаружены у пациентов с нейромиотонией и у одного - с миозитом. Присутствие рианодиновых антител коррелировало с высоким уровнем антител к титину. Автор предполагает, что столь многообразные клинические проявления тимомной миастении могут быть обусловлены образованием паранеопластических аутоантител [59, 60].

Таким образом, миастения, сочетающаяся с тимомой, имеет особые аутоиммунные механизмы патогенеза, связанные с образованием разнонаправленного спектра аутоантител, действие которых выходит за рамки поражения АХР нервно-мышечного синапса и включает воздействие на нейрональные АХР, потенциалзависимые каналы К+, различные мышечные антигены и цитокины, что, по-видимому, и определяет своеобразие клинической картины этой формы заболевания.

ВЫВОДЫ

ЛИТЕРАТУРА

МИАСТЕНИЯ С ПОЗДНИМ НАЧАЛОМ ЗАБОЛЕВАНИЯ БЕЗ ТИМОМЫ

В настоящее время в литературе все чаще стало фигурировать определение «миастения с поздним началом». Однако возрастные категории «позднего начала» сформулированы достаточно расплывчато. Ряд авторов определяют эту границу как старше 40 лет [17, 41, 46], другие - после 50 лет [9, 21], а некоторые даже после 65 лет [15]. Согласно существующей возрастной классификации, принятой европейскими регионами бюро ВОЗ (Киев, 1963), возраст от 60 до 74 лет признан пожилым (praesenium), от 75 до 89 лет - старческим (senectum), а от 90 лет и старше - возрастом долгожителей. В связи с этим большинство исследователей считают поздним началом заболевания миастению, развившуюся у лиц старше 60 лет [4, 13, 19, 35, 49].

Evoli A. et al. (2000) сообщают, что число больных с миастенией с дебютом болезни после 60 лет составляет около 20,5% всех заболевших. По данным разных авторов, тимома у этой группы больных, страдающих генерализованной формой миастении, встречается в 14-21,5% случаев [13, 19]. Weizer J.S. et al. (2001), ретроспективно проанализировав с 1992 по 1999 г. больных с глазной формой миастении с поздним началом заболевания, не выявили ни одного случая сочетания с тимомой. Таким образом, частота выявления тимом у пожилых больных не отличается от группы больных с ранним началом миастении, а морфологические особенности тимом в обеих возрастных группах одинаковы [30]. Авторы считают, что именно эти особенности явились наиболее значимыми при определении возрастных границ группы больных с поздним началом миастении - после 60 лет, а не более ранние возрастные категории, где число случаев сочетания миастении с тимомой более значительно.

Так же как и при других клинических формах миастении, ведущая роль в патогенезе болезни с поздним началом принадлежит гуморальным антителам к АХР, которые выявляются у 80% больных с миастенией [3, 7, 12, 18, 23, 24, 34, 45, 48].

Вместе с тем при изучении этой формы миастении в сыворотке крови больных помимо антител к АХР были обнаружены АТ к различным структурам мышечной ткани [4, 5, 8, 16, 18, 20, 31, 36, 44, 46, 47]. Так же как и у больных с миастенией, сочетающейся с тимомой, выявлялись антитела к титину, миозину, рианодиновым рецепторам [4, 6, 8, 15, 16, 26, 27, 33, 38]. Антитела к титину выявляются приблизительно у 30-40% больных с миастенией без тимомы, из них 80-90% составляют больные с поздним началом заболевания [5, 33, 39, 40, 42]. Кuks J.B. et al. (1993) в противоположность другим исследователям считают, что повышенный уровень антител к титину чаще выявляется у больных с началом заболевания после 40 лет и с ранним началом заболевания, имеющих длительный анамнез болезни по сравнению с больными миастенией, сочетающейся с тимомой. Во всяком случае, в настоящее время нет столь категоричных суждений о том, что повышение антител к мышечным белкам является только особенностью миастении, сочетающейся с тимомой [10, 27, 36].

Схожесть клинических проявлений болезни в группах миастении, сочетающейся с тимомой, и поздним началом заболевания без тимомы, а также близкие характеристики иммунного ответа в обеих группах больных заставляют исследователей искать общие черты патогенеза этих клинических форм.

Поиск антигенных мишеней и антител к ним, уровень которых в отличие от антител к АХР коррелировал бы со степенью выраженности двигательных расстройств у больных с миастенией, заставил ряд исследователей вновь обратиться к изучению антител к поперечнополосатым мышцам. В 1990 г. было уточнено, что 90% так называемых стриарных антител направлены к одному из белков миофибриллы - титину [10]. Помимо антител к титину в сыворотке крови больных с миастенией, сочетающейся с тимомой, и больных с поздним началом заболевания без тимомы выявляются антитела к рианодиновым рецепторам саркоплазматического ретикулума [9, 27, 31, 32, 38]. Наличие экс-трасинаптических антигенных мишеней предполагает высокую вероятность вовлечения мышечного субстрата у больных с миастенией, особенно у больных с поздним началом миастении без тимомы и в случаях сочетания миастении с тимомой. Однако в большинстве проведенных ранее исследований, в которых не было произведено деление больных на различные клинические формы, не выявлено отчетливых клинических, электрофизиологических и морфологических признаков поражения мышцы [2, 28, 29, 50].

В связи с этим нами обследованы 100 больных генерализованной миастенией в возрасте от 10 до 77 лет. Первую группу составили 40 больных с миастенией, сочетающейся с тимомой. Из них 14 мужчин (35%) и 26 женщин (65%) в возрасте от 16 до 74 (46,7±14,7) лет. У 29 больных тимома была верифицирована по результатам проведенного хирургического лечения, у 11 - по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Вторую группу составили 40 больных с ранним началом миастении без тимомы. Из них 9 мужчин (22,5%) и 31 женщина (77,5%) в возрасте от 10 до 57 (34,4±12,4) лет.

Третью группу составили 20 больных с поздним началом миастении без тимомы. Из них 8 (40%) мужчин и 12 (60%) женщин в возрасте от 60 до 77 (63,4±6,4) лет.

Тяжесть состояния больных оценивалась согласно Международной клинической классификации тяжести миастении [14]. Клиническая оценка степени поражения мышц оценивалась по шкале [43].

Клинический анализ включал оценку частоты вовлечения экстраокулярной, мимической, жевательной, бульбарной и дыхательной мускулатуры, мышц шеи, проксимальных отделов рук с определением преимущественности поражения дельтовидной или трехглавой мышц.

Антитела к титину определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа.

Электромиография с использованием концентрических игольчатых электродов была проведена по стандартной методике [1]. Все исследования были произведены на фоне отмены антихолинэстеразных препаратов не менее чем за 12 ч до начала. Электромиографические исследования проводились в дельтовидной и трехглавой мышцах до и через 40 мин после подкожного введения 2,0 мл 0,05% раствора прозерина.

При анализе результатов исследований использовалась сравнительная оценка изучаемых величин в процентах (нормализованная величина), которой уделялось особое внимание в связи с необходимостью статистической обработки полученных результатов. За 100% принималась средняя величина соответствующего показателя для тех же мышц здоровых людей того же возраста. Изучались значения средней и минимальной длительности относительно нормальных значений этих параметров для каждой возрастной группы в заданных границах отклонения ±20% и степень выраженности спонтанной активности.

Оценка частоты поражения бульбарной и жевательной мускулатуры, мышц шеи и дельтовидной мышцы представлена на рис. 19.

Как видно из приведенных данных, у больных с миастенией, сочетающейся с тимомой, и больных с поздним началом болезни без тимомы имеется клинический паттерн, отличный от двигательных расстройств, выявляемых у больных с ранним началом миастении. Анализ частоты встречаемости отдельных клинических симптомов болезни показал, что у больных с миастенией, сочетающейся с тимомой, и больных с поздним началом болезни без тимомы достоверно чаще выявляется поражение бульбарной и жевательной мускулатуры, мышц шеи и дельтовидной мышцы.

Клиническое исследование силы в дельтовидной и трехглавой мышцах показало наличие трех возможных вариантов распределения слабости: 1) сила в дельтовидной мышце больше, чем в трехглавой; 2) сила в дельтовидной мышце меньше, чем в трехглавой; 3) сила в обеих мышцах одинакова. Полученные результаты показали, что среди обследованных больных, у которых сила в дельтовидной мышце была больше, чем в трехглавой, больных с миастенией, сочетающейся с тимомой, оказалось только 2 (5%), с поздним началом болезни без тимомы - 2 (10%), тогда как больных с ранним началом - 24 (60%).

При одинаковой степени снижения силы число больных с миастенией, сочетающейся с тимомой, составило 16 (40%), больных с поздним началом миастении без тимомы - 6 (30%), а больных с ранним началом миастении - 12 (30%). Среди больных, у которых сила в дельтовидной мышце была меньше, чем в трехглавой мышце, пациенты с миастенией, сочетающейся с тимомой, составили 22 (55%), больные с поздним началом миастении без тимомы - 12 (60%), тогда как больные с ранним началом миастении - 4 (10%).

Таким образом, более выраженное снижение силы в дельтовидной мышце по сравнению с трехглавой мышцей плеча - достоверный значимый критерий для больных с миастенией, сочетающейся с тимомой, либо для больных с поздним началом болезни без тимомы. Слабость трехглавой мышцы плеча более выражена у больных с ранним началом миастении.

Важно отметить то обстоятельство, что отличия в клиническом паттерне болезни больных с миастенией, сочетающейся с тимомой, с поздним началом заболевания без тимомы и с ранним началом миастении наблюдались при практически одинаковой тяжести проявлений болезни.

Проведенное исследование показало, что увеличение уровня антител к титину выявлялось у 14 из 20 (70%) больных с миастенией, сочетающейся с тимомой, и у 8 из 10 (80%) больных с поздним началом заболевания без тимомы, тогда как у больных с ранним началом миастении только у 7 из 18 (38%).

Несмотря на то обстоятельство, что у большинства пациентов с миастенией, сочетающейся с тимомой, и больных с поздним началом заболевания без тимомы уровень антител был выше 1,0, однако корреляции между тяжестью клинических проявлений миастении и уровнем антител к титину выявлено не было (n=20; r=0,12; p >0,05). У больных с ранним началом миастении также не выявлено корреляции между тяжестью клинических проявлений болезни и уровнем антител к титину, хотя наибольшие значения этого показателя наблюдались при более выраженных клинических симптомах заболевания (n=18; r=0.22; p >0,05).

Результаты исследования электрофизиологических характеристик мышц с использованием концентрических игольчатых электродов у больных миастенией, сочетающейся с тимомой, с поздним началом заболевания без тимомы и ранним началом миастении показали, что достоверных отличий изученных параметров ПДЕ выявлено не было. В мышцах больных миастенией, сочетающейся с тимомой, и поздним началом миастении без тимомы достоверно чаще выявлялась только спонтанная активность мышечных волокон (р <0,01).

Исследование изменений параметров ПДЕ и выраженности спонтанной активности мышечных волокон на фоне коррекции нарушений нервно-мышечной передачи введением адекватной дозы прозерина представлено в табл. 5.

Как видно из представленных данных, у больных с миастенией, сочетающейся с тимомой, и пациентов с поздним началом заболевания без тимомы после введения прозерина минимальная средняя длительность практически не меняется, хотя достоверно уменьшается число ПДЕ со сниженной длительностью и увеличивается количество ПДЕ с нормальной средней длительностью (p <0,05), а также уменьшается выраженность спонтанной активности мышечных волокон (р <0,05). У больных с ранним началом миастении после введения прозерина происходит более значительное изменение большинства электрофизиологических показателей. Достоверно увеличивается средняя длительность (p <0,001) и минимальная длительность (p <0,05). Увеличивается число потенциалов с нормальной длительностью (p <0,05) и уменьшается количество ПДЕ со сниженной длительностью (p <0,01).

Сопоставление тяжести клинических проявлений болезни у больных миастенией, сочетающейся с тимомой, с частотой выявления спонтанной активности мышечных волокон выявило прямую корреляцию (р=0,041, t=2,12). Прямая корреляция выявлена и при сопоставлении тяжести клинических проявлений болезни и числа ПДЕ со сниженной длительностью (р=0,048, t=2,05).

Выявлена обратная корреляция клинических проявлений болезни и числа ПДЕ с нормальной средней длительностью (р=0,03, t=-2,22). Сопоставление параметров ПДЕ с тяжестью клинических проявлений болезни у больных с ранним началом миастении не выявило подобных корреляций.

Таким образом, увеличение числа ПДЕ с нормальной длительностью и уменьшение числа ПДЕ со сниженной длительностью во всех исследованных группах больных с миастенией после коррекции нарушений нервно-мышечной передачи введением адекватной дозы прозерина свидетельствует об обратимости синаптических расстройств. Однако отсутствие изменений минимальной длительности ПДЕ у больных с миастенией, сочетающейся с тимомой, и поздним началом миастении без тимомы может указывать на появление определенной популяции двигательных единиц, характерных для первично-мышечного процесса.

На основании полученных данных было показано, что у больных миастенией, сочетающейся с тимомой и с поздним началом болезни без тимомы, по сравнению с больными с ранним началом миастении достоверно чаще встречается вовлечение жевательной и дыхательной мускулатуры, мышц шеи, а также преимущественное поражение дельтовидной мышцы по сравнению с трехглавой мышцей. Аналогичные результаты приводят и другие авторы, отмечая сходство клинических симптомов у больных с миастенией, сочетающейся с тимомой, и с поздним началом заболевания без тимомы. Отличаются эти две группы только более частым развитием дыхательных нарушений у больных с тимомой [15].

Полученные данные согласуются с результатами других исследователей, выявивших увеличение уровня антител к титину у 40% больных с ранним началом миастении и длительным анамнезом заболевания, а также у 60% больных с поздним началом заболевания без тимомы [9, 42]. Поскольку повышенный уровень антител к титину выявляется у практически одинакового числа больных миастенией с тимомой и больных с поздним началом заболевания без тимомы, использование его в качестве маркера опухоли неправомочно. Более того, отсутствие антител к титину у больных с тимомой без миастении заставляет усомниться в роли опухоли в особенностях формирования двигательных расстройств у изученной группы пациентов [4, 5, 22].

Примечание. *Ρ <0,05.

В проведенном исследовании не удалось выявить зависимости тяжести клинических проявлений миастении от уровня антител к титину ни в группе больных с миастенией, сочетающейся с тимомой, ни в обеих группах больных с миастенией без тимомы. Это обстоятельство в определенной степени противоречит исследованиям, проведенным нами ранее [4, 6], а также литературным данным [16, 32]. Было показано, что максимальные значения уровня антител к титину - 4,5 УЕ - выявлялись при 4А тяжести клинических проявлений болезни у больных с миастенией, сочетающейся с тимомой, и больных с поздним началом миастении без тимомы. Максимальные значения уровня антител к титину в группе больных с ранним началом миастении без тимомы - при 3Б тяжести клинических проявлений болезни и составило 3,6 УЕ.

Somnier F.E. et al. (1999) выявили наличие миопатии у больных миастенией преимущественно с поздним началом заболевания, что подтверждалось не только результатами ЭМГ-исследования и данными морфогистохимического изучения мышечных биоптатов, но и наличием высоких титров антител к титину [40]. Однако механизм развития миопатии до настоящего времени остается неясным. Предположительно он связан с повреждающим действием антител к рианодиновым рецепторам саркоплазматического ретикулума на процессы освобождения кальция с нарушением электромеханического сопряжения. Кроме того, антитела к титину приводят к формированию миопатии вследствие повреждения мест соединения А/I дисков миофибрилл [25, 36, 37]. Возможно, что титин, как внутриклеточный антиген, становится доступным для воздействия иммунной системы после того, как под воздействием каких-либо факторов антитела получают возможность проникать сквозь клеточные мембраны. [11]. У некоторых больных с миастенией, сочетающейся с тимомой, выявлялся миозит, который не может быть объяснен наличием антител к АХР, так как Т-клеточные лимфоцитарные скопления в биоптатах не связаны с нервно-мышечным синапсом.

Установлены определенные различия ПДЕ при миастении, сочетающейся с тимомой, и поздним началом болезни без тимомы по сравнению с группой больных с ранним началом миастении. Эти различия касаются главным образом наличия в мышцах больных с миастенией, сочетающейся с тимомой, и больных с поздним началом миастении без тимомы значительно большего числа ПДЕ со сниженной длительностью, отсутствием изменений минимальной длительности после коррекции синаптических расстройств введением прозерина и наличием спонтанной активности мышечных волокон.

Приведенные выше результаты указывают на особенности клинического паттерна миастении, ассоциирующиеся с отсутствием изменений минимальной длительности ПДЕ после введения прозерина и увеличением уровня антител к титину, совокупность которых свидетельствует о наличии «миастенической миопатии» у больных с миастенией, сочетающейся с тимомой, и больных с поздним началом миастении без тимомы.

ВЫВОДЫ

ЛИТЕРАТУРА

CЕРОНЕГАТИВНАЯ МИАСТЕНИЯ

У 10-15% больных с клиническими проявлениями миастении отсутствуют антитела к АХР в сыворотке крови [1, 3, 11, 27, 39, 46, 50, 52]. Эти формы генерализованной миастении называют «серонегативными». Аутоиммунная природа этих форм миастении была доказана созданием экспериментальной модели на животных, а также эффективностью плазмафереза и иммуносупрессивной терапии у больных людей [13, 35, 38]. Поиск иммунных маркеров серонегативной (СН) миастении, которые могли бы не напрямую, как антитела к АХР (блокируя и/или связывая его), но путем ряда опосредованных механизмов влиять на функцию АХР, привели к обнаружению в сыворотке большинства больных СН формой «не IgG фактора» (плазменный фактор, наиболее вероятно IgM) [43, 49, 51]. Предполагают, что «не IgG фактор» ингибирует ионный канал АХР, нарушая ток ионов Na⁺ в канале, что способствует увеличению фосфорилирования и приводит к десенситизации АХР [42, 43, 49, 50, 51]. Однако «не IgG фактор» был найден в том числе у многих серопозитивных (СП) пациентов, а также при демиелинизирующей полиневропатии, что указывало на его недостаточную специфичность для СН-миастении [54].

Первые экспериментальные модели СН-миастении были созданы на мышах, путем пассивного переноса сыворотки от больных пациентов животным [16, 38, 48, 53]. Авторы показали, что иммунизация мышей приводит к развитию у них слабости и вызывает дефект нервно-мышечной передачи. Однако Burges J.С. et al. (1999) обращали внимание, что в отличие от СП, фракции Ig G от СН больных не связывались с меченным радиоизотопом йодаα-бунгаротоксином. Mossman S. et al. (1986) показали, что иммуноглобулины СН-больных вызывали лишь небольшой дефицит количества АХР на постсинаптической мембране диафрагмы, что само по себе не могло объяснить выраженность слабости у иммунизированных животных. Тогда впервые возникло предположение о том, что иммуноглобулины при СН-миастении направлены не против АХР, как при СП-миастении, а к другим антигенным детерминантам на поверхности постсинаптической мемебраны. В то же время Drachman D.В. et al. (1987) показали, что в ряде случаев количество АХР на постсинаптической мембране СН-больных было уменьшено значительно, указывая на возможную гетерогенность механизмов патогенеза этой формы миастении. Так, авторам удалось обнаружить, что пассивное введение иммуноглобулинов СН-больных мышам приводило к развитию двух типов нарушений. В одной группе мышей наблюдалось уменьшение амплитуды токов концевой пластинки (ТКП) и связывание с I-125-α-бунгаротоксином. В другой группе выявлялось увеличение чувствительности АХР к d-тубокурарину без нарушения связывания с I-125-α-бунгаротоксином [21].

Впервые ключ к разгадке патогенеза СН-миастении нашли Blaes F. et al. (2000), которые обнаружили, что антитела этих пациентов связываются не с АХР, а с другим антигеном постсинаптической мембраны, экспрессируемым мышцей, клетками ТЕ671. Было показано, что сыворотка СН-пациентов поражает функцию АХР как ионного канала, при этом не уменьшая количества АХР на постсинаптической мембране и не нарушая связывания АХР с АХ. Авторы подтвердили результаты более ранних исследований [21, 35] о том, что введение сыворотки СН-пациентов мышам не приводит к уменьшению числа АХР на постсинаптической мембране и связыванию с α-бунгаротоксином, но повышает чувствительность нервно-мышечной передачи к d-тубокурарину и вызывает уменьшение амплитуды МПКП. Таким образом, было высказано предположение о том, что дефект нервно-мышечного проведения у СН-больных обусловлен не уменьшением плотности АХР на постсинаптической мембране, а нарушением их функциональных свойств как ионных каналов [14].

Регистрация ионных токов концевой пластинки методом пэтч-кламп (patch-clamp) показала, что сыворотка крови СН-пациентов не ингибировала функцию натриевых каналов, однако быстро (менее чем через 1 мин) и значительно (p <0,01) уменьшала токи ионов (ионную проводимость) в АХР. Причем в большинстве случаев эффект ингибирования АХР зависел от внутриклеточного кальция. Столь быстрое действие плазмы СН-пациентов аргументировало отсутствие влияния антител при СН-миастении на число АХР и предполагало участие механизмов десенситизации АХР и связь поражения с фосфорилированием АХР [9].

Исследования последних лет показали, что этот ранее идентифицированный клеточный поверхностный антиген является мышечной специфической тирозинкиназой - muscle-specific kinase (MuSK) - селективно экспрессируемым рецептором скелетной мышцы [9, 20, 27, 50]. Основные роли MuSK-рецепторов в зрелом синапсе - фосфорилирование, группировка (образование кластеров) АХР на постсинаптической мембране, а также агрегация белков на постсинаптической мембране. Свое основное значение MuSK приобретает уже в период эмбрионального развития, непосредственно участвуя в образовании и дифференцировке синапса.

Таким образом, в настоящее время принято считать, что наиболее специфичными для СН-миастении являются антитела к рецепторам мышечной специфической тирозинкиназы - MuSK, белкам постсинаптической мембраны, выполняющим роль «организаторов» функционирования целых групп («кластеров») АХР. Их обнаруживают примерно у 35% СН-пациентов и никогда не встречают при СП-миастении, а также других аутоиммунных заболеваниях [27, 48, 50]. Причем уровень этих антител коррелирует с тяжестью течения заболевания и значительно уменьшается на фоне иммуносупрессивной терапии, но не меняется после тимэктомии [10, 15].

Интерес исследователей к проблемам патогенеза и клиники СН-миастении увеличился в последнее время [27, 48, 50]. Это во многом обусловлено все чаще появляющимися в литературе наблюдениями о необычности клинического паттерна болезни, а также резистентности пациентов этой группы к традициoнным видам патогенетического лечения миастении (aнтиxoлинэcтepaзныe и глюкoкopтикoидныe препараты, тимэктомия), тяжелом, часто пожизненном течении их заболевания. [10, 26, 30, 32, 44].

Особенности патогенетических механизмов поражения при развитии аутоиммунной агрессии против MuSK-рецептoрoв подразумевают отличия клинического течении СН-больных по сравнению с СП, на которые указывают многие авторы. Результаты собственного изучения клинических патофизиологических особенностей СН-больных и сопоставление этих результатов с данными литературы выявили следующее (табл. 6).

Из 231 больного с генерализованной формой миастении в возрасте от 8 до 67 лет (33,4±14,3), обследованного на предмет наличия в сыворотке крови антител к АХР, последние при значении более 0,5 нмоль/л были выявлены у 194 (84%) пациентов, составивших СП-группу. У 37 (16%) больных титр антител к АХР был ниже минимального значения этого показателя, и эти больные вошли в состав СН-группы.

Диагноз миастении основывался на результатах клинического, иммунологического и ЭМГ-исследoваний, а также данных стандартного фармакoлoгического теста с введением прозерина.

Концентрацию антител к АХР и MuSK определяли радиоиммунологическим методом с помощью коммерческой тест-системы (DLD Diagnostika GMBH, Германия). Для оценки тяжести клинических проявлений миастении использована международная клиническая классификация МGFA [8]. Клиническая оценка степени поражения мышц (максимальное произвольное усилие) проводилась по общепринятой шкале.

Состояние нервно-мышечной передачи в мышцах оценивалось по величине амплитуды (площади) негативной фазы М-ответа в ответ на одиночный супрамаксимальный электрический стимул и декременту амплитуды (площади) пятого М-ответа по отношению к первому (в процентах) при стимуляции мышцы частотой 3 имп/с.

Сопоставление основных клинических и лабораторных тестов у больных с различными клиническими формами миастении представлено в табл. 7.

Примечание: n - число пациентов; * достоверные различия (р <0,05); *** высоко достоверные различия (р <0,001).

Как видно из данных, представленных в табл. 7, больные исследуемых групп не имели достоверно значимых статистических отличий по соотношению количества женщин к мужчинам, среднему возрасту и возрасту дебюта болезни, тяжести клинических проявлений миастении и частоте развития кризов.

У 31% MuSK+ больных выраженность клинических проявлений болезни была расценена как легкая (IIa, b). У 15% - как тяжелая, c угрозой или развитием смешанного криза (IVb, V). У остальных 54% пациентов отмечалась миастения средней степени тяжести (IIIb).

Исследование клинического паттерна различных форм заболевания показало, что для MuSK+ миастении было характерно преимущественное вовлечение в процесс мимической и бульбарной мускулатуры при относительно редком поражении экстраокулярных (54%) и туловищных (31%) мышц. Отмечалось более частое поражение мышц шеи - 69% против 33% у больных с СН- и 25% СП-формами миастении. При этом нарушения дыхания выявлялись во всех группах с одинаковой частотой.

Фармакологическая проба с введением прозерина показала, что в группе MuSK+ больных применение антихолиэстеразных препаратов было менее эффективным (61,5%), чем у больных с СП- (97,0%) и СН- (91,5%) формами миастении. Частичная клиническая компенсация двигательных нарушений сопровождалась выраженными проявлениями холинергической интоксикации в виде фасцикуляций и миокимий у 67% больных. Только 4 из 13 больных длительно принимали калимин.

Нарушения нервно-мышечной передачи в мимической и туловищной мускулатуре у больных MuSK+ также отличались от группы СП- и СН-пациентов. Так, у 46% больных с MuSK+ миастенией нарушений нервно-мышечной передачи в мышцах рук выявлено не было, и величина декремента не превышала значений, выявляемых у здоровых лиц. В отличие от туловищной мускулатуры, в мимических мышцах декремент выявлялся у всех обследованных пациентов с MuSK+ миастенией. Декремент при СП- и СН-миастении, как правило, выявлялся примерно с одинаковой частотой в мимической и туловищной мускулатуре.

Сопоставление тяжести клинических проявлений больных с MuSK+ миастенией по классификации MGFA с концентрацией антител к MuSK не выявило никакой корреляции между ними.

Таким образом, главными отличиями характера нарушения нервно-мышечной передачи серонегативной и серопозитивной групп были следующие:

Проведенное исследование показало, что около 16% больных с клиническими проявлениями миастении не имеют АТ к АХР, т.е. являются серонегативными. Из них 36% имеют антитела к MuSK. Эта группа отличается от СП- и СН-форм особенностями двигательных расстройств, проявляющихся преимущественным поражением краниобульбарной мускулатуры и относительно редким вовлечением в патологический процесс экстраокулярных и туловищных мышц. У MuSK+ пациентов значительно чаще отмечалась недостаточная реакция на введение антихолинэстеразных препаратов. Аналогичные данные приводят другие авторы, причем указывая на то, что клинические особенности выявляются не у всех СН-больных, а именно у MuSK+, которые составляют примерно ¹ /₃ всех пациентов с серонегативной формой миастении [26, 27, 28]. В первом исследовании, выполненном Hoch W.J. et al. (2001), антитела к MuSK были обнаружены у 70% больных с СН-миастенией [15]. Однако в последующих исследованиях частота выявления антител к MuSK варьировала от 0 до 49%, составляя в среднем 35%. В связи с этим полученные нами данные, как по объему материала, так и по полученным результатам, вполне сопоставимы с данными других исследователей.

В группе MuSK+ больных авторы отмечают более значительное преобладание женщин и более ранний дебют миастении (до 35 лет) [20, 30, 34, 37, 38]. Однако полученные в настоящем исследовании данные не выявляют изменения традиционного соотношения женщин к мужчинам, которое составило 3:1 во всех группах больных с миастенией. Не отмечено достоверных отличий во всех группах ни по среднему возрасту пациентов, ни по возрасту дебюта болезни.

В отличие от данных, приводимых другими авторами, у нас не сложилось представление о том, что MuSK+ группа больных с миастенией является более тяжелой, характеризующейся более частым нарушением витальных функций и развитием кризов [7, 26, 27, 30, 34]. Проведенный анализ собственного материала и литературных данных показал, что эта группа является разнородной с отсутствием специфичности двигательных расстройств, определяемых как клинический паттерн. Так, один из вариантов клинического паттерна проявляется окулобульбарной симптоматикой с атрофией мимической мускулатуры и мышц языка, верифицируемых результатами МРТ [10]. Второй - слабостью мышц шеи и дыхательными нарушениями без вовлечения в патологический процесс экстраокулярной мускулатуры. У ¹ /₃ больных со вторым вариантом паттерна может выявляться слабость мышц конечностей [8]. И, наконец, третий вариант паттерна аналогичен серопозитивной миастении [30, 39].

Полученные в нашем исследовании данные показали, что одним из наиболее значимых клинических симптомов является отсутствие поражения экстраокулярной мускулатуры у больных с MuSK+ миастенией. Однако другие исследователи не акцентируют внимания на редком вовлечении глазодвигательных мышц [9, 18, 19, 20, 21, 23, 30, 34]. Тем не менее ряд авторов описывают несколько клинических случаев MuSK+ миастении у больных с чисто окулярной формой миастении [6, 13].

Феномен миопатии при СН-миастении, по данным литературы, связан с наличием антител к MuSK-белкам. Показано, что введение сыворотки MuSK+ больных мышам вызывает развитие миопатии в краниальных мышцах (m. masseter), не приводит к ее формированию в мышцах конечностей (m. gastrocne-mius) [4]. На более частое и более выраженное поражение мимической мускулатуры с атрофиями языка указывают целый ряд авторов [4, 8, 30].

Выявленная у MuSK+ больных избирательность вовлечения в патологический процесс то краниобульбарной мускулатуры, то мышц шеи без поражения экстраокулярных мышц и мышц конечностей, по-видимому, и определяет разнообразие клинических проявлений болезни от легких до крайне тяжелых форм. Аналогичные варианты клинического паттерна описывают большинство авторов при MuSK+ миастении [9, 18, 19, 20, 21, 30, 34, 35, 37].

Позитивный тест с введением эдрoфoниума или неoстигмина при MuSK+ миастении отмечался у 50-70%, т.е. значительно реже, чем у больных с СП- и СН-фoрмами заболевания [8, 14]. Значительно чаще отмечались явления хoлинергической интоксикации в виде миокимий, фасцикуляций, желудочных спазмов и диареи [6, 30, 31]. Длительный прием пиридостигмина бромида был эффективен только у 30% больных с MuSK+ миастенией и был значительно меньше, чем у больных с СП- и СН-фoрмами заболевания [39]. В проведенном нами исследовании эффективность прозериновой пробы и длительного приема калимина была сопоставима с приведенными данными литературы.

Исследование нервно-мышечной передачи в мышцах конечностей показало наличие декремента амплитуды М-ответа в 57% мышц MuSK+ больных с миастенией, тогда как при СН-форме частота выявления декремента составила 78% [8, 37]. Однако при исследовании мимических мышц декремент выявлялся с равной частотой у больных со всеми изученными клиническими формами миастении, а по мнению некоторых авторов, отличался большей величиной у больных с MuSK+ миастенией [11, 17, 25, 34]. Отсутствие декремента М-ответа при ритмической стимуляции или его несоответствие степени клинического поражения мышцы при серонегативной миастении отмечают и другие исследователи [26, 34, 36, 37]. Этот феномен авторы связывают с отсутствием изменения плотности АХР на пoстсинаптическoй мембране [35, 36]. Более того, в биoптатах межреберных мышц MuSK+ больных не выявляется не только уменьшения кoличества АХР, но и дефицита MuSK-рецептoрoв, при этом авторы наблюдают уменьшение МПКП на 35%, а ПКП на 50% по сравнению с нормой и выявляют декремент в лицевых мышцах до -36% [12, 31]. По данным Oh S.J. et al. (2006), декремент выявляется практически с одинаковой частотой в мимических мышцах у MuSK-пациентoв (86%), как и у СП-больных (82%), тогда как у больных с СН-миастенией - только у 55% пациентов [25].

Антитела к MuSK никогда не выявлялись при серопозитивной миастении, а также других аутоиммунных заболеваниях [2, 10, 24, 32, 36]. Причем уровень этих антител коррелирует с тяжестью течения MuSK+миастении и значительно уменьшается на фоне применения иммуносупрессивной терапии, но не меняется после проведения тимэктомии [3, 5]. Однако, по нашим данным, никакой корреляции между концентрацией MuSK-антител и тяжестью клинических проявлений миастении выявлено не было.

По данным ряда авторов, тимома никогда не обнаруживается при MuSK+ и СН-фoрмах миастении [9, 21, 30]. Причем большинство исследователей привoдят данные о том, что патология тимуса у MuSK+ больных выявляется редко, а морфогистологическая картина тимуса этих пациентов не отличается от таковой у здоровых людей того же возраста [18, 21, 22]. Многие авторы указывают на отсутствие эффекта тимэктомии у MuSK+ больных [9, 18, 19, 20, 21, 23, 30, 34, 35].

Таким образом, несмотря на выявленные клинические особенности, абсoлютных дифференциально-диагностических критериев для постановки диагноза MuSK+ и серонегативной миастении выявлено не было. Аналогичные результаты клинических, фармакологических и электрофизиологических данных были выявлены у группы больных с серопозитивной миастенией, имеющих идентичный клинический паттерн с серонегативной и MuSK+ миастенией.

Полученные данные и результаты, приведенные в литературе, показали, что наличие или отсутствие антител к АХР или к MuSK не определяет формирование тех или иных клинических проявлений болезни. В связи с этим выявление серонегативной и MuSK+ миастении посредством иммунологических тестов имеет не только диагностическое значение, но и определяет целесообразность применения того или иного метода патогенетического лечения.

ВЫВОДЫ

ЛИТЕРАТУРА

МИАСТЕНИЯ У ДЕТЕЙ

Миастения у детей составляет от 11 до 24% всех пациентов с аутоиммунной миастенией [27, 36, 37]. Девочки чаще страдают миастенией, чем мальчики. Соотношение в препубертатном возрасте составляет 1,3:1, а в перипубертатном - 1,8:1 соответственно [9, 17]. По данным Жулева Н.М. и др. (1999), это соотношение может составлять 4:1.

Ювенильная миастения - это аутоиммунное заболевание, которое характеризуется преходящей слабостью и утомляемостью окулярных, лицевых, бульбарных групп мышц и/или мышц конечностей [10]. К ювенильной форме миастении относят заболевание, развивавшееся у детей в возрасте от 1-2 до 14 лет [14, 18, 26, 35, 36]. Диагноз подтверждается клиническим, электромиографическим и иммунологическим исследованиями, а также положительным эффектом на введение антихолинэстеразных препаратов.

В работах, посвященных клинике и диагностике ювенильной миастении, отмечается, что у 75% детей заболевание начинается в возрасте 10 лет и старше [8, 18, 26, 29]. По данным Morita M. et al. (2001), средний возраст начала миастении составляет 9 лет.

По мнению большинства авторов, первыми симптомами ювенильной миастении являются птоз (одноили двусторонний) и (или) диплопия [8, 18, 27]. Наиболее часто заболевание дебютирует со слабости проксимальных мышечных групп нижних конечностей - 45% случаев, с птоза - в 30,6%, с нарушений речи - в 13,2% случаев [1, 27].

Большинство авторов, описывая детскую миастению, не приводят данных о классификации этой формы заболевания [2, 4, 10, 18, 22]. Linder A. et al. (1997) выделяют генерализованную (90% случаев) и окулярную (10% случаев) формы миастении у детей.

Среди клинических форм чаще всего отмечается генерализованная, с поражением окулярной, бульбарной мускулатуры, мышц туловища и конечностей. Дыхательные нарушения отмечаются в 42,1% случаев детской миастении с препубертатным началом [17].

По данным Morita M. et al. (2001), генерализованная форма отмечается в 78,8% случаев, окулярная - в 22,2% случаев миастении у детей. При генерализованной форме в 64,2% случаев была отмечена умеренная или тяжелая степень заболевания. В нашем исследовании у всех больных детской аутоиммунной миастенией была выявлена генерализованная форма заболевания. В контрольной группе генерализованная форма была отмечена у 79% больных, окулярная - у 21%.

На основании полученных данных было выявлено, что миастения у детей отличается от миастении взрослых степенью выраженности симптомов.

У больных детской миастенией был достоверно более выраженный птоз, а также более значительное снижение силы в мимической мускулатуре, мышцах шеи, дельтовидной и трехглавой мышцах плеча, подвздошно-поясничной мышце, мышцах кисти и стопы, и более выраженные нарушения дыхания (р <0,01). Важным отличием от миастении взрослых является наличие в неврологическом статусе у детей, больных миастенией, достоверно чаще выявляемого снижения мышечного тонуса (52,8%; p <0,001).

Анализ клинического паттерна больных ювенильной миастенией показал, что частота вовлечения в патологический процесс отдельных мышечных групп была близка к таковой при миастении взрослых. Так, нарушение функции глазодвигательных мышц выявлено у 72,2% детей, дыхания - у 30,6%, слабость мышц шеи - у 75,0%, дельтовидной мышцы - у 100,0%, подвздошно-поясничной мышцы - у 94,4%, мышц кисти - у 75,0% и мышц стопы - у 41,7%.

Вместе с тем важно подчеркнуть, что клинические характеристики двигательных расстройств у больных с ювенильной миастенией были похожи как на группу взрослых больных с ранним началом заболевания, так и на пациентов с поздним дебютом болезни и миастенией, сочетающейся с тимомой.

Аналогичные данные распределения двигательных нарушений у больных детской аутоиммунной миастенией приводят и другие исследователи [1]. Жулев Н.М. и др. (1999) отмечают, что глазодвигательные нарушения наблюдаются в 84,8% случаев. Нарушения дыхания - в 63,2%; слабость передней группы мышц шеи - в 90,3%; снижение силы в проксимальных отделах рук - в 93,5%; в проксимальных отделах ног - в 83,2% случаев. Поражение дистальных отделов рук было отмечено в 90,8 % случаев, дистальных отделов ног - в 40,0%.

Таким образом, существовавшее мнение о том, что клинические проявления миастении у детей отличаются более легким течением по сравнению с взрослыми пациентами, опровергнуто отечественными и зарубежными публикациями последних лет [1, 5, 17, 24, 27].

Hayashi M. et al. (1992) выделили факторы, определяющие клинический тип миастении и течение заболевания. На основании проведенных исследований они пришли к выводу, что клинический тип миастении определяется наличием или отсутствием антител к АХР в сочетании с определенными антигенами HLA. Такие факторы, как возраст начала заболевания, определенные патологические изменения в вилочковой железе, длительность патогенетического лечения и изменение титров антител к АХР на фоне проводимой иммуносупрессивной терапии, влияют на клиническое течение миастении [19]. Однако антитела к ацетилхолиновым рецепторам при ювенильной миастении выявляются только в 63% случаев [8, 27]. Большинство авторов указывают на отсутствие корреляции между тяжестью заболевания и уровнем титров антител к ацетилхолиновым рецепторам [6, 10, 23, 27, 34].

Случаи серонегативной (СН) миастении наиболее характерны для глазных и ювенильных форм заболевания, с дебютом симптомов в препубертатный период. Частота серонегативной миастении у детей составляет от 7 до 44% [9, 12, 17, 30]. Возможно, это объясняется гормональной и иммунологической незрелостью в этом возрасте или различными антигенными характеристиками незрелого ацетилхолинового рецептора [9, 20, 25, 27].

Как было отмечено выше, клиническая форма миастении может зависеть от HLA ассоциации. У больных детской аутоиммунной миастенией русской национальности имеется положительная ассоциация заболевания с HLA-А1, В8 и DR3. У мальчиков, которые значительно реже болеют миастенией, чем девочки, частота антигенов HLA, являющихся фактором предрасположенности к этому заболеванию, выше, чем у девочек [3]. Кроме того, было обнаружено, что у больных детской аутоиммунной миастенией с более тяжелым течением (с бульбарными нарушениями) частоты HLA-A1, B8, DR3 выше, чем у больных с более легким течением (без бульбарных нарушений).

В зарубежной литературе отсутствуют указания на изучение Т- и В-систем иммунитета при миастении у детей в зависимости от степени тяжести заболевания. Не проводилось также сопоставление иммунного статуса у взрослых и детей, больных миастенией. Однако известно, что содержание сывороточных иммуноглобулинов меняется с возрастом ребенка. К концу первого года жизни в крови ребенка имеется примерно 50-60% количества IgG и только 30% IgA (средних значений у взрослых). К концу второго года жизни содержание IgM и IgG составляет уже 80% показателей у взрослых, а IgA около 40%. Плазматический уровень IgA достигнет уровня такового у взрослых примерно к 10- 12 годам жизни. Концентрация IgG в крови детей достигает средних значений, соизмеримых с уровнем их у взрослых, к 7-8 годам [33]. Это и определяет свoеобразие реагирования иммунной системы на антигенную стимуляцию.

Жулев Н.М. и др. (1999) у детей, больных миастенией, выявили изменения в виде относительного увеличения количества Т- и В-лимфoцитoв. Функциональная активность Т-лимфоцитов в реакции бласттрансфoрмации на ФГА снижена. Незначительно повышено общее содержание иммуноглобулинов (Ig), в то время как концентрация IgA снижена. Таким образом, выявлено снижение показателей систем Т- и В-иммунитета. Отмечено перераспределение пoпуляционного состава лимфоцитов, а именно увеличение относительного содержания Т-лимфоцитов с одновременным снижением числа О-лимфоцитов. Выявлен дисбаланс в содержании иммуноглобулинов (снижение IgA и увеличение IgM). У взрослых отмечалось низкое содержание Т-лимфоцитов в периферической крови, без снижения их функциональной активности наблюдалась достаточно выраженная реакция на ФГА. Содержание В-лимфоцитов было повышено незначительно. Возможно, что различия в количественных соотношениях отдельных иммунологических механизмов обусловливают различия в неврологическом статусе больных детской и взрослой формами миастении.

В настоящее время у детей выделяют следующие формы миастении: 1) неoнатальная миастения; 2) ювенильная миастения; 3) кoнгенитальные (врожденные) миастенические синдромы; 4) семейная миастения [1, 9, 16, 17].

Транзиторная неонатальная миастения (ТНМ) является постсинаптическим дефектом нервно-мышечной передачи и встречается у 10-15% новорожденных, рожденных от матерей, больных миастенией [11, 26]. По данным других авторов, частота этого вида миастении составляет до 21% [15, 31].

Хотя у большинства новорожденных эта форма миастении вызывается пассивным транспортом антител (IgG) к АХР от матери к плоду через плаценту, их патогенетическая роль обсуждается, так как только некоторые новорожденные имеют симптомы миастении [15, 17, 21]. Патогенез у новорожденных без антител к АХР неясен. Известно, что в младенческом периоде иммунный ответ незрелый по сравнению со старшими детьми и взрослыми. Этот относительный иммунодефицит может способствовать некоторой защите от аутоиммунных заболеваний. Нормальные движения плода и нормальное развитие концевых пластинок у ребенка также может быть обусловлено тормозящим действием α-фетопротеина на связывание антител к рецептору ацетилхолина с антигеном-мишенью [5, 7].

Неонатальная миастения у детей чаще возникает на вторые сутки после рождения. Наиболее общий клинический симптом - это затруднение кормления, который встречается в 90% случаев у пациентов с ТНМ. Генерализованная слабость и дыхательные расстройства встречаются в 60-70% случаев, слабый тихий плач и лицевая слабость в 50-60%. Характерный признак неонатальной миастении - отсутствие слабости в глазных мышцах. Средняя продолжительность симптомов - 2-3 нед. Лечение младенцев с ТНМ поддерживающее, с применением антихолинэстеразных препаратов [15, 17, 21].

Появление миастенических симптомов у ребенка не сразу, а на следующий день может быть связано с тем, что в первый день новорожденный защищен высокими уровнями α-фетопротеина [5, 7].

Belasco C. et al. (2000) сообщили о новорожденном мальчике, рожденном от женщины с ранее не установленной миастенией, у которого через три часа после рождения развилась одышка и мышечная гипотония. Были исключены внутриутробная инфекция и синдром дыхательных расстройств. На основании проведенного обследования матери ребенку был поставлен диагноз преходящей неонатальной миастении [13].

Риск развития ювенильной миастении для детей с ТНМ кажется крайне низким. Известно, что даже младенцы с тяжелыми расстройствами имеют хороший прогноз [14, 32].

ВЫВОДЫ

ЛИТЕРАТУРА

КРИЗЫ ПРИ МИАСТЕНИИ

В отдельные периоды течения миастении могут возникать внезапные нарушения витальных функций, называемые «кризами». Эти состояния, по данным различных авторов, могут наблюдаться у 10-30% больных с миастенией [1, 5, 7, 23, 32]. В настоящее время разделение на миастенический и холинергический типы криза весьма условно, поскольку чаще всего они развиваются параллельно в виде смешанного криза. Основным клиническим проявлением криза является изменение реакции на введение антихолинэстеразных препаратов. Смешанный тип криза наиболее часто встречается в клинической практике. В литературе этот тип криза называют «ломким» («brittle») вследствие противоположности механизмов действия, лежащих в его основе. С одной стороны, больной нуждается в немедленном приеме антихолинэстеразных препаратов, а с другой - он не переносит эти препараты, и состояние его ухудшается на фоне их приема [8, 23, 32]. Тщательный анализ состояния больных в смешанном кризе показал, что у 25% из них ранее уже были кризы. Предвестниками смешанных кризов являются скрытые или явные признаки хронической холинергической интоксикации. В клиническом течении смешанных кризов можно выделить наличие двух фаз: первая - миастеническая - проявляется усугублением бульбарных и дыхательных нарушений, генерализацией двигательных расстройств и адекватной реакцией на прием антихолинэстеразных препаратов; вторая - холинергическая - характеризуется слюнотечением, подергиванием мышц, диареей и резким снижением эффективности антихолинэстеразных препаратов, которые потенцируют клинические проявления холинергической интоксикации [1]. Важно отметить, что интервал между фазами криза может быть очень коротким, в пределах 2-3 ч. Наиболее показательным клиническим симптомом трансформации криза является изменение качества слюны, которая из вязкой и густой становится обильной и жидкой.

Особенность распределения двигательных расстройств в период смешанного криза состоит в том, что при полной функциональной несостоятельности краниобульбарной и дыхательной мускулатуры сила мышц рук и ног может быть снижена незначительно. Кроме того, обращает внимание неодинаковая обратимость двигательных нарушений в различных мышечных группах на фоне приема антихолинэстеразных препаратов. Так, введение прозерина может существенно уменьшать двигательные нарушения туловищной локализации и практически не влиять на состояние краниобульбарной и дыхательной мускулатуры. Клинический опыт позволяет считать, что смешанные кризы развиваются у больных с преимущественно краниобульбарной формой миастении, у которых существенно снижен порог между лечебной и токсической дозой антихoлинэстеразных препаратов. Наиболее часто (в 80% случаев) при смешанном характере криза наблюдается частичная компенсация, а в 20% случаев отмечается неполная компенсация. Однако в различные периоды криза фармакoлoгическая проба с введением прозерина может быть то позитивной, то негативной [1].

Кризы у больных с миастенией и в настоящее время остаются мало изученными состояниями. В литературе основное внимание уделяется анализу факторов, провоцирующих кризы, и методов лечения, уменьшающих вероятность их вoзникнoвения[19, 20, 30, 35]. Вместе с тем изучению механизмов фoрмирoвания криза посвящено относительно небольшое количество работ. При том, что до сих пор спорным остается вопрос о том, является ли криз следствием увеличения агрессивности аутоиммунного процесса, направленного против рецепторов ацетилхолина нервно-мышечного синапса или обусловлен изменением состояния ионных каналов под действием различных факторов (чрезмерное ингибирование АХЭ, воздействие фармакологически активных молекул на проводимость ионного канала и др.).

Ряд авторов отмечают увеличение титра связывающих комплемент антител к АХР в момент криза [2, 22]. Другие, наоборот, не выявляют корреляции между подъемом уровня этих антител и тяжестью течения миастении [6, 19, 20, 21]. В то же время многие исследователи показали, что механизмы развития кризов связаны с нарушением способности АХР связываться с α-бунгарoтoксинoм, а именно утрата основных рецепторных свойств АХР наблюдается у больных в период кризов. Так, Pachner A.R. еt al. (1989) показали, что из 7 пациентов, сыворотка которых содержала антитела, блокирующие связывание АХF с α-бунгаротоксином, все имели крайне тяжелую степень миастении и у 6 развились миастенические кризы. Антитела, блокирующие связывание с медиатором или α-бунгаротоксином, никогда не обнаруживаются у больных с глазной формой заболевания. В связи с этим авторы выдвигают предположение о том, что наиболее агрессивные формы миастении ассоциированы с этим типом ауто-антител [5, 18, 33, 41, 44, 45, 50].

В настоящее время выделяют три основных механизма взаимодействия антител с АХР, которые вызывают нарушения нервно-мышечного проведения: 1) связывание и активация комплемента на постсинаптической мембране нервно-мышечного синапса; 2) ускорение деградации молекул АХР, перекрестнoсвязанных с аутoантителами (антигенная модуляция); 3) функциональный блок АХР.

Нервно-мышечное соединение больных с миастенией и при экспериментальной аутоиммунной миастении (ЭАМ) содержит активные фрагменты комплемента - компонент С3, терминальный и литический компонент комплемента С9, лизирующий мембрану комплекс [39]. Реакции, инициируемые расщеплением С3, приводят к образованию лизирующегo мембрану комплекса (ЛМК). Последовательное присоединение к С5, С6 и С7 приводит к формированию комплекса, имеющего временный участок связывания с мембраной и сродство к белку С8. Присоединившийся к комплексу белок С8 встраивается в мембрану и обусловливает конформационные изменения компонента С9, превращая его в амфипатическую молекулу, способную проникать в липидный бислой и полимеризoваться с образованием ЛМК. ЛМК формирует трансмембранный канал, полностью проницаемый для электролитов и воды. За счет высокого внутриклеточного осмотического давления и входа ионов Na+ в клетку поступает вода, что приводит к лизису. Все это нарушает геометрию синаптической щели, уменьшая глубину постсинаптических складок. Существует ряд доказательств, что активация комплемента может быть первопричиной дефицита АХР и дефекта нервно-мышечного проведения: 1) дефицит белков комплемента на пoстсинаптическoй мембране предотвращает развитие ЭАМ у грызунов [24]; 2) введение антител, блокирующих С6 компонент комплемента (анти-С6), или ингибирование комплемента растворимым рецептором 1 комплемента - СR1 [36] защищает грызунов от развития ЭАМ; 3) мыши с редуцированной функцией комплемента вследствие генетического дефицита его компонентов резистентны к развитию ЭАМ [4]; 4) мыши с дефицитом IL-12, который стимулирует дифференцировку Th0 в Th1, ответственных за образование антител, фиксирующих комплемент в нервно-мышечном синапсе, обнаруживают антитела с недостаточной фиксацией комплемента [22]. Развитие ЭАМ без участия комплемента вызывает лишь незначительную слабость, что подтверждает то, что при сохранном синтезе АХР отсутствие активации комплемента не может вызвать существенный дефект нервно-мышечного проведения [5]. Клетки защищаются от активации системы аутокомплемента своими собственными поверхностными регуляторами комплемента. К ним относят ускоряющий разрушение фактор (decay-accelerating factor - DAF или CD55), мембранный кoфактoрный протеин (membrane cofactor protein MCP или CD46) и мембранный ингибитор реактивности лизиса (membrane inhibitor of reactive lysis - MIRL или CD59) [26, 27, 28]. Дефицит DAF регулятора, приводит к развитию более тяжелых форм экспериментальной миастении и даже смерти подопытных животных [21].

Антигенные модуляции определяются способностью антител перекрестно связывать 2 антигенные молекулы, что является пусковым механизмом для ускорения эндоцитоза и деградации перекрестносвязанных молекул АХР. IgG больных с миастенией вызывают антигенные модуляции in vivo and in vitro [7]. Если ускорение деградации не компенсируется увеличением синтеза АХР, это приводит к уменьшению доступных для медиатора молекул АХР и развитию миастенических симптомов. Тем не менее не все антитела АТ к АХР вызывают антигенные модуляции [9].

Функциональный блок АХР возникает при прямом блокировании антителами «мест связывания» с медиатором. Это относительно редкий патогенетический механизм миастении, который, тем не менее, имеет важное клиническое значение, поскольку наличие антител, блокирующих «места связывания», вызывает остро развивающуюся тяжелую слабость у больных и животных с ЭАМ без признаков воспаления или некроза нервно-мышечного соединения [16]. Большинство больных с миастенией имеют низкий уровень антител, блокирующих АХР в «местах связывания». Так, по данным Whiting P.J. et al. (1983), концентрация этих «анти-α-бунгаротоксин-связующих» антител варьировала у разных больных, составляя от 0 до 33% от содержания всех антител к АХР сыворотки крови пациентов. Тем не менее эти АТ даже в низких концентрациях могут вызывать острые миастенические кризы [5, 50].

Противоречивость данных о том, какие именно антитела и при каком типе взаимодействия с рецептором являются причиной возникновения кризов, послужили предпосылкой поиска других механизмов формирования острых состояний у больных с миастенией.

Одним из таких механизмов является десенситизация ионного канала рецептора, которая может развиваться и при отсутствии антител к АХР, например при так называемых серонегативных формах миастении.

По данным Barrett-Jolley R. et al. (1994), плазма СН-пациентов нарушает функцию АХР как ионного канала, при этом не уменьшая количества АХР на постсинаптической мембране и не нарушая связывание АХР с медиатором. Регистрируя ионные токи методом patch-clamp, авторы показали, что плазма СН-пациентов не ингибировала функцию потенциалзависимых натриевых каналов, однако быстро (менее чем за 1 мин) и значительно (p <0,01) уменьшала ионную проводимость АХР. Быстрый эффект действия плазмы СН-пациентов был связан не с уменьшением числа функционирующих АХР, а с «остро развивающимся» нарушением их функции. Это предполагало участие механизмов десенситизации АХР, а зависимость эффекта ингибирования от присутствия кальция указывала на связь поражения с фосфорилированием АХР [3].

Плазма СН-больных содержит фактор, наиболее вероятно, антитела класса IgM, который нарушает функцию АХР в пробах in vitro, но мишени этих антител еще неясны [48]. Предполагают, что обнаруживаемый у большинства СН-больных «не IgG фактор» (предположительно IgM) ингибирует ионный канал АХР, уменьшает время открытия АХР, нарушая ток ионов натрия в канале, что способствует увеличению фосфорилирования и приводит к десенситизации АХР [34, 37, 46, 47, 48]. При этом ингибирующий эффект его на АХР коррелировал с эффектом десенситизации, вызываемой 100 микромолями никотина, что обнаруживалось на НМС больных с миастенией, а также воспроизводилось при экспрессии АХР в «не мышечной» клеточной линии (HEK). По мнению авторов, эти данные позволяют предполагать, что сывороточный фактор СН-больных может напрямую связываться с аллостерическими местами, увеличивая или уменьшая десенситизацию АХР.

СН-формы являются клинически и иммунологически гетерогенными. Наряду с плазменным «не IgG фактором», в различных пропорциях эти больные имеют антитела к MuSK. Эти антитела направлены против экстрацеллюлярного домена MuSK-рецептора постсинаптической мембраны и ингибируют индуцируемую агрином кластеризацию АХР в мышечных волокнах [15, 17, 42]. Частота обнаружения антител к MuSK у больных СН-миастенией варьирует от 40 до 70% [12, 13, 14, 40]. Однако точные механизмы действия антител к MuSK на АХР еще не установлены. Один из возможных механизмов связан с увеличением десенситизации АХР, в результате повышенного фосфорирования рецептора [3, 11, 47]. Обращает внимание то обстоятельство, что пациенты с антителами к MuSK не обнаруживают уменьшение количества АХР на постсинаптической мембране [43], возможно, потому, что анти-MuSK-АТ являются главным образом IgG4, которые не фиксируют комплемент [25]. Многие исследователи приводят данные, что анти-MuSK-антитела не вызывают существенного уменьшения числа АХР, не находя депозитов комплемента и морфологических повреждений нервно-мышечного соединения [43]. Так, по данным Vincent A., Leite M.I. (2005), биопсия межреберных мышц и мышц конечностей СН-пациентов демонстрирует отсутствие уменьшения числа АХР на постсинаптической мембране [49].

При этом многие авторы указывают на неблагоприятный прогноз течения заболевания, с частыми обострениями, требующими госпитализаций, проведения интенсивной помощи, высокой частотой миастенических кризов у СН больных, имеющих антитела к MuSK, - антител, не обладающих способностью фиксировать комплемент на постсинаптической мембране [10, 29, 31, 40]. По тяжести течения и частоте возникновения кризов больные с СН-формой миастении значительно превосходят как группу больных с миастенией, сочетающейся с тимомой, так и не тимэктомированных СП-больных с миастенией без тимомы [38].

Это положение противоречит тому, что экзацербации миастении связаны с образованием антител, фиксирующих комплемент, вызывающих лизис постсинаптической мембраны с уменьшением числа функционирующих рецепторов. В настоящее время имеется больше предпосылок полагать, что ведущее место в механизмах развития кризов при миастении принадлежит аутоантителам, поражающим функции ионных каналов АХР [5, 16, 41, 50].

Таким образом, изучение изменения свойств ионных каналов АХР под действием аутоантител и лекарственных препаратов имеет важное клиническое значение при миастении, поскольку опосредованная различными механизмами десенситизация АХР может приводить к развитию примерно у 30% пациентов неотложных состояний - кризов, смертность от дыхательных нарушений в период которых составляет 40-60% случаев [1, 8, 23, 30, 32, 35].

ВЫВОД

ЛИТЕРАТУРА

МИАСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, ИНОГДА СОЧЕТАЮЩИЙСЯ С БРОНХОГЕННОЙ КАРЦИНОМОЙ (СИНДРОМ ЛАМБЕРТА-ИТОНА)

Детальное клиническое и электрофизиологическое исследование миастенического синдрома, иногда сочетающегося с мелкоклеточной карциномой легкого, было проведено полвека назад Lambert E. и Eaton L. (1956), в связи с чем он и получил название «миастенический синдром Ламберта-Итона» (МСЛИ). Полученные ими результаты базировались на изучении 6 больных, 5 из которых были мужчины: у 2 пациентов была выявлена мелкоклеточная карцинома, у 1 - ретикулосаркома легких; один больной имел мозжечковую атаксию без признаков карциноматозного поражения. У всех больных были выявлены слабость и утомляемость мышц, электрофизиологические черты и реакция на введение антихолинэстеразных препаратов, отличные от миастении [23]. В связи c этим определение данного синдрома как миастенического, по мнению ряда авторов, является ошибочным [33].

Соотношение мужчин и женщин, по данным большинства исследователей, составляет 1,5:1 [3, 8, 38, 41]. Возраст больных МСЛИ колеблется в широком диапазоне. Так, среди наблюдавшихся нами больных самой молодой была пациентка, первые признаки заболевания у которой возникли в 14-летнем возрасте, а самой пожилой - больная, заболевшая в возрасте 80 лет [3, 4].

По данным различных авторов, частота выявления рака у больных с МСЛИ колеблется от 52 до 75%, причем в возрасте старше 40 лет у 70% мужчин и 25% женщин [38, 41, 47].

В результате длительного (более 25 лет) наблюдения за 60 больными с МСЛИ нами было показано, что у 45% пациентов выявлены признаки онкологического процесса, из них у 58% мужчин и у 15% женщин. А в группе больных старше 40 лет эти соотношения составили 75 и 22% соответственно [3]. Из наблюдавшихся нами больных с МСЛИ мелкоклеточная карцинома была выявлена у 23 (85%) пациентов; у двух - плоскоклеточный рак бронха; у одной больной - опухоль молочной железы и еще в одном случае - опухоль желудка [8]. По данным литературы, мелкоклеточная карцинома выявляется в 90% случаев, хотя имеются случаи сочетания с другими типами опухолей легкого, с опухолью почек, острым лейкозом, ретикулосаркомой и даже одно наблюдение касается сочетания МСЛИ со злокачественной тимомой [29, 38, 41, 47].

Время от появления первых клинических признаков МСЛИ до обнаружения опухоли составляет 3 года [24, 41, 47].

По нашим данным, этот период составляет в среднем 11 мес с колебаниями от 1 мес до 1,5 года в случаях сочетания с мелкоклеточной карциномой легкого и от 3 до 5 лет для больных с атипичными опухолями [3, 4].

Важно подчеркнуть то обстоятельство, что клинические проявления миастенического синдрома и электрофизиологические характеристики нарушений нервно-мышечной передачи у больных МСЛИ с наличием и отсутствием бронхогенной карциномы не отличаются. По мнению большинства исследователей, не отличаются они и по особенностям иммунного ответа, в частности титру антител к потенциалзависимым кальциевым каналам - ПКК [12, 20, 25, 27, 28, 30, 32, 36, 48, 50]. В проведенных нами ранее исследованиях тоже не было выявлено существенных отличий в этих группах больных МСЛИ [7, 8].

В соответствии с современными представлениями, МСЛИ как с наличием, так и с отсутствием бронхогенной карциномы, является аутоиммунным заболеванием, патогенез которого связан с наличием аутоантител к потенциалзависимым кальциевым каналам (ПКК) пресинаптической мембраны нервно-мышечного соединения [20, 26, 28, 30, 32, 43, 45, 48].

Экспериментальное изучение морфофункциональной организации мембраны терминали аксона позволило выделить четыре типа потенциалзависимых кальциевых каналов (P/Q, N, L и T), которые отличаются между собой по скорости открытия и способности различных ядов блокировать эти каналы [14, 15]. В сыворотке крови примерно 90% больных МСЛИ выявляются антитела к потенциалзависимым кальциевым каналам типа P/Q [7, 8, 12, 27, 28, 30, 32]. Однако ряд исследователей обнаруживали и антитела к N и L типу каналов [10, 17, 20, 37].

У больных с МСЛИ как с признаками паранеопластического процесса, так и без него, помимо специфических аутоантител, выявляются и антитела, направленные как против различных антигенных мишеней нервно-мышечного соединения [16, 19, 26, 31, 35, 44, 45, 48], так и других, например слизистой оболочки желудка, ткани щитовидной железы, клеткам Пуркинье и другим нейрональным структурам [16, 38, 41, 43]. На высокую вероятность поражения центральных структур у больных с МСЛИ указывают данные о сочетании миастенического синдрома как с наличием, так и с отсутствием бронхогенной карциномы с мозжечковой дегенерацией [13, 18, 42]. Мы также наблюдали больную, основными клиническими проявлениями у которой была мозжечковая атаксия, сопровождающаяся угнетением сухожильных рефлексов. Никаких клинических признаков в виде слабости, утомляемости, нарушений вегетативной регуляции выявлено не было. Однако при электромиографическом исследовании обнаружены типичные для МСЛИ нарушения нервно-мышечной передачи (снижение амплитуды М-ответа, наличие декремента при низкочастотной и инкремента при высокочастотной стимуляции мышцы). Прием гуанидина в дозе 30 мг на 1 кг массы тела вызвал нормализацию параметров М-ответа, привел к уменьшению декремента при стимуляции частотой 3 имп/с и исчезновению инкремента при стимуляции частотой 50 имп/с. Улучшение электрофизиологических показателей состояния нервно-мышечной передачи на фоне приема гуанидина сoпрoвoждалoсь появлением сухожильных рефлексов, однако сколько-нибудь значительного изменения выраженности атактических расстройств отмечено не было. Диагноз мозжечковой дегенерации был подтвержден данными КТ головного мозга, выявившими признаки атрофии мозжечка с наличием мелких кист в верхней его части [5].

Большинство исследователей не выявляют у больных с МСЛИ типичных для миастении аутоантител к ацетилхолиновым рецепторам [9, 10, 26, 30].

Вместе с тем в литературе описывается группа больных, имеющих комбинацию миастении и МСЛИ - overlap myasthenic syndrome, у которых в различные периоды течения болезни могут преобладать клинические признаки либо миастении, либо МСЛИ и, соответственно, могут выявляться антитела и к АХР, и к ПКК [39, 40].

Несомненными признаками, подтверждающими наличие миастении, являлись следующие: поражение экстраокулярной и бульбарной мускулатуры, положительная реакция на введение антихолинэстеразных препаратов, типичные электромиографические признаки нарушения нервно-мышечной передачи и позитивный тест на антитела к АХР. В дальнейшем, независимо от проводимой терапии, в клинической картине происходит трансформация двигательных расстройств - они появляются в мышцах тазового пояса и ног, возникают угнетение сухожильных рефлексов, парестезии, уменьшается эффективность антихолинэстеразных препаратов и появляется хорошая реакция на введение гуанидина и препаратов кальция. Параллельно уменьшается амплитуда М-ответа, появляется инкремент при высокочастотной стимуляции мышцы, антитела к ПКК и другие признаки, характерные для МСЛИ. Мы наблюдали 7 больных, у которых в различные фазы течения болезни доминировали черты миастении или МСЛИ [6]. Следует отметить, что у всех этих больных, в отличие от данных, приводимых в литературе, не было выявлено типичных признаков поражения экстраокулярной и бульбарной мускулатуры, полной обратимости двигательных расстройств после введения антихолинэстеразных препаратов. У всех этих пациентов выявлялась слабость проксимальных отделов ног, в меньшей степени рук, а в нескольких случаях отмечалось снижение сухожильных рефлексов. Однако даже при одинаковом паттерне двигательных нарушений в различные периоды течения заболевания выявлялись электрофизиологические феномены, характерные то для миастении, то для МСЛИ [6].

Типичным симптомом МСЛИ является слабость и утомляемость проксимальных отделов ног и тазового пояса, приводящая к изменению походки - «утиная». Слабость проксимальных отделов рук выражена в значительно меньшей степени. Глазодвигательные нарушения выявляются очень редко и выраженность их, как правило, минимальная. Также редко встречаются нарушения глотания и речи. Из наблюдавшихся нами больных только у одной пациентки имели место дыхательные нарушения [4]. К числу характерных проявлений МСЛИ относятся нарушения функции автономной нервной системы с нарушениями саливации и потоотделения, вплоть до развития «сухого синдрома», ортостатическая гипотензия, парестезии, наблюдаемые примерно у 65% больных, импотенция [1, 3, 4, 24, 38, 41]. У всех больных сухожильные рефлексы отсутствовали или были значительно угнетены. Своеобразие МСЛИ заключается в несоответствии жалоб больных на слабость и отсутствия реального снижения мышечной силы в тестируемых мышцах. Это обстоятельство связано с особенностями нарушения нервно-мышечной передачи, что проявляется увеличением мышечной силы в процессе физической нагрузки и изменением рефлекторной возбудимости пораженных мышечных групп [3, 4]. В связи с этим клинический паттерн МСЛИ и миастении существенно отличается (рис. 20).

Как видно из приведенных данных, имеется достаточно признаков, позволяющих провести дифференциацию миастении и МСЛИ.

Наиболее типичными клиническими проявлениями миастении являются нарушения функции экстраокулярной (75%) и бульбарной (54%) мускулатуры, а также слабость и утомляемость мышц туловища и конечностей (60%). Характерными симптомами МСЛИ являлись слабость мышц туловища и проксимальных отделов ног, угнетение сухожильных рефлексов и выраженность вегетативно-трофических расстройств (сухость слизистых, парестезии, импотенция и др.), выявляемые у 90% обследованных пациентов [1, 3, 22, 49].

Важно отметить то обстоятельство, что клинические проявления болезни у больных с наличием и отсутствием бронхогенной карциномы не отличались.

Столь выраженные отличия клинических проявлений МСЛИ и миастении подтверждаются и фармакологическими тестами. У 90% больных МСЛИ эффект от применения антихолинэстеразных препаратов в лучшем случае сомнителен [3, 4, 6]. Использование препаратов, облегчающих процесс освобождения медиатора из терминали аксона, таких как гуанидин, 3-4-диаминопиридины, 4-аминопиридины, нейромидин (ипидакрин), а также внутривенное введение кальция оказывает существенно больший эффект, чем прием антихолинэстеразных препаратов [3, 4, 24, 38, 41].

Электромиографическое исследование состояния нервно-мышечной передачи методом непрямой супрамаксимальной стимуляции мышцы является одним из важнейших критериев диагностики и дифференциальной диагностики МСЛИ, и, наряду с анализом неврологического статуса и иммунологических показателей, широко используется в клинической практике [2, 3, 4, 8, 23, 34, 46].

Исследование различных по полу и возрасту, наличию или отсутствию бронхогенной карциномы групп больных МСЛИ показало, что основными характеристиками блока нервно-мышечной передачи являются: низкая амплитуда М-ответа (негативная фаза менее 5,0 мВ); увеличение - инкремент амплитуды последующих М-ответов в серии при высокочастотной стимуляции (20-50 имп/с) более 200%; инкремент амплитуды М-ответа в ответ на второй из пары стимулов с межимпульсным интервалом (МИ) от 50 до 20 мс; значительная - более 200% - величина посттетанического облегчения [2, 3, 8, 24, 40] (рис. 21 a, b).

Вместе с тем собственный опыт, а также данные, полученные другими исследователями, позволяют говорить о более широкой вариабельности клинических, иммунологических и электромиографических характеристик, отражающих состояние нервно-мышечной передачи в мышцах больных МСЛИ [4, 8].

Сопоставление параметров М-ответа на одиночный супрамаксимальный стимул и серии стимулов различной частоты в период проведения функциональных проб в мышцах больных МСЛИ и миастенией представлены в табл. 8.

Примечание. n - количество исследованных пациентов; P - достоверность различий, * p <0,05; ** p <0,01.

Электромиографические показатели, отражающие состояние нервно-мышечной передачи в мышцах больных МСЛИ и пациентов с миастенией, достоверно отличаются.

Однако при индивидуальных колебаниях амплитуды от 0,5 до 7,8 мВ в 24,5% обследованных мышц амплитуда негативной фазы М-ответа была больше 5,0 мВ. Вариативность показателя площади составляла от 2,0 до 43,5 мвмс, однако в 25,5% площадь негативной фазы М-ответа была в пределах нормальных величин (более 20,0 мвмс). Длительность негативной фазы М-ответа варьировала от 3,0 до 10,5 мс, причем увеличение длительности более 7,0 мс выявлено в 32,3% мышц. Величина инкремента амплитуды 200-го М-ответа по отношению к первому колебалась от 117 до 2200%. Вместе с тем в 26,3% мышц его величина была меньше 200%.

Инкремент амплитуды в период ПТО варьировал от 127 до 2250%, однако в 31,0% мышц был меньше 200%. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что прирост амплитуды на второй из пары стимулов с МИ 25 мс отмечен только в 50% исследованных мышц, тогда как в 50% других выявляется его уменьшение. Этот феномен отчетливо прослеживается и в серии из 200 стимулов с МИ 25 мс (рис. 21). Как видно из данных, приведенных на рис. 21а, амплитуда каждого последующего М-ответа увеличивается, тогда как на рис. 21b амплитуда М-ответа сначала уменьшается и только потом увеличивается. Полученные данные показали, что в 25-50% случаев параметры М-ответов и их динамика в период проведения функциональных проб отличаются от классических, причем наиболее значимым различием является показатель прироста амплитуды М-ответа на второй из пары стимулов с МИ 25 мс.

Анализ этого феномена позволил выявить две группы мышц: с наличием и отсутствием прироста амплитуды М-ответа на второй из пары стимулов с МИ 25 мс. Однако сопоставление характеристик, отражающих состояние нервно-мышечной передачи в мышцах больных МСЛИ с наличием и отсутствием прироста амплитуды М-ответа не выявило отличий между ними по всем изученным показателям.

Проведенное сопоставление отношений параметров каждого последующего М-ответа к первому в серии при низкочастотной стимуляции 3 имп/с в мышцах больных МСЛИ показало равномерное уменьшение амплитуды М-ответа на второй, третий и четвертый стимулы по отношению к первому и только на пятый стимул уменьшение амплитуды М-ответа было менее значительным. Полученные данные показали, что в мышцах больных МСЛИ выявлялась иная, чем у больных с миастенией, последовательность изменений параметров М-ответов в серии при низкочастотной стимуляции мышцы. Весьма вероятно, что отличия в характере изменений амплитуды М-ответа в серии обусловлены нарушением механизмов мобилизации ацетилхолина в терминали аксона у больных с МСЛИ [8, 11].

Нарушения функции вегетативной регуляции у больных МСЛИ подтверждается результатами исследования вызванного кожного симпатического потенциала (ВКСП). При изучении ВКСП его отсутствие выявлено у 5 из 15 обследованных больных, причем у 4 из них была мелкоклеточная карцинома легкого. Практически у всех больных обнаружено увеличение латентного периода и уменьшение амплитуды ВКСП. Введение препаратов, облегчающих процесс освобождения ацетилхолина (гуанидин, нейромидин), приводило к появлению ВКСП в случаях его отсутствия, увеличению амплитуды и уменьшению латентного времени, при значительном исходном изменении этих показателей, что указывало на синаптическую природу вегетативных расстройств, наблюдаемых у больных МСЛИ [1].

Исследование скорости проведения возбуждения по моторным и сенсoрным волокнам периферических нервов у больных с МСЛИ не выявило существенных отклонений от нормальных величин этих показателей. Вместе с тем у ряда больных отмечалось увеличение латентного времени, свидетельствующее о замедлении проведения возбуждения в самых дистальных терминальных ветвлениях нервов. Однако при проведении функциональных проб в виде тетанизации или максимального произвольного усилия увеличение амплитуды М-ответа сопровождалось нормализацией латентного времени, что позволило сделать вывод о том, что это увеличение было связано с нарушением нервно-мышечной передачи [2, 3].

Изучение потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) и спонтанной активности мышечных волокон в мышцах больных с МСЛИ выявляет значительное снижение их длительности, не зависящее от степени клинического поражения мышцы. Большинство авторов наряду с уменьшением длительности указывают и на уменьшение амплитуды ПДЕ [34, 46, 47]. В проведенных нами исследoва-ниях получены аналогичные электрофизиологические характеристики, однако в достаточно большой группе мышц могут выявляться ПДЕ уменьшенной длительности, но увеличенной амплитуды. Спонтанная активность мышечных волокон в мышцах больных МСЛИ выявляется крайне редко и представлена в основном единичными потенциалами фибрилляций [2, 3].

Исследoвание джиттер-феномена в мышцах больных с МСЛИ выявляет его выраженное увеличение с наличием большого процента блокированных пар потенциалов мышечных волокон. В отличие от миастении при МСЛИ отмечается уменьшение джиттера и блокинга после максимального произвольного усилия или высокочастотной стимуляции [2, 3, 40, 47].

Результаты исследования концентрации антител к потенциалзависи-мым кальциевым каналам (ПКК) типа P/Q в сыворотке крови больных с МСЛИ представлены на рис. 22.

Как следует из приведенных данных, у 14 из 16 (88%) больных с МСЛИ отмечалось повышение концентрации антител с разбросом величин от 22 до 354 пмоль/л. У двух больных с МСЛИ и всех обследованных больных с миастенией антитела к ПКК не выявлялись.

В четырех из пяти исследований больных, у которых МСЛИ сочетался с бронхогенной карциномой, уровень антител к ПКК достигал максимальных значений от 149 до 354 пмоль/л и только у одного больного с опухолевым поражением желудка был близок к минимальной величине - 27 пмоль/л.

У одного из наших пациентов на фоне химиотерапевтического лечения отмечено снижение концентрации антител к ПКК с 347 до 132 пмоль/л, причем снижение уровня антител сопровождалось клиническим улучшением в виде уменьшения слабости мышц тазового пояса, исчезновения вегетативно-трофических расстройств и появления сухожильных рефлексов. Эти данные сочетались с увеличением амплитуды М-ответа и уменьшением величины инкремента при непрямой высокочастотной стимуляции m. abductor digiti minimi.

У 12 больных с МСЛИ с отсутствием бронхогенной карциномы легкого концентрация антител к ПКК варьировала от 22 до 99 пмоль/л.

Не было выявлено корреляции между уровнем антител к ПКК и полом, возрастом больных, длительностью и тяжестью клинических проявлений заболевания (p >0,05).

Сопоставление концентрации антител к ПКК и электрофизиологических характеристик, отражающих состояние нервно-мышечной передачи, показало наличие обратной корреляции с амплитудой М-ответа и прямой - с величиной инкремента М-ответа в период тетанической серии и ПТО.

У 88% обследованных нами пациентов с МСЛИ выявлялись антитела к ПКК типа P/Q. Предполагаем, что у двух «серонегативных» пациентов с МСЛИ, включенных в настоящее исследование, высока вероятность наличия антител к другому типу ПКК. У одного из этих больных, имеющего все клинические и электрофизиологические признаки, характерные для МСЛИ, повторные серии исследований антител к ПКК типа P/Q дали негативный результат.

Отсутствие антител к ПКК у больных с миастенией (как с наличием, так и с отсутствием тимомы) свидетельствует о различных механизмах, лежащих в основе аутоиммунной миастении и МСЛИ [7].

Значимость выявления признаков паранеопластического процесса у больных с МСЛИ трудно переоценить, поскольку ранняя диагностика карциномы легкого способствует своевременному назначению адекватного лечения. Большинство исследователей не выявили достоверных клинических и иммунологических критериев, позволяющих дифференцировать пациентов с МСЛИ с наличием и отсутствием бронхогенной карциномы [20, 26, 28, 30, 32, 37, 43, 45, 48]. Это в равной степени относилось и к группе больных МСЛИ, обследованных нами [7, 8].

Pезультаты исследования концентрации антител к ацетилхолиновому рецептору в сыворотке крови больных с МСЛИ показали, что только у 3 из 16 (19%) больных отмечено увеличение уровня антител от 0,88 до 3,03 нмоль/л. У 13 других больных с МСЛИ уровень был в пределах нормальных значений, или антитела не выявлялись. Из трех больных с повышенным уровнем антител к АХP только у одного были выявлены признаки паранеопластического процесса, тогда как у 3 других больных с карциномой легкого антитела не обнаруживались.

У 16 больных с МСЛИ уровень антител к титину колебался от 0,26 до 0,90 (0,63±0,22) УЕ. Ни в одном случае повышения уровня антител к титину более 1,0 УЕ выявлено не было.

Совокупность электрофизиологических и иммунологических исследований свидетельствует о нарушении механизмов секреции медиатора при относительной сохранности рецепторного аппарата нервно-мышечного соединения. Проведенное у 5 больных с МСЛИ в ходе диагностических биопсий ультраструктурное исследование выявило многообразие изменений в нервно-мышечных синапсах и мышечных волокнах [3]. Изменения синапсов можно было разделить на три группы: с нормальной структурой, с изменениями, характерными для данного миастенического синдрома и с признаками деструктивно-регенеративного процесса. Специфичность изменений, характерных для МСЛИ, обнаружена, как в пре-, так и постсинаптических структурах (рис. 23)^[2] .

Двигательная концевая пластинка (ДКП) небольшая и включает 1-2 синаптических контакта (терминаль аксона с прилежащей постсинаптической областью). В терминалях выявляется большое количество синаптических везикул. Иногда их так много, что они занимают весь свободный объем терминали. Кроме типичных синаптических везикул, на фоне электронно-плотной, зернистой аксоплазмы определяются комплексные и большие гранулярные везикулы, а также в небольшом количестве нейрофиламенты. Митохондрии обычно группируются в центре. Количество их, форма, размеры и плотность варьируют от терминали к терминали как в различных синапсах, так и в пределах одной ДКП. Пресинаптическая мембрана извилистая, неравномерно окрашена, что создает впечатление прерывности. В постсинаптической области имеет место гипертрофия синаптических складок. Число и глубина их существенно увеличены. Многократные ветвления и анастомозы образуют густую сеть. На вершинах складок постоянно выявляются электронно-плотные участки, которые представляют собой холинорецептивные зоны. Синаптическая щель, а также заполняющее ее основное вещество имеют нормальную структуру.

Нервно-мышечные синапсы с деструктивно-регенеративными изменениями включают три и более синаптических контакта, находящихся в различных стадиях изменений - от локального просветления аксоплазмы терминалей до фрагментации и полного исчезновения последних. При этом деструктивный процесс, как правило, не распространяется на постсинаптическую область. В таких синапсах отмечается неравномерное изменение ширины щели и складок, а также конденсация заполняющего их вещества в виде электронно-плотных глыбок. После гибели терминалей аксонов синаптические складки продолжают сохранять свою специфическую организацию, и по их присутствию определяется область бывшего синаптического контакта, в непосредственной близости от которой можно обнаружить растущие аксоны, а в ряде случаев и формирование новых нервно-мышечных контактов. Изменения в мышечных волокнах проявляются в виде истончения миофибрилл и расширения промежутков между ними, миграции ядер, дезорганизации Z-линий, а также образовании трубчатых структур.

Таким образом, проведенное исследование выявило специфическую организацию синаптических структур, которая выражается в накоплении синаптических везикул в терминалях аксонов и образовании избыточной складчатости постсинаптической мембраны.

Известно, что накопление синаптических везикул в терминалях аксонов выявляется при нарушениях выделения медиатора, например при действии больших доз столбнячного и ботулинического токсинов, избытке ионов магния в эксперименте. Увеличение складчатости постсинаптической мембраны является характерной чертой нервно-мышечных синапсов при МСЛИ, подтвержденное морфометрическими исследованиями, возможно, является компенсаторной реакцией на дефицит освобождающегося медиатора [21].

ЛИТЕРАТУРА

КОНГЕНИТАЛЬНЫЕ МИАСТЕНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Kонгенитальные миастенические синдромы (КМС) - это группа наследственных нервно-мышечных заболеваний, обусловленных мутацией генов, ответственных за образование и функциональное состояние ацетилхолиновых рецепторов, ионных каналов и энзимов, обеспечивающих надежность проведения возбуждения с нерва на мышцу [13].

Из 276 пациентов с КМС, наблюдаемых в Mayo Clinic в интервале 1988- 2007 гг., пресинаптический дефект был выявлен у 20 больных, синаптический - у 37, постсинаптический - у 219 [8].

КЛАССИФИКАЦИЯ КМС Пресинаптические дефекты (7%):

Постсинаптические дефекты (80%):

Определение первичной последовательности и мутационный анализ коллагеновой цепочки субъединицы человеческой ацетилхолинэстеразы концевой пластинки выявили молекулярные основы синдрома дефицита ацетилхолинэстеразы. Кроме того, электрофизиологическое исследование с использованием микроэлектродной техники (patch clamping) концевой пластинки человеческих мышц позволяет определять отдельные канальные токи, проходящие сквозь нормальные или мутированные каналы AChR [13, 15].

Точная диагностика различных типов КМС очень важна для проведения рациональной терапии.

Большинство больных с КМС остаются не верифицированными или им ставится неправильный диагноз [8]. Как правило, диагноз КМС базируется на клинических данных истории развития утомляемой слабости в окулярных, бульбарных и туловищных мышцах, проявившихся с младенчества или раннего детства, семейного анамнеза (схоже пораженные родственники), декремента параметров М-ответа при ЭМГ-обследовании и негативного теста на антитела к ацетилхолиновым рецепторам [2, 8, 15]. Однако при некоторых формах КМС, тем не менее, отмечается более позднее начало заболевания. Slow-channel синдром - начало в любом возрасте [10, 16], семейная конечностно-поясная Dok 7-миастения - типичное начало в 5 лет, возможно начало от 13 до 19 лет [25, 33]. При детской миастении, связанной с дефицитом холинацетилтрансферазы, все симптомы могут быть эпизодическими с тяжелыми дыхательными кризами на фоне лихорадки, волнения или без видимых причин и полным отсутствием симптоматики в межприступный период [21]. Отсутствие семейного анамнеза не исключает аутосомно-рецессивный тип наследования, дефектность перинатального аутосомно-доминантного гена у одного из родителей или новую мутацию. Нарушения нервно-мышечной передачи встречаются не во всех мышцах и не постоянно, и распределение мышечной слабости ограниченно [8].

Существуют определенные клинические признаки, позволяющие дифференцировать различные синдромы. Так, у пациентов с выраженным вовлечением туловищных мышц (truncal) или осевых, как при дефиците АХЭ, быстро развиваются дизрафические черты с формированием постурального сколиоза и изменением одной стопы относительно другой в вертикальном положении [20]. Избирательная слабость мышц шеи, предплечья и разгибателей пальцев типична для Slow-channel синдрома и у пожилых пациентов с дефицитом холинэстеразы [15, 20, 24]. Снижение реакции зрачков на свет наблюдается при дефиците холинэстеразы. Вовлечение окулярной мускулатуры может отсутствовать или быть выраженным незначительно при дефиците холинэстеразы, Slow-channel синдроме, Dok 7-семейной конечностно-поясной миастении [12, 15, 25]. Сухожильные рефлексы, как правило, вызываются, но бывают снижены примерно у одного из пяти пациентов с дефицитом холинэстеразы и при тяжелой слабости у пациентов с мутацией, поражающей ε-субъединицу AChR [10, 29].

Существенную помощь в диагностике КМС оказывает и проведение фармакологического теста с введением антихолинэстеразных препаратов. Например, пациенты с дефицитом фермента АХЭ и Slow-channel синдромом не реагируют на ингибиторы АХЭ, и введение препаратов вызывает ухудшение состояния больных [8, 15].

Диагноз КМС, как правило, подтверждается наличием декремента при низкочастотной непрямой стимуляции мышцы (2-3 Гц) в одной из наиболее пораженных мышц или увеличением джиттера и блокинга при исследовании потенциалов отдельных мышечных волокон (single-fiber). Декремент может отсутствовать при миастеническом синдроме с дефицитом холинацетилтрансферазы и между атаками при миастеническом синдроме с уменьшением синаптических везикул и квантового освобождения медиатора. При этом синдроме декремент можно вызвать путем длительной ритмической стимуляции частотой 10 Гц или физическим упражнением в течение нескольких минут перед тестирующей серией - стимуляцией частотой 2 Гц [18].

У пациентов с дефицитом АХЭ и при Slow-channel синдроме одиночный супрамаксимальный стимул вызывает повторный М-ответ (CMAP). Интервал между первым и последующим потенциалами - 5-10 мс. Декремент при стимуляции частотой 2-3 Гц сопровождается уменьшением второго компонента более быстро, чем основного. Тест должен проводиться у пациентов, не получающих ингибиторов АХЭ, после периода покоя (отдыха) и при одиночной стимуляции нерва [2, 18].

Амплитуда первого компонента М-ответа обычно нормальной величины, но низкоамплитудный второй компонент увеличивается на фоне физического напряжения или после инъекции антихолинэстеразных препаратов.

Положительный тест на антитела к ацетилхолиновому рецептору и к мышечной специфической тирозинкиназе (MuSK) исключает конгенитальный миастенический синдром. При этом отрицательный тест не может однозначно подтверждать КМС, учитывая наличие серонегативных форм миастении [3]. Однако серьезным доказательством отсутствия серонегативной миастении является отсутствие иммунных депозитов (IgG и комплемента) на концевой пластинке.

Морфогистохимическое изучение биоптатов мышц с КМС не выявляет патологии, позволяющей дифференцировать эти состояния от результатов исследования больных с аутоиммунной миастенией. Как правило, выявляются атрофии мышечных волокон 2-го типа. В ряде случаев преобладание числа мышечных 1-го типа. Эти находки, однако, неспецифичны, но могут каким-то образом отвечать на вопрос о наличии КМС [13, 15].

В ряде случаев возможно с достаточной долей вероятности предположить наличие определенной клинической формы КМС, однако предположение может быть и ошибочным. Так, повторный М-ответ на одиночный супрамаксимальный стимул наблюдается только при двух КМС - врожденный дефицит холинэстеразы и Slow-channel синдром. Вместе с тем аналогичные изменения параметров М-ответа наблюдались и у больных с аутоиммунной миастенией с развитием или угрозой развития смешанного криза [3].

Рефрактерность к приему антихолинэстеразных препаратов и замедленная реакция зрачков на свет говорят о врожденном дефиците холинэстеразы концевой пластинки, однако аналогичные симптомы наблюдаются у больных с аутоиммунной миастенией в период развития криза [3].

Избирательная слабость мышц шеи, запястья и мышц, разгибающих пальцы, наблюдается при Slow-channel синдроме и у старших пациентов с дефицитом холинэстеразы концевой пластинки. Аналогичный тип распределения двигательных расстройств отмечается у больных с поздним началом миастении и миастенией, сочетающейся с тимомой, имеющих несомненную аутоиммунную патологию [3].

При КМС, напоминающем синдром Ламберта-Итона, первый вызванный М-ответ имеет низкую амплитуду, но отмечается фасилитация более 100% на высокие частоты стимуляции, что не позволяет отличить его от аутоиммунного синдрома, связанного с наличием аутоантител к потенциалзависимым кальциевым каналам типа P/Q [1].

КМС, сопровождающийся эпизодами апноэ, с повторными эпизодами апноэ в анамнезе, возникающими как спонтанно, так и на фоне лихорадки, рвоты, волнения или возбуждения. При этом между приступами апноэ пациенты могут быть или полностью здоровы или иметь средней выраженности миастениче-ские проявления. Птоз век может быть или не быть, при этом, как правило, отмечаются ограничения подвижности глазных яблок. Декремент амплитуды М-ответа можно не выявить в отдохнувшей мышце, но он появляется через несколько минут стимуляции частотой 10 имп/с. Эти проявления характерны для миастенического синдрома с уменьшением синаптических везикул и квантового освобождения медиатора [21].

КМС, связанный с дефицитом плектина и наблюдаемый у пациентов с наследственно приобретенным буллезным дерматитом и форме мышечной дистрофии. Дефицит плектина (иммунореактивность) - нормального компонента, который присутствует в гемидермосомах кожи, в сарколемме, в постсинаптической мембране и ядерной мембране мышц - снижает вирулентность микроорганизмов кожи (истончает или смягчает) и плектин отсутствует в мышце [21, 22].

При этих и других КМС фенотип неинформативен и для определения уровня страдания (преили постсинаптической природы) необходимо специализированное электрофизиологическое и молекулярно-генетическое исследование, позволяющее определить этиологию и/или мутацию, лежащую в основе заболевания [8].

ПРЕСИНАПТИЧЕСКИЕ КМC

Миастенический синдром с дефицитом холинацетилтрансферазы

Первоначально миастенический синдром описан как детская семейная миастения [14], а в дальнейшем как КМС с эпизодами апноэ [21]. Данный КМС связан с мутацией гена СНАТ, кодирующего холинацетилтрансферазу (ChAT) - энзим, ресинтезирующий ацетилхолин из ацетилкоэнзима А и холина в терминали аксона. Молекулярный дефект локализован в энергетически зависимых холиновых каналах нервной терминали и в системе транспорта АХ в везикулы [23, 36]. Мутации гена снижают экспрессию или каталитическую активность ChAT и уменьшают освобождение ацетилхолина. Электрофизиологически КМС проявляется нормальной амплитудой МПКП в период отдыха и уменьшением амплитуды МПКП после стимуляции с частотой 10 имп/с в течение 5 мин. У больных выявляется нормальное количество ацетилхолиновых рецепторов на концевой пластинке [13].

Миастенический синдром с уменьшением синаптических везикул и квантового освобождения медиатора

Изучение концевой пластинки не выявляет дефицита ацетилхолиновых рецепторов на постсинаптической мембране. Молекулярно-генетическая основа данного КМС не установлена. Пресинаптический дефект проявляется существенным уменьшением числа освобождающихся на нервный импульс квантов мадиатора (m) (около 20% нормы). Уменьшение m происходит вследствие количественного уменьшения фракции готовой к немедленному выделению (n), что, в свою очередь, связано с уменьшением численной плотности синаптических везикул (около 20% нормы). Предположительно дефект связан с нарушением синтеза или аксонального транспорта везикул-предшественников из клеток передних рогов по нервной терминали или, что менее вероятно, с нарушением рециклизации синаптических везикул. Точный диагноз ставится на основании электронно-микроскопического изучения концевой пластинки, измерением числа рецепторов концевой пластинки и электрофизиологическим изучением параметров квантового освобождения [12, 22].

Ламберт-Итон-подобный синдром

Электромиографические проявления, как правило, схожи с таковыми при аутоиммунном варианте синдрома. Изучение двух пациентов в Mayo Clinic показало, что квантовое освобождение в ответ на нервный импульс было снижено вследствие уменьшения вероятности освобождения медиатора. Пре- и постсинаптические структуры были интактны и плотность синаптических везикул была нормальной. Дефект может быть связан с мутацией гена, определяющего функциональное состояние α-субъединицы пресинаптических потенциалзависимых (voltage gated) P/Q-типов кальциевых каналов [4, 22].

СИНАПТИЧЕСКИЕ КМС

Миастенический синдром с дефицитом ацетилхолинэстеразы

Этот КМС связан с мутациями в COLQ, ответственного за синтез ColQ, - коллагенового «хвоста» гетерометрической молекулы фермента ацетилхолинэстеразы, приводящими к развитию синдрома дефицита одноименого фермента у человека [8, 30]. Нервно-мышечная передача нарушается за счет уменьшения нервных терминалей и их «упаковки» шванновскими клетками, что вызывает уменьшение числа освобождающихся квантов медиатора, миопатию концевой пластинки вследствие холинергической сверхактивности, и развития десенситизационного или деполяризационного блока ацетилхолиновых рецепторов даже при физиологических частотах стимуляции [13, 18, 20]. Дефицит АХЭ пролонгирует длительность потенциала концевой пластинки, что приводит к появлению повторного М-ответа на одиночный стимул [8, 18]. Цитохимическое и иммуноцитохимическое исследование демонстрирует отсутствие АХЭ-экспрессии на концевой пластинке, плюс позитивная идентификация концевой пластинки со связывающим α-бунгаротоксином [30].

ПОСТСИНАПТИЧЕСКИЕ КМС

Все постсинаптические КМС делятся на две основные группы, связанные с первично кинетической патологией с или без дефицита рецепторов АХ и с первичным дефицитом рецепторов АХ с небольшим кинетическим дефектом.

За исключением КМС, вызванного дефицитом плектина, все идентифицированные постсинаптические синдромы являются следствием мутаций субъединиц ацетилхолинового рецептора.

Slow-channel синдром (синдром медленного канала)

Клинический фенотип синдрома медленного канала различен. Некоторые вариации синдрома начинаются в раннем возрасте и вызывают тяжелую инвалидность уже к концу первого десятилетия жизни. Другие начинаются позже, прогрессируют медленно и приводят к небольшим расстройствам. Полиморфизм клинических проявлений синдрома медленного канала связан с различными мутациями, которые были обнаружены в различных функциональных доменах различных субъединиц ацетилхолинового рецептора. Описаны более 20 мутаций α-, β-, ε-субъединиц рецептора [15]. В большинстве случаев мутации локализованы в сегменте М2, расположенном внутри ионного канала каждой субъединицы [23]. Также отмечаются мутации в сегменте М1 α- и β-субъединиц и экстрацеллюлярном домене α-субъединицы. Описаны две аутосомно-рецессивные мутации ε-субъединицы (εP245L εL78P). Мутации в трансмембранных сегментах приводят к более тяжелым клиническим проявлениям, нежели в экстрацеллюлярном домене [10, 14, 16]. В основе нарушений нервно-мышечной передачи лежат продленные по времени эпизоды открытия каналов рецепторов в присутствии АХ. Кроме того, холин, присутствующий в сыворотке, также открывает каналы и переводит их в состояние покоя. Эти факторы вызывают ионную перегрузку постсинаптической мембраны и миопатию концевых пластинок. Продленные эпизоды активности каналов вызывают более продолжительный потенциал концевой пластинки, что приводит к появлению повторного М-ответа на одиночный стимул. Во время физиологической активности продленный потенциал концевой пластинки подвергается лестничной суммации, продуцирующей деполяризационный блок [12, 15, 18].

Fast-channel синдром (синдром быстрого канала)

Является зеркальным отражением синдрома медленного канала. При этом синдроме каналы открываются патологически коротко (быстро). В основе этого лежат 3 типа дефекта:

КМС, СВЯЗАННЫЕ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ДЕФИЦИТОМ АЦЕТИЛХОЛИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ С ИЛИ БЕЗ НЕБОЛЬШОЙ КИНЕТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Этот тип КМС связан главным образом с дефицитом ацетилхолиновых рецепторов, возникающим в результате различных типов гомозиготных или, что более часто, гетерозиготных рецессивных мутаций в генах субъединиц рецепторов [15]. Были идентифицированы следующие типы мутаций:

Мутации, вызывающие дефицит ацетилхолиновых рецепторов, концентрируются в основном в ε-субъединице рецептора. Вероятно, экспрессия фетального (внутриутробного или эмбрионального) типа γ-субъединицы, хотя и на низком уровне, может компенсировать отсутствие ε-субъединицы. В то же время никакая другая мутация в субъединицах, кроме ε-, не может быть более незаменимой. Ген, кодирующий ε-субъединицы, и особенно exons coding для длинной цитоплазматической петли, имеет высокое содержание гуанина и цитозина, что, вероятно, и предрасполагает ДНК к реорганизации [8, 11, 29].

Нет отчетливых клинических признаков, способствующих постановке диагноза. Примером этому является следующее клиническое наблюдение.

Больная Т., 41 года, обратилась с жалобами на опущение век, затруднения при глотании твердой пищи, слабость и утомляемость мышц шеи, а также мышц рук и ног (преимущественно в проксимальных отделах).

Считает себя больной с раннего детства - всегда была вялым ребенком (плохо ходила, быстро уставала). В возрасте 11 лет появилось опущение век, некоторое затруднение при глотании и жевании твердой пищи, увеличилась слабость в проксимальных отделах рук и ног. Течение заболевания стационарное. Беременность, menstr, стрессы, лихорадки - не влияли на клиническую картину болезни. Первоначально прозериновая проба была положительная, со временем на введение прозерина стала отмечаться избирательная реакция в отдельных мышечных группах.

Из семейного анамнеза известно, что родители состоят между собой в кровном родстве (троюродные брат и сестра). Больная от 4-й беременности. Ребенок от первой беременности (девочка) умер в возрасте 1,5 мес от интеркуррентной инфекции. Ребенок от второй беременности - сестра (в настоящее время ей 47 лет) с детства имеет аналогичное заболевание более тяжелой формы с выраженным бульбарным синдромом (поперхивания, гнусавость) и слабостью туловищных мышц, существенно ограничивающим ее двигательные возможности, принимает по 8-9 таблеток калимина в сутки. Девочка от третьей беременности умерла в возрасте 2 лет от иеркуррентной инфекции (отмечались кожные аллергические реакции); 4-я беременность - настоящая; 5-я беременность (мальчик), в настоящее время 39 лет, здоров. Больная имеет дочь 12 лет, клинически здоровую.

Объективно в неврологическом статусе на фоне отмены калимина в течение 6 ч: зрачки симметричны Д=S, фотореакция на свет сохранена. Двусторонний симметричный птоз до верхнего края зрачка, не нарастающий при фиксации взора, слабость конвергенции, офтальмопарез с симметричным ограничением движений обоих глазных яблок кнаружи и вверх на 2 мм без диплопии. Снижение силы в мимической мускулатуре - 2 балла. Голос глухой, тихий, без признаков утомления речи при разговоре. Мягкое небо подвижно. Умеренная слабость жевательных мышц. Сила передней группы мышц шеи снижена - 3 балла, в m. deltoideus - 1 балл, в m.m triceps и biceps brachii - 2 балла, в мышцах кистей - 3 балла, в m. iliopsoas - 2 балла. Сила остальных мышечных групп - 5 баллов. Слабости дыхательных мышц нет. Синдрома патологической мышечной утомляемости нет (после 10 приседаний объективного снижения мышечной силы не отмечается). Прозериновая проба - положительная, с частичной компенсацией отдельных мышц (в m. deltoideus сила с 1 балла увеличивается до 4 , а в m. triceps - с 2 до 3 баллов).

При исследовании состояния нервно-мышечной передачи во всех обследованных мышцах регистрировалась правильная двухфазная форма М-ответа, дополнительных повторных ответов не выявлялось. Отмечались нормальные значения амплитуды негативной фазы М-ответа в ответ на одиночный супра-максимальный стимул, которые составили 1,5 мВ в m. orbicularis oculi, 4,9 мВ в m. deltoideus, 12,5 мВ в m. triceps brachii и 15,8 мВ в m. abd. dig. minimi. Во всех исследованных мышцах выявлялись примерно равные значения декремента амплитуды М-ответа при стимуляции частотой 3 имп/с: в m. orbicularis oculi - 22%, в m. deltoideus - 25%, m. triceps brachii и m. abd. dig. minimi до 20%. При проведении тетанической стимуляции (200 импульсов частотой 40 имп/с) в дистальной мышце руки (m. abd. dig. minimi) отмечалось прогрессирующее снижение величины амплитуды и площади М-ответа примерно на 70% от исходной величины. Величина постактивационного облегчения (ПАО) в разных мышцах колебалась от 103 до 115%. В период ПАО декремент амплитуды М-ответа отсутствовал. При стимуляции в период постактивационного истощения (ПАИ) увеличения степени нарушений нервно-мышечной передачи по сравнению с исследованием до нагрузки не отмечалось. Введение прозерина в разной степени изменяло мышечную силу в исследуемых мышцах; так, в 2 из 4 мышц (m. orbicularis oculi и m. deltoideus) сила увеличилась на 1 балл, тогда как в m. triceps brachii и m. abd. dig. minimi прирост силы составил 2 балла. Амплитуда М-ответа увеличилась главным образом в мышце, имеющей исходно более низкое значение этого показателя по сравнению с другими мышцами, - в m. deltoideus - 124%, в остальных мышцах величина амплитуды либо не менялась (m. triceps brachii, m. orbicularis oculi), либо увеличилась незначительно (m. abd. dig. minimi - 102%). Выявленное неравномерное изменение силы на фоне введения прозерина отчетливо коррелировало с динамикой декремента при разных частотах стимуляции.

При исследовании параметров потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) отмечалось неравномерное снижение средней длительности ПДЕ. В клинически пораженных m. deltoideus и m. tibialis anterior длительность снижена на 40 и на 25% соответственно, тогда как в интактной m. vastus lateralis средняя длительность ПДЕ находилась в пределах нормы. При этом величины средней амплитуды ПДЕ были повышены во всех мышцах, но более выражено в m. vastus lateralis. Единичная спонтанная активность в виде потенциалов фасцикуляций (ПФЦ) выявлялась только в мышцах ног (до 8 ПФЦ). Выраженная полифазия (до 45%) отмечалась во всех обследованных мышцах.

Иммунологический тест на наличие антител к ацетилхолиновым рецепторам был негативным.

Больной было проведено генетическое исследование в генетическом центре Института Биохимии Университета Людвига Максимилиана в Мюнхене (Германия). С помощью методов полимеразной цепной реакции, рестрикционного анализа и прямого секвенировния был секвенирован полный кодирующий участок и промоторный регион рецептора ацетилхолина гена ε-субъединицы (12 экзонов) рецептора ацетилхолина, в результате чего удалось идентифицировать гомозиготную точковую мутацию в промоторном регионе гена ε-субъединицы рецептора АХ. В связи с тем обстоятельством, что эта мутация поражает наиболее важный регуляторный элемент промотора, известный своей значимостью для специфической синаптической экспрессии генов, наиболее вероятно, что эта мутация и лежит в основе генетического дефекта, ответственного за развитие КМС у исследуемой больной.

Описанный случай показывает, насколько точной клинической фенокопией аутоиммунной миастении может быть врожденный нервно-мышечный дефект. Возникает вопрос, возможно ли было бы только на основании клинической картины заболевания и рутинного электромиографического обследования выявить особенности, позволяющие отличить данный случай от одного из вариантов аутоиммунной миастении? По целому ряду клинических и электромиографических проявлений больная ничем не отличалась от больных аутоиммунной миастенией: характер распределения двигательных расстройств с вовлечением экстраокулярной, мимической, бульбарной и туловищной мускулатуры; отсутствие повторного М-ответа на одиночный супрамаксимальный стимул, декремент на низкую и высокие частоты стимуляции, положительная реакция на введение антихолинэстеразных препаратов. Вместе с тем обращал внимание ряд особенностей: семейный анамнез, раннее начало заболевания, отсутствие ремиссий в анамнезе, симметричный птоз и равномерное ограничение объема движений глазных яблок во все стороны, отсутствие диплопии. При этом характер глазодвигательного синдрома практически не менялся в течение всей жизни больной. Кроме того, обращало на себя внимание отсутствие динамичности птоза и отсутствие синдрома патологической утомляемости. При электромиографическом исследовании выявлялся равномерный декремент во всех мышцах, отсутствие выраженных феноменов ПАО и ПАИ, существенное снижение средней длительности ПДЕ и наличие полифазных потенциалов. Обращало на себя внимание также несоответствие степени снижения мышечной силы и выраженности нарушений нервно-мышечной передачи - сила снижена значительно больше, чем величина декремента. В свою очередь, величина снижения средней длительности ПДЕ была гораздо более выражена, чем декремент при ритмической стимуляции, и соответствовала клинической силе мышцы. Обращала внимание и избирательная реакция на введение прозерина в отдельных мышцах. Выделенные клинические и электромиографические особенности, отсутствие антител к АХР и выявленная мутация промоторного региона гена ε-субъединиц AХР подтвердили врожденный характер поражения [2].

Следует подчеркнуть уникальность случая, которая связана с поражением промоторного региона ε-субъединицы. Аналогичная мутация была описана еще дважды [27, 28]. Вместе с тем мутации других регионов ε-субъединиц AХР достаточно распространены и выявляются как минимум при трех известных КМС: синдром с первичным дефицитом AХР, синдром быстрого канала с низким электрическим потенциалом, а также синдром медленного канала [10, 11, 16, 23, 29]. Мутации промоторного участка генов субъединиц АХР встречаются крайне редко в силу высокой сохранности этого региона, и обнаруживаются только в гене ε-субъединицы [5, 13, 28]. Предполагается, что частота выявляемости мутаций ε-субъединицы обусловлена тем обстоятельством, что ген, кодирующий ε-субъединицу, и главным образом экзоны, кодирующие длинную цитоплазматическую цепь, имеют высокое содержание гуанина и цитозина, что, вероятно, и предрасполагает к структурной перестройке ДНК именно этого гена [12]. С другой стороны, было показано, что в отличие от мутаций α-, β-, δ-субъединиц АХР, только мутация гена ε-субъединицы приводит к необратимой гибели всего холинорецептора, а не вызывает изменение его отдельных кинетических свойств [11, 23].

Таким образом, на основании данных клинического и электромиографического обследований можно было заподозрить, что у данной больной имеется врожденный миастенический синдром, однако только иммунологическое и генетическое исследования подтвердили высказанное предположение.

Миастенический синдром с дефицитом рапсина

Рапсин - рецепторассоциированный синаптический протеин массой 43 kDa, синтезируемый мышцей при участии агрина и мышечной специфической тирозинкиназы (MuSK), составляющий основу складок постсинаптической мембраны [34].

Мутации рапсина ассоциированы с КМС N88K в домене TPR3, это симптоматическая гомозиготная мутация [26, 35]. Генотипический анализ выявил локализацию гена рапсина в 11-й хромосоме [7, 15]. Исследование мышей с нокаут-геном выявило уменьшение числа ацетилхолиновых рецепторов. Гомозиготные рецессивные мутации в промоторном регионе E-box RAPSN вызывают уникальный КМС, названный средневосточным еврейским близкородственным синдромом, проявляющийся с рождения различной степенью выраженности птоза, дизартрии и нарушений жевания, деформацией лица с выступающей нижней челюстью и относительно сохранной силой в мышцах конечностей [32].

Dok 7-миастения

Dok 7-мышечный цитоплазматический протеин, который активируется MuSK и способствует агрегации ацетилхолиновых рецепторов на постсинаптической мембране [25]. Мутации Dok 7-го гена снижают фосфорилирование и образование кластеров рецепторов в митубулярной культуре ткани иннервируемых мышечных волокон, показывая уменьшение концевой пластинки при сохранной плотности рецепторов [31, 38]. Выявляется уменьшение квантового освобождения медиатора, снижение МПКП и ПКП. Первоначально клинический фенотип данного КМС, проявляющегося изолированным вовлечением проксимальных мышечных групп (limb-girdle myasthenia), был выявлен у пациентов с дефицитом ацетилхолиновых рецепторов [25, 37].

Лечение конгенитальных миастенических синдромов

Практически является симптоматическим и основано на назначении антихолинэстеразных препаратов (пиридостигмина бромид) и препаратов, облегчающих процесс освобождения ацетилхолина из терминали аксона - 3,4-диаминопиридинов (нейромидин, пимадин и др.), в ряде случаев отмечается эффект от приема эфедрина [9]. Исключение составляют больные с дефицитом ацетилхолинэстеразы и синдромом медленного канала, у которых введение этих препаратов приводит к ухудшению состояния ввиду развития деполяризационного блока. В ряде случаев в лечении этих пациентов могут быть использованы средства, блокирующие нервно-мышечную передачу [6], а также препараты, уменьшающие длительность открытия ионных каналов (гуанидин и флюоксетин) [17, 18].

ВЫВОДЫ

ЛИТЕРАТУРА

РЕДКИЕ СЛУЧАИ СОЧЕТАНИЯ МИАСТЕНИИ С ДРУГИМИ НЕРВНО-МЫШЕЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Иногда миастения может сочетаться с другими нервно-мышечными заболеваниями как аутоиммунной, так и нейродегенеративной природы. Во всех случаях это сочетание касается классической аутоиммунной миастении, с наличием типичных клинических, электрофизиологических и иммунологических критериев. Сочетание миастении с другими болезнями не позволяет трактовать этот микст как миастенический синдром. Наиболее часто миастения сочетается с различными вариантами патологии щитовидной железы, среди которых аутоиммунный тиреоидит встречается в 19% случаев. Сочетание миастении с тиреотоксикозом отмечено до 10%, тогда как гипотиреоз встречается только в 1% случаев. Ревматоидный артрит выявляется у 4% больных. Другие сочетания миастении, например с системной красной волчанкой, тромбоцитопенической пурпурой, гемолитической анемией, витилиго, рассеянным склерозом и другими встречаются с частотой менее 1%. Примеры редких сочетаний миастении с другими болезнями представлены ниже.

МИАСТЕНИЯ С ПОЗДНИМ НАЧАЛОМ И БАС

Успехи фундаментальных наук расширяют представление о патогенезе болезней, увеличивая количество специфических маркеров и феноменов, которые используются в клинической практике в качестве критериев диагностики той или иной формы патологии. Чем шире представления о патофизиологических механизмах болезни, тем больше критериев фигурирует в постановке диагноза. Опыт доказательной медицины показывает, что только выявление всех критериев делает диагноз несомненным. Однако и этот постулат не является незыблемым, поскольку описываются клинические формы болезней, при которых не выявляется типичных электрофизиологических феноменов, специфических антител и других проявлений, составляющих критерии диагностики данной нозологической формы. Примером таких исследований являются мультифокальная моторная невропатия без блоков проведения [4, 11] и без аутоантител к ганглиозидам класса GM1 [10], серонегативная миастения без антител к ацетилхолиновым рецепторам и мышечной специфической тирозинкиназе (MuSK) [5, 7, 16].

Однако возникают ситуации, при которых даже выявление всех современных критериев диагностики не приводит к постановке верного диагноза, примером этому может служить следующее клиническое наблюдение.

Больная С., 72 года. Обратилась в нашу клинику в ноябре 2008 г. с жалобами на опущение век, двоение, утомляемость при жевании, затруднения глотания и речи, слабость в руках, в меньшей степени в ногах. Первые симптомы болезни появились в 2003 г., когда впервые возник эпизод глазодвигательных расстройств в виде двоения и опущения век. Отмечался положительный эффект от введения прозерина и приема калимина. С лета 2006 г. прекратила прием антихолинэстеразных препаратов, с этого времени отмечает возникновение еще трех эпизодов диплопии и птоза с последующими самопроизвольными ремиссиями. Ремиттирующее течение экстраокулярных расстройств и положительный эффект введения антихолинэстеразных препаратов позволили поставить диагноз миастении глазной формы. Ухудшение состояния отметила с сентября 2008 г., когда наряду с глазодвигательными симптомами появились нарушения глотания, речи и жевания, слабость мышц шеи, рук и ног. Однако от приема калимина больная воздержалась.

В неврологическом статусе: асимметричный птоз, больше выраженный слева, офтальмопарез и диплопия. Затруднения глотания и речи по типу дизартрии. Отмечает утомляемость и слабость при жевании. Мягкое небо подвижно. Голос с носовым оттенком. Снижена сила в мимической мускулатуре - 3 балла и в туловищной, преимущественно в проксимальных отделах рук (дельтовидная мышца) - 3 балла. Сила мышц шеи - 4 балла. Кашлевой толчок и экскурсия грудной клетки достаточные. Сухожильные рефлексы живые равномерные. Атрофий нет. Синдром патологической мышечной утомляемости после физической нагрузки в виде увеличения птоза и слабости в руках.

Через 40 мин после введения 1,5 мл 0,05% раствора прозерина отмечается исчезновение птоза и уменьшение диплопии, затруднений глотания и речи, увеличение силы мышц шеи и проксимальных отделов рук. Проба расценена как положительная.

При исследовании нервно-мышечной передачи в дельтовидной мышце выявлен декремент амплитуды М-ответа при непрямой стимуляции частотой 3 имп/с - 26%.

Совокупность клинических данных, результатов фармакологического теста и ЭМГ-исследования нервно-мышечной передачи позволила поставить диагноз «миастения, поздняя тяжелая генерализованная форма» (3В).

Назначено лечение глюкокортикоидными препаратами (метипред), 48 мг через день, однократный утренний прием. Калимин 60 по 1 таблетке 3-4 раза в день и препараты калия (калий-нормин) по 1 капсуле 3 раза в день во время приема пищи.

В феврале 2009 г. больная осмотрена повторно на фоне рекомендованного ранее лечения. Отмечается регресс глазодвигательных и жевательных расстройств. Уменьшение нарушений глотания и речи.

В неврологическом статусе: птоза и офтальмопареза нет. Редкие эпизоды диплопии и затруднений глотания и речи. Голос с элементами дизартрии. Сила в мимической мускулатуре нормальная. Однако слабость проксимальных отделов рук сохраняется - 3 балла. Сила мышц шеи - 4 балла. Синдром патологической мышечной утомляемости после физической нагрузки не выявляется.

Иммунологическое исследование сыворотки крови больной показало существенное увеличение концентрации аутоантител к ацетилхолиновому рецептору - 6,1 нмоль/л (при норме менее 0,5) и антител к титин-протеину - 1,25 УЕ оптической плотности (при норме менее 1,0).

Таким образом, правомерность диагноза подтверждалась иммунологическими исследованиями, а также эффективностью проводимой патогенетической терапии.

Рекомендовано постепенное уменьшение дозы метипреда до 40, а затем и до 32 мг через день, а дозы калимина до 30 мг - 3 раза в день.

В декабре 2009 г. на фоне лечения вновь появляются умеренные глазодвигательные нарушения, сохраняются бульбарные расстройства и слабость проксимальных отделов рук.

В неврологическом статусе: легкий птоз правого века, минимальный офтальмопарез без диплопии. Затруднения глотания и речи. Гиперсаливация. Атрофия языка. Снижение глоточного рефлекса. Оживление мандибулярного рефлекса. Рефлексы орального автоматизма. Дизартрия. Сила в мимической мускулатуре нормальная. Сила в проксимальных отделах рук и шее - 3 и 4 балла соответственно. Оживление сухожильных рефлексов с расширением рефлексогенных зон и появлением патологических кистевых и стопных знаков. Особенностью случая является отсутствие регресса бульбарных нарушений и слабости проксимальных отделов конечностей. Это обстоятельство явилось поводом для проведения дополнительного обследования.

При исследовании дельтовидной мышцы игольчатыми электродами выявлено незначительное увеличение средней длительности (12,9 мс) потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) и некоторое повышение их средней амплитуды (897 мкВ). Наличие спонтанной активности ДЕ в виде бурных потенциалов фасцикулляций (ПФц). Признаков денервации мышечных волокон выявлено не было.

При повторном исследовании этой же мышцы в декабре выявлено увеличение средней длительности ПДЕ -13,8 мс и средней амплитуды - 1167мкВ. Появление признаков денервации в виде 5 потенциалов фибрилляций (ПФ) при бурных ПФц.

В общем разгибателе пальцев кисти выявлено более значительное увеличение средней длительности ПДЕ на 31% и менее выраженное увеличение средней и максимальной амплитуды ПДЕ - 1300 при норме до 700 и 2694 при норме до 1500 мкВ соответственно. Спонтанная активность в виде 3 ПФ и бурные ПФц.

Полученные данные свидетельствуют о генерализованном поражении мотонейронов типа бокового амиотрофического склероза (БАС). Особенностью случая являются слабо выраженные явления денервации и реиннервации на фоне бурных фасцикуляций, отражающих степень поражения мотонейронов спинного мозга.

Рекомендовано постепенное снижение дозы метипреда и калимина. К лечению добавлено внутривенное капельное введение церебролизина и препаратов альфа-липоевой кислоты (тиоктацид, тиогамма).

В марте 2010 г. отмечается ухудшение состояния с нарастанием выраженности нарушений глотания и речи. Усугубляется выраженность атрофий языка и появляются атрофии проксимальных отделов рук. Существенное повышение сухожильных рефлексов. Кистевые и стопные патологические знаки. Фасцикуляции в мимической мускулатуре, мышцах туловища, конечностей и в языке. Сохраняется умеренный птоз и офтальмопарез без диплопии.

В апреле 2010 г. состояние ухудшается за счет прогрессирования бульбарных расстройств (афония, дисфагия), гиперсаливация, выраженные атрофии языка. Язык в полости рта практически неподвижен. Усугубляются атрофии мышц туловища и конечностей. Значительная потеря веса. Генерализованные фасцикуляции. Умеренные затруднения дыхания. Проводимое лечение неэффективно.

Миастения и БАС - нервно-мышечные болезни, характеризующиеся схожестью отдельных клинических симптомов, но имеющие различные патофизиологические механизмы, эффективность лечения и исход. БАС - фатальное нейродегенеративное заболевание, обусловленное гибелью мотонейронов спинного мозга, проявляющееся слабостью мышц, включая бульбарную, дыхательную и мимическую мускулатуру с вовлечением мышц туловища и конечностей. Миастения является аутоиммунным заболеванием с поражением нервно-мышечного синапса, имеющим аналогичный тип двигательных нарушений с дополнительным вовлечением экстраокулярной мускулатуры. Для миастении характерной является мышечная утомляемость, которая также может выявляться и у больных БАС на ранних стадиях болезни [1, 14, 17] (табл. 9).

Примечание. +++ максимальная; ++ средняя; + минимальная выраженность симптома; - отсутствие симптома.

Как следует из представленных данных, несмотря на схожесть отдельных клинических симптомов болезней, существуют и вполне достоверные отличия. Они касаются в первую очередь вовлечения в патологический процесс экстраокулярной мускулатуры, которая выявляется у 85% больных с миастенией и не характерна для БАС [2, 6]. Однако имеется описание 2 больных БАС с быстро прогрессирующим птозом и диплопией, не имеющих реакции на прием антихолинэстеразных и глюкокортикоидных препаратов. Больные не имели антител к ацетилхолиновому рецептору, тимомы, однако электрофизиологическое исследование выявило нарушение нервно-мышечной передачи в круговой мышце глаза. Это обстоятельство заставило авторов предположить возможность сочетания БАС с окулярной формой миастении [12]. Утомляемость - симптом, типичный для миастении, однако на ранних стадиях болезни может выявляться и у пациентов с БАС [1, 2, 6, 17]. Атрофии мышц - классический симптом БАС, вместе с тем примерно у 5% больных с миастенией также могут выявляться атрофии мышц различной локализации [1, 13, 15]. Так, атрофии мышц лица и языка могут наблюдаться у больных с MuSK-позитивной и серонегативной по отношению к ацетилхолиновому рецептору формах миастении [7, 16]. Фасцикуляции, так же как и мышечные атрофии, являются характерным симптомом БАС, у больных с миастенией фасцикуляции могут наблюдаться только на фоне передозировки антихолинэстеразных препаратов [2, 6]. У некоторого числа больных миастенией отмечено оживление сухожильных рефлексов, однако оно не столь значительно и не сопровождается расширением рефлексогенных зон и появлением патологических кистевых и стопных знаков, как у пациентов с БАС [3]. Относительно бульбарных расстройств следует отметить, что нарушения речи у больных с миастенией чаще проявляются носовым оттенком голоса («гнусавость»), тогда как у больных БАС - дизартрией с наличием спастического компонента речи [8]. По клиническому паттерну распределения двигательных расстройств миастения и БАС очень похожи, однако отчетливая связь с отдыхом и утомлением, типичная для миастении, позволяет дифференцировать эти состояния [1, 3, 13, 14]. Важным фактором, усложняющим дифференциацию миастении и БАС, является то обстоятельство, что на ранних стадиях БАС может отмечаться положительная реакция на введение антихолинэстеразных препаратов и выявляться декремент амплитуды М-ответа при непрямой ритмической стимуляции мышцы сериями низкой частоты [1, 14]. Имеется даже описание случая БАС без клинических признаков миастении с незначительным повышением уровня антител к ацетилхолиновому рецептору [9].

Клинический анализ приведенного случая БАС у больной с поздним началом миастении позволяет поставить ряд вопросов:

Совокупность данных анамнеза показывает, что болезнь дебютировала типичным для миастении поражением экстраокулярной мускулатуры. Ремиттирующее течение чисто глазных проявлений заболевания с периодами самопроизвольных ремиссий и экзацербаций, а также положительный эффект антихолинэстеразных препаратов являются характерными признаками миастении. Генерализация процесса с появлением наряду с глазодвигательными нарушениями и птозом расстройств жевания, глотания и речи, слабости мышц шеи, туловища и конечностей сопровождалась появлением декремента

М-ответа при низкочастотной стимуляции. В этот же период времени отмечается положительная прозериновая проба и эффект от последующей терапии калимином. Улучшение состояния с регрессом глазодвигательных расстройств на фоне приема глюкокортикоидных препаратов. И, наконец, диагноз миастении с поздним началом болезни подтверждался повышением концентрации аутоантител к ацетилхолиновым рецепторам и уровня антител к титин-протеину.

Основным посылом для проведения дополнительного обследования в виде ЭМГ с использованием концентрических игольчатых электродов явилась сохраняющаяся на фоне приема глюкокортикоидных и антихолинэстеразных препаратов дизартрия и слабость в дельтовидных мышцах. Выявленные при обследовании данные свидетельствовали о генерализованном поражении мотонейронов. Дальнейшее течение заболевания с неуклонным прогрессированием бульбарных и двигательных расстройств, с появлением мышечных атрофий и фасцикуляций подтверждало диагноз БАС.

Таким образом, имелись все четыре критерия для подтверждения диагноза «миастения» клинический, фармакологический, электрофизиологический и иммунологический. В связи с этим хотелось бы исключить вариант ошибочной диагностики миастении. Однако обсуждаемые литературные данные свидетельствуют о том, что вероятность ошибки очень велика, поскольку постановка диагноза базируется на отдельных критериях диагностики. У одних пациентов выявляется повышение уровня антител к рецептору ацетилхолина или увеличение джиттер-феномена, у других наличие экстраокулярных расстройств или позитивная проба с введением антихолинэстеразных препаратов [14]. Относительно сочетания или трансформации миастении в БАС высказаться однозначно сложно, хотя создается впечатление о последней. Опыт нашей клиники показывает, что за многолетний период наблюдения были выявлены только 9 пациентов, у которых клинические проявления болезни манифестировали как миастения, а затем трансформировались в генерализованное нейрональное заболевание. Однако только в представленном наблюдении имелась возможность оценить все критерии диагностики, включая исследование антител к ацетилхолиновым рецепторам.

Описанный случай является уникальным хотя бы в силу тех соображений, что отнюдь не всегда выявление всех диагностических критериев способствует верной постановке диагноза. Сочетания или трансформация болезней, в отличие от ошибок, явления редкие, и только детальный клинический анализ и обоснованное назначение адекватных методов исследования будут способствовать правильной диагностике, а в ряде случаев и эффективному лечению.

Литература

МИАСТЕНИЯ И НЕЙРОМИОТОНИЯ У БОЛЬНЫХ С ТИОМОЙ

Нейромиотония - синдром постоянной активности двигательных единиц и мышечных волокон, клинически проявляется периодическими болезненными судорогами (крампи), ощущениями постоянного напряжения в различных группах мышц, фасцикуляциями и миокимиями [8]. В настоящее время известно, что нейромиотония относится к группе болезней, связанных с патологией ионных каналов, а именно с выявлением антител к потенциалзависимым калиевым каналам периферического аксона [10, 12]. На иммунный генез заболевания указывает его сочетание с другими аутоиммунными болезнями, такими как миастения, хроническая воспалительная демиелинизирующая невропатия, воспалительные миопатии (полимиозиты), тиреотоксикоз, зоб Хасимото и др. [4, 5, 7, 9]. Свидетельством паранеопластического компонента синдрома является выявление у больных с нейромиотонией опухолей различного генеза и локализации, среди которых наиболее часто встречаются тимомы, бронхогенные и мелкоклеточные карциномы легких [2, 3, 8, 12].

Тимомы выявляются у больных с миастенией и нейромиотонией примерно с одинаковой частотой (около 20%), однако весь предшествующий многолетний опыт наблюдения за большим количеством больных с миастенией не выявлял случаев сочетания этих болезней. Это обстоятельство вызывало определенное недоумение в связи с тем, что в литературе имелись отдельные публикации о сочетании нейромиотонии и миастении как у больных с наличием, так и с отсутствием тимомы [1, 2, 3, 7, 11]. В связи с этим мы считаем необходимым поделиться собственным клиническим наблюдением.

Больной М., 50 лет, впервые обратился в декабре 2007 г. с жалобами на повышенную утомляемость и слабость, чувство скованности и напряжения в мышцах лица, туловища и конечностей, потерю веса. В июне-июле 2007 г. отметил быструю потерю веса - 15-20 кг за 2 мес при нормальном аппетите. С этого же времени отмечает выраженную общую слабость, утомляемость и субфебрильную температуру. Эти жалобы явились причиной детального обследования больного, выявившего при КТ грудной клетки объемное образование средостения. В октябре 2007 г. в МОНИКИ методом стернотомии была произведена операция - тимом-тимэктомия. Удалена инкапсулированная опухоль, гистологически определяемая как кортикально-клеточная тимома типа В. Однако после операции состояние больного не изменилось.

Объективно при осмотре в декабре 2007 г. пациент эмоционально лабилен, вегетативен, астенизирован, постоянно пытается лечь. Пониженного питания. «Страдальческое» выражение лица. В неврологическом статусе глазодвигательных и бульбарных нарушений нет. Сила в мимической и в туловищной мускулатуре нормальная. Синдром патологической мышечной утомляемости после физической нагрузки отсутствует. Сухожильные рефлексы на руках и ногах несколько снижены, симметричны. Патологических знаков, нарушений чувствительности нет. Имеется тремор в руках и ногах, усиливающийся при напряжении. Клинически видимых фасцикуляций и миокимий не наблюдается.

При исследовании нервно-мышечной передачи методом непрямой ритмической стимуляции декремента амплитуды М-ответа при стимуляции частотой 3 имп/с выявлено не было.

Исследование скорости распространения возбуждения (СРВ) по моторным аксонам периферических нервов выявило признаки пронаторного (n. medianus) и фибулярного (n. peroneus) тоннельных синдромов, а также снижение амплитуды М-ответа на n. peroneus и минимальное снижение СРВ на n. tibialis.

Анализ параметров потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) и спонтанной активности мышечных волокон с помощью концентрических игольчатых электродов выявил наличие постоянной активности двигательных единиц, дуплетов и триплетов (рис. 24). Полного расслабления мышцы добиться не удавалось. При этом средняя длительность ПДЕ находилась в пределах нормальных величин, а средняя и максимальная величины амплитуды ПДЕ были увеличены. Потенциалов фибрилляций (ПФ) и положительных острых волн (ПОВ) выявлено не было. Выявлялись выраженные потенциалы фасцикуляций (ПФЦ).

Таким образом, данные клинического и результаты электрофизиологического исследования не выявляли признаков миастении, а указывали на наличие синдрома гиперактивности двигательных единиц скелетных мышц, которые были расценены как нейромиотония. В связи с этим больному было начато лечение карбамазепином (финлепсином) в дозе 200 мг 2 раза в день. Учитывая паранеопластический характер синдрома, к лечению добавлен метипред в дозе 40 мг через день. Взят анализ крови на антитела к ацетилхолиновым рецепторам, потенциалзависимым кальциевым каналам и титин-белку.

На фоне проводимой терапии отмечена отчетливая положительная динамика в виде уменьшения скованности, тремора и общей слабости. Прибавил в весе 5 кг. Вместе с тем стал отмечать повышенную потливость, сердцебиение, повышение артериального давления (АД) и ощущение жжения в стопах, особенно в день приема глюкокортикоидных препаратов. В неврологическом статусе никаких признаков слабости и патологической мышечной утомляемости не отмечалось..

При исследовании СРВ сохраняется снижение амплитуды М-ответа и СРВ на n. peroneus и n. suralis.

При исследовании ПДЕ и спонтанной активности отмечено некоторое укрупнение параметров ПДЕ, значительное снижение выраженности потенциалов фасцикуляций. Однако сохраняется постоянная активность двигательных единиц и отдельные вспышки активности в виде дуплетов и триплетов, но уже удается добиться полного расслабления мышцы, которое продолжается не более 2 с.

Антитела к ацетилхолиновым рецепторам не выявляются.

Концентрация антител к потенциалзависимым кальциевым каналам - 12,7 пмоль/л (норма до 20,0).

Уровень антител к титин-белку - 0,3 УЕ (норма до 1,0).

С учетом данных клинического осмотра, динамического электромиографического исследования и отсутствия аутоантител было рекомендовано уменьшение дозы метипреда до 16 мг через день и увеличение дозы финлепсина до 200 мг 3 раза в день.

К июню 2008 г. прибавил в весе 10 кг. В неврологическом статусе выявляется лишь снижение коленных и практическое отсутствие ахилловых рефлексов, а также минимальный тремор пальцев рук.

При ЭМГ-исследовании отмечается нормализация параметров ПДЕ, сохраняется постоянная активность двигательных единиц, но продолжительность полного расслабления мышцы увеличилась до 4 с. Регистрируются лишь единичные потенциалы фасцикуляций, сохраняются дуплеты, но их частота значительно снизилась.

Исследование СРВ выявляет ее снижение по n. suralis.

Непрямая ритмическая стимуляция дельтовидной мышцы не выявляет признаков нарушения нервно-мышечной передачи.

Рекомендовано уменьшение дозы финлепсина до 200 мг 2 раза в день и метипреда до 8 мг через день.

В декабре 2008 г. неврологический статус без динамики. Результаты электромиографического исследования существенно не отличаются от данных июня 2008 г. КТ средостения - данных за рецидив тимомы нет. Рекомендовано уменьшение дозы финлепсина до 300 мг в сутки, а метипреда - до 4 мг через день.

Весной 2009 г. пациент самостоятельно прекратил прием глюкокортикоидных препаратов, после чего отметил ухудшение состояния в виде появления слабости и утомляемости, затруднений глотания пищи. В связи с этим вновь начат прием метипреда в дозе 16 мг через день. На фоне лечения отмечает улучшение состояния в день приема метипреда, тогда как в другой день сохраняется слабость и умеренно выраженные бульбарные расстройства. Доза финлепсина - 100 мг 2 раза в день.

В июне 2009 г. на фоне продолжающегося лечения в неврологическом статусе: снижение силы в мимической мускулатуре - 3 балла. Затруднения при жевании. Появление гнусавости голоса при длительном разговоре. Эпизоды нарушений глотания. В туловищной мускулатуре отмечается снижение силы: шея - 4 балла, дельтовидная - 3 балла, трехглавая - 4 балла, пояснично-подвздошная - 4 балла. Синдром патологической мышечной утомляемости после физической нагрузки с увеличением слабости на 1 балл.

Через 40 мин после введения 1,5 мл 0,05% раствора прозерина отмечается уменьшение выраженности бульбарного синдрома и увеличение силы мышц на 1 балл. Проба расценена как положительная.

При исследовании нервно-мышечной передачи в дельтовидной мышце выявлен декремент амплитуды М-ответа - 16% с его усугублением в период постактивационной депрессии - 38%.

Повторный анализ сыворотки крови на антитела к ацетилхолиновому рецептору выявил его увеличение - 13,7 нмоль/л (норма до 0,4).

Таким образом, полуторагодичное наблюдение за больным с удаленной тимомой типа В выявило наличие синдрома постоянной активности двигательных единиц, расцененное как нейромиотония с последующей трансформацией в миастению клинических, электрофизиологических и иммунологических проявлений болезни.

Антитела к потенциалзависимым калиевым каналам выявляются примерно у 40% больных с нейромиотонией [11]. Эти же антитела могут быть обнаружены и при других клинических формах синдромов гиперактивности двигательных единиц и мышечных волокон, таких как cramp-fasciculation, rippling muscle syndrome и facial myokymia [6, 9]. У 20% больных нейромиотония сочетается с тимомой, а у 70% - с миастенией и с повышением уровня аутоантител к ацетилхолиновым рецепторам. У 20% больных нейромиотонией увеличение концентрации антител к ацетилхолиновым рецепторам выявляется даже при отсутствии миастении [5, 8, 11]. Вместе с тем, несмотря на частое сочетание нейромиотонии с тимомой, увеличения уровня антител к поперечнополосатым мышцам отмечено не было [7, 11].

Особенностью представленного наблюдения является трансформация нейромиотонии в миастению с регрессом клинических проявлений синдрома гиперактивности и появлением мышечной слабости и патологической мышечной утомляемости. Важным обстоятельством является и то, что в период манифестации нейромиотонии у больного не выявлялось никаких клинических, электрофизиологических и иммунологических признаков миастении. Несмотря на то что исследование антител к потенциалзависимым калиевым каналам не проводилось, никаких других антител, включая аутоантитела к ацетилхолиновым рецепторам, потенциалзависимым кальциевым каналам, ганглиозидам класса GM1, мышечной специфической тирозинкиназе (MuSK) и титин-белку, выявлено не было. И только в период появления клинических и электрофизиологических проявлений миастении отмечено увеличение уровня антител к ацетилхолиновому рецептору.

Литература

МИАСТЕНИЯ И ПОСТПОЛИОМИЕЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Постполиомиелитический синдром (ППС) - заболевание, проявляющееся усугублением мышечной слабости и гипотрофий, возникающих через 20- 40 лет после перенесенного полиомиелита. Патофизиологической предпосылкой ППС является образование после полиомиелита гигантских двигательных единиц, включающих в себя число мышечных волокон, в 30-40 раз превышающее первоначальное их количество, что позволяет в определенной степени компенсировать потерю мотонейронов спинного мозга. Основной причиной начала ППС является преобладание процессов денервации мышечных волокон над компенсаторными возможностями мотонейронов к реиннервации.

ППС - состояние, характеризующееся вновь нарастающей слабостью и амиотрофиями у больных с перенесенным полиомиелитом. В 85% случаев синдром дебютирует через 40 лет после перенесенного ранее полиомиелита, чаще всего слабость проявляется в пораженных ранее мышцах. Однако ППС может наблюдаться и у больных с непаралитическими формами полиомиелита, при которых вовлекаются в процесс группы мышц с субклиническими изменениями [3]. В настоящий момент считается, что ППС не связан с персистенцией вируса полиомиелита, что подтверждается отсутствием повышения титра антител к вирусу [1]. Однако существуют единичные работы, в которых авторы допускают возможность хронического течения полиомиелита [2].

В зарубежной литературе обсуждается вопрос о возможности нарушения нервно-мышечной передачи у больных с ППС [4, 7, 8, 10]. Клиническим проявлением такого нарушения является синдром патологической мышечной утомляемости, характерной и для миастении и миастенических синдромов [4]. При этом введение антихолинэстеразных препаратов несколько уменьшает, но не устраняет мышечную слабость у больных с поражением мотонейронов спинного мозга [8, 10], тогда как при миастении введение антихолинэстеразных препаратов значительно увеличивает силу мышц, отдельные группы которых могут восстановить ее до нормы. Электрофизиологическим подтверждением нарушения нервно-мышечной передачи является увеличение джиттера и появление декремента амплитуды каждого последующего М-ответа в серии при ритмической электрической стимуляции нерва частотой 3 импульса в секунду. Величины джиттера и декремента значительно уменьшаются после введения антихолинэстеразных препаратов, улучшающих нервно-мышечную передачу [4, 7, 9].

Интересными являются два представленных ниже случая сочетания ППС и миастении.

Больной Г., 1947 г. р., перенес полиомиелит с тетрапарезом в возрасте 1,5 года в период эпидемии. В последующем оставалась плегия в мышцах левой ноги, парез правой ноги и правой руки. Через 42 года (в 1991 г.) отметил значительное ухудшение состояния, нарастающее похудание мышц кистей. Еще через 6,5 года (в 1997 г.) появилась слабость проксимальных мышц рук, мимической мускулатуры, птоз, диплопия, затруднение жевания и речи. На основании клиники в нашем центре был поставлен диагноз «миастения, генерализованная форма», что было подтверждено результатами положительной прозериновой пробы и ЭМГ-обследованием (декремент-тестом). При осмотре в 1997 г. (больному исполнилось 50 лет) была отмечена слабость мимической мускулатуры (3 балла), левосторонний птоз до середины зрачка, нарастающий при фиксации взора. Бульбарных нарушений отмечено не было. Амиотрофия и плегия дистальных мышц ног, больше слева, гипотрофии и слабость - 1 балл в дистальных мышцах рук, больше справа (как следствие перенесенного полиомиелита). Сила в дельтовидных мышцах - 1-2 балла. Сухожильные рефлексы с рук оживлены, с ног - отсутствовали. После введения 2,0 мл прозерина птоз значительно уменьшился, сила в проксимальных мышцах увеличилась на 2 балла, тогда как в дистальных не изменилась. Прозериновая проба была оценена как положительная. Общий анализ крови, мочи и биохимический анализ крови были в норме. При компьютерной томографии переднего средостения выявлена тимома. Не оперирован.

ЭМГ-исследование состояния нервно-мышечной передачи при ритмической стимуляции нерва с частотой 3 имп/с (декремент-тест) выявило выраженную асимметрию амплитуды М-ответов с резким ее снижением справа (там, где клинически отмечена мышечная гипотрофия). Симметричный декремент в обеих дельтовидных мышцах, составляющий -80%. В период постактивационного облегчения (ПАО) отмечался феномен инкремента (300%) симметрично с двух сторон. В краниальных мышцах (круговая мышца глаза и двубрюшная мышца) амплитуда М-ответов находились в границах нормальных отклонений, при этом выраженность декремента также составляла -80% и тоже была симметричной. Реакция на введение прозерина положительная, одинаковая с двух сторон.

Но степень уменьшения декремента в краниальных мышцах была существенно больше, чем в мышцах рук. Выявляемые особенности нервно-мышечной передачи до введения прозерина (низкая амплитуда на стороне пареза, феномен инкремента с двух сторон) после введения прозерина не изменились.

ЭМГ с использованием концентрических игольчатых электродов (стандартная ЭМГ) выявила увеличение параметров потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) разной степени выраженности во всех исследованных мышцах, отражающее объем реиннервации в мышце, и единичные потенциалы фасцикуляций. В большеберцовой мышце, наиболее пострадавшей вследствие перенесенного полиомиелита, выявлена спонтанная активность мышечных волокон в виде потенциалов фибрилляций (ПФ), что является ЭМГ-признаком денервации мышечных волокон, и положительных острых волн (ПОВ) - признака их гибели. Исследование скорости распространения возбуждения (СРВ) по моторным волокнам методом стимуляционной ЭМГ выявило снижение амплитуды М-ответов при нормальных значениях СРВ во всех обследованных нервах (два на руке и два на ноге).

Больному была назначена глюкокортикоидная терапия (преднизолон в дозе 1 мг на 1 кг массы тела по схеме через день). Через месяц после начала терапии все симптомы регрессировали. При этом прием антихолинэстеразных и глюкокортикоидных препаратов повлиял на состояние нервно-мышечной передачи, нарушаемой при миастении, и не влиял на слабость в гипотрофичных мышцах и выраженность амиотрофий, являющихся результатом перенесенного полиомиелита. На повторное обследование, назначенное через 3 мес, больной не явился. Летальный исход в 2002 г. по неустановленной причине.

Больная С., 52 года. Перенесла полиомиелит паралитической формы в возрасте 10 мес во время эпидемии с последующим хорошим восстановлением (могла кататься на лыжах, занималась спортивным плаванием). В 19-20 лет появились слабость в руках и ногах, похудение мышц правой руки, двоение, мимическая слабость, нарушение речи и глотания. При обследовании в нашем Центре в 1964 г. диагностирована миастения: имелись нарушения нервно-мышечной передачи (декремент - 45%, ПАО - 55%) с хорошей обратимостью после введения прозерина (уменьшение декремента до -13%). Больной был назначен оксазил с положительным эффектом.

В последующем течение ремиттирующее: обострения через 2 года (в 1966 г.), затем через 11 лет (в 1977 г.) и через 16 лет (в 1993 г.). За время длительного наблюдения за больной положительный эффект курса лечения миастении наблюдался трижды: в начале лечения антихолинестеразными препаратами в 1964 г., после тимэктомии в 1967г. (гистологическое исследование удаленной вилочковой железы выявило гиперплазию тимуса) и при назначении глюкокортикоидной терапии в 1981 г. Положительный эффект проявлялся в виде регресса бульбарных и глазодвигательных нарушений, нарастания мышечной силы в проксимальных отделах конечностей. При этом сохранялись мышечные гипотрофии в правых руке и ноге, мышечная слабость в них соответствовала степени гипотрофии. Амиотрофии в правой руке и правой ноге нарастали вплоть до 1977 г., затем прогрессирование процесса остановилось. Постепенно появилась умеренная гипотрофия в левой дельтовидной мышце. Последние 5-10 лет больная находится в состоянии неполной ремиссии, периодически принимает калимин.

При последнем неврологическом осмотре в 2002 г. не было выявлено глазодвигательных, бульбарных нарушений и мимической слабости. Отмечены выраженные атрофии мышц правой руки со снижением силы мышцы до 0-1 балла, гипотрофии передней группы мышц бедра справа (сила - 3 балла), легкая гипотрофия дельтовидной мышцы слева (сила - 4 балла). Сухожильные рефлексы справа отсутствовали, слева - вызывались. Сила мышц левых конечностей достаточная, синдрома патологической мышечной утомляемости нет.

Результаты обследований, проведенных в 2002 г.: титр антител к ацетил-холиновому рецептору повышен (6,15 нмоль/л при норме до 0,5 нмоль/л). Общий и биохимический анализы крови, мочи - без отклонений. ЭМГ-исследование состояния нервно-мышечной передачи при ритмической стимуляции нерва с частотой 3 имп/с выявило нормальную амплитуду М-ответа в дельтовидной мышце слева - 5 мВ, при силе мышцы 5 баллов, тогда как справа она была резко снижена (0,9 мВ) при силе мышцы 0 баллов и выраженной атрофии. Декремент амплитуды М-ответа слева составил 22% с увеличением блока в период постактивационного истощения (ПАИ) до 44%, феномен ПАО проявлялся в нивелировании блока и увеличении амплитуды М-ответа на 20%. На стороне пареза (справа) признаки нарушения нервно-мышечной передачи отсутствовали. Введение про-зерина не повлияло на выявленные изменения на стороне пареза, но существенно уменьшило блок (до 0%) с противоположной стороны (слева).

Интересным явилось изменение ПДЕ при игольчатом ЭМГ-обследовании (концентрические игольчатые электроды) в процессе наблюдения за больной. При первичном обследовании отмечено значительное укрупнение параметров ПДЕ в пораженных мышцах с единичными потенциалами фасцикуляций, но без проявлений остальной спонтанной активности мышечных волокон. В дальнейшем, с 1977 по 2002 г., было обследовано 12 мышц (дистальные и проксимальные мышцы верхних и нижних конечностей справа и слева). Во всех мышцах (за исключением описанного ниже эпизода в дельтовидной мышце) отмечалось постепенное увеличение параметров ПДЕ различной степени выраженности, наиболее крупные ПДЕ отмечались в наиболее гипотрофичных мышцах. В мышцах конечностей справа величины максимальной амплитуды ПДЕ в 10-12 раз превышали верхнюю границу нормы, тогда как в менее пораженных мышцах конечностей слева величины максимальной амплитуды превышали норму в 2-5 раз. В левой дельтовидной мышце до нарастания гипотрофии величины максимальной амплитуды составляли 3000-4000 мкВ при возрастной норме до 1200 мкВ, в 2002 г. были зарегистрированы ПДЕ с амплитудой до 7000 мкВ. Средние значения амплитуды и длительности ПДЕ коррелировали с выраженностью амиотрофий. В 1981 г. на фоне обострения миастении в левой дельтовидной мышце было отмечено снижение средней длительности ПДЕ (на 23% по отношению к норме), но величины амплитуды ПДЕ оставались резко повышенными. Через 30 мин после введения прозерина, улучшающего нервно-мышечную передачу, средняя длительность ПДЕ нормализовалась. Это свидетельствует о «разблокированности» мышечных волокон двигательных единиц мышцы, увеличившей длительность ПДЕ. При последующих исследованиях в 1981, 1987 и 1993 гг. средняя длительность ПДЕ в дельтовидной мышце продолжала постепенно увеличиваться, и к 2002 г. она на 46% превышала нормальные значения (что коррелировало с уменьшением клинических и других ЭМГ-проявлений миастении). Подобные, но менее выраженные изменения отмечались и в дистальных мышцах рук. Денервационная спонтанная активность (ПФ и ПОВ) и потенциалы фасцикуляций в разные периоды времени выявлялись в различных мышцах, что совпадало с увеличением слабости в этих мышцах и прогрессированием гипотрофий. Обращало на себя внимание исчезновение спонтанной активности в отдельных мышцах..

При исследовании СРВ в 1981 и в 2002 гг. (правый и левый локтевые, правый малоберцовый нервы) в 1981 г. отмечалось стойкое снижение амплитуды М-ответа по правому локтевому нерву (сила мышцы - 2 балла), составившее 2,3 мВ (при норме более 6 мВ) и сохранившееся без изменения в 2002 г. По левому локтевому нерву (сила мышцы - 5 баллов) амплитуда М-ответа была и оставалась в 2002 г. в пределах нормы. По правому малоберцовому нерву в 1981 г. амплитуда М-ответа была в норме (6,0 мВ при норме более 3,0 мВ, сила мышцы - 5 баллов), при повторном исследовании в 2002 г. она втрое уменьшилась (2,0 мВ, сила мышцы - 4 балла). Величины СРВ были в пределах нормы, отмечалось повышение резидуальных латентностей в локтевом и малоберцовом нервах справа.

Диагноз ППС у обоих больных был поставлен на основании данных анамнеза - наличия последствий перенесенного полиомиелита, усугубления мышечной слабости и гипотрофий после длительного периода стабильности процесса (через 43 и 18 лет соответственно). ЭМГ-подтверждением ППС являлась выраженная денервационная спонтанная активность (ПФ и ПОВ) и потенциалы фасцикуляций в более пораженных мышцах на фоне наличия гигантских ПДЕ, снижения амплитуды М-ответов, повышения резидуальной латентности при сохранных скоростях проведения по нервам.

Наличие сопутствующей аутоиммунной миастении в обоих случаях подтверждалось характером распределения двигательных расстройств с вовлечением в патологический процесс экстраокулярной, мимической и бульбарной мускулатуры, динамичной слабостью мышц туловища и конечностей, наличием синдрома патологической мышечной утомляемости; обратимостью двигательных нарушений после введения адекватной дозы антихолинэстеразных препаратов; нарушением нервно-мышечной передачи, выявляемым методом декремент-теста и обратимым после введения прозерина, ремиттирующим течением заболевания, наличием тимомы у больного Г. и гиперплазии тимуса у больной С., положительным эффектом тимэктомии у больной С. и глюкокортикоидной терапии - у обоих больных, повышением титра антител к холино-рецепторам у больной С. (больному Г. анализ не проводился).

Причина появления ППС до сих пор окончательно не установлена. Описаны два механизма его возникновения: «центральный» и «периферический» [7]. Патофизиологическими предпосылками к развитию ППС является наличие гигантских двигательных единиц, образовавшихся в результате интенсивных процессов реиннервации в период восстановления после полиомиелита. Несмотря на кажущуюся клинически достаточную компенсацию двигательных нарушений, полного восстановления функциональных возможностей двигательных единиц не происходит, имеются умеренные нарушения проведения нервного импульса в терминалях аксонов и синапсах. После периода восстановления наступает длительный период стабильности, при котором, тем не менее, имеет место денервация единичных мышечных волокон из-за несостоятельности терминалей аксонов периферических нервов. Однако денервированные мышечные волокна подвергаются повторной реиннервации другими аксонами. В результате этого процесса происходит медленное перераспределение мышечных волокон в двигательных единицах без нарастания мышечной слабости и снижения амплитуды М-ответа. При этом спонтанная активность мышечных волокон (ПФ и ПОВ) при ЭМГ-обследовании может не наблюдаться либо выражена минимально. Увеличение мышечной слабости происходит только тогда, когда процесс денервации начинает преобладать над процессом реиннервации. Это сопровождается гибелью большого числа мышечных волокон, нарастанием мышечных гипотрофий, снижением амплитуды М-ответа и увеличением выраженности спонтанной активности, характерных для ППС.

Причиной «центрального» механизма считается естественное возрастное обеднение спинного мозга мотонейронами (апоптоз), что у здоровых людей приводит к частичной денервации с последующей быстрой реиннервацией [7], в то время как у больных, перенесших полиомиелит, возможности реиннервации к этому времени уже полностью исчерпаны. Одной из причин «периферического» механизма развития ППС считают возрастное снижение гормона роста и инсулиноподобного фактора роста, который, в свою очередь, стимулирует процессы реиннервации, однако отсутствие эффекта от лечения инсулиноподобным фактором роста позволяет в этом усомниться [6].

Мы полагаем, что в приведенных уникальных случаях сочетания ППС с миастенией имеет место «периферический» генез срыва компенсаторных механизмов. По-видимому, в обоих описанных случаях нарушение нервно-мышечной передачи, связанное с дебютом миастении, явилось причиной развития денервации мышечных волокон.

Особого рассмотрения заслуживает прекращение денервации в мышцах, в которых ранее отмечались все признаки текущего денервационно-реиннервационного процесса. Так, у больной С. в 1977 г. продолжалось похудение мышц правой руки и началось похудение левой дельтовидной мышцы. При этом в этих мышцах были выявлены ЭМГ-признаки денервации (ПФ и ПОВ). Постепенно денервация прекратилась (катамнез показывает, что последующие 20 лет не отмечалось дальнейшего падения амплитуды М-ответа в мышце, отводящей пятый палец правой кисти, она сохранялась постоянной, равной 2,3 мВ). На этом основании можно сделать вывод, что ППС, в отличие от других заболеваний мотонейронов спинного мозга, не является неуклонно прогрессирующим заболеванием и может иметь периоды длительной стабилизации.

На данный момент не существует какого-то эффективного лечения ППС [1]. Проводились безуспешные попытки лечения калимином, глюкокортикоидными препаратами, инсулиноподобным фактором роста [6], внутривенным введением человеческого иммуноглобулина. На основании описанных нами случаев нельзя утверждать, что существует возможность предотвратить начало ППС, однако, по-видимому, одним из важных моментов терапии подобных больных является исключение факторов риска и лечение сопутствующих заболеваний периферического нейромоторного аппарата, что может привести к временной стабилизации процесса.

Литература

СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ МИАСТЕНИИ

История терапии миастении насчитывает около 80 лет, с того времени, когда в 1934 г. Мери Уолкер предложила использование физостигмина в лечении больных с миастенией [20]. Следующим этапом в 40-50-х годах XX века явилось хирургическое удаление вилочковой железы (тимэктомия) [3, 7, 13]. В 1950-1960-х годах начали использовать ИВЛ, эдрофониум и пиридостигмина бромид [18, 21]. С 1960-1970-х годов применяются глюкокортикоидные препараты и плазмаферез [1, 2, 4, 9, 11, 15]. С 1970-х - азатиоприн [15]; с 1980-х - циклоспорин А [19]; с 1990 г. - человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения [8, 23]; с 2000 г. - микофенолат мофетил [14, 17], такролимус [16] и ритуксимаб [10]. По мере совершенствования методов лечения миастении неуклонно увеличивалась и их стоимость, достигая 98 000-320 000 $ при лечении человеческим иммуноглобулином и ритуксимабом.

В основу стратегии лечения миастении положены следующие принципы.

Первый этап (компенсирующая терапия)

Предполагает назначение следующих препаратов: 1) антихолинэстеразных препаратов калимин (местинон) 60: применяют перорально в максимальной суточной дозе 240-360 мг, а однократно - от 30 до 120 мг.

Хлорид калия обычно назначается в порошке по 1,0 г 3 раза в сутки. Порошок растворяют в стакане воды или сока и принимают во время еды. Калий-нормин, калипоз, калинор, оротат калия принимают перорально в суммарной дозе 3 г в сутки. Продукты, богатые калием, - творог, печеная картошка, изюм, курага, бананы.

Необходимо помнить, что противопоказанием для использования больших доз препаратов калия является полная поперечная блокада проводящей системы сердца, нарушение выделительной функции почек.

Верошпирон (альдактон, спиронолактон) является антагонистом минералкортикоидного гормона альдостерона, необходимого для регуляции обмена электролитов в организме. Способность верошпирона задерживать калий в клетках служит основанием для широкого его применения при лечении миастении. Препарат принимают внутрь в дозе 0,025-0,05 г 3-4 раза в день. Побочные явления: в отдельных случаях тошнота, головокружение, сонливость, кожные сыпи, обратимая форма гинекомастии. Верошпирон относительно противопоказан в первые 3 мес беременности.

Второй этап (тимэктомия и лечение глюкокортикоидными препаратами)

При хорошей эффективности препаратов, используемых на первом этапе, но сохраняющихся легких бульбарных нарушениях на фоне суточной отмены антихолинэстеразных препаратов показано проведение тимэктомии.

Возможные механизмы благоприятного влияния тимэктомии на течение миастении связаны с 1) удалением источника антигенов по отношению к ацетилхолиновым рецепторам, обнаруженных в миоидных клетках тимуса, которые способны провоцировать выработку иммунных тел; 2) удалением источника антител к ацетилхолиновым рецепторам; 3) удалением источника ненормальных лимфоцитов. Эффективность тимэктомии в настоящее время составляет 50-80%. Результатом операции может являться клинически полное выздоровление (эффект А), стойкая ремиссия при значительном уменьшении дозы антихолинэстеразных препаратов (эффект В), незначительное улучшение состояния на фоне прежнего количества антихолинэстеразных препаратов (эффект С), отсутствие улучшения состояния (эффект D). Показаниями к тимэктомии являются наличие опухоли вилочковой железы (тимома), вовлечение в процесс краниобульбарной мускулатуры, а также прогрессирующее течение миастении [12, 22]. У детей тимэктомия показана при генерализованной форме миастении, плохой компенсации нарушенных функций в результате медикаментозного лечения и при прогрессировании болезни. Тимэктомия должна проводиться в отделениях грудной хирургии.

Противопоказаниями к тимэктомии являются тяжелые соматические заболевания пациентов, а также острая фаза миастении (выраженные, не компенсированные бульбарные нарушения, а также нахождение больного в кризе). Тимэктомия нецелесообразна у больных, длительно страдающих миастенией при стабильном ее течении, а также при локальной глазной форме миастении.

Важно отметить то обстоятельство, что 90% больных с миастенией в плане подготовки к тимэктомии получали глюкокортикоидные препараты. В связи с этим вычленить эффект хирургического удаления вилочковой железы на фоне лечения глюкокортикоидными препаратами достаточно трудно.

Гамма-терапия области тимуса применяется у тех пациентов, которым в силу определенных обстоятельств невозможно провести хирургическое лечение, а также как метод комплексной терапии после удалении тимомы (особенно в случаях инфильтрации опухоли в расположенные рядом органы). Суммарная доза курса гамма-терапии выбирается индивидуально в каждом конкретном случае, составляя в среднем 40-45 Грей. Лучевая терапия у ряда больных может осложняться развитием лучевого дерматита, пневмонита, развитием фиброзных изменений клетчатки переднего средостения, что требует прекращения процедур.

Как уже было сказано выше, при недостаточной эффективности препаратов, используемых на первом этапе, а также для создания своеобразного запаса прочности в компенсации миастенических расстройств с тем, чтобы возможное ухудшение состояния после операции не привело к нарушению витальных функций и развитию криза, большинству больных еще до операции назначается лечение глюкокортикоидными препаратами.

Эффективность глюкокортикоидных препаратов при лечении миастении достигает по отдельным данным 80% случаев. Из-за относительно быстро наступающего терапевтического эффекта они используются как первоочередное средство в лечении больных с витальными нарушениями, являются препаратами выбора при дебюте заболевания с бульбарных нарушений, а также при глазной форме миастении.

В настоящее время наиболее оптимальной терапией является прием глюкокортикоидных препаратов по схеме через день, однократно с утра, запивая молоком или киселем. Подбор адекватной дозы преднизолона (метипреда, медрола) у пациентов с миастенией основывается на индивидуальной оценке тяжести состояния больного. В среднем дозировка определяется из расчета 1 мг на 1 кг массы тела, однако не должна быть менее 50 мг. Учитывая действие глюкокортикоидных препаратов на вегетативную нервную систему (сердцебиение, тахикардия, потливость), первый прием препарата составляет половинную дозу. Затем, в случае хорошей переносимости, переходят на терапевтическую дозу. Эффект преднизолона оценивают через 6-8 приемов. Однако первые несколько дней некоторые пациенты могут отмечать эпизоды ухудшения состояния в виде нарастания мышечной слабости и утомляемости. Возможно, что эти эпизоды не случайны, а связаны с прямым действием глюкокортикоидных препаратов на процессы освобождения синаптического передатчика и способствуют десенситизации рецепторов, вызывая тем самым ухудшение состояния больных. Это обстоятельство диктует необходимость возможного уменьшения на некоторое время дозы антихолинэстеразных препаратов, а также осторожности при назначении препаратов больным миастенией (желательно начало терапии в условиях стационара). По мере достижения эффекта и улучшения состояния больных доза глюкокортикоидных препаратов постепенно снижается до ¹/₄ таблетки на каждый прием, и пациент постепенно переходит на поддерживающие дозы. На фоне приема поддерживающих доз больные могут находиться в состоянии медикаментозной ремиссии в течение многих лет.

При длительном приеме глюкокортикоидных препаратов у ряда пациентов могут развиться побочные эффекты различной степени выраженности. Наиболее часто встречаются повышение массы тела, гирсутизм, катаракта, нарушение толерантности к глюкозе с развитием в единичных случаях стероидного диабета, артериальная гипертензия, остеопения. В редких случаях имеют место явления гиперкортицизма, вплоть до развития медикаментозного синдрома

Кушинга со всеми его проявлениями, возникновение тяжелых бактериальных инфекций, желудочных и кишечных кровотечений, недостаточность сердечной деятельности, остеопороз с переломами костей (в том числе позвоночника и головки бедренной кости). В связи с этим больные миастенией, даже при активном отсутствии жалоб, ежегодно проходят обследование по органам для исключения возможных побочных действий глюкокортикоидных препаратов. В случаях выявления побочных эффектов целесообразно скорректировать выявленные нарушения, уменьшить дозу препарата. Следует помнить, что лечение глюкокортикоидными препаратами обусловлено в первую очередь необходимостью восстановления нарушенных витальных функций организма.

На втором этапе лечения продолжается прием препаратов, назначенных на первом, хотя дозы антихолинэстеразных препаратов могут варьировать в зависимости от эффективности лечебных мероприятий второго этапа.

Третий этап (иммуносупрессорная терапия)

В случаях недостаточной эффективности, выявления побочных эффектов терапии или необходимости уменьшения дозы глюкокортикоидных препаратов целесообразно назначение цитостатических средств.

Азатиоприн (имуран) обычно хорошо переносится и эффективен у 70- 90% больных с миастенией. По сравнению с глюкокортикоидными препаратами азатиоприн действует более медленно, клинический эффект его появляется только через 2-3 мес, однако у препарата отмечено меньше побочных эффектов. Азатиоприн может использоваться в качестве монотерапии, а также в сочетании с глюкокортикоидными препаратами, когда действие последних является неэффективным или когда из-за развития побочных эффектов последних необходимо снижение дозы. Азатиоприн назначается перорально ежедневно с дозы 50 мг в день с последующим увеличением ее до 150-200 мг в сутки.

Сандиммун (циклоспорин А) успешно применяется при лечении тяжелых форм миастении, в случаях резистентности к другим видам иммуносупрессии. Эффект сандиммуна практически не зависит от предшествующей терапии, он с успехом используется в лечении серонегативных пациентов, а также у больных миастенией с инвазивными тимомами. Преимущества сандиммуна заключаются в его избирательном (по сравнению с другими иммуносупрессантами) действии на отдельные механизмы иммунного ответа и отсутствии подавления иммунной системы в целом. Сандиммун назначается перорально, с начальной дозы 3 мг на 1 кг массы тела. Затем, при отсутствии токсических реакций, доза препарата может быть увеличена до 5 мг на 1 кг веса 2 раза в день. Улучшение отмечается у большинства больных через 1-2 мес от начала терапии и достигает максимума к 3-4 мес. После достижения стойкого терапевтического эффекта доза сандиммуна может быть снижена до минимума, а контроль эффективности лечения осуществляется на основе оценки клинического статуса и концентрации препарата в плазме.

Микофенолат мофетил (селлсепт) является относительно новым препаратом, применяемым в лечении миастении. Проведенное всемирное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование препарата, в котором принимал участие Миастенический центр, показало его эффективность в качестве средства, позволяющего уменьшить дозу глюкокортикоидных препаратов. Назначается в дозе 2 г в сутки на срок от 6 до 12 мес. Эффект препарата развивается относительно медленно, примерно сопоставимо с действием азатиоприна. Выраженность эффекта меньше, чем при использовании азатиоприна и сандиммуна. Однако важным преимуществом препарата является практически отсутствие побочных эффектов.

Циклофосфан используется как в виде монотерапии, так и в сочетании с глюкокортикоидными препаратами у тяжелых больных с миастенией, резистентных к другим видам лечения. При этом эффективность действия препарата отмечается примерно у 47% больных. Циклофосфан назначается внутримышечно ежедневно в дозе 200 мг или через день в дозе 400 мг, растворяя порошок в теплой дистиллированной воде. Максимальная суммарная доза препарата составляет 12-30 г. Положительный эффект терапии можно оценивать уже после введения 3 г препарата. Стойкое улучшение отмечается после введения 6 г.

Учитывая недостаточно хорошую переносимость препарата у ряда пациентов, а также имеющиеся побочные эффекты, терапию циклофосфаном обязательно начинать в условиях стационара, и только убедившись в его хорошей переносимости переводить больных на амбулаторное лечение.

Из побочных эффектов действия азатиоприна и циклофосфана (встречающихся приблизительно в 40% случаев), нередко отмечается появление анемии, что не требует изменения дозы препарата. Снижения дозы азатиоприна, вплоть до его полной отмены, требуют лейкопения (снижение лейкоцитов ниже 3500 в 1 мм³ ), тромбоцитопения (снижение тромбоцитов ниже 150) и/или серьезные нарушения функции печени (признаки токсического гепатита), а также простудные и воспалительные заболевания. Другие осложнения - аллергические реакции, желудочно-кишечные расстройства, обычно исчезают на фоне уменьшения дозы препарата. С целью предупреждения нарушений функции печени целесообразно пациентам назначать гепатопротекторы (эссенциале, тыквеол, карсил). Побочные эффекты действия сандиммуна выявляются менее чем у 5% больных и характеризуются нарушением функции почек, артериальной гипертензией, подагрой, тремором, гиперплазией десен, гипертрихозом. Однако было отмечено, что эти нежелательные явления уменьшались при снижении дозы препарата до терапевтической.

На третьем этапе для коррекции возможных побочных эффектов глюкокортикоидной и иммуносупрессорной терапии могут быть использованы иммуно-модуляторы, как синтетические тимаген и тимодепрессин, так и полученные из вилочковой железы млекопитающих тималин, Т-активин, тимоптин, обладающие гормональной активностью, потенциирующие производство антител, восстанавливающие чувствительность к азатиоприну антилимфоцитарной сыворотки и влияющие на нервно-мышечную передачу. Иммуномодуляторы применяют для коррекции иммунитета в случаях частых простудных заболеваний. Тимаген, тимодепрессин назначают по 1-2 мл внутримышечно в течение 10 дней. Т-активин, тимоптин вводят под кожу в дозе 500 мкг на курс или однократно, предварительно растворяя содержимое флакона в физиологическом растворе. Инъекции проводят с интервалом 3-4 дня.

Декарис принимают перорально по 50 мг 2 раза в день в течение 2 нед. Возможен вариант приема по 150 мг 3 дня с перерывом в 2 нед и последующим приемом по 150 мг в неделю 2 мес и далее по 150 мг 1 раз в месяц в течение 4 мес. Декарис иногда может вызывать тошноту, тогда рекомендуется прием в меньших дозах.

Следует помнить, что иммуномодуляторы в редких случаях могут вызывать обострение миастении, поэтому лучше их применять при стабильном течении миастении.

Приведенная выше схема поэтапного патогенетического лечения миастении вполне сопоставима с рекомендациями по лечению миастении, предложенными в 2002 и 2007 гг. соответственно [5, 6, 12]. Имеющиеся отличия связаны с включением отдельных препаратов в разные этапы лечения. Так, первый этап предполагает включение антихолинэстеразных и глюкокортикоидных препаратов, а также тимэктомии. Второй - азатиоприна, микофенолата мофетила и циклоспорина, а третий - человеческого иммуноглобулина и плазмафереза.

Таким образом, стратегия лечения миастении предполагает комплекс лечебных мероприятий, последовательность которых варьирует весьма незначительно.

Тактика лечения миастении предполагает мотивированное отклонение от основных стратегических постулатов, обусловленное клиническими и иммунологическими характеристиками болезни.

Так, выявление серонегативных форм миастении и в первую очередь MuSK+ указывает на нецелесообразность тимэктомии у этой группы пациентов [12]. Хирургическое лечение также неэффективно у пациентов с поздней тяжелой генерализованной и с глазной формами миастении [4]. Тяжесть течения некоторых форм миастении (серонегативная, поздняя тяжелая и сочетающаяся с тимомой) предполагает быстрое включение лечебных мероприятий третьего этапа. Тактика лечения определяет и целесообразность проведения плазмафереза и внутривенного введения человеческого иммуноглобулина на различных этапах течения болезни и при угрозе развития смешанного криза.

ЛИТЕРАТУРА

ЛЕЧЕНИЕ КРИЗОВ ПРИ МИАСТЕНИИ

По современным представлениям, патофизиологические механизмы развития кризов при миастении связаны с различными вариантами изменения функционального состояния холинорецепторов вследствие их аутоиммунного поражения [13, 14]. В соответствии с этим лечение кризов должно быть направлено на компенсацию нарушений нервно-мышечной передачи и коррекцию иммунных расстройств.

Кризы развивались у 83 (20,6%) из наблюдавшихся нами больных с миастенией. Средний возраст пациентов составил 44,2±19,8 (от 12 до 82) года. Соотношение мужчин и женщин 1:3,1. Тимома среди больных с развившимися неотложными состояниями выявлялась у 18 (21,6%).

Среди предполагаемых причин развития неотложных состояний были следующие:

45% больных, у которых в последующем развивался криз, имели стабильно тяжелое течение миастении (4b). Еще у 25% тяжесть заболевания была средней (3b), однако в клинической картине постоянно преобладали разной выраженности бульбарные нарушения. Кризы у больных с преимущественным поражением мышц туловища без вовлечения бульбарной и дыхательной мускулатуры (4a и 3a) наблюдались значительно реже - 13,2% пациентов. У больных с легкими генерализованными формами (2 a-b) кризы не развивались. Однако обращают на себя внимание 2 случая (2,4%) развития неотложных состояний у пациентов, имевших окулярные формы миастении.

У 58 (69,8%) больных удалось купировать развитие криза на ранней миастенической фазе без применения реанимационных мероприятий. У 25 (30,1%) тяжесть дыхательных и бульбарных расстройств потребовала перевода на ИВЛ и зондовое питание (5). В 8 случаях (32%) выраженность витальных нарушений оказалась несовместимой с жизнью, больные погибли.

Основными предвестниками смешанного криза являлись изменения чувствительности к антихолинэстеразным препаратам:

Таким образом, несмотря на наиболее вероятное развитие кризов у больных с преимущественно краниобульбарной и дыхательной локализацией процесса (3 и 4в), неотложные состояния потенциально возможны и у пациентов без исходного поражения бульбарной и дыхательной мускулатуры (туловищные (3 и 4a) и окулярные (I) формы).

Поскольку наиболее тяжелым клиническим проявлением криза являлось поражение дыхательных мышц с парезом диафрагмы, нарушением функции наружных и внутренних межреберных мышц, а также мышц брюшного пресса, возникала необходимость обеспечения адекватного дыхания с использованием ИВЛ [1, 3].

ИВЛ

В каждом конкретном случае вопрос о переводе пациента на ИВЛ решается на основании данных клинической картины (нарушение ритма и глубины дыхания, цианоз, возбуждение, потеря сознания, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, изменение величины зрачков, отсутствие реакции на введение антихолинэстеразных препаратов и др.), объективных показателей, отражающих газовый состав крови, насыщение гемоглобина кислородом, кислотно-основное состояние (КОС) и др. ЧД - свыше 40 в 1 мин, ЖЕЛ менее 15 мл/кг, РаО₂ ниже 60 мм рт.ст., РаСО₂ выше 60 мм рт.ст., рН около 7,2, НbО₂ ниже 70-80%) [1, 3].

Одной из проблем является адаптация больного к респиратору, т.к. несоответствие дыхательных циклов пациента и респиратора может привести к ухудшению его состояния. Рекомендуются определенные действия для синхронизации самостоятельного дыхания больного и дыхательных циклов респиратора или подавление дыхания пациента в случае невозможности синхронизации:

Собственный опыт и данные, имеющиеся в литературе, показывают, что иногда бывает достаточным проведение ИВЛ и лишение больного антихолинэстеразных препаратов на 16-24 ч для прекращения холинергического и смешанного кризов [1, 3]. В связи с этим ИВЛ вначале может проводиться через интубационную трубку, и только при затянувшихся нарушениях дыхания в течение 3-4 дней и более показано наложение трахеостомы в связи с опасностью развития пролежня трахеи. В период проведения искусственной вентиляции полностью исключается введение антихолинэстеразных препаратов, проводится интенсивное лечение интеркуррентных заболеваний и патогенетическое лечение миастении. Через 16-24 ч после начала ИВЛ, при условии ликвидации клинических черт холинергического или смешанного кризов, следует провести пробу с введением прозерина. При положительной реакции на введение прозерина можно прервать ИВЛ и, убедившись в возможности адекватного дыхания, перевести больного на прием оральных антихолинэстеразных препаратов. При отсутствии положительной реакции на введение прозерина необходимо продолжить ИВЛ, повторяя прозериновую пробу через каждые 24-36 ч.

Проведение ИВЛ требует тщательного контроля работы респираторов, особого ухода за больными, своевременного применения мер по профилактике возможных осложнений. Основными требованиями при проведении ИВЛ являются:

ИММУНОГЛОБУЛИНЫ

Возможность использования иммуноглобулинов в лечении миастении обсуждалась еще в середине 80-х - начале 90-х годов XX века [6, 7, 11]. Человеческий иммуноглобулин представляет собой иммуноактивный белок. Препараты, содержащие высокое количество таких белков, выделяются из плазмы здоровых людей. В невысоких дозах данные вещества оказывают положительный эффект при различных иммунодепрессивных состояниях, поэтому первоначально круг использования этих препаратов ограничивался тяжелыми септическими процессами, иммунодефицитами. Применение высоких доз иммуноглобулинов может приводить к подавлению иммунных процессов [13].

Общепринятым режимом терапии считаются короткие (3-5-дневные) курсы внутривенного введения препарата в дозе 400 мг на 1 кг массы тела ежедневно. Как правило, показанием к такому лечению являются кризы с тяжелыми дыхательными и бульбарными нарушениями, не поддающиеся другой иммуносупрессивной терапии [6, 7, 11]. В связи с высокой стоимостью препарата некоторые клиницисты рекомендуют введение иммуноглобулинов больным, имеющим противопоказания для назначения плазмафереза [13]. Arsura E. (1986) отмечал относительно быстрое начало терапевтического действия и пролонгирование эффекта иммуноглобулинов. В среднем клинический эффект наступает на 4-й день от начала лечения и продолжается в течение 50-100 дней после окончания курса. Ряд клиницистов наблюдали улучшение состояния и при использовании менее высоких доз иммуноглобулинов. Bamberg C. et al. (1996) отмечали положительный эффект от прерывистого (в течение 12 мес) лечения невысокими дозами препарата, после начального короткого курса общепринятой дозой [8]. Эффективной оказалась терапия и более низкими дозами иммуноглобулина (300 мг на 1 кг массы тела) в режиме 4 курса по одному дню [12]. Имеющийся собственный опыт введения иммуноглобулина 15 больным миастенией показал его высокую эффективность в дозах 100-300 мг на 1 кг массы тела. Препарат вводился внутривенно капельно по 10-20 г с частотой 15 капель в минуту. Курс лечения в среднем составлял 3-5 введений в суммарной дозе 40-90 г [2, 4]. Побочные эффекты проявляются в виде повышения температуры тела (4%), тошноты (1,5%), головной боли (1,5%). Другие незначительные реакции наблюдались в виде головокружения, слабости, сонливости, болей в спине, повышения слюноотделения, сердцебиения. Большинство из этих явлений проходило после уменьшения скорости введения препарата или после временного прекращения инфузии.

ПЛАЗМАФЕРЕЗ

Весьма эффективным лечебным мероприятием при развитии кризов у больных миастенией является проведение обменного плазмафереза. Метод основан на заборе крови из локтевой или одной из центральных вен с последующим центрифугированием ее, отделением форменных элементов и заменой плазмы либо на донорскую, либо на искусственную. Эта процедура приводит к быстрому - иногда в течение нескольких часов - улучшению состояния больных. Возможно повторное извлечение плазмы в течение нескольких дней или через день.

Обследование больного должно включать:

Премедикация назначается по показаниям и включает анальгетики, антигистаминные препараты.

В зависимости от показаний применяют плазмаферез центрифужный (ручной или аппаратный), фильтрационный (аппаратный), плазмаферез в сочетании с плазмасорбцией.

Операция проводится в операционной или реанимационной палате, оборудованной и оснащенной в соответствии с требованиями ведения больных, находящихся в критическом состоянии, с наличием следящей и лечебной аппаратуры, соответствующих медикаментов и инфузионных сред, возможностью проведения сердечно-легочной реанимации.

При дискретном плазмаферезе забор крови и разделение плазмы проводятся раздельно, для чего кровь забирается в большой мешок «Гемакон 500/300» и после немедленного центрифугирования в центрифуге 15 мин ручным плазмаэкстрактором плазма переводится в малый мешок «Гемакона». Оставшаяся в большом мешке клеточная масса ресуспендируется в изотоническом кровезаменителе и реинфузируется больному. После реинфузии клеточной взвеси проводится повторный забор крови в новый «Гемакон 500/300». Общая доза удаленной плазмы у больного этим методом составляет 500-1500 мл. Кратность и частота операций определяется особенностями состояния больного.

Аппаратный плазмаферез проводят на фракционаторах крови непрерывного действия с системой одноразовых магистралей. Подготовка и проведение экстракорпоральной операции осуществляется в соответствии с инструкцией к данному типу аппаратов.

При тяжелых миастенических, холинергических кризах, у больных с выраженными бульбарными нарушениями и другими расстройствами эффективно проводить плазмаобмены [20, 21, 22]. Высокий объем плазмаэксфузии при плазмаобмене должен быть компенсирован по ходу операции (или немедленно по ее завершении) инфузионной терапией, программа которой может включать не только кристаллоиды, коллоиды, но и нативную донорскую плазму, растворы альбумина. Как альтернативу интенсивному плазмаферезу и плазмаобмену на донорскую плазму при лечении миастении применяется криопреципитация. При ее использовании разработана идеология плазмаобмена на аутоплазму (ПОАП). Суть ее заключается в использовании для плазмаобмена специфически обработанной (криосорбция, криопреципитация) аутоплазмы больного, полученной в ходе предыдущей операции. При этом повышается селективность экстракорпоральной операции, и большая часть плазменных компонентов возвращается больному.

В случаях нарушения белкового обмена и дефицита инфузионных сред, содержащих донорские белки, в экстракорпоральный контур для плазмафереза включается колонка сорбционная и проводится операция плазмасорбции.

Как правило, плазмаферез проводится курсом на протяжении 1-2 нед с кратностью 2-5 операций [1, 3]. Прерывистый плазмаферез приводит к улучшению после проведения 3-4 сеансов. Эффективность непрерывного плазмафереза, несмотря на большие возможности по объему заменяемой плазмы, существенно не отличается от прерывистого. Длительность улучшения состояния больных после проведения обменного плазмафереза колеблется от 2 нед до 2-3 мес. Противопоказаний к применению плазмафереза нет.

ГЛЮКОКОРТИКОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Имеющийся собственный опыт наблюдения за больными в период развития кризов и данные литературы показывают, что начало криза часто совпадает с назначением глюкокортикоидных препаратов [15, 16]. Особенно это касается назначения высоких доз преднизолона или его аналогов в виде «пульс-терапии». В настоящее время понятно, что эти эпизоды не случайны, а связаны с прямым действием глюкокортикоидных препаратов на процессы освобождения синаптического передатчика и способствуют десенситизации рецепторов, вызывая тем самым ухудшение состояния больных. Это обстоятельство диктует необходимость осторожного назначения или изменения дозы преднизолона у больных с миастенией. Быстрота развития побочных эффектов при введении больших доз глюкокортикоидных препаратов очень высока. В связи с этим в период развития криза назначение этих препаратов нежелательно, а у больных, получавших глюкокортикоидные препараты до развития криза, доза препарата не должна увеличиваться. Глюкокортикоидные стероиды относят к низкоаффинным неконкурентным ингибиторам никотиновых ацетилхолиновых рецепторов (АХР). Bouzat С., Barrantes F.J. (1996) изучали механизмы блокирования ионных каналов АХР на примере действия гидрокортизона. Авторы сопоставляли влияние препарата на функцию ионного канала в эмбриональном (α2βγδ), взрослом (α2βεδ) и мутантном (α2βε _T264P δ-мутация, воспроизводящая синдром медленного канала) АХР, экспрессированных в НЕК-клетках. Метод регистрации одиночных каналов выявил, что гидрокортизон в схожей манере поражает кинетические свойства ворот каналов АХР во всех типах мышечных АХР, вызывая укорочение продолжительности пребывания канала в открытом состоянии при нормальных амплитудах, т.е. десенситизацию АХР [9]. Таким образом, глюкокортикоидные препараты вызывают уменьшение количества открываний канала на один активационный период и увеличивают время пребывания канала в закрытом состоянии, т.е. изменения, типичные для феномена десенситизации.

АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Введение антихолинэстеразных препаратов в качестве диагностической пробы показано при любой фазе смешанного криза. Как описывалось выше, наиболее эффективно введение их при миастенической фазе криза. Введение антихолинэстеразных препаратов блокирует активность ацетилхолинэстеразы, что способствует более длительному взаимодействию ацетилхолина с холинорецепторами. Клинический эффект проявляется увеличением силы и уменьшением утомляемости, что позволяет оценить обратимость и степень возможной компенсации нарушенных функций.

В период максимальной выраженности клинических симптомов криза в случае нахождения больного на ИВЛ необходимо воздержаться от введения антихолинэстеразных препаратов.

Прозерин может быть использован только в качестве диагностического теста для оценки степени восстановления функции дыхательной и бульбарной мускулатуры не ранее чем через 24-36 ч после начала ИВЛ. В случае возможности и адекватности дыхания на период действия антихолинэстеразных препаратов может быть решен вопрос о переводе на вспомогательное или спонтанное дыхание с прекращением ИВЛ.

Фармакологическая проба проводится стандартно с подкожным введением препарата в дозе 1,5 мл при весе больного до 50 кг, в дозе 2,0 мл при весе 6080 кг и 2,5 мл при весе от 80 до 100 кг. Для уменьшения нежелательных мускариновых эффектов антихолинэстеразных препаратов их вводят с атропином в виде 0,2-0,5 мл 0,1% раствора. Своевременно и в правильной дозировке произведенное введение антихолинэстеразных препаратов, как правило, помогает восстановлению функции дыхания и бульбарной мускулатуры. По мере достижения стабильного клинического эффекта, восстановления жизненно важных функций дыхания и глотания вместо парентерального введения назначается прием препаратов внутрь. Для определения времени приема последующих доз препаратов следует ориентироваться на длительность и эффективность действия применяемой дозы. Вместе с тем необходимо помнить, что в различных состояниях длительность и эффективность действия каждого препарата может меняться.

Таким образом, изменение свойств ионных каналов АХР под действием различных лекарственных препаратов имеет важное клиническое значение. Опосредованная различными механизмами десенситизация рецепторов может приводить к развитию примерно у 30% пациентов неотложных состояний - миастенических кризов, смертность от дыхательных нарушений в период которых составляет 40-60% случаев [1, 3, 5, 14, 17, 18, 19].

хлорид калия

При кризах хлорид калия вводят внутривенно (70 мл 4% раствора) на 400 мл 5% раствора глюкозы капельно медленно (со скоростью 20-30 капель в минуту) с последующим введением 4-7 ЕД инсулина короткого действия.

верошпирон

Верошпирон (альдактон, спиронолактон) при развитии криза вводят внутрь (при необходимости через назогастральный зонд) в дозе 0,05 г 3-4 раза в день.

антиоксиданты

Антиоксидантные свойства препаратов липоевой кислоты (эспалипон, тиоктацид, тиогамма, берлитион) дают основание для применения их у больных с миастенией в период развития криза. Препараты липоевой кислоты способствуют активации митохондриального синтеза. Кроме того, они уменьшают выраженность окислительного стресса у больных, находящихся в состоянии криза, путем снижения содержания в крови свободных радикалов, способствующих повреждению клеточных и митохондриальных мембран во время ишемии. Лечение следует начинать с внутривенного капельного введения в количестве 600-900 мг/сут с дальнейшим переходом на оральный прием в той же дозировке.

уход за больными миастенией, находящимися в кризовом состоянии

Следует отметить, что в развитии современных представлений о лечении кризов при миастении не меньшее значение, чем медикаментозное лечение, придается наблюдению, симптоматической терапии, уходу, реабилитационным мероприятиям и психотерапии больных. Уменьшение смертности в период развития кризов при миастении за последние 40 лет связано как с усовершенствованием аппаратуры для искусственной вентиляции легких, так и с профессиональной подготовкой реаниматологов. У больных, находящихся на ИВЛ, должна производиться тщательная санация бронхиального дерева. У всех тяжелых больных необходимо проводить профилактику пролежней и застойной пневмонии. Очень важным моментом в ведении больных с кризами является «превентивная терапия». Это означает способность предвидения возможных осложнений до возникновения критических ситуаций. В частности, лучше произвести интубацию больного с дыхательными нарушениями заранее, чем в условиях развития тяжелых дыхательных нарушений.

Резюмируя изложенное, следует подчеркнуть, что, несмотря на несомненный прогресс в понимании механизмов развития неотложных состояний и разработке различных методов их терапии, кризы являются тяжелым осложнением течения миастении, требующим от врачей и всего персонала определенных знаний, оперативности, решительности и вместе с тем терпения, милосердия и любви к своим пациентам.

ЛИТЕРАТУРА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ИММУНОГЛОБУЛИНА ДЛЯ ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ В ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИЕЙ

Известно, что комплексное патогенетическое лечение больных с миастенией, включающее терапию с использованием высоких доз глюкокортикоидных [1, 2, 4, 11, 20, 21] и иммуносупрессорных препаратов [3, 8, 16], а также методов экстракорпоральной коррекции [4, 18] и хирургического удаления вилочковой железы [2, 3, 10], приводит к улучшению состояния у 60-80% пациентов. Вместе с тем остается группа больных, у которых эффективность указанных выше методов лечения значительно меньше по выраженности и продолжительности. Эта «резистентная» группа достаточно неоднородна, в нее могут входить как пациенты с генерализованной миастенией, сочетающейся с тимомой, так и больные без образований тимуса с наличием и отсутствием антител к ацетилхолиновому рецептору и мышечной специфической тирозинкиназе [2, 3, 12]. Основной особенностью данной группы больных является склонность к часто повторяющимся смешанным кризам - тяжелым состояниям, проявляющимся нарушением витальных функций [1, 12]. Поиск эффективных методов лечения кризов у больных с миастенией привел к целесообразности использования высоких доз человеческого иммуноглобулина для внутривенного введения [6, 7, 18]. Опыт применения иммуноглобулинов в лечении аутоиммунных заболеваний, к которым относится и миастения, насчитывает в настоящее время 30 лет [15, 17]. Известно, что направленность действия различных видов патогенетического лечения на клеточный и гуморальный иммунитет существенно различается [3, 5]. Так, введение глюкокортикоидных препаратов приводит к уменьшению синтеза антител к холинорецепторам (ХР) и ингибированию специфической CD4+T-клеточной пролиферации [5, 16]. Помимо этого, высокие дозы глюкокортикоидных препаратов оказывают влияние непосредственно на процессы освобождения медиатора из терминали аксона, повышая частоту МПКП [11]. Иммуносупрессоры ингибируют Т-клеточную реактивность [8, 15]. Применение иммуноглобулинов может приводить: 1) к конкуренции иммуноглобулинов с антителами к ХР за связывание с последними; 2) предотвращению взаимодействия Fc-рецептора - положительных воспалительных клеток с Т- и В-лимфоцитами; 3) уменьшению синтеза антител к ХР [6, 7, 12, 13].

Учитывая то обстоятельство, что терапевтический эффект иммуноглобулинов обусловлен нейтрализацией циркулирующих аутоантител, созданием конкуренции за места связывания с рецептором и уменьшением воспроизводства антител посредством влияния на активность В-клеток, представляет существенный теоретический и практический интерес выявление корреляции между эффективностью лечения и уровнем аутоантител к ацетилхолиновому рецептору.

Обследованы 12 больных генерализованной миастенией в возрасте от 11 до 65 лет (мужчин - 4 и женщин - 8). Длительность болезни колебалась от 4 мес до 14 лет. Диагноз миастении подтверждался данными клинического исследования, электрофизиологическим тестированием нервно-мышечной передачи (декремент-тест) [9], тестом с введением прозерина и повышением уровня аутоантител к ацетилхолиновому рецептору. Все больные обследованы на фоне неизменной базовой терапии, включающей прием антихолинэстеразных, глюкокортикоидных и иммуносупрессорных препаратов. Больные обследованы клинически до и через 10 дней после внутривенного введения человеческого иммуноглобулина. Причиной, потребовавшей данного вмешательства, у 5 больных с миастенией явилось развитие смешанного криза, у 2 - состояния, предшествующего кризу, и у 5 больных - стабильно тяжелого состояния, не изменяющегося на фоне длительного лечения. У 2 больных выявлялась серо-негативная форма миастении.

Семи больным проведено лечение иммуноглобулином в суммарной дозе 40-80 г. Препарат вводился в виде 3-5 внутривенных капельных вливаний в дозе 0,4 г на 1 кг массы тела.

Пяти больным иммуноглобулин вводили в суммарной дозе 10-20 г в виде 1-2 внутривенных капельных вливаний в дозе 0,2 г на 1 кг массы тела.

Для оценки эффективности лечения использована количественная шкала двигательных расстройств у больных генерализованной миастенией (QMGS). Разница в балльной оценке до и после введения иммуноглобулина являлась отражением эффективности лечения.

Сравнительный анализ изменений клинических показателей по QMGS и MGFA до и после введения иммуноглобулина представлен в табл. 11.