Гинекология. Национальное руководство 2017

Юридически врач становится публичным работником только при заключении трудового договора.

Особенностями правового статуса врача, его профессиональной уникальностью являются следующие дополнительные условия трудового договора:

С прекращением трудового договора прекращается правовой статус врача как работника публичной службы Российской Федерации.

Необходимо обратить особое внимание на основания прекращения трудового договора, связанные с виной медицинского работника. Это отличает медицинского работника от работников других профессиональных сообществ.

Такими основаниями являются:

В соответствии с утвержденной номенклатурой специалистов (Министерство здравоохранения РФ, Приказ от 7 октября 2015 г. № 700н «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование», раздел 2) определена специальность «акушерство и гинекология». Соответствующее право на занятие этой деятельностью определяется документами о специальном образовании. Специфических особенностей регулирования труда акушеров-гинекологов немного, в основном это общие правила для всех категорий медицинских работников.

Для медицинских работников квалификационные справочники и профессиональные стандарты обязательны в части наименования должностей и требований к квалификации. Профессиональные стандарты разработаны для акушеров-гинекологов, с ними можно ознакомиться на сайте Минздрава России.

Правильно собранный анамнез позволяет поставить предварительный диагноз, определить характер поражения репродуктивной системы и запланировать последовательность применения методов диагностики.

Схемы сбора анамнеза:

У пациенток обычно бывает много жалоб, среди которых наиболее часто встречаются боли, бели, кровянистые выделения из половых путей, нарушения менструального цикла. Кроме основных жалоб, выделяют и сопутствующие, о которых пациентки сообщают после дополнительных наводящих вопросов.

Важное значение для выяснения характера гинекологических заболеваний имеют сведения о перенесенных соматических заболеваниях, их течении, приеме лекарственных средств, оперативных вмешательствах по поводу акушерско-гинекологической и экстрагенитальных заболеваний. Особое внимание уделяется инфекционным заболеваниям, перенесенным в детском возрасте и в период полового созревания. Высокая частота инфекционных заболеваний нередко оказывает неблагоприятное влияние на процесс становления центров, регулирующих функцию репродуктивной системы, что вызывает расстройства менструального цикла, репродуктивной функции и развитие нейроэндокринных заболеваний.

Необходимо учитывать перенесенные не только острые инфекционные заболевания (скарлатина, паротит, корь, дифтерия, грипп), но и хронические — рецидивирующий тонзиллит, аденоиды, пиелонефрит, ревматизм, повторные проявления герпеса.

С учетом наследственной обусловленности многих заболеваний следует получить сведения о психических заболеваниях, эндокринных расстройствах (патология функции надпочечников, диабет, гипертиреоз и др.), о наличии опухолей (миома, рак половых органов и молочной железы), патологии сердечно-сосудистой системы у родственников первого, второго и более отдаленных поколений. Помимо обычных вопросов, касающихся семейного анамнеза, у женщин с нарушениями менструального цикла, бесплодием, избыточным оволосением необходимо выяснить, имеются ли у ближайших родственников (матери, отца, сестер, кровных родственниц матери и отца) ожирение, гирсутизм, олигоменорея, было ли невынашивание беременности на ранних сроках.

Важные сведения может получить врач, выясняя образ жизни, питания, вредные привычки пациентки. Повышение аппетита и жажда бывают признаками сахарного диабета (СД) и могут объяснить причины упорных кандидозов влагалища и зуда вульвы. Жалуясь на отсутствие менструации, девушки и молодые женщины обычно без наводящего вопроса не сообщают, а иногда и тщательно скрывают, что они соблюдают диету, добиваясь «модной» фигуры.

При сборе анамнеза необходимо интересоваться характером работы и условиями быта пациентки. Интенсивные занятия спортом, нерациональное питание, работа с органическими растворителями могут явиться причиной нарушения менструального цикла, ановуляции,бесплодия. Как правило, эти сведения больная не сообщает, не придавая им должного значения. Ознакомление с профессией больной помогает объяснить возникновение дополнительных осложнений (интоксикация, нервные перегрузки, аллергия).

Для распознавания гинекологических заболеваний важнейшее значение имеют данные о менструальной, детородной, секреторной и половой функциях.

Возраст наступления менархе — первой менструации — один из основных признаков полового созревания женского организма. В среднем возраст наступления менархе составляет 12–13 лет и зависит от физического развития организма, питания, перенесенных заболеваний, наследственных факторов. Более поздний возраст наступления менархе, сочетающийся с отставанием в физическом развитии, может свидетельствовать о задержке полового развития. О преждевременном половом созревании можно думать в случаях несоответствия (опережения) биологического возраста календарному и при наступлении менархе до 12 лет.

В случае если пациентка находится в постменопаузальном периоде, уточняют возраст, в котором наступила менопауза, т.е. последняя менструация, которая в среднем бывает в возрасте 50,8 года. В результате нарушения функций нейрогуморальной регуляции, при наличии органической патологии половых органов и системных заболеваний возникают расстройства менструальной функции. В связи с этим пациентки могут предъявлять жалобы, связанные с различными изменениями менструального цикла:

Нарушения менструального цикла могут быть симптомами функциональных или органических нарушений репродуктивной системы.

Полипы цервикального канала и/или эндометрия или гиперпластические процессы эндометрия могут быть причиной кровотечения в межменструальный период. У пациентки выясняют, не бывает ли кровяных выделений вне менструаций (меноррагии). Злокачественные опухоли шейки или тела матки могут также проявлять себя кровотечениями. Контактные кровотечения после или при половом акте наиболее характерны для рака шейки матки (РШМ). Кровотечения в постменопаузе могут быть проявлением рака тела матки. Гормонально-активные опухоли (гранулезотекоклеточные, текомы) нередко сопровождаются маточными кровотечениями.

Распространенной причиной развития маточного кровотечения, особенно у подростков, являются нарушения гемостаза: болезнь Виллебранда, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и дефицит факторов II, V, VII, X свертывания. Заболевания печени могут влиять на метаболизм эстрогенов. Кроме того, может быть снижен синтез факторов свертывания в печени. При заболеваниях почек уменьшается экскреция эстрогенов и прогестерона. Часто приводит к развитию маточных кровотечений прием стероидных гормонов, нейролептиков, антикоагулянтов и цитостатиков.

Маточное кровотечение детородного возраста может быть связано с беременностью. Данные акушерского анамнеза должны включать сведения о количестве детей, их возрасте, массе тела при рождении, количестве самопроизвольных (СПА) и искусственных абортов, сроках беременности, когда они произошли, осложнениях. При опросе важно получить информацию о патологии во время беременности, родов и послеродового периода. Гинекологические заболевания могут быть как причиной нарушений репродуктивной функции (бесплодие, СПА, аномалии родовой деятельности), так и их следствием (воспалительные заболевания, возникшие после абортов и родов, нейроэндокринные нарушения после обильных кровотечений у рожениц и родильниц, последствия акушерских травм).

Следует выяснить, применяет ли женщина противозачаточные средства, какие именно (внутриматочные, гормональные, местные), их эффективность и побочные проявления. Эти данные могут объяснить осложнения, возникающие иногда в результате нерационального применения противозачаточных средств (воспалительные заболевания, расстройства менструального цикла).

Заболевания мужа (или полового партнера) интересуют акушера-гинеколога в связи частотой гинекологических заболеваний, обусловленных инфекцией, передающейся половым путем. Следует выяснить наличие у мужа уретрита, орхита, результат анализа спермограммы, так как это может внести ясность в оценку причин бесплодия.

Перед переходом к обследованию следует кратко обобщить данные анамнеза, в связи с этим особое внимание уделяют истории настоящего заболевания. Уточняют длительность заболевания, факторы, способствующие началу заболевания, анализируют результаты проведенного обследования.

Цель общего осмотра — изучение конституции пациентки, т.е. типа телосложения и связанных с ним функциональных особенностей.

Пальпацию живота необходимо проводить достаточно осторожно и по определенным правилам. В акте исследования должны участвовать не только концы пальцев, но и кисти обеих рук, которыми постепенно исследуют весь живот.

Особого внимания и осторожности требует пальпация тех участков, в которых отмечают болезненность.

Нередко при пальпации живота обнаруживают образование, напоминающее опухоль. Однако это может оказаться не опухолью, а беременной маткой или переполненным мочевым пузырем. В связи с этим каждая женщина перед гинекологическим исследованием должна опорожнить мочевой пузырь. Парадоксальная ишурия — особое состояние, при котором при самопроизвольном мочеиспускании пузырь полностью не опорожняется, хотя пациентка этого не ощущает. Катетеризация мочевого пузыря позволяет провести дифференциальный диагноз. Привыявленииопухолинеобходимо уточнитьследующие ее особенности: размеры опухоли, консистенцию, болезненность, подвижность и особенно смещаемость полюсов. Если определяемая опухоль исходит из органов малого таза, то нередко выявляют значительно большую смещаемость ее верхнего полюса, в то время как нижний может быть фиксированным.

Важным этапом гинекологического обследования является осмотр и пальпация молочных желез. Осмотр проводят в положении женщины стоя и лежа с последовательной пальпацией наружных и внутренних квадрантов железы. Необходимо обращать внимание на строение молочных желез, их размеры (гипоплазия, гипертрофия, трофические изменения).

У всех пациенток определяют, имеется ли отделяемое из сосков (цвет, консистенция и характер). Выделения коричневого цвета или с примесью крови указывают на возможный злокачественный процесс или папиллярные разрастания в протоках молочной железы; жидкое прозрачное или зеленоватое отделяемое характерно для кистозных изменений в органе. Большое диагностическое значение имеет обнаружение выделения молока или молозива при надавливании на околососковое поле. Наличие этого типа выделений при аменорее или олигоменорее позволяет заподозрить синдром галактореи–аменореи — одной из форм гипоталамических нарушений репродуктивной функции. Пальпация молочных желез позволяет заподозрить фиброзно-кистозную мастопатию.

При выявлении фиброзно-кистозной мастопатии необходимо назначить ультразвуковое исследование (УЗИ) и маммографию.

Гинекологическое обследование проводят в следующем порядке: осматривают лобок, большие и малые половые губы, задний проход. Отмечают состояние кожи, характер оволосения, наличие объемных образований, пальпируют подозрительные участки. Осматривают следующие анатомические структуры: малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, вход во влагалище, девственную плеву, промежность, задний проход. При подозрении на заболевание малых желез преддверия их пальпируют, надавливая на нижнюю часть мочеиспускательного канала через переднюю стенку влагалища. Если в анамнезе есть указания на объемные образования больших половых губ, пальпируют большие железы преддверия. При пальпации малых половых губ можно обнаружить эпидермальные кисты.

В современной гинекологической практике используют метод измерения базальной температуры. Существует несколько типов кривых ректальной температуры, имеющих диагностическое значение.

Точным методом оценки функции яичников являются данные УЗИ и гистологическое исследование соскоба эндометрия.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), лабораторные тесты составляют более половины всех исследований, проводимых в лечебных учреждениях мира. Все большее развитие получают методы иммунного анализа, значимость которых неоспорима в эндокринологии, онкологии, гинекологии, особенно при неясных, противоречивых клинических случаях. С каждым годом расширяется спектр анализов, определяемых методами иммунного анализа, а значит, расширяются возможности лабораторий по обеспечению практикующего врача достоверной информацией. При этом постоянно повышаются требования к выполнению современной диагностики заболеваний и действующих стандартов лечения. Именно поэтому актуальной проблемой на сегодняшний день является оптимизация процесса обследования пациента и контроля эффективности проводимого лечения с применением небольшого, но достаточного перечня лабораторных тестов.

Многообразие и сложность современных лабораторных методов диктуют необходимость их обоснованного выбора, способного обеспечить своевременную и точную диагностику инфекционных заболеваний. Сочетание технологий молекулярно-биологического и классического микробиологического анализа, а также рациональное использование всех современных возможностей является основой современной микробиологической диагностики.

Применение иммунологических методов исследования периферической крови дает возможность охарактеризовать иммунологический фон, на котором развивается большинство гинекологических заболеваний, и позволяет контролировать эффективность лечения в первую очередь иммуномодулирующими препаратами.

Снижение pезистентности оpганизма вследствие длительной стрессовой ситуации в современном мире, в которой оказывается большинство населения, и особенно женщины, употpебление лекаpственных пpепаpатов с иммунодепpессиpующим эффектом, наличие pецидивиpующей хpонической виpусной инфекции способствуют pазвитию вялотекущих воспалительных и дистpофических пpоцессов в половых органах женщин. Нарушения в иммунной системе являются важным звеном в патогенезе эндометриоза, а также в возникновении, росте и пролиферации новообразований у женщин с бесплодием неясного генеза, наличием антиспеpмальных антител, антифосфолипидным синдpомом, острыми и хроническими воспалительными заболеваниями.

Изменения в состоянии иммунной системы могут быть выявлены при исследовании иммунологических параметров крови (иммунного статуса пациента) с использованием ряда современных методов.

Основными параметрами иммунного статуса являются количество и активность циркулирующих в периферической крови субпопуляций лимфоидных клеток с различным фенотипом, характеризующих клеточное звено иммунитета, а также концентрация сывороточных иммуноглобулинов и уровень специфических антител, характеризующих гуморальное звено иммунитета.

Нуклеиновые кислоты (ДНК и РНК) присутствуют в клетках всех живых организмов и обеспечивают хранение, передачу и реализацию наследственной информации. Выявление и идентификация нуклеиновых кислот широко используется в клинической лабораторной диагностике.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая за короткое время получить огромное количество копий целевого фрагмента ДНК для его идентификации, является основным методом молекулярной диагностики в рутинной клинической практике благодаря высокой аналитической чувствительности и специфичности в сочетании с технологичностью и финансовой доступностью. Новейшие методы, такие как геномная гибридизация и высокопроизводительное секвенирование, обладая рядом несомненных преимуществ, пока еще слишком дороги, поэтому ПЦР по-прежнему остается самым массовым молекулярно-генетическим методом исследования.

В основе ПЦР лежит естественный процесс репликации (копирования) ДНК, необходимый для деления клеток. ДНК состоит из двух полимерных цепей, удерживаемых водородными связями между азотистыми основаниями и образующих двойную спираль. При этом водородные связи образуются только между определенными (комплементарными) основаниями, поэтому нуклеотидные последовательности обеих цепей однозначно соответствуют друг другу. Ключевым ферментом, осуществляющим репликацию, является ДНК-полимераза, которая синтезирует новую цепочку ДНК, используя имеющуюся в качестве шаблона. В 1983 г. Кэри Муллису впервые удалось воспроизвести этот процесс в пробирке. Ключевой особенностью ДНК-полимеразы является то, что фермент не способен сам начать репликацию с любого места одноцепочечной ДНК-матрицы. Для запуска репликации необходимо наличие небольшого фрагмента ДНК (праймера), комплементарного ДНК-матрице. Только в этом случае ДНК-полимераза способна синтезировать новую цепь, последовательно добавляя нуклеотиды к концу праймера. Таким образом, способность праймера связываться с определенным участком ДНК-мишени («узнавать» его), обусловленная их комплементарностью, обеспечивает начало синтеза новой копии ДНК. Искомый фрагмент может быть частью очень сложной смеси нуклеиновых кислот, полученной из разных клеток, но реакция начнется, только если в этой смеси имеется участок, комплементарный праймеру. Это обеспечивает очень высокую специфичность реакции. Использование комбинации нескольких специально подобранных праймеров позволяет одновременно определять сразу несколько мишеней в одной пробирке (мультиплексная ПЦР). При этом вновь синтезируемая цепочка ДНК, будучи комплементарной матрице, также становится матрицей в следующем цикле. Проведение нескольких таких циклов позволяет получить большое количество копий определенного фрагмента ДНК, поэтому подобные технологии получили название метода амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). Благодаря амплификации достигается высочайшая чувствительность: исходным материалом для ПЦР можетбыть даже единственная молекула ДНК.

«Классическая» ПЦР с регистрацией результата по окончании реакции (как правило, с помощью электрофореза) не предполагает количественной оценки, так как количество копий ДНК, полученное в результате большого количества циклов амплификации, практически не зависит от исходного количества ДНК-мишени, а определяется количеством реагентов, находящихся в пробирке и расходуемых в процессе реакции до полного истощения. Метод ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени, когда количество ДНК копий измеряется после каждого цикла амплификации, позволяет оценить кинетику реакции и определить — на каком цикле амплификации начинается экспоненциальный рост количества продуктов реакции (пороговый цикл). Чем больше исходно было ДНК-мишени, тем быстрее начинается экспоненциальный рост и тем меньше значение порогового цикла (рис. 5.1).

Для определения РНК с помощью ПЦР используется другой фермент — обратная транскриптаза (ревертаза или РНК зависимая ДНК полимераза), который обеспечивает синтез ДНК на матрице РНК в процессе, называемом обратной транскрипцией. После обратной транскрипции синтезированная комплементарная ДНК (кДНК) может быть исследована с помощью стандартной ПЦР с получением качественного или количественного результата. Определение РНК необходимо для выявления РНК-содержащих вирусов и оценки активности (экспрессии) генов.

Одной из основных причин обращения пациенток к акушеру-гинекологу являются патологические выделения из половых путей, которые чаще всего ассоциированы с такими заболеваниями, как бактериальный вагиноз или вагиниты различной этиологии.

Основой диагностики специфического вагинита являются различные методы выявления и идентификации микроорганизмов. Основное требование для диагностических систем в этом случае — максимальная аналитическая чувствительность и специфичность. ПЦР оптимально отвечает этим требованиям. Важно отметить, что количественных оценок при этом не требуется, так как лечение необходимо проводить при любых формах заболевания вне зависимости от наличия или отсутствии клинических проявлений и количества выявленного возбудителя. Критерием излеченности считают полную элиминацию возбудителя из организма и отсутствие клинических симптомов. При этом отсутствие возбудителя при диагностике имеет первостепенное значение, так как при хроническом течении клинические проявления могут быть крайне незначительными или вовсе отсутствовать.

Причиной неспецифического вагинита и бактериального вагиноза является условно-патогенная микрофлора, представители которой встречаются и у клинически здоровых женщин, поэтому, в отличие от специфического вагинита, само по себе выявление того или иного микроорганизма не является достаточным основанием для постановки диагноза. Как следствие, те подходы, которые прекрасно зарекомендовали себя для специфических вагинитов, для неспецифического вагинита практически не работают. Попытки использовать в качестве диагностического критерия абсолютное количество того или иного микроорганизма существенно не повысили точность лабораторной диагностики, поскольку как общая обсемененность влагалища, так и количество отдельных микроорганизмов может колебаться в достаточно широких пределах, как у больных, так и у здоровых женщин.

Первые клинико-лабораторные критерии диагностики БВ были предложены в работе R. Amsel и соавт., но поскольку критерии Amsel обладали невысокой диагностической чувствительностью, R. Nugent и соавт. предложили свои, чисто лабораторные критерии диагностики бактериального вагиноза. В основе критериев Nugent лежит оценка соотношения трех бактериальных морфотипов в мазке из влагалища. Таким образом, Amsel и Nugent впервые начали рассматривать влагалищную флору как экосистему.

Понимание того, что влагалищная микрофлора — это компонент биоценоза, второй составляющей которого является эпителий влагалища, активно поддерживающий определенный видовой состав обитающих на его поверхности микроорганизмов, позволило по-новому подойти к лабораторной диагностике. В качестве диагностического критерия используются соотношения различных групп микроорганизмов. Изменение состава и количественных соотношений различных представителей микрофлоры, в норме заселяющей полые органы, сообщающиеся с окружающей средой, называется дисбиозом. До сих пор нет однозначного ответа, что является причиной дисбиоза: снижение количества нормофлоры и, как следствие, бесконтрольный рост УПМ и соответствующая реакция со стороны влагалища или наоборот — нарушение механизмов локальной защиты в эпителии и подлежащих тканях, приводящее к потере контроля над УПМ, которые вытесняют лактофлору. Возможно, имеют место оба варианта. В любом случае изменение количественного соотношения между лактобактериями и УПМ является высокоинформативным диагностическим критерием.

Однако технически оценить это соотношение крайне сложно. Микроскопический, точнее бактериоскопический, метод не обладает достаточной точностью, так как не позволяет провести видовую идентификацию, ограничиваясь только морфотипами. Бактериологические методы не всегда достаточно эффективны, поскольку многие микроорганизмы, ассоциированные с влагалищным дисбиозом, плохо культивируются, что не позволяет получить полную картину структуры микрофлоры. Молекулярные методы исследования обладают рядом преимуществ, но при традиционном подходе, когда микроорганизмы идентифицируются до вида, количественная оценка всех компонентов вагинальной микрофлоры будет крайне дорогой, так как видовое разнообразие очень велико и количество потенциальных мишеней исчисляется сотнями. Решением этой проблемы является переход от видовой идентификации к групповой, когда с помощью одной ПЦР-реакции определяется суммарное количество целой группы микроорганизмов, играющих сходную роль во влагалищном биоценозе. Практика показала, что с клинической точки зрения полнота охвата всех представителей УПМ гораздо важнее, чем точная идентификация отдельных видов. Предлагаемый подход, заключающийся в определении широких групп микроорганизмов и использовании мультиплексной системы детекции, позволяет при сохранении высокой технологичности и умеренной стоимости исследования достичь высокой информативности, поскольку полностью количественно описывает биоценоз влагалища 95–98% женщин, что является основой широкого использования его для целей клинической лабораторной диагностики.

С клинической точки зрения дифференциальная диагностика вагинитов и БВ крайне важна, так как в зависимости от диагноза будет меняться тактика ведения пациентки. При этом наличие белей и дисбиотические нарушения влагалищной флоры в большей степени являются общими признаками и мало подходят для дифференциальной диагностики. Несмотря на то что внешний вид выделений различается при различных заболеваниях, на практике этот критерий не обладает достаточной специфичностью и зачастую приводит к диагностическим ошибкам. Выявление возбудителей специфических вагинитов позволяет однозначно поставить соответствующий диагноз, но несмотря на то, что много написано об ассоциации определенных представителей УПМ с БВ, нет оснований считать, что при наличии, например, Gardnerella vaginalis или Atopobium vaginae дисбиотический процесс всегда будет протекать без воспалительной реакции. Таким образом, после исключения специфического вагинита ключевым признаком, позволяющим отличить БВ от неспецифического вагинита, является наличие воспалительной реакции.

Клинические признаки воспаления влагалища, выявляемые при осмотре в зеркалах, связаны с развитием стандартного комплекса сосудистых и тканевых изменений. Однако в связи с высокой частотой стертых и бессимптомных форм заболеваний этот критерий не обладает достаточной чувствительностью. Поэтому для оценки воспалительной реакции необходимо проведение лабораторных исследований.

С точки зрения лабораторной диагностики основным симптомом локальной воспалительной реакции является миграция и скопление лейкоцитов во влагалище.

Подсчет лейкоцитов должен проводиться с нормировкой на количество обнаруженных эпителиальных клеток в том же препарате. В норме соотношение составляет до 10 лейкоцитов на одну эпителиальную клетку. Тем не менее на практике чаще всего определяют только абсолютное количество лейкоцитов в поле зрения светового микроскопа. Метод обладает низкой диагностической чувствительностью и характеризуется низкой точностью и воспроизводимостью при высокой доле субъективизма.

Одной из ключевых составляющих врожденного иммунитета является цитокиновая система, которая обеспечивает согласование действий иммунной, эндокринной и нервной систем в развитии реакции воспаления. Подобно многим другим медиаторам, цитокины служат для межклеточной сигнализации при развитии воспалительного процесса. Преимущество цитокинов в качестве биомаркеров связано с тем, что большинство этих молекул не депонируется в клетке и их секреция всегда связана с синтезом de novo,что, в свою очередь, подразумевает появление в клетке большого количества специфической мРНК, которая может быть идентифицирована с помощью молекулярно-генетических методов. мРНК извлекается из клеток, после чего преобразуется в кДНК, которая может быть амплифицирована и количественно оценена методом ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени. Эта методика более точная и технологичная, чем исследование самих цитокинов.

Показано, что локальная воспалительная реакция слизистой оболочки влагалища сопровождается выраженным изменением экспрессии генов иммунного ответа. Наблюдается как повышение, так и снижение экспрессии ряда генов при развитии воспаления. На основании этого разработана молекулярно-генетическая диагностическая система для оценки локальной воспалительной реакции во влагалище и цервикальном канале (ИммуноКвантэкс). Поскольку изменения цитокинового профиля предшествуют клиническим проявлениям и развитию лейкоцитарной инфильтрации, диагностическая чувствительность молекулярного метода выше, чем традиционная диагностика. Полное исключение субъективной оценки (анализ транскрипционного профиля проводится специальным программным обеспечением в полностью автоматическом режиме) позволяет стандартизировать исследование.

Дополнительным преимуществом данного метода является то, что используется та же технологическая платформа, что и для выявления дисбиоза. Все молекулярно-генетические маркеры, используемые в клинической лабораторной диагностике заболеваний нижних отделов женского репродуктивного тракта (транскрипты генов иммунной системы и нуклеиновые кислоты микроорганизмов), могут быть идентифицированы в одном и том же образце с использованием единого метода — полимеразной цепной реакции, что позволяет сократить время диагностики и снизить нагрузку на лабораторию. Таким образом, использование современных молекулярно-генетических методов исследования дает врачу-клиницисту мощный инструмент комплексной диагностики заболеваний, связанных с патологическими выделениями.

Молекулярно-генетический скрининг широко используется для профилактики рака шейки матки (РШМ) и наследственной формы рака молочной железы и яичников. Включение в программы диспансеризации подобных исследований может способствовать сохранению здоровья и качества жизни населения при снижении затрат на медицинскую помощь.

РШМ — практически единственное онкологическое заболевание, полностью удовлетворяющее всем рекомендованным ВОЗ условиям для популяционного скрининга. Анализ принципов организации скрининга в разных странах продемонстрировал, что ключевым фактором, определяющим снижение заболеваемости РШМ, является полнота охвата скринингом женского населения. В тех странах, где отмечалось существенное снижение заболеваемости и смертности, охват скринингом женского населения, подлежащего обследованию, достигал 75–90%. Первым методом, который использовался и входил во все скрининговые программы цервикального рака, — цитологическое исследование.

Открытие роли вируса папилломы (ВПЧ) человека в развитии РШМ позволило по-новому подойти к проблеме скрининга. Генетический материал вируса — прекрасная мишень для лабораторной диагностики, что позволило использовать

втом числе и для скрининга современные молекулярно-генетические методы. Высокая частота выявления неопластической трансформации у женщин с ВПЧ позволяет рассматривать таких пациенток как группу высокого риска развития РШМ. ВПЧ-положительные женщины обязательно нуждаются в цитологическом обследовании для установления степени неопластической трансформации и выбора соответствующей тактики ведения. Гораздо важнее с практической точки зрения, что ВПЧ-отрицательные пациентки не нуждаются в цитологическом исследовании, поскольку вероятность наличия у них интрацервикальной неоплазии незначительна. Однако действующий Порядок оказания акушерско-гинекологической помощи не позволяет заменить один метод другим. Проведение так называемого одномоментного скрининга, когда всем пациенткам сразу проводится и молекулярно-генетическое, и цитологическое исследование, нецелесообразно, поскольку не обеспечивает лучшей результативности, но существенно перегружает лабораторию.

Рак молочной железы и рак яичников представляют собой важную социально-медицинскую проблему в связи с высокой заболеваемостью и смертностью среди женского населения. От 5 до 10% случаев РМЖ, от 10 до 17% случаев РЯ являются наследственными. Среди наследственных форм ведущей причиной являются мутации в генах BRCA1 и BRCA2. Оба этих гена являются классическими опухолевыми cупрессорами — кодируемые ими белки играют основную роль в репарации двухцепочечных разрывов ДНК. При наследственных формах РМЖ и РЯ для инициации опухолевого роста, помимо наличия унаследованной мутации в одной копии гена, необходима инактивация второго аллеля, которая происходит в соматической клетке. Причиной инактивации могут служить как соматическая мутация, так и ряд эпигенетических событий, таких как аномальное метилирование.

Наличие мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 связано с высоким риском наследственного рака молочной железы и яичников. Частота РМЖ, развившегося на фоне беременности и лактации, достоверно выше среди пациенток с наследственной предрасположенностью; в 17,5% РМЖ, диагностированного на фоне второй и последующих беременностей и в процессе грудного вскармливания, обнаружены герминальные мутации в гене BRCA1. У больных РМЖ носителей мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 кумулятивный риск развития опухолей контралатеральной молочной железы через 25 лет после постановки первичного диагноза в 1,6 раза выше у носителей мутаций в гене BRCA1. В этой группе больных при манифестации первичного РМЖ в возрасте до 40 лет риск развития двустороннего поражения составляет 62,9%.

Онкологически отягощенный семейный анамнез является бесспорным и самым важным показанием к генетическому тестированию. Однако в связи с малым размером семей и отсутствием достоверной информации в отношении родственников пациента использование только этого критерия недостаточно. При медико-генетическом консультировании пациенток с выявленной мутацией в гене BRCA1/BRCA2 показано, что более чем у 20% носительниц в семье не было отмечено случаев злокачественных новообразований.

Таким образом, выявление мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 позволяет выявить пациенток, нуждающихся в пристальном диспансерном наблюдении, для возможно более раннего выявления начальных стадий онкозаболевания. Также BRCA-статус может быть использован при выборе химиотерапевтического лечения.

В панель для первичного генетического скрининга в группах риска с наследственной предрасположенностью к РМЖ и/или РЯ должны быть включены наиболее распространенные в российской популяции мутации в генах BRCA1 и BRCA2. В 70% случаев при РМЖ и в 60% случаев при РЯ встречается мутация 5382insC, часто встречаются мутации 4153delA, Cys61Gly, 185delAG, 2080delA, также отмечены мутации 3819delGTAAA, 3875delGTCT в гене BRCA1 и мутация 6174delT в гене BRCA2.

Наследственные болезни — заболевания, главным этиологическим фактором которых является генная, хромосомная или геномная мутация. Они занимают значительную долю в структуре детской заболеваемости и смертности. Большинство наследственных заболеваний характеризуются прогрессирующим течением, высоким риском повторного появления в семьях, отсутствием эффективного лечения, снижением фертильности и значительным снижением продолжительности и качества жизни. Тяжесть заболеваний и ограниченные возможности терапии заставляют сконцентрировать внимание на профилактике. Основными профилактическими методами являются медико-генетическое консультирование семьи и скрининг.

Для большинства наследственных болезней характерно аутосомно-рецессивное наследование. Это означает, что мутантные аллели могут в течение нескольких поколений передаваться к детям от родителей, при этом никак клинически не проявляясь. Но в браке двух носителей дефектного гена вероятность появления ребенка с аутосомно-рецессивным заболеванием составляет 25%. При этом пара, планирующая беременность, в большинстве случаев даже не подозревает о потенциальной опасности рождения больного ребенка, и данные для медико-генетического консультирования отсутствуют.

Имеющиеся программы биохимического скрининга направлены на выявление заболеваний у плода (пренатальный скрининг), а также на выявление больных детей среди новорожденных (неонатальный скрининг). Неонатальный скрининг не относится к профилактическим мероприятиям, но позволяет начать своевременное лечение. Однако, несмотря на проводимое лечение, существенно снижается качество жизни как самих пациентов, так и членов их семей.

Ранний пренатальный скрининг относится к мерам вторичной профилактики, так как позволяет прервать беременность по желанию родителей, предотвращая рождение больного ребенка. К сожалению, это может нанести вред здоровью матери и неоднозначно с этической точки зрения.

Для большинства широко распространенных на территории Российской Федерации аутосомно-рецессивных заболеваний выявлены мутации, являющиеся причиной болезни, что используется при диагностике. При этом можно выделить так называемые мажорные мутации, которые встречаются наиболее часто в данной популяции. Примерами являются делеция delF508 в гене CFTR при муковисцидозе или замена R408W в гене PAH при фенилкетонурии. Относительная частота delF508 при муковисцидозе составляет от 43 до 53%, а популяционная встречаемость варьирует от 0,5 до 0,8%. Частота R408W при фенилкетонурии у российских больных составляет около 60%, а встречаемость среди здорового населения достигает 0,7%. Наличие «мажорных» мутаций является благоприятной ситуацией, позволяющей сконцентрировать на них диагностический поиск. Использование ДНК-скрининга позволяет не только выявить больных, но и идентифицировать здоровых носителей, у которых потенциально может родиться больной ребенок. ДНК-диагностика «мажорных» мутаций, обладающая высокой чувствительностью, является относительно дешевым и легко осуществимым методом преконцепционного скрининга, позволяющим предотвратить зачатие и рождение больного ребенка.

Преконцепционный скрининг — это массовый скрининг будущих родителей на этапе планирования семьи (до зачатия). В случае выявления носительства «мажорной» мутации у одного из партнеров, пара должна быть направлена на медико-генетическое консультирование для решения вопроса об углубленном обследовании второго партнера на носительство редких мутаций, вызывающих соответствующее заболевание. Преконцепционный скрининг относится к методам первичной профилактики наследственных заболеваний, поэтому в ходе подготовки к беременности целесообразно рекомендовать обследование на носительство мутаций, вызывающих наиболее распространенные наследственные болезни (муковисцидоз, фенилкетонурия и др.).

Мультифакторные болезни (болезни с наследственной предрасположенностью) — заболевания, которые развиваются в результате взаимодействия определенных комбинаций генетических маркеров и специфических воздействий факторов окружающей среды. При этом именно особенности генотипа определяют тип реакции на внешние воздействия и устойчивость к этим воздействиям. Генотипирование позволяет оценить риски развития заболевания, наиболее значимые факторы риска и выбрать оптимальный метод профилактики или внести коррективы в тактику лечения.

Основное значение в акушерско-гинекологической практике имеет генетически обусловленная предрасположенность к нарушениям в системе гемостаза — склонность к тромбофилии или кровотечениям. Основными генетическими маркерами высокого риска тромбофилии являются дефекты генов II и V факторов свертывания крови (мутация гена протромбина и лейденская мутация). Согласно рекомендациям ВОЗ, наличие этих генетических маркеров является абсолютным противопоказанием для назначения оральных контрацептивов и гормональной заместительной терапии, поэтому генотипирование целесообразно проводить при выборе метода контрацепции. Также описаны генетические маркеры, определяющие переносимость гормональных препаратов.

Таким образом, выбор в качестве технологической платформы для рутинных исследований метода ПЦР в режиме реального времени позволяет обеспечить качественной молекулярной диагностикой широкие слои населения по приемлемой цене. Использование универсального оборудования для различных областей диагностики позволяет существенно сократить затраты на организацию лаборатории.

Цитологический метод в диагностике заболеваний шейки матки [мазок на онкоцитологию, мазок по Папаниколау (Пап-тест)] — микроскопическое исследование клеток, полученных с поверхности шейки матки и цервикального канала, с целью выявления их морфологических особенностей, указывающих на неопластические изменения.

Скрининг РШМ.

В течение 24 ч перед исследованием необходимо воздержаться от половых контактов, спринцевания, использования вагинальных препаратов и тампонов. Нельзя брать материал для исследования во время менструации.

Материал из шейки матки должен брать врач-гинеколог или хорошо обученная медицинская сестра. Шейку матки обнажают в «зеркалах», при наличии большого количества слизи ее аккуратно снимают ватным тампоном. Для традиционного мазка материал получают раздельно из эктоцервикса (влагалищной порции шейки матки) и эндоцервикса (цервикального канала) с помощью шпателя и эндоцервикальной щетки. Полученный материал тонким слоем наносят на чистое сухое предметное стекло и в зависимости от метода последующего окрашивания мазка высушивают на воздухе или обрабатывают специальным фиксатором. Подсушенный мазок маркируют.

Для монослойного мазка (метод жидкостной цитологии) материал получают одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала с помощью специальной щетки. Центральную часть щетки вводят в цервикальный канал, боковые щетинки при этом распределяются на влагалищной части шейки матки. Слегка надавливая в направлении шейки матки, поворачивают щетку по часовой стрелке 3–5 раз, что обеспечивает гарантированное получение достаточного количества клеточного материала. Съемную головку щетки вместе с собранным материалом помещают в виалу со стабилизирующим раствором.

Жидкостная цитология — альтернатива традиционному мазку, подразумевает размещение материала с шейки матки не на стекле, а в транспортной жидкости. Дальнейшая работа с клеточной суспензией происходит в лаборатории, полностью автоматизирована и дает возможность получить стандартный цитологический препарат высокого качества.

Жидкостная технология позволяет избежать загрязнения проб эритроцитами и воспалительным экссудатом, распределяет клетки на предметном стекле на небольшом стандартном участке в виде равномерного монослоя. Преимуществом метода является уменьшение числа неадекватных мазков, сокращение времени, необходимого для интерпретации мазка, возможность использовать оставшуюся клеточную суспензию для молекулярных тестов.

В большинстве стран мира для оценки результатов цитологического исследования используется терминологическая система, разработанная в г. Бетесда (США) в 1988 г., в которую в дальнейшем вносились некоторые изменения. Терминологическая система Бетесда (The Bethesda System, TBS) является двухстадийной и наиболее соответствует биологии цервикального канцерогенеза.

В классификации Бетесда выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени(Lowand High grade Squamous Intraepithelial Lesions — LSIL и HSIL) и инвазивный рак. LSIL включают изменения, связанные с ВПЧ-инфекцией и слабой дисплазией [цервикальной интраэпителиальной неоплазией (cervical intraepithelial neoplasia (CIN) I], HSIL — умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию и внутриэпителиальный рак (CIN III).

В связи со сложностями дифференциальной цитологической диагностики поражений эпителия, связанных с реактивными состояниями и неоплазией, в классификации Бетесда введен термин «атипия клеток плоского эпителия», включающий в себя клетки плоского эпителия с атипией неясного значения и клетки плоского эпителия с атипией, не исключающие HSIL. Этот термин нацеливает врача на необходимость дальнейшего обследования и/или динамического наблюдения пациентки.

Терминология Бетесда наиболее эффективно передает информацию от цитолога к клиницисту и используется в алгоритмах ведения пациенток с патологическими изменениями шейки матки.

Традиционный препарат (Пап-мазок) или приготовленный методом жидкостной цитологии или другой.

Точность цитологического метода вариабельна и зависит от многих факторов, таких как методика забора материала, техника приготовления мазков, квалификация лаборанта. Считается, что до 30% наблюдений РШМ развивается у женщин, которые регулярно проходили цитологический скрининг, но при этом забор материала или интерпретация результатов были ошибочны, т.е. давали ложно-отрицательные результаты. Чувствительность выявления предраковых состояний и рака может варьировать в пределах 60–95%. Так, по данным метаанализа, при пороге LSIL чувствительность пап-теста в диагностике CIN II+ составляет 79,1%, специфичность — 78,8. В диагностике HSIL+ чувствительность и специфичность жидкостной цитологии и традиционного мазка сопоставимы.

Одним из наиболее перспективных современных методов объективизации цитологического исследования является иммуноцитохимическое исследование — метод, позволяющий «перенести» высокоспецифичную реакцию АГ–антитело на предметное стекло морфолога и оценить ее. В настоящее время в цервикальной цитологии наиболее часто используют два биомаркера: P16 и Ki67. P16 — клеточный белок, играющий важную роль в регуляции нормального клеточного деления (ген опухолевой супрессии) — выявляется как в ядре, так и в цитоплазме. Ki67 — маркер пролиферации — выявляется только в ядре. Использование двух маркеров (Р16/Ki-67) в одном тесте обеспечивает значительное повышение чувствительности пап-мазка без уменьшения специфичности в диагностике дисплазии. Интерпретация результатов иммуноцитохимического исследования должна проводиться совместно с оценкой клеточного состава цитологических препаратов.

УЗИ в гинекологии — метод УЗИ широко распространен, безопасен, высокоинформативен, необременителен, экономичен, может использоваться многократно.

Выявление различных заболеваний органов репродуктивной системы.

Подозрение или наличие различных гинекологических заболеваний, урогенные состояния, контроль за проводимой терапией, скрининговые исследования.

Противопоказания отсутствуют.

Используются приборы с секторальным трансабдоминальным и влагалищным датчиками. Частота первого из них составляет 3,5–5 МГц и второго — 5–7,5 МГц. При применении трансабдоминальных датчиков исследование производят в условиях наполненного мочевого пузыря. Перед применением влагалищного датчика он первоначально подвергается специальной дезинфицирующей обработке, затем на его сканирующую поверхность наносится звукопроводящий гель и одевается презерватив. У девственниц и при объемных образованиях, расположенных над маткой, исследования проводят в условиях наполненного мочевого пузыря или ректально. В случае необходимости проводят исследование кровотока. У женщин детородного возраста исследование предпочтительно производить сразу после окончания менструации или за 1–3 дня до ее начала.

Правильная интерпретация эхограмм осуществляется на основании анализа внутренней структуры образования, его эхогенности, звукопроводимости и оценки контура. После завершения исследования дается заключение о структуре образования (кистозное, солидно-кистозное, солидное) и по возможности делается заключение о его нозологической принадлежности.

В норме матка имеет грушевидную форму. Ее длина у женщин детородного возраста составляет в среднем 5,0 см (4,5–6,7 см), толщина — 3,5 см (3,0–4,0 см) и ширина — 5,4 см (4,6–6,4 см). В постменопаузе величина матки существенно уменьшается и через 20 лет после окончания менструаций ее длина составляет в среднем — 4,2 см, толщина — 3,0 см и ширина — 4,4 см. При вычислении толщины эндометрия (М-эха) отмечены значительные изменения его толщины в зависимости от фазы менструального цикла. В первые дни менструального цикла полость матки может быть расширена до 0,1–0,4 см, на 3–4-й день цикла толщина эндометрия составляет 0,1–0,4 см, на 5–6-й день — 0,3–0,6 см, на 8–10-й день — 0,6–1,0 см, на 11–14-й день — 0,8–1,5 см, на 15–18-й день — 1,0–1,6 см, на 19–23-й день — 1,0–2,0 см и на 24–28-й день — 1,0–1,7 см. Следует отметить, что в норме на протяжении всего менструального цикла эндометрий должен быть однородным, в первую фазу цикла — анэхогенным и к концу второй фазы — гиперэхогенным.

Нормально развитое влагалище при трансабдоминальном сканировании изображается в виде анэхогенного удлиненного трубчатого образования, разделенного на две равные части тонкой гиперэхогенной линейной структурой, имеющей вид полоски. На поперечных сканограммах влагалище имеет вид уплощенного овоида. Его длина в норме варьирует в пределах 6,5–10,0 см, составляя в среднем 8,1 см. Толщина и ширина влагалища у рожавших и нерожавших женщин имеет некоторые различия. У нерожавших женщин его толщина варьирует в пределах 0,5–1,1 см, составляя в среднем 0,8 см, а у рожавших — в пределах 0,8–1,4 см (в среднем — 1,1 см). Ширина влагалища у нерожавших женщин составляет 3,7–4,8 см (в среднем 4,1 см) и у рожавших — 4,4–5,9 см (в среднем 5,1 см).

Размеры яичников у женщин детородного возраста составляют в среднем: длина 3,6 см (3,0–4,1 см), ширина — 2,6 см (2,0–3,1 см) и толщина — 1,9 см (1,4–2,2 см). В паренхиме яичников при трансвагинальном сканировании удается выявить множественные элементы фолликулярного аппарата диаметром 0,3–0,6 см, а в середине цикла — доминантный фолликул диаметром 18–24 см. После наступления овуляции в паренхиме яичника появляется желтое тело — круглой формы, анэхогенной или гетерогенной структуры образование с толстыми стенками диаметром около 2,0 см, которое постепенно уменьшается в размерах к началу следующего цикла. В менопаузе происходит исчезновение фолликулярного аппарата и постепенное уменьшение размеров яичников.

Неопластические процессы эндометрия. Железисто-кистозная гиперплазия на сканограммах определяется как различных размеров гиперэхогенное губчатой структуры образование, занимающее либо всю полость матки, либо только небольшуюее часть. Пригиперплазии эндометрия артериальный кровоток выявляется приблизительно в 30% наблюдений, а венозный — в 10%. Числовые значения ИР обычно превышают 50. Однако в отдельных случаях они могут составлять менее 0,4.

Акустические признаки атипической гиперплазии мало чем отличаются от железисто-кистозной. Единственное, что может обращать на себя внимание, это относительно небольшая толщина М-эха, редко превышающая 0,8 см, что, по-видимому, связано с довольно быстрой ее малигнизацией. Данные допплерографии практически такие же, как и при железисто-кистозной гиперплазии.

Наиболее надежные признаки полипов — это появление в области расположения М-эха различной эхогенности образования с четкими и ровными контурами, частое обнаружение внутри этого образования кистозных включений диаметром 2–5 мм, наличие четких границ между выявляемым образованием и окружающими тканями, деформация срединной линейной гиперэхогенной части М-эха. При полипах кровоток определяется в 35% наблюдений, а венозный — в 10%. ИР обычно превышает 0,5.

Миома матки. Основные признаки — наличие опухолевого образования пониженной эхогенности с ровным и не всегда четким контуром. Слоистость образования, проявляющаяся в том, что передний его контур более эхогенный, чем дальний. В больших миомах дальний контур вообще не определяется. Одним из важных признаков миом является наличие в образовании редких гипер- и гипоэхогенных полос, ориентированных перпендикулярно к плоскости сканирования. Основной эхографический признак субмукозных миом — выраженная деформация М-эха, что наиболее четко проявляется во вторую фазу менструального цикла.

Отек миоматозного узла на сканограммах в основном проявляется повышением эхогенности образования, усилением дальнего контура и появлением выраженной болезненности при надавливании на него датчиком. Кистозная дегенерация узла характеризуется появлением в нем анэхогенной полости, которая может быть как полностью однородной, так и содержать различной формы и размеров плотные эхоструктуры.

Иногда наблюдается жировая дегенерация миоматозного узла. Она может быть как полной, так и частичной. При очаговой форме жировой дегенерации на сканограммах в узле определяются отдельные гиперэхогенные участки различной формы и размеров, при тотальной жировой дегенерации весь миоматозный узел становится гиперэхогенным. Кровоток в нем отсутствует.

Довольно часто в миоматозных узлах наблюдается отложение солей кальция. Кальцификаты могут быть как единичными, так и множественными. На сканограммах они изображаются как четкие гиперэхогенные образования. Если толщина кальцификата превышает 0,5 см, то позади него возникает акустическая тень. У отдельных пациенток возможно полное обызвествление миоматозного узла. В подобных случаях миоматозный узел на сканограммах изображается как плотное образование, окруженное четким гиперэхогенным контуром, позади которого также отмечается акустическая тень.

Артериовенозная аномалия матки (артериовенозная фистула) представляет собой участок, состоящий из множества шунтов между артериями и венами миометрия, образованный диспластическими сосудами с аномально развитыми стенками. Обычно эта патология возникает у рожавших женщин, чаще перенесших трофобластическую болезнь. Основное клиническое ее проявление — значительное, иногда массивное кровотечение во время прерывания беременности, после родов или оперативных вмешательств.

На сканограммах артериовенозная аномалия проявляется возникновением в миометрии различной величины конгломерата кистозных образований, а иногда и больших размеров кистозных полостей, в которых визуально можно наблюдать движение крови. При цветовом допплеровском картировании определяются различной величины участки гиперваскуляризации с патологическим мозаичным турбулентным кровотоком. При допплерографии регистрируется высокоамплитудный систолический и особенно диастолический кровоток с низким значением РI 0,4 и менее.

На сканограммах липома определяется как однородной структуры круглой формы гиперэхогенное образование, расположенное в миометрии. УЗ диагностика липомы довольно трудна, что обусловлено как редкостью данной опухоли, так и сложностью ее дифференциации с миомой с жировой дегенерацией.

УЗ диагностика саркомы трудна. О ее наличии может свидетельствовать появление в опухоли кистозных включений в менопаузе, быстрый рост образования, наличие большого числа зон васкуляризации, особенно в сочетании с мозаичным кровотоком, и высокая максимальная систолическая скорость кровотока, составляющая 47–88 см/с.

Хорионкарцинома. Внутренняя структура небольшой опухоли (диаметром до 2,5 см) в основном однородная. При опухоли, достигающей в диаметре 2,5–3,5 см, в ней появляются различных размеров участки повышенной эхогенности. При опухоли, достигающей больших размеров, в ней начинают выявляться единичные и множественные жидкостные включения, возникновение которых обусловлено кровоизлиянием и некрозом опухоли.

Хронический эндометрит (ХЭ). Исследование производят либо сразу после окончания менструации, либо за 2–3 сут до их начала. Наиболее характерными признаками эндометрита являются следующие:

Популяционная частота возникновения внутриматочных синехий неизвестна. Основными причинами синехий являются: эндометрит, выскабливание стенок полости матки во время беременности или после родов и значительно реже оперативные вмешательства со вскрытием полости матки. Частичное или полное сращение полости матки отмечается появлением в месте сращения различной протяженности линейной структуры повышенной эхогенности толщиной около 2 мм. Отдельные синехии на сканограммах изображаются как различной толщины анэхогенные или гиперэхогенные структуры, пересекающие М-эхо в переднезаднем направлении.

Воспалительные заболевания придатков матки считаются довольно частой патологией.

Аномалии развития матки и влагалища

При аплазии матки и влагалища (синдром Рокитанского–Кюстера–Майера) на сканограммах отсутствует изображение этих органов. Аплазия влагалища на сканограммах изображается в двух вариантах. При гипоплазии матки на сканограммах выявляется уменьшенная в размерах матка, шейка в большинстве случаев гипоплазирована, М-эхо визуализируется либо в виде тонкой полоски, либо вообще не определяется. При функционирующей матке и атрезии влагалища практически всегда выявляется гематометра, которая может сочетаться с гематосальпинксом. При атрезии влагалища в нижних отделах на сканограммах определяется различной выраженности гематокольпос.

При аплазии матки и наличии влагалища матка либо вообще не определяется, либо изображается в виде одного или двух валиков, расположенных в области проксимального конца влагалища.

Для практических целей можно ограничиться только измерением толщины матки. При I степени гипоплазии толщина матки составляет 2,9–2,5 см, при II — 2,4–2,0 см и при III — 1,9–1,5 см. Инфантильная матка характеризуется еще более выраженным уменьшением ее размеров по сравнению с нормой. Длина тела матки равняется длине плохо дифференцируемой шейки, и их соотношение составляет 1:1. Толщина матки при инфантилизме — 1,5–1,0 см. М-эхо часто бывает невыраженным. Рудиментарная матка является крайне редкой формой ее недоразвития. Толщина матки составляет менее 1,0 см. При этом большая часть матки приходится на шейку. При УЗИ матка изображается в виде тяжа без четкой дифференциации на тело и шейку.

С эмбриологических позиций однорогая матка представляет собой половинчатую часть нормальной матки. Характерными признаками данной патологии являются следующие:

Наиболее характерный признак седловидной матки — расхождение М-эха в области ее дна при поперечном сканировании. Указанный эхографический признак наблюдается также при перегородке, неполной форме удвоения матки и в 8–10% наблюдений при нормальной матке. Для диагностики седловидной матки необходимо определить величину выбухания миометрия в области ее дна. С этой целью у тех женщин, у которых имеется расхождение М-эха в области дна, при продольном сканировании измеряют расстояние от М-эха до наружной поверхности матки возле каждого из ее углов, а также максимальное расстояние между М-эхом и наружной поверхностью матки в области дна.

При полной форме удвоения две «полуматки» расходятся под большим углом. При двурогой матке с полным симметричным ее удвоением длина и толщина рогов остается практически такой же, как и при отсутствии данной патологии. В то же время ширина каждого из рогов составляет приблизительно 1/2 или несколько больше нормальной ее величины. В случае гипоплазии одного из рогов он может быть функционирующим незамкнутым, функционирующим замкнутым и нефункционирующим.

Крайне редкие варианты полной формы двурогой матки следующие:

Шейка матки на сканограммах изображается в виде среднего удлиненного цилиндра.

К аномалиям развития шейки матки относят следующие:

При диагностике аномалий развития шейки следует иметь в виду, что в качестве изолированного порока они встречаются довольно редко и в большинстве случаев сочетаются с другой врожденной патологией матки и влагалища.

К аномалиям развития влагалища относят следующее:

Часто аномалии развития внутренних половых органов сочетаются с различными пороками развития, в основном с пороками развития почек.

Эндометриоз (аденомиоз)

При эхографии за I степень эндометриоза принимают глубину его распространения в миометрий, не превышающую 0,5 см. Для него характерны следующие эхографические признаки:

Эндометриоз II степени распространенности, помимо указанных выше признаков, проявляется следующим:

При III степени распространенности внутреннего эндометриоза и больших размерах эндометриоидных узлов могут определяться следующие эхографические признаки:

На сканограммах ретроцервикальный эндометриоз изображается как различных размеров неоднородной структуры гипоэхогенное образование, обычно с четким наружным и нечетким внутренним контуром. При надавливании на него влагалищным датчиком определяется выраженная болезненность. Применение эхографии в подавляющем числе случаев позволяет установить прорастание эндометриозом прямой кишки. В подобных случаях в месте прорастания эндометрия в прямой кишке на сканограммах определяется различных размеров овальной формы зона низкой эхогенности.

Эндометриоз мочевого пузыря на сканограммах изображается как округлой, реже овальной формы средней или повышенной эхогенности образование, в основном губчатой структуры. Его размеры варьируют в среднем от 0,5 до 4,0 см. Контур образования обычно ровный, его бугристость отмечается приблизительно в 1/4 наблюдений, причем это отмечается преимущественно при больших размерах образования. В единичных случаях внутри образования могут выявляться небольшие кистозные включения.

Эндометриоз уретры может иметь вид как полиповидного образования, так и узла. Известно диффузное поражение стенок уретры. На сканограммах эндометриоз уретры определяется как небольших размеров (диаметром до 1,0 см) овальной формы, повышенной эхогенности губчатой структуры образование, характеризуемое четким и ровным контуром.

Эндометриоз кишечника. Из всех отделов кишечника эндометриоз чаще поражает прямую и сигмовидную кишку, затем тощую, реже — слепую и еще реже — червеобразный отросток. На эхограммах эндометриоз кишки изображался как различных размеров анэхогенная зона. Ее толщина колеблется от 0,3 до 3 см, а протяженность составляет 0,4–5,5 см. Границы образования во всех случаях ровные и четкие. Обычно определялся один очаг эндометриоза, в единичных случаях — два. При надавливании влагалищным датчиком в месте расположения эндометриоза определяется выраженная болезненность.

Эндометриоз пупка на сканограммах имеет вид круглой формы, преимущественно губчатой структуры образования, диаметром 0,4–2,5 см. Эхогенность его в основном средняя, а структура однородная. Контур образования обычно ровный и четкий. Обращает на себя внимание в большинстве случаев высокая звукопроводимость образования, о чем свидетельствует выраженное повышение эхогенности его дальнего контура и расположенных за ним анатомических структур.

Эндометриоз брюшной стенки на сканограмммах изображался как круглой формы образование пониженной эхогенности с четкими несколько неровными контурами. Его диаметр обычно составляет около 1,5–2,5 см.

Подкожные образования чаще имеют повышенную эхогенность и неоднородную структуру. Их форма обычно бывает удлиненной или удлиненно-овальной. Длина образований варьирует в пределах 1,5–4,4 см, диаметр от 0,8 до 1,7 см. Границы образований в основном четкие и ровные. Обращает на себя внимание, что позади них обычно отмечается выраженный акустический эффект усиления.

Эндометриоз послеоперационного рубца. На сканограммах эндометриоз рубца изображается как удлиненное образование неоднородной структуры, средней или пониженной эхогенности с четкими и не всегда ровными контурами. Внутри рубца нередко определяются кистозные полости. Позади рубца у большинства больных отмечается некоторый акустический эффект усиления.

При трубной внематочной беременности в области придатков матки обнаруживают анэхогенное образование округлой формы (плодное яйцо), окруженное ободком ворсинчатого хориона. Его размеры приблизительно соответствуют предполагаемому сроку беременности. Иногда внутри этого образования можно видеть желточный мешок, эмбрион и установить его сердечную деятельность.

При нарушенной трубной беременности сбоку от матки можно обнаружить жидкостное образование различных размеров и формы, содержащие множественные аморфные эхоструктуры и мелкодисперсную смещаемую взвесь (кровь). В случае разрыва плодовместилища свободную жидкость определяют в позадиматочном пространстве, а иногда (при обильном кровотечении) и в брюшной полости женщины. При отсутствии кровотечения при внематочной беременности определяют утолщенный гиперэхогенный эндометрий, а при наличии кровотечения его обычно не обнаруживают, тогда как полость матки бывает расширенной.

Кроме трубной беременности, можно выделить шеечную, интерстициальную, яичниковую, гетеротопическую беременность, беременность в рудиментарном роге, в области рубца на матке после кесарева сечения, старую внематочную и брюшную беременность.

Шеечная беременность. Эхографически шеечная беременность характеризуется обычно небольшим увеличением матки (в основном до 4–6 нед), утолщением гравидарного эндометрия, отсутствием плодного яйца в полости матки, значительным увеличением шейки матки и выявлением в цервикальном канале плодного яйца и эмбриона. При допплерографии в шейке матки обычно определяется выраженный мозаичный кровоток.

Интерстициальная беременность проявляется нидацией плодного яйца в трубном углу матки.

Основные эхографические признаки:

Яичниковая беременность. Диагностика нарушенной яичниковой беременности основана на обнаружении увеличенного аморфной структуры яичника с отсутствием его фолликулярного аппарата, определении свободной жидкости (крови) в малом тазу.

Гетеротопическая беременность характеризуется тем, что одно или несколько плодных яиц находятся за пределами матки. Различают три формы гетеротопической беременности:

Клиническая диагностика гетеротопической беременности возможна только при применении эхографии.

Беременность в рудиментарном роге характеризуется тем, что имплантация и развитие оплодотворенной яйцеклетки происходят в недоразвитом роге. Основной УЗ признак данной патологии — это наличие двух полуматок, причем одна из них — однорогая, а другая представляет собой плодовместилище с тонкой стенкой, не всегда соединенное с полостью основной матки.

Беременность в области рубца на матке после кесарева сечения. Эхографические признаки беременности в области рубца на матке после кесарева сечения следующие:

Хроническая (старая) внематочная беременность. О наличии хронической эктопической беременности могут свидетельствовать следующие эхографические признаки:

Брюшная беременность. Диагностика брюшной беременности основывается на следующих данных результатов эхографии: отсутствие при УЗИ изображения стенки матки; выявление рядом с плодовместилищем небольших размеров нормального строения матки.

Фолликулярные кисты на сканограммах определяются как круглые и реже — как овальной формы образования. Внутренняя их поверхность ровная гладкая, стенка тонкая составляет около 1 мм. Внутреннее содержимое однородное анэхогенное. Диаметр кист варьирует в пределах 3–10 см.

Форма кист желтого тела в основном круглая, стенка толстая — 2–6 мм. Величина кист варьирует в пределах 3–7 см. Внутреннее строение кист характеризуется большим разнообразием. Оно может быть полностью анэхогенным, иметь паутинообразную или сетчатую структуру, содержать неправильной формы перегородки или различной величины и формы гиперэхогенные включения (сгустки крови), смещаемые при перкуссии образования.

Текалютеиновые кисты возникают при пузырном заносе и гиперстимуляции яичников. На сканограммах они изображаются как односторонние или двусторонние многокамерные образования, диаметр которых в основном составляет 4–8 см. Стенка кисты тонкая, около 1 мм. Содержимое кист однородное анэхогенное. После ликвидации патологического процесса происходит постепенное исчезновение кисты.

Эндометриоидные кисты на сканограммах изображаются как круглой или овальной формы образования, расположенные в основном позади матки. В значительном числе случаев они двусторонние и множественные. В связи со спаечным процессом в малом тазу они не смещаются при пальпации. Величина кист колеблется в широких пределах и составляет в основном 1–8 см. Толщина их стенки варьирует в пределах 2–6 мм. Внутреннее содержимое кист заполнено высоко-, или средне-, или низкоэхогенной взвесью, не смещаемой при перкуссии образования. Один из основных эхографических признаков эндометриоидной кисты — наличие двойного контура их стенки.

При беременности содержимое кисты становится анэхогенным. Внутренняя стенка кисты (за счет гипертрофии слизистой оболочки) значительно увеличивается в размерах, ее внутренняя поверхность становится неровной, в связи с чем создается впечатление опухолевого образования с папиллярным ростом.

Расположение параовариальных кист различное. Их размеры варьируют от 3–12 см. Иногда встречаются кисты значительно больших размеров. Стенка кисты тонкая, около 1 мм. Ее содержимое в основном однородное, анэхогенное, иногда отмечается нежная мелкодисперсная взвесь, смещаемая при перкуссииобразования. В 5% случаев на внутренней поверхности стенки кисты могут определяться небольшие единичные папиллярные разрастания. Надежным эхографическим признаком параовариальной кисты является наличие отдельно расположенного яичника.

Величина тератом в основном варьирует в пределах 2–12 см. Внутренняя структура этих опухолей отличается большим разнообразием. Опухоль может состоять только из одного гиперэхогенного компонента, представляющего собой жир, содержать различных размеров плотный гиперэхогенный и кистозный компоненты, плотный компонент, дающий акустическую тень (кость, волосы), иметь множественные мелкоштриховые включения или тонкие удлиненные гиперэхогенные структуры (волосы).

Цистаденомы являются наиболее часто встречаемыми опухолями яичников. Различают серозные и муцинозные цистаденомы, которые, в свою очередь, подразделяют на гладкостенные и папиллярные.

Небольшие гладкостенные цистаденомы имеют в основном круглую форму и большие — овальную форму. Их величина варьирует в широких пределах от 3 до 15 см, а толщина стенки обычно не превышает 1 мм. Содержимое цистаденом в основном однородное, анэхогенное, в ряде случаев в них может отмечаться низкоэхогенная, смещаемая при перкуссии взвесь. Приблизительно в 1/4 наблюдений внутри образования определяются перегородки.

Форма папиллярных серозных цистаденом в основном круглая. Их величина может быть от 3 до 12 см, а толщина стенок варьирует в пределах 1–2 мм. Папиллярные цистаденомы в основном однокамерные. В значительном числе наблюдений в их полости определяется смещаемая среднеэхогенная взвесь. Основным эхографическим признаком этих цистаденом является наличие на их внутренней поверхности круглой формы губчатой структуры единичных или множественных разрастаний диаметром 0,3–1 см.

Форма небольших муцинозных цистаденом в основном круглая и больших — овальная. Величина этих опухолей в большинстве случаев варьирует в пределах 4–20 см. Однако в отдельных наблюдениях они могут занимать всю брюшную полость. Характерными УЗ признаками этих опухолей является наличие мелкодисперсной среднеэхогенной несмещаемой взвеси, а также наличие множественных неправильной формы тонких перегородок. Последние два признака наблюдаются только при муцинозных цистаденомах, составляющих в диаметре 6 см и более.

Аденофибромы и цистаденофибромы относят к редким эпителиальным опухолям яичников. Они состоят из двух частей — плотной ткани, имеющей характер фибромы, и кистозной, представленной одним или несколькими жидкостными образованиями. Установлено, что в одних опухолях может преобладать плотный компонент, а в других кистозный. В зависимости от типа выстилающего эпителия в кистозной части опухоли выделяют серозные, муциозные эндометриоидные и смешанные аденофибромы и цистаденофибромы.

Внутренняя структура аденофибром обычно пониженной эхогенности. При небольших размерах опухоли она однородная, а контуры ее ровные. Если опухоль превышает 5 см, то в ее паренхиме можно наблюдать отдельные участки повышенной эхогенности и единичные небольшие жидкостные включения, а контур новообразования становится неровным. В паренхиме опухоли обычно определяют единичные зоны васкуляризации с непатологическим кровотоком.

Наиболее характерным признаком цистаденофибром служит наличие неодинаковой толщины довольно толстых перегородок (0,2–0,4 см). Другой важный признак опухоли — это утолщение ее стенки до 0,2–0,6 см. Кровоток определяется в единичных случаях. В отдельных случаях в серозных цистаденофибромах можно наблюдать небольшие папиллярные разрастания, а в муцинозных — множественные перегородки. Кровоток в перегородках и в плотном компоненте встречается редко — в 1/4 случаев. ИР варьирует в пределах 0,31–0,69 (в среднем 0,50), Vc — 4–32,0 см/с (в среднем 10 см/с).

Фиброма яичников относится к группе опухолей полового тяжа и стромы яичника. Форма опухолей круглая или овальная. Их величина варьирует от нескольких миллиметров до опухоли, занимающей всю брюшную полость. Наиболее характерными УЗ признаками фибром являются их анэхогенная внутренняя структура и низкая звукопроводимость. В единичных случаях в паренхиме фибром могут наблюдаться единичные кистозные структуры, что обусловлено некрозом опухоли. При фибромах кровоток определяется у 10% женщин, мозаичность отсутствует. ИР обычно составляет более 0,50, а Vc не превышает 0,8 см/с.

Текома относится к группе опухолей полового тяжа и стромы яичника. В большинстве случаев размеры теком варьируют в пределах 3–15 см. Поверхность опухолей обычно ровная, эхогенность средняя или повышенная, внутренняя структура однородная. Кистозные включения в паренхиме теком встречаются в единичных случаях. Звукопроводимость этих опухолей в основном средняя или повышенная. Кровоток регистрируется во всех опухолях. Его мозаичность определяется в 40%. ИР варьирует в пределах 0,39–0,52 (в среднем 0,48), а Vc — в пределах 0,5–27,0 см/с (в среднем 13,0 см/с).

Гранулезоклеточные опухоли. Их размеры составляют 3–15 см. Образования небольших размеров (3–5 см) солидные, эхогенность их средняя или пониженная. Опухоли средних размеров (6–9 см) имеют среднюю эхогенность и повышенную звукопроводимость. В них довольно часто определяются небольшие жидкостные включения с четкими ровными контурами. В опухолях, составляющих 9 см и более, довольно часто выявляются больших размеров кистозные включения, причем многие из них имеют губчатое строение вследствие большого числа тонких перегородок. При этих опухолях кровоток регистрируется во всех наблюдениях, его мозаичность определяется 42%. ИР варьирует в пределах 0,33–0,51 (в среднем 0,44), Vc изменяется от 1,1 до 33 см/с (в среднем 14,1 см/с).

Андробластомы. На сканограммах опухоли в основном определяются как образования круглой или овальной формы, располагающиеся сбоку или выше дна матки. В среднем диаметр андростером составляет 10 см. Эхогенность их различная, а звукопроводимость повышенная. В 1/3 опухоли имеют солидное строение. Паренхима андростером в основном неоднородная, что проявляется возникновением в них различной формы и размеров участков повышенной эхогенности и кистозных включений. При андробластомах кровоток регистрируется в 100% наблюдений, мозаичность в 22% случаев. Значения ИР варьируют в пределах 0,4–0,52 (в среднем 0,45). Vc — 5,0–27,0 см/с (в среднем 11,4 см/с).

Дисгерминомы. Форма опухолей в основном овальная, поверхность бугристая. Их строение, как правило, солидное, паренхима неоднородная с наличием различных размеров участков повышенной эхогенности. Звукопроводимость дисгермином высокая. Данные опухоли характеризуются быстрым ростом и ранним метастазированием. Кровоток выявляется в 100%, его мозаичность отмечается в 2/3 наблюдений. ИР варьирует от 0,23 до 0,68 (в среднем 0,5), а Vc от 6,0 до 18 см/с (в среднем 12,3 см/с).

Пограничные опухоли яичников. Наиболее характерные признаки пограничных опухолей яичников следующие: выявление в жидкостном образовании фрагментарно утолщенных и зазубренных перегородок, наличие на перегородках папиллярных разрастаний с бахромчатой поверхностью, рецидив папиллярного образования после удаления опухоли, обнаружение небольших двусторонних папиллярных образований, особенно в сочетании с асцитом.

Среди других признаков, указывающих на возможность пограничных опухолей, можно отметить следующие:

Частота выявления внутриопухолевого кровотока составляет 89,7%. ИР варьирует от 0,19 до 0,58 (в среднем 0,42), Vc — 3,9–17,9 см/с (в среднем 7,3 см/с).

Для РЯ характерны следующие эхографические признаки:

К дополнительным факторам, указывающим на РЯ относят следующие: двусторонность процесса, наличие асцита, опухолевых инфильтратов в малом тазу, увеличение тазовых, парааортальных и паракавальных лимфатических узлов. Кровоток регистрируется в 98% наблюдений. В 78% он бывает мозаичным. ВеличинаИР при этой патологии варьирует в пределах 0,24–0,62 (в среднем 0,44), а Vc — в пределах 0,4–40 см/с (в среднем 0,5 см/с).

Абсцесс яичника на сканограммах изображается как небольших размеров, круглой формы образование с толстыми стенками, расположенное в паренхиме этого органа. Содержимое абсцесса представлено средне- или высокоэхогенной с несмещаемой мелкодисперсной взвесью. Яичник несколько увеличен в размерах, фолликулярный аппарат частично или полностью отсутствует. При надавливании на него датчиком определяется выраженная болезненность.

Пиовар имеет аналогичное внутреннее строение. Отличительная особенность этого образования — наличие больших размеров образования и отсутствие изображения яичника.

Пиосальпинксна сканограммах определяется как овальной или ретортообразной формы образование, содержащее средне- или высокоэхогенную несмещаемую при перкуссии мелкодисперсную взвесь, нередко разделенное множественными перегородками.

Небольших размеров гидросальпинкс на эхограммах может иметь вид удлиненной трубчатой структуры, заполненной однородным анэхогенным содержимым. При гидросальпинксе, не превышающем в диаметре 2,5 см, на его внутренней поверхности в значительном числе наблюдений удается видеть множественные небольших размеров плотные гиперэхогенные структуры, представляющие складки трубы. Больших размеров гидросальпинксы имеют удлиненно-овальную или ретортообразную форму. В значительном числе наблюдений они бывают разделены множественными перегородками и заполнены однородным жидким содержимым.

Характерной особенностью серозоцеле является то, что в подавляющем большинстве случаев они возникают после операции и не имеют собственной стенки. Размеры их варьируют от нескольких сантиметров до образований, занимающих всю брюшную полость.Их форма в основном бывает неправильной или овальной. Содержимое обычно однородное, анэхогенное; иногда образование может содержать нежную смещаемую при перкуссии мелкодисперсную взвесь. В ряде случаев можно наблюдать гематосерозоцеле (серозоцеле с наличием в нем крови). Чаще данная патология возникает в результате апоплексии яичника, находящегося в серозоцеле.

Особое практическое значение имеет диагностика хронического сальпингоофорита. О наличии данной патологии свидетельствует появление в белочной оболочке яичника единичных или множественных небольших (точечных) гиперэхогенных включений. Появление указанных анатомических изменений, как правило, сочетается с непроходимостью маточных труб или со спаечным процессом в малом тазу. Выявление «висячей» жидкости, которая в норме обычно должна находиться в свободном состоянии в глубине таза, и отсутствие четкого изображения контуров яичника («замазанность» его контуров) служат проявлением спаечного процесса в малом тазу, свидетельствующего о хроническом воспалении придатков матки.

Перекрут ножки яичника. На сканограммах при этом определяется значительно увеличенный в размерах яичник, фолликулярный аппарат отсутствует. Его структура и звукопроводимость становятся повышенными. Вначале возникновения патологического процесса паренхима яичника бывает однородной. В случае возникновения некроза в нем начинают выявляться различных размеров кистозные включения. Важную информацию о состоянии яичника может дать применение допплерографии. Следует отметить, что первоначально при перекруте ножки яичника исчезает венозный, а затем и артериальный кровоток. Отсутствие артериального кровотока является плохим прогностическим признаком и в большинстве случаев указывает на необходимость удаления яичника.

Апоплексия яичника. На сканограммах при этом выявляется несколько увеличенный яичник с полным или частичным исчезновением фолликулярного аппарата. В малом тазу обычно определяется различное количество жидкости в большинстве случаев с наличием смещаемой мелкодисперсной взвеси, представляющей форменные элементы крови. При этом смещение этой мелкой взвеси при перкуссии образования, создающее картину «снежной бури», свидетельствует о продолжающемся кровотечении, а наличие однородной прозрачной жидкости — о его прекращении. В большинстве наблюдений на яичнике или в малом тазу выявляются повышенной эхогенности отдельные аморфные эхоструктуры (сгустки крови). Иногда при обильном кровотечении свободная жидкость обнаруживается и в брюшной полости.

Важная информация при использовании эхографии может быть получена и при некоторых видах эндокринной патологии.

СПКЯ. Эхографически этот синдром характеризуется уменьшением матки, преимущественно ее толщины, увеличением размеров яичников, отсутствием доминантного фолликула или желтого тела, некоторым увеличением числа, уменьшением размеров и более диффузным расположением фолликулов, а также уменьшением различия в их величине.

Диагноз «синдром недостаточности функции яичников» правомочен у женщин моложе 40 лет. На сканограммах органов малого таза выявляются уменьшенная матка и яичники, размеры которых приблизительно соответствуют длительности постменопаузального периода. М-эхо обычно имеет вид тонкой полоски. Фолликулярный аппарат не определяется.

Осложнения отсутствуют.

Магнитно-резонансная томография (МРТ), гистеро- и лапароскопия.

Кольпоскопия — визуальный скрининговый метод исследования состояния эпителия шейки матки с применением оптической системы и диагностических проб, с использованием растворов уксуса и люголя.

Современная классификация кольпоскопических терминов очень четко структурирована, это позволяет использовать ее в виде протокола кольпоскопического исследования.

Первое, на что врач должен обратить внимание, — где располагаются стыки эпителиев, так как именно на стыках эпителиев развиваются как доброкачественные, так и предраковые и раковые процессы. Если стыки эпителиев не видны — кольпоскопия неудовлетворительна. Достоверность кольпоскопии в такой ситуации незначительна (рис. 6.1, см. цветную вклейку).

В современной классификации выделены параметры нормальной кольпоскопической картины: эктопия — наличие цилиндрического эпителия на экзоцервиксе, многослойный, метаплазированный эпителий и ретенционные кисты. Децидуоз является вариантом нормы для беременных женщин.

Новаторским является выделение таких параметров, как «слабовыраженные» и «выраженные» изменения. Благодаря этому кольпоскопическое исследование позволяет оценить степень тяжести поражения эпителия и дать четкое заключение о его состоянии. Правильная оценка поражения дает возможность четко разработать тактику дальнейшего рационального ведения пациентки.

В нашей стране при кольпоскопии особый акцент делался на пробу Шиллера, а наличие йоднегативного эпителия считалось характерным для патологических картин.

В современной кольпоскопии наиболее значимой считается уксусная проба. Именно по быстроте проявления ацетобелого эпителия, его плотности, яркости белого цвета можно оценить степень тяжести поражения. Уксусная проба является основной и наиболее ценной пробой при кольпоскопии, требующей наибольшего внимания и качественного проведения в течение 1 мин. Проба Шиллера считается вспомогательной и не специфичной. Лейкоплакия (с греч. «белое пятно») кольпоскопически может быть диагностирована только при выявлении кератоза на экзоцервиксе, что относится к неспецифическим изменениям (рис. 6.2, см. цветную вклейку).

Эрозия истинная также относится к неспецифическим изменениям. Эрозия (с греч. «отсутствие покрова») является следствием травмы эпителия (механической, химической, на фоне хронического воспаления, выраженной атрофии эпителия, обусловленной гипоэстрогенией), хирургических вмешательств на шейке матки (рис. 6.3, см. цветную вклейку). Если причину, провоцирующую травму эпителия, купировать, эпителизация истинной эрозии наступит в течение 4–8 нед.

Подозрение на инвазию клеток опухоли возникает прежде всего при выявлении атипичных сосудов. Оценку сосудов лучше проводить с использованием зеленого фильтра, который нивелирует общую гиперемию и дает четкую картину сосудистой конфигурации, позволяя оценить их типичность.

В разделе «Разное» (см. табл. 6.1) обозначен термин «последствия лечения». В нашей стране ранее он обозначался как «синдром коагулированной шейки». Последствия лечения проявляются в уплотнении эпителия, сморщивании и развитии сосудистых изменений. Кольпоскопически применительно к кондиломам можно диагностировать только остроконечные кондиломы, так как плоская кондилома является морфологическим диагнозом. В целом специфичных признаков проявления ВПЧ-поражения эпителия шейки матки (кроме остроконечных кондилом) нет (рис. 6.4, см. цветную вклейку).

Степень тяжести поражения эпителия шейки матки может быть обусловлена различными причинами, в частности хроническим воспалением (рис. 6.5, см. цветную вклейку), гормонально-зависимыми изменениями.

Достоверность кольпоскопии ограничена, так как степень проявления ацетобелости, визуально оцениваемая врачом, достаточно субъективна, в этой связи необходимым является цитологическое или гистологическое подтверждение выявленных патологических заболеваний.

В современных требованиях к кольпоскопическому исследованию особое внимание уделяется исследованию эпителиального покрова влагалища, что обусловлено ростом заболеваемости раком влагалища в последние годы.

Современная международная классификация кольпоскопических терминов по отношению к влагалищу предсталена в табл. 6.2 (2011).

Оценивается эпителий влагалища, так же как и шейка матки.

Протокол кольпоскопии постоянно расширяется. В последнее время рекомендовано проводить вульво- и аноскопию, так как эти области также подвержены поражению ВПЧ. Развитие молекулярно-биологических методов диагностики во многом расширяет возможности диагностики и прогнозирования развития предраковых и раковых процессов, что позволяет надеяться на то, что возможности диагностики заболеваний шейки матки будут расширяться на фоне высокой достоверности и точности исследования.

Биопсия — прижизненное взятие небольшого объема ткани шейки матки, влагалища и/или вульвы с целью морфологической идентификации заболевания. Для достоверности результатов рекомендуется взятие биопсии не с одного, а с нескольких участков с наиболее выраженными изменениями. Если планируется взятие нескольких биоптатов, забор проводят в направлении от задней губы шейки матки к передней, чтобы в случае возникновения кровотечения избежать натекания крови на те участки, из которых биопсия не была взята.

Различают следующие виды биопсий.

Биопсия проводится в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений.

Показания для биопсии:

Противопоказанием для биопсии являются воспалительные заболевания нижних отделов половых путей, вызванные оппортунистическими инфекциями [вульвовагинальный кандидоз (ВВК), аэробный вагинит], а также ИППП (трихомониаз, гонорея, хламидиоз).

Требования к технике прицельной биопсии:

Техника биопсии. В асептических условиях шейку матки обнажают зеркалами (ложкообразные зеркала Симса или створчатые зеркала Куско), проводят расширенную кольпоскопию с использованием 3- или 5% раствора уксусной кислоты или раствора Люголя. Перед расширенной кольпоскопией необходимо уточнить у пациентки, нет ли у нее аллергической реакции на йод. Наиболее информативной является биопсия после обработки шейки матки 3- или 5% раствором уксусной кислоты. Шейка матки должна хорошо визуализироваться, необходимо аккуратно убрать слизь. Проведение биопсии возможно с использованием биопсийных щипцов, электро- или радиоволновой петли. Прицельная или эксцизионная биопсия проводится под контролем кольпоскопа. Перед процедурой внимательно осматривается поверхность эпителия шейки матки, стык многослойного плоского и цилиндрического эпителиев, состояние сосудов и с наиболее подозрительного на малигнизацию участка берется кусочек ткани.

Биопсийные щипцы бывают различной формы и размера. В клинической практике предпочтение отдается щипцам, имеющим на бранше маленький фиксирующий зубчик. Это не допускает соскальзывания материала после взятия ткани. Фрагмент ткани нельзя отрывать от шейки матки, он должен быть аккуратно иссечен. В ряде ситуаций могут быть использованы биопсийные щипцы с поворачивающейся головкой, которая позволяет манипулировать инструментом в труднодоступных местах. При стерилизации в автоклаве инструмент быстро затупляется и без дополнительной заточки выдерживает приблизительно до 25 процедур.

В клинической практике широко используется метод петлевой электроэксцизии для диагностики и лечения заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы.

Радиоволновая хирургия — это атравматичный метод «холодного разреза» мягких тканей и кожи без их разрушения, а также коагуляции сосудов и кровоточащих поверхностей при помощи радиоволн высокой частоты — 3,8–4,0 МГц («Сургитрон»). Эффект разреза достигается за счет накопления энергии радиоволн высокой частоты внутри клетки и, как следствие этого, набухания молекул воды, что приводит к разрыву клеточной оболочки. При этом происходит холодное выпаривание внутриклеточной жидкости при температуре от 38 до 70 °С. Забор материала производится с помощью петлевой электроэксцизии. Для проведения петлевой электроэксцизии существуют электроды различного диаметра и формы, выбор которых зависит отобъема поражения.

Преимуществом данного метода является удаление всего измененного патологического участка в пределах здоровой ткани с последующей гистологической верификацией диагноза. Таким образом, этот метод является одновременно как диагностическим, так и лечебным.

Аппараты радиоволновой хирургии («Сургитрон» и др.) должны соответствовать стандартам безопасности для пациента, поддерживать бесперебойную мощность на электроде в течение всей процедуры, что позволяет избежать излишнего травмирования ткани, обеспечить переход от режима разреза к режиму коагуляции.

Показания для петлевой эксцизии:

Техника петлевой эксцизии с помощью радиоволновой техники. Перед процедурой необходимо провести заземление, под ягодицы пациентки установить пассивный электрод. В асептических условиях шейку матки обнажают зеркалами и проводят кольпоскопию в соответствии с существующими правилами. Необходимо использовать дымоотсос, который с помощью трубки подсоединяют к зеркалу. Петлю накладывают на шейку матки на расстоянии 5 мм от края ЗТ и выводят с противоположной стороны на таком же расстоянии. Рекомендуемая глубина иссечения ткани составляет 6–8 мм в направлении снизу вверх или справа налево, чтобы удалить весь пораженный участок. Целесообразно проводить петлевую электроэксцизию в один пасс. При необходимости возможна фиксация шейки матки пулевыми щипцами вне ЗТ. После завершения петлевой электроэксцизии с целью создания гемостаза в режиме коагуляции проводится абляция сосудов шариковым электродом.

Зондирование матки — манипуляция, проводимая с целью определения направления полости матки, ее длины и состояния рельефа стенок. Зондирование выполняют либо как этап перед последующими внутриматочными операциями, либо как лечебную процедуру.

Зондирование матки применяется главным образом с диагностической целью и значительно реже — в качестве лечебного метода. Зондирование матки, примененное в качестве диагностического метода, может явиться составной частью оперативного вмешательства, чаще всего выскабливания матки. Зондированием можно определить место сужения в шеечном канале, а также установить длину маточной полости, ее форму и положение в тазу.

В качестве самостоятельной процедуры зондирование полости матки выполняют при атрезии цервикального канала или при подозрении на нее после перенесенных ранее внутриматочных операций, гематометре.

Перед выполнением таких операций, как искусственное прерывание беременности при сроках до 12 нед, диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки, предварительно проводят зондирование матки для уточнения длины и направления цервикального канала (положение матки должно быть предварительно определено двуручным исследованием), определения примерных размеров полостиматки, особенно у больных с ожирением.

Противопоказаниями для зондирования матки являются острые и подострые воспалительные процессы половых органов, III–IV степень чистоты влагалища, подозрение на маточную беременность.

Зондирование матки производится маточным зондом. Зонд имеет длину 25–30 см, плоскую рукоятку и небольшое закругленное утолщение на конце — пуговку, на зонде — шкала в сантиметрах. На маточном зонде расположено продолговатое утолщение в том месте, которое соответствует нормальной длине полости матки (7 см). Маточный зонд слегка изогнут, что соответствует кривизне матки. Делают зонд из мягкого металла, что дает возможность придать зонду большую или меньшую изогнутость. Зондирование матки — операция, требующая соблюдения тех же правил, которыми руководствуются при производстве других операций.

Пациентку располагают на гинекологическом кресле в положении, как для литотомии. Предварительно проводят бимануальное гинекологическое обследование для уточнения возможных особенностей расположения матки, УЗИ.

После соответствующей обработки слизистой оболочки влагалища и шейки матки во влагалище вводят ложкообразное зеркало, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами за переднюю губу, после чего удаляют подъемник, а зеркало передают держать ассистенту. Левой рукой оперирующий пулевыми щипцами низводит и фиксирует шейку матки, а правой рукой берет зонд так, чтобы рукоятка его свободно лежала между большим и указательным пальцами. Вводят зонд в канал шейки матки и без применения силы осторожно продвигают его в полость до дна матки. Направление движения зонда определяется положением матки: в положении anteflexio зонд направляется кпереди, в положении retroflexio — кзади.

По окончании зондирования извлекают зонд, снимают пулевые щипцы и влагалищную часть шейки матки смазывают антисептиком. Во время процедуры измеряют длину полости матки; по возможности длину шеечного канала и полости матки следует измерять отдельно.

Аспирационная биопсия — один из вариантов получения образца эндометрия с последующим гистологическим исследованием биоптата для диагностики внутриматочных заболеваний, при нарушениях менструального цикла. В зависимости от конкретной ситуации проводится в определенные дни цикла.

Метод минимально инвазивен, малотравматичен, не требует предварительного расширения цервикального канала, подходит для скрининговых обследований в амбулаторной практике, особенно у пациенток перименопаузального возраста, и позволяет определить выраженность пролиферативных изменений эндометрия.

Цель применения аспирационной биопсии, или пайпель-биопсии, эндометрия заключается в получении фрагмента ткани эндометрия (биоптата), который затем подвергается гистологическому исследованию.

Противопоказаниями к выполнению аспирационной биопсии эндометрия являются воспалительные заболевания влагалища и шейки матки (кольпит, цервицит), беременность. При подозрении на рак тела матки метод аспирационной биопсии имеет ограничения, так как положительные результаты не дают представления о локализации и степени распространения онкологического процесса, а отрицательный результат можно получить при начальных и небольших очагах опухолевой трансформации. Методом выбора в этой ситуации является гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки и цервикального канала.

Подготовка к манипуляции включает в себя общий и гинекологический осмотр, трансвагинальное УЗИ, общий анализ крови, анализы крови на ВИЧ, гепатит и RV, мазок на флору.

У менструирующих женщин аспират из матки рекомендуют брать на 25–26-й день менструального цикла, у женщин пре- и перименопазуального возраста — в любое время. Однако в зависимости от предполагаемого заболевания следует придерживаться следующих рекомендаций:

Материал из полости матки получают следующими способами.

Наличие в препаратах аспирата активно пролиферирующих клеток эндометрия в комплексных железистоподобных структурах является цитологическим признаком гиперпластических процессов эндометрия. При его атрофии клеток эндометрия в препарате мало, они мелкие, мономорфные, расположены разрозненно.

Цитологическое исследование эндометрия имеет определенные сложности, требует специальной подготовки врача-цитолога, которая возможна лишь при условии достаточного каждодневного объема исследований с последующим сопоставлением данных цитологического исследования с результатами гистологической верификации диагноза и клиническим течением заболевания.

Цитологическое исследование не дает четкого представления о гистологической структуре эндометрия. Чувствительность метода составляет 62,5–91,5%, специфичность — 94%, ложноположительные результаты встречаются в 31% случаев, ложноотрицательные — в 7,9%.

Отсутствие признаков злокачественных изменений в материале, полученном методом аспирации (фактически это поверхностные клетки эндометрия), не гарантирует отсутствие злокачественного процесса в глубоких слоях слизистой оболочки. Поэтому диагностическое выскабливание проводят обязательно, даже если по данным цитологического исследования не обнаружены патологические изменения, но имеются клинические проявления заболевания эндометрия.

Биопсия, так же как и цитологическое исследование, недостаточно информативна для точной диагностики гиперпластических процессов эндометрия, и поэтому необходимо его полное удаление.

Гистероскопия — метод эндоскопии в гинекологии, позволяющий осмотреть полость матки. Выделяют диагностическую и операционную гистероскопию. Современную гистероскопию среди всех инструментальных методов исследований считают наиболее информативной как для диагностики, так и для эффективного метода лечения практически всех видов внутриматочных заболеваний. Визуальный осмотр полости матки позволяет обнаружить внутриматочные заболевания, провести топическую диагностику и, при необходимости, осуществить прицельную биопсию или хирургическое вмешательство в пределах полости матки.

Даже при высокой информативности гистероскопия не может заменить морфологическую диагностику, окончательный диагноз устанавливается при гистологическом исследовании биоптата.

Как любой инвазивный метод, гистероскопия требует большого хирургического мастерства, навыков и соблюдения всех необходимых правил ее проведения. При нарушении этих условий могут возникнуть серьезные осложнения, представляющие опасность для здоровья, а иногда и для жизни женщины.

Для гистероскопических операций необходим целый ряд специальных аппаратов и инструментов. Эндовидеохирургический комплекс для гистероскопии включает в себя аппаратные блоки для визуализации изображения (телескоп с различными тубусами, видеокамера с высоким разрешением, монитор), аппарат для расширения полости матки (гистеромат, эндомат), освещения полости матки (источник света), проведения электрохирургических вмешательств (аппарат высокочастотного тока). Кроме того, необходимы инструменты для гистероскопических манипуляций и операций (щипцы, ножницы, электрические проводники), которые вводятся в полость матки через операционный канал тубуса гистероскопа.

Телескопы и тубусы выпускаются различных диаметров, что позволяет проводить гистероскопию в амбулаторных и стационарных условиях.

Ежегодно на рынке появляется множество новых образцов, повышающих надежность операций и облегчающих работу врача.

Противопоказания к диагностической гистероскопии те же, что и для любого внутриматочного вмешательства:

Гистероскопию следует рассматривать как оперативное вмешательство, которое в зависимости от показаний проводят как в экстренном, так и в плановом порядке. Плановую гистероскопию следует проводить после клинического обследования.

Плановой гистероскопии предшествует:

Гистероскопия, как правило, проводится в стационаре, но может выполняться и в амбулаторных условиях. Амбулаторную гистероскопию нежелательно проводить женщинам с оперированной шейкой матки в анамнезе (электроконизация шейки матки, манчестерская операция).

Плановую диагностическую гистероскопию пациенткам репродуктивного возраста следует выполнять в ранней пролиферативной фазе (5–7-й день менструального цикла), когда эндометрий тонкий, а его кровоточивость минимальна. Нежелательно проводить гистероскопию во второй фазе менструального цикла, так как при неполноценной контрацепции можно нарушить процесс транспортировки оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе, что может привести к эктопической беременности.

У пациенток периода постменопаузы, а также в экстренных ситуациях (кровотечение, остатки плодного яйца) время проведения гистероскопии не имеет принципиального значения.

Независимо от вида проводимой гистероскопии и характера среды, используемой для расширения полости матки, пациентка находится на гинекологическом кресле в стандартном положении (как при малых гинекологических операциях).

При выполнении гистероскопии одновременно с лапароскопией гистероскопия в положении Тренделенбурга недопустима, независимо от используемой среды для расширения полости матки, что связано с риском воздушной (газовой) эмболии.

Для полноценной визуализации полости матки необходимо расширение ее с помощью какой либо среды. В зависимости от используемой среды для расширения полости матки различают газовую и жидкостную гистероскопию.

Применение газа (CO₂) допустимо при проведении диагностической гистероскопии и при отсутствии кровяных выделений. Большинство хирургов предпочитают жидкостную гистероскопию. При достаточно четкой видимости жидкостная гистероскопия позволяет легко контролировать процесс гистероскопических операций. Для расширения полости матки используют высоко- и низкомолекулярные жидкости. Основные расширяющие среды в современной гистероскопии: 0,9% раствор натрия хлорида, раствор-лактат Рингера по Хартману, 5% раствор глюкозы, 1,5% раствор глицина.

Методика вагиноскопической гистероскопии без обезболивания проводится без использования вагинальных зеркал и пулевых щипцов. Влагалище, промываемое физиологическим раствором, хорошо просматривается на всем протяжении. Затем гистероскоп вводится в задний свод влагалища, и при подтягивании его на себя создаются условия для визуализации шейки матки и наружного зева цервикального канала. Гистероскоп медленно вводится в цервикальный канал, и под действием давления вводимой жидкости происходит расширение цервикального канала. Гистероскоп постепенно, не травмируя слизистую шейки матки, продвигается в направлении полости матки, которая обычно хорошо визуализируется. Далее идет традиционная оценка состояния полости матки, эндометрия, устьев маточных труб.

Для устранения и профилактики болевого синдрома при амбулаторной вагиноскопической методике гистероскопии необходимо придерживаться определенных правил.

Техника диагностической гистероскопии с обезболиванием. Шейку матки фиксируют пулевыми щипцами за переднюю губу, что позволяет подтянуть ее, выровнять цервикальный канал. При такой методике можно использовать как диагностический мини-гистероскоп малого диаметра, так и гистероскоп с оптикой 4 мм и корпусом 5 мм. Такую методику диагностической гистероскопии целесообразно использовать у больных с признаками внутриматочной патологии по данным трансвагинального УЗИ и отсутствии кровяных выделений из половых путей.

При жидкостной гистероскопии с использованием различных механических приспособлений для подачи жидкости желательно расширить цервикальный канал для лучшего оттока жидкости (расширители Гегара до № 10–11). При использовании системы с постоянной подачей и оттоком жидкости операционного гистероскопа (continuous flow) целесообразно расширение цервикального канала до №9,0–9,5.

Телескоп помещают в корпус гистероскопа и фиксируют запирающим замком. К нему присоединяют гибкий световод с источником света, проводник, соединяющий прибор со средой для расширения полости матки, и видеокамеру. Перед введением гистероскопа в полость матки проверяют работу системы подачи жидкости, предназначенной для расширения полости матки, включают источник света и фокусируют камеру.

Важно знать, что гистероскоп можно вводить в цервикальный канал с открытым краном подачи жидкости на фоне поступающей жидкостной среды. Гистероскоп вводят в цервикальный канал и под контролем зрения постепенно продвигают внутрь. Выжидают время, необходимое для достаточного расширения полости матки. Ориентирами, позволяющими убедиться, что гистероскоп находится в полости, служат устья маточных труб. Если осмотру мешают пузырьки газа или кровь, следует немного подождать, пока оттекающая жидкость не вынесет их наружу. Сначала лучше вводить гистероскоп с полуоткрытым краном для притока жидкости и полностью открытым краном для оттока. При необходимости эти краны можно частично закрывать или полностью открывать для регулирования степени растяжения полости матки и улучшения видимости.

Поочередно тщательно осматривают все стенки полости матки, область устьев маточных труб, а на выходе — цервикальный канал. При осмотре необходимо обращать внимание на цвет и толщину эндометрия, его соответствие дню менструального цикла, форму и величину полости матки, наличие патологических образований и включений, рельеф стенок, состояние устьев маточных труб. При обнаружении очаговой патологии эндометрия проводят прицельную биопсию с помощью биопсийных щипцов, проведенных через операционный канал гистероскопа.

Для выявления изменений в матке необходимо прежде всего знать нормальную гистероскопическую картину в зависимости от фазы менструального цикла и возраста.

Эндометрий в фазе пролиферации. В фазе ранней пролиферации (до 7-го дня цикла) эндометрий тонкий, ровный, бледно-розового цвета, на отдельных участках просвечивают мелкие кровоизлияния, видны единичные неотторгнувшиеся участки эндометрия бледно-розового цвета (рис. 6.6, см. цветную вклейку). Устья маточных труб легко осмотреть телескопом с углом обзора 30°.

Постепенно (начиная с 9–10-го дня цикла) эндометрий утолщается,становится более сочным, бледно-розового цвета, сосуды не видны. В фазе поздней пролиферации (рис. 6.7, см. цветную вклейку) эндометрий может на отдельных участках определяться в виде утолщенных складок.

Эндометрий в фазе секреции сочный, отечный, утолщен, образует складки, особенно в верхней трети тела матки. Нередко складки приобретают полиповидную форму, цвет эндометрия становится желтоватым (рис. 6.8, 6.9, см. цветную вклейку). За 2–3 дня до менструации эндометрий приобретает красноватый оттенок. Из-за выраженного утолщения и складчатости эндометрия устья маточных труб не всегда можно увидеть. В этой фазе эндометрий легко повредить расширителем Гегара или гистероскопом, что может привести к травмированию эндометрия и кровотечению из него. Накануне менструации вид эндометрия можно ошибочно интерпретировать как проявление патологии эндометрия (полиповидной гиперплазии). Поэтому время проведения гистероскопии необходимо фиксировать для патоморфолога.

Атрофия эндометрия — нормальное состояние у женщин в периоде постменопаузы. Слизистая оболочка тонкая, бледная, более четко видны устья маточных труб, имеющие округлую или щелевидную форму (рис. 6.10, см. цветную вклейку).

Атрофичный эндометрий у больных СД в период постменопаузы имеет очень характерный вид (рис. 6.11, см. цветную вклейку): на фоне тонкого эндометрия видно множество мелкоточечных петехиальных кровоизлияний темно-багрового и коричневого цвета(видмрамора).

Эндоцервикс. Цервикальный канал имеет веретенообразную форму, соединяясь через наружный зев с влагалищем, а через внутренний зев — с полостью матки. Внутренний зев имеет хорошо выраженное мышечное кольцо (рис. 6.12, 6.13, см. цветную вклейку). Поверхность слизистой оболочки образует глубокие щели и бороздки. В постменопаузе складчатость слизистой оболочки исчезает, поверхность становится более гладкой (рис. 6.14, см. цветную вклейку). Просматриваются фиброзные волокна, иногда синехии белесоватого цвета.

Осложнения и особенности ведения послеоперационного периода представлены в разделе про гистероскопические операции.

Лапароскопия (перитонеоскопия, вентроскопия) — осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного чаще через переднюю брюшную стенку, реже через задний свод влагалища. Лапароскопия обеспечивает лучший обзор органов брюшной полости в сравнении с лапаротомией благодаря оптическому увеличению осматриваемых органов, а также позволяет визуализировать все этажи брюшной полости, забрюшинное пространство, а при необходимости осуществить оперативное вмешательство.

Метод оптического осмотра брюшной полости (вентроскопия) был впервые предложен в 1901 г. в России проф. Д.О. Оттом. Прогресс техники и медицинской науки обеспечил колоссальный прорыв в данном разделе клинической медицины.

Широкое внедрение лапароскопии как метода диагностики, дифференциальной диагностики и лечения практически всех видов гинекологических заболеваний.

Для лапароскопических операций необходим целый ряд специальных аппаратов и инструментов. Эндовидеохирургический комплекс для лапароскопии включает в себя аппаратные блоки для визуализации изображения (лапароскопическая оптическая система — лапароскоп, видеокамера с высоким разрешением, монитор), создания пневмоперитонеума (лапарофлятор), освещения операционного поля (источник света), санации брюшной полости, проведения электрохирургических вмешательств (аппарат высокочастотного тока). Кроме того, необходим лапароскопический инструмент, обеспечивающий доступ (троакары различного диаметра), создание экспозиции (зажимы, манипуляторы), участвующий в рассечении ткани (ножницы), обеспечении гемостаза (коагуляторы) и соединении тканей (иглодержатели, проталкиватели нитей и узлов).

Ежегодно на рынке появляется множество новых образцов, повышающих надежность операций и облегчающих работу врача.

В настоящее время апробированы и внедрены в практику следующие показания к выполнению лапароскопии в гинекологии:

Противопоказания к лапароскопии и лапароскопическим операциям зависят от многих факторов и, в первую очередь, от уровня подготовки и опыта хирурга, оснащенности операционной эндоскопическим, общехирургическим оборудованием и инструментарием.

Выделяют абсолютные и относительные противопоказания.

Также противопоказаниями к выполнению плановых лапароскопических вмешательств считают:

Общее обследование перед лапароскопией такое же, как перед любой другой гинекологической операцией. При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на заболевания, которые могут быть противопоказанием для выполнения лапароскопии.

Большое значение перед лапароскопическим вмешательством имеет беседа о предстоящем вмешательстве, его особенностях, возможных осложнениях. Пациентка должна быть информирована о возможном переходе к чревосечению, расширении объема операции. Должно быть получено письменное информированное согласие женщины на операцию.

При плановой лапароскопии накануне операции пациентка ограничивает свой рацион приемом жидкой пищи. При задержке стула вечером перед операцией назначают очистительную клизму. Медикаментозная подготовка зависит от характера основного заболевания, планируемой операции и сопутствующей экстрагенитальной патологии.

Лапароскопические вмешательства проводят в ограниченном замкнутом пространстве — брюшной полости. Для введения в это пространство специальных инструментов и возможности адекватной визуализации всех органов брюшной полости и малого таза необходимо расширение объема этого пространства. Этого достигают путем создания пневмоперитонеума либо за счет механического поднятия передней брюшной стенки.

Для создания пневомоперитонеума в брюшную полость вводят газ (углекислый газ, закись азота, гелий, аргон), который приподнимает брюшную стенку. Газ вводят путем прямой пункции брюшной стенки иглой Вереша, прямой пункции троакаром или открытой лапароскопии.

Главное требование, предъявляемое к газу, инсуффлируемому в брюшную полость, — это безопасность для пациентки. Безопасными (абсолютно нетоксичными, активно поглощаемыми тканями и не раздражающими их, неспособными к образованию эмболов) признаны углекислый газ и закись азота. Углекислый газ, кроме того, воздействуя на дыхательный центр, увеличивает жизненную емкость легких и уменьшает риск возникновения вторичных осложнений со стороны системы дыхания.

Игла Вереша состоит из тупоконечного, заряженного пружиной стилета и острой наружной иглы. После прохождения иглой брюшины наконечник выскакивает и предохраняет внутренние органы от ранения. Газ поступает в брюшную полость через отверстие на латеральной поверхности наконечника.

Выбор места прокола брюшной стенки зависит от роста и комплекции пациентки, от размеров матки или других объемных образований брюшной полости, а также от характера перенесенных ранее операций. Чаще всего местом введения иглы Вереша и первого троакара выбирают пупок — точку кратчайшего доступа к брюшной полости. Другой наиболее часто используемой точкой для введения иглы Вереша в гинекологии считают область на 3–4 см ниже края левой реберной дуги по среднеключичной линии. Левое подреберье предпочтительнее у тучных больных, беременных, в случае наличия в брюшной полости крупных (опухолевых) образований, после срединной лапаротомии в анамнезе. Введение иглы Вереша в принципе возможно в любом месте передней брюшной стенки, но при этом необходимо помнить о топографии надчревной артерии. При наличии перенесенных ранее операций на органах брюшной полости для первичной пункции выбирают точку, максимально удаленную от рубца.

Можно ввести иглу Вереша через задний свод влагалища, если отсутствуют патологические образования в позадиматочном пространстве.

В момент пункции передней брюшной стенки пациентка находится на операционном столе в горизонтальном положении (рис. 6.26).

Не следует укладывать пациентку в положение Тренделенбурга до введения первого лапароскопического троакара, так как при этом резко повышается риск повреждения крупных сосудов: лордоз поясничного отдела позвоночника приближает подвздошные сосуды к передней брюшной стенке.

После рассечения кожи брюшную стенку приподнимают (для увеличения расстояния между брюшной стенкой и органами брюшной полости) и вводят иглу Вереша или троакар в брюшную полость под углом 45–60°. Правильность введения иглы Вереша в брюшную полость проверяют различными способами (капельный тест, шприцевая проба, аппаратная проба).

Некоторые хирурги предпочитают прямую пункцию брюшной полости 10-миллиметровым троакаром без использования иглы Вереша. Очень важен угол проникновения троакара, недопуcтимо введение его под прямым углом, наиболее безопасен угол примерно в 45° по отношению к горизонтальной линии.

Нередко используется прием поднимания передней брюшной стенки двумя руками; эта техника на сегодня считается самой безопасной, хотя ее выполнение возможно не у всех пациенток даже при хорошей миорелаксации. Нельзя проталкивать троакар при введении, необходимо его ротировать, при этом предпочтительны пирамидальные лапароскопические троакары.

Методика открытой лапароскопии (методика Hasson) показана в случае опасности повреждения внутренних органов при спаечных процессах в брюшной полости, при этом первый троакар для оптики вводят через мини-лапаротомное отверстие.

Для профилактики повреждения внутренних органов при вхождении в брюшную полость при спаечном процессе также можно использовать оптическую иглу Вереша или видеотроакар.

Последний обзор Cochran за 2015 г. не показал преимуществ ни одного из вариантов доступа в брюшную полость при лапароскопии.

После пункции передней брюшной стенки иглой Вереша или троакаром начинают инсуффляцию газа со скоростью не более 1,5 л/мин. При правильном положении иглы после введения 500 мл газа печеночная тупость исчезает, брюшная стенка равномерно приподнимается. Обычно вводят 2,5–3 л газа, но может потребоваться и больше (8–10 л). Обычно в момент введения первого троакара давление в брюшной полости составляет 15–18 мм рт.ст., а в процессе операции достаточно поддерживать его на уровне 10–12 мм рт.ст.

Наряду с удобствами в проведении лапароскопических операций, пневмоперитонеум имеет ряд недостатков и побочных эффектов, повышающих риск возможных осложнений при лапароскопии:

Непосредственные осложнения пневмоперитонеума:

С целью избежания осложнений пневмоперитонеума у пациенток с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями (с сердечно-сосудистой недостаточностью, ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией II–III степени, инфарктом миокарда в анамнезе, пороками сердца, после перенесенных операций на сердце) в 1993 г. была предложена так называемая безгазовая лапароскопия, при которой проводится механическое поднятие брюшной стенки (лапаролифтинг). Переднюю брюшную стенку в этом случае поднимают с помощью различных устройств.

Безгазовая лапароскопия имеет и ряд недостатков: пространство для выполнения операции может быть недостаточным и неадекватным, особенно у тучных пациенток.

Техника операции заключается в следующем. Лапароскоп вводят в брюшную полость через первый троакар. В первую очередь осматривают зону, расположенную под первым троакаром, для исключения каких-либо повреждений. Затем осматривают верхние отделы брюшной полости, обращая внимание на состояние диафрагмы, желудка, затем поэтапно осматривают все отделы брюшной полости, обращая внимание на выпот, патологические образования и распространенность спаечного процесса. Для тщательной ревизии органов брюшной полости и малого таза, а также для выполнения каких-либо операций вводят под визуальным контролем дополнительные троакары диаметром 5, 7 или 10 мм в подвздошных областях (рис. 6.27). При необходимости четвертый троакар устанавливают по средней линии живота на расстоянии 2/3 от пупка до лона, но не ниже горизонтальной линии, соединяющей латеральные троакары. Дляосмотра органов малого таза пациентку располагают в положении Тренделенбурга.

Дальнейшие попытки усовершенствования лапароскопических технологий привели к созданию нового направления — однопортовой лапароскопии SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery). При этом все троакары и инструменты устанавливаются через один прокол в области пупка. Хирургия одного прокола — это более щадящий с косметической точки зрения вариант лапароскопической операции. Для проведения такой операции созданы специальные порты и гибкие изогнутые инструменты (рис. 6.28, 6.29). При необходимости четвертый троакар устанавливают по средней линии живота.

Лапароскопия, как и любой другой вид хирургического вмешательства, может сопровождаться непредвиденными осложнениями, представляющими угрозу не только здоровью, но и жизни пациентки.

Специфическими осложнениями, характерными для лапароскопического доступа, считают:

Экстраперитонеальная инсуффляция газа связана с попаданием газа в различные ткани помимо брюшной полости. Это может быть подкожно-жировой слой (подкожная эмфизема), предбрюшинное нагнетание воздуха, попадание воздуха в ткань большого сальника или брыжейки (пневмооментум), а также эмфизема средостения (пневмомедиастинум) и пневмоторакс. Подобные осложнения возможны при неправильном введении иглы Вереша, частом извлечении троакаров из брюшной полости, дефектах или повреждениях диафрагмы. Угрозу для жизни пациентки представляют пневмомедиастинум и пневмоторакс.

Клиническая картина ранения магистральных забрюшинных сосудов связана с развитием массивного кровотечения и нарастанием гематомы корня брыжейки кишечника. В такой ситуации показана экстренная срединная лапаротомия и привлечение к операции сосудистых хирургов.

Повреждения сосудов передней брюшной стенки возникают чаще всего при введении дополнительных троакаров. Причиной возникновения таких повреждений считают неправильный выбор точки и направления введения троакара, аномалии расположения сосудов брюшной стенки и/или их варикозное расширение. При возникновении подобных осложнений лечебные мероприятия включают прижатие сосуда или прошивание.

Повреждения органов ЖКТ возможны при введении иглы Вереша, троакаров, рассечении спаек или неосторожных манипуляциях инструментами в брюшной полости. Из органов брюшной полости чаще всего повреждают кишечник, повреждения желудка и печени наблюдаются редко. Чаще ранение происходит при наличии в брюшной полости спаечного процесса. Нередко подобные повреждения остаются нераспознанными в ходе лапароскопии и проявляют себя позднее разлитым перитонитом, сепсисом или формированием внутрибрюшных абсцессов. В этом отношении наиболее опасны электрохирургические повреждения. Перфорация в зоне ожога наступает отсроченно (на 5–15-е сутки после операции).

При выявлении повреждения органов ЖКТ показано ушивание поврежденного участка лапаротомическим доступом, при лапароскопии ушивание производит квалифицированный хирург-эндоскопист.

Газовая эмболия — редкое, но крайне тяжелое осложнение лапароскопии, которое наблюдают с частотой 1–2 наблюдения на 10 000 операций. Возникает при прямой пункции иглой Вереша того или иного сосуда с последующим введением газа непосредственно в сосудистое русло или при ранении вены на фоне напряженного пневмоперитонеума, когда газ попадает в сосудистое русло через зияющий дефект. В настоящее время газовая эмболия чаще связана с использованием лазера, наконечник которого охлаждают потоком газа, способного проникать в просвет пересекаемых сосудов.

Возникновение газовой эмболии проявляется внезапной гипотензией, цианозом, сердечной аритмией, гипоксией, напоминает клиническую картину инфаркта миокарда и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Нередко такое состояние приводит к летальному исходу.

Повреждения магистральных забрюшинных сосудов относят к наиболее опасным осложнениям, которые могут представлять непосредственную угрозу для жизни пациентки. Чаще всего ранение магистральных сосудов возникает на этапе доступа в брюшную полость при введении иглы Вереша или первого троакара. Основными причинами подобного осложнения считают неадекватный пневмоперитонеум, перпендикулярное введение иглы Вереша и троакаров, чрезмерное мышечное усилие хирурга при введении троакара.

Для профилактики осложнений при лапароскопии необходимо:

Основным диагностическим методом в гинекологии, безусловно, является УЗИ, именно оно позволяет поставить диагноз в подавляющем большинстве случаев, однако, несмотря на колоссальное развитие технологии ультразвукового сканирования, у данного метода, как и у любого другого, есть недостатки.

МРТ, после ультразвукового исследования, прочно занимает второе место среди используемых у гинекологических пациентов методов лучевой диагностики. Это обусловлено целым рядом причин: во-первых, отсутствием лучевой нагрузки; во-вторых, хорошим тканевым контрастом (возможностью визуализировать и дифференцировать между собой мягкие ткани).

МРТ используется в гинекологии как уточняющий метод, и основными показаниями к выполнению данной процедуры следует считать:

Противопоказания к выполнению МРТ стандартны, и их разделяют на абсолютные и относительные. Абсолютные противопоказания:

Существуют отдельные модели вышеуказанных устройств (кардиостимулятор, клипсы), которые специально разработаны и испытаны в сильном магнитном поле, и с данными моделями проводить МРТ возможно.

Остальные противопоказания являются относительными.

Часть исследований выполняется с введением контрастного препарата. Контрастный препарат служит для оценки васкуляризации тканей, что позволяет значительно повысить точность диагностики. Для МРТ используются специальные контрастные препараты, содержащие небольшое количество соли тяжелого металла (чаще всего используется гадолиний). Данные препараты, в отличие от контрастных препаратов, использующихся при компьютерной томографии, не содержат соединения йода, крайне редко вызывают аллергические реакции и вводятся в небольшом объеме (расчет дозировки проводится исходя из массы тела пациента, максимальный объем вводимого препарата не превышает 20 мл). Противопоказанием к введению препаратов является выраженное снижение функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин).

При МРТ для получения качественных изображений необходима неподвижность пациента во время исследования, поскольку время сканирования одной импульсной последовательности составляет несколько минут. Артефакты от перистальтических движений петель кишечника становятся значимыми, и перед исследованием желательно выполнить небольшую подготовку. Рекомендуется за 2–3 дня до процедуры исключить из рациона газообразующие продукты (любые бобовые, сырые овощи и фрукты, газированные напитки, изделия из дрожжевого теста, черный хлеб и т.д.), стул должен быть самостоятельным, желательно утром, в день исследования, наполнение мочевого пузыря во время исследования существенного значения не имеет, но переполненный пузырь начинает сокращаться, что может вызывать артефакты и снижать качество изображений, поэтому рекомендуется проводить исследование при среднем наполнении мочевого пузыря. Завтрак в день исследования должен быть легким. Дополнительно для снижения артефактов от перистальтики могут быть использованы, при отсутствии противопоказаний, снижающие ее препараты (Бускопан, Лоперамид). Исследования, как правило, выполняются в I фазу менструального цикла, при отсутствии такового — в любой день. Продолжительность исследования напрямую зависит от целей и задач, поставленных клиническими специалистами, и в большинстве случаев составляет 20–60 мин.

В ряде случаев необходимо выполнение исследования в ускоренном порядке, в такой ситуации исследование проводится без вышеуказанной подготовки. В арсенале врача-рентгенолога есть специальные наборы программ, нечувствительных к артефактам от движений.

К преимуществам МРТ по сравнению с УЗИ следует отнести отсутствие «слепых» зон, большое поле обзора, высокий тканевой контраст; метод является операторнезависимым. Недостатки, безусловно, есть: невозможность выполнить исследования у кровати больного; бо́льшая продолжительность исследования, малая доступность.

МРТ более информативна, чем УЗИ, при следующих заболеваниях.

Значительную часть успеха совместной работы клинических специалистов и специалистов лучевой диагностики обеспечивает грамотно написанное направление на исследование. Направление должно содержать область исследования и цель,

УЗИ молочных желез дополняет и уточняет маммографическую картину, не несет радиологической нагрузки и часто не уступает по эффективности рентгенологической диагностике.

Дополнением к традиционному УЗИ молочных желез являются допплеровские методики и соноэластография. Разработано панорамное автоматизированное УЗИ-сканирование молочных желез.

Для определения характера объемных образований молочных желез при УЗИ следует определять форму образования, характеристику внутреннего и заднего эхосигнала образования, характеристику сигнала, образованного границами опухоли. При определении характера диффузных поражений молочных желез выявляется преобладание пролиферативных процессов в железистой или соединительной ткани, а также в протоковой системе.

УЗИ молочных желез благодаря разработке более чувствительных и высокочастотных датчиков, совершенствованию допплеровских технологий и внедрению соноэластографии позволило повысить эффективность традиционного УЗИ в диагностике рака молочной железы (РМЖ) с 83 до 95%, точность комплексной диагностики пальпируемых форм рака — с 93 до 98%, непальпируемых форм — с 62 до 75%.

Цветокодированная и энергетическая допплерография позволяет уточнить представление о васкуляризации зон узловых форм заболеваний молочных желез. У 95–97,5% пациенток с высоким риском злокачественной трансформации при исследовании обнаруживается локальное усиление кровотока в зоне узлового образования молочных желез.

Показания к допплеросонографии:

Допплерография в дифференциальной диагностике РМЖ не всегда является достоверной, так как большие пролиферирующие фиброаденомы у молодых женщин в 40% наблюдений хорошо васкуляризированы, а маленькие размеры и некоторые формы РМЖ (мукоидная карцинома) могут быть неваскуляризированы.

Соноэластография — метод оценки плотности тканей с помощью УЗ метода для диагностики онкологических заболеваний на самой ранней стадии. Злокачественный процесс характеризуется высокой степенью жесткости ткани и находит свое отражение на цветовой шкале прибора в виде участка интенсивного синего цвета, тогда как обычные или доброкачественные новообразования представлены в виде участков зеленого или красного цвета. При выполнении стандартного УЗИмолочныхжелезна второй частимонитора в режиме реального времени получают эластограммы, которые оцениваются по компьютеризированной цветовой шкале.

Показания к соноэластографии:

Преимущество соноэластографии:

Автоматическое панорамное УЗИ молочной железы (3D и 4D) дает возможность тщательно осмотреть срезы ткани молочной железы от кончика соска до грудной стенки. Автоматизация значительно сокращает время обследования, что важно в скрининговых программах.

УЗ и рентгенологическая маммография являются не альтернативными, а взаимодополняющими методами. Простота и безвредность УЗИ создает возможность многократного динамического наблюдения за состоянием молочных желез, что крайне важно для пациенток с гинекологическими заболеваниями и беременных.

АМК — кровотечения, чрезмерные по длительности (более 7 дней), объему кровопотери (более 80 мл) и/или частоте (интервал менее 24 дней или более 4 эпизодов за 90 дней). Термин «дисфункциональное маточное кровотечение», ранее используемый в случаях отсутствия органических изменений, в настоящее время не рекомендуется использовать, поскольку женщины, подпадающие под эту категорию, обычно имеют какую-либо причину АМК (нарушение овуляции или структурные изменения эндометрия, их сочетание).

N92 Обильные, частые и нерегулярные менструации.

N92.1 Обильные и частые менструации при нерегулярном цикле.

N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде.

N92.3 Овуляторные кровотечения.

N92.4 Обильные кровотечения в пременопаузном периоде.

N92.5 Другие уточненные формы нерегулярных менструаций.

N92.6 Нерегулярные менструации неуточненные.

N93 Другие аномальные кровотечения из матки и влагалища.

N93.0 Посткоитальные или контактные кровотечения.

N93.8 Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища.

N93.9 Аномальное маточное и влагалищное кровотечение неуточненное.

Частота АМК в репродуктивном возрасте составляет 10–30%, в перименопаузе достигает 50%. Среди женщин репродуктивного возраста 20–30% всех визитов к гинекологу происходит по причине маточных кровотечений, в пери- и постменопаузе этот показатель возрастает до 70%. АМК занимают 2-е место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары, служат показанием для двух третей производимых гистерэктомий и абляций эндометрия.

Классификационная система причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста — PALM-COEIN (мнемонически: ладонь и монета, англ.)(Международная федерация акушеров-гинекологов, 2011 г.) — позволяет распределить их по характеру и этиологии, подразумевающей следующие понятия:

Данная классификационная система позволяет отразить как одну причину АМК, так и их совокупность, наличие любой категории обозначается цифрой 1, отсутствие — 0.

Первые четыре категории, объединенные в группу PALM, отражают органические или структурные изменения, которые могут быть оценены с помощью методов визуализации и/или гистологически. Другие возможные этиологические факторы включены в группу COEIN. Она состоит из четырех неорганических причин маточных кровотечений, не поддающихся объективизации, редко встречающиеся и пока не классифицированные.

Термин «аномальные маточные кровотечения» включает обильные менструальные кровотечения (heavy menstrual bleeding), ранее называемые меноррагиями, имежменструальные маточные кровотечения (intermenstrual bleeding), ранее называемые метроррагиями/менометроррагиями.

Клинически АМК разделяют на острые и хронические. Острое кровотечение — эпизод обильного кровотечения, требующий срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Хроническое кровотечение — это маточное кровотечение, аномальное по объему, регулярности и/или частоте, наблюдающееся в течение 6 мес и более.

АМК могут манифестироваться регулярными, обильными (более 80 мл) и длительными (более 7 дней) менструациями. Этот тип кровотечений до введения новой классификационной системы обозначался как меноррагии, в настоящее время — как обильные менструальные кровотечения (heavy menstrual bleeding). Частые причины этих кровотечений — аденомиоз, субмукозная миома матки, коагулопатии, функциональные нарушения эндометрия. АМК могут быть межменструальными (прежнее название метроррагии) на фоне регулярного цикла, более характерны для полипов эндометрия, ХЭ, очаговой гиперплазии эндометрия. АМК могут проявляться нерегулярными длительными и/или обильными кровянистыми выделениями (менометроррагиями), чаще возникающими после задержек менструаций. Этот тип нарушений более характерен для гиперплазии, предрака эндометрия и РЭ.

Маточные кровотечения — одна из основных причин возникновения железодефицитных анемий, требующих медикаментозной терапии^[1].

Для выбора рациональной тактики ведения необходимо установить причину АМК и отнести его к одной из указанных выше категорий. Обследование пациентки начинают со сбора анамнеза, клинического и гинекологического исследований. Уточняют характер менструального цикла, его становление, наличие гинекологических заболеваний, нарушений свертывающей системы крови, получают сведения о приеме лекарственных препаратов, использовании внутриматочных систем. Оценка величины кровопотери проводится по балльной шкале (пиктограмма менструальной кровопотери). Лабораторная диагностика включает:

Диагностика с использованием методов визуализации:

В зависимости от выявленной причины АМК их относят к той или иной категории в соответствии с классификационной системой PALM-COEIN.

Лечение АМК проводится дифференцированно, в зависимости от выявленной причины. При выборе терапии следует учитывать ее эффективность, возможные побочные эффекты, возраст женщины, заинтересованность в беременности или контрацепции.

Терапия маточных кровотечений должна воздействовать на патогенетическое звено:

Наличие АМК предусматривает использование негормональных и гормональных лекарственных средств.

В качестве негормональных препаратов первой линии применяются антифибринолитики, в частности транексамовая кислота. Механизм действия — уменьшение активности проактиваторов и активаторов плазминогена, ингибирование превращения плазминогена в плазмин, снижение фибринолиза. Снижение кровопотери составляет 40–60%. Эффективность транексамовой кислоты сопоставима с КОК, выше, чем НПВС, циклического приема прогестагенов.

Для негормональной гемостатической терапии используются НПВС (мефенамовая, меклофенамовая кислота, ибупрофен, напроксен и др.). Основанием для клинического применения этой группы препаратов явились данные о взаимосвязи повышенного уровня простагландинов в эндометрии с избыточной менструальной кровопотерей. По сводным данным, кровопотеря уменьшается на 20–40%.

Согласно международным рекомендациям, этамзилат малоэффективен для лечения АМК и не рекомендуется для клинического применения.

Для остановки маточных кровотечений используют КОК, их действие опосредуется подавлением секреции гонадотропинов, функции яичников, ингибированием роста железистого эпителия эндометрия. Монофазные КОК [суточная доза этинилэстрадиола (ЭЭ) 100 мкг] применяются для гормонального гемостаза в случаях острых АМК,а также для последующей противорецидивной терапии по контрацептивной схеме. Эффективность КОК при обильных менструальных кровотечениях составляет 30–50%. Снижение кровопотери при применении 4-фазного КОК, в состав которого входят натуральный эстроген — эстрадиола валерат и гибридный прогестаген — диеногест, достигает 70–80%. Это единственный КОК, зарегистрированный во многих странах мира, включая Россию, как лекарственное средство для лечения обильных менструальных кровотечений.

Из числа гормональных препаратов для лечения АМК применяют прогестагены. Гестагенный гемостаз достигается медленнее, чем при использовании КОК, поэтому применение его целесообразно в случаях противопоказаний к эстрогенам. Терапия гестагенами проводится обычно на втором этапе лечения АМК — для профилактики рецидивов. Из гестагенов применяются дидрогестерон или микронизированный прогестерон во вторую фазу цикла. При этом нормализуется менструальный цикл, уменьшаются продолжительность и интенсивность кровотечения, купируются менструальные боли.

На фоне левоноргестрел — выделяющей внутриматочной системы (ЛНГ-ВМС) кровопотеря снижается на 80–97%, побочные эффекты минимальны. Достоверных различий по величине менструальной кровопотери между ЛНГ-ВМС и абляцией эндометрия как через 12 месяцев, так и через 3 года не выявлено. Применение ЛНГ-ВМС дает возможность сохранить репродуктивную функцию, обеспечивает контрацептивный эффект, экономически выгодно.

При рецидивирующих АМК, противопоказаниях к гормонотерапии и отсутствии данных о злокачественных новообразованиях половых органов возможна абляцияэндометрия 1-й и 2-й генераций. К первой категории относят:

Методы абляции 2-го поколения включают:

Абляция эндометрия приводит к уменьшению кровопотери примерно в 90%, в 20–70% отмечается аменорея, необходимость в гистерэктомии отпадает в 70–80% наблюдений (по данным 4–6-летнего наблюдения), частота повторных абляций — 11–27%.

Показания для гистерэктомии:

Пациентки с АМК должны находиться под наблюдением гинеколога, рекомендуется ведение менструальных календарей и пикториальных карт менструальной кровопотери для оценки эффективности проводимой терапии. Гинекологическое обследование и УЗИ органов малого таза проводятся каждые 6 мес, при необходимости — чаще.

Большинство пациенток репродуктивного периода благоприятно реагирует на комплексное лечение. При адекватно проводимой терапии в течение последующих месяцев происходит формирование полноценных регулярных менструальных циклов с нормальной кровопотерей. После прекращения гормонотерапии повышается вероятность наступления беременности. Своевременная диагностика причин маточного кровотечения, адекватно проведенная терапия, направленная на регуляцию менструального цикла, служат профилактикой рецидивов АМК, гиперпластических процессов эндометрия и развития онкологических заболеваний.

Аменорея — отсутствие или прекращение самостоятельных менструаций.

Клинические критерии аменореи:

N91 Отсутствие менструаций; скудные и редкие менструации.

N91.0 Первичная аменорея.

N91.1 Вторичная аменорея.

N91.2 Аменорея неуточненная.

Частота аменорей составляет приблизительно 3–4% (не включая беременность, лактацию, менопаузу). Первичная аменорея встречается значительно реже, чем вторичная, по некоторым данным их соотношение составляет 1:9. Наиболее частыми причинами аменореи являются СПКЯ, гипоталамическая аменорея, гиперпролактинемия, преждевременная недостаточность яичников. Другие причины аменореи достаточно редки в рутинной гинекологической практике. Соотношение встречаемости первичной и вторичной аменореи — 1:10. Так, на базе специализированных центров только каждая 10–15-я пациентка обращается с первичной аменореей.

По классификации ВОЗ выделяют три категории аменореи:

В соответствии с генезом выделяют четыре основные группы аменореи: гипоталамическая, гипофизарная, яичниковая, маточная. СПКЯ как мультифакторное заболевание чаще представлен в виде отдельной категории. Дополнительно выделяют аменореи, обусловленные другими функциональными и органическими причинами, в частности нарушениями в работе других эндокринных желез (надпочечников, щитовидной железы).

1. Маточные формы аменореи (поражение на уровне матки и влагалища, сопровождающиеся отсутствием менструального кровотечения или нарушением оттока менструальной крови). Аменорея, как правило, связана с анатомическими дефектами, ее подразделяют на первичную и вторичную.

А. Агенезия мюллеровых протоков (синдром Майера–Рокитанского–Кюстера–Хаузера) — полное или частичное отсутствие матки и влагалища при нормальном развитии вторичных половых признаков. Составляет примерно 10% от наблюдаемой первичной аменореи, встречается с частотой 1:4000 живорожденных девочек. Этиология заболевания точно не известна. Возможной причиной является мутация гена АМГ или его рецептора, идентифицирована мутация галактоз-1-фосфат-уридилтранферазы. Чаще спорадические формы, редко семейные. Синдром Майера–Рокитанского–Кюстера–Хаузера в одной трети наблюдений ассоциируется с пороками развития мочевыводящих путей (эктопическая почка, удвоение почки, агенезия и др.). В 10–12% наблюдений возможны аномалии развития скелета. Кариотип женский, антропометрические параметры нормальные, функция яичников не нарушена.

Б. Полная резистентность к андрогенам (тестикулярная феминизация) — рассматривается как форма мужского псевдогермафродитизма, наследуется по Х-сцепленному рецессивному типу, кариотип 46ХУ. Частота заболевания 1:60 000, составляет 5% среди всех форм первичных аменорей. Матка, трубы и верхняя треть влагалища отсутствуют. Уровень тестостерона нормальный или повышен, однако ввиду нечувствительности к андрогенам признаков вирилизации нет. Фенотип женский, рост и развитие нормальные, тенденция к евнухоидной конституции, приблизительно у 50% пациенток наблюдаются паховые грыжи, частота неоплазии гонад достигает 20%. Яички располагаются интраабдоминально или в грыжевом мешке. При неполной форме нечувствительности к андрогенам присутствуют признаки андрогенного влияния.

В. Поперечная перегородка влагалища (отсутствие канализации дистальной трети влагалища, 1:80000 женщин).

Г. Неперфорированный гимен (1:1000 женщин).

Д. Изолированная цервикальная агенезия.

Е. Изолированная вагинальная агенезия.

Этиология

Ж. Внутриматочные синехии (синдром Ашермана) — повреждение эндометрия в результате послеродового эндометрита или кюретажа, произведенного по поводу неразвивающихся беременностей и беременностей малого срока, реже диагностических выскабливаний. В редких случаях синдром Ашермана развивается в результате туберкулезного эндометрита.

2. Аменорея, обусловленная нарушениями на уровне яичников.

А. Дисгенезия гонад:

Б. Агенезия гонад.

В. Дефицит ферментных систем — 17-альфа гидроксилазы, 17,20-лиазы, ароматазы.

А. Преждевременная недостаточность яичников.

Определение

Преждевременная недостаточность яичников — клинический синдром, ассоциированный с вторичной гипергонадотропной аменореей в сочетании с низкими уровнями эстрогенов, тестостерона, АМГ, ингибина В у женщин в возрасте до 40 лет. В 2014 г. опубликован Испанский консенсус по ведению женщин с преждевременной недостаточностью яичников, при составлении которого применена система доказательности GRADE, позволяющая в представленных рекомендациях оценить качество и силу приводимых доказательств (А, B, C, D, GPP).

Терминология

Е 28.3 Первичная яичниковая недостаточность.

Клинические симптомы

Диагностика

3. Опухолигипофиза.

А. Аденомы гипофиза:

Б. Невоспалительные поражения гипофиза:

В. Воспалительные поражения гипофиза:

4. Аменореи, обусловленные нарушениями функции гипоталамуса.

А. Синдром Каллмана, характеризующийся первичным гипогонадотропным гипогонадизмом и аменореей в сочетании с аносмией. Развитие синдрома связано с нарушением миграции гонадотропин-рилизинг-нейронов в передние отделы гипоталамуса. Заболевание генетически обусловлено, характеризуется дефектом гена KAL1 в Х-хромосоме и наследуется аутосомно-рецессивно.

Б. Опухоли гипоталамической области (краниофарингиомы, менингиомы, глиомы, хордомы и др.). Почти никогда не бывают злокачественными, в виду ограниченности пространства могут приводить к сдавлению оптической хиазмы.

А. Функциональная гипоталамическая аменорея. Данная форма аменореи составляет примерно 30% от всех форм аменореи и наиболее часто встречается среди подростков и женщин в возрасте 20–25 лет. Функциональная гипоталамическая аменорея независимо от причины развивается стремительно резким прекращением менструации без предварительного периода олигоменореи. Отсутствуют также вегетативно-сосудистые симптомы, характерные для менопаузы. К наиболее значимым причинам развития гипоталамической формы аменореи относят стресс, чрезмерные физическиенагрузки,потерюмассытела.

Б. Инфекционные поражения гипоталамуса вследствие туберкулеза, сифилиса, энцефалита или менингита, а также инфильтративное поражение гипоталамуса при саркоидозе, гемохроматозе.

В. Синдром гиперторможения яичников, развивающийся на фоне длительного непрерывного приема КОК, агонистов ГнРГ или пролонгированных гестагенов.

5. Аменореи, обусловленные нарушениями функций других эндокринных желез.

А. Врожденная гиперплазия коры надпочечников — аутосомно-рецессивное заболевание, проявляющееся дефицитом 21-гидроксилазы, приводящее к нарушению синтеза стероидов в надпочечниках и увеличению концентрации 17-ОН прогестерона и андрогенов (дегидроэпиандростерона, дегидроэпиандростерон-сульфата, андростендиона, тестостерона). Характерен гирсутизм, андрогензависимая дермопатия, диагноз подтверждается при выявлении мутации гена CYP-21.

Б. Синдром или болезнь Иценко–Кушинга характеризуется увеличением концентрации АКТГ и как следствие повышением уровня кортизола, надпочечниковых андрогенов. Диагноз ставится на основании особенностей фенотипа (лунообразное лицо, стрии, климактерический горб, перераспределение жира с преобладанием на туловище) и лабораторных данных, характеризующихся увеличением АКТГ и кортизола. Для определения источника гиперкортицизма проводится МРТ или КТ надпочечников и гипофиза, сцинтиграфия надпочечников, а также большая и малая дексаметазоновые пробы.

В. Андрогенсекретирующие опухоли надпочечников характеризуются увеличением уровня тестостерона и его метаболитов более чем в 3–4 раза, быстрым развитием вирилизации. Диагноз подтверждается при МРТ или КТ надпочечников.