Скрининговое обследование детей и подростков с целью выявления туберкулезной инфекции

Туберкулез – это инфекционное, специфическое, хроническое заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (МБТ).

Туберкулез входит в перечень социально значимых заболеваний и в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих^[1].

Скрининговое обследование, скрининг – (слово «скрининг» - screening происходит от английского слова screen - просеивать, фильтровать, отбирать). В медицине этот термин используется для обозначения безопасных исследований для больших групп населения. Понятие скрининг можно заменить термином – профилактические медицинские осмотры.

Скрининговые тесты позволяют выявить группы лиц с повышенным риском развития туберкулеза. Скрининговый тест не предназначен для диагностики. Лица с положительными или подозрительными результатами должны направляться в профильные медицинские организации (МО) для установления диагноза и назначения необходимого лечения. Кроме того, скрининг позволяет выявлять факторы риска, предвестники или ранние проявления заболевания. Существуют разные типы медицинского скрининга, каждый из которых имеет собственную направленность.

Виды скрининга для выявления туберкулезной инфекции:

 — Массовый скрининг – означает скрининг всего населения с целью выявления туберкулезной инфекции;

 — Выборочный скрининг – проводится среди лиц, подвергающихся воздействию определенных факторов риска, повышающих вероятность заболевания туберкулезом.

Скрининговый тест должен быть простым в исполнении, безопасным для здоровья пациента, точным и достоверным.

Туберкулез у детей наиболее часто развивается при первичном заражении МБТ. Основным источником МБТ является больной туберкулезом человек, распространяющий возбудителя (бактериовыделитель).

В патогенезе туберкулеза различают два периода – инфицирование и заболевание. Инфицирование – это инфекционный процесс, при котором отсутствуют клинические проявления болезни при наличии жизнеспособных микобактерий в организме – ЛТИ. При наличии факторов риска внешних и внутренних, приводящих к снижению общей резистентности организма, развивается заболевание туберкулезом, которое идентифицируется появлением клинико-рентгенологических и микробиологических признаков патологии.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) треть населения Земного шара инфицировано МБТ. В Российской Федерации с 2009 года отмечается благоприятная динамика основных показателей по туберкулезу, в том числе среди детского и подросткового населения. Однако проблема остается, и для достижения целевых показателей к 2030 году по ликвидации туберкулеза необходимо приложить все усилия педиатрического и фтизиатрического сообщества по раннему выявлению туберкулезной инфекции и предупреждению заболевания, в связи с чем необходим регулярный скрининг на туберкулез.

Z11 – Специальное скрининговое обследование с целью выявления инфекционных и паразитарных болезней.

Z11.1 – Специальное скрининговое обследование с целью выявления туберкулеза дыхательных путей.

Современная отечественная классификация туберкулеза принята на VII Российском съезде фтизиатров и закреплена приказом Минздрава России от 20 марта 2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» и изложена в клинических рекомендациях [7, 8].

Более чем в 50% случаев туберкулез у детей протекает бессимптомно или малосимптомно, поэтому важным аспектом профилактических противотуберкулезных мероприятий является регулярный массовый скрининг на туберкулез с целью раннего выявления заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Массовая иммунодиагностика позволяет обеспечить эффективность работы по раннему выявлению туберкулеза у детей и подростков и сформировать группы риска, подлежащие наблюдению у врача-фтизиатра с целью предотвращения новых случаев заболевания туберкулезом. Профилактические медицинские осмотры детского и подросткового населения с целью выявления различных проявлений туберкулезной инфекции с использованием иммунодиагностики в массовом (все население) порядке проводятся в МО по месту жительства, работы, службы, учебы.

Методика скрининга заключается в обследовании детей с 12-месячного возраста до 17 лет включительно 1 раз в год. Лицам в возрасте до 7 лет включительно проводится массовая иммунодиагностика с использованием туберкулина с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ), старше 7 летнего возраста и до 18 лет - аллергена туберкулезного рекомбинантного (АТР). С 15 летнего возраста рекомендовано применение дополнительно для выявления туберкулеза органов дыхания флюорографии (ФГ) органов грудной клетки

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Для скринингового обследования подросткового населения (лица в возрасте 15 – 17 лет) с целью соблюдения принципа приоритета профилактики проводится иммунодиагностика, позволяющая формировать группы высокого риска заболевания туберкулезом с целью проведения полноценного комплекса противотуберкулезных профилактических мероприятий и предупреждения новых случаев заболевания среди лиц с ЛТИ.

Среди детского населения выделяют группы повышенного риска заболевания туберкулезом, подлежащих обследованию на туберкулез 2 раза в год. Иммунодиагностика проводится 2 раза в год детям в возрасте от 0 до 17 лет включительно, имеющим следующие заболевания/состояния:

Вторым методом скринингового обследования на туберкулез в Российской Федерации является ФГ грудной клетки. Данный метод регламентирован приказом Минздрава Российской Федерации от 21.03.2017 г. № 124н «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза».

Флюорографическое обследование проводится с целью:

Флюорографическое обследование не позволяет сформировать группу повышенного риска из лиц с ЛТИ, следовательно, не позволяет обеспечить у лиц с ЛТИ профилактику новых случаев туберкулеза.

ФГ органов грудной клетки в качестве второго скринингового метода обследования подростков с целью выявления туберкулеза органов дыхания используется при наличии факторов, повышающих риск развития туберкулеза, к которым относятся:

 — уровень заболеваемости туберкулезом 40 и выше на 100 тысяч населения (приказ Минздрава Российской Федерации от 21.03.2017 г. № 124н «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза»).

 — контакт с больными туберкулезом;

 — диспансерное наблюдение (в том числе профилактическое наблюдение) в наркологических и психиатрических специализированных медицинских организациях;

 — сахарный диабет, хронические неспецифические заболевания органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, ВИЧ- инфекция;

 — кортикостероидная, лучевая, цитостатическая и иммуносупрессивная терапия, генноинженерные иммунобиологические препараты;

 — первые 3 года после снятия с диспансерного наблюдения в специализированных противотуберкулезных медицинских организациях в связи с выздоровлением от туберкулеза;

 — социальные факторы: мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы; подростки, проживающие в организациях социального обслуживания.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Результаты индивидуальной иммунодиагностики у детей и подростков, имеющих признаки/симптомы локального поражения органов и систем при постановке диагноза должны учитываться в комплексе с данными всех остальных методов обследования.

Техника постановки и интерпретация результатов кожной пробы с АТР при выборочном и массовом скрининге идентичны.

Микробиологическое исследование биологических жидкостей (мокроты, мочи, различного отделяемого) на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) является третьим скрининговым методом обследования на туберкулез.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: С целью предупреждения распространения туберкулеза среди уязвимой части населения, к которым относятся нетранспортабельные пациенты, проводится микроскопия мокроты на КУМ 1 раз в год. Методика исследования заключается в исследовании трех образцов мокроты, собранных при методическом обеспечении и в присутствии подготовленного медицинского работника в течение двух суток. Данный метод обследования позволяет обеспечить своевременные противоэпидемические противотуберкулезные мероприятия в закрытых коллективах (учреждения социального обслуживания, неврологические отделения и др.).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: С целью своевременного выявления туберкулеза у пациентов с хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями обследование методом микроскопии на КУМ проводится 1 раз в год при наличии обострения заболевания и/или при наличии мокроты. Методика исследования заключается в исследовании трех образцов патологического материала, собранных при методическом обеспечении и в присутствии подготовленного медицинского работника в течение двух суток.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: К клиническим симптомам, указывающим на возможное заболевание туберкулезом, относятся: кашель более 2-х недель, субфебрильная температура, слабость, повышенная потливость, кровохарканье, отсутствие положительной рентгенологической динамики при бронхолегочных заболеваниях, отсутствие положительной динамики заболеваний различных органов и систем на фоне лечения и т.д. Результаты исследования методом ПЦР при постановке диагноза должны учитываться в комплексе с данными всех остальных методов обследования.

Во всех случаях подозрения на ЛТИ необходимо провести пробу с АТР^[4]

 — при положительном результате пробы с АТР устанавливается факт инфицирования Mycobacterium tuberculosis complex (ЛТИ), что требует дальнейших диагностических мероприятий (включая компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки) для исключения локального туберкулеза.

 — при сомнительном результате пробы с АТР необходим контроль со стороны врача-фтизиатра с углубленным обследованием на туберкулез и с повторным проведением пробы с АТР.

 — при отрицательном результате пробы с АТР и положительной реакции на пробу Манту необходимо повторить пробу с АТР через 2 – 3 месяца.

 — Всем лицам с подозрением на туберкулез (положительная или сомнительная реакция на пробу с АТР, клинические, рентгенологические признаки) необходимо провести диагностические мероприятия (включая КТ органов грудной клетки) для исключения или подтверждения заболевания.

В случае заключения врача-фтизиатра о наличии у ребенка ЛТИ целесообразно проводить иммунодиагностику с применением АТР (инфицирование МБТ является противопоказанием для ревакцинации против туберкулеза).

Массовый скрининг на туберкулезную инфекцию детей в возрасте от 15 до 17 лет (включительно) проводится методом иммунодиагностики с применением АТР. Для выявления туберкулеза органов дыхания дополнительно может применяться метод ФГ (рентгенографии) грудной клетки (таблица 2). В субъектах Российской Федерации с уровнем заболеваемости туберкулезом менее 40 на 100 тысяч населения подростки обследуются при помощи иммунодиагностики 1 раз в год, подростки из групп повышенного риска – при помощи иммунодиагностики 2 раза в год и ФГ 1 раз в год. В субъектах Российской Федерации с уровнем заболеваемости туберкулезом 40 и выше на 100 тысяч населения подростки обследуются при помощи иммунодиагностики 1 раз в год и ФГ 1 раз в год с чередованием методов 1 раз в 6 месяцев; подростки из групп повышенного риска – при помощи иммунодиагностики 2 раза в год и при помощи ФГ 1 раз в год. С учетом анатомо-физиологических особенностей лиц подросткового возраста туберкулез характеризуется быстрым прогрессированием с развитием двусторонних процессов, распада легочной ткани и бактериовыделения (эпидемически опасных форм туберкулеза).

В соответствии с п.11. приказа Минздрава России от 21 марта 2017 г. № 124н в целях организации проведения профилактических осмотров в МО назначается уполномоченное должностное лицо.

Уполномоченное лицо на основании поименных списков (лиц, подлежащих профилактическому осмотру в очередном календарном году) составляет календарный план проведения профилактических осмотров граждан с указанием дат и мест их проведения, количества необходимых исследований, числа граждан по каждой возрастной группе (п.12, 13 указанного приказа). Массовая иммунодиагностика в организованных детских и подростковых коллективах проводится бригадным методом специально подготовленным медицинским персоналом. Формируются специальные бригады: 2 медсестры и врач-педиатр. Формирование бригад для массовой иммунодиагностики среди организованных детей (детские ясли, сады, школы) возлагают на детские поликлиники. Из имеющихся штатов поликлиник и детских учреждений главным врачом поликлиники выделяется медицинский персонал, а также утверждается график его работы в детских коллективах. Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста кожные пробы ставят в детской поликлинике. В сельской местности иммунодиагностику производят районные сельские участковые больницы и фельдшерско-акушерские пункты.

Методическое руководство проведением скрининга на туберкулез осуществляет врач-фтизиатр противотуберкулезного диспансера (кабинета) с целью контроля полноты охвата и правильности отбора детей и подростков для направления в противотуберкулезный диспансер. При отсутствии противотуберкулезного диспансера (кабинета) работу выполняет врач-педиатр - заведующий поликлиническим отделением по детству (районный педиатр) совместно с участковым врачом-фтизиатром.

Как правило, ответственность за организацию и составление плана массовой иммунодиагностики среди детского и подросткового населения в зоне обслуживания возлагается на руководителей МО ПМСП. Методическая помощь оказывается противотуберкулезными диспансерами (кабинетами). С целью своевременного выявления туберкулеза и полноценного формирования групп повышенного риска заболевания туберкулезом СП 3.1.2.3114-13 определен уровень достижения 95% охвата иммунодиагностикой детского и подросткового населения, фактически проживающего на территории. Правильное планирование позволяет обеспечить достижение данного показателя.

Календарный план массовой иммунодиагностики подписывается руководителем МО или уполномоченным лицом не позднее, чем за месяц до начала календарного года и доводится до сведения медицинских работников, участвующих в проведении профилактических осмотров, в том числе ответственных за проведение профилактических осмотров (п.14. приказа Минздрава России от 21 марта 2017 г. № 124н).

Сводный календарный план, предусматривающий количество обследуемых детей и подростков, как с целью ранней диагностики, так и отбора контингентов для ревакцинации против туберкулеза по области, городу, району, составляет центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора совместно с главными педиатрами (терапевтами) и противотуберкулезными диспансерами.

При планировании иммунодиагностики по области, городу, району рекомендуется предусмотреть:

 — учет всех детей и подростков, подлежащих ежегодной иммунодиагностике, с выделением возрастных групп, подлежащих ревакцинации против туберкулеза;

 — календарный план обследования населения с указанием сроков и численности населения, запланированного для обследования;

 — при составлении календарного плана учитывают детей и подростков, посещающих образовательные организации, находящихся в учреждениях социального обслуживания, неорганизованное население;

 — подготовку медицинского персонала для проведения иммунодиагностики;

 — приобретение необходимого количества инструментария;

 — расчет потребности в аллергенах туберкулезных.

Кроме того, при планировании массовой иммунодиагностики следует учитывать календарный план проведения профилактических прививок. Здоровым детям и подросткам, инфицированным МБТ и не подлежащим наблюдению у врача-фтизиатра, а также с положительной (сомнительной) поствакцинной туберкулиновой чувствительностью и детям с отрицательной реакцией на пробу Манту, но не подлежащим ревакцинации против туберкулеза, все профилактические прививки можно проводить непосредственно после оценки результатов иммунодиагностических проб. В случае установления «виража» туберкулиновых реакций, сомнительных и положительных реакций на АТР без функциональных и локальных проявлений туберкулеза у детей, профилактические прививки проводятся не раньше, чем через 6 месяцев. Если ребенку была проведена профилактическая прививка, то постановка кожной пробы с аллергенами туберкулезными возможна только через 1 месяц после проведения вакцинации.

Расчет потребности препаратов в МО ПМСП ведется на детско-подростковое население, фактически проживающее в районе обслуживания. Дополнительно учитываются контингенты, подлежащие обследованию 2 раза в год, и контингенты детей, не получивших прививку против туберкулеза в родильном доме (первичная вакцинация детей старше двух месяцев против туберкулеза проводится после постановки пробы Манту). При обеспечении необходимого уровня охвата массовой иммунодиагностикой следует учитывать, что численности прикрепленного населения и фактически проживающего на закрепленной территории могут не совпадать. Если численность фактически проживающего населения больше, чем прикрепленного, то итоговый охват массовой иммунодиагностикой будет меньше запланированного при условии расчета при планировании на прикрепленное население.

Потребность в аллергенах туберкулезных исчисляют из расчета две дозы по 0,1 мл на каждого обследуемого (т.е., по 0,2 мл). Например, ампула/флакон, содержащая 30 доз (3 мл) препарата, рассчитана на постановку пробы 15 лицам.