«МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ И ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА В ПУЛЬМОНОЛОГИИ И ФТИЗИАТРИИ»

БЦЖ - вакцина против туберкулеза, приготовленная из штамма ослабленных живых микобактерий туберкулёза;

ВВЭ - военно-врачебная экспертиза;

ДН - дыхательная недостаточность;

ЛГ- лёгочная гипертензия;

ЛCH - лёгочно-сердечная недостаточность;

МБТ - микобактерии туберкулеза;

МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра;

МКФ (ICF) - Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья;

МСЭ - медико-социальная экспертиза;

ОФВ₁ - объём форсированного выдоха за 1-ю секунду;

ХЛН - хроническая лёгочная недостаточность;

ХДН - хроническая дыхательная недостаточность;

ХСН - хроническая сердечная недостаточность.

В 2018 году вышло 1-е издание Клинических рекомендаций «Медико-социальная и военно-врачебная экспертиза в пульмонологии и фтизиатрии». Однако по-прежнему вопросы экспертизы нередко вызывают затруднения в практической деятельности врача. Это связано, в основном, с недостаточным уровнем знаний врачами нормативно-правовых актов и руководящих документов (постановления Правительства РФ, приказы непрофильных министерств и ведомств и др.).

Выпуск 2-го издания методических рекомендаций обусловлен вступлением в действие с 1 января 2020 года Приказа Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 27 августа 2019 года №585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 18 ноября 2019 года, регистрационный № 56528).

Основной своей задачей при подготовке данного издания авторы полагали представление практикующим врачам различных специальностей в сжатом виде положений руководящих документов, регламентирующих организацию и методику проведения медико-социальной и военно-врачебной экспертиз.

Данные методические рекомендации предназначены, главным образом, для врачей-пульмонологов и фтизиатров. Однако авторы надеются, что они будут полезны врачам-терапевтам, педиатрам, врачам общей практики (семейным врачам), а также врачам других специальностей.

При проведении медико-социальной экспертизы (далее - МСЭ) граждан используются классификации и критерии, утверждённые Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 27 августа 2019 года №585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

Классификации, используемые при осуществлении МСЭ граждан, определяют основные виды стойких расстройств функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, и степени их выраженности, а также основные категории жизнедеятельности человека и степени выраженности ограничений этих категорий.

Критерии, используемые при осуществлении МСЭ граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, определяют основания для установления групп инвалидности (категории «ребенок-инвалид»).

Нестойкие нарушения функций организма не могут быть использованы в качестве критериев, используемых при осуществлении МСЭ граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и не являются основаниями для установления групп инвалидности.

К основным видам стойких расстройств функций организма человека, среди прочих, относятся и нарушения функций дыхательной системы.

Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, оценивается в процентах и устанавливается в диапазоне от 10 до 100 процентов, с шагом в 10 процентов.

Выделяются 4 степени выраженности стойких нарушений функций организма человека:

I. степень - стойкие незначительные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 10 до 30%;

Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, устанавливается в соответствии с количественной системой оценки, предусмотренной Приложениями №1 и №2 к вышеуказанному Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 27 августа 2019 года №585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» и приводится ниже.

Если Приложениями №1 и 2 к вышеуказанному Приказу не предусмотрена количественная оценка степени выраженности стойких нарушений той или иной функции организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, имеющимися у освидетельствуемого лица, то степень выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентном выражении устанавливается федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы исходя из клинико-функциональной характеристики заболеваний, последствий травм или дефектов, обусловивших вышеуказанные нарушения, характера и тяжести осложнений, стадии, течения и прогноза патологического процесса.

При наличии нескольких стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, отдельно устанавливается и оценивается (в процентах) степень выраженности каждого из таких нарушений. Сначала устанавливается максимально выраженное в процентах нарушение той или иной функции организма человека, после чего определяется наличие (отсутствие) влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека. При наличии указанного влияния суммарная оценка степени нарушения функций организма человека в процентном выражении может быть выше максимально выраженного нарушения функций организма, но не более чем на 10%.

К основным категориям жизнедеятельности человека относятся:

Выделяются 3 степени выраженности ограничений каждой из основных категорий жизнедеятельности человека:

 — 1 степень - способность к самообслуживанию при более длительном затрачивании времени, дробности его выполнения, сокращении объёма с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

 — 2 степень - способность к самообслуживанию с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

 — 3 степень - неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и уходе, полная зависимость от других лиц;

 — 1 степень - способность к самостоятельному передвижению при более длительном затрачивании времени, дробности выполнения и сокращении расстояния с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

 — 2 степень - способность к самостоятельному передвижению с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

 — 3 степень - неспособность к самостоятельному передвижению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц;

 — 1 степень - способность к ориентации только в привычной ситуации самостоятельно и (или) с помощью вспомогательных технических средств;

 — 2 степень - способность к ориентации с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

 — 3 степень - неспособность к ориентации (дезориентация) и нуждаемость в постоянной помощи и (или) надзоре других лиц;

 — 1 степень - способность к общению со снижением темпа и объёма получения и передачи информации, использование при необходимости вспомогательных технических средств помощи, при изолированном поражении органа слуха - способность к общению с использованием невербальных способов общения и услуг по сурдопереводу;

 — 2 степень - способность к общению при регулярной частичной помощи других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

 — 3 степень - неспособность к общению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц;

 — 1 степень - периодически возникающее ограничение способности контролировать своё поведение в сложных жизненных ситуациях и (или) постоянное затруднение выполнения ролевых функций, затрагивающих отдельные сферы жизни, с возможностью частичной самокоррекции;

 — 2 степень - постоянное снижение критики к своему поведению и окружающей обстановке с возможностью частичной коррекции только при регулярной помощи других лиц;

 — 3 степень - неспособность контролировать своё поведение, невозможность его коррекции, нуждаемость в постоянной помощи (надзоре) других лиц;

 — 1 степень - способность к обучению и получению образования в рамках федеральных государственных образовательных стандартов в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, с созданием специальных условий (при необходимости) для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья, в том числе обучение с применением (при необходимости) специальных технических средств обучения, определяемая с учётом заключения психолого-медико-педагогической комиссии;

 — 2 степень - способность к обучению и получению образования в рамках федеральных государственных образовательных стандартов в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, с созданием специальных условий для получения образования только по адаптированным образовательным программам при необходимости обучение на дому и/или с использованием дистанционных образовательных технологий с применением (при необходимости) специальных технических средств обучения, определяемая с учётом заключения психолого-медико-педагогической комиссии;

 — 3 степень - способность к обучению только элементарным навыкам и умениям (профессиональным, социальным, культурным, бытовым), в том числе правилам выполнения только элементарных целенаправленных действий в привычной бытовой сфере или ограниченные возможности способности к такому обучению в связи с имеющимися значительно выраженными нарушениями функций организма, определяемые с учётом заключения психолого-медико-педагогической комиссии;

 — 1 степень - способность к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда при снижении квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшении объёма работы, неспособность продолжать работу по основной профессии (должности, специальности) при сохранении возможности в обычных условиях труда выполнять трудовую деятельность более низкой квалификации;

 — 2 степень - способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях с использованием вспомогательных технических средств;

 — 3 степень - способность к выполнению элементарной трудовой деятельности со значительной помощью других лиц или невозможность (противопоказанность) её осуществления в связи с имеющимися значительно выраженными нарушениями функций организма.

Степень ограничения основных категорий жизнедеятельности человека определяется исходя из оценки их отклонения от нормы, соответствующей определенному периоду (возрасту) биологического развития человека.

Критерием для установления инвалидности лицу в возрасте 18 лет и старше является нарушение здоровья со II и более выраженной степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 40 до 100%), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению 2 или 3 степени выраженности одной из основных категорий жизнедеятельности человека или 1 степени ыраженности ограничений двух и более категорий жизнедеятельности человека в их различных сочетаниях, определяющих необходимость его социальной защиты.

Критерием для установления инвалидности лицу в возрасте до 18 лет является нарушение здоровья со II и более выраженной степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 40 до 100%), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению любой категории жизнедеятельности человека и любой из трёх степеней выраженности ограничений каждой из основных категорий жизнедеятельности, определяющих необходимость социальной защиты ребенка.

Критерием для установления первой группы инвалидности является нарушение здоровья человека с IV степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 90 до 100%), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

Критерием для установления второй группы инвалидности является нарушение здоровья человека с III степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 70 до 80%), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

Критерием для установления третьей группы инвалидности является нарушение здоровья человека со II степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 40 до 60%), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

Категория «ребёнок-инвалид» устанавливается при наличии у ребенка II, III либо IV степени выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 40 до 100%), обусловленных заболеваниями, последствиями травм и дефектами.

Инвалидность I группы устанавливается гражданам на 2 года, II и III групп - на 1 год. После этого срока предполагается переосвидетельствование:

 — не позднее 2 лет после первичного признания инвалидом гражданина, имеющего заболевания, дефекты, необратимые морфологические изменения, нарушения функций с выраженным и значительно выраженным органов и систем организма, среди которых в том числе болезни органов дыхания с прогредиентным течением, сопровождающиеся стойкой ДН II-III степени, в сочетании с недостаточностью кровообращения II-Б - III степени;

 — не позднее 4 лет после первичного признания гражданина инвалидом в случае выявления невозможности устранения или уменьшения в ходе осуществления реабилитационных или абилитационных мероприятий степени ограничения жизнедеятельности гражданина, вызванного стойкими необратимыми морфологическими изменениями, дефектами и нарушениями функций органов и систем организма.

Категория «ребенок-инвалид» устанавливается сроком на 1 год, 2 года, 5 лет, до достижения гражданином возраста 14 лет либо 18 лет. Категория «ребенок-инвалид» сроком на 5 лет, до достижения возраста 14 лет либо 18 лет устанавливается гражданам, имеющим заболевания, дефекты, необратимые морфологические изменения, нарушения функций органов и систем организма, предусмотренные приложением к Правилам.

Группа инвалидности без указания срока переосвидетельствования устанавливается при отсутствии положительных результатов реабилитационных или абилитационных мероприятий, проведенных гражданину до его направления на медико-социальную экспертизу. При этом необходимо, чтобы в направлении на медико-социальную экспертизу, выданном гражданину медицинской организацией, содержались данные об отсутствии положительных результатов таких реабилитационных или абилитационных мероприятий.

Медико-социальная экспертиза гражданина обычно проводится в Бюро медико-социальной экспертизы по месту жительства (или по месту прикрепления к медицинской организации). В список заболеваний, дефектов, необратимых морфологических изменений, нарушений функций органов и систем организма, при которых инвалидность устанавливается при заочном освидетельствовании, среди прочих вошли болезни органов дыхания со значительно выраженными нарушениями функций дыхательной системы, характеризующиеся тяжёлым течением с хронической ДН-III степени; хроническая лёгочно-сердечной недостаточность II-Б – III стадии.

В качестве дополнительных инструментальных показателей при определении степени выраженности дыхательной недостаточности целесообразно использовать и другие методы. Дыхательная недостаточность сопровождается нарушением газового состава крови. Следовательно, к числу таких методов можно отнести метод определения газового состава артериальной крови, исследование диффузионной способности крови, а также определение сатурации кислорода в артериальной крови (в %) при дыхании атмосферным воздухом (при отсутствии сердечной недостаточности и других причин нарушения сатурации), проведение функциональных тестов (тест с 6-минутной ходьбой с определением сатурации). Нормальным показателем сатурации считается 95% и больше. I степень дыхательной недостаточности характеризуется сатурацией в пределах 94-90%, II степень – 89-85%, III степень – 84% и меньше.

В приказе Министерства труда и социальной защиты РФ от 27 августа 2019 года №585н, в приложениях по «Количественной системе оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма» введён раздел видов стойких расстройств функций организма - рубрика МКФ. В перспективе служба МСЭ предполагает использовать в своей работе именно данную международную классификацию функций.

Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ, ICF) – классификация компонентов здоровья, ограничении жизнедеятельности и функционирования. Под функционированием человека подразумевается не только полноценная работа всех функций организма и наличие всех анатомических частей тела, но также и деятельность человека, которая связана факторами окружающей среды и персональными факторами пациента. МКФ используется как универсальный язык для общения специалистов занимающихся реабилитацией и собирающих данные о распространённости инвалидности.

На данный момент не определена методология применения классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико- социальной экспертизы граждан Федеральными государственными учреждениями МСЭ, с учётом положений МКФ и количественной оценки нарушений здоровья в баллах, с включением норм, предусматривающих применение кодификатора категорий инвалидности, дифференцированного по преимущественному виду помощи, в которой нуждается инвалид.

Классификация функционирования и ограничений жизнедеятельности должна быть применима ко всем людям, независимо от состояния здоровья или возраста. Таким образом, МКФ предназначена для всех людей. Она относится к функционированию каждого человека, поэтому её нельзя использовать как средство отделения инвалидов в отдельную группу. Универсальный подход к инвалидности также означает, что большинство людей в какой–то момент становятся тем или иным образом «людьми с ограниченными возможностями».

МКФ содержит перечень факторов окружающей среды, которые взаимодействуют со всеми этими категориями, что позволяет практически отразить профиль функционирования и ограничений жизнедеятельности индивида в рамках различных показателей. Данная классификация более привязана к структурным образованиям, чем к функциональным системам организма. Функции и структуры организма входят в данной классификации в один показатель. С новых позиций представлено функционирование и ограничение жизнедеятельности с точки зрения «использования» функций и структур в индивидуальной и социальной жизни человека и обозначенных в МКФ как «активность» и «участие». Однако в настоящее время служба МСЭ не использует систему МКФ. Кодирование заболеваний проводится согласно требованиям МКБ 10 пересмотра.

В этой главе рассматривается методика освидетельствования только гражданских лиц при их призыве на военную службу. Принципы освидетельствования военнослужащих в данных клинических рекомендациях не освещаются.

При проведении военно-врачебной экспертизы граждан используются классификации и критерии, изложенные в Положении о военно-врачебной экспертизе и утверждённые постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 года №565 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе».

Военно-врачебная экспертиза проводится в мирное и военное время в Вооруженных Силах Российской Федерации и других силовых министерствах и ведомствах в целях определения годности к военной службе (годности к службе, приравненной к военной службе) и др., а также установления причинной связи заболеваний (увечий, ранений, травм, контузий) у военнослужащих и приравненных к ним лиц.

Военно-врачебная экспертиза предусматривает проведение обследования и освидетельствования.

При обследовании проводится комплекс диагностических мероприятий, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб гражданина, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, морфологических и иных исследований, предшествующих освидетельствованию.

При освидетельствовании проводятся изучение и оценка состояния здоровья и физического развития граждан на момент проведения экспертизы в целях определения их годности к военной службе (приравненной службе) и др., с учётом результатов ранее проведенного обследования и с вынесением письменного заключения.

Заочное (по документам) освидетельствование запрещается, если иное не определено законодательством Российской Федерации и «Положением о военно-врачебной экспертизе».

Годность к военной службе граждан при первоначальной постановке на воинский учёт и при призыве на военную службу определяется в соответствии с требованиями к состоянию здоровья согласно Приложению к «Положению о военно-врачебной экспертизе», основные формулировки и требования которого представлены ниже.

Военно-врачебная экспертиза граждан, направляемых на альтернативную гражданскую службу, осуществляется в порядке и в объёме, которые определены «Положением о военно-врачебной экспертизе» для граждан, подлежащих призыву на военную службу. Требования к состоянию здоровья граждан, направляемых на альтернативную гражданскую службу, соответствуют требованиям, предъявляемым к гражданам, призываемым на военную службу.

Заключение военно-врачебной комиссии о категории годности к военной службе (приравненной службе) действительно в течение года с даты освидетельствования, если иное не определено в этом заключении. Повторное либо очередное заключение военно-врачебной комиссии отменяет предыдущее (за исключением заключения военно-врачебной комиссии о временной негодности к военной службе (приравненной службе).

Контрольное обследование и повторное освидетельствование гражданина ранее установленного срока могут проводиться по его заявлению (заявлению его законного представителя) или по решению военно-врачебной комиссии, если в состоянии его здоровья произошли изменения, дающие основания для пересмотра заключения военно-врачебной комиссии, либо по решению военно-врачебной комиссии в случае выявления нарушений порядка освидетельствования, повлиявших на заключение военно-врачебной комиссии, а также для проверки обоснованности заключения подчинённой военно-врачебной комиссии. При этом вышестоящая военно-врачебная комиссия, принявшая решение о контрольном обследовании и повторном освидетельствовании гражданина, отменяет ранее вынесенное в отношении гражданина заключение военно-врачебной комиссии.

Медицинские организации (независимо от организационно-правовой формы) обязаны сообщать в 2-х-недельный срок по запросам отделов военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных комиссий сведения о гражданах, характеризующие состояние их здоровья, в том числе о гражданах, состоящих на учёте (наблюдении) по поводу психических расстройств, наркомании, алкоголизма, токсикомании, злоупотребления наркотическими средствами и другими токсическими веществами, инфицирования вирусом иммунодефицита человека, состоящих на диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний, с указанием диагноза и даты постановки на учёт (наблюдение), представлять медицинские карты амбулаторных больных, медицинские книжки военнослужащих и при необходимости другие медицинские документы (медицинские карты стационарных больных, истории болезни, рентгенограммы, протоколы специальных методов исследования и другие медицинские документы), а также иные сведения, необходимые для проведения освидетельствования граждан.

Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя, в том числе после смерти гражданина, лицами, которым они стали известны при проведении военно-врачебной экспертизы, за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации.

По окончании освидетельствования отделы военных комиссариатов, кадровые службы и военно-врачебные комиссии возвращают в 2-х- недельный срок медицинские документы в соответствующие медицинские организации.

Порядок учёта и хранения документов, подтверждающих обоснованность освобождения граждан от призыва на военную службу по состоянию здоровья, их копий определяется Министерством обороны Российской Федерации.

Гражданин может обжаловать вынесенное военно-врачебной комиссией в отношении его заключение в вышестоящую военно-врачебную комиссию или в суд.

По решению вышестоящей военно-врачебной комиссии гражданин может быть направлен на контрольное обследование и повторное освидетельствование.

При несогласии гражданина с заключением военно-врачебной комиссии, а также с результатом освидетельствования, проведённого в рамках работы призывной комиссии или комиссии по постановке граждан на воинский учёт, гражданин имеет право на производство независимой военно- врачебной экспертизы в порядке, установленном «Положением о независимой военно-врачебной экспертизе», утверждённым постановлением Правительства Российской Федерации от 28 июля 2008 года № 574.

Первоначальная постановка граждан на воинский учёт производится в год достижения ими 17 лет. До начала освидетельствования граждане проходят в медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения следующие обязательные диагностические исследования:

 — флюорография (рентгенография) лёгких в 2-х проекциях (если она не проводилась или если в медицинских документах отсутствуют сведения о данном исследовании в течение последних 6 месяцев) с обязательным представлением при освидетельствовании флюорограмм (рентгенограмм);

 — общий (клинический) анализ крови;

 — общий анализ мочи.

 — электрокардиография в покое;

 — исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека, маркеры гепатита «B» и «C».

Освидетельствование граждан проводят врачи-специалисты: врач-хирург, врач-терапевт, врач-невролог, врач-психиатр, врач-офтальмолог, врач-оториноларинголог, врач-стоматолог и при необходимости - врачи других специальностей.

Освидетельствование граждан, являющихся детьми-инвалидами, инвалидами I группы или имеющих иную группу инвалидности без указания срока переосвидетельствования, проводится заочно с их согласия или с согласия их законных представителей на основании медицинских карт амбулаторного больного и копий актов медико-социальной экспертизы гражданина, заверенных подписью руководителя и печатью соответствующего бюро медико-социальной экспертизы.

По результатам освидетельствования граждан врачами, руководящими работой по освидетельствованию граждан, на основании заключений врачей-специалистов дается заключение о годности к военной службе по следующим категориям:

 — «А - годен к военной службе»; (подлежит призыву на военную службу);

 — «Б - годен к военной службе с незначительными ограничениями»; (подлежит призыву на военную службу с некоторыми ограничениями по предназначению);

 — «В - ограниченно годен к военной службе»; (не подлежит призыву на военную службу в мирное время);

 — «Г - временно не годен к военной службе»; (не подлежит призыву на военную службу в текущий (ближайший) призыв – в зависимости от продолжительности временной негодности к военной службе);

 — «Д - не годен к военной службе»; (не подлежит призыву на военную службу).

Заключение о временной негодности к военной службе выносится на срок до 12 месяцев.

В случае невозможности вынесения медицинского заключения о годности гражданина к военной службе по состоянию здоровья в ходе освидетельствования гражданин на основании решения комиссии, принятого по заключению врачей-специалистов, направляется в медицинскую организацию государственной или муниципальной систем здравоохранения на обследование в стационарных (в некоторых случаях - амбулаторных) условиях для уточнения диагноза заболевания.

По завершении обследования составляется медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина.

Настоящий документ включает в себя «Расписание болезней», в соответствии со статьями которого годность к военной службе граждан при первоначальной постановке на воинский учёт, призыве на военную службу определяется по I графе.

В случае если заболевание органа или системы органов приводит к нарушению функции другого органа или системы органов, экспертное заключение о категории годности к военной службе выносится по соответствующим статьям «Расписания болезней».

При обследовании граждан, кроме методов исследования, приведённых в «Расписании болезней», допускается использование более информативных методов.

Примечания к статье 2: Большими остаточными изменениями считаются множественные (более 5) мелкие (до 1 см), единичные (до 5) крупные (более 1 см) компоненты первичного туберкулёзного комплекса или чётко очерченные очаги, распространённый фиброз (более 1 сегмента), цирротические изменения любой протяжённости, массивные (толщиной более 1 см) плевральные наслоения, объективизированные обзорными рентгенограммами и (или) рентгентомограммами.

Наличие экссудативного плеврита и других серозитов туберкулёзной этиологии (перикардит, полисерозит и др.) должно быть подтверждено методами цитологического, иммунологического и микробиологического исследования, а в показанных случаях - и пункционной биопсией. Обязательно бронхологическое исследование. Туберкулёзная этиология сухих плевритов должна быть доказана методами туберкулино- и иммунодиагностики, пробным лечением и динамикой лабораторных исследований.

Основной курс лечения включает в себя госпитальный, санаторный и амбулаторный этапы общей продолжительностью не менее 9 - 12 месяцев.

Наличие единичных мелких петрификатов в лёгких или внутригрудных лимфатических узлах не является основанием для применения статей Расписания болезней, не препятствует прохождению военной службы.

 — все формы активного туберкулёза органов дыхания с наличием микобактериовыделения и (или) распада;

 — формы активного туберкулёза органов дыхания с выраженными симптомами интоксикации;

 — большие остаточные изменения лёгких и плевры со смещением средостения, сопровождающиеся дыхательной (лёгочной) недостаточностью III степени;

 — последствия хирургического лечения, сопровождающиеся дыхательной (лёгочной) недостаточностью III степени;

 — фистулёзные (свищевые) поражения бронхов.

«Д»

 — все формы активного туберкулёза органов дыхания без выделения микобактерий туберкулёза и распада;

 — трансформированные в процессе лечения тонкостенные кистоподобные полости (заживление каверны по открытому типу);

 — большие остаточные изменения лёгких и плевры, сопровождающиеся дыхательной (лёгочной) недостаточностью II степени;

 — последствия хирургического лечения, сопровождающиеся дыхательной (лёгочной) недостаточностью II степени.

«В»

 — туберкулёз органов дыхания после успешно проведённого лечения в стационарных условиях при достижении клинико-рентгенологического благополучия - прекращения микобактериовыделения, закрытия полостей распада, исчезновения симптомов интоксикации, рассасывания инфильтрации в лёгких и резорбции жидкости в полостях;

 — клинически излеченный туберкулёз органов дыхания после окончания основного курса лечения и в течение 3 лет после снятия с диспансерного учёта в группе активного туберкулёза;

 — большие остаточные изменения лёгких и плевры, сопровождающиеся дыхательной (лёгочной) недостаточностью I степени или без неё;

 — последствия хирургического лечения, сопровождающиеся дыхательной (лёгочной) недостаточностью I степени или без нее.

По этому же пункту освидетельствуются граждане при первоначальной постановке на воинский учёт, призыве на военную службу при наличии или отсутствии остаточных изменений лёгких и плевры в ближайшие 3 года после завершения основного курса лечения.

«В»

 — малые остаточные изменения после перенесенного (в том числе спонтанно излеченного) туберкулёза органов дыхания по завершении наблюдения в группе клинически излеченного туберкулёза и после снятия с диспансерного учёта. Освидетельствование проводится не ранее чем через 3 года после окончания основного курса лечения.

«Б»

 — генерализованный туберкулёз с сочетанным поражением различных органов и систем независимо от характера течения, давности и исхода;

 — прогрессирующий туберкулёз позвоночника, длинных костей и суставов, сопровождающийся натёчными абсцессами или свищами;

 — туберкулёз глаз с прогрессирующим снижением зрительных функций;

 — распространённые и обезображивающие формы туберкулёза кожи;

 — туберкулёз мочеполовых органов с распадом и (или) микобактериовыделением;

 — активный туберкулёз периферических лимфатических узлов со свищами;

 — прогрессирующий туберкулёз перикарда, брюшины и внутрибрюшных лимфоузлов, желудка, кишечника, печени, селезенки, ЛОР-органов или другой локализации;

 — метатуберкулезный нефросклероз, остаточные изменения и последствия перенесенного туберкулёза органов мочевыделительной системы, отсутствие одной почки после её удаления при нарушении функции оставшейся почки, последствия другого хирургического лечения почек и мочевыводящих путей при наличии хронической почечной недостаточности или значительного нарушения выделительной функции;

 — рубцовые изменения мочевого пузыря со значительным нарушением мочеиспускания;

 — отсутствие обоих яичек, удалённых по поводу туберкулёза.

«Д»

 — активный ограниченный туберкулёз позвоночника, костей и суставов, мочеполовых органов и другой внегрудной локализации до затихания процесса;

 — активный туберкулёз периферических лимфоузлов без распада, свищей и микобактериовыделения;

 — остаточные явления или последствия перенесённого туберкулёза органов мочевыделительной системы, последствия хирургического лечения туберкулёза почек и мочевыводящих путей, сопровождающиеся умеренным нарушением выделительной функции почек и мочеиспускания;

 — последствия хирургического лечения туберкулёза других органов с умеренным нарушением их функции.

«В»

 — туберкулёз внегрудной локализации после успешно проведённого лечения в стационарных условиях при достижении клинико-рентгенологического благополучия;

 — клинически излеченный туберкулёз внегрудной локализации в течение 3 лет после снятия с диспансерного учёта в группе активного туберкулёза.

«В»

 — остаточные изменения перенесённого туберкулёза внегрудной локализации при отсутствии признаков активности после завершения лечения в течение 3 лет и снятия освидетельствуемого с диспансерного учёта.

«В»

Примечание к статьям 51 и 82. Оценка степени выраженности нарушений дыхательной функции организма человека основывается преимущественно на оценке степени выраженности дыхательной недостаточности (см. табл.1 на стр. 64), обусловленной заболеваниями, последствиями ранений, травм или операций. Учитываются также и другие (клинические) факторы патологического процесса: форма и тяжесть течения, активность процесса, наличие и частота обострений, частота пароксизмальных состояний (при их наличии), распространённость патологического процесса, включение органов- мишеней, необходимость подавления иммунитета, наличие осложнений, объём терапии, минимально необходимой для достижения клинического эффекта.

В качестве одного из дополнительных инструментальных показателей при определении степени выраженности дыхательной недостаточности целесообразно использовать сатурацию кислорода в артериальной крови при дыхании атмосферным воздухом (%). Нормальным показателем сатурации считается 95% и больше. I степень (незначительная) дыхательной недостаточности характеризуется сатурацией в пределах 94-90%, II степень (умеренная) – 89-85%, III степень (выраженная) – 84% и меньше.

 — хронические заболевания бронхолёгочного аппарата и плевры (в том числе хронический бронхит, ХОБЛ, панацинарная (буллёзная) эмфизема лёгких, бронхоэктатическая болезнь), нагноительные заболевания лёгких с ДН (лёгочной) III степени;

 — врождённые аномалии органов дыхания с ДН III степени;

 — микозы лёгких;

 — саркоидоз III-IV стадии, а также генерализованная форма саркоидоза;

 — альвеолярный протеиноз, муковисцидоз, лангерганс-клеточный гистиоцитоз лёгких, лимфангиолейомиоматоз лёгких, синдром Гудпасчера, лёгочный альвеолярный микролитиаз, идиопатический фиброзирующий альвеолит и другие идиопатические интерстициальные пневмонии вне зависимости от степени ДН, подтверждённые результатами гистологического исследования;

 — отсутствие лёгкого после операции по поводу заболевания.

«Д»

 — хронические заболевания бронхолёгочного аппарата и плевры (в том числе хронический бронхит, ХОБЛ, дистальная ацинарная эмфизема лёгких), нагноительные заболевания лёгких с ДН (лёгочной) II степени;

 — врождённые аномалии органов дыхания с ДН II степени;

 — отсутствие доли лёгкого после операции по поводу заболевания;

 — бронхоэктазы, саркоидоз I и II стадии, подтверждённые результатами гистологического исследования. При отказе больного от диагностической пункции (или других методов верификации) диагноз устанавливается по совокупности клинических и лабораторных данных. Показания к диагностической пункции определяются нозологической формой патологии.

«В»

 — хронические заболевания бронхолёгочного аппарата и плевры (в том числе хронический бронхит, ХОБЛ, центроацинарная эмфизема лёгких), нагноительные заболевания лёгких с ДН (лёгочной) I степени;

 — врождённые аномалии органов дыхания с ДН I степени.

«Б»

Примечания к статье 52: Освидетельствование при впервые выявленных признаках бронхиальной астмы проводится только после обследования в стационарных условиях.

При наличии бронхиальной астмы, подтверждённой медицинскими документами о лечении в стационарных условиях и обращениях за медицинской помощью, заключение о категории годности к военной службе может быть вынесено без обследования в стационарных условиях.

При отсутствии документального подтверждения анамнеза заболевания верифицирующими тестами диагноза бронхиальной астмы при стойкой ремиссии являются фармакологические и (или) физические бронхопровокационные тесты. Дополнительным критерием может служить исследование в крови общего и (или) специфического иммуноглобулина E.

В обязательный перечень исследований входят общий анализ крови, анализ мокроты общий и на элементы бронхиальной астмы, аллергологическое обследование методом кожных проб при первичном установлении диагноза и при отсутствии противопоказаний (только в условиях аллергологического кабинета; при указании на наличие в анамнезе анафилактического шока или иных аллергических реакций проведение проб с аллергенами, вызвавшими их, противопоказано), исследование функции внешнего дыхания с изучением ОФВ₁, ОФВ₁/ФЖЕЛ, МС_выд 75-25, при наличии признаков бронхиальной обструкции проведение фармакологической пробы с ингаляционными β₂-агонистами короткого действия, электрокардиография, велоэргометрия, рентгенография органов грудной клетки и придаточных пазух носа.

В дополнительный перечень исследований входят исследование крови на иммуноглобулин E общий и специфический, определение парциального давления кислорода и углекислого газа в капиллярной крови, проведение ингаляционного теста с бронхоконстриктивным агентом - гистамин, ацетилхолин (проводится только в специализированном стационаре, имеющем соответствующую лицензию, на специальном оборудовании, при отсутствии у пациента противопоказаний), проведение ингаляционного теста с физической нагрузкой (тест считается положительным, если ОФВ₁ снизился более чем на 20%).

В случае если бронхоспастические синдромы (обтурационный, эндокринно-гуморальный, неврогенный, токсический и др.) являются осложнением других заболеваний, категория годности к военной службе определяется в зависимости от течения основного заболевания по соответствующим статьям «Расписания болезней».

 — бронхиальная астма с частыми обострениями заболевания, постоянными приступами в течение дня или астматическим состоянием, значительным ограничением физической активности, с суточными колебаниями ПСВ или ОФВ₁ более 30%, а также ПСВ или ОФВ₁ менее 60% должных значений в межприступный период. В лечении требуется постоянный приём высоких доз ИГКС и бронхолитических препаратов пролонгированного действия либо применение системных кортикостероидов.

«Д»

 — бронхиальная астма с ежедневными приступами, которые купируются введением различных бронхорасширяющих препаратов, с суточными колебаниями ПСВ или ОФВ₁ 20-30% и ПСВ или ОФВ₁ 60-80% должных значений в межприступный период. Требуется ежедневное лечение ИГКС в высоких и средних дозах и бронхолитическими препаратами пролонгированного действия.

«В»

 — бронхиальная астма с непродолжительными симптомами реже 1 раза в день, которые легко купируются бронхорасширяющими средствами, при отсутствии симптомов и нормальной функцией лёгких между обострениями, с суточными колебаниями ПСВ или ОФВ₁ менее 20% и ПСВ или ОФВ₁ более 80% должных значений в межприступный период.

«В»

В случае осложнённого течения пневмоний (инфекционный токсический шок, нагноения, плевриты, ателектазы, обширные плевральные наложения и др.) … в отношении граждан при первоначальной постановке на воинский учёт и призыве на военную службу … - заключение о временной негодности к военной службе, если после окончания лечения прошло менее 6 месяцев.

«Г»

(см. примечание к статьям 4 и 7 на стр. 57 и табл.1 на стр. 64).

Последствия ранений, травм и операций бронхолёгочного аппарата с дыхательной (лёгочной) недостаточностью III степени. После удаления лёгкого, а также при наличии инородного тела, расположенного в корне лёгкого или вблизи крупных сосудов, независимо от наличия осложнений или функциональных нарушений, освидетельствование граждан при первоначальной постановке на воинский учёт и призыве на военную службу проводится по пункту «а».

«Д»

Последствия ранений, травм и операций бронхолёгочного аппарата с дыхательной (лёгочной) недостаточностью II степени.

«В»

Последствия ранений, травм и операций с незначительными клиническими проявлениями (удаление доли лёгкого).

«В»

«Б»

При осуществлении медико-социальной и военно-врачебной экспертизы граждан, за основу принимают степень выраженности нарушения стойких расстройств функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, а также основные категории жизнедеятельности человека и степени выраженности ограничений этих категорий.

Возникновение пандемии, вызванной новой коронавирусной инфекцией COVID-19, может увеличить потенциальное количество хронических больных респираторными заболеваниями. При отсутствии клинических исследований о последствиях вирусного заболевания, вызываемого SARS-Cov-2, а также исходя из сообщений в средствах массовой информации, в перспективе пока лишь крайне осторожно можно предполагать рост количества случаев развития интерстициальных заболеваний лёгких, а также пневмофиброза (а в дальнейшем, пневмосклероза) у пациентов, перенёсших COVID-19. Примером является сообщение «Немецкой волны» о формировании лёгочного фиброза со ссылкой на Оуна Цанга, врача-вирусолога, сотрудничающего с ВОЗ, который сообщает о снижении функции лёгких на 20-30% после перенесённого заболевания^[1] В настоящее время нельзя исключить в будущем увеличение количества пациентов с нарушениями функции дыхания различной степени выраженности. Следовательно, требуется настороженность организаторов здравоохранения, а также планирование возможных последующих действий.

Авторы будут признательны читателям за конструктивную критику, которую учтут в своей дальнейшей работе.