Хирургические болезни недоношенных детей : национальное руководство

Понятие «недоношенный ребенок»

Преждевременно рожденный (недоношенный) ребенок - это младенец, родившийся на сроке гестации менее 37 нед. Преждевременные роды являются ведущей причиной неона-тальной заболеваемости и смертности, долгосрочной инва-лидизации детей и наиболее частой причиной дородовой госпитализации беременных (Американская коллегия акушеров и гинекологов, 2016). Поскольку показатели отчетности сильно различаются между странами и внутри стран, точные данные о преждевременной рождаемости трудно анализировать (Alexander G.R., 1985; Segal S., 1996; Blencowe H., 2012; Lawn J.E., 2014; Calderon-Margalit R., 2015). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире преждевременно рождаются примерно 14,9 млн детей, то есть каждый десятый младенец появляется на свет раньше срока, и количество преждевременных родов в мире возрастает год от года. В разных странах мира доля преждевременных родов составляет в среднем 11,1% и варьирует от 5% в некоторых странах Европы до 18% в ряде стран Африки (ВОЗ, 2019). В США около 12% всех живорожденных детей появляются на свет раньше срока. Последствия преждевременных родов лежат в основе 70% летальных исходов в структуре смертности в неонатальном периоде, 36% летальных исходов на первом году жизни и обусловливают 25-50% долгосрочной неврологической инвалидизации детей. Осложнения и последствия преждевременных родов являются одной из ведущих причин смертности детей в возрасте до 5 лет, что в 2015 г. составило около 1 млн летальных исходов (Liu L., 2016). Многие выжившие недоношенные дети становятся инвалидами с детства, они сталкиваются с трудностями в обучении, имеют проблемы со зрением и слухом. В отчете Института медицины США (Institute of Medicine) в 2007 г. указано, что ежегодные расходы на преждевременные роды и их последствия составляют 26,2 млрд долл. США, или более 51 тыс. долл. США на одного недоношенного ребенка в год.

Классификация недоношенности

Наиболее распространенной классификацией недоношенности по срокам гестации является классификация ВОЗ, которая подразделяет недоношенных детей по сроку гестации при рождении на следующие подгруппы (данные 2018 г.):

Существующая классификация новорожденных по массе тела при рождении не во всех случаях коррелирует со сроком гестации, и доношенные дети могут быть малыми к сроку рождения по своим антропометрическим показателям. В зависимости от массы тела ребенка при рождении различают новорожденных:

Определение срока гестации

Определение гестационного возраста базируется на акушерской информации и проводится несколькими способами. Основным в акушерской практике является расчет срока гестации по первому дню последней менструации, он проводится по специальным акушерским таблицам и календарям. С помощью акушерского календаря можно оценить срок гестации и при использовании вспомогательных репродуктивных технологий, в этом случае учитывают дату переноса эмбриона. На основании данных ультразвукового исследования (УЗИ) проводят уточнение срока гестации при нерегулярном менструальном цикле, дисфункции яичников, при беременности, наступившей на фоне лактации. Для этого используют крестцово-копчиковый размер плода, измеренный при проведении первого пренатального скрининга (11-13 нед). Аппарат ультразвуковой диагностики автоматически определяет соответствие крестцово-копчикового размера плода сроку гестации. Полученные данные сравнивают. При совпадении рассчитанных сроков в дальнейшем опираются на расчет по первому дню последней менструации. При выявлении значимой разницы в полученных сроках (неделя и более) верным считают тот, которому соответствует крестцово-копчиковый размер плода.

Определение срока гестации с помощью УЗИ в I триместре беременности имеет точность в пределах 7 дней. Ультразвуковое определение срока гестации во II триместре имеет ошибку от 11 до 14 дней, а в III триместре - 21 день.

Существуют и другие способы определения срока беременности: по дате зачатия, дате овуляции, высоте стояния дна матки над лоном, дате первых шевелений. Они менее точны и используются реже.

После рождения ребенка в дополнение к акушерским данным для определения гестационного возраста используют оценку физической и нервно-мышечной зрелости (постурального тонуса) по шкале Баллард (Ballard J., 1979, 1991), которая позволяет определить соответствие ребенка гестационному возрасту в интервале от 20 до 44 нед. Для определении зрелости рассчитывают сумму баллов оцениваемых признаков. При оценке, соответствующей меньшему на 2 нед и более сроку гестации, чем фактический (если известен акушерский анамнез), выставляется диагноз «морфофункциональная незрелость». Ее причиной могут быть неблагоприятные факторы внешней среды, влиявшие на плод во время беременности. Этот метод оценки мышечно-постурального тонуса имеет ограничения, связанные с трудностью адекватной оценки нервно-мышечного компонента у больных новорожденных. Дополнительным методом для установления гестационного возраста новорожденного является прямая офтальмоскопия, которая основана на определении степени васкуляри-зации хрусталика и его капсулы.

Срок гестации во многом определяет исходы у недоношенных детей. Чем меньше срок гестации, тем меньше степень морфофункциональной зрелости всех органов и систем, что снижает показатель выживаемости и увеличивает заболеваемость и инвалидизацию выживших недоношенных детей.

По данным систематизированного обзора H. Myrhaug (2019), в странах с высоким уровнем социально-экономического развития (World Bank) показатель выживаемости среди всех живорожденных при сроке гестации 22 нед составляет 7,3%, при сроке гестации 23 нед - 25,7, в 24 нед - 53,9, в 25 нед - 74,0, в 27 нед - 90,1%.

Кроме того, было установлено (Myrhaug Н.Т., 2019), что в странах с высоким уровнем социально-экономического развития шанс выжить без тяжелой инвалидизации детей, родившихся живыми, при сроке гестации 22 нед составляет 1,2% [95% доверительный интервал (ДИ) 0,4-3,7], при сроке гестации 23 нед - 4,5% (95% ДИ 2,1-9,6), в 24 нед - 9,3% (95% ДИ 3,5-22,7), в 25 нед - 40,6% (95% ДИ 31,6-50,3), в 26 нед - 52,6% (95% ДИ 35,7-68,9), в 27 нед - 64,2% (95% ДИ 49,8-76,9).

Среди недоношенных детей с ЭНМТ (менее 1000 г) тремя основными причинами летальных исходов являются дыхательная недостаточность, инфекции и врожденные пороки развития.

Учитывая тяжелые последствия, связанные с недоношенностью, в акушерской практике индукцию родов или кесарево сечение не рекомендуется планировать до полных 39 нед гестации, за исключением тех случаев, когда имеются медицинские показания.

В Российской Федерации, согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 27 декабря 2011 г. № 1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи», медицинскими критериями рождения являются:

Таким образом, в Российской Федерации все дети, родившиеся живыми на сроке гестации от 22 нед, должны быть обеспечены полным объемом медицинской помощи в соответствии с их состоянием. В различных регионах Российской Федерации доля детей, родившихся раньше срока, составляет от 3 до 16% среди всех рожденных живыми.

Терминология при определении возраста у недоношенных детей

Гестационный возраст - количество полных недель или дней, прошедших между первым днем последней менструации (а не предполагаемым днем зачатия) и датой родов, независимо от того, чем закончилась беременность - рождением живого ребенка или мертворождением.

Паспортный возраст - календарный возраст (точное количество месяцев и дней от момента рождения).

Постконцептуальный возраст (ПКВ) - полный возраст ребенка в неделях с начала последнего менструального цикла матери, то есть гестационный + постнатальный возраст в неделях и днях.

Биологический возраст - это совокупность признаков биологического созревания (морфологических, функциональных, биохимических и др.), отражающих уровень достигнутого развития организма в целом и его систем на данном возрастном этапе. Чаще всего биологический возраст соответствует паспортному, однако часть детей может иметь отставание (ретардацию) в развитии или опережение (акселерацию). В таком случае говорят о гетерохронии (дисгармоничности) развития.

Зрелость плода - характеристика готовности органов и систем к обеспечению его внутриутробной жизни при рациональной организации питания и окружающей среды. Зрелость новорожденного определяется по морфологическим и функциональным признакам.

Скорректированный возраст - ПКВ ребенка в неделях минус 40 нед (каким на момент осмотра был бы паспортный возраст ребенка, если бы он родился в срок) (Володин Н.Н., 2013).

Причины преждевременных родов и недоношенности

Преждевременные роды могут быть спонтанными или плановыми (индуцированными). Их причины могут появляться как со стороны плода, так и со стороны матери. Так или иначе в широком смысле причиной является неблагоприятное течение внутриутробного периода. Преждевременные роды - это синдром, который может развиваться при различных заболеваниях и патологических состояниях. Точные причины преждевременных родов бывает сложно установить. Однако доказана ассоциация между наступлением преждевременных родов и такими факторами, как:

Чаще всего в основе патогенеза преждевременных родов лежит развитие текущей латентной или манифестной воспалительной реакции, сопровождающейся повышением концентрации провоспалительных цитокинов (в частности, IL-8, IL-6, фактора некроза опухоли-α) в тканях плаценты или околоплодных водах.

Акушерская тактика при угрозе преждевременных родов

Наилучшими способами профилактики преждевременных родов являются охрана здоровья девочек и адекватная прегравидарная подготовка, приверженность здоровому образу жизни, питания, двигательной активности, укрепление здоровья и профилактика заболеваний у женщин детородного возраста.

В случае возникновения угрозы преждевременных родов показан комплекс мероприятий, направленных на сохранение данной беременности. Главными составляющими акушерского протокола по тактике ведения преждевременных родов являются:

Физическое развитие недоношенного ребенка

Физическое развитие - комплекс морфофункциональных признаков организма, который определяет его физическую дееспособность.

На реализацию генетически детерминированного темпа роста могут влиять как внешние факторы (питание, режим дня, климатические, социально-экономические условия), так и внутренние факторы (хронические и тяжелые острые заболевания). Очень часто в преморбидном фоне недоношенного ребенка - пациента отделения хирургии новорожденных - имеется большое количество внутренних факторов, связанных с поражением нескольких органов или систем.

С точки зрения оценки состояния ребенка до операции важно оценить его физическое развитие (соответствие массы росту и ПКВ), в послеоперационном периоде также очень важно определить динамику темпа роста и прибавки массы тела ребенком.

В силу отличающихся темпов роста и прибавки массы тела у недоношенных детей по сравнению с доношенными в неонатологии принято использовать для оценки соотношения роста, массы тела, ПКВ у недоношенных детей центильные кривые Фентона, в которых отражены соотношения роста (длины тела), массы, окружности головы и ПКВ.

Из-за быстрых темпов роста недоношенного ребенка принято оценивать его физическое развитие каждую неделю.

Реанимационная помощь недоношенным детям в родильном зале

Адекватная реанимационная помощь недоношенному новорожденному в родильном зале, в соответствии с современными протоколами, включает следующие мероприятия:

Система кровообращения - персистирующий фетальный кровоток

Рождение недоношенного ребенка создает особые условия, которые могут оказывать влияние на сердечно-сосудистую систему младенца и приводить к нарушениям его гемодинамики. Сердечно-сосудистая система плода приспособлена к условиям жизни in utero. Такие показатели, определяющие сердечный выброс, как преднагрузка и постнагрузка, поддерживают устойчивое равновесие в организме плода, пока нет воздействия внешних факторов, которые начинают оказывать свое влияние на ребенка, родившегося недоношенным. Перечень факторов, воздействующих на работу сердечно-сосудистой системы недоношенных детей, включает перинатальную асфиксию, респираторную поддержку с положительным давлением, влияющую на преднагрузку, а также изменения постнагрузки, происходящие в результате быстрого перехода от фетального кровообращения, характеризующегося низким системным сосудистым сопротивлением, к внеутробному кровообращению с высоким сосудистым периферическим сосудистым сопротивлением. Такие изменения гемодинамики в переходный период от внутриутробной к внеутробной жизни в совокупности с шунтированием крови из системного кровотока в систему легочной артерии через персистирующие фетальные коммуникации на уровне предсердий и артериального протока могут в дальнейшем снизить системный кровоток.

В фетальном кровообращении участвуют три уникальные структуры: артериальный проток, который соединяет легочную артерию и аорту; овальное окно, которое соединяет правое предсердие и левое предсердие (ЛП); венозный проток, который соединяет пупочную вену и нижнюю полую вену (рис. 1-1). Правый и левый желудочки плода пренатально выполняют в основном те же задачи, что и после рождения, - правый желудочек направляет большую часть сердечного выброса в орган газообмена, то есть в плаценту, а постнатально - в легкие; левый желудочек направляет большую часть сердечного выброса в сердце, мозг и верхнюю часть тела.

Информация о фетальном кровообращении у человека основана главным образом на исследованиях плодов экспериментальных животных. Оксигенированная кровь покидает плаценту через пупочную вену с p_aO₂ 30-40 мм рт.ст. и сатурацией кислорода примерно 80% (Rudolph A.M., 1985). Поток венозной крови из пупочной вены разделяется в печени, при этом чуть больше 50% проходит через венозный проток в нижнюю полую вену, которая собирает кровь из нижней части тела. Остальная часть крови осуществляет перфузию печени и возвращается в нижнюю полую вену через печеночные вены (см. рис. 1-1).

В месте соединения с предсердием первичная межпредсердная перегородка (septum primum) и евстахиев клапан (заслонка нижней полой вены, известная также как crista dividens) разделяют поток из нижней полой вены таким образом, что 2/3 потока направляется через овальное окно в ЛП, а оставшаяся l/3 смешивается с десатурированной кровью из верхней полой вены и поступает в правый желудочек. Считается, что величина шунта из правого предсердия в ЛП является определяющей для правильного развития ЛП и левого желудочка (Rudolph A.M., 1970). Было высказано предположение, что преждевременное уменьшение этого шунта может способствовать развитию синдрома гипоплазии левых отделов сердца (Fishman N.H., 1978).

Кровь из ЛП поступает в левый желудочек и перекачивается преимущественно к голове и верхним конечностям. Таким образом, в крови, выбрасываемой из левого желудочка, кислорода содержится больше, чем в крови правого желудочка, в результате в мозг поступает кровь, обогащенная кислородом. Кровь из правого желудочка также нагнетается в легочную артерию. Примерно 90% выброса из правого желудочка направляется через артериальный проток в системную циркуляцию. Оставшиеся 10% через легочную артерию перфузируют легкие (Rudolph A.M., 1977). Это соотношение потоков поддерживается у плода как высоким периферическим легочным сосудистым сопротивлением, так и низким системным сосудистым сопротивлением, что приписывается наличию плаценты, имеющей низкое сопротивление. Кровь из аорты возвращается к плаценте через артерии пуповины, где p_aO₂ составляет 15-25 мм рт.ст., сатурация - 50-60%. Плацента получает примерно 40% общего сердечного выброса (Rudolph A.M., 1985).

Легочный кровоток плода находится в состоянии физиологической гипер-тензии (Lakshminrusimha S., 2016). Сжатие легочных кровеносных сосудов заполненными жидкостью альвеолами, отсутствие ритмического растяжения легких и сужение просвета сосудов эндотелиальными клетками кубовидной конфигурации играют определенную роль в поддержании повышенного легочного сосудистого сопротивления у плода. Легочная вазоконстрикция поддерживается также из-за низкого альвеолярного напряжения кислорода в нефункционирующих артериолах. Направление тока крови по артериальному протоку определяется высоким сопротивлением сосудов легких и низким сопротивлением сосудов плаценты. Кровь направляется справа налево - из легочной артерии в аорту (Буров А.А., 2016; Бокерия Е.Л., 2017). Вследствие этого выброс из правого желудочка вносит значительный вклад в системный кровоток (примерно в 2 раза превышает выброс из левого желудочка) (Clyman R., 1999). На фоне этих процессов легочный кровоток резко снижен. Это важно, так как повышение легочного кровотока, связанное с преждевременным закрытием артериального протока in utero, приводит к изменению легочного сосудистого русла и развитию после рождения легочной гипертензии. Клинические и лабораторные исследования при преждевременном закрытии открытого артериального протока (ОАП) in utero выявили наличие гипертрофии и повышенной реактивности мышечного слоя сосудов легких (Levin D.L., 1979; Alano M.A., 2001). Таким образом, ОАП действует как предохранительный клапан, уменьшающий постнагрузку правого желудочка, которая высока вследствие повышенного легочного сосудистого сопротивления во внутриутробном периоде. Становится ясным, почему при досрочном закрытии ОАП развивается право-желудочковая недостаточность и снижается системный кровоток, которые приводят к водянке плода и его гибели.

У здорового плода человека газовый состав крови в пупочной артерии обычно таков: pH 7,33; pCO₂ 42 мм рт.ст. и p_aO₂ 34 мм рт.ст. Эти значения были получены во время выполнения кордоцентеза, проведенного во II триместре беременности (Soothill P.W., 1986). Средние значения газового состава крови в пупочной вене: pH 7,35; pCO₂ 37 мм рт.ст. и p_aO₂ 55 мм рт.ст. Низкое p_aO₂ и относительно сниженный pH являются для плода физиологически приемлемыми, поскольку помогают поддерживать высокое легочное сосудистое сопротивление и проходимость артериального протока, способствуя тем самым уникальной конфигурации фетального кровообращения. Несмотря на относительную гипоксемию, плод не находится в состоянии гипоксии, а это означает, что существует адекватная для роста и развития в этой среде доставка кислорода к тканям плода.

Физиология переходного периода касается процесса приспособления системы кровообращения новорожденного к внеутробному существованию, который длится от первых минут до нескольких часов после рождения. По-видимому, в физиологии человека данное событие является наиболее значимым. Этот процесс представляет собой преобразование высокого легочного сосудистого сопротивления плода в низкое легочное сосудистое сопротивление новорожденного, что сопровождается увеличением легочного кровотока в несколько раз. Это очень важно для легких новорожденного, которые принимают на себя функцию газообмена и отвечают за выживание ребенка после рождения.

С первым вдохом в момент рождения легочное сосудистое сопротивление значительно снижается, а следующее за этим повышение давления кислорода уменьшает легочное сосудистое сопротивление еще значительнее. Снижение легочного сосудистого сопротивления в постнатальном периоде изменяет направление потока через артериальный проток с направления справа налево in utero на движение в двух направлениях в переходный период и в дальнейшем только слева направо (рис. 1-2).

Исключение из кровообращения плаценты, имеющей низкое сопротивление, - еще одно серьезное механическое событие, происходящее при рождении. Этот важный процесс значительно повышает системное сопротивление (Iwamoto H.S., 1987; Teitel D.F., 1987). С перевязкой пуповины приток крови к нижней части тела увеличивается из-за ликвидации притока крови к плаценте. В своем исследовании D. Teitel определил, что с началом дыхания давление в ЛП возрастает примерно с 3 до 7 мм рт.ст., среднее системное АД сначала падает, затем, после пережатия пуповины, немного повышается, а с повышением оксигенации и началом дыхания давление в легочной артерии падает с 53 до 47 мм рт.ст. (Teitel D.F., 1987).

В ранний постнатальный период за счет того, что часть крови поступает из системного кровотока в легочный, объем последнего увеличивается. Таким образом, в первые несколько часов жизни легочный кровоток может стать больше системного в 2 раза (Kluckow M., 2001). Увеличение легочного кровотока может быть достаточным для того, чтобы вызвать такие клинические проявления, как снижение системного давления, появление необходимости в ИВЛ и даже развитие геморрагического отека легких. Вентиляция легких создает разделительную поверхность между газом и жидкостью и стимулирует рецепторы легочного растяжения к рефлекторному ответу в виде расширения периферического легочного сосудистого русла (Haddad Grellins R.B., 1977). У животных ИВЛ газовой смесью, не содержащей кислорода, повышает легочный кровоток с 8% до 31% общего сердечного выброса (Teitel D.F., 1990). Подобным образом возрастает и венозный возраст из легких. Легочный кровоток и легочный венозный возрат увеличивается, происходит дальнейшее повышение давления в ЛП и функциональное закрытие овального окна. Увеличение легочного кровотока происходит за счет инверсии потока через артериальный проток. Этот поток крови слева направо через артериальный проток «обкрадывает» кровоснабжение нижней части тела.

ОАП является одним из наиболее частых патологических состояний неонатального периода, усугубляющих тяжесть состояния недоношенного младенца (Александрович Ю.С., 2016). Длительно функционирующий ОАП у недоношенного ребенка, как правило, считается признаком морфофунк-циональной незрелости сердечно-сосудистой системы (Буров А.А., 2016). Существует ряд механизмов закрытия ОАП, к которым относятся утолщение интимы и спазм сосуда. В связи с прекращением тока крови по артериальному протоку запустевают сосуды, кровоснабжающие его мышечную стенку. Ишемия приводит к апоптозу клеток гладкомышечной оболочки сосуда и полному анатомическому закрытию ОАП. Процесс анатомического закрытия и превращения протока в артериальную связку занимает несколько месяцев (Буров А.А., 2016). Актуальность проблемы постнатального функционирования ОАП у недоношенных новорожденных обусловлена тем, что шунтирование крови через ОАП из аорты в легочную артерию, сопровождающееся переполнением сосудов малого круга кровообращения и обеднением большого круга, может привести к целому ряду гемодинамических нарушений и тяжелых патологических состояний, наиболее частыми из которых являются ВЖК, перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ), бронхолегочная дисплазия (БЛД), некротизирующий энтероколит (НЭК), ретинопатия, что требует особых условий выхаживания и коррекции данной фетальной коммуникации (Спивак Е.М., 2016).

Шунтирование крови из системного кровотока в легочный может наблюдаться уже в первые часы жизни, при этом более 50% сердечного выброса будет возвращено в легочный кровоток (Evans N., 1994). Миокард пытается компенсировать это путем увеличения сердечного выброса. Через час после рождения выброс из левого желудочка может увеличиться в 2 раза преимущественно за счет увеличения ударного объема, а не частоты сердечных сокращений (Agata Y., 1991). Однако миокард недоношенных детей недостаточно зрелый. Он имеет меньшее количество митохондрий и меньший запас энергии (Teitel D.F., 1998). В результате миокард недоношенных детей, как и миокард плода, вероятно, будет меньше реагировать на повышенное периферическое сосудистое сопротивление, приводящее к повышению постнагрузки.

У недоношенных младенцев в первые 24-48 ч жизни отмечается слабая связь между средним АД и сердечным выбросом (Kluckow М., 1996). Полагаясь только на уровень АД, можно сделать неверный вывод о механизмах, лежащих в основе физиологии сердечно-сосудистой системы, особенно в ранний переходный период, когда фетальные коммуникации открыты. Действительно, у многих недоношенных детей с артериальной гипотен-зией наблюдается нормальный или высокий выброс из левого желудочка (Kluckow М., 1996; Lopez S.L., 1997; Pladys P., 1999). Одним из объяснений этого очевидного парадокса является наличие гемодинамически значимого (ГЗ) артериального протока, который служит причиной повышения выброса из левого желудочка. То обстоятельство, что происходящие в норме во время переходного периода изменения не осуществляются своевременно, может вызвать у недоношенных детей нарушение функции сердца, снижение сердечного выброса и артериальную гипотензию. Поскольку доставка кислорода главным образом связана с содержанием его в крови и объемом кровотока в органах (Weindling A.M., 2001), при наличии нарушений сердечно-сосудистой системы оксигенация жизненно важным органам может быть нарушена. В связи с этим своевременное распознавание и соответствующее лечение низкого сердечного выброса и артериальной гипотензии - жизненно важная задача в лечении детей с ОНМТ и ЭНМТ.

Система дыхания

Развитие легких

Правильное развитие легких имеет решающее значение не только для успешной адаптации недоношенного ребенка после рождения, но и для обеспечения его непрерывного роста в постнатальном периоде. Для того чтобы легкие могли успешно обеспечивать нормальный газообмен, необходима сложная система дыхательных путей и кровеносных сосудов, содержащая обширные поверхности раздела между кровью и газом. Понимание сути основных механизмов, которые регулируют рост и созревание легких, позволяет по-новому осмыслить развитие легочных заболеваний и их лечение у недоношенных младенцев. Новейшие исследования наводят на мысль, что отклонения в развитии легочного кровообращения вносят свой вклад в патофизиологию различных заболеваний, включая персистирующую легочную гипертензию (ПЛГ) новорожденных, гипоплазию легких, врожденную диа-фрагмальную грыжу, врожденные пороки сердца.

Процесс развития легких классически делят на пять последовательных стадий (Burri P.H., 1999; Copland I., 2004). Изменения в структуре легкого в течение этих стадий имеют четкую стереотипную последовательность (табл. 1-1).

Недоношенные дети с ЭНМТ и ОНМТ появляются на свет с легкими, которые не завершили свое развитие и находятся на каналикулярной, сак-кулярной или альвеолярной стадии развития. Каналикулярная стадия (17-24 нед) - это период экспансивного роста и дифференцировки эпителия в пневмоциты II типа (продуцирующие сурфактант) и клетки I типа (необходимые для образования барьера между кровью и воздухом). Дифференцировка пневмоцитов на I и II типы обеспечивает возможность газообмена начиная с 22-й недели гестации. Ha каналикулярной стадии завершается раннее развитие легочной паренхимы, и число легочных капилляров в незрелой мезенхиме заметно увеличивается, легкие выглядят «канализированными», так как капилляры начинают образовываться вокруг воздушных пространств и вступают в тесный контакт с вышележащим дыхательным эпителием. В местах контактов происходит истончение эпителия, создающее первые участки будущего барьера между кровью и воздухом.

В течение четвертой стадии, саккулярной (с 25 до 36 нед гестации), происходит разделение дыхательных бронхиол на терминальные мешочки (примитивные альвеолы), к которым капилляры подходят так близко, что между этими двумя структурами остается только разделяющая их базальная мембрана. На этой стадии капилляры формируют в относительно широкой и ячеистой перегородке мешочков два слоя - так называемую двойную капиллярную сеть. Интерстиций между воздушными пространствами содержит капиллярную сеть и многочисленные интерстициальные клетки, a также тонкую сеть волокон коллагена. В течение этой стадии в интерстиции откладываются эластические волокна, слои которых закладывают основание для последующего формирования альвеол.

В итоге созревания примитивных альвеол (утончение плоскоклеточной эпителиальной выстилки мешочков и формирование перегородок) начинается пятая, альвеолярная стадия (с 37 нед гестации до рождения). Альвеолярная стадия представляет собой значительную часть постнаталь-ного периода, так как более 90% всех альвеол формируется после рождения с максимальной степенью развития в период от рождения до 6 мес. На этой стадии происходит окончательное созревание микрососудов (Burri P.H., 1999). Формирование альвеол идет путем разрастания вторичных пepeгoродоκ, которые разделяют терминальные мешочки на анатомические альвеолы. В период альвеоляризации (увеличения числа альвеол) толстые межальвеолярные перегородки начинают истончаться, a двойной слой капилляров, характерный для этой стадии, начинает сливаться в одинарный слой, приобретая форму, присущую взрослым людям. Вторичные перегородки первоначально образуют низкие гребни, которые выступают в первичные воздушные пространства, увеличивая площадь их поверхности. От рождения до окончания роста органов площадь поверхности альвеол и капилляров увеличивается в 20 раз, a объем капилляров - в 35 раз.

Ha основе данных, полученных из экспериментальных исследований, был сделан вывод о потенциальной роли нарушения ангиогенеза при легочных заболеваниях (например, БЛД), которые характеризуются прекращением роста альвеол. Прогресс в области биологии стволовых клеток позволяет предположить потенциальную роль эндотелиальных клеток-предшественников в патогенезе и лечении сосудистых заболеваний легких. Формирование системы легочного кровообращения зависит от двух основных процессов - васкулогенеза и ангиогенеза в результате ряда дискретных событий, которые происходят непрерывно и регулируются специальными сигнальными путями при помощи находящихся в растворенном виде эффекторов, цитокинов и их рецепторов, протеаз и компонентов внеклеточного матрикса. Васкулогенез - это формирование новых кровеносных сосудов in situ из ангиобластов или эндотелиальных клеток-предшественников, которые мигрируют и дифференцируются, реагируя на локальные стимулы (например, различные факторы роста и внутриклеточный матрикс) формированием сосудистых трубок. Ангиогенез - это образование новых кровеносных сосудов из ранее существовавших. Считается, что сосудистая сеть формируется путем дистального ангиогенеза - процесса, при котором образование новых капилляров из уже существующих сосудов происходит нa периферии легких (Parera M.C., 2005). B данной модели, чтобы индуцировать ангиогенез и координировать развитие сосудистой системы по мере ветвления легких, необходимы эпителиально-эндотелиальные взаимодействия. Исследования легких человеческого эмбриона позволяют предположить, что дыхательные пути выступают в качестве шаблона или матрицы для развития легочных артерий. Эндотелиальные трубки формируются вокруг терминальных зачатков дыхательных путей, что свидетельствует о возможном индуктивном эффекте респираторного эпителия (Shannon J.M., 1997).

Эпителий дыхательных путей плода принимает активное участие в транспорте легочной жидкости. Достигается это путем динамического баланса между секрецией ионов Cl- и абсорбцией ионов Na⁺ на уровне эпителиальных клеток. Пренатально преобладает секреция жидкости, вызванная Cl^-, которая создает положительный баланс жидкости и обеспечивает расширяющее давление, растягивающее легкие и стимулирующее их рост. Ближе к моменту родов в легких плода происходит преимущественно абсорбция жидкости, вызванная Na⁺, что приводит к уменьшению объема легочной жидкости и обеспечивает после рождения адекватный газообмен. В постна-тальном периоде клетки эпителия дыхательных путей имеют абсорбционный фенотип (Olver R.E., 2004). Механизм образования легочной жидкости и регуляции ее объема до конца не ясен. Наличие большого количества легочной жидкости после рождения приводит к дыхательной недостаточности, что служит отличительным признаком так называемого транзиторного тахипноэ новорожденного. После рождения точное регулирование жидкости, находящейся в легких, обеспечивает адекватную диффузию газа через альвеолы, сохраняя его на минимуме в крупных дыхательных путях, что позволяет поддерживать надлежащую цилиарную активность, а также удалять инородные вещества и патогены. Объем выстилающей легкие жидкости на уровне альвеол весьма незначителен и увеличивается по направлению к крупным дыхательным путям (Walters D.V., 2002). Жидкость, выстилающая эпителий, служит первым барьером для токсичных газов и других вредных веществ, загрязняющих воздух, выполняя функцию фильтра.

Сурфактант

Процесс первичного ветвления и формирования бинарных ответвлений дыхательных путей в легких плода человека продолжается до 20-й недели гестации (Burri P.W., 1985). Дистальные ветви дыхательных путей становятся мешочками, которые разделяются и обрастают сосудами на сроке между 22-й и 36-й неделей гестации. Вторичное ветвление (образование альвеол) обычно начинается на 32-34-й неделе (Hislop A.A., 1986). Несмотря на незрелую структуру легких, пневмоциты II типа могут производить и секретировать сурфактант примерно с 22-й недели гестации, обеспечивая выживание недоношенных младенцев.

Сурфактант - это сложная совокупность фосфолипидов и специфических протеинов, различающихся по своему составу или биофизическим функциям. Липидные и протеиновые компоненты сурфактанта представлены в различных видах. Основным биофизически активным липидным компонентом сурфактанта является насыщенный фосфатидилхолин. Другими компонентами, обеспечивающими уникальную способность сурфактанта уменьшать поверхностное натяжение на границе раздела воздух-вода до очень низких значений, являются разновидности насыщенного фосфати-дилхолина, сурфактантные протеины В и С.

Отношение лецитина к сфингомиелину используют для клинической оценки зрелости легких (Kulovich M.V., 1979; Pryhuber G.S., 1991). Созревание легких обычно обеспечивается только при отношении лецитина к сфинго-миелину >2 и присутствии в амниотической жидкости фосфатидилглицеро-ла. В норме секреция в легких плода сурфактанта в количестве, достаточном для предотвращения РДС, начинается примерно с 35-й недели гестации (Gluck L., 1971). Недоношенные дети с РДС имеют малый объем сурфактанта с более низкими процентами насыщенного фосфатидилхолина, фосфати-дилглицерола и сурфактантных протеинов, чем в сурфактанте зрелых легких (Ballard P.L., 2006). Сурфактант у недоношенных, в сущности, является «незрелым» по составу и биофизическим функциям (Ueda T., 1994).

Липиды и протеины сурфактанта синтезируются в пневмоцитах II типа (Whitsett J.A., 2002). Компоненты сурфактанта «упакованы» в пластинчатые тельца и предназначены для базисной секреции или секреции в ответ на стимуляторы, такие как пуринергические агонисты или растяжение легких. Выделение сурфактанта из пластинчатых телец приводит к тому, что он выстилает альвеолы и дистальные дыхательные пути легких недоношенных, обеспечивая низкое поверхностное натяжение, и не позволяет им спадаться. Компоненты сурфактанта повторно утилизируются из воздушного пространства обратно в пневмоциты II типа, где часть липидов направляется в пластинчатые тельца для повторной секреции. Эндогенный и экзогенный компоненты сурфактанта имеют длительный период полувыведения в воздушном пространстве (около 3 дней у детей с РДС). Липиды также остаются в легких (в воздушных пространствах, пневмоцитах II типа, легочной ткани) на протяжении многих дней. Таким образом, сурфактант - это многокомпонентная совокупность липи-дов и протеинов, обладающая поразительными биофизическими свойствами на границе раздела воздух-вода и имеющая сложный метаболизм.

На основании многочисленных исследований было установлено, что синтез липидов и протеинов сурфактанта из их предшественников происходит в клетках II типа очень быстро. Однако обработка сурфактанта для хранения в пластинчатых тельцах и последующая секреция в воздушные пространства происходит в течение многих часов. У недоношенных детей с РДС время от начала синтеза сурфактанта до достижения его максимальной концентрации в образцах, взятых из дыхательных путей, составляет около 3 дней (Bunt J.E., 1998; Torresin M., 2000). Из этого следует, что организму ребенка с РДС понадобится несколько дней, чтобы увеличить пул сурфактанта путем эндогенного синтеза и секреции. В целом утилизация сурфактанта более эффективна в легких недоношенных детей, чем в легких доношенных младенцев, и при измерении показатель рециркуляции составляет 80-90%. Очень долгий период биологического полувыведения сурфактанта в воздушном пространстве объясняется постоянным обратным захватом и повторной секрецией сурфактанта. Терапия сурфактантом приводит к тому, что экзогенный сурфактант становится частью метаболизма эндогенного (Ikegami M., 1989), являясь субстратом для метаболизма последнего.

Респираторный дистресс-синдром

Респираторный дистресс-синдром (РДС), также известный как болезнь гиалиновых мембран, является самой распространенной причиной респираторных заболеваний у недоношенных детей. РДС также наблюдается у младенцев, чьи матери страдают диабетом во время беременности. РДС вызван дефицитом альвеолярного сурфактанта, который увеличивает поверхностное натяжение в альвеолах, что приводит к микроателектазам и снижению объема легких. Легочный отек играет центральную роль в патогенезе РДС. Избыточное скопление жидкости в легких объясняется повреждением дыхательного эпителия, уменьшением концентрации поглощающих натрий каналов в эпителии дыхательных путей легких и относительной олигурией в первые 3-4 дня после рождения у недоношенных детей (Helve O., 2004).

Легкие случаи РДС могут реагировать на поддерживающее CPAP, но более тяжелые случаи требуют эндотрахеальной интубации и введения экзогенного сурфактанта в легкие. В настоящее время нет универсальных руководящих принципов, которые диктуют, когда и где вводить экзогенный сурфактант. Некоторые учреждения выступают за профилактическое назначение сурфактанта в первые 2 ч жизни у всех недоношенных детей, чей возраст младше 30 нед беременности. Другие начинают с неинвазивной вентиляции (CPAP), оставляя в резерве интубацию и введение сурфактан-та только для младенцев, которым требуется концентрация кислорода от 35 до 45% для поддержания артериального p_aO₂, превышающего 50 мм рт.ст. (Lista G., 2013). Течение РДС в большинстве случаев является самоограниченным и обычно улучшается в возрасте от 3 до 4 дней по мере того, как младенец начинает продуцировать эндогенный сурфактант (Weisman L.E., 2003). Использование механической вентиляции легких является вспомогательным, и следует проявлять осторожность, чтобы избежать травмы легких, вызванной вентилятором. Младенцы, состояние которых не улучшается при применении сурфактанта, должны оцениваться на наличие артериального протока или других врожденных пороков сердца. Состояние недоношенного, изначально улучшающееся при введении сурфактанта и впоследствии ухудшающееся, также следует оценивать как проявление нозокомиальной пневмонии (Weisman L.E., 2003). Предотвращение преждевременных родов снижает заболеваемость РДС (Reuter S., 2014). В интересах тех младенцев, которые могут досрочно родиться, несколько рандомизированных клинических испытаний решительно поддерживают использование антенатальных глюкокортикоидов у матерей. Две дозы бетаметазона значительно снижают заболеваемость РДС, ВЖК и смертность у детей в возрасте от 23 до 29 нед (Hayes E.J., 2008; Abbasi S., 2010; Carlo W.A., 2011).

Бронхолегочная дисплазия

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) была первоначально описана почти 50 лет назад как хроническое заболевание легких, которое развивается в результате ИВЛ с положительным давлением и кислородной терапии, которые используются для лечения РДС у недоношенных детей (Northway W.H., 1967). Патогенез БЛД зависит от множества факторов. Характерные патогенетические факторы БЛД были описаны W. Northway в 1967 г.: респираторный дистресс или дыхательная недостаточность; недоношенность; оксигенотера-пия; ИВЛ с постоянным положительным давлением (Northway W.H., 1967). Важно отметить, что при росте выживаемости распространенность БЛД увеличилась (Ali Z., 2013). Эта форма послеродового повреждения легких характеризуется диффузным воспалением, гетерогенным повреждением паренхимы легких с участками выраженной гиперинфляции, чередующимися с фиброзом и ателектазом, гипертрофией гладких мышц дыхательных путей, отеком и гипертоническим сосудистым ремоделированием (Chambers H.M., 1989; Hislop A.A., 1990). У детей с БЛД определяется индуцированная гипоксией вазоконстрикция, которая вызывает повышение легочного сосудистого сопротивления, что приводит к ремоделированию сосудов, легочной гипертензии (Mourani P.M., 2013). Фактор роста эндотелия сосудов, который является мощным ангиогенным фактором, снижается в легких недоношенных новорожденных с БЛД (Bhatt A.J., 2000) и приводит к замедлению или остановке роста сосудов легкого (Jakkula M., 2000; Thebaud B., 2005; Ding B.S., 2011). Прекращение роста легкого преждевременно рожденных детей приводит к уменьшению плотности капилляров и площади поперечного сечения кровотока, что приводит к сокращению площади поверхности для газообмена (Bhatt A.J., 2001). Однако основные механизмы, влияющие на рост легочного сосуда, остаются предметом продолжающихся исследований. В развивающихся легких рост сосудов происходит за счет двух различных процессов: образования новых капилляров из уже существующих сосудов (ангиогенез) и дифференциации примитивных ангиобластов и гемангиобластов в новые сосудистые структуры (васкулогенез) (Flamme I., 1992; Risau W., 1997).

В настоящее время БЛД редко развивается у детей, родившихся на сроке гестации, превышающем 32 нед. Частота БЛД у недоношенных детей, нуждающихся в ИВЛ, обратно пропорциональна гестационному возрасту и массе тела при рождении (Bancalari Е., 2003). Возможным объяснением повышенной уязвимости ребенка с крайней степенью недоношенности может быть незрелое состояние легких. Например, в 24 нед гестации легкие находятся на каналикулярной стадии развития, которая переходит в саккулярную к 28-й неделе. Следовательно, крайне незрелые легкие родившихся в это время детей могут быть легко повреждены такими вмешательствами, как ИВЛ и оксигенотерапия, которые способны нарушить нормальное формирование архитектуры легких, развитие альвеол и легочных сосудов. Эта дисрегуляция морфологического созревания легких объясняет некоторые из описанных патологических изменений при новой БЛД, включая торможение развития ацинусов и сокращение числа альвеол и капилляров с уменьшением площади газообмена, и способна вызывать значительные долгосрочные последствия (Husain A.N., 1998; Coalson J.J., 2003). С. De Felice описывает нарушение васкуляризации слизистой оболочки рта у детей с формирующейся БЛД, которое может служить ранним маркером БЛД и согласуется с гипотезой о важной роли ранних сосудистых аномалий в патогенезе развития БЛД (De Felice C., 2004). Известны другие данные в отношении патогенеза БЛД, например изучение роли воспаления, отека легких в результате ОАП или введения избыточного количества жидкости, недостатка питания, предрасположенности к гиперреактивности дыхательных путей и ранней надпочечниковой недостаточности (Bancalari Е., 2003)

В настоящее время есть весомые доказательства того, что легочное воспаление - основной фактор риска развития БЛД, но пока неясно, какие обстоятельства вызывают и поддерживают связанные с БЛД воспалительные реакции. Хотя инфекция является основополагающим инициатором воспаления, необходимо отметить, что этот процесс может быть вызван и другими, не связанными с инфекцией факторами, в число которых входят свободные радикалы кислорода, ИВЛ с положительным давлением, особенно с высоким дыхательным объемом, и повышенный легочный кровоток, вызванный ОАП (Pierce M.R., 1995). Все эти факторы либо непосредственно, либо через воспалительную реакцию вовлечены в патогенез БЛД.

Удивительно, что недоношенные дети, родившиеся у женщин с хорио-амнионитом, имеют изначально более зрелые легкие и сниженную частоту развития РДС новорожденных, но парадоксально высокую частоту повреждения легких в результате БЛД. К. Watterberg сообщил, что только у 33% детей, рожденных матерями с гистологически подтвержденным хориоам-нионитом, развивается РДС новорожденных, тогда как БЛД впоследствии возникла у 67% этих младенцев (Watterberg K.L., 1996). Было установлено, что увеличение количества провоспалительных факторов (IL-6, фактора некроза опухоли-α, IL-1β и IL-8) в амниотической жидкости, взятой за 5 дней до преждевременных родов, коррелирует в будущем с развитием БЛД, а также ПВЛ и детского церебрального паралича (Yoon B.H., 1997).

Инфекция (антенатальная или постнатальная) сама по себе, скорее всего, служит основным толчком к возникновению воспалительного процесса в легких, играющего определенную роль в развитии БЛД. Одним из дородовых инфекционных агентов, который может вызвать внутриутробное воспаление, является микроорганизм Ureaplasma urealyticum, относящийся к микоплазмам. Он был выделен из легких детей с БЛД (Van Waarde W.M., 1997; Lyon A.J., 1998; Kotecha S., 2004). Результаты других исследований наводят на мысль, что дородовая инфекция может быть связана с патогенезом БЛД, о чем свидетельствует повышение уровня IgM к вирусам, таким как аденовирусы, в пуповинной крови детей, у которых впоследствии развивалась БЛД (Couroucli X.I., 2000). Существуют также и косвенные доказательства того, что послеродовая инфекция является фактором риска развития БЛД. Наличие внутрибольничной инфекции на протяжении первого месяца жизни увеличивает риск развития БЛД у недоношенных детей, нуждающихся в длительной ИВЛ (Gonzalez A., 1996).

Недоношенные дети с избыточным количеством внутрисосудистой жидкости из-за введения чрезмерно большого ее объема или снижения диуреза в первые дни жизни также подвергаются повышенному риску развития БЛД. Первоначально об этом сообщалось несколько десятилетий назад (Brown E.R., 1978), но этот факт был подтвержден в ретроспективном анализе научно-исследовательской сети National Institute of Child Health and Human Development на основании данных изучения более 1000 новорожденных с ЭНМТ при рождении (400-1000 г). В этом анализе указано, что среди детей, которые получали больший объем жидкости либо имели меньшую потерю массы тела в первые 10 дней жизни, наблюдались более высокая частота возникновения ОАП и повышенный риск развития БЛД (Oh W., 2005).

В нескольких исследованиях было показано, что дефицит витамина А может играть определенную роль в развитии БЛД. Результаты научных работ свидетельствуют о том, что дети с низким уровнем витамина А в первые недели жизни подвержены повышенному риску развития БЛД по сравнению с теми, кто имеет нормальный уровень этого витамина (Shenai J.P., 1985). Данный факт в дальнейшем подтвердился сходством изменений эпителия дыхательных путей, наблюдаемых при БЛД и дефиците витамина А (Takahashi Y., 1993), а также явным защитным эффектом введения ретинола в первый месяц жизни против развития БЛД (Tyson J.E., 1999). Известно, что ~80% магния накапливается в III триместре беременности, дефицит магния повышает чувствительность клеток к пероксидации и ухудшает течение воспалительных реакций. J. Caddell (1996) высказал предположение о возможной роли дефицита магния в патогенезе БЛД.

Поскольку у детей с развивающейся БЛД повышено легочное сопротивление уже в первую неделю жизни, вполне вероятно, что патогенетическим фактором в развитии БЛД может служить обструкция дыхательных путей (Goldman S.L., 1983). Обструкция может быть обусловлена гиперплазией и метаплазией эпителия бронхов, отеком слизистой оболочки. Кроме того, возможна взаимосвязь с отеком легких, вызванным ОАП или избыточным введением жидкости, а также связь между увеличением сопротивления дыхательных путей или гиперреактивностью и дефицитом витамина А, что было описано в экспериментах на животных (McGowan S.E., 2004). В увеличении сопротивления дыхательных путей или их гиперреактивности при БЛД также могут играть роль воспаление и его медиаторы - в дыхательных путях детей с БЛД было обнаружено повышенное содержание лейкотриенов и фактора активации тромбоцитов (Groneck P., 1994).

В некоторых работах была показана взаимосвязь ранних трансфузий эрит-роцитарной массы и риска развития БЛД. К. Silvers, используя логистический регрессионный анализ, обнаружил, что чем больше ребенку проводили трансфузий во время пребывания в отделении интенсивной терапии новорожденных, тем выше был риск развития БЛД (Silvers K.M., 1998). Уровень малонового диальдегида (биохимического маркера перекисного окисления липидов), измеренный в жидкости бронхоальвеолярного лаважа у недоношенных новорожденных, находящихся на ИВЛ, после гемотрансфузии был повышен, из чего и появилось предположение, что переливание крови может быть источником легочного оксидантного стресса, увеличивающего риск развития БЛД (Collard K.J., 2005). И наоборот, использование эритропоэтина у экспериментальных животных, подвергавшихся воздействию гипероксии, оказывает защитное действие в отношении повреждения легких вследствие гипероксии, улучшая структуру альвеол, рост кровеносных сосудов и уменьшая фиброз (Ozer E.A., 2005).

Наконец, в аномальной реактивности дыхательных путей, связанной с БЛД, могут участвовать неизвестные в настоящее временя генетические факторы (Nickerson B.G., 1980). М. Маnаr сообщает о связи между БЛД и полиморфизмом гена глютатион-S-трансферазы Р1, который приводит к снижению способности ребенка переносить оксидантный стресс и тем самым повышает его восприимчивость к оксидантным повреждениям легких (Manar M.H., 2004). Однако, по мнению C. McEvoy, определение факторов БЛД, как и первичная профилактика этого заболевания у недоношенных новорожденных, оказалось неуловимым (McEvoy C.T., 2014).

Персистирующая легочная гипертензия

Персистирующая легочная гипертензия (ПЛГ) у недоношенных является синдромом неудачной адаптации кровообращения при рождении вследствие задержки или ухудшения нормального падения сопротивления сосудов легких, которое возникает после рождения (Nair J., 2014). Как известно, плод находится в состоянии физиологической легочной гипертензии. Внутриутробно он получает кислородсодержащую кровь из плаценты через пупочную вену. При рождении после начала дыхания происходит внезапное резкое падение легочного сосудистого сопротивления и увеличение системного сосудистого сопротивления из-за удаления плаценты из кровообращения. Наблюдается резкое увеличение легочного кровотока с уменьшением и последующим изменением шунтов через овальное отверстие и артериальный проток. Нарушение этого нормального физиологического легочного перехода приводит к синдрому ПЛГ. ПЛГ представляет собой особую форму гипоксемической респираторной недостаточности. Выживание младенцев с ПЛГ значительно улучшилось с использованием щадящей вентиляции, сурфактанта и ингаляции оксида азота. ПЛГ ассоциируется со значительной смертностью и заболеваемостью среди выживших. Частота ПЛГ составляет от 1,8 до 2 на 1000 родов (Walsh-Sukys M.C., 2000; Steurer M.A., 2017) и встречается у 2% недоношенных детей с РДС.

Основываясь на этиологии, ПЛГ у недоношенных можно разделить на несколько групп (Chandrasekharan P., 2016; Mathew B., 2017) (рис. 1-3).

Идиопатическая ПЛГ вызвана нарушением расслабления легочной сосудистой системы, которое возникает после рождения в отсутствие паренхиматозной болезни легких. Гистопатологические изменения включают увеличение пролиферации гладких мышц сосудов в легочных кровеносных сосудах, которые распространяются на внутренние ацинарные артерии. Один из механизмов идиопатической ПЛГ связан с преждевременным закрытием артериального протока в матке, который заставляет кровь проходить через суженную сосудистую васкулярную систему, что приводит к усилению стресса и ее ремоделированию. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (Alano M.A., 2001) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, которые принимались во время беременности (Chambers C.D., 2006), были связаны с развитием ПЛГ у потомства. Снижение эндогенного синтеза оксида азота (Pearson D.L., 2001) также может играть роль в этиопатогенезе этого состояния.

Аномальная адаптация легких при рождении, обусловленная, например, перинатальной асфиксией, может приводить к гипоксемии, гиперкарбии и метаболическому ацидозу, которые вызывают вазоконстрикцию сосудов легких и усиление внутри- и внелегочного шунтирования. Уменьшение альвеолярного наполнения и объема легких может вызвать сужение внутрилегоч-ных кровеносных сосудов, что еще больше затрудняет легочный кровоток. Увеличение наполнения легких и эффективная вентиляция часто приводят к отмене патофизиологического процесса, связанного с этими состояниями. У недоношенных новорожденных с тяжелым РДС и родившихся в результате кесарева сечения без родовой деятельности наблюдается более медленное снижение легочного сосудистого сопротивления по сравнению с младенцами, рожденными влагалищным способом (Mathew B., 2017).

Сепсис, пневмония и синдром аспирации мекония вызывают паренхиматозную болезнь легких с различными степенями химического пневмонита, инактивацию сурфактанта и высвобождение провоспалительных медиаторов, таких как эндотелин и тромбоксан, которые повышают степень вазоконстрикции. Несоответствие вентиляции и перфузии вызывает гипоксемию и еще больше усиливает легочную вазоконстрикцию.

Легочная гипоплазия, вторичная к врожденной диафрагмальной грыже, кистозным порокам легких, торакальной дистрофии или длительному олигогидрамниону (в результате дисплазии почек или преждевременного разрыва плодных оболочек), приводит к нарушению развития паренхимы и легочных сосудов. Кроме того, врожденная диафрагмальная грыжа часто ассоциируется с аномалиями развития и функции сердца. Дисфункция левого желудочка и легочная венозная гипертензия нередко осложняют клиническое течение у детей с врожденной диафрагмальной грыжей (Kinsella J.P., 2005; Chandrasekharan P.K., 2017).

Недоношенные дети также подвергаются риску возникновения легочной гипертензии в первые несколько дней послеродовой жизни. Фетальное легочное сосудистое сопротивление, высокое во время каналикулярной стадии, вторичное по отношению к незрелому легочному сосудистому руслу, также приводит к повышению давления в легочных сосудах. Сосудистая система в середине беременности менее чувствительна к кис-лородоопосредованной легочной вазодилатации. Эти младенцы обычно плохо реагируют на ингаляционные легочные вазодилататоры, такие как NO (Kumar V.H., 2007).

Нервная система

Особенности формирования центральной нервной системы (ЦНС), касающиеся в первую очередь фетального мозгового кровотока и продукции-циркуляции ликвора, обусловлены ее приоритетным значением в регуляции всех видов жизнедеятельности организма (Милованова А.П., 2006; Агеева М.И., 2008). Особенности онтогенеза ЦНС лежат в основе различий в механизмах повреждения ЦНС не только между доношенными и недоношенными детьми, но и между недоношенными, рожденными на разных сроках гестации (рис. 1-4).

Выявление морфологических закономерностей формирования коры полушарий в пренатальном онтогенезе при физиологически протекающей беременности является необходимым звеном для понимания природы сложных структурных перестроек при различных нарушениях, приводящих к изменению афферентации вследствие дизонтогенеза головного мозга (Бадалян Л.О., 1983; Адрианов О.С., 1993; De Azevedo L.C., 2003; Levene M.I., 2009; Volpe J.J., 2009).

Установлено, что неокортекс человека проходит в своем развитии две основные фазы. На протяжении первой фазы происходят формирование нейронов неокортекса, интенсивная миграция стволовых клеток - нейро-бластов и глиобластов из субэпендимальной зоны перивентрикулярного пространства в корковую пластинку и организация из них многослойной ламинарной структуры - коры головного мозга. Этот процесс, с одной стороны, генетически детерминирован, но при этом регулируется сложными физико-химическими и пептидергическими взаимодействиями с помощью сигнальных низкомолекулярных белков.

Начавшись на 10-й неделе внутриутробного развития, процесс дорсальной миграции не прекращается вплоть до 36-40-й недели гестации, то есть подавляющее число нейробластов мигрирует в направлении коры головного мозга, они достигают своего дефинитивного (окончательного) месторасположения уже в пренатальном периоде. Вторая фаза характеризуется образованием межнейрональных связей, включающим рост аксонов, арборизацию (удлинение и ветвление) дендритов и установление синаптических контактов между дифференцированными нейронами. Данная фаза начинается во II триместре беременности и еще более активно продолжается после рождения ребенка (Гомазков О.А., 2006; Gotz M., 2000; Verkhratsky A., 2008; Vannucci R.C., 2010).

Множество аксоно-дендритных синаптических контактов, устанавливаемых растущим аксоном, является в большой мере случайным процессом, и при дальнейшем росте и развитии многие из уже установленных синаптических контактов элиминируются в силу их невостребованности.

В экспериментальных исследованиях доказано, что в растущем мозге параллельно идут два взаимосвязанных процесса - избирательная элиминация части синапсов и стабилизация активно работающих синаптических контактов (Pruning - оптимизация). Этот процесс регулируется интенсивностью биоэлектрической импульсации, проходящей через конкретные синаптические контакты, а реализуется клетками астроцитарной глии (Адрианов О.С., 1993; Николлс Дж.Г., 2008; Lagercrantz H., 2002; Verkhratsky A., 2008).

При гистологическом исследовании моторной зоны коры головного мозга плодов и преждевременно родившихся новорожденных (20-27 нед гестации) во II триместре физиологически протекающей беременности было выделено два этапа ее преобразования: периоды с 20-й по 23-ю и с 24-й по 27-ю неделю гестации (Адрианов О.С., 1993; Николлс Дж.Г., 2008; Volpe J.J., 2008). Первый этап характеризуется морфофизиологи-ческой незрелостью слоев коры: гистологической незавершенностью формирования ядер дифференцирующихся нейронов. Только после 24-й недели внутриутробного развития в коре происходит усложнение гистологической структуры, завершается дифференцировка ядер значительного числа нейронов. В V цитоархитектоническом слое формируются скопления из клеток Беца. В IV и VI полях моторной зоны происходит достоверное увеличение толщины коры и объемных параметров ядер нейронов по сравнению с таковыми у детей на 21-й неделе гестации.

У новорожденных, рожденных до срока, процесс созревания моторной зоны неокортекса значительно растягивается во времени и происходит в условиях, совершенно отличных от физиологических. Остаются недифференцированными нижние слои корковой пластинки (III-IV), их рост и увеличение объемных параметров начинаются значительно позднее (с 26-27-й недели) и происходят гораздо медленней. Достоверное увеличение толщины и объема коры мозга за счет ее цитоархитектонических слоев и объемных параметров нейронов отмечается только после 24-й недели гестации, причем с тенденцией к уменьшению абсолютных значений рассматриваемых показателей по сравнению с таковыми при физиологически протекающей беременности. Целый ряд исследований позволил выяснить, что в коре головного мозга преждевременно рожденных детей с ЭНМТ при рождении отмечается замедление дифференцировки III-VI цитоархитектонических слоев неокор-текса с 3-4-недельной задержкой созревания нейронов, замедлением их роста и дифференцировки, аномальным формированием микрососудов и обеднением состава и количества макроглиальных клеток (астроцитов, олигодендроглиоцитов) и их предшественников. Вышеописанные особенности морфогенеза лежат в основе своеобразия функциональной организации коры головного мозга глубоко недоношенных детей (Адрианов О.С., 1993; Lagercrantz H., 2002; Volpe J.J., 2005; Verkhratsky A., 2007).

Нейроглиальные клетки, так же как и будущие нейроны, развиваются из клеток субэпендимального слоя нервной трубки (герминального матрик-са - ГМ). Эти первичные, или прогениторные, или стволовые клетки, являющиеся бипотентными, называются спонгиобластами. В процессе развития нейроглиальных клеток можно условно выделить два периода. Первый связан с формированием радиальной глии, он соответствует 2-4-му месяцу гестации. Второй период начинается с 5-го месяца внутриутробного развития и активно продолжается на протяжении первого года жизни; он связан с интенсивной пролиферацией нейроглиальных элементов. Этот процесс не заканчивается в дальнейшем, но протекает уже значительно менее интенсивно. На основании совокупности морфологических, функциональных и биохимических признаков все нейроглиальные клетки принято делить на макроглию (астроциты, олигодендроглиоциты, клетки радиальной глии, эпендимальные клетки) и микроглию (микроглиоциты) (Николлс Дж. Г., 2000; Gotz M., 2005; Verkhratsky A., 2007).

Биологическая роль нейроглиальных клеток в развитии и правильном функционировании головного мозга не менее значима, чем самих нейронов. Ранее считалось, что клетки нейроглии выполняют только защитные и трофические функции. Однако многочисленные исследования, наибольшая активность которых пришлась на 80-90-е годы ХХ в., показали, что, например, клетки астроцитарной глии активно регулируют процессы нейрональ-ной миграции, дифференцировку нейронов, интенсивность и избирательность формирования синаптических контактов, организации нейронных сетей, участвуют в продукции регуляторных пептидов (сигнальных белков), контролируют и модулируют работу синапсов, опосредованно участвуют в регулировании активности процессов апоптоза (Гомазков О.А., 2006; Николлс Дж.Г., 2008; Gotz M., 2005; El-Khoury N., 2006; Verkhratsky A., 2007).

С помощью современных методов сканирующей электронной микроскопии показано, что зрелые астроциты с помощью своих отростков создают своеобразное микроокружение вокруг каждого нейрона со своей микросредой, где поддерживается совершенно уникальный электролитный, пептидный и кислотно-основной баланс, сохраняется на необходимом уровне концентрация глюкозы, липидов, аминокислот, нейротрансмиттеров, сигнальных белков и факторов роста (Николлс Дж.Г., 2008; Gotz M., 2005; Verkhratsky A., 2007). В клетках астро-цитарной глии синтезируется фактор роста нервов, один из наиболее изученных пептидных факторов, регулирующих клеточную пролиферацию и рост аксонов нервных клеток. Интенсивность его синтеза нарастает в раннем постнатальном периоде, когда идет бурный процесс образования межнейрональных связей (Гомазков О.А., 2006; Николлс Дж.Г., 2008; Verkhratsky A., 2007). Установлено, что избыток фактора роста нервов предотвращает гибель нейронов, а блокирование его антителами вызывает необратимые деструктивные явления в клетках нервной ткани и приводит к апоптозу (Гомазков О.А., 2006; Николлс Дж.Г., 2008; Verkhratsky A., 2007; Volpe J.J., 2008).

Миграция нейронов из перивентрикулярного ГМ, которая осуществляется по волокнам радиальной глии, запускается с началом продукции эпидермального фактора роста (EGF). Этот процесс становится возможным после прекращения митозов среди нейробластов и утраты способности их к дальнейшей репликации ДНК. Завершение процессов миграции и начало активного аксо-дендритного спраутинга (процесс разрастания аксона) происходит на 35-36-й неделе гестации. Белки, вырабатываемые клетками глии, образуют комплекс с рецепторными молекулами клеточной адгезии, что способствует координации направленного роста аксона (Гомазков О.А., 2006; Николлс Дж.Г., 2008; De Azevedo L.C., 2003, Gotz M., 2005; Verkhratsky A., 2007).

Защитный футляр из отростков астроцитарных клеток, образующийся вокруг капилляров мозга (около 85% их поверхности), является одним из важнейших компонентов особого барьера на пути обмена веществ между кровью и нервными клетками, получившим название гематоэнцефалического барьера (Жукова Т.П., 1972; Николлс Дж.Г., 2008, Gotz M., 2005).

Наиболее интенсивное созревание сложной системы, именуемой гемато-энцефалическим барьером, начинается после 20-й недели гестации по мере миграции спонгиобластов и установления специфических взаимоотношений капилляров, глии с нейронами (Николлс Дж.Г., 2008; Gotz M., 2005; Verkhratsky A., 2007). Проблема состоит в том, что нейроны не могут получать белки, жиры и углеводы непосредственно из капилляров. Необходимо передаточное звено в виде глиальных клеток (астроцитов), выполняющих трофическую функцию. Практически все сложно организованные липо-протеиды, белки, фосфолипиды, полисахариды, ферменты синтезируются непосредственно в глиальных клетках и нейроцитах de novo, а наличие гематоэнцефалического барьера блокирует их контакт с иммунной системой развивающегося плода. Защита от контроля иммунной системой проли-ферирующих, растущих и дифференцирующихся клеток головного мозга посредством формирующегося гематоэнцефалического барьера приводит к тому, что на протяжении всей дальнейшей жизни начиная с 20-й недели внутриутробного развития все клеточные структуры головного мозга воспринимаются иммунной системой как аутоантигены. В связи с этим любое значимое повреждение целостности гематоэнцефалического барьера приводит к образованию противомозговых аутоантител (Чехонин В.П., 2000; Николлс Дж.Г., 2008; Melse J., 1983; Garel С., 2004; Volpe J.J., 2008).

При описании системы капилляр-глия-нейрон в контексте рассмотрения функциональной организации гематоэнцефалического барьера нельзя обойти вниманием функцию цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) или ликвора. Тесный контакт между ЦСЖ и многими клеточными структурами нервной системы указывает на то, что эта жидкость выполняет роль не только гидростатического буфера. Отсутствие в ЦНС лимфатических сосудов, наряду с целым рядом физиологических доказательств «дренирующей функции» ЦСЖ, позволяет считать, что она представляет собой средство удаления из системы, именуемой гематоэнцефалическим барьером, различных полярных веществ, обладающих средней или большой молекулярной массой. Кроме того, ликвор осуществляет не только транспортировку различных метаболитов, но и сигнальных, трофических, регуляторных пептидов, экспрессируемых как нейронами, так и нейроглиальными клетками (Гомазков О.А., 2006; Николлс Дж.Г., 2008; Deber C.M., 1991; Verkhratsky A., 2007; Volpe J.J., 2008; Levene M.I., 2009).

Примерно 2/3 спинномозговой жидкости (ликвора) вырабатывается сосудистыми сплетениями желудочков мозга путем сложного процесса ультрафильтрации крови. Сосудистые сплетения располагаются в желудочках мозга (рис. 1-5), куда и поступает продуцируемая ими жидкость (ликвор). Кроме того, примерно 1/5 всего объема циркулирующего ликвора составляет интерстициальная (внеклеточная) жидкость, образующаяся в результате клеточного метаболизма. Наибольшую часть этой внеклеточной жидкости составляет вода - конечный продукт окисления глюкозы. В этой воде растворены электролиты, продукты клеточного метаболизма, сигнальные пептиды, гормоны, ростовые факторы и другие компоненты межклеточного взаимодействия. Таким образом, ликвор состоит из двух основных компонентов - ультрафильтрата крови и интерстициальной (межклеточной) жидкости. Как правило, продукция ЦСЖ и ее резорбция в норме достаточно сбалансированы, что способствует поддержанию относительного постоянства объема ЦСЖ в ликворных путях.

Сквозь отверстия Лушки и Мажанди ликвор поступает из желудочковой системы головного мозга в субарахноидальные и субдуральные пространства спинного и головного мозга. Незначительная часть ликвора всасывается мягкими мозговыми оболочками спинного мозга. Большая часть ликвора (90-95% всего объема) резорбируется мягкими мозговыми оболочками головного мозга и поступает в поверхностные вены коры и синусы твердой мозговой оболочки и далее в венозное русло. Минимальный объем спинномозговой жидкости (5-10%) всасывается в периневральных пространствах черепных и спинномозговых нервов в зонах выхода нервов из ствола мозга и спинного мозга, а также через эпендиму, выстилающую ликворопроводя-щую систему.

Изменение градиента давления в синусах твердой мозговой оболочки, магистральных венах мозга и поверхностных венах скальпа и лица тесно связано с дыхательными циклами. Решающим фактором успешности оттока венозной крови из полости черепа является цикличное падение давления в верхней полой вене на высоте вдоха. Именно это обеспечивает присасывание венозной крови из внутренних и наружных яремных вен, которые выполняют роль основных коллекторов для венозного оттока из полости черепа. Поэтому любые значительные события (РДС, ИВЛ, крик, кашель, чихание, пневмоторакс, апноэ), приводящие к значительному повышению давления в верхней полой вене, сопровождаются нарушением венозного оттока и всасывания ликвора. Многочисленные ворсинчатые грануляции паутинной оболочки (пахионовы грануляции), размещенные в верхнем сагиттальном синусе и диплоических венах черепа у новорожденных, особенно недоношенных детей, начинают активно функционировать только к 10-12-му месяцу постнатальной жизни (Жукова Т.П., 1972; Крыжановский Г.Н., 1997; Чехонин В.П., 2000; Гомазков О.А., 2006; Николлс Дж.Г., 2008; Melse J., 1983; Verkhratsky A., 2007). В норме общий объем ЦСЖ в полости черепа и позвоночного канала у новорожденного составляет 15-60 мл, у годовалого ребенка - 35-70 мл. При клинико-лабораторном исследовании ликвора недоношенных новорожденных в среднем обнаруживаются более высокие показатели общего белка - от 0,65-1,15 г/л, ксантохромия в первую неделю жизни, количество клеток в 1 мм³ колеблется от 8 до 30 (преимущественно лимфоциты - 80-90%), нейтрофилы не превышают 60%, содержание глюкозы - 2,22-3,88 ммоль/л (коэффициент ликвор/кровь 55-105%), осмоляр-ность - 270-290 мОсм/л. Гиперпродукция ЦСЖ сосудистыми сплетениями в подавляющем большинстве случаев обусловлена различными патологическими состояниями и носит защитный характер. Наличие в плазме крови различных вирусных или бактериальных агентов, или их токсинов практически всегда сопровождается активацией ликворопродукции. Кроме того, при проникновении через гематоэнцефалический барьер различных экзогенных веществ, вирусных или бактериальных антигенов, появлении в лик-воре продуктов распада клеток крови или нервной ткани продукция ЦСЖ сосудистыми сплетениями значительно увеличивается, что сопровождается повышением внутричерепного давления. У недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ данные защитные механизмы уже функционируют, однако их реализация растянута во времени и не столь очевидна клинически по сравнению с доношенными новорожденными (Lagercrantz H., 2002; Volpe J.J., 2008; Levene M.I., 2009).

Созревание другого большого пула макроглиальных клеток - олигоден-дроглии начинается с пролиферации спонгиобластов (стволовых клеток). Они способны трансформироваться как в астроглиобласты, дифференци-ровка которых начинается несколько раньше, так и в олигодендроглиобла-сты (Verkhratsky A., 2007). Олигодендроглиобласты в результате последнего митотического деления образуют «светлые олигодендроглиоциты». Эти клетки получили свое название по степени окрашивания в препаратах. Они являются незрелыми, срок их жизни мал (около 2 нед). В дальнейшем они превращаются в промежуточные (по степени окрашивания и электронной плотности) олигодендроглиоциты. И только последние дают начало зрелым олигодендроглиоцитам (Николлс Дж.Г., 2008; Verkhratsky A., 2007). В участках активной миелинизации отмечают наличие большого количества светлых олигодендроглиоцитов, поэтому принято считать, что именно они играют основную роль в процессе миелинизации, завершая его к моменту достижения стадии промежуточной зрелости. На конечной стадии формирования темных клеток их тонкие отростки остаются соединенными с миели-новыми оболочками, участвуя в поддержании целостности последних.

Исследования олигодендроглиобластов, проведенные с использованием тимидина, меченного тритием (Verkhratsky A., 2007), показали, что эти клетки (иногда даже после завершения роста) способны митотически делиться, приводя к образованию светлых клеток, которые в дальнейшем проходят все стадии созревания. И поскольку этот феномен повторяется на протяжении всей жизни, можно предполагать, что популяции олигодендроглиоцитов обладают способностью к самообновлению. Пролиферация миелин-образующих клеток происходит неравномерно в течение постнатального развития. Около половины из их популяции подвергается запрограммированному апоптозу. Достигая мест своего окончательного расположения, олигоден-дроглиобласты утрачивают способность к пролиферации и приобретают свои типичные характеристики, к которым относится реактивность по отношению к специфическим маркерам (Николлс Дж.Г., 2008; Deber C.M., 1991; Zecevic N., 1998; Deanna L., 1999; Gotz M., 2005; Verkhratsky A., 2007; Armati Patricia, 2010).

Каждый олигодендроглиоцит, принимающий участие в миелинизации нервных проводников в ЦНС, может образовывать сегменты миелино-вой оболочки 40 рядом лежащих аксонов и более (Николлс Дж.Г., 2008; Deber C.M., 1991; Gotz M., 2005; Armati Patricia, 2010). Сегменты миелиновых оболочек прерываются на всем протяжении аксона перехватами Ранвье, в области которых происходит непосредственное соприкосновение аксолем-мы нервного волокна с внеклеточным пространством. Основной функцией миелина является обеспечение быстрого проведения нервного импульса по тем аксонам, которые он окружает. Многослойные липидные мембраны, формирующие миелиновые оболочки нервных проводников, плотно соприкасаются, что создает высокое сопротивление и малую электрическую емкость, обеспечивая, таким образом, эффективную изоляцию аксона, предотвращая затухание или рассеивание проходящего по нему электрического импульса. В связи с тем, что ионные токи не могут проходить сквозь миелин, вход и выход ионов осуществляется лишь в области перехватов Ранвье, где расположены кальциевые каналы. Это ведет к значительному увеличению скорости проведения нервного импульса. В целом по миелинизированным волокнам импульс проводится приблизительно в 50 раз быстрее, чем по немиелинизированным, а энергетические затраты для генерации и проведения биоэлектрических сигналов по миелинизированным волокнам снижаются более чем в 10 раз. Появление миелиновой оболочки вокруг нервного волокна знаменует собой возникновение соответствующей функции проводящего пути. Различные проводящие пути миелинизируются на разных стадиях развития. Известно, что нижележащие уровни мозга миелинизируются раньше, чем его вышележащие отделы (Николлс Дж.Г., 2008; Deber C.M., 1991; Cuzner M.L., 1996; Volpe J.J., 2008; Armati Patricia, 2010). Очевидно, что у недоношенных новорожденных с малым сроком гестации суммарный объем миелинизированных нервных проводников еще крайне мал, в связи с тем что активная внутримозговая миелинизация начинается только на 28-30-й неделе гестации. В связи с этим нервная ткань головного мозга у недоношенных детей малого срока гестации в целом более гидрофильная и более рыхлая, что обусловливает ее склонность к развитию отека при незначительных нарушениях гидроионного равновесия вследствие гипоосмоляльности плазмы (гипонатриемия) или снижении онкотического давления (гипоальбуминемия). Преобладающий характер метаболизма в нервной ткани недоношенного ребенка - анаэробный. Этот факт лежит в основе гораздо более низкой энергообеспеченности клеток нервной ткани и неспособности эффективно поддерживать гомеостаз и адаптироваться к быстрым изменениям в экстрацеллюлярной среде. В период между 40-й неделей гестации и 6 мес постнатальной жизни содержание общей ДНК в переднем мозге возрастает вдвое; далее, от 6 мес до 2 лет постнатальной жизни, уровень ДНК в миелин-образующих клетках ЦНС повышается еще на 50%, после чего биосинтез ДНК в нейроглиальных клетках происходит уже относительно равномерно (Николлс Дж.Г., 2008; Lagercrantz H., 2002; Kendal S.D., 2003; Gotz M., 2005; Verkhratsky A., 2007).

Еще одной важной составляющей процесса созревания ЦНС в онтогенезе является формирование системы васкуляризации и ауторегуляции мозгового кровотока. Известно, что кровеносная система зародыша закладывается одновременно с появлением зачатка нервной системы. На ранних стадиях эмбрионального развития мозг полностью снабжается кровью с помощью внутренних сонных артерий, которые делятся на краниальную и каудальную ветви. Краниальная часть образует сплетение на поверхности переднего мозга, а каудальная снабжает сплетение в области среднего мозга (Жукова Т.П., 1972; Николлс Дж.Г., 2008; Volpe J.J. 2008). К этому же времени формируются базилярные и вертебральные артерии, снабжающие частично ствол мозга, продолговатый и спинной мозг. Таким образом, дефинитивные главные ветви подводящих стволов в артериальной системе организуются очень рано из элементов первичной капиллярной сети, расположенной на латеральной и базальной поверхности мозговых пузырей. Впоследствии независимо от роста мозга основная схема распределения главных магистралей и, соответственно, направление кровотока сохраняются. Все последующие преобразования в артериальной системе происходят главным образом на периферическом уровне в артериальных ветвях 3-4-го порядка, артерио-лах и капиллярах (Жукова Т.П., 1972). На протяжении всего внутриутробного периода артерии головного мозга в основном являются конечными. Лишь в последнем триместре беременности между соседними артериями, формирующими пограничные, или функциональные, зоны коллатерального кровоснабжения, различными сосудистыми бассейнами на поверхности и в веществе мозга образуются артериальные анастомозы. В отличие от всех других органов, в головном мозге полностью отсутствуют артериовенозные анастомозы, в результате чего вся притекающая по артериальным сосудам кровь проходит через мозговые капилляры, прежде чем попадает в венозные сосуды.

Венозная дренажная система головного мозга подразделяется на хорошо выраженную систему поверхностных вен и самостоятельную глубокую систему большой мозговой вены. В отличие от артериальной, в венозной части сосудистого русла существует хорошо развитая система коммуникационных каналов, объединяющих оба пути оттока. Обе венозные системы не могут рассматриваться как независимые, так как изменения во взаимоотношениях между перфузионным давлением и кровотоком в одной системе будут легко передаваться в другую (Жукова Т.П., 1972). Это обстоятельство имеет существенное значение в патогенезе различных церебральных повреждений (Volpe J.J., 2008).

В настоящее время установлено, что закладка и все последующее развитие сосудов мозга происходят путем преобразования и «размножения» ангиобла-стических элементов первичной капиллярной сети, которая локализуется на поверхности мозговых пузырей и в перивентрикулярной области вещества головного мозга. Оба сплетения, поверхностное и перивентрикулярное, представляют собой сосудистый матрикс или источник ангиобластических, нейро-бластических и глиобластических элементов - стволовых клеток (Жукова Т.П., 1972, Гомазков О.А., 2006; Николлс Дж.Г., 2008; Greisen G., 2005; Casper K.B., 2006; Verkhratsky A., 2007). Именно этот сравнительно небольшой участок является основным местом внутримозговых кровоизлияний и ВЖК и ишемических повреждений мозга у недоношенных детей (Ватолин К.В., 1997; Барашнев Ю.И., 2001; Володин Н.Н., 2007; Fukui K., 2001; Elchalal U., 2005; Horsch S., 2010). Капиллярная сеть в этой области представлена конгломератом тонкостенных лакунарных сосудов. В стенке этих сосудов нет развитой системы соединительнотканных волокон, в отличие от первичной капиллярной сети на поверхности мозга. Кроме того, богатый недифференцированными клеточными элементами ГМ отличается высокой активностью протеолитических и фибринолитических ферментов, что делает эту зону особенно благоприятной для возникновения и распространения кровоизлияний (Жукова Т.П., 1972; Володин Н.Н. 2007; Kendal S.D., 2003; Avery B.G., 2005; Volpe J.J., 2008).

По мере роста и развития собственной внутримозговой капиллярной сети первичная капиллярная сеть постепенно утрачивает свои функции и на завершающих этапах внутриутробного развития остается связанной только с венозной частью сосудистого русла, формируя венозные анастомозы и прямые пути оттока из отдельных участков мозгового вещества. Процесс исчезновения первичной капиллярной сети на поверхности мозга завершается после рождения, а в перивентрикулярной области - к 35-36-й неделе гестации вместе с запустеванием зоны ГМ (Жукова Т.П., 1972; Гомазков О.А., 2006; Николлс Дж.Г., 2008; Greisen G., 2005; Casper K.B., 2006; Verkhratsky A., 2007; Volpe J.J. 2008; Horsch S., 2010).

Перестройка артериального кровоснабжения в пределах больших полушарий головного мозга плода, протекающая в последнем триместре беременности, обусловлена развитием коры и организацией ее кровоснабжения за счет формирования системы корковых артерий и перестройки артериальной сети на поверхности мозга; одновременно идет образование специфической артериальной системы для снабжения базальных ганглиев и зрительного бугра и редукция сосудистой сети в перивентрикулярной области (Жукова Т.П., 1972; Verkhratsky A., 2007; Levene M.I., 2009). С появлением корковых артерий и обособлением кровоснабжения белого вещества усиливается отток в глубокую венозную систему, особенно в таламостриарные вены, размеры которых возрастают к 36-й неделе гестации. Это, в свою очередь, ведет к увеличению нагрузки на систему большой мозговой вены (Vena Galena), что является одним из факторов, предрасполагающих к кровоизлияниям в перивентрикулярное белое вещество (Жукова Т.П., 1972; Alvarez-Buylla A., 2002; Kendal S.D., 2003). Поэтому в зависимости от степени зрелости ребенка локализация первичного очага кровоизлияния может быть разной. У большинства детей, родившихся более чем на 8 нед раньше срока, первичный очаг наиболее часто располагается в зоне ГМ над головкой хвостатого ядра. В тех случаях, когда антенатальный период был более длительным, очаг локализуется над хвостом или телом хвостатого ядра (Alvarez-Buylla A., 2002; De Groot J.C., 2002; Kendal S.D., 2003; Avery B.G., 2005; Volpe J.J. 2008; Levene M.I., 2009).

Общеизвестно, что капилляры ЦНС относятся к капиллярам с непрерывной базальной мембраной, лишенной фенестраций и пор. Исключение составляют капилляры нейрогипофиза, эпифиза, area postrema, межножко-вого бугорка, сосудистых сплетений. Эндотелий этих отделов сосудистой сети имеет поры и отличается высокой проницаемостью (Жукова Т.П., 1972; Николлс Дж.Г., 2008; Чехонин В.П., 2000; Levene M.I., 2009). К органотипическим признакам капилляров мозга также принято относить почти полное отсутствие перикапиллярного пространства и перикапиллярной соединительной ткани, тесный контакт или полное окружение поверхности капилляра отростками астроцитов, играющими роль промежуточного звена между кровью и нервной клеткой. Функциональные исследования особенностей патофизиологии мозгового кровообращения у новорожденных с перивен-трикулярно-интравентрикулярными кровоизлияниями свидетельствуют, что последние в значительной степени обусловлены разрывом капилляров в месте их перехода в венулы (Fukui K., 2001; Kendal S.D., 2003; Perlman J.M., 2008; Volpe J.J., 2008).

На протяжении последних двух десятилетий развитие представлений о патогенезе гипоксически-ишемического повреждения мозга плода и новорожденного было связано как с клиническими, так и экспериментальными исследованиями (Vannucci R.C., 1990; Johnston M., 2000). Ограничение поступления кислорода к головному мозгу, связанное как со снижением содержания кислорода в артериальной крови (гипоксемией), так и с уменьшением величины мозгового кровотока (ишемией), вызывают разнообразные физиологические и патологические изменения в головном мозге новорожденного. При этом реакции нервной ткани на повреждающее воздействие гипоксии-ишемии у недоношенного новорожденного существенно различаются не только по сравнению со взрослыми людьми, но даже с доношенными новорожденными, что связано с незрелостью развивающегося мозга, особенностями метаболизма нервной ткани, незавершенной организацией межней-рональных связей и миелинизацией проводящих путей, незрелостью многих рецепторных систем (Johnston M., 2000; Lagercrantz H., 2002; Kendal S.D., 2003; Avery B.G., 2005; Perlman J.M., 2008; Volpe J.J., 2008).

Как универсальные повреждающие факторы, ишемия и сопутствующая ей клеточная гипоксия приводят в действие ряд эндогенных механизмов, в основе которых лежит дефицит энергетических ресурсов, необходимых для нормального функционирования как нейрональных, так и глиальных клеток. В настоящее время принято считать, что перинатальное постгипоксическое церебральное поражение вследствие перенесенной асфиксии обусловлено сочетанием двух базовых механизмов клеточной гибели. Первый проявляется быстрым нарушением деятельности митохондрий, резким снижением внутриклеточного синтеза аденозинтрифосфата, креатинфосфата и других макроэргов, что приводит к внутри- и внеклеточному электролитному и осмотическому дисбалансу, активации реакций свободно-радикального окисления, деструкции клеточных мембран и гибели клеток (что гистологически проявляется некрозом). Второй механизм носит название апоптоза. Он сопряжен с запуском сложного каскада биохимических реакций и является пролонгированным во времени процессом. Механизмы апоптоза включаются позже быстрых реакций некротических каскадов и принимают участие в «доформировании» очагов повреждения (Крыжановский Г.Н., 1997; Пальчик А.Б., 2000; Барашнев Ю.И., 2001; Гомазков О.А., 2006; Kendal S.D., 2003; Perlman J.M., 2008).

Сложная цепочка патохимических и гистопатологических процессов, инициированных гипоксией-ишемией, развивается в течение первых 2-48 ч и продолжается до нескольких недель и даже месяцев. Знание этого факта позволило сформировать концепцию «терапевтического окна» для возможного вмешательства в патогенез данного состояния с целью уменьшения или полног о устранения последствий гипоксического воздействия (Скворцова В.И., 2006; Vannucci R.C., 2000; Gluckman P.D., 2001; Johnston M.V., 2001; Peeters C., 2001; Lagercrantz H., 2002; Kendal S.D., 2003; Garel C., 2004; Perlman J.M., 2006; Stola A., 2008; Volpe J.J., 2008). Многочисленные экспериментальные и клинические данные, накопленные за последние 30 лет, указывают на то, что незрелые нейрональные и глиальные клетки развивающегося головного мозга гораздо более устойчивы к гипоксическому воздействию по сравнению с дифференцированными активно функционирующими нейронами. Этот феномен обусловлен преобладанием анаэробных путей (анаэробный гликолиз) получения энергии для обеспечения пластических и гомеостатических нужд малодифференцированных нейро- и глиобластов в мозгу недоношенных и в меньшей степени доношенных новорожденных. Более высокая толерантность (устойчивость) незрелого мозга недоношенных новорожденных к гипоксии-ишемии характерна преимущественно для тех его отделов, в которых активно идут процессы пролиферации, клеточной миграции и межнейронального спраутинга. К ним относятся кора головного мозга и субкортикальное белое вещество. Пристальное внимание исследователей к механизмам отсроченной - апоптотической гибели нервных клеток связано с имеющимися экспериментальными данными о преобладании именно такого механизма гибели клеток коры, базальных ганглиев, мозжечка, гиппокампа и других отделов незрелого мозга после перенесенной гипоксии-ишемии. Оказалось, что эксайтотоксичность (патологический процесс, ведущий к повреждению и гибели нервных клеток под воздействием нейромедиаторов) и обусловленная ей активация апоптотических механизмов в развивающемся мозге имеют гораздо большее значение в патогенезе повреждений и/или гибели клеток, нежели у взрослых. Изучение этого механизма в последние годы существенно изменило представления о процессах, лежащих в основе избирательности повреждения структур развивающегося мозга и формирования определенных морфологических форм поражения у детей различного срока гестации (Chamnanvanakij S., 2002; Kendal S.D., 2003; Avery B.G., 2005; Volpe J.J., 2005; Perlman J.M., 2006; Shouman В., 2006; Edgin J.O., 2008; Volpe J.J., 2008). Ключевыми звеньями эффекторной фазы апоптоза являются цистеиновые протеазы (каспазы). Одновременно с активацией каспазного каскада индуцируются образование и экспрессия эндогенных регуляторных пептидов - «факторов роста», обладающих нейро-протекторными свойствами, и запускаются восстановительные механизмы (Уманский С.Р., 1996; Gluckman P.D., 1998; Deanna L., 1999; Johnston M.V., 2001; Gotz M., 2005).

Для доношенных новорожденных характерны следующие формы повреждений головного мозга: селективный нейрональный некроз, status marmoratus; парасагиттальный некроз. Для недоношенных - повреждения перивентри-кулярного белого вещества, в том числе ПВЛ; пери- и интравентрикулярные кровоизлияния; селективный нейрональный некроз (с другой топикой поражений нейронов, чем у доношенных новорожденных) (Volpe J.J., 2005).

В частности, селективное повреждение скорлупы, таламуса (status marmoratus) и коры у доношенных детей при тяжелой ишемии может быть связано с избыточной активацией NMDA- и AMPA-типов глутаматных рецепторов, тогда как повреждение ствола головного мозга первично связано со стимуляцией нейрональных AMPA-каинатных рецепторов. Для данного повреждения характерны нейрональная гибель, глиоз и гипермиелини-зация, которой подвергаются аксоны нейронов и отростки астроцитов. Гипермиелинизация становится очевидной к 8 мес жизни, обусловливая специфический «мраморный» рисунок базальных ганглиев (Kendal S.D., 2003; Volpe J.J., 2005).

Парасагиттальный некроз - ишемический инсульт коры головного мозга и подлежащего белого вещества, расположенный по парасагиттальной и супрамедиальной поверхности мозга. Данный вид повреждения типичен для доношенных новорожденных и обусловлен недостаточно развитой системой коллатерального кровоснабжения этих регионов и несовершенством ауто-регуляции мозгового кровообращения (Mc Quillen P.S., 2003; Volpe J.J., 2005; Levene M.I., 2009).

Селективный нейрональный некроз - наиболее трудно диагностируемый вариант гипоксически-ишемического церебрального повреждения, встречается у новорожденных старше 30-32 нед гестации при наиболее тяжелых случаях церебральной ишемии. Вследствие отсутствия достоверных методов его ранней диагностики in vivo обнаруживается преимущественно на аутопсии, и частота его возникновения у выживших детей достоверно неизвестна. Для доношенных характерен селективный нейрональный некроз в области гиппокампа (subiculum), клеток таламуса, ствола, внутренних зернистых клеток мозжечка. Для недоношенных новорожденных наиболее характерно поражение гиппокампа в области сектора Соммера, более глубоких слоев коры, клеток Пуркинье и мозжечка. Клетки базальных ганглиев поражаются с одинаковой частотой у детей различных сроков гестации (Volpe J.J., 2005).

Одна из форм селективного нейронального некроза - понтосубикулярный некроз. Понтосубикулярный некроз может встречаться у детей различного гестационного возраста, но чаще встречается у недоношенных детей. Основным механизмом гибели клеток при данной форме поражения является апоптоз (Vannucci R.C., 2000; Volpe J.J., 2005; Perlman J.M., 2008).

ПВЛ - инсульт белого вещества, расположенного в непосредственной близости от боковых желудочков. Ее развитие у недоношенных детей связывают с широко представленной экспрессией AMPA-каинатных рецепторов на незрелых олигодендроглиоцитах при сроках гестации 23-32 нед (Kendal S.D., 2003; Mc Quillen P.S., 2003; Perlman J.M., 2008; Spittle A.J., 2008; Volpe J.J., 2008). Экспериментально показано, что блокада AMPA-каинатного типа глутаматных рецепторов предотвращает повреждение перивентрикулярного белого вещества и развитие ПВЛ. Экспериментальные исследования свидетельствуют, что зависимая от возраста представленность AMPA-рецепторов на олигодендроглиоцитах в белом веществе, нейронах коры и гиппокампа не только отвечает за селективность повреждения, но и потенциально играет роль в нормальном созревании и механизмах пластичности, изучение которых является перспективным направлением исследований. Дальнейшее изучение различий в возрастной представленности этих рецепторов может помочь в выборе терапевтических стратегий у детей различного гестацион-ного возраста (Deanna L., 1999; Kendal S.D., 2003; Avery B.G., 2005; Volpe J.J., 2005; Perlman J.M., 2008).

В последнее время в литературе вместо термина «перивентрикулярная лейкомаляция, ПВЛ» применяют термин «повреждение перивентрикулярного белого вещества», так как доказано, что кистозные формы лейкомаляций - серьезный, но не обязательный признак повреждения белого вещества. Современное понятие повреждения перивентрикулярного белого вещества включает как псевдокистозные некротические повреждения, так и диффузные нарушения миелинизации, выявляемые только с помощью специальных режимов выполнения магнитно-резонансной томографии (МРТ) (Kendal S.D., 2003; Perlman J.M., 2008; Spittle A.J., 2008; Volpe J.J., 2008). Существенными факторами риска возникновения повреждения перивен-трикулярного белого вещества являются, так же как и при ПВЛ, системная артериальная гипотензия, гипогликемия, полицитемия, нарушения венозного оттока по микровенулам перивентрикулярных областей (Kehrer M., 2005; Kendall G., 2005; Weindling A.M., 2007). Кроме того, доказанным фактом является участие в патогенезе данного повреждения бактериальных антигенов - специфических мукополисахаридов, которые, проникая через хорио-амниотический барьер, могут попадать в кровоток плода и повреждать как микрососуды, так и непосредственно нейроглиальные клетки-предшественники в перивентрикулярных зонах (олигодендроглиобласты) (Leviton A., 1999; Lagercrantz H., 2002; Bashiri A., 2006; Levene M.I., 2009). Данные, полученные в последние годы, свидетельствуют о значительной роли в повреждении белого вещества цитокинов, таких как IL-1, IL-6, фактор некроза опухоли-α (Уманский С.Р., 1996; Гомазков О.А., 2006; Johnston M.V., 2001; Chamnanvanakij S., 2002; Haynes R.L., 2003; Kendall G., 2005). Пренатальные циркуляторные нарушения и различные инфекции могут привести к развитию ПВЛ еще in utero, то есть антенатально (при шоке у матери, хориоам-нионите, отслойке плаценты, выпадении петель пуповины, многоплодной беременности, кардиальной аритмии у плода и т.п.) (Володин Н.Н., 2007; Leviton A., 1999; Gluckman P.D., 2001; Avery B.G., 2005; Fatemi A., 2009).

При повреждениях перивентрикулярного белого вещества наиболее значимым нейропатологическим нарушением является гибель аксонов основных проводников двигательных путей, которая сопровождается избыточным выбросом глутамата и IL, что, в свою очередь, активизирует псевдовоспалительные реакции в микроглии (Deber C.M., 1991). Получены данные, что выявление псевдокистозных форм ПВЛ в первые 3 нед жизни в 85-90% случаев сопряжено с последующим формированием спастической диплегии (Ancel P.Y., 2006). Однако отсутствие кистозных изменений в перивентри-кулярных зонах у недоношенных с церебральными поражениями средней и тяжелой степени не исключает формирования детского церебрального паралича, отмеченного у 13,6% детей при катамнестическом наблюдении (Дегтярева М.Г., 2009). Нарушение онтогенетически правильного процесса миелинизации является одним из ключевых механизмов нарушения формирования связей между корой и подкорковыми структурами и развитием в последующем когнитивных и двигательных нарушений (De Groot J.C., 2002). В частности, экспериментально показано, что в процессе нормального развития головного мозга важную роль играют нейроны подкорковых ганглиев. Эти структурные образования, располагающиеся под кортикальной пластинкой, достигают пика своего развития между 22-й и 36-й неделей беременности. Они вступают во взаимодействия, позволяющие развивающимся аксонам таламуса и других отдаленных областей остановить свой рост в пределах подкорковой зоны. В эксперименте при разрушении специфичных подкорковых нейронов каиновой кислотой (нейротоксичный медиатор) происходит нарушение образования таламокортикальных связей, и волокна не достигают специфичных корковых центров, а продолжают беспорядочно расти в области подкорки, что в конечном итоге приводит к нарушениям организации и формирования корково-подкорковых связей (Edgin J.O., 2008).

Другим анатомическим образованием, особенно чувствительным к гипоксии, является гиппокамп - структура, отвечающая за память и способность к обучению. В работах последних лет отмечают избирательную уязвимость нейронов гиппокампа при гипоксии у детей с низкой массой тела. В частности, в работах J. Perlman (2006, 2008) приводятся данные обследования, включающего МРТ и нейрофизиологическое тестирование в пубертатном периоде детей, рожденных на сроке менее 30 нед. При соответствии возрасту показателей окружности головы и результатов тестирования были выявлены нарушения памяти и проблемы с обучением математике по сравнению с детьми, рожденными в срок (Perlman J.M., 2008).

Восстановление системного кровообращения после периода гипоксии-ишемии сопровождается восстановлением кровотока в ишемизирован-ных зонах. При этом церебральная перфузия в отдельных регионах может превышать фоновую до начала патологического воздействия. Наступает фаза реоксигенации-реперфузии. При этом может возникать парадоксальный эффект: усиление деструктивных процессов в нейронах и глиальных клетках. Активность переживших воздействие гипоксии-ишемии нейронов остается пониженной еще несколько часов. Это период пролонгированной нейрональной депрессии (вследствие высвобождения тормозных медиаторов - аденозина, опиатов, гамма-аминомасляной кислоты и истощения внутриклеточных энергетических ресурсов), продолжительность которого коррелирует с тяжестью перенесенной асфиксии и объемом конечных нейрональных потерь (Deanna L., 1999; Johnston M.V., 2001; Haynes R.L., 2003; Volpe J.J., 2008). Эффект продолжающейся гибели нейронов в фазу реперфузии объясняется усилением перекисного окисления липидов под действием поступающего в клетки синглетного кислорода О+ и лавинообразного нарастания количества свободнорадикальных и гидропероксидных молекул (Deanna L., 1999; Johnston M.V., 2001; Peeters C., 2001; Haynes R.L., 2003). Токсическое действие продуктов свободного радикального окисления на клеточные структуры, белки, нуклеиновые кислоты и фосфолипиды клеточных мембран приводит к образованию множественных микродефектов. Кроме того, эти процессы лежат в основе формирования отдельных групп нейронов, представляющих собой генераторы патологически усиленного возбуждения или очаги судорожной активности (Пальчик А.Б., 2000; Семьянов А.В., 2004; Дегтярева М.Г., 2009; Kendal S.D., 2003). Фаза нейрональной гипервозбудимости клинически сопровождается не только выраженной гиперестезией и рефлекторной гипервозбудимостью, но и развитием неонатальных судорог. В эту фазу на фоне вторичных, более значительных нарушений церебрального энергетического метаболизма отмечается вторая, наиболее значимая волна потери нейронов. Нейрональная гипервозбудимость значительно повышает энергетические траты в пострадавших областях мозга, и вторичная потеря нейронов происходит как при наличии клинически выраженных судорог, так и при видимом их отсутствии, что характерно для недоношенных с ЭНМТ и ОНМТ (Уманский С.Р., 1996; Deanna L., 1999; Chamnanvanakjj S., 2002; Haynes R.L., 2003).

Экспериментальное моделирование гипоксически-ишемического церебрального повреждения у незрелых животных позволило предположить, что при нейронально-синаптической реорганизации в поврежденных областях гиппокампа возникает «реккурентная циркуляция» патологического возбуждения, предрасполагающая к аномальной электрофизиологической активности. Впоследствии этот процесс приводил к возникновению эпилепсии со спонтанными моторными приступами (Kendall G., 2005; Lombroso C.T., 2007).

Наиболее распространенной формой постгипоксического поражения головного мозга у недоношенных новорожденных являются пери- и интра-вентрикулярные кровоизлияния. В конце 1970-х - начале 1980-х годов после внедрения в повседневную практику обследования новорожденных компьютерной томографии (КТ), а затем и нейросонографического исследования частота диагностируемых внутрижелудочковых геморрагий у недоношенных, по данным зарубежной литературы, составляла приблизительно от 35 до 70%, после чего произошло некоторое снижение частоты их выявления за счет улучшения качества оказываемой реанимационной помощи недоношенным младенцам в палатах интенсивной терапии (Ватолин К.В., 1997; Володин Н.Н., 2007; Stola A., 2008; Volpe J.J., 2008). В частности, в настоящее время, по зарубежным данным, у недоношенных новорожденных с массой менее 1500 г перивентрикулярно-интравентрикулярные кровоизлияния встречаются в 20-40% наблюдений (Perlman J.M., 2008) По данным отечественной литературы, частота выявления пери- и интравентрику-лярных кровоизлияний на секционном материале колеблется от 25 до 44% (Ватолин К.В., 1997; Барашнев Ю.И., 2001; Володин Н.Н., 2001; 2006; 2010).

Перивентрикулярно-интравентрикулярные кровоизлияния чаще развиваются в первые трое суток жизни, реже - к концу первой недели после рождения. Основным фактором риска их возникновения является нестабильность системного кровообращения, сопровождающаяся колебаниями артериального и венозного давления (Perlman J.M., 2008; Volpe J.J., 2008; Horsch S., 2010). Известно, что изменения объемной скорости мозгового кровотока у детей различного гестационного возраста во время родов и сразу после рождения имеют первостепенное значение для понимания патогенеза пери- и интравентрикулярных кровоизлияний и церебральной ишемии головного мозга. Сразу после рождения кровообращение претерпевает такие большие изменения, как ни в какой другой период жизни. Рост системного сосудистого сопротивления, вызванный исчезновением плацентарного русла, падение сосудистого сопротивления в легочных капиллярах, которое следует за началом самостоятельного дыхания, и закрытие артериального протока характеризуют смену фетального кровообращения на внеутробное. Эти перестройки системной гемодинамики, наряду с изменениями газового и электролитного состава и кислотно-щелочного состояния крови, содержания катехоламинов и глюкокортикоидов, активности вегетативной нервной системы и ЦНС, прямо или косвенно влияют на состояние мозгового кровотока. У недоношенных детей в силу неготовности кардиореспираторных систем жизнеобеспечения к постнатальным перестройкам на фоне несовершенной ауторегуляции мозгового кровотока возникает неравномерная церебральная перфузия в раннем неонатальном периоде (Зубарева Е.А., 2002; Володин Н.Н., 2007; Kendal S.D., 2003; Seri I., 2004; Elchalal U., 2005; Greisen G., 2005; Weindling A.M., 2007; Perlman J.M., 2008; Horsch S., 2010).

Следствием неравномерной церебральной перфузии являются перивентри-кулярно-интравентрикулярные кровоизлияния, возникающие в субэпенди-мальной (зародышевой) зоне или в ГМ - области, содержащей очень большое количество полипотентных (стволовых) клеток - источников будущих нейронов, астроцитов, олигодендроглиоцитов, расположенной вентролате-рально по отношению к боковым желудочкам. Особенностью васкуляриза-ции ГМ является сохранение значительного числа примитивных зародышевых капилляров в сочетании с высокой активностью протеолитических и фибринолитических ферментов в этой зоне.

Значимые колебания системного АД отмечаются у всех детей, которым проводится ИВЛ. Колебания системного АД, вызванные использованием кардиотоников, стероидов, мидриатиков, миорелаксантов, отсасыванием содержимого трахеи, пневмотораксом, операцией заменного переливания крови, быстрой инфузией коллоидных и осмотически активных растворов, несвоевременным введением сурфактанта, судорогами, лигировани-ем ОАП, болевым стрессом и гиперкарбией, также могут стать причиной развития перивентрикулярно-интравентрикулярных кровоизлияний. Эти факторы могут приводить к разрыву стенки сосудов ГМ (Барашнев Ю.И., 2001; Володин Н.Н., 2007; Seri I., 2004; Kaiser J.R., 2005; Perlman J.M., 2008; Levene M.I., 2009; Horsch S., 2010).

Тяжесть пери- и интравентрикулярных кровоизлияний может варьировать от изолированных незначительных по размеру субэпендимальных гематом (пери- и интравентрикулярные кровоизлияния I) до обширных геморрагий в полость желудочков с распространением на паренхиму мозга (перивентри-кулярно-интравентрикулярные кровоизлияния III-IV). Предложено большое количество классификаций перивентрикулярно-интравентрикулярных кровоизлияний, однако в зарубежной и отечественной литературе наибольшее распространение получила классификация L. Papile (1978): I степень - изолированное субэпендимальное кровоизлияние (одноили двустороннее); II степень - прорыв ВЖК в полость желудочка без его расширения; III степень - ВЖК с расширением желудочковой системы; IV степень - распространение кровоизлияния на перивентрикулярную паренхиму мозга (Барашнев Ю.И., 2001; Володин Н.Н., 2007; Levene M.I., 2009; Volpe J.J., 2008).

Анатомо-физиологические особенности строения головного мозга и системные цереброваскулярные факторы играют важную роль в начальной фазе гипоксически-ишемических повреждений мозга, однако конечную картину повреждения и функциональной дезинтеграции нейронально-глиальных взаимодействий в конечном итоге определяет специфическая уязвимость отдельных клеточных популяций. При этом динамические изменения клинических синдромов неврологической недостаточности имеют вполне определенную патофизиологическую основу.

Таким образом, проблема изучения перинатальных поражений головного мозга у новорожденных различного гестационного возраста тесным образом связана множеством сложноорганизованных систем, обеспечивающих гомеостазис в пределах ЦНС и находящихся в процессе роста и созревания. Особенности миграции и дифференцировки клеточных элементов, синапто-генеза и миелинизации, сосудистой архитектоники и регуляции мозгового кровотока на различных этапах развития имеют первостепенное значение в случае воздействия повреждающих факторов, определяя своеобразие морфологических особенностей повреждения ЦНС у новорожденных различного гестационного возраста (Kendal S.D., 2003; Perlman J.M., 2008; Levene M.I., 2009).

Система пищеварения

Нормальный рост и развитие желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) во внутриутробном периоде имеют решающее значение для успешной адаптации ребенка при переходе от нутритивной поддержки через пупочную вену к поступлению грудного молока энтерально. Имеется ряд ключевых факторов окружающей среды, влияющих на адаптивные изменения функции ЖКТ для облегчения выживания после отлучения от груди матери. В ходе этих процессов такие внеклеточные сигналы, как пептидные факторы роста, оказываются основными трофическими факторами, влияющими на рост ЖКТ. Клетки ЖКТ плода и новорожденного находятся под влиянием внеклеточных сигналов от нескольких источников, в том числе факторов, циркулирующих в крови, например гормонов, которые действуют через эндокринные механизмы (Hooper L.V., 2001); факторов в просвете кишечника, поступающих из амниотической жидкости и секре-тируемых молочными железами или микроорганизмами (Caicedo R.A., 2005); местных факторов, секретируемых через аутокринные или пара-кринные механизмы из окружающих клеток (Montgomery R.K., 1999). Микробная колонизация кишечника может активировать развитие лим-фоидных клеток кишечника для нормального функционирования иммунитета (Mackie R.I., 1999; Brandtzaeg P.E., 2002). Преждевременное рождение ребенка создает серьезные проблемы для его адаптации к приему пищи через рот и энтерального питания.

Переход от состояния стерильного органа, лишенного пищеварения и действия продуктов метаболизма, к состоянию «биореактора» становится возможным благодаря трем составляющим: структурным барьерам, факторам биохимической защиты и индуцируемому воспалительному ответу.

Эпителий пищеварительного тракта плода в основном формируется в течение I триместра беременности (Rumbo M., 2005). Первые энтероциты и бокаловидные клетки появляются на 8-й неделе гестации, а уже в 12 нед выявляется особая архитектура слизистой оболочки кишки в виде крипт и ворсин. Плотные контакты формируются на 10-й неделе, и кишечник плода уже может регулировать организацию плотных контактов (Polak-Charcon S., 1980). Таким образом, примитивный эпителиальный барьер кишечника формируется на ранних сроках внутриутробного развития. Однако механизм, обеспечивающий секрецию и абсорбцию, у плода сформирован не до конца. Этот механизм постепенно созревает под влиянием амниотической жидкости в период с 26-й недели гестации до полного срока доношенной беременности (Lebenthal A., 1999). Однослойный эпителий обновляется каждые 5 дней. В этом процессе участвует пул стволовых клеток кишечных крипт. Для поддержки существования этого эпителиального слоя необходима тщательная регуляция пролиферации и дифференцировки клеток. Классический путь WNT с посредником β-катенином является преобладающим сигнальным путем, ответственным за данную регуляцию (Logan C.Y., 2004; Moon R.T., 2004; Pinto D., 2005; Reya T., 2005). Нарушение развития этого пути может привести к незрелости важных защитных барьеров, обусловливая больший риск перфорации и/или развития НЭК у новорожденного ребенка. Пищеварительная система имеет антимикробные пептиды в качестве факторов химической защиты. Клетки Панета (специфические секреторные энтероциты, расположенные в основании мелких кишечных крипт) секре-тируют лизоцим, фосфолипазу А₂ и малые антимикробные пептиды (также секретируемые энтероцитами), которые способны регулировать состав и распределение популяции бактерий (Scott M.G., 2000; Otte J.M., 2003). К двум основным семействам вырабатываемых кишечником антимикробных пептидов относят дефензины (α и β) и кателицидины (Girardin S.E., 2001; Otte J.M., 2003). В кишечнике недоношенного ребенка количество клеток Панета и экспрессия α-дефензина значительно снижены по сравнению с обычными новорожденными (Salzman N.H., 1998). Кажется правдоподобным то, что нарушения трансляции α-дефензина могут обусловливать низкий уровень пептидов, а это повышает предрасположенность к НЭК у данной категории пациентов.

Результаты проведенного исследования культуры клеток кишечного эпителия показывают, что незрелые клетки кишечника могут иметь предрасположенность к чрезмерному воспалительному ответу (оцениваемому по секреции IL-8) на патогенные стимулы (Nanthakumar N.N., 2000; Claud E.C., 2004). Авторы указанных работ предполагают, что в период развития недостаточная экспрессия ингибитора фактора «каппа-би» (IϰB) может способствовать усиленной активности ядерного фактора «каппа-би» (NFϰB). В этих условиях чрезмерный воспалительный ответ будет приводить к выраженному клеточному воспалению и неконтролируемому повреждению тканей. Таким образом, воспалительный ответ, подобно многим другим иммунным реакциям, имеет свои плюсы и минусы. Воспаление ведет к одновременному повреждению тканей, в основном за счет высвобождения оксидантов и протеаз - производных нейтрофилов. Это приводит к нарушению защитного эпителиального барьера и инвазии тех микроорганизмов, которые при нормальных условиях не способны проникать через него, стимулируя развитие порочного круга провоспалительной активации и повреждения тканей. Однако возможен альтернативный сценарий - уменьшенный воспалительный сигнал может привести к избыточному росту бактерий или снизить индукцию антиапоптозных, цитопротективных факторов. Таким образом, незрелость воспалительного ответа делает кишечник недоношенного ребенка уязвимым для апоптоза, возникающего вследствие действия стрессорных факторов внешней среды, избыточного роста микроорганизмов или гипоксии. Выраженное воспаление или его дефицит может иметь значение для различных клинических ситуаций либо определенных стадий патогенеза, что может приводить к патологическим повреждениям кишечника, поскольку уже начался и прогрессирует процесс разрушения эпителия (как, например, при НЭК).

Питание оказывает важное влияние на дифференцировку и развитие кишечника, которое становится заметным с момента заглатывания плодом амниотической жидкости, начиная с 16-й недели гестации. Содержащиеся в ней EGF и полиамины стимулируют рост эпителия кишечника (Pacha J., 2000; Rumbo M., 2005). В клинической практике очень часто возникает вопрос о пользе и риске раннего энтерального кормления. Разумным подходом может быть применение трофического питания. Действительно, у недоношенных детей трофическое питание улучшает активность некоторых пищеварительных ферментов, усиливает выброс пищеварительных гормонов, улучшает кровоток в кишке и его перистальтику (Newell S.J., 2000; McClure R.J., 2001).

Исследования подтверждают, что кишечная микрофлора играет определенную роль в поддержании сохранности, обновлении и стимуляции нормальной пролиферации кишечного эпителия (Falk P.G., 1998). Поскольку в постнатальном периоде колонизация кишечника зависит от характера питания, заселение определенными бактериями может иметь большое значение для постнатального созревания иммунной системы кишечника (McCracken V.J., 2001; Poindexter B., 2014). Недоношенные дети составляют группу особого риска по колонизации кишечника патологическими бактериями из-за постоянного контакта с нозокомиальной микрофлорой и практически повсеместного использования антибиотиков у этих пациентов в палатах интенсивной терапии новорожденных (ПИТН). Было показано, что наличие Clostridium perfringens коррелирует с развитием НЭК (Hoy C.M., 2000; De la Cochetiere M.F., 2004). Таким образом, недоношенные дети могут быть особенно предрасположены к НЭК из-за роста патологических бактерий на фоне подавления нормальной микрофлоры. Очевидно, что комменсальная микрофлора играет также важную роль в развитии кишечника. Бактерии-комменсалы индуцируют гены, ответственные за барьерную функцию, пищеварение, ксенобиотические процессы, ангиогенез и иммунную функцию (Hooper L.V., 2001, 2004; Karlsson H., 2004).

С учетом той роли, которую играет бактериальная колонизация при многих кишечных заболеваниях, применение пробиотиков представляется довольно перспективным направлением (Bourlioux P., 2003). Рандомизированное контролируемое исследование показало значительное снижение частоты возникновения НЭК у детей с ОНМТ, получавших грудное молоко вместе с пробиотиками (лактобактериями, бифидобактериями), по сравнению с младенцами, вскармливаемыми только грудным молоком (Lin H.C., 2005). Очевидно, что эти исследования, кроме доказательства пользы пробиотиков, должны также ответить на вопрос о безопасности их применения, так как существуют сообщения о случаях инвазивных заболеваний у детей (Kliegman R.M., 2005; AlFaleh K., 2014; Aceti A., 2018).

Мезентериальный кровоток у недоношенного ребенка имеет существенное значение, определяя возможность абсорбции и транспорта кислорода, воды, питательных веществ, электролитов и гормонов (Агаджанян Н.А., 2001; Шабалов Н.П., 2016). После поступления энтерального субстрата в просвет ЖКТ происходит физиологическое расширение верхней брыжеечной артерии, что способствует увеличению кровотока в кишечнике и помогает всасыванию питательных веществ. У доношенных новорожденных и недоношенных детей, рожденных более 35-й недели гестации, ответная реакция сосуда на поступление энтерального субстрата немедленная как показатель зрелости сосудов, тогда как у детей гестационного возраста менее 34 нед наблюдается отсроченное и замедленное реагирование сосуда на поступление энтерального субстрата (Гаджиева Х.Х., 2012). Это, возможно, объясняет низкую толерантность к энтеральному питанию у детей данной группы и диктует необходимость определенного временного интервала для восстановления кровотока до исходного состояния. Исследования позволили установить диапазон и допустимые значения индекса сосудистого сопротивления, пульсационного индекса, конечной диастолической скорости в бассейне верхней брыжеечной артерии у новорожденных недоношенных различного гестационного возраста в неонатальном периоде (пульсаци-онный индекс <1,62 или >1,30; индекс сосудистого сопротивления <0,81 или >0,69; конечная диастолическая скорость в бассейне верхней брыжеечной артерии <34 или >23 см/с) (Гаджиева Х.Х., 2012).

Вся кровь, доставляемая к ЖКТ, распределяется по разным отделам неравномерно. Тонкая кишка на единицу массы получает приблизительно в 1,5-2 раза крови больше, чем толстая кишка или желудок. Приблизительно 70% крови участвует в кровоснабжении слизистой оболочки и подслизистого слоя кишки. В слизистой оболочке примерно 50% всего кровотока приходится на ее поверхностную (ворсинчатую) область - основное место, где происходят процессы всасывания (Андрианов В.В., 1999; Григорьев П.Я., 2004). В тех случаях, когда кровоток в тонкой кишке уменьшается внезапно, различные слои кишечной стенки страдают по-разному. Острое снижение перфузионного давления компенсируется местными регуляторными механизмами, которые в определенной степени уменьшают эффекты гипотен-зии в основном за счет снижения периферического сопротивления. Этот защитный саморегулирующийся механизм приводит к тому, что при умеренном снижении кровяного давления в сосудах брыжейки кровообращение и обменные процессы в слизистой оболочке кишки страдают незначительно. При прогрессе ишемии происходит перераспределение кровотока в стенке кишки в сторону максимально возможного обеспечения кровью слизистой оболочки, в частности, что наиболее важно, ворсинчатого ее слоя. С точки зрения физиологии в таком перераспределении кровотока в стенке кишки имеется глубокий смысл, поскольку именно слизистая оболочка кишки является тем самым барьером, который расположен между гигантским количеством бактерий кишечного содержимого и кровью системы воротной вены (Зайчик А.Ш., 1999; Баранская Е.К., 2000; Знаменская Т.К., 2006; Reber K.M., 2002).

Органы чувств: зрение

Зрительные функции у недоношенных детей развиваются гораздо медленнее, чем у доношенных. Орган зрения недоношенного ребенка имеет ряд особенностей, знание которых необходимо для правильной трактовки офтальмологических исследований и своевременной диагностики патологии, среди которой наиболее тяжелой является ретинопатия недоношенных (РН).

Структуры глаза у недоношенного ребенка морфологически незрелы. Чувствительность роговицы и мигательный рефлекс у недоношенных детей при рождении и в первые дни жизни полностью отсутствуют. У всех детей с гестационным возрастом до 28 нед наблюдается сильная опалесценция роговицы, которая обусловлена преобладанием кератоцитов над эпителио-цитами, высокой гидрофильностью межуточного вещества (Сидоренко Е.И., 2007). Склера у недоношенного новорожденного тонкая, в 84,0% случаев с голубоватым оттенком. На гистологических срезах глаз в 24 нед гестации угол передней камеры очень узкий, трабекула имеет компактный вид, вместо пластин - конгломерат ткани без пространств. Шлеммов канал недиффе-ренцирован и начинает раскрываться с 26-й недели гестации. Полностью формируется дренажный комплекс к 38 нед гестации. У новорожденных (недоношенных и доношенных) в возрасте до 4 нед жизни истинное внутриглазное давление, измеренное микроконтактным способом, составляет в среднем 6,3 мм рт.ст. Средние значения истинного внутриглазного давления у недоношенных детей не зависят от гестации, массы тела, пола, но зависят от ПКВ и составляют 8,7 мм рт.ст. у детей до 50 нед постконцептульного возраста и практически приближаются к показателям взрослых после 50 нед ПКВ, составляя в среднем 11,6 мм рт.ст. (Сидоренко Е.И., 2009). В большинстве случаев (55,5%) реакция зрачков на свет у детей первых дней жизни (прямая и содружественная) отсутствует. Явная реакция зрачков на свет появляется не ранее 31-33-й недели гестации. В возрасте до 25 нед пупиллярная мембрана занимает почти все пространство зрачка, в 29-30 нед - до 2/3 зрачка, в 31-32 нед - до 1/2, а в возрасте 33-34 нед - не более 1/3 пространства зрачка. По мере роста ребенка происходит запустевание и исчезновение сосудов передней капсулы хрусталика в направлении от центральных отделов к периферии (Hittner H.M., 1977). В большинстве случаев (42,5%) у глубоко недоношенных детей (до 25 нед) наблюдается серо-желтый фон глазного дна. По мере увеличения гестационного возраста фон глазного дна приобретает сначала желтовато-розовую, а затем бледно-розовую окраску, как и у доношенных детей. У детей в возрасте 35-36 нед фон глазного дна в большинстве случаев (70,6%) имеет желтовато-розовую окраску и в 17,6% - бледно-розовую. У 11,6% детей наблюдается распространенный отек сетчатки. Чем меньше срок гестации ребенка, тем больше вероятность появления у него отека сетчатки (в 57,2% случаев у глубоко недоношенных и в 11,1% случаев у детей с гестационным возрастом 35-36 нед). Сосуды глазного дна также имеют свои особенности у недоношенных детей - границы их недостаточно четко очерчены, световой рефлекс на сосудах отсутствует. У края диска зрительного нерва сосуды сетчатки не имеют постоянного диаметра, поэтому их сравнение проводят на некотором отстоянии от края диска. Соотношение калибра артерий и вен сетчатки у недоношенных при рождении составляет в среднем 1:2-2,5. В среднем калибр сосудов в центральных отделах глазного дна при рождении составляет у глубоко недоношенных детей 1/3-1/4 калибра доношенных. На периферии сосуды у глубо конедоношенных имеют свои особенности. Эти сосуды, так же как центральные, сужены. Артерии и вены дихотомически ветвятся, при этом концевые ветви не доходят до периферии сетчатки. Между окончаниями сосудов и зубчатым краем (ora serata) образуется аваскулярная зона. Чем более глубоко недоношен ребенок, тем эта зона шире. Аваскулярная зона по цвету отличается от центра сетчатки (имеет более серый оттенок, чем в центральных отделах глазного дна). По мере роста ребенка эта зона постепенно розовеет, уменьшается в размерах и сравнивается по цвету с остальной сетчаткой. При этом сосуды «дорастают» до периферии сетчатки, не нарушая своего дихотомического деления (Аксенова И.И., 2013). Васкуляризация сетчатки начинается на 16-й неделе гестации - в зрительный нерв начинают врастать сосуды, постепенно доходя до периферии сетчатки к 40-й неделе. После рождения (в том числе преждевременного) попадающий на сетчатку свет является стимулом к прекращению васкулогенеза.

Одним из важнейших механизмов поддержания гомеостаза органа зрения у недоношенных детей является биохимическая ауторегуля-ция кровотока, представленная гипоксическим и гиперкапническим драйвами (Сидоренко Е.И., 1995, 2007). Гипоксический драйв регулирует уровень кислорода и направлен на снижение его токсического действия. Гиперкапнический драйв регулирует уровень углекислого газа в тканях и органах. Механизм ауторегуляции обеспечивает устойчивость обменных процессов, уровень кислородного обеспечения тканей, состояние трофики, то есть гомеостаз тканей глаза. Доказана четкая зависимость гемодинамики глаза от концентрации кислорода и углекислого газа во вдыхаемой смеси, что подтверждает наличие в сосудах глаза биохимических механизмов ауторегу-ляции кровотока (Бунин А.Я., 1971; Бирич Т.В., 1972; Сидоренко Е.И., 1995, 2007; Николаева Г.В., 2013).

У детей, склонных к развитию РН, отмечаются незрелость гиперкапниче-ского драйва и низкая его чувствительность. Это определяет неадекватную реакцию сосудов на кислород, развитие ангиоспазма даже при относительно небольшом уровне кислорода в крови и развитие циркуляторной гипоксии. У недоношенных детей целесообразно контролировать не только парциальное напряжение кислорода, но обязательно и pCO₂. Ауторегуляция на гипероксию у детей формируется с 30-й недели гестационного возраста. Достоверная гипероксическая реакция выявляется с 32-й недели гестации. РН развивается на фоне несостоятельной ауторегуляции ретинарного кровотока (Николаева Г.В., 2013). В последнее время получила широкое признание двухфазная теория патогенеза РН (Saugstad O.D., 2006), в соответствии с которой после рождения недоношенный ребенок попадает во внешнюю среду, которая является для него гипероксичной. Это может быть и абсолютная гипероксия (в случае если он находится на ИВЛ), и относительная, поскольку после перенесенной внутриутробной гипоксии даже обычная воздушная среда может оказаться гипероксичной. Эта гипероксическая фаза длится примерно до 32-й недели ПКВ, в течение которой уменьшается продукция сосудистых факторов роста (фактора роста эндотелия сосудов, фибробластов, инсулиноподобного фактора роста).

После 32-й недели начинается гипоксическая фаза, при которой фактором, провоцирующим развитие РН, является гипоксия. К этому возрасту состояние большинства детей стабилизируется, они начинают самостоятельно дышать и питаться, вследствие чего зачастую у них прекращают мониторинг сатурации. Однако сетчатка все еще остается аваскулярной, ишемичные участки сетчатки выделяют сосудистые медиаторы, что приводит к ретинальной неоваскуляризации. В достаточно большом проценте случаев возможен благоприятный исход - завершение васкуляризации сетчатки и регресс заболевания. В случае наличия обширных аваскулярных зон и выраженной активности процесса идет дальнейший процесс неоваскуляризации, в результате которого образуется множество новообразованных сосудов с дефектным эндотелием, пропускающим жидкость, а иногда - и форменные элементы. На границе васкуляризованной и аваскулярной сетчатки «выстраиваются» веретенообразные клетки (предшественники эндотелиального слоя), формируя демаркационную линию. При более выраженном процессе демаркационная линия расширяется, приподнимается над плоскостью сетчатки, формируется вал. Дальнейшее прогрессирование заболевания приводит к экстраретинальной пролиферации: прорастанию новообразованных сосудов в стекловидное тело. Этот процесс сопровождается фиброзом и формированием вала с экстраретинальной фиброваску-лярной пролиферацией. При дальнейшем прогрессировании происходит отслойка сетчатки с последующим формированием грубого витреорети-нального рубца.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Заканчивая обсуждение особенностей детей, появившихся на свет преждевременно, необходимо отметить, что хирургия недоношенных младенцев является новым направлением в медицине, под которым понимается система специальных знаний, инновационных методов лечения и особых практических навыков, направленных на восстановление анатомии и функции незрелых органов путем применения хирургических технологий, свойственных только этой возрастной категории пациентов. Социальное значение такого направления заключается в реализации этических принципов детской хирургии, ориентированных на предоставление новорожденным и младенцам наименее травматичной хирургической помощи, которая обеспечит им поддержание оптимального качества жизни.

Более трех четвертей недоношенных детей можно спасти благодаря таким мероприятиям, как:

Цель этих действий заключается в минимизации ближайших и отдаленных последствий таких патологических состояний, возникающих у недоношенных детей, как ОАП, НЭК, изолированная перфорация желудка и кишечника, ретинопатия, постгеморрагическая гидроцефалия (ПГГ), паховая грыжа, и прочих более редких патологических состояний. Важной основой опережающего развития этого направления являются уникальные, используемые только в этой возрастной группе хирургические операции, усовершенствованные или разработанные вновь, чтобы быть адаптированными для применения у недоношенных детей. Они будут обсуждаться в следующих главах руководства.

список литературы

Поддержание температуры тела в безопасном диапазоне является значимой проблемой для недоношенных детей. Человеческий организм является гомойотермным. Это означает, что существуют механизмы, которые поддерживают относительно стабильную температуру тела, даже когда он сталкивается с сильно изменяющейся температурой окружающей среды. Недоношенные новорожденные реагируют адаптивно на изменения температуры окружающей среды, хотя эти реакции могут быть неадекватными по целому ряду причин, подвергая недоношенных детей риску холодового стресса. Более 50 лет назад W. Silverman продемонстрировал четкую связь между температурой тела ниже 36 °С и повышенным уровнем заболеваемости и смертности среди новорожденных (Silverman W.A., 1958). В последнее время, в эпоху современных методов терапии детей с ЭНМТ, чья масса тела составляет менее 1000 г при рождении, получила дальнейшее подтверждение взаимная связь между смертностью и заболеваемостью, с одной стороны, и температурой тела ребенка на момент поступления в блок интенсивной терапии, с другой стороны (Costeloe K., 2000). В ходе исследований, проведенных в 29 неонатальных реанимационных центрах Канады, была изучена зависимость между исходом лечения и температурой тела младенцев, рожденных ранее 26-й недели гестации. Авторы использовали комплексную оценку результата на основе изучения индивидуальных исходов, которая включала регистрацию летальности и заболеваемости новорожденных, таких как повреждение ЦНС, РН, НЭК, БЛД или нозокомиальная инфекция. Выяснилось, что общие и индивидуальные исходы укладываются в U-образный график, согласно которому наименьшая вероятность неблагоприятного исхода наблюдается при температуре тела, составляющей 36,8 °С на момент госпитализации. Показатели ниже или выше этой температуры ухудшали исход заболевания. Понятно, что пониженная температура тела проявляет себя эффектом холодового стресса. Однако следует отметить, что низкая температура на момент госпитализации может быть также следствием необходимости интенсивных реанимационных мероприятий после родов, и, следовательно, факторы, которые явились причиной реанимации, также могут влиять на риск холодового стресса. Высокая температура тела на момент госпитализации, возможно, указывает на инфекцию у матери, которая затем может стать причиной раннего неона-тального сепсиса - фактора риска как смертности, так и заболеваемости.

Чтобы обеспечить надлежащий уход, который минимизирует воздействие гипотермии или гипертермии на недоношенного младенца, важно понять основную физиологию теплообмена. Температура тела определяется балансом между выделением тепла и его потерей. Геометрическая характеристика относительной площади поверхности тела недоношенного ребенка значительно больше площади поверхности тела взрослого человека, как следствие - степень рассеивания тепла у ребенка в 5-6 раз выше, чем у взрослого. Кроме того, слабо кератинизированная кожа недоношенного ребенка и тонкая подкожная фасция не обеспечивают теплоизоляцию для тепла, производимого телом, и способствуют повышенному выделению тепла при испарении воды с поверхности тела. Несколько других предпосылок способствует быстрому охлаждению у недоношенных. Производство тепла у младенцев с низкой массой тела ограниченно, особенно в ответ на холодовой стресс. Низкий уровень бурого жира также слабо обеспечивает связанный и не связанный с ознобом термогенез.

Физиология продукции тепла

Термогенез может происходить в большинстве тканей организма недоношенного ребенка, поскольку выработка тепла является побочным продуктом синтеза митохондриального аденозинтрифосфата и его расходования. Однако это относительно малоэффективный процесс, поскольку только от 10 до 25% энергии, выделяемой во время метаболизма, доступно в виде тепла, которое может использоваться в зависимости от потребностей организма. Скорость обмена веществ в состоянии покоя, по которой оценивается выработка тепла (обычно измеряемая косвенно, как потребление кислорода в состоянии покоя), описывает метаболизм ребенка, находящегося в неподвижном положении или состоянии сна более чем через час после предшествующего кормления и в обычных (нейтральных) тепловых условиях. Было установлено, что доношенный новорожденный вырабатывает одинаковое со взрослым человеком количество тепла в расчете на единицу массы, но почти в два раза выше, чем взрослый человек, в расчете на единицу площади поверхности тела, что отражено в табл. 2-1. Скорость метаболизма в состоянии покоя аналогична у доношенных и недоношенных новорожденных в расчете на единицу массы тела, но у недоношенных новорожденных она значительно ниже при выражении на единицу площади поверхности тела. Таким образом, недоношенные новорожденные требуют более высоких температур окружающей среды, чем доношенные младенцы (Hey E.N., 1970).

Физиология теплообмена

Прямой теплообмен между младенцем и окружающей его средой происходит в основном через кожу и дыхательные пути. Существует четыре режима теплообмена, влияющих на тепловой баланс. Это конвекция, радиация (теплоизлучение), испарение и кондукция.

Конвекция

Конвективные потери тепла у новорожденных происходят, когда температура окружающего воздуха меньше, чем температура кожи ребенка. Конвективные потери тепла включают естественную передачу тепла от кожи к окружающему неподвижному воздуху, в то время как принудительная конвекция обусловлена потоком воздуха, при котором его массовое движение над младенцем забирает тепло от кожи. Это может произойти, если дверцы инкубатора открыты или младенец выхаживается в открытой реанимационной системе. Количество потерянного тепла пропорционально разнице между температурой воздуха и кожи, а также скорости движения воздуха. Эффект принудительной конвекции почти не берется в расчет, поскольку нарушения естественного микроклимата (теплого и влажного воздуха вокруг кожи младенца в палате новорожденных) и теплопотери вследствие сквозняков и воздушной турбулентности мало влияют на теплообмен в относительно защищенной среде инкубатора.

Излучение

Тепло теряется с открытых участков кожи ребенка посредством теплового излучения (радиации) на окружающие поверхности. Эта потеря пропорциональна разнице между температурами поверхностей, но не зависит от температуры и скорости окружающего воздуха. Таким образом, положение младенца также может влиять на радиационные потери тепла посредством увеличения или уменьшения площади открытых участков кожи.

Испарение

Пассивное трансэпидермальное испарение воды с кожных покровов новорожденного, определяемое как нечувствительная потеря воды, приводит к потере 0,56 ккал/мл теплоты, то есть с каждым миллилитром испарившейся воды теряется 560 калорий тепла. В нормальных условиях у доношенных детей потери тепла на испарение составляют около четверти выработанного тепла (Hey E.N., 1969). Около четверти этих потерь - испарения воды из дыхательных путей. Потери тепла в результате испарения не являются основным источником потерь тепла у доношенных младенцев, за исключением момента рождения, когда кожа влажная за счет амниотической жидкости.

Тем не менее у недоношенных детей потери тепла посредством испарения являются более высокими по сравнению с доношенными младенцами (Fanaroff A.A., 1972). Трансэпидермальная потеря воды может быть в шесть раз выше на единицу площади поверхности у недоношенного, рожденного в сроке 26 нед беременности, чем у доношенного ребенка (Hammarlund K., 1979).

Самый маленький недоношенный младенец, который в наименьшей степени способен переносить холодовой стресс, может терять тепло в виде испарения свыше 4 ккал/кг в час или потерю воды приблизительно 7 мл/кг в час. Испарение усиливается низким давлением паров (на фоне высокой температуры воздуха и низкой относительной влажности) и воздушной турбулентностью. Самые высокие потери при испарении происходят в первый день жизни и затем уменьшаются, когда кожа утолщается и начинает развиваться ее ороговение. В течение первой недели жизни у младенцев, родившихся на 25-27-й неделе беременности, потери тепла от испарения могут быть выше, чем радиационные потери (Hammarlund K., 1986).

Кондукция

Этот тип теплообмена включает передачу тепла к объектам, которые находятся в физическом контакте с телом младенца, например через постельное белье, подгузники, матрас или весы, на которых находится младенец. Проводящие потери тепла можно свести к минимуму за счет изоляции, телесного контакта с телом матери и выбора теплоизоляционных материалов для белья и матрасов.

Физиология реакции на холод (тепловой отклик) и холодовая травма

Температурная реакция у новорожденных может быть вызвана рядом факторов, включающих воздействие холода (сравнимое с выходом взрослого человека из душа без полотенца) и наложение зажима на пуповину, а также, возможно, стрессом, связанным с самим процессом рождения. Эта реакция является частью гомеостатической системы, направленной на поддержание температуры тела в узком диапазоне.

Ребенок, подвергшийся воздействию холода, будет полностью зависеть от химического термогенеза, позволяющего избежать переохлаждения (Bruck K., 1992). Влияние холода способствует выбросу симпатомиметиков, которые воздействуют на рецепторы отложений бурого жира, расположенного главным образом в межлопаточных, параспинальных и околопочечных областях, и стимулирует липолиз. Присутствие в буром жире белка термогенина переключает процесс β-окисления, который заключается в ускоренном метаболическом выделении тепла взамен выработки аденозинтрифосфата. При максимальной стимуляции холодом скорость метаболизма у новорожденного может возрастать в три раза. Тем не менее у недоношенных детей запасы бурого жира ограниченны, лимитируя тем самым способность организма вырабатывать тепло.

Таким образом, цена термогенеза является важным фактором в заболеваемости и смертности среди новорожденных. Даже незначительное долгосрочное воздействие холода будет усиливать теплообразование и приводить к расходу кислорода, снижению запасов питательных субстратов и отрицательно влиять на развитие и рост.

Гипертермия

Существует только два объяснения повышенной температуры у недоношенных. Причинами гипертермии могут быть расстройства центральной регуляции, например, при инфекции или перегревание ребенка. Исследования показали, что из большого числа доношенных детей в раннем неонатальном периоде повышенная температура тела была обнаружена в 1% случаев (Voora S., 1982). Из них 10% имели бактериальную инфекцию и 90% были перегреты. Из 371 младенца в возрасте до 30 дней серьезная бактериальная инфекция встречалась:

И только 6% пациентов с генерализованной бактериальной инфекцией имели более высокую температуру (Bonadio W.A., 1990).

Гораздо реже наблюдается повышение температуры у младенцев с серьезными врожденными и приобретенными повреждениями мозга, такими как гидроанэнцефалия, энцефалоцеле, голопрозэнцефалия, трисомия 13, тяжелая асфиксия. Такие дети часто имеют нестабильность терморегуляции из-за повреждения гипоталамуса (Cross K.W., 1971).

Гиперпирексия (перегревание организма) редко встречается у младенцев и обычно возникает из-за механических или электрических проблем работы нагревательного устройства. Перегрев может произойти, если серводатчик отсоединяется от ребенка, находящегося под инфракрасным обогревателем или в инкубаторе. Гипертермия также может быть связана с возникновением апноэ недоношенных (Belgaumkar T.K., 1975).

Лабораторное исследование модели постгипоксической ишемии на животных показало, что повышение температуры тела всего на 1-2 °С увеличивает вероятность развития серьезных церебральных нарушений (Gunn A.J., 2001). Так, после перенесенной гипертермии у поросят наблюдались неудовлетворительные неврологические и поведенческие реакции, а бабуины, рожденные от гипертермичных матерей, имели глубокий ацидоз и гипоксию (Gunn A.J., 2001). В свете рисков, которые несет гипертермия, новые рекомендации Международного комитета по взаимодействию в области реанимации (ILCOR, 2006) выступают за предотвращение ятрогенной гипертермии.

Термонейтральный диапазон

Данное понятие определяется как диапазон температур окружающей среды, при которых у ребенка существуют минимальное производство тепла и потребление кислорода.

В «термонейтральной зоне» младенцы могут поддерживать нормальную температуру тела при минимальной скорости метаболизма только с использованием непарообразующих процессов (вазоконстрикция, вазо-дилатация и/или изменение положения тела). Размер тела оказывает большое влияние на диапазон, в котором младенцы могут поддерживать температуру тела. У доношенных младенцев диапазон шире по сравнению с узким диапазоном у недоношенных детей. E. Hey (1970) изучил 123 здоровых новорожденных массой от 960 до 4760 г, находящихся в обнаженном виде в инкубаторе в условиях 50% относительной влажности и температуры 30-35 °С. Термонейтральный диапазон для младенцев массой 2000 г при рождении и в возрасте 10 дней составлял 32,8-33,8 и 31-33,2 °С соответственно. Для сравнения: термочувствительная зона для новорожденных с массой тела около 1000 г составляет 34-35,4 °С при рождении и 33-34 °С в возрасте 10 дней.

Для младенцев, находящихся под постельным бельем в колыбели, для соблюдения термонейтральности достаточна температура окружающей среды 23-27 °С для доношенных младенцев и температура окружающей среды 29 °С для тех, у кого масса тела при рождении не превышает 1,5 кг (Hey E.N., 1970).

Управление тепловой средой

В родильном зале

Обтирание младенца сразу после рождения в родильном зале уменьшает потери тепла на испарение. После чего предпочтительно поместить доношенного младенца к груди матери и накрыть его сухим одеялом, чтобы обеспечить передачу материнского тепла ребенку и минимизацию у него любых других потерь тепла.

Идеальная температура в родильном зале или в операционной должна быть около 25 °С, комфортная для матери, обслуживающего персонала и самого новорожденного (ВОЗ, 1997).

Недоношенные дети с гестационным возрастом менее 32 нед могут быть помещены в полиэтиленовую пленку или полиэтиленовый пакет сразу после родов без предварительного обтирания. Установлено, что такие действия - наиболее эффективный способ избежать падения ректальной температуры непосредственно в постнатальный период (Cramer K., 2005).

Чтобы свести к минимуму скорость метаболизма недоношенных и маленьких детей, большинство современных ПИТН используют двуконтурные инкубаторы, у которых температура внутренней стенки не зависит от более прохладной температуры помещения. Теплый воздух направляется таким образом, чтобы стенки инкубатора оставались теплыми. При низкой скорости движения воздушного потока (≤0,1 м/с) теплопередача путем конвекции будет зависеть от разницы между температурой кожи ребенка и температурой воздуха. Показатель влажности поддерживается близким к показателю испарения на поверхности кожи младенца, препятствуя тепловой потере посредством испарения влаги с кожных покровов. Конструктивная особенность двуслойных стенок инкубатора, в свою очередь, уменьшает радиационные потери тепла в пределах внутренних стенок инкубатора. Работа инкубатора осуществляется термостатически на основе контроля температуры воздуха или измерения температуры младенца. Оба режима способны обеспечить стабильную термонейтральную среду. Сервоконтроль на основе показателей температуры кожи младенца обладает преимуществом, поскольку обеспечивает более стабильную температуру тела. Однако существует риск отсоединения термодатчика от тела новорожденного, что ведет обычно к некритичному перегреву.

Сервоконтроль на основе показателей температуры воздуха, как правило, обеспечивает более стабильную среду вокруг новорожденного, но приводит к необходимости часто измерять температуру младенца, увеличивая нагрузку обслуживающего персонала и принося лишнее беспокойство новорожденному. Режим контроля температуры воздуха больше подходит для крупных младенцев с более толстой кожей, для которых не требуется тонкая настройка сервоконтроля. Для обоих режимов очень важно, чтобы такие процедуры, как установка внутривенных линий и интубация, выполнялись через специальные иллюминаторы, а не через большую панель доступа, расположенную в передней части инкубатора. Поскольку потери от испарения связаны с относительной влажностью окружающей среды, увлажнение воздуха в инкубаторе уменьшает потери тепла, так как чем выше влажность, тем ниже испарение. В последнее время стали доступны инкубаторы, которые можно взаимозаменяемо использовать как в качестве инфракрасных нагревателей, так и в качестве собственно инкубаторов, что добавило гибкости в их использовании и улучшило температурный менеджмент (регулировку температуры) для глубоко недоношенных детей. У недоношенных младенцев в первые послеродовые недели существуют высокие потери воды из-за испарения с поверхности кожи, которые усложняют задачу управления жидкостью, требуя максимально высокого уровня влажности окружающей среды (60-90%). Использование увлажнения среды инкубатора (Harpin V.A., 1985) выявило повышенный риск возникновения синегнойных инфекций по причине конденсации пара на внутренних стенках инкубатора, что недопустимо и чего следует избегать.

Альтернативой обогреву новорожденных в кувезе является использование инфракрасных нагревателей. В этом случае ребенок лежит в открытой колыбели под источником тепла, излучающим согревающую энергию. Нагреватель размещается примерно на расстоянии 90 см от поверхности кожи. Максимальная мощность не превышает 500 Вт/м. Такая тепловая среда, очевидно, отличается от среды, создаваемой инкубатором. Ребенок подвергается воздействию прохладного, сухого воздуха, к тому же со сквозняком. При этом конвекционные потери тепла высоки, но они компенсируются за счет инфракрасного излучения. Некоторые исследования показали, что новорожденные, находящиеся под инфракрасными обогревателями, потребляют больше кислорода, чем новорожденные, которые содержатся в инкубаторах, хотя это увеличение уровня кислорода оказалось незначительным (Flenady V.J., 2003).

Водяной или гелевый матрас с подогревом

Матрасы с подогревом являются еще одним методом поддержания тепла у младенцев. По сравнению с инкубатором или радиатором этот метод дешев, прост и не зависит от непрерывного электрического питания. Водяной матрас - это синтетический мешок, наполненный водой. Гелевый матрас заполняется гелем. Оба устройства нагреваются с помощью нагревательного элемента в виде фольги. Они имеют высокую теплоемкость и продолжают обеспечивать ребенка теплом, даже если источник питания выходит из строя. Температура воды контролируется термостатом и регулируется между 35 и 38 °С. Контроль температуры, скорость метаболизма и набор массы тела младенцев при данном методе сравнимы и аналогичны с младенцами, уход за которыми осуществляется в инкубаторах. Таким образом, водный матрас с подогревом является прекрасным методом для восстановления тепла у гипотермических детей, более безопасным и превосходящим инкубатор (Sarman I., 1989). Недоношенные младенцы, уход за которыми осуществляется при помощи водяного матраса с подогревом, в меньшей степени подвержены холодовому стрессу и могут расти лучше, чем те, которые содержатся в теплой комнате (Greenabate C., 1994).

Пластиковые одеяла/обертывание

Тонкая гибкая пластиковая обертка или полиэтиленовое пластиковое «одеяло» применяется для укрытия младенцев, находящихся под инфракрасными обогревателями. Такое одеяло предотвращает конвективные потери тепла, оно достаточно тонкое, чтобы пропускать почти все тепло от инфракрасного обогревателя. Гибкая пластиковая форма, сформированная вокруг тела младенца (с осторожностью, не допуская прилипания к коже), консервирует испарение и образует микроклимат. Пластик действует как механический барьер для конвективной турбулентности, сохраняя этот микроклимат. Под инфракрасными обогревателями неощутимые потери воды (а также испаряемого тепла) снижаются на две трети, что приводит к меньшей потребности использования инфракрасного излучения, необходимого для поддержания температуры тела даже у самых маленьких детей. С уменьшением потерь тепла снижается потребление кислорода примерно на 10%. К рискам использования пластиковых одеял относят прилипание к незрелой коже, которое вызывает мацерацию и случайную обструкцию дыхательных путей у пациентов, находящихся без интубации трахеи. В редких случаях частичное отсоединение температурного датчика кожи может привести к угрожающей жизни гипертермии. Риск аномальной колонизации бактерий при использовании барьерных пленок и одеял не оценивался.

Хирургия

Недоношенные новорожденные, нуждающиеся в хирургическом вмешательстве, подвергаются особому риску холодового стресса. Температура воздуха и стен в операционной зачастую пониженная, а комната может быть подвержена сквознякам. Предоперационное голодание и седативные препараты также затушевывают реакцию на холодовой стресс. Кроме того, при лапаротомии внутренние органы, такие как временно выведенный на поверхность тела кишечник, теряют воду и, как следствие испарения, - тепло.

Холодовой стресс можно свести к минимуму с помощью следующих мер.

ВОДА, жидкости и электролиты

Водный баланс

Для обеспечения здоровья недоношенного ребенка необходимо поддерживать водно-солевой баланс. Патологические состояния у новорожденных зачастую разрушают сложные регуляторные механизмы гомеостаза жидкости и электролитов.

Общее количество воды в организме состоит из внеклеточной (интер-стициальная жидкость и плазма) и внутриклеточной воды. На начальном этапе развития плода общее количество воды составляет почти 95% общей массы тела. По мере роста плода происходит уменьшение доли воды в теле. Внеклеточное пространство составляет около 65% массы тела плода на 26-й неделе беременности, уменьшаясь до 40% на момент своевременных родов и 20% к возрасту 10 лет.

Вскоре после рождения внеклеточное количество воды заметно сокращается из-за потери интерстициального жидкостного компонента экс-трацеллюлярной жидкости, что связано с сердечно-легочной адаптацией к внематочной жизни. В период первых 24-48 ч после рождения у младенцев отмечается снижение продукции мочи, которое затем переходит в диуретическую фазу с потерей воды и натрия с мочой в первую неделю жизни, что в результате приводит к потере массы тела. Физиологическая потеря массы в первые несколько дней жизни у доношенных и недоношенных новорожденных представляет собой изотоническое сокращение биологических жидкостей, хотя точные механизмы этого процесса до настоящего времени не ясны. Максимальная послеродовая потеря массы обычно составляет до 10% у доношенных младенцев и 15% - у недоношенных. В одном из исследований выдвинуто предположение, что механизм сокращения экстрацеллюляр-ной жидкости инициируется предсердным натрийуретическим пептидом, высвобождаемым в ответ на увеличение растяжения предсердия, в результате чего давление в легочных сосудах падает, а венозный возврат в ЛП увеличивается (Betremieux P., 1995).

Хотя клетки человека могут контролировать свой внутриклеточный состав, конечная регуляция внутриклеточного объема и осмолярности зависит прежде всего от контроля экстрацеллюлярного пространства. Поэтому человеческий организм должен иметь возможность контролировать объем и осмолярность экстраклеточного пространства и исправлять нарушения, возникающие в результате взаимодействия организма с окружающей средой.

Основу внутриклеточных растворов составляют клеточные белки (необходимые для функционирования клеток), органические фосфаты, связанные с производством и хранением клеточной энергии, и катионы, уравновешивающие анионы фосфата и протеина. Калий является основным внутриклеточным катионом, а натрий - основным экстраклеточным катионом. Энергия, полученная в результате разной концентрации натрия и калия между внутриклеточным и экстрацеллюлярным пространствами, используется для работы клеток. Быстрые изменения сывороточной концентрации натрия, а следовательно, быстрые изменения экстрацеллюлярной осмоляр-ности непосредственно влияют на осмолярность и размер внутриклеточного пространства и могут приводить к необратимому повреждению клеток, особенно в ЦНС.

Натрий является основным компонентом, обсепечивающим объемы экс-трацеллюлярной жидкости и плазмы. Почечный метаболизм натрия имеет решающее значение для поддержания баланса натрия и защиты от истощения или перегрузки. Натрий свободно фильтруется почечными клубочками, и основная часть фильтрованного натрия повторно абсорбируется в проксимальных почечных канальцах.

В организме здорового доношенного новорожденного основной обмен натрия аналогичен обмену у взрослого человека - индекс экскреции натрия (от англ. fractional excretion Na) составляет менее 1%, хотя его временное увеличение происходит во время диуретической фазы на второй и третий дни жизни. Однако у недоношенных детей почечные потери натрия обратно пропорциональны гестационному возрасту, при этом индекс экскреции натрия составляет 5-6% у младенцев, родившихся на 28-й неделе беременности. В результате недоношенные новорожденные могут показывать отрицательный баланс натрия и гипонатриемию в течение первых 2-3 нед жизни из-за высоких почечных потерь и неэффективной абсорбции натрия в стенке кишечника. Механизмы, ответственные за увеличение потерь натрия в моче у недоношенных новорожденных, являются многофакторными. Незрелая почка сопровождается гломерулотубулярным дисбалансом - физиологическим состоянием, которое возникает, когда скорость клубочковой фильтрации превышает реабсорбционную способность почечных канальцев. Снижение чувствительности к альдостерону также характерно для феталь-ной и постнатальной почки. Мочевые потери натрия у недоношенных и доношенных новорожденных могут увеличиваться при определенных условиях, таких как гипоксия, респираторный дистресс, гипербилирубинемия, острый тубулярный почечный некроз и полицитемия. Пренатальная стероидная терапия ассоциируется с уменьшением неощутимых потерь воды, снижением частоты гипернатриемии и более ранним диурезом и натрийурезом (Omar S.A., 1999).

Водный баланс контролируется в первую очередь антидиуретическим гормоном, который контролирует поглощение воды в собирательных трубочках. Секреция антидиуретического гормона регулируется гипоталами-ческими осморецепторами, которые контролируют осмолярность серозной жидкости, и барорецепторами каротидного синуса и ЛП, которые, в свою очередь, контролируют объем внутрисосудистой крови.

Максимальные значения концентрации и растворения электролитов и жидкости в почках требуют их структурной зрелости. Концентрационная способность почек у новорожденных снижена, особенно у недоношенных детей. При обследовании доношенных новорожденных было установлено, что они способны концентрировать мочу до осмолярности 800 мОсм/кг, а недоношенные новорожденные могут концентрировать мочу всего до осмолярности 600 мОсм/кг (Calcagno P.L., 1954).

Возможности разбавления мочи могут быть нормальными у доношенных новорожденных, но уменьшаются у недоношенных. Водная нагрузка на организм может способствовать выделению разбавленной мочи осмолярностью 50 мОсм/кг у доношенных младенцев, то есть иметь значения, близкие к тем, которые наблюдаются у детей старшего возраста или взрослых. Однако почки недоношенных новорожденных способны разбавлять мочу до осмо-лярности всего лишь 70 мОсм/кг (Rodriguez-Soriano J., 1981).

Уменьшение способности организма к разбавлению и концентрации мочи у новорожденных имеет важные последствия. Чрезмерное ограничение жидкости подвергает новорожденного, особенно недоношенного, риску дегидратации и гипернатриемии. И наоборот, высокое потребление жидкости представляет риск внутрисосудистой объемной перегрузки или гипонатриемии или риску того и другого явлений, вместе взятых. Высокое потребление жидкости также ассоциируется с повышенным риском ГЗ ОАП (Bell E.F., 1980) и НЭК (Bell E.F., 1979).

Расчет потребностей в жидкости и электролитах у новорожденных основывается на основных потребностях, дефиците и текущих потерях (табл. 2-2). К решающим факторам, которые влияют на эти потребности, относятся гестационный возраст, почечная функция, температура и влажность окружающего воздуха, зависимость пациента от вентилятора, наличие дренажных трубок и желудочно-кишечные потери (Bhatia J. 2006). В табл. 2-3 обобщены нормы объемов потребления жидкости в течение первого месяца жизни для доношенных и недоношенных младенцев.

Незначительная потеря воды происходит через кожу, дыхательные пути и с испражнениями. Потери воды в стуле обычно небольшие и составляют менее 5 мл/кг в сутки в первые дни после рождения. Верхние отделы дыхательного тракта нагревают и увлажняют вдыхаемые газы, однако полный нагрев и увлажнение достигаются только в средней части трахеи. Если верхние дыхательные пути обходят эндотрахеальной трубкой, то потери воды при дыхании должны быть уменьшены путем адекватного увлажнения вдыхаемых газов. Увлажнение также рекомендуется при использовании низкопоточного кислорода и в случае применения CPAP.

Кожа является важным регулятором водного баланса у глубоко недоношенных детей. Трансэпидермальная потеря воды отражает незрелость кожи и может быть значительной, превышая даже объем мочи. Роговой слой кожи состоит из перекрывающих друг друга омертвевших эпидермальных клеток, заполненных кератином, которые образуют барьер для потери воды. Кератинизация начинается примерно на 18-й неделе беременности, но эмбриональный эпидермис все еще очень тонкий в возрасте 26 нед, а роговой слой едва заметен. В течение последнего триместра эпидермис и роговой слой утолщаются и кератинизация становится более выраженной (Evans N.J., 1985). Созревание кожи, в отличие от созревания функции почек, значительно ускоряется с рождением ребенка и не имеет связи с дородовой стероидной терапией (Jain A., 2000). Температура окружающей среды и относительная влажность оказывают значительное влияние на трансэпидермальную потерю воды. Снижение влажности с 60 до 20% приводит к увеличению потери воды на 100% у детей младше 26 нед (Agren J., 1998).

Увеличение свободных потерь воды через незрелую кожу новорожденного с ЭНМТ может привести к ранней послеродовой гипертонической дегидратации с быстрыми изменениями внутриклеточного объема и осмолярности. Во многих органах, особенно в головном мозге, резкие изменения внутриклеточного объема и осмолярности могут приводить к клеточной дисфункции и в конечном счете к гибели клеток. Факторы, влияющие на неощутимую потерю воды у новорожденных, приведены в табл. 2-4.

В течение первых 1-2 дней жизни назначение жидкости направлено на то, чтобы разрешить изотоническое сокращение экстрацеллюлярного пространства и сделать стабильным короткий период отрицательного баланса натрия и воды. Таким образом, назначение натрия и хлорида обычно не практикуется в 1-й и 2-й день жизни.

Уход от назначения натрия особенно важен глубоко недоношенным детям с повышенными потерями воды, для которых раннее введение дополнительного натрия связано с повышенным риском гипернатриемии (Shaffer S.G., 1989).

Добавление натрия с 4-го по 14-й день жизни у недоношенных детей сопровождалось улучшенными результатами развития в возрасте от 10 до 13 лет по сравнению с группой недоношенных детей, которые не получали добавок (Al-Dahhan J., 2002).

Назначение после рождения поддерживающих доз натрия в парентеральную жидкость является необоснованным и отрицательно влияет на функцию дыхания в перспективе. Натриевая добавка приводит к положительному балансу натрия и значительно более высокой заболеваемости БЛД (Costarino Jr. A.T., 1992). Калий не добавляют в парентеральную жидкость до тех пор, пока не будет восстановлен адекватный диурез и обеспечена нормальная почечная функция. С 3-го по 7-й день постнатальной жизни потребности в натрии, калии и хлориде составляют приблизительно 1-2 мэкв/кг в день. После первой недели в день требуется 2-3 мэкв/кг натрия и хлорида или более для поддержания положительного электролитного баланса, необходимого для роста. Из-за высоких потерь натрия с мочой недоношенным детям может потребоваться 4 или 5 мэкв/кг натрия в сутки в течение первых нескольких недель жизни.

Гипонатриемия

Гипонатриемия распространена у недоношенных детей. Определяемое как уровень сывороточного натрия менее 130 ммоль/л, это состояние встречается у 30% детей с ЭНМТ при рождении в течение первой недели жизни и от 25 до 65% младенцев после первой недели жизни (Baraton L., 2009).

Гипонатриемия вызвана одним из трех общих механизмов, таких как неспособность организма выделять воду, чрезмерные потери или недостаточное потребление натрия. Чаще всего больным новорожденным не удается выделить из организма избыточную воду из-за снижения эффективного объема артериальной крови, предотвращающего подавление секреции антидиуретического гормона. Гипонатриемия может также возникать из-за уменьшения доставки жидкости в дистальные отделы нефрона, ответственные за разбавление мочи. Существует две распространенные причины этой сниженной доставки:

Снижение переноса натрия хлорида в кортикальном и медулярном восходящем колене петли Генле, которое необходимо с целью создания осмотического градиента для дистального поглощения воды, также ограничивает разжижающую способность нефрона.

Лечение гипонатриемии варьирует в зависимости от этиологии. Наиболее распространенной причиной гипонатриемии у больного новорожденного является чрезмерное потребление или задержка выведения жидкости. В этих ситуациях общее содержание натрия в организме является нормальным, и соответствующее лечение представляет собой ограничение свободного потребления воды и введения натрия. В условиях истинного дефицита натрия дефицит можно оценить, предположив, что 70% общей массы тела представляет собой пространство, в котором распределен натрий.

Формула расчета дефицита натрия:

В большинстве случаев гипонатриемии дефицит натрия следует восполнять по графику, который обеспечивает замену двух третей натрия в первые 24 ч, а оставшуюся часть в течение следующих 24 ч, хотя такие показания могут уточняться и регулироваться индивидуально на основе данных регулярного мониторинга уровня натрия в сыворотке крови.

При острой тяжелой гипонатриемии (уровень сывороточного натрия ≤120 ммоль/л), особенно если это связано с неврологическими симптомами, необходимо внутривенное введение 3% натрия хлорида. Скорость введения не должна превышать 1 ммоль/л в час, а внутривенное введение 3% натрия хлорида должно быть остановлено до достижения нормального уровня натрия в сыворотке. Поскольку 3% раствор натрия хлорида содержит приблизительно 0,5 ммоль/мл натрия, внутривенное введение 1 мл/кг повысит содержание натрия в сыворотке на 1 ммоль/л. Следовательно, скорость внутривенного введения 3% натрия хлорида никогда не должна превышать 1 мл/кг в час. Рекомендуется остановить введение 3% натрия хлорида при уровне сывороточного натрия выше 120 ммоль/л и отсутствии аномальных неврологических проявлений.

Гипонатриемия может влиять на возникновение поздних неврологических нарушений у младенцев с массой при рождении менее 1000 г (Bhatty S.B., 1997). Последующее наблюдение за такими новорожденными в раннем детстве (Bhatty S.B., 1997) установило (на основании сообщений родителей), что у тех детей, у которых развилась гипонатриемия, были найдены:

Используя регрессионный анализ, авторы установили конкретную связь между перенесенной гипонатриемией и неврологическими проблемами, которые впоследствии развиваются в популяции младенцев с ЭНМТ. При оценке степени гипонатриемии в момент ее появления, значения (наименьшая концентрация натрия в сыворотке) и продолжительности гипонатрие-мии они не обнаружили взаимосвязи названных показателей с последующими результатами нейродефицита. Напротив, если рассматривать скорость восстановления от гипонатриемии, 11 младенцев после быстрой коррекции концентрации натрия в сыворотке (более чем на 10 мэкв/л в течение 24 ч) в отдаленном периоде наблюдений испытывали худшие результаты развития нервной системы. Авторы пришли к выводу, что быстрая коррекция гипонатриемии, особенно в первые 24 ч после первичной концентрации натрия в сыворотке ниже 125 мэкв/л, может быть связана с неблагоприятными неврологическими осложнениями и расчетная скорость коррекции натрия должна обеспечивать скорость не более 0,4 мэкв/л в час или не более 10 мэкв/л в сутки.

Гипернатриемия

Гипернатриемия (сывороточный натрий >145 мэкв/л) отражает дефицит воды по отношению к общему натрию и является чаще всего расстройством гомеостаза воды, а не гомеостаза натрия. Гипернатриемия не отражает общую концентрацию натрия в организме, которая может быть высокой, нормальной или низкой в зависимости от причины заболевания, она может также ассоциироваться с гипо-, нормоили гиперволемией.

Гипернатриемия возникает в результате увеличения потери воды, недостаточного ее потребления или избыточного приема натрия. Гипернатриемия, возникающая на первой неделе жизни, как правило, вызвана увеличением неощутимых потерь воды. Кроме того, многие медикаменты могут способствовать крупным «непреднамеренным» натриевым нагрузкам, особенно у недоношенных детей, включая натрия гидрокарбонат (Натрия бикарбонат^♠), кальция глюконат, гентамицин, допамин, добутамин, гепарин натрия и внутривенные добавки, используемые для поддержания заполнения артериальных или венозных сосудистых линий (Bhatia J., 2006).

Появление гипернатриемии в первый месяц жизни обычно связано либо с избыточными натриевыми добавками, либо с недостаточным потреблением свободной воды.

Умеренное гипернатриемическое обезвоживание может быть исправлено путем энтерального питания. Если необходима внутривенная регидратация, то не следует использовать жидкости с гипоосмолярным составом, а стоит применять 0,9% изотонический раствор натрия хлорида с содержанием декстрозы (Глюкозы^♠) 5 или 10%, а затем 0,45% раствор натрия хлорида с содержанием декстрозы (Глюкозы^♠) 5 или 10% (Laing I.A., 2002). Кормление молоком следует продолжать, за исключением случаев, когда существуют конкретные противопоказания.

Если имеются признаки циркуляторной недостаточности, лечение обычно делится на две фазы: неотложную, в ходе которой восстанавливается внутрисосудистый объем, обычно путем введения 10-20 мл/кг изотонического солевого раствора, и фазу регидратации, где объем вводимой жидкости расчитывается как сумма остаточного дефицита свободной воды и норма потребности, которую вводят равными частями в течение как минимум 48 ч.

Дефицит свободной воды можно рассчитать как:

В этой формуле (0,7 × масса организма) оценивается уровень общей воды организма.

Важно отметить, что количество свободной воды, необходимое для снижения сывороточного натрия на 1 мэкв/л, составляет 4 мл/кг при умеренной гипернатриемии, но только 3 мл/кг, когда уровень гипернатриемии достигает 195 мэкв/л.

Лечение должно быть направлено на снижение уровня натрия в сыворотке со скоростью, не превышающей 12 ммоль/л в день. Слишком быстрая коррекция гипернатриемии может стать причиной отека головного мозга, повреждения его паренхимы и судорог.

Восполнение потерь патологической жидкости

Следует тщательно контролировать баланс жидкости. Неспособность обнаружить проблему на ранних стадиях может привести к необратимости потенциально обратимой ситуации. Если ребенок чувствует себя плохо, нуждается в интенсивной терапии или в значительной степени зависит от введения внутривенной жидкости, следует тщательно контролировать содержание натрия, калия, креатинина, массу тела и выделение мочи.

В течение первых нескольких дней жизни соответствующий водно-солевой гомеостаз (баланс) отражается в объеме мочеиспускания, который составляет приблизительно от 1 до 3 мл/кг в час, удельном весе мочи от 1,008 до 1,012 и потере массы на 5% у доношенных и 10-15% у недоношенных новорожденных (Shaffer S.G., 1987). Многие клинические случаи требуют тщательной оценки текущих патологических потерь и замещения их дефицита. Такими ситуациями могут являться: диарея с дегидратацией, потери по дренажу из грудной клетки, поступление экссудата из хирургического дренажа раны и чрезмерные потери мочи в результате осмотического диуреза. Важным руководящим принципом в лечении пациентов в таких ситуациях является точное измерение объема и состава патологических потерь. Потери электролитов могут быть рассчитаны путем умножения объема потери жидкой среды на содержание электролита в соответствующих жидкостях тела.

Оценка потерь электролитов в патологической жидкости может быть затруднена, особенно у младенцев, которые накапливают жидкость и электролиты в статичных жидкостных отделах, которые обычно называют «третьим пространством». Это явление встречается в следующих случаях: сепсис, фетальная водянка плода, гипоальбуминемия, абдоминальная инфекция, операции на сердце и органах брюшной полости. Младенец с НЭК часто накапливает жидкость в слизистых и подслизистых тканях тонкой и толстой кишки, а также в брюшной полости. В этих условиях большое количество жидкости, электролитов и белка, перемещающихся в интерстициальную ткань, не может быть точно количественно измерено. Поскольку жидкость, депонированная у пациентов в тканевых пространствах, не способствует эффективному объему артериальной крови и балансу кровообращения, она обнаруживается в виде отечности, даже если внутрисосудистый объем уменьшается. Наиболее верным стратегическим подходом в лечении таких новорожденных является восполнение экстрацеллюлярного жидкостного пространства коллоидами и кристаллоидами в соответствии с установленными требованиями.

Рост организма и развитие нервной системы

Цель нутритивной поддержки у младенцев группы высокого риска состоит в том, чтобы после рождения обеспечить им достаточное количество питательных веществ для продолжения роста в темпах, аналогичных росту плода в матке. Недоношенный младенец представляет собой особую проблему, заключающуюся в том, что потребление пищи должно быть достаточным для восстановления тканей и обеспечения аккреции (синтеза) белка, чтобы предотвратить как краткосрочные, так и долгосрочные неблагоприятные последствия.

У недоношенных детей раннее питание может снизить риск опасных для жизни состояний, таких как НЭК и сепсис (Agostoni C., 2010). В долгосрочной перспективе факторы питания оказывают большое влияние на когнитивные функции и риск развития заболеваний в поздней жизни, что особенно касается сердечно-сосудистых болезней (Denne S.C., 1996; Alwayn I.P., 2005; Domellof M., 2007). Кроме того, отдаленные эффекты были описаны как расстройства метаболизма, эндокринной и кишечной функции, размера и темпа роста тела, АД, резистентности к инсулину, липидного состава крови, обучения, поведения и продолжительности жизни.

На момент рождения приблизительно 20% младенцев из числа новорожденных с ЭНМТ малы для своего гестационного возраста (определяется как масса менее 10-го перцентиля на графиках внутриутробного роста) (Embleton N.E., 2001). Даже после пребывания в ПИТН подавляющее большинство этих младенцев будут показывать плохие темпы роста и иметь массу менее 10-го перцентиля при достижении 36 нед гестационного возраста.

Раннее использование парентерального питания в сочетании с ранним энтеральным питанием снижает задержку роста, минимизирует потери белка без увеличения частоты неблагоприятных клинических последствий или метаболических расстройств. В дополнение к улучшенному росту была обнаружена связь между увеличением потребления белка и энергии на 1-й неделе жизни и более высокими показателями индекса умственного развития Bayley в возрасте 18 мес (Hertz D.E., 1993). Сообщается также о снижении частоты случаев задержки роста среди новорожденных с ЭНМТ (Fanaroff A.A., 2007) как возможном следствии широкого использования раннего парентерального питания в большинстве отделений неонатальной интенсивной терапии, а также сокращении использования или полном отказе от постнатальных глюкокортикоидов.

Среди потенциальных причин послеродовой задержки роста - значительный дефицит белка и энергии, который возникает в раннем неонатальном периоде и который трудно восполнить у глубоко недоношенных детей (Heubi J.E., 2002). Ранний дефицит белка является особенно важным фактором для плохих результатов роста, наблюдаемых в этой популяции новорожденных (Leaf A., 2012).

Потребности в белке

Нормальное развитие человеческого плода характеризуется быстрыми темпами роста и аккреции белка. Фактически наибольшая скорость протекания аккреции на протяжении всей жизни происходит до рождения. На 26-й неделе беременности эмбрион человека прибавляет приблизительно 1,8-2,2 г белка в день, причем плацента обеспечивает развивающемуся плоду около 3,5 г/кг аминокислот в день. Плацентарное снабжение аминокислотами для плода превышает количество, необходимое для аккреции белка. Часть аминокислот окисляется плодом и вносит значительный вклад в процессы образования энергии.

Целью обеспечения новорожденного белком является достижение и удержание азота на уровне, близком к внутриутробному, избегая при этом возникновения метаболических нарушений.

У всех новорожденных прекращение потребления аминокислот приводит к значимой потере белков, и наиболее высокие потери обнаруживаются у незрелых новорожденных. Недоношенные младенцы могут потерять до 1% общего запаса протеинов, если они получают жидкости, не содержащие белок (Lucas A., 1994). Уже через 3 дня отсутствия в рационе белка развивается 10% дефицит, что в два раза выше по сравнению с доношенными младенцами (Лукас А., 1990). Сегодня признано, что раннее введение в организм аминокислот в избыточной концентрации улучшает удерживание азота без какого-либо неблагоприятного эффекта.

Европейское общество педиатрической гастроэнтерологии и питания (ESPGHAN) рекомендует для младенцев массой до 1000 г вводить белок в дозе от 4,0 до 4,5 г/кг в день и в дозе от 3,5 до 4,0 г/кг в день для младенцев массой от 1000 до 1800 г (Lucas A., 1998). Внутривенное назначение аминокислот теперь обычно начинают в первый день жизни, чтобы обеспечить достаточный рацион белка. Для эффективной утилизации аминокислот необходимо обеспечить достаточное количество энергии, не связанной с метаболизмом азота. Для оптимальной утилизации аминокислот требуется поступление энергии не менее 40-50 ккал/кг в день, потому что при меньшем уровне поступающей энергии большая часть введенных аминокислот окисляется для удовлетворения эндогенных энергетических потребностей и в меньшей мере участвует в синтезе тканей.

Энергетические затраты

У недоношенных детей существуют очень низкие энергетические резервы из-за ограниченных запасов жира в организме и гликогена в печени. Положительный энергетический баланс достигается, когда потребление экзогенной метаболизируемой энергии превышает энергетические затраты. Предполагается, что расход энергии у недоношенных детей составляет от 50 до 60 ккал/кг в день, но следует отметить, что для младенцев с ЭНМТ и детей, находящихся на ИВЛ, данные об энергетических расходах ограниченны. Термический стресс может существенно увеличить энергетические затраты, в то время как активность младенцев незначительно влияет на расход энергии у недоношенных детей. Энергетические затраты для роста этих младенцев примерно оцениваются в 5 ккал/г. Для достижения эквивалентного роста, определяемого по темпам увеличения массы матки 14-18 г/кг в день в III триместре, теоретически требуется дополнительное потребление энергии около 70 ккал/кг в день.

Для поддержания нормальных темпов роста должен быть достигнут положительный энергетический баланс от 20 до 25 ккал/кг в день. Таким образом, для обеспечения нормальной жизнедеятельности и роста недоношенного ребенка потребуется от 90 до 100 ккал/кг в день для недоношенных новорожденных с ОНМТ и от 100 до 110 ккал/кг в день для детей с ЭНМТ (табл. 2-5).

Гомеостаз глюкозы

Целями обеспечения углеводами организма новорожденных являются поддержание эугликемии, предоставление энергетического субстрата для питания мозга и содействие оптимальному росту организма. Общепринятой клинической целью для недоношенных младенцев является поддержание концентрации глюкозы выше 40 и ниже 150 мг/дл. В то время как у доношенных новорожденных скорость продукции глюкозы составляет приблизительно 3-5 мг/кг в минуту, у крайне недоношенных детей данная скорость еще выше и составляет приблизительно от 8 до 9 мг/кг в минуту (Lucas A., 1992). Гипогликемии можно избежать у недоношенных новорожденных, поддерживая постоянную внутривенную инфузию декстрозы (Глюкозы*), но гипергликемия более проблематична, особенно сразу после рождения у детей с ЭНМТ. У данной группы гипергликемия очень часто встречается в раннем послеродовом периоде, причем у большинства детей с ЭНМТ уровень глюкозы превышает 150 мг/дл, а у некоторых - 180 мг/дл. Непереносимость глюкозы у младенцев с ЭНМТ при рождении объясняется стойкой эндогенной выработкой глюкозы в печени на фоне ее усиленного экзогенного восполнения, недостаточной выработкой инсулина или нечувствительностью к инсулину. Тем не менее дети с ЭНМТ способны подавлять эндогенную продукцию глюкозы при ее приеме парентерально (Lucas A., 1992).

Скорость инфузии декстрозы (Глюкозы*) от 4 до 7 мг/кг в минуту является подходящей отправной точкой для большинства младенцев, для детей с ЭНМТ требуется скорость от 8 до 10 мг/кг в минуту, чтобы соответствовать эндогенной продукции глюкозы. Постепенное увеличение ежедневного приема глюкозы в течение первых 2-7 дней жизни, до 13-17 г/кг в день обычно допускается, если глюкоза сочетается с приемом аминокислот. Максимальная рекомендуемая скорость инфузии для внутривенной доставки глюкозы составляет 18 г/кг в день, потому что большая скорость предположительно превысит окислительную способность глюкозы. Некоторые дети с ЭНМТ трудно переносят даже умеренную скорость введения декстрозы (Глюкозы*). Эта проблема обычно преодолевается путем временного снижения скорости инфузии декстрозы (Глюкозы*). Применение инсулина в этой ситуации является спорной практикой (McCance R., 1962), хотя инсулин может привести к снижению уровня глюкозы в сыворотке крови и уменьшить глюкозурия-ассоциированную полиурию. Поддержание стабильных уровней глюкозы является сложным процессом, поэтому не стоит пренебрегать рисками развития гипогликемии либо крайней гипергликемии.

Потребности в жирах

Дефицит незаменимых жирных кислот (линолевых и линоленовых), которые нельзя синтезировать эндогенно, может развиваться у недоношенных детей в течение первых 72 ч жизни. Их недостаток можно предотвратить посредством внутривенного введения липидов минимальным объемом 0,5-1,0 г/кг в день.

Жир является основным источником энергии для роста недоношенных новорожденных. Он предотвращает катаболизм и экономит запасы азота. Внутривенные липиды можно вводить больным недоношенным новорожденным на раннем постнатальном этапе, не вызывая значительных метаболических нарушений (Morgan J., 2015). В настоящее время липиды вводятся с первого дня полного парентерального питания, начиная с дозы 3 г/кг в день. Скорость липидной инфузии свыше 0,25 г/кг в час может быть связана с уменьшением оксигенации, хотя этот вопрос остается спорным.

Жировая эмульсия (Intralipid® 20%) для парентерального питания, полученная из соевого масла, являлась «золотым стандартом» в течение многих лет, хотя баланс жирных кислот ω-3 и ω-6, содержащихся в ней, вероятно, не идеален для недоношенных детей. Линолевая кислота (ω-6 полиненасыщенная жирная кислота) является доминирующей жирной кислотой в эмульсиях на основе сои. Однако существует опасение, что ее избыток может ингибировать образование ω-3 полиненасыщенных жирных кислот, таких как докозагексаеновая кислота, которая необходима для развития сетчатки глаза и головного мозга. Поскольку метаболиты жирных кислот ω-3 и ω-6 являются противовоспалительными и провоспалительными факторами соответственно, их дисбаланс может влиять на иммунный ответ младенца. Эмульсии на основе оливкового масла содержат олеиновую кислоту (ω-9 длинноцепочечная мононенасыщенная жирная кислота) в качестве основной жирной кислоты и, следовательно, могут обеспечить более подходящий баланс между ω-6 и ω-3 жирными кислотами. Однако исследования пока не показали клинически значимого эффекта после их применения (Neu J., 2007).

Считается, что фитостеролы (фитостерины), обнаруженные в соевых маслах, способствуют развитию заболеваний печени, связанных с полным парентеральным питанием. В последнее время использование в качестве основы лечения в ПИТН липидных эмульсий, изготовленных на основе сои, уменьшилось. Недавний опыт показал, что монотерапия жировыми эмульсиями на основе рыбьего жира оказывает потенциально благоприятный эффект на младенцев с заболеванием печени, связанным с полным парентеральным питанием (Olsen I.E., 2002). Рыбий жир имеет высокую концентрацию эйкозоапентаеновой кислоты, докозагексаеновой кислоты и ω-3 жирных кислот. Разработка липидных эмульсий, объединяющих соевые, оливковые и рыбные масла и среднецепочечные триглицериды, возможно, даст потенциально полезный продукт, который в настоящее время оценивается в когорте недоношенных пациентов.

Парентеральное питание

При рождении младенцы с ОНМТ не способны должным образом усваивать полное энтеральное питание. Это значит, что первой необходимостью для них является раннее парентеральное питание до тех пор, пока не будет достигнуто полное энтеральное питание.

Хотя парентеральное питание предотвращает постнатальный сбой в росте, оно является дорогим и потенциально опасным вмешательством (табл. 2-6).

Начало энтерального питания и его расширение

Исследования на животных показали, что задержка в раннем энтераль-ном питании может привести к атрофии ворсинок слизистой кишечника, снижению массы кишечника и слизистой оболочки, белка и ДНК в организме, активности дисахаридов, а также препятствует росту слизистой и способствует возникновению бактериальной транслокации (Park H.W., 2015).

Начало энтерального питания часто задерживается у недоношенных детей с внутриутробным ограничением роста из-за беспокойства, что у этих младенцев повышен риск развития НЭК. Однако рандомизированное исследование, сравнивающее раннее энтеральное питание с задержкой начала энтерального питания у недоношенных детей с ограниченным ростом, не обнаружило каких-либо признаков разницы в частоте появления НЭК между этими двумя группами (Pereira G., 1981).

Скорость, с которой должно расширяться энтеральное кормление у недоношенных новорожденных, также стала предметом многочисленных дискуссий. Имеющиеся данные позволяют предположить, что увеличение объема энтерального питания при ежедневном увеличении темпа приема пищи от 30 до 40 мл/кг (по сравнению с 15-24 мл/кг) не увеличивает риск развития НЭК или смерти новорожденных с ОНМТ. Увеличение объема энтерального кормления медленными темпами приводит к задержке на несколько дней достижения полного энтерального питания и увеличивает риск инвазивной инфекции (Rivera Jr. A., 1993).

Кормление грудным молоком

Человеческое молоко является предпочтительным источником энтераль-ного питания для всех младенцев и в особенности для недоношенных детей. Самым убедительным доказательством пользы грудного молока для недоношенных новорожденных является снижение частоты НЭК. Материнское молоко также улучшает результаты развития ЦНС у младенцев с ЭНМТ. Однако, чтобы удовлетворить потребности в питательных веществах и поддерживать оптимальные темпы роста и минерализации костей, рекомендуется обогащение грудного молока.

В первые несколько недель после рождения содержание белка в молоке у матерей, родивших недоношенных младенцев («недоношенное» молоко), больше, чем в молоке матерей, родивших доношенных детей («доношенное» молоко). С течением времени содержание белка снижается как в «доношенном», так и в «недоношенном» молоке (от 1,9 г/дл в возрасте 7 дней до 1,2 г/дл к 30-му дню), так что после 2 нед оно выравнивается до уровня зрелого молока.

Добавка для недоношенных детей обогатителя (фортифайера) к молоку матери приводит к увеличению содержания белка в «недоношенном» молоке в 1-месячном послеродовом возрасте около 2,14 г/дл. Чтобы соответствовать рекомендуемому потреблению энтерального белка, формула «недоношенного» молока должна обеспечивать 3,2-4,1 г белка на 100 ккал. Нельзя ограничивать добавление обогатителя молока (Milk Fortifier) в материнское молоко до тех пор, пока не будет достигнуто полное энтеральное питание.

В целях оптимизации роста некоторые исследователи выступают за введение обогатителя для молока уже в тот момент, когда энтеральное потребление превышает 50 мл/кг в день (Senterre T., 2011). Важно отметить, что увеличение калорийности питания за счет только углеводов и жиров (например, с добавлением глюкозного полимера или липидов со среднецепочечными триглицеридами) приводит к поступлению белка в количестве, которое значительно меньше количества, необходимого для глубоко недоношенных новорожденных. Качественный состав белка (соотношение между сывороткой и казеином), который определяется в материнском молоке, особенно подходит для недоношенного младенца. Человеческое молоко содержит 70% сывороточного белка и 30% казеина, тогда как молоко крупного рогатого скота содержит 18% сывороточного белка и 82% казеина. Сывороточная фракция молока состоит из растворимых белков, которые легче усваиваются. Состав белковых фракций большинства молочных смесей близок к коровьему молоку, то есть содержит значительное количество казеина.

Наиболее разнообразным питательным компонентом в материнском молоке является жир - основной источник энергии, дающий почти 50% калорий. В материнском молоке насыщенные жирные кислоты, особенно пальмитиновая кислота, эстерифицируются в молекулы триглицеридов, которые утилизируются гораздо лучше, чем свободные жирные кислоты.

Питательные смеси для вскармливания недоношенных

Питательные смеси, предназначенные для искусственного вскармливания недоношенных новорожденных, были разработаны, чтобы удовлетворить особенные потребности роста. Формула (диета) для недоношенных детей содержит уменьшенное количество лактозы (40-50%) по причине низкой активности лактазы в кишечнике. Углеводы присутствуют в форме глюкозных полимеров, что поддерживает низкую осмолярность формулы. Жиры в питательных смесях представлены среднецепочечными триглицеридами в диапазоне от 20 до 50%, предназначенными для компенсации низкой активности кишечной липазы и желчных солей. Питательные формулы для недоношенных содержат больше белка, чем для доношенных новорожденных. Стандартные смеси для новорожденных содержат 3 г/100 ккал, «высокопротеиновые» смеси, предназначенные для недоношенных, - 3,3-3,6 г/100 ккал. Однако они все равно содержат меньше белка, чем его рекомендуемое потребление для младенцев массой менее 1 кг (от 4,0 до 4,5 г/кг в день).

В диетах для недоношенных преобладает сыворотка, что снижает риск образования лактобезоара и может обеспечить более оптимальное потребление аминокислот. Содержание кальция и фосфора также выше в этих диетах, что приводит к сохранению минералов и улучшению минерального состава костей.

Потребности в железе

У недоношенных детей существует повышенный риск развития дефицита железа, который может оказывать неблагоприятное воздействие на развитие мозга. Факторы, такие как время пережатия пуповины, частые взятия проб крови и лечение эритропоэтином, могут влиять на потребность в железе. И наоборот, избыточное поступление железа может способствовать увеличению риска сепсиса и медленного роста младенца (Sinclair J.C., 2011). Рекомендуемое потребление железа для недоношенных новорожденных, находящихся на энтеральном питании, составляет от 2 до 3 мг/кг в день.

Эритропоэтин может увеличить потребность в железе. Младенцы, прошедшие недавно процедуру переливания крови, могут иметь повышенную концентрацию ферритина в сыворотке. Если обнаружена высокая концентрация ферритина, то железо не следует добавлять до тех пор, пока ферритин не нормализуется.

Заболевания печени, связанные с парентеральным питанием (от англ. Parenteral Nutrition-Associated Liver Disease)

Этиология холестаза печени, связанного с парентеральным питанием, неизвестна и, скорее всего, является многофакторной. Первоначальное поражение желчных протоков - холестаз, как внутриклеточный, так и вну-трипротоковый. После нескольких недель парентерального питания возникают воспаление портальных трактов и пролиферация эндотелия желчных протоков. Пациенты с наибольшим риском заболеваний печени, связанных с парентеральным питанием, - это тяжелобольные недоношенные дети, подверженные множественным патологическим состояниям, таким как гипоксия, гемодинамическая нестабильность и сепсис. Наиболее часто выявляемыми факторами риска холестаза, связанного с парентеральным питанием, являются продолжительность парентерального питания, степень незрелости новорожденного, задержка начала энтерального питания и малая масса для гестационного возраста. У младенцев, страдающих холестазом, чаще выявляется сепсис (Singhal A., 2004). Раннее энтеральное питание может снизить частоту холестаза. Некоторые исследователи предположили, что липидные эмульсии, содержащие рыбий жир, предотвращают стеатоз, возможно, благодаря улучшенному клиренсу триглицеридов и своим противовоспалительным свойствам (Stephens B.E., 2009). Метаанализ исследований, посвященных влиянию рыбьего жира, который содержится в липидных эмульсиях, на профилактику и реверсивность холестаза, ассоциированного с парентеральным питанием, показывает эффективность такого лечения у взрослых, но не у младенцев, которым требуется длительное полное парентеральное питание (Stoll B.J., 2010). Необходимы данные рандомизированных клинических испытаний, прежде чем рекомендовать изменения в клинической практике по включению жировых эмульсий, содержащих рыбий жир, для лечения заболеваний печени, связанных с парентеральным питанием.

Некоторые младенцы с холестазом нуждаются в длительном парентеральном питании. У этих младенцев использование минимального энтерального питания в сочетании с парентеральным может стабилизировать или улучшить функцию печени. Было показано, что использование фенобарбитала и урсодезоксихолевой кислоты было полезно у детей старшего возраста и взрослых. Однако исследование, выполненное у недоношенных новорожденных, продемонстрировало, что тауроурсодезоксихолевая кислота не предотвращает развитие холестаза, ассоциированного с парентеральным питанием, и ее назначение неэффективно в лечении холестаза (Webb AN, 2008). В настоящее время рутинное использование урсодезоксихолевой кислоты или фенобарбитала при холестазе, ассоциированном с парентеральным питанием, не рекомендуется.

Респираторная терапия

Оксигенотерапия

Кислород наиболее часто используется для респираторной терапии у новорожденных. Целью кислородной терапии является достижение адекватной доставки кислорода в ткани без образования токсичных соединений и инициации окислительного стресса. Кислородная терапия имеет решающее значение для выживания многих младенцев.

Гипероксия сетчатки глаза, возникающая в результате кислородной терапии в первые дни жизни, может повредить этот незрелый орган (Patz A., 1952). Более того, токсическое воздействие кислорода на организм ребенка не ограничивается сетчаткой. Влияние кислорода на головной мозг может вызывать те же патофизиологические процессы. Было высказано предположение, что повреждение головного мозга и повреждение сетчатки имеют общее происхождение (Fledelius H.C., 1996).

Описаны различные факторы и механизмы, которые влияют на повреждение организма новорожденного кислородными радикалами и включают низкий уровень антиоксидантов, а также нарушение метаболизма глутати-она, железа и оксида азота. В дополнение к окислению липидов и белков кислородные радикалы могут также индуцировать повреждение нейронов через повышение митохондриальной проницаемости и увеличение притока ионов кальция в митохондрии, что приводит к некрозу или апоптозу клеток (Рыбникова Е., 2000).

Глутатион является самым распространенным антиоксидантом, который может регенерировать другие антиоксиданты. Он также участвует в восстановлении окисленного аскорбата и токоферола, которые напрямую связаны с выживанием недоношенных новорожденных. У недоношенных детей запасы глутатиона и других антиоксидантов ограниченны, что снижает их способность к детоксикации.

ПВЛ или повреждение белого вещества головного мозга также коррелирует с длительной гипероксией (Grunnet M.L., 1979). В долгосрочной перспективе было установлено, что церебральный паралич встречается в два раза чаще у лиц, подвергшихся воздействию гипероксии, хотя неясно, является это причинно-следственной связью или связано с наличием общих факторов риска. Установлено восьмикратное увеличение риска развития церебрального паралича у пациентов, которые длительно получали высокие дозы кислорода (Collins M.P., 2001).

Легкие младенца также чувствительны к токсическому воздействию кислорода. Кислород может привести к фатальному повреждению ранее нормального легкого, о чем свидетельствует эксперимент с 18-недельными ягнятами, которые находились на механической вентиляции легких (De Lemos R., 1969).

У недоношенных детей высокая концентрация кислорода во вдыхаемой смеси является важной причиной развития БЛД. Кислород может повредить бронхиальный и альвеолярный эпителий, а также эндотелий легочных капилляров, что приводит к альвеолярному отеку, инфильтрации нейтрофи-лов, пролиферации альвеолярных клеток и фиброзу легкого (Weingerger В., 2002). Высокие уровни биохимических маркеров окислительного стресса в первые несколько дней жизни выявлены в лаважной жидкости у недоношенных детей, у которых позднее сформировалась БЛД (Saugstad O.D., 2003). Кислородные свободные радикалы могут повредить различные органы, но степень повреждения зависит от того, какой орган наиболее уязвим (Saugstad O.D., 2005).

В то время как избыток кислорода приводит к описанным выше последствиям, гипоксия увеличивает риск заболеваемости и смертности недоношенных. Соответственно, в последние годы большое количество исследований и дискуссий было сфокусировано на вопросе о самых безопасных средних значениях сатурации кислорода, которые минимизируют воздействие как гипероксии, так и гипоксии.

В метаанализе (Askie L.M., 2017), включающем пять исследований, в которых участвовали 4965 недоношенных новорожденных, родившихся на сроке гестации менее 28 нед, проведено сравнение двух групп с уровнем SpO₂ 85-90% (группа с «низкой сатурацией») и 91-95% (группа с «высокой сатурацией»). Одно из условий состояло в том, чтобы поддерживать такой уровень сатурации как минимум в течение первых двух недель жизни. Не было выявлено существенной разницы в первичном исходе, летальности или инвалидности у глубоко недоношенных младенцев, между группой с «низкой сатурацией» (SpO₂ 85-90%) и «высокой сатурацией» (SpO₂ 91-95%). Однако по сравнению с высоким более низкий уровень сатурации значительно увеличил смертность в возрасте от 18 до 24 мес и развитие НЭК. Ориентация на более низкую сатурацию значительно снизила частоту ретинопатии недоношенных (РН), требующей лечения. Авторы пришли к выводу, что у недоношенных новорожденных с ЭНМТ из группы «низкой сатурации» (85-89%) по сравнению с более высокими значениями SpO₂ (91-95%) не выявлено существенного влияния на общие причины смертности или инвалидизации, в том числе и на слепоту, но обнаружено увеличение средних значений летальности, достигающей 28 на 1000 детей. Соответственно, лучшей рекомендацией является поддержание сатурации на уровне 90-95% у всех глубоко недоношенных детей.

постоянное положительное давление в дыхательных путях

CPAP представляет собой форму респираторной поддержки, которая обеспечивает постоянное давление в дыхательных путях и используется у самостоятельно дышащих младенцев (табл. 2-7). Постоянное давление помогает поддерживать функциональную остаточную емкость легких и облегчает газообмен.

В то же время поддержание отрытыми верхних дыхательных путей требует активного контроля над глоточными мышцами для предотвращения окклюзии во время дыхательного цикла. Недоношенные младенцы часто страдают обструктивными расстройствами верхних дыхательных путей в результате дисфункции глоточного тонуса. Наиболее распространенной терапией обструктивного апноэ, направленной на улучшение проходимости верхних дыхательных путей, является использование назального CPAP. Уровень давления при использовании назального CPAP между 4 и 6 см H₂O традиционно успешен при лечении обструктивного апноэ (Miller M.J., 1985), хотя в некоторых случаях может применяться давление 8 см H₂O или выше.

CPAP поддерживает дыхание недоношенных детей различными способами, в том числе уменьшает сопротивление верхних дыхательных путей, повышает тонус диафрагмы, улучшает растяжимость легкого (легочный комплайенс) и уменьшает резистентность нижних дыхательных путей, увеличивает объем вдыхаемого воздуха путем повышения растяжимости легочной ткани, сохраняет сурфактант и уменьшает альвеолярный отек.

Назальный CPAP может быть обеспечен различными методами, включая двусторонние короткие или длинные носовые канюли, носовую маску или специальную носовую канюлю (канюлю Ram). Несмотря на некоторые различия в предоставляемом давлении и уровне комфорта при использовании различных методов, решение о том, какой способ использовать, основывается на собственном опыте. Газы для назального CPAP должны быть нагреты и увлажнены специальным оборудованием.

Чрезмерное давление при проведении CPAP может способствовать перерастяжению легких и повышать риск баротравмы с развитием утечки воздуха. Оно может увеличить внутригрудное давление и уменьшить венозный возврат, а также сердечный выброс. Если установлены слишком высокие значения давления, CPAP может привести к накоплению углекислого газа и ухудшению газообмена. Растяжение желудка воздухом также является нередко встречающейся проблемой, которая может быть решена путем частого удаления воздуха из желудка через орогастральную трубку.

Повреждения мягких тканей, особенно слизистой оболочки носа, носовой перегородки и продольного желобка между носом и верхней губой (philtrum), из-за применения назальных CPAP-устройств также нередки. Осложнения в виде повреждения кожи могут быть связаны с устройствами, фиксирующими CPAP-устройства.

Для предотвращения травм носа во время респираторной поддержки в режиме CPAP необходимо выбрать подходящие носовые канюли, тщательно следить за их правильным положением и быть внимательным при уходе за ребенком. В серии наблюдений выявлены существенные осложнения со стороны носа у 13,2% младенцев начиная с 7-го дня использования назального CPAP (Osman M., 2015), хотя хорошие результаты, безусловно, могут быть достигнуты благодаря правильному уходу. Таким образом, успех в использовании CPAP зависит от хорошего ухода и четких протоколов, направленных на снятие или усиление респираторной поддержки.

Высокопоточные назальные канюли

Альтернативой довольно сложной методике носового CPAP являются высокопоточные канюли с инфляцией в легкие увлаженного и нагретого кислорода - перспективное средство для выхаживания недоношенных новорожденных. В дополнение к имеющимся доказательствам эффективности и безопасности высокопоточных канюль для лечения недоношенных новорожденных широкое использование этого метода связано с другими предполагаемыми преимуществами в сравнении с назальным CPAP. К ним относятся более легкий интерфейс, который проще, чем CPAP, и более удобен для применения родителями и медицинскими сестрами (Osman M., 2015).

Физиологические механизмы использования высокопоточных канюль включают вентиляцию мертвого носоглоточного пространства, что приводит к улучшению клиренса СО₂ и увеличению FiO₂ в альвеолярных областях легких, снижению резистентности на вдохе, улучшению растяжения легкого согретым и увлажненным газом, снижению метаболических затрат на кондиционирование и обеспечение растягивающего давления.

Хотя поток газа, превышающий 2 л/мин через небольшую носовую канюлю, создает некоторую степень CPAP, давление обычно не поддается измерению в клинической практике и, как было показано, сильно варьирует в зависимости от утечки в области носа или рта (Jatana K.R., 2010).

Метаанализ, базирующийся на четырех исследованиях (Wilkinson D., 2016), сравнил использование высокопоточных назальных канюль и CPAP в качестве первичной формы респираторной поддержки. Статистических значимых различий в возникновении осложнений между высокопоточными канюлями и CPAP в целом не было отмечено. В настоящее время недостаточно данных, подтверждающих использование высокопоточных носовых канюль в качестве первичной респираторной поддержки недоношенных новорожденных.

Высокопоточные канюли в основном используются в качестве метода респираторной поддержки, помогающей отлучить ребенка от CPAP. Существует три рандомизированных исследования, касающихся использования высокопоточных канюль для отлучения недоношенных новорожденных от CPAP, с противоречивыми результатами (Abdel-Hady H., 2011; Badiee Z., 2015; Soonsawad S., 2016).

Метаанализ результатов неудавшейся экстубации и реинтубации в течение 7 дней, сравнивающий использование высокопоточных назальных канюль с CPAP, не выявил статистически значимых различий между двумя этими методами (Wilkinson D., 2016). Таким образом, как назальные высокопоточные канюли, так и CPAP могут использоваться в равной мере при обычном отлучении недоношенного ребенка от вентилятора.

Назальная прерывистая вентиляция с положительным давлением (от англ. Nasal intermittent positive pressure ventilation)

Хотя CPAP стабилизирует объем легких и уменьшает количество апноэ и обструкцию верхних дыхательных путей, он недостаточно улучшает вентиляцию у детей со слабым дыхательным усилием. Неудачи при использовании CPAP происходят у 50% детей с крайне низкой массой тела при рождении в основном из-за апноэ недоношенных и прогрессирующего респираторного ацидоза. Цель назальной прерывистой вентиляции с положительным давлением (NIPPV) - избежать интубации трахеи и инвазивной вентиляции. Устройства, используемые для этой цели, можно разделить на две категории, которые используют двухуровневое положительное давление в дыхательных путях (bilevel NIPPV) и обычную механическую принудительную вентиляцию (NIPPV).

NIPPV как способ неинвазивной вентиляции был предложен, чтобы избежать инвазивной механической вентиляции и стабилизировать дыхание у недоношенных детей. У новорожденных поросят с дефицитом сурфактанта NIPPV уменьшала легочный воспалительный ответ по сравнению с инвазив-ной вентиляцией (Lampland A.L., 2008). NIPPV, особенно при использовании в синхронизированном режиме, снижала работу дыхания, компенсировала деформации грудной клетки и улучшала газообмен. Предполагается, что прерывистое растягивающее давление выше положительного в конце выдоха увеличивает среднее давление в дыхательных путях, которое более эффективно включает легкие в работу и улучшает функциональную остаточную емкость (Jackson J.K., 2003).

NIPPV может использоваться в качестве первичного режима неинвазив-ной респираторной поддержки сразу после рождения как для лечения респираторного дистресса, так и для терапии апноэ недоношенных.

Однако в рандомизированном контролируемом исследовании было установлено, что использование NIPPV не снижало смертность или развитие БЛД у детей с крайне низкой массой тела при рождении по сравнению с CPAP (Kirpalani H., 2013).

Типы механических вентиляторов

Несмотря на продолжающуюся тенденцию к сокращению использования механической вентиляции, многие недоношенные новорожденные требуют интубации и механической вентиляции легких. Тем не менее механическая вентиляция сопровождается повышенным риском развития у недоношенных детей острого и хронического повреждения легких и других связанных с этим заболеваний.

Ранее взаимосвязь механической вентиляции с риском повреждения легких в основном считалась результатом агрессивного использования вентилятора, который вызывал опасное растяжение легких. С тех пор развитие неонатальной вентиляторной поддержки дыхания направлено на более мягкие стратегии вентиляции для снижения легочной травмы. Эти стратегии включают минимизацию искусственной респираторной поддержки, чтобы избежать повреждения легочной ткани и сократить продолжительность применения механической вентиляции. В результате вентиляторная поддержка, оказываемая недоношенному ребенку при респираторной недостаточности, изменилась со стратегии, направленной на полное управление вентиляцией, с целью достижения нормальных значений содержания газов в крови до менее инвазивного подхода, при котором вентилятор используется в качестве дополнительного инструмента, способствующего восстановлению спонтанного дыхательного усилия.

Включение в мониторинг датчиков и микропроцессоров позволило создать вентиляторы, которые отвечают требованиям даже самых маленьких недоношенных детей. В настоящее время широко доступны методы вентиляции, в которых цикл вентилятора синхронизирован со спонтанным дыханием младенца.

Основная цель синхронной вентиляции - избегать или минимизировать нежелательные эффекты, развивающиеся в случае появления асинхронно-сти между спонтанным дыханием младенца и вентилятором.

Основной задачей вспомогательной вентиляции является поддержание газообмена при дыхательной недостаточности до тех пор, пока собственные «вентиляторные» усилия пациента не станут достаточными. Причины респираторной недостаточности могут быть легочными (РДС или синдром аспирации мекония), внелегочными (обструкция или сжатие легочной паренхимы) либо неврологическими (центральное апноэ или нервно-мышечное заболевание). Дыхательная недостаточность также может сопровождать нарушения деятельности других систем, включая сепсис или шок.

Показания для вспомогательной вентиляции бывают абсолютными и относительными. Абсолютные показания включают сложности, возникающие в родильном зале: неспособность обеспечить спонтанное дыхание, несмотря на использование вентиляционной маски; стойкую брадикардию, несмотря на вентиляцию через маску с положительным давлением; наличие серьезных аномалий, таких как диафрагмальная грыжа или тяжелая водянка плода, при которых существует высокая вероятность внезапной дыхательной недостаточности. Относительные показания могут основываться на клинических оценках, таких как интубация глубоко недоношенных детей для раннего введения поверхностно-активного вещества - сурфактанта, или на объективной оценке нарушения газообмена, подтвержденного аномальными газами в крови.

Обычные механические вентиляторы создают поток газа в легких посредством достижения градиента давления между воздушными путями и легкими. Обычно он создается путем периодического наращивания положительного давления в проксимальных дыхательных путях. Вентиляторы для младенцев, как правило, относятся к одному из следующих типов.

Вентиляторы, регулируемые по давлению, стандартно используются у новорожденных, но все чаще используются неонатальные вентиляторы с регулировкой объема, поскольку последние данные свидетельствуют о том, что объемная травма является наиболее вероятной причиной повреждения легких. Теоретические преимущества объемной вентиляции включают доставку в легкие необходимого дыхательного объема, способность предотвращать чрезмерную доставку дыхательного объема и автоматическое снижение давления при улучшении растяжимости легких. Объемная вентиляция может привести к сокращению продолжительности искусственной вентиляции, рисков развития пневмоторакса, внутричерепного кровоизлияния и БЛД.

Режимы вентиляции

Технологические достижения, такие как совершенствование систем доставки потока воздуха, критерии устойчивости дыхания, гарантированная подача дыхательных объемов, стабильность положительного давления в конце выдоха, компенсация утечки воздуха, предотвращение нарушения регулировки давления, мониторинг легочной функции, привели к появлению значительно более мягких методов ИВЛ.

Пациент-триггерная вентиляция/синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция (от англ. Patient-triggered ventilation/synchronized intermittent mandatory ventilation). Вентиляция с системой триггерного управления использует спонтанные дыхательные усилия пациента для запуска вентилятора. В качестве методов запуска применяются изменения воздушного потока, движения грудной клетки, давление воздуха, давление в пищеводе или электрическая активность диафрагмы. Синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция обеспечивает приемлемую степень синхронности между дыханиями пациента и вентилятора.

Пропорциональная поддерживающая вентиляция (от англ. Proportional assist ventilation). Пропорциональная вспомогательная вентиляция соответствует началу и продолжительности как вдоха, так и выдоха и обеспечивает вентиляцию аналогично объему или потоку спонтанного дыхания. Таким образом, вентилятор может избирательно уменьшать резистивную и эластичную работу дыхания. Величина поддержки может регулироваться в зависимости от потребностей пациента. Основным ограничением этого способа является необходимость понимания легочной физиологии специалистами, которые занимаются реализацией этого метода.

Комбинированные режимы. Многие вентиляторы нового поколения предлагают комбинированную вентиляцию с режимами регуляции объема и давления. Зачастую эти режимы используют давление воздуха с гарантией определенного объема. Однако на сегодняшний день решение о том, какой вентилятор и какой метод использовать, как и прежде, основывается на опыте специалиста, обеспечивающего респираторную поддержку, и доступности вентилятора.

Высокочастотная искусственная вентиляция легких

Высокочастотная (ВЧ) ИВЛ использует небольшие объемы дыхания и чрезвычайно высокую частоту работы вентилятора. Во время ВЧ ИВЛ происходит более интенсивное удаление двуокиси углерода, которое пропорционально частоте и квадрату дыхательного объема. В результате используется меньшее давление, необходимое для установки амплитуды движений грудной клетки, которое может быть значительно ниже, чем при обычной механической принудительной вентиляции легких. Кроме того, так как время вдоха намного короче, а длительность положительного давления меньше, риск повреждения альвеол в результате баротравмы значительно снижен. Так как удаление углекислого газа может быть достигнуто при более низких амплитудах по сравнению с обычной вентиляцией, ВЧ ИВЛ позволяет клиницисту использовать более высокое положительное давление в конце выдоха с более высокой степенью безопасности. ВЧ ИВЛ не пытается имитировать нормальное спонтанное дыхание, в силу своих уникальных характеристик потока она обеспечивает отличную картину распределения газа в легких, согласно которой именно сопротивление дыхательных путей, а не эластичность (растяжимость), является основным фактором, определяющим распределение газа. ВЧ-вентиляция используется для лечения заболеваний легких, при которых механическая принудительная вентиляция неэффективна, включая утечку воздуха, рефрактерную гипоксемию и дыхательную недостаточность после кардиохирургических операций. ВЧ ИВЛ обеспечивает лучшую связь между оксигенацией и вентиляцией. Во время проведения механической принудительной вентиляции легких корректировки, сделанные для улучшения насыщения крови кислородом, часто отрицательно влияют на вентиляцию, и наоборот. Это явление гораздо менее очевидно во время проведения ВЧ ИВЛ, особенно при осцилляторной вентиляции.

Двумя наиболее часто используемыми формами ВЧ ИВЛ (табл. 2-8) являются струйная ВЧ ИВЛ и ВЧ-осцилляторная ИВЛ.

Основной отличительной особенностью ВЧ-осцилляторной ИВЛ является добавление активного выдоха, при котором удаление выдыхаемого газа облегчается отрицательным давлением, создаваемым во время выдоха. ВЧ-осцилляторная вентиляция используется как первоочередной способ для начального лечения остановки дыхания, так и в качестве стратегии спасения младенцев, которые не реагируют на механическую принудительную вентиляцию легких.

Проводились исследования по сравнению ВЧ ИВЛ с обычной ИВЛ в качестве основного режима вентиляции у интубированных новорожденных. Убедительных доказательств того, что предпочтительнее какой-либо из изученных методов, получено не было.

Мониторинг младенцев, находящихся на искусственной вентиляции легких

Для новорожденных, нуждающихся во вспомогательной вентиляции легких, требуется тщательное наблюдение для оценки патологии легких, реакции на лечение и связанных с этим осложнений. Мониторинг включает клиническую оценку, оценку газообмена, рентгенографию грудной клетки, тестирование функции легких и внелегочный мониторинг, такой как эхокардиография (ЭхоКГ), и другие виды обычных процедур.

Осложнения вспомогательной вентиляции

Несмотря на значительные достижения, лечение очень маленьких новорожденных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, может по-прежнему приводить к неблагоприятным последствиям (табл. 2-9). Одно из наиболее распространенных осложнений ИВЛ - утечка воздуха (пневмоторакс) в результате баротравмы легкого, встречается примерно у 5-10% вентилируемых пациентов. Обычное просвечивание грудной клетки (диафаноскопия) чрезвычайно полезно для немедленной диагностики, но рентгенологическое подтверждение должно быть получено, если пациент находится в состоянии, не опасном для жизни.

Легочная интерстициальная эмфизема является обычно вторичной и возникает при использовании высокого давления в дыхательных путях. В результате скопления в интерстиции внелегочного газа происходит ухудшение газообмена.

БЛД, форма хронической болезни легких у недоношенных новорожденных, является одним из наиболее существенных осложнений, связанных с длительной вспомогательной ИВЛ.

Неонатальный шок

Шок - это состояние клеточной энергетической недостаточности, вызванное неспособностью доставки кислорода в ткани для удовлетворения их потребности в нем (Singer M., 2008). При наличии адекватного легочного газообмена причинами шока являются гиповолемия, сердечная или вазо-регуляторная недостаточность либо комбинация вышеназванных причин. Соответственно, когда поступающий кислород не в состоянии удовлетворить потребность в нем организма, в органах возникает кислородная недостаточность. Если не исправить возникшую ситуацию, то она приведет к необратимым последствиям и в конечном счете к смерти. Доставка кислорода к органам зависит от многих факторов, главные из которых - содержание кислорода в крови и объем крови, поступающий к органам. Содержание кислорода определяется прежде всего концентрацией гемоглобина и насыщением кислородом, что относительно легко оценивают и контролируют в ПИТН с помощью пульсоксиметрии или чрескожного газового мониторинга. Однако на практике надежная оценка системного кровообращения, органного кровотока и поступления кислорода в ткани у постели больного выглядит гораздо сложнее. В настоящее время в клинической практике перфузию тканей обычно оценивают путем мониторинга частоты сердечных сокращений, АД, времени наполнения капилляров, кислотно-основного состояния, уровня лактата в сыворотке и выделения мочи. Кроме того, доп-плеровская ультразвуковая оценка кровообращения органов (сердце, мозг, кишечник) и оценка оксигенации тканей с помощью инфракрасной спектроскопии в ближней инфракрасной области (БИК) (БИК-спектроскопия) могут предоставить полезную дополнительную информацию.

Диагностика нарушений кровообращения

Доставка кислорода (DO₂) может быть выражена как:

Ударный объем сердца является результатом сложного взаимодействия преднагрузки сердца (preload), постнагрузки сердца (afterload) с сердечной сократимостью. Все три составляющих в настоящее время надежно и непрерывно в режиме реального времени у постели больного контролироваться не могут.

Преднагрузка - это конечный диастолический объем желудочка, и в определенной степени чем выше преднагрузка, тем больше ударный объем (закон Фрэнка-Старлинга). Постнагрузка - сила, которую должен вырабатывать желудочек против системного или легочного сосудистого сопротивления.

Для обеспечения необходимого перфузионного давления необходимы низкая постнагрузка и хороший сердечный выброс. В настоящее время большинство показателей сократимости сердца зависят как от пред-, так и постнагрузки. Следовательно, сократимость не является поистине независимой переменной.

Низкие сердечный выброс и системный кровоток являются результатом различных комбинаций трех факторов, определяющих сердечный выброс: малая преднагрузка сердца, плохая (недостаточная) сократимость миокарда или высокая сердечная постнагрузка. Уменьшение преднагрузки приводит к уменьшению ударного объема и сердечного выброса, и чаще всего это вызывается низким эффективным объемом циркулирующей крови. Это явление может быть связано с потерей объема циркулирующей крови после кровоизлияния (абсолютная гиповолемия), или циркулирующий объем может быть недостаточным для сосудистого пространства.

Сердечный выброс у новорожденных считается зависимым от частоты сердечных сокращений, поскольку по сравнению со старшими детьми у новорожденного ограничена способность увеличивать ударный объем. Таким образом, когда C_aO₂ снижается из-за снижения показателя НЬ либо показателя S_aO₂ или обоих показателей, сердечный выброс возрастает в ответ на поддержание DO₂.

Потребление кислорода (VO₂) выражается как:

где C_vO₂ представляет собой смешанное содержание кислорода в венозной крови.

Обычно DO₂ и VO₂ хорошо согласованы и экстракция O₂ составляет приблизительно 25%. Если S_aO₂ составляет 100%, ожидается, что S_vO₂ составит 75%. По мере того как поступление кислорода уменьшается ниже нормального диапазона, из-за активации местных компенсационных механизмов, таких как феномен открытия капилляров и повышенная экстракция кислорода, еще некоторое время само потребление кислорода в тканях сохраняется в нормальном диапазоне. Однако, когда поступление кислорода продолжает уменьшаться, компенсационные механизмы могут быть недостаточными для поддержания потребности в нем тканей, что приводит к анаэробному метаболизму, снижению аденозинтрифосфата и увеличению производства лактата. Если накопленный дефицит кислорода не обратить вспять, возникает недостаточность органа и его смерть.

Центральное венозное насыщение кислородом (S_cvO₂) измеряется катетером, расположенным на границе соединения верхней полой вены и правого предсердия как у детей, так и взрослых. Однако в отделениях интенсивной терапии новорожденных измерение S_cvO₂ у младенцев на регулярной основе не выполняется из-за существующих внутрисердечных и магистральных шунтов (открытое овальное окно, открытый артериальный проток - ОАП) и технических трудностей.

Фазы неонатального шока

Различают три фазы шока, характеризующие его тяжесть: компенсированную, декомпенсированную и необратимую. В компенсированной фазе сложные нейроэндокринные и автономные компенсаторные механизмы поддерживают перфузию и доставку кислорода в нормальном диапазоне к жизненно важным органам (мозгу, сердцу, почкам и надпочечникам) за счет снижения перфузии в другие менее жизненно важные органы. Это достигается путем баланса процессов вазодилатации и вазоконстрикции сосудов в жизненно важных и нежизненно важных органах соответственно в ответ на падение перфузионного давления или снижение доставки кислорода. Кровяное давление сохраняется в нормальном диапазоне, в то время как частота сердечных сокращений увеличивается. Поскольку вазоконстрикция приводит к снижению перфузии органов, можно определить клинические признаки ухудшения гемодинамики, выраженные в снижении выделения мочи. Плохая периферическая перфузия проявляется в холодных конечностях и длительном времени заполнения капилляров. В отсутствие коррекции гипотензия приведет к отказу компенсаторных механизмов, и шок перейдет в декомпенсированную фазу. Системная перфузия будет уменьшаться, перфузия всех органов, включая жизненно важные, становится недостаточной, и развивается молочнокислый ацидоз. Если лечение неэффективно в декомпенсированной фазе шока, развивается мультиорганная недостаточность и возникает необратимый шок, когда наступают необратимые повреждения различных органов, и дальнейшее медицинское вмешательство по изменению состояния пациента будет неэффективным.

На функцию кровообращения недоношенного новорожденного влияют множественные постнатальные факторы, к которым относятся:

Такие изменения в кровообращении переходного периода, в совокупности с шунтированием крови через фетальные коммуникации (открытое овальное окно, ОАП), дополнительно снижают потенциальный системный кровоток.

Частота сердечных сокращений и артериальное давление

В отсутствие простых методов измерения сердечного выброса и системного сосудистого сопротивления клиницисты часто полагаются на кровяное давление в качестве основного индикатора нарушения кровообращения. Однако у новорожденных с ЭНМТ и ОАП в первые дни после рождения наблюдается слабая связь между средним АД и сердечным выбросом. Многие недоношенные новорожденные с артериальной гипотензией потенциально имеют нормальный или высокий выброс левого желудочка. Одна из причин этого очевидного парадокса связана с наличием гемодинамически значимого артериального протока, который вызывает увеличение выброса левого желудочка, с одной стороны, и, с другой стороны, приводит к снижению общего системного сосудистого сопротивления. Изменения периферического сосудистого сопротивления могут вызывать изменения основного сердечного выброса, которые не влияют на кровяное давление.

Поскольку преждевременное рождение ребенка определено как «патологическое состояние», а на кровяное давление влияет множество клинических состояний, то «нормальный диапазон» АД у недоношенных новорожденных неизвестен. В качестве простого, но условнопринятого компромисса многие врачи используют определение ранней гипотензии как среднего АД, которое меньше, чем гестационный недельный возраст в первые послеродовые дни. Названное правило наиболее актуально в течение первых 24-48 ч жизни. После этого происходит постепенное увеличение среднего кровяного давления.

Гипотензия наблюдается у почти 30% младенцев с ОНМТ (≤1500 г), из них от 16 до 52% детей получают лечение, предназначенное для увеличения объема крови (болюсное введение жидкости), и 39% младенцев назначают вазо-прессоры (Al Aweel I., 2001). В более поздних исследованиях, проведенных у детей с ЭНМТ, было продемонстрировано, что лечение гипотензии (болюс-ное введение жидкости или назначение сосудосуживающих препаратов) осуществлялось у 93% младенцев при гестационном возрасте 23 нед и у 73% младенцев, рожденных на 27-й неделе гестационного возраста (Laughon M., 2007). Лечение в большинстве случаев было начато в первые 24 ч после рождения.

Ауторегуляция церебрального кровотока как функция поддержания среднего АД является критическим механизмом поддержания постоянного кровотока в головном мозге. У недоношенных новорожденных этот физиологический механизм ограничен или отсутствует, что приводит к заметным колебаниям мозгового кровообращения при изменении АД. Диапазон ауторегуляции АД у новорожденных с ОНМТ является узким, и «нормальное» АД очень близко к нижней части диапазона, доступного ауторегуляции (Greisen G., 2005; O’Leary H., 2009). Факторы, которые нарушают ауторегу-ляцию мозгового кровотока и кровотока в других органах, включают асфиксию при родах, ацидоз, инфекцию, гипогликемию, тканевые гипоксию и ишемию и внезапные изменения артериального напряжения углекислого газа (p_aCO₂). Отсутствие или ограниченная ауторегуляция способствует развитию ВЖК.

Оценка периферической перфузии

Время капиллярного наполнения (от англ. сapillary refill time) является широко используемым фактором определения как сердечного выброса, так и периферического капиллярного сопротивления у новорожденных, и для этой группы младенцев были зарегистрированы нормальные значения (Strozik K., 1997). Однако недавние исследования, изучающие взаимосвязь измерения системного кровотока (поток крови в верхней полой вены) и времени капиллярного наполнения у младенцев с ОНМТ, показали, что время капиллярного наполнения ≥3 с имело только 55% чувствительность и 81% специфичность для прогнозирования недостаточности системного кровообращения. Однако значительное увеличение времени капиллярного наполнения >4 с более тесно коррелировало с недостаточностью кровообращения (Osborn D.A., 2004).

Выделение мочи является широко используемым методом оценки перфузии, хотя незрелость почечных канальцев ограничивает точность этого способа (Linshaw M.A., 1998).

Лактат сыворотки крови является полезным показателем тканевой гипоксии и анаэробного метаболизма. Высокое значение лактата вместе с длительным временем наполнения капилляров более 4 с предсказывает низкий поток крови в верхней полой вене с 97% точностью (Miletin J., 2009). Высокий уровень лактата в сыворотке соотносится с тяжестью заболевания и смертностью у новорожденных с РДС, находящихся на ИВЛ (Deshpande S.A., 1997).

Спектроскопия в ближней инфракрасной области

Спектроскопия в ближней инфракрасной области (БИК-спектроскопия) предлагает потенциал непрерывной оценки мозговой, почечной, мезентери-альной и мышечной оксигенации у критически больного новорожденного. Установлена взаимосвязь церебральной оксигенации, измеренной с помощью БИК-спектроскопии, с кислородной сатурацией, которая определялась с помощью пульсоксиметрии (Brazy J.E., 1991). Эта корреляция изменяется в различных условиях, в частности при гипотензии или респираторных расстройствах. На сегодняшний день клинические исследования показали, что непрерывный мониторинг и реакция клинической команды на основе заранее определенных протоколов могут снизить неонатальные осложнения и смертность.

Лечение нарушений кровообращения

Выбор наиболее подходящей стратегии лечения требует идентификации патогенеза неонатальных нарушений кровообращения. Наиболее частыми этиологическими факторами, ответственными за кардиоваскулярные нарушения у новорожденных, являются неадекватная периферическая вазорегуляция, приводящая к вазодилатации или вазоконстрикции, и дисфункции незрелого миокарда. Абсолютная гиповолемия является гораздо менее частой первичной причиной неонатальной гипотензии, особенно у недоношенных новорожденных в ближайшем послеродовом периоде (Wright I.M., 1994).

Низкое кровяное давление у недоношенных новорожденных часто ассоциируется с нормальным или даже высоким желудочковым выбросом и низким уровнем периферического сопротивления (Pladys P., 1999), и поэтому допамин (Дофамин^♠) обычно более эффективен для нормализации АД, чем увеличение объема крови (Lundstrom K., 2000). Соответственно, у недоношенных новорожденных в течение ближайшего послеродового периода жидкостная (инфузионная) реанимация должна быть минимизирована, за исключением младенцев, родившихся после значительного дородового и родового кровотечения. Кроме того, поскольку дисфункция миокарда часто способствует развитию неонатальной гипотензии у такой категории пациентов, она увеличивает осложнения и смертность в результате легочных, сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных проблем и нарушений в деятельности ЦНС (Kavvadia V., 2000).

Однако абсолютная гиповолемия по-прежнему является основным этиологическим фактором неонатального шока, связанного с сепсисом и хирургическим вмешательством. Действительно, ранняя и агрессивная реанимация детей и новорожденных с сепсисом снижает смертность (Brierley J., 2009). Поддержание объема крови у недоношенных и доношенных новорожденных с артериальной гипотензией осуществляется в виде инфузии 10-20 мл/кг изотонического раствора натрия хлорида в течение 30-60 мин. В экстремальных обстоятельствах этот болюс жидкости можно вводить быстрее.

Использование 5% альбумина связано с повышенной заболеваемостью. Коллоидные растворы стоят дороже обычного изотонического раствора натрия хлорида, производятся из донорской крови и ассоциируются с риском инфекции. У новорожденного с ОНМТ повышенная проницаемость капилляров может способствовать утечке альбумина во внесосудистый сектор, увеличивая тканевое онкотическое давление и приводя к задержке тканевой жидкости, нарушению газообмена в легких и потенциальному причинению вреда головному мозгу. В силу вышеуказанных причин трансфузия альбумина не рекомендуется.

Если идентифицирован вид потери объема жидкости, он должен быть восполнен. В случае кровопотери может быть использовано переливание эритроцитарной массы или восстановленной крови (эритроцитная масса в свежезамороженной плазме с гематокритом около 55%). В случаях увеличения трансэпидермальных потерь воды указывается более высокое введение свободной воды без увеличения количества натрия. Когда присутствует полиурия, состав и объем замещающей жидкости могут быть скорректированы с учетом потерь воды в моче и свободной воде. Тем не менее замены половины избыточной потери мочи на 0,45% изотонического раствора натрия хлорида обычно будет достаточно.

Следует проявлять осторожность при переливании большого количества жидкостей в течение короткого периода времени, так как это может ухудшить уже существующий метаболический ацидоз. Если нормализация кровяного давления не достигается при однократном болюсном введении жидкости, то следующим шагом является введение инотропного и/или вазопрессорного препарата. Вазопрессоры-инотропы, такие как допамин и эпинефрин (Адреналин^♠), увеличивают как миокардиальную сократимость, так и системное сосудистое сопротивление. Инотропы, такие как добутамин, увеличивают сократительную способность миокарда и оказывают вариабельное сосудорасширяющее действие на периферию, а люситропы (препараты, улучщающие функцию диастолического расслабления миокарда), такие как милринон^ρ, усиливают релаксацию миокарда и работают в основном в качестве периферических вазодилататоров с переменной степенью инотропии или без инотропного эффекта (табл. 2-10).

Допамин

Допамин является наиболее часто используемым симпатомиметическим амином для лечения гипотензии у новорожденных с ОНМТ. Это природный катехоламин и предшественник адреналина и норадреналина, стимулирующий сердечно-сосудистые альфа- и бета-адренергические и допаминергические рецепторы дозозависимым образом. Потенциальные сердечно-сосудистые и почечные побочные эффекты введения допамина включают тахикардию, гипертензию и/или снижение системной перфузии (при высоких дозах), увеличение количества натрия в моче, фосфора, свободной воды и потерю бикарбоната. При низких дозах допамин увеличивает сократительную способность миокарда, тогда как при более высоких дозах (>10 мкг/кг в минуту) становятся выраженными периферическая вазокон-стрикция и повышенная постнагрузка желудочков сердца. Именно увеличение постнагрузки может также влиять на сердечную функцию, особенно у глубоко недоношенных детей, у которых незрелый миокард может быть неспособным поддерживать сердечный выброс с увеличением периферического сосудистого сопротивления. В зависимости от гестационного возраста и тяжести заболевания реакция организма на дозу допамина у разных младенцев будет иметь значительную вариабельность. У новорожденных с ОНМТ допамин следует начинать с низкой и средней доз (2-5 мкг/кг в минуту) и увеличивать дозы в зависимости от ответа АД на его введение.

Добутамин

Добутамин представляет собой инотропный синтетический симпато-миметический амин, который увеличивает миокардиальную сократимость посредством стимуляции адренергических рецепторов миокарда. Кроме того, он оказывает различный периферический вазодилатационный эффект посредством стимуляции периферических сердечно-сосудистых бета-адре-нергических рецепторов. Таким образом, добутамин особенно полезен для младенцев с гипотензией, связанной с дисфункцией миокарда и низким сердечным выбросом. Сердечно-сосудистые побочные эффекты введения добутамина включают тахикардию, нежелательное снижение АД из-за потенциального периферического сосудорасширяющего эффекта препарата, а в более высоких дозах он может ухудшать диастолические показатели и, таким образом, нарушать преднагрузку. У младенцев, получивших добута-мин в качестве лечения гипотензии, существует большая вероятность увеличения сердечного выброса, чем у младенцев, которые получали допамин, тогда как последний является более эффективным препаратом, предназначенным для повышения кровяного давления (Roze J.C., 1993).

Эпинефрин

Эпинефрин (Адреналин^♠) представляет собой эндогенный катехоламин, высвобождаемый из мозгового вещества надпочечников в ответ на стресс. При низких дозах он повышает кровяное давление, усиливая сократительную способность миокарда и увеличивая системную сосудистую резистентность благодаря его бета-адренергическим эффектам. В более высоких дозах существует значительный альфа-адренергический эффект, вызывающий периферическую вазоконстрикцию и повышенную постнагрузку желудочков сердца. Сердечно-сосудистые побочные эффекты адреналина включают тахикардию, системную гипертензию, которая может быть тяжелой и снижать системную перфузию при средних и высоких дозах, а также лактат-ацидоз из-за сильного метаболического воздействия препарата. Поскольку быстрые изменения АД, особенно у новорожденных с ОНМТ, могут приводить к внутричерепному кровоизлиянию или повреждению белого вещества головного мозга, необходимо соблюдать осторожность при назначении эпинефрина (Адреналина^♠) и тщательно контролировать кровяное давление. Кроме того, вызванное лекарством увеличение лактат-ацидоза затрудняет оценку улучшения гемодинамического статуса недоношенного новорожденного с гипотензией и может привести к неправильному введению объема жидкости, увеличению дозы эпинефрина (Адреналина^♠) или тому и другому.

Стероиды

В ситуациях, когда гипотония сохраняется, несмотря на увеличение объема крови и соответствующее использование инотропов, можно использовать стероиды, такие как гидрокортизон. Противоречивые результаты были получены в различных исследованиях - одни свидетельствовали об уменьшении потребностей в введении инотропных препаратов, другие не смогли продемонстрировать такой эффект (Bourchier D., 1997; Krediet T., 1998; Gaissmaier R.E., 1999; Osiovich H., 2000). Не являются редкостью побочные эффекты применения стероидов, такие как гипергликемия, требующая инфузии инсулина, и перфорации различных отделов ЖКТ. Таким образом, стероидная терапия применяется в критических случаях и обычно является резервным средством, чаще применяемым из соображений гуманности.

Подозреваемый сепсис является наиболее распространенным диагнозом перевода пациентов в отделения интенсивной терапии новорожденных и ПИТН (Spitzer A.R., 2005). Симптомы неонатального сепсиса варьируют от едва различимых до тяжелых, они часто неспецифичны и могут напоминать многие неинфекционные состояния. Учитывая высокий риск заболеваемости и смертности вместе с плохим положительным прогностическим значением вспомогательных лабораторных тестов (Benitz W.E., 1998; Newman T.B., 2010), эмпирическое лечение антибиотиками инициируется на основании клинической ситуации и нацелено на наиболее вероятные микроорганизмы. У многих младенцев, получающих антибиотики, на самом деле сепсис не подтверждается. Эта неопределенность приводит среди прочего к широким различиям в использовании антибиотиков в разных учреждениях. Ретроспективное когортное исследование, проведенное в 2013 г. в Калифорнии у более чем 50 000 детей из 127 отделений интенсивной терапии новорожденных, показало, что использование антибиотиков у пациентов варьирует в 40 раз - от 2,4 до 97,1% (Schulman J., 2015).

Клиническая презентация неонатального сепсиса

Неонатальный сепсис классифицируется в зависимости от постнатального возраста младенца на момент возникновения болезни. Сепсис с ранним началом (ранний неонатальный) - это то состояние, которое возникает в момент рождения или в первые 72 ч жизни. Сепсис с поздним началом (поздний неонатальный сепсис) возникает, соответственно, за рамками 72 ч. Сепсис с ранним началом (ранний неонатальный) (от англ. early-onset sepsis) в основном происходит при вертикальной передаче инфекции из родовых путей, в то время как поздний неонатальный сепсис (от англ. late-onset sepsis) обычно носит нозокомиальный характер. Клиническая презентация сепсиса не является специфичной. Признаки могут быть наводящими на различные размышления, включая гипер/гипотермию, гемодинамическую нестабильность и летаргию, или быть более тонкими, такими как тахипноэ, снижение активности или плохое питание. Более специфические признаки, как, например, кровавый стул и вздутие живота, можно увидеть при НЭК.

Большинство младенцев с подозрением на сепсис выздоравливают вместе с началом поддерживающей терапии (с или без назначения антимикробной терапии). Перед клиницистом обычно стоит многосторонняя задача: выявление новорожденных с высокой вероятностью сепсиса, которые требуют антимикробной терапии (Spitzer A.R., 2005); выявление здоровых младенцев из группы риска или младенцев с клиническими признаками, которые не требуют антимикробного лечения (Newman T.B., 2010); прекращение антимикробной терапии, когда сепсис считается маловероятным (Benitz W.E., 1998; Shane A.L., 2013).

Наиболее частыми причинными бактериями раннего неонатального сепсиса являются Streptococcus группы В и Escherichia coli. Их относительные пропорции варьируют в разных странах (Stoll B.J., 2011). Другие бактерии, которые встречаются реже, включают грамотрицательные организмы, такие как Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Acinetobacter, Pseudomonas и реже Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Enterococci, Listeria monocytogenes, Hemophilus influenza. Несмотря на то что скрининг на колонизацию материнского Streptococcus группы В на 35-37-й неделе беременности и предродовое профилактическое назначение антибиотика заметно снизили частоту инфекции стрептококками этой группы, однако он не уменьшил частоту возникновения позднего начала этого заболевания как у доношенных, так и у недоношенных детей (Didier C., 2012).

Поздний неонатальный сепсис в основном обусловлен нозокомиальной инфекцией. Общими причинами позднего заражения на момент рождения у недоношенных новорожденных являются коагулазонегативные стафилококки, Streptococcus группы В, грамотрицательные организмы и Staphylococcus aureus, а также инвазивная кандидозная инфекция.

Частные вопросы антибиотикотерапии

Эмпирическая терапия раннего неонатального сепсиса включает ампициллин и аминогликозиды, обычно гентамицин или амикацин, поскольку эта комбинация обеспечивает покрытие наиболее распространенных возбудителей. Использование цефалоспоринов III поколения не рекомендуется с учетом повышенного риска развития резистентности и инвазивного кандидоза при длительном введении. При подозрении на грамотрицательный менингит добавляется цефотаксим, поскольку он очень хорошо проникает в ЦНС. Цефтриаксон противопоказан новорожденным, поскольку он вытесняет билирубин из альбумина, повышая риск билирубиновой энцефалопатии. Продолжительность антибактериальной терапии обычно составляет 10 дней для бактериемии без идентифицируемого очага инфекции, 14 дней для менингита, вызванного Streptococcus группы В, и дольше для очаговых инфекций, таких как остеомиелит или эндокардит. Грамотрицательный менингит обычно лечат в течение минимум 21 дня (Nizet V., 2010).

Поздний неонатальный сепсис начинают обычно лечить назначением комбинации ванкомицина и аминогликозидов. Карбапенемы являются резервными антибиотиками, предназначенными для использования в критических ситуациях или предполагаемой резистентности микроорганизмов. Также важно учитывать эмпирическое назначение противогрибковых препаратов, активных в отношении инвазивного кандидоза.

Часто бывает трудно определить подходящую продолжительность антибактериальной терапии при подозрении на сепсис, особенно когда культуры отрицательны. У новорожденных без остаточных клинических или гематологических признаков инфекции стандартная практика заключается в прекращении антибиотиков через 48 ч, если культуры были отрицательными, поскольку более чем 99% соответствующих патогенов будут расти в культуре менее чем 2 дня. Тем не менее мало данных, исходящих из рандомизированных контролируемых исследований, об оптимальной продолжительности лечения лабораторно подтвержденного сепсиса, особенно у недоношенных и детей с низкой массой тела при рождении. Разумно предположить, что недоношенные новорожденные ≤32-недельного гестационного возраста могут потребовать более длительных курсов лечения на протяжении 10-14 дней (Sivanandan S., 2011).

Антибиотикотерапия должна быть прекращена, как только позволят это сделать клинические и бактериологические соображения. Ненужное продление антибиотикотерапии у новорожденных связано с появлением полирезистентных организмов, увеличением частоты инвазивного канди-доза, НЭК, позднего неонатального сепсиса и летальности (Kumar Y., 2001; Singh N., 2002; Kuppala V., 2011).

Воздействие назначения антибиотиков на неонатальный микробиом является предметом интенсивного изучения, хотя на сегодняшний день его значение остается до конца неясным.

Новые достижения в лечении новорожденных, подверженных риску возникновения сепсиса

Центры по контролю за заболеваниями (от англ. The Centers for Disease Control) в 2010 г. выпустили обновленные рекомендации по профилактике перинатальной стрептококковой инфекции группы B. В этом руководстве было рассмотрено лечение младенцев с установленными факторами риска развития сепсиса, включая передачу от матери стрептококков группы B, длительный по времени разрыв плодных оболочек и материнский хорио-амнионит. Алгоритм ухода за новорожденным включал начальную клини-ко-лабораторную оценку пациента и внутривенное введение антибиотиков. Выпущенное руководство способствовало значительному увеличению назначения антибиотиков у многих бессимптомных новорожденных при отсутствии инфекции. Более поздние данные свидетельствуют о том, что можно было избежать лечения антибиотиками у многих «хорошо выглядевших» новорожденных из группы риска, оценив их индивидуальный риск сепсиса на основе объективных перинатально-неонатальных параметров.

Был также разработан калькулятор раннего неонатального сепсиса для определения у детей индивидуального риска сепсиса. Калькулятор оценивает риск младенца, основанный на гестационном возрасте, максимальной температуре матери, статусе Streptococcus группы В и антибиотикотерапии во время родов. Когда перинатальная информация вводится в калькулятор, рассчитывается риск сепсиса у младенца, далее он делится (стратифицируется) на категории, основанные на клинических проявлениях заболевания (хороший внешний вид, неспецифические симптомы и больной ребенок), а рекомендации по лечению ребенка варьируют в зависимости от результатов клинической оценки ребенка. С помощью использования калькулятора возможно уменьшить ненужное назначение антибиотиков новорожденным. В исследованиях младенцев с гестационным возрастом >34 нед, которые получали антибиотики при рождении, были сопоставлены рекомендации руководства Центра по контролю за заболеваниями и калькулятора сепсиса. Калькулятор сепсиса с ранним началом рекомендовал эмпирические антибиотики для 23% тех, кто получал терапию, по сравнению с 92% по рекомендации Центра по контролю за заболеваниями (р ≤0,001). Таким образом, использование неонатального калькулятора сепсиса с ранним началом может значительно сократить количество назначения антибиотиков при рождении, что приведет к уменьшению потребности в лабораторном мониторинге, улучшению антимикробного управления, меньшей потребности в болезненных процедурах, сокращению расходов на здравоохранение и способствовать грудному вскармливанию путем уменьшения ненужного разделения матери и младенца (Freeman E., 2017; Warren S., 2017).

Инфекция костей и суставов у новорожденных

Септический артрит и остеомиелит редки у новорожденных, хотя были зарегистрированы уровни заболевания, составляющие до 9,6 случая на 1000 пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии новорожденных (Isaacs D., 1996). Наиболее распространенными возбудителями являются Staphylococcus aureus и другие более редкие микрорганизмы, такие как Hemophilus influenzae, Ureaplasma urealyticum, Candida, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitides и Streptococcus pneumonia.

Самыми распространенными очагами косто-суставной инфекции являются таз, бедро, колено и плечевая кость. Остеомиелит костей черепа может наблюдаться после инфицирования кефалогематомы или после установки внутричерепных датчиков давления, а инфекция пяточной кости может появиться вслед за пяточной пункцией, предназначенной для взятия крови.

Клинические проявления могут включать псевдопаралич конечности и местный отек или эритему. Воспалительные изменения костей или суставов бывают обнаружены случайно на рентгеновском снимке во время лечения мультисистемного заболевании или при подозрении на сепсис. Полная оценка сепсиса предполагает получение культуры из зараженного участка. Первоначальное лечение обычно включает назначение ванкомицина и цефалоспорина III поколения с коррекцией лечения после получения результатов анализа крови или культуры ткани. Антибиотики вводят внутривенно в течение не менее 4-6 нед. Хирургический дренаж кости или сустава следует рассматривать как одну из опций лечения.

Инфекция мочевыводящих путей

Инфекция мочевыводящих путей у новорожденных бывает следствием гематогенного распространения либо восходящего пути распространения микрорганизмов, особенно когда она связана с аномалиями мочевыводящих путей.

Наиболее распространенным возбудителем неонатальной инфекции мочевыводящих путей является E. coli, которая встречается в 80% случаев (Honkinen O., 1999). Признаки неонатальной инфекции мочевыводящих путей неспецифичны и могут включать лихорадку, летаргию, отсутствие или замедление роста, плохое питание, вздутие живота, рвоту, тахипноэ, цианоз и апноэ у недоношенных детей. Окончательный диагноз требует культивирования мочи путем надлобковой пункции или катетеризации мочевого пузыря. Эмпирическое лечение антибиотиками при неонатальной инфекции мочевыводящих путей соответствует лечению сепсиса с внесением изменений по результатам анализа культуры инфекции.

Пневмония

Неонатальная пневмония может быть изолированной очаговой инфекцией, но также бывает частью генерализованного сепсиса. Клинические особенности включают тахипноэ, апноэ и респираторный дистресс. Рентгенологические данные могут быть похожи на РДС или быть очаговыми. Антибиотикотерапия - как при сепсисе, но может быть направлена на микроогранизмы, выделенные при аспирации секрета трахеи.

Менингит

Наиболее распространенными патогенами, вызывающими неонатальный бактериальный менингит, являются Streptococcus группы В и E. coli, иногда нетипичный Hemophilus inflluenza (Doctor B.A., 2001). Энцефалит, вызванный Herpes simplex, также может входить в число случаев нейроин-фекции и представляет собой важный повод для дифференциального диагноза. Ранние признаки неонатального менингита бывают минимальными и неспецифическими. Поздние признаки включают выбухающий родничок, громкий крик, измененное сознание или судороги. Люмбальная пункция для исследования спинномозговой жидкости имеет важное значение во всех случаях подозрения на менингит, хотя иногда ребенок может быть слишком нестабильным, чтобы хорошо перенести эту процедуру. Лечение антибиотиками включает добавление цефотаксима к рутинному лечению из-за его улучшенного проникновения в спинномозговую жидкость. Ацикловир может быть добавлен при обнаружении находки эритроцитов в спинномозговой жидкости. Абсцесс головного мозга является серьезным осложнением менингита. Решение о дренировании гнойных очагов затруднено, поскольку некоторые абсцессы могут разрешиться в результате длительной интенсивной терапии антибиотиками, хотя в большинстве случаев в конечном итоге требуется дренаж.

Внутрисосудистые катетер-ассоциированные инфекции

Коагулазоотрицательные стафилококки, такие как Staphylococcus epidermi-dis, являются наиболее распространенными патогенами в развитии инфекции кровотока, ассоциированной с центральным катетером (от англ. Central Line Associated Blood Stream Infection).

Определение точного диагноза коагулазонегативной стафилококковой инфекции, связанной с катетером, остается проблемой из-за трудности дифференциации истинных инфекций и зависит от клинического статуса пациента и выделения идентичных штаммов из повторяющихся культур. Продолжительность антимикробной терапии для неосложненных коагула-зонегативных стафилококковых инфекций, связанных с катетером, зависит от того, удаляется или сохраняется катетер. Сложные инфекции, связанные с катетером, в том числе с инфекциями катетерных туннелей, абсцессами в месте стояния портов, септическим тромбозом, эндокардитом и остеомиелитом, - показания к удалению катетера. Ванкомицин является препаратом выбора для большинства коагулазонегативных стафилококковых инфекций из-за высокой распространенности устойчивости к метициллину, особенно среди нозокомиальных штаммов (Pickering L.K., 2006).

список литературы

Предоперационная подготовка фокусируется на оптимизации сердечного и дыхательного статуса и лечении сопутствующих состояний - анемии, электролитных расстройств, метаболического ацидоза и коагулопатии. Для большинства хирургических процедур с целью оптимизации анестезии предоперационная оценка состояния ребенка происходит задолго до операции. Связь между анестезиологом, хирургом и неонатологом до и после операции имеет жизненно важное значение для безопасного лечения хирургических заболеваний у недоношенных.

Новорожденные, особенно недоношенные с нарушениями кровообращения, газообмена и метаболизма, для проведения предоперационной подготовки должны находиться в ПИТН. Они помещаются в кувез-инкубатор, где создается определенный микроклимат с оптимальной температурой, влажностью и концентрацией кислорода. Осмотр и необходимые манипуляции (пункция или катетеризация вены, постановка зонда в желудок или мочевой пузырь) необходимо проводить непосредственно в инкубаторе при идеальных условиях для недоношенного ребенка. Основными целями предоперационной подготовки являются: уточнение основного хирургического диагноза, выявление сопутствующих нарушений функционирования других органов и систем, лечебные мероприятия по коррекции этих нарушений. За исключением заворота кишечника и массивного кровотечения, проведение хирургической операции у всех остальных пациентов можно отложить до стабилизации общего состояния. Сроки проведения хирургического вмешательства при различных заболеваниях определены, однако следует помнить, что если операцию проводят при декомпенсированных значениях гемодинамики и дыхания, то вероятность возникновения осложнений во время анестезии и в послеоперационном периоде становится выше, а исходы - существенно хуже.

Предоперационная подготовка включает несколько этапов - анамнестический, диагностический, лечебный.

Изучение анамнеза

Изучение анамнеза является первым важным шагом в предоперационной оценке недоношенного ребенка. Следует обратить внимание на целый ряд параметров, которые влияют на состояние ребенка и, следовательно, лечебную тактику.

Гестационный возраст - один из самых важных факторов, которые определяют выживаемость младенцев. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем выше вероятность осложнений, связанных с недоношенностью: ВЖК, РДС, апноэ или брадикардия, БЛД, персистирующее фетальное кровообращение, нестабильность уровня глюкозы и электролитов, гипербили-рубинемия, гипотермия и сепсис.

Количество околоплодной жидкости. Многоводие может указывать как на хирургические заболевания у плода (высокая кишечная непроходимость, врожденная диафрагмальная грыжа, порок развития легких), так и на другие патологические состояния (иммунная или неиммунная водянка плода). Олигогидроамнион может быть вызван замедлением развития плода и серьезными пороками развития почек и мочевыделительной системы (аге-незия или поликистоз почек, агенезия уретры, синдром Поттера).

Способ родоразрешения. На состояние ребенка может оказывать влияние целый ряд факторов, связанных с особенностью родов: влагалищное родо-разрешение или кесарево сечение, экстренное кесарево сечение, использование щипцов, характер околоплодных вод, особенности сердцебиения плода во время родов. Оценку состояния новорожденного проводят по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни и далее - каждые 5 мин, если выполняют реанимационные мероприятия. Оценка ниже 7 баллов сопровождается асфиксией и определяет объем необходимых реанимационных мероприятий. Также следует ознакомиться с лечением, которое проводилось в родильном зале: интубация трахеи, параметры ИВЛ, неинвазивная ИВЛ, использование сурфактанта и других препаратов.

Пренатальная диагностика. В последние годы широкое распространение получила пренатальная диагностика, благодаря которой заблаговременно обнаруживаются различные пороки развития. Полученная информация определяет правильную маршрутизацию беременных, связанную с их транспортировкой в родильный дом, специализирующийся на лечении новорожденных с пороками развития. При наличии пренатальной диагностики в большинстве случаев врачебный персонал готов к обеспечению оптимального вида медицинской помощи для каждого конкретного пациента.

Основные диагностические мероприятия в предоперационном периоде

Таким образом, до операции, помимо клинической оценки, необходимо провести электрокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки, ЭхоКГ. Для исключения других сочетанных пороков развития показаны рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полостей, включая мультиспиральную КТ, а также УЗИ внутренних органов и ЦНС (нейросонография). Перед операцией необходимо определить группу крови и резус-фактор, провести исследование электролитного и биохимического состава плазмы крови, клинического анализа крови, свертывающей системы, концентрации лактата, кислотно-основного состояния и газового состава крови. Электролитные нарушения характерны как для периода адаптации (гипокальциемия и гипокалиемия), так и для целого ряда хирургических заболеваний, сопровождающихся патологическими потерями из ЖКТ. У детей с тяжелым течением хирургического заболевания риск кровотечения и развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания очень высок. Первыми признаками развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания являются петехии, экхимозы, кровотечения из мест инъекций. Если у новорожденного выявлены другие пороки развития или неврологическая симптоматика, необходимо провести консультацию профильных специалистов.

Мониторинг в предоперационном периоде

Объем мониторинга зависит от заболевания и тяжести общего состояния ребенка. При заболеваниях, затрагивающих гемодинамику и дыхание, сопровождающихся нестабильным состоянием, необходимо проводить мониторинг частоты сердечных сокращений, неинвазивного АД, насыщения гемоглобина крови кислородом (S_pO₂) и температуры. Инвазивный контроль центрального венозного давления и АД используют у недоношенных новорожденных, находящихся в критическом состоянии, когда необходимы его непрерывный мониторинг, измерение газового состава артериальной крови и оценка водного статуса ребенка. Также до операции следует учитывать количество теряемой жидкости по желудочному зонду, через раневые поверхности, дренажи, кишечные свищи. Обязателен учет диуреза.

Основные лечебные мероприятия в предоперационном периоде

При лечении недоношенных новорожденных и детей с низкой массой тела вне зависимости от вида хирургического заболевания перед операцией необходимо проводить профилактику нарушений адаптации, сушествующих в раннем неонатальном периоде. Для этого необходимо:

Говоря о лечебных мероприятиях в предоперационном и послеоперационном периодах ведения пациентов, всегда подразумевается использование различных медикаментозных препаратов. Необходимо отметить, что большинство препаратов либо запрещены к применению у новорожденных, либо их надо применять с осторожностью. Для применения препаратов, относящихся к группе так называемых препаратов of label (не по одобренным показаниям при назначении лекарств, с нарушением инструкции по применению. - Примеч. ред.), требуются информированное согласие родителей и резолюция локального этического комитета.

Лечебные мероприятия до операции строятся на основании принципов интенсивной терапии у недоношенных новорожденных детей с учетом хирургического заболевания, сочетанных пороков развития и соматического статуса, состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем. При невозможности кормления [кишечная непроходимость, атрезия пищевода (АП), тяжелые нарушения дыхания и гемодинамики] ребенку назначают инфузи-онную терапию с целью коррекции грубых нарушений кислотно-основного состояния, волемического и водно-электролитного статусов. Респираторная терапия включает: ингаляцию дополнительного кислорода, вспомогательную вентиляцию под положительным давлением (CPAP), ИВЛ, аэрозольную терапию (ингаляция оксидом азота). Основной целью респираторной терапии перед операцией является нормализация газового состава крови - одного из важнейших критериев возможности проведения операции. При нарушениях гемодинамики в ряде случаев показаны кардиотонические препараты (допамин, добутамин), адреномиметики [эпинефрин (Адреналин^♠), норэпинефрин (Норадреналин^♠)], периферические вазодилататоры или диуретики. До операции всем недоношенным новорожденным с целью профилактики геморрагического синдрома показано внутримышечное введение витамина K [1% раствор менадиона натрия бисульфита (Викасола^♠)], доношенным - 1 мг, недоношенным с массой тела менее 1000 г - 0,3 мг, более 1000 г - 0,5 мг. Клинический эффект препарата проявляется через 4 ч. При плановых операциях, стабильном состоянии ребенка антибактериальную терапию назначают за несколько часов до операции, вместе с премедика-цией или индукцией. При экстренных и срочных операциях антибиотики необходимо вводить во время предоперационной подготовки, особенно если используются инвазивные методики лечения и диагностики (интубация трахеи, катетеризация вены). В этом случае выбор антибиотика зависит от многих факторов. При высоком риске инфекционных осложнений необходимо рассмотреть возможность назначения иммуноглобулинов до операции. Если перед операцией необходимо провести болезненные манипуляции или болевой синдром возникает в связи с основным заболеванием, ребенку требуется начать терапию боли.

Нефармакологические методы борьбы с болью

Фармакологические методы борьбы с болью

При пункции вены, люмбальной пункции, установке периферического венозного катетера можно выполнить аппликацию 5% крема Эмла^♠ (смесь лидокаина и прилокаина в соотношении 1:1) за 30-40 мин до предполагаемой пункции. Вместе с тем этот препарат необходимо с осторожностью использовать у новорожденных ввиду риска развития метгемоглобинемии. У недоношенных новорожденных со сроком гестации менее 37 нед противопоказано применение лидокаина + прилокаина (Эмла^♠ крема). У новорожденных с риском развития идиопатического апноэ после операции рекомендуется в премедикации ввести кофеин 10 мг/кг или теофиллин 6 мг/кг.

При некоторых особенно болезненных манипуляциях (например, установка плеврального дренажа) для инфильтрационной анестезии чаще всего используют 0,5% лидокаин. Максимально возможная доза лидокаина - 5 мг/кг. Нужно избегать применения лидокаина с эпинефрином (Адрена-лином^♠), чтобы свести к минимуму риск развития аритмии и некроза тканей в области введения.

Парацетамол (Ацетаминофен^♠¤) используют в послеоперационном периоде чаще как дополнение к регионарной аналгезии или опиоидным анальгетикам. Режим дозирования у недоношенных: 30 нед - 10 мг/кг каждые 12 ч; старше 30 нед - 10-15 мг/кг каждые 8 ч. Фармакокинетика парацетамола (Ацетаминофена^♠¤) у детей с гестационным возрастом 28 нед непредсказуема (Иванов Д.О., 2015).

В отечественной практике только метамизол натрия разрешен для применения у новорожденных. Его используют для послеоперационной аналгезии или лечения острой боли другой этиологии, например при родовой травме. Терапия метамизолом натрия должна проводиться коротким курсом под контролем формулы крови.

выбор места операции

Что является лучшим местом для хирургического вмешательства у глубоко недоношенных детей - детская больница со своей высокооснащенной операционной или отделение интенсивной терапии новорожденных этой же больницы либо перинатальный центр, находящийся на расстоянии? Анестезиологам и хирургам более удобен операционный зал детского госпиталя, который позволяет им работать в знакомом месте с доступом к современному специализированному оборудованию, а также предоставляет своевременную помощь других высококвалифицированных коллег и сестринского персонала. С другой стороны, выполнение операции в ПИТН позволяет избежать трансфера младенца, который может сопровождаться значительными рисками у критически больных детей. Однозначного ответа на этот вопрос не существует. Решение должно быть принято на основании оценки условий операции в каждом отдельном случае, обеспечивающем минимальный риск транспортировки и предоставления оптимальных хирургических условий (освещение, стерильные условия и контролируемая комнатная температура).

премедикация

Премедикацию перед операцией у новорожденных и недоношенных проводят значительно реже, чем в других возрастных группах. Новорожденный явно не осознает, что ему предстоит, поэтому введение седативных препаратов нецелесообразно. Кроме того, при их использовании высок риск угнетения гемодинамики и дыхания. Седативные препараты и опиоиды следует использовать у новорожденных с диафрагмальной грыжей или врожденными пороками сердца, которые сопровождаются легочной гипертензией, для того чтобы предотвратить возникновение нарушений гемодинамики и дыхания во время транспортировки в операционную. Как правило, эти дети до операции уже находятся на ИВЛ. Седативные препараты показаны также детям с другими заболеваниями, которые до операции находятся на ИВЛ (адаптация к аппарату, исключение «борьбы» ребенка с аппаратом во время транспортировки). Для снижения секреции слюны и мокроты иногда назначают атропин из расчета 0,01-0,02 мг/кг. Этот препарат также показан детям со склонностью к брадикардии. Чаще атропин вводят внутривенно непосредственно перед вводной анестезией, реже через рот или внутримышечно. Однако следует помнить о негативных реакциях холинолитиков - тахикардии, сгущении мокроты и возникновении гиповентиляции.

предоперационное голодание

Большая часть недоношенных новорожденных с пороками развития органов брюшной полости и грудной клетки не получают энтеральное питание до операции (иногда с момента рождения) вследствие невозможности транзита пищи по ЖКТ. В этом случае до операции проводят инфузионную терапию и полное парентеральное питание. Этим детям в процессе предоперационной подготовки устанавливают желудочный зонд для учета патологического отделяемого из желудка. При некоторых заболеваниях кормление не запрещают, например при пороках развития почек, объемных образованиях различной локализации, паховых грыжах. До операции у этих детей должен соблюдаться статус NPO (nothing per os - ничего через рот). В этих случаях следует придерживаться рекомендаций, приведенных в табл. 3-1. Длительное голодание не гарантирует опорожнения желудка, не уменьшает риск аспирации, и ребенок это плохо переносит (обезвоживание, гипогликемия). В ряде исследований показано, что выпаивание прозрачных напитков [вода, раствор декстрозы (Глюкозы^♠)] за несколько часов до операции значительно уменьшает остаточный объем желудка и повышает pH (Дж. Эдвард Морган-мл., 2003).

Транспортировка недоношенного младенца в операционную сопряжена с таким же высоким риском, как и сама операция. Транспортировать необходимо в теплом инкубаторе, который оснащен транспортным аппаратом для ИВЛ, монитором жизненно важных функций, помпой для инфузионной терапии и набором для проведения сердечно-легочной реанимации. Если транспортный кувез отсутствует, необходимо использовать открытую реанимационную систему с лучистым теплом и согревающим матрасом. Во время транспортировки лучше применять аппаратную ИВЛ, однако возможно использование ручной ИВЛ с ограничением инспираторного давления и фракции кислорода во вдыхаемой смеси.

Мониторинг начинают перед вводной анестезией и продолжают до момента перевода пациента в палату интенсивной терапии. Во время операции контролируют цвет кожных покровов, состояние большого родничка, диурез. Для аускультации сердца и легких можно пользоваться обычным стетоскопом. Аускультация позволяет оценить частоту сердечных сокращений, ритм, тоны, появление шума, вентиляцию и выявить бронхоспазм.

Инструментальный мониторинг во время операции проводят с помощью мониторов жизненно важных функций, в «меню» которых заложен неонатальный режим. Мониторинг электрокардиографии позволяет оценить частоту сердечных сокращений, ритм и форму комплексов QRS. У недоношенных детей электроды лучше накладывать на конечности, а не на грудную клетку. Пульсоксиметрия позволяет выявить гипоксемию. У многих недоношенных новорожденных функционирует артериальный проток, поэтому для измерения SpO₂ необходимы два датчика сатурации: на правой руке (предуктальная сатурация) и на нижней конечности (постдуктальная сатурация). При операциях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления (гастрошизис, омфалоцеле, диафрагмальная грыжа), следует использовать два датчика не только для контроля шунтирования крови через ОАП, но и для определения возможности первичной пластики врожденных абдоминальных дефектов при погружении органов в брюшную полость. У недоношенных предуктальную SpO₂ следует поддерживать на уровне 88-95%, а при гестационном возрасте менее 29 нед - 85-92%. Неинвазивное измерение АД во время операции проводят каждые 2-5 мин. Ширина манжеты должна составлять 40% длины окружности руки в области плеча. Если манжета мала, давление будет завышено, а если велика - занижено. В табл. 3-2 приведены возрастные нормы АД у недоношенных новорожденных.

Во время операции измеряют центральную и периферическую температуру в двух точках: периферическую температуру чаще измеряют на большом пальце стопы, центральную - используя ректальный или пищеводный (если у пациента атрезия ануса) датчик. Кожно-ректальный градиент не должен превышать 3 °С. Уменьшение температурного градиента свидетельствует о формировании выраженной периферической вазодилатации, а увеличение - о централизации кровообращения и уменьшении сердечного выброса.

Для определения концентрации СО₂ в конце выдоха (EtCО₂) у детей используют капнографы бокового потока. ЕtCО₂ предоставляет информацию о гипоили гипервентиляции, легочном кровотоке, проходимости дыхательных путей, глубине нервно-мышечной блокады и попытке самостоятельного вдоха. Разница с p_аСО₂ (парциальное давление углекислого газа в артериальной крови) может составлять 5-10 мм рт.ст. На точность показаний влияют высокий объем потока свежего газа, маленький дыхательный объем, высокая частота дыхания, утечка газовой смеси и врожденные пороки сердца, сопровождающиеся цианозом («синие» пороки). В современных мониторах одновременно с EtCO₂ измеряют концентрацию CO₂ на вдохе, ингаляционного анестетика и кислорода на вдохе и выдохе. При проведении ИВЛ необходимо контролировать давление в дыхательных путях на вдохе и выдохе, среднее давление, податливость легких, частоту дыханий, время вдоха, температуру вдыхаемых газов.

Инвазивный мониторинг АД позволяет оценить состояние сердечнососудистой системы. Для этого катетеризируют лучевую или пупочную артерию. Установка катетера часто затруднена. Иногда приходится прибегать к оперативному вмешательству. Необходимо оценить риски возникновения тромбоза артерии с последующей ишемией конечности и необходимость получения информации с помощью этого метода. Oсложнения катетеризации сосудов включают окклюзию или тромбоз артерии с ишемией тканей, инфекцию, гематому, эмболию сосудов, НЭК при катетеризации пупочной артерии. Мониторинг центрального венозного давления полезен в оценке водного статуса новорожденного. Центральное венозное давление примерно соответствует давлению в правом предсердии и отражает соотношение между наполнением полостей сердца и насосной функцией правых отделов сердца, а также общее периферическое сосудистое сопротивление. Центральное венозное давление от 4 до 8 мм рт.ст. обычно говорит о хорошем сердечном выбросе. Во время операции важнее не абсолютное измерение центрального венозного давления, а его динамика при быстром введении жидкости.

При использовании миорелаксантов необходимо оценивать глубину нервно-мышечной блокады путем стимуляции периферического нерва. Oбычно стимулируют локтевой нерв с медиальной стороны запястья или в локтевом канале на уровне локтевого сгиба.

Oдной из важнейших проблем современной анестезиологии является оценка функционального состояния головного мозга, и в частности его кислородного статуса во время общей анестезии. Различные неврологические расстройства, вплоть до фатальных, занимают одно из лидирующих мест в статистике анестезиологических осложнений. Oсновными причинами этих осложнений являются гипоксические состояния головного мозга, вызванные либо нарушением церебральной перфузии, либо гипоксемией различного генеза. При наличии достаточно большого количества методов оценки церебральной гемодинамики и метаболизма и высокой активности исследований в этой области в современной литературе содержатся весьма ограниченные и неоднозначные сведения о динамике кислородного статуса головного мозга во время общей анестезии, особенно у недоношенных и глубоко недоношенных детей. Большинство публикаций содержат данные, полученные при исследованиях на животных, и лишь в небольшом количестве приводятся данные изменений, происходящих в головном мозге у маленьких детей (Щукин В.В., 2002; Velayudha S., 2012). Подобное положение объясняется рядом причин. Регуляция кислородного статуса головного мозга младенца является чрезвычайно сложным и многокомпонентным процессом. На доставку кислорода в ткани головного мозга у человека оказывают влияние такие факторы, как системная и регионарная гемодинамика, кислородная емкость крови и метаболические потребности клетки.

Наиболее информативный метод исследования кислородного статуса головного мозга - церебральная оксиметрия. Этот способ также является безопасным при использовании у недоношенных детей. Принцип метода основан на технологии инфракрасной спектроскопии (БИК-спектроскопии) и позволяет получить достоверную информацию о насыщении церебральной ткани кислородом при различных патологических состояниях. В настоящее время данный метод широко применяется в неонатальной и педиатрической практике для выявления ишемии головного мозга при состояниях, сопровождающихся снижением сердечного выброса, тяжелых легочных и сосудистых заболеваниях, оценки и мониторинга внутримозговой гемодинамики. Использование метода оправдано у новорожденных, нуждающихся в респираторной терапии с использованием повышенных концентраций кислорода. Применение церебральной оксиметрии позволяет предотвратить эпизоды гипоксемии и гипероксии, что приводит к снижению осложнений, связанных с токсическими эффектами кислорода на организм новорожденного. Изучение оксигенации мозга после рождения у доношенных детей показало, что она достигает 76-83% уже к 7-й минуте жизни независимо от способа рождения и далее остается на том же уровне или снижается (Евсюкова И.И., 2017). У детей с ОНМТ уже к 7-й минуте жизни насыщение кислородом ткани мозга составляет 61-84%. Было установлено, что снижение насыщения ткани головного мозга кислородом привело к развитию ВЖК у 43% детей, имевших гестационный возраст менее 30 нед (Евсюкова И.И., 2017). Было также показано, что у 53% глубоко недоношенных детей наблюдается пассивная церебральная перфузия, соответствующая изменениям АД, что лежит в основе развития ПВЛ (Евсюкова И.И., 2017).

В настоящее время сообщения об интраоперационном применении метода церебральной оксиметрии достаточно многочисленны. Почти все из них относятся к хирургии сердца и ЦНС у взрослых пациентов. В исследовани Т.В. Линьковой (2010) изучалось влияние севофлурана на церебральную оксигенацию и гемодинамику у педиатрических пациентов. Было выявлено, что кислородный статус и кровенаполнение головного мозга у детей при быстрой индукции анестезии севофлураном характеризуются достоверным повышением регионарной сатурации в среднем на 3% за счет уменьшения дезоксигемоглобина на 12% и повышения оксигемоглобина на 5,4%.

Другими авторами с помощью метода церебральной оксиметрии исследовалась адекватность аналгезии при использовании галотана и динитрогена оксида (Азота закиси^♠), а также ее комбинации с каудальной аналгезией или внутривенным введением фентанила (Щукин В.В., 2002). Было показано, что ингаляционная анестезия галотаном и динитрогена оксидом (Азота закисью^♠), по данным церебральной оксиметрии, не способна предотвратить увеличение регионарного мозгового кровенаполнения в ответ на воздействие ноцицептив-ного фактора. Применение ингаляционной анестезии в комбинации с внутривенным введением наркотического анальгетика или с регионарной блокадой предупреждает увеличение регионарного мозгового кровенаполнения, связанного с ноцицептивным раздражением (Щукин В.В., 2005).

Температура в операционной должна быть выше 25 °C. Oднако создать нейтральную тепловую среду для ребенка в операционной, как правило, не удается, так как она существенно сказывается на работоспособности персонала. В связи с этим необходимо предпринимать дополнительные меры для поддержания терморежима новорожденного во время операции. Активное внешнее согревание, например, с помощью лучистого тепла особенно важно на этапе вводной анестезии и выполнения манипуляций, пока ребенок не будет укрыт операционным бельем. В идеальном варианте оно должно быть возобновлено сразу после окончания операции. Для снижения потерь путем кондукции из-за соприкосновения с холодным операционным столом используют согревающий матрас (электрический, водяной или воздушный), который укладывают на операционный стол. В некоторых случаях, если это не мешает операции, ребенка накрывают специальным матрасом с циркулирующим теплым воздухом. Для уменьшения потерь через радиацию и конвекцию закутывают открытые участки тела ребенка термоизолирующей пленкой или фольгой, надевают подогретые носки и шапочку. Oчень важно укрыть максимально большую поверхность тела младенца. Cледует также помнить, что у новорожденных относительно крупная голова и большая потеря тепла происходит с ее поверхности. Непромокаемое хирургическое белье предотвращает намокание ребенка в процессе операции и также сохраняет тепло. Уменьшению потерь тепла способствует целый комплекс мероприятий: подогрев и увлажнение дыхательной смеси газов, подогрев растворов для промывания полостей, операционного стола и инфузионных сред. Вместе с тем необходимо обратить особое внимание на профилактику непреднамеренных ожогов кожи при неправильном и чрезмерном использовании согревающих приспособлений.

Гипоксия в результате неадекватной вентиляции является основной причиной интраоперационных осложнений и летальности у новорожденных. Поддержание свободной проходимости дыхательных путей - одна из наиболее важных задач для анестезиолога. Анатомо-физиологические особенности недоношенного ребенка являются предрасполагающими факторами для возникновения апноэ и быстрой декомпенсации, а также создают трудности в обеспечении проходимости дыхательных путей во время операции:

Лицевая маска должна быть изготовлена из прозрачного пластика с мягким атравматичным ободом, плотно прилегать к лицу ребенка и иметь маленькое «мертвое» пространство. Воздуховод вводят после того, как ребенок глубоко уснул. У недоношенных новорожденных используют воздуховоды размером 000 или 00, у доношенных - 0. При правильно подобранном воздуховоде его длина должна соответствовать расстоянию от угла рта до угла нижней челюсти.

Большинство операций у недоношенных детей проходит с выполнением интубации трахеи и ИВЛ. Если ребенок не был интубирован в отделении реанимации и интенсивной терапии, то интубацию выполняют после вводной анестезии и проведения преоксигенации. Интубацию ребенка в сознании применяют редко, поскольку она является серьезным стрессом для младенца и причиной выраженной гипоксии из-за задержки дыхания и повышения внутричерепного давления в результате напряжения и крика, сопровождаясь риском развития ВЖК. Экстубацию проводят только после появления признаков пробуждения и реакции на интубационную трубку. Для интубации у новорожденных, как правило, используют прямой клинок Miller: при массе тела менее 1000 г - № 00; массе 1000-2000 г - № 0; более 2000 г - № 1. Если ожидается трудная интубация, необходимо иметь под рукой изогнутые клинки. Интубацию трахеи у новорожденного легче осуществлять в немного согнутом или нейтральном положении головы, чем с откинутой назад головой. После интубации состояние ребенка должно быть стабильным, экскурсия грудной клетки - симметрична, а дыхательные шумы при аускультации должны равномерно выслушиваться с обеих сторон. На рентгеновском снимке конец трубки должен быть расположен на уровне Th_II-Th_III

Дыхательный контур для новорожденных должен иметь низкое сопротивление, маленькое «мертвое» пространство, возможность создания положительного давления в конце выдоха, и в нем не должно быть клапанов. Скорость потока дыхательной смеси рекомендуется поддерживать достаточно высокой, чтобы предотвратить рециркуляцию дыхательной смеси как при самостоятельном дыхании, так и при ИВЛ. Обычно она составляет 1,5-2-минутную вентиляцию легких. Капнография позволяет подобрать скорость потока дыхательной смеси, опираясь на значения ЕtCО₂. Небольшая рециркуляция в контуре признается полезной, поскольку в контур будет поступать согретая и увлажненная газовая смесь. Также рециркуляция способствует сокращению расхода анестетиков, уменьшает стоимость анестезии и загрязненность окружающей среды. Широкое распространение получил реверсивный контур, в состав которого входит поглотитель углекислого газа натронная известь. Ее преимущества: снижение расхода ингаляционных анестетиков; уменьшение загрязнения окружающей среды; сохранение тепла и влажности. Недостатки: высокое сопротивление, что нежелательно при самостоятельном дыхании; возможность залипания клапанов и необходимость дополнительных затрат на натронную известь.

Аппарат для проведения ИВЛ во время операции у недоношенных детей должен быть простым в обращении, иметь возможность проведения вентиляции с управляемым давлением, с положительным давлением в конце выдоха, режим перехода на ручную ИВЛ, возможность регулировать время вдоха и выдоха, изменять концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси. Рекомендуется встроенный дыхательный мониторинг для определения пикового давления вдоха (peak inspiratory pressure), фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO₂), дыхательного объема, минутной вентиляции легких, среднего давления в дыхательных путях (mean airway pressure). У недоношенных новорожденных чаще применяют ИВЛ с управлением по давлению, что позволяет компенсировать утечку вокруг эндотрахеальной трубки и снижает риск баротравмы.

Анестетики являются респираторными депрессантами. По сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми у новорожденных и недоношенных объем легких и функциональная остаточная емкость в процентах размера тела намного меньше. Альвеолярная вентиляция на единицу объема легких очень высокая, так как скорость метаболизма у новорожденного примерно вдвое превышает скорость обмена веществ у взрослого человека. Большая часть этой альвеолярной вентиляции обеспечивается частотой дыхания (от 35 до 40 в минуту). Одним из последствий снижения функциональной остаточной емкости и высокой скорости метаболизма у новорожденного является уменьшение кислородного запаса. Изменения фракции вдыхаемого кислорода (FiO₂) непосредственно влияют на изменение p_aO₂. Вследствие этого быстро уменьшается насыщение кислородом, если возникают проблемы с вентиляцией. Такая ситуация ограничивает время для интубации и обеспечения проходимости дыхательных путей. Высокая альвеолярная вентиляция также обусловливает очень быстрое поглощение ингаляционных анестетиков, особенно у недоношенных детей, что может сопровождаться быстрой их передозировкой. Снижение функциональной остаточной емкости сопровождается спадением альвеол в конце выдоха, в результате чего возникают ателектаз, нарушение вентиляционно-перфузи-онных отношений и внутрилегочное шунтирование крови. Для поддержания функциональной остаточной емкости у новорожденных создается собственное положительное давление за счет особенностей строения гортани, но во время анестезии этот эффект отсутствует. У недоношенного новорожденного альвеолы незрелые, толстостенные и мешковидные. Из-за дефицита сурфактанта, особенно у глубоко недоношенных детей, альвеолы нередко находятся в спавшемся состоянии. Это способствует увеличению работы дыхания.

Если до операции ребенок уже находился на ИВЛ (традиционная или ВЧ), то необходимо оставить начальные параметры. Если интубация трахеи и ИВЛ проведены в операционной после вводной анестезии, как правило, у детей с изначально интактными легкими, то рекомендуемые стартовые параметры ИВЛ должны быть следующими: частота дыханий - 35-40 в минуту; пиковое давление вдоха - 18-20 см вод.ст.; FiO₂ - 30-40%; время вдоха (Тт) - 0,28-0,35 с; давление выдоха (положительное давление в конце выдоха) - 3-5 см вод.ст. После подключения ребенка к респиратору оценивают экскурсию грудной клетки, цвет кожных покровов, проводят аускультацию, оценивают SpO₂ и ЕtCО₂. Далее, основываясь на данных газового состава крови, проводят коррекцию параметров ИВЛ. Основная задача - подобрать параметры вентиляции таким образом, чтобы поддерживать парциальное давление кислорода (paO2) и углекислого газа (p_aCO₂) в артериальной крови на приемлемом уровне (табл. 3-3). Для адекватной доставки кислорода к тканям необходимо удерживать p_aO₂ на уровне 50-70 мм рт.ст. или SpO₂, равное 88-95%, а у младенцев с гестационным возрастом менее 29 нед - 85-92%. При SpO₂ более 95% p_aO₂ может быть выше 100 мм рт.ст. У новорожденных, как доношенных, так и недоношенных, следует избегать гипероксии. Использование дыхательной смеси с высокой FiO₂ может вызвать у недоношенных новорожденных БЛД и ретинопатию. Вероятность развития ретинопатии обратно пропорциональна массе при рождении, хотя индивидуальный риск оценить сложно. Во время проведения ИВЛ у новорожденных p_аCО₂ необходимо поддерживать в нормальных пределах. Гипокапния недопустима из-за риска ишемии головного мозга, особенно у недоношенных детей. При тяжелых заболеваниях легких, например БЛД, допустимо повышение p_аCО₂ до 50-65 мм рт.ст., при условии компенсированных значений pH крови.

Возможности проведения оперативного вмешательства у детей с ОНМТ и ЭНМТ возрастают. Накапливаются доказательства того, что недоношенные дети так же чувствительны к боли и стрессу, как и доношенные новорожденные. Фармакокинетика препаратов у недоношенных детей до конца непонятна, но уже становится ясным, что требуются меньшие дозы анестетиков по сравнению с доношенными новорожденными и детьми грудного возраста. Длительность их действия дольше из-за низких показателей клиренса и более длительного периода полураспада и выведения препаратов. Ключевые анестезиологические моменты состоят в том, что концентрация кислорода должна быть такой низкой, насколько она возможна для поддержания нормальной оксигенации, не позволяющей развиться гипероксии, стабильной гемодинамики без резких колебаний АД, профилактики гипотермии с помощью адекватных мер, поддерживающих необходимый температурный режим. Эти меры предосторожности должны быть непрерывны в процессе операции и транспортировки из операционной.

Современное анестезиологическое обеспечение состоит из целого ряда компонентов: выключение сознания, аналгезия, миорелаксация, нейрове-гетативная защита, амнезия, поддержание адекватного газообмена, кровообращения и метаболизма - и основано на принципах многокомпонент-ности и сбалансированности. В прошлом от анестезии во время операций у недоношенных и доношенных детей часто отказывались из-за ложного представления, что в этом возрасте ребенок не может ощущать боль. В настоящее время многочисленными исследованиями показано, что начиная с 8-10-й недели беременности плод реагирует на повреждающие воздействия напряжением и повышением уровня катехоламинов (Исаков Ю.Ф., 2011).

На выбор анестезиологического обеспечения у недоношенных влияют следующие факторы: характер операции, состояние ребенка, его гестационный возраст, сопутствующие заболевания и необходимость продленной ИВЛ после операции. При выборе препаратов для анестезии у новорожденных следует учитывать возможность их применения в неонатальном периоде, влияние на дыхание, гемодинамику и внутричерепное давление, что особенно важно у недоношенных новорожденных.

Особые интраоперационные условия для крайне недоношенных новорожденных включают обеспечение нормальной температуры тела, сбалансированного использования внутривенных жидкостей и эффективного увлажнения ингаляционных газов для содействия эффективной легочной вентиляции. Недоношенные дети имеют большое соотношение площади тела к его массе и легко теряют тепло тела через кожу. Для младенцев младше 6 мес операционная комната должна быть предварительно подогрета для предотвращения потери лучистого тепла во время подготовки к операции до того, как маленький пациент будет укрыт стерильными простынями. Согревающий матрас, нагретый и увлажненный дыхательный контур и нагревание внутривенно вводимых жидкостей дополнительно помогают предотвратить потерю тепла.

Вводная анестезия

Выбор между ингаляционным или внутривенным вводным наркозом зависит от клинической ситуации и от того, имеется ли венозный доступ у ребенка до операции. Большинство недоношенных детей уже имеют сосудистый доступ к моменту операции. Для определенных процедур ингаляционная индукция анестезии является предпочтительной, поскольку венозный доступ может быть затруднен после длительного пребывания недоношенных в условиях ПИТН. Подкожная вена бедра, наружная яремная вена и вены скальпа наиболее предпочтительны для их пункции, когда невозможно установить катетер в подкожные вены ручки или ножки младенца. Наиболее популярным препаратом для ингаляционной индукции является севофлуран. Для внутривенной вводной анестезии применяют пропофол (у новорожденных старше одного месяца). Если планируется провести интубацию трахеи, то необходимо ввести миорелаксанты. Размер выбранной эндотрахеальной трубки определяется возрастом младенца и потребностью в длительной ИВЛ (более одного месяца). Если младенцу предстоит длительный период интубации трахеи, диаметр эндотрахеальной трубки должен быть на 0,5 мм меньше, чем трубка, обычно выбираемая для ребенка этого возраста. Анестезиолог должен обеспечить достаточную утечку воздуха вокруг эндотрахеальной трубки во время вентиляции с принудительным давлением, чтобы предотвратить отек трахеи и обструкцию дыхательных путей после операции. После интубации пациента переводят на аппаратную ИВЛ, подавая дыхательную смесь, в которой кислород обязательно сочетают с воздухом, подбирая ту концентрацию кислорода, которая необходима ребенку. При некоторых операциях следует рассмотреть возможность применения регионарной анестезии. У новорожденных с полным желудком, наличием патологии органов брюшной полости с явлениями кишечной непроходимости может быть использована быстрая последовательная индукция с преоксигенацией 100% кислородом, внутривенным введением тиопентала натрия и мышечных релаксантов и последующей интубацией. Так как существует необходимость применения 100% кислорода, этот метод может иметь ограничения у недоношенных детей.

Ингаляционные анестетики

Ингаляционные анестетики во время индукции и при поддержании анестезии у детей, включая недоношенных новорожденных, используют чаще, чем у взрослых. Минимальная альвеолярная концентрация большинства ингаляционных анестетиков у новорожденных выше, чем у взрослых, но ниже, чем у детей 1-6 мес жизни. Отмечено также более быстрое потребление и распределение ингаляционного анестетика по сравнению со взрослыми. У новорожденных вводный наркоз при использовании ингаляционных анестетиков протекает быстрее, и столь же быстро по сравнению с взрослыми происходит пробуждение пациентов после отключения подачи анестетика. Эти особенности обусловлены целым рядом факторов. Высокая альвеолярная вентиляция по сравнению с относительно низкой функциональной остаточной емкостью легких является причиной быстрого прироста альвеолярной концентрации анестетика у новорожденных. У них быстрее наступает равновесие концентраций ингаляционных анестетиков между альвеолярным и вдыхаемым газами благодаря высокому сердечному выбросу и сниженной растворимости препаратов в крови и тканях. Этому процессу также способствуют высокое содержание воды и жировой ткани в организме и альбумина в сыворотке, более быстрое распределение препаратов, особенно в интенсивно кровоснабжаемых органах (мозг, сердце). Более того, коэффициенты распределения «кровь-газ» для изофлурана и галотана у новорожденных ниже, чем у взрослых. Вместе с тем возможно и очень быстрое развитие, особенно у недоношенных новорожденных, кардиодепрессивного эффекта при использовании ингаляционных анестетиков. Вероятно, в результате незрелых компенсаторных механизмов в этом возрасте возможно более выраженное снижение АД и депрессии миокарда. Для новорожденных очень важно влияние препарата на мозговой кровоток, учитывая высокий риск развития внутричерепных кровоизлияний. Ингаляционные анестетики снижают метаболизм головного мозга, вызывают дилатацию церебральных сосудов, повышают давление спинномозговой жидкости и церебральный объем крови.

Достаточно высокая аналгетическая активность динитрогена оксида (Азота закиси^♠) позволяет существенно снизить дозу других анестетиков и анальгетиков, используемых во время анестезии. Применение динитрогена оксида (Азота закиси^♠) исключено при диафрагмальной грыже, гастроши-зисе, омфалоцеле, низкой кишечной непроходимости из-за опасности проникновения анестетика в закрытые пространства (кишечник, плевральная полость, воздушные кисты). В связи с высокой растворимостью динитрогена оксида (Азота закиси^♠) по сравнению с азотом воздуха у новорожденных и недоношенных детей может происходить быстрое и опасное расширение кишечника при НЭК, а также острое повреждение легкого. Другим отрицательным моментом является необходимость проведения вентиляции 100% кислородом по окончании общей анестезии для предотвращения развития диффузионной гипоксии из-за проникновения динитрогена оксида (Азота закиси^♠) из крови в альвеолы, что неприемлемо, особенно у недоношенных детей. Динитрогена оксид (Азота закись^♠) умеренно увеличивает общий и регионарный мозговой кровоток, поэтому значительного повышения внутричерепного давления не происходит.

Галотан является одним из наиболее распространенных ингаляционных анестетиков из-за его безопасности и дешевизны. Галотан хорошо угнетает ларингеальные рефлексы, тем самым идеально подходит для ларингоскопии и в случаях трудной интубации. Однако анестетик отрицательно действует на гемодинамику - уменьшает сердечный выброс вследствие прямого отрицательного инотропного действия, вызывает брадикардию и артериальную гипотензию. Анестезию с использованием галотана часто сопровождают предсердные и желудочковые аритмии. Недоношенные более чувствительны к угнетению гемодинамики под воздействием галотана. Галотан вызывает дозозависимое увеличение мозгового кровотока и внутричерепного давления, снижает темп продукции спинномозговой жидкости, но повышает резистентность к реабсорбции. При использовании галотана происходит существенное подавление вентиляции легких, особенно у новорожденных, в связи с чем необходим тщательный контроль дыхания. Галотан подвергается метаболизму в печени на 20%; при его применении возможно развитие острого токсического гепатита. Также существует риск провоцирования злокачественной гипертермии.

Севофлуран - анестетик, ставший одним из основных препаратов для вводной анестезии у детей, включая новорожденных и недоношенных детей. Влияние на гемодинамику у севофлурана выражено менее, чем у галотана. Он вызывает снижение пульса и АД, однако наибольший гипотензивный эффект наблюдается у новорожденных. Препарат также вызывает угнетение дыхания. Осложнения при вводной анестезии и пробуждении те же, что у галотана: кашель, ларингоспазм, снижение S_pO₂, слюнотечение и усиление секреции мокроты. При пробуждении может развиться делирий, частота этого осложнения достигает 30%, его возникновение связывают с недостаточной аналгезией. Севофлуран на 2-5% метаболизируется в печени микро-сомальными ферментами. Основным метаболитом севофлурана является неорганический фтор, его концентрация в плазме свыше 50 ммоль/л токсична для взрослых, но у детей такое количество фтора не образуется вследствие ферментативной недостаточности.

Изофлуран обладает более резким запахом, чем галотан, и сильнее раздражает дыхательные пути при вводной анестезии и при пробуждении (кашель, ларингоспазм), поэтому его используют преимущественно для поддержания анестезии. Влияние изофлурана на сердечно-сосудистую и дыхательную системы выражено слабо - может незначительно повыситься частота сердечных сокращений и снизиться АД. В дозе до одной минимальной альвеолярной концентрации влияние на сердечно-сосудистую систему отсутствует. Препарат мало воздействует на мозговой кровоток, практически не влияет на продукцию и реабсорбцию спинномозговой жидкости. В печени метаболи-зируется около 0,2% изофлурана.

Десфлуран является самым дорогим препаратом из летучих ингаляционных анестетиков. При его применении наблюдаются наиболее быстрые индукция и выход из анестезии. Препарат мало влияет на мозговой кровоток. Десфлуран снижает АД главным образом за счет уменьшения общего периферического сопротивления. Препарат наименее токсичен для печени, так как метаболизируется только 0,02% этого препарата.

Неингаляционные анестетики

Тотальную внутривенную анестезию редко используют у новорожденных. Обычно неингаляционные анестетики комбинируют с ингаляционными. Среди неингаляционных анестетиков выделяют гипнотики, барбитураты, бензодиазепины и препараты с выраженными аналгетическими свойствами (кетамин). Тиопентал натрия, кетамин и мидазолам не имеют возрастных ограничений, однако их применение у новорожденных требует осторожности. Пропофол разрешен к применению у пациентов старше одного месяца.

Пропофол применяется для индукции и поддержания анестезии. Он обладает меньшим отрицательным инотропным действием по сравнению с тио-пенталом натрия, но является мощным периферическим вазодилататором и приводит к развитию гипотензии. Препарат разработан как полный анестетик, однако он не обладает мощным обезболивающим действием, то есть его необходимо применять с наркотическими анальгетиками. Опыт применения препарата у недоношенных детей практически отсутствует.

Кетамин - препарат, по-прежнему широко применяемый в анестезиологии, особенно при кратковременных оперативных вмешательствах и исследованиях. Помимо выключения сознания, кетамин оказывает и обезболивающий эффект. Угнетение дыхания при его использовании выражено меньше, чем у других анестетиков, при этом сохраняются ларингеальные рефлексы. Кетамин не снижает АД, поэтому является препаратом выбора у новорожденных с нестабильной гемодинамикой или предполагаемой гиповолемией (1-2 мг/кг внутривенно для индукции). Его можно вводить внутривенно, внутримышечно и внутрь. У новорожденных элиминация препарата замедлена вследствие незрелости процессов метаболизма в печени. Побочные эффекты при введении кетамина - делирий с устрашающими сновидениями и дезориентацией, поэтому требуется одновременное назначение бензодиазепинов. Частоту этого осложнения у новорожденных оцепить трудно, однако следует учитывать его негативное влияние на активно развивающуюся нервную систему недоношенных. Также следует учитывать, что кетамин повышает внутричерепное давление, а это нежелательно у детей, появившихся на свет на ранних сроках гестации.

Барбитураты назначают для премедикации, вводной анестезии, а также для устранения судорог. Токсичность барбитуратов у новорожденных выше в связи с более высокой проницаемостью гематоэнцефалического барьера, незрелыми механизмами биодеградации и повышенной чувствительностью дыхательного центра. При рождении связывание тиопентала натрия плазменными белками снижено, поэтому фракция несвязанного препарата вдвое превышает таковую у взрослых. Тиопентал натрия у новорожденных действует дольше - время его элиминации более чем в три раза превышает этот показатель у взрослых. Тиопентал натрия вызывает депрессию дыхания, угнетает гемодинамику (снижает АД) и снижает внутричерепное давление. Средняя эффективная индукционная доза тиопентала натрия у новорожденных составляет 4-5 мг/кг.

Мидазолам вызывает дозозависимую депрессию дыхания и гемодинамики и снижает внутричерепное давление. У новорожденных препарат выводится гораздо медленнее, чем у взрослых. Имеются данные о неблагоприятных неврологических последствиях при применении мидазолама у недоношенных новорожденных, что увеличивает длительность их пребывания в отделении интенсивной терапии. Применяют мидазолам в дозе 0,1-0,2 мг/кг. Имеется антагонист этого препарата - флумазенил.

Поддержание анестезии

Для поддержания анестезии применяют небольшие дозы ингаляционных анестетиков - севофлуран, изофлуран или десфлуран. При необходимости дополнительно вводят недеполяризующие миорелаксанты. Если регионарная анестезия не применялась, то в ходе операции добавляют наркотические анальгетики. Оперативное вмешательство при недостаточно глубокой анестезии (или недостаточном обезболивании) вызывает у новорожденных выраженные гормональные изменения и повышает вероятность осложнений и гибели ребенка после операции (Бунятян А.А., 2011). Если планируется экстубация ребенка в конце операции, следует рассчитать анестезию таким образом, чтобы обеспечить минимальное остаточное действие ингаляционных анестетиков и миорелаксантов.

Опиоидные анальгетики

Использование этих препаратов длительное время было исключено у новорожденных из-за повышенного риска дыхательной депрессии, которую связывают с массивным проникновением опиатов через гематоэнцефалический барьер и замедленной их элиминацией. Однако затем было показано, что опиоиды существенно снижают стрессовую реакцию новорожденных на хирургическую травму и в послеоперационном периоде (Исаков Ю.Ф., 2011). С 1998 г. решением Фармкомитета России от 09.06.1998 (протокол № 8) разрешено применение морфина, тримеперидина (Промедола^♠) и фентанила начиная с периода новорожденности.

Морфин чаще используют в послеоперационном периоде или при обезболивании кратковременных, но болезненных операций. Морфин у новорожденных обладает более длительным и мощным эффектом. Это объясняется незрелостью гематоэнцефалического барьера новорожденных. Так как свободная фракция морфина у новорожденных составляет 80% (у взрослых 60%), то в их мозг проникает большее количество препарата. Скорость элиминации морфина у новорожденных снижена и непостоянна. Характерно накопление активных метаболитов морфина вследствие медленного созревания ферментных систем печени, обеспечивающих связывание с глюкуроновой кислотой. У новорожденных морфин чаще вызывает угнетение дыхания и сонливость. Используют препарат в разовой дозе из расчета 0,05-0,2 мг/кг.

Ранее тримеперидин (Промедол^♠) широко применяли во время операций у новорожденных в дозе от 0,5 до 2 мг/кг, однако в последнее время предпочтение отдают опиоидам с более выраженным аналгетическим эффектом (фентанил, ремифентанил).

Фентанил - наиболее часто используемый наркотический анальгетик у новорожденных во время анестезии. Растворимость в жирах у фентанила в 600 раз выше, чем у морфина, что повышает скорость и мощность действия. Из-за хорошей растворимости в жирах фентанил имеет большой объем распределения. Клиренс фентанила снижается при вмешательствах, сопровождающихся нарушением печеночного кровотока, например при повышении внутрибрюшного давления. У недоношенных и новорожденных фентанил действует длительно и непредсказуемо. Во время анестезии, как правило, вводят болюсно по 3-5 мкг/кг. Во время особо травматичных этапов операции дозу увеличивают до 10-15 мкг/кг, повторяя ее каждые 20-30 мин. При введении больших доз фентанила (до 20-30 мкг/кг) у недоношенных отмечен минимальный гемодинамический эффект, однако в этих случаях после операции может потребоваться продленная ИВЛ.

Среди других опиоидных анальгетиков особое внимание привлекает ремифентанил, так как он разрушается с участием эстераз плазмы и не дает осложнений, обусловленных функциональной незрелостью печени или почек. Ремифентанил отличается короткой и стабильной продолжительностью действия, что обусловливает лучшую управляемость анестезии. Однако еще недостаточно данных о применении этого препарата в периоде новорож-денности. Все наркотические анальгетики обладают седативным эффектом, могут вызвать дозозависимую брадикардию и снижение АД. При использовании фентанила возможна ригидность грудной клетки.

Налоксон - чистый опиоидный антагонист; его применяют при опио-идной депрессии дыхания. Дозу 5-10 мкг/кг можно вводить повторно из-за короткой длительности действия (30-45 мин) препарата. В некоторых случаях применяют инфузию налоксона.

Мышечные релаксанты

До недавнего времени вопрос о целесообразности применения мышечных релаксантов во время анестезиологического обеспечения операций у недоношенных младенцев оставался открытым. Меньшую потребность в мышечных релаксантах у новорожденных во время анестезии и при манипуляциях (интубация трахеи), а в некоторых случаях и полный отказ от их введения объясняют малой мышечной массой у новорожденных по сравнению со взрослыми (20 и 50% соответственно), отсутствием зубов (что облегчает интубацию) и быстрым наступлением мышечной релаксации (особенно при введении других анестетиков). Этому способствовало появление менее токсичных, короткодействующих анестетиков и опиоидных анальгетиков (пропофол, севофлуран, ремифентанил), которые можно использовать при кратковременных вмешательствах без проведения интубации трахеи, а также внедрение в анестезиологическую практику ларингеальной маски как альтернативы интубации трахеи.

Тем не менее интубацию трахеи, по мнению большинства авторов, необходимо проводить с обязательным применением релаксантов. Неадекватный нервно-мышечный блок во время интубации повышает риск аспирации желудочного содержимого. Применение миорелаксантов снижает дозу вводимых анестетиков и анальгетиков, тем самым уменьшая их отрицательные эффекты. Предпочтение отдают современным недеполяризующим мышечным релаксантам с минимальными побочными эффектами. Для недоношенных новорожденных также характерна неполная миелинизация нервных волокон. Число аксонов в нерве с возрастом остается постоянным, однако в результате их созревания возбудимость, скорость проведения возбуждения и лабильность увеличиваются. Скорость распространения возбуждения по нервным волокнам у детей достигает уровня взрослых к 5-9 годам. Это связано с завершением процессов миелинизации различных волокон в разные сроки и увеличением диаметров осевых цилиндров. Действие недеполяризу-ющих миорелаксантов сохраняется дольше, вероятно, вследствие незрелости мышечных волокон и рецепторов, которые начинают функционировать в полную силу только в возрасте 3 мес. Незрелость нервно-мышечных синапсов, особенно у недоношенных детей, повышает чувствительность к препаратам, в то время как непропорционально большой объем внеклеточной жидкости увеличивает объем распределения. У новорожденных продолжительность действия миорелаксантов увеличивается, если метаболическая деградация препарата осуществляется в печени векурония бромид). Напротив, у атракурия безилата внепеченочный метаболизм и продолжительность его действия невелики. Следует помнить о факторах, влияющих на продолжительность нервно-мышечного блока при применении недеполяризирующих миорелаксантов. Гипотермия, гипернатриемия, гиперкалиемия, гиперкаль-циемия сокращают его, а гипертермия, дегидратация, ацидоз, гиперкапния, гипопротеинемия (исключая атракурия безилат и цисатракурия безилат), почечная (исключая цисатракурия безилат) и печеночная (исключая атраку-рия безилат и цисатракурия безилат) недостаточность - удлиняют. Важной особенностью, которую следует учитывать при выборе мышечных релаксантов, являются возрастные ограничения их применения. С осторожностью в периоде новорожденности можно использовать суксаметония хлорид, векурония бромид, пипекурония бромид, атракурия безилат и мивакурия хлорид. Остальные мышечные релаксанты имеют в своей инструкции противопоказания к применению в неонатальном периоде цисатракурия безилат, року-рония бромид) или ограничения (панкурония бромид). Однако в практической деятельности следует руководствоваться инструкцией производителя по применению конкретного препарата, так как они могут существенно отличаться от общедоступных источников в сторону более жестких ограничений.

особенности клинической фармакологии препаратов для анестезии у недоношенных младенцев

Особенности действия лекарственных средств у недоношенных детей обусловлены существенными отличиями процессов фармакокинетики (поступление, всасывание, распределение, связывание, биотрансформация и выведение) и фармакодинамики (воздействие на мембраны клеток, активность ферментов, рецепторы и цитотоксическое действие).

Основным фактором, влияющим на фармакокинетику лекарств у детей, преждевременно появившихся на свет, является более высокое содержание воды в теле, чем содержание жира, что приводит к более высокому распределению объема и, следовательно, потребности в высоких нагрузочных дозах анестетиков. Уменьшение концентрации альбумина и кислого α1-гликопротеина приводит к увеличению концентрации лекарственного средства. У недоношенных биотрансформация лекарств с помощью печеночных ферментных систем происходит медленнее из-за незрелости этих систем. Почечная экскреция лекарств становится также медленной или нарушается вообще из-за низкого почечного кровотока и низкой скорости клубочковой фильтрации. Минимальная альвеолярная концентрация ингаляционных анестетиков также ниже у недоношенных по сравнению с доношенными новорожденными (LeDez K., 1987).

Абсорбция - всасывание препарата из места введения в кровоток. Большинство препаратов для анестезии вводят внутривенно, поэтому перемещение препарата из места его введения в системный кровоток происходит быстро и полно. При внутримышечном введении всасывание может снижаться у недоношенных и тяжелобольных новорожденных из-за нарушения кровообращения в месте инъекции в результате относительной неподвижности, сердечно-сосудистой недостаточности, снижения микроциркуляции или при гипотермии.

Распределение препарата из крови в различные пространства организма

У новорожденных сердечный выброс равен 200 мл/кг в минуту, что примерно в два раза больше, чем у взрослых, поэтому распределение препаратов происходит быстрее. Головной мозг получает гораздо больше крови - приблизительно 25% сердечного выброса, поэтому неингаляционные анестетики также действуют на новорожденных быстрее. Плазменные белки связывают лекарственные препараты и ограничивают их количество, которое способно диффундировать в интерстициальное пространство и взаимодействовать с тканевыми рецепторами. Барбитураты связываются преимущественно с альбумином, а морфин и диазепам - с глобулинами, липопротеинами и глипо-протеинами. Существует несколько факторов, которые снижают связывание препаратов с белками у недоношенных детей:

Вследствие меньшего связывания с белками увеличивается количество свободного препарата, что делает необходимым коррекцию дозы лекарственного средства. Например, лидокаин у новорожденных связывается с белками вдвое хуже, чем у взрослых, поэтому дозу необходимо снижать во избежание повышения концентрации анестетика в крови до токсической. Общая вода тела при рождении составляет 80%, что на 20-30% больше, чем у детей старшего возраста и взрослых. Это происходит главным образом за счет большего количества внеклеточной жидкости. Этот факт играет важную роль в процессе распределения большинства лекарственных препаратов, которые проникают только во внеклеточную жидкость (мышечные релаксанты). Проницаемость гематоэнцефалического барьера для лекарственных препаратов у новорожденных и недоношенных выше, чем у взрослых. Гематоэнцефалический барьер менее развит и начинает полноценно функционировать только через несколько месяцев после рождения, в результате чего происходит большее потребление ЦНС частично ионизированных препаратов, таких как морфин.

Элиминация - выведение препаратов из организма, включает процессы биотрансформации и экскреции. Созревание ферментных систем, особенно в почках, печени и иммунной системе, происходит с разной скоростью и часто непредсказуемо. У недоношенных младенцев количество и активность микросомальных ферментов печени, ответственных за биотрансформацию препаратов, снижены. Так, активность оксидазной и цитохромной (Р450) систем в первые дни после рождения составляет лишь половину от уровня взрослых. В результате метаболизм целого ряда препаратов (диазепам, барбитураты, наркотические анальгетики) снижен. Биотрансформация морфина достигает уровня взрослых лишь к 6 мес жизни, а у недоношенных - еще позже ввиду низкой активности глюкуронилтрансферазы и уридиндифос-фат-глюкозодегидрогеназы.

Нарушения кровообращения при некоторых заболеваниях, сопровождающихся снижением печеночного кровотока, влияют на фармакокинетику тех препаратов, метаболизм и элиминация которых зависят от функции печени. После созревания ферментных систем метаболизм лекарственных средств может протекать быстрее, чем у взрослых, благодаря интенсивному обмену веществ и хорошей перфузии тканей. Биотрансформация некоторых препаратов проходит внепеченочно. Сниженная активность плазменной холинэстеразы не влияет на длительность действия сукцинилхолина у новорожденных, что, возможно, обусловлено быстрым перераспределением препарата.

Большинство препаратов и их метаболитов выводится главным образом почками путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Элиминация у недоношенных новорожденных значительно снижена, что обусловливает повышенный риск передозировки препаратов и развития тяжелых побочных эффектов, поэтому необходимо корректировать дозы и частоту введения лекарств. Особую трудность представляет ведение недоношенных детей. Нередко им необходимо назначать много препаратов, но из-за низкой активности метаболизма вероятность развития побочных эффектов очень велика.

Существует все больше доказательств того, что регионарная анестезия выгодна при использовании в качестве единственного метода анестезии или в сочетании с общей анестезией у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ. Эпидуральная анестезия, как было показано, уменьшает потребность в послеоперационной респираторной поддержке у младенцев после сложных операций (Bosenberg A., 1998). Было также продемонстрировано (Huang J., 2001), что регионарная анестезия сокращает применение послеоперационной ИВЛ при лечении паховой грыжи. Частота послеоперационного апноэ при использовании общей анестезии составляет 11-37%, тогда как риск послеоперационного апноэ после спинальной анестезии близок к 0% (Welborn L., 1990; Veverka T., 1991). Риск апноэ, десатурации и брадикардии исчезает не полностью при применении регионарной анестезии, поскольку иногда возникает необходимость в введении внутривенных или ингаляционных анестетиков. Реконструкция паховой грыжи является наиболее распространенным хирургическим показанием для регионарной анестезии у глубоко недоношенных детей. Эта операция достаточно часто производится под спинномозговым (Krane E., 1995) или каудальным блоком.

Сообщается, что после использования регионарной анестезии (Walther-Larsen S., 2006; Hoelzle M., 2010) отмечается меньше эпизодов апноэ, гипок-семии и брадикардии, чем у младенцев, получающих общую анестезию (Steward D., 1982). Основное ограничение регионарной анестезии представляет собой ограниченное действие местных анестетиков. Продолжительность действия на 80% короче у маленьких детей по сравнению со взрослыми пациентами. Максимальная продолжительность спинальной анестезии составляет около 90 мин, даже если местные анестетики длительного действия вводят в относительно больших дозах.

У новорожденных местные анестетики быстро всасываются вследствие интенсивного кровоснабжения тканей и высокого сердечного выброса. Основной механизм элиминации эфирных местных анестетиков - гидролиз плазменной холинэстеразой, концентрация которой у новорожденных низка. Метаболизм амидных местных анестетиков происходит в печени и снижен из-за незрелости ферментных систем. Объем распределения местных анестетиков у новорожденных больше, что снижает их пиковый уровень в плазме и тем самым токсичность, но увеличивает риск кумуляции при повторных введениях или при постоянной инфузии. Связывание с белками амидных местных анестетиков снижено из-за низкого уровня белка, особенно альбумина и альфа-1-гликопротеида, из-за чего возможно значительное повышение свободной фракции препарата в плазме (например, бупивакаина), что увеличивает риск побочных эффектов и токсичности. В связи с замедленным выведением местных анестетиков из организма новорожденного эти препараты используют с большими интервалами или с меньшей скоростью при постоянной инфузии. У новорожденных вводят более низкие дозы местных анестетиков не только по перечисленным выше причинам, но и из-за уже упоминавшейся ранее неполной миелинизации нервных стволов. В периоде новорожденности не имеют возрастных ограничений прокаин (Новокаин^♠) и лидокаин. Лидокаин 0,5-2% в максимальной дозе 5 мг/кг используют для инфиль-трационной анестезии, реже - для эпидуральной. При его введении у новорожденных могут наблюдаться нарушения ритма сердца.

Абсолютные противопоказания для проведения регионарной анестезии включают:

Относительные противопоказания к проведению регионарных блокад можно разделить на две категории.

Со стороны врача:

Со стороны пациента:

Преимущества регионарной анестезии заключаются в снижении болевого ответа на хирургическую травму; уменьшении количества других вводимых анальгетиков; более адекватном выходе из анестезии; возможности ранней активизации ребенка и обеспечении длительной аналгезии после операции. Недостатки связаны с риском повреждения нервных стволов и токсических реакций. Большая популярность регионарной анестезии обусловлена появлением в последнее время новых препаратов с улучшенными свойствами. Сочетание регионарной и поверхностной общей анестезии приводит к адекватной послеоперационной аналгезии, позволяющей снизить дозу или полностью исключить опиоиды и ИВЛ после операции. Однако регионарную анестезию могут проводить только врачи с высоким уровнем технических умений, хорошо знающие анатомию, физиологию и фармакологию новорожденных. Большой вклад в развитие эпидуральной аналгезии у новорожденных принадлежит А. Безенбергу (Сичкарь С.Ю., 2015), представившему опыт использования этой аналгезии у 240 новорожденных с массой тела от 900 г до 5 кг в возрасте от нескольких часов жизни до одного месяца с АП и атрезией тонкой кишки, трахеопище-водным свищом, омфалоцеле и гастрошизисом, диафрагмальной грыжей и врожденными пороками сердца. Механизм действия анестетика при эпидуральной аналгезии связан преимущественно с проникновением препарата через дуральные муфты в субарахноидальное пространство и последующей блокадой прохождения нервных импульсов (в том числе болевых) по корешковым нервам в спинной мозг. Эпидуральная аналгезия является альтернативой многим видам обезболивания именно у новорожденных и недоношенных детей ввиду своих существенных преимуществ. Основным преимуществом данного вида аналгезии является отсутствие депрессии дыхания, что позволяет быстро восстанавливать спонтанное дыхание после оперативного вмешательства и создает условия для экстубации ребенка непосредственно в операционной. К тому же местный анестетик не подавляет кашлевой рефлекс, что положительно сказывается на респираторном статусе пациента. Артериальная гипотензия (результат симпатической блокады) после технически правильно выполненного центрального регионарного блока относится к очень редким осложнениям у новорожденных (каудальная, люмбальная и нижнеторакальная эпидуральные блокады не требуют предварительного увеличения преднагрузки с помощью инфу-зионной терапии). К числу факторов, объясняющих высокую гемодина-мическую стабильность, относят незрелость автономной симпатической системы, более низкий уровень периферического сосудистого сопротивления и меньшую фракцию от общего объема крови, секвестрирующуюся в нижних конечностях, так как объем нижних конечностей у младенцев по отношению к верхней половине туловища меньше. Эпидуральная анал-гезия улучшает моторику ЖКТ за счет угнетения симпатической нервной системы и нормализует периферическое кровообращение, отмечаются более гладкие эндокринный и метаболический ответы на операционный стресс. Немаловажным положительным моментом является отсутствие длительного заполнения большого количества официальных документов для назначения обезболивания. Эпидуральная аналгезия у новорожденных и недоношенных может применяться:

При проведении эпидуральной аналгезии следует быть готовыми к устранению возможных осложнений: перегибу или миграции эпидурального катетера, проявлению токсических свойств препарата (судороги, нейропатия и нарушение функции спинного мозга), полному спинальному блоку, нарушению мочеиспускания, парестезии. Острые системные токсические реакции (снижение АД, брадикардия, аритмия, остановка дыхания и сердечной деятельности) могут проявляться при использовании высоких доз местного анестетика (особенно в условиях относительной гиповолемии), при быстром повышении концентрации препарата в крови, но в основном при случайном внутрисосудистом введении. Могут встречаться и технические сложности: непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки, внутрисосудистое введение препарата, инфекционные проявления (гнойный эпидурит, менингит, абсцесс). Артериальная гипотензия как результат симпатической блокады после технически правильно выполненного центрального регионарного блока относится к очень редким осложнениям.

В нашей стране для применения у новорожденных и недоношенных детей при проведении эпидуральной аналгезии во время хирургических вмешательств разрешен 0,2% раствор ропивакаина (Наропин^♠, 2 мг/кг). В послеоперационном периоде продленная эпидуральная инфузия у детей в возрасте от 0 до 6 мес рекомендуется в виде болюса - 0,5-1 мл/кг (объем раствора), доза 1-2 мг/кг и последующей инфузии до 72 ч - 0,1 мл/кг в час (объем раствора), доза 0,2 мг/кг в час. Ропивакаин относится к группе местных анестетиков амидного типа действия. Высокие дозы препарата применяются для местной анестезии при хирургических вмешательствах, низкие дозы препарата обеспечивают аналгезию (сенсорный блок) с минимальным и непрогрессирующим моторным блоком. Обратимо блокируя вольтаж-зависимые натриевые каналы, ропивакаин препятствует генерации импульсов в окончаниях чувствительных нервов и их проведению по нервным волокнам. Ропивакаин может оказывать влияние на другие возбудимые клеточные мембраны (в головном мозге и миокарде). Если избыточное количество местного анестетика достигает системного кровотока за короткий промежуток времени, могут проявляться признаки системной токсичности со стороны ЦНС, которые предшествуют признакам токсичности со стороны сердечнососудистой системы, так как они наблюдаются при более низких концентрациях препарата в плазме крови. Ропивакаин обладает менее выраженным кардиодепрессивным эффектом. Блокада натриевых канальцев может нарушать проведение сердечного импульса и вызывать сердечные аритмии. В исследованиях прямой кардиотоксичности доказано, что изомеры ропива-каина меньше влияют на атриовентрикулярную проводимость (не удлиняют ее) по сравнению с другими местными анестетиками и его кумулятивная доза, необходимая для провокации сердечного коллапса, значительно больше (Сичкарь С.Ю., 2015). Кардиотоксичности местных анестетиков также способствует их способность вмешиваться в митохондриальное дыхание. Здесь ропивакаин проявил себя с лучшей стороны - он в меньшей степени влияет на эти процессы. И восстановление сердца после интоксикации ропивакаином протекает легче. Все это свидетельствует о том, что применение ропивакаина безопасно и не менее эффективно по сравнению с другими местными анестетиками.

Следует отметить, что комбинация местных анестетиков и наркотических анальгетиков при эпидуральной аналгезии значительно повышает качество анестезии во время операции и в послеоперационном периоде. В настоящее время введение в эпидуральное пространство наркотических анальгетиков в сочетании с местным анестетиком у новорожденных применяется очень широко, спектр препаратов, разрешенных к применению у данной группы больных в нашей стране, включает фентанил, морфин и тримеперидин (Промедол^♠). Морфин применяется в дозах до 0,1 мг/кг, при этом продолжительность действия обезболивания удлиняется до 24 ч, тримеперидин (Промедол^♠) - в дозе до 0,2 мг/кг с продолжительностью действия до 12 ч, фентанил - в дозе до 1-2 мкг/кг с продолжительностью действия до 2-3 ч. Наркотические анальгетики, введенные в эпидуральное пространство, быстро адсорбируются венозными сплетениями, а оставшаяся часть через твердую мозговую оболочку достаточно медленно проникает в спинномозговую жидкость. Пик концентрации морфина в ликворе достигается через 20-120 мин, причем его концентрация в спинномозговой жидкости в 25 раз превышает концентрацию в плазме крови. Наркотические анальгетики диффузно проникают в желатинозную субстанцию задних рогов спинного мозга, где связываются с опиатными рецепторами и вызывают блокаду болевой чувствительности. Время наступления и продолжительность аналгезии зависят от сродства наркотического анальгетика к опиатным рецепторам спинного мозга и дозы используемого препарата. Побочные эффекты эпи-дурального введения опиатов (тошнота, рвота, кожный зуд и задержка мочи) у новорожденных и грудных детей встречаются намного реже, чем у взрослых и детей старшего возраста.

Для поддержания анестезии наиболее часто используется севофлуран. Наркотические анальгетики и миорелаксанты вводятся только перед интубацией, в дальнейшем устанавливается эпидуральный катетер и вводится 0,2% раствор ропивакаина в дозировке 2 мг/кг. Это обеспечивает достаточный уровень аналгезии на протяжении всего времени операции. Если операция продолжается более 6 ч, при необходимости в эпидуральный катетер вводят дополнительный болюс - до 1 мг/кг ропивакаина, что пролонгирует аналгезию. Большинство детей после окончания операции и отключения ингаляционного анестетика при применении эпидуральной аналгезии быстро восстанавливают адекватное самостоятельное дыхание и могут быть экстубированы уже в условиях операционной. Мониторинг, необходимый при применении эпидуральной аналгезии в условиях операционной или в реанимационном отделении, включает контроль неинвазивного систолического, среднего и диастолического давления, частоты сердечных сокращений, сатурации кислорода, лабораторные исследования (показатели напряжения кислорода и углекислого газа в крови).

Нельзя забывать, что у новорожденных и недоношенных детей существуют определенные анатомические особенности, которые необходимо учитывать при выполнении эпидуральной аналгезии. При рождении позвоночник представляет собой длинную трубку, обращенную вогнутой поверхностью кпереди, поэтому остистые позвонки расположены под меньшим углом по отношению друг к другу, что облегчает пункцию эпидурального пространства на всех уровнях. Длина позвоночного канала составляет около 20 см. Форма крестцовой кости у новорожденного более узкая и плоская, чем у взрослых. Доступ к субарахноидальному пространству из каудального эпи-дурального пространства канала более прямой. Нижний край дурального мешка проецируется на уровень S₃-S₄. Эпидуральное пространство выглядит относительно большим благодаря меньшему количеству жировой ткани, расстояние от поверхности кожи до эпидурального пространства - от 3 до 10 мм и зависит от массы тела ребенка. Дужки позвонков в этом возрасте состоят из хрящевой ткани, вены эпидурального пространства не имеют клапанной системы. Таким образом, случайная инъекция раствора анестетика в вены эпидурального пространства приводит почти к мгновенному развитию системных токсических реакций. Ширина эпидурального пространства - от 1,2 до 2 мм (в среднем 1,5 мм). Эпидуральное пространство у новорожденных заполнено жировой клетчаткой, имеющей желатинозную консистенцию и губчатую структуру, и содержит меньше кровеносных сосудов и жировой ткани. Разница в строении определяет лучшее ростральное распределение местного анестетика и возможность проведения катетера на большие расстояния. Отмечают и лучшее распределение местного анестетика вдоль корешков. У новорожденных и младенцев спинной мозг (conus medullaris) заканчивается на более низком уровне (L₃) и достигает уровня взрослого человека (L₁) приблизительно к концу первого года жизни. Таким образом, люмбальная пункция для субарахноидального блока у новорожденных и младенцев должна выполняться только на уровне L₄-L₅ или L₅-S₁ межпозвонковых пространств. Эти факторы, а также крайне малое расстояние от поверхности кожи до эпидурального и субарахноидального пространства у недоношенных (10 мм и менее), доношенных новорожденных (10-15 мм) и грудных младенцев (от 15 до 20 мм) вынуждают уделять самое пристальное внимание техническим и методическим деталям при выполнении спинальной и эпидуральной анестезии у младенцев.

Каудальная эпидуральная аналгезия часто используется в комбинации с общей анестезией. Эта методика обеспечивает эффективную интра-и послеоперационную аналгезию для всех типов операций на нижних конечностях, промежности, органах малого таза и нижней поверхности живота у детей всех возрастных групп (например, пороки развития уретры, паховые грыжи, крипторхизм, перекрут яичка, водянка, парафимоз и фимоз, ретроперитониальные опухоли, аноректальные операции, травмы и ортопедические операции на нижней конечности). Данная методика является альтернативой спинальной анестезии у новорожденных высокого риска (недоношенных). При каудальной анестезии доступ в эпидуральное пространство осуществляют ниже границы твердой мозговой оболочки, где перидуральное пространство свободно от нервных корешков, через сакральное отверстие (hiatus sacralis). Расстояние между hiatus sacralis и твердой мозговой оболочкой составляет около 10 мм.

Спинальную анестезию используют при операции по поводу паховой грыжи, при различных абдоминальных и торакальных вмешательствах. Показания к проведению спинальной анестезии: высокий риск развития апноэ, брадикардии и артериальной гипотензии во время и после общей анестезии; недоношенность; пациенты, выздоравливающие после РДС; новорожденные с пороками и аномалиями развития, повышающими риск общей анестезии (ларинго- и трахеомаляция, артрогрипоз, гипотрофия, макроглоссия, синдром Пьера Робена, врожденные пороки сердца). Используют изобарический 0,5% раствор бупивакаина в дозе 0,5-0,6 мг/кг, что обеспечивает длительность анестезии около 60-90 мин. Эффективность анестезии высокая и составляет до 92,8%. При проведении спинальной анестезии для новорожденных характерна стабильная деятельность сердечно-сосудистой системы. Однако были отмечены случаи критического падения АД при высоких спинальных блокадах, при голодании более 4 ч (Ражев С.В., 1998, 2001; Хмызов А.А., 2016). Повышение дозы влечет риск высокого спинального блока с гемодинамическими нарушениями и дыхательными расстройствами. Наблюдение за новорожденными, оперированными с применением спинальной анестезии, должно продолжаться не менее 24 ч. Эпинефрин (Адреналин^♠) строго противопоказан, так как может вызвать ишемию.

После длительных, больших и травматичных вмешательств недоношенного новорожденного следует транспортировать в отделение интенсивной терапии на ИВЛ и вопрос об экстубации решать уже после транспортировки. Кроме того, пациентов не нужно экстубировать в операционной сразу после хирургического вмешательства, даже если младенец не находился на вентиляторе перед операцией, а сама операция не представляла сложностей. Экстубация трахеи может быть осуществлена позже в ПИТН, когда произойдет полное восстановление пациентов от эффектов анестетиков.

Недоношенные младенцы, как правило, имеют апноэ после операции. Общепринято учитывать такой риск у всех младенцев, чей ПКВ не превышает 44-46 нед. У пациентов на протяжении 48 ч после операции необходимо применять мониторинг витальных функций.

После экстубации показаны наблюдение анестезиолога, ингаляция кислорода через маску, положение на боку, если оно допустимо, мониторинг частоты дыхания, АД, частоты сердечных сокращений, SpO₂, температуры тела, уровня боли. У недоношенных детей после операции возможны апноэ и брадикардия, поэтому необходим мониторинг дыхания и гемодинамики, по крайней мере в первые послеоперационные сутки. Детей из группы риска обязательно переводят в отделение интенсивной терапии для наблюдения.

Если была использована ларингеальная маска, то при пробуждении ребенка она может спровоцировать кашель и ларингоспазм. Поэтому рекомендуется извлекать ларингеальную маску на фоне достаточно глубокой ингаляционной анестезии.

Осложнения анестезии в ближайшем послеоперационном периоде могут продлить пребывание в стационаре или стать причиной экстренной госпитализации. Возможные осложнения: снижение SpO₂, ларингоспазм, стри-дор, обструкция дыхательных путей, изменения АД и частоты сердечных сокращений, кровотечение и хирургические осложнения. Делирий при выходе из анестезии возникает в ряде случаев при использовании мидазола-ма и севофлурана; возможны также заторможенность и сонливость.

Результаты исследований, выполненных на новорожденных детенышах экспериментальных животных, показали, что все широко используемые анестетики и седативные средства индуцируют гибель нейронов в нескольких отделах развивающегося мозга (Loepke A., 2008, 2010).

Однако обнаруженные дегенеративные изменения в нейронах могут быть следствием не только воздействия анестетика, но и запрограммированной гибели клеток у интенсивно растущих младенцев, называемой апоптозом (Loepke A., 2009). Тем не менее эти тревожные результаты, полученные в результате исследований у животных, подняли существенные проблемы безопасности в отношении воздействия анестетиков на недоношенных (Jevtovic-Todorovic V., 2008). Объяснения результатов исследований у людей по-прежнему противоречивы. В то время как в некоторых исследованиях была прослежена связь между воздействием анестетика на ранней стадии жизни и последующими расстройствами обучения или поведения (DiMaggio C., 2009; Wilder R., 2009), в других исследованиях эта ассоциация не была обнаружена (Sprung J., 2009; Bartels M., 2009). Механизм нейротоксичного эффекта анестезии, по-видимому, связан с нейротрансмиттерами глутаматом и γ-аминомасляной кислотой, которые выступают как трофические факторы развивающегося мозга (Ikonomidou C., 2001). В незрелом мозге эти факторы способствуют росту синапсов и необходимы для выживания нейронов.

Ингаляционные анестетики кетамин, динитрогена оксид (Азота закись^♠) и мидазолам оказывают анестетические эффекты путем изменения синапти-ческой передачи через блокаду глутамата и рецепторов γ-аминомасляной кислоты. В незрелом мозге эта блокада также ускоряет гибель нейрональных клеток путем апоптоза (Ikonomidou C., 1999). Однако известно, что недоношенные младенцы, которые получают общую анестезию и седацию при болезненных процедурах, проявляют меньшую заболеваемость, чем те, кому эти мероприятия не проводятся (Anand K., 1993, 2000). Основываясь на моделях животных, было установлено, что недоношенные младенцы, подвергшиеся воздействию высокой концентрации ингаляционных анестетиков на протяжении нескольких часов, потенциально подвержены риску, как и недоношенные, подвергшиеся хирургическому вмешательству с недостаточной анестезией.

Недоношенные младенцы представляют значительную проблему для анестезиолога. Эти пациенты подвержены болезням, связанным с преждевременным появлением на свет. При проведении хирургических операций у таких младенцев следует принять меры предосторожности для обеспечения безопасной анестезии.

Следует обратить внимание на концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси, чтобы избежать гипероксии, что является основным фактором, способствующим развитию ретинопатии и болезней легких. Гемодинамические параметры должны быть стабильными, чтобы избежать ВЖК и церебральной ишемии. Также необходимо предотвращение гипотермии и гипогликемии.

Основные требования, которых необходимо придерживаться у недоношенных детей в пери- и интраоперационном периоде, состоят в следующем.

Измененная стратегия работы хирурга в условиях палат интенсивной терапии перинатальных центров и детских больниц с критически больными недоношенными детьми, страдающими неотложными хирургическими заболеваниями, требует уточнений, связанных с отбором пациентов, которым не показана транспортировка в хирургический центр.

Существует два условия, которые диктуют необходимость выполнения операций у недоношенных детей в условиях ПИТН:

Критические состояния недоношенных могут быть обусловлены различными врожденными и приобретенными заболеваниями. Критерии «критического состояния» определяются чаще всего как гемодинамическая и респираторная нестабильность пациента. Оба эти состояния требуют искусственного замещения или поддержания функции дыхания и газообмена путем проведения ИВЛ и непрерывной инфузии инотропных препаратов. Отсоединение инфузионных линий и эндотрахеальной трубки неминуемо приведет к дальнейшей дестабилизации состояния недоношенного ребенка.

Ингаляция оксида азота, ВЧ ИВЛ, экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) являются абсолютными поводами для выполнения операций в условиях ПИТН, так как отсоединение от устройств, обеспечивающих эти технологии, неминуемо приведет к гибели больного.

Для оценки тяжести пациента можно использовать шкалу NEOMOD (Шкала оценки неонатальной мультиорганной дисфукции), где показатели >9 баллов ассоциируются со 100% смертностью пациента (Janota J., 2001) (табл. 4-1).

Также существует модифицированная шкала тяжести пациентов Modified NEOMOD (Cetinkaya M.,2012) (табл. 4-2 и шкала SOFA, адаптированная для новорожденных и младенцев (Шмаков А.Н., Кохно В.Н., 2007) (табл. 4-3

Некоторые заболевания (НЭК, спонтанная интестинальная перфорация, перфорация желудка, АП и РДС) протекают настолько быстро, что принятие решения о транспорте недоношенного ребенка в хирургический центр приведет к глубокому и необратимому повреждению тканей и органов пациента в результате потери времени, необходимого для своевременного выполнения хирургического вмешательства. Максимально быстрые и простые операции, не ставящие перед собой цели окончательной органной реконструкции, способны увеличить выживаемость больных с этими состояниями.

Риск возникновения повторных внутрижелудочковых геморрагий в результате транспортировки на фоне полиорганных расстройств также оправдывает выполнение вентрикулосубгалеального шунтирования как этап лечения недоношенных детей в условиях ПИТН.

ОБЗОР хирургических процедур, выполняемых В УСЛОВИЯХ палаты интенсивной терапии

Существует довольно небольшое количество научных сообщений об операциях, выполняемых в условиях отделений интенсивной терапии новорожденных и ПИТН. Наиболее распространенное хирургическое вмешательство, производящееся в ПИТН, - лигирование (клипирование) ГЗ ОАП. Выполнение других видов операций в условиях палаты интенсивной терапии менее распространено. R. Taylor (1986) первый предположил выполнимость проведения в палатах реанимации расширенного спектра хирургических вмешательств, кроме наложения клипсы или лигатуры вокруг ОАП. Немногочисленные научные работы сообщают о лапаротомии при патологии кишечника, такой как НЭК у глубоко недоношенных младенцев (Frawley G., 1999). Несколько других обзоров сообщают о более широком диапазоне операций у недоношенных в условиях ПИТН (Lally K., 1987; Finner N., 1993; Gavilanes A., 1997; Fanning N., 1998). Далее необходимо сосредоточиться на тех описаниях использования нового лечебного подхода, которые представлены на сегодняшний день в литературе.

Лигирование открытого артериального протока

ОАП остается главным источником заболеваемости у недоношенных младенцев, находящихся в ПИТН. Закрытие ОАП осуществляется обычно через разрез в левой половине грудной клетки. Начиная с 1986 г. появились первые сообщения об успешности хирургического лечения ОАП у недоношенных детей, находящихся в ПИТН (Taylor R., 1986; Shenassa H., 1986). На сегодняшний день это известная и принятая во всем мире практика (Eggert L., 1982; Hubbard C., 1986; Kuster A., 2003; John T., 2007). Новый подход получил распространение и широко используется в настоящее время в различных центрах. Существует сообщение о том, что одна хирургическая бригада выполняла лигирование ОАП, перемещаясь между ПИТН различных родильных домов (Gould D., 2003).

Некротизирующий энтероколит

Младенцы с НЭК остаются источником противоречий и споров, касающихся места и способа хирургического вмешательства (Bell M., 1978; Rowe M., 1994; Kim S., 2006; Lin P., 2006). В настоящее время хирургические вмешательства, предназначенные для лечения НЭК, включают перитонеальный дренаж или лапаротомию, сопровождающуюся резекцией пораженного сегмента кишечника с выведением энтеростомы или анастомозом. Традиционно пери-тонеальный дренаж, установленный в условиях ПИТН, считался необходимым у нестабильных новорожденных, чтобы временно улучшить их карди-ореспираторный статус (Ein S., 1977, 1990). Однако одно рандомизированное исследование не показало преимуществ такого способа лечения по сравнению с лапаротомией (Rees C., 2010). Сторонники необходимости производства лапаротомии в условиях ПИТН утверждают, что новорожденный, находящийся в критическом состоянии, может быть подвергнут значительным физическим и физиологическим рискам, связанным с трансфером в операционную (Frawley G., 1999; Hall N., 2012; Wright N., 2014). Такие риски включают манипуляции с оборудованием в момент трансфера, воздействие изменения температуры окружающей среды, смещение жизненно важных магистралей и трубок или клиническое ухудшение в ходе трансфера в связи с прекращением действия инотропных препаратов. Особенно это касается младенцев с мгновенными формами НЭК, которые не предоставляют хирургу достаточно времени, чтобы позволить безопасную транспортировку в операционную для выполнения лапаротомии (Pierro A., 2005). Ранее утверждалось, что хирургия НЭК в ПИТН увеличивает риск развития инфекции (Taylor R., 1986; Calisti A., 2004; Lago P., 2005). Однако последующие исследования не обнаружили такой связи (Lally K., 1987; Finer N., 1993; Gavilanes A., 1997; Mallick M., 2008; Hall N., 2012).

Изолированная перфорация желудка и подвздошной кишки

Острая перфорация желудка или подвздошной кишки - превосходный пример ситуации, которая требует экстренного хирургического вмешательства в условиях ПИТН. Это состояние - стремительная болезнь, прежде всего поражающая недоношенного ребенка, связанная со значительной летальностью. Транспортировка нестабильного пациента делает эту ситуацию опасной для жизни. Поэтому операция «на месте» часто становится безальтернативной. Ряд исследователей пришли к заключению, что перитонеальный дренаж, неприменим как окончательный метод лечения острой перфорации, и лапаротомия должна стать первой линией хирургического лечения (Rees C., 2008). Всего несколько научных работ сообщили о возможности лапаротомии у новорожденных в связи с перфорацией желудка и подвздошной кишки в условиях ПИТН (Finer N., 1993; Hall N., 2012).

Постгеморрагическая гидроцефалия

Метод установки вентрикулосубгалеального шунта у недоношенных новорожденных достаточно хорошо известен (Fulmer B.B., 2000; Shooman D., 2009). Однако ни в одной из доступной публикаций не сообщается о проведении ранних ликвородренирующих операций у недоношенных пациентов с ПГГ в условиях ПИТН.

Атрезия пищевода и респираторный дистресс-синдром

РДС значительно ухудшает состояние недоношенных младенцев с АП и дистальной трахеопищеводной фистулой в результате респираторных расстройств, которые появляются в результате высокого легочного комплайнса на фоне незрелых легких и нарастают в результате аспирации слюны и обратного заброса желудочного содержимого в трахею и бронхи (Pinheiro P.F., 2012; Bouguermouh D., 2015). Плохая растяжимость ригидной легочной ткани и наличие трахеопищеводной фистулы приводят к тому, что значительная часть газовоздушной смеси попадает в желудок, вызывая синдром «обкрадывания» легких (Козлов Ю.А., 2015). Выполнение гастростомии обычно приводит к потере эффективного давления на вдохе и не сопровождается нормализацией функции газообмена (DeBoer E.M., 2016). Улучшение состояния таких младенцев возможно с помощью экстренной окклюзии трахеопищеводного свища (Sadreameli S.C., 2016). Оптимальным решением также является выполнение этой операции в условиях ПИТН. Эта стратегия предоставляет больше шансов для повышения выживаемости недоношенных пациентов с АП и РДС (Козлов Ю.А., 2015).

Гастрошизис

Гастрошизис - классическая ургентная хирургическая ситуация, которая ранее требовала перевода пациента в операционную для закрытия передней брюшной стенки. Некоторые авторов ввели понятие «прикроватное лечение», чтобы минимизировать периоперативные проблемы, связанные с охлаждением и болью пациента (Minkes R., 2000; Kidd J., 2001; Bianchi A., 2002). В отсутствие заворота или атрезии кишечника производится медленное погружение кишечных петель в брюшную полость. Репозиция тонкой и толстой кишки у кровати больного не требует интубации пациента и использования опиатных анальгетиков (Bianchi A., 2002). При выраженном висцеро-абдоминальном несоответствии бывает необходима интеграция силастикового протеза (Fisher J., 1995). Репозиция кишечника в этом случае может занять несколько дней. Когда погружение осуществлено полностью, дефект апоневроза и кожи ушивается в условиях «импровизированной» операционной ПИТН.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация легких

Фактически все младенцы, которые являются кандидатами на ЭКМО (синдром аспирации мекония, ПЛГ, врожденная диафрагмальная грыжа), находятся в критическом состоянии в условиях ПИТН родильных домов или детских больниц. Независимо от других существующих предпочтений центры, которые предлагают ЭКМО как дополнительную опцию лечения, выполняют катетеризацию и деканюляцию магистральных сосудов непосредственно у кровати пациентов (Kugelman A., 2003; Davenport M., 2015).

технологические аспекты выполнения операций в условиях палаты интенсивной терапии

Определение места проведения операции, движение персонала в момент производства операции, создание стерильных условий, наличие специального оборудования являются главными вопросами, которые должны быть решены, прежде чем начать оперировать недоношенных детей в условиях ПИТН (Козлов Ю.А., 2014, Kee M., 2004). Организация пространства для выполнения хирургического вмешательства создается простой изоляцией рабочей зоны внутри ПИТН от движения медицинского персонала, обслуживающего других пациентов (рис. 4-1, 4-2).

Очевидно, что существует проблема инфекционного контроля в помещении, где проводится операция. Это имеет, вероятно, больше теоретическое, чем практическое значение. Нет никаких опубликованных данных, чтобы поддержать так или иначе это утверждение. Конечно, у младенцев, подвергающихся лапаротомии по поводу энтероколита, существует опасность бактериальной контаминации брюшной полости и раны. Несмотря на это, риски возникновения внутрибрюшных инфекций после хирургии остаются несущественными. Другой довод в пользу проведения операций в условиях ПИТН заключается в том, что уровень стерильности и мероприятия по соблюдению санитарно-эпидемиологического режима в ПИТН и операционной практически идентичны. Успешное развитие хирургии в пределах ПИТН требует соответствующего планирования и кооперации между хирургическим вмешательством и текущим уходом за другими младенцами, находящимися в палате. Медсестры отделения интенсивной терапии должны продолжать свою нормальную заботу о других пациентах, в то время как операционные медсестры должны абстрагироваться и осуществлять свои обязанности в пределах места, отведенного для проведения операции. Все медицинские работники, находящиеся в непосредственной близости от зоны операции, должны надевать соответствующее защитное снаряжение, включая колпаки и маски.

Когда все необходимые компоненты, необходимые для операции, доставлены к больному, должно быть организовано место у его кровати, чтобы собрать вокруг недоношенного ребенка весь необходимый персонал и оснащение. Соответствующее пространство предоставляется в изголовье реанимационной системы персоналу анестезиологической бригады (рис. 4-3).

Это пространство должно быть организовано так, чтобы можно было быстро и беспрепятственно получить доступ к интубационной трубке и инфузионным линиям пациента. Аппарат ИВЛ также располагается в изголовье кровати. При необходимости рядом размещаются аппараты для ингаляции оксида азота и ВЧ вентиляции легких (рис. 4-4).

Обеспечение соответствующей анестезии и адекватного послеоперационного обезболивания является задачей первостепенной важности. Чаще всего используют внутривенные анестетики, поскольку наркозные системы для ингаляции анестезирующих средств нередко недоступны в ПИТН. Опиатные анальгетики комбинируются с недеполяризующими миорелак-сантами [панкуронием (Панкурония бромид^♠) или векуронием (Векурония бромид^♠)]. В исследовании S. Shew (2000) была продемонстрирована абсолютная безопасность фентанила в качестве анестезирующего вещества, предназначенного для выполнения операций лигирования ОАП в условиях ПИТН.

Как правило, требуется стандартный набор инструментов для производства операций у новорожденных. Всегда необходим электрокоагулятор, который размещается на собственной тележке или на консолях реанимационной системы (рис. 4-5).

Недостаточное освещение и видимость операционного поля преодолеваются путем использования налобных осветителей и увеличительных луп (рис 4-6

После окончания операции младенец вновь находится в нормальной для себя среде и подвергается обычному послеоперационному мониторингу без смены контролирующих устройств.

В настоящее время отсутствуют рандомизированные исследования, которые сравнивают итоги операций у нестабильных новорожденных, выполненные в операционной или ПИТН. Научная работа N. Finer (1993), признавая уязвимость условий стерильности в ПИТН, не выявила каких-либо различий летальности в сравниваемых группах. Другие научные отчеты подтвердили эти наблюдения и безопасность работы в условиях ПИТН (Mortier E., 1996; Gavilanes A., 1997). G. Frawley (1999) провел сравнение физиологических параметров критически больных новорожденных и обнаружил, что у младенцев, которые транспортировались в операционную, существовали достоверные изменения в температурном балансе, насыщении крови кислородом и количестве тромбоцитов. Зависимость между неконтролируемой гипотермией и неблагоприятным результатом у недоношенных детей хорошо установлена в других научных работах (Costeloe K., 2000; Mance M., 2008).

Главные доводы скептиков, которые не поддерживают работу детского хирурга в ПИТН, основываются на предположении повышенного риска послеоперационных инфекций, отсутствия соответствующего пространства и оборудования для производства «хирургии на месте». Несколько исследований не выявили повышенного риска возникновения инфекционных осложнений в виде раневой инфекции (Finner N., 1993; Fanning N., 1998; Blakely M., 2005) или выделения положительных гемокультур (Lally K., 1987; Finner N., 1993; Gavilanes A., 1997) в результате работы хирурга в ПИТН. L. Eggert (1982) и R. Taylor (1986) на примере 79 и 52 операций лигирования ОАП вовсе не регистрировали раневых инфекций. В другом обширном исследовании на примере 543 пациентов уровень местных инфекционных осложнений не превышал 1% (Ghallab A., 2012).

Вместе с тем необходимо согласиться, что более сложные случаи у критически больных и стабильных пациентов, требующие технологически непростых реконструкций, связанных с продолжительным временем операции и привлечением продвинутых инновационных способов лечения, должны производиться в операционных залах детских больниц. К таким состояниям относятся АП, бронхолегочные пороки, атрезии кишечника и прочие заболевания (Zani A., 2015). Однако для менее сложных процедур «хирургия на месте» у младенцев, находящихся в критическом состоянии, является методом выбора.

За весь период наблюдений было выполнено 447 хирургических процедур, произведенных у недоношенных детей в условиях палаты интенсивной терапии. Все новорожденные находились в критическом состоянии. В общей сложности 63,98% из них получали инотропную поддержку и 96,86% находились на ИВЛ (9,17% получали ВЧ ИВЛ).

Все случаи были сгруппированы соответственно типу операции. Доминирующее число хирургических вмешательств, произведенных в условиях ПИТН, составили операции клипирования ОАП - 285 пациентов, установка вентрикулосубгалеального шунта - 59 больных, лапаротомия в связи с НЭК, изолированной перфорацией подвздошной кишки и желудка - 63 пациента. Затем по мере уменьшения количества наблюдений расположились операции по поводу закрытия дефекта брюшной стенки при гастрошизисе - 23 больных, лигирования трахеопищеводной фистулы у пациентов с АП - 6 больных, реконструкции врожденной диафрагмальной грыжи - 4 больных.

Средняя масса тела младенцев при рождении составлял 1284,2±594 г, гестационный возраст - 28,06±3,68 нед и возраст в день операции - 13,05± 6,96 дня. Гендерный состав представлен 233 мальчиками и 214 девочками.

Общая летальность составила 5,14% (и=23). У 9 пациентов (2,01%) смертность была обусловлена сепсисом на фоне течения НЭК. Другие факторы, способствовавшие летальности, включали БЛД, ВЖК, РДС, ретинопатию. Эти патологические состояния регистрировались у 220 (49,22%) пациентов. Необходимо отметить, что ни один летальный случай не был связан с операцией. Смертность больных может быть объяснена незрелостью организма и связанными с ней опасными для жизни заболеваниями. Сравнивая текущую летальность, которая существовала у новорожденных после операций, выполненных в региональном детском госпитале за тот же период времени (5,95%), мы обнаружили почти сопоставимые показатели смертности больных.

Ожидаемого увеличения количества раневых инфекций из-за отсутствия в отделениях интенсивной терапии новорожденных условий, существующих в операционных залах, не произошло. В ходе исследования зарегистрировано только 7 случаев (1,57%) инфекций раны, которые были успешно пролечены антибиотиками.

Предварительный опыт показал, что большинство экстренных операций у недоношенных детей, находящихся в критическом состоянии, может относительно безопасно выполнено в условиях ПИТН. Было установлено, что пациенты могут подвергаться хирургическим операциям там, где они лежат, то есть «на месте» (in situ), без дополнительных рисков развития неблагоприятных послеоперационных результатов, таких как летальность и раневая инфекция.

В этой главе представлен материал, свидетельствующий о том, что широкий спектр относящихся к недоношенным детям операций может быть выполнен на базе отделений интенсивной терапии перинатальных центров и детских больниц. Мы полагаем, что работа хирурга в условиях ПИТН минимизирует риски, существующие при транспортировке младенца до операционной, и снижает физиологическую нестабильность его организма в результате этого воздействия. Конечно, устройство внутренней среды специализированной операционной предназначено, чтобы обеспечить все потребности специалистов в оборудовании при проведении хирургических вмешательств у маленьких детей. Однако со временем усилиями хирурга и анестезиолога ПИТН может быть адаптирована для производства операций, чтобы удовлетворить эти требования на благо ребенка.

Таким образом, хирургические процедуры, выполненные в условиях ПИТН, позволяют избежать транспортировки нестабильного пациента и предупредить процесс, который может дестабилизировать клинический статус уже находящегося в критическом состоянии больного. Очевидно, что набор операций, которые могут производиться в ПИТН, может быть расширен до известного предела, который будет требовать уже резервной копии полностью укомплектованной и оборудованной педиатрической операционной, чтобы удовлетворить значительные и часто непредвиденные требования хирургии.

Мы убеждаем наших коллег действовать в этом направлении и склоняем неонатологов к необходимости принятия нового лечебного подхода. Учитывая увеличивающееся количество рождений недоношенных младенцев, нуждающихся в неотложных операциях, мы полагаем, что этот выбор будет достоин большего внимания.

Под открытым артериальным протоком (ОАП) подразумевают сохранение его проходимости в постнатальном периоде в течение 48-72 ч после рождения. ОАП у недоношенных новорожденных имеет особое значение и часто определяет их выживаемость. Недоношенность - самая главная причина смертности в течение первого месяца жизни и вторая по частоте у детей младше 5 лет (Glass Р., 2015). В 2015 г., согласно данным ВОЗ, недоношенность была причиной смерти в 1 млн случаев (World Health Organization. Preterm birth fact sheet. No 363. 2017). Выживаемость недоношенного новорожденного непосредственно зависит от экономической ситуации в стране рождения. Около 90% глубоко недоношенных новорожденных умирают в течение первых дней жизни в странах с низким доходом населения, и только 10% в странах с высоким доходом. Из развитых стран самая высокая частота недоношенности наблюдается в Соединенных Штатах Америки (Blencowe H., 2012). Недоношенность является глобальной медицинской и экономической проблемой: она сопровождается нарушениями моторики и трудностями в учебе, нарушениями слуха и зрения; около 50% недоношенных - дети с ограниченными возможностями (Glass H., 2015). По мнению экспертов ВОЗ, 39 стран с самым высоким уровнем доходов в мире могут сократить число детей, рожденных преждевременно, на 58 тыс. случаев в год только за счет проведения мероприятий по предотвращению преждевременных родов, что поможет сэкономить около 3 млрд долларов США (Born Too Soon The Global Action Report on Preterm Birth World Health Organization 2012).

Наличие ОАП значительно снижает шансы недоношенных детей на выздоровление, так как он способствует возникновению и усугублению таких заболеваний, как НЭК, БЛД, нарушение функции почек, ВЖК, церебральный паралич и нередко смерть новорожденного. Отсюда исходит важность диагностики и лечения ОАП у недоношенных новорожденных для улучшения прогноза жизни у этой категории больных.

история

До сих пор распространено мнение, что приоритет первого описания ОАП принадлежит итальянскому анатому и хирургу Леонардо Боталло (Leonardus Botallus, 1530-1571). Вопрос о приоритетах сложен, и часто открытие ошибочно приписывается той или другой личности. Следует помнить, что историческая достоверность в первую очередь основывается на фактах и первоисточниках, а не на мифах, слухах, пересказах, легендах и борьбе за приоритеты. На самом деле Л. Боталло в своем исследовании 1564 г. упомянул только образование, известное сегодня как открытое овальное окно (Botallo L., 1564; Peterffy A., 2008), хотя до него оно было описано еще в 1513 г. и документировано Леонардо да Винчи в его анатомических рисунках (O’Malley C., 1983).

В действительности же приоритет первого описания ОАП и открытого овального окна принадлежит Галену, описавшему более 2000 лет назад оба этих анатомичесих образования, а также их облитерацию вскоре после рождения (Dunn P., 2003). ОАП упоминается также в 1561 г. в работах Габриеле Фаллопио и Андреаса Везалиуса (Weichert J., 2010; Dunn P., 2003).

Итальянскому анатому Юлиусу Чезаре Аранцио (Julius Caesar Aranzi) принадлежит наиболее подробное описание ОАП, сделанное им в 1564 г. (Dunn P., 2003; Weichert J., 2010). Хотя Базельский конгресс анатомов в 1895 г. и присвоил ОАП имя Боталло, однако современные исследования не подтверждают его приоритет в описании ОАП (Boyer N., 1967; Fransson S., 1999). Поэтому применение термина «боталлов проток» применительно к ОАП сегодня следует считать неправомерным.

Функциональное значение ОАП в эмбриональном кровообращении и потеря его роли в постнатальном периоде впервые были отмечены Уильямом Гарвеем (Dunn P., 1990).

Шотландский врач Джордж Александер Гибсон (рис. 5-1) в 1898 г. первым наблюдал и описал систоло-диастолический шум при ОАП (Gibson G., 1898; Malik P., 2015).

В начале ХХ в. хирургическое лечение ОАП было предложено американским хирургом из г. Бостона Джоном Коммингсом Мунро (рис. 5-2) в лекции, прочитанной 6 мая 1907 г. в хирургической академии Филадельфии (Munro J., 1907). Однако состояние медицины того времени не позволяло осуществить эту пионерскую идею на практике.

Лишь 6 марта 1937 г. хирургом из г. Бостона Джоном Уильямом Стридером была предпринятa попытка хирургического закрытия ОАП у 20-летней больной с инфекционным эндокардитом, закончившаяся летальным исходом через 4 дня после операции (Strieder J.W., 1937).

Первая успешная операция перевязки ОАП была осуществлена 2 августа 1938 г. американским детским хирургом Робертом Гроссом (Robert E. Gross, 1906-1988) в детской больнице г. Бостона (Gross R., 1939).

Пациенткой была 7-летная девочка Лоррейн Суини (рис. 5-3). В 2012 г. ей исполнилось 80 лет, и она была прабабушкой.

В СССР первая успешная операция была выполнена в 1948 г. А.Н. Бакулевым (Бакулев А.Н., Мешалкин Е.Н., 1950).

В. Пауэлл и Х. Децанк в 1963 г. впервые сообщили о хирургическом закрытии ОАП у недоношенных новорожденных. В этих двух сообщениях отмечена наименьшая масса тела у первых семи оперированных младенцев - 1,25 кг, а максимальная - 2,3 кг (Powell V., 1963; Decancq H., 1963). История развития хирургии ОАП подробно описана нами в 2010 г. (Alexi-Meskishvili V., 2010).

В процессе внутриутробного развития артериальный проток образуется из эмбриональных тканей шестой аортальной дуги. В типичных случаях артериальный проток отходит дистальнее левой подключичной артерии и впадает в легочный ствол в месте его перехода в левую легочную артерию. Гистологически ткань артериального протока отличается от структуры стенок аорты и легочной артерии: интима ОАП толще, медиа содержит гладкую мускулатуру спиральной ориентации (Gersony W., 1986).

Обычно проток исходит от нисходящей грудной аорты, чуть дистальнее и на противоположной стороне отхождения левой подключичной артерии, впадая в проксимальную часть левой легочной артерии, сразу после ее ответвления от легочного ствола. Однако возможны и другие, более редкие варианты отхождения ОАП, такие как отхождение от восходящей аорты, брахиоцефальных сосудов, проксимальной и дистальной части грудной аорты (Pontius R., 1981). ОАП в редких случаях может впадать в правую легочную артерию или легочный ствол (Backer C., 2000). При правосторонней дуге аорты ОАП может отходить дистальнее правой подключичной артерии и впадает в проксимальную часть правой легочной артерии. Иногда встречается двусторонний ОАП, обычно сочетающийся с другими врожденными пороками сердца.

ОАП может быть компонентом сосудистого кольца, сдавливающего находящиеся в нем пищевод и трахею. Независимо от положения дуги аорты, сосудистые структуры всегда располагаются кпереди от пищевода и трахеи. Сосудистое кольцо образуется при отхождении правой подключичной артерии от левой нисходящей аорты, так называемой arteria lusoria (Polguj M., 2014). В подобных случаях ОАП может отходить от этой аберрантной подключичной артерии и впадает в проксимальную часть левой легочной артерии, вызывая образование сосудистого кольца с возможной компрессией таких структур, как трахея и пищевод.

Спереди проток покрыт париетальной плеврой, а легочный конец - перикардом. Впереди ОАП проходят диафрагмальный и блуждающий нервы. Возвратный нерв огибает его по нижнему краю вблизи аорты. Затем он поднимается и направляется краниально, между задней стенкой протока и главным бронхом левого легкого (рис. 5-4).

Артериальный проток у детей может иметь различную форму. А. Krichenko предложил следующую ангиографическую классификацию (Krichenko A., 1989).

У доношенных новорожденных функциональное закрытие ОАП в 50% случаев происходит в течение 24 ч после рождения, спустя 48 ч ОАП закрывается у 90%, а через 72 ч практически у всех доношенных новорожденных. Позже он превращается в артериальную связку (Heymann M., 1975; Gentile R., 1981).

Артериальный проток - необходимая анатомическая структура в системе кровообращения плода, обеспечивающая эмбриональный или фетальный тип кровообращения, направляя кровоток из правого желудочка в аорту в обход легких.

Легочные сосуды у плода находятся в состоянии спазма, что обусловливает их высокое сосудистое сопротивление (Heymann M., 1975). В то же время сосудистое сопротивление плаценты и общее периферическое сосудистое сопротивление тела плода снижены. В результате большая часть крови, поступающая в правый желудочек сердца, поступает через артериальный проток в нисходящую аорту и плаценту. У плода правый желудочек обеспечивает около 60% общего сердечного выброса (Rudolph A., 1970).

Артериальный проток у плода и недоношенного новорожденного является крупным сосудом. Его диаметр приближается к диаметру нисходящей аорты (Heymann M., Rudolph A., 1975) (рис. 5-5).

После рождения с началом спонтанного дыхания происходит расправление легких, повышается насыщение крови кислородом, что сопровождается расширением легочных сосудов, снижением общего легочного сосудистого сопротивления и усилением легочного кровотока. Одновременно с удалением плаценты и перевязкой пуповины повышается системное сосудистое сопротивление. Это приводит к перемене направления сброса крови через проток из веноартериального в артериовенозный. Проходимость фетального артериального протока поддерживается низким содержанием кислорода в крови плода и циркуляцией простагландина Е₂, частично вырабатываемого плацентой. Применение НПВС (ибупрофена и индометацина) основано на их антагонизме с простагландином E₂. С рождением ребенка повышение насыщения крови кислородом и снижение циркуляции простагландина Е₂ в крови запускают механизм облитерации ОАП.

Анатомическим критерием ГЗ ОАП является диаметр артериального протока более 1,5 мм в самом узком его участке у новорожденного массой тела более 1500 г, определенный методом допплерографии. У новорожденного массой менее 1500 г диаметр протока более 1,4 мм/кг массы считается гемо-динамически значительным (Володин Н.Н., 2009; Evans N., 2014).

У недоношенных новорожденных физиологическое закрытие протока нарушено и частота ОАП находится в прямой зависимости от гестационного возраста. Литературные данные о сроках спонтанного закрытия ОАП у недоношенных детей носят противоречивый характер. У новорожденных с низкой массой тела (менее 1500 г) частота ОАП достигает 30% (Reller M., 1993), а при массе менее 1000 г - 50% (Schmidt B., 2006; Benitz W., 2016). Спонтанное закрытие ОАП в период новорожденности наблюдается гораздо реже у недоношенных детей с массой менее 1000 г при рождении. У таких детей ОАП остается открытым в 66% случаев после первой недели жизни. У детей с ЭНМТ, родившихся на 24-й неделе гестации, ОАП закрывается спонтанно в течение первой недели жизни только у 13% (Clyman R., 2012) (табл. 5-1). Почти у 60% у детей массой менее 1000 г наблюдают такие осложнения, как отек легких, гипотензия, почечная недостаточность и необходимость в дыхательной поддержке (Koch J., 2006; Nemerofsky S., 2010).

В научной работе J. Semberova изучено время спонтанного закрытия ОАП на примере 297 недоношенных новорожденных с массой менее 1500 г в двух европейских неонатальных центрах. Смертельных исходов не регистрировалось. Из 297 недоношенных 280 детей лечили только консервативно. У 237 (85%) детей ОАП закрылся спонтанно к моменту выписки из стационара. В этом исследовании время спонтанного закрытия ОАП имело обратную зависимость от гестационного возраста и массы новорожденных: у детей с массой менее 750 г ОАП закрывался в среднем через 48 (9-78) дней, при массе 750-999 г - через 22 (6-38) дня, при массе 1000-1249 г - через 9 (6-12) дней, а при массе 1250-1500 г - через 8 (7-9) дней. По мнению авторов, критерии по лечению ОАП у недоношенных детей требуют дальнейшего уточнения (Semberova J., 2017). В последние десятилетия ОАП у недоношенных детей, особенно родившихся до 30-й недели гестации, встречается чаще, что связано с улучшением методов диагностики и прогрессом выживаемости недоношенных в результате применения современных способов их выхаживания.

клинические симптомы

У недоношенных новорожденных ГЗ ОАП обычно проявляется клинически в первые 3 дня жизни симптомами сердечно-легочной недостаточности. Результатом значительного артериовенозного сброса крови в легочную артерию при ГЗ ОАП является гипоперфузия артерией мозга и органов брюшной полости, что может способствовать развитию таких осложнений, как НЭК, БЛД, ВЖК, почечная недостаточность и гибель новорожденного (Brown E., 1979; O’Donovan D., 2003; Dollberg S., 2005, Benitz W., 2010; Roze J., 2015).

Повторное открытие ОАП может происходить у новорожденных с геста-ционным возрастом менее 27 нед, даже после курса лечения индометацином (Виноградова И.В., 2010; Weiss H., 1995).

Клиническими признаками ГЗ ОАП являются усиление сердечного толчка, высокий и частый пульс, плохая прибавка в массе, тахипноэ, иногда с периодами апноэ, повышение содержания углекислоты в выдыхаемом воздухе и артериальной крови, необходимость в дыхательной поддержке и нередко в ИВЛ. Следует помнить, что эти симптомы неспецифичны и могут наблюдаться и при других вызывающих сердечно-легочную недостаточность врожденных пороках сердца, например при аортолегочном окне и артериовеноз-ной фистуле (Yap N., 2016).

У недоношенных детей с небольшим ОАП (менее 1,4 мм в диаметре) выслушивается типичный систолический шум выброса, заканчивающийся перед II тоном с максимальной интенсивностью в левой подключичной области с иррадиацией по левому краю грудины во второе и третье межреберье. В наблюдениях L. Edmunds систоло-диастолический шум выслушивается только у 60-70% недоношенных детей с ОАП (Edmunds L., 1973). Интенсивность и характер шума могут изменяться в течение дня и даже часа, что, по-видимому, можно связать не только с изменением диаметра протока, но и с изменениями соотношения легочного и периферического сосудистого сопротивления.

«Золотым стандартом» диагностики ГЗ ОАП является трансторакальная ЭхоКГ. В то же время на сегодняшний день не существует стандартного протокола ЭхоКГ-критериев ГЗ ОАП, основанного на крупных рандомизированных исследованиях, так же как и данных, согласно которым ЭхоКГ-исследование влияет на исход заболевания у недоношенных новорожденных (Obladen M., 2005; Sallmon H., 2016).

Несмотря на то что существуют четкие ЭхоКГ-признаки для оценки сброса крови через ОАП, отсутствует общее мнение в отношении идеальных ЭхоКГкритериев для начала медикаментозного стимулирования закрытия ОАП у недоношенных детей. Также не существует данных о показаниях к лечению, основанных только на ЭхоКГ-критериях.

Своевременная диагностика ГЗ ОАП является залогом его успешного медикаментозного лечения. Отсюда - важность проведения ЭхоКГ-исследования именно в первые дни жизни, особенно у недоношенных новорожденных, находящихся в группе риска. ЭхоКГ должна проводиться сертифицированным специалистом, желательно с опытом диагностики врожденных пороков сердца. ЭхоКГ-исследование обязательно проводится непосредственно перед хирургической коррекцией ГЗ ОАП. ЭхоКГ помогает исключить структурные пороки сердца и оценить эффективность проводимого лечения. Доказано, что появление ЭхоКГ-признаков значимости ОАП опережает типичные клинические проявления в среднем на 2-3 сут. ЭхоКГ должна проводиться в возрасте до 48 ч жизни всем новорожденным из группы риска. К группе риска относятся новорожденные с гестацион-ным возрастом менее 30 недель, новорожденные с гестационным возрастом 31-34 недели, которым проводится ИВЛ или вводится сурфактант, а также дети, у которых развилось легочное кровотечение в возрасте до 48 часов жизни. К сожалению, во многих неонатальных отделениях отсутствует возможность выполнения ЭхоКГ в первые часы жизни (Крючко Д.С., 2009). Повторное исследование следует проводить не позднее чем через 48 ч, а также в случаях, когда состояние ребенка потребовало ужесточения параметров ИВЛ, развился смешанный метаболический ацидоз, появились признаки инфекционного токсикоза и систолический шум (Ионов О.В., 2014).

ЭхоКГ-критериями ГЗ ОАП являются: расширение ЛП (соотношение ЛП/корень аорты равно или больше чем 1,4), диастолический турбулентный кровоток в левой легочной артерии, внутренний диаметр протока более 1,5 мм и обратный диастолический кровоток в нисходящей аорте и верхней мезентериальной артерии, увеличение левого желудочка, среднего и диасто-лического кровотока в легочной артерии и обратное соотношение пиковой скорости кровотока в систолу и диастолу на митральном клапане (E/A ratio), что свидетельствует о гиперперфузии легких (Evans Т., 2003; McNamara P., 2007). Эти показатели не являются высокоспецифичными и могут наблюдаться также и при наличии межжелудочкового дефекта, нарушении функции миокарда левого желудочка и врожденных аномалиях митрального клапана (Korbmacher B., 2004).

Допплеровское исследование позволяет выявить такие признаки ГЗ ОАП, как ретроградный кровоток в нисходящей аорте, низкий или ретроградный кровоток в верхней брыжеечной артерии, чревной артерии, сниженный конечный диастолический кровоток в передней мозговой артерии с индексом сопротивления, равным или превышающим 0,85 (Weber S.C., 2015), что свидетельствует о недостаточности кровотока в системных артериях и синдроме дуктального обкрадывания. K. Broadhouse наблюдал наиболее высокую корреляцию между объемом сброса через ОАП и обратным диастоличе-ским кровотоком в нисходящей аорте (Broadhouse K., 2013).

В табл. 5-2 приведены некоторые ЭхоКГ-показатели, характерные для ОАП у недоношенных детей (Agarwal R., 2014). Однако необходимо помнить, что диагностика ГЗ ОАП всегда должна основываться на комбинации вышеописанных клинических симптомов и ЭхоКГ-признаков.

Для улучшения точности оценки ГЗ ОАП, наряду с ЭхоКГ, в последнее время начали использовать и другие неинвазивные методы диагностики, такие как индекс перфузии, соотношение Е- и А-волн на митральном клапане, трехмерная ЭхоКГ, МРТ, инфракрасная спектроскопия с измерением насыщения крови кислородом в артериях почек и мозга, определение уровня предсердных натрийуретических пептидов. Эти методы в настоящее время пока еще не получили широкого клинического применения, и их ценность должна быть подтверждена дальнейшими исследованиями (Yap Т., 2017).

Индекс перфузии - косвенный неинвазивный метод оценки кровообращения у недоношенных новорожденных. Силу пульсовой волны измеряют на верхних (предуктальный индекс) и нижних конечностях (постдукталь-ный индекс) с помощью инфракрасной пульсоксиметрии и определяют индекс перфузии по соотношению пульсового и непульсового компонентов. Измерение индекса перфузии необходимо проводить постоянно, так как он может колебаться в широких пределах, в зависимости от состояния кровообращения и величины ОАП (Gomez-Pomar E., 2017). При ГЗ ОАП постдуктальный индекс перфузии повышен. Авторы объясняют увеличение индекса гипердинамическим типом кровообращения и большим пульсовым давлением (Alderliesten T., 2015). У недоношенных новорожденных без ОАП индекс перфузии повышается с 0,7 до 1,4 с первого к четвертому дню после рождения. При этом наблюдается повышение АД без значительного изменения частоты пульса. При наличии ГЗ ОАП отмечено повышение среднего индекса перфузии с 0,7 до 0,9 на второй день после рождения, что значительно ниже по сравнению с детьми без ОАП в тот же период наблюдения. После начала лечения внутривенным введением ибупрофена эта разница исчезала в течение 48 ч. По мнению авторов, индекс перфузии - полезный метод для суждения об эффективности медикаментозной терапии у новорожденных с ГЗ ОАП (Terek D., 2016).

Инфракрасная спектроскопия - еще один неинвазивный метод для определения ГЗ ОАП. Измерение насыщения крови кислородом в артериях мозга и почек с помощью этого метода у недоношенных детей с ГЗ ОАП (24 ребенка) и без него (14 детей) показало, что уменьшение насыщения артериальной крови кислородом в почечных артериях (ниже 66%) чаще наблюдалось у новорожденных с ГЗ ОАП, в то время как насыщение крови кислородом в артериях мозга не отличалось от больных без ГЗ ОАП. Этот феномен авторы связывают с сохранением автономной регуляции мозгового кровотока (Chock Y., 2016).

K.Broadhouse применил фазово-контрастную МРТ для определения объема сброса крови через ОАП у 14 недоношенных детей. При малых размерах ГЗ ОАП (диаметр протока 0,6-1,2 мм) объем сброса через проток колебался между 18 и 221 мл/мин на килограмм, а при ГЗ ОАП (диаметр протока 1,8- 2,4 мм) между 189 и 435 мл/мин на килограмм (Broadhouse K., 2013). Малое количество обследованных недоношенных новорожденных в этом исследовании не позволяет окончательно судить о практической клинической ценности этого метода.

C.Czernik из клиники неонатологии больницы Шарите в Берлине определял уровень предсердных натрийуретических пептидов Б-типа в плазме у новорожденных с ГЗ ОАП (44 ребенка) и у 43 новорожденных, которым не требовалось медикаментозное вмешательство для закрытия ОАП. Концентрация предсердных натрийуретических пептидов Б-типа в плазме была достоверно выше в первой группе (в среднем 1069 пг/мл) по сравнению с контрольной группой (в среднем 247 пг/мл). Уровень предсердных натрий-уретических пептидов Б-типа положительно коррелировал с размером ОАП и ЭхоКГ-соотношением диаметра ЛП и корня аорты. Авторы полагают, что уровень предсердных натрийуретических пептидов Б-типа выше 550 пг/мл является достоверным предиктором необходимости медикаментозного вмешательства для закрытия ОАП у недоношенных менее 28 нед гестации, находящихся на ИВЛ на второй день жизни (Czernik C., 2008).

Рентгенография органов грудной клетки служит вспомогательным методом диагностики ГЗ ОАП. К рентгенологическим признакам ГЗ ОАП относятся: усиление легочного сосудистого рисунка, застой в области корня легкого, подчеркнутость междолевой плевры, увеличение ЛП и левого желудочка, которые могут проявляться раньше, чем клинические признаки ГЗ ОАП (Блинова Е.И., Алекси-Месхишвили В., 1982) (рис. 5-6).

Дифференциальный диагноз ГЗ ОАП должен проводиться с врожденными пороками сердца, сопровождающимися характерным систоло-диасто-лическим шумом и артериовенозным сбросом крови (аортолегочное окно, внутрилегочные и системные артериовенозные свищи, фистулы коронарных артерий, аортолегочные коллатеральные сосуды).

Наличие ОАП у недоношенного новорожденного является серьезной клинической проблемой уже в первые дни жизни. Все недоношенные дети с ОАП должны находиться в специальном кувезе с оптимальной температурной средой и адекватной подачей кислорода для предупреждения гипотермии и уменьшения потребности в кислороде левого желудочка. У детей с дыхательной недостаточностью необходимо применение системы положительного давления на выдохе, а при необходимости ИВЛ. Поддержание гематокрита на уровне 30-40%, возможно, способствует повышению легочного сосудистого сопротивления и уменьшению артериовенозного сброса крови. Не рекомендуется применение фуросемида или аналогичных мочегонных, так как они стимулируют почечную продукцию простагландина Е₂, таким образом способствуя сохранению проходимости ОАП (Green T., 1983). Если показана диуретическая терапия, целесообразно применение тиазидных диуретиков, например Гидрохлоротиазида* (Philips J., 2011). Резкое ограничение жидкости не приводит к стимуляции закрытия ОАП, однако излишнее введение жидкости (более 170 мл/кг в день) сочетается с повышенной частотой проходимости ОАП (Stephens B., 2008). Рекомендуется ограничение жидкости (110-130 мл/кг в сутки), что способствует уменьшению отечности легких у новорожденных с ГЗ ОАП, особенно при тяжелой дыхательной недостаточности.

Выбор тактики лечения ОАП у недоношенных детей является одной из самых спорных и дискутируемых тем в неонатальной медицине (Блинова Е.И., Алекси-Месхишвили В.В., 1982; Крючко Д.С., 2010; Obladen M., 2005; Noori S., 2010; Thebaud B., 2010; Clyman R., 2012; Chock V., 2014; Weber WC., 2015; Mitra S., 2016; Bhombal S., 2017; Bixler M., 2017). До сегодняшнего дня не существует общепринятой стратегии лечения ОАП у недоношенных. В результате в разных неонатальных центрах, даже в пределах одной страны, придерживаются различной тактики при лечении ОАП у недоношенных детей (Philips J., 2011; Clyman R., 2012) (табл. 5-3).

Существует несколько подходов в лечении ОАП у недоношенных детей:

Консервативная терапия

Медикаментозная стимуляция закрытия ГЗ ОАП основана на подавлении синтеза простагландинов, одного из основных факторов, поддерживающих проток открытым. Используются НПВС - ингибиторы ЦОГ. Успех этой терапии достигается примерно у 60% детей и может сопровождаться такими осложнениями, как почечная недостаточность и кровотечение.

Новорожденным с гемодинамически незначительным ОАП не рекомендуется профилактическая терапия ингибиторами ЦОГ, чтобы не подвергать их риску потенциальных осложнений после применения этих препаратов (Philips J., 2011). Большинство неонатальных центров рекомендуют более консервативный подход и лечение только подтвержденных клинически и ЭхоКГ-форм ГЗ ОАП (Thebaud B., 2010; Phillips J., 2011; Mitra S., 2013; Sallmon H., 2016; Chock V., 2017). В то же время некоторые авторы придерживаются тактики невмешательства, утверждая, что ОАП у недоношенных закрывается спонтанно в 90% случаев (Clyman R., 2012; Broadhouse K., 2013; Ngo S., 2017; Semberova J., 2017). Несколько факторов приводится в качестве аргументов в пользу консервативной терапии ОАП у недоношенных: высокая частота спонтанного закрытия ОАП в период новорожденности, низкая частота осложнений при наличии гемодинамически незначимого ОАП и возможные осложнения, связанные с медикаментозным и хирургическим лечением ГЗ ОАП (Clyman R., 2012; Weber S., 2015; Ngo S., 2017).

Индометацин, являющийся блокатором синтеза простагландинов, традиционно применяется для стимуляции закрытия ГЗ ОАП. О применении индометацина для лечения ОАП у недоношенных детей в клинической практике впервые было сообщено в 1976 г. (Friedman W., 1976; Heymann M., 1976). C накоплением клинического опыта использования индометацина у недоношенных новорожденных продемонстрировало, что его сосудосуживающее действие может сопровождаться такими осложнениями, как повреждение белого вещества мозга, НЭК, спонтанная перфорация кишечника (СПК) и дисфункция тромбоцитов (Meyers R., 1991; Corazza M., 1984; Van Bel F., 1989, 1991; O’Donovan D., 2003). В то же время, согласно другим исследованиям, профилактическое применение индометацина сопровождалось снижением как частоты поражения белого вещества мозга, так и частоты развития БЛД (Miller S., 2015; Liebowitz M., 2017). Эти наблюдения еще раз подтверждают разноречивость литературных данных при оценке клинических эффектов применения ингибиторов ЦОГ.

Ибупрофен - другой НПВС с меньшим сосудосуживающим влиянием на микроциркуляцию жизненно важных органов - был предложен как замена индометацину (Ohlsson A., 2013). Однако его применение также может сопровождаться такими осложнениями, как нарушение функции почек, легочная гипертензия и гипербилирубинемия (Bellini C., 2006; Zecca E., 2009; Amendolia B., 2012).

Оба этих препарата являются потенциально токсичными и для своевременного выявления их побочных эффектов должны применяться под контролем функции таких органов, как мозг, печень, почки и ЖКТ (Ионов О.В., 2014). Пероральное применение ибупрофена, так же как внутривенное и ректальное введение индометацина, пока не лицензировано ни в одной стране, и эти способы введения препаратов находятся в стадии клинической оценки (Sallmon H., 2016).

В настоящее время в Российской Федерации зарегистрирован и разрешен к применению у новорожденных только один препарат ингибитор ЦОГ - раствор ибупрофена для внутривенного введения Педеа^♠. Ибупрофен (Педеа^♠) для лечения ГЗ ОАП, согласно протоколу Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (Володин Н.Н., 2010), используют у недоношенных новорожденных с гестационным возрастом менее 34 нед при выявлении признаков ГЗ ОАП в возрасте до 7 сут и отсутствии противопоказаний с интервалом 24 ч разовыми дозами 10 - 5 - 5 мг/кг. Профилактическое применение в первые три дня жизни (начиная с 6 ч после рождения) у недоношенных новорожденных с гестационным возрастом менее 28 нед сопровождается повышением частоты возникновения побочных эффектов со стороны легких и почек. Поэтому ибупрофен (Педеа^♠) не рекомендован для профилактического использования и не применяется с профилактической целью ранее 6 ч после рождения (Володин Н.Н., 2010; Ионов О.В., 2014).

Противопоказаниями для терапии ОАП ибупрофеном (Педеа^♠) являются: жизнеугрожающее инфекционное заболевание, лечение которого еще не начато; активное кровотечение в течение последних 24 ч (легочное, желудочно-кишечное, внутрижелудочковое); значительное нарушение функции почек (диурез менее 1 мл/кг в час за последние 8 ч, уровень креатинина более 140 мкмоль/л, уровень мочевины более 14 ммоль/л); количество тромбоцитов менее 60×10⁹/л; НЭК или подозрение на НЭК; гипербилирубинемия, требующая заменного переливания крови; геморрагический синдром; врожденный порок сердца, при котором функционирование ОАП является жизненно необходимым для обеспечения легочного и системного кровотока (атрезия легочной артерии, тетрада Фалло, синдром гипоплазии левого сердца, пред-уктальная коарктация аорты).

Дозы и курс лечения ибупрофеном (Педеа^♠)

Курс терапии состоит из трех внутривенных введений препарата с интервалами между введениями 24 ч. Доза ибупрофена рассчитывается в зависимости от массы тела: 1-я инъекция - 10 мг/кг; 2-я и 3-я инъекции - 5 мг/кг.

Если ОАП не закрывается в течение 48 ч после последней инъекции или происходит повторное его открытие, то может быть проведен второй курс терапии, также состоящий из трех введений препарата, как описано выше. Если второй курс терапии неэффективен, необходимо рассмотреть вопрос о хирургическом лечении ГЗ ОАП.

Применение НПВС, таких как ибупрофен и индометацин, не всегда возможно у недоношенных с ГЗ ОАП, особенно при наличии почечной недостаточности, ВЖК, тромбоцитопении и осложнений со стороны ЖКТ. Поэтому продолжается поиск альтернативных препаратов для стимуляции закрытия ГЗ ОАП, не обладающих такими отрицательными побочными эффектами.

В частности, в последнее время появились сообщения о применении парацетамола (Acetaminophen) для стимуляции закрытия ГЗ ОАП у недоношенных детей. Терапия этим препаратом не сопровождалась отрицательными побочными действиями и обладала такой же эффективностью, как применение ибупрофена и индометацина (Yang D., 2016; Oncel M., 2013, 2017; Ohlson A., 2015; Sallmon H., 2016). Впервые сведения о пероральном приеме парацетамола для медикаментозного закрытия ГЗ ОАП у недоношенных новорожденных были опубликованы в 2011 г. (Hammerman C., 2011). Парацетамол применялся в дозе 15 мг/кг каждые 6 ч в течение двух суток. Парацетамол, обладая аналгетическими и антипиретическими свойствами, также блокирует синтез простагландинов. В отличие от индометацина и ибупрофена, препарат не обладает периферическим сосудосуживающим свойством, в терапевтических дозах не оказывает отрицательного влияния на функцию печени, почек и не нарушает кровообращение в кишечнике, хотя окончательно механизм действия парацетамола на ОАП не установлен (Valera I., 2016; Salmon H., 2016).

A.El-Mashad в 2016 г. сообщил о сравнении эффективности применения индометацина, ибупрофена и парацетамола для медикаментозного закрытия ГЗ ОАП у 300 недоношенных новорожденных (El-Mashad A., 2016). В каждой из обследованных групп было по 100 новорожденных, которые не отличались по гестационному возрасту, полу, массе тела, диаметру протока и началу медикаментозной терапии для стимуляции закрытия ОАП. В первой группе детям вводили парацетамол в виде внутривенной инфузии в дозе 15 мг/кг в течение 30 мин и затем в течение каждых 6 ч в дозе 15 мг/кг в последующие три дня. Во второй группе применяли ибупрофен внутривенно в дозе 10 мг/кг, а затем в дозе 5 мг/кг в день в течение двух дней. В третьей группе детям вводили индометацин внутривенно в дозе 0,2 мг/кг в течение 30 мин, а затем повторяли введение той же дозы с интервалом между инфузиями в 12 ч. Не было установлено статистической разницы между группами в частоте закрытия ОАП (80, 77 и 81% соответственно). Значительное повышение уровня креатинина, мочевины, снижение уровня тромбоцитов и диуреза наблюдали лишь у детей, получавших ибупрофен и индометацин. Повышение уровня билирубина отметили у детей, получавших ибупрофен, в то время как показатели уровня гемоглобина и печеночных энзимов во всех трех группах достоверно не отличались. Авторы заключили, что парацетамол так же эффективен в терапии ГЗ ОАП, как и ибупрофен и индометацин, но применение парацетамола сопровождается меньшими осложнениями, такими как снижение почечной функции, уровня тромбоцитов и желудочно-кишечное кровотечение. В других сообщениях о пероральном применении парацетамола и ибупрофена для закрытия ОАП у 129 недоношенных установлена их одинаковая эффективность после двух курсов терапии (частота закрытия ОАП 91 и 90,3% соответственно), при меньшей частоте осложнений в группе пациентов, получавших парацетамол (Bagheri M., 2016; Yang D., 2016).

Хирургическое лечение

Целью операции является предупреждение хронического поражения легких, развития БЛД и устранение застойной сердечной недостаточности (Backer C., 2000; Youn Y.A., 2017). Хирургическая коррекция ГЗ ОАП показана недоношенным детям, зависимым от ИВЛ, при неэффективности двух курсов медикаментозной терапии ингибиторами ЦОГ и наличии противопоказаний к такой терапии у новорожденного в возрасте старше 7 сут. Нестабильная центральная гемодинамика, шок, сепсис, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания в стадии гипокоагу-ляции, свежее ВЖК и тяжелые метаболические нарушения являются противопоказаниями для хирургического закрытия ОАП (Володин Н.Н., 2010).

Показания к хирургическому закрытию ОАП возникают у новорожденных с гестационным возрастом 24-25 нед (в 80% случаев), в то время как при гестационном возрасте 26-27 нед - только в 56%, а при гестационном возрасте 28-29 нед - лишь в 14% (Jhaveri N., 2010). В последнее время высказано опасение, что хирургическое закрытие ОАП у недоношенных может быть независимой причиной отставания в психическом развитии, хронической БЛД и ретинопатии (Kabra N., 2007; Clyman R., 2012; Chorne N., 2017; Chung S.-L., 2017). Остается неясным, являются эти осложнения результатом только глубокой и экстремальной недоношенности или же действительно имеется причинная связь с хирургическим вмешательством (Sallmon H., 2016; Weisz D.E., 2017). Как и при любом хирургическом вмешательстве, необходимо после подробной беседы с родителями новорожденного получить их разрешение на проведение операции.

Открытое лечение гемодинамически значимого открытого артериального протока с использованием торакотомии

Операцию закрытия ГЗ ОАП желательно выполнять в отделении интенсивной терапии в специально оборудованной палате, с возможностью подогрева воздуха в палате до 34 °С для предотвращения гипотермии у недоношенного новорожденного (Coster D., 1989; Korbmacher B., 2004). Температура тела ребенка должна быть в пределах 36,5-37,5 °С. Транспортировка этих больных в операционную представляет определенный риск в связи с несовершенной терморегуляцией и критической респираторной и гемодина-мической ситуацией (Володин Н.Н., 2009; Coster D., 1989). Для контроля правильного положения эндотрахеальной трубки наиболее достоверным методом является рентгенография грудной клетки (Schmolzer G., 2013). В наших наблюдениях мы выполняли операцию в неонатальных центрах, в том числе и удаленных, без транспортировки новорожденных в кардиохи-рургическую клинику (Koehne P., 2001).

Анестезию осуществляют фентанилом в дозе от 25 до 50 мкг/кг. Перед кожным разрезом для облегчения хирургического доступа после интубации и начала адекватной ИВЛ ребенку вводят миорелаксанты короткого действия (панкурония бромид). Применение атропина для премедикации, по некоторым данным, может способствовать развитию дыхательного ацидоза (Chang S.-L., 2017). Операция начинается после оптимизации параметров ИВЛ, контроля глубины анестезии (Володин Н.Н., 2010). Обязательны непрерывная электрокардиоскопия и оксиметрия насыщения артериальной крови кислородом. Наиболее точным неинвазивным методом для измерения системного АД является оптическая осциллометрия (Roeder R., 2009). Измерение АД манжеткой неточно и может быть причиной ошибочной оценки состояния кровообращения. Наличие катетера в пупочной или периферической артерии позволяет более точно оценить изменения гемодинамики. После клипирования ГЗ ОАП происходит повышение среднего АД на 20-60% исходного (или приблизительно 10 мм на каждый миллиметр диаметра протока), что является косвенным свидетельством его полного закрытия (Banieghbal B., 2016). Желательно, чтобы эти находки были подтверждены трансторакальным ЭхоКГ-исследованием. Если повышения АД не наблюдается, необходимо исключить неполное закрытие протока. Падение АД может быть признаком ошибочного клипирования левой легочной или подключичной артерии (Banieghbal B., 2016).

В наших наблюдениях хирургическая бригада состояла из опытного детского сердечного хирурга и медицинской сестры, которая выполняла одновременно роль ассистента хирурга. Обязательным условием является применение хирургом специальных очков с 3,5- или 4-кратным увеличением. Операционное поле обрабатывается антисептиком, в составе которого нет препаратов, содержащих йод, и обкладывается стерильными бумажными простынями с окном для разреза кожи. В качестве операционного стола служит открытый кувез с верхним и нижним подогревом (Coster D., 1989). Положение ребенка - на правом боку с легка отведенной в краниальном направлении левой рукой (рис. 5-7).

Разрез для заднебоковой торакотомии предпочтительно выполнять в третьем межреберье. Он должен быть минимальным и у новорожденных с массой тела около 500 г не превышать в длину 2,5 см. Операция может быть выполнена из трансплеврального или внеплеврального доступа. Целесообразно использовать мышечносберегающий доступ (muscle sparing thoracotomy) без пересечения левой передней зубчатой мышцы и прямой мышцы спины, так как это может привести к развитию сколиоза с ростом ребенка (рис. 5-8).

При трансплевральном доступе после кожного разреза, вскрытия плевральной полости и введения неонатального реберного ранорасширителя рану разводят очень нежно, чтобы не повредить прилежащие ребра (опасность перелома), небольшой легочной лопаточкой вентрально отводят левое легкое. Более предпочтительно вместо ретракции легкого лопаточкой отвести легкое наложенными на медиастинальную плевру швами-держалками (пролен 7/0), а у глубоко недоношенных детей маленьким влажным тупфером или ватной палочкой.

Легкие у детей с дыхательной недостаточностью часто бывает отечными, что может сопровождаться их повреждением и нарушением дыхательной функции в послеоперационном периоде (Barikbin P.B., 2017). Поэтому необходима большая осторожность при отведении легкого, чтобы избежать его травмирования, нарушения гемодинамики и смещения интубационной трубки. При возникновении сердечно-легочных нарушений необходимо убрать легочную лопаточку и ранорасширитель. Операцию продолжают лишь после стабилизации гемодинамики, АД при частоте пульса более 100 ударов в минуту. Во время выделения протока следует идентифицировать все структуры в области ОАП: левую подключичную артерию, перешеек и нисходящую аорту, левую легочную артерию, блуждающий, возвратный и диафрагмальный нервы. Несоблюдение этого правила может привести к ошибочной перевязке подключичной артерии или левой легочной артерии, повреждению блуждающего нерва, возвратного нерва и грудного лимфатического протока (Fleming W., 1983; Jaffe R., 1986; Orzel J., 1986; Backer C., 2000). Ни в коем случае нельзя прикасаться пинцетом к диафрагмальному, блуждающему и возвратному нервам, чтобы не вызвать нарушения их функции.

Далее вскрывается висцеральная плевра над ОАП и после его пробного пережатия маленьким пинцетом определяется реакция АД. Затем атравматичным пинцетом дорсально отводится нисходящая аорта и производится клипирование протока одной или двумя титановыми клипсами (в зависимости от величины протока). Клипсы необходимо накладывать перпендикулярно протоку в его средней части, избегая таким образом суживания левой легочной артерии или аорты, а также повреждения блуждающего и возвратного нервов, которые у недоношенных детей располагаются в непосредственной близости от нижней стенки протока (Fleming W., 1983) (рис. 5-9).

Пульсоксиметрия на нижних конечностях позволяет следить за нарушением аортального кровотока в случае ятрогенного сужения аорты. При неполном клипировании протока клипсу желательно не удалять, чтобы не вызвать повреждение стенки протока с последующим кровотечением. В подобной ситуации необходимо дополнительное клипирование ОАП. В некоторых редких случаях проток может располагаться проксимальнее отхождения левой подключичной артерии. При этом варианте опасность повреждения возвратного нерва особенно велика (Pontius R., 1981) (рис. 5-10).

После клипирования протока, тщательного гемостаза и расправления легкого анестезиологом ребра сводят одним швом и сшивают мышцы. В качестве шовного материала желательно использовать рассасывающиеся нити (викрил 5/0 или 6/0). Дренаж в плевральную полость устанавливают только при ранении легкого с поступлением воздуха в плевру. Кожу зашивают внутрикожным швом. У глубоко недоношенных детей с очень нежной кожей для профилактики ее некроза можно вместо внутрикожного шва свести края кожного разреза стерильными клеящимися полосками или использовать отдельные узловые швы (пролен 6/0). Длительность операции обычно в пределах 7-20 мин.

В 1962 г. для предупреждения травмы легкого и сохранения интактной плевральной полости был предложен внеплевральный доступ для закрытия ОАП (King H., Mandelbaum I., 1962). У новорожденных этот доступ впервые был применен в 1969 г. (Yao J., Mustard W., 1969). Использованию экстраплеврального доступа у недоношенных детей в последнее десятилетие посвящено несколько публикаций (Locali R., 2008; Demirturk O., 2011; Alvira-Alvares A., 2017). Техника операции внеплеврального доступа заключается в следующем: после выполнения заднебоковой торакотомии в третьем или четвертом межреберье без пересечения зубчатой и длинной мышц спины рассекают межреберные мышцы, избегая вскрытия плевры. Мягким тупфером или ватной палочкой отслаивают париетальную плевру и расширяют рану неонатальным ранорасширителем. Продолжают отслойку плевры в направлении перешейка аорты и ОАП. Отслоенную плевру отводят небольшим неонатальным ретрактором медиально, после чего выделяют ОАП и производят его закрытие, обычно одной титановой клипсой. Плевральную полость дренируют лишь при повреждении плевры. Авторы отмечали более благоприятное течение послеоперационного периода по сравнению с контрольной группой новорожденных, хотя лишь продолжительность ИВЛ и интубации достигала статически достоверной разницы (Avila-Alvarez A., 2017).

Другим альтернативным внеплевральным доступом является доступ через надгрудинный разрез (Mazzera Е., 2002). После нанесения кожного разреза длиной 2-3 см над рукояткой грудины отводят латерально грудино-ключично-сосцевидную мышцу, отделяют внутригрудную фасцию, приподнимают и отводят в каудальном направлении грудину. Плевру мобилизуют латерально, вскрывают перикард кпереди от диафрагмального нерва и накладывают нитевые держалки на края разреза перикарда. Выделяют ОАП и закрывают его одной или двумя титановыми клипсами. Перикард ушивают непрерывным швом. Выполняют тщательный гемостаз с послойным закрытием раны без оставления дренажа (рис. 5-11).

Недостатком этого доступа следует считать большую длительность операции и вскрытие перикарда с последующим развитием асептического перикардита и спаек в полости перикарда. Несмотря на успешные сообщения, два вышеописанных доступа не получили широкого распространения. В последние годы применяют и другие способы закрытия ОАП у недоношенных, такие как торакоскопический и катетеризационный.

Торакоскопическое закрытие открытого артериального протока

Эндохирургическое закрытие ОАП принципиально может быть успешно выполнено у пациентов любой массы, в том числе у недоношенных детей даже при нестабильной гемодинамике. У недоношенных новорожденных общая длина эндоскопических разрезов не должна превышать длину стандартной заднебоковой торакотомии. При эндоскопическом закрытии ОАП не повреждаются грудные мышцы. Это позволяет избежать деформации грудной клетки вследствие развития сколиоза с ростом ребенка (Burke R., 2007; Chen H., 2011). Противопоказаниями для эндоскопического закрытия ГЗ ОАП являются необходимость в ВЧ ИВЛ, диаметр ОАП более 1 см и наличие спаек в плевральной полости в результате перенесенного воспалительного процесса или хирургического вмешательства (Burke R., 2007; Bacha E., 2007).

Торакоскопическое клипирование ОАП требует специальной видеоэндоскопической аппаратуры и поэтому выполняется преимущественно в детской больнице. У детей массой менее 2500 г используется 30° телескоп диаметром 3,9 мм (Karl Storz GmbH, Tuetlingen, Germany), 3 мм инструменты для диссек-ции тканей, 5 или 10 мм эндоскопический клип-аппликатор. Применяется бипульмональная ИВЛ. В левую плевральную полость устанавливается 1 оптический и 2 инструментальных торакопорта. Используется мягкий кар-боторакс (поток 0,5 л/мин; давление 4 мм рт.ст.). Первым шагом производится коагуляция вены, которая пересекает перешеек аорты. Затем выполняется диссекция нижней и верхней ямок, располагающихся над и под артериальным протоком. В самом начале мобилизации идентифицируется левый возвратный нерв, положение которого контролируется в ходе всего хирургического вмешательства. Препаровка тканей продолжается до полного выделения боковых стенок ОАП. Особая осторожность требуется при выделении верхнего края сосуда, так как нисходящий отдел дуги аорты и артериальный проток очень часто имеют параллельный ход. После адекватной мобилизации выполняется пробная окклюзия ОАП диссекционным зажимом. Если сердечный шум при выслушивании в эзофагеальный стетоскоп исчезает, то производится введение через нижний торакопорт 5 или 10 мм аппликатора для наложения клипс, соответствующих диаметру сосуда. В большинстве случаев выполняется наложение двух титановых клипс. Однако если артериальный проток имеет небольшую протяженность, то достаточно наложения одной клипсы (рис. 5-12). Эффективность окклюзии определяется исчезновением шума при выслушивании в пищеводный стетоскоп. Плевральная полость в большинстве случаев не подвергается дренированию, а остаточный воздух удаляется наружу с помощью вакуумного аспиратора.

Торакоскопическое закрытие ГЗ ОАП требует специальной дорогостоящей аппаратуры, оно занимает больше времени, чем стандартная торакото-мия, и эту операцию необходимо выполнять в специально оборудованной операционной (Mavroudis K., 2005; Nezafati M., 2007). При сравнении торакоскопии и минимального торакотомного доступа для закрытия ГЗ ОАП не отмечено сокращения длительности операции и продолжительности госпитализации (Kennedy A., 1998).

В 2017 г. T. Stаnkowski сообщил об эндохирургическом клипировании ОАП у 35 недоношенных новорожденных массой 1249,3+511,8 г. Продолжительность вмешательства - 38,9+20,2 мин. В 6 случаях (17%, то есть у каждого шестого ребенка) из-за возникшего кровотечения и неполного клипирования протока пришлось выполнить конверсию и закрыть ОАП через стандартную тора-котомию. Послеоперационная выживаемость не отличалась между новорожденными с эндохирургическим или открытым методом закрытия ОАП (Stankowski T., 2015, 2017). В настоящее время торакоскопическое закрытие ГЗ ОАП у недоношенных новорожденных применяется сравнительно редко (Yarrabolu T., 2012).

Эндоваскулярное (транскатетерное) закрытие открытого артериального протока у новорожденных

У старших детей эндоваскулярное закрытие ОАП различными приспособлениями (окклюдерами) является высокоэффективной процедурой с минимальной частотой осложнений (Ewert P., 2005; Yarrabolu T., 2012) (рис. 5-13).

У 747 детей массой менее 6 кг транскатетерное закрытие ОАП чаще, чем у детей старшего возраста, сопровождалось такими осложнениями, как остановка сердца, тампонада перикарда, инсульт, смещение окклюдера, необходимость в хирургическом вмешательстве, повреждение артерии и аритмия, требовавшая медикаментозной терапии, в отличие от детей с большей массой (Backes C.H., 2017). Малые размеры недоношенных, тонкая стенка артериальных и венозных сосудов, необходимость транспортировки детей в рентгенохирургическую лабораторию, длительность процедуры и лучевая нагрузка могут быть потенциальными предпосылками развития различных осложнений. Безопасность транскатетерного закрытия ГЗ ОАП у недоношенных детей должна быть сравнима с трансторакальным доступом. Успех процедуры должен достигать 100%, надо исключить такие осложнения, как эмболизация окклюдером левой легочной артерии и аорты. Сосудистая травма должна быть минимальной, а при венозном доступе нельзя допускать нарушения кровообращения при манипуляциях катетером в правых отделах сердца. Возможно, с этой точки зрения артериальный доступ предпочтительнее, хотя он может сопровождаться повреждением и окклюзией бедренных сосудов с развитием ишемии, а в ряде случаев - гангрены нижней конечности (Bentham J., 2010; Bass J., 2014; Zhan E., 2016).

До сих пор не существует клинических стандартов и рекомендаций для применения этого метода у недоношенных с ГЗ ОАП. Не разработаны специальные окклюдеры для недоношенных детей, или их разработка находится в экспериментальной стадии (McElhinney D., 2017; Bass J., 2014; Wang-Giuffre E., 2016). Сведения об эндоваскулярном закрытии ОАП у недоношенных ограниченны и часто публикуются как описания отдельных случаев (Haneda N., 2001; Thukaram R., 2005). E. Francis (2010) впервые сообщил о транскатетерной окклюзии ОАП спиралью Gianturco у восьми детей со средней массой 1100 г (930-1800 г). Процедура выполнялась в кабинете зондирования под контролем ангиографии и флюороскопии. Применялся трансвенозный доступ через бедренную вену. Авторы отметили, что важным анатомическим фактором для успешной эмболизации ГЗ ОАП, в частности спиралью Gianturco, является широкий аортальный конец ОАП, а это встретилось лишь у 10% новорожденных из 74 детей младше 3 мес жизни. Авторы не рекомендуют применять этот метод с использованием спирали Gianturco у новорожденных, масса которых составляет менее 800 г (Francis E., 2010). Имеется сообщение об использовании доступа через пупочную артерию у новорожденного весом 1400 г (Thukaram R., 2005).

Для того чтобы избежать лучевой нагрузки при применении флюо-роскопии и ангиографии, было успешно осуществлено транскатетерное закрытие ОАП у трех недоношенных детей массой 1400, 1726 и 2185 г с использованием только ЭхоКГ-контроля (Bentham J., 2011). E. Zahn в 2016 г. сообщил об опыте транскатетерного закрытия ГЗ ОАП у 24 новорожденных. Средняя масса детей при рождении была 920 г, а при закрытии ГЗ ОАП - 1249 г. Средний возраст новорожденных во время процедуры составил 30 дней. Минимальный диаметр протока был 1,5 мм, максимальный - 2,6 мм. На ИВЛ находились 19 новорожденных. Вначале процедуру выполняли в лаборатории катетеризации, а с накоплением опыта в отделении неонатологии под ЭхоКГ и флюороскопическим контролем с минимальной лучевой нагрузкой. У всех детей, кроме трех, проток был успешно закрыт доступом через бедренную вену с помощью устройства Amplatzer Vascular Plug II (St. Jude Medical, Minneapolis, Minnesota). Среднее время вмешательства составило 49 мин (от 21 до 151 мин). Троим больным непосредственно после неудачной попытки окклюзии было выполнено открытое трансторакальное клипирование ГЗ ОАП. В одном случае развился стеноз левой легочной артерии, вызванный окклюдером, который потребовал стентирования суженного участка легочной артерии в возрасте 3 мес (Zahn E., 2016). Другие авторы сообщают о таких осложнениях, как сужение бедренной артерии, стеноз и эмболизация левой легочной артерии окклюдером, окклюзия нисходящей аорты, что можно связать с недостаточным опытом и несовершенством современных приспособлений для закрытия ОАП у новорожденных (Roberts R., 2007; Backers A., 2016). Разработка более совершенных приспособлений для закрытия ОАП у новорожденных, возможно, приведет в будущем к более широкому применению этого метода (Sungur M., 2013; Zahn E., 2015).

Изменения гемодинамики до и после закрытия открытого артериального протока

Наличие ГЗ ОАП у недоношенного новорожденного представляет значительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Наблюдается значительное компенсаторное ремоделирование левых отделов сердца в виде их увеличения, повышение конечно-диастолического давления, фракции выброса и ударного объема на фоне сохраненной систолической и диастолической функций миокарда, снижение диастолического кровотока в передней мозговой артерии (Спивак Е.М., 2013; Lipman B., 1982; De Wall K., 2017). Серьезным осложнением хирургического вмешательства следует считать развитие так называемого постперевязочного синдрома (от англ. Post Ligation Syndrome) (El-Khuffash A., 2014). Синдром характеризуется гипотензией, требующей инотропной поддержки, сердечно-легочной декомпенсацией и возникает обычно спустя 6-12 ч после операции. Причиной этого является снижение фракции изгнания и сокращения левого желудочка сердца на фоне одновременного повышения периферического сосудистого сопротивления. ЭхоКГ-измеренный сердечный выброс менее 200 мл/кг в минуту спустя час после перевязки протока является прогностическим фактором развития этого синдрома в ближайшие часы после хирургического закрытия ОАП (Jain A., 2012).

Послеоперационное ведение

Сразу после завершения хирургического вмешательства выполняют рентгенографию грудной клетки и ЭхоКГ с повторением через 24 ч. Проводится ИВЛ в течение последующих 48 ч. При пневмотораксе, если плевральная полость не дренирована, удаляют воздух посредством пункции (шприц объемом 20 мл). Аналгезия необходима на протяжении 48 ч после операции. Рекомендуется применение фентанила в дозе 3-5 мкг/кг в час с постепенным снижением дозы к концу вторых суток. Далее при отсутствии клинических признаков болевого синдрома возможен переход на обезболивание препаратами, не угнетающими дыхание (парацетамол) (Володин Н.Н., 2010). Для подтверждения полного закрытия ОАП необходим регулярный контроль с помощью ЭхоКГ и допплерографии. Сонографию головного мозга выполняют для исключения ВЖК. Тахикардия может указывать на дефицит жидкости, поэтому важно адекватное возмещение объема. При эффективном кишечном пассаже энтеральное питание начинают не ранее чем через 6 ч после хирургического вмешательства. При необходимости продолжают парентеральное питание. При сердечной недостаточности назначают инотропные препараты [допамин (Дофамин^♠) в дозе 5-20 мкг/кг в минуту] или же не вызывающий тахикардию милринон^ρ (El-Khuffash A., 2014).

Осложнения хирургического лечения открытого артериального протока

При использовании щадящей хирургической техники осложнения, связанные непосредственно с оперативным вмешательством, минимальны. К ним относятся: ранение или разрыв крупного сосуда с массивным кровотечением, ошибочное наложение клипсы на другие крупные сосуды (нисходящая аорта, левая легочная или подключичная артерия), ранение легкого с последующим длительно персистирующим пневмотораксом, переломы ребер из-за неадекватного использования неонатального ретрактора, ранение левого диафрагмального нерва с последующим парезом левого купола диафрагмы, повреждение возвратного нерва с нарушением функции левых голосовых связок. Непосредственная хирургическая смертность минимальна и обусловлена хирургическими ошибками (повреждение ОАП и крупных сосудов с массивной кровопотерей, продолжение операции на фоне острого нарушения кровообращения, перевязка левой легочной артерии).

Повреждение диафрагмального нерва и парез диафрагмы

В 1902 г. B. Naunyn впервые описал врожденный парез диафрагмы у новорожденного. Причины пареза диафрагмы у новорожденных многообразны: невропатия нерва, сдавление его центрального участка, повреждение периферического участка вследствие хирургической или другой травмы, например при пункции шейных сосудов, введении дренажа в плевральную полость. Встречается и идиопатическая дисфункция диафрагмального нерва (Zifko U., 1995; Lemmer L., 2006; Ozdemir R., 2011; Tosello B., 2011). Парез диафрагмы после закрытия ОАП у недоношенных обычно является результатом хирургической травмы нерва, хотя и встречается редко, однако сопровождается выраженными нарушениями моторики дыхания и функции легкого. В отличие от старших детей, новорожденные плохо переносят парез диафрагмы вследствие повышенной эластичности грудной клетки, сдавления легкого, развития ателектазов и уменьшения легочного объема. Клинически парез диафрагмы проявляется выраженным респираторным дистрессом, возникающим сразу после экстубации новорожденного. При рентгенологическом исследовании на фоне спонтанного дыхания отмечается высокое стояние диафрагмы более чем на два ребра по сравнению с неповрежденной стороной. При эхографии грудной полости выявляют ограниченное или парадоксальное движение поврежденной диафрагмы.

Лечение пареза диафрагмы у новорожденного может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение заключается в пролонгированной ИВЛ с надеждой на спонтанное восставление функции диафрагмы, что в части случаев может произойти лишь спустя 2 мес. Эта тактика требует продолжительного нахождения ребенка в стационаре, длительной ИВЛ с повышенной концентрацией кислорода в дыхательной смеси и может сопровождаться серьезными осложнениями, в том числе и развитием БЛД (Jog S., 2002; Hsu K., 2012). Операция пликации диафрагмы показана новорожденным с парезом диафрагмы, которых не удается экстубировать, несмотря на закрытие ГЗ ОАП. Хирургическая пликация диафрагмы выполняется через минимальный разрез в восьмом межреберье и является исключительно эффективным вмешательством, позволяющим улучшить функцию диафрагмы и экстубировать новорожденного вскоре после операции (Gallagher P., 2000; Ahmadpour-Kacho M., 2011; Hsu K., 2012). Впервые о пликации диафрагмы у недоношенного новорожденного после перевязки ОАП сообщили в 1977 г. (Yeh T., 1977). Операция технически проста и заключается в погружении избытка ткани диафрагмы несколькими атравматичными швами из нерассасывающегося материала (пролен 4-5/0). Торакоскопическая плика-ция менее травматична и с успехом выполняется у детей в возрасте менее 3 мес (Kozlov Y., 2015) (рис. 5-14).

Повреждение возвратного нерва и паралич левых голосовых связок

Частичный паралич голосовых связок в результате повреждения возвратного нерва является известным осложнением хирургического закрытия ОАП, особенно у недоношенных новорожденных (Марисина А.В., 2014; Fan l., 1989; Zbar R., 1989; Jabbour J., 2014). Чаще это осложнение развивается у новорожденных массой менее 1000 г (Spanos W., 2009). W. Clement наблюдал частичный паралич голосовых связок у 67% недоношенных детей после хирургического закрытия ОАП, что сопровождалось нарушением процесса глотания и необходимостью применения зондового питания, увеличением сроков ИВЛ и длительности пребывания в госпитале (Clement W., 2008). Результатом паралича становится дисфония, что проявляется в более позднем возрасте гнусавостью, осиплостью и охриплостью голоса. Возможность развития паралича голосовых связок является одним из доводов против профилактического хирургического закрытия ОАП у всех недоношенных новорожденных. Однако дисфония может быть и результатом повреждения гортани и голосовых связок после длительной интубации трахеи для проведения ИВЛ, особенно у глубоко недоношенных новорожденных (Reynolds M., 2015). Мнение, согласно которому паралич возвратного нерва у большинства новорожденных может восстановиться в течение года после операции, не подтверждается исследованиями, основанными на большом клиническом материале (Strychowsky J., 2017; Jabbour J., 2017). M. Smith указывает, что риск повреждения возвратного нерва особенно высок у недоношенных с гестационным возрастом менее 28 нед и массой тела менее 1250 г (Smith M.E., 2009). Всем новорожденным после перевязки ГЗ ОАП рекомендуется назофарингоскопия для оценки функции голосовых связок до появления клинических симптомов их повреждения. Это исследование должно выполняться опытным детским отоларингологом (Smith M.E., 2009; Spanos W., 2009; Strychowsky J., 2017).

Повреждение лимфатического протока и хилоторакс

Хилоторакс после хирургического закрытия ОАП, в отличие от врожденного хилоторакса новорожденных, - результат травматического повреждения грудного лимфатического протока во время операции (Matsuo S., 2013). Профилактикой этого осложнения является тщательная идентификация всех структур в области ОАП, в том числе и лимфатического протока. Частота этого осложнения после закрытия ГЗ ОАП у недоношенных неизвестна, однако оно требует медикаментозного или хирургического вмешательства, так как сопровождается значительным ухудшением состояния новорожденного и высокой смертностью (Баландина Н.А., 2013). Диагноз лимфореи основывается на наличии в плевре светлой жидкости молочного оттенка с концентрацией лимфоцитов выше 80-90%, липидов выше 1,1 ммоль/л и превышением общего количества клеток более 1000/мкл (Баландина Н.А., 2013), хотя эти показатели в редких случаях могут быть ниже вышеприведенных (Андреев Д.Ф., 2009). Спонтанное прекращение лимфореи наблюдается исключительно редко (Bialkowski A., 2015).

Лечение послеоперационного хилоторакса необходимо проводить вначале в виде консервативной терапии, включающей дренирование левой плевральной полости, замену энтерального питания полным парентеральным питанием, назначение безжировой диеты, внутривенное введение соматостатина (октреотида) в дозе 6 мг/кг в час (Cakir U., 2015). Применение соматостатина (октреотида), по некоторым данным, способствует прекращению накопления лимфы, хотя механизм его действия не установлен и мало изучен (Андреев Д.Ф., 2009; Соколовская М.А., 2014; Testoni D., 2015). При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий в течение 7-10 дней (лимфорея более 15-20 мл/кг в сутки) показано хирургическое вмешательство (Андреев Д.А., 2009; Schild H., 2013; Yeh J., 2013).

Хирургическое лечение заключается в клипировании или прошивание обоих концов поврежденного лимфатического протока через тот же хирургический доступ, который был использован для закрытия ОАП. Прошивать и клипировать лимфатический проток необходимо с вовлечением прилежащих тканей, чтобы не вызвать его повторного повреждения. Перевязка грудного протока не всегда сопровождается прекращением лимфореи, так как повышение давления в клипированном или перевязанном протоке может привести к просачиванию лимфы в плевральную полость (Lin Y., 2017). Поэтому после хирургического вмешательства рекомендуется продолжать безжировое питание в течение не менее 7 дней после перевязки лимфатического протока (Matsuio S., 2013). При старте энтерального питания нужно использовать смеси со среднецепочечными жирами с целью минимизации продукции и тока лимфы.

Имеется сообщение об успешном торакоскопическом клипировании лимфатического протока у 14 новорожденных массой более 1900 г при врожденном хилотораксе (Clark M., 2015). Описан случай успешного применения перорального введения силденафила для лечения врожденного хилото-ракса (Malleske D., 2015) и один случай введения внутриплеврально смеси тетрациклина с успешным исходом лечения (Utture A., 2016). Сообщения о применении у новорожденных химического плевродеза повидон-йодом для лечения рефракторного врожденного хилоторакса немногочисленны. Мировой опыт на 2015 г. насчитывал лишь 12 наблюдений с прекращением лимфореи в 58% случаев и выживаемостью 75% (Resh В., 2015; Scottoni F., 2015). Другим методом хирургическго лечения хилоторакса является наложение плевроперитонеального шунта (Vasu V., 2010), хотя это вмешательство может быть технически трудно выполнимо у недоношенных новорожденных.

Функциональный сколиоз после хирургического закрытия открытого артериального протока у недоношенных новорожденных

Сколиоз и деформация грудной клетки после стандартной заднебоковой торакотомии - известное осложнение, возникающее после перевязки ОАП или других операций у детей с врожденными пороками сердца (Emmel M., 1996). Это осложнение реже наблюдается после торакоскопического хирургического лечения доброкачественных внутригрудных аномалий у детей (Lawal T., 2009). Имеется сравнительно мало сведений о частоте сколиоза в отдаленные сроки после хирургического закрытия ГЗ ОАП у недоношенных новорожденных. Развитие сколиоза связывают с повреждением во время операции мышц, обеспечивающих стабильность позвоночника (передняя зубчатая мышца и длинная мышца спины). Сколиоз обычно обнаруживается спустя 2-4 года после операции (Shelton J., 1986). Профилактика сколиоза заключается в использовании щадящей хирургической техники (мышечно-сберегающий доступ) без пересечения передней зубчатой мышцы и прямой мышцы спины, обеспечивающих стабильность позвоночного столба.

Хирургическое закрытие ОАП у недоношенных детей не должно сопровождается летальностью, но около 25% детей умирают в ближайшие или отдаленные сроки после операции от других причин, не связанных с операцией, в основном обусловленных глубокой и экстремальной недоношенностью (Korbmacher В., 2004).

Длительность наблюдения пациентов с корригированным ОАП при отсутствии нарушений гемодинамики составляет не менее 6 мес. Необходима профилактика анемии и бактериального эндокардита в первые 6 мес после хирургической коррекции ГЗ ОАП. Обязателен ЭхоКГ-контроль, так как иногда у детей с гемодинамически незначительным ОАП после выписки может произойти увеличение диаметра протока и возникнуть необходимость в хирургической или транскатетерной коррекции ГЗ ОАП (Weber S., 2015). Среди новорожденных с гемодинамически незначительным ОАП, появившихся на свет ранее 27-й недели гестации (или массой менее 1000 г), перед выпиской ОАП закрылся к концу первого года жизни у 75% пациентов, а у остальных 25% больных в последующем потребовалось закрытие ОАП окклюдером (Jhaveri N., 2010). При наличии легочной гипертензии дети должны находиться под наблюдением кардиолога не менее 3 лет для исключения ее прогрессирования. Иммунизация ребенка проводится согласно календарю вакцинации, профилактические прививки проводят не ранее 6 мес после коррекции ОАП, чему должна предшествовать консультация детского кардиолога и детского невропатолога. Выживаемость недоношенных новорожденных массой менее 1500 г, и особенно менее 750 г, зависит от многих факторов, таких как сопутствующие тяжелые пороки развития, сепсис, тяжелой ВЖК с поражением ЦНС, осложнения НЭК, легочной гипертензии и БЛД. Многие из этих детей отстают в психическом развитии, росте и массе тела по сравнению со своими сверстниками, имеют проблемы со здоровьем и трудности в учебе (Korbmacher В., 2004; Tyson J., 2005; Glass H., 2015; Jeschke E., 2016; Oehmke F., 2017). В то же время сведения об отдаленном прогнозе экстремально недоношенных новорожденных (масса менее 400 г) очень ограниченны. В мировой литературе имеются сведения лишь о 110 новорожденных массой менее 400 г, родившихся в период с 1936 по 2010 г. (Bell E., 2011).

Интересно, что двое выживших экстремально недоношенных новорожденных с самой малой массой (260 и 280 г), описанные в литературе, спустя 5 и 20 лет после рождения успешно учились в начальной школе и затем в колледже, несмотря на некоторое отставание в физическом развитии (Muraskas J., 2012).

заключение

Таким образом, лечение ОАП у недоношенных детей - сложная и еще до конца не решенная проблема, требующая участия многих специалистов, работающих в смежных областях медицины: неонатологов, детских кардиологов и кардиохирургов, общих детских хирургов, анестезиологов и фармакологов.

Дальнейшие исследования проблемы во многих ведущих клиниках мира будут способствовать разработке более оптимальных способов медикаментозного и хирургического лечения недоношенных с ГЗ ОАП и улучшению прогноза заболевания.

список литературы

Синдром утечки воздуха (СУВ) или синдром торакальной утечки воздуха - это группа патологических состояний, которые характеризуются повреждением альвеол и терминальных бронхиол и приводят к скоплению газа вне дыхательных путей и альвеол. Данные состояния, иногда имеющие фатальный характер, являются осложнениями заболеваний легких или манипуляций на органах грудной клетки недоношенных детей, включая нерациональную респираторную поддержку. В отличие от доношенных новорожденных, у которых небольшой пневмоторакс может не иметь клинических проявлений, у недоношенных новорожденных любые виды утечки воздуха обязательно отразятся на их респираторном, гемодинамическом и неврологическом статусе.

К состояниям, входящим в категорию «синдрома утечки воздуха», относятся:

Данные состояния могут возникать как изолированно, так и в сочетании друг с другом.

Определить точную встречаемость СУВ невозможно. В сравнении с доношенными новорожденными частота появления СУВ у недоношенных детей значительно выше, что может быть связано как с незрелостью структур органов грудной клетки у преждевременно рожденных малышей, так и с более частой необходимостью применения различных видов респираторной поддержки у таких пациентов. Если в группе доношенных новорожденных частота СУВ колеблется в пределах от 0,07 до 2%, то у детей, рожденных в гестационном возрасте 27-32 нед, она составляет около 3-3,5%, а в группе новорожденных гестационного возраста менее 27 нед частота проявлений пневмоторакса может достигать 6-10% (Fanaroff A.A., 2007; Crowley M.A., 2015).

Частота СУВ у недоношенных зависит от:

Летальность при проявлении любых видов утечки воздуха зависит от ее степени, своевременной диагностики, времени и адекватности оказания помощи. Но даже при оптимальном сроке диагностики и оказания помощи ребенку летальность при СУВ, например, у новорожденных с массой менее 1000 г может достигать 50%. Кроме того, у выживших недоношенных новорожденных СУВ является независимым предиктором развития хронической патологии легких (БЛД) и тяжелых неврологических нарушений, обусловленных перенесенными внутричерепными кровоизлияниями, спровоцированными развитием СУВ (Fanaroff A.A., 2007; Bhatia R., 2011).

Главным этиологическим звеном развития СУВ является перерастяжение легочной паренхимы. Это состояние, более известное как баротравма легкого, развивается на фоне применения респираторной терапии. Любой параметр ИВЛ, имеющий положительное значение, способен вызвать утечку воздуха. К факторам, которые вызывают повреждение альвеол и терминальных бронхиол, относят высокое давление на вдохе (пиковое давление вдоха), высокое положительное давление в конце выдоха, большой дыхательный объем и удлиненное время вдоха. Доминирующий фактор повреждения легочной паренхимы не установлен.

Однако баротравма не является единственной причиной возникновения СУВ. Развитие локального ателектаза на фоне РДС может способствовать неравномерной вентиляции и чрезмерному воздействию вдыхаемого воздуха в смеси с кислородом на эластичные отделы легких, вызывая их разрыв (ателектотравма). Правильное лечение пациентов с РДС, направленное на снижение механизма ателектатической травмы путем использования терапии сурфактантом на фоне «мягкой» ИВЛ, уменьшает риск развития СУВ. Введение сурфактанта обеспечивает адекватный легочный комплайнс и позволяет уменьшить потребность в использовании высоких значений положительного давления в конце выдоха.

Прежние суждения о механизме утечки воздуха основывались на том, что высокое давление вдоха способствует разрыву легкого. Однако современные представления о происхождении утечки воздуха основываются на мнении, что легкое повреждается из-за его чрезмерного максимального объема и обозначается как «волюмотравма».

Другим этиологическим фактором СУВ является неправильная интубация трахеи с размещением интубационной трубки в одном из главных бронхов, которое приводит к асимметричному перерастяжению и повреждению легочной ткани. Причинами утечки воздуха в анатомические пространства грудной полости могут быть состояния, не связанные с первичной патологией легких и респираторной поддержкой. Аспирация околоплодных вод и меко-ния, сгущение содержимого бронхов приводят к образованию своеобразного клапана, позволяющего проникать воздуху, но затрудняющего его выдох из отдельных сегментов легких. Подобный механизм формирования так называемых «воздушных ловушек» может значительно увеличить риск развития торакальной утечки воздуха. К непосредственному проникновению воздуха в плевральную полость, средостение, перикард и в мягкие ткани верхней части тела могут привести осложнения оперативных вмешательств на пищеводе, трахее, гортани (например, несостоятельность швов, дислокация трахеосто-мической канюли), а также осложнения других медицинских манипуляций у недоношенных детей, таких как проведение зонда в желудок, интубация/ экстубация трахеи (Zak L.K., 1991; Wung J.T., 2008; Korones S.B., 2011).

Таким образом, заболевания и патологические состояния, увеличивающие риск развития утечки воздуха у недоношенных новорожденных, включают (Crowley P., 2000; Soll R., 2002; Smith J., 2011):

В большинстве случаев СУВ происходит в результате повреждения эпителия респираторного тракта на фоне нарастания транспульмонального давления. Повреждение респираторного эпителия дает возможность воздуху выйти в интерстиций, приводя к интерстициальной легочной эмфиземе. При дальнейшем нарастании транспульмонального давления продолжается расслоение воздухом тканей периваскулярных и/или перибонхиальных пространств как в сторону висцеральной плевры, так и в сторону корня легкого. В случае повреждения висцеральной плевры воздух выходит в свободную плевральную полость, демонстрируя пневмоторакс. Когда воздух, следуя по пути наименьшего сопротивления, движется в сторону корня легкого, при его выходе в средостение развивается пневмомедиастинум, а в полость перикарда - пневмоперикард. В случаях когда воздух, находящийся в средостении, продолжает накапливаться и по межфасциальным пространствам двигаться в сторону шеи и далее под кожу, можно наблюдать подкожную эмфизему. Иногда при продолжающемся напряжении в средостении воздух может смещаться в ретроперитонеальное пространство с последующим проникновением в брюшную полость и развитием пневмоперитонеума, осложняя дифференциальную диагностику с перфорацией полых органов брюшной полости.

виды синдрома утечки воздуха

Пневмоторакс

Пневмоторакс - это скопление воздуха между висцеральным и париетальным листками плевры в результате повреждения альвеол, терминальных бронхиол и плевры. Наиболее частым провоцирующим фактором развития пневмоторакса является дисбаланс в респираторной поддержке. Несоответствие параметров вентиляции потребностям и особенностям пациента приводит в итоге к перерастяжению паренхимы легких. Также важное значение имеет формирование групп ацинусов, дефляция которых затруднена. Этот феномен носит называется «воздушной ловушки». Факторами, способствующими их формированию, могут быть как неадекватная потребностям пациента респираторная поддержка, так и патологические состояния с формированием «клапанов» на различных уровнях бронхиального дерева, которые препятствуют выдоху из вентилируемых данным бронхом ацинусов (аспирация, скопление мокроты, сгустков крови). Кроме того, скоплению густой мокроты способствует респираторная поддержка с недостаточным увлажнением газовоздушной смеси (Korones S.B., 2011; Donn S.M., 2015).

Этиология

Г. Непосредственное повреждение дыхательных путей во время санации трахеобронхиального дерева путем аспирации из эндотрахеальной трубки, которое встречается достаточно редко.

Диагноз пневмоторакса

Диагноз пневмоторакса определяется путем сопоставления клинических признаков, данных физикального осмотра, показателей газового состава крови, трансиллюминации грудной клетки и данных рентгенографии. В последние годы для диагностики скоплений воздуха в плевральных полостях все чаще используется УЗИ легких.

К клиническим и физикальным признакам пневмоторакса у недоношенных детей относится нарастание дыхательной недостаточности, которое проявляется тахипноэ, цианозом, раздуванием крыльев носа, стоном, втяже-нием уступчивых мест грудной клетки, которое часто асимметрично (со стороны пневмоторакса втяжений может не быть), снижением или отсутствием экскурсий пораженной половины грудной клетки. При быстром нарастании дыхательной недостаточности, в случае большого объема накопленного воздуха, появляются эпизоды апноэ и брадикардии, а также гипотензия с нарушением периферической перфузии.

Характерными физикальными признаками пневмоторакса являются асимметрия грудной клетки с выбуханием пораженной стороны и ослаблением там же дыхательных шумов, появлением перкуторного коробочного звука, а также смещение верхушечного толчка сердца в противоположную от поражения сторону.

У недоношенных детей в самом начале СУВ асимметрия грудной клетки может и не проявиться, а первым признаком пневмоторакса бывает увеличение размеров живота со смещением вниз печени или селезенки, что выглядит как «увеличение» этих органов на фоне метеоризма. Данная особенность обусловлена незрелостью тканей недоношенных детей с большей податливостью диафрагмы по отношению к грудной стенке. В итоге диафрагма растягивается и легче смещается вниз, смещая печень и селезенку, что клинически выглядит как вздутие и напряжение живота у ребенка (Zak L.K., 1991; Bhatia R., 2011; Donn S.M., 2015). Показатели газового состава крови могут свидетельствовать о наличии респираторного или смешанного ацидоза, сопровождающегося гипоксемией.

Трансиллюминация обычно демонстрирует улучшенное прохождение света через пораженную сторону (Donn S.M., 1983). Этот метод осуществляется путем просвечивания грудной клетки с помощью волоконно-оптического световода, который используется в эндоскопии. Источник света размещается на стороне пораженного гемиторакса. Яркое свечение грудной клетки на стороне повреждения свидетельствует о пневмотораксе. С помощью этого метода в экстренных ситуациях можно обойтись без рентгенографии грудной клетки. Однако трансиллюминация не должна заменять рентгенографию грудной клетки.

Рентгенография грудной клетки - «золотой стандарт» в диагностике всех разновидностей СУВ, в первую очередь пневмоторакса (Zak L.K., 1991; Donn S.M., 2015) (рис. 6-1).

На обзорных рентгенограммах хорошо заметна граница паренхимы пораженного легкого (вплоть до ее коллабированного состояния) с зоной скопления воздуха вокруг легкого. При напряженном пневмотораксе межреберные промежутки с пораженной стороны расширены, тень средостения смещена в противоположную сторону. При нарастании напряжения воздух формирует медиастинальную грыжу, которая смещает органы средостения в противоположную сторону (рис. 6-2).

УЗИ грудной клетки - метод, который в настоящее время активно используется в современной практике интенсивной терапии новорожденных (Raimondi F., 2014). Ниже представлены ультразвуковые критерии пневмоторакса у новорожденных.

Определение пневмоторакса в В-режиме (рис. 6-3, а):

Определение пневмоторакса в М-режиме (рис. 6-3, б) основывается на обнаружении признака barcode или «штрихкода».

В допплеровском режиме (более чувствителен энергетический доп-плер) в области плевральной линии сигнал отсутствует, так как она неподвижна. При этом в зоне, где воздуха нет, допплеровский сигнал с плевральной линии четко прослеживается. Данных о чувствительности и специфичности данного метода для диагностики пневмоторакса пока не представлено.

Лечение пневмоторакса

В отличие от доношенных новорожденных, у недоношенных младенцев редко бывают случаи ограниченного ненапряженного пневмоторакса, которые не требуют эвакуации воздуха из плевральной полости. В преобладающем большинстве случаев у недоношенного ребенка скопление воздуха в гемитораксе необходимо удалять.

Торакоцентез (пункция плевральной полости) и аспирация воздуха чаще всего используются у детей, не находящихся на механической вентиляции легких, и могут применяться в качестве метода экстренной временной декомпресии (Donn S.M., 2003; MacDonald M.G., 2004).

Техника торакоцентеза

Торакостомия (дренирование плевральной полости) в случаях необходимости продленного дренирования плевральной полости при напряженном пневмотораксе, продолжающемся сбросе воздуха через функционирующий бронхоплевральный свищ (Donn S.M., 2003; MacDonald M.G., 2004). Чаще всего эти пациенты либо уже находилась на механической вентиляции легких, либо в связи с остро развившейся утечкой воздуха и ухудшением состояния им была начата инвазивная респираторная поддержка.

Необходимо помнить, что, если у ребенка используются инвазивные методы респираторной поддержки (высокий риск персистирующей утечки воздуха) и на этом фоне развился пневмоторакс, каким бы ни казался объем воздуха в плевральной полости, наиболее оптимальным выбором будет именно дренирование плевральной полости, а не простая пункция и эвакуация воздуха.

Техника дренирования плевральной полости

Оптимально использовать готовые наборы, состоящие из троакара и самой дренажной конструкции. Кроме того, существуют стерильные наборы, включающие троакар с дренажем, необходимые расходные материалы для соблюдения стерильных условий, устройство, содержащее однонаправленные клапаны, способствующие опорожнению пневмоторакса, но препятствующие обратному току воздуха в направлении плевральной полости.

Потенциальные осложнения торакоцентеза и торакостомии:

Интерстициальная легочная эмфизема

Интерстициальная эмфизема легких - это состояние, которое сопровождается скоплением газа, распространяющегося из поврежденных альвеол по перибронхиальным и паравазальным пространствам в интерстиций легких и междолевые перегородки. Эта разновидность СУВ чаще всего встречается у недоношенных новорожденных, находящихся на инвазивной поддержке дыхания в связи с тяжелым РДС или другими заболеваниями паренхимы легких. Данное состояние можно отнести к проявлению баротравмы - осложнению проведения механической вентиляции легких. Важное значение в развитии этого состояния может обеспечивать дислокация эндотрахеальной трубки, особенно у недоношенных новорожденных с массой менее 1500 г, у которых любое ее перемещение способно оказаться значимым. Воздух в инерстициальном пространстве может распространяться как в одном легком, так и в двух.

Интерстициальная легочная эмфизема нарушает легочную механику в результате снижения податливости (комплайнса) легкого, нарастания резидуального объема и мертвого пространства, а также увеличения соотношения вентиляция/перфузия, в том числе за счет создания сопротивления кровотоку в пораженных участках легких (Wung J.T., 2008; Korones S.B., 2011; Crowley M.A., 2015; Donn S.M., 2015).

Диагностика интерстициальной легочной эмфиземы

Диагноз основывается на комбинации клинических признаков, данных трансиллюминации и рентгенографии грудной клетки. К клиническим признакам относится усугубление дыхательных нарушений с нарастанием потребности в кислороде. Интерстициальная эмфизема сопровождается глубокой гиперкапнией и гипоксемией по данным анализа газов крови.

Поскольку газ находится в интерстиции, а не внутри альвеол, нормальный газообмен не происходит и эффективность вентиляции снижается. Интерстициальный газ снижает возможность легочной перфузии путем внешней компрессии сосудов, что также приводит к нарушению газообмена. Дальнейшее накопление воздуха приводит и к общим нарушениям гемодинамики.

Трансиллюминация может быть также полезна, как и в случаях с пневмотораксом. Участки с избытком газа в интерстиции лучше пропускают проходящий свет.

Рентгенография грудной клетки помогает выявить характерные для ранних стадий интерстициальной эмфиземы множественные мелкие кистозные образования или нежные, с округлыми очертаниями, не сливающиеся друг с другом линейные микропросветления на фоне нормальной паренхимы легких (рис. 6-8).

На поздних стадиях можно увидеть формирование булл с тенденцией к перераздутию, которые могут локализоваться в различных участках легких (рис. 6-9) (Zak L.K., 1991; Wung J.T., 2008; Korones S.B., 2011; Crowley M.A., 2015; Donn S.M., 2015).

Лечение интерстициальной легочной эмфиземы

Локальные проявления интерстициальной эмфиземы, не сопровождающиеся общими нарушениями газообмена, нуждаются в наблюдении, поскольку велика вероятность их спонтанной инволюции. Однако подобные состояния требуют внимания и выявления причины локального скопления воздуха в паренхиме легкого. Небольшие участки эмфиземы могут персистировать до нескольких недель с последующим внезапным увеличением размеров кист и ухудшением состояния ребенка. Прогрессивное растяжение пораженных участков приводит к компрессии соседней здоровой паренхимы легкого, а также может осложняться пневмотораксом или пневмомедиастинумом, что требует применения более активной тактики (рис. 6-10).

Общие принципы терапии интерстициальной легочной эмфиземы фокусируются на уменьшении текуших проявлений и профилактике прогрес-сирования баротравмы легких. Решение этой задачи состоит в обеспечении баланса между адекватным газообменом и постоянным стремлением к уменьшению агрессивности параметров респираторной поддержки (Zak L.K., 1991; Wung J.T., 2008; Donn S.M., 2015).

Необходимо постепенно снижать пиковое давление на вдохе, поддерживая при этом приемлемыми параметры газового состава артериальной крови (p_aO₂ 45-50 мм рт.ст. и pCO₂ ≤60 мм рт.ст.).

Требуется подобрать такое значение положительного давления в конце выдоха, которое поддерживает нормальную функциональную остаточную емкость легких и предотвращает коллабирование дыхательных путей во время выдоха (Zak L.K., 1991; Donn S.M., 2015). Оптимально использовать стратегии вентиляции легких, регулируемых по объему, подбирая подходящее время вдоха.

ВЧ-вентиляция - один из лучших методов респираторной поддержки для недоношенных новорожденных с интерстициальной легочной эмфиземой. Этот способ позволяет быстрее и бережнее добиться достаточного газообмена, этапно снизить среднее давление в дыхательных путях, что довольно быстро и эффективно способствует разрешению интерстициальной эмфиземы (Jeng M.J., 2012).

Позиционная терапия также может играть положительную роль в терапии интерстициальной легочной эмфиземы. Укладывание ребенка на сторону поражения снижает ее аэрацию и способствует элиминации воздуха из интерстиция, одновременно способствуя лучшей вентиляции непораженных контралатеральных участков легкого.

В некоторых случаях выраженная односторонняя интерстициальная легочная эмфизема хорошо отвечает на коллабирование пораженного легкого путем селективной интубации главного бронха непораженного легкого (так называемая однолегочная интубация). Этот маневр у недоношенных новорожденных должен проводить только опытный врач, способный правильно выбрать размер эндотрахеальной трубки (обычно на 1 или 2 размера отличающийся от нормального), подобрать режим и параметры вентиляции для непораженного легкого, контролировать газовый состав крови, интерпретировать рентгенологические данные, способный выбрать оптимальный момент для возврата к бипульмональной респираторной поддержке. При соблюдении этих условий вероятность успешного выполнения однолегоч-ной вентиляции выше, а риски осложнений, связанных с ней, снижаются, например интерстициальная эмфизема контралатерального легкого, пневмоторакс, повреждение бронха. Необходимо отметить, учитывая возможные риски, что маневр с использованием однолегочной вентиляции у недоношенных с массой менее 1500 г не применяется (Fanaroff A.A., 2007; Crowley M.A., 2015).

Пневмомедиастинум

Пневмомедиастинум - это скопление воздуха, поступившего из альвеол легких через фасциальные слои грудной клетки в клетчаточное пространство средостения. Он не всегда имеет клиническое значение, поскольку обычно протекает бессимптомно и может оказаться незамеченным. Но его наличие свидетельствует о важной текущей проблеме, связанной в первую очередь с респираторной поддержкой.

Несмотря на то что пневмомедиастинум редко нуждается в дренировании, выявить и устранить его причину необходимо в любом случае. В связи с этим необходимо помнить о том, что воздух в средостении может накапливаться не только из-за проблем легких и респираторной поддержки. Практически всегда в этих случаях появлению пневмомедиастинума предшествует интер-стициальная эмфизема легких. Однако если младенец никогда не нуждался в респираторной поддержке или параметры ИВЛ близки к физиологическим, то скопление воздуха в средостении может быть проявлением осложнений манипуляций, например интубации трахеи или проведения зонда в желудок. Воздух в средостении может появиться у новорожденных после операций на легких, трахее и пищеводе, свидетельствуя о возникновении осложнений в виде негерметичности швов культи бронха, трахеи или пищеводного анастомоза. В таком случае вопрос о необходимости вмешательства на средостении решается индивидуально.

Сердечно-сосудистые нарушения редко сопровождают данное состояние, за исключением случаев с продолжающимся накоплением воздуха в средостении и развитием напряжения. В таком случае, а также при наличии клинических признаков медиастинита ситуация вряд ли сможет разрешиться спонтанно и средостение нуждается в дренировании.

Диагноз

Клинические признаки пневмомедиастинума включают появление или нарастание тахипноэ, цианоза. При аускультации грудной клетки тоны сердца как будто отдаляются. Если ребенку проводилась респираторная поддержка, то возникают признаки нарастания дыхательных нарушений, такие как большая потребность в кислороде, появление несинхронных с респиратором попыток самостоятельного дыхания. Специфических лабораторных проявлений пневмомедиастинума нет. Скорее если лабораторные изменения присутствуют, то они больше характерны для той патологии, на фоне которой развился пневмомедиастинум.

Если накопление воздуха в средостении продолжается, то, кроме нарастания дыхательных нарушений, можно отметить напряжение вен шеи, появление нестабильной гемодинамики, иногда крепитацию при пальпации мягких тканей яремной ямки и передней поверхности шеи.

Рентгенография грудной клетки является стандартом в диагностике пневмомедиастинума (рис. 6-11) (Donn S.M., 2015). На боковой рентгенограмме определяется зона просветления позади грудины. На рентгенограмме в прямой проекции воздух в средостении обнаруживается вокруг сердца. Этот симптом надо отличать от пневмоперикарда, при котором воздух полностью укутывает сердце, в том числе его нижнюю границу. Один из характерных симптомов пневмомедиастинума - симптом «крыла бабочки», который возникает в результате того, что воздух окружает вилочковую железу и отдаляет ее от тени сердца.

Если младенцу в недавнем времени было выполнено оперативное вмешательство на пищеводе, то для диагностики причины пневмомедиастинума необходимо воспользоваться контрастным рентгенологическим исследованием.

Лечение пневмомедиастинума

Обычно воздух, скопившийся в средостении, подвергается спонтанной резорбции. Из-за опасности повреждения плевры и выхода воздуха в плевральную полость пневмомедиастинум нуждается в мониторинге путем проведения динамического рентгенологического исследования для контроля за состоянием средостения. Дренирование средостения чаще всего неэффективно и не приводит к полному удалению воздуха, но способно привести к появлению дополнительных проблем, связанных с инфекцией и кровотечением.

Однако при нарастании нарушений газообмена, появлении или усилении нарушений гемодинамики, связанных с нарастанием объема воздуха в средостении и внешней компрессией перикарда с магистральными сосудами, необходимо проведение пункции средостения. Необходимость в дренировании средостения возникает очень редко, чаще в случаях осложнений со стороны органов средостения, подвергшихся хирургическому вмешательству.

Техника пункции средостения

Необходимо приготовить иглу-«бабочку», шприц и трехходовый кран, а также организовать стерильные условия для проведения процедуры в асептических условиях так, как описано выше для торакоцентеза при пневмотораксе (Fanaroff A.A., 2007).

Точка пункции переднего средостения расположена по средней линии внизу непосредственно под мечевидным отростком грудины или вверху над рукояткой грудины. Иглу необходимо ввести непосредственно под мечевидный отросток или рукоятку грудины и, создавая отрицательное давление путем подтягивания поршня шприца, медленно продвинуть ее в краниальном направлении до появления воздуха в шприце.

Полная эвакуация воздуха из средостения невозможна. Основная задача данной манипуляции - устранить напряжение средостения, которое влияет на центральную гемодинамику. Поэтому после достаточной эвакуации воздуха из средостения пункционную иглу следует удалить, а рану прикрыть асептической наклейкой.

Пневмоперикард

Пневмоперикард - это патологическое состояние, которое сопровождается скоплением воздуха в перикарде. Ему предшествует поступление воздуха в полости плевры или средостении, который затем распространяется в полость перикарда через паравазальные пространства, локализующиеся обычно в проекции устьев легочных вен.

В большинстве своем пневмоперикард у новорожденных реализуется в результате применения агрессивной респираторной поддержки (пиковое давление на вдохе >30-32 см вод.ст., среднее давление в дыхательных путях >17 см вод.ст., слишком длинное время вдоха >0,7 с). У недоношенных новорожденных с массой менее 1500 г риск развития пневмоперикарда значительно повышается при меньших значениях указанных параметров (Crowley M.A., 2015).

Диагноз

На фоне общего тяжелого, порой критического, состояния недоношенного ребенка с признаками торакальной утечки воздуха ненапряженный пневмоперикард может являться случайной рентгенологической находкой. Однако если воздух продолжает поступать в перикард, то он может привести к фатальной тампонаде сердца и остановке сердечной деятельности, летальность при которой составляет 72-83%.

Рентгенологические признаки пневмоперикарда - это наличие воздушного ореола с ровными краями вокруг сердца, чаще не распространяющегося за его границы и подчеркивающего нижнюю границу сердца. Дифференцировать пневмоперикард от пневмомедиастинума позволяет полоска воздуха вдоль нижней поверхности сердца над диафрагмой (рис. 6-12).

Лечение пневмоперикарда

Предотвращение дальнейшего накопления воздуха в полости перикарда путем коррекции параметров респираторной поддержки является одним из ключевых моментов терапии этого состояния.

При наличии симптомов внешнего сдавления сердца (тампонады) пневмоперикард должен быть дренирован незамедлительно.

Техника перикардиоцентеза (пункции перикарда)

Пункция перикарда может быть использована как экстренная манипуляция для временного либо одномоментного удаления воздуха из перикарда (рис. 6-13).

Осложнения перикардиоцентеза

Эта манипуляция может осложниться гемоперикардом с развитием тампонады сердца вследствие ранения правого желудочка или передней нисходящей ветви левой коронарной артерии.

Перикардиостомия (дренирование полости перикарда)

Установка перикардиального дренажа может быть необходима в случае продолжающегося значимого накопления воздуха в полости перикарда либо при рецидиве пневмоперикарда (Donn S.M., 2015). Техника установки длительного дренажа аналогична перикардиоцентезу. Технология продолженного дренирования перикарда сходна с описанной ранее для плеврального дренажа. Отрицательное давление в случае активной аспирации составляет от -5 до -10 см вод.ст.

Подкожная эмфизема

Подкожная эмфизема - это скопление воздуха под кожей, которое обычно появляется в области шеи, но может распространяться по клетчаточным пространствам на грудную клетку, переднюю брюшную стенку и область головы и верхних конечностей. Она не имеет других клинических проявлений, кроме видимого увеличения мягких тканей и пальпируемого воздуха в них (крепитация мягких тканей). Наиболее частой причиной подкожной эмфиземы в области шеи является повреждение трахеи или дислокация трахеостомической канюли. Подкожная эмфизема может быть диагностирована рентгенологически. Ключевая задача терапии заключается в выявлении и устранении источника подкожной эмфиземы. Инвазивные хирургические техники требуются только при наличии повреждения трахеи или смещении трахеостомической канюли.

Пневмоперитонеум

Пневмоперитонеум - патологическое состояние, которое сопровождается скоплением газа в брюшной полости. Обычно газ в полости брюшины появляется в результате перфорации полого органа - кишки или желудка.

Однако воздух в брюшной полости может появиться в результате проведения ИВЛ. Воздух из поврежденных альвеол проникает в средостение и затем вдоль аорты, нижней полой вены и пищевода поступает в брюшную полость.

Как проявление СУВ, он чаще всего не оказывает негативного влияния на текущее состояние ребенка. Клинические проявления пневмоперитоне-ума зависят от количества воздуха, скопившегося в брюшной полости. Чаще всего он возникает на основе существующего пневмомедиастинума и пневмоторакса, но может быть единственным проявлением торакальной утечки воздуха, особенно у новорожденных с ЭНМТ.

Однако когда скопление воздуха в брюшной полости продолжается, оно приводит к ухудшению респираторного статуса пациента. В таких случаях необходимо лечение пневмоперитонеума (Donn S.M., 2015). Нарастающее давление воздуха на диафрагму может негативно влиять на легочный объем и также способствует уменьшению возврата крови к сердцу в результате давления воздуха на нижнюю полую вену.

Диагноз

В диагностике пневмоперитонеума основным приоритетом является выявление его причины, поскольку это может коренным образом изменить тактику лечения. Наличие пневмоперитонеума у недоношенного ребенка всегда свидетельствует об осложнении в течении различных заболеваний. У ребенка с тяжелой пневмонией, который находится на принудительной вентиляции легких, может в любое время случиться торакальная утечка воздуха и вследствие этого разовьется пневмоперитонеум. В то же время НЭК, например, является ассоциированной с недоношенностью патологией, при которой пневмоперитонеум свидетельствует о некрозе кишечника.

Пневмоперитонеум, являющийся разновидностью синдрома торакальной утечки воздуха, при отсутствии напряжения можно наблюдать в динамике, не применяя инвазивных мер. Пневмоперитонеум при осложненном течении заболеваний кишечника у недоношенных детей требует экстренного оперативного вмешательства. Поэтому должно быть уделено чрезвычайное внимание четкому разграничению пневмоперитонеума, возникшего в результате торакальной утечки воздуха, от скопления воздуха, которое вызвано перфорацией полого органа брюшной полости.

Одно из клинических проявлений пневмоперитонеума - это вздутие живота. Однако при развитии пневмоторакса также можно наблюдать увеличение размеров брюшной полости. Поэтому основным методом диагностики пневмоперитонеума является обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости, на которой визуализируется свободный газ в брюшной полости.

Развитие различных видов СУВ у недоношенных детей в преобладающем большинстве случаев свидетельствует о тяжелом общем состоянии ребенка. В связи с этим обзорная рентгенография грудной и брюшной полости у этих новорожденных чаще всего выполняется в горизонтальном положении. Поэтому необходимо иметь в виду, что при небольшом скоплении воздуха в брюшной полости классической рентгенологической картины пневмоперитонеума с детекцией воздуха под диафрагмой может не обнаруживаться. У недоношенных детей, особенно с ЭНМТ, при наличии в области печени под диафрагмой рядом с пупком очагов рентгенологического просветления с неправильной конфигурацией без четких границ, подобных сегментам кишечника, необходимо заподозрить пневмоперитонеум (рис. 6-14, а). В подобных случаях рекомендовано выполнение рентгенографии брюшной полости в латеропозиции, располагая ребенка на левом боку (рис. 6-14, б).

Дифференциальная диагностика причин пневмоперитонеума достаточно сложна. Однако, учитывая спектр связанных с недоношенностью патологических состояний, вызывающих развитие пневмоперитонеума у недоношенных детей, особенно с массой менее 1000 г, в некоторых случаях лучше выполнить лапароцентез и/или при значительном скоплении воздуха - дренирование брюшной полости. Во-первых, выведение воздуха из полости брюшины действительно облегчит состояние ребенка. Во-вторых, исследование полученного при манипуляции содержимого брюшной полости поможет в проведении дифференциальной диагностики и выборе дальнейшей тактики в соответствии с выявленной патологией.

Техника лапароцентеза

Пункция брюшной полости используется для получения перитонеальной жидкости с целью исследования ее состава, а также в качестве лечебной процедуры для удаления ее и воздуха у пациентов с респираторными и гемодинамическими проблемами.

Дренирование брюшной полости

Установка дренажной трубки в брюшную полость используется крайне редко и может понадобиться при продолжающемся накоплении в ней воздуха. Техника установки длительного дренажа аналогична перикардиоцентезу и торакоцентезу.

Осложнения лапароцентеза

Пункция брюшной полости потенциально опасна повреждением кишечной стенки, мочевого пузыря или магистральных сосудов. Поэтому область, расположенная ниже пупка по средней линии, не используется из-за опасности ранения полых органов и сосудов. Другим осложнением лапароцентеза может стать артериальная гипотензия, которая возникает в результате одномоментного быстрого выведения воздуха или жидкости из брюшной полости.

профилактика синдрома утечки воздуха

Главным способом профилактики всех видов СУВ у недоношенных детей является индивидуальный подход к респираторной поддержке с использованием увлажненной и подогретой газовоздушной смеси, а также подбора параметров вентиляции по принципу «достаточности для газообмена» с учетом гестационного возраста ребенка.

Именно по причине доказанного значимого снижения риска развития торакальной утечки воздуха всем новорожденным рекомендуется проводить пациент-триггерную респираторную поддержку (Zak L.K., 1991; Wung J.T., 2008). Современный рынок медицинского оборудования предлагает довольно большое количество неонатальных респираторов, синхронизирующих свою работу с попытками вдоха как по изменению давления или объема в контуре пациента, так и путем регистрации нервных импульсов, идущих от дыхательного центра пациента по диафрагмальному нерву к диафрагме (от англ. Neurally Adjusted Ventilatory Assist, NAVA).

Увеличенная частота вентиляции (>60 дыханий в минуту) может уменьшить возможность активного несинхронного выдоха. Данный маневр способствует лучшей синхронизации пациента без дополнительной медикаментозной нагрузки и, соответственно, снижает риск СУВ.

ВЧ-вентиляция также может улучшить вентиляционные характеристики и оксигенацию в целом, уменьшая при этом риск развития любого вида утечек воздуха (Keszler M., 1991; Jeng M.J., 2012).

Медикаментозное подавление попыток дыхания ребенка (седация, мио-релаксация) может быть также полезна в случаях, когда ребенок продолжает активно выдыхать или слишком выраженно сопротивляется вентилятору. Кроме того, медикаментозная седация рекомендована в ситуациях, когда для обеспечения газообмена становятся необходимыми агрессивные параметры респираторной поддержки.

заключение

Применение различных техник респираторной поддержки у детей, рожденных раньше срока, часто является жизненной необходимостью, которая обусловлена не только заболеваниями паренхимы легких. Замещение функции дыхания у недоношенных новорожденных после рождения нередко связано с выраженной незрелостью как органов, так и регуляторных механизмов поддержания жизнедеятельности, особенно у малышей, рожденных с массой тела менее 1500 г. Очевидно, что риски осложнений респираторной поддержки, в том числе риски торакальной утечки воздуха у недоношенных новорожденных, тем больше, чем меньше гестационный возраст и масса тела ребенка на момент рождения.

Изучение респираторных техник и технологий, реализованных в современном дыхательном оборудовании, а также индивидуализированный подход к их практическому применению не только уменьшают количество тяжелых осложнений, таких как синдром торакальной утечки воздуха, но и могут снизить количество летальных исходов, тяжелых сопутствующих заболеваний у недоношенных новорожденных.

список литературы

Атрезия пищевода (АП) - порок развития, при котором проксимальный и дистальный концы пищевода разобщены и не сообщаются между собой. Обычно проксимальный конец значительно расширен и заканчивается слепо на уровне I-IV грудного позвонка. Дистальный конец - чаще всего небольшого диаметра, располагается в грудной клетке над диафрагмой и в большинстве случаев имеет сообщение с трахеей.

АП является принципиально важной и фундаментальной позицией в детской хирургии, так как результаты ее лечения создают точный портрет стандартов хирургической помощи, который оказывается любым отдельным лечебным учреждением. В лечении этого заболевания отмечаются постоянные достижения, хотя до сих пор остается много нерешенных проблем. Стандартом лечения является наложение прямого анастомоза. Однако существуют пациенты, которым по тем или иным причинам нельзя провести радикальную операцию, а гастростомия не облегчает их состояние. К этой группе относятся больные с малым гестационным возрастом и РДС новорожденных.

Эффективность двухэтапного лечения недоношенных с АП впервые продемонстрировал T. Holder в 1964 г. Его успешный (выживаемость 66%) подход включал гастростомию для предупреждения рефлюкса содержимого желудка в трахеобронхиальное дерево, перевязку трахеопищеводной фистулы и отсроченный эзофагеальный анастомоз. В дальнейшем технологии этапного лечения совершенствовались. Использовался силастиковый бандинг абдоминального отдела пищевода (Leininger B., 1972), потенциально опасный возникновением повреждения пищевода (Harasawa N., 1982). Позже сообщалось об эффективности эзофагогастрофундопликации по Ниссену (Ogita S., 1986) - желудочная манжета позволяла удерживать давление в дыхательных путях до 30 см Н₂0. Были предложены нехирургические методы ликвидации воздушного шунта через фистулу - дистальная каринальная позиция трахеальной трубки без бокового отверстия (Salem M., 1973), однолегочная вентиляция (Baraka A., 1988), ВЧ ИВЛ (Donn S., 1990), окклюзия катетером Фогарти (Filston H., 1982). Однако эти методы не нашли распространения и в настоящее время наиболее популярным решением является простое лигиро-вание (клипирование) трахеопищеводной фистулы.

Первую операцию перевязки трахеопищеводного свища и создания анастомоза пищевода выполнил T. Lanman из Бостона в 1936 г. Пациент прожил только 3 ч. Несмотря на неудачи в исходах хирургического лечения, T. Lanman писал: «Невзирая на фатальный исход у всех 30 оперированных пациентов, есть ощущение, что значительный прогресс на этом пути начинается. Успешное оперативное лечение пациента с данной аномалией есть только вопрос времени» (Lanman T., 1940). Действительно, уже в 1941 г. C. Haight выполнил первую успешную операцию, которая заключалась в перевязке трахеопищеводного свища и анастомозе сегментов пищевода (Haight C., 1943). В нашей стране первый успешный анастомоз между сегментами пищевода был выполнен Г.А. Баировым в 1955 г. (Баиров Г.А., 1968). К 2003 г. в детской городской больнице № 1 г. Санкт-Петербурга прооперировано 895 пациентов с АП (за 48 лет) и летальность с 81% снизилась до 8,7% (Немилова Т.К., 2003).

Торакоскопическое лечение стало новой эпохой в истории лечения АП. Первая торакоскопическая реконструкция АП была выполнена в Берлине (Германия) в хирургической клинике под руководством профессора J. Waldschmidt у двухмесячного младенца с изолированной формой атре-зии (тип А) и небольшим диастазом между сегментами (Lobe T.E., 1999).

Таким образом в 1999 г. был заложен фундамент минимально инвазивных вмешательств по поводу изолированной формы АП. Через год S. Rothenberg опубликовал результат торакоскопического лечения новорожденного с АП и дистальным трахеопищеводным свищом (Rothenberg S., 2000). В нашей стране первая торакоскопическая операция по поводу АП была выполнена в 2003 г. в Ивано-Матрёнинской детской клинической больнице г. Иркутска Ю.А. Козловым (Козлов Ю.А., 2005). В клинике детской хирургии РНИМУ им Н.И. Пирогова торакоскопическое лечение АП стало выполняться с марта 2008 г. профессором А.Ю. Разумовским (Разумовский А.Ю., 2010). К 2011 г. в этом госпитале было выполнено 38 торакоскопических операций у новорожденных с АП, что позволило сохранить собственный пищевод у 35 (92%) детей (Разумовский А.Ю., 2011). В 2017 г. этот показатель превысил 150 пациентов, составляя одну из самых больших серий торакоскопического лечения АП в мире.

эпидемиология

Данные о частоте сочетания АП и РДС отсутствуют. Известно только, что порок развития пищевода встречается у 1 на 2400-6000 рожденных живыми младенцев (Немилова Т.К., 2003; Разумовский А.Ю., 2011; Козлов Ю.А., 2015; Spitz L., 2006; Chang E.Y., 2012; Kouji N., 2013; Aminde L.N., 2014; Hannon E.J., 2016). Недоношенные младенцы среди пациентов с АП составляют 8-16% всех случаев этого заболевания (Разумовский А.Ю., 2011; Козлов Ю.А., 2015, 2017; Choudhury S.R., 1997; Petrosyan M., 2009; Kouji N., 2013).

этиология

В основе заболевания лежит нарушение эмбриогенеза краниального конца первичной кишки. В ходе нормального развития эмбриона на 3-й неделе внутриутробной жизни происходит разделение передней кишки на вентральную (из которой формируется трахея) и дорсальную (из которой формируется пищевод) части. Расщепление происходит в головном направлении. При нарушении этого процесса к 5-й неделе внутриутробного развития формируется АП. В любом случае верхний сегмент пищевода остается замкнутым в виде «слепого мешка», нижний же сегмент может сохранять сообщение с трахеей или, так же как и верхний, заканчивается «слепым мешком». При некоторых вариантах АП верхний сегмент может иметь сообщение с трахеей. Наиболее часто встречается АП с дистальным трахеопищеводным свищом (около 85%). Следующее место по частоте встречаемости занимает изолированная форма АП (около 6%). Изолированный трахеопищеводный свищ обнаруживается в 5% случаев. В 3% случаев встречается АП с проксимальным и дистальным свищами. АП может сочетаться с другими аномалиями или являться частью ассоциаций пороков развития, например VACTER/VACTERL.

Сопутствующий АП РДС обусловлен недостаточностью легочного сурфактанта и обычно наблюдается у недоношенных младенцев, родившихся ≤37 нед беременности. Это вещество - смесь фосфолипидов и липопротеинов, выделяемых пневмоцитами II типа. Сурфактант снижает поверхностное натяжение водной пленки, выстилающей альвеолы, и предупреждает спадение альвеол, уменьшая работу, необходимую для их раздувания. РДС опасен развитием осложнений, таких как ранняя неонатальная смерть, ВЖК и внутрипаренхиматозное кровоизлияние в головной мозг, синдром утечки воздуха, сепсис и БЛД.

Таким образом, АП и РДС в отдельности сопровождаются нарушениями развития дыхательных путей и легочной паренхимы. При сочетании этих заболеваний респираторные расстройства, которые сопровождают их порознь, могут усиливать друг друга.

патогенез

При АП всегда существует сопутствующее нарушение развития трахеи и бронхов. В период внутриутробного развития верхний сегмент пищевода растягивается под воздействием амниотической жидкости во время глотания плода и давит на развивающуюся трахею. Результатом этого процесса является нарушение развития хрящевых колец (трахеомаляция). Кроме этого, амниотическая жидкость из легких через дистальный свищ способна попадать в ЖКТ. Поэтому более низкое, чем в норме, внутрипросветное давление в бронхах может стать причиной нарушения их ветвления и развития альвеол. Но наибольшее значение имеет наличие прямого сообщения между желудком и трахеобронхиальным деревом через дистальный трахеопище-водный свищ.

Дети с эзофагеальной атрезией и трахеопищеводным свищом подвержены респираторным нарушениям, которые возникают на фоне незрелых легких, аспирации слюны и рефлюкса желудочного содержимого в трахею и бронхи. Малая растяжимость легочной ткани и дистальная пищеводная фистула большого диаметра приводят к тому, что вентиляторные газы попадают в желудок (так называемый воздушный шунт), вызывая синдром «обкрадывания» легких и, что встречается нередко, способствуя возникновению перфорации желудка (рис. 7-1).

Ограничение подвижности диафрагмы, возникающее при этом, ведет к образованию ателектазов в базальных отделах легких и последующему развитию пневмонии. Кроме того, через дистальный трахеопищеводный свищ происходит заброс желудочного содержимого непосредственно в трахео-бронхиальное дерево, вызывая аспирационный пневмонит, который может осложниться бактериальной пневмонией.

РДС потенцирует эти эффекты. В связи с недостаточностью сурфактанта легочные альвеолы закрываются и не могут раскрываться в процессе дыхания. В результате в легких формируются ателектазы, препятствующие нормальному газообмену, так как кровь из-за формирования внутрилегочных право-левых шунтов, проходящая через эти отделы, не оксигенируется. Комплайнс легких снижается, тем самым формируя «порочный» круг: нарастание сопротивления легочной ткани приводит к увеличению «воздушного» шунтирования вдыхаемой воздушной смеси через трахеопищевод-ную фистулу в желудок.

Гастростомия приводит к потере эффективного давления на вдохе и не способствует улучшению респираторного статуса. Спасение таких пациентов возможно только с помощью экстренной окклюзии пищеводной фистулы.

Только небольшое количество новорожденных с АП имеют клинические признаки заболевания сразу после рождения, которые могут насторожить врача. Указание в анамнезе на избыточный объем околоплодных вод может направить перинатального специалиста на поиски АП после рождения, так как большинство новорожденных с АП со свищом или без него имеют многоводие во время внутриутробного развития. К сожалению, многоводие не является специфическим признаком, так как может встречаться при большом количестве других пороков развития плода. Обнаружение двух других антенатальных признаков - микрогастрии (агастрии), а также расширенного шейного сегмента пищевода - увеличивает шансы пренатального диагноза и требует обязательного зондирования пищевода сразу после рождения.

Наиболее частый сценарий выявления АП после рождения заключается в возникновении кашля и удушья при попытке первого кормления новорожденного. Последующие приемы пищи приводят к таким же результатам, за которыми обычно следует попытка установки назогастрального зонда. Если зонд становится невозможно провести в желудок, возникает подозрение на АП.

Одновременно с невозможностью кормления новорожденного появляется другой симптом непроходимости пищевода - пенистое отделяемое изо рта. Происхождение этого признака заключается в том, что АП сопровождается нарушением транзита слюны. Вследствие этого явления нарушается продвижение слюны в желудок и она скапливается в «слепом» сегменте пищевода и полости рта.

У новорожденных, родившихся с низкой массой тела, клиническая картина может быть нетипичная, поскольку слюнные железы не вырабатывают достаточное количество слюны, саливация у этих пациентов не выражена. Кроме того, синдром дыхательных расстройств - весьма частая патология у недоношенных пациентов даже при отсутствии пороков пищевода.

Диагноз АП до рождения базируется на выявлении трех косвенных знаков (рис. 7-2, 7-3):

Однако ни один из них не является 100% специфичным симптомом для этого заболевания (Langer J., 2001). Комбинация ультразвуковых признаков в виде полигидрамниона (44%) и отсутствующего желудка (56%) свидетельствует о невысокой диагностической ценности этих находок. Шансы идентифицировать аномалию несколько повышаются, если подобные симптомы выявлены у плода с синдромом Эдвардса.

Постнатальный диагноз АП не представляет значительных трудностей. Клинические симптомы и рутинная контрастная рентгенография позволяют без труда установить классический тип этого заболевания, который сопровождается атрезией верхнего сегмента и дистальной трахеопище-водной фистулой. Другие, более редкие формы порока развития пищевода требуют привлечения дополнительных методов исследования, таких как трахеобронхоскопия и КТ органов грудной клетки.

Окончательным методом для установления диагноза эзофагеальной атрезии является зондирование пищевода и проведение контрастной рентгенографии (рис. 7-4). Проведение зонда небольшого размера (Fr 8-10) обычно встречает препятствие в 6-8 см от альвеолярного отростка нижней челюсти. Затем вводят 1 мл водорастворимого контрастного вещества и выполняют рентгеновские снимки в двух проекциях - переднезадней и правой боковой.

Полученная информация дает представление об анатомии АП и некоторые дополнительные сведения.

Во-первых, рентгенологические проявления газонаполнения ЖКТ информируют исследователя о следующем:

Во-вторых, обзорная рентгенография информирует о состоянии легочной паренхимы, размерах сердца в случаях сочетанных сердечных аномалий и аномалий расположения дуги аорты (R - правая дуга; L - левая дуга).

В-третьих, могут быть обнаружены скелетные аномалии, что очень важно для верификации синдромов VATER и CHARGE.

В протокол обследования новорожденного с АП обязательно входят УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства и ЭхоКГ. Обязательным является осмотр промежности для выявления сочетанных пороков ануса. После комплексного обследования решается вопрос о времени и виде оперативного вмешательства.

В настоящее время не существует единой точки зрения на тактику хирургической коррекции АП у недоношенных детей. Выполнение первичного анастомоза пищевода, очевидно, возможно у стабильных пациентов. У больных с респираторными и гемодинамическими расстройствами на фоне РДС и сопутствующих аномалий предпочтительна этапная коррекция, которая заключается в первоначальном лигировании трахеопищеводной фистулы и отсроченном анастомозе пищевода. Способ коррекции аномалии (открытая хирургия или торакоскопия) выбирается индивидуально и зависит от доопе-рационного состояния пациента.

Сообщения о лечении недоношенных пациентов, родившихся с АП, являются раритетными. В большинстве случаев они представлены описанием отдельных случаев или небольших серий. Так, в работе С. Driver (1997) представлено успешное выполнение первичного анастомоза пищевода у новорожденного массой 740 г. Два других сообщения (Schaarschmidt K., 1992; Ito K., 2013) продемонстрировали новорожденных с АП массой 500 и 470 г, которые выжили после этапной коррекции аномалии пищевода. В исследовании Е. Hannon (2016) сообщается о лечении 9 пациентов с АП, чья масса тела была менее 1000 г. Общая послеоперационная летальность составила 56%. Выживших пациентов с массой менее 800 г не регистрировалось. Только одному больному выполнена первичная пластика пищевода, в остальных случаях наложена гастростома с или без лигирования трахеопищеводного свища. Троим выжившим пациентам в отдаленном периоде выполнен анастомоз пищевода. Причинами неблагоприятных исходов у 3 умерших пациентов были аномалии сердца, у одного ребенка - двусторонняя кистозная дисплазия почек, еще у одного пациента - трисомия 18-й пары хромосом. F. Alexander продемонстрировал эффективность этапного лечения АП на примере 25 пациентов с массой тела менее 2000 г в сравнении с первичным анастомозом на основании регистрации меньшей частоты послеоперационных осложнений (Alexander F., 1993). В другом исследовании М. Petrosyan представил 25 случаев лечения АП у младенцев с массой при рождении менее 1500 г (Petrosyan M., 2009). Авторы также пришли к мнению, что у больных с ОНМТ и ЭНМТ предпочтительно использовать этапное лечение, так как при первичном анастомозе высок риск возникновения осложнений со стороны пищеводного соустья. В научной работе N. Kouji, в которой продемонстрировано 8 недоношенных пациентов с АП, установлено, что одной из причин отказа от первичной пластики пищевода является угроза развития ВЖК (Kouji N., 2013). В исследовании S. Chroudhury возникновение гемодина-мических нарушений на фоне функционирующего артериального протока при конструировании анастомоза предопределило выбор этапного лечения в качестве основной стратегии (Chroudhury S., 1999).

В качестве основной причины отказа от первичного анастомоза у пациентов с АП и трахеопищеводным свищом рассматривается РДС (Козлов Ю.А., 2015, 2017). Сочетание этих заболеваний может потребовать экстренного лигирования трахеопищеводной фистулы для достижения стабильности пациента. Этапное лечение АП у недоношенных пациентов является доминирующей стратегией, позволяющей увеличить выживаемость и снизить уровень послеоперационных осложнений. Риски анестезии при выполнении первичного анастомоза должны быть тщательно обдуманы, чтобы предупредить развитие мультивисцеральных расстройств во время или после операции.

Нарастающие симптомы гипоксемии и нарушения кровообращения у пациентов с АП и РДС, обусловленные утечкой воздуха в желудок, являются абсолютными показаниями к окклюзии трахеопищеводного свища.

Так как коррекция респираторных нарушений носит экстренный характер, подготовка к операции у этих пациентов будет заключаться в максимально быстрой стабилизации кардиореспираторного статуса, проведении диагностических мероприятий, оценке состояния сердечно-легочной системы и перемещении больного в операционный зал.

Открытое лигирование трахеопищеводного свища

Пациент располагается на левом боку с ротацией тела в сторону передней поверхности грудной клетки. Производится внеплевральная заднебоковая торакотомия в четвертом межреберье. В первую очередь для предупреждения усиливающегося на фоне компрессии правого легкого «обкрадывания» легких необходимо идентифицировать фистулу. Чтобы обнаружить трахеопищеводный свищ, требуется произвести диссекцию тканей заднего средостения. Фистула довольно хорошо распознается в момент вдоха. Для облегчения выделения свища в некоторых случаях пересекается непарная вена. Мобилизация трахеопищеводной фистулы должна быть деликатной, чтобы не повредить расположенные вблизи нее структуры - трахею, бронх, блуждающий нерв и правый лимфатический проток. Однако использование увеличительной техники (налобные лупы) и миниатюрных инструментов значительно снижает риск повреждения стенки трахеи у недоношенных пациентов. Место отхождения фистулы тщательно освобождается от прилежащих тканей и прошивается нерассасывающейся лигатурой 5/0, изготовленной из монофиламентного синтетического материала (рис. 7-5).

Для предотвращения реканализации свища рекомендуется его отсечение и простое лигирование дистального отводящего сегмента. Одновременно выполняется гастростомия (открытая или лапароскопическая) для обеспечения питания в послеоперационном периоде (рис. 7-6).

Торакоскопическое лигирование трахеопищеводной фистулы

Пациент располагается на левом боку с ротацией тела на 120° от исходного уровня в положении на спине. Используется бипульмональная вентиляция легких через обычную эндотрахеальную трубку Murphy. Три торакопорта вводятся в правый гемиторакс. Применяется мягкая (давление 4 мм рт.ст. и поток 0,5-1 л/мин) инсуффляция углекислого газа, обеспечивающая эффективную компрессию правого легкого. Задний листок плевры рассекается коагуляционным крючком в проекции v. azygos. Сразу за ней идентифицируется трахеопищеводный свищ. Устье фистулы выделяется, производится двойное лигирование и пересечение свища между лигатурами (рис. 7-7).

При стабильном респираторном статусе ребенка возможно выполнение первичного анастомоза пищевода, в том числе с использованием торакоскопии.

Техника анастомоза пищевода с использованием торакотомии

Технология открытого лечения АП заключается в выполнении боковой торакотомии в третьем межреберье. Кожный разрез длиной около 3 см наносится в подмышечной ямке, где отсутствуют массивы мышц. Производится препаровка париетальной плевры и внеплевральный доступ в заднее средостение. Непарная вена остается интактной или перевязывается. Выполняются лигирование фистулы и диссекция сегментов пищевода до их полной аппроксимации. Техника наложения анастомоза заключается в формировании соустья «конец в конец» отдельными нитями 6/0 MonoPlus (B. Braun Melsungen AG) или PDS-II (Ethicon Endo-Surgery) (рис. 7-8).

В заключение хирургического вмешательства производится дренирование заднего средостения и ушивание слоев грудной клетки.

Техника анастомоза пищевода с использованием торакоскопии

Хирург размещается с левой стороны от пациента, ассистент - у ножного конца операционного стола. Видеомонитор располагается с правой стороны больного. Три торакопорта позиционируются V-образно по отношению к углу правой лопатки или, при малых размерах тела ребенка, в ряд. Создается карботоракс с давлением 4-5 мм рт.ст. и потоком 0,5 л/мин. Всегда необходим период адаптации газообмена и легочной гемодинамики пациента к изменившимся условиям. Стабилизация наступает через непродолжительное время и позволяет начать хирургическую процедуру. Для поддержания эффективной оксигенации (SpO₂ не менее 90%) и содержания CO₂ в выдыхаемом воздухе не более 60 мм рт.ст. важно постоянное взаимодействие между хирургом и анестезиологом, смысл которого заключается в регуляции баланса параметров газов - ингалируемого в трахею кислорода и инсуффли-руемого в гемиторакс углекислого газа.

Первая 4 мм канюля вместе с 30° телескопом диаметром 3,9 мм устанавливается в плевральную полость под контролем зрения на уровне угла лопатки. Два инструментальных 3 мм порта помещаются в грудную клетку сбоку от предыдущего торакопорта через симметричные разрезы выше и ниже на одно межреберье. Для удобства выполнения манипуляций канюли троакаров фиксируются к коже якорными швами.

Задний листок плевры вскрывается в проекции v. azygos. Сразу за ней идентифицируется дистальный сегмент пищевода, сообщающийся с трахеей свищом. Основным маркером расположения трахеопищеводной фистулы является блуждающий нерв. Устье свища выделяется и производится его прошивание полипропиленовой нитью Premilene 5/0 (B. Braun Melsungen AG) или Prolene 5/0 (Ethicon Endo-Surgery). Следующий шаг - пересечение дистального трахеопищеводного свища и мобилизация нижнего отдела пищевода с сохранением питающих сосудов и ветвей блуждающего нерва. Дальнейший этап операции заключается в диссекции проксимального эзо-фагеального сегмента. С этой целью анестезиолог погружает в оральный сегмент пищевода зонд (Fr 8). Появившийся в ране слепой пищеводный конец фиксируется атравматичным зажимом типа duckbill, мобилизуется максимально вверх, просвет его вскрывается ножницами. Используется экстракорпоральная техника наложения анастомоза одиночными швами 6/0 MonoPlus (B. Braun Melsungen AG) или PDS-II (Ethicon Endo-Surgery). Первые швы накладываются на заднюю стенку анастомоза с латеральной стороны. Нити задней стенки предпочтительно завязывать внутрь просвета соустья. Тракция за концы нитей ранее наложенных швов облегчает наложение последующих. За зону анастомоза в желудок проводится находящийся в верхнем отрезке пищевода зонд и затем завершается формирование соустья между сегментами (рис. 7-9).

Нити передней стенки анастомоза завязываются снаружи. Через нижний торакопорт к зоне оперативного вмешательства подводится дренажная трубка. Торакопорты извлекаются из плевральной полости, кожные раны герметизируются с помощью кожных швов.

Послеоперационное течение заболевания базируется на клинических проявлениях. Ребенок экстубируется после стабилизации респираторного статуса. Кормление начинается через трансанастомотическую или гастро-стомическую трубку. Контрастное исследование пищевода выполняется на 7-е сутки. В дальнейшем контрастные исследования становятся необходимыми, если появляются симптомы стеноза анастомоза. В случае формирования сужения производится его расширение с помощью бужирования и баллонной дилатации. Если в послеоперационном периоде появляется гастроэзофагеальный рефлюкс, устойчивый к консервативной терапии, рассматривается возможность выполнения антирефлюксной процедуры Ниссена.

результаты собственных исследований

В ДГКБ № 13 им Н.Ф. Филатова с 2008 по 2017 г. находились 206 пациентов с АП. Среди них было 23 пациента, которые появились на свет раньше срока, что составило 11,1% общего количества младенцев с АП. Для оценки способов лечения все больные были распределены в две группы: 1-ю группу составили 12 пациентов, которым была выполнена этапная коррекция порока; во 2-ю группу вошли 11 пациентов, которым выполнен первичный анастомоз пищевода. Пациенты сравниваемых групп были сопоставимы по основным демографическим показателям - массе тела при рождении, гестационному возрасту, возрасту на момент операции, гендерному соотношению (табл. 7-1).

В каждой группе было по одному ребенку, чья масса составляла менее 1000 г. Врожденные пороки сердца выявлены у 5 пациентов 1-й группы и 4 больных 2-й группы. Гендерное соотношение (м/ж) в сравниваемых группах не отличалось (1-я группа - 5:7; 2-я группа - 4:7).

Пациентам 1-й группы (за исключением одного ребенка с АП без фистулы) первым этапом было выполнено лигирование трахеопищеводной фистулы и гастростомия. У 2 больных этот этап был произведен с использованием торакоскопии, остальным 9 пациентам - с помощью торакотомии. У двух детей обнаружена перфорация желудка, которая потребовала ушивания отверстия. Только у 7 пациентов стало возможным выполнение отсроченного анастомоза пищевода в среднем на 41-й день жизни (диапазон: 24-63 дня). У остальных больных (большой диастаз, генетические аномалии) анастомоз вообще не применялся.

Пациентам 2-й группы выполнялся первичный анастомоз пищевода. У 9 пациентов анастомоз конструировался с помощью торакоскопии. Двум больным, один из которых имел массу тела менее ≤1000 г, анастомоз выполнен с использованием торакотомии. Следует отметить, что конверсий в открытые операции в исследуемой серии не отмечалось.

Проведено сравнение послеоперационных параметров пациентов, касающихся длительности ИВЛ в послеоперационном периоде, количества дней пребывания в отделении реанимации, старта энтеральной нагрузки, длительности пребывания в госпитале. Сравнение результатов послеоперационного лечения не выявило статистически достоверной разницы (табл. 7-2). Средняя длительность ИВЛ после операции в 1-й группе составила 10,33 дня (диапазон: 5-15 дней), во 2-й группе - 7,3 дня (диапазон: 5-10 дней). Сроки пребывания в палате интенсивной терапии были также сопоставимы: 1-я группа - 13,5 дня, 2-я группа - 9,33 (р=0,093). Старт энтеральной нагрузки в 1-й группе осуществлялся через 6,75 дня после операции (диапазон: 3-9 дней). Среднее время начала энтеральной нагрузки во 2-й группе составило 5 дней (диапазон: 3-9 дней). Длительность пребывания пациентов в палате интенсивной терапии у пациентов 1-й группы насчитывало 13,5 сут (диапазон: 7-18 сут). Во 2-й группе этот показатель составил 9,3 дня (диапазон: 6-15 сут). Среднее время нахождения пациентов в госпитале после этапной коррекции - 47,67 дня (диапазон: 26-58 дней). В группе первичного анастомоза средняя длительность пребывания больного в стационаре составила 35,83 дня (диапазон: 21-49 дней). Однако статистический анализ не подтвердил достоверной разницы при сравнении этого параметра в группах.

Проведена также оценка ранних и поздних послеоперационных последствий лечения (табл. 7-3) - возникновение несостоятельности пищеводного соустья, стеноза анастомоза, формирование гастроэзофагеального реф-люкса. Утечка анастомоза была отмечена у больных сравниваемых групп в одинаковой пропорции (1-я группа - 17%, 2-я группа - 18%). Однако стеноз анастомоза доминировал в группе этапного лечения и составлял 83% в сравнении с 27%, которые регистрировались у больных после первичного анастомоза. Это разница была статистически достоверна. Таким образом, риск возникновения стеноза анастомоза при отсроченной пластике пищевода возрастает в 3,3 раза. Необходимость фундопликации у больных 1-й группы составила 33% в сравнении с 18% у пациентов 2-й группы.

Одним из самых важных итогов лечения недоношенных младенцев с АП является показатель выживания. Выживаемость больных 1-й группы в течение 30 дней составила 67% (8 пациентов). Летальность была обусловлена сопутствующими пороками сердца, сепсисом, прогрессирующими дыхательными расстройствами. Послеоперационная выживаемость во 2-й группе составила 64% (7 пациентов). Смертность была вызвана генетическими болезнями, врожденным пороком сердца, аномалией почек, прогрессирующими нарушениями дыхания.

Таким образом, было установлено, что летальность среди недоношенных пациентов, оперированных по поводу АП, сопоставима в группах сравнения отсроченного и первичного лечения. Единственным отличием в сравнении итогов лечения оказалось существенное увеличение частоты стеноза анастомоза у больных, которым применен этапный подход. Очевидно, что это связано с выполнением повторной хирургической операции в условиях спаечного процесса в заднем средостении, требующего дополнительной мобилизации сегментов пищевода для того, чтобы адаптировать их для анастомозирования. Полученные данные позволяют предположить, что этапное лечение дает возможность избежать неблагоприятных моментов, связанных с дыхательными расстройствами на фоне РДС, и добиться результатов лечения, сопоставимых с исходами лечения более стабильных пациентов группы первичного лечения.

заключение

Несмотря на то что в настоящее время не существует единого взгляда на лечение недоношенных пациентов с АП и РДС, окклюзия фистулы и отсроченный анастомоз, по-видимому, являются эффективными лечебными подходами. Эта стратегия позволяет добиться результатов, сопоставимых с лечением АП у пациентов, у которых к моменту операции РДС отсутствует. Основой успеха этапной технологии лечения этого состояния является создание эффективного давления в дыхательных путях и прекращение потери дыхательного объема через трахеальную фистулу. Отсроченный анастомоз выполняется затем в комфортных с позиций кардиореспираторного статуса условиях, которые способствуют лучшей репарации пищеводного анастомоза. Использование минимально инвазивных методов лечения позволяет выполнить окклюзию трахеопищеводного свища с минимальной травмой для пациента. Однако эта техника оправдана только у стабильных пациентов. Сохранение собственного пищевода - всегда сложная задача, однако она осуществима при использовании современных технологий выхаживания, улучшающих выживаемость недоношенных детей.

список литературы

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) - следствие длительного применения ИВЛ у недоношенных детей, которое, начинаясь с некроза клеток, интерстициального отека и воспаления, склонно к прогрессированию, что выражается в фибропролиферативных изменениях в интерстиции, чешуйчатой метаплазии дыхательных путей, гладкомышеч-ной гипертрофии в перибронхиальных и периваскулярных пространствах, перерастяжении, разрыве и эмфизематозных изменениях на альвеолярном уровне (Синтетический легочный сурфактант для лечения РДСН / Foundation Wellcom, 1994; Гамелла П., 1995; AAP Committee on the Fetus and Newborn, 2002). Использование агрессивных параметров вентиляции, особенно при наличии сопутствующего воспалительного процесса в паренхиме незрелых развивающихся легких, нередко приводит к возникновению нежелательных последствий - формированию кистозной трансформации легочной паренхимы, развитию синдрома «воздушной ловушки» и, как следствие, вентильной или интерстициальной эмфиземе, разрыву легочной паренхимы и возникновению напряженного пневмоторакса, который очень трудно поддается консервативной терапии (Флеминг П., 1994; Володин Н.Н., 1997; Barington K.J., 1998). Отсутствие специальной миниатюрной эндоскопической техники у недоношенных с критически низкой массой тела не позволяет достичь положительных результатов в коррекции этих состояний и улучшения функции внешнего дыхания, что усугубляет гипоксию и в конечном итоге приводит к летальности и в лучшем случае инвалидизации пациентов, связанной с тяжелым поражением ЦНС и отслойкой сетчатки глаз. Рецидивирующая инфекция, отек легких и правожелудочковая сердечная недостаточность - хронические последствия БЛД, которые в 30% случаев являются причиной летальности у детей первого года жизни (Миленин О.Б., 1995; Шабалов Н.П., 1995). Таким образом, варианты решения проблемы лечения хирургических осложнений БЛД у недоношенных, находящихся на длительной ИВЛ, с помощью методов консервативной и оперативной коррекции являются шагом на пути повышения выживаемости пациентов с подобной патологией.

Между тем в доступной мировой литературе внимания к проблемам, связанным с развитием легочно-плевральных осложнений и их хирургическим лечением, уделяется крайне недостаточно. В то же время, безусловно, профилактика возникновения БЛД позволяет минимизировать возникновение этих патологических синдромов. Существуют единичные статьи, посвященные анализу этих проблем. Так, S. Greenholz описал 20 из 30 детей с БЛД, у которых наблюдались хирургические проблемы. Шестнадцати детям потребовалось хирургическое лечение: трахеостомия, баллонная дилатация стеноза трахеи, лобэктомия при лобарной эмфиземе, аортостернопексия при трахеомаляции (Greenholz S.K., 1987).

До начала 60-х годов XX в. и появления механической вентиляции легких недоношенные, у которых развился РДС, либо умирали в первую неделю после рождения, либо выживали без пневмопатии. Внедрение механической вентиляции в интенсивную терапию новорожденных улучшило выживаемость младенцев, которые иначе умерли бы от РДС, но также привели к новой форме повреждения легких.

В 1967 г. W. Northway описал развитие «новой» хронической болезни легких в группе недоношенных детей с РДС на фоне длительной искусственной вентиляции с высокой концентрацией кислорода и высоким пиковым давлением вдоха (Northway W.H., 1967). Средний возраст этих детей составлял 34 нед при средней массе 2,4 кг. Эти младенцы нуждались в кислородной поддержке спустя 28 дней после рождения и имели структурные изменения на рентгенограмме грудной клетки.

Морфологическое исследование легочной ткани у этих новорожденных выявило некротизирующий бронхиолит, сосудистые изменения, связанные с легочной гипертензией, инфильтрацию воспалительными клетками и чередующиеся области альвеолярной чрезмерной инфляции или растяжения и ателектазы с легочным фиброзом. Это заболевание было названо «бронхо-легочной дисплазией». Такие патологические изменения были связаны с механической вентиляцией, а также с токсическим воздействием кислорода. С тех пор в лечении бронхолегочной дисплазии были достигнуты очевидные позитивные сдвиги: пренатальное и постнатальное назначение глюкокортикоидов, терапия сурфактантом, ВЧ-вентиляция, нутритивная поддержка, что позволило изменить ход заболеваний легких у этой группы детей.

В настоящее время БЛД является одним из наиболее частых хронических заболеваний легких детей раннего возраста, которое чаще всего сопровождается благоприятным прогнозом (Овсянников Д.Ю., 2004). Частота БЛД до применения сурфактанта составляла около 10% у детей, родившихся с массой тела более 1500 г, и более 40% у детей с массой тела менее 1500 г (Tooley W.H., 1979). Данные о частоте БЛД значительно отличаются в разных странах мира и разных центрах. На показатель заболеваемости влияют показатели смертности недоношенных, исследуемая популяция, уровень технического оснащения, интенсивность работы стационара и уровень специальной подготовки персонала. В то же время основным фактором, влияющим на частоту возникновения БЛД, является используемый критерий диагноза - кислородозависимость в возрасте 28 сут жизни или 36 нед ПКВ.

В среднем, по данным разных авторов, БЛД развивается у 30% новорожденных, находящихся на ИВЛ. В Германии ежегодно в среднем рождаются около 1300 детей с БЛД, в США - 10-12 тыс., что составляет примерно 20% из рождающихся ежегодно недоношенных с ЭНМТ (Baraidi E., 2007). Данные о частоте БЛД в целом по Российской Федерации в настоящее время отсутствуют. Имеющиеся сведения касаются частоты заболевания в отдельных центрах различных регионов в разных популяциях детей (Овсянников Д.Ю., 2010).

БЛД подразделяется по форме: БЛД недоношенных (классическая и новая формы) и БЛД доношенных; по тяжести течения и периоду болезни (обострение, ремиссия). Классическая форма развивается у пациентов в результате тяжелого поражения легких кислородом, давлением, объемом при проведении ИВЛ с «жесткими» режимами и высокими концентрациями кислорода. «Новая» форма развивается у детей с гестационным возрастом менее 32 нед без предварительного респираторного заболевания. Этот вариант болезни формируется, несмотря на отсутствие любых режимов вентиляции и кислородотерапии вообще, и характеризуется нарушением роста и развития альвеол и сосудов малого круга кровообращения. Гистологическая картина данной формы БЛД характеризуется уменьшением числа и размеров альвеол, сниженным числом капилляров (незавершенность процессов альвеологенеза и ангиогенеза) и минимальными фиброзными изменениями.

БЛД доношенных формируется на фоне кистозного порока легких и воздухоносных путей, сепсиса, нозокомиальной пневмонии, пролонгированной ИВЛ, проводимой в связи с хирургическими вмешательствами. БЛД доношенных развивается у детей, рожденных в срок, клинически и рентгенологически сходна с классической формой БЛД недоношенных. В анамнезе у большинства больных с БЛД имеются указания на проведение ИВЛ с «жесткими» режимами (Овсянников Д.Ю., 2010; Российское респираторное общество, 2012). Диагностическими критериями БЛД являются респираторные расстройства, которые возникают у недоношенных детей после применения ИВЛ на протяжении не менее 3 дней или сохраняющейся потребности в кис-лородотерапии в течение не менее 28 дней.

Начало развития БЛД можно предположить обычно к 10-14-му дню жизни, когда у ребенка, находящегося на ИВЛ по поводу РДС, отсутствует положительная динамика; у части пациентов развивается стойкая дыхательная недостаточность после первичного улучшения состояния. У некоторых пациентов регистрируется атипичное течение заболевания, более легкое, чем у детей с классической БЛД. Эта группа состоит из младенцев, родившихся более зрелыми и с большей массой тела по сравнению с детьми с классической формой БЛД. Такие дети либо вообще не имеют поражения легких, либо имеют минимальное повреждение и после разрешения РДС в течение нескольких суток обходятся без дополнительного кислорода, но позднее они становятся кислородозависимыми (Ehrenkranz R.A., 2005).

К основным фаторам, способствующим развитию БЛД, относятся воспаление легочной ткани, длительная ИВЛ, воздействие кислорода. У недоношенных детей, подверженных формированию БЛД, обнаруживается чрезмерный системный воспалительный ответ, который реализуется через выброс медиаторов воспаления - цитокинов, лейкоцитов и макрофагов. Баротравма - другой фактор риска возникновения БЛД. Гипероксия оказывает негативное воздействие на легочную паренхиму и приводит к некрозу эпителия дыхательных путей. В результате оксидативного стресса происходит трансформация альвеолоцитов II типа в альвеолоциты I типа, снижается мукоцилиарный клиренс, развитие ателектазов и легочной гипертензии. Другими факторами риска являются РДС, раннее начало инфузионной терапии, ОАП, сепсис, дефицит витамина А.

патогенез

К перечню рассматриваемых состояний при БЛД необходимо отнести вентильную интерстициальную эмфизему, пневмомедиастинум, кистозную трансформацию легких, напряженный пневмоторакс, синдром «воздушного обкрадывания» (Овсянников Д.Ю., 2010).

Интерстициальная легочная эмфизема - накопление воздуха в интерстициальном пространстве легких. Пузырьки газа распространяются пери-бронхиально или перивазально, окончательно скапливаясь в междолевых перегородках и под висцеральной плеврой. Интерстициальная эмфизема может быть лобарной, односторонней, однако наиболее часто поражаются оба легких. Встречается у недоношенных детей на фоне ИВЛ. Чаще всего нарушение целостности альвеол происходит в результате повреждения респираторного эпителия альвеол и терминальных воздухоносных путей высоким внутрилегочным давлением. В результате разрыва альвеол и мелких воздухоносных путей воздух начинает распространяться по периваскуляр-ным пространствам к корню легкого. Воздух разделяет артерию или артери-олу с бронхом, отдавливая его в прилежащую паренхиму. Реже воздух может вообще изолировать артериолу и бронхиолу от смежного бронха. Пузырьки воздуха распространяются внутри легкого, нередко появляясь и на его поверхности под плеврой в области междолевых септ. Интерстициальная эмфизема оказывает механическое давление на легочную ткань и сосудистые структуры, затрудняя вентиляцию и кровоток, что приводит к снижению оксигенации и вентиляции, а также в тяжелых случаях к формированию вторичной легочной гипертензии. Начинается сброс неоксигенированной крови справа налево через ОАП, септальные дефекты, систему внутрилегоч-ных шунтов, еще более усугубляющий гипоксемию. Формируется порочный круг: механическая компрессия альвеол (вплоть до образования ателектазов) интерстициальным газом требует увеличения давления при ИВЛ, что, в свою очередь, ведет к дальнейшему нарастанию интерстициальной эмфиземы. В легких недоношенных детей, умерших в результате БЛД, обнаруживаются фиброз и сокращение количества альвеолярных перегородок, что приводит к дефициту формирования больших альвеол и развитию легочной гипертензии.

клинические симптомы и диагноз

Прогрессирующие респираторные нарушения являются общими симптомами легочно-плевральных осложнений при БЛД. Грудная клетка таких больных обычно вздута, характерны тахипноэ до 80-100 в минуту, одышка с втяжениями уступчивых мест грудной клетки, симптом «качелей» (западение грудины при вдохе в сочетании с усиленным участием в акте дыхания мышц брюшного пресса), затрудненный удлиненный выдох. Кожные покровы пациентов обычно бледные, с цианотичным оттенком. Кормление является большой нагрузкой для этих детей и часто сопровождается эпизодами снижения оксигенации, срыгиваниями и усилением симптомов дыхательной недостаточности. Перкуторный звук - чаще коробочный, реже выявляется притупление перкуторного звука. Перкуссия грудной клетки не проводится детям с ОНМТ и ЭНМТ в связи с риском интракраниальных кровоизлияний. Для аускультативной картины БЛД чрезвычайно типичны ослабление дыхания и крепитация, отражающие развитие интерстициального отека, и появление сухих свистящих, влажных мелкопузырчатых хрипов при отсутствии сердечной недостаточности. У недоношенных детей с БЛД отмечаются эпизоды падения сатурации кислорода, клинически сопровождающиеся свистящими хрипами, ослабленным дыханием, затруднением вдоха и выдоха, ригидностью грудной клетки, падением растяжимости и увеличением резистентности дыхательных путей (Овсянников Д.Ю., 2010; Баранова А.А., 2013). У части пациентов с БЛД возможен стридор. При развитии правожелудочковой сердечной недостаточности присоединяются кардиомегалия, тахикардия, ритм галопа, гепатоспленомегалия, периферические отеки. Легочное сердце должно быть заподозрено, когда имеет место кардиомегалия, выслушивается шум трикуспидальной регургитации, акцент II тона на легочной артерии. При развитии СУВ состояние ребенка ухудшается, нарастает цианоз, снижаются объемы вентиляции, может развиться гипотензия.

Лабораторные и рентгенологические исследования позволяют оценить тяжесть заболевания и определить форму легочно-превральных проблем, возникающих на фоне БЛД. Исследование газов крови определяет степень гипок-семии и гиперкапнии. Рентгенологические данные могут быть разнообразными. Чаще всего регистрируются признаки эмфиземы и обеднения легочного рисунка. На поздних стадиях присоединяются участки пневмосклероза, ателектазов, кардиомегалия. На фоне таких изменений формируются интерсти-циальная эмфизема одного или двух легких, пневмоторакс, пневмомедиасти-нум или пневмоперикард, а также формирование воздушных булл.

Интерстициальная эмфизема клинически проявляется нарастанием дыхательной недостаточности на фоне смещения органов средостения в здоровую сторону, развитием симптомокомплекса синдрома внутригрудного напряжения, который сопровождается падением АД, нарастанием цианоза, снижением сатурации. При объективном осмотре у детей наблюдается вздутие грудной клетки, крепитирующие хрипы на стороне поражения. Лабораторно выявляются гиперкапния, гипоксемия и ацидоз. Клиническая картина подтверждается с помощью рентгенографии грудной клетки, которая демонстрирует обеднение легочного рисунка и смещение средостения в противоположную сторону (рис. 8-1).

Пневмомедиастинум и пневмоперикард часто протекают бессимптомно, однако иногда сопровождаются тампонадой сердца, которая сопровождается генерализованным цианозом, глухостью сердечных тонов или их отсутствием, ослаблением пульса, падением АД. На рентгенограмме пневмоме-диастинум и пневмоперикард выглядят как воздушный ореол с ровными краями (темный ободок), располагающийся вокруг тени сердца (рис. 8-2). Дифференцировать пневмоперикард от пневмомедиастинума позволяет полоска воздуха вдоль нижней поверхности сердца над диафрагмой.

Напряженный пневмоторакс обнаруживает себя выраженными дыхательными расстройствами, увеличением гемиторакса на стороне поражения и острыми нарушениями кровообращения. Рентгенологическая картина этого состояния проявляется в виде скопления воздуха в плевральной полости, которое сопровождается коллапсом легкого, смещением средостения в противоположную сторону и сдавлении противоположного легкого (рис. 8-3).

Кистозная трансформация легких характеризуется появлением синдрома внутригрудного напряжения, который сопровождается смещением средостения в здоровую сторону, падением сатурации, цианозом (рис. 8-4). Рентгенологическая картина демонстрирует формирование воздушных булл, расположенных центрально и периферически по отношению к корню легкого, имеющих тонкостенные перегородки, отграничивающие их от остальной легочной паренхимы.

Лечение интерстициальной эмфиземы легких у пациентов с БЛД начинается с позиционной терапии - укладывания пациента на сторону поражения легочной ткани. При этом достигается определенное сжатие дыхательных путей с пораженной стороны и, наоборот, увеличение вентиляции и оксигенации в условно здоровом легком. Другим направлением лечения является смягчение параметров вентиляции. Для минимизации баро- и волюмотравмы рекомендуют использовать режимы триггерной вентиляции. При развитии интерстициальной вентильной эмфиземы показан перевод пациента на ВЧ ИВЛ. Тем самым снижается вероятность образования воздушных ловушек, достигается равномерность вентиляции, максимальное расправление ателектазированных участков легких и снижается избыточное давление в перераздутых альвеолах. В случае неэффективности проводимых мероприятий выполняется селективная интубация главного бронха на стороне поражения и проводится лаваж трахеобронхиального дерева с целью эвакуации слизистого аспирата и устранения клапанного механизма. При отсутствии эффекта выполняется селективная интубация контралатерального легкого и монопульмональная вентиляция в течение 12-18 ч с последующим повторным лаважем бронха пораженного легкого. При неэффективности консервативных мероприятий в течение 48 ч выполняется торакотомия, резекция пораженной доли легкого (рис. 8-5).

Основной метод лечения пневмоперикарда состоит в пункционном удалении воздуха из перикарда. Во избежание осложнений данную манипуляцию следует проводить под контролем УЗИ. При формировании рестриктивного синдрома выполняется пункция перикарда из точки Ларрея с последующим дренированием перикарда. Пункция и дренирование переднего средостения при возникновении пневмомедиастинума выполняются крайне редко, только при прогрессирующей утечке воздуха в средостение, которая приводит к компрессии дыхательных путей и магистральных сосудов.

Кистозная трансформация легких нуждается в хирургическом лечении только после неэффективных консервативных мероприятий. В случаях изолированного поражения легочной паренхимы производится лобэктомия, а при тотальном - выполняется вскрытие кист и ушивание дефектов оставшейся паренхимы (рис. 8-6).

Напряженный пневмоторакс нуждается в дифференцированном лечебном подходе. Пассивное дренирование плевральной полости часто не приносит облегчения больному. Переход на активное дренирование приводит к синдрому «воздушного обкрадывания», которое состоит в том, что вентиляторные газы, минуя легочную паренхиму, шунтируются через бронхоплевральную фистулу наружу. При возникновении подобных осложнений выполняется немедленная плевральная пункция на стороне поражения с последующим дренированием плевральной полости во втором межреберье по средней ключичной линии. Проводится коррекция режимов и параметров вентиляции. При отсутствии положительного эффекта от консервативных мероприятий - сохраняющемся синдроме «обкрадывания», жестких параметрах вентиляции - проводится селективная интубация контралатерального бронха и перевод пациента на однолегочную вентиляцию. Каждые 10-12 ч выполняется контроль за состоянием пораженного легкого. При отсутствии эффекта в течение 72 ч производится торакотомия и ушивание бронхоплеврального свища. При наличии двустороннего пневмоторакса последовательно выполняется торакотомия с двух сторон и ушивание бронхоплевральных свищей и кистозных полостей. Контроль за состоянием плевральной полости осуществляется при помощи плеврального дренажа, который удаляется на 3-5-е сутки после операции.

В Центре хирургии и реанимации новорожденных ГИМДКБ г. Иркутска за последние 10 лет на лечении по поводу различных заболеваний находились 23 ребенка с ОНМТ и ЭНМТ, у которых на фоне ИВЛ констатировано развитие БЛД и ее осложнений (табл. 8-1).

Все пациенты имели срок гестации от 25 до 32 нед (средний гестационный возраст 28,5 нед), масса тела при рождении колебалась от 680 до 1250 г (средняя масса тела 980 г). Возраст детей на момент перевода составлял от 2 сут до 3 нед. На этапе оказания респираторной поддержки в условиях родильного дома все дети получали антибактериальную терапию без или с применением сурфактанта.

Спектр основной патологии, с которым дети переведены в клинику, представлен следующими состояниями:

Всем пациентам проведено соответствующее хирургическое либо консервативное лечение согласно протоколам и стратегиям, принятым в Центре хирургии и реанимации новорожденных Ивано-Матрёнинской детской клинической больницы г. Иркутска. В результате проведенного ретроспективного анализа мы пришли к убеждению, что активная хирургическая тактика при лечении осложнений БЛД на фоне продленной ИВЛ является эффективным средством спасения пациентов, особенно глубоко недоношенных детей.

Учитывая характер основной патологии, по поводу которой пациенты переведены в Центр хирургии и реанимации новорожденных, развитие сим-птомокомплекса БЛД значительно ухудшало шансы для выхаживания этой группы детей.

Наиболее часто наблюдалось возникновение пневмоторакса. Появление подобных осложнений хорошо известно в литературе. Это - значительное снижение комплайнса легочной паренхимы на фоне незрелости легких, недостаточности сурфактантной системы, присоединение нозоко-миальной пневмонии, в результате чего необходимо проведение вентиляции легких с высоким средним давлением и концентрацией кислорода. Все вышеперечисленные причины вызывают негативное механическое и химическое воздействие на анатомические структурные элементы легкого и появление бронхоплевральных фистул, которые имеют торпидное течение и плохо поддаются консервативному лечению, поскольку сам по себе сброс воздуха из плевральной полости по дренажу требует еще большего ужесточения параметров вентиляции. Таким образом, замыкается «порочный круг». В создавшейся ситуации варианты перевода пациента на однолегочную вентиляцию являются перспективными при условии хорошей сохранности контралатерального легкого, однако на практике это встречается редко. Поэтому подавляющее число пациентов оперируется с целью ушивания бронхоплевральных свищей. Всем больным выполнялась боковая торакотомия в четвертом-пятом межреберье. При ревизии легкого бронхоплевральная фистула наиболее часто локализовалась в проекции нижней доли, имела небольшой диаметр и «ригидные» края. У 5 пациентов наблюдалось 2 бронхоплевральных свища и более. В ходе оперативного вмешательства производилось ушивание всех фистул, а также сформированных псевдокист, характерных для БЛД. В качестве шовного материала использовались атравматичные монофиламентные нити (PDS 6/0). У одного пациента при наличии СУВ с двух сторон выполнена одномоментная билатеральная торакотомия. В последующем контроль за состоянием плевральной полости осуществлялся с помощью дренажей и на основании рентгенологических данных. Труднообъяснимым фактом остается отсутствие рецидивов пневмоторакса у оперированных пациентов. Все дети постепенно снимались с аппаратной вентиляции легких и экстубировались. В 2 случаях потребовалось наложение трахеостомы в связи с постинтубационным стенозом.

Кистозная трансформация легких как изолированный вариант осложнения БЛД встречалась относительно редко, однако необходимо подчеркнуть, что у всех детей с пневмотораксом, которые были подвергнуты торакотомии для инспекции легочной паренхимы, в ходе операции отмечено формирование псевдокист, и это требовало их коррекции в процессе операции. Показанием для оперативного лечения кистозной трансформации легочной паренхимы при БЛД является развитие синдрома внутригрудного напряжения и неэффективность консервативного лечения. После выполнения боковой торакотомии необходимо оценить объем поражения паренхимы легкого. При тотальном поражении придерживаются органосохраняющей тактики. Всем пациентам в этой ситуации производилось вскрытие кист и ушивание легочной паренхимы. В дальнейшем все дети были постепенно переведены на спонтанную вентиляцию и в аппаратной поддержке дыхания не нуждались.

Вентильная интерстициальная эмфизема легкого наблюдалась достаточно часто и в большинстве случаев носила транзиторный характер. Лечение заключалось в селективном лаваже трахеобронхиального дерева на стороне поражения. Однако при резистентном течении 4 пациентам потребовался дополнительный комплекс как консервативных, так и хирургических мер. Первым этапом производился лаваж трахеобронхи-ального дерева и перевод на однолегочную вентиляцию легких. При этом осуществлялся мониторинг показателей гемодинамики и функции внешнего дыхания. Через 10-12 ч ребенок переводился на пробную бипульмо-нальную вентиляцию и определялась степень поражения легкого. Диагноз верифицировался на основании клинической и рентгенологической картины. При неэффективности терапии однолегочная вентиляция продолжалась в течение последующих 12-24 ч с пробным переводом пациента на бипульмональную поддержку. При неэффективности всех консервативных мероприятий выполнялись торакотомия и удаление пораженных долей легкого. Необходимо подчеркнуть, что однолегочная вентиляция возможна лишь в тех ситуациях, когда контралатеральное легкое может обеспечить адекватную оксигенацию и приемлемые показатели функции внешнего дыхания.

Развитие таких осложнений, как пневмомедиастинум и пневмопери-кард, обусловлено разрывами бронхиол на фоне высокого пикового давления и распространения воздуха по перибронхиальным пространствам в средостение или по перивазальным пространствам в полость перикарда.

Клинические проявления зависят от степени сдавления средостения и перикарда. Всем пациентам после выполнения рутинной рентгенографии производилась пункция перикарда из точки Ларрея и последующее дренирование. При наличии газа в средостении выполнялось дренирование переднего средостения из загрудинного доступа. На фоне проводимой терапии состояние пациентов, как правило, после дренирования сразу улучшалось.

При ретроспективном анализе хирургической тактики необходимо отметить, что все пациенты хорошо переносят оперативное вмешательство. У 13 больных (56,5%) оперативное вмешательство выполнено в условиях отделения реанимации без перемещения пациента в операционную. При этом состояние показателей функции внешнего дыхания и гемодинамики улучшалось непосредственно во время оперативного вмешательства.

Из 23 наблюдавшихся нами пациентов от основной патологии и связанных с ней осложнений умерли 5 (21,7%) детей. Из 18 (78,3%) больных консервативные мероприятия в комплексе лечения БЛД имели успех у 3 (13,1%). Остальные 15 (65,2%) недоношенных детей подвергнуты торакотомии и 1 (3,4%) пациент - билатеральной одномоментной торакотомии. При анализе результатов лечения можно констатировать, что ни в одном случае не наблюдалось рецидива пневмоторакса, чему трудно подыскать соответствующее объяснение. Консервативная дренирующая терапия при пневмомеди-астинуме и пневмоперикарде дает быстрый положительный эффект, однако не решает основных проблем, связанных с незрелостью и патологией брон-холегочной системы в данной группе детей.

В результате разработки и применения дифференцированного подхода к хирургическому лечению пациентов с легочно-плевральными осложнениями БЛД необходимо констатировать, что большинство глубоко недоношенных пациентов достаточно хорошо переносят операцию. В подавляющем большинстве случаев ввиду критического состояния больного перевод ребенка в операционный блок невозможен, поэтому оперативное вмешательство необходимо выполнить в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации. Абсолютным показанием для активного хирургического лечения осложнений БЛД следует считать неэффективный комплекс консервативных мероприятий, включая однолегочную вентиляцию.

Конкретных временных характеристик для проведения оперативного вмешательства не существует. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход в принятии решения в пользу операции с учетом степени нарушений функции внешнего дыхания, гемодинамики, состояния ЦНС, наличия инфекционных проявлений. При определении показаний к резекции участков легочной ткани необходимо принимать во внимание состояние остающейся паренхимы легкого на стороне поражения и контра-латерального органа. При тотальном или субтотальном поражении предпочтение необходимо отдавать органосохраняющей тактике - ликвидации бронхоплевральных свищей, вскрытию псевдокист и их ушиванию.

Таким образом, необходимо отметить, что возникновение осложнений БЛД у недоношенных детей не является фатальным и требует глубокого системного подхода в определении стратегии лечения основного заболевания в каждом конкретном случае с учетом комплекса всех проблем, включая пневмопатию. Широкое внедрение в практическое здравоохранение целевых комплексных программ по применению сурфактантной терапии, методов ВЧ-вентиляции легких у недоношенных, использование ЭКМО позволят значительно снизить количество случаев развития БЛД и ее осложнений и, соответственно, улучшит шансы глубоко недоношенных детей на выживание.

Перфорация желудка у недоношенных младенцев относится к редким, угрожающим жизни заболеваниям и сопровождается высокой летальностью. Наиболее часто она встречается у детей, появившихся на свет раньше срока с ОНМТ или ЭНМТ (St-Vil D., 1992; Leone R.S., 2000). Исторически принято называть перфорацию «спонтанной», однако далеко не всегда причина нарушения целостности стенки желудка остается неизвестной для хирурга. Под термином «перфорация желудка» первоначально рассматривались язвенные поражения желудка, однако в настоящее время это название объединяет другие типы повреждений желудка - изолированные точечные перфорации, некроз стенки и разрыв желудка.

Первое описание перфорации желудка у недоношенного младенца, обнаруженное во время аутопсии, было представлено Siebold в 1825 г. как гангренозное изменение малой кривизны желудка, закончившееся летальным исходом на 2-й день жизни (Wilson E.S., 1968). О первом случае успешного хирургического лечения этого заболевания было сообщено G. Reams (1963). В 1963 г. появилось первое упоминание о разрыве желудочной стенки в результате избыточного поступления дыхательных газов через дистальный трахеопищеводный свищ в желудок у недоношенного пациента с АП (Othersen H.B. Jr., 1963). Связь перфорации стенки желудка с искусственной вентиляцией легких впервые проследил J. Leonidas (1974). В своем исследовании он сообщил о разрыве стенки желудка у 3 пациентов, находившихся на ИВЛ по поводу респираторного дистресс-синдрома. Предположение о возможности повреждения желудка в результате неинвазивной ИВЛ представил R. Parrish (1964), но окончательно этот факт был подтвержден J. Garland в 1985 г. В своей научной работе J. Garland изучил 20 случаев перфорации ЖКТ у младенцев, которые не были связаны с НЭК и обструкцией кишечной трубки, и установил, что частота повреждения желудка у недоношенных детей, находящихся на неинвазивной ИВЛ, в 30 раз выше, чем в когорте недоношенных младенцев, получающих традиционную респираторную терапию через эндотрахеальную трубку.

Перфорация желудка у недоношенных детей встречается, по разным данным, от 1 до 6 случаев на 30 тыс. рожденных живыми младенцев (Rosser S.B., 1982; Jawad A.J., 2002). На пенетрирующее повреждение желудочной стенки приходится около 7-16% всех желудочно-кишечных перфораций, встречающихся в неонатальном периоде (Pelizzo G., 1998; Attridge J.T., 2006; Duran R., 2007; Lin С.М., 2008; Byun J., 2016; Bal Krishna Tripathi, 2016).

Гендерное распределение недоношенных пациентов с перфорацией желудка неравномерное. В популяции младенцев мужского пола перфорации желудка в неонатальном периоде регистрируются в 3 раза чаще, чем в женской (Chung, 1994; Yang T., 2018).

Летальность при перфорации желудка зависит от сроков диагностики этого состояния и объема оказанной помощи. Она колеблется в диапазоне от 40 до 70% (Bilik R., 1990). Выявлена прямая зависимость уровня смертности от гестационного возраста ребенка. Так, у детей, рожденных раньше срока, неблагоприятные исходы перфорации желудка составляют в среднем 73%, в то время как у доношенных новорожденных летальный исход наступает в среднем у 33% пациентов (Chen T.Y., 2018).

До недавнего времени было распространено представление о том, что перфорация желудка у новорожденных обусловлена пептической язвой его стенки. Однако по мере накопления знаний язвенная теория отступила на задний план, уступив место новым гипотезам, появившимся вслед за развитием перинатальной медицины. В середине XX столетия появилось предположение, что происхождение перфорации желудка объясняется пороком развития его стенки (Herbut, 1943). В последующие годы большинство исследователей поддержали этот взгляд (Macgillivray P.C., 1956; Meyer J.L. 2nd, 1957; Linkner L.M., 1959) и представили доказательства того, что именно гипоплазия или агенезия мышечного слоя желудка является причиной разрыва его стенки. Авторы, исследовав гистологические препараты пациентов, оперированных по поводу перфорации желудка, обнаружили практически полное отсутствие мышечных волокон в зоне дефекта желудочной стенки. Однако эксперимент на животных заставил усомниться в том, что лишь порок развития мышечного слоя стенки желудка может являться причиной ее повреждения (Shaw А., 1965). Суть экспериментальной работы A. Shaw заключалась в перевязке у собак дистального сегмента пищевода и начального отдела двенадцатиперстной кишки с последующим нагнетанием в изолированный желудок воздуха до тех пор, пока не произойдет перфорация. В результате повышения внутрипросветного давления у всех животных происходил разрыв желудочной стенки, локализовавшийся преимущественно по большой кривизне. При гистологическом изучении зоны повреждения было обнаружено полное отсутствие гладкой мускулатуры в краях перфоративного отверстия, которое не наблюдалось до операции. Подобные находки позволили автору сделать предположение о том, что отсутствие мышечного слоя в зоне перфорации вызвано расхождением мышечных волокон из-за чрезмерного растяжения стенки желудка, а не в результате их агенезии. Аналогичные находки были обнаружены в ходе аутопсии на 10 желудках новорожденных, умерших от других причин. В 7 случаях перфорация произошла по большой кривизне желудка. Было обнаружено, что причиной повышения внутрижелу-дочного давления является сдавление кардиоэзофагеального перехода дном желудка в результате избыточного скопления воздуха (Holgersen L., 1981).

К настоящему времени известно несколько причин, способных вызвать повреждение стенки желудка у недоношенного ребенка. Все случаи нарушения целостности стенки желудка у младенцев можно условно разделить на две большие группы. В первую группу относятся перфорации желудка, возникшие как осложнения медицинских манипуляций, так называемые ятрогенные повреждения стенки желудка. Вторую группу составляют «идиопатические», неятрогенные перфорации желудка, в происхождении которых участвуют различные эндогенные и экзогенные факторы, включая сопутствующую хирургическую патологию, имеющуюся у ребенка на момент возникновения перфорации (табл. 9-1).

Изменения кровотока в сосудах стенки желудка возникают в результате развития синдрома малого сердечного выброса. Подобное состояние часто встречается при врожденных пороках сердца (коарктация и перерыв дуги аорты, гипоплазия левого желудочка), а также в случаях применения женщиной во время беременности наркотиков, таких как кокаин и другие сильнодействующие препараты (Munn J., 1990; Van de Bor M., 1990; Downing F.J., 1991; Lu C.P., 1992). Главным патологическим механизмом при этих состояниях является обеднение мезентериального кровотока вследствие снижения сердечного выброса либо спазма сосудов желудка под воздействием наркотиков. Кокаин, являясь вазоконстриктором, может воздействовать внутриутробно, снижая уровень маточного кровотока, что приводит к гипоксемии, тахикардии и артериальной гипертензии у плода (The’T G., 1995). Перфорация желудка может быть обусловлена перинатальной стероидной терапией, которая назначается для профилактики РДС или лечения БЛД (Behramn, 2004; Aydin M., 2011). Хроническая плацентарная недостаточность также может вызвать изменения кровотока в ЖКТ, способствуя ишемии желудочной стенки, вследствие внутриутробной гипоксии и активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (Grosfeld J.L., 1996; Scherer L.R., 1998). В ряде публикаций установлено, что у новорожденных с перфорацией желудка существует дефицит С-kit⁺-тучных клеток (Yamataka A., 1999; Ohshiro K., 2000; Lee D.K., 2015). В ЖКТ С-kit⁺-клетки вырабатывают цитокины и являются важными компонентами иммунной системы. Недостаточность С-kit⁺-клеток в стенке желудка способствует капиллярному стазу, отеку, воспалению - факторам, приводящим к развитию слабости стенки ЖКТ, которая располагает к возникновению перфорации в случае повышения внутрижелудочного давления.

Снижение перистальтики желудка у недоношенного младенца в результате отсутствия или сниженного количества интерстициальных клеток Кахаля в мышечном слое желудка может играть ключевую роль в развитии перфорации желудочной стенки (Jactel S.N., 2013). Интерстициальные клетки Кахаля выступают в роли пейсмекеров ЖКТ и обеспечивают направленное распространение перистальтических волн в желудке. Недостаточная функция или отсутствие этих водителей ритма влечет за собой нарушение эвакуации содержимого из желудка и, как следствие, увеличение внутриже-лудочного давления, которое, в свою очередь, может вызвать повреждение его стенки.

Необходимо согласиться с тем, что спонтанные разрывы желудочной стенки в отсутствие перинатальных факторов довольно редки. Наиболее часто в клинической практике выявляются нарушения целостности стенки желудка, связанные с травматическим воздействием некоторых медицинских манипуляций (Grosfeld J.L., 1996). В качестве травматических причин рассматриваются такие факторы, как механическое воздействие на стенку желудка грубых катетеров, неприспособленных для использования у недоношенных детей. Zdhor описал перфорацию в области большой кривизны желудка у новорожденного в возрасте 6 сут, вызванную зондом, изготовленным из поливинилхлорида.

В ряде случаев повреждение желудочной стенки у недоношенных младенцев возникает на фоне обструкции нижележащих отделов ЖКТ. Нарушение эвакуации из желудка, обусловленное анатомическими причинами, такими как дуоденальная атрезия (особенно в сочетании с АП и дистальной трахео-пищеводной фистулой), атрезия привратника, мальротация, может вызвать избыточное скопление газа и содержимого в просвете желудка, способствуя увеличению внутрипросветного давления и разрыву стенки желудка (Scherer L.R., 1998; Terui K., 2012).

В роли другого ятрогенного фактора перфорации желудка выступает респираторная поддержка. Проведение неинвазивной вентиляции легких у недоношенных младенцев сопровождается избыточным скоплением вентиляторных газов в желудке, что в совокупности с имеющимися у ребенка факторами риска может вызвать повреждение желудка (Duran R., 2007; Yang C.Y., 2015). Подобные изменения, заключающиеся в резком повышении внутрижелудочного давления у недоношенного ребенка, могут возникнуть также в процессе проведения фиброгастроскопии.

Как правило, нарушение целостности желудка у недоношенных происходит в области большой кривизны желудка. Наиболее вероятное объяснение такой локализации повреждения кроется в анатомических особенностях данного региона у младенцев. При исследовании морфологии стенки желудка недоношенных детей, умерших от различных причин, F. Kneiszl (1962) выявил ряд важных особенностей. Так, стенка желудка в области кардии оказалась тоньше, чем в пилорическом отделе, из трех слоев мышц был достаточно выражен только циркулярный слой, продольный найден лишь в нескольких случаях, а слой косых мышц обнаружен всего в половине исследованных препаратов. Имеющийся циркулярный мышечный слой был значительно тоньше в кардиальном отделе желудка и имел щели, наиболее выраженные в области большой кривизны. Подобные изменения, по мнению автора, являются нормой для большинства недоношенных детей.

Еще одной анатомической предпосылкой возникновения перфорации желудка в области большой кривизны является особенность ангиоархитек-тоники этого органа пищеварения. Считается, что большинство сосудов, питающих желудок у новорожденных, являются конечными. Таким образом, вазоконстрикция или тромбоз этих сосудов может спровоцировать трансмуральный инфаркт желудочной стенки и последующую перфорацию (Graivier L., 1972).

Спектр поражения желудочной стенки варьирует так, что любой отдел желудка может быть вовлечен в этот процесс, представляя как изолированные - в виде фокальных дефектов, так и обширные формы болезни. Морфологически можно выделить несколько типов повреждения желудка, которые имеют причинно-следственную связь с этиологическими факторами.

Перфорация желудка всегда сопровождается мультивисцеральными расстройствами. Значительный вклад в развитие полиорганной недостаточности вносит повышение внутрибрюшного давления. Синдром высокого внутрибрюшного давления включает: дыхательную недостаточность из-за ухудшения процесса вентиляции легочной ткани и ее перфузии в результате компрессии легких растянутой в сторону грудной клетки диафрагмой; гемодинамические расстройства из-за сдавления нижней полой вены; нарушение функции почек вследствие компрессии сосудов; снижение сердечного выброса; интракраниальную гипертензию; гипоперфузию органов брюшной полости и перерастяжение передней брюшной стенки (Neville H.L., 2000). Сочетание органных повреждений и гемодинамического шока создает каскад патофизиологических событий, включающих снижение капиллярного кровотока, ишемия-реперфузионные повреждения органов с высвобождением вазоактивных медиаторов и свободных радикалов (Stylianos S., 2005).

Наиболее тяжелым патофизиологическим проявлением перфорации желудка у недоношенных младенцев является гиповолемия, которая становится причиной расстройств центральной и периферической гемодинамики. Основу гемодинамических расстройств при гиповолемии составляют уменьшение сердечного выброса и спазм периферических сосудов в результате сокращения объема жидкости в сосудистом секторе. Снижение объемной скорости кровотока в капиллярах меняет реологические свойства крови, что проявляется в агрегации клеток. Гиповолемия и секвестрация крови в органах брюшной полости нарушают кровоснабжение печени и почек. Гиповолемические нарушения приводят к появлению гистологических признаков повреждения слизистой оболочки и ухудшению сократимости гладкой мускулатуры кишечника. Происходит активация свертывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой систем и воспалительного каскада с выбросом в системный кровоток большого количества цитокинов и медиаторов воспаления (Kalff J., 2003).

Таким образом, можно утверждать, что перфорация желудка у недоношенных детей относится к угрожающим жизни заболеваниям. Это обусловлено тем, что заболевание вызывает комплекс закономерных патофизиологических отклонений, реализующихся на системном, органном и клеточном уровнях. Наиболее тяжелыми из них являются синдром повышенного вну-тибрюшного давления, гиповолемия, снижение сердечного выброса, ишемия органов брюшной полости, активация системного воспалительного ответа на фоне водно-электролитных, метаболических и гиповолемических расстройств. Тяжесть патофизиологических процессов и, следовательно, клинической картины будет зависеть от причины перфорации желудка, длительности заболевания, сопутствующих состояний и гестационного возраста ребенка. Понимание патофизиологии перфорации желудка у недоношенных детей важно при проведении лечебных мероприятий до и после операций. Лечение должно основываться не столько на клинических проявлениях заболевания, сколько на его патогенезе, то есть быть патогенетически обоснованным.

Симптомы перфорации желудка возникают, как правило, в первые дни жизни младенца (Kella N., 2011; Teruri K., 2012; Yang C.Y., 2015; Babayigit A., 2017). Развитие клинической картины заболевания носит молниеносный характер, и без оказания экстренной хирургической помощи неизбежно наступает смерть пациента. Вызванные перфорацией проявления абдоминальной катастрофы хорошо заметны и, как правило, преобладают в клинической картине болезни. В момент перфорации появляются резкая бледность кожных покровов младенца, вызванная нарушением периферической перфузии, угнетение сознания и нестабильность показателей гемодинамики (снижение темпа диуреза, тахикардия, падение АД), увеличение частоты дыхания и снижение насыщения крови кислородом.

Среди местных симптомов перфорации желудка первым появляется увеличение размеров брюшной полости. Практически во всех случаях вздутие живота происходит внезапно. Ожидаемого защитного напряжения мышц передней брюшной стенки у недоношенных может не наблюдаться. Температура тела нередко остается на нормальных значениях или снижается. В картине крови вначале изменения отсутствуют, но при перфорациях, вызванных наличием язвы с кровотечением, может отмечаться анемия.

При осмотре ребенка перкуторно определяется наличие свободного газа в брюшной полости на основании отсутствия печеночной тупости и тимпанита при перкуссии брюшной стенки. Симптомы перитонеального раздражения, если они вообще появляются, представляют собой поздний признак. В дальнейшем выявляется нарастающий отек передней брюшной стенки, распространяющийся на паховую область и наружные половые органы, связанный с прогрессированием перитонита (Takamatsu H., 1992; Novack C.M., 1994).

Изменение окраски передней брюшной стенки (от грязно-серого до синюшного) обусловлено нарастающими явлениями абдоминального компартмент-синдрома в результате скопления в брюшной полости большого количества газа и патологического экссудата (рис. 9-1).

Таким образом, главным отличительным моментом клинической картины перфорации желудка является внезапность появления перечисленных признаков и быстрое, в течение нескольких минут и часов, развитие тяжелого, угрожающего жизни состояния.

Диагностический алгоритм перфорации желудка достаточно простой - у недоношенного младенца обнаруживается внезапное вздутие живота и большое скопление воздуха при выполнении обзорной рентгенографии брюшной полости. Несмотря на кажущуюся простоту диагностики, нередко возникают ошибки, которые связаны с нетипичным течением перфорации желудка. Это неминуемо приводит к задержке выполнения операции при данном заболевании. Отсутствие «бурного» начала заболевания у некоторых младенцев не должно успокаивать хирурга. Появление в период наблюдения за ребенком симптомов срыгивания, рвоты, метеоризма, дыхательных и гемодинамических расстройств служит абсолютным показанием к срочной рентгенографии органов грудной и брюшной полостей.

Обзорная рентгенография брюшной полости выполняется в вертикальном положении у стабильных пациентов и в латеропозиции у больных, находящихся в критическом состоянии. Обнаружение пневмоперитонеума подтверждает перфорацию желудка или одного из отделов пищеварительного тракта. Для перфорации желудка характерно наличие «большого» по сравнению со спонтанной интестинальной перфорацией или НЭК количества воздуха в свободной брюшной полости. Этот признак обозначается как симптом «верхового седла» (так образно описывается скопление газа под диафрагмой) (рис. 9-2).

В некоторых случаях скопление воздуха в брюшной полости не выглядит таким внушительным. Иногда пневмоперитонеум представлен в виде узкой полоски воздуха под диафрагмой, если рентгенография выполнена в вертикальном положении, или над печенью, если рентгенография выполнена в латеропозиции пациента. У недоношенных с ОНМТ и ЭНМТ «большой» пневмоперитонеум встречается только у 14,3-33,3% младенцев (Kaufman R.A., 1976; Morgan L.J., 1994; Lessin M.S., 1998). Поэтому малое количество газа или его отсутствие на обзорной рентгенограмме не всегда свидетельствует о герметичности стенки ЖКТ. Не стоит забывать о том, что пневмоперитонеум может быть признаком других патологических состояний, не связанных с ЖКТ (Miller R.E., 1973; Zerella J.T., 1981; Bickler S.W., 1992). Известны случаи развития пневмоперитонеума без перфорации полого органа, которые наблюдаются у больных с РДС и баротравмой легких на фоне ИВЛ (Belghith M., 1995). Происхождение появления воздуха в брюшной полости состоит в разрыве альвеол с выходом воздуха в средостение и затем попадании его через естественные отверстия в диафрагме в свободную брюшную полость. Эту ситуацию трудно отличить от истинной спонтанной перфорации полого органа у новорожденных. В некоторых случаях требуется выполнить контрастные методы исследования ЖКТ, которые позволяют точно установить разрыв желудка, даже при малом диаметре перфоративного отверстия, так как введенный в желудок водорастворимый контраст [йогексол (Омнипак^♠)] будет без труда проникать в свободную брюшную полость (рис. 9-3).

УЗИ имеет значение уточняющего метода, который не играет решающей роли в диагностике повреждения желудка и редко позволяет установить источник перфорации (Kuo S., 2004). Однако в ряде случаев выполнение УЗИ позволяет провести дифференциальную диагностику с другими патологическими состояниями, сопровождающимися клинической картиной «острого живота» (родовая травма паренхиматозных органов или наличие инфильтратов при НЭК) (Foss K., 2004). Среди других методов диагностики перфораций следует отметить исследование перитонеаль-ной жидкости, полученной с помощью лапароцентеза (Kosloske A.M., 1978; Kosloske A.M., 1982; Limmer J., 1994).

Все пациенты с перфорацией желудка нуждаются в проведении экстренного оперативного вмешательства. Однако тяжелое состояние некоторых из них, сопровождающееся кардиореспираторной нестабильностью организма, делает высоким риск выполнения операции без проведения интенсивных мероприятий, направленных на дооперационную стабилизацию жизненных функций младенца (Chouteau W., 2003; Kara С., 2004; Yang С. 2015). Предоперационная подготовка при перфорации желудка должна быть кратковременной (не более 2 ч) и достаточно интенсивной.

Первым шагом, направленным на снижение давления в брюшной полости, является декомпрессия желудка с помощью зонда. Эта процедура облегчает состояние ребенка за счет эвакуации не только содержимого самого желудка, но газа и патологического экссудата из брюшной полости, если перфорация (разрыв) желудка имеет большие размеры. Кроме того, установка желудочного зонда предупреждает развитие аспирационного синдрома, который может возникнуть в результате повторяющейся рвоты.

Следующим обязательным условием дооперационной стабилизации пациентов является выполнение лапароцентеза и дренирования брюшной полости, которые способствуют декомпрессии брюшной полости и предупреждению развития абдоминального компартмент-синдрома (Parrish R.A., 1964; Nagaraj H.S., 1981; Jawad A.J., 2002). Лапароцентез и установка дренажа в брюшную полость выполняются в асептических условиях с использованием общей анестезии. После обработки операционного поля производится разрез кожи длиной не более 3 мм в левом нижнем квадранте живота. С помощью атравматичного зажима, пенетрирующего фасцию, мышцы брюшной стенки и париетальную брюшину, выполняется лапароцентез. Затем через сформированное отверстие в брюшную полость помещается дренажная трубка соответствующего массе ребенка размера. Воздух и патологическое содержимое эвакуируют через дренажную трубку. В заключение дренаж фиксируется к коже передней брюшной стенки.

Инфузионная терапия, направленная на коррекцию гиповолемии, является главным компонентом предоперационной подготовки. Антибиотики широкого спектра действия назначают в максимальных для данного возраста дозировках и вводят внутривенно. Критериями нормализации состояния являются восстановление темпа диуреза (не менее 2,0 мл/кг в час), появление пульса на периферических артериях, нормализация показателей АД и насыщения крови кислородом (SPO2 90-94%).

Хирургическое лечение состоит в простом ушивании отверстия в сочетании с экономной резекцией краев повреждения желудка (Lee D., 2015; Babayigit A., 2017; Yang T., 2018). Супраумбиликальная левосторонняя поперечная лапаротомия обеспечивает хороший доступ к желудку, а также позволяет в случае ошибочного диагноза продлить этот разрез вправо для обзора всего кишечника в поисках источника перфорации. В брюшной полости обычно определяется большое количество мутного выпота и фибринозного экссудата. Если до операции ребенок получал энтеральное кормление, то содержимое брюшной полости будет содержать остатки питательной смеси.

Спонтанная перфорация желудка у маленьких детей наиболее часто локализуется в области передней и боковой поверхности большой кривизны желудка, ближе к кардиальному отделу (рис. 9-4).

Если перфоративное отверстие располагается на задней стенке, то для его обнаружения требуется мобилизировать желудок путем рассечения желудочно-ободочной связки (рис. 9-5).

В некоторых случаях для поиска точечной перфорации желудка используют хромоили аэропробу. Значение хромопробы заключается во введении через зонд в желудок стерильной жировой эмульсии, предназначенной для внутривенного введения, с целью поиска места перфорации. При наличии повреждения желудка жировая эмульсия будет поступать в брюшную полость, указывая хирургу на место разрыва в виде белого пятна (от англ. white test). Аналогичным образом выполняется аэропроба путем нагнетания в желудок воздуха и контроля его утечки в водной среде.

Измененные края перфоративного отверстия или разрыва стенки желудка должны быть иссечены так, чтобы стали видны жизнеспособные ткани. Затем дефект стенки желудка послойно ушивают двухрядным швом абсорбируемыми нитями PDS II. В некоторых случаях целесообразно завершить вмешательство гастростомией для эффективной послеоперационной декомпрессии атоничного желудка, но показания к ней должны быть избирательными и зависят в основном от размера желудка, оставшегося после иссечения патологически измененных тканей. Необходимость в резекции возникает при обширных дефектах желудка, которые сопровождаются повреждением значительной части этого органа, в основном в результате разрыва на фоне неинвазивной ИВЛ или сопутствующих аномалий ЖКТ, таких как атре-зия двенадцатиперстной кишки или привратника. В этой ситуации стоит экономно иссечь лишенные кровоснабжения и девитализированные ткани желудка, а затем сшить их между собой, придав желудку анатомическую конфигурацию.

До настоящего времени сведения о применении лапароскопии для лечения перфорации желудка у недоношенных отсутствовали. Впервые эта процедура была выполнена в стенах нашего госпиталя. Селекция пациентов для применения минимально инвазивных технологий должна основываться на стабильном кардиореспираторном статусе ребенка до операции. Используются стандартная трехпортовая лапароскопия и инструменты диаметром 3 мм. Показатели нагнетаемого в брюшную полость углекислого газа должны быть «мягкими» во время всего оперативного вмешательства. Рекомендуемое давление, которое создается в брюшной полости, не должно превышать 8 мм рт.ст. Лапаропорты размещаются на передней брюшной стенке таким образом, чтобы угол между инструментами составлял 60° для обеспечения комфортной эргономики при выполнении операции на желудке. Поиск места перфорации желудка начинается с осмотра его передней стенки. Однако в отсутствие перфорации на передней стенке необходимо тщательно осмотреть все поверхности желудка после рассечения желудочно-ободочной связки (рис. 9-6).

После обнаружения перфоративного отверстия дефект стенки желудка ушивают отдельными экстракорпоральными швами нитью PDS II размером 5/0-6/0 (рис. 9-7).

Хирургическое лечение заканчивается промыванием брюшной полости с удалением патологического содержимого, извлечением лапаропортов и ушиванием лапароцентезных отверстий.

Мы наблюдали 18 недоношенных младенцев с перфорацией желудка, что составило 13,6% общего количества детей с перфорациями ЖКТ.

В табл. 9-2 представлены данные больных, включающие показатели геста-ционного возраста, массы тела и возраста новорожденных.

Возраст пациентов составлял от 1 до 30 сут (средний возраст 6,3 сут). Средний гестационный возраст больных составил 34 нед. Масса младенцев находилась в интервале от 950 до 2600 г (средняя масса тела 2151,8 г). Гендерное распределение больных (м/ж) было представлено соотношением 14:4, демонстрируя явное доминирование мальчиков. Сопутствующие патологические состояния были представлены РДС у 8 пациентов, перинатальным поражение ЦНС у 6 больных, АП с нижним трахеопищеводным свищом у 3 младенцев, атрези-ей двенадцатиперстной кишки у 1 недоношенного, перерывом дуги аорты у 1 младенца. Внутриутробную хроническую гипоксию перенесли 77,8% (и=14) пациентов. Около 66,7% (n=12) больных подверглись острой асфиксии в родах, а у 44,4% (n= 8) пациентов регистрировался тяжелый аспирационный синдром. Внутриутробная инфекция наблюдалась у 33,3% (n= 6) детей. Большинство беременных (88,9%) имели хронические заболевания, включая постоянный прием сильнодействующих и наркотических препаратов (табл. 9-3).

У всех детей диагноз перфорации желудка основывался на клинических признаках внезапного ухудшения состояния и наличия пневмоперитонеума на обзорных рентгенограммах брюшной полости. Одному ребенку для верификации источника перфорации потребовалось выполнение контрастного исследования желудка.

Хирургическое вмешательство у 17 пациентов выполнено с использованием лапаротомии. У одного ребенка ушивание перфорации желудка осуществлено при помощи лапароскопии. Дефект желудка располагался чаще всего в области большой кривизны - у 10 (55,5%) детей, в проекции малой кривизны желудка - у 2 (11,1%) детей и на задней стенке желудка - у 6 (33,3%) пациентов. Размеры перфорации или разрыва составляли от 1 до 60 мм. Послеоперационная летальность при перфорациях желудка составила 33,3% (n=6).

Таким образом, перфорация желудка у недоношенных младенцев является очень редким заболеванием. В то время как несколько научных исследований приблизило нас к пониманию механизмов, лежащих в основе возникновения повреждений желудка, однако этот патологический процесс все еще остается не до конца объяснимым. В настоящее время обнаружился большой спектр причин, которые приводят к перфорации желудка у новорожденных, появившихся на свет раньше срока. Большинство из них связано со снижением кровотока в стенке желудка и повышением внутрижелудочного давления.

Несмотря на достижения в неонатологии, которые позволили улучшить результаты лечения недоношенных детей, проблема повреждения желудка остается по-прежнему нерешенной. Это заболевание сопровождается высокими показателями летальности. У пациентов с перфорацией желудка исход заболевания находится в прямой зависимости от времени постановки диагноза, а прогноз определяется в основном дооперационным состоянием ребенка и сопутствующими заболеваниями.

Учитывая низкую частоту встречаемости перфорации желудка у недоношенных младенцев, трудно выработать какие-либо рекомендации, которые бы способствовали выживаемости больных. Предварительный лапароцентез и дренирование брюшной полости с коррекцией полиорганной недостаточности до выполнения основного этапа операции, вероятно, будут способствовать улучшению результатов лечения и снижению летальности в результате снижения давления в брюшной полости. Очевидно, что контроль за использованием неинвазивной ИВЛ и применением специальных желудочных зондов позволит снизить частоту ятрогенных повреждений желудка у недоношенных детей.

Несмотря на то что на протяжении двух столетий некроти-зирующий энтероколит (НЭК) известен как наиболее тяжелое заболевание недоношенных детей, а более пяти десятилетий это патологическое состояние интенсивно изучается, он все еще остается нерешенной проблемой. НЭК - это заболевание, поражающее исключительно недоношенных новорожденных, у которых воспалительный процесс приводит к некрозу кишечника и системным расстройствам и, как следствие, к высокому уровню летальности. НЭК - наиболее частая причина абдоминального хирургического вмешательства у недоношенных новорожденных. Хотя можно утверждать, что уже сделаны значительные шаги в изучении патофизиологии заболевания, однако этот патологический процесс все еще остается не до конца объяснимым. Лекарственная и хирургическая терапия при НЭК за последние несколько десятилетий радикально не изменилась. По-прежнему остаются неразрешенными противоречия относительно хирургического лечения, несмотря на то что проведено достаточное количество рандомизированных контролируемых исследований. Многие специалисты посвятили всю свою карьеру пониманию причин, которые бы способствовали предотвращению и лечению НЭК. Однако, несмотря на такие героические попытки решить проблему, уровень смертности, связанный с НЭК, остается неизменным последние три десятилетия (Schullinger J., 1981; Ricketts R., 1984; Kanto W., 1985; Ricketts R., 1990; Fitzgibbons S., 2009; Hull M., 2014). Впрочем, ряд превентивных мер продемонстрировал возможность изменить ситуацию и оставляет нам шанс положительно повлиять на решение данной проблемы.

история

В начале XIX в. появились первые сообщения из Франции о «гангренозном некрозе» кишечника, за которыми спустя 30 лет последовали аналогичные сообщения из Вены (Obladen M., 2009). До середины ХХ в. заболевание системно регистрировалось в 1944 г. в Швейцарии и в 60-х годах в Нью-Йорке (Touloukian R., 1967). Условия, создаваемые для выхаживания недоношенных новорожденных, а также успехи в неонатальной реанимации увеличили масштаб проблемы в результате выживания ранее неспособных к жизни младенцев, появившихся на свет преждевременно. За этим последовал новый всплеск интереса к изучению проблемы НЭК. Число публикаций по данной проблеме увеличилось с 1-2 в год в начале 1970-х годов до 400 в 2015 г. (Zani A., 2015).

эпидемиология

НЭК встречается в среднем у 1 на 1000 новорожденных. Это прежде всего болезнь недоношенных младенцев, затрагивающая около 10% детей с ОНМТ (масса тела при рождении менее 1500 г). Частота возникновения заболевания обратно пропорциональна массе младенцев при рождении (Llanos A., 2002; Horbar J., 2002; Guthrie S., 2003; Sankaran K., 2004; Fitzgibbons S., 2009; Stoll B., 2010). Появление заболевания соответствует определенному гестационному возрасту, который существенно не изменился за последние десятилетия. Несмотря на ряд исследований, направленных на выявление факторов риска возникновения НЭК, недоношенность (малый гестационный возраст или низкая масса при рождении), по-видимому, является единственной причинно-следственной связью этой болезни. Некоторые географические регионы имеют более высокие показатели заболеваемости, в городах уровень заболеваемости значительно выше, чем в сельской местности (Wilson R., 1981; Llanos A., 2002; Luig M., 2005). Однако эти данные, скорее всего, свидетельствуют об уровне развития неонатальной реанимации в той или иной географической области, чем об истинном распространении болезни.

Общая летальность при НЭК приближается к 30% (Llanos A., 2002; Guthrie S., 2003; Luig M., 2005; Guillet R., 2006; Holman R., 2006; Hull M., 2014). Чем меньше гестационный возраст новорожденного и чем ниже масса тела при рождении, тем выше уровень смертности (Blakely M., 2005; Fitzgibbons S., 2009; Hull M., 2014). Приблизительно 20-40% новорожденных во всем мире, у которых диагностирован НЭК, нуждаются в операции. Частота хирургического вмешательства у новорожденных с НЭК в развитых странах составляет около 50% (Hull M., 2014). Примерно половина детей, получающих хирургическое лечение при НЭК, не выживают (Blakely M., 2005). Более того, кажущийся благоприятный эффект, связанный с увеличением массы при рождении, не имеет никакого значения при анализе исходов НЭК (Hull M., 2014). Почти все заболевания, сопутствующие НЭК, включая задержку развития нервной системы и кишечную недостаточность, находятся в одной связке на протяжении всего периода лечения этого заболевания (Blakely M., 2008).

НЭК описывается и у доношенных новорожденных. Однако у этой группы детей он может представлять собой несколько иную болезнь. Вероятнее всего, подверженные этому заболеванию новорожденные имеют снижение брыжеечной перфузии, вызванное врожденными пороками сердца, сепсисом, респираторными заболеваниями или гипоксией, что, в свою очередь, возможно, приводит к некрозу кишечника. Сообщается, что заболеваемость НЭК у доношенных новорожденных составляет 0,5 на 1000 живорожденных младенцев (Bolisetty S., 2001). Когда НЭК развивается у доношенных младенцев, уровень смертности аналогичен уровню смертности у недоношенных новорожденных (Lambert D., 2007).

патогенез

Традиционно диагноз НЭК устанавливают на основании клинических и рентгенографических данных. Недавние экспериментальные исследования улучшили наше понимание болезни на молекулярном уровне. Пневматоз кишечника, или наличие воздуха внутри стенки кишечника, наблюдаемый на обзорных рентгенограммах брюшной полости, традиционно описывается как патогномоничный симптом НЭК. Считается, что пневматоз связан с газом, который образуется в результате чрезмерного роста кишечных бактерий в сочетании с разрушением слизистых барьеров (Sanderson I., 2003). В тяжелых случаях этот газ затем попадает в печень и проявляется как «разветвляющееся дерево» на рентгеновском снимке. Это явление называют «портальным венозным газом». В настоящее время ведутся дискуссии, находится воздух в портальной венозной системе или он распространяется по лимфатическим сосудам. Свободный воздух в полости брюшины образуется, когда происходит полное разрушение стенки кишечника, которое приводит к перфорации и утечке газа из просвета кишечника в полость брюшины.

Обзор патофизиологии заболевания будет посвящен «классическому» типу НЭК, наблюдаемому у недоношенных новорожденных и связанному с воспалительным процессом (Neu J., 2017). Не существует единого гистологического определения для НЭК. Патоморфологические исследования при НЭК обычно указывают на воспалительные изменения, чрезмерный рост бактерий и коагуляционный некроз (Ballance W., 1990). Многие другие заболевания могут иметь схожую гистологическую картину. К ним относятся тяжелая интестинальная ишемия, низкий сердечный выброс, энтеропатия, связанная с пищевыми белками, и избыточная вязкость мекония. Основная теория предполагает, что НЭК является результатом незрелого и гиперактивного иммунного ответа на ишемический мезентериальный инсульт. То, что в основе заболевания лежит инсульт, остается предметом споров без убедительных доказательств, указывающих на конкретное событие. Некоторыми индикаторами этого состояния можно назвать транзиторную ишемию, нарушенный метаболизм питательных веществ или генетическую предрасположенность. Каким бы ни было это событие, результатом его является интенсивный воспалительный каскад, вызванный выбросом из кишечника в кровеносное русло большого множества цитокинов. Увеличение проницаемости слизистой кишечника способствует транслокации бактерий и чужеродных белков. Они, в свою очередь, дополнительно активируют иммунный ответ и в конечном итоге приводят к некрозу кишечника и системному воспалительному ответу (Denning T., 2017; Neu J., 2017).

кишечный барьер - структурная и функциональная защита

ЖКТ защищает кровоток от попадания бактерий с помощью комбинации химических (кислотность) и физических барьеров, включающих слизистый слой кишечной трубки, плотные клеточные соединения между энтероцитами и моторику кишечника. В кишечнике также содержатся противомикробные пептиды (Denning T., 2017). Работа адаптивной иммунной системы в сочетании с этими барьерами обеспечивает постоянную регенерацию и оборот энтероцитов.

Желудочный сок является одним из первых защитных средств ЖКТ против патогенов. Секреция кислоты, содержащейся в желудочном соке, малопродуктивна до 24-й недели беременности (Boyle J., 2003). Применение агентов, блокирующих выработку кислоты (H₂-блокаторы и ингибиторы протонной помпы), коррелирует с более высокой частотой развития НЭК, так же как и с развитием позднего неонатального сепсиса (More K., 2013; Terrin G., 2012). Причина этого явления не была доказана, но осторожность при использовании указанных препаратов становится все более очевидной.

Одним из самых примитивных, но эффективных кишечных барьеров для проникновения бактерий является слизистый слой, образованный эпителием кишечника. Муцин представляет собой высокогликозилированный белок, секретируемый бокаловидными клетками в эпителиальном слое, который обволакивает содержимое кишечника и концентрирует ферменты вблизи поверхности кишечника (Strous G., 1992; McElroy S., 2011). Он также служит защитой от желудочного сока и барьером для бактерий (Guillet R., 2006). Муцин поддерживает фиксацию патогенов, необходимую для работы иммунной системы кишечника (Montagne L., 2004). Дефицит муцина или нарушения в его составе способствуют проникновению бактерий в кишечный эпителий и тем самым создают условия для развития НЭК (Ryley H., 1983; Corfield A., 2000; Deplancke B., 2001; Kyo K., 2001; Vieten D., 2004; Hackam D., 2005; Ford H., 2006; Hunter C., 2008; McElroy S., 2011).

Кишечная перистальтика начинает развиваться в начале III триместра, но, вероятно, она малоэффективна за 6-8 нед до момента рождения (Berseth C., 1989, 1996; Milla P., 1996; Sanderson I., 2003). Поскольку содержимое кишечника продвигается медленнее через незрелую кишку, кишечник недоношенного младенца будет элиминировать бактерии менее эффективно, что потенциально может привести к их чрезмерному росту. Добавим к этому тот факт, что незрелый кишечник обладает слабой способностью пищеварения и абсорбции питательных веществ в результате низкой ферментной активности кишечного сока, что также поддерживает ранее упомянутый воспалительный каскад (Di Lorenzo M., 1995; Lebenthal A., 1999; Lin J., 2004).

Контакты между клетками кишечной стенки, возможно, являются наиболее важным барьером между кишечной флорой и кровотоком. В дополнение к адгезивным соединениям плотные соединения связывают полюса эпителиальных клеток слизистой оболочки и образуют полупроницаемую мембрану. Эта структура развивается постепенно по нарастающей, начиная с 26-й недели гестационного возраста, и достигает своего максимума к моменту рождения ребенка в срок (Lebenthal A., 1999). Ранее было высказано предположение о том, что эти высокорегулируемые соединения являются незрелыми и недостаточно функционирующими у недоношенных детей (Muresan Z., 2000). Таким образом, недоношенные дети, переживающие некоторое критическое состояние, которое бросает вызов этому незрелому барьеру, будут особенно восприимчивы к НЭК (Clark J., 2006; Hogberg N., 2013).

Пассивная иммунная защита

Доказано, что младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, более устойчивы к различным инфекциям. В дополнение к гомеостазу, стимулируемому доставкой жиров, белков и сахаров, некоторые специфические питательные элементы, такие как казеины, могут препятствовать прикреплению бактерий к эпителию и стимулировать производство защитного муцина. (Lonnerdal B., 2010; Plaisancie P., 2013). Грудное молоко содержит несколько биоактивных белков, таких как лактоферрин и лизоцим, которые играют важную роль в борьбе с инфекцией у младенцев (Ellison R., 1991; Valenti P., 2005).

Самая примитивная форма пассивной иммунной защиты у новорожденных происходит от материнского IgG, который проникает в организм младенца через плаценту. В то время как передача антител начинается с 13-й недели внутриутробной жизни, большая часть его поступления происходит между 36-й и 40-й неделями беременности. Новорожденные, родившиеся в 22 нед, имеют менее 10% IgG от материнского уровня, тогда как у тех, кто рождается в срок, его уровень достигает 130% (Palmeira P., 2012). Несмотря на это, клинические испытания, основывающиеся на замещении IgG или даже оральной дотации IgA у недоношенных детей, не повлияли на риск развития НЭК (Foster J., 2016).

Врожденная и адаптивная иммунная защита

Обе, врожденная и адаптивная, иммунные системы содержат клеточные линии, которые играют неотъемлемую роль в защите ребенка от вторгшихся организмов и в смягчении воспалительного ответа, вызванного бактериями. Внутриэпителиальные лимфоциты находятся между кишечными эпителиальными клетками и играют важную роль в иммунном ответе. В экспериментах на мышах было установлено, что у тех животных, у которых отсутствовали внутриэпителиальные лимфоциты, было отмечено более выраженное повреждение кишечника в результате НЭК (Weitkamp J., 2014). Эти клетки также выделяют эпителиальный фактор роста и другие сигнальные молекулы, которые поддерживают эпителиальный барьер и способствуют регенерации (Ramirez K., 2015). Клетки, называемые естественными киллерами, играют определенную роль в поддержании кишечного барьера и подавлении воспаления. Экспериментально доказано, что отсутствие естественных киллеров приводит к более высокому уровню воспалительных цитокинов (Hall L., 2013). Малое количество естественных киллеров также способствует НЭК (Bochennek K., 2016).

Нейтрофилы, по-видимому, также участвуют в защитных процессах, происходящих при НЭК. Они способствуют защите кишечника от микробов посредством фагоцитоза и провоспалительных процессов, таких как продуцирование активных форм кислорода, направленных на уничтожение микробов (Fournier B., 2012). Зависимое от нейтрофилов высвобождение IL-22 может привести к пролиферации эпителиальных клеток и, таким образом, поддерживает регенеративный рост поврежденной ткани кишечника (Denning T., 2017).

Кишечные макрофаги постоянно присутствуют в стенке кишечника и играют роль в обеспечении толерантности бактерий, связанной с их способностью выделять экзотоксины, включая липополисахариды (Renz H., 2011). С другой стороны, макрофаги крови проникают в ткани в ответ на их повреждение и дифференцируются в активированные макрофаги M1. Они продуцируют различные провоспалительные цитокины и приводят к апоп-тозу эпителиальных клеток (Bhatia A., 2014; Wei J., 2015; MohanKumar K., 2016).

Было показано, что новорожденные с НЭК обладают заметно ослабленной способностью восстанавливать и заменять поврежденные энтероциты (Cetin S., 2004). Этот недостаток, вероятно, связан с присущей незрелостью процессов восстановления кишечника у недоношенных детей и усугубляется воспалительным состоянием. Липополисахарид представляет собой эндотоксин и является частью клеточной стенки грамотрицательных бактерий. Это самый распространенный провоспалительный стимул, приводящий к развертыванию воспалительного каскада. Высокий уровень липополисаха-ридов наблюдается у всех пациентов с НЭК (Hsueh W., 2003).

Оксид азота в высоких концентрациях, возникающих в условиях воспаления, приводит к разрушению кишечного барьера. Избыточное количество оксида азота взаимодействует с супероксидомионом и продуцирует высокотоксичный пероксинитрит, который индуцирует апоптоз энтероцитов и ингибирует пролиферацию и миграцию энтероцитов. Высокий уровень оксида азота также приводит к нарушению функции митохондрий и уменьшению восстановления эндотелиальных лейкоцитов (Cetin S., 2007; Erusalimsky J., 2007). Повреждение кишечного барьера, вызванное высокой концентрацией оксида азота, сопровождается бактериальной транслокацией (Hackam D., 2011; Du Plessis J., 2013). H. Ford напрямую связывает эти процессы с НЭК, демонстрируя повышенную экспрессию фермента - синтазы оксида азота в пораженных тканях кишечной стенки (Nadler E., 2000).

Патологический путь, ведущий к продукции высоких уровней оксида азота у пациентов с НЭК, до конца не понятен. Одноклеточный сигнальный каскад, описанный на моделях мышей, связывает некоторые патологические бактерии (или молекулы, подобные липополисахаридам) с повышением активности синтазы оксида азота - фермента, ответственного за синтез оксида азота (Grishin A., 2016). Дальнейшее подробное описание этого пути и понимание его значимости для развития НЭК у человека могут выявить некоторые предпосылки для потенциального вмешательства в этот процесс.

EGF, пептид, выделяемый в просвет кишечника, играет ключевую роль в развитии и созревании ткани кишечника, а также в восстановлении и адаптации кишечника. Он также снижает уровень продукции воспалительных цитокинов (Chen C., 2012; Coursodon C., 2012). EGF жизненно важен для поддержания барьера в кишечнике как в здоровом, так и в патологическом состоянии и играет важную роль в предотвращении бактериальной транслокации (Pollack P., 1987; Barnard J., 1995; Playford R., 1996; Hirai C., 2002; Dvorak B., 2003; Warner B., 2005; Chen C., 2012; Coursodon C., 2012).

EGF связывается с EGF-рецептором, частью ErbB-семейства рецепторов фактора роста эпителиальных клеток, который включает ErbB2/ HER2-, ErbB3- и ErbB4-рецепторы (Frey M., 2014). Семейство рецепторов ErbB, очевидно, играет очень важную роль при НЭК и других воспалительных заболеваниях кишечника. Снижение уровня EGF было обнаружено в слюне и сыворотке недоношенных новорожденных с НЭК (Shin C., 2000). В одном из исследований низкий уровень EGF в слюне в первые 2 нед жизни был связан с последующим появлением НЭК (Warner B., 2007). Рандомизированное контролируемое исследование поддержало предположение об увеличении частоты раннего восстановления кишечника в группе, получавшей рекомбинантный EGF (Sullivan P., 2007). Другим агентом, который действует через рецептор ErbB, является гепарин-связывающий EGF. Это вещество встречается в естественной среде в грудном молоке и амниотической жидкости (Christensen R., 2010). Его роль в нормальной физиологии не совсем ясна. Было показано, что у животных с НЭК введение гепарин-связывающего EGF снижает частоту повреждения кишечника и смертности более чем наполовину (Feng J., 2005, 2006, 2007; Yu X., 2009).

Другие исследования показали, что экзогенно введенный гепарин-свя-зывающий EGF может помочь сохранить кишечный барьер (Radulescu A., 2010). Высокоспецифичные лиганды могут предоставить новые варианты лечения НЭК путем привлечения более широких знаний, касающихся, например, происхождения и роста опухолей (Bernard J., 2012; Frey M., 2014; McElroy S., 2014).

микробиом и некротизирующий энтероколит

На протяжении десятилетий поиск определенных бактерий, вызывающих НЭК, не увенчался успехом. С развитием усовершенствованных молекулярных методик для определения состава кишечной флоры возникла концепция дисбиоза (Claud E., 2001). Способность быстро и точно выделять и упорядочивать РНК и ДНК позволила накопить достаточное количество данных, которые могут быть статистически проанализированы, и представить более широкую картину всех микроорганизмов, идентифицированных в образце (Wang Y., 2009; Carlisle E., 2013). Теория дисбиоза предполагает, что нарушенное взаимодействие всего спектра флоры может вызвать воспаление и привести к различным заболеваниям. Было высказано предположение, что, возможно, аномальный микробиом кишечника у недоношенных в период нахождения в ПИТН приводит к возникновению высокой восприимчивости к НЭК. Суть этой теории состоит в том, что к возникновению НЭК приводит не наличие специфических бактерий в кишечнике, а скорее нарушенный состав всей флоры, что, в свою очередь, может вызвать активацию нейтрофилов в отношении бактерий, приводящую к высвобождению воспалительных цитокинов, сужению сосудов и нарушению кишечного барьера. Нарушения в кишечном микробиоме и связанный с этим патологически усиленный иммунный ответ были непосредственно соотнесены с патогенезом НЭК (Nanthakumar N., 2000, 2011). Относительно этого вопроса имеется ряд обзорных статей (Shreiner A., 2015; Vernocchi P., 2016).

Исследования, использующие методы молекулярной диагностики, влекут за собой определенные изменения в понимании общей картины микробной флоры у младенцев с НЭК (Greenwood C., 2014). Кроме того, характеристика микробиома и метаболической среды ворсинок позволит определять новорожденных, у которых может развиться НЭК (Morrow A., 2013; Warner B., 2016). Недавнее проспективное исследование, в ходе которого оценивалась микро-биота новорожденных с массой менее 1500 г (ОНМТ) в период до момента развития НЭК, позволило сделать вывод, что относительно более высокие уровни грамотрицательных факультативных бактерий (Gammaproteobacteria) и более низкие уровни анаэробных бактерий, таких как Negativicutes, присутствовали у недоношенных новорожденных с клиническими проявлениями НЭК (Warner B., 2016).

Антибактериальные препараты оказывают значительное влияние на микробиом и имеют относительно значимое воздействие на риск развития НЭК (La Rosa P., 2014; Torrazza R., 2013). Кроме того, кислотная супрессия связана как с конкретными изменениями в составе бактерий в ЖКТ, так и с развитием НЭК (Terrin G., 2012; Bilali A., 2013). Назначение Н₂-блокаторов приводит к преобладанию Proteobacteria над Firmicutes, что было выявлено у младенцев с НЭК (Warner B., 2016).

Основываясь на этих наблюдениях, J. Neu и M. Pammi предложили обновленную теорию патофизиологии НЭК. Генетика некоторых младенцев может предрасполагать к более высокому риску развития НЭК (Sampath V., 2015; Zhou W., 2015). Определенный этап развития кишечника или его задержка сочетаются с конкретной микробиотой, которая может создавать благоприятные условия для развития НЭК. Авторы заявляют, что вместо первичного гипоксически-ишемического поражения НЭК возникает в результате изменений микроциркуляторного русла, что ведет к увеличению выработки эндотелиального фактора роста в ответ на воспалительные медиаторы. Клеточные рецепторы (Toll-подобные) реагируют на эти микробные элементы и вызывают выработку цитокинов (через NFKβ), что приводит к повреждению тканей, вызванному патологически увеличенным иммунным ответом (Neu J., 2017) (рис. 10-1).

клинические симптомы и диагноз

НЭК чаще всего проявляется в виде непереносимости кормления и вздутия живота. Первые симптомы - рвота или наличие большого остаточного объема в желудке. НЭК также может сопровождаться признаками системного воспаления, но они неспецифичны и включают апноэ, брадикардию, летаргию и нестабильную температуру тела. Это заболевание часто сопровождается стулом с кровью, но данный симптом не так широко распространен, как сообщалось ранее. Младенцам с быстропрогрессиру-ющим НЭК часто требуется срочная дыхательная поддержка аппаратом ИВЛ (Dolgin S., 1998). Причиной для этого является повышенный уровень метаболизма, связанный с воспалительным состоянием. Также существует и простая механическая причина: НЭК вызывает увеличение внутрибрюш-ного давления.

Обследование ребенка выявляет вздутие живота и видимые петли кишечника, которые наблюдаются через тонкую брюшную стенку. Часто кожные покровы выглядят бледными с запаздывающим капиллярным наполнением из-за снижения сердечного выброса. Брюшная стенка может иметь синеватый или черный оттенок из-за ишемических петель, находящихся под ней. Эритема брюшной стенки свидетельствует о перитоните. Пальпация живота сопровождается болезненностью и перитонеальными симптомами, которые определяются локально или по всему животу. Петли кишечника часто легко пальпируются. Наличие патологического объемного образования в брюшной полости на фоне локальной эритемы брюшной стенки может также свидетельствовать о НЭК. Однако эти симптомы являются редкими и присутствуют только у 10% пациентов с НЭК (Kosloske A., 1994).

лабораторные исследования

На данный момент не существует единого теста, который бы установил диагноз НЭК. Обычные лабораторные исследования, применяемые при НЭК, обнаруживают лишь общий воспалительный процесс. Они неспецифичны, однако с их помощью можно оценить тяжесть воспаления кишечника. Количество лейкоцитов бывает как высоким, так и низким. Наличие метаболического ацидоза может указывать на шок и гипоперфузию и/или ишемическое повреждение кишечника. Тяжелая тромбоцитопения, особенно резкое падение тромбоцитов, может быть опасным признаком течения заболевания (Kafetzis D., 2003).

Своевременное выявление НЭК дает возможность проводить более раннее лечение и предупредить хирургическое вмешательство. Точный диагностический инструмент также мог бы более эффективно исключить НЭК, тем самым сохранить ресурсы лечения недоношенных. Все-таки некоторое количество предполагаемых биомаркеров представляет интерес в диагностике и прогнозировании НЭК (Noerr B., 2003).

Повышенный уровень IL-6, IL-10 и C-реактивного белка был зарегистрирован у недоношенных новорожденных с НЭК. Максимальный уровень IL-10 определялся у тех пациентов, которые не выжили (Romagnoli C., 2001). Некоторые исследования предполагают, что быстрый рост C-реактивного белка может быть полезен для определения НЭК и отличия его от других заболеваний ЖКТ (Pourcyrous M., 2005). Если уровень C-реактивного белка не может нормализоваться во время прогрессирования НЭК, это может быть связано с более высоким уровнем осложнений, таких как пост-НЭК-стриктуры (Isaacs D., 1987). В одном из исследований прогностическое значение нормального уровня C-реактивного белка для возможного формирования стриктуры составляло 100% (Benkoe T., 2012). Было показано, что у младенцев, которым выполнялось хирургическое лечение НЭК, определялся более высокий уровень IL-8, чем при медикаментозном лечении (Benkoe T., 2014).

Кальпротектин является другим маркером кишечного воспаления, который, как было показано в исследовании, отличает локальный НЭК (Bell I-II) от НЭК с системным воспалением (Bell III), сопровождаясь 76% чувствительностью и 92% специфичностью (Aydemir O., 2012). Повышенный уровень фекального маркера Fecal phagocyte-specific S100A12 был обнаружен у детей с перфоративным НЭК (Dabritz J., 2012). Клиническая полезность этих маркеров ограничена сложностью сбора фекальных образцов у пациентов данной популяции, а также широкой вариацией концентрации белков (Dabritz J., 2012; Zoppelli L., 2012; Robinson J., 2017). Протеин, связывающий кишечные жирные кислоты (от англ. Intestinal fatty acid binding protein), расположен в энтероцитах мелких кишечных ворсинок. В результате гибели клеток при НЭК он высвобождается в кровь и затем обнаруживается в моче (Ockner R., 1974). Этот белок был также предложен как маркер успешности консервативного и хирургического лечения НЭК (Guthmann F., 2002; Evennett N., 2010).

Совсем недавно начали использовать молекулярные технологии для диагностики НЭК и определения вида лечения (консервативного или хирургического). Использование таких технологий представляет собой сдвиг парадигмы в поиске биомаркеров. Вместо того чтобы исследовать один предполагаемый биохимический показатель, можно проанализировать тысячи химических веществ. Эти методы могут быть применены к белкам (протео-мик), генам (геномик) или метаболитам (метаболомик). Исследование про-теомика обнаружило группу из семи белков мочи, что позволяет различать пациентов, кому необходимо хирургическое лечение НЭК и кто выздоровеет с помощью консервативной терапии (Sylvester K., 2014).

В то время как эти новые методы достаточно перспективны, они все еще недостаточно исследованы, чтобы применять их в широкой клинической практике. Данные опроса, проведенного среди детских хирургов со всего мира, опубликованные в 2015 г., представили следующие результаты. Большинство специалистов используют определение количества тромбоцитов (99%), С-реактивного белка (90%), лейкоцитов (83%) и уровня лактата (43%). Только 10% детских хирургов применяют в своей практике определение фекального кальпротектина и IL-6 или IL-8 (Zani A., 2015). Таким образом, высокотехнологичные методы еще не готовы для широкого внедрения в клиническую практику.

Рентгенография

Кишечный пневматоз (Pmumatosis mtestmalis), или воздух в стенке кишечника, видимый на обзорной рентгенограмме, является радиологической находкой, крайне специфичной для НЭК (рис. 10-2).

Учитывая отсутствие типичных признаков, симптомов и результатов лабораторных исследований, пневматоз часто является важным открытием, которое влияет на постановку диагноза. На ранней стадии НЭК (Bell I-II) могут определяться расширенные петли кишечника в сочетании с малым количеством кишечного газа (рис. 10-3).

Пневматоз может сопровождаться наличием газа в воротной вене, что обычно считается плохим прогностическим признаком (рис. 10-4).

Этот признак, как правило, может быстро исчезать. Его можно увидеть на одном снимке, а на других он будет отсутствовать. Более того, он не всегда будет коррелировать с тяжестью состояния ребенка, иногда без явных видимых изменений клинического статуса. «Фиксированная петля» кишечника на серии обзорных рентгеновских снимков, демонстрирующая расширенную петлю, расположенную в одном и том же месте, может представлять собой нефункционирующий кишечный сегмент, который, скорее всего, некротически изменен. Некоторые хирурги рассматривают фиксированную петлю как абсолютное показание для оперативного вмешательства (рис. 10-5, 10-6).

При прогрессировании заболевания на обзорных рентгенограммах обнаруживаются признаки гидроперитонеума (перитонит) (рис. 10-7) и перфорации кишечника (рис. 10-8).

Ультразвуковое исследование

УЗИ брюшной полости, применяемое для диагностики НЭК, было впервые описано в 2005 г. (Faingold R., 2005). Ультрасонография (УС) позволяет увидеть перистальтику кишечника, утолщение кишечной стенки, кровоток, эхогенное содержимое в просвете кишечника в дополнение к пневматозу кишечника, свободной жидкости, пневмоперитонеуму и газу в воротной вене. Ультразвук может более точно отображать строение стенки кишечника, а также способен обнаруживать небольшие скопления воздуха и жидкости в брюшной полости (Silva C., 2007; Dilli D., 2011; Muchantef K., 2013). Проводится постоянная работа по определению ряда параметров результатов УЗИ, которые могут представлять клинически значимые данные. Одно из исследований показало, что наличие любых трех из девяти показателей УЗИ являлось предпосылкой плохого исхода НЭК (Silva C., 2007). УЗИ может быть полезным инструментом по крайней мере в трех клинических случаях:

Несмотря на положительную клиническую значимость, в настоящее время ультразвук в клинической практике для определения показаний к хирургическому лечению НЭК широко не используется. Возможно, что дальнейший поиск корреляции ультразвуковых и клинических результатов приведет к более широкому клиническому применению ультразвука для диагностики НЭК.

Другие методы визуализации

КТ и контрастная рентгеноскопия не имеют четкой роли в диагностике НЭК у младенцев (Schwartz M., 1982; Kao S., 1992; Bonnard A., 2008). В настоящее время существует ограниченное количество источников информации об использовании МРТ (Maalouf E., 2000).

БИК-спектроскопия, или спектроскопия в ближней инфракрасной области (от англ. NIRS) - это новый способ диагностики, который был предложен для отображения перфузии кишечника у младенцев. БИК-спектроскопия позволяет неинвазивно измерить тканевую сатурацию и наиболее часто используется для мониторинга оксигенации мозга, например, у критически больных пациентов для оценки степени шока (Shapiro N., 2011; Donati A., 2016). В эксперименте на лабораторных животных ученые использовали БИК-спектроскопию для прогнозирования вероятности развития НЭК (Gay A., 2011). Данные этого исследования свидетельствуют о том, что перфузия кишечника плохо коррелировала с дальнейшим развитием НЭК. Определенные различия выявления сатурации тканей на различных устройствах могут представлять собой барьер для широкого применения БИК- спектроскопии в клинической практике (Robinson J., 2017). В настоящее время продолжаются дополнительные исследования с целью применения данного способа диагностики кишечной перфузии у новорожденных.

Наиболее широко используемая в настоящее время система классификации НЭК была разработана M. Bell в 1978 г. В дальнейшем система претерпела изменения (табл. 10-1) (Kliegman R., 1987).

Эти критерии в основном использовались в ходе изучения хирургического вмешательства при НЭК и его исхода, чтобы оценить тяжесть заболевания ребенка. Критики утверждают, что есть две существенные проблемы при использовании этой классификации (Gordon P., 2007). Во-первых, признаки НЭК I стадии Bell (температурная нестабильность, апноэ, брадикардия, застойное содержимое желудка, легкое вздутие живота, нормальная перистальтика или, возможно, начальные симптомы непроходимости, возможный стул с кровью) довольно неспецифичны и могут отражать любые септические заболевания у недоношенных, особенно у новорожденных с массой тела менее 1500 г. По этой причине многие современные исследования не включают пациентов, классифицированных по Bell I, как имеющих НЭК.

Классификация Bell была разработана до того, как была идентифицирована в качестве основного заболевания СПК, и до того, как некоторые исследователи предположили, что у СПК может быть принципиально другая сущность, нежели у НЭК. Все еще остается открытым вопрос, существует ли взаимосвязь НЭК со спонтанной перфорацией кишечника и являются они разными заболеваниями или же это различные проявления одного и того же заболевания. Независимо от того, где заканчивается дискуссия, эти два процесса имеют разные исходы. Классификация Bell не позволяет провести различие между этими двумя заболеваниями и поэтому является менее полезной в изучении результатов. Учитывая разницу в исходах различных заболеваний (НЭК, СПК), Vermont Oxford Network и другие базы данных отказались от использования классификации Bell, поскольку, вероятнее всего, она дает неполное описание заболевания. Альтернативная классификация основана на выбранном виде лечения (медикаментозное или хирургическое лечение НЭК) и определяет самопроизвольную перфорацию кишечника, когда эта патология действительно обнаруживается при эксплорации брюшной полости (Solem C., 2008). Альтернативная классификация основана на выбранном виде лечения (медикаментозное или хирургическое лечение НЭК) и определяет самопроизвольную перфорацию кишечника, когда эта патология действительно обнаруживается при эксплорации брюшной полости (Buchheit J., 1994; Pumberger W., 2002; Hull M., 2014). В схеме Bell I, по сути, является «подозреваемым НЭК». Очевидно, она будет включать многочисленных пациентов с сепсисом и кишечной непроходимостью. И сепсис с кишечной непроходимостью, и «медикаментозное лечение НЭК» будут корригироваться только голоданием и антибиотиками, поэтому различать их трудно или даже невозможно.

Как масштаб поражения, обнаруженный во время операции, так и тяжесть НЭК будут сильно различаться. Любой отдел кишечника может быть вовлечен в воспаление с участием сегментов толстой и тонкой кишки, представляя как изолированные «сегментарные» формы поражения кишки, так и распространенные - «панинтестинальные» и «мультисегментарные» формы болезни (Ballance W., 1990; Grosfeld J., 1991; Albanese C., 1995). Спектр поражения кишечной стенки варьирует от очаговой перфорации, наблюдаемой при СПК, до обширного некроза всего кишечника, называемого «тотальным» НЭК (NEC totalis), который считается фатальным (Albanese C., 1995). Определить, какие новорожденные подвержены риску «тотального» НЭК, оказалось трудно и фактически невозможно (Thompson A., 2011).

дифференциальная диагностика

Динамический илеус на фоне неонатального сепсиса и НЭК могут не различаться между собой. Клинические и лабораторные показатели этих заболеваний бывают идентичными. Оба патологических состояния сопровождаются воспалительным процессом и вздутием живота. В обоих случаях обычные рентгеновские снимки брюшной полости демонстрируют наличие расширенной или утолщенной кишки. И только для НЭК характерен пнев-матоз. Другие расстройства кишечника новорожденных в дифференциальном диагнозе включают интестинальную атрезию, мальротацию с заворотом кишечника, мекониальную непроходимость и болезнь Гиршпрунга.

Спонтанная перфорация кишечника

Спонтанная перфорация кишечника (СПК) или изолированная кишечная перфорация представляет собой вариант НЭК либо отдельную клиническую патологию, которая аналогичным образом проявляется у недоношенных новорожденных в виде пневмоперитонеума (Meyer C., 1991; Mintz A., 1993). Самопроизвольная перфорация кишечника определяется во время операции посредством обнаружения небольшого перфоративного отверстия в кишечной стенке (обычно подвздошной кишки) без зоны окружающего некроза (Solem C., 2008). СПК и НЭК в первую очередь подвержены самые маленькие недоношенные дети. Те, у кого присутствует самопроизвольная перфорация кишечника, как правило, имеют более низкую массу при рождении, и они с меньшей долей вероятности склонны к развитию серьезных физиологических расстройств, таких как шок (гипотензия, ацидоз), гипонатриемия, нейтро-пения и тромбоцитопения. СПК связывают с воздействием индометацина и приемом стероидов в раннем послеродовом периоде (Schmidt B., 2001; Stark A., 2001; Watterberg K., 2004). И «хирургический» НЭК, и спонтанная интести-нальная перфорация обычно диагностируются путем обнаружения пневмопе-ритонеума, но СПК не связана с повреждением кишечника за пределами области перфорации. Подтвержденная при лапаротомии СПК сопровождается летальностью, которая примерно в два раза ниже, чем при НЭК (Fisher J., 2014).

Несмотря на особенности патофизиологии, клиническое течение СПК и НЭК, как правило, идентичное. Многие хирурги чаще всего лечат предполагаемую СПК с помощью перитонеального дренажа, не задаваясь вопросом, что под маской СПК может протекать НЭК (Cass D., 2000). Однако некоторые утверждают, что СПК может быть четко дифференцирована от НЭК. Большое проспективное мультицентровое исследование показало, что различить два заболевания до операции возможно (Blakely M., 2005). Для хирурга, который лечит новорожденного с кишечной перфорацией, различие в патофизилогии этого состояния в значительной степени является теоретическим. Однако в будущем лучшее понимание заболевания может предоставить возможности для разработки более специализированного хирургического подхода.

Медикаментозное лечение

Не существует никакого препарата, который, как было бы доказано, непосредственно лечит НЭК. Основное лечение НЭК ограничивается только поддерживающей терапией. Для этого прекращают кормление, предоставляют покой кишечнику, а жизнедеятельность ребенка поддерживается внутривенным введением жидкости в краткосрочной перспективе и парентеральным питанием в более долгосрочной перспективе. Лечение сопровождается назначением антибиотиков широкого спектра действия, активных против кишечной флоры. Было испробовано множество различных комбинаций антибактериальных препаратов, но ни одна из них не была определена как предпочтительная (Shah D., 2012). Особое внимание уделяется оптимизации доставки кислорода в ткани. Сюда входит поддержание внутрисосудистого объема, адекватная доставка кислорода, адекватная искусственная вентиляция легких и поддержка гемоциркуляции с помощью вазоактивных лекарств, когда это необходимо. У пациентов с НЭК, которые получают консервативное лечение, тщательно следят за признаками, указывающими на необходимость хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение

Показания

В то время как некоторые младенцы находятся под наблюдением до появления признаков, свидетельствующих о необходимости проведения хирургического вмешательства, многим новорожденным проводят операцию после первичного осмотра. Среди новорожденных с НЭК и ЭНМТ примерно 52% проходят через оперативное вмешательство (Hull M., 2014). Единственным абсолютным признаком для проведения оперативного вмешательства является пневмоперитонеум, который обнаруживается на рентгенограмме брюшной полости. В диагностическом алгоритме при лечении НЭК используется лапароцентез. Если при выполнении пункции брюшной полости получено содержимое кишечника, это также считается показанием для проведения операции (Ricketts R., 1990). Довольно сложно принять решение о хирургическом вмешательстве у новорожденных с тяжелой формой НЭК без явных признаков перфорации. Некоторые хирурги предпочитают не оперировать таких больных при отсутствии пневмоперитонеума, хотя при ухудшении клинического статуса многие из них будут проводить хирургическое вмешательство, если серии рентгеновских снимков продемонстрируют «фиксированные петли» кишечника. Множество попыток было предпринято, чтобы определить, какие из клинических данных можно объединить, чтобы понимать, кому из новорожденных с НЭК оперативное вмешательство пойдет на пользу. Проспективное мультицентровое исследование показало, что клинические факторы сами по себе не могут предсказать, каким детям необходимо проводить хирургическое вмешательство (Moss R., 2008). В ряде исследований оценивались маркеры некроза кишечника, такие как тяжелая тромбоцитопения, позволяющие идентифицировать новорожденных без перфорации, которым поможет оперативное вмешательство, но ни одно из исследований не получило широкого применения на практике (Kenton A., 2005; Papillon S., 2013). В настоящее время решение о хирургическом вмешательстве - это личное решение каждого отдельного хирурга, основанное на индивидуальной общей оценке, которую хирург проводит, находясь рядом с пациентом.

Ранняя идентификация младенцев, которым необходимо хирургическое вмешательство, может позволить выполнить операцию до появления перфорации. В исследований J. Tepas (2010) было определено семь клинических и лабораторных находок (MD7), которые свидетельствовали о значительных метаболических расстройствах у новорожденных с НЭК (положительная гемо-культура, рН крови ≤7,25, бандемия или содержание незрелых нейтрофилов в крови более 10%, натрий ≤130 мэкл/л, тромбоциты ≤50 000, среднее АД меньше нормы для этого гестационного возраста или назначение вазопрессоров, абсолютное количество нейтрофилов ≤2000/мм³). Бинарный логистический анализ этих данных показал, что наличие 3 из 7 факторов является относительным показателем для хирургического вмешательства (Tepas J., 2010). Затем авторы сравнили два аналогичных неонатальных отделения интенсивной терапии и обнаружили, что правильное понимание стратегии «MD7» и интеграция этой концепции в клиническую практику значительно сократили число новорожденных, которые умерли или нуждались в длительном парентеральном питании (Tepas J., 2010). Эти данные подчеркивают концепцию, согласно которой клинические предикторы хирургического вмешательства при НЭК до перфорации могут помочь улучшить результаты лечения. Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы роль «MD7» была четко определена.

Хирургическое вмешательство

Лапаротомия

Проверенный временем классический хирургический подход к лечению НЭК включает резекцию некротически измененной кишки с созданием энтеростомы. При НЭК длина кишечника должна максимально сохраняться, и большинство хирургов рекомендуют выполнять резекцию исключительно того сегмента кишечной трубки, который внешне выглядит некротизирован-ным. Когда поражен короткий сегмент, резекция должна быть максимально быстрой в надежде на более быстрое разрешение хирургической проблемы и менее серьезный системный воспалительный процесс, а также быстрое освобождение пациента от болевого синдрома (рис. 10-9, 10-10). Дистальный сегмент рекомендуется герметизировать цветной неабсорбирующей лигатурой, которая облегчает его поиск во время повторной операции, направленной на восстановление непрерывности кишечной трубки.

В отдельных случаях некоторые хирурги активно выступают за резекцию кишки и первичный анастомоз (рис. 10-11, 10-12). Этот подход основан на снижении количества осложнений, связанных с энтеростомами, и уменьшении потребности пациентов в парентеральном питании и сокращении времени их пребывания в палате реанимации.

Безусловно, это достаточно противоречивый момент, но некоторые исследования свидетельствуют о более высокой летальности среди пациентов, которым выполнен первичный анастомоз (Cooper A., 1988).

Лапаротомия при обширном поражении кишечника

У пациентов с массивным вовлечением в процесс всего кишечника принять решение об обширной резекции сложно, так как конечная длина оставшегося кишечника может иметь решающее значение для выживаемости и долговременной функции кишечника. Это решение широко варьирует среди хирургов, но имеет мало подтверждений. У младенцев с тотальным НЭК (некроз всего кишечника) большинство хирургов рекомендуют быстрое закрытие брюшной полости, а затем обсуждение с семьей младенца процесса дальнейшего ухода за младенцем и поддержания жизни умирающего младенца.

Диффузное (рис. 10-13) или мультисегментарное поражение кишечника (рис. 10-14) может представлять собой хирургическую дилемму - обширная резекция может оставить ребенка с синдромом «короткой кишки», а отсутствие возможности иссечь поврежденные участки может привести к ухудшению состояния заболевания или возникновению повторной перфорации.

«Безнадежная» обширная ишемия кишечника встречается у 10% пациентов с НЭК среди всех случаев лапаротомии, выполненной по поводу этого заболевания (Rees C., 2005).

Традиционный и наиболее часто используемый метод окончательного лечения НЭК заключается в лапаротомии и резекции кишки с созданием энтеростомы или анастомоза. Однако у больных с обширным интестиналь-ным поражением он связан с неприемлемо высокой смертностью и заболеваемостью, обусловленной близкой к тотальной резекцией кишечника, которая неизбежно приводит к формированию синдрома короткой кишки с его неблагоприятными для выздоровления последствиями. Хирургические технологии, необходимые для коррекции этих состояний, должны стремиться к тому, чтобы достаточно быстро резецировать гангренозные сегменты кишки, не жертвуя при этом потенциально жизнеспособными участками (Weber T., 1986). Однако по-прежнему сохраняются споры, касающиеся выбора метода и времени хирургического вмешательства у нестабильного ребенка с чрезвычайно низкой массой тела. Для улучшения исходов заболевания было предложено несколько хирургических стратегий. Чтобы определить среди них самые адекватные методы, мы провели обзор действующих технологий.

Проксимальная еюностомия

Первоначально эта процедура была предложена L. Martin (1981) у больных с панкишечной формой НЭК. Высокая энтеростома позволяет выполнить декомпрессию верхнего сегмента тонкой кишки, но не сопровождается удалением гангренозных сегментов. Несколько позже I. Sugarman (2001) сообщил о 10 младенцах, у которых была применена аналогичная техника. Релапаротомия выполнялась через 6-8 нед и сопровождалась резекцией некротизированных сегментов и созданием анастомозов. В этом исследовании 8 младенцев остались в живых, чтобы перенести вторую процедуру. Однако окончательная выживаемость составила 50%, сопровождаясь значительной зависимостью уцелевших пациентов от полного парентерального питания. Применение проксимальной энтеростомии возможно у пациентов с тотальным некрозом кишечника, однако только с небольшим количеством благоприятных результатов (Luzzatto C., 1996).

Техника patch, drain and wait

Основной принцип этого метода, о котором впервые сообщает T. Moor (2000), состоит в том, что при его использовании не производится резекция кишки и не выполняются энтеростомии. Техника характеризуется вмешательством в брюшную полость и ее санацией (patch), установкой двусторонних дренажей Пенроуза в наиболее низких отделах живота (drain) и периодом ожидания (wait), в течение которого образуются наружные кишечные фистулы и формируются «аутоанастомозы» (определение T. Moor). Личный опыт T. Moor, охватывающий 15 лет проведения таких операций у 23 пациентов, указывает на отсутствие летальности в первые 60 дней после операции, однако сообщает о необходимости повторных вмешательств у 30% пациентов. Сообщения из других хирургических центров, использующих подобную технику, отсутствуют.

Техника clip and drop

Альтернативный подход в лечении мультифокальных форм НЭК подразумевает использование релапаротомии (от англ. second look laparotomy), выполненной через 48-72 ч после первичной операции. Эта хирургическая стратегия, направленная на сохранение кишечной трубки, более известная как «клипируй и погружай» (от англ. clip and drop или clip and drop-back) (Vaughan WG., 1996) (рис. 10-15), основывается на том, что во время первой лапаротомии удаляются явно нежизнеспособные кишечные сегменты (рис. 10-16), а «здоровые» или «сомнительные» отрезки герметизируются с двух сторон с помощью клипс, степлера или нитей и погружаются в брюшную полость (рис. 10-17, 10-18). Во время последующих лапаротомий производится повторная инспекция кишечных сегментов и их соединение для восстановления непрерывности ЖКТ (рис. 10-19). Все три младенца, о которых сообщил W. Vaughan (1996), остались в живых.

Позже C. Synder (1997) сообщил об одном летальном исходе среди 4 новорожденных, у которых использовалась эта техника. В другом исследовании (Ron O., 2009) демонстрируется опыт применения метода clip and drop у 13 больных с мультифокальными формами НЭК. Окончательная выживаемость составила 61,5% с общим количеством анастомозов от 2 до 7, которые выполнялись в ходе 3 или 4 лапаротомий. Наибольшее число опубликованных случаев clip and drop техники содержит научная работа K. Pang (2012), в которой сообщается о 16 пациентах. Летальность в первые 30 дней составила 31,6%. В отдаленном периоде наблюдений сообщалось еще о 3 летальных случаях, обусловленных синдромом короткой кишки и БЛД. Таким образом, окончательная выживаемость составила 50%.

Опрос, проведенный в 2017 г. среди детских хирургов Великобритании (Allin B., 2017), показал, что метод clip and drop хотя бы раз в карьере использовали 1/3 опрошенных специалистов, однако этот способ применялся всего лишь у 2% больных с обширными формами НЭК.

Первичный перитонеальный дренаж

Первичный перитонеальный дренаж (ППД) достигается путем помещения резиновой дренажной трубки в брюшную полость для того, чтобы была возможность выводить из нее содержимое кишки и гной. В данном случае не предпринимаются попытки инспектировать или удалить кишечник. Эта стратегия представляет собой радикальный отход от классических представлений об абдоминальной хирургии. Изначально ППД разрабатывался как временная мера у самых маленьких и самых тяжелых младенцев из недоношенных новорожденных и предназначался как этап на пути к лапаротомии. Ученые из Торонто, которые продвигали этот метод, были удивлены тому, что некоторым из пациентов неожиданно стало лучше после установки ППД. Фактически динамика оказалась настолько положительной, что лапа-ротомия в дальнейшем не потребовалась. Первый опыт с участием 7 пациентов был опубликован в 1977 г. (Ein S., 1977). С тех пор ППД превратился в терапию, широко используемую в ходе хирургической практики. Несмотря на то что был опубликован ряд исследований относительно положительных результатов ППД по сравнению с лапаротомией, метаанализ установил, что для сравнения двух данных технологий все еще недостаточно данных (Moss R., 2001). Кроме того, выбор лапаротомии или ППД больше зависел от местной практики, чем от фактического состояния ребенка.

Несколько проспективных исследований оценивали результаты лечения после применения лапаротомии и ППД при НЭК. В Соединенных Штатах существует исследовательская сеть Национального института детского здоровья и развития человека, представляющая собой взаимодействие нескольких отделений интенсивной терапии новорожденных, которые делятся своими данными и обобщают их (Blakely M., 2006). В обзорном ретроспективном исследовании, в которое входили 156 младенцев с НЭК или СПК, получивших в качестве лечения лапаротомию либо ППД по усмотрению лечащих хирургов, было установлено, что 50% (я=78) пациентов умерли, а 72% (я=112) либо умерли, либо имели элементы грубой неврологической недостаточности в возрасте от 18 до 22 мес. Были обобщены обширные проспективные данные, которые позволили выполнить мультивариантный регрессионный анализ. Коэффициент шансов смертельного исхода после корректировки различий в двух группах лечения составил 0,97 для лапаротомии по сравнению с ППД (95% доверительный интервал: 0,43-2,20). Несмотря на отсутствие статистической значимости, наблюдалась тенденция к улучшению общих результатов лечения в возрасте от 18 до 22 мес в группе лапаротомии. Отношение шансов для комбинированного исхода смерти или нарушения развития нервной системы в период от 18 до 22 мес составляло 0,44 для лапа-ротомии по сравнению с ППД (95% доверительный интервал: 0,16-1,2).

За этой научной работой последовали два мультицентровых рандомизированных контролируемых исследования, сравнивающих ППД с лапаротомией. Оба стартовали в начале 2000-х годов, одно - в Соединенных Штатах, а другое - в Европе (Moss R., 2006; Rees C., 2008). Североамериканское исследование, известное как NECSTEPS, зарегистрировало 117 новорожденных (масса при рождении менее 1500 г) в 15 центрах высокоспециализированной медицинской помощи, рандомизированных на больных, которые получали в качестве лечения ППД или лапаротомию. Не было установлено никакой разницы в показателях смертности в течение первых 90 дней, а продолжительность пребывания в госпитале была одинаковой в группах. Исследование показало, что по крайней мере в краткосрочной перспективе выбор вида хирургического вмешательства не влияет на уровень летальности (Moss R., 2006).

Исследование NET проводилось в 31 центре, расположенном в 13 европейских странах (Rees C., 2008). Были рандомизированы 69 пациентов массой менее 1000 г (ЭНМТ). Основными результатами были оценка летальности в течение 1 и 6 мес. Наблюдалась тенденция к лучшей выживаемости в группе лапаротомии (65%) по сравнению с группой ППД (51%), при статистически несущественном относительном риске смертности, составляющем 0,5 (95% доверительный интервал: 0,2-1,5). Авторы пришли к выводу, что исследование не подтвердило целесообразность использования ППД у детей с ЭНМТ с кишечной перфорацией. В этих исследованиях был оценен одинаковый общий результат, выживаемость после операции при НЭК, но эти исследования были разработаны по-разному (табл. 10-2).

Исследование в США строго контролировалось и проводилось в соответствии с самым традиционным подходом к клиническим испытаниям. Послеоперационный уход в обеих группах был утвержден в соответствии с жестко контролируемым алгоритмом. Хотя это и является дополнением к научной достоверности результатов, далее этот факт удаляется из реального ведения НЭК. Европейское исследование было проведено в большом количестве центров. После того как хирургическое лечение было рандомизирова-но, алгоритм послеоперационного ухода оставался на усмотрение лечащего врача в соответствии с подходом, который принят в его центре. Европейское исследование позволяло и фактически поощряло переход от ППД к лапаро-томии, если состояние младенца не улучшалось в течение 12 ч, тогда как в исследовании NECSTEPS был прописан протокол, который в большей степени соблюдался. Он предписывал содержать пациентов в их группе (ППД или лапаротомия), пока результат не будет достигнут. В совокупности эти исследования указывают на то, что выбор первоначального оперативного вмешательства у новорожденных с массой тела до 1500 г с перфоративным НЭК не влияет на показатели смертности. Оба эти исследования оценивали краткосрочные результаты. Влияние хирургического лечения НЭК на заболеваемость младенцев в долгосрочной перспективе остается открытым вопросом и предметом текущих исследований.

В США у 2/3 новорожденных с НЭК на фоне ОНМТ выполняется лапаро-томия. Среди тех, кому первично устанавливают дренажную трубку, почти половина пациентов подвергается лапаротомии (Hull M., 2014).

Наконец, другое исследование (NEST) завершило регистрацию в конце 2016 г. (Golder S., 2006). NEST - это многоцентровое рандомизированное исследование, проведенное Национальным институтом детского здоровья и развития человека Neonatal Network, которое включало детей с ЭНМТ (менее 1000 г) с перфоративным НЭК или СПК, распределенных в группы ППД и лапаротомии. Исследование проводилось для сравнения долгосрочных результатов с первичным исходом смерти или нарушениями нервной системы в течение 18-22 мес с поправкой на гестационный возраст. Ожидаемые результаты этого исследования должны в дальнейшем дополнительно влиять на решение хирурга у постели больного и могут позволить лучше прогнозировать исход.

Возврат(рецидив) заболевания

Повторное возникновение НЭК - редкое явление, однако оно может встречаться. Определение рецидивирующего НЭК у исследователей варьирует, и его истинную причину возникновения трудно определить. По оценкам большинства ученых, показатель рецидива заболевания составляет около 10% (Thyoka M., 2012). Вероятнее всего, этот факт наиболее распространен у самых маленьких младенцев и пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как пороки сердца и генетические аномалии (Janik J., 1981; Stringer M., 1993; Rowe M., 1994; Hajivassiliou C., 1998). Одно из исследований показало низкий уровень повторных операций во время рецидива НЭК, другое выявило, что более 80% рецидивов требуют хирургического вмешательства (Thyoka M., 2012). Осложнения и уровень смертности при рецидивирующем НЭК соответствуют показателям, которые наблюдаются при возникновении первого эпизода (Thyoka M., 2012).

Летальность

Несмотря на изменения в популяции пациентов с НЭК и изменения подходов к лечению, уровень смертности, составляющий 30%, остается неизменным на протяжении нескольких десятилетий (Llanos A., 2002, Guthrie S., 2003; Luig M., 2005; Guillet R., 2006; Holman R., 2006; Hull M., 2014). Единственным фактором, который наиболее сильно коррелирует с уровнем летальности от НЭК, является гестационный возраст пациента (Blakely M., 2005; Fitzgibbons S., 2009; Hull M., 2014). При медикаментозном лечении НЭК, как сообщается, летальность составляет около 20%, тогда как частота летальных исходов при хирургическом лечении НЭК превышает 35% и может быть даже выше 50% (Guthrie S., 2003; Blakely M., 2005; Abdullah F., 2010; Rees C., 2010; Hull M., 2014). Уровень смертности при медикаментозном лечении НЭК трудно определить, так как большинство младенцев с НЭК, состояние которых ухудшается, подвергаются операции. Многие из неблагоприятных исходов при медикаментозном лечении НЭК могут быть связаны с сопутствующими проблемами, такими как ВЖК, синдром полиорганной недостаточности, сепсис и другие состояния. Более старший гестационный возраст, по-видимому, не имеет большого эффекта для предотвращения смертности при хирургическом лечении по сравнению с медикаментозным лечением НЭК (Hull M., 2014). Наличие других врожденных сопутствующих заболеваний, особенно тяжелого врожденного порока сердца, также значительно увеличивает смертность (Fisher J., 2015). Как и ожидалось, степень вовлеченности кишечника сильно коррелирует со смертностью (Cikrit D., 1984; De Souza J., 2001).

Осложнения энтеростомии

Осложнения, связанные с созданием кишечной стомы, являются общими и значительно влияют на исход заболевания у новорожденных с НЭК (Bell M., 1978; Kliegman R., 1987; Cass D., 2000; Gordon P., 2007; Silva C., 2007). Наиболее серьезными из них являются пролапс (рис. 10-20), стриктура и ретракция энтеростомы (рис. 10-21).

Каждое из них требует повторного хирургического вмешательства. Проксимальная еюностомия может привести к значительным потерям электролитов и воды, что может способствовать возникновению проблем, связанных с балансом жидкости и приростом массы тела (Buchheit J., 1994; Gay A., 2011) в дополнение к обширному повреждению кожи (Pumberger W., 2002; Gay А., 2011).

Технический подход к управлению стомой широко варьирует между центрами и хирургами. Некоторые хирурги конструируют стому через разрез брюшной стенки, другие выводят ее через отдельный разрез. Другие помещают сегменты стомы прямо рядом друг с другом, иные так не поступают и размещают их по разные стороны брюшной полости. Ретроспективные серии исследований сравнили показатели осложнений между этими различными стратегиями, которые не обнаружили отличий (Stark A., 2001; Watterberg K., 2004; Fisher J., 2014). К другим осложнениям энтеростомии относятся некроз, перистомальная грыжа и инфекция раны.

Большинство хирургов рекомендуют закрывать энтеростому в возрасте от 1 до 4 мес после первоначальной операции. Это, конечно, зависит от состояния ребенка (Albanese C., 1995; Grosfeld J., 1991; Thompson A., 2011; Shah D., 2012). Широко практикуется стратегия отсроченного закрытия энтеростомы до тех пор, пока ребенок не достигнет массы 2000 г, при условии достаточного питания и роста (Grosfeld J., 1991; Buchheit J., 1994; Gay A., 2011). Более раннее закрытие может быть показано из-за невосполнимых потерь жидкости и электролитов, наблюдаемых при проксимальной еюностомии. Наиболее распространен ручной способ конструкции межкишечного анастомоза (рис. 10-22, 10-23).

На фоне многолетней истории использования ручного интестинального анастомоза у новорожденных появились сообщения о механическом соединении разобщенных кишечных сегментов с использованием механических степлеров (Powell R., 1995; Wrighton L., 2008; Simmons J., 2010; Mitchell I., 2011; Kozlov Y., 2013). Используется эндоскопический артикуляционный линейный степлер с высотой скобки 2,5 мм. Кишечный анастомоз конструируется анатомически по типу «бок в бок», но функционирует в дальнейшем как анастомоз «конец в конец» (рис. 10-24).

Для создания кишечного соустья применяется стандартный метод двукратного использования сшивающего аппарата: вначале - продольное сшивание, затем - поперечное. В кратком изложении эта техника выглядит так. Производятся аппроксимация приводящего и отводящего сегментов кишки «бок в бок» и канюляция их просвета браншами степлера. Перед закрытием степлера сшиватель размещается на противобрыжеечной стенке кишечника (рис. 10-25). После этого степлер применяется повторно, но уже в поперечном направлении (рис. 10-26), окончательно формируя конфигурацию соустья кишечника. Механический кишечный анастомоз может выполняться гибридным способом (лапароскопия и открытая хирургия). Поиск дистального сегмента облегчается благодаря цветной лигатуре, которая применялась для его герметизации во время первой операции, сопровождавшейся резекцией кишки.

Кишечные стриктуры

Стриктуры встречаются у 12-35% детей как при медикаментозном, так и хирургическом лечении НЭК (Kosloske A., 1980; Schwartz M., 1980; Hartman G., 1988; Radhakrishnan J., 1991; Lemelle J., 1994; Schimpl G., 1994). Первичный анастомоз не продемонстрировал увеличения количества стриктур (Bell M., 1976; Kosloske A., 1980; Schullinger J., 1981; Hartman G., 1988; Radhakrishnan J., 1991; Gobet R., 1994; Lemelle J., 1994; Schimpl G., 1994; Weber T., 1995; Btter A., 2002). Толстая кишка - наиболее уязвимое место, где чаще всего формируются стриктуры. Особенно подвержен этому процессу нисходящий отдел (Janik J., 1981; Radhakrishnan J., 1991; Schimpl G., 1994).

Что является причиной возникновения стриктуры кишечника у новорожденных после перенесенного НЭК - достоверно установить не удается. Ранее предполагалось, что тип лечения (консервативное или хирургическое) во время острой фазы НЭК может иметь значение для генерирования стриктуры.

Однако некоторые ценные соображения, касающиеся использования в ходе операции резекции пораженных сегментов и применения раннего энтерального кормления, могут пролить свет на происхождение пост-НЭК-стриктур. Наиболее популярный на сегодняшний день хирургический подход коррекции НЭК заключается в резекции некротических зон кишечной трубки с созданием проксимальной энтеростомы (Horwitz J., 1995). Резекция зоны некроза во время острой фазы может потенциально освободить пищеварительный тракт от образования сужений в месте воспаления, тогда как консервативный сценарий лечения, заключающийся в оставлении сомнительных кишечных сегментов, приведет к формированию стриктур на месте воспалительных и инфекционных изменений в стенке кишечника (Petty J., 2005). Формирование пост-НЭК-стеноза кишки является результатом осаждения в поврежденном сегменте коллагена с последующим фиброзом стенки пораженного кишечного отрезка, который приводит к сужению просвета в месте острого воспаления. Эта теория объясняет тот факт, почему на месте воспалительно измененных сегментов в более позднее время возникают стриктуры. Подобные размышления могут объяснить высокий уровень регистрации кишечных стриктур, достигающий 90% у пациентов с НЭК, где хирургическое лечение в острой фазе заболевания заключалось в сохранении поврежденного кишечника и наложении проксимальной стомы (Gaudin A., 2013). В силу этой же причины частота развития стриктуры при отсутствии операции также может быть высокой и достигать 47% (Gaudin A., 2013). В нашем исследовании хирургическое лечение НЭК во время острой фазы заболевания состояло преимущественно в лапаротомии с резекцией некротического сегмента и формировании проксимальной энтеростомы. Превосходством данной методики явилось снижение риска формирования пост-НЭК-стриктур, в отличие от тех исследовательских серий, где воспаленные сегменты оставлялись нетронутыми и сохранялись для того, чтобы уменьшить объем резекции и сохранить длину пищеварительного тракта, основываясь на предположении, что в острой фазе НЭК трудно предсказать потенциал восстановления кишечной трубки.

Другим фактором, который может способствовать возникновению сужения кишки, является раннее восстановление приема пищи. Классическая идеология раннего минимального энтерального питания основывается на благотворном влиянии питательных веществ на рост и защиту слизистой оболочки ЖКТ, способствующих ее восстановлению. В одном из исследований определена связь между преждевременным началом энтерального питания и возникновением стриктуры кишечника в изучаемой популяции пациентов с НЭК (Bohnhorst В., 2003). Возможной причиной воздействия раннего возобновления питания на развитие пост-НЭК-стриктур кишечника является усиление мезентериального кровотока в ответ на поступление нутриентов в просвет кишечной трубки, которое приводит к избыточному отложению коллагена в кишечной стенке и фиброзу поврежденного кишечного сегмента. Кроме того, раннее возобновление питания на фоне существующей стриктуры может привести к возникновению кишечной непроходимости и сепсису в результате транслокации бактерий через барьер слизистой оболочки в кровеносное русло.

Образование стриктуры обычно происходит без клинических признаков. Невозможно предсказать, у каких детей, которых лечат от НЭК, появится стриктура. Этот факт привел к тому, что в рутинной практике существует необходимость контрастного исследования дистального отрезка толстой кишки до закрытия стомы (рис. 10-27).

Это минимизирует вероятность того, что дистально расположенная стриктура вызовет осложнения после закрытия стомы. До сих продолжается дискуссия о необходимости проведения контрастных исследований после ППД или медикаментозного лечения НЭК. Некоторые авторы рекомендуют пробное кормление, за которым следуют контрастные исследования, в том случае, если у ребенка появляются признаки частичной непроходимости кишечника. Нередко у младенцев со стриктурой может возникнуть перфорация проксимального сегмента (Hartman G., 1988). Это одна из причин того, что многие хирурги рекомендуют контрастные исследования у всех пациентов с НЭК до начала кормления (Kosloske A., 1980; Schwartz M., 1982; Hartman G., 1988; Radhakrishnan J., 1991).

Стандартным подходом к лечению стриктуры является лапаротомия с резекцией и повторным анастомозом (Tonkin I., 1978; Schwartz M., 1980; Schwartz M., 1982). Баллонная дилатация может быть вариантом для очаговых поражений у отдельных пациентов (Ball W., 1985). Первое сообщение о полностью лапароскопической резекции пост-НЭК-стриктуры принадлежит S. Rothenberg (2002). Известны два лапароскопических метода, которые могут быть использованы для лечения кишечных стриктур в зависимости от предпочтений хирурга и его навыков выполнения кишечного анастомоза (Martinez-Ferro M., 2010):

Наибольшее количество случаев использования лапароскопии в лечении пост-НЭК-стриктур было обобщено в мультицентровом исследовании из 3 американских детских хирургических центров и насчитывало только 13 пациентов (Martinez-Ferro M., 2010). В этом исследовании техника лапароскопической мобилизации с интракорпоральной резекцией и анастомозом была применена у 64% пациентов. Пост-НЭК-стриктуры размещались в области восходящей толстой кишки (1), печеночного угла (1), поперечно-ободочной кишки (1), селезеночного угла (5), нисходящей кишки (2), сигмовидной кишки (2) и прямой кишки (1). Конструирование анастомозов в этой серии наблюдений не сопровождалось осложнениями. Среднее время операции составило 93 мин, а длительность пребывания в госпитале - 9 дней.

Лапароскопическая мобилизация с интракорпоральной резекцией и анастомозом начинается с мобилизации пораженного сегмента толстой кишки путем пересечения перитонеальных складок, фиксирующих кишку (рис. 10-28). Затем производится резекция зоны сужения с помощью эндо-хирургических ножниц типа мини-Метценбаум (рис. 10-29). Иссеченный кишечный сегмент временно размещается в малом тазу для того, чтобы быть извлеченным наружу после окончания операции через слегка расширенный околопупочный разрез. Вслед за этим производится сопоставление сегментов кишки и конструирование ручного однорядного анастомоза отдельными рассасывающимися нитями 6/0 PDS-II с использованием экстракорпорального метода узловязания с размещением узлов вне просвета кишки (рис. 10-30). Последним действием этой операции является ушивание дефекта брыжейки сигмовидной кишки и извлечение удаленного сегмента через расширенный околопупочный разрез в месте стояния оптического лапаропорта (рис. 10-31).

Одна из задач, стоящих перед исследователями, состоит в поиске факторов риска возникновения пост-НЭК-стриктуры. Их идентификация позволит прогнозировать случаи НЭК, которые могут приводить к сужению кишечной трубки. Стоить предположить, что степень системного воспаления и обширность этого процесса, судя по всему, в состоянии коррелировать с возникновением кишечного сужения. В качестве прогностических факторов могут выступать маркеры воспаления - С-реактивный белок и прокальцитонин, которые играют важную роль в патофизиологии НЭК. Были проведены проспективные исследования с целью определения ценности С-реактивного белка в диагностике НЭК, которые выполнялись параллельно со стандартными радиологическими исследованиями. В этих научных работах установлено, что у пациентов с пост-НЭК-стриктурой в острой фазе течения НЭК на протяжении как минимум 9 дней определялись высокие концентрации С-реактивного белка (Pourcyrous M., 2005; Gaudin A., 2013; Phad N., 2014). Авторы наблюдали, что нормальные значения С-реактивного белка достоверно коррелировали с отсутствием кишечной стриктуры в позднем периоде наблюдений (Pourcyrous M., 2005). Таким образом, измерение С-реактивного белка может быть использовано для определения субпопуляции пациентов с НЭК, для которых обязательное контрастное исследование может быть ненужным. Изучение прогностического значения других маркеров воспаления (прокальцитонин, IL-6) у новорожденных с некротическим поражением кишечника не проводилось. В ходе нашего исследования мы расширили спектр маркеров воспаления, добавив определение уровня прокальцитонина и числа тромбоцитов в острой фазе течения НЭК. Наши предположения основывались на данных исследовательской группы во главе с M. Oberhoffer (1999), которая обнаружила, что предиктивные возможности маркеров воспалительного ответа в определении отдаленного прогноза течения инфекционного заболевания у взрослых пациентов были максимально высоки у сывороточного прокальцитонина (88% чувствительность и 57% положительная предиктивная ценность) и С-реактивного белка (66% чувствительность и 51% положительная предиктивная ценность). Другое исследование продемонстрировало большее диагностическое значение определения комбинации прокальцитонина и С-реактивного белка для диагностики генерализованных инфекционных процессов, чем изолированное определение одного из этих показателей (Ugarte H., 2000).

Кишечная недостаточность

НЭК на протяжении последних десятилетий является причиной более трети всех случаев кишечной недостаточности у младенцев на протяжении последних десятилетий (Squires R., 2012). Кишечная недостаточность определяется как нарушение функции кишечника до такой степени, что ее недостаточно для поддержания пищеварения и развития организма в целом. Многие дети с тяжелой кишечной недостаточностью страдают от неспособности поддерживать гомеостаз жидкости и электролита. Некоторые авторы определили кишечную недостаточность как потребность в парентеральном питании на протяжении более 90 дней.

Синдром короткой кишки встречается как сопутствующее нарушение при кишечной недостаточности, при котором отсутствие функционально активного кишечника является следствием потери значительной длины кишечной трубки. В то время как у большинства младенцев с кишечной недостаточностью при НЭК присутствует синдром короткой кишки, даже у тех, кто не подвергся резекции, может развиваться кишечная недостаточность. Мультицентровое исследование показало, что 42% новорожденных с НЭК, подвергшихся хирургическому лечению, и 2% пациентов с медикаментозным лечением НЭК имели кишечную недостаточность (Duro D., 2010). Факторы риска кишечной недостаточности в этой популяции включали использование парентеральных антибиотиков в день диагностики НЭК, массу при рождении менее 750 г, механическую вентиляцию легких в день постановки диагноза и назначение энтерального питания до момента диагностики НЭК.

Для хирурга важно попытаться измерить оставшуюся длину кишечника после резекции при НЭК или во время закрытия стомы. Длина кишечника является ключевым фактором в прогнозировании шансов развития кишечной недостаточности. В настоящее время 50% младенцев с более чем 35 см кишечника будут в будущем свободны от парентерального питания (Andorsky D., 2001). Тем не менее появились сообщения о том, что младенцы с длиной кишечника, составляющей всего 10 см, могут также выживать на фоне полного энтерального питания. Однако это изолированные и эпизодические случаи. В прошлые годы подавляющее большинство пациентов, находящихся на длительном парентеральном питании, имели осложнения в виде холестаза, печеночной недостаточности и цирроза. Благодаря современным стратегиям защиты печени и появлению многопрофильных программ реабилитации кишечника выживаемость младенцев с менее 10 см тонкой кишки значительно улучшилась (Sanchez S., 2013).

Анатомическая принадлежность кишки, подвергшейся резекции, связана с дальнейшим исходом заболевания. Смертность у пациентов с заболеванием тонкой кишки намного выше, чем у младенцев с поражением толстой кишки (Beasley S., 1986; Fasching G., 1994; Horwitz J., 1995; De Souza J., 2001). Более того, новорожденные с обширными резекциями тощей кишки, кажется, проявляют себя лучше, чем те, у которых выполнена обширная резекции подвздошной кишки (Weser E., 1971; Gutierrez I., 2014). По причинам, которые неясны, младенцы с кишечной недостаточностью в результате НЭК, по-видимому, чувствуют себя лучше, чем младенцы с кишечной недостаточностью, возникшей по другим причинам (Khan F., 2015).

Исходы нервного развития

Из-за высокого уровня летальности при НЭК анализ результатов, как правило, фокусируется именно на смертности. Тем не менее стало известно, что выжившие после НЭК имеют очень высокий уровень неврологических проблем. В 1980 г. D. Stevenson провел исследование и сообщил, что менее половины детей, выживших после НЭК, находящиеся под наблюдением в течение 3 лет, были неврологически нормальными (Stevenson D., 1980). Однако несколько позже многочисленные наблюдения привели к выявлению «задержки интеллектуального развития» (Cikrit D., 1986), «умеренной и серьезной задержки развития речи и нарушений моторики» (Patel J., 1998), «задержки развития, требующей пребывания в специальных образовательных учреждениях» (Stanford A., 2002) и «задержки двигательной системы, слуха и речи, интеллектуальной деятельности и персональных и социальных навыков» (Sonntag J., 2000).

Имеются данные из широкомасштабных исследований с использованием мультивариантного регрессионного анализа, который показал, что у детей с ЭНМТ НЭК является независимым фактором риска развития неврологических расстройств (Ambalavanan N., 2000; Castro L., 2004; Hintz S., 2005). Два систематизированных обзора, в одном из которых было более 4000 новорожденных с массой тела до 1500 г, родившихся между 1977 и 2002 г. (Schulzke S., 2007), не только вновь продемонстрировали связь НЭК с неврологическими расстройствами, но, кроме того, показали, что выжившие дети после хирургического лечения НЭК были особенно подвержены риску развития грубых неврологических нарушений (Schulzke S., 2007; Rees C., 2007). Младенцы, которым выполнялось хирургическое лечение НЭК, в два раза чаще страдают от неврологических расстройств, нежели те, кого лечили медикаментозно. Это позволяет сделать важный вывод, что почти все неврологические аномалии при НЭК происходят в связи с хирургией. Недоношенные новорожденные, лечившиеся медикаментозно при НЭК, как правило, имеют неврологические расстройства, схожие с нарушениями у пациентов этого же гестационного возраста, у которых не было НЭК. Физиологическая причина, по которой хирургическое лечение НЭК гораздо сильнее связано с последующим неврологическим расстройством, неизвестна. Системная реакция организма, сопровождающая заболевание кишечника, с соответствующей гемодинамической нестабильностью и высвобождением цитокинов (таких как фактор некроза опухоли-α, IL-6, фактор активации тромбоцитов), связана с повреждением белого вещества головного мозга (Ford H., 1997; Yoon B., 2003; Caplan M., 2005). Вероятно, весь ряд патофизиологических реакций организма, связанных с острым системным воспалительным ответом, наносит ущерб развивающемуся мозгу.

Также неясно, влияет ли вид хирургического вмешательства на риск развития неврологических расстройств. Влияние анестезии при лапаротомии в этой группе пациентов также остается неизвестным. В свою очередь, ППД может привести к большей длительности контакта с воспалительными клеточными медиаторами и, следовательно, к большей вероятности повреждения мозга. Многоцентровое проспективное когортное исследование, опубликованное в 2006 г. (несмотря на отсутствие статистической значимости), показало, что у младенцев, подвергающихся лапаротомии, может быть более низкий риск развития неврологических расстройств в возрасте 18 мес, у тех, кому применен ППД (Blakely M., 2006). Результаты исследования NEST должны улучшить наше понимание разницы в развитии нервной системы у выживших после этих двух оперативных вмешательств (Golder S., 2006).

Важно отметить, что меры, принимаемые для отслеживания результатов развития нервной системы, такие как Bayley Scales of Infant Development, у недоношенных новорожденных, могут быть несовершенными инструментами для оценки неврального развития в популяции пациентов с НЭК (Moore T., 2012). Функциональная оценка головного мозга с помощью МРТ может оказаться более полезной, хотя является дорогостоящей и трудоемкой. Опрос, проведенный среди родителей, может быть более практичной альтернативой (Schafer G., 2014). Необходимо дальнейшее изучение лучших методов отслеживания развития неврологических расстройств для более полного понимания происхождения этой патологии у пациентов с НЭК (Robinson J., 2017).

Несмотря на десятилетия усилий, не было найдено эффективного лечения, которое может изменить ход развития НЭК. Возможно, что, после того как НЭК станет клинически очевидным, слишком поздно будет что-то изменить. Разработка стратегий профилактики НЭК в конечном итоге может оказаться наиболее эффективным средством для недоношенных детей. Кормление новорожденных материнским грудным молоком имеет множество преимуществ, включая более низкую заболеваемость НЭК. Недавние данные свидетельствуют о том, что пробиотическая терапия также может быть эффективна и полезна. В данном разделе мы рассматриваем некоторые из текущих исследований по предотвращению развития НЭК.

Пробиотики

В недавнее время появилось некоторое количество исследований, в которых предполагается, что введение пробиотика недоношенным новорожденным может привести к более низкому уровню заболеваемости НЭК. Сначала эти заявления казались ненадежными, но многие проспективные рандомизированные исследования продемонстрировали позитивный эффект такой терапии (Underwood M., 2017). Во многих странах в отделениях интенсивной терапии новорожденных внедрено в практику рутинное использование пробиотиков. Термин «пробиотики» относится к лекарственному средству, содержащему живые организмы, применяемому энтерально. Обычно эти препараты показаны, когда необходимо изменить микробиом кишечника. Наиболее распространенные виды включают Lactobacillus, Bifidobacterium, Streptococcus, Escherichia, Enterococcus, Bacillus и Saccharomyces. Бифидобактерии и лактобациллы наиболее изучены при НЭК. Способность этих микробов достигать соответствующей части кишечника и воздействовать на местную флору зависит от их устойчивости к соляной кислоте желудка и воздействию желчи, а также от возможности их взаимодействия с другими существующими кишечными бактериями.

В недавнем исследовании было показано, что во время беременности плод не находится в абсолютно стерильной среде, как считалось ранее. Бактерии могут быть обнаружены в амниотической жидкости (Collado M., 2016). На микробиом новорожденного в дальнейшем воздействует естественная флора родового канала. Флора младенцев, лечившихся в неонатальном отделении интенсивной терапии, значительно отличается от флоры здоровых младенцев, которые проводят мало времени в больнице. К числу факторов, способствующих распространению бактерий, относятся широко распространенное применение антибиотиков, длительное отсутствие кормления, фармакологическое ингибирование нормальной секреции соляной кислоты желудком и повторные инвазивные процедуры. Эти факторы увеличивают долю грамотрицательных Proteobacteria и грамположительных Firmicutes, оба из которых связаны с сепсисом и возникновением НЭК (Claud E., 2013; Mai V., 2011).

Был проведен метаанализ значительного количества рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований у недоношенных новорожденных с НЭК, с регистрацией смертельного исхода и/или сепсиса в качестве первичного результата. После объединения пациентов из этих исследований было установлено, что 5559 больных получали пробиотики и 5513 получали плацебо или не получали лечение вообще. По оценочной шкале Bell заболеваемость в стадии II и выше составила 3,3% в группе с пробиотиками и 6,1% в группе контроля. Для исследований, оценивающих уровень смертности, летальность составляла 5,1% в группе с пробиотиками и 7,2% в группах контроля. Одиннадцать когортных исследований имели сходные результаты с еще большими различиями (Underwood M., 2017). Интересно, что пробиотики, которые назначались некоторым младенцам в отделениях интенсивной терапии новорожденных, вдруг определялись в стуле других, которые их не получали (Perapoch J., 2000). Далее одно большое исследование показало, что у 49% новорожденных контрольной группы обнаружились пробиотики (Tarnow-Mordi W., 2015). Это явление может значительно уменьшить различия, наблюдаемые между группами, получающими лечение, и теми, кто не получал лечение, и может означать, что защитные эффекты пробиотиков гораздо более выражены, чем о них говорят в цитируемых исследованиях (Underwood M., 2017).

Бактериальные виды изучаемых пробиотиков оказывают широкое влияние на сам микробиом, а также на воспалительные каскады, возникающие в стенке кишечника. Как бифидобактерии, так и лактобациллы ингибируют рост вредных бактерий путем продуцирования бактериоцинов и секреторных факторов с противовоспалительным эффектом (Underwood M., 2017).

У крыс B. infantis уменьшали риск возникновения НЭК и снижали экспрессию IL-6, IL-8, фактора некроза опухоли-α, IL-23 и синтазы оксида азота (Underwood M., 2014). Факторы, высвобождаемые L. acidophilus, ингибируют индукцию ядерного фактора-ϰB и IL-8 с помощью фактора активации тромбоцитов (Borthakur A., 2013).

Некоторые теоретические проблемы, связанные с использованием про-биотиков у младенцев, включают сепсис из-за доставленных бактерий, заселение продукта другими патогенами и отсутствие стандартизации «про-биотических» продуктов (Underwood M., 2017). Хотя о сепсисе, возникшем от бифидобактерий и лактобактерий, сообщалось только у лиц с ослабленным иммунитетом, актуальность этого наблюдения в обычной клинической практике у новорожденных неизвестна (Gouriet F., 2012; Bertelli C., 2015).

В настоящее время доступны пробиотические продукты, используемые в некоторых исследованиях: FloraBaby, Infloran, Natren Life Start и Biogaia ProTectis. В ряде лабораторий основное внимание уделялось механизмам более надежной доставки этих бактерий в кишечник. Один такой препарат Lactobacillus reuteri, произведенный Infant Bacterial Therapeutics, недавно завершил регистрацию в исследовании FDA фазы 2.

Грудное молоко

В настоящее время есть достаточное количество доказательств того, что грудное молоко имеет защитный эффект относительно множества неблагоприятных исходов, в том числе НЭК. Таким образом, именно грудное молоко стало стандартом диеты в процессе ухода за недоношенными новорожденными (Sullivan S., 2010; Ahrabi A., 2013). Грудное молоко обеспечивает наличие различных факторов, которые поддерживают пассивный иммунитет (IgA) и помогают адаптивному иммунитету созревать у ребенка. Грудное молоко предотвращает колонизацию патогенными бактериями и микробную инвазию, снижая рН желудка, уменьшая проницаемость кишечника, а также обеспечивая его полезной кишечной флорой (бифидобактерии и лактобациллы) и олигосахаридами (Maffei D., 2017). Оно также лучше переносится, чем любая питательная формула, применяемая у недоношенных новорожденных (Schanler R., 1999).

Преимущества, наблюдаемые при кормлении грудным молоком, могут быть получены исключительно из молока собственной матери, а не из донорского молочного продукта. Донорское молоко необходимо пастеризовать, чтобы уменьшить риск контаминации патогенными микроорганизмами. Это также приводит к разрушению многих защитных факторов, таких как IgA, факторы роста, защитные бактерии и лактоферрин (Peila C., 2016; Cacho N., 2017). Пастеризация также разрушает липазу, что приводит к меньшей стимуляции желчи (Dritsakou K., 2016; Peila C., 2016). Доноры часто являются матерями старшего возраста и могут иметь пониженные уровни различных защитных элементов (Castellote C., 2011). По этой и другим причинам донорское молоко ассоциируется с уменьшением роста ребенка по сравнению с формулой грудного молока мамы новорожденного (Schanler R., 1999; Montjaux-Regis N., 2011; Dritsakou K., 2016), хотя некоторые исследования показывают защитный эффект донорского молока в сравнении с питательными смесями (Kantorowska A., 2016). Первое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее донорское молоко с формулой грудного молока матери, не выявило различий в частоте возникновения сепсиса или НЭК (Schanler R., 1999).

Защитные эффекты материнского молока, по-видимому, зависят от дозы с порогом 50% общего количества калорий, обеспечивающих оптимальную защиту (Schanler R., 1999; Furman L., 2003; Meier P., 2010). Кроме того, первые 2-4 нед жизни могут быть критическим временным периодом, в течение которого материнское грудное молоко наиболее полезно (Furman L., 2003; Sisk P., 2007).

Стратегии кормления

Сроки начала и трофическое питание

Достаточно длительное время ведутся споры относительно оптимальной стратегии неонатального питания для предотвращения НЭК из-за наблюдаемой взаимосвязи НЭК с кормлением. Традиционно считается, что раннее энтеральное кормление оказывает положительное влияние на недоношенных новорожденных, но приводит к более высокому уровню заболеваемости НЭК. Множество противоречивых неконтролируемых исследований и сомнительных сообщений приводило к чрезвычайно широким различиям в практике кормления между ПИТН в разных регионах и даже в одном городе. Несмотря на то что этот вопрос стоит достаточно остро длительное время, очевидно, что раннее кормление не увеличивает уровень заболеваемости НЭК (Kennedy K., 2000), а когда в кормлении используется грудное молоко матери, новорожденный достаточно хорошо защищен от возникновения НЭК (Lucas A., 1990). В одном из исследований сравнивали новорожденных с низкой массой тела при рождении (менее 1500 г): одних кормили в течение первых 48 ч после рождения, других - через 72 ч после рождения (Sallakh-Niknezhad А., 2012). В обеих группах кормление начинали с 1-2 мл/кг каждые 4-6 ч и расширяли на 1-2 мл/кг в день. В группе раннего кормления сократилась продолжительность парентерального питания, уменьшилось время, необходимое для увеличения массы тела, и сократилась продолжительность пребывания в госпитале без увеличения частоты возникновения НЭК. В другом исследовании младенцы, у которых использовались небольшие объемы питания без расширения, то есть трофическое питание, с меньшей вероятностью приобретали бактериальный сепсис, чем дети, не получающие питание вообще (McClure R., 2000). Однако Cochrane обзор обнаружил недостаточное количество доказательств для поддержки трофического питания в сравнении с голоданием для предотвращения НЭК (Dorling J., 2017).

Расширение питания

Дискуссия о том, когда начинать кормление, пропорциональна дискуссии о том, как быстро следует расширять кормление. Быстрое улучшение кормления - лучший способ для младенцев вернуться к своей массе тела при рождении и начать стремительный прирост массы (Kennedy K., 1998).

Однако также есть опасения, что слишком быстрое увеличение кормления может ускорить развитие НЭК. Одно из рандомизированных исследований было прекращено досрочно из-за более высокой заболеваемости НЭК в группе быстрого увеличения кормления (Berseth C., 2003). Результаты этого исследования ввели ученых в замешательство из-за необычно высокой частоты возникновения НЭК в обеих группах и послужили поводом для досрочного прекращения исследования, а также исключения 4 пациентов из исследования, которые умерли в результате перфорации кишечника. Cochrane обзор обнаружил пять исследований, которые оценивали медленное и быстрое расширение кормления (15-20 или 30-35 мл/кг в день соответственно) у детей с низкой массой при рождении (до 1500 г) и пришли к выводу, что существенной разницы в риске возникновения НЭК и смертельного исхода в результате НЭК не существует (Morgan J., 2015). Хотя современные источники утверждают, что темпы расширения питания не увеличивают уровень риска возникновения НЭК, чтобы ответить окончательно на этот вопрос, необходимо большее количество данных, которые могут быть собраны в перспективе.

Другие профилактические стратегии

Для улучшения состояния кишечника и снижения частоты возникновения НЭК было предложено несколько определенных лекарственных форм аминокислот. Небольшие пилотные исследования были достаточно многообещающими (Амин Х., 2002). Однако Cochrane обзоры применения как аргинина, так и глутамина не показали никакой значительной пользы от их использования (Tubman T., 2005; Shah P., 2004). Еще один Cochrane метаана-лиз рассмотрел пять исследований, посвященных применению энтеральных антибиотиков с профилактической целью. Несмотря на небольшое статистически значимое снижение риска возникновения НЭК, озабоченность по поводу безопасности широкого применения антибиотиков и риска развития устойчивости бактерий помешала авторам настаивать на их широком использовании (Bury R., 2005).

Лактоферрин представляет собой гликопротеин, обнаруженный в высоких концентрациях в молозиве, который обладает антимикробной активностью широкого спектра действия путем секвестрации железа и лизиса клеточной мембраны микроорганизмов (Valenti P., 2005). Кроме того, метаболиты лактоферрина, возникающие при воздействии соляной кислоты, также обладают антимикробными свойствами (Gifford J., 2005). Кохрановский обзор оценил четыре рандомизированных контролируемых исследования использования лактоферрина в профилактике возникновения НЭК и позднего сепсиса (Pammi M., 2015). Было обнаружено снижение риска возникновения НЭК (Bell II или выше) с коэффициентом риска 0,30 (95% доверительный интервал: 0,12-0,76) и снижение смертности от всевозможных причин (отношение рисков 0,30, 95% доверительный интервал: 0,12-0,75). Эффект лактоферрина оказался наибольшим, если он назначался новорожденному в первые три дня жизни (Manzoni P., 2009). Оптимальная продолжительность лечения неизвестна. Длительность исследования составила 28-45 дней. Дополнительные перспективные исследования вскоре будут опубликованы.

В настоящее время оценивается широкий спектр экспериментальных методов снижения риска возникновения НЭК. Среди них рассматриваются лиганды рецепторов ErbB, такие как гепарин-связывающий EGF и Neuregulin-4, которые подробно обсуждались ранее. Инновационные методы выпуска пробиотиков, такие как использование биопленок, также могут обеспечить более эффективную доставку и лучшую профилактику возникновения НЭК (Olson J., 2016).

Итоговое решение по поводу терапии НЭК все-таки касается предотвращения заболевания. Хотя многие из описанных стратегий кажутся многообещающими, решение проблемы преждевременных родов может стать наилучшим способом остановить развитие НЭК.

заключение

В то время как множество современных исследований значительно продвинуло наше понимание молекулярных механизмов, лежащих в основе возникновения НЭК, мы продолжаем искать способы управления неконтролируемого воспалительного каскада у младенцев с тяжелой формой этого заболевания. Клинические результаты лечения новорожденных с НЭК за последние 50 лет существенно не улучшились. Большая часть младенцев, выживших с тяжелой формой НЭК, имеют определенную степень нарушения нервной системы. Стало постепенно ясно, что почти все осложнения НЭК происходят в подгруппе пациентов, получивших оперативное вмешательство. Тем не менее до сих не удается своевременно определить детей, у которых будет развиваться заболевание и потребуется дальнейшая операция, так же как и не удается уменьшить долю детей с НЭК, которым срочно нужна операция. Исследование диагностических молекулярных биомаркеров может оказаться полезным для раннего выявления болезни. Новые данные о промежуточных и долгосрочных результатах неврологического развития недоношенных после хирургического лечения НЭК постепенно накапливаются и могут определять выбор метода операции. Учитывая нашу беспомощность в излечении этого заболевания и принимая во внимание его разрушительные последствия, на данный момент все усилия специалистов должны быть направлены на профилактику НЭК. Питание собственным молоком матери ребенка является наиболее важным профилактическим средством НЭК, тогда как донорское молоко может быть менее полезным.

список литературы