Хламидийная инфекция: эволюция взглядов

^♠ - торговое наименование лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция

^ρ - лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

АПТ - амплификация посредством транскрипции

ВЗОМТ - воспалительное заболевание органов малого таза

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДИ - доверительный интервал

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЛ - интерлейкин

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

ИФ - интерферон

ИФА - иммуноферментный анализ

КНМ - комплекс наружной мембраны

ЛЦР - лигазная цепная реакция

МАНК - метод, основанный на амплификации нуклеиновых кислот

НК - нуклеиновая кислота

ПИФ - прямая иммунофлюоресценция

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНК - рибонуклеиновая кислота

РТ - ретикулярное тельце

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

ФНО - фактор некроза опухоли

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

ЭТ - элементарное тельце

CDC - Центр по контролю и профилактике заболеваний (Centers for disease control and prevention)

Ig - иммуноглобулин (immunoglobulin)

LGV - венерическая лимфогранулема (lymphogranuloma venereum)

MOMP - белок наружной мембраны (major outer membrane protein)

MSM - мужчины, которые вступают в половые контакты с мужчинами (men having sex with men)

NASBA - амплификация, основанная на последовательности нуклеиновых кислот (Nucleic Acid Sequence-Based Amplification)

OMP - основной белок наружной мембраны (outer membrane protein)

SARА - реактивный артрит, приобретенный половым путем

TOC - тест для контроля излечения (test of cure)

Термин «инфекции, передаваемые половым путем» (ИППП) предложен Всемирной организацией здравоохранения в 1982 г. В эту группу включены клинически неоднородные болезни, которые объединяет преимущественно половой путь передачи инфекции, а также высокая социальная опасность. В настоящее время существует более 30 возбудителей, для которых возможен половой путь передачи. Среди них 15 видов бактерий, 10 различных вирусов, три вида простейших, один вид грибков и два вида эктопаразитов.

Эпидемия вирусных ИППП, прежде всего ВИЧ, и некоторое снижение официальных показателей заболеваемости бактериальными ИППП, в последнее десятилетие несколько уменьшили интерес к последним.

Несмотря на это, хламидийная инфекция остается одной из наиболее серьезных из ИППП. Инфекции, вызванные Chlamydia trachomatis, - самые распространенные и самые «дорогостоящие» из бактериальных ИППП. В США регистрируют примерно 4 млн новых случаев в год, что оценивается в 2,4 млрд долларов. Зачастую латентное течение позволяет микроорганизму длительно персистировать в организме, вызывая целый ряд последствий, угрожающих не только репродуктивной функции, но и в целом здоровью человека.

В последнее десятилетие сведения о хламидийной инфекции обогатились новыми данными о морфологии и биологии возбудителя, сложных взаимоотношениях макро- и микроорганизма.

Развитие лабораторных методов молекулярной биологии позволило внедрить новые высокоинформативные технологии, использующие амплификацию нуклеиновых кислот, которые значительно ускорили и упростили диагностику этой инфекции.

Авторы полагают, что данное издание в равной степени будет интересным студенту, практическому врачу и научному работнику, поскольку без союза науки и практики невозможно решить такую сложную и социально значимую проблему, как хламидийная инфекция. В руководство авторы включили также данные собственных наблюдений и исследований.

Особое внимание уделяется современным особенностям эпидемиологии, патогенеза, клинических проявлений, диагностики, лечения и профилактики хламидийной инфекции, что представляет несомненный интерес для практикующих врачей различного профиля и специальности.

Авторы надеются, что в данном издании читатель найдет не только нужную информацию, но и ряд спорных моментов и неясных проблем, которые помогут ему путем собственных исследований и раздумий предложить новые пути решения проблемы хламидийной инфекции.

Chlamydia trachomatis является наиболее распространенной во всем мире инфекцией, передаваемой половым путем. Ежегодно в мире регистрируется 90 млн новых случаев заражения хламидийной инфекцией [1].

Хламидийная инфекция является основным этиологическим агентом воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), хроническое течение которых оказывает неблагоприятное влияние на репродуктивное здоровье и вызывает ряд серьезных осложнений: вторичное бесплодие, внематочную и прерванную беременность, уретриты, эпидидимиты, простатиты и др. [2].

Интерес к этиологии хламидиоза возник достаточно давно: впервые внутриклеточные включения хламидий (C. trachomatis) наблюдали в пораженных клетках при трахоме глаз L. Halberstadter и S. Prowazek в 1907 г., а морфологию и цикл внутриклеточного развития описали S. Bedson и J. Bland в 1932 г.; в 1953 г. А.А. Авакяну удалось обнаружить хламидийные тельца не только внутри клеток, но и в межклеточных пространствах [3].

Хламидии представляют собой грамотрицательные бактерии с облигатным внутриклеточным энергозависимым паразитизмом и уникальным циклом развития, что и определяет таксономическое положение этих микроорганизмов в системе прокариотов [4-6].

L.Halberstadter и S. Prowazek предложили назвать семейство этих организмов Chlamydozoon, от греческого Chlamys, что означает «мантия». Впрочем, этот термин не слишком удачен, поскольку никакой мантией возбудители не обладают. Предшествующие названия хлами-дий - TRIC, ПЛТ-группа, ОЛТ-группа, Rakeia, Fevraelea, Miyagawanella, Bedsonia, Prowazekia и Rickettsioformis.

Современная классификации представителей порядка Chlamydiales разработана недавно (табл. 1, 2). Порядок Chlamydiales включает четыре семейства: Chlamydiaceae, Parachlamydiaceae, Simkaniaceae и Waddlia-ceae. Открытие новых микроорганизмов с характерным для хламидий циклом развития параллельно с исследованием генома ранее известных представителей рода Chlamydia привело к необходимости пересмотра классификации и номенклатуры порядка Chlamydiales. В соответствии с этим семейство Chlamydiaceae, которое ранее включало только один род Chlamydia и Chlamydophila, приобрело два новых вида: C. muridarum и C. suis, которые, присоединившись к C. trachomatis, вошли в состав рода Chlamydia. Род Chlamidophila составляют уже известные виды Сhlamydo-phila psittaci (Chlamydia psittaci), Chlamydophila pneumoniae (C. pneumoniae) и Chlamydophila pecorum (C. pecorum) [7, 8].

В основу подразделения хламидий на виды положены различия в их антигенном строении. Так, например, серологически вид C. trachomatis подразделяют на 18 основных сероваров: одни из них выделяются в зонах, эндемичных по трахоме (конъюнктивит хламидийной этиологии), другие - при различных клинических формах урогенитальной патологии человека, в том числе осложненных пневмонией и конъюнктивитом; третьи - соответствуют штаммам, выделенным у больных, имеющих клинические признаки LGV. Вид C. psittaci включает не менее 13 сероваров, а С. pneumoniae - один серовар [9-11].

Таким образом, род Сhlamydia включает три вида: Chlamydia trachomatis, Chlamydia muridarum и Chlamydia suis. Согласно новой классификации, Chlamydia trachomatis является исключительно паразитом человека, вызывая трахому, урогенитальные заболевания, некоторые формы артрита, конъюнктивит и пневмонию новорожденных.

Наиболее актуальны для человека три вида хламидий - С. trachomatis, C. pneumoniae и C. psittaci.

РОД CHLAMYDIA, С. TRACHOMATIS (1907)

Серотипы С. trachomatis L₁ , L₂ , L₃ являются возбудителями пахового лимфогранулематоза; А, В₁ , В и С - трахомы; остальные, от D до К, вызывают поражения урогенитального тракта, конъюнктивиты и запускают аутоиммунные процессы.

РОД CHLAMYDOPHILA, С. PNEUMONIAE (1989)

C. pneumoniae вызывает хронические интерстициальные пневмонии, чаще у детей, и поражение эндотелия кровеносных сосудов у взрослых, запускающее процесс отложения липидов. Прямой патогенетический эффект C. pneumoniae в возникновении атеросклероза, гипертонической и ишемической болезни подтверждается высокой частотой выделения этого вида хламидий из атеросклеротических бляшек.

В популяционных исследованиях у хронических носителей хла-мидийной инфекции значительно чаще выявляется ИБС, причем эта связь независима от классических факторов риска этого заболевания (артериальная гипертензия, курение, ожирение, дислипидемия). Кроме того, инфекция вызывает неблагоприятные сдвиги в обмене липидов (повышение уровня холестерина) [12-14].

РОД CHLAMYDOPHILA, С. PSITTACI (1930)

C. psittaci является возбудителем орнитоза - болезни с природной и хозяйственной очаговостью. Источником заражения являются птицы. Заражение человека происходит воздушно-капельным путем. Поражаются легкие, лимфатические узлы, паренхиматозные органы, иногда половые органы.

РАЗРАБОТКА ВАКЦИНЫ

Исследования последних четырех десятилетий позволили выявить компоненты вакцины, включая антигены, адъюванты и пути иммунизации, которые могут обеспечить значительную защиту от заражения C. muridarum на мышиной модели. По мнению специалистов, для ускорения внедрения вакцин против C. trachomatis следующим шагом должно стать параллельное тестирование наиболее перспективных продуктов, о которых сообщают различные исследователи.

Две или три наиболее эффективные вакцинные композиции можно было бы далее оценить на различных инбредных и беспородных мышах и на других моделях животных, таких как морская свинка, и, если необходимо, на нечеловеческих приматах.

Совместные международные усилия вакцинологов, государственных учреждений и частных компаний могут привести к внедрению вакцины против C. trachomatis в следующем десятилетии. В настоящее время вакцина на основе MOMP находится в фазе I клинических испытаний [15].

Литература

Хламидии по своей структуре и химическому составу напоминают классических бактерий, но не обладают многими метаболическими механизмами, необходимыми для самостоятельного размножения. Для своего воспроизводства они используют продукты метаболизма клетки-хозяина, что и определяет их облигатный паразитизм. С точки зрения регрессивной эволюции эти микроорганизмы рассматриваются в последовательности бактерии-риккетсии-хламидии-вирусы. Бактериологическим своеобразием хламидий является обязательный внутриклеточный энергозависимый от хозяина паразитизм, в чем и проявляется их сходство с вирусами. Однако наличие клеточной стенки, по химическому составу сходной с бактериальной, двух нуклеиновых кислот (НК) - рибонуклеиновой кислоты (РНК) и дезоксирибо-нуклеиновой кислоты (ДНК), чувствительности к ряду антибиотиков приближают хламидий к грамотрицательным бактериям. C. trachomatis не растут на искусственных питательных средах. Микроорганизмы рода Chlamydia размножаются только внутри клеток организма хозяина, обладая выраженным тропизмом к цилиндрическому эпителию слизистых оболочек урогенитального тракта [1, 2].

Хламидии также отличаются от других микроорганизмов уникальным жизненным циклом, который включает последовательную смену двух высокоспециализированных форм, адаптированных для внутри-и внеклеточного существования (рис. 1, см. цв. вклейку) [5].

Внеклеточные формы - инфекционные метаболически неактивные элементарные тельца (ЭТ) - прикрепляются к чувствительным клеткам и поглощаются ими с формированием внутриклеточной вакуоли. ЭТ реорганизуются в метаболически активные неинфекционные внутриклеточные формы - ретикулярные тельца (РТ) - через 6-8 ч после инфицирования клетки-хозяина. РТ делятся бинарно внутри образующейся эндосомы, которая представляет собой микроколонию и выявляется при микроскопии как хламидийное включение. РТ используют субстраты клетки-хозяина для синтеза РНК и белков, но не способны синтезировать энергетические субстраты (аденозинтрифос-фат, гуанозинтрифосфат), являясь энергетическими внутриклеточными паразитам. Во включениях, образованных C. trachomatis, через 30-60 ч после инфицирования накапливается гликоген, достигая уровня, позволяющего визуализировать включение при окраске йодом, что является критерием при дифференциальной диагностике C. trachomatis и C. psittaci [1, 4].

После периода роста и деления РТ подвергаются обратной трансформации в ЭТ. Цикл развития считается завершенным после выхода из клетки инфекционных ЭТ в результате лизиса клетки-хозяина или экзоцитоза, что позволяет ЭТ вступать в новый жизненный цикл, распространяя инфекцию в еще не инфицированные клетки. Полный цикл развития хламидий при изучении in vitro на культуре чувствительных клеток длится 48-72 ч, в зависимости от штамма хламидий, природы клеток-хозяев и условий среды.

Хотя жизненный цикл хламидий достаточно хорошо охарактеризован микроскопически, механизмы контроля и регуляции внутриклеточного развития остаются неизвестными. Идентификация временной последовательности синтеза белков выявляет наличие строгой регуляции процессов дифференцировки жизненных форм хламидий. ЭТ, попадающие в клетку путем эндоцитоза, метаболически инертны, однако синтез белков определяется уже через 15 мин после их поглощения клеткой [6].

Вопрос о возможности латентной или персистирующей инфекции в последнее время широко обсуждается в литературе. Хотя теоретически эти понятия различаются, в клинической практике они могут иметь одинаковые проявления и описываться как бессимптомная либо субклиническая инфекция. Возможно, у хламидий имеется период истинной латентности in vivo, когда не вступающие в жизненный цикл ЭТ сохраняются в организме какой-либо период времени. Это может быть связано со сниженной чувствительностью клеток [6].

Чувствительность клеток к заражению хламидиями может изменяться под влиянием циклических нуклеотидов и простагландинов, уровень которых, как известно, претерпевает значительные колебания во время нормального овариального цикла.

Недавно было показано, что среди клеток цервикального эпителия после неудачного лечения урогенитального хламидиоза in vivo обнаруживаются внеклеточные вакуоли, содержащие интактные ЭТ хламидий. Клеточная стенка ЭТ замаскирована дополнительной мембраной, препятствующей контакту с плазматической мембраной чувствительных клеток, и таким образом может происходить разрыв жизненного цикла на стадии ЭТ [13].

Природа факторов, влияющих на типичный цикл развития хламидий, неизвестна. Однако предполагают наличие факторов [неадекватные дозировки антибиотиков, дефицит питательных веществ, низкие уровни γ-интерферона (ИФ), воздействие теплового шока на инфицированные клетки и др.], задерживающих созревание РТ, вызывающих значительные морфологические изменения РТ в виде атипичных внутриклеточных форм хламидий. Отклонение в цикле развития хламидий в ответ на экзогенные факторы объясняет способность этих микроорганизмов персистировать внутриклеточно.

Персистенция подразумевает постоянное нахождение хламидий внутри клетки-хозяина без выявляемого роста и размножения. Биологическое состояние хламидий и факторы, которые приводят к персистенции in vivo, также неизвестны [3].

Морфологические и метаболические свойства хламидий обусловлены их адаптацией к условиям вне- и внутриклеточного существования. Внеклеточная форма существования - ЭТ диаметром 0,2-0,3 мкм, они окружены ригидной клеточной стенкой и содержат плотный нуклеотид и протопласт, что обеспечивает устойчивость к факторам внешней среды при переносе от клетки к клетке и от хозяина к хозяину. Клеточная стенка имеет характерное для грамотрицательных бактерий двухслойное строение, клеточная стенка и плазматическая мембрана разделены электронно-прозрачным периплазматическим пространством.

Ригидность клеточной стенки обусловлена наличием множественных дисульфидных поперечных связей между богатыми цистеином белками: основной белок наружной мембраны (major outer membrane protein - MOMP), белок наружной мембраны (outer membrane protein - OMP), MOMP и OMP1 с молекулярной массой 39-40 кДа в зависимости от серовара, и OMP2, OMP3 с молекулярной массой 60 и 12 кДа соответственно (рис. 2). Эти белки важны для обеспечения стабильности и непроницаемости ЭТ [3].

Антигенные свойства C. trachomatis определяются комплексом наружной мембраны (КНМ), в состав которого входят липополисахариды (2-кето-3-дезоксиоктановая кислота), MOMP (40 кДа), а также богатые цистеином белки OMP2 и OMP3, связанные с внутренней поверхностью КНМ [6, 7]. Липополисахариды и MOMP С. psittaci и С. trachomatis, в отличие от MOMP С. pneumoniae, локализуются на наружной поверхности КНМ, здесь же располагаются белки MOMP С. psittaci и С. pneumoniae (90-100 кДа). На MOMP приходится 60% общего количества белка КНМ. Ген, кодирующий MOMP, содержит четыре вариабельных домена VS1, VS2, VS3, VS4, участки которых идентифицированы как антигенные детерминанты (эпитопы). В геноме С. pneumoniae обнаружено 16 полноразмерных генов белков MOMP. Два из этих генов (OMP4 и OMP5) кодируют синтез липопротеинов. В геноме С. trachomatis присутствует девять генов Ртр, гомологичных генам MOMP С. pneumoniae. Методами электрофореза и масс-спектроскопии в составе КНМ C. trachomatis были выявлены белки PMP G и PMP H, точная локализация и функции которых неизвестны. Общее количество генов белков MOMP С. psittaci не определено, однако обнаружены белки MOMP90, располагающиеся на наружной поверхности КНМ [8-10, 11, 13]. Несмотря на то что белки MOMP составляют лишь незначительную часть КНМ, они являются сильными иммуногенами и не дают перекрестных реакций с антителами к белкам С. pecorum, что может быть использовано для серологической диагностики С. psittaci [14]. Большинство генов MOMP кодирует белки, потенциально способные выделяться из клетки через плазматическую мембрану. Предполагается, что выступы наружной мембраны хламидий могут быть аналогами выделительного аппарата типа III, характерного для многих бактерий [15].

MOMP составляет около 60% веса клеточной стенки. Ген, кодирующий MOMP - OMP1, хорошо изучен, показана его высокая межвидовая гомология. Этот белок высококонсервативен и содержит четыре расположенных на равном расстоянии вариабельных домена VS1, VS2, VS3, VS4. В вариабельных доменах описаны участки, идентифицированные как антигенные детерминанты (эпитопы). Известна нуклеотидная последовательность вариабельных доменов MOMP для 18 сероваров [8].

Хламидии одного и того же урогенитального серовара могут содержать более одного серовар-специфического эпитопа. Важную роль играет способ пространственной укладки белка. Иммуногенные свойства вариабельных доменов C. trachomatis обусловлены их поверхностным расположением. В силу высокой иммуногенности MOMP является кандидатом на использование в производстве вакцин. Другой богатый цистеином белок, OMP2, также высококонсервативен [12].

Как и у других грамотрицательных бактерий, в клеточной стенке хламидий содержатся липополисахариды, представляющие собой один из основных родоспецифических антигенов микроорганизма. Эпитоп, определяющий родоспецифичность, расположен в углеводном участке липополисахаридов и представлен олигосахаридом из трех мономеров. Показано, что синтетический олигосахарид аналогичного состава связывается с моноклональными антителами к родоспецифичному антигену хламидий [10].

Как известно, Chlamydia trachomatis является внутриклеточным патогеном, ответственным за наиболее распространенные в мире бактериальные ИППП, вызывающие острые и хронические инфекции. Острая инфекция восприимчива к антибиотикам, тогда как хроническая требует длительной терапии, что увеличивает риск развития устойчивости к антибиотикам. Необходимы новые альтернативные методы лечения [17].

Внутриклеточное развитие C. trachomatis требует необходимых питательных веществ, в том числе железа. Железо-хелато-образующие препараты ингибируют цикл развития C. trachomatis. Лактоферрин, гликопротеин, связывающий плейотропное железо, может быть многообещающим кандидатом против инфекции C. trachomatis. Подобно эффективности против других внутриклеточных патогенов, бычий лактоферрин может как препятствовать проникновению C. trachomatis в эпителиальные клетки, так и оказывать противовоспалительное действие. In vitro и in vivo было исследовано влияние бычьего лактоферрина на инфекционный и воспалительный процесс C. trachomatis. Бычий лактоферрин ингибирует проникновение C. trachomatis в клетки хозяина при инкубации с клеточными монослоями до или в момент заражения и подавляет ИЛ-6/ИЛ-8, синтезируемый инфицированными клетками. Шесть из семи беременных, бессимптомно инфицированных C. trachomatis, через 30 дней после интравагинального введения бычьего лактоферрина были отрицательными в отношении C. trachomatis и показали снижение уровня IL-6 в шейке матки. Впервые был продемонстрирован защитный эффект бычьего лактоферрина против инфекции C. trachomatis [16].

Таким образом, С. trachomatis - патогенный для человека микроорганизм, являющийся грамотрицательным облигатным внутриклеточным паразитом. Возможно, из-за адаптации к внутриклеточному способу существования хламидии потеряли свою собственную энергетическую систему и поэтому их внутриклеточное развитие непосредственно зависит от аденозинтрифосфата клетки-хозяина. Кроме того, хламидии находятся в постоянной конкуренции с клеткой-хозяином за витамины, аминокислоты, питательные вещества и кофакторы.

Литература

Инфицирование C. trachomatis происходит преимущественно половым путем, от человека к человеку. Инкубационный период в среднем составляет 7-10 дней. Особую эпидемиологическую опасность представляют женщины с малосимптомным или бессимптомным течением инфекции. Входными воротами возбудителя инфекции служат cлизистые оболочки мочеполовых органов. Вследствие тропизма возбудителя к цилиндрическому эпителию первичный очаг инфекции, как правило, возникает в уретре мужчин и в уретре и цервикальном канале у женщин. Передача возбудителя инфекции не ограничивается кругом половых партнеров, она также реализуется при родах - заражение новорожденных при прохождении через инфицированный родовой канал. Известны случаи инфицирования плода и до вскрытия околоплодных оболочек.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

Показатель заболеваемости отражает состояние жизни населения и позволяет разрабатывать меры по охране и улучшению его здоровья в общегосударственном масштабе. Частота новых случаев болезней в популяции, где эти заболевания исходно отсутствовали, называется заболеваемостью [1].

Все имеющиеся среди населения заболевания можно уподобить айсбергу. При выявлении первичной заболеваемости мы определяем лишь надводную часть «айсберга» (рис. 3).

Хотя инфекция, вызванная Chlamydia trachomatis, во всем мире считается наиболее распространенной из всех ИППП, реальная частота и распространенность данного заболевания остаются неизвестными [30]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире ежегодно регистрируется почти 100 млн новых случаев Chlamydia trachomatis [31]. В 2009 г. в Центры по контролю и профилактике заболеваний (Centers for disease control and prevention - CDC) США поступили сообщения о 1 244 180 случаях хламидийной инфекции, однако реальное количество по меньшей мере в 2 раза больше - около 3 млн случаев, поскольку большинство (70-90%) эпизодов хламидийной инфекции нижних отделов урогенитального тракта у женщин протекают бессимптомно и поэтому остаются недиагностированными [21, 33-35]. По данным систематического обзора, посвященного изучению инфицирования C. trachomatis, распространенность хламидийной инфекции варьировала от 1,7 до 17% [36], а среди молодых женщин, обращавшихся в клиники, занимающиеся лечением ИППП, частота выявления хламидийной инфекции превышала 10% [37]. Как в США, так и в большинстве стран Европы за последние 10 лет отмечается рост частоты хламидийной инфекции [32, 38], однако в ряде европейских государств хламидийная инфекция не относится к заболеваниям, подлежащим регистрации. В 26 странах Европейского союза и Европейской экономической зоны в 2012 г. частота хламидийной инфекции составляла 184 на 100 тыс. населения (всего 385 307 случаев) [40]. В Российской Федерации в 2005 г. заболеваемость хламидийной инфекцией составила 95,4 на 100 тыс. населения, в 2010 г. - 70,5, в 2016 г. - 35,3, а в 2017 г. - 30,4 [39, 59].

Как видно из табл. 3, показатели заболеваемости хламидиозом высоки во всем мире с преобладанием в развивающихся странах. Наибольшее число новых случаев отмечено в Юго-Восточной Азии, Африке и Латинской Америке.

Нужно отметить, однако, что эта оценка недостоверна из-за существенных различий системы учета и регистрации в разных странах. Эти различия включают: сообщение или несообщение врачами о случаях выявленной инфекции, доступность и точность диагностических тестов, доступность медицинской помощи, наличие бессимптомной инфекции. Известно, что 70% инфекции у женщин и 50% у мужчин протекает бессимптомно.

Тенденции в изменении заболеваемости, происходящие в разных странах в последние годы, существенно различаются.

Заболеваемость ИППП приняла угрожающий характер в 1990-е гг. в России и странах Восточной Европы.

Так, в Российской Федерации резкий рост заболеваемости ИППП начался с 1989 г., и уже в 1995 г. было зарегистрировано 1,5 млн больных (рис. 4). При этом заболеваемость сифилисом увеличивалась в 1,5-2,0 раза и уже в 1997 г. составила 269,6 случая на 100 тыс. населения. Частота выявления урогенитального хламидиоза в 1993-1999 гг. возросла в 3,4 раза (с 37,1 случая на 100 тыс. населения в 1993 г. до 124,8 случая в 1999 г.). В 90-е гг. заболеваемость гонореей в России возросла более чем в 2 раза (105 и 232 случая на 100 тыс. населения в 1987 и 1993 гг. соответственно). В течение последних лет (табл. 4) в структуре заболеваемости бактериальными ИППП среди населения РФ лидирующее положение занимает урогенитальный хламидиоз, опережая сифилис и гонорею [3, 59].

На Украине регистрируемая заболеваемость урогенитальной хламидийной инфекцией среди женщин возросла с 16,7 на 100 тыс. населения в 1994 г. до 47,2 на 100 тыс. населения в 1999 г. [4].

В Эстонии с 1991 г., когда начала регистрироваться хламидийная инфекция, отмечен значительный рост с 76 на 100 тыс. населения в 1993 г. до 360,4 на 100 тыс. населения в 1995 г. и последующее постепенное снижение до 234,8 на 100 тыс. населения в 1999 г. [4].

В Латвии отмечается сходная ситуация. Примерно равные показатели отмечались в 1995-1996 гг. с максимальным показателем 176,2 на 100 тыс. населения в 1995 г. со снижением до 55,6 и 29,7 соответственно в 1998 и 1999 гг. [4].

В Великобритании на протяжении 1990-1999 гг. отмечался рост заболеваемости неосложненным урогенитальным хламидиозом, например, у женщин с 18 тыс. случаев в 1990 г. до 32 тыс. случаев в 1999 г., то есть заболеваемость удвоилась. Гонорея отмечалась примерно в 2 раза реже и, напротив, имела некоторую тенденцию к снижению с 6500 случаев в 1990 г. до 5100 случаев в 1999 г. [5].

В сравнении: в Швеции частота выявления хламидийной инфекции с 1988 по 1995 г. снизилась в 2 раза. Уменьшение заболеваемости объясняется постоянным и активным участием государства в программах по осуществлению профилактических и лечебных мероприятий. Так, правительство Швеции выделяет средства для покрытия расходов на диагностику и лечение, что позволяет обеспечить широкое информирование населения и его обследование, бесплатные диагностику и лечение хламидийной инфекции.

В некоторых странах Восточной Европы, например Чехии и Венгрии, хламидийная инфекция вообще не регистрируется, поэтому данных о заболеваемости нет.

В России регистрация урогенитального хламидиоза началась лишь в 1993 г. (54 813 больных), в 1994 г. было зарегистрировано уже 90 839 больных (618 случаев на 100 тыс. населения). За последнее десятилетие заболеваемость гонореей неуклонно снижается, заболеваемость сифилисом была наибольшей в 1997-1998 гг., а заболеваемость урогенитальным хламидиозом остается относительно постоянной и занимает лидирующее положение среди бактериальных ИППП последние три года (см. рис. 4) [59].

По разным данным, частота выявления C. trachomatis у пациентов, обратившихся в кабинеты анонимного обследования и лечения, составляет от 3 до 24%, у мужчин выявляется в 20%, а у женщин - в 13% случаев. У гинекологических больных эта инфекция диагностируется в 23-40% случаев.

В табл. 5 представлены данные выявляемости хламидийной инфекции у мужчин, обратившихся в кабинеты анонимного обследования и лечения в различных странах мира [6].

По данным международных экспертов, при инфицировании C. tra-cho matis нижнего отдела урогенитального тракта у 20% женщин возникнет осложнение в виде ВЗОМТ, у 3% - вторичное бесплодие, у 2% - осложнения течения беременности (невынашивание беременности, перинатальные потери и др.) [7].

При развитии симптомной урогенитальной хламидийной инфекции у женщин чаще всего возникает цервицит. В случае бессимптомного течения нелеченая хламидийная инфекция может привести к поражению верхних отделов генитального тракта и возникновению ВЗОМТ. Ежегодно в США диагностируется около 750 тыс. ВЗОМТ [41]. Как клинически диагностированные случаи ВЗОМТ, так и субклинические варианты поражения органов малого таза могут привести к фиброзу, образованию рубцов и нарушению проходимости маточных труб, что нередко является причиной серьезных нарушений репродуктивной функции, включая трубное бесплодие, эктопическую беременность и развитие синдрома хронической тазовой боли [32].

Около 10-15% нелеченых случаев хламидийной инфекции приводят к клинически диагностируемым случаям ВЗОМТ, из которых примерно 15% могут привести к развитию трубного бесплодия [42, 43]. Доля трубного бесплодия среди всех других видов бесплодия варьирует от 10 до 40% [44, 45]. Хламидийная инфекция является лидирующей предотвращаемой причиной трубного бесплодия [44]. Прямые медицинские затраты на хламидийную инфекцию, включая диагностику и лечение бесплодия, вызванного хламидийной инфекцией, составляют 701 млн долларов США ежегодно (2010 г.) [32].

Что касается хламидийной инфекции у беременных, то, по данным ВОЗ, частота обнаружения С. trachomatis у беременных колеблется в очень широких пределах (от 2 до 37%), в среднем составляя 6-8% и достигая 70% у пациенток с хроническими ВЗОМТ и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом [46-48]. Ежегодно в США у 100 тыс. беременных диагностируется хламидийная инфекция [49].

Данные о влиянии хламидийной инфекции на течение и исход беременности неоднозначны. Результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что наличие хламидийной инфекции половых путей у матери может приводить к повышению частоты случаев невынашивания беременности, мертворождения, преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек, к развитию эндометрита и сальпингита в послеродовом периоде, а также к рождению детей с низкой массой тела [50-55]. Так, например, в ходе проспективного исследования, выполненного в США, показано, что инфицирование C. trachomatis во время беременности приводит к задержке внутриутробного развития плода, а также повышает риск преждевременных родов [53]. В других исследованиях связь хламидийной инфекции с неблагоприятными исходами беременности не была доказана [56].

С другой стороны, не подлежит сомнению, что урогенитальный хламидиоз у беременных является фактором риска развития хламидийной инфекции у новорожденных. Инфицирование происходит в 23-70% случаев, преимущественно во время родов при прохождении плода через инфицированные родовые пути. При этом у 11-50% детей, рожденных женщинами с хламидиозом, в первые две недели жизни развивается конъюнктивит, а у 3-16% на 1-3-м месяце жизни - хламидийная пневмония [57, 58].

Исследования, касающиеся мужчин, показывают, что распространенность C. trachomatis среди обращающихся в клиники по поводу ИППП составляет 15-20% и часто носит ассоциированный характер. Так, при негонококковом уретрите она встречается в 30-50% случаев, при гонококковом уретрите - в 15-20%, при постгонококковом уретрите - в 65-80%, при хроническом простатите - примерно в 10%.

В г. Новосибирске заболеваемость урогенитальным хламидиозом составляла в 1998 г. 385,3 случая на 100 тыс. населения, в 2017 г. - 30,4 (рис. 5). Таким образом, показатель уменьшился за 19 лет почти в 13 раз. Однако эти оптимистичные результаты связаны в большей степени с недостаточным учетом, а не с реальным снижением заболеваемости.

Необходимо учитывать, что регистрируемый уровень ИППП в России не отражает истинной заболеваемости населения страны и является только верхушкой айсберга, а значительная часть больных (особенно в последние годы) остается вне поля зрения официальной медицинской статистики. Это связано с тем, что отдельные группы населения занимаются самолечением и/или не обращаются в государственные учреждения и не регистрируются. В настоящее время существует практика оказания бесплатной медицинской помощи только пациентам с полисом обязательного медицинского страхования, а платные консультации недоступны большинству населения.

Так, для многих приезжих (соответственно не имеющих полиса обязательного медицинского страхования) получить квалифицированную медицинскую помощь бесплатно без прописки практически невозможно. Помимо материальных трудностей с приобретением лекарственных средств и дороговизной лабораторных тестов, что снижает обращаемость пациентов в специализированные лечебно-профилактические учреждения, у представителей уязвимых слоев населения возникают проблемы с соблюдением анонимности при посещении медицинских заведений. Многие больные ИППП скрывают от врача свои половые контакты, что приводит к дальнейшему распространению этих инфекций.

С другой стороны, встречаются различные коммерческие структуры и организации, а также частнопрактикующие врачи, которые не заинтересованы (в основном по финансовым соображениям) в полной регистрации и сообщении сведений в органы здравоохранения о числе принятых ими больных. Именно поэтому, по мнению большинства специалистов, истинное количество больных ИППП превышает число официально зарегистрированных в несколько раз.

Нами были проанализировали данные заболеваемости урогени-тальным хламидиозом по 20 районам Новосибирской области за 2003- 2005 гг. В половине районов случаев хламидиоза не было выявлено вообще. Напротив, в других районах отмечались показатели заболеваемости, значительно превышающие средние по области и городу. Например, в Барабинском районе в 2003 г. было зарегистрировано 12 случаев, в 2004 г. - 44, а в 2005 г. - 96 случаев, что соответствует заболеваемости 193,4 случая на 100 тыс. населения в этом районе. Таким образом, если в г. Новосибирске заболеваемость в 2005 г. составила 98,2 случая на 100 тыс. населения, то в целом по районам Новосибирской области в 5 раз меньше - 22,3 случая на 100 тыс. населения. Наиболее вероятная причина таких существенных различий - отсутствие надежных методов диагностики в центральных районных больницах. В пользу этого свидетельствует то, что показатели заболеваемости другими ИППП, например сифилисом и гонореей, очень близки в городе и сельском регионе.

Вызывает интерес исследование эпидемиологии хламидийной и микоплазменной инфекций, имеющих общий путь передачи и одинаковые факторы риска. Немаловажно, что высокая эффективность азитромицина в эрадикации этих патогенов может быть использована для лечения сочетанных инфекций. Авторы изучили частоту выявления хламидийной (C. trachomatis) и микоплазменной (M. genitalium) инфекций у пациентов, обратившихся в различные медицинские учреждения и центры (более 30) по сводным данным лаборатории полимеразной цепной реакции (ПЦР) ЗАО «ИмДи» за 2009-2010 гг. Диагностика ИППП проводилась при помощи ДНК-зондовой гибридизации («Литех» и «ДНК-технология», Россия) в соскобном материале из уретры и/или цервикального канала. Всего за 2009-2010 гг. было обследовано 9208 человек на M. genitalium и 13 006 человек на C. trachomatis среди пациентов, обратившихся в различные профильные медицинские учреждения г. Новосибирска. Частота выявления M. genitalium инфекции не изменилась за 2009 и 2010 гг., составив 12,6 и 12,6% соответственно. Статистика по месяцам показала, что наибольшие показатели отмечены в марте, феврале и июне, минимальные - в июле, сентябре, октябре (рис. 6) [10].

Результаты проведенных исследований показали (см. рис. 6), что средняя частота выявления M. genitalium в 2010 г. составила 11,5%.

Статистический анализ по месяцам выявил, что наибольшие показатели отмечены в марте (19,2%), феврале (16,2%) и июне (13,2), минимальные - в июле (5,2%), сентябре (6,6%), октябре (8,8%). Полученные данные позволяют полагать, что основным временем выявления инфицирования M. genitalium у жителей г. Новосибирска в 2010 г. являлся длительный зимний период (средняя частота выявления 13,2%) [10].

Частота выявления C. trachomatis в 2010 г. среди жителей г. Новосибирска составила в среднем 12,9% (см. рис. 6). Ежемесячный анализ установил относительно равномерное распределение выявления инфицирования хламидиями в течение 2010 г. Наибольшая частота выявления C. trachomatis жителей г. Новосибирска наблюдалась в феврале (19,0%), наименьшая - в июле (8,7%).

При сравнительном анализе частоты встречаемости M. genitalium и C. trachomatis в течение 2010 г. наблюдались параллельные тенденции в выявляемости этих двух инфекций у обследуемых жителей г. Новосибирска. Однако в сентябре имелось прямо противоположное расхождение в показателях (соответственно 6,6 и 15,6%).

Следует отметить, что частота выявления сочетанной инфекции - M. genitalium и C. trachomatis - среди жителей г. Новосибирска отмечалась лишь у 0,55%, то есть у одного из 180 обследованных пациентов.

При рассмотрении результатов эпидемиологических исследований частоты выявления M. genitalium в 2011 г. у жителей г. Новосибирска было обнаружено (рис. 7), что средняя величина изучаемого показателя за год составила 6,8% [10]. Помесячный анализ показал, что наибольшие показатели отмечены в феврале (10,2%), апреле (10,1%) и марте (9,3%), минимальные - в октябре (3,3%), ноябре (3,9%) декабре (4,4%). Полученные данные позволяют полагать, что основным временем выявления инфицирования M. genitalium в 2011 г. жителей г. Новосибирска является поздний зимний (февраль) и ранний весенний (март-апрель) период (средняя частота выявления 9,9%) [10].

Анализ частоты выявления C. trachomatis, по данным обращаемости в специализированные медицинские учреждения г. Новосибирска в 2011 г., продемонстрировал (см. рис. 7), что средняя величина изучаемого показателя за год составила 7,6%.

При этом наибольшие величины были характерны для января (8,9%), февраля (9,4%) и марта (10,3%), минимальные - для ноября (4,8%). Полученные результаты свидетельствуют, что основным временем выявления инфицирования C. trachomatis в 2011 г. у жителей г. Новосибирска является зимне-весенний период (средняя частота выявления 9,5%).

Анализируя данные за 2010-2011 гг., можно заключить, что частота выявления хламидийной и микоплазменной инфекций среди жителей г. Новосибирска примерно одинакова и составляет 8-12 и 7-12% среди лиц, обратившихся в специализированные медицинские учреждения для обследования и лечения. Сочетание этих инфекций встречается крайне редко (0,55%). При этом, по сравнению с хламидийной инфекцией, наименьшая выявляемость M. genitalium пришлась на послеот-пускной период (сентябрь-октябрь).

Частота выявления инфекции C. trachomatis не изменилась за 2009 и 2010 гг., составив 12,9 и 13,0% соответственно. Ежемесячный анализ установил примерно равномерное распределение инфицированных хламидиями в течение года. Наименьшая доля была выявлена в июле. Частота выявления сочетанной инфекции - M. genitalium и C. trachomatis - отмечалась только лишь у 0,55%, то есть у одного из 180 обследованных пациентов.

Таким образом, частота выявления этих инфекций примерно одинакова и составляет 12% среди мужчин и женщин в равной степени.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Безусловно, официальные данные регистрации заболеваемости значительно недооценивают истинную зараженность населения. В Швейцарии сопоставили распространенность C. trachomatis у женщин 20-34 лет, пришедших на плановый осмотр к гинекологу, с официальными общенациональными данными выявления инфекции. Оказалось, что выявлено менее 5% случаев предполагаемой инфекции [8].

Распространенность (общая заболеваемость, или болезненность) - отношение числа лиц, у которых наблюдается изучаемое состояние, ко всем обследованным за определенный промежуток времени. Распространенность может оцениваться как число лиц, имеющих определенное заболевание на момент обследования, или как число всех случаев выявления заболевания за какой-то период времени, например в течение одного года [1]. По существу, это является накопительной заболеваемостью, то есть все случаи зарегистрированных заболеваний за несколько лет.

Распространенность, в отличие от заболеваемости, лучше отражает реальную ситуацию в обществе, однако для получения корректных результатов необходимо проведение дорогостоящих исследований с большим количеством участников и надежными средствами скрининга. Внедрение методов, использующих выявление НК (ДНК и РНК), и неинвазивные способы забора материала (например, пробы мочи) способствовали проведению таких исследований среди общей популяции в ряде стран мира. Данные о распространенности инфекции представлены в табл. 6. Отметим, однако, что разные исследователи приводят сильно различающиеся данные, например, в Великобритании распространенность C. trachomatis колеблется от 1,5 до 7,5%. Вероятно, это связано с различным возрастом обследованных женщин и различными подходами к формированию выборки.

В г. Новосибирске проведено обследование здоровых женщин, проходивших профилактический осмотр для получения допуска к работе; беременных, впервые пришедших в женскую консультацию; женщин, обратившиеся к гинекологу по поводу хронических воспалительных заболеваний, бесплодия или для профилактического обследования (например, перед планируемой беременностью), а также студенток вузов, приглашенных для добровольного бесплатного тестирования на ИППП. Во время гинекологического обследования забирали материал из цервикального канала, в котором определяли наличие C. trachomatis. Использованы тест-системы, основанные на ДНК-гибридизации и амплификации посредством транскрипции (АПТ) (Gen-Probe PACE 2 Combo и APTIMA Combo 2, Gen-Probe Inc., США) [9-12, 16].

Примечание: ДНК-г - ДНК-гибридизация.

Частота выявления инфекции составила 4,7% в группе здоровых женщин и беременных и несколько выше у пациенток гинеколога. У студенток частота выявления C. trachomatis составила 12% (табл. 7).

Попробуем провести сопоставление показателей распространенности, полученных в нашем исследовании, с показателями заболеваемости по данным официальной статистики. Приблизительно 5% женщин инфицированы хламидиями. Предположим, что инфицированная женщина обратится к врачу в течение года. Тогда показатель заболеваемости должен составить 5000 на 100 тыс. населения. В действительности же этот показатель составил в 2002 г. 163,4 случая на 100 тыс. населения. Таким образом, лишь каждая 30-я женщина с хламидиозом выявляется врачами. Естественно, что этот показатель в реальности существенно ниже, поскольку нами обследованы молодые сексуально активные женщины. Тем не менее, даже уменьшив это число втрое, получим, что хламидиоз выявляется лишь у каждой десятой инфицированной женщины.

Исследования по распространенности хламидийной инфекции в России немногочисленны и проводились с использованием менее точной методики (прямой иммунофлюоресценции - ПИФ) в основном на лицах, обратившихся за медицинской помощью в различные специализированные учреждения: кабинеты анонимного обследования и лечения, центры планирования семьи, гинекологические клиники, детские кабинеты урогенитальных инфекций. Тем не менее выявленный нами показатель (4,7%) совпадает с ранее полученными в России данными. Так, среди женщин, обратившихся с нарушениями репродуктивной функции к гинекологу, C. trachomatis выявлена у 5,5% [13]. В г. Москве при обследовании 1810 беременных C. trachomatis обнаружена в 6% [14].

В г. Санкт-Петербурге при обследовании 5200 беременных средняя частота обнаружения C. trachomatis составила 6,7-8% [15].

Таким образом, распространенность инфекции у женщин в России, по крайней мере в крупных городах, примерно одинакова и колеблется в пределах 5-6%.

Данных о распространенности хламидийной инфекции у мужчин существенно меньше, поскольку женщины обследуются значительно чаще, чем мужчины (беременные, гинекологические больные, декретированный контингент - работники общественного питания, сотрудники детских дошкольных учреждений и т.д.). Тем не менее в ряде стран было проведено изучение распространенности хламидиоза у мужчин (табл. 8). Как видим, частота выявления C. trachomatis у молодых мужчин в наиболее крупных (а значит, более надежных) исследованиях существенно колеблется: от 2% в Великобритании до 6% в США.

Примечание: N - число обследованных.

В г. Новосибирске проведено исследование в трех государственных вузах, где преобладали студенты мужского пола. Студенты анонимно сдавали мочу, в которой определяли наличие инфекции C. trachomatis при помощи АПТ. Использованы тест-системы Gen-Probe AMPLIFIED Chlamydia trachomatis (Gen-Probe Inc., США) [6, 10, 16].

Как видно из табл. 8, инфицированность студентов-мужчин г. Новосибирска оказалась примерно такой же, как в большинстве западноевропейских стран. Низкая распространенность хламидийной инфекции в исследовании, проведенном в Испании, вероятно, связана с высокой частотой использования презервативов (90%). В 1990-е гг. испанское правительство провело ряд больших кампаний, чтобы стимулировать использование презервативов молодыми людьми.

В США показатели распространенности C. trachomatis среди старшеклассников оказались значительно выше (6,2%). Высокая частота инфицирования школьников в этом исследовании, вероятно, связана с тем, что 80% из них сексуально активны, а 32% имели четыре половых партнера и более. Кроме того, значительную часть среди обследованных составили афроамериканцы, для которых характерен низкий социально-экономический уровень жизни и рискованное сексуальное поведение [17].

ГРУППЫ РИСКА

Изучение факторов риска инфицирования необходимо для выделения групп населения, более подверженных заражению, и должно быть использовано для своевременного эффективного вмешательства и разработки стратегии образовательных программ. На заболеваемость влияет комплекс взаимодействующих между собой демографических и поведенческих факторов. Огромную роль играют особенности сексуального поведения: возраст начала половой жизни, количество половых партнеров в течение жизни, частота смены партнеров и незащищенный секс являются ключевыми детерминантами в передаче ИППП. Возраст начала половой жизни и количество половых партнеров существенно различаются в зависимости от семейного статуса и социально-экономических условий. Молодые люди, естественно, более уязвимы для ИППП, так как они обычно имеют большее число половых партнеров и с большей периодичностью меняют партнера, чем лица старших возрастных групп. Кроме того, для молодежи характерно повторное заражение из-за отсутствия опыта и психологической установки на безопасные половые отношения.

На рис. 8 продемонстрированы высокие показатели заболеваемости уже в возрастной группе 15-19 лет, причем рост заболеваемости происходит преимущественно за счет женщин [10].

Большую распространенность хламидиоза у молодых женщин объясняют разными причинами. Предполагается, что со временем у женщин развиваются механизмы локальной иммунной защиты или для молодых женщин характерна повышенная чувствительность из-за эктопии шейки матки [18]. Установлено, что у подростков риск заражения ИППП значительно увеличен в течение 1 года после беременности и родов по сравнению с небеременевшими сверстницами [19]. Кроме того, молодые женщины склонны недооценивать индивидуальный риск заражения ИППП. Так, среди девушек-подростков в США с выявленными хламидиозом или гонореей 81% считали, что риск для них заразиться ИППП минимален или отсутствует вообще [20].

Более частая инфицированность подростков и молодых женщин связана, очевидно, со многими факторами. Играть роль могут социальная незрелость, любопытство, стремление экспериментировать, недооценка индивидуального риска заражения ИППП, недостаточная информированность о последствиях ИППП, давление со стороны партнера и другие причины [20].

К экономическим предпосылкам распространения ИППП относят экономическое и социальное расслоение общества, рыночную экономику, обнищание некоторых слоев населения. Все вышеперечисленные факторы порождают коммерциализацию сексуальных услуг. Коммерческий секс, употребление алкоголя и наркотиков приводят к росту различных преступлений на сексуальной почве, что также ведет к подъему заболеваемости ИППП.

Можно выделить и причины, которые имеют непосредственное отношение к уровню информированности населения по санитарно-гигиеническим вопросам ИППП. Специалисты отмечают безразличное отношение к собственному здоровью у некоторых групп населения, легкомысленное отношение к ИППП, низкую сексуальную культуру по гигиеническим вопросам по поводу ИППП.

К одним из социальных изменений, ведущих к повышению риска заражения ИППП как среди подростков, так и взрослых, называют изменение стандартов полового поведения в обществе, раннее начало половой жизни, сексуальную свободу, беспорядочные половые связи, внебрачную и добрачную половую жизнь.

Сексуальное поведение существенно различается между разными странами, социальными группами, отдельными индивидуумами и даже в течение жизни человека. При этом заболеваемость и распространенность ИППП напрямую связаны с особенностями сексуального поведения населения. Половая жизнь человека - чрезвычайно сложная область, она включает совокупность соматических, психических и социальных процессов, связанных с воспроизводительной функцией. На половую жизнь оказывают влияние воспитание, особенно половое, морально-этические взгляды личности, индивидуальный опыт, социальные условия. Человек обладает сложно и тонко организованным поведением, которое является не только результатом индивидуальных и биологических особенностей организма, но и продуктом социальных отношений. На протяжении эволюции человека существовали сменявшие друг друга типы сексуальной культуры с присущими им нормативами, предписаниями, формами полового поведения. Несомненное влияние на сексуальную культуру оказывают изменения общественной жизни и общественного сознания. На половую мораль влияют индустриализация и урбанизация.

ИНФОРМИРОВАННОСТЬ ОБ ИНФЕКЦИЯХ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, И ОСОБЕННОСТИ ПОЛОВОГО ПОВЕДЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ

Поскольку заражение ИППП связано с половым поведением, изучение последнего является необходимым звеном в понимании механизмов и эпидемиологических законов их распространения. В плане профилактики ИППП большое значение имеют источники, достоверность и сроки получения информации о способах предупреждения заболеваний.

В г. Новосибирске в течение последних лет изучались знания об ИППП среди разных категорий населения (женщины, мужчины, студенты) [6, 9-12, 16].

При анализе поведенческих факторов риска С. trachomatis инфекции среди молодежи г. Новосибирска (возраст менее 19 лет) было установлено, что половое поведение юношей-студентов характеризуется низким риском заражения ИППП. Две трети юношей используют презервативы всегда или в большинстве случаев и хорошо информированы о путях передачи ИППП.

Однако среди мужчин, явившихся в кабинеты анонимного обследования и лечения, всегда или в большинстве случаев использующих презервативы при половом акте, ИППП выявлена в 18,0% случаев, кто использует редко или иногда - в 19,0%. Таким образом, полученные данные об одинаковой частоте выявления ИППП у мужчин, использующих презервативы всегда или в большинстве случаев и вообще их не использующих, подтверждают рекомендации CDC (США) о «постоянном и правильном» применении презервативов. По определению, «постоянно - означает использование презервативов каждый раз при половом контакте - в 100% случаев - без исключений. Используемые непостоянно, презервативы не оказывают существенного протективно-го эффекта, как если бы они не использовались вовсе» [21]. Правильное использование презервативов означает применение их при всех формах сексуальных отношений (вагинальный, оральный и анальный секс) без исключения, при этом надо не забывать о технике использования и качестве самих презервативов (с учетом их целостности, контролируемого срока годности, фирмы-изготовителя и места приобретения).

Как показали исследования, большинство из опрошенных мужчин, женщин и студентов г. Новосибирска не знали, что орально-гениталь-ные контакты потенциально опасны в отношении заражения ИППП/ ВИЧ, и поэтому они вообще не использовали презервативы при этих сексуальных отношениях.

Эпидемиологические исследования в области ИППП и ВИЧ-инфекции/синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) показывают, что низкий уровень материального достатка населения способствует росту заболеваемости, так же как и возраст. Половые связи, начатые в раннем возрасте, длятся меньше, нежели у взрослых, и характеризуются более частой сменой половых партнеров. Кроме этого, риск заражения ИППП связан и с семейным статусом. У разведенных и холостых людей чаще регистрируются ИППП, что связано с рискованным сексуальным поведением, характерным для лиц, не имеющих постоянного полового партнера.

Большое число факторов риска биологической природы также может способствовать и препятствовать половой передаче ИППП, изменяя контагиозность инфицированных и восприимчивость контактирующих с ними половых партнеров. Эффективность половой передачи ИППП определяется восприимчивостью макроорганизма, вирулентностью патогенного микроорганизма и его концентрацией в сперме или генитальных секретах. Множество факторов воздействуют на детерминанты эффективности передачи и тем самым оказывают косвенное влияние на вероятность передачи возбудителей ИППП при контакте между инфицированным и неинфицированным лицом. В число таких факторов входят наличие других ИППП у одного из партнеров, микробная экология влагалища у женщины, обрезание у мужчины, цервикальная эктопия, использование презервативов, микробицидов и контрацептивов, практикуемые виды половых контактов и секс во время менструации и др. Имеются данные о том, что характер экологии влагалища и, в частности, отсутствие продуцирующих перекись водорода лактобактерий ассоциируется с развитием вагинальных инфекций.

Часто передача ИППП ассоциируется с рискованным сексуальным поведением. Некоторые параметры сексуального поведения определяются тем, вступает ли неинфицированный индивидуум в контакты с лицами, инфицированными патогенами, передаваемыми половым путем. Факторы риска этих контактов включают раннее начало половой жизни, большое количество половых партнеров в настоящий момент и в течение жизни, неразборчивость в половых связях, наличие партнеров, относящихся к группе высокого риска ИППП, групповой секс, наркотики и др. Перечисленные факторы указывают на возможность контакта с инфицированным половым партнером, но не имеют причинно-следственной связи с риском заражения ИППП.

В собственном исследовании факторами, ассоциированными с ИППП, были признаны возраст менее 25 лет, начало половой жизни ранее 18 лет, первая сексуальная связь в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, интенсивная половая жизнь, миграция из сельской местности и низкий образовательный уровень (табл. 9).

У лиц с этими факторами имеется наибольшая вероятность наличия ИППП. Если в общей группе молодых женщин г. Новосибирска с низкой вероятностью заражения ИППП частота встречаемости C. trachomatis составляет в среднем 4-5%, то у женщин с факторами риска, ассоциированными с ИППП, этот показатель значительно выше (12-27%).

Таким образом, наиболее важным фактором риска хламидиоза была миграция из сельской местности. Эти женщины показали худшие знания об ИППП и чаще сообщали о рискованном половом поведении (например, впервые вступили в половую связь в состоянии алкогольного опьянения). Ранее мы обращали внимание читателя на 5-кратное превышение официально регистрируемой заболеваемости хламидиозом в г. Новосибирске по сравнению с сельскими регионами, что обусловлено недостаточными диагностическими возможностями на селе.

В США программа Sexually Transmitted Epidemic Prevention, проводимая в сельских районах штата Северная Каролина, выявила высокую распространенность хламидиоза, в 3 раза превышающую показатели, средние по стране. Полагают, что большая пораженность сельских жителей в этом регионе связана с высоким уровнем бедности и безработицы, малой доступностью медицинской помощи, вступлением в половые отношения за деньги или наркотики и нежеланием обследоваться и получать лечение из-за отсутствия анонимности [22]. В г. Москве большинство женщин, у которых выявлен сифилис во время беременности и родов, представлены нерезидентами, прибывшими в г. Москву из районных центров или сельской местности, не состоящими в браке, не работающими, не обратившимися за дородовой помощью [23].

Проблема сочетания употребления алкоголя и наркотиков с ИППП самоочевидна. В нашем исследовании все параметры, связанные с употреблением алкоголя, были связаны с заражением ИППП. Женщины, инфицированные ИППП, чаще начинали половую жизнь в состоянии алкогольного опьянения, чаще в последующем вступали в интимные отношения с малознакомыми мужчинами в состоянии алкогольного опьянения, наконец, чаще употребляли алкоголь вообще.

К сожалению, в большинстве отечественных исследований практически не изучается употребление алкоголя и инфицирование ИППП. В г. Санкт-Петербурге у подростков не выявлено связи рискованного сексуального поведения с употреблением алкоголя, однако выявлена связь с опытом употребления наркотиков [24]. В США подростки, ведущие половую жизнь, чаще выпивают, курят и используют наркотики, чем их девственные ровесники, а 25% подростков сообщили, что последняя половая связь проходила под действием алкоголя или наркотиков [25]. В США среди молодых женщин злоупотребление алкоголем в 7 раз повышало риск заражения хламидийной инфекцией, будучи единственным фактором риска в многофакторном анализе [26]. Эти данные подтверждены и на общенациональном уровне; подсчитано, что в США за 15 лет, с 1983 по 1998 г., потребление алкоголя было связано с заболеваемостью гонореей и сифилисом: так, каждый 1% повышения потребления алкоголя на душу населения увеличивает частоту заболевания гонореей на 0,4-0,7% и сифилиса - на 1,8-3,6% [27].

Кроме рискованного полового поведения самой женщины, большую роль в возможном ее инфицировании играет муж или другой постоянный половой партнер. В Китае проведен опрос пациентов и обследование на хламидийную инфекцию в случайной выборке населения (3426 человек в возрасте 20-64 лет). В целом распространенность хламидийной инфекции составила 2,6% для женщин и 2,1% для мужчин. Факторами риска у мужчин был незащищенный секс с проститутками (риск 8,2), низкий уровень образования (7,2) и недавние половые отношения с супругой или другим постоянным половым партнером (7,7) . У женщин факторами риска были низкий уровень образования (2,8) , проживание в городе (3,5), а также высокий доход постоянного партнера и его частые командировки. Авторы считают, что у женщин ИППП связаны не с их рискованным сексуальным поведением, а с поведением их мужа по цепочке «проститутка-мужчина-жена» [28].

Молодые жители г. Новосибирска часто начинают сексуальную жизнь до вступления в брак. Их возраст начала половой жизни принципиально не отличается от возраста сверстников из стран Балтии и СНГ, да и России в целом. Так, согласно исследованию репродуктивного здоровья женщин, только от 7 до 17% молодых женщин в возрасте от 15 до 24 лет в городах Пермь и Иваново имели первый опыт сексуальных отношений после замужества. Исследование поведения московской молодежи показало, что 1/3 подростков в возрасте 14-17 лет имели сексуальный опыт, а 13% из них начали сексуальную жизнь до 14 лет. Напротив, в среднеазиатских и закавказских республиках первый сексуальный опыт совпадает с замужеством. В то же время 24% молодых людей в Эстонии и 30% в Литве имели первый сексуальный контакт в возрасте от 15 до 17 лет, в Беларуси 42% подростков имели первый сексуальный опыт в возрасте 14-15 лет. Из числа сексуально опытной молодежи 15-20 лет на Украине 71% юношей и 70,5% девушек начали сексуальную жизнь в возрасте от 15 до 18 лет. Согласно исследованию, проведенному в Румынии, 48% юношей и 22% девушек в возрасте 18-24 лет сообщили о своем сексуальном опыте, приобретенном до 17 лет. Для девушек раннее начало сексуальной жизни чаще встречалось среди тех, кто имел неполное среднее образование (32%), низкий социально-экономический статус (29%) и проживал в сельской местности (27%) [29].

Тенденция начала более ранней половой жизни у юношей по сравнению с девушками отмечается практически во всех странах. Так, в России в возрастной группе 15-25 лет 54% сексуально опытных юношей (по сравнению с 32% сексуально опытных девушек) имели половые отношения к 16 годам. На Украине 65% юношей в возрасте 15-18 лет по сравнению с 34% девушек того же возраста, а в Румынии 45% юношей в возрасте 15-19 лет против 25% девушек того же возраста имели опыт сексуальных отношений. В Киргизии в разных регионах 14-35% юношей по сравнению с 3-9% девушек в возрасте 13-17 лет имели сексуальный опыт. Собственные данные показали, что наиболее частыми причинами первого полового контакта у юношей г. Новосибирска были половое влечение - 42,6%, любовь - 11,9% и любопытство - 8,3%. Более 50% юношей вступали в сексуальные отношения с малознакомыми женщинами, из них в 12,4% случаев - в состоянии алкогольного опьянения. Среди молодых мужчин г. Новосибирска уже 75% вступали в сексуальные отношения с малознакомыми женщинами. Причем женатые отмечали случайные половые контакты в 81,8% случаев, а неженатые и разведенные - в 64,2 и 80,0% случаев, что значительно повысило частоту явления «случайный партнер» как фактора риска инфицирования C. trachomatis. Аналогичные показатели были зарегистрированы у молодежи Саратовской области, среди которых 74% сексуально опытных молодых мужчин и 36% сексуально опытных молодых женщин в возрасте от 15 до 25 лет сообщили о сексе со случайными половыми партнерами. Более того, 21% из тех, кто имел случайные половые контакты, сообщили о том, что платили за сексуальные услуги. Среди студентов Литвы 27% сообщили о сексуальных контактах со случайными партнерами, в Армении уже 72% студентов сообщили о сексе со случайными половыми партнерами.

Большинство молодежи из разных регионов России и других стран отмечают использование презерватива при половом сношении. Так, по данным исследования репродуктивного здоровья в Румынии, процент незамужних женщин, сообщивших об использовании презерватива при первом половом контакте, в 4 раза выше, чем процент замужних женщин, сообщивших о том же. В Беларуси только 10% сексуально активной молодежи в возрасте 14-24 лет сообщили о том, что когда-либо пользовались презервативом. Напротив, процент молодых людей на Украине и в России, сообщивших об использовании презерватива когда-либо в жизни, значительно выше: 77% мужчин и 74% женщин на Украине и 91% мужчин и 82% женщин в России соответственно. В Армении 46% женщин в возрасте до 35 лет сообщили об использовании презерватива когда-либо в жизни, а 32% студентов сообщили о постоянном применении презервативов. Женщины в Грузии и странах Средней Азии, где внебрачные половые контакты крайне редки, используют презервативы в основном как метод планирования семьи. В Казахстане 64% мужчин и 24% женщин, имеющих половые контакты с проживающими совместно и с не проживающими совместно половыми партнерами, сообщили об использовании презерватива при последнем половом контакте. В Таджикистане из 21% сексуально опытных подростков в возрасте 15-19 лет менее трети юношей (27%) и 9% девушек сообщили об использовании презервативов. Никогда не пользовались презервативами 14% студентов в Литве, а 61% студентов пользовались ими время от времени [29].

Большинство молодых жителей г. Новосибирска считают, что презерватив - надежное средство защиты от ВИЧ/СПИДа и других венерических заболеваний. Более половины из них используют презервативы при половом акте всегда или в большинстве случаев, что способствует значительному снижению риска ИППП. Среди юношей и молодых мужчин, кто редко или никогда не использует презервативы, C. trachomatis была выявлена у 13,6 и 19,0%.

Общая информированность об ИППП различается в разных регионах. Наиболее известными из ИППП являются ВИЧ/СПИД, сифилис и гонорея, другие заболевания менее известны. При изучении знаний о путях передачи ВИЧ-инфекции как наиболее опасной из ИППП было обнаружено, что более 90% молодежи г. Новосибирска знают, что ВИЧ/СПИД может передаваться при половом акте и инъекционном введении наркотиков. При этом лишь половина знают, что такое возможно при орально-генитальных контактах. В то же время в Беларуси только 70% респондентов в возрасте до 24 лет сообщили, что слышали о путях передачи ИППП, однако всего 22% из них смогли назвать симптомы заболеваний. В Саратовской области более 80% молодежи назвали основными путями передачи ИППП большое количество половых партнеров и внутривенное введение наркотиков, а более 70% - секс за деньги или наркотики. Аналогичные результаты получены и среди молодежи Румынии и Албании. Тем не менее до 1/3 молодежи, в том числе и в г. Новосибирске, считают, что если не употреблять пищу совместно с инфицированными, избегать прикосновений к ним, не пользоваться общественными туалетами, то риск возможного заражения ИППП, в том числе и ВИЧ-инфекцией, значительно снизится. Это свидетельствует о необходимости проведения широких научно-образовательных проектов среди сексуально активной молодежи.

Для молодежи г. Новосибирска основным и наиболее значимым источником информации по вопросам, связанным с сексом, являются беседы с друзьями и половыми партнерами, а также статьи в газетах, журналах и специальная литература о половых проблемах. Медицинские учреждения пользуются меньшей популярностью в плане получения информации. Около четверти получают информацию из бесед с родителями. Аналогичная закономерность отмечена и среди молодежи Украины, Беларуси, Саратовской области. Основными источниками информации об ИППП, в отличие от источников информации по сексуальным вопросам, как у молодежи г. Новосибирска, так и других регионов являются статьи в газетах и журналах, специальная литература, а также медицинские учреждения.

По имеющимся данным, в России отмечается разрыв между уровнем заболеваемости ИППП, реальным сексуальным поведением и оценкой степени риска заражения ИППП среди населения. Модель сексуального поведения молодежи (раннее начало половой активности, большое число половых партнеров, относительно частые сексуальные контакты со случайными половыми партнерами и редкое использование презервативов при рискованном сексе) соответствует относительно высокому уровню заболеваемости ИППП в России.

Именно поэтому развитие научных программ мониторинга хламидийной инфекции в России должно основываться на наличии информации о сексуальном поведении и отношении к ИППП в разных социально-демографических группах населения и проводиться с применением современных методов диагностики. Такой подход может быть использован для определения слабых звеньев в цепи передачи ИППП и служить ценным орудием в развитии целенаправленных профилактических и лечебных вмешательств. В целом даже хорошая информированность о путях передачи ИППП среди населения еще не означает использование имеющихся знаний в их реальной жизненной практике.

Литература

Начальным этапом развития хламидийной инфекции является прикрепление инфекционных ЭТ к поверхности эпителиальных клеток. Адсорбция ЭТ является высокоспециализированным процессом, который осуществляется путем взаимодействия рецепторов клеток хозяина и C. trachomatis. J.W. Moulder (1993) отмечает, что эффективная адгезия C. trachomatis к клеткам организма более важна для них, чем для других бактерий, из-за их облигатного внутриклеточного паразитирования и могла выработаться благодаря эволюционному отбору по признаку повышенного сродства клеточной стенки к плазматической мембране клетки [1]. После фазы адсорбции происходит поглощение ЭТ путем эндоцитоза. В клетке ЭТ через переходную форму превращаются в РТ. Цикл развития C. trachomatis протекает в цитоплазматических включениях (фагосомах) в течение 40-72 ч и обычно завершается разрывом мембраны фагосомы. Содержимое фагосомы поступает в межклеточное пространство, и далее ЭТ инвазируют новые клетки [2]. Специфическим защитным механизмом C. trachomatis, так же как и у других облигатных внутриклеточных микроорганизмов (M. tuberculosis), является ингибирование слияния фагосом с лизосомами. Это стало возможным за счет способности ЭТ продуцировать антилизосомаль-ные ферменты, которые препятствуют перевариванию содержимого фагосомы [3]. При фагоцитозе РТ ингибирования не происходит.

Взаимодействие ЭТ с клетками крови (лимфоцитами, макрофагами) при незавершенном фагоцитозе способствует их циркуляции по лимфотоку и кровотоку, что ведет к хроническим формам заболевания с развитием системных процессов в организме (рис. 9, см. цв. вклейку). Имеющиеся данные позволяют объяснить возможность поражения суставов (синдром Рейтера), сердечно-сосудистой системы (атеросклероз), дыхания (бронхиальная астма), центральной нервной системы (аллергические энцефалиты), шейки матки (карцинома) при урогенитальном хламидиозе [4-7].

Большую роль в патогенезе хламидийной инфекции играет персистенция этих микроорганизмов. По некоторым данным, местом персистенции является не постоянно обновляющийся эпителиальный слой слизистой оболочки, а субэпителиальные ткани, куда С. trachomatis проникают в фагоцитах и где продолжают персистировать в герминативных центрах под действием формирующих порочные круги факторов. В процессе персистенции может происходить изменение антигенных свойств поверхностных структур и цитоплазматической мембраны клетки, что позволяет ускользать C. trachomatis от ранее наработанных иммунной системой специфических антител. И, что самое главное, у лиц с повторным инфицированием C. trachomatis восстановление клеточной стенки происходит в последующем лишь частично, что делает данный микроорганизм некоторое время неузнаваемым для иммунологического контроля. Следует обратить внимание на имеющуюся возможность у C. trachomatis изменений ДНК, в связи с чем появляются новые признаки: устойчивость к лекарственным препаратам, апоптотическим стимулам и др. [8].

Процесс рекомбинации C. trachomatis связан с особенностями их генетического аппарата и с особенностями форм генетического обмена. У персистирующих C. trachomatis изменена не только морфология, но и экспрессия ключевых антигенов. Так, у аберрантных форм отмечается уменьшение синтеза всех основных структурных компонентов (MOMP, липополисахаридов), придающих особую прочность комплексу наружной клеточной мембраны. На этом фоне идет непрерывный синтез белка теплового шока (heat shock protein - hsp60 kDa), гомолога белка E. coli GroEL. Данный белок играет важную роль в иммунопатогенезе персистирующей инфекции и поддержании постоянной воспалительной реакции при хламидийной инфекции. Обнаружена корреляция между наличием антител к hsp60 и иммунопатологическими проявлениями заболевания. Микробная модуляция апоптоза с помощью

hsp60 способствует длительной персистенции C. trachomatis в организме. Гиперэкспрессия hsp60 ведет к антигенной перегрузке организма и запуску вторичного гуморального ответа с повышенной продукцией иммуноглобулинов (immunoglobulin - Ig); к активации реакции гиперчувствительности замедленного типа, обусловливая инфильтрацию слизистых оболочек лимфоцитами и моноцитами; к стимуляции запуска аутоиммунного перекрестного ответа, так как является подобием белков эукариот; к эффекту теплового шока у клетки хозяина, стимуляции стресс-реакции у микроорганизма, проявлением которой является остановка клеточного цикла на стадии РТ. Иммунопатологический ответ на hsp60 C. trachomatis может являться важным звеном в патогенезе хламидийной инфекции [8-12].

Иммунологические изменения, выявленные различными авторами при хламидийной инфекции, характеризуются вариабельностью и неоднозначностью. Но в общих чертах их можно представить следующим образом: первая защитная реакция организма на инвазию C. trachomatis состоит в локальном образовании секреторных Ig с последующим присоединением неспецифических факторов защиты, проявляющихся уже в первые часы после начала развития инфекции. Эти факторы направлены главным образом на повышение фагоцитарной активности, поглотительной и переваривающей способности макро фагов [13].

В последующем запускается специфический этап иммунного ответа, связанный с Т-лимфоцитами (CD4, CD8). Т-хелперы (CD4) передают антигенную информацию о C. trachomatis В-лимфоцитам, обеспечивающим синтез элиминирующих Ig, которые могут эффективно проводить киллинг только при условии выхода ЭТ C. trachomatis из клетки хозяина.

При развитии урогенитального хламидиоза в организме происходит последовательный синтез Ig классов M, A, G. Так, на ранней стадии первичного иммунного ответа начинают появляться IgM, подавляющее количество которых находится в сосудистом русле, и это предохраняет организм от возможной диссеминации C. trachomatis. Период полураспада IgM составляет пять дней. В последующем их продукция в крови нарастает и достигает максимума к десятому дню. После чего уровень IgM начинает снижаться, но появляются IgA. В течение короткого периода времени могут регистрироваться параллельно IgM и IgA, что свидетельствует о разгаре инфекционного процесса [14].

В организме человека IgA находится в двух формах - сывороточной и секреторной. Период полураспада сывороточного IgA равен шести дням. Около 40% IgA находится в крови. На слизистых оболочках генитального тракта продуцируется секреторный IgA, который ингибирует связывание микроорганизмов с поверхностью клеток слизистых оболочек, тем самым предотвращая проникновение бактерий в ткани. Высокий уровень секреторного IgA в выделениях слизистых оболочек генитального тракта свидетельствует о хорошей защитной функции местного иммунитета. Кроме того, наличие или отсутствие секреторного IgA служит хорошим прогностическим критерием течения болезни. Далее происходит постепенное нарастание IgG (максимум приходится на 15-20-й день) и постепенное снижение уровня IgA. IgG легко обменивается между кровью и внесосудистой средой. Около 48% IgG находятся вне кровеносного русла, период полураспада составляет 23 дня. По мере развития иммунного ответа повышается их аффинитет к антигенным детерминантам. Учитывая эти свойства IgG, появилась возможность точно определять врожденный генез внутриутробных инфекций и конкретно хламидийной по обнаружению лишь IgG в сыворотке крови, сравнивая показатели аффинитета IgG антител в сыворотке крови матери и ребенка [14].

Одновременное обнаружение диагностически значимых титров IgA и IgG в сыворотке указывает на хронический характер течения болезни. При первичной хламидийной инфекции титры IgA и IgG изменяются в динамике в сторону как повышения, так и понижения. Однако при хроническом процессе показатели IgA и IgG остаются на однм уровне постоянно постоянно. В ряде случаев (от 3 до 10%), при хроническом течении хламидийной инфекции, прежде чем появятся IgG, в течение нескольких недель регистрируются низкие титры IgA в крови. У пациентов с бессимптомным течением болезни и постоянно низким титром IgA или IgG (при отсутствии других Ig) в течение многих недель следует думать о наличии персистентной формы C. trachomatis. При изучении природы протективного иммунного ответа было показано, что Ig, способные нейтрализовать инфекционность С. trachomatis в культуре клеток, взаимодействуют с эпитопами основного белка MOMP. Однако многочисленные попытки создания вакцины на основе MOMP оказались безуспешными. Известно также, что наличие высоких титров противохламидийных IgG, в особенности антител к хламидийному белку hsp60, в сыворотке крови человека не только не обеспечивает защиту от инфекции, но и ассоциируется с неблагоприятными исходами и осложнениями заболевания [15].

Из-за способности C. trachomatis ингибировать слияние фагосом с лизосомами фагоцитоз при хламидийной инфекции непродуктивный.

При этом рост C. trachomatis в моноцитах/макрофагах приостанавливается в промежуточном состоянии на стадии между ЭТ и РТ. На этом этапе в цитоплазме моноцитов/макрофагов обнаруживается липополисахарид и отсутствует MOMP клеточной стенки C. trachomatis, вследствие чего моноциты/макрофаги предъявляют Т-лимфоцитам липополисахарид-антиген, а не протективный MOMP-антиген. Иммунный ответ формируется на липополисахаридах и оказывается неспецифическим по отношению к C. trachomatis, следовательно, T-хелперный ответ не может обеспечить серотипоспецифический иммунитет при инфекционном воспалении [15].

Наряду с активацией Т-лимфоцитов в антигенпредставляющих фагоцитирующих клетках при инфекционном воспалении запускается каскад биохимических реакций, способствующих синтезу целого ряда внутри- и межклеточных медиаторов, таких как цитокины, система комплемента, факторы свертывания крови, кинины, вазоактивные медиаторы, продукты метаболизма арахидоновой кислоты, фактор активации тромбоцитов, эндотелины, гистамин, эндорфины, а также активные радикалы кислорода, оксид азота, перекисные радикалы. Причем свободнорадикальным реакциям при воспалении отводится особый статус, прежде всего, они служат для защиты от инфекционной агрессии. Так, фагоцитирующие клетки уничтожают патогенную микрофлору посредством активации NADP (H⁺ )-оксидазазависимой продукции супероксидного радикала (О₂ ^- ) и перекиси водорода (Н₂ О₂ ) в область фагосомы. Процесс протекает настолько интенсивно, что получил название «дыхательный (метаболический) взрыв». Показано, что оксид азота (NO) является полифункциональным регулятором сосудистого тонуса, нейротрансмиттером и иммуномодулятором, оказывающим бактерицидное действие на внутриклеточные микроорганизмы. Однако в ряде случаев свободные радикалы не способны оказать деструктивное действие на бактерии, устойчивость которых обеспечивается за счет антиоксидантных свойств дисульфидных (-S-S-) связей между структурными белками клеточной стенки и высокой активности ферментативных антиоксидантов. Кроме свободнорадикальных медиаторов, большую роль в неспецифической антибактериальной защите организма играют протеиновые медиаторы, одними из которых является лактоферрин [16].

Лактоферрин представляет собой гликопротеид (75,7 кДа), источником которого являются нейтрофилы, где он локализован преимущественно во вторичных гранулах. Его уровень в сыворотке крови может отражать кинетику гранулоцитарных клеток - соотношение между их циркулирующим и маргинальным пулами. Некоторые авторы отмечают наличие рецепторов к лактоферрину на иммунокомпетентных клетках, что обусловливает влияние этого железосодержащего гликопротеина на Т- и В-лимфоциты. Показано, что лактоферрин стимулирует экспрессию Fс-рецепторов для IgM, IgG и является стимулирующим фактором для аутореактивных Т-клеток. Лактоферрин воздействует на миелопоэз по механизму обратной связи, супрессируя наработку гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора и интерлейкина-1 (ИЛ-1) в степени, прямо пропорциональной его насыщенности железом. Кроме иммуномодуляторных свойств, лактофер-рин обладает антипаразитарной, антивирусной и антибактериальной активностью, а также может выступать в качестве протеазного ингибитора и прокоагулянтного фактора [16, 17].

Другим классом медиаторов, принимающих активное участие в координации функционирования иммунокомпетентных клеток, индукции иммунного ответа и поддержания его активности при инфицировании C. trachomatis, является цитокиновая сеть.

Вопрос о том, какие изменения цитокиновой сети отмечаются при C. trachomatis, может быть рассмотрен с разных сторон. С общепатологических позиций они могут носить как количественный, так и качественный характер и проявляться в дисбалансе продукции цитокинов Тh-1 и Тh-2, первые из которых являются продуцентами фактора некроза опухоли α (ФНО-α), γ-ИФ, ИЛ (ИЛ-2, -3, -12), а вторые - ИЛ-4, -5, -6, -10 и др. [18].

Выяснение особенностей регуляции цитокинами клеток иммунной системы при хламидийной инфекции только с позиций дисбаланса их продукции лимфоцитами Тh-1 и Тh-2 было бы несколько упрощенным. Такую оценку целесообразно проводить с учетом возможной патогенетической значимости ИЛ, основываясь на их биологических свойствах, имеющих значение для C. trachomatis. Так, к группе ИЛ, которые являются основными индукторами цитотоксической активности различных киллерных клеток, могут быть отнесены ИЛ-2 и γ-ИФ, причем последнему отводится особая роль в антихламидийном иммунитете [19-21]. Функциями γ-ИФ при инфицировании C. trachomatis являются, во-первых, усиление экспрессии антигенов клеточных мембран, включая антигены главного комплекса гистосовместимости I и II классов, Fc-рецепторы. Эти эффекты приводят к активации не только макрофагов, но и фибробластов и эпителиальных клеток, что ведет к возрастанию адгезивной способности мембран клеток. Во-вторых, стимуляция выработки ИЛ-1 и ИЛ-2. В-третьих, усиление активации фагоцитарной активности и стимуляция выработки Ig В-лимфоцитами. Показано также, что высокие дозы γ-ИФ полностью ингибируют рост C. trachomatis, а низкие - наоборот, индуцируют развитие морфологически аберрантных форм включений [22]. Воздействие γ-ИФ на клетки приводит к активации индоламин-2,3-диоксигеназы - фермента, запускающего O₂ и NADP(H+)-зависимый фенил-кетонуриновый цикл деградации триптофана на наружной мембране митохондрий в цитозоле. Истощение внутриклеточного пула триптофана вызывает хламидийную стресс-реакцию, что приводит к формированию патологических форм С. trachomatis [23].

С другой стороны, известно, что в основе патогенеза хламидийной инфекции лежит воспаление, и участие в его механизмах - лишь один аспект действия цитокинов, каждый из которых в различной степени регулирует иммунологический гомеостаз.

До настоящего времени еще не сложилось полного представления о патофизиологической роли накопления провоспалительных цитокинов при C. trachomatis. Хотя известно, что первичными провоспа-лительными цитокинами являются ИЛ-1β и ФНО-α. ИЛ-1β является продуктом активированных (CD14) макрофагов и в меньшей степени - других типов клеток (Т-лимфоциты, NK-клетки, нейтрофилы и др.). Стимуляторами его синтеза являются эндотоксин грамотрицательных бактерий, грамположительные бактерии, вирусы, иммунные комплексы. ИЛ-1β синтезируется в виде неактивного предшественника массой 35,0 кДа, который затем под действием ИЛ-1-превращающего фактора подвергается посттрансляционному процессингу с образованием биологически активного ИЛ-1β массой 17,5 кДа. ФНО-α массой 17,0 кДа также образуется в результате энзиматического расщепления мембраносвязанного предшественника массой 26,0 кДа. Эти цитокины стимулируют мобилизацию нейтрофилов из костного мозга, уменьшают сосудистое сопротивление, ослабляют деятельность сердца, повышают активность лактатдегидрогеназы и липопротеинлипазы, что приводит к увеличению уровня лактата и триглицеридов в крови и нарушению нормального энергообмена в тканях. При этом цитокины индуцируют образование лейкотриенов, тромбоксана А2 и простагландинов. ИЛ-1β стимулирует синтез γ-ИФ, ИЛ-2, ИЛ-4, а также активно взаимодействует с иммунными комплексами. Последние не только индуцируют продукцию ИЛ, но и вступают с ними в сложные межмолекулярные взаимоотношения на уровне клеточной мембраны, приводящие к активации и транскрипции ряда генов, определяющих иммунорегуляторные эффекты ИЛ-1β. В свою очередь, ФНО-α активирует систему комплемента, свертывание крови и вызывает расширение сосудов, повышение сосудистой проницаемости, активацию полиморфно-ядерных лейкоцитов, макрофагов, тромбоцитов и тучных клеток. Наряду с этим усиливается экспрессия молекул адгезии на лейкоцитах и клетках эндотелия, миграция лейкоцитов, выделение белков теплового шока, тормозящих повреждение клеток вследствие оксидативного стресса, и хемокинов, обладающих выраженным стимулирующим действием на хемотаксис и активацию лейкоцитов. Известно, что ФНО-α повышает неспецифическую активность NK-клеток, осуществляющих синтез ИФ, принимает участие в регуляции апоптоза клеток, экспрессирующих ФНО-рецепторы. Взаимодействие ФНО-α с рецепторами приводит к активации факторов транскрипции (NF-kB, AP-1), которые являются регуляторами генов широкого спектра про-воспалительных ИЛ [24-26, 35, 36].

В настоящее время к провоспалительным цитокинам также относят ИЛ-2, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-11, ИЛ-18, фактор, активирующий тромбоциты, и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор. Так, ИЛ-6 может индуцировать секрецию антагониста рецептора ИЛ-1β, контролировать продукцию ФНО-α и ИЛ-1 моноцитами, а также стимулировать дифференцировку В-лимфоцитов, которые в свою очередь способны синтезировать Ig и запускать каскад иммунных реакций, характеризующихся появлением иммунных комплексов. Высокий уровень иммунных комплексов в крови может как свидетельствовать о выраженности иммунологических перестроек в механизмах формирования патологических процессов, так и отражать степень недостаточности гуморальных факторов иммунитета. ИЛ-8 играет двоякую роль в процессе воспаления: с одной стороны, он характеризуется провоспалительной активностью сильного хемоаттрактанта, с другой - оказывает протективное действие на эндотелиальные клетки.

К цитокинам и медиаторам с противовоспалительной активностью относят трансформирующий фактор роста β, растворимые рецепторы ФНО-α, рецепторный антагонист ИЛ-1β, а также ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-11 и ИЛ-13 и др.

Генерация и деградация цитокинов в организме - сложный многоуровневый биологический процесс с участием многих субстанций, в том числе протеолитических ферментов и антипротеаз, среди которых особая роль отводится α2-макроглобулину. Этот макроглобулин (725 кДа) продуцируется гепатоцитами, фибробластами и макрофагами, его концентрация в плазме крови составляет 3-4 г/л. Именно α2-макроглобулин влияет на многие реакции системы иммунитета: тормозит ответ клеток на воздействие ряда митогенов, связывает ионы металлов, липополисахариды, стимулирует лимфоцитоз и гранулоцитоз, но одной из главных функций является его неспецифическая протеазосвязывающая способность [27, 28].

Известно, что цитокины связываются с клетками-мишенями посредством соответствующих рецепторов, что обеспечивает передачу сигнала на цитозольные структуры. Отщепление цитокиновых рецепторов (sheding) может рассматриваться как регуляторный механизм, направленный на блокирование выхода из клеток цитокинов, которые могут индуцировать экспрессию рецепторов на мембранах клеток-мишеней. Протеолитические ферменты снижают экспрессию рецепторов, поддерживая на физиологическом уровне феномен sheding, что ведет к уменьшению комплексов «цитокин-рецептор». Активация нативного α2-макроглобулина и трансформация его в «быструю» форму, а также увеличение концентрации α2-макроглобулиновых рецепторов, регулирующих клиренс цитокинов, являются ответными реакциями, участвующими в развивающихся локальных и системных эффектах чрезмерно продуцируемых цитокинов [28].

В нормальных условиях цитокиновая (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, трансформирующий фактор роста β) регуляция осуществляется при участии α2-макроглобулина. В условиях гиперпродукции цито-кинов собственная система протеиназ не может активироваться в достаточной мере для подавления и элиминации цитокинов. Увеличение протеолитической активности периферической крови и переход нативных форм α2-макроглобулина в «быструю» усиливает распад цитокин-α2-макроглобулиновых комплексов [27]. Формирование ци-токиновой дисрегуляции может быть связано с нарушением продукции α2-макроглобулина макрофагами. Одной из причин этого процесса является блокада макрофагов за счет связи Fc-рецепторов с иммунными комплексами. Введение протеолитических ферментов ведет к снятию этой блокады. Одним из механизмов, объясняющих данный процесс, может быть стимуляция макрофагов и последующее усиление фагоцитоза, что способствует деградации иммунных комплексов и повышению концентрации Fc-рецепторов. При этом увеличиваются функциональные возможности α2-макроглобулина, что ведет к восстановлению цитокиновой регуляции [29].

Изучение состояния цитокиновой сети позволяет получить информацию о функциональной активности различных типов имму-нокомпетентных клеток, тяжести инфекционного воспаления, его переходе на системный уровень и прогнозе, соотношении дисбаланса активации Тh1- и Th2-типа, стадии развития ряда аллергических и аутоиммунных заболеваний. Оценка уровней цитокинов, в частности, с использованием иммуноферментных диагностических тест-систем, позволяет по-новому подойти к изучению состояния иммунной системы организма в клинической практике. Так, в исследованиях M.J. Holland et al. (1996) было установлено, что при инфицировании C. trachomatis у больных отмечается увеличение наработки γ-ИФ, а также ИЛ-4 и ИЛ-10, относящихся к Th2-типу цитокинов [30]. В других исследованиях показана способность C. trachomatis индуцировать синтез ИЛ-1β моноцитами и снижать продукцию ФНО-α и γ-ИФ NK-клетками. В работах X. Yang (2001, 2003) отмечено, что изменение цитокинового профиля при инфицировании C. trachomatis является отражением различных типов иммунных реакций [31, 32]. В частности, увеличение ИЛ-10 может быть связано с восприимчивостью организма к C. trachomatis и развитием гранулематозного воспаления, сопровождающегося фиброзом. При этом высокий уровень ИЛ-4 и ИЛ-5 отражает развитие аллергических реакций замедленного типа, характеризующихся эозинофильной и нейтрофильной инфильтрацией. Причем если рост цитокинов Th1-типа связан с защитным иммунитетом, то Th2-типа - с иммунопатологией. Имеются определенные доказательства того, что повторное инфицирование С. trachomatis стимулирует возникновение у человека защитных иммунных реакций, что связано с Тh1-ответом и в особенности с продукцией γ-ИФ [19]. Наличие цитокинового дисбаланса при C. trachomatis у человека отмечается многими авторами [33, 34].

Таким образом, течение хламидийной инфекции сопровождается патологическими процессами, в которые вовлечены универсальные системы регуляции гомеостаза, ответственные за защитные реакции организма от инфицирования и функционирование его в условиях инфекционного процесса на системном уровне. От состоятельности и типа реактивности универсальных систем регуляции защитного гомео-стаза больных зависит исход динамического взаимодействия между микро- и макроорганизмом, а следовательно, и эффективность тех или иных терапевтических мероприятий.

Литература

Атеросклероз является одной из основных причин смертности населения, однако недостаточно изученные звенья его этиологии и патогенеза снижают эффективность проведения реальной профилактики. В последнее десятилетие в литературе обсуждается возможная связь сердечно-сосудистых заболеваний, прежде всего атеросклероза и ИБС, с хроническими инфекциями. Среди многих бактериальных патогенов Chlamydophila pneumoniae является основным кандидатом на роль индуктора воспалительного процесса в сосудистой стенке и атерогенеза [1-5].

Инфекционные агенты могут стимулировать хронические воспалительные процессы прямыми или косвенными механизмами [6-12] (рис. 10). Прямой эффект обусловлен способностью микроорганизмов инфицировать клетки сосудов (что демонстрирует наличие микроорганизма в пределах атеросклеротической бляшки и ускорение развития поражения после заражения в моделях атеросклероза на животных). В качестве альтернативы предполагается косвенное воздействие инфекционных агентов за счет поддержания повышенного выброса цитокинов и других острофазовых белков, приводящих к возникновению или ускорению атерогенеза. В целом при использовании различных методов в атеросклеротических бляшках человека выявлено широкое разнообразие бактериальных и вирусных патогенов. В настоящей главе основное внимание будет обращено на агенты, для которых косвенные или прямые ассоциации с атеросклерозом и его осложнениями были получены в последние годы.

В атеросклеротических бляшках при помощи детекции антигенов или НК показано присутствие большой группы патогенов [6]. Среди бактериальных патогенов это Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Helicobacter pylori, Enterobacter hormaechei и многочисленные периодонтальные организмы (например, Poryphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Tanerella forsythia, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus sanguis и Streptococcus mutans) [7]. Из вирусных инфекций к вероятно атерогенным относят цитомегаловирус, вирус гепатита С, ВИЧ, вирусы простого герпеса, вирус Эпштейна-Барр, энтеровирусы и парвовирусы. В ряде исследований сообщалось о наличии более чем одного инфекционного агента в атеросклеротической ткани [6]. Возможные механизмы влияния инфекционных агентов на сосудистую стенку представлены на рис. 11.

Несмотря на то что инфекционный фактор в патогенезе атеросклероза предположен более 100 лет назад, первые экспериментальные доказательства влияния инфекции на атеросклеротические изменения продемонстрированы C.G. Fabricant et al. лишь в 1978 г. [9].

Авторы сообщили, что вирус болезни Марека, или вирус куриного герпеса, может быть виновником атеросклероза у цыплят, при этом вакцинация предотвращала этот процесс. В дальнейшем установлено, что другие инфекционные агенты, в том числе респираторные патогены (Chlamydophila pneumoniae и вирусы гриппа), периодонтальные патогены (P. gingivalis, А. actinomycetemcomitans), желудочный патоген (H. pylori) и цитомегаловирус, являющийся распространенной причиной врожденных и перинатальных инфекций, тоже ускоряют прогрессирование атеросклеротических повреждений на модели животных, подтверждая их возможную роль в патогенезе атеросклероза (табл. 10).

* ДНК, РНК или протеины.

C. pneumoniae - внутриклеточный микроорганизм, являющийся частой причиной острых респираторных инфекций и их осложнений, а также некоторых иммунозависимых заболеваний, таких как бронхиальная астма и саркоидоз. Исследования, проведенные в разных странах Западной Европы и Северной Америки, продемонстрировали некоторые ассоциации хронической хламидийной инфекции с острым инфарктом миокарда, коронарным атеросклерозом и утолщением стенки коронарных артерий [10-15].

Целью представляемого исследования было изучение частоты носительства антител к хламидиям у лиц с ИБС в одномоментном популяционном исследовании. Работа выполнена на материале программы ВОЗ MONICA («Мониторинг заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и уровней их факторов риска»). В 1994 г. было проведено одномоментное эпидемиологическое обследование лиц 25-64 лет, проживающих в Октябрьском районе г. Новосибирска. Для проведения скрининга на основе избирательных списков с использованием таблицы случайных чисел была сформирована репрезентативная выборка. На обследование явились 841 мужчина и 870 женщин (отклик 72%) [2].

Обследование включало антропометрию, измерение артериального давления, опрос по стандартной анкете ВОЗ на выявление стенокардии напряжения (опросник Роуза), запись электрокардиограммы в 12 стандартных отведениях с оценкой по Миннесотскому коду, беседу с кардиологом, оценку привычки курения, определение липидного профиля крови. За синдром стенокардии напряжения принимали положительный ответ на опросник Роуза. Учитывали определенную и возможную формы ИБС согласно принятым в те годы в эпидемиологических исследованиях критериям [16].

Для оценки наличия инфекционных маркеров была сформирована случайная подвыборка (каждый четвертый участник исследования в каждой возрастно-половой декаде). ИФА для выявления антител классов IgM и IgG к общему антигену хламидий выполнен у 491 респондента (252 мужчины, 239 женщин) с использованием наборов «Хламидиоз IgM» и «Хламидиоз-IgG» (ЗАО «Им-Ди», г. Новосибирск).

Статистическую обработку проводили при помощи пакета SPSS 7.5. Отношение шансов (odds ratio) с ДИ (95% ДИ) в однофакторном анализе рассчитывали по таблице сопряженности. Для учета влияния классических факторов риска ИБС (артериальная гипертензия, курение, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела и др.) проводили множественный логистический регрессионный анализ. Для дихотомического деления переменных использовали следующие критерии: повышенное систолическое артериальное давление >160 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление >90 мм рт.ст., избыточная масса тела >25 кг/м² , гиперхолестеринемия >200 мг/дл, гипертриглицеридемия >200 мг/дл, гипоальфахолестеринемия <34 мг/дл. Критерием статистической достоверности был уровень p <0,05 [2].

По результатам выполненного популяционного исследования все формы ИБС (определенная и возможная) были выявлены в обследованной нами выборке у 12,9% мужчин и 13,3% женщин, распространенность ИБС закономерно увеличивалась с возрастом.

В общей возрастно-половой группе антитела к хламидиям класса IgM встречались чаще, чем класса IgG. Антитела обоих классов несколько чаще выявлялись у женщин, чем у мужчин, но различие не достигало степени достоверности (табл. 11).

Обнаружение антител класса IgM к Chlamydia spp., служащих маркером острой стадии инфекции, не было ассоциировано с хронической ИБС (отношение шансов =1,20; 95% ДИ 0,64-2,24), это отношение не изменилось после включения в анализ других факторов риска ИБС (отношение шансов =1,65; 95% ДИ 0,86-3,19).

Примечание: N - число обследованных; в скобках - количество серопозитивных случаев.

В табл. 12 представлена частота выявления антител класса IgG к Chlamydia spp. в группе пациентов с ИБС по сравнению с лицами без ИБС [2]. Из нее видно, что антихламидийные антитела класса IgG значительно чаще выявлялись у лиц с ИБС, чем у лиц без ее признаков. В целом во всей группе носителей хламидий ИБС отмечена у 24,6% по сравнению с 12,4% у неинфицированных (отношение шансов =2,28; 95% ДИ 1,14-4.55).

Эго соотношение оставалось достоверным и в отдельных возрастных группах. Более того, в множественном регрессионном анализе с включением других факторов риска ИБС ассоциация с хламидийной инфекцией сохранялась (отношение шансов =2,25; 95% ДИ 1,13-4,50), занимая четвертое место после возраста, гипоальфахолестеринемии и избыточной массы тела.

При сопоставлении носительства хламидийной инфекции с классическими факторами риска ИБС не было выявлено существенных связей, за исключением положительной ассоциации с повышенным уровнем общего холестерина (отношение шансов =2,09; 95% ДИ 1,20- 3,63), которая оставалась неизмененной после учета других факторов риска (отношение шансов =1,91; 95% ДИ 1,03-3,52), и тенденцией к связи с гипертриглицеридемией (отношение шансов =1,99; 95% ДИ 0,77-5,14).

Необходимо заметить, что с момента первой публикации финских авторов в 1988 г. [9] в ряде клинических исследований, проведенных в разных странах, была выявлена существенная связь между хронической инфекцией C. pneumoniae и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Антитела к хламидиям значительно чаще обнаружены при ИБС и остром инфаркте миокарда по сравнению с контрольной группой [11, 12], присутствие C. pneumoniae документировано в атеромах коронарных, сонных артерий и аорты [13], а также внутри пенистых клеток в атеросклеротической бляшке [14]. Наконец, эрадикация микроорганизма макролидными антибиотиками в отдельных исследованиях привела к уменьшению риска сердечно-сосудистых событий у пациентов, перенесших инфаркт миокарда [15-17]. Патогенетические механизмы воздействия хламидий на сосудистую стенку представляются следующими. Микроорганизм содержит по крайней мере три белка теплового шока (heat shock proteins), обладающих антигенными свойствами и стимулирующих клеточный иммунологический ответ [18]. Бактерия способна персистировать и размножаться в макрофагах, гладкомышечных и эндотелиальных клетках, стимулируя продукцию цитокинов, в том числе фактора некроза опухолей и ИЛ-1 [18]. Как большинство грамотрицательных бактерий, хламидии имеют в своем составе липополисахариды, являющиеся основным компонентом клеточной мембраны. Эти липополисахариды образуют с антителами макроорганизма циркулирующие иммунные комплексы, которые у больных с ангиографически верифицированным коронарным атеросклерозом выявлены в 3 раза чаще, чем в контрольной группе [19]. Иммунные комплексы депонируются в сосудистой стенке, вызывая местное воспаление и про-коагулянтные изменения. Кроме того, в составе макрофагов хламидии или их компоненты могут непосредственно попадать в уже сформированную атеросклеротическую бляшку [19].

Не исключено влияние хламидийной инфекции и на липидный метаболизм, хотя данные на этот счет единичны. В финской популяции у некурящих мужчин обнаружены повышение содержания триглицеридов и снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности среди лиц с антителами к C. pneumoniae [20]. Нами также выявлены ассоциации инфекции с липидными нарушениями - повышение уровня общего холестерина и тенденция к увеличению уровня триглицеридов у носителей хламидийной инфекции.

Интересное исследование несколько лет назад выполнено двумя учреждениями г. Санкт-Петербурга (ФГБУ «Всероссийский центр экстремальной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России и ФБУН «НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера»). Двумя методами, основанными на разных принципах, проведена комплексная диагностика инфекции C. pneumoniae у больных острым коронарным синдромом. По стандартным показаниям всем указанным больным выполнялись коронарография, ангиопластика и, кроме того, забор клинического материала и приготовление на предметных стеклах препаратов соскобов слизистой оболочки носовых ходов, задней стенки ротоглотки. Готовились также препараты мазков артериальной крови, полученной из проводников, установленных в местах, пунктированных в целях выполнения коронарографии и ангиопластики артерий. На данных препаратах выполняли постановку реакции непрямой иммунофлюоресценции с видоспецифическими моноклональными антителами против главного белка внешней мембраны клеточной стенки бактерии C. pneumoniae. Сыворотку крови использовали для ИФА Ig классов М и G к бактерии C. pneumoniae. При сопоставлении результатов двух основанных на разных принципах методов диагностики хроническая инфекция C. pneumoniae диагностирована у 25% обследованных. Наличие острой инфекции C. pneumoniae было доказано у 45% пациентов. При этом далеко не у всех больных имелись такие традиционные факторы риска развития атеросклероза, как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, курение [21]. Гематогенная диссеминация возбудителя, которая свидетельствует о генерализации инфекционного процесса, доказана у 65% обследованных. Преимущественное выявление лейкоцитов с хламидофильными включениями может свидетельствовать в пользу диссеминации C. pneumoniae из нестабильных атеросклеротических бляшек. Авторы убеждены, что инфекция C. pneumoniae может являться не менее актуальным фактором риска развития, прогрессирования и нестабильного течения атеросклероза, как и гипертоническая болезнь, сахарный диабет либо курение [21].

В то же время метаанализ 12 рандомизированных контролируемых исследований, включавших 15 558 пациентов, не показал достоверных различий между группами лиц, получавших азитромицин (макролид-ный антибиотик, этиотропный в отношении C. pneumoniae) и плацебо, в отношении рисков смерти, клинического вмешательства при кардио-васкулярных событиях и шансов госпитализации.

Таким образом, к настоящему времени есть достаточно много фактов, свидетельствующих о возможной роли хламидийной инфекции в атерогенезе, прогрессировании атеросклероза и его осложнений:

Но эффект антибактериальной терапии остается неоднозначным. Именно поэтому продолжаются попытки создания эффективной антибактериальной вакцины против хламидийной инфекции, которая могла бы быть использована для профилактики атеросклероза [22].

Литература

Клиническая картина хламидийной инфекции у мужчин разнообразна: от бессимптомного течения до серьезных осложнений (табл. 13).

БЕССИМПТОМНОЕ ТЕЧЕНИЕ

Количество бессимптомных случаев течения хламидийной инфекции существенно выросло в последние десятилетия вследствие совершенствования методов диагностики, а также скрининга лиц из общей популяции, а не только обратившихся к венерологам. Так, в 1970-х гг. при использовании культурального исследования хламидии выявляли лишь у 5% мужчин без явных признаков уретрита. В 1980-х гг. с внедрением метода ИФА бессимптомное носительство отмечается примерно в 50% случаев. Очевидно, что при внедрении в практику методов, использующих НК, этот показатель будет увеличиваться. Действительно, при обследовании 2308 школьников в США при помощи ЛЦР в пробах мочи инфекция была обнаружена у 143 (6,2%) подростков, причем 90% (!) из них не предъявляли жалоб [2].

УРЕТРИТ

Уретрит является наиболее частым проявлением хламидийной инфекции у мужчин, хотя C. trachomatis вызывает меньшие проявления уретрита, чем гонококк. Симптомы хламидийного уретрита включают слизисто-гнойные выделения, жжение или чувство зуда в уретре. Выделения менее обильные и гнойные по сравнению с гонореей и появляются позже (через 1-3 нед), но это не может быть диагностическим критерием, кроме того, эти инфекции часто сочетаются. Лабораторным критерием уретрита служит обнаружение более пяти полинуклеарных лейкоцитов в поле зрения в мазках, окрашенных по Граму. Микроскопия позволяет также дифференцировать гонококковый уретрит от негонококкового с высокой степенью чувствительности и специфичности [3].

ЭПИДИДИМИТ

В то время как многие микроорганизмы могут быть причиной острого или хронического эпидидимита, C. trachomatis является главной причиной в популяциях с высоким риском заражения ИППП. Особенно это касается мужчин в возрасте до 35 лет. В более старшем возрасте чаще отмечаются псевдомонады и колиформные бактерии вследствие сопутствующей урологической патологии. Классическая картина эпидидимита - односторонние боли в мошонке, отечность и напряжение, сопровождающиеся лихорадкой. В диагностике информативно допплеровское ультразвуковое исследование. Гистологически хламидийный эпидидимит характеризуется минимальными деструктивными изменениями, перидуктальным и внутриэпителиальным воспалением с активной пролиферацией эпителия.

ПРОСТАТИТ

Острый простатит характеризуется лихорадкой, слабостью, болями в области мочевого пузыря, промежности, частым мочеиспусканием, нередко бывает задержка мочи. При хроническом простатите симптомы менее выражены.

Однако роль C. trachomatis в возникновении простатита не представляется абсолютно доказанной. Не удалось получить чистую культуру микроорганизма из секрета простаты. Полагают, что C. trachomatis колонизирует только эпителиальные клетки, но не железистую ткань предстательной железы. Возможно, простатит является вторичным неспецифическим проявлением инфекции благодаря иммунологической реакции гиперчувствительности.

ПРОКТИТ

Клиническая картина проктита включает аноректальные боли, кровянистые слизисто-гнойные выделения, тенезмы и диарею. Диагноз «хламидийный проктит» устанавливают при выявлении микроорганизма из прямой кишки и при исчезновении симптомов после адекватной антибиотикотерапии.

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ (SARА)

Реактивный артрит, приобретенный половым путем (SARA), - негнойное воспаление синовиальной оболочки, сухожилий и фасций, которое развивается вскоре (обычно не позднее чем через 1 мес) после острой урогенитальной или кишечной инфекции. Заболевание развивается преимущественно у генетически предрасположенных лиц (носителей HLA B27) и относится к группе спондилоартритов [4]. Отмечается чаще в 30-40 лет, хотя может встречаться и в детском, и в пожилом возрасте. Реактивный артрит, приобретенный половым путем, встречается в 10 раз чаще у мужчин, хотя возможно, что у женщин он не всегда распознается. Патогенетические механизмы заболевания пока не ясны, однако, вероятно, имеет значение иммунный ответ на микроорганизмы урогенитального тракта. Наличие гена HLA B27 усиливает риск заболеваемости примерно в 50 раз [5].

Реактивный артрит включает синдром Рейтера (SARA), который описывается как триада, состоящая из уретрита, артрита и конъюнктивита, сопровождающихся (или не сопровождающихся) другими клиническими проявлениями со стороны кожи и слизистых: кератодермия, кольцевидный баланит, вульвит, увеит, изъязвления полости рта.

Уретрит является первым симптомом, возникающим через 2-4 нед после полового контакта. Поражение глаз возникает в 50% случаев по типу конъюнктивита, реже кератита. Артрит обычно возникает последним симптомом, будучи обычно асимметричным, и поражает несколько суставов, чаще нижних конечностей. Максимально специфичным является поражение ахилловых сухожилий, подпяточных бурс, подошвенных фасций и артритов I пальца стоп.

Заболевание может сопровождаться различными кардиологическими и неврологическими проявлениями: аортит, недостаточность аортального клапана, миокардит; серозиты (плеврит, перикардит); полиневриты; кахексия и лимфаденопатия (чаще паховая).

Хламидийная инфекция не единственная причина SARА, однако в большинстве случаев в синовиальной жидкости пораженных суставов определяются антигены C. trachomatis или ее ДНК [5].

НАРУШЕНИЯ ФЕРТИЛЬНОСТИ

Электронная микроскопия показала, что в семенной жидкости бактерии могут находиться в тесном контакте со сперматозоидами. Далее было установлено, что при инкубации серовара Е (но не LGV) C. trachomatis со спермой происходит фосфорилирование белков спермы массой 80 и 95 кДа. Кроме того, снижается количество подвижных сперматозоидов и растет число погибших клеток [6]. Выводом этих работ было то, что хламидийная инфекция может нарушить фер-тильную функцию, не только повреждая эпителий репродуктивного тракта. Во-первых, если сперматозоиды неинфицированного мужчины попадают в репродуктивный тракт инфицированной партнерши, они могут погибнуть еще до процесса оплодотворения после контакта с ЭТ C. trachomatis. Во-вторых, если сам мужчина инфицирован, сперматозоиды могут инактивироваться уже в его репродуктивном тракте еще до эякуляции. Однако данные на этот счет пока разноречивы, а качество и количество сперматозоидов снижено в большей степени у мужчин с ранее перенесенной хламидийной инфекций, а не с впервые выявленной, что свидетельствует, очевидно, о значительно большей роли хронического течения хламидиоза, чем острого процесса [7].

Предполагается ряд возможных причин развития вторичного бесплодия у мужчин.

Литература

Течение инфекции C. trachomatis у женщин значительно варьируется: от бессимптомного носительства до серьезного заболевания, влияющего не только на репродуктивную функцию, но и на последствия для здоровья. Даже при бессимптомном течении возможно повреждение фаллопиевых труб, и диагноз может быть установлен лишь годы спустя, после появления осложнений (табл. 14).

После проникновения в организм женщины при незащищенном половом контакте C. trachomatis располагается в уретре, влагалище и шейке матки. Хламидии способны прикрепляться к сперматозоидам, используя моторные функции последних в качестве транспортных средств, при этом они присоединяются без какого-либо предпочтения к любым частям сперматозоида - головке, шейке или хвосту. При повышенной концентрации возбудителей в сперме увеличивается и доля сперматозоидов, к которым они прикрепляются, а также число хламидий, прикрепившихся к одному сперматозоиду. Обычно хламидии поражают 33-45% сперматозоидов, а среднее число возбудителей на одном сперматозоиде достигает 3,3 [2].

Далее инфекция распространяется через полость матки в фаллопиевы трубы, где и вызывает проявления ВЗОМТ и их осложнения. Затем инфекция может диссеминировать в печень. Аутоиммунные процессы вызывают реактивный артрит (SARA).

Прямая инокуляция микроорганизма может вызывать конъюнктивит или фарингит, а анальный секс - проктит, хотя у женщин эти проявления встречаются крайне редко. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, выделяют следующие клинические формы урогенитального хламидиоза.

УРЕТРИТ

Наблюдается редко, характеризуется симптомами дизурии, в отличие от цистита, не сопровождающейся гематурией, в уретральном мазке обнаруживают более 10 лейкоцитов в поле зрения.

ЦЕРВИЦИТ

Цервицит считается наиболее типичным и частым проявлением хламидийной инфекции. Из симптомов наиболее характерны обильные влагалищные выделения, зуд в области вульвы, дизурия, во время беременности - угроза ее прерывания и цистит. При кольпоскопии отмечается вакуолизация эпителия, отек, гиперемия, слизисто-гнойное отделяемое.

Хотя хламидийная инфекция часто сочетается с эктопией шейки матки, причина этого не ясна. Возможно, микроорганизм вызывает эктопию либо, напротив, цервикальная эктопия способствует проникновению и распространению C. trachomatis.

ЭНДОМЕТРИТ

У половины женщин с хламидийным цервицитом также имеется эндометрит. Протекает бессимптомно или сопровождается жалобами в виде меноррагии, метроррагии или посткоитальных кровотечений.

Восходящая хламидийная инфекция чаще всего распространяется:

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

Под ВЗОМТ понимают весь спектр воспалительных процессов верхнего отдела репродуктивного тракта у женщин. Данное состояние может быть представлено как одной нозологической формой (эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит), так и любыми их комбинациями. В структуре гинекологических заболеваний воспалительные процессы женских половых органов занимают первое место, составляя 60-65% всей гинекологической патологии.

Установить точную частоту и распространенность, а также диагностировать ВЗОМТ трудно в связи с частым отсутствием симптомов и разнообразием клинической картины. В США ВЗОМТ ежегодно являются причиной 2,5 млн визитов к врачу, 200 тыс. госпитализаций и 100 тыс. хирургических вмешательств. Острый эпизод ВЗОМТ ежегодно регистрируется более чем у 1 млн американских женщин. У подростков новые случаи ВЗОМТ встречаются с частотой 2,5% в год. В России женщины с ВЗОМТ составляют 60-65% амбулаторных гинекологических больных и до 30% - госпитализированных. В развивающихся странах ВЗОМТ обусловливают до 94% заболеваемости, связанной с ИППП, частота которых, по данным ВОЗ, достигла в 1999 г. 340 млн случаев.

Причиной ВЗОМТ в 60% случаев являются инфекции, передаваемые половым путем. По данным ВОЗ, на июнь 2000 г. в 60-70% случаев ВЗОМТ вызываются хламидиями (С . trachomatis - 30%) и гонококками (N. gonorrhoeae - 40-50%). Часто причиной ВЗОМТ является также Trichomonas vaginalis (частота выявления значительно варьирует), по данным некоторых авторов, микоуреаплазменная инфекция (12-20%) [4, 7-9].

У женщин с ВЗОМТ также выделяются Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae и другие грам-отрицательные бактерии, Streptococcus agalactiae, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium и Ureaplasma urealyticum. Этиологическим фактором развития ВЗОМТ могут являться факультативная и облигатная анаэробная флора бактериального вагиноза (резко снижено содержание лакто- и бифидобактерий) и другие грамположительные и грамотрицательные анаэробные и аэробные бактерии. Большинство исследователей единодушны во мнении, что ведущим инициатором ВЗОМТ после основных возбудителей ИППП являются ассоциации неспорообразующих грамотрицательных (бактероиды, превотеллы, фузобактерии) и грамположительных анаэробных микроорганизмов (пептострептококки и клостридии), аэробной грамотрицательной (кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактерии) и реже грамположительной (стрептококк, энтерококк, стафилококк) микробной флоры.

Таким образом, практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключением лакто- и бифидобактерий), могут принимать участие в воспалительном процессе органов малого таза. Точно установить этиологию инфекционного процесса обычно не удается.

Основные факторы, способствующие возникновению ВЗОМТ и защищающие от них, указаны в табл. 15.

Для предотвращения серьезных осложнений, возникающих при неточной и несвоевременной диагностике ВЗОМТ, используется подход, направленный на максимально точную диагностику данной патологии, заключающийся в учете минимальных критериев [6].

Минимальные критерии воспалительных заболеваний органов малого таза

Эмпирическое лечение ВЗОМТ должно проводиться у сексуально активных молодых и других женщин, подверженных риску ИППП, при наличии всех изложенных далее критериев и отсутствии какой-либо другой установленной причины заболевания, кроме ВЗОМТ.

Дополнительные критерии воспалительных заболеваний органов малого таза

Завышенная диагностическая оценка часто оправдана, поскольку неправильно поставленный диагноз и лечение могут привести к серьезным последствиям. Следующие дополнительные критерии используются для повышения специфичности диагностики:

Достоверные критерии воспалительных заболеваний органов малого таза

Достоверные критерии ВЗОМТ удается выявить лишь при развернутой картине заболевания, угрожающей репродуктивному здоровью или жизни женщины. В связи с этим при принятии решения о начале антибиотикотерапии следует применять «низкий диагностический порог» ВЗОМТ. Терапия антибиотиками должна быть назначена при наличии минимальных критериев и отсутствии других причин, способных вызвать наблюдаемую симптоматику.

Большинство больных ВЗОМТ могут лечиться в амбулаторных условиях, поскольку примерно в 60% случаев наблюдается субклиническое течение заболевания, в 36% - легкое или среднетяжелое и лишь в 4% - тяжелое. Основаниями для госпитализации женщин с ВЗОМТ являются [6]:

СИНДРОМ FITZ-HUGH-CURTIS (ПЕРИГЕПАТИТ)

Термин используется для описания перигепатита, ассоциированного с гонококковой или гораздо чаще хламидийной инфекцией. Перигепатит представляет собой воспалительную реакцию капсулы печени и прилежащей брюшины без вовлечения паренхимы печени. Это состояние отмечается у 5-15% женщин с подтвержденным лапароскопически сальпингитом и является результатом как прямого распространения инфекта по брюшине, так и по лимфо- и гематогенному пути. Клинически проявляется болями в правом подреберье, усиливающимися при дыхании и движении, лихорадкой, тошнотой, рвотой. Редко отмечаются симптомы перитонита. Ультразвуковое исследование малоинформативно, диагноз подтверждают при лапароскопии.

НАРУШЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ

Вместе со сперматозоидами Chlamydia trachomatis попадает в ге-нитальный тракт - через матку в фаллопиевы трубы и вызывает повторяющиеся эпизодические воспаления и рубцевание слизистой оболочки, что приводит к прогрессирующему сужению труб. В результате этого стенки труб склеиваются, и труба становится непроходимой для яйцеклеток и сперматозоидов. Становится невозможным процесс оплодотворения яйцеклетки в фаллопиевых трубах. После единичного эпизода сальпингита каждая 10-я женщина становится бесплодной в результате поражения фаллопиевых труб (см. рис. 7). После двух-трех эпизодов трубное бесплодие развивается у 50% женщин. Кроме этого, хламидии имеют в своем составе белок теплового шока, который сходен по аминокислотному составу с человеческим и способен вызывать аутоиммунные процессы в области органов малого таза [1].

В последние годы клиницистов беспокоит еще один аспект бесплодия при хламидийной инфекции, в частности, при планировании экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Если донорская сперма поражена хламидиями, то нередко отмечается либо отсутствие оплодотворения, либо отторжение плодного яйца.

ОСОБЕННОСТИ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ У МОЛОДЫХ ЖЕНЩИН

В многочисленных исследованиях установлено, что молодежь (и даже студентки высших учебных заведений) являются основной группой риска ИППП. Предполагается, что они недостаточно осведомлены об основах анатомии и физиологии репродуктивной системы человека, об эффективных методах контрацепции. Молодые женщины склонны к рискованному сексуальному поведению, проявляющемуся ранним вступлением в половую жизнь, частой сменой половых партнеров (промискуитет), инфантильностью в оценке семейных ценностей и приоритетов, равнодушным отношением к возможной нежелательной беременности, включая аборты (как хирургические, так и тем более фармакологические) [7].

В современных условиях, когда свобода сексуальных отношений не является закрытой темой и произошла либерализация сексуальной морали, а следовательно, изменились нравственные приоритеты, необходимо повышенное внимание к формированию осознанного репродуктивного поведения молодежи. Наиболее остро стоит проблема формирования адекватного контрацептивного поведения у девушек, получающих высшее образование. Заинтересованность в успешном окончании учебы, карьерные устремления в большинстве случаев заставляют их откладывать рождение ребенка, по крайней мере до окончания вуза. Следовательно, их контрацептивное поведение должно быть оптимизировано в отношении условий жизни и перспектив как карьеры, так и репродукции [8].

Было обследовано 506 студенток I курса (средний возраст 17,19±0,3 года), 453 студентки II и III курсов (средний возраст 19,3±1,3 года), 432 студентки IVиV курсов (средний возраст 21,3±1,1 года) на базах здравпункта и медико-консультативного центра Новосибирского государственного медицинского университета. Проведен анализ клинических, инструментальных и социологических данных по специально разработанным анкетам, состоящим из 100 вопросов об анатомии и физиологии репродуктивной системы женщины, способах контрацепции и отношении к аборту, ИППП, репродуктивном анамнезе, гигиене, отношении к браку и семье, детородных установках, сексуальном поведении [7, 8].

В результате оказалось, что возраст начала половой жизни в 14- 15 лет декларируют 2,5% обследованных, в 16-18 лет - 79,4%, в 18- 20 лет и старше - лишь 9,1% студенток. Среди причин первого сексуального контакта в 69,4% случаев опрошенные ссылаются на состояние «аффекта», видимо, алкогольного либо наркотического опьянения. Отношение студенток к браку и семье: на I курсе находятся замужем 1,6%; 7,8% живут в гражданском браке; 90,6% студенток не имеют постоянного партнера. К V курсу увеличивается количество студенток, живущих в гражданском браке, - 54,7%; однако остается низким показатель законных браков - 6,5%. При анкетировании только 4,6% студенток считали важным для них брак до 30 лет, официальные семейные отношения 96,4% опрошенных допускают только после 30 лет. Две трети студенток считают возможным рождение ребенка вне брака и его самостоятельное воспитание после 30 лет [7, 8].

Недостаточный уровень знаний по вопросам репродуктивного здоровья и безопасности сексуальных отношений выявлен у 98% студенток I курса, из которых сексуально активными были уже 67,3%. Не знали основ анатомии и физиологии репродуктивной системы 82,2% опрошенных, о современных высокоэффективных методах контрацепции - 95,3%, об особенностях ИППП и способах их профилактики - 96,6%, об осложнениях искусственного прерывания беременности - 97,2% студенток. Вероятно, это и привело к тому, что у 6,7% сексуально активных студенток уже к началу I курса обучения в вузе в анамнезе были нежелательные беременности, из которых 100% были прерваны медицинским абортом, при этом у 26,5% был произведен медикаментозный аборт, у 73,5% - хирургический [7, 8].

Частота выявления хламидиоза среди студенток, пришедших на профилактическое обследование, составила 12%, что выше, чем соответствующий показатель в других странах. Факторами, ассоциированными с заражением C. trachomatis, оказались более молодой возраст начала половой жизни и большее число половых партнеров в течение жизни. Среди клинических проявлений у инфицированных чаще наблюдаются изменение характера влагалищных выделений и зуд в области гениталий, однако при гинекологическом осмотре изменения выявляются редко (табл. 16).

Таким образом, сексуально активные или готовые к сексуальному дебюту старшеклассницы или студентки-первокурсницы имеют низкий образовательный уровень по вопросам контрацепции, ИППП, осложнений аборта. Основными направлениями повышения репродуктивного потенциала являются оптимизация сексуального и репродуктивного поведения в направлении профилактики абортов и урогенитальных инфекций, широкое внедрение в практику медикаментозного аборта и современных методов контрацепции, обладающих лечебно-профилактическими свойствами, и незамедлительное введение обучающих программ. Обучающие программы по репродуктивному здоровью, независимо от вида интервенции (лекции на курсе или семинары-тренинги в группах), одинаково эффективны и способствуют повышению уровня репродуктивных знаний у девушек (рис. 12) [7].

Зачастую малосимптомное и даже бессимптомное инфицирование C. trachomatis приводит к тому, что у молодых женщин хламидийная инфекция выявляется впервые (!) при первом визите в женскую консультацию по поводу беременности (56% всех выявленных случаев).

ОСОБЕННОСТИ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ

Урогенитальный хламидиоз у беременных осложняет течение беременности и может вести к ее прекращению, выкидышу, преждевременным родам. Кроме того, хламидиоз гениталий у матери в 40-70% случаев передается ребенку как во время прохождения плода через инфицированные пути, так и в период его внутриутробного развития.

Заражение матери C. trachomatis является причиной неблагоприятного воздействия инфекции на течение беременности и новорожденного ребенка. Заболевание часто протекает при отсутствии симптомов и не распознается клинически.

Наиболее частые клинические проявления заболевания у инфицированных беременных - обильные влагалищные выделения, зуд в области наружных половых органов, цервицит, уретральный синдром.

Обострение хламидийной инфекции особенно опасно при беременности, поскольку может привести к различного рода осложнениям.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

ПРОГНОЗ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

При назначении лечения хламидийной инфекции следует учитывать, что характерными патогенетическими чертами заболевания являются изменение функциональной активности иммунной системы с развитием сенсибилизации, бактериальная интоксикация, дисбак-териоз, поэтому терапия хламидиоза у беременных должна включать антибиотики, пробиотики, противомикотические препараты [9].

Литература

Выраженный полиморфизм клинических проявлений и отсутствие патогномоничных симптомов значительно осложняют клиническую диагностику хламидийной инфекции. Решающее значение в выявлении С. trachomatis имеют методы лабораторной диагностики.

Проблема диагностики хламидийной инфекции становится актуальной задачей в связи с изданием Министерством здравоохранения РФ 7 декабря 1993 г. приказа № 286 «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передающимися половым путем» и 21 февраля 2000 г. приказа № 64 «Об утверждении номенклатуры клинических лабораторных исследований».

В общем виде методы идентификации возбудителей классифицируются как культуральные (или микробиологические), цитологические (или микроскопические), иммунологические, включающие серологические методы, ИФА, и биотехнологические методы, основанные на принципе амплификации НК. «Золотым стандартом» принято считать культуральные методы как в силу неоспоримых их достоинств, так и как дань консерватизму врачебной психологии.

В оценке диагностических методов выявления C. trachomatis необходимо учитывать, что разные методы имеют свои мишени, обладающие различными свойствами и неисозмеримые по количеству биологического материала в образце. Например, культуральное исследование определяет только жизнеспособные ЭТ, инфекционную форму хламидий. ИФА выявляет хламидийные липополисахариды, которые часто находятся вне ЭТ и могут отмечаться в большом количестве в образце с низким количеством зрелых ЭТ. Тесты, использующие гибридизацию НК и амплификацию, определяют ДНК или РНК, соотношение которых различается в сотни раз в пользу последней. С другой стороны, РНК менее стабильна, чем ДНК, которая в свою очередь менее стабильна, чем липополисахариды. ДНК и особенно РНК обнаруживают в РТ, которые присутствуют в образце. Все это означает, что только свежие образцы пригодны для аналитического сравнения.

В последние годы изменились требования к характеру и локализации забираемого для анализа материала. При взятии материала на хламидии следует помнить, что оптимальным для присутствия и размножения хламидий являются определенные участки цилиндрического эпителия мочеполовых путей (передняя уретра на глубине 2,5-4,0 cм у мужчин, цервикальный канал шейки матки на глубине 1,5 см у женщин). При взятии материала из цервикального канала ключевым моментом является удаление слизистой пробки. От тщательности проведения этой подготовительной процедуры во многом зависит возможность последующего правильного соскоба из цервикального канала. Слизистую пробку удаляют ватным тампоном и пинцетом, а затем берут материал одноразовым полипропиленовым зондом с синтетическим ворсом, имеющим ряд преимуществ, так как для получения репрезентативного результата важно присутствие в образце клеток со всей поверхности цервикального канала, зоны трансформации.

Забор материала у девочек производится со слизистой вульвы, в отдельных случаях - из заднего свода влагалища (через гименальное кольцо).

Необходима осторожность в заборе мазков из-за возникающего дискомфорта у пациента и возможности кровотечения. Забор уретральных образцов у мужчин требует глубокого введения зонда, которое многие находят болезненным.

В последнее время появилась возможность неинвазивного получения материала. Впервые в 1988 г. была использована первая порция мочи у мужчин для выявления антигена C. trachomatis [1]. Впоследствии анализ проб мочи как у мужчин, так и у женщин показал их высокую эффективность в выявлении C. trachomatis при помощи методов амплификации НК. Однако, несмотря на простоту получения образцов мочи, этот подход требует проведения центрифугирования, что добавляет лишнюю стадию в лабораторном процессе.

Кроме того, оказалось, что вагинальные образцы дают даже большую чувствительность, чем пробы мочи. Этот способ, кроме того, позволяет женщине забирать образцы самостоятельно для проведения скрининга. Описаны интересные исследования забора и отправки образцов по почте [2].

Таким образом, одним из самых ответственных этапов диагностики хламидиоза является забор материала. Именно этот этап должен проводиться в лечебных учреждениях широкого профиля, в то время как дальнейшая обработка материала должна осуществляться в специализированных лабораториях. При исследовании на хламидии перед взятием материала пациенты не должны принимать антибиотики тетрациклинового ряда и макролиды в течение месяца.

Контроль излеченности рекомендуется проводить методами, основанными на амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), через 3-4 нед после окончания лечения.

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД ОБНАРУЖЕНИЯ ХЛАМИДИЙ

При цитологическом методе одновременно с поиском цитоплазматических клеток-включений Гальберштедтера-Провачека учитывается количество лейкоцитов как показателя воспаления, а также дополнительная информация о наличии сопутствующей бактериальной микрофлоры, дрожжеподобных грибов, трихомонад и т.п. Материалом для исследования служат соскобы из уретры у мужчин и уретры и/или цервикального канала у женщин. Соскобный материал распределяется на предметном стекле, высушивается на воздухе, фиксируется и окрашивается по Романовскому-Гимзе. После окраски препараты просматриваются в световом микроскопе с использованием иммерсионного объектива (×90). Цитоскопический метод широко доступен, но эффективен лишь при острых формах инфекции, значительно менее эффективен и информативен при хронических формах заболевания. При урогенитальном хламидиозе частота обнаружения телец Провачека в соскобах уретры и цервикального канала не превышает 10-12%. Наличие этих телец подтверждает диагноз «хламидиоз», однако их отсутствие не исключает наличия инфекции. Данный метод имеет лишь историческое значение и в настоящее время не используется [6].

ВЫДЕЛЕНИЕ ХЛАМИДИЙ В КУЛЬТУРЕ КЛЕТОК МсСоу

Одним из лучших, но в то же время наиболее трудоемким является метод диагностики хламидий путем выделения возбудителя в культуре клеток («золотой стандарт»), обработанных различными антиметаболитами. Для этой цели обычно используют чувствительную культуру клеток, обработанную циклогексимидом (рис. 13, см. цв. вклейку). Чувствительность культурального метода по сравнению с ПЦР составляет 70-80%, но в то же время он превосходит молекулярно-биологические методы диагностики по специфичности.

Культуральный метод является референс-методом при оценке эффективности антибактериального лечения. При исследовании биопроб методом ПЦР после курса химиотерапии в некоторых случаях можно получить ложноположительные с клинической точки зрения результаты. Это связано с тем, что невозможно однозначно оценить жизнеспособность и патогенность микробной клетки на основании выявления фрагмента ее генома, используя только данные молекулярно-биологических методов. В этом случае при исследовании клинического материала с помощью культурального посева микробные клетки, потерявшие эти важные с клинической точки зрения свойства, не дадут роста в клеточной культуре. Реальный срок получения результатов этим методом - 7 дней.

В настоящее время в литературе растет число сообщений о случаях резистентности хламидий к антибактериальным препаратам [3, 4]. Ценность культурального метода состоит в том, что он является пока единственным методом, позволяющим выбрать антибактериальный препарат для лечения хламидийной инфекции и оценить эффективность антибактериальной терапии. Процедура длительная, занимает по времени 2-3 нед.

ПРЯМАЯ ИММУНОФЛЮОРЕСЦЕНЦИЯ

Этот метод предусматривает прямое выявление антигенов хламидий в исследуемом материале при помощи люминесцирующих хламидийных моноклональных антител. При люминесцентной микроскопии хламидийные включения определяются в виде образований в клетке эпителия с зеленой или желто-зеленой флюоресценцией на коричнево-оранжевом фоне цитоплазмы клеток. Включения могут иметь зернистую, гомогенную или смешанную структуру (рис. 14, см. цв. вклейку).

Диагностическая информативность ПИФ связана с тем, что с ее помощью выявляются не только корпускулярные, но и растворимые антигены хламидий. Этот метод не зависит от возможного изменения тинкториальных свойств микроорганизма в процессе заболевания и лечения. ПИФ является важнейшим скрининговым методом диагностики урогенитального хламидиоза. Его чувствительность и специфичность при использовании моноклональных антител составляет 70-75 и 90-97% соответственно. При оценке результатов следует учитывать, что только показатели флюоресценции внутриклеточных включений могут оцениваться в качестве положительного результата этого теста при использовании поликлональных антихламидийных антител. При использовании моноклональных результат считают положительным при наличии 10 ЭТ в поле зрения или хотя бы одного внутриклеточного включения. Соскобные препараты готовят так же, как и для цитоскопических исследований. Моноклональные антитела отличаются друг от друга по яркости флюоресценции, постоянству выявляемых форм ЭТ и степени специфичности. Для диагностики хламидий этим методом необходим люминесцентный микроскоп.

В целом метод ПИФ отвечает критериям высокой чувствительности и специфичности, но требует исполнения опытным, компетентным лабораторным работником. Высококвалифицированная экспертная оценка методом ПИФ редко бывает доступной, поэтому средняя чувствительность его недостаточно высока. Метод недостаточно чувствителен для определения малых количеств ЭТ, то есть может дать ложно-отрицательные результаты.

МЕТОДЫ ИММУНОФЕРМЕНТНОГО АНАЛИЗА

Эти методы основаны на обнаружении растворимого антигена хламидий в исследуемых пробах. Чаще всего в клинической практике применяются наборы реагентов, основанные на методе твердофазного ИФА для определения антигенов хламидий. Твердая фаза покрыта хламидийными моноклональными антителами установленной специфичности. Амплификация достигается с использованием технологии полимерной конъюгации, в результате чего происходит фиксация, при которой на каждый связанный участок антигена приходится полимерный комплекс с высокомолекулярным фрагментом. Кроме того, амплификация выполняется на стадии обозначенного воспроизведения с использованием запатентованной технологии фермент-амплификации. Точный результат исследования определяют с помощью спектрофотометра. Образцы, дающие значения поглощения выше или равные значению отсекающего поглощения (cut-off), считаются положительными для хламидии. Чувствительность и специфичность ИФА-методов соответственно составляет 65-75 и 90-95%.

Выявление в сыворотке крови антител к липополисахаридному антигену хламидий классов IgG, IgA, IgM с определением их титра позволяет определить стадию заболевания, обосновать необходимость антибактериального лечения и оценить его эффективность. В промежутке между 5-м и 20-м днями после появления клинических симптомов заболевания последовательно возникают антитела этих трех классов к специфическому хламидийному липополисахариду. IgM являются маркером острой стадии, они определяются уже через 5 дней после начала заболевания. В течение 10 дней после появления симптомов заболевания происходит смена IgM на IgА. В течение короткого периода могут одновременно присутствовать IgM и IgA. В это же время (или с небольшой задержкой в 2-3 нед) могут быть определены и IgG. Прогрессирование заболевания, переход в хроническую стадию характеризуются появлением IgA- и IgG-антител.

Необходимо отметить существующие проблемы, связанные с использованием серологической диагностики хламидийной инфекции, которые заключаются в низкой реактивности организма (при не-осложненной хламидийной инфекции нижних отделов урогенитального тракта), в возникающей перекрестной реакции с антителами к C. pneumoniae и, как следствие этого, появлении ложноположительных результатов, необходимо также учитывать, что антигены C. trachomatis являются низкими иммуногенами и возможен минимальный контакт с иммунной системой организма человека.

Таким образом, скрининг ^[1].] хламидийной инфекции с использованием серологических методов - это ретроспективная оценка контактов с возбудителем в популяции, которая не обеспечивает раннее выявление инфекции.

Достоинства и недостатки различных методов выявления хламидийной инфекции представлены в табл. 17.

Таким образом, основными недостатками традиционных методов выявления хламидийной инфекции являются высокие требования к качеству забора материала (культура, ПИФ, ИФА-антиген), субъективность анализа результатов (ПИФ), нестандартизованность и невозможность автоматизации исследований (ПИФ, культура), трудоемкость, продолжительность анализа (культура) и невысокая чувствительность (культура, ПИФ, ИФА-антиген).

МЕТОДЫ, ОСНОВАННЫЕ НА АМПЛИФИКАЦИИ НУКЛЕИНОВЫХ КИСЛОТ

В настоящее время основным методом лабораторной диагностики хламидийной инфекции являются тесты, использующие амплификацию НК. ПЦР (polymeгasе chain reaction), ЛЦР (ligase chain reaction), АПТ (transcription-mediated amplification) и амплификация со смещением цепи (strand displacement amplification) служат новым «золотым стандартом» в выявлении генитальной хламидийной инфекции и все более часто используются для скрининга гонококковой инфекции [7, 8].

Если принципиально сравнивать современные МАНК (табл. 18), то они имеют следующие основные отличия: во-первых, используется разный принцип амплификации и детекции продуктов реакции; во-вторых, используются разные мишени для амплификации (участок генома и тип НК).

Эти методы обладают наивысшей специфичностью и особенно чувствительностью (табл. 19) по сравнению с традиционно используемыми культурами и ПИФ [9, 10]. При этом важно учитывать, что методы с более низкой аналитической чувствительностью (ПИФ, культура, ИФА-антиген) не могут использоваться для верификации результатов методов с более высокой аналитической чувствительностью (МАНК). При этом аналитическая чувствительность - это минимальное количество возбудителя, стабильно выявляемое методом.

* Чувствительность и специфичность определялись по данным, опубликованным несколькими исследовательскими центрами, в сравнении с расширенным референс-методом диагностики у заведомо инфицированного пациента.

** Чувствительность диагностического теста - вероятность положительного результата диагностического теста при наличии болезни.

*** Специфичность диагностического теста - вероятность отрицательного результата диагностического теста при отсутствии болезни [5].

Теоретически МАНК, на примере ПЦР, способны определять даже один микроорганизм в образце. Однако на практике эта чувствительность достигается далеко не всегда из-за ряда проблем, в частности ингибирования различными компонентами клинического материала, такими как гормоны, гемоглобин, соли органических кислот, Ig и другими продуктами клеточного метаболизма, а также из-за потери НК во время экстракции [11].

ПОЛИМЕРАЗНАЯ ЦЕПНАЯ РЕАКЦИЯ

Данная реакция представляет собой многократно повторяющиеся циклы синтеза (амплификацию) специфической области ДНК-мишени в присутствии термостабильной ДНК-полимеразы, дезоксинуклеотид-трифосфатов, соответствующего солевого буфера и олигонуклеотидных затравок-праймеров, определяющих границы амплифицируемого участка. Каждый цикл состоит из трех стадий с различными температурными режимами. На первой стадии при 94 °С происходит разделение цепей ДНК, затем при 56-58 °С - присоединение (отжиг) прай-меров к комплементарным последовательностям на ДНК-мишени, и при температуре 72 °С протекает синтез новых цепей ДНК путем достраивания цепей праймеров в направлении 5`-3`. В каждом цикле происходит удвоение числа копий амплифицируемого участка, что позволяет за 25-40 циклов наработать фрагмент ДНК, ограниченный парой выбранных праймеров, в количестве, достаточном для ее детекции с помощью электрофореза или альтернативных ему технологий.

Основными мишенями при выявлении Chlamydia trachomatis методом ПЦР являются нуклеотидная последовательность видоспецифи-ческой криптической плазмиды, последовательность главного белка внутренней мембраны и рибосомальные гены.

В 1991 г. компания F. Hoffamm-La Roche Ltd. получила от компании Cetus права и патенты на использование ПЦР. В этом же году было создано новое подразделение Roche Molecular Systems, занимающееся исключительно вопросами развития и совершенствования ПЦР. В 1992 г. были внедрены первые стандартизованные тест-системы для клинической ПЦР-диагностики Cobas AMPLICOR Chlamydia trachomatis, а в 1993 г. начато производство этих тест-систем. Многочисленные исследования показали высокую чувствительность и специфичность данного набора. Это позволило данной тест-системе в 1993 г. получить сертификат от Федеральной системы контроля качества продукции США (Food and Drug Administration).

В 1995 г. появился новый набор СOBAS Amplicor Chlamydia trachomatis/Neisseria gonorrhoeae для одновременной их детекции в одной пробирке. В тесте использованы биотинилированные праймеры (СР24/ CР27) из криптической плазмиды C. trachomatis. Чувствительность теста составляет 10 копий/мл, специфичность - 99,6%. Тест-система включает набор для сбора и транспортировки образцов, набор для выделения ДНК из цервикальных, уретральных образцов и мочи, набор для амплификации и детекции. Все наборы стандартизованы, полностью готовы к использованию, имеют внутренний контроль, систему защиты от контаминаций.

Однако в ряде работ указывалось на высокий процент невалидных результатов (11-19%) при диагностике хламидийной инфекции с использованием наборов СOBAS Amplicor CT test. Это связано с неэффективной в рамках данной тест-системы методикой обработки клинического материала [11]. Кроме этого, в технологии ПЦР используется электрофорез, а это основная проблема, которая приводит к высокому риску детекции продуктов ПЦР и возникновению высокого риска ложноположительных результатов при использовании этого метода.

Именно поэтому компания Roche Molecular Systems в 2002 г. усовершенствовала принцип ПЦР и выпустила тест-систему COBAS TaqMan CT Test с использованием новой технологии - ПЦР в реальном времени. Это ПЦР с детекцией накопления продуктов амплификации в режиме реального времени. Принципиальное преимущество метода ПЦР в реальном времени заключается в том, что он позволяет свести к минимуму высокий риск контаминации и, следовательно, уменьшает число ложноположительных результатов (за счет выявления инфекционного агента только в одной пробирке), в отличие от обычного метода ПЦР. В целом ПЦР в реальном времени открывает новые возможности в лабораторной диагностике инфекционных заболеваний, значительно упрощает организацию и создает полную автоматизацию ПЦР-лабораторий.

ЛИГАЗНАЯ ЦЕПНАЯ РЕАКЦИЯ

В 1989 г. диагностическая компания Abbott Laboratories (США) разработала метод ЛЦР. Эта методика принципиально сходна с ПЦР, однако более сложна. В ЛЦР используется четыре (а не два, как в ПЦР) праймера и два (а не один, как в ПЦР) фермента. Одним из них является полимераза, другим - лигаза, из-за чего метод и получил свое название. Кроме того, система пригодна только для автоматического анализа и требует специального термоциклера и модуля детекции.

В России данный метод не использовался. С 30 июня 2003 г. Abbott Laboratories (США) прекратил выпуск ЛЦР в связи с возникшей проблемой качества производимых тест-систем для выявления хламидийной инфекции [12].

АМПЛИФИКАЦИЯ СО СМЕЩЕНИЕМ ЦЕПИ

В 1992 г. диагностическая компания Becton-Dickinson (США) разработала метод изотермической амплификации НК со смещением цепи ДНК. Эта технология позволяет проводить одновременное определение нескольких возбудителей (гонококка и хламидий) в одном исследуемом образце - первая порция мочи, соскоб из уретры или цервикального канала. Амплификацию со смещением цепи ДНК отличает быстрота определения и возможность автоматизации процесса. В России данный лабораторный метод диагностики не зарегистрирован для практического использования.

АМПЛИФИКАЦИЯ ПОСРЕДСТВОМ ТРАНСКРИПЦИИ

В 1986 г. диагностическая корпорация Gen-Probe Inc. (США) внедрила первые практические тесты, использующие выявление НК, которые можно просто и быстро выполнить в клинических лабораториях [13, 14]. Эти системы ДНК-зондов позволили впервые определять такие микроорганизмы, как C. trachomatis, N. gonorrhoeae и стрептококки группы А в клинических образцах. Высокая чувствительность и простота этих тестов были достигнуты двумя собственными изобретениями Gen-Probe Inc.: использованием в качестве мишени рибосомальной РНК и очень чувствительной системой детекции, получившей название Hybridization Protection Assay. Использование рибосомальной РНК в качестве мишени более выгодно для повышения чувствительности системы, чем ДНК, поскольку в бактериальной клетке присутствует несколько тысяч копий рибосомальной РНК. Кроме того, точность анализа повышается за счет системы детекции Hybridization Protection Assay, в которой применен высокочувствительный хемилюминесцент-ный сигнал. Простота достигается тем, что тестирование происходит в одной пробирке и не требуется твердого субстрата для иммобилизации и стадии отмывки.

Несмотря на высокую чувствительность систем прямого анализа, разработанных Gen-Probe Inc., многие типы микроорганизмов присутствуют в клинических образцах в количествах, слишком малых, чтобы их можно было определить этими или другими системами прямого анализа ДНК-зондов. Необходимость выявления небольшого количества микроорганизмов требует использования амплификации НК для наработки большого количества копий ДНК, которые можно было бы определить. К сожалению, первые системы амплификации были очень сложны и требовали длительного времени для их проведения, что не давало возможности их внедрения в практические лаборатории. Для решения этих проблем компания Gen-Probe Inc. в 1989 г. разработала метод амплификации НК (transcription-mediated amplification), или АПТ. Этот метод достаточно прост для использования в клинических лабораториях и высокочувствителен [15-18, 21]. В Российской Федерации метод АПТ зарегистрирован в октябре 2005 г. и внесен в Государственный реестр изделий медицинского назначения и медицинской техники (регистрационное удостоверение ФС № 2005/1500-1502).

АПТ представляет собой изотермический процесс и не требует для своего проведения термоциклера, так как достаточно термостата или водяной бани. Амплификация происходит очень быстро, и миллиарды РНК-ампликонов синтезируются из одной молекулы-мишени менее чем за 1 ч. АПТ может использовать любой тип НК, включая рибосомальную РНК, митохондриальную РНК или ДНК.

Система АПТ состоит из трех стадий: подготовка образца, амплификация и детекция.

Разрушение микробной клетки необходимо, чтобы НК бактерии попала в реакционную среду. В зависимости от типа микроорганизма это осуществляется химическим либо ферментативным путем или механически, например, с использованием ультразвука. В данной методике высвобожденная НК стабилизируется, и пробирку быстро нагревают до 95 °С, чтобы денатурировать необходимую НК и инактивировать инфекционные агенты. Полученный лизат содержит НК и может служить матрицей для дальнейшей репликации in vitro.

Для проведения АПТ применяются два праймера и два фермента: РНК-полимеразу и обратную транскриптазу. Один из праймеров содержит промоционную последовательность для РНК-полимеразы. На первом этапе амплификации промотер-праймер гибридизируется к рибосомальной РНК-мишени в определенном месте. Обратная транс-криптаза создает копию ДНК к рибосомальной РНК-мишени, начиная с 3' конца промотера-праймера. В результате образуется комплекс РНК-ДНК, в котором РНК разрушается в результате РНКазной активности обратной транскриптазы. Далее второй праймер связывается с ДНК. Новая нить ДНК синтезируется с конца праймера при помощи обратной транскриптазы, создавая в результате двухцепочечную молекулу ДНК. РНК-полимераза узнает последовательность промотера на ДНК-матрице и вызывает транскрипцию. Каждый из вновь синтезирующихся РНК-ампликонов повторно участвует в реакции и служит новой матрицей для следующего цикла репликации, приводя к увеличению числа РНК-ампликонов в геометрической прогрессии. Поскольку каждая из молекул ДНК может произвести 100-1000 копий РНК-ампликона, это приводит к наработке 10 млрд ампликонов менее чем за 1 ч. Весь процесс является аутокаталитическим и проходит при постоянной температуре. Контаминация в результате переноса материала между пробирками не является существенной проблемой, так как РНК весьма нестойка в окружающей среде, кроме того, используется ряд специальных мероприятий по уменьшению возможной контаминации (табл. 20) [16, 21].

В данной системе используется химический процесс для разделения гибридизировавшегося и негибридизировавшегося зондов вместо громоздких физических методов разделения. Детекция происходит при помощи олигонуклеотидных зондов, ковалентно связанных с акридиновым эфиром, обладающим высокой хемилюминесценцией. Люминесценция запускается после реакции с перекисью водорода, в результате которой образуется N-метил-акридон, который разрушается с испусканием фотона. Акридиновый эфир может также подвергаться гидролизу с образованием нехемилюминесцирующей N-метил-акридиниевой карбоксикислоты.

Комплекс «акридиновый эфир - зонд» быстро гидролизуется в слабощелочной среде. Однако если меченый зонд связывается с комплементарной ему РНК-мишенью, скорость гидролиза значительно снижается. Это позволяет разделить гибридизировавшийся и негибридизировавшийся зонды. В первом молекула акридинового эфира защищена от гидролиза внутри двойной спирали и после добавления перекиси водорода испускает фотон, что регистрируется люминометром. Во втором акридиновый эфир быстро разрушается, и свечения не происходит.

Таким образом, конечным этапом анализа является помещение пробирок в люминометр, где происходит автоматическое введение соответствующих реагентов в пробирки и определение хемилюминесцентного сигнала. Все этапы анализа происходят в одной пробирке и не требуют отмывки, которая способствует контаминации внутри лаборатории. Использование люминометра позволяет объективизировать процесс детекции, в отличие от субъективной визуальной оценки результатов электрофореза при ПЦР.

Методика АПТ производства Gen-Probe Inc. обладает рядом технологических и клинических преимуществ по сравнению с другими методами, использующими амплификацию. Наиболее важные из них - см. табл. 21 [16, 21].

* С 30 июня 2003 г. прекращен выпуск ЛЦР (Abbott Laboratories) в связи с возникшей проблемой качества производимых тест-систем для выявление хламидийной инфекции [12].

В 1994 г. компания Gen-Probe Inc. впервые внедрила тест-систему, основанную на ДНК/РНК-гибридизации для одновременного выявления хламидийной и гонококковой инфекций (PACE 2 Combo). В 1996 г. компания Gen-Probe Inc. разработала тест-систему (AMPLIFIED Chlamydia Trachomatis) для выявления хламидийной инфекции в неин-вазивных образцах (моча).

В 2001 г. компания Gen-Probe Inc. выпустила модернизированную тест-систему второго поколения МАНК (APTIMA Combo 2) на основе технологии АПТ.

Проводилось прямое сопоставление двух методов (АПТ и ПЦР) в эндоцервикальных образцах у молодых женщин. Образцы от 100 обследуемых женщин были тестированы на наличие C. trachomatis с использованием АПТ (APTIMA Combo 2) и ПЦР (СOBAS Amplicor CT) [18].

АПТ выявила 12 позитивных образцов и 88 негативных. ПЦР выявила 11 позитивных образцов, 78 негативных, в 11 образцах наблюдалось ингибирование реакции амплификации. Таким образом, результаты АПТ и ПЦР совпали в 86 случаях (10 позитивных и 76 негативных). Кроме того, один случай наличия C. trachomatis был выявлен только при помощи ПЦР и два случая - только при помощи АПТ.

Три расходящихся результата были дополнительно проверены при помощи обеих тест-систем, а также с помощью дополнительной тест-системы Gen-Probe APTIMA CT, в которой используются праймеры к другому участку последовательности РНК, чем в APTIMA Combo 2, следовательно, она может рассматриваться в качестве подтверждающего теста [8].

Таким образом, обе тест-системы показали сходные результаты. Однако ПЦР показала несколько меньшую чувствительность (83,3%), чем АПТ, при одинаковой специфичности (98,9%). Кроме того, из 100 тестированных первоначально образцов 11% оказались невалидными вследствие ингибирования реакции амплификации, что требует повторного проведения анализа этим или другим методом. Это связано с неэффективной в рамках данной тест-системы (ПЦР) методикой обработки клинического материала [11]. В сходном исследовании при сопоставлении АПТ и ЛЦР оказалось, что ЛЦР также дает некоторый процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов по сравнению с АПТ [8].

Полученные данные свидетельствуют о необходимости использования нескольких тестов для надежной диагностики хламидийной инфекции, что важно как с медицинской, так и с этической точки зрения. Получение ложноотрицательного результата у женщины, не предъявляющей жалоб, вероятно, не влияет на качество ее жизни, но может потенциально привести к нарушению ее репродуктивной функции. С другой стороны, ложноположительный результат приводит к неоправданному назначению антибиотикотерапии, более того, к проблемам, имеющим социальный и личностный характер (например, чувство вины, проблемы с супругом и др.).

Недавно пересмотренные рекомендации CDC (Атланта, США) для выявления С. trachomatis дополняют, что подтверждающий тест, использующий амплификацию НК, должен использоваться после первого положительного теста, для того чтобы улучшить специфичность тестирования, особенно в популяции низкого риска распространенности хламидийной инфекции. В связи с более высокой чувствительностью МАНК верификацию их результатов следует проводить на основе альтернативных МАНК-тестов [19].

Таким образом, в настоящее время новым «золотым стандартом» в выявлении генитальной хламидийной инфекции являются МАНК, которые обладают наивысшей чувствительностью и специфичностью. Культуральный метод трудоемок, малодоступен, не стандартизован и на практике применяется достаточно редко.

ПОЛИМЕРАЗНАЯ ЦЕПНАЯ РЕАКЦИЯ В РЕАЛЬНОМ ВРЕМЕНИ

Новая модификация метода (ПЦР в реальном времени) была впервые использована в диагностике в 2002 г. Ее принципиальной особенностью является мониторинг и количественный анализ накопления продуктов ПЦР и автоматическая регистрация интерпретация полученных результатов. Этот метод не требует стадии электрофореза, что позволяет снизить требования, предъявляемые к ПЦР-лаборатории. Благодаря экономии производственных площадей, уменьшению количества персонала и востребованности количественного определения ДНК/РНК этот метод в последние годы успешно применяется в крупнейших санитарно-эпидемических, диагностических и научно-исследовательских центрах развитых стран мира, замещая ПЦР в ее сегодняшнем (классическом) формате.

ПЦР в реальном времени использует флюоресцентно меченные олигонуклеотидные зонды для детекции ДНК в процессе ее амплификации. ПЦР в реальном времени позволяет провести полный анализ пробы в течение 20-60 мин и теоретически способна детектировать даже одну молекулу ДНК или РНК в пробе.

ПЦР в реальном времени использует TaqMan-систему, контролирующую кинетику ПЦР непосредственно в ходе амплификации с использованием резонансного тушения флюоресценции. Для детекции используется зонд, несущий флюорофор и тушитель, комплементарный средней части амплифицируемого фрагмента. Когда флюорофор и тушитель связаны с олигонуклеотидным зондом, наблюдается лишь незначительная флюоресцентная эмиссия. Во время процесса амплификации за счет 5'-экзонуклеазной активности Taq-полимеразы флюоресцентная метка переходит в раствор, освобождаясь от соседства с тушителем, и генерирует флюоресцентный сигнал, усиливающийся в реальном времени пропорционально накоплению амплификата.

На сегодняшний день накоплен богатый опыт в теории и практике ПЦР. Однако наряду с успехами, связанными с внедрением ПЦР в клинико-диагностических лабораториях, нередко можно встретить недоверие к этому методу из-за ошибок, приводящих к некорректным результатам. В основном такие ошибки возникают из-за контаминации ампликонами, которые попадают в окружающую среду на этапе детекции при переносе из пробирки в гель или планшет для гибридизационного анализа.

МЕТОДЫ NASBA

В последние годы в нашей стране используется новый метод молекулярной диагностики - NASBA-тест (Nucleic Acid Sequence-Based Amplification - амплификация, основанная на последовательности нуклеиновых кислот) - метод амплификации РНК, являющийся одним из последних направлений в молекулярной диагностике. При этом объектом изучения являются молекулы РНК (РНК, содержащаяся в рибосомах возбудителя) различных бактерий и вирусов. Метод является более чувствительным и специфичным по отношению к ПЦР.

В отличие от обычной ПЦР, мишенью для NASBA служат молекулы РНК рибосом микроорганизмов, что дает целый ряд преимуществ перед ПЦР.

Детекция продуктов амплификации в режиме реального времени (NASBA-Real-time) с использованием флюоресцентных зондов дополнительно увеличивает специфичность теста и объективность результатов лабораторного исследования.

Основными недостатками метода NASBA-Real-time являются высокая стоимость и сложность исследования, что ограничивает распространение этого метода в практическом здравоохранении. Ввиду этого метод рекомендован для подтверждения (или исключения) наличия возбудителя в спорных случаях при расхождении результатов исследований различными методами (ПЦР, ПИФ, посев).

НОВЫЙ ШТАММ CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Большинство коммерческих МАНК определяют только одну мишень, поэтому существует вероятность ошибки в случае генетических вариаций: МАНК, основанные только на секвенировании плазмид, не будут определять бесплазмидные варианты С. trachomatis. Новый вариант С. trachomatis был идентифицирован в Швеции Ripa и Nilsson в 2005 г. и с тех пор определялся в Норвегии, Дании, Ирландии и Шотландии. Этот штамм характеризовался делецией фрагмента крип-тической плазмиды, часть которого амплифицировалась используемой тест-системой и приводила к ложноотрицательным результатам. Последующий анализ показал, что этот штамм очень редко встречался за пределами Скандинавских стран. Лаборатории должны выбирать МАНК, способные определить «шведский» вариант.

В 2011 г. «шведский штамм» обнаружен и в РФ (г. Санкт-Петербург). Исследователями были тестированы российские диагностикумы в плане возможности для выявления этого варианта C. trachomatis (табл. 22).

Таким образом, в настоящее время новым «золотым стандартом» в выявлении генитальной хламидийной инфекции являются МАНК, которые обладают наивысшей чувствительностью и специфичностью. Культуральный метод трудоемок, малодоступен, не стандартизирован и на практике применяется достаточно редко.

В настоящее время в РФ доступны пять разновидностей МАНК для выявления C. trachomatis:

Ограниченное количество данных не позволяет сделать выводы о том, какой тест на хламидиоз предпочтительнее, и поэтому требуется проведение сравнительных перекрестных исследований.

Данные систематических обзоров позволяют сделать вывод, что тесты амплификации со смещением цепи и АПТ и гибридизации в одинаковой степени высокочувствительны и специфичны для диагностики генитальной хламидийной инфекции. Данное заключение было сформулировано по результатам сравнительных исследований образцов первой порции мочи.

Тесты АПТ и амплификации со смещением цепи рекомендованы для выявления хламидийной инфекции (уровень достоверности доказательств С).

В качестве альтернативы тестам АПТ и амплификации со смещением цепи может быть использована ПЦР в реальном времени (уровень достоверности доказательств D).

Литература

Лечение хламидийной инфекции представляет определенную сложность для практикующих врачей. Указанная проблема обусловлена целым рядом факторов: длительным латентным течением инфекции, не до конца раскрытым механизмом развития персистенции возбудителя урогенитального хламидиоза, назначением разнообразных, часто противоречивых схем применения антибиотиков и иммуностимулирующих препаратов, не всегда имеющих аргументированное обоснование.

РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Великий Авиценна (Абу Али Ибн-Сина) в «Каноне врачебной науки» утверждал: «Свойства лекарств познаются двумя путями: путем сравнения и путем испытания». Спустя тысячелетие к сказанному мы можем добавить:

Только тогда будут соблюдены основные принципы рациональной терапии - выбор оптимального препарата, дозы, схемы, безопасность лечения и наилучшее соотношение «стоимость-эффективность».

Идеальные требования к лечению хламидийной инфекции:

В последние десятилетия основными антибактериальными препаратами в лечении хламидийной инфекции являются макролиды и тетрациклины, среди которых основное место занимают соответственно джозамицин, азитромицин и доксициклин. Имеется целый ряд консенсусов [Рекомендации ВОЗ, Руководство по лечению ИППП (CDC), Европейское руководство по лечению ИППП, Клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов по ведению пациентов с ИППП - см. приложение 2], которые настоятельно регламентируют использование джозамицина, азитромицина или доксициклина в качестве основного препарата в лечении хламидийной инфекции [1-4, 79].

Поскольку в мире проведены рандомизированные контролируемые исследования, в результате которых доказана 97-100% микробиологическая и клиническая эффективность джозамицина и азитромицина в отношении хламидийной инфекции, и практически не выявлено штаммов C. trachomatis, резистентных к джозамицину и азитромицину, теоретически можно не проводить лабораторный контроль излеченности при неосложненной хламидийной инфекции. Лишь крайне малое количество пациентов возвращаются с сохраняющимися жалобами после лечения, что можно объяснить как реинфекцией, так и наличием сопутствующих ИППП.

Именно поэтому рациональным подходом в терапии хламидийной инфекции является использование лекарственного средства, которое имеет убедительное обоснование с позиции принципов доказательной антимикробной терапии [5, 36, 92].

Специально для практикующих врачей с целью рационального подхода к терапии ИППП разработаны рекомендуемые и альтернативные схемы лечения, которые включены в лечебно-диагностические стандарты и позволяют регламентировать деятельность врача (см. приложение 2).

Рекомендуемые схемы обеспечивают наилучшее соотношение между необходимой эффективностью лечения и доказанной безопасностью применения.

Альтернативные схемы обеспечивают приемлемый результат лечения при отсутствии возможности использования рекомендуемых схем в случаях индивидуальной непереносимости лекарственного средства или любого из его компонентов, беременности, лактации, возрастных ограничений, наличия сопутствующих соматических заболеваний.

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ (ЭТИОТРОПНАЯ) ТЕРАПИЯ

Поскольку C. trachomatis - внутриклеточный паразит, то выбор препаратов, активных в отношении этого микроорганизма, ограничивается только теми, которые способны накапливаться внутриклеточно. К таким препаратам относятся тетрациклины, макролиды и фторхинолоны. Однако в ряде публикаций по лечению хламидийной инфекции отмечается, что ни один из фторхинолонов не является таким же надежным, как традиционные тетрациклины и макролиды [6].

Все противомикробные препараты по степени их проникновения в клетку можно условно разделить на три группы: с низкой степенью (пенициллины, цефалоспорины, нитроимидазолы и др.), средней степенью (тетрациклины, аминогликозиды, рифампицин, фторхинолоны и др.) и весьма высокой степенью проникновения в клетку - макролиды, которые хорошо пенетрируют клеточную стенку и накапливаются в полиморфноядерных нейтрофилах и макрофагах человека [7].

Кроме проникновения, антихламидийный препарат должен активно воздействовать на неделящиеся и на делящиеся клетки С. trachomatis. Активность препарата оценивается по минимальной подавляющей концентрации инфекционного возбудителя in vitro (табл. 23).

Чем меньше величина минимальной подавляющей концентрации, тем выше активность препарата и чувствительность к нему возбудителя. Показатели минимальной подавляющей концентрации являются прогностически значимыми и могут свидетельствовать о корреляции лабораторных данных с клиническим излечением [8].

Таблица 23. Сравнение активности различных антибактериальных препаратов in vitro в отношении Chlamydia trachomatis [9, 10]

* Отсутствие чувствительности С. trachomatis к антибиотику.

Существует ряд доказательств, свидетельствующих о том, что персистирующие формы С. trachomatis не реагируют на антибактериальные препараты так, как нормально развивающиеся тельца:

Однако тетрациклины по-прежнему остаются одними из высокоэффективных препаратов при терапии С. trachomatis. Это, в частности, доказано рандомизированным исследованием L.H. Bachmann et al. (1999), в котором отмечается, что уровень излеченности больных с хламидийной инфекцией по результатам ПЦР-анализа составляет 94%. С современных позиций такая эффективность тетрациклинов объясняется их способностью генерировать in vivo активные метаболиты кислорода, обладающие бактерицидным действием. Вместе с тем большое число побочных реакций, а также индукция фоточувствительности абсолютно исключают их применение при беременности. В этом случае предпочтение отдается макролидам, обладающим лучшими фармакологическими свойствами и переносимостью и полностью отвечающим современным запросам клиницистов при терапии С. trachomatis. Так, было показано, что у больных урогенитальным хламидиозом «микробиологическая излеченность», определяемая методами культурального исследования и ДНК/РНК-гибридизации после окончания 6-7-дневного курса лечения доксициклином и азитромицином, составила 66,6% в первом случае и 86,6% - во втором [13, 14].

Антибиотики тетрациклинового ряда относятся к группе старейших антибактериальных препаратов, уступая по стажу использования лишь пенициллинам и сульфаниламидам. Их огромным преимуществом является широкий спектр антимикробного действия, охватывающий грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы, в том числе локализующиеся внутриклеточно.

Миноциклин (зарегистрирован с 2014 г. в РФ) относится ко II поколению тетрациклинов и превосходит другие тетрациклины по фар-макокинетике, характеризуется высокой адсорбцией, длительным периодом полувыведения, липолитическим свойством, включая хорошую усвояемость тканями. Кроме того, миноциклин превосходит другие тетрациклины по степени антимикробного эффекта, не вызывает перекрестной устойчивости с ними, способен оказывать ингибирующее влияние на матриксные металлопротеиназы, влияет на клеточный и гуморальный иммунный ответ, оказывая противовоспалительное и антиаллергическое действие. Применение миноциклина практически не несет риска возникновения антибиотикорезистентных штаммов, в отличие от других представителей группы тетрациклинов. Фоточувствительность пациентов при применении препарата мино-лексин проявляется в меньшей степени, в отличие от других препаратов группы тетрациклинов [80-86].

Минолексин представляет собой самый жирорастворимый антибиотик среди всех тетрациклиновых антибиотиков, способный проникать через липидный слой бактерий. Минолексин (миноциклин) высокоактивен в отношении C. trachomatis и целого ряда возбудителей, включая Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma spp., Bartonella bacilliformis, Esherichia coli, Staphyloccocus aureus, Streptococcus spp.

Концентрация в крови и тканях от 2 до 4 раз выше, чем концентрация при лечении другими препаратами группы тетрациклинов.

Пик концентрации отмечается через 2-3 ч после приема, высокая терапевтическая концентрация поддерживается в крови 12-24 ч.

На правах рекламы

М.А. Гомберг (1998) отмечает, что среди противохламидийных препаратов азитромицин обладает способностью длительно сохраняться в тканях, что может излечивать неосложненную хламидийную инфекцию при однократном применении 1 г препарата [15].

Азитромицин является единственным представителем азалидов, в отличие от других макролидов, который относится к группе антимикробных препаратов с концентрационно-зависимой активностью (наравне с фторхинолонами и аминогликозидами). Основными фармакокинетическими параметрами, определяющими его клиническую и микробиологическую эффективность, являются величина отношения площади под фармакокинетической кривой «концентрация-время» к минимальной подавляющей концентрации, а также соотношение между максимальной концентрацией и минимальной подавляющей концентрацией [16].

Азитромицин характеризуется высоким внутриклеточным и тканевым проникновением и длительным сохранением высоких концентраций в воспаленных тканях, что очень важно с клинической точки зрения. Уникальные фармакокинетические свойства азитромицина, обусловливающие его накопление в лизосомах фагоцитирующих клеток, позволяют формировать высокие терапевтические концентрации в фаголизосомах и цитоплазме клеток - основной среде обитания C. trachomatis.

Важно подчеркнуть, что для лечения урогенитального хламидиоза азитромицин можно применять в однократной дозе (1 г), эффективность которой была доказана не менее чем в трех сравнительных клинических исследованиях с 7-дневным курсом доксициклина (по 100 мг 2 раза в сутки), в которых участвовали от 86 до 510 пациентов. Эффективность азитромицина по результатам клинических исследований составила 91-97% [17].

Непосредственное сравнение однократной дозы азитромицина и недельного курса лечения доксициклином у больных с хламидийными инфекциями проводилось еще по крайней мере в семи рандомизированных исследованиях, в которых также была продемонстрирована сопоставимая эффективность этих режимов. В метаанализе клинических исследований показано, что однократная доза азитромицина не уступает недельному курсу доксициклина и по показателю эрадикации возбудителя (94,9 против 95,9%) [18].

Установлено, что применение пульс-терапии азитромицином по схеме 1 г в 1, 7 и 14-й день терапии осложненных форм урогенитального хламидиоза оказывается эффективным в 96,1% у женщин и 97,8% у мужчин [19].

В настоящее время из макролидных антибиотиков, пожалуй, самое большое количество дженериков (более 24) имеет азитромицин (оригинальный препарат Сумамед^♠).

Анализируя сложившуюся ситуацию, представляется важным подчеркнуть, что из антибактериальных лекарственных средств группы макролидов лишь один препарат в России не имеет дженериков и представлен только в виде оригинального препарата - это джозамицин (Вильпрафен^♠).

Джозамицин является весьма популярным препаратом в лечении хламидийной урогенитальной инфекции у беременных пациенток в России. В российских рекомендациях джозамицин рассматривается как основной препарат выбора для лечения хламидийной инфекции при беременности [39, 40, 41, 59, 91]. В рекомендациях Российского общества дерматовенерологов на 1-м месте по значимости стоит джозамицин, назначаемый по 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней, в то же время в Клинических рекомендациях Российского общества акушеров и гинекологов в списке рекомендуемых препаратов джозамицин занимает лишь 3-е место, но назначается по 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. В руководстве «Рациональная фармакотерапия в акушерстве, гинекологии и неонатологии» уже предложено назначать джозамицин по 750 мг 2 раза в сутки 7 дней, хотя в такой дозировке препарат отсутствует в РФ, а таблетки по 500 мг не подлежат делению [42].

В 2001 г. были изданы Европейские рекомендации по лечению хламидийной инфекции (European Guideline for management of chlamydial infection, 2001), в которых указывались в качестве рекомендованных режимов лечения эритромицин по 500 мг внутрь 4 раза в день в течение 7 дней, или амоксициллин по 500 мг 3 раза в день в течение 7 дней, или джозамицин по 750 мг 2 раза в день в течение 7 дней. Альтернативные режимы включали назначение эритромицина по 250 мг внутрь 4 раза в день в течение 14 дней или азитромицина 1 г внутрь однократно [43, 44]. На основании этих рекомендаций в инструкцию к препарату «Джозамицин» была внесена фраза: «Европейское отделение ВОЗ рекомендует джозамицин в качестве препарата выбора при лечении хламидийной инфекции у беременных женщин» [45].

Включение джозамицина в российские рекомендации по лечению хламидийной инфекции у беременных базируется на российских исследованиях (табл. 24), в которых была показана высокая эффективность джозамицина при хламидиозе у беременных (90-100%) [46-48].

Эритромицин характеризуется достаточно высокой эффективностью при лечении урогенитального хламидиоза во время беременности (72-95%) [49, 50], однако у 30-50% пациенток [50] (а в одном исследовании у всех беременных [51]) были отмечены нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, что нередко приводило к отказу от приема этого препарата.

Амоксициллин отличается лучшей переносимостью (частота нежелательных реакций составляет 1,5-12,8%) и приемлемой эффективностью, которая, по данным различных авторов, варьирует от 58-80% [50] до 85-99% [52, 53]. В то же время необходимость длительного многократного приема эритромицина и амоксициллина может существенно снижать комплаентность пациенток [50]. Кроме этого, по данным недавних исследований, у эритромицина выявлено тератогенное действие: у детей, чьи матери принимали эритромицин на ранних сроках беременности (3546 детей), отмечался повышенный риск возникновения врожденных аномалий развития (отношение шансов 1,24). Увеличение риска было обусловлено повышением частоты возникновения аномалий сердечно-сосудистой системы (отношение шансов 1,92). Кроме того, было выявлено повышение риска возникновения пилоростеноза у новорожденных, матери которых принимали эритромицин на ранних сроках беременности (относительный риск 3,0) [54].

Спирамицин отсутствует в международных рекомендациях по терапии хламидийной инфекции у беременных, однако рекомендуется российскими руководствами (Клиническими рекомендациями Российского общества дерматовенерологов в качестве одного из препаратов выбора и Клиническими рекомендациями Российского общества акушеров и гинекологов как альтернативный препарат) [39, 40]. В базе данных Национальной медицинской библиотеки США Medline обнаружено более 100 публикаций по применению спирамицина во время беременности, однако большинство из них посвящено лечению токсоплазмоза [55-59]. Только одно исследование, представленное в базе данных Medline, продемонстрировало эффективность спирамицина (в дозе 3 000 000 МЕ 2 раза в сутки в течение 14 дней) у взрослых пациентов с хламидийной инфекцией; частота излечения при применении спирамицина составила 98% (125/128 пациентов), но беременные в данном исследовании участия не принимали [60]. Исследования, выполненные российскими специалистами [61, 62] (за единственным исключением [63]), представляли собой опыт клинического применения спирамицина и включали небольшое число беременных, что на данный момент не позволяет полностью аргументировать использование спирамицина при данной нозологической форме.

Еще один рекомендуемый антибиотик для лечения хламидийной инфекции - доксициклин (см. приложение 2). Его эффективность была доказана в 11 рандомизированных контролируемых испытаниях (1434 больных), в которых сравнивалась эффективность доксициклина с другими антибактериальными средствами, такими как азитромицин, кларитромицин, офлоксацин, миноциклин, спарфлоксацин и ципрофлоксацин. В шести рандомизированных контролируемых исследованиях при лечении доксициклином эрадикация хламидий произошла в 100%, а в остальных пяти исследованиях - в 98% случаев (доказательная).

Поскольку основным недостатком антибиотиков группы тетраци-клинов является плохая переносимость, то в настоящее время в мире широко используются особые растворимые лекарственные формы, которые не вызывают побочных реакций. В Европе в 80-е гг. прошлого столетия с фармацевтического рынка были изъяты все лекарственные препараты, содержащие доксициклина гидрохлорид (из-за изъязвлений пищевода у лиц, получавших препарат), которые заменили на доксициклин (Доксициклина моногидрат^♠ , Юнидокс Солютаб^♠ ). Растворимые в воде таблетки и нейтральная реакция таблеток докси-циклина (Юнидокс Солютаб^♠ ) исключают возникновение эзофаги-тов и других побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта при лечении. Противопоказания к назначению доксициклина (Доксициклина моногидрата^♠ ) - беременность, детский возраст и гиперчувствительность к тетрациклинам (см. приложение 1).

Таким образом, на настоящий момент, согласно российским и зарубежным руководствам, наиболее эффективными антимикробными препаратами, применяемыми для лечения урогенитальной хламидийной инфекции у небеременных пациенток, являются азитромицин, джозамицин и доксициклин (Доксициклина моногидрат^♠ ). Что касается терапии беременных пациенток с данной патологией, то оптимальными препаратами с точки зрения безопасности и эффективности лечения, рекомендуемым и зарубежными, и российскими руководствами, являются азитромицин и джозамицин.

К настоящему времени опубликовано много работ, в которых подтверждается высокая эффективность тетрациклинов, макролидов и некоторых фторхинолонов в терапии хламидийной инфекции. Однако в то же время многолетний опыт применения антибактериальной терапии показал, что не во всех случаях она приводит к полному излечению от С. trachomatis.

Острая инфекция восприимчива к антибиотикам, тогда как хроническая требует длительной терапии, что увеличивает риск развития устойчивости к антибиотикам. Необходимы новые альтернативные методы лечения.

На прошедшем Международном конгрессе (International for Sexually Trnsmitted Diseases Research) имел место симпозиум, в котором участвовали ведущие мировые специалисты:

Новейшие данные в нашем быстро и динамично развивающемся мире, безусловно, необходимы для формирования у венеролога подхода к использованию наиболее эффективных методов диагностики и терапии.

В некоторых докладах установлено, что нет доказательных исследований, которые могли бы с большой степенью уверенности решить вопрос о преимуществах лечения неосложненной инфекции C. trachomatis разными антибиотиками.

При этом в большинстве докладов международных экспертов были представлены данные, позволяющие считать азитромицин оптимальным препаратом по сравнению с доксициклином (табл. 25).

Недостаточную достоверность данных связывают с особенностями лечения отдельных групп пациентов, для которых нет результатов многочисленных рандомизированных исследований: мужчины-гомосексуалисты; беременные; молодые женщины, имеющие много партнеров; инфекция ректальной области, подростки. Анализ зарубежных и отечественных работ, посвященных лечению хламидийной инфекции, убедительно демонстрирует, что критерии оценки эффективности терапии в большой степени зависят от правильности подбора пациентов, однородности испытуемых групп и групп сравнения, а также качества и сроков использования диагностических методик, применяющихся для контроля микробиологического излечения.

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННОЙ ИНФЕКЦИИ

Простатит

Роль хламидийной инфекции в развитии хронического простатита до сих пор является причиной оживленных дебатов среди исследователей. Несмотря на то что ДНК хламидий (или антитела к ним) были выявлены в секрете предстательной железы, нельзя исключить их возможную контаминацию из уретры. Ряд исследователей справедливо полагают, что, поскольку хламидии колонизируют только эпителиальные клетки, они не могут находиться в железистой ткани предстательной железы [20]. Крайне редко ДНК C. trachomatis обнаруживается в биоптатах из предстательной железы. Более доказательны попытки терапевтического воздействия на хламидийную инфекцию у больных хроническим простатитом.

Так, V. Skerk et al. (2004) изучали эффект азитромицина и доксици-клина у 125 мужчин с симптомами хронического простатита и с инфекцией C. trachomatis, выявленной с секрете простаты при помощи ДНК/ РНК-гибридизации и культурального исследования. Азитромицин назначали по 1 г в неделю в течение 4 нед, доксициклин - по 100 мг 2 раза в день также в течение 4 нед. Микробиологическая эффективность составила соответственно 79,3 и 76,7%. Наиболее важно, что клиническая симптоматика простатита исчезла у большей части пациентов (68,3 и 69,8% соответственно) [14].

Следует признать, что в последние годы наблюдается неуклонная тенденция к ассоциации возбудителей ИППП, возникновению сочетанных инфекций, что, несомненно, существенно ухудшает течение и прогноз заболевания. Наиболее вероятной причиной формирования коинфекций является неэффективность антибактериальной терапии. Неправильный выбор препарата, его дозы, несоблюдение больным режима приема, как правило, приводят лишь к стиханию остроты процесса и его хронизации [36]. Кроме этого, вероятны снижение чувствительности возбудителей к химиотерапии, мутации с формированием резистентных штаммов, устаревшие, малоинформативные методы диагностики [59, 92].

По данным многих авторов, хламидии, вирусы, уреа- и микоплазмы практически не встречаются в качестве моновозбудителей воспалительных заболеваний гениталий, а, как правило, входят в состав сложных микробных ассоциаций. Так, в г. Москве микст-формы выявлены в 52% случаев, из них более чем в трети случаев (34,3%) имело место сочетание трех возбудителей и более. Распространенность урогенитального хламидиоза в популяции пациентов с воспалительными заболеваниями гениталий составила 23,1%, уреа- и/или микоплазмоза - 11,5%, вирусных инфекций - 3,2%, кандидоз половых органов отмечен в 33,1% случаев [38].

Возможный алгоритм обследования и терапевтических подходов у пациентов с C. trachomatis и M. genitalium представлен на рис. 15.

Таким образом, в настоящее время вопрос о возможной этиологической роли хламидийной инфекции в развитии хронического простатита остается открытым и требует дальнейшего изучения и обсуждения.

Воспалительное заболевание органов малого таза

Трудности с лечением ВЗОМТ, в том числе со своевременностью начала антибактериальной терапии, в значительной степени обусловлены сложностями их клинической и микробиологической диагностики. Учитывая серьезные репродуктивные осложнения ВЗОМТ, вероятность развития которых может повышаться при отсрочке лечения, CDC (США) рекомендуют назначение эмпирической антибиотикотерапии молодым сексуально активным женщинам при наличии минимальных критериев заболевания: боли или болезненности при пальпации в нижней части живота, болезненности в области проекции придатков и болезненные тракции шейки матки [1-3].

Госпитализированным больным, по крайней мере в первые дни, назначают антибиотики для парентерального введения, при нормализации состояния возможен переход на прием антибиотиков внутрь. Исключение могут составлять больные ВИЧ-инфекцией и подростки, основной целью госпитализации которых является проведение лечения под контролем медперсонала, поэтому им могут быть назначены пероральные режимы антибиотикотерапии. Следует отметить, что пероральные режимы антибиотикотерапии в большинстве случаев предполагают начало терапии с однократного парентерального введения препаратов, преимущественно цефалоспоринов. Пероральные режимы также применяют для лечения амбулаторных больных [1-3, 93-95].

При назначении антибиотиков важно помнить о смешанном характере инфекции органов малого таза. В смешанной инфекции практически всегда участвуют анаэробы, грамположительные и грамотрицательные аэробы. Триггером, инициатором воспаления являются также гонококки или хламидии, передаваемые половым путем, но никогда не присутствующие в очаге без сопутствующей условно-патогенной флоры.

В условиях невозможности точной диагностики лечение всегда назначается эмпирически. Даже при наличии микробиологического, серологического или ПЦР-заключения необходимо относиться к лечению ВЗОМТ как к эмпирической терапии, направленной на перекрытие максимального спектра основных микроорганизмов, включая выявленных возбудителей. Всегда следует предполагать участие анаэробов. Антибактериальная терапия должна включать в свой спектр всех основных возбудителей (грамотрицательных, грамположительных аэробов и анаэробов, а также хламидии) [9, 20, 23, 38].

Спектр действия антибактериальных препаратов или их комбинаций, назначаемых для лечения ВЗОМТ, должен включать большинство потенциальных возбудителей, и прежде всего C. trachomatis, M. genitalium и N. gonorrhoeae (рис. 16).

В рекомендациях CDC (Атланта, США) предлагаются два режима терапии (парентеральные) для госпитализированных больных ВЗОМТ и два режима (преимущественно пероральные) для амбулаторных пациенток (табл. 26). Эффективность пероральных и парентеральных режимов была продемонстрирована во многих рандомизированных исследованиях. Работ по непосредственному сравнению пероральных и парентеральных режимов не проводилось. В случаях, когда лечение начинают с парентерального введения антибиотиков, через 24 ч после улучшения состояния пациентку можно переводить на пероральную терапию [2, 49, 79].

По мнению В.Е. Радзинского, антибактериальная терапия показана только при наличии доказанного острого воспаления или его обострения воспаления или его атрибутов (Color, Tumor, Rubor, Dolor, Functio laesa). В хронической стадии воспалительного процесса антибиотики не должны назначаться [74].

* Поскольку в России цефотетан и цефокситин не используются, их рекомендуют заменять другими препаратами с сильной антианаэробной активностью, в частности ингибиторозащищенными пенициллинами.

** Доксициклин по возможности следует назначать внутрь, так как инфузия препарата болезненна. Биодоступность доксициклина одинакова при пероральном и внутривенном введении. При тубоовариальном абсцессе часто вместе с доксициклином для усиления антианаэробной активности используют клиндамицин или метронидазол [22].

В связи с этим приобретает патогенетическое значение рациональное использование патогенетической терапии при хронических ВЗОМТ. Если иммунная система не справляется с чужеродными агентами из-за недостаточности ее функционирования, то воспаление развивается атипично (хронизация процесса) [96].

Хроническое воспаление - длительный (более 6 мес) воспалительный процесс, характеризующийся одновременным существованием признаков активного воспаления, повреждения тканей, продуктивной тканевой реакцией с инфильтрацией мононуклеарными клетками, а также несостоятельной репарацией повреждения. И в то же время не существует какого-либо единого срока, после которого воспалению присваивается статус хронического [76].

В частности, по мнению И.В. Давыдовского, «предпосылкой хронического воспаления следует считать невозможность завершения острого воспаления регенерацией».

Как правило, хроническое воспаление - это аутоиммунный, мо-нонуклеарно-инфильтративный процесс, при котором происходит инфильтрация тканей лимфоцитами, накопление и активное функционирование макрофагов в очаге воспаления. Очаг хронического воспаления уподобляется вновь возникшему периферическому лимфоидному органу (рис. 17).

По образному сравнению, макрофаги - «примадонны хронического воспаления» [77].

Как известно, клетки макрофагально-моноцитарного ряда обеспечивают важнейшие функции, включая фагоцитоз и презентацию антигенов, инактивируют внеклеточно расположенные патогены и разрушают инфицированные клетки.

Токсические факторы инфекционных агентов подавляют фагоцитарную активность лейкоцитов. Как правило, незавершенный фагоцитоз приводит к хронизации воспалительного процесса и формированию вторичного иммунодефицита.

На рис. 18 (см. цв. вклейку) указаны факторы врожденного иммунного ответа верхнего и нижнего отдела репродуктивного тракта [78].

С учетом патогенеза развития патологии представляется целесообразным включение в комплекс терапии иммуномодулирующих препаратов, в частности иммуномодуляторов микробного происхождения. Одним из наиболее изученных иммуномодулирующих препаратов этого ряда является Ликопид^♠ [87].

Ликопид^♠ - лекарственная форма глюкозaминилмурaмилдипеп-тидa (ГМДП), является активатором врожденного иммунитета. Способность Ликопидa^♠ активировать иммунную систему связана с нaличием в цитоплазме иммунокомпетентных клеток специфических NOD2-рецепторов для ГМДП, которые представлены в основном в фагоцитирующих клетках (моноциты/макрофаги, грaнулоциты, дендритные и эпителиальные клетки). Синтезировать ГМДП, повторяющийся фрагмент пептидогликана, составляющий значительную часть микробной стенки и являющийся естественным стимулятором иммунной системы человека, удалось в 1989 г. группе ученых Института биоорганической химии им. академиков М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова под руководством В.Т. Иванова и Т.А. Андроновой [88, 89].

Глюкозaминилмурaмилдипептид (Ликопид^♠ ) - первый российский оригинальный иммуномодулятор, имеющий большую доказательную базу. Связывание ГМДП с NOD2 - рецепторами, являющимися рецепторами врожденного иммунитета, приводит к целой серии событий внутри клетки, которая заканчивается активацией фактора транскрипции NF-kB. Этот регуляторный белок включает множество генов, индуцирующих и поддерживающих воспаление, в частности, генов провоспaлительных цитокинов (ИЛ-1, -6, -12, фактор некроза опухоли α). В свою очередь цитокины вызывают стимуляцию эффекторных функций фагоцитов (фагоцитоз, продукция активных форм кислорода, активность лизосомальных ферментов, презентация антигенов) и индуцируют размножение и созревание клеток приобретенного иммуни-тетa Т- и В-лимфоцитов именно за счет усиления выработки ключевых интерлейкинов (ИЛ-1, -6, -12), фактора некроза опухолей альфа, гамма-интерферона, колониестимулирующих факторов, повышения активности естественных киллерных клеток [90].

Глюкозaминилмурaмилдипептид (Ликопид^♠ ) обладает иммунокорригирующими, противоинфекционными и противовоспалительными свойствами, а также усиливает процессы регенерации. Оказывая воздействие на все популяции иммунокомпетентных клеток, глюкоза-минилмурaмилдипептид (Ликопид^♠ ) обеспечивает повышение aнти-инфекционной и общей резистентности организма. При включении глюкозaминилмурaмилдипептидa (Ликопидa^♠ ) в комплексную терапию инфекций клетки моноцитарно-макрофагального звена иммунной системы приобретают способность более эффективно распознавать и уничтожать бактерии и клетки, инфицированные вирусами, что значительно повышает эффективность антибактериальной и противовирусной терапии [75, 94].

При использовании глюкозаминилмурамилдипептида (Ликопида^♠ ) в комплексном лечении хронических ВЗОМТ наблюдается хороший клинический эффект, который заключается в более быстром исчезновении клинических проявлений и быстром достижении ремиссии; улучшении показателей общего и местного иммунитета; существенном снижении риска рецидива.

Таким образом, в основе хронического воспаления лежит неспособность иммунной системы завершить патологический процесс, что связано уже не столько с чужеродным агентом, сколько с нарушениями в самой иммунной системе. В связи с этим иммунотропная терапия - это активное воздействие на иммунную систему с целью нормализации ее функционального состояния.

Реактивный артрит (SARA)

Противомикробная терапия любой обнаруженной ИППП проводится по схеме, использующейся для неосложненной инфекции. Короткие курсы антибиотиков, применяющиеся для лечения сопутствующей урогенитальной инфекции, могут уменьшать риск развития рецидивирующего артрита. Вопрос о продолжительности назначения антибактериального лечения пока остается спорным. В настоящее время роль длительных курсов противомикробного лечения реактивного артрита пока не установлена и активно обсуждается [3].

При обнаружении хламидийной инфекции рекомендуется соответствующая антибактериальная терапия (см. приложение 2) в комплексе с другими лекарственными средствами. Справочная информация о медикаментозных препаратах, используемых для комплексной терапии реактивного артрита, представлена в табл. 27.

Неспецифическая терапия

Стоит сразу отметить, что если подходы к этиотропной терапии ИППП достаточно хорошо разработаны и внедрены в практику на уровне стандартизованных протоколов, то неспецифическая терапия ИППП до сих пор является поводом для многочисленных дискуссий. Однако, несмотря на отсутствие согласованных принципов неспецифической терапии ИППП, многие специалисты связывают надежды по оптимизации результатов именно с данным видом лечения.

«Неспецифическая терапия» - условный термин (встречающийся только в отечественной дерматовенерологии), который подразумевает применение различных фармакологических лекарственных средств (иммуномодуляторов, ферментов, биогенных стимуляторов, витаминов и др.) с целью усиления эффективности специфической терапии. Впервые этот термин был использован в отечественной сифилидологии в середине 50-х гг. прошлого столетия. Специфическая терапия (этиотроп-ная терапия) предусматривает использование лекарственных средств для эрадикации возбудителя. В этом смысле неспецифическая терапия включает патогенетическую и симптоматическую терапию ИППП [16, 75, 94].

Активное внедрение в клиническую практику неспецифической терапии в первую очередь было связано с получением многочисленных данных об изменениях иммунологического статуса пациентов, страдающих хламидийной инфекцией, и сделанных на этом основании предположениях о целесообразности их медикаментозной коррекции.

Хронизация и персистирование C. trachomatis в организме связаны с изменениями свойств микроорганизма и макроорганизма. Под воздействием различных факторов генерируются метаболически неактивные, неразвивающиеся формы хламидийных включений. Инфекция находится в состоянии равновесия с макроорганизмом. Этому также способствует недостаточное, неадекватное реагирование иммунной системы организма. В условиях сниженной метаболической активности и отсутствия размножения микробов антибактериальные препараты оказываются неэффективными для элиминации C. trachomatis [25]. Иммунная система в условиях иммунодефицита, развивающегося при хроническом течении заболевания, также не способна оказать соответствующее сопротивление C. trachomatis, необходимое для ликвидации атипичных форм. Такое состояние микроорганизма и макроорганизма приводит к неэффективности антибактериальной терапии и рецидиви-рованию инфекции, что является показанием к использованию комбинации антибактериальных и иммуномодулирующих препаратов.

Теоретической основой для данных рекомендаций являются выявленные при хламидийной инфекции нарушения в системе гуморального иммунитета, а также экспериментальные и клинические исследования по изучению воздействия иммуномодулирующих препаратов на неспецифические и специфические реакции иммунной системы [26, 27].

Так, М.А. Гомберг и соавт. (2000) рекомендуют при урогенитальном хламидиозе в дополнение к антибиотикам из групп тетрациклинов или макролидов назначать полиоксидоний (эффективность 85%) [28]. При персистирующей C. trachomatis возможно использование полиоксидония в виде монотерапии без назначения антибиотиков, что приводит к стойкой нормализации иммунологических показателей и созданию условий для элиминации C. trachomatis (эффективность 80%). При смешанной инфекции рекомендуется не только полиоксидоний, но и глюкозами-нилмурамилдипептид (Ликопид^♠ ). Часто течение C. trachomatis сопровождается блокировкой ИФ-продуцирующей активности лимфоцитов, являющейся одним из механизмов хронизации воспалительного процесса. Для коррекции этих иммунологических нарушений в схемы лечения, наряду с антибактериальными препаратами, предлагается включать натуральные и рекомбинантные ИФ, а также индукторы ИФ [28].

В то же время способы воздействия индукторов ИФ имеют ряд существенных недостатков. Это связано с тем, что нет полных данных о химической структуре иммунных препаратов. Обычно указывается структура лишь отдельных компонентов этих препаратов. Однако другие ингредиенты, входящие в их состав, также оказывают воздействие на организм. Количественный состав иммунных препаратов трудно контролировать, и, следовательно, он может быть разным в различных сериях. Как правило, все иммунные препараты назначают короткими курсами, что сказывается на стойкости и качестве изменений иммунной системы, вызываемых таким лечением. К тому же в настоящее время нет обоснованных официальных рекомендаций (с конкретным указанием суточных доз, кратности и длительности применения) по применению иммунных препаратов при хронических бактериальных ИППП.

Таким образом, иммунные препараты не имеют четких показаний к применению при ИППП, требуют индивидуального подбора, основанного на сложных иммунологических исследованиях, далеко не у всех больных вызывают ожидаемый эффект от воздействия на иммунную систему, могут истощать резервы иммунной системы или приводить к резким сдвигам, имеют ряд противопоказаний и побочных эффектов.

Каковы же возможные причины неэффективности специфического лечения хламидийной инфекции?

Вероятно, неэффективность элиминации C. trachomatis при антибактериальной терапии может быть связана с предшествующим инфицированием N. gonorrhoeae, неадекватной терапией или реинфекцией, тем более что последнее случается нередко. Так, среди женщин молодого возраста, получивших лечение антибиотиками по поводу ИППП, в течение 7 мес 73% оказались больными вновь [29].

Некоторые исследователи полагают, что неэффективность специфического лечения хламидийной инфекции связана с возникающими нарушениями кровообращения в тканях и органах, подверженных фиброзным изменениям, и поэтому антибиотик либо не поступает совсем, либо поступает в недостаточном количестве в очаг хронического воспaления [30].

В связи с этим назначение неспецифической терапии должно быть направлено не только на коррекцию имеющихся иммунологических нарушений различной степени выраженности, но и на купирование воспалительных процессов, рассасывание фиброзных изменений и улучшение микроциркуляции.

Именно поэтому для достижения максимального терапевтического эффекта, профилактики персистенции и развития хронических форм необходимо дальнейшее совершенствование курсов и схем терапии хламидийной инфекции. В связи с этим в настоящее время ведется активный поиск новых эффективных методов и средств лечения, обладающих минимальными побочными эффектами.

Одним из них является метод системной энзимотерaпии, основaнный на кооперативном воздействии целенаправленно составленных смесей протеолитических ферментов растительного и животного происхождения (Вобэнзим^♠ , Флогэнзим^♠ ). Благодаря выраженному влиянию на ключевые патофизиологические процессы в организме препараты этой фармакологической группы обладают противовоспалительным, фибринолитическим, иммуномодулирующим и другими свойствами, повышающими эффективность комплекса лечебных мероприятий при целом ряде заболеваний [31, 32].

Эффекты системной энзимотерaпии в организме больных обусловлены в основном взаимодействием протеиназ с антипротеинaзaми крови [31]. Среди последних наиболее изученными являются α1-aнтитрипсин и α2-мaкроглобулин. Активация нaтивного α2-мaкроглобулинa с переходом его в «быструю» форму, взaимо-действующую с цитокинами и их рецепторами, обеспечивает снижение выраженности локальных и системных реакций, обусловленных провоспалительными цитокинами. Активация нативного α2-макроглобулина происходит при взаимодействии с трипсином и трипсиноподобными гидролазами (плазмином), химотрипсином и другими энзимами. Комплексу «α2-мaкроглобулин-протеинaзa» или активированной форме α2-макроглобулина принадлежит важнейшая роль в реализации эффектов системной энзимотерапии. Именно в комплексе с α2-макроглобулином ферменты транспортируются в различные органы и ткани, в которых и проявляется их каталитическая функция. Взаимодействие протеиназ с α2-макроглобулином не только угнетает их активность, ограничивая субстратный спектр и вызывая маскировку антигенных детерминант, но и приводит к образованию биологически активной молекулы - лиганда - для клеточных рецепторов к антипротеиназам на макрофагах, лимфоцитах, гистиоцитах, остеокластах, клетках микроглии [33].

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о значимом влиянии протеолитических ферментов на различные звенья иммунитета. Под их действием на лейкоцитах и эндотелиальных клетках снижается плотность молекул адгезии, что прекращает приток лейкоцитов в очаг воспаления. Энзимы усиливают фагоцитарную активность макрофагов, расщепляют иммунные комплексы, модулируют активность цитокинов.

Помимо влияния на иммунную систему, протеолитические энзимы усиливают фибринолиз посредством активации плазминогена, снижают выработку фибрина и тромбообразование. При их воздействии на агрегационную способность тромбоцитов происходит снижение уровня тромбоксана и блокирование АДФ-зависимой агрегации. Улучшение реологических свойств крови способствует восстановлению микроциркуляции в зоне воспаления, что повышает качество газового и энергетических обменов в тканях. Протеолитические энзимы не подавляют воспаление, а оптимизируют его течение, препятствуя переходу в хроническую форму, что особенно актуально для хронических и персистирующих форм C. trachomatis. Воздействие на ключевые механизмы патогенеза воспалительного процесса и систему гемостаза обосновывает применение системной энзимотерапии в акушерстве и гинекологии. Так, обнаружено наличие прямой зависимости результатов лечения урогенитального хламидиоза женщин антибиотиками от уровня спонтанной индукции ИФ в организме пациентов. Наибольшая эффективность лечения хронической хламидийной инфекции (95%) была достигнута при комплексном лечении антибиотиками в сочетании с протеолитическими ферментами [34, 35, 94, 97].

Таким образом, системная энзимотерапия (Флогэнзим^♠ ) способствует восстановлению физиологических реакций в организме, что делает ее предпочтительной для использования в комплексной терапии хламидийной инфекции. Многогранный спектр лечебного действия системной энзимотерапии делает особенно перспективным ее применение в венерологии, гинекологии и урологии при хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях репродуктивных органов.

В заключение следует особо подчеркнуть тот факт, что очень часто неспецифическая терапия урогенитального хламидиоза применяется бесконтрольно, без оценки иммунного статуса пациента и учета противопоказаний. Все это, с одной стороны, приводит к частичной дискредитации данного метода, а с другой - провоцирует развитие серьезных побочных эффектов. В качестве примера можно привести факт роста заболеваемости урогенными реактивными артритами, что в том числе связывают с бесконтрольным использованием ИФ и интер-фероногенов при лечении ИППП.

В связи с этим неспецифическая терапия ИППП не должна назначаться пациентам группы риска по развитию аутоиммунных заболеваний (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системные васкулиты, сахарный диабет 1-го типа), пациентам с онкологическими заболеваниями. Кроме этого, неспецифическая терапия ИППП с осторожностью назначается пациентам с атопическим дерматитом и другими хроническими аллергическими дерматозами, бронхиальной астмой и беременным.

Важно помнить, что при назначении иммуномодуляторов в клинической практике должны соблюдаться следующие общие принципы.

Лекарственный препарат, назначенный в качестве этиотропной или иммуномодулирующей терапии ИППП, должен соответствовать следующим требованиям.

Литература

В России в общей структуре регистрируемых урогенитальных инфекционных заболеваний в последние годы отмечается снижение уровня заболеваемости хламидиозом, по всей видимости, за счет неполной регистрации различными структурами, занимающимися оказанием медицинской помощи населению, но не подверженными контролю со стороны органов и учреждений здравоохранения,- это частнопрактикующие врачи, медицинские кооперативы, совместные предприятия, медицинские работники разных специальностей, а также лица, вообще не имеющие медицинского образования. Важным фактором, влияющим на неполный учет больных, является самолечение, чему способствует свободная продажа антибактериальных лекарственных препаратов.

Интервенции - комплекс социальных, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на профилактику, диспансерное наблюдение и реабилитацию больных хламидиозом.

Профилактика хламидийной инфекции включает проведение обследования определенных групп больных и отдельных категорий населения, а также комплекс социальных мероприятий по укреплению семейно-брачных отношений, повышению нравственно-этической и сексуальной культуры населения, половому воспитанию детей и подростков, массовой просветительской работе среди широких слоев населения, проведение других мероприятий, направленных на предупреждение распространения ИППП.

ГОСУДАРСТВЕННО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВОДИМЫЕ С НАСЕЛЕНИЕМ (САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ПРОСВЕЩЕНИЕ)

МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВОДИМЫЕ С БОЛЬНЫМИ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА

МЕРОПРИЯТИЯ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ИЗУЧЕНИЕ ВОЗБУДИТЕЛЯ

Выше были приведены наши предложения по глобальным мерам снижения заболеваемости C. trachomatis среди населения России, которые могли бы быть реализованы в ближайшие годы. Основные детерминанты и причины эпидемии ИППП представлены на рис. 19 [10]. Среди наиболее реальных проектов - обследование молодых женщин (так называемый скрининг, то есть тестирование групп риска при помощи дешевых, но достаточно информативных методов, например ПИФ или реже ПЦР), что, вероятно, может повлиять на общую ситуацию.

В разных странах обсуждается необходимость и возможность проведения скрининга для выявления бессимптомных женщин с хламидийной инфекцией и их лечения в целях предотвращения возможных последствий длительно текущей инфекции. Т. Nyari (2003) провел экономический анализ стоимости такого обследования в Венгрии, исходя из существующих цен на тестирование и лечение. При распространенности C. trachomatis 5,9% оказалось, что в целом у всех женщин скрининг не выгоден, однако экономически оправдан в группе незамужних женщин в возрасте менее 24 лет и имеющих низкий социально-экономический статус [1].

В обзоре, суммирующем данные 10 исследований, показано, что скрининг всех женщин моложе 30 лет более экономически выгоден при распространенности хламидиоза в популяции 3,1-10,0%, чем тестирование только женщин, обратившихся с симптомами к врачу. Эта выгода зa-ключается в том, что стоимость диагностики относительно невысока по сравнению со стоимостью лечения хламидиоза и особенно его осложнений, связанных с нарушением репродуктивного здоровья женщины [2].

G.R. Burstein (2001) полагает, что необходимо обследование женщин моложе 25 лет на C. trachomatis по крайней мере дважды в год, учитывая высокую частоту инфекции у бессимптомных женщин и высокую частоту реинфекции [3].

В г. Новосибирске впервые в России был проведен скрининг на ИППП среди студенток вузов. Студенток приглашали для добровольного бесплатного тестирования на ИППП (C.trachomatis и N. gonorrhoeae). Использовали курсовые лекции для устного объявления и помещали на стенд печатную информацию. Обследовано 100 студенток в возрасте от 16 до 24 лет (средний возраст 21 год) [4].

Далее была определена частота инфицирования C. trachomatis в обследованной группе (ее можно определить корректно как «студентки, которые явились для добровольного бесплатного тестирования на ИППП»). Частота выявления C. trachomatis составила 12%, гонореи - 2% (все случаи гонореи сочетались с хламидиозом) [4].

Интересно сопоставить полученные данные с другими популяциями, хотя подобные исследования в мире единичны. В аналогичных исследованиях среди студенток колледжей и университетов в США частота выявления хламидий составила 2,3% [5] и 3,8% [6], а среди молодых женщин, вступивших в армию в тех же США, была существенно выше - 11,6% [7]. В других странах частота обнаружения C. trachomatis среди студенток составила 2,3% в Новой Зеландии [8] и 2,3% в Австралии [9]. Таким образом, частота выявления хламидиоза среди студенток г. Новосибирска существенно выше, чем среди студенток в США и других развитых странах [10, 11].

Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения скрининга у молодых женщин в России. Для скрининга населения на наличие ИППП целесообразно использовать новые диагностические технологии МАНК, особенно те, которые дают возможность одновременного определения двух инфекций в одном образце (С.trachomatis и N. gonorrhoeae), характеризуются унификацией технологического процесса и быстротой выполнения, высокой воспроизводимостью, возможностью автоматизации и отсутствием субъективности в оценке результатов.

Лабораторная диагностика является одним из ключевых факторов контроля над распространением ИППП на территории Российской Федерации. Установление точного этиологического диагноза и нaзнaчение адекватного лечения без лабораторного подтверждения не представляется возможным.

Современная лабораторная база располагает обширным арсеналом общеизвестных и инновационных технологий, которые могут быть с успехом использованы для диагностики ИППП. Из перечня проводимых диагностических исследований ИППП необходимо исключить рутинные, малоинформативные и несоответствующие современным требованиям методы и включать современные высокотехнологичные методы, обладающие высокой чувствительностью и спе ци фич ностью.

Залогом высокого качества выполнения лабораторных исследований является наличие в лабораториях высококвалифицированных, профессионально компетентных специалистов, владеющих современными диагностическими технологиями. ВОЗ рекомендует выделять три типа лабораторий: периферийные лаборатории - обеспечивают окaзa-ние медицинской помощи в первичном звене здравоохранения, имеют минимальное лабораторное оборудование, используют для диагностики ИППП быстрые тесты; лаборатории промежуточного уровня - обеспечивают оказание медицинской помощи в первичном звене здравоохрaнения, а также в районных клиниках и госпиталях; центральные лаборатории - обеспечивают работу учреждений высокого уровня, в том числе специализированных клиник для больных с ИППП.

В настоящее время приоритетными в диагностике ИППП являются прямые методы исследования. Выявление возбудителя или его генетического материала служит абсолютным подтверждением окончательного диагноза.

Таким образом, крайне важно использовать только достоверные и регламентирующие методы лабораторной диагностики для выявления ИППП. Предпочтение в диагностике ИППП отдается современным прямым методам исследования.

Для осуществления управления ИППП через реализацию профилактических программ среди взрослого населения, особенно молодого, необходимо проводить мониторинг эпидемиологической ситуации с учетом полученных данных о распространенности ИППП, особенностях сексуального поведения среди молодых мужчин и женщин, а также информировать их о путях передачи ИППП и факторах риска заражения этими инфекциями.

Литература

Хламидийная инфекция является обязательным внутриклеточным патогеном, ответственным за наиболее распространенные в мире бактериальные ИППП, вызывающие острые и хронические инфекции.

К настоящему времени проблема хламидийной инфекции все еще остается недостаточно изученной во многих аспектах.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. ЕВРОПЕЙСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ ^[2]

E. Lanjouw ^[3], S. Ouburg ^[4], H.J. de Vries ^[5],^[6], ^[7], A. Stary ^[8], K. Radcliffe ^[9], M. Unemo ^[10]

Резюме

Инфекции, вызываемые Chlamydia trachomatis, которые часто протекают бессимптомно, являются угрозой для здоровья общества по всему миру. В Европейском руководстве по лечению инфекций, вызываемых C. trachomatis (2015), представлены обновленные рекомендации по расширенным показаниям к проведению соответствующих тестов и лечению инфекций, вызываемых C. trachomatis, уточненные рекомендации по использованию при постановке диагноза валидированных МАНК, рекомендации по повторным исследованиям на C. trachomatis, рекомендации по исследованиям с целью снижения частоты возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза и профилактики заражения, а также рекомендации по выявлению, подтверждению и регистрации вариантов C. trachomatis. Расширение доступа к тестам, совершенствование исследований, диагностики, противомикробной терапии и наблюдения за пациентами, инфицированными C. trachomatis, чрезвычайно важны для борьбы с распространением инфекции. Подробная информация, научное обоснование и обсуждение представлены в кратком обзоре Европейского руководства по лечению инфекций, вызываемых Chlamydia trachomatis (2015) (Lanjouw E. et al. Int. J. STD AIDS, 2015).

Ключевые слова

Chlamydia trachomatis, Европа, диагноз, лечение, антибиотик.

Дата получения материала: 25 октября 2015 г.; принято: 1 ноября 2015 г.

Этиология, передача и эпидемиология инфекции

Chlamydia trachomatis - облигатная внутриклеточная бактерия, которая, согласно имеющимся данным, каждый год заражает более 100 млн человек по всему миру. Передача инфекции происходит половым путем. Большинство пациентов с аногенитальной инфекцией, вызванной Chlamydia trachomatis, не знают о том, что они заражены, так как заболевание часто протекает бессимптомно. Урогенитальная хламидийная инфекция может привести к серьезным нежелательным последствиям у женщин, например к ВЗОМТ, которое часто становится причиной трубного бесплодия, внематочной беременности и хронической тазовой боли [1]. Стойкий иммунитет к урогенитальным хламидийным инфекциям не вырабатывается.

С 1990-х гг. в ряде стран, включая США, Канаду и Скандинавские страны, отмечено увеличение числа случаев инфицирования C. trachomatis [2-4]. Существенных гендерно обусловленных различий в показателях распространенности инфекции в национальных репрезентативных выборках сексуально активных лиц в возрасте 18-26 лет в Европе выявлено не было (3,0-5,3 и 2,4-7,3% у женщин и мужчин соответственно), при этом данные показатели соответствовали таковым в других странах с высоким уровнем дохода [3-6]. Частота диагностирования случаев инфекций, вызванных C. trachomatis, зарегистрированных Европейским центром по профилактике и контролю заболеваний в 26 странах Европейского союза и Европейской экономической зоны в 2013 г., составляла 182 случая на 100 тыс. населения (384 555 случаев). Тем не менее отмечены существенные различия в частоте зарегистрированных случаев инфицирования C. trachomatis в разных странах Европейского союза и Европейской экономической зоны: от 1 до более чем 600 случаев на 100 тыс. человек [4]. Сравнение показателей заболеваемости в разных странах затруднено в связи с различиями в системах надзора, используемых методах диагностики хламидийной инфекции, возможностях проведения исследований и скрининга и в объеме таких исследований (обычные программы скрининга или внеплановый скрининг) и в доле незарегистрированных случаев [3]. Молодой возраст (обычно младше 25 лет) и факторы риска, связанные с поведением, такие как предшествующая хламидийная инфекция, непостоянное использование презервативов и новый партнер или смена нескольких партнеров за год, являются основными факторами риска заражения C. trachomatis [7].

Передача C. trachomatis обычно происходит в результате непосредственного контакта слизистых оболочек партнеров во время полового акта (вагинальный, анальный или оральный секс) или при рождении через инфицированный канал шейки матки. Риск передачи инфекции половым путем оценить довольно трудно. С использованием методов динамического математического моделирования на основании данных одномоментного поперечного исследования при участии гетеросексуальных пациентов клиники [9] были получены некоторые показатели [8]. С помощью этой модели было установлено, что медиана вероятности передачи инфекции составляет примерно 10% для одного вагинального полового акта и около 55% для всего периода партнерства среди лиц, имевших двух партнеров в течение 6 мес. То есть вероятность того, что партнеры лиц, зараженных C. trachomatis, также инфицированы, достаточно велика [9], поэтому сообщение об инфекции партнерам и их лечение очень важны.

Бактерия C. trachomatis относится к роду Chlamydia (таксономическая группа Chlamydiae, отряд Chlamydiales, семейство Chlamydiaceae) наряду с Chlamydia muridarum и Chlamydia suis. Другие хламидии, заражающие человека, включают Chlamydophila pneumoniae и Chlamydophila psittaci и в настоящее время отнесены к отдельному роду [10]. Однако в последнее десятилетие возникали споры относительно разделения данного семейства на два рода: Chlamydia и Chlamydophilia. В последнее время, в свете результатов изучения геномов этих микроорганизмов и в контексте их уникальных биологических свойств, было предложено включить все 11 установленных в настоящее время видов Chlamydiaceae в один род Chlamydia [11]. Три биовара C. trachomatis, включающих все 15 классических сероваров и несколько дополнительных сероваров и геноваров, относятся к виду C. trachomatis: биовар, вызывающий трахому (серовары A-C), биовары, вызывающие урогенитальную инфекцию (серовары D-K), и биовар LGV (серовары L1-L3). Данное руководство касается только биоваров C. trachomatis, вызывающих урогенитальные инфекции и LGV.

Клинические проявления, осложнения и последствия инфекции

Molano et al. сообщали, что через один год наблюдения (с момента выявления инфекции) хламидии C. trachomatis исчезли у 54% не получавших лечения женщин с бессимптомной инфекцией, через 2 года - у 82% таких женщин и через 4 года - у 94% [12]. В другом исследовании при участии не получавших лечения женщин с бессимптомной инфекцией частота исчезновения хламидий в течение первого года была сходной (44,7%) [13]. При отсутствии лечения в течение длительного времени бактерии из шейки матки и тела матки проникают в верхние отделы половых путей, закрепляются там и вызывают такие осложнения и последствия, как ВЗОМТ, внематочная беременность и трубное бесплодие. Для выявления и лечения инфекций, вызываемых C. trachomatis, рекомендуется применять соответствующие методы обследования сексуально активных лиц вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов таких инфекций.

Урогенитальные инфекции

Симптомы и признаки у женщин [1]:

Симптомы и признаки, указывающие на ВЗОМТ [14-16]:

Осложнения у женщин:

Симптомы и признаки у мужчин (могут быть такими легкими, что их можно не заметить) [1, 17]:

Осложнения у мужчин:

Ректальные и глоточные инфекции

Инфекции прямой кишки, вызываемые C. trachomatis, как правило, протекают бессимптомно; однако при таких инфекциях могут наблюдаться выделения и дискомфорт в области анального отверстия с переходом в проктоколит [18, 19]. Частота развития ректальных хлами-дийных инфекций у мужчин, которые вступают в половые контакты с мужчинами (men having sex with men - MSM), составляет от 3 до 10,5% в определенных условиях [20, 21]. Согласно имеющимся данным, распространенность аноректальных инфекций, вызываемых C. trachomatis, у женщин составляет примерно 8,4%, и почти все эти пациентки (94,5%) также имели урогенитальную инфекцию C. trachomatis [22, 23]. Глоточные хламидийные инфекции также протекают бессимптомно, хотя возможно наличие небольшой боли в горле [24]. Частота выявления C. trachomatis в зеве у MSM может варьировать от 0,5 до 2,3% [21, 25, 26].

Инфекции глаз

Инфекции глаз могут вызывать конъюнктивит у новорожденных и взрослых [1, 12, 27-30] и при отсутствии лечения приводить к хроническому конъюнктивиту, сохраняющемуся в течение нескольких месяцев.

Инфекции у новорожденных

У младенцев, рожденных матерями через инфицированные родовые пути, в результате заражения возникает конъюнктивит и/или пневмония [29]. Риск вертикальной передачи для новорожденного составляет 50-70% [30].

Венерическая лимфогранулема

LGV - инвазивное язвенное заболевание, вызываемое серова-рами L1, L2 или L3 C. trachomatis [31]. С 2003 г. в ряде европейских стран среди MSM, особенно среди лиц с положительным статусом ВИЧ-инфекции, регистрировали случаи LGV [32-35]. У большинства пациентов наблюдался проктит [1, 36] или тенезмы, выделения (часто кровянистые) из анального отверстия и дискомфорт в этой области, диарея или изменение ритма дефекации. Ввиду сходства LGV и воспалительного заболевания кишечника LGV следует учитывать при дифференциальной диагностике у пациентов с проктитом или симптомами воспалительных заболеваний кишечника, особенно у ВИЧ-положительных пациентов мужского пола [31, 38].

Согласно имеющимся данным, примерно 25% случаев LGV могут протекать бессимптомно и образовывать сложный для выявления необнаруженный резервуар инфекции [39]. Дополнительная и актуальная информация представлена в последней версии Европейского руководствa по лечению венерической лимфогрaнулемы [40] (http://www.iusti.org/regions/europe/euroguidelines.htm#Current).

Осложнения и последствия

Женщины

В более поздних наблюдательных исследованиях у 30% женщин с нелечеными урогенитальными инфекциями C. trachomatis развивались ВЗОМТ [41, 42]. За последние десятилетия в ряде стран отмечено снижение частоты зарегистрированных ВЗОМТ [2, 43-46], при этом риск осложнений оказался ниже, чем сообщалось ранее [41-51]. Вне зависимости от тяжести симптомов последствия ВЗОМТ могут быть тяжелыми. Среди пациентов с ВЗОМТ с клиническими проявлениями у 20% впоследствии развивается бесплодие; у 18-42% возникают изнуряющие хронические тазовые боли, а у 1-9% - угрожающая жизни трубная беременность [52-56]. Дополнительная информация по лечению ВЗОМТ представлена в последней версии Европейского руководства по лечению воспалительных заболеваний органов малого таза [51] (http://www.iusti.org/regions/europe/euroguidelines.htm#Current).

Мужчины

Осложнения (например, эпидидимит и эпидидимоорхит) возникают далеко не у всех инфицированных пациентов мужского пола и редко имеют последствия для репродуктивного здоровья [58]. Научно обоснованные доказательства того, что C. trachomatis вызывает бесплодие у мужчин, отсутствуют. Тем не менее имеются косвенные данные, что инфекция C. trachomatis может снижать репродуктивную способность или приводить к бесплодию в результате прямого воздействия на продукцию спермы, созревание, подвижность и жизнеспособность сперматозоидов [59-61].

Реактивный артрит, приобретенный половым путем

Реактивный артрит, приобретенный половым путем, - возможное следствие инфекции C. trachomatis (30-40/100 000 инфекций) [62, 63]. Реактивный артрит, приобретенный половым путем, - системное заболевание, которое возникает, как правило, у молодых мужчин, положительных на человеческий лейкоцитарный антиген B27, включающее сочетание уретрита, конъюнктивита и артрита. Тот факт, что возбудителей обнаруживают в синовиальной мембране или синовиальной жидкости, указывает, скорее, на инфекционную, а не реактивную природу артрита [64]. Дополнительная и актуальная информация по лечению реактивного артрита, приобретенного половым путем, представлена в последней версии Европейского руководства по лечению реактивного артрита, приобретенного половым путем [65] (http://www.iusti.org/regions/europe/euroguidelines.htm#Current).

Показания для проведения лабораторных тестов (уровень убедительности рекомендаций IV, уровень достоверности доказательств C)

Лабораторная диагностика

Рекомендованные диагностические методы

Только в случае отсутствия или высокой стоимости МАНК для диагностики острой инфекции C. trachomatis можно использовать метод выделения хламидий в клеточной культуре или метод идентификации C. trachomatis с помощью прямой реакции имуннофлюоресценции.

Данные о минимальном периоде времени, который должен пройти до проведения исследований, отсутствуют, хотя клинический опыт показывает, что положительные результаты МАНК могут быть получены в течение 1-3 дней после возможного заражения C. trachomatis. Анализы следует проводить при первом визите пациента, хотя, если сексуальный контакт имел место в течение последних 2 нед, необходимо провести повторный тест МАНК через 2 нед после заражения (IV; C).

Для того чтобы МАНК и другие диагностические методы соответствовали всем заявленным характеристикам, необходимо точно следовать рекомендациям производителя относительно сбора, транспортировки и хранения образцов, а также относительно выполнения определенного теста, включая использование внутренних контролей (положительного, отрицательного и, если это необходимо для МАНК, контроля ингибитора) и участия в соответствующих национальных и/или международных программах оценки качества (I; A). Повторное исследование произвольно выбранных образцов в независимой лаборатории с использованием независимого теста поможет снизить число ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Кроме того, все диагностические лаборатории должны иметь систему обеспечения качества и стремиться к получению аккредитации.

Тест на основе амплификации нуклеиновых кислот

Валидированные МАНК, выполняемые в соответствии с программой обеспечения качества, рекомендованы для диагностики как симптоматических, так и бессимптомных хламидийных инфекций и превосходят другие диагностические методы по таким показателям, как чувствительность, специфичность и скорость (I; A) [66-77]. Учитывая высокую специфичность надлежащим образом валидированных МАНК, а также риск утраты слабоположительных результатов при повторном исследовании, подтверждающее тестирование положительных проб не рекомендуется [75, 78].

Учитывая, что перед утверждением диагностического теста Управлением США по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов необходимо проведение тщательной оценки, для диагностики инфекций, вызываемых C. trachomatis, рекомендуется использовать утвержденные Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов МАНК. Однако в мире существует множество других доступных на рынке или разработанных на базе лабораторий МАНК для идентификации C. trachomatis [79-81]. В случае использования МАНК, не утвержденного Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов, качество диагностического метода МАНК и соответствие его заявленным характеристикам должно быть обеспечено путем проведения валидации и выполнения всех регуляторных норм на уровне региона (например, Европейского союза) или страны. В случае невозможности использования валидированных и утвержденных МАНК настоятельно рекомендуется, чтобы перед использованием эффективность предложенного МАНК для местных условий была подтверждена относительно не менее чем одного признанного на международном уровне МАНК. В тест обязательно должны быть включены положительный и отрицательный контроли, а также контроль ингибитора. Настоятельно рекомендуется принимать участие в соответствующих программах оценки контроля качества. Кроме того, лаборатории должны использовать МАНК, способные обнаруживать все известные варианты C. trachomatis, например, новый шведский вариант (nvCT) [82-84], и дополнительно изучать любые необъяснимые повышения или снижения заболеваемости или частоты выявления положительных результатов на местном уровне (I; A).

Исследования по месту лечения

Экспресс-тесты по месту лечения позволяют получить результат быстро и легко и, следовательно, поставить диагноз и назначить пациенту лечение на одном визите в клинику или даже в условиях удаленного доступа. Однако по сравнению с МАНК чувствительность существующих в настоящее время в основном иммунохроматографических тестов явно недостаточна [85-89]. В последнее время разработаны экспресс-тесты по месту лечения, обладающие повышенной чувствительностью, на стадии разработки также находятся тесты по месту лечения типа МАНК [86, 89-93]. Существующие в настоящее время экспресс-тесты по месту лечения не могут быть рекомендованы в Европе и разрешены для использования только при отсутствии других более чувствительных тестов и при условии интерпретации результатов с осторожностью.

Образцы

Образцы материала из мочеполовых путей

В случае проведения клинического осмотра можно взять мазок с шейки матки. Однако, согласно недавно полученным данным, тест МАНК с использованием (самостоятельно сделанного) мазка со стенок влагалища и вульвы обладает не меньшей чувствительностью. Ввиду недостаточной чувствительности анализа у женщин образец утренней мочи можно исследовать на C. trachomatis только в случае отсутствия других образцов (II; B) [66, 14, 95, 96].

Не рекомендуется использовать мазок по Папаниколау в целях скрининга, выявления заболевания или в других диагностических целях, хотя в ряде публикаций были описаны методы оптимизации выявления C. trachomatis в мазках по Пaпaниколaу [109, 110]. Исследование мазков с поверхности полового члена в настоящее время не рекомендовано [111].

Мазки из зева, прямой кишки и конъюнктивы

Ни один из производителей МАНК для выявления C. trachomatis не заявил возможность использования этих тестов для исследования образцов из других органов, кроме половых. Однако тесты МАНК являются предпочтительным методом исследования всех этих образцов (IIa; B) [112-111]. Тем не менее чувствительность и специфичность этих тестов может быть ниже, чем при исследовании образцов из мочеполовых путей [118-121]. Возможно, потребуется подтверждение положительного результата с помощью независимого анализа (II) [114, 118, 119]. Исследование образцов из зева и прямой кишки рекомендуется проводить у MSM, а также у гетеросексуальных пациентов при наличии факторов риска [111].

В случае повышения частоты выявления (или сохранения частоты на определенном уровне) ректальных инфекций LGV, особенно у MSM [34, 122, 123], рекомендуется выявлять пациентов с LGV путем исследования на аноректальную инфекцию C. trachomatis с помощью теста МАНК всех MSM, имевших анальный секс в качестве принимающего партнера в течение предыдущих 6 мес [124]. Кроме того, рекомендуется проводить генотипирование положительных ректальных мазков у MSM на LGV вне зависимости от наличия симптомов со стороны аноректальной области (II; B). Дополнительная и актуальная информация представлена в последних версиях Европейского руководства по лечению венерической лимфогранулемы [40] и Европейского руководства по лечению проктита, проктоколита и энтерита, вызванных патогенами, передаваемыми половым путем [124] (http://www.iusti.org/regions/europe/euroguidelines.htm#Current).

Образцы спермы

Отмечена высокая степень корреляции между положительным результатом, полученным при исследовании образца утренней мочи, и положительным результатом исследования образца спермы [125-121], тем не менее образец утренней мочи получить легче, и возможность того, что C. trachomatis, обнаруженная в сперме, колонизировала только область уретры, исключить довольно трудно. В связи с этим исследование образцов спермы не рекомендуется (II; B).

Серологические тесты

Серологические методы исследования не рекомендованы для скрининга или диагностики острых неосложненных аногенитальных инфекций C. trachomatis. У многих пациентов антитела к C. trachomatis будут вырабатываться на обнаруживаемом уровне только в случае инвазивной инфекции, при этом уровень антител может сохраняться в течение многих лет и различаться у разных пациентов. Однако при отсутствии возможности выполнения МАНК обнаружение специфичных антител к C. trachomatis может подтвердить диагноз «инвaзивнaя инфекция», например, при LGV с вовлечением лимфоузлов или пневмонии новорожденных (специфичные IgM к C. trachomatis) (I; A) [29, 128-133]. Серологические тесты также могут иметь ограниченное значение в диагностике восходящих инфекций [134-136] и при оценке возможных причин бесплодия [137]. Специфичность этих методов существенно повышается при использовании тестов на основе пептидов, которые могут быть полезными для обнаружения перенесенных инфекций, например, в качестве методов исследования причин бесплодия.

Исследования в кожно-венерологических диспансерах и клиниках сексуального здоровья и повторные тесты

Согласно клиническим руководствам, принятым во многих странах, всем сексуально активным молодым женщинам (младше 25 лет) рекомендуется проходить ежегодный скрининг на C. trachomatis [78, 138, 145], в ряде стран те же рекомендации распространяются и на молодых мужчин [146, 147]. Однако результаты исследований с математическим моделированием показывают, что для достижения значимого влияния на передачу C. trachomatis в популяции программы скрининга должны иметь довольно большой охват с высокой частотой уведомления и лечения партнеров и повторным исследованием на повторное инфицирование после лечения [148-151]. Обоснованием программы скрининга или внеплановых обследований на C. trachomatis является то, что раннее выявление инфекции и ее лечение может предотвратить или излечить заболевания репродуктивного тракта, особенно у женщин. Снижение частоты ВЗОМТ в рандомизированных клинических исследованиях со сравнением группы женщин, у которых был проведен скрининг на хламидийную инфекцию, с контрольными группами [50, 152-154] свидетельствует о том, что после эндоцервикальной инфекции должен быть интервал, во время которого скрининг может предотвратить или снизить число клинических ВЗОМТ.

Результаты исследований с использованием математического моделирования в США показали, что максимальная частота повторной инфекции наблюдается через 2-5 мес после первоначального заражения [155], что подкрепляет рекомендацию Центра по контролю болезней США в отношении повторного исследования пациента, у которого была диагностирована инфекция C. trachomatis, через 3-12 мес после лечения (III; C) [78, 139, 141, 142, 156]. Согласно руководствам Национальной программы скрининга на хламидиоз Великобритании, у всех сексуально активных лиц младше 25 лет исследования необходимо проводить ежегодно или в случае смены сексуального партнера; в 2013 г. были включены рекомендации относительно повторного тестирования примерно через 3 мес после первого положительного результата [157-159].

Ведение пациентов

Информирование, объяснения и рекомендации для пациентов

Показания к лечению (IV; C)

Лечение

В настоящее время отсутствуют данные о стойкой гомотипиче-ской генетической и фенотипической резистентности клинических штаммов C. trachomatis к какому-либо противомикробному препарату, которая могла бы повлиять на лечение пациентов [160-164]. Тем не менее в последние годы возникли некоторые опасения в связи с неэффективностью терапии у инфицированных C. trachomatis пациентов, принимавших азитромицин внутрь в однократной дозе 1 г [165-168]. Некоторые из этих неудач могут быть объяснены повторной инфекцией, низкой степенью соблюдения режима лечения, толерантностью к терапии или выявлением НК нежизнеспособной C. trachomatis вследствие слишком раннего проведения теста для контроля излечения (test of cure - TOC) [168, 169]. Однако причины остальных неудач лечения остались невыясненными [110], хотя в ряде случаев причиной могло быть недостаточное время воздействия азитромицина после приема однократной дозы 1 г и низкая степень всасывания aзитромицинa [161]. В более ранних работах было сделано предположение, что эрадикация C. trachomatis может быть достигнута длительным курсом азитромицина [111], а при инфекциях дыхательных путей концентрация aзитромицина в тканях-мишенях сохранялась на терапевтическом уровне в течение 10 дней после применения aзитромицинa в дозе 1,5 г в течение 3-5 дней [112-113]. Было также сделано предположение, что прием азитромицина в дозе 1 г повышает риск выработки резистентности к макролидным антибиотикам у Mycoplasma genitalium [114-111]. Таким же образом, при подтверждении сопутствующей инфекции M. genita-lium или при подозрении на нее, возможно назначение азитромицина в дозе 500 мг в 1-й день, а затем в дозе 250 мг 1 раз в сутки в течение 4 дней (III; C) [174-178]. В последнее время поступали сообщения, что такой пятидневный курс азитромицина также может успешно устранить C. trachomatis, при этом частота эрадикации составляла 98,8% (у 79 из 80 пациентов, инфицированных C. trachomatis и M. genitalium) [178]. Тем не менее для оценки частоты эрадикации C. trachomatis и M. genitalium необходимы соответствующие рандомизированные клинические исследования с применением пятидневного курса азитромицина, также при использовании этой схемы лечения следует проводить TOC для обеих бактерий.

Рекомендованная схема терапии для неосложненных урогенитальных инфекций C. trachomatis

Терапия первой линии (Ia; A) [179]:

или

Терапия второй линии (II; B) (с последующим проведением TOC) [180-184]:

или

или

Терапия третьей линии (II; B) (с последующим проведением TOC) [185-187]:

Результаты метаанализа 23 рандомизированных клинических исследований со сравнением схемы лечения урогенитальной хламидийной инфекции с применением азитромицина в однократной дозе 1 г и доксициклина в дозе 100 мг 2 раза в сутки продемонстрировали статистически значимое превосходство доксициклина [179]. Однако различие в эффективности было небольшим - 1,5-2,6% (примерно 97 в сравнении с 95%). Это различие не было клинически значимым, поэтому и азитромицин, и доксициклин можно рекомендовать в качестве терапии первой линии (Ia; A). При подтверждении сопутствующей инфекции M. genitalium или при подозрении на нее возможно назначение aзитромицинa в дозе 500 мг в 1-й день, а затем в дозе 250 мг 1 раз в сутки в течение 4 дней (III; C) [114, 115, 111, 118].

Пациенты с ВИЧ-инфекцией должны получать такое же лечение, что и ВИЧ-отрицательные пациенты (IV; C).

Рекомендованная схема терапии для неосложненных ректальных и глоточных инфекций C. trachomatis, кроме венерической лимфогранулемы

или

По поводу ректальных инфекций опубликованы результаты четырех нерандомизированных клинических исследований, которые продемонстрировали более высокую эффективность применения док-сициклинa (98,8-100%) в сравнении с aзитромицином (14-81%) для лечения инфекции в этой анатомической области [188-191]. Однако в другом исследовании (также нерандомизированном) эффективность азитромицина была продемонстрирована в 94% случаев; то есть эффективность была сходной с таковой при урогенитальных инфекциях [192]. Тем не менее все эти пять исследований имеют свои огрaничения. Учитывая низкое качество данных, подтверждающих более высокую эффективность доксициклина по сравнению с азитромицином при лечении ректальных инфекций, обе схемы лечения могут быть рекомендованы в качестве терапии первой линии. Однако в ожидании новых исследований, которые в идеале должны быть двойными слепыми плацебо-контролируемыми рандомизированными клиническими, после завершения терапии азитромицином для лечения ректального хламидиоза следует проводить TOC (IIa; A).

Рекомендованная схема терапии для неосложненных инфекций венерической лимфогранулемы

Дополнительная и актуальная информация по лечению LGV, включая вспомогательную терапию, представлена в последних версиях Европейского руководства по лечению венерической лимфогранулемы [40] и Европейского руководства по лечению проктита, проктоколита и энтерита, вызванных патогенами, передаваемыми половым путем [124] (http://www.iusti.org/regions/europe/euroguidelines.htm#Current).

Рекомендованная схема терапии для неосложненной урогенитальной инфекции, вызванной C.trachomatis, во время беременности и грудного вскармливания (с последующим проведением теста для контроля излечения)

Терапия первой линии (I; A) [78,141,193-196]:

Терапия второй линии [194]:

или

Терапия третьей линии [185]:

Клинический опыт и ряд исследований показывают, что азитромицин является безопасным и эффективным препаратом [194, 196], который также рекомендован ВОЗ для применения во время беременности.

Воспалительное заболевание органов малого таза

Дополнительная и актуальная информация представлена в последней версии Европейского руководства по лечению воспалительного заболеваний органов малого таза [57] (http://www.iusti.org/regions/europe/euroguidelines.htm#Current).

Конъюнктивит, вызванный C. trachomatis

При обнаружении у сексуально активных лиц признаков острого или хронического фолликулярного конъюнктивита дифференциальная диагностика должна включать исследование на C. trachomatis [141, 197, 198]. Наличие у пациента конъюнктивита, вызванного C. trachomatis, является показанием для исследования на генитальную хламидийную инфекцию, а также другие ИППП, такие как ВИЧ, гонорея и сифилис.

или

Уведомление сексуальных партнеров пациентов и их лечение

При отсутствии регуляторных барьеров экстренное лечение партнера или назначение лечения партнеру через пациента может быть эффективным способом лечения партнеров и снижения частоты инфекций [204-211]. Однако назначение лечения партнеру через пациента может быть выполнено только в рамках расширенной системы уведомления сексуальных партнеров.

Дополнительная информация представлена в последней версии Европейского руководства по лечению партнеров лиц с инфекциями, передающимися половым путем [202] (http://www.iusti.org/regions/eu-rope/euroguidelines.htm#Current).

Последующее наблюдение и тест для оценки излечения

Повторное исследование для оценки излечения у MSM с бессимптомной неосложненной ректальной хламидийной инфекцией после лечения (азитромицин в однократной дозе 1 г внутрь или доксициклин 100 мг 7 дней) необходимо для того, чтобы убедиться, что инфекция LGV не была пропущена.

Дополнительная информация представлена в последней версии Европейского руководства по лечению партнеров лиц с инфекциями, передающимися половым путем [202], и Европейского руководства по лечению венерической лимфогранулемы [40] (http://www.iusti.org/regions/europe/euroguidelines.htm#Current).

Уведомление о случаях заражения С. trachomatis

О случаях инфекций, вызванных C. trachomatis, следует сообщать в местные, региональные и национальные органы в соответствии с уставом. За надзор за заразными заболеваниями, включая инфекции, вызванные C. trachomatis, на территории Европейского союза и Европейской экономической зоны отвечает Европейский центр по профилактике и контролю заболеваний.

Состав редакционной коллегии по составлению Европейских руководств по заболеваниям, передающимся половым путем, Международного журнала по заболеваниям, передающимся половым путем, и синдрому приобретенного иммунодефицита

Состав редакционной коллегии по составлению Европейских руководств по ИППП Международного журнала по ИППП и СПИД опубликован на сайте http://www.iusti.org/regions/Europe/pdf/2014/Editorial_Board2014.pdf.

Стратегия поиска

Настоящее руководство представляет собой обновленную и существенно отредактированную версию Европейского руководства по лечению инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis 2010 г. [139]. Данное руководство было разработано в соответствии с протоколом по разработке и переработке Европейских руководств по ИППП, которые были составлены и утверждены Редакционной коллегией по составлению Европейских руководств по ИППП Международного журнала по ИППП и СПИД, а также на основании научных данных.

Научные данные были получены в результате тщательного и системного обзора литературы в базах данных Embase.com, Medline (OvidSP), PubMed (статьи, предоставленные издателями, еще не индексированы Medline), Web-of-science, Scopus, Cinahl, Cochrane DARE и Google Scholar. Поиск был проведен 18 марта 2014 г. и 28 ноября 2014 г. с использованием широких терминов: Chlamydia trachomatis, систематический обзор, метаанализ, руководство, протокол. После исключения дублирующих статей был проведен скрининг 3041 статьи, опубликованной в период с 1992 по 2014 г., по их названиям/резюме, и в результате были выделены 824 статьи, которые были рассмотрены при составлении руководства. Были также проанализированы относящиеся к проблеме руководства по ИППП, разработанные CDC США (www.cdc.gov/std/treatment/2015/) и Британской ассоциацией изучения сексуального здоровья и ВИЧ (www.bashh.org).

Уровень убедительности рекомендаций и уровень достоверности доказательств

Таблицы уровней убедительности рекомендаций и уровней достоверности доказательств, которые были использованы при составлении данного руководства, опубликованы на сайте http://www.iusti.org/re-gions/Europe/pdf/2014/Editorial_Board2014.pdf.

Примечание

Решение следовать данным рекомендациям должно быть основано на профессиональном клиническом суждении с учетом обстоятельств каждого отдельного пациента и имеющихся ресурсов. Были приняты все меры для того, чтобы были опубликованы правильные дозы и способ применения лекарственных препаратов. Однако за выбор лекарственного препарата и назначение его в правильной дозе в конечном счете отвечает лечащий врач.

Литература

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ ^[11]

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

Определение

Хламидийная инфекция - ИППП, возбудителем которой является Chlamydia trachomatis.

Этиология и эпидемиология

Chlamydia trachomatis - грамотрицательная внутриклеточная бактерия, относящаяся к порядку Chlamydiales, семейству Chlamydiaceae, роду Chlamydia. Серотипы Chlamydia trachomatis A, B, Ba, C - возбудители трахомы; D-K - урогенитального хламидиоза; L1, L2, L3 - венерической лимфогранулемы.

Урогенитальный хламидиоз является широко распространенной ИППП. Неуклонный рост выявляемости заболевания в различных странах объясняется внедрением скрининга хламидийной инфекции и использованием чувствительных методов диагностики, таких как амплификация НК.

Распространенность хламидийной инфекции в популяции варьирует в зависимости от возраста, при этом наиболее высокая заболеваемость отмечается у лиц моложе 25 лет.

В Российской Федерации заболеваемость хламидийной инфекцией в 2014 г. составила 46,9 случая на 100 тыс. населения: у лиц в возрасте от 0 до 14 лет - 0,7 случая на 100 тыс. населения, у лиц в возрасте 15-17 лет - 45,8 случая на 100 тыс. населения, у лиц в возрасте старше 18 лет - 56,2 случая на 100 тыс. населения. Однако эти цифры скорее отражают неполную регистрацию заболевания, чем реальную заболеваемость по стране.

Классификация

Хламидийный: цервицит, цистит, уретрит, вульвовагинит.

Хламидийный (-е):

Пути инфицирования

У взрослых лиц:

У детей:

Клиническая картина

Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта

Женщины

Более чем у 10% женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы:

Объективные симптомы:

Мужчины

Субъективные симптомы:

Объективные симптомы:

Особенностью клинического течения хламидийной инфекции в детском возрасте является более выраженная субъективная и объективная симптоматика и поражение слизистых оболочек вульвы и влагалища, чему способствуют анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы девочек.

Хламидийная инфекция аноректальной области

У лиц обоего пола, как правило, отмечается субъективно асимптом-ное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы:

Объективные симптомы:

Хламидийный фарингит

У лиц обоего пола, как правило, отмечается субъективно асимптом-ное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы:

Объективный симптом:

Хламидийный конъюнктивит

У лиц обоего пола субъективные симптомы:

Объективные симптомы:

Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов

Женщины

Субъективные симптомы:

Объективные симптомы:

Мужчины

Субъективные симптомы:

Объективные симптомы:

У лиц обоего пола - хламидийное поражение парауретральных желез.

Субъективные симптомы:

Объективный симптом:

Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации

Реактивный артрит - асептическое воспаление синовиальной оболочки сустава, связок и фасций. Заболевание может протекать в виде уретроокулосиновиального синдрома, который классически проявляется в виде триады: уретрит, конъюнктивит, артрит. Синдром также может протекать с поражением кожи и слизистых оболочек (керато-дермия, цирцинарный баланопостит, изъязвления слизистой оболочки полости рта), а также с симптомами поражения сердечно-сосудистой, нервной системы и патологии почек. При реактивном артрите в порядке убывания страдают следующие суставы: коленный, голеностопный, плюснефаланговый, пальцев стоп, тазобедренный, плечевой, локтевой и др. Заболевание чаще протекает в виде моноартрита. Средняя продолжительность первого эпизода заболевания - 4-6 мес. Реактивный артрит протекает волнообразно: в 50% случаев через различные интервалы времени наблюдаются рецидивы заболевания. У 20% больных выявляются различные энтезопатии: наиболее часто страдает ахиллово сухожилие и плантарная фасция, что вызывает нарушения ходьбы.

При диссеминированной хламидийной инфекции у пациентов обоего пола могут развиться пневмония, перигепатит, перитонит.

Диагностика

Диагностику хламидийной инфекции рекомендовано проводить:

При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется провести повторное серологическое исследование на сифилис через 3 мес, на ВИЧ, гепатиты В и С - через 3-6-9 мес.

Клиническим материалом для лабораторных исследований является:

Для получения достоверных результатов лабораторных исследований необходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся:

С позиций доказательной медицины применение биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики нецелесообразно.

Верификация диагноза «хламидийная инфекция» базируется на результатах лабораторных исследований молекулярно-биологическими методами, направленными на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК C. trachomatis, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации. Чувствительность методов составляет 98-100%, специфичность - 100%. На чувствительность исследования могут влиять различные ингибирующие факторы, вследствие которых возможны ложноотрицательные результаты. Ввиду высокой чувствительности методов предъявляются строгие требования к организации и режиму работы лаборатории для исключения контаминации клинического материала.

Метод выделения C. trachomatis в культуре клеток не рекомендуется применять в рутинных исследованиях и для установления этиологии бесплодия.

Другие методы лабораторных исследований, в том числе метод ПИФ, ИФА для обнаружения антител к C. trachomatis, микроскопический и морфологический методы недопустимо использовать для диагностики хламидийной инфекции.

Консультации других специалистов рекомендованы по показаниям в следующих случаях:

Дифференциальная диагностика

Симптомы хламидийной инфекции не являются специфичными, что диктует необходимость проведения лабораторных исследований для исключения других урогенитальных заболеваний, обусловленных патогенными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, M. genitalium) и условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Candida, генитальными микоплазмами и микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом) и вирусами (вирусом простого герпеса).

Дифференциальный диагноз «хламидийный эпидидимоорхит» проводят с водянкой яичка, инфекционным эпидидимоорхитом иной этиологии (туберкулезным, сифилитическим, гонококковым и др.), опухолью органов мошонки, с перекрутом ножки яичка и др.

Дифференциальный диагноз «хламидийная инфекции верхних отделов половой системы» у женщин проводят с внематочной беременностью, эндометриозом, осложненной кистой яичника, заболеваниями органов брюшной полости (панкреатитом, холециститом и др.).

Лечение

Показания к проведению лечения

Показанием к проведению лечения является идентификация C. trachomatis с помощью молекулярно-биологических методов или культу-рального метода у пациента либо у его полового партнера.

Одновременное лечение половых партнеров является обязательным.

Цели лечения

Общие замечания по терапии

Выбор препаратов проводится с учетом анамнестических данных (аллергические реакции, индивидуальная непереносимость препаратов, наличие сопутствующих инфекций).

С позиций доказательной медицины проведение системной энзимотерапии, иммуномодулирующей терапии и терапии местными антисептическими препаратами не рекомендовано.

Врач должен рекомендовать пациенту в период лечения и диспансерного наблюдения воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления излеченности.

Показания к госпитализации

Диссеминированная хламидийная инфекция (пневмония, периге-патит, перитонит).

Схемы лечения

Лечение хламидийных инфекций нижнего отдела мочеполовой системы (А56.0), аноректальной области (А56.3), хламидийного фарингита (А56.4), хламидийного конъюнктивита (А74.0)

Препараты выбора:

или

Альтернативный препарат:

Лечение хламидийных инфекций верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других органов (А56.1, А56.8)

Длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований. В зависимости от вышеперечисленных факторов длительность терапии может варьировать от 14 до 21 дня.

Препараты выбора:

или

Альтернативный препарат:

При осложненном течении заболеваний дополнительно рекомендуется назначение патогенетической терапии и физиотерапии.

Особые ситуации

Лечение беременных:

или

Лечение беременных, больных хламидийной инфекцией, осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод при участии акушеров-гинекологов.

Лечение детей (с массой тела менее 45 кг):

Лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных хлами-дийной инфекцией, проводится при участии неонатологов.

Лечение хламидийной инфекции у детей с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами назначения у взрослых с учетом противопоказаний.

Требования к результатам лечения

Установление излеченности хламидийной инфекции на основании методов амплификации РНК (NASBA) проводится через 14 дней после окончания лечения, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) - не ранее чем через месяц после окончания лечения.

При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

Литература