Сосудистый доступ для гемодиализа

Первые сообщения о диализе появились во время Второй мировой войны в 1943 г., когда доктор Виллем Кольф (Willem J. Kolf) создал первую искусственную почку [24]. Аппарат состоял из емкости с диа-лизирующей жидкостью и деревянного барабана. Барабан был обмотан целлофановыми трубками и вращался. Кровь пациента циркулировала по трубкам и при вращении барабана контактировала с диализирующей жидкостью.

На рис. 1.1 представлена искусственная почка, сделанная Виллемом Кольфом в 1946 г., размещенная в экспозиции медицинского музея Бурхаве, Лейден. Объем эмалированного бака 100 л, рейки барабана из букового дерева.

Рис. 1.1. Первая искусственная почка (Kolff W.J., Berk H.T. et al.)

Катетеризация артерии и вены являлась необходимым условием для подключения пациента к аппарату. Таким образом, возникла проблема доступа к крови, и число сеансов диализа было ограничено числом мест для пункции сосудов, в которых этими сосудами можно было пожертвовать. Ресурс сосудов у первого пациента был исчерпан через 34 дня, и проведение диализа стало невозможным. В связи с такими ограничениями диализ применяли только при острой почечной недостаточности (ОПН), так как несколько сеансов давали время для восстановления почек.

Проблемы несовершенства катетеризации центральных артерий и вен, быстрое исчерпание возможностей для пункции, большое количество осложнений (кровотечения, тромбозы, инфекция), а также перевязка магистральных артерий после катетеризации ограничивали возможности диализа вплоть до 1960 г., когда Вейн Куинтон (Vein Quinton) и соавт. изобрели методику наружного шунтирования [25].

Изобретение наружного артериовенозного шунта позволило проводить диализ повторно и открыть направление хронического ГД.

Сначала наружные шунты были сделаны из тефлона, он позволял обеспечивать повторные доступы к сосудистой системе, однако ригидность этого материала часто приводила к травматизации канюлированного сосуда при движении в суставах. В дальнейшем шунт модифицировали путем замены на силиконовый материал всего шунта, кроме тефлоновых канюль, вводимых в сосуд. Для канюлирования использовалась a. radialis и v. cеphalica или v. basilica. Однако частые инфекции и тромбозы, несмотря на квалифицированный уход, ограничивали срок службы таких шунтов до 3-6 мес, что стимулировало дальнейшие поиски решения проблемы ПСД.

Решением стало изобретение и последующее внедрение в практику в 1966 г. нефрологами М. Брешиа (M.J. Brescia) и Дж. Чимино (J.E. Cimino) сосудистого доступа посредством формирования анастомоза по типу «бок в бок» между v. cephalica и a. radialis в дистальной части предплечья [26]. Данная АВФ смогла обеспечить адекватный поток крови в «головной» вене, доступной для пункции, что позволило использовать v. cephalica в качестве сосудистого доступа (рис. 1.2). Позже АВФ Брешиа-Чимино претерпела модификацию за счет изменения типа анастомоза («конец вены в бок артерии»). Таким образом, модифицированная фистула Брешиа-Чимино и сохранилась в качестве классической нативной АВФ, которая на сегодняшний день остается «золотым стандартом» в хирургии ПСД [1, 7, 18].

Рис 1.2. Этапы формирования нативной артериовенозной фистулы по типу «бок в бок» (а-г)

Еще позже М. Данлоп (M.G. Dunlop) [27] и П. Стоунбридж (P.A. Stonebridge) [28] предложили в качестве сосудистого доступа использовать искусственное соустье на плече между a. brachialis и v. cephalica, или a. brachialis и транспонированной v. basilica соответственно. К настоящему моменту предложено уже более 100 различных модификаций фистул, в основе которых лежит принцип формирования соустья между одной из подкожных вен и периферической артерией. АВФ благодаря стабильной и длительной функции, а также низкому уровню осложнений по-прежнему остается сосудистым доступом выбора [29, 30].

Для создания АВФ необходимы определенные условия (наличие рядом подходящей артерии и вены, анатомическая возможность формирования АВФ), которые отсутствуют у 18% пациентов. Единственным возможным решением в данной ситуации стало внедрение в практику в 1980 г. В. Гейсом (W.P. Geis) и Дж. Джаккино (J. Giacchino) сосудистых протезов [артериовенозных фистул с использованием синтетических протезов (АВФ-протезов), артериовенозных графтов]. Данная методика позволяла обеспечивать хронический ГД, протезы хорошо функционировали, но частота осложнений оставалась выше, чем у нативной АВФ [31].

Применение АВФ и артериовенозных графтов для диализа характеризуется наличием так называемого периода «созревания» (врастания), в течение которого происходит дилатация участка артерии в зоне анастомоза, отводящей вены и увеличения объемной скорости кровотока (ОСК) до необходимых значений (600-800 мл/мин для нативной фистулы или 1000-1200 мл/мин для фистулы с использованием протеза).

Однако существуют пациенты, которым проведение процедуры ГД необходимо немедленно по жизненным показаниям - острый ГД. В таких случаях сначала используется наружный шунт из силастика, а после формируется АВФ [31].

Большое количество осложнений и ограничений для наружного шунтирования привели к разработке Шелдоном (Shaldon) методики проведения острого диализа при помощи чрескожной катетеризации крупных вен по методике Сельдингера (Seldinger). Для этих целей используется жесткий катетер большого диаметра, устанавливавшийся в бедренную вену. Катетер удаляется после каждого сеанса. Позднее методика претерпела изменения: материал катетера заменили на силикон, катетер стал двухпросветным. Появились несколько видов катетеров: Shiley - катетер из силастика, который имплантируется подкожно в подключичную или внутреннюю яремную вену (ВнЯВ) (срок службы 3 нед); Permcath - катетер с дакроновой манжетой, способствующей скоплению вокруг нее фибрина и снижению рисков распространения инфекции, имплантируемый подкожно во ВнЯВ (срок службы от 1 мес до года). Данная методика стала первичным сосудистым доступом для острого диализа и постепенно вытеснила наружное шунтирование, оставив методике историческое значение [32].

С внедрением ПСД в виде АВФ и артериовенозных графтов клиническая нефрология сделала огромный шаг в лечении терминальной почечной недостаточности и продлении жизни ранее обреченным больным. Однако в настоящее время ни один из известных вариантов сосудистого доступа не является идеальным. Осложнения, связанные с формированием артериовенозных фистул, являются основной причиной удорожания лечения больных на ГД, заболеваемости, госпитализации и даже смертности [8].

Диализ - замещение утраченной функции почек путем экстра- или интракорпорального специализированного метода лечения через сформированный доступ. Диализ может проводиться в различных условиях (стационар, дневной стационар, амбулаторно в домашних условиях) пациентам с ХБП 5-й стадии.

Решение о начале диализного лечения должно приниматься врачом-нефрологом на основании клинической картины основного заболевания. Также учитывается и совокупность лабораторных и инструментальных данных. Непосредственное время начала диализа определяется индивидуально. Тактика ведения пациентов с нарушением функции почек врачом-нефрологом представлена в табл. 2.1.

Таблица 2.1. Стадии хронической почечной недостаточности (национальные рекомендации)

Основным индексом, характеризующим нормальную работу почек, является скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Показатель СКФ, нормализованный к поверхности тела и выраженный в мл/мин/1,73 м², является стандартом оценки функции почек. На основании данного показателя принята классификация стадий ХБП (табл. 2.2).

Таблица. 2.2. Стадии хронической болезни почек в зависимости от скорости клубочковой фильтрации (СКФ)

Согласно рекомендациям Национального почечного фонда (NKF/K-DOQI), для оценки СКФ рекомендуется применять формулу на основе показателя сывороточного креатинина (CKD-EPI), которая не требует приведения к стандартной площади поверхности тела. При этом формула Кокрофта-Голта для вычисления величины СКФ по плазменной концентрации креатинина не рекомендуется для 4-й и 5-й стадий ХБП ввиду их меньшей информативности [29] (табл. 2.3).

Таблица 2.3. Формула для вычисления скорости клубочковой фильтрации по сывороточной концентрации креатинина в зависимости от этнической принадлежности и пола пациента

В случаях когда расчет СКФ по формулам может быть неточен, рекомендуется прямое измерение СКФ по клиренсу цистатина С (в норме имеет 100% клиренс и полностью выводится почками). Неточность расчета может быть обусловлена нестандартными антропометрическими данными, обездвиженностью в связи с пара- или тетраплегией, старческим возрастом, выраженным ожирением (кахексией), вегетарианской диетой, быстро изменяющейся почечной функцией, заболеванием скелетных мышц.

Диспансеризация пациентов с ХБП и частота мониторинга состояния функции почек определены в национальных рекомендациях и основываются на стадии ХБП, клиренсе креатинина и индексе альбуминурии [33] (табл. 2.4).

Таблица 2.4. Периодичность диспансеризации пациентов с хронической болезнью почек

Начиная с умеренной степени поражения почек (СКФ 30-60 мл/мин), рекомендованы постановка на диспансерный учет и наблюдение врача терапевта или нефролога не реже 1 раза в 6 мес.

Пациентам, имеющим 4-ю стадию ХБП (СКФ 15-30 мл/мин), рекомендован диспансерный учет с обязательным амбулаторным посещением нефрологического отделения и мониторингом клинико-лабораторных показателей не реже 3 раз в год.

Все пациенты, находящиеся в группе высокого риска, с сахарным диабетом (СД), альбуминурией, быстрым нарастанием почечной недостаточности требуют более частого и пристального наблюдения (4 раза в год), а при снижении СКФ менее 15-12 мл/мин мониторинг функции почек следует проводить ежемесячно [34].

Диализ должен быть начат при наличии одного из перечисленных (или при сочетании) следующих симптомов:

Данные симптомы довольно часто, хотя не всегда, наблюдаются при снижении СКФ до 5-10 мл/мин/1,73 м².

В некоторых случаях заместительная почечная терапия (ЗПТ) может быть отложена (например, на время, необходимое для формирования и созревания АВФ).

ГД - метод внепочечного очищения крови при острой и хронической почечной недостаточности (ХПН). Во время ГД из организма удаляются токсичные продукты обмена веществ, нормализуются нарушения водного и электролитного балансов.

В общепринятой практике под понятием ГД обычно принято объединять несколько вариантов ЗПТ, среди которых выделяют ГД, гемофильтрацию и гемодиафильтрацию [30].

Методы экстракорпорального очищения крови во всех случаях основаны на диффузии низкомолекулярных веществ через полупроницаемую мембрану и относительно небольшой ультрафильтрации (УФ) (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Схема гемодиализа

ГД интермиттирующий - специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием аппаратов «искусственная почка», основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану, изготовленную из естественных или синтетических материалов. Забираемая из сосудистого доступа кровь пропускается через гемодиализатор и находится с одной стороны от полупроницаемой мембраны, в то время как раствор, по своему электролитному составу близкий циркулирующей крови, прокачивается с другой стороны от нее. В большинстве случаев скорость кровотока составляет более 200 мл/мин, диализата - более 300 мл/мин, длительность процедуры - до 6 ч, требуется проведение болюсной или непрерывной антикоагуляции [33].

Гемодиафильтрация, (гемодиафильтрация интермиттирующая) - специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием модифицированных аппаратов «искусственная почка». Метод основан на принципе диффузионного, фильтрационного и конвекционного переноса через высокопроницаемую, высокопоточную мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента концентрации и давления, обеспечивающего эффективное удаление из крови воды и низко- и среднемолекулярных субстанций плазмы крови. В большинстве случаев для проведения прерывистой (интермиттирующей) гемодиафильтрации требуются скорость кровотока более 300 мл/мин, диализата - более 350 мл/мин, длительность процедуры - до 6 ч, массивная УФ с одновременным замещением сбалансированным раствором, либо заранее приготовленным, либо приготовляемым непосредственно аппаратом (online) из диализирующего раствора повышенной очистки (ультрачистого) в процессе проведения процедуры, затем требуется проведение болюсной или непрерывной антикоагуляции. Для выполнения процедур необходимы высококвалифицированный персонал, сложная инфраструктура (вода, электричество), комплекс оборудования (водоподготовка; при отсутствии готового концентрата - оборудование для его подготовки и при необходимости раздачи концентрата). Проводится в условиях стационара, дневного стационара, амбулаторно, в домашних условиях пациентам с ХБП 5-й стадии [33].

Согласно международным рекомендациям, ГД (гемофильтрацию) следует проводить не менее 3 раз в неделю, а общее эффективное диализное время должно быть не менее 720 мин в неделю (исключая случаи значительной остаточной почечной функции). Под «эффективным диализным временем» понимают период активного лечения с удовлетворительной скоростью фильтрации (без учета времени канюляции, начала и окончания процедуры с низкой скоростью кровотока, остановки или замедления процедуры из-за возникновения осложнений). Не стоит путать данный термин с «диализным временем», под которым понимают время от начала до окончания процедуры. Двухразовый в неделю диализ неприемлем (уровень доказательности 1А) [33].

Синдром рециркуляции заключается в повторном заборе артериальной канюлей в диализный аппарат уже очищенной крови, выходящей из венозной канюли. При этом возникает парадоксальное движение крови по замкнутому кругу (артериальный забор - аппарат для ГД - венозный возврат - артериальный забор), по факту происходит повторное диализирование уже очищенной крови, которое снижает эффективность ЗПТ.

Частота синдрома рециркуляции среди пациентов, имеющих сформированный сосудистый доступ, составляет 3-5%. При этом допустимое количество рециркулирующей крови во время проведения ГД должно составлять не более 10-20%, а при увеличении данного показателя до 30% пациенту показана хирургическая коррекция сосудистого доступа в срочном порядке, так как проведение ЗПТ при этом становится неэффективным [29]. К наиболее частым причинам синдрома рециркуляции относятся: стеноз артериовенозного анастомоза, наличие крупных венозных притоков вблизи анастомоза, стеноз магистральных вен, близкое расположение пункционных игл во время сеанса ЗПТ (рис. 2.2).

Рис. 2.2. Правильное расположение игл при проведении сеанса гемодиализа (а); неправильное расположение игл с возникновением синдрома рециркуляции (б) [75]

Число и/или продолжительность сеансов лечения могут быть увеличены по ряду причин:

Нативная АВФ должна рассматриваться как метод выбора сосудистого доступа для проведения ЗПТ. При невозможности формирования нативной фистулы методом выбора становится использование АВФ-протеза. Применение «перманентного» катетера может рассматриваться в качестве доступа, предоставляющего время для созревания нативной фистулы или формирования фистулы с использованием протеза. «Перманентный» туннелированный катетер может рассматриваться в качестве ПСД не только при невозможности формирования АВФ или при проведении ГД, а в течение короткого промежутка времени [33].

Использование нетуннелированного катетера в качестве сосудистого доступа для ЗПТ допустимо только при экстренной необходимости проведения диализа (ОПН) и невозможности использования иных вариантов. Такой катетер при первой возможности должен быть заменен на АВФ, протез или туннелированный катетер (уровень доказательности 1А) [33].

Создание сосудистого доступа, обеспечивающего забор достаточного объема крови для экстракорпорального контура диализного монитора, является важным моментом при решении вопроса о начале хронического (программного) ГД при терминальной почечной недостаточности [35].

Адекватный сосудистый доступ для диализа должен удовлетворять следующим требованиям.

Решение вопроса о возможности и типе формирования ПСД у конкретного пациента всегда должно начинаться со сбора анамнеза. Прежде всего стоит установить причину, приведшую к возникновению ХБП. Лидирующие позиции среди причин поражения почек занимают СД, хронический гломерулонефрит, гипертоническая нефропатия [36].

В случае с СД стоит обращать внимание на частое сопутствующее поражение периферического сосудистого русла, кальциноз стенок (медиакальциноз Менкеберга), что может создать определенные технические трудности для формирования АВФ. Вследствие вышеупомянутых причин существует риск неадекватного «созревания» фистулы. Причина возникновения первичной недостаточности АВФ будет заключаться в невозможности раскрытия анастомоза за счет объемного ремоделирования приносящей артерии по причине ригидности сосудистой стенки. В таких случаях принято использовать более «высокие» фистулы, которые сопряжены с повышением риска возникновения синдрома обкрадывания и увеличением преднагрузки на сердце. Кроме того, наличие у пациента СД всегда ассоциируется с высоким риском инфекционных осложнений, что приводит к ограничению использования АВФ-протезов и туннелированных центральных венозных катетеров (ЦВК). В то же время, учитывая соматический статус пациентов с СД и сопутствующие патологии, зачастую объем оперативного вмешательства необходимо минимизировать, несмотря на целесообразность более обширной операции для формирования «идеального» ПСД [35].

У пациентов с главенствующей сердечно-сосудистой патологией необходимо учитывать риск декомпенсации сердечной деятельности и перегрузку правых отделов сердца при формировании АВФ, чтобы не усугубить текущие проблемы. В данной ситуации необходимо строго ограничивать ОСК и формировать фистулу как можно дистальнее, на сосудах меньшего диаметра.

При поликистозной болезни часто встречается рассыпной (коллатеральный) тип строения магистральных подкожных вен, что сопровождается невозможностью формирования классической нативной фистулы.

Наличие артериальной гипотензии, коагулопатии, васкулитов может привести к потере сосудистого доступа даже при его технически успешном формировании. В таких случаях рекомендуются более высокое формирование АВФ, адекватная антикоагулянтная, антиагрегантная терапия. Наличие в анамнезе перенесенных флебитов поверхностных вен в результате множественной инъекционной катетеризации, равно как и предшествующие имплантации ЦВК, могут создать трудности для создания ПСД по причине постфлебитических изменений (стенозов или окклюзий) в венозной системе. В таком случае рекомендовано обязательное ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) с возможной дополнительной венографией в предоперационном периоде.

В случае ожирения различной степени выраженности у пациентов имеется большой объем подкожной жировой клетчатки, который затрудняет доступность пункции, даже при адекватном формировании и разработке АВФ.

Терминальные стадии различных тяжелых заболеваний (синдром приобретенного иммунодефицита, злокачественные новообразования, цирроз, амилоидоз) должны учитываться в прогнозе отдаленной выживаемости пациента и целесообразности формирования ПСД относительно рисков выполнения данной манипуляции.

Обследование пациентов, отобранных для формирования ПСД, состоит из стандартного общего клинического обследования и специальных методов исследования.

Из инструментальных методов диагностики используются:

Перечень лабораторных анализов включает в себя:

Проводятся следующие специальные методы исследования.

Рис. 2.3. Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов предплечья до операции

Рис. 2.4. Фистульная вена с кровотоком

Несмотря на тяжесть состояния пациентов, рассматриваемых на предмет формирования ПСД, и наличие множества сопутствующих патологий, абсолютные противопоказания для формирования ПСД встречаются редко. К основным противопоказаниям для формирования ПСД относится наличие заболеваний сердца с формированием декомпенсированной хронической сердечной недостаточности, сопровождающейся расширением правых отделов сердца и высокой легочной гипертензией. В таких случаях рекомендуется отказаться от формирования АВФ в пользу имплантации двухпросветного туннелированного ЦВК [37].

Выраженные поражения артерий конечностей у пациентов с СД также могут привести к невозможности формирования АВФ (особенно при отсутствии возможности формирования АВФ на верхних конечностях и рассмотрении вопроса о доступе на нижних конечностях), в данных случаях также альтернативой является использование перитонеального диализа (ПД) или туннельного ЦВК [37].

К противопоказаниям для формирования ПСД относятся и общие состояния, такие как злокачественные опухоли с метастазами, тяжелая деменция или другие необратимые психические расстройства, делающие невозможным соблюдение требований, связанных с ЗПТ.

Все пациенты, которых мы наблюдали, разделялись на три типа в зависимости от их маршрутизации:

Исходя из нашего опыта, можем сказать, что два последних варианта наиболее оптимальны. Так, 4-й вариант в основном подходит для додиализных и соматически не отягощенных пациентов при формировании первичной нативной АВФ. В случае если пациент уже получает лечение в виде ЗПТ через ЦВК, возможно использование 3-го варианта. У соматически отягощенных пациентов, нуждающихся в срочном оперативном лечении, можно рассматривать 1-й вариант; что касается 2-го варианта, то он имеет весьма ограниченные возможности для применения и экономически невыгоден, особенно при работе в условиях обязательного медицинского страхования.

Среднее время пребывания пациентов составляет: 4 койко-дня для хирургического стационара и 9 койко-дней для нефрологического отделения.

Сроки формирования ПСД у додиализных пациентов устанавливаются индивидуально с учетом показателей СКФ (>15 мл/мин) и предполагаемого выхода их на ЗПТ, в среднем составляют 6-9 мес. Такие сроки обусловлены не столько созреванием фистулы (что происходит гораздо раньше), сколько вероятностью тромбоза в ближайшем послеоперационном периоде и возможными повторными реконструкциями. Данные пациенты наблюдаются сосудистым хирургом ежемесячно с периодическим УЗ-контролем сформированных АВФ по показаниям. Если сосудистый доступ формируется диализным пациентам при наличии у них ЦВК, то срок начала работы на АВФ полностью зависит от скорости ее созревания и составляет от 7 дней (у худых пациентов с хорошо выраженной системой поверхностных вен верхних конечностей) до 3 мес. Если по окончании этого срока не удается провести адекватный ГД, доступ считается несостоятельным и подлежит реконструкции.

Средние сроки формирования ПСД, то есть возможность проводить на нем адекватный ГД, в зависимости от его вида следующие (рис. 2.5):

Рис. 2.5. Сроки формирования постоянного сосудистого доступа в зависимости от вида операции. АВФ-протез - артериовенозная фистула с использованием синтетического протеза

Первые пункции ПСД выполняются только опытными сотрудниками и проводятся путем низкоскоростного вводного сеанса ГД со скоростью >250 мл/мин, скорость прибавляется индивидуально, ориентируясь на показатели давления в артериальной и венозной магистрали аппарата «искусственная почка».

Если пациент предварительно получает ЗПТ по средствам ЦВК и ему впоследствии формируется ПСД, то ЦВК удаляется только после трех адекватно проведенных сеансов ГД.

Для обеспечения ЗПТ необходимо формирование доступа к магистральным сосудам пациента. При этом в зависимости от целей ГД требования, которые предъявляются к сосудистому доступу, могут быть различными. В зависимости от необходимой длительности функционирования, а также в зависимости от того, как скоро после формирования доступа можно начинать ЗПТ, выделяют два основных вида сосудистого доступа для ГД: временный и постоянный.

К методам, обеспечивающим проведение ГД в течение ограниченного промежутка времени, но при этом обеспечивающим проведение сеансов ЗПТ в кратчайшие сроки, относятся наружное шунтирование и катетеризация центральной (магистральной) вены.

Метод наружного шунтирования в настоящее время используется редко и в основном показан в случаях необходимости процедуры гемофильтрации. Шунт выполнен из силиконовых трубок. При этом проксимальные и диcтaльныe участки трубок, которые находятся внутри сосудов, сделаны из тефлона. Наружный шунт чаще всего формируется в нижней трети предплечья между лучевой артерией и одной из подкожных вен. Наружный шунт также может быть сформирован между передней или задней большеберцовой артерией и большой подкожной веной. В виде исключения может быть применена и артерия более крупного калибра, например плечевая или наружная бедренная [36] (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Наружный шунт на уровне лодыжки между передней большеберцовой артерией и большой подкожной веной [36]

Учитывая тот факт, что во время операции происходит перевязка питающей артерии ниже места канюляции, предварительно проверяют замкнутость артериальных дуг на руке или ноге (в зависимости от места наложения шунта) с помощью пробы Аллена (рис. 3.2).

Рис. 3.2. Методика выполнения теста Аллена

Тест Аллена направлен на определение компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения при отсутствии кровотока по одной из магистральных артерий кисти (стопы). Методика теста заключается в следующем: пациент сжимает кулак и таким образом обескровливает кисть, далее врач пережимает лучевую и локтевую артерии пациента, прекращая таким образом артериальный приток. Затем пациент разжимает кулак (или выполняет несколько сгибательно-разгибательных движений) и кисть становится бледной, врач отпускает лучевую артерию и оценивает скорость восстановления нормального цвета кисти. В норме полное восстановление окраски кожных покровов должно произойти менее чем за 5-8 с (рис. 3.3).

Рис. 3.3. Прижатие лучевой и локтевой артерии (а); разжатие кулака и побледнение кисти (б); полное восстановление цвета кисти через отпущенную локтевую артерию (в)

Наличие пригодной для оперативного вмешательства вены помечают с помощью жгутовой пробы или УЗДС.

Жгутовая проба фактически повторяет манипуляцию при стандартной внутривенной инъекции и заключается в пережатии резиновым жгутом поверхностных вен на уровне верхней трети предплечья для лучшей их визуализации с целью определения анатомического расположения и диаметра v. Cephalica и v. Basilica.

Ход операции: в условиях операционной под местной анестезией после обработки кожи раствором антисептиков по проекционной линии доступа к лучевой артерии (линия от середины локтевой ямки до шиловидного отростка лучевой кости) производится небольшой поперечный разрез на внутренней поверхности предплечья, на границе средней и нижней трети, ближе к лучевой кости. В пределах данного доступа находят выбранную и заранее промаркированную вену, выделяют на протяжении нескольких сантиметров и перевязывают максимально дистальнее. Все притоки в проекции раны перевязываются. Под центральную часть вены проводятся две синтетические нити размером 3/0 рядом друг с другом.

Доступ к лучевой артерии осуществляется на уровне средней и нижней трети предплечья из продольного разреза. Артерию находят со стороны локтевого края плечелучевой мышцы, расположенной под фасцией, выделяют из своего ложа на протяжении 3-4 см и перевязывают в дистальной части. Притоки, если они есть, перевязываются.

Подбираются соответствующие артерии и вене тефлоновые трубки, которые соединяются с трубками из силастика и фиксируются двумя лигатурами, причем артериальный участок трубки всегда делается короче. Центральная часть артерии временно пережимается турникетом.

Для введения тефлоновых трубок стенки артерии и вены надрезаются в поперечном направлении. Стараясь не повредить интиму, в просвет вводят трубку. После введения трубок в артерию и вену их фиксируют там двумя заранее заведенными нитками. Далее связываются между собой лигатуры, подведенные под артерию или вену, с лигатурами, связывающими тефлоновые концы с трубками из силастика. Таким приемом достигается фиксация тефлоновой трубки, препятствующая ее выскальзыванию как из вены, так и из силастиковой трубки [36] (рис. 3.4).

Рис. 3.4. Способ фиксации шунта в вене [36]

Затем через эти трубки пускают кровь и промывают их несколько раз раствором гепарина. Обе силастиковые трубки фиксируются 1-2 швами к подкожной клетчатке. При фиксации трубок важно избежать их сужения в местах подшивания. Трубки выводятся через отдельные доступы, отступая на 4-5 см от места их соединения с сосудом. Наружные концы трубок соединяются коннектором из тефлона. При этом коннектор больше расположен на артериальной половине (в связи с различными по своей длине концами трубок). Место соединения дополнительно фиксируется лейкопластырем. Шунт может быть применен спустя 24-48 ч после его наложения.

Существует два основных вида наружных шунтов, описанных Скрибнером (Scribner), по технике выполнения:

Рис. 3.5. Шунт под углом 180° по Скрибнеру с трубкой из силастика (а); прямой шунт по Скрибнеру с трубкой из силастика (б) [36]

Классический шунт более надежен и действует дольше, чем прямой, так как движения его находящейся на коже части не передаются тефлоновым трубкам, а следовательно, и на стенку вены.

При каждом сеансе ГД артериальную и венозную трубки рассоединяют и подключают к артериальной и венозной линии аппаратов, а по окончании процедуры трубки соединяют снова.

Для безопасного функционирования шунта необходим внимательный сестринский уход, места выхода должны быть чистыми и обрабатываться после каждого сеанса ЗПТ. Соединение силиконовых трубок должно быть зафиксировано, а сами трубки не должны быть подвержены физическим воздействиям, трубки во время проведения ГД стоит пережимать с осторожностью во избегание их повреждения или растрескивания.

Основными осложнениями наружного шунта являются тромботические осложнения, инфицирование, кровотечение и эрозия кожи вокруг трубок.

Профилактика кровотечений и эрозий кожи описана выше.

Тромботические осложнения в ранние сроки обычно свидетельствуют о недостатках хирургической техники, в позднем послеоперационном периоде - о гиперплазии неоинтимы и стенозе вены. В таких случаях можно промывать трубки раствором гепарина, вводить фибринолитические препараты или использовать катетер Фогарти для тромбэктомии. При неэффективности данных процедур рекомендована канюляция новой вены.

При инфицированном шунте любые манипуляции строго запрещаются. Этот шунт подлежит удалению.

Удаление наружного шунта выполняют под местной анестезией. Выделяют соответствующую артерию и вену, далее срезают узлы фиксирующих лигатур и тефлоновые трубки извлекают из просвета сосудов. После удаления шунта сосуды перевязываются проксимальнее места канюляции и кожный разрез зашивается.

ЦВК - это полая трубка, устанавливаемая в одну из центральных вен. Венозные катетеры могут быть изготовлены из различных материалов и иметь разный диаметр. ЦВК могут быть оснащены клапанами на разных концах, а также иметь один или несколько просветов для возможности проведения одновременных инфузий несовместимых между собой растворов (рис. 3.6).

Рис. 3.6. Центральный венозный катетер с набором для его установки

Использование ЦВК показано прежде всего для экстренных случаев, в которых необходимо срочное проведение ГД. При этом диализ проводится сразу же после формирования доступа или как временное решение до момента формирования и «созревания» ПСД в виде АВФ либо АВФ-протеза [30]. Основные материалы для производства венозных катетеров - полиуретан и силикон.

Катетеры, используемые для ГД, имеют некоторые отличительные особенности. К ним относятся больший диаметр и особенность строeния диcтaльнoгo конца. Модель самого большого нетуннелируемого катетера (катетер Shelley) имеет внешний диаметр 12 Fr. Катетер при этом подходит для высокопоточных процедур [ГД (аферез)], но предназначен для кратковременного использования (рис. 3.7).

Рис. 3.7. Нетуннелируемые катетеры для гемодиализа

Канюляция центральной вены двухпросветным катетером позволяет выводить адекватное количество крови через диализатор и возвращать очищенную кровь с низким процентом рециркуляции (менее 20%).

ЦВК могут использоваться для однократных процедур или оставаться на ограниченное время в форме вживления (до 3 нед-1 мес).

По способу установки и длительности возможного функционирования в настоящее время выделяют два основных типа венозных катетеров: нетунеллируемые без манжеты и туннелируемые с манжетой.

Первый вариант катетеров используется в качестве экстренного обеспечения ЗПТ при ОПН или для обеспечения сеансов ГД, пока не сформирован ПСД. Второй же вариант относится к постоянным (перманентным) катетерам, срок службы которых может достигать 3 лет и использоваться у пациентов с противопоказаниями или техническими трудностями формирования АВФ. В связи с этим перманентные катетеры, хотя и относятся к временному сосудистому доступу, в некоторых случаях по сроку службы могут быть сопоставимы со сформированным ПСД. Поэтому в данном разделе мы рассмотрим использование обычных двухпросветных катетеров.

Катетеризация центральной вены представляет собой малоинвазивное оперативное вмешательство по установке катетера с размещением дистального участка в просвете верхней полой вены, правом предсердии или нижней полой вене.

Основными доступами к центральным венам являются пункции по методике Сельдингера ВнЯВ, подключичной и бедренной вен, что обусловлено анатомическими особенностями (наличие ориентиров), относительным удобством пункции и безопасностью для пациента (рис. 3.8, 3.9).

Рис. 3.8. Проекция и анатомические ориентиры основных точек пункции внутренней яремной вены на кожу: 1 - медиальный доступ к внутренней яремной вене; 2, 4 - срединный доступ к внутренней яремной вене; 3 - латеральный доступ к внутренней яремной вене

Рис. 3.9. Анатомия центральных вен, используемых для пункции и (а-б) [38]

При доступе через ВнЯВ анатомическими ориентирами являются сонная артерия и грудино-ключично-сосцевидная мышца [38] (рис 3.8, 3.9, a).

Методы чрескожного доступа к ВнЯВ по отношению к грудино-ключично-сосцевидной мышце можно разделить на три типа (рис. 3.10, a-д):

Рис. 3.10. Методы пункции внутренней яремной вены: а, б - срединный; в, г - медильный; д, е - латеральный

Техника медиального доступа: место пункции определяется как точка, расположенная краниальнее и латеральнее места, где лучше пальпируется сонная артерия. Острие иглы помещается в место пункции на коже, чтобы шприц с иглой располагались в каудальном направлении. Далее шприц разворачивается, чтобы игла была направлена кнаружи. Шприц приподнимается над поверхностью кожи на 30-40°. Во время движения иглы поршень шприца подтягивается на себя до появления в нем венозной крови. Далее через иглу заводится проводник, по которому происходит установка катетера (рис. 3.11).

Рис. 3.11. Внешний вид катетера во внутренней яремной вене

Анатомические ориентиры при пункции подключичной вены: середина и нижний край ключицы, а также треугольник, образованный грудинной и ключичной головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы (см. рис. 3.8, 3.9, а) [38].

Больного укладывают на спину с приведенными к туловищу руками, под лопатки кладут валик высотой 10 см, голову поворачивают в сторону, противоположную стороне пункции, ножной конец кровати или операционного стола поднимают для предотвращения возникновения воздушной эмболии при отрицательном венозном давлении; кожу в над- и подключичной областях обрабатывают антисептиком; под ключицей в области предполагаемой пункции вены анестезируют кожу и подлежащие ткани. Место пункции определяется как точка, располагающаяся на 1 см ниже середины нижнего края ключицы. Чаще используют точку Обаньяка - на границе между внутренней и средней третью тела ключицы (рис. 3.12).

Рис. 3.12. Точка Обаньяка - точка пункции подключичной вены

Острие иглы устанавливается в место пункции на коже, и шприц с иглой поворачивается по направлению к голове, затем шприц с иглой разворачивается кнаружи так, чтобы острие иглы указывало на небольшой треугольник, образованный грудинной и ключичной головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы [из положения «а» в положение «б» (рис. 3.13)]. Если эти ориентиры четко не определяются, игла направляется в сторону яремной вырезки. Иглу продвигают позади ключицы, вдоль ее заднего края, держа шприц с иглой строго параллельно фронтальной плоскости тела. Во время введения в шприце также создается отрицательное давление до момента попадания в вену.

Рис. 3.13. Техника чрескожной пункции подключичной вены (описание в тексте)

Подтягивая поршень на себя, под контролем поступления крови в шприц иглу осторожно продвигают в просвет вены на 10-15 мм, отсоединяют шприц от иглы и быстро закрывают канюлю иглы пальцем (для предупреждения воздушной эмболии). Далее через просвет иглы в вену вводят проводник на 1/3 его длины и, зафиксировав проводник выше иглы, ее осторожно извлекают. На проводник надевают катетер и вращательными движениями проводят в просвет вены на глубину 12-15 см. Проводник извлекают и с помощью присоединенного к катетеру шприца проверяют наличие обратного тока крови.

Доступ к бедренной вене осуществляют под паховой связкой, медиальнее бедренной артерии [38]. Бедренный доступ считается альтернативным к описанным выше, поскольку анатомическое расположение связано с более высоким риском инфекционных и тромботических осложнений.

Кожу в паховой области обрабатывают антисептическим раствором, отгораживают ее стерильным материалом. Пальпируют пульс на бедренной артерии тотчас ниже пупартовой связки в ее среднем отделе и анестезируют кожу и подкожную клетчатку в месте, отстоящем на 1 см медиальнее и на 1 см дистальнее этой точки. Фиксируют бедренную артерию между II и III пальцами левой руки и осторожно отодвигают ее латерально (рис. 3.14, а).

Острие иглы помещается в место пункции на коже под углом 45° (см. рис. 3.14, б), шприц с иглой направляется к голове больного параллельно пульсирующей артерии, далее поворачивается немного кнаружи [рис. 3.15 (из положения «а» в положение «б»)], затем приподнимается над поверхностью кожи на 20-30° [см. рис. 3.15 (из положения «б» в положение «в»)], и игла проводится до вены, пока в шприце не появится венозная кровь.

Рис. 3.14. Определение проекции бедренной вены (а); пункция бедренной вены (б)

Рис. 3.15. Техника пункции бедренной вены (описание в тексте)

При попадании в вену отсоединяют шприц и прижимают отверстие канюли пальцем во избежание воздушной эмболии. Удерживая иглу в том же положении, вводят через нее проводник на 10-15 см, извлекают иглу, постоянно удерживая проводник в прежнем положении. Расширяют пункционное отверстие стерильным скальпелем и вводят по проводнику ЦВК на длину 15 см. Извлекают проводник, аспирируют кровь из катетера и налаживают инфузию стерильного изотонического раствора натрия хлорида.

Фиксируют катетер к коже шелковым швом, накладывают стерильную повязку. Больной соблюдает постельный режим до извлечения катетера (рис. 3.16).

Рис. 3.16. Катетер в бедренной вене

Для катетеризации сосудов используется стандартная техника катетеризации по Сельдингеру [36]. После пункции сосуда шприц отсоединяется и через иглу вводится проводник, игла удаляется. На проводник надевается катетер и погружается в сосуд, дополнительно проверяется правильность установки дистального конца катетера с использованием эхокардиограммы или рентгенографии. После проверки правильности расположения дистального конца катетера проводник удаляется и осуществляется проверка работоспособности катетера (возможность аспирации и инфузии). После этого осуществляется закрытие катетера «гепариновым замком», для чего в каждый ход катетера вводится гепаринизированный 0,9% раствор NaCl (10 международных единиц гепарина в 1 мл 0,9% раствора NaCl) в объеме, необходимом для заполнения просвета ЦВК. Крепится ЦВК к коже фиксирующими швами.

Имплантация вживляемых постоянных (перманентных) ЦВК занимает промежуточное положение между временным и постоянным сосудистым доступом. Постоянные венозные катетеры используются у пациентов, которым необходим длительный ГД, но нет сосудистого доступа в виде АВФ или возможностей для ее формирования и созревания. Использование постоянного венозного катетера оправдано в тех случаях, когда прогностический срок проведения ЗПТ не превышает нескольких лет (тяжелая сопутствующая патология, ожидание трансплантации почки в ближайший период). Также использование постоянного ЦВК оправдано при наличии медицинских противопоказаний к формированию АВФ, а также при отказе пациента от создания ПСД, при условии информированности его о рисках использования ЦВК. Основным преимуществом использования данных катетеров является способность обеспечить немедленный доступ почти у всех пациентов, в то время как основными недостатками являются риск инфицирования при долгосрочном использовании, дисфункция и развитие центрального венозного стеноза в будущем [36].

В настоящее время все постоянные (перманентные) ЦВК являются туннелируемыми двухпросветными катетерами с манжетами. Двухпросветный катетер состоит из силикона или полиуретановых композитов. Композиты мягче, чем полиуретан, но жестче силикона, что важно для поддержания большого размера внутреннего просвета катетера. Преимущества данного катетера заключаются в наличии дакроновой манжеты, за счет которой удается снизить частоту инфицирования подкожного канала. Дакроновую манжету обволакивают фибробласты и блокируют поступление содержимого раны глубже. За счет этого данные катетеры могут существовать годами, а средний срок службы достигает 1 года (рис. 3.17, а, б).

Рис. 3.17. Варианты перманентных катетеров (а); перманентный катетер во внутренней яремной вене (б)

Таким образом, перманентный венозный катетер может стать единственным выходом для пациентов на длительной ЗПТ с нестабильной гемодинамикой и невозможностью формирования АВФ.

Пункции центральных вен осуществляются аналогично методикам, описанным выше для стандартных ЦВК.

Перед имплантацией венозного катетера следует проводить УЗИ сосудов шеи для оценки их анатомии и проходимости. Установку катетера предпочтительнее проводить чрескожно, так как открытый доступ является более травматичным и часто провоцирует тромбоз вены. Имплантация катетера выполняется во ВнЯВ путем пункции ее иглой диаметром 18G под УЗ-контролем. Проволочный проводник вводится через иглу, после чего иглу удаляют. Далее используют разламывающийся интродьюсер, который заводят по проводнику, последний сразу же удаляют. Для катетера формируется туннель в подкожной клетчатке на передней поверхности грудной клетки. Катетер вводят через разрез в препекторальной области таким образом, чтобы дакроновая манжета оказалась в канале в нескольких сантиметрах (2-3 см) от входного отверстия. Снимаемый дилатор-оболочку проводят по проводнику, и катетер вводят через оболочку. После того как катетер занял нужное положение, снимаемый дилатор-оболочку удаляют. Имплантацию катетера в большинстве центров выполняют в операционной под рентгеноконтролем для достижения оптимальной позиции так, чтобы конец катетера находился в центре правого предсердия. В месте выхода накладывают фиксирующий шов, препятствующий выпадению дакроновой манжеты из канала (рис. 3.18).

Рис. 3.18. Схема имплантации перманентного центрального венозного катетера в подключичную вену

Аспирация крови с небольшим усилием при помощи шприца 20 мл подтверждает правильное положение кончика катетера. В конце процедуры во избежание тромбоза в каждый просвет вводят 0,9% раствор NaCl, содержащий 2500 ЕД гепарина. Постановки катетеров в подключичную вену следует избегать для предотвращения развития стеноза последней в отдаленном периоде. Сторона катетеризации также имеет значение. Дисфункция перманентных туннельных катетеров, имплантированных в правую ВнЯВ, встречается реже, чем левосторонних.

В целом использование перманентных катетеров показывает неплохие статистические результаты как по качеству диализа, так и по времени использования, но, к сожалению, практически все катетеры с истечением срока службы подвержены дисфункции (87%). Согласно рекомендациям K/DOQI, адекватная функция катетера определяется способностью обеспечить свободный доступ к крови больного и скоростью кровотока более 300 мл/мин, а первичная недостаточность доступа по K/DOQI не должна превышать 5%.

Так, в одном исследовании показано, что скорость 350 мл/мин обеспечивается катетерами в 42-87% случаев. Выраженная дисфункция перманентных катетеров, требующая реимплантации, встречается в 16% случаев.

Удаление катетеров с дакроновой манжетой - относительно простая процедура, которую возможно выполнить даже в амбулаторных условиях в перевязочной. Для предупреждения воздушной эмболии пациента укладывают на спину, кожу обрабатывают антисептиком, удаляют фиксирующие швы на кожу, проводят местную инфильтрационную анестезию. Осторожно подтягивают катетер и, тупо раздвигая ткани зажимом, высвобождают манжету из окружающих тканей. Далее катетер удаляют и просят пациента присесть, прижимая точку входа катетера на шее. Через несколько минут кровотечение останавливается, входную рану оставляют открытой для заживления вторичным натяжением.

Методики длительного сосудистого доступа постоянно совершенствуются, например в последние годы для клинического применения предложена методика с совмещением двухпросветного катетера и подкожного порта. Преимуществом этого подхода является использование плюсов внутривенного катетера (достаточный кровоток в магистральной вене, минимальное влияние на сердечный выброс, простота установки) и подкожных пункций (профилактика инфекционных осложнений). Данные устройства: Dialock^® hemodialysis system (Biolink Corp.) (рис. 3.19) и LifeSite^® hemodialysis access system (Vasca Inc.) (рис. 3.20) - могут быть использованы сразу после имплантации в течение длительного времени [30, 39, 40].

Рис. 3.19. Устройство Dialock^® hemodialysis system (Biolink Corp.)

Рис. 3.20. Устройство LifeSite^® hemodialysis access system (Vasca Inc.)

Эти гемодиализные системы состоят из титанового корпуса, порта для множественных пункций, имплантируемого подкожно в подключичной области и соединенного с ним одним или двумя силиконовыми катетерами, установленными через яремную вену в правое предсердие или верхнюю полую вену. Срок службы порт-систем составляет от 6 мес до нескольких лет.

Использование порт-систем не представляется трудным. До инъекции кожа вокруг порта асептически обрабатывается. Специальной иглой Губера прокалывают мембрану порта и проверяют проходимость катетера. Далее игла фиксируется с помощью стерильной салфетки и наклейки. По окончании ГД систему промывают 0,9% чистым физиологическим раствором NaCl или с добавлением гепарина (рис. 3.21).

Рис. 3.21. Внешний вид порт-систем после имплантации

Предлагаемые системы должны стать альтернативой перманентным туннельным катетерам и обеспечить безопасный доступ для проведения ГД прежде всего со стороны снижения частоты инфекционных осложнений. Будущие исследования с долгосрочными наблюдениями определят возможности использования порт-систем. Из самых последних практических разработок в области сосудистого доступа для диализа интересной представляется идея имплантации порта для пункций (Circulating Port), изготовленного из биосовместимых материалов (политетрафторэтилен, нержавеющая сталь, силикон и полиоксиметилен), непосредственно в кровеносный сосуд, что в перспективе не потребует формирования АВФ и позволит избежать применения внутривенных катетеров.

Имплантация ЦВК, несмотря на кажущуюся простоту, является серьезной процедурой и при отсутствии должных соблюдений всех правил ее выполнения может привести к большому числу осложнений (табл. 3.1). К основным осложнениям временного сосудистого доступа относятся: окклюзия катетера, инфицирование, тромбоз центральной вены [36].

Таблица 3.1. Осложнения временного сосудистого доступа

Окклюзия катетера - типичное осложнение, обычно возникает из-за нарушения промывания катетера гепарином по окончании диализа, слишком длительного периода неиспользования ЦВК без промывания гепарином. Если тромб свежий, можно попробовать удалить его фибринолитическими препаратами, при неэффективности рекомендуется замена катетера на новый по проводнику, с использованием снимаемой оболочки.

Большая часть инфекционных осложнений у диализных пациентов ассоциирована с ЦВК. Риск бактериальной инвазии при перманентном туннельном катетере составляет в среднем 2,3 на 1000 катетеро-дней, что составляет примерно 20-25% на среднюю продолжительность использования. В подавляющем большинстве случаев инфицирование происходит микроорганизмами кожи (золотистый и эпидермальный стафилококки), которые проникают по ходу стояния катетера и могут попасть в просвет вены. Умеренное инфицирование в области входных ворот стоит начать лечить антибиотиками (с учетом посева и определения чувствительности) и дренированием раны. В случае распространения инфекции на подкожный канал необходимо удаление катетера. Также подвергается удалению ЦВК при наличии у пациента клинической картины сепсиса без выявленного источника [41].

Тромбоз центральных вен, связанный с имплантацией ЦВК, встречается довольно часто, но не всегда выявляется по причине частой смазанной клинической картины за счет наличия хорошо развитой сети коллатерального кровообращения. По данным различных исследований, частота тромбоза центральных вен после катетеризации составляет 30% [42].

Клиническая картина представляет собой отечность соответствующей конечности, контурирование подкожных вен, синдром верхней полой вены, симптомы легочной эмболии. При возникновении данных симптомов ЦВК должен быть удален, используются антикоагулянты, а в случае явной клинической симптоматики и острого начала показано применение фибринолитических препаратов.

Стоит обратить внимание, что тромбоз подключичной вены может привести к невозможности использования соответствующей верхней конечности для формирования ПСД. В таком случае возможно использование более агрессивной хирургической тактики, которая начинается с дополнительного проведения венографии. В последующем могут быть использованы методы эндоваскулярной тромбэкстракции, реканализации вены с ангиопластикой и стентированием последней.

Формирование ПСД осуществляется путем непосредственно соединения артерии и вены пациента (аутогенная АВФ) или использования в качестве промежуточного звена между артерией и веной синтетического протеза. Основным показанием для формирования ПСД у пациента является клиническая картина ХПН, ее прогрессирование и предстоящая длительная ЗПТ в случае додиальзных пациентов и непосредственная необходимость создания сосудистого доступа (замены временного сосудистого доступа) для проведения сеансов ГД у пациентов, уже находящихся на ЗПТ.

АВФ - специфическая конструкция из артерии и вены с искусственно сформированным соустьем (анастомозом).

Долговечность и низкий уровень осложнений фистул между артерией и веной решили многие проблемы и сделали ее операцией выбора для пациентов, находящихся на хроническом ГД. Проходимость АВФ достигает 78% к 3 годам использования. В процессе созревания фистулы принимающая вена артериализуется (увеличивается просвет вены и происходит истончение стенок), что позволяет выполнять множественные пункции и обеспечивает кровоток, адекватный для проведения ЗПТ [43].

При решении вопроса о формировании фистулы важным является планирование для пациента. Не стоит забывать о том, что для любой АВФ необходимо время для ее формирования (в среднем от 3 до 8 нед, максимально до 3 мес). Поэтому нефролог должен направлять пациента к сосудистому хирургу заблаговременно до начала ЗПТ (снижение клиренса креатинина <25 мл/мин; креатинин плазмы >4 мг/дл), это поможет избежать необходимости создания острого сосудистого доступа путем постановки ЦВК. Для формирования АВФ необходимо тщательное обследование сосудов верхней конечности. Состояние артериального кровотока оценивают по наличию пульса, разницы давления на артериях верхних конечностей, тесту Аллена; в то же время о состоянии венозного русла и пригодности подкожных вен судят по жгутовой пробе, пальпации и УЗДС.

Типичным является формирование анастомоза вены и артерии «конец в бок». Согласно достигнутому консенсусу, формировать первый анастомоз надлежит как можно дистальнее, используя «здоровую» артерию и «здоровую» вену.

Более проксимальное расположение первичного сосудистого доступа повышает риски развития таких осложнений, как синдром обкрадывания, развитие периферической ишемии конечности, увеличение преднагрузки на сердце и формирование сердечной недостаточности. Данные осложнения можно профилактировать уменьшением диаметра анастомоза (до 3-5 мм), однако, учитывая способность АВФ к «созреванию», не всегда удается добиться удовлетворительного результата.

Кроме того, в случае формирования дисфункции первичного «высокого» сосудистого доступа остается меньше пространства для последующих реконструкций и формирования новых сосудистых доступов.

Наиболее часто в качестве нативной фистулы используется сообщение между a. radialis и v. cephalica (радиоцефалическая фистула или фистула по Брешиа-Чимино). Также в практике можно часто встретить фистулу между a. brachialis и v. cephalica (брахиоцефалическая, нативная проксимальная или плечевая фистула). Нативная АВФ также может быть сформирована между a. ulnaris и v. basilica. Проблемы с данной фистулой заключаются в анатомически неудобном положении «царской» вены по задней и латеральной поверхности предплечья, в результате чего во время ГД пациент вынужден находиться в неудобном положении. Возможно также формирование брахиобазилярной фистулы, которое заключается в мобилизации v. basilica на протяжении и расположение ее в туннеле латерально и поверхностно для упрощения пункции (транспонированная брахиобазилярная фистула) с анастомозированием с a. brachialis [44].

Другой способ формирования нативной АВФ - это фистула между a. brachilis и v. medianacubiti, так называемая «локтевая фистула» [45] (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Места формирования нативных артериовенозных фистул по Брешиа-Чимино

Согласно Американским и Канадским руководствам, нативная (дистальная) радиоцефалическая (ульнобазилярная) фистула по Брешиа-Чимино является сосудистым доступом первой линии. Нативная (проксимальная) брахиоцефалическая или брахиобазилярная фистула - доступы второй и третьей линии соответственно [29].

Фистулы на нижних конечностях, такие как транспозиция v. saphena magna на бедре или голени, транспозицияv. femoralis superfasialis, редки. Подобные фистулы сопряжены с большим числом осложнений ввиду их высокой подверженности аневризматической трансформации, а также возможного развития синдрома обкрадывания [46].

Как известно, существует 4 основных разновидности анастомозов при данных оперативных вмешательствах:

Два последних варианта используются редко и представляют в современной хирургии сосудистого доступа, на наш взгляд, только исторический интерес.

На начальном этапе развития хирургии сосудистого доступа в большинстве случаев использовалась техника формирования артериовенозного соустья по типу «конец в конец». Следует отметить, что в некоторых клиниках до сих пор приоритетным является способ формирования анастомоза «конец вены в конец артерии» (рис. 4.2). Данная методика имеет право на существование, так как сроки созревания, работы и функциональные возможности, такие как проведение адекватного ГД, примерно сопоставимы с анастомозом «конец вены в бок артерии». В дальнейшем данная позиция была пересмотрена, и сегодня наиболее популярным оперативным вмешательством по поводу формирования АВФ является создание анастомоза по типу «конец вены в бок артерии» (рис. 4.3).

Рис. 4.2. Анастомоз «конец в конец»

Рис. 4.3. Анастомоз «конец в бок»

Мы считаем такой тип анастомоза наиболее оправданным, так как показатели скоростных характеристик кровотока в нем значительно превышают аналогичные в других типах анастомозов. Объемный кровоток в анастомозах «конец в бок» может достигать 1200-1500 мл/мин.

Происходит это за счет того, что кровоток в фистульной вене формируется как из проксимального отдела лучевой артерии (центральный кровоток), так и за счет ретроградного кровотока из дистального отдела лучевой артерии. Последний, как правило, носит пульсирующий характер при наличии нормальной замкнутой ладонной дуги.

В некоторых работах указываются более ранние сроки созревания фистул, сформированных с помощью анастомозов «конец вены в бок артерии», за счет более высоких скоростных показателей. Мы не проводили таких наблюдений и считаем, что время созревания АВФ зависит не только от скорости кровотока, но и от глубины залегания вен предплечья, характера их строения (рассыпной или стволовой тип), системного артериального давления, наличия или отсутствия аритмий, сопутствующих патологий, сердечной фракции выброса.

Анастомозы «конец в конец» мы продолжаем накладывать при повторных реконструкциях, когда сопоставить артерию с веной адекватно не удается и приходится выделять лучевую артерию на протяжении, резецировать ее и формировать данный тип анастомоза.

Формирование фистулы по возможности должно выполняться на рецессивной (слабой) руке, с учетом венозной и артериальной анатомии. Если тип строения и диаметр вен, а также состояние лучевой артерии гораздо предпочтительнее на доминантной руке, то для формирования АВФ используется она. Перед операцией обязательно проводится жгутовая проба, определяется пальпация пульса на лучевой, локтевой и плечевой артериях обеих верхних конечностей, также измеряется и сравнивается системное артериальное давление на обеих верхних конечностях. УЗИ проводится для пациентов с повышенным индексом массы тела, отсутствием четкой визуализации вен при жгутовых пробах, при сомнительном пульсе на лучевой артерии и у большинства пациентов с СД.

Критерии ультразвуковой адекватности сосудов:

Вмешательства по формированию нативных АВФ целесообразно проводить под местной анестезией 0,5% раствором новокаина при отсутствии аллергии. В случаях аллергии на новокаин может использоваться лидокаин или наропин. Исключение составляют пациенты с эмоционально-лабильным статусом (чаще всего дети), которым может потребоваться внутривенный наркоз.

Стандартно при всех оперативных вмешательствах по формированию или реконструкции ПСД пациент находится в положении лежа на спине с отведенной под 90° рукой. Хирург и ассистент проводят вмешательство сидя. В ходе операции используется стандартный микрососудистый набор инструментов, моно- и биполярная диатермокоагуляция. Анастомоз формируется монофиламентной нитью размером 6/0 или 7/0.

Формирование АВФ производится в нижней трети предплечья.

Предварительно под УЗ-контролем раствором бриллиантового зеленого отмечается проекция v. сephalica в зоне предполагаемого вмешательства (рис. 4.4, а-в). Далее место оперативного вмешательства обезболивается инфильтрационной анестезией и производится разрез, перпендикулярный проекции сосудистого пучка на уровне отметки.

Рис. 4.4. Маркировка (а), анестезия (б) и разрез кожи (в)

Далее происходит мобилизация сосудов в пределах раны (a. radialis и v. cephalica). Артерия выделяется на протяжении 3-4 см и берется на турникеты или бульдожки (рис. 4.5, а, б).

Рис. 4.5. Выделение артерии (а-б)

Вена выделяется на протяжении 2-3 см вместе со всеми притоками, резецируется, притоки вены отвязываются (рис. 4.6).

Рис. 4.6. Выделение вены, перевязка притоков

Далее производятся гидропрепаровка вены с помощью иглы Дебейки для ее расправления и ревизия притоков вены в проксимальном направлении. Притоки перевязываются для ликвидации лишнего сброса в раннем послеоперационном периоде, что может привести к замедлению формирования АВФ (рис. 4.7, 4.8, а, б).

Рис. 4.7. Гидропрепаровка вены

Рис. 4.8. Выделение вены в проксимальном направлении (а-б)

Далее из дистального участка вены формируется площадка для анастомоза (вена срезается под углом 45°, острые края закругляются), вена пережимается, артерия пережимается и выполняется продольная артериотомия длиной 1 см (рис. 4.9).

Рис. 4.9. Артерия и вена подготовлены для формирования анастомоза

После подготовки концов артерии и вены выполняют формирование артериовенозного анастомоза по типу «конец вены в бок артерии» непрерывным обвивным швом. В качестве шовного материала используются нерассасывающиеся полифиламентные нити размером 6/0 или 7/0. Анастомоз начинают формировать с задней стенки изнутри просвета (рис. 4.10).

Рис. 4.10. Сформирован артериовенозный анастомоз

После формирования анастомоза включают кровоток (для предупреждения эмболических осложнений и избыточного гемодинамического удара сначала открывают вену, затем дистальный конец артерии и в последнюю очередь запускают центральный кровоток) (рис. 4.11).

Рис. 4.11. Включен кровоток. Анастомоз расправлен

После формирования анастомоза вена всегда визуализируется максимально в проксимальном направлении, освобождается от прилежащих тканей. Имеющиеся притоки резецируются, оценивается наличие или отсутствие перекрута, наличие или отсутствие систолического шума/дрожания (вибрации) на фистульной вене. При идеальных условиях, как правило, его можно ощутить через кожные покровы в проекции фистульной вены. Наличие пульсации на вене указывает на плохой отток крови от фистулы, отсутствие пульсации - о плохом притоке крови к фистуле. Оба этих признака прогнозируют несостоятельность фистулы и требуют немедленной коррекции. Среди возможных причин выделяют технический брак анастомоза, наличие препятствия по ходу фистульной вены, ее перекручивание, сдавление окружающими тканями, недиагностированный тромбофлебит.

Методы устранения данной проблемы зависят от ее непосредственных причин.

При удовлетворительной вибрации по ходу вены операцию заканчивают. Выполняется ушивание подкожной клетчатки отдельными узловыми швами и шов кожи непрерывным внутрикожным швом (рис. 4.12, а, б).

Рис. 4.12. Шов раны (а-б)

После ушивания раны повторно проверяется наличие дрожания вены через кожные покровы с помощью фонендоскопа.

Рассмотренный выше вариант формирования АВФ является «золотым стандартом». Однако в хирургии ПСД не у всех пациентов имеется стандартная анатомия и зачастую даже техника выполнения нативной фистулы может различаться. Далее мы рассмотрим некоторые частные аспекты формирования АВФ при нестандартной анатомии или в зависимости от хирургического подхода к ее формированию.

Очень часто в нижней трети предплечья основной ствол v. сephalica образуется из слияния двух равнoзнaчныx притоков. В таких случаях, особенно у возрастных пациентов, мы рекомендуем формировать анастомоз именно у места ее раздвоения.

Место удвоения предварительно отмечается на коже бриллиантовым зеленым, проводится УЗ-диагностика. Далее после обработки операционного поля под местной анестезией производят доступ к лучевой артерии и головной вене по методике, описанной ранее (рис. 4.13).

Рис. 4.13. Лучевая артерия и головная вена

Артерию мобилизуют стандартно, вену выделяют у места ее бифуркации и вдоль каждого притока еще на 1 см (рис. 4.14).

Рис. 4.14 Выделение v. cephalica и ее бифуркации

Далее, отступив от бифуркации головной вены по 2-3 мм в дистальном направлении, оба ствола вены резецируются. В проксимальной части вены производится рассечение непосредственно по ее бифуркации и, таким образом, увеличивается просвет вены. Далее формируется анастомоз между артерией и искусственно созданной «лапкой» вены по типу «конец в бок» (рис. 4.15, 4.16).

Рис. 4.15. Резекция вены, артериотомия

Рис. 4.16. Окончательный вид

С помощью данной техники создается широкая площадка на конце вены с воронкообразным расширением. Формируемое таким образом расширение вены непосредственно у места анастомоза служит профилaктикoй стенозов в данной зоне (рис. 4.17).

Рис. 4.17. Окончательный вид анастомоза с воронкообразным расширением

На этом же принципе основано строение некоторых синтетических сосудистых протезов, используемых у диализных пациентов и имеющих «лапку» (расширение на дистальном конце для профилактики стенозов при формировании анастомоза).

Основным недостатком данного метода является укорочение зоны, пригодной для пункций, так как нередко приходится формировать анастомоз практически в средней трети предплечья.

Исходя из вышеизложенного данный метод больше пригоден для возрастных пациентов.

Непосредственно формирование артериовенозного анастомоза по типу «конец в бок» тоже может быть разделено на два варианта в зависимости от анатомии пациента и тактики, выбранной хирургом. Мы предлагаем использовать технику формирования анастомозов по типу: «анастомоз с петлей» или «линейный анастомоз».

Техника формирования «анастомоза с петлей» возможна при удовлетворительном диаметре фистульной вены в зоне доступа и в дистальном направлении, что позволяет мобилизовать вену на большем протяжении и развернуть ее петлей (рис. 4.18).

Рис. 4.18. Анастомоз с петлей

Основным преимуществом данной техники является увеличение венозного колена фистулы и места для ее последующей пункции (рис. 4.19).

Рис. 4.19. Анастомоз с петлей

При недостаточном диаметре вены в дистальном направлении, рассыпном типе строения или ее бифуркации, когда дистальная мобилизация становится невозможной, мы рекомендуем использовать технику формирования «линейного анастомоза» (рис. 4.20, 4.21).

Рис. 4.20. Линейный анастомоз

Рис. 4.21. Линейный анастомоз

Технически оба варианта формирования анастомозов не несут принципиальной разности в сложности или времени исполнения.

При сравнении гемодинамических характеристик, сроков созревания, адекватности ГД и длительности эксплуатации нами не были обнаружены различия между данными вариантами анастомозов. Единственным достоинством второго варианта мы считаем тот факт, что при формировании стенозов фистульных вен мог использоваться удобный доступ через пункцию плечевой артерии для проведения диагностической ангиографии и ангиопластики стенозов. При первом варианте анастомоза через плечевой доступ возможно проведение только диагностической ангиографии.

Существует также методика формирования фистул в «анатомической табакерке». Мы не считаем целесообразным данный доступ в связи с практически ежегодным повышением требований к скоростным показателям проведения ГД (в настоящее время 300-400 мл/мин). При таких режимах данный вид АВФ, как правило, не способен соответствовать предъявляемым требованиям.

В нашей практической деятельности из 14 фистул, сформированных в «анатомической табакерке», в 11 случаях в течение одного года приходилось производить повторное оперативное вмешательство и формировать АВФ в нижней трети предплечья по причине неадекватности фистулы в силу малых скоростей кровотока (во всех случаях фистулы хорошо функционировали). Лишь у 3 пациентов в течение 4-5 лет через данные фистулы проводился адекватный ГД. Все анастомозы в «анатомической табакерке» накладывались по типу «конец вены в бок артерии». Мы считаем, что для данной операции нужен очень тщательный отбор пациентов с практически идеальными сосудами.

При невозможности формирования АВФ в нижней трети предплечья по различным причинам нативную АВФ приходится формировать в средней или верхней трети предплечья.

К основным причинам, приводящим к необходимости формирования первичной высокой АВФ, относятся:

Одной из распространенных и отработанных методик высоких фистул является «локтевая фистула». При использовании данной методики происходит формирование анастомоза между a. brachialis и v. intermediacubiti (рис. 4.22).

Рис. 4.22. Высокая артериовенозная фистула

При формировании таких фистул выделяются плечевая артерия и кубитальная вена, которая обычно отдает перфорант (v. communicanta profunda) в систему глубоких вен предплечья; последний резецировался. Кубитальная вена в большинстве случаев имеет косонисходящее расположение и идет с медиальной на латеральную сторону в проекции локтевой ямки (рис. 4.1), она является коммуникантом и соединяет системы v. cephalica и v. basilica. Базилярная вена уходит под фасцию, поэтому для пункции пригоден лишь начальный ее отдел на протяжении примерно 3 см. В латеральной области локтевой ямки происходит соединение кубитальной вены с головной, которая имеет поверхностное расположение. Для формирования АВФ выделяется кубитальная вена до места слияния с головной, резецируется последняя у места их соединения, и подобно методике, описанной выше, формируется воронкообразное расширение в виде «лапки» за счет большего диаметра вены в зоне их слияния. Далее накладывается анастомоз с плечевой артерией по типу «конец в бок» (рис. 4.23, а, б).

Рис. 4.23. Схема «локтевой» артериовенозной фистулы (а-б)

Резекция перфорантной вены выполняется для ликвидации артериального сброса в систему глубоких вен предплечья и перераспределения его в систему поверхностных вен - базилярной и цефалической. Это способствует более быстрому созреванию АВФ и в последующем дает возможность проведения ГД на высоких скоростях. При наличии адекватной цефалической вены на ней можно работать спустя 7-10 дней после оперативного вмешательства.

При наличии длинной, поверхностно расположенной v. Intermediacubiti, имеющей косонисходящее расположение с латеральной стороны на медиальную (наоборот от v. cephalica к v. basilica), возможно непосредственное формирование АВФ с кубитальной веной, отвязывая при этом последнюю в медиальной части локтевой ямки до впадения в базилярную вену (рис. 4.24).

Рис. 4.24. Артериовенозная фистула между кубитальной веной и плечевой артерией

Несмотря на подфасциальное положение базилярной вены и изначальную недоступность ее пункции на плече, мы являемся сторонниками ее сохранения и при возможности одномоментного включения в артериализацию, так как в данном случае при несостоятельности (износе) цефалической вены в будущем возможно будет выполнить транспозицию уже предварительно разработанной базилярной вены в подкожный канал. Данный подход позволяет сократить число операций на одном уровне у одного пациента и ускорить «созревание» нового сосудистого доступа в будущем (отсутствие необходимости ожидания разработки базилярной вены).

Существует методика формирования АВФ с использованием перфорантной вены в локтевой ямке по Gracz в модификации Konner. Методика заключается в выделении v. communicanta profunda до места впадения в глубокую венозную систему и формировании анастомоза с плечевой или лучевой артерией по типу «конец в бок». Преимуществами данной методики являются отсутствие риска травматизации анастомоза или случайной пункции артерии за счет глубокого уровня расположения АВФ и артериализация всей поверхностной системы на плече. Однако данная методика является технически сложно выполнимой, а диаметр v. communicanta profunda часто недостаточен для адекватности АВФ. Мы считаем, что данная методика не имеет преимуществ перед «локтевой» фистулой.

Отдельно стоит обратить внимание, что при рассыпном типе строения головной вены, наличии явно выраженных медиальных и латеральных ее притоков возможно формирование АВФ с использованием сразу нескольких притоков с лучевой артерией. Данную методику следует рассматривать больше как исключение или один из вариантов выхода из трудного положения при нестандартной сосудистой анатомии в зоне формирования нативной фистулы. Пациенты данной группы должны находиться под более пристальным контролем, а в послеоперационном периоде им необходимо проводить регулярные контрольные УЗИ с оценкой состояния подкожной венозной системы; также необходимо иметь в виду, что после созревания АВФ и «основного» пути для венозного оттока может потребоваться повторная операция в виде перевязки патологически функционирующих притоков (рис. 4.25).

Рис. 4.25. Нативная артериовенозная фистула при рассыпном типе строения головной вены

Еще одной разновидностью нативной АВФ является ее формирование с использованием локтевой артерии и базилярной вены в нижней трети предплечья. Данная методика используется в тех случаях, когда нет возможности для создания классического варианта АВФ по причине проблем с лучевой артерией или, что случается чаще, с головной веной.

Технически данный метод мало чем отличается от формирования обычной радиальной фистулы, которая была описана выше. Разрезом в нижней трети предплечья выделяются локтевая артерия и базилярная вена и накладывается анастомоз «конец вены в бок артерии». Недостатком такого метода является тот факт, что в последующем имеются определенные неудобства при пункции базилярной вены, которая проходит по задней поверхности предплечья и создает неудобства для пациента, которому приходится находится в течение всего сеанса ГД в вынужденной позе (рис. 4.26).

Рис. 4.26. Пункция базилярной фистулы

Всего мы произвели 11 таких вмешательств, но считаем данный вариант вполне приемлемым при наличии показаний для его выполнения.

Формирование ПСД с использованием ресурсов собственного организма (нативная АВФ, различные варианты ее реконструкции) должно рассматриваться как метод выбора. К сожалению, формирование нативной АВФ не всегда представляется возможным, а у пациентов, длительное время находящихся на ГД, рано или поздно заканчиваются возможности для формирования АВФ между артерией и веной. В таких ситуациях вариантом решения проблемы становится использование сосудистого протеза. При этой операции сосудистый протез, через который впоследствии выполняют канюляцию, размещают между артерией и веной.

Для формирования АВФ до недавнего времени использовали аутогенную подкожную вену пациента (транслокация v. saphena magna), пупочную вену, гетерографт артерии быка (ксенопротез), дакроновые протезы и протезы из политетрафторэтилена [47]. Синтетические протезы из политетрафторэтилена показали лучшие результаты по проходимости, скоростным показателям кровотока, количеству ранних и поздних операционных осложнений; они просты в применении, хорошо противостоят инфекции, на них можно производить реконструкции и использовать повторно, что в конечном итоге привело к отказу от использования других материалов в качестве диализных графтов [48].

В хирургии ПСД используются специальные синтетические протезы из политетрафторэтилена для ГД. Связано это с тем, что, в отличие от стандартных сосудистых протезов, при формировании ПСД протез соединяет артериальные и венозные магистральные сосуды, в нем возникает изменение скорости и характера кровотока, переход из артериальной фазы в венозную, расположение протезов зачастую носит экстраанатомический или петлевой характер, а стенка протеза должна выдерживать многочисленные пункции во время сеансов ГД, нивелируя, таким образом, риски геморрагических осложнений [49] (рис. 5.1).

Рис. 5.1. Схема использования фистульного протеза на предплечье

Для формирования ПСД используются петлевые (U-образные) или прямые протезы из политетрафторэтилена, диаметром от 4 до 8 мм (рис. 5.2, а, в; рис. 5.3). Также стоит обратить внимание, что во многих диализных протезах отдельно выделяются канюляционный сегмент и участок для формирования анастомоза, которые обладают различными свойствами (в некоторых случаях возможна замена канюляционного сегмента) (см. рис. 5.2, б).

Рис. 5.2. Прямой протез (а), канюляционный сегмент (для замены) (б), петлевой протез (в)

Рис. 5.3. Петлевой линейный протез

По форме выделяют линейные или конусовидные протезы, в зависимости от наличия наружной спирали - армированные или неармированные (рис. 5.4, а-г). Во многих диализных протезах для облегчения формирования анастомозов используются гемодинамические манжеты, которые позволяют с меньшими перепадами перевести артериальный поток с высоким давлением в ламинарный кровяной поток в венозном русле и уменьшить область стагнации в анастомозе, предупреждая таким образом гиперплазию неоинтимы.

Рис. 5.4. Типы протезов с гемодинамической манжеткой: а - линейный; б - линейный армированный; в - конусовидный; г - конусовидный армированный

В настоящее время протезы для ГД должны иметь внутреннее углеродное покрытие, которое снижает риски тромботических осложнений.

Предпочтительным является использование нового поколения сосудистых протезов с герметизирующим эластиком в качестве промежуточного слоя (Rapidax?) (рис. 5.5).

Рис. 5.5. Структура трехслойного протеза с эластиком

Трехслойная структура сосудистого протеза с промежуточным герметизирующим слоем имеет следующие преимущества:

Имплантация сосудистого протеза, как уже говорилось, всегда крайний шаг. В виде исключения как первичный ПСД может быть применен у пожилых людей с тучной консистенцией или тяжелой сопутствующей патологией, такой как СД. В основном данный вид вмешательств производится пациентам после неоднократных реконструкций с уже исчерпанным резервом собственных сосудов.

Принято выделять первичные и вторичные места формирований АВФ с использованием протезов (АВФ-протез), их линейное или петлевое расположение.

К первичным местам относятся различные варианты формирования артериовенозного сообщения с расположением протеза на уровне предплечья (низкие фистулы). В случае невозможности формирования анастомоза на первичном уровне используют вторичные места формирования фистул (высокие) на уровне плеча и подмышечной ямки. Стоит отметить, что в 2006 г. рабочей группой K/DOQI операцией выбора для формирования АВФ-протеза была признана петлевая конфигурация артериовенозного графта на предплечье [29].

Более редкие виды артериовенозных графтов, например на бедре (a. femoralis superficialis - v. femoralis), на передней грудной стенке (петлевой артериовенозный графт между a. subclavia и v. subclavia), аксилло-аксиллярный артериовенозный графт по типу «ожерелье», аксилло-предсердный артериовенозный графт формируются только при тяжелой анатомической ситуации [50, 51].

Другие способы имплантации сосудистого протеза, такие как плече-подключичный, подключично-подключичный, аортокавальный анастомозы, мы не применяли на практике, так как считаем, что данные вмешательства носят сугубо исторический характер.

Представляем классификацию формирования АВФ-протеза (рис. 5.6, а-г).

Рис. 5.6. Варианты артериовенозной фистулы с использованием синтетического протеза: а - петлевой протез на предплечье; б - линейный протез на плече («чемоданная ручка»); в - петлевой протез на плече; г - петлевой протез на бедре

Мы считаем, что если есть возможность, то начинать нужно всегда с предплечья. Вначале формируется венозный анастомоз либо с одной из подкожных вен в проекции локтевой ямки, либо с плечевой. Приоритетом является первый вариант, так как при данном типе операции артериальная кровь начинает попадать в цефалическую и базилярную вены плеча и во время эксплуатации сосудистого протеза происходит артериализация данных вен. В связи с этим со временем, когда протез становится непригодным, из вен может быть сформирован адекватный ПСД с уже готовыми для пункции собственными венами пациента (рис. 5.7).

Рис. 5.7. Варианты формирования петлевой артериовенозной фистулы с использованием синтетического протеза в первичной точке (а-в)

Другим вариантом формирования первичного АВФ-протеза на предплечье является линейное расположение протеза между лучевой артерией в нижней трети предплечья и одной из подкожных вен на уровне локтевой ямки (рис. 5.8). Данная методика нами не использовалась, так как в подавляющем большинстве случаев АВФ-протез мы применяли только после неоднократных формирований нативных АВФ и их реконструкций с использованием собственных тканей, когда ресурсы организма были исчерпаны. В таких ситуациях на уровне предплечья сформировать артериальный анастомоз не представлялось возможным.

Рис. 5.8. Варианты линейной артериовенозной фистулы с использованием синтетического протеза на предплечье (а-в)

Предварительно под УЗ-контролем определяются диаметр и проходимость подкожных вен, плечевой вены. Место оперативного вмешательства обезболивается проводниковой и местной анестезией.

Производится разрез по ходу сосудистого пучка в проекции локтевой ямки. Важно аккуратное послойное рассечение тканей с целью предупреждения повреждения подкожных вен (чаще всего v. intermedia cubiti), которые впоследствии могут быть использованы в качестве места формирования венозного анастомоза. Выделяется плечевая артерия на протяжении 3-4 см. В зависимости от анатомии подкожных вен и их пригодности для реконструкции в подкожном слое выделяется v. cephalica/v. basilica/v. intermedia cubiti (при невозможности использования подкожных вен выделяется плечевая вена). Вена перевязывается и резецируется. Производится гидропрепаровка проксимального участка подкожной или плечевой вены. Формируется дистальный анастомоз между веной и участком протеза по типу «конец в конец» непрерывным обвивным швом. В качестве шовного материала используются нерассасывающиеся полифиламентные нити размером 6/0 или 7/0.

Если венозный анастомоз формируется с кубитальной веной, то анастомоз лучше накладывать непосредственно над перфорантом, который соединяет кубитальную вену с системой глубоких вен предплечья. Данное обстоятельство улучшает отток и снижает венозное сопротивление, увеличивая тем самым срок службы ПСД.

Через дополнительные неглубокие разрезы на предплечье формируют подкожный канал с помощью туннелера и проводят протез в форме петли в подкожной клетчатке предплечья (рис. 5.9).

Рис. 5.9. Проведение протеза на предплечье

Важным является поверхностное расположение канала с протезом (надфасциальное расположение в подкожно-жировой клетчатке) для избегания технических трудностей при последующих канюляциях. Далее пережимают артерию и выполняют продольную артериотомию длиной 1,5-2 см. Формируют проксимальный анастомоз между плечевой артерией и синтетическим протезом по типу «конец в бок» тем же шовным материалом. После снятия зажимов и включения кровотока производят гемостаз (рис. 5.10).

Рис. 5.10. Артериальный и венозные анастомозы артериовенозной фистулы с использованием синтетического протеза

Обычно достаточно 5-минутного тампонирования зоны анастомозов до остановки кpoвoтечения из мест вколов на протезе. На включенном кровотоке у зоны артериального анастомоза на протезе должно ощущаться систолическое дрожание (вибрация на протезе). Шум на протезе свидетельствует о правильно выполненной реконструкции и является благоприятным диагностическим признаком (рис. 5.11).

Далее производят ушивание раны, во время которого необходимо плотно собирать подкожную клетчатку над протезом для его укрывания и отграничения от кожи, чтобы снизить риск инфекционных осложнений. Кожу зашивают непрерывным внутрикожным швом (рис. 5.12).

Рис. 5.11. Сформированная артериовенозная фистула. Протез на предплечье проведен через дополнительные разрезы

Рис. 5.12. Предплечье на 1-е сутки после операции

После ушивания раны и в послеоперационном периоде повторно проверяется наличие систолического шума над зоной расположения протеза на предплечье через кожные покровы с помощью фонендоскопа в динамике (рис. 5.13).

Пункция протеза на предплечье возможна через 2 нед после выполнения операции, однако в случае необходимости при соблюдении мер предосторожности и использовании трехслойных протезов с эластиком возможно проведение первого сеанса ЗПТ уже в течение 24 ч после операции.

Рис. 5.13. Окончательный вид после лизиса гематомы и ликвидации отека

При отсутствии возможности формирования протеза на предплечье используется плечо. Здесь возможно формирование линейного протеза между плечевой артерией и базилярной или подмышечной веной в виде так называемой «чемоданной ручки». Также частым вариантом АВФ-протеза на плече является петлевое расположение протеза между подмышечными артерией и веной (см. рис. 5.6, в). Если имеются проблемы в виде стенозов и окклюзий подключичных вен, которые не удается решить эндоваскулярно, венозный анастомоз сосудистого протеза можно наложить с яремной веной по типу «конец в конец» (плечеяремный АВ-шунт).

Протез по типу «чемоданной ручки» формируется через 2 доступа. Желательно использование регионарной анестезии (блокада плечевого сплетения) с дополнительной местной анестезией при необходимости.

Доступом в верхней трети плеча или в подмышечной ямке выделяется базилярная либо плечевая (подмышечная) вена. Вторым доступом в нижней трети плеча выделяется плечевая артерия, берется на держалки. Базилярная (плечевая/подмышечная) вена резецируется, формируется площадка для дистального анастомоза. Сначала формируется венозный анастомоз в верхней трети плеча ближе к подмышечной впадине с базилярной либо плечевой (подмышечной) веной. Мы предпочитаем анастомоз «конец протеза в конец вены». Резекция вены не приводит к отеку конечности, а дистальная артериализация венозного кровотока при анастомозе «конец протеза в бок вены» может как раз, наоборот, негативно сказаться на кровообращении верхней конечности в послеоперационном периоде. Далее с помощью тунеллера (при необходимости через дополнительные разрезы) формируют ложе для протеза в виде «чемоданной ручки» с отклонением в сторону латеральной поверхности плеча, и протез проводится к доступу в нижней трети плеча в поверхностном слое подкожной клетчатки. Формируется анастомоз «конец протеза в бок плечевой артерии» в нижней трети плеча. Производят гемостаз. Выслушивают систолический шум в области артериального анастомоза. Рану зашивают послойно, плотно собирая подкожную клетчатку и ушивая кожу непрерывным швом (рис. 5.14, а, б).

Рис. 5.14. Плечебазилярный АВФ-протез (а); плечеподмышечный АВФ-протез (б)

Больная Н., 64 года, получает ЗПТ в течение 10 лет по поводу хронического гломерулонефрита, приведшего к терминальной ХПН 5-й стадии.

В анамнезе множество оперативных вмешательств по поводу формирования ПСД с неоднократными реконструкциями. На левой верхней конечности: нативная АВФ, три реконструкции АВФ, имплантация протеза на плече. На правой верхней конечности: нативная АВФ, две реконструкции АВФ, имплантация двух протезов на предплечье и плечо последовательно. На правой и левой нижних конечностях: имплантация сосудистых протезов на бедре с обеих сторон. На момент поступления ЗПТ получает через перманентный катетер в правой яремной вене. Все сформированные ранее сосудистые доступы не функционируют по причине тромбозов. Пациентке произведено УЗДС вен верхних и нижних конечностей, в ходе которого выявлены окклюзии подключичных вен с обеих сторон, посттромбофлебитический синдром бедренных вен с обеих сторон. У пациентки полностью отсутствуют пригодные для реконструкции поверхностные и глубокие вены на верхних и нижних конечностях с обеих сторон. В анамнезе в одной из клиник также выполнялась безуспешная попытка восстановления проходимости подключичных вен.

Учитывая данные анамнеза и инструментального обследования, было принято решение о проведении данной пациентке следующего оперативного вмешательства: плечеяремного шунтирования слева (рис. 5.15).

Рис. 5.15. Схема операции

Под эндотрахеальной анестезией, доступом по проекционной линии плечевой артерии (медиальная поверхность плеча по sulcus bicipitalis medialis) на границе средней и нижней трети левого плеча выделена плечевая артерия, взята на держалки. Доступом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева выделена ВнЯВ. Вена резецирована, дистальный конец прошит, сформирован дистальный анастомоз «конец протеза в конец вены» с синтетическим протезом диаметром 6 мм и длиной 50 см (рис. 5.16, а). Через 4 дополнительных разреза с помощью тунеллера протез проведен в форме петли под кожей к доступу в средненижней трети плеча к плечевой артерии, где сформирован проксимальный анастомоз «конец протеза в бок плечевой артерии» (рис. 5.16, б).

После формирования анастомоза и гемостаза обязательно проверялось наличие систолического дрожания протеза в области артериального анастомоза, гемостаз, дренажи, послойные швы, повязки. Проводилось контрольное определение систолического шума через кожу с помощью фонендоскопа. Ближайший послеоперационный период протекал гладко, швы сняты на 17-е сутки, через 2 мес проведен первый сеанс ГД без осложнений.

Рис. 5.16. Сформированы анастомозы: а - «конец протеза в конец яремной вены»; б - «конец протеза в бок плечевой артерии»

Если нет технической возможности сформировать ПСД на верхних конечностях, одним из вариантов является формирование АВФ-протеза на нижних конечностях. Проведение ГД с использованием доступа на нижней конечности всегда тяжелый психологически шаг не только для пациента, но и для хирурга. Доступ на нижней конечности ассоциируется с большим числом инфекционных осложнений и повышенным риском геморрагических осложнений из-за физической активности во время ходьбы, однако при соблюдении всех мер предосторожности и правил ухода за ПСД на нижних конечностях АВФ-протезы функционируют не хуже.

Технические аспекты данного вмешательства аналогичны таковым на верхних конечностях, только вместо плеча - передняя поверхность бедра, а вместо плечевого сосудистого пучка - бедренный. Под спинномозговой анестезией доступом по линии Кена в верхней трети бедра выделяются общая бедренная артерия (ОБА), ее бифуркация на поверхностную и глубокую бедренную артерию. В пределах доступа выделяются сафено-феморальное соустье, большая подкожная вена (или поверхностная бедренная вена). Вена резецируется, дистальный участок перевязывается. Формируется анастомоз между большой подкожной веной в области сафено-феморального соустья и синтетическим протезом. Далее через несколько дополнительных разрезов на передней поверхности бедра с помощью тунеллера формируется подкожное ложе и укладывается петля синтетического протеза. Затем формируется проксимальный анастомоз между ОБА у места ее бифуркации и синтетическим протезом по типу «конец в бок». Включается кровоток. Производится гемостаз. При появлении систолического шума у артериального анастомоза раны послойно ушивают. Плотно укрывают синтетический протез подкожной клетчаткой, кожу сшивают непрерывным внутрикожным швом. Повторно проверяют наличие систолического шума через кожные покровы с помощью фонендоскопа.

Мы формировали венозный анастомоз с сафено-феморальным соустьем, то есть «конец протеза в конец большой подкожной вены» непосредственно у места ее впадения в общую бедренную вену. При проблемах с большой подкожной веной (рассыпной тип строения, малый диаметр, постфлебитические изменения) возможно формирование анастомоза «конец в конец» с поверхностной бедренной веной (рис. 5.17).

Рис. 5.17. Варианты формирования АФВ-протеза петлей на бедре (а-б)

Больной П., 47 лет, около 3 лет получает ЗПТ по поводу хронического гломерулонефрита, приведшего к терминальной стадии ХБП.

В анамнезе у пациента длительное время внутривенное введение наркотических веществ в вены верхних и нижних конечностей. Пациент неоднократно лечился в отделениях сосудистой хирургии с посттромбофлебитическими заболеваниями вен верхних и нижних конечностей. На момент поступления пациент находится на ПД (см. далее). При дообследовании пациенту произведено УЗДС вен верхних и нижних конечностей, на котором выявлены окклюзированные подключичные и бедренные вены с обеих сторон, нижняя полая вена проходима, имеются посттромбофлебитические изменения в яремных венах. Подкожные вены на верхних и нижних конечностях непригодны для реконструкции. Учитывая вышеизложенную картину, нами было принято решение о формировании подвздошно-кавального АВФ-протеза слева (рис. 5.18). Учитывая объем реконструкции и сроки формирования фистулы, а также потребность пациента в постоянном ГД, решено одновременно выполнить имплантацию двухпросветного катетера в ОБА справа для ГД в раннем послеоперационном периоде до момента формирования фистулы.

Рис. 5.18. Схема операции подвздошно-кавального шунтирования

Под эндотрахеальным наркозом внебрюшинным доступом по Пирогову слева выделены общая подвздошная артерия, общая подвздошная вена в месте ее перехода в нижнюю полую вену. Нижняя полая вена пережата, выполнена продольная венотомия и сформирован анастомоз между нижней полой веной и синтетическим протезом диаметром 6 мм по типу «конец в бок», протез проведен в форме петли через дополнительные разрезы подкожно на переднюю поверхность бедра, общая подвздошная артерия пережата, выполнена продольная артериотомия. Далее сформирован анастомоз между общей подвздошной артерией и синтетическим протезом по типу «конец в бок». Включен кровоток. Гемостаз. Проверка систолического дрожания протеза в области артериального анастомоза (рис. 5.19, а, б).

Рис. 5.19. Выделены общая подвздошная артерия и нижняя полая вена (а); протез между общей подвздошной артерией и нижней полой веной (б)

Послойное ушивание раны, плотное укутывание протеза подкожной клетчаткой, дренаж, внутрикожные непрерывные швы. Повторная проверка систолического шума в проекции петли протеза на бедре с помощью фонендоскопа (рис. 5.20, а, б).

Рис. 5.20. Проведение петли протеза на бедро (а); вид после операции (б)

На правой нижней конечности по линии Кена визуализирована ОБА и выполнена имплантация двухпросветного катетера под контролем зрения в ОБА. Гемостаз. Ушивание раны, подшивание катетера к коже.

Таким образом, начиная с 1-х суток после операции и в течение последующих 3 нед пациент получал ЗПТ через катетер, установленный в ОБА справа. После трех успешно проведенных сеансов ГД через подвздошно-кавальный АВФ-протез перманентный катетер был удален под местной анестезией с ушиванием отверстия в ОБА.

При имплантации протеза на верхние конечности мы использовали проводниковую анестезию, внутривенный наркоз, местную анестезию. При формировании ПСД на нижних конечностях методом выбора являлась спинномозговая анестезия. При плечеяремном и подвздошно-кавальном анастомозе использовался только эндотрахеальный наркоз. Плечеяремный анастомоз мы накладывали в случае окклюзивного поражения подключичных вен после безуспешных попыток их реканализации. Во время выполнения всех оперативных вмешательств с использованием синтетического протеза обязательным является интраоперационное внутривенное введение антибиотиков для снижения риска инфекционных осложнений.

Средний срок функционирования протезов независимо от их позиции составляет около 3 лет. Самый длительный срок наблюдения функционирующего шунта составил 7 лет, самый короткий - 5 мес.

Пациенты с ХБП могут находиться на ЗПТ в течение длительного промежутка времени, все они нуждаются в пожизненном проведении ГД. Единственным оперативным вмешательством, позволяющим пациенту прекратить проведение ЗПТ, является трансплантация почки. Существует огромный дефицит в операциях данного плана, кроме того, для подобного оперативного вмешательства существуют строгие показания. Не всем пациентам возможно проведение трансплантации, а ожидание очереди подходящего по генотипу трансплантата может затягиваться на многие годы. В настоящее время не редкость пациенты, находящиеся на ЗПТ в течение 10 лет и более [34].

К сожалению, ни один из вариантов ПСД не является «идеальным» и имеет свои сроки функционирования. Даже являющаяся «золотым стандартом» нативная низкая АВФ на предплечье при технически грамотном ее исполнении и отсутствии ранних и поздних послеоперационных осложнений вырабатывает свой ресурс максимум через 3-5 лет [29].

На сформированный ПСД влияют очень многие факторы, такие как постоянное механическое повреждение вены (протеза) в результате пункции во время ГД с пролиферативными процессами в данной области; гиперплазия венозного эндотелия (как в поверхностных, так и в глубоких венах) из-за его ремоделирования в условиях измененного кровотока; гиперплазия неоинтимы в областях анастомозов; истончение стенки вены при многократных пункциях в одной области; возможное инфицирование при пункции и т.д. [52]. Все эти процессы ухудшают прогноз длительности функционирования ПСД и могут привести к различным его осложнениям (рис. 6.1).

Осложнения, связанные с сосудистым доступом, являются основной причиной заболеваемости, госпитализации и увеличения стоимости лечения больных, находящихся на ГД [13, 14, 20, 21]. Процедуры, связанные с сосудистым доступом, требуют госпитализации 14- 45% гемодиализных пациентов, а расходы составляют 10% бюджета, выделенного на лечение больных с терминальной стадией ХБП. Например, в США расходы на пациентов с ПСД оцениваются более чем в 1 млрд долларов ежегодно [16, 17, 22].

Рис. 6.1. Виды основных осложнений постоянного сосудистого доступа

Повторные вмешательства переносят подавляющее большинство пациентов, которые получают лечение ЗПТ. Некоторые за свою «диализную жизнь» подвергаются различным реконструкциям более 15 раз. Показаниями для них является дисфункция либо полное прекращение функционирования ПСД.

В зависимости от причины, определяющей дисфункцию ПСД, а также непосредственно от вида изначально сформированной фистулы, подходы к оперативному лечению и тактика ведения пациента также будут существенно различаться.

Все повторные вмешательства у пациентов с осложнениями АВФ делятся на следующие группы.

Принято выделять ранние послеоперационные тромбозы и тромбозы в отдаленном послеоперационном периоде.

Ранние послеоперационные тромбозы зачастую возникают из-за технических погрешностей при выполнении оперативного вмешательства. К ним относятся: неадекватный диаметр анастомоза (сужение или слишком большое расширение); перегиб или перекрут вены дистальнее анастомоза; подшивание противоположной стенки анастомоза. Также к раннему тромбозу может привести недиагностированная проблема с неадекватностью путей притока или оттока. Со стороны артериальной системы это может быть стеноз магистральной артерии, ее слишком малый диаметр. Со стороны венозной системы наиболее частые причины - сегментарная окклюзия, стеноз или посттромбофлебитический синдром глубоких или подкожных вен, в которые осуществляется шунтирование [53].

К причинам, приводящим к тромбозу АВФ в отдаленном послеоперационном периоде, относятся: гиперплазия венозного эндотелия в глубоких венах в связи с изменившимися параметрами и свойствами кровотока; гиперплазия интимы в области артериовенозного анастомоза в нативной АВФ или в местах артериального (реже) либо венозного (чаще) анастомоза при использовании синтетического протеза; фиброз венозного колена АВФ в местах повторных многократных канюляций во время сеансов ГД [53].

В случаях тромбоза АВФ стандартной операцией выбора является проведение изолированной тромбэктомии из фистульной вены, однако показания для проведения такого оперативного вмешательства очень ограничены, и данное вмешательство будет, скорее всего, эффективным в тех случаях, когда причины тромбоза следующие:

Если причиной тромбоза является стеноз, то тромбэктомия будет неэффективна, так как в данном случае не устраняется основная причина тромбоза. Наиболее частой локализацией стенозов являются:

Стеноз образуется за счет гиперплазии неоинтимы, и, когда он становится гемодинамически значимым, риск тромбоза ПСД резко возрастает.

В связи этим стандартную тромбэктомию из фистульной вены в большинстве случаев приходится дополнять различными вариантами реконструктивных операций на АВФ для устранения причины стеноза.

Результаты реконструкций стенозов АВФ до момента тромбоза имеют более благоприятный прогноз и являются приоритетными. В связи с вышеизложенным комитет Национального фонда почки (NKF DOQI) рекомендовал систему осмотра для своевременного выявления проблем с ПСД, в которую входят: еженедельная пальпация вибрации фистулы, ежемесячное измерение кровотока (с помощью УЗДС) и ежемесячное измерение рециркуляции. Все отклонения от нормы или тенденция к ним служат показанием к фистулографии.

Вот почему так важно обращать внимание на такие предвестники дисфункции ПСД, как синдром рециркуляции, повышенное венозное сопротивление, неадекватный забор крови, невозможность проведения сеанса на прежней скорости. Если диагностировать вовремя это патологическое состояние, то есть возможность проведения коррекции ПСД до образования тромба. «Золотым стандартом» в диагностике данной патологии является УЗДС, которое при необходимости можно дополнить фистулографией. Приоритетным направлением в хирургии таких проблем в настоящее время являются рентгенэндоваскулярные методы (ангиопластика и стентирование) [54]. Ангиопластика производится баллонными катетерами высокого давления типа CONQUEST, способными создавать давление до 30-40 атм. Диаметр и длина баллона подбираются индивидуально в зависимости от диаметра вены и протяженности зоны стеноза или окклюзии. Стентирование в основном выполняется при стенозах и окклюзиях подключичных вен после реканализаций и ангиопластик. Ближайшие результаты, особенно после ангиопластики фистульных вен, а именно их стенозов в местах пункций, очень хорошие. Хирургический успех таких операций чаще всего 100%. Безусловно, данный метод перспективен, должен развиваться и применяться у данных пациентов, но только при наличии четких показаний. Отдаленные результаты, как и у всех эндоваскулярных вмешательств, на сегодняшний день оставляют желать лучшего.

Гораздо проблематичнее обстоит дело со стенозами зоны анастомозов. Здесь зачастую бывает проще и надежнее выполнить открытую реконструкцию и наложить новую АВФ сразу проксимальнее зоны стеноза из отдельного небольшого разреза на 2-3 см выше предыдущего. Это можно делать до тех пор, пока вена остается проходимой.

Пациент С., 64 года, поступил в отделение сосудистой хирургии с диагнозом: ХБП 5-я стадия вследствие гломерулонефрита. На ГД находится в течение 6 лет, в анамнезе 4 операции по формированию ПСД на левой верхней конечности, последнее оперативное вмешательство выполнено 2 года назад в объеме транспозиции базилярной вены левого плеча. Пациент был направлен врачами диализного центра по поводу диализной рециркуляции более 50%. При УЗДС был выявлен гемодинамически значимый стеноз в средней трети фистульной (базилярной) вены. После установления диагноза пациенту была проведена контрольная фистулография, на которой был подтвержден гемодинамически значимый стеноз в фистульной вене дистальнее анастомоза (рис. 6.2).

Рис 6.2. Стеноз базилярной фистульной вены

После верификации диагноза пациенту была произведена баллонная ангиопластика базилярной вены с техническим и клиническим успехом (рис. 6.3, 6.4).

Рис 6.3. Баллонная ангиопластика фистульной вены

Рис 6.4. Контрольная ангиография после выполнения баллонной ангиопластики

В настоящее время данный пациент продолжает получать лечение программным ГД с рециркуляцией менее 7%.

Гибридное оперативное вмешательство, заключающееся в комбинированном использовании открытых и эндоваскулярных техник у одного пациента, зачастую может помочь решить сложную проблему или несколько проблем одномоментно, сокращая, таким образом, время операции и госпитализации, уменьшая травматизацию тканей пациента и наркозную нагрузку на его организм.

Кроме того, в случаях когда нельзя решить проблему только открытым или эндоваскулярным способом, можно исправить ее с помощью их сочетаний. Поэтому данное направление в хирургии сосудистого доступа, безусловно, должно быть приоритетным.

Пациентка Л., 38 лет, находящаяся на программном ГД на протяжении 6 лет, поступила в отделение сосудистой хирургии с диагнозом: ХБП 5-я стадия вследствие поликистоза. В анамнезе у пациентки 7 оперативных вмешательств по поводу формирования и реконструкции ПСД. Последняя операция 6 мес назад в объеме имплантации сосудистого протеза между плечевой артерией и плечевой веной на правое плечо. Направлена в отделение сосудистой хирургии по экстренным показаниям, по поводу тромбоза сосудистого протеза. Пациентка была госпитализирована, в качестве сосудистого доступа ей был имплантирован ЦВК в яремную вену слева. Проведен сеанс ЗПТ. При дообследовании по результатам УЗДС плечевая артерия была проходима, кровоток магистральный. Имеет место тотальный тромбоз сосудистого протеза, кровоток по глубоким венам сохранен.

Было принято решение о ревизии сосудистого протеза. Интраоперационно доступом в нижней трети плеча выделены плечевая артерия и сосудистый протез, они пережаты, выполнена протезотомия и произведена тромбэктомия из протеза катетером Фогарти (рис. 6.5, 6.6).

Рис. 6.5. Выделен сосудистый протез

Рис. 6.6. Произведена тромбэктомия

При проведении данной манипуляции сразу вызвало сомнение наличие неудовлетворительного ретроградного венозного кровотока, введение изотонического раствора натрия хлорида с гепарином в дистальном направлении сопровождалось определенным усилием. Данные обстоятельства обычно свидетельствуют о возможном наличии препятствия дистальнее протезовенозного анастомоза, то есть о возможном стенозе одной из центральных вен.

В связи с вышеизложенным произведено ушивание протезотомии по типу «край в край», включен кровоток. Далее была произведена пункция протеза, установлен интродьюсер и выполнена контрольная фистулография. На ангиограммах выявлен гемо-динамически значимый стеноз (преокклюзия) подмышечной вены. Произведена баллонная ангиопластика подмышечной вены баллоном высокого давления типа CONQUEST на давлении 25 атм с сохранением остаточного стеноза более 60% (рис. 6.7-6.9).

Рис. 6.7. Стеноз подмышечной вены на ангиографии

Рис. 6.8. Баллонная ангиопластика подмышечной вены

Рис. 6.9. Остаточный стеноз подмышечной вены после ангиопластики

Было принято решение о стентировании подмышечной вены гибким самораскрывающимся стентом (рис. 6.10, 6.11).

Рис. 6.10. Установка стента в подмышечную вену

Рис. 6.11. На контрольной ангиограмме просвет вены восстановлен полностью

Через 5 сут после операции пациентке был начат ГД на сосудистом протезе, и после трех успешных сеансов ЦВК был удален.

Когда эндоваскулярное или гибридное вмешательство выполнить по каким-либо причинам невозможно, проводятся открытые хирургические операции. Они могут проводиться как с использованием различных синтетических материалов (протезы, заплаты), так и без них.

Мы считаем, что прежде чем перейти к использованию синтетических сосудистых протезов, необходимо исчерпать весь ресурс собственных тканей, так как отсутствие инородного тела в организме позволяет снизить количество осложнений, а выживаемость реконструкций нативных фистул выше, чем у фистул с использованием синтетических сосудистых протезов.

Как мы уже говорили ранее, существует группа «других реконструкций», в которую мы включали персонифицированные нестандартные хирургические подходы к лечению пациентов с учетом особенностей патологии.

Пациент, 52 года, с ХБП 5-й стадии вследствие поликистоза почек, обратился в отделение сосудистой хирургии с жалобами на неадекватную диализную терапию. Инструментально у пациента была выявлена 70% рециркуляция, следовательно, ГД был неэффективен. В биохимическом анализе постоянно присутствовали гиперкалиемия и гиперазотемия. Данные показатели достигали критических значений, и даже высокоскоростной диализ (до 450 мл/мин) не мог решить данной проблемы. Пациент был госпитализирован с диагнозом: синдром рециркуляции. Проведено дообследование пациента в полном объеме. При УЗДС АВФ в зоне анастомоза в нижней трети предплечья функционирует, состоятельна. В 3 см проксимальнее анастомоза в фистульную вену впадает крупный приток, далее фистульная вена аневризматически расширяется, проходима, кровоток низкоамплитудный. Фактически за счет разработанного притока происходил выраженный сброс артериальной крови, а фистульная вена представляла собой «слепой мешок» с плохим оттоком. С целью сохранения данного сосудистого доступа для дальнейшего проведения ЗПТ необходимо было восстановить адекватность путей оттока. В связи с этим было решено выполнить переключение фистульной вены в систему глубоких вен плеча с устранением патологического сброса по разработанному притоку.

Ход операции: под местной анестезией доступом в области локтевой ямки была выделена плечевая вена диаметром 5 мм, в пределах доступа также выделен конечный отдел фистульной вены диаметром 7 мм. Вены резецированы, и сформирован анастомоз по типу «конец в конец» между диализной и плечевой веной (рис. 6.12).

Рис. 6.12. Анастомоз плечевой вены с фистульной

Через дополнительный доступ в нижней трети предплечья выделен, прошит, перевязан и резецирован разработанный венозный приток диаметром 5 мм с последующим получением систолического дрожания на протяжении диализной вены. После ушивания раны был получен удовлетворительный систолический шум над фистульной веной при аускультации фонендоскопом. На следующий день пациенту проведен сеанс ГД на реконструированной фистуле с рециркуляцией 7% и нормальными биохимическими показателями (калий, натрий, мочевина, креатинин) в конце сеанса. В отдаленном периоде наблюдения (6 мес) фистула функционирует, осложнений не отмечено.

Несмотря на все возможности эндоваскулярной хирургии и гибридных технологий, в случае возникновения стеноза (тромбоза) непосредственно в зоне анастомозов приоритетным является открытая реконструкция в виде формирования нового анастомоза либо пластики существующего. Реконструкция анастомозов нативных АВФ и АВФ-протеза является легко выполнимым вмешательством. Открытая операция позволяет визуализировать источник проблемы и полностью устранить причину стеноза (тромбоза).

Самым простым повторным реконструктивным вмешательством является формирование нового анастомоза вследствие его стеноза или тромбоза. Чаще всего такие операции выполняются при тромбозе нативных АВФ. Обычно в таких случаях под местной анестезией делается разрез на 2-3 см выше предыдущего, в пределах раны визуализируются магистральная артерия и подкожная вена (чаще всего a. radialis и v. cephalica), берутся на держалки. Вена резецируется и перевязывается, выполняется продольная артериотомия и формируется новый анастомоз по типу «конец вены в бок артерии» либо «конец артерии в конец вены». Если ретроградного кровотока из лучевой артерии нет и получить его после тромбэктомии не удается, то последняя резецируется и формируется анастомоз «конец в конец». При наличии продолженного тромба в фистульной вене сначала производится тромбэктомия с помощью катера Фогарти до получения ретроградного венозного кровотока и только после этого формируется анастомоз (рис. 6.13).

Рис. 6.13. Реконструкция анастомоза нативной артериовенозной фистулы

Открытые пластики сосудов производят при наличии стеноза непосредственно в области анастомоза, подтвержденного до операции, когда нет возможности выполнить рентгенэндоваскулярное вмешательство, либо после выполнения тромбэктомии из тромбированной АВФ, причиной которого явился стеноз в области анастомоза. Третьим по частоте вариантом для открытой пластики сосуда является наличие стеноза в местах многократных пункций фистульной вены. В качестве пластического материала используется аутовена (аутовенозная пластика) либо заплатка из синтетического материала (аллопластика). Целью таких вмешательств является ликвидация гемодинамически значимых стенозов фистульных вен за счет увеличения их диаметра [55]. Техника операции, как правило, стандартная и заключается в выполнении продольной венотомии (анастомозотомии), тромбэктомии и последующей пластики заплатой овальной формы данного участка (рис. 6.14).

Рис. 6.14. Аллопластика фистульной вены

В связи с бурным развитием рентгенэндоваскулярной хирургии данный вид операций скоро может стать историческим фактом.

Транспозиции вен производятся в тех случаях, когда они расположены слишком глубоко и недоступны для пункций. Глубокое залегание вен может быть нормой в связи с анатомическим расположением (плечевая вена, базилярная вена), однако встречаются также и глубокие расположения поверхностных вен, например у тучных пациентов с СД, когда такая вена, как v. сephalica, недоступна для пункции из-за выраженного слоя подкожной жировой клетчатки. Смысл вмешательства заключается в формировании доступной для пункции вены. Принципы выполнения таких операций схожи и включают в себя выделение вены на протяжении, резекцию всех притоков, гидравлическую препаровку вены, укладывание ее на новое подкожное поверхностное ложе и формирование артериовенозного анастомоза [56]. Транспозиция вен возможна как на плече, так и на предплечье. При операциях данного типа возможны различные варианты анестезии в зависимости от конкретной ситуации.

На наш взгляд, приоритет выбора метода обезболивания выглядит следующим образом.

При возможности мы рекомендуем начинать данный вид операций с вен предплечья, используя их ресурс максимально. Иначе говоря, последовательность выполнения оперативных вмешательств должна проходить по принципу снизу вверх, как и при формировании обычных АВФ.

Рекомендуется на первом этапе выполнять транспозицию v. cephalica или v. basilica. Выполняется широкий лампасный разрез по проекции хода головной вены (желательно предварительно промаркировать вену с помощью УЗДС для предупреждения ее травматизации) по передне-латеральной поверхности предплечья. Вена выделяется на протяжении и производится резекция с перевязкой (прошиванием) всех ее притоков. После мобилизации головной вены дистальный ее конец резецируется, прошивается, перевязывается. Производят гидравлическую препаровку вены и подготавливают ее для формирования анастомоза. Далее возможны два варианта операции. При первом выделяют лучевую артерию в нижней трети предплечья, пережимают, производят артериотомию и формируют анастомоз между лучевой артерией и головной веной по типу «конец в бок». Далее укладывают вену в ложе в поверхностном слое подкожно-жировой клетчатки и ушивают рану. При этом получается прямое линейное расположение головной вены на предплечье (рис. 6.15).

Рис. 6.15. Транспозиция вены предплечья, линейный ход

Во втором случае в верхнем углу раны (в пределах локтевой ямки) выделяется плечевая артерия, пережимается, выполняется артериотомия.

Головную вену укладывают в форме петли на предплечье в сформированное подкожное ложе и формируют анастомоз между головной веной и плечевой артерией по типу «конец в бок». Рану ушивают. При этом получается петлевой ход головной диализной вены в верхней и средней трети предплечья (рис. 6.16).

Рис. 6.16. Транспозиция вены петлей

После того как ресурс вен предплечья будет исчерпан, следует переходить к венам на плече. На уровне плеча возможна транспозиция базилярной вены, расположенной под фасцией, в поверхностный слой подкожно-жировой клетчатки (рис. 6.17). Принцип операции аналогичный и заключается в выполнении широкого разреза по проекции расположения базилярной вены, ее последующей мобилизации, перевязке притоков, гидропрепаровке, укладывании в новое подкожное ложе и формировании анастомоза с плечевой артерией в нижней трети плеча по типу «конец в бок».

Рис. 6.17. Транспозиция базилярной вены

При отсутствии пригодных для формирования ПСД поверхностных вен можно использовать глубокие вены плеча. Принцип операции прежний, только доступ выполняется по проекционной линии расположения сосудистого пучка на плече. Анастомоз формируется аналогично между плечевой артерией и веной, после гидравлической подготовки, по типу «конец в бок» (рис. 6.18, 6.19).

Рис. 6.18. Выделена плечевая вена на протяжении

Рис. 6.19. Плечевая вена после формирования артериовенозной фистулы

Важным моментом является тот факт, что плечевая вена также перемещается в поверхностный слой подкожно-жировой клетчатки, а не остается на своем прежнем месте (рис. 6.20, 6.21).

Рис. 6.20. Плечевая вена перемещена в подкожную клетчатку

Рис. 6.21. Окончательный вид после операции

Выполнение транспозиции глубоких вен возможно в качестве одномоментного вмешательства, как показано ранее, когда одновременно формируется АВФ и производится транспозиция. Существует и другая двухэтапная тактика. При этом сначала формируется анастомоз между плечевой артерией и веной в проекции локтевой ямки, далее пациент выписывается и повторно госпитализируется через 1 мес, когда плечевая вена «созреет». Вторым этапом производят транспозицию уже готовой для проведения диализа плечевой вены в подкожную клетчатку, при этом первый сеанс ЗПТ можно проводить уже на 2-3-и сутки после операции (рис. 6.22).

Рис. 6.22. Транспозиция разработанной плечевой вены (обращает на себя внимание увеличенный объем вены) через 1 мес после формирования артериовенозной фистулы

Аневризматическое расширение фистульных вен является закономерным течением послеоперационного периода у больных с длительно функционирующими фистулами. Дилатация более характерна для АВФ с использованием аутовены. Истинные расширения сосудистых протезов практически не встречаются, для фистульных протезов более характерно формирование ложных аневризм в местах пункций [36, 57].

Основными причинами являются слабость венозной стенки, ее ремоделирование в связи с высоким давлением и скоростью кровотока вследствие ее сообщения с артерией. Также постоянные пункции вены во время процедур ЗПТ являются провоцирующим фактором для истончения венозной стенки.

При этом в хирургии ПСД адекватное увеличение вены является благоприятным фактором. Умеренная ее дилатация облегчает проведение пункций, кроме того, пункция в области расширенной вены легче переносится пациентами и вызывает меньше болезненных ощущений. Аневризматически расширенная фистула может работать на протяжении многих лет, не приводя к тромбозу или другим осложнениям (рис. 6.23).

Рис. 6.23. Дилатация рабочей фистульной вены

В связи с вышеизложенными фактами показания для хирургической коррекции расширения фистульных вен весьма ограничены. Мы считаем, что в случае хорошо функционирующей фистульной вены, даже при наличии ее аневризмы, не стоит прибегать к агрессивной хирургической тактике.

Показания для хирургической коррекции выставляются индивидуально и основными из них, по нашему мнению, являются:

В остальных случаях, при наличии дилатации фистульных вен, мы рекомендуем постоянную эластическую компрессию специальным компрессионным нарукавником или эластичным бинтом и динамическое наблюдение.

Существует два основных подхода к лечению пациентов с аневризмами фистульных вен: перевязка и выключение АВФ из кровообращения с формированием нового сосудистого доступа или аневризморафия. Перевязка АВФ выполняется, как правило, под местной анестезией максимально близко к области артериовенозного анастомоза.

При наличии технических возможностей методом выбора является проведение аневризморафии. Выполнение ушивания аневризмы возможно при отсутствии ее тромбоза, гемодинамически значимых стенозов, относительно прямолинейном ходе фистульной вены, отсутствии противопоказаний со стороны общесоматического статуса (рис. 6.24).

Рис. 6.24. Вид аневризмы фистульной вены до операции

При операциях данного типа желательно использовать в качестве анестезии блокаду плечевого сплетения или эндотрахеальный наркоз.

Выполняют широкий разрез над областью аневризматически расширенной вены, производят выделение расширенной вены на всем ее протяжении до участков нормального диаметра (рис. 6.25).

Рис. 6.25. Выделение аневризмы

Далее производят мобилизацию аневризмы и отделяют ее от окружающих тканей на всем протяжении (рис. 6.26).

Рис. 6.26. Аневризма мобилизована

После выполняется аневризмотомия на всем ее протяжении, иссекается по диаметру лишняя аневризматическая ткань и на зонде диаметром 8 мм непрерывным обвивным швом нитью Prolene 5/0 формируется вена нормального диаметра, пригодная для пункций (рис. 6.27).

Рис. 6.27. Ушивание аневризмы

Рана послойно ушивается, при избытке кожи последняя также иссекается.

Основным преимуществом данного метода является сохранение старого сосудистого доступа для дальнейшей работы.

На рис. 6.28 представлены аневризма фистульной вены с формированием дефектов кожи в области пункции и вид фистульной вены после проведения аневризморафии.

Рис. 6.28. Аневризма фистульной вены и ее вид после аневризморафии

В случае использования синтетических сосудистых протезов и формирования ложных аневризм в местах пункции протеза хирургическая тактика будет зависеть от размера дефекта протеза и объема аневризмы. Оперативное вмешательство заключается в эвакуации гематомы и устранении источника кровотечения. При возможности стараются ушить дефект протеза Z-образным швом для сохранения старого протеза и сосудистого доступа. При невозможности такого вида операции выполняют операцию решунтирования с удалением старого протеза и формированием нового ПСД.

Кровотечение в хирургии сосудистого доступа, как и в любом другом виде хирургической деятельности, является самым грозным осложнением, часто приводящим к летальному исходу. Это всегда ургентное состояние, требующее экстренной помощи.

По времени возникновения принято выделять кровотечения в раннем и позднем послеоперационном периоде. Причиной послеоперационных кровотечений в раннем периоде являются технические погрешности при формировании анастомоза. Среди них чаще всего происходит прорезывание швов с образованием дефекта в анастомозе и нарушением герметичности АВФ. Также к кровотечению могут приводить слишком большие интервалы между стежками на анастомозе, сползание лигатуры с крупной артериальной или венозной ветви.

К причинам кровотечений в позднем послеоперационном периоде относят:

Первоочередной задачей оперативного вмешательства по поводу кровотечения любого генеза является его быстрая и своевременная остановка. Если при этом есть возможность сохранения ПСД, это непременно необходимо сделать. Тактика и объем оперативного вмешательства при данной клинической ситуации сугубо индивидуальны и полностью зависят от причин, которые привели к кровотечению. Варианты оперативного вмешательства варьируют от простого ушивания сосудистого дефекта до сложной реконструкции.

Пациент В., 52 года, в состоянии средней степени тяжести поступил в отделение сосудистой хирургии в экстренном порядке. При осмотре: кожные покровы бледные, присутствует холодный липкий пот. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Артериальное давление - 100/65 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений в динамике 105-115 ударов в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхательных движений - 24 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Местный статус: в нижней трети левого плеча пульсирующее образование размером 3×3 см (ложная аневризма). В области ложной аневризмы визуализируется кожный дефект. После снятия давящей повязки в области кожного дефекта обнаружено артериальное кровотечение, наложен жгут, давящая повязка. По экстренным показаниям больной был взят в операционную.

Диагноз: ХБП 5-й стадии, программный ГД, состояние после формирования АВФ-протеза на левом предплечье (2015), ложная протезо-артериальная аневризма, аррозивное кровотечение. Геморрагический шок I-II степени.

Ход операции: под эндотрахеальным наркозом доступом по медиальной поверхности плеча в нижней трети выделены плечевая артерия, проксимальный (артериальный) анастомоз, участок сосудистого протеза. В зоне проксимального анастомоза локализуется ложная аневризма. Обращают на себя внимание воспалительные изменения в артериальной стенке, дефект тканей на артерии в области анастомоза, последний несостоятелен. Плечевая артерия пережата выше и ниже анастомоза, кровотечение остановлено. Сосудистый протез резецирован. В связи с выраженным воспалительным процессом в плечевой артерии и высоким риском повторного кровотечения было принято решение о протезировании последней. Доступом в верхней трети левого бедра была выделена и резецирована v. saphena magna на протяжении 10 см. Плечевая артерия выделена до неизмененных тканей, измененный участок артериальной стенки на протяжении 7 см был резецирован. Произведена гидравлическая подготовка большой подкожной вены, последняя реверсирована, произведено аутовенозное протезирование плечевой артерии. Включен кровоток. Гемостаз. По латеральной поверхности плеча в нижней трети из отдельного доступа выделен дистальный (протезо-венозный) анастомоз, резецирован. Синтетический протез полностью удален. Произведена мобилизация v. сephalica, на протяжении 10 см на плече (диаметр последней в зоне доступа составил 10 мм на всем протяжении), выполнена транспозиция головной вены на медиальную поверхность плеча. Далее был сформирован анастомоз «конец в бок» между плечевой артерией и головной веной примерно на 3 см выше аутовенозной вставки (рис. 6.29). Гемостаз. Послойное ушивание ран. Дренаж. Асептическая повязка.

Рис. 6.29. Окончательный вид реконструкции

Итоговый объем оперативного вмешательства: аутовенозное протезирование плечевой артерии с формированием над аутовенозной вставкoй плeчeгoлoвнoй АВФ по типу «конец в бок» (рис. 6.30).

В течение 2 сут после оперативного лечения пациент находился в реанимационном отделении, где ему проводилась интенсивная терапия (гемотрансфузия, коррекция электролитных нарушений, удаление послеоперационного дренажа, перевязки). На вторые сутки после операции пациенту был проведен успешный сеанс ГД на вновь сформированной АВФ. После стабилизации состояния пациент продолжил лечение в виде ЗПТ уже на базе нефрологического отделения.

Рис. 6.30. Схема операции

В данном клиническом примере удалось сохранить адекватную перфузию верхней конечности по плечевой артерии, произвести эксплантацию сосудистого протеза, непригодного для пункций, и при этом сохранить сосудистый доступ для проведения ГД, избежав тем самым необходимости катетеризации центральных вен. Последнее обстоятельство является крайне важным, так как любая катетеризация центральной вены может привести к негативным последствиям в виде стенозов и окклюзий (особенно подключичной вены). При установке диагноза «кровотечение из ПСД» выжидательной тактики быть не может.

В хирургии сосудистого доступа принято выделять ранние и поздние инфекционные осложнения. Первичное инфицирование нативных АВФ встречается довольно редко. Инфицирование АВФ в раннем послеоперационном периоде свидетельствует о нарушении стерильности во время операции. Поздние инфекционные осложнения возникают, как правило, из-за неправильного ухода за АВФ и несоблюдения правил асептики во время канюляции [58]. В большинстве случаев инфекционными агентами являются кожные патогены (S. aureus, S. epidermidis). По глубине инфекции хирургической раны принято выделять поверхностные и глубокие.

В зависимости от глубины инфекции, а также типа АВФ (наличия синтетического протеза в ране) тактика при инфицировании ПСД будет существенно различаться.

При поверхностных нагноениях (поверхностная эритема и целлюлит) можно использовать внутривенную антибиотикотерапию и производить хирургическую санацию всех инфицированных или некротизированных тканей.

В случае глубокого нагноения нативной АВФ в раннем послеоперационном периоде требуется агрессивное лечение, так как данное состояние угрожает разрушением анастомоза и массивным кровотечением. Наличие свободного гноя с вовлечением анастомоза требует вскрытия и лигирования фистулы (лигирования артерии дистальнее и проксимальнее анастомоза). При нагноении нативной АВФ в позднем послеоперационном периоде возможна выжидательная тактика: широкое дренирование и массивная антибиотикотерапия. Так как в ране отсутствует инородное тело и фистула уже вработалась, инфекция хорошо поддается дренированию и антибиотикотерапии.

При глубоких нагноениях АВФ-протеза в раннем послеоперационном периоде в большинстве случаев возникает необходимость лигирования артерии с удалением всего протеза. В позднем послеоперационном периоде при возникновении локального инфицирования (например, формирование абсцесса в зоне канюляции) возможна попытка сохранения протеза с помощью массивной антибиотикотерапии и вскрытия абсцесса. Важно проводить вскрытие абсцесса в условиях операционной, так как всегда существует риск возникновения кровотечения из данной зоны. Также возможен вариант замены инфицированного участка протеза с проведением нового через чистый отдельный канал.

Нагноение - всегда грозное осложнение, а в хирургии сосудистого доступа исходом его в подавляющем большинстве случаев является аррозивное кровотечение. Особенно неблагоприятным считается прогноз в тех случаях, когда ПСД сформирован с использованием синтетического протеза. Это инородное тело, которое имеет постоянный контакт с кровью. Раньше у нас была агрессивная тактика и при установлении диагноза нагноения ПСД последний всегда закрывался. В случае наличия протеза он удалялся, рана широко дренировалась, брался посев на флору, назначались сначала антибиотики широкого спектра действия, а затем с учетом выращенной микрофлоры. Пациенту имплантировали ЦВК и в дальнейшем формировали новый ПСД.

В последнее время мы изменили тактику, и абсолютным показанием для закрытия ПСД считаем эпизод аррозивного кровотечения.

В остальных случаях придерживаемся консервативно-выжидательной тактики, и очень часто она помогает нам сохранять старый ПСД для дальнейшего использования. При установлении диагноза нагноения выполняем раскрытие и дренирование раны. После выполняем посев отделяемого и крови на флору, назначаем антибактериальную и противовоспалительную терапию, производим ежедневные перевязки с антисептиками. Такие пациенты находятся под круглосуточным наблюдением медицинского персонала в отделении гнойной либо сосудистой хирургии. Очень неблагоприятным считаются случаи, когда из отделяемого, а особенно из крови пациента, выделяется золотистый стафилококк, резистентный почти ко всем препаратам. Это внутри-больничная инфекция, которая крайне тяжело поддается лечению. В таких случаях сохранить ПСД, к сожалению, не удается. Также играют большую роль и сопутствующие заболевания, такие как СД. При наличии СД прогноз становится менее благоприятным. В данной ситуации огромное внимание должно уделяться профилактическим мерам, потому что всегда проще и дешевле предотвратить гнойный процесс, чем потом его вылечить.

Одним из вариантов неинфекцинного осложнения, которое необходимо отличать от нагноения, является околопротезная серома. Серома представляет собой скопление стерильной плазмоподобной жидкости вокруг синтетического протеза, которое чаще всего располагается у артериального анастомоза. При этом отсутствуют какие-либо местные или системные проявления воспалительной реакции. Лечение данной патологии весьма проблематично, заключается в повторных аспирациях содержимого серомы, иссечении псевдокапсулы, инъекций фибринового клея или склерозанта в полость серомы и, как правило, не дает положительного результата. Ограниченные серомы без тенденции к распространению могут сохраняться длительное время и не мешать сеансам ЗПТ. При прогрессировании заболевания, увеличении объема серомы, сдавлении протеза, выраженном дискомфорте или появлении болевого симптома у пациента радикальными операциями, позволяющими избавиться от данной патологии, являются вскрытие полости, иссечение капсулы и окружающих тканей, иссечение участка протеза и замена его на новый, проведенный через другой сформированный канал [59].

В результате формирования АВФ часть артериального кровотока шунтируется в венозную систему, минуя капиллярное русло. В фистульной точке создается место максимально низкого давления в артериальной системе и происходит реверсия кровотока по капиллярам, расположенным в данной области. Таким образом, уменьшается количество кровотока, приходящего к тканям дистальнее фистулы. В большинстве случаев данное шунтирование крови компенсируется за счет перераспределения кровотока по межсистемным артериальным коллатералям и увеличения притока крови по другой магистральной артерии (при формировании АВФ на предплечье). Однако у пациентов с нарушениями периферического кровообращения (пациенты пожилого возраста или с СД) при формировании высоких АВФ на уровне плеча возможно еще большее обеднение периферических отделов с возникновением ишемии конечности, которая может привести к серьезным осложнениям, вплоть до некроза или гангрены конечности [60].

Обычно начальные симптомы ишемии появляются при ОСК в фистуле от 400 мл/мин. В то же время ОСК в разработанных высоких АВФ может достигать 3000-4000 мл/мин. В таких случаях могут формироваться тяжелые некробиотические изменения.

Клиническая картина начинается с ощущения холода, онемения и боли во время диализа. Появление симптомов возможно как сразу после операции, так и в позднем послеоперационном периоде. Начальные признаки ишемии появляются у 10% пациентов с АВФ, в дальнейшем они могут купироваться самостоятельно (в большинстве случаев). Однaкo в 1 % случаев формирования АВФ ишемические изменения усугубляются и переходят в более тяжелые, что в последующем требует хирургической коррекции (рис. 6.31) [36].

Рис. 6.31. Некроз на пальцах руки при синдроме обкрадывания

Диагностировать синдром обкрадывания возможно с помощью УЗДС. При этом определяются характер и скорость кровотока в артерии, фистульной вене, наличие крупных венозных притоков, особенно у зоны анастомоза. Во время дуплексного сканирования поочередно пережимают подкожные вены, которые участвуют в оттоке крови через фистулу, и определяют изменение гемодинамики в артериальном русле. Усиление артериального кровотока и перфузии конечности дистальнее фистулы в момент пережатия вены подтверждает наличие синдрома реверсии кровотока и является показанием для выполнения хирургической коррекции.

К сожалению, такие фистулы зачастую полностью удовлетворяют основным требованиям врачей-нефрологов, подходят для проведения адекватной ЗПТ на высокой скорости и хорошо функционируют. Но с учетом негативных симптомов данный вид фистул подлежит хирургической коррекции, которая направлена на уменьшение объемного кровотока по анастомозу. Выполнение хирургического вмешательства в такой ситуации всегда нелегкий шаг для пациента и хирурга, но показания к операции, как правило, являются абсолютными, так как речь идет о жизнеспособности конечности. Если есть возможность провести хирургическую коррекцию, сохранив ПСД, это является методом выбора. В других случаях производится закрытие ПСД и формирование нового.

В случае возникновения синдрома обкрадывания при формировании дистальной АВФ в нижней трети предплечья оперативное вмешательство, как правило, ограничивается перевязкой или резекцией лучевой артерии дистальнее анастомоза (рис. 6.32).

Рис. 6.32. Резекция лучевой артерии [76]

Также в отдельных случаях, когда имеются разработанные крупные венозные притоки вблизи анастомоза и при их пережатии во время УЗДС происходит усиление перфузии дистальных отделов конечности, возможно ограничиться лигированием венозных притоков из отдельных разрезов в проекции их отхождения от магистральной фистульной вены (предварительно промаркировав их во время УЗДС) [61].

Данные операции являются минимально инвазивными и позволяют скорректировать перфузионные изменения без непосредственной реконструкции сосудистого доступа.

Более частым вариантом АВФ, при которых возникает синдром обкрадывания, являются так называемые высокие фистулы, то есть фистулы, в которых задействована плечевая артерия. В данных ситуациях необходимы более сложные реконструкции. Как правило, эффективным является оперативное лечение, направленное на дозированное сужение участка фистульной вены непосредственно у анастомоза [62]. Обычно это достигается имплантацией участка синтетического протеза диаметром 5-6 мм и длиной 1,5-2 см. Данный вид операций получил название «бандинг» (рис. 6.33).

Рис. 6.33. Протезная вставка между артерией и веной («бандинг») [76]

При этом кровоток в АВФ снижается почти в два раза и уменьшается сброс крови в фистульную вену. Соответственно увеличивается объемный кровоток по артериям и симптомы ишемии кисти купируются.

Еще одной разновидностью оперативных вмешательств при данной патологии является наложение обходного шунта с резекцией артерии дистальнее артериовенозного анастомоза [дистальное реваскуляризационное интервальное лигирование (distal revascularization-interval ligation)] [63]. Смысл данного вмешательства в частичном перераспределении артериального кровотока из фистульной вены в артерию. При данном оперативном вмешательстве после перевязки артерии дистальнее фистульного анастомоза исключается реверсия кровотока, а формирование артерио-артериального шунта обеспечивает магистральный кровоток дистальнее лигированной артерии (рис. 6.34).

Рис. 6.34. Дистальное реваскуляризационное интервальное лигирование [36]

Также в настоящее время существуют методики проксимального артериовенозного анастомоза (proximal arteriovenous anastomosis) или проксимального подведения артерии (proximal arterial inflow) [64]. Целью данных операций является более высокое формирование АВФ для предупреждения реверсии кровотока за счет хорошей коллатерализации через систему глубокой артерии плеча (операция проксимального артериовенозного анастомоза) либо подведения большего объема кровотока непосредственно от плечевой артерии в нижней трети предплечья с помощью шунтирования протезом или одной из подкожных вен пациента (операция проксимального подведения артерии).

При отсутствии эффекта от перечисленных выше оперативных вмешательств единственным вариантом купирования ишемических симптомов является лигирование фистульной вены непосредственно у анастомоза, то есть закрытие ПСД, имплантация ЦВК с последующим формированием нового сосудистого доступа.

Шунтирование крови по сформированной АВФ неизбежно приводит к увеличению нагрузки на сердце. Чем проксимальнее сформирована фистула и чем большей ОСК она обладает, тем тяжелее приходится сердцу.

При АВФ резко возрастает объем притока крови к сердцу (увеличивается преднагрузка), увеличивается сердечный выброс и возрастает легочная гипертензия (увеличение постнагрузки). Таким образом, максимальные гемодинамические изменения приходятся на правые отделы сердца. В то же время в левых отделах увеличиваются сердечный выброс и конечно-диастолический объем левого желудочка [65-67].

При сформированной нативной фистуле ОСК составляет не более 5-10% минутного объема кровообращения. При этом, несмотря на увеличение сердечного выброса и прогрессирование гипертрофии левого желудочка, не происходит формирования сердечной недостаточности. При увеличении ОСК свыше 30% сердечного выброса происходит истощение компенсаторных возможностей миокарда. В результате декомпенсации возникает дилатация правого и левого желудочка с явлениями систолической и диастолической дисфункции, которое приводит к прогрессированию сердечной недостаточности [30]. В связи с этим все пациенты с АВФ должны регулярно проходить ЭКГ-исследование, наблюдаться у кардиолога и при необходимости периодически повторять эхокардиограммы.

Клинически явления сердечной недостаточности, спровоцированные ПСД, у таких пациентов будут проявляться одышкой при физической нагрузке с постепенным снижением толерантности к последней.

Задача хирургического лечения при выявлении сердечной недостаточности будет аналогичной, как и при синдроме обкрадывания: снижение сброса крови в фистульную вену и уменьшение ОСК в АВФ за счет ее ремоделирования, а при невозможности такого вида операций - закрытие ПСД, имплантация ЦВК и формирование новой АВФ.

Отечность в послеоперационном периоде после формирования ПСД является вполне типичным явлением, которое связано с перераспределением кровотока в венозном русле. Со временем происходят адаптация тканей, раскрытие венозных коллатералей, послеоперационный отек самостоятельно ликвидируется и не требует дополнительной коррекции.

В случае формирования стойкого венозного стаза, цианоза кожных покровов, выраженного отека конечности, который не ликвидируется в раннем послеоперационном периоде, следует провести дообследование пациента на предмет стеноза путей оттока от фистулы.

То же самое касается и появления отека при наличии длительно функционирующей фистулы. Как правило, в конце срока существования фистулы происходит постепенное закрытие магистральной фистульной вены, что в большинстве случаев приводит к ее тромбозу, однако при наличии крупных венозных притоков возможно сохранение функционирования вены с персистирующим кровотоком в ней за счет сброса в венозные ветви. При этом ретроградная перфузия по венам со стороны кисти в данной области становится невозможной и формируется стойкая гипертензия на уровне капилляров. Данный патофизиологический механизм в итоге может привести к классическим симптомам хронической венозной недостаточности.

Другой причиной для формирования стойкого отека конечности и клинической картины венозной недостаточности являются стенозы или окклюзии магистральных глубоких вен. При этом наиболее частыми причинами окклюзии (стеноза) подключичных или яремных вен являются их многократные пункции и катетеризации для установки ЦВК. После имплантации катетера происходят воспаление венозной стенки и, как следствие, гиперплазия неоинтимы, что и приводит в конечном счете к сужению просвета вены. В случае с плечевой или подмышечной веной наиболее вероятной причиной является гиперплазия неоинтимы в результате гемодинамического повреждающего действия турбулентного потока крови из фистулы (рис. 6.35).

Рис. 6.35. Отек левой верхней конечности в результате окклюзии подключичной вены

Во время проведения ЗПТ стенозы и окклюзии магистральных вен проявляются дисфункцией ПСД с синдромом венозной гипертензии и диализной рециркуляции.

В зависимости от объема и степени поражения венозного русла клиническое проявление венозной недостаточности может варьировать от простого отека до гиперпигментации, индуративного отека и изъязвления.

Диагноз легко подтверждается с помощью УЗДС (окклюзия магистральной вены) и, при необходимости, выполнением фистулографии (развитие венозных коллатералей, стеноз в путях оттока).

Лечение данной патологии представляет собой достаточно сложную задачу. С внедрением в практику эндоваскулярных методов диагностики и лечения данная проблема стала решаться с помощью реканализации, ангиопластики и стентирования вен. Технически проведение данных манипуляций не всегда возможно, но при успешном выполнении данного вида операций клинический эффект достигает 100% (рис. 6.36, 6.37).

Рис. 6.36. Окклюзия подключичной вены

Рис. 6.37. Вид после ангиопластики

Открытое хирургическое вмешательство также возможно для решения данной патологии, но должно рассматриваться как второстепенное при невозможности эндоваскулярной коррекции. Операциями по переключению венозного кровотока являются плечеяремное и плечеподключичное шунтирование (рис. 6.38).

Рис. 6.38. Плечеяремное и плечеподключичное шунтирование при окклюзии подключичной вены

Цель оперативного вмешательства - создание путей для оттока венозной крови в обход стенозированного (окклюзированного) участка. В случае использования АВФ-протеза возможно также формирование протезовенозного анастомоза проксимальнее зоны окклюзии крупной вены.

Основные типы операций, выполняющихся при синдроме рециркуляции (реконструкция анастомоза, резекция несостоятельных притоков, ангиопластика и стентирование магистральных вен, закрытие и формирование нового сосудистого доступа), были рассмотрены в предыдущих разделах и технически ничем не отличаются от описанных выше операций, поэтому повторно останавливаться на них нет необходимости.

В целом при различных осложнениях, связанных с ПСД, тактика ведения и лечения больных может быть диаметрально противоположной: от консервативно-выжидательных мероприятий до экстренной агрессивной хирургической интервенции. Главное - всегда взвешивать все плюсы и минусы конкретной клинической ситуации у конкретного больного с учетом его соматического статуса; подход к лечению пациентов с осложнениями ПСД всегда должен быть персонифицированным.

Несмотря на то что наше методическое пособие посвящено исключительно сосудистому доступу в ГД, отдельно хотели бы остановиться на альтернативном методе ЗПТ, который в большинстве случаев используется при невозможности формирования сосудистого доступа и зачастую является единственным вариантом для спасения жизни человека.

История развития метода ПД начинается с 1918 г., когда немецким ученым G. Ganter была предпринята попытка лечения женщины с обструкцией мочеточников и явлениями уремии с помощью ПД; несмотря на тяжесть состояния пациентки, ему удалось достичь кратковременной стабилизации [68].

В 1938 г. группой ученых J.B. Wear, I.R. Sisk и A.J. Trinkle была предпринята попытка использования ПД у пяти больных с ОПН, развившейся по причине обструкции конкрементами мочевыводящих путей. Ученым удалось добиться снижения уровня азота и мочевины, а в одном случае удалось подготовить пациента для оперативного лечения по поводу удаления конкремента, что позволило полностью купировать явления почечной недостаточности и сохранить жизнь пациенту. В 1946 г. J.H. Fine, A.M. Seligman и H.A. Frank на конгрессе Американской ассоциации хирургов продемонстрировали свои результаты лечения ОПН методом ПД на примере пациента с анурией, развившейся после лечения сульфатиазолом. После данных работ началось активное использование ПД при ОПН [68].

Для лечения ХПН основной проблемой использования ПД являлись частые явления перитонита и недостаточная эффективность очистки организма. Современная концепция и режим дозирования диализата были предложены лишь в 1975 г. в США R.P. Popovich и J.W. Moncrief. Данная методика предполагала увеличение времени экспозиции раствора в брюшной полости и отсутствие перерывов в лечении, как при «периодическом» ПД. Учеными была создана экспериментальная модель кинетики мочевины и скорости генерации азота у мужчины массой тела 70 кг без остаточной функции почек. На основании этой модели рассчитан режим постоянного ГД, который в последующем был назван «постоянный амбулаторный ПД» [69]. После данной работы ПД при ХПН стал получать широкое распространение. В настоящее время количество больных с ХПН, получающих ЗПТ посредством ПД, колеблется в зависимости от экономических причин, исторически сложившейся практики и уровня развития здравоохранения. Процедура ГД является более эффективной, но требует сложной организации и является более экономически затратной моделью, в связи с чем, как правило, процент ЗПТ посредством ПД больше в развивающихся странах. В России в структуре ЗПТ на ПД приходится 8,5% пациентов.

ПД - интракорпоральный специализированный метод постепенного и непрерывного очищения крови от эндо- и экзогенных токсинов с одновременной коррекцией водно-солевого баланса, метаболических расстройств путем диффузии и фильтрации растворов веществ через брюшину как естественную полупроницаемую мембрану. Метод основан на принципе уравновешивания концентраций веществ в растворе, вводимом в полость брюшины [70].

При ПД диализирующей мембраной служит брюшина, а диализатором - брюшная полость. Кровь приносится мезентериальными сосудами, а диализный раствор вводится через перитонеальный катетер, установленный в брюшную полость (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Схема перитонеального диализа

Брюшина имеет три вида пор: малые, пропускающие воду; средние, для прохождения водорастворимых соединений и веществ с малой молекулярной массой; и крупные - для веществ с большой молекулярной массой. Вследствие большой проникающей способности брюшина способна пропускать различные виды токсинов [71]. Это отличает метод ПД от ГД, при котором через мембрану проходят только вещества с малой и частично средней молекулярной массой (рис. 7.2).

Рис. 7.2. Строение брюшины

Основными задачами ПД, как и в случае с ГД, являются:

В зависимости от задачи выделяют различные виды ПД.

Рис. 7.3. Варианты циклеров

Показания для проведения ПД [72]:

В зависимости от конкретной цели и вида проведения ЗПТ с помощью ПД возможно использование различных диализных растворов [73]:

Растворы на основе бикарбоната, а не лактата в качестве буферного вещества, могут применяться вместо обычных, поскольку являются более физиологичными для брюшины, не вызывают в ней такой неблагоприятной перестройки, какая происходит под действием обычных несколько кислых растворов; возможна полная замена стандартных растворов на бикарбонатные, однако главным их недостатком является высокая стоимость.

За время пребывания диализирующего раствора в брюшной полости концентрации веществ по обе стороны мембраны постепенно выравниваются. Быстрее это происходит с низкомолекулярными веществами, медленнее - с высокомолекулярными. Например, концентрация креатинина за 4 ч в растворе в брюшной полости достигает в среднем 65% концентрации в крови, а концентрация мочевины - почти 90%, то есть через 4-6 ч в брюшной полости образуется раствор, почти полностью насыщенный теми веществами, которые надо удалять. Дальнейшее пребывание его в брюшной полости бесполезно: для продолжения очищения его надо поменять на свежий [72].

В связи с вышеизложенным для поддержания приемлемого уровня азотистых оснований пациенту необходимо совершить 4 процедуры обмена жидкости объемом 2 л через каждые 6 ч.

Однако для большего удобства и полноценного ночного сна принято увеличивать ночной интервал до 8 ч и сокращать дневные интервалы до 5 ч (рис. 7.4).

Рис. 7.4. Стандартный режим перитонеального диализа [75]

Об эффективности проведения сеансов ЗПТ судят по показателю уровня мочевины в слитой диализной жидкости, которую пациенты доставляют 1-2 раза месяц в лабораторию (при амбулаторном ГД), либо последний вычисляется при стационарном лечении пациента.

Умножая количество мочевины на объем диализной жидкости, который использовался в течение 1 нед, с помощью специальной формулы высчитывают недельный клиренс по мочевине (Kt/V), который должен составлять не менее 1,7.

Кроме рассмотренного выше стандартного режима для постоянного амбулаторного ПД, существуют и другие режимы диализа (табл. 7.1):

Таблица 7.1. Режимы перитонеального диализа

Предварительно, как минимум за 2 нед до первого сеанса проведения ЗПТ, пациенту имплантируется катетер. Технически имплантация катетера возможна различными способами (лапаротомия, лапароскопия, минилапаротомия) и заключается в установке резинового кончика катетера в полость малого таза, наиболее низкую точку брюшной полости (катетер устанавливается внутрибрюшинно!).

Передняя поверхность живота освобождается от одежды, на пояс привязывается чистое хлопковое полотенце. Из стерильного пакета достают сливной пустой пакет и контейнер со свежим диализирующим раствором (рис. 7.5, а, б).

Рис. 7.5. Контейнеры (пустой и с раствором) и магистрали для проведения перитонеального диализа (а); схема перитонеального диализа (б)

Используемый контейнер со свежим диализирующим раствором поднимается не ниже чем на 1,5 м. Пакет для слива старого диализирующего раствора кладется на пол. Магистрали обрабатываются антисептическими растворами и соединяются между собой. Вначале осуществляется слив использованного диализирующего раствора в пустой пакет. Затем сливная магистраль пережимается, открывается зажим на приносящей магистрали. Новый диализирующий раствор заливается в брюшную полость. После этого зажим на приносящей магистрали пережимается, пустой контейнер и мешок со слитым раствором удаляются. Внешний порт катетера закрывается защитным колпачком, фиксируется к коже и прячется под одежду.

Как и при любой другой медицинской манипуляции, при проведении ПД возможно возникновение осложнений, которые подразделяются на две группы: инфекционные и неинфекционные.

К инфекционным осложнения относится диализный перитонит - воспалительное заболевание брюшины у пациентов, находящихся на ПД, не обусловленное патологией со стороны органов брюшной полости, а развивающееся вследствие микробной контаминации брюшной полости или воздействия других раздражающих факторов, имеющих непосредственное отношение к наличию в брюшной полости перитонеального катетера или патологического действия диализного раствора (уремия, низкий рН диализных растворов) [74].

Инфекция места выхода диализного катетера - воспаление кожи и подкожной клетчатки, распространяющееся до манжеты, расположенной в подкожном туннеле (рис. 7.6). Туннельная инфекция диализного катетера - воспаление кожи и подкожной клетчатки, распространяющееся после манжеты, расположенной в подкожном туннеле, с вовлечением манжеты в воспалительный процесс [74].

Рис. 7.6. Ход перитонеального катетера через переднюю брюшную стенку

Лечение инфекционных осложнений начинают с системного (внутривенного и внутрибрюшинного) введения антибиотиков, антисептической обработки и перевязок мест входа катетера. При отсутствии эффекта от лечения требуется хирургическое вмешательство с удалением инфицированного катетера и повторной имплантацией стерильного катетера через новый канал.

К неинфекционным осложнениям ПД относят: перикатетерное подтекание диализата; нарушение дренажной функции катетера (нарушение дренирования/введения); экструзию наружной манжеты; отек в области подкожной жировой клетчатки на передней поверхности живота и наружных половых органов; грыжи брюшной стенки; гидроторакс; боли в животе (абдоминалгии); электролитные нарушения [72].

Лечение неинфекционных осложнений зависит от причины их возникновения и в большинстве случаев носит симптоматический характер.

1 - А; 2 - В; 3 - А; 4 - Б; 5 - А; 6 - Г; 7 - Г; 8 - В; 9 - Г; 10 - Б 11 - Г; 12 - А; 13 - Б; 14 - В; 15 - А; 16 - Б; 17 - Б; 18 - В; 19 - В; 20 - Г; 21 - А; 22 - Б; 23 - А; 24 - А; 25 - В; 26 - Г; 27 - Б; 28 - Б 29 - Г; 30 - Г; 31 - Г; 32 - А; 33 - Б; 34 - А; 35 - Б; 36 - Б; 37 - В 38 - В; 39 - Б; 40 - Б; 41 - А; 42 - В; 43 - Б; 44 - В; 45 - Б; 46 - В 47 - А; 48 - Г; 49 - В; 50 - В.