СПЕЦИФИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА РАЗВИТИЯ РЕЧИ У ДЕТЕЙ

Специфическое расстройство речи (specific language impairment)(SLI) термин, впервые введенный в 1981 году Л.В.Леонардом.

Специфическое расстройство развития речи (CРРР) - нарушение развития речи, которое рассматривается как нарушение, не вызванное неврологической и иной мозговой патологией, психологической травмой, нарушением слуха или интеллектуальным дефицитом.(Leonard L.B., 2014). В эту категорию не входят дизартрия, ринолалия, афазия, речевые нарушения, обусловленные нарушением остроты слуха, умственной отсталостью, аутизмом, эпилепсией.

СРРР(F-80) по МКБ-10 рассматривается как «расстройство, при котором нормальный характер приобретения языковых навыков страдает уже на ранних стадиях развития. Эти состояния непосредственно не соотносятся с нарушениями неврологических или речевых механизмов, сенсорной недостаточностью, умственной отсталостью или факторами окружающей среды. Специфические расстройства развития речи и языка часто сопровождаются смежными проблемами, такими, как трудности при чтении, правописании и произношении слов, нарушения межличностных отношений, эмоциональные и поведенческие расстройства.[МКБ10]

Синонимы: инфантильная речь (infantile speech) (Menyuk, 1964), отставание в развитии речи(delayed speech)(Lovell, Hoyle& Siddall, 1968), расстройство языка (language disorder)(Rees, 1973); нарушение развития языка (developmental language impairment)(Justice,Skibb, McGinty, Piasta&Petrill, 2011); дисфазия развития (developmental dysphasia) (Заваденко Н.Н. и соавт., 2012; Ньокиктьен Ч., 2013; Billard C., 2006). В практической деятельности, в МКБ-10 включены задержка речевого развития. Наиболее часто в клинической практике встречается диагноз алалии (сенсорной, моторной, смешанной).

Алалия — тяжелое нарушение развития речи, возникающее в «доречевой» период, имеющее системный характер и обусловленное, как правило, последствиями гипоксически-ишемического поражения ЦНС( Володин Н.Н., 2004). Сводится к отсутствию речи или ее значительной ограниченностью. Выражается в отсутствии/нарушении либо экспрессивной речи – моторная алалия, либо в нарушении понимания устной речи и грубым нарушением фонетического строя собственной речи - сенсорная алалия. (Визель Т.Г.,2005).

Разделение алалий на сенсорную и моторную основана на выделении выделение дефицита в работе определенного анализатора: либо двигательного, либо слухового анализаторов, либо смешанного типа (Ковшиков В.А., 2006).

По вопросу об этиологии (причинах) алалии и ее патогенезу (мозговых механизмах) в литературе не имеется единства мнений.

Перинатальный фактор.

Вредности антенатального, перинатального и раннего постнатального периодов встречаются у детей с речевыми расстройствами в 75-85% случаев. Они представлены следующими осложнениями: токсикозами беременности, угрожающими выкидышами вследствие резус-конфликта, соматическими заболеваниями, недоношенностью, нейроинфекциями, травмами головы(Бенилова С.Ю.,2003). Гипоксически-ишемическое повреждение ЦНС в перинатальном периоде в виде формирования церебральной атрофии в сочетании с темповой задержкой развития на первом году жизни (Сагаутдинова Э.Ш., Степаненко Д. Г.,2010). Родовая травма встречается у 47% детей с выраженными речевыми нарушениями(Шабалов Н.П., 2002). У детей, родившихся в тяжелой асфиксии, сроки проявления первого лепета и первых слов запаздывают на 3-6 месяцев (Резцова Е.Ю., Черных А.М., 2010).

В настоящее время перинатальная гипоксия рассматривается в качестве одного из основных патогенетических факторов повреждения мозга плода и новорожденного, составляя 60-80% всей неврологической патологии.

Абсолютное большинство детей с нарушениями речи имеют в анамнезе родовую травму - асфиксию новорожденных(Набиева Т.Н., 2003) Наиболее чувствительными и ранимыми по отношению к асфиксии являются пирамидальные клетки двигательной зоны коры головного мозга, что является причиной моторных нарушений у детей.

Наследственность. Процент встречаемости СРРР в семьях с отягощенным анамнезом по СРРР около 20%-30%, тогда как в популяции достоверно ниже (ChoudhuryN.BenasichA.A.etal., 2003). СРРР отмечаются в 40%-60% случаев у одного из близких родственников (FH+). Риск развития СРР у детей из семей FH+ ни менее одного члена семьи с подобными нарушениями (TomblinJ.B. et al., 1997).

Различные речевые нарушения у родителей (задержка развития связной речи, косноязычие, заикание, тахилалия, ринолалия) были в 16,3% случаев. Причем задержка в сроках появления связной речи отмечалась только у 6,0% (Ковшиков В.А., 2006). Пораженные родственники детей с моторной алалией чаще встречались при неосложненных ее формах (около 60%) и значительно реже — при осложненных (около 30%). В 15% случаев речевая патология обнаруживалась и у сиблингов (Корнев А.Н.,2006).

Хромосомные стигмы. Идентифицирован ряд хромосом ответственных за речевые нарушения у детей. Локус на хромосоме 16 ассоциирован с низкой способностью выполнения теста на повторение набора слогов, тогда как локус на хромосоме 19 - с низкой способностью выполнять тесты на экспрессивную речь (GathercoleS.E., 1994; C.W. Bartlett с соавт. (2002) выявили специфичные локусы на 13 хромосоме (13q21). По данным SLIConsortium (2002)2 региона на 16q хромосоме и 19q хромосоме являются основным фактором риска для развития речевых нарушений. В этой связи особое внимание уделяется специфическим генам FOXP2, CNTNAP2, ATP2C2, CMIP (Newbury D.F.,Monaco AP., 2010).

Сиблинги. Монозиготные близнецы мужского пола демонстрируют более высокий риск развития речевых нарушений(70%) по сравнению с дизиготными близнецами(46%). (Bishop DVM, North T, Donlan C., 1995).

Гендер. Анализ гендерных особенностей группы детей с речевой патологией, проведенный выявил существенное преобладание в ее составе мальчиков (около 76%)(Рожкова Л.А.,2000). У мальчиков такая патология встречается в 2-4 раза чаще, чем у девочек (Ковшиков В.А., 2006)

Средовой фактор. Неблагоприятное социальное окружение, например, когда ребёнок контактирует с людьми с низким уровнем речевого развития.

В общей популяции данное расстройство составляет среди 6-летних детей около 4%.

В Российской федерации понятие СРРР используются в более широком контексте и чаще всего сюда относят все первичные нарушения развития речи:сенсорная, моторная и сенсо-моторная формы алалии, общее недоразвите речи(ОНР) 1-4 уровня, фонетико-фонематическое нарушение речи (ФФН), оральная апраксия, дизартрия, задержки речевого развития(ЗРР), дислалии.

В настоящее время нет достоверных данных о распространенности нарушений речи у детей в Российской Федерации, данные в Федеральную службу государственной статистики (Росстат) не поступают.

Отсутствуют организационно-методические структуры, которые могли бы проводить анализ распространения нарушений речи у детей и взрослых, координировать работу специалистов, разрабатывать нормативно-правовые документы, регламентирующие деятельность специалистов. Логопеды детских поликлиник исключены из перечня обязательных специалистов, участвующих в диспансеризации детского и подросткового населения. В Москве оргметод отдел по логопедии ликвидирован в 2014 году, еще раньше Департаментом здравоохранения города Москвы была упразднена должность главный внештатный детский логопед.

Данные Центра патологии речи и нейрореабилитации ДЗM по количеству детей, получивших комплексную помощь в консультативно-диагностическом отделении представлены в таблице. 1.

Из таблицы видно, что преобладают дети младшей возрастной группы. Суммарно их число составляет не менее 60%, в том числе:

дети раннего возраста (до 3 лет включительно) – 30%

дети младшего дошкольного возраста – 30%

Детей дошкольного возраста (включая младший и средний) суммарно 75%.

Младших школьников (7-8 лет) суммарно 5%.

Динамические показатели эпидемиологии нейроинфекций также свидетельствуют об увеличении их численности среди детей дошкольного возраста: отмечается эпидемический характер менингококковой инфекции в детском возрасте (4,43–5,1 на 100 000 детей), увеличение среди дошкольников показателей заболеваемости энцефалитами и энцефаломиелитами до 19–22% в 2014 г. по сравнению с 10–15% в 2005–2010 гг. (Н.В. Скрипченко и др., 2014). Результаты исследования системы вторичных нарушений при нейроинфекциях показывают, что в 12–16,6% случаев у детей возникает специфическое системное расстройство речевой функции – афазия (Н.В. Скрипченко и др., 2014). Кроме того, важно учитывать, что нейроинфекции у дошкольников характеризуются быстрым развитием тяжелых неотложных состояний, обуславливающих летальный исход или грубое органическое повреждение мозговых структур, приводящее к стойким трудно преодолимым отдаленным последствиям (в том числе и в коммуникативно-речевой сфере).

Изучение патологии развития речи у детей является междисциплинарной областью, которой занимаются неврологи, психиатры, логопеды, дефектологи, психологи, клинические психологи (нейро- и патопсихологи).

Американская ассоциация речи и слуха и предлагает следующую классификацию нарушений рецептивной и экспрессивной речи:

В DSM-5 есть попытка строить главы на основе отражения эволюции расстройств в течение жизни. Заболевания, обычно впервые диагностируемые в детстве и относящиеся к нарушениям развития ЦНС, и в частности, специфические расстройства речи и школьных навыков, находятся в начале систематики и объединены в диагностическую категорию «нарушения нейроразвития». Данная группа сформирована из диагностических категорий на основании представлений об их общих нейробиологических особенностях. Речевые расстройства вошли в новую категорию «расстройства социальной коммуникации», где часть синдромов совпадает с «расстройствами аутистического спектра».

Расстройства, связанные с нарушениями нейроразвития, в DSM-5:

В России в клинико-педагогической классификации (Левина Р.Е., 1968), учитываются, какие компоненты речи нарушены, в какой степени и служит основой для направления детей в логопедические группы соответствующего типа:

Уровни речевого развития ребенка (ОНР):

ОНР 1 уровня - нарушение такой степени означает практически полное отсутствие речи у ребенка.

ОНР 2 уровня - присутствие в речи ребенка определенного количества общеупотребительных слов, не сформировано звукопроизношение, нарушение слоговой структуры слова. Отставание в формировании экспрессивной грамматики.

ОНР 3 уровня - отставание грамматического и фонематического развития речи: неустойчивое произношение звуков, замена звуков на близкие по звучанию (ш-с, т-д и т.п.). Экспрессивная речь довольно активна, доступно построение простых фраз, при этом есть трудности в формировании сложных фраз.

ОНР 4 уровня - характеризуется невнятной речью, с нечеткой артикуляцией, нарушением звукопроизношения, единичными грамматическими ошибками и словообразования. Присутствует критичность к речи, формирование грамматического строя приближено к возрастной норме. Эти нарушения задерживают овладение навыками чтения и письма.

В психолого-педагогической классификации аналогом понятию «специфические нарушения развития речи» соответствует понятие алалия (Хватцев М.Е., 2009).

Классификация алалии.

Наиболее частой используемой в практике является простая классификация, где выделяют 3 формы алалий.

Экспрессивная (моторная) алалия – системное недоразвитие экспрессивной речи центрального органического характера, обусловленное несформированностью языковых операций процесса порождения речевого высказывания при относительной сохранности смысловых и сенсомоторных операций.

Импрессивная (сенсорная) алалия – речевое нарушение центрального генеза, проявляющееся в неспособности ребенка понимать обращенную речь вследствие недостаточности работы речеслухового анализатора.

Сенсомоторная алалия - возникает при поражении речедвигательного и речеслухового анализатора в центральном отделе коры ГМ. Наблюдается нарушение в экспрессивной и импрессивной речи. Данный вид нарушений нуждается в дифференциальной диагностике с расстройствами аутистического спектра. Детей с СМА чаще всего путают с аутистами. Данная классификация не позволяет определить уровень речевого развития ребенка и оценивать динамику развития речи в процессе медико-психолого –педагогического сопровождения. Для этого рекомендуется использовать понятие «уровня речевого развития».

Основное клиническое проявление – позднее овладение разговорной речью (по сравнению с возрастными нормами), не соответствующее общему уровню когнитивного функционирования ребенка (Национальное руководство по психиатрии, 2009).

Анамнез болезни должен помочь установить характер начала болезни (острое или постепенное), ее дальнейшее течение (прогрессирующее, ослабевающее или прерывистое) и проведенное ранее лечение.

Анамнез жизни должен содержать те особенности биографии ребенка и условий его жизни, которые могли явиться причиной развития настоящего заболевания.

Для понимания клинической картины необходимо на приеме собрать информацию о семье, в которой живет ребенок, особенностях характера родителей, методах воспитания. Данные о течении беременности, особенностях родов, раннем психомоторном развитии, особенностях речевого онтогенеза. Они являются основополагающими в понимании механизмов болезненных процессов.

Активные жалобы родителей могут быть более скудными, чем действительные проблемы в речи у ребенка. Они зависят от уровня речевого развития ребенка – уровня понимания обращенной речи.

Могут быть жалобы на отсутствие вербальных средств общения и сформированности речи на уровне доречевого развития (проречи) – крики, вокализация, звуко-комплексы, лепет, фрагменты слов.

У детей с более высоким уровнем речевого развития родители предъявляют жалобы другого характера: выраженное нарушение звуко-прозношения(«каша во рту»): перестановки звуков/слогов в слове, упрощение слова, нарушение слухового восприятия, бедный словарный запас, аграмматизм( ошибки в окончаниях, согласовании слов в роде/падеже/ времени, ошибки в использовании предлогов, непонимание простых и сложных предложений. (См. Приложение №3).

Современные подходы к психолого-педагогической реабилитации и восстановительному обучению детей с последствиями инсультов, нейроинфекций и ЧМТ основаны на концепции нейропластичности, благодаря которой достигается наибольшая активизация потенциальных возможностей пациентов для преодоления их коммуникативно-речевых, двигательных, когнитивных и эмоционально-личностных нарушений (С.А. Живолупов, И.Н. Самарцев, Ф.А. Сыроежкин, 2009; Hertz-Pannier L., 1999 и др.).

Адекватная медикаментозная терапия таких синдромов раннего периода последствий перинатальных неврологических нарушений является первым этапом речевой абилитации (Володин Н.Н., Шкловский В.М.).

При назначении курсовой медикаментозной терапии необходимо:

Медикаментозная терапия психических расстройств, обусловленных органическим поражением головного мозга (психоорганический синдром) опирается на принцип комплексного воздействия, включающий патогенетическую и симптоматическую терапию.

Патогенетическая терапия обращена на основные механизмы формирования органических психических расстройств (токсикоз, гипоксия, отек мозга, дисциркуляторные нарушения, атрофические и спаечные изменения тканей головного мозга) и включает дегидратацию, средства, влияющие на мозговой метаболизм (ноотропы, церебропротекторы), улучшающие мозговое кровообращение (сосудистые препараты). (Малинина Е.В., Макушкин Е.В.,2015).

Энцефабол (Пиритинол) суспензия 0,2—0,25 мг в день (12—15 мг/кг в сут), в 2 приема: утром (после завтрака) и днем (после дневного сна и полдника). 2 месяца. Для снижения вероятности возникновения побочных эффектов рекомендуется постепенное наращивание дозы энцефаболав первые 7—10 дней приема. Применение в режиме монотерапии позволило достичь достоверного улучшения показателей экспрессивной и импрессивной речи, а также речевого внимания, увеличения объема активного словаря и количества фраз.общим недоразвитие речи 1-2 уровня, обусловленным моторной алалией.

(Градация достоверности В. Уровень убедительности доказательств 2b) (Заваденко Н.Н. с соавт. (2012).

Церебролизин в средней суточной дозе 0,1 мл/кг массы тела (от 1,5 до 2,5 мл), в утренние часы, через день, внутримышечно (30 инъекций на курс). Для снижения вероятности возникновения побочных эффектов в начале курса рекомендовалось постепенное наращивание дозы церебролизина в течение 6—10 дней. При использовании цереброзилина было достигнуто достоверное улучшение показателей экспрессивной и импрессивной речи, а также речевого внимания. Объем активного словаря вырос в 3,5 раза, количество произносимых фраз — в 5 раз, Как показало анкетирование родителей, у детей отмечалось уменьшение церебрастенических нарушений, моторной неловкости, гиперактивности, улучшались внимание, эмоциональный контроль и характеристики поведения. Было установлено также положительное влияние церебролизина на двигательную сферу и формирование моторных навыков. ((Градация достоверности В. Уровень убедительности доказательств 2b). (Заваденко Н.Н., Козлова Е.В.., 2013)

Кортексин (Полипептиды коры головного мозга крупного рогатого скота)

0,01 г. в.м., №10, ежедневно или через день. ((Градация достоверности В. Уровень убедительности доказательств 2b) (Чутко Л.С., Ливинская А.М.,2006).

Пантогам, пантокальцин (Гопантеновая кислота)- 2 г в сутки, в течение 2 месяцев. (Градация достоверности С. Уровень убедительности доказательств 4). (Кузенкова Л.М., Маслова О.И., 2007)

Пантогам-сироп (гопантеновая кислота, сироп 100 мг/мл) в средней суточной дозе 500-600мг (30-35мг/кг) 2 раза в день в течение 2 месяцев в режиме монотерапии (Градация достоверности В. Уровень убедительности доказательств 2b). (Гузева В.И., Чутко Л.С., 2016)

Логопедическая коррекция: Может быть проведена как в индивидуальном, так и групповом формате специалистом логопедом. Одна из разновидностей логопедии - логоритмика - это система двигательных упражнений, в которых различные движения сочетаются с произнесением специального речевого материала, с музыкальным сопровождением. Это форма активной терапии, по преодолению речевых и сопутствующих нарушений, путем развития и коррекции неречевых и речевых психических функций, и в конечном итоге адаптация ребенка к условиям внешней и внутренней среды.

Занятия логоритмики направлены на всестороннее развитие ребенка, совершенствование его речи, овладение двигательным навыкам, умения ориентироваться в окружающем мире, понимании смысла предлагаемых заданий, на способность преодолевать трудности, творчески проявлять себя.

Занятия логоритмикой являются эффективным методом преодоления речевых нарушений через движение, дыхание и музыку. Они тренируют слуховое восприятие, внимание, память, влияют на двигательные и речевые расстройства, отклонения в поведении, помогают при коммуникативных затруднениях.

Программа Floortime - используется в коррекции специфических расстройств развития речи активно, которая лежит в основе терапевтической модели DIR (терапевтический подход, основанный на диагностике уровней функционального эмоционального развития ребенка (D – Developmental), учитывающий индивидуальные особенности ребенка и социальной среды, в которой он развивается (I – Individual differences), базирующийся на взаимоотношениях между ребенком и значимыми для него людьми (R – Relationship-based), которая рассчитана на детей дошкольного возраста (данные ЦПРиН). Помимо программы Floortime терапевтическая модель DIR включает в себя также работу со специалистом по развитию речи, эрготерапевтом, физическим терапевтом, различные образовательные программы, программы консультирования и поддержки родителей, интенсивные программы для занятий дома и в школе.

Программа базируется на 2 принципах:

Концепция DIR выделяет 9 стадий развития. Их называют Функциональными Эмоциональными Ступенями Развития (ФЭСР). Освоение этих стадий важно для нормального эмоционального и умственного развития.

Тренинг по ритмическому движению Blomberg (автор метода Харальд Бломберг, доктор медицины, специалист по психиатрии) - программа двигательных тренировок, разработанная на основе спонтанных ритмических движений, которые обычно делают младенцы. Доктор Харальд Бломберг основал свою программу на ритмических упражнениях, которые он выучил в 1985 году у шведского врача- терапевта Керстина Линде.

Нейропсихологическая коррекция:

После проведения нейропсихологического обследования и выявления "западающих" факторов встает вопрос о комплексной нейропсихологической коррекции и абилитации детей. При осуществлении данного направления деятельности используются телесно-ориентированные методы (или методы двигательной (психомоторной) коррекции) и когнитивные методы. Данные методы направлены на стабилизацию и активацию энергетического потенциала организма, повышение пластичности сенсомоторного обеспечения психических процессов, оптимизацию функционального статуса глубинных структур мозга, формирование базиса подкорково-корковых и межполушарных взаимодействий, а также формирование операционального обеспечения вербальных и невербальных психических процессов, оптимизацию и коррекцию межполушарных взаимодействий и установления специализации правого и левого полушарий мозга.

Психотерапия:

Целью является снятие напряжения, волнения, стеснения, проблем в общении со сверстниками; для корректировки агрессивного и гиперактивного поведения; для развития внимательности, усидчивости, старательности у детей. Активно используется метод игротерапии. По результатом пройденного курса (длительность от 6-12 месяцев) у ребенка появляется стремление устанавливать контакт со взрослым; использовать эти коммуникации для решения различных задач, а также прогресс игровой деятельности - ее развитие и усложнение. Поведение детей становится более упорядоченным, возрастает произвольность их деятельности, улучшается саморегуляция. Достигается прогресс в развитии речи. Также снижается уровень тревожности родителей (Федосова Е. Г., Азбукина О. Д., Половнева Н. А).

Проблемы общего недоразвития речи детей дошкольного возраста решаются с помощью метода сказкотерапии, т.к. как именно дошкольный возраст является сензитивным периодом речевого развития и творчества детей. Работа со сказкой строится следующим образом:

ЛФК (Лечебная физическая культура): подтвердили свою эффективность коррекционно-развивающие программы на развитие мелкой моторики у детей дошкольного возраста с нарушением речи. ЛФК можно применять в дальнейшей профилактике и развитии речевых нарушений и нарушений развития мелкой моторики (Монич Е.H., Дворянинова Е.В.).