Посмертная и прижизненная патологоанатомическая диагностика болезни, вызванной ВИЧ (ВИЧ-инфекции)

Возбудителями ВИЧ-инфекции является изменчивый РНК-содержащий вирус из семейства Retroviridae. К числу важнейших особенностей вируса относится его исключительная изменчивость – то есть способность изменения генома в ходе заболевания, что существенно затрудняет разработку и использование современных лекарственных препаратов. Важно отметить, что вирус может существовать в организме в репликативной и латентной формах. В случае репликации вируса он сравнительно легко может быть выявлен при лабораторных исследованиях путём определения специфичных белков в реакции иммунного блоттинга, РНК, в том числе с использованием определения количественной (real time) ПЦР при исследовании образцов крови. Репликация вируса происходит в клетках, несущих на своей поверхности CD4 рецептор – прежде всего хелперных популяциях лимфоцитов, макрофагах, в том числе резидентных. Подтверждена возможность нахождения вируса и в других клетках. Достоверных и пригодных для широкого практического использования методов выявления латентных форм вируса не существует.

Детальными эпидемиологическими исследованиями в настоящее время установлено, что ВИЧ может попасть в организм человека не только с кровью, но и через слизистые оболочки половых путей и плацентарный барьер в сравнительно небольшом проценте случаев.

Клинически инфицирование ВИЧ может проявляться в виде бессимптомного вирусоносительства, легких форм заболевания с минимально выраженной неспецифической симптоматикой, без развития тяжелого жизнеугрожающего заболевания. Следует заметить, что в случае сочетанного течения ВИЧ с другими тяжелыми болезнями, вычленить симптоматику, обусловленную именно этим вирусом, практически невозможно.

В настоящее время разработан ряд схем антиретровирусной терапии, которые хотя и не дают полного излечения, на длительное время действия антиретровирусных препаратов снижают репликативную активность вируса, его концентрацию в биологических жидкостях и возможность передачи ВИЧ практически до нуля.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
(приказ Минздравсоцразвития России № 166 от 17.03.2006)

Варианты течения:

4А Потеря массы тела более 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых, повторные фарингиты, синуситы, опоясывающий лишай.

Фазы: прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии; ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).

4Б Потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более месяца, повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, локализованная саркома Капоши, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай.

Фазы: прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии; ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).

4В Кахексия. Генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, в том числе: кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких; пневмоцистная пневмония; злокачественные опухоли; поражения центральной нервной системы.

Фазы: прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии; ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).

Пояснения к клинической классификации ВИЧ-инфекции:

Стадия 1 - «Стадия инкубации» - период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений «острой инфекции» и/или выработки антител. Продолжительность ее обычно составляет от 3 недель до 3 месяцев, но в единичных случаях может затягиваться и до года. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет и антитела к ВИЧ еще не выявляются. Следовательно, на данной стадии диагноз ВИЧ-инфекции, заподозренный на основании эпидемиологических данных, традиционным лабораторным методом (обнаружение антител к ВИЧ) подтвердить нельзя. Для этого необходимо использовать методики, позволяющие обнаружить вирус иммунодефицита человека либо его фрагменты (антигены, нуклеиновые кислоты) в сыворотке.

Стадия 2 - «Стадия первичных проявлений» - это первичный ответ организма на внедрение и репликацию ВИЧ в виде клинических проявлений и/или выработки антител. Данная стадия может иметь несколько вариантов течения.

2А «Бессимптомная» - характеризуется отсутствием каких-либо клинических проявлений ВИЧ-инфекции. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется лишь выработкой антител (сероконверсией).

2Б «Острая инфекция без вторичных заболеваний» - проявляется разнообразной клинической симптоматикой. Наиболее часто регистрируются лихорадка, высыпания на коже и слизистых оболочках (уртикарные, папулезные, петехиальные), увеличение лимфатических узлов, фарингит. Может отмечаться увеличение печени, селезенки, диарея. Иногда развивается «асептический менингит», проявляющийся менингеальным синдромом. В этом случае при люмбальной пункции обычно получают неизмененный ликвор, вытекающий под давлением, изредка в нем определяется небольшой лимфоцитоз. Подобная клиническая симптоматика может отмечаться при многих инфекционных болезнях, особенно так называемых «детских инфекциях». Иногда такой вариант течения называют «мононуклеозоподобный» или «краснухоподобный» синдром. В крови больных в этот период могут обнаруживаться широкоплазменные лимфоциты-мононуклеары, что еще больше усиливает сходство такого варианта течения ВИЧ-инфекции с инфекционным мононуклеозом. Яркая мононуклеозоподобная или краснухоподобная симптоматика выявляется у 15-30% больных, у остальных имеет место 1-2 из вышеперечисленных симптомов в любых сочетаниях. У отдельных пациентов могут отмечаться поражения аутоиммунной природы. При таком течении стадии первичных проявлений часто регистрируется транзиторное снижение СD4-лимфоцитов.

2В «Острая инфекция с вторичными заболеваниями» - характеризуется значительным снижением уровня СD4-лимфоцитов. В результате на фоне иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (кандидозы, герпетическая инфекция и т. д.). Их проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония), в редких случаях возможен даже смертельный исход.

В целом стадия первичных проявлений, протекающая в форме острой инфекции (2Б и 2В), регистрируется у 50-90% больных ВИЧ-инфекцией. Начало стадии первичных проявлений, протекающей в форме острой инфекции, как правило, отмечается в первые 3 месяца после заражения. Она может опережать сероконверсию, т. е. появление антител к ВИЧ. Поэтому при первых клинических симптомах в сыворотке больного антител к белкам и гликопротеидам ВИЧ можно не обнаружить.

Продолжительность клинических проявлений во второй стадии может варьироваться от нескольких дней до нескольких месяцев, однако обычно они регистрируются в течение 2-3 недель. Клиническая симптоматика стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции может рецидивировать.

В целом продолжительность стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции составляет один год с момента появления симптомов острой инфекции или сероконверсии.

В прогностическом плане бессимптомное течение стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции является более благоприятным. Чем тяжелее и дольше (более 14 дней) протекает эта стадия, тем больше вероятность быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции.

Стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции у подавляющего большинства больных переходит в субклиническую, но у некоторых — минуя её — сразу развивается стадия вторичных заболеваний.

Стадия 3 - «Субклиническая стадия» - характеризуется медленным нарастанием иммунодефицита, что связано с компенсацией иммунного ответа за счет модификации и избыточного воспроизводства СD4-клеток. Скорость репликации ВИЧ в этот период по сравнению со стадией первичных проявлений замедляется. Основным клиническим проявлением субклинической стадии является «персистирующая генерализованная лимфаденопатия» (ПГЛ). Для нее характерно увеличение не менее двух лимфоузлов не менее чем в двух, не связанных между собой группах (не считая паховых), у взрослых — до размера в диаметре более 1 см, у детей — более 0,5 см, сохраняющихся в течение не менее 3 месяцев. При осмотре лимфатические узлы обычно бывают эластичными, не спаянными с окружающей тканью, кожа над ними не изменена.

Увеличение лимфоузлов в этой стадии может и не соответствовать критериям персистирующей генерализованной лимфаденопатии (ПГЛ) или вообще не регистрироваться. С другой стороны, такие изменения со стороны лимфатических узлов могут отмечаться и на более поздних стадиях ВИЧ-инфекции. В отдельных случаях они имеют место на протяжении всего заболевания, но в субклинической стадии увеличенные лимфатические узлы являются единственным клиническим проявлением.

Длительность субклинической стадии варьируется от 2-3 до 20 и более лет, но в среднем она продолжается 6-7 лет.

Стадия 4 - «Стадия вторичных заболеваний» - связана с истощением популяции СD4-клеток за счет продолжающейся репликации ВИЧ. В результате на фоне значительного иммунодефицита развиваются инфекционные и/или онкологические вторичные заболевания. Их наличие обусловливает клиническую картину стадии вторичных заболеваний.

В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4А, 4Б, 4В.

4А Обычно развивается через 6-10 лет с момента заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.

4Б Чаще возникает через 7-10 лет с момента заражения. Кожные поражения в этот период носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Начинают развиваться поражения внутренних органов и периферической нервной системы, локализованная форма саркомы Капоши.

4В Преимущественно проявляется через 10-12 лет с момента заражения. Она характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализованным характером, поражением центральной нервной системы.

Несмотря на то что переход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний связан с истощением защитных резервов макроорганизма, этот процесс имеет обратимый характер (по крайней мере, на какое-то время). Спонтанно или следствие проводимой терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать. Поэтому в этой стадии выделяют фазы прогрессирования (в отсутствие антиретровирусной терапии или на фоне антиретровирусной терапии) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой антиретровирусной терапии или на фоне антиретровирусной терапии).

Стадия 5 - «Терминальная стадия» - проявляется необратимым течением вторичных заболеваний. В результате больной погибает в течение нескольких месяцев.

Классификация ВОЗ (2016)

Понятие СПИД.

В настоящее время в стране выполняется Государственная стратегия противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2020 года и дальнейшую перспективу, утвержденная Распоряжением Правительства Российской Федерации от 20 октября 2016 г. № 2203-р (далее – Стратегия). Одним из основных показателей Стратегии является снижение числа умерших от СПИДа, что полностью соответствует международным критериям стратегии борьбы с ВИЧ-инфекцией в программах ВОЗ и UNAIDS.

Определение СПИДа дано в приказе Минздравсоцразвития России от 17.03.2006 г. №166 в виде исчерпывающего перечня заболеваний (см. ниже). (источник ВОЗ: www.who.int/hiv/pub/guidelines/HIVstaging150307.pdf - определение СПИДа и критерии установления СПИД-индикаторных заболеваний у взрослых и детей).

Перечень состояний, свидетельствующих о развитии у пациента синдрома приобретенного иммунодефицита

-------------------------------

<*> Российские критерии случаев, в которых туберкулез следует рассматривать как проявление СПИДа у больных ВИЧ-инфекцией:

 — выраженный иммунодефицит, подтвержденный лабораторными методами или диагностируемый на основании клинических проявлений ВИЧ-инфекции;

 — диссеминация туберкулезного процесса;

 — значительное снижение реактивности, регистрируемое при морфологическом исследовании тканей, вовлеченных в туберкулезный процесс (например, лимфатического узла).

-------------------------------

<*> Российские критерии случаев, в которых туберкулез следует рассматривать как проявление СПИДа у больных ВИЧ-инфекцией:

 — выраженный иммунодефицит, подтвержденный лабораторными методами или диагностируемый на основании клинических проявлений ВИЧ-инфекции;

 — диссеминация туберкулезного процесса;

 — значительное снижение реактивности, регистрируемое при морфологическом исследовании тканей, вовлеченных в туберкулезный процесс (например, лимфатического узла).

С учетом международных данных, к СПИД-индикаторным заболеваниям следует также отнести все В-клеточные неходжкинские лимфомы (Semin Oncol. 2016 Feb; 43(1): 173–188. J Nat Cancer Instit 2011; 103:753).

Для установления понятия «выраженный иммунодефицит» и отнесения проявлений туберкулеза и других инфекционных заболеваний к СПИДу лабораторным критерием следует считать число CD4 + менее 200/мкл (в соответствии с требованиями ВОЗ) при последнем обследовании. При наличии в иммунограмме большего числа CD4+ решение вопроса об отнесении патологического процесса к СПИДу следует принимать с учетом морфологических признаков ВИЧ-инфекции и проявлений иммунодефицитного состояния, при необходимости комиссионно.

Тела умерших от инфекционных заболеваний или при подозрении на них подлежат обязательному вскрытию в соответствии с 323 федеральным законом. Тактика патологоанатомического исследования принципиально соответствует общим установкам для полноценного морфологического исследования умерших от инфекций. Перед вскрытием необходимо максимально подробно проанализировать медицинскую документацию, намечая при этом необходимые дополнения при проведении аутопсии. Для проведения вскрытия умерших от подавляющего большинства инфекционных заболеваний достаточно использования обычной защитной спецодежды: двух одноразовых халатов, прорезиненного (одноразового ламинированного) фартука, ламинированных нарукавников, трех пар защитных перчаток – 2 пары резиновых (хирургических), между которыми надевают кольчужные, Необходимо также использование колпака, .защитного щитка или очков. Учитывая, что наиболее часто встречающейся на вскрытии ВИЧ-ассоциированной инфекцией является туберкулез, целесообразно при проведении аутопсий умерших с ВИЧ-инфекцией использовать респиратор соответствующего класса защиты.

В случае попадания капли трупной крови и другой жидкости на незащищенную кожу действия прозектора должны полностью соответствовать Постановлению от 11.01 2011 г. №1 «Об утверждении СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции» (ред. От 21.07.2016). Кожа должна быть сразу же обработана 70% спиртом. При ранении во время вскрытия кожных покровов аутопсия прекращается; руки в перчатках погружаются в дезинфицирующий раствор, затем после снятия перчаток рана обрабатывается йодом, 70% спиртом, заклеивается лейкопластырем. При попадании крови и жидкостей трупа на кожу и слизистые оболочки вскрывающего, эти участки кожи обрабатываются 70% спиртом, а слизистые оболочки обильно промываются водой.

В случаях травмирования персонала во время работы с инфицированным материалом обязательно должна быть внесена запись в журнал учета травм персонала, в известность поставлен госпитальный эпидемиолог. Такие действия обеспечивают своевременное обследование и назначение профилактической терапии, а также в дальнейшем могут существенно облегчить процесс признания инфицирования сотрудника профессиональным. (данные вопросы регулируются СанПин 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции в редакции от 27.10.2016 г). Случаи заражения патологоанатома ВИЧ-инфекцией во время вскрытия в литературе не описаны.

Перчатки, фартук, инструменты, щиток, а также секционный стол после вскрытия должны обрабатываться с использованием дезинфицирующих растворов (3% раствора хлорамина или другие, согласно действующей нормативной документации). В помещении секционной должна ежедневно проводиться влажная уборка с использованием дезинфекционных растворов (3% раствора хлорамина), а воздух обезвреживаться с помощью ультрафиолетовых ламп. Необходимо помнить, что тщательному обеззараживанию должны подвергаться все предметы, контактировавшие с нефиксированными тканями таких умерших. Это относится, прежде всего, к замораживающим микротомам и криостатам. При работе с инфекционным материалом следует использовать только те приборы, которые оснащены специальными бактерицидными устройствами и имеют сертификат допуска к такой работе,

Соблюдение элементарных правил личной гигиены с желательным принятием душа после вскрытия, позволяет практически полностью исключить опасность заражения персонала прозекторской как ВИЧ-инфекцией, так и любым маркерным инфекционным заболеванием. Важное значение имеет и систематическое прохождение диспансеризации с обязательным флюорографическим (рентгенологическим) обследованием.

Наибольшая опасность заражения для персонала прозекторской возникает при туберкулезе, случаи заболевания которым отмечаются во многих отделениях. В части случаев их можно объяснить нарушениями вышеперечисленных несложных правил.

Наиболее важной особенностью вскрытия при инфекционных заболеваниях является проведение широкого спектра лабораторных и гистологических исследований. Для помощи прозектору в заборе материала для лабораторных исследований и заполнения направлений к участию во вскрытии привлекается обученный медицинский техник (лаборант). Забор материала необходимо производить чистым (при необходимости - стерильным) инструментом. Кусочки ткани для посева желательно брать по ходу вскрытия, перед помещением в стерильную посуду их целесообразно обжечь над пламенем спиртовки.

Для гистологического исследования помимо рутинного набора следует отбирать образцы из разных групп лимфатических узлов из периферических и висцеральных групп (даже без очевидных макроскопических изменений в них), из надпочечников, тимуса (у детей), в ряде наблюдений – костного мозга, сетчатой оболочки глаза, нервных ганглиев.

При макроскопическом исследовании во время вскрытия возможности диагностики самой ВИЧ-инфекции крайне ограничены. Можно только настоятельно рекомендовать максимально полно оценивать состояние лимфатических узлов всех групп. В начальные фазы заболевания они увеличены – «лимфаденопатия», гистологически с разной степени выраженности явлениями неспецифической гиперплазии и явлениями вирусного лимфаденита, в терминальных – атрофированы, явлениями лимфоидного опустошения, вплоть до лимфоидного истощения с коллабированием ткани узла, и замещением его жировой тканью. Достоверных макроскопических признаков обусловленные ВИЧ изменения головного мозга не имеют. Обращают на себя внимание неравномерное полнокровие чаще подкорковых узлов полушарий головного мозга, носящее «мозаичный» характер, с чередованием мелких участков полнокровия и малокровия, а также признаки неоднородности ткани на разрезе в виде чередования мелких участков выбухания и западения в этих отделах, отличающихся под пальцами плотностью.

Значительно больше информации может быть получено при гистологическом исследовании. Наш опыт позволяет полностью подтвердить представления А. В. Цинзерлинга о диагностической значимости при ВИЧ-инфекции изменений ядер (с их увеличением и некоторой деформацией) клеток мононуклеарного ряда в различных органах, хотя механизмы таких изменений и остаются не вполне ясными (см. подробнее А.В. Цинзерлинг, В.А. Цинзерлинг «Современные инфекции: патологическая анатомия и вопросы патогенеза», «Сотис», СПб, 2002).

Достаточно информативными и диагностически ценными являются и обусловленные ВИЧ поражения головного мозга, проявляющиеся в своеобразных васкулитах с периваскулярными воспалительными инфильтратами. Весьма характерна также очаговая демиелинизация. Для полноценной оценки изменений головного мозга во всех наблюдениях необходимо оценивать как минимум кору больших полушарий с мягкими мозговыми оболочками из разных долей, таламус/хвостатое ядро с эпендимой, ствол мозга, мозжечок. Естественно, гистологическому исследованию подлежат все макроскопически измененные очаги. Хотя в мировой литературе и утвердились представления, что все вопросы, связанные с обнаружением ВИЧ в тканях, могут быть решены путём иммуногистохимического выявления его антигена р24, остаются очень многие неясные моменты, связанные с взаимодействием вируса с клетками хозяина. Так, практически отсутствуют сведения точной локализации интегративных форм вируса в организме больного человека и возможных структурных изменениях содержащих латентный вирус клеток. На нашем материале мы имели ограниченную возможность для выявления этого антигена в парафиновых срезах. Максимальное его количество определялось в тимусе при врожденной инфекции, в то время как в некоторых наблюдениях у взрослых с бесспорным по всем параметрам заболеванием на поздних стадиях процесса результаты оказались отрицательными или экспрессия этого антигена была скудной, что может быть обусловлено закономерным значительным снижением содержания CD4-позитивных клеток в исходе заболевания.

Наиболее выраженные морфологические изменения, связанные, с ВИЧ, в наших наблюдениях локализовались в белом веществе, в том числе перивентрикулярно и в оболочках мозга. Отмечается увеличение степени неспецифических изменений (отек мозговых оболочек, коры, эпендимы желудочков, губчатая трансформация белого и серого вещества; сателлитоз, нейронофагия) параллельно нарастанию тяжести заболевания.

В изученных случаях были также весьма характерны вирусиндуцированные васкулиты головного мозга, в том числе определявшиеся в оболочках и сосудистых сплетениях желудочков. В большинстве наблюдений имелись сосуды с частично слущенным эндотелием, периваскулярным отеком, наличием клеток с деформацией ядер в количестве до 5. При тяжелых поражениях выявлялись многочисленные сосуды, в стенке которых наблюдался выраженный отек, пролиферация эндотелия, выраженная ВИЧ-ассоциированная деформация клеток в количестве до 15-20. Типичные, по литературным данным, многоядерные гигантские клетки на нашем материале определялись лишь в небольшом количестве случаев. Тяжесть поражения эндотелия сосудов прямо коррелирует со степенью ВИЧ-энцефалопатии, что подтверждает имеющиеся в литературе данные о непосредственном поражении эндотелиоцитов ВИЧ. Часть структурных изменений вероятно может вызвана и другими возбудителями (вирусами, микоплазмами, прионами), диагностика которых в настоящее время не налажена.

Туберкулёз в настоящее время следует считать ведущим вторичным заболеванием при ВИЧ-инфекции (основной шифр МКБ-10 - B20.0). В настоящее время разные формы туберкулеза определяются у значительной части умерших. Туберкулёз может являться как предшествующей патологией, так вновь развиваться уже на фоне ВИЧ-инфекции. В структуре туберкулёза преобладает поражение лимфатических узлов разных групп - средостения, брюшной полости, периферических лимфоузлов. Лимфатические узлы оказываются наиболее пораженными, лежат в виде крупных пакетов, многочисленны, тотально казеозно изменены, при этом отмечается генерализация туберкулёза с поражением практически всех внутренних органов с преобладанием милиарной и мелкоочаговой диссеминации, хотя крупноочаговая диссеминация и формирование полостей распада также имеют место. Мозговые оболочки, вещество головного мозга поражаются почти в трети случаев. Среди поражений других органов возможны поражение почек, селезенки, печени, надпочечников, поджелудочной и щитовидной железы, матки, яичников, яичек, придатков яичек, предстательной железы и пр. Обращает на себя внимание, что поражение печени прижизненно не диагностируются. Довольно часто (до половины случаев) отмечается поражение кишечника в виде язвенного илеоколита. Обращают на себя случаи тотального поражения желудочно-кишечного тракта с вовлечением в процесс пищевода, желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной, толстой кишки на всём протяжении.

После проведения патоморфологического исследования различные формы туберкулеза легких выявлялись у большинства умерших от ВИЧ, диссеминированный туберкулез диагностирован более чем у 90% больных, причем изолированное поражение легких наблюдалось крайне редко. Во многих случаях сформулировать диагноз по туберкулёзу в соответствии с принятой классификацией трудно, можно использовать термин «генерализованный туберкулёз». Несмотря на проводимую интенсивную противотуберкулезную, дезинтоксикационную терапию, летальность в течение первых 3 суток пребывания в стационаре имела место у 25% больных, 60% пациентов умирают в течение первых 7 дней после поступления в стационар.

Клиническая диагностика туберкулёза, даже в условиях наблюдения пациентов высоквалифицированными фтизиатрами, объективно затруднена и во многом базируется на предположениях.

Макро- и микроскопическая диагностика туберкулёза подчиняется общим правилам и в типичных случаях затруднений не вызывает, хотя на поздних стадиях ВИЧ-инфекции часто встречается нетипичная морфологическая картина, в том числе идентичная другим заболеваниям.

Вместе с тем, следует отметить целый ряд особенностей туберкулеза у этой категории больных:

При исследовании мазков и срезов, окрашенных по методу Циля-Нильсена, обычно выявляется значительное количество кислотоустойчивых палочек. Следует, однако, отметить, что в настоящее время абсолютная достоверность результатов, получаемых при его использовании, подвергается серьезным сомнениям. Необходимо также помнить о вероятности развития морфологически очень сходных с туберкулёзом поражений, обусловленных атипичными микобактериями. Наиболее часто встречающимся ВИЧ-ассоциированным микобактериозом, вызванным нетуберкулезными микобактериями, является микобактериоз, вызванный M. avium (часто микобактерии этого вида сочетаются с M. intracellularae с формированием так называемого комплекса MAC - M. avium complex). Поражаются практически все органы, на наиболее часто вовлекаются в процесс лимфатические узлы и органы брюшной полости. Макроскопически картина совершенно идентична туберкулезу (за исключением поражения кишечника) с диссеминацией в различных органах и лимфаденитом, в том числе - тотальным казеозным лимфаденитом.

При микроскопии очаги поражения наиболее часто представлены мономорфными позитивными гистиоцитоподобными округлыми или полигональными клетками с округлым ядром и светлой, мелковакуолизированной или мелкозернистой цитоплазмой. Реже могут быть очаги казеозного некроза, нечеткая эпителиоидно-гигантоклеточная гранулематозная реакция. При гистобактериоскопии по Цилю-Нильсену в цитоплазме гистиоцитов выявляют кислотоустойчивые бактерии в количестве, не поддающемся подсчету. Иммуногистохимическая реакция с туберкулезными антителами дает резко положительную реакцию, но не позволяет идентифицировать вид кислотоустойчивой бактерии, уточняя только родовую принадлежность к микобактериям. Определение вида проводят с помощью ПЦР-исследования или при бактериологическом посеве.

Возбудитель пневмоцистоза Pneumocystis jirovеci в настоящее время относится к грибам. Несмотря на широкую распространенность возбудителя (нивелирующую клиническую PCR диагностику) клинически значимые поражения у человека он вызывает только в условиях резко выраженного иммунодефицита, чаще у недоношенных новорожденных, пациентов с глубокими иммунодефицитами (в том числе – при применении цитостатической терапии у онкогематологических больных) и больных ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях (4В-5 ст.).

Клиническая диагностика строится на признаках прогрессивно нарастающей на протяжении недель и месяцев тяжелой дыхательной недостаточности в сочетании с минимальной или умеренной характерной рентгенологической картиной. Доступные методы лабораторной диагностики отсутствуют. В частности, пневмоцисты не растут на питательных средах. Большое значение в клинической диагностике приобретают цитологические исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости или мокроты

Макроскопически легкие при пневмоцистозе могут иметь характерные черты. В типичных случаях этот диагноз может быть установлен на основании необычно больших размеров неспадающихся легких «резинистой» плотности, с гладкой блестящей поверхностью разреза и отсутствия других причин развития таких изменений. С поверхности разреза таких легких при надавливании существенного отделяемого получить не удается.

В течении пневмоцистной пневмонии выделяют 3 стадии: отечная, ателектатическая, эмфизематозная. При микроскопическом исследовании с отечной стадии выявляются весьма характерные изменения. В острой фазе болезни на поверхности слизистой оболочки мелких бронхов обнаруживаются пневмоцисты, хорошо окрашивающиеся при PAS-реакции и, особенно, при импрегнации серебром по методу Грокотта. Здесь же можно видеть единичные макрофаги, содержащие в цитоплазме много возбудителей, они могут обнаруживаться в цитоплазме клеток бронхиального эпителия. Наиболее типичным является накопление пневмоцист в альвеолярных ходах и полостях альвеол. В дальнейшем в просветах альвеол значительные скопления пневмоцист и продуктов их жизнедеятельности, имеющие при световой микроскопии вид пенистых белковых ПАС-позитивных масс (с отрицательной реакцией на фибрин) с множеством мелких округлых слабо-базофильных структур. Сами возбудители (большие и малые трофозоиты, цисты на разных фазах развития) могут быть выявлены только при импрегнации по Гроккоту, электронной микроскопии или при иммуногистохимическом исследовании с антителами к пневмоцисте. На более поздних стадиях болезни описанные массы несколько уплотняются, нарастает макрофагальная реакция. При относительно длительном течении заболевания отмечается утолщение межальвеолярных перегородок и их инфильтрация моноцитами, лимфоцитами и плазматическими клетками.

В ряде случаев отмечается развитие фиброзно-кистозных изменений, дистелектазы с чередованием ателектатических участков и эмфизематозно-расширенными альвеолами. Следует отметить, что при крайне тяжелых и распространенных изменениях в альвеолах бронхиолы и бронхи остаются интактными. При благоприятном исходе (таковые наблюдаются при адекватной своевременной терапии) обозначенные изменения претерпевают обратное развитие, белковые массы вместе с альвеолярными макрофагами эвакуируются из просвета альвеол через бронхиальное дерево, легочная ткань приобретает первоначальный вид без остаточных изменений.

Возбудителем этого заболевания является облигатный внутриклеточный паразит Toxoplasma gondii. Окончательным хозяином являются кошки и другие животные того же семейства, промежуточным – человек и ряд других млекопитающих и птиц. Заражение человека происходит алиментарным путём и трансплацентарно. На основании результатов серологического исследования (обнаружение IgG) указывается на инфицированность большинства населения, но клинические проявления заболевания определяются только при выраженных иммунодефицитах. В мазках из жидкостей, например, из брюшной полости животных, зараженных этим возбудителем, токсоплазмы имеют полулунную форму, которая считается наиболее характерной. Однако, внутриклеточно, особенно в парафиновых срезах тканей, они чаще округлые или овальные. В таких срезах они окрашиваются лучше всего реактивом Шиффа. Токсоплазмы могут также выявляться с помощью иммуногистохимической реакции. В организме человека, как и других промежуточных хозяев, токсоплазмы размножаются продольным делением, преимущественно внутриклеточно. Лучше всего это выявляется в нервных клетках и макрофагах. В пораженных клетках может накопиться 10-20 токсоплазм; такие клетки называют псевдоцистами. Наряду с этим встречаются и истинные цисты. Так называют шаровидной формы образования, содержащие несколько сотен паразитов. Циста покрыта плотной оболочкой, образованной самими возбудителями. Цисты могут сохраняться много месяцев. Токсоплазмы могут располагаться и свободно.

В клинической практике токсоплазмоз часто диагностируется прижизненно на основании определения в крови специфических IgM, положительных результатов ПЦР спинно-мозговой жидкости, а также довольно характерных изменений при МРТ и КТ мозга.

При ВИЧ-инфекции для токсоплазмоза наиболее характерны поражения головного мозга. При остром течении процесса как в нервных клетках, так и внеклеточно обнаруживаются токсоплазмы. Возникают некротические изменения при слабо выраженной экссудативной, преимущественно микроглиальной реакции. В кровеносных сосудах отмечается стаз, набухание эндотелия, разрастание клеток адвентиции и нередко тромбоз, периваскулярная «муфтообразная» лимфоидная инфильтрация. В результате поражения сосудов возможен вторичный очаговый асептический колликвационный некроз. Очаги некроза могут быть одиночными и множественными, располагаясь как в коре больших полушарий, так и в субэпендимарной зоне боковых желудочков как в сером, так и белом веществе. В дальнейшем некротизированная ткань рассасывается с образованием кист. В полостях находится ликвор, а на их стенках обнаруживаются макрофаги, содержащие в своей цитоплазме продукты распада мозговой ткани. Участки некроза отграничены глиальным валом. Весьма характерным для токсоплазмоза является закономерно определяемый в зоне поражения кальциноз, который может быть, как пылевидным, так и довольно массивным.

Кроме головного мозга при токсоплазмозе могут отмечаться также поражения лимфатических узлов, печени и других органов, но на нашем материале они исключительно редки.

Криптококки, чаще всего Cryptococcus neoformans, относят к числу наиболее распространенных условно патогенных грибов. Вопросы эпидемиологии криптококкоза в условиях умеренного климата изучены недостаточно. Несмотря на крайне редкую возможность развития криптококкоза легких у лиц без признаков иммунодефицита, наиболее часто он выявляется на фоне ВИЧ-инфекции.

В клинической практике диагностика может строиться на выделении культуры возбудителя, что особенно важно для определения вида, чувствительности к антимикотикотическим препаратам, а также цитологическом определении гриба в ликворном осадке.

Криптококки способны поражать различные органы, наиболее часто мозговые оболочки, вещество головного мозга, а также легкие, лимфатические узлы, печень, почки.

Макроскопически криптококкоз можно заподозрить только при массивном поражении мягких мозговых оболочек, когда они несколько утолщаются и приобретают «студневидный» вид. Основное диагностическое значение в патологоанатомической практике приобретает гистологическое исследование, при котором даже при окраске гематоксилином-эозином определяются округлые бледно-окрашенные образования по своим размерам близкие к эритроциту. Количество криптококков может быть весьма значительным. Для лучшей визуализации грибов и возможности оценить состояние их полисахаридной капсулы весьма полезны дополнительные окраски реактивом Шиффа и альциановым синим. Нередко определяемый полиморфизм возбудителей до настоящего времени полного объяснения не получил. Для криптококков крайне характерно нахождение в «микрокистах» в веществе головного мозга и других органов с минимальной клеточной реакцией. Лишь иногда можно наблюдать их фагоцитоз макрофагами, изредка определяются гигантские многоядерные клетки.

Вирус цитомегалии относится к семейству Herpesviridae. Существенной особенностью этого возбудителя является медленная репликация, что приводит к длительному течению заболевания, зачастую с минимальной выраженностью неспецифических клинических проявлений. Судя по результатам серологических исследований (определение IgG методом ИФА) цитомегалией инфицировано подавляющее большинство населения. Вместе с тем данных о локализации латентной формы возбудителя практически нет. Наибольшее клиническое значение цитомегалия приобретает у детей первого года жизни, особенно страдающих иммунодефицитами, при ВИЧ-инфекции, а также при иммунодефицитах, развивающихся при применении иммуносупрессивной терапии, в том числе при трансплантации органов и тканей, особенно почек.

Клиническая диагностика основывается на определении IgM, нарастании титра IgG и положительных результатах ПЦР. Определенное значение может иметь и выявление при цитологическом исследовании, особенно слюны и осадка мочи характерных внутриядерных базофильных включений, по типу «совинового глаза». По нашему опыту прижизненная цитологическая диагностика этой инфекции мало эффективна, в то время как выявление характерным образом трансформированных клеток при гистологическом исследовании с высокой точностью говорит о репликативной форме этой инфекции. Наиболее характерным является выявление в различных клетках (вирус цитомегалии практически пантропен) в несколько увеличенных ядрах крупного базофильного включения, окруженного ободком просветления. Следует отметить, что наряду с типичными «цитомегалами» практически всегда определяются и менее характерные клетки с несколько увеличенным интенсивно окрашенным ядром. В качестве дополнительного метода диагностики может быть использована иммуногистохимическая реакция, выявляющая пораженные клетки до развития цитомегалической трансформации. Вокруг содержащих вирусные включения клеток закономерно определяется лимфогистиоцитарная и эозинофильная инфильтрация. Цитомегалические поражения выявляются в надпочечниках, почках, легких, печени, головном мозге, сетчатой оболочске глаза, щитовидной железе и других органах, а также – в слизистых оболочках ЖКТ и эндотелии разных органов. В отличие от новорожденных, цитомегаловирусных поражений слюнных желез у умерших от ВИЧ-инфекции мы не видели.

Вирусы простого герпеса (1 и 2 типа) относят к числу убиквитарных, пантропных возбудителей, которые способны вызывать у человека самый широкий спектр патологических процессов. Несмотря на многолетнее успешное изучение, многие вопросы патогенеза герпетических поражений остаются неясными. Несмотря на практически постоянное инфицирование вирусами простого герпеса пациентов с ВИЧ-инфекцией клинически значимые поражения определяются сравнительно редко.

Клиническая диагностика строится на ПЦР и определении антител в сыворотке крови.

В патологоанатомической практике нам приходилось сталкиваться с очаговыми некротическими энцефалитами. При гистологическом исследовании определялись очаговые некрозы, с различной степень выраженности пролиферацией глии и васкулитами. Наиболее характерным было появление клеток с гиперхромными ядрами, иногда определялись чёткие внутриядерные базофильные включения

В части наблюдений мы наблюдали афтозные поражения слизистых оболочек.

Иммуногистохимическое изучение поражений, вызванных вирусом простого герпеса, показывает наличие двух принципиальных форм – с экспрессией антигена вируса в клетках ретикулоэндотелиальной системы без поражения паренхиматозных клеток и сочетанное поражение вирусом клеток ретикулоэндотелиальной системы и паренхиматозных клеток. В последнем случае имеются отчетливые морфологические признаки герпес-вирусного поражения тканей, чаще в виде мелких «некротических узелков».

Помимо указанных манифестных инфекций существенное значение при ВИЧ-инфекции также могут иметь генерализованный кандидоз (шифр В.20.4), прочие микозы, другие бактериальные инфекции (шифр.В.20.1). Орофарингеальный кандидоз клинически диагностируется у подавляющего большинства умерших от ВИЧ-инфекции. При патологоанатомическом вскрытии в большинстве наблюдений выявляется кандидоз пищевода и несколько реже кандидоз толстого кишечника с умеренной ролью в танатогенезе. Другие поражения той этиологии, в том числе генерализованный, встречаются на нашем материале исключительно редко и чаще в составе смешанной инфекции. Морфологическая диагностика кандидоза в соответствии с принципами, разработанными в прежние годы А.В. Цинзерлингом и О.К. Хмельницким, должна включать выявление грибов в тканях, оптимально при окраске парафиновых срезов по методу ПАС.

В посдеднее время внимание специалистов., особенно зарубежных, стал привлекать бациллярный ангиоматоз (БА) (В.21) — псевдонеопластическое заболевание, системная инфекция, вызванная бактериями рода Bartonella (B. quintana и В. henselae), характеризуется длительной бактериемией, персистирующей лихорадкой, пролиферативными изменениями сосудов кожи, лимфатических узлов, костей, внутренних органов. БА впервые был описан в 1983 г. у больного ВИЧ-инфекцией. Henselae-инфекция является зоонозом, вызывается возбудителем фелиноза, или болезни кошачьих царапин - В. henselae.

Возбудитель встречается почти исключительно у больных ВИЧ-инфекцией при развитии глубокой иммуносупрессии, когда число CD4+-лимфоцитов достигает уровня менее 200 в 1 мкл крови. Возбудитель является грамотрицательной бактерией, обнаруживается при иммуногистохимическом исследовании и электронно-микроскопическом исследовании, из образцов тканей выделяют ДНК возбудителя при ПЦР. Выявление возбудителя в тканях возможно и с помощью окраски гистологических препаратов серебром по Уортингу–Старри (Warthin–Starry) с выявлением мелких скоплений черных палочковидных бактерий. Также возбудитель окрашивается по Романовскому–Гимзе. Бартонеллез можно выявить с помощью серологических методов исследования (иммунофлюоресцентного анализа). Особенностями возбудителей являются способность стимулировать пролиферацию клеток эндотелия и рост мелких сосудов в их капиллярной части, что и приводит к ангиоматозу. При БА поражаются кожа и/или внутренние органы, что может сопровождаться общими явлениями: лихорадкой, недомоганием, похудением.

Кожные элементы БА могут быть солитарными, но чаще бывают множественными, формируя кожные и подкожные узлы красноватого или пурпурного цвета, диаметром 2–3 см, часть которых покрыта геморрагическими корочками. Основание узлов окружено «воротничком» из отслаивающегося эпидермиса, что придает сходство с пиогенной гранулемой.

При гемато- и лимфогенном распространении БА поражаются печень, селезенка, кишечник, реже — сердце, кости, костный мозг, лимфатические узлы, мышцы, глаза, слизистая оболочка десен, гортани, половых органов, центральная нервная система. Поражение костей (костный вариант БА) проявляется болезненными очагами с расплавлением костной ткани, вовлечением в процесс

Дифференциальную диагностику в первую очередь проводят с СК, лимфопролиферативными заболеваниями, пиогенной гранулемой, а также с акнеморфной сыпью, узелковым миофиброматозом, лимфомами, капиллярной и эпителиоидной гемангиомами, ангиосаркомой и другими опухолями и инфекциями с сосудистой пролиферацией. При дифференциальной диагностике описанных заболеваний необходимо учитывать, что у больных бациллярным ангиоматозом при антибактериальной терапии наблюдаются положительная клиническая динамика и регресс элементов воспаления.

В литературных источниках есть информация о сочетанном поражении бактериальным ангиоматозом и СК.

В литературе встречаются указания на существенное учащение при ВИЧ-инфекции всех вариантов злокачественных опухолей. На нашем опыте наибольшее значение имеет саркома Капоши (СК), лимфомы, в том числе лимфома головного мозга.

А. Саркома Капоши (шифр МКБ-10 - В21.0), ассоциированная с вирусом герпеса 8 типа у молодых пациентов, является классической ВИЧ/СПИД-ассоциированной патологией. Излюбленная первичная локализация на коже, а также слизистых оболочках полости рта в виде красно-коричневой сосудистой папулы или узлового образования. Возможно метастазирование в легкие, лимфатические узлы, органы желудочно-кишечного тракта. Мы наблюдали случаи СК с первичным поражением слизистых оболочек. Различают стадии пятна, папулы и нодулярного поражения. На стадии пятна характерны тонкостенные узкие сосуды, идущие параллельно эпидермису, выстланные набухшими эндотелиоцитами. Между ними отмечаются лимфоциты, плазматические и веретенообразные клетки, отложения гемосидерина. На стадии папулы начинают доминировать веретеновидные элементы. Для нодулярной стадии характерен сформированный узел без капсулы с большим количеством веретеновидных клеток, складывающихся в пучки, иногда напоминая сито. Признаки атипии и полиморфизма встречаются редко.

Ангиоматозный вариант СК имеет не совсем типичную картину и микроскопически более напоминает кавернозную гемангиому, т. е. опухолевая ткань состоит из тонкостенных сосудистых полостей, разделенных фиброзными прослойками. Правильной верификации процесса способствует обнаружение в окружающих тканях типичных элементов СК, для чего бывает необходимо исследование довольно значительного количества образцов ткани. Регрессирующие элементы СК, как при спонтанной регрессии, так и в результате терапии, утрачивают характерные морфологические признаки опухолевых элементов. Определяются небольшие сосудистые щели или сосуды капиллярного типа, окруженные коллагеновыми волокнами с признаками гиалиноза при отсутствии веретеноклеточного компонента; эндотелий сосудистых элементов уплощенный, сохраняются скопления сидерофагов, лимфоцитарная инфильтрация сменяется плазмоклеточной. При редукции опухолевых элементов необходимо брать у пациента для гистологического исследования максимально большее количество кусочков тканей из разных мест, подозрительных на опухоль. Это может способствовать обнаружению типичных структур и верификации СК.

Для больных ВИЧ-инфекцией с развитием СК (так называемый эпидемический тип СК) характерны молодой возраст и наличие, помимо кожных элементов, висцеральных проявлений.

Б. Лимфома головного мозга (шифр. В.21.2) является изолированной экстранодулярной В-клеточной опухолью.

На нашем материале отмечается также некоторое учащение на фоне ВИЧ-инфекции ходжкинских лимфом (не являющихся в классическом определении СПИД-ассоциированными), однако мы не располагаем данными об их особенностях в этих условиях. Характерно развитие генерализованных форм поражения с вовлечением в процесс всех групп лимфатических узлов и различных внутренних органов (селезенки, печени, легких, кишечника и пр.). В последнее время отмечается учащение на фоне ВИЧ-инфекции и многих других опухолей, в том числе плоскоклеточного рака шейки матки, обусловленного вирусом папилломы человека .

Наряду с наиболее хорошо изученными половым и гемотрансфузионными путями передачи вируса уже давно доказана и возможность вертикального инфицирования. В настоящее время принято считать, что риск инфицирования ребенка без проведения мероприятий по снижению риска ППМР ВИЧ в странах Европы и США составляет 15-25%, а в странах Азии и Африки - 25-40%. При применении АРТ у беременной женщины, новорожденного, а также кесаревом сечении по показаниям риск инфицирования снижается до 2% и менее.

Несмотря на весьма значительное число работ, посвященных этому вопросу в литературе, сведения о характере структурных изменений в последе далеко не полные. Доказано наличие частиц ретровирусов в фибробластах ворсин, эндотелии и синцитиотрофобласте. В дальнейшем при использовании иммуногистохимического метода вирусные белки были обнаружены в клетках Гофбауэра. Последующие исследования показали наличие CD4 рецепторов у этих клеток. В других работах с использованием ИГХ и гибридизации in situ была доказана возможность выявления ВИЧ также в синцитиотрофобласте, амниотическом эпителии, децидуальной ткани. Интересно, что не все из перечисленных клеток способны экспрессировать на своей поверхности CD4 рецепторы. Отмечено сродство антигена ВИЧ gp120 с антигенами клеток трофобласта. Трофобластические клетки незрелой плаценты (4-6 нед) были в культуре инфицированы ВИЧ. При этом авторами были приведены доказательства, что накопление вируса в клетках трофобласта может проходить независимо как от CD4, так и хемокиновых рецепторов. В последнее время была продемонстрирована экспрессия корецепторов ВИЧ CXCR-4, CCR-5 в трофобласте, строме ворсин и эндотелии сосудов.

Несмотря на очевидную актуальность проблемы, работ с гистологической характеристикой изменений последов очень немного.

Имеются данные, что 80-90% ВИЧ-инфицированных детей заражаются вертикальным путем. В настоящее время рассматривают следующие пути внутриутробного инфицирования плода: гематогенный (как с поражением трофобласта, так и путем трансцитоза), контактный (через инфицирование амниотических вод или в момент родов). Считается, что большинстве случаев передача вируса происходит на последней неделе беременности и интранатально. Исключительно важное значение имеет показанная рядом авторов возможность инфицирования плода при низкой вирусной нагрузке у матери.

У ВИЧ-инфицированных женщин учащаются спонтанные аборты и растет риск преждевременных родов. Математически показано достоверное учащение случаев мертворождений у ВИЧ-инфицированных матерей. При заражении вирус по данным ПЦР обнаруживается в тканях эмбриона уже в 1 триместре беременности, вируспецифичный антиген р24 визуализируемый при ИГХ исследованиипоявляется в тканях начиная со 2 триместра. При исследовании материалов самопроизвольных абортов обнаружены признаки инфицирования плода (прежде всего тимуса) более чем в половине случаев.

В настоящее время в литературе описано несколько форм течения ВИЧ-инфекции: с ранним манифестированием заболевания (на 1 году жизни), поздним (в 5-6 лет), и отдаленным (более 10 лет)..

Предполагается, что скорость прогрессии инфекции у младенцев зависит от варианта полученного от матери вируса. При этом заражение штаммом вируса с высокой степенью репликации и образования синцития сопряжены с высокой степенью вероятности быстрого развития поздних стадии и СПИДа. Однако, наряду со штаммами вируса, приводящими к быстрой деструкции клеток, существуют и характеризующиеся “фазой молчания”, во время которой они могут быть обнаружены только с помощью ПЦР внутриклеточно в ДНК. Хроническое инфицирование наиболее характерно для клеток моноцитарно-макрофагального ряда и нейронов. У 50-80% ВИЧ-инфицированных детей описывается прогрессирующая неврологическая симптоматика.

Окончательно о снятии с учета после исключения ВИЧ-инфицирования ребенка принято судить через 12-18 мес. после рождения по результатам повторных анализов ИФА/ПЦР крови. Важно отметить, что число инфицированных клеток в периферической крови может быть очень небольшим.

Развертывание клинической картины ВИЧ-инфекции у детей сопровождается присоединением тех же инфекций, что характерны для взрослых больных при манифестации СПИ - пневмоцистоза, токсоплазмоза, криптококкоза, туберкулеза и т.д. У детей чаще, чем у взрослых описываются тяжелые бактериальные инфекции.

Важнейшее значение имеет оценка риска перинатального инфицирования ВИЧ. В настоящее время имеются убедительные данные, что в условиях адекватного лечения ВИЧ-инфицированных беременных женщин риск инфицирования новорожденного (определяемый по ПЦР периферической крови) является минимальным. Такого рода данные получены и на нашем материале.

Наши данные (В.А. Цинзерлинг и соавт., 2005) позволяют подтвердить исключительную важность проблемы перинатального инфицирования ВИЧ. Наряду с широко используемыми в мировой и отечественной практике подходами при изучении этой проблемы большое значение имеют и морфологические исследования последов. Среди возможных механизмов перинатального инфицирования на основании анализа собственных и литературных данных следует указать: 1) гематогенное трансплацентарное инфицирование с проникновением ВИЧ из интравиллезного пространства в строму ворсин, что может происходить как благодаря прямому поражению клеток трофобласта (что по современным данным наиболее вероятно на ранних сроках беременности), так и путем трансцитоза; 2) через хориальную пластинку благодаря инфицированию амниотических вод; 3) на ранних сроках беременности благодаря прямому переходу вируса с базальной пластинки на разрастающиеся трофобластические клетки; 4) контактным путем через внеплацентарную децидуальную, хориальные оболочки с попаданием в циркуляцию плода через мелкие вены.

Для оформления диагноза ВИЧ-инфекция необходимо:

Отсутствие признаков иммунодефицитного состояния позволяет говорить о ВИЧ-инфекции в острой или субклинической стадии, в этих случаях она чаще рассматривается как сопутствующее заболевание при наличии других заболеваний, с которыми можно связать летальный исход (вирусные гепатиты, крупозная пневмония, грипп и др.)

При формулировании диагноза и оценке случаев ВИЧ-инфекции при манифестации СПИД обязательно следует учитывать наличие наркомании, а также хронических вирусных гепатитов (как правило, В + С или С). Именно хронические вирусные гепатиты в своей терминальной стадии и характерными осложнениями (пищеводными и желудочными кровотечениями, флегмонами желудочно-кишечного тракта с асцит-перитонитами и т.д.) в последнее время всё чаще становятся основными заболеваниями в тех случаях когда ВИЧ-инфекция рассматривается в рубрике сочетанное, конкурирующее или сопутствующее заболевание.

При наличии у больного до диагностики выявления ВИЧ-инфекции тяжелых форм инфекционных и/или онкологических заболеваний, в том числе туберкулеза (например, фиброзно-кавернозного, цирротического), в случае летального исхода первоначальной причиной смерти следует как правило считать инфекционные или онкологические заболевания, а ВИЧ-инфекция может занимать позицию коморбидного или сопутствующего заболевания / состояния (в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции).

При наличии состояний, относящихся к списку СПИД-маркерных, требуется обязательное указание в диагнозе после фазы ВИЧ-инфекции «СПИД». Все состояния, относящиеся к СПИДу, требуют четкого подтверждения с использованием соответствующих методик (см. приложение) и вынесения в диагноз ВИЧ-инфекции.

Без объективного подтверждения на аутопсии СПИД-индикаторной патологии (например, при наличии только записи лечащего врача в медицинской документации) СПИД как причина смерти в диагноз не выносится.

При наличии в диагнозе шифра по МКБ-10 В20.7, В21.7 или В22.7 требуется указание в диагнозе всех вторичных заболеваний, выявленных у пациента.

Приводим полный список шифров, которые предусмотрены для ВИЧ-инфекции в МКБ-10.

В20 – Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней

В20.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекцией

В20.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций

В20.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания

В20.3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций

В20.4 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза

В20.5 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов

В20.6 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis сarinii

В20.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций

В20.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней

В20.9 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных инфекционных и паразитарных болезней

В21– Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде злокачественных новообразований

В21.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши

В21.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Беркитта

В21.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом

В21.3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей

В21.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных злокачественных заболеваний

В21.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных заболеваний

В21.9 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных злокачественных новообразований

В22 - Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде других уточненных болезней

В22.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии

В22.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфоцитарного интерстициального пневмонита

В22.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего синдрома

В22.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других рубриках

В23 - Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде других состояний

В23.0 Острый ВИЧ-инфекционный синдром

В23.1. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями (персистентной) генерализованной лимфаденопатии

В23.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках

В23.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных состояний

В24 - Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), неуточненная

ПРИМЕРАМИ РЕКОМЕНДУЕМОГО ПОСТРОЕНИЯ ДИАГНОЗА МОГУТ БЫТЬ:

Вторичное заболевание: Генерализованный туберкулез в фазе прогрессирования с поражением легких, печени, почек, селезенки, надпочечников, поджелудочной железы (милиарная диссеминация), инфильтративно-язвенный туберкулез кишечника (подвздошная, слепая, ободочная кишка на всем протяжении), туберкулезный менингоэнцефалит , тотальный казеозный лимфаденит всех групп лимфатических узлов (МБТ мокроты положит., МБТ кала положит., люминесцентная микроскопия №, дата; СМЖ прижизненно - выявлена ДНК МБТ, ПЦР-исследование №, дата).

Осложнения: Отек легких. Отек головного мозга. Кахексия.

Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит С (ИФА крови положит., №, дата).

Вторичное заболевание: Двусторонняя тотальная пневмоцистная пневмония (ШИК-положительная реакция экссудата, при иммуногистохимическом исследовании с антителами Pneumocystis jirovеci резко положительная, 8 баллов по Allred).

Осложнения легких: Отек легких. Отек головного мозга.

Вторичное заболевание: Токсоплазмоз головного мозга с поражением теменных, лобных, височных долей (прижизненно в СМЖ выявлена ДНК Toxoplasma gondii, ПЦР-исследование №, дата)

Осложнения: Отек головного мозга. Кахексия.

Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит В и С (ИФА крови положит., №, дата).

Вторичное заболевание: Генерализованный криптококкоз с поражением головного мозга (криптококковый лептоменингит (бак. иссл. СМЖ прижизненно выявлены Cr. neoformans, №, дата; гистобактериоскопия - PAS-реакция микотических структур положит.), легких, лимфатических узлов.

Осложнения: Отек и набухание головного мозга.

Вторичные заболевания: Генерализованный туберкулез в фазе прогрессирования с поражением легких, печени, почек, селезенки, лимфатических узлов (милиарная диссеминация). Полисегментарная пневмоцистная пневмония. Герпетический менингоэнцефалит. Генерализованная цитомегаловирусная инфекция с поражением легких, надпочечников, кишечника.

Осложнения: Отек легких. Отек головного мозга. Кахексия.

Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит С.

Сочетанное заболевание: В20.7. ВИЧ-инфекция, ст. 4В, фаза прогрессирования в отсутствие АРТ. СПИД (иммунный блот положит. №, дата; количество СD 4+лимфоцитов; СD4/СD8; лимфоидное истощение всех групп лимфатических узлов).

Вторичные заболевания: Полисегментарная мелкоочаговая бактериальная фибринозно-гнойная пневмония (прижизненно в мокроте …​.., бак. иссл. №, дата). Орофарингеальный кандидоз, кандидозный эзофагит. В20.7

Осложнения: Синдром портальной гипертензии - спленомегалия (масса селезенки), варикозное расширение вен пищевода, асцит. Геморрагический синдром - петехиальные кровоизлияния на коже конечностей и туловища, кровоизлияния в слизистой оболочке кишечника, субэпикардиальные, субплевральные; тромбоцитопения. Печеночная недостаточность (иктеричность кожных покровов и слизистый оболочек, ахоличные каловые массы, АСТ, АЛТ, билирубин). Отек головного мозга. Отек легких. Кахексия.

Фоновое заболевание: Наркомания (по данным анамнеза многолетнее употребление инъекционных наркотических препаратов, постинъекционные свищи в паховых областях, следы множественных инъекций правой кубитальной ямки и предплечья).

Сочетанное заболевание В20.2. ВИЧ-инфекция ст. 4В, фаза прогрессирования в отсутствие АРТ. СПИД (иммунный блот положит. №, дата; количество СD 4+лимфоцитов; СD4/СD8; лимфоидное истощение всех групп лимфатических узлов).

Вторичное заболевание: Генерализованная цитомегаловирусная инфекция с поражением легких, кишечника, головного мозга, надпочечника, почек. В20.2

Осложнения: Септикопиемия - гнойные метастазы и микробные эмболы в головном мозге, почках, легких (бак. иссл. S. aureus, посев №, дата). ДВС-синдром. Диффузное альвеолярное поражение легких, острая фаза с формированием гиалиновых мембран

Вторичное заболевание: Генерализованный туберкулез в фазе прогрессирования с поражением легких (двусторонний диссеминированный мелкоочаговый туберкулез, МБТ мокроты положит., бактериоскопич. иссл. №, дата), печени, почек, селезенки, надпочечников (милиарная диссеминация), кишечника (инфильтративно-язвенный туберкулез терминального отдела подвздошной кишки, МБТ кала положит., бактериоскопич. иссл. №, дата), периферических, внутригрудных, забрюшинных, мезентериальных лимфатических узлов (тотальный казеозный лимфаденит). Перфорация туберкулёзной язвы кишки, разлитой фибринозно-гнойный перитонит.

Осложнения: Отек легких. Кахексия.

Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит С (ИФА крови положит., №, дата).

Фоновое заболевание: Хронический алкоголизм (по данным истории болезни – диагноз нарколога) (F10.2).

Осложнения основного заболевания: Вторичный амилоидоз с преимущественным поражением почек. Хроническая почечная недостаточность, уремия (биохимия крови — …, дата): фибринозный перикардит, двусторонняя серозно-фибринозная пневмония, катарально-геморрагический колит. Вторичная легочная гипертензия, легочное сердце (масса сердца 450 г, толщина стенки левого желудочка 1,9 см, правого — 0,7 см, ЖИ 0,8). Острое общее венозное полнокровие.

Сопутствующие заболевание: В23.0. ВИЧ-инфекция в стадии первичных проявлений, 2А. (ПЦР+, ИФА отриц. Иммунный блот отриц) (В23.8)

Осложения: Внутриутробная гипотрофия (масса). Аспирация околоплодных вод. Аспирационная пневмония.

Патология последа: плацентит смешанной этиологии : (ВИЧ+ вирус цитомегалии (ИГХ +): децидуит, хориоамнионит. Диссоциированное созревание ворсин хориона. Хроническая декомпенсированная плацентарная недостаточность.

Патология матери: (иммуноблот+ от..) впервые выявленная при обращении в родильный дом.