Одонтогенные кисты челюстей

Одонтогенные кисты челюстей - группа заболеваний, достаточно широко распространенных среди населения различных возрастных групп. Хирургическое лечение одонтогенных кист челюстей в амбулаторных условиях - второе по частоте вмешательство после удаления зуба в рутинной практике врача стоматолога-хирурга. На оперативное лечение одонтогенных кист челюстей в хирургической стоматологии приходится более 40% всех операций в челюстно-лицевой области.

В этиологии и патогенезе данной группы заболевания существенная роль принадлежит зубообразующим тканям, поэтому одонтогенные кисты челюстей органоспецифичны и локализуются только в челюстных костях, составляя 8-10% заболеваний челюстно-лицевой области. По размеру одонтогенные кисты могут быть как небольшими, так и очень крупными, замещающими костную ткань челюсти. С размером кисты напрямую связан выбор метода хирургического лечения.

Необходимо отметить, что трудности дифференциальной диагностики одонтогенных кист челюстей, сложность топографической анатомии зубочелюстного аппарата, своеобразие клинической ситуации у каждого пациента создают сложности при планировании лечения и выборе оптимального варианта оперативного вмешательства. Ошибки лечения у больных с одонтогенными кистами челюстей могут стать причиной возникновения таких серьезных осложнений, как остеомиелит челюстей, абсцессы, флегмоны, сепсис, патологические переломы челюстей, преждевременная потеря зубов.

Крупные околокорневые одонтогенные кисты и фолликулярные кисты могут приводить к патологическому перелому челюсти. Нагноившиеся кисты служат очагами хронической инфекции и причиной интоксикации организма. Хирургическое лечение одонтогенных кист челюстей - единственный метод устранения данной патологии.

Цель настоящего учебного пособия - помочь обучающимся в изучении сложной патологии челюстно-лицевой области - одонтогенных кист челюстей, в том числе методов дифференциальной диагностики и тактики хирургического лечения.

Настоящее учебное пособие посвящено вопросам этиологии и патогенеза, особенностям гистологического строения одонтогенных кист челюстей. Существенное значение уделено клиническим проявлениям одонтогенных кист челюстей, а также диагностике, дифференциальной диагностике и методам хирургического лечения данной патологии.

В пособии приведены вопросы, ответы на которые должны быть изучены студентами в период обучения их на медико-биологических и клинических кафедрах, а также вопросы, подлежащие усвоению при изучении данного курса. Настоящее издание включает таблицы, помогающие сориентироваться в основных методах дифференциальной диагностики и лечения одонтогенных кист челюстей. Большое внимание уделено осложнениям хирургического лечения и методам их профилактики. В конце пособия представлены примеры тестовых заданий и ситуационных задач по пройденному материалу. Приведен список основной и дополнительной литературы.

При составлении учебного пособия использованы личный опыт авторов и достижения отечественных и зарубежных ученых.

Учебные цели

В основе классификации одонтогенных кист челюстей могут лежать различные признаки. По клиническим и морфологическим признакам, лежащим в основе классификации И.И. Ермолаева (1975), выделяют следующие виды кист.

По совокупности морфологических и патогенетических признаков, а также по локализации принято выделять следующие виды одонтогенных кист.

По Международной классификации болезней (МКБ-10) одонтоген-ные кисты включены в раздел XI «Болезни органов пищеварения», подраздел K00-K14 «Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей».

Одонтогенные кисты - полостные образования, локализуемые внутри кости, имеющие соединительнотканную капсулу, выстланную изнутри многослойным плоским эпителием, и заполненные жидким или полужидким содержимым с кристаллами холестерина.

Полость одонтогенной кисты обычно заполнена жидкостью желтого цвета, опалесцирующей вследствие наличия в ней кристаллов холестерина, которые хорошо заметны в виде блесток при абсорбции их на поверхности марлевого тампона. Иногда полость кисты заполнена творожистой серо-белой массой.

Эпителий, выстилающий полость кисты, происходит из остатков зубообразующей эпителиальной пластинки - эпителиальных островков Малассе или из эпителия зубного фолликула.

Островки Малассе представляют собой остатки эпителиального (гертвиговского) корневого влагалища и определяются вблизи цемента корня зуба, чаще в пришеечной и периапикальной областях. Они состоят из клеток, содержащих большое темное ядро, окруженное узким ободком цитоплазмы (рис. 4-1).

Одонтогенные кисты могут быть дизонтогенетическими и воспалительными. Спонтанная пролиферация одонтогенных эпителиальных островков, сохранившихся внутри челюстей, приводит к развитию дизонтогенетических одонтогенных кист. При образовании воспалительных кист пролиферация эпителиальных островков происходит в ответ на воспалительный процесс в периапикальных тканях.

В основе этиологии и патогенеза одонтогенных кист челюстей лежат различные факторы. Хронические воспалительные процессы в периапикальных тканях могут приводить к развитию радикулярных кист челюстей, поскольку такие образования находятся в прикорневой зоне.

В патогенезе развития радикулярной кисты выделяют три стадии - инициации, формирования кисты и ее роста. На стадии инициации происходят стимуляция и пролиферация эпителиальных клеток островков Малассе (рис. 4-2).

Формирование кисты сопряжено с накоплением кистозной жидкости. Эта жидкость образуется из капиллярной сети гранулемы путем транссудации и экссудации жидкой части крови вследствие распада форменных элементов оболочки кисты. При этом воспалительные клетки выделяют кофакторы, лимфоциты - лимфокины, происходят активация остеокластиндуцирующего фактора и выделение моноцитами интерлейкина-1 (рис. 4-3).

Увеличение объема кисты в дальнейшем происходит за счет повышения внутреннего гидростатического давления при росте онкотического давления в полости кисты в связи с наличием в ней таких белковых макромолекул, как альбумин, глобулин, фибриноген. Десквамация клеток эпителиальной выстилки приводит к их аутолизу, а следовательно, к выбросу большого количества низкомолекулярных соединений, также способствующих росту в полости кисты осмолярного давления. Жидкость проникает в полость кисты за счет разности давления между содержимым кисты и плазмой крови. Внутри кисты жидкость задерживается, эпителий пролиферирует, окружающая кость подвергается резорбции - полость в кости увеличивается (рис. 4-4).

Направление роста кисты зависит от анатомических особенностей области, в которой она расположена. Увеличение кист нижней челюсти при локализации в области корней резцов, клыков и премоляров происходит чаще в вестибулярном направлении вследствие более тонкой вестибулярной пластинки (рис. 4-5).

В области моляров вследствие равномерного утолщения кортикальных пластинок с обеих сторон увеличение кисты происходит в медиодистальном направлении и книзу с возможным разрушением костной стенки нижнечелюстного канала. Киста приобретает овоидную форму с возможным выбуханием в сторону преддверия полости рта (рис. 4-6).

При локализации в области корней зуба «мудрости» киста разрастается в направлении назад и вверх, разрушая угол и ветвь нижней челюсти (рис. 4-7).

Кисты верхней челюсти, развивающиеся в области резцов и щечных корней первого премоляра и моляров, чаще разрастаются в вестибулярном направлении с разрушением наружной кортикальной пластинки (рис. 4-8).

При локализации кист в области верхушек корней клыков, нёбных корней первого премоляра и моляров верхней челюсти возможно разрушение кортикальной кости с нёбной стороны (рис. 4-9).

При локализации у корней центральных резцов верхней челюсти возможно поднятие вверх нижней стенки грушевидного отверстия с образованием на дне полости носа валика - валика Гербера (рис. 4-10).

Кисты, локализуемые в области верхушек корней премоляров и моляров, по мере роста могут прорастать в дно верхнечелюстного синуса или отдавливать его (рис. 4-11).

Другой этиологический фактор для развития кист челюстей - пороки развития одонтогенного эпителия. Среди таких кист выделяют первичные (кератокисты), зубосодержащие (фолликулярные), кисты прорезывания и десневые кисты.

Фолликулярная (зубосодержащая) киста образуется в связи с нарушением развития зубного зачатка постоянного зуба из зубного мешка - скопления мезенхимальных клеток вокруг зубного органа, из которого формируются периодонт и цемент. Причина нарушения развития зубного зачатка - хронический периодонтит временных зубов, под действием которого происходит размножение эпителиальных клеток зубного мешка вокруг коронки непрорезавшегося зуба на любой стадии его развития. Именно поэтому в полости такой кисты могут быть рудиментарные или нормально развитые зубы. Если образование кисты началось до окончания формирования корня зуба, киста будет содержать коронку зуба, в то время как корень будет отсутствовать. Чаще формирование кисты начинается после окончания развития зуба. В этом случае киста содержит полностью сформированный корень.

Парадентальные кисты (кисты прорезывания) чаще всего формируются в ретромолярной области при нарушениях прорезывания третьих нижних моляров. В патогенезе парадентальной кисты образуется костный карман, выполненный фиброзной тканью и содержащий эпителиальные клетки. Воспалительный процесс стимулирует размножение эпителиальных клеток и образование небольших полостей.

Постепенно костный карман закрывается (устраняется сообщение с полостью рта). Эпителиальные полости изолируются и по мере роста сливаются в единую полость с образованием кисты.

По распространенности кисты челюстей занимают первое место среди одонтогенных образований. Кисты челюстей могут появляться у пациентов различного возраста. На верхней челюсти одонтогенные кисты челюстей встречаются в 3 раза чаще, чем на нижней.

Резидуальные кисты - остаточные образования, которые могут формироваться после экстирпации причинного зуба без удаления оболочки кисты, когда в альвеоле после удаления зуба остаются обрывки одонтогенной гранулемы. Кроме того, возникновение резидуальной кисты может быть результатом нетщательно проведенной цистэктомии. Около 30% резидуальных кист являются радикулярными.

Клинико-рентгенологические проявления всех одонтогенных кист имеют много общего, однако каждому виду кисты присущи и характерные особенности, позволяющие дифференцировать их друг от друга и от других одонтогенных воспалительных заболеваний.

Основные методы обследования при одонтогенных кистах челюстей включают клинический осмотр, сбор жалоб и анамнеза заболевания. Для диагностики одонтогенных кист челюстей применяют различные дополнительные методы - рентгенографию, гистологическое исследование, электроодонтодиагностику. Большую роль в диагностике и дифференциальной диагностике одонтогенных кист челюстей играют лучевые методы исследования: дентальная рентгенография, ортопантомография, конусно-лучевая компьютерная томография. В последнее время конусно-лучевую компьютерную томографию все чаще применяют для определения точной локализации одонтогенных кист, поскольку она дает возможность увидеть в объемном изображении положение кисты относительно других анатомических образований.

Клиническая картина во многом зависит от вида, локализации, размеров кисты, наличия или отсутствия осложнений.

При кистах небольших размеров вне стадии обострения жалоб у пациента обычно отсутствуют. По мере роста кисты могут появиться жалобы на деформацию челюсти, подвижность зубов; при очень больших кистах может образоваться патологический перелом.

В основном пациенты обращаются за стоматологической помощью при развитии воспаления, нагноении кист. При этом больные жалуются на боль в области челюсти или причинного зуба, припухлость слизистой оболочки, общее недомогание.

Дополнительные симптомы могут появляться при прорастании кист в соседние анатомические образования. При прорастании кисты в нижний носовой ход может возникнуть затруднение носового дыхания. Киста, прорастающая в верхнечелюстной синус, может вызывать ощущение тяжести в средней зоне лица, головную боль на стороне поражения. Прорастание кисты в верхнечелюстную пазуху по переднемедиальной стенке может вызывать одностороннее слезотечение в связи со сдавливанием носослезного канала. При отдавливании кистой верхней стенки нижнечелюстного канала могут появиться жалобы на чувство онемения или покалывания в области угла рта, в некоторых участках слизистой оболочки альвеолярного отростка. При кистах, возникающих вокруг нёбных корней зубов, часто наблюдается истончение или рассасывание нёбной пластинки.

При воспалении и нагноении кист челюстей возможно увеличение регионарных лимфатических узлов: подподбородочных, поднижнечелюстных, передних шейных.

Довольно часто одонтогенные кисты выявляют случайно при рентгенологическом обследовании перед проведением стоматологического лечения по иному поводу.

Радикулярные кисты чаще всего обнаруживают в области разрушенного или леченного ранее зуба. Рост радикулярных кист происходит преимущественно в сторону преддверия полости рта, при этом кортикальная пластинка истончается, что приводит к выбуханию участка челюсти, что зачастую сопровождается изменением конфигурации лица на стороне поражения.

Деформация лица при локализации кисты в области альвеолярного отростка и тела челюсти наблюдается у 36,4% больных (рис. 5-1).

В анамнезе больные с одонтогенными радикулярными кистами обычно отмечают ранее проведенное эндодонтическое лечение зуба.

Некоторые пациенты указывают на периодическое обострение воспаления.

При осмотре полости рта выявляют сглаженность или выбухание по переходной складке свода преддверия полости рта округлой формы с четкими контурами. При локализации на нёбной поверхности возникает ограниченная припухлость. При пальпации над кистой костная ткань может прогибаться и потрескивать («пергаментный хруст», обязательное условие для появления которого заключается в наличии костного дефекта с противоположной стороны по отношению к надавливаемому участку - симптом Дюпюитрена). Данный симптом появляется вследствие того, что жидкость, заполняющая кистозную полость, изменяет свой объем при смещении внутри кости (рис. 5-2).

При разрушении наружной кортикальной пластинки оболочка кисты находится в подслизистом слое - определяется симптом флюктуации (рис. 5-3).

До появления деформации челюсти клиническая картина околокорневой кисты аналогична клинической картине хронического периодонтита. Возможны периодически появляющиеся болевые ощущения в области причинного зуба, усиливающиеся при накусывании. Перкуссия причинного зуба может быть болезненной и сопровождается тупым звуком. Данные электроодонтометрии указывают на некроз пульпы зуба - порог болевой чувствительности превышает 100 мА. Электроодонтометрия интактных зубов, расположенных в зоне кисты, выявляет снижение электровозбудимости. В 29,2% случаев в области альвеолярного отростка обнаруживают свищевой ход или рубец (рис. 5-4).

Часто кисту диагностируют при нагноении содержимого с развитием воспаления в окружающих тканях по типу периостита. Пациент жалуется на болезненную припухлость мягких тканей. При осмотре отмечаются гиперемия и отек тканей над местом локализации кисты, возможно появление гнойного отделяемого из свищевого хода. Перкуссия болезненна, зуб подвижен (рис. 5-5). При локализации кист на нижней челюсти, а также при нагноении увеличиваются регионарные лимфатические узлы (рис. 5-6). При этом может наблюдаться симптом Венсана - онемение нижней губы вследствие вовлечения в процесс нижнего альвеолярного нерва (рис. 5-7).

Рентгенологическая картина. При рентгенологическом исследовании определяется разрежение костной ткани с четкими контурами округлой формы. Корень причинного зуба обращен в полость кисты (рис. 5-8).

При нагноении кисты или частых обострениях (в анамнезе) на рентгенограмме определяется очаг деструкции костной ткани с нечеткими, «размытыми» контурами (рис. 5-9).

Важный момент при дентальной рентгенографии заключается в определении наличия периодонтальной щели у зубов, находящихся в полости кисты, и зубов, стоящих рядом. Если корни рядом стоящих зубов вдавливаются в полость кисты, периодонтальная щель отсутствует за счет рассасывания замыкательной пластинки лунок этих зубов. Если же перио-донтальная щель определяется, то такие зубы только проецируются на область кисты. В некоторых случаях корни зубов раздвигаются растущей кистой. По результатам дентальной рентгенографии можно определить положение кисты по отношению к верхушке корня, которое может быть верхушечным, верхушечно-боковым, боковым (рис. 5-10-5-12).

Существенное значение имеет отношение кист к органам челюстно-лицевой области. Для понимания пространственного расположения кист по отношению к рядом расположенным анатомическим образованиям часто используют конусно-лучевую компьютерную томографию. Растущая в сторону дна носа киста может смещать вверх или разрушать нижнюю стенку грушевидного отверстия (рис. 5-13).

Большое диагностическое значение для определения тактики дальнейшего лечения имеет расположение кисты по отношения к дну верхнечелюстной пазухи. По данному признаку кисты могут быть прилегающими, оттесняющими и проникающими. При прилегающих кистах костное дно интактно, отсутствуют изменения костного контура альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса (рис. 5-14).

При оттесняющих дно верхнечелюстной пазухи кистах рентгенологически наблюдается истончение костной стенки и куполообразное смещение в сторону синуса. При этом контуры мембраны верхнечелюстного синуса сохранены (рис. 5-15).

Рентгенологическая картина проникающих кист характеризуется отсутствием между кистой и пазухой костной перегородки. На снимках определяется куполообразная мягкотканная тень на фоне верхнечелюстного синуса (рис. 5-16, 5-17).

На нижней челюсти значение имеет расположение кисты по отношению к нижнечелюстному каналу. При больших кистах возможны разрушение костной стенки и компрессия нижнего альвеолярного нерва, что существенно влияет на тактику оперативного лечения (рис. 5-18, 5-19).

Диагностика корневой кисты на основании клинико-рентгенологической картины обычно не вызывает затруднений. В сомнительном случае проводят пункцию кисты и цитологическое исследование содержимого (рис. 5-20).

Дифференциальную диагностику радикулярных кист проводят с другими видами кист челюстей (фолликулярными и парадентальными) и с кистозными формами опухолей челюстных костей (амелобластомой и остеобластомой).

Фолликулярные кисты значительно чаще выявляют у детей и у лиц молодого возраста. На рентгенограмме полость кисты содержит коронку ретенированного сформированного или несформированного постоянного зуба. Постоянный зуб в зубной дуге отсутствует. При удалении кистозной оболочки обнаруживают, что она прикреплена строго по шейке непрорезавшегося и атипично расположенного зуба.

Парадентальные кисты чаще связаны с затрудненным прорезыванием нижнего зуба «мудрости», реже - с любыми другими зубами.

Для амелобластомы характерны локализация в области угла и тела нижней челюсти и отсутствие связи с зубом, пораженным периодонтитом. На рентгенограмме выявляют образование, которое может иметь вид как поликистомы, так и однокамерного кистозного образования. В полости амелобластомы может находиться непрорезавшийся зуб «мудрости». При пункции чаще получают белесоватую мутноватую тягучую жидкость, но изредка содержимое ее может напоминать кистозную жидкость с наличием кристаллов холестерина. Окончательный диагноз устанавливают только на основании проведенного патогистологического исследования.

Остеобластома может быть сходна с кистой, но в отличие от нее имеет бугристую поверхность. На рентгенограмме опухоль чаще имеет ячеистое строение (в виде «мыльной пены» или «сот»). Границы образования менее четкие, чем у кисты. Корни зубов, находящихся в зоне опухоли, чаще подвергаются резорбции. В некоторых случаях остеобластома бывает представлена однокамерным кистозным образованием с четкими границами. При пункции можно получить небольшое количество кровянисто-бурой жидкости, не содержащей холестерин. Макроскопически остеобластома представляет собой обильно кровоточащую опухоль бурого цвета.

Фолликулярные кисты составляют до 15% всех одонтогенных кист челюстей. В верхней челюсти кисты чаще развиваются в области ретенированных третьих моляров, вторых премоляров и клыков; в нижней челюсти - вокруг третьих моляров и вторых премоляров (рис. 5-21).

Клинические симптомы фолликулярной кисты схожи с проявлениями других кист челюстей. Медленный, экспансивный рост кисты может вызывать деформацию челюсти, порой значительную.

Рентгенологическая картина. На рентгенограммах обнаруживают очаг деструкции кости, содержащий коронку постоянного зуба округлой или овальной формы с четкими контурами, корень находится за пределами кисты (рис. 5-22-5-24).

Коронка непрорезавшегося зуба окружена зоной просветления шириной более 2,5 мм с четким контуром. Большие кисты от третьих моляров нижней челюсти могут распространяться на ветвь, деформируя ее. Иногда киста содержит два и более зачатка зуба.

Фолликулярную кисту необходимо дифференцировать от амелобла-стомы и первичной одонтогенной кисты.

Первичная киста - кератокиста, не имеет прямой анатомической связи с прорезавшимися зубами или зубными зачатками и самим процессом прорезывания зуба. Микроскопическое строение и некоторые клинико-рентгенологические особенности этих кист позволяют рассматривать их как порок развития одонтогенного эпителия. Окончательный диагноз ставят на основании данных гистологического исследования биоптата (рис. 5-25).

Парадентальная киста рентгенологически выглядит как очаг деструкции кости позади ретенированной или полуретенированной коронки нижнего зуба «мудрости» (ретромолярно) или как серповидное или щелевидное полулуние в ветви нижней челюсти. Чаще всего парадентальные кисты расположены в ретромолярной области (рис. 5-26).

Резидуальная киста может сформироваться в случае удаления причинного зуба без удаления оболочки кисты. Рентгенологически эта киста выглядит как очаг деструкции костной ткани с ровными четкими контурами округлой формы, локализованный в непосредственной близости к лунке удаленного зуба (рис. 5-27).

Алгоритм действий врача при диагностике одонтогенных кист челюстей представлен в табл. 5-1.

Дифференциальная диагностика одонтогенных кист челюстей представлена в табл. 5-2.

Несмотря на разнообразие форм кистозных поражений челюстных костей, в настоящее время существует два основных хирургических метода лечения - цистэктомия и цистотомия.

Цистэктомия - радикальная операция, при которой удаляют всю эпителиально-соединительнотканную оболочку кисты с ушиванием раны с использованием слизисто-надкостничного лоскута.

Цистотомия - операция, при которой удаляют переднюю стенку кисты с созданием условий для длительного сообщения с преддверием или собственно полостью рта в целях устранения основного механизма роста кисты - повышенного гидростатического давления.

Показания к цистэктомии:

Цистэктомию проводят двумя основными методами - с сохранением зубов, корни которых выступают в полость кисты, и с их удалением. При сохранении зубов проводят цистэктомию с резекцией верхушки корня. По результатам рентгенологического исследования показанием к проведению цистэктомии с резекцией верхушки корня служит выстояние корня зуба в полость кисты не более чем на 1/3 его длины (рис. 6-1).

Если корни соседних зубов расположены в полости кисты, на рентгенограмме периодонтальная щель отсутствует вследствие рассасывания замыкательной пластинки лунок этих зубов. Если периодонтальная щель сохранена, то такие зубы только проецируются (накладываются) на область кисты, при этом необходимо провести электроодонто-диагностику (рис. 6-2).

При отсутствии реакции зубов на электроток (<100 мкА) необходимо провести их депульпиро-вание; пониженная реакция зуба после операции (до 20 мкА) может нормализоваться.

Если на рентгенограмме корень зуба выстоит в полости кисты более чем на половину его длины, проведение цистэктомии нецелесообразно, так как после резекции верхушки и части корня культя не выдержит жевательных нагрузок и зуб быстро расшатается (рис. 6-3).

Цистэктомию с резекцией верхушки корня проводят на однокорневых зубах. Для сохранения зубов проводят предварительное эндодонтическое лечение, цель которого заключается в обтурации канала корня зуба (в том числе дополнительных каналов, латеральных каналов и перфорационного отверстия) пломбировочным материалом. Для пломбирования используют цементы или материалы на основе минерал триоксид агрегата (МТА). Многокорневые зубы, как правило, удаляют во время операции. Ретенированные зубы, служащие причиной развития фолликулярной кисты, удаляют во время цистэктомии во всех случаях.

Проводят операцию с использованием проводниковой или инфильтрационной анестезии. На вестибулярной поверхности альвеолярного отростка челюсти делают полуовальный или трапециевидный разрез слизистой оболочки до кости, формируют слизисто-надкостничный лоскут с основанием, обращенным в сторону переходной складки. По величине лоскут должен быть больше кисты. Его выкраивают так, чтобы он свободно перекрывал будущий костный дефект, а линия швов не совпадала с ним. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают от кости распатором, обнажая кость над кистой. Отделенный лоскут удерживают крючками или на лигатурах. При проведении операции с удалением зубов по показаниям на данном этапе удаляют зубы, корни которых находятся в полости кисты. Затем в области верхушки причинного зуба над кистой делают отверстие соответственно будущему дефекту, удаляют костную пластинку, обнажая переднюю стенку кисты. Размер костного окна должен позволить определить размер кисты, а также, если это необходимо, произвести резекцию верхушки корня. Применяя хирургические инструменты (хирургическая ложка, распатор, угловой элеватор), отслаивают оболочку кисты. При проведении операции с резекцией верхушки корня на этом этапе препарируют верхушку корня до уровня кости и извлекают кисту вместе с частью корня. Для предупреждения рецидива выскабливают остатки оболочки в резецированном отделе корня зуба. Проводят ревизию пломбировки канала зуба для предупреждения воспаления костной раны. При необходимости проводят ретроградное пломбирование.

Рядом расположенные корни соседних зубов после удаления оболочки кисты обнажаются; верхушки этих зубов могут быть резецированы при условии, что зубы ранее были подготовлены. Проводят ревизию костной полости, которую заполняют кровяным сгустком, биологической мембраной или костным трансплантатом (при больших размерах), что служит надежным фактором заживления раны. Для заполнения больших костных дефектов используют различные остеопластические материалы, стимулирующие остеогенез и служащие основой для сохранения объема костной ткани в процессе остеорегенерации. Часто для закрытия дефектов перед мобилизацией лоскута используют биопластические резорбируемые мембраны, которые выполняют барьерную функцию, препятствуя врастанию эпителиальной ткани в полость костного дефекта.

Лоскут укладывают на место, ушивают края раны, наружно накладывают повязку. Если операцию проводили с удалением зубов, то слизисто-надкостничный лоскут необходимо растянуть путем линейных рассечений надкостницы и мобилизовать таким образом, чтобы была возможность ушить лунку удаленного зуба и подшить лоскут с нёбной или оральной стороны альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти (рис. 6-4-6-15). Наружно накладывают давящую повязку для ограничения движения губы и щеки и создания покоя послеоперационной области не менее чем на 4-5 дней. Назначают обезболивающие и антигистаминные препараты, в некоторых случаях - противовоспалительные средства и антибио-тикотерапию.

Цистотомия приводит к устранению внутрикостного давления, а следовательно, оппозитного роста кости, в результате чего происходит постепенное уплощение и уменьшение полости вплоть до ее полного исчезновения. Операция несложная, малотравматичная, легко переносится больными, но сопровождается длительным сохранением послеоперационного дефекта, за которым необходим гигиенический уход.

Показания к цистотомии разделяют на местные и общие.

Подготовка зубов для цистотомии касается только причинного зуба, остальные зубы остаются интактными.

Цистотомию проводят под местной анестезией. Выкраивают слизисто-надкостничный лоскут полуовальной формы, величиной не больше будущего костного дефекта. После обнажения костной стенки над кистой создают отверстие, соответствующее размеру кисты. Слизисто-надкостничный лоскут перемещают внутрь, у входа в полость удерживают его йодоформной марлей. Иногда данный лоскут фиксируют швами к оболочке кисты, возможно подшивание кистозной стенки к краю раны слизистой оболочки преддверия полости рта.

Через 6-8 дней йодоформный тампон меняют. Такую смену осуществляют 3-4 раза, к концу 3-й недели края раны эпителизируются, образуется добавочная полость, которая сообщается с полостью рта. Пациент промывает ее самостоятельно растворами антисептиков. Для лучшей гигиены и закрытия дефекта часто изготавливают вкладыш из быстротвердеющей пластмассы, который также может служить пластинкой для закрытия дефекта зубного ряда. Трудоспособность больных после данной операции нарушена в течение 5-6 дней. Сроки заживления при послеоперационных полостях больших размеров составляют 1,5-2 года.

Пластическая цистотомия заключается в полном удалении оболочки кисты с вворачиванием слизисто-надкостничного лоскута в костный дефект и фиксацией его йодоформной турундой (рис. 6-16-6-21).

Пластическая цистотомия показана в следующих ситуациях:

Ороназальная цистэктомия и ороназальная цистотомия показаны при кистах, проникающих в верхнечелюстную пазуху. Цель операций заключается в соединении верхнечелюстной пазухи с полостью кисты и сообщении образовавшейся единой полости с нижним носовым ходом. Операцию проводят под местным обезболиванием. Рассечение тканей производят на 0,5 см ниже переходной складки от второго резца до второго большого коренного зуба. Вскрывают переднюю стенку верхней челюсти и обнажают кисту. При ороназальной цистэктомии удаляют всю оболочку кисты, проводят резекцию обнаженных верхушек рядом стоящих корней зубов, полость соединяют с верхнечелюстной пазухой, удаляя костные перемычки между ними, из пазухи удаляют измененные участки слизистой оболочки, создают соустье с нижним носовым ходом. В преддверии полости рта рану ушивают (рис. 6-22-6-27).

При ороназальной цистотомии удаляют только передний и верхний отделы оболочки кисты, корни интактных зубов не трогают. В результате данной операции нижний отдел объединенной полости, выстланный кистозной оболочкой, быстро эпителизируется. Ороназальная цистэктомия - более радикальная и более травматичная операция, чем ороназальная цистотомия.

Алгоритм выбора метода хирургического лечения и техника вмешательства при одонтогенных эпителиальных кистах челюстей представлены в табл. 6-1, 6-2.

Лазерная хирургия базируется на деструктивном воздействии на биоткани теплового, гидродинамического и фотохимического эффектов лазерного излучения. В качестве деструктивного фактора чаще всего используют энергию тепла. В основе использования хирургических лазеров лежат два главных принципа: альтернативное применение высокоинтенсивного лазерного излучения в качестве скальпеля как многопрофильного хирургического инструмента и использование физического фактора, обладающего широким спектром биологического действия. Общеизвестно, что лазерное излучение обладает широким спектром лечебного действия: оказывает выраженный противовоспалительный эффект, нормализует циркуляцию, понижает проницаемость сосудистых стенок, обладает фибрино-тромболитическим свойством, стимулирует обмен веществ, регенерацию тканей и повышает содержание в них кислорода, ускоряет заживление ран, предотвращает образование грубых послеоперационных рубцов.

Отсутствие прямого контакта инструмента с биотканью при проведении хирургического вмешательства с помощью луча лазера снижает вероятность инфицирования операционного поля. Бактерицидное свойство лазерного излучения способствует санации операционной области от патологической микрофлоры, что уменьшает вероятность послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Лазерные технологии обладают рядом преимуществ перед традиционными методами. Рассекая ткани в режиме абляции, лазерный луч одновременно коагулирует сосуды на стенках разреза, обеспечивая гемостатический эффект. Минимальным оказывается и послеоперационный коллатеральный отек. Обезболивающий эффект во время операции обусловлен тем, что энергия лазера поглощается клеточной жидкостью, а не нервными окончаниями. Клетки подвергаются свето-хирургическому воздействию, они буквально испаряются.

Послеоперационный болевой синдром не выражен. Снижается и психологическая травма.

Усиление репаративных процессов в области раневого дефекта после лазерного воздействия происходит благодаря активации метаболических процессов, стимулированию клеточных элементов системы мононуклеарных фагоцитов (макрофагов) и улучшению микроциркуляции.

С использованием современных эрбиевых лазерных установок возможны атравматичное выполнение разреза мягких тканей, формирование и расширение костного окна, резекция верхушек корней (рис. 7-1-7-3).

Осложнения могут возникать во время проведения хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде.

К осложнениям во время операции можно отнести кровотечение, травму нижнего альвеолярного нерва, перфорацию дна верхнечелюстного синуса и отлом инструмента.

Частым осложнением в раннем послеоперационном периоде после цистэктомии может быть нагноение костной раны вследствие инфицирования кровяного сгустка или остеопластического материала, заполняющего полость кисты. На развитие гнойного воспаления указывают усиливающиеся болевые ощущения, появление инфильтрата в зоне оперативного вмешательства, усиление выраженности отека, выделение гноя между швами. Кожа может быть гиперемирована, напряжена, не собирается в складку. При наличии такого осложнения проводят промывание антисептиком костной полости, не снимая швы, и вводят дренажи между швами. Пациента наблюдают в течение 10 дней. При неуспешности консервативного лечения операцию переводят в цистотомию.

В отдаленные сроки после проведения операции цистэктомии возможны рецидив кисты и образование свищевого хода (рис. 8-1). Эти осложнения связаны с погрешностями оперативного лечения. Одна из причин заключается в неполном удалении оболочки кисты с оставлением участков с эпителиальными зонами роста - островками Малассе. При проведении операции цистэктомии с резекцией верхушки корней большое значение имеет плотная обтурация корневого канала пломбировочным материалом. Для этого во время операции необходимо тщательно проверить герметичность пломбирования. В случае обнаружения недостаточной герметичности необходимо в ходе операции пломбировать зуб ретроградно.

Сразу после проведения вмешательства возможно появление осложнения в виде парестезии вследствие травмы подбородочного, нижнего альвеолярного или подглазничного нерва (в послеоперационном периоде пациент ощущает онемение в зоне иннервации). Для ускорения восстановления функции нерва используют физиотерапию - ультра-фонофорез с гидрокортизоном, витаминотерапию.

В отдаленные сроки после операции возможно развитие остеомиелита. Для предотвращения этого осложнения необходимо тщательное изучение анамнеза жизни больного для исключения иммунодефицитных состояний. Избежать его во многих случаях позволяет назначение в послеоперационном периоде остеотропных антибиотиков.

9.1. Вопросы для повторения и самоконтроля

9.2. Тестовые вопросы для контроля усвоения материала

Укажите правильный ответ.

9.3. Примеры ситуационных задач по теме занятия

Ситуационная задача 1

Пациентка Д., 29 лет, жалуется на незначительное выбухание верхней челюсти в области боковых зубов справа.

Анамнез. Последнее посещение стоматолога было 2 года назад по поводу лечения зуба 1.6 и протезирования в этой зоне. После окончания лечения периодически появлялась боль в зубе, которая постепенно стихла.

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6 °С.

При осмотре конфигурация лица не изменена. Цвет кожного покрова в норме. При пальпации в поднижнечелюстной области справа определяется увеличенный лимфатический узел, подвижный и безболезненный. Открывание рта свободное.

В полости рта в области альвеолярного отростка верхней челюсти в проекции корней зуба 1.6 определяется незначительное выбухание округлой формы, безболезненное при пальпации; слизистая оболочка над выбуханием не изменена. Зуб 1.6 представлен металлокерамической коронкой в составе мостовидного протеза с опорой в области зубов 1.4-1.6. Перкуссия в области зуба 1.6 слабоболезненна.

Задания

Ситуационная задача 2

Задания

Ситуационная задача 3

Пациентка Я., 63 года, жалуется на подвижность ортопедической конструкции, кровоточивость десны в области протеза.

Обратилась к стоматологу-ортопеду для замены мостовидного протеза, установленного 15 лет назад. Врач стоматолог-ортопед после ортопантомографии направил пациентку на консультацию к хирургу.

Задания

Ситуационная задача 4

Пациент П., 25 лет, обратился с жалобами на наличие отделяемого из лунки удаленного молочного зуба.

Анамнез. Пять дней назад в поликлинике проведено удаление подвижного молочного зуба на верхней челюсти слева, после чего появились указанные жалобы. В детстве была травма в данной области.

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7 °С.

При осмотре конфигурация лица не изменена. Определяется увеличение лимфатических узлов в поднижнечелюстной области слева; при пальпации лимфатические узлы подвижные, слабоболезненные.

В полости рта видна лунка между зубами 2.4 и 2.6 со скудным экссудатом; при зондировании лунки определяется глубокое погружение инструмента. В проекции альвеолярного отростка верхней челюсти слизистая оболочка бледно-розового цвета без признаков воспаления.

После проведения ортопантомографии пациент направлен на компьютерную томографию (рис. 9-5).

Задания

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ И СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1

Задача 2

Задача 3

Задача 4

Основная литература

Дополнительная литература