Особенности стоматологической помощи больным с патологией системы крови

♠ - торговое наименование лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция

ρ - ЛС не зарегистрировано в РФ

АА - апластическая анемия

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав

ГНЦ - гематологический научный центр

ИТП - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

НМИЦ - Национальный медицинский исследовательский центр гематологии Минздрава России

ОЗГТ - общая заместительная гемостатическая терапия

ПХО - первичная хирургическая обработка

ТФ - тромбофилия

ХМЗ - хронические миелопролиферативные заболевания

ЧЛО - челюстно-лицевая область

ЭТН - эндотрахеальный наркоз

Среди системных заболеваний одними из наиболее опасных для здоровья и жизни человека являются заболевания и патологические состояния крови. Это обусловлено разнообразием их морфологических форм, клинических проявлений, распространенностью поражений тканей и органов, а также часто непрогнозируемым исходом заболеваний.

К таким заболеваниям в первую очередь относят опухоли системы крови (ранее называемые гемобластозами), возникающие из кроветворных клеток. Опухолевые заболевания крови, которые характеризуются первичным поражением костного мозга опухолевыми клетками, представляют собой гетерогенную группу лейкозов. Кроме них, в группу опухолевых заболеваний системы крови входят злокачественные лимфопролиферативные внекостномозговые разрастания гемопоэтических клеток [Воробьев А.И. и др., 2005].

Практически всегда опухоли системы крови имеют разнообразные клинические проявления в челюстно-лицевой области (ЧЛО). К настоящему времени в литературе уже описаны многие из них. Так, при миело- и монобластных лейкозах наблюдаются гиперплазия и кровоточивость десен [Deliverska E.G., Krasteva A., 2013], увеличение лимфатических узлов шеи [Рукавицын О.А., Скворцов С.В. и др., 2009], лейкемиды (багрово-синюшные уплотнения кожи, десен) [Яворковский Л.И., Ряузова Л.Ю. и др., 1992; Абелев Г.И. и др., 2001]. При этом геморрагии слизистой оболочки полости рта, особенно десен, нередко являются первыми признаками злокачественного заболевания системы крови [Sprenker C. et al., 2016]. При некоторых формах хронического лейкоза, чаще, чем при других формах лейкозов, бывают изолированные поражения кожи лица и слизистых оболочек полости рта: эритродермии, опухолевидные образования, стоматиты.

Клиническое течение лейкозов может осложняться развитием одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области (ЧЛО), таких как острые и хронические периодонтиты, острые гнойные периоститы, абсцессы и флегмоны, хронические гаймориты [Веретник Г.И., 1980; Букреева Н.М., 1982; Аванесов А.М., 1984; Кабанов В.Ю., Синицын В.Д. и др., 1985; Дмитриева В.С., Аванесов А.М., 1988; Мосейчук О.А., 2006; Rincic N., Bozic D. et al., 2016].

Современные методы лечения гемобластозов связаны с широким применением противоопухолевых препаратов. Одним из проявлений токсичности противоопухолевой терапии могут быть мукозиты в полости рта [Шиффман Ф.Д., 2009; Bowen J.M., 2017; Osakabe L., Utsumi et al., 2017; Zhang Y., Huang Y.H. et al., 2017], проявляющиеся воспалением и изъязвлением слизистой оболочки и подслизистого слоя [Epstein J.B., 2003; Brown C.G., 2004; Sonis S.T., 2004] (рис. 1, 2).

В отечественной литературе вместо термина «мукозит» чаще употреблялся термин «стоматит». Его распространенность варьирует, по разным источникам, от 40 до 100% [Myers R.A., 1990; Peterson D.E., 1994; Schubert M.M., 1998; Иванова О.В., 2001; Rubenstein E.B. et al., 2004; Sonis S.T., 2004]. Ряд авторов отмечают нейротоксическое воздействие некоторых химиотерапевтических препаратов в виде пульпитных болей, гиперестезии зубов, болей в области нижней челюсти невралгического характера [Sonis S.T., 1998; Schubert M.M., Peterson D.E. et al., 1999].

Клинические проявления гемобластозов и аплазий костного мозга в ЧЛО достаточно разнообразны.

К заболеваниям, связанным с костномозговой недостаточностью, в первую очередь относят апластическую анемию и ряд врожденных аплазий костного мозга, в частности анемию Фанкони.

Апластическая анемия (АА) - заболевание, характеризуемое глубокой панцитопенией и недостаточностью костномозгового кроветворения, обусловленное развитием гипоплазии костного мозга. Апластическая анемия как нозологическая форма гетерогенна и объединяет апластические синдромы с различными этиологическими и патогенетическими механизмами, но имеющие сходные этиологические признаки, а также определенную гистологическую картину крови и костного мозга [Воробьев А.И., Андреев Ю.Н. и др., 2005]. Наиболее часто АА развивается у людей в двух возрастных группах - до 25 лет и выше 60 лет.

Клиническое проявление АА выявляется в виде геморрагических высыпаний на коже, слизистой оболочке полости рта и других локализаций, а также частых инфекционных осложнений: от локальных воспалительных процессов (отит, ангина, стоматит, гингивит и др.) до пневмоний и сепсиса различной этиологии (рис. 3).

В литературе имеются сообщения, что у пациентов с конституциональной анемией Фанкони, перенесших трансплантацию костного мозга, возрастает частота возникновения злокачественных заболеваний. Так, самой распространенной локализацией плоскоклеточного рака у больных с конституциональной анемией в порядке убывания являются: язык, аногенитальная область, глотка, гортань, слизистая оболочка полости рта, нижняя челюсть и кожа [Jansisyanont P. et al., 2000].

J.P. Lustig в 1995 г. опубликовал библиографический обзор, где среди 13 больных раком полости рта в 9 случаях первичная опухоль локализовалась в области языка. По словам исследователя, у больных анемией Фанкони рак языка развивался в 69% случаев, в то время как у больных, не имеющих анемии, рак языка встречался в 16% случаев [Lustig J.P., Lugassy G. et al., 1995].

A.Budrukkar et al. (2010) сообщили о случае применения у 27-летнего мужчины с карциномой основания языка (T2N0M0) и анемией Фанкони радикальной лучевой терапии суммарной очаговой дозой 70 Гр / 35 фракций / 51 день. Специалисты подчеркивали, что пациенты с аплазией костного мозга, раком головы и шеи нуждались в индивидуальном подходе в лечении. Решение о выборе различных методов должно основываться на сбалансированном подходе в отношении местного контроля и токсичности лечения [Budrukkar A. et al., 2010].

Нарушения свертывающей системы крови проявляются различными формами наследственных коагулопатий. К ним относятся гемофилия А, болезнь Виллебранда, болезнь Кристмаса (гемофилия В). Среди данных наследственных, сцепленных с полом коагулопатий наиболее часто встречалась гемофилия. По данным ВОЗ, частота ее распространения составляла 1 на 10 тыс. населения, встречалась во всех этнических группах мира [Андреев Ю.Н., 1988; Rodrigues-Merchan E.C., 1998; Федоров Д.В., 2000; Roberts H.R., 2001].

Гемофилия А - врожденная коагулопатия, обусловленная дефицитом VIII плазменного фактора свертывания крови, по рецессивному признаку сцепленного с Х-хромосомой.

Гемофилия В (болезнь Кристмаса) - наследственная коагулопатия, обусловленная снижением активности фактора IX (плазменного компонента тромбопластина). Заболевание впервые описано и идентифицировано как самостоятельное в 1952 г. Biggs. По симптоматике, тяжести и осложнениям гемофилия В идентична гемофилии А [Кадурина Т.И., 2000; Воробьев А.И., Андреев Ю.Н. и др., 2005].

По клиническому течению различают: тяжелую форму гемофилии - содержание плазменных факторов свертывания VIII и IX менее 1%, среднетяжелую (умеренную) форму - содержание факторов свертывания VIII и IX от 1% до 5% и легкую (латентную) форму, когда содержание VIII и IX факторов в плазме крови выше 5% [DiMichele D. et al., 1998; White G.C., Rosendaal F. et al., 2001].

Заболевания тканей ЧЛО у больных гемофилией встречаются довольно часто [Аванесов А.М., 1984; Аванесов А.М. и др. 1986; Андреев Ю.Н., 1988; Митронин А.В., 2009; Alpikilic-Baskirt E. et al., 2009]. По данным разных авторов, 44-100% взрослых пациентов с гемофилией страдают кариесом и его осложнениями в виде запущенных форм, требующих хирургической санации полости рта [Плющ О.П. и др., 1994; Исмоилов А.А. и др., 2011; Шинкевич Д.С., Афанасьев В.В. и др., 2012]. Такая высокая распространенность патологии зубов обусловлена частыми кровотечениями (рис. 4), нарушающими фосфорно-кальциевый баланс, приводящими к деминерализации твердых тканей зубов и декальцинации костей лицевого скелета.

Имелись сообщения, что при травме челюстей возможно возникновение поднадкостничных гематом. В некоторых случаях возможно возникновение так называемой псевдоопухоли, которая представляет собой инкапсулированную гематому. Это осложнение относительно редкое [Yang B.T., Wang Y.Z. et al., 2012] и встречается у 1-2% больных тяжелой формой гемофилии. Развитие псевдоопухоли варьирует от нескольких месяцев до нескольких лет [Pursifull N.F. et al., 2007; Rey E.A. et al., 2007]. Пунктировать и осуществлять биопсию псевдоопухолей не рекомендовалось без веских на то оснований [Brook A.H., Bedi R. et al., 1985] из-за риска возникновения летального кровотечения. Авторы считали, что хирургическое вмешательство безопасно и эффективно для лечения больных с псевдоопухолями, если оно осуществлялось только в специализированных центрах [Panotopoulos J., Ay C. et al., 2012; Lim M.I., Nielsen B. et al., 2014]. Основанием для этого служили успешные результаты хирургического лечения 8 больных с псевдоопухолями различной локализации за период с 1981 по 2011 г. Имеется сообщение о хирургическом выскабливании псевдоопухоли, локализующейся в альвеолярном отростке верхней челюсти, с последующей инъекцией в область очага поражения фибринового клея [Lima G.S., Robaina T.F. et al., 2008]. Псевдоопухоль в конечном счете могла поражать мягкие ткани с образованием деструкции кости, а также привести к нервно-сосудистым осложнениям [Rodrigues-Merchan E.C., 2002].

По данным С.И. Козловой и соавт. (1987), при гемофилии характерен гематомный тип кровотечения, с преобладанием кровоизлияний в крупные суставы (гемартрозы), с выраженным болевым синдромом и развитием впоследствии функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата (деформирующие артрозы) [Садков С.А. и др., 1984; Козлова С.И., Семанова Е. и др., 1987; Баркаган З.С., 1988; Баркаган З.С., 1993; Воложин А.И., 1994; Fernandez-Palazzi F. et al., 2000; Андреев Ю.Н., 2001; Андреев Ю.Н., 2002], в том числе в височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) [Андреев Ю.Н., 2001; Alcalay M. et al., 2002; Roosendaal G. et al., 2003; Махмудова А.Д., 2008].

Д.В. Хохрин и соавт. (2012), изучив биомеханику ВНЧС у 45 больных различными формами гемофилии, пришли к выводу, что степень выраженности функциональных нарушений в нем пропорциональна тяжести системной патологии. Наиболее выраженная суставная дисфункция характерна для тяжелого течения гемофилии [Хохрин Д.В., Гилева О.С. и др., 2012].

Особое значение в этих условиях приобрела профилактика гемо-филических артрозов путем совершенствования методов «домашнего лечения». При этом сами больные или их родственники вводили антигемофильные препараты при появлении симптомов обострения коагулопатии [Biggs R., 1977; Hilgartmerv M.W. et al., 1977; Taglia-ferri A., Franchini M. et al., 2008; Coppola A. et al., 2009; Mondorf W. et al., 2009].

Болезнь Виллебранда - это нарушение синтеза и снижение содержания в плазме крови фактора Виллебранда [Люгаев Е.В., 2013], который, в свою очередь, является основным молекулярным компонентом фактора VIII. Болезнь Виллебранда - наиболее распространенное заболевание среди всех наследственных коагулопатий. Встречается одинаково часто у мужчин и у женщин. Страдает около 1% населения. Преобладают в основном легкие формы течения болезни (70%), у 30% больных диагностируется тяжелая форма [Scharrer I., 1994].

Клиническая картина заболевания характеризуется частыми рецидивирующими десневыми и носовыми кровотечениями, меноррагиями, экхимозами, гематурией, интенсивными и труднокупируемыми кровотечениями после удаления зубов и других хирургических вмешательств [de Wee E.M., Sanders Y.V. et al. 2012; Лихачева Е.А. и др., 2014].

Кровотечение после удаления зубов являлось наиболее частым проявлением болезни [Castaman G., Federici A.B. et al., 2012]. Интенсивность его варьировала от незначительных геморрагий по микроциркуляторному типу до частых профузных кровотечений, угрожающих жизни больного [Зоренко В.Ю. и др., 2013; Shastry S.P. et al., 2014].

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП, болезнь Верльгофа) относится к группе аутоиммунных тромбоцитопатий, при которых количество тромбоцитов ниже нормы и не превышает 100-150×10⁹ г/л [Афанасьев Б.В. и др., 2008; Rodeghiero F., Stasi R. et al., 2009; Масчан А.А., Румянцев А.Г. и др., 2010; Provan D., Stasi R. et al., 2010; Tarantino M.D., Fogarty P.F. et al., 2015].

Распространенность ИТП в мире, по данным разных авторов, составляет 2-20 случаев на 100 тыс. населения в год [Идельсон Л.И., 1980; Frederiksen H. et al., 1999; Fogarty P.F. et al., 2007; Fogarty P., 2009; Ковалева Л.Г. и др., 2011]. Заболевание может иметь циклическое течение с развитием носовых кровотечений, кровоточивости десен и слизистой оболочки полости рта [Курякина Н.В., 2001]. Особую опасность представляли кровотечения после удаления зубов и тонзиллэктомии [Беляков Ю.А., 1993]. В случае значительного снижения уровня тромбоцитов (10-20×10⁹ г/л и меньше) возможно развитие постгеморрагической анемии и внутричерепных кровоизлияний. У пожилых больных данные геморрагические осложнения встречались чаще, чем у молодых с тем же числом тромбоцитов [Цепа Л.С. и др., 1986; Cohen Y.C., Djulbegovic B. et al., 2000; Куртов И.В., Давыдкин И.Л. и др., 2011].

Таким образом, изучение клинической картины состояния тканей ЧЛО больных гемобластозами и врожденными коагулопатиями, а также проблема повышения качества диагностики и хирургической стоматологической помощи у данной категории пациентов в настоящее время остается до конца не решенной.

Хирургическое вмешательство при различных заболеваниях ЧЛО у гематологических больных является трудной, а в некоторых случаях - невыполнимой задачей. Это связано с опасностью развития тяжелых геморрагических и инфекционных осложнений, возникающих после проведения операции.

Современная концепция хирургической стоматологической помощи больным острыми лейкозами (ОЛ), хроническими лимфобластными лейкозами, АА заключается в санации полости рта и строится на общих принципах стоматологической санации: удаление корней разрушенных зубов, снятие зубных отложений, устранение кариеса и его осложнений. Следует помнить о пониженной сопротивляемости организма у этой категории больных, поэтому все хирургические процедуры должны проводиться в период ремиссии под прикрытием антибиотиков и средств, повышающих иммунологическую резистентность организма [Шинкевич Д.С., Михайлова Е.А. и др., 2015; Шинкевич Д.С., 2018].

При наличии геморрагического синдрома у больных после операции удаления зубов местно применяют гемостатическую губку, фибриновый клей, индивидуальные целлулоидные шины, тампоны с транексамовой кислотой. Для местного лечения эрозивно-язвенных поражений мягких тканей полости рта преимущественно используют слабые растворы антисептиков и эпителизирующих средств [Аекол^♠ , облепиховое масло, депротеинизированный диализат (Солкосерил)^♠ ].

E.B. Rubenstein и соавт. (2004) при наличии у пациентов постхи-миотерапевтических стоматитов предложили размещать в полости рта ледяную крошку от 5 до 30 мин (внутриротовая криотерапия). По мнению авторов, вследствие возникшей местной вазоконстрикции возможно исчезновение стоматита [Rubenstein E.B. et al., 2004]. Данные, полученные в двух независимых исследованиях у 95 и 87 пациентов, показали, что уменьшение количества стоматитов было у 50% больных в группе, где применялась внутриротовая криотерапия [Mahood D.J., Dose A.M. et al., 1991; Cascinu S., Fedeli A. et al., 1994].

В результате проведенного двойного слепого исследования у 212 больных гемобластозами авторами было установлено, что при парентеральном введении палифермина^ρ эрозивно-язвенные поражения полости рта протекали менее выраженно и кратковременно, чем у группы больных, где препарат не применялся. Это обстоятельство позволило сократить сроки лечения пациентов и получить экономический эффект [Spielberger R., Stiff P., 2004; Elting L.S., Stiff Y.C. et al., 2007]. Побочными реакциями палифермина^ρ являлись кожная сыпь, зуд, лихорадка и нарушения вкусовой чувствительности языка [McDonnell A.M., 2007; Fliedner M. et al., 2007].

Профилактика стоматита у пациентов, получавших химиотерапию с пероральным применением 5-фторурацила, проводилась с помощью внутриротовой криотерапии и низкоинтенсивной лазерной терапии [Weissheimer C. et al., 2017]. Для профилактики орального мукозита также применялись хлоргексидин, амифостин^ρ , пентоксифиллин, глютамин и другие препараты. Результаты их применения были противоречивыми, неубедительными или малоэффективными.

Лечение больных стоматитом до настоящего времени остается до конца не разработанным и является паллиативным [Saadeh C.E., 2005; Stokman M.A. et al., 2006; Volpato L.E. et al., 2007]. При этом использовали топические анестетики и смеси (так называемые коктейли) для обработки пораженной слизистой оболочки полости рта, несмотря на отсутствие экспериментальных доказательств, подтверждающих их эффективность. Исследуемые вещества ориентированы на конкретные механизмы повреждения слизистой оболочки. Наиболее перспективным из них являлся рекомбинантный человеческий фактор роста кера-тиноцитов [Grazziutti M.L. et al., 2006]. Вместе с тем лечение больных стоматитом в литературе освещено недостаточно. Например, неясна тактика хирурга-стоматолога при лейкемических инфильтратах полости рта [Gallipoli P., 2007].

Для опухолевых заболеваний кроветворной системы характерны значительное снижение иммунитета, ухудшение регенерации тканей, повышенная кровоточивость. Цитостатическая терапия, проводимая у данной категории больных, наряду с противоопухолевым эффектом могла способствовать развитию инфекционных осложнений. У 25-30% больных стоматит развивался в результате приема глюкокортикоидных препаратов или цитостатиков вследствие резкого снижения защитных свойств слизистой оболочки и кожи. У 80% пациентов возникали различные формы гингивитов, в том числе язвенно-некротические. В начальный период гингивиты протекали как самостоятельное заболевание, позднее - присоединялись деструктивные изменения в костной ткани челюстей, приводившие к развитию тяжелых форм пародонтита с последующей потерей зубов [Дмитриева В.С. и др., 1988]. Общее поражение центральной нервной системы (нейролейкемия) и периферических нервов имеют место при ОЛ. Описаны случаи поражения лицевого нерва с вялым парезом мимической мускулатуры, а также тройничного нерва [Зырина Г.В., 2009; Зырина Г.В., 2012].

Оказание хирургической стоматологической помощи пациентам с гемофилией и болезнью Виллебранда представляет значительные трудности, своевременно не проводится и вызывает опасение у большинства врачей-стоматологов. В то же время до сих пор нет единого мнения по поводу сроков оказания стоматологической помощи, выбора метода обезболивания и тактики ведения таких больных [Бернадский Ю.И. и др., 1988; Соболева О.И. и др., 1989; Плющ О.П. и др., 1994; Давиденко Н.Л., 2005; Давиденко Н.Л., 2008; Куртов И.В., Давыдкин И.Л. и др., 2011].

Некоторые авторы считали, что несложное удаление одного зуба у пациентов с болезнью Виллебранда может проводиться под региональной анестезией и с применением транексамовой кислоты. При сложных экстракциях показано назначение концентратов VWF - фактора фон Виллебранда. Транексамовая кислота назначалась на 5-7 дней [Nordic Guidelines on von Willebrand, 2008].

В случаях удаления сразу нескольких зубов, а также при наличии воспаления в окружающих тканях гемостатическую терапию проводили в течение первых трех дней после удаления зуба. Проводниковая и инфильтрационная анестезии в данном случае были не противопоказаны. По показаниям может быть назначено общее обезболивание.

Быстрая остановка кровотечения достигалась посредством введения концентрата фактора фон Виллебранда за 1 ч до удаления зуба. Объем гемостатической терапии мог корригироваться в зависимости от конкретной клинической ситуации: характера патологического процесса в области удаленного зуба, объема оперативного вмешательства. При атравматичном удалении одиночных подвижных зубов и отсутствии послеоперационного кровотечения число введений концентрата фактора фон Виллебранда/VIII может быть сокращено. В послеоперационном периоде осмотр больного стоматологом осуществлялся по показаниям. Применение местных гемостатических средств, тампонада лунки являлись методами выбора. Сопроводительная терапия назначалась совместно со стоматологом по показаниям.

Самой распространенной хирургической операцией у больных гемофилией является операция удаления зуба, поэтому наиболее частые кровотечения из полости рта отмечались после данного хирургического вмешательства [Piot B., Sigaud-Fiks М. et al., 2002; Дерябин Е.И. и др., 2003]. Немногие стоматологи готовы осуществлять прием больных гемофилией в стоматологическом кабинете не только из-за опасности возникновения геморрагических осложнений, но еще и из-за высокой стоимости заместительной гемостатической терапии и послеоперационного ухода [Zanon E., Martinelli F. et al., 2000].

Удаление зубов у больных гемофилией требовало мультидисциплинарного подхода и совместного сотрудничества врача-стоматолога и гематолога [Халявина И.Н., 2004; Frachon X., Pommereuil M. et al., 2005]. Специалист-гематолог, владеющий методами заместительной гемостатической терапии, осуществлял общий гемостаз в до-, интра- и послеоперационном периоде ведения больного.

Общий гемостаз заключался в ликвидации дефицита плазменных факторов свертывания крови и осуществлялся путем введения концентратов VIII и IX факторов свертывания крови [Deguchi W., Kuto M. et al., 1982; Горбунова Н.А., 1991; Беляков Ю.А., 2000; Yee T.T., Beeton K. et al., 2002; Cardigan R., Lawrie A.S. et al., 2005; Копылов К.Г. и др., 2012]. При этом использовались препараты, обеспечивающие активацию фактора X на тромбоцитарной поверхности, например рекомбинантный фактор VII [Мамонов В.Е., Плющ О.П. и др., 2006]. Благодаря применению криопреципитата, очищенных препаратов факторов VIII и IX, «протромбинового комплекса» современная заместительная гемостатическая терапия позволяла значительно улучшить качество жизни больных гемофилией и расширяла показания для выполнения различных хирургических и стоматологических вмешательств [Андреев Ю.Н. и др., 1981; Андреев Ю.Н. и др., 1983; Городецкий В.М., 1991; Воробьев А.И. и др., 2001; Плющ О.П. и др., 2002; Гржимоловский А.В. и др., 2005; Руднов В.А. и др., 2007; Андреев Ю.Н., 2006; ГОСТ Р 52600.1-2008, 2009]. Для гематологического обеспечения С.А. Колесников и соавт. (2007 г.) использовали концентраты VIII и IX факторов свертывания крови. При лечении зубов под местной анестезией заместительная терапия концентратами факторов свертывания проводилась за 1 ч до манипуляции из расчета 10-15 ЕД/кг массы тела внутривенно струйно однократно. В последующие 2-3 дня рекомендовался прием 5% аминокапроновой кислоты по 2 ст. ложки 5-6 раз в день (рис. 5).

При необходимости удаления зубов трансфузионная терапия осуществлялась в течение нескольких дней в гематологическом кабинете под наблюдением гематолога по схеме: за 1 ч до удаления внутривенно струйно вводилось 30-50 ЕД/кг массы тела концентрата фактора (из расчета компенсации дефицитного фактора до 80-100%); через 10-12 ч - повторная трансфузия в половинной дозе. В последующие 3-5 дней, в зависимости от объема вмешательства и выраженности кровотечения, уровень дефицитного фактора поддерживался в пределах 50-60% (25-40 ЕД/кг массы). Обычно дополнительно назначалась 5% аминокапроновая кислота. Данная схема доказала свою эффективность и безопасность [Колесников С.А. и др., 2007].

Заместительная терапия препаратами VIII фактора являлась основным способом остановки кровотечения и профилактики геморрагических осложнений заболевания [ГОСТ Р 52600.1-2008, 2009; Srivastava A., Brewer A.K. et al., 2013]. Однако у ряда больных (от 15 до 30%), получавших гемостатическую терапию, развивалась резистентность к препаратам VIII фактора, а в крови этих пациентов выявлялся так называемый ингибитор фактора VIII [Зозуля Н.И. и др., 2008; Воробьев П.А., Борисенко О.В. и др., 2009].

По своей природе ингибиторы являются антителами класса IgG, которые связываются с молекулой VIII фактора и угнетают его проко-агулянтную активность. Появление ингибитора у больного гемофилией - одно из наиболее тяжелых осложнений заместительной терапии [Coppola A., Santoro C. et al., 2010; Coppola A., Tagliaferri A. et al., 2012; Perner A. et al., 2013; Franchini M., Coppola A. et al., 2013]. Остановка кровотечения и обеспечение эффективного гемостаза при оперативных вмешательствах у больных с ингибитором VIII фактора остается сложной, а иногда и неразрешимой задачей [Полянская Т.Ю., 2002; Андреев Ю.Н., 2006].

В литературе имелись сообщения о случаях спонтанного возникновения гематом мягких тканей шеи, языка у этой категории больных, приводящих к нарушению проходимости дыхательных путей [Gordon E.M. et al., 1993; Nakayamada S. et al., 2000; Ishikawa T., Tsukamoto N. et al., 2001; Wendell C.M. et al., 2004; Weise J.B. et al., 2005]. В этой ситуации гемостатический эффект давало применение активированного фактора VII (FVIIa), который связывался с тканевым фактором на месте повреждения и инициировал коагуляцию независимо от FVIII или FIX [Hedner U. et al., 1998; Шинкевич Д.С., Афанасьев В.В. и др., 2011; Зоренко В.Ю., Полянская Т.Ю. и др., 2011].

До середины 1980-х гг. человеческий фактор свертывания крови VIII (Криопреципитат) был основой лечения пациентов с болезнью Виллебранда, которые не реагировали на десмопрессин. Появление вирусно-инактивированного VIII/ФВ, изначально разработанного для лечения больных гемофилией, позволило оптимизировать гемостати-ческую терапию и при болезни Виллебранда. Поэтому эти препараты были введены в клиническую практику в большинстве европейских центров гемофилии; один концентрат (Гемат-Р^♠ ) был утвержден для лечения болезни Виллебранда в США.

Результаты исследования показали, что серийно выпускаемые концентраты фактора Виллебранда являлись эффективными при остановке кровотечений, а также при хирургических операциях у пациентов с болезнью Виллебранда.

Однако A.B. Federici (2005) отмечал, что повторное введение высоких концентраций фактора VIII могло увеличить риск развития послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений. На основе этих наблюдений дозы и кратность введения ФVIII/ФВ в послеоперационном периоде должны быть рассчитаны так, чтобы концентрация ФVIII не превышала 50-150 ЕД/мл [Federici A.B., 2005; Budde U. et al., 2006; Auerswald G. et al., 2008].

При проведении оперативных вмешательств в ЧЛО, помимо общей заместительной гемостатической терапии (ОЗГТ), необходимо проведение местного (хирургического) гемостаза, который обеспечивает хирург-стоматолог. Например, при операции удаления зуба местный гемостаз в лунке удаленного зуба заключался в формировании и защите сгустка крови и тем самым минимизировал возможность развития вторичного луночкового кровотечения. Эти мероприятия создавали оптимальные условия для заживления лунки и устраняли возможность развития альвеолитов.

Некоторые авторы рекомендовали укладывать на лунку удаленного зуба марлевый тампон, пропитанный транексамовой кислотой, на 30-60 мин [Zanon E., Martinelli F. et al., 2000].

C.K. Kasper (2000) утверждал, что транексамовая кислота значительно снижала кровопотерю после операции у больных гемофилией и могла быть использована местно или в качестве общей гемостатической терапии. Для общего действия она назначалась в дозе 1 г (30 мг/кг) перорально 4 раза в день, начиная за 1 ч до операции для хирургических процедур, или в виде настоя (10 мг/кг в 20 мл физиологического раствора в течение 20 мин), затем 1 г перорально в течение 5 дней (доза составляет 20 мг/кг) [Kasper C.K., 2000; Coetzee M., 2007; Noor N. et al., 2012]. При этом следует помнить, что действие препарата кратковременное. Кроме этого, имелись сообщения о нейротоксичности транексамовой кислоты [Furtmuller R. et al., 2002].

M.Racocz и соавт. (1993) применили для предотвращения кровотечения из лунок удаленных зубов у больных тяжелой гемофилией фибриновый клей, при этом у 9 из 12 пациентов были отмечены вторичные кровотечения из лунок [Racocz M. et al., 1993].

U.Martinowitz, S. Schulman (1995) доложили об удачном применении фибринового герметика после удаления 118 зубов у пациентов с различными формами гемофилии и болезнью Виллебранда. Авторы отметили значительное снижение количества вторичных луночковых кровотечений, при этом указали, что оптимальный алгоритм использования фибринового клея пока не определен [Martinowitz U. et al., 1995; Martinowitz U., Schulman S. et al., 1996].

M.Filho Ade и соавт. (2006) сообщили об эффективном использовании фибринового герметика у одного больного БВ, даже без применения ОЗГТ, что не могло считаться достаточно достоверным [Filho Ade M. et al., 2006].

Механизм действия фибринового клея заключался в следующем: клей имитировал коагуляционный каскад в точке, где фибриноген превращается в фибрин в присутствии тромбина, фактора XIII, фибронектина и ионизированного кальция. Далее фибронектин стимулировал клеточную миграцию и активацию фибробластов на участке тканей, где был применен фибриновый клей, и способствовал инвазии сосудов и заживлению ран [Gibble J.W. et al., 1990; Chabbat J. et al., 1994; Alving B.M. et al., 1995; Martinowitz U. et al., 1997; Marx R.E. et al., 1998; de Obarrio J.J. et al., 2000; Mazzucco L. et al., 2004; Rozman P. et al., 2007].

Фибриновый герметик обладал не только гемостатической функцией, но и придавал лунке после удаления зуба необходимую конфигурацию [Jackson M.R. et al., 1996; Martinowitz U. et al., 1996; Radosevich M. et al., 1997; Tock B. et al., 1998], по всей видимости, за счет своих остеокондуктивных свойств [Schlag G. et al., 1988; Pursifull N.F. et al., 2007].

Тем не менее, несмотря на выдающиеся характеристики, фибрино-вый клей (герметик) наряду с цианакрилатным клеем, целлулоидными шинами мог вызвать неприемлемое количество геморрагических осложнений [Suwannuraks M. et al., 1999].

Ряд японских авторов отметили при использовании фибринового герметика развитие инфекционных осложнений [Hino M. et al., 2000; Honda K. et al., 2000; Kawamura M. et al., 2002].

B.A. Kaddour и соавт. (2006) успешно использовали у 37 детей с врожденными коагулопатиями СО₂ -лазер с последующим применением термопластичных шин для защиты лунок. В то же время авторы в нескольких случаях отметили развитие альвеолитов [Kaddour Brahim A. et al., 2006].

D.Torres-Lagares и соавт. (2010) использовали биоадгезивный гель на основе хлоргексидина для профилактики альвеолярных остеитов (альвеолитов), который они вводили в лунки после удаления третьих моляров. Авторы отметили, что почти у 1/4 пациентов наблюдалось вторичное луночковое кровотечение [Torres-Lagares D. et al., 2010].

J.Kim и соавт. (2006) указали, что применение резорбируемой желатиновой губки в лунке после удаления третьих моляров значительно снижало количество послеоперационных болей, отеков и кровотечений [Kim J.C., Choi S.S. et al., 2006].

Д.С. Шинкевич и соавт. (2014) предложили новый способ хирургического гемостаза после экстракции зубов у 19 больных гемофилией с применением мембраны из силиконовой резины. В процессе работы было выяснено, что методика позволяла не только снизить риск геморрагических осложнений, но и оптимизировать заживление лунки на всех стадиях ее эпителизации.

B.Piot, M. Sigaud-Fiks и соавт. (2002) в качестве антифибринолитических медикаментов использовали транексамовую кислоту (лаборатория Sanofi-Win-throp, Gentilly, Франция) перорально в дозе 20 мг/кг массы тела каждые 8 ч в течение 10 дней. Также в этот период больные получали антифибринолитики в качестве жидкости для полоскания полости рта, чтобы нейтрализовать фибринолитическую активность факторов полости рта.

В качестве местных гемостатических методов лунки заполняли коллагеновой губкой, а к слизистой оболочке десны пришивали нерезорбирующийся шелк (который имеет фибринолитическое действие) для предотвращения воспалительного ответа. Дополнительно в лунки вводили вирусно-дезактивированный фибриновый клей (Biocol или Tissucol). У 93 пациентов удалили 103 зуба. У пациентов с тяжелой формой гемофилии в 9 случаях из 12 возникло вторичное кровотечение из лунок [Piot B., Sigaud-Fiks М. et al., 2002].

Основная цель лечебных мероприятий (гемостатическая терапия, гормонотерапия, спленэктомия) при ИТП - купирование геморрагического синдрома путем нормализации или повышения тромбоцитов до безопасного уровня [George J.N., Woolf S.H. et al., 1996; Clines D.B. et al., 2005; Neunert C., Lim W. et al., 2011; Lakshman S. et al., 2012; Лисуков И.А., Масчан А.А. и др., 2013; Larsen O.H., Stentoft J. et al., 2013] от 50×10⁹ г/л и выше.

Кровотечения при тромбоцитопенической пурпуре не являлись интенсивными, если только не были вызваны травмой, поэтому в этом отношении наиболее опасными считались операции удаления зубов и другие оперативные вмешательства [Соболева О.И. и др., 1989]. Тем не менее стоматологихирурги периодически сталкивались в повседневной практике с необходимостью выполнения хирургических вмешательств у больных, страдавших геморрагическими диатезами.

Операция удаления зуба у гематологических больных разработана достаточно хорошо, и имеется много сообщений в отечественной и зарубежной литературе, в том числе по методам местного гемостаза.

Однако до настоящего времени отсутствует информация по хирургическому лечению абсцессов и флегмон различных областей ЧЛО, опухолей, повреждений мягких тканей и костей лица.

Имеются единичные сообщения об успешном проведении операций по дентальной имплантации у больного среднетяжелой (умеренной) формой гемофилии в 2005 г. [Gornitsky M. et al., 2005], радикальной операции на верхнечелюстном синусе у больного тяжелой формой гемофилии А, осложненной наличием двустороннего гайморита [Афанасьев В.В., Шинкевич Д.С. и др., 2011], удалении камня из дистального отдела протока околоушной слюнной железы у пожилой пациентки с ИТП [Шинкевич Д.С. и др., 2016]. Описан случай удаления атеромы подглазничной области у больного тяжелой формой гемофилии В [Шинкевич Д.С. и др., 2013].

M.Z. Guzel и соавт. (2006 г.) сообщили об остеотомии у 22-летней пациентки с гемофилией А. Чтобы исправить профиль лица, они провели остеотомию на верхней челюсти по типу Ле Фор I и сагиттальную остеотомию нижней челюсти с целью исправления профиля лица. Однако у больной не было клинических проявлений истинной гемофилии А, поэтому для обеспечения общего гемостаза в пред- и постоперационном периоде было возможно заменить введение фактора VIII на DDAVP (1 вазопрессин деамино-8-D-аргинина) [Guzel M.Z. et al., 2006].

Таким образом, в настоящее время нет единого алгоритма диагностики и не выработаны четкие показания для проведения оперативных вмешательств у гематологических больных с патологическими процессами в ЧЛО, нуждающихся в стационарном лечении и требующих проведения обширных операций (гайморотомия, остеосинтез, вскрытие инфильтратов по поводу флегмон глубоких отделов лица, иссечение обширных новообразований и др.). Не сформулированы вопросы комплексного лечения, профилактики и реабилитации пациентов, нет единого мнения по поводу обезболивания. Все вышесказанное явилось основанием для проведения настоящего исследования.

1.1. Эпидемиология заболеваний челюстно-лицевой области у больных гематологическими заболеваниями

Анализ распространенности и структуры заболеваний ЧЛО у больных различными заболеваниями системы крови мы проводили за период с 2010 по 2017 г.

Всего в исследовании приняли участие 505 пациентов с заболеваниями системы крови, находившихся на стационарном и диспансерном наблюдении в НМИЦ гематологии МЗ РФ; из них 205 больным оказали стоматологическое хирургическое пособие.

Анализ результатов исследования показал, что у 342 (из 505) пациентов диагностировали кариес, что составило 68% (рис. 6).

Наиболее высокий уровень поражения зубов кариесом отметили у пациентов с врожденными коагулопатиями и другими геморрагическими диатезами. Так, у больных тяжелой формой гемофилии кариес наблюдали у 218 больных (из 274), что составило 80% случаев.

У больных гемофилией, осложненной наличием ингибитора к VIII и IX факторам свертывания крови, кариес диагностировали в 77% наблюдений (23 из 30 больных).

Кариозное поражение зубов у пациентов с болезнью Виллебранда отметили в 77% наблюдений (10 пациентов из 13), что было статистически значимо выше, чем в группах больных АА и миелопролиферативными заболеваниями.

Следует отметить снижение удельного веса кариеса в зависимости от тяжести гемофилии. Так, у больных легкой и среднетяжелой формами гемофилии кариес выявили в 62% случаев (39 больных из 63), что было статистически значимо ниже по сравнению с больными тяжелой формой гемофилии ( р ≤0,01).

Также высокую поражаемость кариесом наблюдали у больных орфанными (редкими) заболеваниями (50%), ОЛ, различными вариантами лимфом, множественной миеломой и ИТП, что составило соответственно 50, 48, 47 и 43%.

У 2 из 9 больных ХМЗ и у 2 из 11 больных АА кариес выявили соответственно в 22 и 18% случаев.

У больных тромбофилией (ТФ) кариес диагностировали в 33% случаев. У 3 больных с дефицитом VII и XII факторов свертывания крови и 2 больных с миелодиспластическим синдромом кариеса не выявили.

По нашему мнению, значительное распространение кариеса у больных с гемофилией, орфанными заболеваниями, ОЛ, различными вариантами лимфом было обусловлено частыми кровотечениями, приводящими к нарушению фосфорно-кальциевого баланса, деминерализации твердых тканей зубов и декальцинации костей лицевого скелета. Помимо этого, у больных орфанными заболеваниями, ОЛ, различными вариантами лимфом кариес зубов может быть связан с гипосаливацией и стоматитами, возникающими после проведения химиолечения.

Наши данные совпадают с результатами исследований ряда авторов, которые указали на то, что 100% взрослого населения с гемофилией страдали кариесом и его осложнениями в виде запущенных форм, требующих хирургической санации полости рта [Плющ О.П. и др., 1994].

Среди наблюдаемых нами больных у 135 из 274 (49%) пациентов с тяжелой формой гемофилии диагностировали хронический периодонтит с разрушением коронок зубов, которые не подлежали лечению и требовали удаления зуба.

Из 30 больных ингибиторной формой гемофилии в удалении зубов по поводу хронического периодонтита с полностью разрушенной коронкой нуждались 22 пациента, что составило 73%.

У больных легкой и среднетяжелой формами гемофилии из 63 пациентов полностью разрушенные зубы, не подлежащие восстановлению, обнаружили у 24 пациентов (38%), что было достоверно меньше, чем при тяжелой форме гемофилии, осложненной наличием ингибитора к фактору свертываемости крови (р ≤0,01).

Таким образом, результаты нашего исследования показали, что распространенность кариеса и его осложнений напрямую зависела от степени тяжести гемофилии.

Наличие у больных гемофилией большого количества разрушенных кариесом зубов было вызвано опасением их удаления со стороны больных и врачей стоматологов-хирургов ввиду возможного риска развития тяжелых геморрагических осложнений после хирургических вмешательств, иногда приводящих к летальному исходу. Также проведение хирургических манипуляций у этих больных было отсрочено из-за наличия распространенных клетчаточных пространств, расположенных вблизи жизненно важных органов шеи, и обильной васкуляризации мягких тканей лица, что могло способствовать развитию обструкции верхних дыхательных путей образовавшейся послеоперационной гематомой либо возникновению наружных кровотечений, трудно поддающихся хирургическому гемостазу.

Схожую мотивацию наблюдали и у больных орфанными (50%) и хроническими миелопролиферативными заболеваниями (ХМЗ) (33%). В то же время данные были недостоверны из-за малого количества больных: соответственно 6 и 9 пациентов.

В других группах гематологических больных нуждаемость в удалении зубов была следующей: при острых лейкозах - 8 больных (22%), при АА - 2 (18%), при лимфомах - 3 (10%) и при множественной миеломе - 1 больной (7%). Нуждаемость в проведении хирургической санации полости рта (удаление зубов) у больных с миелодиспластическим синдромом мы не обнаружили.

У 229 из 505 пациентов, что составило 45%, диагностировали поражение тканей пародонта с развитием геморрагического пародонтита, проявляющегося кровоточивостью десен, особенно усиливающейся во время чистки зубов и при приеме пищи.

Десневые кровотечения мы выявили у большинства пациентов с болезнью Виллебранда (62%) и различными формами гемофилии (от 50 до 57%).

Два пациента с гемофилией отметили спонтанные кровотечения из десны в области подвижного многокорневого зуба, купирующиеся только при проведении специальной заместительной гемостатической терапии.

У 4 из 11 больных АА, что составило 36%, обнаружили патологические десневые карманы глубиной не менее 5 мм, а также над- и поддесневые зубные отложения.

Сходные данные получили в группах пациентов с острыми лейкозами (10 больных - 26%), лимфомами (9 пациентов - 29%), ХМЗ (2 больных - 22%), множественной миеломой (4 больных - 27%) и орфанными заболеваниями (1 больной - 17%). У больных с дефицитом VII и XII факторов свертывания крови десневых кровотечений не отметили. Вероятно, это связано с тем, что для этих заболеваний характерен синяч-ковый тип геморрагий (подкожные и подслизистые петехии и экхимозы), открытый тип кровотечения возможен лишь при травмах и операциях.

Также пародонтит диагностирован у 2 больных миелодиспластическим синдромом, однако малое число пациентов в группе не могло отражать имеющуюся закономерность.

Анализ данных показал, что в группе больных тяжелой формой гемофилии распространенность поражений пародонта была статистически значимо выше, чем у больных острыми лейкозами (р ≤0,01).

Клиническая картина пародонтита различной степени тяжести у наших больных сопровождалась болью, кровоточивостью и подвижностью зубов. Это являлось следствием деструктивных изменений в альвеолярном отростке челюсти, протекавших на фоне местного иммунодефицита тканей.

Следует отметить, что данные пациенты не находились на диспансерном наблюдении и лечении у врачей районного звена, что и являлось причиной развития осложнений, приводящих к необходимости удаления зубов.

Результаты нашего исследования позволяют сделать вывод об отсутствии надлежащих организационных форм помощи больным заболеваниями системы крови как на уровне районного звена, так и в условиях специализированного негематологического стационара.

В свете сказанного подобные больные должны быть в обязательном порядке консультированы хирургом-стоматологом в связи с необходимостью в дальнейшем проведения им хирургических вмешательств на тканях пародонта различной категории сложности (открытый кюретаж, гингивэктомия, лоскутная операция и др.).

У 20 гематологических больных (4%) обнаружили затрудненное прорезывание различных групп зубов с периодически возникающими в области коронок воспалительными реакциями по типу перикоронита. Причиной данной патологии были дистопированные, ретинированные или полуретинированные зубы мудрости и у одной пациентки с болезнью Виллебранда - верхние клыки.

Наиболее часто больные жаловались на образование длительно не заживающих эрозий слизистой оболочки полости рта из-за ее постоянного прикусывания во время разговора и приема пищи. Так, у 5 из 38 больных (14%) в группе с острыми лейкозами диагностировали патологические изменения окружающей слизистой оболочки в области дистопированных третьих моляров в виде подслизистых кровоизлияний, эрозий и язвочек (рис. 7).

Даже самая незначительная травма на фоне резкого снижения иммунитета, угнетения репаративно-регенераторных процессов у больных острыми лейкозами приводит к генерализации воспалительного процесса и сепсису. Поэтому неправильно расположенные зубы у таких больных следует удалять по срочным показаниям. Такой же хирургической тактике мы следовали у больных АА и различными вариантами лимфом (соответственно 18 и 3% больных).

У пациентов с различными формами гемофилии (8 больных из 367 - 2%) на первый план выступала опасность длительного кровотечения или развития обширных гематом в результате травмы мягких тканей зубом, поэтому такие зубы также необходимо своевременно удалять.

В консервативном лечении зубов нуждались 342 гематологических пациента (68%), 235 больных (47%) нуждались в хирургическом стоматологическом пособии (рис. 8).

Кроме этого, у 228 больных с поражением пародонта было необходимо проведение комплексного лечения, заключавшегося в снятии над- и поддесневых зубных отложений, гингивотомии, гингивэктомии и лоскутных операциях (рис. 8).

177 пациентов (35%) имели дефекты зубных рядов и нуждались в дентальном протезировании.

В группе больных орфанными заболеваниями нуждаемость в хирургической санации составляла 67%, что статистически было выше по сравнению с группой больных множественной миеломой (7%) (р ≤0,01). В хирургическом стоматологическом пособии в группе больных острыми лейкозами нуждались 34% больных, в группе ХМЗ - 33%, в группе с АА - 36%. В группе больных различными вариантами лим-фом в хирургической санации полости рта нуждались 13% больных.

У больных различными формами гемофилии нуждаемость в проведении хирургических стоматологических вмешательств была наиболее высокой по сравнению с группой больных онкогематологическими заболеваниями и колебалась в пределах от 41 до 73%. Так, в группе больных легкой и среднетяжелой формами гемофилии нуждаемость пациентов в хирургической санации полости рта составила 41%, являясь более высокой по сравнению с группой больных с множественной миеломой, где необходимость в хирургической помощи составила 7%. У больных тяжелой формой гемофилии хирургическая санация полости рта требовалась 52% пациентов, что было статистически достоверно больше (р ≤0,01) по сравнению с больными различными вариантами лимфопролиферативных заболеваний.

Наиболее часто в хирургическом стоматологическом пособии нуждались пациенты с ингибиторной формой гемофилии и болезнью Виллебранда соответственно в 73 и 77% случаях, что было достоверно выше (р ≤0,01) по сравнению с больными ОЛ, различными вариантами лимфом и множественной миеломой.

Следует отметить, что в группе больных тяжелой формой гемофилии с наличием ингибитора к факторам свертывания крови необходимость в хирургической стоматологической помощи была статистически значимо выше, чем в группе больных легкой и среднетяжелой формами гемофилии (р ≤0,01).

Из 7 больных ИТП 5 пациентов нуждались в помощи стоматолога-хирурга и терапевта, что было достоверно выше (р ≤0,01), чем у больных различными вариантами лимфопролиферативных заболеваний.

В комплексном лечении (снятие над- и поддесневых зубных отложений, санация зубодесневых соединений, гингивотомия и гингивэктомия, лоскутные операции) нуждались в большей степени пациенты с тяжелыми формами гемофилии и болезнью Виллебранда по сравнению с другими гематологическими заболеваниями. Так, у 50% больных тяжелой формой гемофилии были статистически значимые различия с группой больных острыми лейкозами (26%).

Несмотря на относительно молодой возраст (от 21 до 59 лет), 177 из 505 больных (35%) требовалось проведение ортопедической помощи (рис. 9).

В то же время только 32 (6%) из 505 обследованных больных самостоятельно и регулярно один раз в полгода обращались за стоматологической консультацией и помощью к специалистам (рис. 10).

В группе больных острыми лейкозами из 38 пациентов регулярно обращались за стоматологической помощью восемь, что составило 21%; в группе с различными вариантами лимфом - 32%; с АА - 9%. В группе больных с множественной миеломой из 15 больных регулярно один раз в полгода обращался один больной, что составило 7%. В группе больных с дефицитом VII и XII факторов свертывания крови из 3 больных обращался 1 (33%).

Наиболее сложная ситуация сложилась в группе с тяжелой формой гемофилии, где всего один из 274 больных регулярно обращался за стоматологической помощью, что составило 0,4% больных в группе, это статистически значимо выше, чем в группах пациентов с острыми лейкозами, АА, лимфомами, множественной миеломой, легкой и среднетяжелой формами гемофилии и болезнью Виллебранда (р ≤0,01).

Больные ХМЗ, миелодиспластическим синдромом, орфанными заболеваниями, ТФ, ИТП не проходили регулярные стоматологические осмотры. Остальные пациенты обращались к стоматологу только при необходимости. Причинами такого положения были: низкая мотивация пациента, страх больного перед стоматологическим вмешательством, которое могло бы привести к некупируемому кровотечению и возникновению обширных гематом, а также высокий риск инфекционных осложнений.

У 205 больных, которым впоследствии мы провели хирургическое лечение, выявили не только кариозные поражения твердых тканей зубов, но и связанные с ними осложнения, а также другие заболевания и повреждения ЧЛО, представленные на рис. 11.

У больных острыми лейкозами и АА хронический периодонтит диагностировали соответственно в 33 и 38% случаев.

В группе больных ХМЗ периодонтит выявили у 60% больных с лимфомами и множественной миеломой соответственно в 15 и 17% случаев.

У больных миелодиспластическим синдромом диагностировали хронический периодонтит в 100% случаев. Учитывая малое количество пациентов, данные недостоверны.

У 66 (75%) из 88 больных тяжелой формой гемофилии диагностировали наличие хронического периодонтита, что было статистически значимо выше, чем в группах больных острыми лейкозами, лимфома-ми, множественной миеломой.

У 10 из 13 больных (78%) ингибиторной формой гемофилии статистически чаще диагностировали периодонтит, чем в группе больных с множественной миеломой.

Следует отметить, что поражение хроническим периодонтитом больных тяжелой формой гемофилии было выше, чем больных легкой и среднетяжелой формами (р ≤0,01).

В группах больных с дефицитом VII и XII факторов свертывания крови периодонтита не наблюдали. В группах больных ТФ и ИТП хронический периодонтит диагностировали в 50% случаев.

У больных острыми лейкозами стоматит обнаружили в 20% случаев, в 17% случаев - у больных множественной миеломой и в 13% - у больных АА. Развитие стоматита было связано в основном с глубокой цитопенией и подавлением иммунной системы во время проведения полихимиотерапии у больных онкогемобластозами или иммуносупрессивной терапии у больных АА.

Болезни прорезывания зубов (ретенция и дистопия, перикорониты) выявили у 15 из 205 больных (7%): у 25% - с АА, у 8% - лимфомами, у 8% - легкой и среднетяжелой формами гемофилии, у 6% - тяжелой гемофилией, у 15% - болезнью Виллебранда и у 17% - с ИТП. Заболевания встречали как у больных гемобластозами, так и у пациентов с нарушениями свертывающей системы крови. Статистических различий по данному параметру не обнаружили.

Наибольшее число пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями ЧЛО (острый периостит, абсцессы, флегмоны) наблюдали в группе пациентов с легкой и среднетяжелой формами гемофилии - 28%, что существенно превышало количество аналогичных пациентов в группе онкогематологических больных. Статистически значимые различия обнаружили с группой больных тяжелой формой гемофилии (р ≤0,01). Воспалительные заболевания ЧЛО были диагностированы также у 2 из 6 больных (33%) с редкими заболеваниями крови.

В группах пациентов с ХМЗ, лимфомами, миелодиспластическим синдромом, ингибиторной формой гемофилии с дефицитом VII и XII факторов свертывания крови и ТФ одонтогенных воспалительных заболеваний не выявили.

Наибольшее количество кровотечений после удаления зубов было в группе пациентов с болезнью Виллебранда: у 5 из 13 больных, что составило 38% и было достоверно больше (р ≤0,01), чем в группе больных острыми лейкозами и гемофилией. В остальных группах гематологических больных статистически значимых различий в частоте кровотечений после удаления зубов не обнаружили.

Верхнечелюстной синусит (гайморит) диагностировали у 3 больных тяжелой формой гемофилии.

Травмы мягких тканей и костей лица диагностировали у 12 больных гемофилией: у 6 - легкой и среднетяжелой формами, у 5 - тяжелой формой, у 1 - ингибиторной формой и у 1 - с дефицитом XII фактора свертывания крови. Удельный вес травмы составил 6% среди заболеваний ЧЛО.

Патологию ВНЧС встречали в виде синдрома болевой дисфункции, а также остеонекроза головок ВНЧС и наблюдали у 7% больных острыми лейкозами, у 20% - с ХМЗ и у 17% больных с ИТП.

Заболевания слюнных желез в виде хронического сиаладенита обнаружили у 7% больных острыми лейкозами, у 15% - с лимфомами, у 50% - ТФ и у 17% больных ИТП.

Опухолевые поражения лица и шеи преобладали в группе пациентов с лимфомами - 7 больных (54%). По данному параметру выявили статистически значимые отличия с группами больных геморрагическими диатезами (р ≤0,01).

У 3 (1%) больных диагностировали частичную вторичную адентию, они нуждались в предпротезной хирургической подготовке, среди них у одного диагностировали множественную миелому, у одного - тяжелую форму гемофилии и у одного - дефицит VII фактора свертывания крови.

Таким образом, результаты нашего исследования показали, что наиболее распространенным заболеванием ЧЛО у гематологических больных являлся хронический периодонтит, имеющий статистически достоверное превышение (р ≤0,01) перед остальными стоматологическими заболеваниями (см. рис. 11).

1.2. вирусоносительство у пациентов с заболеваниями системы крови

У 205 из 505 больных, которым оказывали хирургическую стоматологическую помощь, провели вирусологическое исследование крови на предмет выявления у них гепатита В или С.

Известно [Данилов И.П. и др., 2008], что для профилактики и лечения таких гематологических заболеваний, как гемофилия А, гемофилия В, использовалось длительное применение плазменных факторов VIII и IX и других препаратов крови. В связи с этим многие больные являлись вирусоносителями сывороточных гепатитов В и С.

У 115 из 205 наших пациентов выявили вирусоносительство, что составило 56% обследованных. Среди них наименьшее количество - 3 больных (1%) страдали гепатитом В, 108 (53%) пациентов - гепатитом С и у 5 (2%) пациентов выявили одновременно наличие вирусов гепатита В и С (табл. 1).

Наибольший удельный вес гепатитов наблюдали среди больных тяжелой формой гемофилии: 80 из 88 пациентов, что составило 91% и было статистически достоверно выше (р ≤0,01) по сравнению с группами пациентов с острыми лейкозами, ХМЗ, различными вариантами лимфом, множественной миеломой, орфанными болезнями, ТФ и ИТП (см. табл. 1).

Примечание. n - количество больных в группе; * - процент рассчитывался от общего количества больных в группе; ДФС - дефицит фактора свертывания крови; ОЛ - острый лейкоз; ХМЗ - хронические миелопро-лиферативные заболевания; Л - лимфома; ММ - множественная миелома; МДС - миелодиспластический синдром; АА - апластическая анемия; ОЗ - орфанные заболевания; ГЛиС - гемофилия легкой и средней степени тяжести; ГТ - гемофилия тяжелой степени; ГИ - гемофилия с наличием ингибитора к фактору свертывания крови; БВ - болезнь Виллебранда; ТФ - тромбофилия; ИТП - идиопатическая тромбоцито-пеническая пурпура.

Среди больных ингибиторной формой гемофилии большинство пациентов (69%) перенесли гепатит С или являлись вирусоносителями. В данной группе число вирусоносителей было статистически достоверно (р ≤0,01) выше, чем в группах больных ОЛ, ХМЗ, лимфомами и ИТП (см. табл. 1).

Похожую тенденцию отмечали в группах с легкой и среднетяжелой формами гемофилии и в группе с болезнью Виллебранда, где также отмечали статистически достоверное (р ≤0,01) превышение по сравнению с группами пациентов с острыми лейкозами, лимфомами, множественной миеломой, миелопролиферативными заболеваниями. Также вирус гепатита С обнаружили у одного больного с дефицитом VII фактора свертывания крови - 33%.

Факт достоверного (р ≤0,05) преобладания гепатита С над гепатитом В доказывал трансфузионный путь заражения больных гемофилией.

Следует отметить, что наличие вирусоносительства гепатитов В и С вызывало необходимость проведения стоматологического обследования и хирургических процедур в полости рта у таких пациентов строго с использованием индивидуальных средств защиты (перчатки, маски, защитные очки), а используемые инструменты должны подвергаться тщательной термической и химической обработке.

Таким образом, результаты анализа полученных данных показали, что у гематологических больных отмечался высокий процент стоматологической заболеваемости. В структуре патологических процессов основное место занимало кариозное поражение твердых тканей зубов.

В проведении терапевтической санации полости рта нуждались от 62 до 80% больных различными формами гемофилии, 77% пациентов с болезнью Виллебранда, 43% больных ИТП, 50% больных острыми лейкозами, 48% больных с различными вариантами лимфом.

Необходимость в проведении хирургической стоматологической помощи установили у 41-73% больных в зависимости от различных форм гемофилии, 77% пациентов с болезнью Виллебранда и у 71% - ИТП. Кроме того, наиболее высокая нуждаемость в хирургической стоматологической помощи наблюдалась у больных АА - 36% и острыми лейкозами - 34%.

Больше половины больных орфанными заболеваниями (67%) также нуждались в оказании им хирургической стоматологической помощи.

У 45% гематологических больных с различными формами хронического пародонтита и периодонтита, гингивита, ретенцией и дистопией зубов, хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом мы выявили нуждаемость в комплексном стоматологическом лечении.

Хирургическое стоматологическое пособие гематологическим больным требовало проведения им оперативных вмешательств различной категории сложности, включающих: простое и сложное удаление зубов, гингивэктомию, гингивотомию, различные лоскутные операции, сложное удаление ретинированных и дистопированных зубов, вскрытие одонтогенных абсцессов и флегмон, радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе, лечение травм ЧЛО.

Значительное распространение кариеса у больных гемофилией, орфанными заболеваниями, острыми лейкозами, различными вариантами лимфом было обусловлено частыми кровотечениями, приводящими к нарушению фосфорно-кальциевого баланса, деминерализации твердых тканей зубов и декальцинации костей лицевого скелета. Помимо этого, у больных орфанными заболеваниями, острыми лейкозами, различными вариантами лимфом кариес зубов мог быть связан с гипосаливацией и стоматитами, возникающими всегда после проведения химиотерапии.

Учитывая высокий риск развития наружных и внутренних кровотечений, трудно поддающихся лечению, обширных гематом, инфицирования послеоперационных ран даже при незначительных хирургических операциях, стоматологическое пособие должно осуществляться при обязательном участии специалиста-гематолога, владеющего методами заместительной гемостатической терапии.

Мы установили, что в настоящее время отсутствуют надлежащие организационные формы стоматологической помощи больным заболеваниями системы крови как на уровне районного звена, так и в условиях специализированного негематологического стационара.

Низкий уровень обращаемости гематологических больных за стоматологической помощью приводил не только к ранней потере зубов (35%), но и часто усугублял течение основного гематологического заболевания.

Обезболивание в хирургической стоматологии является одним из основных этапов хирургического вмешательства, тем более когда последнее проводится у больного тем или иным заболеванием системы крови. У данной категории больных необходимо в первую очередь учитывать наличие геморрагического синдрома.

Так, у больных с врожденными коагулопатиями, различными формами гемофилии геморрагический компонент является основным симптомом клинического течения заболевания.

Среди медицинской общественности до сих пор не стихают споры о преимуществах и недостатках проведения у больных гемофилией местного или общего обезболивания.

B.Piot, M. Sigaud-Fiks и соавт. (2002) считали, что общая анестезия с интубацией трахеи или гортани у больных гемофилией могла вызвать спазм гортани гематомой, а инфильтрация нервного ствола могла привести к развитию окологлоточной гематомы с возможным развитием обструкции верхних дыхательных путей [Piot В., Sigaud-Fiks М. et al., 2002].

R.Rayen, V.S. Hariharan и соавт. (2011) рекомендовали интубировать дыхательные пути осторожно, дабы избежать подслизистых кровоизлияний, при этом трансназальная интубация не рекомендовалась [Rayen R., Hariharan V.S. et al., 2011].

Ряд авторов отметили, что удаление зубов, особенно моляров, часто сопровождалось многодневными анемизирующими кровотечениями не только из зубных лунок, но и из гематом, образовавшихся на месте инфильтрации тканей анестетиком. Эти гематомы у 1-2% больных преобразовывались в кистозные псевдоопухоли, вызывающие деструкцию челюсти [Marquez J.L. et al., 1982; Bartlett J.A. et al., 1985; Беляков Ю.А., 1993; Пермякова Н.Е., 2005], и могли распространяться в мягкие ткани поднижнечелюстной области, шеи, глотки и приводить к стенозированию верхних дыхательных путей и асфиксии [Воробьев А.И. и др., 2005].

По этой причине блокады анестетиками и внутримышечные инъекции не рекомендовались [Ferreira A.A. et al., 1977; Parmet J.L. et al., 1998].

Даже неосторожный и грубый осмотр полости рта шпателем мог вызвать образование гематомы корня языка или подслизистых кровоизлияний [Данилов И.П., Замачинский В.А. и др., 2008].

Использование спинномозговой анестезии являлось рискованным и неоправданным из-за высокой вероятности развития серьезных геморрагических осложнений. Применение спинально-эпидуральной анестезии могло привести к возникновению эпидуральных гематом.

Следовательно, оперативные вмешательства у больных гемофилией целесообразнее и безопаснее было проводить в условиях комбинированной эндотрахеальной анестезии. Отрицательными сторонами этого метода являлись ятрогенная гипералгезия, индуцированная применением опиоидных анальгетиков короткого действия (фентанил, ремифентанил), развитие острой толерантности к наркотическим анальгетикам (повышение интенсивности послеоперационной боли, увеличение потребности в опиоидах) [Dal D. et al., 2005; Овечкин А.М. и др., 2013].

Ряд зарубежных авторов считали, что заместительная гемостатическая терапия, как правило, требовалась только при анестезии зубов нижней челюсти или языка. В остальных случаях при лечении зубов под интралигаментарной, щечной, интрапапиллярной анестезиями введение гемостатических препаратов не требовалось [Spuller R.L., 1988; Eigner T.L., 1990; Brewer A.K. et al., 2003; Brewer А.К. еt al., 2006].

Однако C.E. Larson, J.L. Chang (1980) утверждали, что проколы тканей иглой при проведении местной анестезии не должны осуществляться без ОЗГТ фактором VIII [Larson C.E., Chang J.L. et al., 1980].

Приверженцами местной анестезии при удалении зубов у больных гемофилией и болезнью Виллебранда являлись О.И. Соболева и соавт., 1989; B.E. Evans и соавт., 1978.

Г.М. Галстян, В.Ю. Зоренко и соавт. (2007) описали два показательных клинических случая развития острой дыхательной недостаточности у больных гемофилией А, возникшей в результате образования обширной гематомы глубоких областей лица и шеи в области инъекций местных анестетиков при терапевтической обработке кариозных полостей зубов. В одном из них, у больного гемофилией А после инфильтрационной анестезии лидокаином, в канал зуба была введена турунда с мышьяком, после чего больной отпущен домой. Ночью появилась гематома в полости рта с распространением на мягкие ткани левой щеки и подчелюстной области. Больного госпитализировали в реанимационное отделение местной больницы. Несмотря на проводимую ОЗГТ (свежезамороженная плазма и 19 доз Криопреципитата^♠ ), гематома нарастала, распространилась на корень языка, подъязычную область, на передние отделы шеи, верхний отдел грудной клетки, появилось затруднение дыхания. Больному выполнена назотрахеальная интубация, после чего с помощью санитарной авиации он переведен в гематологический научный центр. При поступлении в ГНЦ МЗ РФ больной дышал самостоятельно через назотрахеальную трубку, язык имел синюшный цвет, был увеличен в размерах, шея деформирована за счет массивной гематомы, спускавшейся на переднюю поверхность грудной клетки. При осмотре ротоглотки, гортани и трахеи с помощью фибробронхоскопа всю полость рта занимал увеличенный в размерах язык, просвет трахеи, надгортанник были не изменены. В коагуло-грамме: FVIII - <1%, выявлен ингибитор к FVIII - 2,35 ЕД. Была начата терапия преднизолоном 120 мг/сут, FEIBA⁰ - 2000 ЕД/сут, Криопреципитатом^♠ - 30 доз/сут. Через 2 сут гематома уменьшилась, больной был экстубирован и переведен из реанимационного отделения.

Во втором случае у больного гемофилией А после введения анти-ингибиторного коагулянтного комплекса (2000 ЕД) и проведения местной инфильтрационной анестезии артикаином выполнено удаление корней пяти кариозно разрушенных зубов нижней челюсти. Во время операции и в раннем послеоперационном периоде отмечалось неинтенсивное кровотечение из лунок удаленных зубов. Через 3 ч появились гематома мягких тканей в области нижней челюсти, больше слева, затруднение дыхания и больной был переведен в реанимационное отделение. При осмотре гематома заполняла всю полость рта. Интубацию трахеи удалось выполнить только с помощью фибробронхоскопа - начата искусственная вентиляция легких. Уровень фактора VIII удалось нормализовать после неоднократной коррекции ОЗГТ путем введения рекомбинантного активированного FVIIa (pFVIIа). Клинически прекратилось кровотечение из полости рта, отмечено уменьшение гематомы на шее. В условиях общей анестезии удалена назотрахеальная трубка. При бронхоскопии в просвете главных бронхов выявлено большое количество слизисто-геморрагической мокроты, выполнена санация бронхов. На рентгенограмме обнаружено сужение гортаноглотки вследствие отека, гематомы в области шеи. В то же время обращало на себя внимание снижение уровня тромбоцитов. К ОЗГТ были добавлены трансфузии 600 мл свежезамороженной плазмы и 6 доз тромбоцитарной массы, продолжено лечение плазмой нативной концентрированной (10 доз/сут). С целью снижения уровня ингибитора начата пульс-терапия метилпреднизолоном (1000 мг/сут в течение 3 сут), циклофосфаном (200 мг/сут), продолжено введение рFVIIа по 4,8 мг каждые 4 ч. Проводимая терапия привела к уменьшению кровотечения, повышению числа тромбоцитов, их агрегации, уровня FVIII до 3%. Уровень гемоглобина к этому времени снизился до 52 г/л. Проведена ревизия полости рта, отмечено кровотечение из-под швов на деснах. Швы были сняты, кровоточащие ткани обработаны фибриновым клеем и тампонированы гемостатической губкой, что привело к остановке кровотечения. В дальнейшем начато введение гидрокортизона в дозе 250 мг/сут. В течение всего этого времени продолжалась искусственная вентиляция легких, проводилась медикаментозная седация. На 7-е сутки гематомы в поднижнечелюстной области и полости рта значительно уменьшились, больной был переведен на самостоятельное дыхание через оротрахеальную трубку, а затем и экстубирован. Несмотря на клиническое улучшение, уровень FVIII оставался низким, а титр ингибитора - повышенным. Результаты тромбоэластографии определяли сохраняющуюся гипокоагуляцию. В дальнейшем начато дробное введение антиингибиторного коагулянтного комплекса с уменьшением дозы до 2000 ЕД/сут. Через сутки пациент был выписан из реанимационного отделения [Галстян Г.М., Зоренко В.Ю. и др., 2007].

Данные наблюдения указывали на опасность проведения операции удаления зубов у больных с нарушениями свертываемости крови и необходимость проведения данной манипуляции в условиях гематологических центров.

Ю.И. Бернадский и соавт. (1988) считали, что удаление зубов следует проводить под местной анестезией 2% растворами прокаина (Новокаина^♠ ) или лидокаина, так как под общим обезболиванием повышается фибринолитическая активность крови, а эндотрахеальный наркоз (ЭТН) грозит повреждениями слизистых оболочек глотки, трахеи и последующим продолжительным кровотечением. ОЗГТ необходимо осуществлять в зависимости от состояния свертывающей системы крови. По утверждению авторов, у больных легкой формой гемофилии удаление зубов можно проводить даже без заместительной гемостатической терапии при условии предварительного введения в лунку гемостатической губки с аминокапроновой кислотой или тромбином [Бернадский Ю.И. и др., 1988].

Д.С. Шинкевич (2015) на основании проведенного хирургического лечения 83 больных гемофилией с различными острыми и хроническими одонтогенными заболеваниями ЧЛО, а также с опухолями ЧЛО пришел к выводу, что при проведении хирургических операций в ЧЛО у больных различными формами гемофилии возможно использовать как местное, так и общее обезболивание при условии наличия адекватной общей гемостатической терапии [Шинкевич Д.С., 2015].

2.1. собственные исследования

В стационаре гематологического научного центра Минздрава РФ за период с 2011 по 2015 г. мы провели лечение 83 больных с различными заболеваниями и повреждениями ЧЛО, страдавших гемофилией. Средний возраст пациентов составил 39 лет. Среди них было 82 мужчины (99%) и одна женщина с редкой формой гемофилии С.

Операцию удаления 210 зубов провели у 83 больных. На верхней челюсти удалили 136 зубов (65%), на нижней - 74 (35%).

Кроме того, у этих пациентов осуществили 23 хирургических операции, которые включали вскрытие поднадкостничного абсцесса по поводу острого гнойного периостита челюсти (8 больных): на верхней челюсти - у 4 (50%) и на нижней челюсти - у 4 (50%); сложное удаление зубов мудрости (3), первичную хирургическую обработку ран (2), вскрытие флегмоны глубоких клетчаточных пространств лица и шеи (1), радикальную операцию по поводу хронического верхнечелюстного синусита (2), пластику ороантрального сообщения (1), иссечение фибромы десны верхней челюсти (1), цистэктомию на нижней челюсти (2), иссечение атеромы подглазничной области (1) и шинирование при переломе нижней челюсти - у 2 пациентов.

Операцию удаления зубов и малоинвазивные операции у больных с легкой, средней и тяжелой степенью гемофилии выполняли под местной проводниковой и/или инфильтрационной анестезиями. В качестве проводниковой анестезии использовали туберальную, резцовую, мандибулярную и анестезию у большого нёбного отверстия. Проводниковое обезболивание сочетали с инфильтрационной анестезией. В качестве анестетика использовали растворы лидокаина, артикаина и убистезина. Лидокаин вводили обычной иглой калибра 21G с внешним диаметром 0,813 мм, убистезин и артикаин вводили карпульными иглами 27G диаметром 0,4 мм.

Удаление зубов у больных гемофилией с наличием ингибитора к факторам свертываемости крови, а также обширные хирургические вмешательства выполняли под ЭТН. Интубационную трубку проводили трансорально.

Всем больным независимо от вида обезболивания, характера и объема хирургической операции, а также степени тяжести гемофилии в пред- и послеоперационном периодах проводили общую заместительную гемостатическую терапию. С этой целью использовали VIII и IX факторы свертывания крови, позволяющие восполнить их дефицит в плазме до необходимого уровня. При этом руководствовались национальными стандартами лечения больных гемофилией [Андреев Ю.Н. и др., 2009]. Дозы и кратность введения препаратов рассчитывали по специальным формулам.

При тяжелой гемофилии А:

При гемофилии А средней и легкой степени тяжести:

При тяжелой гемофилии В:

При гемофилии В средней и легкой степени тяжести:

где: X - доза фактора свертывания для однократного введения (МЕ); М - вес больного в кг; L - процент желаемого уровня в плазме пациента; Р - исходный уровень фактора у больного до введения препарата.

Больным гемофилией, осложненной наличием ингибитора к факторам VIII и IX, гемостатическую терапию осуществляли путем введения препаратов эптаког альфа [активированный] (Коагил VII^♠ ), Агемфил^♠ . Больной гемофилией С переливали свежезамороженную плазму.

В послеоперационном периоде всех больных ежедневно осматривали на перевязках, а также по мере необходимости. При осмотре зоны операции особое внимание уделяли состоянию тканей в месте инъекции анестетика на наличие таких геморрагических осложнений, как подслизистые кровоизлияния, гематомы, кровотечение из мест вкола иглы. Визуально оценивали состояние слизистой оболочки в месте инъекции. Наличие участков дискератоза слизистой оболочки, эрозии, афты расценивали как негеморрагические осложнения после местной анестезии.

Все больные после ЭТН осматривались анестезиологом. При необходимости им назначали дыхательную гимнастику для профилактики респираторных осложнений.

Большинство больных гемофилией в течение жизни часто подвергались трансфузиям препаратов крови, вследствие чего они являлись носителями вирусов гепатитов А, В или С. В нашем исследовании у 77% больных мы выявили вирусоносительство гепатита С и/или В (рис. 12).

В связи с этим карпульные шприцы специально подвергали тщательной механической и химической противовирусной обработке, особое внимание уделяли резьбовым соединениям и труднодоступным участкам карпульного шприца. В случае отсутствия такой возможности при оказании хирургической стоматологической помощи больным гемофилией, имевших вирусный гепатит, использовали одноразовые шприцы с последующей их утилизацией. Наиболее частой стоматологической операцией у больных гемофилией являлась операция удаления зуба. Ее провели у 76 больных. Всего удалили 210 зубов. Преимущественно зубы удаляли под местной анестезией (рис. 13).

В группе больных легкой формой гемофилии под местной анестезией удалили 20 (95%) зубов, в группе со средней степенью тяжести - 4 (100%) и в группе с тяжелой гемофилией - 170 (99%) зубов.

В группе больных ингибиторной формой гемофилии удаление зубов проводили преимущественно под наркозом (85% пациентов), у 15% пациентов удалили зубы под местной анестезией из-за опасения развития постинъекционных гематом.

У 7 из 8 больных острым гнойным периоститом внутриротовые разрезы проводили под местной анестезией и у одного - под наркозом (13%) (рис. 14).

ЭТН использовали у 3 больных тяжелой формой гемофилии для проведения операций на верхнечелюстном синусе, у 1 больного легкой формой гемофилии для вскрытия флегмоны окологлоточного пространства и у 1 больного тяжелой гемофилией - при удалении атеромы.

Выбор в пользу ЭТН был обусловлен тем, что проведение радикальных операций на околоносовых пазухах подразумевало применение одновременно инфраорбитальной, туберальной, резцовой, нёбной и инфильтрационной анестезий, что значительно повышало риск развития деструктивной гематомы. Кроме этого, при проведении инъекции анестетика в парафарингеальном пространстве гематома могла привести к развитию стенотической формы асфиксии. Теми же принципами руководствовались при выборе метода обезболивания у больного с атеромой в подглазничной и щечной областях.

Первичную хирургическую обработку ран лица, цистэктомию, иссечение фибромы, сложное удаление ретинированных моляров и шинирование провели под местной анестезией (рис. 15).

На верхней челюсти осуществили 172 анестезии. Среди них на долю нёбной анестезии приходилось 60 больных (35%), туберальной - 50 (29%) и резцовой - 26 (15%). Анализ осложнений, возникавших при проведении различных методов местной анестезии на верхней и нижней челюстях, приведен на диаграмме (рис. 16). Из диаграммы видно, что кровотечения из места инъекции и развития обширных внутритканевых гематом после проводниковых анестезий на верхней челюсти мы не наблюдали.

У одного больного тяжелой формой гемофилии после инфильтра-ционной анестезии в области зуба 2.5 развилась ограниченная гематома под слизистой оболочкой десны (рис. 17), которая самостоятельно резорбировалась на 7-е сутки (рис. 18).

На нижней челюсти провели 106 анестезий. Из них 52 мандибуляр-ных (49%) и 54 инфильтрационных (51%) (рис. 19).

У одного больного (2%) после мандибулярной анестезии в послеоперационном периоде после удаления зуба мудрости отметили образование ограниченной гематомы щеки (рис. 20), которая самостоятельно резорбировалась на 7-е сутки (рис. 21).

Гематома располагалась в области вкола анестетика по скату крыловидно-нижнечелюстной складки и распространялась под слизистой оболочкой щеки, не причиняя больному неудобств.

Местного воздействия на область послеоперационных гематом (согревающие компрессы, физиотерапевтические процедуры) мы не оказывали. Гематомы проходили самостоятельно под влиянием общей заместительной гемостатической терапии, которую проводили всем больным в пре- и постоперационном периодах. При этом мы не нашли статистически значимых различий между группами больных, которым проводили анестезии на верхней и нижней челюстях.

У мужчины с тяжелой формой гемофилии А (рис. 22, А, Б), осложненной наличием ингибитора, хирургическое вмешательство отложили в связи с тем, что неоднократные попытки пункции сосудов подключичных вен, а также внутренней и наружной яремных вен для установки центрального венозного катетера для внутривенных вливаний фактора VIII привели к развитию гематом шеи.

Для проведения проводниковой анестезии у 139 больных (50%) использовали карпульные шприцы с иглой 27G внешним диаметром 0,4 мм, при этом мы отметили в одном случае ограниченную гематому в месте вкола иглы (табл. 2, см. рис. 17).

Примечание.

* - процент рассчитан от общего количества анестезий;

** - процент осложнений рассчитан от общего количества анестезий;

*** - процент рассчитан от количества проводниковых и инфильтрационных анестезий в группе.

У этого больного на слизистой оболочке твердого нёба возник участок дискератоза (рис. 23), который после проведения аппликаций с керато-пластическими мазями (айекол, Солкосерил^♠ ) исчез через 7 сут (рис. 24).

У 49 больных (18%) использовали одноразовые шприцы с иглой 21G внешним диаметром 0,813 мм. Геморрагических осложнений в данной группе больных не наблюдали.

У больного тяжелой формой гемофилии после инфильтрационной анестезии возникло длительное интенсивное кровотечение из места вкола иглы на десне (рис. 25). При осмотре в области лунки обнаружили несостоятельный кровяной сгусток значительных размеров и кровотечение из-под него. Несмотря на увеличение дозы фактора VIII до 5000 ЕД кровотечение продолжалось. Через 3 дня у больного на контрольной коагулограмме был обнаружен ингибитор к фактору свертывания VIII. Поэтому была проведена коррекция ОЗГТ и назначен FEIBA по 5000 ЕД ежедневно, после чего кровотечение прекратилось (рис. 26).

Таким образом, количество геморрагических осложнений (1,4%) не зависело от внешнего калибра инъекционной иглы, но было связано с техническими погрешностями в местной анестезии и/или неадекватной ОЗГТ.

Следовательно, в профилактике интра- и послеоперационных геморрагических осложнений у больных гемофилией ведущая роль принадлежит ОЗГТ.

В течение 2 дней мы наблюдали больного тяжелой формой гемофилии А. Пациент был доставлен в гематологический центр с жалобами на припухлость щеки и виска слева, затрудненное открывание рта, ощущение распирания в боковом отделе лица слева, неудобство при глотании слева (рис. 27, 28, 29). Из анамнеза выяснили, что накануне больному проводилась хирургическая санация полости рта в поликлинике по месту жительства без введения фактора VIII.

Больной сообщил, что на месте укола образовался шарик, который стал быстро увеличиваться, затем появились головная боль и затрудненное открывание рта.

При внешнем осмотре мы обнаружили изменение конфигурации лица больного за счет наличия гематомы в височной, щечной и около-ушно-жевательной областях слева в виде песочных часов. Кожа над гематомой лоснилась, была напряжена, с характерным синюшным оттенком.

При пальпации гематомы пациент отметил слабую боль. Открывание рта ограничено до 1,5-2 см, под слизистой оболочкой щеки слева хорошо определялась гематома. Место вкола иглы с вестибулярной стороны рассмотреть не удалось. Отмечалась сглаженность нёбной дужки слева. Больной осмотрен гематологом и хирургом-стоматологом, диагностирована постинъекционная гематома. Учитывая область дислокации гематомы и быстрое ее нарастание, больной был госпитализирован. Местно назначен холод на область гематомы. В качестве общей заместительной терапии назначен «Койт-ДВИ» по схеме. На следующие сутки гематома стабилизировалась и имела тенденцию к уменьшению, улучшилось открывание рта, прекратилось чувство распирания. Далее больной самовольно покинул отделение после некоторого улучшения общего состояния. Спровоцировать развитие гематомы в данном случае могло травмирование тканей иглой при проведении инфильтрацион-ной анестезии с вестибулярной стороны верхней челюсти, которое без «прикрытия» (использования общей гемостатической терапии) привело к развитию интенсивного внутритканевого кровотечения не только в поверхностные клетчаточные пространства лица, но и в глубокие (крыловиднонижнечелюстное и окологлоточное пространства), на что указывало нарушение глотания и затруднение открывания рта.

У 12 больных для хирургического лечения использовали 13 ЭТН. Наиболее распространенной хирургической манипуляцией, выполненной под наркозом, была операция удаления зуба, 8-62% больных (рис. 30).

Под ЭТН проводили хирургические операции у больных гемофилией с наличием ингибитора к факторам свертывания крови. При этом появление в крови больного гемофилией антител, ингибирующих VIII и/или IX факторы свертывания, являлось тяжелым осложнением ОЗГТ. Под действием этих антител вводимый препарат быстро терял свою прокоагулянтную активность и стимулировал выработку дополнительных антител. Лечение таких больных - более сложное и непредсказуемое, в особенности при развившихся геморрагических осложнениях (наружное кровотечение, гематома). Проколы тканей иглой при анестезии или пункции у больных ингибиторной формой гемофилии недопустимы. В связи с этим удаление зубов у таких больных необходимо проводить под ЭТН (рис. 31).

Под ЭТН произвели вскрытие:

Геморрагических осложнений в послеоперационном периоде у больных, оперированных под общим обезболиванием, не наблюдали. Повреждение дыхательных путей интубационной трубкой также не отмечали (рис. 32).

Интубация трахеи позволяла надежно тампонировать вход в гортань марлевой турундой и исключить возможность развития аспирационной асфиксии кровью при операциях в полости рта у больных гемофилией. Кроме этого, участие в хирургической операции врача-анестезиолога при необходимости позволяло осуществлять проведение интраоперационной гемостатической терапии на высоком уровне.

Таким образом, на основании результатов нашего исследования можем рекомендовать следующее.

При проведении хирургических операций в ЧЛО у больных различными формами гемофилии возможно использовать как местное, так и общее обезболивание при условии наличия адекватной общей гемостатической терапии.

Удаление зубов у больных легкой, среднетяжелой и тяжелой формами гемофилии необходимо проводить, используя местные проводниковую и инфильтрационную анестезии, обязательно включая в комплекс лечения ОЗГТ.

Длительные и обширные хирургические вмешательства (вскрытие глубоких флегмон лица, операции на верхнечелюстных синусах, иссечение объемных новообразований, распространяющихся на несколько областей лица) у больных легкой, среднетяжелой и тяжелой формами гемофилии, а также у больных гемофилией, осложненной наличием ингибитора к VIII и IX факторам свертывания крови, показано выполнять под общим обезболиванием.

Внешний диаметр инъекционной иглы при проведении проводниковой анестезии на верхней и нижней челюстях не влияет на развитие геморрагических осложнений.

Интубация трахеи при проведении ЭТН позволяет надежно тампонировать вход в гортань и исключает развитие аспирационной асфиксии у больных гемофилией.

Больные гемофилией потенциально являются вирусоносителями гепатита В и/или С.

Хирургическую санацию полости рта (удаление зубов) мы провели у 111 из 138 гематологических больных, из них у 109 - по поводу хронического периодонтита и у 2 - по поводу пародонтита. Всего удалили 388 зубов.

В процессе работы мы отметили ряд особенностей клинического течения хронического периодонтита у пациентов с заболеваниями системы крови.

Так, у 270 из 388 зубов (70% подлежащих удалению) отметили полное разрушение коронок, при этом остатки корней, как правило, были покрыты мягкотканными разрастаниями слизистой оболочки окружающей десны (рис. 33).

В 80% случаев полное разрушение коронок зубов отметили у больных ингибиторной формой гемофилии. При этом при тяжелой форме - у 75% больных, легкой и среднетяжелой формами гемофилии - у 58% пациентов. У больных ИТП выявили 93% полностью разрушенных зубов, что было достоверно выше, чем у пациентов с ХМЗ (25%) и у пациентов с болезнью Виллебранда (12% - р ≤0,01) (рис. 34).

Полное разрушение коронок зубов у больных коагулопатиями вызвано вымыванием минерального компонента из твердых тканей зубов из-за постоянных профузных кровотечений.

У больных острыми лейкозами и орфанными заболеваниями системы крови полное разрушение коронок отметили соответственно в 63 и 100% случаев.

У 3 больных с лимфомами и 2 - ТФ полное разрушение коронок выявили соответственно в 100% и 50% случаев, но в связи с малым количеством больных результат непрезентабелен. У больных АА полное разрушение коронок выявили в 43% случаев (рис. 34, 35).

У больных с миелодиспластическим синдромом и множественной миеломой полного разрушения коронки не наблюдали.

Наличие множества разрушенных зубов и остаточных корней (2 зуба и более) является характерным клиническим признаком течения периодонтита у больных с патологией системы крови, в особенности в группах больных тяжелой формой гемофилии и ИТП, где среднее количество разрушенных зубов достигает соответственно 4±0,6 и 4±1,5 (рис. 36). Следует отметить, что у двух больных тяжелой формой гемофилии количество разрушенных зубов составило 19 и у одного больного 28 коронок зубов были полностью разрушены.

У пациентов с болезнью Виллебранда среднее количество разрушенных зубов достигало 3±1,8 и в группе больных гемофилией легкой и среднетяжелой формы - 3,0±1,1 соответственно. У больных инги-биторной формой гемофилии среднее количество разрушенных зубов составило 2±0,3.

В группах больных опухолевыми заболеваниями крови и АА среднее количество разрушенных зубов у одного больного составило соответственно от 2±0,5 до 2±1,6, у больных ХМЗ - 1±0,4.

Самопроизвольное кровотечение из полости разрушенного зуба и окружающей десны мы отметили у 29 (из 111) больных, что составило 26% (рис. 37).

Наибольшее количество больных, отметивших кровотечение, наблюдалось в группах с болезнью Виллебранда - 80%, что было достоверно выше, чем у больных легкой и среднетяжелой формами гемофилии и острыми лейкозами, где десневых кровотечений не отмечали (Р <0,01) (рис. 38).

У больных ингибиторной гемофилией и гемофилией тяжелой формы кровотечение отметили соответственно в 60 и 26% случаев.

У больных ХМЗ и ИТП кровотечение отметили в 33% случаев.

У больных различными вариантами лимфом, миелодиспластическим синдромом, множественной миеломой, ТФ кровотечений из полости зуба и окружающей десны не отмечали (рис. 38, 39).

Одним из характерных признаков клинического течения хронического периодонтита у больных тяжелой формой гемофилии явилась пигментация дентина разрушенного зуба, вызванная пропитыванием дентинных канальцев распавшимся гемоглобином вследствие частых десневых кровотечений. При этом отмечали характерный черный цвет дентина. Данный признак наблюдали у 9 из 66 больных тяжелой формой гемофилии (14%) и у 1 из 10 больного (10%) ингибиторной формой гемофилии (рис. 40, 41, А, Б).

При рентгенологическом обследовании 202 зубов у 111 гематологических больных с хроническим периодонтитом в 134 (67%) случаях диагностировали гранулирующий периодонтит, что было статистически значимо выше фиброзного - 55 (27%) и гранулематозного - 13 (6%) (рис. 42).

Большинство случаев гранулирующего периодонтита наблюдали в группах пациентов с болезнью Виллебранда (94%), гемофилией с наличием ингибитора (83%), в группе больных тяжелой формой гемофилии (71%) и ИТП (75%), что статистически значимо выше, чем в группе больных легкой и среднетяжелой формами гемофилии (19%) (р ≤0,01) (рис. 43).

Гранулирующая форма хронического периодонтита у больных ингибиторной гемофилией, тяжелой формой гемофилии и болезнью Виллебранда статистически достоверно преобладала над фиброзной и гранулематозной формами хронического периодонтита (p ≤0,01).

У больных легкой и среднетяжелой формами гемофилии превалировала фиброзная (63%) форма хронического периодонтита. Гранулирующий хронический периодонтит у больных этой группы выявили в 3 случаях (19%) из 16, гранулематозный - в 3 случаях (19%), при этом обнаружили статистически значимые различия (p ≤0,01).

Здесь уместно дать пояснения о распределении больных по группам в зависимости от наличия у них той или иной формы гемофилии. Основными критериями при распределении больных являлись наличие и частота самопроизвольных кровотечений из полости рта и носа, а также развитие гематом. Так, при легкой (содержание VIII или IX плазменных факторов свертывания крови более 5%) и среднетяжелой формах гемофилии (уровень фактора колеблется в пределах от 1 до 5%) геморрагический синдром не выражен. Самопроизвольные кровотечения и гематомы у этих больных развиваются редко. У больных тяжелой формой гемофилии (содержание VIII или IX плазменных факторов свертывания крови менее 1%) отмечаются частые интенсивные, спонтанные кровотечения и кровоизлияния в полостные органы, мышцы, крупные суставы, десневые и носовые кровотечения. Такие же тяжелые геморрагические осложнения характерны и для клинического течения ингибиторной формы гемофилии, которая является осложнением проводимого лечения тяжелой гемофилии, когда образуются антитела-ингибиторы к вводимым рекомбинантным факторам свертывания крови, тем самым нейтрализуя препарат и снижая эффект от лечения.

В группах больных опухолевыми заболеваниями системы крови преобладали менее активные формы хронического периодонтита. Так, у одного больного острым лейкозом выявили гранулематозный периодонтит, у больного ХМЗ - фиброзную форму периодонтита. У 2 больных с миелодиспластическим синдромом и у больного с лимфомой диагностировали хронический фиброзный периодонтит, у больного ТФ - фиброзную форму хронического периодонтита (рис. 43, 44).

У больных АА, орфанными заболеваниями, множественной миеломой рентгенологического исследования полностью разрушенных зубов не проводили, так как большинство больных находились в тяжелом состоянии и дополнительные методы исследования проводить им было противопоказано.

Наш опыт позволяет рекомендовать методику лечения пациентов с хроническим периодонтитом и заболеваниями крови путем удаления разрушенных зубов. У больных с наличием выраженного геморрагического синдрома применяли средства местного (хирургического) гемостаза. В тех случаях, когда удавалось добиться формирования стабильного сгустка крови после удаления зуба и опасность развития вторичного луночкового кровотечения была минимальной, местный гемостаз не применяли и лунку оставляли заживать под сгустком. Так, у больных острыми лейкозами сгусток крови сформировался в 77% случаев, у пациентов с ХМЗ - 67%, у пациентов с лимфомами и АА - 50%; орфанными заболеваниями и ТФ - в 100% случаев (рис. 45, 46).

У 2 больных с миелодиспластическим синдромом и у 1 больного с множественной миеломой формирования сгустка крови добиться не удалось, поэтому у них использовали средства хирургического гемостаза (рис. 45). В местном гемостазе наибольшая нуждаемость была при выполнении операций у больных с коагулопатиями. Так, у больных различными формами гемофилии местный гемостаз использовали в 88-100% случаев, болезнью Виллебранда - в 100%, ИТП - в 75% случаев (рис. 46).

Основанием для проведения ОЗГТ являлось:

Показано проведение мониторинга свертывающей системы крови, который включал определение активированного частичного тромбо-пластинового времени (АЧТВ), протромбинового индекса, тромбино-вого времени, уровня фибриногена, активность фактора VIII и ингибитора VIII фактора.

Недостаточность свертывающей системы крови у больных легкой, среднетяжелой и тяжелой формами гемофилии восполняли путем внутривенного введения VIII и IX рекомбинантных факторов. Больным гемофилией с наличием ингибитора перед операцией следует вводить эптаког альфа [активированный] (Коагил VII^♠ , НовоСэвен^♠ ). Пациентам с ИТП и опухолевыми заболеваниями крови перед вмешательством показано переливание свежезамороженной плазмы крови и тромбоцитарной массы. Расчет дозы препаратов и кратность их введения рассчитывают и осуществляют под контролем специалиста-гематолога по специальным расчетным схемам (см. раздел 2.1 «Собственные исследования» на стр. 43).

По данным лабораторных исследований свертывающей системы крови, необходимость в проведении ОЗГТ в группах больных гемофилией легкой и средней степени, гемофилией тяжелой степени, а также ингибиторной гемофилией, а также пациентов с болезнью Виллебранда была 100%, что было статистически достоверно выше, чем в группах больных ХМЗ (33%), МДС (50%), АА (33%), ИТП (50%) (р ≤0,01) (рис. 47).

В группах больных острыми лейкозами, множественной миеломой, лимфомами, орфанными заболеваниями, ТФ ОЗГТ не проводили.

Для лечения больной с генерализованной формой пародонтита из группы орфанных заболеваний использовали инстилляции пародонтологических карманов растворами антисептиков, аппликации керато-пластических препаратов.

Остальным больным операцию удаления зуба проводили с применением различных средств местного гемостаза.

Операцию удаления зубов осуществляли с соблюдением всех методических рекомендаций. Сепарацию десны производили, не повреждая ее и без нанесения дополнительной травмы окружающей зуб десне. Для извлечения зуба использовали обычные щипцы (клювовидные и штыковидные). После извлечения корня проводили тщательный кюретаж лунок, удаляли все грануляции и мелкие костные осколки. Особое внимание обращали на острые костные края, сглаживая их кюретажной ложкой. В зависимости от способа хирургического гемостаза и способа изоляции кровяного сгустка в лунке больных можно разделить на 4 группы.

В 1-й группе хирургический гемостаз осуществляли следующим образом: лунки зубов после удаления туго тампонировали гемостатической губкой (сургигель, тахокомб, спонгостан) (рис. 48), затем на края десны вокруг лунок накладывали сближающие швы из нерезорбируе-мого материала. Десну по краям лунок сводили между собой как можно плотнее, до ишемизации (побеления) слизистой оболочки. Данную методику использовали при множественном удалении зубов.

У больных гемофилией 2-й группы использовали в качестве раневой повязки после удаления зубов отечественные силиконовые мембраны «МедСил» толщиной 0,2 мм, прочностью при растяжении около 7,0 МПа. Мембрана прозрачная, в вакуумной упаковке, обеспечивающей длительную стерильность мембраны. Автоклавирование мембран возможно при температуре 130 °С. Силиконовую мембрану помещали на устье лунки и сшивали ее края с краем десны непрерывным швом Мультановского из нерезорбируемого материала (рис. 49). Данный метод хирургического гемостаза использовали для изоляции больших площадей и объемов постэкстракционных ран.

У 3-й группы больных в качестве раневой повязки использовали йодсодержащие марлевые турунды с Аквазаном^♠ или трийодметаном (Йодоформом^♠ ). Лунку после удаления зуба туго тампонировали марлевой турундой, пропитанной трийодметаном (Йодоформом^♠ ) или Аквазаном^♠ . Края лунки сшивали нерезорбируемым шовным материалом. Десну по краям лунок сводили между собой как можно плотнее, до ишемизации (побеления) слизистой оболочки. Эту методику применяли у больных гемофилией при одиночных удалениях зубов.

У больных 4-й группы лунку после удаления зуба не тампонировали, а края десны в области лунки максимально сближали кисетным швом (рис. 50).

Данную методику местного гемостаза применяли у больных, у которых корни зубов были сильно резорбированы и костный компонент лунок в большинстве случаев отсутствовал, при этом корни зубов находились практически в мягких тканях.

Лунка у больных 5-й группы заживала «открытым» способом, путем формирования сгустка. В данную группу входили больные, у которых геморрагический синдром не отмечался и после удаления сформировался стабильный сгусток крови. В основном в эту группу входили больные опухолевыми заболеваниями крови.

Всего мы провели 214 операций, во время которых удалили 388 зубов (рис. 51).

Наибольшее число операций мы провели у больных 1-й группы, где хирургический гемостаз в постэкстракционных лунках осуществляли с применением гемостатической губки (78 операций, удалено 129 зубов, что составило 33%).

Во 2-й группе, где в качестве защитной повязки применяли силиконовую мембрану, удалили 74 зуба - 19% общего количества.

В 3-й группе с использованием йодсодержащей турунды провели 9 операций, при этом удалили 10 зубов - 3% от общего количества зубов.

В 4-й группе, где постэкстракционная лунка заживала открытым способом, а в качестве хирургического гемостаза использовали кисетные (сближающие) швы, удалили 148 зубов, что составило 38% их количества.

В 5-й группе лунка заживала под сгустком крови, то есть наиболее физиологичным способом. В этой группе провели 18 операций и удалили 27 зубов - 7% удаленных зубов.

Анализ основных клинических параметров в послеоперационном периоде показал, что жалобы на боль в лунках после удаления зубов в 1-й группе предъявляли 33 пациента (42%). У больных 2-й группы боль в лунках отметили 3 больных (9%) (рис. 52).

Продолжительность луночковой боли у пациентов 2-й группы после удаления была минимальной по сравнению с другими группами и в среднем составила 1,3±0,4 сут.

В 1-й группе средняя продолжительность боли составила 3,2±0,4 сут; в 3-й - 2,0±0,5 сут; в 4-й - 4,0±1,0 и в 5-й - 3,0±1,0 сут (рис. 53).

Таким образом, средняя продолжительность луночковой боли после удаления зубов у больных 2-й группы была статистически значимо меньше, чем у больных 1-й, 3-й и 4-й групп (р ≤0,01).

У пациентов 4-й группы корни зубов были сильно резорбированы и костный компонент лунок в большинстве случаев отсутствовал, в результате чего корни зубов практически находились в мягких тканях.

Поэтому гемостатический материал в виде губки или марлевой турунды не удерживался в лунке. В этих случаях для остановки кровотечения рекомендуется применять разработанную нами методику наложения кисетного, или сближающего, шва. При этом лунку оставляли открытой, а слизистую оболочку десны ушивали до ее ишемизации (побеления). Направление и расположение швов позволяли плотно стянуть участки слизистой оболочки по периметру и сжать мелкие кровоточащие сосуды десны, что позволяло обеспечить не только гемостатический эффект, но и отказаться от тугой тампонады лунки гемостатической губкой или йодсодержащей турундой, а также снять компонент избыточного давления и раздражения стенок лунки. В лунках, прошитых кисетным швом, наблюдали формирование стабильного сгустка крови. В результате в данной группе на боль после удаления жаловались только 14% больных, что было достоверно меньше, чем в 1-й и 3-й группах.

У больных 3-й группы боль после удаления зубов в лунках отмечали наибольшее число пациентов (78%). Она носила постоянный и ноющий характер. Возникновение боли у этих больных мы связываем с избыточным давлением, которое оказывала марлевая турунда на полость лунки после тугой тампонады. Длительность боли составляла в среднем более 2,0±0,5 сут.

Следует отметить, что тампонированные йодсодержащими марлевыми турундами (Аквазан^♠ , йодоформ, повидон-йод) лунки выглядели неопрятно, были покрыты остатками пищи (рис. 54).

В этом случае больные жаловались на неприятный запах изо рта. Поэтому в ряде случаев марлевые турунды рекомендуется удалять досрочно, не ожидая созревания грануляций и заполнения ими всего объема лунки, примерно к 4-5-м суткам, риск развития вторичного кровотечения при этом повышался (рис. 55).

В 5-й группе (заживление лунки под сгустком крови) боль отметили 22% больных. Она носила периодический и кратковременный характер и была связана с механическим раздражением пищей.

В среднем у больных всех 5 групп боль держалась в течение 4,0±1,1 сут.

Постэкстракционное кровотечение во 2-й группе наблюдали у 6 больных (18%). Количество случаев развития вторичного луночко-вого кровотечения у больных с силиконовой мембраной было в 2 раза меньше, чем в 1-й группе, где для местного гемостаза использовали гемостатическую губку. В 1-й группе постэкстракционное кровотечение отметили у 27 пациентов (35%), что было статистически достоверно меньше, чем у больных в 3-й группе (78%), где для местного гемостаза использовали йодсодержащую турунду (рис. 56).

Малое количество кровотечений у больных 2-й группы объясняется герметичным прилеганием силиконовой мембраны к краям десны, что предохраняло сгусток крови в подмембранном пространстве от его разрушения пищей и от фибринолитического воздействия слюны (рис. 57, А, Б).

Гемостатический эффект с использованием силиконовой мембраны сопоставим с гемостатическим эффектом при применении кисетного шва в 4-й группе, где у 14 больных (18%) отметили развитие вторичного кровотечения, что было в 2 раза реже, чем у больных 1-й группы, где мы использовали гемостатическую губку, и статистически достоверно реже (р ≤0,01) по сравнению с больными 3-й группы, где для местного гемостаза применили йодсодержащую турунду.

В 5-й группе у 2 больных (11%) отметили вторичное кровотечение из лунок, вызванное частичным распадом кровяного сгустка.

У больных 2-й и 5-й групп мы отметили наиболее оптимальное заживление лунки. Так, отек мягких тканей в области окружающей десны обнаружили у 4 больных (12%) 2-й группы и у 2 больных (11%) 5-й группы.

В то же время отек мягких тканей отмечался у 36% больных 1-й группы, у 7 (78%) - 3-й группы и у 14 пациентов 4-й группы (18%).

По данному клиническому признаку во 2-й, 4-й и 5-й группах больных с отеками было статистически значимо меньше, чем в 3-й группе (р ≤0,01).

Длительность выраженного отека мягких тканей была наименьшей у больных 2-й группы. В среднем отеки мягких тканей при использовании мембраны из силиконовой резины держались до 1,0 сут. В 1-й группе средняя длительность отека составила 5,1±1,0, в 3-й - 3,4±1,3; в 4-й - 5,0±1,0 и в 5-й группе - 9,0±7,1 сут. В 5-й группе у одного больного отек держался 14 дней по причине травматической перфорации верхнечелюстного синуса слева.

У больных 1-й и 4-й групп (с использованием кисетного шва) отметили по 2 случая возникновения гематом, что составило 3% общего количества больных в группах (рис. 58).

В 5-й группе (заживление лунки под сгустком крови) образовались гематомы у одного больного, что составило 6%. В то же время гематомы были ограниченными, не носили деструктивный характер и располагались в области 2-3 зубов. По поводу данных гематом специальных лечебных мероприятий мы не проводили. Гематомы рассасывались самостоятельно к 3-4-м суткам. У одного больного из этой группы с ингибиторной формой гемофилии А на 6-е сутки после удаления зубов 2.6, 2.7 в результате труднокупируемого, неинтенсивного кровотечения сформировался кровяной сгусток больших размеров, из-за которого больной не мог закрыть рот (рис. 59).

После удаления сгустка и замены препарата ОЗГТ кровотечение удалось остановить. Однако данное осложнение удлиняет сроки окончательной эпителизации лунок до 1 мес.

После удаления нескольких рядом стоящих зубов их лунки не имеют четких границ и представляют собой единую постэкстракционную рану. Наибольший средний объем такие раны имели во 2-й группе: 2267±327 мм³ , наименьший - в 5-й группе: 563±96 мм³ (рис. 60).

Таким образом, во 2-й группе постэкстракционные раны были статистически достоверно больше по объему, чем раны в 1-й, 4-й и 5-й группах (р ≤0,01).

Несмотря на больший средний объем постэкстракционных ран во 2-й группе, их заживление проходило достоверно быстрее (р ≤0,01) (табл. 3), чем у пациентов из других групп.

Так, в лунках, изолированных силиконовой мембраной, грануляции образовывались в среднем на 3-и сутки, что было быстрее, чем в лунках, тампонированных гемостатической губкой, где гранулирование начиналось на 5-е сутки. В лунках у пациентов 3-й, 4-й и 5-й групп грануляции начинали образовываться позднее, чем у пациентов 2-й группы соответственно к 4,5, 4,1 и к 4,0 сут, где также имелись статистически достоверные различия (р ≤0,01) (см. табл. 3).

Окончательная эпителизация лунок под силиконовой мембраной наступала к 15,1±1,0 сут, после чего мембрану удаляли.

Примечание. n - общее количество больных в группе.

Относительно более позднее заживление лунок у больных с патологией крови в 1 и 3 группах связано с тем, что, стараясь избежать геморрагических осложнений, мы туго тампонировали губкой или йодоформной турундой весь объем лунки, поэтому полноценного образования сгустка крови не наступало. В дальнейшем организм тратил дополнительное время и силы на частичную или полную резорбцию материала или же на выталкивание материала из лунки при помощи грануляций, рост которых при этом и последующая эпителизация существенно замедлялись.

Сущность методики хирургического гемостаза с использованием мембраны из силикона была иной: мембрана пришивается к краям слизистой оболочки десны, окружающей лунку по периметру, при этом весь объем лунки в подмембранном пространстве остается свободным для формирования и последующей организации сгустка крови.

Мембрана не только удерживала сгусток крови в лунке, но и защищала его от возможного разрушения механическими и химическими раздражителями (пища, слюна) (рис. 61).

Заживление лунок под мембраной из силикона наступало со средней скоростью, равной 14,2±1,0% в сутки; под сгустком крови - 17,5±3,0% в сутки, что было статистически значимо выше, чем у больных, у которых хирургический гемостаз осуществлялся с применением гемостатической губки, - 10,4±1,0% (р ≤0,01). Относительно высокая скорость заживления лунок была у больных 4-й группы, где применяли кисетный шов, - 13,0±1,0%. Средняя скорость заживления лунки под йодсодержащей марлевой турундой была сопоставима со скоростью заживления лунки под гемостатической губкой и равнялась 11,4±2,0.

Швы у больных 1, 2, 3 и 4-й групп обычно снимали через 7 сут после образования зрелых грануляций или после начала эпителизации, чтобы предотвратить вторичное кровотечение.

В то же время у больных 3-й группы отметили высокий процент (78%) ранней (3-4-е сутки) несостоятельности швов в виде частичного или полного их прорезывания (рис. 62).

Мы связываем этот факт с избыточным их натяжением в результате набухания и увеличения в объеме йодсодержащей марлевой турунды. В 3-й группе число больных, у которых отметили прорезывание и досрочное удаление швов, было статистически достоверно выше, чем в 1-й (12%), 2-й (15%) группах (р ≤0,01).

Надежность фиксации силиконовой мембраны позволяла удерживать ее на раневой поверхности до 14 сут и более, вплоть до полной эпителизации лунки (рис. 63).

В одном наблюдении во 2-й группе мембрана отвалилась из-за погрешностей в технике ее фиксации на 6-е сутки, в другом случае во 2-й группе пациент частично снял мембрану сам без объяснения причин, после чего ее пришлось полностью убрать, при этом кровотечение не отметили.

В 4-й группе отметили наиболее надежную фиксацию кисетного шва. У 3 из 76 больных (4%) наблюдали их прорезывание, что также статистически было достоверно ниже, чем у больных 3-й группы (P ≤0,01).

Анализ полученных результатов в ходе хирургического лечения гематологических больных, осложненных наличием хронического периодонтита, показал:

3.1. опыт использования препарата коагил vii при удалении зубов у больного гемофилией а, осложненной ингибитором viii фактора в высоком титре

Оказание хирургической стоматологической помощи пациентам с гемофилией представляет значительные трудности и часто своевременно не проводится, так как вызывает опасение у большинства врачей-стоматологов из-за возможных грозных осложнений вследствие неостанавливаемого кровотечения. Присутствие в крови больного гемофилией А ингибитора VIII фактора значительно снижает возможности проводимой заместительной гемостатической терапии и повышает риск развития тяжелых геморрагических осложнений.

До сих пор нет единого мнения по поводу возможностей и сроков оказания стоматологической помощи, выбора метода обезболивания и тактики ведения таких больных [Вернадский Ю.И. и др., 1988; Соболева О.И. и др., 1989]. На сегодняшний день обеспечить эффективный гемостаз у больных с ингибитором VIII фактора возможно при использовании препаратов, шунтирующих участок каскада ферментативных реакций внутреннего пути гемокоагуляции, в которых принимает участие VIII фактор свертывания крови. К ним относятся препараты активированного фактора VII эптаког альфа [активированный] (НовоСэвен^♠ ) и активированного протромбинового комплекса (Фейба^♠ ). В РФ с 2010 г. зарегистрирован и разрешен к применению отечественный препарат активированного VII фактора - Коагил VII^♠ . В литературе недостаточно данных по клиническому применению этого отечественного препарата при обеспечении гемостаза во время стоматологических вмешательств у больных гемофилией, осложненной ингибитором.

Мы использовали Коагил VII^♠ при удалении зубов у больного инги-биторной гемофилией А.

Описание клинического случая. Вольной М., 56 лет, страдает гемофилией А, осложненной наличием ингибитора (уровень ингибитора фактора VIII 3.25 ВЕ). Поступил в отделение реконструктивно-восстановительной ортопедии для больных гемофилией (ОРВОГ) ГНЦ РАМН в плановом порядке для выполнения тотального эндопротезирования правого коленного сустава по поводу тяжелой гемофилической артропатии.

При поступлении жаловался на нарушение движения в области коленных суставов, отмечал периодически возникающую боль в зубах, кровоточивость десен во время приема пищи.

Из анамнеза выяснено, что деформирующий артроз возник в раннем детском возрасте. Заболевание проявлялось преимущественно поражением органов опоры и движения в виде гемартрозов и гематом мягких тканей. В течение жизни неоднократно переносил кровоизлияния во все крупные суставы. В результате сформировались деформирующие артрозы различной степени выраженности. Наиболее часто гемартрозами поражались коленные и голеностопные суставы, что привело к грубым деформирующим изменениям со стойким ограничением подвижности. Неоднократно отмечались почечные и носовые кровотечения.

В течение жизни неоднократно проводилось переливание препаратов крови (Криопреципитата^♠ , свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы), после чего были выявлены антитела к гепатиту С.

Около 2 лет назад больной отметил отсутствие гемостатического эффекта на введение препаратов фактора VIII. При обследовании в ГНЦ выявлен ингибитор фактора VIII. Последние полгода отмечал возникновение боли в зубах и кровотечение из десен, обращался к стоматологу по месту жительства, рекомендована хирургическая санация полости рта в условиях гематологического отделения.

Местные изменения. При осмотре конфигурация лица не изменена, регионарные лимфатические узлы не увеличены. Открывание рта свободное, безболезненное. Слизистая оболочка преддверия и полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Отмечается частичная вторичная адентия верхней и нижней челюстей (рис. 64, А, В).

Коронки зубов 2.2, 2.4, 2.5, 3.4 и 4.5 полностью разрушены, имеются одни корни, слизистая оболочка в области зубов 3.4 и 3.5 гипертрофирована и частично закрывает корни зубов. Зубная формула:

На дентальных рентгенограммах в области верхушек корней зубов 2.2, 2.4, 2.5 имеется расширение периодонтальной щели. В области зубов 3.4 и 4.5 - расширение периодонтальной щели на всем протяжении корней.

На основании жалоб больного, данных клинического и рентгенологического исследований поставлен диагноз: хронический периодонтит зубов 2.2, 2.4, 2.5, 3.4, 4.5.

С целью предоперационной подготовки было решено произвести хирургическую санацию полости рта, заключающуюся в удалении всех разрушенных зубов.

Учитывая наличие у пациента тяжелой формы гемофилии А, осложненной наличием ингибитора фактора VIII, хирургическое вмешательство решено провести в условиях стационара Гематологического научного центра РАМН.

При подготовке пациента к операции мы решали две задачи: первая включала выбор оптимального метода анестезии, вторая - обеспечение надежного гемостаза во время хирургического вмешательства и после него.

При выборе метода обезболивания мы предпочли ЭТН, так как местные виды обезболивания, особенно проводниковая анестезия, являются дополнительной травмой мягких тканей, увеличивая риск возникновения вторичного кровотечения и гематом.

Подготовка к общему обезболиванию включала консультации терапевта, анестезиолога (является обязательным перед любым хирургическим вмешательством под наркозом) и гематолога. За 3 и 1 нед до операции пациенту проводили клиническое исследование крови. Мониторинг свертывающей системы крови включал определение АЧТВ, протромбинового индекса, тромбинового времени, уровня фибриногена, активности фактора VIII и ингибитора VIII фактора.

Гемостатическую терапию проводили в соответствии с национальными стандартами лечения больных гемофилией (2009 г.). Мы применяли отечественный препарат Коагил VII^♠ , прошедший все необходимые доклинические и клинические испытания. Препарат содержит рекомбинантный фактор свертывания VIIa, получаемый методом генной инженерии из клеток почек хомячков (ВНК-клетки). Расчетную дозу (120 мкг/кг) вводили за 30 мин перед стоматологическим вмешательством. Второе введение препарата осуществляли через 2 ч после первого, последующие 3 введения производили с интервалом 3 ч, далее - в течение 3 сут расчетную дозу вводили каждые 4 ч. На 4-е сутки расчетную дозу вводили 4 раза в день с интервалом 6 ч.

Следует отметить, что доза Коагила^♠ начиная с 3-х суток может быть снижена до 90-100 мкг/кг, однако из-за имеющейся у нас фасовки препарата по 4,8 мг переход на оптимальные дозы не был произведен.

При решении вопроса о максимально возможном количестве зубов, удаляемых одномоментно, мы руководствовались московскими городскими стандартами лечения больных гемофилией А и В в возрасте старше 18 лет (информационное письмо №31/211-инф. ДЗ г. Москвы). Допустимо одномоментное удаление до 3 зубов, кроме моляров.

Одномоментно в первый раз мы удалили 3 зуба 2.2, 2.4, 2.5, в следующий операционный день - оставшиеся 2 премоляра на нижней челюсти. Непосредственно перед операцией удаления зубов вводили Коагил VII^♠ в дозировке 120 мкг/кг. Пациент полоскал полость рта 0,02% раствором хлоргексидина. Под ЭТН ротоглотку тампонировали марлевой турундой, чтобы избежать затекания крови и слюны, а также попадания инородных тел в дыхательные пути и предотвратить возникновение аспирационной асфиксии. Для фиксации нижней челюсти в открытом положении использовали роторасширитель. Сепарацию десны производили, стараясь не повредить ее и не нанести дополнительную травму окружающим зуб мягким тканям. Для извлечения корня использовали обычные щипцы (клювовидные и штыковидные). После извлечения корня проводили тщательный кюретаж лунок, удаляли все грануляции и мелкие костные осколки. Особое внимание обращали на острые костные края, сглаживая их кюретажной ложкой. В завершение процедуры лунки удаленных зубов туго тампонировали резорбируемым гемостатическим материалом Surgigel, при этом сильно (до ишемизации окружающей десны) сдавливали края лунки и зашивали ее наглухо, накладывая 2 узловых шва.

С целью профилактики послеоперационного кровотечения и образования гематом пациенту назначали холод в течение 2 ч и челюстной стол. Дополнительно назначали медикаментозную терапию: антибиотики (цефобид 2 г/сут в течение 5 дней), антигистаминные и обезболивающие препараты в обычных дозировках. Продолжали введение Коагила VII^♠ в соответствии с представленной выше схемой. Контроль пульса и артериального давления проводили 2 раза в сутки.

Осмотр больного в 1-е сутки после операции показал, что общее состояние было удовлетворительным, жалоб на боли в области лунок удаленных зубов пациент не предъявлял. Отека окружающих мягких тканей не наблюдали. Швы хорошо фиксировали края ран, кровоточивости из лунок нет. Перевязки проводили 1 раз в сутки, при этом обрабатывали полость рта растворами нитрофурала (Фурацилина^♠ ) и хлоргексидина. Течение послеоперационного периода было без осложнений. Лунки вначале заполнялись грануляциями, которые постепенно резорбировали гемостатическую губку (рис. 65), затем (к 5-м суткам после операции) мы отметили начало эпителизации. Окончательно раны зажили к 14-му дню после операции.

Как известно, альвеолярный отросток челюстей имеет хорошую васкуляризацию и обладает большим количеством сосудистых анастомозов и коллатералей [Лойт А.А. и др., 2002]. Поэтому даже у больных, не страдавших геморрагическими диатезами, после удаления зубов возможны сильные интра- и послеоперационные кровотечения. У больных с нарушением свертывающей системы крови опасность кровотечения возрастает многократно. У таких пациентов травматизация тканей при проведении местного обезболивания может привести к развитию напряженных гематом с облитерацией просветов глотки и гортани и развитием асфиксии. Известны смертельные случаи, причиной которых явилась проводниковая анестезия. Поэтому при выборе способа обезболивания у больных ингибиторной гемофилией предпочтительно использовать общее обезболивание.

Единственным способом достижения эффективного гемостаза у больных гемофилией А с ингибитором является использование «шунтирующих» препаратов: активированного VII фактора или активированного протромбинового комплекса, заместительная гемостатическая терапия препаратами фактора VIII. В литературе описаны успешные случаи удаления зубов у больных ингибиторной гемофилией при использовании таких «шунтирующих» препаратов, как эптаког альфа [активированный] (НовоСэвен^♠ ) и антиингибиторный коагулянтный комплекс (Фейба^♠ ). Эти препараты обладают различным механизмом гемостатического действия, различными дозировками и кратностью введения, но достаточным гемостатическим эффектом для остановки кровотечений при гемофилии А, осложненной ингибитором фактора VIII [Полянская Т.Ю., 2002]. В описанном нами клиническом случае мы использовали отечественный препарат VIIа фактора Коагил^♠ VII, который также показал высокую гемостатическую эффективность при стоматологических вмешательствах у больного гемофилией А с ингибитором. Расчетная доза препарата Коагил VII^♠ и кратность его введения в нашем случае отличались от зарубежного аналога - препарата VIIа фактора НовоСэвен^♠ , но высокая гемостатическая эффективность и отсутствие тромботических осложнений указывали на правильность выбранной тактики лечения.

Во время проведения операции сильного кровотечения не наблюдали, общая кровопотеря не превысила 5 мл, что иногда отмечается при проведении такой операции у здоровых пациентов. Тем не менее каждый этап удаления зуба необходимо проводить с большой осторожностью, чтобы не нанести дополнительную травму смежным тканям. Во время операции необходимо удалять все, даже самые незначительные, острые края кости, чтобы впоследствии они не смогли повредить мягкие ткани и не вызвали послеоперационного кровотечения. Гемостатический материал (Surgigel) следует туго утрамбовывать в лунке, чтобы между ним и костью не оставалось просвета, тем самым механически обтурируя все костные канальцы. В дальнейшем извлекать из лунки его не нужно, так как материал резорбируется под влиянием роста грануляций и не мешает эпителизации. Швы удаляются после окончательного заживления лунок, не ранее чем через 2 нед.

Таким образом, удаление зубов у больных тяжелой гемофилией А, осложненной ингибитором VIII фактора в высоком титре, является сложной задачей. Хирургическую санацию полости рта у таких больных необходимо проводить в условиях гематологической клиники под общим обезболиванием с одновременным проведением гемостатических мероприятий с участием гематолога и специально обученного медперсонала. Новый российский препарат активированного VII фактора Коагил VII^♠ показал высокую гемостатическую эффективность во время проведения стоматологических манипуляций, однако требуется проведение анализа на большем количестве больных для оптимизации хирургической техники, анестезиологического пособия и гемостатической терапии.

Среди гематологических больных у 15 мы диагностировали нарушение сроков и положения прорезывания различных групп зубов, что составило 7%. В том числе 1 пациент с лимфомой страдал ретенцией зуба 4.8, 2 больных АА - ретенцией зубов 3.8 и 4.8, 1 больной - с легкой формой гемофилии и ретенцией зуба 4.8, 1 больной - среднетя-желой формой гемофилии и ретенцией зуба 3.8, 3 - с тяжелой формой гемофилии - ретенцией зуба 4.8, 3 больных тяжелой формой гемофилии - ретенцией зуба 3.8, 2 с болезнью Виллебранда - ретенцией зуба 4.8, 1 пациентка с болезнью Вильсона-Коновалова - ретенцией зуба 4.8 и 1 больная ИТП - ретенцией зубов 1.3, 2.3 и хроническим периодонтитом зубов 2.7, 2.8.

Таким образом, затруднение при прорезывании наиболее часто наблюдали со стороны зубов мудрости. На нижней челюсти ретинированных зубов было больше (14 зубов - 87%), чем на верхней (2 зуба - 13%) (р ≤0,01).

Неполную ретенцию наблюдали статистически достоверно чаще, чем полную ( р ≤0,01). Следует отметить, что все ретинированные зубы были поражены кариесом (рис. 66).

Неполное прорезывание третьих моляров приводило к образованию патологических карманов («капюшон») и являлось причиной развития перикоронита у 14 (87%) больных. При этом больные жаловались на периодическую боль в области нижней челюсти, припухлость, затруднение открывания рта, боль при глотании. У 1 больного, страдавшего перикоронитом зуба 4.8, с тяжелой формой гемофилии неоднократно отмечали интенсивное кровотечение, возникавшее из-под «капюшона» (рис. 67).

Двое из 15 больных обратились к хирургу-стоматологу с направлением врача-ортодонта для удаления зуба мудрости с целью исправления прикуса зубных рядов.

Таким образом, наиболее частым показанием к удалению ретинированных зубов являлся перикоронит.

Один больной с перикоронитом зуба 4.8 страдал В-крупноклеточной лимфомой с поражением поднижнечелюстных лимфатических узлов, мягкого нёба и печени. Больной находился в состоянии глубокой трехростковой цитопении: эритроциты - 3,70×10¹² , лейкоциты - 0,90×10⁹ , тромбоциты - 50,00×10⁹ . При этом пациенту проводился курс полихимиотерапии. В условиях резкого снижения иммунитета и высокого риска диссеминации гнойного процесса проведение оперативного вмешательства в виде удаления зуба больному было противопоказано. Для ликвидации воспаления в этих случаях рекомендуется обрабатывать патологический карман растворами антисептиков (р-р хлоргексидина 0,02%, раствор перекиси водорода 3%, раствор диоксидина 1%) и проводить общую терапию с использованием антибиотиков и десенсибилизирующих средств.

У 14 больных провели 15 операций «сложного удаления зуба». При этом удалили 15 ретинированных и дистопированных зубов.

Заместительную гемостатическую терапию в пред- и постоперационном периодах рекомендуется проводить по мере выраженности геморрагического синдрома. Так, 2 больным легкой формой гемофилии и 6 больным тяжелой формой гемофилии, а также больному болезнью Виллебранда вводили препараты рекомбинантных VIII и IX факторов свертывания крови. Больной АА перед операцией ввели тромбоконцентрат. Пациент с орфанным заболеванием Вильсона-Коновалова введение тромбоконцентрата сочетали с введением свежезамороженной плазмы и введением II, IX, X плазменных факторов свертывания крови. Дозы и кратность введения препаратов рассчитывали и проводили под контролем врача-гематолога.

Таким образом, ОЗГТ была назначена 11 (79%) из 14 оперированных больных (рис. 68).

Трое пациентов в проведении гемостатической терапии не нуждались. У одного из них с ретенцией зуба 4.8 на фоне АА при мониторинге системы крови уровень тромбоцитов в крови был 57,00×10⁹ , что являлось допустимым для проведения экстренного оперативного вмешательства без предварительной ОЗГТ. По этой же причине не проводили ОЗГТ и у больной ИТП с ретенцией и дистопией зубов 1.3, 2.3, хроническим периодонтитом зубов 2.7, 2.8. У этой больной уровень тромбоцитов держался в пределах 87,00×10⁹ .

У пациента с болезнью Виллебранда и ретенцией зуба 4.8 уровень фактора Виллебранда в предоперационной коагулограмме был 92%, что являлось нормой.

Оперативные вмешательства у всех больных было возможным проводить под местной анестезией в условиях стационара НМИЦ гематологии МЗ РФ.

Всего провели 15 операций сложного удаления ретинированных и дистопированных зубов на нижней челюсти у гематологических больных с использованием общепринятой методики, при этом разработали новое направление линии разреза: разрез слизистой оболочки производили в нижней трети крыловидно-нижнечелюстной складки, продолжая его над проекцией ретинированного зуба в ретромолярной области. Затем гладилкой отслаивали круговую связку впереди стоящего 2-го моляра на всем ее протяжении с вестибулярной стороны (рис. 69, А). При этом разрез к переходной складке не делали.

Таким образом, мы уменьшали площадь раневой поверхности лоскута и кровоточащих тканей во время операции. Малая длина разреза приводила к плохой мобильности образовавшегося слизисто-надкостничного лоскута, что способствовало оказанию большого давления крючком на ткани при его отведении, что дополнительно сдавливало кровоточащие сосуды и повышало гемостатический эффект (рис. 69, В).

Далее с помощью бора удаляли костную ткань вокруг зуба и его извлекали. После удаления зуба с особой тщательностью фрезеровали и сглаживали острые края кости для предотвращения травмы мягких тканей с внутренней стороны лоскута после фиксации, тем самым устраняли возможность развития пролежней и аррозивного кровотечения. Стенки альвеолы сдавливали инструментом (возможно, кусачками), разрушая и деформируя гаверсовы каналы для профилактики развития вторичного костного кровотечения. В завершение операции слизисто-надкостничный лоскут возвращали на место и фиксировали его швами. Иммобилизацию лоскута не проводили, чтобы избежать лишней травмы надкостницы. При возможности надо было переместить и фиксировать лоскут без натяжения. В случаях развития интраоперационного кровотечения рану необходимо зашивать наглухо (рис. 70).

В остальных случаях рану можно ушивать с использованием сближающих швов для сближения ее краев (11 больных - 73%), а лунку - тампонировать марлевой йодсодержащей турундой (6 больных - 40%) или гемостатической губкой (4 больных - 27%) (рис. 71).

У больных АА после удаления зубов 3.8 и 4.8 лунки не тампонировали ввиду отсутствия интраоперационного кровотечения и полной его остановки с помощью сближающих швов.

У больной с ретенцией зубов 1.3, 2.3 и хроническим периодонтитом зубов 2.7, 2.8 диагностировали ИТП. Для сокращения количества операций и уменьшения риска предполагаемого кровотечения удаление зубов 1.3 и 2.3 произвели с использованием трапециевидного лоскута в области зубов 1.4-2.4 основанием к переходной складке. Далее удалили нависающую компактную пластинку, удалили зубы 1.3 и 2.3. Лоскут фиксировали узловыми швами. Зубы 2.7 и 2.8 удалили по общепринятой методике, для местного гемостаза лунки зубов 2.7 и 2.8 тампонировали гемостатической губкой, на окружающую лунки десну наложили сближающие швы.

Сближающие швы на рану наложили в 11 из 15 случаев (73%), что было чаще, чем ушивание ран полностью - в 4 (27%) случаях (р ≤0,01) (табл. 4).

Примечание.

* - у больной ИТП удалили два зуба одновременно с ретинированными зубами;

** - процент вычисляли от общего количества операций; АА - апластическая анемия; ОЗ - орфанные заболевания; ГЛиС - гемофилия легкой и средней степени тяжести; ГТ - гемофилия тяжелой степени; БВ - болезнь Виллебранда; ИТП - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Интенсивное интраоперационное кровотечение во время удаления ретинированных зубов диагностировали у 2 больных тяжелой формой гемофилии, у 1 больного легкой формой гемофилии и у пациентки с орфанным заболеванием Вильсона-Коновалова (27%). После тампонады лунки и частичного ушивания раны кровотечение прекратилось. У пациентки с орфанным заболеванием кровотечение прекратилось после полного ушивания лунки.

Таким образом, относительно невысокий процент интраоперационных кровотечений достигается за счет правильного сочетания методов общего и местного гемостаза.

После операции всем больным необходимо наложить давящую повязку на область щеки в проекции зуба мудрости сроком до 2 сут. В 1-е сутки назначают холод на зону операции на 1-2 ч. Проводят медикаментозную терапию с использованием антибиотиков, антигистаминных препаратов в течение 7 дней. Частота перевязок зависит от местного состояния раны и жалоб больного.

Жалобы на боль в послеоперационной ране в 1-е сутки после операции предъявили 10 из 14 больных (71%). Боль носила периодический характер разной степени интенсивности. После назначения обезболивающих препаратов у 3 пациентов (один больной легкой формой гемофилии и двое - тяжелой формой) боль прошла. У 2 больных тяжелой формой гемофилии и больной ИТП после удаления ретинированных зубов 1.3, 2.3 и 2.7, 2.8 боль держалась в течение 2 сут, что потребовало продления обезболивающей терапии. У больной АА после удаления ретинированного зуба 3.8 продолжалась в течение 6 сут, носила периодический характер, в лунке отмечали сукровичное отделяемое. После введения тромбоконцентрата в качестве ОЗГТ сукровичное отделяемое прекратилось и боль прошла.

У больной болезнью Виллебранда после удаления ретинированного зуба 4.8 и частичного ушивания раны боль распространялась по ходу ветвей тройничного нерва. После удаления из раны турунды с Аквазаном^♠ и введения в лунку мази левомеколь боль значительно уменьшилась и затем прошла.

У больной орфанным заболеванием Вильсона-Коновалова боль напоминала клиническую картину неврита нижнелуночкового нерва: она появилась только через 1 мес после операции удаления зуба 4.8, всегда появлялась самопроизвольно с интервалом 3-4 дня, имела длительный, интенсивный характер и проходила после приема обезболивающих средств. Тактильная и болевая чувствительность зубов и мягких тканей правого сегмента нижней челюсти была сохранена.

Клинически рана в зоне операции полностью эпителизировалась, десна имела неровную с поднутрениями поверхность. На рентгеновском снимке кость альвеолярного гребня не имела патологических изменений. Таким образом, развитие послеоперационного неврита (невропатии) нижнелуночкового нерва справа у больной было связано с прогрессированием неврологического поражения ЦНС, обусловленным фоновым заболеванием. В дальнейшем больная наблюдалась у врача-невропатолога.

Выраженный отек, распространяющийся на несколько анатомических областей лица и шеи (щека, поднижнечелюстная область, верхний отдел переднебоковой поверхности шеи на стороне операции), диагностировали у 7 из 14 больных (50%). У 1 из 2 больных АА после удаления ретинированного зуба 4.8, у 1 из 2 больного легкой формой гемофилии после удаления зуба 4.8, а также у 2 больных тяжелой формой гемофилии после удаления ретинированных зубов 3.8 и 4.8 у 2 больных болезнью Виллебранда после удаления зуба 4.8, и у 1 больной ИТП после удаления ретинированных зубов 1.3 и 2.3 и корней зубов 2.7 и 2.8 отек обычно проходил на 3-и сутки. У больной идиопатической тромбоци-топенической пурпурой отек верхней губы и подглазничных областей с обеих сторон сохранялся в течение 8 сут, что усугублялось развитием у больной гематомы.

У больного легкой формой гемофилии отек, распространившийся на щечную, околоушно-жевательную, поднижнечелюстную области справа, наблюдали в течение 2 сут.

Наиболее распространенным клиническим симптомом послеоперационного течения ран у гематологических больных было затрудненное открывание рта, который диагностируется у 12 (86%) из 14 больных. Оно встречалось чаще, чем симптомы боли и отека и статистически достоверно чаще развития гематомы мягких тканей и вторичного кровотечения.

Наружное вторичное кровотечение из послеоперационной раны диагностировали у 5 (36%) из 14 больных. С тяжелой формой гемофилии - у 3 (50%) из 6 больных, у 1 (50%) из 2 больных легкой формой гемофилии. В группе больных болезнью Виллебранда развитие вторичного кровотечения отметили у 1 больного. У больных АА, орфанными заболеваниями и ИТП кровотечения в послеоперационном периоде не отмечали.

У одного больного тяжелой формой гемофилии после удаления ретинированного зуба 4.8 послеоперационную рану зашили наглухо, тем не менее в 1-е сутки после операции у больного отметили сильное кровотечение из линии швов. Мы увеличили дозу рекомбинантного фактора VIII с 6000 до 8000 ЕД, после чего кровотечение прекратилось и более не возобновлялось. У второго больного из этой группы после удаления ретинированного зуба 4.8 развилось трудно купируемое кровотечение на 8-е сутки. Первые дни послеоперационного периода протекали относительно гладко, пик возможности развития вторичного кровотечения (4-5-е сутки) из раны прошел, поэтому ему сократили дозу вводимого фактора свертывания до 1500 ЕД, что оказалось недостаточным и в результате возникло повторное кровотечение, кроме этого, у больного разошлись швы. После увеличения дозы препарата до 2000 ЕД и тампонады лунки зуба йодсодержащей турундой с Аквазаном^♠ кровотечение прекратилось.

У третьего больного тяжелой формой гемофилии после удаления ретинированного зуба 3.8 развилось кровотечение из частично ушитой раны на 6-е сутки после операции. Кровотечение было связано с погрешностями ОЗГТ, после ее коррекции интенсивность кровотечения снизилась, а после тугой тампонады лунки гемостатической губкой - прекратилось (рис. 72, А, Б).

Больной болезнью Виллебранда после удаления ретинированного зуба 4.8 по его просьбе был выписан из стационара на следующие сутки после операции. Проводил послеоперационную общую заместительную гемостатическую терапию самостоятельно в домашних условиях, которую прекратил делать на 5-е сутки после операции.

Самостоятельно перешел на употребление жесткой пищи, в результате на 7-е сутки из послеоперационной раны развилось кровотечение. Возобновление ОЗГТ эффекта не дало. Больной вновь обратился в НМИЦ гематологии МЗ РФ, где ему тампонировали послеоперационную рану марлевой турундой с Аквазаном^♠ и скорректировали ОЗГТ под контролем врача-гематолога. После предпринятых мер кровотечение прекратилось.

Развитие гематомы мягких тканей лица в послеоперационном периоде диагностировали у 4 больных, что составило 29% прооперированных больных. У одного больного тяжелой формой гемофилии после удаления зуба 4.8 в 1-е сутки после операции сформировалась гематома щеки, которая сочеталась с наружным кровотечением. Протекала в основном бессимптомно, однако больной отмечал неудобство при закрывании рта. Гематома, как и наружное кровотечение, возникли в результате неэффективной послеоперационной ОЗГТ, после ее коррекции гематома резорбировалась на 4-е сутки после возникновения (рис. 73, А, Б).

У другого больного тяжелой формой гемофилии А после удаления ретинированного зуба гематома носила ограниченный и поверхностный характер, располагаясь под слизистой оболочкой мягкого нёба и нёбной дужки на стороне операции. Гематома не представляла угрозы развития асфиксии и резорбировалась под воздействием ОЗГТ на 9-е сутки после своего возникновения.

У больной ИТП после удаления ретинированных зубов 1.3 и 2.3, а также корней зубов 2.7, 2.8 в 1-е сутки развилась гематома, распространявшаяся в обе подглазничные области, верхнюю губу, спускавшуюся на губоподбородочные складки с обеих сторон. ОЗГТ в пред- и постоперационном периоде больной не проводили, так как показатели свертывающей системы крови были в пределах рефренсных значений. Появление гематомы, вероятно, было вызвано проведением двусторонней инфраорбитальной анестезии. Гематома резорбировалась самостоятельно на 22-е сутки после возникновения (рис. 74, А, Б).

Для ликвидации гематом нельзя использовать физиотерапевтические процедуры и механическое (массаж) воздействие, так как сосудорасширяющее воздействие в условиях повышенной васкуляризации ЧЛО у больных коагулопатиями может приводить к увеличению и распространению гематомы.

У одного больного легкой формой гемофилии А после удаления зуба 4.8 возникли серьезные геморрагические осложнения, потребовавшие коррекции не только общего и местного гемостаза, но и изменения режима лечения.

Описание клинического случая (выписка из истории болезни)

Больной К., 39 лет, обратился в отдел коагулопатий НМИЦ гематологии МЗ РФ 22.10.2019 с жалобами на периодическую боль в нижней челюсти справа, наличие неправильно прорезавшегося зуба мудрости. Страдает легкой формой гемофилии А (уровень фактора VIII без лечения не менее 31%). Первые проявления гемофилии отмечал в 12 лет. Заболевание проявляется преимущественно поражением опорно-двигательной системы в виде гемартроза правого коленного сустава, десневых и носовых кровотечений. Специальной заместительной гемостатической терапии в течение жизни не проводил, на учете в отделении коагулопатий не состоял. Настоящее обращение связано с затрудненным прорезыванием нижнего зуба мудрости справа. Периодически в течение года беспокоила боль, воспалялась десна над зубом, воспаление сопровождалось кровоточивостью десны. Обратился 6 мес назад к стоматологу по месту жительства, была диагностирована фолликулярная киста нижней челюсти. Учитывая, что у больного была легкая форма гемофилии А, хирургическое лечение рекомендовали провести в условиях антигемофильного центра.

Местные изменения. Коронка зуба 4.8 частично прорезалась, зуб 4.8 наклонен в мезиодистальном направлении, жевательная поверхность зуба 4.8 частично прилежит к контактной поверхности зуба 4.7. Десна вокруг - обычной окраски, пальпация ретромолярной области безболезненная (рис. 75).

На ортопантомограмме зуб 4.8 отклонен в медиадистальном направлении, расположен практически горизонтально и жевательной поверхностью примыкает к контактной поверхности коронки зуба 4.7. Между корнями зубов 4.8 и 4.7 имеется разрежение кости округлой формы с ровными, четкими краями диаметром до 2 см (рис. 76).

На основании жалоб больного, клинического и рентгенологического исследований поставлен диагноз: ретинированный, дистопированный зуб 4.8, перикоронит, дефект альвеолярной части нижней челюсти справа. Больному показано удаление ретинированного зуба 4.8 с ревизией альвеолярной части нижней челюсти справа. Больной дал согласие на операцию.

Учитывая наличие у больного гемофилии в легкой форме, малоин-вазивный характер хирургического вмешательства и отказ больного от госпитализации операцию было решено провести амбулаторно.

В качестве метода обезболивания была выбрана местная анестезия. Перед операцией больной был консультирован врачом-гематологом. В качестве ОЗГТ за 30 мин до операции больному был введен фактор VIII, дозировку и кратность введения рассчитывали по формуле:

где: Х - расчетная доза фактора свертывания для однократного введения (МЕ); М - вес пациента (кг); L - желаемый уровень фактора свертывания (%); Р - исходный уровень фактора свертывания крови до введения препарата.

Методика операции. Разрез слизистой оболочки произвели в нижней трети крыловидно-нижнечелюстной складки, продолжая его через зубодесневое соединение зуба 4.8. Затем гладилкой отслоили круговую связку впереди стоящего 2-го моляра на всем ее протяжении с вестибулярной стороны. При этом разрез к переходной складке не делали.

Далее с помощью бора удалили костную ткань вокруг зуба, затем удалили зуб. После удаления тщательно сгладили острые края кости, чтобы предотвратить травму мягких тканей с внутренней стороны лоскута после его фиксации, тем самым устранив возможность развития пролежней и аррозивного кровотечения. Выскоблили грануляции и кистообразную оболочку. Рану наглухо не ушивали. Для профилактики послеоперационного кровотечения открытый участок раны затампонировали йодоформной турундой. Удаленный материал отправили на патоморфологическое исследование. Завершили операцию наложением давящей повязки на область щеки справа. Кровопотеря во время операции составила 10-15 мл.

В послеоперационном периоде больному назначен холод на правую щечную область на 2 ч. Проведена медикаментозная терапия: антибиотики, антигистаминные и обезболивающие препараты в обычных дозировках. Продолжали введение фактора VIII в соответствии с представленной выше схемой, которую в домашних условиях больной проводить не мог и должен был ежедневно приезжать для проведения ОЗГТ в отдел коагулопатий.

Осмотр больного в 1-е сутки после операции показал развитие распространенных отека и гематомы в щечной, околоушно-жевательной и поднижнечелюстных областях справа с тенденцией к нарастанию (рис. 77, А, Б).

Из линии швов и из-под йодоформной турунды выделялась кровь. Ограничение открывания рта - не более 2,5 см. Из-за гематомы щеки и ограничения открывания рта трудно рассмотреть рану. Йодоформная турунда удалена, рана обработана 3% раствором перекиси водорода, лунка вновь затампонирована йодоформной турундой. В качестве ОЗГТ пациенту вводили 3000 ЕД фактора VIII 2 раза в сутки, транексамовую кислоту внутривенно капельно 750,0. Кровотечение прекратилось. В коагулограмме содержание фактора VIII 95% (при норме 50-150%). Через несколько часов кровотечение возобновилось. Больного решено госпитализировать. В дальнейшем была увеличена дозировка одномоментного введения фактора VIII до 8000 ЕД (ежесуточно). Кровотечение купировали на 2-е сутки после операции. Больной был выписан из стационара после снятия швов.

Таким образом, анализ причин возникновения геморрагических осложнений у больных врожденными коагулопатиями (гемофилия, болезнь Виллебранда, ИТП) показал, что снижение дозы, увеличение кратности или полная отмена ОЗГТ даже при гладком течении послеоперационного периода нецелесообразно, так как приводит к развитию вторичного кровотечения.

После малоинвазивного оперативного лечения пациент до снятия швов должен находиться в стационаре под контролем хирурга-стоматолога и врача-гематолога.

Окончательная эпителизация послеоперационной раны у больных наступала в среднем на 29,0±12,8 сут (табл. 5).

* Только для ран, заживающих вторичным или частично-вторичным натяжением. АА - апластическая анемия; ОЗ - орфанные заболевания; ГЛиС - гемофилия легкой и средней степени тяжести; ГТ - гемофилия тяжелой степени; БВ - болезнь Виллебранда; ИТП - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Под окончательной эпителизацией мы подразумевали полную нивелировку вновь образованного эпителия и визуальную схожесть его с интактной слизистой оболочкой.

Полное заживление раны раньше наступало у больных АА: в среднем на 12-е сутки. Эпителизация у больных тяжелой формой гемофилии занимала 14 сут.

У больной орфанным заболеванием Вильсона-Коновалова после удаления зуба 4.8 швы на 7-е сутки после операции частично разошлись. В дальнейшем рана заживала частично вторичным натяжением, в связи с чем эпителизация проходила более 67 дней. Снижение скорости заживления было вызвано также угнетением репаративных процессов в ране на фоне течения системного заболевания.

У больного болезнью Виллебранда после удаления ретинированного зуба 3.8 эпителизация наступила на 44-е сутки, что было вызвано геморрагическими осложнениями, которые привели к задержке заживления раны.

У больной ИТП после удаления зуба рана зажила первичным натяжением и ее эпителизация наступила на 8-е сутки. Лунки 2.7 и 2.8 окончательно зажили к 22-м суткам.

Средняя скорость заживления раны после удаления зуба составляет 5,4±2,0% в сутки. Среднюю скорость заживления рассчитывали по методике Л.Н. Поповой (1942) в нашей модификации. Из всех групп больных наиболее высокая скорость заживления послеоперационных ран наблюдалась у больных АА, в среднем она составляла 9,5±0,7% в сутки. В данной группе больных в послеоперационном периоде не было геморрагических осложнений, поэтому эпителизация проходила без помех. Напротив, у больных тяжелой формой гемофилии и болезнью Виллебранда, где имелось развитие гематом мягких тканей и вторичные кровотечения из послеоперационных ран, средняя скорость заживления раны была в 2 раза ниже и составляла 5% в сутки. Наименьшую среднесуточную скорость заживления послеоперационной раны отметили у больной с болезнью Вильсона-Коновалова.

Швы рекомендуется снимать в среднем на 10-е сутки, что примерно на неделю раньше, чем наступала окончательная эпителизация раны. Показаниями для снятия швов являлись:

Таким образом, сложное удаление ретинированных зубов у гематологических больных является безопасной и прогнозируемой операцией при условии соблюдения методических рекомендаций подготовки и проведения хирургического лечения у этого контингента больных. При этом отмечают следующее.

5.1. структура и особенности клинической картины одонтогенных и неодонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (острый периостит челюстей, периимплантит, остеомиелит челюстей, абсцессы и флегмоны) у гематологических больных

Острый гнойный периостит челюстей наблюдали у 11 больных, что составило 52% среди всех острых одонтогенных воспалительных процессов. У 5 из 11 больных выявили легкую и среднетяжелую форму гемофилии, у 4 - тяжелую, у 1 - орфанное заболевание и у 1 больного - ИТП. У 8 больных острый периостит развился на верхней челюсти и у 3 - на нижней. Количество больных острым периоститом челюстей было статистически достоверно выше количества больных острым периимплантитом (1 пациент - 5%), и острым остеомиелитом челюстей - 3 больных (14%).

Абсцессы и флегмоны глубоких и поверхностных клетчаточных пространств ЧЛО наблюдали у 8 больных (38%).

Наибольшее их количество было в группе больных острыми лейкозами: флегмона дна полости рта, абсцессы поднижнечелюстной области справа и слева (рис. 78).

У больных АА диагностировали флегмону поднижнечелюстной области и абсцесс заднебоковой поверхности шеи слева. В группе больных легкой и среднетяжелой формами гемофилии диагностировали абсцесс твердого нёба и флегмону околоушно-жевательной области, субмассетериального, крыловидно-нижнечелюстного, окологлоточного клетчаточного пространств слева. У одной больной болезнью Виллебранда выявили абсцесс челюстно-язычного желобка справа.

Остеомиелит нижней челюсти диагностировали у 3 пациентов с острым лейкозом, множественной миеломой и гистиоцитозом из группы орфанных заболеваний. У больного с лимфомой диагностировали периимплантит.

Клиническое течение острых воспалительных процессов тканей ЧЛО у гематологических больных имело особенности, которые впоследствии влияли на дальнейшую тактику оказания им хирургической стоматологической помощи.

Так, боль при пальпации воспалительного инфильтрата отметили у пациентки с флегмоной дна полости рта на фоне острого лейкоза, что составило 33% общего количества больных, также у больного апластической анемией с флегмоной поднижнечелюстной области и абсцессом шеи слева и у больного лимфомой с периимплантитом нижней челюсти. У больного с абсцессами обеих поднижнечелюстных областей пальпация воспалительных инфильтратов была безболезненной. При этом оба эти инфильтрата имели плотную консистенцию, отсутствовал симптом флюктуации, а также кожа над инфильтратом в цвете была не изменена и собиралась в складку (рис. 79).

У больной остеомиелитом тела нижней челюсти слева боль при пальпации десны и щеки в области воспаления также отсутствовала.

У больного множественной миеломой, осложненной остеомиелитом угла нижней челюсти справа, а также у больного с гистиоцитозом с наличием деструктивного остеомиелита тела нижней челюсти и у пациента с болезнью Фабри пальпация воспалительного инфильтрата и тканей в области воспаления была безболезненной, при этом отмечалось отсутствие гиперемии слизистой оболочки в зоне воспаления при наличии плотного инфильтрата без признаков флюктуации, что косвенно указывало на отсутствие экссудата.

Таким образом, у 3 больных опухолевыми заболеваниями крови, АА и орфанными заболеваниями отметили боль при пальпации воспаленных тканей (рис. 80).

У больных геморрагическими диатезами боль в области инфильтрата выявили у 12 (92%) пациентов, что было статистически значимо выше, чем у больных опухолевыми заболеваниями крови, анемией и орфанны-ми заболеваниями (р ≤0,01). У больных легкой и среднетяжелой формами гемофилии боль при пальпации инфильтрата отметили 86% больных. Больные тяжелой формой гемофилии и ИТП жаловались на боль в области инфильтрата и тканей в зоне воспаления в 100% случаев (см. рис. 80).

Повышение температуры отметили у больного лимфомой с пери-имплантитом в области нижней челюсти (37,5 °С) и у больного апластической анемией с флегмоной поднижнечелюстной области слева и абсцессом заднебоковой поверхности шеи, у которого температура тела в течение месяца варьировала в пределах от 37,0 °С до 40,1 °С. У остальных больных в группах с острыми лейкозами, множественной миеломой, орфанными заболеваниями температура была в пределах нормы.

В группах больных геморрагическими диатезами температура тела была повышена у 4 из 13 больных (31%). Так, в группе больных легкой и среднетяжелой формами гемофилии мы отметили субфебрильную температуру тела в течение 1 сут у 2 больных острым гнойным периоститом верхней челюсти и у больного с флегмоной околоушно-жевательной области, субмассетериального, крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного клетчаточных пространств слева, у которого температура тела держалась в течение 10 дней в пределах от 37,1 °С до 38,0 °С.

У больной болезнью Виллебранда с абсцессом челюстно-язычного желобка справа была отмечена субфебрильная температура, которая не превышала 37,2 °С.

У 4 из 13 больных (31%) с геморрагическими диатезами в области инфильтрата мы диагностировали развитие гематом различной степени выраженности. Среди них было трое больных легкой и среднетяжелой формами гемофилии. У двух из них в области инфильтрата имелись гематомы и подслизистые кровоизлияния (рис. 81, 82). У одного больного из этой группы с абсцессом твердого нёба, помимо гематомы, в области воспалительного инфильтрата на нёбе имелся свищ, из которого, со слов больного, он отмечал интенсивное кровотечение (рис. 83).

Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни.

У пациентки К., 39 лет, и/б № 688 с болезнью Виллебранда, осложненной абсцессом челюстно-язычного желобка, диагностировали обширную гематому околоушно-жевательной, щечной, поднижнечелюстной областей справа, параорбитальной и подглазничной областей справа. Гематома распространялась также в подъязычную область справа. Из анамнеза стало известно, что в течение нескольких дней болел нижний коренной зуб справа, появилась припухлость десны и щеки справа. Больная обратилась к стоматологу в городскую клиническую больницу, где ей удалили зуб 4.6. На 8-е сутки после удаления зуба развились отек и гематома всей правой половины лица и шеи. Возникла угроза стенотической асфиксии. Экстренно больную перевели в реанимационное отделение НМИЦ гематологии МЗ РФ.

Местные изменения. Общее состояние больной тяжелое, пациентка находилась в сознании, в контакт вступала, разговаривала с трудом, речь внятная. Жаловалась на боль при глотании и боль в области нижней челюсти справа, отдающие в ухо. При внешнем осмотре определялись отек и гематома, распространяющаяся на всю правую половину лица и шеи, а также в области орбит с двух сторон. Отмечалась боль при пальпации поднижнечелюстной области и щеки справа. Мягкие ткани здесь и в подподбородочной области справа были напряжены, кожа в складку не собиралась (рис. 84, А, Б, В). Открывание рта до 2 см болезненно, что ограничивало обзор и осмотр полости рта.

Движения языка свободные, в подъязычной области и в области челюстно-язычного желобка справа определялся при пальпации болезненный инфильтрат с наличием свища на уровне зуба 4.7, из которого выделялся гной. В лунке грануляции отсутствовали, выделялся гной. Слизистая оболочка над инфильтратом была синюшного цвета, пропитана кровью, определялась гематома подъязычной области справа (рис. 84, В).

Наличие гематомы в области воспалительного инфильтрата у некоторых наших пациентов с врожденными коагулопатиями мы объясняем расширением кровеносных сосудов и повышением их проницаемости в зоне воспаления, что в условиях развитой сети кровеносных сосудов и анастомозов лица и шеи приводило к развитию интенсивного внутритканевого кровотечения, спровоцированного недостаточностью свертывающей системы крови.

Анализ гемограмм у наших больных показал, что воспалительные процессы в ЧЛО у больных опухолевыми заболеваниями и апластической анемией протекали на фоне глубокой полицитопении, то есть недостаточности содержания всех форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) (рис. 85).

У больных острыми лейкозами панцитопению отметили у 2 из 3 больных (67%). Так, у больного острым лейкозом и абсцессами под-нижнечелюстных областей содержание эритроцитов в крови было 2,70×10¹² , лейкоцитов - 0,58×10⁹ , тромбоцитов - 42,00×10⁹ . У больной острым лейкозом и флегмоной дна полости рта содержание эритроцитов было 2,60×10¹² , лейкоцитов - 0,95×10⁹ , тромбоцитов - 61,00×10⁹ . У больного множественной миеломой и остеомиелитом нижней челюсти была следующая гемограмма: содержание эритроцитов - 2,10×10¹² , лейкоцитов - 1,08×10⁹ , тромбоцитов - 28,00×10⁹ .

У больного лимфомой и периимплантитом нижней челюсти определялось: эритроцитов - 2,30×10¹² , лейкоцитов - 0,40×10⁹ , тромбоцитов - 28,00×10⁹ .

У больного апластической анемией с флегмоной поднижнечелюстной области и абсцессом боковой поверхности шеи слева эритроцитов было 1,94×10¹² , лейкоцитов - 0,70×10⁹ , тромбоцитов - 24,00×10⁹ .

В группе больных орфанными заболеваниями панцитопении не отмечали.

Глубокая трехростковая цитопения у 5 (63%) больных опухолевыми заболеваниями системы крови и АА была вызвана течением основного заболевания крови, а также проводимой данным больным химиотерапии или иммуносупрессивной терапии, которые, в свою очередь, приводили к угнетению кроветворения и подавлению иммунитета. Данный факт отчасти объяснял вялое, гипоэргическое течение абсцессов и флегмон лица и шеи у данной группы больных (см. рис. 85). Также у этих больных мы отметили высокую скорость оседания эритроцитов, нехарактерную для разлитых (флегмоны) и тем более для ограниченных воспалительных процессов в области лица и шеи. Так, в группе больных острыми лейкозами у больного с абсцессами поднижнечелюстных областей и у больной с флегмоной дна полости рта скорость оседания эритроцитов повышалась до 74 мм/ч. У больного множественной миеломой и остеомиелитом нижней челюсти скорость оседания эритроцитов повышалась до 94 мм/ч, у больного анемией, осложненной флегмоной поднижнечелюстной области и абсцессом заднебоковой поверхности шеи слева, - до 104 мм/ч.

Для клинического течения врожденных коагулопатий панцитопе-ния была нехарактерна. Однако у 3 из 13 больных (23%) врожденными коагулопатиями диагностировали снижение содержания в крови тромбоцитов (тромбоцитопению) (рис. 86).

Среди них у одного больного легкой и среднетяжелой формами гемофилии и острым периоститом нижней челюсти в области зуба 4.1 число тромбоцитов было 143,00×10⁹ , у другого больного из этой группы - 151,00×10⁹ . Такое снижение колчества тромбоцитов не являлось критическим и приближалось к нижней границе нормы (180,00×10⁹ ) человека. Напротив, у больной ИТП и острым периоститом нижней челюсти в разгар воспалительного процесса, несмотря на проводимую терапию глюкокортикоидами и пульс-терапию метипредом для повышения уровня тромбоцитов, в крови отмечали критическое снижение тромбоцитов до 3,00×10⁹ .

Таким образом, у всех гематологических больных с острыми одонтогенными воспалительными процессами челюстно-лицевой области имелись объективные показатели выраженных нарушений системы кроветворения, что в дальнейшем влияло не только на сроки проведения операций, а также на предоперационную подготовку и послеоперационное ведение гематологических больных, но и определяло метод лечения (консервативное или хирургическое).

С целью предотвращения интра- и постоперационных кровотечений, а также формирования распространенных гематом больным проводили ОЗГТ. С целью снижения риска распространения воспалительного процесса и септических осложнений применяли антибиотикотерапию. Для повышения уровня тромбоцитов в крови вводили гормоны и/или тромбоконцентрат.

Необходимость проведения ОЗГТ определяли с помощью изучения общего анализа крови и коагулограмм непосредственно за сутки перед проведением хирургической операции или другой инвазивной манипуляции (медикаментозная обработка воспаленных тканей, параимплантных карманов, свищей). При анализе гемограмм у больных опухолевыми заболеваниями крови и АА особое внимание обращали на количество тромбоцитов в крови. Допустимым для проведения операции считали количество тромбоцитов не ниже 50,00×10⁹ . У больных различными формами гемофилии и болезнью Виллебранда определяли уровень содержания в плазме крови VIII и IX факторов свертывания крови. Нижней границей нормы для проведения хирургического вмешательства было содержание не менее 50% фактора VIII и не менее 60% фактора IX.

Анализ полученных результатов показал, что потребность в проведении ОЗГТ у больных врожденными коагулопатиями (различные формы гемофилии, болезнь Виллебранда) составила 92%. ОЗГТ применили у 12 из 13 больных путем внутривенного введения VIII или IX рекомбинантных факторов свертывания крови за 30 мин до операции (рис. 87).

У одной больной ИТП, осложненной развитием острого гнойного периостита верхней челюсти справа, применили пульс-терапию (введение глюкокортикоидов) с метипредом 250,0 мл для повышения количества тромбоцитов.

ОЗГТ провели также у одного больного множественной миеломой с остеомиелитом тела нижней челюсти справа и у больного АА, осложненной абсцессом поднижнечелюстной области и шеи путем внутривенного капельного введения тромбоконцентрата. Таким образом, потребность в проведении ОЗГТ у больных различными формами гемофилии, болезнью Виллебранда и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой была статистически значимо выше, чем у больных опухолевыми и орфанными заболеваниями крови и апластической анемией (рис. 88) (р ≤0,01).

Предоперационную антибактериальную терапию осуществляли больным глубоким агранулоцитозом и/или с распространенными воспалительными процессами ЧЛО путем внутривенного введения одного или комбинации антибиотиков широкого спектра действия, при необходимости определяли чувствительность патогенной микрофлоры. Так, больному острым миелобластным лейкозом и абсцессами поднижнечелюстных областей с обеих сторон в течение нескольких дней внутривенно капельно вводили сульперазон 4,0 на 250,0 мл физраствора, дополнительно перед операцией ввели цефтриаксон 1,0 на 250,0 мл физраствора.

Приводим выписку из истории болезни.

У больного Л., 23 лет, и/б № 1286, с АА и общим тяжелым состоянием, обусловленным развитием на фоне глубокой нейтропении инфекционных осложнений, в гемограмме отмечалась глубокая трехростко-вая цитопения с тенденцией к незначительному росту гранулоцитов (лейкоциты - 0,7, сегментоядерные нейтрофилы - 18%). На фоне глубокой нейтропении отмечались лихорадка до 40 °С, острый лимфаденит в поднижнечелюстной области слева, с выраженной болезненностью, перифокальный отек мягких тканей шеи, нижнего отдела щеки и формирование абсцесса. В динамике констатировали нарастание отека и увеличение полости абсцесса. Учитывая это, в очередной раз скорректировали терапию с учетом возможных атипичных возбудителей: проводили терапию с использованием линезолида (Зивакса^♠ ), клари-тромицина (Клацида^♠ ), цефоперазона + [сульбактам] (Сульперазона^♠ ), амикацина и позаконазола. По данным КТ визуализировали объемное образование в левой поднижнечелюстной области с участками некроза в толще мягких тканей, инфильтрацией окружающей клетчатки и левой кивательной мышцы, без четких контуров полости. В связи с сохраняющейся глубокой нейтропенией проведение открытого дренирования полости рта было сопряжено с высоким риском диссеминации. Поэтому за сутки до операции начали терапию антибактериальными препаратами с проведением сеансов плазмафереза:

Для обезболивания в связи с выраженным болевым синдромом использовали наркотические анальгетики: фентанил (Durogesic) со скоростью высвобождения фентанила 25 мкг/ч. Перелили 1 дозу эритроцитарной взвеси. Перед операцией утром перелили 4 дозы тромбоцитарного концентрата.

Таким образом, у больных опухолевыми заболеваниями крови, орфанными заболеваниями и АА антибактериальную терапию провели 6 больным из 8, что составило 75% пациентов. Потребность в проведении антибактериальной терапии была выше потребности в проведении ОЗГТ, при этом статистически значимых различий не обнаружено (см. рис. 88). У этих больных наибольшую опасность представляет развитие после операции инфекционных осложнений, связанных с понижением иммунитета и подавлением репаративной регенерации тканей на фоне цитопении, которые могут привести к развитию сепсиса и полиорганной недостаточности. При этом геморрагический синдром у больных опухолевыми заболеваниями крови и АА был не выражен, что подтверждалось коагулограммой. У больной острым лейкозом и больного множественной миеломой с остеомиелитом челюстей предоперационную антибактериальную терапию не проводили.

В группах с врожденными коагулопатиями антибактериальную терапию провели у 5 больных легкой и среднетяжелой формами гемофилии, что составило 38% пациентов. У остальных больных антибактериальную терапию не проводили по причине ограниченного характера гнойного очага и удовлетворительного общего состояния.

Таким образом, нуждаемость данной категории больных в проведении предоперационной антибактериальной терапии была статистически значимо ниже, чем потребность в проведении ОЗГТ (р ≤0,01).

5.2. Хирургическое лечение больных различными заболеваниями крови, осложненными одонтогенными и неодонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области (острый периостит челюстей, остеомиелит челюстей, абсцессы и флегмоны). особенности клинической картины, предоперационной подготовки и лечения больных

Хирургическое лечение наших больных заключалось: во вскрытии воспалительного инфильтрата - 6 больных, периостеотомии - 11, удалении причинного зуба(ов) - 18, секвестрэктомии - 2, наложении вторичных швов - 1 или в сочетании сразу нескольких методов этих хирургических операций. У 3 больных провели медикаментозную обработку свищей и патологических «карманов» (рис. 89).

У одного больного острым лейкозом, осложненным одонтогенными абсцессами поднижнечелюстных областей (см. рис. 79), произвели удаление зубов 3.5 и 3.7. Через 4 дня удалили зуб 4.6. Учитывая гипоэргическое течение воспалительных процессов, отсутствие гноя в инфильтратах и наличие глубокой цитопении, решено было временно отказаться от вскрытия и дренирования абсцессов. С целью хирургического гемостаза после удаления лунки зубов 3.6, 3.7, 4.6 тампонировали гемостатической губкой с наложением сближающих швов. Операции проводили под интралигаментарной и инфильтрационной анестезиями в условиях стационара. Кровотечения во время операции не отметили.

У больной острым миелобластным лейкозом и флегмоной дна полости рта провели медикаментозную обработку пародонтальных карманов в области фронтальных нижних зубов растворами антисептиков (октенисепт, р-р хлоргексидина 0,02%). У больной была выраженная полицитопения, поэтому операция вскрытия инфильтрата была отложена до частичного или полного восстановления уровня клеточного состава крови. Больной проводили массированную антибиотикотерапию в условиях стационара.

Другой больной острым лейкозом, осложненным очаговым остеомиелитом нижней челюсти слева, ежедневно производили медикаментозную обработку свищевого хода в области переходной складки антисептическими растворами мирамистина, нитрофурала (Фурацилина^♠ ), хлоргексидина в условиях стационара. Больной была рекомендована операция секвестрэктомии после окончательного формирования секвестра. После выписки из стационара пациентка больше к врачу не обращалась.

Приводим клинический случай. У больного К., 52 года, и/б № 1572, с множественной миеломой, остеомиелитом нижней челюсти в области угла челюсти справа и очаговым остеомиелитом верхней челюсти слева, по общепринятой методике справа провели операцию секвестрэктомии и удаление подвижного зуба 4.6. Секвестр вместе с зубом 4.7 отделились свободно, без предварительной сепарации мягких тканей. После отделения секвестра обнаружили мягкотканную поверхность, выстланную кровоточащими при дотрагивании грануляциями.

Секвестр темно-коричневого цвета, весь в участках резорбции, представлял собой вестибулярную стенку альвеолы размерами 3,0×1,9 см. Грануляции не убирали. Подвижный зуб 4.6 (III степени) находился практически в мягких тканях, поэтому был удален. Для обеспечения хирургического гемостаза рану зашили наглухо узловыми швами. Материал был отправлен на гистологическое исследование. Операцию проводили в условиях стационара под мандибулярной и инфильтрационной анестезиями. Кровотечения во время операции не было (рис. 90, А, Б, В).

Больному с лимфомой и периимплантитом нижней челюсти осуществили медикаментозную обработку антисептическими растворами хлоргексидина и раствором нитрофурала (Фурацилина^♠ ) патологических карманов в области формирователя десны имплантата 3.3 (рис. 91, А, Б). Вскрытие инфильтрата не производили из-за отсутствия гноя (отсутствовал симптом флюктуации) и наличия трехростковой цитопении. Местное лечение осуществляли ежедневно в условиях стационара. Кровотечения из десны во время обработки не наблюдали, проводили аппликации с левомеколем и мазью холисал. Учитывая наличие у больного выраженного агранулоцитоза (лейкоцитов - 0,70×10⁹ ), одновременно с местным лечением проводили массированную антибиотикотерапию. Больному апластической анемией, осложненной флегмоной поднижнечелюстной области и боковой поверхности шеи слева, произвели 3 операции вскрытия инфильтрата. Операции проводили в условиях стационара.

Первую операцию вскрытия воспалительного инфильтрата поднижнечелюстной области слева провели под внутривенным наркозом. Для обеспечения малой инвазивности вмешательства и снижения кровопотери длина разреза была в пределах 1 см по типу прокола скальпелем. При этом получили до 10 мл гноя белого цвета без запаха (рис. 92, А, Б). Гной взят на бакпосев. Полость инфильтрата дренировали перчаточной резиной. Ревизию инфильтрата проводили щадящую, чтобы не повредить стенки абсцесса и не вызвать диссеминацию процесса. По этой же причине гной из инфильтрата не отдавливали, а вымывали 3% раствором перекиси водорода.

Через 13 дней произвели ревизию раны с целью ликвидации гнойных затеков и улучшения дренирования раны. Кроме этого, у больного отметили появление интенсивной боли при пальпации лимфатического узла на боковой поверхности шеи слева, кожа над ним была спаяна, гиперемирована, в центре отмечался очаг флюктуации. При пункции лимфатического узла получили гной. Инфильтрат в поднижнечелюст-ной области был резко болезненным при пальпации в нижнем полюсе, плотный, из послеоперационной раны выделялось серозно-гнойное отделяемое. При зондировании полости на перевязках обнаружены гнойные затеки. Принято решение о ревизии послеоперационной раны в поднижнечелюстной области слева с одновременным вскрытием абсцесса боковой поверхности шеи слева.

Операции проводили под ЭТН. Произвели разрез кожи в нижнем полюсе воспалительного инфильтрата на шее, получили белый сливко-образный гной. Удалили некротический распад лимфатического узла и отправили на патоморфологическое исследование. Гной отправили на исследование в туберкулезный диспансер.

Имеющийся разрез кожи в поднижнечелюстной области слева продлили в обе стороны на расстояние всей длины инфильтрата. Гноя не наблюдалось. В нижнем полюсе инфильтрата сформировали контраппертуру. Из контрапертуры получили гной. Ревизию проводили щадяще, чтобы не повредить стенки полости инфильтратов и не вызвать диссеминацию процесса. По этой же причине гной из абсцессов не отдавливали, а вымывали 3% раствором перекиси водорода.

В рану ввели дренаж, который вывели через контрапертуру (рис. 93). Для обеспечения местного гемостаза все три раны туго тампонировали турундой с 10% раствором повидон-йода (Аквазана^♠ ). На раны наложили асептическую повязку. Кровотечения во время операции не отметили.

Операцию проводили под местной анестезией в условиях стационара. Кровотечения во время операции не было.

В группе больных тяжелой формой гемофилии, осложненной развитием острого гнойного периостита челюстей, произвели 4 периостеотомии. У трех из них удалили по одному причинному зубу. Вскрытие гнойного очага провели по общепринятой методике. С целью местного гемостаза после эвакуации гноя у 3 больных рану туго тампонировали марлевой турундой с повидон-йодом (Аквазаном^♠ ), у одного - гемостатической губкой. У одного больного лунку после удаления тампонировали турундой с Аквазаном^♠ , у 2 больных лунки после удаления зубов тампонировали гемостатической губкой. На все лунки наложили швы для сближения их краев. Операции выполнили под проводниковой и инфильтрационной анестезиями в условиях стационара. Всем больным с целью ОЗГТ за 30 мин до операции вводили VIII или IX факторы свертывания крови. Кровотечения во время операции не отмечали.

Больной болезнью Виллебранда, осложненной абсцессом челюстно-язычного желобка, произвели операцию вскрытия воспалительного инфильтрата. Методика проведения хирургического вмешательства не отличалась от методики общепринятой. Произвели линейный разрез слизистой оболочки в области челюстно-язычного желобка справа от зуба 4.5 до 4.8. Тупым путем раздвинули мягкие ткани подъязычной области, получили гной. В рану ввели дренаж из перчаточной резины, который фиксировали к краю раны узловым швом (рис. 97).

С целью ОЗГТ больной за 30 мин до операции ввели Агемфил Б^♠ . Операцию проводили под ЭТН в условиях стационара. Кровотечения во время операции не отметили.

Больной ИТП, осложненной развитием острого периостита верхней челюсти справа в области зуба 1.5, произвели периостеотомию и удаление зуба 1.5. Операцию вскрытия инфильтрата выполнили вторым этапом после спленэктомии под ЭТН. После разреза получили много гноя. С целью местного гемостаза лунку после удаления зуба тампонировали гемостатической губкой. На окружающую лунку десну наложили 2 сближающих шва. Рану дренировали полоской из перчаточной резины. Внутриоперационного кровотечения не отмечали.

В послеоперационном периоде всем нашим больным проводили общепринятое лечение: антибактериальную, противовоспалительную, десенсибилизирующую терапию. При необходимости назначали обезболивающие препараты. Больным с выраженным геморрагическим синдромом (гемофилия, болезнь Виллебранда) проводили общую заместительную гемостатическую терапию до заживления раны.

В процессе лечения гематологических больных необходимо предпринимать меры, которые помогают как оптимизации течения послеоперационного периода и заживлению послеоперационных ран, так и предотвращению тяжелых инфекционных и геморрагических осложнений.

Так, у больной острым миелобластным лейкозом, осложненным развитием флегмоны дна полости рта, и у больного лимфомой и острым периимплантитом нижней челюсти мы не проводили вскрытие инфильтрата, так как гипоэргическое течение воспалительного процесса, отсутствие гноя в инфильтрате и панцитопения могли привести к диссеминации воспалительного процесса в ЧЛО, поэтому в данном случае мы ограничились антисептической обработкой воспаленных тканей, массированной антибактериальной и противовоспалительной терапией.

У больного острым миелобластным лейкозом удалили только зубы 3.6, 3.7, 4.6 по поводу хронического гранулирующего периодонтита, который являлся причиной абсцессов поднижнечелюстных областей. Кроме того, при обследовании пациента на ортопантомограмме обнаружили ретинированный зуб 3.8 (рис. 98).

Мы не удаляли зуб 3.8, так как дополнительная операционная травма кости могла замедлить заживление лунок других удаленных зубов, что в условиях имеющегося агранулоцитоза и угнетения иммунитета организма было нецелесообразно.

Принцип малой инвазивности хирургического вмешательства у больных опухолевыми заболеваниями крови был применен нами также у больных остеомиелитом челюстей.

Так, у пациента с множественной миеломой, находившегося в состоянии глубокого агранулоцитоза, мы удалили секвестр альвеолярной части нижней челюсти, который был достоверно полностью отграничен от здоровой кости. Грануляции, выстилающие «секвестральную коробку», мы не удаляли, так как они равномерно выстилали костный дефект, имели одинаковую зернистость и кровоточили при дотрагива-нии, что говорило об их физиологичности. Удаление грануляционной выстилки у больных со сниженной регенерационной способностью считаем нецелесообразным, так как это удлиняет процесс заживления костного дефекта. Имеющийся участок омертвевшей альвеолярной кости на верхней челюсти в области зубов 2.5, 2.6 мы не удаляли из-за отсутствия подвижности секвестра и неполного его отграничения (рис. 99, А, Б).

Определить природу остеомиелита челюсти у гематологических больных, а соответственно, и последующую оптимальную тактику лечения заболевания позволяет, на наш взгляд, только патоморфологическое исследование. Поэтому все удаленные секвестры отправляли в патологоанатомическую лабораторию. Так, у больного гистиоцитозом Х изначально предполагали одонтогенный остеомиелит нижней челюсти. Однако в биоптате (Г/З № 5476-83/11) на фоне некротических участков, грануляций и кровоизлияний разрастаний сохранены фрагменты разрастаний гистиоцитов с примесью макрофагов, плазмоцитов, лимфоцитов, эозинофильных гранулоцитов, имелись гигантские многоядерные клетки, отдельные митотически делящиеся клетки. Заключение: картина соответствует наблюдаемой при гистиоцитозе Х.

У больного АА первоначальный разрез в области инфильтрата оказался недостаточным для эффективной эвакуации гноя. Поэтому через 13 сут мы провели реоперацию и расширили разрез тканей по всей длине инфильтрата и дополнительно сформировали контрапертуру. Кроме того, у данного больного длительное сохранение вялотекущего воспаления в поднижнечелюстной области могло спровоцировать абсцедирование лимфатического узла на заднебоковой поверхности шеи. Поэтому у гематологических больных в случае наличия гноя инфильтрат следует рассекать по всей его длине с последующей тщательной ревизией гнойного очага, даже несмотря на имеющийся агранулоцитоз и сопутствующее угнетение иммунитета организма.

При вскрытии инфильтратов в полости рта у 5 больных легкой и среднетяжелой формами гемофилии и у 4 больных тяжелой формой гемофилии с острым гнойным периоститом челюстей, а также при вскрытии абсцесса твердого нёба у больного легкой формой гемофилии с целью местного гемостаза мы применили разработанный нами метод тугой тампонады послеоперационной раны. Для этого после полного опорожнения гнойного очага мы плотно укладывали в послеоперационную рану марлевую турунду, пропитанную йодсодержащим раствором [трийодметан (Йодоформ^♠ )], 10% Повидон-йод. Таким образом, тугая тампонада не только препятствовала кровотечению из краев раны, но и оказывала антисептическое воздействие на рану. Дренаж в рану не вводили, так как структура волокон марли обладает гидрофильными свойствами и способствует оттоку экссудата из раны. Впоследствии турунду удаляли или она вытеснялась образовавшимися в ране грануляциями.

При вскрытии абсцесса челюстно-язычного желобка у больной болезнью Виллебранда мы не использовали в качестве хирургического гемостаза тугую тампонаду послеоперационной раны. Причиной этого была распространенная гематома в области инфильтрата, подъязычной, поднижнечелюстной областей и всего бокового отдела лица справа. Поэтому плохой отток экссудата мог, по нашему мнению, замедлить рассасывание скопившейся застойной крови.

При проведении операции наложения вторичных швов у больного легкой формой гемофилии В края раны не мобилизовывали, чтобы избежать лишней травмы. Края раны сводили и ушивали швами по Данате с некоторым натяжением, но при этом, чтобы снять избыточную нагрузку на отдельные швы и окружающие их ткани, их накладывали с более частым интервалом - до 0,2-0,3 см.

Отсутствие у наших больных, в частности, с врожденными коагуло-патиями внутриоперационного кровотечения во время хирургической операции было связано не только с проведением ОЗГТ, но и непосредственно с предпринятыми профилактическими мерами по местному (хирургическому) гемостазу, описанными выше.

В послеоперационном периоде 12 больных жаловались на боль в послеоперационной ране, что составило 57% больных. Наибольшее количество пациентов с жалобами на боль выявлено в группе больных тяжелой формой гемофилии и перенесших периостеотомию (3 пациента - 75%), а также в группе больных легкой и среднетяжелой формами гемофилии после операции периостеотомии и вскрытия инфильтрата (3 пациента из 7 - 43%).

Боль в области послеоперационных ран и в области воспаления отметил один больной острым миелобластным лейкозом после удаления зубов 3.6, 3.7, 4.6 по поводу абсцессов поднижнечелюстных областей, что составило 33% больных в группе. Боль в послеоперационной ране выявили у больного множественной миеломой - после операции секвестрэктомии. Кроме этого, у больного с лимфомой с острым периимплантитом боль в области нижней челюсти держалась в течение 3 дней - после начала лечения; у больного апластической анемией после операции вскрытия инфильтратов в поднижнечелюстной области и заднебоковой поверхности шеи слева, а также у больной ИТП после периостеотомии и удаления зуба 1.5 и у больной болезнью Виллебранда после вскрытия инфильтрата челюстно-язычного желобка справа. У пациентов с орфанными заболеваниями боль в послеоперационной ране не отмечали.

Продолжительность боли у наших больных в среднем составила 5,8+1,4 сут и была вызвана различными причинами. Так, у больной ИТП после вскрытия инфильтрата по переходной складке и удаления зуба 1.5 и у больного острым лейкозом после удаления зубов 3.6, 3.7, 4.6 боль держалась в течение 1 сут. У пациентов с тяжелой формой гемофилии, помимо операционной травмы при периостеотомии и удалении зубов, боль вызывала длительно находившаяся в ране йодсодержащая турунда, которой тампонировали раны с целью хирургического гемостаза. Продолжительность боли в данной группе больных не превышала 3 сут (2+0,71). У одного пациента из этой группы не были удалены корни зубов 3.7 и 3.8 в момент проведения периостеотомии, которые были причиной развития острого периостита. Поэтому боль в нижней челюсти у данного больного сохранялась вплоть до их удаления через 5 дней. У 5 больных легкой и среднетяжелой формами гемофилии после вскрытия поднадкостничного очага боль также была обусловлена длительным (не менее 4 сут) раздражением полости раны йодсодержащей турундой. Кроме этого, у больного легкой формой гемофилии и флегмоной околоушно-жевательного, субмассетериального, крыловидно-нижнечелюстного, окологлоточного пространств отметили интенсивную боль в течение 8 сут при открывании рта и глотании. Таким образом, на продолжительность боли в данной группе влияли не только характер хирургического вмешательства, но и его объем и распространенность воспаления. В связи с этим средняя продолжительность боли в данной группе больных была в три раза выше, чем в группе больных тяжелой формой гемофилии и острым периоститом челюстей - 7+3,54 сут.

У одной больной болезнью Виллебранда боль локализовалась не только в послеоперационной ране, но и в области обширной гематомы лица справа. Степень уменьшения интенсивности боли была прямо пропорциональна степени резорбции гематомы к 18-м суткам.

У больного множественной миеломой после секвестрэктомии в связи с продолжением химио- и лучевой терапии по поводу генерализации миеломного поражения, в том числе быстрого опухолевого роста на нёбе, на 4-5-е сутки после операции разошлись швы и обнажился альвеолярный гребень в области операции. Больному проводили аппликации с кератопластическими мазями и линиментами [Линимент бальзамический (по Вишневскому^♠ ), мазь Солкосерил^♠ ], закрывали турундой с повидон-йодом (Аквазаном^♠ ), тем не менее предпринятые мероприятия не достигли эффекта. Боль продолжалась в течение 9 сут, постепенно принимая слабовыраженный и периодический характер. Длительность и интенсивность боли у данного пациента были обусловлены постоянным раздражением языком гранулирующих краев раны вокруг обнажившегося участка альвеолярного гребня нижней челюсти (рис. 100).

Больной АА и множественными послеоперационными ранами в различных областях шеи (2 раны в поднижнечелюстной области и рана на заднебоковой поверхности шеи) отмечал боль в среднем 9±2,5 сут. Данное обстоятельство было обусловлено не только распространенностью, но и длительным течением воспалительного процесса на фоне глубокой трехростковой цитопении.

У больного лимфомой боль держалась в течение 3 дней с начала лечения антибиотиками и местной обработки патологического кармана, образовавшегося в области шейки имплантата, и прекратилась после стихания воспаления.

Повышение температуры тела в послеоперационном периоде было отмечено у 6 из 21 пациента (29%). По частоте встречаемости данный клинический параметр у наших больных отметили в два раза реже, чем послеоперационную боль.

В группе больных легкой и среднетяжелой формами гемофилии повышение температуры тела отметили у 3 из 7 больных, что составило 43%. У 2 из этих больных в первые сутки после периостеотомии и удаления зубов температура не превышала субфебрильных значений (до 37,7 °С) и не превысила допустимых значений для острого периостита челюстей. У 1 больного из этой группы после вскрытия флегмоны глубоких областей лица температура оставалась повышенной в течение 7 сут со дня операции, что было вызвано тяжестью самого воспалительного процесса и отчасти тугой тампонадой раны с целью профилактики вторичного кровотечения. Несмотря на то что мы ежедневно меняли турунду, она сдавливала стенки раны, препятствуя тем самым образованию грануляций и хорошему оттоку серозно-гнойного экссудата, и несколько затягивала экссудативно-деструктивную фазу раневого процесса (рис. 101). Первые грануляции появлялись к 7-м суткам после удаления йодсодержащей турунды и введения в рану кератопластических мазей и линиментов (Аекол^♠ , Солкосерил^♠ , линимент бальзамический по Вишневскому).

У больного с множественной миеломой после секвестрэктомии на нижней челюсти справа температура была субфебрильной в течение 9 сут после операции, что было обусловлено длительным течением

Грануляции отсутствуют воспаления и появлением нового участка секвестрации альвеолярной кости в области операции.

В группе больных тяжелой формой гемофилии у 1 больного отметили повышение температуры до 39,2 °С на 14-е сутки после операции, при этом больной жаловался на неприятные ощущения в области лунки удаленного зуба 1.3. При осмотре выявили обнажившийся край альвеолярной кости, который мы удалили, в дальнейшем температура нормализовалась (рис. 102).

У больного АА с флегмоной поднижнечелюстной области и абсцессом заднебоковой поверхности шеи в течение 36 дней после операции также отмечали волнообразное повышение температуры в пределах 37,2-38,0 °С с периодическим повышением вечерней температуры до 39,0 °С. При этом послеоперационные раны были выполнены грануляциями, гнойных затеков не было. Таким образом, температура была обусловлена общей интоксикацией организма.

Развитие вторичного кровотечения наблюдали у 2 больных, что составило 10%. Вторичное кровотечение в послеоперационном периоде по частоте встречаемости было в два раза меньше, чем повышение температуры тела, и статистически достоверно реже, чем болевой синдром (р ≤0,01). У одного больного (25%) с тяжелой формой гемофилии после периостеотомии на 7-е сутки возникло неинтенсивное кровотечение из раны, которое остановили с помощью тампона с 3% раствором перекиси водорода. У другого больного легкой формой гемофилии также из внутриротовой раны по переходной складке в течение 2 дней после операции отмечалось периодическое неинтенсивное кровотечение, которое остановили, скорректировав общую заместительную терапию.

Инфильтрат и отек тканей у гематологических больных исчезали в среднем на 4,0±1,0 сут после операции. Раньше, чем в других группах больных, инфильтраты уменьшались в группе больных легкой и сред-нетяжелой (4,0±1,3 сут), а также в группе с тяжелыми формами гемофилии (2,3±1,6), где преобладал острый периостит челюстей (рис. 103).

У больных с распространенным воспалительным процессом (флегмоны) и множественными абсцессами процесс разрешения инфильтрата проходил более длительно. Так, у больного острым миелобластным лейкозом инфильтраты в поднижнечелюстных областях сохранялись в течение -12 сут. У больного АА после операции вскрытия инфильтратов в поднижнечелюстной области и заднебоковой поверхности шеи слева отек и инфильтраты сохранялись в среднем 7,0 сут.

У больного лимфомой, осложненной развитием периимплантита нижней челюсти, инфильтрат прошел через 8 сут, столько же времени потребовалось для резорбции инфильтрата у больной болезнью Виллебранда с абсцессом челюстно-язычного желобка (7 сут). Течение воспалительного процесса у этой больной усугублялось наличием обширной гематомы бокового отдела лица справа, которая прошла через 18 сут.

У остальных гематологических больных инфильтраты проходили на следующие сутки после операции.

Йодсодержащие турунды удаляли из лунок одномоментно со снятием швов, когда отсутствовала угроза развития вторичного кровотечения. В среднем швы снимали на 6-е сутки.

У некоторых больных швы прорезывались и самоудалялись, а йод-содержащие турунды вытеснялись образующимися грануляциями.

В группе больных легкой и среднетяжелой формами гемофилии швы и турунды удаляли на 4-е сутки, к этому времени лунки заполнялись грануляциями, и угроза развития вторичного кровотечения была минимальной. У больных тяжелой гемофилией в связи с большим риском послеоперационного кровотечения швы держали дольше: до 7 сут (рис. 104).

Всем больным гемофилией и болезнью Виллебранда в послеоперационном периоде под контролем врача-гематолога независимо от факта кровотечения из раны проводилась ОЗГТ. Кратность и дозировка введения препаратов VIII и IX факторов подбирались индивидуально. Мониторинг содержания этих факторов осуществлялся с помощью коагулограммы. Турунды из послеоперационных ран и лунок удаляли у больных данных групп при содержании факторов свертывания в крови не ниже 30-40%.

У больных других групп ОЗГТ проводят при необходимости по факту кровотечения. Так, количество тромбоцитов в крови в послеоперационном периоде у больной ИТП не превышало 10,00×10⁹ г/л и только на 7-е сутки повысилось до 160 тыс., что позволило нам удалить из лунки турунду и снять швы.

У больного АА турунды из раны извлекали в среднем на 3-и сутки. У больного множественной миеломой и пациента с острым лейкозом швы удалили на 9-е и 8-е сутки.

Окончательная эпителизация лунок наступала в среднем к 22-м суткам, при этом средняя скорость заживления лунки в сутки составляла 14,1+2,1%. Окончательная эпителизация ран проходила медленнее и наступала в среднем к 31,2±7,1 сут, а скорость заживления в сутки составила 5,4+1,6% (рис. 105).

Таким образом, средняя скорость заживления лунок после удаления зубов была статистически достоверно выше, чем средняя скорость заживления послеоперационных ран (р ≤0,01). Окончательная эпителизация лунок и послеоперационных ран в группе больных легкой и средней формами гемофилии наступала раньше (соответственно 15,0±2,8 и 14,0±0,4 сут), чем у больных тяжелой формой гемофилии: лунки на 21,0±8,2 сут и послеоперационная рана на 23,3±7,8 сут.

У больной ИТП лунка и послеоперационная рана зажили к 22-м суткам (рис. 106). Это связано с более поздним удалением йодсодержащей турунды, чем у больных из группы легкой и среднетяжелой формами гемофилии. Наиболее поздно эпителизация раны завершилась у больного АА: рана зажила окончательно через 2 мес. У больного в поднижнечелюстной области и на шее сформировались багрово-красные рубцы шириной в самом широком месте до 7 мм, они были мягкими, при пальпации безболезненными (рис. 107). Средняя скорость заживления ран в сутки у пациента была самой низкой среди наших больных - 1,1±0,4%.

Проследить за заживлением послеоперационной раны у больного множественной миеломой, осложненной развитием остеомиелита нижней челюсти справа, удалось только в течение 44 сут, при этом эпителизация к этому времени еще не наступила. В дальнейшем состояние больного резко ухудшилось в связи с генерализацией опухолевого процесса, больной умер по причине остановки дыхания и сердечной недостаточности, вызванных развитием полиорганной недостаточности на фоне развившихся инфекционных осложнений.

Наиболее быстро лунка заживала после операции у пациента с болезнью Фабри из группы орфанных заболеваний - 24% за первые 4 сут (рис. 108).

У больного острым миелобластным лейкозом лунки после удаления зубов 3.6, 3.7, 4.6 полностью зажили через 19 сут, со средней скоростью заживления в сутки - 11%.

Таким образом, в структуре острых воспалительных заболеваний ЧЛО у гематологических больных преобладали больные с острым периоститом (52%), а также абсцессами и флегмонами (38%), что было статистически достоверно больше, чем больных периимплантитом (5%) и остеомиелитом челюстей (14%).

Основным методом предоперационной подготовки больных острым лейкозом, множественной миеломой, АА, орфанными заболеваниями, осложненными развитием воспалительных заболеваний ЧЛО, является антибактериальная терапия, которая проводилась у 75% больных.

Основным методом предоперационной подготовки больных врожденными коагулопатиями, осложненными развитием острых воспалительных заболеваний ЧЛО, являлась ОЗГТ (92% больных).

У больных опухолевыми заболеваниями крови (острые лейкозы, лимфомы) и АА со снижением иммунитета и подавлением репаративной регенерации тканей, развивающимися на фоне глубокой панцито-пении и при отсутствии гноя в инфильтрате, его вскрытие целесообразно отложить до улучшения динамических показателей крови, в то же время проводя массированную антибактериальную терапию.

Разработанный метод местного гемостаза путем тугой тампонады послеоперационных ран йодсодержащими турундами позволяет минимизировать процент больных со вторичными кровотечениями до 10%.

Окончательная эпителизация лунок у гематологических больных острыми воспалительными заболеваниями ЧЛО наступала раньше, чем эпителизация послеоперационных ран. Среднесуточная скорость заживления лунок составила 14,1+2,5%, что было статистически достоверно выше, чем среднесуточная скорость заживления (5,4+1,6%) послеоперационных ран (р ≤0,01). Вероятно, это явление обусловлено лучшей фиксацией сгустка крови в неподвижной лунке, чем в подвижной и постоянно меняющей конфигурацию ране мягких тканей.

В ходе работы мы наблюдали за двумя больными тяжелой формой гемофилии, осложненной хроническим гайморитом. У одного больного диагностировали двусторонний одонтогенный хронический верхнечелюстной синусит, у второго - травматический перфоративный хронический гайморит, развившийся на фоне имеющегося ороантрального сообщения слева в области удаленного зуба 2.6. Данному пациенту провели две хирургические операции по пластике ороантрального сообщения с использованием разных оперативных методик в стационаре НМИЦ гематологии МЗ РФ с интервалом 6 мес.

Все больные нуждались в хирургическом лечении. Учитывая хронический и затяжной характер заболевания, мы усовершенствовали имеющиеся, а также разработали новые методы хирургических операций, чтобы снизить риск развития интраоперационных и послеоперационных геморрагических осложнений.

Приводим выписку из истории болезни.

Больной О., 37 лет, и/б №2305, поступил 06.10.2010 г. в отделение реконструктивно-восстановительной ортопедии больных гемофилией НМИЦ гематологии МЗ РФ в плановом порядке для восстановления коленного сустава с помощью эндопротеза по поводу деформирующего артроза правого коленного сустава. Пациент с детства страдал гемофилией А в тяжелой форме, осложненной гепатитом С.

При поступлении в отделение, помимо прочих жалоб, касающихся нарушения функции опорно-двигательного аппарата, предъявлял жалобы на периодическую боль в области лица, периодические кровянистые выделения из носа, затрудненное носовое дыхание и гнусавость при разговоре.

Из анамнеза установили наличие у больного хронического гайморита с детства. Неоднократно обращался к оториноларингологу по месту жительства, где на основании клинико-рентгенологического обследования был диагностирован хронический двусторонний поли-позный верхнечелюстной синусит. Лечебно-диагностические пункции и хирургическое лечение верхнечелюстных синусов не проводились из-за опасения сильного кровотечения. В период неоднократных обострений проводили противовоспалительную терапию на фоне поддерживающей ОЗГТ (назначали Криопреципитат^♠ , введение фактора VIII). В результате частых гемотрансфузий в 2000 г. у пациента был обнаружен гепатит С. В мае 2010 г. больному в условиях стационара гематологического отделения удалили зуб 3.6 по поводу хронического периодонтита. До и после удаления проводилась ОЗГТ терапия путем введения 11 доз Криопреципитата^♠ до операции и сразу после операции, далее по схеме. Со слов больного, лунка после удаления длительное время не заживала, вновь появились выделения из носа, периодически возникала боль под левым глазом. Данные жалобы сохраняются до настоящего времени, в связи с чем больной поступил в клинику.

Status localis при поступлении. При внешнем осмотре конфигурация лица изменена за счет незначительного смещения спинки носа вправо. При пальпации определялись увеличенные поднижнечелюстные лимфатические узлы слева, мягкой консистенции, безболезненные, подвижные, размерами 0,5-0,8 см. Кожа лица бледная, сухая. Пальпация переднебоковой стенки верхнечелюстного синуса слева слабоболезненная. Из левого носового хода выделялась мутная серозная жидкость в небольшом количестве. При наклоне головы больной отмечает тяжесть и дискомфорт в области обеих верхнечелюстных пазух. Открывание рта свободное, безболезненное. Имелась частичная вторичная адентия челюсти. Слизистая оболочка полости рта бледная, умеренно увлажнена. Десна в области отсутствующего зуба 2.6 полностью эпителизировалась, ороантральное сообщение не выявлено. Зубы на верхней челюсти с обеих сторон при перкуссии безболезненные.

На серии МР-томограмм имелись признаки гипертрофии слизистой оболочки и наличие полипов в верхнечелюстных синусах с обеих сторон, что могло свидетельствовать в пользу хронического двустороннего синусита.

На основании жалоб больного, клинического и рентгенологического исследований поставлен диагноз: хронический двусторонний верхнечелюстной синусит.

Больному предложена радикальная операция на верхнечелюстных пазухах, получено согласие. Учитывая наличие у пациента тяжелой формы гемофилии А, хирургическую операцию выполнили в условиях стационара НМИЦ гематологии МЗ РФ. Принимая во внимание, что наибольшие проблемы вызывала левая верхнечелюстная пазуха, решено санировать в первую очередь ее.

При подготовке пациента к операции мы решали две задачи: первая - выбор оптимального метода анестезии, вторая - обеспечение надежного гемостатического эффекта во время хирургического вмешательства и после него. При выборе метода обезболивания мы предпочли ЭТН, так как местные виды обезболивания являлись дополнительной травмой.

Подготовка к общему обезболиванию заключалась в консультациях терапевта, анестезиолога и гематолога.

Мониторинг свертывающей способности крови осуществляли с помощью коагулограмм, где особое внимание обращали на показатели АЧТВ, протромбиновый индекс, тромбиновое время, активность фибриногена и в первую очередь на активность фактора VIII в крови пациента. Основной целью гемостатической терапии в рассматриваемом клиническом случае являлось повышение содержания VIII дефицитного фактора свертывания в крови больного до уровня, обеспечивающего эффективный гемостаз. Дозу и кратность введения рассчитывали по специальной формуле (см. раздел 2.1. «Собственные исследования» на с. 43).

Методика операции. Мы использовали метод радикальной операции на верхнечелюстной пазухе по Колдуэлл-Люку. Под ЭТН произвели разрез на 0,2 см выше переходной складки верхнего свода преддверия рта через слизистую оболочку и надкостницу до кости, в пределах зубов 2.2-2.7. Отделили мягкие ткани от кости распатором и произвели тщательный гемостаз раны с помощью электрокоагулятора. Обнажили переднелатеральную стенку пазухи и трепанировали ее бором в области клыковой ямки. Затем вскрыли полость верхнечелюстной пазухи, сформировав «костное окно». При этом из пазухи выделилось около 5 мл полупрозрачной, гноеподобной жидкости с неприятным запахом. При осмотре вся пазуха была заполнена полипами, слизистая оболочка была гипертрофирована и отечна во всех отделах, за исключением верхней стенки, где сохранялись здоровые участки слизистой оболочки. После эвакуации экссудата и тщательной антисептической обработки пазухи полипозные разрастания и патологически измененная слизистая оболочка были удалены. В нижнем отделе медиальной стенки пазухи обнаружили костные изменения в виде узур и сообщение с нижним носовым ходом. Другие участки стенки были сильно истончены вплоть до обнажения слизистой оболочки полости носа. Затем с помощью фрезы расширили уже имеющееся патологическое сообщение с нижним носовым ходом и сформировали искусственное соустье диаметром 1,5 см. Участки слизистой оболочки носа, находящиеся в просвете искусственного соустья, иссекли с помощью электроножа. Края «окна» тщательно нивелировали фрезой и сгладили. Оставшиеся участки здоровой слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи по краям обработали электрокоагулятором до полной ликвидации кровотечения, всю полость тушировали раствором йодпирона. В пазуху туго уложили йодоформную турунду, конец ее вывели через искусственное соустье в нижний носовой ход и наружу. Рану в полости рта зашили узловыми швами из лески. Для профилактики послеоперационного кровотечения расстояние между швами уменьшили до 0,2 мм. Завершили операцию наложением давящей повязки на верхнюю губу, подглазничную и щечную области слева. Удаленный материал отправили на патомор-фологическое исследование. Общая кровопотеря во время операции составила не более 400 мл.

В послеоперационном периоде больному назначали холод на зону операции в течение 2 ч. Медикаментозная терапия включала: антибиотики, противогистаминные и обезболивающие препараты в обычной дозировке. Продолжали введение фактора VIII по 3000 МЕ 2 раза в сутки, с постепенным снижением его доз в последующие дни в зависимости от клинической ситуации.

При осмотре в 1-й день после операции общее состояние больного было удовлетворительным. Жалобы предъявлял на незначительную боль в области послеоперационной раны, щеки и подглазничной области слева. При внешнем осмотре выявили умеренный отек левой щеки и мягких тканей подглазничной области слева. Открывание рта несколько ограничено из-за мацерации тканей в области угла рта слева. Швы состоятельные, края раны прилежали друг к другу плотно. Отделяемого из линии швов нет. Рана обработана раствором йодпи-рона. Удалена йодоформная турунда. После ее удаления из пазухи выделилось около 10 мл темной крови, которая сразу формировалась в сгустки. Наложена давящая повязка.

Приняв во внимание удовлетворительное общее состояние пациента, нормальные показатели гемодинамики, отсутствие внутритканевого и наружного кровотечения, было принято решение о снижении дозировки фактора VIII в 2 раза.

Утром следующего дня больной обратился к дежурному врачу с жалобами на кровотечение из носа. Увеличился отек в подглазничной и щечной областях слева, появились отек и подкожное кровоизлияние в области нижнего века слева. Из носа интенсивно выделялась кровь алого цвета, также обнаружили стекание крови по задней стенке глотки. При передней риноскопии выявили кровотечение из левой верхнечелюстной пазухи и слизистой оболочки нижнего носового хода в области искусственного соустья. Кровотечения из линии швов не было. Артериальное давление 115/70 мм рт.ст., пульс 72 уд. в минуту. Причиной кровотечения могло быть удаление йодоформной турунды, в результате чего произошло сдирание уже имеющихся кровяных сгустков, и недостаточное содержание в циркулирующей крови фактора VIII.

Больному произвели переднюю тампонаду левого общего носового хода и увеличили дозировку фактора VIII, после чего кровотечение прекратилось. Тампон удалили через 2 дня, после чего кровотечение не возобновлялось. Гемостатическую терапию в виде трансфузий препаратов плазмы с фактором VIII продолжали по схеме с постепенным ее снижением вплоть до снятия швов. Дальнейшее течение послеоперационного периода протекало гладко. Отеки мягких тканей в зоне операции уменьшились через 3 дня, полностью исчезли через 4 дня. Рана мягких тканей верхнего свода преддверия рта зажила первичным натяжением, швы сняли через 2 нед после полной ее эпителизации. Выделений из носа не было.

Микроскопия участков патологической ткани показала картину ворсинчатой аденомы, хроническое воспаление с признаками обострения процесса (лимфоплазмоцитарную инфильтрацию с большим числом эозинофильных лейкоцитов и небольшими скоплениями нейтрофильных лейкоцитов), видны очаги фиброза. Патоморфологическое заключение: аденома.

Через 2 нед после операции больного выписали в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение стоматолога-хирурга и гематолога по месту жительства на перерыв. Вторая операция на правой верхнечелюстной пазухе запланирована через 2 мес.

Следует отметить, что верхнечелюстная пазуха и, в особенности, полость носа очень хорошо васкуляризованы, у больных, не страдающих геморрагическими диатезами при проведении гайморотомии возможны сильные интраоперационные и послеоперационные кровотечения. Местная анестезия может привести к повреждению мягких тканей и сосудов иглой и вызвать наружное кровотечение и развитие обширных гематом. Поэтому мы предпочли общую анестезию.

Единственный способ гемостаза при гемофилии - это трансфузия плазмы или ее продуктов, насыщенных фактором VIII. Мы использовали концентрат человеческого антигемофильного фактора. Концентрация фактора VIII, необходимая для остановки кровотечения перед операцией, должна быть 60-100%. Через 12 ч его содержание в крови снижается, поэтому для поддержания достигнутого уровня вводили препарат 2 раза в сутки.

Наш опыт показал, что опасность возникновения кровотечения наиболее велика не во время операции, а в последующие часы или даже дни после нее. Поэтому дозировку препарата следует уменьшать постепенно, руководствуясь общим состоянием, лабораторными показателями крови, темпами и качеством регенерации послеоперационной раны, и прекращать полностью после окончательного заживления раны. Мы рекомендуем снижать дозу введения препарата не ранее 2-3 дней после операции. После каждого этапа операции следует проводить тщательный гемостаз при помощи электрокоагулятора, удалять все острые края кости, чтобы впоследствии они не могли повредить мягкие ткани и не вызвали послеоперационного кровотечения. Слизистую оболочку нижнего носового хода в просвете соустья с нижним носовым ходом необходимо полностью иссекать. Йодоформную турунду следует укладывать плотнее, а извлекать из пазухи не ранее 2-3 дней после операции. Возможно постепенное извлечение турунды из пазухи, удаляя при каждой перевязке по нескольку сантиметров до полного ее удаления.

Наш (Шинкевич Д.С. и др., 2016) метод пластики ороантрального сообщения у больных тяжелой формой гемофилии.

У другого больного провели пластику по новому методу, разработанному нами (патент № 2586456). Суть метода состояла в закрытии перфорационного ороантрального сообщения перемещенным нёбным лоскутом, расщепленным на субэпителиальный васкуляризирован-ный и эпителиальный лоскуты. Данный способ позволил нам в случае возникновения гематомы удалить избыток крови между субэпителиальным и эпителиальным лоскутом с помощью резинового дренажа, установленного в пространство между ними. Этапы операции были следующими: под местным обезболиванием (инфраорбитальная, резцовая, нёбная, туберальная и инфильтрационная анестезии) произвели разрез слизистой оболочки по десневому краю с нёбной стороны беззубой челюсти (рис. 109).

Разрез продлевали дистальнее перфорации, также производили дополнительный разрез к нёбному шву в области клыка или первого премоляра. Далее отслаивали треугольный полнослойный лоскут, после чего этот сформированный полнослойный нёбный лоскут расщепляли с помощью скальпеля на субэпителиальный васкуляризированный лоскут 1 и эпителиальный лоскут 2. Субэпителиальный васкуляризированный нёбный лоскут 1 перемещали, закрывая им перфорацию 3 в области удаленного зуба и подшивали в расщепленный край десны с вестибулярной стороны П-образным швом по типу матрасного. Эпителиальный лоскут 2 укладывали на прежнее место, закрывая им дефект на нёбе, и фиксировали его по периферии узловыми швами 5 [Шинкевич Д.С. и др., 2016].

Приводим выписку из истории болезни.

В НМИЦ гематологии МЗ РФ наблюдали пациента З., 41 год, с диагнозом гемофилия А, тяжелая форма, осложненная развитием хронического перфоративного верхнечелюстного синусита слева, и ороантрального сообщения в области отсутствующего зуба 2.6.

Анамнез заболевания: гемофилия впервые диагностирована в 7 лет. Кровоизлияния привели к развитию деформирующих артритов в области коленных суставов. Наблюдались неоднократные желудочно-кишечные кровотечения и кровотечения после удаления зубов.

С целью хирургической санации полости рта 6 мес назад в гематологическом отделении были удалены зубы 2.4, 2.5, 2.6, после чего возникла перфорация верхнечелюстного синуса слева, которую ушили с использованием вестибулярного слизисто-надкостничного лоскута.

В дальнейшем из-за давления, оказываемого гематомой на рану и лоскут, на 4-е сутки после пластики края раны разошлись, поэтому швы были удалены из-за их несостоятельности. После этого дозу VIII фактора свертывания увеличили до 3000 ЕД. Кровотечение прекратилось и более не возобновлялось. На 7-е сутки гематома резорбировалась. Больного выписали на перерыв (рис. 110, А-Г).

При повторном поступлении предыдущего больного выявили оро-антральное сообщение в области зуба 2.6 и рубцовые изменения в области верхнего свода преддверия рта после выкраивания щечного лоскута (рис. 111, А).

По данным компьютерной томографии в верхнечелюстном синусе справа обнаружили воспалительную гиперплазию слизистой оболочки со значительным уменьшением воздушности пазухи (рис. 111, Б). По данным коагулограммы уровень фактора VIII составил 0,5% (при норме 50-100%). Принято решение о закрытии ороантрального сообщения. За 30 мин до операции ввели фактор VIII в количестве 4500 ЕД, что позволило повысить его уровень в крови до 98%.

Под ЭТН провели пластику ороантрального сообщения сформированным васкуляризованным субэпителиальным нёбным лоскутом (рис. 111, В, Г), что исключило необходимость использования руб-цово-измененных тканей со стороны щеки и уменьшило вероятность повторного рецидива сообщения. Затем через стандартный разрез по переходной складке (рис. 111, Д) санировали верхнечелюстной синус с последующей тампонадой его полости йодоформной турундой с левомеколем. Методика и ход операции не отличались от таковых у пациентов без гемофилии. Благодаря заместительной гемостатической терапии кровопотеря во время операции составила 400 мл. Давящую повязку сняли на 2-е сутки, турунду из синуса удалили частично на 5-е сутки, полностью - на 7-е сутки (рис. 111, Е). Через несколько часов после удаления турунды из линии швов было отмечено неинтенсивное кровотечение, которое прекратилось с образованием сгустка крови. Кровотечение повторилось с меньшей интенсивностью на 17-е сутки, что не привело к нарушению заживления субэпителиального нёбного лоскута, которое завершилось на 23-й день эпителизацией в области наружной части нёбного лоскута (рис. 111, Ж). Ороантральное сообщение закрылось, что подтвердилось в отдаленные сроки наблюдениями (рис. 111, З).

Таким образом, предложенная нами методика пластики ороантрального сообщения с помощью расщепленного васкуляризованного субэпителиального нёбного лоскута была эффективна в условиях гемофилии и рубцово-измененных тканей после неудачной попытки пластики щечным лоскутом.

Наша методика показана для использования у больных гемофилией, так как имеет преимущества по сравнению с широко используемой для этих целей пластикой с помощью щечного лоскута. Учитывая высокую себестоимость подготовки гематологического пациента к хирургическому вмешательству, предсказуемая эффективность данной методики может иметь веское экономическое обоснование.

Таким образом, для успешного лечения хронического верхнечелюстного синусита у больных гемофилией необходимо соблюдать следующие условия.

У двух больных - с ИТП и с хроническим миелолейкозом - диагностировали функциональные нарушения в виде артроза и артрита ВНЧС, клиническим симптомом которых были щелчки и хруст при широком открывании рта, сопровождающиеся болью. Этим больным назначили щадящую диету, компрессы с 30% раствором димексида ежедневно на область ВНЧС. Для ограничения открывания рта использовали пращевидную повязку и межчелюстное лигатурное скрепление по Айви в течение 50 дней (рис. 112). За время использования межчелюстной фиксации кровотечения из десен в области прилегающей проволоки мы не наблюдали, несмотря на то что уровень тромбоцитов у больного не превышал 60,00-85,00×10⁹ .

После снятия шин больной отмечал значительное улучшение, щелчки и хруст в суставе прошли, боль не возобновлялась. У больной хроническим миелолейкозом после проведенного курса лечения также отметили улучшение.

Таким образом, у больных ИТП и болевой дисфункцией ВНЧС возможно применение проволочных конструкций в полости рта для ограничения подвижности нижней челюсти без риска развития кровотечения при количестве тромбоцитов в крови не ниже 60,00-85,00×10⁹ .

Под нашим наблюдением находились 13 больных с врожденными коагулопатиями, у которых диагностировали травму мягких тканей ЧЛО, зубов и костей лицевого скелета, что составило 6% заболеваний.

У 12 из 13 больных диагностировали различные формы гемофилии, у одного выявили дефицит XII фактора свертываемости крови.

Мужчина со среднетяжелой формой гемофилии А и одна женщина с легкой формой гемофилии С поступали в стационар несколько раз с различными травмами ЧЛО с интервалом от 1 до 2 лет. Этих двоих пострадавших рассматривали как разных больных.

Средний возраст пациентов составил 37+6 лет.

Причинами травм ЧЛО являлись:

Таким образом, удельный вес бытовой травмы составил 85%. Производственную и спортивную травмы у наших больных не встречали. Данное обстоятельство объясняли наличием у большинства пациентов, особенно с тяжелой формой гемофилии, инвалидности и ограничением в подвижном образе жизни. Большинство больных с врожденными коагулопатиями вынуждены вести самосберегающий образ жизни, чтобы избежать случайных повреждений, приводящих к развитию длительных, труднокупируемых кровотечений.

Как известно, клиническая картина у гематологических больных гемофилией А, В и С не имеет отличий. Поэтому мы группировали больных гемофилией в зависимости от тяжести течения заболевания.

В структуре повреждений тканей ЧЛО у 9 из 13 больных преобладали травмы одновременно мягких тканей, костей и/или зубов, что составило 69% травм.

На долю травмы мягких тканей в виде ушибов ЧЛО приходилось 8%, что было статистически достоверно ниже количества переломов костей и зубов (рис. 113).

В группе с тяжелой формой гемофилии у одного больного диагностировали укушенную рану языка, у 4 - множественные переломы костей черепно-челюстно-лицевой области различной локализации, черепно-мозговую травму, повреждение мягких тканей лица и переломы зубов. У одного из них в результате автомобильной аварии произошел перелом основания черепа в области передней черепной ямки, острая эпиду-ральная гематома левой лобной области, ушибы и гематомы параорбитальных, теменно-височной, околоушно-жевательной областей слева, у другого - перелом костей носа и скуловой кости справа без смещения, множественные ушибы мягких тканей лица слева. У 2 больных имелись переломы коронок зубов 2.4 и 3.2, возникшие во время еды.

Наибольшее различие выявили в группе больных среднетяжелой и легкой формами гемофилии. Переломы костей лица и зубов в сочетании с повреждениями мягких тканей обнаружили у 5 (83%) больных, что было в 5 раз больше, чем повреждений мягких тканей - 1 (17%). В эту группу включили одного больного с укушенной раной слизистой оболочки щеки и 5 больных с переломами зубов, костей лица в сочетании с травмами мягких тканей. У одного больного диагностировали ушибленные раны верхней и нижней губ, перелом коронок зубов 2.1, 2.3; у второго больного был двусторонний перелом тела нижней челюсти без смещения и ушибленная рана кожи лба; у третьего - односторонний перелом тела нижней челюсти в области зуба 4.3 без смещения и множественные ушибы лица; у 4-го - ушибленная рана верхней губы, перелом коронок верхних резцов; у 5-го выявили проникающую в полость рта рану верхней губы и перелом коронок зубов 1.2, 1.1.

В группе больных с наличием ингибитора к факторам свертывания крови (1 больной) наблюдали гематому подъязычных областей с обеих сторон неясной этиологии.

Больной с дефицитом XII фактора свертываемости крови имел ушибленную рану брови слева.

8.1. клиническая характеристика травм челюстно-лицевой области у пострадавших, имевших различные заболевания системы крови

При оценке клинических особенностей травм ЧЛО у больных гемофилией обращали внимание на наличие в анамнезе эпизодов спонтанных кровотечений в крупные суставы, кровоизлияний в головной мозг, полость черепа, брюшную полость, образований гематом в мягких тканях.

У 12 (92%) из 13 пациентов имелись стойкие нарушения опорно-двигательного аппарата в виде деформирующих артрозов коленных, тазобедренных, локтевых суставов, развившиеся вследствие постоянных внутрисуставных кровотечений, которые привели к инвалидизации больных (рис. 114).

У всех 5 больных тяжелой формой гемофилии в анамнезе имелись выраженные кровоизлияния в крупные суставы (гемартрозы), внутричерепные гематомы, спонтанные кровотечения из желудочно-кишечного тракта, кровоизлияния в мягкие ткани (рис. 115).

У больных гемофилией мы наблюдали частое образование гематом в результате кровотечения. Поэтому за главный критерий оценки клинического течения травм ЧЛО у больных врожденными коагулопатиями мы принимали характер и длительность внутритканевого и/или наружного кровотечения из поврежденных тканей.

Так, обширную гематому и выраженный отек при повреждениях мягких тканей ЧЛО и переломах костей лицевого скелета наблюдали у 11 (из 13) пострадавших, что составило 85% больных. При этом развитие гематомы и отека встречали статистически достоверно чаще других клинических проявлений травм ЧЛО, таких как боль, повышение температуры тела (р ≤0,01), а также чаще наружного кровотечения из раны или лунки удаленного зуба, симптоматической анемии и др.

Важной особенностью травматических гематом ЧЛО у больных гемофилией являлось их быстрое увеличение в размерах и дальнейшее распространение на соседние с зоной травмы области. Данное клиническое проявление было наиболее опасно в случае их распространения вблизи таких жизненно важных органов, как сосуды шеи, трахея, а также опасность образования внутричерепных и внутримозговых гематом.

Так, у больного А. 26 лет с тяжелой формой гемофилии А, осложненной сочетанной черепно-челюстно-лицевой травмой, в результате внутричерепного кровоизлияния развилась острая эпидуральная гематома объемом 50 мл со сдавлением и смещением левой лобной доли и с последующей тенденцией к быстрому распространению. У пациента определялось нарастание психоневрологической симптоматики с потерей ориентации в пространстве и времени, ретроградной амнезией, сонливостью. Дальнейшее развитие внутричерепного кровотечения могло угрожать необратимыми нарушениями функций высшей нервной деятельности и привести к смерти больного.

В ряде случаев размеры гематомы мягких тканей могли не соответствовать тяжести травмы. Так, у больной легкой формой гемофилии С в результате ушибленной раны верхней губы и перелома коронок зубов 1.1, 1.2 развились травматическая гематома и отек, занимающие всю правую половину лица до поднижнечелюстной области (рис. 116).

Гематомы ЧЛО у больных тяжелой формой гемофилии с наличием ингибитора к факторам свертывания крови могут возникнуть спонтанно или при незначительном механическом воздействии при жевании (рис. 117).

Мы наблюдали одного пациента с гематомами в подъязычных областях, причину возникновения которых больной не помнит; с его слов, возможно, гематома возникла во время еды (рис. 118).

Вторым по частоте встречаемости клиническим признаком гемофилии являлись длительные наружные кровотечения при ранениях мягких тканей ЧЛО, которые мы наблюдали у 9 больных, что составило 69%. Под термином «длительное кровотечение» следует понимать некупиру-ющиеся хирургическим способом (тампонада раны, наложение швов) кровотечения. Даже из неглубоких ран небольшой протяженности (до 0,5-1,0 см) кровотечение могло длиться несколько суток и приводить к симптоматической анемии. В нашем исследовании симптоматическую анемию наблюдали у 4 (из 13) больных: у 2 - с тяжелой формой гемофилии и 2 - с легкой (латентной). У всех 4 пациентов диагностировали одномоментные повреждения костей лица, зубов и мягких тканей.

8 гемограмме у них отмечали снижение гемоглобина от 105 до 127 г/л.

Боль в области травмы отметили 12 пострадавших. У 3 (23%) больных боль носила умеренный, кратковременный характер, возникала в основном при пальпации или функциональной нагрузке. Остальные 9 больных (69%) жаловались на интенсивную, длительную боль, которая часто возникала самопроизвольно. Выраженная интенсивная боль в течение 4-13 сут возникала преимущественно у больных тяжелой формой гемофилии (2 пациента), у которых диагностировали травму мягких и костных тканей ЧЛО. Также выраженную боль отметили 6 больных среднетяжелой и легкой формами гемофилии с переломами костей лица и зубов и травмой мягких тканей, что составило 100% больных в группе.

Больной тяжелой формой гемофилии с наличием ингибитора к фактору свертывания крови жаловался на боль под языком, усиливающуюся во время еды, в течение 4 дней.

Таким образом, возникновение интенсивной боли при травме у больных гемофилией коррелировало с тяжестью травмы. Другой причиной возникновения боли явилось сдавливание поврежденных тканей гематомой. Кроме того, постоянное наружное кровотечение раздражало нервные рецепторы в ране, удлиняло деструктивную фазу раневого процесса, тем самым замедляло заживление раны.

Ухудшение общего состояния больных наблюдали у 6 пострадавших (46% случаев). Из них у 2 больных была тяжелая форма гемофилии, у 3 - среднетяжелая и легкая формы и у 1 - дефицит XII фактора свертывания крови.

Основными жалобами у пациентов были: общая слабость, нарушение сна, головная боль. У больного с тяжелой сочетанной черепно-челюстно-мозговой травмой отметили психоневрологическую симптоматику с дезориентацией во времени и пространстве. У двух больных выявили субфебрильное повышение температуры.

Лечение 10 из 13 пациентов (77%) вне зависимости от тяжести травмы ЧЛО и степени врожденной коагулопатии проводили в специализированном хирургическом гематологическом стационаре НМИЦ гематологии МЗ РФ, и 3 больных (23%) от лечения в стационаре отказались. У этих больных диагностировали: тяжелую форму гемофилии и укушенную рану языка; легкую форму гемофилии и укушенную рану слизистой оболочки щеки. Эти 2 пациента после первичной хирургической обработки (ПХО) раны в последующие дни на перевязку не явились. Больной с дефицитом XII фактора свертываемости крови и ушибленной раной левой брови пришел на перевязку на 4-е сутки после ПХО раны и далее в клинику не обращался.

ПХО ран провели у 9 пострадавших (69%), у 4 (31%) проводили антисептическую обработку ран, тампонаду носа при кровотечении, с последующим динамическим наблюдением.

У 8 больных ПХО ран проводили под местной анестезией, у одного больного с тяжелой сочетанной травмой ПХО произвели под ЭТН.

Все 13 пострадавших получили ОЗГТ в соответствии с тяжестью и формой врожденной коагулопатии. У 8 больных гемофилией А переливали рекомбинантный фактор свертываемости крови VIII; у 2 больных гемофилией В - IX; и 2 больным гемофилией С вводили свежезамороженную плазму; одному больному с дефицитом XII фактора свертываемости крови перелили одногруппную кровь - A(II).

Дозировка и кратность введения регулировались и контролировались врачом-гематологом и рассчитывались по специальной схеме. Препараты вводили парентеральным способом не менее чем за 30 мин до операции.

8.2 особенности лечения гематологических больных с травмой челюстно-лицевой области

У больного тяжелой формой гемофилии А диагностировали перелом основания черепа в области передней черепной ямки, острую эпиду-ральную гематому левой лобной области, ушибы и гематомы параорбитальных, теменно-височной, околоушно-жевательной областей слева. Этому больному в стационаре нейрохирург под ЭТН произвел костнопластическую трепанацию черепа, удаление и дренирование гематомы (рис. 119). Для обеспечения общего гемостаза за 30 мин до операции пациенту ввели 7000 ЕД фактора VIII. Интраоперационного кровотечения не отметили. ПХО ран проводили по обычной методике.

У больного тяжелой формой гемофилии А диагностировали перелом костей носа и скуловой кости справа без смещения, множественные ушибы мягких тканей лица слева. Для обеспечения общего гемостаза пациенту ввели фактор VIII, далее провели переднюю тампонаду носа (рис. 120).

Больному тяжелой формой гемофилии А и переломом коронки зуба 2.4 в зоне эмали, дентина и цемента произвели удаление отломка коронки зуба 2.4. Для обеспечения общего гемостаза внутривенно вводили фактор VIII за 30 мин до операции. Для обеспечения местного гемостаза вокруг шейки зуба накладывали обвивной шов. Интраоперационного кровотечения не было. Операцию проводили под местной анестезией в стационаре.

Больному тяжелой формой гемофилии А и переломом коронки зуба 3.2 в зоне эмали, дентина и цемента произвели удаление отломка коронки зуба 3.2 с ревизией альвеолярной части нижней челюсти. Для обеспечения общего гемостаза за 30 мин до операции в/в ввели фактор VIII. Для обеспечения местного гемостаза накладывали на слизистую оболочку узловые швы, на нижнюю губу и подбородок наложили давящую повязку. Интраоперационного кровотечения не было. Операцию проводили под местной анестезией в стационаре.

Больному тяжелой формой гемофилии А, осложненной наличием ингибитора к фактору свертываемости крови и гематомой подъязычных областей неясной этиологии, для обеспечения общего гемостаза внутривенно вводили Коагил VII^♠ . Хирург-стоматолог проводил ежедневную антисептическую обработку полости рта и осуществлял динамическое наблюдение. Режим стационарный.

Больному среднетяжелой формой гемофилии А, односторонним переломом тела нижней челюсти в области зуба 4.3 без смещения и множественными ушибами лица наложили бимаксиллярные шины с зацепными петлями и провели межчелюстное вытяжение отломков кости, удалили зуб 4.3. Для обеспечения общего гемостаза в течение суток перед шинированием внутривенно вводили 4000 ЕД фактора VIII. Для обеспечения местного гемостаза на десну, окружающую лунку, наложили швы. Интраоперационного кровотечения не отмечали. Операция проводилась под местной анестезией в стационаре.

Больному среднетяжелой формой гемофилии А, осложненной двусторонним переломом тела нижней челюсти без смещения отломков и ушибленной раной кожи лба, наложили бимаксиллярные шины с зацепными петлями и провели межчелюстное скрепление отломков кости. Далее осуществили ПХО раны кожи лба (рис. 121, А, Б).

Для обеспечения общего гемостаза в течение суток перед шинированием внутривенно вводили 3000 ЕД фактора VIII. Для обеспечения местного гемостаза сосуды в ране кожи лба электрокоагулировали, рану ушили наглухо с введением дренажа из перчаточной резины. Во время шинирования отмечали неинтенсивное кровотечение из десен, которое прекратилось после обработки десен 3% раствором перекиси водорода. Операцию проводили под местной анестезией в стационаре.

Больному легкой формой гемофилии А и укушенной раной слизистой оболочки щеки слева провели обработку раны растворами антисептиков. Для обеспечения общего гемостаза ежедневно вводили фактор VIII. Для обеспечения местного гемостаза делали аппликации на рану турундами с 3% раствором перекиси водорода и керато-пластическими препаратами (Солкосерил^♠ , Аекол^♠ ) (рис. 122, А, Б). Кровотечения не отмечали. Режим амбулаторный.

Больному тяжелой формой гемофилии В и с укушенной раной языка для обеспечения общего гемостаза за 30 мин до операции внутривенно ввели 3000 МЕ октоната. Для обеспечения местного гемостаза на рану языка наложили узловые швы (рис. 123, А, Б). Интраоперационного кровотечения не отмечали. Операцию проводили под местной анестезией амбулаторно. В дальнейшем больной на прием не явился.

Больному легкой формой гемофилии В с ушибленной раной верхней и нижней губ, переломом коронок зубов 2.1, 2.3 произвели удаление зуба 2.3, ПХО ран губ. Для обеспечения общего гемостаза за 30 мин до операции внутривенно ввели фактор IX. Для обеспечения местного гемостаза лунку после удаления зуба изолировали силиконовой мембраной. Имело место интенсивное интраоперационное кровотечение, после наложения и фиксации мембраны из силиконовой резины кровотечение прекратилось. Операцию проводили под местной анестезией в стационаре.

Больной легкой формой гемофилии С с ушибленной раной верхней губы, переломом коронок верхних резцов в зоне эмали, дентина и цемента произвели ПХО раны губы, удалили зубы 1.2, 1.1, 2.1, 2.2. Для обеспечения общего гемостаза за 30 мин до ПХО внутривенно перелито 250,0 мл свежезамороженной плазмы. Для обеспечения местного гемостаза на лунки удаленных зубов помещали силиконовую мембрану, которую фиксировали швом Мультановского к краям десны. Сосуды в области раны губы электрокоагулировали. Рану ушили узловыми швами наглухо. На область верхней губы наложили давящую повязку. Во время операции имело место интенсивное кровотечение из лунок удаленных зубов, которое прекратилось сразу после герметичной фиксации силиконовой мембраны. Операцию проводили под местной анестезией в стационаре.

Больная легкой формой гемофилии С имела проникающую рану верхней губы, перелом коронок зубов 1.2, 1.1. В стационаре произвели тампонирование раны верхней губы турундой с повидон-йодом (Аквазаном^♠ ), далее делали ежедневные перевязки. Для обеспечения общего гемостаза ежедневно вводили 250,0 мл свежезамороженной плазмы. Для обеспечения местного гемостаза рану тампонировали йод-содержащими турундами. Кровотечения не отмечали.

У больного с дефицитом XII фактора свертываемости крови и ушибленной раной брови слева провели ПХО раны. Для обеспечения общего гемостаза перед операцией перелили одногруппную кровь А(П). Для обеспечения местного гемостаза произвели электрокоагуляцию сосудов в ране. Рану зашили наглухо. Интраоперационного кровотечения не наблюдали. Режим стационарный.

У 4 больных, помимо ПХО ран, произвели удаление 7 зубов. У одного больного удалили зуб 2.3 по поводу перелома коронки в зоне эмали, дентина и цемента (рис. 124, А, Б); у второго - 4 фронтальных резца по поводу перелома коронок в зоне эмали, дентина и цемента (рис. 125, А, Б).

У третьего пациента удалили фрагмент коронки зуба 2.4 по поводу перелома коронки в зоне эмали, дентина и цемента; у четвертого удалили зуб 4.3 из щели перелома.

Операцию удаления зуба производили по общепринятой методике. С целью гемостаза постэкстракционные лунки изолировали мембраной из силикона.

У одного больного во время удаления зуба мы отметили интенсивное кровотечение из лунки. После фиксации мембраны кровотечение прекратилось, мембрану фиксировали узловыми швами к краям окружающей лунку десны. Чтобы добиться большей герметичности, применяли шов Мультановского. У всех больных переломы зубов сочетались с ранами верхней и/или нижней губ.

У одного больного после удаления отломка коронки зуба на десну наложили стягивающий обвивной шов с целью хирургического гемостаза (рис. 126, А, Б). У другого больного после удаления зуба наложили узловые швы на десну. У данных больных интенсивного интраоперационного кровотечения из лунок удаленных зубов не наблюдали.

Больной тяжелой формой гемофилии А, осложненной переломом корня зуба 3.2 в области шейки, отказался от его удаления. В то же время подвижная часть коронки зуба находилась ниже круговой связки зуба, и ее смещение вызывало периодическое кровотечение из десны (рис. 127, А, Б). Этому больному произвели ревизию в области нижнего альвеолярного гребня в области зуба 3.2.

Далее сформировали слизисто-надкостничный лоскут трапециевидной формы, а искусственную культевую коронку зуба удалили. Произвели кюретаж грануляций вокруг зуба, фрезой обработали компактную пластинку кости альвеолярной части для стимуляции роста кости и формирования стойкого рубца. Слизисто-надкостничный лоскут фиксировали узловыми швами таким образом, чтобы край десны был ниже перелома шейки зуба. На нижнюю губу и подбородок наложили давящую повязку (рис. 127, В). Рана заживала первичным натяжением.

У 7 больных провели ПХО ран мягких тканей лица по обычной методике. Раны зашивали узловыми швами. Перед наложением швов провели ревизию ран с тщательной электрокоагуляцией кровоточащих сосудов до состояния полностью сухой раны, после чего рану зашили наглухо с введением в нее резинового дренажа. Раны заживали первичным натяжением.

В 3 наблюдениях швы не накладывали по причине малого размера раны (до 1-2-5 мм соответственно) и отсутствия кровотечения из них. У данных больных раны тампонировали йодсодержащими марлевыми турундами, и в дальнейшем заживление ран проходило вторичным натяжением.

У больного с сочетанным повреждением ЧЛО нейрохирургами были произведены костно-пластическая трепанация черепа в левой лобной области, удаление и дренирование эпидуральной гематомы. Далее проводили динамическое наблюдение за течением множественных гематом в лобно-височной, параорбитальных и околоушной областях слева (рис. 128). У больного с гематомой в подъязычных областях также проводили динамический контроль.

У больных с переломом нижней челюсти для иммобилизации костных отломков челюстей использовали бимаксиллярные шины с зацепными петлями. При этом предпочитали применять алюминиевую проволоку сечением 2 мм. По нашему мнению, более толстая проволока позволяет избежать острых перегибов при изготовлении зацепных петель, тем самым предотвращая травму мягких тканей при ее использовании в преддверии полости рта. При фиксации готовой шины к зубам бронзово-алюминиевую лигатуру проводили в межзубные промежутки аккуратно, не травмируя межзубные сосочки (рис. 129).

У одного больного при введении проволоки развилось интенсивное кровотечение, которое остановили с помощью аппликаций в месте повреждения сосочка турундой с 3% раствором перекиси водорода. ПХО ран во всех случаях завершали наложением давящей повязки сроком от 2 до 3 дней, что являлось особенностью ПХО ран у гематологических больных.

Послеоперационный период у наших больных протекал относительно гладко. Развитие вторичного кровотечения из ран и постэкстракционных лунок наблюдали у 4 (30%) больных (рис. 130).

В группе больных тяжелой формой гемофилии у больного с переломом коронки зуба 4.2 в 1-е сутки после лоскутной операции отметили неинтенсивное кровотечение из линии швов, которое остановилось самопроизвольно. У больного с переломом костей носа и скуловой кости без смещения из левого носового хода на 2-е сутки после передней тампонады носа отметили неинтенсивное кровотечение, которое остановили с помощью введения дополнительной йодоформной турунды в левый носовой ход.

В группе больных легкой и среднетяжелой формами гемофилии у 2 пациентов отметили вторичное кровотечение (33%): у больной с ушибленной раной верхней губы и переломом коронок зубов 1.2, 1.1, 2.1, 2.2 на 2-е сутки после ПХО раны развилась обширная гематома (рис. 131, А). После наложения шва на пораженный участок кровотечение прекратилось (рис. 131, Б).

Далее у больной на 2-е сутки после ПХО в подмембранном пространстве образовался большой кровяной сгусток (рис. 132).

Несмотря на давление сгустка, силиконовая мембрана и непрерывный шов надежно удерживали его в лунке, предотвращая его дальнейшее увеличение, распад и кровотечение.

У больной легкой формой гемофилии С и рвано-ушибленной раной верхней губы рана кровоточила в течение 2 сут. После коррекции ОЗГТ и тугой тампонады раны кровотечение прекратилось. У остальных больных вторичного кровотечения не отметили.

Гематомы в области мягких тканей лица резорбировались у большинства больных в одинаковые сроки: на 8-12-е сутки независимо от тяжести гемофилии, в среднем на 10,5±1,6 сут (рис. 133).

У одной больной гемофилией С гематома верхней губы сохранялась в течение 22 сут и имела тенденцию к дальнейшему распространению, занимая всю правую половину лица вплоть до параорбитальной области. Больной провели массированную ОЗГТ, под влиянием которой гематома резорбировалась.

Мы не использовали при длительно существующих гематомах физиотерапию, компрессы, сосудорасширяющие мази или лекарственные препараты, т.к. считаем, что обильное кровоснабжение лица и шеи при использовании физиолечения может усугубить течение и распространение гематом.

В группе больных легкой и среднетяжелой формами гемофилии полная эпителизация ран наступала в среднем на 23-и сутки; полная эпителизация лунок у них после удаления зубов наступала на 19,5 сут после удаления (рис. 134).

В группе больных тяжелой формой гемофилии процесс заживления ран и постэкстракционных лунок был вдвое короче: соответственно на 8,5+2,1 и на 8-е сутки. При этом статистически значимых различий между группами не обнаружили.

Разница в сроках заживления ран и лунок была более связана с тяжестью травмы ЧЛО и характером оперативного вмешательства, чем с тяжестью самой гемофилии. Так, у больного среднетяжелой формой гемофилии, отягощенной ушибленной раной лба и переломом нижней челюсти без смещения, эпителизация раны кожи лба завершилась к 35-м суткам из-за несостоятельности швов, которые в отдельных местах самоудалились в связи с частичным прорезыванием. Поэтому рана заживала частично вторичным натяжением (рис. 135, А, Б, В, Г).

Ту же ситуацию наблюдали у больной легкой формой гемофилии, отягощенной ушибленной раной верхней губы и переломом коронок зубов 2.1, 2.2. У этой пациентки рану губы не зашивали, она зажила вторичным натяжением в течение 22 дней. В среднем процесс эпи-телизации послеоперационных ран и постэкстракционных лунок во всех группах занимал 14-16 сут. Швы снимали на 9-10-е сутки. Мембрану удаляли на 9-е сутки после появления зрелых грануляций, когда отсутствовала вероятность развития вторичного кровотечения (рис. 136).

Пациентам с переломами нижней челюсти шины снимали на 35-е сутки после консолидации костных отломков с образованием костной мозоли. Десневых кровотечений в месте прилегания шин и металлических лигатур не наблюдали. После снятия шин и межчелюстного вытяжения отмечали ограничение открывания рта до 1 см, связанное с изменениями в ВНЧС и гипотрофией жевательных мышц из-за длительного обездвиживания челюсти. После назначения лечебной гимнастики открывание рта восстанавливалось в полном объеме через неделю. В среднем койко-день при лечении больных врожденными коагулопатиями, осложненными травмой тканей ЧЛО, составил 11,1+5,4 сут.

Анализ полученных нами результатов позволил сделать следующие выводы.

В стационаре НМИЦ гематологии МЗ РФ мы провели лечение 24 пациентов с различными заболеваниями системы крови, имеющих сопутствующие опухоли, кисты и опухолеподобные образования в области лица и шеи, что составило 12% заболеваний ЧЛО.

У 2 больных острым миелобластным лейкозом и тяжелой формой гемофилии диагностировали фиброму слизистой оболочки щеки (рис. 137), что составило 8% больных.

У 5 больных (21%) выявили одонтогенные кисты челюстей. Из них у одной больной острым Т-лимфобластным лейкозом диагностировали радикулярную кисту верхней челюсти в области зубов 2.5, 2.6, 2.7, оттесняющую дно верхнечелюстной пазухи; у одного больного легкой формой гемофилии - кистогранулему зуба 3.5; у одного - с тяжелой формой гемофилии - радикулярную кисту нижней челюсти в области зубов 4.3, 4.4, 4.5; у одного - с тяжелой формой гемофилии - радикулярную кисту верхней челюсти в области зубов 1.3, 1.4 и у одного больного гемофилией с наличием ингибитора к факторам свертываемости крови обнаружили радикулярную кисту верхней челюсти в области зубов 1.3-2.3.

У 4 больных (17%) выявили структуры, похожие по виду и характеру роста на опухоли, локализующиеся в различных областях ЧЛО, однако при гистологическом исследовании их опухолевую природу не подтвердили. В их число вошли следующие больные: два пациента с легкой формой гемофилии и с дефицитом XII фактора свертывания крови, имеющих новообразования, напоминающие гемангиому слизистой оболочки щеки и губы; а также больной тяжелой формой гемофилии и псевдоопухолью бокового отдела лица слева и больной тяжелой формой гемофилии и распространенной гемофилической псевдоопухолью переднебоковой поверхности шеи справа.

Большинство - 12 больных (50%) имели опухоли из кроветворной ткани в различных областях и тканях лица и шеи. Среди них 7 больных различными вариантами лимфом, 4 - множественной миеломой и один пациент с болезнью Ниманна-Пика.

У 3 из 7 больных с лимфомами опухоль локализовалась в подниж-нечелюстной области. У одного лимфома локализовалась в толще околоушной слюнной железы слева, у другого - в альвеолярном отростке верхней челюсти в области зубов 2.1, 2.2, 2.3. У одной больной диффузной В-крупноклеточной лимфомой опухолевые разрастания выявили в мягких тканях подглазничной области, щеки слева, верхней губы, наружного носа, верхнего и нижнего век, параорбитальных областей слева, верхнего свода преддверия рта слева, альвеолярного отростка в пределах зубов 2.1-2.8, твердого нёба и верхнечелюстного синуса слева. У другой больной диффузной В-крупноклеточной лимфомой опухоль распространялась на всю полость носа с прорастанием верхней и средней носовых раковин со смещением носовой перегородки.

У одного пациента с множественной миеломой IIA опухоль располагалась в альвеолярном отростке верхней челюсти в области зубов 1.2, 1.3; у другого - с множественной миеломой - отмечали плазмоцитарную инфильтрацию слизистой оболочки полости рта; у одного пациента опухоль распространялась на твердое и мягкое нёбо справа и у одной больной из этой группы опухоль распространялась на ветвь и тело нижней челюсти слева, а также в крыловидно-нёбную ямку.

У пациента с болезнью Ниманна-Пика из группы больных орфан-ными заболеваниями диагностировали эозинофильную гранулему альвеолярного отростка верхней челюсти в области зубов 1.1, 1.2, 1.3.

Таким образом, опухоли ЧЛО из кроветворной ткани встречались достоверно чаще фибром и атером (p ≤0,01) и в 2,5 раза чаще, чем радикулярные кисты челюстей и гемофилические псевдоопухоли (см. рис. 137).

Следует отметить, что опухоли, диагностированные у больных с лимфомами, множественной миеломой, болезнью Ниманна-Пика, не являлись самостоятельным заболеванием, но были следствием лимфопролиферативного процесса, развивающегося у больных опухолевыми заболеваниями системы крови. Они, по существу, являлись «вторичными» опухолями, в отличие от новообразований из некроветворных клеток, таких как фиброма, атерома, псевдоопухоль, одонтогенные кисты, которые мы считали «первичным» новообразованием.

Клиническое течение «первичных» опухолей ЧЛО практически не отличалось от такового у больных, не имевших заболеваний системы крови. У большинства больных новообразования имели небольшие размеры и занимали одну анатомическую область: 10 из 12 больных (83%) (рис. 138).

У2 из 12 больных (17%) радикулярная киста верхней челюсти оттесняла дно пазухи и распространялась в верхнечелюстной синус слева (рис. 139), а также в полость носа, верхнечелюстной синус и нёбо (рис. 140).

Таким образом, образования больших размеров в ЧЛО встречали статистически достоверно реже, чем небольших (p ≤0,01).

У 3 из 12 больных (25%) наблюдали кровотечение из опухоли различной интенсивности и продолжительности (рис. 141).

У одного больного тяжелой формой гемофилии и радикулярной кистой нижней челюсти в области зубов 4.3, 4.4, 4.5 отмечали периодическое неинтенсивное кровотечение из десны в области кисты, которое останавливалось самопроизвольно. У другого больного гемофилией с наличием ингибитора к факторам свертываемости крови и радикуляр-ной кистой верхней челюсти в области зубов 1.3-2.3 отмечались кровотечение из полости кисты со стороны нёба, где компактная пластинка кости была полностью резорбирована. У третьего больного с гемофилической псевдоопухолью щеки слева и легкой формой гемофилии развилось интенсивное некупируемое кровотечение из новообразования (рис. 142), которое продолжалось более 4 сут, в результате чего больной был экстренно госпитализирован в НМИЦ гематологии МЗ РФ.

Во всех трех случаях кровотечения возникали самопроизвольно.

Воспаление новообразования диагностировали у 4 из 12 больных (33%). В 3 случаях диагностировали нагноение радикулярной кисты: у одной больной острым лейкозом, у больного тяжелой формой гемофилии с наличием ингибитора и у больного легкой формой гемофилии. Воспалительные проявления были местного характера без повышения температуры тела и ухудшения общего состояния. Для снятия воспалительных явлений в предоперационном периоде больным проводили терапию антибиотиками с выраженным эффектом.

У четвертого больного тяжелой формой гемофилии констатировали нагноение гемофилической псевдоопухоли переднебоковой поверхности шеи справа (рис. 143, А, Б, В).

В предоперационном периоде больному проводили терапию антибиотиками без эффекта, дополнительно провели двукратную пункцию псевдоопухоли с промыванием полости 0,02% раствором хлоргексидина, что привело к стиханию воспаления. Воспаление опухоли у гематологических больных повышает риск развития кровотечения из опухолевых тканей.

Цитопению выявили у 3 из 12 гематологических больных (25%) с «первичными опухолями». У двух больных острым лейкозом диагностировали глубокую трехростковую цитопению, обусловленную развитием бластных клеток, которые вытесняли зрелые клетки крови. Так, у больной с радикулярной кистой верхней челюсти в области зубов 2.5,

2.6, 2.7, оттесняющей дно верхнечелюстного синуса слева, эритроцитов было 2,5×10¹² , лейкоцитов - 0,70×10⁹ . У больного с фибромой слизистой оболочки щеки справа было эритроцитов 3,0×10¹² , тромбоцитов - 36,00×10⁹ , лейкоцитов - 0,70×10⁹ .

У больного тяжелой формой гемофилии с псевдоопухолью бокового отдела лица слева анализ крови показал: эритроцитов - 2,3×10¹² , тромбоцитов - 137,00×10⁹ . Анемия была вызвана постоянными длительными кровотечениями в крупные суставы и мягкие ткани, возникавшими у больного в течение жизни. Кроме этого, распространенная псевдоопухоль боковой половины лица не только разрушала мягкие ткани и сосуды, но и нижнюю челюсть слева и могла сама быть источником внутреннего кровотечения, стимулирующего рост этого новообразования (рис. 144).

Клиническое течение опухолей из кроветворных клеток также имело некоторые особенности. У 9 (75%) больных опухоль была небольших размеров и располагалась в одной анатомической области.

Наибольшее количество больных с ограниченным опухолевым ростом было в группе больных лимфомой - 6 из 7 больных (86%), что было статистически достоверно выше, чем больных с распространенным опухолевым ростом (р ≤0,01). В группе больных множественной миеломой количество пациентов с ограниченной опухолью (50%) было равным количеству больных с распространенной опухолью (50%). У больного болезнью Ниманна-Пика эози-нофильная гранулема локализовалась в области верхушек корней зубов 1.1, 1.2, 1.3 в пределах альвеолярного отростка верхней челюсти. У 3 пациентов (25%) опухоль носила распространенный характер и занимала несколько областей лица и шеи (рис. 145).

Среди них наблюдали больную диффузной В-крупноклеточной лимфомой, у которой опухоль распространялась в левую верхнечелюстную пазуху, мягкие ткани подглазничной области слева, носа, левую щеку, орбиту, твердое нёбо, альвеолярный отросток в пределах от зубов 2.1 до 2.8, поднижнечелюстные лимфатические узлы (рис. 146, А, Б).

У больной из группы больных с множественной миеломой опухоль инфильтрировала тело и ветвь нижней челюсти слева (рис. 147, А), мягкие ткани поднижнечелюстной области (рис. 147, Б), а также крыловидно-нёбную ямку слева.

У другого больного с множественной миеломой опухоль поражала твердое и мягкое нёбо справа, альвеолярный отросток верхней челюсти слева. Следует отметить сверхбыстрый рост опухолевого узла: за 9 сут предоперационной подготовки больного к биопсии опухоль увеличилась в 1,5 раза, при этом она стала твердой и бугристой, покрытой фибриновым налетом, слизистая оболочка над опухолью приобрела бурый оттенок (рис. 148, А, Б). Также у этого больного обнаружили множественные очаги разрушения костей свода черепа.

У 5 больных (42%) опухолевыми заболеваниями системы крови обнаружили очаги опухолевого роста в отдаленных участках тела. У 2 (29%) из 7 больных с лимфомами опухоль, помимо ЧЛО, обнаружили в подмышечных лимфатических узлах, печени, селезенке, поджелудочной железе, костном мозге (рис. 149).

У 3 из 4 больных (75%) с множественной миеломой опухолевые очаги, кроме ЧЛО, находили в костях скелета: ребрах, ключице, лопатке, костях свода черепа, таза.

По частоте поражения костей и мягких тканей ЧЛО опухоли из кроветворных тканей встречались примерно одинаково часто. Так, поражения костей ЧЛО мы диагностировали у 7 из 12 больных (58%), поражение мягких тканей и органов ЧЛО - у 8 из 12 больных (67%) (рис. 149).

У 3 больных данных групп одновременно было поражение костей и мягких тканей ЧЛО. Следует отметить, что поражение мягких тканей ЧЛО лимфомой встречалось чаще (86%), чем поражение костей ЧЛО (43%).

Поражение мягких тканей ЧЛО множественной миеломой встречали реже (50%), чем поражение миеломой костей ЧЛО (75%). При этом статистически достоверных отличий не обнаружили.

У пациента с болезнью Ниманна-Пика диагностировали поражение альвеолярного отростка в 100% случаев.

Клиническое течение опухолевых заболеваний крови сопровождалось развитием панцитопении у 7 (58%) больных. Большинство из них наблюдали в группе больных множественной миеломой (4-100%) и у больного болезнью Ниманна-Пика.

В группе больных лимфомой панцитопении выявили у 2 из 7 больных (29%). Отсутствие панцитопении у 5 больных лимфомой мы рас це ни вали как относительно доброкачественную стадию развития лимфом.

Трое больных находились под динамическим наблюдением хирурга-стоматолога, им проводили специальную полихимиотерапию и трансплантацию костного мозга с целью лечения основного заболевания системы крови (1 больная острым Т-лимфобластным лейкозом и ради-кулярной кистой, оттесняющей дно верхнечелюстной пазухи слева в области зубов 2.5, 2.6, 2.7; 1 больной острым миелобластным лейкозом и фибромой слизистой оболочки щеки слева; 1 больная диффузной В-крупноклеточной лимфомой полости носа с прорастанием верхней и средней носовых раковин и со смещением носовой перегородки). Этим больным в связи с крайне тяжелым общим состоянием и панцитопени-ей операцию в ЧЛО не делали. Один больной тяжелой формой гемофилии и псевдоопухолью мягких тканей боковой поверхности лица, тела и ветви нижней челюсти от удаления псевдоопухоли отказался. Ему проводили антисептическую обработку полости рта и механотерапию с целью улучшения открывания рта.

Одному больному болезнью Ниманна-Пика с эозинофильной гранулемой в области верхней челюсти мы провели диагностическую пункцию.

Девятнадцати больным провели хирургические операции в ЧЛО. При подготовке к операции выявляли наличие и выраженность геморрагического синдрома и необходимость применения у них в пред- и постоперационном периодах ОЗГТ. Для этого использовали общий анализ крови, при помощи которого определяли количество тромбоцитов и коагулограмму для определения процентного содержания в плазме VIII, IX, XII факторов свертываемости крови. ОЗГТ проводили в случае снижения VIII, IX, XII факторов свертываемости крови ниже 50%, тромбоцитов ниже 70,00×10⁹ .

Таким образом, основным критерием при назначении гемостатической терапии был вид заболевания крови.

Необходимость в проведении ОЗГТ была у всех 9 больных (100%) врожденными коагулопатиями, что статистически достоверно было выше (р ≤0,01), чем нуждаемость в таковой у больных с лимфомой и множественной миеломой (двое из 10 больных) - 20%. Следует отметить, что больных опухолевыми заболеваниями крови, нуждающихся в проведении ОЗГТ, было статистически достоверно меньше (2 пациента), чем больных опухолевыми заболеваниями, не нуждающихся в проведении ОЗГТ, - 8 пациентов (80%). Следовательно, для пациентов с лимфомой и множественной миеломой геморрагический синдром не был характерен (рис. 150).

У 9 из 19 больных (47%) для обезболивания применили инфильтрационную и/или проводниковую анестезии, у 10 (53%) - ЭТН.

Выбор вида обезболивания в группах больных с врожденными коагулопатиями и в группах больных опухолевыми заболеваниями крови зависел в основном от распространенности и глубины расположения новообразования. В одном случае у больного с радикулярной кистой верхней челюсти в области зубов 1.3-2.3, оттеснившей дно верхнечелюстного синуса, полость носа и нёбо справа, у которого диагностировали тяжелую форму гемофилии с наличием ингибитора к VIII фактору свертываемости крови, использовали наркоз, так как множественные инъекции иглой при проведении проводниковой и инфильтрационной анестезиями могли вызвать развитие внутритканевого кровотечения, а также развитие распространенной гематомы и сдавление ею жизненно важных органов и сосудов лица и шеи.

У 18 из 19 гематологических больных (95%) хирургическое вмешательство проводили в условиях хирургического стационара, одному (5%) больному операцию провели амбулаторно (рис. 151).

По нашему мнению, всем больным гемофилией, независимо от формы тяжести, любые, даже незначительные, операции в ЧЛО должны проводиться в стационаре под наблюдением хирурга-стоматолога и врача-гематолога, который назначает и контролирует проведение пред-и послеоперационной ОЗГТ специально обученным медперсоналом. Тем не менее одному больному легкой формой гемофилии экстренную

В группах больных различными формами гемофилии с дефицитом XII фактора свертываемости крови произвели 3 операции цистэктомии (30% операций), 1 цистотомию (10%) и 6 операций (60%) по удалению новообразований. Основным методом лечения был хирургический (радикальное иссечение новообразования). У одного больного легкой формой гемофилии псевдоопухоль щеки иссекали дважды вследствие продолженного роста опухоли (рис. 152).

Все операции на мягких тканях выполнили по общепринятым методикам, новообразования удаляли в пределах здоровых тканей с тщательной послойной электрокоагуляцией. При этом старались избегать излишней травмы, манипуляции выполняли аккуратно с максимальной осторожностью.

У больного с атеромой подглазничной области и боковой поверхности носа справа, у которого была диагностирована тяжелая форма гемофилии, с целью уменьшения площади кровоточащих тканей и снижения риска внутриоперационного кровотечения вместо двух разрезов кожи произвели один линейный разрез (рис. 153, А, Б). Интенсивного интраоперационного кровотечения не отметили.

У больного тяжелой формой гемофилии А и псевдоопухолью перед-небоковой поверхности шеи справа оболочка новообразования после нагноения была плотно спаяна с кожей, поэтому мы сделали два сходящихся разреза по всей длине псевдоопухоли, чтобы иссечь спаянный участок (рис. 154). Оболочка новообразования была тонкой, дряблой, спаянной с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, цельно удалить новообразование не представлялось возможным, поэтому удаляли по частям, выскабливая от здоровых тканей мелкие участки псевдоопухоли. Интенсивного интраоперационного кровотечения не было. Рану зашили наглухо.

Кроме того, мы удалили: фиброму слизистой оболочки щеки слева у больного тяжелой формой гемофилии, одну псевдоопухоль слизистой оболочки щеки справа у больного легкой формой гемофилии, одну псевдоопухоль слизистой оболочки щеки (рецидив) у этого же больного и одну псевдоопухоль красной каймы нижней губы у больного с дефицитом XII фактора свертываемости крови.

Во всех случаях опухоли были размерами 0,5×0,5 см. После электрокоагуляции тканей до полной остановки кровотечения (местного гемостаза) накладывали швы. Особенностью наложения швов у данных больных было ушивание тканей с захватом шовным материалом раны на всю глубину вплоть до мышцы, чтобы исключить образования полости с развитием гематомы.

У больного легкой формой гемофилии после иссечения псевдоопухоли щеки справа развилось сильное интраоперационное кровотечение, остановить которое удалось после наложения крестообразного шва с прошиванием слизистой оболочки подслизистого слоя, мышцы (рис. 155).

Для удаления радикулярной кисты небольших размеров (до 3 зубов) применяли цистэктомию. У одного больного легкой формой гемофилии произвели цистэктомию на нижней челюсти в области зуба 3.5. У 1 - с тяжелой формой гемофилии провели цистэктомию на нижней челюсти с удалением зубов 4.4, 4.5 и у 1 больного тяжелой формой гемофилии - на верхней челюсти с удалением корня зуба 1.4. Операции во всех случаях провели по общепринятой методике. Во всех случаях для местного гемостаза использовали наложение швов. Интенсивное интраоперационное кровотечение наблюдали у одного больного во время цистэктомии на верхней челюсти, после наложения швов кровотечение прекратилось.

Пациенту с радикулярной кистой верхней челюсти в области зубов 1.3-2.3, оттесняющей дно верхнечелюстной пазухи, полость носа и нёбо справа, на фоне имеющейся тяжелой формы гемофилии с наличием ингибитора к факторам свертывания крови провели цистотомию. Наличие резорбции альвеолярной кости и смежных анатомических структур у этого больного исключало применение цистэктомии.

Высокая вероятность развития интра- и постоперационного кровотечения на фоне ингибиторной гемофилии побуждала к выбору малоинвазивной методики. Ороназальный и вестибулярный методы цистотомии не соответствовали данному критерию. Поэтому мы выбрали вариант нёбной цистотомии, который впервые был применен нами у больного гемофилией. Для этого под ЭТН на нёбе был произведен крестообразный разрез слизистой оболочки. В результате были сформированы 4 треугольных слизисто-надкостничных лоскута, своими вершинами направленных к центру резорбции нёбной кости (рис. 156, А, Б).

После эвакуации содержимого кисты в виде холестеатомных масс, с целью местного гемостаза глубокую часть заполнили марлевой турундой с Аквазаном^♠ . Удалили корень зуба 1.4 и на окружающую лунку десну наложили узловые швы. Далее все четыре лоскута ввернули внутрь полости. Орокистозное сообщение затампонировали тугим марлевым валиком, который прижал ввернутые в полость кисты треугольные лоскуты, изолировав таким образом раневую поверхность по периферии сообщения (рис. 156, В, Г). Благодаря общей заместительной гемостатической терапии (Коагил VII^♠ ) и местному гемостазу кровопотеря во время операции была минимальной (до 100 мл).

Всего мы произвели 10 биопсий, которые достоверно применяли чаще, чем диагностические пункции и цистотомию (p ≤0,01).

Биопсию производили только в группах больных с различными вариантами лимфом и множественной миеломой.

В группах больных врожденными коагулопатиями биопсию не применяли. Всего в группах с опухолевыми заболеваниями крови произвели 5 эксцизионных биопсий (50%) и 5 инцизионных (50%). Кроме этого, была выполнена одна диагностическая пункция (5%) у пациента с болезнью Ниманна-Пика из группы орфанных заболеваний.

Следует отметить, что диагностика опухолевых и редких заболеваний крови очень сложна. Клинико-рентгенологических, лабораторных и патоморфологических средств для установления диагноза часто бывает недостаточно, поэтому требуется иммуногистохимическое исследование клеток опухоли, в некоторых случаях требуется повторная биопсия.

Эксцизионную (расширенную) биопсию выполняли в случаях ограниченного новообразования с выраженной капсулой, при условии стабильного общего состояния больного. Инцизионную биопсию выполняли для верификации опухолевого заболевания системы крови с диагностической целью и при распространенном опухолевом процессе ЧЛО.

В группе больных с различными вариантами лимфом мы произвели 4 операции (57%) эксцизионной биопсии по общепринятой методике. У 3 больных опухоль локализовалась в поднижнечелюстной области, имела четкие границы с выраженной капсулой. Новообразование удаляли в пределах здоровых тканей с последующим патоморфологическим исследованием. Операции провели под ЭТН, интраоперационное кровотечение не наблюдали. В качестве местного гемостаза использовали погружные и накожные или внутрикожные швы (рис. 157, А, Б).

У одного больного фолликулярной лимфомой с поражением альвеолярного отростка верхней челюсти в области зубов 2.1, 2.2, 2.3 произвели эксцизионную биопсию по типу цистэктомии (рис. 158, А). Операцию провели под проводниковой и инфильтрационной анестезиями. Произвели трапециевидный разрез слизистой оболочки в области зубов 1.1 и 2.3, сформировали трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут. При отслойке лоскута обнаружили бугристую мягко-эластичной консистенции опухоль белого цвета, плотно сращенную с надкостницей, от кости отделялась легко (рис. 158, Б). После удаления опухоли обнаружена костная полость с неровными узурированными краями. Лоскут уложили на место и фиксировали узловыми швами (рис. 158, В). Интраоперационного кровотечения не было.

У 2 из 7 больных (29%) с лимфомами произвели инцизионную биопсию (удаление части опухоли).

У больной диффузной В-крупноклеточной лимфомой, у которой опухоль распространялась в левую верхнечелюстную пазуху, мягкие ткани подглазничной области слева, нос, левую щеку, орбиту, твердое нёбо, альвеолярный отросток в пределах от 2.1 до 2.8 зубов, подниж-нечелюстные лимфатические узлы, произвели инцизионную биопсию внутриротовым доступом, так как опухоль была ближе расположена со стороны верхнего свода преддверия. Под проводниковой и инфильтрационной анестезиями произвели два полуовальных сходящихся разреза слизистой оболочки и опухоли в области зубов 2.3-2.7, иссекли участок опухоли размерами 1,5×2,0 см. После взятия фрагмента отметили сильное кровотечение из опухоли. С целью местного гемостаза мобилизовали свободный край слизистой оболочки с вестибулярной стороны и переместили его на образовавшийся дефект, фиксировали П-образным и узловыми швами (рис. 159, А). На линию швов поместили гемостатическую губку Surgigel, кровотечение прекратилось (рис. 159, Б).

У больного фолликулярной лимфомой, протекающей с поражением околоушной слюнной железы слева (рис. 160, А), произвели расширенную биопсию под ЭТН. После разреза по методу Ковтуновича отслоили кожно-жировой лоскут. Тупым и острым путем выделили новообразование белесоватого цвета без оболочки, которое при легком прикосновении разваливалось в руках, размерами 5×2 см (рис. 160, Б). Опухоль была удалена в пределах видимых границ, при этом четких границ между опухолью и околоушной слюнной железой не обнаружили. Внутриоперационного кровотечения не отметили (рис. 160, В). Рана была зашита внутрикожным швом (рис. 160, Г).

В группе больных с множественной миеломой произвели одну экс-цизионную биопсию, что составило 25% операций в группе. У больного диагностировали множественную миелому IIА с поражением альвеолярного отростка верхней челюсти в области отсутствующих зубов 1.1, 1.2, 1.3. Клиническая и рентгенологическая картина заболевания у больного соответствовала радикулярной кисте (наличие свища по переходной складке с серозно-гнойным отделяемым, резорбция альвеолярной кости с наличием остаточного корня зуба 1.2). Учитывая наличие у больного опухолевого заболевания системы крови и состояния после множественной полихимиотерапии, решено было провести эксцизионную биопсию. Операцию выполнили по типу цистэктомии. Под инфраорбитальной, резцовой и инфильтрационной анестезиями произвели Г-образный разрез слизистой оболочки десны с одномоментным иссечением свища в области зубов 1.2-1.3. Отслоили слизисто-надкостничный лоскут, удалили оболочку кистозного образования и корень зуба 1.2. Лоскут мобилизовали, переместили на область костного дефекта и фиксировали узловыми швами. Оболочку опухоли направили на патоморфологическое исследование (рис. 161, А, Б, В).

У 3 из 4 больных (75%) выполнили инцизионную биопсию. У одного пациента - с множественной миеломой Бенс-Джонса λ В III ст., диффузно-очаговой формой, состоянием после множества курсов полихимиотерапии и лучевой терапии - провели инцизионную биопсию опухоли на нёбе. Под туберальной, нёбной и инфильтрационной анестезиями произвели два полуовальных сходящихся разреза в нижнем полюсе опухоли и иссекли клиновидный участок новообразования. При попытке наложить швы на края раны они прорезались, после чего рану туго тампонировали гемостатической губкой. Кровотечения во время проведения операции не было.

У второй больной с целью установления диагноза произвели биопсию кератинизированной десны. Под инфильтрационной анестезией двумя полуовальными сходящимися разрезами иссекли участок прикрепленной десны во фронтальном отделе нижней челюсти размерами 0,6×0,1×0,1 см. Кровотечения не отметили. С целью местного гемостаза на послеоперационную рану наложили узловые швы.

У пациентки с плазмоцитомой тела и ветви нижней челюсти слева, мягких тканей поднижнечелюстной области и крыловидно-нёбной ямки слева произвели повторную инцизионную биопсию с целью подтверждения диагноза. Под ЭТН в поднижнечелюстной области слева на 2 см ниже основания нижней челюсти произвели линейный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки. Выделили нижний полюс опухоли багрово-красного цвета (рис. 162, А). Двумя полуовальными сходящимися разрезами иссекли участок опухоли (рис. 162, Б), при этом развилось очень интенсивное кровотечение из тканей новообразования. Опухоль туго тампонировали гемостатической губкой, на рану наложили швы (рис. 162, В). Кровотечение прекратилось.

У пациента с болезнью Ниманна-Пика и эозинофильной гранулемой верхней челюсти в области зубов 1.1,1.2,1.3 произвели пункцию новообразования верхней челюсти с целью ее верификации. Вкол иглы производили с нёбной стороны в месте наибольшей резорбции компактной пластинки кости.

Из 19 больных, которым провели хирургическое вмешательство, у 4 (20%) отметили внутриоперационное кровотечение, требовавшее дополнительного местного гемостаза (рис. 163).

По нашему мнению, относительно невысокий процент кровотечений у больных обеспечили адекватная ОЗГТ и правильный выбор метода местного гемостаза. При удалении или биопсии новообразований у 19 больных (95%) с целью местного гемостаза применили наложение швов, что было статистически значимо чаще использования йодсодержащей турунды (5%) или гемостатической губки (15%) (рис. 163).

В послеоперационном периоде всем больным различными формами гемофилии и дефицитом XII фактора свертывания крови проводили ОЗГТ по схеме и кратности введения, контролируемые врачом-гематологом, до снятия швов. При необходимости больным проводили терапию антибиотиками, симптоматическую терапию.

В послеоперационном периоде 8из21 оперированных пациентов (38%) предъявляли жалобы на выраженную боль в области операции. Большинство больных было после биопсии опухоли - 6 из 11 (55%), что в три раза выше, чем в группах с врожденными коагуло-патиями, где боль диагностировали у 2 (20%) из 10 прооперированных больных (табл. 5).

Примечание. * - э - эксцизионная биопсия; и - инцизионная биопсия; Л - лимфома; ММ - множественная миелома; ОЗ - орфанные заболевания; ГЛиС - гемофилия легкой и средней степени тяжести; ГТ - гемофилия тяжелой степени; ГИ - гемофилия с наличием ингибитора к фактору свертывания крови; ДФХ11 - дефицит фактора свертывания XII

У 2 из 4 больных (50%) различными вариантами лимфом после эксцизионной биопсии в поднижнечелюстных областях периодическая боль продолжалась в среднем до 5 сут и была связана с объемом операции. У двоих после инцизионной биопсии лимфом боль в ране сохранялась в течение 1 сут после операции, что было нормально для раннего послеоперационного периода.

У больных множественной миеломой боль в послеоперационной области диагностировали у 2 из 3 больных (67%), а также у одной больной после инцизионной биопсии опухоли тела и ветви нижней челюсти слева и у больного после инцизионной биопсии множественной миеломы твердого и мягкого нёба слева. В обоих случаях боль была вызвана травмой опухоли.

У одного больного легкой формой гемофилии после цистэктомии на нижней челюсти в области зуба 3.5 боль держалась около 2 сут и была вызвана операционной травмой.

У другого больного ингибиторной формой гемофилии и радикулярной кистой верхней челюсти боль возникла на 7-е сутки после операции и совпала с кровотечением из полости кисты; полость туго тампонировали марлевым валиком с повидон-йодом (Аквазаном^♠ ) (табл. 5). Причиной боли, по нашему мнению, явилось давление на стенки полости, возникшее в результате кровотечения и раздражения краев ороантрального сообщения валиком.

У остальных больных боль носила кратковременный, периодический характер или ее не было.

Отек в послеоперационной области у больных проходил в среднем через 3 сут, что являлось физиологической нормой. У больных опухолевыми заболеваниями системы крови отек резорбировался в среднем на 3-и сутки. Следует отметить, что после инцизионной биопсии отеки резорбировались несколько раньше (лимфомы - на 1-е сутки, множественная миелома - на 2-е сутки), чем у больных после эксцизионной биопсии (лимфомы - на 3-и сутки, множественная миелома - на 6-е сутки), что связано с меньшей инвазивностью операции и травмой мягких тканей при частичной резекции опухоли.

У больных врожденными коагулопатиями отек в послеоперационной области держался дольше, чем у больных опухолевыми заболеваниями системы крови, и в среднем составил 4 сут суток. При этом у больных тяжелой формой гемофилии после иссечения опухоли мягких тканей отек в среднем проходил к 2-м суткам, а после операции цистэктомии отек держался до 7 сут, что было обусловлено дополнительной травмой кости.

При малоинвазивной операции цистэктомии у больного легкой формой гемофилии и удалении псевдоопухоли (до 0,5 см) у больного с дефицитом XII фактора свертываемости крови отеки прошли через 3 сут.

Интенсивное наружное кровотечение и внутритканевое кровотечение (гематома) в послеоперационном периоде диагностировали в основном у больных различными формами гемофилии - у 4 (40%) из 10 больных (рис. 164).

У одного больного легкой формой гемофилии в 1-е сутки после операции цистэктомии на нижней челюсти в области зуба 3.5 развилось интенсивное кровотечение из послеоперационной раны, которое остановилось самостоятельно и впоследствии не возобновлялось.

У больного легкой формой гемофилии после иссечения псевдоопухоли слизистой оболочки щеки справа в 1-е сутки после операции также развилось кровотечение из линии швов, которое было связано с повышением артериального давления. Больному провели гипотензивную терапию, после чего кровотечение прекратилось и не возобновлялось. У этого же больного через 2 мес после первой операции произвели реоперацию по поводу продолженного роста псевдоопухоли слизистой оболочки щеки справа. Операцию и послеоперационную ОЗГТ проводили амбулаторно, так как от госпитализации больной отказался. Через 3 дня у больного развилось интенсивное наружное кровотечение с образованием гигантского сгустка крови, который мы классифицировали как гематому (рис. 165, А). Кровотечение было вызвано, по нашему мнению, периодическим сдвиганием швов и травмой раны во время разговора и приема пищи. Больному в течение 4 дней проводили ОЗГТ в гемофильном центре НМИЦ гематологии путем переливания препарата НовоСевэн* , однако без эффекта. Замена препарата ОЗГТ на Коагил VII* также не принесла ожидаемого гемостатического эффекта. Больного срочно госпитализировали в НМИЦ гематологии. С целью местного гемостаза больному удалили сгусток-гематому, сняли швы, провели электрокоагуляцию кровоточащих краев раны (рис. 165, Б, В), кроме этого, для защиты раны от фибринолитического воздействия слюны и травмирования пищей и зубами на рану нанесли толстый слой вазелина, который возобновляли 2 раза в сутки на перевязках в условиях стационара. Увеличена доза (до 6 мг) и кратность введения (через каждые 2 ч) препарата Коагил VII^♠ . После предпринятых мер кровотечение не возобновлялось. Данный клинический пример подтверждал факт необходимости проведения даже небольших по объему операций в полости рта у больных легкой формой гемофилии только в условиях стационара.

У другого больного ингибиторной формой гемофилии после операции цистотомии на нёбе на 7-е сутки возникло незначительное кровотечение из-под валика (рис. 166, А), которое было купировано путем введения в структуру тампона транексамовой кислоты и обработки послеоперационной области 3% раствором перекиси водорода. На 10-е сутки кровотечение повторилось, поэтому удалили тугой валик и внутреннюю турунду (рис. 166, Б).

После обработки полости кисты 3% раствором перекиси водорода и 10% раствором повидон-йода (Аквазана^♠ ) кровотечение прекратилось. На 13-е сутки у больного возникло сильное кровотечение из края раны на нёбе. Аррозивное кровотечение возникло из-за некроза одного из треугольных слизистых лоскутов, причем на том участке, где во время операции коагулировали кровеносный сосуд. После переливания препаратов Коагил VII^♠ каждые 2 ч, фактор свертывания крови IX (Агемфил В^♠ ) 4000 МЕ 2 раза в сутки и электрокоагуляции сосуда кровотечение удалось остановить (рис. 166, В). После выписки на 20-е сутки пациент обратился на следующий день с кровотечением, которое удалось купировать введением 10,8 ЕД Коагила*. После этого больше кровотечение не возобновлялось.

Следует отметить, что стоимость ОЗГТ у этих 2 больных составила приблизительно 1,5 млн рублей в сутки, а следовательно, ее проведение возможно только в условиях целевого бюджетного финансирования. Поэтому выбор надежного метода местного гемостаза во время операции и в послеоперационном периоде у данной категории больных гемофилией, помимо медицинского, приобретает и экономическое значение.

В группах больных с опухолевыми заболеваниями системы крови интенсивного наружного кровотечения не отмечали. В то же время у 2 из 11 больных диагностировали гематомы мягких тканей в области послеоперационной раны, что составило 18%. У одного больного с фолликулярной лимфомой и поражением околоушной слюнной железы на 2-е сутки после инцизионной биопсии развилась гематома в зоне послеоперационного шва и заушной области (рис. 167, А). При этом показатели коагулограммы и содержания тромбоцитов в крови были в норме. Причиной гематомы явилась операционная травма опухоли. Гематома не имела тенденции к распространению и самостоятельно резорбировалась через неделю (рис. 167, Б). Специальной согревающей и рассасывающей терапии не применяли во избежание прогрессирования вторичного кровотечения.

У другой больной плазмоцитомой с поражением тела и ветви нижней челюсти и крыловидно-нёбной ямки слева после инцизионной биопсии в поднижнечелюстной области и нижнем отделе щеки слева развилась гематома (рис. 168).

У больной отмечалось незначительное снижение количества тромбоцитов в крови до 153,00×10⁹ , при этом основными причинами развития гематомы явились травма опухоли во время ее частичной резекции и продолжение ее неинтенсивного кровотечения после операции. Специальной рассасывающей и согревающей терапии не проводили по тем же причинам, что и у первого больного. Гематома резорбировалась самостоятельно к 8-м суткам.

Примечание. Л - лимфома; ММ - множественная миелома; ГЛиС - гемофилия легкой и средней степени тяжести; ГТ - гемофилия тяжелой степени; ГИ - гемофилия с наличием ингибитора к фактору свертывания крови; ДФХ11 - дефицит фактора свертывания XII

У больных с лимфомами и множественной миеломой швы снимали примерно в одинаковые сроки, соответственно на 9-е и на 7-е сутки.

В группе больных геморрагическими диатезами раньше снимали швы у пациентов с тяжелой формой гемофилии, так как не отмечали в раннем послеоперационном периоде вторичного кровотечения из ран. У некоторых пациентов к этому сроку швы частично резорбировались, ослабли и не несли полноценной функциональной нагрузки, что приводило к частичному расхождению краев раны (рис. 169).

У больных легкой формой гемофилии швы снимали приблизительно на 11-е сутки, к этому сроку рана полностью эпителизировалась.

У больного ингибиторной формой гемофилии после операции цистотомии марлевый валик и швы с лунки зуба 1.4 удалили одновременно на 14-е сутки.

У больного с дефицитом XII фактора свертывания крови с псевдоопухолью красной каймы нижней губы швы держали более длительное время, чем у остальных больных, и сняли на 15-е сутки после окончательной эпителизации раны и формирования прочного рубца. Это было вызвано сильным натяжением краев послеоперационной раны и опасностью их полного расхождения в случае раннего их снятия.

Средние сроки окончательной эпителизации послеоперационной раны составили 17,4±3,1 сут. Под окончательной эпителизацией мы понимали полное формирование послеоперационного рубца и начало его ремоделировки: уменьшение в размерах, побледнение, схожесть по текстуре, цвету, консистенции с интактными окружающими тканями.

Следует отметить, что полная эпителизация раны у больных врожденными коагулопатиями наступала на неделю позднее, чем у больных с опухолевыми заболеваниями системы крови, в среднем соответственно на 21-е и на 14-е сутки, что было связано, во-первых, с меньшим количеством и тяжестью геморрагических осложнений у больных с лимфомами и множественной миеломой, во-вторых, с большим количеством малоинвазивных хирургических вмешательств.

Кроме этого, наличие послеоперационного дефекта также приводило к удлинению процесса заживления. Так, у больного ингибиторной формой гемофилии края орокистозного сообщения и полость кисты окончательно эпителизировались на 42-е сутки (рис. 170, А), а процесс оппозитного роста кости и уменьшения полости кисты активно начал происходить через 9 мес после операции (рис. 170, Б).

Послеоперационные раны мягких тканей у больных легкой и тяжелой формами гемофилии и дефицитом XII фактора свертывания крови заживали в более ранние сроки, соответственно на 13,0±1,4, 14,7±2,3 и 15-е сутки, при этом рубец был маловыражен или не определялся визуально (рис. 171, 172).

Таким образом, заживление раны после иссечения образования у больных лимфомой и множественной миеломой в большей степени зависело от характера и объема оперативного вмешательства, а также сроков проведения комбинированного лечения и в меньшей степени - от вида заболевания крови.

Опухоли ЧЛО, диагностированные у больных различными вариантами лимфом, множественной миеломой, болезнью Ниманна-Пика, являются не самостоятельными заболеваниями, а следствием лимфо-пролиферативного процесса, развивающегося у больных опухолевыми заболеваниями крови. Они являются «вторичными» опухолями, в отличие от новообразований из некроветворных клеток, таких как фиброма, атерома, боковая киста шеи, одонтогенные кисты, которые можно считать «первичными» новообразованиями.

Новообразования из кроветворных клеток в ЧЛО (лимфома, множественная миелома, эозинофильная гранулема) встречаются достоверно чаще, чем фибромы и атеромы (p ≤0,01), и в 2,5 раза чаще, чем радикулярные кисты челюстей и гемофилической псевдоопухоли. У больных с лимфомами ограниченные опухоли ЧЛО (86%) встречаются достоверно чаще, чем распространенные (14%).

Наш опыт лечения таких больных позволяет сделать некоторые рекомендации.

Хирургическую предпротезную подготовку мы провели у 3 пациентов с различными заболеваниями системы крови, что составило 1% хирургических вмешательств у гематологических больных.

У всех больных диагностировали частичную вторичную адентию.

У одного больного тяжелой формой гемофилии диагностировали частичную, вторичную адентию обеих челюстей с наличием двустороннего концевого дефекта, а также хронический пародонтит зубов 3.3, 3.4, 3.5, 4.3, 4.4, 4.5, 2.4. У больной гипопроконвертинемией диагностировали частичную вторичную адентию нижней челюсти. Больная имела включенный односторонний дефект нижней челюсти в области отсутствующих зубов 3.6 и 3.7.

У больного множественной миеломой диагностировали частичную вторичную адентию верхней и нижней челюстей с наличием двустороннего концевого дефекта, а также острые костные края альвеолы в области отсутствующих зубов 2.3, 2.4, хронический периодонтит зубов 1.2, 1.3, 1.4.

Все больные были вирусоносителями гепатита В и/или С.

Пациенты жаловались на затрудненное жевание и нарушение дикции. Больные тяжелой формой гемофилии и гипопроконвертинемией отказались от съемного протезирования и настаивали на протезировании с использованием дентальных имплантатов.

Ниже приводим методы зубной имплантации у 2 больных.

Первому больному произвели 2 операции дентальной имплантации на нижней челюсти с одновременным удалением зубов. Первую операцию провели на правом сегменте нижней челюсти: удалили зубы 4.3, 4.4, 4.5 и установили в лунки удаленных зубов 4.3 и 4.5 по одному винтовому дентальному имплантату. Вторую операцию у этого больного по дентальной имплантации произвели через 17 дней на левом сегменте нижней челюсти, при этом удалили зубы 3.3, 3.4, 3.5, далее в лунки зубов 3.3 и 3.5 установили по одному винтовому имплантату. Операции выполняли по общепринятой методике.

Чтобы сократить количество хирургических вмешательств, формирователи десны мы установили сразу. Затем в лунки удаленных зубов, а также вокруг имплантатов поместили «Био-Осс». Слизисто-надкостничный лоскут не мобилизовывали, чтобы не производить дополнительных разрезов, поэтому после ушивания раны он был с небольшим натяжением (рис. 174, А, Б, В, Г).

С целью общего гемостаза больному за 30 мин до операции ввели IX фактор свертывания в количестве 6000 ЕД. С целью местного гемостаза на слизистую оболочку десны вокруг имплантатов накладывают узловые швы. Интраоперационное кровотечение не наблюдается. Операцию выполняют под местной анестезией в стационаре.

Больной гипопроконвертинемией провели дентальную имплантацию на нижней челюсти в области отсутствующих зубов 3.6, 3.7. Под мандибулярной и инфильтрационной анестезиями произвели линейный разрез в центре альвеолярного гребня от 3.5 до 3.8 зубов. Слизисто-надкостничный лоскут отслоили не более чем на 5 мм. В центр альвеолярного гребня на место отсутствующих зубов 3.6, 3.7 ввели 2 винтовых имплантата системы «Анкилоз» размерами 3,5×8 мм. Чтобы избежать повторного хирургического вмешательства, одновременно с имплантатами установили два формирователя десны высотой 3 мм (рис. 175, А, Б, В, Г).

С целью общего гемостаза за 10 мин до операции больной ввели гемостатический препарат антиингибиторный коагулянтный комплекс (Фейба^♠ ) в количестве 3000 ЕД. Для обеспечения местного гемостаза рану зашили наглухо. При ушивании раны для лучшего формирования десны между формирователями на язычной стороне лоскута вырезали и сформировали дополнительный лоскут на ножке и переместили его в промежуток между имплантатами 3.6 и 3.7. Интенсивного внутриопе-рационного кровотечения не отметили. Операцию проводили в условиях стационара НМИЦ гематологии МЗ РФ.

Больному множественной миеломой произвели альвеолэктомию и удаление зубов 1.2, 1.3, 1.4 по поводу хронического периодонтита. Операцию провели по общепринятой методике (рис. 176, А, Б, В).

Под ЭТН произвели трапециевидный разрез слизистой оболочки в области отсутствующих зубов 2.3 и 2.4, отслоили слизисто-надкостничный лоскут, удалили острые края кости. Лоскут мобилизовали, уложили на место и фиксировали его узловыми швами. Далее удалили зубы 1.2, 1.3, 1.4. На устье лунок удаленных зубов 1.2, 1.3, 1.4 поместили мембрану из силиконовой резины и фиксировали ее по периметру десны швом Мультановского. ОЗГТ не проводили, так как у больного геморрагического синдрома не диагностировали. Операцию проводили в условиях стационара. Интенсивного внутриоперационного кровотечения не было.

Таким образом, хирургические операции у первых двух больных проводили под местной анестезией. При этом развития гематом в местах введения игл в мягкие ткани не наблюдали. У пациента множественной миеломой операцию альвеолэктомии и удаление зубов 1.2, 1.3, 1.4 проводили под ЭТН, что было связано с наличием у больного тяжелой сопутствующей почечной патологии [хроническая почечная недостаточность, эрозивный гастрит, недостаточность кардии, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, фолликулярный эзофагит, хронический панкреатит (обострение), диффузный остеопороз, ишемиче-ская болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, состояние после ангиографии и стентирования коронарных артерий, гипертоническая болезнь II степени].

ОЗГТ проводили больным в течение всего послеоперационного периода вплоть до снятия швов. Дозировка и кратность введения ОЗГТ назначались и контролировались специалистом-гематологом.

Послеоперационный период у больных протекал без выраженных геморрагических осложнений. Развития распространенных гематом в зоне операции не наблюдали. Отеки мягких тканей держались в среднем 3 сут.

У больного тяжелой формой гемофилии после дентальной имплантации отек в области нижней губы и подбородка держался в течение 17 сут. Пациент отмечал боль в области нижней челюсти. При осмотре выявили разрастания слизистой оболочки десны в области двух имплантатов, которые покрывали головки формирователей, образуя патологические «карманы» с пищей. Ежедневные промывания карманов эффекта не дали, поэтому формирователи заменили на новые, более крупных размеров без иссечения десны. В результате сформировалось более плотное прилегание десны к головке формирователя, боль и отек прошли.

Окончательная эпителизация послеоперационной раны у больного тяжелой формой гемофилии после дентальной имплантации наступила после первой операции на 17-е сутки и после второй - на 25-е сутки (рис. 177, А, Б).

У больной гипопроконвертинемией полная эпителизация наступила на 20-е сутки после имплантации. Однако дистальный формирователь был полностью закрыт эпителием. Мы ожидали, что со временем вновь образованная слизистая оболочка над дистальным формирователем истончится и формирователь обнажится. Однако при осмотре через 3 мес формирователь оставался ретинированным. Поэтому поменяли старый формирователь на новый, более крупный, после чего десна стала прилегать к пришеечной части имплантата более плотно (рис. 178, А, Б, В). Замену формирователя производили без разреза десны, путем вывертывания старого формирователя и закручивания нового. На 2-е сутки после замены дистального формирователя возникло кровотечение из десны вокруг него. Больной ввели антиингибиторный коагулянтный комплекс (Фейба^♠ ), после чего кровотечение прекратилось и более не возобновлялось.

У больного множественной миеломой окончательная эпителизация лунок после удаления зубов 1.2, 1.3, 1.4 и раны после альвеолэктомии наступила на 7-е сутки. После снятия швов и силиконовой мембраны сформировалась ровная, гладкая эпителиальная ткань, равномерно выстилающая альвеолярный гребень, что впоследствии благоприятно сказалось на формировании протезного ложа (рис. 179).

У наших больных не было распространенных операционных гематом и труднокупируемых интенсивных кровотечений в послеоперационном периоде, что мы связываем с мониторингом состояния больных квалифицированным гематологом и ежедневным контролем раневого процесса хирургом-стоматологом, что было возможно обеспечить только в стационаре.

Зубное протезирование больному тяжелой формой гемофилии провели через 6 мес после операции. Протезы с искусственной десной фиксировались на четырех абатментах (рис. 180, А). На верхней челюсти изготовили бюгельный протез. Фиксация и стабильность протеза на нижней челюсти были хорошими. При осмотре больного через 2 года и 7 мес ретракции десны в области имплантатов не обнаружили, десневых кровотечений больной за время эксплуатации протезов не отмечал (рис. 180, Б, В, Г).

Больной гипопроконвертинемией через 6,5 мес после дентальной имплантации изготовили две металлокерамические коронки на абатментах. Имплантаты через 6 мес и через 2 года после их установки оставались хорошо фиксированы и стабильны. Ретракции десны и десневых кровотечений за время эксплуатации протеза мы не отметили (рис. 181, А, Б, В).

Больного множественной миеломой выписали из стационара в удовлетворительном состоянии после снятия швов. Дальнейшая его судьба неизвестна. Больные являлись жителями других регионов, и впоследствии связь с ними прервалась.

Таким образом, на основании полученных результатов мы можем сделать следующие рекомендации для практических врачей.

Заболевания слюнных желез диагностировали у 5 больных, что составило 2% пациентов с различными заболеваниями ЧЛО. Все больные - женщины, средний возраст составил 45,8±9,3 года.

У пациентки с В-крупноклеточной лимфомой диагностировали острый паротит левой околоушной железы (рис. 182), который развился после проведения двух курсов полихимиотерапии на фоне умеренной цитопении.

При обследовании больной отметили увеличение околоушной железы, боль при ее пальпации и выделение гноя из околоушного протока. После проведения ежедневного бужирования и введения в проток 0,02% раствора хлоргексидина на 13-е сутки железа уменьшилась в размерах, явления паротита стихли.

У двух больных диагностировали сиаладеноз (40%). Одна из больных страдала В-мелкоклеточной лимфоцитарной лимфомой. После 7 курсов полихимиотерапии она предъявила жалобы на сухость рта и глаз. Слюнные железы были не увеличены. У пациентки диагностировали сиаладеноз, и ей провели паллиативное лечение в виде назначения гипосаликса, после чего сухость в полости рта уменьшилась.

У второй больной ТФ развилась выраженная ксеростомия на фоне длительного приема антикоагулянтов (варфарина). При обследовании изменений со стороны слюнных желез не выявили. Больной был назначен заменитель слюны (Гипосаликс^♠ ), после чего наступило улучшение.

У больной острым миелобластным лейкозом диагностировали ложный паротит Герценберга (лимфаденит околоушной железы). Пациентке провели трансплантацию аллогенного костного мозга, после чего неделю назад у больной появилась болезненная припухлость в области правой околоушной железы. При осмотре в позадиче-люстной области справа определялось образование размерами 1×2 см, резко болезненное при пальпации, плотноэластичной консистенции. Кожа над ним была гиперемирована, собиралась в складку с трудом. Открывание рта свободное, безболезненное (рис. 183, А). Слизистая оболочка полости рта была бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Из протоков околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез выделялась прозрачная без примесей слюна в нормальном количестве.

Больной провели антибактериальную и противовоспалительную терапию с использованием ванкомицина в сочетании с компрессами димексидом на область слюнной железы. Обсуждался вопрос о местном применении антибиотиков в виде блокад, от которых отказались из-за наличия у больной глубокой цитопении (эритроциты - 2,50×10¹² , тромбоциты 15,00×10⁹ , лейкоциты - 0,02×10⁹ ), так как была высока вероятность диссеминации воспалительного процесса. Местно применяли компрессы с димексидом в разведении 1:4. В результате проведенных лечебных мероприятий на 7-е сутки лимфатический узел не определялся, жалобы больная не предъявляла (рис. 183, Б).

Одна больная предъявляла жалобы на периодически возникающую боль и припухлость в области правой околоушной железы после приема пищи. При обследовании поставлен диагноз: хронический калькулезный сиаладенит правой околоушной слюнной железы. Из анамнеза выяснено, что больная страдала непрерывно-рецидивирующей формой ИТП, резистентной к глюкокортикоидным гормонам (уровень тромбоцитов без лечения 30-70 000×10⁹ ). Первые проявления ИТП отмечены в 29 лет, в раннем послеродовом периоде: появление петехиальной сыпи, экхимозов; в гемограмме - падение тромбоцитов вплоть до единичных в поле зрения. Проводилось лечение преднизолоном, иммуноглобулинами без существенного эффекта. При проведении терапии с использованием препарата иммуноглобулин человека нормальный (Октагам^♠ ) отмечали нестойкий эффект.

Первые клинические проявления слюннокаменной болезни с явлениями обострения паротита справа выявлены в июле 2014 г., когда больная отметила припухание околоушной железы, сопровождавшееся периодической болью. Проводилась консервативная терапия антибиотиками, десенсибилизирующими препаратами. В июне 2015 г. отмечалось обострение паротита справа с выделением гноя из протока. В проток железы вводили растворы антисептиков [хлоргексидин 0,02%, нитрофурал (Фурацилин^♠ ) 1:5000], осуществляли наружные новокаиновые блокады с антибиотиками. Во время сиалоскопии в дистальном отделе протока выявили конкремент размерами 6×2 мм. Из сопутствующих заболеваний отметили: ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию II степени, цереброваскулярную болезнь. Больная отметила аллергию на лидокаин и артикаин. Пациентка указала на периодическое появление петехиальной сыпи и экхимозов ниже пояса 1-2 раза в месяц, по поводу чего проводилось лечение дициноном. Также отмечались периодические эпизоды головокружения вплоть до потери сознания.

При внешнем осмотре конфигурация лица не изменена. Околоушная слюнная железа справа незначительно увеличена, при пальпации слегка болезненная. При бимануальной пальпации щеки в проекции протока правой околоушной слюнной железы прощупывался камень. Открывание рта свободное, безболезненное. Из протока околоушной слюнной железы выделялось немного вязкой слюны без примесей.

Результаты сиалоскопии показали наличие конкремента в дистальном отделе околоушного протока околоушной железы размерами 6×2 мм (рис. 184, А).

На основании анамнеза, жалоб, клинического и рентгенологического исследований больной поставлен диагноз: хронический калькулезный сиаладенит правой околоушной слюнной железы. Больной показана операция удаления камня из дистального отдела околоушного протока внеротовым способом. Больная дала согласие на операцию. Учитывая наличие у пациентки тяжелой формы ИТП, резистентной к гормонотерапии, операцию проводили в условиях стационара НМИЦ гематологии МЗ РФ.

При подготовке больной к операции мы решали две задачи: первая включала выбор оптимального метода анестезии, вторая - обеспечение надежного гемостаза во время хирургического вмешательства и после него.

Для обезболивания использовали ЭТН, так как местная анестезия противопоказана пациентам с заболеваниями крови из-за возможного дополнительного кровотечения и наличия у пациентки аллергии к лидокаину и артикаину. Подготовка к ЭТН заключалась в консультации терапевта, анестезиолога и специалиста-гематолога. Перед операцией проводили клиническое исследование крови, при этом имели значение не только «стандартные» ее показатели, но и средний объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците, а также гематокрит. Мониторинг свертывающей системы крови включал определение АЧТВ, тромбинового времени, протромбинового индекса, уровня фибриногена. Основной целью гемостатической терапии у больных тромбоцитопенической пурпурой являлось повышение количества содержания тромбоцитов до уровня, обеспечивающего эффективный гемостаз. На момент госпитализации у больной наблюдался стабильный уровень содержания тромбоцитов в крови - 70×10⁹ г/л, что позволяло проводить хирургическое лечение.

Методика операции. Под ЭТН в проток правой околоушной железы ввели слюнной зонд, который фиксировали узловым швом к слизистой оболочке щеки (рис. 184, Б). Далее произвели гидропрепаровку тканей околоушно-жевательной области по типу наружной блокады, используя Sol. Natrii chloridi 0,9% - 20 мл + Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1% - 0,5 мл. После чего провели разрез кожи по методу Ковтуновича (рис. 184, В). Отслоили кожно-жировой лоскут и обнажили околоушную железу. Пальпаторно определили положение зонда в протоке, скальпелем рассекли капсулу железы в проекции зонда, выделили и мобилизовали проток до места расположения конкремента, при этом обнаружили добавочный проток. Продольно рассекли стенку околоушного протока над камнем и удалили его (рис. 184, Г, Д, Е). После ревизии и медикаментозной обработки околоушный проток и протоки второго порядка перевязали лигатурами для полного погашения функции железы. Кожно-жировой лоскут уложили на место, рану ушили послойно, на кожу наложили эндодермальный косметический шов (рис. 184, Ж, З). На каждом этапе операции проводили тщательный гемостаз. В рану ввели дренаж. Наложили давящую повязку на околоушно-жевательную область. Общая кровопотеря во время операции была минимальной и составила не более 70 мл.

В послеоперационном периоде назначили холод на правую около-ушно-жевательную область в течение 2 ч. Проведена медикаментозная терапия: антибиотики, антигистаминные и обезболивающие препараты в обычных дозировках. Для подавления активной слюновыделительной функции железы внутрь за 30 мин до еды назначали 0,5% раствор атропина по 8 капель в течение 10 дней. Под контролем врача-гематолога систематически проводили мониторинг свертывающей системы крови, подсчет количества тромбоцитов в крови. Контроль пульса и артериального давления проводили 2 раза в сутки.

Послеоперационное ведение больной было без особенностей. На 2-е сутки отметили появление экхимозов (внутрикожных кровоизлияний) на коже в поднижнечелюстной и подподбородочной областях, слившихся между собой (рис. 184, И), вызванных чрезмерно тугим бинтованием. Впоследствии давление во время бинтования перераспределили более рационально за счет подкладывания под бинт в околоушно-жевательной области поролоновой губки, после чего экхимозы прошли самостоятельно на 5-е сутки. В дальнейшем послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Вторичного кровотечения не отметили. Специфической гемостатической терапии не проводили, так как тромбоциты держались на уровне не менее 70×10⁹ г/л. Дренаж из раны удалили через сутки, давящую повязку сняли на 3-й день после операции. Рана зажила первичным натяжением, швы сняли на 8-е сутки после эпителизации раны. Больная выписана на 12-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. При осмотре через 9 мес жалоб не предъявляла, рубец был мало заметен (рис. 184, К).

Таким образом, анализ полученных результатов обследования и лечения пациентов с заболеваниями слюнных желез, осложненных гематологической патологией, показал следующее.

У 18 обследованных нами гематологических больных мы диагностировали такие заболевания ЧЛО, как геморрагический синдром, поражение ВНЧС и слизистой оболочки полости рта. Наиболее часто выявляли геморрагический синдром, который диагностировали у 12 (67%) больных (рис. 185).

Поражение слизистой оболочки полости рта диагностировали у 5 больных (28%), ВНЧС - у одного пациента (8%).

Следует отметить, что геморрагический синдром преобладал в группах больных врожденными коагулопатиями: 1 пациент с легкой формой гемофилии, 3 - тяжелой формой, 1 - ингибиторной формой гемофилии, 5 - с БВ; таким образом - у 10 из 12 больных (рис. 186).

В группах пациентов с опухолевыми заболеваниями и АА геморрагический синдром диагностировали у 2 пациентов (рис. 187): 1 - с ХМЗ и 1 - с АА. Таким образом, у больных врожденными коагулопатиями геморрагический синдром встречался статистически достоверно чаще, чем у больных опухолевыми заболеваниями крови и АА (р ≤0,01). У больных острым лейкозом и множественной миеломой геморрагического синдрома не выявили.

Стоматит диагностировали у 5 больных (28%) опухолевыми заболеваниями крови (острые лейкозы - 3, множественная миелома - 1) и у одного больного АА. Таким образом, стоматит встречался достоверно чаще у больных опухолевыми заболеваниями крови и анемией, чем у больных врожденными коагулопатиями (р ≤0,01). Поражение ВНЧС выявили у одного больного (8%) острым лейкозом. Больных с поражением слизистой оболочки полости рта и ВНЧС было больше в группах с опухолевыми заболеваниями системы крови.

Геморрагический синдром проявлялся в виде наружного кровотечения после удаления зуба или из послеоперационной раны (7 больных - 58%) (табл. 7).

При этом в группе больных ХМЗ у одной больной констатировали кровотечение из лунки удаленного зуба 4.7 (рис. 188).

В группе больных тяжелой формой гемофилии у 2 пациентов кровотечение возникло из раны после вскрытия абсцесса по поводу острого гнойного периостита нижней челюсти. Следует отметить, что один больной не информировал стоматолога о наличии у него гемофилии. Кровотечение продолжалось в течение 2 сут (рис. 189).

Для остановки кровотечения больным вводили рекомбинантный фактор свертывания крови в поликлинике НМИЦ гематологии МЗ РФ, однако без выраженного эффекта, поэтому пациенты были в дальнейшем госпитализированы в стационар.

У одного больного тяжелой формой гемофилии с наличием ингибитора к фактору свертывания крови выявили кровотечение после удаления зубов 4.7 и 4.8 в условиях стационара с введением после операции по 7,2 ЕД препарата НовоСэвен^♠ . В первые часы после удаления отметили активное кровотечение из лунок удаленных зубов. Интервалы между введениями препарата НовоСэвен^♠ уменьшили до 2 ч. Интенсивность кровотечения сократилась, однако стала развиваться и нарастать гематома правой щеки, дна полости рта и языка.

Наружное кровотечение диагностировали также у 3 пациентов с болезнью Виллебранда: у одного - из лунок удаленных зубов 4.2, 4.3, 4.4, у одного - из послеоперационной раны (периостеотомия) по переходной складке в области зуба 4.6 и у одной больной возникло луноч-ковое кровотечение после удаления зуба 2.6.

У 2 из 12 больных (17%) диагностировали длительное (более 1 сут) кровотечение из места вкола иглы при введении анестетика. Так, при проведении резцовой анестезии у одного пациента с болезнью Виллебранда развилось интенсивное кровотечение из резцового сосочка, продолжавшееся в течение 4 сут (рис. 190).

У второго пациента с болезнью Виллебранда было кровотечение из места вкола иглы у большого нёбного отверстия.

Самопроизвольно развившееся интенсивное, периодически прекращающееся и возобновляющееся кровотечение отметили из зубо-десневого соединения зуба 2.6 у больного легкой формой гемофилии (рис. 191).

Причиной кровотечения было раздражение края десны в результате продольно-поперечных колебаний подвижных корней зуба. Кровотечение было интенсивным и сохранялось в течение 2 дней. После переливания фактора VIII свертывания крови оно прекратилось и возобновилось после приема пищи.

Таким образом, наружное кровотечение в ЧЛО, развившееся в результате хирургической операции, встречали достоверно чаще, чем самопроизвольное кровотечение (р ≤0,01), а также чаще наружного кровотечения, которое развивалось из места вкола анестетика.

Развитие гематомы наблюдали у6из12 больных (50%) с геморрагическим синдромом. У троих из них гематома сочеталась с наружным кровотечением. У больного тяжелой формой гемофилии с наличием ингибитора к фактору свертывания крови образовалась гематома щеки, дна полости рта и переднебоковой поверхности шеи после удаления зубов 4.7 и 4.8 по поводу хронического периодонтита.

У одной больной болезнью Виллебранда, помимо интенсивного кровотечения из места вкола анестетика на нёбе, развилась распространенная гематома в подглазничной, щечной областях слева и в области твердого и мягкого нёба. У другой пациентки с болезнью Виллебранда после удаления зуба 2.6 развились ограниченная гематома и интенсивное кровотечение из нее в области нёба.

У 3 больных развитие гематомы в ЧЛО не сопровождалось наружным кровотечением. У одного больного тяжелой формой гемофилии после инфильтрационной анестезии по переходной складке в области зуба 2.6 возникла гематома щеки, височной и околоушно-жевательной областей слева в виде песочных часов. Гематома увеличивалась в течение 2 сут, сопровождалась болью и ограничением открывания рта, головокружением.

У пациентки с болезнью Виллебранда развилась гематома щеки после сложного удаления зуба 3.6. У другой больной АА диагностировали ограниченную подслизистую гематому щеки слева, которая возникла самопроизвольно во время еды.

Длительность наружного или внутритканевого кровотечения (гематома) у гематологических больных на доклиническом этапе (до обращения к хирургу-стоматологу) в среднем составляла от 3 до 10 сут. Причинами длительного доклинического периода кровотечения были самолечение или обращение в неспециализированные негематологические клиники.

У больной ХМЗ после удаления зуба 4.7 кровотечение из лунки продолжалось в течение 30 сут. Больной неоднократно накладывали швы и проводили терапию дициноном в различных клиниках и институтах Москвы, однако после снятия швов кровотечение возобновлялось, после чего она была направлена в НМИЦ гематологии.

У одного больного легкой формой гемофилии кровотечение из зубодесневого соединения подвижного зуба 2.6 продолжалось в течение 3 сут. За это время больному проводили ОЗГТ VIII фактором свертывания, которая была малоэффективной, так как местные причины раздражения десны не были устранены. Поэтому больной был направлен к хирургу-стоматологу для удаления корней зуба.

В группе больных тяжелой формой гемофилии средняя длительность наружного кровотечения составила в среднем 3,5±0,7 дня. Попытки остановить кровотечение самостоятельным введением в домашних условиях факторов свертывания крови были неэффективными, и больные обратились в антигемофильный центр НМИЦ гематологии МЗ РФ.

У больных болезнью Виллебранда продолжительность кровотечения на доклиническом этапе составила от 1,5 до 3,5 дня.

Длительное кровотечение сказалось на общем состоянии большинства больных. Так, 8 (67%) пациентов жаловались на головокружение, общую слабость, тошноту. У 4 больных в крови обнаружили снижение гемоглобина до 28 г/л; снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците в пределах от 21,00 до 74,00%, снижение гематокрита.

У больного ингибиторной формой гемофилии интенсивное кровотечение из лунок удаленных зубов 4.7, 4.8 привело к развитию обширной гематомы, которая распространилась на всю боковую область лица, переднебоковую поверхность шеи, увеличивалась, сдавливала и смещала органы шеи (рис. 192, А, Б) и деформировала трахею, в связи с чем возникла угроза стенотической асфиксии. Больной был интубирован и переведен на аппаратное дыхание.

ОЗГТ применили у 11 (92%) больных. Из них у 9 - с наружным кровотечением и у 2 - с гематомой (67%). У одной больной хроническим миелопролиферативным заболеванием ОЗГТ не применяли.

Таким образом, больных, нуждающихся в применении общей гемостатической терапии для купирования геморрагического синдрома, было статистически значимо больше больных, в таковой терапии не нуждающихся (р ≤0,01).

Местный гемостаз использовали для купирования наружного кровотечения. У 6 (67%) из 9 больных с наружным кровотечением гемостаз осуществляли с использованием кисетного и узлового швов, которые накладывали на кровоточащие ткани.

У 7 из 9 больных (78%) одновременно с ушиванием раны использовали тугую тампонаду послеоперационной раны и лунки йодсодержащей турундой или гемостатической губкой (табл. 8).

Примечание: * - процент вычисляли от числа больных в группе; ** - процент вычисляли от общего числа больных.

У больного легкой формой гемофилии для остановки кровотечения из зубодесневого соединения удалили подвижные корни зуба 2.6 с последующим наложением кисетного шва.

У 4 из 9 больных кровотечение прекратилось сразу после проведения гемостатических мероприятий, у 5 (56%) возобновилось повторное кровотечение.

У пациентки с первичным миелофиброзом (группа ХМЗ) кровотечение из лунки удаленного зуба 4.7 возобновилось на 10-е сутки после ее ушивания (рис. 193).

Кровотечение было неинтенсивным и возникло из-за пролежня, образовавшегося на десне в области прорезавшегося шва.

У больного легкой формой гемофилии кровотечение возникло из зубодесневого соединения в области зуба 2.6. После удаления зуба и ушивания лунки кровотечение возобновлялось на 1-е, 2-е, 5-е и 6-е сутки после операции. Больной лечился амбулаторно (в связи с отказом от госпитализации) и приезжал для проведения ОЗГТ в антигемофильный центр. При этом график и кратность введения фактора VIII нарушались, что и привело к кровотечению. После коррекции ОЗГТ на 6-е сутки кровотечение не возобновлялось. Полная эпителизация лунки наступила к 19-м суткам, но в области зуба 4.7 развился катаральный гингивит, так как больной 3 нед не чистил зубы из-за боязни возобновления кровотечения.

У 2 больных болезнью Виллебранда кровотечение было в течение 3 сут из места вкола анестетика (рис. 194). Кровотечение остановили после аппликации гемостатической губки в области вкола иглы, которую фиксировали к слизистой оболочке за счет клеевого слоя.

У больного тяжелой формой гемофилии, осложненной наличием ингибитора и обширной гематомой, которая распространялась от надбровных дуг до щитовидного хряща справа, несмотря на усилия по остановке кровотечения из лунок зубов 4.7, 4.8 и ОЗГТ, направленную на купирование гематомы и остановку кровотечения, развились осложнения, несовместимые с жизнью (сепсис, полиорганная недостаточность), что привело к остановке сердца и дыхания.

У 2 больных с гематомой ЧЛО, у которых не было наружного кровотечения, местный гемостаз и физиолечение не использовали, так как из-за обильной васкуляризации лица была вероятность возобновления или усиления кровотечения. Резорбция гематомы проходила под воздействием ОЗГТ.

У больной АА гематома слизистой оболочки щеки слева резорбировалась самостоятельно без применения общей и местной гемостатической терапии.

Вторыми по частоте встречаемости клиническими проявлениями гематологического заболевания в ЧЛО у больных были стоматит и другие формы поражения мягких тканей полости рта в виде некроза и язвы, которые диагностировали у 5 из 18 больных (28%).

Афтозный стоматит диагностировали у 2 из 5 больных (40%): у одного с острым лейкозом и у одной - с множественной миеломой (табл. 9).

Язву ретромолярной области и мягкого нёба выявили у двух больных острыми лейкозами. У одного больного апластической анемией диагностировали некроз слизистой оболочки десны на нижней челюсти в области фронтальных зубов.

Основной причиной поражения слизистой оболочки являлось угнетение регенераторно-репаративных процессов, вызванных глубокой цитопенией, развившейся на фоне течения болезни крови, а также в результате проводимой специальной полихимиотерапии, которая осуществлена у 4 (80%) больных. У одного больного острым лейкозом возникновение язвы в ретромолярной области усугубилось травмой слизистой оболочки зубами-антагонистами в области зубов 2.8 и 3.8.

Примечание. ОЛ - острый лейкоз; ММ - множественная миелома; АА - апластическая анемия.

Для лечения больных с поражением слизистой оболочки первичные элементы поражения следует ежедневно обрабатывать 0,02% раствором хлоргексидина, раствором нитрофурала (Фурацилина^♠ ), а также кератопластическими препаратами (облепиховое масло, Солкосерил^♠ , Аекол^♠ и др.). В случае возникновения кровотечения из язвы применяли аппликации с 3% раствором перекиси водорода.

У больного острым лейкозом с язвой ретромолярной области, помимо вышеуказанных мероприятий, устранили причину хронической травмы - удалили зуб 3.8.

Регенерация пораженных участков слизистой оболочки наступала в среднем на 22,7±6,5 сут (см. табл. 9).

У больных острыми лейкозами язвы рубцевались в среднем на 12-28-е сутки (рис. 195, А, Б, В).

У больной множественной миеломой последняя афта эпителизировалась к 31-м суткам.

У больного АА развились осложнения, несовместимые с жизнью, в результате чего больной умер.

У 1 (8%) больного выявили поражение ВНЧС. Пациент имел острый лимфобластный лейкоз. Заболевание было осложнено поражением опорно-двигательного аппарата в виде асептических некрозов тазобедренных и коленных суставов. Больной отмечал затруднение при открывании рта. Последние 3 года с данной проблемой больной научился справляться самостоятельно путем разжимания челюстей пальцами. При обследовании выявили выраженный хруст и щелчки в обоих ВНЧС, ограничение открывания рта и боковых движений нижней челюсти. На КТ обнаружили наличие секвестра в области головки ВНЧС слева (рис. 196) и диагностировали асептический некроз.

Больной находился в периоде стойкой ремиссии заболевания после перенесенной полихимиотерапии и аллогенной родственной пересадки костного мозга. Однако от предложенной некросеквестрэктомии с последующим эндопротезированием сустава временно отказался. В качестве паллиативного лечения больному назначили щадящую диету, рекомендовали ношение пращевидной повязки для ограничения открывания рта.

Таким образом, на основании полученных результатов можно сделать следующие выводы.

Наш опыт по оказанию хирургической стоматологической помощи пациентам с заболеваниями системы крови показал, что пациент вначале должен быть осмотрен хирургом-стоматологом, который определяет объем и характер стоматологического вмешательства. Далее больного направляют на консультацию к врачу-гематологу для вычисления дозировки и осуществления введения препаратов крови для ОЗГТ (табл. 10).

Примечание. ОЛ - острый лейкоз; ХМЗ - хронические миелопролиферативные заболевания; Л - лимфома; ММ - множественная миелома; АА - апластическая анемия; ОЗ - орфанные заболевания; БВ - болезнь Виллебранда; ТФ - тромбофилия; ИТП - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Выбор амбулаторного или стационарного режима лечения хирург-стоматолог определяет совместно с врачом-гематологом (табл. 11), при этом учитывают вид и объем хирургического вмешательства, наличие и выраженность геморрагического синдрома, тяжесть течения гематологического заболевания, вид обезболивания.

Примечание. ОЛ - острый лейкоз; ХМЗ - хронические миелопролиферативные заболевания; Л - лимфома; ММ - множественная миелома; АА - апластическая анемия; ОЗ - орфанные заболевания; БВ - болезнь Виллебранда; ТФ - тромбофилия; ИТП - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Больным ОЛ, Л, ММ, АА, ОЗ при наличии у них глубокой трехрост-ковой цитопении проводить хирургическое лечение нельзя. Оперативное вмешательство откладывают до нормализации гемограммы.

При экстренной необходимости (наличие острых одонтогенных воспалительных заболеваний ЧЛО, стоматита, обострения хронического верхнечелюстного синусита и др.) у данных больных для лечения целесообразно применять массированную антибиотикотерапию, обработку пораженных тканей антисептическими растворами.

Хирург-стоматолог совместно с врачом-анестезиологом и врачом-гематологом выбирают вид обезболивания. Решающими факторами являются характер и объем оперативного вмешательства, вид гематологического заболевания, а также общее состояние больного. Всем гематологическим больным возможно проведение хирургической операции как под местной анестезией, так и под ЭТН. Исключением является проведение оперативного вмешательства у больных тяжелой гемофилией с наличием ингибитора к фактору свертывания крови. Данным больным все операции целесообразно выполнять только под ЭТН.

Хирургическое вмешательство в ЧЛО у гематологических больных проводится по принципу радикальности и одномоментности.

Для хирургической санации полости рта существуют определенные ограничения (табл. 12).

Примечание. ОЛ - острый лейкоз; ХМЗ - хронические миелопролиферативные заболевания; Л - лимфома; ММ - множественная миелома; МДС - миелодиспластический синдром; АА - апластическая анемия; ОЗ - орфанные заболевания; ГЛиС - гемофилия легкой и средней степени тяжести; ГТ - гемофилия тяжелой степени; ГИ - гемофилия с наличием ингибитора к фактору свертывания крови; БВ - болезнь Виллебранда; ТФ - тромбофилия; ИТП - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Сроки лечения в стационаре больных гемофилией, болезнью Виллебранда, больных с дефицитом VII и XII факторов свертывания, ИТП зависят от сроков эпителизации раны/лунки. Больных этими заболеваниями рекомендуется наблюдать в стационаре до появления зрелых грануляций, полной эпителизации раны, когда отсутствует риск развития вторичного кровотечения.

Сроки лечения в стационаре больных острыми лейкозами, различными видами лимфом, множественной миеломой, миелодиспластиче-ским синдромом, ХМЗ, АА, ТФ в первую очередь определяются тяжестью течения основного заболевания крови и сроками эпителизации раны/лунки.

Соблюдение разработанного алгоритма (рис. 197) диагностики и комплексного лечения повышает качество оказания хирургической стоматологической помощи гематологическим больным.

Тема 1. Распространенность и структура различных заболеваний ЧЛО у пациентов с болезнями системы крови.

Тема 2. Методы обезболивания при проведении хирургических вмешательств в ЧЛО у больных с патологией системы крови.

Тема 3. Особенности клинической картины и хирургического стоматологического лечения различных форм хронического периодонтита у пациентов с заболеваниями крови.

Тема 4. Особенности удаления ретинированных и дистопированных зубов у пациентов с заболеваниями системы крови.

Тема 5. Особенности хирургической стоматологической помощи больным с патологией системы крови, осложненной одонтогенными и неодонтогенными воспалительными заболеваниями ЧЛО.

Тема 6, тема 7. Особенности лечения больных различными заболеваниями системы крови, осложненными развитием хронического верхнечелюстного синусита и артрита ВНЧС.

Тема 8. Особенности хирургического лечения больных с патологией системы крови осложнённой травмой мягких тканей челюстно-лицевой области и костей лицевого скелета.

Тема 9. Особенности хирургического лечения гематологических больных, имеющих опухоли, опухолеподобные заболевания и кисты ЧЛО.

Тема 10. Особенности проведения хирургической предпротезной подготовки с использованием дентальных имплантатов и альвеолэктомии у пациентов с заболеваниями системы крови.

Тема 11. Особенности лечения пациентов с заболеваниями слюнных желез, имеющих патологию системы крови.

Тема 12. Клинические проявления заболеваний крови в ЧЛО и осложнения, связанные с лечением заболеваний ЧЛО у гематологических больных.

Тема 13. Алгоритм оказания хирургической стоматологической помощи пациентам с заболеваниями системы крови.

Примечание. Правильный ответ обозначен *.

Абелев Г.И., Андреева Н.Е., Афанасьева Б.В. и др. Клиническая онкогематоло-гия: руководство для врачей / под ред. М.А. Волковой. М.: Медицина, 2001. 576 с.

Аванесов A.M. Кровотечения при воспалительных процессах челюстно-лицевой области у больных с лейкозом // Сборник научных трудов УДН им. П. Лу-мумбы. М., 1984. С. 73-75.

Аванесов А.М. Хирургическое лечение одонтогенных воспалительных процессов у больных острым лейкозом // Стоматология. 1984. № 5. С. 51-53.

Аванесов A.M., Бахилова H.H. Реабилитация больных хроническим лим-фолейкозом, проводимая хирургами-стоматологами // Актуальные вопросы реабилитации в стоматологии: труды ЦНИИС. М., 1986. Т. 16. С. 52-54.

Андреев Ю.Н. Хирургическое лечение осложнений гемофилии // Хирургическое лечение заболеваний системы крови / под ред. O.K. Гаврилова, Д.М. Гроз-дова. М.: Медицина, 1981. 288 с.

Андреев Ю.Н. Особенности патогенеза осложнений гемофилии, их реконструктивно-восстановительная хирургия с регуляцией гомеостаза и репаративных процессов: дис. …​ д-ра мед. наук: 14.00.22, 14.00.29 / Андреев Юрий Николаевич. М., 1988. 230 с.

Андреев Ю.Н. Актуальные проблемы хирургического лечения опорно-двигательной системы у больных гемофилией // Гематология и трансфу-зиология. 2001. № 3. С. 65-74.

Андреев Ю.Н. Особенности патогенеза осложнений гемофилии, их реконструк-тивно-восстановительная хирургия с регуляцией гемостаза и репаративных процессов // Гематология и трансфузиология. 2001. № 3. С. 65-74.

Андреев Ю.Н. Гемофилия на рубеже двух столетий // Гематология и трансфузиология. 2002. № 3. С. 3-4.

Андреев Ю.Н. Многоликая гемофилия. М.: Ньюдиамед, 2006. 232 с.

Андреев Ю.Н., Климанский В.А. Современные аспекты лечения кровотечений у больных гемофилией // Терапевтический архив. 1983. № 8. С. 95-98.

Афанасьев Б.В., Волкова О.Я., Ганалиев А.А. Гематология: руководство для врачей. Санкт-Петербург: СпецЛит, 2008. 543 с.

Афанасьев В.В., Шинкевич Д.С., Мамонов В.Е. и др. Радикальная операция гай-моротомии (синусотомии) у больного тяжелой гемофилией А // Стоматология. 2011. № 5. С. 50-53.

Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М.: Медицина, 1988. 528 с.

Баркаган Л.З. Нарушение гемостаза у детей. М.: Медицина, 1993. 171 с.

Беляков Ю.А. Стоматологические проявления наследственных болезней и синдромов. М.: Медицина, 1993. 253 с.

Беляков Ю.А. Наследственные заболевания и синдромы в стоматологической практике. М.: Ортодент-Инфо, 2000. 294 с.

Вернадский Ю.И., Вернадская Г.П., Денисенко А.Г. Удаление зубов у больных гемофилией // Стоматология. 1988. № 3. С. 31-33.

Вукреева Н.М. Комплексная профилактика и лечение поражений органов полости рта у детей с острым лейкозом // Стоматология. 1982. № 6. С. 29-31.

Веретник Г.И. Гнойно-воспалительные осложнения в коже и подкожной жировой клетчатке у больных лейкозами и их хирургическое лечение: автореф. дис. …​ канд. мед. наук: 14.00.27 / Веретник Галина Ивановна. М., 1980. 13 с.

Воложин А.И. Остеопороз у больных, страдающих гемофилией // X конференция по космической биологии и авиакосмической медицине. М., 1994. С. 43-43.

Воробьев А.И., Андреев Ю.Н., Варкаган З.С. и др. Руководство по гематологии: в 3 т. / под общ. ред. А.И. Воробьёва. М.: Ньюдиамед, 2005. 409 с.

Воробьёв А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 178 с.

Воробьев П.А., Ворисенко О.В., Тельнова Е.А., Жулев Ю.А. и др. Эпидемиология и качество жизни больных с ингибиторной формой гемофилии: результаты, доложенные пациентами // Клиническая фармакология и фармакоэкономика. 2009. № 4. С. 9-15.

Галстян Г.М., Зоренко В.Ю., Прасолов Н.В. и др. Успешное лечение обструкции верхних дыхательных путей у больных с ингибиторной формой гемофилии // Гематология и трансфузиология. 2007. № 4. С. 46-51.

Горбунова Н.А. Некоторые механизмы нарушения регуляции гемостаза при острой кровопотере // Гематология и трансфузиология. 1991. № 2. С. 3-7.

Городецкий В.М. Интенсивная терапия и анестезия у больных с заболеваниями системы крови: автореф. дис. …​ д-а мед. наук: 14.00.29, 14.00.37 / Городецкий Владимир Матвеевич. М., 1991. 58 с.

ГОСТ Р 52600.1-2008 Протоколы ведения больных: болезнь Виллебранда, ГОСТ Р 52600.3-2008, гемофилия. Национальные стандарты Российской Федерации. М.: Ньюдиамед, 2009. 197 с.

Гржимоловский А.В., Карагюлян С.Р., Данишян К.И. Перспективы малоинва-зивной хирургии у больных гемофилией // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2005. № 4. С. 21-24.

Давиденко Н.Л. Организация оказания стоматологической помощи больным коагулопатиями: дис. …​ канд. мед. наук: 14.00.21 / Давиденко Надежда Львовна. М., 2005. 98 с.

Давиденко Н.Л. Организация оказания стоматологической помощи больным наследственными коагулопатиями // Стоматология. 2008. № 1. С. 3-11.

Данилов И.П., Замачинский В.А., Цвирко Д.Г., Потапнев М.П. и др. Гемофилия // Медицинские новости. 2008. № 13. С. 20-23.

Дерябин Е.И., Пермякова Н.Е. Предупреждение луночковых кровотечений у больных гемофилией после удаления зубов // Сборник тезисов докладов Всероссийской научно-практической конференции. М., 2003. С. 40-41.

Дмитриева В.С., Аванесов А.М. Хирургическое лечение воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи у больных лейкозами: учебное пособие / Государственный Комитет СССР по народному образованию. М.: Изд-во Ун-та дружбы народов, 1988. 66 с. Зозуля Н.И., Северова Т.В. Скрининг пациентов с гемофилией для определения наличия ингибиторов к факторам свертывания крови и разработки персонифицированного лечения // Бюллетень Сибирской медицины. 2008. № 2. Прил. С. 35-36.

Зоренко В.Ю., Лихачёва Е.А., Полянская Т.Ю. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Виллебранда: методические рекомендации. М., 2013. 28 с.

Зоренко В.Ю., Полянская Т.Ю., Галстян Г.М. и др. Опыт применения препарата Коагил-VII при ортопедических операциях у больных с ингибиторной гемофилией А // Вопросы гематологии и иммунопатологии в педиатрии. 2011. № 10 (3). С. 35-40.

Зырина Г.В. Множественное поражение периферической нервной системы при остром миелобластном лейкозе (описание случая) // Верхневолжский медицинский журнал. 2009. № 1. С. 25-26.

Зырина Г.В. Нейролейкемия больных с острым лейкозом как неврологическая проблема // Неврологический журнал. 2012. № 5. С. 16-19.

Иванова О.В. Прогнозирование, профилактика и лечение осложнений в полости рта у больных, получающих цитостатики и лучевую терапию: автореф. дис. …​ канд. мед. наук: 14.01.14 / Иванова Ольга Вячеславовна. Астрахань, 2001. 22 с.

Идельсон Л.И. Аутоиммунные тромбоцитопении // Геморрагические заболевания и синдромы. М.: Медицина, 1980. С. 114-128.

Исмоилов А.А., Ашуров Г.Г. Совершенствование оказания стоматологической помощи гематологическим больным // Стоматология. 2011. № 3. С. 12-15.

Кабанов В.Ю., Синицын В.Д., Поленская A.M. Состояние тканей полости рта у пациентов с гемобластозами и особенности подготовки к ортопедическому лечению // Стоматология. 1985. № 6. С. 68-71.

Кадурина Т.И. Наследственные коагулопатии. Санкт-Петербург: Невский диалект, 2000. 270 с.

Ковалева Л.Г., Сафонова Т.И., Пустовая Е.И. и др. Клинико-статистические данные и оценка различных методов терапии идиопатической тромбоцито-пенической пурпуры // Терапевтический архив. 2011. № 4. С. 60-65.

Козлова С.И., Семанова Е., Демикова Н.С., Блинникова О.Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. Ленинград: Медицина, 1987. 320 с.

Колесников С.А., Федоров К.П. Особенности поражения и лечения зубо-челюстной системы у больных гемофилией // Успехи современного естествознания. 2007. № 6. С. 66-66.

Копылов К.Г., Баландина А.Н., Кумскова М.А. Персонифицированное лечение больных гемофилией А // Гематология и трансфузиология. 2012. № 3. С. 115-116.

Куртов И.В., Давыдкин И.Л., Кривова С.П. и др. Эпидемиология и пути повышения качества жизни больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой на территории Самарской области // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. 2011. № 1. С. 1724-1728.

Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста. М.: Медицинская книга; Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2001. 744 с.

Лисуков И.А., Масчан А.А., Шамардина А.В. и др. Иммунная тромбоцитопения: клинические проявления и ответ на терапию. Промежуточный анализ данных Российского регистра пациентов с первичной иммунной тромбоцито-пенией и обзор литературы // Онкогематология. 2013. № 2. С. 61-69.

Лихачёва Е.А., Полянская Т.Ю., Зоренко В.Ю. Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Виллебранда: методические рекомендации / под ред. В.Г. Савченко. М.: Национальное гематологическое общество, 2014. 28 с.

Лойт А.А., Каюков А.В. Хирургическая анатомия головы и шеи. Санкт-Петербург: Питер, 2002. 222 с.

Люгаев Е.В. Приобретенный синдром Виллебранда. Клиника. Диагностика. Течение: дис. …​ канд. мед. наук: 14.01.2008 / Люгаев Егор Викторович. Санкт-Петербург, 2013. 160 с.

Мамонов В.Е., Плющ О.П., Кудрявцева Л.М., Копылов К.Г., Тенцова И.А., Лихачёва Е.А. и др. Трансфузионная терапия наследственных нарушений свёртывания крови // Очерки производственной и клинической трансфузиологии: сборник статей. М.: Ньюдиамед, 2006. С. 398-420.

Масчан А.А., Румянцев А.Г., Ковалёва Л.Г. и др. Рекомендации Российского совета экспертов по диагностике и лечению больных первичной иммунной тромбоцитопенией // Онкогематология. 2010. № 3. С. 36-45.

Махмудова А.Д. Ортопедическое лечение гемофилической артропатии коленных суставов у больных гемофилией // Гематология и трансфузиология. 2008. № 4. С. 10-12.

Митронин А.В. Особенности развития, течения и лечения хронического апикального периодонтита у больных с сопутствующей патологией (обзор литературы) // Клиническая стоматология. 2009. № 1. С. 7-15.

Мосейчук О.А. Профилактика основных стоматологических заболеваний у детей с острым лимфобластозным лейкозом: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.21 / Мосейчук Ольга Александровна. Екатеринбург, 2006. 21 с.

Овечкин А.М., Ефременко И.В. Фармакотерапия острой послеоперационной боли, основанная на применении препаратов, воздействующих на NMDA-рецепторный комплекс // Анестезиология и реаниматология. 2013. № 3. С. 63-69.

Пермякова Н.Е. Комплексная профилактика вторичных луночковых кровотечений после удаления зубов у больных гемофилией: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.21 / Пермякова Наталья Евгеньевна. Ижевск, 2005. 27 с.

Плющ О.П., Копылов К.Г. Амбулаторное лечение больных гемофилией и болезнью Виллебранда // Гематология и трансфузиология. 2002. № 3. С. 30-34.

Плющ О.П., Снегирёва-Давыденко И.Б., Лаврова Г.Н. Стоматологическое лечение больных гемофилией в амбулаторных условиях: методические рекомендации. Москва, 1994. С. 4-5.

Полянская Т.Ю. Современные представления о патогенезе, профилактике и лечении гемофилии, осложненной развитием ингибитора // Гематология и трансфузиология. 2002. Т. 47, № 3. С. 38-42.

Руднов В.А., Зубарев А.С., Бутров А.В. Современная практика инфузионно-трансфузионной терапии в отделениях анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии России // Интенсивная терапия. 2007. № 9. С. 4.

Рукавицын О.А., Скворцов С.В., Зенина М.Н. Гематология: атлас-справочник. Санкт-Петербург: Детство-Пресс, 2009. 256 с.

Садков С.А., Тарасова Л.Н., Журавлев В.А. Осложнения гемофилии. Красноярск: Изд-во Красноярского университета, 1984. 116 с.

Соболева О.И., Фёдорова З.Д., Фёдоров Ю.А. Особенности остановки кровотечений, возникающих после удаления зубов, у больных с врождёнными коагулопатиями // Стоматология. 1989. № 3. С. 30-32.

Федоров Д.В. Патогенез, диагностика и новые подходы к терапии гемофиличе-ских артропатий: автореф. дис. …​ д-ра мед. наук: 14.00.29 / Фёдоров Дмитрий Владимирович. Барнаул, 2000. 42 с.

Халявина И.Н. Организация и эффективность оказания комплексной стоматологической помощи больным гемофилией А в условиях специализированного центра: автореф. дис. …​ канд. мед. наук: 14.00.21 / Халявина Ирина Николаевна. Пермь, 2004. 21 с.

Хохри Д.В., Гилева О.С., Халявина И.Н., Назукин Е.Д. Состояние височно-нижнечелюстного сустава у больных гемофилией // Стоматология. 2012. № 2. С. 46-48.

Цепа Л.С., Сандулова Ю.Ф., Отставнова Е.М. Экстренная спленэктомия у больных тромбоцитопенической пурпурой // Гематология и трансфузиология. 1986. № 3. С. 33-36.

Шинкевич Д.С. Особенность проведения различных методов анестезии при стоматологических операциях у больных гемофилией // Российский стоматологический журнал. 2015. № 6. С. 34-39.

Шинкевич Д.С., Афанасьев В.В. Особенности хирургического лечения больного геморрагическим диатезом, осложненным слюннокаменной болезнью околоушной железы // Итоги и перспективы отечественной сиалологии: материалы юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию со дня рождения президента Ассоциации сиалологов России, доктора медицинских наук профессора В.В. Афанасьева. М., 2016. С. 248-251.

Шинкевич Д.С., Афанасьев В.В., Мамонов В.Е. и др. Опыт использования препарата Коагил VII при удалении зуба у больного гемофилией А, осложненной ингибитором VIII фактора в высоком титре // Российский стоматологический журнал. 2011. № 4. С. 28-30.

Шинкевич Д.С., Афанасьев В.В., Мамонов В.Е., Мишин Г.В. Использование силиконовой мембраны для оптимизации заживления лунок после удаления различных групп зубов у больных с врожденными коагулопатиями // Российская стоматология. 2014. № 3. С. 30-36.

Шинкевич Д.С., Афанасьев В.В., Михайлова Е.А. и др. Распространенность и структура заболеваний челюстно-лицевой области у гематологических больных, находящихся на стационарном лечении в ГНЦ Минздравсоцразвития России // Стоматология. 2012. № 3. С. 48-53.

Шинкевич Д.С., Афанасьев В.В., Полянская Т.Ю. Удаление атеромы подглазничной области у больного с тяжелой формой гемофилии В. Описание клинического случая // Российская стоматология. 2013. № 4. С. 26-31.

Шинкевич Д.С., Михайлова Е.А., Паровичникова Е.Н., Троицкая В.В. Клинико-морфологические проявления в челюстно-лицевой области. Тактика хирургической стоматологической помощи больным гемобластоза-ми // Российская стоматология. 2015. № 2. С. 19-28.

Шинкевич Д.С., Щипский А.В. Проявления опухолевых заболеваний системы крови в челюстно-лицевой области // Стоматология: учебник для студентов медицинских вузов / под ред. В.В. Афанасьева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Гл. 4. С. 243-253.

Шинкевич Д.С., Щипский А.В., Афанасьев В.В., Зоренко В.Ю. Патент РФ № 2586456. Способ пластики перфорации верхнечелюстного синуса у больных гемофилией. Заявл. 24.03.2015. Опубл. 10.06.2016. Вюл. № 16.

Шиффман Ф.Д. Патофизиология крови / пер. с англ.; под ред. Е.В. Жибурта, Ю.Н. Токорева; под общ. ред. Ю.В. Наточина. М.: Вином, 2009. 448 с.

Яворковский Л.И., Ряузова Л.Ю., Соловей Д.Я., Яворковский Л.Л. Миелоди-спластический синдром. Первичная миелопоэтическая дисплазия. Рига: Зинатне, 1992. 168 с.

Alcalay M., Deplas A. Rheumatological management of patients with hemophilia. Part 1: joint manifestations // Joint Bone Spine. 2002. Vol. 69, N 5. Р. 442-449.

AlpikiliQ-Baskirt E., Albayrak H., Ak G. et al. Dental and periodontal health in children with hemophilia // J. Coagul. Disord. 2009. Vol. 1, N 1. P. 1-4.

Alving B.M., Weinstein M.J., Finlayson J.S. et al. Fibrin sealant: summary of a conference on characteristics and clinical uses // Transfusion. 1995. Vol. 35, N 9. Р. 783-790.

Auerswald G., Kreuz W. Haemate P/Humate-P for the treatment of von Willebrand disease: considerations for use and clinical experience // Haemophilia. 2008. Vol. 14, N 5. P. 39-46.

Bartlett J.A., Sweeney J.O., Sadowsky D. Exodontia in combined factor V and factor VIII deficiency // J. Oral Maxillofac. Surg. 1985. Vol. 43, N 7. P. 537-539.

Beaven A.W., Shea T.C. Recombinant human keratinocyte growth factor palifermin reduces oral mucositis and improves patient outcomes after stem cell transplant // Drugs Today (Barc.). 2007. Vol. 43, N 7. Р. 461-473.

Biggs R. Haemophilia treatment in the United Kingdom from 1969 to 1974 // Br. J. Haematol. 1977. Vol. 35, N 4. P. 487-504.

Blijlevens N., Sonis S. Palifermin (recombinant keratinocyte growth factor-1): a pleiotropic growth factor with multiple biological activities in preventing chemotherapyand radiotherapy-induced mucositis // Ann. Oncol. 2007. Vol. 18, N 5. Р. 817-826.

Bowen J.M., Wardill H.R. Advances in the understanding and management of mucositis during stem cell transplantation // Curr. Opin. Support Palliat. Care. 2017. Vol. 11, N 4. P. 341-346.

Brewer A.K., Roebuck E.M., Donachie M. et al. The dental management of adult patients with hemophilia and other congenital bleeding disorders // Hemophilia. 2003. Vol. 9, N 6. P. 673-677.

Brewer А., Correa M.E. Guidelines for dental treatment of patients with inherited bleeding disorders // Treatment of Hemophilia Monograph Series. Montreal, 2006. Vol. 40. P. 1-8.

Brook A.H., Bedi R., Lui W.Y., Yuen P.M. Haemophilic pseudotumours of the mandible: report of a case in a one-year-old child // Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 1985. Vol. 23, N 1. P. 47-52.

Brown C.G., Wingard J. Clinical consequences of oral mucositis // Semin. Oncol. Nurs. 2004. Vol. 20, N 1. P. 16-21.

Budde U., Metzner H.J., Mffller H.G. Comparative analysis and classification of von Willebrand factor/factor VIII concentrates: impact on treatment of patients with von Willebrand disease // Semin. Thromb. Hemost. 2006. Vol. 32, N 6. Р. 626-635.

Budrukkar A., Shahid T., Murthy V. et al. Squamous cell carcinoma of base of tongue in a patient with Fanconi’s anemia treated with radiation therapy: case report and review of literature // Head Neck. 2010. Vol. 32, N 10. P. 1422-1427.

Cardigan R., Lawrie A.S., Mackie I.J., Wiliiamson L.M. The quality of fresh frozen plasma produced from whole blood stored et 4 C overnight // Transfusion. 2005. Vol. 45, N 8. P. 1342-1348.

Cascinu S., Fedeli A., Fedeli S.L., Catalano G. Oral cooling (cryotherapy), an effective treatment for the prevention of 5-fluorouracil-induced stomatitis // Eur. J. Cancer B Oral Oncol. 1994. Vol. 30B, N 4. Р. 234-236.

Castaman G., Federici A.B., Tosetto A. et al. Different bleeding risk in type 2 A and 2 M Von Willebrand disease: a two-year prospective study in 107 patients // J. Thromb. Haemost. 2012. Vol. 10, N 4. Р. 632-638.

Chabbat J., Tellier M., Porte P., Steinbuch M. Properties of a new fibrin glue stable in liquid state // Thromb. Res. 1994. Vol. 76, N 6. Р. 525-533.

Clines D.B., Bussel J.B. How I treat ITP // Blood. 2005. Vol. 106, N 7. Р. 2244-2251. Coetzee M.J. The use of topical crushed tranexamic acid tablets to control bleeding after dental surgery and from skin ulcers in haemophilia // Haemophilia. 2007. Vol. 13, N 4. P. 443-444.

Cohen Y.C., Djulbegovic B., Shamai-Lubovitz O., Mozes B. The bleeding risk and natural history of idiopathic thrombocytopenic purpura in patients with persistent low platelet counts // Arch. Intern. Med. 2000. Vol. 160, N 11. Р. 1630-1638.

Coppola A., Franchini M., Tagliaferri A. Prophylaxis in people with haemophilia // Thromb. Haemost. 2009. Vol. 101, N 4. Р. 674-681.

Coppola A., Santoro C., Tagliaferri A. et al. Understanding inhibitor development in haemophilia A: towards clinical prediction and prevention strategies // Haemophilia. 2010. Vol. 16, N 1. Р. 13-19.

Coppola A., Tagliaferri A., Di Capua M., Franchini M. Prophylaxis in children with hemophilia: evidence-based achievements, old and new challenges // Semin. Thromb. Hemost. 2012. Vol. 38, N 1. Р. 79-94.

Cox D.P., Solar A., Huang J., Chigurupati R. Pseudotumor of the mandible as first presentation of hemophilia in a 2-year-old male: a case report and review of jaw pseudotumors of hemophilia // Head Neck Pathol. 2011. Vol. 5, N 3. P. 226232.

Dal D., Kose A., Honca M. et al. Efficacy of prophylactic ketamine in preventing postoperative shivering // Br. J. Anaesth. 2005. Vol. 95, N 2. Р. 189-192.

de Obarrio J.J., Arauz-Dutari J.I., Chamberlain T.M., Croston A. The use of autologous growth factors in periodontal surgical therapy: platelet gel biotechnology - case reports // Int. J. Periodontics Restorative Dent. 2000. Vol. 20, N 5. Р. 486-497.

de Wee E.M., Sanders Y.V., Mauser-Bunschoten E.P. et al. Determinants of bleeding phenotype in adult patients with moderate or severe von Willebrand disease // Thromb. Haemost. 2012. Vol. 108, N 4. P. 683-692.

Deguchi W., Kuto M., Morito T., Urata T. Therapy in hemophiliacs // Acta Haematol (Jpn). 1982. Vol. 45, N 5. P. 962-974.

Deliverska E.G., Krasteva A. Oral signs of leukemia and dental management - literature data and case report // J. IMAB. 2013. Vol. 19, N 4. P. 388-391.

DiMichele D., Neufeld E.J. Hemophilia. A new approach to an old disease // Hematol. Oncol. Clin. North Am. 1998. Vol. 12, N 6. Р. 1315-1344.

Eigner T.L. Use of intraligamentary anesthesia in a patient with severe hemophilia and factor VIII inhibitor // Spec. Care Dentist. 1990. Vol. 10, N 4. P. 121-124.

Elting L.S., Stiff Y.C., Stiff P.J. et al. Economic impact of palifermin on the costs of hospitalization for autologous hematopoietic stem-cell transplant: analysis of phase 3 trial results // Biol. Blood Marrow Transplant. 2007. Vol. 13, N 7. Р. 806-813.

Epstein J.B., Schubert M.M. Oropharyngeal mucositis in cancer therapy. Review of pathogenesis, diagnosis, and management // Oncology (Huntingt). 2003. Vol. 17, N 12. Р. 1767-1779.

Evans B.E., Aledort L.M. Hemophilia and dental treatment // J. Am. Dent. Assoc. 1978. Vol. 96, N 5. Р. 827-834.

Federici A.B. Management of von Willebrand disease with factor VIII/von Willebrand factor concentrates: results from current studies and surveys // Blood Coagul.

Fibrinolysis. 2005. Vol. 16, N 1. Р. 17-21. Fernandez-Palazzi F., Rivas S., Viso R. et al. Synovectomy with rifampicine haemo- philic haemarthrosis // Haemophilia. 2000. Vol. 6, N 5. Р. 562-565.

Ferreira A.A., Cangiani L.M., Vanetti L.F.A. Anestesia e o paciente hemofilico // Rev. Bras. Anestesiol. 1977. Vol. 27. Р. 467-474.

Filho Ade M., dos Santos R.S., Costa J.R. et al. Oral surgery with fibrin sealants in patients with bleeding disorders: a case report // J. Contemp. Dent. Pract. 2006. Vol. 7, N 3. P. 106-112.

Fliedner M., Baguet B., Blankart J. et al. Palifermin for patients with haematological malignancies: shifting nursing practice from symptom relief to prevention of oral mucositis // Eur. J. Oncol. Nurs. 2007. Vol. 11, N 1. Р. 19-26.

Fogarty P. Chronic ITP in adults: epidemiology and clinical presentation // Hematol. Oncol. Clin. North Am. 2009. Vol. 23, N 6. Р. 1213-1221.

Fogarty P.F., Segal J.B. The epidemiology of immune thrombocytopenic purpura // Curr. Opin. Hematol. 2007. Vol. 14, N 5. Р. 515-519.

Frachon X., Pommereuil M., Berthier A.M. et al. Management options for dental extraction in hemophiliacs: a study of 55 extractions (2000-2002) // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2005. Vol. 99, N 3. P. 270-275.

Franchini M., Coppola A., Rocino A. et al. Systematic review of the role of FVIII concentrates in inhibitor development in previously untreated patients with severe hemophilia a: a 2013 update // Semin. Thromb. Hemost. 2013. Vol. 39, N 7. Р. 752-766.

Frederiksen H., Schmidt K. The incidence of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults increases with age // Blood. 1999. Vol. 94, N 3. Р. 909-913.

Furtmuller R., Schlag M.G., Berger M. et al. Tranexamic acid, a widely used antifibri-nolytic agent, causes convulsions by a gamma-aminobutyric acid(A) receptor antagonistic effect // J. Pharmacol. Exp. Ther. 2002. Vol. 301, N 1. Р. 168-173.

Gallipoli P., Leach M. Gingival infiltration in acute monoblastic leukaemia // Br. Dent. J. 2007. Vol. 203, N 9. P. 507-509.

George J.N., Woolf S.H., Raskob G.E. et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology // Blood. 1996. Vol. 88, N 1. Р. 3-40.

Gibble J.W., Ness P.M. Fibrin glue: the perfect operative sealant? // Transfusion. 1990. Vol. 30, N 8. Р. 741-747.

Gordon E.M., Mungo R., Goldsmith J.C. Lingual hemorrhage in a patient with hemophilia A complicated by a high titer inhibitor. Management by continuous infusion of monoclonal antibody-purified factor VIII // Am. J. Pediatr. Hematol. Oncol. 1993. Vol. 15, N 1. P. 107-110.

Gornitsky M., Hammouda W., Rosen H. Rehabilitation of a hemophiliac with implants: a medical perspective and case report // J. Oral Maxillofac. Surg. 2005. Vol. 63, N 5. P. 592-597.

Grazziutti M.L., Dong L., Miceli M.H. et al. Oral mucositis in myeloma patients undergoing melphalan-based autologous stem cell transplantation: incidence, risk factors and a severity predictive model // Bone Marrow Transplant. 2006. Vol. 38, N 7. Р. 501-506.

Guzel M.Z., Arslan H., Kilic, A. Bimaxillary osteotomy in a female patient with hemophilia A // J. Craniofac. Surg. 2006. Vol. 17, N 4. P. 705-707.

Hedner U., Ingerslev J. Clinical use of recombinant FVIIa (rFVIIa) // Transfus. Sci. 1998. Vol. 19, N 2. Р. 163-176.

Hilgartmerv M.W., Sergis E. Current therapy for hemophiliacs: home care and therapeutic complications // Mt Sinai J. Med. 1977. Vol. 44, N 3. P. 316-337.

Hino M., Ishiko O., Honda K.I. et al. Transmission of symptomatic parvovirus B19 infection by fibrin sealant used during surgery // Br. J. Haematol. 2000. Vol. 108, N 1. Р. 194-195.

Honda K., Ishiko O., Tsujimura A. et al. Neutropenia accompanying parvovirus B19 infection after gynecologic surgery // Acta Haematol. 2000. Vol. 103, N 4. Р. 186190.

Ishikawa T., Tsukamoto N., Suto M. et al. Acquired hemophilia A in patient with systemic lupus erythematosus // Intern. Med. 2001. Vol. 40, N 6. Р. 541-543.

Jackson M.R., MacPhee M.J., Drohan W.N., Alving B.M. Fibrin sealant: current and potential clinical applications // Blood Coagul. Fibrinolysis. 1996. Vol. 7, N 8. Р. 737-746.

Jansisyanont P., Pazoki. A., Ord R.A. Squamosus cell carcinoma of the tongue after bone marrow transplantation in a patient with Fanconi’s anemia // J. Oral Maxillofac. Surg. 2000. Vol. 58, N 12. P. 1454-1457.

Kaddour Brahim A., Stieltjes N., Roussel-Robert V. et al. Dental extractions in children with congenital coagulation disorders: therapeutic protocol and results // Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. 2006. Vol. 107, N 5. P. 331-337.

Kasper C.K. Hereditary plasma clotting factor disorders and their management // Haemophilia. 2000. Vol. 6, N 1. Р. 13-27.

Kawamura M., Sawafuji M., Watanabe M. et al. Frequency of transmission of human parvovirus B19 infection by fibrin sealant used during thoracic surgery // Ann. Thorac. Surg. 2002. Vol. 73, N 4. Р. 1098-1100.

Kim J.C., Choi S.S., Wang S.J., Kim S.G. Minor complications after mandibular third molar surgery: type, incidence, and possible prevention // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2006. Vol. 102, N 2. P. 4-11.

Lakshman S., Cuker A. Contemporary management of primary immune thrombocytopenia in adults // J. Thromb. Haemost. 2012. Vol. 10, N 10. Р. 19881998.

Larsen O.H., Stentoft J., Radia D. et al. Combination of recombinant factor VIIa and fibrinogen corrects clot formation in primary immune thrombocytopenia at very low platelet counts // Br. J. Haematol. 2013. Vol. 160, N 2. P. 228-236.

Larson C.E., Chang J.L., Bleyaert A.L., Bedger R. Anesthetic considerations for the oral surgery patient with hemophilia // J. Oral Surg. 1980. Vol. 38, N 7. Р. 516519.

Lim M.I., Nielsen B., Ma A., Key N.S. Clinical features and management of haemophilic pseudotumours: a single US centre experience over a 30-year period // Haemophilia. 2014. Vol. 20, N 1. P. 58-62.

Lima G.S., Robaina T.F., de Queiroz Chaves Lourenco S., Dias E.P. Maxillary hemophilic pseudotumor in a patient with mild hemophilia A // J. Pediatr. Hematol. Oncol. 2008. Vol. 30, N 8. Р. 605-607.

Lustig J.P., Lugassy G., Neder A., Sigler E. Head and neck carcinomain Fanconi’s anaemia-report of a case and review of the literature // Eur. J. Cancer B Oral Oncol. 1995. Vol. 31В, N 1. P. 68-72.

Mahood D.J., Dose A.M., Loprinzi C.L. et al. Inhibition of fluorouracil-induced stomatitis by oral cryotherapy // J. Clin. Oncol. 1991. Vol. 9, N 3. Р. 449-452.

Marquez J.L., Vinageras L., Dorantes S. et al. Hemophilic pseudotumor of the inferior maxilla // Oral Surg. 1982. Vol. 53, N 4. P. 347-350.

Martinowitz U., Saltz R. Fibrin sealant // Curr. Opin. Hematol. 1996. Vol. 3, N 5. Р. 395-402.

Martinowitz U., Schulman S. Fibrin sealant in surgery of patients with a hemorrhagic diathesis // Thromb. Haemost. 1995. Vol. 74, N 1. Р. 486-492.

Martinowitz U., Schulman S., Horoszowski H., Heim M. Role of fibrin sealants in surgical procedures on patients with hemostatic disorders // Clin. Orthop. 1996. Vol. 328. Р. 65-75.

Martinowitz U., Spotnitz W. Fibrin tissue adhesives // Thromb. Haemost. 1997. Vol. 78, N 1. Р. 661-666.

Marx R.E., Carlson E.R., Eichstaedt R.M. et al. Platelet-rich plasma: growth factor enhancement for bone grafts // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol.

Endod. 1998. Vol. 85, N 6. Р. 638-646. Mazzucco L., Medici D., Serra M. et al. The use of autologous platelet gel to treat difficult-to-heal wounds: a pilot study // Transfusion. 2004. Vol. 44, N 7. Р. 1013-1018.

McDonnell A.M., Lenz K.L. Palifermin: role in the prevention of chemotherapyand radiation-induced mucositis // Ann. Pharmacother. 2007. Vol. 41, N 1. Р. 86-94.

Mondorf W., Siegmund B., Mahnel R. et al. Haemoassist - a hand-held electronic patient diary for haemophilia home care // Haemophilia. 2009. Vol. 15, N 2. Р. 464-472.

Myers R.A., Marx R.E. Use of hyperbaric oxygen in postradiation head and neck surgery // J. Natl Cancer Inst. Monogr. 1990. Vol. 9. Р. 151-157.

Nakayamada S., Tanaka Y., Saito K. et al. A patient with life-threatening giant hematoma caused by acquired inhibitor to factor VIII // Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi. 2000. Vol. 23, N 1. Р. 43-48.

Neunert C., Lim W., Crowther M. et al. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia // Blood. 2011. Vol. 117, N 16. Р. 4190-4207.

Noor N., Maxood A., Mumtaz R. Dental management of haemophilic pediatric patients // PODJ (Pakistan Oral and Dental Journal). 2012. Vol. 32, N 1. P. 66-70.

Nordic Guidelines on von Willebrand disease [Electronic recourse]. Version: 2008. No. 23. URL: https://ru.scribd.com/document/193329084/Nordisk-Handlin.

Osakabe L., Utsumi A., Saito B. et al. Influence of oral anaerobic bacteria on hematopoietic stem cell transplantation patients: oral mucositis and general condition // Transplant. Proc. 2017. Vol. 49, N 9. Р. 2176-2182.

Panotopoulos J., Ay C., Trieb K. et al. Surgical treatment of the haemophilic pseudotumour: a single centre experience // Int. Orthop. 2012. Vol. 36, N 10. Р. 2157-2162.

Parmet J.L., Horrow J.C. Hematological diseases // Anesthesia and Uncommon Diseases / ed. J.I. Parmet. Philadelphia: W.B. Saunders, 1998. Р. 299-301.

Perner A., Reinhart K. Evidence-base fluid therapy // Intensive Care Med. 2013. Vol. 39, N 4. P. 782-783.

Peterson D.E. New strategies for management of oral mucositis in cancer patients // J. Support. Oncol. 2006. Vol. 4, N 2. Р. 9-13.

Peterson D.E., D’Ambrosio J.A. Nonsurgical management of head and neck cancer patients // Dent. Clin. North Am. 1994. Vol. 38, N 3. Р. 425-445.

Piot B., Sigaud-Fiks М., Huet P. et al. Management of dental extractions in patients with bleeding disorders // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2002. Vol. 93, N 3. Р. 247-250.

Provan D., Stasi R., Newland A.S. et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia // Blood. 2010. Vol. 115, N 2. Р. 168-186.

Pursifull N.F., Morey A.F. Tissue glues and nonsuturing techniques // Curr. Opin. Urol. 2007. Vol. 17, N 6. Р. 396-401.

Racocz M., Mazar A., Varon D. et al. Dental extractions in patients with bleeding disorders. The use of fibrin glue // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1993. Vol. 75, N 3. P. 280-282.

Radosevich M., Goubran H.A., Burnouf T. Fibrin sealant: scientific rationale, production methods, properties, and current clinical use // Vox Sang. 1997. Vol. 72, N 3. Р. 133-143.

Radtke M.L., Kolesar J.M. Palifermin (Kepivance) for the treatment of oral mucositis in patients with hematologic malignancies requiring hematopoietic stem cell support // J. Oncol. Pharm. Pract. 2005. Vol. 11, N 3. Р. 121-125.

Rayen R., Hariharan V.S., Elavazhagan N. et al. Dental management of hemophiliac child under general anesthesia // J. Indian Soc. Pedod. Prev. Dent. 2011. Vol. 29, N 1. Р. 74-79.

Rey E.A., Puia S., Bianco R.P., Pinto M.T. Haemophilic pseudotumour of the mandible: report of three cases // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2007. Vol. 36, N 6. P. 552-555.

Rincic N., Bozic D., Rincic G. et al. Evaluation of periodontal parameters in patients with early stage chronic lymphocytic leukemia // Acta Stomatol. Croat. 2016. Vol. 50, N 1. P. 23-33.

Roberts H.R., Hoffman M. Williams Haematology. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical Division, 2001. 1639 p.

Rodeghiero F., Stasi R., Gernsheimer T. et al. Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from international working group // Blood. 2009. Vol. 113, N 11. Р. 2386-2393.

Rodrigues-Merchan E.C. Haemophilic cysts (pseudotumours) // Haemophilia. 2002. Vol. 8, N 3. Р. 393-401.

Rodrigues-Merchan E.C. Managment of the Orthopedic complications of haemophilia // J. Bone Joint Surg. Br. 1998. Vol. 80, N 2. Р. 191-195.

Roosendaal G., Lafeber F.P. Blood-induced joint damage in hemophilia // Semin. Thromb. Hemost. 2003. Vol. 29, N 1. Р. 37-42.

Rozman P., Bolta Z. Use of platelet growth factors in treating wounds and soft-tissue injuries // Acta Dermatovenerol. Alp. Panonica Adriat. 2007. Vol. 16, N 4. Р. 156-165.

Rubenstein E.B., Peterson D.E., Schubert M. et al. Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of cancer therapy-induced oral and gastrointestinal mucositis // Cancer. 2004. Vol. 100, N 9. Р. 2026-2046.

Saadeh C.E. Chemotherapyand radiotherapy-induced oral mucositis: review of preventive strategies and treatment // Pharmacotherapy. 2005. Vol. 25, N 4. Р. 540-554.

Scharrer I. Das von Willebrand-Syndrom // Hamophilie-Blatter. 1994. Bd 28. S. 60-63.

Schlag G., Redl H. Fibrin sealant in orthopedic surgery // Clin. Orthop. 1988. Vol. 227. Р. 269-285.

Schubert M.M., Epstein J.B., Peterson D.E. Oral complications of cancer therapy // Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. 4th ed. / eds J.A. Yagiela, E.A. Neidle, F.J. Dowd. St Louis, Mo: Mosby-Year Book, 1998. P. 644-655.

Schubert M.M., Peterson D.E., Lloid M.E. Oral complications // Hematopoietic Cell Transplantation. 2nd ed. / eds E.D. Thomas, K.G. Blume, S.J. Forman. Malden, Mass: Blackwell Science, 1999. P. 751-763.

Shastry S.P., Kaul R., Baroudi K., Umar D. Hemophilia A: dental considerations and management // J. Int. Soc. Prev. Community Dent. 2014. Vol. 4, N 3. P. S147-S152.

Sindet-Pedersen S., Gram J., Jespersen J. Characterization of plasminogen activators in unstimulated and stimulated human whole saliva // J. Dent. Res. 1987. Vol. 66, N 6. Р. 1199-1203.

Sindet-Pedersen S., Gram J., Jespersen J. The possible role of oral epithelial cells in tissue-type plasminogen activator-related fibrinolysis in human saliva // J. Dent. Res. 1990. Vol. 69, N 6. Р. 1283-1286.

Sonis S.T. Mucositis as a biological process: a new hypothesis for the development of chemotherapy-induced stomatotoxicity // Oral Oncol. 1998. Vol. 34, N 1. Р. 39-43.

Sonis S.T. The pathobiology of mucositis // Nat. Rev. Cancer. 2004. Vol. 4, N 4. Р. 277-284.

Spielberger R., Stiff P., Bensinger W. et al. Palifermin for oral mucositis after intensive therapy for hematologic cancers // N. Engl. J. Med. 2004. Vol. 351, N 25. Р. 2590-2598.

Sprenker C., Omar H.R., Powless R.A. et al. Massive oral bleeding after full-mouth extraction in a patient with B-cell lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma reversed with recombinant activated factor VII // J. Am. Dent. Assoc. 2016. Vol. 147, N 2. P. 142-145.

Spul ler R.L. Use of the periodontal ligament injection in dental care of the patient with hemophilia - a clinical evaluation. // Spec. Care Dentist. 1988. Vol. 8, N 1. P. 28-29.

Srivastava A., Brewer A.K., Mauser-Bunschoten E.P. et al. Guidelines for the management of hemophilia // Haemophilia. 2013. Vol. 19, N 1. P. 1-47.

Stokman M.A., Spijkervet F.K., Boezen H.M. et al. Preventive intervention possibilities in radiotherapyand chemotherapy-induced oral mucositis: results of meta-analyses // J. Dent. Res. 2006. Vol. 85, N 8. Р. 690-700.

Suwannuraks M., Chuansumrit A., Sriudomporn N. The use of fibrin glue as an operative sealant in dental extraction in bleeding disorders // Haemophilia. 1999. Vol. 5, N 2. P. 106-108.

Tagliaferri A., Franchini M., Coppola A. et al. Effects of secondary prophylaxis started in adolescent and adult haemophiliacs // Haemophilia. 2008. Vol. 14, N 5. Р. 945-951.

Tarantino M.D., Fogarty P.F., Shah P., Brainsky A. Dental procedures in 24 patients with chronic immune thrombocytopenia in prospective clinical studies of eltrombopag // Platelets. 2015. Vol. 26, N 1. P. 93-96.

Tock B., Drohan W., Hess J. et al. Haemophilia and advanced fibrin sealant technologies // Haemophilia. 1998. Vol. 4, N 4. Р. 449-455.

Torres-Lagares D., Gutierrez-Perez J.L., Hita-Iglesias P. et al. Randomized, double-blind study of effectiveness of intra-alveolar application of chlorhexidine gel in reducing incidence of alveolar osteitis and bleeding complications in mandibular third molar surgery in patients with bleeding disorders // J. Oral Maxillofac. Surg. 2010. Vol. 68, N 6. P. 1322-1326.

Volpato L.E., Silva T.C., Oliveria T.M. et al. Radiation therapy and chemotherapy-induced oral mucositis // Braz. J. Otorhinolaryngol. 2007. Vol. 73, N 4. Р. 562568.

Weise J.B., Plendl H., Gieseler F. et al. Akute Atemwegsverlegung durch erworbene Hamophilie A // HNO. 2005. Vol. 53, N 5. Р. 462-466.

Weissheimer C., Curra M., Gregianin L.J. et al. New photobiomodulation protocol prevents oral mucositis in hematopoietic stem cell transplantation recipients - a retrospective study // Lasers Med. Sci. 2017. Vol. 32, N 9. P. 2013-2021.

Wendell C.M., Bellazzini M.A., Howes D.S. Acquired factor VIII inhibitor presenting as a tongue hematoma // J. Emerg. Med. 2004. Vol. 26, N 4. Р. 411-414.

White G.C., Rosendaal F., Aledort L.M. et al. Definitions in hemophilia. Recommendation of the scientific subcommittee of factor VIII and factor IX of the scientific and standardization committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis // Thromb. Haemost. 2001. Vol. 85, N 3. Р. 560.

Yang B.T., Wang Y.Z., Wang X.Y., Wang Z.C. Imaging features of paediatric haemophilic pseudotumour of the maxillary bone: report of three cases and review of the literature // Br. J. Radiol. 2012. Vol. 85, N 1016. P. 1107-1111.

Yee T.T., Beeton K., Griffioen A. et al. Experience of prophylaxis treatment in children with severe haemophilia // Haemophilia. 2002. Vol. 8, N 2. P. 76-82.

Zanon E., Martinelli F., Bacci C. et al. Proposal of a standard approach to dental extraction in haemophilia patients. A case-control study with good results // Haemophilia. 2000. Vol. 6, N 5. P. 533-536.

Zhang Y., Huang Y.H., Hu Y.F. et al. Efficacy of PVD regimen combined with IMRT for early-stage extranodal nasal NK/T-cell lymphoma // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2017. Vol. 97, N 26. P. 2047-2049.