ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

Как известно, большинство дисциплин и узких специальностей в медицине изучают разные болезни, их симптомы и синдромы, разные клинические проявления течения заболеваний, их осложнения, методы диагностики и лечения болезней и вероятные исходы заболевания в случае применения современных методов комплексного лечения. Крайне редко описываются основные методы профилактики заболеваний, реабилитации лиц, перенесших то или иное заболевание, порой тяжелое, с осложнениями и даже с выходом больных людей на инвалидность.

Еще реже в медицинской литературе касаются термина «рекреация», т.е. комплекса профилактических, лечебно-оздоровительных мер, направленных на сохранение здоровья здоровых людей. Здоровье людей, его критерии, пути сохранения и укрепления в сложных социально-экономических условиях практически полностью выпали из сферы интересов современной медицины и здравоохранения России. В связи с этим, прежде чем говорить об общественном здоровье, необходимо дать определение термину «здоровье», выявить уровни его изучения в медико-социальных исследованиях и определить в этой иерархии место общественного здоровья.

Итак, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) еще в 1948 г. сформулировала, что «здоровье является состоянием полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов». ВОЗ провозглашен принцип, в соответствии с которым «обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав каждого человека». Принято выделять 4 уровня изучения здоровья:

Общественное здоровье и здравоохранение — наука, изучающая воздействие социальных факторов и условий внешней среды на здоровье населения и вырабатывающая научно обоснованные рекомендации, направленные на устранение и предупреждение вредного влияния социальных факторов, на совершенствование системы организации здравоохранения в целях повышения уровня здоровья людей. Общественное здоровье и здравоохранение занимается изучением широкого круга различных медицинских аспектов, социологических, экономических, управленческих, философских проблем в области охраны здоровья населения в конкретной исторической обстановке.

С учетом Приказа Министерства здравоохранения РФ №83 от 01.03.2000 г. «О совершенствовании преподавания в медицинских и фармацевтических вузах проблем общественного здоровья и здравоохранения», а также в результате проведенного по инициативе ММА им. И.М.Сеченова и при поддержке МЗ РФ семинара заведующих кафедрами организационного профиля медицинских вузов России «Современные подходы, формы и методы преподавания «Общественного здоровья и здравоохранения» (Москва, 2000) было выработано следующее определение понятия «общественное здоровье», одобренное большинством участников семинара: «Общественное здоровье — важнейший экономический и социальный потенциал страны, обусловленный воздействием различных факторов окружающей среды и образа жизни населения, позволяющий обеспечить оптимальный уровень качества и безопасности жизни».

В отличие от различных клинических дисциплин общественное здоровье изучает состояние здоровья не отдельно взятых индивидуумов, а коллективов, социальных групп и общества в целом в связи с условиями и образом жизни. При этом условия жизни, производственные отношения, как правило, являются определяющими для состояния здоровья людей, так как научно-технический прогресс, социально-экономические революции и эволюционные периоды, культурная революция приносят обществу величайшие блага, но одновременно могут оказывать негативные воздействия на его здоровье. Величайшие открытия современности в области физики, химии, биологии, урбанизация населения в XX в., бурное развитие промышленности во многих странах, большие объемы строительства, химизация сельского хозяйства и др. нередко приводят к существенным нарушениям в области экологии, что губительно сказывается прежде всего на здоровье населения, вызывает те или иные заболевания, которые порой по своей распространенности приобретают эпидемиологический характер.

Антагонистические противоречия между научно-техническим прогрессом и состоянием здоровья общества в нашей стране возникают вследствие недооценки государством профилактических мер. Следовательно, среди задач нашей науки — вскрытие таких противоречий и разработка рекомендаций по профилактике негативных явлений и факторов, которые отрицательно влияют на здоровье общества.

Для планомерного развития народного хозяйства огромное значение имеют информация о численности населения, определение его прогнозов на будущее.

Общественное здоровье выявляет закономерности развития народонаселения, исследуя демографические процессы, прогнозирует перспективу, разрабатывает рекомендации по государственному регулированию численности населения.

Таким образом, общественное здоровье характеризуется одновременным комплексным воздействием социальных, поведенческих, биологических, геофизических и других факторов. Многие из них могут быть определены как факторы риска. Что же такое факторы риска заболеваний?

Факторы риска — потенциально опасные для здоровья факторы поведенческого, биологического, генетического, экологического, социального характера, окружающей и производственной среды, повышающие вероятность развития заболеваний, их прогрессирования и неблагоприятного исхода.

В отличие от непосредственных причин заболеваний (бактерии, вирусы, недостаток или избыток каких-либо микроэлементов и др.), факторы риска действуют опосредованно, создают неблагоприятный фон для возникновения и дальнейшего развития заболеваний.

При изучении общественного здоровья факторы, его определяющие, обычно объединяют в следующие группы:

Академик РАМН Ю.П.Лисицын приводит следующую группировку и уровни влияния обусловливающих здоровье факторов риска (табл. 1.1).

Вместе с тем разделение факторов на те или иные группы весьма условно, так как население подвергается комплексному воздействию множества факторов, кроме того, факторы, влияющие на здоровье, взаимодействуют друг с другом, меняются во времени и пространстве, что необходимо учитывать при проведении комплексных медико-социальных исследований.

Вторая часть науки об общественном здоровье и здравоохранении включает в себя разработку научно обоснованных, наиболее оптимальных методов управления здравоохранением, новых форм и методов работы различных медицинских учреждений, путей улучшения качества медицинской помощи, обосновывает оптимальные решения экономических и управленческих проблем в здравоохранении.

Таблица 1.1 Группировка обусловливающих здоровье факторов риска^[2]

Бурный рост развития медицинской науки вооружил врачей новыми, современными методами диагностики сложных заболеваний, эффективными средствами лечения. Все это одновременно требует разработки новых организационных форм и условий деятельности медиков, ЛПУ, а иногда и создания совершенно новых, ранее не существовавших медицинских учреждений. Возникает потребность в изменении системы управления медицинскими учреждениями, расстановки медицинских кадров; появляется необходимость в пересмотре нормативной базы здравоохранения, расширении самостоятельности руководителей медицинских учреждений и прав врача.

Как следствие всего сказанного, создаются условия для пересмотра вариантов более оптимального решения экономических проблем здравоохранения, введения элементов внутриведомственного хозяйственного расчета, экономического стимулирования качественного труда медицинского персонала и др.

Указанные проблемы определяют место и значение науки в дальнейшем совершенствовании отечественного здравоохранения.

Единство теории и практики отечественного здравоохранения нашло свое выражение в единстве теоретических и практических задач, методических приемов отечественного общественного здоровья и здравоохранения.

Таким образом, ведущее значение в науке имеет вопрос об изучении эффективности влияния на здоровье населения всех мероприятий, которые проводит государство, и роли в этом здравоохранения и отдельных медицинских учреждений как с государственными, так и с негосударственными формами собственности, т.е. предмет раскрывает значение всего многообразия общественно-экономической жизни страны и определяет пути совершенствования медицинского обслуживания населения.

Общественное здоровье и здравоохранение имеют свою методологию и методы исследования. Такими методами являются: статистический, исторический, экономический, экспериментальный, хронометражных исследований, социологические и др.

Статистический метод широко используется в большинстве исследований: он позволяет объективно определить уровень состояния здоровья населения, а также эффективность и качество работы лечебно-профилактических учреждений.

Исторический метод позволяет в исследовании проследить состояние изучаемой проблемы на разных исторических этапах развития страны.

Экономический метод дает возможность установить влияние экономики на здравоохранение и здравоохранения — на экономику государства, определить наиболее оптимальные пути использования государственных средств для эффективной охраны здоровья населения. Вопросы планирования финансовой деятельности органов здравоохранения и медицинских учреждений, наиболее рациональное расходование денежных средств, оценка эффективности действий здравоохранения по оздоровлению населения и влияние этих действий на экономику страны — все это составляет предмет экономических исследований в области здравоохранения.

Экспериментальный метод включает в себя постановку различных экспериментов по изысканию новых, наиболее рациональных форм и методов работы медицинских учреждений, отдельных служб здравоохранения.

Следует заметить, что в большинстве исследований преимущественно используется комплексная методика с применением большинства указанных методов. Так, если ставится задача изучить уровень и состояние амбулаторно-поликлинической помощи населению и определить пути ее совершенствования, то статистическим методом изучаются заболеваемость населения, обращаемость в поликлинические учреждения, исторически анализируются уровень ее в разные периоды, динамика. Экспериментальным методом анализируются предлагаемые новые формы в работе поликлиник: проверяются их экономическая целесообразность и эффективность.

В исследовании могут применяться методы хронометражных исследований (хронометрия работы медицинского персонала, изучение и анализ затрат времени больными на получение медицинской помощи и т.д.).

Метод экспертных оценок очень широко используется в исследованиях качества и результативности медицинской помощи, ее планирования и т.д. Это важнейший метод, и им нельзя пренебрегать.

Нередко используются социологические методы (метод интервьюирования, анкетный метод), что позволяет получить обобщенное мнение группы людей об объекте (процессе) изучения.

Источником информации является в основном государственная отчетная документация лечебно-профилактических учреждений; для более глубокого исследования сбор материала может производиться на специально разработанные карты, анкеты, в которые включены все вопросы для получения необходимых сведений согласно утвержденной программе исследования и задачам, которые поставлены перед исследователем. Для этой цели исследователь по специальной программе вводит необходимые данные в компьютер из первичных регистрационных документов.

В подавляющем большинстве социально-гигиенических исследований группового здоровья, здоровья населения и общественного здоровья в предыдущие годы речь шла о количественной оценке здоровья. Правда, с помощью показателей, индексов и коэффициентов в научных исследованиях всегда пытались оценить качество здоровья, т.е. дать характеристику здоровья как параметра качества жизни. Сам термин «качество жизни» в отечественной научной литературе стал применяться в последние 10—15 лет. Это и понятно, лишь тогда можно говорить о «качестве жизни» населения, когда в стране (как это давно произошло в развитых странах Европы, Америки, в Японии и некоторых других) основные материальные и социальные блага доступны большинству населения.

По определению ВОЗ (1999), качество жизни — оптимальное состояние и степень восприятия отдельными людьми и населением в целом того, как удовлетворяются их потребности (физические, эмоциональные, социальные и пр.) и предоставляются возможности для достижения благополучия и самореализации.

У нас в стране под качеством жизни чаще всего подразумевают категорию, включающую в себя сочетание условий жизнеобеспечения и состояния здоровья, позволяющих достичь физического, психического, социального благополучия и самореализации.

Несмотря на отсутствие общепринятого в мире понятия «качество здоровья» как важнейшей составляющей «качества жизни», предпринимаются попытки дать комплексную оценку общественного здоровья (количественную и качественную).

Как предмет преподавания «общественное здоровье и здравоохранение» прежде всего способствует повышению качества подготовки будущих специалистов-врачей, формированию у них не только/навыков правильно поставить диагноз и лечить больного, но и способности организовать высокий уровень медицинского обслуживания, умения четко обеспечить свою деятельность.

Социальные проблемы медицины интересовали выдающихся ученых древности — таких как Гиппократ, Авиценна, Аристотель, Везалий и др. В России в развитие социальной медицины крупный вклад внесли М.В.Ломоносов, Н.И.Пирогов, С.П.Боткин, И.М.Сеченов, Т.А.Захарьин, Д.С.Самойлович, А.П.Доброславин, Ф.Ф.Эрисман.

Именно в России во второй половине XI X столетия под влиянием общественного движения передовой интеллигенции, представителей земской и фабрично-заводской медицины, известных ученых-медиков, а также под влиянием нарастающего недовольства большинства населения страны уровнем медико-социальной помощи, в условиях приближающейся череды революций и войн начала XX в. и других факторов впервые стали формироваться основы науки и учебной дисциплины об общественном здоровье и здравоохранении. Так, в Казанском университете в 1860-х годах профессор А.В.Петров читал студентам лекции по общественному здоровью, социальной гигиене. В конце XIX в. на медицинских факультетах многих университетов России (Санкт-Петербург, Москва, Киев, Харьков и др.) читались курсы общественной гигиены, а также медицинской географии и медицинской статистики. Однако эти курсы были эпизодическими, часто входили в состав других дисциплин. Лишь в 1920 г. в Германии в Берлинском университете была образована первая в мире кафедра социальной гигиены. Возглавил эту кафедру ее основатель — немецкий ученый, социал-гигиенист, профессор Альфред Гротьян. Так началась история самостоятельного предмета и науки социальной гигиены. Вслед за кафедрой А.Гротьяна стали организовываться аналогичные кафедры в ряде университетов Германии и других стран Европы. Они направляли научные исследования на разработку актуальных проблем общественного здоровья и медицинской статистики, сосредоточили свое внимание на социальных условиях и факторах, определяющих здоровье населения, на разработке предложений и требований по государственной охране здоровья населения, прежде всего, трудящихся, по осуществлению социальной, государственной политики, включая эффективное медицинское (санитарное) законодательство, страхование здоровья, социальное обеспечение.

Становление и расцвет социальной гигиены (так наука называлась в России до 1941 г.) в период советской власти связаны с именами крупных деятелей советского здравоохранения Н.А.Семашко, З.П.Соловьева. Пo их инициативе в медицинских институтах стали создаваться кафедры социальной гигиены.

Первая такая кафедра была создана Н.А.Семашко в 1922 г. на медицинским факультете I МГУ. В 1923 г. под руководством З.П.Соловьева создается кафедра во II МГУ и под руководством профессора А.Ф.Никитина — в I Ленинградском медицинском институте. До 1929 г. такие кафедры были организованы во всех медицинских институтах. Уже в 1922 г. была разработана первая учебная программа по социальной гигиене, вскоре изданы первые учебники и учебные пособия (З.Г.Френкель, 1923; Т.Я.Ткачев, 1924; коллектив авторов под ред. А.В.Молькова, 1927 и др.). В 1920-х годах вышли в переводе на русский язык научные труды и учебные пособия А. Фишера, А.Гротьяна и других зарубежных социал-гигиенистов.

В 1923 г. был открыт Государственный институт социальной гигиены Наркомздрава РСФСР, который стал научно-организационной базой для всех кафедр социальной гигиены и организации здравоохранения. Учеными социал-гигиенистами проводятся важные исследования по изучению санитарно-демографических процессов в России в первой половине XX в. (А.М.Мерков, С.А.Томилин, П.М.Козлов, С.А.Новосельский, Л.С.Каминский и др.), разрабатываются новые методы изучения здоровья населения (П.А.Кувшинников, Г.А.Баткис и др.). В 1930-е годы Г.А.Баткисом издается учебник для кафедр социальной гигиены всех медицинских институтов.

Во время Великой Отечественной войны кафедры социальной гигиены переименовываются в кафедры «организации здравоохранения». Все внимание кафедр в эти годы было сосредоточено на вопросах медико-санитарного обеспечения фронта и организации медицинской помощи в тылу, предупреждения вспышек инфекционных заболеваний. В послевоенные годы активизируется работа кафедр по укреплению связи с практическим здравоохранением. На фоне усиления разработки теоретических проблем здравоохранения, социологических и демографических исследований расширяются и углубляются исследования в области организации здравоохранения, направленные на разработку научно обоснованного планирования здравоохранения, изучение потребности населения в различных видах медицинской помощи; широко развиваются комплексные исследования по изучению причин распространенности различных неинфекционных заболеваний, в частности сердечно-сосудистой патологии, злокачественных новообразований, травматизма и др.

Большой вклад в развитие науки и преподавания во второй половине XX в. в России внесли З.Г.Френкель, Б.Я.Смулевич, С.В.Курашов, Н.А.Виноградов, А.Ф.Серенко, С.Я.Фрейдлин, Ю.А.Добровольский, Ю.П.Лисицын, О.П.Щепин и др.

В 2000 г. кафедры переименовываются в кафедры общественного здоровья и здравоохранения в соответствии с двумя основными составными частями данной науки и с учетом ее назначения и истории развития.

На современном этапе развития отечественного здравоохранения при внедрении в его работу новых экономических механизмов хозяйствования и финансирования, новых правовых взаимоотношений в системе здравоохранения, при переходе к медицинскому страхованию от будущего врача требуется усвоение значительного объема теоретических знаний и практических организационных навыков. Каждый врач должен быть хорошим организатором своего дела, уметь четко организовать работу подчиненного ему медицинского персонала, знать медицинское и трудовое законодательство, владеть элементами экономики и управления. Важная роль в выполнении этой задачи принадлежит кафедрам общественного здоровья и здравоохранения, которые представляют и науку, и предмет преподавания в системе высшей медицинской школы.

История развития отечественного здравоохранения начинается с Древней Руси. Со времени принятия христианства на Руси стала складываться общественная система призрения, основанная на милосердии и благотворительности. Пришедшие на Русь из Византии монахи принесли с собой представление о врачевании и об общественном призрении как прерогативе церкви. На протяжении многих веков церковь и монастыри были средоточием социальной помощи «сирым и убогим», увечным и больным.

При монастырях же были созданы в XI в. первые больницы в Переяславле, Киеве, позднее в Новгороде, Смоленске, Львове и других городах.

В Московском государстве появились элементы государственного здравоохранения. Был учрежден специальный орган управления медицинским делом — Аптекарский приказ (1620 г.). Созданный первоначально с целью обеспечения лечебной помощью царского двора, уже к середине XVI I в. он превратился в крупное общегосударственное учреждение. В функции Аптекарского приказа входило: руководство аптеками, аптекарскими огородами, организацией сбора лекарственных растений; создание медицинской службы в армии; организация временных госпиталей; приглашение на службу иностранных врачей и наблюдение за работой врачей; подготовка врачей; перевод медицинских книг на русский язык; освидетельствование различных лиц; проведение мероприятий по борьбе с эпидемиями. Среди этих мер были простейшие карантинные мероприятия, введение правил захоронения умерших, извещение царского двора о случаях «повальных болезней», сжигание зараженных предметов.

В XVIII в. в России произошли многие преобразования в медицине, часть из них была инициирована Петром I: уделялось внимание мерам по сохранению здоровья солдат и матросов, издавались указы о соблюдении гигиены в войсках и на кораблях, предупреждении заразных болезней в армии, об улучшении помощи больным и раненым, создании военных госпиталей и богаделен, организации госпитальных школ и др.

В XVIII в. Россия по-прежнему являлась единственной страной, в которой существовал единый орган управления медицинским делом.

В 1721 г. создается Медицинская канцелярия — преемница Аптекарского приказа. Во главе Медицинской канцелярии стоял архиатр. Должность эту занимали многие известные врачи, но особенно результативной была деятельность на этом посту врача-реформатора П.З.Кондоиди. В 1763 г. Медицинская канцелярия была преобразована в Медицинскую коллегию во главе с президентом — не врачом.

В 1775 г. произошла реформа гражданского управления, в губерниях были созданы приказы общественного призрения. Одной из главнейших их обязанностей было открытие больниц, аптек, богаделен, сиротских домов, смирительных домов для душевнобольных. В эти годы значительно расширяются типы учреждений. Кроме военных госпиталей создаются гражданские больницы (в 1763 г. — Павловская и в 1776 г. — Екатерининская больницы в Москве, в 1779 г. — Обуховская больница в Петербурге). Открываются учреждения для призрения психических больных (больницы или отделения), государственные и частные аптеки, курорты (первый — по указу Петра I в 1719 г. в Олонецком крае), организуются родовспомогательные заведения. Для проведения вариоляции (профилактика оспы) создаются «оспенные» дома.

Несмотря на крайне недостаточное число госпиталей и больниц, скудость средств, отпускаемых на их содержание, малочисленность медицинского персонала, все же этот период можно рассматривать как начало организации больничного дела, причем практически для каждого типа учреждений, особенно для аптек и госпиталей, неоднократно вырабатывались регламенты их деятельности.

С усилением абсолютной монархии благотворительное движение становится все более светским из-за государственной политики финансового и правового ограничения монастырей и храмов, а также поощрения частной благотворительности дворянского сословия. В период всего XVIII века милосердие и благотворительность постепенно принимали организованные формы. Управление и финансирование благотворительных учреждений осуществлялось государством, частными лицами и церковью.

В начале XIX в. по примеру стран Западной Европы в России произошла реформа государственного аппарата, которая привела к созданию министерств по различным отраслям народного хозяйства. Но министерство здравоохранения по этой реформе не предусматривалось ни в одной стране. В России в 1803 г. был создан медицинский департамент в составе Министерства полиции (в 1819 г. объединенного с Министерством внутренних дел). Началась децентрализация управления медико-санитарным делом, и прогрессивные традиции были практически утрачены.

Характерной особенностью этого периода явилось создание специализированных больниц - глазных, детских, для психических и венерологических больных. В 1803 г. в Петербурге и Москве были открыты Мариинские больницы для бедных, названные по имени императрицы

Марии Федоровны (супруги императора Павла I) , которая стала основательницей своеобразного Ведомства учреждений императрицы Марии, сосредоточившего в себе воспитательные дома, приюты для слепых, глухих, увечных, ряд больниц и другие учебно-воспитательные и лечебные учреждения. Во второй половине XIX в. это ведомство имело статус министерства. В этот период стала развиваться амбулаторная помощь, при больницах начали функционировать амбулатории, в 1854 г. в Петербурге была создана Максимилиановская лечебница для приходящих больных, находящаяся под попечительством Максимилиана Ляхтенбергского, а затем великой княгини Елены Павловны, консультантами лечебницы были известные врачи, в том числе и Н.И.Пирогов.

Большинство учреждений существовало на частные и благотворительные пожертвования. Наиболее крупным благотворительным обществом в России было Ведомство учреждений императрицы Марии. Параллельно и независимо от него действовало Императорское человеколюбивое общество и ряд других. Кроме того, формировалась сословная благотворительность. Каждое сословие на правах самоуправления заботилось об оказании помощи своим нетрудоспособным гражданам. В соответствии с этим открывались дворянские, купеческие, ремесленные, епархиальные благотворительные учреждения и заведения военного ведомства; продолжали существовать частные благотворительные учреждения.

Во второй половине XIX — начале XX вв. медицина становится подлинно научной дисциплиной благодаря использованию достижений физики, химии, техники, биологии. Были сделаны крупные открытия, перевернувшие взгляды ученых на причины, диагностику, лечение и профилактику, патогенез заболеваний. Однако большие успехи научной медицины не привели к улучшению состояния здоровья населения. Многочисленные социально-гигиенические исследования, проведенные в эти годы, свидетельствуют о широком распространении эпидемических заболеваний и социальных болезней. Показатель общей смертности в России в 1913 г. составил 29,1 на 1000 населения, особенно высоким уровнем отличалась младенческая смертность — 270 на 1000 родившихся.

Отмечался низкий уровень санитарного состояния страны. К 1917 г. из примерно 800 городов только в 215 был водопровод, из них 145 не имели очистных сооружений, канализацией были обеспечены 23 города. Многие города не имели постоянной санитарной организации. К 1913 г. на всю Россию насчитывалось 208 тыс. больничных коек (13 коек на 10 000 жителей), работали 23 тыс. врачей (1,8 врача на 10 000 жителей) и около 50 тыс. средних медицинских работников. Основное число врачей и медицинских учреждений было сосредоточено в городах.

В эти годы распыленность медико-санитарного дела еще более усилилась. Наиболее значительное число медицинских учреждений было подчинено медицинскому департаменту Министерства внутренних дел и Министерству государственных имуществ. В сферу забот этих министерств не входила работа врачей и лечебных заведений Военного и Морского министерств, Удельного ведомства, Министерства императорского двора, Министерств народного просвещения, путей сообщения, торговли и промышленности, Ведомства учреждений императрицы Марии и др. Работа частнопрактикующих врачей лишь частично учитывалась Министерством внутренних дел, а работа вольнопрактикующих врачей совсем не попадала в поле их зрения.

Интересный опыт оказания поликлинической помощи населению был предпринят в Петербурге, и связан он с именем С.П.Боткина и видного санитарного деятеля Г.И.Архангельского. Большие эпидемии дифтерии и скарлатины 1880—1881 гг. потребовали разработки мер борьбы с эпидемиями (среди них одной из главных была организация общедоступной врачебной помощи для населения столицы как на дому, так и амбулаторно). Как гласный Государственной думы С.П.Боткин стал одним из организаторов при ней комиссии общественного здравия, которая в 1839 г. представила доклад об организации постоянной врачебной помощи неимущему населению Петербурга через думских врачей.

К 1885 г. весь Петербург был поделен на 25 участков, на каждом работал один врач. Постепенно стали выделяться специальные помещения, и к 1916 г. в Петербурге было организовано 15 амбулаторий «думских» врачей, распространенных по всем районам города. В часы, не занятые приемом думских врачей, в амбулаториях вели приемы врачи-специалисты по глазным, кожным, хирургическим и зубным, ЛОР-заболеваниям, по туберкулезу. Деятельность думских врачей представляет первый опыт оказания медицинской помощи городскому населению по районному принципу (истоки современной участковости).

В конце 1890-х годов начала создаваться специальная служба для оказания первоначальной медицинской помощи вне лечебных учреждений—скорой помощи. Часто созданию этой службы способствовали трагедии, сопровождавшиеся массой пострадавших. Так, в Москве скорая помощь была организована вскоре после ходынской трагедии. В Петербурге в 1899 г. после очередного сильного наводнения было открыто 5 станций.

В нашей стране в 1860-х годах была впервые в мире организована система оказания медицинской помощи сельскому населению — земская медицина. Земская медицина организовывалась как «необязательная» повинность земства одновременно с учреждением земства. Земские участковые врачи стремились сочетать лечебное дело с санитарно-оздоровительной работой и с участием в общекультурной пропаганде на селе. Однако профилактической работе и санитарным мероприятиям не уделялось должного внимания. Земства выделяли на содержание земской медицины незначительные средства, стараясь покрыть расходы на оказание медицинской помощи за счет самого крестьянства (специальный медицинский сбор). Плата с крестьян за лечение в больнице была отменена лишь в 1880-х годах. Для экономии в течение 1860—1870-х годов земства приглашали на службу вместо врачей фельдшеров, которым было предоставлено право самостоятельного лечения. В своем развитии земская медицина прошла 2 периода. I период начался в 1864 г., продолжался приблизительно 26 лет и характеризовался разъездной системой оказания медицинской помощи, малым числом врачей, в основном работали фельдшеры; недостаточным количеством учреждений; огромной территорией участка, приходившейся на одного врача; платной медицинской помощью. Организованная таким образом медицинская помощь была введена в 34 губерниях России.

Передовые врачи и общественные деятели приложили много сил, чтобы усовершенствовать созданную организацию, и их стараниями 17 губерний вступили во II период земской медицины (1890-е годы). С этого периода разъездная система сменяется стационарной, при которой врач из «неуловимого кочевника» превращается в прикрепленного к определенному медицинскому учреждению, что, несомненно, явилось важной вехой в деле улучшения медико-санитарной помощи сельскому населению. Была организована значительная сеть медицинских учреждений, помощь больному в зависимости от тяжести его состояния оказывалась на одном из этапов: фельдшерский пункт, сельская участковая больница, уездная больница, губернская больница. Медицинская помощь оказывалась бесплатно. Постепенно увеличивалось число врачей на селе, многие выдающиеся ученые вышли из среды земских врачей: П.И.Дьяконов, С.И.Спасокукоцкий, Н.И.Напалков, Н.Ф.Филатов и многие другие. Была организована сеть медико-статистических учреждений.

Большую роль в истории развития идей и организации земской медицины сыграло Общество русских врачей им. Н.И.Пирогова. Одними из первых теоретических центров земской медицины явились журнал «Архив судебной медицины и общественной гигиены», основанный в 1865 г. С.П.Ловцовым, и Казанское общество врачей, организованное А.В.Петровым. Санитарно-статистические исследования заболеваемости, физического развития и демографии, произведенные впервые деятелями земской медицины (П.И.Куркин, Е.М.Дементьев, Е.А.Осипов, Ф.Ф.Эрисман, А.И.Погожев, Н.И.Тезяков, Д.Н.Жбанков, С.М.Богословский, И.И.Моллесон и др.), имели целью разработку программы санитарного оздоровления в России и организации медицинской помощи крестьянству.

В эти годы сложился тип земского врача — носителя высоких нравственных качеств и общественных принципов. Земские врачи оказали огромное влияние на формирование и развитие лучших традиций отечественной медицины. Крупнейшие деятели земской медицины И.И.Моллесон, Е.А.Осипов, П.И.Куркин, П.А.Песков, Н.И.Тезяков, З.Г.Френкель, С.Н.Игумнов и др. обогатили санитарно-статистическую науку.

Таким образом, в рамках земской медицины были сформулированы и отработаны многие организационные принципы, важнейшие из них — участковость, этапность и создание санитарной организации, в состав которой входили уездный и губернский санитарные врачи, уездный и губернский санитарные советы.

В начале XX в. рост промышленности, подъем революционного движения, выдвижение рабочими экономических требований, в том числе и по организации медицинской помощи, способствовали введению страховой медицины в России в рамках существовавшей фабрично-заводской медицины.

23 июня 1912 г. правительством был принят закон о страховании рабочих при болезни и несчастных случаях. Организационную основу страховой медицины составляли больничные кассы, которые могли быть территориальными (общими) и профессиональными (при предприятиях). В состав касс входили и предприниматели, во многом определявшие политику и практическую деятельность этих учреждений. Средства больничных касс образовывались из взносов рабочих и из выплат промышленников. Максимум вычета с рабочих был равен 3% заработка; при большем числе участников кассы процент уменьшался. Размер взносов владельца предприятия был определен в ⅔ суммы взносов, взимаемой с участников кассы.

Закон устанавливал, что лечение рабочих должно проводиться за счет владельцев предприятий, но содержание собственных больниц, даже при крупных заводах и фабриках, признавалось для предпринимателей необязательным.

Больничные кассы обеспечивали рабочих 3 видами пособий: болезнь и несчастный случай (от 25 до 75% заработка), роды (50—100%) и погребение в случае смерти застрахованного (100—150% месячного заработка).

Принятый закон, таким образом, был далек от совершенства и вызывал обоснованную критику. Система страхования распространялась только на рабочих, а их в России было немного. Кроме того, закон не распространялся на Сибирь, Дальний Восток и Туркестан. В общем, приблизительно только 15% рабочих подлежали страхованию.

После февральской революции 1917 г. была попытка улучшить систему страхования рабочих. Закон от 17 июня 1917 г. вводил ряд нововведений и прежде всего предусматривал распространение страхования на все отрасли промышленности и на широкие слои рабочих. Но ничего нового не было принято по одному из основных пунктов о средствах больничных касс, здесь все оставалось по-прежнему.

Таким образом, к 1917 г. в России существовали государственные учреждения, ведомственные, частные и благотворительные медицинские учреждения.

С 1917 г. в нашей стране вопросы охраны здоровья стали государственной задачей, что обеспечивалось государственным руководством и финансированием служб здравоохранения и медицинской науки.

Тяготы революции, гражданская война, разруха, голод, несовершенная организация медико-санитарной помощи, недостаток врачей обусловили перечень неотложных задач этого периода: строительство новой системы организации медико-санитарной службы в Красной Армии; борьба с эпидемиями; привлечение медицинских работников к активной работе и создание необходимых учреждений для оказания медицинской помощи населению; охрана материнства и младенчества.

26 октября (8 ноября) 1917 г. при Военно-революционном комитете Петроградского Совета рабочих и солдатских депутатов был образован медико-санитарный отдел во главе с М.И.Барсуковым. Этому отделу поручалось начать реорганизацию медико-санитарного дела в стране, а также организовать медицинскую помощь восставшим.

Среди создаваемых в эти годы комиссариатов не было специального Комиссариата здравоохранения, но в различных комиссариатах организовывались медицинские коллегии. 24 января 1918 г. декретом СНК РСФСР медицинские коллегии всех комиссариатов были объединены в Совет врачебных коллегий, который стал высшим медицинским органом в стране. Председателем Совета врачебных коллегий был назначен А.Н.Винокуров, его членами стали Е.А.Артеменко, М.И.Барсуков, В.М.Бонч-Бруевич (Величкина), С.Ю.Багоцкий, И.С.Вегер, М.Г.Вечеслов, М.В.Головинский, С.И.Мицкевич, Е.П.Первухин. После переезда советского правительства в Москву в марте 1918 г. в Совет вошли Н.А.Семашко, З.П.Соловьев, В.И.Русаков, А.П.Голубков, А.П.Кост, В.С.Вейсброд.

Состоявшийся 16—19 июня 1918 г. Всероссийский съезд медико-санитарных отделов Советов по докладу З.П.Соловьева и В.М.Бонч-Бруевич принял решение о создании Народного комиссариата здравоохранения, кроме того, на съезде обсуждались насущные проблемы здравоохранения этого периода: «Об организации и задачах советской медицины на местах» (доклад Н.А.Семашко), «Об организации борьбы с эпидемиями в условиях Советской республики» (доклад А.Н.Сысина), «О страховой медицине» (И.В.Русаков и Г.В.Линдов).

11 июля СН К принял декрет «Об учреждении Народного комиссариата здравоохранения». Народным комиссаром здравоохранения был назначен Н.А.Семашко, его заместителем — З.П.Соловьев, в состав коллегии НК З вошли В.М.Бонч-Бруевич (Величкина), А.П.Голубков, П.Г.Дауге, Е.П.Первухин.

На местах создавались медико-санитарные отделы Советов, которые проводили решения центральных органов в области здравоохранения на своих территориях.

Для организации медицинского обслуживания бойцов Красной Армии постановлением ВЦИ К в октябре 1919 г. был создан специальный комитет помощи раненным и больным красноармейцам. Большая роль в координировании всех вопросов принадлежит З.П.Соловьеву, который в январе 1920 г. возглавил Главное военно-санитарное управление Рабоче-Крестьянской Красной Армии. В 1919 г. он избран председателем исполкома Российского общества Красного Креста. Госпитальная база была приближена к местам боевых действий, осуществлена мобилизация медицинских работников. Проводились специальные меры по борьбе с эпидемиями, особенно сыпного тифа, как в войсках, так и среди гражданского населения. Часто устраивались «недели чистоты», «банные недели». На железнодорожных и водных станциях организовывались санпропускники. Для больных сыпным тифом развертывались дополнительные койки. Массовая профилактическая помощь сочеталась с санитарным просвещением, для которого были найдены действенные формы.

Необходимо было налаживать оказание медицинской помощи рабочим. Основополагающее значение имел декрет ВЦИ К от 22 декабря 1917 г. «О страховании на случай болезни», который обязывал больничные кассы оказывать застрахованным - рабочим, служащим и членам их семей — бесплатную помощь, что положило начало осуществлению принципа бесплатной, общедоступной и квалифицированной медицинской помощи трудящимся. Больничные кассы, располагавшие определенными средствами, создали ряд крупных амбулаторий, больниц и поликлиник. Таким образом, в первые месяцы советской власти страховая медицина стала превращаться в «грандиозную организацию, о которой вряд ли мечтали страховые деятели прежней эпохи». Но просуществовала она недолго — до февраля 1919 г., так как вскоре после образования Наркомздрава руководители здравоохранения пришли к выводу, что все медицинские учреждения в стране должны быть только государственными.

В декабре 1918 г. была национализирована вся аптечная сеть, в Наркомздраве организован фармацевтический отдел.

Несмотря на тяжелейшие условия рассматриваемого периода, именно в эти годы был провозглашен приоритет профилактической медицины, начат комплекс мероприятий по борьбе с социальными болезнями — туберкулезом, венерическими заболеваниями. В Наркомздраве были организованы секция по борьбе с туберкулезом и подсекция по борьбе с венерическими заболеваниями. Начали создаваться лечебно-профилактические учреждения нового типа — диспансеры (противотуберкулезный и венерологический). В 1919 г. в Москве состоялся I Всероссийский съезд по борьбе с социальными болезнями.

Эти годы проходили под знаком восстановления разрушенной медицинской сети. Число медицинских учреждений возрастало, в том числе увеличивалось и число диспансеров. В связи с введением НЭПа появилась необходимость перестройки работы здравоохранения, исходя из новых условий. Большинство медицинских учреждений было переведено с государственного на местный бюджет, который не везде был достаточным. Это приводило к закрытию ряда учреждений и введению платы за лечение. Однако вскоре III Всероссийский съезд здравотделов провозгласил незыблемость основных принципов здравоохранения — государственный характер и бесплатность. К концу этого периода вновь начинает отмечаться рост количества медицинских учреждений не только в городах, но и в сельской местности.

Эпидемическая обстановка в стране продолжала оставаться сложной. В результате огромных усилий эпидемии удалось локализовать. В эти годы большое внимание уделялось борьбе с малярией: при Наркомздраве в 1921 г. была организована Центральная малярийная комиссия, а на местах — малярийные станции и пункты. В 1924 г. издан специальный декрет СНК РСФСР «О мероприятиях по борьбе с малярией». Началась планомерная борьба с оспой, также закрепленная декретами: «Об обязательном оспопрививании» (октябрь 1924 г., как дополнение к декрету 1919 г.), обязывающий проводить ревакцинацию. Важное значение имел декрет «О мерах по улучшению водоснабжения, канализации и ассенизации». В июне 1921 г. было издано постановление, согласно которому в Наркомздраве сосредотачивалось все дело санитарной охраны жилищ. Началась реализация лозунга «От борьбы с эпидемиями к оздоровлению труда и быта», провозглашенного V Всероссийским съездом здравотделов и знаменующего синтез лечебной и профилактической работы.

Значение широких оздоровительных мер, вовлечение трудящихся в работу по оздоровлению, санитарному просвещению подчеркнул II I Всероссийский съезд Советов (1925 г., по докладу Н.А.Семашко). Именно в это время широкое распространение получили разнообразные формы участия населения и объединений трудящихся в работе лечебно-профилактических учреждений, оздоровлении условий труда и быта. Особенно остро в эти годы ощущался недостаток врачей и другого медицинского персонала. В связи с новыми условиями, задачами и содержанием советской медицины, а также привлечением в учебные заведения нового студенчества — детей рабочих и крестьянской бедноты — была проведена реформа медицинского образования. Стали открываться новые медицинские факультеты университетов. Особую роль в реорганизации медицинского образования сыграли кафедры социальной гигиены, способствующие внедрению профилактических начал в медицину, изучению социальных проблем медицины.

К концу этого периода наметились некоторые тенденции к улучшению состояния здоровья населения: сократилась заболеваемость и смертность от острозаразных болезней, общая смертность снизилась до 20,3 на 1000 населения, постепенно стала расти продолжительность жизни.

С началом первых пятилеток в экономической политике страны был взят курс на индустриализацию и коллективизацию. Форсированные индустриализация и экономический рост в условиях нехватки капиталов вели к увеличению разрыва между экономической и социальной сторонами развития. При значительном увеличении капиталовложений в промышленность доля расходов на социальную сферу и здравоохранение сокращалась.

Основным методом лечебно-профилактической помощи провозглашается диспансеризация. Одним из первых диспансерный метод стал внедряться в Московском здравоохранении, возглавляемом В.А.Обухом. Активно он применялся в Ленинграде, Киеве и других крупных городах. Опыт диспансеризации этих лет имел положительное значение: диспансерный метод вышел за рамки социальных болезней и стал использоваться во всех медицинских учреждениях. С другой стороны, в конце 1920-х годов диспансерный метод пытались внедрять в неоправданно широких масштабах, что привело к теоретическим и практическим просчетам в проведении диспансерной работы, что в значительной мере объясняется недоучетом ограниченных возможностей материально-технической базы здравоохранения, недостатком медицинского персонала.

Жесткое проведение классово-политической линии стало определяющим принципом в организации медицинского обеспечения населения. Главной задачей органов здравоохранения являлось обслуживание промышленных рабочих и колхозного крестьянства.

Выступивший на VII Всероссийском съезде здравотделов (1930) с программным докладом нарком здравоохранения М.Ф.Владимирский определил круг задач, требующих неотложного решения: экономических проблем здравоохранения, рациональной организации медицинской помощи как важнейшего фактора повышения производительности труда, снижения потерь рабочего времени в связи с нетрудоспособностью по болезни и др. Большое значение придавалось планированию здравоохранения и медицинской науки. Особая роль отводилась здравпунктам на промышленных предприятиях. Много внимания уделялось борьбе с профессиональными заболеваниями и травматизмом.

Более основательно в эти годы решаются вопросы санитарного законодательства. Выходит ряд правительственных законов по санитарному делу: постановления СНК РСФСР «О санитарных органах республики» (1927), «Об учреждении Положения о санитарных органах республики» (1927). Результатом явилось установление повсеместного постоянного предупредительного и текущего санитарного надзора, четко определялись права и функции санитарных органов.

В конце 1920-х годов появились новые учреждения — санитарно-эпидемиологические станции (СЭС) — органы, управляющие мероприятиями по борьбе с инфекционными и паразитарными болезнями, организующие работу по оздоровлению окружающей среды. В 1933 г. была создана Государственная санитарная инспекция для руководства работой органов санитарной инспекции на всей территории страны.

В 1930 г. происходит реформа медицинского образования, суть которой заключалась в реорганизации медицинских факультетов в самостоятельные медицинские институты и передаче их из Народного комиссариата просвещения в НКЗ, что способствовало совершенствованию планирования приема и выпуска врачей, увеличению числа медицинских институтов, а следовательно, и числа врачей (в 1928 г. — 70 тыс. врачей, в 1940 г. — 155,3 тыс.). Началось профильное обучение, в медицинских институтах организуются лечебный, санитарно-гигиенический и педиатрический факультеты. К 1940 г. в стране насчитывалось 72 медицинских вуза.

В 1934 г. наркомом здравоохранения РСФСР назначается Г.Н.Каминский, оставивший заметный след в истории советского здравоохранения. В июле 1936 г. был создан Народный комиссариат здравоохранения СССР, и первым наркомом утверждается Г.Н.Каминский. Так была завершена централизация медико-санитарного дела в стране. В ведение НК З ССС Р перешли республиканские народные комиссариаты здравоохранения.

Одними из неотложных задач здравоохранения 1930-х годов были улучшение внебольничной помощи и снижение заболеваемости населения.

Действовавший в стране так называемый остаточный принцип финансирования здравоохранения обусловил серьезное ослабление внимания к вопросам охраны здоровья и, как следствие, сокращение ассигнований, приостановку роста сети, уменьшение числа лечебно-профилактических учреждений. Начиная с 1934—1935 гг., сеть медицинских учреждений на промышленных предприятиях уменьшалась, качество обслуживания рабочих снизилось, показатели заболеваемости с временной утратой нетрудоспособности возросли. Сказалась, вероятно, и неудовлетворительная работа органов здравоохранения. Поэтому перед Г.Н.Каменским и сменившим его в 1937 г. на посту наркома здравоохранения ССС Р М.Ф.Болдыревым были поставлены серьезные задачи по ликвидации выявленных недостатков в здравоохранении. Предусматривались введение в работу принципа участковости, организация помощи на дому, нормирование нагрузки врачей и создание единой номенклатуры медицинских учреждений. Основным звеном медико-санитарного обслуживания на селе стал сельский врачебный участок. Началось строительство здравоохранения в союзных республиках. Для каждой республики была утверждена обязательная сеть врачебных участков, обеспеченных врачами. Был предусмотрен бюджет учреждений здравоохранения. Создается медицинская и фармацевтическая промышленность. Проводилось это в тяжелых условиях массовых репрессий и других нарушений законности по отношению ко всем слоям общества, в том числе и к медикам. Не миновали они и первых наркомов здравоохранения СССР.

Статистические данные этого периода отражали в основном количественный рост сети и кадров, не выявляя массы нерешенных проблем здравоохранения. Так, по официальным данным, число больничных коек возросло с 247 тыс. в 1928 г. до 791 тыс. в 1940 г. Снизилась общая смертность (1940 — 18,0 на 1000 населения), возросла средняя продолжительность жизни. Были ликвидированы опасные эпидемические заболевания, сократилась заболеваемость малярией, другими инфекционными и паразитарными заболеваниями.

В годы Великой Отечественной войны службы здравоохранения были нацелены на выполнение задач, обусловленных военным временем: оказание медицинской помощи раненым на этапах эвакуации, быстрейшее восстановление их боеспособности, предупреждение эпидемий. Решались эти задачи с неимоверными трудностями.

Еще в мае 1940 г. в секретном докладе правительственной комиссии отмечалось, что санитарная служба Красной Армии, как показал опыт войны с белофиннами, оказалась недостаточно подготовленной: не хватало медицинских кадров, особенно хирургов, неудовлетворительной была подготовка медицинского персонала по вопросам военно-полевой хирургии, организации и тактики медицинской службы.

Накануне войны 1941 г. медицинские учреждения были укомплектованы врачами лишь на 77%. Остро ощущался недостаток в квалифицированных руководителях военно-медицинской службы, не была завершена перестройка медицинской службы Красной Армии, не разработаны основные положения деятельности военных медиков в боевой обстановке.

Особенно тяжелые потери отмечались в первые месяцы войны во время окружения или вынужденного отступления. Были разрушены многие медицинские учреждения, уничтожены имущество медико-санитарных учреждений, запасы лекарств, различное оборудование.

Действиям военных медиков в первые два года войны особенно мешали устаревшие, но оставшиеся руководящими довоенные представления о тактике медицинской службы, в частности жесткая регламентация расположения госпиталей. В этих условиях для выполнения своего профессионального долга от медиков требовались напряжение всех сил, высокое мастерство, самостоятельность в работе. Благодаря этому удалось предотвратить массовые эпидемии, добиться возвращения в строй значительного процента раненых и больных.

Спустя некоторое время на основе единой военно-полевой медицинской доктрины была создана система этапного лечения раненых и больных с эвакуацией по назначению, которая предусматривала проведение преемственных и последовательных мероприятий в сочетании с эвакуацией по медицинским показаниям и с учетом боевой обстановки. Впервые в истории отечественной военной медицины была организована специализированная медицинская помощь в соответствующих профилированных госпиталях, максимально приближенная к раненому. Раненным в голову, грудь, живот, бедро, суставы оказывали помощь компетентные специалисты. Была разработана и быстро внедрена система лечения легкораненых. Создание терапевтических госпиталей упорядочило систему лечения больных.

Ведущую роль в организации медицинского обеспечения действующей армии играло Главное военно-санитарное управление, возглавляемое Е.И.Смирновым. Большое значение в организации медицинского обеспечения боевых действий войск, в совершенствовании методов лечения больных и раненых и обобщении боевого опыта медицинской службы имел Ученый медицинский совет при начальнике Главного военно-санитарного управления.

Для внедрения в практику единых принципов лечения и профилактики, а также для развертывания в условиях войны научных исследований важное значение имело введение в руководящие органы медицинской службы в центре и на фронтах должностей главных специалистов, на которые назначались известные ученые: М.А.Ахутин, С.И.Банайтис, А.А.Вишневский, М.С.Вовси, С.С.Гирголав, Н.Н.Еланский, Ф.Г.Кротков, П.А.Куприянов, И.А.Молчанов, В.Н.Шамов, С.С.Юдин и др. Пост главного хирурга Советской Армии занимал Н.Н.Бурденко, а аналогичную должность в Военно-морском флоте — Ю.Ю.Джанелидзе.

Были не только разработаны методы лечения ран, травм, восстановления трудоспособности, переливания крови и кровезаменителей, борьбы с шоком и послераневыми осложнениями, предложены эффективные лекарственные средства, но и продолжались фундаментальные исследования, определившие перспективу важнейших направлений современной медицинской науки. В 1944 г. была учреждена Академия медицинских наук СССР, объединившая ведущие научно-исследовательские институты медицинского и медико-биологического профиля. Первым президентом АМН СССР стал Н.Н.Бурденко.

Была создана эффективная система санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, охватывающих войска и гражданское население страны. Во всех республиках, областях, городах и районах были созданы чрезвычайные противоэпидемические комиссии, обладавшие широкими полномочиями. Нарком здравоохранения СССР Г.А.Митирев был назначен уполномоченным Государственного комитета обороны по противоэпидемической работе, что позволило сосредоточить в едином органе все меры по предотвращению эпидемий.

Сложные и трудные задачи стояли и перед органами гражданского здравоохранения: необходимо было обеспечивать страну медицинскими кадрами, организовывать лечение в эвакогоспиталях раненых и больных, сохранять санитарное благополучие тыла, оказывать медицинскую помощь гражданскому населению, в том числе женщинам и подросткам, установить медицинский надзор над эвакуированными детьми.

8 июля 1944 г. издается указ Президиума Верховного Совета СССР «Об увеличении государственной помощи беременным женщинам, многодетным и одиноким матерям, усилении охраны материнства и детства, об установлении почетного звания «Мать-героиня» и учреждении ордена «Материнская слава» и медали «Медаль материнства».

Немалую роль сыграли медицинские работники и в обороне Ленинграда: они должны были обеспечить охрану здоровья населения осажденного и обстреливаемого города. Все крупные больницы и медицинские институты значились на немецких картах артобстрелов под специальными номерами как объекты, подлежащие уничтожению. На фронт ушли свыше 2 тыс. врачей. Кроме оказания медицинской помощи гражданскому населению, необходимо было развернуть госпитали для обслуживания раненных и больных бойцов. В короткий срок было организовано большое число таких госпиталей, они были полностью снабжены имуществом и оборудованием.

В первые же месяцы стала формироваться медико-санитарная служба для эвакуированных.

Была создана медико-санитарная служба противовоздушной обороны. На предприятиях, в домохозяйствах, общежитиях были организованы пункты первой помощи. Дружинницы Красного Креста под руководством врачей провели героическую работу по оказанию помощи пострадавшим при воздушных налетах и артиллерийских обстрелах города. Они подбирали больных на улицах, госпитализировали их, выявляли больных на дому, обеспечивали уход за ними.

Организованно работала ленинградская скорая помощь, на долю которой выпала ответственная работа по своевременному оказанию помощи пострадавшим от бомбежек и обстрелов. Немало работников скорой помощи погибли при выполнении своих обязанностей.

Санитарная и противоэпидемическая работа, проведенная работниками здравоохранения и поддержанная жителями города, привела к тому, что в осажденном городе не было эпидемий.

Зимой 1941—1942 гг. до 90% всех коек в больницах занимали больные алиментарной дистрофией, которая часто сопровождалась пневмониями, дизентерией. Значительная часть больных поступала в тяжелейшем состоянии и часто умирала в первые сутки и даже часы после поступления в стационар. За время блокады в городе только от голода умерло более 1 млн ленинградцев. В конце 1941 — начале 1942 гг. увеличилось число больных с проявлениями авитаминозов. Авитаминозы и алиментарная дистрофия не только сами по себе резко ухудшали состояние здоровья, но значительно осложняли течение и ухудшали исходы других заболеваний. Так, смертность от дизентерии среди больных алиментарной дистрофией и авитаминозами увеличилась в 5 раз, а от сыпного тифа — в 15 раз.

Медицинские вузы города продолжали подготовку врачей для военного и гражданского здравоохранения, организовывали многочисленные курсы усовершенствования и специализации для всех звеньев медицинского персонала по различным актуальным проблемам военного времени.

Особенной интенсивностью отличалась научно-исследовательская работа в медицинских и научных учреждениях города. Большой вклад был внесен в теорию и практику разнообразной патологии военного времени, в том числе особенностей патологии блокированного города. В институтах действовали ученые советы, шла защита докторских и кандидатских диссертаций, издавались научные труды и методические рекомендации для военных медиков. Поражает необыкновенная быстрота внедрения научных достижений в практику здравоохранения в эти годы, не сравнимая с до- и послевоенным периодами.

После окончания этой жесточайшей войны, принесшей неисчислимые потери для нашей страны, началось постепенное восстановление разрушенной сети здравоохранения, а затем и дальнейшее ее развитие. Официальные данные свидетельствуют о том, что к 1960 г. число медицинских учреждений, больничных коек, врачей не только достигло довоенного уровня, но и значительно превзошло его. В сельской местности насчитывалось более 63 тыс. фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов. В 1950 г. показатель общей смертности снизился по сравнению с 1940 г. в 2 раза (9,7 на 1000 жителей), уменьшилась заболеваемость и смертность от инфекционных заболеваний.

Важнейшим организационным мероприятием этого периода было объединение амбулаторно-поликлинических учреждений с больницами в комплексы — объединенные больницы. Это решение было одобрено Всесоюзным совещанием работников здравоохранения в 1947 г., обосновывая этот шаг повышением качества медицинской помощи и квалификации врачей. Действительными положительными сторонами объединения были: доступность госпитализации, расширение возможностей диагностики, преемственность наблюдения за больными, благоприятные условия для повышения квалификации врачей. Однако

объединение часто проходило по формальному принципу: поликлиники объединялись с инфекционными больницами, наблюдалась территориальная разобщенность поликлиники и больницы, преимущественное внимание уделялось стационару: за счет поликлиники укомплектовывались штаты стационара, материальные средства в большей степени расходовались на укрепление базы стационара. Поэтому в конце 1960 — начале 1970-х годов появилась тенденция к разъединению таких больниц и поликлиник, а в крупных городах в новых жилых районах было разрешено строительство самостоятельных поликлиник.

В эти годы шли поиски новых форм и методов оказания лечебно-профилактической помощи населению.

Была проведена реформа управления здравоохранением в сельской местности. Районные отделы здравоохранения упразднялись, и все административные и хозяйственные функции по отношению к учреждениям здравоохранения района передавались районной больнице, главный врач которой становился главным врачом района. Центральные районные больницы стали организационно-методическими центрами квалифицированной медицинской помощи.

В 1960-е годы наряду с дальнейшим развитием сети медицинских учреждений все больше внимания уделялось развитию специализированных служб, обеспечению населения скорой и неотложной медицинской помощью, стоматологической и рентгенорадиологической помощью. Были проведены конкретные мероприятия по снижению заболеваемости туберкулезом, полиомиелитом, дифтерией. Строительство крупных многопрофильных больниц и увеличение мощности существующих центральных районных больниц до 300—400 коек со всеми видами специализированной помощи министр здравоохранения С.В.Курашов рассматривал как генеральную линию развития здравоохранения.

Больше внимания стали уделять организации медицинской помощи больным с патологией органов дыхания, сердечно-сосудистыми, онкологическими, аллергическими заболеваниями.

Однако все отчетливее было видно, что результаты деятельности органов здравоохранения перестали соответствовать потребностям населения, насущным задачам времени.

Финансирование здравоохранения продолжало осуществляться по остаточному принципу. По сравнению с другими странами мира, где при оценке финансирования исходят из показателей доли национального дохода, идущего на здравоохранение, в 1970—1980-е годы СССР занимал место в 7-м десятке стран. Оценка по доле госбюджета, идущего на эти цели, показала, что эта доля неуклонно снижалась: 1960 г. — 6,6%, 1970 г. - 6,1%, 1980 г. - 5,0%, 1985 г. - 4,6%, 1993 г. - 3,5%. Рост ассигнований в абсолютных величинах едва покрывал расходы, связанные с ростом населения страны.

Здравоохранение стали включать в сферу обслуживания, внимание административно-управленческого аппарата к охране здоровья людей снизилось.

Профилактическое направление медицины в его традиционном понимании как борьба с массовыми, преимущественно инфекционными, остро протекающими заболеваниями путем санитарно-противоэпидемических мер стало исчерпывать себя. Одна из причин этого — стремительная трансформация патологии: все большее преобладание неэпидемических хронических болезней, составивших основу современной структуры смертности и заболеваемости. Появились новые вопросы, связанные с недооценкой не только в 1930—1940-е годы, но и в 1950— 1960-е годы проблем окружающей среды и гигиены труда. Таким образом, по-прежнему декларируемое профилактическое направление на практике не выполнялось, у врачей преобладал лечебный раздел работы, профилактикой же врачи занимались формально, часто «для отчета».

Особое место принадлежит значимости экстенсивных путей развития здравоохранения. Несомненно, что на определенном этапе развития, когда многие проблемы охраны здоровья были связаны с нехваткой врачей, больниц, поликлиник, санитарно-эпидемиологических учреждений, эти пути сыграли свою роль. Но они могли привести к успехам лишь до определенной степени, при определенных условиях. Был упущен момент, когда от количественных показателей развития здравоохранения надо было осуществить качественный скачок на основе дополнительного финансирования, иного подхода к использованию ресурсов, поиску новых форм и методов работы всех звеньев здравоохранения с включением материальных стимулов, с новыми подходами в подготовке кадров. Несмотря на продолжающийся рост сети и числа медицинских кадров, обеспеченность населения врачами и койками была далека от желаемой, доступность высококвалифицированной и специализированной помощи уменьшалась и была недостаточной даже в городах. Не исчезал дефицит лекарств, медицинских приборов и оборудования. Недостаточными темпами снижались заболеваемость и смертность населения.

Задачи в области здравоохранения определялись постановлениями ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по дальнейшему улучшению здравоохранения» (1960, 1968, 1977, 1982). Многое в этих постановлениях оставалось также на уровне деклараций, вместо кардинальных решений предусматривались необязательные полумеры.

С другой стороны, сложившиеся на протяжении десятилетий формы и методы лечебно-профилактической помощи во многом оправдали себя и получили международное признание. ВОЗ позитивно оценила принципы советского здравоохранения. Международное совещание в Алма-Ате (1978) под эгидой ВОЗ признало организацию первичной медико-санитарной помощи в СССР, ее принципы как одни из лучших в мире.

В эти годы проводится большая работа по улучшению качества подготовки врачей. В медицинских институтах совершенствуются учебный план и программы обучения, вводятся 6-й курс — субординатура и после окончания института — интернатура с экзаменом по основной специальности.

Политические, экономические и социальные изменения последних лет привели к необходимости пересмотра системы лечебно-профилактической помощи населению.

В 1990-е годы в стране складывается очень тяжелое положение в здравоохранении. Из-за недостатка средств в больницах нечем лечить больных, нет необходимых лекарственных препаратов, перевязочного материала, реактивов. Из-за высокой стоимости лекарств в аптеках и низкого материального уровня большая часть населения лишена возможности покупать нужные лекарства. В стране растут смертность населения, детская смертность, заболеваемость, в частности, наряду с ростом числа неинфекционных заболеваний быстро увеличивается заболеваемость инфекционными болезнями, туберкулезом, психическими расстройствами и т.д. Возникла острая необходимость в реформировании здравоохранения. В качестве альтернативы сложившейся отечественной государственной системе здравоохранения вводится медицинское страхование, которому предшествовал эксперимент на ряде территорий России по отработке нового хозяйственного механизма с применением экономических методов управления здравоохранением. В стране появляются новые формы медицинского обслуживания — врач общей практики, дневные стационары, центры амбулаторной хирургии в поликлиниках и др.

Но, к сожалению, все эти меры пока не изменяют сложного положения в медицинском обслуживании населения, что связано, в первую очередь, с резким дефицитом финансирования отрасли в целом.

На улучшение состояния здоровья, качества жизни людей и социальное благополучие общества направлена реализация приоритетных национальных проектов «Образование», «Доступное жилье», «Развитие агропромышленного комплекса» и «Здоровье».

Реализация национального проекта «Здоровье» началась в 2006 г.

Основные направления национального проекта «Здоровье»:

В 2008—2009 гг. развитие национального проекта планируется дополнить следующими направлениями:

Важнейшими социально-экономическими результатами проекта должны стать:

Отечественное законодательство в области здравоохранения формировалось на протяжении многих столетий. Еще в XI в. в Уставе великого князя Владимира Святославовича было определено и узаконено правовое положение врачей. В дальнейшем (XII в.) «Русская Правда» Ярослава Мудрого закрепила право медицинской практики на территории Киевской Руси. Первое упоминание о нормативной регламентации медицинской помощи в Русском государстве относится к XVI в., когда при царе Иване Грозном был разработан законодательный сборник «Стоглав», большой раздел которого касался правил содержания больниц. Важным юридическим актом своего времени был изданный в 1735 г. специальный «Генеральный регламент о госпиталях». В 1833 г. был обнародован Свод законов Российской Империи, один из томов которого был посвящен Врачебному уставу. Отдельный сборник юридических актов под названием «Врачебно-санитарное законодательство в России» был издан в 1913 г. в Санкт-Петербурге. Несмотря на то, что эти документы отражали в основном различные вопросы санитарно-полицейского характера, они сыграли значительную роль в развитии основ отечественного медицинского права.

В советский период истории страны вопросы здравоохранения полностью регламентировались государством через различные нормативные акты (декреты, постановления, законы, указы и т.д.).

Изменение ситуации в стране в последние годы и наличие явных противоречий в законодательном обеспечении многих вопросов, связанных с охраной здоровья и функционированием отрасли здравоохранения, обусловили необходимость создания новой правовой базы. В связи с этим 22 июля 1993 г. был принят Закон «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». В этом документе в соответствии с международными правовыми нормами закреплен приоритет прав человека в сфере охраны здоровья, определены права пациентов, совершенно не отраженные в прежнем законодательстве. Таким образом, новая правовая база в области охраны здоровья сегодня является уже объективной реальностью в виде действующего Закона «Основы законодательства Российской федерации об охране здоровья граждан». Заложенные в нем концептуальные подходы позволяют утверждать, что впервые в документе такой значимости основная ориентация — это человек, хотя данный закон охватывает еще далеко не все проблемы отношений человека и сферы здравоохранения.

Основами Российского законодательства о здравоохранении являются:

Профессиональная деятельность медицинских работников находится в сфере действия следующих отраслей права:

В Конституции Российской Федерации (1993) отдельная статья 41 посвящена правам граждан России на охрану здоровья и медицинскую помощь:

«1. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

2. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

3. Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом».

Кроме того, вопросы охраны здоровья граждан и организации здравоохранения прямо или косвенно отражены и в других статьях Конституции РФ (ст. 2, 19, 20, 21, 37, 38, 39, 40, 42, 58 и др.).

Федеральный закон «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993)» состоит из 69 статей, объединенных в 12 разделов.

Раздел I. Общие положения.

Раздел II. Полномочия федеральных органов государственной власти, органов государственной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления в области охраны здоровья.

Раздел III. Организация охраны здоровья граждан в РФ.

Раздел IV. Права граждан в области охраны здоровья.

Раздел V. Права отдельных групп населения в области охраны здоровья.

Раздел VI. Права граждан при оказании медико-социальной помощи.

Раздел VII. Медицинская деятельность по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека.

Раздел VIII. Гарантии осуществления медико-социальной помощи гражданам.

Раздел IX. Медицинская экспертиза.

Раздел X. Права и социальная поддержка медицинских и фармацевтических работников.

Раздел XI. Международное сотрудничество.

Раздел XII. Ответственность за причинение вреда здоровью граждан.

Примечание: ст. 7 раздела II, ст. 9, 10, 16 раздела III, ст. 26—28 раздела V утратили силу с 1 января 2005 г., ст. 55 раздела X исключена.

«Основы…​» регулируют отношения граждан, органов государственной власти и органов местного самоуправления, хозяйствующих субъектов, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья граждан.

Согласно ст. 1 «Основ…​», охрана здоровья граждан — это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.

Одной из фундаментальных по своему значению статей «Основ…​» является ст. 2, в которой определены основные принципы охраны здоровья в России:

Во втором разделе «Основ…​» определены полномочия федеральных органов государственной власти, органов государственной власти субъектов федерации и органов местного самоуправления в области охраны здоровья.

Третий раздел закона посвящен организации охраны здоровья граждан Российской Федерации. Санитарное благополучие населения (ст. 11) обеспечивается проведением…​ гигиенических и противоэпидемических мероприятий, соблюдением санитарных правил, норм и гигиенических нормативов, системой государственного санитарно-эпидемиологического надзора, а также комплексом других организационных, правовых и экономических мер^[4].

На сегодняшний день в РФ существуют три системы здравоохранения: государственная, муниципальная и частная (ст. 12—14).

Ст. 15 «Лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности» носит отсылочный характер. В «Основах…​» не определены порядок и условия выдачи лицензий, а лишь сказано, что лицензирование осуществляется в соответствии с законодательством РФ.

Четвертый раздел посвящен правам граждан в области охраны здоровья. Это право обеспечивается охраной окружающей природной среды, созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, а также предоставлением населению доступной медико-социальной помощи (ст. 17).

Граждане имеют право на регулярное получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние (ст. 19).

При утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медико-социальную помощь, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности.

Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения.

Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

Граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Р Ф (ст. 20).

Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи определяет виды, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования и порядок формирования тарифов на медицинскую помощь, утверждается Правительством РФ. Территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи могут определять дополнительные условия, виды и объемы оказания медицинской помощи, утверждаются органами государственной власти субъектов РФ (ст. 20.1).

Пятый раздел «Основ…​» (ст. 22—25, 29) посвящен правам отдельных групп населения в области охраны здоровья. В нем рассмотрены права семьи, беременных женщин и матерей, несовершеннолетних, военнослужащих, граждан, подлежащих призыву на военную службу и поступающих на военную службу по контракту, лиц, задержанных, отбывающих наказание в виде ограничения свободы, ареста, заключенных под стражу, отбывающих наказание в местах лишения свободы либо административный арест, на получение медицинской помощи.

Права граждан при оказании медико-социальной помощи рассмотрены в шестом разделе «Основ…​» (см. главу 24).

Седьмым разделом в законе регламентируется медицинская деятельность по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека. Каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона (ст. 35). Каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям — при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины - независимо от срока беременности (ст. 36). Медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласии гражданина — независимо от возраста и наличия детей (ст. 37).

Гарантии осуществления медико-социальной помощи гражданам закреплены в восьмом разделе.

Медицинская помощь оказывается в медицинских организациях, независимо от форм собственности, организационно-правовой формы и ведомственной подчиненности, получивших лицензию на медицинскую деятельность. Медицинская помощь оказывается также лицами, занимающимися частной медицинской практикой, при наличии у них лицензии на медицинскую деятельность.

Первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинской помощи и включает лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинскую профилактику важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое просвещение населения; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.

Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях, других состояниях и заболеваниях).

Неотложная медицинская помощь оказывается гражданам медицинским персоналом амбулаторно-поликлинических учреждений муниципальной системы здравоохранения при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий (ст. 37.1).

Гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, оказывается медико-социальная помощь и обеспечивается диспансерное наблюдение в соответствующих учреждениях бесплатно или на льготных условиях (ст. 41).

Гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, медико-социальная помощь оказывается в предназначенных для этой цели учреждениях государственной системы здравоохранения в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (ст. 42).

Согласно ст. 43 «Основ…​», любое биомедицинское исследование с привлечением человека в качестве объекта может проводиться только после получения письменного согласия гражданина. Гражданин не может быть принужден к участию в биомедицинском исследовании. Гражданин имеет право отказаться от участия в исследовании на любой стадии.

Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии — удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни.

Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ (ст. 45 «Запрещение эвтаназии»).

Констатация смерти осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером) (ст. 46).

Согласно ст. 47, допускается изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации в соответствии с законодательством РФ. Однако органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли, продажи и коммерческих сделок. Не допускается принуждение к изъятию органов и (или) тканей человека для трансплантации.

Патологоанатомическое вскрытие (ст. 48) проводится врачами в целях получения данных о причине смерти и диагнозе заболевания. По религиозным или иным мотивам в случае наличия письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего либо волеизъявления самого умершего, высказанного при его жизни, патологоанатомическое вскрытие при отсутствии подозрения на насильственную смерть не производится.

Девятый раздел «Основ…​» определяет виды и порядок проведения медицинской экспертизы (см. главу 20).

Десятый раздел посвящен правам и социальной поддержке медицинских и фармацевтических работников (см. главу 24).

Соглашения, заключаемые в рамках международного сотрудничества в области охраны здоровья граждан, не должны ограничивать права и свободы человека и гражданина в области охраны здоровья (ст. 65, Одиннадцатый раздел).

Двенадцатый раздел закрепляет ответственность за причинение вреда здоровью граждан.

В случаях причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством РФ (ст. 66).

Средства, затраченные на оказание медицинской помощи гражданам, потерпевшим от противоправных действий, взыскиваются с предприятий, учреждений, организаций, ответственных за причиненный вред здоровью граждан, в пользу учреждений государственной или муниципальной системы здравоохранения, понесших расходы, либо в пользу учреждений частной системы здравоохранения, если лечение проводилось в учреждениях частной системы здравоохранения (ст. 67). В случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, ущерб возмещается в соответствии с «Основами…​».

Возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством РФ (ст. 68).

Действия государственных органов и должностных лиц, ущемляющие права и свободы граждан, определенные «Основами…​» в области охраны здоровья, могут быть обжалованы в вышестоящих государственных органах, вышестоящими должностными лицами или в суде в соответствии с действующим законодательством (ст. 69).

Юридическая ответственность медицинского работника за профессиональное нарушение - это применение к лицу, совершившему правонарушение при выполнении профессиональных обязанностей в сфере медицинской деятельности, мер государственного принуждения, предусмотренных правовыми нормами, сопровождающееся необходимостью для виновного претерпеть определенные лишения личного, организационного или имущественного характера.

В настоящее время выделяют следующие виды ответственности:

Уголовная ответственность наступает за преступление — виновно совершенное общественно опасное деяние, выраженное в действии или бездействии, запрещенное уголовным законом под угрозой наказания. Преступление — наиболее общественно-опасное противоправное деяние.

Исчерпывающий перечень преступлений содержится в Уголовном кодексе РФ. Там же (ст. 44 УК РФ) приведен перечень наказаний. За профессиональные преступления медицинских работников применяются, в основном, следующие: штраф, лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, обязательные работы, исправительные работы, ограничение свободы, арест, лишение свободы на определенный срок.

Следует заметить, что привлечение к уголовной ответственности влечет наложение судимости.

Однако существуют некоторые обстоятельства, исключающие преступность деяния, среди которых:

К первой группе можно отнести преступления, которые связаны с профессиональной деятельностью медицинских работников:

Вторую группу преступлений, за которые медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности, составляют общественно опасные деяния, которые связаны с выполнением медиком должностных обязанностей. Следует обратить внимание на то, что виновным в данных преступлениях может быть только должностное лицо. Под должностным лицом в сфере медицинской деятельности следует понимать лицо, обладающее властными полномочиями в сфере медицинской деятельности, осуществляющее организационно-распорядительные и административно-хозяйственные функции в органах управления здравоохранением, лечебно-профилактических, санитарно-гигиенических и других учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения.

Организационно-распорядительные функции включают в себя руководство коллективом, расстановку и подбор кадров, организацию труда или службы подчиненных, поддержание дисциплины, применение мер поощрения и наложение дисциплинарных взысканий. К административно-хозяйственным функциям могут быть отнесены полномочия по управлению и распоряжению имуществом и денежными средствами, находящимися на балансе и банковских счетах организаций и учреждений, а также совершение иных действий: принятие решений о начислении заработной платы, премий, осуществление контроля за движением материальных ценностей, определение порядка их хранения и т.п.

Однако, в соответствии со ст. 575 Гражданского кодекса РФ, не допускается дарение, за исключением обычных подарков, стоимость которых не превышает пяти установленных законом минимальных размеров оплаты труда, работникам лечебных учреждений гражданами, находящимися у них на лечении, супругами или родственниками этих граждан.

Гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности — это частный вариант юридической ответственности, возникающий вследствие нарушения в области имущественных или личных неимущественных благ граждан в сфере здравоохранения и заключающийся преимущественно в необходимости возмещения вреда.

Основными документами, составляющими нормативно-правовую базу, определяющую имущественную ответственность медиков за совершение профессиональных правонарушений, составляют:

В качестве разновидностей вреда как результата противоправного медицинского вмешательства нужно отметить следующие:

Важно отметить, что непосредственное возмещение осуществляет медицинское учреждение, где был причинен вред пациенту. Само же медицинское учреждение имеет право регрессного иска к непосредственному причинителю вреда — медицинскому работнику, совершившему правонарушение. Регресс в сфере гражданско-правовой ответственности медицинских организаций — это возможность медицинской организации, возместившей вред, нанесенный пациенту при оказании медицинской помощи, обратного требования в размере выплаченного возмещения с медицинского работника данной организации — конкретного причинителя вреда.

Административная ответственность медицинского работника — это частный вариант юридической ответственности, наступающий в случае совершения правонарушения, предусмотренного административным законодательством (Кодексом об административных правонарушениях, другими федеральными законами, законами субъектов РФ и подзаконными актами).

Административная ответственность непосредственно выражается в применении к лицам (физическим и юридическим), совершающим правонарушение, административных наказаний.

Основным наказанием, применяемым к медицинским работникам в связи с их профессиональной деятельностью, является административный штраф (по ч. 2 ст. 14.1 КоАП еще и конфискация орудия совершения или предмета административного правонарушения).

Среди административных правонарушений, которые содержатся в КоАП и наиболее значимы в контексте медицинской деятельности, необходимо отметить следующие:

Дисциплинарная ответственность медицинского работника — это частный вариант юридической ответственности, наступающий в случае нарушения трудовых обязанностей.

Нормативно-правовую базу дисциплинарной ответственности медицинских работников составляют:

За совершение дисциплинарного проступка, т.е. неисполнение или ненадлежащее исполнение работником по его вине возложенных на него трудовых обязанностей, работодатель имеет право применить следующие дисциплинарные взыскания:

Федеральными законами, уставами и положениями о дисциплине для отдельных категорий работников (например, государственных служащих) могут быть предусмотрены также и другие дисциплинарные взыскания.

Не допускается применение дисциплинарных взысканий, не предусмотренных федеральными законами, уставами и положениями о дисциплине (ст. 192 ТК).

До применения дисциплинарного взыскания работодатель должен затребовать от работника объяснение в письменной форме. В случае отказа работника дать указанное объяснение составляется соответствующий акт.

Отказ работника дать объяснение не является препятствием для применения дисциплинарного взыскания.

Дисциплинарное взыскание применяется не позднее одного месяца со дня обнаружения проступка, не считая времени болезни работника, пребывания его в отпуске, а также времени, необходимого на учет мнения представительного органа работников.

Дисциплинарное взыскание не может быть применено позднее шести месяцев со дня совершения проступка, а по результатам ревизии, проверки финансово-хозяйственной деятельности или аудиторской проверки — позднее двух лет со дня его совершения. В указанные сроки не включается время производства по уголовному делу.

За каждый дисциплинарный проступок может быть применено только одно дисциплинарное взыскание.

Приказ (распоряжение) работодателя о применении дисциплинарного взыскания объявляется работнику под расписку в течение трех рабочих дней со дня его издания. В случае отказа работника подписать указанный приказ (распоряжение) составляется соответствующий акт.

Дисциплинарное взыскание может быть обжаловано работником в государственные инспекции труда или органы по рассмотрению индивидуальных трудовых споров (ст. 193 ТК).

Если в течении года со дня применения дисциплинарного взыскания работник не будет подвергнут новому дисциплинарному взысканию, то он считается не имеющим дисциплинарного взыскания.

Работодатель до истечения года со дня применения дисциплинарного взыскания имеет право снять его с работника по собственной инициативе, просьбе самого работника, ходатайству его непосредственного руководителя или представительного органа работников (ст. 194 ТК).

Материальная ответственность медицинского работника за ущерб, причиненный работодателю, наступает в соответствии с Трудовым кодексом РФ.

Работник обязан возместить работодателю причиненный ему прямой действительный ущерб. Неполученные доходы (упущенная выгода) взысканию с работника не подлежат.

Под прямым действительным ущербом понимается реальное уменьшение наличного имущества работодателя или ухудшение состояния указанного имущества, а также необходимость для работодателя произвести затраты либо излишние выплаты на приобретение, восстановление имущества либо на возмещение ущерба, причиненного работником третьим лицам (ст. 238 ТК).

Материальная ответственность работника исключается в случаях возникновения ущерба вследствие непреодолимой силы, нормального хозяйственного риска, крайней необходимости или необходимой обороны либо неисполнения работодателем обязанности по обеспечению надлежащих условий для хранения имущества, вверенного работнику (ст. 139 ТК).

Работодатель имеет право с учетом конкретных обстоятельств, при которых был причинен ущерб, полностью или частично отказаться от его взыскания с виновного работника (ст. 140 ТК).

За причиненный ущерб работник несет материальную ответственность в пределах своего среднего месячного заработка, если иное не предусмотрено ТК или иными федеральными законами (ст. 141 ТК).

Полная материальная ответственность работника состоит в его обязанности возмещать причиненный работодателю прямой действительный ущерб в полном размере (ст. 142 ТК).

Материальная ответственность в полном размере причиненного ущерба возлагается на работника в следующих случаях:

Материальная ответственность в полном размере причиненного работодателю ущерба может быть установлена трудовым договором, заключаемым с заместителями руководителя организации, главным бухгалтером (ст. 143 ТК).

Трудовой кодекс как разновидность материальной ответственности выделяет обязанность работника возместить затраты работодателю, связанные с его (работника) обучением. Согласно ст. 249 ТК, в случае увольнения без уважительных причин до истечения срока, обусловленного трудовым договором или соглашением об обучении за счет средств работодателя, работник обязан возместить затраты, понесенные работодателем на его обучение, исчисленные пропорционально фактически не отработанному после окончания обучения времени, если иное не предусмотрено трудовым договором или соглашением об обучении.

В настоящее время в РФ существуют три системы здравоохранения: государственная, муниципальная и частная.

К государственной системе здравоохранения относятся федеральные органы исполнительной власти в области здравоохранения, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения, Российская академия медицинских наук, которые в пределах своей компетенции планируют и осуществляют меры по охране здоровья граждан.

К государственной системе здравоохранения также относятся находящиеся в государственной собственности и подчиненные федеральным органам исполнительной власти или органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения лечебно-профилактические и научно-исследовательские учреждения, образовательные учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, санитарно-профилактические учреждения, территориальные органы, созданные в установленном порядке для осуществления санитарно-эпидемиологического надзора, учреждения судебно-медицинской экспертизы, службы материально-технического обеспечения, предприятия по производству медицинских препаратов и медицинской техники и иные предприятия, учреждения и организации.

В государственную систему здравоохранения входят медицинские организации, в том числе лечебно-профилактические учреждения; фармацевтические предприятия и организации; аптечные учреждения, создаваемые федеральными органами исполнительной власти в области здравоохранения, другими федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации (ст. 12 «Основ…​»).

К муниципальной системе здравоохранения относятся органы местного самоуправления, уполномоченные на осуществление управления в сфере здравоохранения, а также находящиеся в муниципальной собственности медицинские, фармацевтические и аптечные организации, которые являются юридическими лицами (ст. 13 «Основ…​»).

К частной системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью.

В частную систему здравоохранения входят медицинские и другие организации, создаваемые и финансируемые юридическими и физическими лицами (ст. 14 «Основ…​»).

Частная медицинская практика — это оказание медицинских услуг медицинскими работниками вне учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения за счет личных средств граждан или за счет средств предприятий, учреждений и организаций, в том числе страховых медицинских организаций, в соответствии с заключенными договорами.

Право на занятие частной медицинской практикой имеют лица, получившие диплом о высшем или среднем медицинском образовании, сертификат специалиста и лицензию на медицинскую деятельность.

Контроль за качеством оказания медицинской помощи осуществляется федеральным органом исполнительной власти, в компетенцию которого входит осуществление государственного контроля и надзора в сфере здравоохранения, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Запрещение занятия частной медицинской практикой производится по решению органа, выдавшего разрешение на занятие частной медицинской практикой, или суда (ст. 56 «Основ…​»).

Народная медицина — это методы оздоровления, профилактики, диагностики и лечения, основанные на опыте многих поколений людей, утвердившиеся в народных традициях и не зарегистрированные в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Правом на занятие народной медициной обладают граждане Российской Федерации, получившие диплом целителя, выдаваемый органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения.

Решение о выдаче диплома целителя принимается на основании заявления гражданина и представления профессиональной медицинской ассоциации либо заявления гражданина и совместного представления профессиональной медицинской ассоциации и учреждения, имеющего лицензию на медицинскую деятельность. Диплом целителя дает право на занятие народной медициной на территории, подведомственной органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области здравоохранения, выдавшему диплом.

Лица, получившие диплом целителя, занимаются народной медициной в порядке, устанавливаемом органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения в соответствии со статьей 56 «Основ…​».

Допускается использование методов народной медицины в лечебно- профилактических учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения по решению руководителей этих учреждений в соответствии со статьей 43 «Основ…​».

Проведение сеансов массового целительства, в том числе с использованием средств массовой информации, запрещается.

Лишение диплома целителя производится по решению органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области здравоохранения, выдавшего диплом целителя, и может быть обжаловано в суде (ст. 57 «Основ…​»).

Незаконное занятие народной медициной (целительством) влечет за собой административную ответственность, а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, — уголовную ответственность.

Право на занятие медицинской или фармацевтической деятельностью в Российской Федерации имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское или фармацевтическое образование в Российской Федерации, имеющие диплом и специальное звание, а на занятие определенными видами деятельности, перечень которых устанавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации, — имеющие также сертификат специалистов и лицензию.

Сертификат специалиста выдается на основании послевузовского профессионального образования (аспирантура, ординатура) или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация), или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций, по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан.

Студенты высших и средних медицинских учебных заведений допускаются к участию в оказании медицинской помощи гражданам в соответствии с программами обучения под контролем медицинского персонала, несущего ответственность за их профессиональную подготовку в порядке, установленном МЗиСР РФ. Лица, не имеющие законченного высшего медицинского или фармацевтического образования, могут быть допущены к занятию медицинской или фармацевтической деятельностью в должностях работников со средним медицинским образованием в порядке, установленном МЗиСР РФ.

Врачи в период их обучения в учреждениях государственной или муниципальной систем здравоохранения имеют право на работу в этих учреждениях под контролем медицинского персонала, несущего ответственность за их профессиональную подготовку.

Врачи или провизоры, не работавшие по своей специальности более 5 лет, могут быть допущены к практической медицинской или фармацевтической деятельности после прохождения переподготовки в соответствующих учебных заведениях или на основании проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций.

Лица, получившие медицинскую или фармацевтическую подготовку в иностранных государствах, допускаются к медицинской или фармацевтической деятельности после экзамена в соответствующих учебных заведениях Российской Федерации в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, а также после получения лицензии на занятие определенными Министерством здравоохранения Российской Федерации видами деятельности, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации.

Лица, незаконно занимающиеся медицинской или фармацевтической деятельностью, несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Лечащий врач — это врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в медицинской организации, а также врач, занимающийся частной практикой. Лечащим врачом не может быть врач, обучающийся в высшем медицинском учебном заведении или образовательном учреждении послевузовского профессионального образования.

Лечащий врач назначается по выбору пациента или руководителя лечебно-профилактического учреждения (его подразделения). В случае требования пациента о замене лечащего врача последний должен содействовать выбору другого врача.

Лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию больного или его законного представителя приглашает консультантов и организует консилиум. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением экстренных случаев, угрожающих жизни больного.

Лечащий врач единолично выдает листок нетрудоспособности сроком до 30 дней.

Лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения.

Лечащий врач несет ответственность за недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну (ст. 61 «Основ…​). Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений.

Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме случаев, установленных частями третьей и четвертой настоящей статьи.

С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации.

Согласно ст. 139 ГК информация составляет служебную или коммерческую тайну в случае, когда информация имеет действительную или потенциальную коммерческую ценность в силу неизвестности ее третьим лицам, к ней нет свободного доступа на законном основании и обладатель информации принимает меры к охране ее конфиденциальности.

Медицинские и фармацевтические работники имеют право на создание профессиональных ассоциаций и других общественных объединений, формируемых на добровольной основе для защиты прав медицинских и фармацевтических работников, развития медицинской и фармацевтической практики, содействия научным исследованиям, решения иных вопросов, связанных с профессиональной деятельностью медицинских и фармацевтических работников (ст. 62 «Основ…​»).

Профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации принимают участие:

Профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации субъектов Российской Федерации могут проводить проверочные испытания медицинских и фармацевтических работников по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан и выдавать им соответствующий сертификат специалиста, а также вносить предложения о присвоении им квалификационных категорий.

Профессиональные медицинские, фармацевтические ассоциации и другие общественные объединения осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации.

Медицинские и фармацевтические работники имеют право на (ст. 63 «Основ…​):

Порядок переподготовки, совершенствования профессиональных знаний медицинских и фармацевтических работников, получения ими квалификационных категорий определяется в соответствии с «Основами…​» федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения совместно с профессиональными медицинскими и фармацевтическими ассоциациями.

Меры социальной поддержки медицинских и фармацевтических работников федеральных специализированных организаций здравоохранения устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Меры социальной поддержки медицинских и фармацевтических работников организаций здравоохранения, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации, устанавливаются органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

Меры социальной поддержки медицинских и фармацевтических работников муниципальных организаций здравоохранения устанавливаются органами местного самоуправления.

Для медицинских, фармацевтических и иных работников государственной и муниципальной систем здравоохранения, работа которых связана с угрозой их жизни и здоровью, устанавливается обязательное страхование в соответствии с перечнем должностей, занятие которых связано с угрозой жизни и здоровью работников, утверждаемым Правительством Российской Федерации (ст. 64 «Основ…​»).

Размер и порядок обязательного страхования для медицинских, фармацевтических и иных работников федеральных специализированных организаций здравоохранения, работа которых связана с угрозой их жизни и здоровью, устанавливаются Правительством Российской Федерации. Размер и порядок обязательного страхования для медицинских, фармацевтических и иных работников организаций здравоохранения, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации, работа которых связана с угрозой их жизни и здоровью, устанавливаются органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

Размер и порядок обязательного страхования для медицинских, фармацевтических и иных работников муниципальных организаций здравоохранения, работа которых связана с угрозой их жизни и здоровью, устанавливаются органами местного самоуправления.

В случае гибели работников государственной и муниципальной систем здравоохранения при исполнении ими трудовых обязанностей или профессионального долга во время оказания медицинской помощи или проведения научных исследований семьям погибших выплачивается единовременное денежное пособие.

Размер единовременного денежного пособия в случае гибели работников федеральных специализированных организаций здравоохранения устанавливается Правительством Российской Федерации.

Размер единовременного денежного пособия в случае гибели работников организаций здравоохранения, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации, устанавливается органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

Размер единовременного денежного пособия в случае гибели работников муниципальных организаций здравоохранения устанавливается органами местного самоуправления.

При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на (ст. 30 «Основ…​»):

В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд.

Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения (ст. 31 «Основ…​»).

Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста, установленного частью второй статьи 24 «Основ…​», и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, — их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.

Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.

Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.

Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным статьей 61 «Основ…​».

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина (ст. 32 «Основ…​»).

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста, установленного частью второй статьи 24 «Основ…​», и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой статьи 31 «Основ…​». При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.

Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения (ст. 33 «Основ…​»), за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 «Основ…​».

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста, установленного частью второй статьи 24 «Основ…​», либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

Оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ст. 34 «Основ…​»).

Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей — судом.

Оказание медицинской помощи без согласия граждан или согласия их законных представителей, связанное с проведением противоэпидемических мероприятий, регламентируется санитарным законодательством.

Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом Законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, могут быть применены принудительные меры медицинского характера на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без их согласия, или по решению суда.

К муниципальной системе здравоохранения относятся муниципальные органы управления здравоохранением и находящиеся в муниципальной собственности лечебно-профилактические и научно-исследовательские учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы, образовательные учреждения, которые являются юридическими лицами.

Муниципальные органы управления здравоохранением несут ответственность за санитарно-гигиеническое образование населения, обеспечение доступности населению гарантированного объема и качества медико-социальной помощи, развитие муниципальной системы здравоохранения на подведомственной территории, осуществляют контроль за качеством оказания медико-социальной и лекарственной помощи предприятиями, учреждениями и организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также лицами, занимающимися частной медицинской практикой.

К частной системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью.

В частную систему здравоохранения входят лечебно-профилактические, аптечные, научно-исследовательские структуры, образовательные учреждения, создаваемые и финансируемые частными предприятиями, учреждениями и организациями, общественными объединениями, а также физическими лицами.

Деятельность учреждений частной системы здравоохранения осуществляется в соответствии с «Основами законодательства об охране здоровья граждан» и другими законодательными актами Российской Федерации и местных органов власти.

В соответствии с Конституцией Российской Федерации каждый гражданин имеет право на труд, который он свободно выбирает или на который свободно соглашается, право распоряжаться своими способностями к труду, выбирать профессию и род занятий, а также право на защиту от безработицы. Трудовое право является самостоятельной отраслью в правовой системе нашего государства и представляет собой совокупность юридических норм, регулирующих трудовые отношения всех работников, деятельность которых основана на трудовом договоре (контракте).

Трудовое законодательство предоставляет каждому работнику право на условия труда, отвечающие требованиям безопасности и гигиены; на возмещение ущерба, причиненного здоровью в связи с работой; на равное вознаграждение за равный труд без какой бы то ни было дискриминации и не ниже установленного законом минимального размера; на отдых, обеспечиваемый установлением предельной продолжительности рабочего времени, предоставлением еженедельных выходных дней, праздничных дней, а также оплачиваемых ежегодных отпусков; на объединение в профессиональные союзы; на социальное обеспечение; на судебную защиту своих трудовых прав.

Трудовое право в качестве своих источников имеет множество нормативных актов неодинаковой юридической силы и с разнообразной сферой применения. Нормативные акты о труде делятся на законы (Конституция РФ, Трудовой кодекс); подзаконные акты (постановления Правительства, приказы и положения, инструкции министерств и ведомств); локальные нормативные акты (решения администрации конкретного учреждения, принятые, как правило, совместно или по согласованию с профсоюзным комитетом).

Регулирование трудовых отношений в учреждениях здравоохранения в соответствии с Конституцией Российской Федерации осуществляется:

Нормы трудового права, содержащиеся в иных законах, указах президента, постановлениях Правительства, других нормативных правовых актах, должны соответствовать Трудовому кодексу Российской Федерации, включающему 14 разделов, 62 главы и 424 статьи.

В соответствии с законодательством трудовые отношения возникают между работником и работодателем на основании трудового договора.

Трудовой договор — соглашение между работодателем и работником, в соответствии с которым работодатель обязуется предоставить работнику работу по обусловленной трудовой функции, обеспечить условия труда, предусмотренные Трудовым кодексом, законами, коллективным договором и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права, своевременно и в полном объеме выплачивать работнику заработную плату, а работник обязуется лично выполнять определенную этим соглашением функцию (работу по определенной специальности, квалификации или должности), соблюдать действующие в организации правила внутреннего трудового распорядка (ст. 56).

В трудовом договоре указываются:

В трудовом договоре могут предусматриваться условия об испытании, о неразглашении охраняемой законом государственной, служебной, коммерческой и иной тайны; об обязанности работника отработать после обучения не менее установленного срока, если обучение производилось за счет средств работодателя, а также иные условия, не ухудшающие положения работника по сравнению с Трудовым кодексом, коллективным договором и иными нормативными правовыми актами.

Условия трудового договора могут быть изменены только по соглашению сторон и в письменной форме (ст. 57).

Трудовые договоры могут заключаться (ст. 58):

Срочный трудовой договор заключается в случаях, когда трудовые отношения не могут быть установлены на неопределенный срок с учетом характера предстоящей работы или условий ее выполнения. Случаи, в которых по инициативе работника или работодателя может быть заключен срочный трудовой договор, определены Трудовым кодексом (ст. 59).

Если в трудовом договоре не оговорен срок его действия, то договор считается заключенным на неопределенный срок.

В случае, если ни одна из сторон не потребовала расторжения срочного трудового договора в связи с истечением его срока, а работник продолжает работу после истечения срока трудового договора, договор считается заключенным на неопределенный срок.

Запрещается заключение срочных трудовых договоров в целях уклонения от предоставления прав и гарантий, предусмотренных работникам, с которыми заключается трудовой договор на неопределенный срок.

Трудовой договор, заключенный на определенный срок при отсутствии достаточных к тому оснований, установленных органом, осуществляющим государственный надзор и контроль за соблюдением трудового законодательства, считается заключенным на неопределенный срок.

Заключение трудового договора допускается с лицами, достигшими возраста 16 лет. В случаях получения основного общего образования либо оставления в соответствии с федеральным законом общеобразовательного учреждения трудовой договор могут заключать лица, достигшие возраста 15 лет.

С согласия одного из родителей (опекуна, попечителя) и органа опеки и попечительства трудовой договор может быть заключен с учащимся, достигшим возраста 14 лет, для выполнения в свободное от учебы время легкого труда, не причиняющего вреда его здоровью и не нарушающего процесса обучения.

Запрещается необоснованный отказ в заключении трудового договора. По требованию лица, которому отказано в заключении трудового договора, работодатель обязан сообщить причину отказа в письменной форме.

Отказ в заключении трудового договора может быть обжалован в судебном порядке (ст. 64).

При заключении трудового договора лицо, поступающее на работу, предъявляет работодателю (ст. 65):

В отдельных случаях, с учетом специфики работы, Трудовым кодексом, иными федеральными законами, указами Президента РФ и постановлениями Правительства РФ может предусматриваться необходимость предъявления при заключении трудового договора дополнительных документов.

Трудовой договор заключается в письменной форме, составляется в двух экземплярах, каждый из которых подписывается работником и работодателем. Один экземпляр трудового договора передается работнику, другой хранится у работодателя.

Заключение трудовых договоров о работе по совместительству допускается с неограниченным числом работодателей, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Работа по совместительству может выполняться работником как по месту его основной работы, так и в других организациях.

Прием на работу оформляется приказом (распоряжением) работодателя, изданным на основании заключенного трудового договора. Содержание приказа (распоряжения) должно соответствовать условиям заключенного трудового договора (ст. 60).

Приказ (распоряжение) работодателя о приеме на работу объявляется работнику под расписку в трехдневный срок со дня подписания приказа. При заключении трудового договора соглашением сторон может быть обусловлено и испытание работника в целях проверки его соответствия поручаемой работе (ст. 70).

Условие об испытании должно быть указано в трудовом договоре. Отсутствие в трудовом договоре условия об испытании означает, что работник принят без испытания.

Испытание при приеме на работу не устанавливается для:

Срок испытания не может превышать трех месяцев, а для руководителей и их заместителей, главных бухгалтеров и их заместителей, руководителей филиалов и иных обособленных структурных подразделений — шести месяцев.

В срок испытания не засчитываются период временной нетрудоспособности работника и другие периоды, когда он фактически отсутствует на работе.

При неудовлетворительном результате испытания работодатель имеет право до истечения срока испытания расторгнуть трудовой договор с работником, предупредив его об этом в письменной форме не позднее, чем за три дня с указанием причин, послуживших основанием для признания этого работника не выдержавшим испытания.

При неудовлетворительном результате испытания расторжение трудового договора производится без учета мнения соответствующего профсоюзного органа и без выплаты выходного пособия.

Решение работодателя работник имеет право обжаловать в судебном порядке.

Если срок испытания истек, а работник продолжает работу, то он считается выдержавшим испытание, и последующее расторжение трудового договора допускается только на общих основаниях.

Если в период испытания работник придет к выводу, что предложенная ему работа не является для него подходящей, то он имеет право расторгнуть трудовой договор по собственному желанию, предупредив об этом работодателя в письменной форме за три дня (ст. 71).

Перевод на другую работу в той же организации по инициативе работодателя, как и перевод на постоянную работу в другую организацию либо в другую местность вместе с организацией, допускается только с письменного согласия работника (ст. 72).

Не является переводом на другую постоянную работу и не требует согласия работника перемещение его в той же организации на другое рабочее место, в другое структурное подразделение данной организации в той же местности, если это не влечет за собой изменения трудовой функции и изменения существенных условий трудового договора (ст. 72).

О введении изменений условий договора работник должен быть уведомлен работодателем в письменной форме не позднее, чем за 2 мес. до их введения, если иное не предусмотрено федеральными законами (ст. 73).

В случае производственной необходимости работодатель имеет право переводить работника на срок до одного месяца на не обусловленную трудовым договором работу в той же организации с оплатой не ниже среднего заработка по прежней работе (ст. 74).

Продолжительность перевода на другую работу не может превышать одного месяца в течение календарного года (с 1.01 по 31.12).

Общими основаниями прекращения трудового договора являются:

В соответствии со статьей 84 трудовой договор прекращается вследствие нарушения правил его заключения в следующих случаях:

Работник имеет право расторгнуть трудовой договор, предупредив об этом работодателя в письменной форме за две недели.

По соглашению между работником и работодателем трудовой договор может быть расторгнут и до истечения этого срока. В случаях зачисления работника в образовательное учреждение, выхода на пенсию, а также в случае нарушения установленных работодателем норм трудового права, условий коллективного договора или трудового договора работодатель обязан расторгнуть трудовой договор в срок, указанный в заявлении работника.

По инициативе работодателя трудовой договор может быть расторгнут в случае:

Увольнение по основаниям, указанным в пп. 2 и 3, допускается, если невозможно перевести работника с его согласия на другую работу.

По инициативе работодателя увольнение работника не допускается в период его временной нетрудоспособности и в период пребывания в отпуске (за исключением случая ликвидации организации либо прекращения деятельности работодателем — физическим лицом).

Трудовой договор подлежит прекращению и по следующим обстоятельствам, не зависимым от воли сторон:

Трудовой распорядок организаций определяется правилами внутреннего трудового распорядка, регламентирующими порядок приема и увольнения работников, основные права, обязанности и ответственность сторон трудового договора, режим работы, время работы, время отдыха, применяемые к работникам меры поощрения и взыскания, а также иные вопросы регулирования трудовых отношений в организации.

Работодатель поощряет работников, добросовестно исполняющих трудовые обязанности (объявляет благодарность, выдает премию, награждает ценным подарком, почетной грамотой, представляет к званию лучшего по профессии).

За особые трудовые заслуги перед обществом и государством работники могут быть представлены к государственным наградам (ст. 191).

За совершение дисциплинарного проступка работодатель имеет право применить дисциплинарные взыскания (замечание, выговор, увольнение по соответствующим основаниям). Подробнее о дисциплинарной ответственности медицинского работника — см. с. 56.

Необходимость профессиональной подготовки и переподготовки кадров для нужд организации определяет работодатель.

В случаях, предусмотренных федеральными законами, иными нормативными правовыми актами, работодатель обязан проводить повышение квалификации работников, если это является условием выполнения работниками определенных видов деятельности (ст. 196 Трудового кодекса РФ).

Основными способами защиты трудовых прав и законных интересов работников являются (ст. 352):

В целях самозащиты трудовых прав работник может отказаться от выполнения работы, не предусмотренной трудовым договором либо непосредственно угрожающей его жизни и здоровью, за исключением случаев, предусмотренных федеральными законами. На время отказа от указанной работы за работником сохраняются все права, предусмотренные настоящим кодексом и другими нормативными правовыми актами (ст. 379).

Преследование работников за использование ими допустимых законодательством способов самозащиты трудовых прав запрещается (ст. 380).

Трудовым кодексом определен и порядок рассмотрения индивидуальных трудовых споров — неурегулированных разногласий между работодателем и работником по вопросам законов и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права.

Индивидуальным трудовым спором признается также спор между работодателем и лицом, ранее состоявшим в трудовых отношениях с этим работодателем, а также лицом, изъявившим желание заключить трудовой договор с работодателем в случае отказа работодателя от заключения такого договора (ст. 381).

Индивидуальные трудовые споры рассматриваются комиссиями по трудовым спорам и судами.

Комиссии по трудовым спорам образуются из равного числа представителей работников и работодателей. Представители работников избираются общим собранием (конференцией), а представители работодателя назначаются руководителем.

Комиссия по трудовым спорам имеет свою печать.

Из своего состава комиссия по трудовым спорам избирает председателя и секретаря.

Индивидуальный спор рассматривается комиссией по трудовым спорам, если работник самостоятельно или с участием своего представителя не урегулировал разногласия при непосредственных переговорах с работодателем.

Работник может обратиться в комиссию по трудовым спорам в трехмесячный срок со дня, когда он узнал или должен был узнать о нарушении своего права. В случае пропуска этого срока по уважительной причине комиссия может его восстановить и рассмотреть спор.

Заявление работника регистрируется, а индивидуальный спор должен быть рассмотрен комиссией в течение 10 дней со дня подачи работником заявления.

Решение принимается комиссией по трудовым спорам тайным голосованием простым большинством голосов присутствующих на заседании членов комиссии.

Заверенные копии решения комиссии по трудовым спорам вручаются работнику и руководителю организации в течение 3 дней со дня принятия решения.

Решение комиссии подлежит исполнению в течение 3 дней по истечении десяти дней, предусмотренных на обжалование.

В случае неисполнения решения комиссии в установленный срок работнику выдается удостоверение, являющееся исполнительным документом, на основании которого, при предъявлении не позднее 3-месячного срока со дня его получения работником, судебный пристав приводит решение комиссии по трудовым спорам в исполнение в принудительном порядке.

В случае, если индивидуальный спор не рассмотрен комиссией по трудовым спорам в десятидневный срок, работник вправе перенести его рассмотрение в суд.

В суде может быть обжаловано и решение комиссии в десятидневный срок со дня вручения копии решения как работником, так и работодателем.

Для решения индивидуального спора работник может обратиться в суд, минуя комиссию по трудовым спорам.

Трудовые споры — неурегулированные разногласия между работниками (их представителями) и работодателями (их представителями) по поводу установления и изменения условий труда (включая заработную плату), заключения, изменения и выполнения коллективных договоров, соглашений, а также в связи с отказом работодателя учесть мнение выборного представительного органа работников при принятии актов, содержащих нормы трудового права (ст. 398).

Порядок разрешения коллективного трудового спора состоит из следующих этапов:

Трудовой арбитраж создается сторонами коллективного трудового спора и службой по урегулированию коллективных трудовых споров (ст. 404).

Материальная ответственность сторон трудового договора наступает за ущерб, причиненный ею другой стороне в результате ее виновного противоправного действия.

Работодатель обязан возместить работнику не полученный им заработок во всех случаях незаконного лишения его возможности трудиться, в том числе в результате:

Работодатель, причинивший ущерб имуществу работника, возмещает этот ущерб в полном объеме. Размер ущерба исчисляется по рыночным ценам, действующим в данной местности на момент возмещения ущерба.

Работодатель обязан рассмотреть поступившее заявление работника о возмещении ущерба в 10-дневный срок со дня его поступления. При несогласии работника с решением работодателя или неполучении ответа в установленный срок работник имеет право обратиться в суд (ст. 235).

При нарушении работодателем установленного срока выплаты заработной платы, оплаты отпуска, выплаты при увольнении и других выплат, причитающихся работнику, работодатель обязан их выплатить с уплатой процентов в размере не ниже 1/300 действующей в это время ставки рефинансирования Центробанка РФ от не выплаченных в срок сумм за каждый день задержки, начиная со следующего дня после установленного срока выплаты по день фактического расчета включительно.

Конкретный размер выплачиваемой работнику денежной компенсации определяется коллективным договором или трудовым договором (ст. 236).

Моральный ущерб, причиненный работнику неправомерными действиями или бездействием работодателя, возмещается работнику в денежной форме в размерах, определяемых соглашением сторон трудового договора (а при возникновении спора размеры возмещения определяются судом).

Работник обязан возместить работодателю причиненный ему прямой действительный ущерб. Неполученные доходы (упущенная выгода) взысканию с работника не подлежат (ст. 238).

Под прямым действительным ущербом понимается реальное уменьшение наличного имущества работодателя или ухудшение состояния указанного имущества (в том числе имущества третьих лиц, находящегося у работодателя, если последний несет за него ответственность), а также необходимость для работодателя произвести затраты либо излишние выплаты на приобретение или восстановление имущества.

Материальная ответственность работника исключается в случаях возникновения ущерба вследствие непреодолимой силы, нормального хозяйственного риска, крайней необходимости или необходимой обороны либо неисполнения работодателем обязанности по обеспечению надлежащих условий для хранения имущества, вверенного работнику (ст. 239).

Полная материальная ответственность работника состоит в его обязанности возмещать причиненный ущерб в полном размере (ст. 242).

Материальная ответственность в полном размере причиненного ущерба возлагается на работника в следующих случаях:

Письменные договоры о полной индивидуальной или коллективной материальной ответственности заключаются с работниками, достигшими 18 лет и непосредственно обслуживающими или использующими денежные, товарные ценности или иное имущество (перечни работ и категорий этих работников утверждаются в порядке, устанавливаемом Правительством РФ).

Коллективная (бригадная) материальная ответственность может вводиться при совместном выполнении работниками отдельных видов работ, когда невозможно разграничить ответственность каждого работника за причинение ущерба.

В современной литературе существует более ста определений и подходов к понятию «здоровье». Они часто сводятся к следующим формулировкам:

Общим для этих подходов является то, что здоровье понимается как нечто противоположное, отличное от болезни, т.е. понятие «здоровье» до сих пор определяется через понятие «нездоровье» и зависит от распространенности тех или иных болезней, дефектов развития, несчастных случаев, уровня смертности. Таким образом, до сих пор медицина и ее теория остаются во власти патологии. Крайне мало таких индексов, показателей, которые отражали бы качество и количество собственно здоровья — личного и общественного.

В настоящее время наряду с давно существующей теорией патологии развивается новая теория, теория здоровья — санология — валеология (Ю.П.Лисицын).

Для оценки индивидуального здоровья используется ряд весьма условных показателей (Ю.П.Лисицын, Н.М.Амосов и др.). Среди множества показателей и определений можно выделить следующие:

Ресурсы здоровья — это морфофункциональные и психологические возможности организма изменять баланс здоровья в положительную сторону. Повышение ресурсов здоровья обеспечивается всеми мерами здорового образа жизни (питание, физические нагрузки, отдых и т.д.).

Потенциал здоровья — это совокупность способностей индивидуума адекватно реагировать на воздействие внешних факторов. Адекватность реакций определяется состоянием компенсаторно-приспособительных систем (нервной, эндокринной и т.д.) и механизмом психической саморегуляции (психологическая защита и т.д.).

Баланс здоровья — выраженное состояние равновесия между потенциалом здоровья и действующими на него факторами.

Здоровье человека может рассматриваться в различных аспектах: социально-биологическом, социально-политическом, экономическом, морально-этическом, психофизиологическом и др. Основной предпосылкой для этого является то, что нельзя определить здоровье и болезнь вообще, а следует говорить о здоровье и болезни людей. А это обязывает подходить к человеку не только как к биологическому, животному организму, а существу биосоциальному. Здоровье современного человека выступает результатом естественной эволюции вида homo sapiens, в которой постепенно все большее влияние занимают социальные факторы. Их роль за весь период развития цивилизации возросла во всех отношениях. Человек получает здоровье, в известном смысле, как дар природы. Однако в процессе социализации уровень здоровья изменяется либо в одну, либо в другую сторону, законы природы проявляются в особой, свойственной только человеку форме. Биологическое в человеке всегда опосредуется социальным. Проблема соотношения социального и биологического в человеке — основа к пониманию природы и характера его здоровья, его болезней, которые следует трактовать как биосоциальные категории.

Отправным пунктом для медико-социальной интерпретации здоровья является определение, принятое Всемирной организацией здравоохранения и изложенное нами в первой главе учебника: «Здоровье является состоянием полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов». В документах ВОЗ неоднократно указывалось, что здоровье людей - качество социальное. В связи с чем для оценки общественного здоровья ВОЗ рекомендует следующие показатели:

Однако в медико-социальных исследованиях группового здоровья, здоровья населения и общественного здоровья традиционно принято использовать следующие индикаторы или группы показателей:

Когда мы говорим о социальной обусловленности здоровья, то имеем в виду первостепенное по своему значению, а подчас и решающее воздействие на него социальных факторов риска, т.е. факторов, воздействие которых приводит к нарушению компенсаторно-приспособительных механизмов и тем самым способствует развитию патологии (см. главу 1).

Термин «демография» происходит от греческих слов demos — народ и grapho — писать, изображать. Таким образом, демография — это наука о населении. В круг проблем демографии входят изучение территориального размещения населения, тенденций и процессов, происходящих в населении в связи с социально-экономическими условиями жизни, быта, традициями, экологическими, медицинскими, правовыми и другими факторами. Под населением (народонаселением) понимается совокупность людей, объединенных общностью проживания в пределах той или иной страны или части ее территории (области, края, района, города), группы стран, всего мира. Одной из важнейших характеристик населения является состояние его здоровья.

На стыке общей демографии (преимущественно экономической) и социальной медицины выделилась смежная научная область — медицинская демография. Известный ученый, специалист в области медицинской демографии проф. М.С.Бедный писал (1984), что «медицинская демография — это наука, изучающая многочисленные связи человеческой популяции (народонаселения) с социальными и природными факторами, которые оказывают влияние на важнейший качественный аспект воспроизводства - состояние здоровья населения и тенденции его изменений».

Статистическое изучение народонаселения ведется в двух основных направлениях:

Статика населения — это численный состав населения на определенный (критический) момент времени. Состав населения изучается по ряду основных признаков: пол, возраст, социальные группы, профессия и занятие, семейное положение, национальность, язык, культурный уровень, грамотность, образование, место жительства, географическое размещение и плотность населения.

Динамика населения - движение и изменение количества населения. Изменение численности населения может происходить из-за его механического движения — под влиянием миграционных процессов.

Кроме того, численный состав населения меняется в результате естественного движения — рождаемости и смертности. Естественное движение населения характеризуется рядом статистических показателей. Основными показателями естественного движения населения являются: рождаемость, смертность, естественный прирост населения. Во всех странах мира отдельно выделяют и анализируют показатели младенческой смертности (смертность детей до 1 года). Кроме того, основные показатели естественного движения дополняются уточняющими показателями: плодовитость, материнская смертность, перинатальная смертность, структура смертности по причинам и др.

Основными, наиболее достоверными источниками сведений о численном составе населения служат регулярно проводимые в нашей стране переписи.

Одна из первых известных попыток учета населения была проведена в Китае в 238 г. до н.э. Аналогичные сведения относительно Палестины неоднократно встречаются в Ветхом Завете. Первая перепись, отвечающая научным принципам учета населения (однодневная и поименная), была проведена в Бельгии в 1846 году.

На Руси в основном проводился похозяйственный учет населения (по «домам», по «дворам», по «сохам») в целях рационального налогообложения. С 1718-го по 1860-й годы в России прошло десять «ревизий», «сколько у кого в которой деревне душ мужеского пола».

Первая всеобщая перепись населения России была проведена в 1897 г.

На протяжении XX столетия в нашей стране прошло 8 всеобщих переписей: в 1920, 1926, 1937, 1939, 1959, 1970 и 1989 г.

Очередная всеобщая перепись населения в России прошла в 2002 г.

Наряду со сплошным учетом населения, проводимым в период переписей, осуществляются выборочные социально-демографические обследования, которые позволяют проследить изменения в составе населения страны в межпереписной период, получить необходимые данные для перспективного планирования экономического и социального развития. Выборочные социально-демографические обследования проводятся по широкой программе и являются ценными источниками информации для изучения состояния здоровья населения и планирования различных служб здравоохранения.

Текущая оценка численности населения в годы между переписями производится на основании итогов последней переписи населения, к которым ежегодно добавляется число родившихся и прибывших на данную территорию и вычитается число умерших и выбывших с данной территории. При этом также учитываются изменения численности населения в результате административно-территориальных преобразований. Текущие оценки численности населения уточняются на основании итогов очередной переписи.

Данные об общей численности населения обычно приводятся по наличному населению, а сведения, характеризующие возрастно-половой состав,— по постоянному населению. Кроме того, рассчитывается средняя численность населения.

К наличному населению относятся лица, находящиеся на момент переписи на данной территории, включая временно проживающих. К постоянному населению относятся лица, постоянно проживающие на данной территории, включая временно отсутствующих. Среднегодовая численность населения рассчитывается как среднее арифметическое из численности на начало и конец соответствующего года по результатам текущих оценок и используется при расчетах показателей воспроизводства населения.

На основании расчета удельного веса лиц в возрасте 0—14, 15—49, 50 лет и старше определяется возрастной тип населения. По возрастному составу различают прогрессивный, регрессивный и стационарный типы населения.

Прогрессивным считается тип населения, в котором доля детей в возрасте 0—14 лет превышает долю населения в возрасте 50 лет и старше.

Регрессивным типом принято считать население, в котором доля лиц в возрасте 50 лет и старше превышает долю детского населения.

Стационарным называется тип, при котором доля детей равна доле лиц в возрасте 50 лет и старше. Прогрессивный тип народонаселения обеспечивает дальнейшее увеличение численности населения, регрессивный тип угрожает нации вымиранием.

Однако возраст 50 лет для большинства стран является возрастом трудоспособного населения, и брать его за основу в определении типа возрастного состава вряд ли целесообразно. Поэтому многие ученые предлагают определять уровень демографической «старости» населения по удельному весу лиц в возрасте 60 лет и старше. Считается, что если среди населения более 12% лиц в возрасте 60 лет и старше, то это демографически старый тип населения.

Показатели, характеризующие статику населения, имеют важное значение в практическом здравоохранении.

Рис. 5.1 Типы возрастного состава населения: а - прогрессивный; б - стационарный; в - регрессивный.

Они необходимы для:

Не говоря уже о всей системе здравоохранения, каждое амбулаторно-поликлиническое учреждение должно иметь четкое представление о численности и составе населения в районе своей деятельности. Численность, возрастно-половой состав населения лежат в основе организации участковой службы, анализа ее деятельности, а в последние годы — в организации общеврачебной практики в нашей стране.

Механическое движение населения происходит в результате характерных для всей истории человечества миграционных процессов. Слово «миграция» происходит от лат. migratio (migro — перехожу, переселяюсь). Таким образом, миграция населения — это перемещение людей, связанное, как правило, со сменой места жительства. Миграция подразделяется: на безвозвратную, т.е. с постоянной сменой постоянного места жительства; временную — переселение на достаточно длительный, но ограниченный срок; сезонную — перемещение в определенные периоды года; маятниковую — регулярные поездки к месту работы или учебы за пределы своего населенного пункта. Кроме того, различают внешнюю миграцию, т.е. миграцию за пределы своей страны, и внутреннюю — перемещение внутри страны. К внешней относится эмиграция — выезд граждан из своей страны в другую на постоянное жительство или длительный срок и иммиграция — въезд граждан из другой страны в данную. К внутренней миграции относятся межрайонные переселения, а также переселение жителей сел в города как важная составная часть процесса урбанизации.

Урбанизация (от лат. urbs — город) — это процесс повышения роли городов в развитии общества. Главным социальным значением урбанизации являются особые «городские отношения», охватывающие население, его образ жизни, культуру, размещение производительных сил, расселение. Предпосылками урбанизации являются рост в городах индустрии, развитие их культурных и политических функций. Для урбанизации характерны приток в города сельского населения и возрастающее маятниковое движение населения из сел окружения и ближайших мелких городов в крупные города (на работу и др.).

Для оценки миграционных процессов рассчитывается ряд показателей. Чаще всего используются: число прибывших на 1000 населения, число выбывших на 1000 населения, миграционный прирост, коэффициент эффективности миграции. Эти показатели рассчитываются следующим образом:

Миграционный прирост может рассчитываться как в абсолютных, так и относительных величинах.

Изучение миграционных процессов имеет важное значение для органов практического здравоохранения, а именно:

Наибольшее значение для медицинских работников имеют показатели естественного движения населения, в том числе рождаемость.

Рождаемость - процесс возобновления новых поколений, в основе которого лежат биологические факторы, влияющие на способность организма к воспроизводству потомства. Говоря о рождаемости в человеческом обществе, следует помнить, что в данном случае она детерминирована не только биологическими, но и социально-экономическими процессами, условиями жизни, быта, традициями, религиозными установками и другими факторами.

Таблица 5.1 Динамика показателя рождаемости в России с 1940-го по 2005-й годы

Для определения интенсивности процесса рождения обычно пользуются показателями рождаемости. Общий коэффициент рождаемости рассчитывается по формуле:

Общий коэффициент рождаемости не дает исчерпывающего представления об интенсивности процесса, он пригоден для приблизительной характеристики явления.

Более точные характеристики рождаемости получают путем исчисления специального показателя — коэффициента плодовитости. При исчислении общего коэффициента плодовитости в отличие от коэффициента рождаемости в знаменателе берется не общая численность населения, а численность женщин в возрасте 15-49 лет.

Этот возрастной интервал называется генеративным, или плодовитым периодом женщины.

Число рождений до и после этого возрастного интервала незначительно, и им можно пренебречь. Кроме того, показатель рождаемости уточняется повозрастными показателями плодовитости, для чего весь генеративный период женщины условно подразделяют на отдельные интервалы (15-19, 20-24, 25-29, 30-34, 35-39, 40-44, 45-49 лет).

Общий коэффициент плодовитости рассчитывается по следующей формуле:

Повозрастные показатели плодовитости рассчитываются по формуле:

Показатель рождаемости является важнейшим, причем не только демографическим, но и медико-социальным критерием жизнеспособности и воспроизводства населения (табл. 5.1 и рис. 5.2).

Согласно законодательству, в течение месяца со дня рождения все дети должны быть зарегистрированы в органах ЗАГСа по месту рождения детей или месту жительства родителей.

Рис. 5.2 Динамика показателя рождаемости населения России в последнем десятилетии XX в. и в начале XXI в.

Для оценки социального, демографического и медицинского благополучия той или иной территории необходимо учитывать не только показатели рождаемости, но и показатели смертности. Взаимодействие между показателями рождаемости и смертности, замена одних поколений другими обеспечивает непрерывное воспроизводство населения.

Первую приближенную оценку смертности можно дать на основе общего показателя смертности, который рассчитывается следующим образом:

Однако общий коэффициент смертности мало пригоден для каких-либо сравнений, так как его величина в значительной степени зависит от особенностей возрастного состава населения. Так, рост общего коэффициента смертности, отмечаемый в последние годы в некоторых экономически развитых странах, не столько свидетельствует о действительном росте смертности, сколько отражает рост удельного веса лиц пожилого возраста в структуре населения.

Значительно более точными являются показатели смертности отдельных возрастно-половых групп населения, которые рассчитываются следующим образом:

Специфику в расчетах и анализе имеют показатели младенческой смертности, перинатальной и материнской смертности (см. далее). На возрастно-половые показатели смертности возрастная структура населения почти не влияет.

Таблица 5.2 Динамика показателя смертности в России с 1940-го по 2005-й годы

Важное значение в борьбе за снижение смертности и улучшение здоровья населения имеют показатели смертности от определенных заболеваний и структура причин смерти.

Источником информации о причинах смерти в России являются записи в «Медицинском свидетельстве о смерти», заполняемом врачом или фельдшером.

В соответствии с законодательством смерть подлежит регистрации в государственных органах записи актов гражданского состояния (ЗАГС) по месту жительства умершего или по месту наступления смерти на основании заключения медицинского учреждения не позднее 3 суток с момента наступления смерти или обнаружения трупа.

Для обеспечения регистрации смертности утверждено «Медицинское свидетельство о смерти» — ф. №106/у-98 .

«Медицинское свидетельство о смерти» выдается всеми учреждениями здравоохранения, в которых работает не менее 2 врачей. В сельской местности, имеющей в учреждении здравоохранения только одного врача, в случае его отсутствия (отпуск, болезнь и т.д.), а также в учреждениях, где нет врача, «Медицинское свидетельство о смерти» выдается фельдшером. В таблице 5.2 и на рисунке 5.3 представлена динамика показателя смертности населения России во второй половине XX в. и начале XX I в.

Естественный прирост населения служит наиболее общей характеристикой роста населения. Естественный прирост может выражаться абсолютным числом умерших за определенный период времени (чаще за год). Кроме того, может рассчитываться коэффициент естественного прироста населения как разность коэффициентов рождаемости и смертности.

Сам естественный прирост населения не всегда отражает демографическую обстановку в обществе, так как одни и те же размеры прироста могут быть получены при различных показателях рождаемости и смертности. Поэтому естественный прирост населения необходимо оценивать только в соотношении с показателями рождаемости и смертности.

Рис. 5.3 Динамика показателя смертности населения России с 1990-го по 2005-й годы

Высокий естественный прирост может рассматриваться как благоприятное демографическое явление только при низкой смертности. Высокий прирост при высокой смертности характеризует неблагоприятное положение с воспроизводством населения, несмотря на относительно высокий показатель рождаемости.

Низкий прирост при высокой смертности также указывает на неблагоприятную демографическую обстановку.

Отрицательный естественный прирост во всех случаях свидетельствует о явном неблагополучии в обществе. Такая демографическая обстановка обычно характерна для периода войны, экономических кризисов, других потрясений. Отрицательный естественный прирост принято называть противоестественной убылью населения. В таблице 5.3 представлены показатели естественного прироста (убыли) населения России с 1970-го по 2000-й годы.

Таблица 5.3 Динамика показателя естественного прироста (убыли) населения России с 1970-го по 2005-й годы

Одним из показателей, используемых для оценки общественного здоровья, является показатель средней продолжительности предстоящей жизни, служащий более объективным показателем, чем показатель общей смертности и показатель естественного прироста населения.

Под показателем средней продолжительности предстоящей жизни следует понимать гипотетическое число лет, которое предстоит прожить данному поколению родившихся или числу сверстников определенного возраста при условии, что на всем протяжении их жизни смертность в каждой возрастной группе будет такой же, какой она была в том году, для которого производилось исчисление. Этот показатель характеризует жизнеспособность населения в целом, он не зависит от особенностей возрастной структуры населения и пригоден для анализа в динамике и сравнения данных по разным странам. Нельзя путать показатель средней продолжительности предстоящей жизни со средним возрастом умерших или средним возрастом населения.

Показатель средней продолжительности предстоящей жизни рассчитывается на основе повозрастных показателей смертности путем построения таблиц смертности (или дожития), методика построения которых известна еще с XVII I в. Таблицы смертности (дожития) рассчитываются по косвенному методу и показывают как бы порядок последовательного вымирания гипотетической совокупности лиц, одновременно родившихся. Динамика показателя средней продолжительности предстоящей жизни в России в конце XX в. представлена в таблице 5.4.

Таблица 5.4 Динамика ожидаемой продолжительности жизни при рождении в России (число лет)

Материнская смертность относится к демографическим показателям, уточняющим общий коэффициент смертности. Из-за невысокого уровня она не оказывает заметного влияния на демографическую ситуацию, однако в полной мере отражает состояние системы охраны материнства и детства в регионе.

Всемирной организацией здравоохранения «материнская смертность определяется как обусловленная беременностью, независимо от продолжительности и локализации, смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины».

Случаи материнской смертности подразделяют на две группы:

Данный показатель позволяет оценить все потери беременных (от абортов, внематочной беременности, от акушерской и экстрагенитальной патологии в течение всего периода гестации), рожениц, родильниц в течение 42 дней после окончания беременности.

Показатель следует рассчитывать на уровне города, области, края, республики. В учреждении, где произошла смерть, должен проводиться детальный анализ каждого случая смерти с позиции ее предотвратимости.

В соответствии с Международной классификацией болезней показатель материнской смертности должен рассчитываться на 1000 живорожденных. Однако ВОЗ, учитывая небольшое число умерших в развитых странах и соответственно незначительную величину показателя при расчете на 1000 живорожденных, в статистических показателях приводит расчеты на 100 000 живорожденных.

Расчет показателя материнской смертности:

При оценке динамики материнской смертности необходимо учитывать статистические особенности показателя при малом числе родов и умерших. Например, в странах с низкой рождаемостью один случай смерти может изменить показатель, который не всегда правильно может быть расценен. Для того чтобы в этих случаях избежать ошибки при анализе динамики материнской смертности, следует применять статистические методы (в частности, выравнивание динамического ряда по методу скользящей средней). Этот метод позволяет до некоторой степени устранить влияние случайных колебаний на уровень динамического ряда и способствует выявлению отражаемой им основной тенденции.

Важное значение для анализа материнской смертности имеет анализ ее структуры.

Расчет структуры причин материнской смертности производится следующим образом:

Показатели структуры причин материнской смертности определяют роль и значение каждого заболевания в общей совокупности причин, т.е. позволяют установить место той или иной причины смерти среди всех умерших женщин.

Наряду с определением структуры смертности очень важно рассчитывать интенсивный показатель смертности от отдельных причин.

Расчет частоты наступления смерти от отдельных причин производится следующим образом:

Для улучшения качества статистических данных материнской смертности и введения альтернативных методов сбора данных, касающихся смертности во время беременности или связанной с нею, а также для усовершенствования учета смертности, непосредственно связанной с акушерскими причинами в случае, если смерть произошла позднее, чем через 42 дня после родоразрешения, Всемирной ассамблеей здравоохранения были введены дополнительные понятия — «поздняя материнская смертность» и «смерть, связанная с беременностью».

Под поздней материнской смертностью подразумевается смерть женщины от непосредственной акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней, наступившей в период, превышающий 42 дня после родов, но менее, чем через год после родов. Смерть, связанная с беременностью, определяется как смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после родов, независимо от причины смерти.

Регистрация и учет материнской смертности ведется в соответствии с теми же правилами, что и общей смертности. В таблице 5.5 представлены в динамике показатели материнской смертности в России.

Таблица 5.5 Динамика показателя материнской смертности в России на 100 тыс. живорожденных

Правильный и своевременный анализ детской смертности позволяет разработать ряд конкретных мер по снижению заболеваемости и смертности детей, оценить эффективность проведенных ранее мероприятий, в значительной мере охарактеризовать работу местных органов здравоохранения по охране материнства и детства.

В статистике детской смертности принято выделять ряд показателей:

Однако среди детей, умерших в течение года в возрасте до 1 года, есть родившиеся как в прошлом календарном году, так и в данном, и соотносить умерших только с родившимися в данном календарном году теоретически неверно. Применение данного способа возможно лишь в том случае, когда число родившихся в отчетном и прошлом году одинаково.

Было рассчитано, что среди детей, умерших в возрасте до 1 года в данном календарном году, приблизительно 1/3 родилась в предыдущем году. Поэтому раньше в практическом здравоохранении для расчета показателя младенческой смертности использовалась формула Ратса:

В настоящее время коэффициент младенческой смертности рассчитывается по следующей формуле:

где М₀^t и М₀^t−1 — умершие в возрасте до 1 года из числа родившихся соответственно в году t и t−1; N₀^t и N₀^t−1 — численность родившихся соответственно в году t и t−1.

Динамика показателя младенческой смертности в России представлена в таблице 5.6.

Таблица 5.6 Динамика показателя младенческой смертности в России

Показатель младенческой смертности уточняется показателями неонатальной, ранней неонатальной, поздней неонатальной, постнеонатальной смертностей.

Неонатальная смертность рассчитывается по формуле:

Постнеонатальная смертность рассчитывается:

Ранняя неонатальная смертность рассчитывается:

Поздняя неонатальная смертность рассчитывается:

Помимо показателей младенческой смертности в международной практике принято рассчитывать коэффициент смертности детей в возрасте до 5 лет (КСД). Этот показатель рассчитывается по следующей формуле:

Коэффициент смертности детей в возрасте до 5 лет выбран ЮНИСЕФо м как особый, наиболее важный показатель положения детей в различных государствах, как своеобразный индикатор благополучия детского населения.

Для оценки состояния здоровья детского населения важное значение имеет показатель смертности детей старше года:

Учет смертности детей, начиная со второй недели жизни, ведется на основании анализа «Медицинских свидетельств о смерти».

С 1963 г. в стране в статистику здоровья населения и практику здравоохранения введен термин «перинатальный период».

Всемирная ассамблея здравоохранения определила перинатальный период как период, который начинается с 22-й полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода (в это время в норме масса тела составляет 500 г) и заканчивается спустя 7 полных дней (168 ч) после рождения.

Перинатальный период включает в себя три периода: антенатальный (с 22-й недели беременности до родов), интранатальный (период родов), постнатальный (первые 168 часов жизни). По терминологии постнатальный период соответствует раннему неонатальному. Каждому периоду соответствует свой показатель смертности. Показатель перинатальной смертности рассчитывается по формуле:

Антенатальная смертность и интранатальная смертность в сумме дают мертворожденность. Мертворожденность рассчитывается по формуле:

Заболеваемость является одним из важнейших критериев, характеризующих здоровье населения. Под заболеваемостью подразумевается показатель, характеризующий распространенность, структуру и динамику зарегистрированных болезней среди населения в целом или в отдельных его группах (возрастных, половых, территориальных, профессиональных и др.) и служащий одним из критериев оценки работы врача, медицинского учреждения, органа здравоохранения.

Как объект научного исследования и практической деятельности учреждения здравоохранения заболеваемость представляет собой сложную систему взаимосвязанных понятий:

Основные источники информации о заболеваемости:

Дополнительный официальный источник — по данным изучения причин инвалидности.

В статистике заболеваемости, выявленной по данным обращаемости, принято выделять: общую заболеваемость, инфекционную заболеваемость, заболеваемость важнейшими неэпидемическими болезнями, госпитализированную заболеваемость, заболеваемость с временной утратой трудоспособности. ВОЗ указывает, что какой бы показатель заболеваемости ни рассчитывался, он должен соответствовать ряду требований: быть надежным, объективным, чувствительным, точным.

Учет всех случаев заболеваний, с которыми население обратилось за медицинской помощью, ведется во всех медицинских учреждениях. При изучении общей заболеваемости по обращаемости за единицу учета принимают первое обращение к врачу по данному заболеванию в данном календарном году. Диагнозы острых заболеваний регистрируются при каждом их новом возникновении, хронические заболевания только 1 раз в году, обострения хронических заболеваний в этом году повторно как заболевания не учитываются.

При анализе заболеваемости принято рассчитывать ряд показателей:

Кроме того, рассчитывается ряд показателей частоты заболеваний по отдельным возрастным и половым группам.

Помимо этого, необходимо анализировать:

Анализируются также и другие показатели заболеваемости по обращаемости.

Учет заболеваемости по данным обращаемости ведется на основании разработки «Статистических талонов для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов» (ф. 025-2/у). Талон заполняется на все заболевания и травмы, кроме острых инфекционных заболеваний, во всех поликлиниках, амбулаториях в городах и сельской местности. Однако в специализированных учреждениях (психоневрологических, онкологических и противотуберкулезных) талон не заполняется, а в кожно-венерологических заполняется только на больных кожными заболеваниями. В зависимости от системы организации работы в поликлинике талоны заполняются по окончании приема врачами или медицинскими сестрами по указанию врачей или централизованно статистиком учреждения по данным передаваемых ему с приема «Медицинских карт амбулаторного больного».

С 1997 г. вместо системы учета по «Статистическим талонам…​» в соответствии с приказом МЗ РФ стала постоянно внедряться новая методика учета заболеваемости по законченному случаю поликлинического обслуживания с автоматизированной обработкой первичной медицинской документации. Эта система пока вводится только в тех учреждениях, которые в должной мере обеспечены вычислительной техникой. В ее основе лежит «Талон амбулаторного пациента» (ф. 025-10/у-97).

«Талон амбулаторного пациента» заполняется лечебно-профилактическими учреждениями (подразделениями), осуществляющими амбулаторный прием, использующими систему учета по законченному случаю поликлинического обслуживания. Под законченным случаем в амбулаторно-поликлинических учреждениях понимают объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, ремиссия или больной направляется в больницу либо в специализированное медицинское учреждение (диспансер и др.). Случай смерти пациента также относится к законченному случаю. «Талон амбулаторного пациента» и его автоматизированная обработка позволяют осуществлять:

В амбулаторно-поликлинических учреждениях, где используются «Талоны амбулаторного пациента» (ф. 025 16/у-97), не заполняются следующие учетные документы: «Статистический талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза» (ф. 025-2/у), «Талон амбулаторного пациента» (фф. 025-б/у-89, 025-7/у-89), «Талон на прием к врачу» (ф. 025-4/у-89), «Единый талон амбулаторного пациента (ф. 025-8/у-25), «Талон на законченный случай временной нетрудоспособности» (ф. 025-9/у-96), «Ведомость учета в поликлинике, диспансере, консультации и на дому» (ф. 039/у-88).

При анализе заболеваемости по данным обращаемости следует помнить, что она не отражает истинную картину состояния здоровья населения, так как полностью зависит от обращаемости населения. На обращаемость, в свою очередь, оказывают влияние доступность медицинской помощи, медицинская активность населения и другие факторы. Кроме того, в настоящее время население имеет возможность получить медицинскую помощь помимо территориальных учреждений в ведомственных учреждениях, негосударственных медицинских центрах. Заболеваемость по данным обращаемости зависит и от квалификации врачей. Поэтому этот вид заболеваемости в территориальных учреждениях имеет ограниченное значение, однако важное для организации и планирования деятельности ЛПУ. Наиболее точные, полные и исчерпывающие данные о заболеваемости дают специальные медицинские осмотры, которые должны дополнять сведения по данным обращаемости.

Медицинские или профилактические осмотры являются одной из форм лечебно-профилактической помощи, заключающейся в активном обследовании населения с целью выявления заболеваний. Медицинские осмотры дают наиболее полную информацию о всех имеющихся на момент осмотра хронических и острых заболеваниях с клиническими проявлениями, а также о субклинических формах, протекающих функционально компенсированно.

Медицинские осмотры разделяют на предварительные, периодические и целевые. Все контингенты, подвергаемые предварительным и периодическим медицинским осмотрам, можно разделить на три группы:

Предварительные медицинские осмотры проводят при поступлении на работу или учебу с целью определения соответствия состояния здоровья требованиям профессии или обучения, а также выявления заболеваний, которые могут обостряться и прогрессировать в условиях работы с профессиональными вредностями или в процессе учебы. Существует список заболеваний, являющихся противопоказаниями к работе и учебе по ряду профессий. Основная задача периодических медицинских осмотров на производстве — выявление ранних признаков профессиональных заболеваний или отравлений, а также заболеваний, этиологически не связанных с профессией, но при которых продолжение контакта с данными профессиональными вредностями представляет опасность.

Министерство здравоохранения и социального развития РФ регламентирует порядок проведения предварительных и периодических медицинских осмотров на производстве. Имеется перечень опасных и вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов, при работе с которыми необходимо обязательное прохождение профилактических осмотров, и указана их частота. Периодичность осмотров зависит от агрессивности и потенциальной опасности действующих факторов. МЗиС Р определен круг врачей «узких» специальностей, участвующих в проведении осмотров, перечень обязательных лабораторных и функциональных исследований, список медицинских противопоказаний к допуску на работу, связанную с опасными веществами и неблагоприятными факторами, а также в целях безопасности труда.

Целевые медицинские осмотры проводятся для раннего выявления ряда заболеваний (туберкулеза, злокачественных новообразований, болезней системы кровообращения, органов дыхания, гинекологических заболеваний и т.д.) путем одномоментных осмотров в организованных коллективах либо путем осмотра всех лиц, обращающихся за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения.

Врачи медико-санитарных частей, территориальных поликлиник, диспансеров, поликлиник учебных заведений проводят предварительные и периодические медицинские осмотры. Целевые осмотры осуществляют врачи «узких» специальностей поликлиник, диспансеров, специализированных больниц, научно-исследовательских учреждений и т.д. В сельской местности важную роль при проведении медицинских осмотров играют выездные бригады специалистов.

Результаты медицинских осмотров фиксируются в «Карте подлежащего периодическому осмотру» (ф. 046/у) для лиц, проходящих обязательные периодические осмотры, в «Медицинской карте амбулаторного больного» (ф. 025/у), в «Истории развития ребенка» (ф. 112/у), «Медицинской карте ребенка» (ф. 026/у) (для школ, школ-интернатов, детских домов, детских садов, яслей-сада), в «Медицинской карте студента вуза».

В небольших лечебно-профилактических учреждениях, где нецелесообразно создание специальных картотек осмотренных, вместо ф. 047/у могут заполняться «Списки лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру» (ф. 048/у).

Списки составляются администрацией предприятия, которая должна заполнить первые 5 граф формы, и передаются в лечебно-профилактическое учреждение, проводящее осмотр. Все последующие записи делаются при осмотре. Формы списка могут использоваться также для записи лиц, обратившихся индивидуально для профилактического осмотра. В этом случае все записи производятся в лечебно-профилактическом учреждении.

«Карты диспансеризации» (ф. 131 /у) фиксируют факт осмотра врачами «узких» специальностей и проведения лабораторных исследований. Ежегодно определяется группа здоровья для каждого прошедшего диспансеризацию, а если выявлено заболевание, то ставится его диагноз, а также отмечается взятие под специальное наблюдение.

Перечисленные выше документы позволяют не только получить точное представление о распространенности патологии среди населения, но и определить динамику изменения, эффективность проводимого лечения и организационных мероприятий за ряд лет.

Для того чтобы медицинский осмотр был достаточно эффективным, необходимо обеспечить его четкую организацию, привлечение высококвалифицированных специалистов, использование современной техники. Такие медицинские осмотры позволяют в среднем выявить у каждых 1000 обследованных дополнительно до 1200 заболеваний, по поводу которых больной не обращался к врачу. Так, в частности, на каждых 1000 обследованных дополнительно выявляется около 200 случаев сердечно-сосудистых заболеваний, болезни органов пищеварения возрастают в 2 раза.

Как показывают специальные исследования, в условиях современного здравоохранения далеко не везде есть возможность обеспечить осмотр всех групп населения высококвалифицированными специалистами узкого профиля, кроме того, нет необходимого количества современной техники.

С целью проведения текущих и перспективных медико-организационных мероприятий по борьбе с инфекционными заболеваниями в стране действует строгая система контроля за инфекционной заболеваемостью.

О каждом случае обнаруженного инфекционного заболевания обязательно должны быть оповещены органы Госсанэпиднадзора. Список обязательных для извещения об их обнаружении инфекционных заболеваний определен МЗиС Р РФ. Все инфекционные заболевания, об обнаружении которых нужно оповещать органы Госсанэпиднадзора, можно разделить на следующие группы:

В отношении каждой из этих групп заболеваний существует своя система сбора и обработки данных.

Карантинные болезни — это условное название группы инфекционных болезней, характеризующихся высокой контагиозностью и высокой летальностью, к которым применяются международные карантинные ограничения в соответствии с международными медико-санитарными правилами. В случае выявления карантинных заболеваний применяются меры экстренного противоэпидемического характера вплоть до создания чрезвычайных противоэпидемических комиссий (ЧПК).

В случае обнаружения заболеваний 2-й и 4-й групп заполняется «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (ф. 058/у). «Экстренное извещение…​» составляется врачами и средним медицинским персоналом лечебно-профилактических учреждений всех ведомств, медицинским персоналом школ, детских домов, детских дошкольных учреждений в случае выявления инфекционного заболевания (подозрения на него), пищевого острого профессионального отравления, необычной реакции на прививку независимо от условия выявления: при обращении за лечением, профилактическом осмотре, обследовании в стационаре, на секции и т.д. Этот документ служит для информации органов санэпиднадзора по месту обнаружения заболевания с целью принятия необходимых мер.

Для учета и контроля движения извещений в лечебно-профилактических учреждениях и органах санэпиднадзора имеются специальные журналы (ф. 060/у), в которых ведется запись отправленных и полученных извещений.

Форма извещения и журнал содержат только основную информацию, необходимую для оперативного сигнала: диагноз, сведения о больном, дату возникновения заболевания, сведения о госпитализации и других проведенных в очаге мероприятиях.

На основании извещений и журналов органами санэпиднадзора ежемесячно составляется отчет «О движении инфекционных заболеваний» (ф. 85-инф.), который является единственным источником информации для вышестоящих организаций об инфекционной заболеваемости. О заболеваниях 3-й группы органы санэпиднадзора получают информацию из лечебно-профилактических учреждений на основании ф. 95-грипп. Эта форма содержит лишь суммарные сведения о числе зарегистрированных заболеваний ОРВИ и гриппом.

Помимо ф. 058/у для детального анализа инфекционной заболеваемости используется «Карта эпидемиологического обследования очага инфекционных заболеваний» (ф. 357/у).

Для анализа инфекционной заболеваемости рассчитывается ряд показателей:

Аналогично рассчитываются показатели частоты заболеваний по отдельным возрастно-половым группам, нозологическим формам. Рассчитываются также:

Кроме того, для целого ряда инфекционных заболеваний целесообразно рассчитать сезонность. В основу разработки сезонности берутся данные о числе заболеваний по месяцам, рассматриваются динамические кривые по абсолютным данным и месячным показателям. Иногда может быть использовано распределение годового числа заболеваний по месяцам (в процентах). Правильнее для изучения сезонности использовать показатели сезонных колебаний, представляющие отношение среднедневных месячных данных к среднегодовым и изображенные в виде диаграммы полярных координат.

Наряду с обязательным учетом инфекционной заболеваемости проводится специальный учет важнейших неэпидемических болезней, к которым относятся: туберкулез, венерические заболевания, микозы, трахома, злокачественные новообразования, психические болезни и др. Некоторые из них учитываются и как инфекционные заболевания (по ф. 058/у), и как важнейшие неэпидемические болезни. Организация специального учета ряда заболеваний связана с тем, что, как правило, эти заболевания требуют раннего выявления, всестороннего обследования больных, взятия их на диспансерный учет, постоянного наблюдения за ними и специального лечения, а в ряде случаев — и выявления контактов.

При обнаружении данных заболеваний заполняется «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания» (ф. 069/у) или «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» (ф. 090/у).

Форма 089/у составляется врачами всех лечебно-профилактических учреждений системы МЗиСР и других ведомств независимо от их специальности и места работы (в больницах, поликлиниках, санаториях и др.) и условий выявления заболеваний (при обращении, профилактическом осмотре, обследовании в стационаре и т.д.) на всех больных, у которых впервые в жизни выявлено данное заболевание.

Средний медицинский персонал составляет извещение только на больных чесоткой, при всех других заболеваниях больной направляется к врачу, который и составляет извещение в случае подтверждения диагноза.

Извещения о больных активным туберкулезом составляются также в случае обнаружения впервые в жизни активного туберкулезного процесса у лиц, состоящих под наблюдением противотуберкулезного учреждения в контрольных и контактных группах диспансерного учета, и в случаях выявления туберкулеза при вскрытии умерших, у которых заболевание активным туберкулезом не было диагностировано при жизни.

Заболевания некоторыми венерическими и грибковыми заболеваниями, чесоткой могут возникать неоднократно в течение жизни больного. В этом случае каждое новое заболевание следует рассматривать как впервые диагностированное и составлять на него извещение.

Составленные извещения в трехдневный срок пересылаются в районный (городской) диспансер (кабинет ЦР Б или при его отсутствии непосредственно в ЦРБ) по месту жительства больного для использования в оперативных целях.

По окончании месяца кожно-венерологические и противотуберкулезные учреждения пересылают полученные извещения, составленные в самих специализированных диспансерах (кабинетах), в областной диспансер, где они используются.

Параллельно с системой оперативного учета этой группы заболеваний имеется взаимосвязанная с ней система учета контингентов, состоящих под наблюдением специализированных служб.

Специальному учету и анализу подлежит заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ), или заболеваемость работающих контингентов. Этот учет осуществляется по листкам нетрудоспособности. Однако в амбулаторно-поликлинических учреждениях, использующих систему учета по законченному случаю поликлинического обслуживания, сбор и формирование статистической информации о временной нетрудоспособности осуществляется посредством «Талона амбулаторного пациента».

Работающим может быть выдан больничный лист в ЛП У как по месту жительства, так и по месту работы, а также в диспансерах, больницах и т.д.

Существует 2 системы учета: сигнальная система и система последующего учета.

При сигнальной системе, где бы ни был выдан больничный лист работающему, лечащий врач обязан сразу сообщить об этом на место работы. Это можно сделать по телефону либо посредством посыльной карты.

После того, как рабочий выздоровел, он по месту работы сдает в бухгалтерию больничный лист, а перед тем регистрирует его в здравпункте предприятия.

Это лучший, наиболее точный и абсолютный учет, особенно во время эпидемий, вспышек гриппа. Он позволяет незамедлительно принять меры по профилактике заболеваний. Однако в крупных городах он непригоден.

Наиболее широко используется система последующего учета, при которой листок нетрудоспособности по окончании заболевания сдается администрации предприятия, а затем этот документ переходит в ведение профсоюзных органов для составления отчета (по ф.16-ВН).

Этот отчет предназначен для оперативных целей учета и анализа временной нетрудоспособности работающих. Для анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности в ЛП У обслуживающих работников предприятий принято рассчитывать следующие показатели:

Число случаев нетрудоспособности на 100 работающих (показатель частоты) указывает на уровень заболеваемости работающих. Число дней нетрудоспособности на 100 работающих зависит от многих факторов, влияющих на длительность нетрудоспособности, и характеризует в основном тяжесть заболевания. Средняя длительность случая нетрудоспособности также отражает тяжесть заболевания и зависит от уровня экспертной оценки трудоспособности. В амбулаторно-поликлинических территориальных учреждениях данные показатели рассчитываются на 1000 лиц трудоспособного возраста.

Изучать ЗВУТ нужно ежемесячно, только тогда можно выявить причины болезней.

Эти показатели надо сравнивать:

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности отражает заболеваемость работающего населения. Поэтому, кроме социально-гигиенического, она имеет и большое социально-экономическое значение.

В снижении ЗВУТ заинтересованы не только врачи, но и администрация предприятий и учреждений, инженерная служба, профсоюзная организация. Они должны принимать самое активное участие в анализе ЗВУТ, выявлении ее причин и, по возможности, их устранении. В каждой организации составляются ежеквартальные отчеты о нетрудоспособности и годовые отчеты.

В отчет о заболеваемости с ВУТ включены не только заболевания. Отдельно учитываются и другие случаи нетрудоспособности, в том числе учитывается нетрудоспособность в связи с беременностью и родами, карантином. Особое место занимает нетрудоспособность в связи с уходом за больным, в основном это уход за больным ребенком.

Основной задачей анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности является разработка мероприятий по снижению заболеваемости работающих в каждом конкретном цехе, на участке, предприятии в целом.

Госпитализированной заболеваемости отводится важное место в статистике здравоохранения. Единицей учета в данном случае является случай госпитализации больного в стационар, а учетным документом — «Статистическая карта выбывшего из стационара» (ф. 066/у).

«Статистическая карта выбывшего из стационара» составляется на основании «Медицинской карты стационарного больного» (ф. 003/у) и является статистическим документом, содержащим сведения о больном, выбывшем из стационара (выписанном, умершем).

Карта составляется одновременно с записью эпикриза в «Медицинской карте стационарного больного» лечащим врачом на всех выбывших из стационара (выписанных или умерших), в том числе и родильниц, выписанных после нормальных родов. Она заполняется также на выбывших новорожденных, родившихся или заболевших в стационаре. В карте отражаются основные сведения: о длительности лечения больного в стационаре, диагнозе основного и сопутствующего заболевания, сроке, характере и эффективности хирургической помощи, исходе заболевания и др. Карты обеспечивают наиболее рациональную разработку сведений для составления соответствующих разделов отчета (ф. 30).

При переводе больного из одного отделения в другие той же больницы карта выбывшего больного заполняется в отделении, из которого выбыл больной.

В тех случаях, когда в карте указаны два и более диагноза заболеваний, в отчете больной относится к одному из этих заболеваний, послужившему основной причиной госпитализации.

«Карта выбывшего из стационара» должна быть подписана врачом. Карта не заполняется на больных, переведенных в другие стационары. На картах больных, госпитализированных по поводу несчастных случаев, отравлений и травм, должна быть сделана пометка о виде травм: производственная, бытовая, уличная, дорожно-транспортная, школьная, спортивная.

Госпитализированная заболеваемость психическими расстройствами изучается на основании разработки «Статистических карт выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара» (ф. 066-1/у). Эти карты имеют свои особенности заполнения.

Форма 066-1/у заполняется на всех выбывших из стационара в течение отчетного года и на всех оставшихся в стационаре по состоянию на 31 декабря отчетного года. Эти карты заполняются во всех психиатрических, психоневрологических, наркологических, психосоматических больницах (отделениях).

Заполнение данной статистической карты (адресная часть, пп. 1—21, пп. Б и Е) должно производиться одновременно с заполнением «Медицинской карты стационарного больного», после чего она вкладывается в медицинскую карту и хранится в отделении до момента выбытия (выписки) больного. При выписке больного в карте выбывшего заполняются все ранее не заполненные пункты.

В течение отчетного года «Карты выбывшего из стационара» собираются и хранятся в отдельном месте, а по окончании календарного года используются для составления отчета (ф. 30).

На основании разработки отчетов рассчитываются следующие показатели госпитализированной заболеваемости:

Кроме того, рассчитываются погрупповые показатели госпитализированных по полу, возрасту, месту жительства, профессии.

По показателям госпитализированной заболеваемости нельзя в полной мере оценивать распространенность того или иного вида патологии, однако они позволяют судить о характере наиболее тяжелой патологии, объеме медицинской помощи, продолжительности лечения. Сравнение данных обращаемости и госпитализации дает возможность ориентироваться в отборе на госпитализацию по отдельным заболеваниям. Госпитализированная заболеваемость связана с обеспеченностью больничными койками и отражает организацию и преемственность больничной и внебольничной помощи.

Инвалид (лат. invalidus — слабый, немощный) - лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеванием, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты. Понятие «инвалидность» имеет медицинский, юридический и социальный аспекты. За установлением инвалидности следуют прекращение работы или изменение условий и характера труда и назначение различных видов государственного социального обеспечения (пенсия, трудоустройство, профессиональное обучение, протезирование и др.), гарантированное законодательством. Тяжесть инвалидности определяется степенью нарушения функций организма и ограничения жизнедеятельности, а также определением степени трудоспособности (ОСТ). Установлены три группы инвалидности: от I группы — наиболее тяжелой до III группы, а также три степени ОСТ. Третья степень — неспособность к трудовой деятельности, вторая степень ОСТ — способность к выполнению работы в специально созданных условиях с использованием вспомогательных средств или на специально образованном месте, первая степень ОСТ — способность к выполнению трудовой деятельности при условии снижения квалификации или уменьшения объема произведенной деятельности.

При освидетельствовании больного необходимо установить не только группу инвалидности, но и указать ее причину, т.е. социально-биологические условия, при которых возникла инвалидность (например, инвалидность по общему заболеванию, инвалидность с детства, связанная с воинской службой и др.).

В прямой зависимости от причин инвалидности законодательство устанавливает размер пенсий, объем и характер других видов социальной помощи.

Подробную статистическую информацию об инвалидности получают путем разработки «Актов освидетельствования» или «Статистических талонов» к акту. Талон содержит 17 пунктов, содержащих сведения о больном: возраст, пол, социальная категория, первичное или повторное освидетельствование, диагноз, группа инвалидности, причина инвалидности, трудоустройство, лечебное учреждение, направившее на место работы, должность и др. На основании статистической разработки рассчитываются следующие показатели инвалидности:

Данный показатель рассчитывается по районам, областям, краям, автономным образованиям, отраслям промышленности и т.д.

Структура первичной инвалидности рассчитывается по заболеваниям, возрастным группам, полу, социальной принадлежности и т.п.

Этот показатель рассчитывается по возрасту, причинам и группам инвалидности по различным территориям. Кроме того, он может быть рассчитан по формуле:

Данный показатель рассчитывается по возрасту, причинам, группам, категориям инвалидности.

Кроме того, рассчитывается показатель движения инвалидов в течение года.

Органы здравоохранения в своей работе широко используют показатели инвалидности, выявляют их тенденции для определения состояния здоровья населения и разработки дальнейших мероприятий по реабилитации инвалидов.

Инвалидность — это сложный многофакторный процесс, зависящий от лечебно-диагностической, профилактической деятельности ЛПУ, социальных, гигиенических и экологических факторов, производственных и бытовых условий и многих других моментов.

Международная классификация болезней (МКБ) — это система группировки болезней и патологических состояний, отражающая современный этап развития медицинской науки. МКБ является основным нормативным документом при изучении состояния здоровья населения в странах-членах Всемирной организации здравоохранения.

Первая МКБ в виде перечня причин смерти была предложена Бертильоном в 1893 г. и принята Международным статистическим институтом. В 1900 г. в Париже на международной конференции с участием 26 государств эта классификация утверждена в качестве международной и было принято решение о пересмотре ее каждые 10 лет. В соответствии с этим решением пересмотры классификации были в 1909, 1920, 1929 и последующих годах.

Всего МКБ пересматривалась 10 раз. Последний пересмотр состоялся на Международной конференции по десятому пересмотру МКБ, проведенной ВОЗ в 1989 г. в Женеве, и принят 43-й сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения. По рекомендации ВОЗ Десятая международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, вступила в силу с 1 января 1993 г.

В настоящее время для помощи странам, которые сталкиваются с трудностями, касающимися использования классификации, для дальнейшего развития работ в этом направлении ВОЗ создает 9 сотрудничающих центров по классификации болезней. В России такой центр создан на базе ЦНИ И организации и информатизации здравоохранения им. Н.А.Семашко РАМН.

Классификацию болезней можно определить как систему рубрик, в которой конкретные нозологические единицы включены в соответствии с принятыми критериями. Целью МКБ является создание условий для систематизированной регистрации, анализа, интерпретации и сравнения данных о смертности и заболеваемости, полученных в разных странах или регионах и в разное время. МКБ используется для преобразования словесной формулировки диагнозов болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в буквенно-цифровые коды, которые обеспечивают удобство хранения, извлечения и анализа данных.

По сути МКБ стала международной стандартной диагностической классификацией, однако она не предназначена для индексации отдельных клинических случаев. МКБ можно использовать для классификации болезней и других проблем, связанных со здоровьем, зарегистрированных в различных типах документации. МКБ предусматривает возможность обработки данных о широком спектре признаков, симптомов, отклонений, обнаруженных в процессе исследований, жалоб, социальных обстоятельств, которые могут указывать вместо диагноза в медицинской документации. Благодаря этому МКБ может быть использована для классификации данных, внесенных в такие графы, как «диагноз», «причины госпитализации», «состояния, по поводу которых проводилось лечение», «причина обращения за медицинской помощью», которые имеются в разнообразных медицинских документах, откуда извлекаются статистические данные и другие виды информации о здоровье.

МКБ является переменно-осевой классификацией. Ее схема заключается в том, что для всех практических и эпидемиологических целей статистические данные о болезнях должны быть сгруппированы следующим образом:

Эта структура нашла свое отражение в группировке болезней по классам. В МКБ-10 выделен 21 класс:

Классы подразделяются на однородные «блоки» трехзначных рубрик, каждая из которых может быть далее подразделена на четырехзначные подрубрики числом до десяти. В десятом пересмотре использован буквенно-цифровой код с буквой в качестве первого знака и цифрой во втором, третьем и четвертом знаке кода. Четвертый знак следует за десятичной точкой. Таким образом, возможные номера кодов простираются от А00.0 до 299.99 (буква U не используется).

МКБ-10 состоит из трех томов: том 1 содержит основную классификацию; том 2 — инструкции по применению для пользователей МКБ; том 3 представляет собой алфавитный указатель к классификации.

Физическое развитие является одним из важнейших признаков, определяющих уровень здоровья населения. Однако показатели физического развития не являются обязательными для официального статистического анализа и не отражаются в отчетности, что не позволяет повсеместно и постоянно следить за уровнем и динамикой физического развития отдельных групп населения по всей стране.

Под физическим развитием следует понимать комплекс морфологических и функциональных свойств организма, определяющих массу, плотность, форму тела, структурно-механические качества и выражающихся запасом его физических сил.

На уровень физического развития влияет комплекс социально-биологических, медико-социальных, организационных, природно-климатических факторов. Имеют место различия в физическом развитии населения, проживающего в различных экономико-географических зонах, лиц разных национальностей. Под влиянием длительно действующих неблагоприятных факторов уровень физического развития снижается, и наоборот, улучшение условий, нормализация образа жизни способствуют повышению уровня физического развития.

Основными признаками физического развития являются:

Оценка физического развития имеет важное значение для многих областей медицины.

Клинико-диагностическое значение оценки физического развития нашло свое место в так называемой конституциональной диагностике, т.е. определении конституциональной предрасположенности и конституциональных особенностей течения заболевания. Показатели физического развития используются для выявления антропометрических маркеров (признаков) риска ряда заболеваний и патологических состояний. В акушерстве измерение таза женщины позволяет определить тактику ведения родов.

Антропометрические показатели используются для контроля за физическим развитием детей и оценки эффективности проводимых оздоровительных мероприятий. Они необходимы для определения режима жизни и физической нагрузки ребенка.

Оценка биологического возраста важна для определения школьной зрелости, спортивных возможностей ребенка, используется в судебно-медицинской практике.

В статистике ряд антропометрических показателей являются важнейшими критериями для определения таких понятий, как «живорожденность», «мертворожденность», «недоношенность», «масса тела при рождении» и др.

В гигиене показатели физического развития помогают определить годность к военной службе и роду войск.

Физическое развитие имеет важное медико-социальное значение. Уровень физического развития населения во многом говорит о социальном благополучии в обществе. Нарушения физического развития могут свидетельствовать о неблагоприятных условиях и образе жизни ребенка и должны являться одним из критериев для определения уровня социального риска семьи, выделения социального неблагополучия семей, требующих мер медико-социального воздействия.

Изучение физического развития включает в себя: 1) изучение физического развития и его закономерностей в различных возрастно-половых группах населения и сдвигов за определенные промежутки времени; 2) динамическое наблюдение за физическим развитием и здоровьем в одних и тех же коллективах; 3) разработку мер региональных возрастно-половых стандартов для индивидуальной и групповой оценки физического развития детей; 4) оценку эффективности оздоровительных мероприятий.

В зависимости от цели исследования программы оценки физического развития варьируют в широких пределах — от оценки массы, длины тела и окружности груди до анализа 60 измерительных и описательных признаков. Однако независимо от объема признаков для получения точных результатов необходимо соблюдать ряд стандартных условий, а именно: оценка должна проводиться в утреннее время, при оптимальном освещении, наличии исправного инструментария, использовании унифицированной методики и техники измерения.

Антропометрия проводится с помощью специальных инструментов: антропометра, ростомера, сантиметровой ленты, толстотных и скользящих циркулей, циркулей-калиперов и др. Для антропоскопии используются шкалы, муляжи, схемы. Физиометрию проводят на специальных приборах. Для оценки физического развития может быть использована фотография (так называемый метод стереофотограммометрии).

Наблюдение за физическим развитием детей начинается с момента рождения и регулярно продолжается в детских поликлиниках, детских дошкольных учреждениях, школах в сроки, установленные специальными приказами. Результаты оценки вносятся в «Историю развития новорожденного» (ф. 097/у), «Медицинскую карту ребенка» (ф. 025/у). У взрослого населения регулярная оценка физического развития не производится.

Для изучения, анализа и оценки физического развития применяются генерализирующий и индивидуализирующий методы наблюдения.

Генерализирующий метод — наблюдение за определенной, достаточно большой группой детей, в которой индивидуальные антропометрические данные суммируются и при обработке получают средние данные физического развития на определенный момент, характеризующие данную группу.

Индивидуализирующий метод — тип «продольного» длительного наблюдения за развитием каждого отдельного ребенка.

Для получения средних показателей физического развития проводится обследование больших групп практически здоровых людей различного возраста и пола. Полученные средние показатели являются стандартами физического развития соответствующих групп населения. Общепринятых стандартов физического развития не существует.

Различные условия жизни в различных климатогеографических зонах, в городах и сельской местности, этнографические различия обуславливают различный уровень физического развития населения. В соответствии с этим определяются местные или региональные стандарты физического развития. Местные стандарты должны уточняться примерно через 5 лет в связи с постоянно меняющимися условиями и образом жизни.

Оценка физического развития индивидуума осуществляется путем сравнения его показателей со стандартами и определения степени отклонений от средних величин.

Антропометрические показатели, взятые в отдельности, не могут полно охарактеризовать уровень физического развития организма. Оценка физического развития должна осуществляться по совокупности всех морфологических и функциональных признаков с учетом других показателей здоровья. Обязательному контролю за физическим развитием подлежат дети от момента рождения, допризывники, беременные женщины и другие категории населения.

В последнее десятилетие XX в. в России стали резко проявляться негативные тенденции в большинстве демографических процессов. С 1992 г. численность населения России постоянно уменьшается (см. табл. 5.7). Миграционная ситуация в России с распадом ССС Р стала приобретать достаточно острый характер. Этому способствовали кризис политической и особенно экономической жизни на территории бывшего СССР, обострение межнациональных отношений, либерализация въезда и выезда. Все это привело к росту миграционных процессов. Причем отмечался не только рост эмиграции и иммиграции, но и существенно активизировались миграционные процессы внутри России — отток населения из регионов нового освоения, с Севера, из юго-восточных областей и особенно из приграничных районов. Так, только за период с 1990 г. по 1995 г. включительно из России выехали 3 млн 288 тыс. человек. За этот же период времени в Россию въехали 5 млн 443,5 тыс. иммигрантов. Эмиграция из России высококвалифицированных специалистов в страны Европы, Северной Америки и Израиль и иммиграция в страну в основном низкоквалифицированной рабочей силы (из стран Юго-Восточной Азии, Ближнего Востока, Африки) привели к ухудшению трудового потенциала нашей страны, росту социальной напряженности, преступности, безработицы, к увеличению эпидемиологической опасности и фактическому заносу ряда инфекционных болезней (прежде всего, СПИ Д и др.).

Таблица 5.7 Численность населения России и состав населения по месту проживания (1960-2000 гг.)

Выезд населения из районов нового освоения (Север, Сибирь и т.д.) привел к деструкции не только трудового, но и демографического потенциалов этих регионов, к возникновению социальной напряженности в местах их переселения.

К концу XX столетия интенсивность миграционных процессов существенно снизилась.

Всего на 1 января 2000 г. в России насчитывалось около 1 млн вынужденных переселенцев и беженцев, причем около ⅓ из них составляли беженцы из Казахстана, Узбекистана и Таджикистана. Все эти процессы в народонаселении страны, их изменения и направления необходимо учитывать при планировании и организации медицинской помощи населению в конкретных регионах с учетом меняющейся медико-демографической ситуации в том или ином регионе (области или федеральном округе России).

Следует отметить, что с 1991 г. практически стабилизировалась структура населения России по полу, а с 1995 г. доля женщин в России сохраняется на уровне 53,0%, а мужчины составляют соответственно 47,0%. Следует напомнить, что, по данным переписи населения 1959 г., соотношение мужчин и женщин составляло соответственно 45 и 55%.

В последние десятилетия XX в. происходило выравнивание этого соотношения за счет людей молодого возраста. XX век называют веком урбанизации. Так, если к 1900 г. в городах мира проживало 13,6% всего населения Земли, то к 1950 г. уже 29,2%, а к началу XX I в. — более половины населения земного шара. В экономически развитых странах Западной и Центральной Европы, Северной Америки, Японии к началу XX I в. в городах проживало более 80% населения. В России к концу XX в. в городах проживало 73,0% жителей, в то же время, по прогнозам демографов, доля городского населения в стране в ближайшие годы будет возрастать.

Среди показателей естественного движения населения России следует отметить резкое снижение в 1990-е годы рождаемости (см. табл. 5.1, рис. 5.2). Причем отмечается не только снижение коэффициента рождаемости, но и абсолютного числа родившихся детей. Так, если в середине 1980-х годов число родившихся в России составляло около 2,5 млн человек в год, то к середине 1990-х годов эта цифра снизилась до 1,4 млн, а в 2000 г. в России родилось всего 1 млн 260 тыс. детей. Такого резкого снижения рождаемости (в 2 раза) за такой относительно короткий промежуток времени — 15 лет — не отмечалось ни в одной развитой стране мира. Сокращение числа родившихся в 2000 г. зарегистрировано в 85 из 89 регионов России. Лишь в нескольких регионах России показатель рождаемости оставался выше 15‰. Это регионы, где традиционно отмечается высокая рождаемость, — Республика Дагестан — 17,9‰, Республика Ингушетия - 16,4‰, Республика Тува - 15,7 ‰ и др. Однако в ряде регионов показатель рождаемости в 2000 г. был ниже 7‰ , в том числе в Санкт-Петербурге - 6,7‰, Псковской, Тульской и многих других областях России.

Сократились и такие важные для характеристики воспроизводства населения показатели, как коэффициент плодовитости ( в Санкт-Петербурге этот показатель уже на протяжении ряда лет ниже 1,0), а также суммарный коэффициент рождаемости, который в 1999 г. составил лишь 1,17, т.е. был в 2 раза ниже уровня, необходимого для простого воспроизводства населения.

Важно отметить, что с середины 1990-х годов стало наблюдаться численное пополнение женщин возрастов наиболее интенсивного деторождения (от 18 до 24 лет). Только за 1999 г. их число увеличилось на 1,5%. Это явление связано с имевшим место с начала 1980-х годов ростом рождаемости. Однако даже этот фактор не смог сдержать интенсивного падения рождаемости в стране. Вместе с тем, по прогнозам демографов, через 6—10 лет в возраст наиболее интенсивного деторождения вступят поколения 1993—1997 годов рождения, когда уровень рождаемости в стране резко упал. Это вызовет еще более ощутимое снижение показателя рождаемости в стране к 2010 г.

Таким образом, ухудшение социально-экономического положения большей части населения в стране в результате коренных общественно-политических и экономических реформ 1990-х годов ускорили формирование нового типа демографического поведения населения: в репродуктивных ориентирах населения однодетная модель семьи стала превалировать над двудетной и тем более — многодетной. Жесткое внутрисемейное регулирование деторождения в условиях экономической нестабильности становится главным фактором, определяющим уровень детности.

Опыт развитых европейских стран показывает, что только активная демографическая государственная политика, направленная на повышение рождаемости, может замедлить процессы депопуляции, а в ряде случаев — даже существенно повысить уровень рождаемости.

В России с 1984-го до 1990-й гг. наблюдалась стабилизация и даже снижение в отдельные годы (1986 — 10,4 ‰ , 1987 — 10,5 ‰ ) уровня смертности населения, однако с 1990 г. наблюдается рост показателя смертности, особенно интенсивный — в 1993 и в 1994 гг. (см. табл. 5.2, рис. 5.3). Наблюдается также и рост абсолютного числа умерших: в 1989 г. — 1,60 млн человек, в 1995 г. — около 2,20 млн человек, а в 2000 г. — около 2,28 млн человек. Рост смертности отмечен в 86 субъектах РФ. В 2000 г. структура смертности населения России представлена на рисунке 5.4.

Рис. 5.4 Структура смертности населения России (в % к итогу).

В 1990-е годы усилилось влияние на смертность таких неблагоприятных факторов, как алкоголизм, курение, насильственные причины, несбалансированное питание, загрязнение окружающей среды. Возросла смертность в результате дорожно-транспортных происшествий.

Возрастные коэффициенты смертности имеют общую закономерность, характерную не только для России, но и для большинства стран мира. Наиболее высок риск смерти детей в первые часы, дни, недели их жизни. Чем старше ребенок, тем меньше вероятность его смерти. Наиболее низкие показатели смертности — в период с 5 лет до 20 лет. После 20 лет отмечается постепенный рост показателя, который достигает своего максимума после 60 лет. Характерная особенность показателя смертности в нашей стране в последние 15—20 лет — это более высокий его уровень почти во всех возрастных группах у мужчин и сельских жителей. В последние годы принято говорить о «сверхсмертности» мужчин, так как в наиболее трудоспособных возрастных группах особенно велика преждевременная смертность мужчин, которая превышает смертность женщин того же возраста более, чем в 4 раза.

«Сверхсмертность» мужчин объясняется различиями по сравнению с женщинами в образе жизни, трудовой и профессиональной деятельности, а также медико-генетическими (биологическими) особенностями. Мужчины в 4 раза чаще, чем женщины, погибают от отравлений и травм, в 1,4 раза — от злокачественных новообразований, в 2,4 раза чаще — от болезней органов дыхания, в 1,6 раза — от болезней органов пищеварения и почти в 5 раз чаще - от инфекционных и паразитарных заболеваний.

Рост смертности в последние десятилетия характерен для большинства развитых стран мира, что связано в основном со старением населения. В России же рост смертности связан, прежде всего, с социальными факторами, которые указаны выше. Постарение населения, влияя на общий показатель смертности в России, не является основной причиной роста этого показателя.

Следует отметить, что с конца 1960-х годов население России, по международным критериям, является демографически старым. В настоящее время 12,5% жителей страны находятся в возрасте 65 лет и старше. Резкий спад рождаемости в последнее десятилетие XX в. сделал процесс демографического старения населения практически необратимым.

Демографы зафиксировали тот факт, что к началу 1999 г. впервые в России за весь XX в. численность населения пенсионного возраста превысила численность детей и подростков в возрасте до 16 лет на 0,4%, или на 110 тыс. человек.

По прогнозам, к началу 2016 года численность населения пожилого и старческого возраста будет превосходить детей и подростков в 1,6 раза. Показатель материнской смертности в нашей стране в 2000 г. снизился до 37,9 на 100 тыс. живорожденных (см. табл. 5.5). Вместе с тем следует отметить, что в большинстве экономически развитых стран (США, Великобритания, Франция, Германия, Япония и др.) этот показатель не превышает 10 на 100 тыс. Особенно тревожным остается тот факт, что в структуре материнской смертности преобладают управляемые причины.

Показатель младенческой смертности в 2005 г. снизился в России до 11,0 ‰ (см. табл. 5.6). В структуре младенческой смертности (см. рис. 5.5) первое место приходится на долю состояний перинатального периода (42,0%), на втором месте - врожденные аномалии (22,9%), на третьем - болезни органов дыхания (12,4%). По данным ряда исследований (Ю.М.Комаров), известно, что до 60% случаев младенческой смертности приходится на управляемые причины.

Рис. 5.5 Структура младенческой смертности (в % к итогу).

Естественный прирост (противоестественная убыль) населения отражает наиболее общие тенденции в динамике населения.

Отрицательный естественный прирост населения, который регистрируется в нашей стране вот уже почти 10 лет (с 1992 г.) (см. табл. 5.3), свидетельствует о явном неблагополучии в динамике народонаселения страны. Отрицательный естественный прирост также свидетельствует о депопуляции в стране.

Показатель средней продолжительности предстоящей жизни населения России значительно ниже, чем в большинстве европейских стран, государств Северной Америки и Японии (на 6—15 лет). Разница в средней ожидаемой продолжительности жизни мужчин по сравнению с женщинами в России с каждым годом становится все более выраженной. Так, в 2000 г. разница между этими показателями у женщин и мужчин составила 13,2 года. Такой разницы нет ни в одной стране Европы.

Уровень первичной заболеваемости населения в 1999 г. (по опубликованным данным МЗ РФ) составил у взрослых 534,4‰, у детей — 1362,1‰, у подростков — 882,1‰.

В структуре первичной заболеваемости во всех возрастных группах на I месте находятся болезни органов дыхания. У взрослых на II месте — травмы и отравления; на III месте - болезни мочеполовой системы. У детей на II месте — инфекционные и паразитарные болезни, на III месте — травма и отравления. У подростков на II месте — травмы и отравления, на III месте — болезни кожи и подкожной клетчатки.

Болезненность всегда значительно выше показателей первичной заболеваемости и составляет от 1200 ‰ (в среднем) у взрослого населения, до 1800-2000 ‰ у детей.

Таблица 5.8 Структура первично признанных инвалидами по причинам инвалидности

В структуре болезненности у взрослых на I месте — болезни органов дыхания, на II месте — болезни системы кровообращения и на II I месте — болезни органов пищеварения.

За период с 1995-го по 2000-й годы уровень первичной заболеваемости вырос на 9%, а болезненности — на 15%.

Необходимо отметить, что реальный уровень заболеваемости значительно выше, чем указанные ранее показатели, ибо обращаются в ЛП У далеко не все больные, что и подтверждают результаты многочисленных профилактических осмотров.

Показатели инвалидности являются важным медико-социальным критерием общественного здоровья. По данным ВОЗ, в мире инвалиды (в той или иной степени) составляют около 10% населения.

В России в 1999 г. впервые были признаны инвалидами 1 млн 49,7 тыс. человек или 72,1 на 10 тыс. населения, в 2006 г. — 103,4 на 10 тыс. населения.

В таблице 5.8 представлена структура причин первичного выхода на инвалидность.

Распределение впервые признанных инвалидами по группам инвалидности следующее: II группа — 70,6%, II I группа — 15,1%, I группа — 14,3%.

В структуре первичной инвалидности I место занимают болезни системы кровообращения (43,3%), далее идут злокачественные новообразования (12,7%), последствия травм и отравлений (6,5%), психические расстройства (6,2%), прочие заболевания и состояния составляют 31,3%.

Мужчины составляют большую часть контингента лиц, впервые признанных инвалидами, - 55%, женщины - 45%. Почти 80% из впервые признанных инвалидами составляют городские жители, 20% — сельские жители.

По мнению экспертов ВОЗ, доля тяжелой детской инвалидности в мире составляет 1—2% детской популяции.

Таким образом, инвалидность в России остается сегодня важной медико-социальной проблемой, характеризующей критический уровень общественного здоровья населения.

Физическое развитие имеет выраженную социальную обусловленность. Считается, что уровень социального благополучия отражается на показателях физического развития населения и, в первую очередь, у детей.

В последние годы показатели физического развития детей значительно ухудшились. За период с 1999-го по 2000-й год, по данным многих исследований, в России возросло число детей и взрослых с отклонениями в сторону дефицита или избытка массы тела. Эти отклонения во многом связаны с изменением в последние годы характера питания — избыточным потреблением углеводистых продуктов (хлебобулочных изделий, картофеля и т.д.), которые являются наиболее дешевыми продуктами питания, а также насыщенных жирных кислот, высококалорийных рафинированных продуктов. В целом отмечаются несбалансированность питания, нарушение его режима, снижение двигательной активности, а также часто повторяющиеся стрессы, состояния депрессий, которые, как известно, провоцируют развитие ожирения. По всей вероятности, недостаток белка в рационе питания у детей привел к снижению массы тела у большинства современных детей (по сравнению с 1970—1980-и годами). Педиатры отмечают, что у детей с дефицитом массы тела, как, впрочем, и у детей с избыточной массой тела, существенно выше уровень заболеваемости.

Выход из сложившейся ситуации может быть только один — организация рационального питания и оптимизация физического воспитания, восстановление престижа физической культуры и спорта среди всех слоев общества, но в первую очередь — среди детей, подростков и молодежи.

Не случайно проблемы восстановления важной роли физкультуры и спорта в жизни российского общества стали предметом пристального обсуждения на заседании Государственного совета при Президенте РФ в январе 2002 г.

В XX столетии для большинства экономически развитых стран был характерен процесс акцелерации.

Акцелерация (от лат. acceleratio — ускорение) — ускорение роста и развития детей и подростков по сравнению с предшествующими поколениями. Это понятие введено в 1935 г. немецким гигиенистом Кохом. Акцелерация получила наиболее четкое проявление во второй половине XX в. Так, если в 1940—1941 гг. масса тела детей удваивалась в 5-6 мес., то в 1965—1973 гг. стала удваиваться в возрасте 4—6 мес. Если смена молочных зубов на постоянные в 1953 г. начиналась с 6—7-летнего возраста, то в 1984 г. стала происходить с 5—6-летнего возраста.

Существенно изменились (ускорились) сроки полового созревания. Отмечалось ускорение развития вторичных половых признаков. Помимо этого, у детей и подростков наблюдалась более ранняя морфологическая стабилизация. Процесс окостенения в 1980-е годы заканчивался у мальчиков на 2, а у девочек на 3 года раньше, чем в 1930-е годы. В более короткие сроки происходило завершение роста — у девушек в 16—17 лет и у юношей в 18—19 лет завершалось окостенение длинных трубчатых костей и прекращался рост в длину. Мальчики Москвы в 13-летнем возрасте за 80 лет (с 1890-го по 1970-й годы) стали на 16 см выше, а девочки — на 14,8 см. Следствием ускоренного развития детей и подростков являются достижение более высоких конечных размеров тела у взрослых, увеличение длительности фертильного периода, рост длительности жизни в целом.

Причины акцелерации не совсем ясны. Существуют различные гипотезы причин акцелерационных сдвигов. Обсуждаются следующие причины акцелерации:

Однако не вызывает сомнения, что в происхождении акцелерации имеет значение суммарное взаимодействие биологических и социальных факторов.

Акцелерация не может рассматриваться как однозначно положительный или отрицательный процесс. Она ставит много проблем перед современными медиками, а именно:

Есть данные о том, что акцелерационные сдвиги носят периодический характер и имеются кратковременные периоды стабилизации. Однако проследить процесс акцелерации в историческом аспекте весьма сложно, так как отсутствуют достоверные данные о показателях

физического развития поколений, живших в прошлые века, и заключение можно делать только на основании косвенных данных.

В 1980-х годах стали появляться сообщения о стабилизации процесса акцелерации. Вначале эту тенденцию отметили ученые Норвегии, Германии, Чехословакии, Италии, Японии, а затем и других экономически развитых стран, к концу XX в. произошло заметное замедление акцелерации (появился даже термин «десельрация» — явление, обратное акцелерации).

По данным Л.В.Эрмана, в Санкт-Петербурге начиная с 1993 г. также наблюдаются замедление и приостановка процесса акцелерации. Однако в развивающихся странах ожидается значительное ускорение индивидуального развития детей.

Существует целый ряд определений статистики. Выделим два из них.

Статистика — наука, изучающая закономерности массовых явлений методом обобщающих показателей.

Статистика — самостоятельная общественная наука, изучающая количественную сторону массовых общественных явлений в неразрывной связи с их качественной стороной, позволяющая методом обобщающих показателей изучить закономерности этих явлений, важнейших процессов в экономической, социальной жизни общества, его здоровье, системе организации медицинской помощи населению.

Являясь основным методом исследования общественного здоровья и здравоохранения, медицинская статистика в то же время представляет одну из отраслей статистики как науки о количественных изменениях в развитии общества, экономики и т.д.

В здравоохранении статистические методы исследования используют для:

Таким образом, можно выделить следующие разделы медицинской статистики:

Основными этапами статистического исследования являются следующие:

1.1. План исследования включает в себя целый ряд элементов.

Во-первых, определяется цель исследования (или целевая установка), которая может быть структурирована на ряд подцелей (задач), число которых обычно составляет 3—6.

Далее следует ознакомиться с литературными данными, что позволит:

Рабочая гипотеза — это обоснованное предположение о результатах исследования. В случае несовпадения полученных результатов с рабочей гипотезой исследователь должен убедиться в: а) отсутствии ошибки в расчетах; б) адекватности выбранной методики исследования поставленным цели и задачам.

Очень важным элементом является выбор единицы наблюдения. Единица наблюдения (счета) — это первичный элемент статистической совокупности, наделенный всеми признаками, подлежащими изучению и регистрации.

В одних случаях определить единицу наблюдения достаточно просто (например, в случаях изучения смертности населения единицей будет один случай смерти). В других же — сложнее, так как единица наблюдения может отличаться при разных целях исследования. Например, при изучении заболеваемости населения единицей наблюдения может быть один житель, один случай заболевания (любого или какого-нибудь конкретного), один случай обращения за медицинской помощью и т.д.

В зависимости от степени охвата единиц наблюдения выделяют два метода исследования: сплошное (изучают все единицы наблюдения) и несплошное (выборочное).

Теоретическим обоснованием выборочного метода является закон больших чисел, сформулированный Бернулли: «При неограниченном увеличении числа однородных независимых опытов с практической достоверностью можно утверждать, что наблюдаемая частота случайного события будет сколь угодно мало отличаться от вероятности появления события в отдельном опыте».

Раскрывая смысл данного определения, следует выделить следующие основополагающие понятия:

Случайная величина — это величина, которая при реализации комплекса условий может принимать различные значения.

Статистическая вероятность, выражая численную меру объективной возможности появления того или иного события (при реализации определенного комплекса условий), является отношением числа опытов, в которых появилось событие, к общему числу опытов:

где p — статистическая вероятность; m — число опытов, в которых появилось то или иное событие; n — общее число опытов.

Величиной, обратной статистической вероятности, является альтернатива:

Соответствие, устанавливаемое между всеми возможными численными значениями случайной величины и вероятностями их появления, называется законом распределения (который описывает случайную величину с вероятностной точки зрения). Основными типами распределения являются: альтернативный, нормальный (симметричный, асимметричный — правосторонний, левосторонний, бимодальный) и др.

Применение вероятностных методов в статистике позволяет выявить закономерность там, где на поверхности выступает кажущийся хаос случайных явлений, а теория вероятностей — это математическая теория, позволяющая изучить закономерности случайных явлений.

Таким образом, возвращаясь к выборочному методу исследования, можно отметить, что выводы, полученные на его основе (при наличии допустимой погрешности), могут быть распространены и на генеральную совокупность.

Однако при этом необходимым условием является репрезентативность выборки, т.е. ее способность отражать свойства генеральной совокупности. Репрезентативность должна быть как количественной, так и качественной. Условием обоснованного расчета необходимого числа наблюдений является допущение возможной ошибки, т.е. предположение максимально допустимого отклонения результатов выборочного исследования от генеральных значений.

Формула для определения предельной ошибки показателя:

где Δ — предельная ошибка; t — доверительный коэффициент, показывающий, с какой вероятностью (надежностью) можно гарантировать достоверность полученного результата, обычно t берется равным 2; p — величина показателя; q — величина, обратная показателю, т.е. дополняющая его до основания; n — число наблюдений.

Исходя из данной формулы, можно определить необходимое число наблюдений:

Могут быть использованы и другие формулы для расчета необходимого числа наблюдений:

где N — численность генеральной совокупности.

Или такая:

где δ — среднее квадратическое отклонение (его величина определяется из предыдущих исследований или при собственном пилотажном исследовании).

Для обеспечения качественной репрезентативности выборки необходимо избегать систематических ошибок, т.е. рандомизировать выборку. Процесс рандомизации аналогичен подбрасыванию монеты, обеспечивающему равные шансы каждой единице наблюдения попасть в ту или иную группу. Рандомизация уравнивает вероятность воздействия как учитываемых факторов, так и тех, о существовании которых мы не подозреваем (что является одним из условий доказательной медицины).

Возможны разные варианты формирования выборки:

Случайная выборка формируется путем отбора единиц наблюдения наугад: например, по первой букве фамилии, алфавита, по жребию и т.д. Иногда применяются специально разработанные таблицы случайных чисел.

Механическая выборка формируется с помощью механического (арифметического) подхода к отбору единиц наблюдения. Например, при необходимости отбора 20% от всей генеральной совокупности можно отобрать каждый 5-й случай. Во многих случаях для отбора используются номера медицинских и других документов, день поступления в стационар и т.п.

Типическая (типологическая) выборка — это выборка, при формировании которой генеральная совокупность предварительно разбивается на типы с последующим отбором единиц наблюдения из каждой типической группы, при этом число единиц наблюдения можно отобрать пропорционально численности типической группы (пропорциональный типологический отбор) и непропорционально, т.е. отбирая разное число наблюдений из каждой группы (непропорциональный типологический отбор). Так, например, предварительно можно разделить исследуемую группу по возрасту, полу, профессии, образованию, отобрать из каждой подгруппы необходимое число единиц наблюдения. При изучении заболеваемости можно выделить несколько классов болезней и в каждом классе сформировать выборочную совокупность из лиц, подлежащих изучению.

Серийная выборка (гнездовой отбор) формируется с помощью отбора не отдельных единиц наблюдения, а целых групп, серий или гнезд, в состав которых входят организованные определенным образом единицы наблюдения. Так, могут быть территориальные серии (деревни, районы), отдельные учреждения (больницы, детские сады и т.д.) и т.п. Отбор серий осуществляется с помощью случайной или механической выборки. Внутри каждой серии изучаются все единицы наблюдения.

Метод м ногоступенчатого отбора. По количеству этапов различают одноступенчатый, двухступенчатый, трехступенчатый отбор и т.п. Так, например, на первом этапе по краткой программе обследуются все рабочие и служащие завода. Из всей совокупности работающих выбирают отдельную группу (женщины), которых обследуют по более полной программе: часть этой группы (женщин, имеющие детей) исследуются по подробной программе, а отдельные лица (женщины, имеющие ребенка с врожденным пороком развития) — по особенно детальной преграде (монографическое исследование).

Способы отбора на отдельных этапах исследования могут быть различными, например, на первом этапе — случайный отбор, на втором — механический и т.п.

Метод направленного отбора. Использование принципов направленного отбора позволяет выявить влияние неизвестных факторов при устранении влияния известных. Например, при изучении влияния стажа работающего на травматизм отбираются рабочие одной профессии, одного возраста, одного образовательного уровня.

Когортный метод. Под когортой в демографии понимают совокупность людей, переживших одно и то же демографическое явление в течение одного и того же года. Иными словами, статистическую совокупность при этом методе составляют относительно однородные группы лиц, объединенные наступлением определенного демографического признака в один и тот же интервал времени. Например, при изучении вопросов, связанных с проблемой рождаемости, формируют совокупность (когорту) по признаку единого срока рождения женщин — исследование рождаемости по поколениям — или по признаку единого срока вступления в брак — исследование рождаемости по продолжительности семейной жизни. Кроме того, в когорту могут быть включены лица, у которых на момент исследования изучаемое явление отсутствует, но оно может появиться в дальнейшем.

Метод «копи-пара», или способ уравновешивания групп (метод парных сочетаний). В основе его лежит подбор для каждой единицы наблюдения исследуемой группы «копи-пары» по одному или нескольким признакам. Например, известно, что на уровень младенческой смертности влияют такие факторы, как масса тела и пол ребенка. При использовании данного метода для каждого случая смерти ребенка из альтернативной совокупности благополучных случаев отбирается «копи-пара» по массе и полу. Этот способ отбора целесообразно применять для изучения редких явлений.

Это далеко не все методы выборочных исследований. Необходимо отметить также, что выборочное исследование является лишь одной из разновидностей несплошного наблюдения. К вариантам несплошного наблюдения относят также монографическое описание и метод основного массива.

Монографическое исследование — тщательное, глубокое изучение одного человека, одного учреждения, одного села и т.д. Монографическое исследование иногда проводят перед основным с целью разработки программы, изучения различных организационных вопросов. Оно нередко проводится на одной и той же единице наблюдения с определенными временными интервалами. При этом создаются оптимальные условия для изучения динамики факториальных и результативных признаков.

Метод основного массива охватывает большую часть единиц изучаемого объекта наблюдения. Этот метод иногда называют несовершенным сплошным. Например, при изучении здоровья детей, родители которых работают на текстильных предприятиях, для анализа следует отобрать только крупные комбинаты, исключая мелкие объекты. С организационных позиций значительно легче провести исследование на нескольких крупных объектах, чем на сотне мелких.

Следующим вопросом, отражаемым в плане исследования, является характер наблюдения, который может быть единовременным и текущим. При единовременном наблюдении исследователь получает информацию об объекте наблюдения на какой-либо момент времени (данные переписи населения, результаты профилактического осмотра); при текущем (применяемом значительно чаще) — в течение определенного времени (месяца, года и т.д.).

Объем исследования — это количество включенных в него единиц наблюдения (как отмечалось выше, определяется по специальным формулам).

Объект исследования — конкретная статистическая совокупность, подлежащая изучению (например, пациенты хирургического профиля, лечившиеся в поликлинике, больнице и т.д.).

План исследования должен включать в себя такие вопросы, как:

1.2. Программа исследования — это перечень вопросов, подлежащих изучению. Вопросы программы по существу составляют признаки изучаемой совокупности. Выделение признаков единиц наблюдения с последующей их группировкой называется типологизацией. Признаки делятся на количественные (вариационные) и качественные (атрибутивные, типологические). К количественным признакам относятся такие, варианты которых отличаются друг от друга определенной величиной (возраст, рост и т.д.). Качественные признаки позволяют отличать единицу наблюдения по содержанию (социальной принадлежности, характеру труда и пр.). Кроме того, признаки могут делиться на секторные (наличие в анамнезе факторов генетического, социального, профессионального риска) и результативные (наличие или отсутствие заболевания, характер его течения, исход).

Составляя программу исследования, во-первых, руководствуются его целью (при этом важно как включить в программу все необходимые вопросы, так и не перегрузить ее ненужными, излишними вопросами); во-вторых, он должен четко представлять, откуда (из каких источников) будет получена информация и насколько реально при этом получение ответов на те или иные вопросы.

2. Вторым этапом исследования является сбор материала, т.е. регистрация всех запланированных признаков для каждой единицы наблюдения. При этом на каждую единицу наблюдения заводится свой регистрационный документ (анкета, первичные учетные медицинские документы, специально разработанная карта исследования и т.д.). Сбор данных может осуществляться разными методами: анкетирование, интервьюирование, выкопировка сведений из первичной медицинской документации и др.

3. Третий этап обработки полученной информации начинается с проверки собранного материала, которая бывает количественной (соответствие количества единиц наблюдения и признаков запланированному) и логической (выявление логического несоответствия между признаками).

Далее необходимо провести группировку, т.е. разбить каждый признак на качественно однородные группы. При составлении группировки руководствуются:

Когда материал сгруппирован, его шифруют, т.е. придают каждой группе определенный символ (шифр) для облегчения последующей обработки.

Пример группировки:

Заканчивается третий этап составлением статистических таблиц. При этом необходимо провести сопоставление признаков, т.е. определить взаимосвязь и взаимозависимость между признаками, а затем выбрать те из них, которые представляют интерес для исследования.

Для этого составляется следующая таблица:

Статистические таблицы в зависимости от количества содержащихся в них признаков разделяют на простые и сложные (а последние, в свою очередь, на групповые и комбинационные).

Простой называется таблица, в которой представлена итоговая сводка данных лишь по одному признаку.

В групповой таблице подлежащее характеризуется одним или несколькими сказуемыми (преимущественно двумя), но признаки, характеризующие подлежащее, не связаны между собой.

В комбинационной таблице признаки, характеризующие подлежащее, взаимосвязаны (таблица обычно содержит информацию о трех и более признаках).

Табличное подлежащее — это основной признак изучаемого явления, оно обычно располагается слева по горизонтальным строкам таблицы.

Сказуемое — признаки, характеризующие подлежащее, — располагается обычно сверху (столбцы или вертикальные графы таблицы).

При составлении таблиц должны соблюдаться определенные требования:

Примеры таблиц.

Наряду с табличной формой, статистическая информация может быть представлена графически: в виде диаграмм, картограмм, картодиаграмм.

Диаграмма — это графическое изображение статистических величин с помощью различных геометрических фигур и знаков.

Картограмма — географическая карта или ее схема, на которой различной краской или штриховкой изображена степень распространения какого-либо явления на различных участках территории.

Картодиаграммой называется такое географическое изображение, когда на географическую карту или ее схему статистические данные наносятся в виде столбиковых, секторных, фигурных и других диаграмм.

Диаграммы чаще используются в медико-социальных исследованиях, в то время как картограммы и картодиаграммы — в медико-географических.

Диаграммы можно классифицировать различным образом. По назначению принято различать диаграммы сравнения, структурные и динамические диаграммы. Выделяют также линейные, плоскостные и объемные графические изображения.

Для графического изображения относительных и средних величин используются различные геометрические фигуры: вертикальные прямоугольники (столбиковые и внутристолбиковые диаграммы), горизонтальные прямоугольники (ленточные диаграммы), квадраты (квадратные диаграммы), треугольники (пирамидальные диаграммы), круги (круговые диаграммы), секторы круга (секторные диаграммы), радиусы круга (радиальные диаграммы или диаграммы полярных координат), кривые, прямые или ломаные линии (линейные диаграммы, или графики), изображения объектов окружающего мира — людей, коек, машин и др. (фигурные диаграммы).

Для отображения каждого вида относительных величин рекомендуется использовать тот или иной вид диаграмм. Так, для изображения интенсивных показателей, показателей наглядности и соотношения чаще применяют столбиковые, линейные или фигурные диаграммы. Радиальные диаграммы чаще используются для отражения сезонности интенсивных коэффициентов. Графические изображения экстенсивных величин (показателей структуры) чаще располагают внутри какой-либо геометрической фигуры (внутристолбиковые или секторные диаграммы).

При построении графических изображений следует соблюдать некоторые правила:

4. На четвертом этапе проводится анализ полученных данных, невозможный без расчета ряда статистических показателей.

В результате группировки и табличной сводки материалов наблюдения исследователь получает абсолютные величины. В ряде случаев этих абсолютных величин достаточно для характеристики размеров изучаемых явлений и процессов. Так, например, абсолютная численность населения в Китае и Индии показывает, что эти две страны являются лидерами в мире по численности населения. При учете ряда редких инфекционных заболеваний (малярия, дифтерия, трахома, СПИ Д и др.), важное значение имеет анализ даже единичных случаев заболевания. Большое практическое значение для правильного планирования медицинской помощи населению имеют также абсолютные величины численности населения и его отдельных возрастных групп; численность медицинского персонала и лечебно-профилактических учреждений; количество больничных коек и т.д.

Однако при рассмотрении абсолютных величин чаще всего можно сделать только некоторые предварительные выводы, и для дальнейшего анализа возникает необходимость в преобразовании этих величин в производные величины: относительные и средние. Необходимость перевода абсолютных величин в относительные можно пояснить простым примером.

В районе «А» выявлено в 2001 г. 220 случаев острых желудочно-кишечных заболеваний, а в районе «Б» за этот период обнаружено 240 подобных случаев заболеваний. Можно ли сказать, что в районе «Б» выше уровень заболеваемости этими болезнями? Конечно же, нет. Для того чтобы ответить на этот вопрос, надо знать численность населения в данных районах. Допустим, в районе «А» проживает 200 тыс., а в районе «Б» — 300 тыс. человек.

Относя число случаев желудочно-кишечных заболеваний в каждом районе к числу их жителей, получаем, в расчете на 10 000 человек, следующие величины:

Вот теперь мы можем сделать заключение, что заболеваемость острыми желудочно-кишечными заболеваниями выше в районе «А».

Относительные величины (статистические коэффициенты), получаемые из соотношения двух сравниваемых чисел, для удобства сопоставления обычно умножаются на какое-либо круглое число (100, 1000, 10 000, 100 000 и т.д.), которое называется базой или основанием. В результате полученные коэффициенты приобретают форму «процентов» (%), «промилле» (‰), «продецимилле» (^O/_OOO), «просантимилле» (^O/_OOOO) и т.д. Чем реже встречается изучаемое явление, тем большее числовое основание следует избрать, с тем, чтобы не было коэффициентов меньше единицы, которыми неудобно пользоваться.

По своему содержанию статистические коэффициенты, чаще всего применяемые в медицинской статистике, разделяются на три вида:

Экстенсивные коэффициенты характеризуют распределение явления или среды на его составные части, его внутреннюю структуру или отношение частей к целому (удельный вес).

При вычислении экстенсивных коэффициентов мы имеем дело только с одной статистической совокупностью и ее составом. Большинство экстенсивных коэффициентов обычно выражается в процентах, значительно реже — в промилле и в долях единицы. Методика вычисления экстенсивных коэффициентов проста:

Например, в 2001 г. число всех заболеваний детей в детском саду составило 205 случаев, в том числе 72 случая энтерита. Если принять все случаи заболевания детей за 100, а случаи заболеваний их энтеритом за x (икс), то доля энтерита среди всех заболеваний детей в детском саду составит:

В качестве примеров экстенсивных коэффициентов, применяемых в медицине и здравоохранении, можно назвать структуру заболеваемости населения, распределение госпитализированных больных по отдельным нозологическим формам, лейкоцитарную формулу и т.д.

Необходимо помнить, что экстенсивными показателями следует пользоваться для характеристики состава совокупности (явление, среда) в данном месте в данное время. Для динамических сравнений эти показатели непригодны. Сравнение удельных весов позволяет судить лишь о их порядковом номере в структуре (заболеваемости, смертности и т.д.), но не дает возможности говорить о частоте, распространенности данного явления. Для этой цели всегда необходимо знать численность среды, в которой проходит явление, и вычислить интенсивные коэффициенты.

Интенсивные коэффициенты характеризуют частоту (интенсивность, уровень, распространенность) явления в среде, в которой оно происходит и с которой непосредственно органически связано, за определенный промежуток времени, чаще всего за год.

При вычислении интенсивных коэффициентов необходимо знание двух статистических совокупностей, одна из которых представляет среду, а вторая — явление. Среда продуцирует это явление.

В демографической и санитарной медицинской статистике в качестве среды часто рассматривается население, и при расчете к нему относят то или иное явление, например, число заболеваний за год, число рождений, за год, число смертей за год и т.д. При вычислении показателя детской (младенческой) смертности средой является количество новорожденных, и к нему относят число умерших детей в возрасте до 1 года.

Если вычисляется коэффициент летальности при туберкулезе, то средой будут все больные туберкулезом, а явлением — умершие от туберкулеза.

Коэффициенты интенсивности рассчитываются на основании 100, 1000, 10 000, 100 000 и т.д. в зависимости от распространенности явления. Однако в практике здравоохранения существуют общепринятые положения. Так, общая заболеваемость, рождаемость, смертность, младенческая смертность всегда выражаются в промилле (‰), а заболеваемость с временной нетрудоспособностью рассчитывается на 100 работающих, летальность, частота осложнений выражаются в %.

Техника вычисления интенсивных коэффициентов выглядит следующим образом:

Например, в городе «Н» в 2008 г. жителей в возрасте 70—79 лет было 9 845 человек; из этого числа в течение года умерли 784 человека. Для вычисления коэффициента смертности лиц в возрасте 70—79 лет необходимо составить и решить следующую пропорцию:

Коэффициент соотношения характеризует численное соотношение двух не связанных между собой совокупностей, сопоставляемых только логически, по их содержанию. К ним относятся такие показатели, как число врачей или число больничных коек на 1000 населения, количество различных лабораторных исследований или число переливаний крови на 100 больных и т.д.

По методике вычисления коэффициенты соотношения сходны с интенсивными коэффициентами, хотя различны с ними по существу.

Общие интенсивные коэффициенты (рождаемости, смертности, детской смертности, заболеваемости и т.д.) правильно отражают частоту явлений при их сопоставлении лишь в том случае, если состав сравниваемых совокупностей однороден. Если же они имеют неоднородный возрастно-половой или профессиональный состав, различие по тяжести болезни, по нозологическим формам или по другим признакам, то, ориентируясь на общие показатели, сравнивая их, можно сделать неправильный вывод о тенденциях изучаемых явлений и истинных причинах разницы общих показателей сравниваемых совокупностей.

Например, больничная летальность в терапевтическом отделении №1 в отчетном году составила 3%, а в терапевтическом отделении №2 в том же году - 6%. Если оценивать деятельность этих отделений по общим показателям, то можно сделать вывод о неблагополучии во 2 терапевтическом отделении. А если предположить, что состав лечившихся на этих отделениях разнится по нозологическим формам или по тяжести заболеваний госпитализированных, то наиболее правильным способом анализа является сопоставление специальных коэффициентов, рассчитанных отдельно для каждой группы больных с одинаковыми нозологическими формами или тяжестью заболеваний, так называемых «повозрастных коэффициентов».

Зачастую, однако, в сравниваемых совокупностях наблюдаются противоречивые данные. Кроме того, даже при наличии одинаковой тенденции во всех сравниваемых группах не всегда удобно пользоваться набором показателей, а предпочтительнее получить единую суммарную оценку. Во всех подобных случаях прибегают к методу стандартизации, т.е. к устранению (элиминации) влияния состава (структуры) совокупностей на общий, итоговый показатель.

Следовательно, метод стандартизации применяется тогда, когда имеющиеся различия в составе сравниваемых совокупностей могут повлиять на размеры общих коэффициентов.

Для того чтобы устранить влияние неоднородности составов сравниваемых совокупностей на величину получаемых коэффициентов, их приводят к единому стандарту, т.е. условно допускается, что состав сравниваемых совокупностей одинаков. В качестве стандарта можно принять состав какой-либо близкой по существу третьей совокупности, средний состав двух сравниваемых групп или, проще всего, состав одной из сравниваемых групп.

Стандартизованные коэффициенты показывают, каковы были бы общие интенсивные показатели (рождаемости, заболеваемости, смертности, летальности и др.), если бы на их величину не оказывала влияние неоднородность в составах сравниваемых групп. Стандартизованные коэффициенты являются условными величинами и применяются исключительно для анализа в целях сравнения.

Существуют три метода стандартизации: прямой, косвенный и обратный (Керриджа).

Рассмотрим применение этих трех методов стандартизации на примерах, взятых из статистики злокачественных новообразований. Как известно, с возрастом значительно повышаются коэффициенты смертности от злокачественных новообразований. Отсюда следует, что если в каком-либо городе будет относительно высока доля людей пожилых возрастов, а в другом — преобладать население среднего возраста, то даже при полном равенстве санитарных условий жизни и медицинской помощи в обоих сравниваемых городах неизбежно общий коэффициент смертности населения от злокачественных новообразований в первом городе будет выше, чем тот же коэффициент во втором городе.

Для того чтобы нивелировать влияние возраста на общий показатель смертности населения от злокачественных новообразований, необходимо применить стандартизацию. Только после этого можно будет сравнивать полученные коэффициенты и делать обоснованный вывод о большем или меньшем уровне смертности от злокачественных новообразований в целом в сравниваемых городах.

Прямой метод стандартизации. В нашем примере его можно применять в том случае, когда известен возрастной состав населения и есть информация для расчета повозрастных коэффициентов смертности населения от злокачественных новообразований (числа умерших от злокачественных новообразований в каждой возрастной группе).

Методика вычисления стандартизованных коэффициентов прямым методом слагается из четырех последовательных этапов (см. табл. 6.1).

Первый этап. Вычисление «повозрастных» коэффициентов смертности от злокачественных новообразований (отдельно для каждой возрастной группы).

Второй этап. Выбор стандарта осуществляется произвольно. В нашем примере за стандарт взят возрастной состав населения в городе «А».

Третий этап. Расчет «ожидаемых» чисел. Мы определяем, сколько бы человек умерло от злокачественных новообразований в каждой возрастной группе населения города «Б» при имеющихся повозрастных показателях смертности от злокачественных новообразований в этом городе, но при возрастном составе города «А» (стандарт).

Например, в возрастной группе «до 30 лет»:

или в возрастной группе «40—49 лет»:

и т.д.

Четвертый этап. Расчет стандартизованных коэффициентов. Сумму «ожидаемых» чисел (1069,0) мы предлагаем получить из общей численности населения города «А» (700 000). А сколько же умерших от злокачественных новообразований приходится на 100 000 населения?

Из наших результатов можно сделать следующий вывод: если бы возрастной состав населения «Б» был бы такой же, как в городе «А» (стандарт), то смертность населения от злокачественных новообразований в городе «Б» была бы существенно выше (152,7^O/_OOOO против 120,2^O/_OOOO).

Косвенный метод стандартизации. Применяется, если специальные коэффициенты в сравниваемых группах неизвестны или известны, но мало достоверны. Это наблюдается, например, когда число заболевших очень мало и, следовательно, вычисляемые коэффициенты будут существенно меняться в зависимости от прибавления одного или нескольких случаев заболеваний.

Таблица 6.1 Стандартизация коэффициентов смертности от злокачественных новообразований в городах «А» и «Б» (прямой метод)

Вычисление стандартизованных коэффициентов косвенным способом можно разбить на три этапа (табл. 6.2).

Первый этап состоит в выборе стандарта. Так как нам обычно неизвестны специальные коэффициенты сравниваемых групп (коллективов), то за стандарт берутся специальные коэффициенты какого-то хорошо изученного коллектива. В рассматриваемом примере таковыми могут служить повозрастные показатели смертности от злокачественных новообразований в городе «С».

Второй этап включает вычисление «ожидаемых» чисел умерших от злокачественных новообразований. Допуская, что повозрастные коэффициенты смертности в обоих сравниваемых городах равны стандартным, определяем, сколько бы умерло людей от злокачественных новообразований в каждой возрастной группе.

На третьем этапе вычисляются стандартизованные коэффициенты смертности населения от злокачественных новообразований. Для этого действительное число умерших относят к суммарному «ожидаемому» числу и результат умножают на общий коэффициент смертности стандарта.

Таблица 6.2 Стандартизация коэффициентов смертности от злокачественных новообразований в городах «Н» и «М». Косвенный метод (числа условные)

Вычисление стандартизованных коэффициентов смертности от злокачественных новообразований проводится следующим образом:

Следовательно, более низкий общий коэффициент смертности населения в городе «М» (118,0^O/_OOOO против 130,0^O/_OOOO в городе «Н») объясняется более благоприятной возрастной структурой населения в этом городе.

Обратный метод стандартизации (Керридж, 1958 г.) применяется при отсутствии данных о возрастном составе населения, когда имеются лишь сведения о возрастном составе больных или умерших, т.е. данные, обратные тем, что использовались при косвенном методе. Метод дает менее точные результаты. Они тем точнее, чем более дробные возрастные интервалы применяются при стандартизации. Важно также выбрать подходящий, близкий к сравниваемым контингентам стандарт. Стандартом в этом случае служат возрастные коэффициенты смертности или заболеваемости.

Например, в городе «Н» за последние 10 лет несколько увеличились коэффициенты смертности населения от злокачественных новообразований с 115,5^O/_OOOO в 1986 г. до 119,0^O/_OOOO в 1996 г. (см. табл. 6.3). За это время численность населения возросла с 800 000 до 900 000 человек, и, по-видимому, возрастной состав был различен в сравниваемые годы.

Таблица 6.3 Стандартизация коэффициентов смертности от злокачественных новообразований в городе «Н». Обратный метод (числа условные)

Первый этап состоит из выбора стандарта. Примем за стандарт повозрастные коэффициенты смертности от злокачественных новообразований на 100 ООО населения в 1989 г., в год переписи, когда эти коэффициенты были определены с достаточной точностью.

Второй этап включает в себя вычисление «ожидаемой» численности населения города, при этом допускается, что повозрастные коэффициенты смертности от злокачественных новообразований в 1986 и 1996 гг. были такими же, как и в 1989 г.

В соответствующих графах таблицы 6.3 показана «ожидаемая» численность населения по возрастным группам и суммарная в 1986 и 1996 гг. Для вычисления «ожидаемой» численности населения делим число умерших в каждой возрастной группе на соответствующие повозрастные коэффициенты смертности от злокачественных новообразований принятого за стандарт населения и результат умножаем на 100 ООО. Например, для того, чтобы в возрасте до 30 лет коэффициент смертности от злокачественных новообразований составлял 4,0 на 100 000 при наличии 21 умершего в этом возрасте в 1986 г., численность населения данного возраста в этом году должна составлять:

Таким же образом определяем «ожидаемую» численность населения для всех остальных возрастных групп населения. В результате подсчета оказалось, что «ожидаемая» численность населения в 1986 г. составляла 890 548 человек, а в 1996 г. - 840 024 человека.

Расхождение «ожидаемых» и фактических чисел населения вызвано различием действительных и принятых за стандарт повозрастных коэффициентов смертности населения от злокачественных новообразований.

На третьем этапе стандартизации для устранения указанного различия делим «ожидаемые» числа населения на фактические и умножаем на принятый за стандарт коэффициент смертности.

Отсюда можно сделать вывод, что некоторый рост общих коэффициентов смертности населения города «Н» от злокачественных новообразований был вызван только изменением возрастного состава населения. После применения стандартизации и элиминирования влияния изменений возрастного состава оказалось, что за истекшие 10 лет население города стало реже умирать от злокачественных новообразований.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что выбор конкретного метода стандартизации зависит от того, насколько полный статистический материал имеется в наличии. Прямой метод дает более надежные результаты, но в случае невозможности его применения следует использовать косвенный или обратный метод стандартизации: они достаточно точны для практического применения. Стандартизация позволяет нам сделать правильный вывод о том, имеется ли действительно разница общих интенсивных коэффициентов в сравниваемых коллективах или эти различия зависят только от неодинаковой структуры сравниваемых совокупностей.

При изучении изменений какого-либо явления во времени составляется динамический ряд.

Динамическим рядом называется совокупность однородных статистических величин, показывающих изменение какого-либо явления на протяжении определенного промежутка времени.

Величины, составляющие динамический ряд, называются уровнями ряда.

Уровни динамического ряда могут быть представлены:

Динамические ряды бывают двух видов.

Примеры

Интервальный динамический рад, состоящий из интервальных величин.

Динамический рад можно подвергнуть преобразованиям, цель которых — выявление особенностей изучаемого процесса, а также достижение наглядности в характеристике того или иного явления.

Для определения тенденции изучаемого явления рассчитывают показатели динамического ряда:

Абсолютный прирост представляет собой разность между последующим и предыдущим уровнями. Измеряется в тех же единицах, в которых представлены уровни рада.

Показатель наглядности показывает отношение каждого уровня ряда к одному из них (чаще начальному), принятому за 100%.

Показатель роста (убыли) показывает отношение каждого последующего уровня к предыдущему, принятому за 100%.

Темп прироста (убыли) показывает отношение абсолютного прироста (снижения) каждого последующего уровня к предыдущему уровню, принятому за 100%.

Если показатель роста (убыли) показывает, сколько процентов от предыдущего уровня составляет последующий уровень, то темп прироста показывает, на сколько процентов увеличился (снизился) последующий уровень по сравнению с предыдущим. Поэтому темп прироста можно рассчитать и по следующей формуле:

Темп прироста = Показатель роста − 100%.

Динамический ряд и его показатели могут быть представлены в виде таблицы (табл. 6.4).

Таблица 6.4 Динамика численности больничных коек в стационарах системы МЗ РФ Санкт-Петербурга

Расчет показателей динамического ряда.

Рассчитанные показатели динамического ряда свидетельствуют об Убыли числа больничных коек в Санкт­Петербурге, однако темп их убыли снижается.

Иногда динамика изученного явления представлена не в виде непрерывно меняющегося в одном направлении явления, а скачкообразными изменениями.

В таких случаях используют различные методы выравнивания динамического ряда:

Укрупнение материала можно производить за определенные промежутки времени (за квартал, за один, два, три года и т.д.).

Пример выравнивания динамического ряда с помощью укрупнения интервалов приведен в таблице 6.5.

Произведено укрупнение интервала за два года и рассчитана средняя длительность пребывания больного на койке для каждого интервала:

Показатели преобразованного динамического ряда рассчитываются по общепринятой методике.

Влияние случайных колебаний на уровни динамического ряда можно устранить и с помощью скользящей средней. При ее расчете лучше использовать интервалы, включающие три хронологических периода.

Пример выравнивания динамического ряда методом скользящей средней представлен в таблице 6.6.

Для выравнивания динамического ряда произведено вычисление скользящей средней с использованием интервала в три года:

Однако этот метод исключает из анализа средние величины первого и последнего уровней.

Поэтому для более точного определения тенденции изучаемого явления можно рассчитать скользящие средние крайних уровней по формуле Урбаха:

Метод наименьших квадратов позволяет наиболее точно выравнивать тенденции изучаемого явления.

Он позволяет рассчитать точки прохождения такой прямой линии, от которой имеющаяся эмпирическая находится на расстоянии наименьших квадратов от других возможных линий.

Таблица 6.5 Динамика средней длительности пребывания больного на терапевтической койке до и при переходе больниц Санкт-Петербурга на новые условия хозяйствования

Таблица 6.6 Динамика средней длительности пребывания больного на терапевтической койке больниц Санкт-Петербурга

Таблица 6.7 Динамика младенческой смертности в России (на 1000 родившихся живыми) за 1985-2005 гг.

Рис. 6.1 Динамика младенческой смертности и выравненной младенческой смертности в Санкт-Петербурге за 1999-2003 гг.

Динамический ряд в случае применения данного метода должен иметь не менее 5 хронологических дат, количество их должно быть нечетным, а интервалы между ними — одинаковыми.

Пример выравнивания динамического ряда методов наименьших квадратов приведен в таблице 6.7.

Дата искомой прямой линии округляется по следующей формуле:

у = а₀ + а₁•x,

где а₀ это хронологическая средняя (значение центральной хронологической даты), которая вычисляется по формуле:

где S — сумма хронологических дат (периодов); Σу— сумма всех значений изучаемого явления.

а₁ — это коэффициент поправки искомого расстояния, который определяется по формуле:

где х — порядковый номер (расстояние) хронологических дат от центральной, принятой за 0.

Сумма произведений x•у определяется с учетом алгебраических знаков.

Зная величины а₀ и а₁ , подставляем их в уравнение:

у =а₀ + а₁ • х,

и, придавая последовательные значения чисел ряда х, получим выравненный динамический ряд младенческой смертности.

В медицине, в здравоохранении очень часто используются выражаемые числами признаки, которые могут принимать различные числовые значения у разных единиц совокупности, нередко повторяющиеся у нескольких единиц. В каждой данной совокупности и в данных конкретных условиях этот признак характеризуется определенной величиной (уровнем), которая отличается от величины этого признака в другой совокупности при наличии других условий. Пульс, АД, температура тела, длительность временной нетрудоспособности, длительность пребывания в стационаре отличаются (варьируют) у больных даже с одним диагнозом.

Величину изучаемого признака могут принимать либо дискретные (прерывные), либо непрерывные числовые значения. Примеры дискретных величин, при которых значения выражены целыми числами: число детей в семье, число больных в палате, число койко-дней, число каких-либо медицинских аппаратов в учреждении, пульс. Примеры непрерывно изменяющихся величин, когда значения выражены дробными величинами, могут постепенно переходить одно в другое: рост, масса тела, температура, АД.

Полученные при исследовании величины сначала записывают хаотично, т.е. в том порядке, как их получает исследователь. Ряд, в котором сопоставлены (по степени возрастания или убывания) варианты и соответствующие им частоты, называется вариационным. Отдельные количественные выражения признака называются вариантами (V), а числа, показывающие, как часто эти варианты повторяются, — частотами (Р).

Для обобщенной числовой характеристики изучаемого признака у совокупности обследуемых рассчитываются средние величины, достоинство которых заключается в том, что одна величина характеризует большую совокупность однородных явлений.

Различают несколько видов средних величин: средняя арифметическая, средняя геометрическая, средняя гармоническая, средняя прогрессивная, средняя хронологическая. Кроме указанных средних иногда в качестве обобщающих величин вариационного ряда используют особые средние относительного характера — моду и медиану.

Мода (Мо) наиболее часто повторяющаяся варианта. Медиана (Me) значение варианты, делящей вариационный ряд пополам; по обе стороны от нее находится равное число вариант.

Наиболее часто используется средняя арифметическая. Средняя арифметическая, которая рассчитана в вариационной ряду, где каждая варианта встречается только один раз (или все варианты встречаются с одинаковой частотой), называется средней арифметической простой. Она определяется по формуле:

где М — средняя арифметическая; V — значение вариационного признака; n — общее число наблюдений.

Если в исследуемом ряду одна или несколько вариант повторяются, то вычисляют среднюю арифметическую взвешенную. При этом учитывается вес каждой варианты, и чем большую частоту имеет данная варианта, тем больше будет ее влияние на среднюю арифметическую. Расчет такой средней производится по формуле:

где Р — частота; n — сумма частот.

Пример составления вариационного ряда и расчета основных его характеристик представлен в таблице 6.8.

Таблица 6.8 Определение среднего срока пребывания больных в специализированном отделении больницы

п=95 Σ=1900

При большом количестве наблюдений число встречающихся размеров вариант может быть очень большим; тогда рекомендуется размеры вариант объединять в группы, причем каждая группа должна иметь равное число значений вариант (иметь равный интервал). Расчет средней арифметической в таком сгруппированном или интервальном ряду требует предварительного определения середины интервала. Середина интервала в непрерывных вариационных рядах определяется как полусумма первых значений соседних групп. Середина интервала в дискретных вариационных рядах определяется как полусумма крайних значений группы (табл. 6.9).

Таблица 6.9 Определение среднего роста 14-летних девочек

n = 197, V₁ • P = 29 655.

Средняя арифметическая имеет ряд свойств, которые используются в некоторых случаях для упрощения расчета средней.

Эти свойства используют в тех случаях, когда варианты представлены очень малыми или, наоборот, большими числами.

В здравоохранении в отдельных случаях может потребоваться расчет средней прогрессивной. Средняя прогрессивная рассчитывается из лучших вариант, т.е. вариант, положительно характеризующих явление. Они могут иметь значение больше полученной средней арифметической (процент совпадения диагнозов, число больных, состоящих под диспансерным наблюдением, охват профилактическими осмотрами и т.д.) и меньше (уровень летальности, младенческой смертности, заболеваемости с временной нетрудоспособностью, частота послеоперационных осложнений и т.д.).

Вычисление средней прогрессивной длительности пребывания больных в терапевтических отделениях стационаров:

М = 325/21 = 15,47 дней, но в 11 стационарах уровень средней длительности пребывания больных в стационаре ниже, т.е. более благоприятный, чем в среднем по всем больницам. Рассчитанная в этих 11 стационарах новая средняя и будет средней прогрессивной: М_пр =155/11=14,09 дней. Такая средняя, определенная среди оптимальных условий, послужит ориентиром для других 10 стационаров.

Средняя среди показателей. При одинаковых числах наблюдений ее можно рассчитать, как среднюю простую: т.е. достаточно суммировать размеры показателей и затем поделить на их число. Но при разных числах наблюдений среднюю величину среди показателей следует определять всегда как среднюю взвешенную. Например, в трех отделениях стационаров летальность составила:

Если суммировать показатели и разделить сумму на число отделений, то средний уровень летальности составит 3%. Однако в хирургическом отделении пролечились 800 больных (умерли 8 человек), в терапевтическом - 600 больных (умерли 18 больных), а в неврологическом пролечены 200 (умерли 10 больных). Таким образом, средняя летальность по больнице составляет 2,25 (36•100:1600). Разница оказалась заметной, чтобы определить средний показатель, надо узнать абсолютное число умерших в каждом отделении, получить сумму умерших, разделить ее на общую численность пролеченных больных и выразить полученную величину в соответствующих единицах (%, ‰ и т.д.).

Средняя величина абстрактна, она может быть рассчитана в принципе из любой совокупности, например, можно получать среднюю арифметическую в группе больных с повышенным и пониженным АД. Но такая средняя будет огульной, она не будет правильно характеризовать совокупность, из которой рассчитана. Средние необходимо рассчитывать из однородных совокупностей.

Средняя арифметическая величина находится в большой зависимости от колеблемости вариационного ряда: чем меньше колеблемость ряда, т.е. чем меньше амплитуда колебания ряда (разность между самой большой и самой малой вариантой, что называется степенью рассеяния ряда), тем более точно его будет характеризовать средняя арифметическая.

Если большинство вариант концентрируется около своей средней арифметической величины, то такой вариационный ряд довольно компактный, однородный, можно говорить о малом варьировании. Если же варианта значительно удалена от своей средней арифметической налицо большое варьирование, а возможно, и неоднородная совокупность.

Степень варьирования вариационного ряда определяется с помощью вычисления среднего квадратического отклонения (δ). Для зачисления сигмы необходимо (см. табл. 6.8) определить отклонения (d) каждой варианты от средней, возвести их в квадрат (d2 ), перемножить квадрат отклонения на частоту каждой варианты (d2p), получить сумму этих произведений (Σd2 p), а затем вычислить сигму по формуле:

При малом числе наблюдений (n<30) расчет производят по следующей формуле:

Описанный способ расчета среднего квадратического отклонения требует значительной вычислительной работы. Можно использовать приближенный способ вычисления среднего квадратического отклонения по амплитуде (размаху) вариационного ряда. Вычисление δ по амплитуде производится по формуле:

где A — коэффициент для определения б, соответствующий числу наблюдений (см. табл. 6.10).

В нашем примере (см. табл. 6.8)

Для оценки варьирования признака наряду со средним квадратическим отклонением может быть использован коэффициент вариации ©. Особенно необходимо использовать коэффициент вариации при сравнении колеблемости двух или более средних величин, выраженных в разных единицах измерения:

В нашем примере

Значение коэффициента вариации менее 10% свидетельствует о малой колеблемости, от 10 до 20% — о средней, от 20% и более — о сильной колеблемости вариант вокруг средней.

Значение среднего квадратического отклонения — δ.

Рис. 6.2 Теоретическая кривая нормального распределения.

Если к средней арифметической величине прибавить и отнять от нее одну сигму (М±1δ), то при нормальном распределении в этих пределах будет находиться не менее 68,3% всех вариант (наблюдений), что считается нормой для изучаемого явления. Если к 2±2δ, то в этих пределах окажется 95,5% всех наблюдений, а если к М±3δ, то в этих пределах будет находиться 99,7% всех наблюдений. Таким образом, среднее квадратическое отклонение является стандартным отклонением, позволяющим предвидеть вероятность появления такого значения изучаемого признака, которое находится в пределах заданных границ.

При изучении сплошной (генеральной) совокупности для ее числовой характеристики достаточно рассчитать М и δ.

На практике, как правило, мы имеем дело не с генеральной, а с выборочной совокупностью.

Для выборочного метода очень важен способ отбора части от целого, так как отобранная часть, как уже упоминалось ранее, должна быть репрезентативной.

При выборке возможны ошибки смещения, т.е. такие события, появление которых не может быть точно предсказуемым. Вместе с тем они являются закономерными, объективными и необходимыми. При определении степени точности выборочного исследования оценивается величина ошибки, которая может произойти в процессе выборки. Такие ошибки носят название случайных ошибок репрезентативности (m) и являются фактической разностью между средними или относительными величинами, полученными при выборочном исследовании, и аналогичными величинами, которые были бы получены при изучении всей совокупности.

Средняя ошибка среднего арифметического числа определяется по формуле:

Среднюю ошибку средней арифметической величины можно вычислить, как и сигму, по амплитуде вариационного ряда:

где В — коэффициент для определения ошибки, соответствующий числу наблюдений (см. табл. 6.10). В приведенном примере (см. табл. 6.8) средняя ошибка составила ±0,16 дня.

Таблица 5.10 Вычисление сигмы (δ) и средней ошибки (m) по амплитуде

А при расчете по амплитуде вариационного ряда:

дней, что достаточно близко к средней ошибке, рассчитанной по обычной формуле.

При оценке полученного результата по размеру средней ошибки пользуются доверительным коэффициентом (t), который дает возможность определить вероятность правильного ответа, т.е. он указывает на то, что полученная величина ошибки выборки будет не больше действительной ошибки, допущенной вследствие сплошного наблюдения. Так, если принять t=2,6, то вероятность правильного ответа составит 99,0%, а это означает, что из 100 выборочных наблюдений только один раз выборочная средняя может оказаться вне пределов генеральной средней. При t= l вероятность правильного ответа составит лишь 68,3%, а 31,7% средних могут оказаться вне вычисленных пределов. Следовательно, с увеличением доверительной вероятности увеличивается ширина доверительного интервала, что, в свою очередь, повышает достоверность суждения, опорность полученного результата (см. табл. 6.11).

В медико-статистических исследованиях обычно используют доверительную вероятность (надежность), равную 95,5—99,9%, а в наиболее ответственных случаях — 99,7%.

Таким образом, если б является доверительной вероятностью появления необходимых данных в заданных границах, то является доверительным интервалом, с помощью которого определяются границы возможного размера изучаемого явления.

Зная размер ошибки, можно, как отмечалось выше, правильно определить требуемое число наблюдений для выборочного исследования при помощи преобразования формулы предельной ошибки выборки:

в которую входит величина n — число наблюдений.

Решая приведенное равенство относительно n, получим формулу для определения числа наблюдений:

Таблица 6.11 Оценка полученного результата по средней ошибке

Для примера воспользуемся данными изучения средней длительности пребывания больных в специализированном отделении. Здесь М=20 дней, δ=±1,63 дней, m=±0,16 дней. Сколько же нужно дополнительно исследовать больных, заведомо оперируя ошибкой выборки больше полученной (Δ=± 0, 5 дней), при доверительной вероятности t=3.

Определяем требуемое число наблюдений:

Вывод: для того, чтобы оперировать в использованном нами примере с указанной точностью (99,7%), следует подвергнуть изучению 95—96 больных. Нами исследовано 95 больных, что соответствует искомой величине.

На практике нередко приходится иметь дело не с одной, а с двумя средними: надо сравнить среднюю длительность пребывания больных в 2 стационарах или за отчетный год и предыдущий, результаты, полученные при исследовании 2 групп больных, лечившихся разными методами, исследуемую группу и контрольную и т.д. Целью сравнения двух средних являются оценка существенности их различий, установление их достоверности.

Достоверность разности между двумя средними величинами определяется по формуле:

где М₁ и М₂ — две средние арифметические величины, полученные в двух самостоятельных независимых группах наблюдений; m₁ и m₂ — их средние ошибки (выражение называют средней ошибкой разности двух средних); t — доверительный коэффициент для разности средних.

При t≥2 разность средних арифметических может быть признана существенной и неслучайной, т.е. достоверной. Это значит, что и в генеральной совокупности средние величины отличаются и что при повторении подобных наблюдений будут получены аналогичные различия. При t=2 надежность такого вывода будет не меньше 95%. С увеличением t степень надежности также увеличивается, а риск ошибки уменьшается. При t<2 достоверность разности средних величин считается недоказанной. Например, в больнице «А» средняя длительность пребывания больного на койке равна 16,2 дня, m =±1, 5 дня; в больнице «В» — 14,8 и 1,0 соответственно.

Различие средних арифметических недостоверно, статистически незначительно. Но нельзя в таких случаях говорить о том, что «нет разницы»! Различие есть, но оно может быть недостоверным.

В сопряженных совокупностях (зависимых рядах) оценка достоверности разности средних проводится по формуле:

Σd_p² =130

Полученное нами t>t_табл. = 0,99, следовательно, полученная средняя разность в уровнях АД (18 мм рт.ст.) существенна и неслучайна, т.е. достоверна.

Достоверность показателя определяется с помощью его средней ошибки по формуле:

где р - размер показателя, выраженный в долях единицы, в процентах, в промилле; q равно 1—р или 100−р или 1000−p (величина, дополняющая показатель до основания); n — число наблюдений.

Например: обследовано 1800 больных, из них выявлено 90 больных гипертонической болезнью I ст. Процент выявленных больных по данным проведенного осмотра равен: случаев на 100 осмотренных.

Следовательно, с вероятностью 95,5% показатель выявляемости больных с ГБ-1 в аналогичных условиях будет колебаться в пределах Р± 2 m =5±20,5=5±1,0, т.е. от 4 до 6 случаев на 100 обследованных.

Достоверность различий между сравниваемыми показателями вычисляется по формуле, аналогичной для средних величин:

Оценивается критерий различия показателей так же, как и средних величин.

Для примера сопоставим уровни общей летальности в двух больницах:

Определим средние ошибки показателей:

Вычисляем критерий различия:

Таблица 6.12. Таблица t (критерий Стьюдента)

Рассчитанный критерий различия равен 2,6, т.е. больше 2, что указывает на достоверную, неслучайную, статистически значимую разницу уровней летальности в сравниваемых больницах.

Оценка нулевого эффекта. При альтернативном распределении (либо-либо), когда показатель равен нулю (Р=0_)_ или близок к нулю, а q=100% или когда показатель равен 100% (Р=100%) или близок к 100%, а q=0, следует узнать, каким бы мог быть показатель изучаемого явления при других условиях отбора (другое число наблюдений, другой состав больных по полу, возрасту и т.д.). Для этого пользуются специальной формулой, по которой можно вычислить «ожидаемый» уровень показателя:

где а — результативный показатель (Р).

Допустим, что в больнице лечилось экспериментальным методом 60 больных (n), среди которых летальных исходов не было (Р=0%). Вычисляем «ожидаемый» показатель летальности:

Ошибка такого показателя определяется по формуле:

При t=2 возможны колебания ожидаемого показателя в пределах от 0% до 4,78% (1,6±3,18).

В клинических и экспериментальных работах довольно часто приходится пользоваться малой выборкой, когда число наблюдений меньше 30. При такой выборке средние величины и показатели вычисляются по тем же формулам, что и при большой. При вычислении среднего квадратического отклонения и средней ошибки показателя число наблюдений уменьшается на единицу:

Достоверность результатов (t) оценивается по таблице 6.12. Обращаться с таблицей Стьюдента следует по графе 1-й, в которой указано число степеней свободы (n'), равное n−1, т.е. числу проведенных наблюдений, уменьшенному на единицу. Данные 2, 3 и 4-й граф исчислены для вероятности правильного заключения, равной: 95% — графа 2, при риске ошибки 5% (Р 0 5 ) ; 99% — графа 3, при риске ошибки 1% (Р 0 1 ) и 99,9% — графа 4, при риске ошибки 0,1% (Р 0 0 1 ) .

Одной из важных задач исследовательской работы является выявление и измерение связи между признаками, характеризующими изучаемые явления или процессы. Различают функциональную и корреляционную связи.

Таблица 6.13 Связь между возрастом детей-дошкольников и их ростом

При наличии функциональной связи изменение величины одного признака неизбежно вызывает совершенно определенные изменения величины другого признака. Примером такой связи может служить зависимость площади круга от его радиуса. Функциональная связь между явлениями присуща неживой природе. В биологических науках чаще приходится иметь дело с иной связью между явлениями, когда одной и той же величине одного признака соответствует ряд варьирующих значений другого признака, что обусловлено чрезвычайным многообразием взаимодействия различных явлений живой природы. Такого рода связь носит название корреляционной (correlation — соответствие, соотносительность). В то время как функциональная связь имеет место в каждом отдельном наблюдении, корреляционная связь проявляется только при многочисленном сопоставлении признаков.

Рассмотрим, например, связь между возрастом детей-дошкольников и их ростом (табл. 6.13). Из приведенных данных видно, что с возрастом рост детей увеличивается, и поэтому можно предположить наличие связи между указанными признаками.

Вместе с тем, следует отметить, что одному и тому же возрасту соответствует различный рост детей. Это происходит потому, что рост детей определяется не только возрастом, на него влияют многие другие секторы, в том числе условия жизни, питание, занятия физкультурой и др. Таким образом, можно прийти к выводу, что связь между возрастом и ростом детей является корреляционной.

Исследователю следует помнить, что обнаружение корреляции между сопоставляемыми явлениями не говорит еще о существовании причинной связи между ними. Для установления последней необходим всесторонний логический и специальный анализ существа изучаемых процессов. Статистический же метод позволяет обосновать полученные в результате научного исследования выводы о наличии тех или иных связей между явлениями, выделить самые главные из них.

Сила связи между явлениями, ее теснота и направленность определяются величиной коэффициента корреляции, который колеблется в пределах от 0 до +1 . При г=0 связь отсутствует, при г=± 1 — связь полная, функциональная.

Таблица 6.14 Схема оценки тесноты корреляционной связи по коэффициенту корреляции

По направленности связь между явлениями может быть прямой (положительной), когда с увеличением (уменьшением) значений одного признака увеличиваются (уменьшаются) значения другого (т.е. когда признаки меняются в одном направлении), и обратной (отрицательной), когда с увеличением значений одного признака значения другого уменьшаются и наоборот (т.е. изменения признаков разнонаправлены).

Приведем пример вычисления коэффициента корреляции по приведенной формуле (табл. 6.15).

Таблица 6.15 Корреляция между среднемесячной температурой воздуха и числом умерших детей до 1 года от кишечных заболеваний (в одной из стран Центральной Азии)

Ход вычислений здесь чрезвычайно прост. Суммируя ряды х и у, получаем Σx=119 и Σy=105,2. Деля суммы на число членов ряда (n), получаем средние арифметические этих рядов: М_х =119:12=9, 9 и М_y =105:12=8,8. Ряды d_x и d_y, т.е. отклонение чисел рядов х и у, представляют собой разность между соответствующими значениями х и у и средним арифметическим этих рядов. Так, для ряда х, d_x равно для января: х−М=5 − 9,9=− 4,9 ; для февраля: х−М=2 − 9,9=− 7, 9 и т.д. Возводя поочередно числа рядов d и d в квадрат, получаем ряды d 2 и d 2 , а умножая попарно числа рядов d_x и d_y между собой, получаем ряд d_x•d_y.

Подставляем значения сумм этих рядов в формулу:

получим:

То есть между среднемесячной температурой воздуха и числом умерших от острых кишечных инфекций существует прямая корреляционная связь.

Это чрезвычайно простое для понимания вычисление требует довольно кропотливой, хотя и несложной математической работы. Вычислительная работа особенно затрудняется тогда, когда члены коррелируемых рядов имеют большие числовые значения, особенно если варианты коррелируемых рядов приведены в виде сгруппированных интервалов и, следовательно, приходится вычислять не простую, а взвешенную среднюю.

Средняя ошибка коэффициента корреляции. Поскольку коэффициент корреляции в клинических исследованиях рассчитывается обычно для ограниченного числа наблюдений, нередко возникает вопрос о надежности полученного коэффициента. С этой целью определяют среднюю ошибку коэффициента корреляции. При достаточно большом числе наблюдений (больше 100) средняя ошибка коэффициента корреляции (m_r) вычисляется по формуле:

где n — число наблюдений.

В том случае, если число наблюдений меньше 100, но больше 30, точнее определять среднюю ошибку коэффициента корреляции, пользуясь формулой:

С достаточной для медицинских исследований надежностью о наличии той или иной степени связи можно утверждать только тогда, когда величина коэффициента корреляции превышает или равняется величине трех своих ошибок (r_xy ≥ 3m_r) . Обычно это отношение коэффициента корреляции (r_xy) к его средней ошибке (m_r) обозначают буквой t и

Если tr≥3, то коэффициент корреляции достоверен.

Дисперсионный анализ позволяет дать обобщенную характеристику трем и более средним величинам или показателям и позволяет:

Дисперсионный анализ показывает степень рассеивания вариации (дисперсии) измеряемых признаков вокруг среднего типичного уровня, поэтому он дает возможность из учить действие на конечный результат исследования нескольких факторов вместе, роль каждого из них и сравнить действие отдельных факторов между собой.

Изучение действия факторов производится путем сравнения средних значений наблюдаемого признака, полученных в результате воздействия каждого из этих факторов при разном их сочетании.

Различают следующие виды дисперсионного анализа: однофакторный, двухфакторный и многофакторный.

Методика проведения дисперсионного анализа изложена в многочисленных специальных изданиях по медицинской статистике.

Непараметрические критерии используются преимущественно в тех случаях, когда изучаемое явление отличается от нормального распределения. С одной стороны, они позволяют оценить характер, тенденцию явления (увеличение, уменьшение, без перемен), хотя, с другой, большинство из них обладает достоверно высокой статистической мощностью (чувствительностью). Особенно эффективно применение непараметрических критериев при малых выборках (n<30), при изучении качественных признаков. Преимуществом большинства непараметрических критериев является сравнительная простота расчетов.

Основные направления применения непараметрических критериев:

При этом следует выделять несколько вариантов: