Российское психологическое общество

Союз реабилитологов России

Национальная ассоциация по борьбе с инсультом

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ МЫШЛЕНИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Клинические рекомендации утверждены

на заседании Президиума Российского психологического общества

на ХI международном Конгрессе «Нейрореабилитация-2019»

Год утверждения (частота пересмотра): 2019

(пересмотр каждые 5 лет)

Москва 2020

Данные рекомендации были разработаны в соответствии с НАЦИОНАЛЬНЫМ СТАНДАРТОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ «Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общие положения» ГОСТ Р 56034-2014, введен в действие с 01.06.2015, код ОКС 11.160.

Данные рекомендации были изменены в соответствии с «Требованиями к оформлению клинических рекомендаций для размещения в Рубрикаторе» (письмо Первого заместителя Министра здравоохранения РФ Каграманяна И.Н. от 01.09.2016 №17-4/10/1-4939; письмо директора Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Камкина Е.Г. и директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Байбариной Е.М. от 08.09.2016 № 17-04-11541).

Ключевые слова

Клиническая психология, нейропсихология, нейропсихологические нарушения мыслительной деятельности, нейропсихологическая реабилитация.

Список сокращений

ВКБ - внутренняя картина болезни;

ВПФ - высшие психические функции;

МДБ - мультидисциплинарная реабилитационная бригада;

МКБ 10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision);

МКФ - международная классификация функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья (International Classification of Functioning, Disability and Health-ICF).

Термины и определения

ВКБ пациента – совокупность представлений человека о своём заболевании, результат творческой активности, которую проделывает пациент на пути осознания своей болезни; включает четыре уровня психического отражения болезни в психике заболевшего (чувственный, эмоциональный, интеллектуальный, мотивационный) [1].

ВПФ человека – наиболее сложноорганизованные психофизиологические процессы, возникающие на основе «натуральных психологических функций», за счёт опосредствования их «психологическими орудиями», что делает их социальными по своему происхождению, опосредствованными по психологическому строению и произвольными по способу своего формирования [2].

Действие – это процесс, направленный на реализацию осознаваемой цели [3].

Деятельность – это активное взаимодействие человека с окружающей действительностью (в том числе, с предметной средой), посредством которого осуществляется связь с предметом той или иной потребности [3].

Комплаенс пациента – приверженность пациента лечению и его готовность пациента следовать и соблюдать рекомендации лечащего врача и сотрудничать с лечащим врачом и другими специалистами мультидисциплинарной команды.

Комплаенс родственников пациента – готовность родственников пациента следовать и соблюдать рекомендации лечащего врача и сотрудничать с лечащим врачом и другими специалистами мультидисциплинарной команды.

Клинический (медицинский) психолог – это специалист с высшим немедицинским образованием, занимающий должность «Медицинский психолог» в учреждениях здравоохранения (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 N 541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 25.08.2010 N 18247)) в сферу профессиональной деятельности которого входит психологическая диагностика и реабилитация при нарушениях когнитивных и эмоциональных процессов.

Мышление – это опосредованное – основанное на раскрытии связей, отношений, опосредствований – и обобщенное познание объективной реальности, которое часто развертывается как процесс решения задачи, в которой выделяются условия и требования [4, 5].

Нейропсихологическая диагностика – это процедура исследования высших психических функций с помощью набора специальных методик с целью квалификации и количественной характеристики нарушений (состояния) ВПФ и установления связи выявленных дефектов/особенностей с патологией или функциональным состоянием определенных отделов мозга либо с индивидуальными особенностями морфо- функционального состояния мозга в целом [6].

Нейропсихологическая реабилитация пациента – это ряд воздействий, проводимых клиническим психологом, направленных на ВПФ с целью восстановления бытового, социального, профессионального функционирования пациента.

Нейропсихологический симптом – нарушение высшей психической/когнитивной функции, возникающее при поражениях головного мозга различной этиологии.

Нейропсихологический синдром – это закономерное и устойчивое сочетание нейропсихологических симптомов, возникающее при поражении определенных отделов или систем головного мозга.

Операция – это способ (как правило, автоматизированный и неосознаваемый) выполнения действия, определяемый условиями ситуации [3].

Потребность – это источник активности человека (поведения, деятельности), один из главных факторов его мотивации [3].

Введение

Реабилитационная работа и оценка различных параметров психической деятельности пациента в связи с проводимым лечением и восстановлением нарушенных функций относятся к числу основополагающих практических задач, которые призваны решать клинические психологи в клинике в соответствии с действующими профессиональными стандартами не только в нашей стране, но и во всем мире. В связи с тем, что участие клинических психологов в решении этих задач отвечает запросам медицины, в структуру реабилитационных мероприятий включена психологическая помощь.

Реабилитация – это комплексная система деятельности реабилитационной команды, пациента и его близких, направленная на активизацию психофизиологических и психологических механизмов профессиональными методами, заключающимися в опосредовании через личность пациента лечебно-восстановительных воздействий, с целью возвращения пациента в социальную среду и восстановление его личного и социального статуса [7, 8, 9, 10].

Процесс реабилитации направлен как на преодоление осложнений и последствий болезни, так и на минимизацию функциональных нарушений, максимально раннее и оптимальное для пациента возвращение к бытовому, социальному и профессиональному функционированию.

Рекомендации прошли процессы авторской разработки, редактирования и рецензирования под руководством председателей профильных комиссий по медицинской психологии и медицинской реабилитации Экспертного совета Минздрава России. Пересмотр рекомендаций осуществляется по мере получения новых клинических данных, обобщений приобретенного опыта, но не реже чем 1 раз в 5 лет.

1. Краткая информация

1.1 Определение

По мнению А.Р. Лурии, мышление является сложной формой психической деятельности, возникающей, когда задача требует предварительного анализа и синтеза ситуации и нахождения специальных вспомогательных операций, с помощью которых она может быть разрешена [5].

Мышление не сводится к использованию уже готовых знаний, а является продуктивным процессом, способным приводить к новым знаниям. Процесс мышления осуществляется с помощью мыслительных операций — анализа, синтеза, сравнения, обобщения и абстрагирования. Таким образом, мышление – это процесс решения задач, которые могут различаться по своему содержанию.

Также, мышление определяется «как скрытая когнитивная … переработка идей, образов, символов, слов, предложений, следов памяти, понятий, перцептов, верований или убеждений …, охватывающая все виды ментальной активности, связанной с формированием понятий, решением проблем, интеллектуальным функционированием, креативностью, сложным научением, памятью, символической переработкой, воображением» [11].

Абстрагирование – (в логике) мысленное выделение, вычленение некоторых элементов конкретного множества и их отвлечение от прочих элементов данного множества.

Анализ – рассмотрение, изучение чего-либо, основанное на расчленении (мысленном, а также часто и реальном) предмета, явления на составные части, определении входящих в целое элементов, разборе свойств какого-либо предмета или явления.

Конкретизация – процесс восстановления в мышлении объективной целостности, существующей через связи единичных вещей [12].

Синтез – соединение различных элементов, сторон объекта в единое целое (систему), которое осуществляется как в практической деятельности, так и в процессе познания. В этом значении термин «синтез» противопоставляется анализу, с которым он неразрывно связан [12].

Обобщение – одна из основных характеристик познавательных процессов, состоящая в выделении и фиксации относительно устойчивых, инвариантных свойств предметов и их отношений [12].

Сравнение – это сопоставление предметов и явлений с целью нахождения сходств и различий между ними [13].

Классификация – логическая операция деления родового понятия на виды, подвиды по единому основанию [14].

В психологической структуре мыслительной деятельности можно выделить ряд компонентов: цель, которая сохранялась бы в течение всей деятельности; предварительная ориентировка в условиях задачи (необходимо, чтобы все импульсивные попытки ответа на поставленную задачу тормозились); гипотеза и далее схемы действия (которые повышают вероятность возникновения существенных и торможение побочных связей и придают дальнейшему процессу избирательный характер); правильные операции; контроль (на каждом этапе мыслительного процесса получаемые результаты должны сличаться с исходными условиями задачи, чтобы возникающие побочные связи тормозились, а адекватные решения корректировались [5].

В соответствии с этим в процессе выполнения методик, направленных на диагностику мышления, удобным является выделение ряда последовательных этапов:

формирование и удержание цели решать мыслительную задачу (инициация процесса мышления);
сбор информации об условиях, в которых дана мыслительная задача;
выдвижение гипотезы решения задачи;
формирование плана решения;
выбор адекватных способов и средств решения;
реализация необходимых мыслительных операций;
контроль и коррекция промежуточных и конечного результатов на основании сличения полученных результатов решения с условиями задачи и гипотезой.

Профессиональные компетенции клинического психолога^[1] в МДБ^[2]:

Владение методами и процедурой нейропсихологического обследования;
Владение навыками нейропсихологической диагностики и использования специфических психометрических методов, которые могут применяться для оценки мышления и других ВПФ;
Умение формировать индивидуальные программы когнитивной реабилитации;
Знание способов и средств восстановительной работы и осуществление выбора апробированных эффективных конкретных технологий восстановления нарушенных когнитивных функций;
Владение методами клинико-психологической оценки эмоциональных состояний, поведения и личности в условиях острого периода непсихотического заболевания и вынужденной госпитализации;
Владение методами клинико-психологической помощи и сопровождения эмоциональных состояний, личностных и поведенческих изменений пациентов и их родственников, связанных с болезнью и госпитализацией.

Часто возникающей проблемой в работе с пациентами с поражениями мозга является неполное понимание родными и близкими пациента имеющихся у него нарушений и путей их преодоления.

Рекомендуется проводить психообразовательные мероприятия с пациентами и их близкими.

В связи с введением в систему здравоохранения принципа оплаты по клинико- статистическим группам, при организации реабилитации неизбежно возникает вопрос о расчетах дополнительных затрат на ее проведение. Для облегчения приводим лист услуг (табл. 1) по диагностике и реабилитации пациентов с нарушениями регуляторных функций, основанном на официальном рубрикаторе и практическом опыте отдельных клиник.

Таблица 1. Услуги клинического психолога по диагностике и реабилитации пациентов с нарушениями мышления при поражениях головного мозга.
Наименование	Частота	Оптимальное число занятий^[3]
Специальное нейропсихологическое обследование	1 раз за курс	Нет данных
Нейропсихологическое обследование	1 раз за курс	Нет данных
Сбор анамнеза и жалоб пациента с нарушениями психической сферы	1 раз за курс	Нет данных
Составление индивидуальной программы нейропсихологической реабилитации	1 раз в неделю	Нет данных
Нейропсихологическая коррекционно - восстановительная процедура при нарушениях психических функций	3-5 раз в неделю	7
Нейропсихологическая реабилитация	3-5 раз в неделю	7
Обучение родственников пациента тактике и методам восстановления когнитивных функций пациентов	2 раза за курс	Нет данных
Процедуры по адаптации к условиям микросреды	2-3 раза в неделю	Нет данных
Школа психологической профилактики для пациентов и родственников	2 раза за курс	Нет данных
Услуги по реабилитации пациента, перенесшего острое нарушение мозгового кровообращения	3-5 раз в неделю	Нет данных
Услуги по реабилитации пациента, перенесшего нейрохирургическую операцию	3-5 раз в неделю	Нет данных

1.2 Этиология и патогенез

Нарушения мышления встречаются при заболеваниях головного мозга различной этиологии.

1.3 Эпидемиология

Расстройства мышления являются одними из наиболее часто встречающихся нарушений когнитивных функций при поражениях головного мозга различной этиологии. Они не всегда своевременно выявляются и правильно диагностируются, что приводит к нарушению адаптации пациентов и снижению их функционирования в целом, а также тормозят процессы бытовой, социальной и профессиональной адаптации.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Злокачественное новообразование глаза и его придаточного аппарата (C69):

C69.8 - Поражение глаза и его придаточного аппарата, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.

Злокачественное новообразование мозговых оболочек (C70):

C70.0 - Оболочек головного мозга;

C70.9 - Мозговых оболочек неуточненных.

Злокачественное новообразование головного мозга (C71):

C71.0 - Большого мозга, кроме долей и желудочков;

C71.1 - Лобной доли;

C71.2 - Височной доли;

C71.3 - Теменной доли;

C71.4 - Затылочной доли;

C71.5 - Желудочка мозга;

C71.6 - Мозжечка;

C71.7 - Ствола мозга;

C71.8 - Поражение, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций головного мозга;

C71.9 - Головного мозга неуточненной локализации.

Злокачественное новообразование спинного мозга, черепных нервов и других отделов центральной нервной системы (C72):

C72.2 - Обонятельного нерва, обонятельной луковицы;

C72.3 - Зрительного нерва;

C72.4 - Слухового нерва;

C72.5 - Других и неуточненных черепных нервов;

C72.8 - Поражение спинного мозга и других отделов центральной нервной системы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.

Злокачественное новообразование спинного мозга и других отделов центральной нервной системы, которое по месту возникновения не может быть отнесено ни к одной из рубрик С70-С72.5;

C72.9 - Центральной нервной системы неуточненного отдела.

Доброкачественное новообразование мозговых оболочек (D32):

D32.0 - Оболочек головного мозга;

D32.1 - Оболочек спинного мозга;

D32.9 - Оболочек мозга неуточненных. Менингиома БДУ.

Доброкачественное новообразование головного мозга и других отделов центральной нервной системы (D33):

D33.0 - Головного мозга над мозговым наметом;

D33.1 - Головного мозга под мозговым наметом;

D33.2 - Головного мозга неуточненное;

D33.3 - Черепных нервов;

D33.7 - Других уточненных частей центральной нервной системы;

D33.9 - Центральной нервной системы неуточненной локализации.

Воспалительные болезни центральной нервной системы (G00-G09):

G00 - Бактериальный менингит, не классифицированный в других рубриках:

G00.0 - Гриппозный менингит;

G00.1 - Пневмококковый менингит;

G00.2 - Стрептококковый менингит;

G00.3 - Стафилококковый менингит;

G00.8 - Менингит, вызванный другими бактериями;

G00.9 - Бактериальный менингит неуточненный;

G01* - Менингит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках: Менингит (при): сибирской язве (А22.8+), гонококковый (А54.8+), лептоспирозный (А27. - + ), листериозе (А32.1+), болезни Лайма (А69.2+), менингококковый (А39.0+), нейросифилисе (А52.1+), сальмонеллезе (А02.2+), сифилисе: врожденном (А50.4+), вторичном (А51.4+), туберкулезе (А17.0+), тифоидной лихорадке (А01.0+).

Исключены: менингоэнцефалит и менингомиелит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках (G05.0*);

G02* - Менингит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках:

Исключены: менингоэнцефалит и менингомиелит при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках (G05.2*);

G02.0 - Менингит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках;

Менингит (вызванный вирусом): аденовирусный (А87.1+), энтеровирусный (А87.0+), простого герпеса (В00.3+), инфекционного мононуклеоза (В27. - + ), кори (В05.1+), эпидемического паротита (В26.1+), краснухи (В06.0+), ветряной оспы (В01.0+), опоясывающего лишая (В02.1+);

G02.1 - Менингит при микозах:

Менингит (при): кандидозный (В37.5+), кокцидиоидомикозе (В38.4+), криптококковый (В45.1+).

G02.8* - Менингит при других уточненных инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках;

Менингит, обусловленный: африканским трипаносомозом (В56. - + ); болезнью Шагаса (В57.4+);

G03 - Менингит, обусловленный другими и неуточненными причинами:

G03.0 - Непиогенный менингит:

Небактериальный менингит;

G03.1 - Хронический менингит;

G03.2 - Доброкачественный рецидивирующий менингит;

G03.8 - Менингит, вызванный другими уточненными возбудителями;

G03.9 - Менингит неуточненный:

Арахноидит (спинальный) БДУ;

G04 - Энцефалит, миелит и энцефаломиелит:

Включены: острый восходящий миелит, менингоэнцефалит, менингомиелит. Исключены: доброкачественный миалгический энцефалит (G93.3), энцефалопатия: БДУ (G93.4), алкогольного генеза, (G31.2), токсическая (G92), рассеянный склероз (G35), миелит: острый поперечный (G37.3), подострый некротизирующий (G37.4);

G04.0 - Острый диссеминированный энцефалит;

G04.1 - Тропическая спастическая параплегия;

G04.2 - Бактериальный менингоэнцефалит и менингомиелит, не классифицированный в других рубриках;

G04.8 - Другой энцефалит, миелит и энцефаломиелит: Постинфекционный энцефалит и энцефаломиелит БДУ;

G04.9 - Энцефалит, миелит или энцефаломиелит неуточненный;

G05* - Энцефалит, миелит и энцефаломиелит при болезнях, классифицированных в других рубриках:

Включены: менингоэнцефалит и менингомиелит при болезнях, классифицированных в других рубриках;

G05.0* - Энцефалит, миелит и энцефаломиелит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках:

Энцефалит, миелит или энцефаломиелит (при): листериозе (А32.1+), менингококковый (А39.8+) сифилисе: врожденном (А50.4+), позднем (А52.1+), туберкулезный (А17.8+);

G05.1* - Энцефалит, миелит и энцефаломиелит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках:

Энцефалит, миелит или энцефаломиелит (при): аденовирусных (А85.1+), цитомегаловирусный (В25.8+), энтеровирусный (А85.0+), простом герпесе (В00.4+), гриппе (J10.8+, J11.8+), кори (В05.0+), эпидемическом паротите (В26.2+), после ветряной оспы (В01.1+), краснухе (В06.0+), опоясывающем лишае (В02.1+);

G05.2* - Энцефалит, миелит и энцефаломиелит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках:

Энцефалит, миелит или энцефаломиелит при: африканском трипаносомозе (В56. - + ), болезни Шагаса (хронической) (В57.4+), менингите, вызванном свободноживущими амебами (naegleria) (В60.2+), токсоплазмозе (В58.2+), эозинофильный менингоэнцефалит (В83.2+);

G05.8* - Энцефалит, миелит и энцефаломиелит при других болезнях, классифицированных в других рубриках:

Энцефалит при системной красной волчанке (М32.1+);

G06 - Внутричерепной и внутрипозвоночный абсцесс и гранулема:

G06.0 - Внутричерепной абсцесс и гранулема:

Абсцесс (эмболический): головного мозга [любой части], мозжечковый, церебральный, отогенный внутричерепной(ая) абсцесс или гранулема: эпидуральный(ая), экстрадуральный(ая), субдуральный(ая);

G06.1 - Внутрипозвоночный абсцесс и гранулема:

Абсцесс (эмболический) спинного мозга [любой части], внутрипозвоночный абсцесс или гранулема: эпидуральный, экстрадуральный, субдуральный;

G06.2 - Экстрадуральный и субдуральный абсцесс неуточненный;

G07* - Внутричерепной и внутрипозвоночный абсцесс и гранулема при болезнях, классифицированных в других рубриках:

Абсцесс головного мозга: амебный (А06.6+), гонококковый (А54.8+), туберкулезный (А17.8+), гранулема головного мозга при шистосомозе (В65. - + ), туберкулома: головного мозга (А17.8+), мозговых оболочек (А17.1+);

G08 - Внутричерепной и внутрипозвоночный флебит и тромбофлебит:

Септическая(ий): эмболия, эндофлебит, флебит внутричерепных или внутрипозвоночных, тромбофлебит венозных синусов и вен, тромбоз.

Исключены: внутричерепные флебиты и тромбофлебиты: осложняющие: аборт, внематочную или молярную беременность (O00- O07, O08.7), беременность, роды или послеродовой период (O22.5, O87.3), негнойного происхождения (I67.6) негнойные внутрипозвоночные флебиты и тромбофлебиты (G95.1);

G09 - Последствия воспалительных болезней центральной нервной системы:

Примечание. Эту рубрику следует использовать для обозначения состояний, первично классифицированных в рубриках G00-G08 (исключая те, которые отмечены значком *) как причина последствий, которые сами отнесены к другим рубрикам.

Понятие "последствия" включает состояния, уточненные как таковые или как поздние проявления или последствия, существующие в течение года или более после начала вызвавшего их состояния.

Экстрапирамидные и другие двигательные нарушения (G20-G26):

G20 - Болезнь Паркинсона:

Гемипаркинсонизм, дрожательный паралич, паркинсонизм или болезнь Паркинсона: БДУ, идиопатический(ая), первичный(ая);

G21 - Вторичный паркинсонизм;

G22* - Паркинсонизм при болезнях, классифицированных в других рубриках:

Сифилитический паркинсонизм (А52.1+);

G23 - Другие дегенеративные болезни базальных ганглиев:

Исключена: полисистемная дегенерация (G90.3);

G24 - Дистония:

Включена: дискинезия. Исключен: атетоидный церебральный паралич (G80.3);

G25 - Другие экстрапирамидные и двигательные нарушения;

G26* - Экстрапирамидные и двигательные нарушения при болезнях, классифицированных в других рубриках.

Травмы головы (S00-S09):

S00 - Поверхностная травма головы:

Исключены: контузия головного мозга (диффузная) (S06.2), контузия головного мозга очаговая (S06.3), травма глаза и глазницы (S05.-);

S01 - Открытая рана головы:

Исключены: декапитация (S18) травма глаза и глазницы (S05.-), травматическая ампутация части головы (S08.-);

S02 - Перелом черепа и лицевых костей;

S03 - Вывих, растяжение и перенапряжение суставов и связок головы;

S04 - Травма черепных нервов;

S05 - Травма глаза и глазницы:

Исключены: травма: глазодвигательного нерва (S04.1), зрительного нерва (S04.0), открытая рана века и окологлазничной области (S01.1), перелом костей глазницы (S02.1, S02.3, S02.8), поверхностная травма века (S00.1-S00.2);

S06 - Внутричерепная травма;

S07 - Размозжение головы;

S08 - Травматическая ампутация части головы;

S09 - Другие и неуточненные травмы головы.

Отравление лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами (T36-T50):

T36 - Отравление антибиотиками системного действия:

Исключены: отравление антибиотиками: противоопухолевыми (T45.1), применяемыми местно НКДР (T49.0), применяемыми для лечения: уха, горла, носа (T49.6), глаза (T49.5);

T37 - Отравление другимипротивоинфекционными и противопаразитарными средствами системного действия:

Исключены: противоинфекционными средствами: местного применения НКДР (T49.0), для лечения болезней: уха, горла, носа (T49.6), глаз (T49.5);

T38 - Отравление гормонами, их синтетическими заменителями и антагонистами, не классифицированное в других рубриках:

Исключены: минералокортикоидами и их антагонистами (T50.0), гормонами окситоцинового действия (T48.0), гормонами паращитовидной железы и их производными (T50.9);

T39 - Отравление неопиоидными анальгезирующими, жаропонижающими и противоревматическими средствами;

T40 - Отравление наркотиками и психодислептиками (галлюциногенами):

Исключены: лекарственная зависимость и психические расстройства и нарушения поведения вследствие употребления психоактивных веществ (F10-F19);

T41 - Отравление анестезирующими средствами и терапевтическими газами:

Исключены: бензодиазепинами (T42.4), кокаином (T40.5), опиоидами (T40.0-T40.2);

T42 - Отравление противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами:

Исключены: лекарственная зависимость, психические расстройства и нарушения поведения вследствие употребления психоактивных веществ (F10-F19);

T43 - Отравление психотропными средствами, не классифицированное в других рубриках:

Исключены: средствами, подавляющими аппетит (T50.5), барбитуратами (T42.3), бензодиазепинами (T42.4), лекарственная зависимость, психические расстройства и расстройства поведения вследствие употребления психоактивных веществ (F10-F19), метаквалоном (T42.6), психодислептиками (галлюциногенами) (T40.7-T40.9);

T44 - Отравление препаратами, действующими преимущественно на вегетативную нервную систему;

T45 - Отравление препаратами, преимущественно системного действия и гематологическими агентами, не классифицированное в других рубриках;

T46 - Отравление препаратами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему:

Исключено: метараминолом (T44.4);

T47 - Отравление препаратами, действующими преимущественно на органы пищеварения;

T48 - Отравление препаратами, действующими преимущественно на гладкую и скелетную мускулатуру и органы дыхания;

T49 - Отравление препаратами местного действия, влияющими преимущественно на кожу и слизистые оболочки, и средствами, используемыми в офтальмологической, отоларингологической и стоматологической практике:

Включено: местно примененными глюкокортикоидами;

T50 - Отравление диуретиками и другими неуточненными лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами.

1.5 Классификация

Характеристики пациентов, для диагностики и реабилитации которых предназначены данные рекомендации, отражены в табл.2.

Таблица 2. Модель пациента (характеристики пациента, этапы диагностики и реабилитации^[1] и их виды согласно МКФ [15]).
Обязательная составляющая модели пациента	Описание составляющей модели пациента
Клиническая ситуация	Не прогрессирующие состояния после повреждения головного мозга различной этиологии
Исключаются группы заболеваний согласно МКБ-10	Деменция, любые прогрессирующие заболевания головного мозга
Домены МКФ, связанные с диагностикой мышления	b160 - функции мышления; b164 - познавательные функции высокого уровня; d3152 - восприятие рисунков и фотографий при общении; Все домены d (1-9)
Домены МКФ, связанные с реабилитацией пациентов с нарушениями мышления	b160 - функции мышления; b164 - познавательные функции высокого уровня; d3152 - восприятие рисунков и фотографий при общении; Все домены d (1-9), d163, d175, d177, d310
Определитель кода МКФ, отмечающий величину уровня здоровья	ххх.1 - легкие проблемы; ххх.2 - умеренные проблемы
Этапы реабилитации (Приказ МЗ РФ № 1705н от 29.12.2012)	2, 3 этапы
Возраст пациента	18-80 лет

2.Нейропсихологическая диагностика пациентов с нарушениями мышления

2.1 Жалобы и анамнез

При проведении нейропсихологической диагностики пациентов с нарушениями мышления, клинический психолог сталкивается с жалобами такого рода, как “медленно соображаю”, “не могу сразу понять, что говорят и что нужно сделать”, “не могу понять, что от меня хотят”, “пустота в голове”, “мысли не текут”, “не знаю с чего начать”, “мысль застывает…не вяжется” и др. Возможно, что пациент не предъявляет жалоб на нарушения мышления, а жалуется, например, на нарушения памяти, внимания или настроения.

Главное при сборе психологического анамнеза (при беседе с пациентом и его родственниками) выявить преморбидный уровень сформированности мыслительных действий и операций и интерпретировать результаты, полученные в ходе специального нейропсихологического обследования, с учетом этого уровня.

2.2 Иная диагностика

Различные по локализации поражения мозга могут вызвать совершенно неодинаковые формы нарушений мышления [5, 16, 17].

Цели нейропсихологической диагностики пациентов с нарушениями мышления:

Проведение специального нейропсихологического обследования, направленного на углубленное исследование мышления;
Выявление структуры и степени выраженности нарушений мышления;
Количественная оценка (по возможности) степени нарушения мышления;
Оценка компенсаторного ресурса в виде сохранных компонентов мышления и сохранных ВПФ;
Оценка ВКБ и комплаенса.

В случае проведения полного нейропсихологического обследования в заключении отмечаются все выявленные нарушения ВПФ, в том числе и мышления.

При описании в нейропсихологическом заключении нарушений мышления отражается способность пациента:

к формированию и удержанию цели решать мыслительную задачу;
собирать информацию об условиях, в которых дана мыслительная задача;
выдвигать гипотезы решения задачи;
формировать план решения;
выбирать адекватные способы и средства решения;
реализовывать необходимые мыслительные операции;
контролировать и корректировать промежуточные и конечный результаты на основании сличения полученных результатов решения с условиями задачи и гипотезой.

В заключении должен быть сделан краткий вывод о необходимости:

Реабилитационных занятий с клиническим психологом (нейропсихологом);
Повторного обследования для оценки динамики восстановительного процесса с указанием сроков, в которые необходимо провести повторное обследование;
Продолжения реабилитационных занятий после выписки пациента из стационара или реабилитационного центра.

Классические клинико-психологические методики исследования нарушений мышления, направленные на оценку различных составляющих мыслительной деятельности (в том числе согласно рубрикатору МКФ), представлены в табл. 3.

Таблица 3. Таблица методик и тестов для диагностики нарушений мышления при повреждениях головного мозга и их соотношение с МКФ [15].
Тесты, пробы (название)	Оцениваемые параметры	Код по МКФ
Понимание сюжетных картинок	Оценивает уровень обобщения, оценка различных вариантов выполнения задания	b1645
Понимание картин с конфликтным смыслом	Оценивает способности к идентификации и анализу, нахождению противоречий	b1645, b1646
Понимание переносного смысла метафор, пословиц	Оценивает уровень обобщения, способность к абстрагированию	b1640, d310
Дать определение понятиям	Оценивает уровень обобщения, способность к абстрагированию	b1640
Сравнение понятий	Оценивает уровень обобщения, способность к абстрагированию, оценка различных вариантов выполнения задания	b1640, b1645
Установление отношений	Оценивает способности к идентификации и анализу, к решению проблем	b1645, b1646
Вербальные аналогии	Оценивает уровень обобщения, способности к абстрагированию и вынесению суждений, оценка различных вариантов выполнения задания	b1645, b1646, b1640
Исключение лишнего	Оценивает уровень обобщения, способность к абстрагированию	b1640
Поиск существенных признаков	Оценивает способности к решению проблем, поиску информации, анализу, оценивает уровень обобщения	b1640, b1645, b1646
Решение задач	Оценивает способности к ориентированию в условиях задачи, установлению последовательности действий решения, анализу условий и поиска информации для реализации найденного решения	b1640, b1645, b1646
Стандартные прогрессивные матрицы Равена	Оценивает способности к анализу, сравнению различных вариантов решения задачи, идентификации, нахождению решения, абстрагированию	b1640, b1645, b1646
Тест «Продолжение последовательности»	Оценивает способность к абстрагированию	b1640
Субтест «Последовательности картинок» из теста на интеллект Векслера (для взрослых)	Оценивает способности к управлению временем, анализу, ориентированию в задаче, антиципации	b1645, b1646
Субтест «Нахождение сходства» из теста на интеллект Векслера (для взрослых)	Оценива ет способность к абстрагированию	b1640
Субтест «Мозаика» из теста на интеллект Векслера (для взрослых)	Оценивает способности к анализу информации, оценке различных вариантов решения задачи	b1645, b1646
Висконсинский тест сортировки карточек	Оценивает способности к стратегическому планированию, целенаправленному поиску, использованию обратной связи от окружения и изменению когнитивной установки, а также изменению поведения по отношению к достижению цели и модулированию импульсивных реакций	b1640, b1645, b1646

Критерии качества нейропсихологической диагностики пациентов с нарушениями мышления при повреждениях головного мозга.

Наличие клинико-психологического заключения (вводной части заключения), включающего анализ состояния эмоциональной, мотивационной сфер в процессе обследования, критичности к своему заболеванию и допускаемым ошибкам, жалоб и оценку адекватности их предъявления
Наличие нейропсихологического заключения, включающего качественный и, по возможности, количественный анализ выполнения больным различных нейропсихологических проб и тестов, направленных на оценку мышления
Использование соответствующей психологической и нейропсихологической терминологии для описания нарушенных и сохранных звеньев мышления
Наличие психологически обоснованного вывода о состоянии мышления
Наличие (в случае необходимости) психологически обоснованного вывода о дисфункции соответствующих мозговых зон

3. Нейропсихологическая реабилитация пациентов с нарушениями мышления.

Методологическая и методическая база современной нейропсихологической реабилитации разработана как отечественными, так и зарубежными авторами, среди которых Л.С. Выготский [2, 18], А.Р. Лурия [5, 19, 20], А.Н. Леонтьев [3], Н.А. Бернштейн [21], П.Я. Гальперин [22], А.В. Запорожец [23], Л.С. Цветкова [7, 16, 17, 24], Т.В. Ахутина [25], В.М. Шкловский [26], K. Гольдштейн [27, 28], О. Зангвилл [29], Дж. Пригатано [30], Й. Бен-Йишай [31], Б. Вилсон [32], Дж. Иванс [32] и др.

Цели нейропсихологической реабилитации пациентов с нарушениями мышления:

Поддержание имеющегося уровня сохранных ВПФ пациента, как “опоры” для восстановления/сохранения (при невозможности восстановления) имеющегося уровня нарушенной мыслительной деятельности пациента.
Организация окружающей бытовой среды пациента с целью минимизация ограничений в его функционировании из-за имеющихся нарушений мыслительной деятельности;
Восстановление нарушенных механизмов мыслительных процессов;
Перенос освоенных в ходе реабилитационной работы способов решения задач в условия реальной жизнедеятельности пациента.

В реабилитационной практике показали свою эффективность следующие направления работы [33, 34, 35]:

Организация динамики мыслительных процессов.

Организация “продуктивного развертывания мысли”. Для преодоления этого дефекта мыслительной деятельности необходимо составление плана, отчетливой схемы выполнения задания:

прием, связанный с созданием “картотеки -плана”, то есть фиксация отдельных кусочков повествования, а затем размещение этих кусочков в нужной последовательности.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - III) (Приложение 2. таб. 6, 7).

Комментарии: Пациента просят сначала обозначить на отдельных бумажках мысли, приходящие к нему в голову и связанные с заданием, а потом просят расположить эти бумажки в нужном порядке. Пациент как-бы “манипулирует” своими мыслями в наглядном поле.

Организация операциональной стороны мышления.

Восстановление навыков сравнения, абстрагирования, обобщения, формирования суждений и умозаключений.

задания по классификации /сортировке.