Общественное здоровье и здравоохранение

Демография (от греч. demos - народ и grapho - писать) - наука, которая изучает воспроизводство населения как процесс непрерывного изменения его численности и структуры в ходе смены одного поколения другим.

Применяя методы математической статистики, а также собственно демографические методы, специалисты в этой области разрабатывают демографическую политику, направленную на увеличение продолжительности жизни населения, сокращение уровня смертности, рост рождаемости, регулирование внутренней и внешней миграции, сохранение и укрепление здоровья населения в целом.

Медицинская демография изучает взаимосвязь воспроизводства населения с медико-социальными факторами и разрабатывает на этой основе меры, направленные на обеспечение наиболее благоприятного развития демографических процессов и улучшение здоровья населения. Воспроизводство населения рассматривается как совокупность процессов рождаемости, смертности, естественного прироста, механического движения (миграции), в результате которых изменяется численность и структура населения.

Современная демографическая ситуация в Российской Федерации в значительной степени обусловлена политическими и социально-экономическими процессами.

Статистику населения изучают по основным признакам: численность, пол, возраст, социальные группы, профессия, брачное состояние, национальность, образование, гражданство, место жительства, плотность населения на определенный момент времени. Эти данные получают из переписи населения и специальных выборочных исследований.

Статистика населения характеризуется основными показателями:

Одна из важнейших демографических характеристик - численность населения (рис. 2.1). В 1992-2010 гг. численность постоянного населения Российской Федерации имела стойкую тенденцию к сокращению, особенно ускоренно - с 1998 по 2005 г.: около 700 тыс. человек в год.

По данным Росстата, на 1 января 2012 г. численность населения с учетом переписи составила 143,056 млн чел.

Рис. 2.1. Динамика среднегодовой численности населения России с 1990 по 2011 г. с разными вариантами прогноза Росстата до 2018 г. (млн человек)

На рис. 2.1, как и на рис. 2.3, 2.5, 2.6 и 2.9, приведены также целевые значения показателей, запланированных к 2018 г. в указах Президента (от 7 мая 2012 г. № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» и от 7 мая 2012 г. № 606 «О мерах по реализации демографической политики»): численность населения должна достичь к 2018 г. 145 млн человек.

Другой важный показатель, характеризующий территориальные особенности размещения населения, - плотность, которая на начало 2011 г. составила 8,4 человека на 1 км². Она различна в разных федеральных округах. Так, выше всего она в Центральном округе (57,7 человека на 1 км²), ниже всего - в Дальневосточном федеральном округе (1,06 человека на 1 км²).

При анализе экономической активности и репродуктивного потенциала особое значение приобретает распределение населения по возрастным и половым группам. Основной показатель, определяющий половую структуру населения, - соотношение мужского и женского населения. В медицинской демографии используют два способа представления половой структуры.

Первый способ - расчет долей мужчин и женщин в общей численности населения. На 1 января 2012 г. число мужчин составило 66,2 тыс., женщин 76,9 тыс.; соответственно их доля в общей численности населения Российской Федерации 46 и 54%.

Второй способ - определение соотношения полов, которое рассчитывают как число мужчин, приходящихся на 100 женщин (или наоборот). В 2011 г. это соотношение в среднем по России составляло 86 мужчин на 100 женщин.

С возрастом соотношения полов меняются. Если при рождении в среднем на 100 девочек рождаются 105-106 мальчиков, то с 30 лет, вследствие более высокой смертности мужчин, доля женщин начинает превышать долю мужчин и к 70-летнему возрасту на 100 женщин приходится 41 мужчина.

Сравнение структуры населения РФ с 1990 по 2011 г. по полу и возрасту представлено на рис. 2.2. Видно, что общая структура значительно изменилась: увеличились доли лиц трудоспособного возраста на 4% и старше трудоспособного возраста - на 4,5%, а доля населения моложе трудоспособного возраста уменьшилась на 8,5%. Также заметно, что среди населения моложе трудоспособного и трудоспособного возраста доля мужчин и женщин практически не изменилась: 51 и 49%; а в группе населения старше трудоспособного возраста доля мужчин возросла на 3%.

Рис. 2.2. Распределение численности населения Российской Федерации по полу и возрасту в 1990 и 2011 гг.

ОПЖ при рождении - число лет, которое в среднем предстояло бы прожить одному человеку из некоего гипотетического поколения, родившемуся при условии, что на протяжении всей жизни этого поколения уровень смертности в каждом возрасте остается таким, как в год, для которого вычислен этот показатель. Это наиболее адекватная обобщающая характеристика соответствующего уровня смертности во всех возрастах. С 2005 г. ОПЖ в России начала заметно расти и составила в 2011 г. 70,3 года (в 2010 г. - 68,8 года, в 2009 г. - 68,9 года, в 2008 г. - 67,9 года, в 2007 г. - 67,5 года, в 2006 г. - 66,6 года, в 2005 г. - 65,3 года; рис. 2.3). Тем не менее она остается низкой: на 5 лет меньше, чем в «новых» странах Евросоюза (ЕС; это 12 стран: европейские страны бывшего соцлагеря и страны Балтии, вошедшие в ЕС после мая 2004 г., а также Болгария и Румыния), и на 10,7 года меньше, чем в «старых» странах ЕС (15 стран: Германия, Великобритания, Франция, Италия, Швеция и другие, входившие в ЕС до мая 2004 г.). Этот показатель только сейчас достиг уровня РСФСР 1987 г.

Рис. 2.3. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении

К началу XXI в. Россия вернулась по ОПЖ примерно на тот же уровень отставания от развитых стран, что был в царской России в начале XX в., а у мужчин в сравнении со многими развитыми странами отличие стало даже большим, чем в 1900 г. (табл. 2.1).

При этом следует отметить, что в России сохраняется катастрофическая (самая высокая в мире) разница между ОПЖ мужчин и женщин: 11,8 года в 2011 г. Ключевую роль в снижении ОПЖ населения РФ играет увеличение смертности людей трудоспособного возраста, главным образом мужчин, которая по сравнению с 1990 г. возросла на 32%.

Таблица 2.1. Отставание России от развитых стран по ожидаемой продолжительности жизни в начале ХХ и в начале XXI в. (лет)

Хотя женщины в России и живут гораздо дольше мужчин (ОПЖ женщин в 2011 г. - 76,1, мужчин - 64,3), состояние их здоровья значительно хуже, чем у жительниц стран ЕС. ОПЖ российских женщин соответственно на 7,5 и 3,2 года меньше, чем у женщин, живущих в «старых» (83,6) и «новых» странах ЕС (79,3).

Имеются существенные различия в ОПЖ между населением субъектов РФ. Например, в Амурской, Новгородской, Псковской и Сахалинской областях этот показатель на 3,5-4,5 года ниже, чем средний по России.

ОПЖ сельского населения оказалась в 2009 г. ниже, чем городского, на 2,7 года. При этом разница в ОПЖ населения в городе и на селе возросла с 1986 по 2011 г. на 1,7 года (в 1986 г. эта разница составляла чуть более 1 года). Связано это как с поведенческими факторами (употребление алкоголя), так и с меньшей доступностью медицинской помощи в сельской местности.

На рис. 2.4 показаны изменения ОПЖ в РФ в период с 1980 по 2011 г. По этой кривой можно проследить влияние на ОПЖ как политических кампаний, так и изменения социально-экономической обстановки в стране.

Рис. 2.4. Динамика ожидаемой продолжительности жизни при рождении в России с 1980 по 2011 г.

Заметное повышение величины ОПЖ на 2 года (с 68 до 70,1 года) в период с 1985 по 1987 г. (за 2 года) связан с антиалкогольной кампанией, проводимой в то время в СССР.

Катастрофическое снижение ОПЖ на 5 лет (с 68,9 до 63,9 года) в период с 1991 по 1994 г. (за 3 года) вызвано социально-экономической катастрофой, связанной с распадом СССР и последующими экономическими реформами, в результате которых произошло резкое повышение уровня смертности в стране.

Рост ОПЖ на 3,2 года (с 63,9 до 67,1 года) с 1994 по 1998 г. (за 4 года) связан с некоторым улучшением социально-экономической обстановки и снижением уровня смертности в стране.

Дефолт в 1998 г. снизил величину ОПЖ на 2,2 года (с 67,1 до сверхнизкого уровня 64,9 года) в период с 1998 по 2003 г. (за 5 лет).

В результате реализации национального проекта «Здоровье» и определенного улучшения социально-экономической обстановки в стране снизился уровень смертности и соответственно увеличилась ОПЖ на 3,4 года (с 65,3 до 68,7 года) в период с 2005 по 2009 г. (за 4 года). Однако уже в 2009-2010 гг. значение ОПЖ оставалось практически постоянным (68,7-68,8 года).

С 2010 по 2011 г. в связи с реализацией целевых программ по снижению смертности от предотвратимых причин и увеличением государственного финансирования здравоохранения, которое было предпринято руководством страны (увеличение тарифов страховых взносов в систему ОМС на 2%), рост ОПЖ составил 1,5 года (с 68,8 до 70,3 года).

Смертность - процесс вымирания населения, характеризующийся статистически зарегистрированным числом смертей в конкретной популяции за определенный период времени.

Для анализа смертности населения используют статистические показатели:

Общий коэффициент смертности (число умерших от всех причин на 1000 человек в год) с 2005 г. уменьшается и в 2011 г. составил 13,5; в 2010 и 2009 гг. - 14,2; в 2008 г. - 14,7; в 2007 г. - 14,6; в 2006 г. - 15,2 и в 2005 г. - 16,1 (рис. 2.5). Тем не менее ОКС остается в 1,2 раза выше, чем в «новых» странах ЕС, и в 1,5 раза выше, чем в «старых» странах ЕС. Следует отметить, что в 1987 г. смертность в России была ниже, чем в «новых» странах ЕС, и такой же, как в «старых» странах ЕС; общий коэффициент смертности в те годы в России равнялся 10,4.

Рис. 2.5. Динамика общего коэффициента смертности с 1980 по 2010-2011 г. и цель для РФ до 2018 г.

В РФ в 2010 г. доля населения старше 65 лет была ниже, чем в «новых» и «старых» странах ЕС: 13, 15 и 18% соответственно, поэтому стандартизация смертности с учетом возрастной структуры населения даст еще большую разницу значений. Стандартизованный коэффициент смертности в РФ в 1,4 раза выше, чем в «новых», и в 2,3 раза выше, чем в «старых» странах ЕС [12,4, 8,6 и 5,5 на 1000 населения соответственно; база данных Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)].

Из рис. 2.5 видно, что снижение ОКС в РФ с 1980 г. происходило 4 раза: с 1984 по 1987 г. в период реализации антиалкогольной кампании - на 10%; с 1995 по 1998 г. во время относительной стабилизации социально-экономической обстановки в стране - на 13%; с 2005 по 2007 г. в период реализации ПНП «Здоровье» - на 11% и с 2010 по 2011 г. - на 5%, что совпадает с реализацией целевых программ по снижению смертности от предотвратимых причин и с увеличением государственного финансирования здравоохранения, которое было предпринято руководством страны (за счет увеличения тарифов страховых взносов в систему ОМС на 2%).

Благодаря этим мерам в период с 2005 по 2007 г. было спасено 950 тыс. жизней наших граждан, а с 2010 по 2011 г. - 50 тыс. Важнейший урок этих четырех периодов: увеличение финансирования здравоохранения, реализация целевых государственных программ по охране здоровья и политическая воля руководителей страны позволяют добиться заметного улучшения демографических показателей в стране.

Материнская смертность - важная характеристика в оценке работы службы родовспоможения, хотя из-за невысокой доли в общей смертности населения она не оказывает заметного влияния на демографическую ситуацию в целом.

Одна из ведущих причин материнской смертности - аборты. В структуре причин смерти женщин от абортов ведущую роль играют сепсис и кровотечения. Снижение числа абортов с 3265 тыс. в 1992 г. до 1124,9 тыс. в 2011 г. сыграло положительную роль в динамике материнской смертности.

На рис. 2.6 представлена динамика коэффициента младенческой смертности (число умерших в возрасте до 1 года на 1000 родившихся живыми). Этот показатель постоянно улучшается и в 2011 г. составил 7,3, однако остается в 1,2 раза выше, чем в «новых» странах ЕС, и в 2 раза выше, чем в «старых» странах ЕС. Следует учесть, что показатель младенческой смертности до 2012 г. в РФ учитывал смертность родившихся с массой тела 1 кг и выше, а в европейских странах - от 0,5 кг. Таким образом, при переходе в РФ на учет младенческой смертности по европейской методике этот показатель окажется еще выше, чем сегодня.

Рис. 2.6. Динамика коэффициента младенческой смертности в России, «старых» и «новых» странах ЕС с 1980 по 2010-2011 г., цель для РФ к 2018 г.

Сокращение младенческой смертности могло быть более значительным, однако оно сдерживается неблагоприятными тенденциями в репродуктивном здоровье населения России. Из 4 млн девушек в возрасте от 16 до 18 лет (будущие матери), по экспертным оценкам, абсолютно здоровыми являются 3-20%, остальные страдают теми или иными заболеваниями (в том числе злоупотребляют алкоголем и принимают наркотики), которые влияют на репродуктивную функцию женского организма (Баранов А.А., 2009; Уварова Е.В., 2007). В структуре причин младенческой смертности более 2/3 случаев смертей приходится на перинатальный период и врожденные аномалии, т.е. на заболевания, связанные со здоровьем матери.

Детская смертность имеет сложную структуру, которая определяется в основном причинами смерти и возрастом умерших детей.

Точный и своевременный анализ детской смертности позволяет разработать ряд конкретных мер для улучшения здоровья беременных и детей, оценить эффективность проводимых мероприятий.

Показатель детской смертности используют для комплексной оценки здоровья детского населения - отношение числа детей, умерших в возрасте 0-14 лет включительно, к общей численности детей. Детская смертность в 2010 г. в Российской Федерации составила 21,03 случая.

В 1963 г. в статистику здоровья населения и практику здравоохранения введен термин «перинатальный период», который включает три периода: антенатальный - с 22 нед беременности до родов, интранатальный период - роды, и постнатальный - первые 168 ч жизни младенца. Каждому периоду соответствует показатель смертности. Перинатальная смертность в целом не является составной частью младенческой смертности. В младенческую смертность входит лишь одна составляющая перинатальной смертности - постнатальная (ранняя неонатальная) смертность.

Для анализа перинатальной смертности используют статистические показатели:

Динамика перинатальной смертности в 1992-2011 гг. имеет выраженную тенденцию к снижению. Антенатальная и интранатальная смертности в сумме дают мертворождаемость. Она в 2011 г. в Российской Федерации составила 4,62 случая на 1000 детского населения.

Раздельное изучение смертности в перинатальном периоде и на 1-м году жизни не позволяет получить полную картину потерь всех жизнеспособных детей. В связи с этим ВОЗ введено понятие «фетоинфантильные потери» , которое включает мертворождаемость и смертность детей на 1-м году жизни. К сожалению, расчет показателя «фетоинфантильных потерь» не предусмотрен государственной статистикой Российской Федерации.

Динамика смертности населения России по основным классам причин на 100 тыс. человек показана на рис. 2.7. Видно, что в 1998-2004 гг. смертность населения России постоянно увеличивалась по всем основным классам причин. Определенная стабилизация и улучшение наступили только в 2005-2007 гг. При этом основная доля в росте смертности населения страны приходится на болезни системы кровообращения (рост более чем в 1,3 раза за последние 15 лет); далее следует смертность от новообразований и внешних причин (самоубийства, транспортные несчастные случаи, травмы, отравления алкоголем, убийства и т.д.).

Рис. 2.7. Динамика смертности населения по основным классам причин (на 100 тыс. населения)

В 2011 г. основными причинами смертности были неинфекционные заболевания: БСК - 55,6% (1,07 млн из 1,925 млн умерших); новообразования - 15%, внешние причины - 9,8%, болезни органов пищеварения - 4,5%, болезни органов дыхания (БОД) - 3,8%. От инфекционных заболеваний умерли 32,4 тыс. человек, что составило 1,7% всех умерших (рис. 2.8).

Рис. 2.8. Структура смертности населения России по основным классам причин в 2011 г.

Смертность от БСК. В РФ смертность от БСК является одной из самых высоких в мире и составила в 2011 г. 749 случаев на 100 тыс. человек (в 2010 г. - 806, в 2009 г. - 801, в 2008 г. - 835, в 2007 г. - 834, в 2006 г. - 865, в 2005 г. - 908).

В 2010 г. стандартизованный коэффициент смертности (СКС) от БСК в РФ составил 692,5 случая на 100 тыс. населения, что в 4,1 раза выше, чем в «старых» странах ЕС (170), и в 1,6 раза выше, чем в «новых» (420,8). Анализ возрастной структуры смертности от БСК в период с 1991 по 2006 г. показывает существенное увеличение смертности в трудоспособном возрасте. Например, в возрасте от 30 до 44 лет она увеличилась на 86% (с 76 до 142 случаев на 100 тыс. населения), а в возрасте от 45 до 59 лет - на 36% (с 431 до 585 случаев на 100 тыс. населения).

Новообразования. Смертность от онкологических заболеваний держится примерно на одном уровне и в 2011 г. составила 204,6 на 100 тыс. человек (2010 г. - 205,1, 2009 г. - 207, 2008 г. - 204, 2007 г. - 203, 2006 г. - 200,9, 2005 г. - 201,2). СКС от злокачественных новообразований в России в 2010 г. составил 181,6 случая на 100 тыс. населения, что на 11% выше, чем в «старых» странах ЕС, и на одном уровне с «новыми» странами ЕС. Онкологические заболевания в России характеризуются высокой долей смертей в течение 1-го года после установления диагноза (например, от рака легкого - 53,2%, от рака желудка - 51,2%), что свидетельствует о низкой ранней выявляемости этих заболеваний. В 2011 г. показатель активной выявляемости злокачественных новообразований составил 14,9% (в 2010 г. - 13,2%). Мужчины трудоспособного возраста умирают от онкологических заболеваний почти в 2 раза чаще, чем женщины, но заболеваемость среди женщин выше.

Смертность от внешних причин с 2005 г. постоянно снижается и в 2011 г. составила в России 131,5 случая на 100 тыс. человек (в 2010 г. - 144,4, в 2009 г. - 158,3, в 2008 г. - 172,2, в 2007 г. - 182,5, в 2006 г. - 198,5, в 2005 г. - 220,7). СКС от внешних причин (травмы и отравления) в 2010 г. в РФ составил 142,1 случая на 100 тыс. населения, что в 4,5 раза больше, чем в «старых» странах ЕС, и в 2,6 раза больше, чем в «новых» странах ЕС.

По данным А.В. Немцова (2009), чрезмерное потребление в России алкогольных напитков обусловливает огромную долю в смертности от внешних причин (59% у мужчин и 43% у женщин), что как напрямую (смерть вследствие отравления алкоголем), так и косвенно ведет к ДТП, становится причиной насильственной смерти и т.д. В состоянии опьянения находились большинство убийц и/или их жертвы, а также около половины самоубийц.

Транспортные несчастные случаи. Смертность от всех видов транспортных несчастных случая (главным образом при ДТП - 68%) составила в 2011 г. 20,2 случая на 100 тыс. населения (в 2010 г. - 20, в 2009 г. - 21,2, в 2008 г. - 24,9, в 2007 г. - 27,7, в 2006 г. - 26,8, в 2005 г. - 28,1). СКС (все транспортные несчастные случаи) в 2010 г. в России составил 18,7, что в 3,3 раза выше, чем в «старых» странах ЕС (5,7), и в 1,8 раза выше, чем в «новых» странах ЕС (10,4). И это при том, что количество автомобилей на душу населения в России почти в 2 раза меньше, чем в странах ЕС.

Основные причины смерти пострадавших в ДТП:

Летальность на догоспитальном этапе составляет 10,8%, в странах ЕС - 2-3%.

Следует отметить, что для оказания квалифицированной помощи пострадавшим в ДТП, снижения смертности от транспортных травм Министерством здравоохранения РФ с 2006 г. реализуется комплекс мероприятий:

Самоубийства. В России частота самоубийств в 2011 г. составляла 21,4 случая на 100 тыс. человек (в 2010 г. - 23,3, в 2009 г. - 26,5, в 2008 г. - 27, в 2007 г. - 27,7, в 2006 г. - 30,1, в 2005 г. - 32,2). СКС от самоубийств и самоповреждений в РФ в 2010 г. составил 21,4 случая на 100 тыс. населения, что в 2,4 раза выше, чем в «старых» странах ЕС (9,1), и в 1,4 раза выше, чем в «новых» странах ЕС (14,8). Особенно высоки показатели смертности от суицидов среди подростков. В докладе ЮНИСЕФ от 13 февраля 2012 г. «Анализ положения детей в Российской Федерации» говорится, что Россия входит в тройку стран с самыми высокими показателями подросткового суицида. В мире подростки 15-19 лет совершают в среднем 10 случаев суицида на 100 тыс. населения в год, а в России - в 3 раза больше, т.е. 30-31 случай в год на 100 тыс. населения.

Убийства. С 1990 по 2005 г. частота убийств в стране увеличилась в 1,7 раза - с 14,3 до 24,9 случая на 100 тыс. человек в год, а с 2006 г. начала снижаться и составила в 2011 г. 11,5 случая на 100 тыс. населения в год (в 2010 г. - 13,1, в 2009 г. - 15, в 2008 г. - 16,7, в 2007 г. - 17,9, в 2006 г. - 20,2). Стандартизованный показатель смертности от убийств в РФ - один из самых высоких в мире: 12,6 случая на 100 тыс. населения (в «старых» странах ЕС - 0,7, в «новых» - 1,4). При этом средний возраст жертв насильственной смерти намного ниже, чем в случае смерти от других причин; это значительно увеличивает потери населения в трудоспособном возрасте. После 1998 г. начало расти число насильственных смертей среди молодых людей, что сопряжено с увеличившимся потреблением ими алкогольных напитков и наркотиков.

Смертность от отдельных причин, связанных с употреблением алкоголя. По данным Росстата, в 2011 г. смертность от этих причин (хронический алкоголизм, алкогольные психозы, алкогольная болезнь печени, случайные отравления алкоголем, алкогольная кардиомиопатия, дегенерация нервной системы, вызванная алкоголем, хронический панкреатит алкогольной этиологии) была в нашей стране одной из самых высоких в мире: 44,1 случая на 100 тыс. человек (у мужчин - 77, у женщин - 23,8). В статистической базе данных ВОЗ при оценке алкоголь-ассоциированных смертей учитывается больший, чем в Росстате, перечень заболеваний. По данным D. Zaridze et al. (2009), неумеренное употребление алкоголя в последние годы в нашей стране обусловило более половины смертей в группе трудоспособного населения в возрасте от 15 до 54 лет. При этом учитывались смерти не только от причин, регистрируемых Росстатом, но и алкоголь-ассоциированные смерти от травм, несчастных случаев, убийств и самоубийств, злокачественных новообразований пищевода и гортани, рака печени, туберкулеза и пневмонии. В 2011 г. смертность в результате случайного отравления алкоголем составила 8,2 на 100 тыс. населения (в 2010 г. - 13,4, в 2009 г. - 15, в 2008 г. - 17). При этом в 2009 г. смертность населения в трудоспособном возрасте по этой причине была значительно выше и равнялась 18,9 (у мужчин - 30,6, у женщин - 6,7) на 100 тыс. населения трудоспособного возраста. В городе смертность населения трудоспособного возраста составила 16,5 (у мужчин - 27,1, у женщин - 5,7), на селе значительно выше - 25,8. Особенно высок этот показатель у мужчин трудоспособного возраста в сельской местности, где он равняется 40,1 (у женщин - 9,6), что в 4,8 раза выше, чем в среднем по стране в 2009 г.

Рождаемость - естественное возобновление населения, характеризующееся зарегистрированным числом деторождений в конкретной популяции за определенный период времени. Для анализа основных тенденций рождаемости и выработки комплекса мер по ее регулированию используют статистические показатели:

На рис. 2.9 продемонстрирована динамика коэффициента рождаемости (число родившихся живыми на 1000 населения в год) в России и странах ЕС. В нашей стране в период с 1987 по 1999 г. коэффициент рождаемости уменьшился более чем в 2 раза (с 17,2 до 8,3), однако в 2009-2011 гг. он заметно вырос и достиг соответственно 12,4, 12,5 и 12,6 (в 2008 г. - 12,1, в 2007 г. - 11,3, в 2006 г. - 10,4, в 2005 г. - 10,2), превысив данный показатель в странах ЕС. Во многом эта положительная динамика связана с демографической политикой и мероприятиями, реализованными в национальном проекте «Здоровье» в 2006-2008 гг., а не только с увеличением числа женщин детородного возраста (Вишневский А.Г., 2008).

Рис. 2.9. Динамика общего коэффициента рождаемости в России, «старых» и «новых» странах ЕС (на 1000 населения) с 1980 по 2010-2011 г., цель для РФ к 2018 г.

Показатель общей рождаемости зависит от интенсивности рождаемости и от демографических характеристик (возрастно-половая и брачная структура населения). Он дает лишь самое первое, приближенное представление об уровне рождаемости. Чтобы элиминировать влияние этих демографических характеристик, рассчитывают и анализируют специальные и частные показатели рождаемости.

Специальный коэффициент рождаемости (плодовитости) - отношение числа младенцев, родившихся живыми, за год к среднегодовой численности женщин репродуктивного возраста (15-49 лет). В 1990-2010 гг. он сократился с 55,2 до 47,6 на 1000 женщин репродуктивного возраста.

В условиях внутрисемейного регулирования рождаемости происходит откладывание рождения детей, что проявляется в повышении среднего возраста матери при рождении первого ребенка. Лучший репродуктивный возраст женщин - 20-29 лет. С середины 1990-х гг. отмечена тенденция снижения возрастных коэффициентов рождаемости (плодовитости) в этих группах и увеличения в возрасте 30-39 лет. Эта тенденция, наряду с положительными моментами (ребенок рождается у социально зрелых родителей), имеет и отрицательную сторону: с возрастом растет число болезней, осложняющих роды. Заболевания имеют не менее 90% беременных, железодефицитной анемией страдают свыше 60% из них, что не может не отразиться на здоровье детей. В последнее десятилетие все чаще роды и послеродовый период осложняются различными заболеваниями матерей. Удельный вес физиологических родов в 2011 г. по сравнению с 1992 г. сократился на 16% и составил 36,8%. Наиболее часто беременность и роды осложняются анемией; увеличилось число родов, осложненных заболеваниями мочеполовой системы, БСК.

Возрастные коэффициенты рождаемости (плодовитости) позволяют анализировать уровень и динамику интенсивности рождаемости независимо от возрастной структуры женщин репродуктивного возраста. В этом их преимущество. В то же время их большое число (с учетом числа возрастных интервалов) существенно затрудняет анализ. Для устранения этого недостатка рассчитывают так называемый кумулятивный показатель рождаемости - суммарный коэффициент рождаемости.

В начале 1960-х гг. наблюдали расширенное воспроизводство населения - суммарный коэффициент рождаемости (фертильность): в среднем 2,4 ребенка на одну женщину (см. также раздел 2.7, рис. 2.34). В последующие два десятилетия вплоть до 1986 г. этот показатель снизился до 2-2,1, что обеспечивало простое воспроизводство населения. Однако с 1990-х гг. его значение перешло рубеж от простого к суженному воспроизводству населения и составило в 2011 г. 1,56 ребенка на одну женщину. При сохранении этой тенденции численность населения России к 2050 г., по оценкам экспертов Организации Объединенных Наций (ООН), сократится на 1/3.

Наиболее высокий суммарный коэффициент рождаемости зарегистрирован в Нигерии (7,9 ребенка на одну женщину), Афганистане (7,5), Анголе (6,6). Ниже, чем в России, - в Украине (1,12), Чехии (1,17), Греции (1,25) и ряде других стран.

В настоящее время и в ближайшие годы изменение возрастной структуры благоприятно отразится на общих показателях рождаемости и, следовательно, демографической ситуации в целом. Возраста наиболее интенсивного деторождения достигнут относительно многочисленные поколения женщин, родившихся в середине и во второй половине 1980-х гг. Совсем иная ситуация настанет через 5-10 лет, когда активного репродуктивного возраста достигнут сравнительно малочисленные поколения, родившиеся в 1990-е гг.

Важна ориентация в первую очередь на стимулирование рождения второго и третьего ребенка со значительным расширением социальных гарантий семьям при их рождении. Рождение первого ребенка не решает проблемы воспроизводства населения, обеспечения положительной демографической динамики. Существенное увеличение доли рождения вторых детей позволит значительно затормозить сокращение численности населения, но не обеспечит ее остановку. Ключевую роль в решении проблемы выхода России из демографического кризиса играет рождение третьего и последующих детей.

Дифференцированные меры социально-экономической поддержки семей в зависимости от числа детей и их рождения - экономический стимул формирования репродуктивного поведения, ориентированного на рождение 2-3 детей. Кроме того, необходима реализация мер идеологического, воспитательного, информационного характера, направленных на формирование мотивированной потребности в многодетной семье.

Одна из причин откладывания рождения детей - поздняя регистрация брака, что сопровождается распространением гражданских браков. Число рождений детей вне зарегистрированного брака неуклонно растет. Удельный вес внебрачных рождений к 2010 г. увеличился в России в 2 раза по сравнению с 1980 г. и составил около 25% общего числа родившихся детей.

Большое число разводов и высокий уровень смертности мужчин в трудоспособном возрасте обусловливает значительный удельный вес рождения детей в так называемых неполных семьях с возникающими в дальнейшем проблемами воспитания.

Динамика населения характеризуется изменением численности и структуры населения по основным причинам:

Механическое движение населения, миграция (от лат. migro - перехожу, переселяюсь) - территориальные перемещения населения с целью постоянной или временной смены места жительства. Под влиянием миграции меняются численность и возрастно-половой состав населения в отдельных административных территориях и населенных пунктах.

Миграция связана со многими причинами политического, социально-экономического и иного характера:

Для анализа миграционных процессов используют в основном два метода статистического учета. Первый (прямой) основан на текущей регистрации миграции, которую осуществляет Федеральная миграционная служба России. Однако эти данные недостаточно репрезентативны из-за незаконной (нелегальной) миграции. Второй (косвенный) метод основан на сопоставлении данных о месте рождения и месте проживания гражданина, получаемых при проведении переписи населения. Анализируя эти данные, определяют число приезжих жителей, которое косвенно характеризует миграционный прирост.

Распад Советского Союза, кризис в политической и экономической жизни общества, обострение межнациональных отношений, либерализация въезда и выезда за границу привели к росту миграции. В 1992-2010 гг. из России выбыло более 3,5 млн человек, прибыло около 9 млн человек, в основном из стран СНГ. Таким образом, миграционный прирост (сальдо) за этот период составил 5,5 млн человек.

Более глубокое представление о происходящих в стране миграционных процессах можно получить при анализе относительных статистических показателей:

Их анализ за период 1992-2010 гг. позволяет сделать вывод, что, несмотря на практически не изменившийся миграционный прирост, показатель прибытия уменьшился в 4,6 раза, показатель выбытия - в 19 раз (табл. 2.2). Это свидетельствует о значительном снижении интенсивности миграционных процессов.

Таблица 2.2. Динамика основных показателей миграционных процессов в Российской Федерации за 1992-2010 гг. на 1000 населения

Миграция значительно влияет на структуру населения, так как ей наиболее подвержены люди в возрасте до 30 лет, одинокие или семейные, без детей. Пожилые люди и семьи с детьми переселяются реже. Миграция деформирует возрастную структуру в местах притока и оттока населения. На территориях с интенсивным притоком население «омолаживается», увеличивается доля молодых. И напротив, на территориях с интенсивным оттоком население «стареет», что существенно сказывается на рождаемости и смертности.

Миграция существенно влияет на здоровье населения. Маятниковая миграция (регулярные поездки к месту работы или учебы за пределы постоянного места проживания) увеличивает число контактов, способствует распространению инфекционных заболеваний, ведет к росту стрессовых ситуаций, травматизма. Сезонная миграция (перемещение людей в определенные периоды года, например к месту отдыха) ведет к неравномерной нагрузке учреждений здравоохранения, влияет на показатели здоровья населения. Здоровье мигрантов часто хуже здоровья коренного населения.

Одна из острых проблем, связанных с миграцией, - урбанизация, которая характеризуется быстрыми темпами роста населения в крупных городах и концентрацией в них экономической и культурной жизни. Для урбанизации характерна растущая маятниковая миграция населения из ближайших сел и мелких городов в крупные города.

Экономическое значение миграции определяется главным образом перераспределением трудовых ресурсов между городом и селом, отдельными административными территориями, что необходимо учитывать при разработке планов социально-экономического развития регионов.

Изучение миграционных процессов важно как для государства в целом, так и для системы здравоохранения. Они влияют на экологическую обстановку, эпидемиологическую ситуацию, структуру заболеваемости и смертности населения. В связи с этим органам управления здравоохранением необходимо оперативно реагировать, изменяя структуру, мощность ЛПУ, обеспечивая тем самым население доступной и качественной медицинской помощью.

Естественное движение населения России - обобщенное название совокупности рождений и смертей, изменяющих численность населения так называемым естественным путем. Основные составляющие естественного движения населения:

На рис. 2.10 показана динамика естественного движения населения России. Видно, что до 1991 г. число родившихся превышало число умерших, а после 1991 г. ситуация резко изменилась наоборот. В период до 2005 г. превышение числа умерших над числом родившихся в среднем составляло 690-940 тыс. человек, или 0,48-0,66% всего населения страны, и только в 2007-2011 гг. эта величина постепенно снизилась до 131 тыс., или до 0,09% всего населения страны.

Рис. 2.10. Показатели естественного движения населения России: 1 - родившиеся; 2 - умершие; 3 - естественный прирост

Следует отметить, что в период 2000-2006 гг. миграционный прирост позволял компенсировать не более 10-20% естественной убыли населения страны. Ситуация улучшилась только в 2007 и 2008 гг., когда за счет ежегодного миграционного прироста на 240 тыс. человек замедлилось сокращение численности населения страны.

Отрицательный естественный прирост (противоестественная убыль) свидетельствует о явном неблагополучии в стране. Такая демографическая ситуация обычно характерна для периода войн, экономических кризисов и других потрясений.

За всю историю России (не считая периода войн) впервые в 1992 г. отмечен отрицательный естественный прирост населения, который сохраняется до настоящего времени. Он ведет к сокращению численности населения страны и другим неблагоприятным демографическим явлениям. Миграционный прирост в определенной степени смягчает, нивелирует эти процессы.

Важнейшая задача общества - создать необходимые социально-экономические условия для воспроизводства населения, превышения рождаемости над смертностью. В соответствии с прогнозом, разработанным специалистами-демографами, при сохраняющихся тенденциях смертности и рождаемости и без принятия комплекса мер для улучшения здоровья численность населения Российской Федерации будет существенно сокращаться.

Заболеваемость - важнейшая составляющая комплексной оценки здоровья населения. Ее учет ведут практически все медицинские учреждения. Анализ заболеваемости необходим для управленческих решений на федеральном, региональном и муниципальном уровнях управления системой здравоохранения. Только на его основе возможны точное планирование и прогнозирование развития сети учреждений здравоохранения, оценка потребности населения в различных видах медицинской помощи. Показатели заболеваемости - один из критериев качества работы медицинских учреждений, системы здравоохранения в целом. Как объект научного исследования и практической деятельности учреждений здравоохранения заболеваемость - сложная система взаимосвязанных понятий.

Основные источники информации о заболеваемости населения - обращения населения за медицинской помощью в лечебные учреждения, медицинские осмотры, данные патологоанатомических и судебно-медицинских исследований.

Данные заболеваемости населения по обращаемости за медицинской помощью недостаточны для объективной оценки здоровья населения. Это связано с рядом причин:

Кроме того, на обращаемость влияют культура населения, состояние участковой медицинской службы, квалификация врачей, «мода» на болезни и многие другие факторы.

Для полной характеристики здоровья населения показатели заболеваемости по обращаемости необходимо уточнять и дополнять. Для этого используют данные, полученные при медицинских осмотрах.

В зависимости от поставленных задач и используемых организационных технологий медицинские осмотры делят:

Предварительные медицинские осмотры проводят при поступлении на работу или учебу для определения соответствия состояния здоровья соискателя требованиям профессии или обучения, выявления заболеваний, которые могут прогрессировать в условиях работы с профессиональными вредностями или в процессе учебы. Цели периодических медицинских осмотров:

Целевые медицинские осмотры проводят для выявления ранних форм социально значимых заболеваний (злокачественные новообразования, туберкулез, сахарный диабет) и охватывают разные группы организованного и неорганизованного населения.

Массовый медицинский осмотр будет качественным, если его проводит бригада специалистов. Однако такие осмотры связаны с необходимостью привлечения значительных кадровых, финансовых и материальных ресурсов.

Стремление охватить медицинскими осмотрами как можно большую часть населения с привлечением ограниченного объема ресурсов обусловило разработку и внедрение в практическое здравоохранение скрининга.

Скрининг - массовое обследование населения и выявление лиц с заболеваниями или их начальными признаками. Основная его цель - первичный отбор людей, требующих углубленного обследования, консультации узких специалистов, оптимизация выбора методов и сроков обследования, формирование групп повышенного риска. Этот метод обследования экономичнее обычных медицинских осмотров в 2-2,5 раза.

Различают две основные формы скрининга: однопрофильный и многопрофильный. Однопрофильный (целевой) скрининг - система медико-организационных мероприятий для целевого выявления отдельных заболеваний или состояний. Многопрофильный (многоцелевой) скрининг - система медико-организационных мероприятий для выявления ряда заболеваний или состояний. В практическом здравоохранении все большее распространение получают организационные формы многопрофильного (многоцелевого) скрининга.

Использование персонифицированных баз данных позволяет выделить заболевания, которые выявлены при медицинских осмотрах, но по поводу которых не было обращений в амбулаторно-поликлинические и другие лечебные учреждения. Эти дополнительно выявленные при медицинских осмотрах заболевания учитывают при расчете показателя исчерпанной заболеваемости населения.

При хорошо спланированных и проведенных медицинских осмотрах дополнительно выявляют 1500-2000 случаев заболеваний на 1000 населения. Кроме того, для получения полной и объективной картины заболеваемости населения необходимо регистрировать случаи заболеваний, которые привели к гибели больного, но не были причиной его обращения в лечебно-диагностическое учреждение при жизни. Эти случаи регистрируют при патологоанатомических и судебно-медицинских исследованиях.

Основной нормативный документ, который используют во всех странах мира для изучения заболеваемости и причин смертности, - Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ): система группировки болезней и патологических состояний, отражающая современный этап развития медицинской науки. МКБ пересматривается и утверждается ВОЗ примерно каждые 10 лет. В настоящее время действует МКБ 10-го пересмотра (МКБ-10).

I - Некоторые инфекционные и паразитарные болезни.

II - Новообразования.

III - Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм.

IV - Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ.

V - Психические расстройства и расстройства поведения.

VI - Болезни нервной системы.

VII - Болезни глаза и его придаточного аппарата.

VIII - Болезни уха и сосцевидного отростка.

IX - Болезни системы кровообращения.

X - Болезни органов дыхания.

XI - Болезни органов пищеварения.

XII - Болезни кожи и подкожной клетчатки.

XIII - Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.

XIV - Болезни мочеполовой системы.

XV - Беременность, роды и послеродовый период.

XVI - Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде.

XVII - Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения.

XVIII - Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках.

XIX - Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин.

XX - Внешние причины заболеваемости и смертности.

XXI - Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения.

Таким образом, для статистического анализа заболеваемости населения используют следующие основные статистические показатели:

Первичная заболеваемость регистрируется при установлении в данном году больному диагноза впервые в жизни. В 1992-2011 гг. в Российской Федерации первичная заболеваемость населения имела стойкую тенденцию к увеличению и в 2011 г. составила 79 690 на 100 тыс. населения.

В структуре первичной заболеваемости населения РФ (рис. 2.11) на 1-м месте находятся БОД (42,5%), на 2-м - травмы и отравления (11,6%), на 3-м - болезни мочеполовой системы (6,2%).

Рис. 2.11. Структура первичной заболеваемости населения Российской Федерации в 2011 году

Общая заболеваемость [учитывает не только новые случаи заболеваний, но и все случаи заболеваний которые были установлены в прошлые годы и послужили поводом обращения (первого посещения) в этом году] населения в последние 16 лет постоянно растет. Это обусловлено, с одной стороны, ростом доли пожилого населения и более эффективным выявлением заболеваний новыми методами диагностики, с другой - ухудшением здоровья населения и неэффективностью системы профилактики и лечения заболеваний. Например, дополнительные диспансерные осмотры работающего населения в 2006-2007 гг. в рамках ПНП «Здоровье» выявили не диагностированные ранее заболевания. По данным Федерального фонда ОМС (2009), из 13 млн обследованных к I группе здоровья, т.е. практически здоровых, относятся около 20% граждан трудоспособного возраста.

Всего в 1990 г. было выявлено 158,3 млн случаев заболеваний, в 2007 г. - 219,5 млн, в 2008 г. - 221,7 млн, в 2009 г. - 228,1 млн, в 2010 г. - 226,2 млн, в 2011 г. - 229,2 млн, т.е. рост составляет 45%. В пересчете на 100 тыс. населения заболеваемость увеличилась на 50% (рис. 2.12). Наблюдаемый рост заболеваемости коррелирует с ростом смертности населения за этот период. Реальная заболеваемость, требующая врачебного вмешательства, может быть еще выше, чем регистрируемая. Связано это с тем, что часть населения из-за низкой доступности медицинской помощи, особенно ПМСП, не обращаются в медицинские учреждения.

Рис. 2.12. Динамика общей заболеваемости в РФ на 100 тыс. населения (всего населения и по классам болезней)

Из рис. 2.12 видно, что с 1990 по 2011 г. увеличилось число случаев заболеваний, приводящих к смерти: число БСК увеличилось в 2 раза, онкологических - на 60%. Частота заболеваний, приводящих к инвалидности (заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани, осложнения беременности, родов и послеродового периода), выросла в 2 раза.

В структуре общей заболеваемости в 2011 г. преобладают БОД (24,3%) и БСК (14,2%) (рис. 2.13).

Рис. 2.13. Структура общей заболеваемости населения РФ по основным классам болезней в 2011 г.

С 1990 г. отмечено увеличение числа детей, родившихся больными или заболевших в период новорожденности, и эта отрицательная динамика сохраняется (рис. 2.14). В 2000-2011 гг. больными оказались почти 40% родившихся детей.

Рис. 2.14. Число детей, родившихся больными или заболевших в период новорожденности, с массой тела более 1000 г: столбцы (левая ось ординат) - абсолютное число детей, родившихся больными или заболевших в период новорожденности (тыс.); кривая (правая ось ординат) - их доля от всех родившихся (%); на оси ординат указывают стрелки

Социально-экономические реформы в стране в конце XX в. девальвировали общепринятые человеческие ценности - доброту, нравственность, милосердие. Это не могло не вызвать в обществе рост агрессии, ненависти, озлобленности, что стало причиной увеличения числа реактивных психозов, депрессии, тяжелых неврозов и психосоматических расстройств, алкоголизма, наркомании и ИППП. Эти заболевания, наряду с болезнями системы кровообращения (БСК), злокачественными новообразованиями, туберкулезом, инфекцией вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и синдромом приобретенного иммунного дефицита (СПИДом), стали ведущими причинами ухудшения здоровья населения. В итоге сформирован порочный круг, главные связующие звенья которого - социопатии: заболевания, имеющие выраженную зависимость от социальных факторов среды обитания человека. Эти заболевания и состояния - индикаторы ее неблагополучия, приводят к снижению экономического потенциала страны и являются реальной угрозой национальной безопасности.

Для разрыва этого порочного круга необходимо устранить причины, обусловливающие данные заболевания.

БСК (см. также раздел 2.5) - основная опасность для здоровья населения и проблема для здравоохранения, ведущая причина инвалидности и смертности взрослого населения. Эти болезни занимают 1-е место в структуре причин смерти в большинстве экономически развитых стран мира и в РФ.

Ежегодно в России регистрируют 18-19 млн человек, страдающих сердечнососудистыми заболеваниями. От них ежегодно умирают 1,2-1,5 млн человек, среди них 200 тыс. человек в трудоспособном возрасте. На долю БСК приходится около 56% всех случаев смерти, 47% случаев инвалидности, 9% временной утраты трудоспособности.

Основные причины, формирующие высокий уровень смертности от БСК: ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные болезни.

Заболеваемость БСК имеет свои возрастно-половые особенности. Уровень заболеваемости по данным обращаемости у женщин в 1,5 раза выше, чем у мужчин. С увеличением возраста распространенность таких заболеваний интенсивно растет. В последние годы наблюдают омоложение этой патологии. В структуре распространенности БСК ИБС составляет 23%, уступая первое место гипертонической болезни - 36%.

Врачи Американской ассоциации сердца называют артериальную гипертензию (АГ) «молчаливым и таинственным убийцей». Опасность этого заболевания в том, что у многих больных она протекает бессимптомно, и они чувствуют себя здоровыми. Существует понятие «закон половинок»: не знают о своем заболевании 1/2 всех людей с АГ; лечат ее только 1/2 тех, кто знает о ней; эффективно ее лечат только 1/2 из них.

БСК наносят значительный экономический ущерб государству за счет заболеваемости, инвалидности и смертности. По данным экспертных оценок, экономический ущерб только от АГ, ИБС и цереброваскулярных болезней ежегодно составляет около 35 млрд рублей.

В связи с исключительной социальной и экономической значимостью сосудистых заболеваний Минздрав России реализует комплекс мероприятий, направленных на улучшение медицинской помощи таким больным:

Злокачественные новообразования занимают 2-е место в структуре причин инвалидности и смертности населения Российской Федерации.

По данным международной статистики, в мире ежегодно регистрируют около 7 млн случаев заболеваний злокачественными новообразованиями и более 5 млн смертей от них.

В России ежегодно заболевают онкологическими болезнями более 500 тыс. человек, из них более 3 тыс. детей. У больных с впервые зарегистрированными злокачественными новообразованиями около 40% заболеваний выявляют в III-IV стадиях. На конец 2011 г. на учете онкологической службы находились около 2,9 млн пациентов, т.е. 2% населения страны. Из них сельские жители составили 19,8%.

В 2011 г. в России от новообразований умерли 292,4 тыс. человек - 15% всех умерших. В течение последних 20 лет число умерших от злокачественных новообразований постоянно растет, и не только в старших возрастных группах, но и среди детей.

Уровень и структура смертности от злокачественных новообразований тесно связаны с полом и возрастом. Смертность мужчин в 2 раза выше, чем женщин. Более высокий уровень смертности обусловлен большей распространенностью у мужчин рака внутренних органов: пищевода (в 2 раза), желудка, трахеи, легких (в 7 раз).

В структуре первичной заболеваемости мужчин 1-е место занимают злокачественные новообразования трахеи, бронхов, легких, 2-е - рак предстательной железы, 3-е - рак желудка. В структуре первичной заболеваемости женщин 1-е место принадлежит раку молочной железы, 2-е - раку шейки и тела матки, 3-е - раку желудка.

Экономические потери от злокачественных новообразований составляют свыше 100 млрд рублей в год.

Придавая большую значимость борьбе со злокачественными новообразованиями, Минздрав России разработал национальную онкологическую программу, предполагающую:

Туберкулез занимает особое место среди социальных болезней. В настоящее время около 1/3 населения нашей планеты инфицировано Mycobacterium tuberculosis.

В России в 2010 г. на учете фтизиатрической службы находилось более 250 тыс. больных туберкулезом. С начала 1990-х гг. первичная заболеваемость и смертность населения от туберкулеза выросли. Первичная заболеваемость возросла в 2,1 раза и составила 73 на 100 тыс. населения в 2011 г., смертность - 15,3 на 100 тыс. населения в 2010 г., возросла в 1,6 раза (рис. 2.15). Больные трудоспособного возраста составили 75% умерших.

Рис. 2.15. Динамика первичной заболеваемости всеми формами активного туберкулеза и смертности от туберкулеза среди населения Российской Федерации в 1990/1992-2010/2011 гг.

Среди всех форм активного туберкулеза преобладает туберкулез органов дыхания (96%), среди внелегочных форм - туберкулез мочеполовых органов (1,5%). Туберкулез в запущенной форме выявляют у 30% больных. Мужчины болеют туберкулезом в 2-3 раза чаще женщин. Особенно неблагополучно обстоит дело с туберкулезом в пенитенциарных учреждениях, где заболеваемость - 1302 на 100 тыс. подследственных и осужденных, что превышает средний по стране показатель в 17 раз.

ИППП - большая группа болезней: сифилис, гонорея, трихомоноз, хламидиоз, герпес урогенитальный. Как и большинство социопатий, эти заболевания «расцветают» в период социальной и экономической нестабильности общества. Крайне тревожен на фоне роста заболеваемости венерическими болезнями взрослых рост заболеваемости детей и подростков.

В структуре ИППП в 2011 г. 1-е ранговое место принадлежит трихомонозу (159,2 тыс. человек), 2-е - гонококковой инфекции (54,5 тыс. человек), 3-е - сифилису (53,8 тыс. человек).

С начала и до середины 1990-х гг. отмечен резкий всплеск заболеваемости ИППП, в первую очередь сифилисом (рис. 2.16). В 1993-2010 гг. заболеваемость сифилисом детей выросла в 11 раз, врожденным сифилисом - в 20 раз. В последние годы ситуация с венерическими заболеваниями несколько стабилизирована. Но первичная заболеваемость сифилисом до сих пор в 7 раз выше, чем была до 1990-х гг.

Рис. 2.16. Динамика первичной заболеваемости сифилисом и гонореей в Российской Федерации в 1990-2011 гг.

ИППП следует расценивать как «болезни поведения». Особенности, которые выделяют больных с ИППП из общего числа несовершеннолетних, позволяют составить их медико-социальный портрет: проживание в неполных семьях с алкогольным анамнезом, психопатологические черты характера, которые усугубляются на фоне безнадзорности, злоупотребления алкоголем и приводят к криминогенному поведению, сопровождающемуся беспорядочными связями. Психические заболевания и сексуальные отклонения - нередкие причины ИППП среди несовершеннолетних.

Несмотря на кажущуюся легкость ИППП, они приводят в будущем к тяжелым последствиям: бесплодие, внутриутробное инфицирование плода, стойкие нарушения репродуктивного здоровья. Таким образом, ИППП у несовершеннолетних - риск «социальной инвалидности» во взрослой жизни.

ВИЧ-инфекция и СПИД. По оценке специалистов ООН, в начале XXI в. в мире проживало около 35 млн ВИЧ-инфицированных, в том числе более 1,2 млн детей. Каждый день в мире регистрируют в среднем 8000 новых случаев ВИЧ-инфекции, преимущественно среди лиц молодого возраста. Наиболее катастрофический характер распространения ВИЧ-инфекции приняло в странах Африки.

К концу 2011 г. в России зарегистрировано всего 422,3 тыс. ВИЧ-инфицированных, из них 1012 детей. Однако специалисты считают, что истинное число ВИЧ-инфицированных пациентов во много раз больше. Наиболее часто поражены ВИЧ-инфекцией потребители наркотиков, работники коммерческого секса и заключенные. Среди потребителей наркотиков распространенность ВИЧ-инфекции в различных субъектах РФ составляет 8-64%, среди работников коммерческого секса - 6%, среди заключенных - 5%.

ВИЧ-инфекция часто поражает молодое население: у молодых людей в возрасте 15-30 лет выявляют 75% зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции. В течение последних 5 лет доля женщин среди ВИЧ-инфицированных пациентов выросла в 2 раза. В 2010 г. у ВИЧ-инфицированных матерей родились 10 473 ребенка, умерли в первые дни жизни 46 из них. Наибольшее число детей, рожденных у ВИЧ-инфицированных матерей, зарегистрировано в Свердловской, Самарской, Иркутской областях, Москве и Санкт-Петербурге. Инкубационный период ВИЧ-инфекции продолжителен и у разных людей в значительной степени варьирует. Около половины инфицированных заболевают в течение 10 лет после заражения.

Для управления эпидситуацией начиная с 1990 г. в России ежегодно обследуют на ВИЧ 20-24 млн человек - 15-17% населения. При этом ежегодно выявляют около 50 тыс. новых случаев ВИЧ-инфекции.

Психические расстройства и расстройства поведения. По данным экспертов ВОЗ, психические расстройства широко распространены во всем мире, ими страдают 10-15% населения экономически развитых стран Западной Европы и Северной Америки, 2,5-5% населения развивающихся стран.

В 2010 г. в России зарегистрировано 1637,7 тыс. человек с психическими расстройствами и расстройствами поведения, включая заболевания, связанные с употреблением психоактивных веществ. Ежегодно под диспансерное наблюдение берут более 70 тыс. человек. Психические расстройства - причина освобождения более 30% юношей от призыва на военную службу.

Психические расстройства играют важную роль в инвалидизации населения, особенно детей. Среди заболеваний, обусловивших инвалидность взрослых, психические расстройства составляют 4%, у детей их доля возрастает до 19%.

Наиболее высокая первичная заболеваемость психическими расстройствами, особенно пограничных состояний, отмечается у подростков. В этот период жизни человек испытывает действие двух естественных, но не однозначных процессов: интенсивной социализации личности и активной физиологической перестройки организма. Они часто достигают силы и остроты социопсихобиологического кризиса, порождающего существенные проблемы в состоянии здоровья подростка. Серьезная проблема подросткового возраста - недостаточная социальная адаптация. Она проявляется в высокой частоте нарушений поведения: от повышенной конфликтности и отсутствия дисциплинированности до поведения, обязательный и определяющий компонент которого - совершение противоправных действий (делинквентность).

Психическим заболеваниям способствуют биологические, психологические и социальные факторы. Специальные исследования показывают, что шизофрения и болезнь Альцгеймера связаны с генетическими нарушениями, депрессия - с изменениями химического состава мозга, умственная отсталость - с недостатком йода. Стрессовые ситуации, плохое воспитание, жестокость в быту и в обществе ведут к повышению риска психических заболеваний. Крайняя бедность, войны, вынужденное переселение приводят к появлению или усугублению психического заболевания.

Депрессивные расстройства и шизофрения - причина 60% самоубийств. Только в 2011 г. в России зарегистрировано 30,6 тыс. самоубийств.

Нарушение психического здоровья детей и подростков ухудшает качество их жизни, угрожает развитием в будущем тяжелой психической и психосоматической патологии, ведет к асоциальному поведению молодежи - наркомания, алкоголизм, проституция, преступность.

Важное место среди психических расстройств и расстройств поведения занимают алкоголизм, наркомания и токсикомания.

Алкоголизм (см. также раздел 2.5). По данным ВОЗ, в настоящее время в мире живут более 150 млн людей, страдающих алкогольной зависимостью, и около 400 млн людей злоупотребляют алкоголем.

В России в 2011 г. под диспансерным наблюдением по поводу психотических расстройств, связанных с употреблением алкоголя (алкогольные психозы), и синдрома зависимости от алкоголя находились 1,9 млн человек, или 1,4% населения страны. Число больных, впервые обратившихся за лечением по поводу алкоголизма, составило 1,4 млн человек, или 1% населения.

На фоне распространенности пьянства и алкоголизма среди населения в целом наблюдают рост алкоголизации женщин, детей и подростков. Число детей, впервые поставленных на диспансерный учет в связи со злоупотреблением алкоголем, в 1990-2010 гг. выросло в 1,7 раза, подростков - в 1,5 раза.

По оценкам специалистов, в стране злоупотребляют алкоголем около 10-15% трудоспособного населения. Это основная причина предотвратимых случаев смертности от несчастных случаев и травм.

Алкоголизм - причина серьезных проблем, связанных со здоровьем, включая несчастные случаи и увечья, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания печени, алкогольные психозы. Проблемы, связанные со злоупотреблением алкоголем, затрагивают не только самих алкоголиков, но и их семьи, окружающих людей, общество. Их можно объединить в три группы.

Специальные исследования показывают, что экономический ущерб от алкоголизма в разных странах варьирует от 0,5 до 2,7% валового национального продукта.

Наркомания и токсикомания (см. также раздел 2.5). Сегодня наркомания в России занимает 3-е место в рейтинге социальных проблем, стоящих перед обществом, после преступности и низкого уровня доходов граждан. В 2011 г. под диспансерным наблюдением в связи с наркоманией состояли 320 тыс. человек. По сравнению с 1992 г. эта цифра выросла более чем в 10 раз. При этом уровень первичной заболеваемости наркоманией несовершеннолетних в 2,5 раза выше, чем у взрослых. Всего под наблюдением наркологических диспансеров находятся более 90 тыс. подростков. Растет доля больных наркоманией женщин.

В 1999-2010 гг. число женщин, больных наркоманией, выросло на 35% и составило более 75 тыс. Однако данные специальных исследований свидетельствуют, что эти цифры значительно выше. В России насчитывают около 2 млн наркоманов, из них половина - дети и подростки.

Наркомания поражает в основном молодежную среду. Средний возраст первой пробы наркотиков постоянно снижается. Сегодня уже встречают 7-8-летних наркоманов.

Наркомания - трудноизлечимое заболевание, которое приводит к преждевременной гибели больного. Средняя продолжительность жизни наркоманов не более 21 года, а после начала регулярного употребления наркотиков - около 4 лет. Половина наркоманов умирают в возрасте 17-18 лет от передозировки.

В отличие от алкоголизма, наркомания приводит к более тяжелым последствиям для самого больного, его семьи и общества. Находящиеся под наркотическим воздействием больные не контролируют свое поведение, что зачастую приводит к суициду, совершению противоправных действий. Болезненная тяга к наркотикам способствует криминализации общества. Использование общих игл, шприцев при введении наркотиков влечет за собой распространение ВИЧ-инфекции, гепатита. Больные наркоманией редко сами обращаются за медицинской помощью, что приводит к низкому их выявлению.

Употребление наркотиков - глобальная социальная и медицинская проблема, требующая привлечения всех государственных институтов и общества для ее решения.

В природе насчитывают более 1,5 тыс. различных инфекционных болезней. Ежегодно в Российской Федерации регистрируют более 5,3 млн случаев инфекционных и паразитарных заболеваний. Первичная заболеваемость инфекционными и паразитарными болезнями во многом зависят от социально-экономической ситуации. В 1990-1995 гг. отмечен резкий подъем инфекционной заболеваемости, в дальнейшем - устойчивая тенденция к ее снижению. В 2011 г. она составила 3240 на 100 тыс. населения (рис. 2.17).

Рис. 2.17. Динамика первичной заболеваемости населения Российской Федерации некоторыми инфекционными и паразитарными болезнями в 1990-2011 гг.

Самая высокая инфекционная заболеваемость в 2010 г. зафиксирована в Сахалинской области (55,7 на 1000 населения), Ненецком АО (61,6), Магаданской области (60,8); самая низкая - в Кабардино-Балкарской Республике (11 на 1000 населения), Ставропольском крае (16,4), Тамбовской области (16,5).

Среди федеральных округов наиболее высокая инфекционная заболеваемость зафиксирована в Уральском (41,4 на 1000 населения), самая низкая - в Южном федеральном округе (23,5).

Для разработки оперативных и перспективных мероприятий по борьбе с инфекционными заболеваниями в стране действует достаточно эффективная система контроля за инфекционной заболеваемостью.

Инфекционные заболевания подлежат специальному учету на всей территории Российской Федерации независимо от места заражения и гражданства заболевшего. Список обязательных для извещения инфекционных заболеваний определен Минздравом России.

За полноту, достоверность и своевременность учета инфекционных заболеваний, оперативное и полное сообщение о них в Центры гигиены и эпидемиологии персональную ответственность несет руководитель организации здравоохранения.

Прямые и косвенные экономические потери от инфекционных заболеваний составляют более 30 млрд рублей. Борьба с инфекциями, управляемая средствами специфической профилактики, - одна из важнейших задач. Успех этой работы в рамках национального календаря профилактических прививок во многом зависит от согласованных действий руководителей органов управления здравоохранением, организаций здравоохранения и службы Роспотребнадзора в субъектах Российской Федерации.

В результате проводимых профилактических мероприятий в рамках национального проекта «Здоровье» в 2006-2007 гг. достигнут и поддерживается высокий уровень охвата профилактическими прививками против полиомиелита, гепатита В, краснухи, гриппа, дифтерии, коклюша, столбняка, кори, эпидемического паротита, туберкулеза. Охват детей в декретированные сроки вакцинацией против инфекций, включенных в национальный календарь, составляет 97-98%. В результате проведенной работы на территории Российской Федерации за этот период зарегистрированы единичные случаи заболевания коклюшем, эпидемическим паротитом. Заболеваемость дифтерией снижена в 2 раза, корью - в 6 раз, краснухой - в 4 раза, гепатитом В - на 30%. Благодаря дополнительной иммунизации пораженность населения гриппом и ОРВИ находится на невысоком уровне и составляет 4,5-5%.

По оценкам академика РАМН Г.Г. Онищенко, экономические потери от инфекционных заболеваний только у детей составили 3,6 млрд руб.

Для профилактики инфекционных заболеваний, наряду с иммунизацией населения, реализуют комплекс противоэпидемических мероприятий в рамках федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011)», которая включает подпрограммы «Вирусные гепатиты», «Туберкулез», «Вакцинопрофилактика», «Инфекции, передаваемые половым путем».

ЗВУТ занимает особое место в статистике заболеваемости из-за большой социально-экономической значимости. По оценкам специалистов, только в 2008 г. экономический ущерб от временной утраты трудоспособности составил около 98 млрд рублей. На ЗВУТ значительно влияют законодательство об экспертизе трудоспособности и оплате дней нетрудоспособности, а также условия труда и быта работающих, организация трудовых процессов, качество медицинской помощи (КМП), врачебная экспертиза и возрастно-половой состав работающих.

Установление факта временной нетрудоспособности имеет большое юридическое значение, так как оно гарантирует гражданину освобождение от работы и получение пособия. Единица наблюдения при изучении ЗВУТ, в отличие от регистрации заболеваемости по обращаемости, - не заболевание, а случай потери трудоспособности. Помимо заболеваний, учитывают и другие случаи нетрудоспособности: беременность и роды, карантин, уход за больным и др.

Для анализа ЗВУТ используют статистические показатели:

В 2011 г. в Российской Федерации число случаев временной нетрудоспособности составило 57,9, число дней - 749 (на 100 работающих), средняя длительность одного случая -13,6 дней.

В структуре дней временной нетрудоспособности (за исключением отпусков по беременности и родам) на 1-м месте находятся БОД (20,0%), на 2-м - травмы и отравления (15,6%), на 3-м - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (13,3%).

Основные причины ухудшения здоровья работающих в последние годы - выросшая конкуренция на рынке труда, страх потерять заработок, отсутствие заинтересованности работодателя и работников в сохранении и улучшении здоровья, как следствие - обращение за медицинской помощью в крайних случаях. Это приводит к утяжелению течения заболеваний, росту первичной инвалидности. На ряде предприятий отмечено нарушение гигиенических регламентов условий, режима труда и отдыха работников. Это способствует росту ЗВУТ и в итоге увеличению экономических потерь.

Расчеты Всемирного банка показывают, что около 2/3 экономических потерь, связанных с ЗВУТ, можно предотвратить специальными программами охраны здоровья. Основа таких программ охраны здоровья работающих:

Это возможно на основе социального партнерства бизнес-сообщества и государства в рамках «Генерального соглашения между общероссийскими объединениями профсоюзов, общероссийскими объединениями работодателей и Правительством Российской Федерации».

Инвалидность - важный медико-социальный индикатор здоровья населения - характеризует уровень социально-экономического развития общества, экологическое состояние территории, качество проводимых профилактических мероприятий. Проблема инвалидности связана с различными аспектами социальной политики государства, зависит от экономического, культурного уровня развития страны, менталитета общества.

Инвалидность теоретически рассматривают как особую биосоциальную категорию, основные компоненты которой - болезнь, потеря трудоспособности,

социальная дезадаптация. В патогенезе инвалидности пусковой фактор - болезнь, которая действует на организм человека в определенных условиях социальной среды. Роль болезни в формировании инвалидности в сочетании с социальными факторами остается дискуссионной. Инвалидность нередко отождествляют с невозможностью материального самообеспечения больного в результате физической или умственной неполноценности. Однако при ее определении следует учитывать медицинские, биологические и социальные факторы.

Инвалидность как следствие увечья - ограничение или утрата функциональной способности отдельных органов и систем организма, которая приводит к снижению способности человека к производительной деятельности.

Особую роль в «биологической» трактовке инвалидности отводят наследственным факторам, подчеркивая при этом определенную роль генетически обусловленных заболеваний. При этом биологические факторы необходимо рассматривать как следствие действия на организм комплекса социальных факторов, среды обитания человека.

Точное понимание соотношения социального и биологического в инвалидности возможно лишь с позиции их взаимодействия.

Известный специалист в области медико-социальных проблем инвалидности, академик РАМН С.Н. Пузин считает: инвалидность как социально детерминированное явление означает, что болезнь, лежащая в ее основе, является одним из условий, которое потенциально (но не в каждом случае абсолютно и однозначно) определяет возникновение инвалидности.

Единство социального и биологического в инвалидности одновременно предполагает наличие в нем противоречия, которое состоит в том, что не каждое, даже тяжелое заболевание у одного больного ведет к инвалидности, а у другого сравнительно легкая болезнь приводит к стойкой утрате трудоспособности. Это зависит от социальных факторов: профессии, условий труда, образования, должности и т.д. Таким образом, стойкая нетрудоспособность - длительная либо постоянная потеря трудоспособности или значительное ее ограничение, вызванное хроническим заболеванием (травмой, анатомическим дефектом), приведшим к выраженному нарушению функций организма. В зависимости от степени стойкой нетрудоспособности устанавливают инвалидность в рамках медико-социальной экспертизы.

Переход от временной нетрудоспособности к инвалидности означает изменение не только в организме больного, но и в системе «личность-общество». Наиболее существенные качественные изменения, присущие инвалидности в системе «личность-общество», - нарушения процесса социализации, утрата части старых социальных связей, определяющих социальную стабильность личности.

Одного и того же человека можно рассматривать одновременно в качестве тяжелобольного или инвалида, т.е. носителя как категории болезни, так и инвалидности. Болезнь и инвалидность находятся не только во временны х, но и в причинно-следственных, генетических связях. Болезнь - первооснова инвалидности.

Инвалидность как проблема жизнедеятельности человека в условиях ограниченной свободы выбора включает анатомо-функциональный, психологический, социальный, правовой и производственно-экономический аспекты. Их необходимо учитывать при проведении медико-социальной экспертизы и организации реабилитации инвалида.

Полная медицинская и профессиональная реабилитация инвалидов позволяет оценить эффективность медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение стойкой утраты трудоспособности. Рекомендуемое значение этого показателя - 3-5%.

Человека признают инвалидом исходя из комплексной оценки его здоровья на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных и только при проведении медико-социальной экспертизы.

Медико-социальная экспертиза предусматривает не только установление самого факта стойкой утраты трудоспособности, но и разработку индивидуальной программы реабилитации инвалида: перечень реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление способности инвалида к бытовой, общественной и профессиональной деятельности в соответствии с его потребностями, кругом интересов, уровнем притязаний. При этом учитывают прогнозируемый уровень его соматического состояния, психофизиологической выносливости, социального статуса и реальных возможностей социально-средовой инфраструктуры. В индивидуальной программе реабилитации определяют виды, формы рекомендуемых реабилитационных мероприятий, их объем, сроки проведения и исполнителей. С учетом этого выделяют основные виды реабилитации инвалидов.

Медицинская реабилитация направлена на восстановление нарушенных функций или проведение лечебных и корректирующих мероприятий, приспосабливающих инвалида к жизни и общественно полезной деятельности.

Психологическая реабилитация направлена на выработку активной жизненной позиции и положительной трудовой установки у инвалида, в основном средствами психотерапии.

Профессиональная реабилитация - комплекс мероприятий профессиональной ориентации, профессиональной подготовки и переподготовки, подбор профессии, обеспечение условий труда, отвечающих состоянию здоровья, приспособление рабочего места к дефекту инвалида.

Социальная реабилитация - восстановление способности инвалида к самостоятельной общественной и семейно-бытовой деятельности. Она включает социально-средовую ориентацию и социально-бытовую адаптацию. Социально-средовая ориентация - индивидуальный подбор доступных видов общественной и семейно-бытовой деятельности. Социально-бытовая адаптация определяет оптимальные режимы общественной и семейно-бытовой деятельности в конкретных социально-средовых условиях и приспособление к ним инвалида.

Для достижения полной медицинской и профессиональной реабилитации инвалидов все виды реабилитации необходимо использовать комплексно.

Снижение уровня инвалидности, повышение эффективности проводимых реабилитационных мероприятий и в итоге сохранение здоровья работающих граждан требуют системного межведомственного подхода, включающего совершенствование системы преемственности долечивания и реабилитации между стационаром и амбулаторно-поликлиническим учреждением, улучшение работы патронажной службы. За счет средств обязательного социального страхования для работающих граждан необходимо расширять программы долечивания в санаторно-курортных условиях непосредственно после стационарного лечения, обеспечивать медицинской реабилитацией в санаторно-курортных условиях пострадавших вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Перспективное направление - организация санаторно-курортного лечения и оздоровления работников путем привлечения средств ДМС. Совершенствование системы реабилитации, включающей мультидисци-плинарную службу реабилитации в стационарах, развитие патронажной реабилитационной помощи и санаторно-курортного лечения будут способствовать улучшению функциональных исходов заболеваний, ранней физической активности и адаптации пациентов к труду. В итоге все это приведет к снижению экономических потерь государства за счет сохранения трудового потенциала страны и уменьшению финансовых затрат на выплаты пенсий по инвалидности, пособий по временной нетрудоспособности.

Инвалидность в РФ с 1990 по 2010 г. не уменьшилась (рис. 2.18), как и доля людей трудоспособного возраста среди всех больных, впервые признанных инвалидами, и составляла не менее 49,4%. Всего на 1 января 2011 г. зарегистрированы 12,8 млн инвалидов, или около 9% населения.

Рис. 2.18. Численность лиц, впервые признанных инвалидами, в возрасте 18 лет и старше: 1 - всего впервые признанных инвалидами (тыс.); 2 - абсолютное число впервые признанных инвалидами трудоспособного возраста (тыс.); 3 - доля инвалидов трудоспособного возраста в общей численности впервые признанных инвалидами (%)

Для разработки комплекса мер по профилактике и снижению инвалидности используют статистические показатели:

Первичную инвалидность характеризует распространенность среди людей трудоспособного возраста случаев инвалидности, установленных впервые в данном году. В 2010 г. в Российской Федерации этот показатель составил 77 на 10 тыс. населения.

В структуре первичной инвалидности по причинам 1-е место занимают БСК - 39,5%; 2-е - злокачественные новообразования - 20,5%; 3-е - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани - 9,5% (рис. 2.19). Они составляют около 70% всех причин первичной инвалидности населения.

Рис. 2.19. Структура первичной инвалидности по причинам населения Российской Федерации в 2010 г.

Структура первичной инвалидности (по группам инвалидности) характеризует частоту групп инвалидности. В 2010 г. инвалиды I группы составляли 15,3%, II - 43,9%, III - 40,8%.

Несмотря на постоянное снижение общего производственного травматизма в РФ с 1990 г., который в 2010 г. составил 2,2 случая на 1000 работающих (всего 47,7 тыс. случаев), число пострадавших при несчастных случаях на производстве со смертельным исходом остается высоким - 0,094 на 1000 работающих (2,3 на 100 тыс. населения). ВОЗ регистрирует травматизм в расчете на 100 тыс. населения. Этот показатель в РФ в 2,3 раза превышает аналогичный показатель в «старых» странах ЕС (1,0) и в 1,7 раза - в «новых» странах ЕС (1,33). Расчет показателя проведен по наиболее травмоопасным отраслям экономики: обрабатывающие отрасли, добыча полезных ископаемых, транспорт, строительство. Сопоставления общего производственного травматизма между странами затруднены вследствие различий в системе учета; более объективный показатель - сравнение числа пострадавших на производстве от несчастных случаев со смертельным исходом.

Число больных с впервые установленными профессиональными заболеваниями резко выросло в 1990-1995 гг.; затем отмечено ее снижение до уровня 1980 г. К настоящему времени уровень профессиональной заболеваемости немного вырос и составляет 1,64 случая на 10 тыс. работающих (или 8,7 на 100 тыс. населения). Этот показатель ниже, чем в большинстве стран ЕС (в «новых» странах ЕС - 16,3, в «старых» - 41,5). Однако, по мнению специалистов, это не свидетельствует о благополучии с профессиональной заболеваемостью в стране, так как большинство случаев этих болезней не выявляют и/или не связывают с профессиональными вредностями.

Во многом рост профессиональной заболеваемости связан с высоким удельным весом работников, занятых в производстве с вредными условиями труда, который в различных отраслях производства колеблется от 12 до 44%.

Вместе с тем статистический уровень профессиональной заболеваемости не отражает истинной ситуации, что связано с недостаточным выявлением профессиональных заболеваний.

Профессиональные хронические заболевания и отравления составляют 98% их общего числа. Причем в течение последних лет четко проявляется тенденция к росту числа профессиональных заболеваний с преобладанием тяжелых форм и ранней инвалидности.

Наиболее высокие показатели профессиональной заболеваемости регистрируют в угольной промышленности, строительно-дорожном машиностроении, тяжелом машиностроении, цветной металлургии. В структуре профессиональной заболеваемости первые 3 места занимают БОД - 38%, заболевания опорно-двигательного аппарата - 20%, вибрационная болезнь - 18% (рис. 2.20).

Рис. 2.20. Структура профессиональной заболеваемости в Российской Федерации в 2007 г.

Такие неудовлетворительные показатели производственного травматизма и профессиональной заболеваемости во многом связаны с неудовлетворительными условиями труда на производстве.

Удельный вес работников, занятых в производстве с условиями труда, не отвечающими санитарно-гигиеническим нормам, в разных отраслях (в процентах общей численности работников соответствующей промышленности) представлен на рис. 2.21.

Рис. 2.21. Динамика удельного веса работников, занятых в производстве с условиями труда, не отвечающими санитарно-гигиеническим нормам

По данным Роспотребнадзора, в 2008 г. условия труда на 77% предприятий России признаны опасными и неблагоприятными для здоровья работающих. Наиболее высокое число работников, занятых в производстве с условиями труда, не отвечающими санитарно-гигиеническим нормам, отмечено в Кемеровской (51,1%), Архангельской (42%), Магаданской (41,4%), Мурманской (40,15%) областях и Еврейской автономной области (41,1%).

Анализ, проведенный Институтом медицины труда (2002), показал, что это обусловлено несовершенством технологических процессов, износом основных фондов и крайним невниманием к охране труда со стороны работодателей. На производствах практически свернуты программы охраны и улучшения условий труда, формирования здорового образа жизни. На промышленных предприятиях с вредными условиями труда закрыты медико-санитарные подразделения и отделы охраны труда, снижена обеспеченность работников средствами индивидуальной защиты.

Все это вместе с недостаточной эффективностью лечения профессиональных заболеваний и сокращением мощности производственной медицины приводит к росту травматизма и числу запущенных случаев профессиональных заболеваний.

По данным акад. РАМН Н.Ф. Измерова, экономический ущерб от профессиональных заболеваний составляет 4-5% общего валового национального продукта.

Достижение конкретных результатов в профилактике и снижении профессиональной заболеваемости возможно только при консолидации усилий руководителей предприятий, профсоюзных организаций, учреждений здравоохранения, Роспотребнадзора и других заинтересованных организаций. Для этого необходимы разработка и реализация мер, направленных на:

Неблагоприятная демографическая ситуация в России коснулась и детского населения. Число детей в возрасте от рождения до 17 лет включительно уменьшилось с 44,5 млн (1992) до 25,9 млн (2010). Это произошло преимущественно за счет уменьшения на 42,2% числа детей старшего подросткового возраста (15-17 лет) - с 10,9 млн в 1992 г. до 4,6 млн в 2010 г. Число детей в возрасте 0-14 лет уменьшилось на 12,5 млн (34,2%). Вследствие этих демографических процессов снизилась доля детского населения с 30% в 1992 г. до 18,3% в 2010 г. В этой ситуации и при существующих тенденциях демографических показателей сохранение и укрепление здоровья детей всех возрастов - приоритетная государственная задача.

Динамику показателей здоровья детей уже нельзя однозначно определять как негативную. Она имеет разноплановый характер: ряд показателей продолжает ухудшаться, другие стабилизировались, а по некоторым позициям отмечен положительный тренд.

В разных возрастных группах наметилась четкая тенденция увеличения числа детей с избыточной массой тела. При этом в группу с избыточной массой тела переходят 6-6,3% детей из группы мальчиков и девочек с нормальным физическим развитием, а мальчики и девочки, уже имеющие избыток массы тела, сохраняют его в течение обучения.

Дефицит массы тела чаще встречают у девочек, при этом у 22,1% девочек с дефицитом он уменьшается, и они переходят в группу с нормальным физическим развитием.

Специальные долгосрочные исследования НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков, ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, проведенные в 1960-1969, 1982-1991 и 2003-2012 гг., свидетельствуют об акселерации современного поколения детей. Они достоверно опережают своих сверстников 1990-х гг. по росту и массе тела, срокам появления менструации у девочек.

Рост мальчиков 8 лет в 1960 г. составлял 126,5 см, в 1982 г. - 127,73, в 2003 г. - 130,22 см; девочек - 125,66, 127,78 и 129,12 см соответственно. В 14 лет этот показатель в 1966 г. был равен 160 см, в 1988 г. - 162,3 см, в 2009 г. - 165,7 см; у девочек - 158, 160, 162,6 см соответственно.

Сопоставление массы тела мальчиков выявило, что современные школьники в возрасте 9-14 лет достоверно опережают своих сверстников 1960-х гг. и 913-летних сверстников 1980-х гг. У девочек аналогичные различия выявлены с возраста 10 лет. Масса тела мальчиков в 11 лет составляла в 1963 г. 35,51 кг, в 1985 г. - 35,86 кг, в 2006 г. - 40,26 кг; девочек - 36,38, 36,67, 39,87 кг соответственно. В возрасте 14 лет масса тела мальчиков составляла в 1966 г. - 49,9 кг, в 1988 г. - 52,4 кг, в 2009 г. - 53,6 кг; девочек - 50,6, 52,2, 53,2 кг соответственно.

Окружность грудной клетки московских школьников в 1980-е гг. была меньше, чем в 1960-е гг., что свидетельствует о грацилизации телосложения.

По результатам наблюдений 2003-2010 гг., во всех возрастно-половых группах школьников отмечено достоверное увеличение окружности грудной клетки по сравнению со сверстниками в 1960-х и 1980-х гг. Окружность грудной клетки мальчиков в 11 лет составляла в 1963 г. 68,7 см, в 1985 г. - 66,77 см, в 2006 г. - 70,64 см; девочек - 67,8 см, 64,65 см, 70,28 см соответственно. В 14 лет окружность грудной клетки мальчиков составляла в 1966 г. 76,8 см, в 1988 г. - 75,7 см, в 2009 г. - 79,9 см; девочек - 76,7 см, 76,4 см, 80,4 см соответственно.

По данным наблюдений 2003-2011 гг., возраст наступления первых менструаций составил 12 лет 7 мес, что сопоставимо с данными 1970-х гг., когда наблюдали акселерацию. В 1980-2000 гг. отмечена децелерация, возраст наступления первых менструаций в Московском регионе составлял в среднем 13 лет 3 мес.

Однако физиометрические показатели - мышечная сила и выносливость - по-прежнему ниже, чем у предыдущих поколений, и часто не соответствуют требованиям, которые предъявляются к детям системой обучения и воспитания, особенно в сфере физической культуры.

Динамометрия правой кисти у мальчиков 8 лет в 1960 г. - 12,8 кг, в 1982 г. - 15,6 кг, в 2003 г. - 6,54 кг, у девочек в 1960 г. - 10,4 кг, в 1982 г. - 13,3 кг, в 2003 г. - 5,45 кг. В возрасте 11 лет динамометрия правой кисти у мальчиков составляла в 1963 г. 21,6 кг, в 1985 г. - 20,5 кг, в 2006 г. - 14,7 кг, у девочек в 1963 г. - 17 кг, в 1985 г. - 18,1 кг, в 2006 г. - 13,4 кг. В возрасте 15 лет динамометрия правой кисти у мальчиков в 1967 г. - 45,5 кг, в 1989 г. - 35,3 кг, в 2010 г. - 31,4 кг, у девочек в 1967 г. - 31,4 кг, в 1989 г. - 25,9 кг, в 2010 г. - 21,8 кг.

Обнаружены особенности формирования тела ребенка: изменились некоторые пропорции тела современных детей. Голень стала длиннее по сравнению с таковой у детей предшествующих поколений. Эти данные - веский аргумент для пересмотра стандартов школьной мебели.

На протяжении последних 5-6 лет ежегодно 40% детей рождаются больными или заболевают в период новорожденности, не менее 9-10% детей рождаются недоношенными и с низкой массой тела. Общая заболеваемость новорожденных относительно стабильна: за 10 лет она увеличилась всего на 0,7%, достигнув в 2010 г. 5338,9 случая на 10 тыс. детей, родившихся живыми. При этом наиболее заметно снижена частота внутричерепных родовых травм и бактериального сепсиса. Однако увеличилась частота врожденных аномалий и очень значительно, более чем в 2 раза, выросла распространенность синдрома респираторных расстройств (с 1867 до 3894 случаев на 10 тыс. родившихся живыми).

Общая заболеваемость детей 1-го года жизни (на 1000 детей, достигших в отчетном году возраста 1 года) в 1992-2002 гг. увеличилась с 1719,4 до 2371 случая (на 38%). В течение последующих 10 лет отмечена ее стабилизация на уровне 2371-2513,7 случая на 1000 детей.

В 1992-2010 гг. распространенность нарушений здоровья у детей в возрасте до 14 лет увеличилась на 82,8% при росте первичной заболеваемости на 81,5% (рис. 2.22).

Рис. 2.22. Динамика общей и первичной заболеваемости детей в возрасте от рождения до 14 лет (на 100 тыс. детей соответствующего возраста)

Наиболее интенсивный рост как первичной, так и общей заболеваемости отмечен в 1992-2002 гг. (на 52,9 и 58,7% соответственно) по сравнению с 2002-2010 гг. (на 18,6 и 15,1%). За эти годы среди детей в возрасте до 14 лет наиболее интенсивно (на 18-30%) вырастала частота новообразований, врожденных аномалий, болезней кожи и подкожной клетчатки, нервной системы, крови.

Общая и первичная заболеваемость детей старшего подросткового возраста 15-17 лет (рис. 2.23) увеличились более значительно (в 4,1 и в 5,5 раза соответственно), чем детей в возрасте до 14 лет.

Рис. 2.23. Динамика общей и первичной заболеваемости детей в возрасте 15-17 лет (на 100 тыс. детей соответствующего возраста)

Опережающий рост заболеваемости подростков обусловлен преимущественным их увеличением в 1992-2002 гг. - в 2,1-2,8 раза. В 2002-2010 гг. общая и первичная заболеваемость выросли соответственно в 1,9 и 1,4 раза. Примечательно, что в 2008-2009 гг. общая заболеваемость детей в возрасте 15-17 лет выше, чем в возрасте до 14 лет. Интенсивный рост заболеваемости отмечен по следующим классам болезней: частота новообразований увеличилась на 37,3%, БСК - на 26,1%, костно-мышечной системы, крови, нервной системы - на 23-24%, последствий действия внешних причин, болезней кожи - на 20-21%.

Таким образом, в последние годы наиболее интенсивно растет частота тех болезней, которые в детском, подростковом и последующих периодах развития являются причиной социального неблагополучия, ограничения жизнедеятельности.

Одновременно с соматическим здоровьем ухудшается и репродуктивное здоровье детей и подростков; более чем у 30% юношей и девушек выявлена задержка полового созревания. У девочек растет частота нарушений менструальной функции и распространенность гинекологических болезней. В 1992-2009 гг. частота расстройств менструальной функции у девочек до 14 лет увеличилась с 56,5 до 1366 случаев на 100 тыс. девочек соответствующего возраста (в 24,2 раза), у 15-17-летних девочек с 596,9 до 5435,9 случая на 100 тыс. (в 9,1 раза). Распространенность воспалительных заболеваний репродуктивных органов у 15-17-летних подростков выросла со 170,9 до 1633,7 случая на 100 тыс. девочек соответствующего возраста (в 9,6 раза).

Согласно данным официальной отчетности, частота некоторых социально значимых заболеваний снижена.

За последние 10 лет частота впервые выявленных случаев наркомании у детей до 14 лет уменьшилась с 1,8 до 1,3 на 100 тыс. детей этого возраста, у 15-17-летних - с 235,3 до 72,6 случая на 100 тыс. детей этого возраста.

В то же время частота впервые выявленных случаев токсикомании выросла с 2,8 до 7,8 на 100 тыс. детей до 14 лет и с 42,2 до 50,3 на 100 тыс. детей 15-17 лет. Кроме того, в популяции детей до 14 лет увеличивается распространенность злоупотребления алкоголем (с 0,8 до 33,5 на 100 тыс. детей до 14 лет). Злоупотребление алкоголем среди 15-17-летних за 10 лет выросло на 61,5% и составляет 783,3 случая на 100 тыс. детей в возрасте 15-17 лет.

Частота впервые выявленной ВИЧ-инфекции снизилась у детей всех возрастов. В то же время у детей до 14 лет не снижается частота социально обусловленного заболевания - туберкулеза (16,4 случая на 100 тыс.), а у детей 15-17 лет его распространенность выросла на 8,2% и составляет 35,8 случая на 100 тыс. детей этого возраста.

Государственный и региональный учет заболеваемости детского населения, как и взрослого, по обращаемости за медицинской помощью в силу разных причин (доступности и КМП, медицинской активности населения, соблюдения правил регистрации) не дает истинного предоставления о распространенности конкретных болезней. Кроме того, официальная статистика не представляет сведений о возрастно-половой (по годам жизни) структуре заболеваемости детей и подростков. Это, учитывая интенсивность и особенности развития человека в детском возрасте, ограничивает возможности изучения закономерностей здоровья и развития ребенка, особенно на популяционном уровне.

Более полное представление о распространенности отдельных заболеваний (классов) дают специальные эпидемиологические исследования или выборочное изучение заболеваемости населения. Приводим результаты выборочного комплексного медико-статистического исследования исчерпанной заболеваемости детского населения (2009), проведенного Научным центром здоровья детей РАМН в пяти регионах РФ: Красноярском крае, Республике Татарстан, Свердловской, Ивановской и Калужской областях (табл. 2.3 и 2.4). Исчерпанная заболеваемость - все зарегистрированные болезни по обращаемости детей за медицинской помощью в ЛПУ, плюс впервые зарегистрированные в предыдущие 2 года хронические заболевания, по которым ребенок не обращался в текущем году, плюс впервые выявленные заболевания при целевых (плановых) осмотрах.

Таблица 2.3. Исчерпанная заболеваемость детей и подростков по классам болезней (МКБ-10) на 1000 детей соответствующего возраста

Окончание табл. 2.3

Таблица 2.4. Исчерпанная заболеваемость детей по возрастным группам и полу (на 1000 детей соответствующего возраста и пола)

Окончание табл. 2.4

Примечание. ОП - оба пола; БГ - большие города; МГ - малые города; CP - сельские районы.

Анализ представленных данных позволяет сделать следующие выводы.

Основа профилактической работы врача-педиатра - комплексная оценка состояния здоровья ребенка. Основной метод, по результатам которого дается такая оценка, - профилактический медицинский осмотр (табл. 2.5).

Таблица 2.5. Распределение осмотренных детей по группам здоровья

Дети подлежат обязательному профилактическому наблюдению в соответствии с утвержденным порядком его проведения (приказ Минздрава РФ от 30 декабря 2003 г. № 621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей»). Комплексную оценку состояния здоровья каждого ребенка или подростка с формализацией результата в виде отнесения к одной из «групп здоровья» дают с обязательным учетом всех утвержденных приказом критериев.

Результаты комплексной оценки здоровья в определенной степени (в качестве скрининга) помогают решать прикладные специальные задачи: отнесение к определенным группам для занятия физической культурой, спортивный отбор, решение экспертных вопросов для профессионального выбора, военной службы и др.

Самое масштабное исследование комплексной оценки здоровья детей проведено в рамках Всероссийской диспансеризации детского населения РФ в 2002 г. Распределение детей по группам здоровья в субъектах и в целом в России используют для оценки здоровья детей разного возраста, находящихся в условиях действия различных социально-гигиенических и медико-организационных факторов (город/село, бедность/сиротство, экология, чрезвычайные ситуации, недоношенность). Таким образом, комплексная оценка состояния здоровья детей - индикатор влияния различных неблагоприятных факторов на организм ребенка.

Динамика детской инвалидности в стране характеризуется разнонаправленными тенденциями, при этом можно выделить 3 периода. Первый период - медленный рост распространенности детской инвалидности с 16,6 случая на 10 тыс. детского населения в 1980 г. до 43,1 случая в 1991 г. - обусловлен введением в стране статуса «ребенок-инвалид» (1979). Второй период (1992-2005 гг.) - интенсивный рост общей детской инвалидности до 200 случаев на 10 тыс. детского населения. Причины - расширение медицинских показаний для установления инвалидности детям (1991) и социально-экономический кризис 1990-х гг. Третий период начинается с 2006 г., когда частота общей детской инвалидности сначала уменьшалась, а затем стабилизировалась на уровне 193-194 случаев на 10 тыс. детского населения (рис. 2.24). Начало этой закономерности совпадает с передачей установления инвалидности из системы здравоохранения в службу медико-социальной экспертизы, которая в 2004 г. стала федеральной.

Рис. 2.24. Динамика общей и впервые установленной инвалидности детского населения в возрасте 0-17 лет в РФ (на 10 тыс. детского населения)

В Российской Федерации инвалидность стабильно держится на уровне 190-200 случаев на 10 тыс. детского населения, тогда как в развитых странах Европы и Америки ее уровень составляет не менее 250 случаев. По мнению экспертов, в России в центре внимания стоит не стремление зафиксировать нарушение социальной адаптации ребенка, а снижение статистических показателей, и происходит недоучет детской инвалидности, которая составляет не менее 265-270 тыс. детей. В 2010 г. зарегистрировано 495,3 тыс. детей-инвалидов в возрасте до 17 лет включительно.

В отличие от общей детской инвалидности, впервые установленная инвалидность начиная с 2006 г. растет. В 2010 г. в Российской Федерации установлено 73,6 тыс. новых случаев инвалидности детей, т.е. 28,8 случая на 10 тыс. детского населения (см. рис. 2.24).

Возрастная структура детской инвалидности за весь период наблюдения не изменялась, наибольший удельный вес принадлежит младшей подростковой группе - дети в возрасте 10-14 лет (рис. 2.25). Во всех возрастных группах среди детей-инвалидов преобладают мальчики.

Рис. 2.25. Возрастная структура общей детской инвалидности в РФ в 2010 г. (%)

В целом по РФ за все годы структура причин детской инвалидности оставалась неизменной. В ней стабильно (свыше 60%; данные за 2010 г.) лидируют следующие три причины: психические расстройства и расстройства поведения (25%), болезни нервной системы (22%) и врожденные аномалии развития (19%). При этом по мере взросления лидирующая роль смещается от врожденных аномалий развития в младшей возрастной группе к психическим расстройствам и расстройствам поведения в обеих подростковых группах. Инфекционные и соматические заболевания составляют около 20% инвалидности детей 0-17 лет. Болезни глаза, эндокринной системы (сахарный диабет), уха, костно-мышечной и дыхательной (бронхиальная астма) систем наиболее значимы в формировании инвалидности у детей.

Ведущие места в структуре инвалидности по виду главных нарушений, формирующихся при различных заболеваниях, занимают умственные (25,5%), висцерально-метаболические и двигательные нарушения (по 24%). Роль умственных нарушений растет к возрасту 10 лет и старше, в младшей возрастной группе преобладают двигательные нарушения, а в 5-9 лет - висцерально-метаболические. За ними следуют все остальные виды нарушений, которые в возрасте 0-4 года регистрируют примерно с одинаковой частотой, а в остальных возрастных группах преобладают зрительные и психологические нарушения.

Структура инвалидности по ведущему ограничению жизнедеятельности остается постоянной. В возрасте 0-4 года определяют ограничения в передвижении, затем ограничения способности вести себя адекватно и общаться с окружающими. С 5-летнего возраста ограничение способности вести себя адекватно перемещается на 1-е место, ограничения двигательной активности занимают 2-е. Распространенность детской инвалидности в связи с ограничением способности вести себя адекватно, передвигаться, владеть телом, действовать руками поступательно увеличивается, достигая максимальных значений в возрасте 15-17 лет. Ограничение жизнедеятельности в виде способности ухаживать за собой наиболее распространено в возрасте 5-9 лет, способности общаться с окружающими - в возрасте 10-14 лет.

При рассмотрении распространенности инвалидности в субъектах Российской Федерации установлена тенденция снижения регистрации детей-инвалидов с юго-запада на северо-восток страны. Этот факт обусловлен, вероятно, ухудшением доступности медико-социальной помощи больным детям в районах с низкой плотностью населения - регионы севера России, Сибири и Дальнего Востока.

В существующем законодательстве и правительственных документах определены направления и меры, реализация которых может повлиять на положение детей-инвалидов. Однако их реальные возможности осуществить свои права значительно отличаются от формально провозглашаемых на государственном уровне. Этому способствует:

Следует обратить внимание на неучтенную детскую инвалидность и качество жизни детей-инвалидов. Это предоставит аргументы для постановки на государственном уровне вопросов о расширении услуг и улучшении положения детей, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями и имеющих сложные дефекты развития; расширит понимание проблем детей-инвалидов.

В Российской Федерации ежегодно умирают более 30 тыс. детей и подростков в возрасте 0-19 лет. Их доля в общем числе смертей в стране снижается, в 2000 г. она составляла 4%, в 2009 г. - 1,5%.

После распада Советского Союза смертность детского населения приобрела в России выраженный тренд снижения. Причем наибольшие успехи в 1992-2011 гг. достигнуты в снижении смертности детей на 1-м году жизни (младенческая смертность) - с 18,0 до 7,3 на 1000 родившихся живыми, или в 2,5 раза. В возрасте 1-14 лет (детская смертность) и 15-19 лет (подростковая смертность) снижение было заметно меньше - соответственно с 64,4 до 38,8 и с 126,5 до 97,6 на 1000 детей соответствующего возраста, или в 1,7 и 1,3 раза.

Наибольший вклад в смертность детского населения вносит младенческая смертность - 46,7% (2009); на смертность детей в возрасте 1-14 лет приходилось 25%, на подростковую смертность - 28,3%. Соответствующий расклад в 1992 г. был иным: 52,5, 17,0 и 30,3%. Таким образом, несколько уменьшился удельный вес младенческой смертности и существенно выросло значение подростковой смертности. Следовательно, первоочередные меры по снижению смертности в РФ необходимо направить на младенческий и подростковый возраст.

В России сохраняются региональные различия в младенческой и подростковой смертности. Неблагополучные регионы по младенческой смертности - Дальневосточный, Сибирский и Южный федеральные округа, по подростковой смертности - Дальневосточный, Сибирский и Уральский ФО.

Анализ динамики младенческой смертности (на первом году жизни) показал, что в первое 5-летие (1990-1994) ее уровень несколько повысился (на 4,4%), за второе 5-летие (1995-1999) снизился на 10%, за третье (2000-2004) снизился на 46,9%, в последние 5 лет снизился на 40,2% (табл. 2.6). Таким образом, разработанная в конце 1980-х - начале 1990-х гг. Министерствами здравоохранения СССР и РФ Стратегия снижения младенческой смертности дала превосходные результаты, особенно в последнее десятилетие.

Таблица 2.6. Динамика младенческой смертности в Российской Федерации

Структура младенческой смертности по причинам не претерпела серьезных изменений (табл. 2.7). Ведущими причинами остаются болезни перинатального периода и врожденные пороки развития. Следовательно, курс на развитие перинатологии и неонатологии, строительство современных перинатальных центров и использование в них эффективных технологий оправдывает себя и, без сомнения, обеспечит менее болезненный переход на международные критерии регистрации живорождения и мертворождения, когда обострится проблема выхаживания детей с экстремально низкой массой тела при рождении.

Таблица 2.7. Структура младенческой смертности по разным причинам в РФ в 1990 и 2009 гг.

Вместе с тем анализ структуры причин младенческой смертности вызывает озабоченность:

Анализ динамики детской смертности (в возрасте 1-14 лет) (табл. 2.8) и ее структуры по причинам (табл. 2.9) показывает:

Таблица 2.8. Динамика детской смертности в Российской Федерации

Таблица 2.9. Структура смертности детей по разным причинам в возрасте 1-14 лет в РФ в 1990 и 2009 гг.

Детская смертность в подавляющем большинстве случаев (более 50% у мальчиков и более 40% у девочек) обусловлена травмами и отравлениями. Рост значимости насильственных причин (убийства, самоубийства, повреждения с неопределенными намерениями) даже в благополучные 2002-2009 гг. свидетельствует о том, что груз социального неблагополучия, накопленного в 1990-е гг., далеко не исчерпан.

Анализ смертности детей в подростковом возрасте (15-19 лет) свидетельствует, что смертность подростков чутко реагирует на социальные потрясения (табл. 2.10). Кризис начала 1990-х привел к самому высокому уровню смертности в 1995 г. (161,9 случая на 100. тыс. детей в возрасте 15-19 лет), дефолт 1998 г. - к скачку в 2000 г., социально-экономическая стабилизация в стране в XXI в. - к медленному, но неуклонному снижению смертности подростков.

Таблица 2.10. Динамика смертности подростков в возрасте 15-19 лет в Российской Федерации

Смертность подростков, как ни в какой другой возрастной группе, определяется внешними причинами (табл. 2.11). Преобладание смертности от травм и отравлений - почти 18-кратное у юношей и 8-кратное у девушек. Основные внешние причины смертности подростков - ДТП, которые составляют более 1/4 всех случаев смерти от травм в этом возрасте.

Таблица 2.11. Структура смертности по разным причинам детей в возрасте 15-19 лет в РФ

Окончание табл. 2.11

Вторая важная причина подростковой травматической смертности - самоубийства. В период реформ (1991-2008) суицидальная смертность юношей выросла на 23,2%, девушек - на 28,1%.

В России крайне высока смертность от повреждений с неопределенными намерениями или повреждений без уточнений. В постсоветский период (1991-2008) смертность российских юношей от повреждений с неопределенными намерениями выросла на 21,2%, девушек - на 35,3%. Эти размытые причины маскируют значительную часть смертности от социально обусловленных и социально значимых причин - убийства и отравления наркотиками.

Анализ причин смертей подростков позволяет сделать вывод, что снижению подростковой смертности будет способствовать решение важных задач:

Основные факторы, влияющие на здоровье населения: образ жизни, экологическая и социально-экономическая обстановка, биологические факторы (наследственность), политика государства в области охраны здоровья населения (рис. 2.26).

Рис. 2.26. Факторы, влияющие на здоровье населения

Определить долю влияния каждого из этих факторов сложно, так как все они взаимосвязаны и во многом модифицируются политикой в области охраны здоровья населения, которая реализуется через систему здравоохранения. Согласно определению в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ», охрана здоровья населения - система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического) характера, направленных на профилактику заболеваний, сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его активной долголетней жизни, предоставление ему медицинской помощи. Для реализации программ охраны здоровья созданы органы управления здравоохранением (министерства).

Согласно этому определению и в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2000), цель министерств здравоохранения - улучшение здоровья населения. Их деятельность охватывает оказание медицинской помощи заболевшим, реализацию программ общественного здоровья для профилактики заболеваний и координацию межведомственных программ повышения приверженности населения к здоровому образу жизни. В развитых странах термин «общественное» (public health) означает, что деятельность службы общественного здоровья направлена на общество в целом, а не на отдельных его членов. В РФ эта деятельность реализуется санитарно-эпидемиологической службой Роспотребнадзора, федеральными и региональными органами управления здравоохранением.

Такая широкая трактовка ответственности Министерства здравоохранения определяет и более высокую степень влияния его деятельности на здоровье населения. При комплексном действии на здоровье населения санитарно-эпидемиологических мероприятий, медико-санитарного просвещения, профилактической иммунизации и лечения тяжелых заболеваний антибиотиками влияние системы здравоохранения составит 70-80%. Некоторые эксперты обозначают влияние на уровне 10-15%, имея в виду только медицинскую помощь заболевшим при достаточно хорошо финансируемой системе здравоохранения.

В странах с развитой рыночной экономикой, в которых на здравоохранение выделяется достаточно средств и население обеспечено практически полным набором всех возможных медицинских услуг, дополнительное увеличение финансирования системы приведет к относительно небольшому эффекту по сравнению со странами, где есть резервы роста в этом направлении. В РФ увеличение финансирования и повышение эффективности системы здравоохранения больше повлияют на улучшение здоровья, чем в странах ЕС.

ВОЗ оценивает влияние образа жизни на здоровье в 2-2,5 раза выше, чем других факторов. Модификацией образа жизни человека и снижением влияния факторов риска можно предотвратить более 80% случаев заболевания сердечнососудистой системы и сахарного диабета II типа, около 40% случаев заболеваний злокачественными новообразованиями.

Анализ эпидемиологических данных позволяет выявить влияние различных причин на заболеваемость и смертность населения, определить факторы риска. Наличие фактора риска свидетельствует о повышенной вероятности развития того или иного неблагоприятного события, а его величина - об уровне этой вероятности. Наличие фактора риска у конкретного человека может и не привести к заболеванию или возникновению смерти, но по величине фактора риска можно определить его влияние на здоровье населения страны в целом.

Данные ВОЗ о частоте 10 основных факторов риска в структуре общей смертности (2 млн 406 тыс. умерших) и числе лет жизни с утратой трудоспособности (39,41 млн лет) в России в 2002 г. приведены в табл. 2.12. Число лет жизни с утратой трудоспособности - обобщающий показатель здоровья населения, учитывающий смертность, заболеваемость и степень утраты трудоспособности. Его рассчитывают для страны как сумму лет жизни с утратой трудоспособности, обусловленной преждевременной смертностью от всех причин во всех возрастных группах, инвалидностью и временной потерей трудоспособности. Эти годы рассчитывают по частоте и длительности различных видов нетрудоспособности, умноженной на коэффициент (удельная тяжесть), который учитывает степень потери трудоспособности по сравнению с потерей жизни.

Таблица 2.12. Доля 10 основных факторов риска в общей смертности и числе лет жизни с утратой трудоспособности в России в 2002 г.

* Сумма всех факторов риска может превысить 100% в связи с двойным учетом отдельных факторов риска (оценить вклад каждого из факторов сложно из-за их взаимозависимости).

Четыре фактора риска - высокие артериальное давление и уровень холестерина, курение и чрезмерное потребление алкоголя - суммарно определяют 87,5% общей смертности в стране и 58,5% доли лет жизни с утратой трудоспособности. При этом на 1-м месте по влиянию на число лет жизни с утратой трудоспособности стоит злоупотребление алкоголем - 16,5%. Согласно экспертным оценкам, за последние 6 лет относительные показатели изменились мало.

Злоупотребление алкоголем. Это важнейшая проблема общественного здоровья, причина катастрофически высокого уровня смертности (особенно мужской) в России. Преждевременная смертность составляет около 0,5 млн человек в год.

Основные последствия злоупотребления алкоголем в России:

Злоупотребление алкоголем увеличивает вероятность смерти от сердечнососудистых заболеваний (ИБС, повышенного кровяного давления, геморрагического инсульта, аритмии, кардиомиопатии), от несчастных случаев, травм и внезапной остановки сердца.

По данным Росстата, в 2010 г. 1,95 млн человек, или 1,4% населения страны, состояли на учете в ЛПУ по поводу алкоголизма и алкогольных психозов.

По данным Роспотребнадзора, реальное душевое потребление алкоголя с учетом оборота спиртсодержащей продукции, в том числе парфюмерно-косметической, товаров бытовой химии и др., в России составляет около 18 л чистого спирта на человека в год. По данным медицинской статистики, 2,8 млн россиян вовлечены в тяжелое болезненное пьянство - 2% населения страны. В 2011 г., по данным главного нарколога страны, потребление алкоголя среди взрослого населения сократилось до 15 л чистого спирта на душу в год (см. рис. 2.27), что в 1,6 раза выше, чем в странах ОЭСР в среднем. Возможно, это связано с некоторыми государственными мерами, направленными на снижение потребления алкоголя, или с неточным статистическим учетом нелегального оборота алкоголя.

Рис. 2.27. Потребление алкоголя в разных странах лицами старше 15 лет на душу населения в 2010/2011 гг. (в пересчете на чистый спирт)

По данным Роспотребнадзора, в 1990-2006 гг. потребление алкоголя на душу населения выросло в 2,5 раза, в основном за счет увеличения потребления пива. Ежедневно в РФ пьют алкогольные напитки (включая пиво) 33% юношей и 20% девушек, около 70% мужчин и 47% женщин.

В большинстве стран Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), в частности в США, уровень потребления алкоголя меньше, хотя тоже высокий, но не обусловливает аномально высокую смертность (рис. 2.27). Причина в том, что разные виды алкогольной продукции оказывают разное влияние на здоровье, при этом важный фактор риска - крепость наиболее популярного в стране напитка. Потребление крепких алкогольных напитков в абсолютных цифрах в РФ с 1990 г. не уменьшилось, хотя в структуре потребления их доля сократилась до 15% из-за резко выросшего потребления пива. В большинстве стран ЕС основные алкогольные напитки - вино и пиво. Это различие наряду с массовым распространением курения - основная причина высокой смертности мужчин трудоспособного возраста в России (см. также раздел 2.2).

Курение. По оценкам Центра профилактической медицины Минздрава России, 220 тыс. человек в год в стране умирают от болезней, связанных с курением. Оно вызывает рост БСК, приводит к хроническим заболеваниям легких и многим онкологическим болезням. Курение - причина смерти от рака легкого - 90%, от БОД - 75%, от болезней сердца - 25%. Преждевременно умирают примерно 25% курильщиков, курение сокращает ОПЖ в среднем на 10-15 лет (данные Роспотребнадзора). С курением связано 40% смертности российских мужчин от БСК. Более высокая смертность курящих мужчин приводит к снижению в 1,5 раза доли мужчин в возрасте старше 55 лет.

В 1990-2009 гг. продажа сигарет выросла в 1,6 раза - с 246 до 400 млрд штук в год или с 5 до 8 штук на душу населения в день. В 1990-1995 гг. отмечено некоторое снижение потребления сигарет (на 20%), однако уже в 1995-2005 гг. оно увеличилось в 2 раза - с 1,4 до 2,8 тыс. штук на душу населения в год, и на этом уровне оно остается последние 5 лет.

В РФ курят 63% мужчин и 30% женщин, 40% юношей и 7% девушек. Доля курящих среди взрослого населения в России - одна из самых высоких в мире и в 2 раза больше, чем в США и странах ЕС - 25% (рис. 2.28).

Рис. 2.28. Доля ежедневно курящего населения старше 15 лет в разных странах в 2010 г.

Курение - предотвратимая причина заболеваний. Во многих странах мира (США, страны ЕС) действуют национальные программы по борьбе с курением. Их реализация позволяет в 1,5-2 раза снизить распространенность курения и связанную с ним смертность (ВОЗ, 2005). Очень важно, что Россия в 2008 г. наконец ратифицировала Рамочную конвенцию борьбы с курением, которую сегодня уже подписали 172 из 192 стран - членов ООН. Также принят в самой строгой редакции Федеральный закон «О защите здоровья населения от последствий потребления табака», предложенный Правительством РФ (от 23 февраля 2013 г. № 15-ФЗ).

Употребление наркотиков (см. также раздел 2.2). Ежегодно десятки тысяч россиян умирают от наркотиков. В июне 2009 г. глава Госнаркоконтроля говорил о том, что ежегодно от наркотиков умирают 30 тыс. человек, и приводил ужасающие факты:

Среди лиц, употребляющих наркотики внутривенно, риск смерти в 20 раз выше, чем в популяции. С такой наркотической зависимостью связан рост подростковой смертности в России.

Высокое артериальное давление. АГ - основная причина смертности и вторая по важности причина заболеваемости (по числу лет жизни с утратой трудоспособности) в России. У пациентов с неконтролируемой АГ в 3-4 раза выше риск инсульта и инфаркта миокарда. В России около 34-46% мужчин и 32-46% женщин (в зависимости от региона) страдают АГ. Однако эти данные не отражают достоверной картины, реальная ее распространенность выше.

Высокий уровень холестерина. Приблизительно у 60% взрослых россиян уровень холестерина превышает рекомендуемый, при этом он настолько высок, что требует медицинского вмешательства примерно у 20% человек. Снижение уровня холестерина в крови всего на 1% позволяет снизить риск ИБС в популяции на 2,5%.

Неправильное питание и малоподвижный образ жизни. В принятых Генеральной ассамблеей ВОЗ документах указано, что около 1/3 всех БСК обусловлено неправильным питанием. Если сократить потребление овощей и фруктов, смертность от БСК увеличится на 28%. Несмотря на то что в РФ в 1995-2007 гг. потребление овощей и фруктов на душу населения выросло на 27%, оно по-прежнему значительно меньше, чем в Италии и Франции, имеющих самые низкие показатели смертности от БСК в Европе.

Улучшение питания способствует и снижению смертности от онкологических заболеваний на 30-40%. В питании населения страны существует дефицит некоторых микроэлементов и незаменимых кислот (йод, железо и др.), которые можно легко компенсировать, обогатив пищевые продукты этими элементами. К сожалению, такие программы в стране отсутствуют.

Малоподвижный образ жизни усугубляет эту проблему. Умеренные, но регулярные физические упражнения улучшают физическое и психическое состояние, уменьшают вероятность БСК, рака толстой кишки, сахарного диабета и высокого артериального давления. Исследования 2002 г. свидетельствуют о низком уровне физической активности 73-81% мужчин и 73-86% женщин России.

Ожирение и избыточная масса тела. Взрослые с избыточной массой тела или ожирением подвержены повышенному риску преждевременной смерти и утраты трудоспособности. Продолжительность жизни у лиц с выраженным ожирением сокращается на 5-20 лет. Всего в России зарегистрированы 1,06 млн человек с ожирением, или 0,7% населения, но реальные показатели распространенности ожирения и избыточной массы тела выше. По данным НИИ питания РАМН (2009), в РФ число жителей в возрасте 25-64 лет с избыточной массой тела составляет в зависимости от региона 47-54% мужчин и 42-60% женщин; ожирение - у 15-20% из них.

Сахарный диабет. В России официально зарегистрировано около 3,3 млн граждан, страдающих сахарным диабетом, около 50% из них находятся в наиболее активном трудоспособном возрасте - 40-59 лет. По данным контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных Эндокринологическим научным центром РАМН в различных регионах России, истинная численность больных диабетом в 3-4 раза превышает официально зарегистрированную и составляет около 9-10 млн человек (7,1% всего населения России). По базе данных ВОЗ, общая заболеваемость сахарным диабетом (число случаев на 100 тыс. населения) в России в 2011 г. составила 2363,2, в то время как в «новых странах» ЕС она в 5,3 раза меньше (428,0 случаев на 100 тыс. населения). Согласно данным Росстата, смертность от сахарного диабета (число умерших на 100 тыс. человек населения) в 2011 г. в России составила 6,2 случая (1% всех умерших).

Не выявленный вовремя, а соответственно, и нелеченый сахарный диабет влечет за собой угрозу развития тяжелейших хронических сосудистых осложнений: ретинопатии, приводящей к полной потере зрения; нефропатии, требующей пожизненной заместительной почечной терапии гемодиализом и неизбежной пересадки почки; поражения сосудов нижних конечностей с развитием гангрены и последующей ампутации конечностей; поражения магистральных сосудов сердца и мозга, приводящих к развитию инфаркта миокарда и инсульта. К моменту первого обращения пациента к врачу около 40% больных уже имеют необратимые сосудистые поражения, что говорит о недостаточной выявляемости сахарного диабета и его адекватном лечении.

В России в связи с сокращением промышленного производства основные экологические показатели (загрязнение промышленными отходами атмосферы, водоемов, санитарное состояние питьевой воды) в 1990-2007 гг. несколько улучшились. Однако значительная часть населения промышленных городов по-прежнему проживают в неблагоприятных экологических условиях. В 2010 г. Росгидромет определил перечень 94 городов с наиболее неблагоприятной экологической обстановкой, связанной с выбросом в атмосферу более 1000 т загрязняющих ее веществ от промышленных предприятий. Из этого перечня можно выделить 12 самых «грязных» городов России по уровню выбросов в атмосферу промышленными предприятиями загрязняющих веществ (более 100 тыс. т). Это в первую очередь Норильск с населением 176 тыс. человек - 1924 тыс. т, далее в порядке уменьшения: Череповец (315 тыс. человек) - 333 тыс. т, Новокузнецк (549 тыс. человек) - 301 тыс. т, Липецк (511 тыс. человек) - 299 тыс. т, Магнитогорск (410 тыс. человек) - 232 тыс. т, Ангарск (241 тыс. человек) - 207 тыс. т, Омск (1 млн 154 тыс. человек) - 198 тыс. т, Красноярск (1 млн 186 тыс. человек) - 149 тыс. т, Уфа (1 млн 82 тыс. человек) - 134 тыс. т, Челябинск (1 млн 143 тыс. человек) - 118 тыс. т, Братск (244 тыс. человек) - 116 тыс. т, Нижний Тагил (361 тыс. человек) - 114 тыс. т. Для сравнения, в мегаполисах Москва (11,8 млн человек) и Санкт-Петербург (5 млн человек) уровень выбросов составлял соответственно 63 и 57 тыс. т. По загрязнению почвы химическими веществами (зарин, диоксины и др.) самый загрязненный город мира - Дзержинск Нижегородской области.

Ряд городов России с наиболее неблагоприятной экологической обстановкой в 1992, 2000 и 2010 г. представлен на рис. 2.29.

Рис. 2.29. Самые загрязненные города России по выбросу в атмосферу загрязняющих веществ (тыс. т) в 1992, 2000 и 2010 гг.

Еще один фактор, влияющий на ухудшение здоровья трудоспособного населения, - занятость на производствах с условиями труда, не отвечающими гигиеническим нормам. По данным Росстата (2010), в 1990-2007 гг. доля таких работников выросла в 1,3-2 раза в промышленном производстве (в зависимости от вида производства) и в 3,8 раза среди работников транспорта. В 2007 г. каждый 3-й рабочий в добывающей отрасли промышленности и на транспорте и каждый 4-й работающий в энергопроизводстве и обрабатывающей промышленности находились в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам. Анализ причин заболеваемости в РФ показывает, что прямо или косвенно с неудовлетворительными условиями труда связаны 40% заболеваний трудоспособного населения (см. раздел 2.3).

Смена экономического строя и соответствующее резкое ухудшение социально-экономических условий в стране оказали отрицательное влияние на здоровье населения. В 1990-1995 гг. валовый внутренний продукт (ВВП) страны и доходы населения резко упали, и большинство граждан РФ с трудом приспосабливались к рыночным условиям. С 1995 г. экономическая ситуация в стране начала постепенно улучшаться, а с 1999 г. отмечен устойчивый рост экономики. При этом расходы на здравоохранение в сопоставимых ценах падали с 1990 г. вплоть до 1999 г. и достигли уровня 1990 г. только в 2006 г.

Динамика изменения (прироста/спада) ВВП и государственных расходов на здравоохранение в постоянных ценах (за 100% принят 1991 г.) представлен на рис. 2.30. Государственные расходы РФ в 1991-2000 гг. получены из расчетов, сделанных Институтом экономики переходного периода в 2007 г. Данные Росстата 2000-2004 гг. получены сложением расходов бюджетной системы РФ (расходы федерального бюджета и консолидированных бюджетов субъектов РФ) и расходов территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС; за вычетом субвенций в ТФОМС во избежание двойного счета). С 2005 г. в данных Росстата расходы бюджетной системы включают расходы внебюджетных фондов, поэтому взяты прямые данные Росстата.

Рис. 2.30. Изменение ВВП и государственных расходов на здравоохранение РФ в постоянных ценах (1991 г. - 100%)

Для повышения точности расчетов уточнен индекс-дефлятор: относительные изменения ВВП в процентах к предыдущему году в постоянных ценах - наиболее точная характеристика изменения ВВП за вычетом инфляции. Для получения точного значения индекса-дефлятора величина ВВП в текущих ценах за два смежных года делили на изменение ВВП в постоянных ценах. Полученный индекс использован для получения расходов здравоохранения в постоянных ценах.

Только к 2005 г. уровень финансирования здравоохранения РФ превысил в сопоставимых ценах уровень 1991 г., а всего этот рост за период с 1991 по 2011 г. составил 26,8% в ценах 1991 г. При сравнении динамики ВВП и государственных расходов на здравоохранение в постоянных ценах (1991 - 100%) видно, что в период 2005-2007 гг. затраты на здравоохранение были на 15% выше, чем величина ВВП. Однако уже в 2008 г. расходы на здравоохранение снизились по отношению к 2007 г. и в последующие годы (2009-2010) перестали расти.

Следует отметить, что в РФ сложилась высокая степень неравенства в распределении национального дохода между различными группами населения. На это обращают внимание и международные эксперты. По словам нобелевского лауреата в области экономики Джозефа Стиглица (2001), «по уровню неравенства Россия сравнима с самыми худшими в мире латиноамериканскими обществами, унаследовавшими полуфеодальную систему». Существующая плоская шкала налогообложения, уход от уплаты налогов наиболее обеспеченных категорий населения не позволяют сформировать достаточные объемы средств в бюджете РФ, в том числе и средств на солидарную систему здравоохранения.

Распределение доходов между различными группами населения РФ представлено на рис. 2.31. Доходы населения РФ в сумме составляют 21 трлн рублей в год. Для анализа население страны разбито на 10 одинаковых по численности групп (или на 10-процентные децильные группы) в порядке возрастания их денежных доходов. На десятую (самую богатую) децильную группу официально приходится 30,6% доходов, а на самую бедную - 1,9%. Соотношение между доходами самой богатой и самой бедной групп - децильный коэффициент - в РФ составляет 16. В скандинавских странах он равен 3-4, в ЕС - 5-6, в Южной Африке - 10, в Латинской Америке - 12. Граждане первых двух групп составляют 20% населения РФ, и все они живут ниже или около прожиточного минимума.

Рис. 2.31. Распределение денежных доходов населения РФ: синие столбцы (левая ось ординат) - доли доходов по децильным (10%) группам населения; белый и серо-черный столбцы (правая ось ординат) - доли доходов по центильным (1%) группам населения самой богатой децильной группы

Для анализа доходов самой богатой децильной группы ее население разделено на 100 равных частей, или центильных групп (по 1%). Самая бедная из богатых - 91-я группа - имеет около 2% официального дохода всего населения. Самая богатая из богатых (или 1% населения страны) - 100-я группа - имеет с учетом незадекларированных доходов 50-100% официального дохода всего остального населения страны. И почти весь этот доход - «теневой» для официальной статистики и налоговых органов и получается в иностранной валюте. Неучтенные доходы сверхбогатых граждан подсчитаны на основании данных Росгосстраха, где указано, что 0,4% семей (200 тыс. семей) имеют ежегодные доходы более 30 млн рублей, а 0,2% семей (100 тыс. семей) владеют 70% национального богатства.

В РФ для справедливого распределения национального богатства среди населения, в том числе наполнения солидарной системы здравоохранения, необходим пересмотр плоской шкалы системы налогообложения доходов (13% для всех размеров доходов) и усиление контроля государства над уклонением от уплаты налогов, как принято в развитых странах. Например, в странах ЕС и США существует прогрессивная шкала налогообложения населения, и богатые отдают большую долю (50-60%) своих доходов, чем бедные, а любая неуплата налогов жестко контролируется и наказывается государством.

Динамика среднедушевых денежных доходов населения России (столбцы на рис. 2.32) и средних потребительских цен на товары первой необходимости: хлеб (включая хлебобулочные изделия из пшеничной муки первого сорта) и медицинские услуги (первичный прием к врачу-специалисту и анализ крови, до 2000 г. входил и анализ мочи) с 1993 по 2010 г. представлена на рис. 2.32. Для более точного сравнения принята общая единица измерения с учетом ее роста - доллар, оцененный по паритету покупательной способности ($ППС) - количество единиц валюты, необходимое для покупки стандартного набора товаров и услуг, который можно приобрести за одну денежную единицу базовой страны (доллар США). По данным Росстата, в 1993 г. - 0,14 рубля/доллар США; 1996 г. - 2,21; 1997 г. - 2,53; 1998 г. - 2,83; 1999 г. - 5,29; 2000 г. - 7,15; 2001 г. - 8,19; 2002 г. - 9,27; 2003 г. - 10,41; 2004 г. - 11,89; 2005 г. - 12,74; 2006 г. - 12,63; 2007 г. - 13,97; 2008 г. - 14,34; 2009 г. - 14,49; 2010 г. - 15,98.

Рис. 2.32. Динамика среднедушевых денежных доходов населения (столбцы) и средних потребительских цен на хлеб и медицинские услуги (кривые) в 1993-2010 гг. в $ППС

Из рис. 2.32 видно, что цены на медицинские услуги резко выросли по сравнению с динамикой доходов населения в период с 1993 по 1998 г. Затем их рост, вплоть до 2007 г., совпадает с динамикой роста доходов населения, а с 2008 г. опережает их.

Таким образом, можно сделать вывод, что из факторов, повлиявших на ухудшение здоровья населения РФ в 1990-2011 гг., преимущественную роль сыграли нездоровый образ жизни (высокая распространенность алкоголизма, курения и наркомании), плохие условия труда на производстве. Основная причина сложившейся ситуации - недостаточная государственная политика, направленная на улучшение здоровья населения. Активная государственная политика (в том числе ограничительные и запретительные меры), направленная на улучшение здорового образа жизни, приведет к существенному улучшению здоровья населения в короткие сроки (пример - антиалкогольная кампания в РФ, см. рис. 2.5).

Для получения более полной картины состояния здоровья населения важны показатели, характеризующие социальную обусловленность общественного здоровья. Они аккумулируют в себе группу социальных, культурных, психологических и информационных факторов, которые объективно влияют на отношение граждан к здоровью и, следовательно, определяют состояние и динамику общественного здоровья на уровне отдельных социальных групп и популяции.

Социальная обусловленность общественного здоровья - комплекс факторов, характеризующих образ и условия жизни граждан, социальную организацию на уровне общества, локального сообщества и социальной микросреды, влияющих на состояние и динамику общественного здоровья.

Социальная обусловленность - объективная зависимость состояния здоровья, поведения и отношения людей к здоровью от социального неравенства, типов культуры, социальных стереотипов и устойчивых наборов социальных ролей в локальном сообществе.

Статистический анализ социальной обусловленности общественного здоровья принципиально нов для исследователей и практиков здравоохранения, выходит за рамки устоявшегося набора показателей государственной и ведомственной статистики и возможен при использовании методов социальной статистики и прикладной социологии.

Акад. РАМН Ю.П. Лисицын отмечает, что оценка социальной обусловленности - не дополнение к общепринятым статистическим показателям здоровья, а причинно-следственный анализ их природы, подход, пока недостаточно применяемый в статистике здоровья и здравоохранения.

Для статистического анализа социальной обусловленности общественного здоровья используют специальные показатели.

Ценностное отношение граждан (групп, населения) к своему здоровью - показатель, который выявляет глубокие различия в ценностном отношении к здоровью между отдельными социальными группами и слоями населения.

Проблему общественного здоровья и место здоровья в системе ценностей нельзя понять вне смысла, который граждане, представляющие разные социальные группы, вкладывают в это понятие. На обыденном уровне оно семантически тяготеет к текущему самочувствию, и большинство людей воспринимает проблему здоровья сквозь призму бедствия - острая боль, страдание. К сожалению, в индивидуальных и групповых системах ценностей здоровье нередко выпадает из ценностного ядра под давлением окружающей социальной и культурной среды.

При отсутствии развитого ценностного отношения к здоровью граждане в повседневных ситуациях, затрагивающих интересы здоровья, часто не в состоянии оценить существующие риски и выбирают решения, ведущие в действительности к непосредственной или отложенной во времени потере части потенциала здоровья, например желание проводить время перед телевизором в ущерб столь необходимой для нормального функционирования организма двигательной активности.

По результатам исследования, проведенного в Российской Федерации в 2010 г. (Медик В.А., Осипов А.М.), выявлены некоторые различия в ценностном отношении к здоровью между мужчинами и женщинами. Постоянно заботятся о своем здоровье почти 50% опрошенных женщин. Напротив, мало или совсем не заботятся о здоровье более 55% мужчин.

При отсутствии мотивированного и развитого ценностного отношения здоровье не воспринимается населением как необходимый жизненный ресурс; в связи с этим, как правило, отсутствует индивидуальное и корпоративное планирование сохранения здоровья. Мировой опыт показывает, что наличие у человека развитого ценностного отношения к здоровью играет ведущую роль в снижении смертности от социально значимых заболеваний.

Система здравоохранения, опираясь лишь на свои возможности, не в состоянии изменить ценностное отношение населения к здоровью. Для решения этой задачи необходимо подключение других социальных институтов общества (политическая власть, законодательство, образование, средства массовой информации). Статистический анализ состояния и динамики ценностного отношения населения к здоровью - необходимая составляющая при принятии эффективных решений по охране здоровья граждан.

Информированность населения об имеющихся заболеваниях - показатель, который в сочетании с определенным ценностным отношением граждан к здоровью выступает как личностное основание мотивации и поведения для сохранения здоровья. Анализ этого показателя по результатам медико-социологических исследований позволяет сделать выводы:

Для изучения информированности населения об имеющихся заболеваниях используют индекс информированности населения о заболеваниях - отношение числа известных пациенту заболеваний к числу заболеваний, установленных при обращении в лечебное учреждение.

Самооценка здоровья (удовлетворенность его состоянием) - статистически значимый индикатор ценностного отношения граждан к своему здоровью и их поведения для его сохранения.

Анализ результатов проведенного в 2010 г. в России исследования (табл. 2.13) показывает, что позитивно оценивают свое здоровье около 1/3 респондентов, негативные оценки дают 10,8% опрошенных. Причем женщины более критичны в оценке своего здоровья: как «плохое» и «очень плохое» его оценили 12,8% женщин и 8,2% мужчин.

Таблица 2.13. Самооценка здоровья мужчинами и женщинами в Российской Федерации, 2010 г. (% общего числа респондентов соответствующего пола)

Самооценка здоровья из-за недостаточной информированности населения об имеющихся заболеваниях часто расходится с объективными данными и с поведенческими стратегиями в отношении к здоровью. Более 1/3 больных, имеющих инвалидность, считают свое здоровье удовлетворительным. Такая самооценка здоровья приводит к неадекватной поведенческой стратегии населения в отношении к здоровью.

Самооценка здоровья выражает соотношение двух характеристик: текущего самочувствия и жизненных притязаний. Она связана с внешними информационными и культурными (социально-нормативными) влияниями, что подчеркивает необходимость коррекции самооценки для оптимизации поведенческих стратегий в отношении к здоровью.

Поведенческие стратегии населения в сфере здоровья характеризуют относительно устойчивые социально-ролевые модели, в которых граждане и группы так или иначе используют ресурсы собственного здоровья и системы здравоохранения. Принципиально важные характеристики этих стратегий - приверженность здоровому образу жизни и основные типы взаимодействия населения с существующей системой здравоохранения.

Результаты проведенных медико-социологических исследований свидетельствуют о том, что в поведенческих стратегиях населения в отношении к здоровью преобладает ориентация на самолечение и игнорирование медицинской помощи в случае болезни. Выделяют три основные поведенческие модели людей:

Обращение пациентов за медицинской помощью при любом заболевании - оптимальная поведенческая модель; она свойственна, по данным проведенных медико-социологических исследований, 1/5 части взрослого населения.

Две последние поведенческие модели - по сути игнорирование медицинской помощи. Оно проявляется в двух формах отказа: мягкий и жесткий. Мягкий отказ - обращение к медицинской помощи только при тяжелом течении болезни - свойствен 2/3 взрослого населения. Жесткий отказ - ориентация на самолечение в любых ситуациях - свойствен в среднем каждому восьмому взрослому.

Принципиально важно определить пороговые значения распространенности той или иной стратегии как социальной нормы. В данном случае можно обратиться к распространенной «концепции двух третей», согласно которой социальная норма, охватывая в социуме большинство индивидов, имеет тенденцию к активному распространению. Если, по данным репрезентативного исследования, стратегия отказа превышает 2/3 популяции, эта норма объективно становится культурным барьером, препятствующим эффективному использованию населением возможностей действующей системы здравоохранения. Преодоление этого барьера потребует значительных ресурсов, а его недооценка может снизить эффективность использования потенциала общества в охране здоровья граждан.

Государство с развитой экономикой ориентирует здравоохранение на предоставление разным социальным группам и слоям населения равного доступа к качественной медицинской помощи в объеме социальных гарантий, предусмотренных законодательством. В таком случае один из основных критериев социальной обусловленности общественного здоровья - показатель восприятия населением доступности медицинской помощи, который измеряют с точки зрения реальных временных и материальных затрат различных социальных групп населения при получении гарантированной (бесплатной) медицинской помощи. Этот показатель - массовая социальная оценка, которую следует учитывать как субъективную предпосылку той или иной поведенческой стратегии в отношении к здоровью.

В то же время объективным индикатором доступности медицинской помощи в случае, например, сельского населения (как особой социальной группы) может служить показатель средней удаленности местных лечебных учреждений от получателей медицинской помощи или среднего времени, затрачиваемого сельскими жителями на получение медицинской помощи. Причем это время должно включать в себя не только проезд, но и вынужденное ожидание пациентов в очередях медицинских учреждений.

Восприятие доступности медицинской помощи тоже может быть измерено средствами стандартизированного опроса.

Показатель восприятия населением доступности медицинской помощи целесообразно применять дифференцированно к ее отдельным видам: первичной медико-санитарной, специализированной, скорой и др. В общественном мнении восприятие доступности медицинской помощи на уровне регионального сообщества, как показывает многолетний мониторинг медико-социальной ситуации, остается в целом стабильным. Однако при этом отмечают некоторые различия. Если доступность ПМСП критично оценивает лишь каждый девятый взрослый, то в отношении доступности специализированной медицинской помощи о постоянных и эпизодических затруднениях говорит каждый третий взрослый.

Социально-экономические слои населения с низким уровнем материального благосостояния в 2,5 раза чаще в сравнении с благополучными слоями испытывают затруднения в получении качественной медицинской помощи (табл. 2.14).

Таблица 2.14. Восприятие населением доступности медицинской помощи в зависимости от материального благосостояния

Таким образом, анализ показателей социальной обусловленности в комплексе с другими показателями, характеризующими общественное здоровье, может служить информационной основой для разработки стратегии в области сохранения и улучшения здоровья населения Российской Федерации.

Для оценки уровня социально-экономического благополучия граждан, социальных групп населения, популяции, доступности им основных материальных благ часто используют понятие «качество жизни». ВОЗ (1999) предложила определять это понятие как оптимальное состояние и степень восприятия отдельными людьми и населением в целом того, как удовлетворены их потребности (физические, эмоциональные, социальные и пр.) в достижении благополучия и самореализации. Исходя из этого можно сформулировать следующее определение: качество жизни - интегральная оценка гражданином своего положения в жизни общества, системе общечеловеческих ценностей, соотношение этого положения со своими целями и возможностями. Иными словами, качество жизни отражает уровень комфортности человека в обществе и базируется на трех основных компонентах:

В настоящее время все большее внимание уделяют изучению качества жизни в медицине, что позволяет глубже вникнуть в проблему отношения больного к своему здоровью. Появился специальный термин «качество жизни, связанное со здоровьем», под которым подразумевают интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального состояния больного, основанную на его субъективном восприятии.

Современная концепция изучения качества жизни, связанного со здоровьем, основана на трех составляющих.

Методология исследования качества жизни, связанного со здоровьем, включает в себя те же этапы, что и любое медико-социальное исследование. Как правило, объективность результатов исследования зависит от точности выбора метода. Наиболее эффективный метод оценки качества жизни - социологический опрос населения с получением стандартных ответов на стандартные вопросы. Вопросники используют общие, применяемые для оценки качества жизни, связанного со здоровьем населения в целом, независимо от заболевания, и специальные, используемые при конкретных заболеваниях.

Корректное для получения достоверной информации исследование качества жизни, связанного со здоровьем, возможно только при использовании вопросников, прошедших валидацию, т.е. получивших подтверждение того, что предъявляемые к ним требования соответствуют поставленным задачам.

Преимущество общих опросников - их достоверность установлена для разных заболеваний, что позволяет проводить сравнительную оценку влияния различных медико-социальных программ на качество жизни больных, страдающих как отдельными заболеваниями, так и относящимися к различным классам. Недостаток таких статистических инструментов - низкая чувствительность к изменениям состояния здоровья с учетом отдельно взятого заболевания. Общие опросники целесообразно применять при проведении эпидемиологических исследований для оценки качества жизни, связанного со здоровьем, отдельных социальных групп населения, популяции в целом.

Примеры общих опросников - SIP (Sickness Impact Profile) и SF-36 (The MOS 36-Item Short-Form Health Survey). SF-36 - один из наиболее популярных опросников. Это связано с тем, что он, будучи общим, позволяет оценивать качество жизни больных с различными заболеваниями и сравнивать этот показатель с таковым в здоровой популяции. Кроме того, SF-36 позволяет охватывать респондентов 14 лет и старше, в отличие от других опросников для взрослых, в которых минимальный порог - 17 лет. Преимущество этого опросника - краткость (всего 36 вопросов), применять его удобно.

Специальные опросники применяют для оценки качества жизни больных с тем или иным заболеванием, эффективности их лечения. Они позволяют уловить изменения в качестве жизни больного, произошедшие за относительно короткий промежуток времени (обычно за 2-4 нед). Специальные опросники применяют и для оценки эффективности схем лечения конкретного заболевания. В частности, их используют при клинических испытаниях фармакологических препаратов. Существует много специальных опросников - AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire) и AQ-20 (20-Item Asthma Questionnaire) для бронхиальной астмы, QLMI (Quality of Life after Myocardial Infarction Questionnaire) для больных с острым инфарктом миокарда и т.д.

Координацию разработки и адаптации опросников к различным языковым и экономическим формациям проводит международная некоммерческая организация по изучению качества жизни - Институт МАР1 (Франция).

Единых критериев и стандартов норм качества жизни, связанного со здоровьем, не существует. Каждый опросник имеет свои критерии и шкалу оценок. Для отдельных социальных групп населения, проживающих на различных административных территориях, в разных странах, можно определить условную норму качества жизни больных и в дальнейшем проводить сравнение с ней.

Анализ международного опыта использования разных методик изучения качества жизни, связанного со здоровьем, позволяет поставить ряд вопросов и указать на типичные ошибки, которые допускают исследователи.

Прежде всего возникает вопрос: уместно ли говорить о качестве жизни в стране, где многие люди живут за чертой бедности, государственная система здравоохранения финансируется не в полном объеме, а цены на медикаменты в аптеках недоступны для большинства больных? Вероятно, нет. Доступность медицинской помощи рассматривается ВОЗ как важный фактор, влияющий на качество жизни больных.

Еще один вопрос, который возникает при изучении качества жизни: «Обязательно ли проводить опрос самого больного или можно опросить его родственников?». При изучении качества жизни, связанного со здоровьем, необходимо учитывать, что имеются значительные несоответствия между показателями качества жизни, оцененными самим больным и «сторонними наблюдателями», например родственниками, друзьями. В первом случае, когда родные и близкие излишне драматизируют ситуацию, срабатывает так называемый синдром телохранителя. Во втором случае проявляется «синдром благодетеля», когда они завышают реальный уровень качества жизни больного. В большинстве случаев только сам пациент может определить, что хорошо, а что плохо, при оценке своего состояния. Исключения составляют некоторые опросники, применяемые в педиатрической практике.

Распространенная ошибка - отношение к качеству жизни как к критерию степени тяжести заболевания. Не стоит строить заключение о влиянии какого-либо метода лечения на качество жизни больного, основываясь на динамике клинических показателей. Качество жизни определяется не тяжестью течения болезни, а тем, как пациент ее переносит. Так, некоторые больные при длительно текущей болезни привыкают к своему состоянию и перестают обращать на него внимание. У них наблюдают повышение уровня качества жизни, что, однако, не означает ремиссию.

Большое число программ клинических исследований направлено на выбор оптимального алгоритма лечения заболеваний. При этом качество жизни рассматривают как важный интегральный критерий эффективности лечения. Например, его используют для сравнительной оценки качества жизни больных, страдающих стабильной стенокардией напряжения, прошедших курс консервативного лечения и перенесших чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику, до и после лечения. Этот показатель используют и при разработке реабилитационных программ для больных, перенесших тяжелое заболевание и операцию.

Данные о качестве жизни, полученные до лечения, используют для прогноза заболевания, его исхода и, таким образом, помогают врачу в выборе наиболее эффективной программы лечения. Оценка качества жизни как прогностического фактора полезна при стратификации больных в клинических исследованиях и выборе стратегии индивидуального лечения больного.

Исследования качества жизни больного играют важную роль в контроле качества оказываемой населению медицинской помощи. Эти исследования - дополнительный инструмент оценки эффективности медицинской помощи на основе мнения главного ее потребителя - больного.

Таким образом, исследование качества жизни, связанного со здоровьем, - новый и эффективный инструмент оценки состояния больного до, в ходе и после лечения. Большой международный опыт изучения качества жизни больных показывает его перспективность во всех разделах медицины.

Росстат России (2011 г.) дает три варианта прогноза численности населения и демографических показателей РФ к 2018 г.: пессимистичный (низкий), средний и нормативный (высокий).

Пессимистичный прогноз - это экстраполяция существующих демографических тенденций на будущие периоды, средний (наиболее реалистичный) - частично реализуются меры по демографической политике, нормативный - отражает цели, поставленные в «Концепции демографической политики до 2025 г.» и «Концепции долгосрочного социально-экономического развития РФ до 2020 г.».

По пессимистичному варианту прогноза Росстата (т.е. варианта без каких-либо целенаправленных действий по улучшению ситуации) численность населения РФ к 2020 г. сократится на 2,6 млн человек - будет 140,5 млн человек. По нормативному (высокому) варианту прогноза, т.е. с учетом мероприятий государственной политики, направленной на улучшение ситуации, число граждан РФ возрастет на 3,8 млн человек и составит 146,9 млн.

Главная демографическая проблема России в ближайшие 10 лет - это катастрофическое сокращение числа граждан трудоспособного возраста. В 2011 г. трудоспособное население РФ (мужчины - 16-59 и женщины 16-54 лет) составило 87 млн человек - 61% общей численности населения. Дети от 0 до 15 лет составили 16%, лица старше трудоспособного возраста - 23%. На рис. 2.33 показана динамика численности населения трудоспособного возраста в период 1980-2011 гг. и прогнозы до 2020 г. по различным сценариям Росстата.

Рис. 2.33. Динамика численности населения трудоспособного возраста в 1980-2011 гг. и прогнозы до 2020 г. по различным сценариям Росстата

Численность населения трудоспособного возраста в 1981-1990 гг. выросла незначительно - на 0,9 млн человек (с 83 до 83,9 млн). В следующие 15 лет (1991-2006 гг.) темпы роста существенно повысились, и население трудоспособного возраста увеличилось на 6,4 млн человек - до 90,3 млн. Однако, к 2011 г. численность населения трудоспособного возраста начала значительно снижаться на 0,8-1,1 млн человек ежегодно. В результате к 2020 г. численность населения трудоспособного возраста уменьшится на 7-8 млн человек (до 54-56%) (в зависимости от сценария Росстата).

ОПЖ при рождении по пессимистичному прогнозу к 2020 г. снизится до 69,4 года, а по нормативному (высокому) - увеличится до 74,5 года. Смертность населения по пессимистичному прогнозу увеличится на 14% и составит 15,4, по нормативному (высокому) - уменьшится на 14% и составит 11,6. Даже нормативный (высокий) прогноз Росстата дает худшие показатели, чем те, которые представлены в документах Правительства РФ к 2020 г. (табл. 2.15). Реально достичь таких показателей - снижения общей смертности до 11,0 и увеличения ОПЖ до 74 лет - возможно, только увеличив финансирование здравоохранения минимум в 1,5 раза в ценах 2011 г.

Таблица 2.15. Прогнозы демографических показателей до 2020 г. (Росстат)

* «Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г.» (утверждена распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2008 г. № 1662-р), «Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года (утверждена указом Президента РФ от 9 октября 2007 г. № 1351), указ Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 606 «О мерах по реализации демографической политики».

** К 2018 г. согласно указу Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 606 «О мерах по реализации демографической политики».

Следующая важнейшая демографическая проблема - сокращение рождаемости из-за снижения к 2020 г. на 22% числа женщин детородного возраста. В связи с этим необходимо сверхординарное стимулирование рождаемости.

Изменение рождаемости по годам (число родившихся живыми на 1000 населения в год) и коэффициента фертильности (среднее число детей, рожденных одной женщиной в течение ее жизни) в России в 1950-2011 гг. показано на рис. 2.34. Поведение этих кривых аналогично. В 1955-1968 гг. рождаемость уменьшилась на 40% (с 27 до 16 на 1000 населения) и оставалась постоянной до 1988 г. В 1988-1993 гг. рождаемость упала еще на 40% (до 9,4), в 1993-1999 гг. - еще на 12% (до 8,3). В 1999-2011 гг. она увеличилась на 50% (с 8,3 до 12,6).

Рис. 2.34. Динамика коэффициентов рождаемости и фертильности в 1950-2011 гг. и прогнозы до 2018 г.

Аналогично ведет себя и коэффициент фертильности. В 1955-1968 гг. он уменьшился на 24% (с 2,62 до 2) и далее оставался в среднем на уровне 2 ребенка на одну женщину в течение 20 лет. В 1989-1993 гг. он падает на 35% (до 1,3), в 1993-1999 гг. - еще на 15% (до 1,1), затем в 1999-2011 гг. увеличивается на 42% (до 1,56).

Для обеспечения воспроизводства населения страны коэффициент фертильно-сти должен равняться 2,14. В «старых» странах ЕС он составляет в среднем 1,6, в «новых» - 1,38. Во Франции за счет эффективной демографической политики он вырос до 1,92, в США равен 2,1.

Снижение рождаемости в России связано с двумя факторами: с одной стороны, с распадом СССР и ухудшением социально-экономических условий для рождения второго и последующего детей, с другой - с поведенческим фактором семей, вызванным урбанизацией, ростом образовательного уровня женщин и т.д. Второй фактор существует в большинстве развитых стран и странах с переходной экономикой.

Выделить влияние фактора, связанного с ухудшением социально-экономической ситуации после распада СССР, можно следующим образом. В 2007-2009 гг. коэффициент фертильности благодаря мерам повышения рождаемости и общему улучшению экономической ситуации в России достиг 1,5 и стал постоянным. Данный коэффициент фертильности соответствует сегодняшней экономической ситуации в стране, которая приблизительно соответствует таковой в конце 1980-х и начале 1990-х гг. Если бы не распался СССР, вероятнее всего, коэффициент фертильности упал с 1,89 до 1,5 за счет изменения поведенческого фактора семей в современных условиях. Однако этот коэффициент упал ниже - до 1,1, так как обеспечение молодых семей жильем, доходы и обеспечение основной массы населения страны бесплатными детскими садами и яслями, повсеместной бесплатной медицинской помощью и другими благами, стимулирующими рождаемость второго и последующего детей, в 1995-2006 гг. были значительно хуже, чем в 1980-е гг.

Коэффициент фертильности 1,56 соответствует коэффициенту рождаемости 12,4 в 2010 г. Отсюда можно определить число нерожденных детей в России из-за распада СССР и последующих экономических реформ. Оно равно 7,4 млн человек при средней численности населения 146 млн человек в 1991-2010 гг. (см. «серую» площадь на рис. 2.34).

Низкая рождаемость за последние 15 лет ведет к старению населения. Динамика возрастной структуры населения России характеризуется уменьшением числа людей молодого возраста и ростом возрастной группы 60 лет и старше. Двадцать лет назад дети в возрасте до 15 лет составляли около 25% населения России, а люди 60 лет и старше - 14%. Сейчас доля детей до 15 лет снизилась до 16%, а людей пенсионного возраста - выросла до 23%. Причем эта ситуация носит долговременный характер.

Прогнозы рождаемости объяснимы фундаментальной причиной - существенным снижением числа женщин детородного возраста в предстоящие годы (рис. 2.35). Достаточно точно можно оценить это снижение, например, через 10 лет (к 2020 г.), если точно перенести вправо на 10 лет кривую распределения численности женщин по возрасту на 1 января 2010 г.

Рис. 2.35. Распределение численности женщин по возрасту на 1 января 2010 г. (синяя кривая) и на 1 января 2020 г. (черная кривая)

В результате с достаточной точностью можно получить реальную кривую распределения женщин детородного возраста на 1 января 2020 г. Число женщин детородного возраста (когорта от 15-19 лет до 40-44 лет) на 1 января 2010 г. составляет 31,5 млн, 1 января 2020 г. этот показатель будет равен не более 24,4 млн человек (без учета смертности), т.е. на 22% меньше. И ничего здесь изменить нельзя.

Согласно Сценарным условиям долгосрочного прогноза социально-экономического развития Российской Федерации до 2030 г. (Минэкономразвития, 2012), предусмотренный в период до 2015 г. ежегодный рост на 4% ВВП страны в среднем может замедлиться вследствие влияния мирового экономического кризиса. Это будет усугубляться снижением производительности труда, безработицей и увеличением числа дней нетрудоспособности (вследствие возможного роста заболеваемости от увеличения употребления алкоголя и депрессивных состояний). Здравоохранению в этот период необходимо всеми мерами способствовать повышению ВВП путем улучшения здоровья работающих, что приведет к росту производительности труда, сокращению числа дней нетрудоспособности, а также снижению инвалидизации среди работающего населения.

Прогнозируемое снижение числа людей трудоспособного возраста вместе с высокой заболеваемостью и смертностью этой категории населения уже с 2011 г. приведут к дефициту рабочей силы. Предложения экспертов компенсации этого дефицита продлением пенсионного возраста логичны, но не реальны, поскольку сегодня до 65 лет доживают только 50% мужчин (рис. 2.36). Важнейшее условие реализации этого предложения - увеличение продолжительности жизни и улучшение здоровья мужчин трудоспособного возраста.

Рис. 2.36. Зависимость числа людей, доживающих до определенного возраста, от самого возраста жизни

Для системы здравоохранения указанные вызовы означают, что совместно с работодателями предстоит разработать и внедрить программы, направленные на сохранение здоровья работающего населения, охрану труда на производстве и приближение медицинской помощи к работникам - восстановление производственной медицины на крупных предприятиях.

Смерть от предотвратимых причин каждого трудоспособного гражданина или выход его на инвалидность должны рассматриваться как чрезвычайное происшествие. По подсчетам Г.Э. Улумбековой, поэтапное (с 2012 по 2018 г.) снижение смертности трудоспособного населения в 2 раза, снижение числа дней нетрудоспособности на 10% и поэтапное продление трудового возраста на 5 лет (для мужчин до 65 лет и женщин до 60 лет) даст прямой вклад в экономику страны - 21,9 трлн рублей в ценах 2011 г., или 40% ВВП 2011 г., т.е. плюс 5,7% ВВП ежегодно.

Сокращение численности трудоспособного населения потребует более активной реабилитации инвалидов. Это означает, что система здравоохранения должна разработать набор требований и условия, при которых разные группы инвалидов могут привлекаться к трудовой деятельности.

Снижение ВВП страны при одновременном увеличении социальных расходов государства (увеличение пенсионных выплат, предусмотренное Правительством РФ с 2010 г.) приведет к серьезной конкуренции за бюджетные средства среди ведомств-бюджетополучателей. Это может создать сложности в отстаивании позиции здравоохранения в увеличении финансирования в этот период.

Для увеличения объема финансирования здравоохранения придется изыскивать дополнительные источники дохода, например повышать ставки страховых взносов, увеличить в разы дополнительные целевые налоги (акцизы на табак и алкоголь) и, наконец, вводить прогрессивную шкалу налогообложения доходов и недвижимости.

Кроме роста расходов на здравоохранение, необходимо существенно повысить эффективность использования финансовых ресурсов в отрасли, добиться снижения непроизводительных издержек и использования механизмов частного и государственного партнерства - например, привлечение средств частных инвесторов в строительстве инфраструктуры медицинских организаций или частных поставщиков медицинских услуг в реализации ПГГ.

Нарастание социального неравенства и региональной дифференциации будет усиливаться в условиях экономического кризиса. В этот период увеличится обращаемость за медицинской помощью и снизится возможность оплачивать ее из личных средств граждан, особенно в бедных субъектах РФ и бедных слоях населения всей страны. Важнейший социально-экономический вызов - 2/3 населения недовольны качеством и доступностью бесплатной медицинской помощи.

Недостаточная доступность медицинской помощи, повышение потребности в ней и растущее неравенство в возможностях граждан оплачивать медицинские услуги из личных средств могут привести к росту напряженности в обществе. На среднемесячный доход на душу менее 15 тыс. рублей живут 55% граждан в условиях постоянного роста расходов на другие первоочередные статьи затрат семейного бюджета: жКх, продукты питания, транспорт, образование детей и др. Первоочередные меры со стороны здравоохранения в ближайшие годы - выравнивание финансового обеспечения территориальной ПГГ в регионах и повышение доступности и качества бесплатной медицинской помощи, в первую очередь амбулаторно-поликлинической. По мере улучшения экономической ситуации в стране необходимо расширять доступность специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).

Низкий уровень управленческих кадров отрасли и недостаточная эффективность государственного управления в стране могут стать существенным препятствием на пути повышения эффективности здравоохранения. Президент РФ четко определил, что страна должна перейти на принципы управления по результатам и существенно снизить уровень коррупции в стране. Это потребует инновационных систем обучения управленческого персонала, внедрения прозрачной системы отчетности и введения жесткой системы ответственности и мотивации всех уровней управления здравоохранением за достижение запланированных результатов.

Глобализация информации, ускоренное развитие информационных и телекоммуникационных технологий - процессы, которые будут активно влиять на все отрасли экономики в ближайшее десятилетие. Для получения максимальной выгоды от их использования в здравоохранении необходимо разработать национальную программу информатизации, в том числе единые стандарты хранения и передачи медицинской информации, гармонизированные с европейскими. При этом к использованию обучающих информационных ресурсов (электронные медицинские библиотеки, системы поддержки принятия клинических решений и т.д.) необходимо приступить немедленно, так как на их разработку и внедрение не требуется больших вложений, а эффект можно получить существенный и в короткие сроки.

Экономически оправданы дистанционные формы обучения медицинских работников и использование в отдаленных регионах передвижных лечебно-диагностических систем с возможностями телекоммуникации. Российской медицинской науке необходимо поставить задачу разработать и внедрить системы для удаленного наблюдения за пациентами в амбулаторных условиях.

В связи с интенсивным влиянием на медицину нано- и биотехнологических разработок необходимо предусмотреть поддержку отечественных разработок в этом направлении, имеющих наибольший инновационный потенциал.

Дальнейшая урбанизация окружающей среды, загрязнение отходами промышленных предприятий при недостаточной их очистке, проживание населения на территориях, критических по экологическим показателям, будут продолжать отрицательно сказываться на здоровье населения. В этих условиях системе здравоохранения необходимо сосредоточиться на актуализации санитарных норм, контроле их исполнения и реализации программ, направленных на улучшение экологических условий.

Об ожиданиях пациентов можно судить по данным многочисленных опросов и анализу жалоб. Они просты: больше вежливости и внимания со стороны медицинского персонала, меньше очередей в поликлиниках, аптеках, на получение ВМП и меньше доплат из своего кармана, более широкие возможности лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях за счет государственных средств.

Медицинские работники хотят достойной оплаты труда - ее повышения минимум в 2-3 раза, чтобы не попадать в унизительную зависимость от пациентов и компенсировать свой сложный, высокотехнологичный и часто небезопасный труд. Они ожидают определенности в перспективах повышения оплаты труда и дифференцированных подходов с учетом сложности, интенсивности и качества работы, защищенности от произвола начальства при назначении дифференцированной оплаты труда и судебных разбирательствах, связанных с жалобами пациентов. Желательны страхование профессиональной ответственности, улучшение условий труда, возможность профессионального непрерывного образования, а также дополнительные социальные льготы и уважение со стороны общества в целом.

Другие заинтересованные и сильные игроки на рынке медицинских услуг - фармацевтические компании и производители медицинской техники. Их давление для продвижения своей продукции на рынок, подкрепленное безудержной рекламой и денежным стимулированием врачей, будет продолжаться. Задачи здравоохранения - сформировать условия, при которых будут закупаться только эффективные препараты с оптимальным соотношением цена/качество; правильно расставить приоритеты при закупке лекарственных средств и регулировать цены, по которым происходят закупки как в государственном секторе, так и на свободном рынке. Закупки дорогостоящего оборудования должны регулироваться на федеральном уровне и происходить по единой для всей страны программе. Необходимо предусмотреть меры для увеличения закупок товаров отечественного производства при условии соблюдения уровня качества продукции.

Необходимо кратное увеличение финансирования науки с одновременным повышением эффективности вложений, практической значимости полученных результатов для решения насущных проблем здравоохранения.

Частные поставщики медицинских услуг и частные страховые компании будут лоббировать свои интересы. Самые распространенные предложения с их стороны - увеличение объема государственного заказа и налоговые послабления. В системе здравоохранения эти вопросы необходимо рассматривать с точки зрения выгоды для большинства населения. Например, если размещение государственного заказа в частных учреждениях снизит очередность на получение медицинской помощи в государственном секторе при сохранении ее качества, это выгодно для государственной системы здравоохранения. Если налоговые послабления (вычеты из федерального, регионального и местного бюджетов) увеличат прибыль частных организаций, но не сделают медицинскую помощь более доступной для широких слоев населения, это государству невыгодно.

Профессиональные медицинские общества должны настаивать на расширении своей роли в принятии стратегических решений, разработке стандартов медицинской помощи, составлении перечней лекарственных средств, непрерывном медицинском образовании и т.д. Более активное привлечение медицинского сообщества при соблюдении открытости в принятии решений будет только выгодно системе здравоохранения.

Гражданское общество будет продолжать требовать справедливости, более широкого обсуждения проблем здравоохранения, прозрачности при принятии решений. И этим требованиям система здравоохранения обязательно должна удовлетворять.

СМИ будут по-прежнему искать «горячие» новости, богатых спонсоров и по своему усмотрению формировать взгляды общества. В погоне за сенсацией СМИ могут разрушить и исказить любые, даже самые правильные планы здравоохранения. Избежать этого позволят открытость, диалог, научные программы и выступления. СМИ должны стать союзниками, особенно в части пропаганды здорового образа жизни и медико-санитарного просвещения населения страны.

База данных ВОЗ: http://data.euro.who.int/hfadb/

База данных ОЭСР: http://www/oecd.org/statistics/

База данных Росстата: http://www.fedstat.ru/indicators/start.do

Бюджетное послание Президента Российской Федерации о бюджетной политике в 2010-2012 гг. от 25 мая 2009 г. // http://www.kremlin.ru/text/appears/2009/05/216772.shtml.

Выступление директора ФСКН В.П. Иванова 26 июня 2009 г. на заседании Государственного антинаркотического комитета // http://14.fskn.gov.ru/index.php?option=com_content&view=article&id=151:26-2009-&cutid=3:2010-08-11-05-40-01&Itemid=3.

Доклад министра здравоохранения и социального развития «О предварительных итогах ПНП "Здоровье" в 2006-2007 гг. и параметрах проекта и демографической политики в 2008 г., а также направлениях на долгосрочную перспективу». - М., 2007. - 10 с.

Доклад о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2010 г. - М.: Министерство здравоохранения и социального развития РФ, 2011. - 35 с. // http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/otchety/4.

О реализации государственной политики в области охраны труда в Российской Федерации в 2008 году: доклад Минздравсоцразвития РФ // www.minzdravsoc.ru.

Постановление Главного государственного санитарного врача Г. Онищенко № 46 от 29.06.2009 г. «О надзоре за алкогольной продукцией» // http://lawsforall.ru/index.php?ds=27136.

Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети: клинико-социальные аспекты. Пути оздоровления. - Саратов, 1986. - 183 с.

Баранов А.А. и др. Состояние здоровья современных детей и подростков и роль медико-социальных факторов в его формировании // Вестник Российской Академии наук. - 2009. - № 5. - С. 25-49.

Вишневский А.Г., Бобылев С.Н. Россия перед лицом демографических вызовов. Проект доклада о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации / Под ред. А.Г. Вишневского. - М., 2008. - 257 с.

Здоровье населения региона и приоритеты здравоохранения / под ред. акад. РАМН, проф. О.П. Щепина, чл.-кор. РАМН, проф. В.А. Медика. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 384 с.

Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. - М.: Медицина, 2003. - 512 с.

Медик В.А., Осипов А.М. Общественное здоровье и здравоохранение: медико-социологический анализ. - М.: РИОР; ИНФРА-М, 2012. - 358 с.

Мерков А.М., Сухаревский Л.М. Статистика на службе народного здоровья. - М.: Статистика, 1968. - 68 с.

Немцов А.В. Алкогольная история России: Новейший период. - М.: Либроком, 2009. - 320 с.

Нигматулин Р.И., Нигматулин Б.И. Кризис и модернизация России - тринадцать теорем // Московский комсомолец. - 2009. - 28 августа.

Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Калинина А.М. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: Руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 216 с.

Основные тенденции здоровья детского населения России / Под ред. А.А. Баранова, В.Ю. Альбицкого. - М.: Союз педиатров России, 2011. - 116 с.

Рано умирать: проблемы высокого уровня заболеваемости и преждевременной смертности от неинфекционных заболеваний и травм в Российской Федерации и пути их решения. Всемирный банк: Департамент развития человеческого потенциала. - М.: Алекс, 2006. - 147 с.

Российский статистический ежегодник. - М.: Росстат, 2010. - 813 с. Товкайло М. Забыть о кризисе // Ведомости. - 2009. - № 177 (2447). - 21 сентября.

Уварова Е.В. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья современных девочек России // Вопросы современной педиатрии. - 2006. - Т. 5. - 57 с.

Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать: научное обоснование «Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года»: монография / Улумбекова Г.Э. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 592 с.

Bobak M., Gilmor A., McKee M., Rose R. et al. Changes in smoking prevalence in Russia, 1996-2004 // Tobacco Control. - 2006. - Уо!. 15. - P. 131-135.

Правовое регулирование взаимоотношений в обществе во все времена не могло не коснуться медицинской деятельности. Первыми элементами правового регулирования в здравоохранении можно считать законодательные акты при формировании государств.

С образованием Российского государства появились зачатки медицинского законодательства, относящиеся прежде всего к уголовному праву, т.е. ответственности за содеянное.

Первые законы уголовного права появились во времена правления князя Ярослава (1019-1054) и описаны как Законы Ярославовы в «Правде русской». За вред, причиненный лечением, врач нес ответственность как за умышленное преступление. Так, лекарь Леон, лечивший сына великого князя Иоанна III, после смерти отпрыска был умерщвлен по указанию Великого князя.

В то же время в «Правде русской» не оставлено без внимания и поощрение лекарей. Ряд норм прямо указывают, что за лечение положена «лекарю мзда».

Нормы, изложенные в своде первого русского права «Правде русской», регламентировали деятельность светской медицины. Церковную медицину регулировал специальный документ - Церковный устав Владимира Святого. Наиболее развитая народная медицина опиралась только на морально-этические нормы.

Во времена царствования Иоанна IV появился первый российский Судебник. В 1851 г. для государственного регулирования светской медицины был учрежден Аптекарский приказ, который ведал выдачей разрешения на медицинскую деятельность, обеспечением лекарственными средствами, подготовкой медицинских кадров и организацией военно-медицинской службы.

О важности Аптекарского приказа в системе государственного управления свидетельствует его нахождение в Кремле под непосредственным контролем царя. Сначала Аптекарский приказ играл роль придворного медицинского учреждения, однако в дальнейшем его роль неуклонно росла, и он существовал около 140 лет. Особое значение Аптекарский приказ имел в деле подготовки отечественных врачей.

Первый закон, касающийся охраны здоровья граждан, «О предосторожностях от скотского падежа и предохранении людей от болезней» появился во времена царствования Михаила Федоровича 5 сентября 1640 г. В законе сказано: «Кто не будет зарывать в землю палую скотину, того бить кнутом».

В 1649 г. был принят другой закон «О предосторожностях от морового поветрия в Москве», согласно которому запрещались записки и всякие дела к государю с подьячими, у которых в домах «заразительная болезнь». Чиновникам, у которых в домах оказывалась «заразительная болезнь», запрещалось являться ко двору и сопровождать государя в его походах.

Организация и законодательное регулирование здравоохранения в России начали формироваться во времена царствования Петра I. В 1713-1719 гг. были приняты указы о создании медицинских, врачебных и ветеринарных училищ, об обучении русских людей коновальскому ремеслу. В августе 1721 г. подписан указ «Об учреждении коллегии медицинской, об устройстве аптек и госпиталей».

Значительное развитие получила военная медицина, правовая основа которой заложена в Воинском и Морском уставах. Воинский устав был утвержден в 1716 г. и лично отредактирован Петром Великим. Одна из важнейших составляющих Морского устава (1720) с точки зрения правового регулирования медицины - глава «О содержании больных», в которой отведено особое место организации санитарно-эпидемических мероприятий посредством срочной эвакуации с кораблей инфекционных больных.

В дальнейшем принятие воинских законов Петровской эпохи трансформировано в создание медицинской полиции - прообраз современной санэпидслужбы - и появление медико-полицейского законодательства:

Первые законодательные акты в области материнства и детства тоже приходятся на первую половину XVII в. Принятый в 1644 г. закон запретил телесное наказание и казнь беременной. С 1713 г. беременных освобождали от пыток. Повивальным бабкам запретили умерщвлять уродов при рождении: «За умерщвление младенцев, рождающихся уродами, казнить повивальных бабок смертию» (1689).

В конце XVII - начале XVIII в. зарождается аптечное законодательство: «О таможенном осмотре припасов, привозимых для Аптекарского Приказа» (1689), «Учреждение в Москве 8 аптек, запрещение торговать лекарствами помимо оных» (1700). Позднее запретили держать и продавать мышьяк в лавках и других местах, кроме аптек (1728).

Первый закон в области судебно-медицинской экспертизы появился в 1713 г. Согласно ему, требовалось «при следствии о смертоубийстве исследовать медицинским осмотром, точно ли мертвый умер насильственной смертью». Запрещалось выбрасывать из домов мертвые тела «под опасением отдачи вечно в каторжную работу». В 1810 г. вышел Сборник законоположений о судебно-медицинских исследованиях.

Ответственность врачей определялась наказанием за причинение кому-либо смерти неправильным лечением (1688) и наказанием за медицинскую практику без «дозволения» Медицинской коллегии (1733).

Немаловажную роль в развитии государственной системы организации медицинского обеспечения сыграла обязанность докторов ежемесячно с 1733 г. рапортовать о числе пользуемых больных, роде их болезней и об умерших. В 1789 г. утверждены «Правила содержания больных в госпиталях».

В 1802-1803 гг. вышел указ «Об учреждении Медико-хирургической академии в Санкт-Петербурге с присоединением к оной Медико-хирургического Института. Правила и штат сей Академии».

Большую роль в правовом становлении профессиональной медицинской деятельности сыграл Врачебный устав, вошедший в Свод законов Российской империи 1857 г., который регулировал вопросы профессиональной квалификации и обязанностей врачей и лекарей.

Ряд законов был посвящен ответственности предпринимателей за увечья и смерть рабочих (1899). Установлены Правила безопасности работ в заведениях фабрично-заводской промышленности (1913).

В 1912 г. началась масштабная работа по пересмотру всего действующего законодательства во врачебной и санитарно-противоэпидемической сфере, подготовлен законопроект о Министерстве здравоохранения. Однако завершению этой работы помешала революция 1917 г.

В конце XIX - начале XX в. был выпущен целый ряд сборников законоположений в различных сферах медицинской деятельности, изданы специальные руководства для врачей «к познанию Российских законов» (1843).

Таким образом, в царской России в области здравоохранения принято значительное число законов и законодательных актов. Знание законов Российской империи было обязательным для всех врачей, постоянно издавались специальные руководства, выпускники медицинских университетов сдавали специальные экзамены.

При очевидной значимости правового регулирования охраны здоровья граждан, четко выраженной специфичности общественных отношений, связанных с охраной здоровья человека, и возрастанием их роли в жизни общества, законодательное обеспечение вопросов здравоохранения до 1990 г. было весьма ограниченным.

В Российской Федерации (РСФСР) советского периода исторически сложилась ситуация крайней неразвитости правового обеспечения деятельности национальной системы здравоохранения. Отрасль медицинского права представляла преимущественно законодательство о медицинской помощи. Практически законодательная база исчерпывалась Декретом ВЦИК и СНК РСФСР «О профессиональной работе и правах медицинских работников», Основами законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении (1969) и законом РСФСР «О здравоохранении» (1971), принятым в соответствии с указанными Основами.

В течение нескольких десятилетий XX в. в области охраны здоровья граждан в РСФСР действовали только указанные законодательные акты, реально система здравоохранения работала по инструкциям и приказам Министерства здравоохранения СССР.

Нормативная база, созданная Министерством здравоохранения СССР, охватывала всю сферу деятельности здравоохранения, довольно жестко регулировала его планирование и финансирование, организацию оказания медицинской помощи населению, подготовку кадров в отрасли, развитие медицинской науки и представляла собой стройную государственную систему общественного здравоохранения с жесткой вертикалью управления.

При эффективных основах и принципах государственной системы здравоохранения в СССР существовали трудности в связи с недостатком бюджетных ассигнований, отставанием обеспечения лекарствами и современным техническим оснащением, недостаточным строительством и реконструкцией больниц, низкой оплатой труда врачей и других медицинских работников, задержками в освоении достижений медицинской науки и т.п.

В 1973 г. ВОЗ высказана идея о ПМСП - зоне первого контакта между человеком (семьей, общиной) и национальными системами здравоохранения, их неотъемлемой части, главной функции и центральном звене. Эта концепция была обстоятельно обсуждена на Международной конференции ВОЗ и ЮНИСЕФ в Алма-Ате 6-12 сентября 1978 г. с участием делегаций 134 стран и представителей 67 международных организаций. В итоге были приняты Алма-Атинская декларация и 22 рекомендации. В Декларации провозглашено, что самая важная задача правительств, международных организаций и всей мировой общественности - «достижение всеми народами мира к 2000 г. такого уровня здоровья, который позволит им вести продуктивный в социальном и экономическом плане образ жизни». Главный инструмент - развитие национальных систем здравоохранения, основная функция, центральное звено и неотъемлемая часть которых - ПМСП. Советская система здравоохранения отмечена в качестве образца для подражания.

В Конституциях СССР и РСФСР права граждан на охрану здоровья декларированы в соответствии с действовавшими тогда международными нормами и требованиями ВОЗ. В статье 24 Конституции РСФСР (1978) закреплено действие и развитие в Российской Федерации государственной системы здравоохранения. В статье 40 провозглашено право граждан на охрану здоровья.

Однако законодательное закрепление прав граждан на охрану здоровья не осуществлено. Социальные гарантии обеспечивались в соответствии с экономическими возможностями страны.

В 1990-е гг. в России начались радикальные социальные и экономические перемены, которые не могли не затронуть здравоохранение. В медицинской отрасли, где ранее работа осуществлялась только в соответствии с планом, принципами единоначалия и госбюджетом, появились первые учреждения частной системы здравоохранения, платные услуги, обязательное страхование; началась приватизация аптечных организаций.

Либерализация государственного устройства, децентрализация управления, разделение единой системы здравоохранения на государственную, муниципальную и частную обусловили необходимость более четкой правовой регламентации медицинской деятельности и организации работы органов и учреждений здравоохранения. Существенное влияние на это оказал и резкий рост информированности общества о международном опыте правового регулирования здравоохранения и прав человека. С появлением российского Парламента начался небывалый всплеск законотворчества.

На начальном этапе формирования законодательства о здравоохранении не существовало научно обоснованной и принятой обществом концепции его реформы и опыта законотворческой деятельности не только в области здравоохранения. Законодательное поле было практически пустым, а опыт законотворчества у тех, кто должен был его «засеять», фактически отсутствовал. Исполнительная власть, научные учреждения, занимающиеся теорией государства и права, не готовы были представить в Парламент необходимые для здравоохранения законопроекты. Поэтому в законотворческую работу включились не столько специалисты-юристы, сколько работники практического здравоохранения.

Законотворчество в те годы проходило на волне мечтаний о демократизации общества, попыток радикально и сразу изменить положение в стране в целом и в здравоохранении в частности. Лишь постепенно с утратой иллюзий и приобретением опыта началась планомерная работа над законами.

Существовавшие в начале 1990-х гг. законодательные механизмы позволяли наряду с законами принимать постановления Верховного Совета РФ - нормативно-правовые акты (НПА), которые не требовали столь кропотливой и долгой подготовки, как закон. Период 1990-1993 гг. насыщен постановлениями Верховного Совета РФ, которые довольно оперативно влияли на решение актуальных проблем здравоохранения.

Сложившаяся практика принятия законов привела к тому, что начиная с 1990 г. в законотворчестве наметилась тенденция разработки основ законодательства в различных областях экономики, которые развивались на региональном уровне с принятием соответствующих законов субъектами РФ. Доминирующей стала концепция совместного ведения, включая здравоохранение. В связи с этим по вопросам совместного ведения приняты федеральные законы.

В 1990-1993 гг. принято 7 законов в области здравоохранения (табл. 3.1).

Таблица 3.1. Законы в сфере охраны здоровья граждан, принятые в 1991-1993 гг.

О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения (от 19 апреля 1991 г. № 1034-I) - первый законодательный акт в сфере охраны здоровья граждан, принятый Верховным Советом России. В законе реализована идея разделения служб практического здравоохранения и санитарно-эпидемиологического надзора. В новой редакции он и в настоящее время играет существенную роль в регулировании санитарно-эпидемиологического благополучия страны.

В соответствии с Федеральным законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (от 28 июня 1991 г. № 1499-I) медицинское страхование установлено для всех граждан РФ. Крайне важно, что закон в период кардинальных социальных и экономических реформ закрепил за системой здравоохранения один из наиболее устойчивых источников финансирования - средства ОМС. Важнейший переломный момент в формировании российского законодательства - закрепление в законе прав граждан на охрану здоровья. Застрахованный гражданин получил право на выбор медицинского учреждения и врача.

Однако ФЗ «О медицинском страховании граждан в РФ» со временем перестал соответствовать современным требованиям к организации обязательного государственного социального страхования, прежде всего в части создания действенных механизмов обеспечения прав граждан на бесплатную медицинскую помощь. Необходимость решения этих проблем привела к принятию в 2010 г. нового Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ).

Впервые в истории России Федеральный закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (от 2 июля 1992 г. № 3185-I) определил права людей, страдающих психическими расстройствами, в том числе право на помощь адвоката или законного представителя. Запрещено ограничение прав и свобод больных с психическими заболеваниями только на основании диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением в психиатрическом стационаре либо в психоневрологическом учреждении. Специальные разделы закона касаются контроля и прокурорского надзора за оказанием психиатрической помощи. Установлена ответственность, в том числе уголовная, за нарушение указанного закона.

В РФ допущено изъятие органов и (или) тканей человека после его смерти для трансплантации, порядок которого нашел отражение в Федеральном законе «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (от 22 декабря 1992 г. № 4180-I). Он установил, что органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли, продажи и коммерческих сделок. Одновременно запрещено принуждение к изъятию органов и (или) тканей человека для трансплантации. Лица, участвующие в таких коммерческих сделках, несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ.

Несмотря на важность правовых норм, закрепленных в законе, для регулирования трансплантации органов и тканей, в российском законодательстве существует ряд пробелов и неопределенностей по поводу пересадки органов человека. Наиболее сложна, но требует максимально быстрого устранения коллизия двух федеральных законов, ставящая под сомнение легальность существующей практики посмертного донорства органов.

Федеральный закон «О погребении и похоронном деле» (от 12 января 1996 г. № 8-ФЗ) поставил под сомнение легальность существующей в настоящее время практики изъятия органов умерших для трансплантации на основании «презумпции согласия». Изданный закон «О трансплантации органов и (или) тканей человека» де-юре вводил «презумпцию несогласия». Возникла коллизия законов, что поставило под сомнение легальность изъятия органов умерших для трансплантации на основании «презумпции согласия», т.е. посмертного донорства органов, и дальнейшую судьбу развития трансплантологии. Этот вопрос в настоящее время - основной и наиболее трудный в проблеме правового регулирования трансплантологии. Поэтому в феврале 2012 г. началось рассмотрение проекта Федерального закона «О внесении изменений в Федеральный закон "О погребении и похоронном деле"».

Федеральный закон «О донорстве крови и ее компонентов» (от 9 июня 1993 г. № 5142-I) определил:

В настоящее время принята новая редакция этого закона: Федеральный закон «О донорстве крови и ее компонентов» (от 20 июля 2012 г. № 125-ФЗ).

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (от 22 июля 1993 г. № 5487-1) - базовый закон в области охраны здоровья граждан. Принятие Основ дало мощный импульс развитию законодательства в сфере здравоохранения, в том числе и на уровне субъектов РФ. В Основах впервые в законодательной практике проблему здоровья населения рассматривают как проблему общегосударственного значения, а правовые нормы охватывают широкий круг общественных отношений, а не только системы здравоохранения.

С момента принятия Основ произошли значительные перемены в экономике государства, системе исполнительной власти, организационных основах оказания медицинской помощи; определены концептуальные направления реформирования и модернизации здравоохранения и смежных отраслей, выработаны подходы к их регулированию, осуществлено разграничение полномочий между органами государственной власти РФ и местного самоуправления, разработаны и реализуются долгосрочные целевые программы и приоритетный национальный проект в сфере охраны здоровья.

Кроме того, принято большое число законодательных актов в смежных отраслях, затрагивающих права граждан в охране здоровья и оказании медицинской помощи.

При этом отмечен ряд правовых пробелов в сфере охраны здоровья граждан, а в некоторых случаях и явных нормативных противоречий, требующих новых подходов и принципов к их регулированию и решению на законодательном уровне. В 2011 г. принята новая редакция закона - Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ).

В связи с роспуском Верховного Совета РФ в 1993 г. и формированием Государственной думы РФ в 1994-1995 гг. законотворчество в сфере охраны здоровья граждан продолжил Комитет Государственной думы (ГД) по охране здоровья.

В 1994-1995 гг. приняты 4 закона в области здравоохранения (табл. 3.2).

Таблица 3.2. Законы в сфере охраны здоровья граждан, принятые в 1994-1995 гг.

В соответствии с Федеральным законом «О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах» (от 23 февраля 1995 г. № 26-ФЗ) природные лечебные ресурсы, лечебно-оздоровительные местности, а также курорты и их земли - особо охраняемые природные объекты и территории. Природные лечебные ресурсы объявлены государственной собственностью, которая может принадлежать РФ (федеральная собственность) либо субъектам РФ (собственность субъекта РФ).

Установлен порядок признания территории лечебно-оздоровительной местностью или курортом, разграничены полномочия федеральных органов государственной власти, органов исполнительной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления в этой сфере.

Федеральный закон «О внесении изменений в статью 163.1 Кодекса законов о труде РФ (в части предоставления работающим родителям для ухода за детьми-инвалидами и инвалидами с детства дополнительных оплачиваемых выходных дней)» (от 15 февраля 1995 г. № 14-ФЗ) устранил разночтения между законодательством о труде и «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан». Согласно статье 29 (Права инвалидов) Основ, установлена норма, по которой для ухода за детьми-инвалидами и инвалидами с детства до достижения ими 18 лет одному из родителей или лиц, их заменяющих, предоставляется четыре дополнительных оплачиваемых выходных дня в месяц.

Федеральным законом «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» (от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ) гарантированы информирование населения о мерах профилактики ВИЧ-инфекции, эпиднадзор за ее распространением на территории РФ, бесплатное предоставление медицинской помощи ВИЧ-инфицированным.

Установлены гарантии соблюдения прав и свобод ВИЧ-инфицированных, предусмотрен порядок медицинского освидетельствования, которое проводят в основном добровольно, за исключением предусмотренных законом случаев. Обязательному медицинскому освидетельствованию в РФ подлежат доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей.

В период деятельности Государственной думы второго созыва приняты 9 федеральных законов в сфере охраны здоровья граждан (табл. 3.3).

Таблица 3.3. Законы в сфере охраны здоровья граждан, принятые в 1996-1999 гг.

Федеральный закон «О выплате пенсий за выслугу лет работникам здравоохранения, занятым лечебной и иной работой по охране здоровья населения в сельской местности» (от 18 апреля 1996 г. № 31-ФЗ) отменил действующее в пенсионном законе ограничение, в соответствии с которым работникам здравоохранения, занятым лечебной и иной работой по охране здоровья населения в сельской местности, пенсия за выслугу лет выплачивалась при условии оставления работы, с учетом которой она установлена.

В соответствии с Федеральным законом «О внесении дополнения в Федеральный закон "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)"» (12 августа 1996 г. № 112-ФЗ) из круга иностранных граждан, въезжающих в РФ на срок более 3 мес, выделены сотрудники диппред-ставительств и консульств иностранных государств, сотрудники международных межправительственных организаций и члены их семей, для которых предъявление сертификата об отсутствии у них ВИЧ-инфекции стало необязательным.

Федеральным законом «О внесении изменений в Федеральный закон "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)"» (от 9 января 1997 г. № 8-ФЗ) установлены нормы социальной защиты лиц, подвергающихся риску заражения и заразившихся ВИЧ-инфекцией при исполнении служебных обязанностей.

Федеральным законом «О внесении изменения и дополнения в пункт 2 статьи 855 ГК Российской Федерации (в части очередности списания отчислений в фонды обязательного медицинского страхования)» (от 24 октября 1997 г. № 133-ФЗ) устранены необоснованные различия в очередности списания платежей в государственные социальные внебюджетные фонды. После принятия закона списание платежей в фонды ОМС производится, как и в другие социальные внебюджетные фонды.

Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах» (от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ) определил государственную политику в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и в противодействии их незаконному обороту, которая строится на следующих принципах:

Впервые в стране законом определен порядок составления Перечня и списков наркотических средств и психотропных веществ, подлежащих контролю.

С принятием закона РФ начала реализовывать государственную политику в сфере оборота наркотических средств и психотропных веществ, которая вытекает из национальных интересов России и принятых ею международных обязательств.

Федеральный закон «О внесении изменений и дополнений в статью 87 закона Российской Федерации "О государственных пенсиях в РФ"» (от 11 апреля 1998 г. № 59-ФЗ; о выплате пенсии за выслугу лет работникам здравоохранения, занятым лечебной и иной работой по охране здоровья населения в поселках городского типа) устранил несправедливость и обеспечил равные условия пенсионного обеспечения медицинских работников, занятых лечебной работой в сельской местности и поселках городского типа.

Федеральный закон «О дополнении УК РФ статьей 215.1» (от 27 мая 1998 г. № 77-ФЗ; об установлении уголовной ответственности за незаконное отключение энергообеспечения) принят по инициативе Комитета по охране здоровья в связи с участившимися отключениями электроэнергии в больницах. Причем виновными часто признавали медицинских работников. Закон предусматривал для истинных виновников отключения электроэнергии такие меры наказания, как штраф, ограничение свободы либо лишение свободы сроком до 5 лет.

Федеральный закон «О лекарственных средствах» (от 22 июня 1998 г. № 86-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с разработкой, производством, изготовлением, доклиническими и клиническими исследованиями лекарственных средств, контролем их качества, эффективности, безопасности, торговлей лекарственными средствами и иными действиями в сфере обращения лекарственных средств.

Закон устанавливает государственный контроль качества, эффективности и безопасности лекарственных средств, порядок возмещения ущерба, нанесенного здоровью больного в результате применения лекарственных препаратов. Определены механизмы решения проблемы доступности лекарств для социально незащищенных групп населения.

Правоприменительная практика в сфере обращения лекарственных средств выявила ряд недостатков этого ФЗ: декларативный характер его отдельных норм, отсутствие норм, требующих законодательного закрепления по отдельным вопросам в сфере обращения лекарственных средств.

Это определило необходимость принятия нового законодательного акта, регулирующего деятельность в сфере обращения лекарственных средств, - Федерального закона «Об обращении лекарственных средств» (от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ).

Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ) впервые в истории России определил государственную политику снижения и ликвидации в РФ опасных инфекционных заболеваний: туберкулеза, полиомиелита, дифтерии, коклюша, столбняка, кори, гепатита В, эпидемического паротита, краснухи.

Законом введен в практику национальный календарь профилактических прививок, определен порядок утверждения перечня прививок, включающего профилактические прививки против гепатита В, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, полиомиелита, столбняка, туберкулеза, эпидемического паротита. Их проводят всем гражданам РФ в сроки, установленные национальным календарем профилактических прививок.

С принятием Федерального закона «О внесении изменения в статью 60 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (от 20 декабря 1999 г. № 214-ФЗ) введен текст клятвы врача.

Комитет по охране здоровья принял участие в разработке Федеральных законов «О радиационной безопасности населения» (от 9 января 1996 г. № 3-ФЗ), «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» (от 21 июля 1997 г. № 116-ФЗ), «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ) и «Об охране атмосферного воздуха» (от 4 мая 1999 г. № 96-ФЗ), вступивших в силу в это же время.

В 2000-2003 гг. Государственной думой приняты и вступили в действие 11 федеральных законов (табл. 3.4).

Таблица 3.4. Законы об охране здоровья граждан, принятые в 2000-2003 гг.

Федеральный закон «О внесении изменения и дополнений в ФЗ "О лекарственных средствах"» (от 2 января 2000 г. № 5-ФЗ) впервые закрепил на законодательном уровне необходимость государственного регулирования Правительством цен на жизненно важные и необходимые лекарственные препараты (ЖВНЛП).

Федеральный закон «О качестве и безопасности пищевых продуктов» (от 2 января 2000 г. № 29-ФЗ) осуществляет правовое регулирование обеспечения качества и безопасности пищевых продуктов на всех этапах их оборота, в том числе при разработке, производстве, транспортировке, хранении и реализации потребителю. Он направлен на обеспечение качества и безопасности пищевых продуктов государственным контролем и надзором, введением единой системы оценки соответствия качества (сертификации) продукции, лицензированием и государственной регистрацией пищевых продуктов, как ввозимых из-за рубежа, так и производимых в стране.

Закон закрепляет контроль качества продукции строго за уполномоченными надзорными органами исполнительной власти. Одновременно повышается ответственность собственника за качество пищевых продуктов, своевременность и полноту производственного контроля и сертификацию управления качеством готовой продукции. Закон усиливает ответственность всех участников оборота пищевых продуктов (включая надзорные органы) за нарушения, приведшие к причинению морального и физического вреда потребителю.

Федеральный закон «О внесении изменений в закон РФ "О донорстве крови и ее компонентов"» (от 4 мая 2000 г. № 58-ФЗ) привел в соответствие с Конституцией и ГК организационно-правовые формы организаций здравоохранения, осуществляющих заготовку, переработку и хранение донорской крови, и закрепил право государственной (муниципальной) собственности в этой сфере.

Федеральный закон «О внесении дополнений в закон РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека"» (от 20 июня 2000 г. № 91-ФЗ) в части развития российской нормативно-правовой базы биомедицины, обеспечения контроля за ходом клинических испытаний и процедур генотерапии закрепил приоритет интересов человека над интересами общества или науки. Согласно закону, трансплантация может осуществляться только при отсутствии альтернативных методов лечения и отсутствии трупного материала. Эти дополнения ограждают Россию от использования ее лечебных учреждений в качестве базы для научных исследований, ставят заслон необоснованному, а в некоторых случаях и незаконному забору органов и (или) тканей у живых доноров.

Федеральный закон «О внесении изменений и дополнения в Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (от 2 декабря 2000 г. № 139-ФЗ) ввел понятие «ПГГ оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи» и закрепил ответственность органов исполнительной власти всех уровней за обеспечение конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь.

Федеральный закон «О внесении изменения в статью 11 закона РФ "О донорстве крови и ее компонентов"» (от 16 апреля 2001 г. № 39-ФЗ) в части уточнения понятия «общественный транспорт» закрепил право почетных доноров на бесплатный проезд городским транспортом общего пользования.

Федеральный закон «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» (от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ) впервые в истории России закрепил основные принципы организации и оказания противотуберкулезной помощи гражданам:

В законе отражены нормы, которые регулируют права и обязанности пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, больных туберкулезом и меры их социальной защиты.

Противотуберкулезная помощь гражданам оказывается в соответствии с принятыми изменениями в объеме, предусмотренном ПГГ оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

Больным с заразными формами туберкулеза, проживающим в квартирах, в которых исходя из занимаемой жилой площади и состава семьи отсутствует возможность выделить им отдельную комнату, квартирах коммунального заселения, общежитиях, а также семьям, имеющим ребенка, больного заразной формой туберкулеза, предоставляют вне очереди отдельное жилое помещение с учетом их права на дополнительную жилую площадь в соответствии с законодательством субъектов РФ.

С принятием Федерального закона «Об ограничении курения табака» (от 10 июля 2001 г. № 87-ФЗ) Россия впервые на государственном уровне признала вред курения табака и необходимость принятия государственных мер для снижения его потребления. Закон призван привести к сокращению курения в России, особенно среди детей, подростков и молодежи. Запрещена продажа сигарет детям до 16 лет, реклама в кино и на телевидении, наружная реклама табака. Впервые введены нормативы предельно допустимой концентрации никотина и смол в сигаретах для заслона производству некачественной табачной продукции с повышенным содержанием смол и никотина. Запрещено курить в самолетах, поездах, на рабочих местах для обеспечения защиты некурящих от вредного действия табачного дыма.

В августе 2011 г. Минздрав РФ внесло в Правительство проект закона «О защите здоровья населения от последствий потребления табака», который был принят в феврале 2013 г.

Необходимость принятия Федерального закона «О временном запрете на клонирование человека» (от 20 мая 2002 г. № 54-ФЗ) основана на недостаточности накопленных знаний и технологий даже клонирования животных, непредсказуемости будущего человеческих клонов.

Федеральные законы «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (от 6 октября 2003 г. № 131-ФЗ) и «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов РФ"» (от 4 июля 2003 г. № 95-ФЗ) устанавливают разделение полномочий в связи с принятием Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

В 2004-2006 гг. усилия органов законодательной и исполнительной власти направлены не только на формирование специального отраслевого законодательства об охране здоровья населения, а преимущественно на законодательное разделение полномочий уровней власти, формирование межбюджетных отношений. Приняты федеральные законы, в которых закреплены правовые нормы финансирования и ответственности органов государственной власти и местного самоуправления в различных сферах, в том числе в охране здоровья граждан (табл. 3.5).

Таблица 3.5. Законы об охране здоровья граждан, принятые в 2004-2011 гг.

Федеральный закон «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов РФ" (№ 95-ФЗ) и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации"» (от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ), изменивший полномочия органов власти в области охраны здоровья, анализируется в разделе «Институциональная реформа здравоохранения».

Закон «О присоединении РФ к Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака» принят в 2008 г. после трех запросов в Правительство и знаменовал новый этап борьбы с курением в России в соответствии с обязательными для исполнения требованиями Конвенции и ратифицировавшими ее государствами. После принятия закона активизирована борьба против табака на всех уровнях власти.

Согласно этому документу, российское законодательство по ограничению потребления табака должно быть приведено в соответствие с Рамочной конвенцией ВОЗ по борьбе против табака в течение 3-5 лет.

Основной предмет нормативного регулирования Федерального закона «О внесении изменений в Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан и отдельные законодательные акты Российской Федерации» (от 25 ноября 2009 г. № 267-ФЗ) - уточнение понятия первой помощи и круга лиц (организаций), обязанных ее оказывать. Это предусмотрено для кандидатов в водители транспортных средств, сотрудников органов внутренних дел и других специализированных подразделений, участвующих в ликвидации последствий ДТП.

Федеральный закон «О внесении изменений в статью 24 ФЗ "О рекламе"» (в части рекламы медицинских услуг) (от 17 декабря 2009 г. № 320-ФЗ) предлагает в статье 24 закрепить конкретные ограничения распространения рекламы, подобные тем, которые уже действуют в отношении рекламы алкогольной продукции, табака, табачных изделий и курительных принадлежностей, пива и напитков, изготавливаемых на его основе.

Рекламу искусственного прерывания беременности не следует обращать к несовершеннолетним и размещать:

Запрет на клонирование человека истек 23 июня 2007 г. и продлен еще на 5 лет. Федеральный закон «О внесении изменения в статью 1 Федерального закона "О временном запрете на клонирование человека"» (от 29 марта 2010 г. № 30-ФЗ) вводит временный запрет на клонирование человека, но не запрещает клонирование иных организмов и клеток в исследовательских целях.

Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств» (от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ) предусматривает иную по сравнению с ранее принятым законом последовательность этапов обращения лекарственных средств - от разработки лекарственного средства до мониторинга безопасности его применения с детализацией каждого этапа.

Уточнены полномочия уполномоченных федеральных органов власти в обращении лекарственных средств и полномочия органов государственной власти субъектов РФ в обращении лекарственных средств с учетом изменений в законодательстве РФ.

В законе детально разработаны положения об экспертизе, предшествующей регистрации лекарственного препарата, на основании результатов которых принимают обоснованное решение о его государственной регистрации как едином процессе. Этот процесс, начиная с рассмотрения заявления о государственной регистрации, принятия решения об организации экспертизы лекарственного средства и этической экспертизы и заканчивая вынесением решения о регистрации лекарственного препарата и выдачей регистрационного удостоверения, рассматривается в законе как единое целое. Главную роль в нем играет уполномоченный федеральный орган исполнительной власти, принимающий решения на каждом этапе и несущий ответственность за все принимаемые в процессе решения. Предлагаемые сроки экспертиз лекарственных средств соответствуют срокам проведения аналогичных экспертиз в ЕС.

Законом предусмотрена государственная регистрация предельных отпускных цен организаций-производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, ежегодно утверждаемый Правительством РФ. Эта предельная отпускная цена подлежит государственной регистрации, если она не превышает цену на этот лекарственный препарат, рассчитанную в соответствии с методикой установления предельных отпускных цен организаций-производителей.

Законом предусмотрен запрет продажи лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, на которые не зарегистрирована предельная отпускная цена организации-производителя.

Федеральный закон «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части повышения доступности лекарственного обеспечения жителей сельских поселений» (от 27 июля 2010 г. № 192-ФЗ) направлен на повышение доступности лекарственного обеспечения жителей сельской местности. Закон разрешает при отсутствии в селе аптеки продажу лекарственных препаратов непосредственно в медицинском учреждении, имеющем лицензию на фармацевтическую деятельность, и его обособленных подразделениях (отделение общей врачебной практики, амбулатория, фельдшерский и ФАП).

Федеральный закон «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» (о гарантиях отдельным категориям медицинских работников) (от 27 июля 2010 г. № 203-ФЗ) уточняет порядок реализации мер социальной поддержки (сокращенная продолжительность рабочего времени, ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск и повышенный размер оплаты труда) работников с вредными и (или) опасными условиями труда: оказание психиатрической и противотуберкулезной помощи, диагностика и лечение ВИЧ-инфицированных, работа с материалами, содержащими ВИЧ.

Продолжительность рабочего времени, ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска медицинских работников, участвующих в оказании психиатрической и противотуберкулезной помощи, осуществляющих диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лиц, работа которых связана с материалами, содержащими ВИЧ, определяется Правительством РФ.

Федеральный закон «О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию» (от 29 декабря 2010 г. № 436-ФЗ) предусматривает:

Федеральные законы №№ 83-ФЗ, 122-ФЗ, 258-ФЗ, 323-ФЗ и 326-ФЗ, радикально изменившие полномочия органов власти в области охраны здоровья и организационно-правовых форм медицинских учреждений, анализируются в разделе «Институциональная реформа здравоохранения.

Важнейшее охраняемое государством социальное благо - здоровье как вечная, непреходящая ценность личности и общества. Достижение здоровья - мечта граждан любой страны, соответствующая государственная политика, мера ответственности всех институтов власти перед народом. Власть в обществе осуществляется через государственное управление - целенаправленное воздействие государства, его органов на общество в целом или на экономическую, социальную, духовную сферы для выполнения стоящих перед обществом задач.

Государственное управление в социальной сфере общественной жизни - регулирование социально значимых процессов, оказывающих влияние на жизнедеятельность и здоровье людей.

Государство принимает ряд мер, способствующих сохранению, созданию либо изменению факторов, влияющих на охрану жизни и здоровья. Основные функции государственного управления социальной сферой:

Правовые методы государственного управления осуществляются согласно правовым нормам регулирования отношений в сфере охраны здоровья и создания юридических гарантий нормального функционирования каждого субъекта социальных отношений - издание государственными органами в пределах их компетенции четко сформулированных правовых актов по регулированию охраны здоровья. Ключевой аспект управления - принятие законов, позволяющих регулировать важнейшие аспекты охраны здоровья (правовое обеспечение реформы или модернизации здравоохранения), и создание необходимых управленческих структур с определением области и уровня их правовой ответственности за реализацию принятых законов.

Административные методы государственного управления охраной здоровья - конкретизация правовых методов принятием подзаконных НПА. Они направлены на обеспечение модернизации здравоохранения на основе конституционных и правовых норм, заложенных в основополагающих законах по охране здоровья, создание и реализацию нормативных административных и других подзаконных актов и контроль их исполнения.

Экономические методы - создание государством условий, при которых управляемому объекту выгодно действовать согласно желанию государства. При этом государство формированием соответствующей нормативно-правовой базы действует на экономические интересы объекта управления (например, государственной системы здравоохранения).

Социально-психологические методы управления охраной здоровья - методы, ориентированные на создание и эффективное использование социально-психологического потенциала общества и его отдельных членов. Они включают:

Эти методы управления тоже неразрывно связаны с законами государства.

Таким образом, основные, определяющие методы государственного регулирования охраны здоровья - правовые. Другие методы основываются на них и неотделимы от них.

Право человека на жизнь и здоровье - неотъемлемое право, принадлежащее каждому гражданину страны от рождения.

Право на здоровье сравнительно недавно стало одним из обязательных прав в конституциях многих стран. В международном масштабе оно декларировано в 1948 г. во Всеобщей декларации прав человека.

Законодательство РФ по охране здоровья граждан и гарантиям на бесплатную медицинскую помощь опирается на соблюдение международных соглашений и международные нормы. Всеобщая декларация прав человека, принятая Генеральной Ассамблеей ООН в 1948 г., провозгласила постулат: «Люди рождаются свободными и равными в своем достоинстве и правах». Каждый человек должен обладать всеми правами и всеми свободами, провозглашенными Декларацией, независимо от расы, цвета кожи, пола, языка, религии, политических или иных убеждений, национального или социального происхождения, имущественного, сословного или иного положения. Статья 25 Декларации устанавливает: «Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи, и право на обеспечение на случай безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, наступления старости или иного случая утраты средств к существованию по не зависящим от него обстоятельствам».

Особенности права на охрану здоровья:

Право на охрану здоровья законодательно сформулировано несколько десятилетий назад в Конституции РСФСР (1978). Конституция РФ (1993) в статье 41 подтвердила сохранение права граждан на охрану здоровья в новых для жизни общества условиях. Закреплением такого права в Конституции государство принимает на себя обязанность осуществлять комплекс мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни.

В соответствии с Конституцией РФ государство гарантирует гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств. Закон формулирует важнейшую для граждан норму - защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний, а для лиц, виновных в нарушении этого положения, предусматривает ответственность.

Статья 1 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ определяет права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в охране здоровья, гарантии реализации этих прав.

Граждане РФ обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья. Его соблюдение и обеспечение связанных с ним государственных гарантий - основной принцип охраны здоровья.

Основное предназначение законодательства в сфере охраны здоровья граждан - дальнейшее развитие единого правового механизма реализации конституционных прав и свобод граждан и распространение его на одну из наиболее значимых для общества сфер деятельности - охрану здоровья граждан и обеспечение медицинской помощью.

Права граждан на охрану здоровья необходимо изучать с позиций социальной значимости и юридического обоснования их взаимосвязи и иерархического влияния друг на друга.

Весь комплекс прав населения на охрану здоровья можно представить в виде 4-уровневой системы, позволяющей определить их иерархию, место в практической деятельности и направления их развития и совершенствования (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Иерархия прав граждан на охрану здоровья

Высшую юридическую силу в правовой системе РФ имеет Конституция. Соответственно конституционные права населения на охрану здоровья - базовые права, лежащие в основе формирования всего законодательства, осуществляющего прямое и опосредованное регулирование деятельности здравоохранения.

Следующая группа прав связана с получением медицинской помощи и представлена в различных отраслевых законодательных актах. Если конституционные права затрагивают всю сферу охраны здоровья населения, то рассматриваемая группа прав направлена на их практическую реализацию в системе здравоохранения.

Общие права, связанные с получением медицинской помощи, занимают вторую ступень в комплексе прав на охрану здоровья и включают права:

Общие права, связанные с получением медицинской помощи, сформулированы в международных правовых актах о правах человека в области охраны здоровья, в Федеральных законах «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» и «Об обязательном медицинском страховании граждан Российской Федерации».

В системе прав третью ступень занимают права отдельных категорий граждан на охрану здоровья, которые направлены на реализацию первой и второй ступени исходя из специфики той или иной группы населения. Четвертую ступень занимают права больных, которые непосредственно получают медицинскую помощь в связи с болезнью, травмами или родами. Эта группа прав полностью сформулирована в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации».

Основа правового регулирования отношений в области охраны здоровья - статья 41 Конституции РФ.

Право граждан на медицинскую помощь, хотя и входит в состав права на охрану здоровья, обладает относительной самостоятельностью и занимает особое место в системе прав человека и гражданина. Гарантии этого права - развитая сеть медицинских учреждений, доступность медицинской помощи, современная система лекарственного обеспечения.

Согласно части 1 статьи 41 Конституции РФ, медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно. Таким образом, Конституция возлагает публичную обязанность по оказанию бесплатной медицинской помощи определенного уровня гражданам только на государственные и муниципальные учреждения здравоохранения.

Упоминание лишь государственных и муниципальных учреждений здравоохранения не означает запрет для частных учреждений здравоохранения предоставлять бесплатную медицинскую помощь гражданам за счет средств бюджета, страховых взносов и иных поступлений. Смысл в том, что существование государственных и муниципальных, а не частных учреждений здравоохранения гарантирует, в соответствии с Конституцией, бесплатную медицинскую помощь гражданам.

Из этого положения Конституции можно сделать еще два важных вывода.

Неконституционно положение, когда гражданин не может получить медицинскую помощь на территории соседнего субъекта Федерации в связи с отсутствием договоров по межрегиональным расчетам в системе ОМС или недостаточным их финансированием.

В соответствии с Конституцией здравоохранение относится к совместному ведению РФ и субъектов РФ (статья 72). Согласно части 2 статьи 76 Конституции РФ, на федеральном уровне по предметам совместного ведения издаются федеральные законы (ФЗ), в соответствии с которыми субъектами РФ принимаются законы и иные НПА. Таким образом, права граждан на охрану здоровья закреплены в федеральном и региональном законодательстве. Главное правило - субъекты РФ в своем законодательстве не могут ограничить права граждан, закрепленные в ФЗ. Предоставить больше прав, чем указано в ФЗ, можно, меньше - нет.

Государственный орган, ответственный за проведение единой государственной политики в области здравоохранения, согласно статье 114 Конституции, - Правительство РФ. Таким образом, Конституция РФ закладывает правовые основы построения и деятельности системы охраны здоровья населения РФ, которые находят дальнейшее воплощение и развитие в федеральном и региональном законодательстве, правовых актах государственных органов исполнительной власти и органов местного самоуправления.

Система законодательства государства складывается в результате издания правовых норм, закрепления их в официальных актах и систематизации этих актов. Структурный элемент системы законодательства - НПА.

НПА - официальный документ, принятый (изданный) компетентным государственным органом и содержащий общеобязательные юридические нормы. Нормативность подразумевает, что юридический документ содержит нормы права (общие правила поведения, установленные и охраняемые от нарушения государством).

НПА - официальный документ постоянного или временного характера, направленный на установление, изменение содержания или отмену правовых норм. НПА общеобязателен и рассчитан на многократное применение.

НПА принимается (издается) в определенных Конституцией РФ и ФЗ порядке и форме органом государственной власти или местного самоуправления, наделенным правом принятия (издания) НПА (далее - правотворческий орган), по предметам своего ведения, либо на референдуме.

НПА может быть принят (издан) совместно несколькими правотворческими органами и одним из них по согласованию с другими.

НПА всегда обладает четкой внутренней структурой. Текст в целях удобства пользования им может иметь преамбулу, деление на разделы, главы, статьи, параграфы, пункты, части, абзацы и т.д. Такое строение - результат длительного развития теории и практики нормотворчества.

Конституция РФ, законы и иные НПА федеральных органов государственной власти составляют федеральное законодательство.

Федеральные законы могут принимать форму кодексов РФ, основ законодательства РФ и федеральных законов.

Кодекс РФ - федеральный закон, принимаемый по предметам ведения РФ, предметам совместного ведения РФ и субъектов РФ, содержащий в систематизированном виде всю или основную часть правовых норм, регулирующих определенную сферу общественных отношений.

Основы законодательства РФ - федеральный закон, принимаемый по предметам совместного ведения РФ и субъектов РФ, обеспечивающий единообразное правовое регулирование определенных общественных отношений. На протяжении почти 20 лет в России ключевой закон, регулирующий отношения в охране здоровья граждан, - «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993). Многие его положения не соответствовали современным реалиям развития здравоохранения, и в 2011 г. принята новая редакция - «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Одна из тенденций развития законодательства РФ в последние десятилетия - интеграция в законодательство общепризнанных принципов и норм международного права и международных договоров РФ, которые занимают отдельное положение в системе НПА РФ, будучи составной частью ее правовой системы. Если международным договором РФ установлены иные правила, чем предусмотрены законом, то применяют правила международного договора (статья 15 Конституции РФ).

В соответствии с Конституцией (1993) субъекты РФ имеют свой устав и законодательство. Координация вопросов здравоохранения (статья 72) относится к предметам совместного ведения РФ и ее субъектов, законом определяются полномочия РФ и субъектов в сфере здравоохранения. Все это предусматривает два уровня формирования законодательств в РФ - федеральный и уровень субъектов РФ.

Органы государственной власти субъектов РФ, решая задачи, которые встают перед ними в соответствии со своей компетенцией, принимают решения, облекая их в правовую форму. Действие издаваемых ими нормативных актов распространяется лишь на территории соответствующего региона.

Законодательные акты, несмотря на широкое нормативное содержание, не могут в полной мере определять правовое регулирование всех вопросов охраны здоровья. Кроме того, законы далеко не всегда указывают конкретные механизмы реализации заложенных в них норм. Все это обусловливает роль правовых актов органов исполнительной власти, которые обеспечивают выполнение законодательных норм исходя из реальной правовой ситуации.

Подзаконные правовые акты федеральных органов исполнительной власти - указы и распоряжения Президента РФ, постановления и распоряжения Правительства РФ, постановления, распоряжения и приказы различных федеральных министерств и ведомств.

Нормативные акты Президента РФ и Правительства РФ - важнейшие источники права. Они служат правовой основой для возникновения, изменения и прекращения административно-правовых отношений, определяющих правила поведения в сфере государственного управления.

Важнейший из подзаконных НПА - ПГГ оказания бесплатной медицинской помощи, впервые принятая в 1998 г. и ежегодно корректируемая Правительством РФ. В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 11 сентября 1998 г. № 1096, эта Программа определяет виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно.

Все НПА имеют определенные временные, территориальные ограничения (пределы) своего существования и действия и распространяются на определенный круг лиц. По общему правилу НПА применяют к отношениям, существовавшим в период от введения их в действие до утраты ими силы.

НПА Президента РФ вступают в силу на всей территории РФ одновременно по истечении 7 дней со дня их официального опубликования, а акты Правительства РФ - со дня их подписания.

Акты федеральных органов исполнительной власти (например, приказы Министерства здравоохранения) вступают в силу с момента опубликования и подлежат государственной регистрации в Министерстве юстиции РФ.

Порядок вступления в силу НПА субъектов РФ, нормативных актов муниципальных органов определяется ими самостоятельно.

Действие НПА, составляющих законодательство РФ, распространяется на граждан РФ, находящихся на территории РФ, иностранных граждан и лиц без гражданства, если иное не предусмотрено федеральными законами и международными договорами РФ.

Законы РФ - высшее императивное выражение и воплощение государственной воли российского общества. Этим обусловлена их высшая юридическая сила по сравнению со всеми другими актами. Все последующие НПА государства издаются на их основе, в соответствии и во исполнение законов, т.е. носят подзаконный характер. НПА федеральных органов исполнительной власти должны основываться на нормах Конституции РФ и федерального законодательства.

НПА в РФ действуют на основе принципа верховенства НПА, обладающих большей юридической силой. Правовое регулирование в любой сфере, в том числе в сфере охраны здоровья, подразумевает построение четкой правовой вертикали с формированием системы НПА, базирующейся на их юридической силе (рис. 3.2).

Рис. 3.2. Иерархия нормативно-правовых актов на территории на федеральном уровне

Основной закон страны - Конституция РФ, которая закрепляет основополагающие принципы государственной и общественной жизни в РФ и является правовой основой законодательства.

Конституция РФ имеет высшую юридическую силу, прямое действие на всей территории РФ. Законы и иные правовые акты в стране принимаются (издаются) на основе и во исполнение Конституции РФ и не могут ей противоречить.

Законы РФ регулируют наиболее значимые, типичные и устойчивые общественные отношения и принимаются в порядке, предусмотренном Конституцией РФ.

Законы Российской Федерации:

Федеральные и федеральные конституционные законы принимаются на основе и во исполнение Конституции РФ.

К сфере исключительного регулирования Конституцией РФ, федеральными конституционными законами и федеральными законами относятся:

По этим вопросам принимают законы только на федеральном уровне.

Подзаконные правовые акты федеральных органов исполнительной власти - указы и распоряжения Президента РФ, постановления и распоряжения Правительства РФ, постановления, распоряжения и приказы различных федеральных министерств и ведомств. Наибольшую юридическую силу из перечисленных НПА имеют указы Президента РФ.

Правительство РФ в пределах своих полномочий издает постановления и распоряжения на основе и во исполнение Конституции, законов РФ, нормативных указов Президента, которые не могут противоречить последним.

Федеральные министерства и иные федеральные органы исполнительной власти в пределах своих полномочий издают НПА в форме постановлений, приказов, распоряжений, положений, инструкций, правил.

Таким образом, формируется правовая вертикаль подзаконных правовых актов федеральных органов исполнительной власти. НПА (постановления, распоряжения и приказы) министерств и ведомств не могут противоречить указам Президента и постановлениям Правительства РФ (рис. 3.3).

Рис. 3.3. Взаимоотношение нормативно-правовых актов федеральных органов исполнительной власти по мере убывания их юридической силы

Нормативные акты Президента и Правительства РФ - важнейшие источники права - служат правовой основой для установления, изменения и прекращения административно-правовых отношений, определяющих правила поведения в сфере государственного управления.

Во всех современных государствах самый распространенный вид правотворчества - создание закона Парламентом. Механизм законопроектной работы Парламента отличается следующими особенностями:

Отправной момент создания закона - законодательная инициатива. Право законодательной инициативы реализуется внесением проектов федеральных конституционных законов и федеральных законов в Государственную думу.

В соответствии с частью 1 статьи 104 Конституции РФ право законодательной инициативы принадлежит Президенту РФ, членам Совета Федерации, депутатам ГД, Правительству РФ, законодательным (представительным) органам субъектов РФ, Конституционному суду РФ, Верховному суду РФ и Высшему арбитражному суду РФ по вопросам их ведения.

Наделенные Конституцией РФ соответствующим правом субъекты законодательной инициативы (всего более 700) могут внести в ГД свои проекты федеральных законов.

Законодательный процесс - урегулированный нормами права порядок разработки, обсуждения проектов НПА (законов) и их принятия высшим органом государственной власти. Законодательный процесс в любом государстве подчиняется определенным нормам, правилам и традициям, отход от которых невозможен. В каждом государстве существует своя специфика законодательного процесса, однако общее для всех:

Подготовка законопроекта - сложная многогранная деятельность, в которую вовлечены органы законодательной и исполнительной власти, специалисты, научные учреждения, общественные организации. Импульс к работе над законопроектом дает появление острой общественно значимой проблемы.

Для подготовки проекта закона, как правило, создают рабочую группу из квалифицированных юристов и специалистов соответствующего профиля, привлекают представителей научных учреждений, заинтересованных органов и организаций. Представители этой рабочей группы по инициативе правотворческого органа или субъекта права законодательной инициативы могут приглашаться для участия в рассмотрении проекта закона правотворческим органом. Депутат ГД вправе внести в письменной форме законопроект - законодательное предложение депутата ГД.

Для оценки качества законопроекта проводят его независимую экспертизу. На начальном этапе разработчикам законопроекта необходимо собрать и проанализировать весь статистический, социологический и другой материал, связанный с предметом законодательного регулирования. На основе этого материала рождается концепция законопроекта.

Необходимо сопоставить разрабатываемый законопроект с действующими НПА по соответствующему вопросу, провести его экспертизу, оценить эффективность будущего закона (рис. 3.4).

Проект закона РФ могут выносить на всенародное обсуждение.

В соответствии с частью 2 статьи 104 Конституции РФ проект закона РФ вносится в Государственную думу.

В соответствии с частью 3 статьи 104 Конституции РФ законопроекты о введении или об отмене налогов, освобождении от их уплаты, выпуске государственных займов, изменении финансовых обязательств государства и другие законопроекты, предусматривающие расходы, которые покрываются за счет федерального бюджета (таков закон о здравоохранении), могут быть внесены в ГД только при наличии заключения Правительства РФ.

Рис. 3.4. Гармонизация законодательства РФ с законодательством мирового сообщества

ГД в обязательном порядке рассматривает внесенные законопроекты и принимает по ним решения. Она вправе принять либо отклонить законопроект.

Порядок принятия федерального конституционного закона и ФЗ устанавливают Конституция РФ, федеральные законы и регламенты палат Федерального собрания РФ.

После внесения законопроекта в ГД его рассылают для замечаний и предложений субъектам законодательной инициативы. Предложения по законопроекту поступают в ответственный комитет. На этой стадии соответствующий комитет ГД и Совет ГД готовят законопроект к рассмотрению на заседании ГД.

При рассмотрении законопроекта в первом чтении обсуждают его концепцию, оценивают соответствие основных положений Конституции РФ, его актуальность, практическую значимость. Принятие ГД законопроекта в первом чтении означает, что депутаты одобрили его концепцию. Затем собирают поправки, готовят законопроект ко второму чтению, проводят правовую и лингвистическую экспертизу редакции, подготовленной с учетом принятых Комитетом поправок.

Рассмотрение законопроекта во втором чтении - принятие или отклонение ГД таблиц поправок и законопроекта в целом. Цель этой стадии - анализ содержания законопроекта с разных позиций и предложение более совершенных средств правового воздействия. Таким образом, изменение содержания законопроекта возможно только на этапе второго чтения. При этом его концепция не может быть изменена ни на одном из этапов.

Принятый во втором чтении законопроект направляют в ответственный комитет только для устранения возможных внутренних противоречий, установления правильной взаимосвязи статей и необходимой редакционной правки. При рассмотрении законопроекта в третьем чтении недопустимо внесение в него поправок и возвращение к обсуждению законопроекта в целом либо его отдельных разделов, глав, статей. Если законопроект не принят ГД в третьем чтении, дальнейшему рассмотрению он не подлежит.

Принятый в третьем чтении федеральный закон направляют на рассмотрение Совета Федерации.

При отклонении федерального закона Советом Федерации его возвращают в ГД на заключение ответственного Комитета, по предложению которого либо создают согласительную комиссию для преодоления разногласий, либо закон принимают в ранее принятой ГД редакции, либо она снимает его с повторного рассмотрения. При повторном рассмотрении федерального закона обсуждают только предложения, содержащиеся в протоколе согласительной комиссии. Никакие дополнительные поправки не рассматривают.

Принятый ГД и одобренный Советом Федерации закон направляют Президенту (рис. 3.5).

Рис. 3.5. Стадии создания федерального закона

Если Президент в течение 14 дней со дня поступления отклонит федеральный закон, то ГД вновь рассматривает его. Ответственный комитет готовит по нему заключение и предложения. Возможны варианты:

ФЗ вступает в действие после подписания его Президентом и официального опубликования в СМИ: в бюллетене «Собрание законодательства РФ», «Российской газете», «Парламентской газете».

В соответствии с частью 3 статьи 15 Конституции РФ любые НПА, затрагивающие права, свободы и обязанности человека и гражданина, не могут быть приняты, если они не опубликованы официально для всеобщего сведения. Порядок официального опубликования и вступления в силу законов РФ устанавливается федеральными законами.

При рассмотрении конкретных дел суды не вправе руководствоваться неопубликованными НПА.

НПА не имеет обратной силы, эта юридическая аксиома сформулирована еще древнеримскими юристами. Нормативный документ действует только в отношении тех фактов и случаев, которые возникли после введения его в действие. Закон РФ, устанавливающий юридическую ответственность за действия, которые ранее ее не влекли, или предусматривающий более строгую ответственность по сравнению с прежней, не может вступить в силу до истечения 10 дней после официального его опубликования. Это правило - необходимый фактор правовой стабильности. Граждане и юридические лица должны быть уверены в том, что их правовое положение не будет ухудшено вступлением в силу нового акта.

Нормативные акты федеральных органов исполнительной власти, затрагивающие права, свободы и иные законные интересы граждан, а также любые межведомственные акты подлежат государственной регистрации в Министерстве юстиции РФ, после чего - публикации в газете «Российские вести» не позже 10 дней после регистрации. Акты, не прошедшие государственную регистрацию или зарегистрированные, но не опубликованные в установленном порядке, не влекут за собой правовых последствий, поскольку вступившими в силу не считаются.

Порядок принятия НПА субъектов РФ и НПА органов местного самоуправления, порядок внесения проектов таких актов устанавливается законодательством субъектов РФ в соответствии с Конституцией РФ и федеральными законами.

Порядок официального опубликования и вступления в силу НПА субъектов РФ и НПА органов местного самоуправления определяется НПА соответствующего субъекта.

В медицинской деятельности, помимо правовых норм, регламентирующих работу врача, существуют нормы медицинской этики. На протяжении столетий со времен Гиппократа и по сложившейся в медицине традиции врачи давали обязательства перед обществом о нормах врачебного поведения, отношения к больным и их родственникам. В настоящее время в медицинской деятельности все большее число частных вопросов оказания медицинской помощи не отдается на откуп совести врача или морально-этическим нормам, а регулируется посредством права. В этих условиях важен уровень правовой культуры как врачей, так и пациентов - один из факторов законности в медицине.

Конституцией РФ установлено, что «человек, его права и свободы - высшая ценность», а «основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения» (статьи 2, 17) - юридическое закрепление положения человека (в его юридическом качестве, в частности) как основания и центра российской правовой системы. Все остальные ее субъекты - органы государства, организации, объединения и т.д. - лишь производные активной деятельности человека.

Защита прав и свобод человека и гражданина - основная функция государства.

Таким образом, механизмы реализации права - единый правовой комплекс защиты законности и правопорядка во всех сферах общественной жизни и деятельности на территории государства. Стратегические цели развития российской государственности - построение государственно-правового механизма, который направлен на реальное обеспечение провозглашенных Конституцией РФ прав человека как высшей ценности.

В конце 1990-х гг. были приняты федеральные законы, которые в определенной мере решали неотложные проблемы здравоохранения. В числе базовых законов действуют: «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации», «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», «Об обращении лекарственных средств», «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», «О наркотических средствах и психотропных веществах», «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», «О качестве и безопасности пищевых продуктов», «Об охране атмосферного воздуха» и ряд других. Кроме того, большое число подготовленных законопроектов на федеральном уровне свидетельствует о дальнейшем прогрессивно нарастающем массиве законодательства в этой сфере. Все это обусловило необходимость систематизации законодательных актов, т.е. сведения к внутреннему единству НПА путем внешней или внутренней обработки их содержания. Вначале необходимо было свести воедино законодательство об охране здоровья без изменения содержания. Такой вид систематизации называют инкорпорацией. Как простейшая форма упорядочения законодательства инкорпорация осуществляется в хронологическом, алфавитном и ином порядке. В дальнейшем возникла потребность в создании законодателем сводного, систематизированного, внутренне согласованного, крупного нормативного акта.

В 1996 г. была предложена идея кодификации законодательства об охране здоровья граждан. Кодификация - процесс сведения воедино НПА путем переработки их содержания. При этом отбрасывают часть устаревшего нормативно-правового материала, внутренне увязывают и рубрицируют соответствующие части НПА, формируют структуру кодифицированного акта со специфическим содержанием.

С 1997 г. началось формирование Кодекса законов об охране здоровья населения с опорой на нормы Конституции РФ, Гражданского и Уголовного кодексов РФ, Основ законодательства об охране здоровья граждан.

Кодекс законов об охране здоровья граждан состоит из блоков (рис. 3.6).

Рис. 3.6. Общая схема Кодекса законов об охране здоровья населения

Первый блок - надзорные законы, направленные на обеспечение безопасных условий жизни и среды обитания человека («О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», «Об охране атмосферного воздуха», «О качестве и безопасности пищевых продуктов», «О радиационной безопасности», «О питьевой воде»).

Второй блок - законы профилактической направленности («Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний», «Об ограничении курения табака», «О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах», «О предупреждении распространения заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», «О предупреждении распространения туберкулеза», «О наркотических средствах и психотропных веществах», «О физической культуре и спорте», Об ограничении рекламы алкоголя и табака».

Третий блок - законы, защищающие права граждан на охрану здоровья («О правах пациентов», «О защите прав потребителей», «О рекламе медицинских услуг, медицинских изделий и лекарственных средств», «Об уголовной ответственности за незаконное отключение электроэнергии медицинским учреждениям» (статья 215.1 УК РФ).

Четвертый блок - законы, определяющие права и ответственность медицинских работников (соответствующие статьи в Уголовном кодексе РФ, Кодексе об административных правонарушениях, «О правах медицинских работников», «О страховании профессиональной ответственности медицинских работников», «О профессиональной медицинской этике (клятва врача)», «О пенсиях за выслугу лет для медицинских работников»).

Пятый блок - законы, регламентирующие деятельность национальной системы здравоохранения («О здравоохранении в Российской Федерации», «О регулировании частной медицинской деятельности», «О медицинских организациях», «О лекарственных средствах», «О медицинских изделиях»).

Шестой блок - законы, регулирующие финансирование здравоохранения («О медицинском страховании граждан», «О бюджете РФ», «О бюджете ФОМС», «О тарифах страховых взносов на обязательное медицинское страхование», статьи в Налоговом и Таможенном кодексах).

Седьмой блок - законы, регулирующие отдельные виды медицинской деятельности («О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», «О трансплантации органов и (или) тканей человека», «О донорстве крови и ее компонентов», «О Российском обществе Красного Креста»).

Общая схема Кодекса законов об охране здоровья населения представлена на рис. 3.6.

Задачи законодательства об охране здоровья граждан:

Координация деятельности здравоохранения относится к предметам совместного ведения РФ и субъектов РФ. Одна из важнейших задач правового обеспечения здравоохранения - детальное разграничение полномочий между федеральными органами государственной власти и органами государственной власти субъектов РФ. Это позволяет определить, в чьей компетенции находится разработка структуры и механизмов функционирования регионального здравоохранения, кто обязан финансировать его деятельность, а главное - кто несет ответственность за медицинское обеспечение населения на территории субъектов РФ.

Решение разграничения полномочий непосредственно определяет предмет правового регулирования и содержание законов субъектов Федерации об охране здоровья населения.

По вопросам, отнесенным к компетенции РФ, принимаются федеральные законы, имеющие прямое действие на всей территории РФ (часть 1 статьи 76 Конституции РФ). Это означает безусловный приоритет федерального законодательства над региональным. Исходя из конституционной нормы, по вопросу, отнесенному к компетенции РФ, нормы права на региональном уровне приниматься не могут.

По вопросам, отнесенным к компетенции региональной власти, при противоречии между федеральным законом и НПА субъекта РФ действует НПА субъекта РФ (часть 6 статьи 76 Конституции РФ).

Федеральное законотворчество по вопросам совместного ведения сосредоточено прежде всего на общих принципах и подходах правового регулирования. На региональном уровне эти принципы и подходы конкретизируют в зависимости от особенностей и потребностей субъектов Федерации.

Взаимоотношения НПА федеральной и региональной власти урегулированы не до конца. Это связано с тем, что в РФ отсутствует Федеральный закон «О нормативно-правовых актах РФ», как это принято в мировой практике. Цель этого законодательного акта - упорядочение системы действующих в РФ НПА на федеральном и региональном уровнях, создание научно обоснованных стандартов, определяющих механизмы правотворческого процесса, содержание и формирование различных НПА в целях повышения уровня правового регулирования различных сфер жизни общества.

В условиях отсутствия такого федерального закона регулирование вопросов разграничения полномочий в отдельных областях происходит в отраслевом законодательстве.

В соответствии с Федеральным законом «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации"» (от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ), который вступил в силу 1 января 2005 г., внесены изменения в 196 законодательных актов, в том числе в 10 федеральных законов об охране здоровья граждан.

Цель основной массы поправок - разграничение полномочий между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления, что коренным образом изменило систему межбюджетных финансовых отношений внутри Федерации, в том числе финансирование здравоохранения.

Из полномочий федеральных органов государственной власти в области охраны здоровья исключены полномочия в установлении льгот отдельным группам населения в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении.

Таким образом, установление порядка и объема предоставляемых отдельным группам населения мер социальной поддержки (льгот по старой терминологии) в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении с 2005 г. - полномочие субъектов РФ.

На субъекты Российской Федерации возложена обязанность формирования расходов бюджета субъектов Российской Федерации на здравоохранение в части оказания специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях, ОМС неработающего населения, оказание специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи; разработка и утверждение территориальных ПГГ оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, включающих территориальные программы ОМС.

К ведению органов местного самоуправления в соответствии с внесенными изменениями отнесены:

В процессе реализации принятого законодательства возникли сложности и непонимание при организации и финансировании медицинской помощи населению в условиях разделения полномочий.

Вместе с идеей законодательного разделения полномочий в сфере охраны здоровья возникла идея разделения ПМСП и специализированной медицинской помощи - некогда единый процесс оказания медицинской помощи на территории РФ - на уровни в зависимости от финансовых обязательств бюджета.

С принятием Федерального закона № 122-ФЗ законодательно закреплено разделение ПМСП и специализированной медицинской помощи и их источников финансирования (финансовых обязательств бюджета различного уровня).

В соответствии с законами, принятыми в 2004-2011 гг., организация оказания ПМСП, специализированной медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, в формировании муниципального задания по оказанию этой помощи в медицинских организациях, относятся к полномочиям органов местного самоуправления.

Организация оказания специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях - полномочия органов государственной власти субъектов РФ.

Ни в полномочия органов государственной власти субъектов РФ, ни в полномочия органов местного самоуправления не включены организация и финансирование специализированной медицинской помощи в муниципальных медицинских учреждениях.

В этих условиях субъекты РФ решают вопрос о финансировании специализированной медицинской помощи на муниципальном уровне передачей государственных полномочий органам местного самоуправления с соответствующим финансированием.

Подтверждение этого - принятие 33 региональных законов в субъектах РФ о наделении органов местного самоуправления отдельными государственными полномочиями в сфере охраны здоровья и здравоохранения.

Правовые подходы к полномочиям органов государственной власти федерального и регионального уровней, органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья граждан, сформированные в законе № 122-ФЗ, - основа и всех дальнейших законодательных актов, вносящих изменения в полномочия в области охраны здоровья вплоть до 2011 г.

Следующие изменения полномочий в сфере охраны здоровья граждан внесены Федеральным законом «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» (от 29 декабря 2006 г. № 258-ФЗ).

Закон разработан и принят для повышения эффективности государственного управления на всей территории РФ и направлен на дальнейшее совершенствование федерального законодательства в части разграничения полномочий между органами государственной власти РФ, государственной власти субъектов РФ и местного самоуправления.

Положения закона предусматривают передачу органам государственной власти субъектов РФ ряда полномочий в здравоохранении, образовании, занятости населения и других сферах, с предоставлением субъектам РФ субвенций из федерального бюджета на осуществление этих полномочий. Закрепление в законе переданных полномочий и их финансирование, контроль реализации формируют вертикаль управления со стороны федеральных органов государственной власти над органами государственной власти субъектов РФ в определенных законом сферах деятельности. Расширение практики передачи отдельных полномочий РФ органам государственной власти субъектов РФ во многом обусловлено изменением механизма наделения полномочиями высших должностных лиц субъектов РФ и повышением их ответственности за реализацию единой государственной политики в регионах.

В соответствии с законом № 258-ФЗ внесены изменения в Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан для систематизации полномочий федеральных органов государственной власти, государственной власти субъектов РФ и местного самоуправления.

Полномочия РФ в области охраны здоровья граждан, переданные органам государственной власти субъектов:

Изменения законодательства, предусматривающие полномочия органов государственной власти субъектов РФ по контролю КМП, лицензированию медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, позволяют приблизить этот контроль к непосредственному исполнителю услуг и работ. Средства на осуществление переданных полномочий предусмотрены в виде субвенций из федерального бюджета.

В соответствии с законом № 258-ФЗ высшее должностное лицо субъекта РФ по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной политики и нормативно-правовое регулирование в здравоохранении:

Впервые законодательно введено понятие «порядок медицинской помощи».

Стандарты и порядок оказания медицинской помощи устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, определяющим государственную политику и нормативно-правовое регулирование в здравоохранении.

Следующие изменения полномочий в сфере охраны здоровья граждан внесены Федеральным законом «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» (от 18 октября 2007 г. № 230-ФЗ).

В соответствии со статьей 8 Основ об охране здоровья граждан (в редакции ФЗ-230) к полномочиям органов местного самоуправления муниципальных районов и городских округов по вопросам местного значения в области охраны здоровья граждан отнесены:

Серьезная проблема реализации полномочий местного самоуправления - недостаточность местного бюджета. Бюджетный кодекс (БК) РФ определяет местный бюджет как форму образования и расходования денежных средств, предназначенных для обеспечения задач и функций, отнесенных к ведению местного самоуправления. Доходная часть местного бюджета должна содержать необходимый объем средств для финансирования минимальных расходов на решение задач местного значения. Действующим законодательством доминирующие в государстве источники доходов исключены из системы местных доходов, что приводит к недостаточности средств в муниципальном бюджете, а принцип финансовой самостоятельности не может быть реализован в полном объеме.

Существует проблема правового обоснования перевода денежных средств на содержание муниципальных учреждений здравоохранения в территориальный фонд ОМС для осуществления одноканального финансирования этих учреждений через систему ОМС.

Для создания эффективной модели управления здравоохранением субъекта РФ необходимо разработать четкий механизм взаимодействия уровней власти в части управления и финансирования отрасли, в том числе государственной власти субъекта РФ с органами местного самоуправления, поскольку в оказании медицинской помощи в условиях одноканального финансирования участвуют государственные и муниципальные учреждения здравоохранения.

Основной путь решения проблем муниципальной системы здравоохранения - изменение федерального законодательства с возложением на субъекты РФ обязанности по организации и финансированию медицинской помощи, заложенной в ПГГ оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, а не только специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях. Это сделано с принятием в 2011 г. Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ).

В соответствии с изменениями, внесенными в Федеральный закон «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (от 6 октября 2003 г. № 131-ФЗ) и законом «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в РФ"» (от 29 ноября 2010 г. № 313-ФЗ), с 1 января 2012 г. к вопросам местного значения муниципального района относится создание условий для оказания медицинской помощи населению на территории муниципального района. К вопросам местного значения городского округа относится создание условий для оказания медицинской помощи населению на территории городского округа.

Таким образом, с 1 января 2012 г. на субъекты РФ возложены обязанности по организации и финансированию медицинской помощи, заложенной в ПГГ оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, а не только специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях.

Необходимо учитывать специфику территории РФ, разбросанность и значительную отдаленность друг от друга населенных пунктов, необходимость оказывать медицинскую помощь в этих районах, в том числе на Крайнем Севере. Управление здравоохранением отдаленных территорий, контроль КМП в медицинских учреждениях, расположенных за несколько тысяч километров не только от федерального центра, но и от центра субъекта РФ, требует, во-первых, разработки механизмов приближения финансирования медицинской помощи к этим территориям, во-вторых, муниципальных медицинских учреждений, в-третьих, муниципальных органов управления здравоохранением.

Это определяет необходимость предусматривать в федеральном законодательстве возможность передачи полномочий органов государственной власти субъектов РФ органам местного самоуправления с передачей соответствующего финансирования на реализацию этих полномочий.

Все новые положения, анализируемые в перечисленных законах, нашли свое отражение в принятом в 2011 г. Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Основные законодательные акты, определяющие организационно-правовые формы некоммерческой организации (учреждения), до января 2007 г. - ГК РФ, Федеральный закон «О некоммерческих организациях» (от 12 января 1996 г. № 7-ФЗ); применительно к бюджетным учреждениям - БК РФ.

В соответствии со статьей 120 ГК (в редакции до 2007 г.) и статьей 9 ФЗ «О некоммерческих организациях» учреждение - некоммерческая организация, созданная собственником для управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера и финансируемая собственником полностью или частично. Государственные и муниципальные учреждения - учреждения, созданные РФ, субъектами РФ, муниципальными образованиями. В соответствии с БК РФ бюджетное учреждение - организация, созданная органами государственной власти РФ, органами государственной власти субъектов РФ, органами местного самоуправления для управленческих, социально-культурных, научно-технических или иных функций некоммерческого характера, которая финансируется из соответствующего бюджета или бюджета государственного внебюджетного фонда на основе сметы доходов и расходов (статья 161 БК РФ). Бюджетное учреждение - разновидность учреждения с определенным собственником и способом финансирования.

Для изменения положения бюджетных учреждений в 2006 г. введена новая форма государственного и муниципального учреждения - автономное учреждение. Для ввода этого типа учреждения и уточнения организационно-правового статуса всех существующих типов учреждений приняты два Федеральных закона: «Об автономных учреждениях» (от 3 ноября 2006 г. № 174-ФЗ) и «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "Об автономных учреждениях", а также в целях уточнения правоспособности государственных и муниципальных учреждений» (от 3 ноября 2006 г. № 175-ФЗ).

Для ускорения темпов оптимизации системы бюджетных учреждений был принят Федеральный закон «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федераци в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» (от 8 мая 2010 г. № 83-ФЗ, далее 83-ФЗ). В соответствии с 83-ФЗ появляется новый тип государственного (муниципального) учреждения - казенное учреждение.

Согласно принятым законам, появляется несколько самостоятельных типов учреждений. Это не разные организационно-правовые формы, а разновидность одной формы - учреждения. Согласно статье 17.1 Федерального закона «О некоммерческих организациях», введенной законом № 83-ФЗ, изменение типа государственного или муниципального учреждения не является его реорганизацией. При смене типа государственного или муниципального учреждения в его учредительные документы вносят соответствующие изменения. Изменение организационно-правовой формы юридического лица по гражданскому законодательству - реорганизация в форме преобразования.

Типы учреждений и регламентирующие их законодательные акты согласно изменениям, вносимым законом № 83-ФЗ, можно изобразить схематично (рис. 3.7).

Рис. 3.7. Схема типов организационно-правовой формы «учреждение» в соответствии с изменениями, внесенными Федеральным законом № 83-ФЗ

Положения БК РФ, определяющие деятельность бюджетных учреждений, только косвенно касаются бюджетных и автономных учреждений в части отнесения денежных средств, выделяемых им в виде субсидий на выполнение государственного (муниципального) задания, к бюджетным ассигнованиям. Основной тип государственного (муниципального) учреждения как предмет регулирования БК РФ - казенное учреждение.

Многие действующие нормы БК РФ, касающиеся бюджетных учреждений, практически без изменений распространяются на казенные учреждения.

Основная деятельность автономного учреждения - деятельность, непосредственно направленная на достижение целей, ради которых оно создано. Автономное учреждение осуществляет в соответствии с государственными (муниципальными) заданиями учредителя и обязательствами перед страховщиком обязательного социального страхования деятельность, связанную с выполнением работ и оказанием услуг. Финансовое обеспечение этой деятельности осуществляется за счет субсидий из соответствующего бюджета системы РФ и иных не запрещенных законом источников.

Дополнительно автономное учреждение в соответствии с законом может выполнять работы, оказывать услуги, относящиеся к его основной деятельности, за плату и осуществлять иные виды деятельности для достижения целей создания автономного учреждения. Эти виды деятельности автономное учреждение может выполнять по своему усмотрению, видимо, без согласия учредителя.

Федеральный закон «Об автономных учреждениях» запрещает распоряжаться недвижимым и особо ценным движимым имуществом, закрепленным учредителем за автономным учреждением или приобретенным за счет средств, выделенных ему учредителем на приобретение этого имущества, без согласия учредителя.

Бюджетное учреждение отвечает по своим обязательствам за находящееся у него на праве оперативного управления имущество - как закрепленное за ним собственником, так и приобретенное за счет доходов, полученных от деятельности, за исключением особо ценного движимого имущества, закрепленного за бюджетным учреждением собственником или приобретенного за счет выделенных собственником средств, а также недвижимого имущества.

В отличие от автономных учреждений, на бюджетные учреждения распространяется Федеральный закон «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» (от 21 июля 2005 г. № 94-ФЗ). Бюджетное учреждение по-прежнему не может открывать счета в кредитных организациях. Операции с поступающими денежными средствами осуществляются через лицевые счета, открытые в территориальном органе Федерального казначейства или финансовом органе субъекта РФ (муниципального образования).

Третий тип государственного (муниципального) учреждения в соответствии с законодательными изменениями - казенное учреждение.

Во многом правовой статус казенного учреждения совпадает со статусом бюджетного учреждения в части целей создания, объема прав на распоряжение имуществом (право оперативного управления), наличия субсидиарной ответственности учредителя, финансирования из соответствующего бюджета на основании сметы доходов и расходов и др.

Казенное учреждение отвечает по своим обязательствам только находящимися в его распоряжении денежными средствами. Собственник имущества несет субсидиарную ответственность по обязательствам казенного учреждения.

Казенное учреждение может осуществлять приносящую доходы деятельность в соответствии со своими учредительными документами. Доходы, полученные от этой деятельности, поступают в соответствующий бюджет бюджетной системы Российской Федерации.

Основное отличие от существующих на настоящий момент бюджетных учреждений - все доходы, полученные от приносящей доходы деятельности, подлежат зачислению в соответствующий бюджет, а не поступают в самостоятельное распоряжение учреждения.

Для принятия решения об изменении типа государственного (муниципального) учреждения разработаны Методические рекомендации для определения критериев изменения типа государственного учреждения субъекта РФ и муниципального учреждения с учетом их деятельности, утвержденные Распоряжением Правительства РФ от 7 сентября 2010 г. № 1505-р, вступившим в силу с 1 января 2011 г.

Согласно дополнениям, внесенным в закон № 83-ФЗ (статья 31, часть 19), государственные учреждения субъектов РФ и муниципальные учреждения, участвующие в реализации территориальных программ ОМС, не могут быть созданы в виде казенных учреждений.

Новый Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ» направлен на закрепление гарантий прав застрахованных лиц на бесплатную медицинскую помощь.

Основные положения закона соответствуют Федеральному закону «Об основах обязательного социального страхования» (от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ).

Закреплены принципы ОМС как составной части обязательного социального страхования - всеобщий характер ОМС, государственная гарантия защиты застрахованных лиц от социальных рисков, автономность финансовой системы ОМС.

Закон определяет субъекты и участников ОМС: застрахованные лица, страхователи, страховщик - ФОМС, ТФОМСы, страховые медицинские организации, медицинские учреждения. Определены правовой статус всех субъектов и участников ОМС, механизм их взаимодействия.

К застрахованным лицам отнесены работающие и неработающие граждане РФ. Установлено, что постоянно или временно проживающие на территории РФ иностранные граждане и лица без гражданства имеют такие же права и обязанности в системе ОМС, как и граждане РФ. Страхование детей с рождения до государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители; после государственной регистрации рождения до достижения совершеннолетия либо до приобретения дееспособности в полном объеме - страховой медицинской организацией, выбранной их родителями или другими законными представителями.

Законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ» закреплено право застрахованного гражданина на выбор/замену страховой медицинской организации. Исключено право работодателя и органов государственной власти субъектов РФ на выбор СМО. Застрахованный гражданин вправе заменить выбранную им СМО на иную, при этом СМО не вправе отказать ему в этом. Гражданин обладает правом выбора медицинской организации и врача, правом на получение медицинской помощи в любой медицинской организации, работающей в системе ОМС.

Застрахованные граждане имеют страховой медицинский полис единого образца, не требующий замены при смене СМО и действующий на всей территории РФ.

Закон закрепляет право застрахованного гражданина на возмещение СМО и медицинским учреждением ущерба, причиненного в связи с неисполнением либо ненадлежащим исполнением ими обязанностей в организации медицинской помощи по ОМС.

Закон устанавливает единого страховщика в системе ОМС - ФОМС. Отдельные полномочия страховщика осуществляются ТФОМС и СМО.

Для повышения КМП застрахованным гражданам закон обеспечивает создание конкурентной среды между медицинскими учреждениями. Закон предусматривает участие в системе ОМС медицинских учреждений любых организационно-правовых форм с имуществом в любой форме собственности, предусмотренной законодательством РФ. Медицинским учреждениям не требуется решение органов государственной власти субъектов РФ об их участии в системе ОМС.

Тарифы едины для всех СМО, оплачивающих медицинскую помощь застрахованным гражданам в одной медицинской организации.

Финансовое обеспечение ОМС предусматривает закрепление доходных источников, сформированных по страховым принципам:

Финансовое обеспечение полномочий РФ и субъектов РФ в части оказания медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС осуществляется за счет средств ОМС, в пределах средств, установленных федеральным законом о бюджете ФОМС, средств, установленных законами субъектов РФ о бюджетах ТФОМС. Финансовое обеспечение территориальных программ ОМС в размере, превышающем установленный в федеральном законе о бюджете ФОМС, осуществляется органами государственной власти субъектов РФ за счет средств бюджетов субъектов РФ.

Предусмотрены условия для организации единого информационного пространства в рамках системы ОМС на основе введения персонифицированного учета:

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ) - базовый нормативный акт о здравоохранении РФ - разработан для совершенствования законодательства в сфере охраны здоровья граждан и оказания медицинской помощи, устанавливает правовые основы его регулирования.

Закон конкретизирует конституционные права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, закрепляет гарантии и механизмы их реализации в рамках сложившейся структуры здравоохранения.

После принятия «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (от 22 июля 1993 г. № 5487-1) произошли значительные перемены в экономике государства, системе исполнительной власти, организации медицинской помощи.

В связи с произошедшими изменениями принято большое число законодательных актов, в том числе в смежных отраслях, затрагивающих вопросы прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

При этом в действующем законодательстве, регулирующем здравоохранение, возник ряд правовых пробелов, а в некоторых случаях и явные нормативные противоречия и коллизии, требующие новых подходов и принципов в их регулировании и решении на законодательном уровне.

Таким образом, назрела необходимость в новом едином законодательном акте, который бы наряду с положениями, содержащимися в ранее принятых НПА и сохраняющими свою актуальность, включал правовое регулирование, позволяющее в совокупности с прежними нормами создать современную и эффективную систему российского здравоохранения.

В отличие от прежней редакции Основ, только декларирующей принципы охраны здоровья граждан, принципы, закрепляемые в новой редакции, представляют собой сформулированные в ее нормах основополагающие идеи, определяющие его формирование и реализацию на любом этапе - фундамент регулирования отношений в сфере охраны здоровья граждан.

Каждый из 9 принципов, содержащихся в законе, раскрывается и детализируется отдельными статьями.

В соответствии с конституционной нормой о высшей ценности человека, его прав и свобод и обязанности государства в признании, соблюдении и защите прав и свобод человека и гражданина на первом месте в охране здоровья граждан стоит соблюдение прав человека и гражданина на охрану здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий.

Определены приоритеты охраны здоровья - приоритет интересов больного при оказании медицинской помощи, приоритет охраны здоровья детей и приоритет профилактических мероприятий.

Сохранены важнейшие принципы, определяющие государственный характер и социальную направленность российского здравоохранения, - социальная защищенность граждан при утрате здоровья и ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления за организацию медицинской помощи.

Определены четкие критерии доступности и КМП. Введены новые важные принципы - недопустимость отказа в медицинской помощи и сохранение врачебной тайны.

Приоритет профилактических мероприятий характеризует переход от здравоохранения, направленного преимущественно на лечение заболеваний, к охране здоровья граждан, основанной на здоровом образе жизни, повышении функциональных возможностей организма и профилактике заболеваний. Для решения задач модернизации российского здравоохранения государство разрабатывает и финансирует федеральные программы, приоритетные направления которых - охрана и укрепление здоровья нации. Оно принимает меры для развития государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, способствующие укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию, обеспечивает формирование единого правового пространства здравоохранения, законодательное оформление схемы распределения предметов ведения, полномочий и ответственности между уровнями власти по вопросам охраны здоровья граждан, управляет созданием единой системы здравоохранения.

Разграничение полномочий исполнительных органов в области здравоохранения определяется Конституцией РФ, его правовую основу составляют многие НПА.

Закон уточняет полномочия федеральных органов исполнительной власти, органов власти субъектов РФ и органов местного самоуправления исходя из содержания статьи 72 Конституции РФ, согласно которой координация здравоохранения, защита семьи, материнства, отцовства и детства отнесены к вопросам совместного ведения РФ и субъектов РФ.

Полномочия федеральных органов исполнительной власти дополнены установлением структуры и штатов медицинских учреждений, организацией медицинской эвакуации, реализацией спасения жизни людей и защиты их здоровья в чрезвычайных ситуациях, установлением и проведением единой государственной политики в области статистического учета, отчетности, организации системы документооборота.

Помимо дополнений к полномочиям федеральных органов исполнительной власти, новация в этой сфере - закрепление за федеральными органами исполнительной власти (без передачи органам государственной власти субъектов РФ) полномочий в организации и осуществлении контроля соответствия качества и безопасности медицинской помощи, медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания, донорской крови и ее компонентов установленным порядкам, стандартам и техническим регламентам.

Одно из направлений реформ системы охраны здоровья граждан и оказания медицинской помощи, закрепляемых федеральным законом, - возложение на органы исполнительной власти субъектов РФ организации медицинской помощи гражданам в соответствии с ТПГГ гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и развития сети медицинских учреждений субъекта РФ, определяемой не по признаку подведомственности, а по принципу территориального расположения.

Вследствие этого ранее возложенные на органы местного самоуправления полномочия в организации ПМСП и скорой медицинской помощи федеральный закон закрепляет за органами государственной власти субъектов РФ.

Органы местного самоуправления наделяются полномочиями в организации медицинской помощи в рамках муниципального здравоохранения только в случае делегирования им соответствующих полномочий органами государственной власти субъектов РФ.

Таким образом, закон обеспечивает усиление ответственности органов государственной власти за охрану здоровья граждан и оказание медицинской помощи и перенос на уровень субъекта РФ основного объема полномочий, связанных с обеспечением прав граждан на бесплатную медицинскую помощь.

Одна из новаций закона - консолидация прав и обязанностей граждан в охране здоровья в одной главе.

Закон раскрывает механизм реализации права граждан на выбор врача и медицинского учреждения в рамках ПГГ бесплатной медицинской помощи в зависимости от ее вида и формы и в рамках оказания платной медицинской помощи; устанавливает порядок получения информации о медицинском учреждении, его медицинской деятельности, работниках, включая сведения об их образовании и квалификации. Закрепление этих норм в полной мере соответствует нормам Федерального закона «Об ОМС в Российской Федерации».

В законе отражен обновленный подход к классификации видов медицинской помощи, в частности определены условия (плановая, экстренная, неотложная) и формы (вне медицинского учреждения, амбулаторно, стационарно) медицинской помощи, на которых основана характеристика ее видов, базирующаяся на разграничении полномочий органов государственной власти и местного самоуправления.

Отличительный признак ПМСП - приближенность к месту жительства или службы гражданина, что позволяет отнести этот вид медицинской помощи к первому уровню контакта граждан с медициной, служащему опорой для непрерывного этапного процесса охраны здоровья и системы медицинской помощи.

Детализация ПМСП на доврачебную, врачебную и специализированную отражает ее многогранность и является предпосылкой для выполнения возложенных на нее задач.

Законом введены критерии ВМП, позволяющие формировать перечень таких видов МП для оптимизации системы и расходов на ее оказание.

Законом впервые определен важный компонент скорой медицинской помощи - медицинская эвакуация.

Впервые на законодательном уровне закреплены и раскрыты понятия «порядок оказания медицинской помощи», «стандарт медицинской помощи» и «клинический протокол лечения».

При этом в законе закреплено содержание порядка оказания медицинской помощи и стандарта медицинской помощи, включающие этапы оказания медицинской помощи, перечни методов диагностики, лечебных медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий - основополагающие инструменты программы ОМС и оценки КМП.

Важный аспект этого нововведения - определение значения порядка оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических протоколов в системе правового регулирования охраны здоровья граждан и обязательность их исполнения на территории РФ всеми медицинскими учреждениями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.

Законом закреплены основы правового регулирования трансплантации органов и (или) тканей человека, которая регламентирована в Федеральном законе «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (от 22 декабря 1992 г. № 4180-1). Это имеет существенное значение в правовом регулировании вопроса, поскольку на сегодняшний день отсутствует какая-либо нормативно-правовая база, регулирующая эту сферу деятельности.

Существенное новшество закона - детальное регулирование вопросов репродукции человека. Закон устанавливает права граждан в области вспомогательных репродуктивных технологий:

Законом уточнены медицинская стерилизация человека и искусственное прерывание беременности.

Медицинских мероприятий, осуществляемых в связи со смертью человека, касается специальная глава закона.

В законе упорядочен институт медицинской экспертизы, проведена четкая грань между медицинской экспертизой и медицинским освидетельствованием.

Закон вносит существенные изменения в институт медицинских и фармацевтических работников в части расширения требований к претендентам на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью.

Предложено в 2015 г. заменить действующую систему выдачи сертификатов специалиста медицинским и фармацевтическим работникам, дающих право на медицинскую или фармацевтическую деятельность, аккредитацию специалиста.

Законом детально регламентирована подготовка медицинских и фармацевтических работников и предусмотрено расширение требований к медицинским работникам для защиты прав граждан на охрану здоровья; введены ограничения, налагаемые на медицинских и фармацевтических работников при их профессиональной деятельности.

Законом установлены права и обязанности медицинских учреждений, обязанности медицинских учреждений в соблюдении порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, технических регламентов безопасности медицинских изделий, санитарного законодательства, ведения медицинской документации в установленном порядке. Особо важна обязанность медицинских учреждений страховать ответственность перед пациентами.

В законе уточнены и конкретизированы основные требования к ПГГ и ТПГГ. Впервые предусмотрено утверждение ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Правительством РФ сроком на 3 года.

Источники финансирования здравоохранения в РФ приведены в соответствие с полномочиями федеральных органов исполнительной власти, органов государственной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления в здравоохранении.

К полномочиям органов местного самоуправления в решении вопросов местного значения отнесено создание условий для оказания медицинской помощи населению в соответствии с ТПГГ.

Для обеспечения защиты прав граждан на бесплатную медицинскую помощь, разграничения порядка предоставления платных медицинских услуг и бесплатной медицинской помощи в закон включена статья «Платные медицинские услуги», в которой конкретизирован порядок их оказания.

Впервые четко определены условия оказания гражданам платных медицинских услуг, соблюдение которых позволит разграничить их с бесплатной медицинской помощью, оказываемой в рамках ТПГГ.

Законодательно установлено, что за плату не могут быть предоставлены медицинские услуги при оказании скорой медицинской помощи, а также при проведении судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертизы.

В целях защиты прав граждан на бесплатную медицинскую помощь установлено, что оплате не подлежат:

В законе отражен инновационный подход к управлению охраной здоровья граждан, заключающийся в сочетании государственного регулирования и самоуправления, установлении управления качеством и безопасностью деятельности, введении новых форм государственного контроля качества и безопасности услуг.

Законодательство в сфере охраны здоровья граждан - правовая основа системы здравоохранения. Главная задача законодательной власти - создать необходимую правовую базу для координации законотворческой работы субъектов РФ, построить четкую правовую вертикаль с формированием в сфере охраны здоровья системы НПА, базирующихся на их юридической силе. Реформы здравоохранения должны осуществляться на основе законов, принятых на федеральном уровне и на уровне субъектов РФ с учетом региональных особенностей.

Знание медицинскими работниками законодательства о здравоохранении - основа их юридической грамотности. В дальнейшем необходимо повышать правовую грамотность работников здравоохранения, дополняя изученные темы вопросами правового обеспечения профессиональной медицинской деятельности, юридической ответственности медицинских работников и учреждений. Соблюдение норм действующего законодательства позволит, с одной стороны, обеспечить реализацию прав граждан на охрану здоровья, а с другой, даст медицинским работникам и учреждениям возможность защитить себя и занять место полноправного и юридически квалифицированного участника правоотношений в охране здоровья населения.

Задачи, стоящие в области охраны здоровья и демографии, потребовали новых подходов к развитию отрасли, что выразилось в проведении в настоящее время целого ряда широкомасштабных реформ, затронувших все основные сферы здравоохранения. По времени они совпали с реформированием бюджетной сферы в целом.

В целях обеспечения правовой базы реформ в последнее время был принят целый ряд важнейших для здравоохранения федеральных законов. Среди них в первую очередь следует отметить следующие:

Можно отметить некоторые общие черты, присущие новому законодательству.

Прежде всего новое законодательство становится более конкретным - характерен переход от простого декларирования тех или иных принципов к законодательному закреплению механизмов их обеспечения. Особенно явственно это проявилось в новом законодательстве, касающемся системы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а также правового положения государственных (муниципальных) учреждений, которое более четко закрепляет права и ответственность государственных (муниципальных) учреждений, а также других участников системы ОМС. Конкретизированы и права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Важно то, что законодательно закреплены механизмы реализации этих прав, в первую очередь через установление соответствующих требований к медицинским организациям, призванным осуществлять оказание медицинской помощи. В частности, они обеспечиваются введением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, более четко определяющих условия оказания медицинской помощи, набор медикаментов, медицинских услуг т.д., которые должны быть использованы в процессе оказания медицинской помощи.

Требования к объемам и качеству оказываемых услуг определяются в рамках государственных (муниципальных) заданий. Установлены также более четкие требования к порядку оказания платных медицинских услуг.

Кроме того, следует отметить, что удалось достичь достаточно хорошего взаимодействия новых федеральных законов и их общей направленности по многим вопросам. Особенно четко это проявилось при решении задачи по оптимизации сети учреждений здравоохранения:

Новое законодательство в значительной степени направлено на повышение инициативы и активности в решении стоящих задач как учреждений здравоохранения, так и конкретных медицинских работников.

В связи с этим происходит расширение прав учреждений здравоохранения. В первую очередь это касается бюджетных и автономных учреждений, которые в соответствии с новым законодательством имеют право:

К этому подталкивают сложившиеся в стране экономические условия и требования рыночного хозяйствования. Расширение прав связано также и с тем, что органы управления здравоохранением перемещаются на уровень субъектов Российской Федерации (что осложняет повседневный контроль деятельности многократно расширившейся сети учреждений).

Существенно поменялась нормативная база в вопросах оплаты труда. В целях повышения мотивации работников к лучшему труду повсеместно пересматриваются отраслевые региональные системы оплаты труда работников здравоохранения. Введены стимулирующие выплаты работникам за повышение доступности и качества медицинской помощи в рамках реализации региональных программ модернизации здравоохранения, ведется работа по внедрению эффективного контракта и т.д.

Однако эти изменения потребовали и повышения степени ответственности учреждений здравоохранения в целом ряде сфер, что проявилось в следующем:

При этом соотношение прав и ответственности зависит от типа конкретного государственного (муниципального) здравоохранения. Сравнительная характеристика различных типов государственных (муниципальных) учреждений приведена в табл. 3.6.

Таблица 3.6. Сравнительная характеристика различных типов государственных (муниципальных) учреждений

Продолжение табл. 3.6

Продолжение табл. 3.6

Продолжение табл. 3.6

Окончание табл. 3.6

Повышение персональной ответственности руководителей учреждений, о котором было сказано выше, касается, в частности, ситуаций заключения с нарушениями крупных сделок; а также сделок, в которых имеется заинтересованность; неправомерного использования особо ценного имущества и т.д.

В соответствии с новым законодательством в договор с руководителем бюджетного учреждения в обязательном порядке включаются следующие положения.

В конечном счете усиление мер ответственности учреждений в целом и их руководителей было связано с необходимостью обеспечения баланса между правами и ответственностью учреждений, а также потребностью повышения эффективности их деятельности. Неслучайно целью принятия Федерального закона № 83-ФЗ являлось повышение эффективности предоставления государственных и муниципальных услуг, при условии сохранения (либо снижения) темпов роста бюджетных расходов на их предоставление. Основные задачи, которые должен решать данный закон, заключаются в следующем:

Еще одним подтверждением существенного изменения условий деятельности государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения является то, что в процесс оказания медицинской помощи все активнее включаются частные медицинские организации. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предоставил для этого больше возможностей. Кроме того, Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в целях обеспечения прав граждан на получение экстренной медицинской помощи бесплатно и безотлагательно, а также для создания равных экономических условий с государственными (муниципальными) учреждениями здравоохранения предусмотрена компенсация затрат частных медицинских организаций при оказании ими экстренной медицинской помощи.

Более активное участие частных медицинских организаций в системе ОМС ожидается в связи с переходом на одноканальное финансирование и полный тариф, поскольку повышается окупаемость их затрат.

В то же время возникает конкуренция государственных и муниципальных учреждений в системе ОМС с частными медицинскими организациями. Конкурировать государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения приходится и между собой - за государственное (муниципальное) задание, за плановые объемы помощи, подлежащие оплате в системе ОМС. Все это также должно способствовать повышению эффективности функционирования учреждений здравоохранения.

При этом деятельность государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения становится более прозрачной:

Эти меры должны способствовать лучшему пониманию со стороны контрагентов финансового состояния учреждений и возможных последствий заключения государственных (муниципальных) контрактов с точки зрения гарантий своевременной оплаты и т.д. Вместе с тем доступная для населения информация о реальном финансовом состоянии учреждений создает предпосылки для снижения теневых платежей со стороны медицинских работников (которые зачастую осуществляют незаконные поборы с пациентов со ссылкой на отсутствие средств для приобретения необходимых медикаментов и т.д.).

Новое законодательство предъявило дополнительные требования и к самим собственникам, к органам управления здравоохранением. К основным дополнительным формам контроля, которые они должны осуществлять, относят:

Таким образом, государство принуждает всех собственников (учредителей) государственных (муниципальных) учреждений более четко отслеживать работу подведомственных учреждений и заниматься профилактикой возможных нарушений в финансовой и имущественной сфере.

Акцент на вышесказанном сделан не случайно. Несмотря на кажущиеся уступки учреждениям, реально государство принимает более активные меры по отстаиванию своих интересов (в первую очередь - в вопросах собственности). В частности, это выражается в том, что нарушение казенным учреждением порядка заключения и оплаты государственных (муниципальных) контрактов, иных договоров, подлежащих исполнению за счет бюджетных средств (которые должны проводиться лишь в пределах доведенных казенному учреждению лимитов бюджетных обязательств), является основанием для признания их судом недействительными по иску органа, осуществляющего бюджетные полномочия главного распорядителя (распорядителя) бюджетных средств, в ведении которого находится это казенное учреждение. Ранее в подобных ситуациях соответствующие бюджеты были вынуждены брать эти расходы, превышающие лимиты бюджетных обязательств, на себя.

Государство обезопасило себя и на случай уменьшения им собственных ранее принятых обязательств перед казенными учреждениями. Так, в случае уменьшения казенному учреждению ранее доведенных лимитов бюджетных обязательств, приводящего к невозможности исполнения казенным учреждением бюджетных обязательств, вытекающих из заключенных им государственных (муниципальных) контрактов, иных договоров, казенное учреждение должно обеспечить согласование в соответствии с законодательством Российской Федерации о размещении заказов для государственных и муниципальных нужд новых условий по цене и (или) количеству (объемам) товаров (работ, услуг) государственных (муниципальных) контрактов, иных договоров. При этом сторона государственного (муниципального) контракта, иного договора вправе потребовать от казенного учреждения возмещения только фактически понесенного ущерба, непосредственно обусловленного изменением условий государственного (муниципального) контракта, иного договора. Иными словами, за упущенную контрагентами выгоду государство отвечать в данном случае не будет.

В значительной степени решению этой задачи будет служить и указанная выше оптимизация сети учреждений здравоохранения. Это позволит устранить имевшее зачастую место дублирование, снять противоречия интересов муниципальных образований, а также обеспечит условия для лучшего развития специализированной медицинской помощи за счет уменьшения количества специализированных учреждений (подразделений) и увеличения объемов помощи, оказываемой каждым из них. Ранее создание межмуниципальных медицинских центров наталкивалось на противодействие этому многих муниципальных образований, не желавших финансировать создание таких центров, даже если услуга оказывается в рамках ОМС (в первую очередь с точки зрения приобретения необходимого оборудования, содержания помещений и т.д.), в которых доля пациентов - жителей самих этих муниципальных образований могла быть относительно небольшой.

Финансовое обеспечение учреждений здравоохранения все больше ориентируется на конечные результаты. Этому содействуют такие меры, как перевод финансового обеспечения автономных, бюджетных (а зачастую и казенных) учреждений на субсидии за выполнение государственного (муниципального) задания.

Внедрение в системе ОМС одноканального финансирования означает, что теперь объем средств, необходимых не только для непосредственного оказания медицинской помощи, но и для содержания учреждения, может быть увязан с объемами оказания медицинской помощи.

Введение более жесткой системы контроля в системе ОМС (проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи) и штрафных санкций (и возможные финансовые потери при наличии нарушений качества или доступности медицинской помощи) создает для учреждений здравоохранения дополнительные стимулы качественной работы.

Вместе с тем в настоящее время приняты серьезные меры по защите интересов учреждений (в том числе финансовых) и устранению пробелов в решении целого ряда проблем (которые ранее игнорировались либо замалчивались). В частности, законодательно решен вопрос о финансировании оказания медицинской помощи неидентифицированным пациентам при оказании экстренной медицинской помощи. Расходы, связанные с оказанием гражданам бесплатной медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, подлежат возмещению в порядке и в размерах, установленных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Сейчас необходимо обеспечить практическую реализацию этого положения.

Уменьшение финансового обеспечения государственного (муниципального) задания государственным (муниципальным) учреждениям возможно только в случае уменьшения объемов этого задания. Данная мера обеспечивает гарантию стабильного функционирования учреждений здравоохранения в течение финансового года.

При этом в последние годы сделаны серьезные шаги по улучшению финансового обеспечения здравоохранения и его стабильности. В частности, тариф страховых взносов на ОМС работающего населения повышен с 3,1 до 5,1% фонда оплаты труда.

Принят Федеральный закон от 30 ноября 2011 г. № 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения», устанавливающий минимальный размер страховых взносов в расчете на одного неработающего. В соответствии с данным законом тариф страхового взноса на ОМС неработающего населения установлен в размере 18 864,6 руб. Для сравнения: в 2009 г. максимальный размер страховых взносов на страхование неработающего населения по субъектам Российской Федерации (Ханты-Мансийский автономный округ) составлял 14 700 руб. Законодательство предусматривает жесткие меры ответственности в случае неуплаты или несвоевременной уплаты субъектами Российской Федерации соответствующих страховых взносов.

Кроме того, в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» «выпадающие» доходы в случае снижения тарифа страховых взносов на обязательное медицинское страхование должны быть компенсированы из федерального бюджета.

Одновременно приняты меры по выравниванию уровня финансовой обеспеченности здравоохранения на различных территориях Российской Федерации. С 2012 г. средства ОМС централизуются в Федеральном фонде ОМС, откуда по нормативам в виде субвенций поступают в территориальные фонды ОМС.

Выравниванию финансового обеспечения здравоохранения на территории субъекта Российской Федерации будет служить и передача полномочий в сфере здравоохранения с муниципального уровня на уровень субъекта Российской Федерации - впредь для помощи муниципальным образованиям, имеющим недостаточные бюджетные поступления, не потребуется использование сложного, длительного и не всегда точного механизма межбюджетных отношений.

Из вышесказанного следует, что общая логика принятых законов (включая федеральный закон об ОМС) вполне увязывается между собой: дав учреждениям в ряде сфер больше свободы, государство ужесточает с них спрос. Отказ от субсидиарной ответственности собственника, жесткие штрафные санкции, вводимые законом об ОМС, распространение законодательства о защите прав потребителей на систему ОМС и т.д. - это все звенья одной цепи.

В конечном счете все эти меры направлены на защиту прав граждан в сфере здравоохранения. При этом и сами права граждан расширяются. Так, в соответствии с действующим законодательством граждане имеют право «тройного» выбора: страховой медицинской организации, медицинской организации, врача.

Кроме того, в целях повышения доступности медицинской помощи вводится полис ОМС единого образца, действующий на всей территории Российской Федерации. Определен порядок оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин. Прописан механизм обеспечения декларируемых прав. Все это одновременно устанавливает и дополнительные законодательные требования к учреждениям. За нарушение этих требований следуют жесткие штрафные санкции в системе ОМС в отношении медицинских организаций и персональная ответственность их руководителей.

Более четкий правовой статус учреждений, более жесткое регулирование в ряде сфер (например, в вопросах ценообразования на медицинские услуги, оказываемые за плату), впервые появившееся специальное законодательное регулирование вопросов оказания платных медицинских услуг и т.д. позволят усилить контроль за их оказанием и в ряде случаев - вывести их из разряда теневых. Все эти меры также обеспечат улучшение защиты прав граждан - как на получение бесплатной медицинской помощи, так и на получение платных медицинских услуг. Последнее тоже немаловажно - граждане имеют конституционное право на получение медицинских услуг за плату, и это право тоже не должно нарушаться необоснованными действиями органов власти любого уровня, которые нередко видят защиту прав граждан в ограничении платных услуг, а не в улучшении финансирования подведомственных учреждений. Новое законодательство устанавливает запрет на введение ограничений по оказанию платных медицинских услуг, не предусмотренных законом.

Кроме того, Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» значительно усилил защиту прав семьи. Каждый гражданин имеет право по медицинским показаниям на консультации без взимания платы по вопросам планирования семьи, наличия социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, по медико-психологическим аспектам семейно-брачных отношений, а также на медико-генетические и другие консультации и обследования в медицинских организациях государственной системы здравоохранения в целях предупреждения возможных наследственных и врожденных заболеваний у потомства. Отцу ребенка или иному члену семьи предоставляется право при наличии согласия женщины с учетом состояния ее здоровья присутствовать при рождении ребенка, за исключением случаев оперативного родоразрешения, при наличии в учреждении родовспоможения соответствующих условий (индивидуальных родовых залов) и отсутствии у отца или иного члена семьи инфекционных заболеваний. Реализация такого права осуществляется без взимания платы с отца ребенка или иного члена семьи.

При оказании медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан:

Одним из важнейших результатов реформ является ожидаемое повышение эффективности деятельности учреждений здравоохранения, отчасти в силу создаваемых для этого предпосылок, но прежде всего - из-за жестких требований новых условий хозяйствования.

Что же касается интересов государства в рамках нового законодательства, то при всей сложности однозначной оценки последствий многочисленных изменений в законодательстве хорошо видно, что новые законы направлены, конечно же, на отстаивание интересов государства. Государство еще более укрепило свои позиции в вопросах защиты бюджетов всех уровней, своей собственности.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что новое законодательство в большей степени, чем прежнее, отвечает интересам государства и населения. Но оно открывает новые возможности и для учреждений. А вот насколько они смогут быть реализованы, зависит и от внешних факторов (общей экономической ситуации в стране, финансовых возможностей бюджетов и системы ОМС), и от усилий самих учреждений. При благоприятных условиях и высокой эффективности собственной деятельности государственные (муниципальные) учреждения только выиграют от нового законодательства. При ухудшении же внешних условий и результативности своей собственной деятельности учреждения здравоохранения окажутся в сложных условиях. Показательным примером этого является то, что автономные и бюджетные учреждения отвечают по своим обязательствам тем же имуществом, которым вправе распоряжается самостоятельно. При хорошем финансовом состоянии - это право, при плохом - ответственность.

Говоря о перспективах развития здравоохранения, следует отметить, что с целью повышения качества оказываемой медицинской помощи предусматривается с 2015 г. использовать критерии оценки качества медицинской помощи, которые формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

С 2016 г. устанавливаются новые требования к квалификации медицинских работников - право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации будут иметь только лица, получившие медицинское или иное образование в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста. Аккредитация специалиста - процедура определения соответствия готовности лица, получившего высшее или среднее медицинское либо фармацевтическое образование, к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности в соответствии с установленными порядками оказания медицинской помощи и со стандартами медицинской помощи либо фармацевтической деятельности. Аккредитация специалиста осуществляется по окончании им освоения основных образовательных программ среднего, высшего и послевузовского медицинского и фармацевтического образования, а также дополнительных профессиональных образовательных программ не реже одного раза в 5 лет в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Несколько поменяется система последипломного профессионального образования: с 1 сентября 2017 г. послевузовское медицинское и фармацевтическое образование может быть получено в ординатуре, аспирантуре и докторантуре.

В конечном счете все эти меры тоже направлено на улучшение обеспечения прав граждан в сфере здравоохранения (в первую очередь в части качества оказываемой медицинской помощи), на повышение эффективности деятельности государственных и муниципальных учреждений.

Безусловно, новое законодательство не является совершенным и зачастую подвергается справедливой критике за встречающуюся противоречивость, неоднозначность положений, за то, что не урегулирован целый ряд вопросов и т.д. Так, для частных медицинских организаций (в отличие от государственных и муниципальных) Основами не установлено требование бесплатного оказания скорой медицинской помощи, но и не предоставлено право оказывать скорую помощь за плату - среди источников финансового обеспечения скорой медицинской помощи (в отличие от других видов медицинской помощи) не названы средства предприятий и граждан. В итоге легитимность оказания скорой медицинской помощи частными организациями по-прежнему остается под вопросом.

Кроме того, в принятые законы не вошли многие положения (содержащиеся в них на стадии законопроектов), призванные решить те или иные сложные проблемы, с которыми приходится сталкиваться на практике. Так, исключены из конечной редакции Основ положения о возможности доплаты со стороны пациентов за используемые по их желанию лекарственные препараты, не вошедшие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Это лишает граждан возможности получить более качественное лечение при относительно небольших затратах (поскольку в этом случае им приходится обращаться за оказанием платной помощи и оплачивать уже все составляющие затрат, связанных с оказанием медицинской помощи). В закон об ОМС не вошло содержавшееся в законопроекте положение о том, что страховые медицинские организации отвечают по своим обязательствам всем своим имуществом. И таких примеров можно привести довольно много.

Тем не менее в целом новое законодательство можно оценить положительно, тем более что в последнее время изменения в федеральные законы стали вносить достаточно оперативно, во многих случаях с учетом мнения медицинской общественности. Так, в закон об ОМС уже внесен целый ряд изменений: в частности, уменьшен размер штрафов за нецелевое использование средств со 100 до 10% суммы средств, использованных по нецелевому назначению.

В заключение необходимо отметить: новое законодательство обеспечило старт широкомасштабным реформам в здравоохранении, но сам ход реформ немыслим без дальнейшего совершенствования законодательства.

Конституция Российской Федерации, принята 12 декабря 1993 г. Всеобщая декларация прав человека, 1948 г. Устав (Конституция) ВОЗ, 1946 г.

Гражданский кодекс Российской Федерации. - М.: ЭЛИТ, 2003.

Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях (КоАП РФ). - 2001.

Федеральный закон № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Александрова О.Ю., Герасименко Н.Ф., Григорьев Ю.А. Ответственность за правонарушения в медицине: Учебное пособие. - М.: Академия, 2006. - 240 с.

Герасименко Н.Ф., Александрова О.Ю. Полное собрание федеральных законов об охране здоровья граждан (Комментарии, основные понятия, подзаконные акты). - 3-е изд. перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 544 с.

Герасименко Н.Ф., Александрова О.Ю., Григорьев Ю.И. Законодательство в сфере охраны здоровья граждан. - М.: МЦФЭР, 2005. - 320 с.

Герасименко Н.Ф., Григорьев Ю.И., Александрова О.Ю. Правовое обеспечение профессиональной медицинской деятельности: Учебное пособие. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2007. - 159 с.

Герасименко Н.Ф., Максимов Б.П. Полное собрание федеральных законов об охране здоровья граждан. (Комментарии, основные понятия, подзаконные акты). - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 512 с.

Герасименко Н.Ф. О состоянии и перспективах формирования кодекса законов об охране здоровья граждан // Здравоохранение Российской Федерации. - 2002. - № 1. - С. 9-12.

Герасименко Н.Ф. Очерки становления современного российского законодательства в области охраны здоровья граждан. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 352 с.

Герасименко Н.Ф. Реформа здравоохранения и системный подход к созданию ее законодательной базы. В кн.: Медико-экологические проблемы репродуктивного здоровья работающих. - М. - 1998. - С. 15-17.

Герасименко Н.Ф. России необходим кодекс законов об охране здоровья // Фармацевтический вестник. - 2001. - № 25. - С. 5-6.

Найговзина Н.Б., Ковалевский М.А. Система здравоохранения в Российской Федерации: организационно-правовые аспекты. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 451 с.

Сергеев Ю.Д. Медицинское право: учебный комплекс. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2008. - 784 с.

Хайруллина И.С. Выбор типов учреждений здравоохранения: обоснование, возможности и угрозы / Под редакцией: академика РАМН В.И. Стародубова. - М.: ИД «Менеджер здравоохранения», 2011. - 328 с.

Шевченко Ю.Л., Мухин А.П., Леонтьев О.В. и др. Правовые основы в здравоохранении. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2000. - 211 с.

Охрана здоровья населения - важнейшая задача социального государства, предусмотренная Конституцией РФ. Для ее решения необходим комплекс мер различного характера: политических, экономических, правовых, социальных, медицинских, гигиенических, противоэпидемических, научных. Они направлены на сохранение и укрепление физического и психического здоровья граждан, предупреждение и лечение заболеваний.

Государственную политику охраны здоровья населения определяет Государственная дума (ГД) РФ, которая принимает законы об охране здоровья, закон о бюджете, включая расходы на здравоохранение, и контролирует его исполнение.

Правительство РФ осуществляет государственную политику охраны здоровья, разрабатывает и утверждает федеральные целевые программы развития здравоохранения, координирует деятельность органов и организаций в вопросах здравоохранения независимо от формы собственности.

Основа российского здравоохранения - принципы, разработанные Н.А. Семашко в 1918 г., развитые и дополненные в дальнейшем, - бесплатность и общедоступность медицинской помощи, профилактика заболеваний, санитарная грамотность населения, государственный характер здравоохранения, единство медицинской науки и практики. Трудно оспаривать соответствие большинства этих принципов требованиям граждан в отдельности и общества в целом в организации и оказании медицинской помощи.

Основные принципы охраны здоровья населения в Российской Федерации в соответствии с действующим законодательством:

В Российской Федерации система здравоохранения в соответствии с Конституцией РФ разделена на государственную, муниципальную и частную.

Система здравоохранения РФ - совокупность органов управления здравоохранением, медицинских учреждений, в том числе частных медицинских и фармацевтических учреждений, функционирующих как единое целое, для организации охраны здоровья граждан и оказания им профилактической, диагностической, лечебной, восстановительной медицинской помощи. Система здравоохранения обладает внутренней структурой, единством внутренних связей элементов и внешней обособленностью. Таким образом, с учетом общности целей, взаимосвязи элементов государственное, муниципальное и частное здравоохранение - единая система здравоохранения РФ. При этом на государственном и муниципальном уровнях они реализуют ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, целевую программу подготовки кадров, научных исследований, развития материально-технической базы учреждений, ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий.

Задачи системы охраны здоровья:

Организация оказания медицинской помощи населению должна обеспечивать:

Основные принципы и задачи организации медицинской помощи населению:

Система здравоохранения РФ включает:

Медицинское учреждение - юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством РФ. Фармацевтическая организация - юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее фармацевтическую деятельность (оптовая торговля лекарственными средствами, аптеки).

К государственной системе здравоохранения относятся Министерство здравоохранения РФ (Минздрав России), Федеральное медико-биологическое агентство (ФМБА), Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор), Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор), РАМН, органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и подчиненные им учреждения здравоохранения, научно-исследовательские и медицинские институты, фармацевтические организации, аптеки, службы материально-технического обеспечения, предприятия по производству медицинской техники и лекарственных средств.

В государственную систему здравоохранения входят учреждения здравоохранения, создаваемые министерствами и ведомствами, государственными предприятиями, организациями и учреждениями помимо Министерства здравоохранения, ФМБА и РАМН.

Элементы государственной системы здравоохранения:

Государственные организации здравоохранения:

Министерства и ведомства РФ, кроме Минздрава России, могут иметь в своем подчинении только ЛПУ и фармацевтические учреждения, в исключительных случаях - научные и для подготовки кадров. При этом для них обязательны к исполнению НПА Минздрава России и органов управления здравоохранением субъектов РФ.

В системе здравоохранения особо следует выделить подсистему санитарно-эпидемиологического благополучия с органом управления - Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Ей подчинены органы и учреждения, созданные в соответствии с законодательством, на федеральном уровне. Также свою санитарно-эпидемиологическую службу имеет ряд министерств и ведомств: обороны, внутренних дел, пограничной службы, железнодорожного транспорта, Федерального медико-биологического агентства.

К муниципальной системе здравоохранения относятся муниципальные органы управления здравоохранением и подчиненные им учреждения, фармацевтические организации и аптеки муниципальной формы собственности.

Элементы муниципальной системы здравоохранения:

Государственные и муниципальные учреждения здравоохранения - юридические лица, что обеспечивает им определенную свободу в организации их деятельности. Для муниципальных учреждений здравоохранения обязательны к исполнению наряду с государственными (федеральными и субъекта РФ) НПА также и НПА муниципального образования по подчиненности.

Государственные и муниципальные организации здравоохранения обеспечивают выполнение государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи в соответствии с установленными для них органом управления здравоохранения субъекта РФ государственными и муниципальными заказами (заданиями).

В соответствии с действующим законодательством РФ платные услуги в государственных и муниципальных учреждениях должны оказываться таким образом, чтобы это способствовало улучшению оказания бесплатной медицинской помощи.

К частной системе здравоохранения относятся учреждения здравоохранения и другие организации, оказывающие медицинскую помощь, производящие медицинскую технику и лекарственные средства, имущество которых принадлежит частным собственникам.

Элементы частной системы здравоохранения:

Для частных организаций здравоохранения обязательны к исполнению НПА органов государственной власти в сфере здравоохранения (федеральных и территориальных) и органов местного самоуправления.

Основная цель частной системы здравоохранения - оказание медицинской помощи населению. Однако, в отличие от государственной и муниципальной систем, в частных учреждениях ее оказывают за плату. Частные медицинские учреждения могут оказывать помощь и бесплатно при участии в реализации ПГГ или на благотворительной основе.

Частные медицинские организации действуют на некоммерческой и коммерческой основе.

Медицинское учреждение считают некоммерческим, если полученная в результате его деятельности прибыль не распределяется между учредителями, а направляется полностью на развитие организации. Деятельность таких организаций регулируется законом РФ «О некоммерческих организациях».

Если уставная цель деятельности медицинского учреждения - извлечение прибыли, то его считают коммерческим, и оно руководствуется законодательством, распространяющимся на коммерческие организации.

Полномочия различных уровней власти в сфере здравоохранения разграничены Федеральным законодательством, в частности Федеральными законами: «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации"» (от 4 июля 2003 г. № 95-ФЗ) с последующими уточнениями, «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (от 6 октября 2003 г. № 131-ФЗ) с последующими изменениями и дополнениями, «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"» (от 20 ноября 2010 г. № 313-ФЗ) и «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ).

Полномочия федеральных органов исполнительной власти:

В соответствии с действующим законодательством Российская Федерация передает органам государственной власти субъектов РФ:

Эти полномочия осуществляются за счет средств федерального бюджета. Полномочия органов государственной власти субъектов РФ:

Часть полномочий по оказанию медицинской помощи населению может быть делегирована муниципальным образованиям.

Органы местного самоуправления имеют право принимать муниципальные правовые акты, содержащие нормы об охране здоровья населения в пределах их компетенции. К ведению органов местного самоуправления (с учетом возможного делегирования региональными органами государственной власти полномочий) относятся:

Такое разделение полномочий предполагает и соответствующее распределение бюджетных обязательств органов власти всех уровней. Так, ПМСП финансируется с 2012 г. за счет субсидий региональных бюджетов бюджетам муниципальных образований (в случае делегирования полномочий), а специализированная медицинская помощь отнесена исключительно к расходным обязательствам бюджетов субъектов Российской Федерации.

В то же время разграничение полномочий органов государственной и муниципальной власти создало целый ряд проблем при оказании медицинской помощи населению.

Единая технология по оказанию медицинской помощи оказалась распределенной по системам здравоохранения, видам помощи, видам медицинских организаций. Поскольку за каждый уровень оказания помощи отвечает определенный орган государственной или муниципальной власти, преемственность лечения больного нередко нарушена.

Разделение видов помощи по уровням привело к затруднению кооперации медицинских учреждений разной подчиненности. Оно вынуждает организаторов здравоохранения сохранять лишние мощности учреждений здравоохранения для обеспечения возможностей оказания даже тех видов помощи, которые могли бы оказывать в других учреждениях. Таким образом, эффективность использования ограниченных ресурсов снижается.

Системой здравоохранения РФ руководит федеральный орган исполнительной власти - Минздрав РФ. В субъектах РФ системой здравоохранения управляют органы исполнительной власти субъекта РФ - министерства, департаменты, комитеты, главные управления здравоохранения. Органы управления субъектов РФ по их наименованию и полномочиям разнообразны. В части субъектов РФ органы управления здравоохранением объединены с органами управления социальной защиты. В муниципальных образованиях здравоохранением управляют органы местного самоуправления в соответствии с их уставами, для чего создаются соответствующие комитеты, управления или отделы. Ряд министерств и ведомств федерального уровня имеют в соответствии с законодательством РФ собственные медицинские службы (например, Министерство обороны РФ, Министерство внутренних дел, Федеральная служба безопасности, Министерство финансов РФ, Федеральная служба исполнения наказаний России, ОАО «Российские железные дороги» и др.). Для управления ими создаются собственные органы управления медицинскими службами (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Схема управления здравоохранением Российской Федерации

Министерство здравоохранения РФ - высший орган управления здравоохранением. В его полномочия совместно с подведомственными службами входят:

В соответствии с действующим законодательством часть полномочий Российской Федерации передана субъектам РФ: лицензирование медицинской деятельности медицинских организаций муниципальной и частной систем здравоохранения (за исключением ВМП); фармацевтической деятельности (за исключением оптовой торговли и федеральных фармацевтических организаций); деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений. С 2012 г. делегировано полномочие в обеспечении лекарственными препаратами лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, после трансплантации органов и тканей. Эти делегированные полномочия осуществляются органами исполнительной власти субъектов РФ за счет средств федерального бюджета, передаваемых им в виде субвенций. Нормы и правила исполнения делегированных полномочий устанавливаются Минздравом РФ.

Во главе министерства стоит министр, назначаемый Президентом РФ.

Непосредственное управление здравоохранением на местах осуществляют региональные органы: республиканские, краевые, областные, окружные министерства здравоохранения (управления, комитеты, департаменты, отделы) соответствующих органов исполнительной власти. Возглавляют органы управления здравоохранением руководители, назначаемые главой соответствующего субъекта РФ.

Органы управления здравоохранением организовывают работу медицинских учреждений по подчиненности (рис. 4.2).

Рис. 4.2. Организация здравоохранения в Российской Федерации

Задачи территориальных органов управления здравоохранением:

Особенности медицинского рынка, его повышенная человекоемкость и принципиально неполная контролируемость, интимность главного процесса (взаимоотношения «врач-больной») делают организацию медицинской помощи одним из главных факторов в триаде «капитал-труд-организация».

Теория управления оказанием медицинских услуг основана на общих принципах управления, которые полезно рассмотреть с медицинской точки зрения. Теория управления - не твердо установившаяся наука, отвечающая всем требованиям, предъявляемым к таким определениям, а скорее быстро развивающаяся совокупность идей и методов. Одни акценты сменяются другими, в центре внимания оказываются то процесс управления, то управляющая система, то информация. Соответственно меняются аппарат и методы анализа. Сегодняшняя теория управления содержит результаты основных этапов развития.

Управление может быть вертикальным или матричным (горизонтальным). Пример вертикального управления - любое медицинское учреждение при выполнении им всех функций. Главному врачу подчиняются заместители и руководители служб (бухгалтерия, юридическая служба и др.). Заместителям подчиняются соответствующие руководители служб медицинского учреждения (заместителю по лечебной части - заведующие отделениями). Заведующим отделениями подчиняются врачи и старшая медицинская сестра. Старшей медицинской сестре подчиняются медицинские сестры отделения, младший медицинский персонал.

Матричная система управления предполагает горизонтальные связи при выполнении некоторых функций и заданий, например при реализации каких-либо проектов или работ (строительство, ремонт, экспериментальная апробация новых технологий). В этом случае сотрудники различных подразделений и служб, выполняя основные функции, подчиняются своему непосредственному начальнику. Однако в части реализации проекта они подчиняются его руководителю, который может быть из другого подразделения и даже не быть административным руководителем. Простой пример: врач отделения дает конкретные указания медицинской сестре при выполнении лечебной процедуры больному, хотя та непосредственно подчиняется старшей медицинской сестре отделения.

В современных условиях медицинские учреждения должны обладать большой гибкостью, чтобы своевременно менять ассортимент предлагаемых на рынке услуг. Для этого они должны быть квалифицированно управляемы. Организация, не способная постоянно приспосабливаться к изменениям запросов потребителей, пусть даже небольших групп, обречена на банкротство.

В целом управление оказанием медицинской помощи - процесс поиска оптимального соотношения трех групп показателей (рис. 4.3).

Рис. 4.3. Схема управления оказанием медицинской помощи

Современное здравоохранение характеризуется выраженной тенденцией к централизации управления - следствие реформ общественно-политического строя и экономики России. Большая часть полномочий, ресурсов и ответственности делегирована вышестоящим органам управления. Усиление роли государственного звена здравоохранения, получение учреждениями здравоохранения статуса самостоятельного юридического лица, развитие негосударственного сектора в здравоохранении привели к значительному усложнению процесса управления отраслью.

Возрастает значение материального стимулирования и заинтересованности всех исполнителей в обеспечении результатов их деятельности. В связи с этим усиливается роль эффективного управления на учрежденческом уровне для выбора оптимальной организации работы и получения конкретных результатов.

Эффективное управление невозможно без адекватного информационного обеспечения, использования современных информационных технологий. Информационное поле должно охватывать все аспекты системы здравоохранения: состояние здоровья населения, медицинские технологии, объем и качество оказываемой помощи, наличие и использование ресурсов и т.п.

К сожалению, информация, используемая при принятии решений в здравоохранении, никогда не бывает полной и достаточной в связи с ее особенностями и возможностями получения; всегда существует риск принятия решения в условиях неопределенности. Все это вынуждает руководителей изыскивать возможности получения дополнительной информации, используя для этого различные источники, в том числе опросы, разовые формы отчетности, аналогии с другими территориями и учреждениями.

Эффективное управление на любом уровне невозможно без тщательной проработки этой проблемы. Составные части совершенствования управления:

Системный подход к управлению в современном здравоохранении предполагает сочетание и единство рыночных, административных, технологических методов, направленных на достижение цели здравоохранения: оказание доступной, квалифицированной и бесплатной медицинской помощи населению. В результате применения современных методов управления получают оптимальное соотношение таких показателей, как объем, качество, себестоимость и эффективность медицинской помощи.

Цели и задачи учреждений здравоохранения определяют необходимость выполнения следующих функций управления:

Планируют амбулаторно-поликлиническую и стационарную медицинскую помощь. Для поликлинического звена планируют:

Для стационаров планируют:

Планирование осуществляется по профилям отделений и кабинетов и по группам болезней.

Важно планирование потоков пациентов: взаимодействия амбулаторного и стационарного звеньев, деятельности параклинических служб для бесперебойного обслуживания клинических подразделений, догоспитального обследования, срочного лечения при госпитализации, внешних консультаций (при необходимости), активной профилактической работы.

Финансовое планирование используют как инструмент управления и контроля. По показателям, выраженным в рублях, оценивают плановые и реальные затраты и выгоды. Финансовый план медицинского учреждения - расчет необходимых финансовых ресурсов для выполнения поставленных вышестоящим органом управления задач по оказанию медицинской помощи населению для выполнения государственного (муниципального) задания или собственных планов реализации услуг пациентам. При этом учитывают потенциальный спрос на услуги учреждения. При уменьшении (увеличении) численности населения, тяготеющего к определенному учреждению, потребность в его услугах снижается (возрастает).

После оценки потребности в видах и объемах медицинской помощи на основании данных статистики и опыта предыдущих лет необходимо рассчитать потребность в финансовых ресурсах в разрезе функциональных подразделений и служб учреждения на основании данных себестоимости оказываемых услуг. После этого сопоставляют потребность в ресурсах с ожидаемыми поступлениями средств из разных источников.

Один из основных источников финансирования учреждений здравоохранения - средства ОМС и бюджет соответствующего уровня. Финансовые назначения на предстоящий период уточняют в вышестоящем органе управления. Средства ОМС оценивают на основании программы ОМС.

В настоящее время все субъекты РФ перешли на выполнение ПГГ, составная часть которой - программа ОМС. В рамках реализации Программы каждое учреждение получает согласованное задание на виды и объемы медицинской помощи, которые будут оплачены за счет средств бюджета и ОМС. Это существенно облегчает главному врачу финансовое планирование. Часть услуг будет оказана на возмездной основе за счет средств самих пациентов, их работодателей или родных и близких, ДМС.

В дальнейшем при плановой деятельности учреждения руководитель должен внимательно следить за совпадением плановых объемов и финансовых показателей с фактическими данными. В зависимости от договора реализации программы ОМС перевыполнение объемов работы может привести к дополнительным доходам, если договором не предусмотрены объемные и финансовые ограничения, или дополнительным расходам без соответствующей компенсации, если договором жестко оговорены объем оказываемой помощи и/или ее финансирование.

Анализ деятельности включает в себя не только оценку хода выполнения составленного плана работ, но и сравнительный анализ результатов с предыдущим опытом и опытом похожих учреждений, углубленный анализ выявленных слабых звеньев специальными группами экспертов.

Важнейшая составляющая работы руководителя - анализ эффективности деятельности организации. Две одинаковых по мощности, структуре и объемным показателям организации могут иметь разные показатели эффективности. При этом выделяют три вида эффективности: медицинскую, социальную и экономическую.

Медицинская эффективность - максимальное удовлетворение потребностей конкретных пациентов в медицинской помощи с наилучшими результатами лечения (минимальная продолжительность лечения, минимальные показатели осложнений и смертности, минимальное число жалоб, быстрое выздоровление и т.п.).

Социальная эффективность - максимальное удовлетворение потребностей населения в медицинской помощи (ее доступность, бесплатность, результативность, наличие всех необходимых ее видов, квалификация персонала и т.п.).

Экономическая эффективность - превышение доходов организации над расходами.

Не всегда показатели этих видов эффективности положительные. Часто общество вынуждено поступаться экономической эффективностью для удовлетворения интересов пациентов (например, содержание инфекционных отделений и больниц, которые работают на 30-70% мощности, участковых больниц или врачебных амбулаторий на селе для приближения помощи к населению и т.п.). Выгоднее полное использование врачей, коек, чем увеличение их числа. При равных затратах средств первый путь дает больший выигрыш. Для этого необходима перестройка системы управления, переход к интенсификации, введение соответствующих показателей. Часто даже не ставятся вопросы:

Система показателей качества значительно уступает системе количественных показателей. С точки зрения классической школы управления следует повышать эффективность использования ресурсов здравоохранения, прежде всего проектировать процесс оказания медицинской помощи и его элементы. Для этого анализируют существующие процедуры в основном направлении, сосредоточив внимание на их элементах.

Идея дать наиболее квалифицированному специалисту работу, целиком отвечающую его квалификации, лежит в основе организации современного лечебного процесса, современной больницы. Этот подход широко используют в хирургии. Однако он может быть использован гораздо шире. Например, поставлен диагноз, проведен курс лечения, и больного следует инструктировать о дальнейшем образе жизни, поведении. Вся информация, ответы практически на все возможные вопросы известны. Опытный врач в этом случае может быть заменен менее квалифицированным, но специально подготовленным сотрудником, редко прибегающим к помощи более квалифицированного врача.

Однако может возникнуть ситуация, когда потребуются опыт и высочайшая квалификация врача, а его замена даже в простых случаях ведет к снижению КМП. Если высококвалифицированный хирург объясняет больному, что можно, а что нельзя есть при язве желудка, делает перевязки, простые операции, то другие его задачи не выполняются или выполняются хуже менее грамотными специалистами. В конечном итоге за улучшение помощи одному больному гораздо серьезнее расплачивается другой.

Механизация, автоматизация и компьютеризация части процедур - одно из основных решений, которое легче реализовать при дифференцировании, детализировании, расчленении процесса. Этот подход широко применяется в разработке медицинской техники. Следует стремиться к «интеллектуализации» оборудования: способности включаться и выключаться в заданное время, помнить и работать по программе, менять работу в зависимости от обстоятельств, выполнять функции считывания и передачи данных.

Очень часто внедрение техники требует кардинальных изменений самого процесса. Например, если в существующую систему анализа крови встроить биохимический анализатор-автомат, а процедуру сохранить, то врач будет тратить время, указывая, какие параметры нужно определить. Если анализ делают вручную, то это оправдано, так как небольшие затраты лечащего врача на выписывание направления дают большую экономию в работе лаборантов. Но если установлен современный анализатор-автомат, то можно извлекать из пробы крови весь стандартный набор показателей, даже те, которые не запрашивал врач. Сообщать же нужно те, которые имеют отклонения от нормы, и любые данные по запросу. Поэтому, автоматизируя этот участок, следует не просто заменить заполнение бланка работой с дисплеем, но изменить и сам процесс: от выборочного анализа по указанию перейти к сплошному анализу с выдачей данных «по отклонению» и «по запросу».

Для реализации перечисленных и многих других задач необходимо обеспечить эффективное управление. Управление использованием ресурсов - комплекс мероприятий, обеспечивающих оказание медицинской помощи наиболее эффективными методами, т.е. при минимальных затратах и максимальном качестве.

Управление использованием ресурсов основано на достижении медицинской и социальной эффективности. Однако при этом изыскивают решения, устраняющие противоречия между ними. В медицинских учреждениях существуют большие резервы для повышения эффективности их деятельности, в том числе и за счет улучшения взаимодействия различных подразделений и служб.

Контроль объема и КМП подразумевает разработку механизма доступа пациентов к медицинской помощи (например, правила госпитализации или обращения к поликлиническим специалистам только по направлению участкового врача), разработка стандартов (протоколов) оказания медицинской помощи, формуляров лекарственного обеспечения; возможность вмешательства медицинских руководителей в работу отдельных врачей для повышения медицинской эффективности их работы, последующее сравнение работы врачей и среднего медицинского персонала по установленным правилам.

Необходимо развивать контроль в рамках каждой профессиональной группы. Не менее важен контроль взаимодействия различных групп. Например, опыт показывает, что нередко отсутствует полное понимание врачами и медицинскими сестрами необходимого объема медицинской помощи пациентам.

При помощи контроля менеджер получает необходимую информацию для планирования работ и принятия соответствующих решений. Отсутствие информации о качестве медицинской помощи в системе ОМС затрудняет принятие адекватных решений органами управления здравоохранением и руководителями медицинских учреждений.

Для оптимизации процесса с целью повышения его эффективности классическая школа управления требует расчленить сложный процесс, сложную работу на элементарные составляющие и за счет этого повысить эффективность использования имеющихся ресурсов. Дробление сложных операций на множество простых позволяет ввести узкую специализацию. Узкий специалист выполняет конкретную работу более эффективно, чем универсальный; кроме того, его легче подобрать, легче контролировать его работу. Расчленение процесса медицинской помощи на составляющие облегчает механизацию, автоматизацию, дает возможности использования техники и компьютеров. При этом существенно меняется само содержание процесса с точки зрения управления. Возникает необходимость в координации деятельности всех участников оказания медицинской помощи.

Обеспечить существующие объемы медицинской помощи возможно только за счет узкой специализации в системе медицинского обслуживания. По данным ВОЗ, существует около полутора сотен узких медицинских специальностей. Если представить на мгновение систему медицинского обслуживания, состоящую из универсальных специалистов, то для обеспечения того же качества и объема помощи она потребует существенно больших ресурсов, гораздо больше специалистов и, что еще важнее, гораздо более высокого класса. Сравнение некоторых показателей организации оказания медицинской помощи при использовании врачей-универсалов и врачей-специалистов представлено в табл. 4.1.

Таблица 4.1. Характеристика различных форм организации работы врачей

Узкого специалиста используют более эффективно, чем универсала. Он постоянно реализует большую часть своих знаний, навыков, умений. Его проще подготовить и переподготовить. Его деятельность легко оптимизировать, оснастить аппаратурой и методиками. Объективные возможности - возможности более эффективно использовать ресурсы, возможность при том же числе врачей обеспечить большие объемы медицинской помощи при заданном ее качестве - обусловливают явную тенденцию к специализации. Попытки ряда стран директивно ограничить этот процесс безуспешны: исчезая «на бумаге», специализация существует фактически. В сложных системах каждая тенденция в процессе своего развития создает условия, препятствующие ее дальнейшему росту. Чем выше уровень дифференциации, тем сложнее синтезировать. Если работа разбита на мелкие этапы, ее труднее координировать.

Реальные условия нельзя полностью предвидеть заранее, учесть все обстоятельства. Система, состоящая из узких специалистов, хуже приспосабливается, чем система из универсалов. Чтобы она эффективно функционировала, необходимо создать специальную систему управления. Это требует ресурсов. Начиная с некоторого уровня сложности все, что выиграно на специализации, уйдет на систему управления. Фактически врач наполовину занят лечением, а наполовину - управлением (истории болезни, контакт с коллегами и т.д.). Кроме того, дифференциация сложным образом влияет и на КМП. Узкая специализация ведет к лучшему пониманию патологии процесса; с другой стороны, например, в США 30% осложнений у пациентов возникает из-за узости подхода.

Чем более узкоспециализировано отделение, больница, тем (при прочих равных условиях) выше КМП, ее объемы, эффективность использования времени врача, оборудования, посещений и т.д. Однако управлять такой системой намного сложнее. Необходимо, чтобы нужный больной попадал в нее в нужное время. Цена ошибки растет, растут и требования к координации работы этого отделения, больницы с другими медицинскими службами, требования к работе этих служб.

Врач-универсал осуществляет все этапы медицинской помощи сам. Проблем координации нет: вся информация у одного человека, который полностью определяет ход лечебного процесса и несет за него ответственность. Дифференциация создала проблему координации. Возникла необходимость передавать информацию от одного специалиста к другому. С ростом специализации специалисты все хуже понимают друг друга. Они не знают, как поступать в случаях расхождения мнений, кто принимает решение и кто при этом несет ответственность.

В результате появилась медицинская документация. Без нее лечебный процесс невозможен. Однако документация - средство координации, управления; это необходимая составляющая не лечебного процесса, а способа его организации. Пришлось снова возложить на врача обязанности заполнять документы, общаться с коллегами, посещать совещания. Число людей, работающих непосредственно в управлении медициной, сравнительно мало. Но если подсчитать время, которое затрачивают врачи на управление косвенно (истории болезни, отчеты, планы, направления, совещания и т.д.), то окажется, что фактически в управлении занято около половины врачей. Потенциально за счет совершенствования управления можно увеличить фактические расходы непосредственно на медицинскую помощь пациентам вдвое.

Основа учета и отчетности - информация: данные в доступной форме для определенной цели. Данные должны быть соответствующим образом обработаны, тогда их можно будет использовать.

Сами по себе данные, имеющиеся в системе здравоохранения, информацией не являются. Обработанные необходимым методом и собранные в заранее разработанные формы, они становятся информацией, способной обеспечить руководителю принятие обоснованных решений. Использование информационных технологий существенно улучшает работу учреждения здравоохранения за счет точности баз данных, использования информации теми, кто в ней нуждается, доступности и своевременности. Однако информационные технологии разрабатываются человеком, и что он в них заложит, то и предоставит компьютер. К сожалению, нередко информацию абсолютизируют, и у пользователей возникает непоколебимая уверенность в ее абсолютной правильности. Часто в качестве аргумента при принятии решений используют только факт, что информация получена с помощью компьютерных программ. Однако не всегда программы работают хорошо.

Сбор информации - одна из важных функций управления. Пользователь должен быть уверен в ее полноте и точности. Принятие решений на основе искаженной или неполной информации может привести к необратимым последствиям. В связи с этим к информации предъявляют определенные требования.

Обработка и анализ информации будут эффективны, если использовать современные информационные технологии, которые повышают способность сохранять, обрабатывать, анализировать и передавать информацию любого объема и содержания наиболее точными, быстрыми и независимыми способами.

Важная задача руководителя здравоохранения - обеспечение эффективного управления ресурсами и получение необходимых результатов медицинской деятельности. Для этого недостаточно собрать необходимые данные, требуется предоставить их конечному пользователю (врачам, заведующим отделениями, медицинским сестрам, администраторам) и информировать их о реальных альтернативных путях оказания медицинской помощи. Использование данных для определения возможностей улучшения работы формирует основу системы принятия решений, необходимой в современных условиях.

Для этого руководители должны действовать следующим образом.

Трудности в общем руководстве медицинским учреждением:

Современные проблемы управления здравоохранением - недостаточный профессиональный уровень руководителей, нечеткость формулирования целей, неадекватное информационное обеспечение, трудности разработки и принятия управленческого решения, недостаточная эффективность обратной связи, неоптимальная структура управления, недостаточная ориентация на КМП.

В соответствии с Конституцией РФ (пункт 2 статьи 41) и ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статья 29) выделяют три системы здравоохранения: государственную, муниципальную и частную.

К государственной системе здравоохранения относятся федеральные органы исполнительной власти и органы исполнительной власти субъектов РФ, РАМН и находящиеся в государственной собственности лечебно-профилактические, научно-исследовательские, образовательные, аптечные, санитарно-профилактические учреждения и некоторые другие предприятия, учреждения и организации.

В муниципальную систему здравоохранения входят органы местного самоуправления, уполномоченные управлять здравоохранением, и находящиеся в муниципальной собственности медицинские, фармацевтические и аптечные учреждения.

К частной системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, и люди, занимающиеся частной медицинской практикой и фармацевтической деятельностью.

В то же время в Российской Федерации действует единая система здравоохранения - совокупность федеральных органов управления здравоохранением, органов исполнительной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций, субъектов частной медицинской практики и частной фармацевтической деятельности, работающих для сохранения и укрепления здоровья граждан (рис. 4.4).

Рис. 4.4. Организационно-функциональная структура системы здравоохранения Российской Федерации

При этом возникают следующие вопросы.

Несмотря на отсутствие прямых норм, Конституция РФ дает основания считать, что единая система здравоохранения функционирует в правовом поле. Согласно Конституции РФ (подпункт «ж» пункта 1 статьи 72), координация вопросов здравоохранения отнесена к совместному ведению Российской Федерации и субъектов РФ. Координация обеспечивает единство обособленных элементов системы, выделение в Конституции РФ координации здравоохранения в качестве предмета совместного ведения - необходимость системного подхода в охране здоровья граждан, что невозможно без единой системы здравоохранения, состоящей из трех иерархически упорядоченных подсистем:

Эти подсистемы координирует федеральный орган исполнительной власти в здравоохранении.

На уровне каждой из подсистем соответствующий орган управления здравоохранением управляет деятельностью организаций здравоохранения государственной и муниципальной форм собственности, входящих в эту подсистему.

Субъекты частной системы здравоохранения вправе участвовать в реализации государственной политики в здравоохранении, формировании рынка медицинских услуг, решении задачи обеспечения граждан квалифицированной медицинской помощью. Деятельность частных организаций здравоохранения основана на единых НПА, стандартах медицинской помощи и этических нормах. Только так может быть обеспечена эффективная деятельность федерального органа исполнительной власти в здравоохранении, соответствующих органов управления здравоохранением субъектов РФ и муниципальных образований в решении задач сохранения и улучшения здоровья населения РФ.

Учреждения системы здравоохранения РФ оказывают населению различные виды медицинской помощи. Медицинская помощь - совокупность лечебно-профилактических мероприятий, проводимых при заболеваниях, травмах, отравлениях, женщинам при родах, медицинскими работниками, имеющими высшее и среднее медицинское образование. Медицинскую помощь оказывают в разных условиях:

Существуют несколько видов медицинской помощи. Согласно Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», выделяют:

Наиболее массовый вид медицинской помощи - ПМСП - основа системы оказания медицинской помощи гражданам. Она включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. ПМСП оказывают гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях и в условиях дневного стационара.

Специализированная медицинская помощь - профилактика, диагностика и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинской реабилитации. Ее оказывают врачи-специалисты в стационарных условиях и условиях дневного стационара.

ВМП - является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии. Ее оказывают медицинские организации в соответствии с перечнем видов ВМП, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь - оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях. Медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения оказывается гражданам бесплатно. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья.

Паллиативная медицинская помощь - комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Ее оказывают в амбулаторных условиях и стационарных специально обученные медицинские работники.

Другая классификация медицинской помощи основана на номенклатуре учреждений здравоохранения и стоящих перед ними задачах:

По форме оказания медицинская помощь может быть:

С учетом этапов оказания и уровня специализации медицинскую помощь разделяют:

Перечень видов медицинской помощи во многом зависит от поставленных перед здравоохранением задач и влияет на формирование организационной структуры и номенклатуры учреждений здравоохранения.

Населению Российской Федерации медицинскую помощь в государственном, муниципальном и частном здравоохранении оказывают различные медицинские организации. Номенклатура учреждений здравоохранения утверждена федеральным органом управления здравоохранением. В настоящее время действует единая номенклатура государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, утвержденная приказом МЗиСР РФ от 7 ноября 2005 г. № 627 (ред. от 19 ноября 2008 г.).

Медицинская организация - юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы и формы собственности, основной (уставный) вид деятельности которого - медицинская деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. К медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность. В системе здравоохранения Российской Федерации действуют некоммерческие и коммерческие медицинские организации (организации здравоохранения).

Основная форма некоммерческих организаций здравоохранения - учреждения здравоохранения.

Государственное или муниципальное учреждение здравоохранения может быть автономным, бюджетным или казенным.

Казенное учреждение создают в управленческой сфере для исполнения государственных, муниципальных функций. Бюджетное и автономное учреждения создают для государственных, муниципальных работ и оказания услуг. Основные учреждения в здравоохранении - бюджетные.

К некоммерческим организациям здравоохранения относят некоммерческое партнерство и автономные некоммерческие организации (табл. 4.2).

Таблица 4.2. Сравнительная характеристика основных организационно-правовых форм некоммерческих организаций здравоохранения

Продолжение табл. 4.2

Окончание табл. 4.2

Основные формы коммерческих организаций здравоохранения - государственные и муниципальные унитарные предприятия, хозяйственные товарищества (полные и коммандитные) и хозяйственные общества (акционерные, с ограниченной или дополнительной ответственностью; табл. 4.3).

Таблица 4.3. Сравнительная характеристика основных организационно-правовых форм коммерческих организаций здравоохранения

Продолжение табл. 4.3

Окончание табл. 4.3

Число работников, занятых в здравоохранении, в 2011 г. составляло 3,58 млн человек. Число врачей всех специальностей в 2011 г. составило 716 тыс., или 5 врачей на 1000 населения. Обеспеченность практикующими (practicing physicians) врачами без учета санитарно-эпидемиологических кадров, стоматологов и административных работников (это необходимо для проведения международных сравнений) составила 4,0 врача на 1000 населения, что в 1,3 раза больше, чем в странах ОЭСР, где она составляет 3,1 врача на 1000 населения (рис. 4.5).

Рис. 4.5. Численность врачей на 1000 населения (2010 г.)

Однако заболеваемость и смертность населения в Российской Федерации в 1,5 раза выше, а плотность проживания населения ниже, чем в этих странах, соответственно утверждения об избытке врачей в России необоснованны.

Численность среднего медицинского персонала - 1,5 млн человек, или 10,6 на 1000 населения. Обеспеченность средним медицинским персоналом (без учета лаборантов и зубных техников) в России превосходит таковую в странах ОЭСР в среднем на 14% и составляет соответственно 10 и 8,8 на 1000 населения (рис. 4.6). В странах ОЭСР не учитывают число младших, менее квалифицированных медицинских сестер, и в реальности число квалифицированного среднего медицинского персонала в России может оказаться даже ниже, чем в этих странах.

Рис. 4.6. Численность средних медицинских работников на 1000 населения

В сельской местности обеспеченность врачами и средним медицинским персоналом значительно ниже, чем в среднем по России. Обеспеченность врачами меньше в 3,3 раза (1,2 врача на 1000 человек, проживающих в сельской местности), медицинскими сестрами - меньше в 1,9 раза (5,43 медицинской сестры на 1000 человек).

По данным Минздрава России (Информационное письмо Минздрава России от 29 октября 2012 г. № 16-1/10/2-3314), обеспечение врачами сельских жителей ежегодно снижается - в 2011 г. по сравнению с 2010 г. почти на 2 тыс. физических лиц и с темпом убыли 4,1%. Динамика уменьшения как врачебных, так и сестринских кадров на селе прослеживается почти по всем федеральным округам РФ.

Соотношение врачей и среднего медицинского персонала в России составляет 1:2,5, тогда как в развитых странах - в среднем 1:2,8 (рис. 4.7). Это неоптимальное соотношение в стране необходимо постепенно доводить до уровня развитых стран, что позволит врачам сосредоточиться на выполнении своих основных функций. Для решения этой проблемы необходимо поэтапно увеличивать численность среднего медицинского персонала и оптимизировать его структуру.

Рис. 4.7. Соотношение численности средних медицинских работников и врачей

В государственной системе здравоохранения существует также неоптимальное соотношение между врачами первичного контакта (участковыми педиатрами и терапевтами, ВОП) и врачами-специалистами. Это отношение в России составляет 1:7,3 и выше, чем в странах ОЭСР, где оно равно 1:2,2 (рис. 4.8). При расчетах по РФ учтены врачи, работающие в государственном и муниципальном здравоохранении, число которых, по данным Росздравнадзора, составляет 73,4 тыс. человек.

Рис. 4.8. Доля врачей первичного звена: участковых врачей-терапевтов, врачей-педиатров, ВОП (семейных врачей) и врачей-специалистов от общего числа практикующих врачей

Таким образом, получается, что обеспеченность врачами первичного контакта на 1000 человек в России в 1,6 раза меньше, чем в странах ОЭСР в среднем (соответственно 0,5 и 0,8 на 1 тыс. населения). Это усугубляется недостаточной укомплектованностью участковыми врачами и ВОП (показатель укомплектованности - число занятых ставок, деленное на общее число ставок и умноженное на 100%); высоким коэффициентом совместительства (1,3; коэффициент совместительства - отношение числа физических лиц к числу занятых ими должностей); перегруженностью врачей бумажным документооборотом, участием в реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) или ОНЛС и недостатком медицинских сестер. Все это в условиях возросшей заболеваемости приводит к большим очередям в амбулаторно-поликлинических учреждениях и снижению доступности ПМСП.

Одновременно растет и нагрузка на врачей: российский врач в амбулаторно-поликлинических условиях консультирует в среднем 25-30 пациентов в день, а его коллега в странах ОЭСР - 10 пациентов (при сравнении учитывают консультации участковых врачей, ВОП, врачей-специалистов как в амбулаторно-поликлинических условиях, так и на дому). Это приводит к снижению КМП пациентам в РФ. Вместе с тем именно участковые врачи и ВОП несут основную ответственность за здоровье прикрепленного населения и медицинскую помощь. Благодаря ПНП «Здоровье» ситуация в первичном звене несколько улучшилась, но по-прежнему остается неудовлетворительной.

По данным Минздравсоцразвития России (2009), в государственном и муниципальном здравоохранении трудятся около 15% сотрудников в возрасте старше пенсионного и 45% - в предпенсионном возрасте. Ежегодный выпуск медицинских вузов и училищ будет сокращаться из-за демографического провала. В настоящее время молодежи в возрасте 21 года в 2 раза больше, чем детей в возрасте 5-14 лет, соответственно, будет падать число абитуриентов. Такая ситуация приведет к дефициту кадров в здравоохранении и необходимости использовать труд пенсионеров.

Несмотря на то что обеспеченность врачами в России в целом выше, чем в европейских странах, в государственном и муниципальном здравоохранении из-за низкой заработной платы и большой нагрузки существует серьезный дефицит врачей некоторых специальностей: фтизиатров, врачей лабораторной диагностики, анестезиологов-реаниматологов, патологоанатомов, рентгенологов, радиологов, онкологов. Согласно докладу министра здравоохранения (апрель 2012 г.), вакантных врачебных должностей клинических специальностей было 152,8 тыс., врачей амбулаторного звена клинических специальностей - 187,5 тыс., врачей стационара клинических специальностей - 34,7 тыс. При этом врачи, работающие в частных учреждениях здравоохранения, не могут рассматриваться как резерв для государственной системы здравоохранения, так как в основном это специалисты в области стоматологии, кожных болезней, урологии, офтальмологии и гинекологии.

Коэффициент совместительства среди медицинских работников в 2008 г. в среднем составил 1,5 (в первичном звене - 1,2-1,3), что свидетельствует о дефиците врачей ряда специальностей и высокой интенсивности их труда. Совмещение в ряде случаев обусловлено низкой заработной платой и стремлением компенсировать ее за счет увеличения нагрузки.

Для анализа и сравнения числа коек в РФ и за рубежом необходимо использовать общую методологию исчисления - OECD Health Data 2012.

По этой методологии считают: 1) «все больничные койки», или «hospital beds» (предназначенные для круглосуточного пребывания пациентов); 2) «лечебные койки», или «curative acute care beds» (предназначенные для круглосуточного интенсивного и неотложного лечения пациентов, без коек реабилитации, коек для лечения пациентов с нарушениями психики и коек длительного ухода), а также - 3) «койки длительного ухода», или «long term care beds» (предназначенные для пациентов, которые вследствие инвалидности или старости не способны к самообслуживанию). Последние включают кроме одноименных коек, расположенных в больничных учреждениях, койки в учреждениях медико-социального обслуживания.

Общее число больничных коек в 2011 г. в РФ составило 1,34 млн, или 9,4 на 1000 населения (что выше в 1,9 раза по сравнению со странами ОЭСР). Из них лечебных коек для интенсивного и неотложного лечения в РФ - в 2,2 раза больше, чем в странах ОЭСР (7,5 и 3,4 коек на 1000 населения соответственно; рис. 4.9). Таким образом, в РФ доля лечебных коек в общей численности коек в РФ составляет 80%, а в развитых странах - 69%, что говорит о неоптимальной структуре коечного фонда в РФ.

Рис. 4.9. Число лечебных коек для интенсивного лечения на 1000 населения в разных странах (РФ - 2011 г., страны ОЭСР - 2010 г.)

Если же посчитать обеспеченность койками длительного ухода, то в РФ их в 2,5 раза меньше, чем в странах ОЭСР (2,4^[1] и 6,0 на 1000 населения соответственно). Потребность в этих койках в связи с возросшей долей пожилого населения будет расти и дальше. Среди них число хосписных коек для терминальных онкологических больных просто недопустимо мало. Увеличение числа этих коек позволило бы облегчить страдания этой категории пациентов.

Следует отметить, что из-за диспропорций в структуре коечного фонда пациенты, нуждающиеся в восстановительном лечении и длительном уходе, занимают койки интенсивного лечения. Вместе с тем стоимость пребывания пациентов на койках интенсивного лечения в 1,5-2 раза дороже, чем на койках восстановительного лечения и реабилитации, а последние во столько же раз дороже, чем койки длительного ухода. Кроме того, по экспертным данным, до 30% пациентов, находящихся на стационарном лечении, могли бы вообще лечиться в амбулаторных условиях. Все это означает, что в здравоохранении не отлажена поэтапная система оказания медицинской помощи и не созданы условия для ее реализации. Например, чтобы койки интенсивного лечения использовались по назначению, необходимы доступная медицинская помощь в амбулаторно-поликлинических условиях, в том числе бесплатное обеспечение лекарствами и доступные медицинские услуги по восстановительному лечению и долговременному уходу как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Использование коек не по профилю, медленное внедрение высоких технологий в практику, а также неоптимальные нормативы оснащения^[2] приводят к неэффективному использованию коечного фонда по сравнению с развитыми странами. В России в 2011 г. длительность пребывания на лечебных койках хотя и сократилась по сравнению с показателем 1995 г., но по-прежнему в 1,9 раза выше, чем в странах ОЭСР, и составляет 12,4 дня (рис. 4.10).

Рис. 4.10. Среднее число дней пребывания на лечебных койках в больничных учреждениях в разных странах (РФ - 2011 г., страны ОЭСР - 2010 г.)

Средние показатели оснащенности коечным фондом в стране затушевывают ситуацию по резкому ухудшению обеспеченности койками в сельской местности. За последние 16 лет обеспеченность коечным фондом сельского населения уменьшилась почти в 2 раза (с 7,2 в 1995 г. до 3,7 в 2011 г. в расчете на 1 тыс. населения). Произошло это преимущественно за счет сокращения числа коек в районных и участковых больницах. Одновременно в 3,3 раза сократилось и число амбулаторно-поликлинических учреждений (с 9217 до 2812 в 2011 г.), число ФАПов (фельдшерско-акушерских пунктов) с 2005 по 2011 г. уменьшилось на 13% (с 42,2 до 36,8 тыс.). Плановая мощность (по числу посещений в смену) сократилась с 2005 по 2011 г. на на 11%^[3]. Все это вкупе с дефицитом кадров в сельской местности и увеличением заболеваемости населения существенно снижает доступность медицинской помощи сельским жителям.

Серьезным недостатком является также изношенность основных фондов в государственных и муниципальных учреждениях. По итогам 2011 г., 47% учреждений здравоохранения находятся в аварийном состоянии или требуют капитального ремонта. Амбулаторно-поликлинические учреждения, требующие капитального ремонта, составляют 25,7%. В большинстве государственных учреждений не используются энерго- и теплосберегающие технологии и не отлажен контроль в этом направлении. Соответственно имеет место перерасход бюджетных средств на эти цели вместо использования их на оплату труда медицинских работников и закупки ЛС.

Имеет место недостаточная оснащенность медицинских организаций современным оборудованием. Например, по экспертным оценкам, в РФ обеспеченность компьютерными томографами составляет 9 томографов на 1 млн человек^[4]. Это в 2,6 раза меньше, чем в среднем в странах ОЭСР (23,0), и в 1,4 раза ниже, чем в странах с близким к РФ ВВП (Чехия, Венгрия, Польша, Словакия - 12,5 на 1 млн населения), рис. 4.11.

Рис. 4.11. Оснащенность компьютерными томографами в РФ и ОЭСР, 2010 г.

Магнитно-резонансных томографов в расчете на 1 млн человек в РФ в 5,4 раза меньше, чем в странах ОЭСР, и в 2 раза меньше, чем в «новых» странах ЕС (2,3 и 4,9 соответственно), рис. 4.12; маммографов - в 1,6 раза меньше, чем в странах ОЭСР (рис. 4.13)^[5]. Такая слабая материально-техническая оснащенность снижает качество и доступность диагностической и лечебной помощи пациентам.

Рис. 4.12. Оснащенность магнитно-резонансными томографами вРФив развитых странах, 2010 г.

Рис. 4.13. Оснащенность маммографами в РФ и в развитых странах, 2010 г.

Строительство инфраструктуры и материально-техническое обеспечение учреждений здравоохранения в субъектах РФ должно происходить на основании единой долгосрочной программы, сбалансированной и обоснованной на федеральном уровне, в том числе в соответствии с едиными стандартами оснащения. В результате в одних субъектах РФ имеется переизбыток мощностей (а значит, их неэффективное использование), в других - их существенный дефицит. В ряде случаев субъекты РФ, руководствуясь политическими амбициями и коррупционными интересами, инициируют строительство, которое не могут полностью финансово обеспечить за счет региональных бюджетных средств. В результате страдают другие статьи расходов на здравоохранение, в том числе заработная плата медицинских работников и лекарственное обеспечение населения. В настоящее время не разработаны стандарты и не контролируются показатели эффективности использования медицинского оборудования.

Следует отметить, что в 2010-2011 гг. Министерство здравоохранения и социального развития за счет дополнительных средств (около 220 млрд руб. ежегодно в результате увеличения тарифов страховых взносов на 2%) реализовывало программу модернизации здравоохранения, направленную на улучшение инфраструктуры регионального здравоохранения (завершение строительства объектов здравоохранения и закупка дорогостоящего оборудования). Однако, по данным Счетной палаты, средства, предусмотренные на эту программу, в 2011 г. были потрачены только на 59%. Связано это с неготовностью регионов к их освоению: поздним началом строительства, отсутствием площадок для установки оборудования и неэффективным управлением. В ряде случаев уже установленное оборудование простаивает из-за отсутствия специалистов^[6]. Все это - свидетельство недостаточно эффективного расходования государственных ресурсов.

ЗАРАБОТНАЯ ПЛАТА МЕДИЦИНСКИХ КАДРОВ

Сегодня престиж медицинской профессии - врача, медицинской сестры, фельдшера, научного работника, по оценкам самих медицинских работников, один из самых низких за всю историю здравоохранения в нашей стране. Низкий престиж профессии и слабая мотивация к качественному труду медицинских работников обусловлены крайне низкой заработной платой, которая не компенсирует им высокую ответственность, тяжелый и небезопасный труд.

Так, согласно Единой межведомственной информационно-статистической системе^[7], в 2011 г. среднемесячная номинальная заработная плата^[8] работников здравоохранения составила 18,5 тыс. руб., что на 21% ниже, чем средняя в экономике по РФ. Причем оплата труда врачей на 17% ниже, чем в среднем по стране, соответственно 19,4 и 23,4 тыс. руб. в месяц. А оплата труда среднего медицинского персонала на 50% ниже, чем средняя по стране (11,7 и 23,4 соответственно). И эта ситуация с заработной платой складывается практически по всем субъектам РФ, за исключением Москвы и Санкт-Петербурга (рис. 4.14). В Советском Союзе заработная плата медицинских работников была близка к средней зарплате по стране.

Рис. 4.14. Отношение среднемесячной начисленной заработной платы врачей и среднего медицинского персонала к средней в экономике по РФ в 2011 г.

На рис. 4.15 представлена зависимость отношения заработной платы врачей (ВОП и специалисты) и медицинских сестер к средней зарплате по стране от ВВП на душу населения в год в разных странах. Из рисунка видно, что в «новых» странах ЕС, имеющих близкий с РФ ВВП на душу населения (около 23 тыс. $ППС в год), врач получает в 1,5-2,5 раза больше, чем составляет средняя оплата труда в среднем по стране, а в «старых» странах ЕС это соотношение еще выше и составляет 3-4 раза.

Рис. 4.15. Зависимость отношения заработной платы врачей (ВОП и специалисты) и средних медицинских работников к средней зарплате по стране от ВВП на душу населения в год, РФ - 2011 г., «новые» страны ЕС - 2010 г.

Следует также отметить слабую дифференциацию оплаты труда в зависимости от его интенсивности и результатов, а также от квалификации работника. Новая система оплаты труда, заменяющая Единую тарифную сетку, внедрена с декабря 2008 г. в бюджетных учреждениях системы здравоохранения^[9]. Эта система позволяет до 30% ФОТ работников направлять на стимулирующие выплаты, которые устанавливаются коллективными договорами и соглашениями.

Теоретически такая система оплаты труда более прогрессивна по сравнению с тарифной сеткой, но ее внедрение должно было сопровождаться нормативно-методическими документами (например, едиными показателями оценки качества труда врачей), позволяющими объективно оценить труд работников различных специальностей и избежать в его оценке волюнтаризма руководителей. Более того, в условиях низкой заработной платы и отсутствия актуализированных нормативов интенсивности, объемов и качества труда медицинских работников в разрезе специальностей ставить более 30% объема оплаты труда работника в зависимость от решений руководителя учреждения просто опасно, так как может привести к еще большей демотивации медицинских работников.

Введение новой системы оплаты труда в региональных и муниципальных учреждениях здравоохранения должно было предусматривать увеличение ФОТ на 30% (как это было предусмотрено для федеральных учреждений), но этого не произошло на практике из-за дефицита средств в ряде из них, что свело на нет попытки дифференцировать оплату труда.

Следует также обратить внимание на то, что штатные нормативы и квалификационные требования к персоналу не обновлялись более 20 лет. Утвержденные Минздравсоцразвития РФ порядки медицинской помощи^[10] в части рекомендованных штатных нормативов требуют существенной доработки. Например, из штатных нормативов центральных районных больниц неоправданно исключены должности заместителя главного врача по медицинскому обслуживанию населения района, исключены должности для организации отделений общей семейной практики. В городских и районных поликлиниках практически не представлены должности для организации стационарозамещающих видов медицинской помощи. В ряде учреждений исключены должности программистов ЭВМ, рабочих, дворников, грузчиков и т.д. Все это приведет к снижению доступности и качества медицинской помощи в одном из самых ключевых звеньев сети учреждений здравоохранения в РФ - центральной районной больнице.

Дополнительными факторами, влияющими на низкую мотивацию медицинских работников, являются большой объем бумажной работы, недостаточные возможности для непрерывного профессионального развития, отсутствие социальных льгот, а также неуважительное отношение к труду медиков со стороны общества в целом, включая СМИ и правоохранительные органы.

Все это обусловливает отток наиболее высококвалифицированных медицинских кадров в частные медицинские учреждения или другие отрасли экономики (преимущественно в фармацевтическую промышленность), а также недостаточный приток молодых кадров.

Таким образом, можно сделать следующие выводы по разделу «кадровые и материально-технические ресурсы здравоохранения».

Система здравоохранения РФ финансируется из государственных (общественных) и негосударственных (частных) источников. Общественные (public) средства здравоохранения, т.е. средства, формируемые из централизованных налогов и средств ОМС, равнозначны термину «государственные средства», так как средства ОМС формируются из обязательных взносов на работающее население с ФОТ и бюджетов региональных органов управления здравоохранением, т.е. государственных источников или регулируемых государством источников.

К государственным источникам относятся средства бюджетов всех уровней: федерального, регионального и муниципального, формируемых из налогов соответствующего уровня, а также средств ОМС. Средства ОМС формируются за счет взносов, уплачиваемых работодателем в доле 5,1% фонда оплаты труда (ФОТ), и средств субъектов РФ на неработающее население. До 2012 г. размеры страховых взносов субъектов РФ на неработающее население в ТФОМС не нормировались (чаще всего эта сумма формировалась как разница между средствами, поступившими в ТФОМС на работающее население, и суммой средств, необходимых для достижения установленного минимального подушевого норматива базовой части ПГГ). В Постановлении Правительства РФ от 5 декабря 2008 г. № 913 о ПГГ на 2009 г. впервые появилось упоминание, что страховые взносы на неработающее население должны учитывать более высокий коэффициент потребления медицинской помощи неработающими. С 2012 г. в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ, страховые взносы на неработающее населения нормируются.

В государственных расходах бюджеты всех уровней составляют около 61%, а средства ОМС - 39%. Система начисления страховых взносов на работающее населения регрессивная: от ФОТ до 512 тыс. руб. в год взимается налог 30%, а с выплат свыше этого «базового тарифа» - дополнительно взимается только 10%. В сочетании с плоской шкалой подоходного налога (13%) это создает условия для несправедливого распределения доходов различных групп населения.

Частные источники складываются из средств граждан и работодателей на ДМС, платежей самого населения за медицинские и санаторно-оздоровительные услуги учреждениям здравоохранения (Росстат учитывает неофициальные платежи населения при подсчете официальной статистики по платным услугам), а также расходов населения на приобретение лекарственных средств (ЛС) в амбулаторных условиях.

Общие расходы на здравоохранение в РФ в 2011 г. составили 2 930,3 млрд руб. Доля государственных расходов из них составила 68% (2 000 млрд руб.), что меньше, чем в среднем в странах ОЭСР (72%). Это соотношение подсчитано с учетом того, что средства ОМС включают взносы на неработающее население.

Объемы поступления средств в государственную систему здравоохранения нормируются только установлением ставок страховых взносов на ОМС и никак не привязаны к финансовому нормативу расходов на Программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Это означает, что если данный норматив не будет исполнен по факту в каком-либо из субъектов РФ, то дополнительные средства на оказание бесплатной медицинской помощи из существующих источников выделены не будут. Именно так происходит в действительности: подушевой норматив финансовых расходов по ПГГ не достигается в 90% регионов. Более того, сам этот подушевой норматив был сформирован в 1999 г. и не отражает реальных потребностей населения в бесплатной медицинской помощи и, соответственно, не может служить ориентиром для нормирования.

Таким образом, отсутствие нормирования поступлений из бюджетов всех уровней для достижения хотя бы установленных подушевых нормативов финансирования ПГГ снижает финансовую устойчивость государственной системы здравоохранения.

Государственные расходы на здравоохранение в России составили в 2011 г. более 2 трлн руб. Почти 80% этих средств (1596,9 млрд руб.) расходуется на Программу госгарантий (ПГГ), в том числе на ее базовую часть, финансируемую только за счет средств ОМС. В среднем доля расходов на ПГГ в период с 2007 по 2011 г. составила 85%. Оставшиеся средства идут на финансирование науки, медицинского образования, обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия, федеральные целевые программы, расходы на увеличение стоимости основных фондов (строительство и капитальный ремонт), а также на административные расходы.

В РФ расходы государства на здравоохранение в доле ВВП (т.е. относительные расходы) в 2011 г. составили 3,7% (в 2010 г. - 3,7%, в 2009 г. - 3,8%, в 2008 г. - 3,4%, в 2007 г. - 3,7%), что в 1,9 раза ниже, чем в странах ОЭСР - 6,9% ВВП (рис. 4.16).

Рис. 4.16. Общие и государственные расходы на здравоохранение в доле ВВП в разных странах (РФ - 2011 г.; страны ЕС и ОЭСР - 2010 г.)

В абсолютных показателях $ППС на душу населения в год (в долларах, оцененных по паритету покупательной способности; в 2011 г. 1 $ППС равен 18,1 руб.) государственные расходы на здравоохранение в РФ в 3 раза меньше, чем в среднем в странах ОЭСР (773 и 2364 $ППС соответственно), рис. 4.17.

Рис. 4.17. Общие и государственные подушевые расходы на здравоохранение в разных странах, $ППС (РФ - 2011 г.; страны ЕС и ОЭСР - 2010 г.)

В 1960-1970 гг. государственные расходы на здравоохранение в Советском Союзе (РФ) были примерно на уровне США и развитых стран Европы и составляли около 155 $ППС (Москаленко В.Ф., 2008). В последующие годы эти страны значительно увеличили свои расходы на здравоохранение, что связано с внедрением дорогостоящих медицинских технологий и стремлением наиболее полно удовлетворить потребности населения в бесплатной медицинской помощи.

Если же сравнить государственные расходы на здравоохранение в РФ только с «новыми» странами ЕС, которые имеют с РФ близкий ВВП на душу населения - 23 тыс. $ППС в год (Чехия - 26 тыс. $ППС, Венгрия - 21,7 тыс. $ППС, Польша - 21,3 тыс. $ППС, Словакия - 24,4 тыс. $ППС) и общее население которых составляет 64,1 млн человек или 45% населения РФ, то разница в абсолютных показателях составит 1,7 раза (773 и 1290 $ППС на душу населения в год соответственно). В доле ВВП это разница составит 1,6 раза (3,7 и 6% ВВП соответственно - см. рис. 4.16). Эти страны после распада Советского Союза увеличили государственное финансирование здравоохранения с 3% ВВП до 6%, чтобы сохранить абсолютную величину расходов на здравоохранение, так как объем ВВП в этих странах (как и в РФ в 1990-х годах) уменьшился практически вдвое. В дальнейшем эта доля (6% ВВП) сохранилась, и по мере роста ВВП расходы на здравоохранение в этих странах пропорционально увеличивались, что позволило избежать резкого ухудшения показателей здоровья населения и снизить общий коэффициент смертности до 10,0-11,0, а ожидаемую продолжительность жизни увеличить до уровня 75,6 года, что близко к цели, поставленной в РФ к 2018 г., - 74 года.

Такие низкие расходы на общественную систему здравоохранения в РФ в целом и на ПГГ в частности связаны с неэффективным государственным планированием этих расходов в соответствии с потребностями населения в медицинской помощи. Так, расходы на ПГГ устанавливаются ежегодно Постановлением Правительства РФ в виде норматива в расчете на 1 чел. в год; в 2011 г. он составил 422 $ППС, или 7,6 тыс. руб. Следует отметить, что впервые этот норматив был сформирован в 1999 г. в кризисных условиях финансирования здравоохранения и затем, вплоть до 2007 г., только индексировался в некотором соответствии с изменением индекса потребительских цен (инфляцией). В 2009 г. норматив финансирования ПГГ был увеличен (с 4 503 до 7 633,4 руб.), а в 2010 и 2011 гг. остался на прежнем уровне. Но даже при таких существенно меньших по сравнению с развитыми странами нормативах государственных расходов на оказание бесплатной медицинской помощи в РФ дефицит фактических расходов на ТПГГ от этих нормативов имел место в 90% субъектов РФ и составил в 2011 г. 238 млрд руб., в 2010 г. - 337,3 млрд руб., в 2009 г. - 384,6 млрд руб. И эта проблема недофинансирования ПГГ наблюдается в большинстве субъектов РФ ежегодно, начиная с 1999 г., что свидетельствует как о постоянной нехватке средств в субъектах РФ, так и о неэффективности существующего механизма выравнивания ПГГ из ФОМС и федерального бюджета.

Таким образом, как в относительных показателях (доля ВВП), так и в абсолютных (подушевые расходы в $ППС) государственное финансирование здравоохранения в России ниже, чем в развитых странах. Это означает, что в вопросе обеспечения государственных гарантий медицинской помощи страны с развитой рыночной экономикой более социально ориентированы, чем РФ.

Частные расходы на медицинскую помощь в РФ в 2011 г. составили 930,3 млрд руб. или 32% общих расходов на здравоохранение, в развитых странах ОЭСР - 28%. Эти расходы складываются из личных расходов населения на платные медицинские услуги, лекарственные средства, санаторно-курортные услуги, а также взносы населения и работодателей на ДМС.

Структура частных расходов в 2011 г. представлена на рис. 4.18. Видно, что наибольшую долю расходов (53,4%) составляют расходы на лекарственные средства. Следует отметить, что в текущих ценах с 2005 г. частные расходы в целом выросли в 2,4 раза, а в постоянных ценах (за 100% принят 2005 г.) - на 30%. При этом расходы на платные медицинские услуги в ценах 2005 г. за этот период возросли на 35%, расходы на приобретение лекарств в амбулаторных условиях - на 31%, а расходы на ДМС - на 46%. Платные услуги на санаторно-курортное лечение в ценах 2005 г. не изменились. За этот же период государственные расходы на здравоохранение в ценах 2005 г. выросли на 36%.

Рис. 4.18. Структура частных расходов на здравоохранение в РФ, 2011 г.

Наличие самой возможности (с санкции государства - Постановление Правительства РФ «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» от 13 января 1996 г. № 27 и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ) оказания платных услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения - молчаливое свидетельство того, что государство признает, что не может обеспечить заявленные государственные гарантии населению.

Это свидетельство дефицита средств в государственной (солидарной) системе, ведущего к тому, что солидарные (общественные) формы оплаты медицинской помощи заменяются личными расходами населения. Причем эта замена происходит по непрозрачным правилам, так как определить точно, что гарантировано, а что нет - невозможно, а тарифы на платные услуги устанавливаются по усмотрению руководителей МО по рыночным принципам (Постановление Правительства РФ «О мерах по упорядочению государственного регулирования цен (тарифов)» от 7 марта 1995 г. № 239 и Методические рекомендации Министерства экономики от 6 декабря 1995 г. № СИ-484/79-82). Следует отметить, что Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006 утвержден новый порядок оказания платных медицинских услуг в государственных и муниципальных медицинских организациях, и в нем прописано, что цены на услуги должны устанавливаться собственником организации.

Наличие платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения порождает еще одну проблему - отток ресурсов, предназначенных для оказания бесплатных медицинских услуг, в пользу тех, кто оплачивает их из своего кармана или по ДМС. Например, платные медицинские услуги оказываются на оборудовании, приобретенном за государственные средства, и во время, которое предназначено для лечения пациентов, обратившихся по полису ОМС. Все это еще больше усиливает неравенство в доступности медицинской помощи населению с различными доходами.

Правда, за счет платных медицинских услуг ЛПУ частично субсидирует бесплатную медицинскую помощь, так как полученные средства идут на дополнительные выплаты персоналу, ремонт учреждений, приобретение расходных материалов. Но такой способ перераспределения ресурсов населения является наименее эффективным и плохо регулируемым, поэтому более правильным был бы поэтапный отказ от платных медицинских услуг как в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, так и в частных медицинских организациях в пользу более солидарных форм оплаты - ОМС и ДМС.

Распределение всех (государственных и частных) ресурсов здравоохранения по функциям здравоохранения в сравнении со странами ОЭСР представлено на рис. 4.19. По данным В.И. Стародубова и В.О. Флека (2007), доля расходов на лечебно-диагностическую и реабилитационную помощь в РФ составляет 58% - практически столько же, сколько в развитых странах. На услуги по долговременному уходу (УДУ)^[11] в РФ идет всего 1% от общих расходов; это значительно меньше, чем в развитых странах (12%), что свидетельствует о недофинансировании и соответственно недостаточном развитии службы долговременного ухода в связи с хроническими заболеваниями или по старости. Доля на администрирование здравоохранения составляет до 1,6% от совокупных расходов (в развитых странах - 1,5-4,5%).

Рис. 4.19. Структура расходов на здравоохранение по функциям (РФ - 2011 г., ОЭСР - 2010 г.)

В 2011 г., по нашим подсчетам, ситуация практически не изменилась: на лечебные и реабилитационные услуги расходы государства и населения (это расходы на ПГГ и частные расходы на медицинские и реабилитационные услуги без учета расходов на ЛС в амбулаторных условиях) составили 1 840,0 млрд руб., или 63% общих расходов на здравоохранение (2 930,3 млрд руб.). На лекарственные средства в амбулаторных условиях государственные и частные расходы составили 615 млрд руб., или 21% общих расходов на здравоохранение.

Структура расходов на лечебно-диагностическую и реабилитационную помощь по месту ее оказания в целом аналогична зарубежной: на стационарную помощь в РФ расходуется 50% всей лечебно-реабилитационной помощи (за рубежом - 48%), на амбулаторно-поликлиническую (включая услуги стоматологов) - 48%, как и в развитых странах (Стародубов В.И., Флек В.О., 2007).

Если же рассматривать структуру расходов на медицинскую помощь по условиям ее предоставления, оказанную только в рамках Программы государственных гарантий в 2011 г., то пропорции будут иные: доля расходов на медицинские услуги, оказанные в стационарных условиях, составила почти 58%, а в других условиях (амбулаторных и в дневных стационарах) - 42%. Перевес расходов на стационарные услуги свидетельствует о недостаточно эффективном расходовании государственных средств и недостаточном использовании современных стацио-нарозамещающих технологий.

Расходы на ЛС в амбулаторных условиях и товары медицинского назначения (без учета расходов на ЛС в стационарах) в России составляют 21% совокупного объема средств на здравоохранение; в развитых странах столько же. Однако в абсолютных величинах в РФ эти значения очень малы (рис. 4.20.).

Рис. 4.20. Структура расходов на лечебно-реабилитационную помощь в зависимости от условий ее предоставления (медицинская помощь в рамках ПГГ) (РФ - 2011 г., ОЭСР - 2010 г.)

Государственные средства на здравоохранение аккумулируются в Минздраве РФ, региональных и муниципальных органах управления здравоохранением, в Федеральном фонде ОМС (ФОМС) и территориальных фондах ОМС (ТФОМС), а также в Фонде социального страхования (ФСС).

В распределении средств здравоохранения (в том числе средств на ПГГ) участвует множество плательщиков и распорядителей средств. Упрощенно направления расходования средств распорядителями выглядят следующим образом.

За счет средств федерального, регионального и местного бюджетов в установленном порядке финансируются медицинские и иные услуги, оказываемые в учреждениях, которые не участвуют в реализации территориальной программы ОМС, например молочные кухни, дома ребенка, бюро судебно-медицинской экспертизы, дома (больницы) сестринского ухода, центры медицинской профилактики и др.

Таким образом, наличие множества плательщиков и распорядителей средств затрудняет эффективное управление государственными средствами, размывает ответственность за реализацию ПГГ, приводит к излишним административным издержкам и дублированию функций, а также ограничивает возможности для выравнивания финансовых условий между субъектами РФ. Раздельное финансирование содержания инфраструктуры медицинских учреждений (за счет собственника) и собственно медицинских услуг (за счет средств ОМС) создает условия для наращивания мощностей лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) в отрыве от качества этих услуг и снижает эффективность управления средствами на уровне как региона в целом, так и отдельных ЛПУ. В связи с этим, централизация источников финансирования в системе ОМС и переход на финансирование всех видов медицинской помощи по ПГГ из средств ОМС, предусмотренные с 2018 г., своевременны и оправданны.

Однако раздельное содержание инфраструктуры учреждений различными уровнями управления здравоохранением создает условия для несбалансированного развития этой инфраструктуры и требует разработки единой программы, учитывающей долгосрочные межрегиональные, региональные и муниципальные потребности в медицинской помощи.

В настоящее время в России не сложилась единая тарифная политика, т.е. не существует ни единых способов оплаты поставщикам медицинских услуг, ни единой системы тарифов на медицинские услуги и ЛС. Например, в 88% субъектов РФ применяется оплата амбулаторной медицинской помощи по посещениям, в остальных - за отдельные услуги, за законченный случай, по смете расходов и др. (Колосницина М.Г., Шейман И.М. и др., 2009). Следует иметь в виду, что оплата амбулаторной помощи по посещениям стимулирует наращивание зарегистрированных объемов медицинской помощи и не способствует мотивации медицинских работников к улучшению здоровья прикрепленного населения.

При оплате стационарной медицинской помощи используется более 5 способов: например, за законченный случай госпитализации, по количеству койко-дней, по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении, по смете расходов и др. Оплата по койко-дням (или по законченному случаю в привязке к койко-дням), применяемая в ряде субъектов РФ, приводит к наращиванию их числа, приходящегося на одного больного в МО. Следует подчеркнуть, что наращивание необоснованных объемов стационарной медицинской помощи в МО происходит также вследствие заниженных тарифов, а не только из-за необоснованных направлений на стационарное лечение (руководители учреждений таким образом пытаются получить дополнительные доходы для ЛПУ).

В последние 10 лет в развитых странах применяется единый способ оплаты стационарной медицинской помощи - по диагностически связанным группам (ДСГ). Этот способ основан на установлении фиксированной цены на группу близких заболеваний (диагнозов) с примерно одинаковым объемом потребления ресурсов. Медицинская организация, зная, сколько средств она получит за лечение той или иной группы диагнозов, старается снизить издержки на лечение этих заболеваний и сократить число дней пребывания больных в стационаре. При этом страховая компания и государственные органы управления следят за качеством оказанной в МО медицинской помощи.

Тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС устанавливаются тарифным соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта Российской Федерации, ТФОМС, представителями СМО, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников (Постановление Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 г. № 1074 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов»).

Тарифы на медицинские услуги в РФ устанавливаются исходя из всех имеющихся средств на ПГГ и запланированных объемов медицинской помощи, а не из необходимости выполнения медицинской помощи, соответствующей современным международным стандартам. Как показал пилотный проект Минздравсоцразвития России, направленный на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, в 2008 г. стоимость законченных случаев лечения заболеваний, рассчитанная по федеральным стандартам, в 4-10 раз (в зависимости от заболевания) превышает фактически сложившиеся расходы в субъектах РФ (рассчитанные по региональным медико-экономическим стандартам). Например, для лечения пневмонии требуется 46 тыс. руб., а расходуется 9 тыс. руб., для лечения термических и химических ожогов эти величины составляют соответственно 200 и 12 тыс. руб., для лечения острого инфаркта миокарда - 61 и 12 тыс. руб. соответственно.

Даже при наличии стандартов по ряду заболеваний отсутствие единых подходов к формированию нормативов финансовых затрат (например, референтных цен на ЛС и расходные материалы, стоимость оборудования, заработную плату медицинских работников и др.) приводит к тому, что стоимость лечения одних и тех же заболеваний существенно разнится в различных субъектах РФ (при прочих равных условиях - бюджетной обеспеченности субъекта, половозрастной структуре пациентов и др.). Например, по данным указанного пилотного проекта, стоимость лечения пневмонии в Пермском крае составляет 9,9 тыс. руб., в Республике Чувашия - 15 тыс. руб., в Республике Татарстан - 28 тыс. руб. Следует отметить, что Федеральным законом от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» справедливо предусмотрено регулирование цен на ЛС из списка ЖНВЛП, что способствует некоторому выравниванию тарифов и сдерживанию затрат на оказание медицинской помощи в различных регионах.

Более того, существующие различия в оплате медицинских учреждений в зависимости от уровня их бюджетной принадлежности (федеральной, региональной и муниципальной) приводят к тому, что муниципальные учреждения оплачиваются по более низким тарифам, соответственно им сложнее выполнять современные стандарты лечения. Например, сельские ЦРБ (даже с учетом 25% надбавки к ФОТ за работу в сельских условиях) получают на лечение инфаркта миокарда и пневмонии меньше средств, чем региональные учреждения (при прочих равных условиях). Так, в Самарской области стоимость лечения неосложненной пневмонии в центральной районной больнице в среднем на 15-20% ниже, чем в областной.

Цены на платные медицинские услуги, оказываемые в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, также отданы на откуп руководителям МО. В результате в однотипных учреждениях стоимость одних и тех же услуг может существенно различаться, различия могут быть обусловлены также тем, что тарифы на платные услуги включают не только пять статей затрат, но и другие статьи, обеспечивающие деятельность учреждения. Ситуация с нерегулируемыми ценами на платные медицинские услуги усугубляется тем, что единый перечень услуг, гарантированных по ПГГ, за которые государственные и муниципальные учреждения не имеют право взимать деньги с пациентов, отсутствует.

Таким образом, в России для оказания медицинской помощи по современным стандартам (как это сегодня происходит в развитых странах) потребуется увеличение финансирования здравоохранения, установление единых предельных тарифов (с учетом районных коэффициентов) на медицинские услуги и ЛС, а также установленных перечней услуг и ЛС по ПГГ.

Следствиями недофинансирования российского здравоохранения из государственных источников являются низкая доступность медицинской помощи по ПГГ, невозможность оказания медицинской помощи в соответствии с современными международными стандартами и высокая доля участия населения в оплате медицинской помощи.

Для того чтобы определить, сколько необходимо тратить на общественную систему здравоохранения, чтобы обеспечить улучшение здоровья населения, изучена зависимость между государственным финансированием здравоохранения и показателями здоровья населения. Для этого сначала были установлены целевые значения ОКС и ОПЖ к 2018 г. и построен график зависимости ОПЖ от ОКС (рис. 4.21).

Рис. 4.21. Зависимость между ОПЖ и ОКС в России

На рис. 4.21 верхняя прямая построена по данным, рассчитанным Росстатом, с использованием баз данных по демографическим показателям по предыдущим периодам (по низкому, среднему и высокому вариантам прогноза). Нижняя прямая составлена на основании динамики фактических показателей ОПЖ и ОКС в РФ с 2000 по 2011 г. Эти прямые пересекаются в точке, где значение ОКС - 11,0. Из анализа данного рисунка следует, что расчетные прогнозы Росстата по ОПЖ и ОКС в целом совпадают с фактической динамикой соотношения ОПЖ и ОКС в РФ; также на основании этого рисунка можно рассчитать значение ОПЖ, соответствующее определенному значению ОКС. Если мы за цель к 20182020 гг. возьмем ОКС, равный 11,0 (как в «новых» странах ЕС сегодня), то этому значению будет соответствовать ОПЖ, равная 75,6 лет. А если нам необходимо к этому сроку иметь ОПЖ, равную 74,0 года (как поставлено в Указах Президента РФ к 2018 г. и в Программе развития здравоохранения к 2020 г.), то ОКС должен быть по прогнозам Росстата - 12,2, а исходя из кривой, составленной на основании фактических значений этих показателей, - 11,7. В среднем искомое значение ОКС для ОПЖ в 74 года составляет 11,9. В настоящей работе за цель к 2018 г. выбран показатель ОКС, равный 11,0, соответствующая ОПЖ - 75,6 года. Затем на разных массивах данных проанализирована зависимость ОПЖ и ОКС от уровня государственного финансирования здравоохранения.

Зависимость между ОКС и государственным финансированием здравоохранения РФ в среднем в сопоставимых ценах в динамике с 1990 по 2011 г. представлена на рис. 4.22 (соотношение между ВВП и государственными расходами на здравоохранение в постоянных ценах проанализированы ранее в разделе 2.5, рис. 2.30).

Рис. 4.22. Динамика ВВП и государственных расходов на здравоохранение по годам в постоянных ценах (1991 г. - 100%) и динамика ОКС с 1991 по 2011 г.; прогнозы показателей до 2018 г.

Рис. 4.23. Ожидаемая продолжительность жизни в зависимости от подушевых государственных расходов на здравоохранение в год (РФ - 2003-2011 гг.; страны ОЭСР и ЕС - 2010 г.)

Рис. 4.24. Общий коэффициент смертности в зависимости от подушевых государственных расходов на здравоохранение в год

Рис. 4.25. Зависимость между подушевыми расходами на ТПГГ в год и ОКС (2011 г.)

На рис. 4.22 видно, что при увеличении государственного финансирования здравоохранения в постоянных ценах на 18% в 2005-2007 гг. ОКС снизился на 9,3%; при увеличении этих расходов на 5,7% в 2008-2009 гг. ОКС снизился на 2,7%; а при их увеличении в 2010-2011 гг. на 4% падение ОКС составило 5%. Таким образом, для снижения ОКС на 1% потребовался рост финансирования на 1,9% в 2005-2007 гг., на 2,1% в 2008-2009 гг. и на 0,8% - в 2010-2011 гг., т.е. для снижения ОКС на 1% в среднем требуется рост финансирования на 1,6%. Далее можно рассчитать необходимый объем увеличения государственного финансирования здравоохранения для того, чтобы снизить к 2018 г. ОКС до 11,0 (или на 19% за 7 лет). Это потребует увеличения государственного финансирования как минимум на 30% в ценах 2011 г. На этом же рисунке показан рост ВВП, который по прогнозам Минэкономразвития составит 33% в ценах 2011 г., что практически совпадает с заданным темпом роста расходов на здравоохранение. Из этого следует, что в данном случае отношение государственных расходов на здравоохранение и ВВП в 2018 г. сохранится на уровне 2011 г., т.е. 3,7% ВВП.

На рис. 4.23 представлено отношение ОПЖ к государственным расходам на здравоохранение в разных странах. Из него видно, что при государственных расходах на душу населения в диапазоне от 0 до 1600 $ППС^[13] существует прямо пропорциональная зависимость ОПЖ от этих расходов. Следовательно для достижения ОПЖ в 75,6 года необходимо, чтобы подушевые государственные расходы на здравоохранение были не менее 1250 $ППС, т.е. в 1,6 раза больше расходов 2011 г.

На рис. 4.23 также видно, что в странах, где потребление алкоголя минимально по сравнению с РФ, значение ОПЖ значительно выше при сравнительно низком уровне подушевого государственного финансирования здравоохранения (в Турции потребление алкоголя в 10-12 раз ниже, в Мексике - в 2,5-3 раза ниже). Следует отметить, что даже небольшое увеличение финансирования здравоохранения в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» позволило достичь заметных позитивных сдвигов как в ожидаемой продолжительности жизни, так и в снижении смертности населения.

Далее на рис. 4.24 представлена зависимость ОКС от подушевых государственных расходов в разных странах. Выявлена та же зависимость: для достижения ОКС, равного 11,0, подушевые государственные расходы должны быть увеличены в 1,55 раза (с 773 до 1200 $ППС).

На рис. 4.25 выявлена аналогичная зависимость между уровнем смертности в 82 субъектах РФ [Чукотский АО исключен, так как в нем аномально высокие доходы связаны с малочисленностью населения (50 тыс. жителей) и уплатой налогов в бюджет Р.А. Абрамовичем] и подушевыми расходами на территориальную программу государственных гарантий (ТПГГ) в 2011 г. На рис. 4.25 площадь круга пропорциональна численности населения субъекта РФ. Следует отметить, что круги в зоне, отмеченной пунктиром, относятся к северо-кавказским республикам, в которых средний возраст населения ниже среднего по России на 7,5-11 лет. Кроме того, что существенно, население этих республик практически не потребляет алкоголь. Поэтому даже при очень низком уровне финансирования здравоохранения там ОКС практически в 2,5 раза ниже, чем в среднем по РФ.

На рис. 4.25 видно, что финансирование менее 7,6 тыс. руб. на душу населения в год настолько мало, что не влияет на ОКС, и только увеличение финансирования с этого уровня начинает приводить к снижению ОКС. Для достижения общего коэффициента смертности, равного 11,0 на 1 тыс. населения, финансирование по ТПГГ должно быть увеличено до 17 тыс. руб., что соответствует 940 $ППС. С учетом других государственных расходов на здравоохранение эта сумма увеличится на 15% и достигнет 1080 $ППС, что в 1,4 раза больше государственного финансирования здравоохранения в 2011 г.

Таким образом, на примере сравнения государственного финансирования здравоохранения РФ и «новых» стран ЕС, имеющих близкий ВВП на душу населения, а также построения зависимостей: ОКС - от динамики государственного финансирования здравоохранения в РФ в постоянных ценах, ОПЖ и ОКС - от уровня государственного финансирования в разных странах, ОКС - от подушевого финансирования ТПГГ в субъектах РФ, доказано, что для достижения ОПЖ в 75,6 года и ОКС, равного 11,0, к 2018 г. уровень государственного финансирования здравоохранения в РФ должен увеличиться в ценах 2011 г. в 1,3-1,7 раза. В среднем эта величина составляет 1,5 раза, погрешность расчетов составляет ± 13% (табл. 4.4).

Таблица 4.4. Расчеты средней величины увеличения финансирования здравоохранения РФ

Если увеличить государственное финансирование здравоохранения РФ от уровня 2011 г. в 1,5 раза, то оно будет составлять около 6% ВВП (3,7% ×1,5 = 5,6%), как это наблюдается сегодня в «новых» странах ЕС, имеющих с РФ близкий ВВП на душу населения. Это обосновывает положение, что достижение уровня государственного финансирования здравоохранения 6% ВВП является фундаментальным фактором эффективного функционирования и развития здравоохранения любой развитой или развивающейся страны.

Если такое финансирование не обеспечить, то, скорее всего, общий коэффициент смертности останется на уровне 13,5 на 1 тыс. населения или даже несколько увеличится вместо запланированного снижения этого показателя до 11,0 к 2018 г. Если же ОКС снизится с 2011 по 2018 г. до 11,0, то дополнительно удастся сохранить 1,25 тыс. жизней, или около 0,9% населения РФ.

Следует отметить, что в РФ выделения только одного источника (страховых взносов) для увеличения финансирования здравоохранения до 6% ВВП (даже при условии повышения ставки страховых взносов до 5,1% ФОТ, предусмотренного с 2011 г.), будет недостаточно. Это связано с тем, что, во-первых, для достижения доли государственных расходов в 6-7% ВВП за рубежом ставка страховых взносов составляет в среднем 14-15% ФОТ. Во-вторых, дополнительно к страховым взносам здравоохранение в этих странах на 20-25% финансируется из налогов.

В-третьих, в РФ доля заработной платы в структуре ВВП ниже, чем в странах с развитой рыночной экономикой, и составляет, по данным Росстата (2011 г.), около 36% (против 55-70%) (данные по России приведены без учета скрытых доходов).

При обсуждении вопроса о формировании доходных источников финансирования здравоохранения РФ нужно говорить не только об увеличении тарифов страховых взносов, но и о дополнительных источниках: о централизованных налогах, о введении прогрессивной шкалы страховых взносов и налогов и об увеличении акцизов на алкоголь и табак.

Социальное страхование традиционно рассматривают как одну из основных форм социального обеспечения трудящихся - часть государственной системы социальной защиты населения с определенной спецификой.

Основанная на принципе перераспределения система социального страхования - система общественной солидарности с функцией компенсации социального риска и предупреждения неблагоприятных последствий рисковой ситуации. Наличие превентивного компонента объединяет социальное страхование и социальную защиту.

Для развития социального страхования - одной из систем связей между экономической и социальной сферами общества - необходимы экономические условия и определенные социальные предпосылки. Они заключаются в осознании обществом возникающих проблем в социальной защите работников и членов их семей, проявлении организационного движения как снизу, так и сверху. Первое выражается в осознании работниками необходимости создания страховой защиты, т.е. принятия законодательных актов, направленных на решение этих проблем.

Развитая в настоящее время система социального страхования - следствие длительного процесса совершенствования отношений наемных работников, работодателей и государства. Она позволяет в целом судить о состоянии социально-экономического развития общества: насколько оно обеспечивает социальную защиту наименее защищенных групп населения (престарелых, больных, инвалидов, детей и др.) и насколько адекватен социально-экономический механизм социальной защиты населения.

Обязательное социальное страхование - часть государственной системы социальной защиты населения, специфика которой - осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от изменения материального и (или) социального положения, в том числе по не зависящим от них обстоятельствам. Это особая система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих и иных категорий граждан при достижении пенсионного возраста, наступлении инвалидности, потере кормильца, заболевании, травме, несчастном случае на производстве или профессиональном заболевании, беременности и родах, рождении ребенка (детей), уходе за ребенком в возрасте до 1,5 года и других событиях, установленных законодательством РФ об ОМС.

Понятие социального страхового риска - одно из ключевых в теории социального страхования: предполагаемое событие, влекущее изменение материального и (или) социального положения работающих и иных категорий граждан, при наступлении которого осуществляется обязательным социальным страхованием.

Социальные страховые риски:

Для возмещения последствий страхового риска используют средства обязательного социального страхования, которые складываются в основном из страховых взносов - обязательных платежей на социальное страхование. Ставка взноса для каждого конкретного вида обязательного социального страхования своя.

Страховой случай - событие, с наступлением которого возникает обязанность страховщика, в отдельных случаях и страхователей, осуществлять обеспечение обязательного социального страхования.

Страховые случаи - достижение пенсионного возраста, наступление инвалидности, потеря кормильца, заболевание, травма, несчастный случай на производстве или профессиональное заболевание, беременность и роды, рождение ребенка (детей), уход за ребенком в возрасте до 1,5 года и другие случаи, установленные федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.

Обеспечение обязательного социального страхования - исполнение страховщиком, в отдельных случаях и страхователем, обязательств перед застрахованным лицом при наступлении страхового случая посредством страховых выплат или иных видов обеспечения. Страховое обеспечение отдельных видов обязательного социального страхования:

Основные принципы обязательного социального страхования:

Субъекты обязательного социального страхования - участники отношений в обязательном социальном страховании: страхователи (работодатели), страховщики, застрахованные лица и иные органы, организации и граждане, определяемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.

Страхователи - организации любой организационно-правовой формы, а также граждане, обязанные в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы, а в отдельных случаях выплачивать отдельные виды страхового обеспечения. Страхователи - также органы исполнительной власти и местного самоуправления, обязанные в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы.

Страховщики - некоммерческие организации, создаваемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования для обеспечения прав застрахованных лиц при наступлении страховых случаев.

Застрахованные лица в обязательном социальном страховании - граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства, работающие по трудовым договорам, люди, самостоятельно обеспечивающие себя работой, или иные категории граждан, у которых необходимость обязательного социального страхования возникает в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.

Система здравоохранения РФ построена на основе бюджетно-страховой модели, важное звено которой - ОМС.

ОМС - сложный процесс, в котором юридические субъекты взаимодействуют между собой на правовой и экономической основе для обеспечения мероприятий по формированию (накоплению) финансовых средств за счет взносов работодателей, индивидуальных предпринимателей, перечислений местной администрации для оплаты медицинской помощи, гарантированной при возникновении страхового случая (заболевания) гражданам в порядке реализации территориальных программ ОМС.

ОМС - одна из форм социального страхования каждого гражданина независимо от его социально-экономического положения - призвано обеспечить государственные гарантии оказания населению бесплатной медицинской помощи, так как в конечном итоге в этом заинтересовано общество.

Решить эту проблему на основе обычного для гражданско-правового страхования экономического механизма не представляется возможным. Это связано с тем, что основной экономический критерий для гражданско-правового страхования - размер страхового взноса тем больше, чем больше страховой риск. Наибольшие страховые взносы должны платить те, кто чаще и длительнее болеет. Как правило, это дети, люди пожилого возраста, хронические больные и инвалиды. Если в ОМС применить организационный, экономический и правовой механизмы гражданско-правового страхования, то граждане из этих категорий населения (либо их опекуны) должны вносить самый большой страховой взнос. Таким образом, большая нагрузка ляжет или на бюджет малообеспеченных граждан, или на бюджет государства. Первое не соответствует принципу социальной справедливости, второе - непосильная нагрузка для относительно слабых государственного и муниципального бюджетов. Кроме того, увеличение нагрузки на государственный или муниципальный бюджет не соответствует задаче ОМС в России: найти дополнительные к бюджетным источникам средства.

В соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (1991 г.) государство взяло под свой контроль организацию ОМС как части социального страхования населения. С 1993 г. в РФ введен институт Федерального и территориальных фондов ОМС.

Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ регулирует отношения в системе ОМС, определяет правовое положение субъектов и участников ОМС, их права и обязанности.

В соответствии с законом ОМС вид обязательного медицинского страхования: система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатной медицинской помощи застрахованному лицу за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Средства ОМС формируют за счет:

Страховой случай ОМС - событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляют страховое обеспечение по ОМС.

Страховое обеспечение ОМС - предоставление застрахованному гражданину необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и при ее оплате медицинской организации.

Страховые взносы на ОМС - обязательные платежи страхователя, обладающие обезличенным характером.

Основные принципы ОМС:

Субъекты ОМС - застрахованные граждане, страхователи, Федеральный фонд ОМС.

Застрахованными в системе ОМС называют граждан Российской Федерации, постоянно или временно проживающих в РФ иностранных граждан, людей без гражданства и людей, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах» (от 19 февраля 1993 г. № 4528-1).

Страхователи для работающих граждан - организации, индивидуальные предприниматели, физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями, индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой: нотариусы, адвокаты.

Страхователи для неработающих граждан - органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

Размер и порядок расчета страхового взноса на ОМС неработающего населения устанавливаются федеральным законодательством.

Страховщик в ОМС - ФОМС, некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией для реализации государственной политики в ОМС.

Участники ОМС - территориальные фонды ОМС (ТФОМС), страховые медицинские организации (СМО), медицинские организации.

Территориальные фонды ОМС - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в ОМС на территории субъектов Российской Федерации. Они осуществляют отдельные полномочия страховщика в реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой его программы.

Страховая медицинская организация - страховая организация, имеющая лицензию на деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом его обеспечении и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением.

Медицинские организации в сфере ОМС имеют право на медицинскую деятельность и включены в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС: организации любой организационно-правовой формы; индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Медицинская организация осуществляет деятельность в сфере ОМС на основании договора об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в медицинской помощи.

Доходы бюджета ФОМС - страховые взносы на ОМС; недоимки по взносам, налоговым платежам; пени и штрафы; средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет Федерального фонда; доходы от размещения временно свободных средств; иные источники, предусмотренные законодательством РФ.

Полномочия ФОМС:

Доходы бюджетов территориальных фондов ОМС складываются из субвенций из бюджета Федерального фонда; межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета Федерального фонда; платежей субъектов РФ на дополнительное финансовое обеспечение территориальной программы ОМС в пределах базовой его программы; доходов от размещения временно свободных средств; межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета субъекта РФ; пени и штрафов; иных источников, предусмотренных законодательством.

Субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов на осуществление переданных полномочий предоставляют в объеме, определяемом исходя из численности застрахованных лиц, норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС и других показателей. Территориальный фонд подотчетен высшему исполнительному органу государственной власти субъекта Российской Федерации и Федеральному фонду.

Основная расходная статья бюджета территориальных фондов - финансовое обеспечение территориальных программ ОМС. Территориальный фонд управляет средствами ОМС на территории субъекта РФ, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатной медицинской помощи застрахованным лицам в рамках программы ОМС и для обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации.

Полномочия территориального фонда ОМС:

Средства страховой медицинской организации формируют за счет средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором; средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения; средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц.

Медицинские учреждения получают средства за медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС. Тарифы определяют в соответствии с методикой их расчета и включают статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС.

Право застрахованного гражданина на бесплатную медицинскую помощь по ОМС реализуется на основании заключенных между участниками договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи.

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам за счет целевых средств. В договоре содержатся основные обязанности и права страховой медицинской организации:

Договор о финансовом обеспечении ОМС предусматривает обязанность территориального фонда предоставлять страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевые средства в пределах объема, определяемого исходя из числа застрахованных граждан в этой страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией и страховой медицинской организацией. По нему медицинская организация обязуется оказывать медицинскую помощь застрахованному гражданину в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется ее оплатить.

Стратегия охраны здоровья населения России включает цели, пути их достижения и законодательное обеспечение. Цель - улучшение здоровья населения на основе преодоления факторов риска и создания условий для здорового образа жизни. Пути достижения целей стратегии - во-первых, профилактика: выявление причин и факторов риска возникновения заболеваний и патологических состояний, формирование условий и факторов здорового образа жизни и развития здоровой личности - создание института здоровья и охраны здоровья; во-вторых, преодоление имеющихся факторов риска.

Основные направления деятельности для укрепления здоровья:

Определение направлений стратегии, концепции здравоохранения в широком социально-экономическом аспекте означает реализацию функций всех структур общества и государства, ответственных за охрану и укрепление здоровья населения, переориентацию социальных и экономических программ на усиление внимания, изыскание и выделение необходимых средств на здравоохранение, прежде всего на профилактические программы на основе оздоровления условий и образа жизни людей, оздоровления окружающей среды - активная экологическая политика создания современной общественной системы здравоохранения, способной предоставить населению квалифицированную лечебную, профилактическую и реабилитационную помощь.

Основополагающий документ, определяющий виды медицинской помощи и условия ее оказания, нормативы объема медицинской помощи, финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структуру тарифов на медицинскую помощь, критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации, - ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В рамках Программы бесплатно предоставляют:

ПМСП - лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других состояний, требующих неотложной медицинской помощи, медицинская профилактика заболеваний, проведение профилактических прививок и осмотров, диспансерное наблюдение женщин в период беременности, здоровых детей и граждан с хроническими заболеваниями, предупреждение абортов, санитарно-гигиеническое просвещение граждан, другие мероприятия, связанные с оказанием ПМСП гражданам.

Специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь предоставляют гражданам в медицинских учреждениях и их структурных подразделениях.

Скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь оказывают безотлагательно гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (несчастные случаи, травмы, отравления, другие состояния и заболевания), медицинские учреждения и подразделения скорой медицинской помощи государственного или муниципального здравоохранения.

Специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, предоставляют гражданам в медицинских учреждениях при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.

Медицинскую помощь предоставляют:

Восстановительное лечение и реабилитацию больных проводят в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, иных медицинских организациях или их структурных подразделениях, включая центры восстановительной медицины и реабилитации, в том числе детские, а также санатории, в том числе детские и для детей с родителями.

Программой предусмотрен подушевой норматив финансирования здравоохранения - размер средств на компенсацию затрат на бесплатную медицинскую помощь в расчете на одного человека. Введение подушевых нормативов финансирования отрасли, отказ от принципа распределения денег по фактической мощности сети ЛПУ - важнейший финансово-кредитный механизм реформ здравоохранения, обеспечивающий переход на интенсивные, экономически эффективные и социально ориентированные методы ведения хозяйства.

Программа обеспечивает единую федеральную политику и государственное регулирование здравоохранения с учетом специфики каждого региона; создание необходимого нормативно-правового пространства в целях обеспечения взаимодействия всех уровней власти и межведомственной координации; разработку действенного механизма реализации конституционных гарантий оказания населению медицинской помощи.

На организационно-отраслевом уровне Программа определяет подходы к оптимизации сети и реструктуризации видов медицинской помощи, созданию инфраструктуры отрасли, востребованной населением, внедрение соответствующих экономических механизмов; подходы к консолидации материальных, финансовых и кадровых ресурсов для обеспечения потребности населения в медицинской помощи.

В ПГГ определен норматив объема помощи по ресурсосберегающим технологиям - дневные стационары при поликлиниках, стационары дневного пребывания в больницах и на дому и др.

В каждом субъекте РФ рассчитывают территориальную ПГГ за счет двух источников финансирования: бюджет всех уровней и средства ОМС.

Для исключения чрезмерных обязательств по Программе ОМС ее рассчитывают как минимальный социальный стандарт в виде минимального норматива финансирования на одного жителя. Этот норматив должен быть адекватен страховому тарифу. В таком случае возможно выполнение государственных обязательств по обеспечению населения медицинской помощью, оказываемой в рамках программы ОМС.

Составная часть ПГГ - базовая программа ОМС, определяющая виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, критерии доступности и КМП.

В базовой программе ОМС устанавливают требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов медицинской помощи в расчете на одного застрахованного гражданина, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы ОМС в расчете на одного застрахованного гражданина, расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС.

Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавливают исходя из стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Права застрахованных граждан на бесплатную медицинскую помощь, установленные базовой программой ОМС, едины на всей территории Российской Федерации.

В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ в рамках базовой программы ОМС оказывают ПМСП, включая профилактику, скорую медицинскую помощь (за исключением санитарно-авиационной), специализированную медицинскую помощь в случаях:

Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арену имущества, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 тыс. рублей за единицу, прочие расходы.

Базовая программа ОМС устанавливает требования к территориальным программам ОМС.

Территориальная программа ОМС - составная часть территориальной ПГГ.

Территориальную программу ОМС формируют в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС. Она включает виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленный базовой программой ОМС, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объема предоставления медицинской помощи в расчете на одного застрахованного гражданина, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одного застрахованного гражданина.

Норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС может превышать установленный базовой программой ОМС. В этом случае финансовое обеспечение территориальной программы ОМС осуществляется за счет платежей субъектов Российской Федерации, уплачиваемых в бюджет территориального фонда.

Территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС при условии выполнения ее требований.

Территориальная программа ОМС определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным гражданам по ОМС, структуру тарифа оплаты медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, определяет условия оказания медицинской помощи, целевые значения критериев доступности и КМП.

Для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации создают комиссию, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители профессиональных союзов или их объединений (ассоциаций).

В 2011-2012 гг. для повышения качества и доступности медицинской помощи реализуются региональные программы модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации и программа модернизации федеральных государственных медицинских учреждений.

Финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации осуществляют за счет доходов, поступающих в бюджет Федерального фонда от средств страховых взносов на ОМС в размере 2% средств бюджетов субъектов РФ и бюджетов территориальных фондов.

Предусмотренные в бюджете Федерального фонда ОМС средства на финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации направляются:

Средства на обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации предоставляют из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов в виде субсидий. Из бюджетов территориальных фондов указанные средства предоставляют:

Чрезвычайно важно в системе ОМС знание прав граждан в системе медицинского страхования.

Застрахованный гражданин имеет право:

Застрахованные граждане обязаны предъявлять полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Полис ОМС - документ, удостоверяющий право застрахованного гражданина на бесплатную медицинскую помощь на всей территории Российской Федерации. Полис ОМС обеспечен федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте.

Для получения полиса ОМС застрахованный гражданин подает заявление о выборе страховой медицинской организации в страховую медицинскую организацию. В день получения заявления страховая медицинская организация выдает застрахованному гражданину полис ОМС либо временное свидетельство в случаях, которые определены правилами ОМС.

Для обеспечения предусмотренных законодательством прав граждан в территориальных фондах ОМС созданы Отделы защиты прав граждан в системе ОМС.

Территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации защищают права застрахованных. При обращении граждан они организуют экспертизу КМП, выявляют виновных, и если пациенту оказана медицинская помощь ненадлежащего качества, применяют к виновным финансовые санкции. Пациент имеет возможность через страховую компанию пригласить эксперта, если качество и результаты лечения вызывают сомнения или нарекания.

Объем, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи контролируют в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом, путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы КМП.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объеме оказанной медицинской помощи застрахованному гражданину на основании предоставленных к оплате медицинской организацией счетов по условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом - врачом, прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

Экспертиза КМП - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Экспертиза проводится экспертом КМП - врачом-специалистом, включенным в территориальный реестр экспертов КМП.

Порядок применения санкций к медицинским учреждениям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, определяются Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ.

Программно-целевое управление системой российского здравоохранения выражается в разработке государственных программ и выделении средств на их реализацию.

Программой, направленной на обеспечение доступности и КМП, является ПГГ оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, реализация которой началась во всех субъектах РФ в конце 1990-х гг. Трудно переоценить значимость этой программы - важнейшего и единственного механизма государственного регулирования в здравоохранении для обеспечения равных конституционных прав граждан на медицинскую помощь за счет государственных источников финансирования.

На реализацию ПГГ расходуют ежегодно более 85% средств, отпускаемых государством на финансовое обеспечение здравоохранения. Показатели нормативов видов и объема медицинской помощи населению и финансовые нормативы - основа формирования государственных годовых заданий медицинским организациям и оплаты медицинской помощи, ориентированной на результаты их деятельности.

Нормативы объема медицинской помощи необходимо использовать, с одной стороны, для определения потребности населения в медицинской помощи (планирования), с другой - для определения необходимого числа медицинских кадров (врачи и средние медицинские работники), которые будут непосредственно выполнять ПГГ.

В разные годы над созданием и дальнейшим развитием ПГГ работали многие известные специалисты управления здравоохранением и системы ОМС: О.В. Андреева, Г.Г. Волокин, А.И. Вялков, Г.М. Вялкова, Т.А. Голикова, В.В. Гришин, Е.Д. Дмитриева, Т.Б. Дмитриева, В.А. Зеленский, Л.Е. Исакова, Е.П. Какорина, К.М. Кильманзон, Н.А. Кравченко, С.Г. Кравчук, С.С. Кручинина, Э.М. Матвеев, Л.А. Михайлова, Т.А. Мытенкова, Н.Б. Найговзина, Л.Н. Романчен-ко, В.Ю. Семенов, О.Г. Соловьева, В.А. Солодкий, В.И. Стародубов, Н.Д. Тегай, И.А. Титова, Н.Н. Точилова, В.О. Флек, Р.А. Хальфин, О.Н. Шеенко, В.И. Шефский, А.В. Юрин и др.

Правительство РФ постановлением «О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"» от 23 января 1992 г. № 41 предусматривало утверждение только базовой программы ОМС. Затем для обеспечения конституционных прав граждан РФ на получение медицинской помощи Правительство РФ Постановлением от 11 сентября 1998 г. № 1096 впервые утвердило ПГГ, при этом базовая программа ОМС стала ее составной частью.

ПГГ определяет условия оказания медицинской помощи, критерии ее качества и доступности.

ПГГ ежегодно утверждается Правительством РФ. Органы государственной власти субъектов РФ в соответствии с ней утверждают ТПГГ оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, в которых определяют дополнительные условия, виды и объем медицинской помощи при наличии соответствующих ресурсов.

Для единообразия разработки, финансирования и контроля выполнения Программы Правительство РФ утвердило Постановление от 6 мая 2003 г. № 255 «Положение о разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией». Этот документ сыграл определенную роль в формировании в субъектах РФ единых подходов к обоснованию и реализации годовых заданий учреждениям здравоохранения для выполнения территориальных ПГГ.

С 2001 г. в здравоохранении России внедрена единая система мониторинга, позволяющая оценить реализацию ТПГГ в субъектах РФ. Министерством здравоохранения РФ совместно с Федеральным фондом ОМС разработана и внедрена отраслевая статистическая форма № 62, утвержденная приказом от 3 декабря 2001 г. № 426/67 (изменения и дополнения утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 8 декабря 2006 г. № 833), которая позволяет получить информацию не только об объеме медицинской помощи по ее видам в субъектах РФ, но и о ее финансовом обеспечении за счет ассигнований бюджетов всех уровней и средств ОМС. В настоящее время статистическая отчетная форма № 62 - федеральная форма государственного статистического наблюдения.

На основании данных сводных отчетов субъектов РФ по форме № 62 Министерством здравоохранения РФ совместно с Федеральным фондом ОМС ежегодно проводится анализ основных показателей реализации ПГГ в стране в целом, в округах и субъектах РФ и представляется доклад в Правительство РФ. Кроме того, ряд показателей, получаемых из этого отчета, используется Министерством регионального развития РФ для оценки эффективности деятельности исполнительной власти в здравоохранении. Один из основных показателей, рассчитанных на основании данных статистической отчетности по форме № 62, - дефицит финансового обеспечения ПГГ, который в 2011 г. составил 238 млрд рублей.

С 2005 г. Правительством РФ ежегодно устанавливаются финансовые нормативы единиц объема медицинской помощи и расходов государственных средств в расчете на одного гражданина.

В соответствии с законодательством РФ с 2007 г. доклад о ходе реализации ПГГ рассматривают на заседаниях Правительства РФ.

Устанавливаемые ПГГ нормативы объема видов медицинской помощи не менялись много лет и не дифференцированы по регионам в зависимости от территориальной доступности бюджетных услуг (плотности постоянных транспортных путей, расселения и проживания жителей региона в труднодоступных районах, горных районах, районах с ограниченными сроками завоза груза, доли населения, проживающего в мелких населенных пунктах), демографических особенностей региона (удельного веса жителей в возрасте от 0 до 17 лет и старше трудоспособного возраста). Вследствие этого начиная с 2010 г. обоснованы и установлены новые федеральные нормативы объема амбулаторной и стационарной медицинской помощи, отражающие изменения в технологиях их оказания и основные тенденции в показателях здоровья населения.

Кроме того, виды медицинской помощи, установленные программой до 2008 г. (стационарная, амбулаторно-поликлиническая, медицинская помощь в дневных стационарах, скорая), отражают в большей степени условия предоставления медицинской помощи в учреждениях разных типов. Они не увязаны с особенностями ПМСП и специализированной медицинской помощи. Исключение составляет лишь скорая помощь, где определение применимо к виду и условиям ее предоставления.

Действовавшая бюджетная классификация расходов предусматривала учет затрат прежде всего по статьям экономической классификации расходов медицинских учреждений и системы в целом и не учитывала затраты по функциям, в том числе по видам медицинской помощи.

До недавнего времени отсутствовала методика оценки эффективности органов государственной власти в здравоохранении, включающая показатели реализации ТПГГ в субъекте РФ.

Учитывая перечисленные проблемы, в 2006-2007 гг. внесены существенные дополнения и изменения в законодательство и НПА о здравоохранении и в БК РФ. Впервые законодательно установлены полномочия федеральных органов государственной власти и органов государственной власти субъекта РФ по охране здоровья граждан, разработке и утверждению ПГГ, разработке, утверждению и реализации ТПГГ.

С 1 января 2008 г. в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. № 258 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» постановлением Правительства РФ от 15 мая 2007 г. № 286 и совместным информационным письмом Минздравсоцразвития РФ и Федерального фонда ОМС, согласованным с Министерством финансов РФ, «О формировании и экономическом обосновании ТПГГ оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2008 г.» от 6 августа 2007 г. № 5922-ВС и 5784/20-и конкретизированы виды медицинской помощи, предоставляемые гражданам РФ, включая ПМСП, неотложную, скорую, в том числе специализированную (санитарно-авиационную) и высокотехнологичную медицинскую помощь.

Установлено, что ПМСП предоставляют:

С 1 января 2008 г. законодательством об охране здоровья граждан предусмотрена организация службы неотложной медицинской помощи, которую вправе оказывать муниципальные амбулаторно-поликлинические учреждения и другие медицинские учреждения или их структурные подразделения. Единица объема - посещение амбулаторно-поликлинического учреждения или помощь на дому (тариф на посещение включает затраты на содержание парка автомобилей и транспортные расходы). Органы власти муниципальных образований самостоятельно принимают решение об организации неотложной помощи исходя из медико-экономической целесообразности. Так, например, в городском округе служба неотложной помощи может быть в одной из поликлиник.

Неотложную медицинскую помощь предоставляют за счет средств ОМС в рамках базовой программы ОМС. Организация неотложной медицинской помощи позволяет увеличить объем амбулаторной медицинской помощи и значительно сократить объем наиболее затратной скорой помощи.

Скорую медицинскую помощь, в том числе специализированную (санитарно-авиационную), предоставляют учреждения и подразделения скорой медицинской помощи государственного или муниципального здравоохранения в соответствии с разграничением полномочий между органами власти в здравоохранении. Единица объема - вызов.

Специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную, предоставляют в специализированных амбулаторно-поликлинических и других медицинских специализированных учреждениях или их структурных подразделениях, больничных учреждениях или их структурных подразделениях, дневных стационарах всех типов. Единицы объема этой медицинской помощи - посещение, койко-день, пациенто-день соответственно условиям предоставления.

Оказание ВМП - расходное обязательство Российской Федерации и субъектов РФ. Ее предоставляют на основе государственного задания в организациях здравоохранения различных организационно-правовых форм и уровней подчиненности, что позволяет обеспечить государственное регулирование для повышения доступности и качества этой помощи.

Определены условия предоставления медицинской помощи гражданам по типам организаций здравоохранения. Установленные законодательством виды медицинской помощи предоставляют в условиях:

С учетом условий предоставления медицинской помощи гражданам по типам организаций здравоохранения ПГГ на 2011 г. установлены нормативы объема медицинской помощи, финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и подушевого финансирования, размеры которых значительно увеличены. Так, подушевое финансирование ПГГ в целом составило 7633,4 рубля, в том числе за счет ОМС - 4102,9 рубля. В 2004 г. это составило 3315,7 и 1507,5 рубля соответственно.

Этот норматив рассчитан из стоимости единицы объема медицинской помощи по видам и минимален, так как не учитывает особенности регионов и поясные коэффициенты. Субъектам РФ рекомендовано учитывать районные коэффициенты при расчете территориальных нормативов. Дефицит финансового обеспечения территориальной программы государственных гарантий определяют, если субъектом РФ утверждены и реализованы территориальные подушевые нормативы без учета поясных коэффициентов и ниже установленных Правительством РФ.

Ситуация усугубляется тем, что в 2009-2012 гг. подушевые финансовые нормативы остаются без изменений. В настоящее время сложилась не совсем эффективная структура расходов медицинских организаций на медицинскую помощь. Значительные затраты уходят на оплату труда работников здравоохранения - около 70%. При этом уровень заработной платы в здравоохранении остается явно недостаточным. Расходы на питание пациентов в стационарах, медикаменты, медицинские изделия, обновление основных фондов медицинских учреждений за последние 5 лет в структуре государственных затрат сократились.

Федеральным законом от 26 апреля 2007 г. № 63-ФЗ «О внесении изменений в БК РФ в части регулирования бюджетного процесса и приведении в соответствие с бюджетным законодательством РФ отдельных законодательных актов РФ» внесены существенные изменения в бюджетную классификацию расходов в разделе 0901 «Здравоохранение», где впервые установлены следующие подразделы:

Это позволяет проводить экономический анализ финансирования здравоохранения не только по типам организаций здравоохранения и кодам экономической классификации расходов, но и по видам медицинской помощи и условиям ее предоставления, что соответствует международным подходам к формированию счетов здравоохранения для управления объемом медицинской помощи, а не только сетью учреждений здравоохранения в регионе. Сетевые же показатели (обеспеченность населения койками, кадрами, число посещений в смену и пр.) должны использоваться для планирования государственных ресурсов, необходимых для оказания медицинской помощи населению.

В соответствии с Федеральными законами от 29 декабря 2006 г. № 258-ФЗ, от 26 апреля 2007 г. № 63-ФЗ и другими НПА орган управления здравоохранением субъекта РФ совместно с территориальным фондом ОМС с 2008 г. осуществляет раздельный учет объема медицинской помощи и ее финансирования по видам медицинской помощи в соответствии с условиями предоставления ее в медицинских организациях, участвующих в реализации ТПГГ.

Особенности ПГГ на 2011 г. - не только увеличение размера финансовых нормативов, но и установление единых подходов к формированию размера взносов на ОМС для неработающих граждан. Впервые установлены единые требования к структуре ТПГГ и оценке эффективности их реализации. Рекомендованы эффективные способы оплаты медицинской помощи медицинским организациям, ориентированные на результаты их деятельности.

В ПГГ на 2010 г. увеличен норматив объема амбулаторной медицинской помощи до 9,5 посещения, а с 2011 г. до 9,7 посещения и 0,59 пациенто-дня на одного гражданина при одновременном сокращении объема стационарной медицинской помощи до 2,7 койко-дня на одного гражданина.

Особенность территориальных программ государственных гарантий в 2011 г. - установление регионального норматива обеспечения населения врачебными кадрами, его выполнение при реализации региональных программ модернизации здравоохранения. Необходимо соблюдать баланс в сочетании государственных расходов на текущее финансовое обеспечение медицинской помощи и стратегические цели - развитие системы здравоохранения в России.

Законодательство об ОМС позволяет в 2011-2012 гг. оплачивать за счет средств ОМС и расходы, не предусмотренные базовой программой: затраты на капитальный и текущий ремонт, закупку дорогостоящего оборудования для медицинских учреждений стоимостью до 100 тыс. рублей за единицу.

С 2008 г. ПГГ оказания медицинской помощи гражданам РФ рассматривают на заседании Правительства РФ в период формирования и уточнения бюджета на очередной финансовый год, как и доклад о ее исполнении за предыдущий год в целом по стране и в регионах.

С 2012 г. значительно дополнены и расширены положения Программы государственных гарантий Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ.

Каждый гражданин имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме без взимания платы в соответствии с ПГГ, на получение платных медицинских и иных услуг, в том числе в соответствии с договором ДМС.

В частности, установлено, что предоставление медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с ПГГ обеспечивает доступность и КМП. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с ПГГ и взимание платы за нее медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и ее медицинскими работниками не допускаются.

К полномочиям органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья относятся разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу ОМС.

К полномочиям органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья отнесено создание условий для оказания медицинской помощи населению в соответствии с территориальной ПГГ и законом субъекта РФ в пределах полномочий, установленных Федеральным законом «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» от 6 октября 2003 г. № 131-ФЗ.

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и выбор врача с учетом согласия последнего.

Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, устанавливаются Правительством РФ.

Медицинскую организацию для получения плановой специализированной медицинской помощи выбирают по направлению лечащего врача. Если в реализации ТПГГ принимают участие несколько медицинских организаций соответствующего профиля, лечащий врач обязан информировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной ПГГ.

Если при оказании медицинской помощи в рамках ПГГ медицинская организация (за исключением скорой медицинской помощи) находится за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин, его выбирают в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Граждане при постановке их на воинский учет, призыве или поступлении на военную или приравненную к ней службу по контракту, поступлении в военные образовательные учреждения, призыве на военные сборы и граждане, направляемые на альтернативную гражданскую службу, имеют право на получение медицинской помощи в медицинских учреждениях в рамках ПГГ, за исключением медицинского освидетельствования для определения годности к военной или приравненной к ней службе.

Профилактику инфекционных заболеваний осуществляют органы государственной власти, органы местного самоуправления, работодатели, медицинские организации, общественные объединения путем разработки и реализации системы правовых, экономических и социальных мер, направленных на предупреждение возникновения, распространения и раннее выявление этих заболеваний, в том числе в рамках Программы государственных гарантий, программы иммунопрофилактики инфекционных болезней в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям.

Народная медицина не входит в ПГГ.

Каждую женщину в период беременности, во время и после родов обеспечивают медицинской помощью в медицинских учреждениях в рамках Программы государственных гарантий.

Медицинские профессиональные некоммерческие организации, основанные на личном членстве врачей и объединяющие не менее 25% общей численности врачей на территории субъекта РФ, могут принимать участие в разработке территориальных программ государственных гарантий. Медицинским профессиональным некоммерческим организациям, их ассоциациям (союзам), которые соответствуют критериям, определяемым Правительством РФ, федеральным законом в установленном им порядке передают отдельные функции в сфере охраны здоровья. Эти организации вправе принимать участие в деятельности уполномоченных федеральных органов исполнительной власти, фондов ОМС, разработке программ государственных гарантий в установленном законодательством РФ порядке.

Медицинская организация имеет право участвовать в оказании медицинской помощи в соответствии с ПГГ, включающей базовую программу ОМС.

Медицинская организация обязана информировать граждан о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий и территориальных программ государственных гарантий.

Медицинские организации, участвующие в реализации Программы государственных гарантий, обязаны:

В соответствии со статьей 80 закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в рамках Программы государственных гарантий предоставляют:

При оказании в рамках программы государственных гарантий ПМСП в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной; скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной; паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях граждан обеспечивают лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», и медицинскими изделиями, которые предусмотрены стандартами медицинской помощи.

ПГГ утверждает на 3 года (на очередной финансовый год и на плановый период) Правительство РФ, которое ежегодно рассматривает представляемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти доклад о ее реализации.

В рамках Программы государственных гарантий устанавливают:

В части медицинской помощи, оказание которой осуществляют за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в программе государственных гарантий, устанавливают:

ПГГ формируют с учетом порядка оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения РФ по данным медицинской статистики.

Впервые законодательно установлены требования к территориальной программе государственных гарантий.

В соответствии с ПГГ органы государственной власти субъектов РФ утверждают территориальные ПГГ, включающие территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством РФ об ОМС.

В рамках территориальной Программы государственных гарантий органы государственной власти субъектов РФ устанавливают:

Территориальные программы государственных гарантий при условии выполнения финансовых нормативов, установленных ПГГ, могут содержать дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, дополнительный объем медицинской помощи, в том числе предусматривающий возможность превышения средних показателей, установленных стандартами медицинской помощи.

При формировании территориальной программы государственных гарантий учитывают:

Уполномоченный федеральный орган исполнительной власти ежегодно осуществляет мониторинг формирования, экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий и оценивает их реализацию, и совместно с Федеральным фондом ОМС - территориальных программ ОМС.

Важный аспект нового законодательства об охране здоровья граждан, способствующего росту уровня удовлетворенности граждан здравоохранением, - разграничение бесплатной медицинской помощи и платных медицинских услуг. Так, при оказании медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий и территориальных программ государственных гарантий не подлежит оплате за счет личных средств граждан:

Медицинские организации, участвующие в реализации ПГГ и ТПГГ, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги:

Отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг не может быть причиной уменьшения видов и объема медицинской помощи, предоставляемых ему без взимания платы в рамках Программы государственных гарантий и территориальной программы государственных гарантий.

Территориальная программа ОМС может включать перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой при условии выполнения ее требований. При этом территориальная программа должна включать нормативы объема медицинской помощи и финансовых затрат на ее единицу в расчете на одно застрахованное лицо, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по ОМС, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, условия оказания медицинской помощи в этих учреждениях.

Финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением санитарной авиации) с 1 января 2013 г. будут осуществлять за счет средств ОМС. Порядок передачи ассигнований бюджетов бюджетной системы РФ в бюджеты фондов ОМС на обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением санитарной авиации) устанавливается федеральным законом, определяющим размер страхового взноса на ОМС неработающего населения.

Финансовое обеспечение ВМП с 1 января 2015 г. будут осуществлять за счет средств ОМС.

Таким образом, для обеспечения конституционных прав граждан РФ на бесплатную медицинскую помощь (статья 41 Конституции РФ) и перехода от методов планирования и финансирования медицинской помощи, ориентированных на сеть организаций здравоохранения и их содержание, к программно-целевому управлению отраслью, ориентированному прежде всего на выполнение основных функций медицинских организаций здравоохранения (результаты деятельности):

В дальнейшем предстоит большая работа по обоснованию дифференцированных нормативов объема медицинской помощи по ее видам с учетом особенностей возрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения, климато-географических условий региона и транспортной доступности организаций здравоохранения.

Необходимо конкретизировать порядок и условия предоставления бесплатной медицинской помощи гражданам РФ в вопросах:

Предстоит широко использовать эффективные способы оплаты медицинской помощи, финансового обеспечения медицинских организаций, из которых предпочтительны группы болезней (для стационаров) и подушевой принцип финансирования (для амбулаторно-поликлинических учреждений).

Перспективно информационное обеспечение здравоохранения, позволяющего разрабатывать единые регистры работников здравоохранения, медицинских услуг, лиц, застрахованных по ОМС. Электронная запись пациентов на прием к врачу, электронный документооборот, электронный паспорт медицинской организации и паспорт здравоохранения субъекта РФ позволят точно планировать и эффективно использовать имеющиеся в отрасли государственные ресурсы.

Стоимость Программы государственных гарантий может быть уточнена с учетом медико-экономических стандартов (МЭС) медицинской помощи и включать правила их разработки и критерии качества медицинских услуг, определение оптимального тарифа на медицинскую помощь за счет средств ОМС.

В субъекте РФ основой формирования территориальной программы государственных гарантий должна стать реальная потребность населения в медицинской помощи.

Таким образом, реализация территориальной программы государственных гарантий неразрывно связана с оптимизацией структуры медицинской помощи и реструктуризацией сети медицинских организаций в субъекте РФ для обеспечения установленного объема медицинской помощи, ее доступности при должном уровне качества услуг (медицинский эффект), реальном улучшении здоровья населения (социальный эффект) в условиях эффективного использования кадровых, финансовых, материально-технических и других ресурсов здравоохранения (экономическая эффективность).

Государственный аудит - система независимого внешнего публичного аудита деятельности органов государственной власти по управлению общественными ресурсами (финансовыми, материальными, интеллектуальными), один из современных институтов социального контроля, который возникает в условиях распространения идей гуманизма и свободы как институциональный отклик на изменение представлений людей об иерархии взаимоотношений государства, общества и человека (по определению С.В. Степашина, 2008).

Государственный аудит и контроль - необходимые и взаимодополняющие элементы любой современной системы управления общественными ресурсами. При этом под понятием «государственный аудит» понимается все, что относится к системе внешнего, независимого публичного контроля деятельности органов государства, а понятие «государственный контроль» используется для институтов и процедур, связанных с осуществлением внутреннего самоконтроля государства (прежде всего органов исполнительной власти).

Государственный аудит осуществляют специализированные государственные органы, на которые возложена внешняя проверка деятельности национальных правительств по управлению общественными финансами и другими публичными ресурсами (государственная собственность, природные, интеллектуальные ресурсы и пр.).

В соответствии с Федеральным законом «О Счетной палате Российской Федерации» от 11 января 1995 г. № 4-ФЗ одна из основных задач Счетной палаты - определение эффективности и целесообразности расходов государственных средств и использования федеральной собственности.

Согласно стандарту финансового контроля 104 Счетной палаты РФ «Проведение аудита эффективности использования государственных средств», аудит эффективности - тип финансового контроля, осуществляемого проведением контрольного мероприятия, цели которого - определение эффективности использования государственных средств, полученных проверяемыми организациями и учреждениями для достижения запланированных целей, решения поставленных социально-экономических задач и выполнения возложенных на них функций.

Предмет аудита эффективности - использование государственных средств, состав которых определен в стандарте финансового контроля, устанавливающем общие правила проведения контрольного мероприятия.

При проведении аудита эффективности в пределах полномочий Счетной палаты РФ проверяют и анализируют:

Проверяемые объекты при проведении аудита эффективности - организации и учреждения, на которые распространяются контрольные полномочия Счетной палаты, установленные статьей 12 Федерального закона «О Счетной палате Российской Федерации».

По результатам проверки и анализа деятельности этих объектов определяют эффективность использования ими государственных средств.

Эффективность использования государственных средств - соотношение между результатами использования государственных средств и затратами на их достижение, которое включает определение экономичности, продуктивности и результативности использования государственных средств. Экономичность выражает наилучшее соотношение между ресурсами и результатами их использования, продуктивность характеризует рациональность использования ресурсов, а результативность показывает степень достижения намеченных целей или решения поставленных задач.

При конкретном аудите эффективности устанавливают, насколько экономично, продуктивно и результативно использованы государственные средства объектами проверки на достижение запланированных целей, решение поставленных задач, выполнение возложенных функций, или определяют отдельные из указанных сторон эффективности использования государственных средств.

Социально-экономический эффект использования государственных средств определяют на основе анализа степени достижения установленных социально-экономических целей и решения поставленных задач, на которые были использованы государственные средства.

Социально-экономический эффект показывает, как экономические результаты использования государственных средств или деятельности проверяемых объектов оказали влияние на удовлетворение потребностей экономики, общества, какой-либо части населения или определенной группы людей, т.е. тех, в чьих интересах были использованы государственные средства.

При определении социально-экономического эффекта выявляют и анализируют факторы, которые оказали на него влияние, но не были связаны с использованием государственных средств или деятельностью проверяемых объектов, и оценивают степень их воздействия на данный социально-экономический эффект.

Для осуществления конкретного аудита эффективности выбирают, как правило, несколько целей, которые определяют содержание предмета, сформулированного в его наименовании. Формулировки этих целей указывают, на какие основные вопросы в оценке эффективности использования государственных средств в рамках предмета аудита эффективности и деятельности проверяемых объектов он поможет найти ответ.

Критерии оценки эффективности - качественные и количественные характеристики организации, процессов и результатов использования государственных средств и (или) деятельности объектов проверки, которые показывают, какими должны быть организация и процессы и какие результаты свидетельствуют об эффективном использовании государственных средств.

Критерии оценки эффективности выбирают для каждой установленной цели аудита эффективности. Они соответствуют целям аудита и служат основой для заключения и выводов об эффективности (экономичности, продуктивности, результативности) использования государственных средств на основании сравнения фактических данных о результатах использования государственных средств, полученных при проверке и анализе, с установленными критериями.

Аудит эффективности проводят с использованием различных методов получения и анализа информации, которые обеспечивают возможность получения исчерпывающих доказательств для обобщенного заключения и выводов.

Источники первичной информации - фактические данные, полученные путем обследования - метода сбора данных из различных источников, имеющих непосредственное отношение к предмету или деятельности объектов аудита эффективности.

При решении вопроса о проведении обследования учитывают:

При проведении Счетной палатой РФ аудита эффективности в здравоохранении особое значение уделяют удовлетворенности населения доступностью и качеством медицинской помощи, включая обеспечение эффективными и безопасными лекарственными средствами. Оценка эффективности использования государственных средств, направляемых на развитие и модернизацию здравоохранения в Российской Федерации, и деятельности организаций в этом направлении во многом зависит от степени удовлетворенности населения конечным результатом - качеством медицинской помощи.

Аудит эффективности касается мероприятий, проводимых на различных уровнях бюджетного финансирования. Отсутствие вертикали контрольно-счетных органов в Российской Федерации не означает ограничения в проведении контрольных мероприятий в организациях, ответственных за обеспечение целевых показателей бюджетного финансирования.

Подготовка единой методики и программы проведения аудита эффективности позволяет подключить к мероприятию контрольно-счетные органы субъектов РФ. Таким образом, выводы по итогам аудита эффективности основаны на глубине исследования благодаря проникновению в отдаленные региональные и муниципальные учреждения здравоохранения, сопоставимости данных, получаемых из различных субъектов РФ.

Результаты аудитов эффективности, проводимых с привлечением контрольно-счетных органов РФ, позволяют объективно оценить деятельность и использование бюджетных средств как федеральными, так и региональными органами исполнительной власти в здравоохранении и подготовить соответствующие рекомендации для каждого из этих уровней.

При проведении Счетной палатой аудита эффективности использования государственных средств, направленных на ОНЛС в 2006-2008 гг., использован опыт подготовки и организации подобных мероприятий в Великобритании.

В 2010 г. Счетной палатой РФ совместно с контрольно-счетными органами Ленинградской области и Республики Татарстан завершен аудит эффективности использования медицинского оборудования, закупленного для государственных и муниципальных учреждений здравоохранения для реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».

Методологическое и экономическое обоснование проведения аудита эффективности утверждено Коллегией Счетной палаты РФ и представлено на учебно-практических семинарах, проводимых Счетной палатой совместно с представителями Главного управления аудита Великобритании в 2009-2010 гг., в Санкт-Петербурге, Казани и Москве для сотрудников контрольно-счетных органов субъектов РФ.

В семинарах с приглашением коллег из Великобритании участвовали представители свыше 30 субъектов РФ. Единые методические рекомендации для подготовки и проведения аудита эффективности и обсуждение основных показателей и критериев, применяемых при проведении контрольных мероприятий в регионах, позволили использовать материалы контрольно-счетных органов субъектов РФ при подготовке в 2010 г. отчета Счетной палаты РФ о результатах аудита эффективности использования медицинского оборудования, закупленного на бюджетные средства.

В 2011 г. проведен аудит с главной целью: исследование и оценка эффективности использования в 2008-2011 гг. средств федерального бюджета, выделенных на обеспечение доступности и удовлетворения потребности граждан в необходимой им по объему и профилю качественной ВМП. В проведении этого мероприятия активное участие приняли контрольно-счетные органы 22 субъектов РФ всех федеральных округов.

В рамках сотрудничества с Главным управлением аудита Великобритании в области развития методологии и практики аудита эффективности в здравоохранении в марте 2011 г. в Москве проведен семинар с участием представителей контрольно-счетных органов субъектов РФ. На семинаре Счетной палатой представлены методические разработки, которые позволяют формировать программы, основанные на единых принципах проведения контрольных мероприятий, обеспечить сбор и анализ информации. Это позволило обобщить материал и подготовить отчет, в котором нашли отражение выводы и результаты работы всех участников этого мероприятия.

Определение главных целей в аудите эффективности позволяет формулировать основные и подчиненные вопросы исследования, которые оформляют в виде «дерева вопросов». Ответы на вопросы служат основой для заключений и выводов об эффективности (экономичности, продуктивности, результативности) использования государственных средств, так как позволяют сравнить фактические данные с установленными показателями и критериями оценки эффективности.

В аудите эффективности использования средств федерального бюджета, направленных на обеспечение лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» выбран главный вопрос: «Обеспечены ли отдельные категории граждан, имеющие право на получение государственной социальной помощи, лекарственными средствами, которые отпускаются по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной медицинской помощи?»

При дальнейшем развитии «дерева вопросов» формулируют подчиненные вопросы, ответы на которые дают возможность с различных ракурсов исследовать обеспечение отдельных категорий граждан лекарственными средствами и эффективность расходования средств федерального бюджета, выделенных на эти цели.

Например, один из этапов изучения лекарственного обеспечения - вопрос: выписывают ли отдельным категориям граждан рецепты на необходимые лекарственные средства, включенные в перечень?

Результат частично может быть получен в ответе на следующий подчиненный вопрос: обеспечена ли гражданам доступность медицинской помощи в ЛПУ и получение у врача рецепта на лекарственные средства?

Каждый вопрос может иметь несколько подчиненных вопросов, позволяющих сузить рамки изучения темы и получить конкретные ответы. Так, например, к вопросу: «Получают ли отдельные категории граждан лекарственные средства по выписанным им рецептам?» - сформулировано несколько подчиненных вопросов:

Основные методы описаны в матрице исследования, составленной на основе «дерева вопросов». Она позволяет выделить перечень базовых нормативно-правовых документов, регулирующих финансирование и организацию лекарственного обеспечения, которые во многих случаях являются основой для подготовки критериев.

Матрица позволяет систематизировать перечень организаций, объектов исследования, сформулировать вопросы к ним и определить форму запросов, способы анализа получаемой информации.

Для презентабельности результатов аудита эффективности лекарственного обеспечения граждан и сравнительного анализа полученных данных в 2007-2008 гг. Счетной палатой проведено исследование в 14 субъектах РФ (по 2 в каждом федеральном округе). Общая стоимость лекарственных средств, отпущенных отдельным категориям граждан в 2006-2007 гг., составила свыше 26% общего объема средств федерального бюджета, выделенных на программу лекарственного обеспечения.

Изучены и проанализированы данные об использовании лекарственных средств 15 международных непатентованных наименований, включающих широко применяемые и производимые российскими и иностранными производителями лекарственные средства и оригинальные дорогостоящие лекарственные средства, используемые при лечении отдельных групп пациентов. Общая стоимость этих препаратов, отпущенных гражданам в 2006-2007 гг., составила около 30% общего объема средств, выделенных из федерального бюджета.

При исследовании широко использовали официальную информацию о перечне отпускаемых гражданам лекарственных средств, утвержденных ценах и региональных надбавках к ним, результатах конкурсов по определению ответственных поставщиков лекарственных средств в субъектах РФ и другие доступные материалы и документы.

Контрольные мероприятия Счетной палаты РФ проведены в федеральных органах исполнительной власти, ответственных за реализацию мероприятий ДЛО отдельных категорий граждан, органах управления здравоохранением отдельных регионов, организациях, осуществляющих производство (отечественных и зарубежных) и распространение (оптовые фирмы и аптечные учреждения) лекарственных средств, медицинских учреждениях и других организациях (всего 19 объектов федерального и регионального уровня).

Запросы, направленные организациям - участникам программы ДЛО, позволили получить данные об отпуске гражданам лекарственных средств в каждом субъекте РФ, информацию о распределении надбавок к ценам на лекарственные средства между фармацевтическими организациями, включая аптечные учреждения, определить схемы взаимодействия региональных органов управления здравоохранением с аптечными, оптовыми и медицинскими учреждениями.

В качестве дополнительного метода сбора и анализа информации проведены «круглые столы» и фокус-группы с участниками фармацевтического рынка, социологические опросы отдельных категорий граждан и медицинских работников, которые позволили оценить полученные данные с разных точек зрения и составить объективное представление об организации лекарственного обеспечения.

Критерии оценки эффективности использования государственных средств, направленных на ОНЛС в 2006-2008 гг., основаны на действующих НПА, различных методических рекомендациях, издаваемых министерствами, ведомствами, органами управления здравоохранением в субъектах РФ.

В качестве примера можно привести такие оценочные показатели:

При этом использовали количественные, экспертные и количественно-экспертные оценки.

Данные, полученные в результате контрольных мероприятий, сопоставлены с информацией, полученной из других источников, и подготовлены выводы об эффективности использования государственных средств, направленных на ОНЛС в 2006-2008 гг.

Аналогичные методологические подходы использованы при проведении аудита эффективности использования медицинского оборудования, закупленного для реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». Сформулированы основные цели аудита эффективности:

При проведении аудита эффективности сформулирован главный вопрос: позволили ли закупки медицинского оборудования и средства, выделенные на организационные мероприятия в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», повысить доступность и качество оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации?

Вопросы первого уровня, каждый из которых имеет вопросы второго и третьего уровня, разделены на три направления.

Для подготовки ответов на поставленные вопросы применены критерии, основу которых составляли оценочные индикаторы реализации ПНП «Здоровье» и действующие показатели, содержащиеся в НПА и других документах.

Формулирование критериев оценки осуществляли с учетом показателей, например:

Всего для исследования подготовлено более 30 критериев, которые применяли в оценке деятельности федеральных и региональных органов власти в здравоохранении и деятельности медицинских учреждений.

Результаты проверок сопоставляли с данными социологического опроса граждан и медицинских работников, который был организован Счетной палатой РФ и проведен профессиональной организацией.

Кроме проведения контрольных мероприятий и запросов, направленных в органы управления здравоохранением субъектов РФ (более 20 регионов) и другие организации, включая Федеральную таможенную службу, был использован метод проведения интервью с представителями зарубежных производителей медицинского оборудования, в ходе которых получены ответы на вопросы, связанные с продажей и организацией сервисного обслуживания медицинского оборудования, работы с врачами и возможной организацией производства высокотехнологичного оборудования в России.

Одно из важнейших отличий этого мероприятия от аудитов, проводимых ранее, - активное участие в подготовке отчета Счетной палаты РФ, материалов контрольно-счетных органов субъектов РФ, которые использовали единый системный подход к формированию программ, методике сбора информации и ее анализа при проведении самостоятельных контрольных мероприятий. Кроме Ленинградской области и Республики Татарстан, отчеты подготовили коллеги из Воронежской, Ивановской, Кемеровской, Костромской, Липецкой, Новгородской, Оренбургской, Тверской, Челябинской, Ярославской и других областей.

Организация столь сложного мероприятия включала методологическую координацию действий контрольно-счетных органов субъектов РФ. Обобщение результатов, полученных из различных регионов страны, позволяет утверждать, что выводы, сделанные по итогам проведенного мероприятия, обоснованны, справедливы и объективны, так как основаны на отчетах и аудиторских доказательствах не зависимых друг от друга контрольных организаций.

Опыт, полученный при взаимодействии с контрольно-счетными органами субъектов РФ, использован в 2011 г. при подготовке и проведении аудита эффективности, цель которого - оценка эффективности использования государственных средств, направляемых на оказание гражданам РФ ВМП.

Один из обязательных элементов аудита эффективности - подготовка выводов и рекомендаций по результатам проведенного контрольного мероприятия. Так, например, по итогам исследования эффективности расходования государственных средств, направленных на лекарственное обеспечение граждан, сделаны выводы:

Анализ организации системы здравоохранения в Российской Федерации и функционирования системы лекарственного обеспечения граждан при проведении аудита эффективности позволяет сделать выводы о необходимости перемен в этой сфере, принятия мер эффективного расходования бюджетных средств. Рекомендации направлены Правительству РФ, министерствам, ведомствам, органам исполнительной власти субъектов РФ. В качестве рекомендаций Счетной палаты РФ предложено:

Особо отчетливо необходимость коренных изменений в здравоохранении назрела во время острой фазы финансово-экономического кризиса 2008-2009 гг. Значительная зависимость от импорта вызвала рост цен на лекарственные средства и дополнительные расходы бюджетных средств на лекарственное обеспечение граждан.

Отдельные элементы методики аудита эффективности использованы при проведении в 2009-2010 гг. Счетной палатой РФ экспертно-аналитического мероприятия «Эффективность программы антикризисных мер Правительства РФ в оказании населению медицинской помощи и организации лекарственного обеспечения граждан». По результатам аудита эффективности, касающегося обеспечения учреждений здравоохранения медицинским оборудованием в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», сделаны выводы:

Выводы, сделанные по результатам аудита эффективности, нашли свое отражение в рекомендациях Счетной палаты, направленных Правительству РФ.

Выводы и рекомендации Счетной палаты находят отражение в документах, принимаемых законодательной и исполнительной властью Российской Федерации.

В апреле 2010 г. был принят федеральный закон «Об обращении лекарственных средств», которым предусмотрено регулирование цен на лекарственные средства; Правительством РФ принят ряд документов, касающихся государственной регистрации установленных производителями лекарственных препаратов предельных отпускных цен на лекарственные препараты. Кроме того, постановлением Правительства РФ в феврале 2011 г. утверждена федеральная целевая программа «Развитие фармацевтической и медицинской промышленности Российской Федерации на период до 2020 г. и дальнейшую перспективу».

Федеральным законом от 21 апреля 2011 г. № 79-ФЗ приняты поправки в Федеральный закон от 21 июля 2005 г. № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд». На основании положений этого закона Постановлением Правительства РФ от 3 ноября 2011 г. № 881 утвержден «Порядок формирования начальных (максимальных) цен контрактов (цен лотов) на отдельные виды медицинского оборудования для их включения в документацию о торгах на поставку такого оборудования».

В НПА, подготовленных Минздравсоцразвития России в декабре 2011 г. и касающихся порядка оказания ВМП населению РФ, учтены рекомендации Счетной палаты РФ.

Так, например, приказами Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. № 1690н утвержден перечень видов ВМП, а от 28 декабря 2011 г. № 1689н - новый порядок направления граждан для оказания ВМП.

Выводы по результатам исследования с помощью инструментов аудита эффективности использования государственных средств опираются не только на финансовые документы, но и на совокупность различных аргументов и доказательств, собранных из разных источников при проведении мероприятия, мнения экспертов.

Наиболее важный аспект аудита - выявление недостаточной эффективности использования государственных средств, выделенных для достижения определенных социально-экономических показателей, выработка рекомендаций по устранению выявленных недостатков и нарушений, прогнозирование возможных негативных последствий неэффективного использования государственных средств.

Аудит эффективности позволяет изучать различные сферы деятельности органов здравоохранения и расходования ими бюджетных средств, включая средства, направленные на модернизацию учреждений здравоохранения, обеспечение прав граждан на бесплатную медицинскую помощь в соответствии с программами государственных гарантий и других направлений.

Характерная особенность аудита эффективности - его конструктивность, позволяющая сделать выводы по исследуемой теме и подготовить соответствующие рекомендации Правительству РФ, министерствам и ведомствам, органам исполнительной власти субъектов РФ, что в конечном итоге способствует эффективному планированию и расходованию государственных средств в здравоохранении.

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации».

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Федеральный закон от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования».

Федеральный закон от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования».

Демографический ежегодник России. 2009: Статистический сборник. - М.: Росстат, 2009. - 557 с.

Здравоохранение в России. 2009: Статистический сборник. - М.: Росстат, 2009. - 35 с.

Оценка удовлетворенности населения качеством медицинских услуг, оказываемых гражданам Российской Федерации в рамках Базовой программы обязательного медицинского страхования. Отчет по результатам общероссийского опроса населения. - М.: ВЦИОМ, 2006. - 117 с.

Решетников А.В. Социология медицины: учебник. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 256 с.

Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения. - М.: ГУ ВШЭ, 2005.

Российский статистический ежегодник 2009. - М.: Росстат, 2009. - 759 с.

Системы здравоохранения: время перемен. Германия / Р. Буссе, А. Разберг. - Копенгаген, ВОЗ, 2004. - 232 с.

Социально-экономическое положение России: 2011. - М.: Росстат, 2012. - 539 с.

Стародубов В.И., Флек В.О. Финансирование медицинской помощи населению. - М.: МЦФЭР, 2007. - 400 с.

Степашин С.В. Государственный аудит и экономика будущего. - М.: Наука, 2008. - 602 с.

Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать: научное обоснование «Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года»: монография / Улумбекова Г.Э. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 592 с.

Шишкин С.В. Бесплатное здравоохранение: реальность и перспективы // Журнал исследований социальной политики, 2003. - Т. 1. - № 1. - C. 107-127.

Шишкин С.В., Селезнева Е.В. Изменения в механизмах финансирования здравоохранения в регионах России // Здравоохранение. - 2007. - № 10.

Health at a Glance. - OECD: France, 2009. - 200 p.

Milgate K., Cheng S.B. Pay For Performance: The MedPAC Perspective // Health Affairs. - 2007. - Vol. 25. - N. 2. - P. 413-421.

OECD in Figures 2009: OECD Observer - Paris, 2009. - 92 p.

Peck C. et al. Continuing medical education and continuing professional development: international comparisons // BMJ. - 2000. - Vol. 320. - P. 432-435.

Regulating and licensing of physicians in the WHO European Region / A. Rowe. - Copenhagen: WHO, 2005. - 155 p.

ПМСП - основа системы оказания медицинской помощи, включающая мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Первичную доврачебную медико-санитарную помощь оказывают фельдшеры, акушеры и другие медицинские работники со средним медицинским образованием. Первичную врачебную медико-санитарную помощь оказывают врачи-терапевты, в том числе участковые, врачи-педиатры, в том числе участковые, и ВОП [врачи общей (семейной) практики]. Первичную специализированную медико-санитарную помощь оказывают врачи-специалисты, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в том числе ВМП.

ПМСП оказывают в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара. В последнее десятилетие объемы ПМСП растут. В 2011 г. на ПМСП, оказанную в амбулаторных условиях, приходилось 1175,2 млн посещений на сумму 288,6 млрд рублей; в условиях дневных стационаров - 60 млн пациенто-дней на сумму 20,6 млрд рублей.

Ниже перечислены основные медицинские учреждения, в которых оказывают ПМСП:

ПМСП - самый массовый вид медицинской помощи, которую получают около 80% всех больных, обращающихся в организации здравоохранения. Организация деятельности учреждений, оказывающих ПМСП, базируется на 4 основополагающих принципах (рис. 5.1).

Рис. 5.1. Основные принципы оказания первичной медико-санитарной помощи

Большая часть учреждений, оказывающих ПМСП, работает по участковому принципу: за ними закреплены определенные территории, которые, в свою очередь, разделены на территориальные участки. Участки формируют в зависимости от численности населения. За каждым из них закреплены участковые врач (терапевт, педиатр) и медицинская сестра. При формировании участков для обеспечения равных условий работы врачей следует учитывать не только численность населения, но и протяженность, тип застройки, удаленность от поликлиники, транспортную доступность и др.

Реализацию этого принципа обеспечивает широкая сеть амбулаторно-поликлинических учреждений, действующих на территории Российской Федерации. В 2011 г. в России функционировало более 13 тыс. амбулаторно-поликлинических учреждений, в которых медицинская помощь была оказана более 50 млн человек. Любой житель страны не должен иметь препятствий для обращения в учреждение, оказывающее ПМСП, как по месту жительства, так и на территории, где в настоящее время находится. Доступность и бесплатность ПМСП населению обеспечивает ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

ПМСП - первый этап единого технологического процесса оказания медицинской помощи «поликлиника - стационар - учреждения восстановительного лечения». Как правило, пациент вначале обращается к участковому врачу поликлиники. В случае необходимости он может быть направлен в консультативно-диагностический центр (КДЦ), диспансер (онкологический, противотуберкулезный, психоневрологический и др.), больничное учреждение, центр медицинской и социальной реабилитации. Между этими звеньями оказания медицинской помощи должна существовать преемственность, позволяющая исключать дублирование диагностических исследований, ведения медицинской документации, тем самым обеспечивая комплексность профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных. Одним из направлений в достижении этой цели служит внедрение электронной истории болезни (электронного паспорта больного).

Учреждения, оказывающие ПМСП, призваны играть ведущую роль в формировании здорового образа жизни как комплекса мер, позволяющего сохранять и укреплять здоровье населения, повышать качество жизни.

Приоритетное направление деятельности этих учреждений - диспансерная работа. Диспансеризация - направление в деятельности медицинских учреждений, включающее комплекс мер по формированию здорового образа жизни, профилактике и ранней диагностике заболеваний, эффективному лечению больных и их динамическому наблюдению.

В профилактической деятельности учреждений, оказывающих ПМСП, выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику.

Диспансерный метод прежде всего используют в работе с определенными группами здоровых людей (дети, беременные, спортсмены, военнослужащие и др.), а также с больными, подлежащими диспансерному наблюдению. В процессе диспансеризации эти контингенты берут на учет с целью раннего выявления заболеваний, комплексного лечения, проведения мероприятий по оздоровлению условий труда и быта, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности.

Важное направление профилактической работы учреждений, оказывающих ПМСП, - прививочная работа. Детскому населению профилактические прививки проводят по соответствующему календарю, взрослому - по желанию и показаниям.

Дальнейшее развитие ПМСП должно быть направлено на решение следующих задач:

Городская поликлиника для взрослых - учреждение здравоохранения, оказывающее ПМСП населению в возрасте 18 лет и старше. Поликлиники организуют в составе больничных учреждений (областной, краевой, республиканской, окружной, центральной районной больницы, медико-санитарной части). Кроме того, они могут быть и самостоятельными учреждениями.

Основные задачи поликлиники:

Примерная организационная структура городской поликлиники для взрослых представлена на рис. 5.2.

Рис. 5.2. Примерная организационная структура городской поликлиники для взрослых

Поликлинику возглавляет главный враг, который руководит деятельностью учреждения и несет ответственность за качество и культуру лечебно-профилактической помощи, а также организационную, административно-хозяйственную и финансовую деятельность. Он разрабатывает план работы учреждения и организует его выполнение.

Главный врач проводит подбор кадров медицинского и административно-хозяйственного персонала, несет ответственность за их работу, выносит поощрения хорошо работающим инициативным сотрудникам и привлекает к дисциплинарной ответственности нарушителей трудовой дисциплины; осуществляет расстановку кадров, организует повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала, готовит резерв руководителей подразделений, устанавливает распорядок работы учреждения, утверждает графики работы персонала и др.

Главный врач распоряжается кредитами, контролирует правильность исполнения бюджета и обеспечивает экономное и рациональное расходование средств, сохранность материальных ценностей, правильное составление и своевременное представление в соответствующие инстанции статистических, медицинских и финансовых отчетов, своевременное рассмотрение жалоб и заявлений населения, а также принимает по ним необходимые меры.

Из числа наиболее квалифицированных и обладающих организаторскими способностями врачей главный врач назначает своего первого заместителя - заместителя по лечебной работе, который в период отсутствия главного врача исполняет его обязанности. Он фактически отвечает за всю профилактическую и лечебно-диагностическую деятельность учреждения. У главного врача есть и другие заместители: по клинико-экспертной работе, административно-хозяйственной части.

Свою долю ответственности за качество профилактической и лечебно-диагностической работы в поликлинике, соблюдение персоналом медицинской этики несут и заведующие отделениями. Они осуществляют непосредственное руководство профилактической и лечебно-диагностической работой врачей, контролируют ее, консультируют больных со сложными в диагностическом плане формами заболеваний, контролируют обоснованность выдачи врачами листков временной нетрудоспособности; организуют своевременную госпитализацию больных, которым необходимо стационарное лечение, обеспечивают проведение мероприятий по повышению квалификаций врачей и среднего медицинского персонала. Лечение больных, нуждающихся в госпитализации, но оставленных по каким-либо причинам на дому, также проводится под постоянным контролем заведующего отделением.

Первое знакомство пациента с поликлиникой начинается с регистратуры, которая организует прием больных и их обслуживание на дому. Она выполняет следующие задачи:

В практике ПМСП используют три основных способа организации записи пациентов на прием к врачу: талонную систему, самозапись и комбинированный способ.

В настоящее время в ряде городов страны реализуется проект «Электронная регистратура». Он предусматривает значительное повышение оперативности записи населения на прием к врачу и систему мониторинга доступности медицинской помощи в регионе, населенном пункте или отдельно взятом медицинском учреждении.

«Электронная регистратура» дает пациенту возможность записаться на прием к врачу следующими способами: по единому номеру телефона; через Интернет; через информационный киоск, расположенный в вестибюле поликлиники; через регистратуру поликлиники.

«Электронная регистратура» предусматривает наличие единого для всех муниципальных поликлиник бесплатного номера телефона. Набрав его, пациент попадает в call-центр, где специально обученные операторы в течение минуты оформляют запись к необходимому специалисту. Помимо call-центра, записаться к врачу можно через специализированный интернет-портал с удобной навигацией. Если врач по каким-либо причинам недоступен, пациенту предлагают альтернативные варианты: либо записаться к специалисту в другое лечебное учреждение, либо встать в очередь. Информационные ресурсы call-центра позволяют оператору предложить пациенту наиболее быстрый и удобный вариант записи. На интернет-портале варианты предлагаются в автоматическом режиме.

«Электронная регистратура» не только повышает оперативность записи пациентов на прием к врачам, но и служит эффективным управленческим инструментом для руководителей органов управления здравоохранением и амбулаторно-поликлинических учреждений. Создаваемая информационная база позволяет в течение короткого времени формировать необходимую отчетность, а также управлять потоками пациентов в амбулаторно-поликлинические учреждения в режиме онлайн.

Вызвать врача на дом можно очно или по телефону. Принимаемые вызовы заносят в «Книгу записей вызова врача на дом» (форма 031/у), в которой указывают не только фамилию, имя, отчество и адрес больного, но и основные жалобы. Эти книги ведут как по каждому терапевтическому участку, так и по каждому из врачей узких специальностей.

Для получения пациентами необходимой информации в вестибюле поликлиники целесообразно организовать подробную «немую справку» с расписанием работы врачей всех специальностей, номеров их кабинетов, врачебных участков с входящими в них улицами и домами, правилами подготовки к исследованиям (рентгеноскопии, рентгенографии, анализам крови) и др. «Немая справка» должна содержать, кроме того, информацию о времени и месте приема населения главным врачом и его заместителями; адреса дежурных поликлиник и стационаров района (города), оказывающих экстренную специализированную помощь населению в воскресные дни, и др.

Оптимальна форма работы регистратуры с использованием электронных (безбумажных) технологий хранения информации. Для этих целей необходимо создание локальной компьютерной сети в масштабе всей поликлиники с терминалами во всех врачебных кабинетах и лечебно-диагностических подразделениях.

В непосредственной близости от регистратуры должен располагаться кабинет доврачебного приема, который организуют в поликлинике для регулирования потока посетителей и выполнения функций, не требующих врачебной компетенции. Для работы в нем подбирают наиболее опытных медицинских сестер.

Основная фигура городской поликлиники для взрослых - участковый терапевт, который обеспечивает в поликлинике и на дому квалифицированную терапевтическую помощь населению, проживающему на закрепленном участке. Терапевтические участки формируют из расчета 1700 жителей в возрасте 18 лет и старше на один участок. В своей работе участковый терапевт непосредственно подчиняется заведующему терапевтическим отделением.

Работа участкового терапевта осуществляется по графику, утверждаемому заведующим отделением или главным врачом поликлиники, в котором должны быть предусмотрены фиксированные часы амбулаторного приема, время для оказания помощи на дому, время для профилактической и другой работы. Распределяют время приема в поликлинике и помощи на дому в зависимости от численности и состава населения участка, посещаемости и других факторов.

Важную роль в организации ПМСП населению играют врачи узких специальностей (кардиолог, эндокринолог, невропатолог, уролог, офтальмолог и др.), которые в своей работе непосредственно подчиняются заведующему отделением или заместителю главного врача по лечебной работе.

Женскую консультацию организуют как самостоятельное ЛПУ муниципального района (городского округа) или структурное подразделение ЛПУ (городской или центральной районной больницы) для оказания амбулаторной акушерско-гинекологической помощи женщинам.

Руководство женской консультацией, организованной как самостоятельное ЛПУ муниципального района (городского округа), осуществляет главный врач, которого назначает на должность и освобождает от должности руководитель органа управления здравоохранением муниципального образования. Руководство женской консультацией в структуре ЛПУ осуществляет заведующий отделением, которого назначает на должность руководитель учреждения.

Структуру и штатную численность медицинского и иного персонала женской консультации утверждает руководитель ЛПУ в зависимости от объема проводимой работы.

Основная цель работы женской консультации - оказание квалифицированной амбулаторной акушерско-гинекологической помощи женскому населению вне беременности, в период беременности и в послеродовом периоде.

Основные задачи женской консультации:

Примерная организационная структура женской консультации представлена на рис. 5.3.

Рис. 5.3. Примерная организационная структура женской консультации

В крупных женских консультациях могут быть организованы дневные стационары для обследования, лечения гинекологических больных и проведения малых гинекологических операций и манипуляций.

Работу женской консультации организуют с учетом обеспечения максимальной доступности акушерско-гинекологической помощи женскому населению. Неотложную акушерско-гинекологическую помощь обеспечивают специализированные отделения больниц или родильных домов. Помощь на дому беременным, родильницам и гинекологическим больным оказывает лечащий или дежурный врач женской консультации. Помощь на дому осуществляют в день вызова. После посещения женщины врач вносит соответствующую запись в первичную медицинскую документацию. Лечебные и диагностические манипуляции на дому по назначению врача выполняет средний медицинский персонал.

Женщине предоставляется право выбора акушера-гинеколога по ее желанию. В целях оптимизации преемственности рекомендовано наблюдение женщины вне беременности, в период беременности и после родов одним и тем же врачом. Основные задачи врача акушера-гинеколога: осуществление диспансерного наблюдения гинекологических больных, беременных и родильниц, оказание им при необходимости экстренной медицинской помощи и направление в специализированные стационары.

Подготовку к родам и материнству в женской консультации проводят как индивидуально, так и в группах. Наиболее перспективная и эффективная форма занятий - семейная подготовка к рождению ребенка, направленная на привлечение членов семьи к активному участию в дородовой подготовке. Присутствие отца ребенка во время родов и послеродовом периоде способствует изменению образа жизни беременной и ее семьи, ориентирует на рождение желанного ребенка.

Наряду с семейной формой подготовки к деторождению рекомендовано использование традиционных методов психофизической подготовки беременных к родам, а также обучение их правилам личной гигиены, подготовки к будущим родам и уходу за ребенком в «Школах материнства», организуемых в женских консультациях. При этом используют демонстрационные материалы, наглядные пособия, технические средства и предметы ухода за ребенком.

С 1 января 2006 г. в рамках национального проекта «Здоровье» началась реализация программы «Родовый сертификат», направленной на решение проблемы сохранения и укрепления здоровья матери и ребенка, повышение качества и доступности медицинской помощи женщинам в период беременности и родов, создание условий для рождения здоровых детей.

Родовый сертификат выдают в женской консультации по месту жительства при сроке беременности 30 нед (в случае многоплодной беременности - 28 нед) и более. Обязательное условие - постановка на учет и непрерывное наблюдение в этой женской консультации не менее 12 нед. Сертификат выдают на женщину, а не на ребенка, поэтому даже в случае многоплодной беременности он всего один. Женщине, которая во время беременности наблюдалась в женской консультации на платной основе или заключила договор с роддомом об оказании платных услуг, не может быть выдан родовый сертификат. В случае отсутствия регистрации по месту жительства («прописки») женщина может встать на учет в женской консультации того населенного пункта, где фактически проживает. При выдаче сертификата в нем делают отметку о причине отсутствия регистрации. Женщина также имеет возможность выбрать роддом в любом городе по своему желанию. Сертификат выдают независимо от того, совершеннолетняя женщина или нет, работает она или не работает.

В результате введения сертификатов объем дополнительного финансирования службы родовспоможения в 2011 г. составил более 17,3 млрд рублей, которые распределились следующим образом: в женские консультации было направлено 32%, в родильные дома - 63%, в детские поликлиники - 5% этих средств. Средства, полученные этими учреждениями здравоохранения по программе «Родовый сертификат», направлялись на повышение заработной платы персонала, оказывающего медицинскую помощь женщинам в период беременности и родов, диспансерное наблюдение ребенка 1-го года жизни, а также на приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения, медицинского оборудования, инструментария, мягкого инвентаря, а в стационарных учреждениях - дополнительное питание беременных и кормящих матерей.

Введение родовых сертификатов послужило одним из факторов снижения показателей младенческой, перинатальной и материнской смертности.

Особую социальную значимость имеет работа по планированию семьи, которую выполняет женская консультация.

Планирование семьи - принятие осознанного решения о числе детей и сроках их рождения, возможность регулировать деторождение в соответствии с конкретной ситуацией в семье, а следовательно, возможность рождения только желанных детей от готовых к этому родителей. Предоставление женщинам права на охрану репродуктивного здоровья, включая планирование семьи, служит основополагающим условием их полноценной жизни и равенства полов. Реализация этого права возможна только при развитии службы планирования семьи, расширении и внедрении специальных программ («Безопасное материнство» и др.), улучшении системы полового и гигиенического образования, обеспечении контрацептивами населения (в первую очередь молодежи).

Регулируют деторождение тремя способами: контрацепцией, абортами и стерилизацией.

ВОЗ отмечает, что один из компонентов репродуктивного здоровья - наличие у мужчины и женщины права на получение необходимой информации и доступ к безопасным, эффективным, недорогим и приемлемым методам регулирования рождаемости по собственному выбору. Работу по планированию семьи осуществляют врачи акушеры-гинекологи и акушерки, имеющие специальную подготовку. Специализированный кабинет (прием) планирования семьи оснащают аудио- и видеотехникой для демонстрации средств контрацепции, наглядными пособиями, печатными информационными материалами для населения по вопросам планирования семьи и профилактики абортов.

Работа с молодежью, представляющей собой группу риска по возникновению нежелательной беременности и ИППП, можно осуществлять путем выделения особых часов на специализированных приемах в кабинетах планирования семьи.

К сожалению, в России аборт остается одним из основных способов регулирования рождаемости. В 2011 г. было произведено 1124,9 тыс. абортов, что составляет 26,9 случая на 1000 женщин фертильного возраста. Если в конце 1980-х гг. на долю СССР приходилась треть всех абортов в мире, то с начала 1990-х гг. благодаря развитию службы планирования семьи их частота постепенно снижается (рис. 5.4). Тем не менее и сейчас на аборты приходится более 40% причин вторичного бесплодия.

Рис. 5.4. Динамика показателя частоты абортов у женщин фертильного возраста в Российской Федерации в 2001-2011 гг.

В соответствии с действующим законодательством каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводят по желанию женщины при сроке беременности до 12 нед, по социальным показаниям - до 22 нед, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины - независимо от срока беременности.

Вопрос о прерывании беременности по социальным показаниям решает комиссия в составе врача акушера-гинеколога, руководителя учреждения (отделения) и юриста при наличии заключения о сроке беременности, установленном врачом акушером-гинекологом, соответствующих юридических документов (свидетельство о смерти мужа, разводе и др.), подтверждающих социальные показания, и письменного заявления женщины. При наличии социальных показаний беременной выдают заключение, заверенное подписями членов комиссии и печатью учреждения.

Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям проводят с согласия женщины независимо от срока беременности. Медицинские показания устанавливает комиссия в составе врача акушера-гинеколога, врача той специальности, к области которой относится заболевание (состояние) беременной, и руководителя учреждения (отделения) здравоохранения. При наличии медицинских показаний беременной выдают заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями указанных специалистов и печатью учреждения.

В целях охраны здоровья женщин, снижения числа абортов и смертности от них в РФ разрешена хирургическая стерилизация женщин (и мужчин). Ее проводят по желанию пациента при наличии соответствующих показаний. Существует большой перечень медицинских и социальных показаний и противопоказаний для хирургической стерилизации, которую нельзя расценивать как оптимальный способ предохранения от беременности.

Центры общей врачебной (семейной) практики (ЦОВП) принимают активное участие в оказании ПМСП населению. В 2011 г. в России действовало более 3500 ЦОВП.

ЦОВП организуют на территории муниципальных районов и городских округов. Участок ВОП формируют из расчета 1500 человек взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше), участок семейного врача - 1200 человек взрослого и детского населения.

Как показывает накопленный за последнее десятилетие опыт, привлечение центров общей врачебной (семейной) практики к оказанию ПМСП ведет к значительному улучшению качества и доступности медицинской помощи, усилению профилактической работы, укреплению здоровья семьи.

Организация ЦОВП позволит со временем заменить действующую сеть врачебных амбулаторий в сельской местности, поликлиник - в городах, и улучшить оказание населению ПМСП.

Сложившаяся в последние годы практика показывает, что деятельность ЦОВП ориентирована на оказание медицинской помощи населению по следующим основным специальностям: терапия, акушерство и гинекология, хирургия, стоматология, офтальмология, оториноларингология, геронтология и др. Примерная организационная структура ЦОВП представлена на рис. 5.5.

Рис. 5.5. Примерная организационная структура центра общей врачебной (семейной) практики

На должность ВОП (семейного врача) назначают специалистов, имеющих высшее медицинское образование по специальности «Лечебное дело» или «Педиатрия», окончивших клиническую ординатуру по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» или прошедших переподготовку и получивших сертификат специалиста по этой специальности. В обязанности ВОП входят:

ВОП (семейный врач), как правило, выполняет функцию руководителя ЦОВП.

Стационары дневного пребывания - одна из эффективных форм оказания ПМСП населению. Их организуют для обследования и лечения больных с острыми заболеваниями и обострениями хронических заболеваний или патологией беременности, не требующих круглосуточного стационарного режима, а также для реабилитации больных после стационарного лечения. Опыт организации стационаров дневного пребывания в амбулаторно-поликлинических учреждениях Москвы, Санкт-Петербурга и Екатеринбурга показал их наибольшую эффективность при лечении следующих патологических состояний: АГ I-II стадии, ИБС со стенокардией без нарушения ритма, обострение хронического бронхита и бронхиальной астмы (без гормональной зависимости), радикулиты, болевые синдромы на почве остеохондроза, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (неосложненная), хронический гастрит, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, экстрагенитальные заболевания беременных и др.

Отбор и направление больных на обследование и лечение в стационар дневного пребывания в амбулаторно-поликлиническом учреждении проводят участковые врачи-терапевты, педиатры и другие специалисты. При ухудшении течения заболевания больной, находящийся в стационаре дневного пребывания, должен быть незамедлительно переведен в соответствующее специализированное отделение больницы.

Мощность стационаров дневного пребывания и необходимую численность должностей медицинского персонала индивидуально в каждом конкретном случае определяет руководитель амбулаторно-поликлинического учреждения по согласованию с руководителем органа управления здравоохранением.

Расходы на приобретение медикаментов и перевязочных средств устанавливают в соответствии с действующими в данном учреждении расчетными нормативами.

Стационар дневного пребывания пользуется в своей работе лечебно-диагностическими службами в составе поликлиники, на базе которой он организован. Питание больных в стационарах дневного пребывания в амбулаторно-поликлинических учреждениях организуют применительно к местным условиям и за счет самого больного.

Стационары на дому организуют в случаях, когда состояние больного и домашние (социальные, материальные) условия позволяют организовать медицинскую помощь и уход на дому. Цель организации стационаров на дому - лечение острых форм заболеваний (не требующих интенсивного стационарного наблюдения), долечивание и реабилитация хронически больных, медико-социальная помощь престарелым, наблюдение и лечение в домашних условиях лиц, перенесших несложные оперативные вмешательства, и др.

Стационары на дому могут быть организованы в составе поликлиник, поликлинических отделений больниц, диспансеров. Они хорошо зарекомендовали себя в педиатрии и гериатрии.

Организация стационаров на дому предполагает ежедневное наблюдение больного врачом, проведение лабораторно-диагностических обследований, медикаментозной терапии (внутривенные, внутримышечные инъекции), различных процедур (банки, горчичники и др.). При необходимости в комплекс лечения больных включают также физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную физкультуру и др. Более сложные диагностические обследования (фонокардиограмма, эхокардиограмма, рентгеноскопия и др.) проводят при наличии клинических показаний в поликлинике, куда больных доставляют санитарным транспортом. При необходимости больным в стационаре на дому оказывают консультативную помощь врачи узких специальностей.

Руководство стационаром на дому осуществляет заведующий соответствующим отделением, который в своей деятельности подчиняется главному врачу больницы и его заместителю по поликлинике. Отбор больных на лечение проводит заведующий отделением совместно с врачом стационара на дому по представлению участковых врачей или врачей других специальностей.

Стационары на дому могут быть централизованными и децентрализованными. Централизованная форма работы предусматривает выделение отдельного врача-терапевта и 1-2 медсестер. При этом нужно отметить, что медсестра стационара на дому забирает биологические материалы для анализов, выполняет процедуры и инъекции 1-2 раза в день. Дополнительные инъекции больным проводит участковая медсестра поликлиники. При такой форме работы стационар на дому обслуживает в день 12-14 больных. При централизованной форме организации необходимо транспортное обеспечение.

Наиболее целесообразна организация работы стационара на дому в децентрализованной форме с участием участковых врача и медсестры поликлиники. При этом в помощь участковым медсестрам выделяют выездную процедурную медицинскую сестру (или двух) для проведения больным процедур: инъекций, забора биологических сред для анализа. Участковые врачи и медсестры обслуживают сразу 2-3 больных на близлежащих участках. Участок обслуживания выездной процедурной медсестры может включать до 20 тыс. населения, для чего ее обеспечивают автотранспортом.

Таким образом, организация стационаров на дому максимально учитывает специфику обслуживаемых пациентов (дети, лица пожилого возраста, хронически больные). Помимо достижения конкретного медицинского и экономического эффекта, лечение в стационарах на дому имеет большое социально-психологическое значение, так как позволяет осуществлять медицинскую помощь в привычных условиях и не связано с нарушением микросоциальной среды больного. Это лечение по показателям медицинской и социальной эффективности в ряде случаев не уступает лечению в стационаре круглосуточного пребывания, но в то же время в 3-5 раз дешевле.

Цель государственной политики в области здравоохранения - улучшение состояния здоровья населения через обеспечение доступности качественной медицинской помощи путем создания правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг. Одно из направлений развития здравоохранения сегодня - развитие и совершенствование системы скорой медицинской помощи (СМП).

Состояние скорой медицинской помощи сегодня рассматривают как фактор национальной безопасности. Особая роль данного сектора здравоохранения обусловлена следующими факторами:

Государственная политика по совершенствованию системы оказания скорой медицинской помощи направлена на сокращение уровня преждевременной смертности, увеличение продолжительности жизни, улучшение демографической ситуации в стране, а в конечном итоге - сохранение и укрепление здоровья каждого человека, семьи и общества в целом, поддержание активной долголетней жизни всех его членов.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь относится к видам медицинской помощи, оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения оказывается гражданам бесплатно. В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» с 1 января 2013 года финансовое обеспечение скорой медицинской помощи [за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи] осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной или неотложной форме:

Медицинскую помощь в экстренной форме оказывают медицинские организации и медицинские работники гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается. Медицинскую помощь в неотложной или экстренной форме оказывают гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания.

Основными отличительными чертами скорой медицинской помощи являются:

Скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь оказывают в следующих условиях:

Скорую медицинскую помощь круглосуточно оказывают медицинские организации скорой медицинской помощи и их подразделения.

Скорая медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи включает в себя:

К полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья относится организация оказания населению субъекта Российской Федерации скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в медицинских организациях субъекта Российской Федерации.

Особенности организации оказания медицинской помощи населению закрытых административно-территориальных образований, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, а также особенности финансового обеспечения оказания им медицинской помощи устанавливает Правительство Российской Федерации.

На догоспитальном этапе скорая медицинская помощь оказывается станциями скорой медицинской помощи, отделениями скорой медицинской помощи поликлиник (больниц, больниц скорой медицинской помощи), которые создаются для оказания скорой медицинской помощи взрослому и детскому населению вне медицинской организации в круглосуточном режиме.

Станция скорой медицинской помощи создается как самостоятельная медицинская организация или как структурное подразделение медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь. Отделение скорой медицинской помощи является структурным подразделением медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь.

Место расположения и территория обслуживания станции скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи поликлиники (больницы, больницы скорой медицинской помощи) устанавливаются с учетом численности и плотности населения, особенностей застройки, состояния транспортных магистралей, интенсивности автотранспортного движения, протяженности населенного пункта, с учетом 20-минутной транспортной доступности.

Медицинские организации (подразделения) скорой медицинской помощи создаются в субъектах Российской Федерации в соответствии со следующими примерными нормативами:

В удаленных или труднодоступных населенных пунктах (участках населённых пунктов), вдоль автомобильных дорог для оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи могут организовываться филиалы (посты, трассовые пункты) скорой медицинской помощи, являющиеся структурными подразделениями медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации.

Основными функциями станции скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи поликлиники (больницы, больницы скорой медицинской помощи) являются:

В целях обеспечения централизованного приема обращений (вызовов) населения за скорой медицинской помощью, незамедлительной передачи вызовов выездным бригадам скорой медицинской помощи, оперативного управления и контроля за работой выездных бригад скорой медицинской помощи в структуре медицинских организаций, оказывающих СМП, создается оперативный отдел.

С целью совершенствования организационно-методической работы скорой медицинской помощи, координации деятельности и обеспечения взаимодействия организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь населению субъекта Российской Федерации, в структуре медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь, соответствующего субъекта Российской Федерации может создаваться организационно-методический отдел.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь вне медицинской организации оказывается медицинскими работниками выездных бригад скорой медицинской помощи.

Вызов скорой медицинской помощи осуществляется:

В случае поступления вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме на вызов направляется ближайшая свободная общепрофильная выездная бригада скорой медицинской помощи или специализированная выездная бригада скорой медицинской помощи.

Выездные бригады скорой медицинской помощи направляются на вызов фельдшером по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи или медицинской сестрой по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи с учётом профиля выездной бригады скорой медицинской помощи и формы оказания медицинской помощи.

Поводами для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме являются:

В случае поступления вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме на вызов направляется ближайшая свободная общепрофильная выездная бригада скорой медицинской помощи при отсутствии вызовов скорой медицинской помощи в экстренной форме.

Поводами для вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме являются:

Основной целью деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи является оказание скорой медицинской помощи, в том числе на месте вызова скорой медицинской помощи, при осуществлении медицинской эвакуации.

Выездные бригады скорой медицинской помощи по своему профилю подразделяются на общепрофильные, специализированные, экстренные консультативные, акушерские, авиамедицинские.

Выездные бригады скорой медицинской помощи создаются с учетом необходимости обеспечения круглосуточной посменной работы, численности населения, средним радиусом территории обслуживания, средней нагрузки на одну бригаду скорой медицинской помощи в сутки, коэффициентом загрузки бригад скорой медицинской помощи.

Выездные общепрофильные врачебные (фельдшерские) бригады скорой медицинской помощи формируются исходя из следующих примерных нормативов:

Специализированные бригады скорой медицинской помощи формируются из примерного норматива - одна бригада на каждые 50-100 тыс. обслуживаемого населения.

Бригада скорой медицинской помощи выполняет следующие функции:

Выездная бригада скорой медицинской помощи вызывает специализированную выездную бригаду скорой медицинской помощи (при их наличии на территории обслуживания) в случаях, когда состояние пациента требует использования специальных методов и сложных медицинских технологий, выполняя на месте до её прибытия максимально возможный объем помощи собственными силами и средствами.

Выездными экстренными консультативными бригадами скорой медицинской помощи оказывается медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи), в том числе по вызову медицинской организации, в штате которой не состоят медицинские работники выездной экстренной консультативной бригады скорой медицинской помощи, в случае невозможности оказания в указанной медицинской организации необходимой медицинской помощи.

При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий).

Медицинская эвакуация включает в себя:

Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.

Федеральные государственные учреждения вправе осуществлять медицинскую эвакуацию в порядке и на условиях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Перечень указанных федеральных государственных учреждений утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинская эвакуация может осуществляться с места происшествия или места нахождения пациента (вне медицинской организации), а также из медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий.

Выбор медицинской организации для доставки пациента при осуществлении медицинской эвакуации производится исходя из тяжести состояния пациента, минимальной транспортной доступности до места расположения медицинской организации и профиля медицинской организации, куда будет доставляться пациент.

Во время осуществления медицинской эвакуации медицинские работники выездной бригады скорой медицинской помощи осуществляют мониторинг состояния организма человека и оказывают ему необходимую медицинскую помощь.

Медицинская эвакуация при дорожно-транспортных происшествиях осуществляется в травмоцентры - медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком.

Санитарно-авиационная эвакуация осуществляется в случаях:

Опыт зарубежных стран убеждает, что оптимальным вариантом организации приема экстренных больных в стационаре является создание на госпитальном этапе стационарного отделения СМП (emergency department), в котором осуществляется оказание СМП в стационарных условиях. Подобные отделения (emergency departments) широко распространены в США и странах Евросоюза, при этом они имеют схожую структуру, одинаковые принципы работы, стандартное оснащение.

В Российской Федерации стационарное отделение СМП должно создаваться как структурное подразделение медицинской организации коечной мощностью не менее 400 коек при условии ежедневного круглосуточного поступления не менее 50 больных (пострадавших) для оказания СМП. Оно также может быть создано путем преобразования функционирующего отделения СМП медицинской организации с числом коек не менее 400 при условии ежедневного круглосуточного поступления не менее 50 больных (пострадавших) для оказания скорой медицинской помощи.

Основными принципами работы стационарного отделения СМП, отличающими его от большинства приемных отделений стационаров, являются:

Разделение пациентов по тяжести состояния предполагает выделение потоков больных. Для каждого из потоков, условно обозначенных цветом, предусмотрен свой маршрут движения, который является неотъемлемым элементом алгоритма оказания скорой медицинской помощи пациентам в условиях стационарного отделения СМП, при этом пациенты различных потоков получают медицинскую помощь (или ожидают ее получения) в соответствующих обособленных зонах:

Основными функциями стационарного отделения скорой медицинской помощи являются:

По состоянию на 2011 г. скорую медицинскую помощь населению оказывали 2940 станций скорой медицинской помощи (247 самостоятельных станций и 2693 станции в составе других учреждений), 49 больниц скорой медицинской помощи с коечным фондом 27 300 коек.

Бригадами СМП в 2011 г. выполнено более 47,5 млн выездов и оказана помощь 50,7 млн человек, что составляет в среднем 355 случаев на 1000 населения (по регионам различие значений показателя доходит до 2,27 раза). Госпитализировано более 10 млн (22%) пациентов (рост за последние 3 года составил 2%).

За 3 года (2009-2011 гг.) количество станций (отделений) СМП по стране снизилось на 3% при уменьшении числа вызовов на 1%, что свидетельствует как о процессах реорганизации системы СМП (централизации, укрупнении организаций), так и об улучшении показателей здоровья населения на фоне модернизации здравоохранения.

В 2011 году в структуре выездов СМП доля случаев оказание скорой медицинской помощи по поводу несчастных случаев составила - 9,5%, внезапных заболеваний и состояний - 70,2 %, родов и патологии беременности - 0,9%, перевозок - 9,6%.

Настораживает рост числа пострадавших в ДТП, которым оказана медицинская помощь, со смертельным исходом (на 3,8 % в 2011 году по сравнению с 2009 годом).

Основные ресурсы СМП включают: 11 420 общепрофильных бригад (28% общего количества бригад), 3834 специализированных бригад (9%), 1547 бригад интенсивной терапии (4%) и 23 855 фельдшерских бригад (59%). В динамике последних лет можно отметить рост количества фельдшерских бригад при снижении численности всех других видов бригад (в первую очередь бригад интенсивной терапии - на 8%, общепрофильных врачебных бригад - на 3%).

Частота выполненных вызовов к городскому населению Российской Федерации была в 2,5 раза выше, чем к сельскому, и составила 399,7 и 157,7 вызова на 1000 населения соответственно.

Подготовку кадров в системе СМП России осуществляют НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, около 30 кафедр и курсов скорой медицинской помощи, около 98 медицинских училищ и колледжей. Тем не менее дефицит кадров в СМП составляет сегодня среди врачей 49,8%, среди фельдшеров - 20,2%, среди санитаров - 58,5%, среди водителей - 15,5%.

По состоянию на 2011 г. в службе СМП работали 18 828 (11% среди медицинских работников СМП) врачей, 88 509 (52%) фельдшеров, 15 443 (9%) санитаров, 39 644 (23%) водителей, 8268 (5%) прочего персонала. В динамике за 3 последних года наблюдается увеличение штатных должностей работников СМП (на 2,5%) при увеличении числа как физических лиц, т.е. основных работников (на 8,5%), так и занятых должностей (на 1%). При этом увеличение численности происходит за счет среднего (на 0,3%) и младшего (на 2,6%) медицинского персонала, а также водителей (на 2%). Численность же врачей СМП уменьшилась на 4% (при снижении количества бригад интенсивной терапии и общепрофильных врачебных бригад). Иными словами, система СМП наполняется кадрами среднего и младшего медицинского звена, водителями машин СМП при снижении доли врачей на догоспитальном этапе. Укомплектованность службы врачами и фельдшерами составляет соответственно 86,2% и 96,7% при коэффициентах совместительства 1,7 и 1,2; соотношение врачей и среднего медицинского персонала (по занятым должностям) - 1:3,2 (в 2009 г. оно было равно 1:3,1).

Особого внимания заслуживают показатели оперативности работы СМП: только 83% вызовов соответствуют ожидаемому 20-минутному интервалу прибытия бригады к пациенту. Один из вариантов решения проблемы - оснащение станций (отделений) СМП автоматизированной системой управления приемами и обработкой вызовов. Первые шаги в этом направлении уже сделаны: за 2009-2011 гг. количество оборудованных таким образом станций (отделений) возросло на 84 (+25%) и в целом по стране теперь составляет 417.

Связаны с оперативностью работы СМП и проблемы транспортного обеспечения службы. Вызывает тревогу состояние парка автомобилей СМП. За 20092012 гг.:

Парк машин СМП требует обновления.

Несмотря на множество задач, стоящих перед скорой медицинской помощью Российской Федерации и требующих неотложного решения, система продолжает стабильно работать и выполнять свое предназначение. Проводимая в стране модернизация здравоохранения напрямую не затронула структуру скорой медицинской помощи, но заложила изменения ее нормативно-правовой базы, служащие основой будущих преобразований.

В соответствии с Государственной программой Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденной Распоряжением Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 2511-р, целью государственной политики в области здравоохранения является улучшение состояния здоровья населения на основе обеспечения доступности качественной медицинской помощи путем создания правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг. Модернизация скорой медицинской помощи является целью и одной из основных задач государственной программы развития здравоохранения в Российской Федерации.

Ожидаемым результатом развития скорой медицинской помощи до 2020 года является увеличение доли выездов бригад скорой медицинской помощи со временем доезда до больного менее 20 минут с 83% в 2011 году до 90% в 2018 году.

Для достижения ожидаемого результата планируется:

Учитывая географические особенности, значительную площадь территории Российской Федерации, крайне неравномерную плотность населения (особенно на северных территориях, в Сибири и на Дальнем Востоке), недостаточно развитую сеть автомобильных дорог в ряде регионов, недостаточную оснащенность и кадровый дефицит в большинстве районных медицинских организациях - оказание полноценной медицинской помощи возможно только с активным использованием сил и средств современной санитарной авиации. Построение системы санитарной авиации позволит улучшить доступность и качество медицинской помощи при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, в том числе при дорожно-транспортных происшествиях, пожарах, других чрезвычайных происшествиях и катастрофах.

Специализированная медицинская помощь занимает особое место в системе здравоохранения Российской Федерации. Это связано с тем, что ее оказывают гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения, использования сложных медицинских технологий с привлечением большого объема материальных, финансовых ресурсов и высококвалифицированных специалистов.

В соответствии со статьей 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Основы) специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Специализированную медицинскую помощь оказывают в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Источники финансирования специализированной медицинской помощи:

В крупных городах для оказания специализированной медицинской помощи в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений создают КДЦ, которые оснащают современным диагностическим оборудованием для проведения иммунологических, генетических, цитологических, радиоизотопных, лучевых и других специальных методов исследования.

Важную роль в оказании специализированной медицинской помощи играют консультативно-диагностические отделения в структуре мощных многопрофильных больниц. Они позволяют расширить объем специализированной медицинской помощи, сделать стационары более доступными для населения, эффективнее использовать дорогостоящее медицинское оборудование и высококвалифицированный кадровый потенциал больницы.

Специализированную медицинскую помощь оказывают и в соответствующих отделениях многопрофильных больниц, специализированных больницах (гинекологическая, гериатрическая, инфекционная, восстановительного лечения и др.), клиниках научно-исследовательских институтов и высших учебных заведений. Важное место в оказании специализированной медицинской помощи населению принадлежит скорой медицинской помощи, центрам восстановительной медицины и реабилитации, санаторно-курортным учреждениям.

В системе организации специализированной медицинской помощи населению важную роль играет сеть диспансеров, которые предназначены для разработки и реализации комплекса профилактических мероприятий и активного выявления больных с определенными заболеваниями на ранних стадиях, их лечения и реабилитации. В соответствии с номенклатурой учреждений здравоохранения выделяют типы диспансеров: врачебно-физкультурный, кардиологический, кожно-венерологический, наркологический, онкологический, противотуберкулезный, психоневрологический и др. Диспансер оказывает помощь взрослым и детям и включает поликлиническое отделение и стационар.

Для повышения доступности населению специализированной медицинской помощи в федеральных государственных учреждениях здравоохранения за счет средств федерального бюджета Минздрава РФ установлен определенный порядок направления граждан в эти учреждения (приказ от 16 апреля 2010 г. № 243н). Орган управления здравоохранением субъекта РФ направляет больных для получения специализированной медицинской помощи в федеральные государственные учреждения в случаях:

На пациента оформляют «Талон на оказание специализированной медицинской помощи», к которому прилагают выписку из медицинских документов пациента в электронном виде с данными клинических, рентгенологических, лабораторных и других исследований давностью не более 1 мес и направляют в соответствующее федеральное государственное учреждение здравоохранения.

На основании этих документов комиссия федерального государственного учреждения принимает решение о госпитализации пациента. Протокол решения направляют в органы управления здравоохранением соответствующего субъекта РФ с указанием сроков, перечня документов, требуемых для госпитализации, рекомендаций дополнительного обследования или отказа в госпитализации с обоснованием и рекомендациями дальнейшего лечения пациента по месту жительства.

При самостоятельном обращении пациента в федеральное государственное учреждение без «Талона» комиссия учреждения принимает решение при показаниях к госпитализации с уведомлением Департамента организации медицинской помощи Минздрава России для оформления «Талона».

В отдельных случаях пациент может быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи в федеральное государственное учреждение соответствующими подразделениями Минздрава РФ, если:

Если пациенту отказано в направлении в федеральное государственное учреждение для специализированной медицинской помощи без его согласия с этим решением, он вправе обжаловать его в порядке, установленном законодательством РФ.

В соответствии со ст. 34 Основ охраны здоровья ВМП - составная часть специализированной медицинской помощи, которая включает в себя применение новых сложных и(или) уникальных, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

ВМП оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем видов ВМП, утверждаемым Министерством здравоохранения РФ.

Порядок финансового обеспечения ВМП гражданам РФ за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете, устанавливается Правительством РФ.

ВМП за счет средств бюджета субъекта РФ оказывается медицинскими организациями, перечень которых утверждается уполномоченным органом исполнительной власти субъекта РФ. Порядок формирования этого перечня устанавливается высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ.

На финансовое обеспечение ВМП в федеральных медицинских учреждениях, подведомственных Минздраву России, ФМБА и РАМН идет 90% общего объема средств, предусмотренных в федеральном бюджете на финансирование государственного задания для оказания ВМП, и в виде субсидий в бюджеты субъектов РФ на выполнение государственного заказа для оказания ВМП региональными медицинскими учреждениями направляют 10% средств.

Кроме средств, предусмотренных в федеральном бюджете, законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» с 1 января 2015 г. предусмотрено финансирование ВМП за счет средств ОМС.

Ввиду ограниченности средств, выделяемых на ВМП, введен механизм квотирования: ежегодно устанавливают перечень оказываемых медицинских услуг ВМП, их объем (число больных, которым необходимы эти услуги) и фиксируют объем расходов на каждую из них. Эти квоты распределяют по регионам в соответствии с заявками на медицинские учреждения, где эти услуги оказывают.

Формирование государственного заказа ежегодно осуществляется Минздравом России с учетом заявленной субъектами РФ потребности населения в оказании ВМП. Таким образом, источником информации для формирования объемов ВМП в рамках государственного заказа служат заявки регионов (табл. 5.1). Однако отсутствие единой методики определения реальной нуждаемости населения РФ в ВМП не позволяет на региональном уровне составлять обоснованные и достоверные заявки.

Таблица 5.1. Динамика потребности в высокотехнологичной медицинской помощи согласно заявкам субъектов РФ и ее удовлетворенности (2008-2011)

Приведенные данные свидетельствуют о снижении удовлетворения потребности населения в ВМП. Об этом свидетельствуют и данные социологических опросов (опросы общественного мнения ВЦИОМ), в которых население выражает крайнее недовольство доступностью этого вида помощи.

В табл. 5.2 представлена динамика объемов ВМП в 2008-2011 гг. и объемы финансирования в текущих ценах и в ценах с учетом инфляции (суммарно по всем оказанным медицинским услугам ВМП и в расчете на 1 больного). Выявлено, что объемы медицинской помощи за последние 3 года выросли на 49,7%, а финансирование в текущих ценах увеличилось на 84,7%. В то же время с учетом инфляции реальные расходы на ВМП увеличились лишь на 44,2%, а в расчете на 1 больного даже уменьшились на 3,7% (табл. 5.2). Из этого следует, что расходы на 1 случай заболевания остались практически на прежнем уровне, а реальное повышение финансирования позволило на 49,7% увеличить число пациентов, которым оказана ВМП. Наибольшее число квот в 2011 г. утверждено по профилю сердечнососудистой хирургии (23%), травматологии и ортопедии (16%) и онкологии (16%). В сердечно-сосудистой хирургии преобладала реваскуляризация сердца, в травматологии и ортопедии - эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов, в онкологии - пересадка костного мозга.

Таблица 5.2. Динамика объема высокотехнологичной медицинской помощи и финансовых расходов (общих и на 1 больного) в фиксированных ценах относительно 2008 г.

Окончание табл. 5.2

Для углубленного анализа удовлетворения потребности населения РФ в ВМП проведено сравнение объема ВМП и ее финансирование с «новыми» странами ЕС (табл. 5.3).

Таблица 5.3. Объем высокотехнологичной медицинской помощи в РФ, Венгрии, Польше и Чехии (2009)

Критерии, согласно которым отобраны страны для сравнительного анализа:

Медицинские услуги, которые входят в перечень ВМП в РФ, в развитых странах отдельно не выделены и часто оплачиваются в рамках финансирования стационарной медицинской помощи по диагностически связанным группам, т.е. по фиксированным тарифам, соответствующим определенным группам болезней.

Из табл. 5.3 видно, что операции по реваскуляризации сердца в РФ выполняют в среднем в 5 раз реже, чем в Венгрии, Польше и Чехии, процедуры гемодиализа - в 4 раза реже, эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов - в 6,5 раза реже. Соответственно объемы этих видов помощи в течение 5 лет необходимо увеличить до уровня указанных стран сегодня (без учета поправочного коэффициента), учитывая, что при этом уровень смертности в РФ в 1,5 раза выше, чем в этих странах.

Таким образом, дальнейшее развитие ВМП в РФ требует дополнительного увеличения финансирования, подготовки высококвалифицированных специалистов, оснащения медицинских учреждений дорогостоящим медицинским оборудованием.

Совершенствование медицинских технологий в последние десятилетия XX в. привело к тому, что большая часть пациентов, в прежние времена обреченных на смерть, сегодня получает необходимую медицинскую помощь, однако некоторые из них вынуждены прожить остаток жизни с заболеванием, которое невозможно полностью вылечить. К сожалению, естественное течение большинства хронических заболеваний прогрессирует, и на том или ином этапе наступает декомпенсация с неизбежным летальным исходом. Как правило, уходу из жизни при таком течении заболевания предшествует конечный период продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев. Таким образом, рассматривая «траекторию» болезни, можно выделить конечный период с более или менее продолжительной терминальной фазой (рис. 5.6).

Рис. 5.6. «Траектории» хронических заболеваний

В конечном периоде жизни, помимо проявлений основного заболевания, на качество жизни пациента влияет целый ряд негативных факторов: сопутствующие заболевания, побочные эффекты терапии, психологические и социальные последствия, обусловленные наличием хронического прогрессирующего заболевания. По обобщенным данным большого числа исследований, частота встречаемости патологических симптомов в конечной стадии разных хронических прогрессирующих заболеваний онкологической и неонкологической природы (злокачественные новообразования, СПИД, хроническая сердечная и почечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких) варьирует в широких пределах. Так, хроническую боль испытывают 35-96% пациентов, депрессию и тревогу - до 82%, слабость - 32-90%, нарушения сна - 9-74%, одышку - 10-95%, диспептические расстройства - до 90%.

Несмотря на то что большая часть бюджета здравоохранения многих стран мира расходуется на оказание медицинской помощи людям в последние годы их жизни, эта помощь далеко не всегда наилучшим образом соответствует их потребностям. Сложности, связанные с медицинским обслуживанием и уходом, доступностью обезболивающих средств, отсутствием и дороговизной необходимых лекарственных препаратов, дефицитом медицинского персонала и транспорта для оказания помощи на дому, обостряют проблему. Наряду со страданиями пациентов, возникают переживания их родственников. Улучшение качества жизни больного в конечной стадии хронического прогрессирующего заболевании - одна из важнейших медико-социальных проблем здравоохранения, помочь в решении которой призвана паллиативная медицина.

Паллиативная медицина - область здравоохранения, занимающаяся улучшением качества жизни больных с прогрессирующими хроническими заболеваниями при ограниченных или исчерпанных возможностях специализированного лечения. Она включает всеобъемлющую заботу о больных в поздних стадиях активного прогрессирующего заболевания с небольшим предполагаемым сроком жизни. При этом основное внимание уделяют облегчению и предотвращению страданий пациента, поддержанию качества жизни на максимально приемлемом для него уровне. Для решения всех проблем больного, как физических, так и психологических, используют единый междисциплинарный подход: врачи, медицинские сестры и другие медицинские и немедицинские специалисты координируют все возможные мероприятия для оказания помощи пациенту. Паллиативная медицинская помощь призвана повышать качество жизни больного, несмотря на предполагаемую ограниченную продолжительность жизни. Главный принцип паллиативной помощи: всегда существуют способы повысить качество оставшегося отрезка жизни больного и облегчить его страдания вне зависимости от характера и тяжести заболевания, препаратов, используемых для его лечения.

Паллиативная помощь не допускает эвтаназии и самоубийства при посредничестве врача. Просьбы об эвтаназии или о содействии самоубийству обычно свидетельствуют о необходимости улучшения ухода за больным и его лечения. При развитой междисциплинарной паллиативной помощи больной не должен испытывать непереносимых физических страданий и психосоциальных проблем, на фоне которых часто возникают мысли об эвтаназии.

Формирование принципов паллиативной медицины исходило из того факта, что пациент в терминальной стадии болезни не получает в лечебном учреждении соответствующей его потребностям медицинской помощи и необходимого ухода. Методы паллиативной медицины дополняют лечебные мероприятия, что обеспечивает действенный и единый подход, значительно улучшающий результаты специального лечения основного заболевания. Приемы паллиативной медицины используют разные специалисты при лечении хронической боли, купировании других симптомов заболевания и особенно при психологических проблемах лечения. В связи с этим современная паллиативная медицина предъявляет высокие требования к врачам и медицинским сестрам, включающие специальные знания в разных областях клинической медицины, фармакологии, психотерапии и владение навыками межчеловеческого общения.

Успех и эффективность паллиативной медицинской помощи в конечном счете зависит от ее организации. При планировании службы паллиативной помощи необходимо учитывать местные факторы. В разных странах и внутри одной страны встречаются различные ситуации. Как показали результаты работы Международной ассоциации хосписной и паллиативной помощи, в каждой стране необходимо создать собственную модель паллиативной медицины, взяв на вооружение опыт и знания, накопленные в развитых странах. Единой модели не существует. Ее определяют потребности, ресурсы, мнения руководителей и сотрудников местных учреждений здравоохранения. Следует разрабатывать собственную модель, а не копировать схемы стран с развитой экономикой.

Накопленный мировой и отечественный опыт может быть использован для разработки и внедрения современной методологии, обеспечивающей получение высококачественной паллиативной медицинской помощи. В соответствии с Резолюцией 1649 Совета Европы (2009 г.) паллиативную помощь рассматривают как инновационный метод оказания помощи одновременно в здравоохранении и социальной помощи. Концепция Единой Европы потребовала унификации паллиативной медицинской практики, и экспертами Европейской ассоциации паллиативной помощи разработаны единые стандарты оказания паллиативной помощи.

В соответствии с европейскими стандартами паллиативная помощь - активная, всесторонняя помощь неизлечимым больным. Особое значение придают контролю боли, других патологических симптомов, социальных, психологических и духовных проблем. Подчеркнута важность мультидисциплинарного подхода к оказанию паллиативной помощи, при этом ее сфера не ограничивается только пациентом и охватывает его семью и общество в целом. Паллиативную помощь оказывают независимо от условий лечения: на дому, амбулаторно или в стационаре. Концепция современной паллиативной помощи: жизнь - неотъемлемое право любого человека, смерть - естественный процесс. Паллиативная помощь не должна способствовать ни ускорению смерти, ни продлению существования любой ценой. Основная ее цель - сохранение максимально возможного качества оставшейся жизни.

Поддерживающее, или сопроводительное лечение - комплекс мер, направленных на предотвращение и устранение клинических проявлений основного заболевания или побочных эффектов, связанных с лечением.

Помощь в финальном периоде жизни - синоним паллиативной помощи; при этом продолжительность этого периода варьирует и обычно составляет 1-2 года. В узком понимании этот термин допустим для характеристики комплекса мер, направленных на оказание всесторонней помощи умирающему пациенту в течение последних дней и часов жизни.

Восстановительная помощь - особый вид помощи членам семьи и родственникам, ухаживающим за тяжелобольным близким человеком.

Цель паллиативной помощи пациенту в поздней стадии активного прогрессирующего заболевания и с небольшой предполагаемой продолжительностью жизни - максимальное повышение качества жизни, не предусматривающее ускорения или отдаления смертельного исхода (рис. 5.7). Активную форму и прогрессирующий характер заболевания подтверждают или оценивают по объективным клиническим критериям и исследованиям. Поздняя стадия заболевания труднее поддается четкому определению. Примеры: обширное метастазирование злокачественной опухоли, рефрактерная сердечная недостаточность, полная утрата самостоятельности при нейродегенеративных заболеваниях или СПИДе. Ограниченную продолжительность жизни определяют по-разному. При этом, как правило, предполагают ожидаемый срок жизни менее года, а чаще - менее 6 мес.

Рис. 5.7. Различные модели оказания паллиативной помощи: а - активное лечение (направлено на излечение или увеличение продолжительности жизни); б - паллиативная помощь (направлена на контроль симптомов и сохранение качества жизни); в - помощь семье при тяжелой утрате

Поддержание максимально возможного качества жизни пациента - ключевой момент при определении сущности паллиативной медицины, ориентированной на лечение больного, а не поразившей его болезни. Паллиативная помощь подразумевает положительное влияние на различные аспекты, составляющие жизнь неизлечимо больного человека: медицинские, психологические, социальные, культурные и духовные. Единый подход, объединяющий эти аспекты, - признак высококачественной и правильно организованной паллиативной медицинской помощи. Для этого медицинским работникам следует соблюдать ряд правил, в числе которых:

Уважение автономии пациента и членов его семьи, их внутренних ценностей и уникальности - краеугольный камень философии паллиативной помощи. Паллиативную помощь оказывают, если пациент и/или члены его семьи готовы к ней и дали согласие, основанное на получении ими полной информации о ее плане, типе и объеме. Сохранение достоинства пациента - основной этический принцип паллиативной помощи. Ее оказывают с учетом личностных особенностей пациента, его культурных и религиозных ценностей, представлений и местного законодательства. Паллиативная помощь требует доверительных отношений и сотрудничества специалистов в области паллиативной медицины, пациента и членов его семьи. Паллиативная медицина рассматривает смерть как естественный процесс, однако ее ускорение для облегчения страданий и эвтаназия с ее позиций неприемлемы. Паллиативная помощь требует мультипрофессионального и междисциплинарного подхода. Она подразумевает облегчение страданий родственников, связанных с утратой близкого человека.

Система паллиативной помощи в разных странах имеет свои особенности, при этом практически везде соблюдают иерархическую модель:

Паллиативный подход - включение методов паллиативной медицины в неспециализированную медицинскую практику.

Общая паллиативная помощь осуществляется врачами первичного звена здравоохранения, врачами-специалистами, имеющими дополнительное последипломное образование по паллиативной медицине.

Специализированная паллиативная помощь оказывается специалистами паллиативной медицины в специализированных медицинских учреждениях или отдельных подразделениях (центры и отделения паллиативной помощи, хосписы).

Оказание паллиативной помощи не ограничивается пациентами с определенными болезнями. Ее оказывают всем нуждающимся по показаниям с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями с неблагоприятным прогнозом для жизни. Ежегодно в Европе почти 1,6 млн человек умирают от злокачественных новообразований и около 5,7 млн - от других хронических заболеваний. Таким образом, в специализированной паллиативной помощи одновременно нуждаются около 320 тыс. онкологических больных и около 285 тыс. больных с другими заболеваниями. Почти во всех европейских странах существует система паллиативной помощи пациентам со злокачественными новообразованиями. При этом методологические и организационные подходы к паллиативной помощи пациентам с другими хроническими прогрессирующими неизлечимыми болезнями (СПИД, неврологические заболевания, терминальная стадия хронической сердечной, легочной, печеночной и почечной недостаточности) имеют существенные географические различия. В связи с этим одна из приоритетных задач общеевропейской и национальной политики в здравоохранении - создание условий для обеспечения высококачественной паллиативной помощи пациентам с неонкологическими заболеваниями. При определении потребности в специализированной паллиативной помощи в европейских странах исходят из структуры контингента пациентов: онкологические - 60%, с неонкологическими заболеваниями - 40% всех нуждающихся.

Специалисты едины во мнении, что невозможно абсолютно точно определить этап развития хронического заболевания, когда следует переходить от излечивающего лечения к паллиативной помощи. Последнюю необходимо начинать как можно раньше при диагностике заболевания, неблагоприятного для прогноза, параллельно с другими видами лечения. При этом ее объем будет увеличиваться по мере приближения к финальной точке течения болезни.

Решение о прекращении или невозможности специального лечения и оказании паллиативной помощи должно быть коллегиальным и согласованным между пациентом, членами его семьи, лечащим врачом-специалистом, в компетенцию которого входит лечение основного заболевания, и специалистом в области паллиативной медицины. План оказания паллиативной помощи обсуждают и составляют с учетом пожеланий пациента и членов его семьи. В ряде случаев целесообразно использовать практику распоряжений на будущее, которая легализована в некоторых европейских странах.

Паллиативную помощь необходимо гарантировать всем нуждающимся в ней и основывать на принципах доступности, равноправия, высокого качества и бесплатности. Один из основных принципов паллиативной медицины - непрерывность. Паллиативную помощь необходимо оказывать на дому, в учреждении по уходу, стационаре и хосписе. Право выбора места оказания помощи - на дому или в стационаре - остается за пациентом. Для эффективной координации работы необходима организация региональной сети паллиативной помощи. В каждой территориальной системе здравоохранения должен быть по меньшей мере один специалист в области паллиативной медицины.

Качественная паллиативная медицинская помощь включает свободное общение, отличный уход, непрерывное оказание адекватной всесторонней медицинской помощи, предотвращение кризисов, систематическую оценку состояния пациента и помощь его родственникам. Для этого необходимы:

Этим принципам следуют при оказании любой паллиативной помощи независимо от характера заболевания. Во всех случаях, помимо купирования боли и ослабления других патологических симптомов, пациент нуждается в психосоциальной и духовной поддержке. При этом помощь требуется и близким умирающего во время ухода за больным и после его гибели. Пациенту никогда не говорят: «Больше ничего нельзя сделать», - даже при отсутствии возможности остановить прогрессирование основного заболевания. Эти слова - не абсолютная истина; пациент воспринимает их как нежелание оказать помощь. В такой ситуации ему необходимы психологическая поддержка и контроль патологических симптомов.

Все методы паллиативного лечения, включая медикаментозное, хирургическое и лучевые воздействия, составляют лишь малую часть широкого спектра средств паллиативной медицины, которые врачи разных специальностей применяют для снижения выраженности патологических симптомов и облегчения страданий пациента.

Специалист паллиативной медицины должен хорошо ориентироваться в показаниях и противопоказаниях к выполнению каждого лечебного метода, знать и уметь применять их на практике, иметь соответствующий сертификат и работать только в этой области здравоохранения. Актуальность такой специализации необходимо обсуждать в контексте потребностей и особенностей национальной системы здравоохранения.

Этот раздел паллиативной медицины имеет особый статус и требует специального обсуждения с привлечением ведущих специалистов. Изменение структуры детской заболеваемости и смертности привело к увеличению числа состояний и заболеваний, требующих паллиативной помощи, что связано с улучшением показателей выживаемости недоношенных детей с малой массой и увеличением прогнозируемой продолжительности жизни детей с хроническими заболеваниями. В соответствии с рекомендациями Ассоциации детей с ограниченным сроком жизни или в терминальном состоянии и их родителей выделяют четыре группы заболеваний у детей, которые ограничивают продолжительность жизни и требуют паллиативной помощи:

В Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статья 32) определен новый для российского здравоохранения вид медицинской помощи - паллиативная медицинская помощь: комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания для улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Паллиативная медицинская помощь финансируется в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Это свидетельствует об официальном признании нового направления отечественного здравоохранения, что имеет большую медицинскую и социальную значимость.

Существует ряд задач, связанных с разработкой национальной концепции паллиативной медицинской помощи, реализация которой требует соблюдения порядка оказания паллиативной медицинской помощи, создания условий для профессионального медицинского образования и интеграции научно-методологических разработок в практическое здравоохранение.

Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению (приказ Минздрава РФ от 21 декабря 2012 г. № 1343 н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению») устанавливает правила оказания паллиативной медицинской помощи неизлечимым больным, имеющим существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающимся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе.

Паллиативная медицинская помощь может осуществляться амбулаторно, в дневном стационаре и стационарно медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной системы здравоохранения с учетом права пациента на выбор медицинской организации и врача.

Паллиативная медицинская помощь в амбулаторных условиях оказывается в кабинетах паллиативной медицинской помощи, а также бригадами отделения выездной патронажной службы паллиативной медицинской помощи.

Паллиативная медицинская помощь в условиях дневного стационара оказывается в дневных стационарах паллиативной медицинской помощи.

Паллиативная медицинская помощь в стационарных условиях оказывается в отделениях паллиативной медицинской помощи, центрах паллиативной медицинской помощи и хосписах.

Оказание паллиативной медицинской помощи неизлечимым больным осуществляется врачами по паллиативной медицинской помощи, прошедшими обучение по паллиативной медицинской помощи, во взаимодействии с врачами-специалистами по профилю основного заболевания пациента и другими врачами-специалистами.

Направление больных в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, осуществляют врачи-терапевты участковые, ВОП (семейные врачи) и врачи-специалисты по профилю основного заболевания больного.

В медицинской организации, оказывающей паллиативную медицинскую помощь в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара, осуществляется проведение лечебных мероприятий, определение медицинских показаний для направления больного на стационарное лечение, при наличии медицинских показаний организуется консультация врачей-специалистов. При отсутствии возможности оказания больному паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара, пациент в плановом порядке направляется в медицинскую организацию, имеющую в своем составе отделение паллиативной медицинской помощи, или центр паллиативной медицинской помощи, или хоспис.

Подготовка кадров для системы паллиативной медицинской помощи, как и повышение квалификации всех медицинских работников по вопросам паллиативной медицины, имеет огромное значение. До сих пор существует мнение, что паллиативную помощь можно оказывать без специальной подготовки. Некоторые врачи и медицинские сестры не понимают задач паллиативной помощи и расценивают ее только как психологическую поддержку. Другие ошибочно считают уход за престарелыми (или умирающими) основной задачей. В результате многие медицинские работники совершенно не подготовлены к качественной паллиативной помощи нуждающимся в ней пациентам. Необходимое условие эффективной работы подразделений системы паллиативной помощи - профессиональная подготовка привлекаемого медицинского персонала.

Первый курс паллиативной помощи в России для повышения квалификации врачей лечебных специальностей открыт в 1999 г. при кафедре онкологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. На циклах тематического усовершенствования более 1400 специалистов (врачей хосписов и отделений паллиативной помощи, участковых терапевтов, ВОП, онкологов, анестезиологов и др.) из различных регионов Российской Федерации прошли обучение в соответствии с разработанной «Программой послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по паллиативной помощи в онкологии».

Несмотря на частичное решение проблемы в части паллиативной помощи онкологическим больным в современных условиях, вопрос стоит гораздо шире. Речь идет о создании службы оказания качественной паллиативной медицинской помощи не только онкологическим, но и неонкологическим больным, всем пациентам с неизлечимыми заболеваниями, ограничивающими продолжительность жизни. В этой ситуации необходимо в короткие сроки разработать программы дополнительного профессионального образования врачей и среднего медицинского персонала для подготовки в рамках циклов тематического усовершенствования по паллиативной медицинской помощи специалистов для оказания такой помощи в медицинских организациях. Учитывая развитие службы и рост контингента больных, целесообразно рассмотреть вопрос о введении в номенклатуру специальностей новой единицы - «паллиативная медицина», и проводить профессиональную переподготовку врачей некоторых лечебных специальностей (например, терапия, общая практика и т.п.) для обеспечения квалифицированными кадрами подразделений всех уровней системы паллиативной медицинской помощи в России. В дальнейшем эти специалисты, согласно общим правилам, должны проходить периодическое повышение квалификации в рамках сертификационных циклов по своей специальности.

Как показал опыт работы курса паллиативной помощи при кафедре онкологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, основная проблема при подготовке квалифицированных кадров - ограниченное число учебных баз и квалифицированных преподавателей, имеющих необходимые теоретические и практические знания по паллиативной медицине. Поэтому в первую очередь необходимо решить вопрос о создании кафедр паллиативной медицины в системе профессионального последипломного образования медицинских работников Российской Федерации и активно использовать дистанционные образовательные технологии для обучения специалистов. Интерактивное дистанционное обучение врачей с использованием современных телекоммуникационных технологий позволит существенно продвинуть процесс подготовки необходимого числа квалифицированных кадров для регионов РФ.

При разработке образовательного стандарта по паллиативной медицинской помощи следует предусмотреть включение в учебные программы правовых и нормативных вопросов, этики и деонтологии, особенностей выбора тактики паллиативной медицинской помощи, современной методологии контроля симптомов и научных исследований в паллиативной медицине. Для высокого качества подготовки специалистов необходимо разработать учебно-методические комплексы по паллиативной помощи с методическими и контролирующими материалами, включая электронные учебные пособия.

Минимальные требования к врачам паллиативной медицинской помощи согласно мировому и отечественному опыту:

Минимальные требования к среднему медицинскому персоналу, оказывающему паллиативную помощь, включают все перечисленное, но с меньшим акцентом на фармакологические методы лечения патологических симптомов. Медицинские сестры более подробно изучают разделы, касающиеся ухода и наблюдения за состоянием пациента, ведения соответствующей документации.

Таким образом, с введением нового для российского здравоохранения вида медицинской помощи на государственном уровне будет эффективно решен ряд медицинских и социальных проблем нуждающихся в ней пациентов. Для этого в кратчайшие сроки необходимо разработать и реализовать национальную концепцию развития паллиативной медицинской помощи в Российской Федерации.

Понятие «медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение» закреплено в статье 40 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В номенклатуру должностей медицинских работников и фармацевтических работников введена должность врача по медицинской реабилитации (приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1183н). Порядок организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, перечень медицинских показаний и противопоказаний утверждаются Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение относятся к лицензируемой медицинской деятельности и предусматривают выполнение работ (услуг) по разным профилям медицинской помощи.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение больных с разной патологией основаны на стандартах медицинской помощи.

Медицинская реабилитация - комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического заболевания. Кроме того, она предусматривает предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.

Порядок организации медицинской реабилитации утвержден приказом Минздрава России от 29 декабря 2012 г. № 1705н. Он регулирует вопросы организации медицинской реабилитации взрослого и детского населения на основе комплексного применения природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов. Содержит правила организации деятельности, рекомендуемые штатные нормативы и стандарты оснащения стационарных отделений и центров медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата, с нарушением функции центральной нервной системы и с соматическими заболеваниями.

Медицинскую реабилитацию проводят в медицинских организациях в плановом порядке в рамках ПМСП и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Условия проведения медицинской реабилитации:

Медицинскую реабилитацию выполняют в соответствии с принципами обоснованности, этапности, непрерывности, преемственности реабилитационных мероприятий между медицинскими организациями, санаторно-курортными организациями, учреждениями, оказывающими паллиативную помощь, ориентированности на четко сформулированную цель реабилитационных мероприятий. При этом взаимодействуют врачи-специалисты по профилю заболевания, по медицинской реабилитации, лечебной физкультуре, физиотерапевт, медицинский психолог. По показаниям привлекают врачей других специальностей и средних медицинских работников лечебно-диагностических подразделений медицинской организации, специалистов с высшим образованием по коррекционной педагогике (логопедия), нейропсихологии, по социальной работе и др.

Медицинская реабилитация включает:

Санаторно-курортное лечение включает медицинскую помощь в санаторно-курортных организациях в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах (в санаторных или амбулаторных условиях).

Курорт - освоенная и используемая в лечебно-профилактических целях особоохраняемая природная территория, располагающая природными лечебными ресурсами и необходимыми для их эксплуатации зданиями и сооружениями, включая объекты инфраструктуры.

Лечебно-оздоровительная местность - территория, обладающая природными лечебными ресурсами и пригодная для организации лечения и профилактики заболеваний, а также для отдыха населения.

Природные лечебные ресурсы - минеральные воды, лечебные грязи, рапа лиманов и озер, лечебный климат, другие природные объекты и условия, используемые для лечения и профилактики заболеваний и организации отдыха. Лечебные свойства природных объектов и условий устанавливаются на основании научных исследований, соответствующей многолетней практики. Классификация природных лечебных ресурсов, медицинские показания и противопоказания к их применению в лечебно-профилактических целях утверждаются Минздравом России.

В соответствии с действующим законодательством о природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах официальный статус курортов федерального значения имеют:

Санаторно-курортное лечение направлено на:

Санаторно-курортные организации, осуществляющие лечебный процесс, имеют статус лечебно-профилактических организаций здравоохранения и работают на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности с применением преимущественно природных лечебных факторов.

Согласно Единой номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, к санаторно-курортным учреждениям относятся: бальнеологические лечебницы, грязелечебницы, курортные поликлиники, санатории, в том числе детские и для детей с родителями, санатории-профилактории, санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия.

По данным государственной статистики, в России существует около 2000 санаторно-курортных организаций с общим числом 400 тыс. койко-мест. Наибольшее их количество расположено в Краснодарском и Ставропольском краях, Московской области. Санаторно-курортный комплекс неоднороден и представлен здравницами разной ведомственной принадлежности (Минздрава России, МВД России, ФСБ России, Минобороны России, ФМБА России и др.), организационно-правовой формы (учреждение, организация, акционерное общество и др.) и формы собственности (государственная, общественная, в том числе профсоюзная, частная, иностранная, смешанная и др.).

В ведении Минздрава России находятся 47 федеральных государственных санаторно-курортных учреждений с общей коечной мощностью более 11 тыс. единиц, способных оказывать санаторно-курортную помощь при всех основных заболеваниях, включая туберкулез. Пропускная способность санаториев 200-240 тыс. пациентов в год. Наибольшее их количество сконцентрировано на территории Центрального и Южного федеральных округов. В сети санаторно-курортных учреждений, находящихся в ведении Минздрава России, имеются единственные в своем роде санатории онкогематологического, офтальмологического и психоневрологического профилей.

Система организации санаторно-курортного лечения опирается на принципы этапности, преемственности, научной обоснованности. Она включает: отбор больных с учетом показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения; преемственность между амбулаторно-поликлиническими, стационарными и санаторно-курортными учреждениями; рациональное использование природных факторов и лечебной базы санаторно-курортных организаций; специализацию оказываемой помощи.

Медицинский отбор и направление пациентов, нуждающихся в санаторно-курортном лечении, осуществляют в порядке, утвержденном приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 256, ЛПУ: амбулаторно-поликлинические (по месту жительства) или медико-санитарная часть (по месту работы, учебы), при необходимости восстановительного санаторно-курортного лечения (реабилитации) непосредственно после стационарного лечения - больничные учреждения.

Лечащий врач определяет медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения, в первую очередь для применению природных климатических факторов, на основании анализа объективного состояния пациента, результатов предшествующего лечения (амбулаторного, стационарного), данных лабораторных, функциональных, рентгенологических и других исследований. Санаторно-курортное лечение в соответствии с рекомендацией врача и заявлением пациента может быть предоставлено и амбулаторно. В сложных и конфликтных ситуациях по представлению лечащего врача и заведующего отделением заключение о наличии показаний для санаторно-курортного лечения выдает врачебная комиссия ЛПУ.

При выборе курорта, помимо заболевания, в соответствии с которым пациенту рекомендовано санаторно-курортное лечение, учитывают сопутствующие заболевания, способ поездки на курорт, контрастность климатогеографических условий, особенности природных лечебных факторов и других условий лечения на рекомендуемом курорте.

При наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний для санаторно-курортного лечения пациенту выдают справку для получения путевки (форма № 070/у-04) с рекомендацией санаторно-курортного лечения, о чем лечащий врач ЛПУ делает соответствующую запись в медицинской карте пациента. Срок действия справки - 6 мес. Она носит предварительный информационный характер, не заменяет санаторно-курортной карты и не дает право на поступление в санаторно-курортное учреждение. Справка предъявляется пациентам вместе с заявлением о выделении путевки на санаторно-курортное лечение по месту предоставления путевки, где и хранится в течение 3 лет.

Получив путевку, пациент обязан не ранее чем за 2 мес до начала срока ее действия явиться к лечащему врачу, выдавшему ему справку для получения путевки, для проведения необходимого дополнительного обследования. При соответствии профиля санаторно-курортного учреждения, указанного в путевке, ранее данной рекомендации лечащий врач заполняет и выдает пациенту санаторно-курортную карту (форма № 072/у-04, ребенку - форма № 076/у-04). Формы справки для получения путевки и санаторно-курортных карт утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 256.

В санаторно-курортной карте на основании медицинских документов и со слов пациента отражают жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное, вносят результаты обязательных диагностических исследований и заключения специалистов: клинические анализы крови и мочи, электрокардиография, рентгенологическое исследование органов грудной клетки (флюорография), рентгеноскопическое, ультразвуковое или эндоскопическое исследование (давностью не более 6 мес) органов пищеварения при их заболеваниях.

В необходимых случаях выполняют дополнительные исследования. При направлении на санаторно-курортное лечение женщин по поводу любого заболевания обязательно заключение акушера-гинеколога, для беременных - дополнительно обменная карта. При наличии в анамнезе пациента нервно-психических расстройств необходима справка-заключение психоневрологического диспансера; при основном или сопутствующих заболеваниях (урологических, кожи, крови, глаз и др.) - заключение соответствующих специалистов. Санаторно-курортная карта для детей дополнительно содержит сведения о наследственности и профилактических прививках, заполняемых на основании данных истории развития ребенка.

Перед направлением ребенка на санаторно-курортное лечение лечащий врач организует его клинико-лабораторное обследование в зависимости от характера заболевания, санацию хронических очагов инфекции, противоглистное или противолямблиозное лечение.

При направлении на санаторно-курортное лечение ребенка необходимо иметь: путевку, санаторно-курортную карту для детей, полис ОМС, анализ на энтеробиоз, заключение врача-дерматолога об отсутствии заразных заболеваний кожи, справку врача-педиатра или врача-эпидемиолога об отсутствии контакта ребенка с инфекционными больными по месту жительства, в детском саду или школе.

Медицинский отбор взрослых, направляемых совместно с детьми в санатории для детей с родителями, осуществляют в порядке, установленном для взрослых и детей. При определении профиля санатория учитывают заболевание ребенка и отсутствие противопоказаний для санаторно-курортного лечения у сопровождающего его взрослого.

Заключение санаторно-курортной карты заполняют в соответствии с рекомендациями о виде курортного лечения и данными, указанными в путевке. Санаторно-курортная карта заверяется подписями лечащего врача, заведующего отделением или председателя врачебной комиссии и круглой печатью ЛПУ. О выдаче санаторно-курортной карты лечащий врач делает соответствующую запись в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного.

Обратный талон путевки заполняется лечащим врачом санаторно-курортного учреждения для предъявления его пациентом в ЛПУ, выдавшее санаторно-курортную карту (после завершения курса долечивания - в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства).

Медицинский отбор и направление пациентов в туберкулезные (фтизиатрические) санатории, находящиеся в ведении субъекта РФ, федеральные туберкулезные (фтизиатрические) санаторно-курортные организации осуществляют для реабилитации больных туберкулезом, профилактики туберкулеза у лиц, относящихся к группам повышенного риска заболевания туберкулезом.

Порядок медицинского отбора пациентов противотуберкулезных учреждений на санаторно-курортное лечение, показания и противопоказания для направления взрослых, больных туберкулезом органов дыхания, внелегочных локализаций, и из групп риска, детей и подростков, больных и угрожаемых по заболеванию туберкулезом, порядок оформления медицинских документов, оптимальные сроки санаторного лечения определены приказом Минздравмедпрома России от 19 июля 1996 г. № 291 «О совершенствовании санаторно-курортной и реабилитационной помощи больным туберкулезом».

При направлении больных туберкулезом в туберкулезный (фтизиатрический) санаторий к сопроводительным документам прилагают результаты исследований давностью не более 1 мес, для рентгенологических исследований - не более 2 мес: клинические анализы крови и мочи, микроскопию мокроты, бактериологический анализ мокроты в динамике (кроме детей из групп риска), рентгенологические исследования в динамике, электрокардиограмму, при сопутствующих заболеваниях - заключение соответствующего врача-специалиста, выписку из медицинской карты пациента, в которой указывают особенности течения заболевания, сопутствующие заболевания, группу диспансерного учета, проводимое антибактериальное лечение и его результаты.

При направлении детей, больных туберкулезом, к сопроводительным документам прилагают результаты исследований сроком давности не более 1 мес: клинические анализы крови и мочи, обзорную рентгенограмму легких, бактериологический анализ мокроты в динамике (кроме детей из групп риска), электрокардиограмму, при сопутствующих заболеваниях - заключение соответствующего специалиста, результаты туберкулиновых проб в динамике, данные о вакцинации и ревакцинации БЦЖ, заключение дерматолога (для исключения кожных заболеваний), справку об исследовании на бактерионосительство дизентерии и шигеллеза, выписку из медицинской карты пациента, в которой указывают дату виража туберкулиновых проб и характеристику очага туберкулезной инфекции.

В настоящее время в Российской Федерации в соответствии с разграничением полномочий органов государственной власти разных уровней обеспечиваются следующие виды санаторно-курортного лечения граждан.

В соответствии с федеральными полномочиями за счет средств федерального бюджета

Порядок организации работы по распределению путевок и направлению больных из учреждений, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, на лечение в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Минздрава России, определен приказом Минздравсоцразвития России от 27 марта 2009 г. № 138н.

Санаторно-курортную путевку оформляют в электронной информационно-аналитической системе «Подсистема мониторинга санаторно-курортного лечения» в соответствии с согласованной с санаторием заявкой. Заявка на конкретного пациента оформляется федеральным учреждением, оказывающим специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, либо уполномоченным департаментом Минздрава России, либо в отдельных случаях органом исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения.

Категории пациентов, которым при наличии медицинских показаний предоставляют бесплатное санаторно-курортное лечение в подведомственных учреждениях:

В детские санатории, находящиеся в ведении Минздрава России, направляют детей в возрасте 7-14 лет без сопровождения. В санаторно-курортные учреждения с совместным пребыванием матери и ребенка направляют детей в возрасте 414 лет в сопровождении законного представителя, 15-18 лет - без сопровождения, если необходимость сопровождения не обусловлена медицинскими показаниями. В санаторно-курортные учреждения психоневрологического профиля, находящиеся в ведении Минздрава России, рекомендовано направлять детей в возрасте старше 2 лет в сопровождении законного представителя.

В соответствии с полномочиями Фонда социального страхования Российской Федерации за счет средств обязательного социального страхования

В соответствии с полномочиями субъектов РФ за счет средств региональных бюджетов

Нормативная правовая база организации оздоровления детей формируется субъектом РФ. Она включает определение категорий получателей путевок, механизм финансирования оплаты путевок, установление стоимости путевки, порядок приобретения и выдачи путевок, оплаты путевок или предоставления компенсации за самостоятельно приобретенную путевку, определение типов детских оздоровительных учреждений, в которые приобретаются путевки за счет средств субъекта РФ, и определение уполномоченного органа государственной власти субъекта РФ, реализующего проведение оздоровительной детской кампании в регионе.

Лекарственное обеспечение (ЛО) населения РФ в амбулаторных условиях (лекарственные средства, выписанные по рецепту врача) за счет общественных (государственных) средств составляет в РФ около 132,1 млрд рублей и складывается из нескольких источников.

Общие расходы на государственные программы лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях составили в 2012 г. 132,1 млрд рублей. Охват населения, имеющего право - 20,3 млн человек. Получили ЛП - 9,3 млн человек, или 6,5% населения РФ. В развитых странах, включая большинство «новых» стран ЕС, все нуждающиеся граждане получают лекарства по рецепту врача бесплатно или с небольшой доплатой, в РФ - только определенные категории граждан, преимущественно инвалиды, большая часть которых отказываются от лекарств в пользу денежной компенсации. В странах ОЭСР доплата населением составляет не более 40%. В РФ за счет средств населения в амбулаторных условиях покрывается 81% общих расходов на ЛС (497 млрд рублей).

Общие (государственные и частные) расходы на лекарственные средства (ЛС) в амбулаторных условиях и товары медицинского назначения (без учета расходов на ЛС в стационарах) в России составляют 21% совокупного объема средств на здравоохранение; в развитых странах столько же.

Однако в абсолютных величинах в РФ эти значения очень малы. Так, в 2011 г. в РФ общие (государственные и частные) подушевые расходы на ЛС в амбулаторных условиях составили 238 $ППС, что в 2,2 раза меньше, чем в странах ОЭСР (515 $ППС). Из государственных источников в РФ покрывается только 19% общих расходов на ЛС - 46 $ППС, что в 6,7 раза меньше, чем в странах ОЭСР в среднем (309 $ППС), где эти расходы составляют 60% общих (рис. 5.8).

Рис. 5.8. Подушевые расходы на ЛС, потребляемые в амбулаторных условиях, в том числе оплачиваемые из государственных источников (по рецепту врача) в России (2011 г.) и странах ОЭСР (2010 г.)

В относительных показателях (доле ВВП) государственные расходы на ЛС в РФ составляют 0,22%, в развитых странах в 4,1 раза больше - 0,9% (рис. 5.9).

Рис. 5.9. Доля расходов на ЛС, потребляемые в амбулаторных условиях, в том числе оплачиваемые из государственных источников, в ВВП в России (2011 г.) и странах ОЭСР (2010 г.)

При сравнении расходов на ЛС с «новыми» странами ЕС, которые имеют близкий с РФ ВВП (Чехия, Венгрия, Польша, Словакия), в РФ общие расходы на ЛС в абсолютных величинах ($ППС) в 1,9 раза меньше, чем в этих странах (у них - 446 $ППС), а в доле ВВП - в 1,7 раза меньше (у них - 1,9% ВВП). При сравнении только государственных расходов на ЛС в амбулаторных условиях в РФ они в 5,5 раза ниже, чем в этих странах в абсолютных показателях (253 $ППС), и в 5 раз ниже в доле ВВП (у них - 1,1% ВВП).

Все это свидетельствует о существенном государственном недофинансировании расходов на ЛС в амбулаторных условиях, что снижает доступность современных ЛС для населения, увеличивает нагрузку на стационарное лечение и повышает финансовое бремя расходов населения на лекарства.

Всего в 2011 году фактически получили бесплатные лекарства в РФ около 11 млн человек, или 8% населения.

Достаточное обеспечение населения бесплатными ЛС позволяет уменьшить число обострений заболевания и избежать использования дорогостоящих видов лечения (скорой и стационарной медицинской помощи). Если даже удастся добиться достаточной численности врачей в амбулаторно-поликлинических учреждениях, но при этом пациент не будет получать необходимые лекарственные препараты, то эффекта от посещения врача не будет.

Бесплатное лекарственное обеспечение особенно актуально в связи с проживанием более половины населения (50% в 2011 г.) на доход менее 15 тыс. рублей на человека в месяц при условии роста, опережающего уровень инфляции, тарифов на ЖКХ, цен на продукты питания, образование детей и других первоочередных статей семейного бюджета. Более того, российские граждане тратят из своего кармана на медицинскую помощь большую долю средств, чем их более обеспеченные соседи в странах ЕС - соответственно 32 и 27% общих расходов на здравоохранение. Таким образом, возлагать расходы на лекарственные средства на граждан РФ невозможно, это необходимо сделать за счет общественных источников финансирования - бюджетов всех уровней и средств ОМС.

Программа ОНЛС (ДЛО) реализуется с 2005 г. в рамках Федеральных законов от 17 июня 1999 г. № 178 «О государственной социальной помощи» и от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов РФ" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации"» (или закона о монетизации льгот).

Суть изменений, внесенных законом № 122-ФЗ, в социальную поддержку граждан такова.

Принятие этого закона позволило зафиксировать и формализовать обязательства государства в обеспечении социальной помощи гражданам, расширить права отдельных категорий на обеспечение льготами. Например, объем средств на НСУ в части дополнительного лекарственного обеспечения (из всех источников финансирования) по сравнению с 2004 г. в 2005 г. увеличился в 2,5 раза, в 2008 г. - в 6,3 раза. Существенно расширена и номенклатура лекарственных средств; ряд из них гарантирован гражданам.

В 2008 г. программа ДЛО трансформирована в программу ОНЛС и полномочия в обеспечении лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на НСУ за счет средств федерального бюджета, переданы субъектам РФ с соответствующими субвенциями (Постановление Правительства РФ от 29 сентября 2008 г. № 722 «О предоставлении в 2008 г. иных межбюджетных трансфертов, предоставляемых из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации и бюджету г. Байконура на реализацию отдельных полномочий в области лекарственного обеспечения»).

В 2008 г. численность граждан, имеющих право на федеральные льготы на НСУ, составила около 9 млн человек, из них 6 млн использовали НСУ на лекарственное обеспечение (выступление министра здравоохранения и социального развития на совещании по вопросам социального обеспечения россиян, 26 февраля 2009 г.).

В 2008 г. из программы ОНЛС выделена подпрограмма «7 нозологий». Согласно ей, лекарствами обеспечивали около 50 тыс. граждан, страдающих заболеваниями, требующими дорогостоящего лечения, среди них: больные гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом и больные после трансплантации органов и тканей.

При формировании Федерального закона № 122 и в реализации программы ДЛО (ОНЛС) допущены серьезные недостатки.

Большинство недостатков в организации программы ДЛО (ОНЛС) сохранились по сей день.

Следует отметить, что существенные изменения в ЛО населения в амбулаторных условиях произошли в 2005 г., когда началась реализация программы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО).

На рис. 5.10 представлена динамика государственных закупок ЛП с 2004 по 2012 г. в текущих и постоянных ценах, т.е. в ценах 2004 г.

Рис. 5.10. Динамика государственных закупок ЛП в РФ с 2004 по 2012 г. в текущих и постоянных ценах (млрд руб.)

Из рис. 5.10 видно, что ЛО с 2004 по 2012 г. в текущих ценах выросло в 8,8 раза (с 15,3 до 132 млрд руб.), а в ценах 2004 г. - в 3,9 раза (с 15,3 до 59,4 млрд руб.). В среднем в год рост в постоянных ценах составил 24%.

Однако с учетом того, что около 80% ЛП в РФ закупаются за рубежом, также проведен анализ закупок в долл. США (рис. 5.11).

Рис. 5.11. Динамика государственных закупок ЛП в РФ с 2004 по 2012 г. в текущих и постоянных ценах (млрд долл. США)

Из рис. 5.11 видно, что ЛО в долларах США с 2004 по 2012 г. в текущих ценах выросло в 7 раз (с 0,6 до 4,3 млрд долл. США), а в ценах 2004 г. - в 6,2 раза (с 0,6 до 3,7 млрд $ США). В среднем в год рост составил 33%, в странах ОЭСР - 3,5%.

Уроки лекарственного обеспечения населения в РФ и развитых странах.

С учетом анализа реализации программы ДЛО (ОНЛС) можно сформулировать следующие основные принципы, которые необходимо соблюдать при формировании программ ЛО.

Уроки ЛО в развитых странах (Mossialos E. and others, 2004; Улумбекова Г.Э., 2010) следующие.

Отечественная стоматология за 130 лет прошла сложный путь развития. За этот период в России осуществлена огромная по масштабам организационная работа, которая позволила поднять полукустарное зубоврачевание до уровня современной медицинской специальности.

Впервые в истории мировой медицины с 1920-х гг. в России решена социальная задача организации государственной системы стоматологической помощи населению.

Стоматологическая служба страны включает все современные разделы специализированных и узкоспециализированных видов стоматологической помощи: терапевтической, хирургической, ортопедической, ортодонтической, детской, пародонтологии, эндодонтии, имплантологии, челюстного протезирования, физиотерапии. Высокого уровня развития достигли диагностические службы стоматологии - лучевая и функциональная диагностика. На современном этапе приобрели значение важные разделы стоматологической службы - организация и управление, экономика, управление качеством, экспертиза качества.

Отечественную стоматологию возглавляют ученые, труды которых известны и за рубежом, а деятельность Стоматологической ассоциации России (СтАР) признана Международной федерацией стоматологов.

В организации стоматологической помощи населению организаторы службы учитывают демографические показатели: общую численность населения и его половозрастную структуру, численность детей и подростков (до 18 лет), людей трудоспособного возраста.

При оценке и сопоставлении демографических и эпидемиологических характеристик выделяют возрастные группы детского населения: период новорожден-ности и грудной (0-1 год); преддошкольный (1-3 года); дошкольный (4-6 лет); младшая возрастная группа школьников (7-11 лет); средняя возрастная группа (12-15 лет); старшая возрастная группа (16-18 лет). Кроме того, учитывают структуру населения, например долю детского населения (%) в общей численности. Цель - определение тенденции омоложения или старения населения страны или региона для последующего программно-целевого планирования при организации профилактики и лечебной работы в стоматологии.

Взаимосвязь демографических и эпидемиологических показателей дает руководителям стоматологической службы возможность:

года, 65 лет и старше, позволяет проводить эпидемиологические исследования и сравнительную оценку динамики стоматологической заболеваемости, сопоставление их с показателями ВОЗ и других стран при оценке качества профилактики и оказания стоматологической помощи населению.

Оценка стоматологической заболеваемости населения России - основа научно-практических знаний в области организации стоматологической службы и клинической стоматологии.

Основоположник проведения исследований и формирования научных знаний о распространенности стоматологических заболеваний среди населения России - созданный в 1962 г. Центральный научно-исследовательский институт стоматологии (ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава РФ). Сотрудниками института проведено свыше 30 экспедиций в разные географические зоны страны, в ходе которых обследовано более 400 тыс. человек. Особое значение в развитии знаний в эпидемиологии основных стоматологических заболеваний имеют исследования, проводимые в последние годы группой ученых ГОУ ВПО МГМСУ на основании приказов Минздравсоцразвития РФ (1999, 2009).

Оценка эпидемиологической ситуации по кариесу. При оценке самого распространенного заболевания населения - кариеса зубов - выделяют распространенность, интенсивность, прирост интенсивности кариеса и др. На основании этих показателей определяют нуждаемость в лечении. По данным ВОЗ:

Основные показатели эпидемиологической ситуации по кариесу в России:

Распространенность некариозных поражений твердых тканей зубов.

При концентрации фторида в питьевой воде ниже 0,7 мг/л:

При концентрации фторида в питьевой воде выше 0,7 мг/л:

Распространенность различных видов зубочелюстных аномалий у детей:

Нуждаемость в протезировании по возрастным группам: 18-летние - 30%, 35-44 года - 55%, 65 лет и старше - 63%.

Различные конструкции протезов имеют в возрасте 35-44 года 31% пациентов и в возрасте 65 лет и старше - 60%.

Оценка эпидемиологической ситуации по заболеваниям пародонта.

Распространенность заболеваний пародонта признается экспертами ВОЗ низкой на уровне менее 20%, средней - 21-50%, высокой - свыше 51%.

По результатам осмотра 55 391 жителей 47 регионов страны получены данные, на основании которых оценена распространенность заболеваний пародонта среди населения России:

Заболевания слизистой оболочки полости рта (лейкоплакия, красный плоский лишай, стоматит, острый некротический гингивит, кандидоз, абсцесс и др.) отмечают в возрасте 6 лет у 4,2% пациентов, 12 лет - 4,8%, 15 лет - 4,7%, 35-44 лет - у 8,6%, среди пожилого населения - у 11,6%.

Оценка эпидемиологической ситуации в России:

Таким образом, по результатам сопоставления эпидемиологических оценок ВОЗ Россия относится к группе стран с высоким уровнем распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний.

Стоматологические заболевания - кариес, пародонтиты и др., и их осложнения - причины хронических одонтогенных инфекций в организме; тяжелых осложнений (остеомиелиты, флегмоны, лимфадениты, септицемии, сепсис, медиа-стениты); заболеваний ЛОР-органов; невралгий челюстно-лицевой области; снижения функций иммунной системы; нарушений функции и развития патологии желудочно-кишечного тракта; хронической головной боли; нарушения функций жевания и речи; косметических дефектов; формирования психопатологий и социальных нарушений в поведении (замкнутость, снижение самооценки); снижения творческой активности; профессиональной непригодности.

Этиологический фактор основных стоматологических заболеваний - микрофлора полости рта. Негативное влияние оказывают повышение вирулентности микрофлоры и снижение иммунных защитных сил организма не только на уровне отдельных людей или групп населения (например, у детей), но и популяции в целом. При концентрации микроорганизмов в слюне 10⁵ КОЕ/мл и более необходимо диспансерное наблюдение пациента.

Условия, усиливающие этиологический фактор, - нарушения здоровья матери в период беременности, болезни ребенка первых 3 лет жизни, дефекты кормления в младенческом возрасте и в последующие годы развития, низкий социально-экономический и культурный статус семьи, низкий валеологический уровень населения, отсутствие мотивации к сохранению стоматологического и психосоматического здоровья. Влияют на ситуацию и климатогеографические условия проживания населения, вредные привычки, низкая концентрация фторида в воде, психосоматические и инфекционные заболевания, длительное медикаментозное лечение заболеваний, нарушения функций слюнных желез, «лень жевания», нарушения обмена кальция, снижение показателя рН ротовой жидкости, низкий уровень доступности стоматологической помощи и несвоевременность обращения населения к врачам за профилактической помощью, наследственная предрасположенность и др.

При разработке перспективных программ профилактики возникает необходимость учета всех негативных факторов, которые оказывают прямое или косвенное влияние на развитие стоматологических заболеваний.

Стоматологическую службу в России планирует, организует, направляет и контролирует Министерство здравоохранения РФ, в субъектах Федерации - их администрация, в составе которой имеются комитеты (управления, департаменты, министерства) здравоохранения.

На всех уровнях управления здравоохранением назначают главного специалиста по стоматологии из числа наиболее квалифицированных врачей-стоматологов, профессоров, доцентов - как правило, на общественных началах. В ряде регионов по этому же принципу назначают специалистов по узким разделам стоматологии (терапия, детская стоматология). Чаще всего эти общественные должности занимают главные врачи областных (республиканских, краевых) или крупных городских стоматологических поликлиник. В структуре республиканских (краевых, областных, окружных, городских) стоматологических поликлиник создают отделы, которые осуществляют организационно-методическую работу в стоматологии, ее планирование, анализ деятельности учреждений, разрабатывают мероприятия для повышения качества и объема стоматологической помощи населению. На уровне Минздрава РФ эти функции возложены на ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ.

Источники финансирования стоматологической службы:

Существуют различия показателей, характеризующие дефицит объема финансирования в регионах страны. Их колебания варьируют от 10 до 60% потребностей стоматологической службы и учреждений с учетом политики региональных и муниципальных органов управления в области здравоохранения, экономического развития регионов, нуждаемости в стоматологической помощи, условий организации стоматологической службы.

Финансовые средства, выделяемые руководством регионов на оказание стоматологической помощи с учетом тарифа, колеблются от 30 до 45 рублей на 1 условную единицу трудоемкости. При этом в ряде регионов финансирование осуществляют по посещениям.

На основании Постановления Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27 государственные и муниципальные учреждения страны получили право на оказание платных видов стоматологической помощи.

Фонды ОМС и система медицинского страхования за период своего существования не решили проблем финансирования учреждений здравоохранения по оказанию стоматологической помощи, до настоящего времени не обеспечивают профилактическую работу стоматологических учреждений. В частности, на общественных слушаниях «Проблемы оказания стоматологической помощи в России», организованных 25 марта 2009 г., комиссией по здравоохранению Общественной палаты Федерального Собрания РФ отмечено, что «доля финансирования из средств бюджета и ОМС не превышает 30% потребности. Установленные тарифы в размере 30-45 руб. (по разным регионам) за условную единицу трудоемкости не позволяют финансово обеспечить самые простые услуги».

Материально-техническая база стоматологического учреждения (организации) регламентируется требованиями СанПиН 2.-1.3.2524-09, утвержденного Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 7 июля 2009 г. № 48, и табелями оснащения для каждой стоматологической специальности.