ХРОНИЧЕСКИЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ КОНЕЧНОСТЕЙ (ДЛИННЫХ КОСТЕЙ): ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Остеомиелит – это острое или хроническое инфекционное воспаление, охватывающее на том или ином протяжении кость и окружающие ее ткани. Данное понятием понимается не только как местный патологический процесс, но и как заболевание с функциональными и морфологическими изменениями в органах и системах организма. Под термином «остеомиелит» в настоящее время понимают неспецифическое гнойное или гнойно-некротическое поражение костной ткани (остит), костного мозга (миелит), надкостницы (периостит) и окружающих мягких тканей [1, 2, 3, 4, 5]

Остеомиелит это трудно поддающаяся лечению костная бактериальная и/или грибковая инфекция, которая характеризуется прогрессирующей воспалительной деструкцией, некрозом и пролиферацией в области поражения кости. У взрослых остеомиелит, как правило, является осложнением раневого процесса при его сообщении с костью (прямой путь), после оперативных вмешательств или в совокупности. Данная патология также может возникнуть на месте здоровой костной ткани в результате бактериемии, что чаще встречается у детей и пациентов старших возрастных групп, у лиц употребляющих внутривенные наркотические препараты, при этом остеомиелитический очаг может возникнуть в костях конечностей или позвонках. Остеомиелит также возникает при наличии постоянно инфицированных окружающих кость тканей [2, 3, 5, 26, 27]

Патогенетически выделяют острый и хронический остеомиелит.

Острый остеомиелит представляет гнойную инфекцию, сопровождается отеком, стазом и тромбозом мелких сосудов. В ранней острой фазе кровоснабжение кости снижается инфекцией, которая распространяется в окружающие мягкие ткани. Секвестры (фрагменты некротизированной кости) формируются при нарушении периостального и медуллярного кровотока. При своевременно начатом лечении острый процесс может быть ликвидирован до секвестрации. При сохранении инфекции соединительная ткань и клетки воспаления формируются вокруг грануляционной ткани и секвестров. Инфекция содействует ишемии, что ведет к угнетению нормального воспалительного ответа [2]

Хронический остеомиелит_ развивается в результате утраты кровоснабжения и гибели костной ткани и по своей сути является результатом сосуществования инфицированных, нежизнеспособных тканей и неэффективный ответ хозяина. Секвестры или металлические импланты способствуют инфицированию пораженных участков, где возможно присоединение микроорганизмов. Хронический остеомиелит имеет фазы обострения и ремиссии, длительность которых вариабельная. Рецидив возможен даже при успешном лечении, что значительно влияет на качество жизни пациента [3]

Staphylococcus aureus_ является лидирующим по выявлению микроорганизмом как при посттравматическом, так и при гематогенном остеомиелите в виде монокультур [5, 21, 26, 28] или в составе микробной ассоциации [10] Тем не менее, другие грамм-положительные кокки (включая коагулазо-негативные стафилококки и Streptococcus spp.),грамм-отрицательные бациллы и анаэробные организмы достаточно часто встречаются в монокультуре, или ассоциации при наличии хронического очага инфекции. В случае гематогенного пути инфицирования из очага всегда выделяется монокультура. Следует отметить, что с внедрением молекулярно-биологических методов исследования удаётся выявить другие микроорганизмы, которые трудно диагностируются культуральным методом. Кроме того, инфекции могут также быть вызваны различными грибковыми патогенами, в том числе кокцидиоидомикоз, бластомикоз, криптококк, споротрихоз, Aspergillus spp. (последний связан с высоким риском смертности — 25%, выявляется у иммуно-компрометированных пациентов) [2, 29]

Одним из главных звеньев патогенеза в развитии остеомиелита является формирование биопленок микроорганизмов, которые значительно усугубляют течение воспалительного процесса. В условиях биопленок ухудшается эффект антибактериальных препаратов и иммунного ответа макроорганизма [21]

Согласно данным за 40-летний период заболеваемость остеомиелитом увеличилась с 11,4 до 24,4 (из них посттравматический – до 9,7) случаев на 100 тыс. населения. У детей и лиц среднего возраста показатели оставались стабильными, а у лиц старше 60 лет выявлен рост в более чем 3 раза и коррелирует с увеличением диабет-ассоциированного остеомиелита. Лица мужского пола подвержены заболеванию в 60% случаевтрудоспособного возраста [6]. В связи с ростом коморбидных состояний, таких как сахарный диабет и периферические ангиопатии, уровня травматизма (высокоэнергетическая травма, локальные конфликты и войны. ДТП и т.д.) и ортопедических вмешательств (необоснованно расширенные показания с применением погружных металлоконструкций, неправильно выбранная тактика, нарушенная маршрутизация) не отмечается тенденции к регрессу хронического остеомиелита. Так, после операций, выполненных на вторые сутки с момента закрытого перелома и на второй неделе и далее, приводит к увеличению количества инфицированных гематом, некрозов, поверхностных, глубоких нагноений и доходит до 8 % [7, 8] Так, по данным ряда авторов, хронический остеомиелит составляет 7-12% в структуре заболеваний, относящихся к гнойно-хирургической инфекции и до 6% среди патологии опорно-двигательного аппарата [9]. В области открытого перелома посттравматический остеомиелит развивается от 2% до 25% случаев в зависимости от тяжести перелома, и в 0,5-2 % после ортопедических операций [8, 10, 11]. Частота возникновения инфекционных осложнений после остеосинтеза была определена в 1980-х и 90-х гг. и варьировала в зависимости от изначального повреждения конечности от 1% до 30% и более [11, 12, 13, 14]. Заболеваемость гематогенным остеомиелитом у детей составляет от 5 до 12 случаев на 100 тыс. населения [15]

Исследования показывают, что при развитии хронического остеомиелита увеличиваются затраты на лечение в два раза [16, 17] удается достигнуть только в 70-92,5% [3, 8, 18, 19, 20], а частота ампутаций пораженного сегмента составляет от 20% [6]. Сохраняется высокий уровень инвалидности – от 50 до 90% пациентов [21]

Возможно, наиболее значительные эпидемиологические изменения в отношении остеомиелита длинных костей и всех костно-суставных инфекций это продолжающийся рост устойчивых к метициллину золотистого стафилококка (MRSA) и других мультирезистентных микроорганизмов (MDRO) [2]. В исследованиях демонстрируется значительное увеличение с годами заболеваемости и тяжести внебольничной инфекции MRSA [22]. Тем не менее, внебольничные инфекции обычно не являются инвазивными и остаются локализованными только на коже. У взрослых врачи отметили рост микобактериальных костных инфекций – что было редко до появления синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) в 1980-х годах, как результат путешествий, иммиграции и использования иммуносупрессоров [23]. Заболеваемость хроническим остеомиелитом закономерно возрастает в периоды войн, катастроф, локальных конфликтов и коррелирует с ростом дорожно-транспортного травматизма. [24, 25].

Согласно Международной классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ- 10), предложенной Всемирной организацией здравоохранения, остеомиелит разделяется на:

M86.0 - Острый гематогенный остеомиелит

M86.1 - Другие формы острого остеомиелита

M86.2 - Подострый остеомиелит

M86.3 - Хронический многоочаговый остеомиелит

M86.4 - Хронический остеомиелит с дренированным синусом

M86.5 - Другие хронические гематогенные остеомиелиты

M86.6 - Другой хронический остеомиелит

M86.8 - Другой остеомиелит. Абсцесс Броди

M86.9 - Остеомиелит неуточненный (костная инфекция БДУ Периостит без упоминания об остеомиелите).

Существует множество клинических классификаций остеомиелита, где за основу берутся признаки: этиология, фаза и стадия заболевания, локализация патологического очага, клиническая форма течения остеомиелита, ортопедическая патология и другие.

Наиболее частое отражение в литературе имеет анатомическая классификация Cierny-Mader [3, 4, 30, 31, 32]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

ХНОМ всегда предшествует острая стадия. Переход в хроническую стадию происходи в срок от 1 месяца от момента манифестации заболевания. Процесс секвестрации ввиду особенностей костной ткани протекает очень медленно от нескольких месяцев до лет. Формируется длительно незаживающая рана, либо свищевой ход, через которые отделяется гной, возможно некротизированные костные фрагменты. Отмечается постепенное уменьшение уровня болевого синдрома, возвращение температуры тела к нормальным показаниям и снижением симптомов воспаления с признаками хронического вялотекущего процесса. При возникновении нарушения оттока, хотя бы на непродолжительное время, происходит новая вспышка активности воспалительного процесса с местными и общими проявлениями [8, 33]

При рецидивирующем течении периодические повышения температуры тела, ознобы, локальные гипертермии и гиперемии сочетаются с открывающимся на непродолжительное время свищевым ходом [8]

В стадии ремиссии больной чувствует себя удовлетворительно. Проявления зачастую дополняют осложнения остеомиелитического процесса и проявляются в изменениях локального статуса, в виде укорочения, псевдоартроза, деформации, атрофии, нарушенной функции суставов, рубцовых изменений мягких тканей, снижения чувствительности [8, 33].

Клинические проявления в стадию обострения сходи с острым остеомиелитом. На первый план выходят симптомы интоксикации, резко повышаются температура тела, отек, локальные гиперемия и гипертермия, усиливается болевой синдром, развивается слабость и разбитость. Гной скапливается в остеомиелитическом очаге и проникает близлежащие мягкие ткани, из-за чего развивается параоссальная межмышечная флегмона. При дренировании зоны деструкции и гнойного затека, либо самостоятельно вскрывшемся свищевом ходе, явления воспаления начинают угасать. Обострение можно связать с провоцирующими факторами: повышением физической нагрузки, перегреванием, либо переохлаждением, сменой региона пребывания пациента, перенесенным простудным заболеванием, сезонностью времени года и т. д. [8, 33, 34, 35].

При отсутствии явлений выраженной интоксикации проведение диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза может осуществляться в амбулаторных условиях. При обследовании пациента с подозрением на НОДК рекомендован тщательный сбор жалоб и анамнеза.

В фазе ремиссии больной чувствует себя удовлетворительно. Жалобы зачастую связаны с изменениями в локальном статусе: нарушенная функция конечности, сохраняющийся длительное время отек, рубцовые изменения мягких тканей, снижение чувствительности, укорочение, патологическую подвижность, деформацию, болевой синдром [8, 33]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4)

В фазу обострения жалобы связаны с повышением температуры тела до фибрильных показаний, ознобами, выраженным распирающим болевым синдромом, выраженным отеком, локальными гипертермией и гиперемией, слабостью, разбитостью [8, 33, 34, 35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии. При вскрытии гнойного очага явления интоксикации и болевой синдром со временем уменьшаются. При функционировании свищевого хода, и хорошем дренировании синуса выше перечисленные жалобы менее выражены, либо могут отсутствовать.

В анамнезе рекомендовано выяснить данные о перенесенных ранее травмах, травматических и/или операционных ранах (служащие входными воротами для патогенной микрофлоры), а также ранних или поздних гнойных осложнениях после оперативных вмешательств, переходящие в хроническую стадию с формированием длительно незаживающих ран и свищевых ходов с гнойным отделяемым. Также в анамнезе имеются данные о проведенном по поводу остеомиелита лечению. При сборе анамнеза анализируются провоцирующие факторы, динамика развития и течения патологического процесса. Чаще всего хроническому остеомиелиту подвержены трубчатые кости, особенно длинные кости нижних конечностей [8, 33].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4)

Физикальное обследование рекомендовано начать с наружного осмотра пациента, измерения роста, массы тела, уровня физического развития, состояние кожных покровов, пальпация регионарных лимфоузлов [36]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Рекомендована оценка ортопедического статуса [36]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств– 3)

Комментарии. Ортопедический осмотр включает:

 — при осмотре пораженного сегмента можно выявить гиперемию, отек, атрофию, деформацию, укорочение, наличие ран, свищевых ходов и трофических язв, а также характер их отделяемого.

 — при пальпации пораженного сегмента можно выявить гипертермию, флюктуацию, затеки и уплотнения мягких тканей, патологическую подвижность. Также определяется локализация и выраженность болевого синдрома.

 — при измерении конечностей выявляется разница длины смежных сегментов, отек, гипотрофия и атрофия мягких тканей.

 — с целью выявления контрактур или анкилозов суставов проводится оценка активных и/или пассивных движений, определяется сила мышц при неврологическом дефиците.

 — с целью выявления повреждения сосудистого русла проводится исследование пульсации артерий на конечности.

Пациентам с ХНОДК рекомендовано провести: общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы и определением СОЭ, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, глюкоза, СРБ), общий анализ мочи, свертывающая система крови, кровь на RW, ВИЧ, HbsAG, HCV [8, 33, 38, 39].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии. Лейкоцитоз, в особенности с палочкоядерным сдвигом говорит зачастую об активном гнойном не дренируемом процессе. В свою очередь уровень лейкоцитов не является абсолютным критерием и может быть на нормальном физиологичном уровне даже при активном инфекционном процессе. Уровень СОЭ часто повышен, но медленная динамика этого показателя затрудняет оценку динамики состояния пациента с НОДК. Концентрация CРБ, синтезируемого в печени в результате любого инфекционного процесса в организме, представляет собой более надежный показатель за контролем адекватности проводимого лечения. Его уровень увеличивается в течение нескольких часов после манифестации воспалительного процесса и зачастую возвращается в физиологическую норму в ближайшую 1-2 недель после начала лечения. Таким образом, рекомендуется динамическое измерение уровня СРБ в послеоперационном периоде. Концентрации кальция, фосфатов и щелочной фосфатазы при остеомиелите поддерживаются в пределах нормального диапазона, в отличие от метастатических или некоторых метаболических заболеваний костей. При длительном течении возможна гипопротеинемия.

При наличии показаний рекомендуется выполнение прокальцитонинового теста и/или определение уровня пресепсина, с целью подтверждения септического состояния пациента [37, 39, 40, 41].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии. Определение уровня пресепсина обладает большей диагностической эффективностью по сравнению с СРБ и прокальцитонином, его уровень в сыворотке крови не подвержены значительному влиянию различных переменных, связанных с неинфекционными состояниями. Более того, уровень прецепсина в сыворотке крови постепенно снижается в ходе лечения, что свидетельствует о его возможной роли в мониторинге терапевтического ответа. Пресепсин предпочтительнее использовать в комбинации с другими методами лабораторных исследований, подобный симбиоз способен помочь в ранней диагностике и верификации системной воспалительной реакции и септических состояний за максимально короткое время.

Рекомендовано для оценки сопротивляемости организма и диагностики хронического НОДК исследование иммунного статуса и цитокинового профиля [8, 42]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии. В результате анализа иммунограмм можно выявить дисбаланс субпопуляций Т-лимфоцитов с уменьшением хелперно-супрессорного. Количество В- лимфоцитов может достигать 13,5±0,4%, но прослеживаться снижение IgG и циркулирующих в крови иммунных комплексов. Исследование параметров гуморального иммунитета у пациентов с НОДК показывает достоверное снижение в крови IgА.

Рекомендовано выполнение микробиологического исследования на аэробы, ананэробы и грибковую инфекцию [33, 42, 43, 44, 45].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии. Инфекционный агент, защищенный биопленкой, на инородном теле или в некротических костных тканях часто находятся в состоянии метаболического покоя, что затрудняет посев на культурных средах и их верификацию. Посев материала отделяемого из свищевого хода или из операционной раны не всегда дает достоверную информацию о бактериальных сообществах, находящихся непосредственно в кости пораженной инфекцией. Для более корректной диагностики необходимо обязательно брать мазок с тканей (фрагменты тканей) из глубоких отделов максимально близко к имплантату и области макроскопически очевидной инфекции, фрагменты инородных тел и тканей. По возможности металлоконструкции или их фрагменты следует отправить в лабораторию для обработки ультразвуком (соникацию) и культивирования полученной жидкости. Ультразвук разрушает биопленки, отделяя микроорганизмы, что делает их пригодными для культивирования. Также по возможности антибиотикотерапию лучше прекращать как минимум за 2 недели до взятия образцов, с целью предотвращения ложноотрицательного результата.

Рекомендовано при необходимости проведение биопсии тканей для гистологического, цитологического и бактериологического исследований [8].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии. Биопсия проводится через неинфицированные кожные покровы, чтобы исключить обсемененность другими микроорганизмами, лучше под ультразвуковым контролем. Позволяет выявить инфекционный агент, оценить фазу заболевания, провести дифференциальный диагноз со специфическим остеомиелитом и объемными заболеваниями.

В предоперационный период рекомендовано выполнение ЭКГ, по результату которого оценивается состояние сердечно-сосудистой системы.

Флюрография легких/обзорная рентгенография легких рекомендуется с целью исключения туберкулеза, онкологического поражения, патологии сердца.

С целью выявления анатомо-функциональных особенностей сегмента, определение характера и распространения очага поражения в костной и мягких тканях при хроническом НОДК рекомендовано провести инструментальное обследование пациента.

Рекомендовано начать с рентгенографии сегмента [8, 11, 33, 35, 46]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии. Рентгенография выполняется как минимум в двух стандартных проекциях: прямой, боковой с прилежащим суставом, либо смежными. При наличии укорочения может потребоваться выполнения телерентгенометрии. При наличии сформированных свищевых ходов возможно выполнение фистулографии в двух и более проекциях с одним или смежными суставами с целью определения локализации и распространения гнойного очага деструкции и затёка. На рентгенограммах можно определить наличие секвестров, состояние кортикального слоя, суставных поверхностей кости, замыкательных пластинок, а также выраженность деформации, остеопороза, остеосклероза, степени и выраженности консолидации, костного рисунка, наличие периостита, псевдоартроза, дефекта костной ткани. В свою очередь информационные возможности рентгенографии имеют ряд ограничений: признаки костной деструкции визуализируются лишь при потере костного вещества на 20-50% и отображает состояние только минеральной плотности, поэтому не информативен в начальный период заболевания, также оказываются ограниченными из-за деформации, массивных периостальных наложений и значительного склероза пораженной кости. Кроме того, рентгенография практически не дает информации о состоянии параоссальных мягких тканях. Рентген-контроль в послеоперационном периоде также несет в себе важную информацию о качестве проведенной операции, является необходимым элементом решения задач контроля репарации тканей (остеогенез).

Рекомендована мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ) [8, 11, 33, 47, 48]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии. МСКТ считается «золотым» стандартом в диагностике деструктивных изменений костей. Современная МСКТ позволяет изучить структуру кости практически на гистологическом уровне, выявляя изменения корковой пластинки, трабекулярной кости, с определением количественных плотностных характеристик, оценкой качества кости и точное измерение дефектов и деформаций, расположение затеков и свищевого хода в мягких тканях. На основе МСКТ разработан ряд программных пакетов, позволяющих изучать не только плотность костной ткани, но и макро- и микроструктуру, что является гарантом точного определения границ очага воспаления и основанием для выбора тактики лечения. Необходимо учитывать, что артефакты от металлоконструкций затрудняют интерпретацию изображений, а рубцы и дефекты кости могут имитировать инфекцию.

Рекомендовано применение УЗИ диагностики пораженного сегмента [11, 49]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии. УЗИ можно использовать для оценки скоплений жидкости в мягких тканях (абсцесс, затек, флегмона или выпот в суставах). При необходимости можно под УЗИ контролем проводить аспирацию или вскрытие жидкостных образований с дальнейшим бактериологическим исследованием. Предоставляет дополнительную информацию при подозрении на наличие сосудистой патологии. При течении дистракционного остеогенеза по гипопластическому типу, выполнение ультразвукового сканирования, может помочь в прогнозировании и принятия решения о необходимости проведения мероприятий по оптимизации регенерации тканей.

Рекомендовано выполнение МРТ пораженного сегмента [11, 34, 35].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии. Магнитно-резонансная томография выполняется по показаниям при затруднении установки диагноза, либо уточнения дальнейшей тактики лечения. Позволяет достоверно установить диагноз остеомиелита на более ранних стадиях, оценить состояние костного мозга, наличие жидкостных образований (флегмона, абсцесс и т.д.), провести дифференциальный диагноз с объемными заболеваниями. При хроническом остеомиелите специфичность теряется по сравнению с острым.

Рекомендовано провести забор тканей в очаге поражения и прилежащих тканей для гистологического исследования [33]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии. Прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала, при взятии нескольких образцов тканей из очага инфекции и/или области псевдоартроза, дефекта, окружающих жизнеспособных тканей и т.д., позволяет дифференцировать острую и хроническую инфекцию, доказать наличие некротических изменений в кости и вовремя выявить злокачественные новообразования, провести дифференциальный анализ со специфическим остеомиелитом.

По совокупности жалоб, анамнеза, клинических, лабораторных данных и результатов лучевых методов обследования выставляется развернутый клинический диагноз, вид и объем требуемого лечения.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с опухолями и опухолеподобными заболеваниями, очагами специфической инфекции. Окончательный диагноз выставляется после патогистологического исследования.

Рекомендованы следующие показания:

1) вялотекущий остеомиелит с редкими обострениями при отсутствии четких очагов деструкции, склероза и секвестров (1 раз не чаще чем в 2 года), легко поддающийся комплексному консервативному лечению, включающему антибиотикотерапию;

2) наличие местных выраженных трофических расстройств в мягких тканях, либо как подготовительный этап перед выполнением пластики;

3) наличие замедленной консолидации при отсутствии системного ответа на обострение и четкого некроза костной ткани;

4) общее тяжелое соматическое состояние больных пожилого возраста, которым было отказано в оперативном лечении или они отказались от него сами, при дренируемом очаге воспаления через свищевой ход или рану;

5) наличие локальных и соматических осложнений, не позволяющих выполнить радикальную операцию.

Данные показания являются мнением коллектива авторов рабочей группы, но вынесены в связи с высоким внутриэкспертным соглашением.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Консервативное лечение должно быть направлено как на местное воздействие на патологический очаг, так и улучшение общего состояния макроорганизма, восстановление и поддержание защитных сил и предусматривает борьбу с инфекцией, нарушениями водно-электролитного баланса, дезинтоксикацию, иммунокоррекцию [3, 8, 9].

Для борьбы с инфекцией назначаются антибиотики. Изначально преимущественно требуются препараты широкого спектра действия, после определения возбудителя и его чувствительности при необходимости проводится коррекция. Проводится противовоспалительная терапия. Важным является укрепление микрофлоры кишечника, которая поможет укрепить иммунитет. Для этого можно применять Линекс, Бифиформ, Аципол, Хилак Форте и другие препараты [3, 8, 9].

Для устранения явлений интоксикации назначается дезинтоксикационная терапия. Это может быть увеличен питьевой режим или введение 0,9% раствора NaCl, раствор Рингера, нормофундина, стерофундина и т.д. [9]

При необходимости рекомендованы консультации смежных специалистов, с целью коррекции лечения сопутствующих заболеваний.

Для пациента рекомендовано правильное сбалансированное питание, требуется большое количество витаминов, минеральных веществ, белков (нежирные сорта рыбы и мяса, молочные продукты, яйца, печень), не менее 2 литров жидкости. Особое внимание требуется уделять при наличии пациента сахарного диабета.

Местное лечение сводится к вскрытию и дренированию затеков, флегмон, промывание их раствор антисептика. Рекомендованы регулярные по мере необходимости перевязки с иссечением нежизнеспособных мягких тканей, применение растворов антисептиков, мазей, гелей в зависимости от стадии раневого процесса [9].

В период обострения и в период ремиссии менее 1 года тепловое воздействие и физиолечение противопоказаны.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Хирургическое лечения является основным методом в лечении пациентов с хроническим НОДК. Проведение хирургического вмешательства рекомендовано в условиях стационара [8, 9]

Перед хирургическим вмешательством рекомендовано провести подготовку операционного поля в виде уменьшения воспалительных изменений покровных тканей, Накануне необходимы туалет и удаление волосяного покрова конечности.

Операции на нижних конечностях рекомендовано выполнять под спинальной, (эпидуральной) анестезии, а на верхних конечностях – под проводниковой. В ряде случаев применяется эндотрахеальный и(или) внутривеннный наркоз.

Рекомендовано с учетом классификации Cierny-Mader и особенностей локального статуса провести выбор тактики оперативного лечения.

При I типе (medullary osteomyelitis), где очаг поражения ограничен полостью костного канала, целостность кости не нарушена, зачастую является последствием интрамедуллярного остеосинтеза.

При наличии свищевых ходов рекомендовано ввести в них краситель. Доступ желателен по послеоперационным рубцам с иссечением свищевых ходов и рубцовой ткани, при отсутствии дефицита мягких тканей. После удаления инородных тел вскрываются все гнойные затеки, костных секвестров, некротических тканей с ревизией костно-мозгового канала. Дальнейшая обработка сводится к промыванию растворами антисептиков либо ультразвуковой кавитацией, либо пульсирующей струей (обладают некролитическим действием, способствует разрушению биоплёнок, приводят к потере микрофлорой антибиотикорезистентности, способствуют снижению контаминации раны и элиминации возбудителя). В случае необходимости при ревизии костно-мозгового канала допускается выполнение окончатых пазов. Окончательным этапом является дренирование. В случае дефекта мягких тканей возможна пластика раны, применение вакуумных систем активного дренирования (VAC), в крайних случаях ведение раны осуществляется под мазевой повязкой. В послеоперационном периоде рекомендована иммобилизация конечности (гипсовая лонгета, ортопедический тутор, фиксирующая повязка, скелетное вытяжение). Покой конечности необходим до момента снятия швов, либо купировании явлений воспаления [8, 9, 50, 51].

Существует методика предусматривающая мобилизацию в блоке с окружающими мягкими тканями одной из стенок кости, с ее дальнейшим отведением по типу «открытой книги». После некрэктомии и обработки растворами антисептиков в сочетании с ультразвуковой кавитацией комплекс «кость-мягкие ткани» укладывается на материнское ложе и осуществляется компрессия маневр в условиях остеосинтеза по Илизарову до момента консолидации [53, 54].

При наличии неполной консолидации и имеющемся риске фрактуры на уровне перелома рекомендовано выполнить внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова, либо фиксировать сегмент гипсовой лонгетой/ортопедическим тутором [54].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

При II типе (superficial osteomyelitis), где в воспаление вовлечена только кортикальная, может возникать в результате прямого инфицирования, либо из смежного очага инфекции.

Суть хирургического вмешательства сводится к вскрытию затеков, удалению отдельно лежащих секвестров и некротических тканей в пределах здоровых, обработки раствором антисептика, пластике раны местными тканями, дренированию. При выраженных дефектах покровных тканей либо их рубцовом перерождении, ведение раны осуществляют под мазевой повязкой. В послеоперационном периоде рекомендована иммобилизация конечности (гипсовая лонгета, ортопедический тутор, фиксирующая повязка, скелетное вытяжение). Покой конечности необходим до момента снятия швов, либо купировании явлений воспаления [8, 9, 54].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4)

При наличии дефектов мягких тканей, либо выраженном рубцовом перерождении рекомендованы варианты выполнения пластики свободным кожным лоскутом, мигрирующим стебельчатым лоскутом по Филатову, лоскутом на постоянной питающей сосудистой ножке, Итальянской пластики, методик чрескостного остеосинтеза по методу Г.А. Илизарова [8, 9, 52, 54].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

При III типе (localized osteomyelitis/остеомиелитическая полость) вовлечены как корковый, так и медулярный слои, при этом сохраняется стабильность кости, инфекционный процесс не охватывает весь поперечный диаметр.

Основная часть операции сводится к иссечению нежизнеспособных мягких тканей, вскрытию гнойных затеков, удалению инородных тел задействованных в воспалении и свободнолежащих секвестров с пораженными участками кости. При этом на месте оперативного вмешательства образуется дефект кости и мягких тканей, но конечность не теряет свою опороспособность. Зона оперативного вмешательства промывается растворами антисептиков, обрабатывается ультразвуковой кавитацией, либо пульсирующей струей. Тактически можно выделить два подхода к лечению: одноэтапное и двухэтапное [8, 9].

Существуют несколько вариантов восполнения костных и мягко-тканных дефектов: способ замещения гемопломбой по Шеде, с использованием тканей и материалов биологического происхождения (пластика), с использованием небиологических материалов (пломбировка) [9].

Классификация имплантатов [8, 9, 55].

С использованием небиологических материалов:

 — по механизму действия выделяют:

1) нерезорбируемые;

2) резорбируемые / биодеградируемые;

 — по составу выделяют:

1) простые (однокомпонентные);

2) сложные / композиционные (2 и более компонента);

 — по химическому строению выделяют:

1) неорганические;

2) органические;

3) смешанные.

С использованием тканей и материалов биологического происхождения:

 — по источнику используемых тканей выделяют:

1) аутопластику;

2) аллопластику;

3) ксенопластику;

 — по виду используемой ткани пластику различают:

1) кожную;

2) мышечную;

3) костную;

4) пластику прочими тканями – хрящевой, жировой, соединительной тканью, стволовыми клетками;

5) сочетанную;

 — по механизму выполнения выделяют следующие варианты пластики:

1) свободная;

2) несвободная (на питающей ножке, по методу Г.А. Илизарова);

3) с использованием микрохирургической техники.

Одноэтапное хирургическое лечение.

Способ заполнения дефекта длинных костей гемопломбой по Шеде.

Применяется при отсутствии дефекта мягких тканей, наличии возможности ушивания раны наглухо. После некрэктомии, обработки растворами антисептиков, дренирования рана ушивается наглухо. Недостатком данного варианта является ее малоустойчивость к инфекции, нередко приводит к рецидиву заболевания, расхождение краев раны при чрезмерном натяжении швов при дефиците мягких тканей, антибиотики поступают с кровотоком, поэтому из-за выраженного склероза кости не достигается локальной терапевтической концентрации. Положительной стороной является отсутствие инородных тел, реакции организма на имплантат, и соответственно формирования биопленок на имплантатах, необходимости повторной этапной операции для восполнения костного дефекта [50, 57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Способ заполнения полученного дефекта путем свободной костной пластики ауто-, алло-, ксенотрансплантатами в сочетании с антибиотиком.

Применяется при отсутствии дефекта мягких тканей, возможности ушивания раны наглухо. Преимущества свободной костной пластики: возможность легко моделировать имплантат в зависимости от воспринимающего ложа и насыщать антибиотиком или раствором антисептика с целью профилактики обострения инфекционного процесса, со временем происходит трансформация трансплантата по естественным биологическим законам. Недостатками являются: костная аутопластика имеет ограниченное применение в связи с усложнением операции, дополнительным травмированием при заборе материала и ограниченным объемом материала; имеются риски обострения; высокая цена официнальных алло- и ксенотрансплантатов [8, 9, 20, 56, 61].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Способ заполнения полученного дефекта путем применения не биодеградируемых материалов.

Находит широкое применение в мировой практике, и сводится к заполнению дефекта костной ткани не биодеградируемым имплантатом насыщенным антибиотиком. Применяются пористый полиметилметакрилат, никелид титан и т.д. Наибольшее применение получил полиметилметакрилат. Положительной стороной является пластичность, возможность заполнить любой костный дефект, низкие концентрации антибиотиков в сыворотке крови и моче, крайне редкие реакции организма на имплантат. Недостатком данного метода является наличие в дальнейшем инородного тела, с возможным формированием биопленки после прекращения локального действия антибиотиков, что в свою очередь приводит, при появлении провоцирующих факторов, к обострению воспалительного процесса. Выделение антибиотика ограничено по времени, пик концентрации в раннем послеоперационном периоде при растворении из поверхностного слоя. Имплантат на основе полиметилметакрилата выполненный интраоперационно хуже высвобождает антибиотик нежели заводского производства (цементные бусы). В дальнейшем рекомендуется его удалять. Антибиотик должен быть широкого спектра действия, водорастворимым, гидрофильным и выпускаться в виде порошка, и составлять не более 10% от имплантата [8, 9, 30, 36, 56, 58, 59, 60, 61].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Вариант одноэтапного лечения хронического неспецифического остеомиелита длинных костей с применением биодеградируемых имплантатов.

Данные имплантаты рассасываясь, замещаются костной или рубцовой тканью. Отдельные материалы, в зависимости от своего состава, обладают способностью стимулировать остеогенез, а также оказывают местное противовоспалительное и антимикробное действие. Рассасывающиеся пломбы представлены как неорганическими соединениями (гидроксиапатит, трикальцийфосфат и т.д.), так и современными полимерными органическими веществами (полилактид, биоситалл и т.д). Для лучшей биологической совместимости, более выраженного остеоиндуктивного эффекта, некоторые имеют в своем составе биологические молекулы (коллаген), либо в комбинации с гидроксиаппатитом - гидроксиаппатит-коллаген. Данный вариант нельзя считать методом выбора [8, 9, 20, 56, 60].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Двухэтапное оперативное лечение по Masquelet.

Masquelet с соавторами предложил метод индуцированной мембраны (IMT) представляющий собой двухэтапную процедуру лечения остеомиелита с наличием костных дефектов, получивший на современном этапе наибольшее отражение в литературе. Он складывается из остеонекрэктомии мягких тканей и некротически пораженной кости до кровоточащей здоровой ткани («знак паприки») и заполнением полученного дефекта цементного спейсера из полиметилметакрилата. В качестве не рассасывающихся пломб в данное время наибольшее применение получил костный цемент на основе сложного полимерного состава (полиакрилат). Для предупреждения развития рецидива остеомиелита, в этот состав добавляются антибиотики. Роль спейсера сводится к двум задачам: предотвращает инвазию фиброзной ткани в область дефекта и индуцирует развитие окружающей псевдосиновиальной мембраны в результате реакции на инородное тело. Через 6-8 недель индуцированная мембрана аккуратно разрезается и спейсер удаляется, моделируется фрагмент из гребня подвздошной кости, с дальнейшей имплантацией его в костный дефект с ушиванием раны наглухо. Индуцированная мембрана является источников неоангиогенеза для костного трансплантата, а также выделяет факторы роста (BMP-2, VEGF и TGF-beta1). В свою очередь аутотрансплантат обеспечивает остеокондукцию, остеоиндукцию и остеогенез (содержащий дополнительные факторы роста и остеопрогенерирующие клетки). Другие авторы модифицировали второй этап метода индуцированной мембраны путем комбинации аутотрансплантата (гребень подвздошной кости, Reamer-Irrigator-Aspirator) с добавлением деминерализированных алло-, ксено трансплантатов, либо биорезорбируемых материалов (гидроксиапатит, трикальцийфосфат), возможен вариант и полного отказа от аутотранспланта [8, 62, 63, 64].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

При наличии обширных дефектов покровных тканей, либо наличии ортопедической патологии (деформация и т.д.) требующей хирургического решения, после проведенной некрэктомии, возможно применение различных вариантов методик чрескостного остеосинтеза по методу Г.А Илизарова (остеотомия, формирования отщепов в комплексе кость-мягкие ткани) [54].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

При IV типе (diffuse osteomyelitis) в инфекционный процесс вовлечен весь поперечный диаметр кости, сопровождается первичной нестабильностью сегмента (патологический перелом), либо вторичной, когда целостность нарушается после операции.

При данном типе рекомендуется сочетание некрсеквестрэктомии с удалением инородных тел и чрескостный остеосинтез по методу Г.А Илизарова. Опыт Центра Илизарова и многих коллег со всего мира показал перспективность чрескостного остеосинтеза и возможность объединения в один этап решения задач купирования гнойно-воспалительного процесса и ортопедической реконструкции пораженного сегмента. Была подчеркнута высокая эффективность применения данного метода при данных видах остеомиелитического поражения. В клиническую практику внедрено большое количество различных оригинальных методик, особенностью которых является учет специфики ортопедической патологии и способов хирургической обработки пораженных участков кости. Использование аппарата Илизарова или других систем внешней фиксации (в основном спицевых) при лечении остеомиелита длинных костей обеспечивает возможность дозированной коррекции положения отломков и создания в поврежденном сегменте условий компрессии/ дистракции, что позволяет решить лечебные задачи на основе максимального использования регенераторных способностей костной и мягких тканей [8, 9, 54].

На первом месте в комплексе лечебных мероприятий должно стоять оперативное вмешательство, сочетающее радикальную санацию гнойного очага с одновременным восстановлением опороспособности пораженной конечности [8, 54].

У данной группы пациентов на месте оперативного вмешательства образуется дефект кости и мягких тканей, у конечности отсутствует опороспособность. Перед остеосинтезом концы костных отломков обрабатываются до максимальной конгруэнтности (поперечно, поперечно шарнирно, косо под углом) и по возможности доводятся до контакта. Дополнительно рекомендована реканализация костно-мозговых каналов. Рекомендован метод чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову позволяющий не только ликвидировать образовавшийся дефект, но и одновременно с этим в один этап восстановить опороспособность конечности. Спицы со cтержнями-шурупами рекомендовано провести внеочагово через здоровые участки мягких тканей. Предпочтительно использовать две опоры на свободный костный фрагмент. Опоры аппарата прочно фиксируют костные фрагменты, создавая благоприятные условия для улучшения кровообращения и ускорения процесса регенерации, также облегчается уход за раной. Фиксация продолжается до момента консолидации отломков [8, 9, 54, 65].

Лечение по методу Г.А. Илизарова многоэтапное, высокотехнологичное, которое требует определенных знаний врача, оснащения и обучения пациентов правилам ухода за аппаратом и модели поведения с ним. За период лечения требуется несколько этапных оперативных вмешательств: перепроведение спиц и стержней-шурупов, коррекция оси и смещений, при наличии интерпозиции мягкими тканями при сближении отломков необходима открытая адаптация зоны стыка. Завершающим моментом является демонтаж аппарата Илизарова. Демонтаж проводится только после достижения консолидации, на основании интерпретации рентгенограмм и проведенной клинической пробы, как в амбулаторных условиях после предварительного обезболивания, так и в стационаре под внутривенным наркозом с соблюдение правил асептики и антисептики [54, 65, 66].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Техника индуцированной мембраны – это двухэтапное хирургическое лечение ложных суставов и дефектов костей в условиях остеомиелита. Первым этапом выполняется дебридмент с удалением нежизнеспособных костных и мягких тканей. Костный дефект заполняется спейсером из полиметилметакрилата, стабилизация сегмента осуществляется аппаратом внешней фиксации либо другим вариантом остеосинтеза Спейсер выполняет двойную роль: препятствует образованию фиброзной ткани и индуцирует развитие псевдо-синовиальной мембраны как результат реакции окружающих тканей на инородное тело аналогично технике Masquelet. Второй этап выполняется после купирования воспалительного процесса. Индуцированная мембрана аккуратно разрезается, спейсер удаляется, дефект заполняется трансплантатом, мембрана закрывается, выполняется окончательная фиксация сегмента. Техника получила множество вариаций по использованию трансплантатов на первом и вторых этапах. Мембрана является ключевым фактором кровоснабжения костного трансплантата и продуцирует факторы роста (например, BMP – 2, VEGF, TGF-beta). Аутологичный костный трансплантат затем способен к остеокондукции (функционируя как скаффолд) и остеогенезу (т.к. содержит факторы роста и остеопродуцирующие клетки) [62, 63, 64, 67].

К преимуществам можно отнести возможность восполнения обширных костных дефектов, возможность применения различных вариантов остеосинтеза, не требует применения микрохирургических техник, хотя не исключает возможность использования васкуляризованных трансплантатов, для лучшей и более быстрой консолидации возможно дополнить трансплантат остеоиндуктивными и остеокондуктивными материалами.

К недостаткам - можно отнести наличие минимум двух хирургических вмешательств, нередко необходимость пластики раны, низкая устойчивость трансплантата к торсионным нагрузкам и изгибам, вероятность рецидивов инфекции, несращения перелома, развитие деформаций, рефрактур, фрактур металлоконструкции [62, 68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)