НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ ПАМЯТИ ПРИ АМНЕСТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПОРАЖЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Клиническая психология, нейропсихология, нарушения памяти, амнестический синдром, нейропсихологическая реабилитация.

ВКБ - внутренняя картина болезни;

ВПФ - высшие психические функции;

МДБ - мультидисциплинарная реабилитационная бригада;

МКБ 10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision);

МКФ - международная классификация функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья (International Classification of Functioning, Disability and Health-ICF).

ВКБ пациента – совокупность представлений человека о своём заболевании, результат творческой активности, которую проделывает пациент на пути осознания своей болезни; включает четыре уровня психического отражения болезни в психике заболевшего (чувственный, эмоциональный, интеллектуальный, мотивационный) [1].

ВПФ человека – наиболее сложноорганизованные психофизиологические процессы, возникающие на основе «натуральных психологических функций», за счёт опосредствования их «психологическими орудиями», что делает их социальными по своему происхождению, опосредствованными по психологическому строению и произвольными по способу своего формирования [2].

Действие – это процесс, направленный на реализацию осознаваемой цели [3].

Деятельность – это активное взаимодействие человека с окружающей действительностью (в том числе, с предметной средой), посредством которого осуществляется связь с предметом той или иной потребности [3].

Комплаенс пациента – приверженность пациента лечению и его готовность пациента следовать и соблюдать рекомендации лечащего врача и сотрудничать с лечащим врачом и другими специалистами мультидисциплинарной команды.

Комплаенс родственников пациента – готовность родственников пациента следовать и соблюдать рекомендации лечащего врача и сотрудничать с лечащим врачом и другими специалистами мультидисциплинарной команды.

Клинический (медицинский) психолог – это специалист с высшим немедицинским образованием, занимающий должность «Медицинский психолог» в учреждениях здравоохранения (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 N 541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 25.08.2010 N 18247)) в сферу профессиональной деятельности которого входит психологическая диагностика и реабилитация при нарушениях когнитивных и эмоциональных процессов.

Нейропсихологическая диагностика – это процедура исследования высших психических функций с помощью набора специальных методик с целью квалификации и количественной характеристики нарушений (состояния) ВПФ и установления связи выявленных дефектов/особенностей с патологией или функциональным состоянием определенных отделов мозга либо с индивидуальными особенностями морфо- функционального состояния мозга в целом [4].

Нейропсихологическая реабилитация пациента – это ряд воздействий, проводимых клиническим психологом, направленных на ВПФ с целью восстановления бытового, социального, профессионального функционирования пациента.

Нейропсихологический симптом – нарушение высшей психической/когнитивной функции, возникающее при поражениях головного мозга различной этиологии.

Нейропсихологический синдром – это закономерное и устойчивое сочетание нейропсихологических симптомов, возникающее при поражении определенных отделов или систем головного мозга.

Операция – это способ (как правило, автоматизированный и неосознаваемый) выполнения действия, определяемый условиями ситуации [3].

Память - это процессы организации и сохранения прошлого опыта, делающие возможным его повторное использование в деятельности или возвращение в сферу сознания [5, с. 230].

Потребность – это источник активности человека (поведения, деятельности), один из главных факторов его мотивации [3].

Реабилитационная работа и оценка различных параметров психической деятельности пациента в связи с проводимым лечением и восстановлением нарушенных функций относятся к числу основополагающих практических задач, которые призваны решать клинические психологи в клинике в соответствии с действующими профессиональными стандартами не только в нашей стране, но и во всем мире. В связи с тем, что участие клинических психологов в решении этих задач отвечает запросам медицины, в структуру реабилитационных мероприятий включена психологическая помощь.

Реабилитация - это комплексная система деятельности реабилитационной команды, пациента и его близких, направленная на активизацию психофизиологических и психологических механизмов профессиональными методами, заключающимися в опосредовании через личность пациента лечебно-восстановительных воздействий, с целью возвращения пациента в социальную среду и восстановление его личного и социального статуса [6, 7, 8, 9].

Процесс реабилитации направлен как на преодоление осложнений и последствий болезни, так и на минимизацию функциональных нарушений, максимально раннее и оптимальное для пациента возвращение к бытовому, социальному и профессиональному функционированию.

Рекомендации прошли процессы авторской разработки, редактирования и рецензирования под руководством председателей профильных комиссий по медицинской психологии и медицинской реабилитации Экспертного совета Минздрава России. Пересмотр рекомендаций осуществляется по мере получения новых клинических данных, обобщений приобретенного опыта, но не реже чем 1 раз в 5 лет.

Методологическая и методическая база современной нейропсихологической реабилитации разработана как отечественными, так и зарубежными авторами, среди которых Л.С. Выготский [19, 20], А.Р. Лурия [16, 21, 22], А.Н.Леонтьев [3, 25], Н.А. Бернштейн [23], П.Я. Гальперин [24], А.В. Запорожец [25], Л.С. Цветкова [6, 7, 26, 27], Т.В. Ахутина [28], В.М. Шкловский [29], K. Гольдштейн [30, 31], О. Зангвилл [32], Дж. Пригатано [33], Й. Бен-Йишай [34], Б. Вилсон [35], Дж. Иванс [35] и др.

Цели нейропсихологической реабилитации пациентов с нарушениями памяти:

Различная степень выраженности мнестического дефекта требует выбора соответствующего направления работы в процессе нейропсихологической реабилитации:

В работе с пациентами с нарушениями памяти при амнестическом синдроме используются следующие приемы.

Психообразование пациента (и его близких) по осознанию объективных представлений о сильных и слабых сторонах памяти и формированию установки на их преодоление [17, 37].

Уровень рекомендаций - не ниже возможность.

Комментарии: 1) Между выраженностью нарушений памяти и сопровождающими эти нарушения жалобами отсутствует прямая зависимость. Самостоятельное осознание пациентом возникающих проблем запоминания возможно лишь до определенной пороговой величины мнестического дефекта.

Сам процесс осознания - это фиксация случаев, «когда память подвела», их сопоставление и обобщение. Такие процессы требуют определенного объема и прочности памяти. Пациент с грубым амнестическим синдромом может быть растерян, подавлен, встревожен тем, что все, что с ним происходит, как-то не похоже на то, что было раньше, он может активно просить «отпустить его домой», надеясь, что там все прояснится и встанет на свои места, но понять, что у него нарушен процесс запоминания, что он не запоминает ничего, что с ним сейчас происходит, пациент самостоятельно не может. Осознание нарушений и формирование конструктивного взгляда на ситуацию является первой задачей занимающихся с пациентом специалистов. В случае отрицания проблемы или безразличия к её существованию, проведение каких-либо коррекционных занятий, как правило, не является результативным [17].

Оптимальные условия для осознания мнестических дефицитов создают экологические задания. Например, вы договариваетесь с пациентом, что в конце занятия он задаст вам вопрос о том, когда будет следующая встреча. Это намерение пациента записывается им на листе бумаги и откладывается в сторону. В конце занятия пациент прощается и, как правило, не взглянув на бумагу, направляется к двери. Здесь вы останавливаете его и спрашиваете, что написано на этом листе. Прочитав свою запись, пациент, скорее всего, вспоминает о договоренности. Именно в этот момент и надо начать беседу о существующей у него проблеме. Не реализованное намерение в результате нарушения памяти будет служить яркой иллюстрацией ваших слов.

2) Все коррекционные упражнения во многом акцентированы на возможности осознать и вербализовать особенности процесса воспроизведения информации. Этому способствуют специально организованные демонстрационные эксперименты. Выполнение заданий сопровождается краткими комментариями. У каждого пациента формируются собственные пути опосредования. Например, вы задаете ему алгоритм вспоминания предметов, лежащих в коробочке. «Вспомните, что мы нюхали, пробовали на вкус, щупали, слушали, определенным образом двигали и так далее».

Когда, следуя этому алгоритму, пациент вспомнит некоторые элементы, вы заострите его внимание на том, что вспоминание произошло не само по себе, а вслед за определенными усилиями, например, за усилиями вспомнить, какое же движение выполняла рука. «Было какое-то вращение кисти… зачем я вращал кистью? … так вращают, когда в руке ключ…может быть, у меня в руке был ключ? …​да, наверное, был ключ… маленький такой…​ Мы делали с ним движение, будто открываем дверь. Теперь я вспомнил, что это действительно был ключ».

Специальные тренинги (memory strategy training)

Уровень рекомендаций – стандарт.

Комментарии: Предлагаются для пациентов с легкой или средней степенью выраженности нарушениями памяти [17]. Суть этих стратегий заключается в индивидуальном подборе и обучении использованию мнемотехники, подходящей данному индивиду.

К мнемотехникам относятся, в частности, ассоциативные техники (выстраивание ассоциативного ряда, визуальные схемы, «привязка» незнакомого материала к знакомому, хорошо упроченному в прошлом опыте) и др.

Овладение мнемотехниками не исключает использования и внешних средств компенсации (например, тетрадь памяти или органайзер), как дополнительной «опоры» в преодолении мнестических трудностей.

Внешние средства компенсации (External Memory Compensations) используются в работе с пациентами с выраженными нарушениями памяти [37].

Уровень рекомендаций - руководство.

Комментарии: Таким пациентам предлагается использовать, например, специализированные тетради (Orientation Book) для записи необходимой информации. Тетрадь состоит из двух частей. Первая часть - страница с автобиографической информацией, которая выглядит как обычный лист бумаги, часто убранный в защитнуюпластиковую пленку («файлик»). Эта страница содержит в себе основнуюинформацию, касающуюся пациента: имя, возраст, место рождения, номер телефона, местонахождение в данный момент (город, больница…), что случилось (например, попал в ДТП и получил травму головы), имена и фото членов семьи, информацию о том, когда они придут в следующий раз и т.д.

Важно, чтобы эта автобиографическая страничка постоянно находилась перед глазами пациента или в легкодоступном месте, чтобы он всегда мог прочесть необходимую информацию о себе. Возможность в любой момент времени «вспомнить» себя и свою ситуацию также помогает предотвратить частые тревожность и возбуждение, возникающее у таких пациентов в связи с нарушениями памяти. Вторая часть - дополнительная информация, привязанная к текущим нуждам пациента: текущую дату, местонахождение, имена и фото персонала больницы/центра (врачей, сестер и т.д., информацию о повреждении мозга – инсульт, травма и т.п., имена и фото родных, друзей, домашних животных, какую-то личную текущую информацию, которая поможет лучше сориентироваться в текущей ситуации, например, заметки с последнего посещения родными).

Основная задача реабилитации с использованием такой тетради – научить пациента и сделать привычным для него использование этого вспомогательного средства. Иными словами, это своеобразное «психологическое протезирование», благодаря которому человек даже с серьезными нарушениями памяти сможет жить достаточно полноценной жизнью.

Кроме того, в работе с пациентами с выраженными нарушениями памяти могут использоваться специальные техники, помогающие достичь успеха в реализации конкретной задачи или аспекта поведения. Это «безошибочное обучение» (errorless learning), «метод увеличения интервалов» (spaced retrievl) и «метод формирования цепи» (chaining techniques) [37].

Безошибочное обучение (Errorless Learning Technique).

Уровень рекомендаций – возможность.

При выраженных мнестических дефектах для преодоления специфических проблем эффективным оказывается применение техники безошибочного обучения [36, 40]. Суть техники заключается в том, чтобы не дать пациенту ошибиться в запоминании конкретной информации через упреждающее напоминание и постоянное повторение этой информации. Для заучивания информации пациенту может потребоваться длительное время.

Комментарии: Пациент хочет запомнить имя сиделки, которая за ним ухаживает, но не может этого сделать и чувствует эмоциональный дискомфорт. Заучивание имени сиделки путем безошибочного обучения будет выглядеть как диалог с постоянной подсказкой, инициируемый психологом:

Сиделка: Добрый день, меня зовут Мария. Как меня зовут?

Пациент: Мария.

И так далее, ежедневно при каждом обращении пациента к сиделке.

Несколько более усложненный вариант этой методики – запоминание простых действий, которые пациент должен выполнить после определенного условия.

Пример. «Когда Вам позвонит жена, Вы должны будете сказать, как зовут Вашего лечащего врача. Что Вы должны будете сказать, когда Вам позвонит жена?».

Безошибочное обучение во многом пересекается с приемом «создания эталона правильного воспроизведения» [17].

Уровень рекомендаций – возможность.

Комментарии: Важной составляющей всех программ восстановительного обучения является создание внутреннего эталона ощущений, сопровождающих правильное воспроизведение. Здесь чаще всего используется двигательная модальность - «память тела». С пациентом заучиваются определенные двигательные пароли. Часто пациенту удается их правильно выполнить, даже если он не помнит, когда и при каких условиях происходило заучивание.

Пароли воспроизводятся по памяти в начале каждого урока, вселяя ощущение возможности правильного вспоминания [17]. Примером одного из паролей является простое ритмическое постукивание, состоящее из двух сильных и трех слабых ударов. Даже если пациент не узнает занимавшегося с ним специалиста, он в некоторых случаях по просьбе «просто постучать по столу» начинает воспроизводить заученный пароль.

Метод увеличения интервалов (Spaced Retrieval Technique) [38].

Уровень рекомендаций – возможность.

Комментарии: Специалисты, использующие метод увеличения интервалов,рекомендуют до начала ее применения проверить возможность пациента запоминать информацию используя безошибочное обучение. Техника увеличения интервалов идентична технике безошибочного обучения за исключением того, что пациента просят удерживать информацию в течении времени, которое постепенно прогрессивно увеличивается. Перед началом применения этой техники необходимо использовать тренировочный протокол, который поможет специалисту понять, имеет ли смысл применять эту технику в реабилитационной работе.

Тренировочный протокол выглядит следующим образом. Пациента просят запомнить имя психолога, а затем спрашивают об этом через увеличивающиеся интервалы времени (скажем, немедленно, через 15 секунд, через 30 секунд и т.д.). Длительность интервала может быть изменена и увеличиваться в соответствии с ответами и возможностями пациента. Так, например, пациенту называют имя (психолога) и просят повторить сразу, фиксируя ответ в протоколе. Если он этого не может сделать (делает неправильно), ему просто повторяют верный ответ и начинают сначала. Как только пациент трижды правильно повторит имя (психолога), промежуток времени для удержания имени в памяти увеличивается (например, до 15 секунд).

То есть, психолог снова произносит (свое) имя, а затем спрашивает об этом через 15 секунд (по аналогии с первым условием, до трех проб). При этом психолог изначально обращает внимание пациента на то, что актуализация следа памяти будет осуществляться уже не сразу, а через 15 секунд. Если через 15 секунд пациент не может вспомнить имя, интервал уменьшают до 5 или 10 секунд. Если он верно вспоминает в 1-й, 2-й или 3-й попытке, психолог удлиняет интервал до 30 секунд. Аналогичная процедура повторяется и для 30 секундного интервала. Если в любом интервале (0, 15, 30 секунд) пациент не делает более двух ошибок, метод увеличения интервалов может быть использована для преодоления мнестических нарушений. Если пациент делает три ошибки, хотя бы в одном из интервалов, данную технику использовать не рекомендуется.

При использовании метода увеличения интервалов длину интервалов и сложность запоминаемой информации рекомендуется давать в соответствии с возможностями пациента. Безусловно, запоминаемый материал может также сопровождаться визуальной или иной вспомогательной информацией, которая может помочь пациенту. Важным при работе также является точное протоколирование и анализ получаемых результатов, т.к. это поможет специалисту увидеть и понять, при какие именно условия запоминания (интервал, тип подачи информации и т.д.) являются оптимальными для данного пациента на данном этапе реабилитации.

Метод формирования цепи (Chaining Technique) [39, 40].

Уровень рекомендаций – возможность.

Любая комплексная задача представляет из себя последовательность специфических поведенческих действий, или цепочку шагов, каждый из которых идет в строгой последовательности. Завершение одного шага последовательности служит подсказкой для завершения следующего шага. По той же причине каждый шаг служит для укрепления, усиления предшествующего шага последовательности.

Надо сказать, что пациенты с выраженными нарушениями памяти часто испытывают трудности выстраивания новых цепочек действий и поведенческих актов, а иногда даже и в выполнении тех, которые были приобретены до повреждения мозга.

«Цепь» - это техника, которая может использоваться для тренировки пациентов осуществлять последовательность шагов с опорой на процедурную память, где каждый элемент выучивается автоматически, как изолированная составляющая, и затем механически соединяется с предшествующими и последующими элементами. Каждый шаг содержит подсказку для следующего шага, однако, в технике «цепь» это обычно происходит без осознания пациентом того факта, что итоговая цепочка шагов содержит какой-то смысл. Напротив, задача выполняется автоматически, рефлекторно, без участия осознания и специального намерения.

«Цепь» может быть использована как с вербальной, так и с визуальной информацией, а чаще и с той, и с другой, что также помогает в запоминании информации (например, включение движений в выполнение соответствующего задания).

Комментарий: Использование метода формирования цепи обычно начинается с тщательного анализа, в каких именно комплексных задачах происходит сбой при выполнении различных шагов. Эти шаги необходимо четко идентифицировать и определить. Например, «умывание лица» как задача, которая требует выполнения определенной последовательности действий, может быть разбита на следующие шаги:

1) ополоснуть лицо водой; 2) намылить; 3) снова ополоснуть водой лицо; 4) вытереть его. Проделав такую предварительную работу, можно начинать использовать технику цепи.

Существует два базовых типа цепей: направленная вперед и направленная назад. В цепи, направленной вперед, движение начинается с первого шага, а заканчивается последним. В цепи, направленной назад, движение в процессе обучения идет от последнего шага к первому. Форма цепочки «назад» называется «исчезающие подсказки» [39]. В «исчезающих подсказках», при обучении новой информации, подсказки даются, а затем постепенно уменьшаются. Например, при запоминании имени на фотографии (это может быть имя врача или родственника) при каждом правильном воспроизведении пациентом имени в следующий раз убирается последняя буква этого имени, и пациент должен вспомнить имя полностью. Ряд авторов считают этот вариант техники, используемой совместно с техникой безошибочного обучения, наиболее эффективным [40].

Метод формирования цепи пересекается с приемами «составление логической цепочки», «дозированные подсказки» и «подсказки в разных модальностях» [17, 41].

Составление логической цепочки

Уровень рекомендаций – возможность.

Комментарии: Некоторые необходимые в повседневной жизни сведения могут быть извлечены из памяти или реконструированы за счет логических сопоставлений. Пациенту можно привести такой пример. «Если требуется взять с полки какой-то предмет, стоящий на своем месте, вы сделаете это не задумываясь. Но если предмета на нужном месте не оказалось, вы начнете размышлять, когда вы его последний раз видели, что с ним делали, где, наиболее вероятно, теперь его местоположение и так далее». Если вы сразу не можете что-то вспомнить, попробуйте «поискать в памяти», но сделайте это не хаотично, а используя цепочки логических рассуждений, сопоставляя разные факты. Пробудить активность пациента, направить его поиск в памяти и вместо слов «я не знаю, я не помню» высказать гипотезы и догадки, из которых потом проявится правильное решение, это один из методических приемов, позволяющий вспомнить, когда кажется, что пациент все забыл.

В этой связи является чрезвычайно важной и выработка адекватных стратегий запечатления необходимой информации («сразу расставлять все по своим местам»).

Представленные ниже стратегии необходимо донести и объяснить пациенту:

Дозированные подсказки.

Уровень рекомендаций – возможность.

Комментарии: Пациент, потерявший возможность вспоминать происходящие с ним события прежним способом, тем, которым он пользовался до болезни, не может самостоятельно сформировать новые стратегии запоминания и воспроизведения информации. Если раньше вспомнить то, что происходило десять минут назад, он мог без всяких усилий, то теперь, не прикладывая усилий, отвечает «я не помню».

На самом деле, информация в том или ином виде остается в памяти пациента, но для ее извлечения требуется новый алгоритм - алгоритм, основанный на подсказках, логических рассуждениях и сопоставлении фактов. Такой алгоритм формируется нейропсихологом. Например, известно, что 10 минут назад пациент был на занятии лечебной физкультуры. Можно, конечно, просто сообщить ему этот факт, однако никакой пользы такое сообщение не принесет. Поэтому можно задать пациенту ряд наводящих вопросов. Например, не устал ли он и, если это физическая усталость, то чем, по логике возможных событий, она могла быть вызвана. Предварительно собрав необходимую информацию о занятии, нейропсихолог может наводящими вопросами вызвать из памяти какие-то яркие, эмоционально окрашенные эпизоды. В какой-то момент пациент вдруг скажет:

«Да, я вспомнил - только что было занятие по лечебной физкультуре!». Произошло вспоминание, пациент сумел с помощью нейропсихолога найти в памяти нужные сведения. Информация не дается в готовом виде, но через систему подсказок постепенно извлекается из памяти. Этот процесс, особенно на первых порах, не может быть переложен на плечи родственников – только специалист, знающий законы функционирования памяти, может предложить адекватную систему подсказок и опор для обеспечения результативности процесса поиска в памяти у пациента с грубым амнестическим синдромом.

Подсказки в разных модальностях.

Уровень рекомендаций – возможность.

Комментарии: Обычно при вспоминании событий повседневной жизни роль «анализаторных» ассоциативных подсказок очень мала. «Запах сирени, синий платочек…» совсем не обязательно должны являться вспомогательными средствами, если мы хотим извлечь из памяти воспоминание о каком-то событии. Они, скорее, направляют ход наших непроизвольных воспоминаний, когда, обнаружив предмет, связанный с эмоционально значимым событием, мы вдруг вспоминаем то, что и не собирались вспоминать в данный момент.

Однако при грубом амнестическом синдроме требуется выработать новые стратегии запоминания и воспроизведения информации. Упражнения для решения данной задачи базируются на манипулировании реальными объектами, которые можно подержать в руках, ощутить их запах и вес, проделать с ними определенные движения, издать с их помощью какие-то звуки. Например, нейропсихолог кладет в коробочку конфету, секундомер, который можно включить и послушать тиканье, колючую елочку, пахучее мыло и так далее.

В качестве подсказки, когда через 10 – 20 минут пациент не может вспомнить, что лежит в коробочке, выступают, например, такие фразы: «А что мы с вами нюхали недавно? Какой был запах, приятный или нет? Это был запах продукта или парфюмерии? Предмет, который мы нюхали, был твердый или мягкий? Он был в обертке или нет?» и так далее. Пациент обучается возможности целенаправленно извлекать из памяти информацию, связанную с той или иной анализаторной системой [41].

Межанализаторные перестройки осуществляются также путем изменения стратегий запоминания. Например, при необходимости запомнить некоторый текст, перестройка может быть связана с более интенсивным использованием зрительных образов, выстраиванием текста в виде покадрового мультипликационного фильма, где каждому эпизоду соответствует определенная картинка – иллюстрация.

В реабилитации пациентов с выраженными нарушениями памяти рекомендуется использовать приемы по формированию уверенности и ощущению ошибки [17].

Уровень рекомендаций – возможность.

Комментарии: Пациент с выраженными нарушениями памяти при вспоминании будет допускать много ошибок. Отношение нейропсихолога к этим ошибкам должно быть дифференцированным, в зависимости от механизма, лежащего в их основе. Быстрое угасание и «обтаивание» образа памяти (акцент на симптоматике поражения левого полушария) сопровождается ощущением ошибки. Голос пациента звучит неуверенно, он часто отвечает «я не помню» даже тогда, когда смутные воспоминания хранятся в памяти [41].

Для этих пациентов новый алгоритм сопровождается культивированием чувства уверенности даже при смутных воспоминаниях. Например, вспоминая предметы, лежащие в коробочке, пациент может сказать: «мы что-то прикладывали к уху и слушали, но я не помню, что». «Назовите первое, что вам приходит в голову». «Мне приходит в голову секундомер, но я совершенно не помню этого». «На самом деле это действительно был секундомер, доверяйте своим ощущениям».

Другой механизм забывания (акцент в синдроме на поражении правого полушария) связан с неосознаваемыми трансформациями образов памяти. Здесь при неправильных воспоминаниях, контаминациях и конфабуляциях у пациента не формируется ощущения ошибки. Образ памяти ярок и отчетлив, пациент не сомневается в его правильности [42]. В этом случае задача нейропсихолога - на модели простых заданий научить больного чувствовать тонкие различия между правильными и искаженными воспоминаниями. Например, в том же упражнении «коробочка» больной дает правильные и конфабуляторные ответы. Вы записываете на маленьких бумажках названия правильных предметов и кладете рядом соответствующие предметы. Затем устно просите пациента ответить на вопрос, «есть ли различия между тем, что он вспомнил правильно, и ошибочными воспоминаниями, которые пока присутствуют в его жизни и мешают ему». Дальнейшая беседа зависит от ответа пациента.

Очень важно использовать в реабилитационной работе экологические задания [17].

Уровень рекомендаций – возможность.

Комментарии: «Перенос» отрабатываемых приемов в повседневную деятельность осуществляется при помощи «экологических заданий». Эти задания максимально приближены по своему характеру к тем задачам, которые приходится решать больному в жизни. Например, нейропсихолог договаривается с пациентом, что в конце занятия, прежде чем выйти из кабинета, он должен попросить у него свой гардеробный номерок. Номерок, в зависимости от тяжести мнестического дефекта, кладется или с краю стола (оставаясь в поле зрения больного), или на глазах пациента медленно убирается в стол. Если пациент, прощаясь, забудет о договоренности, нейропсихолог, прежде чем он совсем покинет кабинет, должен остановить его и спросить, не забыл ли он что-то? Что он должен был сделать в конце занятия? и так далее. Можно показать на номерок и спросить, чей он. Как правило, даже при выраженных нарушениях памяти пациент в этот момент вспоминает, о чем вы договаривались.

Рекомендуется сохранять знакомое предметное окружение пациента [17].

Уровень рекомендаций – не ниже возможность.

Комментарии: Овладение процессом «поиска в памяти» не ограничивается рамками психологического эксперимента, но всегда «переносится» на решение реальных задач повседневной активности больного. При этом отрабатываемые приемы поддерживаются определенным образом, организованной материальной средой, «подсказывающей и напоминающей» пациенту необходимые действия.

В первые недели после выписки пациента из стационара часто наблюдается всплеск положительных изменений мнестической функции. «Дома и стены лечат» - знакомое предметное окружение помогает больному «собраться», вспомнить многие факты своей биографии, «на автоматизме» осуществить действия, которые осознанно он выполнить не мог. Мы рекомендуем хотя бы несколько недель пожить в хорошо знакомом доме, не переставлять мебель, не делать ремонт. Помочь заново познакомиться со всеми полками и шкафами, вспомнить, где что лежит. Достать семейные альбомы с фотографиями, рассматривая их, попытаться воскресить в памяти приятные события, назвать по фотографиям родственников и знакомых.

Для принятия решения об использовании различных методов, техник и приемов в реабилитационной работе с пациентами с нарушениями памяти при амнестическом синдроме можно использовать схему, приведенную в Приложении С.

Критерии качества нейропсихологической реабилитации пациентов с нарушениями памяти при повреждениях головного мозга.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Целевая аудитория данных методических рекомендаций:

Медицинский психолог.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в базу данных ELIBRARY, PUBMED, ResearchGate, Google Scholar, ScienceDirect, Web of Science, Scopus, РИНЦ. Глубина поиска составила 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества доказательств:

Методы, использованные для формулировки рекомендаций:

Экономический анализ:

Описание методов валидизации рекомендаций:

В предварительной версии настоящие рекомендации прошли процедуру рецензирования независимыми экспертами. Были получены комментарии со стороны психологов, клинических психологов, врачей-неврологов в отношении доходчивости изложения материала и его значимости, как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, регистрировались, тщательно анализировались и обсуждались членами рабочей группы. Принятые решения обосновывались и также регистрировались.

Порядок обновления методических рекомендаций:

Последние изменения в настоящих рекомендациях были вынесены на обсуждение в предварительной версии на ХI Международном конгрессе «Нейрореабилитация-2019» (15 марта, 2019 года). Предварительная версия методических рекомендаций была опубликована на сайте http://www.expodata.ru для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и их дальнейшем совершенствовании.

Экспертная оценка проводилась ведущими экспертами в области клинической психологии, членами Российского психологического общества http://www.psyrus.ru/

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых просили оценить, прежде всего, доходчивость изложенного материала, точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций, исполнимость положений и рекомендаций.

Данные методические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно- правовых документов:

Наиболее частые ошибки окружения пациента:

Схема для принятия решения об использовании различных методов, техник и приемов в реабилитационной работе с пациентами с нарушениями памяти при амнестическом синдроме [37].