Недержание мочи у пациентов пожилого и старческого возраста

Недержание мочи — это объективно доказанная непроизвольная утечка мочи вследствие дисфункции уретры и/или мочевого пузыря [1].

Выделяют четыре вида недержания мочи: ургентное (от англ. urge — повелительное), cтрессовое (от англ. stress-напряжение) (недержание мочи при напряжении), вследствие переполнения мочевого пузыря и функциональное.

Ургентное недержание мочи является следствием нарушения накопительной способности мочевого пузыря в результате гиперактивности детрузора нейрогенного или идиопатического характера. Иными словами при ургентном недержание мочи утрачивается способность детрузора поддерживать низкое давление во время наполнения мочевого пузыря мочой.

В норме при наполнении мочевого пузыря давление в его просвете независимо от объема поступающей мочи остается на низком уровне, не превышающем 5 – 15 см вод.ст. Такое свойство получило название «адаптационная способность детрузора». Она обеспечивается особым расположением мышечных волокон детрузора и постоянным контролем со стороны ЦНС. Внезапные, неконтролируемые сокращения детрузора могут сопровождаться сильными и резкими позывами к акту мочеиспускания вплоть до недержания мочи. Причиной нарушения адаптационной способности детрузора могут служить миогенные нарушения в детрузоре вследствие возрастных изменений или инфравезикальной обструкции (идиопатическая ДГ), а также различные неврологические заболевания и повреждения с супрасакральным уровнем поражения (инсульты, опухоли, травмы головного и спинного мозга, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и др.), приводящие к нарушению контроля накопительной способности мочевого пузыря со стороны ЦНС (нейрогенная ДГ).

Беременность и родоразрешение через естественные родовые пути являются факторами риска развития стрессового недержания мочи. Именно поэтому стрессовое недержание мочи чаще встречается у рожавших женщин. У женщин пожилого и старческого возраста недержание мочи при напряжении наблюдают чаще, чем у молодых женщин. Это связано с возрастными нарушениями связочного аппарата уретры, а именно его эластичности. Однако в последнее время отмечают тенденцию к увеличению распространенности этого заболевания и среди женщин молодого возраста.

Стрессовое недержание мочи встречается крайне редко у мужчин и является следствием ятрогенных повреждений сфинктерного аппарата мочевого пузыря при операциях на пузырно-уретральном сегменте. Наиболее часто это имеет место при хирургическом лечении доброкачественной гиперплазии или рака предстательной железы.

Как известно, удержание мочи как в покое, так и при напряжении возможно только в случае положительной разницы между уретральным и внутрипузырным давлением. При повышении внутрибрюшного давления на равную величину, повышается давление в проксимальном отделе уретры и в мочевом пузыре, что обеспечивает пассивное поддержание положительной разницы между внутриуретральным и внутрипузырным давлением.

Выделяют два вида стрессового недержания мочи: анатомическое и сфинктерное.

Решающим фактором анатомического стрессового недержания мочи является ослабленная фиксация уретры, что вызывает ее гипермобильность. Изменяется анатомическое положение пузырно-уретрального сегмента в сторону повышения его подвижности. Уретра опускается во влагалище (уретроцеле) и выходит из зоны передачи абдоминального давления. В этом случае при напряжении повышается давление в мочевом пузыре, а в уретре остается на прежнем уровне. Разница между давлением в уретре и мочевом пузыре становится отрицательной, что приводит к стрессовому недержанию мочи.

Сфинктерный тип недержания мочи обусловлен слабостью мышц уретры, которые вместе с мышцами тазовой диафрагмы составляют активный компонент удержания мочи. Главная функция этих мышц состоит в удержании мочи во время наполнения мочевого пузыря, в том числе при повышении в нем давления во время физического напряжения, смеха, кашля. Причиной слабости сфинктерного аппарата уретры является ишемия как следствие возрастных изменений, неврологических нарушений или травматических операций на уретре. Это приводит к необратимым склеротическим изменениям мышечной ткани с утратой ее эластичности и способности к нормальному сокращению. Кроме того, большую роль в развитии сфинктерного стрессового недержания мочи играют гормоны, в частности, гипоэстрогенемия. Сфинктерное недержание мочи более тяжелое по сравнению с анатомическим и труднее поддается лечению.

К недержанию мочи при переполнении мочевого пузыря приводят снижение или отсутствие сократительной активности детрузора и длительно существующая инфравезикальная обструкция. Снижение или отсутствие сократительной способности детрузора - результат нарушения иннервации мочевого пузыря (травмы и заболевания на уровне сакрального отдела спинного мозга, диабетическая полинейропатия, повреждение нервных волокон при операциях на органах малого таза и др.).

Инфравезикальная обструкция чаще встречается у мужчин. Ее вызывают такие хорошо известные заболевания, как доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы, стриктура уретры и др. У женщин инфравезикальная обструкция может быть вызвана опухолью уретровезикального сегмента, стриктурой уретры и пролапсом тазовых органов. Вначале детрузор сокращается с повышенной силой для преодоления инфравезикальной обструкции и в большинстве случаев происходит полное опорожнение мочевого пузыря. Этот процесс сопровождается гипертрофией мышечных элементов детрузора и как следствие утолщением стенки мочевого пузыря. Если инфравезикальная обструкция не будет во время устранена, то в последующем резервные возможности мышечных элементов детрузора истощаются и в стенке мочевого пузыря развивается фиброз. Это приводит к утрате сократительной способности мочевого пузыря и его неполному опорожнению, как и у больных с нарушением иннервации мочевого пузыря. У таких пациентов появляется остаточная моча, объем которой со временем увеличивается, достигая значительного количества. Нередко объем остаточной мочи превышает функциональную цистометрическую емкость мочевого пузыря в несколько раз и может составлять более 500–1000 мл. Такой большой объем остаточной мочи вызывает растяжение сфинктеров мочевого пузыря и недержание мочи.

Функциональное недержание мочи возникает при наличии внешних функциональных препятствий для мочеиспускания на фоне нормального функционирования мочевых путей. Может быть связано со снижением когнитивных функций, мобильности, действием психологических факторов (например, снижение мотивации) или факторов окружающей среды (ограничение доступности туалета).

Распространенность недержания мочи достаточно высока. По данным эпидемиологического исследования, распространенность недержания мочи у пациентов в возрасте старше 60 лет составляет 10,4% среди мужчин и 19,3% среди женщин и увеличивается с возрастом [2,3].

Физиологические изменения при естественном процессе старения приводят к тому, что все виды недержания мочи с возрастом встречаются чаще. Наряду с сердечно-сосудистыми, неврологическими и ортопедическими заболеваниями недержание мочи входит в четверку самых распространенных состояний у людей пожилого и старческого возраста [4].

Установлено, что стрессовое недержание мочи имеет место у каждой четвертой женщины в возрасте старше 40 лет. У женщин пожилого и старческого возраста недержание мочи при напряжении наблюдают чаще, чем у молодых женщин. Это связано с возрастными нарушениями связочного аппарата уретры, а именно его эластичности. По поводу этого страдания лечатся примерно 15–20% больных урогинекологических отделений.

Следует отметить, что ургентное недержание мочи встречается у 3–4% населения всего мира и примерно одинаково часто как у мужчин, так и у женщин [4,5,6,].

Недержание мочи не представляет угрозу для жизни, но значительно нарушает ее качествo, функциональную активность, приводит к развитию социальной изоляции и депрессии, повышает риск развития падений и пролежней. Кроме того, недержание мочи является одной из причин институализации пожилых людей и приводит к большим экономическим затратам [7,8,9,10,11].

Все виды недержания мочи приносят значительные страдания пациентам, снижают их качество жизни и имеют большое социально-экономическое значение. Кроме этого, недержание мочи у пожилых нередко сочетается с другими заболеваниями, ограниченной подвижностью и нарушением сознания, что может требовать специфических мероприятий, например, помощи в посещении туалета.

N39.3 – Непроизвольное мочеиспускание

R33 - Недержание мочи не уточнённое

Выделяют экстрауретральное и уретральное недержание мочи.

При экстаруретральном недержании моча выделяется не из уретры, а из других мест. Данный, вид недержания мочи встречается редко и является следствием различных аномалий развития (экстрофия мочевого пузыря, эктопия устья мочеточника во влагалище) или ятрогенных повреждений (пузырно-влагалищные, уретро-влагалищные и мочеточнико-влагалищные свищи).

Уретральный тип недержания мочи предполагает выделение мочи из наружного отверстия уретры. При этом выделяют следующие виды недержания мочи: стрессовое, ургентное, вследствие переполнения мочевого пузыря, функциональное и смешанное (сочетание нескольких видов, чаще ургентного и стрессового). По степени тяжести выделяют: легкое, среднее и тяжёлое недержание мочи.

Больные с недержанием мочи могут предъявлять жалобы на утечку мочи при позыве к акту мочеиспускания (ургентное недержание мочи), вследствие физической нагрузки (стрессовое недержание мочи) или постоянное подтекание мочи (недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря). При смешанных формах недержания мочи имеет место сочетание жалоб.

Тщательный сбор анамнеза имеет фундаментальное значение в процессе постановки диагноза. При сборе анамнеза следует выявлять пациентов, которых необходимо срочно направлять к другим специалистам. В частности, больных с болевым синдромом, гематурией, рецидивирующими инфекциями мочевых путей, после оперативных вмешательств на органах малого таза (особенно на предстательной железе), лучевой терапии, а также с постоянным подтеканием мочи, свидетельствующим о наличии свища, затрудненным мочеиспусканием или подозрением на неврологические заболевания. У женщин сбор акушерского и гинекологического анамнеза помогает понять причину и выявить факторы риска, которые могут определять тактику лечения. Кроме того, необходимо спрашивать пациента о сопутствующих заболеваниях и приеме медикаментозных препаратов, поскольку они могут влиять на симптомы недержания мочи.

В то же время необходимо указать на тот факт, что у гериатрических больных, особенно с когнитивными нарушениями, порой бывает очень трудно получить адекватную информацию. Это является важной особенностью такого контингента больных и указывает на необходимость уточнения когнитивной функции пациентов на основании утвержденных международным сообществом опросников.

В клинических исследованиях получено мало данных о том, что проведение физикального исследования способствует более эффективному лечению, но достигнут консенсус, что оно остаётся важной частью обследования пациентов с недержанием мочи. Физикальное обследование должно включать осмотр области живота для исключения наполненного мочевого пузыря или других образований, осмотр промежности и пальцевое ректальное исследование предстательной железы и/или влагалищное исследование. Исследование промежности у женщин включает оценку эстрогенного статуса и тщательный осмотр на предмет сопутствующего пролапса органов малого таза. При достаточном наполнении мочевого пузыря кашлевой тест позволяет диагностировать стрессовое недержание мочи, а с помощью пальцевого исследования можно оценить способность мышц тазового дна к сокращению и подвижность уретры.

Определение частоты мочеиспусканий и выраженности симптомов нарушенного мочеиспускания представляет собой важный шаг в оценке и лечении дисфункции НМП, включая недержание мочи. Дневники мочеиспускания относят к полуобъективному методу количественной оценки симптомов, включая количество эпизодов недержания мочи. Они также позволяют определить уродинамические параметры, например объем мочеиспускания, суточный и ночной диурез.

Недержание мочи может развиваться на фоне симптоматической ИМП.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Важное значение в выявлении и определении типа недержания мочи имеет так называемый дневник мочеиспусканий. Последний представляет собой фиксацию по часам объёма выпитой жидкости, объёма выделенной мочи, числа мочеиспусканий, ургентных позывов к акту мочеиспускания и эпизодов недержания мочи. Дневник мочеиспусканий составляют на протяжении не менее 72 часов. Результаты дневника мочеиспусканий имеют наибольшее значение, оценив которые можно во многом констатировать тип недержания мочи (Приложение Г2 и Г3).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Валидированные шкалы симптомов, специфические для заболевания, помогают в оценке выраженности симптомов, таких как интенсивность ургентных позывов. Опросники помогают в скрининге и дифференциации типов недержания мочи, в стандартизированной оценке симптомов. Кроме того, они используются для динамической оценки состояния пациента и эффективности лечения. Опросник, валидированный для русского языка, представлен в Приложении Г.

Недержание мочи может развиться на фоне симптоматической ИМП [13,14].

Нормальные значения общего анализа мочи и отрицательные результаты теста (deep stick) на нитриты и лейкоцитарную эстеразу позволяют исключить ИМП. Исследование мочи необходимо включать в обследование всех пациентов с недержанием мочи [15]. При необходимости выполняется посев мочи на стерильность с определением чувствительности к антибактериальтным препаратам. У пациентов, получающих уход на дому, лечение бессимптомной бактериурии не влияет на количество эпизодов и выраженность недержания мочи [16,17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Остаточная моча определяется как объём мочи, который остается в мочевом пузыре после мочеиспускания (в норме до 50 мл). Наличие остаточной мочи отражает плохую эффективность мочеиспускания, которая может быть связана с различными факторами. К появлению остаточной мочи приводят инфравезикальная обструкция (чаще у мужчин с заболеваниями предстательной железы), а также снижение или отстутствие сократительной способности детрузора идиопатического или нейрогенного характера. Остаточная моча может являться причиной ИМП, приводить к расширению ВМП и почечной недостаточности.

Для измерения объема остаточной мочи используют катетеризацию мочевого пузыря или ультразвуковое исследование (предпочтительно).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Аналогично большинству физиологических тестов, КУДИ показывает вариабельные результаты. В различных небольших исследованиях, в которых оценивали воспроизводимость уродинамического исследования, получены противоречивые результаты.

Тем не менее, КУДИ широко применяется в дополнение к клинической диагностике, поскольку считается, что оно позволяет установить или подтвердить диагноз недержания мочи, определить его тип, а также выбрать оптимальный метод лечения и прогнозировать его результаты. Кроме этого, данные КУДИ помогают разобраться в клинической ситуации у больных пожилого возраста с когнитивными нарушениями, у которых результаты субъективных методов оценки сомнительны. По этим причинам КУДИ часто проводится перед инвазивным лечением недержания мочи. Для диагностики всех типов недержания мочи в рамках КУДИ выполняют цистометрию наполнения и опорожнения, а также стресс- профиль.

Врачи, проводящие КУДИ у пациентов с недержанием мочи, должны (применимо только к взрослым пациентам с недержанием мочи без неврологических заболеваний):

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Важно помнить, что у всех пожилых мужчин и женщин с недержанием мочи и сопутствующими неврологическими заболеваниями, обязательно выполнение КУДИ. Это связано с тем, что в ряде случаев, недержание мочи вследствие неврологических заболеваний может являться следствием тяжёлых нарушений функции НМП. Последние, в свою очередь, могут оказывать негативное влияние на ВМП с развитием уретерогидронефроза, хронического пиелонефрита и почечной недостаточности. Выполнение КУДИ позволяет выбрать правильную тактику лечения, способствующую сохранению функции почек и жизни больного.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Ультразвуковое сканирование и магнитно-резонансная томография во многом заменили рентгенографию в оценке анатомических изменений мочевыводящих путей при недержании мочи. УЗИ считается наиболее предпочтительным методом, поскольку помимо низкой стоимости и широкой доступности дает возможность получить качественное трех- и четырехмерное (динамическое) изображение.

Во многих исследованиях с использованием ультразвукового сканирования и магнитно-резонансной томографии оценивали подвижность уретро-везикального сегмента и пришли к выводу, что характер и степень последней не позволяет достоверно диагностировать недержание мочи. При этом ни один из методов визуализации не позволяет прогнозировать результаты лечения стрессового недержания мочи.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Прокладочный тест представляет собой метод выявления недержания мочи и определения степени его выраженности. Также он может использоваться для оценки эффективности проведенного лечения. При выполнении теста используют специальные абсорбирующие прокладки для сбора мочи.

Измеряют потерю мочи с помощью взвешивания абсорбирующих прокладок за определенный период времени или во время заданной физической нагрузки. Увеличение веса прокладки после проведения теста свидетельствует о наличии недержания мочи и степени его выраженности.

Тест с прокладкой проводят в течение одного часа или 24 часов.

Часовой прокладочный тест с использованием стандартизированного протокола нагрузки с диагностическим порогом 1,4 г имеет хорошую специфичность, но низкую чувствительность в диагностике стрессового и смешанного недержания мочи. 24-часовой прокладочный тест с порогом 4,4 г имеет более высокую воспроизводимость, но его сложнее стандартизировать вследствие различий в уровне активности.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Кашлевой тест (проба Маршалл-Марчети-Крантца, клиническая проба) состоит в следующем: при положении больной в гинекологическом кресле и наполнении мочевого пузыря не менее 150 мл пациентку просят натужиться или покашлять. При стрессовом недержании мочи отмечают выделение мочи из наружного отверстия уретры.

недержание мочи, особенно у пожилых людей, может быть связано с различными сопутствующими заболеваниями, включая:

Коррекция сопутствующей патологии в ряде случаев позволяет уменьшить выраженность недержания мочи.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Ряд пожилых больных имеют сопутствующие заболевания, которые сами по себе или вследствие их лечения могут вызывать недержание мочи. В этих случаях лечение сопутствующей патологии, вероятно, позволяет уменьшить выраженность симптомов нарушенного мочеиспускания. Однако часто это трудно оценить, поскольку пациенты могут страдать более, чем одним заболеванием.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Несмотря на то, что недержание мочи описано как побочный эффект многих лекарственных препаратов, эта информация получена преимущественно из неконтролируемых отчетов пациентов и постмаркетинговых наблюдений. У больных, особенно пожилого возраста, иногда трудно или невозможно дифференцировать влияние препаратов, сопутствующих заболеваний или старения на недержание мочи. Изменение приема медикаментозных препаратов для лечения сопутствующих заболеваний может быть первым этапом коррекции недержания мочи. Однако в литературе практически отсутствуют данные о пользе такого подхода. Также следует помнить о риске того, что прекращение или изменение приема тех или иных медикаментов может привести к большему вреду, чем пользе.

В тех случаях, когда потенциально курабельные методы лечения невозможны или оказались неэффективны, важное значение для улучшения качества жизни и профилактики воспалительных изменений кожных покровов приобретают различные способы сбора мочи. Ряд пациентов, особенно пожилого возраста, отдают предпочтение устройствам по сбору мочи, а не активному лечению, ввиду связанных с ним рисками. Эти устройства включают абсорбирующие прокладки, мочевые катетеры для постоянной и периодической катетеризации мочевого пузыря, внешние устройства для сбора мочи (уропрезерватив), компрессионные устройства полового члена для мужчин и интравагинальные устройства для женщин (пессарии, интрауретральные обтураторы, устройства для поднятия передней стенки влагалища и др). Использование вышеперечисленных устройств особенно актуально для пожилых больных, нуждающихся в уходе и с ограниченными возможностями. Зачастую у таких пациентов они являются единственно возможным способом остаться сухим.

Важно отметить тот факт, что выбор устройства для сбора мочи напрямую зависит от типа недержания мочи. Это, соответственно, требует правильной диагностики. Все устройства для сбора мочи могут быть использованы по показаниям у мужчин и женщин со стрессовым, ургентным и функциональным типами недержания мочи. При недержании мочи вследствие переполнения мочевого пузыря безопасно, с точки зрения функции почек, использовать устройства, осуществляющие полное дренирование мочевого пузыря. К таким относятся постоянный мочевой катетер, надлобковый дренаж или методика периодической катетеризации мочевого пузыря.

Комментарии: Различные абсорбирующие средства могут быть использованы длительно у больных со стрессовым, ургентным и функциональным недержанием мочи, у которых курабельные методы лечения невозможны или имеют высокий риск значимых побочных эффектов, и только на короткий период времени у больных с недержанием мочи вследствие переполнения мочевого пузыря с последующим дренированием мочевого пузыря катетером из-за высокого риска развития уретерогидронефроза и почечной недостаточности. В рандомизированном исследовании, включавшем 12 мужчин со стрессовым недержанием мочи после радикальной простатэктомии, показано, что пенильные зажимы типа Канингем эффективнее циркулярных и более предпочтительны для пациентов, несмотря на снижение кровотока в половом члене [30]. В Кохрановском обзоре, включавшем семь исследований по использованию механических устройств у женщин со стрессовым недержанием мочи, отсутствуют убедительные данные об их положительном эффекте в отношении устранения утечки мочи. Такая же тенденция отмечена при сравнении эффективности интравагинальных и интрауретральных устройств [31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: В подавляющем большинстве случаев эти способы сбора мочи используются для больных с недержанием мочи вследствие переполнения мочевого пузыря, при функциональном недержании мочи и ургентном недержании мочи вследствие неврологических заболеваний и повреждений в сочетании с другими методами, направленными на увеличение накопительной способности мочевого пузыря.

Постоянное дренирование мочевого пузыря возможно при помощи катетера Фоли, установленного по мочеиспускательному каналу или через надлобковый доступ посредством троакарной или открытой цистостомии. Важно помнить, что длительное нахождение катетера в уретре может вызвать пролежень последней с развитием уретрально-кожного свища и с последующим формированием стриктуры или облитерации уретры.

В Кохрановском обзоре, включавшем три рандомизированных исследования, в которых сравнивали различные типы постоянных катетеров, не показано превосходства какого-либо материала или типа катетера над другими [35].

В систематическом обзоре нерандомизированных исследований не обнаружено различий в частоте ИМП или изменениях верхних мочевых путей в группах больных, у которых использовали надлобковый или уретральный катетер. Однако у пациентов с надлобковым дренажом реже встречались осложнения со стороны уретры [36].

Периодическая катетеризация мочевого пузыря показана преимущественно больным с недержанием мочи вследствие переполнения мочевого пузыря и в сочетании с медикаментозной терапией у больных с ургентным недержанием мочи в результате неврологических заболеваний и повреждений. Периодическая катетеризация мочевого пузыря может осуществляться самим пациентом (самокатетеризация) или другими лицами. Очень важно соблюдать режим катетеризации таким образом, чтобы объём мочи в мочевом пузыре в промежутках между катетеризациями не превышал 300 – 350 мл. Для соблюдения этого правила у большинства больных требуется от 4 до 6 катетеризаций в течение суток.

Существует устойчивая точка зрения, что не существет значимых преимуществ между различными видами катетеров [37]. Недавно опубликованы данные описательного обзора, согласно которым одноразовые любрицированные катетеры позволяют снизить риск травмы уретры и ИМП. Кроме этого, они несомненно более удобны в использовании [38].

Существует точка зрения, что образ жизни и привычки могут оказывать определённое влияние на недержание мочи. В этом аспекте наибольшее внимание уделяют таким факторам как вес тела, курение и диета.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Многие напитки, употребляемые в пищу, содержат кофеин, особенно чай, кофе и кола. Показано, что снижение потребления кофеина может снижать степень выраженности ургентности, но не установлено положительного влияния снижения приема кофеина на недержание мочи [45,46].

Изменение питьевого режима, в особенности ограничение приема жидкости, представляет собой часто используемую больными стратегию для уменьшения выраженности недержания мочи. Однако, отсутствуют значимые данные о влиянии такого подхода на недержание мочи. Необходимо контролироватьобъем потребляемой жидкости, чтобы он был достаточным для удовлетворения жажды [47,48].

Во многих эпидемиологических исследованиях показано, что избыточный вес или ожирение представляют собой факторы риска развития недержания мочи. Показано, что снижение веса и хирургические операции по снижению веса уменьшают выраженность недержания мочи [49,50]

В настоящее время отказ от курения представляет собой общераспространенное мероприятие. В то же время нет убедительных данных, что отказ от курения оказывает какое-либо влияние на недержание мочи.

Термин «поведенческая терапия» используют для описания всех методов, которые требуют мотивированного самообучения пациента, а также техник, используемых для усиления их эффекта.

Она включает обучение пациента и, возможно, некоторые виды когнитивной терапии, а также тренировку мочевого пузыря и мышц тазового дна. Степень мотивации пациента и интенсивность наблюдения за ним могут варьировать, но это считается важным компонентом всего лечения в целом. Поведенческая терапия имеет большое значение в лечении ургентного и, в меньшей степени, функционального и стрессового недержаний мочи. У больных пожилого возраста и, особенно, с неврологическим дефицитом, когнитивными нарушениями, поведенческая терапия может иметь ограниченное применение.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: Мочеиспускание по часам подразумевает, что обслуживающий персонал, а не пациент «индуцирует» процесс мочеиспускания по времени через фиксированные, заранее определенные интервалы времени. В большей степени рекомендуют больным, нуждающимся в уходе с когнитивными расстройствами или без них. Показано положительное влияние на удержание мочи режима мочеиспусканий по времени в сравнении с контрольной группой

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: Тренировка мочевого пузыря - это программа обучения пациента, заключающаяся в мочеиспускании по расписанию с постепенным изменением времени между микциями. Она включает коррекцию неправильной привычки часто мочиться, улучшение контроля над ургентностью, удлинение интервалов между мочеиспусканиями, увеличение вместимости мочевого пузыря, снижение количества эпизодов ургентного недержания мочи и восстановление уверенности пациента в контроле над функцией мочевого пузыря. Тренировку мочевого пузыря необходимо проводить на регулярной основе. Методика не имеет побочных эффектов. В литературе существует устойчивое мнение о положительном эффекте этого метода на ургентное недержание мочи.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: Тренировку мышц тазового дна используют для улучшения их функции и стабильности уретры. Получены определенные данные о том, что улучшение функции мышц тазового дна может подавлять непроизвольные сокращения мочевого пузыря. Тренировку мышц тазового дна можно использовать для профилактики недержания мочи, например, во время беременности, перед родами, у мужчин перед радикальной простатэктомией или в рамках плановой программы восстановления после родов или хирургического лечения. Чаще всего тренировку мышц тазового дна применяют для лечения недержания мочи, и ее можно дополнять биологической обратной связью (с помощью визуальных, тактильных или звуковых стимулов), поверхностной электрической стимуляцией или использованием влагалищных конусов.

В метаанализе показано, что тренировка мышц тазового дна эффективна для устранения или уменьшения выраженности недержания мочи и улучшения качества жизни. Это утверждение справедливо для женщин со стрессовым, ургентным и смешанным недержаниями мочи, хотя при смешанном типе влияние менее выражено, чем при стрессовом типе в чистом виде.

Влияние тренировки мышц тазового дна у женщин со стрессовым недержанием мочи с возрастом не снижается: в исследованиях, включавших пожилых женщин, основные и дополнительно оцениваемые показатели были сопоставимы с таковыми в исследованиях, в которых участвовали только женщины молодого возраста [58,59].

В клинической практике лечения недержания мочи используют трансректальную и трансвагинальную электростимуляцию мышц тазового дна для лечения ургентного и стрессового недержания мочи, а также чрескожную (игольчутую) и накожную электростимуляцию большеберцового нерва для лечения ургентного недержания мочи.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1)

Предлагайте, если доступно, чрескожную стимуляцию большеберцового нерва при ургентном недержании мочи женщинам, у которых неэффективны антимускариновые препараты [61,62].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: трансректальную и трансвагинальную электростимуляцию мышц тазового дна часто используют у больных, которые не могут их сокращать, чтобы дать им возможность почувствовать мышцы тазового дна.

Большинство данных по электростимуляции мышц тазового дна касается женщин со стрессовым и ургентным недержанием мочи. Качество исследований было признано низким вследствие различных параметров стимуляции, режимов лечения и критериев оценки.

Электростимуляция большеберцового нерва основана на генерации электрических импульсов, попадающих в крестцовый центр мочеиспускания через нервы S2–S4 крестцового сплетения. Стимуляция проводится тонкой иглой размером 34 G, введенной чрескожно немного выше медиальной поверхности лодыжки. Также эффективна электростимуляция накожным электродом. Цикл лечения обычно включает 12 еженедельных процедур длительностью 30 минут.

В литературе опубликованы убедительные результаты эффективности чрескожной электростимуляции большеберцового нерва у женщин с резистентным к лечению холинолитиками ургентным недержанием мочи. Они свидетельствуют об уменьшении выраженности ургентного недержания мочи у женщин, у которых неэффективны антимускариновые препараты или у которы имеют место побочные эффекты. При этом отсутствуют данные о возможности полного устранения ургентного недержания мочи. В литературе недостаточно данных для того, чтобы сделать выводы об эффективности электростимуляции большеберцового нерва у мужчин.

В настоящее время антимускариновые (антихолинергические) препараты считаются основным методом лечения ургентного недержания мочи идиопатического и нейрогенного характера. Они различаются по фармакологическому профилю (например аффинности к мускариновым рецепторам и режиму действия), по фармакокинетическим свойствам (например, растворимости в липидах и периоду полувыведения), а также по форме дозирования. Все используемые в мировой практике для лечения ургентного недержания мочи антимускариновые препараты относятся к третичным аминам и только один препарат, а именно, троспия хлорид, является четвертичным амином. Четвертичные амины вследствие своей высокой гидрофильности не проникают через гематоэнцефалический барьер. Поэтому они не вызывают побочные эффекты со стороны центральной нервной системы, включая когнитивные нарушения. Это важно для больных с ургентным недержанием мочи вследствие ряда неврологических заболеваний, а также для пациентов пожилого и старческого возраста, у которых имеет место повышенный риск развития когнитивных нарушений.

Согласно данным литературы (40 рандомизированных исследований и пять систематических обзоров) все антихолинергические препараты демонстрируют превосходство над группой плацебо в отношении устранения ургентного недержания мочи, хотя абсолютный размер эффекта был небольшим [63,64,65,66,67,68,69,70]. Ни один из антимускариновых препаратов не превосходил другие препараты по улучшению качества жизни [71].

Следует помнить в отношении пожилых пациентов, что закрытоугольная форма глаукомы является абсолютным противопоказанием для назначения холинолитиков. Это обстоятельство нередко требует консультации офтольмолога перед назначением лечения.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

С осторожностью назначайте антимускариновые препараты на длительное время пожилым лицам с когнитивной дисфункцией или риском ее развития [70].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Проводите раннюю оценку эффективности и побочных эффектов у пациентов, принимающих антимускариновые препараты для лечения ургентного недержания мочи [71,72].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: Согласно критериям Бирса, все антихолинергические препараты относятся к группе лекарственных средств, которые следует с особой осторожностью использовать у пациентов пожилого возраста [63]. Прежде всего вследствие их возможного отрицательного воздействия на когнитивные функции. Поэтому при их назначении и в ходе лечения у больных пожилого и старческого возраста необходимо оценивать не только их эффективность, но и побочные эффекты, особенно обращая внимание на когнитивный статус пациента.

Антихолинергические препараты являются симптоматическим вариантом лечения и после прекращения их приема происходит рецидив ургентного недержания мочи. В связи с этим пациенту необходимо указать на необходимость длительного приёма препарата. В то же время в литературе отсутствуют данные в отношении эффективности антихолинергических препаратов при их длительном применении. Однако известно, что около 50% больных в течение первых 6 мес прекращают лечение холинолитиками либо по причине побочных эффектов, либо вследствие недостаточной эффективности лечения (наиболее частым побочным эффектом является сухость во рту). Таким больным показано лечение альтернативными лекарственными препаратами, а именно, агонистами бета-3-адренорецепторов.

В Российской Федерации зарегистрированы следующие М-холиноблокаторы для лечения ургентного недержания мочи.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: C 2013 г. мирабегрон стал первым клинически доступным и единственным до настоящего времени агонистом бета-3- адренорецепторов. Они представляют собой основной тип адренорецепторов, экспрессируемых в гладких мышечных клетках детрузора, и их стимуляция, как считается, вызывает расслабление детрузора.

Во всех исследованиях, касающихся применения мирабегрона, наблюдали статистически значимое изменение только выраженности симптомов, но не полное устранение ургентного недержания мочи, вне зависимости от предыдущего приема антимускариновых препаратов.

Наиболее частыми нежелательными явлениями мирабегрона являются артериальная гипертензия (7,3%), назофарингит (3,4%) и ИМП (3%). Препарат назначается в дозе 50 мг один раз в сутки. При недостаточной эффективности солифенацина в дозе 5 мг вместо повышения дозы рекомендуется дополнительно назначить мирабегрон. Назначение мирабегрона при ургентном недержании мочи вследствие неврологических заболеваний ограничено недостаточным опытом его применения.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Дулоксетин ингибирует на пресинаптическом уровне обратный захват нейротрансмиттеров, серотонина (5-HT) и норадреналина. Увеличение концентрации 5-HT и норадреналина в синаптической щели в крестцовом отделе спинного мозга повышает стимуляцию рецепторов срамных двигательных нейронов, которые в свою очередь повышают тонус в покое и силу сокращения поперечно-полосатого сфинктера уретры. Дулоксетин назначают в дозе 40 мг 2 раза в сутки. По данным исследований, в целом, показаны скромные результаты в отношении стрессового недержания мочи. Кроме этого, необходимо помнить, что дулоксетин вызывает серьёзные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и ЦНС [83].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Для вагинального введения эстрогенов можно использовать конъюгированные лошадиные эстрогены, эстриол или эстрадиол в вагинальных пессариях, кольцах или кремах. В литературе отсутствуют данные о преимуществе какого-либо типа эстрогенов или вида вагинальной терапии. Показано, что при вагинальном введении эстрогены позволяют уменьшить выраженность недержания мочи при краткосрочном наблюдении. Идеальная длительность лечения и отдаленные эффекты до конца не определены.

Используют следующие виды оперативных вмешательств у женщин со стрессовым недержанием мочи: открытая и лапароскопическая кольпосуспензия, слинговая уретропексия свободной синтетической петлей, проксимальная уретропексия фасциальным слингом, инъекция объемообразующего вещества, имплантация искусственного сфинктера.

В настоящее время синтетические слинги представляют собой наиболее частый метод оперативного лечения стрессового недержания мочи у женщин в Европе. В ранних исследованиях показано, что синтетические слинги должны быть сделаны из монофиламентного нерассасывающегося материала, обычно полипропилена (пролена), и сконструированы в виде сетки, шириной 1–2 см, с относительно большим размером пор (макропористая). Принцип функционирования субуретрального синетического слинга заключается в том, что он как гамак обеспечивает поддержку уретры, предотвращая ее гипермобильность во время повышения абдоминального давления.

Два основных, наиболее изученных, способа установки синтетических слингов: трансобтураторный (ТОТ) и позадилонный (TVT). Обе методики показывают практически одинаковые результаты объективного устранения стрессового недержания мочи. При длительном наблюдении они составляют 51–88% и 43–92% в группе TVT и ТОТ, соответственно [86].

Несмотря на низкую частоту нежелательных явлений, при установке позадилонных слингов выше частота перфорации мочевого пузыря и расстройств мочеиспускания. После операции TOT ниже риск повреждения сосудов и соседних органов, расстройств мочеиспускания, но чаще появляется боль в паховой области, в отличие от боли в надлонной области. Общий риск эрозии влагалища низкий и сопоставим в обеих группах (2,1% для TVT и 2,4% для TOT).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: При анализе отдаленных результатов синтетических слингов показано сохранение эффективности в течение более 10 лет. У женщин с повышенной массой телой синтетические слинги представляют собой эффективный вид операции для коррекции стрессового недержания мочи, хотя результаты могут быть хуже [87]. Все исследования свидетельствуют о хорошей эффективности синтетических слингов у женщин пожилого возраста. В то же время, с возрастом отмечается тенденция иметь более высокий риск неэффективности хирургического лечения стрессового недержания мочи, равно как и развития осложнений [88].

При этом, отсутствуют данные о превосходстве по эффективности или безопасности какого-либо метода оперативного лечения стрессового недержания мочи над другими у женщин пожилого возраста. [89,90].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: При открытой, позадилонной и лапароскопической кольпосуспензиях производят фиксацию нерассасывающимися швами проксимальной уретры и шейки мочевого пузыря к связке Купера. Открытая позадилонная кольпосуспензия ранее считалась золотым стандартом оперативного лечения стрессового недержания мочи. Ее использовали в качестве метода сравнения в рандомизированных исследованиях более новых и менее инвазивных вмешательств, включая лапароскопический доступ, с помощью которого стало возможным проводить малоинвазивную кольпосуспензию. В течение первого года после открытой кольпосуспензии частота полного удержания мочи составила 85–90%. При сравнении кольпосуспензии и слингов не выявлено различий при оценке субъективных или объективной результатов лечения в любые сроки после оперативного лечения (1–5 лет и 5 лет и более).

Операция аутологичный фасциальный слинг выполняется через комбинированный влагалищный и трансабдоминальный доступы. Таким способом осуществляется уретропексия аутофасциальным слингом, формируемым из фрагмента фасции прямой мышцы живота. Фасциальный слинг не уступает кольпосуспензии по частоте устранения недержания мочи через год наблюдения.

В сравнительных исследованиях аутологичных фасциальных и синтетических слингов отмечалась сопоставимая эффективность. Тем не менее использование синтетических слингов позволяет сократить время операции и снизить количество осложнений, включая затрудненное мочеиспускание [93]. При выборе метода оперативного лечения необходимо помнить, что в случае избыточной массы тела технически более сложно выполнить кольпосуспензию и аутологичный фасциальный слинг по сравнению с позадилонным или трансобтураторным синтетическим слингом. Кроме этого, при возникновении проблем с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря после кольпосуснезии требуется повторное и значимое по объёму оперативное вмешательство, тогда как в случаях фасциального или синтетического слинга последнии расекаются через небольшой разрез влагалища.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Концепция этой операции исходит из того, что интра- или периуретральное введение препаратов, обладающих способностью к затвердеванию под подслизистым слоем или вокруг уретры, соответственно могут сформировать искусственную манжету, которая повысит сопротивление в мочеиспускательном канале и улучшит удержание мочи. Объемообразующие препараты обладают более низкой эффективностью, чем кольпосуспензия или аутологичные слинги, в устранении стрессового недержания мочи. Периуретральное введение объемообразующих веществ позволяет уменьшить выраженность и устранить стрессовое недержание мочи у женщин при краткосрочном наблюдении (до 12 мес наблюдения). Отсутствуют данные о превосходстве одного типа объемообразующих веществ над другими. Известно, что промежностный путь введения объёмообразующих веществ связан с более высоким риском задержки мочи по сравнению с трансуретральным доступом. В обзоре, включавшем результаты лечения 514 пожилых пациенток со стрессовым недержанием мочи, которым вводили разные вещества, показано снижение веса прокладок в 73% случаев через год наблюдения вне зависимости от вводимого препарата. Этот вид оперативного вмешательства может быть использован для кратковременной коррекции стрессового недержания мочи у пожилых с интеркуррентными заболеваниями, когда выполнение стандартных видов оперативного лечения связано с высоким риском интраоперационных осложнений.

Причиной стрессового недержания мочи у мужчин являются ятрогенные повреждения поперечно-полосатого сфинктера уретры во время диагностических и оперативных вмешательст в зоне пузырно–уретрального сегмента. Наиболее часто стрессовое недержание мочи имеет место после радикальной простатэктомии, выполненной по поводу рака простаты. Первым этапом сразу после оперативного лечения назначают тренировку мышц тазового дна на протяжении 6-12 мес. При отсутствии эффекта показано оперативное лечение.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Для ускорения процесса восстановления удержания мочи после операций на предстательной железе, наряду с тренировкой мышц тазового дна, можно использовать дулоксетин [97]. Однако необходимо информировать пациентов о возможных нежелательных явлениях. В ряде случаев для временного устранения легкой степени стрессового недержания мочи после радикальной простатэктомии можно использовать объемообразующие вещества. Также при легкой и умеренной степенях стрессового недержания мочи после радикальной простатэктомии применяют, так называемые, фиксированные синтетические слинги. Они устанавливаются под уретрой и фиксируются позадилонным или трансобтураторным доступом. Натяжение слинга устанавливается интраоперационно и его нельзя в последующем корректировать [98,99].

Однако наилучшие результаты устранения стрессового недержания мочи обеспечивает искуственный сфинктер мочевого пузыря. При этом, даже в экспертных центрах, сохраняется высокий риск осложнений, механической поломки с необходимостью удаления устройства [100,101]. Поэтому многие больные предпочитают избегать оперативного лечения и вынуждены использовать различные средства для сбора мочи и наружные устройства для сдавления уретры по типу «прищепок».

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Предупреждайте пациентов об ограниченной длительности эффекта, риске инфекции мочевыводящих путей и возможной необходимости длительной самокатетеризации (убедитесь в том, что они хотят и могут ее проводить).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Онаботулотоксин типа A (BOTOX) одобрен и зарегистрирован в дозе 100 Ед для лечения идиопатического и в дозе 200 Ед для лечения нейрогенного ургентного недержания мочи [103,104]. Используют у больных с рефрактерным к медикаментозному лечению ургентным недержанием мочи. После разведения физиологическим раствором препарат вводят в детрузор во время цистоскопии. Положительный эффект наблюдают в первые 10 дней после процедуры с последующим рецидивом ургентного недержания мочи в среднем через 6-8 мес после введения, что требует повторных процедур. Эффективность инъекций онаботулотоксина типа A не снижается при повторном введении. Наиболее значимые нежелательные явления при введении ботулотоксина типа А, описанные в регистрационных исследованиях, включают инфекцию мочевыводящих путей и увеличение объема остаточной мочи, при котором может потребоваться чистая периодическая катетеризация [105]. В связи с этим все больные должны быть предупреждены и обучены методике периодической катетеризации мочевого пузыря. В когортных исследованиях показана эффективность введения ботулотоксина в стенку мочевого пузыря у пожилых и ослабленных пожилых пациентов [106]. При введении онаботулотоксина типа А пожилым ослабленным пациентам отмечается высокий риск увеличения объема остаточной мочи. Это требует ультразвукового мониторинга объёма остаточной мочи в первые дни после лечения.

Утверждённым показанием к сакральной нейромодуляции являются больные с идиопатической формой ургентного недержания мочи при недостаточной эффективности медикаментозного лечения. При нейрогенной форме ургентного недержания мочи методика может быть также использована, но в рамках клинических исследований.

Установлено, что электростимуляция третьего сакрального нерва приводит к ингибированию парасимпатической активности тазового нерва и увеличению симпатической активности подчревного нерва. В результате увеличивается накопительная способность мочевого пузыря.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Аугментационная цистопластика представляет собой подшивание детубуляризированного сегмента кишечника к раскрытой стенке мочевого пузыря. Чаще всего для этого используют дистальный отдел подвздошной кишки, но при соответствующей длине можно использовать любую часть кишечника.

Деривация мочи остается вариантом реконструктивной операции у пациентов с сохраняющимся ургентным недержанием мочи после многочисленных операций, лучевой терапии или патологии органов малого таза. В таких случаях показано выполнение необратимой деривации мочи. Варианты включают создание подвздошного кондуита, ортотопического и гетеротопического необладдера с катетеризируемой стомой Митрофанова.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Аугментационная цистопластика и деривация мочи очень редко используются при идиопатическом ургентном недержании мочи. Они применяются всегда при отсутствии эффекта консервативных и других оперативных методах лечения у больных с ургентным недержанием мочи вследствие неврологических заболеваний, у которых имеет место высокое детрузорное давление во время утечки мочи. Это очень опасно развитием пузырно-мочеточникового рефлюкса, уретерогидронефроза и хронической почечной недостаточности. Кроме того, после аугментационной цистопластики для адекватного опорожнения мочевого пузыря пациенту необходимо выполнять чистую периодическую катетеризацию. Больные должны быть предупреждены о высоком риске краткосрочных и отдаленных осложнений после аугментационной цистопластики и деривации мочи.

Не предусмотрена.

Не предусмотрено