Разработчик: Ассоциация нефрологов Творческое объединение детских нефрологов

Научное общество нефрологов России

Клинические рекомендации

«Диагностика и лечение

болезни минимальных изменений у детей»

«Утверждено»

18 декабря 2014 г.

Москва, 2014 г.

1

Рабочая группа:

Петросян Э.К. – д.м.н., профессор, Российский национальный исследова- тельский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Длин. В.В. – зам. директора по научной работе, зав. отделением наслед-

ственных и приобретенных болезней почек ФГБУ «Московский НИИ педи- атрии и детской хирургии» Минздрава России , д.м.н., профессор

2

Сокращения:

БМИ – болезнь минимальных изменений БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина ГН – гломерулонефрит

СЗ СЧНС – стероид-зависимая форма стероид-чувствительного нефротического синдрома и-АПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента КНИ – кальцинейрина ингибиторы ММФ – микофенолат мофетил МК – микофеноловая кислота МП – метилпреднизолон НС – нефротический синдром

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации СРНС – стероид-резистентный нефротический синдром ФСГС – фокально-сегментаоный гломерулосклероз ЧР – часто-рецидивирующий

NPHS1 – ген нефрина

NPHS2 – ген подоцина

PLCE1 – фосфолипаза С эпсилон 1

TRPC-6 – потенциал- зависимый временный рецептор катионов 6 NEPH1 – нефриноподобный белок 1

CD2AP – CD2-ассоциированный протеин

ZO-1 – белок плотных контактов (zonula occludens 1)

Myo1E – Mиозин IE

WT-1 – белок опухоли Вильмса 1

LMX1B – LIM гомеобокс фактор транскрипции 1бета (LIM homeobox transcription factor 1, beta)

SMARCAL1 – подобный, ассоциированный с матриксом; актин- зависимый регулятор хроматина, белок 1 подсемейства альфа

INF2 – инвертированный формин 2.

3

Оглавление:

1.Методика оценки рекомендаций……….………………………………………… ...стр.5

2.Определение, эпидемиология……………………………………………………… . стр.6

3.Этиология, классификация………………………………………………………… .. стр.5

4.Клиническая картина………………………………………………………………. .. .стр.7

5.Принципы диагностики……………………………………………………………. ...стр.8

6.Дифференциальная диагностика………………………………………………… … .стр.9

7.Лечение ……………………………………………………………………………… .стр. 9

7.1.Лечение первого эпизода стероид-чувствительного НС при БМИ….…. стр. 9

7.2.Лечение рецидивирующей формы НС при БМИ……………..…..………..стр.9

7.3.Лечение ЧР и СЗ СЧНС кортикостероид-сберегающими препаратами … стр.10

7.4.Показания к нефробиопсии у детей с СЧНС при БМИ……….……… …стр.11

7.5.Лечение стероид-резистентной формы НС при БМИ…...…………… …стр.11

7.6.Иммунизация детей со СЧНС………………..……………………………. стр.13

8.Прогноз…………………………………………………………………………… ....стр.13

9.Литература…………………………………………………………………………. ..стр.14

4

1.Методика оценки силы рекомендаций и уровня их предсказательности, исполь- зованная при составлении данных клинических рекомендаций

Для рекомендаций сила указана как уровень 1, 2 или «нет степени» (табл.1), качество доказательной базы обозначено как А, В, С (табл.2).

2+ class="tr0 td0">

Таблица1. Оценка силы рекомендаций

2+ class="tr0 td1">

(составлена в соответствии с клиническими

2+ class="tr1 td0">

рекомендациями KDIGO)

 

 

 

 

 

 

Уровень

 

Оценка рекомендаций

 

 

 

 

 

 

Со стороны пациен-

Со стороны врача

Дальнейшее направ-

 

тов

 

ление использования

Уровень 1

Подавляющее боль-

Подавляющему

Рекомендация может

«Эксперты

шинство пациентов,

большинству своих

быть принята в каче-

рекомендуют»

оказавшихся в подоб-

пациентов врач будет

стве стандарта дей-

 

ной ситуации, предпо-

рекомендовать следо-

ствия медицинского

 

чли бы следовать ре-

вать именно этим пу-

персонала в большин-

 

комендуемым путем и

тем

стве клинических ситу-

 

лишь небольшая часть

 

аций

 

из них отвергли бы

 

 

 

этот путь

 

 

Уровень 2

Большая часть паци-

Для разных пациен-

Рекомендации, вероят-

«Эксперты

ентов, оказавшихся в

тов следует подби-

но, потребуют обсуж-

полагают»

подобной ситуации,

рать различные вари-

дения с участием всех

 

высказались бы за то,

анты рекомендаций,

заинтересованных сто-

 

чтобы следовать ре-

подходящие именно

рон до принятия их в

 

комендуемым путем,

им. Каждому пациен-

качестве клинического

 

однако значительная

ту необходима по-

стандарта

 

часть отвергла бы этот

мощь в выборе и при-

 

 

путь

нятии решения, кото-

 

 

 

рое будет соответ-

 

 

 

ствовать ценностям и

 

 

 

предпочтениям дан-

 

 

 

ного пациента

 

«Нет града-

3+ class="tr0 td27">

Данный уровень применяется в тех случаях, когда в основу рекоменда-

ции»

3+ class="tr0 td27">

ции укладывается здравый смысл исследователя-эксперта или тогда, ко-

(НГ)

3+ class="tr5 td27">

гда обсуждаемая тема не допускает адекватного применения системы

 

3+ class="tr5 td28">

доказательств, используемых в клинической практике.

Таблица 2. Оценка качества доказательной базы

(составлена в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO)

Качество доказательной базы

Значение

 

 

А – высокое

Эксперты уверены, что ожидаемый эффект близок к

.2+ class="tr8 td33">

В - среднее

рассчитываемому

Эксперты полагают, что ожидаемый эффект близок к

 

рассчитываемому эффекту, но может и существенно

.2+ class="tr8 td33">

С – низкое

отличаться

Ожидаемый эффект может существенно отличаться от

.2+ class="tr11 td33">

D – Очень низкое

рассчитываемого эффекта

Ожидаемый эффект очень неопределенный и может

 

быть весьма далек от рассчитываемого

Методы, используемые для формулировки рекомендаций: Консенсус экспертов

5

2.Таблица 3. Определение, эпидемиология

Определение

Рекомендация 1. Болезнь минимальных изменений (БМИ) – это непролиферативная

гломерулопатия, не имеющая каких-либо морфологических критериев при световой микроскопии, обусловленная повреждением (иммунным или неиммунным) подоцитов (подоцитопатия), которое диагностируется исключительно при ультраструктурном ана- лизе в виде диффузного слияния ножковых отростков подоцитов. Повреждение подоци- та определяет формирование в клинике заболевания нефротического синдрома (НС).

Эпидемиология

БМИ составляет 76,6 % всех морфологи ческих вариантов первичного гломерул оне-

фрита (ГН) у детей.

Наибольшая встречаемость у детей раннего возраста.

БМИ чаще отмечается у мальчиков в соотношении 2:1

Возможны семейные формы, обусловленные мутациями генов структурных белков подоцита.

Рецидивов в трансплантате нет.

3.Таблица 4. Классификация, этиология

Классификация

Первичная (идиопатическая) БМИ

Основой развития идиопатического нефротич еского синдрома у детей является дис- функция Т-клеточного звена иммунной системы или генетически е мутации. Однако БМИ может быть ассоциирована с множеством других патологических состояний таких, как аллергия, онкопатология, лекарственные воздействия.

Генетически обусловленная БМИ (гены):

o Щелевой диафрагмы и цитоскелета подоцитов – NPHS1, NPHS2, TRCP6, CD2AP, ACTN4, INF2, MYH9, MYO1E

o Фосфолипазы – PLCE1

o Гломерулярной базальной мембраны – LAMB2 o Факторов транскрипции – WT1, LMX1B

o Лизосомных белков – SCARB2

o Митохондриальных белков – COQ2

o Посредника реструктуризации ДНК-нуклеосомы - SMARCAL1

Состояния, ассоциированные с БМИ Аллергия:

Пыльца

Грибы

Коровье молоко Домашняя пыль Укусы пчел, медуз Шерсть кошки

Лекарственные препараты:

Нестероидные противовоспалительные препараты Ампициллин Препараты золота Препараты лития Ртуть-содержащие препараты Триметадион

6

Злокачественные заболевания: Болезнь Ходжкина Неходжкинская лимфома Рак толстой кишки Карцинома легких

Другие:

Вирусная инфекция Болезнь Кимуры Сахарный диабет Миастения Грависа Вакцинация

Механизм развития

Следует рассматривать два механизма развития БМИ:

Иммуноопосредованный:

В настоящее время исследования in vivo и in vitro продемонстрировали высокую ак- тивность Т-лимфоцитов в ответ на антигенную стимуляцию. В последующем прои с- ходит дифференцировка Т -клеток с преимущественным образованием Т h2, экспрес- сирующих IL-4 и IL-13. Более того а ктивация NFkB транскрипционного фактора наблюдается при всех случаях рецидивов НС при БМИ. Антагонистом NFkB являет- ся IkB, концентрация которого под влиянием глюкокортикоидов увеличивается. Эф- фективность ритуксимаба при лечении БМИ предполагает роль В -клеток в патогене- зе БМИ.

Неиммунный:

Структура подоцита изменяется в результате изменения структурных белков под о- цитов, обусловленное мутациями генов. До 66% случаев НС на первом году жизни у детей составляет генетически обусловленный НС. Частота генетических форм НС у детей при идиопатическом НС неизвестна. Однако следует помнить морфологич е- ский диагноз БМИ у детей с генетически обусловленным НС носит транзиторный характер, так как в последующем он трансформируется в ФСГС. Неиммунный х а- рактер формирования БМИ определяет развитие стероид-резистентной формы БМИ.

4.Таблица 5. Клиническая картина

Клиническая картина

Клиническим синдромом Б МИ является внезапно р азвившийся НС. Отягощенный аллергологический анамнез и аллергические проявления у детей с БМИ наблюдаю т- ся в 30-70% случаев в отличие от других форм гломерулонефрита. Триггерными факторами могут быть ОРВИ, детские инфекции, атопические реакции.

Артериальная гипертензия наблюдается крайне редко и характеризуется кратковр е-

менностью. Повышение артериального давления при БМИ связано с компенсато р- ным механизмом на выраженную гиповолемию. При резкой гиповолемии возможно развитие нефротич еского криза с болями в животе, кожной эритемой и сердечно - сосудистым шоком с циркуляторной недостаточностью.

Течение БМИ делится на острое с исходом в стойкую ремиссию (20-30%), рециди- вирующее и часто рецидивирующее течение. По отношению к стероидной терапии выделяют следующие формы: стероидчувствительная, стероидзависимая и стеро- идрезистентная.

5.ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ

7

5.1. Рекомендация 2. Диагноз БМИ устанавливается на основании клин ико- лабораторной картины НС и быстрому положительному ответу на стероидную т е- рапию (НГ). Морфологическая диагностика является резервным методом при ат и- пичном клиническом ответе на терапию.

Таблица 6. Морфологические критерии БМИ

Световая микроскопия:

На светооптическом уровне – при БМИ клубочек выглядит не поврежденным, иногда может присутствовать минимальная мезангиальная пролиферация (до 3 кл е- ток), что создает трудности в дифференциации с минимальными изменениями при мезангиопролиферативном гломерулонефрите. У детей с часторецидивирующим БМИ некоторые клубочки могут быть инволютированы.

Клетки канальцев инфильтрированы белками и липидами из -за увеличенной реабсорбции. Наличие атрофии и фиброза канальцев должны вызвать подозрение на наличие фокально-сегментарного гломерулосклероза.

Иммуногостохимия:

При иммуногистохимичес ком исследовании отмечается отсутствие отложения иммуноглобулионов и компонентов комплемента.

Электронная микроскопия:

Диффузное «сглаживание» ножек подоцитов является гистологическим марк е- ром БМИ при сочетании с вышеизложенной световой микроскопией и имму ногистохи- мическим исследованием.

5.2.Рекомендация 3. Клиническая диагностика идиопатической БМИ должна базироваться на развитии НС у детей раннего и дошкольного возраста (HГ)

Наличие в анамнезе состояний, ассоциированных с БМИ (табл. 4) и ранний возраст дебюта НС следует рассматривать как факторы определяющие развитие БМИ.

• Развитие НС на первом году жизни и в подростковом возрасте должны настор о- жить врача в пользу генетически обусловленного НС или другой мо рфологической формы НС.

6.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

6.1.Рекомендация 4. Дифференциальную диагностику проводят с другими формами ГН, дебютировавшие НС (НГ). Дифференциальная диагностика пров о-

дится в случаи развития стероид

-зависимой и стероид -резистентной формы

НС.()

 

6.2.Рекомендация 5. Клинические п роявления БМИ не различаются при иди о- патическом и вторичном вариантах заболевания . В этой связи дифференциальная

диагностика этих форм должна базироваться на исключении всех возможных вт о- ричных причин БМИ (табл.4) (НГ).

6.3.Рекомендация 6. Детальное морфологич еское исследование ткани почки, включающее в себя световую, иммуногистохимическую и электронную микроск о- пию является обязательным для диагностики БМИ (НГ).

7.ЛЕЧЕНИЕ

7.1.Лечение первого эпизода стероид-чувствительного НС при БМИ (НГ)

Рекомендация 7. При развитии НС у детей до года до начала кортикостероидной тера- пии следует проводить нефробиопсию.

Таблица 7. Лечение первого эпизода стероид-чувствительного НС при БМИ

8

Рекомендация 8. Кортикостероидная терапия (преднизолон) на период не м енее 12 недель (1B).

Рекомендация 9. Применять преднизолон внутрь ежедневно в один или два приема (1B) в начальной дозе 60 мг/м2/24ч или 2 мг/кг/24ч, максимально до 60 мг/24ч (1D).

Рекомендация 10. Назначать преднизолон внутрь ежедневно в течение 4 -6 недель

(1C), с последующим переходом на прием препарата через день (альтернирующий прием), начиная с дозы 40 мг/м 2 или 1,5 мг/кг (максимум 40 мг через день) в один прием (1D) в течение 2–5 месяцев, с постепенным снижением дозы (1B).

Поддерживающая терапия

Рекомендация 11. Не применя ть статины для коррекции гипрелипидемии и не

применять иАПФ или БРА у нормотензивных пациентов для снижения протеин у- рии при лечении первого эпизода нефротического синдрома при БМИ (2D).

7.2.Лечение рецидивирующей формы НС при БМИ.

7.2.1.

Кортикостероидная терапия у детей с редкими р

ецидивами

стероид-

2+ class="tr1 td41">

чувствительного НС при БМИ.

 

 

Таблица 8.

2+ class="tr14 td42">

Кортикостероидная терапия у детей с редкими рецидивами стер

оид-

2+ class="tr6 td41">

чувствительного НС при БМИ

 

 

Рекомендация 12. У детей с редкими рецидивами СЧНС проводить лечение пре д- низолоном в дозе 60 мг/м2 или 2 мг/кг (максимально 60 мг/24ч) в один или два при- ема до тех пор, пока не будет констатирована полная ремиссия в теч ение 3 дней (2D).

Рекомендация 13. После достижения ремиссии назнача ется преднизолон в д озе 40 мг/м2 или 1,5 мг/кг (максимально 40 мг) через день в течение как минимум 4 недель (2C).

7.2.2. Кортикостероидная терапия у детей с часто

-рецидивирующими и стероид

-

2+ class="tr1 td46">

зависимыми формами стероид-чувствительного НС при БМИ.

 

Таблица 9. Кортикостероидная терапия у детей с часто

-рецидивирующими и стероид

-

2+ class="tr1 td46">

зависимым формами стероид-чувствительного НС при БМИ

 

Рекомендация 14. При рецидивах ЧР и СЗ СЧНС назначать преднизолон ежедне в- но до тех пор, пока полная рем иссия не будет констатирована в теч ение не менее 3 дней, и затем преднизолон в режиме через день в течение не менее чем 3 месяцев

(2C).

Рекомендация 15. У детей с ЧР и СЗ СЧНС назначать преднизолон в режиме через день в наивозможно низких дозах, необходимы х для поддержания ремиссии, во и з- бежание серьезных побочных эффектов (2D).

Рекомендация 16. У детей с о СЗ СЧНС для поддержания ремиссии назначать преднизон ежедневно в наиболее возможных меньших дозах, необходимых для поддержания ремиссии без серьезных поб очных эффектов в тех случаях, когда р е- жим приема через день не эффективен (2D).

Рекомендация 17. У детей с ЧР и СЗ СЧНС, получающих преднизолон в режиме через день, на период эпизодов респираторных и других инфекций назначать пре д- низон ежедневно, с целью уменьшения риска обострений (2C).

9

7.3Лечение ЧР и СЗ СЧНС кортикостероид-сберегающими препаратами.

7.3.1. Алкилирующие препараты при лечении часто-рецидивирующей и стероид - зависимой формы стероид-чувствительного НС при БМИ.

Таблица 10. Алкилирующие препараты при лечении часто-рецидивирующей и стероид- зависимой формы стероид-чувствительного НС

Рекомендация 18. Назначать стероид -сберегающие препараты у детей с ЧР и СЗ СЧНС в тех случаях, когда развиваются побочные эффекты кортикостероид ной те- рапии (1B).

Рекомендация 19. При ЧР (1B) и СЗ (2C)СЧНС использовать в качестве стероид -

сберегающих препаратов алкилирующие агенты – циклофосфамид или хлорамб у- цил.

Рекомендация 20. Назначать циклофосфамид в дозе 2 мг/кг/ 24ч в течение 8 -12 недель (максимальная кумулятивная доза 168 мг/кг) (2C).

Рекомендация 21. Не начинать терапию циклофосфамидом до тех пор, пока не б у- дет достигнута ремиссия с помощью кортикостероидов (2D).

Рекомендация 22. Назначать хлорамбуцил в дозе 0,1 -0,2 мг/кг/ 24ч в течение 8 недель (максимальная кумулятивная доза 11,2 мг/кг) в качестве альтернативы ци к- лофосфамиду (2C).

Рекомендация 23. Не проводить второй курс алкилирующих препаратов (2D).

7.3.2.Левамизол при лечении часто-рецидивирующей и стероид-зависимой форма стеро-

ид-чувствительного НС при БМИ.

Таблица 11. Левамизол при лечении часто-рецидивирующей и стероид-зависимой формы стероид-чувствительного НС.

Рекомендация 24. При лечении ЧР и СЗ формы СЧНС (1В) назначают левамизол в дозе 2,5 мг/кг через день (2B) в течение как минимум 12 месяцев (2C), так как у большинства детей при отмене левамизола возникают рецидивы.

7.3.3.Ингибиторы кальцинейрина (циклоспорин или такролимус ) при лечении ча-

сто-рецидивирующей и стероид -зависимой формы стероид-чувствительного НС при БМИ.

Таблица 12. Ингибиторы кальцинейрина (циклоспорин или такролимус) при лечении ч а- сто-рецидивирующей и стероид-зависимой формы стероид-чувствительного НС (1С)

Рекомендация 25. Применять циклоспорин в начальной дозе 4-5 мг/кг/24ч в два приема (2C).

Рекомендация 26. Применять такролимус в начальной дозе 0,1мг/кг/ 24ч в два при е- ма вместо циклоспорина в случае выраженных косметических побочных эффектов циклоспорина (2D).

Рекомендация 27. Мониторировать концентрацию ингибиторов кальцинейрина (КНИ) для уменьшения токсичности (НГ).

Рекомендация 28. Назначать КНИ в течение как минимум 12 месяцев, так как у

10

большинства детей при отмене КНИ развиваются обострения (2C).

7.3.4.Микофенолаты при лечении часто-рецидивирующей и стероид -зависимой формы

стероид-чувствительного НС при БМИ.

Таблица 13. Микофенолаты при лечении часто-рецидивирующей и стероид-зависимой форма стероид-чувствительного НС (2С)

Рекомендация 29. Назначать ММФ в начальной дозе 1200 мг/м 2/24ч или МК начальной дозе 720 мг/м2 в два приема в течение как минимум 12 месяцев, так как у большинства детей при отмене ММФ развиваются рецидивы (2C).

7.3.5.Ритуксимаб при лечении часто-рецидивирующей и стероид -зависимой формы

стероид-чувствительного НС при БМИ.

Таблица 14. Ритуксимаб при лечении часто-рецидивирующей и стероид-зависимой формы стероид-чувствительного НС

Рекомендация 30. Применять ритуксимаб только у тех детей со СЗ СЧНС, у кого частые рецидивы возникают, несмотря на применение оптимальных комбинаций преднизолона и кортикостероид-сберегающих препаратов, или у тех, у кого разви- ваются серьезные побочные эффекты этой терапии (2C).

Рекомендация 31. Не использовать мизорибин в качестве кортикостероид-сберегающего препарата при ЧР и СЗ СЧНС при БМИ (2C).

Рекомендация 32. Не использовать азатиоприн в качестве кортикостероид-сберегающего препарата при ЧР и СЗ СЧНС при БМИ (1B).

7.4.Показания к нефробиопсии у детей со СЧНС при БМИ.

Рекомендация 33. Показаниями у биопсии почки у детей с СЧНС являются (НГ):

отсутствие эффекта при рецидивах после первоначального ответа на кортикосте- роиды;

высокий индекс подозрения в отношении иной основной патологии;

ухудшение функции почек у детей, получающих КНИ.

7.5.Лечение стероид-резистентной формы НС при БМИ

Рекомендация 34. Оценка детей со СРНС: лечение проводить кортикостероидами как ми- нимум 8 недель, прежде чем констатировать стероид-резистентность (2D).

Рекомендация 35. Для оценки детей со СРНС требуется (НГ):

диагностическая биопсия почки;

оценка функции почек по СКФ и рСКФ;

количественная оценка экскреции белка. Таблица 15. Рекомендации по лечению СРНС

Рекомендация 36. Использовать ингибиторы кальцинейрина в качестве инициаль- ной терапии у детей со СРНС (1B).

Рекомендация 37. Проводить терапию КНИ в течение как минимум 6 месяцев, и прекращать ее, если к этому времени не достигнута частичная или полная ремиссия

11

протеинурии (2C).

Рекомендация 38. Продолжить терапию КНИ в течение как минимум 12 месяцев, если через 6 месяцев достигнута хотя бы частичная ремиссия (2C).

Рекомендация 39. Комбинировать терапию малыми дозами кортикостероидов с терапией КНИ (2D).

Рекомендация 40. Проводить лечение иАПФ или БРА детям со СРНС (1B).

Рекомендация 41. При высокой активности СРНС следует использовать пульс- терапию метилпреднизолоном (МП) в сочетании с КНИ:

схема Вальдо

Неделя

МП 30 мг/кг

Преднизолон

Циклоспорин А

 

в/в

 

 

1-2

3 раза в неде-

-

-

 

лю

 

 

3-8

1 раз в неде-

2 мг/кг через

6 мг/кг/24ч

 

лю

день

 

9-29

-

1 мг/кг через

3 мг/кг/24ч

 

 

день

 

30-54

-

0,5 мг/кг через

3 мг/кг/24ч

 

 

день

 

У детей, не достигших ремиссии на терапии КНИ:

Рекомендация 41. Использовать микофенолата мофетил (2D), высокие дозы корти- костероидов (2D) или комбинацию этих препаратов (2D) у детей, не достигших полной или частичной ремиссии на КНИ и кортикостероидах.

Рекомендация 42. Не назначать циклофосфамид детям со СРНС (2B).

Рекомендация 43. У пациентов с рецидивом нефротического синдрома после достижения полной ремиссии возобновить терапию с использованием одной из следующих схем (2C):

кортикостероиды внутрь (2D);

вернуться к тому иммуносупрессивному препарату, который ранее был эффективен (2D);

использовать альтернативный иммуноспурессивный препарат для уменьшения кумулятивной токсичности (2D)

7.6.Иммунизация у детей с СЧНС

Рекомендация 44. Для уменьшения риска серьезных инфекций у детей с СЧНС сл е- дует (НГ):

проводить детям противо-пневмококковую вакцинацию.

проводить вакцинацию против гриппа ежегодно детям, и всем, кто проживает с н и- ми совместно.

• отложить вакцинацию живыми вакцинами до тех пор, пока доза преднизолона не будет снижена до 1 мг/кг /24ч (<20 мг/ »4ч) или до 2 мг/кг через день (<40 мг через

12

день).

 

• живые вакцины противопоказаны детям, получающим кортикостероид

-

сберегающие иммуносупрессивные препараты.

 

для уменьшения риска инфицирования детей с подавленными иммунитетом имм у- низировать здоровых лиц, проживающих совместно с детьми живыми вакцинами, но обеспечить отсутствие контакта детей с выделениями мочевой, пищеварительной и дыхательной систем вакцинированных лиц в течение 3-6 недель после вакцинации.

при контакте с ветряной оспой – не привитым детям , получающим иммуносупре с- санты, при возможности назначать противозостерный иммуноглобулин.

8.Прогноз

Прогноз в целом, при БМИ при наличии чувствительности к кортикостероидам, отдале н- ный прогноз, как правило, благоприятный, и у большинства детей пациентов развивается стойкая ремиссия. Прогноз в отношении почечной функции также благоприятный.

В целом, при БМИ при наличии чувствительности к кортикостероидам, отдаленный прогноз, как правило, благоприятный, и у большинства детей пациентов развивает- ся стойкая ремиссия. Прогноз в отношении почечной функции также благоприят- ный.

Факторами неблагоприятного прогноза являются наличие генетически обусловле н- ного БМИ.

13

Литература

1.Детская нефрология. /Под ред. Н. Сигела /Пер .А. Александровского, Д. Буйнова, А. Вермел я, А. Засядько, Д. Колода, Е. Макаренко, А. Мишарин а, Ю. Ольша н- ской, А. Рылова, Н. Первухова. М.: Практика 2006; 336.

2.Детская нефрология. /Под ред. Э. Лойманна, А.Н. Цыгина, А.А. Саркисяна. М.: Литтерра - 2010.

3.Детская нефрология Руководств о для врачей. /Под ред. М.С. Игнатовой, 3 изд.

М.: МИА 2011;696.

4.Диагностика и лечение нефротического синдрома у детей: Руководство для вр а-

чей. М.С. Игнатова, О.В. Шатохина. М.: МИА 2009; 300.

5.Клиническая нефрология . /Под ред. Папаян А.В., Савенков ой Н.Д. С -П.: Сотис

2008; 712.

6.Нефрология детского возраста. Руководство для врачей. М.В. Эрман М.: Спецлит

2010; 683.

7.Davin J.-C., Rutjes N.W. Nephrotic Syndrome in Children: From Bench to Treatment. International Journal of Nephrology. 2011;8:1-6.

8.Dorresteijn E.M., Kist-van Holthe J.E., Levtchenko E.N. et al. Mycophenolate mofetil versus cyclosporine for remission maintenance in nephrotic syndrome. Pediatric Neph- rology, 2008; 23(11):2013–2020.

9.Eddy A.A., Symons J.M. Nephrotic syndrome in childhood. Lancet 2003; 362(9384):629–639.

10.Hinkes B.G., Mucha B., Vlangos C.N. et al. Nephrotic syndrome in the first year of life: two thirds of cases are caused by mutations in 4 genes (NPHS1, NPHS2, WT1, and LAMB2). Pediatrics, 2007; 119(4): e907–e919.

11.Hodson E.M., Willis N.S., Craig J.C. Non-corticosteroid treatment for nephrotic syn- drome in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008; 1: Article ID CD002290.

12.Hodson E.M., Willis N.S., Craig J.C. Interventions for idiopathic steroid-resistant ne- phrotic syndrome in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010;11: Arti- cle ID CD003594.

13.Kimata H., Fujimoto M., Furusho K. Involvement of interleukin (IL)-13, but not IL-4, in spontaneous IgE and IgG4 production in nephrotic syndrome. European Journal of Im- munology, 1995; 25(6): 1497–1501.

14.Lai K.W., Wei C.L., Tan L.K. et al. Overexpression of interleukin-13 induces minimal- change-like nephropathy in rats Journal of the American Society of Nephrology, 2007; 18(5):1476–1485.

15.Machuca E., Benoit G., Antignac C., Genetics of nephrotic syndrome: connecting molec-

ular genetics to podocyte physiology. Human Molecular Genetics, 2009;18(R2): R185– R194.

16.Nephrotic syndrome in children: prediction of histopathology from clinical and labora- tory characteristics at time of diagnosis. A report of the International Study of Kidney Disease in Children. Kidney International. 1978;13(2):159-165.

14

17.Niaudet P. Steroid-sensitive nephrotic syndrome in children in Paediatric Nephrology. /E.D. Avner, W.E. Harmon and P. Neasden, Eds. 2004; 543–556, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, Pa, USA.

18.Siegel N.J., Gur A., Krassner L.S., Kashgarian M. Minimal-lesion nephrotic syndrome with early resistance to steroid therapy. J Pediatr 1975;87(3):377–380.

19.Yap H.K., Cheung W., Murugasu B.,. Sim S.K, Seah C.C., Jordan S.C. Th1 and Th2 cy- tokine mRNA profiles in childhood nephrotic syndrome: evidence for increased IL-13 mRNA expression in relapse. Journal of the American Society of Nephrology, 1999;10(3):529–537.

15