МИНЕРАЛЬНЫЕ И КОСТНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК (МКН-ХБП)

Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек (МКН-ХБП) – системное нарушение минерального и костного метаболизма, проявляющееся посредством одного или комбинацией следующих состояний:

1.2.1. Всем пациентам, начиная с ХБП 3 стадии, необходимо исследовать базовые лабораторные показатели уровней фосфора, кальция, ПТГ и активности щелочной фосфатазы (1С).

1.2.2. Частота контроля биохимических параметров МКН и объем обследования зависят от результатов полученных показателей, их динамики, стадии/скорости прогрессирования ХБП и проводятся в соответствии с приведенной таблицей 1 (1В).

1.2.3. При наличии отклонений лабораторных показателей от целевого диапазона решение о частоте повторных исследований и комплексе мер по дополнительному обследованию и нормализации фосфорно-кальциевого обмена принимается индивидуально, пока их значения не стабилизируются (2С).

2.2.1. У пациентов ХБП 3-5D стадий для установления наличия или отсутствия кальцификации сосудов мы рекомендуем использовать боковую абдоминальную рентгенографию с полуколичественной оценкой кальцификации абдоминальной аорты по методу Kauppila (1B) и ультрасонографию для оценки кальцификации поверхностных сосудов (сонных, бедренных артерий, сосудистого доступа у диализных пациентов) (НГ).

2.2.2. Для оценки степени кальциноза структур сердца мы предлагаем проведение эхокардиографии с оценкой степени кальциноза полуколичественной шкалой как разумную альтернативу компьютерной томографии (2С).

2.2.3. Мы предлагаем оценивать наличие кальцификации сосудов и клапанов сердца в начале наблюдения и далее ежегодно для оценки рисков ее нарастания и коррекции терапии МКН-ХБП (НГ).

2.3.1. Для оценки состояния костной ткани у пациентов с ХБП 3-5D стадий следует учитывать уровни иПТГ и ЩФ (или костно-специфической фракции) (2В). В качестве дополнительных критериев могут быть использованы результаты определения в крови уровней остеокальциа и N-концевых фрагментов телопептида коллагена I типа (2C).

2.3.2. Определение минеральной плотности костной ткани (МПК) методами двуфотонной рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) или компьютерной денситометрии целесообразно у пациентов с ХБП 1-3 стадий, имеющих факторы риска нарушения минерализации кости.

2.3.3. У пациентов с ХБП снижение МПК может быть связано, как с остеомаляцией (дефицит витамина D, алюминиевая интоксикация, уремический ацидоз), так и с остеопорозом. Факторами риска остеопороза являются как общепопуляционные влияния (менопауза, гипогонадизм, старческий возраст, сахарный диабет, гиподинамия), так и специфические для ХБП (предшествующее лечение глюкокортикостероидами, ВГПТ, АБК, malnutrition (недостаточность питания), хроническое воспаление) (2В).

2.3.4. У лиц с ХБП со сниженной МПК остеопороз может сочетаться как с высокообменным, так и с низкообменным заболеванием скелета (НГ).

2.3.5. Мы рекомендуем оценивать данные всех рентгенологических исследований, проведенных по различным показаниям (маммография, рентгенография грудной клетки, костей) как на предмет наличия внекостной кальцификации, так и характерных признаков фиброзного остеита (субпериостальная резорбция, истончение кортикального слоя, лизис ногтевых фаланг, бурые кисты), и костной патологии, ассоциированной с β2-микроглобулиновым амилоидозом (НГ).

2.3.6. У пациентов с ХБП (при тщательном исключении заболеваний с вовлечением в патологический процесс кости) для уточнения характера костной патологии может обсуждаться морфологическое исследование биоптата костной ткани при:

3.2.1. При превышении верхней границы целевого уровня корректированного общего Са сыворотки, следует модифицировать терапию, которая может вызывать гиперкальциемию (1С).

3.2.2. С целью коррекции гиперкальциемии у больных ХБП 3-5D стадии мы рекомендуем:

3.2.3. При длительно существующей гиперкальциемии или гипокальциемии мы рекомендуем изменить концентрацию Са в диализате (2D), поскольку гипокальциемия приводит к ускорению прогрессирования ВГПТ, а гиперкальциемия – к усилению сосудистой кальцификации. У пациентов с гиперкальциемией мы рекомендуем понизить концентрацию Са в диализирующем растворе до 1,25 ммоль/л (1B).

3.2.4. Низкокальциевый диализат (1,25 ммоль/л и менее) может препятствовать дальнейшему снижению продукции ПТГ, прогрессированию адинамической болезни кости и внекостной кальцификации, способствовать коррекции гиперкальциемии и повысить эффективность препаратов витамина D (1B).

3.2.5. При развитии гипокальциемии с клиническими симптомами, превышении целевых значений иПТГ мы рекомендуем терапию, направленную на повышение уровня Са:

4.1.1. Первоначальный выбор препарата для коррекции ВГТП, его смена или комбинация определяются показателями фосфорно-кальциевого обмена, профилем безопасности препарата и клиническим вариантом МКН (1А). При тенденции к нарастанию уровня иПТГ в интервале от 300 до 600 пг/мл по результатам 2-х последовательных измерений или уровне иПТГ >600 пг/мл необходимо начать медикаментозную терапию.

4.1.2. У пациентов с ХБП 3-5 стадий медикаментозная коррекция ВГПТ включает пероральный прием неселективных ВДРА (кальцитриол, альфакальцидол) или селективных ВДРА (парикальцитол) при уровне Р и Са в целевом диапазоне или при гипокальциемии (1C).

4.1.3. ВДРА не следует назначать пациентам с додиализной ХБП с гиперкальциемией и/или гиперфосфатемией (1С).

4.1.4. Первоначальный выбор препарата для коррекции ВГТП у пациентов ХБП 5D стадии следует основывать с учетом двух клинических вариантов МКН-ХБП (НГ).

4.1.5. У пациентов с ХБП 5D мы рекомендуем начинать медикаментозную моно- или сочетанную терапию ВГПТ с минимальных доз выбранных препаратов с последующей их титрацией, которая продолжается до достижения целевых значений биохимических показателей фосфорно-кальциевого обмена (1C).

4.1.6. Парикальцитол уменьшает риски гиперкальциемии, внекостной кальцификации и является препаратом выбора на додиализных стадиях ХБП при:

4.1.7. Цинакальцет является эффективным препаратом коррекции ВГПТ:

4.1.8. Цинакальцет является препаратом выбора для коррекции ВГПТ при:

4.1.9. При гипокальциемии в зависимости от ее выраженности, сопутствующей терапии и клинической симптоматики целесообразно пересмотреть проводимую терапию, снизить дозу или отменить цинакалцет (2С) (рекомендация 3.2.5.).

4.1.10. Сочетанная терапия кальцимиметиком (цинакалцет) с витамином D (альфакальцидол) позволяет снизить дозы принимаемых препаратов, уменьшить частоту дозозависимых побочных эффектов цинакалцета (гипокальциемия, тошнота), увеличить эффективность и безопасность терапии (1B).

4.1.11. Длительное применение кальцимиметиков и препаратов витамина D способно не только в краткосрочной перспективе снизить уровень ПТГ, но и в результате многомесячной терапии привести к обратному развитию гиперплазии ПЩЖ (НГ).

4.1.12. У пациентов с ХБП 5D стадии, выход значений ПТГ из целевого диапазона в обоих направлениях или продолжающееся его смещение к границам целевого диапазона требует изменения режима лечения (2C).

4.1.13. При снижении ПТГ до 130 пг/мл и ниже следует уменьшить дозу или отменить препараты витамина D и/или цинакалцета (2C).

4.2.1. Паратиреоидэктомия (ПТЭ) − эффективный метод лечения ВГПТ, который приводит к быстрому регрессу клинико-лабораторной симптоматики заболевания, снижению риска неблагоприятных исходов и повышению качества жизни пациентов (2С).

4.2.2. Показания к ПТЭ у пациентов ХБП 3-5D стадий с тяжелым течением ВГПТ определяются при динамическом наблюдении и комплексной оценке клинической и лабораторной симптоматики (1В).

4.2.3. Мы рекомендуем проведение ПТЭ у пациентов при:

4.2.4. Перед выполнением ПТЭ обязательно проведение дооперационной ультразвуковой визуализации ПЩЖ, которую при необходимости можно дополнить однофотонно- эмиссионной компьютерной томографией или магнитнорезонансной томографией, радиоизотопной сцинтиграфией (1А).

4.2.5. Выбор способа ПТЭ и объем оперативного вмешательства (субтотальная, тотальная с аутотрансплантацией фрагмента ПЩЖ под кожу/мышцу предплечья, тотальная ПТЭ без аутотрансплантации фрагмента ПЩЖ, ревизия вилочковой железы и удаление её верхних полюсов, резекция/удаление доли щитовидной железы) остается за хирургом и определяется индивидуально в каждом конкретном случае (2С). Во всех возможных случаях следует рекомендовать субтотальную или тотальную ПТЭ с аутотрансплантацией паратиреоидной ткани (НГ).

4.2.6. Интраоперационный контроль уровня ПТГ повышает эффективность оперативного вмешательства (2С).

4.2.7. У пациентов, перенесших ПТЭ, необходимо проводить динамический контроль уровня общего или ионизированного Са в крови каждые 4–6 часов в течение 24 часов после операции и затем дважды в день в течение 48–72 часов до его стабилизации (НГ).

4.3.1. К потенциальным осложнениям ПТЭ относятся:

4.3.2. С целью профилактики тяжелой послеоперационной гипокальцемии (синдром «голодной кости») у пациентов высокого риска с высокообменной патологией кости мы рекомендуем предоперационный прием 5 мкг альфакальцидола ежедневно в течение 5 дней (НГ).

4.3.3. Послеоперационную гипокальциемию следует корректировать парентеральным и энтеральным назначением препаратов Са (1-3 г/сутки в равных дозах), активными препаратами витамина D (альфакальцидол 0,5-2,0 мкг/сутки), дозы которых должны регулироваться по мере необходимости для поддержания уровня ионизированного Са в нормальном диапазоне (НГ).

4.3.4. При снижении сывороточного Са менее 1,8 ммоль/л или появлении клинических симптомов гипокальциемии (парестезии, бронхоспазм, ларингоспазм, симптомы Хвостека и Труссо, тетания и/или судороги) рекомендуется инфузия 10% раствора глюконата или хлорида кальция, увеличение концентрации Ca в диализирующем растворе (НГ).

4.3.5. При возникновении персистирующего/рецидивирующего послеоперационного ГПТ целесообразно использовать комплексную медикаментозную терапию (ФСП, калцимиметики, неселективные/селективные ВДРА). При отсутствии эффекта или непереносимости терапии индивидуально решить вопрос о проведении повторной операции (НГ).

5.1.1. Дефект минерализации, или снижение МПК до степени остеопороза (Ts < -2,5 в любом сегменте скелета) повышает риск переломов и смерти от любых причин (2В).

5.1.2. Пациентам с ХБП 1-2 стадий с остеопорозом и/или высоким риском переломов, установленных на основании критериев ВОЗ, мы рекомендуем терапию, принятую в общей популяции (1А).

5.1.3. У пациентов с ХБП 3 стадии с уровнем ПТГ в целевом диапазоне и остеопорозом и/или высоком риске переломов, установленных на основании критериев ВОЗ, мы рекомендуем терапию, принятую в общей популяции (2В).

5.1.4. Пациентам с СКФ <30 мл/мин и низкой МПК решение о назначении медикаментозной терапии остеопороза (бифосфонаты, деносумаб) принимается индивидуально (НГ).

5.1.5. Обучение пациентов правилам безопасного передвижения эффективно снижает риск переломов при ХБП 5D (1С).

5.1.6. При назначении медикаментозной терапии пациентам с ХБП 5D мы предлагаем учитывать побочные эффекты терапии, приводящие к снижению устойчивости при ходьбе, и прежде всего, препаратов, воздействующих на центральную нервную систему (НГ).

5.2.1. Факторами риска низкообменной/адинамической болезни кости (АБК) являются:

5.2.2. Диагноз АБК можно предположить (при невозможности проведения костной биопсии) у пациентов с перечисленными факторами риска при:

5.2.3. При АБК, имеющей высокие риски сосудистой кальцификации и переломов, мы рекомендуем предпринять все усилия для исключения гиперкальциемии и гиперфосфатемии (1B), активации косного обмена и стимуляции секреции ПТГ (2B):

6.1.1. Реципиенты почечного трансплантата (ПТ) в течение первого года после операции должны тщательно наблюдаться на предмет восстановления кальций-фосфорного обмена и функции ПЩЖ. В раннем послеоперационном периоде (1 мес) сывороточные концентрации кальция и фосфора определяются еженедельно, далее ежемесячно. Уровень ПТГ в крови − после стабилизации функции почечного трансплантата и далее через 6 и 12 мес. (1В).

6.1.2. У реципиентов ПТ кратность исследования параметров МКН определяется степенью и скоростью развития их отклонений, а также функцией почечного трансплантата. Плановый мониторинг проводится по протоколу обследования при ХБП 3-5 ст. Пациентам, получающим лечение по поводу МКН, обосновано составление индивидуального графика обследования (НГ).

6.1.3. В посттрансплантационном периоде целевые значения кальция, фосфора и ПТГ определяются функцией ПТ в соответствии со стадиями ХБП (1В).

6.1.4. Стойкое нарушение кальций-фосфорного обмена (гиперкальциемия, гипофосфатемия) и повышенный, не соответствующий функции почечного трансплантата, уровень ПТГ, определяемые через 12 месяцев после успешной трансплантации почки, указывают на развитие посттрансплантационного ГПТ.

6.1.5. Топическая диагностика увеличенных одной или нескольких ПЩЖ проводится по тому же плану, как и у пациентов с ХБП 3-5 стадий (НГ).

6.1.6. Реципиентам ПТ с СКФ >30 мл/мин нормальным уровнем ПТГ, но имеющим факторы риска развития остеопороза (общепопуляционные, глюкокортикостероидная терапия основного заболевания и/или в посттрансплантационном периоде), целесообразно динамическое определение МПК (2D).

6.2.1. Терапевтическая стратегия посттрансплантационного ГПТ определяется в зависимости от показателей МКН-ХБП, переносимости и ответа на проводимое лечение.

6.2.2. При умеренном повышении ПТГ (до 2-3 раз от верхней границы целевого диапазона) и гипо-/нормокальциемии лечение следует начинать с активной формы витамина D (кальцитриол) или его аналогов. (2В).

6.2.3. При посттрансплантационном ГПТ с гиперкальциемией допустимо назначение цинакальцета на срок не более 1 года*(2В)*.

6.2.4. У реципиентов почечного трансплантата с посттрансплантационным ГПТ в случае отсутствия эффекта, непереносимости, возникновении неблагоприятных явлений или невозможности проведения лекарственной терапии следует решить вопрос о выполнении ПТЭ. Показанием к срочной ПТЭ является гиперкальциемический криз (2В).

6.2.5. У пациентов с сохранной функцией трансплантата лечение остеопороза проводится, как и в общей популяции (2С).

7.1.1. Кальцифилаксия – редкое тяжелое осложнение МКН-ХБП, характеризующееся прогрессирующей медианной кальцификацией сосудов кожи малого калибра (~100µм), сопровождающейся некрозами кожи и мягких тканей с выраженным болевым синдромом. Кальцифилаксия резко снижает качество жизни и повышает смертность больных с ХБП 5Д стадией.

7.1.2. Кальцифилаксия развивается преимущественно у больных на гемодиализе и в посттрансплантационном периоде, значительно реже у пациентов на перитонеальном диализе и никогда – на додиализных стадиях.

7.1.3. Вероятными факторами риска кальцифилаксии являются:

7.1.4. Диагностика кальцифилаксии основывается в первую очередь на клинических признаках и данных рентгенографии (наиболее чувствительный вариант – маммографии), позволяющих выявить кальцификацию сосудов кожи. При возможности следует проводить радиоизотопное сканирование с технецием-99, повышенное накопление которого под кожей свидетельствует о кальцификации мелких сосудов. Биопсия кожи повышает риск образования язвенных дефектов с последующим инфицированием.

7.2.1. При возникновении кальцифилаксии мы рекомендуем направить усилия на коррекцию существующих факторов риска (1А):

7.2.2. В качестве дополнительной терапии мы рекомендуем (1В):