Клинические рекомендации
Первичные опухоли центральной нервной системы
МКБ 10: С70/ С71/ С72
Возрастная категория: взрослые, дети
Год утверждения: 2018 (пересмотр каждые 3 года) Профессиональные ассоциации:
∙Ассоциация нейрохирургов России
∙Ассоциация онкологов России
∙Российское общество клинической онкологии
Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __
__________201_ г.
|
| КР578 |
2+ class="tr1 td3"> Оглавление |
| |
2+ class="tr2 td3"> | ||
2+ class="tr3 td3"> | ||
2+ class="tr4 td3"> | ||
Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания...................... | ||
2+ class="tr3 td3"> | ||
2+ class="tr4 td3"> | ||
2+ class="tr2 td3"> | ||
2+ class="tr3 td3"> Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций ............................ | ||
2+ class="tr4 td3"> | ||
2+ class="tr4 td3"> | ||
2+ class="tr4 td3"> Приложение Б2: критерии RANO оценки эффективности лечения опухолей ЦНС ............ | 52 | |
2+ class="tr3 td3"> | 53 |
2
КР578
Ключевые слова
oопухоли центральной нервной системы
o
oкомпьютерная томография
oхирургическое лечение
oмикрохирургия
oлучевое лечение
oпротивоопухолевая лекарственная терапия
o
o1p/19q коделеция
oглиома
oастроцитома
oглиобластома
oолигодендроглиома
oпервичная лимфома ЦНС
oмедуллобластома
oпервичные
oэпендимома
3
КР578
Список сокращений
ПО ЦНС – первичные опухоли центральной нервной системы (ЦНС) КТ – компьютерная томография МРТ –
ПЭТ – позитронная эмиссионная томография УЗИ – ультразвуковое исследование ВИЧ – вирус иммунодефицита человека АФП –
CBTRUS – Central Brain Tumor Register of the United States АНР – Ассоциация нейрохирургов России
ХТ – химиотерапия (точнее – противоопухолевая лекарственная терапия) ЛТ – лучевая терапия (включая радиохирургию)
РОД – разовая очаговая доза СОД – суммарная очаговая доза Гр – Грей
4
КР578
Термины и определения
Глиомы Выделяют глиомы низкой степени злокачественности Grade
Астроцитома – опухоль, развиавающаяся из астроцитарной части глии и представленная астроцитами. Может локализоваться как в больших полушариях мозга, так и в мозжечке, а также в стволе головного мозга и в спинном мозге. Различают астроцитомы низкой (Grade
Олигодендроглиома и олигоастроцитома – опухоли, состоящие преимущественно из олигодендроцитов. В классификации ВОЗ 2016г. принято решение отказаться от термина олигоастроцитомы. Для олигодендроглиомы характерным является наличие
и1p/19q
Плеоморфная ксантоастроцитома. Плеоморфная ксантоастроцитома на МРТ – как правило, кистозная, хорошо отграниченная от окружающего мозгового вещества опухоль, локализующаяся в субкортикальной области больших полушарий мозга, солидная часть которой интенсивно накапливает контраст и расположена асимметрично относительно кисты. Чаще встречается плеоморфная астроцитома Grade II, но в классификации 2016г. внесено понятие «Анапластическая плеоморфная астроцитома Grade III».
Субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома (СЭГА). Чаще всего является одним из проявлений туберозного склероза (болезни Бурневилля). На МРТ представлена солидной опухолью, расположенной чаще всего в проекции одного или обоих отверстий Монро, гиподенсивной в
Пилоидная астроцитома. В классическом варианте по
иравномерно накапливающая контрастное вещество, нередко с наличием кистозного компонента. Обычно встречается в детском возрасте и у молодых взрослых.
5
КР578 Глиомы высокой степени злокачественности (Grade
Глиоматоз головного мозга – это диффузное поражение глиомой структур головного мозга (более
Глиомы ствола головного мозга. На разных уровнях поражения ствола головного мозга встречаются различные по
Эпендимомы. Эти редкие опухоли, возникающие из эпендимы головного или спинного мозга, примерно одинаково часто встречаются у детей и у взрослых. (см. рис.6)
Чаще эпендимомы располагаются в пределах желудочковой системы головного мозга. Реже выявляются экстравентрикулярные эпендимомы. Другую группу составляют эпендимомы спинного мозга, которые растут интрадурально (нередко в проекции расширенного центрального канала). Часто эти опухоли достаточно хорошо отграничены от окружающего мозгового вещества и по мере роста вызывают расширение соответствующих отделов желудочковой системы (или центрального канала спинного мозга, соответственно). Примерно в половине случаев на КТ и МРТ выявляются признаки мелких кальцинатов. Хорошо накапливают контрастное вещество, чаще – негомогенно.
По классификации ВОЗ 2016г. выделяют эпендимому (Grade II) и анапластическую эпендимому (Grade III).
6
КР578 Первичная лимфома ЦНС (ПЛЦНС). Относительно редкая опухоль ЦНС
первичных опухолей ЦНС), относящаяся, согласно онкогематологическим классификациям, к редким формам неходжкинских экстранодальных лимфом. Морфологически более чем в 90% случаев представлена
Первичные герминогенные
По клиническому течению, формирующему подходы к лечению, разделяют герминому (устоялся также термин «чистая герминома») и негерминогенные
∙герминома;
∙эмбриональная карцинома;
∙опухоль желточного мешка;
∙хориокарцинома;
∙тератома:
∙зрелая;
∙незрелая;
∙тератома со злокачественной трансформацией;
∙смешанные
Первичная («чистая») герминома ЦНС. Краткий алгоритм лечения больных с первичной
герминомой ЦНС:
∙дооперационное обследование:
7
КР578
oМРТ головного и спинного мозга с контрастированием;
oкровь на опухолевые маркеры (АФП, ХГЧ) – должны быть в пределах нормы;
oобследование у невролога, офтальмолога, эндокринолога;
∙СТБ или прямая биопсия для верификации диагноза (при необходимости – решение вопроса о ликворошунтирующей операции);
∙химиотерапия в режиме «цисплатин** + этопозид**» (см. выше) – каждые 21 день;
∙после 2 курсов – контрольная МРТ головного и спинного мозга с контрастированием;
∙после 4 курсов – повторный контроль: МРТ головного и спинного мозга с контрастированием; при полном или полном ответе на лечение – лучевая терапия в объеме облучения всей желудочковой системы (до уровня С2 шейного позвонка):
РОД
Эффективность такого лечения достигает 90% в отношении
Первичные негерминогенные
редкая, чем первичная герминома ЦНС, группа опухолей, внутри себя неоднородная (эмбриональная карцинома, опухоль желточного мешка, хориокарцинома, тератома (незрелая, тератома со злокачественной трансформацией), с худшим, по сравнению с чистой герминомой, прогнозом.
Краткий алгоритм лечения больных с первичными негерминогенными герминативно- клеточными опухолями ЦНС:
∙дооперационное обследование:
oМРТ головного и спинного мозга с контрастированием;
oкровь на опухолевые маркеры (АФП, ХГЧ) – как правило, повышены;
oобследование у невролога, офтальмолога, эндокринолога;
∙химиотерапия в режиме «цисплатин** + ифосфамид** + этопозид**» (см. выше) –
каждые 21 день;
∙после 2 курсов – контрольная МРТ головного и спинного мозга с контрастированием, контроль опухолевых маркеров;
8
КР578
∙после 4 курсов – повторный контроль: МРТ головного и спинного мозга с контрастированием, контроль опухолевых маркеров; при полном или почти полном ответе на лечение – лучевая терапия в объеме краниоспинального облучения: РОД
– одну из разновидностей тератомы) – до лучевой терапии решение вопроса об удалении;
Эффективность такого лечения достигает только
9
КР578
1.Краткая информация
1.1Определение
Термин «первичные опухоли ЦНС» (ПО ЦНС) объединяет различные по гистологическому строению, злокачественности и клиническому течению опухоли, общим для которых является происхождение из тканей, составляющих центральную нервную систему и ее оболочки [6,27]. В настоящих рекомендациях представлены общие принципы диагностики
илечения первичных опухолей ЦНС у взрослых, а также алгоритмы лечения различных форм глиом, первичной лимфомы головного мозга, первичных герминогенных опухолей ЦНС, медуллобластомы у взрослых. Лечение некоторых других форм ПО ЦНС (например,
невриномы
Под термином «глиомы» подразумевают часть ПО ЦНС, включающую в себя опухоли астроцитарного, олигодендроглиального, смешанного происхождения, ганглиоглиомы.
Астроцитомы – опухоли, происходящие из астроцитов. Различают доброкачественные и злокачественные астроцитомы – по термину «степень злокачественности», или «grade» - от I до IV.
1.2Этиология и патогенез
У5 % пациентов с опухолями ЦНС развитие заболевания может быть связано с наличием известных наследственных синдромов (нейрофиброматоз I и II типов, некоторые другие),
причём все, за исключением синдрома Тюркотта, демонстрируют аутосомально – доминантный механизм наследования. В абсолютном большинстве случаев первичные опухоли ЦНС возникают спорадически.
1.3Эпидемиология
Первичные опухоли ЦНС (ПО ЦНС) составляют около 2% от всех опухолей человека, или, по данным CBTRUS, – 21,4 случаев на 100 тыс. населения [29]. Другими словами, каждый год в Российской Федерации появляется примерно 32100 новых случаев ПО ЦНС. Это разнородная группа опухолей (см. раздел 1), причем морфологический диагноз – основной фактор прогноза и дифференцированного подхода к лечению.
10
КР578 Среди ПО ЦНС преобладают менингиомы (35,6%, причем только 1% составляют злокачественные менингиомы) и глиомы (35,5%, причем 15.6% от общего числа первичных опухолей мозга составляет глиобластома). Питуитарные опухоли составляют 15%, невриномы 8 нерва – 8% (CBTRUS, 2014).
1.4Кодирование по МКБ 10
С70 - Злокачественное новообразование мозговых оболочек
С71 – Злокачественное новообразование головного мозга
С72 – Злокачественное новообразование спинного мозга, черепных нервов и других отделов центральной нервной системы.
1.5Классификация
1.5.1Международная классификация (ВОЗ 2016)
Система классификации ВОЗ (по шкале злокачественности) для опухолей центральной нервной системы (10)
Тип опухоли для кодирования | Степень | Код МКБ- | Код характера |
| злока- | О | новообразован |
Астроцитарные опухоли |
|
|
|
Пилоцитарная астроцитома | I | 9421 | 1 |
Пиломиксоидная астроцитома | II | 9425 | 3 |
Диффузная астроцитома | II | 9400 | 3 |
Плеоморфная ксантоастроцитома | II | 9424 | 3 |
Анапластическая астроцитома | III | 9401 | 3 |
Глиобластома | IV | 9440 | 3 |
Гигантоклеточная глиобластома | IV | 9441 | 3 |
Глиосаркома | IV | 9442 | 3 |
Олигодендроглиомы |
|
|
|
Анапластическая олигодендроглиома | III | 9451 | 3 |
Олигоастроцитомы |
|
|
|
Анапластическая олигоастроцитома | III | 9382 | 3 |
Эпендимальные опухоли |
|
|
|
Миксопапиллярная эпендимома | I | 9394 | 1 |
Эпендимома, БДУ | II | 9391 | 3 |
Анапластическая эпендимома | III | 9392 | 3 |
Опухоли сосудистого сплетения |
|
|
|
Атипичная папиллома сосудистого сплетения | II | 9390 | 1 |
Рак сосудистого сплетения | III | 9390 | 3 |
11
|
|
|
|
|
| КР578 |
3+ class="tr3 td11"> Другие нейроэпителиальные опухоли |
|
|
|
| ||
3+ class="tr2 td11"> Хордоидная глиома третьего желудочка |
| II | 9444 | 1 | ||
3+ class="tr6 td11"> Нейрональные/глиальные опухоли |
|
|
|
| ||
Ганглиоглиома |
|
|
| I | 9505 | 1 |
3+ class="tr7 td11"> Анапластическая ганглиоглиома |
| III | 9505 | 3 | ||
5+ class="tr8 td12"> Десмопастическая инфантильная астроцитома иI | 9412 | 1 | ||||
2+ class="tr8 td13"> Дисэмбриопластическая | 3+ class="tr8 td14"> нейроэпителиальнаяI | 9413 | 0 | |||
3+ class="tr7 td11"> Центральная нейроцитома |
| II | 9506 | 1 | ||
3+ class="tr8 td11"> Экстравентрикулярная нейроцитома |
| II | 9506 | 1 | ||
3+ class="tr8 td11"> Мозжечковая липонейроцитома |
| II | 9506 | 1 | ||
3+ class="tr7 td11"> Параганглиома спинного мозга |
| I | 8680 | 1 | ||
3+ class="tr8 td11"> Папиллярная глионейрональная опухоль |
| I | 9509 | 1 | ||
3+ class="tr8 td11"> Розеткообразующая глионейрональная | 2+ class="tr8 td15"> опухольI | 9509 | 1 | |||
3+ class="tr6 td11"> Опухоли шишковидной железы |
|
|
|
| ||
5+ class="tr3 td12"> Опухоль паренхимы шишковидной | 9362 | 3 | ||||
Пинеобластома |
|
|
| IV | 9362 | 3 |
4+ class="tr7 td16"> Папиллярная опухоль пинеальной области | 9395 | 3 | ||||
3+ class="tr6 td11"> Эмбриональные опухоли |
|
|
|
| ||
Примитивная | 2+ class="tr3 td17"> нейроэктодермальная | 2+ class="tr3 td15"> опухольIV | 9473 | 3 | ||
4+ class="tr6 td18"> Атипичная тератоидная/рабдоидная опухоль | IV | 9508 | 3 | |||
3+ class="tr6 td22"> Тип опухоли для кодирования |
| Степень злока- | Код МКБ- | Код характера | ||
|
|
|
| чественности | О | новообразован |
4+ class="tr6 td16"> Опухоли черепных и спинномозговых нервов |
|
|
| |||
Шваннома |
|
|
| I | 9560 | 0 |
Нейрофиброма |
|
|
| I | 9540 | 0 |
Периневриома |
|
|
| 9571 | 0, 3 | |
Злокачественная |
| опухоль | 2+ class="tr8 td15"> | 9540 | 3 | |
2+ class="tr7 td13"> Менингеальные опухоли |
|
|
|
|
| |
2+ class="tr8 td13"> Менингиома, БДУ |
|
| I | 9530 | 0 | |
2+ class="tr8 td13"> Атипичная менингиома |
|
| II | 9539 | 1 | |
4+ class="tr7 td16"> Анапластическая (злокачественная) менингиома | III | 9530 | 3 | |||
3+ class="tr8 td11"> Папиллярная менингиома |
| III | 9538 | 3 | ||
3+ class="tr8 td11"> Гемангиоперицитома, БДУ |
| II | 9150 | 1 | ||
3+ class="tr7 td11"> Анапластическая гемангиоперицитома |
| III | 9150 | 3 | ||
2+ class="tr8 td13"> Гемангиобластома |
|
| I | 9161 | 1 | |
3+ class="tr8 td11"> Опухоли области турецкого седла |
|
|
|
| ||
2+ class="tr7 td13"> Краниофарингиома |
|
| I | 9350 | 1 | |
4+ class="tr8 td16"> Зернистоклеточная опухоль нейрогипофиза | I | 9582 | 0 | |||
Питуицитома |
|
|
| I | 9432 | 1 |
4+ class="tr6 td18"> Веретеноклеточная онкоцитома аденогипофиза | I | 8290 | 0 |
1.6Стадирование
Первичные опухоли ЦНС (ПО ЦНС) – разнородная группа опухолей, включающая
глиомы, менингиомы, невриномы, аденомы гипофиза, первичную лимфому ЦНС,
первичные герминогенные опухоли ЦНС, опухоли паренхимы пинеальной железы,
медуллобластому и пр. Классификация TNM не применяется при первичных опухолях
ЦНС. Определяющим как в тактике лечения, так и в прогнозе заболевания является
12
КР578 морфологический (гистологический) диагноз. Для первичных опухолей ЦНС одним из наиболее важных классификационных признаков является морфологический диагноз, и, в частности, степень злокачественности опухоли (Grade
Для опухолей ЦНС с частым метастазированием (как правило, только в пределах центральной нервной системы) используют классификацию по Chang (для медуллобластомы, пинеобластомы) (табл. 1)
Таблица 1– Классификация медуллобластом по Chang
3+ class="tr0 td12"> ОбозначениеХарактеристика | ||
|
|
|
Т1 | 2+ class="tr8 td17"> Опухоль менее 3 см в диаметре, располагается в пределах червя мозжечка и | |
| 2+ class="tr1 td17"> крыши IV желудочка | |
|
|
|
Т2 | 2+ class="tr2 td17"> Опухоль более 3 см в диаметре, прорастает в соседние структуры или | |
| 2+ class="tr9 td17"> частично заполняет IV желудочек головного мозга | |
| 2+ class="tr7 td18">
| |
Т3А | 2+ class="tr2 td17"> Опухоль более 3 см в диаметре с прорастанием либо в область водопровода | |
| 2+ class="tr10 td17"> мозга, либо в отверстия Люшка и Мажанди, что вызывает | |
|
|
|
| 2+ class="tr1 td17"> развитие гидроцефалии | |
| 2+ class="tr7 td18">
| |
Т3В | 2+ class="tr2 td17"> Опухоль более 3 см в диаметре с прорастанием в ствол мозга | |
| 2+ class="tr7 td18">
| |
Т4 | 2+ class="tr8 td17"> Опухоль более 3 см в диаметре, которая вызывает гидроцефалию за счёт | |
| 2+ class="tr1 td17"> перекрытия путей оттока ликвора (либо водопровода мозга, либо отверстий | |
| 2+ class="tr9 td17"> Люшка и Мажанди) и прорастает в ствол мозга | |
| 2+ class="tr7 td18">
| |
М0 | 2+ class="tr2 td17"> Нет метастазирования | |
| 2+ class="tr7 td18">
| |
М1 | 2+ class="tr2 td17"> В ликворе при проведении микроскопических исследований определяются | |
| 2+ class="tr9 td17"> опухолевые клетки | |
| 2+ class="tr7 td18">
| |
М2 | 2+ class="tr2 td17"> Метастазы в пределах субарахноидального пространства III и IV желудочков | |
| 2+ class="tr9 td17"> головного мозга | |
| 2+ class="tr7 td18">
| |
М3 | 2+ class="tr2 td17"> Метастазы в субарахноидальном пространстве спинного мозга | |
| 2+ class="tr7 td18">
| |
М4 | 2+ class="tr2 td17"> Метастазы за пределы центральной нервной системы | |
|
|
|
Глиомы низкой степени злокачественности (Grade
13
КР578 Астроцитома, Олигодендроглиома, Олигоастроцитома Grade II. Предоперационный диагноз глиомы Grade II основан на
Плеоморфная ксантоастроцитома. Плеоморфная ксантоастроцитома на МРТ – как правило, кистозная, хорошо отграниченная от окружающего мозгового вещества опухоль, солидная часть которой интенсивно накапливает контраст и расположена асимметрично относительно кисты.
Субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома (СЭГА). Чаще всего является одним из проявлений туберозного склероза (болезни Бурневилля). На МРТ представлена солидной опухолью, расположенной чаще всего в проекции одного или обоих отверстий Монро, гиподенсивной в
Пилоидная астроцитома. В классическом варианте по
иравномерно накапливающая контрастное вещество, нередко с наличием кистозного компонента. Обычно встречается в детском возрасте и у молодых взрослых.
Глиомы высокой степени злокачественности (Grade
После хирургического вмешательства с верификацией диагноза астроцитарной глиомы Grade
КР578
лекарственной терапии (см. рис. 3).
Глиоматоз головного мозга – это диффузное поражение глиомой структур головного мозга (более
Глиомы ствола головного мозга. На разных уровнях поражения ствола головного мозга встречаются различные по
Эпендимомы. Эти редкие опухоли, возникающие из эпендимы головного или спинного мозга, примерно одинаково часто встречаются у детей и у взрослых. (см. рис.5)
Чаще эпендимомы располагаются в пределах желудочковой системы головного мозга. Реже выявляются экстравентрикулярные эпендимомы. Другую группу составляют эпендимомы спинного мозга, которые растут интрадурально (нередко в проекции расширенного центрального канала). Часто эти опухоли достаточно хорошо отграничены от окружающего мозгового вещества и по мере роста вызывают расширение соответствующих отделов желудочковой системы (или центрального канала спинного мозга, соответственно). Примерно в половине случаев на КТ и МРТ выявляются признаки мелких кальцинатов. Хорошо накапливают контрастное вещество, чаще – негомогенно.
По классификации ВОЗ 2016г. выделяют эпендимому (Grade II) и анапластическую эпендимому (Grade III).
Первичная лимфома ЦНС (ПЛЦНС). Относительно редкая опухоль ЦНС
первичных опухолей ЦНС), относящаяся, согласно онкогематологическим классификациям, к редким формам неходжкинских экстранодальных лимфом. Морфологически более чем в 90% случаев представлена
15
КР578 стекловидного тела глаза. Краткий алгоритм диагностики и лечения представлен на рисунке 6.
Первичные герминогенные
По клиническому течению, формирующему подходы к лечению, разделяют герминому (устоялся также термин «чистая герминома») и негерминогенные
∙герминома;
∙эмбриональная карцинома;
∙опухоль желточного мешка;
∙хориокарцинома;
∙тератома:
∙зрелая;
∙незрелая;
∙тератома со злокачественной трансформацией;
∙смешанные
Первичная («чистая») герминома ЦНС. Краткий алгоритм лечения больных с первичной герминомой ЦНС:
∙дооперационное обследование:
oМРТ головного и спинного мозга с контрастированием;
oкровь на опухолевые маркеры (АФП, ХГЧ) – должны быть в пределах нормы;
oобследование у невролога, офтальмолога, эндокринолога;
∙СТБ или прямая биопсия для верификации диагноза (при необходимости – решение вопроса о ликворошунтирующей операции);
16
КР578
∙химиотерапия в режиме «цисплатин** + этопозид**» (см. выше) – каждые 21 день;
∙после 2 курсов – контрольная МРТ головного и спинного мозга с контрастированием;
∙после 4 курсов – повторный контроль: МРТ головного и спинного мозга с контрастированием; при полном или полном ответе на лечение – лучевая терапия в объеме облучения всей желудочковой системы (до уровня С2 шейного позвонка):
РОД
Эффективность такого лечения достигает 90% в отношении
Первичные негерминогенные
редкая, чем первичная герминома ЦНС, группа опухолей, внутри себя неоднородная (эмбриональная карцинома, опухоль желточного мешка, хориокарцинома, тератома (незрелая, тератома со злокачественной трансформацией), с худшим, по сравнению с чистой герминомой, прогнозом.
Краткий алгоритм лечения больных с первичными негерминогенными герминативно- клеточными опухолями ЦНС:
∙дооперационное обследование:
oМРТ головного и спинного мозга с контрастированием;
oкровь на опухолевые маркеры (АФП, ХГЧ) – как правило, повышены;
oобследование у невролога, офтальмолога, эндокринолога;
∙химиотерапия в режиме «цисплатин** + ифосфамид** + этопозид**» (см. выше) –
каждые 21 день;
∙после 2 курсов – контрольная МРТ головного и спинного мозга с контрастированием, контроль опухолевых маркеров;
∙после 4 курсов – повторный контроль: МРТ головного и спинного мозга с контрастированием, контроль опухолевых маркеров; при полном или почти полном ответе на лечение – лучевая терапия в объеме краниоспинального облучения: РОД
–одну из разновидностей тератомы) – до лучевой терапии решение вопроса об удалении;
17
КР578 Эффективность такого лечения достигает только
1.7Клиническая симптоматика ПО ЦНС
Клиническая картина первичных опухолей ЦНС разнородна, определяется как природой опухоли, так и ее расположением, распространенностью. Ведущим в оценке клинической симптоматики пациентов с опухолями ЦНС является неврологический осмотр.
1.Общемозговая симптоматика.
-Головные боли
-
2.Очаговая неврологическая симптоматика
-симптомы выпадения /снижения функция – нарушение движений, нарушения функций
-судорожный синдром
1.Эндокринные нарушения (главным образом у пациентов с опухолями гипофиза и этой области, как то краниофарингиома, первичные
2.Диагностика
Дифференциальную диагностику следует проводить с неопухолевыми заболеваниями (например, псевдотуморозная форма демиелинизирующих процессов, воспалительные процессы (абсцесс головного мозга, токсоплазмоз и пр.). Кроме того, следует дифференцировать первичные и метастатические опухоли ЦНС. Современные возможности МРТ позволяют с высокой степенью достоверности как проводить дифференциальную диагностику с иными заболеваниями, так и уточнить природу первичной опухоли ЦНС
Диагноз формулируется в соответствии с классификацией ВОЗ опухолей ЦНС от 2007 или 2016 г. и включает в себя название опухоли с указанием степени злокачественности.
18
КР578
Формулировка диагноза и составление плана лечебных мероприятий.
Вформулировку диагноза должны быть включены (стандарт):
A.Гистологическая структура опухоли;
B.Указание локализации и распространения опухолевого процесса;
C.Указание ранее проведенных лечебных мероприятий
Составление плана лечебных мероприятий, как правило, осуществляется консилиумом с участием нейрохирургов, врачей рентгенодиагностики, и, при необходимости, с привлечением специалистов смежных специальностей (неврологов,
мероприятий является необходимое сочетание верифицированных данных (рекомендация):
∙рентгенодиагностические данные по критериям локализации и гистологической структуры;
∙возраст пациента;
∙общесоматический статус
∙наличие сопутствующих заболеваний;
∙избирательная гипо- и гиперчувствительность к фармакологическим препаратам.
2.1Жалобы и анамнез
∙Рекомендованы сбор анамнеза, оценка неврологического и соматического статуса, а
также функционального статуса по шкале Карновского.
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)
2.2Физикальное обследование
∙Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий оценку неврологического статуса и
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – IIb)
2.3Лабораторная диагностика
∙Рекомендуется выполнить развёрнутый клинический анализ крови.
19
КР578
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)
∙Рекомендуется выполнить развёрнутый биохимический анализ крови.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)
∙Рекомендуется выполнить общий анализ мочи.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)
∙Рекомендуется выполнить анализ свертывающей системы крови.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)
∙При подозрении на опухоль пинеальной области рекомендовано выполнить анализ крови на опухолевые маркеры – АФП,
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)
∙Для уточнения прогноза при анапластической астроцитоме и глиобластоме дополнительно рекомендовано определение мутации гена
– коделеция 1p/19q.
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIB)
∙ Поскольку негерминогенные
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)
2.4Инструментальная диагностика
∙Рекомендовано проведение МРТ головного и/или спинного мозга.
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств Iа)
20
КР578
∙Рекомендовано МРТ головного мозга проводить в трех проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст).
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств Iа)
Комментарии: Стандартом диагностического обследования пациентов с первичными опухолями ЦНС является выполнение
∙В случаях, когда МРТ не может быть выполнена (например, при наличии кардиостимуляторов или ферромагнитных имплантов) рекомендовано проведение КТ с контрастным усилением и без него.
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств Iа)
∙Рекомендовано проведение УЗИ вен нижних конечностей.
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств IIb)
∙Рекомендовано проведение функциональной МРТ (фМРТ двигательных зон,
речевых зон) и
перфузия.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)
21
КР578
∙При подозрении на опухоль с риском диссеминации по оболочкам головного и спинного мозга (медуллобластома, пинеобластома, первичные герминативно-
клеточные опухоли ЦНС и пр.) рекомендовано выполнить МРТ всего спинного мозга с контрастным усилением.
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)
∙Рекомендовано проведение ПЭТ головного мозга с аминокислотами (метионином,
тирозином) с целью оценки метаболической активности опухоли и повторно в процессе лечения наблюдения для оценки динамики метаболической активности.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)
∙Рекомендовано в случаях костных опухолей проведение КТ головного мозга в дополнение к МРТ.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)
Комментарии: при показаниях -
∙Рекомендовано проведение ЭЭГ головного мозга.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)
∙Помимо анализа крови на опухолевые маркеры для полноценной диагностики
первичных герминогенных
верификации диагноза.
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств Ia)
2.5Иная диагностика
∙Настоятельно рекомендована гистологическая верификация опухоли.
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств Ia)
22
КР578
∙Рекомендовано консультация
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)
∙Настоятельно рекомендован консилиум с участием
рентгенолога,
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)
∙Рекомендован осмотр
зрительных нарушений, а также для оценки признаков внутричерепной гипертензии на глазном дне.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)
3.Лечение
Сцелью обеспечения комплексного подхода к лечению пациентов со злокачественными глиомами необходимо формирование «нейроонкологической команды» с участием врачей-
нейрохирургов,
Для хирургического лечения или биопсии пациент должен быть помещен в специализированное нейрохирургическое учреждение с опытом нейроонкологических операций.
Стандартными лечебными процедурами у больных с первичными опухолями ЦНС в настоящее время являются хирургия, радиотерапия, противоопухолевая лекарственная терапия. В процессе лечения регулярно должен проводиться контроль его эффективности: МРТ с контрастным усилением и без него в трех проекциях (или в одной проекции с режимом SPGR с последующей реконструкцией) и в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст). Частота выполнения зависит от гистологического диагноза
иэтапа лечения (см. Алгоритмы лечения). Оценка динамики опухоли проводится согласно критериям RANO[2] (см. Приложение B4)
23
КР578
∙В случае полной резекции глиомы Grade II и при наличии не более одного фактора риска рекомендовано динамическое наблюдение пациента (МРТ 1 раз в
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)
∙При узловых формах опухолей ствола мозга, экзофитном характере роста, вообще при
(например, при пилоидной астроцитоме), рекомендовано удаление опухоли (или открытая биопсия).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)
Комментарии: Далее, в зависимости от гистологического диагноза, возраста и радикальности удаления назначается лучевая и/или противоопухолевая лекарственная терапия.
∙При диффузном характере роста опухолей ствола (например, при диффузной глиоме моста – «диффузной понтинной глиоме») рекомендовано использование лучевой и противоопухолевой лекарственной терапии без обязательной верификации.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)
∙При глиомах четверохолмной пластинки после разрешения гидроцефалии рекомендовано регулярное клиническое и
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)
∙Рекомендовано при эпендимоме хирургическое удаление опухоли с максимальной резекцией опухоли.
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств Ia)
Комментарии: Химиотерапия может использоваться в случаях рецидива эпендимомы (см. рис.8). Режимы химиотерапии при эпендимомах указаны в разделе 5.4
24
КР578
∙При установлении гистологического диагноза эпендимомы или анапластической эпендимомы рекомендовано проведение МРТ головного и спинного мозга с контрастированием (с целью определения радикальности операции и выявления возможных спинальных метастазов) и исследование спинномозговой жидкости на опухолевые клетки.
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств Ia)
∙Как метод выбора в установлении диагноза лимфомы ЦНС рекомендована стереотаксическая биопсия (СТБ).
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств Ia)
∙При выявлении клинически значимого повышения (ХГЧ – от 5 норм, АФП – более
2 норм) одного или обоих маркеров лечение пациента с первичной герминогенной
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)
∙При первичной («чистой») герминоме ЦНС рекомендовано проведение химиотерапии в режиме «цисплатин** + этопозид**» (см. раздел 4) с последующим облучением желудочковой системы головного мозга СОД 24 Гр (при отсутствии данных за метастазирование по оболочкам спинного мозга).
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)
∙При поражении
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)
∙При неполном удалении/биопсии глиомы Grade II или при наличии более одного фактора риска показано назначение лучевой терапией и/или химиотерапии (см. рис.
1).
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIB)
25
КР578
∙При субэпендимарной гигантоклеточной астроцитоме (СЭГА) рекомендовано тотальное удаление опухоли.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)
∙ Пациентам с диффузным поражением СЭГА рекомендовано лечение
эверолимусом**.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)
∙Пациентам с пилоидной астроцитомой рекомендовано хирургическое удаление (при условии операбельности опухоли) с выполнением МРТ в послеоперационном периоде для оценки радикальности операции.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)
Комментарии: В случае радикального удаления опухоли больному показано наблюдение. В случае остаточной опухоли показана лучевая терапия.
∙Пациентам с глиобластомой режимом выбора послеоперационного лечения является режим химиолучевой терапии с темозоломидом** (см. рис.4): химиолучевая терапия с ежедневным приемом темозоломида** (75 мг/м2) (в течение всего курса лучевой терапии – 30 фракций по 2 Гр на фракцию), с последующими
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств Ia)
∙Пациентам с анапластической астроцитомой рекомендованы либо лучевая терапия
с последующими курсами противоопухолевой лекарственной терапии в режиме PCV или в виде монотерапии (ломустин**, темозоломид**), либо режим химиолучевой терапии с темозоломидом** (режимы ХТ – см. раздел 3.4).
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)
∙При наличии коделеции 1p/19q (+/-
26
КР578
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)
Комментарии: В случае полного ответа на химиотерапию лучевая терапия у пациентов с такими опухолями может быть отложена в качестве резерва лечения при рецидиве. (см рис.3).
∙Пациентам пожилого возраста (старше 70 лет) с обширными опухолями с глиомой высокой степени злокачественности (Grade
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)
Комментарии: Назначение лучевой и противоопухолевой лекарственной терапии пациентам с низким индексом Карновского и/или с признаками внутричерепной гипертензии, большой распространенностью опухоли, решается индивидуально.
∙Рекомендовано решение о выборе метода лечения пациента с рецидивом глиомы
(показания к хирургии/лучевой терапии/противоопухолевой лекарственной терапии) обсуждаться мультидисциплинарной командой с участием нейрохирурга,
онколога,
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)
Комментарии: Методами лечения больных с рецидивами глиом являются: повторная хирургия, системная противоопухолевая лекарственная терапия, повторное облучение и паллиативная терапия (см. рис.5). В некоторых случаях может быть предложено повторное облучение (если с момента лучевой терапии прошло не менее 8 месяцев). При небольших локальных рецидивах могут рассматриваться радиохирургия или гипофракционированная лучевая терапия.
∙В качестве противоопухолевой лекарственной терапии у пациента с рецидивами глиобластомы после первой линии лечения (химиолучевая терапия с темозоломидом**) рекомендовано назначение схем с включением бевацизумаба**
(см. раздел 5.4).
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)
27
КР578
∙В качестве противоопухолевой лекарственной терапии у пациента с рецидивами анапластических астроцитарных и олигодендроглиальных опухолей Grade III
рекомендовано назначение темозоломида** (если ранее не использовался или если использовался, но был достаточно длительный – не менее 6 месяцев – контроль болезни без лечения). См. рис.2,3
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)
Комментарии: Нитрозопроизводные могут также быть предложены, если они раньше не использовались. При ОДГ и анапластических ОА стратегия зависит от использованной ранее схемы лечения. В случае применения радиотерапии назначается химиотерапия PCV; если использовались радиотерапия и химиотерапия PCV, то предпочтение отдается химиотерапии темозоломидом**. В случае первичного лечения только химиотерапией PCV прежде всего должна обсуждаться радиотерапия.
∙При плеоморфной ксантоастроцитоме рекомендовано удаление опухоли без проведения адъювантной терапии.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)
∙При первичной лимфоме ЦНС (ПЛЦНС) прямая операция с целью верификации диагноза рекомендована в случаях локализации опухоли в опасных для выполнения СТБ областях мозга (например,
небольшая опухоль в проекции третьего желудочка и пр.) или с целью разрешения угрожающих жизни состояний, обусловленных большим объемом опухоли.
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)
∙Рекомендовано лечение пациента с первичной лимфомой ЦНС осуществлять под руководством
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)
∙Пациентам с первичной лимфомой ЦНС рекомендована химиотерапия на основе высокодозного метотрексата#
рис.7,8).
28
КР578
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)
Комментарии: Данное лечение возможно только в стационарном режиме в условиях гематологического отделения или в стационаре химиотерапии с обязательным контролем уровня метотрексата# в крови после его введения. (см. схему на рис.8)
∙В случае неполного ответа на лечение пациенту с первичной лимфомой ЦНС рекомендовано проведение лучевой терапии с облучением всего головного мозга в дозе 36 Гр (20 фракций по 1,8 Гр) с последующим проведением МРТ головы с к/у и при необходимости добавлением boost до СОД 45 Гр на сохраняющийся очаг контрастирования (см. рис.8,9).
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)
Комментарии: При выявлении лимфомы глаза показано дополнение лечения интравитриальным введением метотрексата# и/или лучевой терапией пораженного глазного яблока (20 фракций по 1,8 Гр).
3.1Хирургическое лечение
Хирургическое удаление производится для максимально возможного уменьшения объема опухоли с целью разрешения внутричерепной гипертензии, уменьшения неврологического дефицита и получения достаточного количества морфологического материала.
∙В послеоперационном периоде после удаления опухоли рекомендовано выполнение КТ с контрастированием и без него и/или МРТ с контрастным усилением и без него в течение
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств Ia)
∙Рекомендовано проведение биопсии опухоли (стереотаксическая биопсия (СТБ),
открытая биопсия, биопсия под навигационным контролем и др.) в случаях, когда хирургическое удаление невозможно или нецелесообразно, а также при подозрении на первичную лимфому ЦНС.
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств Ia)
∙При глиоматозе головного мозга рекомендована верификация диагноза путем СТБ,
так как от гистологического диагноза может зависеть выбор лечебной тактики
29
КР578 (например, при олигодендроглиальных опухолях, как обычно, показано определение коделеции 1p/19q, при ее выявлении – назначение химиотерапии на основе нитрозопроизводных).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)
Комментарии: Могут рассматриваться три подхода: наблюдение (если у больного нет клинических симптомов заболевания), химиотерапия (PCV/ломустин**/темозоломид**), и ЛТ головного мозга, в зависимости от клинической ситуации, данных нейровизуализации, морфологии, иммуногистохимических и
∙В исключительных случаях, например, у пациентов пожилого возраста, пациентов с грубой неврологической симптоматикой, при расположении опухоли в жизненно важных структурах (в том числе, в стволе мозга), противоопухолевая лекарственная терапия и/или лучевая терапия могут планироваться на основании данных нейровизуализации и клинической картины по решению консилиума с участием нейрохирургов, онкологов, радиологов, врачей рентгенодиагностики, и, при необходимости, с привлечением специалистов смежных специальностей
(неврологов,
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)
3.2Лучевая терапия
Дистанционные методы лучевого лечения, или лучевая терапия (ЛТ), являются основным компонентом лечения большинства пациентов с опухолями ЦНС.
Лучевое лечение используется как самостоятельный метод лечения, либо после хирургического удаления/биопсии опухоли, при возникновении рецидива/продолженного роста опухоли. ЛТ может проводиться как на область опухоли (на остаточную опухоль или на ложе опухоли), так и на пути возможного метастазирования (например – краниоспинальное облучение в лечении медуллобластомы), а также в качестве boost терапии (дополнительное облучение опухоли/ложа опухоли). Золотым стандартом лучевого лечения является применение стереотаксической техники облучения, которая позволяет осуществить максимально безопасное подведение дозы на область опухоли с
30
КР578
∙Пациентам с крупными и/или
опухоли (медуллобластомы, герминомы, анапластические эпендимомы и пр) рекомендован режим стандартного фракционирования (1 сеанс в день с разовой очаговой дозой (РОД)
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств Ia)
∙Пациентам с небольшими опухолями (до 3 см в максимальном измерении),
имеющими четкие границы, которые располагаются вдали от критических структур
(глиомы (пилоидные астроцитомы, эпендимомы), менингиомы, невриномы,
параганглиомы, аденомы гипофиза, параганглиомы, краниофарингиомы и пр.)
рекомендовано радиохирургическое лечение – одномоментное подведение высокой дозы (более 12 Гр) с использованием стереотаксической техники.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)
∙Режим гипофракционирования (РОД 3 и более Гр, количество сеансов – 2 и более,
СОД 15 и более Гр), также, как и радиохирургия, требует применения стереотаксической техники облучения. Данный режим, чаще всего используется у пациентов с опухолями, имеющими четкие границы либо с минимальной зоной возможной инфильтрации тканей (до
эпендимом, менингиом, аденом гипофиза и пр.
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств IV)
∙При лечении злокачественных опухолей (Grade
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)
∙При планировании лучевой терапии для уточнения границ остаточной опухоли рекомендовано использовать данные МРТ с контрастом, а также, при
31
КР578 необходимости, ПЭТ/КТ головного мозга с аминокислотами (метионин, тирозин,
холин и др.).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)
∙При первом контроле (в течение 1 мес.) после лучевого лечения глиомы, можно наблюдать феномен псевдопрогрессии: увеличение контрастируемой части опухоли при отсутствии нарастания неврологической симптоматики и стабильных дозах кортикостероидов. В таком случае рекомендован
∙Через месяцы и годы после проведения ЛТ возможно возникновение постлучевых повреждений вещества головного мозга, в том числе лучевого некроза. В таких ситуациях необходим анализ методики облучения (РОД, СОД) и сопоставление объема облучения с данными МРТ до и после лучевого лечения. Для дифференциации постлучевых осложнений и рецидива опухоли целесообразно использование дополнительного к МРТ с контрастированием, ПЭТ/КТ головного мозга с аминокислотами (метионин, тирозин, холин и др.),
перфузии и др.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)
3.3Противоопухолевая лекарственная терапия первичных опухолей ЦНС
Показания и выбор схемы противоопухолевой лекарственной терапии зависят от гистологического диагноза: глиальные опухоли, медуллобластома, первичная лимфома ЦНС, первичные герминогенные опухоли ЦНС, паренхиматозные опухоли шишковидной железы (пинеобластома и пинеоцитома с промежуточной дифференцировкой), хориоидкарционома и др. Основные режимы противоопухолевой лекарственной терапии первичных опухолей ЦНС:
Глиомы
1.PCV: ломустин** (CCNU) 100 мг/м2 – день 1 +винкристин** 1,5 мг/м2 – дни 1, 8+прокарбазин** 70 мг/м2 – дни
2.Ломустин** (CCNU): 110 мг/м2 – день 1; каждые 6 недель
3.Темозоломид** 5/23:
32
КР578
4.Темозоломид** в составе химиолучевой терапии: 75 мг/м2 – во все дни лучевой терапии
5.Темозоломид** + цисплатин**/карбоплатин# (карбоплатин# 3 AUC или цисплатин** 80 мг/м2 – день 1)+ темозоломид**
4 недели;
6.Темозоломид** 7/7: 100 мг/м2
7.Бевацизумаб**
28 дней;
8.Бевацизумаб**
недель;
9.Бевацизумаб**
недель
10.Бевацизумаб**
Первичная лимфома головного мозга
1.Метотрексат#
часов, начиная через 24 часа после введения метотрексата# и под контролем снижения его концентрации в крови) + дексаметазон** 8 мг/сутки – дни 1–
3; каждые 3 недели. Проводится только в стационарных условиях гематологического отделения или опытного отделения химиотерапии
2.Ритуксимаб# 375 мг/м2, каждые 3 недели;
3.Темозоломид**
каждые 3 недели.
4.Темозоломид**
Первичные
Первичная герминома ЦНС (а также хориодкарцинома):
1.Цисплатин** 25 мг/м2 – дни
Негерминогенные
2.Цисплатин** 20 мг/м2 – дни
1500 мг/м2 – дни 1, 3, 5; каждые
Медуллобластома , пинеобластома:
33
КР578
1.Цисплатин** 20 мг/м2 – дни
600 мг/м2 – день 4; каждые
3.4Сопроводительная терапия
3.4.1Кортикостероидная и дегидратационная терапия
∙При наличии нарастающего неврологического дефицита и признаках отека мозга
(головная боль, спутанность сознания) рекомендовано назначение глюкокортикостероидов (дексаметазон**, преднизолон** и др.).
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)
∙В случае подозрения на лимфому использование кортикостероидов не желательно до гистологической верификации, за исключением ситуаций, когда отек и дислокация головного мозга угрожают жизни больного.
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)
∙Дозы кортикостероидной терапии зависят от выраженности симптоматики.
Подбирается минимальная необходимая доза. После регресса симптомов необходимо постепенное снижение дозировки, при отсутствии возобновления симптомов – до полной отмены.
∙Одновременно с кортикостероидной терапией необходимо использовать гастропротекторы
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств Ia)
∙Салуретики (фуросемид**), осмотические диуретики (маннитол**) используются при выраженном отеке и дислокации мозга в комплексе с кортикостероидами в условиях отделений интенсивной терапии.
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)
3.4.2Противосудорожная терапия
∙В случаях наличия у пациентов судорожного синдрома (в т.ч. в анамнезе) или признаков эпилептиформной активности на ЭЭГ рекомендовано назначение антиконвульсантов.
34
КР578
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)
∙У пациентов, которым предполагается проведение химиотерапии, рекомендовано использование антиконвульсантов, не индуцирующих ферменты печени
(вальпроевая кислота**, ламотриджин, леветирацетам**), использование карбамазепина**, дифенина, фенобарбитала** и др.) не рекомендовано.
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)
∙Профилактическое применение антиковульсантов у пациентов без истории эпиприступов не рекомендовано.
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)
3.4.3Обезболивающая терапия
∙Головную боль у пациентов с опухолями мозга рекомендовано купировать преимущественно стероидной терапией, но важно, чтобы при подозрении на ПЛ ЦНС кортикостероиды не назначались до верификации диагноза.
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)
∙При нейропатических болях рекомендуется консультация невролога и/или психиатра.
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)
Комментарии: В остальных случаях используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), трамадол**.
∙Рекомендуется отмена НПВП за
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)
∙Пациентам с болевым синдромом, обусловленным поражением спинного мозга и/или позвоночника, рекомендовано применение наркотических препаратов
(тримеперидин**, фентанил** и пр.).
35
КР578
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)
3.4.4Коррекция гемостаза
∙В периоперационном периоде для предупреждения ТЭЛА, начиная с третьих суток после операции, рекомендовано назначение низкомолекулярных гепаринов
(надропарин кальция, эноксапарин натрия**, далтепарин натрия и др.).
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)
∙При постоянном использовании пациентами антикоагулянтов/антиагрегантов
(варфарин**, клопидогрел**, ацетилсалициловая кислота**, фениндион,
аценокумарол и т.п.) рекомендовано переведение на низкомолекулярные гепарины
(например, под контролем тромбоэластограммы перед операцией) не менее чем за 7
суток до операции с последующей отменой гепаринов за
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)
∙При выявлении в процессе лекарственной терапии тромбозов вен нижних конечностей, рекомендована терапия прямыми антикоагулянтами и решение вопроса о необходимости установки
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)
Комментарии: По завершении приема прямых антикоагулянтов лекарственную терапию опухоли можно возобновить, назначаются непрямые антикоагулянты на период
4.Реабилитация
∙Рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств и/или лучевой терапии и/или химиотерапии.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IV)
36
КР578
5.Профилактика и диспансерное наблюдение
∙Рекомендовано регулярное выполнение МРТ головного мозга (в трех проекциях в стандартных режимах – Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст) (для отдельных патологий – также и МРТ всех отделов спинного мозга) с контрастированием.
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств Ia)
∙Рекомендовано оценку
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)
∙Для пациентов с глиомами grade
каждые
затем – 1 раз в год или при выявлении неврологической симптоматики. У больных с первичными негерминогенными
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)
∙После завершения лечения пациента с первичной негерминогенной герминативно-
клеточной опухолью ЦНС рекомендовано контрольную МРТ головного и спинного мозга проводить каждые 3 месяца (+ контроль опухолевых маркеров) в течение первых 2 лет наблюдения, затем каждые 6 месяцев в течение
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)
∙После завершения лечения пациента с первичной («чистой») герминомой ЦНС рекомендовано проводить контрольную МРТ головного и спинного мозга каждые 3
месяца в течение первого года наблюдения, затем каждые 6 месяцев в течение
37
КР578
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)
∙Пациентам с глиомой высокой степени злокачественности (Grade
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств Ia)
∙После завершения лечения пациента с эпендимомой рекомендовано контрольные обследования (МРТ головного и спинного мозга с контрастированием и клиническое обследование) проводить не реже 1 раза в 3 месяца на протяжении первого года наблюдения, затем при отсутствии данных за прогрессирование – не реже 1 раза в 6
месяцев.
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств Ia)
Комментарии: В случае прогрессирования в виде солитарного очага рассматривается вопрос о повторной операции или, при небольших размерах рецидива, о радиохирургии.
∙В случае достижения полной ремиссии первичной лимфомы ЦНС после проведения противоопухолевой лекарственной терапии в течение года от верификации диагноза рекомендовано наблюдение пациента
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)
∙В случае выполнения максимальной резекции эпендимомы рекомендовано наблюдение пациента (при отсутствии признаков метастазирования в виде наличия клеток опухоли в ликворе или спинальных метастазов на МРТ спинного мозга с контрастом). Если же радикальная операция невыполнима или после операции есть остаточная опухоль, адъювантным методом лечения является лучевая терапия,
объем которой определяется выявленной распространенностью опухоли: см. схему на рис.7.
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)
∙При рецидивах лимфомы ЦНС решение о методе лечения рекомендовано принимать исходя из нескольких параметров: времени с момента первичной верификации,
38
КР578 продолжительности ремиссии, общего состояния пациента, распространенности опухоли на момент рецидива (см. рис. 9).
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)
Схемы алгоритмов лечения первичных опухолей головного мозга соответственно различным гистологическим группам приведены в приложении А3.
6.Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
7+ class="tr12 td21"> Критерии оценки качества медицинской помощи |
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
№ |
|
|
|
|
|
|
|
| 3+ class="tr14 td38"> Критерии качества |
|
|
|
| ||
| 3+ class="tr3 td40">
|
|
|
|
| ||
4+ class="tr2 td44"> Этап постановки диагноза |
|
|
|
| |||
| 5+ class="tr8 td48">
|
|
| ||||
1 | 5+ class="tr2 td49"> Выполнен неврологический осмотр | Да | Нет | ||||
| 5+ class="tr8 td50">
|
|
| ||||
2 | 5+ class="tr2 td49"> Выполнен офтальмологический осмотр | Да | Нет | ||||
|
| 4+ class="tr8 td51">
|
|
| |||
3 | Выполнен | 4+ class="tr2 td52"> оториноларингологический | Да | Нет | |||
| осмотр |
|
|
|
|
|
|
| 5+ class="tr7 td50">
|
|
| ||||
4 | 5+ class="tr2 td49"> Выполнена МРТ головного мозга и/или | Да | Нет | ||||
| 5+ class="tr9 td49"> спинного мозга с контрастным усилением |
|
| ||||
| 5+ class="tr7 td50">
|
|
| ||||
5 | 5+ class="tr2 td49"> Выполнена КТ головного мозга с | Да | Нет | ||||
| 3+ class="tr9 td38"> контрастным усилением |
|
|
|
| ||
|
|
| 3+ class="tr15 td53">
|
|
| ||
6 | Выполнен |
| 3+ class="tr8 td54"> просмотр/пересмотр | Да | Нет | ||
| 2+ class="tr16 td55"> гистологических | 2+ class="tr16 td56"> препаратов | врачом- |
|
| ||
| 2+ class="tr16 td55"> патологоанатомом | в | 2+ class="tr16 td57"> медицинской |
|
| ||
| организации, |
|
| 2+ class="tr16 td57"> оказывающей |
|
| |
| 2+ class="tr16 td55"> онкологическую | 2+ class="tr16 td56"> помощь | (при |
|
| ||
| 3+ class="tr16 td38"> установлении диагноза) |
|
|
|
| ||
| 3+ class="tr17 td40">
|
|
|
|
| ||
4+ class="tr2 td44"> Этап лечения. Наблюдение. |
|
|
|
| |||
| 3+ class="tr8 td40">
| 3+ class="tr8 td58">
|
| ||||
1 | 3+ class="tr2 td38"> Выполнена консультация | 2+ class="tr2 td57"> нейрохирурга | Да | Нет | |||
| (обследования | 3+ class="tr9 td59"> с интервалом |
|
| |||
| месяца). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
39
КР578
№ |
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr10 td42"> Критерии качества |
|
|
|
| |
|
|
| 2+ class="tr11 td50">
|
|
| |
2 | Соблюдены | интервалы | 2+ class="tr6 td55"> динамического | Да | Нет | |
| 4+ class="tr4 td56"> наблюдения с контролем МРТ головного |
|
| |||
| 4+ class="tr3 td56"> и/или спинного мозга с контрастным |
|
| |||
| 4+ class="tr3 td56"> усилением и/или КТ головного мозга с |
|
| |||
| контрастным | усилением | 2+ class="tr4 td55"> (исследования |
|
| |
| 3+ class="tr3 td57"> с интервалом |
|
|
| ||
| 3+ class="tr12 td58">
|
|
|
| ||
4+ class="tr6 td60"> Этап лечения. Хирургическое лечение. |
|
|
| |||
| 4+ class="tr9 td64">
|
|
| |||
1 | 4+ class="tr9 td56"> Выполнен общий анализ крови с | Да | Нет | |||
| подсчетом | 3+ class="tr3 td66"> лейкоцитарной формулы, |
|
| ||
| 4+ class="tr3 td56"> биохимический анализ крови (мочевина, |
|
| |||
| 4+ class="tr4 td56"> креатинин, общий белок, альбумин, |
|
| |||
| 4+ class="tr3 td56"> общий билирубин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, |
|
| |||
| 4+ class="tr4 td56"> натрий, калий, хлор), общий анализ мочи |
|
| |||
| 4+ class="tr13 td67">
|
|
| |||
2 | 4+ class="tr9 td56"> Выполнены анализы на инфекции – RW, | Да | Нет | |||
| 4+ class="tr3 td56"> антитела к вирусам гепатита В и С, ВИЧ. |
|
| |||
|
|
| 2+ class="tr4 td50">
|
|
| |
3 | Выполнены | анализы | 2+ class="tr6 td55"> свертывающей | Да | Нет | |
| 2+ class="tr3 td42"> системы крови |
|
|
|
| |
|
| 2+ class="tr12 td68">
|
|
|
| |
4 | Операция | 2+ class="tr9 td69"> выполнена | в | Да | Нет | |
| 3+ class="tr3 td57"> специализированной операционной |
|
|
| ||
|
|
| 2+ class="tr12 td50">
|
|
| |
5 | Операция |
| 2+ class="tr9 td55"> выполнена | Да | Нет | |
| 3+ class="tr3 td57"> микрохирургическим методом |
|
|
| ||
|
| 3+ class="tr12 td70">
|
|
| ||
6 | Выполнена | 3+ class="tr6 td66"> | Да | Нет | ||
| трепанация. |
|
|
|
|
|
| 4+ class="tr12 td67">
|
|
| |||
7 | 4+ class="tr6 td56"> Операция выполнена с использованием | Да | Нет | |||
| 2+ class="tr3 td42"> интраоперационного |
|
|
|
| |
| 3+ class="tr4 td57"> нейрофизиологического мониторинга |
|
|
| ||
| 3+ class="tr12 td58">
|
|
|
| ||
8 | 3+ class="tr6 td57"> Выполнено тотальное удаление опухоли |
| Да | Нет | ||
|
| 3+ class="tr9 td70">
|
|
| ||
9 | Отсутствие | 3+ class="tr6 td66"> послеоперационной | Да | Нет | ||
| ликворреи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40
КР578
№ |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3+ class="tr14 td69"> Критерии качества |
|
|
|
|
| ||
|
|
| 4+ class="tr3 td76">
|
|
| |||
10 | Отсутствие |
| 4+ class="tr2 td80"> послеоперационного | Да | Нет | |||
| менингита |
|
|
|
|
|
|
|
| 6+ class="tr15 td82">
|
|
| |||||
11 | 6+ class="tr8 td83"> Выполнено цитологическое исследование | Да | Нет | |||||
| 2+ class="tr1 td84"> спинномозговой | 2+ class="tr1 td85"> жидкости | 2+ class="tr1 td86"> на наличие |
|
| |||
| 6+ class="tr9 td83"> опухолевых клеток не ранее 10 дня и не |
|
| |||||
| позднее | 21 | дня | от | 2+ class="tr1 td86"> момента |
|
| |
| 2+ class="tr9 td84"> хирургического | 3+ class="tr9 td87"> лечения | (при |
|
| |||
| 5+ class="tr1 td88"> хирургическом вмешательстве |
|
|
| ||||
|
|
|
| 3+ class="tr7 td90">
|
|
| ||
12 | Выполнено |
|
| 3+ class="tr2 td91"> морфологическое | Да | Нет | ||
| 2+ class="tr16 td84"> исследование | 2+ class="tr16 td85"> опухолевой | ткани | до |
|
| ||
| момента | 2+ class="tr16 td92"> завершения | 3+ class="tr16 td91"> хирургического |
|
| |||
| 2+ class="tr16 td84"> вмешательства | (при | 3+ class="tr16 td91"> хирургическом |
|
| |||
| 2+ class="tr16 td84"> вмешательстве) |
|
|
|
|
|
| |
| 4+ class="tr18 td93">
|
|
|
|
| |||
13 | 4+ class="tr2 td96"> Выполнено морфологическое |
|
| Да | Нет | |||
| 3+ class="tr16 td69"> (гистологическое) и |
|
|
|
|
| ||
| 6+ class="tr16 td83"> иммуногистохимическое исследование |
|
| |||||
| 6+ class="tr16 td83"> удаленных тканей (при хирургическом |
|
| |||||
| 2+ class="tr16 td84"> вмешательстве) |
|
|
|
|
|
| |
| 5+ class="tr17 td97">
|
|
|
| ||||
14 | 5+ class="tr8 td88"> Выполнена повторная компьютерная |
| Да | Нет | ||||
| 6+ class="tr16 td83"> томография головного мозга не позднее |
|
| |||||
| 5+ class="tr16 td88"> 24 часов от момента завершения |
|
|
| ||||
| 5+ class="tr16 td88"> хирургического вмешательства (при |
|
|
| ||||
| 5+ class="tr14 td88"> хирургическом вмешательстве) |
|
|
| ||||
|
|
| 2+ class="tr18 td98">
| 2+ class="tr18 td99">
|
|
| ||
15 | Выполнена |
| 2+ class="tr2 td85"> повторная | 2+ class="tr2 td86"> магнитно- | Да | Нет | ||
| 6+ class="tr16 td83"> резонансная томография головного мозга |
|
| |||||
| и/или | 2+ class="tr16 td92"> спинного | 2+ class="tr16 td9"> мозга | с |
|
| ||
| 6+ class="tr16 td83"> контрастированием не позднее 72 часов от |
|
| |||||
| момента | 2+ class="tr16 td92"> завершения | 3+ class="tr16 td91"> хирургического |
|
| |||
| 2+ class="tr16 td84"> вмешательства | (при | 3+ class="tr16 td91"> хирургическом |
|
| |||
| 2+ class="tr16 td84"> вмешательстве) |
|
|
|
|
|
| |
| 4+ class="tr17 td93">
|
|
|
|
| |||
5+ class="tr2 td100"> Этап лечения. Лучевое лечение |
|
|
|
| ||||
| 6+ class="tr8 td103">
|
|
| |||||
1 | 6+ class="tr8 td83"> Проведена лучевая терапия радиотерапия | Да | Нет | |||||
|
|
| 4+ class="tr2 td76">
|
|
| |||
2 | Проведена |
| 4+ class="tr8 td80"> противоопухолевая | Да | Нет | |||
| 3+ class="tr1 td69"> лекарственная терапия |
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
41
КР578
№ |
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr10 td78"> Критерии качества |
|
|
|
|
| |
|
| 2+ class="tr11 td84">
|
|
|
|
| |
3 | Соблюдены | 2+ class="tr6 td89"> интервалы | между | курсами | Да | Нет | |
| 2+ class="tr4 td78"> противоопухолевой |
| 2+ class="tr4 td90"> лекарственной |
|
| ||
| терапии |
|
|
|
|
|
|
| 4+ class="tr12 td92">
|
|
|
| |||
5+ class="tr6 td93"> Этап постлечебного наблюдения |
|
|
| ||||
|
| 5+ class="tr9 td96">
|
| ||||
1 | Выполнена | 4+ class="tr6 td97"> консультация нейрохирурга, | Да | Нет | |||
| 5+ class="tr4 td98"> радиолога, онколога (обследования с |
|
| ||||
| 4+ class="tr3 td99"> интервалом |
|
|
| |||
|
| 2+ class="tr12 td84">
| 2+ class="tr12 td100">
|
|
| ||
2 | Соблюдены | 2+ class="tr9 td89"> интервалы | 2+ class="tr9 td90"> динамического | Да | Нет | ||
| наблюдения | с | 2+ class="tr3 td101"> контролем | МРТ |
|
| |
| 5+ class="tr3 td98"> исследования с интервалом |
|
| ||||
| месяца |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Список литературы
1.Ostrom QT, Gittleman H, Liao P, Rouse C, Chen Y, Dowling J, Wolinsky Y, Kruchko C,
2.The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary // Acta Neuropathol. 2016
3.Неврология. Национальное руководство /Под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н.,
Скворцовой В.И., Гехт А.Б. – М.:
4.Онкология: национальное руководство / под ред. Чиссова В.И., Давыдова М.И. —
М.:
5.В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин Диагностическая нейрорадиология комплект в
томах. – Издательство Москва,
6.Лошаков В.А., Жуков В.Ю., Пронин И.Н., Лубнин А.Ю., Щекутьев Г.А., Буклина С.Б., Хить М.А. Планирование хирургического доступа при удалении внутримозговых опухолей больших полушарий с использованием фМРТ,
42
КР578 навигационных систем и электрофизиологического мониторинга / Журнал вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко. – 2010. - № 2. - С.
7.De Witt Hamer P.C., Robles S.G., Zwinderman A.H. et al. Impact of intraoperative stimulation brain mapping on glioma surgery outcome: a
8.Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей Российского общества клинической онкологии (RUSSCO). – Москва, 2015
9.Stummer W, Pichlmeier U, Meinel T, Wiestler OD, Zanella F, Reulen HJ.
10.С.А. Горяйнов, А.А. ПОТАПОВ, Д.И. ПИЦХЕЛАУРИ, Г.Л. КОБЯКОВ, к.м.н. В.А. ОХЛОПКОВ, А.Г. ГАВРИЛОВ, В.А. ШУРХАЙ, В.Ю. ЖУКОВ, Л.В. ШИШКИНА, В.Б. ЛОЩЕНОВ, Т.А. САВЕЛЬЕВА, С.Г. КУЗЬМИН, А.П. ЧУМАКОВА, A. SPALLONE Интраоперационная флуоресцентная диагностика и лазерная спектроскопия при повторных операциях по поводу глиом головного мозга. - Журн. вопр. нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. 2:
11.Меликян А.Г. Стереотаксические методы в диагностике и лечении опухолей головного мозга: Дисс. докт. мед. наук. – М., 1997.
12.Г.Л.Кобяков Химиотерапия в комплексном лечении больных с первичными злокачественными опухолями головного мозга. – диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. – Москва, 2012
13.Wen PY, Macdonald DR, Reardon DM et al (2010) Draft proposal for an updated response assessment criteria for high grade gliomas, Response Assessment in
14.Stupp R, Hegi ME, Mason WP, van den Bent MJ, Taphoorn MJ, Janzer RC, Ludwin SK, Allgeier A, Fisher B, Belanger K, Hau P, Brandes AA, Gijtenbeek J, Marosi C, Vecht CJ, Mokhtari K, Wesseling P, Villa S, Eisenhauer E, Gorlia T, Weller M, Lacombe D, Cairncross JG, Mirimanoff RO Effects of radiotherapy with concomitant and adjuvant temozolomide versus radiotherapy alone on survival in glioblastoma in a randomised phase III study:
43
КР578 15. Kunshner L. J., Lang F. F. Medulloblastoma // Youmans Neurological Surgery / ed. by H.
R. Winn. — 5th edition. — Philadelphia, PA: SAUNDERS, 2004. — Vol. 1. — P. 1031— 1042. — ISBN
16.Vredenburgh JJ, Desjardins A, Herndon JE 2nd, Dowell JM, Reardon DA, Quinn JA, Rich JN, Sathornsumetee S, Gururangan S, Wagner M, Bigner DD, Friedman AH, Friedman HS. Phase II trial of bevacizumab and irinotecan in recurrent malignant glioma. Clin Cancer Res. 2007 Feb
17.Friedman HS, Prados MD, Wen PY et al (2009) Bevacizumab alone and in combination with irinotecan in recurrent glioblastoma. J Clin Oncol
18.Taal W, Oosterkamp HM, Walenkamp AM, Dubbink HJ, Beerepoot LV, Hanse MC, Buter J, Honkoop AH, Boerman D, de Vos FY, Dinjens WN, Enting RH, Taphoorn MJ, van den Berkmortel FW, Jansen RL, Brandsma D, Bromberg JE, van Heuvel I, Vernhout RM, van der Holt B, van den Bent MJ.
19.Wirsching HG, Galanis E, Weller M. Glioblastoma. Handb Clin Neurol.
20.DeAngelis LM, Seiferheld W, Schold SC, et al: Combination chemotherapy and
radiotherapy for primary central nervous system lymphoma: Radiation Therapy Oncology Group Study
21.Angelov L., Doolittle N., Kraemer D. et al.
22.Мазеркина Н.А. Эндокринные нарушения после комплексной терапии злокачественных опухолей
23.Kortmann RD Current concepts and future strategies in the management of intracranial germinoma.Expert Rev Anticancer Ther.
44
КР578
Приложение А1. Состав рабочей группы
1.Абсалямова О.В. 2 кандидат медицинских наук, заведующая дневным стационаром ФГАУ «ННПЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России
2.Бекяшев А.Х. 1- доктор медицинских наук, профессор, зав. отделением нейрохирургии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
3.Голанов А.В. 1
4.Кобяков Г.Л.1 – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник ФГАУ
«ННПЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России.
5.Коновалов А.Н. 1 – академик РАН, профессор, д.м.н., научный руководитель ФГАУ
«ННПЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России
6.Кривошапкин А.Л.
7.Насхлеташвили Д.Р. 2 – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
8.Пицхелаури Д.И. 1 доктор медицинских наук, заведующий отделением внутримозговых опухолей ФГАУ «ННПЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России
9.Потапов А.А. 1 – академик РАН, профессор, д.м.н., директор ФГАУ «ННПЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России
10.Смолин А.В. 2 кандидат медицинских наук, Начальник радиологического центра,
Главный военный клинический госпиталь имени акад. Н.Н. Бурденко, к.м.н.,
Москва.
11.Трунин Ю.Ю. кандидат медицинских наук, старщий научный сотрудник, ФГАУ
«ННПЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России
1
45
КР578
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория клинических рекомендаций:
1.Врачи – нейрохирурги,
2.
3.
4.
5.
6.Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.
Таблица П1 - Уровни достоверности доказательности
4+ class="tr14 td104"> Стандарт |
|
| 5+ class="tr14 td107"> Общепризнанные принципы диагностики и лечения, которые могут | |||||||
|
|
|
|
|
| рассматриваться | в | качестве обязательной | 2+ class="tr2 td117"> лечебной тактики | |
|
|
|
|
|
| (эффективность | 4+ class="tr3 td120"> подтверждена несколькими рандомизированными | |||
|
|
|
|
|
| 5+ class="tr4 td121"> исследованиями, | ||||
|
|
|
|
|
| исследованиями). |
|
|
|
|
| 3+ class="tr12 td125">
|
|
| 5+ class="tr12 td128">
| ||||||
4+ class="tr6 td129"> Рекомендация |
|
| 5+ class="tr6 td121"> Лечебные и диагностические мероприятия, рекомендованные к | |||||||
|
|
|
|
|
| 5+ class="tr4 td121"> использованию большинством экспертов по данным вопросам. Могут | ||||
|
|
|
|
|
| 5+ class="tr3 td121"> рассматриваться как варианты выбора лечения в конкретных | ||||
|
|
|
|
|
| 5+ class="tr3 td121"> клинических ситуациях (эффективность подтверждена отдельными | ||||
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr4 td131"> рандомизированными | исследованиями | или | когортными | |
|
|
|
|
|
| 3+ class="tr3 td132"> клиническими исследованиями). |
|
| ||
4+ class="tr12 td133">
|
|
| 5+ class="tr12 td128">
| |||||||
4+ class="tr6 td129"> Опция |
|
| 5+ class="tr6 td121"> Лечебные или диагностические мероприятия, которые могут быть | |||||||
|
|
|
|
|
| 5+ class="tr4 td121"> полезны (эффективность подтверждена мнением отдельных | ||||
|
|
|
|
|
| 3+ class="tr4 td132"> экспертов, в отдельных клинических случаях). |
|
| ||
4+ class="tr13 td133">
|
|
| 5+ class="tr13 td128">
| |||||||
4+ class="tr6 td133"> Не рекомендуется |
|
| 5+ class="tr14 td121"> Лечебные и диагностические мероприятия, не имеющие | |||||||
|
|
|
|
|
| 5+ class="tr5 td121"> положительного эффекта или могущие принести вред (любой | ||||
|
|
|
|
|
| 3+ class="tr4 td132"> уровень подтверждения). |
|
| ||
5+ class="tr12 td134">
|
| 3+ class="tr12 td135">
|
|
| ||||||
9+ class="tr15 td138"> Таблица П2 - Уровни убедительности рекомендаций |
|
| ||||||||
4+ class="tr3 td140">
|
| 4+ class="tr3 td141">
|
|
| ||||||
4+ class="tr6 td129"> Уровень |
| 4+ class="tr6 td144"> Основание рекомендации |
|
| ||||||
4+ class="tr3 td129"> убедительности |
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
46
| КР578 |
|
|
А | Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей |
| тематике непосредственно применимых к данной специфической |
| рекомендации, включающих по меньшей мере одно РКИ |
|
|
В | Основана на результатах клинических исследований хорошего |
| дизайна, но без рандомизации |
|
|
С | Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего |
| качества, непосредственно применимых к данной рекомендации |
|
|
Порядок обновления клинических рекомендаций
Клинические рекомендации обновляются не реже, чем 1 раз в 2 года.
Приложение А3. Связанные документы
Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно- правовых документов:
1.Федеральный закон N
2.Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 931н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "Нейрохирургия».
3.Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан "Об утверждении
критериев оценки качества медицинской помощи"
4.Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 915н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология"
Форма помощи
Проведение диагностических и лечебных мероприятий пациентам при первичных опухолях ЦНС может носить как плановый характер, так и неотложный. Неотложные мероприятия осуществляются в случае развития
Условия оказания медицинских услуг
47
КР578 Проведение диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза и в период наблюдения или между этапами лечения, а также предоперационные обследования, в том числе лабораторные, осуществляются в амбулаторных условиях. Проведение
хирургического лечения осуществляется в условиях специализированного нейрохирургического стационара, имеющего нейрохирургическую операционную и оснащенного в соответствии с Приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 931н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "Нейрохирургия», имеющего опыт проведения рассматриваемого вида хирургических операций и специалистов, прошедших специализированную подготовку и имеющих опыт работы не менее 5 лет.
Проведение лучевого (радиохирургического) лечения возможно как в стационарных, так и в амбулаторных условиях или условиях дневного стационара.
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Рисунок 1. Алгоритм лечения глиом Grade
48
КР578
Рисунок 2. Алгоритм лечения злокачественных глиом (часть 1). см. 3.3.1.2
Рисунок 3. Алгоритм лечения злокачественных глиом (часть 2). см. 3.3.1.2
Рисунок 4. Алгоритм лечения злокачественных глиом (часть 3). см. 3.3.1.2
49
КР578
Рисунок 5. Алгоритм лечения рецидивов злокачественных глиом. см.3.3.1.2
Рисунок 6. Схема лечения эпендимом (часть 1). см. 3.3.2
Рисунок 7. Схема адъювантного лечения эпендимом. см. 3.3.2
50
КР578
Рисунок 8. Схема лечения рецидива эпендимомы. см.3.3.2
Рисунок 9. Схема диагностики первичной лимфомы ЦНС. см. 3.3.3
Рисунок 10. Схема лечения первичной лимфомы ЦНС.
51
КР578
Рисунок 11. Схема лечения рецидива первичной лимфомы ЦНС. см. 3.3.3
ПРИЛОЖЕНИЕ Б2: критерии RANO оценки эффективности лечения опухолей ЦНС
Критерии |
| 3+ class="tr0 td155"> оценки эффективности лечения | опухолей | 3+ class="tr0 td157"> ЦНС по RANO | ||||
6+ class="tr5 td158"> (международной группы Response Assessment in |
|
|
| |||||
|
|
|
|
| 2+ class="tr2 td166">
|
|
| |
Критерий |
|
| Полный ответ | Частичный | 2+ class="tr6 td172"> Стабилизация | 2+ class="tr6 td173"> Прогресси- | ||
|
|
|
| ответ |
|
| 2+ class="tr3 td173"> рование | |
| 2+ class="tr16 td176">
|
|
|
|
| 2+ class="tr16 td181">
| ||
T1+Gd | 2+ class="tr10 td182"> (наличие | нет | ê | <50%ê |
| 2+ class="tr10 td173"> >25%éа | ||
очага) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| <25%é |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr12 td181">
| |
T2/FLAIR |
|
| стаб или ê | стаб или ê | стаб или ê |
| 2+ class="tr18 td173"> éа | |
2+ class="tr19 td185">
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr19 td181">
| ||
2+ class="tr18 td186"> Новые очаги |
| нет | нет | нет |
| 2+ class="tr18 td173"> естьа | ||
3+ class="tr20 td187">
|
|
|
|
| 2+ class="tr20 td181">
| |||
3+ class="tr21 td188"> Кортикостероиды | нет | стаб или ê | стаб или ê |
| 2+ class="tr21 td173"> NAb | |||
3+ class="tr20 td187">
|
|
|
|
| 2+ class="tr20 td181">
| |||
3+ class="tr18 td188"> Клинический статус | стаб или é | стаб или é | стаб или é |
| 2+ class="tr18 td173"> êа | |||
2+ class="tr19 td185">
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr19 td181">
| ||
2+ class="tr17 td186"> Необходимо | для | все | все | все |
| 2+ class="tr17 td173"> любойа (хотя бы 1) | ||
критерия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Полный ответ:
∙регресс всех измеряемых и неизмеряемых контрастируемых очагов
∙стабильные или уменьшающиеся неконтрастируемые очаги в Т2/FLAIR режиме
∙отсутствие терапии кортикостероидами
∙неврологически – улучшение или стабилизация.
52
КР578
Частичный ответ:
∙уменьшение суммы перпендикулярных диаметров всех измеряемых очагов ≥50%
∙отсутствие прогрессии неизмеряемых очагов
∙стабильные или уменьшающиеся неконтрастируемые очаги в Т2/FLAIR режиме
∙стабильные или уменьшающиеся дозы кортикостероидов
∙неврологически – улучшение или стабилизация.
Прогрессирование болезни:
∙увеличение ≥25% суммы перпендикулярных диаметров всех измеряемых очагов
∙значимое увеличение неконтрастируемых очагов в Т2/FLAIR
∙появление новых очагов
∙стабильные или увеличивающиеся дозы кортикостероидов
∙нарастание неврологической симптоматики
Остальные случаи расцениваются как стабилизация болезни (стаб)
Приложение В. Информация для пациентов
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
(стационар)
Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций (статья 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации)
1.Я,
_____________________________________________________________________________
___________________
(Ф.И.О. гражданина)
"__" _____________________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:
______________________________
53
КР578
_____________________________________________________________________________
_______________________
(адрес места жительства (пребывания) гражданина либо его законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на предстоящее медицинское вмешательство в …
наименование медицинского учреждения
2.В доступной для меня форме мне разъяснены возможные методы и варианты предстоящих медицинских вмешательств, их последствия, необходимость, цель и ожидаемые результаты предстоящего обследования, диагностики и/или лечения, в том числе вероятность развития осложнений, а также последствия отказа от медицинского вмешательства.
3.Я проинформирован, что точно предсказать результат и исход медицинского вмешательства невозможно. Я понимаю, что любое лечение или операция сопряжены с риском для жизни и могут привести к временной или постоянной, частичной или полной нетрудоспособности. Никакие гарантии относительно результатов медицинского вмешательства не предоставляются.
4.Я понимаю, что в процессе диагностических, лечебных и иных вариантов медицинских вмешательств могут возникнуть непредвиденные экстренные обстоятельства и осложнения, при которых я буду не в состоянии дать согласие на проведение необходимых экстренных действий (повторных операций или процедур). В таких ситуациях ход медицинского вмешательства может быть изменен врачами по их усмотрению.
5.Я знаю, что в целях максимальной эффективности предстоящего медицинского вмешательства я обязан поставить врача в известность о всех проблемах, связанных с моим здоровьем, наследственностью, в том числе об аллергических проявлениях,
индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов и продуктов питания, а также о курении табака, употреблении алкоголя, наркотических или токсических препаратов.
6.Я понимаю, что при проведении хирургического вмешательства возможна потеря крови и может возникнуть необходимость в переливании донорской крови или ее компонентов,
на что я даю добровольное согласие. Я получил разъяснения от лечащего врача о цели
54
КР578 переливания крови или ее компонентов, необходимости переливания, характере и особенностях процедуры, возможных последствиях, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от переливания крови и ее компонентов.
7.Я согласен на запись моего
том числе клеток, тканей, биологических жидкостей. Разрешаю хранение, использование,
передачу третьим лицам или публикацию указанных записей и образцов биологических материалов в диагностических, лечебных, образовательных, научных целях, включая проведение биомедицинских и (или) клинических исследований, при условии сохранения конфиденциальности и неразглашения моих персональных данных. Я понимаю, что не получу вознаграждения за использование образцов моих биологических материалов и
8.Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи или потребовать его (их) прекращения, мне также разъяснены возможные последствия такого отказа.
9.В доступной для меня форме мне разъяснена возможность получения бесплатной медицинской помощи соответствующих видов в рамках ежегодной программы, в том числе территориальной, государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
10.Я разрешаю предоставлять информацию о моей болезни, прогнозе и лечении только
_____________________________________________________________________________
________________________
_____________________________________________________________________________
________________________
11.Я ознакомлен со всеми пунктами настоящего документа, они мне понятны, о чем свидетельствует моя подпись ниже
55
КР578
Подпись_________________________Дата
________________________________________
Разъясненияданы
_____________________________________________________________________________
________
(подпись, должность, ФИО медицинского работника)
При невозможности получения подписи пациента в связи с возрастом и/или особенностями заболевания документ подписывают его законные представители (родственники)
ФИО (полностью) _______________________________________________________
Подпись _____________________ Дата _____________________
Родственные или иные отношения __________________________________________
Подпись родственника (представителя) заверяем:
Лечащий врач________________________________________
Заведующий отделением ______________________________________
[2]см. Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей Российского
обществаклиническойонкологии2015г.,
http://www.rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/06.pdf
[3]В зависимости от морфологического диагноза и результатов операции, согласно представленным алгоритмам лечения ПО ЦНС
[4]В зависимости от морфологического диагноза и результатов операции, согласно представленным алгоритмам лечения ПО ЦНС
56