Реабилитация при болезни Паркинсона и синдроме паркинсонизма при других заболеваниях

Рекомендации по реабилитации болезни Паркинсона и синдрома паркинсонизма при других мультисистемных нейродегенеративных заболеваниях основаны на результатах исследований, систематических обзорах и метаанализах, опубликованных с 1981 по 2017 гг. Большинство представленных контролируемых клинических исследований было посвящено реабилитации при болезни Паркинсона [1-10].

Эффективность реабилитации синдрома паркинсонизма при других мультисистемных нейродегенеративных заболеваниях низкая и не имеет строгой доказательной базы. По результатам небольшого числа неконтролируемых исследований было показано преимущество мультидисциплинарной программы реабилитации продолжительностью от одной до шести недель с высокой интенсивностью (по 3 часа в день 5-7 дней в неделю) [11].

В клинике болезни Паркинсона и других мультисистемных нейродегенеративных заболеваний большое значение имеют немоторные нарушения, сопровождающие паркинсонизм, которые влияют на выбор стратегии реабилитации. Так, например раннее развитие деменции при прогрессирующем надъядерном параличе и кортикобазальной дегенерации, ортостатической гипотензии при мультисистемной атрофии ограничивает применение большинства реабилитационных методик [12]. Эффективность реабилитации в отношении когнитивных, вегетативных и аффективных нарушения требует дальнейших исследований [12].

Болезнь Паркинсона являются возраст-ассоциированным заболеванием [13-18]. У пожилых чаще встречаются падения с развитием переломов, особенно при наличии деменции и такие сопутствующие заболевания, как артрит, заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, что требует учета при планировании реабилитации [14-17].

Данные клинические рекомендации в первую очередь предназначены для реабилитации пациентов с болезнью Паркинсона и синдромом паркинсонизма при других мультисистемных нейродегенеративных заболеваний.

Для некоторых клинических проявлений паркинсонизма и сопутствующих заболеваний существуют отдельные рекомендации по реабилитации: 1) клинические рекомендации «объективная оценка функции ходьбы» [http://rehabrus.ru], «диагностика и лечение дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы» [http://rehabrus.ru], «объективная оценка постуральной функции» http://rehabrus.ru], «болезнь Паркинсона: нервно- мышечная дисфункция мочевого пузыря» [http://rehabrus.ru] и другие.

Синдром паркинсонизма включает в себя гипокинезию в сочетании не менее чем с одним из следующих симптомов:

(а) Мышечная ригидность

(б) Тремор покоя 4-6 Гц

В качестве 4-го основного симптома часто рассматривается также постуральная неустойчивость не связанная с первичными зрительными, вестибулярными, мозжечковыми или проприоцептивными нарушениями.

Гипокинезия включает 3 основных компонента:

Тремор покоя – ритмичное дрожание с частотой 3-6 Гц, вовлекающий дистальные отделы, уменьшающееся или исчезающее при движении.

Мышечная ригидность – повышение мышечного тонуса по пластическому типу, определяемое как сопротивление при пассивных движениях.

Постуральная неустойчивость – не способность удерживать равновесие при изменении позы.

Нарушения ходьбы – ходьба медленная, «шаркающая», с укорочение длины шага, наличием застываний и пропульсий.

Застывания при ходьбе – затруднение инициации движений, «залипания» при ходьбе

Трансфер - перемещение с одной поверхности на другую или из одного исходного положения в другое (повороты в кровати, присаживание из положения лежа, вставание, пересаживание на другое кресло и др.).

Сокращения:

БП – болезнь Паркинсона

МСА – мультисистемная атрофия

ПНП – прогрессирующий надъядерный паралич

Ингибитор КОМТ – ингибиторы катехол-о-метилтрансферазы

Ингибитор МАО-В – ингибитор моноаминоксидазы типа В

Тв – вентральное промежуточное ядро таламуса

БШв – внутренний сегмент бледного шара

СТЯ – субталамическое ядро

По этиологическому признаку паркинсонизм (Шток В.Н., Левин О.С.) [19] может быть подразделен на:

Паркинсонизм при других дегенеративных и наследственных заболеваниях ЦНС

Паркинсонизм при других дегенеративных и наследственных заболеваниях ЦНС

G 20 – Болезнь Паркинсона

G 21.2 - Вторичный паркинсонизм, вызванный другими внешними факторами

G 21.8 - Другие формы вторичного паркинсонизма (сосудистый паркинсонизм)

G 23.1 - Прогрессирующая надъядерная офтальмоплегия [Cтила- Ричардсона-Ольшевского]

G 23.2 - Стриатонигральная дегенерация

G 23.8 - Другие уточненные дегенеративные болезни базальных ганглиев

В 80% случаев причиной синдрома паркинсонизма является болезнь Паркинсона.

Болезнь Паркинсона (БП) - хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, основными клиническими проявлениями которого являются двигательные (гипокинезия, мышечная ригидность, тремор покоя и постуральные нарушения) и немоторные (вегетативные, аффективные, когнитивные, сенсорные) нарушения. Двигательные и немоторные нарушения при БП оказывают негативное влияние на повседневную активность и качество жизни пациентов [20, 23].

Пациенты с БП сталкиваются с большим разнообразием нарушений, прежде всего первично или вторично связанных с заболеванием, или связанных побочными действиями противопаркинсонической терапии. Эти нарушения функций, а также активность и участие, и факторы среды, участвующие в обеспечении функционирования отражаются в МКФ [50] (рисунок 1).

Предложенный список доменов МКФ, для оценки основных двигательных и недвигательных функций, активности и участие может быть использован для осмотра и описания пациента с БП (таблица 2).

МКФ в реабилитации пациентов с БП необходима для постановки реабилитационного диагноза, определения плана мероприятий с оценкой эффективности.

Целью диагностического этапа является оценка наличия и выраженности двигательных и немоторных нарушений при болезни Паркинсона, сопутствующих заболеваний и определить в какой степени реабилитация может оказать влияние на эти нарушения.

Координатором всего реабилитационного процесса от диагностики до составления индивидуального плана реабилитации пациентам с болезнью Паркинсона и с другими мультисистемными нейродегенеративными заболеваниями должен быть врач-невролог (специалист Центра экстрапирамидных заболеваний, прошедший тематическое обучение по экстрапирамидным расстройствам)

Для составления плана индивидуальной реабилитации необходим анализ истории болезни и сопутствующих заболеваний, оценка результатов обследования.

Целью реабилитации при болезни Паркинсона является улучшение качества жизни путем поддержания или увеличения независимости пациента, безопасности и благополучия. Это достигается за счет профилактики малоподвижного образа жизни и падений, улучшения повседневной активности и снижение ограничений в повседневной деятельности.

К общим принципам реабилитации пациентов с БП относят:

Условно реабилитационные методы при БП можно разделить на: 1) комплекс различных методик для восстановления и поддержания различных двигательных функций (двигательная реабилитация); 2) технологии с БОС и виртуальной реальностью; 3) когнитивный тренинг для улучшения когнитивных функций; 4) социальную поддержку и психотерапию; 5) эрготерапию для поддержания и восстановления повседневных навыков; 6) логопедическую коррекцию [52-54].

Количество исследований по эффективности различных методов реабилитации при БП возрастает с каждым годом. Важно иметь ввиду, что отсутствие доказательной базы конкретного метода может быть связано с отсутствием результатов и не всегда лишен преимущества в сравнении с другими методами.

К основным методам двигательной реабилитации относят лечебную физкультуру, скандинавскую ходьбу, тредмилл тренинг, данстерапию, китайскую гимнастику тай-чи.

Главными задачами применения физических упражнений являются улучшение показателей ходьбы (длины шага, скорости ходьбы), улучшение амплитуды движений, физических возможностей (силы, подвижности и выносливости) и равновесия. При этом чаще используется комплекс упражнений, включающий в себя активные или пассивные движения для конечностей и позвоночника, растяжку, силовые упражнения и ходьбу.

В последнее десятилетие по результатам представленных рандомизированных и нерандомизированных исследований была доказана эффективность комплекса физических упражнений, тренинга равновесия и ходьбы на увеличение мобильности и повседневной активности при БП. Однако, влияние на качество жизни и падения были менее убедительными (таблица 5).

Комбинация методик включают в себя беговую дорожку, физические упражнения, тренировки равновесия, и силовые тренировки, РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

Силовые упражнения и упражнения на растяжение. Снижение физической выносливости и развитие мышечной слабости у больных БП с течением заболевания вносят свой вклад в скоростные показатели ходьбы и устойчивости, приводя к высоким рискам падений. По результатам исследований силовые физические упражнения позволили увеличить мышечную силу и выносливость и улучшить показатели ходьбы и устойчивости, что позволило рекомендовать их применение [65]. Кроме того, у больных БП развитие флексорной позы приводит к уменьшению амплитуды движений в туловище и шее, которые являются точками приложения для упражнений на растяжение.

Упражнения на равновесие. Нарушения равновесия появляются на развернутой стадии заболевания и является доминирующей на поздней стадии, приводя к падениям. Данные исследований показали, что применение комплекса упражнений на равновесие позволило уменьшить число падений, улучшить контроль над равновесием, уменьшить застывания при ходьбе [60-64]. Преимущество одного комплекса упражнений по коррекции равновесия над другим комплексом, их комбинация трудно оценить, так как исследования отличались по продолжительности и интенсивности занятий. Кроме того, в исследованиях использовались различные шкалы для оценки равновесия. Так, в одном исследовании равновесие улучшалось за счет уменьшения выраженности аксиальных двигательных нарушений при применении комплекса упражнений на увеличение объема движений в туловище с постепенно нарастающей амплитудой [58]. Сочетание силовых упражнений и упражнений на равновесие было более эффективным для уменьшения постуральной неустойчивости по сравнению с применением только упражнений для коррекции равновесия [67]. В последнее время для коррекции равновесия при БП было показано эффективность сочетания комплекса физических упражнений и баланс-тренинга с помощью стабилометрических платформ [68, 69].

Аэробный тренинг. Аэробный тренинг — это вид физической нагрузки, при которой мышечные движения совершаются за счет энергии, полученной в ходе аэробного гликолиза, то есть окисления глюкозы кислородом. Типичные аэробные тренировки включают бег, ходьбу, велосипед, активные игры. Аэробные тренировки отличаются длительной продолжительностью (постоянная мышечная работа продолжается более 5 минут), при этом упражнения имеют динамический повторяющийся характер. Аэробный тренинг у больных БП проводится на беговой дорожке, велотренажере и эллиптическом тренажере. По данным исследований, аэробные тренировки помимо повышения толерантности к физической нагрузке у больных, увеличивали скорость ходьбы, высоту и длину шага вне зависимости от нагрузки [62, 63]. Кроме того, у больных увеличивалась повседневная активность. Однако, достоверного влияния на устойчивость, недвигательные симптомы, качество жизни и частоту застываний тредмил-тренинг не оказывал.

Китайская гимнастика тай-чи. Гимнастика тай-чи сочетает в себе набор динамических и статических упражнений сопровождающихся медитацией, глубоким дыханием. Занятия тай-чи позволяют улучшить координацию движений, гибкость и равновесие у больных БП [61]. Однако, не все исследования доказали этот эффект. В основном, тай-чи в сочетании с другими методиками достоверно улучшает устойчивость у больных БП [64].

Данстерапия. Обращает на себя внимание привлечение данстерапии, как повышение двигательной активности у больных БП. Танцевальные шаги позволяют естественно сочетать разнообразные движения, пространственное восприятие, равновесие, силу, гибкость и физическая активность (как вид аэробных упражнений). В сравнении с традиционными упражнениями было доказано достоверное улучшение равновесия, ходьбы и физической выносливости при данстерапии (танго, вальс и фокстрот)[64]. Результаты рандомизированного исследования показали долгосрочную эффективность танго в улучшении двигательных функций, а именно в скоростных показателях ходьбы и уменьшении частоты застываний в сравнении с контрольной группой [65].

Тренинг ходьбы.

Нарушения ходьбы проявляются в виде расстройств инициации ходьбы, уменьшения скорости ходьбы, длины и высоты шага. При попытке идти быстрее у пациентов пропорционально больше увеличится частота шага, чем длина шага. На ранних стадиях нарушения ходьбы не вызывают серьезных проблем у больных. Но по мере прогрессирования БП нарушения ходьбы становятся более сложными, дополнительно влияние оказывает ахейрокинез, позные нарушения (флексорная поза), постуральная неустойчивость, присоединяется феномен застывания, что приводит к инвалидизации [70, 71]. Появление феномена застывания при ходьбе часто приводит к падениям. Застывания чаще всего возникают в момент переключения с одной программы движения на другую (при повороте, преодолении порога, прохождении через дверь или узкий проем, ходьбе по неровной поверхности). Пациенты часто прибегают к различным компенсаторным приемам, чтобы преодолеть застывание: используют речевые команды («левой, правой, левой, правой»), зрительные ориентиры (конец трости, трещины в полу, и т.д.), музыкальное сопровождение или метроном, меняют центр тяжести при ходьбе, покачиваются при движении. Ходьба у пациентов БП требует внимания, т.к. при выполнении параллельно другой задачи во время ходьбы (например, общение по телефону во время ходьбы), показатели ходьбы могут ухудшиться и это может привести к падению.

Коррекция ходьбы подразумевает реабилитацию, направленную на увеличение длины и высоты шага, скоростных показателей, коррекцию инициации ходьбы, застываний и профилактику падений. При этом используются аэробные упражнения, тренировка на беговой дорожке или эллиптическом тренажере или велотренажере, данстерапия, китайская гимнастика тай-чи, ходьба со зрительными или слуховыми ориентирами, скандинавская ходьба, сенсорная дорожка. Методы профилактики падений включают в себя ходунки, специальные приспособления в доме, специальная обувь, коррекция осанки с помощью специальных приспособлений.

Известная под названием «скандинавская ходьба», северная ходьба, финская ходьба с палками, Nordic Walking - практика прогулок на свежем воздухе с парой модифицированных лыжных палок - появилась по одной из версий около 1940 года в Финляндии благодаря профессиональным лыжникам, стремящимся поддерживать себя в форме вне лыжного сезона. Данная техника ходьбы позволяет включить в работу около 90% всех мышц тела. Ebersbach D.G. предложил «скандинавскую ходьбу» в качестве эффективной тренировки при БП. С 2006 г. при БП стала применяться техника ходьбы с палками, называемая Скандинавской ходьбой. Скандинавская ходьба представляет собой ритмичную ходьбу со специальными палками по определенной методике, напоминающей по своему двигательному рисунку ходьбу на лыжах. Она позволяет улучшить координацию и равновесие; может уменьшить застывания, а значит, обеспечивает большую безопасность движений при ходьбе; поддерживает тонус мышц одновременно верхней и нижней частей тела; уменьшает при ходьбе давление на колени и суставы. «Скандинавская ходьба» также может применяться в качестве аэробных упражнений; идеальна для коррекции осанки, что важно при флексорной позе пациентов с БП; палки помогают двигаться в более быстром темпе. Проведенные исследования продемонстрировали влияние данного вида тренинга на скорость ходьбы и длину шага, а также на увеличение повседневной активности и улучшение качества жизни. Скандинавская ходьбы самый простой и эффективный метод коррекции ходьбы, который можно осуществлять в домашних условиях. Кроме того, результаты наблюдений показали длительную эффективность данной методики. Скандинавская ходьба по сравнению с методикой обучения простой ходьбы позволяет улучшать функциональные параметры ходьбы (способность произвольно менять темп ходьбы и параметры шага, улучшать инициацию при ходьбе).

Применение внешних зрительных или слуховых ориентиров позволяет улучшить показатели ходьбы у больных с БП за счет коркового контроля над движениями (таблица 6) [72]. Вероятно, слуховые ориентиры (ритмичные слуховые команды) определяют внешний ритм, который позволяет компенсировать дисфункцию базальных ганглиев, или (в случае зрительных ориентиров) создает зрительное направление ходьбы, который активирует мозжечковый и зрительно- двигательный контроль. Однако, применение внешних ориентиров не всегда позволяет улучшить ходьбу. У слуховых ориентиров выделяют непрерывные сигналы с заданным ритмом и «однократные». Сигналы с заданным ритмом определяют и контролируют темп ходьбы. При этом для начала нужно подбирать ритм с помощью тестирования, например с помощью теста 10-метровой ходьбы. Однократные сигналы могут применяться для концентрации внимания при поддержании равновесия, а также при выполнении движений (например, инициация ходьбы после застывания, или при вставании со стула). Для слуховых сигналов может можно использовать плеер с ритмичной музыкой, метроном или подсчет вслух (больным или ухаживающим лицом), зрительных сигналов - полосы на полу, применение трости при ходьбе, фокусирование внимания на каком-либо предмете, тактильных сигналов - нажатие на бедро или стопу, когнитивных сигналов - представить мысленный образ нужной длины шага.

Персонализированный подход к реабилитации при болезни Паркинсона отражает реабилитационный диагноз. Реабилитационный диагноз является комплексным отражением проблем пациента и его потребности в реабилитационной помощи, описывающим все компоненты здоровья (медицинские, психологические, социальные в категориях международной классификации функционирования (МКФ).

Реабилитационный диагноз является инструментом управления реабилитационной командой, необходимым для осуществления персонализированного, проблемно-ориентированного подхода, определения цели и задач реабилитации.

Реабилитационный диагноз используется наравне с клиническим диагнозом по МКБ 10.

Для оценки динамики состояния пациента используются данные клинического обследования, унифицированные и специальные стандартные клинические оценочные шкалы, данные лабораторных и инструментальных исследований. Одна из основных шкал для оценки степени нарушения функций при болезни Паркинсона является MDS-UPDRS [87].

Реабилитационный диагноз описывает возможности пациента, его деятельность в характерном для пациента образе жизни. При БП оценивают домены МКФ: функции, активность и участие, факторы среды (таблица 2).

Активность и участие представляют собой категории, описывающие деятельность и оба имеют два определителя. На первом месте идет реализация (первый определитель), на втором месте – определитель потенциальной способности. Определитель реализации определяет, что индивид делает в условиях реально окружающей его среды. Определитель потенциальной способности определяет способность индивида выполнять или справляться с какой-либо задачей или действием.

Факторы окружающей среды имеют один определитель со знаком «+» или «-».

Функции имеют один количественный определитель – степень нарушения функции.

Примеры реабилитационного диагноза у пациентов с болезнью Паркинсона, отражая персонализированный подход. Оценка функций в баллах проводилась по шкале MDS-UPDRS.

При оценке нарушенных двигательных функций отмечено наличие нарушений речи, повышение мышечного тонуса и дрожание в конечностях, нарушения ходьбы, из недвигательных функций – тревожное расстройство. Оценка функций проводилась по шкале MDS-UPDRS.

Нарушения в повседневной жизни (активность и участие) у пациента связано с письмом, выражением устной речи, передвижением с использованием транспорта, межличностными взаимодействиями. Оценка функций проводилась по шкале MDS-UPDRS и PDQ-39.

Все факторы среды отрицательные (семья и ближайшие родственники) ухудшающие состояние пациента.

При оценке нарушенных двигательных функций отмечено наличие нарушений речи, повышение мышечного тонуса и дрожание в конечностях, нарушения ходьбы, постуральная неустойчивость, из недвигательных функций – апатия, когнитивные нарушения (нарушения нейродинамики), нарушения сна (инсомния). Оценка функций проводилась по шкале MDS-UPDRS и PDQ-39.

Нарушения в повседневной жизни (активность и участие) у пациента связано с ухудшением мобильности (перемещением позы тела, перемещением тела, поднятием и переносом объекта), самообслуживания (мытье, одевание, физиологические отправления), ведения домашнего хозяйства.

Все факторы среды положительные (семья и ближайшие родственники, друзья, индивидуальные установки отдаленных родственников) облегчающие состояние пациента.

При оценке нарушенных двигательных функций отмечено наличие нарушений речи, повышение мышечного тонуса в конечностях, нарушения ходьбы, постуральная неустойчивость, повышение мышечной утомляемости из недвигательных функций – апатия, когнитивные нарушения (нарушения нейродинамики и регуляторные расстройства), моторные флуктуации. Оценка функций проводилась по шкале MDS-UPDRS и PDQ-39.

Нарушения в повседневной жизни (активность и участие) у пациента связано с ухудшением мобильности (перемещением позы тела, перемещением тела, поднятием и переносом объекта), самообслуживания (мытье, одевание, физиологические отправления), ведения домашнего хозяйства.

Все факторы среды отрицательные (семья и ближайшие родственники) ухудшающие состояние пациента.

Для каждого оцененного домена МДБ определяется реабилитационная технология.

На основании реабилитационного диагноза составляется индивидуальная программа реабилитации с последующей ее оценкой.

Модели пациентов в зависимости от задач, методов реабилитации и этапов медицинской реабилитации представлены в таблице 9.

Модели A, B, C и D пациента с болезнью Паркинсона.

На каждой стадии болезни Паркинсона стоят свои задачи реабилитации.

А Группа доказательств, включающая результаты, по меньшей мере, одного мета-анализа, систематического обзора, или рандомизированного клинического исследования (РКИ) с очень низким риском систематических ошибок, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов

В Группа доказательств, включающая результаты высококачественных систематических обзоров, исследований случай-контроль, когортных исследований, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

С Группа доказательств, включающая результаты хорошо проведенных исследований случай-контроль или когортных исследований со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

D Группа доказательств, включающая результаты исследований случай-контроль или когортных исследований с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи, результаты не аналитических исследований (например, описания случаев, серий случаев), мнение эксперта.

Амосова Н.А. – к.м.н., врач-невролог, главный врач ФГБУ «Клиническая больница» УДП РФ, член Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений

Богданов Р.Р. - д.м.н., профессор кафедры неврологии ГБУЗ МО «Московский областной научно- исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», член Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений

Булатова М.А. – к.м.н., врач по лечебной физкультуре и спортивной медицине, начальник лечебно-реабилитационного Центра ФГБУ «Клиническая больница» УДП РФ, член Союза реабилитологов России

Гехт А.Б. - д.м.н., профессор кафедры неврологии и нейрохирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, директор ГБУЗ НПЦ им. Соловьева ДЗМ, член президиума Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений

Жукова Н.Г. - д.м.н., профессор кафедры неврологии и нейрохирургии Сибирского государственного медицинского университета, член Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений

Залялова З.А. – д.м.н., профессор профессор кафедры неврологии и реабилитации ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Минздрава России, руководитель республиканского клинико-диагностического Центра экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии и консультативно- диагностического Центра экстрапирамидной патологии г. Казани, член президиума Национального общества по лечению болезни Паркинсона и расстройств движения, член президиума МООСБТ

Иллариошкин С.Н. – д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, зам. Директора по научной работе НЦ Неврологии, руководитель отдела исследований мозга, президент Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений.

Иванова Г.Е. – д.м.н., профессор кафедры реабилитации и спортивной медицины РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, председатель президиума общероссийской организации содействия развитию медицинской реабилитологии «Союз реабилитологов России», Главный специалист по медицинской реабилитации Минздрава России, заведующая отделом медико-социальной реабилитации инсульта НИИ ЦВПиИ РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Катунина Е.А. - д.м.н., профессор кафедры неврологии и нейрохирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, член Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений

Комаров А.Н. – к.м.н., врач-невролог, специалист по медицинской реабилитации, старший научный сотрудник НИИ Цереброваскулярной патологии и инсульта РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Левин О.С. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой неврологии ГБОУ ДПО РМАНПО, член Правления Всероссийского общества неврологов, вице-президент Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений

Литвиненко И.В. - д.м.н., профессор, начальник кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова, вице-президент Национального общества по по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений

Нодель М.Р. - д.м.н, профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии, ведущий научный сотрудник Научно-исследовательского отдела неврологии НИЦ Первого МГМУ им.И.М.Сеченова, член Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений

Похабов Д.В. – д.м.н., профессор кафедры нервных болезней и традиционной медицины ГОУ ВПО Красноярского государственного медицинского университета им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, член президиума Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений, руководитель регионального отделения МООСБТ

Смоленцева И.Г. –д.м.н., профессор кафедры неврологии ГБОУ ДПО РМАНПО, заведующая отделением когнитивной реабилитации лечебно-реабилитационного Центра ФГБУ «Клиническая больница» УДП РФ, член президиума Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений

Дата: ____________________

ФИО пациента: ____________________________________

ФИО врача: _______________________________________

Интерпретация суммы баллов

Общее количество баллов способствуют определению уровня требований к физической активности пациента с болезнью Паркинсона:

Общая информация:

Инструкция для пациентов:

Дата: ____________________

ФИО пациента: ____________________________________

ФИО врача: _______________________________________

Условия измерения:

При риске падений - смотри трехуровневую модель оценки риска падений Минимальные показатели: комфортная скорость ходьбы 0,18м/с и максимальная скорость 0,25 м/с

Большинство пациентов с болезнью Паркинсона склонны к падениям. Занятия ЛФК могут помочь улучшить устойчивость. Отвечая на приведенные ниже вопросы, вы обеспечите врача необходимой информацией в отношении вашего чувства уверенности в устойчивости. Вы можете использовать мнение вашего помощника, партнера или членов семьи при ответе на данные вопросы.

Общая инструкция:

Дата: __________________

ФИО пациента _____________________________________

Насколько вы уверенны, что не потеряете равновесие или не станете неустойчивым, когда вы:

Дата: ___________________

ФИО пациента: ____________________________________

ФИО врача: ____________________________________

Условия измерения:

Необходимое оборудование:

Общая информация:

Продемонстрируйте каждое задание и/или дайте четкие инструкции, указанные ниже. Проставляя баллы, записывайте самый низкий результат, полученный при перечисленных действиях.

В большинстве действий исследуемого просят поддерживать определенное положение тела в течение установленного времени. Очки вычитаются за неполное время или дистанцию, при необходимости подсказок и/или наблюдении за пациентом, а также, если пациент касается предметов для поддержки.

Испытуемый должен понимать, что он должен поддерживать равновесие в течение тестирования. Выбор ноги, на которой он будет стоять или как далеко он будет тянуться, предоставляется самому испытуемому. Неправильный выбор неизбежно приведет к худшему результату тестирования.

Оборудование, необходимое для проведения теста: Секундомер или часы с секундной стрелкой, измерительная лента или линейка. Стулья, используемые при тестировании должны быть стандартной высоты. Для Действия No 12 используется ступенька или скамейка (примерно высоты ступеньки).

1.Встать из положения сидя

Инструкция: Пожалуйста, встаньте. Постарайтесь не помогать себе руками.

4 способен стоять без использования рук, стабилизируется самостоятельно

3 может стоять самостоятельно

2 может стоять с использованием рук после нескольких попыток

1 требуется минимальная помощь для стояния или стабилизации

0 требуется умеренная или максимальная помощь для стояния

2.Стояние без поддержки

Инструкция: Пожалуйста, постойте 2 минуты ни за что не держась.

4 способен стоять безопасно 2 минуты

3 способен стоять 2 минуты, но требует наблюдения

2 способен стоять 30 секунд без поддержки

1 нуждается в нескольких попытках для 30-секундного стояния

0 не способен простоять 30 секунд без помощи

3.Сидение без поддержки спины, стопы на опоре

Инструкция: Пожалуйста, посидите со сложенными руками 2 минуты.

4 способен сидеть безопасно 2 минуты

3 способен сидеть 2 минуты, но требует наблюдения

2 способен сидеть 30 секунд

1 способен сидеть10 секунд

0 не способен сидеть без поддержки 10 секунд

4.Сесть из положения стоя

Инструкция: Пожалуйста, сядьте.

4 садиться безопасно с минимальным использованием рук

3 контролирует опускание, используя руки

2 использует заднюю поверхность ног для контроля опускания

1 сидит самостоятельно, но опускание неконтролируемое

0 нуждается в помощи при переходе в положение сидя

5.Пересаживание (с кровати в кресло)

Инструкция: Поставьте стул в центр перемещения. Попросите исследуемого пересесть один раз на кресло (с подлокотниками) и один раз на сидение без подлокотников. Можно использовать кресло и стул или кресло и кровать.

4 способен пересесть безопасно с минимальным использованием рук

3 способен пересесть безопасно, определенно нуждается в пользовании руками

2 способен пересесть без словесных инструкций и/или наблюдения

1 нуждается в помощи одного человека

0 для безопасности нуждается в помощи или наблюдении двух людей

6.Стояние с закрытыми глазами

Инструкция: Пожалуйста, закройте глаза и постойте 10 секунд.

4 способен безопасно стоять 10 секунд

3 способен стоять 10 секунд , но требует наблюдения

2 способен стоять 3 секунды

1 не способен держать глаза закрытыми 3 секунды, но стоит устойчиво

0 требуется помощь для предотвращения падения

7.Стояние со сведенными вместе стопами

Инструкция: Пожалуйста, поставьте ноги вместе и ни за что не держитесь.

4 способен поставить стопы вместе, стоять в течение одной минуты безопасно и самостоятельно

3 способен поставить стопы вместе и стоять в течение одной минуты, но требует наблюдения

2 способен поставить самостоятельно стопы вместе, но не может удерживать их в таком положении 30 секунд

1 требуется помощь для установки стоп, но способен стоять в этой позе 15 секунд

0 требуется помощь для установки стоп и не способен удерживать позу 15 секунд

8.Дотянуться вперед вытянутой рукой в положении стоя

Инструкция: Пожалуйста, поднимите руку на 90⁰ . Вытяните пальцы и потянитесь вперед насколько сможете. (Исследователь располагает линейку в конце пальцев, когда рука поднята до горизонтальной линии. Пальцы не должны касаться линейки в момент дотягивания вперед. Результатом будет максимальное продвижение пальцев исследуемого вперед. Если возможно, попросите исследуемого использовать обе руки при дотягивании для того, чтобы избежать ротации туловища).

4 может уверенно потянуться вперед более, чем на 25 см

3 может потянуться вперед более, чем на 12 см безопасно

2 может потянуться вперед более, чем на 5 см безопасно

1 может потянуться вперед, но нуждается в наблюдении

0 теряет равновесие в момент попытки/требует внешней поддержки

9.Поднимание предмета с пола из положения стоя

Инструкция: Пожалуйста, поднимите ботинок/тапок, который стоит перед Вашей стопой.

4 способен поднять тапок легко и безопасно

3 способен поднять тапок, но требует наблюдения

2 не способен поднять тапок, но не дотягивается до тапка 2-2,5 см и сохраняет равновесие самостоятельно

1 не способен поднять предмет и нуждается в наблюдении при попытке

0 не способен сделать попытку / требуется помощь для предотвращения потери равновесия или падения

10.Оглянуться назад через левое и правое плечо в положении стоя

Инструкция: Пожалуйста, повернитесь через левое плечо и посмотрите прямо назад. Повторите то же через правое плечо. Исследователь может держать какой- нибудь предмет точно позади исследуемого для стимуляции более полного поворота.

4 может оглянуться назад через оба плеча, хорошо переносит вес

3 оглядывается через одно плечо, хуже переносит вес

2 поворачивается только в сторону, но поддерживает равновесие

1 нуждается в наблюдении во время поворота

0 нуждается в помощи для предотвращения потери равновесия или падения

11.Развернуться, переступая на месте на 360⁰

Инструкция: Пожалуйста, сделайте полный поворот. Пауза. Теперь развернитесь в обратную сторону.

4 способен развернуться на 360⁰ безопасно за 4 секунды или менее

3 способен развернуться на 360⁰ безопасно только в одну сторону за 4 секунды или менее

2 способен развернуться на 360⁰ безопасно, но медленно

1 нуждается в очень тщательном наблюдении или в словесном инструктаже

0 нуждается в помощи в момент поворота

12.Стояние с одной ногой, поставленной на ступеньку (скамеечку)

Инструкция: Пожалуйста, поставьте по очереди каждую ногу на ступеньку или скамеечку. Продолжайте, пока каждая нога не будет поставлена на ступеньку 4 раза.

4 способен стоять самостоятельно и безопасно и выполнить полных 8 шагов за 20 секунд

3 способен стоять самостоятельно и выполнить 8 шагов за 20 секунд

2 способен выполнить 4 шага без помощи, но нуждается в наблюдении

1 способен выполнить более 2 шагов, но нуждается минимальной помощи

0 нуждается в помощи для предотвращения падения / не способен сделать попытку

13.Стояние со стопами по одной линии

Инструкция: (Продемонстрировать испытуемому). Пожалуйста, поставьте одну ногу прямо впереди другой. Если Вы чувствуете, что не можете поставить ногу прямо впереди, постарайтесь шагнуть достаточно широко вперед так, чтобы пятка передней ноги была впереди носка другой (на 3 балла длина шага должна соответствовать длине стопы, а ширина шага не должна превосходить обычную).

4 способен расположить ноги одну за другой и самостоятельно сохранять позу 30 секунд

3 способен установить ноги в положении шага самостоятельно и удерживать позу 30 секунд

2 способен сделать маленький шаг самостоятельно и удерживать позу 30 секунд

1 требуется помощь чтобы сделать шаг, но может устоять 15 секунд

0 теряет равновесие в момент шагания или стояния

14.Стояние на одной ноге

Инструкция: Пожалуйста, постойте на одной ноге столько, сколько сможете, не за что не держась.

4 способен поднять ногу самостоятельно и стоять более 10 секунд

3 способен поднять ногу самостоятельно и стоять 5-10 секунд

2 способен поднять ногу самостоятельно и стоять = или более 3 секунд

1 пытается поднять ногу на 3 секунды и продолжает стоять самостоятельно

0 неспособен сделать попытку т/или нуждается в помощи для предотвращения падения.

Дата: _______________________

ФИО пациента: ____________________________________

Условия измерения:

Инструкция для пациентов:

Во время тренировки необходимо уделить пристальное внимание интенсивности упражнений. Отметить насколько тяжелым и энергозатратным для вас является упражнение, включая все ощущения и чувство физической нагрузки, усилия и усталости. Не стоит обращать внимания на такие факторы как боль в ногах или быстрое дыхание, а сконцентрироваться на оценке общего ощущения напряжения.

Дата: _______________________

ФИО пациента: ____________________________________

Дополнительные данные: ____________________________________

Заполните приведенную ниже таблицу, указав, сколько минут ежедневно в течение недели посвящаете различным физическим упражнениям, а также отметив уровень нагрузки от проводимой тренировки, согласно баллам шкалы Борг 6-20.

Дата: _______________________

ФИО пациента: ____________________________________

ФИО врача: ____________________________________

Условия измерения:

Минимально обнаруживаемые изменения: 3 балла

Важно: И DGI, и FGA оценивают ходьбу с поворотом и наклоном головы. При подсчете баллов необходимо эти пункты учитывать дважды.

Необходимое оборудование:

Важно: В случае, если необходимо использовать только оценку по DGI, не учитывайте информацию о времени и величине отклонения от дорожки.

DGI / FGA 1. Ходьба по плоской поверхности.

Ходьба с комфортной скоростью на 6 метров.

(3)Норма: Проходит 6 метров менее, чем за 5,5 секунд, не используя вспомогательные устройства, на хорошей скорости, без признаков потери равновесия, с нормальным паттерном ходьбы, отклонение от траектории не больше 15см.

(2)Легкие нарушения: Проходит 6 метров за 5,5 - 7 секунд, используя вспомогательные устройства, на более медленной скорости, легкие нарушения ходьбы или отклонение от траектории на 15-25 см.

(1)Умеренные нарушения: Проходит 6 метров более, чем за 7 секунд на медленной скорости, нарушения паттернаходьбы, с признаками нарушения равновесия или отклонение от траектории на 25-38 см.

(0)Выраженные нарушения: Не может пройти 6 метров без помощи, выраженные нарушения ходьбы или равновесия, отклонение от траектории более 38 см или опирается о стену.

DGI / FGA 2. Изменение скорости ходьбы.

Ходьба с комфортной скоростью на 1,5 метра, когда я скажу вам «идите», то идите с максимально возможной скоростью(1,5 метра ). Когда я скажу «медленно», идите так медленно, как только можете (1,5 метра ).

(3)Норма: Способен плавно менять скорость ходьбы без потери равновесия или нарушений ходьбы. Показывает значительную разницу в скоростях ходьбы между комфортной, быстрой и медленной скоростью. Отклонение от траектории не больше 15см.

(2)Легкие нарушения: Способен менять скорость ходьбы, но имеются легкие нарушения ходьбы, отклонение от траектории на 15-25 см. или без нарушений ходьбы, но не способен достигать значительной разницы в скорости или использует вспомогательные устройства.

(1)Умеренные нарушения: Делает только небольшую корректировку скорости ходьбы или меняет скорость с нарушениями ходьбы, отклонение от траектории на 15- 25 см., либо способен менять скорость ходьбы, но теряет равновесие, однако способен удержаться и продолжить ходьбу.

(0)Выраженные нарушения: Не может менять скорость ходьбы, отклонение от траектории более 38 см или теряет равновесие и опирается о стену или нуждается в поддержке, чтобы не упасть.

3.Ходьба с поворотом головы.

FGA: Ходьба с комфортной скоростью на 6 метров. После трех шагов поверните свою голову направо и продолжайте идти прямо, пока смотрите вправо. Через 3 шага поверните свою голову налево и продолжайте идти прямо, смотря налево. Продолжайте смотреть то налево, то направо каждые три шага попеременно, пока не сделаете два повтора в каждую сторону.

DGI: Ходьба с комфортной скоростью. Когда я скажу вам «посмотрите направо», продолжайте идти прямо, повернув голову направо. Продолжайте смотреть вправо, пока я не скажу вам «посмотрите налево», затем продолжайте идти прямо, повернув голову налево. Продолжайте держать голову повернутой налево, пока я не скажу вам «смотрите прямо», замет идите прямо и верните голову в центральное положение.

(3)Норма: Выполняет повороты головой плавно без нарушений ходьбы. Отклонение от траектории не больше 15см.

(2)Легкие нарушения: Выполняет повороты головой плавно с незначительными изменениями скорости (т.е. незначительные нарушения плавности походки), отклонение от траектории на 15-25 см или использует вспомогательные приспособления.

(1)Умеренные нарушения: Выполняет повороты головой с умеренным снижением скорости ходьбы, отклонение от траектории на 25-38 см, но может удержаться и вернуться к ходьбе.

(0)Выраженные нарушения: Выполняет задание с выраженными нарушениями ходьбы: отклоняется от траектории больше 38см, теряет равновесие, останавливается или опирается о стену.

4.Ходьба с наклоном головы.

FGA: Ходьба с комфортной скоростью на 6 метров. Начните ходьбу с комфортной для вас скоростью. Продолжайте идти прямо, после трех шагов поднимите свою голову наверх и продолжайте идти прямо, пока смотрите вверх. Через 3 шага опустите свою голову вниз и продолжайте идти прямо, смотря вниз. Продолжайте смотреть то вниз, то вверх каждые три шага попеременно, пока не сделаете два повтора в каждую сторону.

DGI: Начните ходьбу с комфортной для вас скоростью. Когда я скажу вам «посмотрите наверх», продолжайте идти прямо, подняв голову наверх. Продолжайте смотреть вверх, пока я не скажу вам «посмотрите вниз», затем продолжайте идти прямо, наклонив голову вниз. Продолжайте держать голову наклоненной вниз, пока я не скажу вам «смотрите прямо», затем идите прямо и верните голову в центральное положение.

(3)Норма:Выполняет наклоны головой без нарушений ходьбы. Отклонение от траектории не больше 15см.

(2)Легкие нарушения:Выполняет наклоны головой с незначительными изменениями скорости (т.е. незначительные нарушения плавности походки), отклонение от траектории на 15-25 см или использует вспомогательные приспособления.

(1)Умеренные нарушения: Выполняет задания с умеренным снижением скорости ходьбы, отклонение от траектории на 25-38 см, но может удержаться и вернуться к ходьбе.

(0)Выраженные нарушения: Выполняет задание с выраженными нарушениями ходьбы: отклоняется от траектории больше 38 см, теряет равновесие, останавливается или опирается о стену.

DGI / FGA 5. Ходьба с поворотами.

Ходьба с комфортной скоростью. Когда я скажу вам «повернитесь и остановитесь», повернитесь настолько быстро, насколько возможно и остановитесь.

(3)Норма:Выполняет разворот не более чем за 3 сек, благополучно и быстро останавливается без потери равновесия.

(2)Легкие нарушения: Выполняет разворот более, чем за 3 сек с потерей равновесия, либо хорошо разворачивается менее, чем за 3 сек и при остановке неустойчив.

(1)Умеренные нарушения: Поворачивается медленно под контролем или пытается удержать равновесие при повороте и остановке.

(0)Выраженные нарушения: Не может повернуться, нуждается в помощи для поворота и остановки.

DGI / FGA 6. Переступание через препятствия.

Ходьба с комфортной скоростью. Когда подойдете к коробке, перешагните ее и продолжите идти далее.

(3)Норма: Может перешагнуть две коробки, стоящие друг на друге, без изменения скорости ходьбы и без признаков нарушения равновесия.

(2)Легкие нарушения: Может перешагнуть одну коробку без изменения скорости ходьбы, без признаков потери равновесия.

(1)Умеренные нарушения: Может перешагнуть одну коробку, но более медленно или нуждается в контроле.

(0)Выраженные нарушения: Не может выполнить задание без посторонней помощи.

DGI 7. Ходьба вокруг препятствий.

Ходьба с комфортной скоростью. Когда подойдете к первому конусу(6сек), обойдите его справа. Когда подойдете ко второму конусу (6сек после первого), обойдите его слева.

(3)Норма: Может обойти конусы без изменения скорости ходьбы и без признаков нарушения равновесия.

(2)Легкие нарушения: Может обойти конусы, но более медленно и под контролем.

(1)Умеренные нарушения: Может обойти один конус, но очень медленно под контролем.

(0)Выраженные нарушения: Не может обойти конусы или нуждается в помощи.

DGI 8/ FGA 10. Ступени.

Поднимитесь по лестнице (при необходимости пользуйтесь перилами). Затем повернитесь назад и спуститесь.

(3)Норма:Может подняться и спуститься не опираясь на перила.

(2)Легкие нарушения:Может подняться и спуститься,но с опорой на перила.

(1)Умеренные нарушения: Не может подняться и спуститься (ставит обе ноги на ступени) с опорой на перила.

(0)Выраженные нарушения: Не может выполнить задание.

FGA 7. Ходьба с узкой площадью опоры.

Тандемная ходьба на дистанцию 3,6м. Количество шагов - максимум 10.

(3)Норма: Способен пройти 10 шагов без нейстойчивости.

(2)Легкие нарушения: Проходит 7-9 шагов.

(1)Умеренные нарушения: Проходит 4-7 шагов.

(0)Выраженные нарушения: Проходит менее 4 шагов или не может выполнить без поддержки.

FGA 8. Ходьба с закрытыми глазами.

Ходьба с комфортной скоростью на 6м с закрытыми глазами.

(3)Норма: Проходит 6 метров менее, чем за 7 секунд, не используя вспомогательные средства, без потери равновесия, нормальный паттерн ходьбы, отклонение от траектории не больше 15см.

(2)Легкие нарушения: Проходит 6 метров за 7-9 секунд, используя вспомогательные средства, отклонение от траектории на 15-25см.

(1)Умеренные нарушения: Проходит 6 метров за более чем 9сек, с нарушением паттерна ходьбы, нарушения равновесия, отклоняется от траектории на 25-38см.

(0)Выраженные нарушения: Не может пройти 6 метров без поддержки, выраженные нарушения ходьбы и равновесия, отклонений от траектории больше, чем 38 см или не может выполнить задание.

FGA 9. Ходьба задом наперед.

Ходьба задом наперед, пока я не скажу вам остановиться.

(3)Норма: Проходит 6 метров без вспомогательных средств на хорошей скорости без признаков нарушения равновесия с правильным паттерном ходьбы, отклонение от траектории не больше 15см.

(2)Легкие нарушения: Проходит 6 метров, используя вспомогательный средства, более медленно, с небольшими нарушениями ходьбы, отклонение от траектории на 15-25см.

(1)Умеренные нарушения: Проходит 6 метров с медленной скоростью,с нарушением паттерна ходьбы, нарушением равновесия, отклоняется от траектории на 25-38см.

(0)Выраженные нарушения: Не может пройти 6 метров без поддержки, выраженные нарушения ходьбы и равновесия, отклонений от траектории больше, чем 38 см или не может выполнить задание.

Занятия ЛФК могут способствовать улучшению устойчивости. Заполняя данный дневник, вы обеспечиваете врача необходимой информацией, на которую он будет описаться, назначая лечение. Вы можете попросить помощи вашего помощника или родственника в заполнении таблицы.

Объяснение падений (или состояние близкое к падению):

Как заполнить дневник:

Неделя: ____________________________________________

ФИО пациента: ____________________________________________

Дата: ____________________________________________

ФИО: ____________________________________________

Занятия ЛФК могут способствовать улучшению устойчивости. Заполняя данный дневник, вы обеспечиваете врача необходимой информацией, на которую он будет описаться, назначая лечение. Вы можете попросить помощи вашего помощника или родственника в заполнении таблицы.

Для каждого приведенного вопроса отметьте ответ, наиболее близкий к вашему мнению, чтобы показать, насколько вы обеспокоены возможным падением, если заняты деятельностью.

Необходимое оборудование:

Общая информация:

Инструкция для пациента:

«Я хочу, чтобы вы встали и сели 5 раз настолько быстро, насколько вы можете, когда я скажу «Начали»».

Дата: ____________________________________________

ФИО пациента: ____________________________________________

ФИО врача: ____________________________________________

Условия измерения:

Общая оценка: __________________ секунд

Риск падений: >16сек

Необходимое оборудование для выполнения двойного тестирования:

Общие указания

Попросите пациента выполнить задания:

В отсутствии застываний при выполнении теста можно добавить двойные когнитивные задачи с использованием шкалы M-PAS (акинезия при ходьбе)

Дата: ____________________________________________

ФИО пациента: ____________________________________________

ФИО врача: ____________________________________________

Условия измерения:

Оценка:

Описание застываний:

Общие указания:

После завершения сбора анамнеза и медицинского осмотра, пациентом и врачом определяются и согласовывается цель.

Описание Цели

Цель ставится четко и на понятном для пациента языке:

Оценка

Каждая цель оценивается пациентом и врачом на момент начала реабилитации для того, чтобы лучше понять осуществимость цели и мотивировать пациента.

Каждая цель оценивается по шкале баллами: -2, -1, 0, +1, +2.

Дата: ____________________________________________

ФИО пациента: ____________________________________________

Дата: ____________________________________________

ФИО пациента: ____________________________________________

Общие указания:

Оценка

1а. Как часто вы падали за прошедшие 12 месяцев?

2а. Как часто бывают состояния близкие к падениям?

Инструменты:

Общие инструкции:

Дата: ____________________________________________

ФИО пациента: ____________________________________________

ФИО врача: ____________________________________________

Условия измерения:

Промежуточная и общая оценка:

Риск падений при оценке менее 19 баллов.

Скрестите руки на груди. Встаньте без помощи рук.

(2)Норма: Встает без помощи рук и без неустойчивости.

(1) Легкие нарушения: Встает с помощью рук при первой попытке

(0) Выраженные нарушения: Не способен встать со стула без поддержки или требуется несколько попыток с помощью рук.

Поставьте ноги на ширине плеч. Положите руки на бедра. Постарайтесь встать на носки так высоко, как сможете. Я буду в слух считать в течение 3 сек. Постарайтесь устоять в такой позе хотя бы 3 сек.

(2) Норма: Стоит на носках в течение 3сек.

(1) Легкие нарушения: Встает на носки, но не высоко или заметно неустойчив при стоянии в течение 3 сек.

(0) Выраженные нарушения: Способен устоять менее 3 сек.

Используйте 2 попытки, оценивая лучший результат. Если вы увидите, что пациент поднимается на неполную высоту, предложите опереться на руки.

Смотрите прямо перед собой. Держите руки на бедрах. Оторвите одну ногу от пола, стойте на одной ноге так долго, насколько это возможно.

Слева: время в секундах _____________________

(2) Норма: 20сек

(1) Легкие нарушения: менее 20 сек.

(0) Выраженные нарушения: не может выполнить задание

Справа: время в секундах _____________________

(2) Норма: 20сек

(1) Легкие нарушения: менее 20 сек.

(0) Выраженные нарушения: не может выполнить задание

Используйте 2 попытки, оценивая лучший результат. Зафиксируйте временя, сколько может пациент простоять. Прекратите подсчет времени, когда пациент начнет двигать руками или опустит ногу. Для учета времени выполнения задания каждой стороной отдельно, отметьте время попытки с наибольшим временем. Для суммации предварительной и общей оценки используйте данные с наименьшим баллом.

Поставьте ноги на ширине плеч, руки по швам. Наклонитесь вперед на руки исследователя. Когда я отойду, удерживайте равновесие, при необходимости можете сделать шаг вперед, старайтесь не упасть.

(2) Норма: Самостоятельно возвращается в исходное положение, делая один большой шаг (второй шаг возможен)

(1) Легкие нарушения: Делает более одного шага для возвращения равновесия

(0) Выраженные нарушения: Не делает шагов, падает без поддержки.

Встаньте перед пациентом, положив руки ему на плечи и попросив наклониться вперед. Убедитесь, что есть место для того, чтобы пациент сделал шаг. Необходимо, чтобы пациент наклонился, чтобы вы почувствовали вес пациента руками. Не предупреждая, прекратите поддерживать пациента. При выполнении тестабудет необходимо сделать шаг. Будьте готовы удержатьпациента.

Поставьте ноги на ширине плеч, руки по швам. Наклонитесь назад на руки исследователя. Когда я отойду, удерживайте равновесие, при необходимости можете сделать шаг назад, старайтесь не упасть.

(2) Норма: Самостоятельно возвращается в исходное положение, делая один большой шаг

(1) Легкие нарушения: Делает более одного шага для возвращения равновесия

(0) Выраженные нарушения: Не делает шагов, падает без поддержки.

Встаньте позади пациента, положив руки ему на лопатки и попросив отклониться назад. Убедитесь, что есть место для того, чтобы пациент смог сделать шаг. Необходимо, чтобы пациент наклонился, чтобы вы почувствовали вес пациента руками. Не предупреждая, прекратите поддерживать пациента. При выполнении тестабудет необходимо сделать шаг. Будьте готовы удержать пациента.

Поставьте ноги вместе, руки по швам. Наклонитесь на мои руки в сторону настолько, насколько возможно. Когда я отойду, удерживайте равновесие, при необходимости можете сделать шаг в сторону, старайтесь не упасть.

Влево

(2) Норма: Самостоятельно возвращается в исходное положение, делая один большой шаг.

(1) Легкие нарушения: Делает более одного шага для возвращения равновесия.

(0) Выраженные нарушения: Не делает шагов, падает без поддержки.

Вправо

(2) Норма: Самостоятельно возвращается в исходное положение, делая один большой шаг.

(1) Легкие нарушения: Делает более одного шага для возвращения равновесия.

(0) Выраженные нарушения: Не делает шагов, падает без поддержки.

Встаньте сбоку от пациента, положив руки ему на грудную клетку сбоку и попросив опереться, перенося вес вам на руки. Необходимо, чтобы пациент наклонился, чтобы вы почувствовали вес пациента руками. Не предупреждая, прекратите поддерживать пациента. При выполнении тестабудет необходимо сделать шаг. Будьте готовы удержать пациента.

Подсчеты: используйте данные с наименьшим баллом, чтобы подсчитать предварительную и общую оценку.

Положите руки на бедра. Поставьте ноги вместе. Будьте устойчивы, пока я не скажу «стоп».

Время в секундах: ____________________________________________

(2) Норма: 30сек

(1) Легкие нарушения: менее 30 сек.

(0) Выраженные нарушения: не может выполнить задание.

Зафиксируйте время, которое пациент простоит.

Встаньте на поролон. Положите руки на бедра. Поставьте ноги вместе. Будьте устойчивы, пока я не скажу «стоп». Я начну отсчет, когда вы закроете глаза.

Время в секундах: ____________________________________________

(2) Норма: 30сек

(1) Легкие нарушения: менее 30 сек.

(0) Выраженные нарушения: не может выполнить задание.

Помогите пациенту встать на поролон. Пациент между попытками должен уходить с поролона. Между каждой попыткой переворачивайте поролон, чтобы он возвращался в исходную форму.

Пожалуйста, встаньте на пандус. Встаньте на носки лицом в направлении подъема. Поставьте ноги на ширине плеч, а руки по швам. Я начну отсчет, когда вы закроете глаза.

Время в секундах: ____________________________________________

(2) Норма: Самостоятельно стоит 30 сек

(1) Легкие нарушения: Самостоятельно стоитменее 30 сек

(0) Выраженные нарушения: Не может выполнить задание.

Как только испытуемый закроет глаза, начинайте отсчитывать время. Отметьте, если пациент сильно отклоняется.

Начните ходьбу с комфортной скоростью. Когда я скажу идти «быстро», идите быстро, насколько возможно. Когда скажу идти «медленно», идите медленно.

(2) Норма: Меняет скорость при ходьбе без нарушения равновесия

(1) Легкие нарушения: Не способен менять скорость ходьбы или присутствуют нарушение равновесия.

(0) Выраженные нарушения: Не может показать изменения скорости ходьбы и присутствуют нарушения равновесия.

Допустимо сделать 3-5 шагов на нормальной скорости, и затем дайте команду "быстро". После 3-5 шагов скажите "медленно", и затем пациент сделает еще 3-5 шагов прежде, чем остановиться.

Начните ходьбу с комфортной скоростью. Когда я скажу «вправо», поверните голову и смотрите направо. Когда я скажу «влево», поверните голову и смотрите налево. Сохраняйте равновесие.

(2) Норма: Выполняет повороты головы без нарушений ходьбы и равновесия.

(1) Легкие нарушения: Выполняет повороты головы со снижением скорости при ходьбе.

(0) Выраженные нарушения: Выполняет повороты головы с нарушением равновесия. При комфортной ходьбе давайте команду «направо», «налево» каждые 3-5 шагов. Если пациент имеет выраженные ограничения подвижности шеи, допускаются сочетание движения головы и туловища.

Начните ходьбу с комфортной скоростью. Когда я скажу «повернитесь и остановитесь», повернитесь максимально быстро лицом к противоположной стороне и остановитесь.

(2) Норма: Поворачивается быстро (делая менее 3 шагов) с сохранением равновесия.

(1) Легкие нарушения: Поворачивается медленно (делая более 4 шагов) с сохранением равновесия.

(0) Выраженные нарушения: Не может повернуться на любой скорости без нарушения равновесия.

Покажите пациенту разворот. Как только пациент начнет двигаться с комфортной скоростью, скажите «повернитесь и остановитесь».Нарушения равновесия могут проявляться ходьбой на широкой базе, большим числом шагов или дополнительными движениями туловища

Начните ходьбу с комфортной скоростью. Когда подойдете к коробке, перешагните ее и продолжите идти дальше.

(2) Норма: Может перешагнуть две коробки с минимальными изменениями скорости ходьбы и без нарушения равновесия.

(1)Легкие нарушения: Может перешагнуть коробку, но касается ее или отмечается замедление скорости ходьбы.

(0) Выраженные нарушения: Не может перешагнуть коробку или обойти ее.

Поставьте коробки на отдалении 3м от места, где пациент начинает ходьбу. Необходимо приклеить две коробки вместе.

TUG: Когда я дам команду «идите!»,встаньте со стула, идите с привычной вам скоростью, разворачивайтесь и возвращайтесь на место.

Время в секундах: ____________________________________________

TUG с двойной задачей: Вычитайте в уме по три, начиная с числа ____________________________________________ при выполнении всего задания. Когда я дам команду «Идите!», встаньте с кресла, идите с привычной вам скоростью, разворачивайтесь и возвращайтесь на место.

Время в секундах: ____________________________________________

(2) Норма: Нет заметной разницы в том, как пациент сидит, встает и идет при выполнении теста с двойной когнитивной задачей или без нее.

(1) Легкие нарушения: Выполнение теста с двойной когнитивной задачей меняет скорость ходьбы более, чем на 10%, в сравнении с этим же тестом, но без двойной задачи

(0) Выраженные нарушения: Перестает считать во время ходьбы или идти во время второй когнитивной задачи.

Пациент сидит на стуле.Время подсчитывается с момента, когда говорите «идите!», до когда пациент сядет на стул. Тест с двойной когнитивной задачей: пока пациент сидит, постарайтесь определить, насколько быстро и верно он может вычитать в уме. Попросите пациента начать вычитание от числа и после нескольких ответов, скомандуйте «идите!». Учитывайте влияние двойнойкогнитивной задачи на ходьбу, если скорость снижается более, чем на 10%, по сравнению с тестом без двойной задачи, а также возникает нарушения равновесия.

Дата: ____________________________________________

ФИО пациента: ____________________________________________

ФИО врача: ____________________________________________

Условия измерения:

Пожалуйста, сядьте и положите руки на колени. В определенный момент я попрошу вас встать с кресла. Вы можете опереться руками на подлокотники или о колени. Когда встанете, будет необходимо немного постоять.

1.а. Подъем без помощи рук

Пожалуйста, поднимитесь со стула без помощи рук.

[4] норма - выполняет без очевидных затруднений

[3] легкие затруднения - пальцы согнуты назад для поддержания равновесия, покачивает руками для сохранения равновесия или компенсаторно прибегает к «осознанные м покачиваниям» туловищем

[2]умеренные затруднения - необходимо несколько попыток, или отмечаются выраженная замедленность

[0]выраженные затруднения - не может выполнить, нуждается в помощи (выполнить 1б)

2.а. Сесть без помощи рук

Пожалуйста, сядьте без помощи рук.

[4] норма - выполняет без очевидных затруднений

[3] легкие затруднения - неконтролируемая посадка

[2]умеренные затруднения - резко садится или оказывается в неудобном положении

[0]выраженные затруднения - не может выполнить, нуждается в помощи (выполнить 2б)

1.б. Подъем с помощью рук (только в случае невозможности выполнения задания без помощи рук)

Пожалуйста, попробуйте встать снова. Когда встанете, нужно будет немного постоять. Теперь вы можете помочь себе руками.

[2] норма- выполняет без очевидных затруднений

[1]умеренные затруднения - необходимо сделать несколько попыток или отмечаются выраженная медлительность.

[0]выраженные затруднения - не может выполнить, нуждается в помощи.

2.б. Сесть с помощью рук (только в случае невозможности выполнениязадания без помощи рук).

Пожалуйста, сядьте. Вы можете помочь себе руками.

[2] норма- выполняет без очевидных затруднений

[1]умеренные затруднения - резко садится или оказывается в неудобном положении

[0]выраженные затруднения - не может выполнить, нуждается в помощи.

Дата: ____________________________________________

ФИО пациента: ____________________________________________

ФИО врача: ____________________________________________

Условия измерения:

Пожалуйста, сядьте и положите руки на колени. Видите ли вы дорожку, по которой вы пойдете? В определенный момент я попрошу вас встать с кресла. Вы можете помочь себе руками. Затем вам необходимо пойти по дорожке и повернуться стоя внутри дорожки. Затем вам необходимо вернуться и сесть на стул. Данное задание выполняется не на время, а на то, насколько безопасно вы можете его выполнить. Все ли вам понятно? Теперь, пожалуйста, встаньте и выполните задание.

Сторона, не предпочтительная пациентом для поворота (в пунктах 3-8 пациенту необходимо поворачиваться на эту сторону):

Теперь повторите задание снова, повернувшись в другую сторону.

3. Начать задание на выявление акинезии без второй задачи (возможно помочь при подъеме, что не учитывается при оценке)

[4] норма- выполняет без очевидных затруднений

[3]легкие затруднения - неустойчивость или короткие семенящие шагипродолжительностью до 2 сек

[2]умеренные затруднения - непроизвольная остановка движения с или без коротких семенящих шагов продолжительностью до 2-5 сек

[1]выраженные затруднения - непроизвольная остановка движения с или без коротких семенящих шагов продолжительностью более 5 сек

[0]тяжелые затруднения - не может выполнить, нуждается в помощи, чтобы начать ходьбу (после застывания)

4. Поворот на 180градусов без второй задачи

[4] норма- выполняет без очевидных затруднений

[3]легкие затруднения – неустойчивость или короткие семенящие шагипродолжительностью до 2 сек

[2]умеренные затруднения - непроизвольная остановка движения с или без коротких семенящих шаговпродолжительностью до 2-5 сек

[1]выраженные затруднения - непроизвольная остановка движения с или без коротких семенящих шаговпродолжительностью более 5 сек

[0]тяжелые затруднения - не может выполнить, нуждается в помощи, чтобы начать ходьбу (после застывания)

5. Начать задание на выявления акинезии с двойной двигательной задачей (возможно помочь при подъеме, что не учитывается в оценке)

[4] норма- выполняет без очевидных затруднений

[3]легкие затруднения - неустойчивость или короткие семенящие шагипродолжительностью до 2 сек

[2]умеренные затруднения - непроизвольная остановка движения с или без коротких семенящих шаговпродолжительностью до 2-5 сек

[1]выраженные затруднения - непроизвольная остановка движения с или без коротких семенящих шаговпродолжительностью более 5 сек

[0]тяжелые затруднения - не может выполнить, нуждается в помощи, чтобы начать ходьбу (после застывания)

Далее усложнение теста: выполняйте задание, держа пластмассовую чашку с водой.

6. Поворот на 180 градусов с двойной когнитивной задачей

[4] норма- выполняет без очевидных затруднений

[3]легкие затруднения - неустойчивость или короткие семенящие шагипродолжительностью до 2 сек

[2]умеренные затруднения - непроизвольная остановка движения с или без коротких семенящих шаговпродолжительностью до 2-5 сек

[1]выраженные затруднения - непроизвольная остановка движения с или без коротких семенящих шаговпродолжительностью более 5 сек

[0]тяжелые затруднения - не может выполнить, нуждается в помощи, чтобы начать ходьбу (после застывания)

Далее усложнение теста: во время выполнения задания вычитайте в уме по 7, начиная со 100.

7. Начать задание на выявления акинезии с двойной когнитивной задачей (возможно помочь при подъеме, что не учитывается в оценке)

[4] норма - выполняет без очевидных затруднений

[3] легкие затруднения - неустойчивость или короткие семенящие шагипродолжительностью до 2 сек

[2] умеренные затруднения - непроизвольная остановка движения с или без коротких семенящих шаговпродолжительностью до 2-5 сек

[1]выраженные затруднения - непроизвольная остановка движения с или без коротких семенящих шаговпродолжительностью более 5 сек

[0]тяжелые затруднения - не может выполнить, нуждается в помощи, чтобы начать ходьбу (после застывания)

*Приведите пример вычитания, начиная со 110.

8. Поворот на 180градусов с двойной когнитивной задачей

[4] норма - выполняет без очевидных затруднений

[3] легкие затруднения - неустойчивость или короткие семенящие шагипродолжительностью до 2 сек

[2] умеренные затруднения - непроизвольная остановка движения с или без коротких семенящих шаговпродолжительностью до 2-5 сек

[1]выраженные затруднения - непроизвольная остановка движения с или без коротких семенящих шаговпродолжительностью более 5 сек

[0]тяжелые затруднения - не может выполнить, нуждается в помощи, чтобы начать ходьбу (после застывания)

Далее усложнение теста: во время выполнения задания вычитайте в уме по 7, начиная со 100.

Дата: ____________________________________________

ФИО пациента: ____________________________________________

ФИО врача: ____________________________________________

Условия измерения:

Начальная позиция:

9. Лежа не накрываясь покрывалом

Пожалуйста, лягте на спину, как делаете дома. Убедитесь, что лежите в удобном положении.

[4] норма- выполняет без очевидных затруднений

[3] возникает 1 затруднение*

[2] возникает 2 затруднение*

[1]возникают 3 затруднение*

[0]не может выполнить, нуждается в помощи: просит помочь или не может достичь положения

10а. Поворот без покрывала на левый бок

Пожалуйста, повернитесь на левый бок. Убедитесь, что находитесь в удобном положении.

[4] норма- выполняет без очевидных затруднений

[3] возникает 1 затруднение**

[2] возникает 2 затруднение**

[1]возникают 3 затруднение**

[0]не может выполнить, нуждается в помощи: просит помочь или не может достичь положения

10а. Поворот без покрывала на правый бок

Пожалуйста, повернитесь на правый бок. Убедитесь, что находитесь в удобном положении.

[4] норма- выполняет без очевидных затруднений

[3] возникает 1 затруднение**

[2] возникает 2 затруднение**

[1]возникают 3 затруднение**

[0]не может выполнить, нуждается в помощи: просит помочь или не может достичь положения

11. Встать с кровати без покрывала

Пожалуйста, поднимитесь и сядьте на край кровати, опустив ноги на пол.

[4] норма- выполняет без очевидных затруднений

[3] возникает 1 затруднение***

[2] возникает 2 затруднение***

[1]возникают 3 затруднение***

[0]не может выполнить, нуждается в помощи: просит помочь или не может достичь положения

12. Лечь, накрывшись покрывалом

Пожалуйста, лягте на спину под покрывало. Убедитесь, что лежите в удобном положении под покрывалом.

[4] норма- выполняет без очевидных затруднений

[3] возникает 1 затруднение*

[2] возникает 2 затруднение*

[1]возникают 3 затруднение*

[0]не может выполнить, нуждается в помощи: просит помочь или не может достичь положения

13а. Повернуться, укрывшись покрывалом, на левый бок

Пожалуйста, повернитесь на левый бок. Убедитесь, что находитесь в удобном положении под покрывалом.

[4] норма- выполняет без очевидных затруднений

[3] возникает 1 затруднение**

[2] возникает 2 затруднение**

[1]возникают 3 затруднение**

[0]не может выполнить, нуждается в помощи: просит помочь или не может достичь положения

13б. Повернуться, укрывшись покрывалом, на правый бок

Пожалуйста, повернитесь на правый бок. Убедитесь, что находитесь в удобном положении под покрывалом.

[4] норма- выполняет без очевидных затруднений

[3] возникает 1 затруднение**

[2] возникает 2 затруднение**

[1]возникают 3 затруднение**

[0]не может выполнить, нуждается в помощи: просит помочь или не может достичь положения

14. Встать с кровати, укрывшись покрывалом

Пожалуйста, поднимитесь и сядьте на край кровати, опустив ноги на пол.

[4] норма- выполняет без очевидных затруднений

[3] возникает 1 затруднение***

[2] возникает 2 затруднение***

[1]возникают 3 затруднение***

[0]не может выполнить, нуждается в помощи: просит помочь или не может достичь положения

Общие инструкции

Данные вопросы рассматриваются только в случае положительного ответа на первый вопрос опросника NFOG-Q в анкете PIF (Анкетирование пациентов с БП, 10 вопрос).

Оценка

2. Как часто вы испытываете эпизоды застываний?

3.Как часто эпизоды застываний возникают во время поворотов?

4.Как долго длится самый продолжительный эпизод застывания, возникающий во время поворота?

5.Как часто эпизоды застываний возникают при инициации ходьбы?

6.Как долго длится самый продолжительный эпизод застывания, возникающий во время инициации ходьбы?

Общие инструкции

Перед началом сбора анамнеза, пациентом заполняется опросник пациентов с болезнью Паркинсона (PIF).

Нужно выбрать приоритетные виды деятельности, выполнение которых вызывает затруднение (данные об этих видах деятельности содержатся в 15 вопросе PIF).

Инструкция для пациента:

Отметьте в таблице пять основных проблем, которые важны для вас, и преодолеть которые вы хотите за ближайшие несколько месяцев.

Важно: Выявленные ограничения деятельности способствуют выбору основной сферы, подлежащей исследованию.

В случае, если ограничения находятся вне сферы деятельности двигательной реабилитации, пациент может получить необходимую помощь у других специалистов, например, эрготерапевта, логопеда, психолога, нейропсихолога.

Общие рекомендации

Дата: ____________________________________________

ФИО пациента: ____________________________________________

ФИО врача: ____________________________________________

Условия измерения:

Количество баллов:

0 балл = возвращается в исходное положение самостоятельно, выполняя 1 шаг назад

1 балл = выполняет 2-3 шага назад, чтобы сохранить равновесие, но возвращается в исходное положение самостоятельно

2 балла = выполняет 4 и более шагов назад, но возвращается в исходное положение самостоятельно

3 балла = делает шаги, но нуждается в помощи, чтобы не упасть

4 балла = падает без попыток сделать шаги или не может стоять без поддержки

Только 0 баллов говорят об отсутствии постуральной неустойчивости.

Необходимые материалы:

Общие инструкции

Дата: ____________________________________________

ФИО пациента: ____________________________________________

ФИО врача: ____________________________________________

Условия oценки:

Пройденная дистанция: _____________________________

круги= _____________________________ м

Минимальные значения: 82м

Какие проблемы возникали при ходьбе?

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Инструкции для пациента перед выполнением теста

Данный тест направлен на определение максимально возможной дистанции, пройденной за 6 минут. Вы будете ходить вперед и назад.

6 минут ходьбы - это длительное время для ходьбы и вы будете чувствовать нагрузку. Во время выполнения задания вам разрешается замедляться, останавливаться и отдыхать при необходимости. Во время отдыха можно опереться о стену, но вернуться к ходьбе так скоро, как только сможете. Вы будете ходить вперед и назад вокруг конусов. Ваша задача- быстро повернуться вокруг конусов и продолжить назад путь без неустойчивости и застываний.

Инструкции для пациента во время выполнением теста

Для определения нарушения активности с двойной задачей используйте шкалыM- PAS(пункт 8) или Mini-BESTest (пункт 14)

Необходимые материалы:

Основная инструкция:

Дата: ____________________________________________

ФИО пациента: ____________________________________________

ФИО врача: ____________________________________________

Условия оценки:

Инструкции для пациентов:

Необходимое время для завершения: _______________________ сек.

Риск падений при: >8,5сек

Минимальные показания: 3,5 сек до 11сек.

Прекратил ли пациент считать в уме во время ходьбы или прекратил ходьбу во время счета?

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Врач следит за безопасностью и качеством поворота:

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Дата: ____________________________________________

ФИО: ____________________________________________

Цели реабилитации

1. Какие проблемы Вы бы хотели решить в первую очередь?

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

2. Какими способами Вы пытались справиться с данными проблемами?

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

3. Насколько эффективны были данные методы?

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

4. Что Вы надеетесь получить от реабилитации?

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

5. Иная информация, которую должен знать Ваш врач по медицинской реабилитации: информация о наличии других заболеваний, кроме болезни Паркинсона?

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

6. Любые другие вопросы, которые Вы бы хотели задать?

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Падения

7. Падали ли Вы за последние 12 месяцев по каким-либо причинам, были ли эпизоды неустойчивости при ходьбе, подскальзывания, даже если они не были связаны с болезнью Паркинсона?

8. Были ли у Вас любые состояния близкие к падению, но при этом Вам удалось избежать падения?

9. Насколько Вы боитесь упасть?

Застывания при ходьбе

10. Были ли у Вас эпизоды застываний за прошедший месяц?

Физическая активность

11. Отметьте продолжительность любой физической активности за прошедшую неделю.

12.В сравнении с другими неделями, были ли Вы физически активны на этой неделе?

13. Какие из привычных видов физической активности Вы прекратили выполнять за прошедшие 12 месяцев?

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

14. Почему прекратили?

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

15. Отметьте галочкой ниже приведенные виды физической активности только те, которые вам стало трудно выполнять, или при выполнении которых у вас стали возникать застывания при ходьбе, нарушения равновесия или боль.

16. Пожалуйста, отметьте галочкой, сопровождается ли Ваша физическая активность приведенными ниже ощущениями.