Интенсивная терапия : национальное руководство. Т. II.

Т.С. Попова, А.Е. Шестопалов

Определение

Синдром кишечной недостаточности (СКН) проявляется соче-танными нарушениями двигательной секреторной, переваривающей и всасывательной функций тонкой кишки, приводит к выключению тонкой кишки из межуточного обмена, что в свою очередь создает предпосылки для необратимых расстройств основных показателей гомеостаза.

СКН характеризуется нарушением пищеварительно-транспортных и барьерных функций кишечника, вследствие чего кишечник становится основным источником интоксикации и одной из главных причин полиорганной недостаточности (ПОН).

Механизм развития

ПАТОГЕНЕЗ

Развитие СКН проходит ряд стадий. Начальные явления нарушений моторики и эвакуаторной деятельности ЖКТ чаще всего являются рефлекторным следствием ранее развившегося патологического процесса (например, острых хирургических заболеваний брюшной полости, пневмонии, травмы позвоночника, почечной колики и т.п.).

Нередко угнетение моторики наблюдается после оперативного вмешательства, предпринятого по поводу хронических или острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Особенно часто это осложнение наблюдается в послеоперационном периоде при острой механической непроходимости кишечника и перитоните.

Установлено, что общим пусковым механизмом угнетения сократительной активности кишечника служит тормозная импульсация, проводимая вегетативными нервами непосредственно к гладкой мускулатуре кишечной стенки и гладкомышечным клеткам кровеносных сосудов.

В основе торможения моторики лежит нарушение «баланса» симпатических и парасимпатических нервных влияний: на фоне гиперраздражения симпатических нервов выявляется угнетение парасимпатической нервной системы.

Показано, что большое значение в механизмах развития двигательных нарушений кишечника имеют и гуморальные факторы. Так, указывается на значительное повышение содержания в крови в ближайший послеоперационный период уровня адреналина с одновременным понижением концентрации ацетилхолина.

СТАДИИ СИНДРОМА КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Первая стадия характеризуется тем, что, несмотря на глубокое угнетение моторной активности, газы и жидкость в просвете кишки не скапливаются, так как благодаря сохранности гемоциркуляции в кишечной стенке процессы всасывания не нарушаются. В подавляющем большинстве случаев, даже при отсутствии лечебных и профилактических мероприятий, направленных на стимуляцию сократительной деятельности кишечной мускулатуры, двигательная активность восстанавливается самостоятельно, и ни пареза, ни тем более паралитической непроходимости не возникает.

Вторая стадия характеризуется тем, что к угнетению двигательной активности присоединяются рефлекторные нарушения кровообращения в кишечной стенке, секреция увеличивается, а всасывание угнетается, что приводит к скоплению жидкости в просвете кишки. Поскольку эвакуаторная деятельность нарушена, к жидкости присоединяется газ, поступающий главным образом вследствие аэрофагии. Все это приводит к растяжению петель тонкой кишки.

Прогрессирующее растяжение кишечных петель и, как следствие, повышение внутриполостного давления неизбежно вызывают одновременно возникающие местные и рефлекторные расстройства как всей пищеварительной системы, так и других систем гомеостаза. Местное действие этого фактора сводится к нарушению кровообращения, прежде всего в венозной системе кишечника.

Возникающий застой, сопровождающийся повышением местного венозного давления, приводит к нарушению всасывания газов и дальнейшему повышению внутрикишечного давления. Когда величина последнего достигает уровня диастолического давления, прекращается всасывание жидкости, что обусловливает дальнейшее растяжение кишечных петель и нарушение трофики кишечной стенки.

Таким образом, местное действие повышения внутрикишечного давления сводится к нарушениям микроциркуляции в кишечной стенке, уменьшению, а затем и к прекращению всасывания газов и жидкости и, следовательно, к дальнейшему нарастанию растяжения кишечных петель.

Результатом раздражения интерорецепторов кишечных петель является нарастание рефлекторного нарушения моторной функции, усиление секреции желудка и кишечника, повышение проницаемости сосудов со значительной транссудацией жидкости в просвет растянутых кишечных петель. Отмечается усиление размножения патогенной микрофлоры с колонизацией проксимальных участков ЖКТ.

Третья стадия характеризуется тем, что замыкается «порочный круг». Растяжение кишечных петель увеличивает секрецию и транссудацию жидкости в просвет кишки, что при нарушении всасывания вызывает дальнейшее перерастяжение петель и рефлекторное угнетение моторики.

Перерастяжение кишечных петель приводит к повышению ВБД, уменьшению экскурсий диафрагмы и в результате к нарушению дыхания, что, свою очередь, определяет нарастание тканевой гипоксии и усугубляет тяжесть состояния.

В связи с усилением транссудации и паралитической секреции в просвет тонкой кишки поступают большие объемы жидкости, содержащей продукты эндогенного питания. В ее состав входит и та часть плазмы крови, которая в норме постоянно фильтруется и реабсорбируется в кишечнике. В результате нарушения переваривания и всасывания эти продукты не гидролизуются, а секвестрируются в просвете кишечных петель. Значительный объем воды, электролитов и питательных веществ оказывается выключенным из межуточного обмена между энтеральной и внутренней средой. Поскольку в этой ситуации обычный путь поступления экзогенных питательных веществ во внутреннюю среду организма блокирован и тонкая кишка выключается из межуточного обмена, поддержание гомеостаза питательных веществ становится все более трудным.

Особый интерес представляет развитие СКН при отсутствии анатомического повреждения кишечной стенки. При хирургической агрессии или тяжелой травме эндотоксины, поступающие в системный и портальный кровоток, оказывают токсическое действие на эндотелий сосудов и синусоиды печени либо прямо, либо опосредованно через широкий спектр медиаторов воспаления. Эндотоксин представляет собой липополисахаридный комплекс клеточной стенки большинства грамотрицательных бактерий, в котором липид А одинаков для всех грамнегатив-ных бактерий, а полисахариды придают антигенную специфичность. Эндотоксин высвобождается из гибнущих или отпочковывается от живых бактерий, характеризуется цитотоксичностью, иммуносупрессивным эффектом, химической устойчивостью и термостабильностью.

Транслокация бактерий и токсинов при СКН (синдром кишечной недостаточности) невозможна без нарушения кровообращения в кишечнике. Даже кратковременная ишемия слизистой так активизирует воспалительный цитокиновый каскад, что в последующем достаточно самых малых доз эндотоксина для его резкого усиления, то есть первичное повреждение эндотоксином лишь подготавливает организм к избыточному ответу на повторное, что было названо феноменом «двойного удара».

СКН рассматривается главным образом как начальное звено в развитии синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Изменения проницаемости кишечной стенки на поздних стадиях СКН по отношению к эндотоксину и транслокация бактерий становится причиной развития системной информации, сепсиса и СПОН у больных в критических состояниях.

ТРАНСЛОКАЦИЯ БАКТЕРИЙ

Термин «транслокация» был введен для описания проникновения бактерий, эндотоксинов и антигенных субстанций через интестинальный барьер.

Кишечник напрямую связан с окружающей средой и содержит большое количество бактерий и эндотоксинов. Выявлено, что в нормальных условиях слизистая оболочка кишечника предохраняет системные органы и ткани от проникновения кишечных бактерий. Безусловно, при внешнем повреждении кожного барьера (например, при ожоге) для бактерий кишечника открывается доступ для колонизации в пораженных тканях, что приводит к инфекции и гиперметаболизму. При определенных условиях кишечник может служить резервуаром для бактерий, что вызывает системные инфекции.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Установлено, что большая часть инфекций у пациентов в критическом состоянии (в частности, у больных с ослабленным иммунитетом) развивается под воздействием бактерий, находящихся в кишечнике. Вторичные инфекции после серьезной травмы или оперативных вмешательств могут быть результатом бактериальной транслокации. Такое осложнение, как некротический энтероколит, в большинстве случаев проявляется в виде вторичной инфекции в ответ на ишемическое поражение слизистой оболочки кишечника и бактериальную транслокацию.

Было показано, что бактериальную транслокацию вызывают нарушения нормальной кишечной микрофлоры из-за чрезмерного роста числа определенных бактерий, особенно энтеробацилл. У пациентов в критическом состоянии, которым перорально вводили антибиотики, риск развития бактериальной транслокации был гораздо выше, чем у пациентов, которым не давали антибиотики. Антибиотики селективно подавляют рост облигатных анаэробных бактерий, тем самым способствуя избыточному росту других анаэробных бактерий, например колиподобных. Грамотрицательные бактерии, такие как Е. coli и Proteus, Enterobacter, подвержены транслокации в большей степени, чем грамположительные или облигатные анаэробные бактерии. Когда микрофлора ЖКТ видоизменяется, энтеробактерии проникают в мезентериальные лимфатические узлы, печень, селезенку и, что случается реже, в брюшную полость, легкие и кровоток.

У лиц с ослабленным иммунитетом риск развития инфекции по причине бактериальной транслокации выше, чем у других контингентов больных. У пациентов с гематологическими и онкологическими заболеваниями, особенно после химиотерапии, повышен риск развития инфекции, вызванной бактериями кишечного происхождения.

После травмы или геморрагического шока наблюдается снижение нейтрофильного хемотаксиса и фагоцитоза, а также реверсия вклада Т-клеток в отношение супрессии. Эти факторы играют определенную роль в возрастании бактериальной транслокации после перенесенной травмы или шока. Показано также, что иммунодепрессия под воздействием антибиотиков вызывает бактериальную транслокацию на фоне чрезмерного роста числа бактерий. В связи с этим ослабление иммунной системы является фактором, предрасполагающим к бактериальной транслокации.

В норме у здоровых людей развито множество защитных механизмов, которые функционируют совместно, чтобы не дать кишечным бактериям и эндотоксинам попасть в системные органы и ткани. Эти механизмы включают:

Многие, если не все, защитные функции, которые предотвращают бактериальную транслокацию, ослаблены у больных с СКН и риском развития СПОН. Эти больные часто страдают от иммуносупрессии, введения большого количества антибиотиков, которые не лечат, а разрушают нормальную экологию кишечной микрофлоры, приводя к уменьшению колонизации и, таким образом, к перенаселению потенциальными патогенными бактериями.

Гипоальбуминемия и выход транссудата в просвет кишки часто встречаются у пациентов в критических состояниях, приводят к кишечному отеку, уменьшению перистальтики в тощей и подвздошной кишке, кишечному стазу, усиленному росту бактерий и изменению кишечной проницаемости. Эти и другие изменения способствуют развитию проницаемости кишечного барьера по отношению к бактериям.

Кишечник играет важную роль в формировании ответной реакции организма на агрессию, так как транслокация эндотоксинов и бактерий через разрушенный интестинальный барьер может являться одной из причин развития СПОН. Последующая выработка медиаторов стресса, включая цитокины, эйкозаноиды и нейроэндокринные факторы, оказывает вредное воздействие на функциональное состояние кишечника и способствует затяжной ответной реакции организма на агрессивное воздействие нарушения метаболизма.

Таким образом, проникновение токсинов и микроорганизмов в кровоток и в просвет брюшной полости происходит вследствие нарушения барьерной функции кишки, повышения внутрикишечного давления, нарушения микроциркуляции и непосредственного воздействия токсичных веществ на слизистую оболочку.

Клиническая характеристика

Клиническая картина развития СКН (синдром кишечной недостаточности) проявляется признаками развивающегося пареза: на фоне отсутствия стула, неотхождения газов и уменьшения интенсивности перистальтических шумов нарастает вздутие живота. Для установления диагноза имеет значение и болевой синдром с характерным чувством распирания живота, а также наличие высокого тимпанита при перкуссии, симптомов «падающей капли» при аускультации и «плеска» при пальпации брюшной стенки. Однако решающим в установлении диагноза является лишь один из признаков, а именно нарастающее вздутие живота, которое появляется только в результате возникновения сочетанных нарушений моторной, секреторной и всасывательной функции кишечника. По мере развития патологического процесса растет темп вздутия живота и прогрессируют нарушения гемодинамики: пульс учащается, хотя наполнение его сохраняется, АД может оставаться стабильным, но может и несколько повыситься. Появляются признаки недостаточности дыхания: оно учащается и одновременно уменьшается экскурсия дыхательных движений.

Дифференциально-диагностические мероприятия

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенологические исследования

Рентгенологический метод оказывается высокоинформативным как в выявлении стадий СКН, так и в проведении дифференциальной диагностики между функциональной кишечной непроходимостью и механической кишечной непроходимостью в приемном отделении и в послеоперационном периоде. Обзорное рентгенологическое исследование позволяет выделить три стадии СКН.

1-я стадия СКН характеризуется локальным вздутием отдельных петель тонкой кишки при наличии небольшого количества газа в толстой кишке, которые локализуются вблизи воспалительного очага. В петлях тонкой кишки определяется небольшое количество жидкости с образованием нечетких горизонтальных уровней.

2-я стадия СКН характеризуется более выраженным вздутием петель тонкой кишки, скоплением жидкости в просвете тонкой кишки с появлением большого количества горизонтальных уровней; в толстой кишке газ появляется в разных ее отделах, обнаруживается жидкость в латеральных каналах и между кишечными петлями.

3-я стадия СКН характеризуется выраженным вздутием всех отделов ЖКТ, наиболее выраженным в тощей кишке, обнаруживается отек складок слизистой оболочки и кишечной стенки, расстояние между смежными петлями тонкой кишки увеличено, в просвете тонкой кишки большое количество жидкости и газа, свободная жидкость обнаруживается в межпетельных промежутках, в толстой кишке газ и жидкость выявляются преимущественно в ее правой половине.

Ультразвуковое исследование

1-я стадия СКН - повышенная пневматизация отдельных петель, диаметр петель тонкой кишки не изменен (приблизительно 3 см), перистальтика не нарушена.

2-я стадия СКН - расширение просвета петель тонкой кишки более 3 см; застойное содержимое в желудке, скопление жидкости в просвете петель, утолщение кишечных стенок (более 4 мм), замедление перистальтики.

3-я стадия СКН - депонирование больших объемов жидкости в просвете тонкой кишки, утолщение кишечной стенки более 4 мм, отсутствие перистальтики, свободная жидкость в брюшной полости. Застойное содержимое в желудке (более 500 мл), расширение просвета петель более 4 см.

Зондовая энтерография

1-я стадия СКН - диаметр тонкой кишки 2-4 см, количество содержимого в тонкой кишке небольшое, перистальтика медленная, время эвакуляции 2-4 ч.

2-я стадия СКН - диаметр тонкой кишки 3-5 см, количество содержимого в тонкой кишке небольшое, перистальтика вялая, время эвакуации 4-6 ч.

3-я стадия СКН - диаметр тонкой кишки 6 см, количество содержимого в тонкой кишке значительное, перистальтика отсутствует, время эвакуации 6-24 ч.

Компьютерная томография (КТ) является высокочувствительным методом исследования, дающим разностороннюю информацию о состоянии ЖКТ и забрю-шинного пространства.

Сцинтиграфия желудка и тонкой кишки

С помощью применения радиофармпрепарата определяется время его эвакуации из желудка в толстую кишку. Метод подходит для динамического наблюдения за состоянием двигательной активности.

Методы регистрации моторики

Лечение

Интенсивная терапия СКН, как один из ведущих факторов формирования и поддержания ПОН, включает комплекс лечебных мероприятий, направленных на устранение морфофункциональных нарушений ЖКТ с переходом на раннее энтеральное питание (ЭП):

Интраоперационный этап (I этап).

Важными этапами интраоперационного комплекса лечебных мероприятий являются:

Интубация тонкой кишки с помощью двухканального силиконового зонда и отмывание ее во время операции и в послеоперационном периоде уменьшает опасность контаминации, снижает интоксикацию, способствует более быстрому восстановлению моторной, эвакуаторной, всасывательной и переваривающей функций тонкой кишки и является важным фактором профилактики послеоперационных осложнений.

Операция заканчивается установкой двухканального зонда на расстоянии 30-40 см ниже связки Трейтца.

Послеоперационный период (II этап). В раннем послеоперационном периоде к числу важнейших задач в комплексном лечении СКН относятся устранение нарушений функций ЖКТ и полноценная коррекция метаболических расстройств, которые обусловлены самим патологическим процессом и усугубляются в результате оперативного вмешательства.

На сегодняшний день решение этой задачи достигается использованием полноценной декомпрессии желудка и тонкой кишки, современного арсенала средств стимуляции моторики, применением КЛ, энтеросорбции, гипербарической оксигенации (ГБО), инфузионной терапии, парентерального питания (ПП) с определением объективных показаний к проведению раннего ЭП.

Внутрикишечная детоксикация - декомпрессия кишечника и проведение КЛ глюкозо-электролитным раствором (2-3 л/24 ч) с добавлением энтеросорбента.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Современные энтеросорбенты для внутрикишечной детоксикации должны соответствовать следующим критериям:

В настоящее время широко применяются энтеросорбенты [ФиШант-С, полиметилсилоксана полигидрат (Энтеросгель^♠), смектит диоктаэдрический (Смекта^♠), кремния диоксид коллоидный (Полисорб МП^♠) и др.]. Средняя суточная доза энтеросорбента - 0,5-1,0 г/кг за 24 ч.

Восстановление моторики

То обстоятельство, что начальным звеном в патогенезе СКН, как правило, являются рефлекторно возникающие нарушения двигательной функции тонкой кишки, определяет необходимость применения в ранние сроки после операции средств, восстанавливающих моторную деятельность ЖКТ;

В целях послеоперационного обезболивания, улучшения микроциркуляции в мезантерико-портальном бассейне, восстановления моторики ЖКТ применяют продленную эпидуральную анестезию.

Препараты для стимуляции моторики делятся на агонистов физиологических стимуляторов моторики или антагонистов эндогенных ингибиторов двигательной активности.

Предложена следующая классификация препаратов-стимуляторов моторной активности:

В настоящее время клиницисты располагают широким спектром средств для лечения моторно-эвакуаторных расстройств при различных патологических состояниях ЖКТ.

Одними из первых синтезированных препаратов были неостигмина метилсульфат (Прозерин^♠) и дистигмина бромид (Убретид^♠).

Неостигмина метилсульфат (Прозерин^♠) и дистигмина бромид (Убретид^♠) являются синтетическими антихолинестеразными препаратами, оказывающими непрямое холиномиметическое действие за счет обратимого ингибирования холинэстеразы и потенцирования действия эндогенного ацетилхолина.

Дистигмина бромид (Убретид^♠) по сравнению с неостигмина метилсульфатом (Прозерином^♠) оказывает пролонгированное действие на моторику ЖКТ. Его стимулирующий эффект на перистальтику кишечника длится от 8 до 10 ч.

Широкое распространение в клинике получили прокинетики, являющиеся не только стимуляторами, но и регуляторами моторики.

Метоклопрамид - прокинетик первого поколения, обладает ярко выраженным свойством усиливать моторику желудка и кишечника. Это выражается в повышении амплитуды сокращений антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, улучшении антродуоденальной координации, уменьшении времени транзита по тонкой кишке. Вводится внутривенно из расчета 10 мг в сутки до стойкой нормализации двигательной активности.

Домперидон - прокинетик второго поколения, антагонист центральных и периферических допаминовых рецепторов. Фармакодинамические эффекты препарата связаны с блокадой периферических допаминовых рецепторов в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки и заключаются в усилении тонуса и перистальтической активности, преимущественно верхних отделов ЖКТ, повышении сократительной способности желудка и тонуса нижнего пищевого сфинктера, ускорении эвакуации из желудка, улучшении антродуоденальной координации. Домперидон назначается по 10 мг 3 раза в сутки до исчезновения явлений гастропареза.

Эритромицин - прокинетик выбора при невозможности использования у больных в критических состояниях перорального приема препаратов. Эритромицин действует на протяжении всего ЖКТ, усиливает эвакуацию содержимого из желудка, препарат с быстрым началом действия (максимальная концентрация создается через 30 мин после внутривенного введения препарата). Рекомендуемая дозировка 30-40 мг в сутки.

Тримебутин. Одним из наиболее эффективных препаратов при СКН (синдром кишечной недостаточности) стадии для стимуляции моторно-эвакуаторной функции органов ЖКТ является тримебутин (дебридат, Тримедат^♠) по 200 мг 3 раза в сутки.

Тримебутин, действуя на энкефалинергическую систему кишечника, является регулятором его перистальтики. Он оказывает стимулирующее действие при гипокинетических состояниях гладких мышц кишечника и спазмолитическое - при гиперкинетических. Препарат восстанавливает нормальную физиологическую активность мускулатуры кишечника при различных заболеваниях пищеварительной системы, связанных с нарушениями моторики. Тримебутин действует на всем протяжении патологических систем, снижает давление сфинктера пищевода, способствует опорожнению желудка и усилению перистальтики кишечника, а также ответной реакции гладких мышц толстой кишки на пищевые раздражители.

Парентеральное питание

Полное ПП позволяет полностью обеспечить организм энергией, белками и необходимыми питательными веществами. Однако при длительном полном ПП у большинства пациентов происходит атрофия слизистой оболочки ЖКТ; отмечают подавление нейтрофильных и лимфоцитарных функций и, следовательно, угнетение противобактериальной защиты.

В соответствии со сложившейся в последние годы концепцией раннее энтеральное зондовое питание (при сохранении возможности усвоения питательных веществ организмом) следует считать методом выбора, обеспечивающим наиболее естественный и адекватный путь превращения нутриентов.

Для предотвращения атрофии слизистой оболочки и восстановления структур кишечника, а также нормализации азотистого баланса в программу ПП включают глутамин.

Энтеральное питание

Раннее интракишечное введение корригирующих растворов, нутриентов, питательных смесей рассматривается как важный фактор патогенетического метаболического лечения СКН.

К основным компонентам, восстанавливающим структуру слизистой, относят:

Глутамин является незаменимым субстратом для синтеза белков и нуклеотидов и важным энергетическим субстратом для большинства быстро делящихся клеток, в том числе энтероцитов, клеток поджелудочной железы, легочных альвеол и лейкоцитов. Энтеральное введение глутамина (из расчета 10-30 г в сутки) предотвращает атрофию кишечника, снижает частоту транслокаций бактерий и эндотоксинов, стимулирует моторику. Введенный дополнительно к энтеральным смесям глутамин интенсифицирует усвоение питательной смеси в целом и способствует устранению иммунодефицита и метаболических расстройств.

Энтеральное введение аргинина в количестве 30 г в сутки стимулирует различные иммунологические функции, в частности приводит к увеличению пролиферации лимфоцитов, усилению продукции IL-2-лимфоцитами, активизации клеточного иммунитета. Применение аргинина приводит к уменьшению катаболизма белка при хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

Тяжесть «окислительного стресса» может быть снижена антиоксидантами. Целесообразно обогащение энтеральных растворов и смесей β-каротином, витамином Е, глутатионом и другими антиоксидантными субстратами.

Важным фактором, препятствующим кишечной транслокации бактерий и эндотоксина в кровяное русло, органы и ткани, является ранняя стимуляция иммунной активности, в том числе собственно кишечной иммунной активности. С этой целью применяются питательные смеси, содержащие омега-3 жирные кислоты (3-4 г в сутки).

Применение пребиотиков в ЭП способствует цитопротекции колоноцитов и энтероцитов. Уникальность цитопротекторного эффекта пребиотиков обусловлена особенностью их утилизации в толстой кишке с выделением короткоцепочечных жирных кислот (ацетата, пропионата и бутирата) - эссенциальных питательных субстратов для колоноцитов и энтероцитов тонкой кишки (при всасывании). Рекомендуемая доза пребиотиков - 10-15 г в сутки.

Ранний переход от парентерального к смешанному парентерально-энтеральному и полному ЭП в раннем послеоперационном периоде возможен лишь при восстановлении переваривающей и всасывательной функций, нормализации моторной и эвакуаторной активности желудка и кишечника. Использование нутрицевтиков, которые обладают протекторной защитой слизистой, в сочетании со средствами, стимулирующими моторику, создает объективные условия для поэтапной реализации программы ЭП с переходом от солевых энтеральных растворов и частично гидролизованных (полуэлементных) смесей к полимерным сбалансированным питательным смесям.

Список литературы

С.В. Синьков

Печень является крупнейшим внутренним органом и крупнейшей железой в организме человека. На ее долю приходится около 2% общей массы тела здорового взрослого человека и 5% новорожденного. Печень выполняет роль фильтра крови, идущей от ЖКТ, очищает ее от вредных веществ, уничтожает бактерии, инактивирует антигены и обезвреживает химические вещества. В печени осуществляются все виды обмена веществ, биохимические реакции для молекулярных превращений, необходимых для поддержания гомеостаза крови. Она играет роль в многочисленных и разнообразных реакциях, протекающих в организме человека.

Основные особенности анатомии и физиологии печени

Основные особенности патофизиологии печени

Этиология поражений печени

ВАРИАНТЫ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Пегеногно-клетогная недостаточность печени. Развивается в результате непосредственного разрушения гепатоцитов под воздействием физических факторов (травма); гепатотропных ядов или биологических агентов (вирусы, бактерии, простейшие, гельминты). При этом отмечается непосредственное поражение функциональных элементов печени, что ведет к ПечН.

Холестатигеская ПегН. Развивается в результате первичных расстройств желчеобразования и желчевыделения. Наиболее частая причина - механическая желтуха. При этом происходит повреждение гепатоцитов в условиях длительного холестаза. Холестаз приводит к механическому воздействию желчи на гепатоциты, а затем ведет к разобщению окисления и фосфорилирования в гепатоцитах ввиду прямого действия билирубина на митохондрии. Развивается дефицит АТФ, а затем дегенеративные изменения в гепатоцитах.

Пегеногно-сосудистая недостатогность. Развивается из-за первичных нарушений кровообращения в печени. При этом основным механизмом повреждения гепатоцитов является гипоксия. Этиология: либо ПГ, либо ишемия печени.

Цирроз пегени. Хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся необратимым повреждением большого количества гепатоцитов, замещением нормальной паренхимы печени соединительной тканью и перестройкой структуры органа, проявляющейся признаками ПечН.

Выделяют три патогенетических варианта цирроза печени:

Нарушение углеводного обмена. Участие печени в углеводном обмене заключается в поддержании постоянства концентрации глюкозы в крови. Это достигается благодаря депонированию глюкозы в печени в виде гликогена (на гликоген в печени приходится до 20% общего запаса гликогена в организме). Нарушение углеводного обмена проявляется в виде уменьшения либо увеличения содержания гликогена в печени из-за нарушения процессов высвобождения глюкозы из гликогена и поступления ее в кровь. Последствия: происходит резкое уменьшение запасов легко усвояемых энергетических субстратов в организме, что приводит к нарушению деятельности жизненно важных органов и систем, в первую очередь - ЦНС.

Нарушение жирового обмена. При патологии печени возникают:

Нарушение белкового обмена

В печени синтезируется подавляющее количество белков плазмы крови: это все альбумины, до 90% α-глобулинов и β-глобулинов. Поэтому нарушение белок-синтетической функции печени наиболее ярко проявляется в крови: развивается гипо-протеинемический и геморрагический синдромы. Гипопротеинемический синдром возникает в результате уменьшения концентрации альбуминов в плазме крови; развиваются отеки. Геморрагический синдром является следствием нарушения синтеза белков - факторов свертывания крови: фибриногена, протромбина, про-конвертина и т.д.

Нарушение защитной функции печени. Эта функция включает в себя фагоцитарную и антитоксическую. Фагоцитарную функцию выполняют макрофаги печени: клетки Купфера. Они относятся к системе мононуклеарных фагоцитов. При расстройстве этой функции выпадает процесс защиты организма от корпускулярных объектов, поступающих от кишечника. Антитоксическая функция состоит в инактивации конечных продуктов обмена веществ и экзогенных веществ, поступающих из кишечника и окружающей среды. Нарушение антитоксической функции печени проявляется признаками интоксикации, затрагивающими в первую очередь ЦНС: развивается гепатоцеребротоксический синдром.

Гепатоцеребротоксический синдром. Возникает в результате нарушения антитоксической функции печени и проявляется комплексом нарушений ЦНС вплоть до развития потери сознания и комы. Проявляется печеночной комой. Данная кома развивается из-за чрезмерного накопления в крови цереброток-сических веществ. К ним относятся: аммиак; продукты окисления аминокислот в кишечнике (фенол, индол, скатол, амины - кадаверин и путресцин, соединения серы (метилмеркаптан), диметилсульфид); производные лактата и пирувата; низкомолекулярные жирные кислоты, в первую очередь - масляная.

В зависимости от источника и механизмов поступления в кровь указанных веществ выделяют два основных патогенетических варианта печеночной комы.

Желтуха - синдром, обусловленный увеличением уровня билирубина в крови и проявляющийся иктеричностью кожи, слизистых, органов и тканей. Выделяют три вида желтухи.

Асцит. Значительное скопление свободной жидкости в брюшной полости. Основная причина асцита при патологии печени - ПГ, в результате чего жидкость попадает в брюшную полость. Патогенетические механизмы развития асцита:

Список литературы

Д.Н. Проценко, И.Н. Тюрин, О.А. Мамонтова, И.Н. Лейдерман

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

К25.0 Острая язва желудка с кровотечением.

К25.3 Острая язва желудка без кровотечения или прободения.

К26.0 Острая язва двенадцатиперстной кишки с кровотечением.

К26.3 Острая язва двенадцатиперстной кишки без кровотечения или прободения.

Синонимы

Синдром острого повреждения желудка, острые язвы желудка.

Определение

Стресс-повреждения ЖКТ - эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у больных в критических состояниях, возникающие вследствие нарушения микроциркуляции, спланхнической гипоперфузии и при нарушении механизмов защиты верхних отделов ЖКТ.

Неотложные мероприятия по диагностике и лечению

Диагностика:

Лечение:

Эпидемиология

Стресс-повреждения ЖКТ имеются у 70-90% больных в критических состояниях. Частота желудочно-кишечных кровотечений у больных ОРИТ варьирует от 1,5 до 8,5%, увеличиваясь до 15% у больных, которым не проводят профилактику стресс-повреждений. Летальность при этом осложнении составляет 64%. Желудочно-кишечные кровотечения чаще возникают в течение первых 8 сут пребывания больных в ОИТ, в среднем на 4-е сутки. Чаще источником кровотечения являются язвы желудка или пищевода. Стресс-язвы могут крайне редко (менее 1%) осложняться развитием перфораций.

Классификация

Стресс-повреждения слизистой оболочки желудка проявляются двумя вариантами:

I - поверхностные диффузные эрозии с низким риском развития кровотечения;

II - глубокие локализованные язвы с высоким риском геморрагических осложнений.

Клиническая картина

Основным симптомом стресс-повреждения ЖКТ является ЖКК (см. раздел «Желудочно-кишечные кровотечения»).

Патогенез развития стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта

Система пищеварения является одной из мишеней постагрессивной реакции при критических состояниях вследствие действия ряда первичных и вторичных факторов, среди которых наиболее важными являются:

Наиболее выраженные нарушения микроциркуляции возникают в проксимальных отделах ЖКТ (желудок, двенадцатиперстная кишка) вследствие наибольшего содержания в них сосудистых α-адренорецепторов. Это отражается на структурных изменениях и функционировании этих органов. Типичными моторно-эвакуаторными расстройствами являются гастродуоденальная дискинезия, недостаточность пилорического сфинктера и дуоденогастральный рефлюкс, играющий важную роль в патогенезе эрозивно-язвенных поражений ЖКТ в критических состояниях. Этиологическая взаимосвязь и последовательность развития нарушений: повреждение целостности слизистой оболочки (стресс-гастрит - стресс-язвы), нарушение моторики, отек слизистой (гипоальбуминемия) - позволяет объединить их в синдром острого повреждения желудка.

Профилактика и лечение стрессовых повреждений желудочно-кишечного тракта

Согласно доказательным исследованиям, абсолютными показаниями для проведения профилактики развития стрессовых язв (эрозий) являются:

Установлено, что профилактика стресс-язв ЖКТ снижает риск развития желудочно-кишечных кровотечений и не увеличивает частоту развития НП.

Исходя из физиологического соотношения между моторно-эвакуаторной функцией желудка и секрецией соляной кислоты, для профилактики и лечения стресс-язв используют:

АНТАЦИДЫ И ГАСТРОПРОТЕКТОРЫ

По нейтрализующей HCl-активности антациды располагаются следующим образом: магния оксид > алюминия гидроксид > кальция карбонат > магния три-силикат > натрия гидрокарбонат.

Поскольку соляная кислота является активатором полимеризации сукралфата, нельзя комбинировать последний с антацидами и блокаторами Н₂-рецепторов. Препарат не всасывается в ЖКТ и системным действием не обладает. Из побочных явлений возможны развитие запора и сухость в ротовой полости.

БЛОКАТОРЫ Н₂-РЕЦЕПТОРОВ

Блокаторы Н₂-рецепторов являются конкурентными антагонистами гистамина. В России применяют три препарата: циметидин, ранитидин и фамотидин. Наиболее выраженно их эффект проявляется в виде угнетения секреции соляной кислоты париетальными клетками желудка. Эти препараты способны значительно блокировать базальную секрецию. Однако активность Н₂-блокаторов в отношении стимулированной секреции намного ниже, чем у ИПП. Стимуляция гистамином Н₂-рецепторов через аденилатциклазу повышает содержание цАМФ в париетальных клетках желудка, что сопровождается повышением их секреторной активности. Увеличение цАМФ происходит и в тучных клетках, базофилах, Т-лимфоцитах, клетках миокарда, ЦНС. К сожалению, у 7% госпитализированных больных отмечаются побочные реакции при назначении блокаторов гистаминовых рецепторов: беспокойство, дезориентация, делирий, галлюцинозы. Очевидно, что у больных, находящихся в ОИТ, многие из которых имеют ту или иную степень энцефалопатии, эти побочные эффекты являются нежелательными. Применение блокаторов Н₂-рецепторов может привести к отрицательному хроно- и инотропному эффектам, экстрасистолии и АВ-блокаде. Особое значение имеет отрицательное действие блокаторов на тромбоциты, так как вызываемая ими тромбоцитопения является дополнительным фактором поддержания коагулопатии. Кроме того, при применении Н₂-блокаторов развивается феномен «усталости рецепторов» (эффект тахифилаксии), что сопровождается быстрой потерей ими антисекреторной активности. Это требует увеличения дозы применяемого препарата, а следовательно, повышает риск развития побочных эффектов.

ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОГО НАСОСА (ПРОТОННОЙ ПОМПЫ)

Широкое применение блокаторов Н₂-рецепторов не может полностью решить вопросы оптимальной антисекреторной терапии. Начатые в 1968 г. работы по созданию препаратов, блокирующих протонную помпу, привели к тому, что в конце 1978 г. был синтезирован омепразол.

Очевидно, что применение внутривенного омепразола позволяет проводить эффективную профилактику стресс-повреждений желудка у больных в критических состояниях, когда пероральная терапия невозможна.

Омепразол, вводимый внутривенно в дозе 40 мг каждые 6 ч (в течение 20-30 мин) или в виде постоянной инфузии со скоростью 8 мг/ч, более эффективен, чем Н₂-блокаторы фамотидин или ранитидин (50 мг внутривенно 3 раза в сутки), так как устойчиво поддерживает pH в желудке >6,0 [13, 20, 26, 27, 28]. Инфузия омепразола позволяет поддерживать рН в желудке более 6,0 и при более низких дозировках, в частности 40 мг 2 раза в сутки.

Для приготовления раствора препарата используют только изотонический раствор натрия хлорида или 5% декстрозу (Глюкозу^♠). Инфузионный раствор, приготовленный с использованием 5% декстрозы (Глюкозы^♠), должен быть использован в течение 6 ч, а приготовленный с использованием изотонического раствора натрия хлорида - в течение 12 ч.

Для профилактики стресс-повреждений желудка у больных в критических состояниях достаточно инфузии 40 мг омепразола 2 раза в сутки в течение всего периода риска, но не менее 3 дней. Для профилактики аспирационного повреждения легких при вводной анестезии целесообразно однократное применение 40 мг омепразола.

Повышение внутрижелудочного рН может усиливать бактериальную колонизацию в ротоглотке, что может быть фактором риска развития НП. Однако это предположение многими исследованиями не подтверждается: риск развития НП при применении ИПП не увеличивается.

Важно, чтобы при этом не было увеличения риска аспирации. Колонизация бактерий в желудке редко приводит к патологической колонизации бактерий в ротоглотке. Профилактика стресс-язв омепразолом значительно снижает риск желудочно-кишечных кровотечений и не увеличивает риск развития пневмонии (доказательства I уровня).

ПРОТОКОЛ ПРОФИЛАКТИКИ СТРЕСС-ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Решение вопроса о выборе средств и продолжительности профилактики синдрома острого повреждения верхнего отдела ЖКТ базируется на комплексном анализе клинической ситуации (рис. 8-2).

Для больных, находящихся в ОИТ, в качестве этиопатогенетических факторов развития острого повреждения верхнего отдела ЖКТ особое значение имеют следующие: ОДН, коагулопатия, артериальная гипотензия любого генеза, сепсис, особенно тяжелый. Наличие любого из этих нарушений является категорическим показанием к немедленному назначению средств профилактики стресс-повреждений.

Возраст старше 65 лет может служить противопоказанием для применения бло-каторов Н₂-рецепторов, которые обладают отрицательным инотропным и хронотропным действием.

Энцефалопатия любого генеза является относительным противопоказанием для применения блокаторов Н₂-рецепторов, поскольку эти препараты могут влиять на ментальный статус. Сопутствующая печеночная и почечная недостаточность являются дополнительными факторами развития стресс-поражений ЖКТ и, следовательно, показаниями к антисекреторной профилактике стресс-повреждений.

Продолжительность профилактического применения препаратов зависит от длительности действия фактора риска (при стресс-язвах - в течение всего времени действия факторов риска их развития; при гастродуоденальных кровотечениях - в течение 3 сут после гемостаза (в этот период происходит >80% рецидивов).

Список литературы

В.В. Голубцов, В.М. Дурлештер, С.В. Синьков, С.А. Габриэль

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

К25 Язва желудка.

К25.0 Острая с кровотечением.

К25.4 Хроническая или неуточненная с кровотечением.

К26 Язва двенадцатиперстной кишки.

К26.0 Острая с кровотечением.

К26.4 Хроническая или неуточненная с кровотечением.

К27 Пептическая язва неуточненной локализации.

К28 Гастроеюнальная язва.

К57 Дивертикулярная болезнь кишечника.

К92 Другие болезни органов пищеварения.

К92.0 Кровавая рвота.

К92.1 Мелена.

К92.2 Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное.

C17 Злокачественное новообразование тонкого кишечника.

C18 Злокачественное новообразование ободочной кишки.

C19 Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения.

I85.0 Варикозное расширение вен пищевода с кровотечением.

На сегодняшний день желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) являются одной из главных причин экстренной госпитализации в экономически развитых странах мира. ЖКК могут быть осложнением целого ряда заболеваний. По данным разных авторов, их частота составляет 50-150 случаев на 100 000 населения в год. В зависимости от выраженности клинических проявлений ЖКК бывают явными или скрытыми; с учетом различий, касающихся диагностической и лечебной тактики, принято выделять кровотечения из верхних и нижних отделов ЖКТ. В свою очередь, кровотечения из верхних отделов ЖКТ делятся на не связанные с ВРВ пищевода и кровотечения из ВРВ пищевода. Источник кровотечения из нижних отделов ЖКТ находится дистальнее связки Трейца и чаще всего подразумевает кровотечение из толстой кишки. Если источник кровотечения расположен между связкой Трейца и илеоцекальным клапаном, то его называют тонкокишечным.

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ составляют примерно 90% всех случаев желудочно-кишечных кровотечений. Кровотечение из нижних отделов ЖКТ встречается реже и составляет примерно 10-20% всех кровотечений из гастроин-тестинального тракта, несколько чаще отмечается у мужчин и является патологией лиц преимущественно пожилого возраста (Barkun A.N. et al., 2010). По разным данным кровотечение данной локализации в 36-85% случаев останавливается самостоятельно.

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Основные причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ рассмотрены в табл. 8-3.

Клиническая картина ЖКК из верхних отделов ЖКТ зависит от скорости и объема кровопотери и может проявляться (Barkun A.N. et al., 2010):

В целом выраженность клинических симптомов при ЖКК отражает индивидуальную реакцию больного на кровопотерю и определяется как интенсивностью и массивностью самого кровотечения, так и исходным состоянием организма, его компенсаторными возможностями. Наиболее яркие клинические проявления наблюдаются при массивных кровотечениях с потерей около 25% ОЦК в течение достаточно небольшого временного интервала (минуты-часы). В таких случаях клиническая картина соответствует геморрагическому шоку и проявляется гипо-тензией, тахикардией, мраморностью кожных покровов. Стоит отметить, что при массивном кровотечении (в случае внутрипросветного выделения более 1500 мл крови) не происходит формирование мелены, а из прямой кишки может отмечаться выделение мало измененной алой крови (гематохезия).

Для раннего выделения групп с низкой/высокой степенью риска повторных кровотечений и летальности рекомендовано использовать прогностические шкалы (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - С) (табл. 84 и 8-5). Шкала Blatchford основана на использовании только клинических и лабораторных данных (до проведения эндоскопии) для выявления пациентов, нуждающихся во вмешательстве, тогда как полная шкала Rockall также использует эндоскопические переменные для прогнозирования повторного кровотечения или летальности. К высокому риску относят пациентов с суммой 7 и более баллов по шкале Blatchford и 5 и более баллов по шкале Rockall (Laine L., Jensen D.M., 2012).

При наличии клинических признаков кровотечения необходимо оценить состояние гемодинамики и в случае развития геморрагического шока немедленно начать реализацию протокола ведения пациента с ОМК (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - А).

Необходимо поддерживать целевое систолическое АД 80-90 мм рт.ст. до остановки кровотечения (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - С). При этом рекомендуется использовать ограничительную стратегию волемического замещения ОЦК для достижения целевых значений АД (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - В). При гипотонии рекомендуется применение вазопрессоров [норэпинефрин (Норадреналин^♠)] в сочетании с инфузионной терапией для поддержания целевого АД (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - С).

Рекомендуется начинать инфузионную терапию с использования изотонических кристаллоидных растворов (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - А). Необходимо избегать чрезмерного использования 0,9% раствора натрия хлорида (NaCl) (уровень убедительности рекомендаций - II, уровень достоверности доказательств - С). Предлагается ограничить использование коллоидов из-за неблагоприятного воздействия на гемостаз (уровень убедительности рекомендаций - II, уровень достоверности доказательств - С).

Трансфузия эритроцитов должна быть нацелена на поддержание уровня гемоглобина выше 7 г/дл, у пациентов с сопутствующей кардиальной патологией рекомендуется достижение более высоких значений гемоглобина (выше 9 г/дл) (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - В).

Рекомендуют как можно ранее применять транексамовую кислоту у пациентов с массивным кровотечением в нагрузочной дозе 1 г, которую вливают в течение 10 мин, с последующим внутривенным вливанием 1 г в течение 8 ч (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - А).

Рекомендуется введение СЗП для поддержания уровня ПТВ и АЧТВ не выше 1,5-го увеличения от нормального диапазона (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - С). Рекомендуется избегать переливания плазмы у больных без значительного кровотечения (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - В).

При снижении уровня фибриногена менее 1,5-2,0 г/л рекомендуется трансфузия фактора свертывания крови VIII (Криопреципитата^♠) в дозе 50 мг/кг, что приблизительно эквивалентно 15-20 единицам у взрослого пациента с массой тела 70 кг (уровень убедительности рекомендаций - II, уровень достоверности доказательств - С).

Рекомендуется трансфузия тромбоцитарного концентрата для поддержания уровня тромбоцитов выше 50 × 10⁹/л (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - С). Также данная трансфузия рекомендуется пациентам с тяжелым кровотечением, которые получали антитромбоцитар-ные средства (уровень убедительности рекомендаций - II, уровень достоверности доказательств - С).

Пациентам, которым проводится лечение антикоагулянтами, рекомендована коррекция коагулопатии, однако это не должно приводить к отсрочиванию эндоскопического исследования.

Рекомендуют использовать КПК на раннем этапе для срочного прерывания действия пероральных антикоагулянтов, антагонистов витамина К (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - А).

Пациентам, которые получали пероральные ингибиторы фактора Xa, такие как ривароксабан, апиксабан или дабигатрана этексилат, рекомендуется введение транексамовой кислоты 15 мг/кг (или 1 г) внутривенно и высоких доз (25-50 ед/кг) КПК (уровень убедительности рекомендаций - II, уровень достоверности доказательств - С).

Инструментальные методы исследования направлены на выявление точной локализации зоны кровотечения. На сегодня ведущим инструментальным методом диагностики ЖКК является экстренная (неотложная) ЭГДС. Данный метод дает возможность наиболее точно верифицировать источник и характер кровотечения, а также оценить риск ранних рецидивов. ЭГДС при тяжелом гастродуоде-нальном кровотечении должна быть выполнена в экстренном порядке не позднее 2 ч после поступления в стационар (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - В) (Laine L., Jensen D.M., 2012).

Помимо этого, эндоскопическая картина лежит в основе классификации активности язвенных ЖКК (по J.A. Forrest, 1974) [12].

Активное кровотечение:

Способами эндоскопической остановки кровотечения являются: паравазальная подслизистая инфильтрация гемостатическими и сосудосуживающими средствами [1-4 мл 0,1% раствора эпинефрина (Адреналина^♠ )] и спиртовая инфильтрация (2-4 мл 70% спирта); аргонно-плазменная коагуляция; клипирование гасудов; лигирование; диатермокоагуляция; лазерная коагуляция; криовоздействие; аппликация пленкообразующими препаратами и медицинским клеем; склерозирующая терапия; гемоспрей. К наиболее надежным способам эндоскопического гемостаза следует отнести клипирование сосудов, лигирование, аргонно-плазменную коагуляцию, гемоспрей.

Перед проведением эндоскопического исследования не нужно в плановом порядке назначать препараты, стимулирующие перистальтику, с целью повышения результативности эндоскопии. Метаанализ (Barkun A. еt al., 2010) исследований по оценке эритромицина и метоклопрамида показал, что использование проки-нетиков снижало необходимость в повторном эндоскопическом исследовании, но при этом не влияло на продолжительность госпитализации, объем трансфузии и потребность в хирургическом вмешательстве.

В случае достигнутого во время эндоскопии гемостаза контрольное эндоскопическое исследование выполняется через 24 ч. При отсутствии признаков кровотечения дополнительный эндоскопический гемостаз не производится, а повторное эндоскопическое исследование выполняется только при появлении признаков рецидива кровотечения либо в плановом порядке перед выпиской.

Показаниями к повторной эндоскопии в экстренном порядке являются:

Для пациентов, у которых после первоначально успешно достигнутого эндоскопического гемостаза возникло повторное кровотечение, предпочтительной стратегией является вторая попытка эндоскопического лечения. При невозможности устранения стойкого или рецидивирующего кровотечения эндоскопическими методами в качестве альтернативы хирургическому вмешательству и при наличии соответствующих специалистов может быть рассмотрена чрескожная ангиографическая эмболизация. Согласно опубликованным исследованиям, показатели технического успеха процедур эмболизации варьируют от 52 до 98%, повторные кровотечения возникают приблизительно у 10-20% пациентов (Loffroy R. et al., 2008).

Показаниями к экстренной операции являются:

Эффективное лечение неварикозных ЖКК из верхних отделов ЖКТ с минимизацией риска рецидива возможно только при сочетании современных методов эндоскопического гемостаза с консервативными мероприятиями, направленными на коррекцию гиповолемии, потенцирование общего и местного гемостаза.

Методы консервативного гемостаза направлены на создание условий для формирования, ретракции и организации тромба в просвете кровоточащего сосуда, предотвращения лизиса и дислокации тромба. Успех терапии язвенных ЖКК заключается в сочетании эндоскопического гемостаза с адекватной медикаментозной терапией, базисными препаратами которой являются ИПП.

В настоящее время общеизвестно, что использование высоких доз ИПП после эндоскопического гемостаза уменьшает риск повторных ЖКК и улучшает клиническое течение у пациентов с язвенной болезнью. Адъювантное использование высоких доз ИПП при эндоскопической остановке кровотечений было одобрено и рекомендовано несколькими консенсусами и подтверждено рядом метаанали-зов, в которых было показано достоверное снижение риска рецидива кровотечения и смертности от ЖКК при использовании ИПП (Leontiadis G.I. et al., 2007; Leontiadis G.I. et al., 2010).

Патогенетической основой для применения ИПП у больных с язвенными кровотечениями является нарушение тромбообразования в условиях повышенной кислотности. Соляная кислота нарушает формирование тромбов путем ингибирования агрегации тромбоцитов и усиления их дезагрегации, а также ускоряет тромболизис за счет кислотостимулированного пепсинового механизма. Ингибирование секреции кислоты облегчает образование тромбов и угнетает фибринолиз. Таким образом, быстрое и сильное угнетение продукции соляной кислоты и пепсина является необходимым условием для остановки кровотечения. Более того, для профилактики раннего рецидива критически важно длительное поддержание внутрижелудочного pH на уровне не ниже 6,0. Единственным практически возможным способом достижения этого является постоянная внутривенная инфузия ИПП.

Благоприятные эффекты омепразола были продемонстрированы и в многоцентровом двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом скандинавском исследовании (Schaffalitzky de Muckadell O.B. et al., 1997). В нем показано, что внутривенное введение омепразола (80 мг болюсно и постоянная инфузия 8 мг в час в течение двух-трех дней) пациентам, получившим эндоскопическое лечение, приводит к снижению потребности в оперативном вмешательстве, тяжести и длительности кровотечения, объема гемотрансфузии и необходимости повторной эндоскопической терапии.

После успешного эндоскопического гемостаза рекомендуется назначить ИПП по схеме (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - А) (Laine L., Jensen D.M., 2012):

На всех этапах применения данной схемы рекомендуется назначение одного и того же препарата ИПП. Эффективность ИПП проявляется в наибольшей степени при их назначении после эндоскопического гемостаза, а не вместо эндоскопической остановки кровотечения. Низкий уровень доказательности имеют рекомендации по применению ИПП у больных, которым эндоскопическое лечение не выполнялось.

В лечении пациентов с острым язвенным кровотечением применение антагонистов Н₂-гистаминовых рецепторов не рекомендовано. Данные препараты уступают ИПП по ряду важных характеристик. К их недостаткам относятся короткий период полужизни, обусловливающий короткую продолжительность эффекта (3-4 ч), быстрое развитие тахифилаксии, слабое действие на стимулированную секрецию, достаточно высокая частота побочных эффектов при длительном применении, необходимость коррекции дозы у больных с почечной недостаточностью. Недостаточная эффективность антагонистов Н₂-гистаминовых рецепторов при острых ЖКК была продемонстрирована в ряде хорошо спланированных клинических исследований. Например, в большом (более 1000 пациентов) проспективном исследовании, проведенном в Великобритании, не удалось показать преимуществ внутривенного фамотидина (болюсно и инфузионно) перед плацебо в отношении профилактики рецидива кровотечений, необходимости срочного оперативного вмешательства и смертности (Walt R.P. et al., 1992). Аналогичные данные были получены и в метаанализе, который выявил небольшой эффект антагонистов Н₂-гистаминовых рецепторов только при кровоточащей язве желудка и полное отсутствие эффекта при кровотечениях, связанных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (Levine J. et al., 2002).

Также в связи с отсутствием доказательной базы при лечении пациентов с острыми язвенными кровотечениями не рекомендовано рутинное применение таких препаратов, как соматостатин и октреотид.

Острое кровотечение из варикозно расширенных вен

Варикозное расширение вен пищевода и желудка с кровотечением из них - клиническое проявление ПГ. Кровотечение из ВРВ пищевода и желудка у пациентов с циррозом печени формируется у 30% в течение 5 лет, при алкогольном циррозе - в 50% случаев за 2 года (Ивашкин В.Т. с соавт., 2016).

У пациентов с подозрением на кровотечение из ВРВ ЭГДС должна проводиться сразу же при поступлении в стационар (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - А) (Ивашкин В.Т. с соавт., 2016). При выявлении ВРВ как источника кровотечения эндоскопическое лигирование является рекомендуемым методом гемостаза, при невозможности его выполнения можно использовать эндоскопическую склеротерапию.

Баллонная тампонада должна использоваться только при массивном кровотечении как временная мера (не больше суток). Раздувание желудочного баллона приводит к тампонаде варикозно расширенных вен и снижает кровотечение из венозного сплетения, использование баллонной тампонады при кровотечении демонстрирует эффективность у 90% пациентов. Приблизительно у 50% пациентов при спускании желудочного баллона развивается рецидив кровотечения.

Эндоскопическое лигирование. Первоначальный эффект остановки кровотечения связан со странгуляцией сосуда, далее происходит тромбирование и ишемия, которая способствует образованию неглубокой язвы слизистой оболочки. Наличие язвы не приводит к формированию стриктуры. Метод сопряжен с меньшим количеством побочных эффектов, чем склерозирование (системные осложнения - крайняя редкость), наибольшую опасность представляет развитие кровотечения как следствие несостоятельности лигатуры.

При подозрении на кровотечение из ВРВ должны быть назначены вазоактивные препараты как можно раньше (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - А).

К прямым вазоконстрикторам относятся вазопрессин и его синтетический аналог терлипрессин. Основным терапевтическим действием терлипрессина является сокращение артериол, вен и венул висцеральных органов, что приводит к уменьшению кровотока через печень и снижению давления в портальной системе. Механизм действия непрямых вазоконстрикторов связан с ингибированием активности эндогенных вазодилататоров (в частности, глюкагона). К этой группе относятся соматостатин и его синтетический аналог октреотид.

Терлипрессин применяют вначале в виде болюсной инъекции в дозе 2 мг, а затем внутривенно по 1 мг каждые 6 ч. Октреотид вводится болюсно в дозе 25-50 мкг, затем путем длительной инфузии 25-50 мкг/ч (Garcia-Tsao G. et al., 2008).

Ioannou G.N. с соавт. (2009) опубликовали в Кокрановской библиотеке мета-анализ эффективности терлипрессина в терапии кровотечений из ВРВ пищевода. В систематический обзор были включены 20 клинических исследований с 1609 пациентами. На основании полученных результатов авторы делают вывод, что из всех вазоактивных препаратов терлипрессин является препаратом выбора для лечения острого кровотечения, поскольку его назначение приводит к снижению на 34% риска смертельного исхода.

Невозможность остановки кровотечения из варикозных вен пищевода, его быстрые рецидивы после первоначального гемостаза служат показаниями к хирургическому лечению - трансъюгулярному внутрипеченочному портосистемному шунтированию (TIPS).

TIPS является малоинвазивной хирургической операцией, проводимой под контролем рентгеноскопии, и включает в себя ряд эндоваскулярных процедур в определенной последовательности. После пункции яремной вены с помощью сосудистых стентов (голометаллических или стентграфтов) формируется внутри-печеночное соустье между крупными печеночными венами и ветвями воротной вены. В результате использования TIPS сохраняется гепатопортальный кровоток и осуществляется отчетливая портальная декомпрессия.

Более подробная информация о ведении пациентов с острым кровотечением из ВРВ представлена в разделе 8.6.

Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта

Основные причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ:

В 5-10% случаев не удается выявить причину кровотечений из нижних отделов ЖКТ.

Клиническая картина. Нередко явные кровотечения из нижних отделов ЖКТ выражены умеренно и не сопровождаются падением АД и другими общими симптомами. Редко встречаются массивные кровотечения, которые сопровождаются гиповолемией, острой постгеморрагической анемией, артериальной гипотензией, тахикардией.

Диагностическое значение имеет цвет выделяющейся крови. При кишечных кровотечениях наиболее часто встречается появление неизмененной крови (гематохезия). При этом чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее находится источник кровотечения. Кровь алого цвета выделяется в основном при кровотечениях, вызванных поражением сигмовидной кишки. Как правило, при расположении источника кровотечения в более проксимальных отделах толстой кишки отмечается появление темно-красной крови. При кровотечениях, связанных с поражением перианальной области (геморрой, анальные трещины), выделяющаяся кровь (в виде следов на туалетной бумаге или капель, попадающих на стенки унитаза) обычно не смешана с калом, который сохраняет коричневую окраску. При локализации источника кровотечения проксимальнее ректосигмоидного отдела кровь бывает более или менее равномерно перемешана с калом.

Боли в животе, предшествующие эпизоду кишечного кровотечения, свидетельствуют об острых инфекционных или хронических воспалительных заболеваниях кишечника, острых ишемических поражениях тонкой или толстой кишки.

Боли в области прямой кишки при акте дефекации либо усиливающиеся после него характерны обычно при геморрое или трещине заднего прохода. Массивное кишечное кровотечение без боли может возникать при дивертикулезе кишечника, телеангиэктазиях.

Диагностика кровотечений из нижних отделов ЖКТ.

Повторяющееся ЖКК, когда его источник не удалось обнаружить при гастро-и колоноскопии, носит название скрытого кишечного кровотечения. Предполагается, что в этом случае с большой долей вероятности источник кровотечения находится в тонкой кишке. В этом случае могут быть применены методы интра-операционной энтероскопии, одноили двухбаллонной энтероскопии или капсульной эндоскопии.

С помощью энтероскопии можно осмотреть ЖКТ до проксимальных и средних отделов тонкой кишки. Во время энтероскопии возможно выполнить лечебные процедуры - коагуляцию, полипэктомию, предоперационную татуировку выявленных образований.

Беспроводная капсульная эндоскопия - неинвазивный метод диагностики, позволяющий осмотреть всю тонкую кишку. У пациентов со скрытым желудочно-кишечным кровотечением видеокапсульная эндоскопия дает возможность определить сосудистые эктазии, язвы, опухоли тонкой кишки. Метаанализ 14 исследований показал, что капсульная эндоскопия превосходит энтероскопию (63% против 28%) и рентгенографию с барием (42% против 6%) (Bull-Henry К., Al-Kawas F.H., 2013). Чувствительность и специфичность капсульной эндоскопии при кишечных кровотечениях с неясным источником оказались 95 и 75% соответственно, при этом капсульная эндоскопия не сопровождалась побочными эффектами, заболеваемостью и смертностью, присущими интраоперативной энтероскопии.

При продолжающемся кишечном кровотечении рассматривается вопрос о проведении операции (сегментарной резекции или гемиколэктомии). Вместе с тем современное развитие методов диагностической эндоскопии и ангиографии существенно облегчило ведение больных с кровотечением из ЖКТ. Лечебная эндоскопия (коагуляция источника кровотечения) и лечебная ангиография (селективная инфузия сосудосуживающих средств, эмболизация кровоточащего сосуда) позволяют все чаще избегать экстренного хирургического вмешательства.

Принципы интенсивной терапии массивного кровотечения из нижних отделов ЖКТ, направленные на коррекцию волемических нарушений, анемии, коагулопатии, не отличаются от таковых при лечении кровотечения из верхних отделов ЖКТ.

Список литературы

И.Б. Заболотских, С.В. Синьков

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

К70 Алкогольная болезнь печени.

К71 Токсическое поражение печени.

К72 Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках.

К72.0 Острая и подострая печеночная недостаточность.

К72.9 Печеночная недостаточность неуточненная.

К75 Другие воспалительные болезни печени.

К76 Другие болезни печени.

К77 Поражения печени при болезнях, классифицированных в других рубриках.

B15 Острый гепатит A.

B16 Острый гепатит B.

B17 Другие острые вирусные гепатиты.

B19 Вирусный гепатит неуточненный.

C22.0 Печеночноклеточный рак.

Определение и классификация

Острая печеночная недостаточность (ОПечН) - симптомокомплекс, основными проявлениями которого являются острое повреждение печени при отсутствии предшествующих заболеваний печени, печеночно-клеточная недостаточность и ПЭ.

Существует несколько классификаций ОПечН, основанных на ее динамике. Первое определение ОПечН дали Trey и Davidson в 1970 г. Согласно ему, ОПечН представляет собой потенциально обратимое состояние, последствие тяжелого повреждения ранее здоровой печени, приводящее к развитию ПЭ в ближайшие 8 нед после появления первых симптомов. В 1993 г. определение синдрома ОПечН было детализировано с учетом этиологии, частоты осложнений и прогноза (O’Grady J.G. et al., 1993). Как сверхострую определяют ПечН при развитии ПЭ в ближайшие 7 дней после появления первого симптома - желтухи, как острую - при развитии ПЭ на 8-28-й день после появления желтухи и как подострую - при развитии ПЭ на 5-12-й неделе после ее появления. При развитии энцефалопатии более чем через 28 нед от начала заболевания ПечН рассматривают как хроническую. Согласно формулировке подкомиссии Международной ассоциации по изучению печени, сверхострая ОПечН развивается менее чем за 10 дней, молниеносная - за 10-30 дней, подострая ПечН - за 5-24 нед (Tandon B.N. et al., 1999).

Сверхострая ОПечН проявляется тяжелой коагулопатией, значительным повышением уровня аминотрансфераз в сыворотке. Уровень билирубина вначале повышается умеренно и не всегда (Bernal W. et al., 2013). Подострая (субмолниеносная) ОПечН, наоборот, манифестирует умеренным повышением уровня аминотрансфераз в сыворотке и легкой и умеренной коагулопатией при резкой желтухе. Следует, однако, заметить, что уровень аминотрансфераз не является абсолютно надежным диагностическим показателем. При подострой ОПечН часто наблюдаются спленомегалия, асцит и уменьшение печени. При отсутствии лечения вероятность выживания при развитии ПЭ крайне невелика. Наоборот, при сверхострой ОПечН, несмотря на выраженную ПОН, шансы на спонтанное выздоровление относительно велики.

Поскольку ОПечН сопровождается коагулопатией, ее диагностическим критерием считают увеличение МНО, обычно превышающее 1,5, или удлинение ПВ (Lee W.M. et al., 2012). Другие критерии ОПечН - клинические, например желтуха и ПЭ. У новорожденных и детей первых месяцев жизни ОПечН может не сопровождаться ПЭ, несмотря на тяжелую коагулопатию (МНО >4,0). Кроме того, начальные проявления изменения уровня сознания у больных любого возраста малозаметны. Их выявление требует тщательного наблюдения.

Другим критерием определения ПечН как острой служит ее возникновение без предшествующего хронического поражения - тяжелого фиброза или цирроза. Исключения представляют собой впервые проявившиеся аутоиммунный гепатит и синдром Бадда-Киари. Они возникают на фоне ранее не замеченного или не диагностированного хронического заболевания, но без клинических и гистологических проявлений цирроза. Другое исключение - болезнь Вильсона, несомненно, имеющая хроническое течение и сопровождающаяся спленомегалией, хотя часто остающаяся недиагностированной. Пусковым фактором развития ПечН обычно становится вирусная инфекция или несоблюдение режима терапии в подростковом возрасте. Тем не менее ПечН в подобных случаях рассматривают как острую. Она имеет ту же клиническую картину, что и ОПечН, и сопровождается выраженной коагулопатией и энцефалопатией. Прогноз при таком диагнозе неблагоприятный.

Особую небольшую группу составляют случаи ОПечН на фоне предшествующих заболеваний печени, не сопровождавшихся явным фиброзом (метаболического синдрома, жировой болезни, гепатита C или B). Поражение печени с высоким уровнем аминотрансфераз в сыворотке прогрессирует до тяжелой энцефалопатии и коагулопатии. Ее клиническое течение и отсутствие явного фиброза по данным УЗИ и аксиальных визуализирующих исследований или ПГ подтверждают правомерность отнесения этих случаев к ОПечН.

Термин ОПечН часто используют для описания любых быстро развившихся эпизодов дисфункции печени. Однако термин «острая печеночная недостаточность» относится к строго определенному синдрому, характеризующемуся внезапным ухудшением биохимических показателей функции печени без предшествующего ее хронического заболевания, сопровождающемуся коагулопатией печеночной этиологии и явным снижением уровня сознания вследствие ПЭ.

С практической точки зрения более пристального внимания заслуживает так называемое ОХПечН, частота которого составляет примерно 1 случай на 11 тыс. жителей в год (Hernaez R. et al., 2017). ОПечН встречается в 10-15 раз реже и имеет меньшее значение в хирургической практике (EASL Clinical Practical Guidelines, 2017). ОХПечН - недавно признанный синдром, характеризующийся острой декомпенсацией цирроза печени в сочетании с органной недостаточностью (печени, почек, ГМ, дыхания, кровообращения и свертывания крови) и низкой выживаемостью (смертность в течение 28 дней достигает 30-40%) (Hernaez R. et al., 2017).

Распространенность ОХПечН среди пациентов, госпитализированных с острой декомпенсацией, составляет 30% и особенно часто встречается при циррозе, вызванном гепатитом B и алкогольным гепатитом. На фоне цирроза ОХПечН может развиться в любой момент и особенно тяжело протекает у пациентов, у которых ранее не было острой декомпенсации. Самые частые провоцирующие факторы ОХПечН - бактериальная инфекция, активный алкоголизм или острая реактивация гепатита B, но в 40% случаев выявить провоцирующий фактор не удается.

ОХПечН - очень динамичное состояние. За короткое время состояние пациента может улучшиться (50%) или ухудшиться (20%). Поэтому неудивительно, что прогноз зависит от раннего клинического течения, а не от исходной степени ОХПечН.

В диагноз ОХПечН были включены/исключены следующие критерии (Her-naez R. et al., 2017):

Тяжесть ОХПечН определяется количеством пострадавших органов: ОХПечН 1-й степени - 1 орган; ОХПечН 2-й степени - 2 органа; ОХПечН 3-й степени - 3-6 органов.

Под острой декомпенсацией понимают развитие асцита, энцефалопатии, кровотечения из ЖКТ и/или бактериальных инфекций. Органная недостаточность (печень, почки, ГМ, свертывание, дыхание, кровообращение) диагностируется по оригинальной шкале последовательной оценки органной недостаточности Консорциума по хронической печеночной недостаточности (CLIF-SOFA) или ее упрощенной версии - шкале CLIF-C OF. SOFA выбрана в качестве модели для диагностики ОХПечН, так как она широко применяется у пациентов, которым требуется интенсивная терапия, и превосходит оценки Чайлда-Пью и MELD ^[1] в прогнозировании смертельного исхода у пациентов с циррозом и органной недостаточностью.

Этиология и патогенез острой печеночной недостаточности

Наиболее частые причины ОПечН представлены в табл. [table8-6].

Отравление парацетамолом (Ацетаминофеном^♠). Передозировка парацетамола - ведущая причина ОПечН в США и Великобритании. Наиболее частые причины - чрезмерное употребление при попытке самоубийства и непреднамеренная передозировка при лечебных мероприятиях. Нетоксичные дозы парацетамола для взрослых менее 4 г в сутки, для детей менее 8 мг/кг в сутки, при условии отсутствия употребления алкоголя и кахексии. Проявления гепатотоксичности появляются спустя 1-2 дня повышением уровня АЛТ и ПВ. Увеличение ПВ в течение 3 дней сопряжено с высокой летальностью (90%). Кроме того, передозировка парацетамола оказывает нефротоксический эффект с развитием почечной недостаточности, даже при отсутствии некроза гепатоцитов.

Первый этап метаболизма парацетамола состоит в превращении его в токсическое вещество - AT-ацетил-пара-бензохинин-имид (АТ-АПБИ) - при помощи печеночного фермента цитохром Р₄₅₀. Второй этап заключается в преобразовании токсического АТ-АПБИ при помощи глютатиона в нетоксический метаболит. Передозировка парацетамола приводит к истощению запасов глютатиона в печени и накоплению токсических метаболитов, которые приводят к некрозу гепатоци-тов. Степень повреждения печени прямо зависит от количества поступившего парацетамола и резервных возможностей печени.

Для связанного с передозировкой парацетамола поражения печени характерен чрезвычайно высокий, обычно превышающий 10 000 МЕ/л, уровень аминотрансфераз в сыворотке при нормальном уровне билирубина. Часто уже на ранней стадии обнаруживаются метаболический ацидоз, повышение уровня лактата в сыворотке, гипогликемия и признаки острого поражения почек. При случайной ступенчатой передозировке парацетамола повышение уровня аминотрансфераз менее значительно, но часто имеется более глубокая ПечН. Характерно быстрое прогрессирование ПОН и ПЭ, которая за несколько часов нарастает от комы I степени до комы IV степени. Судить о прогнозе у этой группы больных по МНО и ПВ сложно, так как эти показатели изменяются нерезко. Лучше использовать другие системы прогностической оценки, например шкалу SOFA.

Непереносимость ЛС. Лекарственное повреждение печени - одна из основных причин ОПечН в странах Европы (табл. [table8-7]). К предрасполагающим факторам лекарственной непереносимости относятся: женский пол (женщины наиболее часто подвержены идиосинкразии), молодой и старческий возраст, ожирение и почечная дисфункция. Чаще гепатотоксичность проявляется в течение 4-6 нед после приема препаратов, однако встречаются отсроченные, через несколько месяцев и даже лет, случаи лекарственного повреждения. Механизмы лекарственного повреждения:

Вирусные гепатиты. В мире в целом, особенно в странах Азии и Африки, они остаются ведущей причиной ОПечН с преобладанием среди возбудителей вирусов гепатитов A, E и B. Значимость вирусных инфекций как этиологического фактора в Европе значительно снизилась. Клинико-лабораторная характеристика вирусных гепатитов приведена в табл. 8-8.

Из вирусных гепатитов наиболее частой причиной тяжелой ОПечН бывает новая инфекция или реактивация вируса гепатита В либо суперинфекция вирусом гепатита D при хроническом гепатите B. ОПечН осложняется менее 4% случаев острого гепатита B, но смертность при ней выше, чем при связанной с гепатитом A или E. ОПечН, связанная с гепатитом В, имеет фенотип острой. Как и при всех вирусных гепатитах и ОПечН иной этиологии, старческий возраст и сопутствующие заболевания отягощают прогноз.

ОПечН осложняется менее 1% случаев острого гепатита А. Ее возникновению способствует несколько сопутствующих факторов. Обычно она развивается при сверхостром или остром течении гепатита A, чаще наблюдается и прогностически более неблагоприятна у пожилых.

Острый гепатит E в основном связан с завозной из эндемичных регионов инфекцией, но спорадические его случаи встречаются и в Европе. ОПечН при гепатите E имеет сверхострое течение. Смертность при ней невелика, но пожилой возраст, уже существующие недиагностированные заболевания печени и беременность отягощают прогноз.

Острое ишемическое поражение. Острое ишемическое поражение печени особенно часто встречается в старческом возрасте. Факторами его риска являются сердечно-сосудистые заболевания и тяжелая застойная СН, особенно правоже-лудочковая с сопутствующим ей застоем в печени, и связанные с ней эпизоды гипоксии и падения АД. Такое поражение называют гипоксическим гепатитом. По данным публикаций серий наблюдений в ОИТ, гипоксический гепатит составляет 1,2-11,0% случаев ОПечН. Его можно разделить на три подгруппы по причинам гипоксии: ДН, СН и септический и/или гиповолемический шок. Причиной ишемии печени бывает также падение печеночного кровотока вследствие травмы или осложнения хирургической операции.

Уровень АСТ часто превышает 10 000 МЕ/л и по крайней мере в 2 раза выше уровня АЛТ, уровень билирубина при поступлении нередко нормальный. Резкое повышение уровня аминотрансфераз сочетается с тяжелой коагулопатией, а нередко и с ПЭ.

Инфильтрация печени опухолевыми клетками. Обширная инфильтрация печени опухолевыми клетками, которая может иметь место при метастазирующем раке молочной железы или лимфоме, приводит к ОПечН. При наличии в анамнезе больного с гепатомегалией злокачественного новообразования необходимо исключить инфильтрацию опухолевыми клетками путем визуализирующего исследования и/или биопсии. Исследование биохимических показателей функции печени обычно выявляет повышение уровня щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы, но иногда бывает и значительное повышение уровня аминотрансфераз, обусловленное ишемией гепатоцитов вследствие опухолевой инфильтрации.

Аутоиммунный гепатит. Наличие у больного ОПечН других аутоиммунных расстройств дает основания заподозрить аутоиммунный гепатит. Часто, но далеко не всегда в подобных случаях наблюдается гиперглобулинемия и обнаруживаются аутоантитела. Для установления диагноза может потребоваться биопсия печени.

Синдром Бадда-Киари. Для острого синдрома Бадда-Киари характерны боль в животе, асцит и гепатомегалия. Синдром диагностируется на основании данных визуализирующих исследований.

Болезнь Вильсона. Классическая картина острой болезни Вильсона включает ПЭ у молодых (до 20 лет) больных с Кумбс-негативной гемолитической анемией и высоким отношением уровня билирубина к уровню щелочной фосфатазы. В 50% случаев имеется кольцо Кайзера-Флейшера, часто - нарушение функции почек и снижение уровня мочевой кислоты в сыворотке. Уровень сывороточного церулоплазмина может быть как очень низким, так и (в острых случаях) нормальным и даже повышенным. Пусковым фактором развития ОПечН может стать сопутствующая вирусная инфекция или несоблюдение режима медикаментозной терапии при уже диагностированной болезни Вильсона.

Отравление ядовитыми грибами. Причиной ОПечН может быть отравление ядовитыми грибами, чаще всего наиболее гепатотоксичным видом Amanita phalloides (бледной поганкой). На возможное отравление грибами указывает развитие тяжелого желудочно-кишечного расстройства с обильной рвотой и диареей через несколько часов или дней после употребления в пищу грибов. Обычно ПечН предшествует острая почечная недостаточность вследствие гиповолемии.

ОПечН, связанная с осложнениями беременности. Развитием ОПечН угрожают два осложнения III триместра беременности: синдром HELLP и острый жировой гепатоз беременных. Синдром HELLP необходимо отличать от острого гемолитико-уремического синдрома и ТТП. Острый жировой гепатоз беременных характеризуется массивным стеатогепатозом. Первыми симптомами его обычно бывают боль в животе и тошнота. Повышение уровня аминотрансфераз относительно небольшое. Часто наблюдается гипогликемия, повышение уровня уратов в сыворотке, полиурия и полидипсия. Нередко развиваются поражения других органов, в том числе панкреатит. Материнская смертность составляет около 20%. Немедленное родоразрешение приводит как при HELLP-синдроме, так и при остром жировом гепатозе беременных к восстановлению функции печени.

При связанной с беременностью ПечН следует также иметь в виду возможность разрыва печени как осложнения преэклампсии. Он проявляется внезапно возникшей болью в правом верхнем квадранте живота. Обширная подкапсульная гематома может сдавливать паренхиму печени и вызывать ее ишемию или, реже, сдавливать вены печени, что проявляется картиной, сходной с синдромом Бадда-Киари.

Интенсивная терапия органных поражений при острой печеночной недостаточности

Клиника ОПечН, независимо от причинного фактора, характеризуется появлением неспецифических симптомов (тошнота, рвота, дискомфорт в брюшной полости), желтухи, спутанности сознания и комы. Изменения психического статуса и увеличение ПВ - основные диагностические признаки ОПечН. Увеличение сывороточного уровня трансаминаз, билирубина, гипогликемия, дыхательный алкалоз и/или метаболический ацидоз являются дополнительными признаками при диагностике ОПечН. Высокая летальность связана с развитием осложнений: отек ГМ, почечная недостаточность, сепсис, сердечно-сосудистая недостаточность, ПОН (рис. 8-3).

Нарушения гемодинамики. У большинства больных с ОПечН развивается системная вазодилатация с уменьшением ОЦК. На раннем этапе гиперлакта-темия может быть обусловлена падением ОЦК и реагирует на его возмещение. Продолжающаяся гиперлактатемия - результат тяжелой ПечН, делающей невозможной утилизацию лактата, в избыточном количестве образующегося вследствие начавшегося и нарастающего аэробного гликолиза.

Данных, подтверждающих преимущества использования того или иного раствора для восполнения ОЦК при ОПечН, мало. Литературные данные, касающиеся критических состояний в целом, поддерживают преимущества кристаллоидных растворов по сравнению с коллоидными (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - В) (EASL Clinical Practical Guidelines, 2017). Следует избегать гиперхлоремии, так как она повышает риск почечной недостаточности и других осложнений. Для оценки адекватности инфузионной терапии часто бывают необходимы дополнительные визуализирующие или инвазивные методы. Цель болюсного введения жидкости - увеличение УО и, как следствие, СВ. Оценить увеличение СВ можно с помощью ЭхоКГ (чреспище-водная применима только у больных, находящихся на ИВЛ). Инвазивные методы, такие как катетеризация легочной артерии или анализ контура пульсовой волны, дают возможность определить СИ, а анализ контура пульсовой волны, кроме того, степень гиповолемии. Последняя позволяет прогнозировать ответ на восполнение ОЦК. Пассивное поднятие ног как функциональная проба для прогнозирования этого ответа малоприменима при тяжелой ПЭ.

Согласно многим данным, перегрузка жидкостью и устойчиво положительный водный баланс увеличивают смертность во многих группах больных (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - В) (EASL Clinical Practical Guidelines, 2017). Высокое венозное давление сопровождается отеком тканей и усугублением расстройства микроциркуляции. Высокое давление в правых отделах сердца затрудняет венозный отток из печени и, как следствие, ухудшает восстановление ее функции и регенерацию, барьерную функцию слизистой кишечника и функцию почек. Необходимо избегать как объемной перегрузки, так и гиповолемии.

Сохраняющаяся после адекватного восполнения ОЦК артериальная гипотензия требует введения вазопрессорных препаратов. Поскольку при ОПечН высокий СВ обычно сочетается с низким сосудистым тонусом, начинать рекомендуется с норэпинефрина (Норадреналина^♠) в стартовой дозе 0,05 мкг/кг в минуту. Если необходимая доза норэпинефрина превышает 0,2-0,3 мкг/кг в минуту, добавляют вазопрессин (терлипрессин) (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - В) (EASL Clinical Practical Guidelines, 2017). Предполагают, что при ОПечН вазопрессин повышает риск церебральных осложнений. Однако сравнительное исследование терлипрессина и норэпинефрина не выявило разницы ВЧД.

Церебральная недостаточность. Неврологическая симптоматика, важнейшее проявление ОПечН, характеризуется снижением уровня сознания и нарушением нейротрансмиссии. Глубина нарушения сознания различна и прогрессирует от дезориентации к глубокой коме. В числе других симптомов головная боль, рвота, астериксис (порхающий тремор), возбуждение, гиперрефлексия и клонусы (Shawcross D.L., Wendon J.A., 2012). ПЭ - клинический диагноз, требующий исключения других причин неврологического расстройства (гипогликемии, гиперкапнии, бессудорожного эпилептического статуса, инсульта, энцефалита, передозировки седативных препаратов и др.). Одно из типичных проявлений ОПечН - клинически выраженный отек ГМ и ВЧГ. Их симптомы - повышение АД, брадикардия и мидриаз на фоне прогрессирования комы до III-IV степени. Течение ПЭ определяется фенотипом и исходом ПечН и обычно соответствует изменениям других показателей функции печени. Утяжеляют его сопутствующие инфекции, несептические воспалительные процессы и недостаточность других органов.

Пациентов с ПЭ III степени, как правило, переводят на ИВЛ во избежание аспирации и с целью безопасной респираторной поддержки (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - С) (EASL Clinical Practical Guidelines, 2017). ИВЛ, одной из целей которой является защита ГМ, должна соответствовать параметрам минимального риска баротравмы легких и поддержания парциального давления углекислого газа (p_aCO₂ ) на уровне 34-42 мм рт.ст. Как седативное средство используют пропофол. Это препятствует развитию ВЧГ и снижает риск судорог. Для достаточного обезболивания следует дополнительно применять опиаты кратковременного действия.

ВЧГ, вызванная отеком мозга, - хорошо известное осложнение ПЭ при ОПечН. Наиболее часто она наблюдается при сверхострой ПечН и ОПечН, когда ПЭ развивается вскоре после появления желтухи, у детей и подростков (очевидно, в связи с относительно малым объемом свободного внутричерепного пространства), при поражении почек. Симптомы, которые можно выявить при физикальном исследовании (расширение зрачков, фиксированное или с замедленной реакцией на свет; стойкое повышение АД), недостаточно чувствительны для прогнозирования изменений ВЧД.

«Золотым стандартом» контроля ВЧД и ведения ВЧГ считается инвазивный мониторинг. Однако его применение, по-видимому, не улучшает прогноза и небезопасно в связи с риском внутричерепного кровотечения, которое в сочетании с отеком мозга может привести к тяжелым осложнениям и смерти. По этим причинам обоснованность инвазивного мониторинга остается предметом споров, его используют лишь при высоком риске ВЧГ (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - В) (EASL Clinical Practical Guidelines, 2017). К группе высокого риска их относят при наличии одного и более из следующих факторов: а) сверхострая ПечН или ОПечН у ребенка или подростка; б) уровень аммония в сыворотке выше 150-200 мкмоль/л, не снижающийся, несмотря на терапевтические вмешательства (почечную заместительную терапию и инфузионную терапию); в) повреждение почек; г) необходимость введения вазо-прессорных препаратов в дозе более 0,1 мкг/кг в минуту.

Меры общего характера при лечении ВЧГ включают приподнятое положение головного конца кровати под углом 30°, поддержание нормальной температуры тела, нормогликемии и уровня натрия в сыворотке в пределах 140-145 ммоль/л. При возможности инвазивного контроля ВЧД последнее поддерживают на уровне ниже 20-25 мм рт.ст. Разница между САД и ВЧД (ЦПД) должна превышать 50 мм рт.ст.

При стойком повышении ВЧД (>25 мм рт.ст.) или симптомах ВЧГ показано болюсное введение гипертонического раствора натрия хлорида (2,7% 200 мл или 30% 20 мл) или инфузия 20% раствора маннитола (150 мл за 20 мин) в сочетании с оптимальной седацией. При отсутствии эффекта от этих мер показана кратковременная гипервентиляция, снижающая p_aCO₂ до 25-30 мм рт.ст. (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - В) (EASL Clinical Practical Guidelines, 2017). Применять кортикостероиды не рекомендуется. Чрезвычайно важно поддерживать осмолярность сыворотки ниже 320 мосмоль, для чего часто требуется почечная заместительная терапия.

Коагулопатия. Оценка коагулопатии - важнейший компонент диагностики ОПечН. Быстрые изменения ПВ и МНО характеризуют ее тяжесть и имеют большое прогностическое значение. При ОПечН часто обнаруживается тромбо-цитопения, снижение уровня циркулирующих про- и антикоагулянтных белков и благоприятствующее фибринолизу повышение уровня активатора ингибитора плазминогена-1 (PAI-1). Однако эти нарушения коагуляции не приводят к повышению риска кровотечения. В большинстве случаев эти нарушения взаимно уравновешены и в целом коагуляция остается «нормальной», несмотря на увеличение ПВ и МНО, а у значительной части больных имеется гиперкоагуляция. Это объясняется значительным повышением уровня эндогенных гепариноидов, прокоагулянтных микрочастиц, фактора фон Виллебранда и фактора VIII, снижением уровня ряда про- и антикоагулянтных факторов и выходом в кровоток более реактивных «молодых» тромбоцитов при ОПечН. Контроль коагуляции при ОПечН требует общепринятых и расширенных методов (определения образования тромбина, фактора VIII и т.д.) помимо ТЭГ, которая все шире используется как метод, дополняющий общепринятые.

Понимание расстройств гемостаза при ОПечН как сбалансированных подтверждает, что профилактическая коррекция коагуляции и количества тромбоцитов не оправдана. Кроме того, она повышает риск тромбоза и острого посттрансфузионного поражения легких. Коррекция коагуляции и уровня тромбоцитов требуется только в двух ситуациях. Во-первых, рекомендуется проводить инфузию СЗП, фактора свертывания крови VIII (Криопреципитата^♠) или тромбоконцентрата при установке датчика ВЧД. Вторая ситуация - значительное активное кровотечение, когда кроме выявления его источника и локальных мер для остановки необходима коррекция расстройств коагуляции и тромбоцитопении (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - В) (EASL Clinical Practical Guidelines, 2017). Необходимо достижение уровня фибриногена плазмы 1,5-2 г/л и коррекция количества тромбоцитов до уровня более 60 000/мкл. В этом же контексте следует рассматривать дополнительную поддерживающую терапию, например транексамовую кислоту.

Респираторная поддержка. При развитии гипоксии и ДН пациентам с ОПечН может потребоваться интубация трахеи и перевод на ИВЛ. НИВЛ у больных с глубокими метаболическими расстройствами и угрозой ПЭ следует избегать из-за высокого риска ухудшения неврологического статуса и аспирации, неуверенности в понимании больным словесных инструкций.

Для седации во время ИВЛ рекомендуются опиаты короткого действия и пропофол. Последний при дефиците ОЦК может снижать АД, но в то же время уменьшает потребность ГМ в кислороде за счет снижения уровня метаболизма и характеризуется противосудорожным действием. Параметры ИВЛ должны быть протективными, поддерживающими альвеолы открытыми за счет небольшого дыхательного объема и соответствующего ПДКВ (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - В) (EASL Clinical Practical Guidelines, 2017). Гипер- и гипокапнии следует избегать, желателен уровень CO2 31-41 мм рт.ст. (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - С). Дыхательный объем поддерживают на уровне 6-8 мл/кг идеальной массы тела.

Установить этиологию гипоксемии может быть весьма непросто. У части больных с гипоксическим гепатитом имеются признаки гепатопульмонального синдрома, для исключения которого требуется ЭхоКГ, в отдельных случаях наблюдается токсический печеночный синдром с увеличением количества жидкости в легких и ОРДС. В некоторых случаях причиной выраженной гипоксии бывает повышение ВБД из-за значительного асцита, для облегчения которого показана ограниченная эвакуация жидкости путем парацентеза.

Метаболическая поддержка. ОПечН нередко сопровождается электролитными и метаболическими расстройствами. Наиболее часто они возникают при острой и сверхострой ПечН, особенно если она сопровождается острым поражением почек. Гипогликемия, распространенное осложнение ОПечН, имеет многофакторный патогенез: увеличение печеночной экстракции глюкозы, усиление гликолиза и ослабление глюконеогенеза в печени при недостаточности комплементарного глюконеогенеза в почках. Уровень глюкозы рекомендуется тщательно контролировать введением инсулина, поддерживая его в пределах 8,3-10,0 ммоль/л.

Гипонатриемия при ОПечН, особенно сверхострой, тоже наблюдается относительно часто. В 32% случаев ОПечН, связанной с передозировкой парацетамола, уровень натрия в сыворотке ниже 130 ммоль/л. Имеется корреляция между уровнем натрия в сыворотке и ВЧД. Инфузионная терапия, в том числе введение гипертонического раствора натрия хлорида, должна быть направлена на поддержание уровня натрия в пределах 140-145 ммоль/л (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - В). При этом надо избегать перепадов уровня натрия более чем на 10 ммоль/л в сутки и в соответствии с этим регулировать скорость введения (EASL Clinical Practical Guidelines, 2017). Почечная заместительная терапия помогает корректировать уровень натрия, поддерживать водно-электролитный баланс и КОС.

Ацидоз, увеличение циркулирующего лактата и уменьшение уровня бикарбоната, характерные для острой и сверхострой ПечН, имеют многофакторный патогенез. Он обусловлен как избыточным образованием, так и недостаточным печеночным клиренсом. Для коррекции ацидоза и метаболических расстройств показана почечная заместительная терапия (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - В) (EASL Clinical Practical Guidelines, 2017).

Острое поражение почек и почечная заместительная терапия. У 40-80% больных ОПечН обнаруживается острое поражение почек, увеличивающее смертность и период госпитализации. Стратегия профилактики острого поражения почек включает коррекцию артериальной гипотензии, немедленное лечение инфекции, отказ от использования нефротоксичных препаратов, применение аминогликозидов и визуализирующих методов с введением контрастных веществ только по строгим показаниям.

Почечную заместительную терапию считают показанной при уремии, гиперволемии и гиперкалиемии. Однако при ОПечН она может быть использована для коррекции ацидоза, гипераммониемии и дисбаланса натрия, расстройств терморегуляции и метаболизма, то есть как печеночная или метаболическая заместительная терапия (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - С). Непрерывные методы почечной заместительной терапии предпочтительнее перемежающегося диализа (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - С). Последний сопровождается резкими метаболическими и гемодинамическими колебаниями, способствующими повышению ВЧД (EASL Clinical Practical Guidelines, 2017).

Шкалы оценки тяжести печеночной недостаточности

Классификация Child-Turcotte. Классификация была первоначально предназначена для оценки шансов на выживаемость после хирургического портосистем-ного шунтирования, но за последующие годы она также оказалась полезной для пациентов с циррозом печени и до недавнего времени использовалась для отбора пациентов для трансплантации печени. Оценка по шкале Child-Turcotte основана на трех клинических и двух лабораторных переменных - асцит, неврологические нарушения (энцефалопатия), питание, концентрация сывороточного билирубина, концентрация сывороточного альбумина. По совокупности исследуемых показателей выделяют три группы прогноза: А (наилучший), В (средний) и С (худший) (табл. 8-9).

Классификация Child-Turcotte-Pugh. Модифицированный вариант классификации Child-Turcotte. В зависимости от наличия/отсутствия и уровня каждого из пяти факторов (билирубин, альбумин, ПВ, асцит и стадия энцефалопатии) пациенту начисляется от 1 до 3 баллов (табл. 8-10). У пациентов с количеством баллов 5-6 по Child-Turcotte-Pugh - достаточно компенсированный цирроз печени и адекватные синтетические функции, и, следовательно, они не имеют практически никаких ограничений для проведения операции.

Для пациентов с количеством баллов 7-9 по шкале Child-Turcotte-Pugh риск периоперационных осложнений и летальности выше, любой крупной операции на печени (например, резекции печени) следует избегать. Пациентам с количеством баллов 10-15 с циррозом печени противопоказана любая обширная операция (на любом органе), и они должны быть рассмотрены в качестве кандидатов на трансплантацию печени.

Обе представленные выше классификации взаимосвязаны (табл. 8-11).

MELD. Шкала MELD была разработана как система из клинических и лабораторных показателей. Первоначально она предназначалась для прогнозирования выживаемости после наложения трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS) и прогнозирования возможности кровотечения из ВРВ. MELD-оценка также позволяет прогнозировать краткосрочную выживаемость у больных с циррозом печени. Сейчас она используется для отбора больных для трансплантации печени. Показатель MELD рассчитывается с помощью математической формулы, которая включает три переменных пациента: концентрацию креатинина сыворотки крови, сывороточного билирубина и МНО. MELD-оценка очень хорошо коррелирует с прогнозом.

Примечания. Концентрации билирубина и креатинина менее 1,0 мг/дл округляются до 1,0 мг/дл. Максимально разрешенное содержание креатинина - 4,0 мг/дл. MELD оценивается в диапазоне от 6 до 40 баллов. Если за последнюю неделю пациенту было проведено два и более диализа, то уровень креатинина для расчета автоматически принимается за 4 мг/дл.

Для расчета MELD может быть использован онлайн-калькулятор: http://www.mdcalc.com/meld-score-model-for-end-stage-liver-disease-12-and-older. Клиническое значение шкалы MELD представлено в табл. 8-12.

Шкалы системы CLIF-SOFA (Jalan R. et al., 2015). В качестве модели для диагностики ОХПечН была выбрана шкала SOFA, так как она широко применяется у пациентов, которым требуется интенсивная терапия. Поскольку компоненты шкалы SOFA (печень, почки, ГМ, дыхание, кровообращение, свертывание) не включают специфические признаки цирроза, ее несколько модифицировали, специализировав для пациентов с поражением печени. Новая шкала получила название CLIF-SOFA. Позже на ее основе была разработана упрощенная шкала CLIF-C OF с такими же критериями органной недостаточности и прогнозом (табл. 8-13).

В дальнейшем появились еще две прогностические шкалы: одна для пациентов с ОХПечН (оценка CLIF-C ACLF), другая - для пациентов с острой декомпенсацией цирроза без ОХПечН (оценка CLIF-C AD), которые улучшили точность прогноза с помощью оценок CLIF-C OF и CLIF-SOFA, а также MELD, MELD-натрий и Чайлда-Пью. Шкала CLIF-C ACLF учитывает показатели CLIF-C OF, возраст и число лейкоцитов. Шкала CLIF-C AD - возраст, число лейкоцитов, сывороточный уровень натрия, сывороточный уровень креатинина и МНО. Переменные всех этих шкал объединяют, получая оценочную систему с диапазоном значений от 0 до 100 баллов. Расчет по шкалам системы CLIF можно вести, используя онлайн-калькулятор European foundation for the study of chronic liver failure (http://www.efclif.com/scientific-activity/score-calculators/clif-c-aclf).

Эти три шкалы, разработанные специально для больных с ОХПечН и без нее, могут быть собраны в алгоритм (рис. 8-4), который удобно использовать для определения прогноза у госпитализируемых пациентов с циррозом. Шкала CLIF-C OF применяется у лиц, срочно госпитализированных с осложнениями цирроза - энцефалопатией, кровотечением, инфекцией, асцитом. Если, судя по оценке, у пациента имеет место ОХПечН, то его прогноз можно предположить по оценке CLIF-C ACLF, которую определяют ежедневно. Эту же шкалу можно использовать для проверки эффективности лечения в течение 3-7 дней. С другой стороны, если у пациента нет ОХПечН, применяют шкалу CLIF-C AD. У пациентов с CLIF-C AD >60 баллов высок риск развития ОХПечН под действием различных инициирующих факторов.

Валидация шкал CLIF-C OF, CLIF-C ACLF и CLIF-C AD показала их более высокую точность в прогнозировании смертности у пациентов с ОХПечН при циррозе печени по сравнению со шкалами MELD, MELD-натрий и Чайлд-Пью (Li N. et al., 2017).

Печеночная заместительная терапия

Первые рандомизированные исследования, проведенные в 2005-2008 гг., указывали на улучшение показателей системной и церебральной гемодинамики и уменьшение проявлений ПЭ у больных ОПечН при использовании Molecular Adsorbent and Recirculating System (MARS®) - системы диализа через половоло-конные двусторонние мембраны, импрегнированные альбумином и предназначенные для удаления связанных белками токсинов путем альбуминового диализа, и благоприятное действие системы Prometheus®, пропускающей отсепарированную плазму через адсорбционные колонки, при ОПечН на фоне хронической недостаточности. Последнее сравнительное исследование современной стандартной терапии и MARS при ОПечН во Франции не подтвердило благоприятного влияния последней на уровень смертности, хотя у больных с парацетамоловой ОПечН, которым трансплантация печени не проведена, отмечена тенденция к повышению выживаемости (Saliba F. et al., 2013).

Плазмообмен в первые три дня после поступления в ОРИТ оказывает, по данным ряда исследований, благоприятное действие при ОПечН. Недавно опубликованное рандомизированное исследование, в котором выведенная плазма больных замещалась равным объемом СЗП, выявило уменьшение смертности больных, не подвергшихся трансплантации, в том числе у тех, кто соответствовал критериям неблагоприятного прогноза, но не был внесен в лист ожидания трансплантации из-за сопутствующих заболеваний (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - В) (Larsen F.S. et al., 2016).

Трансплантация печени при ОПечН

Трансплантация печени - единственный радикальный способ лечения ОПечН. Однако из-за наличия противопоказаний, дефицита донорских органов трансплантацию при ОПечН проводят у 10-15% пациентов, однолетняя выживаемость при этом составляет 65-89%. Результаты трансплантации печени по поводу ОПечН, в сравнении с трансплантацией при хронических заболеваниях, остаются несколько хуже. Основной причиной этого является высокая смертность в раннем послеоперационном периоде из-за развития сепсиса и ПОН.

Показания к трансплантации печени (EASL Clinical Practical Guidelines, 2017).

Критерии King’s College.

Критерии Клиши (больниц Beaujon и Paul Brousse).

Показания к экстренной трансплантации у детей.

Единственным абсолютным противопоказанием считается необратимое повреждение ГМ (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - В) (EASL Clinical Practical Guidelines, 2017). Его критерии включают стойкое двустороннее отсутствие реакции зрачков на свет при отсутствии самостоятельного дыхания, отсутствие кровотока в СМА или утрату дифференцировки серого и белого веществ и признаки выпячивания крючка гиппокампа. Бактериемия, которая обнаруживается у 20-30% больных, не является противопоказанием к трансплантации печени, способствующей адекватному ответу на антибактериальную терапию. Относительными противопоказаниями считаются прогрессирующий вазоплегический шок с быстро нарастающей потребностью в вазопрессорных препаратах и периферической сосудистой недостаточностью.

Список литературы

И.Б. Заболотских, С.В. Синьков

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

K74 Фиброз и цирроз печени.

K76 Другие болезни печени.

K76.6 Портальная гипертензия.

I85.0 Варикозное расширение вен пищевода с кровотечением.

I85.9 Варикозное расширение вен пищевода без кровотечения.

Определение

Портальная гипертензия (ПГ) - клинический симптомокомплекс, который гемодинамически проявляется патологическим повышением портального градиента давления, что сопровождается формированием портосистемных коллатералей, через которые происходит сброс крови из портальной вены в обход печени.

Варикозное расширение вен пищевода и желудка с кровотечением из них - клиническое проявление ПГ. Кровотечение из ВРВ является главной причиной заболеваемости и летальности у больных с ПГ. Продолжительность жизни после эпизода варикозного кровотечения значительно сокращается вследствие таких причин, как сепсис и почечная недостаточность в раннем периоде и рецидивов кровотечения - в более отдаленные сроки.

Кровотечение из ВРВ пищевода и желудка у пациентов с циррозом печени формируются у 30% в течение 5 лет, при алкогольном циррозе - в 50% случаев за 2 года. Риск развития повторного кровотечения очень высок и зависит от тяжести цирроза: в первый год рецидив кровотечения наблюдается у 28% пациентов с классом А (по Child-Pugh), у 48% - с классом B, у 68% - с классом C (Ерамишанцев А.К. с соавт., 2008).

Этиология и патогенез

Портальный градиент давления представляет собой разницу между давлением в воротной и нижней полой вене, в норме он составляет 1-5 мм рт.ст. Клинически значимой ПГ становится при повышении портального градиента давления более 10 мм рт.ст.

При нарушении оттока по воротной вене независимо от того, вызвано оно внутриили внепеченочной обструкцией, портальная кровь оттекает в центральные вены через венозные коллатерали, которые при этом значительно расширяются.

Анатомические области формирования коллатерального кровообращения:

1-я группа:

2-я группа: вены, проходящие в серповидной связке и связанные с околопупочными венами, которые являются рудиментом системы кровообращения плода.

3-я группа: коллатерали, проходящие в связках или складках брюшины. К ним относятся также вены, развившиеся в рубцах после оперативных вмешательств, и коллатерали, образующиеся вокруг энтероили колостом (эктопический варикоз).

4-я группа: вены, перераспределяющие портальную венозную кровь в левую почечную вену.

При внепеченочной обструкции воротной вены образуются дополнительные коллатерали, по которым кровь обходит участок обструкции и впадает в воротную вену в воротах печени дистальнее места обструкции.

Согласно прежней патофизиологической концепции, сопротивление портальному кровотоку через измененную циррозом печень приводит к его уменьшению и переполнению сосудов органов брюшной полости, а основу лечения составляет портокавальное шунтирование.

Исследования последнего времени показали, что важную роль в развитии ПГ играют увеличение притока в портальную систему, расширение сосудов органов брюшной полости и циркуляторная гипердинамия, что повлекло за собой переход к применению вазоконстрикторов (терлипрессин, соматостатин и его аналоги) и неселективных β-блокаторов для лечения ПГ и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (Bosch J. et al., 2015).

ПГ приводит к системным и висцеральным нарушениям кровообращения. Причиной этих нарушений является патологическая вазодилатация; это ведет к висцеральной гиперемии и гиперволемии, что значительно снижает ОЦК и приводит к системной гипотензии. Циркуляторные изменения вызывают активацию вазоконстрикторных и натрийсберегающих механизмов. В комплексе эти изменения запускают гипердинамический тип кровообращения, характеризующийся увеличением СВ, ЧСС и объема сосудистого русла.

Дилатация сосудов внутренних органов - наиболее важный фактор, поддерживающий гипердинамию кровообращения. Под влиянием эндотоксинов, образующихся главным образом в кишечнике, эндотелий сосудов синтезирует оксид азота (NO) эндотелин-1. NO - мощный короткоживущий вазодилататор; образуется из L-аргинина под действием NO-синтетазы, индуцируемой эндотоксинами. Эндотелин-1 - вазоконстриктор, уровень которого повышается при циррозе и повышает давление в воротной вене. Кроме того, доказано влияние простациклина и глюкагона на гемодинамику при ПГ. Простациклин - мощный вазодилататор, вырабатываемый эндотелием воротной вены и играющий ведущую роль в изменении кровообращения. Глюкагон секретируется α-клетками поджелудочной железы и инактивируется в печени; при повышении концентрации оказывает вазодилатирующий эффект.

Последние достижения в изучении молекулярных механизмов регуляции тонуса сосудов печени, эндотелиальной дисфункции и ее связи с фиброгенезом, ангиогенезом, окклюзией и/или тромбозом сосудов печени служат в настоящее время основой разработки новых методов терапии ПГ (Bosch J. et al., 2015).

Этиологическая классификация ПГ (Ивашкин В.Т. с соавт., 2016).

По данным статистики в развитых странах, цирроз печени обусловливает около 90% случаев ПГ. В развивающихся странах, кроме цирроза, частой причиной служит поражение мелких ветвей воротной вены при шистосомозе. Нецирротическая ПГ (вследствие воздействия других патогенетических факторов) составляет от 10 до 20% из всех случаев развития данного синдрома.

Наиболее распространенной причиной подпеченочной ПГ является тромбоз воротной вены. У взрослых до 70% случаев начала развития тромбоза обусловлены тромбофилическими синдромами - врожденными (таким как дефицит белка С и S) или приобретенными (таким как хронические формы миелопроли-феративного синдрома). Среди других факторов определенную роль в патогенезе тромбоза воротной вены играют сепсис, панкреатит, травма живота и хирургическое вмешательство в брюшной полости. Примерно в 30% случаев не удается установить точный механизм развития тромбоза («идиопатический» тромбоз воротной вены). У больных с хроническим тромбозом воротной вены часто первым признаком ПГ служит эпизод кровотечения из ВРВ.

Наиболее частой причиной надпеченочной ПГ является болезнь Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен). Обтурация может возникнуть в основных печеночных венах или в самой нижней полой вене (синдром Бадда-Киари). В качестве дополнительных факторов патогенеза часто выявляют ряд тромбофилических нарушений в рамках миелопролиферативного заболевания. Среди других осложнений тромбоза воротной вены необходимо помнить о возможности развития асцита и присоединения ПечН на фоне кровотечения из ЖКТ.

Клинические проявления ПГ. При осмотре больного можно выявить расширенные вены передней брюшной стенки, расходящиеся от пупка (голова медузы).

Однако чаще видны одна или несколько подкожных вен в эпигастральной области. Иногда в околопупочной зоне можно выслушать сосудистые венозные шумы. Увеличение селезенки - один из наиболее важных диагностических признаков ПГ. Плотная печень свидетельствует о циррозе печени, мягкая - указывает на внепеченочный портальный блок. Наличие асцита при циррозе печени подразумевает развитие ПечН. Аноректальные ВРВ необходимо отличать от геморроя, не имеющего отношения к ПГ.

У пациентов с кровотечением из ВРВ остро появляется рвота кровью с меленой или без нее. Имеют место выраженная гиповолемия и гипотензия (особенно на фоне приема β-адренергических антагонистов) и острое снижение уровня гемоглобина.

Диагностика

У больного с заболеванием печени о развитии ПГ свидетельствуют следующие клинические признаки: спленомегалия, асцит, ПЭ и варикозное расширение вен пищевода. И наоборот, при выявлении любого из этих симптомов необходимо исключить ПГ и цирроз печени.

Косвенным подтверждением диагноза ПГ служит обнаружение ВРВ пищевода при ЭГДС. При отсутствии ВРВ требуется выполнение ЭГДС не реже одного раза в два года, при наличии - ежегодно. Кроме того, при проведении ЭГДС обязательно оцениваются риск кровотечения из ВРВ пищевода и/или желудка и, соответственно, необходимость профилактического лечения.

Классификация варикозных вен пищевода по их размерам (Ивашкин В.Т. с соавт., 2016).

При проведении УЗИ признаками ПГ служат расширение воротной вены до 13 мм и более, снижение в ней скорости кровотока либо ретроградный кровоток, появление портокавальных коллатералей (параумбиликальная вена, варикозные расширения селезеночной вены и др.). В целях диагностики ПГ реже выполняются такие исследования, как КТ органов брюшной полости, радионуклидное сканирование печени. Венография (селезеночная или транспеченочная портография) при необходимости позволяет выявить уровень и предположительно причину нарушения портального кровотока. Оценить давление в воротной вене можно с помощью баллонного катетера, который проводят через бедренную или яремную вену в мелкую печеночную вену до упора. Когда возникает необходимость, давление в воротной вене определяют напрямую - путем ее чрескожной чреспеченочной катетеризации или косвенно - с помощью трансъюгулярной катетеризации одной из печеночных вен, при которой измеряют давление в печеночной вене и давление заклинивания печеночной вены. Последнее повышается при синусоидальной (в том числе при циррозе) и постсинусоидальной ПГ, но не изменяется при пресинусоидальной ПГ. «Золотым стандартом» в оценке ПГ и степени ее выраженности служит портальный градиент давления.

Лечение острого кровотечения из варикозно расширенных вен

Рекомендации Российского общества хирургов, Российского общества по изучению печени (Ивашкин В.Т. с соавт., 2016) (рис. 8-5):

В соответствии с механизмом снижения портального давления все ЛС при медикаментозной терапии ПГ можно разделить на две основные группы.

1-я группа - вазодилататоры, влияющие на динамический компонент портальной резистентности (нитраты - изосорбид 5-мононитрат). В качестве монотерапии нитраты используются редко и обычно применяются в комбинации с вазопрессином.

2-я группа - вазоконстрикторы, которые снижают портальное давление, вызывают спланхническую вазоконстрикцию и соответственно уменьшают объем портальной крови. К прямым вазоконстрикторам относятся вазопрессин и его синтетический аналог терлипрессин. Основным терапевтическим действием терлипрессина является сокращение артериол, вен и венул висцеральных органов, что приводит к уменьшению кровотока через печень и снижению давления в портальной системе.

Механизм действия непрямых вазоконстрикторов связан с ингибированием активности эндогенных вазодилататоров (в частности, глюкагона). К этой группе относятся соматостатин и его синтетический аналог октреотид.

Вазопрессин вначале вводят внутривенно (в течение 20 мин) в дозе 20 ЕД на 100 мл 5% раствора декстрозы (Глюкозы^♠), после чего переходят на медленное вливание препарата, вводя его в течение 4-24 ч со скоростью 20 ЕД в 1 ч до полной остановки кровотечения. Терлипрессин применяют вначале в виде болюсной инъекции в дозе 2 мг, а затем внутривенно по 1 мг каждые 6 ч. Октреотид вводится болюсно в дозе 25-50 мкг, затем путем длительной инфузии 25-50 мкг/ч (Garcia-Tsao G. et al., 2008).

Ioannou G.N. с соавт. (2009) опубликовали в Кокрановской библиотеке мета-анализ эффективности терлипрессина в терапии кровотечений из ВРВ пищевода. В систематический обзор были включены 20 клинических исследований с 1609 пациентами. На основании полученных результатов авторы делают вывод, что из всех вазоактивных препаратов терлипрессин является препаратом выбора для лечения острого кровотечения, поскольку его назначение приводит к снижению на 34% риска смертельного исхода.

Таким образом, при подозрении на кровотечение из ВРВ должны быть назначены вазоактивные препараты как можно раньше, препаратом выбора является терлипрессин (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - А) (Abid S. et al., 2009).

У пациентов с подозрением на кровотечение из ВРВ ЭГДС должна проводиться сразу же при поступлении в стационар (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - А) (Ивашкин В.Т. с соавт., 2016). При выявлении ВРВ как источника кровотечения эндоскопическое лигирование является рекомендуемым методом гемостаза, при невозможности его выполнения можно использовать эндоскопическую склеротерапию.

Баллонная тампонада должна использоваться только при массивном кровотечении как временная мера (не больше суток). Раздувание желудочного баллона приводит к тампонаде варикозно расширенных вен и снижает кровотечение из венозного сплетения, использование баллонной тампонады при кровотечении демонстрирует эффективность у 90% пациентов. Приблизительно у 50% пациентов при спускании желудочного баллона развивается рецидив кровотечения.

Эндоскопическая склерозирующая терапия. Введение склерозирующего раствора производится непосредственно в варикозно расширенные вены. Прекращение кровотечения связано с развитием отека в перивазальной зоне с последующим тромбообразованием. Инъекционная склерозирующая терапия имеет ряд побочных эффектов, наиболее тяжелое осложнение - формирование стриктуры пищевода и желудка, летальность при появлении осложнений достигает 15%.

Эндоскопическое лигирование. Первоначальный эффект остановки кровотечения связан со странгуляцией сосуда, далее происходит тромбирование и ишемия, которая способствует образованию неглубокой язвы слизистой оболочки. Наличие язвы не приводит к формированию стриктуры. Метод сопряжен с меньшим количеством побочных эффектов, чем склерозирование (системные осложнения - крайняя редкость), наибольшую опасность представляет развитие кровотечения как следствие несостоятельности лигатуры.

Невозможность остановки кровотечения из варикозных вен пищевода, его быстрые рецидивы после первоначального гемостаза служат показаниями к хирургическому лечению - TIPS.

TIPS является малоинвазивной хирургической операцией, проводимой под контролем рентгеноскопии, и включает в себя ряд эндоваскулярных процедур в определенной последовательности. После пункции яремной вены с помощью сосудистых стентов (голометаллических или стентграфтов) формируется внутри-печеночное соустье между крупными печеночными венами и ветвями воротной вены. В результате использования TIPS сохраняется гепатопетальный кровоток и осуществляется отчетливая портальная декомпрессия.

Показания к TIPS (Pomier-Layrargues G. et al., 2012).

Противопоказаниями к проведению TIPS являются (Pomier-Layrargues G. et al., 2012).

Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен

Первичная профилактика варикозных кровотечений проводится у больных циррозом печени классов А и В по Child-Pugh с варикозным расширением вен малой степени и/или при портальной гипертензионной гастропатии. Для этого используются неселективные β-адреноблокаторы (пропранолол, надолол, тимолол), которые позволяют снизить риск первого кровотечения приблизительно на 30-40%. Препараты назначаются в дозе, снижающей частоту пульса в покое на 25%, или, при исходно низком пульсе, - до 55 уд/мин. Дозы пропранолола варьируют от 80 мг/сут внутрь (начальная доза) до 320 мг/сут (максимальная доза). В случае противопоказаний альтернативой служит применение изосорбида 5-мононитрата. При достижении целевых дозировок β-блокаторов градиент портального давления снижается менее 10 мм рт.ст., что уменьшает риск кровотечения (Garcia-Tsao G. et al., 2008). Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода показано с целью профилактики кровотечения у пациентов с варикозным расширением вен пищевода средней и большой степени.

Вторичная профилактика должна начинаться как можно раньше, так как первый эпизод ЖКК у больных циррозом печени в 60% случаев сопровождается его рецидивом. Пациентам без первичной профилактики назначают β-блокаторы или проводят эндоскопическое лигирование либо рекомендуют комбинировать оба метода. Пациенты, получавшие β-блокаторы, подвергаются эндоскопическому лигированию ВРВ с шестых суток от момента первого кровотечения.

Список литературы

С.В. Синьков, С.Е. Гуменюк, И.Б. Заболотских

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

K74 Фиброз и цирроз печени.

K76 Другие болезни печени.

K76.6 Портальная гипертензия.

R18 Асцит.

Асцит - патологическое накопление жидкости в брюшной полости. Встречается более чем у 50% больных с 10-летней историей заболевания печени и значительно ухудшает прогноз жизни пациентов. В течение первого года от момента появления асцита выживают от 45 до 82% больных, в течение 5 лет - менее 50%. Резистентный асцит встречается в 10% случаев у больных циррозом печени, выживаемость таких пациентов в течение 1 года не превышает 50%. СБП - самое характерное инфекционное осложнение цирроза печени: по данным литературы, его выявляют у 7-31% больных с асцитом (Pericleous M. et al., 2016).

Классификация асцита Международного общества по изучению асцита (International Ascetic Club) (EASL clinical practice guidelines, 2010):

Этиология и патогенез асцита

Асцит возникает при развитии ПГ и в первую очередь связан с невозможностью выделять адекватное количество натрия с мочой, что приводит к положительному балансу натрия. Почечная задержка натрия у больных с циррозом печени является вторичной по отношению к спланхнической артериальной дилатации. Это вызывает снижение эффективного артериального объема крови с активацией артериальных и сердечно-легочных волюморецепторов и гомеостатическую активацию вазоконстрикторных и натрийсберегающих систем (например, симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы). Почечная задержка натрия приводит к увеличению неклеточного объема жидкости и формированию асцита и отеков.

На начальных стадиях цирроза умеренная внутриорганная артериальная вазодилатация не оказывает существенного влияния на эффективный объем артериальный крови, который поддерживается в пределах нормы за счет увеличения объема плазмы и СВ. На поздних стадиях цирроза внутриорганная артериальная вазоди-латация становится более выраженной, что приводит к клинически значимому снижению эффективного объема артериальной крови и артериальной гипотензии. Как следствие, поддержание АД осуществляется путем активации вазоконстрикторных и антинатрийуретических механизмов, а также симпатической нервной системой. В результате всех этих процессов происходит задержка натрия и свободной воды.

Сочетание ПГ и внутриорганной артериальной вазодилатации повышает капиллярное давление и проницаемость в кишечнике, способствуя депонированию жидкости в брюшной полости.

Признаки прогрессирования заболевания - снижение экскреции почками свободной воды и интраренальная вазоконстрикция. Эти изменения приводят к дилюционной гипонатриемии и ГРС соответственно.

К диагностическим критериям резистентного асцита (EASL clinical practice guidelines, 2010) относятся:

Большинство эпизодов инфицирования асцитической жидкости вызывается кишечными бактериями. В 70% случаев возбудителями бактериального асцита служат грамотрицательные бактерии Escherichia coli и Klebsiella spp.; 10-20% составляют грамположительные кокки (Streptococcus pneumoniae), часто встречается Candida albicans. Анаэробную флору высевают в 3-4% случаев (Fiore M. et al., 2017).

Клиническая картина асцита может развиваться постепенно в течение нескольких месяцев или появиться внезапно. Чаще всего увеличение в размерах живота служит первым симптомом, который заставляет пациента с асцитом обратиться к врачу. Иногда появляется одышка, что связано с подъемом диафрагмы при выраженном скоплении жидкости в брюшной полости. При объективном осмотре можно обнаружить симптомы, характерные для заболеваний печени, - «печеночные знаки», желтуху, энцефалопатию, гинекомастию, венозные коллатерали на передней брюшной стенке. При перкуссии над местом скопления в брюшной полости свободной жидкости (более 1,5 л) вместо тимпанита определяется тупой звук. При напряженном асците пальпация внутренних органов затруднена, при этом печень и селезенка могут баллотировать.

Клиническая картина спонтанного бактериального перитонита (СБП) включает разлитую боль в животе различной интенсивности, без четкой локализации; лихорадку и нарастание ПЭ без видимых провоцирующих факторов. У 8-10% пациентов определяется положительный симптом раздражения брюшины. Ригидность брюшных мышц редко встречается при напряженном асците. Лихорадка при СБП отмечается у 50% больных и может быть связана с СШ, нередко температура тела повышается только до субфебрильных цифр. У 10-15% пациентов возникают рвота, диарея, признаки пареза кишечника. У ряда больных заболевание манифестирует признаками СШ с выраженной гипотензией, тахикардией, олигурией. Вместе с тем у 10-33% больных начальная симптоматика отсутствует, и заболевание выявляют случайно при исследовании асцитической жидкости. Это может быть связано с тем, что обычно у таких больных преобладает клиника ПЭ, что затушевывает другую симптоматику.

Диагностика асцита и СБП

Диагностический парацентез должен быть выполнен всем больным с впервые выявленным асцитом 2-й или 3-й степени, а также у всех госпитализированных пациентов с утяжелением асцита или любым осложнением цирроза печени (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - А) (EASL clinical practice guidelines, 2010). Цель исследования - выявление причины возникновения асцита, поэтому асцитическую жидкость направляют на биохимический и цитологический анализ. Больным с напряженным асцитом для облегчения их состояния и уменьшения одышки выполняется лечебный объем ный парацентез.

Со степенью ПГ тесно коррелирует сывороточно-асцитический градиент (СААГ), который рассчитывается по формуле:

СААГ = альбумин сыворотки - альбумин асцитической жидкости.

Интерпретация величины СААГ альбумина:

Измерение сывороточно-асцитического альбуминового градиента может быть полезно, когда диагноз цирроза печени клинически не очевиден или у пациентов, у которых подозревается причина асцита, отличающаяся от цирроза печени (уровень убедительности рекомендаций - II, уровень достоверности доказательств - А) (Runyon B.A., 2012).

Подсчет числа нейтрофилов и посев культуры асцитической жидкости должны быть выполнены для исключения бактериального перитонита. Для СБП характерно количество нейтрофилов в асцитической жидкости более 250 мм^-3 (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - А) (EASL clinical practice guidelines, 2010).

Культуры асцитической жидкости обычно негативны, положительный ответ не является необходимым для постановки диагноза СБП, посевы важны для управления антибактериальной терапией.

Отличительный признак СБП и других внутрибрюшных инфекций - качественная и количественная характеристика клеточного компонента в асцитической жидкости:

Лечение асцита и СБП

Лечебная тактика у пациентов со средним или умеренным асцитом - ограничение приема натрия (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - В), назначение диуретиков (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - А) (EASL clinical practice guidelines, 2010).

Лечебная тактика у пациентов с крупным (большим или напряженным) асцитом - ограничение приема натрия (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - В), назначение диуретиков (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - А), проведение лапароцентеза с последующим применением коллоидных растворов, альбумина - при удалении больших объемов асцитической жидкости (6-8 г альбумина на каждый удаленный литр) (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - А) (EASl clinical practice guidelines, 2010) (рис. 8-6).

Удаление больших количеств aсцитической жидкости без использования плазмозаменителей чревато расстройствами гемодинамики, происходит снижение эффективного объема артериальной крови и активация вазоконстрикторных и антинатрийуретических факторов. Нарушения гемодинамики после парацентеза приводят к увеличению риска развития рецидива асцита, развития ГРС или дилюционной гипонатриемии, а также к снижению выживаемости. Внутривенное введение 6-8 г альбумина на каждый удаленный литр асцитической жидкости (свыше 5 л) снижает вероятность развития осложнений (электролитный дисбаланс, увеличение концентрации креатинина сыворотки, вторичные изменения внутрисосудистого объема).

Стартовая диуретическая терапия у пациентов с асцитом: монотерапия спиронолактоном (Верошпироном^♠). Постепенное увеличение дозы: шаг - 100 мг в 7 дней. Максимальная доза спиронолактона (Верошпирона^♠): 400 мг в сутки. Критерий эффективности: уменьшение массы тела не менее чем на 2 кг в неделю (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - А) (EASL clinical practice guidelines, 2010).

При неэффективности стартовой диуретической терапии рекомендуется комбинация спиронолактона (Верошпирона^♠) с фуросемидом. Постепенное увеличение дозы фуросемида: шаг - 40 мг в 7 дней. Соотношение: спиронолактон (Верошпирон^♠) - 100 мг на 40 мг фуросемида. Оценка эффективности терапии: максимальное уменьшение массы тела для пациентов с асцитом без периферических отеков - 0,5 кг в день; пациентов с асцитом и периферическими отеками - 1 кг в день (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - А) (EASL clinical practice guidelines, 2010).

Показания к отмене диуретиков (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - В):

Показания к отмене фуросемида (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - В):

Показания к отмене спиронолактона (Верошпирона^♠) (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - В):

Способы лечения цирроза печени с рефрактерным асцитом (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - В) (Pericleous M. et al., 2016) (рис. 8-7):

Основной недостаток повторных парацентезов - ранний рецидив асцита (пациенты нуждаются в парацентезе каждые 2-4 нед).

TIPS эффективно в лечении рефрактерных асцитов, но связано с высоким риском развития ПЭ. TIPS должно рассматриваться у пациентов, требующих очень частого парацентеза, или в тех случаях, когда парацентез неэффективен (например, из-за наличия ограниченного асцита). Разрешение асцита после TIPS происходит медленно, и у большинства пациентов требуется продолжение приема диуретиков и ограничения соли.

TIPS не может быть рекомендовано у больных с тяжелой ПечН (сывороточный билирубин >5 мг/дл, МНО >2 или баллы по MELD >11, ПЭ 2-й степени или хроническая ПЭ), сопутствующей активной инфекцией, прогрессирующей почечной недостаточностью или тяжелой легочно-сердечной недостаточностью.

ПРЕПАРАТЫ, ПРОТИВОПОКАЗАННЫЕ ПАЦИЕНТАМ С АСЦИТОМ

НПВП противопоказаны пациентам с асцитом из-за высокого риска развития дальнейшей задержки натрия, гипонатриемии и почечной недостаточности (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - А) (EASL clinical practice guidelines, 2010).

Препараты, снижающие АД или почечный кровоток, такие как ИАПФ, антагонисты ангиотензина II, или блокаторы ⍺1-адренергических рецепторов не должны использоваться у пациентов с асцитом в связи с повышенным риском почечной недостаточности (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - А) (EASL clinical practice guidelines, 2010).

У пациентов с асцитом без почечной недостаточности использование рентгеновского контраста следует применять с осторожностью и использовать общие меры профилактики почечного повреждения (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - В) (EASL clinical practice guidelines, 2010).

Использование аминогликозидов связано с повышенным риском развития почечной недостаточности. Таким образом, их применение должно быть зарезервировано для пациентов с бактериальными инфекциями, которые не могут быть вылечены другими антибиотиками (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - А) (EASL clinical practice guidelines, 2010).

ТЕРАПИЯ СПОНТАННОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО ПЕРИТОНИТА

Эмпирическое назначение антибиотиков должно быть начато сразу после диагностики СБП. Поскольку наиболее распространенные возбудители СБП - грамотрицательные аэробные бактерии, антибиотиками первой линии являются цефалоспорины третьего поколения. Альтернативные варианты включают амоксициллин + клавулановая кислота и хинолоны, такие как ципрофлоксацин или офлоксацин. Антибиотикотерапия продолжается до разрешения СБП, которое подтверждается снижением количества нейтрофилов в асцитической жидкости <250 мм^-3 и ее стерильностью (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - А) (Fiore M. et al., 2016).

Список литературы

С.В. Синьков, И.Б. Заболотских

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

K74 Фиброз и цирроз печени.

K76 Другие болезни печени.

K76.7 Гепаторенальный синдром.

R18 Асцит.

Определение

Гепаторенальный синдром (ГРС) - функциональная почечная недостаточность на фоне цирроза печени, протекающая без органических изменений почек (EASL clinical practice guidelines, 2010).

Этиология и патогенез гепаторенального синдрома

У больных с декомпенсированным циррозом печени в конечном счете присоединяется и прогрессирует функциональная почечная недостаточность. ГРС развивается примерно у 15% пациентов в течение 6 мес от момента первой госпитализации по поводу асцита, у 40% - в течение 5 лет (Pericleous M. et al., 2016).

Возможно развитие двух типов ГРС. ГРС 1-го типа протекает с быстрой декомпенсацией, уровень сывороточного креатинина обычно превышает 220 мкмоль/л. Этот синдром чаще возникает на фоне СБП, алкогольного гепатита или выполнения объемного парацентеза без последующего восполнения альбумином. ГРС 2-го типа развивается у пациентов с декомпенсацией заболевания печени и взаимосвязан с резистентным асцитом. Характеризуется медленным течением, меньшей выраженностью почечной недостаточности (креатинин сыворотки не превышает 133-220 мкмоль/л).

Почечная недостаточность при ГРС является следствием дисбаланса активности вазоконстрикторов и вазодилататоров. Задержка натрия при ГРС связана с уменьшением фильтрации натрия и увеличением его реабсорбции в проксимальном канальце. Соответственно, количество натрия, достигающего петли Генле и дис-тального канальца - места действия фуросемида и спиронолактона, существенно снижено. Доставка диуретиков к почечным канальцам также снижена из-за недостаточной почечной перфузии. Именно по этим причинам пациенты с ГРС плохо отвечают на диуретическую терапию. Способность почек экскретировать свободную воду также заметно снижена, поэтому высока вероятность развития тяжелой гипонатриемии.

Факторы, способствующие развитию ГРС:

Специфических клинических симптомов ГРС нет. Клинические признаки определяются сочетанием ОПН с прогрессирующей ПечН и ПГ. Характерны жажда, апатия, слабость. У больных увеличивается в объеме живот, снижается АД, возможно нарастание желтухи. К типичным почечным признакам относятся олигурия, снижение фильтрационной функции почек с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина и азота мочевины крови. При этом концентрационная способность почек достаточно сохранна. Протеинурия, изменения в мочевом осадке минимальны и обнаруживаются редко. В терминальной стадии может присоединиться гиперкалиемия, гипохлоремия.

Диагностические критерии ГРС (EASL clinical practice guidelines, 2010).

ГРС должен быть диагностирован при повышении креатинина в сыворотке крови >133 мкмоль/л и при исключении других известных причин почечной недостаточности. Необходим мониторинг уровня сывороточного креатинина для раннего выявлении ГРС. Причины почечной недостаточности при ПечН, которые должны быть исключены перед постановкой диагноза ГРС: гиповолемия, шок, паренхиматозные заболевания почек и применение нефротоксичных препаратов (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - В) (EASL clinical practice guidelines, 2010).

Ведение пациентов с гепаторенальным синдромом

Медикаментозная терапия ГРС 1-го типа. Терлипрессин (1 мг/4-6 ч внутривенно струйно) в сочетании с альбумином следует считать первой линией терапевтического воздействия для ГРС 1-го типа (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - А) (Gifford F.J. et al., 2017).

Целью терапии является улучшение функции почек в достаточной степени для снижения креатинина сыворотки крови менее 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл). Если креатинин не уменьшается как минимум на 25% после 3 дней терапии, дозу терлипрессина необходимо поэтапно увеличить до максимума 2 мг/4 ч. У пациентов с частичным ответом (креатинин сыворотки не снижается ниже 133 мкмоль/л) или у пациентов без снижения сывороточного креатинина лечение должно быть прекращено в течение 14 дней.

Альтернативная терлипрессину терапия включает норэпинефрин или октреотид в сочетании с альбумином, но имеющаяся в литературе информация весьма ограничена в отношении рекомендации этих препаратов пациентам с ГРС 1-го типа (рис. 8-8).

Немедикаментозная терапия ГРС 1-го типа. Хотя TIPS может улучшить почечную функцию у пациентов с ГРС, существует недостаточно данных в поддержку использования этого метода при данной патологии.

Пациентам, которые не реагируют на сосудосуживающую терапию и которые подходят под критерии проведения ГД, может потребоваться ЗПТ.

Ведение ГРС 2-го типа. Терлипрессин + альбумин эффективны у 60-70% пациентов с ГРС 2-го типа. Нет достаточных данных о влиянии такого лечения на клинические исходы.

Трансплантация печени. Трансплантация печени - метод выбора при ГРС. У некоторых пациентов после трансплантации снижается КФ, что может потребовать проведения ГД (примерно у 35% пациентов). Это связано в том числе с применением циклоспоринов после трансплантации печени, угнетающих функцию почек. Через 1-2 мес после трансплантации КФ начинает улучшаться и достигает среднего значения 30-40 мл/мин (аналогичная умеренная почечная недостаточность наблюдается после трансплантации печени и у пациентов без ГРС). Гемодинамические и нейрогормональные отклонения, связанные с ГРС, исчезают в течение первого месяца после операции, у пациентов восстанавливается нормальный натрийурез и клиренс свободной воды.

Профилактика гепаторенального синдрома

С целью уменьшения риска развития ГРС и улучшения выживаемости у пациентов с СБП должна использоваться внутривенная инфузия альбумина (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - А) (EASL clinical practice guidelines, 2010). Есть данные, что применение пентоксифиллина снижает частоту развития ГРС у больных с тяжелым алкогольным гепатитом и циррозом печени (уровень убедительности рекомендаций - II, уровень достоверности доказательств - B) (EASL clinical practice guidelines, 2010).

Список литературы

С.В. Синьков, И.Б. Заболотских

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

K74 Фиброз и цирроз печени.

K76 Другие болезни печени.

R18 Асцит.

Гипоксемия выявляется у 40% пациентов с циррозом печени. Ее причинами могут быть плевральный выпот, напряженный асцит или гепатопульмональный синдром (Krowka M.J., 2005).

Гепатопульмональный синдром характеризуется дилатацией легочных сосудов и нарушением газового обмена от увеличения альвеолярно-артериального градиента кислорода до тяжелой гипоксии, не связанной с сердечно-легочным заболеванием, на фоне прогрессирующей дисфункции печени. Происходит шунтирование крови на уровне легочных прекапилляров (Rai R. et al., 2012).

Клинические проявления неспецифичны и включают:

Один из доказанных механизмов патогенеза гепатопульмонального синдрома - дисбаланс между легочными вазодилататорами и вазоконстрикторами; отмечается повышение уровня оксида азота NO, отвечающего за вазодилатацию и замедленную гипоксическую легочную вазоконстрикцию, наблюдаемую при гепатопульмо-нальном синдроме.

Причины легочной вазодилатации (Rai R. et al., 2012):

Легочная вазодилатация - причина гипоксемии вследствие нарушения вентиляции/перфузии, внутрилегочного шунта и ограничения диффузии.

Диагностика

Гепатопульмональный синдром необходимо отличать от других состояний, сопровождающихся гипоксией у больных с терминальными стадиями заболевания печени: заболеваниями легких (пневмониями и хроническими обструктивными заболеваниями), СН, плевральным выпотом. При исключении этих причин диагноз гепатопульмонального синдрома устанавливают на основании патологической оксигенации (paO2 менее 60 мм рт.ст.) и наличия внутрилегочных шунтов.

Триада симптомов (Rai R. et al., 2012):

Важно отличать гепатопульмональный синдром от портопульмональной гипертензии. Возникновение портопульмональной гипертензии случается в 10 раз реже, чем гепатопульмонального синдрома. Клинически портопульмональная гипертензия проявляется одышкой, болью в грудной клетке, синкопальными состояниями. Для нее характерно повышение среднего давления в легочной артерии более 25 мм рт.ст. с увеличением легочного сосудистого сопротивления и нормальным (или несколько увеличенным) СВ (Budhiraja R., Hassoun P.M., 2003). Гепатопульмональный синдром, напротив, представлен нормальным или сниженным давлением в легочной артерии, низким легочным сосудистым сопротивлением и высоким СВ.

Детальный анализ газов крови может помочь в понимании механизма, лежащего в основе гипоксии: если при вдыхании 100% кислорода нет улучшения значений p_aO₂, то можно предположить наличие внутрилегочного шунта; умеренное увеличение p_aO₂ (>300 мм рт.ст.) не исключает наличия артериовенозных коммуникаций, а нормальная реакция p_aO₂ (>500 мм рт.ст.) исключает наличие внутрилегочного шунта и свидетельствует о том, что более вероятная причина артериальной гипоксемии - вентиляционно-перфузионные нарушения или дилатация альвеолярных капилляров.

Интенсивная терапия

Эффективность таких терапевтических средств, как метилтиониния хлорид, индометацин и октреотид, достоверно не доказана. Более действенной представляется антибактериальная терапия, однако и ее эффективность требует дополнительных доказательств. Наиболее рациональное лечение - подавление роста бактериальной кишечной микрофлоры антибиотиками, что приводит к уменьшению количества эндотоксинов и поступлению их в кровоток. Вследствие этого продукция NO, обусловленная активацией NO-синтетазы, снижается, что вызывает вазодилатацию (Anel R.M., Sheagren J.N., 2001).

Гепатопульмональный синдром - один из определяющих критериев при решении вопроса о трансплантации печени. У больных с p_aO₂ менее 60 мм рт.ст. ее необходимо рассматривать как метод выбора (Collisson E.A. et al., 2002). Проведение трансплантации печени возможно у больных даже со значительной гипоксией. При этом летальность у больных с гепатопульмональным синдромом после трансплантации печени выше, чем у больных с отсутствием этого синдрома (связана с развитием осложнений - легочной гипертензии, внутримозговых кровотечений, длительной ИВЛ). У более 80% пациентов после трансплантации печени явления гепатопульмонального синдрома исчезают полностью, однако это может занять больше года. Степень дооперационной гипоксии не является прогнозирующей величиной для обратимости данного процесса.

Список литературы

И.Б. Заболотских, С.В. Синьков

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

K70 Алкогольная болезнь печени.

K71 Токсическое поражение печени.

K72 Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках.

K72.1 Хроническая печеночная недостаточность.

K72.0 Острая и подострая печеночная недостаточность.

K72.9 Печеночная недостаточность неуточненная.

K74 Фиброз и цирроз печени.

K76 Другие болезни печени.

K77 Поражения печени при болезнях, классифицированных в других рубриках.

Определение и классификация

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) - комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникающих в результате ОПечН и/или портосистемного шунтирования крови (Practice Guideline by the European Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases, 2014).

Распространенность ПЭ у пациентов с циррозом печени составляет 10-14% в целом при данной патологии, 16-21% у пациентов с декомпенсированным циррозом и 10-50% у пациентов с TIPS (Drenth J.P., Montagnese S., 2015).

Классификация ПЭ (Practice Guideline by the European Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases, 2014):

Этиология и патогенез печеночной энцефалопатии

ПЭ при ОПечН связана с отеком ГМ и повышением ВЧД; манифестация клинических признаков происходит в течение нескольких часов или дней; проявления: сонливость, бредовое состояние, безразличие, возбуждение, децеребрационная ригидность и кома; необратимые неврологические нарушения - следствие ишемии ГМ или вклинения его ствола; развитие комы - неблагоприятный прогноз, летальность без трансплантации печени более 80%.

Клиническая картина ПЭ при портосистемном шунтировании, при отсутствии патологии печени, идентична клинике ПЭ при хронических заболеваниях печени. Причины: гиперазотемия, ЖКК, сепсис, дегидратация, электролитные нарушения и седативные препараты.

При хронических заболеваниях печени ПЭ проявляется в следующих формах (Practice Guideline by the European Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases, 2014):

Минимальная портосистемная энцефалопатия занимает особое место в практической деятельности врача, так как она трудна для диагностики, характеризуется отсутствием субъективной и объективной клинической симптоматики и изменений при регистрации спонтанной электроэнцефалограммы. Однако своевременное распознавание этой формы важно по двум причинам (Zhan T., Stremmel W., 2012):

Хроническая персистирующая ПЭ наблюдается редко, преимущественно у больных с выраженными портосистемными коллатералями, в том числе созданными в результате хирургического вмешательства. У пациентов с такой формой ПЭ помимо типичной психоневрологической симптоматики наблюдаются постепенно проявляющиеся симптомы миелопатии: атаксия, хореоатетоз, параплегия. Эти нарушения обычно необратимы и ведут к церебральной атрофии и деменции.

Существует несколько теорий, описывающих механизм развития ПЭ.

Метаболическая теория развития ПЭ основана на обратимости ее основных расстройств при весьма обширных мозговых нарушениях. Однако не существует единственного метаболического нарушения, которым можно объяснить все клинические, биохимические, физиологические и экспериментальные (на животных) проявления ПЭ.

В основе метаболической теории лежит снижение печеночного клиренса образующихся в кишечнике веществ как вследствие печеночно-клеточной недостаточности, так и из-за шунтирования, а также нарушения метаболизма аминокислот. Оба этих механизма ведут к нарушениям в церебральных нейротрансмиттерных системах.

В патогенезе энцефалопатии участвуют несколько нейротоксинов (особенно аммиак) и несколько нейромедиаторных систем, взаимодействующих между собой. Наблюдаемое при ПЭ снижение интенсивности метаболизма кислорода и глюкозы в ГМ вызвано уменьшением активности нейронов.

Согласно аммиачной гипотезе, главная причина ПЭ - накопление чрезмерного количества аммиака, вызывающего комплекс психоневрологических нарушений (рис. 8-9, см. цв. вклейку). Уровень аммиака в крови повышен у 90% больных с ПЭ.

Источники аммиака в организме:

Аммиак метаболизируется в печени до мочевины или глутамина под действием карбамоилфосфатсинтетазы и глутаминсинтетазы. При ОПечН нарушается метаболизм аммиака вследствие снижения печеночного метаболизма и увеличения портосистемного шунтирования. Повышение проницаемости ГЭБ для аммиака приводит к увеличению содержания его в ГМ и СМЖ.

При ПЭ аммиак воздействует на мембраны нейронов или на процесс постсинаптического торможения, опосредованно нарушает функции нейронов в результате влияния на глутаматергическую систему. В ГМ цикл мочевины не функционирует, удаление аммиака происходит различными путями. В астроцитах под действием глутаминсинтетазы из глутамата и аммиака синтезируется глутамин, который проникает в пресинаптический нейрон.

Механизмы влияния аммиака на глутаматергическую систему:

В условиях избытка аммиака запасы глутамата истощаются, происходит накопление глутамина. Увеличение концентрации осмотически активного глутамина приводит к разбуханию астроцита. Содержание глутамина и α-кетоглутарата в СМЖ коррелирует со степенью ПЭ. Нормальная концентрация глутамина в СМЖ фактически исключает диагноз ПЭ.

Изменение соотношения глутамин/глутамат, выявляемое при ПЭ, лишь упрощенное описание сложного комплекса патофизиологических изменений. На участие других механизмов в патогенезе энцефалопатии указывает тот факт, что у 10% больных вне зависимости от глубины комы в крови сохраняется нормальный уровень аммиака.

ГАМК/бензодиазепиновая гипотеза. ГАМК - основной тормозной нейромедиатор ГМ. Образуется в пресинаптических нервных окончаниях из глутамата с помощью глутаматдегидрогеназы, накапливается в везикулах. Кроме того, интенсивно синтезируется кишечными бактериями и поступает в системный кровоток. Метаболизируется в печени. Снижение экскреции ГАМК поврежденной печенью приводит к увеличению ее концентрации в плазме. Медиатор связывается со специфическим ГАМК-рецептором на постсинаптической мембране. Данный рецептор - часть большого молекулярного комплекса, в котором есть также места связывания с БД и барбитуратами. Такая структура ГАМК- и бензодиазепиновых рецепторов приводит к тому, что связывание любого из этих рецепторов ведет к открытию хлорных каналов; после поступления в клетку ионов хлора развиваются гиперполяризация постсинаптической мембраны и торможение нервных импульсов.

Степень тяжести ПЭ коррелирует с концентрацией БД и бензодиазепиноподобных веществ (ложные нейротрансмиттеры). У некоторых больных применение антагониста БД флумазенила приводит к временному (связанному с коротким периодом полувыведения) регрессу ПЭ.

Гипотеза ложных нейротрансмиттеров. При ПЭ передача импульсов в катехоламиновых и допаминовых синапсах ГМ подавляется аминами, образующимися под действием бактерий в кишечнике при нарушении метаболизма предшественников нейромедиаторов в ГМ. Декарбоксилирование в кишечнике некоторых аминокислот ведет к образованию β-фенилэтаноламина, тирамина и октопамина - так называемых ложных нейротрансмиттеров, которые могут замещать истинные нейромедиаторы.

Улучшение состояния больных при лечении леводопой и бромокриптином подтверждает точку зрения некоторых врачей о том, что при ПЭ нарушения возникают в системе нейротрансмиссии, однако число таких исследований невелико и результаты неоднозначны.

Серотонин - нейромедиатор, участвующий в регуляции уровня возбуждения коры ГМ и, таким образом, в регуляции сознания и цикла «сон-бодрствование». Предшественник серотонина - триптофан - одна из ароматических аминокислот, содержание которой в плазме повышается при заболеваниях печени. У больных с ПЭ уровень триптофана в СМЖ и ГМ повышен; более того, триптофан может стимулировать синтез серотонина в ГМ. Точная роль серотонина в развитии ПЭ остается неопределенной.

Метанэтиол - потенциальный нейротоксин; впервые обнаружен у пациентов в моче с печеночным запахом. Позже обнаружены 4-метилтио-2-оксибутират и метанэтиол-смешанные дисульфиды, уровень которых повышен в плазме при циррозе. Эти вещества усиливают токсические эффекты аммиака и короткоцепочечных жирных кислот. Существует корреляционная связь между стадией энцефалопатии и уровнем этих веществ в крови. В результате проведенных исследований было показано, что уровень метанэтиола у пациентов в коматозном состоянии и пациентов с умеренной мозговой дисфункцией одинаков.

Триггерные факторы ПЭ (Tiberi O. et al., 2015).

Воспалительный ответ, инфекция и сепсис. У больных с циррозом, госпитализированных с инфекцией, описано влияние системного воспалительного ответа на вызванную аммиаком дисфункцию ГМ. Основными источниками воспаления при циррозе служат инфекции и сепсис. Вызванное аммиаком усиление нейропсихической дисфункции предотвращалось с помощью антибиотиков, что подтверждает гипотезу о синергии между гипераммониемией и воспалением в патогенезе ПЭ. Merli М. et al. (2013) подтвердили наличие когнитивных нарушений (от явных до субклинических) у 42% пациентов с циррозом без инфекции, у 79% - с инфекцией и у 90% - с сепсисом. Hung Т.Н. et al. (2013) заметили, что инфекции повышают смертность больных с ПЭ, особенно пневмония и сепсис с неустановленным очагом инфекции. Недавно в исследовании CANONIC показана четкая роль системного воспаления при тяжелой ПЭ и его корреляция со смертностью.

Нейровоспаление, гипонатриемия и окислительный стресс. В патогенезе ПЭ играет роль изменение проницаемости ГЭБ для воды и других малых молекул, а также гипонатриемия и окислительный стресс. ГЭБ препятствует проникновению в ГМ бактерий и их токсинов, защищает его от перепадов концентраций содержащихся в плазме веществ и не допускает утечки нейротрансмиттеров в кровь. При инфекции клетки микроглии (резидентные макрофаги мозга) и астроциты могут высвобождать провоспалительные цитокины (TNFα, IL-6), которые усиливают повреждающее действие гипераммониемии. Уровень TNFα коррелирует с тяжестью ПЭ.

Гипонатриемия - важный сопутствующий фактор в патогенезе ПЭ у больных ОХПечН; дифференциальная диагностика печеночной и гипонатриемической энцефалопатии нередко вызывает большие трудности. Гипераммониемия при ОХПечН обусловливает повышение уровня глутамина и осмоляльности в клетке в связи с активностью глутаминсинтетазы и приводит к отеку и дисфункции астроцитов, которые усиливаются под влиянием окислительного стресса. Отек астроцитов запускает каскад сигнальных реакций, которые вызывают синтез активных форм азота и кислорода. Активные формы азота и кислорода усиливают нитрозилирование белков, мобилизацию цинка, окисление РНК и нарушение внутри- и межклеточной передачи сигнала и транскрипции генов. Кроме того, гипонатриемия может вызывать дополнительный осмотический удар по астроцитам и усиливать внутриклеточный отек. Гемодинамические нарушения при циррозе (гиповолемия вследствие вторичной вазодилатации артерий внутренних органов), гипонатриемия, гипокалиемия, применение нефротоксичных препаратов усиливают образование аммиака в почках; таким образом, почки играют важную роль в патогенезе ПЭ.

Отек мозга встречается у 75-85% пациентов с IV степенью энцефалопатии, что является основной причиной смерти при ОПечН. Факторы, способствующие развитию отека мозга (Kappus M.R., Bajaj J.S., 2012):

Диагностика

У пациентов с заболеваниями печени необходим ежедневный скрининг на наличие ПЭ на основе критериев West-Haven (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - А) (Practice Guideline by the European Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases, 2014).

Диагностические критерии ПЭ (критерии West-Haven), основанные на физикальном обследовании, представлены в табл. 8-14.

Для диагностики минимальной и скрытой ПЭ рекомендуется использовать различные нейрофизиологические и психометрические тесты. Среди них есть как простые тесты, выполняемые на бумаге при помощи ручки (психометрическая шкала ПЭ - тест связи чисел), так и компьютеризированные (тест задержки времени реакции, тест Струпа, тест ингибиторного контроля) и нейрофизиологические (тест критической частоты слияния мельканий, ЭЭГ) тесты (Zhan T., Stremmel W., 2012).

При выполнении теста связи чисел (рис. 8-10) пациент соединяет линией цифры от 1 до 25, напечатанные вразброс на листе бумаги. Оценкой теста служит время, затраченное на его выполнение, включая время на исправление ошибок. Чувствительность психометрических тестов в выявлении ПЭ составляет 70-80%.

При латентном течении заболевания печени дифференциальная диагностика ПЭ вызывает значительные трудности. Несмотря на отсутствие симптомов очагового поражения ЦНС, у пациентов необоснованно предполагается нарушение мозгового кровообращения. При развернутых стадиях ПЭ могут выявляться рефлексы подошвенного разгибания или повышение глубоких сухожильных рефлексов, но при этом очаговая симптоматика анатомически непостоянна. Особенно опасно ошибочное применение в этих случаях диуретических и психотропных средств. Для разграничения описанных выше состояний очень важны такие методы исследования, как осмотр глазного дна, томография ГМ, анализ спинномозговой жидкости.

Основные клинические признаки ПЭ невозможно отличить от других метаболических нарушений (уремии, гиперкапнии, гипокалиемии). Анамнез заболевания, осмотр и биохимические исследования помогают выявлению заболевания печени, ПГ или портосистемного шунта и, следовательно, определению печеночной природы энцефалопатии (табл. 8-15).

Интенсивная терапия

Устранение провоцирующих факторов (Mullen K.D., Prakash R.K., 2012):

У пациентов с любой стадией ПЭ целесообразно ограничение поступления белка с пищей: при латентной ПЭ - до 40 г в сутки (0,6 г на 1 кг массы тела), на стадиях - до 30 г в сутки (0,4 г/кг), на III-IV стадиях - до 20 г в сутки. Белок в рационе должен быть представлен преимущественно протеинами растительного происхождения и лактальбумином ввиду их лучшей переносимости. После ликвидации признаков ПЭ суточное количество белка может быть увеличено до 80-100 г в сутки (1-1,5 г/кг) (Thompson J.R., 2010).

Калорийность пищи (1800-2500 ккал в сутки) обеспечивается адекватным поступлением жиров (70-140 г) и углеводов (280-325 г). Углеводы способствуют уменьшению концентрации аммиака и триптофана в плазме. Нутритивная поддержка должна содержать также адекватные количества витаминов и микроэлементов; при нарушении всасывания витаминов показано их парентеральное введение.

Для патогенетической терапии ПЭ рекомендуется использовать препараты, уменьшающие образование аммиака в кишечнике (лактулоза 30,0-120,0 г в сутки); антибиотики (рифаксимин 1200 мг в сутки или ципрофлоксацин 500 мг в сутки) в течение 5-7 дней; препараты, усиливающие обезвреживание аммиака в печени L -орнитин-L-аспартат) (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - В) (Practice Guideline by the European Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases, 2014).

L-орнитин-L-аспартат выпускается как в виде раствора для внутривенной инфузии, так и в форме гранул для перорального приема. Стандартная схема применения предусматривает внутривенное капельное введение по 20-30 г препарата в течение 7-14 дней с последующим переходом на пероральный прием 9-18 г в сутки. Для достижения более быстрого и стойкого результата возможно сочетание внутривенного и перорального способов применения. Комбинированная терапия орнитином (Гепамерцем^♠) и лактулозой способствует элиминации аммиака как из кишечника, так и из крови, что обусловливает суммацию лечебных эффектов.

Необходимо соблюдать меры по контролю и предотвращению отека ГМ при ОПечН (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - В) (Practice Guideline by the European Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases, 2014). К мерам по контролю и предотвращению отека ГМ относятся:

Альбумин и альбуминовый диализ. Потенциальные преимущества альбумина изучались у пациентов, которым выполняли диализ с альбумином, используя молекулярную адсорбирующую систему замкнутого цикла (MARS). В крупном рандомизированном многоцентровом клиническом испытании было доказано, что при применении MARS у пациентов, не отвечавших на стандарты лечения, состояние улучшалось, причем в короткий срок (Hassanein T.I. et al., 2007). В дальнейшем эти наблюдения подтвердились в многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании у пациентов с ОХПечН (исследование RELIEF) (Banares R. et al., 2013). Несмотря на то что общая выживаемость не улучшилась, в анализе по подгруппам наблюдался значительный эффект в отношении ПЭ.

Роль трансплантации печени. Госпитализированных пациентов с ПЭ, находящихся в тяжелом состоянии, следует рассматривать как кандидатов на трансплантацию печени. Трансплантация печени и последующая иммуносупрессивная терапия служат факторами риска неврологических и психических нарушений в ранний и поздний посттрансплантационные периоды соответственно. Однако у пациентов, которым трансплантация проведена на фоне тяжелой ПОН, включая тяжелую ПЭ, может быть хороший исход. Без трансплантации смертность у больных с недостаточностью трех органов и более превышает 85%. При ранней трансплантации она уменьшается до 20%.

Список литературы

И.Б. Заболотских, С.В. Синьков

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

K70 Алкогольная болезнь печени.

K71 Токсическое поражение печени.

K72 Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках.

K72.1 Хроническая печеночная недостаточность.

K72.0 Острая и подострая печеночная недостаточность.

K72.9 Печеночная недостаточность неуточненная.

K74 Фиброз и цирроз печени.

K76 Другие болезни печени.

K77 Поражения печени при болезнях, классифицированных в других рубриках.

Потенциально эффективными методами терапии ПечН являются экстракорпоральные методы лечения. Существующие методы экстракорпоральной поддержки можно условно разделить на две группы: биологические и небиологические.

Биологические системы поддержки печени не только облегчают выведение и метаболизацию токсинов, но и замещают функцию гепатоцитов. Такая поддержка осуществляется путем перфузии через цельный орган (человеческий или ксеногенный), перфузии отсепарированной плазмы через колонки с гепатоцитами свиньи или клетками гепатобластомы либо трансплантации гепатоцитов или стволовых клеток.

Наиболее известная система печеночной заместительной терапии Extracorporeal Liver Assist Device (ELAD®), в которой используются клетки линии гепатобластомы, испытывалась в разных ситуациях и продемонстрировала благоприятное действие на физиологические и биохимические параметры, но ее использование не снизило смертность при ОПечН.

«Небиологические» методы построены на процессах адсорбции и фильтрации и замещают детоксикационную функцию печени. В современной клинической практике используются: ПО, плазмосорбция, плазмофильтрация, молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система (МАРС), сепарация и адсорбция фракционированной плазмы (FPSA или Prometheus). ГД, ГФ и гемосорбция (ГС) представляют исторический интерес, так как в настоящее время не применяются изолированно для лечения ПечН.

Плазмообмен (ПО) - метод, позволяющий отделить плазму от форменных элементов крови. В качестве замещения используются СЗП и альбумин. Бесспорно, ПО является более эффективным методом по сравнению с ГД, так как в состоянии удалять широкий спектр токсических веществ, включая АСТ (снизить уровень билирубина, ароматических аминокислот). Недостатком ПО является потребность в значительном количестве донорской плазмы, что может привести к развитию иммунологических реакций и повышает риск инфицирования больного различными вирусами.

Mao W. et al. (2010) применяли ПО у пациентов с обострением хронической ПечН. В рандомизированном исследовании сравнили 62 пациентов, которым проводили ПО, с 131 пациентом без ПО. Тридцатидневная выживаемость в группе ПО составила 41,9% против 25,2% в группе сравнения. Наиболее достоверной разница в исходе была у пациентов с оценкой по шкале MELD20-30 баллов - 50 и 31,7% соответственно. В то же время у пациентов, имевших более 30 баллов по MELD, достоверной разницы между группами в выживаемости выявлено не было.

Larsen F.S. et al. в 2016 г. провели мультицентровое рандомизированное исследование по применению ПО у пациентов с ОПечН. Участвовало 182 пациента. Из них 92 - в группе ПО. Использовался высокообъемный ПО (8-12 л или 15% от идеальной массы тела в течение 3 дней), замещение эксфузированной плазмы - на 100% донорской плазмой. Выживаемость в группе ПО была выше (58,7% против 47,8%), также наблюдалось более выраженное снижение признаков системной воспалительной реакции и снижение тяжести пациентов согласно шкале SOFA.

Lee J.Y. et al. (2010) сравнили эффективность ПО и МАРС-терапии у пациентов с ПечН после трансплантации печени. У 15 пациентов выполнялся МАРС (41 сеанс), у 16 пациентов - ПО (105 сеансов). После МАРС-терапии наблюдалось снижение уровня креатинина, мочевины, билирубина и аммиака; после ПО - билирубина, АЛТ, щелочной фосфатазы, а также нормализация ПТВ. Разницы в выживаемости между группами авторы не выявили (53 и 56%, соответственно).

Wan Yue-Meng et al. в 2017 г. также сравнили эффективность ПО и МАРС-терапии у пациентов с обострением хронической ПечН. В рандомизированном исследовании 33 пациента получали ПО, а 27 - МАРС-терапию. Показана сравнимая эффективность методов, различий в 12-недельной выживаемости между группами не выявлено.

Плазмосорбция сочетает в себе преимущества, свойственные ПО и ГС, при этом лишена отрицательных факторов воздействия, свойственных этим методикам по отдельности. Метод плазмосорбции позволяет более селективно выводить из крови эндогенные патологические субстанции путем экстракорпорального разделения крови на фракции, выделения плазмы, ее перфузии через сорбент и возврата в кровоток. На этом принципе базируются методы альбуминового диализа и система Prometheus (FPSA).

Agani C.L. et al. (2007) использовали плазмосорбцию на основе сорбента Plasorda BR-350 у пациентов с холестазом после трансплантации печени. Проведено по три сеанса у каждого больного с объемом обработанной плазмы 7500 мл. Показано эффективное снижение уровня билирубина.

Фомин А.М. с соавт. (2015) применял плазмосорбцию у пациентов с механической желтухой. Как и в предыдущем исследовании, оно было нерандомизированным и немногочисленным. Также использовался сорбент Plasorda BR-350. После трех процедур было получено существенное снижение уровня билирубина, АЛТ и АСТ.

Сочетание сеансов плазмосорбции с последующей непрерывной венозной гемодифильтрацией использовали у пациентов с ОПечН Li M. et al. (2016). Исследование было нерандомизированным и включало всего лишь 11 пациентов. Но тем не менее авторы представляют хорошие результаты - 72,7% выживших пациентов.

Селективная плазмофильтрация - метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на перфузии крови через фракционаторы плазмы (массообменные устройства с супервысокопоточными мембранами с размером пор от 8 до 30 нм). Преимуществами метода являются эффективное удаление воспалительных медиаторов, молекул, сопоставимых по размеру с альбумином, и сохранение большей части факторов свертывания и фактора роста гепатоцитов. Потенциальной опасностью данной процедуры считается повышение онкотического давления плазмы крови, поступление в сосудистое русло жидкости из тканей с развитием симптомов гиперволемии. Недостатком селективной плазмофильтрации признано незначительное удаление низкомолекулярных веществ с большим объемом распределения (мочевина, креатинин и др.). Метод можно рекомендовать для использования у пациентов с механической желтухой с высокими значениями билирубина плазмы в качестве экстракорпоральной поддержки печени на этапе предоперационной подготовки и послеоперационного ведения после оперативного разрешения холестаза.

Nakae H. et al. (2010) использовал плазмофильтрацию с фракционатором Evaclio 2C в мультицентровом проспективном исследовании у 21 пациента с ОПечН. Было получено достоверное снижение уровня билирубина, 28-дневная выживаемость составила 70%, а 90-дневная - 16,7%.

Аналогичную работу опубликовали в 2013 г. Соколов А.А. с соавт. Используя тот же самый фракционатор, они смогли достоверно снизить уровень общего и прямого билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы.

МАРС; FPSA (Prometheus). Предпосылками для создания данных методов послужили сведения о том, что альбумин является специфическим переносчиком токсинов в крови, и результаты лабораторных исследований этого процесса. В экспериментальных работах было показано, что даже молекулы, тесно связанные с альбумином, например неконъюгированный билирубин, могут быть удалены путем диализа при использовании специфических альбуминнепроницаемых диализных мембран и диализного раствора, содержащего альбумин. В исследованиях in vitro с использованием меченого альбумина было продемонстрировано, что токсины проходят через мембрану и, достигая диализного раствора, связываются альбумином. Движущей силой массивного транспорта альбуминсвязанных молекул из крови через мембрану служит большая доступность свободных мест связывания на молекулах высоко очищенного альбумина в камере диализата (Mitzner S.R. et al., 2009). Альбумин в рассматриваемой ситуации выступает в роли специфического молекулярного адсорбента, который восстанавливается в непрерывном режиме. Благодаря притягивающему эффекту альбумина достигается удаление таких токсинов, как желчные кислоты, билирубин, ароматические аминокислоты, триптофан, жирные кислоты с короткой и длинной цепью, бензодиазепиноподобные субстанции, являющиеся основными компонентами, обусловливающими эндогенную интоксикацию при ПечН; их невозможно удалить в процессе ГД и ГФ (Sen S. et al., 2004).

При МАРС-терапии кровь в контуре приводится в движение с помощью роликового насоса аппарата «искусственная почка». Кровь пропускается через альбумин - непроницаемую высокопоточную диализную мембрану. Диализирующий раствор, содержащий 20% альбумин, который находится в замкнутом контуре, приводится в движение роликовым насосом монитора МАРС. Альбуминсодержащий диализат восстанавливается путем диализа с последующим прохождением сначала через колонку с угольным сорбентом, а затем через колонку с ионообменными смолами.

Prometheus сочетает сепарацию и адсорбцию фракционированной плазмы с ГД. Система Prometheus состоит из двух экстракорпоральных контуров: контур циркуляции крови и контур циркуляции плазмы. Сепарация плазмы происходит с помощью высокопроницаемого фильтра. Мембрана проницаема для молекул с весом 250 кДа, то есть для альбумина (коэффициент просеивания 0,6).

В 2002 г. Steiner C. еt al. опубликовали результаты анализа лечения 176 пациентов с ПечН на основе международного регистра по изучению эффективности МАРС. Авторы статьи показали эффекты в виде снижения уровня билирубина, желчных кислот и регресс энцефалопатии; они сделали вывод, что МАРС является безопасным и эффективным методом терапии, позволяющим снизить летальность при различных формах ПечН.

Khuroo M.S. et al. в 2004 г. провели метаанализ применения МАРС у пациентов с острой и обострением хронической ПечН в шести имевшихся к тому времени исследованиях: четырех рандомизированных и двух нерандомизированных. Снижение смертности было выявлено только в одном рандомизированном и в двух нерандомизированных исследованиях. В остальных трех рандомизированных исследованиях влияния МАРС-терапии на выживаемость пациентов обнаружено не было.

Hassanein T.I. et al. (2007) в рандомизированном многоцентровом исследовании у пациентов с ОХПечН выявили достоверное уменьшение ПЭ на фоне терапии МАРС (18,9% против 34%).

Saliba F. et al. в 2013 г. провели рандомизированное мультицентровое (16 центров) исследование у 102 пациентов с ОПечН. Выживаемость составила 75,5% в группе без МАРС и 84,9% в группе МАРС-терапии. Однако исследователи не смогли дать окончательного результата эффективности метода, так как у 66 из 102 пациентов перед МАРС-терапией была проведена трансплантация печени.

Banares R. et al. в 2013 г. представили результаты рандомизированного исследования RELIEF Trial. Проанализировано 189 пациентов с ОХПечН. В группе МАРС-терапии достоверно уменьшалась энцефалопатия (38,2% больных против 62,5%), а также уровень билирубина и креатинина. Однако различий в 28-дневной выживаемости между группами выявлено не было.

Gerth H.U. et al. в 2017 г. провели рандомизированное исследование эффективности МАРС-терапии у 73 пациентов с ОПечН. Метод позволял эффективно снизить уровень билирубина, но его влияния на выживаемость обнаружено не было.

Эта же группа авторов (Gerth H.U. et al.) в 2017 г. провела рандомизированное исследование эффективности МАРС-терапии у 101 пациента с ОХПечН и получила неплохие результаты. На фоне МАРС-терапии увеличилась 14-дневная выживаемость (9,5% смертности против 50% в группе сравнения), особенно разница была значимой у пациентов со 2-й и 3-й степенью ОХПечН на основе шкалы CLIF-SOFA.

Kribben A. et al. в 2012 г. провели рандомизированное исследование 145 пациентов с ОХПечН, у 77 из которых использовали систему Prometheus. Получено достоверное снижение уровня билирубина на фоне терапии, однако 28-дневная выживаемость между группами не отличалась (66 и 63% соответственно).

В 2013 г. был опубликован метаанализ эффективности МАРС и Prometheus у пациентов с ОПечН и ОХПечН (Zheng Z. et al.). В анализ было включено 19 рандомизированных исследований (566 пациентов с ОПечН и 371 - с ОХПечН). Было показано, что оба метода снижали уровень билирубина и энцефалопатии и не увеличивали риск кровотечения как у пациентов с ОПечН, так и у больных с ОХПечН. Доказано, что методы снижают смертность и потребность в трансплантации печени у пациентов с ОХПечН. У пациентов с ОПечН оба метода не влияют на выживаемость и потребность в трансплантации печени.

Последний метаанализ относительно эффективности применения МАРС и Prometheus был опубликован в 2016 г. Shen Yi et al. Он включал 10 рандомизированных исследований 1682 пациентов с ОХПечН, из которых 842 получали МАРСили Prometheus-терапию. Доказано, что методы снижают одномесячную и трехмесячную летальность на 30%. Авторы предположили, что методы могут снизить на 30% и шестимесячную и однолетнюю летальность, но для этого, как они отметили, необходимы дальнейшие исследования.

Заключение. Анализируя представленный выше обзор литературы, необходимо отметить, что из всех методов заместительной печеночной терапии наиболее широко изучены МАРС и Prometheus (сепарация и адсорбция фракционированной плазмы). По их применению у пациентов с ПечН можно найти не только результаты отдельных исследований, но и систематические обзоры и метаанализы. Использование данных методов позволяет эффективно снизить уровень билирубина и других токсинов, образующихся при ПечН, а также уменьшить проявления ПЭ (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - А). Они позволяют выждать время, требующееся для подготовки пациента к трансплантации печени, а в некоторых случаях и избежать данной процедуры. Что касается влияния данных методов на выживаемость пациентов с ПечН, то здесь данные неоднозначные. Последние метаанализы показывают, что методы снижают летальность у пациентов с ОХПечН (уровень убедительности рекомендаций - II, уровень достоверности доказательств - А), но не влияют на нее у пациентов с ОПечН (уровень убедительности рекомендаций - II, уровень достоверности доказательств - А).

В последние годы появляются исследования по оценке эффективности применения у пациентов с ПечН высокообъемного плазмообмена. В нескольких рандомизированных работах получены неплохие результаты по влиянию ПО на выживаемость данной категории пациентов (уровень убедительности рекомендаций - II, уровень достоверности доказательств - А). Есть даже исследования, сравнивающие эффективность ПО- и МАРС-терапии. Но тем не менее в настоящее время количество работ, связанных с изучением ПО у пациентов с ПечН, несоизмеримо мало по сравнению с количеством исследований, посвященных МАРС-и Prometheus-терапии.

В исследованиях, посвященных применению у пациентов с ПечН плазмосорбции и плазмофильтрации, показано эффективное снижение уровня билирубина и других токсических метаболитов, образующихся на фоне механической желтухи и холестаза (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - B). Однозначно требуются дальнейшие рандомизированные исследования по изучению эффективности применения данных методов у пациентов с ПечН и по их влиянию на выживаемость.

Список литературы

С.И. Ситкин, В.М. Дурлештер

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

К85 Острый панкреатит.

К85.1 Острый билиарный.

К85.2 Острый панкреатит алкогольной этиологии.

К85.3 Острый панкреатит лекарственной этиологии.

К85.8 Другие виды острого панкреатита.

К85.9 Острый панкреатит неуточненный.

Острый панкреатит - потенциально опасное для жизни заболевание. Пациенты с острым панкреатитом являются наиболее тяжелой группой лиц в отделениях интенсивной терапии и реанимации, которая требует больших финансовых затрат. Примерно у 20% пациентов с с острым панкреатитом развивается тяжелый панкреатит. Летальность при остром панкреатите составляет около 10%, а при остром тяжелом панкреатите превышает 30% [3].

Определение

Острый панкреатит - острый воспалительный процесс в поджелудочной железе, захватывающий окружающие ткани; в его основе лежит ферментативный аутолиз паренхимы железы, снижение ее перфузии; и высокий риск развития полиорганной недостаточности[1, 2].

Классификация острого панкреатита

С 1993 г. во всем мире использовалась классификация острого панкреатита по степени тяжести (классификация Атланта). Данная классификация предусматривала выделение легкого и тяжелого острого панкреатита. В последние годы эта классификация была пересмотрена. В 2012 г. международным консенсусом мультидисциплинарных экспертов от Международной ассоциации панкреатологии (International Association of Pancreatology - IAP) и Американской панкреатической ассоциации (American Pancreatic Association - APA) была принята новая классификация острого панкреатита (табл. 8-16) [3]. Согласно ей выделяют:

По степени тяжести острый панкреатит подразделяется на:

Местные осложнения острого панкреактита:

Острое перипанкреатическое скопление жидкости обычно развивается в ранней фазе панкреатита, в большинстве случаев эти скопления остаются стерильными и обычно рассасываются спонтанно без хирургических вмешательств.

Панкреатическая псевдокиста окружена хорошо различимой стенкой и не содержит плотных материалов. Если производится аспирация содержимого кисты, в нем определяется отчетливо повышенное содержание амилазы. Если имеется плотный некротический материал внутри большой, заполненной жидкостью полости, термин «псевдокиста» не должен употребляться.

Острое некротическое скопление - скопление в течение первых 4 нед, содержащее разное количество жидкости и некротических тканей, происходит из некротизирующего панкреатита, может быть связано с разрушением главного панкреатического протока в зоне паренхиматозного некроза и может быть инфицированным. Для подтверждения наличия плотного содержимого в жидкостном образовании применяются магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование поджелудочной железы.

Отграниченный некроз состоит из некротизированных тканей, обычно развивается через 4 нед после начала острого панкреатита. Отграниченный некроз может быть инфицированным, множественным и может быть представлен в местах, удаленных от поджелудочной железы.

Эпидемиология

Исследования последних десятилетий показывают, что заболеваемость острым панкреатитом колеблется в пределах от 14 до 75 случаев на 100 тыс. населения по всему миру, причем в последние годы отмечается рост заболеваемости. Так в США с диагнозом «острый панкреатит» ежегодно госпитализируются в среднем около 300 тыс. пациентов. В 2009 г. в США острый панкреатит явился наиболее частым диагнозом у гастроэнтерологических пациентов при выписке, с общей стоимостью лечения в 2,6 млрд долларов [3].

Этиология

В 90% случаев причиной острого панкреатита являются желчекаменная болезнь и злоупотребление алкоголем. Желчекаменная болезнь как причина острого панкреатита превалирует у женщин, в то время как злоупотребление алкоголем является главной причиной данного заболевания у мужчин [1, 4]. На остальные 10% приходятся аутоиммунные, вирусные, интоксикационные, лекарственные, травматические и идиопатические причины развития острого панкреатита.

По данным многочисленных исследований в разных странах Европы алкоголь и желчекаменная болезнь как причина острого панкреатита варьируют в широких пределах. Если в Греции и Италии соотношение алкоголь/желчека-менная болезнь, как причина острого панкреатита, составляет соответственно 6% к 71,4% и 13,2% к 60,3%, то в Германии - 34,9% к 37,9%, а в Финляндии - 79% к 6,3% [4]. Интересно отметить, что одно из исследований, изучающее летальность от панкреатита и уровень потребления алкоголя в 14 различных странах, показало положительную корреляцию между потреблением на душу населения алкоголя и смертностью от панкреатита в 11 из 14 стран, включенных в анализ. В исследовании Seligson et al. (1986) 6 из 10 случаев фатального алкогольного острого панкреатита регистрировалось у пациентов, которые пили 100-450 г спирта ежедневно за две недели до летального исхода. В то же время в более позднем исследовании Nordback I. et al. (2005) было выявлено, что у 71% пациентов первая атака острого панкреатита возникла после того, как они перестали пить. Таким образом, можно сделать вывод, что ни доза алкоголя, ни продолжительность его употребления не являются предикторами развития данного заболевания.

ГИПЕРЛИПИДЕМИЯ КАК ПРИЧИНА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Гипертриглицеридемия как первичного, так и вторичного характера может вызвать панкреатит. Острый панкреатит, вызванный гипертриглицеридемией, является редким событием и составляет всего 1,3-3,8% всех случаев [1]. Триглицериды сыворотки должны вырасти выше 1000 мг/дл, чтобы инициировать развитие панкреатита. Патофизиология гиперлипидемического острого панкреатита остается неясной. Существуют предположения, что свободные жирные кислоты, высвобождаемые из триглицеридов, могут снижать микроциркуляцию в поджелудочной железе и тем самым вызывать ее ишемию. Не исключается и прямое повреждающее действие свободных жирных кислот на клеточную мембрану, а также неконтролируемый выброс фермента липазы. Существуют варианты наследственной гипертриглицеридемии вследствие дефицита фермента аполипопротеина С2, который является активатором фермента липопротеинлипазы, расщепляющего триглицериды.

Патогенез

Главным звеном патогенеза острого панкреатита является активация и выход пищеварительных ферментов как в интерстиций самой поджелудочной железы, так и в системный кровоток. Под действием трипсина активизируются все ферменты поджелудочной железы (эластазы, карбоксипептидазы, фосфолипазы, колипазы, химотрипсин), калликреин-кининовая система, изменяется фибринолиз и свертываемость крови. Ферментативный аутолиз поджелудочной железы запускает реакцию системного воспалительного ответа с участием клеток иммунной системы и выбросом провоспалительных цитокинов. Все это происходит на фоне резкого снижения перфузии поджелудочной железы, приводящей к ишемии ее паренхимы [1, 2].

Активированные ферменты поджелудочной железы выступают в качестве первичных факторов агрессии, оказывают как местное действие, так и системное, поступая в забрюшинное пространство, брюшную полость, по воротной вене в печень, по лимфатическим коллекторам в системный кровоток. Фосфолипаза А₂ разрушает мембраны клеток, липаза гидролизует внутриклеточные триглицериды до жирных кислот, которые, соединяясь с кальцием, образуют структуры жирового (липолитического) некроза в поджелудочной железе, клетчатке забрюшинного пространства и брюшине. Трипсин и химотрипсин осуществляют протеолиз белков тканей, эластаза разрушает стенку сосудов и межтканевые соединительнотканные структуры, что приводит к развитию геморрагического (протеолитического) некроза [1].

При алкогольном остром панкреатите спирт и его метаболиты (ацетальдегид и этиловые эфиры жирных кислот), являясь триггерами, оказывают прямое токсическое действие на ацинарные клетки поджелудочной железы, вызывают перегрузку митохондрий кальцием с их деполяризацией и гибелью клетки [1].

Основным звеном в патогенезе билиарного острого панкреатита является рефлюкс желчи в вирсунгов проток, а также повышение давления в протоках поджелудочной железы вследствие временной закупорки конкрементом фатерова сосочка. Повышенное давление приводит к активации ферментов поджелудочной железы и запуску процесса аутолиза [1].

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Исследования последних лет показали, что важную роль в развитии тяжелого панкреатита играют генетические факторы. Степень активации трипсина и других ферментов, а также ответная реакция со стороны иммунной системы с неконтролируемой активацией воспалительного каскада является генетически детерминированной.

В норме за ингибирование трипсина в поджелудочной железе и тонком кишечнике отвечает специальный пептид с молекулярной массой 6 кДа - ингибитор сериновой протеазы Kazal-type1. Концентрация данного пептида быстро увеличивается после начала острого панкреатита, что играет важную роль в ограничении степени тяжести и продолжительности атаки острого панкреатита путем ингибирования трипсина. Изменения в геноме, отвечающего за синтез ингибитора сериновой протеазы Kazal-type 1, будут сопровождаться более высокими уровнями трипсина и, как следствие, большей степенью повреждения поджелудочной железы [1].

Немаловажную роль в развитии тяжелого панкреатита играет воспалительная реакция. Одним из регуляторов воспалительной реакции является моноцит-хемотаксисный белок, высвобождаемый мононуклеарными клетками для привлечения дополнительных моноцитов, лимфоцитов, эозинофилов в очаг воспаления. В исследованиях последних лет было показано, что полиморфизм гена, отвечающего за синтез данного белка, будет сопровождаться более выраженной воспалительной реакцией, а панкреатит будет протекать в тяжелой форме [1].

Важную роль в контроле воспалительной реакции играет семейство антиоксидантных ферментов глутатион-S-трансферазы, включающих четыре группы: α, μ, π и θ. В крупном европейском исследовании генетических полиморфизмов антиоксидантных ферментов при остром панкреатите было показано, что определенный генотип, сопровождающийся пониженной выработкой данных ферментов, чаще встречался при тяжелом панкреатите (96%) по сравнению с легким панкреатитом (76%) [1].

Таким образом, генетические факторы, определяющие как регуляцию воспалительной реакции, так и ответные реакции со стороны органов и систем играют важную роль в определении того, у кого острый панкреатит будет протекать в легкой форме, а у кого будет иметь тяжелое течение с развитием полиорганной недостаточности и летальным исходом [1].

Течение острого панкреатита

Течение острого панкреатита имеет две фазы [1, 2]. Ранняя фаза обычно длится в течение 1-2 нед и характеризуется сложной воспалительной реакцией, интоксикацией, гемодинамическими нарушениями. Вторая фаза начинается через 10-14 дней - это период гнойно-септических осложнений, сепсиса, полиорганной недостаточности.

Диагностика острого панкреатита

Диагноз острого панкреатита выставляется на основании наличия как минимум двух из следующих трех критериев (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - В) [3]:

Оптимальным временем для проведения компьютерной томографии являются первые 72-96 ч от появления первых признаков заболевания (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - C).

Важным моментом для постановки диагноза острого панкреатита играет также анамнез (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - В):

Госпитализация пациентов с подозрением на острый панкреатит

Все больные с умеренно тяжелым и тяжелым острым панкреатитом госпитализируются в отделения анестезиологии-реанимации [3] в больницы, где круглосуточно имеется возможность проведения ультразвукового исследования поджелудочной железы, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, замещения функции органов (искственная вентиляция легких, заместительная почечная терапия), интервенционной эндоскопии и хирургический опыт в лечении панкреонекроза (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - С).

Прогностические оценочные шкалы течения острого панкреатита

У пациентов с острым панкреатитом рекомендуется использовать прогностические шкалы (уровень убедительности рекомендаций - II, уровень достоверности доказательств - B).

Одна из старейших шкал, позволяющая предсказать тяжелое течение острого панкреатита и до сих пор широко используемая в мире, была разработана Джоном Рансоном и коллегами в начале 1970-х гг. [6]. Шкала Рансона базируется на наличии или отсутствии простых параметров, причем пять из них анализируются при поступлении больного в стационар, а шесть параметров - через 48 ч (табл. 8-18).

Каждый параметр оценивается в 1 балл. 0-2 балла - минимальная летальность; 3-5 баллов - летальность 10-20%; более 5 баллов - летальность более 50%.

Более точной прогностической шкалой, разработанной в последнее время на опыте лечения 18 тыс. пациентов c острым панкреатитом, является шкала BISAP (Bedside Index of Severity in Pancreatitis - Прикроватный индекс тяжести панкреатита). Главное ее преимущество - простота. Один балл дается за следующие показатели:

Оценка в 3 балла соответствует летальности в 5-8%, оценка в 5 баллов соответствует летальности в 25%.

Помимо клинических и лабораторных показателей, для прогнозирования степени тяжести течения острого панкреатита широко используются данные компьютерной томографии [7], такие как шкала Бальтазара (Balthazar score) и компьютерно-томографический индекс тяжести (Computed Tomography Severity Index). Так в 1985 г. Бальтазар с соавт. предложил классифицировать пациентов с острым панкреатитом на пять групп (табл. 8-19) в зависимости от выявленных на компьютерной томографии изменений в поджелудочной железе и в перипанкреатическом пространстве.

В 1990 г. Бальтазар модифицировал свою шкалу и назвал ее «Компьютерно-томографический индекс тяжести острого панкреатита» (табл. 8-20).

Максимальное количество баллов - 10. При сумме более 4 баллов вероятность положительного результата составляет только 50%.

Лечение острого панкреатита

На сегодняшний день лечение острого панкреатита основывается на последних международных рекомендациях [3], разработанных Международной Ассоциацией Панкреатологии и Американской Панкреатической Ассоциации. Современные рекомендации предусматривают использование в лечении данного заболевания методов, основанных на доказательной медицине.

Несмотря на большое количество исследований, проведенных за последние 30 лет, консенсус экспертов признает, что на настоящий момент отсутствует какое бы то ни было специфическое медикаментозное лечение острого панкреатита [8]. Тем не менее в России достаточно популярным препаратом в лечении данного заболевания является октреотид. Октреотид - синтетический октапептид, являющийся производным естественного гормона соматостатина и обладающий сходными с ним фармакологическими эффектами, но значительно большей продолжительностью действия. Препарат подавляет патологически повышенную секрецию гормона роста, а также пептидов и серотонина, продуцируемых в гастро-энтеро-панкреатической эндокринной системе. Согласно официальной инструкции препарата, показанием к его назначению является, помимо акромегалии и эндокринных опухолей желудочно-кишечногог тракта, профилактика осложнений после операций на поджелудочной железе. В ряде исследований была показана эффективность октреотида при тяжелом панкреатите. Использование препарата, в данном случае как off-label, сопровождалось клинически значимым снижением частоты развития сепсиса (76% против 26%) и острого респираторного дистерсс-синдрома (56% против 28%) [9].

Несмотря на отсутствие качественных рандомизированных контролируемых исследований, ряд авторов отмечают эффективность раннего плазмафереза при остром панкреатите, вызванном тяжелой гипертриглицеридемией. Быстрое снижение триглицеридов в плазме крови улучшает течение этой формы острого панкреатита [10].

Согласно данным доказательной медицины, ключевыми элементами в лечении больных с острым панкреатитом на сегодняшний день являются:

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Активная инфузионная терапия является единственным методом лечения острого панкреатита, с которым связано снижение смертности в течение последнего десятилетия. Агрессивная инфузионная терапия, причем в первые 24 ч заболевания, по мнению экспертов, способна предотвратить повреждение поджелудочной железы за счет поддержания в ней минимально достаточной микроциркуляции [3]. Максимальные преимущества от инфузии достигаются в первые 12 ч от начала заболевания и теряются спустя 24 ч. Для инфузии рекомендуется использовать сбалансированные кристаллоидные растворы или раствор Рингер лактат^♠ в стартовой дозе 5-10 мл/кг в час в первые 4 ч (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - B). Объем инфузии может достигать 2,5-4 л за первые сутки. Главными целями инфузионной терапии являются восполнение дефицита жидкости, потерянной с рвотой и депонированной в петлях паретического кишечника, поддержание среднего артериального давления на уровне 65-85 мм рт.ст., частоты сердечных сокращений <120 уд/мин, темпа диуреза 0,5-1,0 мл/кг в час, при этом не допускать снижения уровня гематокрита <35% (уровень убедительности рекомендаций - II, уровень достоверности доказательств - B).

В то же время в рекомендациях оговаривается, что для пациентов, имеющих сердечную, почечную недостаточность или острый респираторный дистресс-синдром необходимо придерживаться менее активной инфузионной терапии. Продолжение активной инфузионной терапии спустя 48 ч достоверно повышает летальность. Во время проведения инфузионной терапии необходимо, помимо параметров гемодинамики, контролировать насыщение гемоглобина кислородом (SpO₂) и внутрибрюшное давление.

АНАЛЬГЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

В протоколах по лечению острого панкреатита подчеркивается важность анальгетической терапии. Рекомендуется парентеральное введение наркотических анальгетиков, таких как морфин и фентанил, в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами. Однако в настоящее время отсутствуют серьезные рандомизированные исследования, сравнивающие эффективность разных видов обезболивания при данном заболевании [8].

В последние годы повысился интерес к использованию эпидуральной аналгезии в лечении острого панкреатита. Данные экспериментальных исследований убедительно показали положительные эффекты грудной эпидуральной аналгезии в виде улучшения микроциркуляции в поджелудочной железе, повышение перфузии слизистой оболочки подвздошной кишки, повышение барьерной функции кишечника, снижение тяжести острого панкреатита и улучшение выживаемости в экспериментальной модели панкреатита [11].

В одном пилотном рандомизированном контролируемом исследовании по применению грудной эпидуральной аналгезии при остром панкреатите [11] было показано улучшение перфузии поджелудочной железы в группе с эпидуральной аналгезией, более низкий уровень боли по Визуально-аналоговой шкале, однако не выявлено различий между группами в частоте некрэктомий, пребывания в стационаре и выживаемости. Отсутствие достоверной разницы между группами в клинических проявлениях острого панкреатита, возможно, связано с малочисленностью этих групп (13 пациентов с грудной эпидуральной аналгезией и 22 без нее). С 2014 г. проводится первое большое мультицентровое рандомизированное контролируемое исследование по применению грудной эпидуральной аналгезии при остром панкреатите - EPIPAN (Epidural Analgesia for Pancreatitis). В этом исследовании акцент делается на оценку выраженности полиорганной недостаточности и выживаемости при остром панкреатите. Несмотря на отсутствие доказательств полезности использования эпидуральной аналгезии при остром панкреатите, на сегодняшний день ряд авторов сходятся во мнении, что для лучшего контроля над болью можно применять эпидуральную аналгезию на уровне Th9-Th7 [11].

Питание при остром панкреатите

На протяжении многих лет девиз «ничего через рот» являлся важной частью терапии острого панкреатита. В последние годы это положение полностью пересмотрено. Недавний метаанализ показал статистически значимую связь раннего энтерального питания и сокращения как системных инфекций, так и инфекции поджелудочной железы, продолжительности пребывания в стационаре и смертности [12]. При легкой форме острого панкреатита питание может быть начато немедленно, как только будут купированы тошнота, рвота и болевой синдром (уровень убедительности рекомендаций - II, уровень достоверности доказательств - B). Причем твердая пища с низким содержанием жира так же безопасна, как и жидкая. Раннее энтеральное питание позволяет предотвратить нарушение функции кишечного барьера с транслокацией бактериальной флоры.

Парентеральное питание должно оставаться как питание второй линии [3], если не удается наладить энтеральоне питание через зонд (уровень убедительности рекомендаций - II, уровень достоверности доказательств - С).

Питание через назогастральный зонд должно быть стартовой терапией у пациентов с прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - B). Питание через назоеюнальный зонд и назогастральный зонд не имеет принципиальной разницы, но поскольку в последнем случае нутритивную поддержку осуществлять проще, то рекомендуется использовать для кормления назогастральный зонд (уровень убедительности рекомендаций - II, уровень достоверности доказательств - А). При остром панкреатите могут быть использованы либо составные, либо полимерные препараты энтерального питания (уровень убедительности рекомендаций - II, уровень достоверности доказательств - B).

Использование антибиотиков при остром панкреатите.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Абдоминальный компартмент-синдром

Всемирное общество внутрибрюшного компартмент-синдрома (World Society of the Abdominal Compartment Syndrome) рекомендует измерять внутрибрюшное давление у пациентов с острым панкреатитом каждые 4 ч (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - С). Измерение внутрибрюшного давления осуществляется в мочевом пузыре с установленным в нем катетером Фолея и заполненным 25 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида (www.wsacs.org). Абдоминальный компартмент-синдром определяется как устойчивое повышение внутрибрюшного давления >20 мм рт.ст. (27,2 см H₂O, так как коэффициент перевода мм рт.ст. в см H₂O равен 1,36), которое связано с новым началом органной недостаточности (уровень убедительности рекомендаций - II, уровень достоверности доказательств - В) [3].

Хирургическое лечение абдоминального компартмент-синдрома должно быть рассмотрено после мультидисциплинарного обсуждения у пациентов с внутрибрюшной гипертензией >25 мм рт.ст. (34 см H₂O), рефрактерной к назогастральной и ректальной декомпрессией. Варианты лечения включают в себя чрескожное катетерное дренирование асцита, срединную лапаротомию, подкожную фасциотомию. В случае хирургической декомпрессии забрюшинное пространство и сальниковую сумку следует оставить нетронутыми, чтобы снизить риск инфицирования (уровень убедительности рекомендаций - II, уровень достоверности доказательств - С).

Хирургические вмешательства при билиарном панкреатите.

Показания к оперативному лечению при некротизирующем панкреатите

В настоящее время междисциплинарный консенсус рекомендует при панкреонекрозе для дренирования и санации использовать минимально инвазивные (эндоскопические) методы. Бессимптомные псевдокисты поджелудочной железы и/или некроз перипанкреатической клетчатки не гарантируют обязательного хирургического вмешательства, независимо от размера и местоположения [3]. Общими показаниями к хирургическому вмешательству при некротизирующем панкреатите являются:

Рутинное использование чрескожной тонкоигольной аспирации перипанкреатических скоплений жидкости для верификации инфицирования не показано, если имеются клинические признаки инфицирования (гипертермия, наличие воспалительных изменений со стороны крови), а также такие признаки на компьютерной томографии, как наличие газа в перипанкреатическом пространстве.

Существует риск ложноотрицательных результатов при использовании данной техники (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - С).

Время выполнения хирургических вмешательств при некротизирующем панкреатите.

Сроки холецистэктомии при билиарном панкреатите.

Список литературы

С.В. Синьков, В.М. Дурлештер

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

К80 Желчекаменная болезнь (холелитиаз).

К81 Холецистит.

Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей - распространенная патология внутренних органов. ЖКБ страдают до 20% взрослого населения развитых стран. Острый холецистит является самым частым осложнением ЖКБ. Примерно в 90% наблюдений острый холецистит развивается на фоне ЖКБ, а в 10% - при отсутствии камней в желчном пузыре и поэтому обозначается как острый бескаменный холецистит (часто развивается у тяжелобольных пожилого возраста и сопровождается большим числом осложнений и более высокой летальностью) (Клиническая хирургия: национальное руководство, 2009).

Основной причиной возникновения острого воспаления и некробиотических процессов в стенке пузыря является повышение внутрипузырного давления до 200-300 мм вод.ст. Как правило (90-95%), оно возникает из-за нарушения оттока желчи из желчного пузыря в результате обтурации камнем, комочком слизи или желчным шламом. Возникновение желчной гипертензии является главным фактором в уменьшении кровоснабжения слизистой желчного пузыря. Снижение перфузии стенки (особенно в пожилом и старческом возрасте при наличии склеротических изменений) способствует нарушению слизистого барьера, проникновению и росту микроорганизмов, что в свою очередь увеличивает воспалительную экссудацию в просвет органа. Процесс экссудации сам по себе ведет к дальнейшему увеличению внутрипузырного давления, еще большему нарушению микроциркуляции, усилению повреждения слизистой. Таким образом формируется патофизиологический порочный «замкнутый круг» (Шифф Ю.Р., 2011).

У 10-15% больных ишемия стенки желчного пузыря, развивающаяся на фоне внутрипузырной гипертензии, приводит к некрозу, перфорации, местному или диффузному перитониту. Чаще формируется перивезикальный (подпеченочный, поддиафрагмальный) абсцесс. При газообразующей флоре - эмфизематозный желчный пузырь.

Признаки и симптомы острого холецистита: тошнота, рвота, лихорадка, боли в животе и в правом верхнем квадранте. Сильная боль, которая начинается в эпигастрии, переходит в правый верхний квадрант и может иррадировать в спину, что обусловлено попаданием камня в желчный проток (колика). Эта боль чрезвычайно интенсивная и, как правило, начинается внезапно и затихает постепенно. Пациенты могут заметить потемнение мочи и иктеричность склер. Лабораторно характерен лейкоцитоз и повышение уровня СРБ. У больных старшей возрастной группы и/или у больных с СД возможна стертая картина болезни, отсутствие признаков системной воспалительной реакции и незначительная болезненность при пальпации.

Диагностика. Ультразвуковая диагностика (УЗИ) - основная диагностическая процедура, которая должна быть выполнена при всех случаях подозрения на острый холецистит. Высокую специфичность и чувствительность показывает положительный ультразвуковой симптом Мерфи, заключающийся в усилении или появлении болей при надавливании датчиком на переднюю брюшную стенку в проекции визуализируемого дна желчного пузыря при глубоком вдохе больного.

Дифференциальный диагноз при подозрении на острый холецистит включает ряд экстра- и интраабдоминальных заболеваний:

Лечение острого холецистита. Цель лечения: максимально полное и быстрое снижение уровня общей и местной воспалительной реакции за счет удаления желчного пузыря или ликвидации внутрипузырной гипертензии. Проведение консервативной терапии может рассматриваться как предоперационная подготовка, основой которой являются коррекция водно-электролитных нарушений, антибактериальная терапия. Для купирования болевого синдрома возможно применение НПВП, спазмолитиков или опиоидных анальгетиков.

Острый холецистит подлежит хирургическому лечению в ранние сроки - до 72 ч от начала заболевания. Операция выполняется по мере завершения диагностического процесса и готовности пациента в зависимости от степени тяжести его состояния. Холецистэктомия может быть выполнена с помощью стандартной методики из лапаротомного доступа, методом минихолецистэктомии или видеолапароскопической холецистэктомии. Методом выбора является видеолапароскопическая холецистэктомия. Такой подход обеспечивает значительное снижение послеоперационной летальности и числа осложнений, сокращению сроков госпитализации, быстрое выздоровление и возврат к труду (Yokoe M. et al., 2011).

Дренирование желчного пузыря - холецистостомия (чрескожная под контролем УЗИ) позволяет избежать выполнения операции в сложных технических условиях. Она абсолютно показана при тяжелом течении острого холецистита у соматически осложненных пациентов.

Эндоскопический назобилиарный дренаж и стентирование гепатикохоледоха через траспапиллярный эндоскопический доступ также являются альтернативой в лечении острого холецистита, осложненного механической желтухой и холангитом.

У больных старше 65 лет при длительном анамнезе ЖКБ, непальпируемом желчном пузыре, высоком уровне лейкоцитоза, ультразвуковых признаках гангренозного холецистита предпочтительнее минилапаротомная холецистэктомия или операция из срединного лапаротомного доступа. При наличии достаточно большого опыта видеолапароскопических операций при остром холецистите эта методика также может быть применена.

Анестезиологическое обеспечение. Наиболее целесообразным видом анестезиологического пособия является общая анестезия с ИВЛ. При выполнении холецистостомии, чрескожных чреспеченочных и эндоскопических пероральных вмешательств может использоваться местная анестезия в сочетании с атаралгезией (Rothenberg D.M. et al., 2015). Инсуфляция брюшной полости углекислым газом (пневмоперитонеум) при видеолапароскопической холецистэктомии приводит к повышению ВБД, что влияет на адекватность вентиляции и венозного возврата. Изменения в сердечно-сосудистой системе характеризуются снижением венозного возврата и СВ и увеличением среднего АД и системного сосудистого сопротивления. Рекомендуется ИВЛ для обеспечения адекватной вентиляции в присутствии повышенного ВБД и компенсации последствий системного поглощения двуокиси углерода. Высокое ВБД увеличивает риск рефлюкса желудочного содержимого. Интубационная трубка должна быть обязательно с раздутой манжетой, чтобы свести к минимуму риск аспирации. Эмболия углекислым газом является причиной развития сердечно-сосудистых осложнений. Капнография имеет большое значение для профилактики такой эмболии.

Антибиотикопрофилактика. При неосложненном течении острого холецистита достаточно однократного периоперационного введения антибиотика. Профилактическая доза антибиотика вводится в пределах одного часа до начала операции (разреза). При осложненном течении или интраоперационной контаминации требуется дополнительное применение антибиотиков. В большинстве случаев профилактическое применение антибиотиков не превышает срока в 24 ч (Yokoe M. et al., 2011).

Холедохолитиаз. При холедохолитиазе желчные камни находятся в общем желчном протоке. Симптоматика у пациентов с холедохолитиазом схожа с холангитом: лихорадка, озноб, желтуха, боли в правом верхнем квадранте. При закупорке холедоха повышается уровень билирубина и щелочной фосфатазы.

Диагностика основана на УЗИ, которое выявляет расширение холедоха. Желчевыводящие пути могут быть также визуализированы рентгенологически с использованием ЭРХПГ или эндоскопической ретроградной холангиографии.

Эндоскопическая сфинктеротомия является начальной стадией лечения холедохолитиаза. Ретроградная холангиопанкреатография может быть использована как для выявления причин общей непроходимости желчных путей, так и для удаления камня. Оперативное вмешательство показано тем пациентам, у которых выполнение ретроградной холангиопанкреатографии и эндоскопической сфинктеротомии технически невозможно.

Список литературы

В.Н. Кохно, А.Н. Шмаков, А.В. Бутров

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

В МКБ-10 диарея представлена как ведущее или самостоятельное патологическое состояние в четырех рубриках.

К30 Диспепсия.

К58.0 Синдром раздраженного кишечника с диареей.

К59.1 Функциональная диарея.

Р78.3 Неинфекционная диарея у новорожденного.

В качестве ведущего симптома диарея присутствует в следующих рубриках МКБ-10.

А00-А09 Кишечные инфекции.

К50 Болезнь Крона (регионарный энтерит).

К51 Язвенный колит;

К52 Другие неинфекционные гастроэнтериты и колиты.

К90 Нарушение всасывания в кишечнике.

Диарея может быть причиной или следствием нарушений обмена воды, электролитов и субстратов.

Е72 Другие нарушения обмена аминокислот.

Е73 Непереносимость лактозы.

Е86 Уменьшение объема жидкости (обезвоживание, уменьшение объема плазмы или внеклеточной жидкости, гиповолемия).

Е90 Расстройства питания и нарушения обмена веществ при болезнях, классифицированных в других рубриках (применяется как дополнительный код).

Определение

Диарея - учащение количества дефекаций более 3 раз в сутки, или количество содержимого, экскретируемого из прямой кишки, >10 мл/кг ? сутки [2].

Этиология

Ключевое звено патогенеза диареи - воспаление [4]. От интенсивности и локализации воспаления (гастрит, энтерит, колит) зависят клинические проявления диареи, которые могут стать показаниями для интенсивной терапии:

Интенсивная терапия требуется в следующих ситуациях, ассоциированных с диареей: дегидратация и нарушение гидроионного баланса; срыв адаптации к ЭП; интестинальный сепсис.

Если диарея не сочетается с упорной рвотой, тип дегидратации, как правило, изотонический. Базисным инфузионным раствором является полиионный солевой раствор, изотоничный плазме крови (285-305 мосм/л), содержащий ионы резервной щелочности (ацетат, малат) (уровень убедительности рекомендаций - IIa, уровень достоверности доказательств - B). Объем инфузии: если экскременты собираются в дренирующую систему, суточный объем инфузионной коррекции равен объему измеренных потерь; при невозможности учета объема и массы выделенных экскрементов объем коррекции составляет от 10 до 15 мл/кг в сутки в зависимости от интенсивности диареи (уровень убедительности рекомендаций - IIa, уровень достоверности доказательств - C). Кроме того, инфузи-онно корригируется часть базисной («физиологической») потребности в воде, не перекрываемая ЭП, а также другие патологические потери. Весь суточный объем инфузии вводится равномерно, с постоянной скоростью [5].

Если диарея сочетается с упорной рвотой или теряется преимущественно тонкокишечное содержимое, развивается гипотонический тип дегидратации, создающий риск развития гипоосмолярного состояния (уровень убедительности рекомендаций - IIa, уровень достоверности доказательств - B). В этой ситуации необходимо наблюдение за уровнем натрия в плазме не реже 2 раз в сутки. Нижней границей натриемии для взрослых считается 135 ммоль/л. 1 ммоль натрия соответствует 0,017 г. Для определения количества натрия для коррекции дефицит натрия в ммоль/л переводится в г/л и умножается на 0,6 массы пациента (кг), то есть на общее содержание воды в организме взрослого человека. Пример (принята масса тела 65 кг): Na+^ 130 ммоль/л; дефицит Na+^ 5 ммоль/л = 5 × 0,017 = 0,085 (г/л). Масса Na⁺, подлежащая возмещению, определяется: 0,085 × 0,6 × 65 = 3,3 г. В 10% растворе натрия хлорида содержится 10 г в 100 мл, следовательно, для коррекции потребуется (3,3 × 100)/10 = 33 мл 10% натрия хлорида в сутки дополнительно к рассчитанному объему инфузионной терапии. Через каждые 12 ч расчет следует повторять. Скорость коррекции Na+ не должна превышать 8 ммоль/л в сутки, поэтому, если дефицит Na+^ >8 ммоль/л, расчет следует корректировать каждые 6 ч. Гипокалиемия подлежит коррекции при концентрации K+^ в плазме менее 3,5 ммоль/л. Поскольку K+^ - внутриклеточный катион, расчет корректирующей дозы невозможен. Правила возмещения для взрослых: равномерное введение из расчета 1,5-3 ммоль/кг в сутки, но не более 20 ммоль K+^ в час (уровень убедительности рекомендаций - IIa, уровень достоверности доказательств - C). Используется 4% раствор калия хлорида в 33% растворе глюкозы*. Раствор содержит 0,53 ммоль K+ и 0,334 г глюкозы в 1 мл (требуется дотация 1 г глюкозы на 1 мл раствора). Контроль 2 раза в сутки.

Диарея при ЭП развивается вследствие повышения осмолярности в просвете кишечника [2, 7]. Основная причина - неправильное использование гиперкалорических смесей (уровень убедительности рекомендаций - IIb, уровень достоверности доказательств - C). Все гиперкалорические смеси гиперосмолярны. Меры профилактики осмотической диареи: для первых 2-3 введений для приготовления смеси количество растворителя в 2 раза больше, чем по инструкции, для следующих 2-3 введений - в 1,5 раза. При хорошей переносимости переход на цельную смесь, разведенную по инструкции. Время введения одной порции смеси не менее 60 мин [2]. Объем одной порции не более 250 мл (уровень убедительности рекомендаций - IIa, уровень достоверности доказательств - C). Для ЭП пациентов, перенесших критическое состояние, следует применять безлактозные смеси, содержащие растворимые пищевые волокна (уровень убедительности рекомендаций - IIa, уровень достоверности доказательств - C). При непереносимости смесей для ЭП перейти на полное сбалансированное ПП с полной инфузионной коррекцией патологических потерь.

Инфекции пищеварительного тракта могут трансформироваться в сепсис или СШ вследствие высокой вирулентности возбудителя или в результате стремления врача быстро ликвидировать диарею с помощью лоперамида (Имодиум^♠ и т.д.) или энтеросорбентов, особенно на фоне продолжающейся рвоты или тошноты (уровень убедительности рекомендаций - IIa, уровень достоверности доказательств - B). Эти действия приводят к угнетению пассажа, повышению внутрикишечного давления, деструкции кишечного гликокаликса и транслокации микробных тел, их токсинов и факторов агрессии [1]. Интенсивная терапия проводится по общепринятым правилам: инфузия по принципу «ROSE» (Rescue, Optimization, Stabilization, Evacuation), предписывающему строгий контроль кумулятивного баланса воды с предельным его значением к пятым суткам инфузии <10% от исходной массы тела [6, 8]; ПП с осторожным переходом на энтеральное, инотропная и (по показаниям) вазоконстрикторная поддержка, лечение ОРДС, профилактика тромбоэмболических осложнений, экстракорпоральные методики детоксикации или элиминации эндотоксина, рациональная антибактериальная терапия (уровень убедительности рекомендаций - IIa, уровень достоверности доказательств - C).

Профилактические мероприятия (уровень убедительности рекомендаций - IIa, уровень достоверности доказательств - C):

Список литературы

А.А. Cметкин, М.Ю. Киров, Д.Н. Проценко

В настоящий момент не вызывает сомнений существование синдрома интра-абдоминальной гипертензии (ИАГ) как причины развития критических состояний. Рост ВБД способствует развитию и прогрессированию ПОН, значительно повышая вероятность летального исхода.

Внутрибрюшное давление

Внутрибрюшинное давление (ВБД) - стабильное давление, установившееся в брюшной полости. ВБД является результатом взаимодействия объема внутренних органов и податливости брюшной стенки. Значение ВБД рекомендуется выражать в мм рт.ст. Для перерасчета используется следующее соотношение: 1 мм рт.ст. = = 1,36 см вод.ст.

Нормальное значение ВБД у здорового взрослого составляет 0-5 мм рт.ст. и около 5-7 мм рт.ст. у взрослого в критическом состоянии.

Измерение внутрибрюшного давления

Первичное измерение ВБД рекомендуется провести у всех пациентов в критическом состоянии, имеющих любой из известных факторов риска ИАГ (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - С). В дальнейшем рекомендуется выполнять измерение ВБД, по крайней мере, каждые 4-6 ч или непрерывно. Оценка ВБД подразумевает определение давления непосредственно в брюшной полости (прямые методы) или в полых органах брюшной полости (непрямые методы). При этом суррогатные методы оценки ВБД не показали своей эффективности. Так измерение окружности живота в динамике не отражает изменение ВБД, а чувствительность мануального определения повышенного ВБД не превышает 40%. Непосредственно в брюшной полости давление можно измерять при лапароскопии, ПД или при наличии лапаростомы. Непрямое измерение ВБД можно выполнять в мочевом пузыре, желудке, матке, прямой кишке и нижней полой вене, при этом необходимо учитывать возможное влияние давления, создаваемого тонусом самого полого органа, на измеренное значение ВБД.

Для точной оценки ВБД важно соблюсти ряд условий: измерение должно проводиться в положении на спине, в горизонтальной позиции, в конце выдоха, при отсутствии активных сокращений мышц брюшного пресса; в качестве «нулевой отметки» используется уровень средней подмышечной линии.

Непосредственная оценка ВБД в брюшной полости дает наиболее точные результаты, однако прямые методы высокоинвазивны и недоступны для большинства пациентов ОИТ. В связи с этим предпочтение отдается непрямым методам измерения ВБД. «Золотым стандартом» измерения ВБД является определение давления в мочевом пузыре. Эластичная и хорошо растяжимая стенка мочевого пузыря при отсутствии сокращения детрузора выполняет функцию пассивной мембраны и точно передает давление брюшной полости. Впервые этот способ был предложен Кроном в 1984 г. Для измерения ВБД через катетер Фолея в полость мочевого пузыря с соблюдением принципов асептики и антисептики вводится 25 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида температуры тела в течение 10-15 с (эти действия позволяют минимизировать влияние тонуса детрузора). После этого к катетеру присоединяется прозрачный капилляр и с использованием линейки через 30-60 с выполняется измерение внутрипузырного давления с соблюдением условий точности определения ВБД (рис. 8-11). Однако периодическая дисконнекция катетера Фолея, необходимая при использовании данного способа, предполагает высокий риск восходящего инфицирования мочевыводящих путей. Кроме того, данный способ не позволяет выполнить измерение ВБД во время оперативного вмешательства, когда ожидается рост ВБД после «закрытия» брюшной полости, например при устранении больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж.

В настоящее время разработаны модифицированные катетеры Фолея и специальные закрытые системы для измерения внутрипузырного давления. Некоторые из них являются полностью готовыми к использованию без дополнительного технического оборудования (Foley Manometer, UnoMeter? Abdo-Pressure? IAP monitoring system, PreOx IAP adapter device), другие подключаются к трансдьюсеру инвазивного давления и монитору (AbViser® AutoValve® IAP Monitoring Device, BARD® Intra-abdominal Pressure Monitoring Device, Urimetrix?). Преимуществом последних является возможность их интраоперационного использования.

Измерение внутрипузырного давления противопоказано при повреждении мочевого пузыря, а также при его сдавлении гематомой или опухолью. В этих ситуациях для оценки ВБД могут быть использованы альтернативные методы.

При этом ректальный и внутриматочный катетеры неприменимы в повседневной клинической практике, а оценка ВБД через нижнюю полую вену, когда используется катетер в бедренной вене, эффективна только при значениях ВБД более 15-20 мм рт.ст. Доступной альтернативой является определение внутригастрального давления по высоте столба жидкости ЭП (применяется принцип, схожий с внутрипузырным определением давления, при этом в предварительно опорожненный желудок вводится 100-200 мл 0,9% раствора натрия хлорида) или с использованием баллонных катетеров/зондов (IMD Allegiance balloon-tipped catheter, Ackrad balloon-tipped catheter, Datex tonometer catheter, NutriVent? catheter). Кроме того, ВБД можно определить путем измерения давления в желудке через специальный желудочный зонд (CiMON IAP Probe), подключенный к аппарату CiMON (Pulsion Medical Systems, Германия), однако в настоящий момент производство данной системы прекращено.

При проведении мониторинга ВБД может возникнуть ряд ошибок, большинство из которых является потенциально устранимыми. Значение ВБД может быть завышенным при измерении в положении с приподнятым головным концом, у пациентов с активным выдохом и напряжением мышц брюшного пресса, при сдавлении мочевого пузыря извне, у пациентов с ожирением, при введении в мочевой пузырь холодного раствора и при превышении объема вводимого раствора 25 мл. Важным моментом является выбор правильной точки, которая будет принята за нулевую отметку. При измерении ВБД через мочевой пузырь полученное значение будет заниженным, если перед введением 25 мл 0,9% раствора натрия хлорида система не была предварительно заполнена.

Интраабдоминальная гипертензия

Интраабдоминальная гипертензия (ИАГ) - стойкое или повторное патологическое повышение ВБД до 12 мм рт.ст. и более. До 2013 г. определение было детализировано по минимальной продолжительности повышения ВБД, требуемой для диагностики ИАГ: повышенное ВБД, регистрируемое как минимум при трех стандартных измерениях с интервалом 4-6 ч. Пороговое значение ВБД, превышение которого следует расценивать как ИАГ, долгое время было предметом дискуссий. В большинстве исследований было продемонстрировано, что перфузия висцеральных органов начинает ухудшаться при ВБД в пределах 10-15 мм рт.ст. Согласно классификации, принятой WSACS, выделяют четыре степени ИАГ:

I степень - ВБД 12-15 мм рт.ст.;

II степень - ВБД 16-20 мм рт.ст.;

III степень - ВБД 21-25 мм рт.ст.;

IV степень - ВБД >25 мм рт.ст.

В то же время ориентировка на значение ВБД как единственного параметра, характеризующего ИАГ, по мнению ряда авторов, не совсем корректна.

По механизму развития выделяют первичную, вторичную и возвратную ИАГ.

Первичная ИАГ (ранее: хирургическая, послеоперационная или абдоминальная) - состояние, возникающее вследствие повреждения или патологического процесса, локализующегося в абдоминальной и/или тазовой области, который часто требует раннего хирургического или ангиорентгенохирургического вмешательства.

Вторичная ИАГ (ранее: терапевтическая, экстраабдоминальная) - состояние, возникающее на фоне повреждения или патологического процесса, локализующегося за пределами абдоминальной и/или тазовой области.

Возвратная ИАГ (третичная) - состояние, характеризующееся повторным развитием ИАГ после ранее проведенных хирургических или терапевтических лечебных мероприятий по поводу первичной или вторичной ИАГ.

Развитию ИАГ способствует воздействие множества факторов как с доказанным в отношении роста ВБД эффектом, так и с ожидаемым, исходя из имеющихся патофизиологических предпосылок. Все факторы условно объединены в три основные группы: снижение податливости брюшной стенки, увеличение внутрибрюшного объема, капиллярная утечка и восполнение дефицита жидкости.

Патогенез

Внедрение мониторинга ВБД позволило достаточно хорошо изучить патофизиологические изменения, происходящие в организме на фоне ИАГ. Возникающая органная дисфункция является следствием непосредственного или опосредованного влияния ИАГ на все системы органов. При постепенном нарастании объема брюшной полости происходит снижение податливости ее стенок, однако этот процесс неравномерен: вначале прирост внутрибрюшного объема сопровождается плавным увеличением ВБД, затем после определенного критического момента дальнейший прирост эквивалентного объема будет приводить к быстрому нарастанию ИАГ. При быстром нарастании внутрибрюшного объема или исходной сниженной податливости брюшной стенки («мышечная защита» при перитоните/перитонизме, психомоторное возбуждение) компенсаторные возможности не успевают сработать, и манифестация ИАГ происходит более интенсивно.

ВЛИЯНИЕ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ НА СИСТЕМУ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ИАГ сопровождается повышением внутригрудного давления. Так, до 25-80% ВБД передается органам грудной клетки. Это вызывает компрессию сердца, рост легочного сосудистого сопротивления и снижение КДО ЛЖ. Прямая компрессия венозных сосудов брюшной полости и активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы вызывают, соответственно, снижение венозного возврата и повышение постнагрузки, что также приводит к уменьшению СВ. Кроме того, снижение венозного кровотока может способствовать увеличению риска тромбоза глубоких вен. В то же время на начальных этапах ИАГ среднее АД может повышаться вследствие перераспределения крови из сосудов брюшной полости с последующей его нормализацией и прогрессирующим снижением. Нестабильность гемодинамики может усиливаться в условиях гиповолемии и при использовании ПДКВ.

В связи с компрессией венозных сосудов в условиях ИАГ ЦВД, которое даже в обычной ситуации неточно отражает волемический статус пациента, еще больше теряет свою ценность. Рост ВБД также сопровождается увеличением показателей вариабельности УО и пульсового давления. Вместе с тем использование теста с пассивным подъемом ног для прогнозирования ответа пациента на инфузионную нагрузку невозможно, так как этот маневр приведет к еще большему увеличению ВБД.

ВЛИЯНИЕ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ НА СИСТЕМУ ДЫХАНИЯ

ВБД оказывает существенное влияние на механические свойства грудной клетки и дыхательную систему в целом. Смещение диафрагмы и прямая компрессия легочной ткани приводят к снижению ФОЕ, динамического и статического комплаенса, увеличению давления в дыхательных путях (пиковое давление и давление плато), объема мертвого пространства и процента внутрилегочного шунта крови. Все это, в свою очередь, ухудшает газообмен, неблагоприятно сказывается на проведении ИВЛ и затрудняет перевод пациента на спонтанное дыхание. Комбинация причины ИАГ, которая нередко имеет воспалительную природу, и повышенного ВБД способствует развитию и прогрессированию ОРДС.

ИВЛ обычно повышает ВБД на 1-2 мм рт.ст., а применение ПДКВ приводит к дополнительному росту ВБД на 1-2 мм рт.ст. У пациентов с абдоминальной гипертензией ПДКВ должно быть установлено на уровне, который будет противостоять влиянию ВБД и при этом не создавать перерастяжение уже хорошо аэрированных участков легких. Ряд авторов рекомендует устанавливать значение ПДКВ в см вод.ст., равное цифровому значению ВБД в мм рт.ст. Положение тела во время ИВЛ также оказывает влияние на ВБД. Подъем головного конца кровати более 30° сопровождается увеличением ВБД. В то же время обратное положение Тренделенбурга может улучшить респираторную механику, но негативно сказаться на перфузии спланхнической зоны. При необходимости положения пациента на животе брюшная стенка должна свободно провисать, чтобы избежать компрессии, усугубляющей ИАГ; этого можно достичь путем использования валиков в области плеч и таза.

ВЛИЯНИЕ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ НА СИСТЕМУ ВЫДЕЛЕНИЯ

ОПП развивается примерно у 30% пациентов с ИАГ. Зависимость между ВБД и почечной функцией носит линейный характер, при этом клинически значимая почечная дисфункция может развиваться уже при ВБД 10-12 мм рт.ст. Снижение СВ вследствие ИАГ является важным фактором развития ОПП. Одновременно возникают локальные расстройства почечного кровотока, затрагивающие как почечные артерии, так и вены. При этом почечная венозная гипертензия является наиболее частой причиной ИАГ-индуцированного ОПП. Совокупность данных факторов приводит к снижению СКФ и развитию олигурии как наиболее раннего симптома ИАГ-индуцированного ОПП. КФ зависит от фильтрационного градиента, определяемого как разница между средним АД и удвоенным ВБД. Таким образом, ИАГ оказывает более выраженное влияние на почечную функцию, чем среднее АД. При этом ошибочная интерпретация преренального генеза олигурии может спровоцировать проведение дополнительной инфузионной нагрузки, что вызовет еще большее повышение ВБД и дальнейшее ухудшение функции почек.

ВЛИЯНИЕ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ НА ЦЕНТРАЛЬНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ

ВБД, вызывая смещение диафрагмы и рост внутригрудного давления, способствует повышению югулярного давления и снижению венозного возврата от ГМ. В определенной степени рост ВЧД может быть скомпенсирован смещением ликвора в полость спинномозгового канала, однако при истощении компенсаторных механизмов, как в случае отека ГМ, повышается внутричерепной объем и интракраниальная гипертензия нарастает. У пациентов, имеющих факторы риска ВЧГ, важно избегать развития ИАГ и проводить ее своевременную коррекцию. Абдоминальная декомпрессия продемонстрировала свою эффективность для лечения рефрактерной ВЧГ у пациентов с травмой. Кроме того, в данном контексте эффективными являются нехирургические методы абдоминальной декомпрессии, такие как применение миорелаксантов и постоянного отрицательного брюшного давления с помощью вакуумного дренирования.

ВЛИЯНИЕ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ НА ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Абдоминальная гипертензия оказывает существенное влияние на органы спланхнической зоны, ограничивая кровоток и способствуя развитию ацидоза в слизистой оболочке ЖКТ. Более значимые патологические изменения возникают после серии эпизодов ишемии-реперфузии и ИАГ. Рост ВБД приводит к отеку кишечника, ишемии, бактериальной транслокации и, в конечном счете, к ПОН.

Выраженная ИАГ вызывает спланхническую гипоперфузию даже при отсутствии артериальной гипотензии или сниженного СВ. Показано, что кровоток в органах спланхнической зоны напрямую зависит от перфузионного давления брюшной полости (абдоминальное перфузионное давление), которое определяется как разница между средним АД и ВБД. Поддержание абдоминального перфузионного давления в пределах 50-60 мм рт.ст. продемонстрировало улучшение выживаемости у пациентов с ИАГ.

Печень особенно чувствительна к повреждениям на фоне ИАГ. Нарушения перфузии печени и функции гепатоцитов наблюдаются уже при ВБД 10 мм рт.ст. Абдоминальная гипертензия снижает кровоток по печеночной артерии и воротной вене. Как следствие, снижается клиренс лактата, нарушаются метаболизм глюкозы и функция митохондрий.

Также показано, что ИАГ снижает кровоток в тканях брюшной стенки за счет прямой компрессии, вызывая локальную ишемию и отек и, как следствие, снижение податливости брюшной стенки и усугубление ИАГ.

Абдоминальный компартмент-синдром

АКС - стойкое повышение ВБД >20 мм рт.ст. (со снижением абдоминального перфузионного давления <60 мм рт.ст. или без такового), ассоциирующееся с развитием новой органной дисфункции/повреждения. В отличие от ИАГ, АКС не классифицируется по степени тяжести, поскольку этот синдром представляет собой феномен «все или ничего», то есть при развитии АКС дальнейшее увеличение ВБД не имеет значения.

Неспособность распознать АКС и начать соответствующее лечение ассоциируется с высоким риском летального исхода, тогда как превентивные меры и своевременное вмешательство существенно улучшают функцию органов и повышают выживаемость пациентов.

Лечение

Лечение пациентов с ИАГ/АКС является комплексной проблемой, решение которой требует усилий многих специалистов. Консервативные мероприятия преследуют цель улучшения податливости брюшной стенки, удаления содержимого просвета ЖКТ и жидкостных скоплений в брюшной полости, а также коррекцию синдрома капиллярной утечки и оптимизацию волемического статуса пациента. Основные направления терапии и лечебные мероприятия суммированы в табл. 8-2.

УЛУЧШЕНИЕ ПОДАТЛИВОСТИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Рост ВБД в определенной степени может быть скомпенсирован растяжением передней брюшной стенки. Однако при ряде состояний податливость брюшной стенки снижается и возможности для компенсации резко ограничиваются, как, например, при рубцах брюшной стенки у пациентов с ожогами, после реконструктивных операций на передней брюшной стенке, при использовании абдоминальных бандажей, а также при отеке брюшной стенки на фоне массивной инфузионной терапии. У пациентов с риском ИАГ важно по возможности избегать данных факторов, а при скомпрометированной податливости брюшной стенки необходимо использовать агрессивную тактику по их устранению - удаление бандажей, рассечение стягивающих рубцов и ожогового струпа и т.д. Как временная мера у пациентов, ожидающих хирургическую декомпрессию, могут быть использованы миорелаксанты (уровень убедительности рекомендаций - II, уровень достоверности доказательств - C). При использовании тактики лечения с открытой брюшной полостью хирург должен быть уверен, что метод временного закрытия брюшной полости не снизит податливость брюшной стенки, что может наблюдаться при неадекватном применении отрицательного давления, стягивающего и сокращающего повязку.

УДАЛЕНИЕ СОДЕРЖИМОГО ПРОСВЕТА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

У пациентов в критическом состоянии часто отмечают парез ЖКТ, особенно на фоне панкреатита, перитонита или абдоминальной травмы. Данное нарушение часто наблюдается в послеоперационном периоде при вмешательствах на органах ЖКТ. Парез может усугубляться избыточной седацией, применением наркотических анальгетиков и электролитными нарушениями. Также у пациентов с ИАГ часто наблюдается непереносимость ЭП, в связи с чем попытки наладить энтеральную нутритивную поддержку не должны быть агрессивными. В ряде ситуаций, когда на фоне возобновления ЭП наблюдается рост ВБД, предпочтительным может быть уменьшение объема или даже полное прекращение ЭП. Простым шагом по снижению ВБД является установка назогастрального зонда, особенно при нарушении эвакуации желудочного содержимого (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - C). Введение толстокишечного или ректального зонда может быть эффективно при парезе толстой кишки, но важно помнить о риске перфорации. Также полезными могут оказаться гастро- и колопрокинетики, например метоклопрамид, эритромицин и антихо-линэстеразные препараты (уровень убедительности рекомендаций - II, уровень достоверности доказательств - C).

При неэффективности фармакологической терапии и вышеперечисленных мероприятий необходимо рассмотреть вопрос об эндоскопической декомпрессии (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - C). Несомненно, если ИАГ или АКС являются проявлением обструктивной непроходимости ЖКТ, мероприятия по снижению ВБД не должны приводить к задержке начала оперативного вмешательства, направленного на устранение причины заболевания.

УДАЛЕНИЕ СКОПЛЕНИЙ ЖИДКОСТИ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Чрескожное удаление скоплений жидкости наиболее часто рассматривается при их внутрибрюшинной локализации. В редких ситуациях могут быть дренированы ретроперитонеальные скопления, абсцессы или псевдокисты, если они легкодоступны и имеют большие размеры. Объем жидкостных скоплений в брюшной полости сложно оценить, но даже небольшое уменьшение внутрибрюшного объема может существенно снизить ВБД. Чрескожное катетерное дренирование также можно рассматривать как временную меру по улучшению функции органов перед предстоящим открытым вмешательством (уровень убедительности рекомендаций - II, уровень достоверности доказательств - C). Относительными противопоказаниями к чрескожному дренированию являются расстройства гемостаза, беременность и обструкция кишечника. При неадекватном дренировании, которое не получается оптимизировать изменением положения тела, необходимо прибегнуть к более инвазивным вмешательствам, включая декомпрессивную лапаротомию. В случае наличия у пациента хирургически устранимой причины ИАГ или АКС лапаротомия должна выполняться без промедлений.

КОРРЕКЦИЯ КАПИЛЛЯРНОЙ УТЕЧКИ И БАЛАНСА ЖИДКОСТИ

Вторичная ИАГ является частым осложнением заболеваний, в основе патогенеза которых лежит массивный воспалительный ответ - травма, ожоги, панкреатит, сепсис и т.д. Развивающийся на этом фоне синдром капиллярной утечки приводит к отеку брюшной стенки и позже - к скоплению свободной жидкости в брюшной полости. Потеря внутрисосудистого объема в интерстициальное пространство сопровождается нарастанием гиповолемии, что может спровоцировать дальнейшую волемическую нагрузку и усугубление отека. На сегодняшний день не существует специфической терапии, которая позволила бы оборвать синдром капиллярной утечки, однако в распоряжении клинициста имеется ряд возможностей по минимизации последствий данного синдрома. Огромное значение имеет этиотропная терапия патологии, индуцирующей системный воспалительный синдром и капиллярную утечку. Такие мероприятия могут включать в себя раннее назначение антибактериальных препаратов при СШ, остановку кровотечения и коррекцию коагулопатии и ацидоза у пациентов с травмой и др. Однако при некоторых заболеваниях этиотропная терапия не может быть выполнена в полной мере (ожоги, тяжелый панкреатит и т.д.). В определенной степени ограничительный подход к использованию кристаллоидов для волемической терапии на раннем этапе оказания помощи может быть более эффективным, чем либеральная стратегия, что подтверждается рядом исследований. Коллоидные препараты, имея размеры молекулы, превышающей размеры пор капилляров, теоретически могут быть более эффективны для поддержания внутрисосудистого объема. Тем не менее альбумин, молекулы которого имеют малый размер, может покидать сосудистое русло при синдроме капиллярной утечки, увлекая за собой воду и усугубляя отек. Кроме того, у многих синтетических коллоидов имеются побочные эффекты, которые также могут ограничить использование этих препаратов у реанимационных больных.

Решение о необходимости проведения инфузионной нагрузки у пациентов с ИАГ представляет определенные трудности. Традиционные показатели преднагрузки миокарда, такие как ЦВД и давление окклюзии легочной артерии, не применимы у пациентов с ИАГ, так как их значение будет возрастать на фоне смещения диафрагмы и роста внутригрудного давления. Динамические показатели преднагрузки - вариабельность УО и вариабельность пульсового давления - повышены у пациентов с ИАГ, в связи с чем также могут давать ложную информацию. Другой простой и повсеместно доступный тест, оценивающий реакцию гемодинамики на подъем нижних конечностей, при ИАГ также неприменим. Наиболее эффективными средствами оценки волемического статуса оказались волюметрические показатели - индекс КДО ЛЖ и индекс глобального КДО, значение которых не зависит от внутригрудного давления. При этом внутрисосудистый объем рекомендуется удерживать на нижней границе нормальных значений для поддержания доставки кислорода и предотвращения развития ИАГ.

В случае эффективности этиотропной терапии и вслед за завершением начальной фазы восполнения дефицита жидкости дальнейшие мероприятия должны быть направлены на как можно более раннее удаление из организма избытка жидкости для снижения ВБД и улучшения функции органов (уровень убедительности рекомендаций - II, уровень достоверности доказательств - C). Для достижения этого эффекта может быть использована диуретическая терапия (чаще петлевыми диуретиками в режиме постоянного введения). Однако вторичная ИАГ часто сопровождается почечной дисфункцией, и пациенты могут не отвечать на диуретическую терапию. У таких пациентов эффективное удаление жидкости можно обеспечить, используя ЗПТ с ультрафильтрацией.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В большинстве случаев АКС хирургическое лечение, направленное на декомпрессию брюшной полости, является наиболее эффективным подходом (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - C).

Хирургическая декомпрессия может быть выполнена как при хирургической, так и при нехирургической патологии. Данное вмешательство быстро снижает ВБД, что немедленно отражается на функции органов. Тем не менее, несмотря на значительное снижение давления в брюшной полости, ИАГ часто продолжает персистировать с ВБД в пределах 12-20 мм рт.ст.

Хирургическая декомпрессия должна быть выполнена у пациентов с ухудшением состояния на фоне неэффективности консервативных методов лечения АКС, у пациентов с быстро нарастающей органной недостаточностью на фоне высоких значений ВБД и у больных с ДН и прогрессирующей десатурацией, несмотря на высокий уровень ПДКВ. Большинству пациентов для адекватной абдоминальной декомпрессии потребуется полная срединная лапаротомия (от мечевидного отростка до лона). Менее инвазивным подходом является подкожная фасциотомия белой линии живота, при которой кожа остается неповрежденной, что позволяет избежать проблем, связанных с открытым животом и необходимостью использования систем временного закрытия брюшной полости. Несмотря на менее выраженное снижение ВБД, чем при срединной лапаротомии, данный подход может быть эффективно использован у значительной части пациентов.

Важно отметить, что декомпрессия может сопровождаться не только осложнениями хирургического характера, но и развитием артериальной гипотензии, вследствие резкого увеличения объема висцерального сосудистого русла и синдрома реперфузии, который также может проявиться отеком внутренних органов, обычно нарастающим в течение часов и дней после оперативного вмешательства.

У пациентов с предоперационной абдоминальной гипертензией, но без АКС, которые нуждаются в оперативном вмешательстве на органах живота (например, при абдоминальной инфекции), брюшная полость может быть ушита первично без временного закрытия. Кроме того, временного закрытия брюшной полости можно избежать при удалении или дренировании большого объема содержимого брюшной полости (например, колэктомия при токсическом мегаколоне или дренирование значительного асцита, который не диагностирован до операции). Тем не менее большинству пациентов после декомпрессии потребуется временное закрытие брюшной полости.

Ни в одном из исследований не было продемонстрировано преимуществ одной техники временного закрытия брюшной полости перед другими. В то же время в систематических обзорах показано, что меньшая летальность наблюдалась при использовании синтетических закрывающих материалов, вакуумных дренирующих систем или динамических удерживающих швов. При этом использование вакуумных дренирующих систем ассоциировалось с более быстрым закрытием брюшной полости, меньшей длительностью ИВЛ и продолжительностью пребывания в ОИТ и госпитализации (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - C). Наиболее простым способом временного закрытия брюшной полости является изолированный кожный шов. Однако этот метод не позволяет в полной мере защитить от возвратного АКС и совершенно не предотвращает сокращение фасции. Брюшная полость может быть закрыта синтетическим протезом, в качестве которого используется подшиваемая к фасции или коже полиэтиленовая пленка или фиксируемый к фасции сетчатый трансплантат, однако рутинное применение этих устройств не рекомендовано (уровень убедительности рекомендаций - II, уровень достоверности доказательств - C). Сокращая размер протеза, также можно ускорить сопоставление краев фасции. Вакуумные дренажные системы в коммерчески доступном варианте (Abdominal V.A.C., ABThera?, Renasys) создают значительное отрицательное давление (100-150 мм рт.ст.), что позволяет удалять скопления жидкости из брюшной полости и поддерживать натяжение фасции. Дополнением к вышеперечисленным методам является техника сопоставления краев фасции, представляющая собой наложение через рану брюшной полости горизонтальных динамических удерживающих швов, фиксируемых к коже с помощью пластиковых катетеров. Важным моментом является как можно более раннее закрытие брюшной полости, которое должно быть выполнено после устранения этиологического фактора и снижения ИАГ (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - C).

Внутрибрюшная гипертензия и абдоминальный компартмент-синдром в частных клинических ситуациях

ДЕТИ

Нормальное ВБД у здоровых детей на спонтанном дыхании близко к 0 мм рт.ст. или даже имеет отрицательное значение. У детей в критическом состоянии, находящихся на ИВЛ, нормальное ВБД составляет 7 ± 3 мм рт.ст. При транспузырном измерении ВБД объем вводимого в мочевой пузырь раствора составляет 1 мл/кг (минимум 3 мл, максимум 25 мл), при этом для достижения точности измерения важно соблюдать общие правила, описанные для взрослых. Учитывая отсутствие исследований по исходам ИАГ и АКС у детей, с практической точки зрения рекомендуется поддерживать ВБД <10 мм рт.ст. и абдоминальное перфузионное давление >35 мм рт.ст. у младенцев и >60 мм рт.ст. у детей старшего возраста.

Диагностика ИАГ в детском возрасте требует высокой клинической настороженности. У детей ИАГ определяется как стойкое или повторное патологическое повышение ВБД >10 мм рт.ст. Значение ВБД, при котором развивается органная дисфункция, варьирует в зависимости от преморбидного фона, причины ИАГ и среднего АД; то есть точное значение ВБД, при котором ИАГ следует расценивать как АКС, неизвестно. В связи с этим АКС в педиатрической практике определяется как стойкое повышение ВБД более 10 мм рт.ст., ассоциирующееся с новой органной дисфункцией или ухудшением имеющейся на фоне повышения ВБД. Возвратный АКС в детском возрасте может развиться даже при использовании временного закрытия брюшной полости, в связи с чем важно обеспечить постоянный мониторинг ВБД.

ПАНКРЕАТИТ

Абдоминальная гипертензия является важным фактором ранней органной дисфункции у пациентов с тяжелым панкреатитом и ассоциируется с некрозом поджелудочной железы. До 80% пациентов с тяжелым ОП имеют ИАГ и до 30% - АКС. У каждого пациента с тяжелым панкреатитом должна предполагаться ИАГ, пока не доказано обратное. Измерение ВБД должно выполняться регулярно. Повышение ВБД может наблюдаться уже при поступлении пациента в стационар или вскоре после госпитализации, с типичным развитием АКС в первые дни. В основе ИАГ лежит воспалительный процесс, вызывающий ретроперитонеальный отек, задержку жидкости, асцит, парез кишечника и снижение податливости брюшной стенки. Также в развитие ИАГ вносит вклад агрессивная инфузионная терапия. Прогрессирование ИАГ до АКС обычно происходит в течение 1-2 дней, но может быть и более быстрым. Позднее развитие ИАГ и АКС (через неделю и более от момента госпитализации) может быть обусловлено осложнениями, такими как кровотечение или инфицированный парапанкреатический некроз.

Наряду со стандартными медицинскими мероприятиями при тяжелом панкреатите эффективным является чрескожное дренирование жидкостных скоплений.

Также рекомендуется более сдержанный подход к использованию кристаллоидов при угрозе АКС. Решение о хирургической декомпрессии принимается при неэффективности консервативных методов снижения ВБД и отсутствии улучшения функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

ТРАВМЫ

Развитие АКС не ограничивается только абдоминальной травмой. Все варианты внеабдоминальных повреждений могут привести к вторичному АКС. Развитие вторичного АКС обычно происходит позже первичного, но должно предполагаться во всех случаях усугубления органной дисфункции. Профилактика вторичного АКС основывается на использовании методики многоэтапного оперативного пособия (damage control surgery), сдержанного подхода к восполнению дефицита жидкости и гемотрансфузии. При необходимости использования многоэтапного оперативного пособия ключевым элементом профилактики АКС является оставление брюшной полости открытой.

ОЖОГИ

У пациентов с тяжелыми ожогами развитие ИАГ/АКС наблюдается в течение первых 48 ч от момента получения травмы. При этом ключевыми факторами абдоминальной гипертензии являются синдром капиллярной утечки и массивное восполнение дефицита жидкости. Каждому пациенту с тяжелыми ожогами площадью более 20% необходимо выполнять регулярное измерение ВБД (каждые 2-4 ч) в течение всего реанимационного периода. Важным фактором снижения риска АКС является избегание избыточного объема вводимой жидкости. Однако определенные сложности в этом направлении связаны с общепринятым использованием показателя темпа диуреза как индикатора эффективности восполнения дефицита жидкости. Ложная интерпретация олигурии как гиповолемической у пациентов с ИАГ/АКС может спровоцировать увеличение объема инфузии и дальнейшее усугубление проблемы. Нехирургические мероприятия и чрескожные вмешательства должны предшествовать хирургической декомпрессии. Ожоговый струп с локализацией на туловище должен быть рассечен, особенно при третьей степени ожога. Срединная лапаротомия у пациентов с ожогами абдоминальной локализации может затруднить ведение ожоговой раны. Независимо от хирургической декомпрессии важно продолжить мониторинг ВБД для своевременного выявления возвратного АКС. Риск ИАГ/АКС значительно снижается при переходе пациента в полиурическую фазу и вновь возрастает при развитии сепсиса.

Список литературы

В.Н. Кохно, А.Н. Шмаков, А.В. Бутров

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

K56 Паралитический илеус и непроходимость кишечника без грыжи.

K56.0 Паралитический илеус.

K56.1 Инвагинация.

K56.2 Заворот кишок.

K56.3 Илеус, вызванный желчным камнем.

K56.4 Другой вид закрытия просвета кишечника.

K56.5 Кишечные сращения [спайки] с непроходимостью.

K56.6 Другая и неуточненная кишечная непроходимость.

K56.7 Илеус неуточненный.

Определение

Острая кишечная непроходимость (ОКН) - синдром, объединяющий различные заболевания, приводящие к нарушению пассажа по кишке, вследствие механического препятствия либо недостаточности двигательной функции кишки [1].

Эпидемиология

В России частота ОКН составляет около 5 заболевших на 100 тыс. человек, являясь причиной от 3 до 5% поступлений больных в хирургические стационары. Среди всех больных с механической кишечной непроходимостью острая тонкокишечная непроходимость составляет от 64,3 до 80% случаев и отличается более тяжелым клиническим течением и худшим прогнозом заболевания. Летальность при данной патологии составляет от 5,1 до 8,4%, занимая ведущее место среди всех ургентных заболеваний [2].

Этиология

Классификация [2, 3]

Наиболее важным в тактическом плане является выделение двух форм заболевания - странгуляционной и обтурационной непроходимости.

По уровню различают:

Патогенез

Несмотря на то что всем формам ОКН свойственно нарушение пассажа кишечного содержимого, нарушение моторной и пищеварительной функций кишечника, воспалительно-дегенеративные изменения в вовлеченных в процесс отделах кишечника, существует некоторая специфика проявлений. Характер, выраженность клинических проявлений и тяжесть расстройств во многом зависят от причины, формы и уровня ОКН. Для неопухолевой ОКН типично острое начало заболевания - внезапное появление схваткообразной боли в животе, рвоты, вздутие живота, отсутствие стула и неотхождение газов. Как правило, в первые часы заболевания нарушения водно-электролитного баланса и проявления эндотоксикоза не выражены. В последующем перерастяжение петель тонкой кишки, нарастающая внутрипросветная секвестрация жидкости приводит к развитию метаболических нарушений, сопровождающихся жаждой, сухостью кожи, адинамией, тахикардией, гипотензией. Крайним проявлением кишечной непроходимости является присоединение паралитического компонента в виде изменения характера болевого синдрома (боль становится постоянной) с урежением схваток по мере угнетения моторики кишечника. Изменяется характер рвотного содержимого на застойный («каловая» рвота), появляются признаки эндотоксикоза [3]. Клиническая картина странгуляционной формы непроходимости характеризуется неблагоприятным тяжелым течением и быстрым развитием осложнений - некроза кишки и перитонита. Наиболее характерны следующие признаки: острое начало, болевой синдром постоянного характера, ослабление или отсутствие перистальтики, тахикардия, иногда лихорадка и быстрое ухудшение общего состояния больного.

При низкой тонкокишечной непроходимости на первый план выступают признаки нарушения пассажа по тонкой кишке в виде болевого синдрома, выраженного вздутия живота, редкой рвоты и быстро прогрессирующих явлений эндотоксикоза. По мере прогрессирования процесса отмечается перерастяжение кишечной стенки, присоединение ишемического компонента, нарушение проницаемости кишечной стенки. Установлено, что вероятность развития инфекционных осложнений намного выше при низкой, чем при высокой тонкокишечной непроходимости [1, 9].

В ранней стадии кишечной непроходимости перистальтика усиливается, при этом кишечная петля своими сокращениями как бы стремится преодолеть появившееся препятствие. Выраженный болевой синдром чаще развивается при странгуляционной кишечной непроходимости за счет сдавления нервных стволов брыжейки. Сильные схваткообразные боли сопровождают и обтурационную непроходимость: болевые ощущения повторяются в момент перистальтики кишки выше места непроходимости.

На этом этапе перистальтические движения в приводящей петле укорачиваются по протяженности, но становятся чаще. Возбуждение парасимпатической нервной системы при сохранении препятствия может привести к возникновению антиперистальтики. Затем в результате перенапряжения симпатической нервной системы развивается фаза значительного угнетения моторной функции. Перистальтические волны становятся более редкими и слабыми, а в поздних стадиях непроходимости развивается полный паралич кишечника. Основой этого процесса служит нарастающая циркуляторная гипоксия кишечной стенки, вследствие которой постепенно утрачивается возможность передачи импульсов по интрамуральному нервному аппарату кишечника.

Постепенно расширение кишечника распространяется до самых верхних отделов вплоть до двенадцатиперстной кишки и желудка. Расширение кишечника (выше уровня препятствия) и желудка объясняется рефлекторными влияниями и парезом. Переполнение кишечника и желудка жидкостью связано с нарушением пассажа содержимого, вздутием кишечника и желудка, стимулирующим выделительную функцию слизистой оболочки, и расстройством местного кровообращения, угнетающим резорбтивную функцию [1, 2, 5].

В нормальном состоянии в течение суток ЖКТ человека принимает от 8 до 10 л жидкости в виде: слюны - 1500 мл; желудочного сока - 2500; желчи - 500; панкреатического сока - 700; сока тонкой кишки - 3000 мл; содержащих значительное количество электролитов, белков и ферментов. В физиологических условиях почти вся жидкость реабсорбируется по мере ее продвижения по кишечнику. При заворотах и странгуляциях потеря воды уже в ранний период патологии может составить 5-6 л и более в сутки, а при инвагинациях и обтурациях не менее 2-3 л. Это ведет к гиповолемии и дегидратации тканей, гемоконцентрации, нарушениям микроциркуляции и развитию тканевой гипоксии. Гиповолемия и дегидратация увеличивают синтез антидиуретического гормона и альдостерона. Результатом этого является снижение количества отделяемой мочи, реабсорбция натрия и значительное выделение калия. Калий выводится с мочой и теряется с рвотными массами, что приводит к возникновению внутриклеточного ацидоза, гипокалиемии и метаболическому внеклеточному алкалозу. Снижение содержания калия в крови способствует уменьшению мышечного тонуса, сократительной способности миокарда и угнетению перистальтической активности кишечника. В состав секрета в просвете кишечника входят компоненты плазмы крови. Чем продолжительнее развитие кишечной непроходимости, тем больше скапливается в просвете кишки жидкого содержимого, состоящего из пищеварительных соков, пищевых масс и транссудата, поступающего в просвет кишечника вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки. Наряду с жидкостью и электролитами теряется значительное количество белков (до 300 г в сутки) за счет голодания, рвоты, пропотевания плазмы в просвет кишки и брюшную полость. Особенно значимы потери альбумина плазмы. Гипопротеинемия усугубляется нарастанием процессов катаболизма.

Потеря белков с секретом пищеварительных желез, перемещение их с экссудатом в брюшную полость, развитие синдрома гиперметаболизма на фоне стресса ведут к гипо- и диспротеинемии, что усугубляет возникшие волемические и метаболические нарушения. Изменения углеводного обмена начинаются с гликогенолиза. В крови отмечают рост концентрации глюкозы и недоокисленных продуктов обмена, в печени - резкое уменьшение запасов гликогена. Нарушения жирового обмена проявляются мобилизацией жиров из депо, включением их в глюконеогенез. В крови обнаруживают рост концентрации недоокисленных продуктов, кетоновых тел, низкоцепочечных жирных кислот. Указанные особенности обмена способствуют развитию метаболического ацидоза.

Гемодинамические расстройства, обусловленные сокращением артериального притока и нарушением венозного оттока за счет компрессии сосудов брыжейки кишки, способствуют высвобождению тканевых кининов и гистамина, нарушающих проницаемость сосудистой стенки. Последняя утрачивает функцию биологического барьера, поэтому значительная часть токсических продуктов поступает в общий кровоток, что способствует нарастанию эндотоксикоза.

В условиях нарушенного кишечного пассажа, снижения активности полостного и пристеночного пищеварения и активизации микробного ферментативного расщепления кишечное содержимое довольно быстро разлагается и подвергается гниению. Этому способствует размножение микрофлоры в застойном кишечном содержимом. Застой содержимого способствует бурному росту и размножению микроорганизмов и колонизации тонкой кишки толстокишечной микрофлорой. Следует отметить, что сапрофитирующая в нормальных условиях кишечная флора при нарушении эвакуации и понижении сопротивляемости тканей приобретает свойства вирулентной и может стать существенным, а иногда и ведущим компонентом в развитии заболевания. По мере прогрессирования патологического процесса в брюшной полости и нарастания пареза тонкой кишки происходит интенсивное заселение тощей и подвздошной кишки эндогенной микрофлорой аэробного и анаэробного типов с бактериальным числом, в 1000 раз и более превышающим микробиоценоз этих отделов кишечника у здоровых лиц.

Специфичные для непроходимости нарушения моторной и секреторно-резорбтивной функций кишечника вместе с нарушением барьерной функции, подавлением местного иммунитета в настоящее время принято обозначать термином СКН. СКН рассматривают как начальное звено в развитии СПОН. Выделение экзо- и эндотоксинов, нарушение барьерной функции кишечной стенки приводят к транслокации бактерий в портальный кровоток, лимфу и перитонеальный экссудат. Эти процессы лежат в основе системной воспалительной реакции и абдоминального хирургического сепсиса, свойственных ОКН. Развитие некроза кишки и гнойного перитонита становится вторым источником эндотоксикоза.

Перерастяжение кишечных петель и их отек приводит к повышению ВБД и возникновению синдрома внутрибрюшной гипертензии. В хирургической практике наиболее частыми нозологическими причинами развития синдрома внутрибрюшной гипертензии являются тяжелые закрытая и открытая травмы живота, деструктивный панкреатит, распространенный гнойный перитонит, осложненный абдоминальным сепсисом, ОКН. АКС при интраабдоминальном давлении 20 мм рт.ст. и выше сопровождается серьезными нарушениями кровообращения органов брюшной и плевральной полостей, забрюшинного пространства, что может приводить к реперфузионному повреждению микроциркуляторного русла органов жизнеобеспечения с последующим нарушением их функций вплоть до полного угасания и формированию ПОН. Нарушение перфузии слизистой кишечника ведет к транслокации бактерий из ишемизированной кишечной стенки в систему воротной вены, а в дальнейшем в системную циркуляцию с развитием сепсиса.

Физикальное обследование

При осмотре больного с острой кишечной непроходимостью необходимо выполнить аускультацию, перкуссию и пальпацию живота. Определить наличие, локализацию и характер послеоперационных рубцов. Целенаправленно обследовать места типичного расположения грыж брюшной стенки. Оценить степень обезвоживания - тургор кожи, сухость языка, наличие жажды; измерить пульс и АД, выполнить термометрию. Следует выполнить пальцевое ректальное исследование. По показаниям - зондирование желудка с оценкой количества и характера отделяемого.

Лабораторная диагностика

Как правило, проводят общий анализ крови и мочи, биохимические исследования крови, показатели КОС и гемостаза, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Оценка тяжести состояния больного, проводимая в ОРИТ, включает использование шкал оценки тяжести APACHE II и оценку выраженности органной недостаточности по шкале SOFA.

Инструментальная диагностика

Всем больным рекомендуется выполнение рентгенологического полипозиционного исследования. Больным с тонкокишечной непроходимостью при отсутствии признаков странгуляции и перитонита рекомендуется энтерография - динамическое рентгенологическое исследование с оценкой пассажа контраста по тонкой кишке. Доставка водорастворимого контрастного вещества в ЖКТ осуществляется через назогастральный зонд или непосредственно в тощую кишку через эндоскопически установленный назоинтестинальный зонд. Для определения формы непроходимости (странгуляционная, обтурационная) рекомендуется использовать УЗИ. КТ с двойным (пероральным и внутривенным) контрастированием рекомендована для диагностики ОКН.

Необходимо измерение ВБД трансвезикальным способом с использованием мочевого катетера Фолея на уровне средне-подмышечной линии, проходящей через ость подвздошной кости у больного, лежащего на спине. После раздутия манжетки катетера в мочевой пузырь вводят 25-50 мл изотонического раствора натрия хлорида и фиксируют величину давления. АКС считается состоявшимся при показателях внутрибрюшной гипертензии более 20 мм рт.ст. в сочетании с недостаточностью более одного органа. В этом случае внутрибрюшное давление рекомендуется контролировать каждые 4 ч.

Диагностическая лапароскопия не рекомендуется больным с сердечно-легочными заболеваниями в стадии декомпенсации, ожирением IV степени, нарушениями свертывающей системы крови, беременностью более 16 нед, а также больным с перенесенными в анамнезе травматичными или множественными (более трех) операциями на брюшной полости, запущенной ОКН, с выраженным расширением петель кишки (более 4 см), которая требует глубокой интубации и декомпрессии тонкой кишки, большими невправимыми и гигантскими грыжами передней, брюшной стенки, наличием множественных свищей на передней брюшной стенке [5].

Пред- и интраоперационный период

Обследование и подготовка к операции больных с ОКН должна проводиться в условиях палаты интенсивной терапии совместно анестезиологом-реаниматологом и хирургом в течение не более 1,5-2 ч. Больным при подготовке следует выполнять стандартный мониторинг в виде ЭКГ, АД, ЧСС, ЧДД, пульсоксиметрии, капнографии (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - B).

Всем больным при гиповолемии тяжелой степени показана катетеризация центральной или периферической вены (уровень убедительности рекомендаций - IIa, уровень достоверности доказательств - C), установка назогастрального зонда и пассивная эвакуация содержимого, установка уретрального катетера. Оксигенотерапия через лицевую маску или носовой катетер, при наличии показаний - перевод на ИВЛ. Восполнение гиповолемии в виде инфузии сбалансированных кристаллоидных растворов. В первый час проводится экстренная регидратация со скоростью 20 мл/кг в час, затем 5 мл/кг в час с учетом текущих потерь [8]. Коррекция гипокалиемии осуществляется при снижении уровня концентрации калия в сыворотке крови 3,5 ммоль/л, хотя гипокалиемией считается концентрация K⁺ в плазме менее 3,0 ммоль/л. Рекомендуется использование 40 мл 4% раствора KCl при скорости инфузии, не превышающей 20 ммоль/ч (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - A).

Предоперационную подготовку можно считать эффективной, если наблюдается уменьшение расстройств сознания, улучшение микроциркуляции в виде снижения времени наполнения капилляров, появление телесной окраски кожных покровов, устранение акроцианоза и потепление конечностей, уменьшение жажды и увлажнение слизистых, урежение ЧСС менее 120 уд/мин, уменьшение одышки, достижение нормосистолии при мерцательной аритмии, стабилизация АД систолического на +20% от индивидуальных нормальных значений, повышение диуреза до 1 мл/кг в час и ЦВД, при отсутствии выраженной анемии и гипокалиемии.

Всем больным перед оперативным вмешательством рекомендуется провести антибиотикопрофилактику (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - А). Как правило, используют цефалоспорины 2-го поколения перед индукцией в анестезию [6].

В подавляющем большинстве случаев больным с ОКН показана общая эндотрахеальная анестезия с ИВЛ в связи с необходимостью надежного обеспечения проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции. Сочетание общей анестезии с продленной эпидуральной анестезией местными анестетиками возможно у стабильных больных, а также для обеспечения послеоперационного обезболивания и снижения выраженности и продолжительности послеоперационного пареза кишечника. Следует помнить, что симпатическая блокада при регионарной анестезии способна усилить гиповолемию с последующей артериальной гипотонией. Введение эпидурального катетера увеличивает сроки подготовки больных к операции, что может быть неприемлемым в экстренных ситуациях. Во всех случаях показан стандартный анестезиологический мониторинг и метод быстрой последовательной индукции. Для поддержания анестезии можно использовать как внутривенные, так и ИА в комбинации с фентанилом и миорелаксантом. Препаратами выбора у больных с ОКН могут служить недеполяризующие миорелаксанты средней длительности действия: атракуриум, цисатракуриум, рокурониум. Ввиду возможного ухудшения легочной функции при анестезии у больных с ОКН рекомендуется применение ИВЛ с ПДКВ не более 5-10 см вод.ст. Эта рекомендация увеличивает податливость легких, улучшая оксигенацию, не вызывая значительного снижения СВ у больных с ОКН [9].

Важным этапом операции является установка двухпросветного назоинтестинального зонда. Анестезиолог заводит зонд через носовой ход в глотку, пищевод и желудок. Далее оперирующий хирург захватывает его через стенку желудка и продвигает до связки Трейтца. Вслед за этим ассистент поднимает и удерживает поперечную ободочную кишку, а хирург, пальпаторно определяя наконечник зонда, низводит его в тощую кишку. Тонкую кишку нанизывают на зонд, проводя последний вплоть до илеоцекального угла. Важно следить за тем, чтобы зонд не перегибался и не сворачивался кольцами в желудке или кишечнике. Проксимальные отверстия зонда обязательно должны находиться в желудке, а не в пищеводе, что чревато аспирацией кишечного содержимого. С другой стороны, если все отверстия располагаются в кишечнике, может возникнуть опасное переполнение желудка. В ряде случаев может быть необходимым введение в него дополнительного (второго) зонда. Рекомендуется интраоперационная декомпрессия с одновременным промыванием ЖКТ и активной аспирацией содержимого.

Хирургическое лечение

При странгуляционной форме ОКН (инвагинация, спаечный процесс, заворот, узлообразование) рекомендуется выполнение экстренного оперативного лечения. Задержка операции в такой ситуации недопустима. Вмешательство проводится в течение 2 ч от поступления из-за опасности развития некроза органа и перитонита.

При запущенной стадии ОКН с тяжелыми водно-электролитными нарушениями, выраженными потерями жидкости через зонд, значительной дилатацией тонкой кишки (более 5 см) и большими сроками (более 36 ч) от начала заболевания рекомендуется выполнение экстренного оперативного лечения, после полноценной предоперационной подготовки в течение 2-4 ч, направленной на коррекцию метаболических нарушений и органной недостаточности. Объем и время предоперационной подготовки определяются в совместном осмотре хирурга, анестезиолога и терапевта (по показаниям).

Интенсивная терапия послеоперационного периода

В случае выполнения обширной операции, при имеющихся осложнениях периоперационного периода, а также при наличии сопутствующей патологии, больным с ОКН показано нахождение в ОРИТ с проведением продленной ИВЛ. Основными причинами тяжести состояния больных с ОКН являются: парез кишечника, гиповолемия вследствие пропотевания жидкости в просвет кишечника и ее секвестрации в третьем пространстве; гипокалиемия и гипонатриемия вследствие рвоты; гипопротеинемия вследствие выхода плазмы в просвет кишечника; метаболический алкалоз при высокой непроходимости (потери кислого желудочного содержимого и почечные потери калия) и метаболический ацидоз при более низкой непроходимости (потери НCO₃); ДН вследствие растяжения кишечника азотом, синдрома повышенного ВБД и ограничения подвижности диафрагмы; эндотоксикоз и транслокация эндотоксина из поврежденного кишечника в кровоток с формированием ПОН; пожилой и старческий возраст с наличием сопутствующей патологии и снижением компенсаторно-приспособительных процессов организма.

В послеоперационном периоде особое внимание уделяют коррекции гиповоле-мии, электролитных нарушений, нутритивной поддержке, антибиотикотерапии, обезболиванию, профилактике легочных осложнений и ТЭЛА.

Восстановление моторики желудочно-кишечного тракта

Декомпрессия проксимальных отделов ЖКТ проводится путем аспирации содержимого через двухпросветный назоинтестинальный зонд, подключенный к аспирационно-промывной системе. Для обеспечения желудочного и КЛ рекомендуется использовать охлажденные глюкозо-электролитные растворы, вводимые в зонд в непрерывном или болюсном режиме.

Наличие назоинтестинального зонда предусматривает обработку ротоглотки и носовых ходов антисептиком для снижения вероятности возникновения воспалительных изменений ротоглотки и носовых пазух в результате стояния зонда. Показаниями к удалению назоинтестинального зонда служат: нормализация клинической картины, уменьшение вздутия живота, появление активной перистальтики кишечника, отхождение газов, самостоятельная дефекация, уменьшение количества кишечного отделяемого по зонду, снижение выраженности его застойного характера.

Для послеоперационного обезболивания используют мультимодальную аналгезию путем сочетания анальгетиков (опиат и НПВП), позволяющую достигать адекватного обезболивания при минимуме побочных эффектов. С целью обезболивания, улучшения микроциркуляции в спланхническом бассейне и восстановления моторики ЖКТ рекомендуется продленная эпидуральная аналгезия местными анестетиками (ропивакаин). Следует учитывать, что эпидуральный блок способен маскировать клинические проявления хирургических абдоминальных осложнений [9].

Показана активная терапия паралитической кишечной непроходимости (применение эритромицина, антихолинэстеразных препаратов, метоклопрамида, электростимуляции тонкого кишечника) (уровень убедительности рекомендаций - IIa, уровень достоверности доказательств - C).

Неостигмина метилсульфат (Прозерин^♠) и дистигмина бромид (Убретид^♠) - синтетические антихолинэстеразные препараты, оказывающие непрямое холиномиметическое действие за счет обратимого ингибирования холинэстеразы и потенцирования действия эндогенного ацетилхолина. Дистигмина бромид (Убретид^♠) по сравнению с неостигмина метилсульфатом (Прозерином^♠) оказывает пролонгированное действие на моторику ЖКТ. Длительность стимулирующего эффекта данного препарата составляет 8-10 ч.

Метоклопрамид обладает не только стимулирующим, но и регуляторным эффектом. При этом регистрируют повышение амплитуды сокращений антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, улучшение антродуоденальной координации, уменьшение времени транзита содержимого по тонкой кишке. Препарат вводят внутривенно в дозе 10 мг 2-4 раза в сутки до стойкой нормализации двигательной активности.

Домперидон - прокинетик второго поколения - антагонист центральных и периферических допаминовых рецепторов. Фармакодинамические эффекты препарата связаны с блокадой периферических допаминовых рецепторов в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки и заключаются в усилении тонуса и перистальтической активности преимущественно верхних отделов ЖКТ. Домперидон назначают по 10 мг 3 раза в сутки до исчезновения признаков гастропареза.

Эритромицин обладает выраженным стимулирующим эффектом на перистальтику за счет структурного сходства с физиологическим регулятором моторики ЖКТ интестинальным пептидом - мотилином. Эритромицин, вводимый в зонд энтерально, действует на протяжении всего ЖКТ, усиливает эвакуацию содержимого из желудка. Рекомендуемая дозировка 10 мг/кг в сутки, не более 1 г в сутки [6].

Волемическая терапия

Инфузионная терапия строится с учетом того, что ведущим фактором в патогенезе острой тонкокишечной непроходимости является резкое нарушение водно-электролитного обмена, и должна быть направлена на поддержание и восстановление объема и состава жидких сред организма. Спектр и препараты ИТТ определяются степенью тяжести состояния и выраженностью нарушений гомеостаза пациента [8].

С учетом того, что ведущим нарушением распределения жидкости при ОКН является изоосмолярная дегидратация, показано возмещение объема изотоническими сбалансированными растворами. При этом необходим регулярный мониторинг электролитного состава плазмы крови (калий, натрий, хлор) с коррекцией нарушений электролитного баланса (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - A).

При наличии у пациента гиповолемии, в случае риска развития гипергидратации на фоне применения больших объемов сбалансированных изоосмолярных кристаллоидных растворов, в программу периоперационной волемической терапии могут быть дополнительно включены растворы 10% или 20% альбумина и/или синтетические коллоидные растворы на основе модифицированного желатина [8, 9] (уровень убедительности рекомендаций - II, уровень достоверности доказательств - C).

Если у больного с ОКН при проведении волемической терапии на фоне гиповолемии возникает жизнеугрожающая гипотензия и/или имеется нестабильность гемодинамики, рекомендуется назначение вазопрессоров в дополнение к волемической терапии в виде норэпинефрина (Норадреналина^♠) для поддержания целевого среднего АД в пределах 65-75 мм рт.ст. (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - B).

Нутритивная терапия [4, 7]

Нутритивная терапия является неотъемлемой частью лечения больных с ОКН. Ее цель - обеспечение адекватным количеством калорий и белка для восполнения текущих потерь, профилактика или коррекция дефицита питательных веществ и содействие заживлению ран и функций иммунитета.

В соответствии со сложившейся в последние годы концепцией раннее энтеральное зондовое питание в течение первых 24-48 ч после лапаротомии следует считать методом выбора, обеспечивающим наиболее естественный и адекватный путь превращения нутриентов в послеоперационном периоде (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - В).

Однако в условиях СКН, вызванного ОКН, при отсутствии сохранения возможности усвоения питательных веществ организмом, показано стартовое ПП с последующим переходом на энтеральное. Ранний переход от парентерального к смешанному (парентерально-энтеральному) и полному ЭП при ОКН в ранний послеоперационный период возможен лишь при восстановлении переваривающей и всасывательной функций ЖКТ, а также при нормализации моторной и эвакуаторной активности желудка и кишечника. Рекомендуется избегать обязательного питания по полной калорийности в течение первой недели (уровень убедительности рекомендаций - II, уровень достоверности доказательств - B). Должна быть рассмотрена возможность низкодозового питания (до 500 ккал в день) исходя из того, как оно усваивается. В настоящее время существуют рекомендации использования питания без каких-либо иммуномодулирующих добавок у пациентов с абдоминальным сепсисом [7] (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - C), однако вопрос о применении иммунонутриентов решается индивидуально [4].

Во время раннего послеоперационного периода следует придерживаться расчетного суточного калоража 20-25 ккал/кг в день без учета белка, во время фазы выздоровления 25-30 ккал/кг в день без учета белка. Белок должен вводиться в дозировке 1,2-2,0 г/кг в сутки.

При начале энтерального зондового питания с момента подачи питательной смеси необходим строгий контроль усвоения получаемой смеси, что в клинической практике производится по определению остаточного, неусвоенного объема (уровень убедительности рекомендаций - II, уровень достоверности доказательств - C). В случае, если объем сброса более 50%, введение питательной смеси прекращается, интестинальный зонд используется для аспирации кишечного содержимого и КЛ. При наличии минимального сброса (менее 50% введенной за сутки в кишку жидкости) количество вводимой изокалорической полисубстратной питательной смеси может быть увеличено до скорости инфузии 100 мл/ч с периодическим контролем остатка.

Антимикробная терапия внутрибрюшной инфекции [1, 5]

Ранняя диагностика и своевременная антибактериальная терапия абдоминального сепсиса может минимизировать возникновение и частоту осложнения (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - A). Для лечения рекомендуется использовать защищенные пенициллины, цефалоспорины 3-го и 4-го поколения, фторхинолоны, ванкомицин (уровень убедительности рекомендаций - II, уровень достоверности доказательств - B). При наличии осложнения ОКН в виде распространенного перитонита показаны цефалоспорины 4-го поколения с метронидазолом, карбапенемы, либо фторхинолоны.

Профилактика венозных тромбозов

Рекомендуется назначать пациентам с ОКН ежедневную фармакологическую профилактику ТЭЛА. В качестве профилактики ТЭЛА рекомендуется ежедневное подкожное введение НМГ. У больных с абдоминальным сепсисом рекомендуется использовать сочетание фармакологических препаратов с перемежающейся пневматической компрессией (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - B).

Профилактика стресс-язв желудка

Рекомендуется проводить профилактику стресс-язв у пациентов с ОКН и абдоминальным сепсисом с использованием ИПП или Н₂-блокаторов при наличии факторов риска возникновения кровотечения (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - C).

Список литературы

В.Н. Кохно, А.Н. Шмаков, А.В. Бутров

Этиология

Токсический мегаколон в МКБ-10 кодируется «К59.3», не имеет отношения к известным порокам развития, связанным с аганглиозом кишечника (болезнь Гиршпрунга, Долихосигма, МКБ «Q43.1»). Предшественником токсического мега-колона может быть язвенный колит (МКБ-10 «К51»). Токсический мегаколон является осложнением многих острых заболеваний и поражений толстой кишки: инфекционных (бактериальных и вирусных) колитов; псевдомембранозного колита вследствие длительной агрессивной антибактериальной терапии; хирургических вмешательств и манипуляций на толстой кишке; реперфузии после перенесенной ишемии (шок, реанимация); химиотерапии опухолей; применения лоперамида, дифеноксилата и других средств, угнетающих кишечную перистальтику; применения блокаторов «Н₂»-рецепторов (более 5 сут) и ИПП (более 1 мес); контакта с больными колитом, вызванным C. Difficile [2, 6] (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - В).

Патогенез

Независимо от пускового события, ключевым моментом является повреждение нормальной микрофлоры кишечника, следствия которого (нарушение метаболических функций микрофлоры, снижение колонизационной резистентности кишки) приводят к нарушениям метаболизма и всасывания целлюлозы, освобождению низкомолекулярных жирных кислот, повышению осмотической секреции воды и снижению абсорбции воды и электролитов (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - В). Параллельно, на фоне исходного воспалительного процесса, повышается проницаемость интестиналь-ного барьера [1, 7]. Большое значение в патогенезе токсического мегаколона придается токсинам C. difficile, колонизационный рост и активность которой повышается по мере угнетения нормальной микрофлоры кишечника (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - В). Описанные процессы приводят к нарастанию внутрикишечного давления, транслокации токсинов и микроорганизмов, парезу нервных сплетений кишечной стенки и прекращению пассажа по кишечнику с секвестрацией воды в толстой кишке [2, 6, 7].

C. difficile, ранее признаваемая нормальным обитателем кишечника у детей раннего возраста и пожилых людей, под влиянием перечисленных выше факторов может рассматриваться как этиологический фактор псевдомембранозного колита, как правило, предшествующего токсическому мегаколону (уровень убедительности рекомендаций - На, уровень достоверности доказательств - В).

Клинические проявления

Вначале картина энтерита (диарея), затем присоединяются признаки псевдо-мембранозного колита: метеоризм, слизистые «ректальные плевки», слизистое отделяемое из кишки часто окрашено кровью, возможны большие кровотечения. Клиническая картина собственно токсического мегаколона является типичной картиной сепсиса [4]: температура выше 38,5 °C или гипотермия; нестабильность гемодинамики; ДН, требующая респираторной терапии; симптоматика перитонита; признаки кишечной непроходимости.

Наиболее значимые результаты лабораторных исследований: гиперлейкоцитоз более 15 × 109/л, омоложение миелоидного ростка (палочкоядерных форм более 20%), повышение креатинина плазмы на 50% от исходного уровня (неблагоприятный прогностический уровень 133 мкмоль/л); лактат плазмы не менее 5 ммоль/л; альбумин сыворотки менее 30 г/л (уровень убедительности рекомендаций - На, уровень достоверности доказательств - С).

Колоноскопия: признаки псевдомембранозного колита.

Рентгенологические признаки: растяжение ободочной кишки более 6 см в поперечнике (более 1,5 позвонка) или растяжение слепой кишки более 12 см; «скручивание» околокишечной жировой клетчатки; асцит (если другие причины исключены).

Противопоказана контрастная ирригоскопия при клинических проявлениях колита (риск провокации токсического мегаколона) (уровень убедительности рекомендаций - На, уровень достоверности доказательств - С).

Неблагоприятные прогностические факторы: возраст более 65 лет, женский пол, нарастание оценки по SOFA на 2 балла в сутки на фоне консервативного лечения; гиперлейкоцитоз более 15 × 10⁹/л, креатинин более 133 мкмоль/л, альбумин сыворотки менее 30 г/л [1, 2, 7] (уровень убедительности рекомендаций - IIb, уровень достоверности доказательств - B).

Лечение [3-5, 7] (уровень убедительности рекомендаций - На, уровень достоверности доказательств - B).

Метронидазол 500 мг × 3 раза в сутки энтерально (при непроходимости внутривенно) и Ванкомицин 250-500 мг × 4 раза в сутки энтерально (10-14 сут).

Внутривенное применение ванкомицина и метронидазола менее эффективно, чем энтеральное.

Хирургическое лечение показано во всех случаях, за исключением благоприятных обстоятельств, позволяющих провести консервативную терапию: клиническое улучшение и снижение оценки ПОН по шкале SOFA в течение 3-5 сут.

Абсолютные показания к хирургическому лечению: перфорация толстой кишки, прогрессирующая дилатация, АКС, ПОН при отсутствии ответа на лечение или ухудшение в течение 3-5 дней консервативного лечения.

Хирургическая методика выбора: колэктомия с концевой илеостомой, то есть с сохранением прямой кишки без тазовой диссекции. Лапароскопический доступ противопоказан (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - С).

Прогноз. При наличии не менее двух из перечисленных неблагоприятных прогностических факторов ожидаемая летальность не менее 50%, при несвоевременном хирургическом лечении летальность достигает 90%. При положительной клинической динамике к 3-5 суткам консервативной терапии прогнозируемая летальность 1-5% (уровень убедительности рекомендаций - На, уровень достоверности доказательств - С).

Список литературы

М.Б. Ярустовский, С.И. Рей, М.Е. Ильинский

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

N17 Острая почечная недостаточность. Включено: острое повреждение почек.

N17.0 Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом.

N17.1 Острая почечная недостаточность с острым кортикальным некрозом.

N17.2 Острая почечная недостаточность с медуллярным некрозом.

N17.8 Другие варианты острой почечной недостаточности.

N17.9 Острая почечная недостаточность, неустановленная.

Острое почечное повреждение (ОПП) продолжает оставаться одним из наиболее сложных проблем медицины критических состояний, которая нередко приводит к неблагоприятным исходам, требует высоких финансовых затрат и сопровождается значительной летальностью.

Так, по данным Международного общества нефрологов (International Society of Nephrology), количество пациентов с ОПП достигает 13,3 млн в год, из них 11,3 млн приходится на жителей развитых стран. Ежегодно в мире от ОПП умирает 1,7 млн больных, причем в большинстве случаев в средне- и слаборазвитых странах. Только в Великобритании затраты на лечение больных с ОПП составляют 1,2 млрд фунтов стерлингов в год. Заболеваемость ОПП в общей популяции, по данным ряда авторов, составляет от 1810 до 11 000 на миллион человек, и величина этого показателя неуклонно увеличивается из года в год [1]. Так, в США, при анализе базы данных Nationwide Inpatient Sample [2] с 2001 по 2011 г., более чем у 18,8 млн госпитализированных пациентов выявлено ОПП. Количество случаев ОПП увеличилось с 674 000 в 2001 г. до более 3 млн в 2011 г. в основном за счет пациентов старше 45 лет. И, хотя летальность в эти сроки неуклонно снижалась с 21,9 до 9,07%, количество умерших пациентов в абсолютных цифрах увеличилось вдвое и составило 285 744.

К началу XXI в. международному медицинскому сообществу стало очевидным, что необходимо создание единой классификации ОПП. В августе 2000 г. в Нью-Йорке под эгидой Американского общества нефрологов (American Society of Nephrology) и Общества специалистов интенсивной терапии (Society of Critical Care Medicine) прошла I Международная согласительная конференция «Инициатива качества заместительной почечной терапии (ЗПТ) у больных ОПП» (Acute Dialysis Quality Initiative) [3]. В дальнейшем проводились конференции, посвященные разработке классификации ОПП, выработке мер профилактики и лечения ОПП, оптимизации ЗПТ, согласительных рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины.

Одним из выводов II Международной согласительной конференции [4] стала выработка критериев ОПП (RIFLE-критериев). Были выработаны три уровня почечного повреждения: R (Risk) - риск почечной дисфункции, I (Injury) - повреждение почек, F (Failure) - недостаточность почечной функции; два варианта клинических исходов: L (Loss) - утрата почечной функции и E (End-stage renal disease) - терминальная почечная недостаточность (табл. 9-1). Критерии RIFLE основаны на изменениях концентрационной функции почек и критериях мочеотделения.

Критерии RIFLE позволили создать четкий алгоритм ранней диагностики ОПП, определить степень тяжести почечного повреждения, ведь на тот момент существовало более 30 классификаций ОПН, и в каждой использовались свои показатели. Так, если у A. Mendonca и соавт. [5] критериями ОПН были повышение уровня сывороточного креатинина свыше 300 мкмоль/л или снижение суточного диуреза менее 500 мл, то в исследовании BEST [6] диагноз ОПН ставился, если уровень мочевины в сыворотке был выше 30 ммоль/л или объем диуреза менее 200 мл за 12 ч.

В то же время наличие в одной классификации и ОПП, и терминальной стадии ХБП, а также расчетного показателя СКФ привели к тому, что критерии RIFLE были переработаны Международной междисциплинарной группой Acute Kidney Injury Network на Международной согласительной конференции 2005 г. [7]. Утрата почечной функции, терминальная стадия ХПН и СКФ были исключены из классификации, а в 2011 г. согласительные рекомендации были пересмотрены Международным комитетом по улучшению глобальных результатов лечения заболеваний почек Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) [8].

Рекомендуется использовать критерии KDIGO и стадии почечного повреждения для определения и оценки тяжести ОПП, для этого необходимо измерить уровень сывороточного креатинина и объем выделяемой мочи (уровень убедительности рекомендаций - С). ОПП определяется:

В крупном метаанализе [9] 312 публикаций, включающих более 49 млн пациентов, выявлено, что частота развития ОПП в отделениях консервативной терапии составляет в среднем 23,2%, с летальностью - 23%, тогда как в ОРИТ значения этих показателей возрастают до 31,7 и 33,1% соответственно. Госпитальная летальность у больных с I, II и III стадиями ОПП была соответственно 15,9, 28,5 и 47,8%. У больных, которым проводилась ЗПТ, летальность достигла 49,4%. Таким образом, стадии ОПП достоверно коррелируют с более высокой госпитальной летальностью и являются независимыми факторами риска смерти.

Всем пациентам, перенесшим ОПП, рекомендуется регулярное наблюдение нефролога на предмет оценки степени восстановления функции почек, повторного эпизода ОПП или ухудшения течения имевшейся ранее ХБП (уровень убедительности рекомендаций - С).

ОПП сопровождается крайне неблагоприятными отдаленными результатами. Так, исследование, проведенное в Дании [10], показало, что летальность после выписки из стационара в течение первого года для пациентов без ОПП, с ОПП и критериями R, I и F составила 10,7; 20,5; 23,8 и 23,2% соответственно. ОПП является значимым предиктором развития ХБП, включая терминальную стадию. В исследовании, проведенном в университетской клинике Гента [11], показано, что больные, которые в ОРИТ перенесли ОПП и которым требовалось проведение ЗПТ, после выписки из стационара нуждались в программном ГД (13,8% пациентов), через 3 года их стало 28,1% (табл. 9-3). Пациенты с ОПП имеют в 8,8 раза выше риск развития ХБП, в 3,1 раза выше риск прогрессирования почечной дисфункции до терминальной ХПН и в 2 раза выше риск смерти по сравнению с теми пациентами, которые ОПП не переносили [12]. Основными патогенетическими механизмами прогрессирования ХБП после ОПП являются потеря массы нефронов и вследствие этого гипертрофия оставшихся клубочков, что в конечном счете приводит к тубулоинтестициальному фиброзу и дальнейшей потере нефронов. Кроме этого, к фиброзу ведет местная воспалительная реакция, эндотелиальная дисфункция, гипоксия, уменьшение количества перитубулярных капилляров, нарушение в эпителиальных клетках, приводящее к активации и росту фибробластов [13].

Рекомендуется учитывать факторы риска развития ОПП для выбора оптимальной стратегии профилактики и лечения (уровень убедительности рекомендаций - C).

У пациентов группы риска необходимо мониторировать уровень сывороточного креатинина и объем мочи. Частоту и продолжительность мониторинга следует определять индивидуально в зависимости от степени риска и конкретной клинической ситуации (уровень убедительности рекомендаций - С).

Факторы риска развития ОПП можно разделить на три группы. Во-первых, это предрасполагающие факторы и предшествующие заболевания. Во-вторых, это факторы, обусловленные критическим состоянием. К третьей группе факторов относится применение нефротоксичных препаратов (табл. 9-4).

Причина ОПП должна быть установлена во всех случаях, когда это возможно, причем особый акцент должен быть сделан на установлении обратимых причин (уровень убедительности рекомендаций - С).

Причины острого почечного повреждения

По основному патогенетическому механизму выделяют преренальное, ренальное и постренальное ОПП.

Среди основных причин преренального ОПП можно выделить следующие:

Явления гиповолемии, гипотензии и шока приводят к изменениям внутрипо-чечной гемодинамики с развитием ишемии коркового слоя и прогрессированием ишемического и/или реперфузионного повреждения за счет оксидантного тканевого повреждения. Происходит повреждение тубулогломерулярного регуляторно-го механизма.

Основными причинами ренального ОПП являются:

ОКН является наиболее частой причиной ОПП, достигая 70%.

Ишемический ОКН может быть обусловлен: стойким нарушением гемодинамики при всех состояниях, вызывающих преренальное ОПП, реперфузионным повреждением трансплантированной почки. Доля ишемического ОКН в структуре причин ОПП составляет 50-60%, причем в 20-45% случаев он обусловлен сепсисом. В патогенезе ОПП у пациентов с сепсисом важную роль играют гиповолемия, гипотензия и шок, приводящие к изменениям внутрипочечной гемодинамики с развитием ишемии коркового слоя и прогрессированием ишемического и/или реперфузионного повреждения за счет оксидантного тканевого повреждения. Происходит повреждение тубулогломерулярного регуляторного механизма. Молекулы PAMP и DAMP связываются с паттерн-распознающими рецепторами (PRR), например с Toll-подобными рецепторами (TLR), на поверхности иммунных клеток [14].

В ответ на такую активацию иммунные клетки высвобождают цитокины, хемокины, активные формы кислорода (ROS) и азота (RNS). Эти медиаторы вызывают повреждение клеток путем разрушения клеточных липидов, протеинов и ДНК и инициируют эндотелиальную дисфункцию [15]. Молекулы DAMP и PAMP могут выступать триггером таких межклеточных молекулярных взаимодействий, которые в дальнейшем приводят к регулируемой гибели клеток почечных канальцев (то есть некроптозу и/или апоптозу) [16]. Несмотря на то что задачей подобной некротической гибели клеток могла бы быть защита организма от межклеточных вторжений (например, микробов), выброс молекул DAMP из клеток после некроптоза может усиливать системный противовоспалительный ответ.

Основной патогенетический механизм развития септического ОПП заключается в дисрегуляции сосудистого тонуса в афферентных и эфферентных артериолах, с дилатацией эфферентных артериол. Несмотря на то что во время септического ОПП общий объем почечного кровотока остается на нормальном или повышенном уровне [17], скорость гломерулярной фильтрации иногда равна нулю. Предположительно, этот эффект происходит за счет преобладающей эфферентной артериолярной вазодилатации, приводящей к снижению суммарного фильтрационного давления. Действительно, менее выраженная вазодилатация в афферентной артериоле может объясняться физиологией: вследствие нарушения реабсорбции натрия хлорида поврежденными канальцами рост трансфера этой соли к клеткам плотного пятна в дистальной части нефрона приводит к констрикции афферентной артериолы, что способствует ослаблению сепсис-индуцированной афферентной вазодилатации. Кроме того, активация ренальной симпатической нервной системы во время сепсиса может приводить к дальнейшему противодействию афферентной вазодилатации и способствовать снижению скорости гломерулярной фильтрации и олигурии.

Наконец, в экспериментальных моделях инфузия эфферентных артериальных вазоконстрикторов, таких как ангиотензин II и вазопрессин, улучшает среднее АД, скорость гломерулярной фильтрации и диурез, несмотря на общее снижение почечного кровотока [19].

Токсический тубулонекроз составляет более 20% случаев ОПП. Он может возникать в результате воздействия ЛС, экзо- и эндогенных токсинов, в том числе органических пигментов (миоглобин и гемоглобин). К более редким причинам ОКН можно отнести: внутриканальцевые отложения при острой уратной нефропатии, множественной миеломе, тяжелой гиперкальциемии, первичном оксалозе, действии сульфаниламидов и флюоридных анестетиков.

ЛС, использование которых может привести к развитию ОПП:

Воздействие органических пигментов (эндогенных нефротоксинов).

Миоглобин поступает в системный кровоток при рабдомиолизе, что возможно при травмах мышц, инфекциях, дерматомиозите, гиперосмолярной коме, ДКА, тяжелой гипокалиемии, гипер- и гипонатриемии, гипофосфатемии, злокачественной гипертермии, тяжелом гипотиреозе, воздействии токсинов (этилен-гликоль, карбоната монооксид, ртути хлорид, яд жала насекомых), а также при побочных эффектах некоторых ЛС (фибраты, статины, опиоиды, амфетамины). Рабдомиолиз может быть также проявлением наследственных болезней. При рабдомиолизе из внутриклеточного пространства миоцитов во внеклеточное пространство попадают миоглобин, калий, фосфор, пурины, продукты клеточного метаболизма, а во внутриклеточное пространство - натрия хлорид, кальций и вода. Происходит избыточная активация кальций-зависимой протеазы и фосфолипаз, ведущая к деструкции миофибрилл и мембран, в итоге приводящая к лизису клеток. Развивается массивный отек тканей, сопровождающийся гиповолемией. Имеет место канальцевая обструкция миоглобиновыми цилиндрами и прямое цитотоксическое действие миоглобина, фосфатов и пуринов.

С гемоглобинурией связано повреждение почечных канальцев, так как свободный гемоглобин токсически повреждает эпителий почечных канальцев, а внутри-сосудистый гемолиз только причина высвобождения гемоглобина. Именно с этим связано ОПП при малярии, повреждение эритроцитов в экстракорпоральном контуре, при трансфузионных реакциях, тепловом ударе, ожогах, воздействии различных химических веществ (анилин, квинин, глицерол, бензин, фенол, инсектициды) и ЛС (гидралазин), ночной пароксизмальной гемоглобинурии.

Причинами острого тубулоинтерстициального нефрита могут быть инфекционные заболевания [лептоспироз, иерсиниоз, псевдотуберкулез, сальмонеллез, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), туберкулез, бруцеллез, фунгальные и паразитарные инфекции и др.], гемобластозы (миеломная болезнь, лим-фопролиферативные заболевания), а также различные нарушения иммунного характера (СКВ, острое отторжение трансплантированной почки).

Окклюзия сосудов почек возникает при двустороннем тромбозе или эмболии почечных артерий, двустороннем тромбозе почечных вен, тромбозе малых сосудов почек (атеросклероз сосудов почек, ТМА, гемолитико-уремический синдром, ТТП, АФС, послеродовая ОПП, ДВС, злокачественная АГ, радиационный нефрит, системные васкулиты).

Среди гломерулонефритов наиболее частой причиной ОПП является экстракапиллярный быстропрогрессирующий гломерулонефрит, включая все три его иммунопатогенетических варианта. Несколько реже ОПП является следствием острого постинфекционного эндопролиферативного гломерулонефрита и волча-ночного нефрита. Еще реже ОПП развивается при интракапиллярных хронических гломерулонефритах.

Причинами развития постренального ОПП являются:

Клиническая картина острого почечного повреждения

Клиническая картина ОПП не специфична. Клинические проявления заболевания зависят от этиологии и могут отличаться при преренальной, ренальной и постренальной формах патологии. В целом следует подчеркнуть латентное развитие ОПП, маскирующееся клинической картиной основного заболевания, так что ранняя ее диагностика возможна только при условии систематического контроля динамики диуреза и показателей уровня креатинина и мочевины в плазме крови. Дополнительную диагностическую роль играет также выявление изменений регулируемых почками параметров гомеостаза, таких как гиперкалиемия и метаболический ацидоз. Лишь при развитии II, а особенно III стадии ОПП могут возникать клинические симптомы, обусловленные непосредственно почечной дисфункцией. Отмечаются явления энцефалопатии, при прогрессировании гипергидратации может развиться отек ГМ. При олигоанурии появляются признаки гипергидратации, пастозность или отеки подкожной жировой клетчатки и/или гиперволемия с явлениями застойной СН, преимущественно по малому кругу кровообращения. В тяжелых случаях развивается ОЛ. У пациентов с ОПП часто выявляются нарушения со стороны ЖКТ: нарушения моторики, острые эрозии и язвы ЖКТ, ОП. При этом такие проявления азотемии, как тошнота и рвота, нередко маскируются основным заболеванием. ОПП сопровождается анемией, тромбоцитопенией, коагулопатией. Обусловленная уремией повышенная кровоточивость приводит к появлению множественных подкожных кровоизлияний различной величины и локализации, которые подчас трудно отличать от клинической картины основного заболевания. При ОПП отмечается нарушение гуморального и клеточного иммунитета с повышенным риском развития инфекций. Метаболические нарушения сопровождаются инсулинорезистентностью, гиперлипидемией, активацией белкового катаболизма.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРКАЛИЕМИИ

Гиперкалиемия - весьма частое и грозное осложнение олигурического ОПП. Обычно она протекает бессимптомно, и для ее своевременного распознавания необходимы динамический контроль концентрации калия в плазме крови и ЭКГ-мониторинг. Гиперкалиемию можно заподозрить также при появлении брадикардии, а иногда тахикардии и/или нарушений сердечного ритма. При отсутствии коррекции гиперкалиемия может быть причиной внезапной остановки сердца, опасность которой резко возрастает при сочетании гиперкалиемии с ацидозом. Первый признак повышения концентрации калия в крови - появление на ЭКГ остроконечных высоких зубцов Т. При концентрации калия в крови выше 7,0 ммоль/л расширяются зубец Р и комплекс QRS, а при его еще более высокой концентрации зубец Р трудно дифференцируется, появляются широкий комплекс QRS и зубец Т. В итоге ЭКГ приобретает вид волнообразной синусоидальной кривой, вслед за чем наступает остановка сердца. В стадии далеко зашедшей гиперкалиемии (концентрация калия в плазме крови более 7,0 ммоль/л) могут появляться также нейромышечные расстройства: больной жалуется на ощущение ватных ног и/или рук, появляются парестезии, МС, транзиторные параличи.

В полиурическую стадию наиболее частыми осложнениями является гиповолемия и дисэлектролитемия, часто сопровождающаяся гипокалиемией.

Диагностика острого почечного повреждения

ОПП различного происхождения имеет свои особенности течения, однако знание причин возникновения и клинической картины позволяют в большинстве случаев не пропустить эту патологию.

Причина ОПП должна быть установлена во всех случаях, когда это возможно, причем особый акцент должен быть сделан на установлении обратимых причин. Ведение больных с ОПП должно осуществляться в соответствии со стадией повреждения и его этиологией. Выявление ведущего патогенетического механизма развития ОПП, как правило, ориентирует врача на необходимость дополнительных консультаций смежных специалистов. Так, при подозрении на постренальное ОПП необходима экстренная консультация уролога. При ренальном ОПП интенсивисту часто необходима консультация нефролога. Междисциплинарный подход способствует ранней диагностике, прекращению действия патологических факторов и EGDT ОПП.

У больного с ОПП должен быть собран анамнез, если это возможно (уровень убедительности рекомендаций - С).

При сборе анамнеза у больного с ОПП необходимо выяснить:

Физикальное обследование должно включать:

ОЛИГУРИЯ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

Несмотря на то что темп диуреза не всегда адекватно показывает функцию почек, олигурия, как правило, отражает снижение СКФ. Если СКФ в норме (около 125 мл/мин, что у взрослого человека с массой тела 70 кг соответствует примерно 107 мл/кг в час), то уменьшение объема выделяемой мочи <0,5 мл/кг в час должно отражать реабсорбцию более 99,5% гломерулярного фильтрата. Олигурия при нормальной СКФ наблюдается редко и, как правило, связана с нарушением баланса электролитов и повышением уровня креатинина в плазме, достаточным для соответствия критериям ОПП. Следовательно, если значения СКФ и креатинина в норме и остаются стабильными в течение 24 ч, обычно нет необходимости измерять диурез, чтобы оценить функцию почек. Олигурия может наблюдаться и при отсутствии снижения СКФ. Например, при низком потреблении жидкости и электролитов объем мочи может снизиться до менее 0,5 мл/кг в час за 6 ч или менее 0,3 мл/кг в час в течение 24 ч. С другой стороны, даже выраженное снижение СКФ при ХБП обычно не приводит к олигурии [20].

Также необходимо оценить следующие органы и системы:

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Биохимический анализ крови с определением концентрации креатинина (SCr), мочевины, калия, натрия, кальция, фосфора, хлоридов и оценкой КОС. Следует тщательно мониторировать биохимические показатели пациентов с риском развития ОПП. Частоту и продолжительность мониторинга следует определять индивидуально в зависимости от степени риска и конкретной клинической ситуации. Ряд исследований выявил, что даже незначительное повышение SCr (как суррогатного маркера снижения СКФ) от нормальных величин достоверно приводит к увеличению летальности. Так, по данным G.M. Chertow и соавт. [20], при использовании многофакторного регрессионного анализа увеличение концентрации сывороточного креатинина на 25% приводит к увеличению летальности в два раза. При увеличении SCr в крови на 50% ОР смерти увеличивается до 4,4. Повышение SCr на 26 мкмоль/л сопровождается увеличением риска смерти в 4,1 раза.

У больных с высоким риском ОПП измерять концентрацию креатинина в плазме необходимо как минимум ежедневно (и чаще после воздействия неблагоприятного фактора) (уровень убедительности рекомендаций - С).

Общий анализ мочи (при наличии диуреза) с определением экскреции белка: экскреция белка >1,0 г/л характерна для гломерулярного поражения почек, тубулоинтерстициальное поражение почек при экскреции белка <1,0 г/л, гнойно-воспалительный процесс при изолированной лейкоцитурии >50-100 в поле зрения, без значительной гематурии (<20 в поле зрения).

Биохимический анализ мочи с определением осмолярности, осмотического концентрационного индекса (отношения осмолярности мочи к осмолярности плазмы крови), концентрационного индекса креатинина, относительной плотности мочи, концентрации в моче натрия, фракционной экскреции натрия.

Общий анализ крови - выявление анемии, тромбоцитопении или тромбоцитоза, лейкоцитоза или лейкопении, ускорения СОЭ.

Определение общего белка и белковых фракций крови (диагностика гиперпротеинемии, гипоальбуминемии, гипер-а₂ и γ-глобулинемии). У пациентов с подозрением на рабдомиолиз определяется уровень миоглобина и КФК.

При подозрении на нефрологическое заболевание, вызвавшее ОПП, могут быть выполнены иммунологические тесты на комплемент и его 3-й и 4-й компоненты, криоглобулины, ревматоидный фактор, антитела к ДНК, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), антинуклеарный фактор, антитела к кардиолипинам, ANCa.

Одной из основных проблем ранней диагностики ОПП является отсутствие высокочувствительного и специфичного биомаркера почечного повреждения - «почечного тропонина». Дело в том, что уровень креатинина в плазме крови, используемый как суррогатный показатель СКФ, оценивает только изменение функции почек, зависит от возраста, пола, расы, величины мышечной массы, катаболизма, уровня гидратации (табл. 9-5). Однако этот маркер плохо прогнозирует степень почечного повреждения на ранних стадиях заболевания в связи с тем, что начинает повышаться после нарушения функционирования более 50% нефронов, а изменения концентрации в плазме могут оказаться существенными спустя 48 ч. Это побудило исследователей активно изучать новые биомаркеры в плазме и моче больных с ОПП.

Использование биомаркеров почечного повреждения возможно у отдельных групп больных в определенных клинических ситуациях (уровень убедительности рекомендаций - С).

Наиболее часто в научной и клинической практике на сегодняшний день применяются следующие биомаркеры:

Липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов (NGAL), - neutrophil gelatinase-associated lipocalin - острофазный белок молекулярной массой 25 кДа, вырабатывается нейтрофилами и эпителиальными клетками различных органов. При развитии ОПП NGAL фильтруется, но не реабсорбируется в проксимальных канальцах и собирательных трубочках. Определение NGAL в плазме крови и моче показали высокую чувствительность в экспериментальных моделях ишемического и нефротоксического повреждения. Наибольшее число клинических исследований проведено у кардиохирургических пациентов, прогностическая значимость AUC (AUC - площадь под кривой при проведении ROC-анализа) составила 0,27-0,93. У пациентов в ОРИТ AUC была 0,54-0,82, при этом отмечено сильное влияние на чувствительность теста наличие у пациентов сепсиса. Концентрация NGAL в моче здоровых доноров составляет 5,3 нг/мл (0,7-9,6 нг/мл), а в плазме крови - 63 нг/мл (37-106 нг/мл). Опубликованный в 2016 г. метаанализ An Zhang и соавт. [21] показал, что при сепсисе уровень NGAL не является эффективным маркером ОПП. Чувствительность, специфичность и AUC для плазменного NGAL составили 0,83; 0,57 и 0,86 соответственно. Для NGAL в моче чувствительность, специфичность и AUC составили соответственно 0,80; 0,80; 0,90, при этом отмечалась высокая гетерогенность в исследованиях. При превышении NGAL в плазме 348 нг/мл предсказывалась потребность в ЗПТ (чувствительность, специфичность и AUC составили соответственно 0,93; 0,68 и 0,8).

Цистатин С (Cystatin C) - белок молекулярной массой 13 кДа, является ингибитором протеаз, синтезируется с постоянной скоростью, свободно фильтруется через клубочковую мембрану, полностью реабсорбируется в проксимальных почечных канальцах. Концентрация цистатина C в сыворотке крови зависит только от СКФ, на нее не оказывают влияние такие факторы, как возраст, пол, мышечная масса пациента. Исследования у кардиохирургических больных показали, что увеличение уровня цистатина C на 50% может предсказать развитие ОПП за 48 ч до повышения концентрации креатинина в плазме. AUC у кардиохирургических больных составляет 0,55-0,93, AUC у больных в ОРИТ - 0,49-0,89. В норме концентрация цистатина C у женщин 0,71 мг/л (0,52-0,90 мг/л) и 0,77 мг/л (0,56-0,98 мг/л) у мужчин.

Молекула повреждения почки-1 - Kidney injury molecule-1 (KIM-1), трансмембранный белок из суперсемейства иммуноглобулинов, не содержится в почках здоровых людей и животных, но активно продуцируется проксимальными канальцами после ишемического или нефротоксического повреждения почек, определяется в моче. AUC у кардиохирургических больных составляет 0,64-0,86, AUC у больных в ОРИТ - 0,37-0,71. Чувствительность и специфичность KIM-1 в моче для диагностики ОПП составляет 0,74 и 0,86 соответственно и наиболее эффективна для ранней диагностики ОПП в кардиохирургии.

IL-18 относится к провоспалительным цитокинам, вырабатывается проксимальным трубчатым эпителием, определяется в моче. В ряде исследований IL-18 был определен как самый ранний биомаркер ОПП после ИК, острого легочного повреждения, трансплантации почки, в педиатрической практике. Для кардиохи-рургических больных AUC составляет 0,48-0,60, больных в ОРИТ - 0,48-0,77. Чувствительность, специфичность IL-18 в моче для ранней диагностики ОПП составили 0,51 и 0,79 соответственно [22].

Белок, связывающий печеночные жирные кислоты (L-FABP), представляет собой протеин, который в норме проявляется в проксимальных извитых и прямых канальцах почек. В случае ОПП повышение L-FABP определяется в первые 24 ч.

В 2013 г. опубликованы результаты исследования двух новых биомаркеров ОПП. Тканевый ингибитор металлопротеазы-2 (TIMP-2 - tissue inhibitor of metallo-proteinases-2) и инсулиноподобный фактор роста, связывающий белок-7 (IGFBP7 - insulin-like growth factor-binding protein 7), определяются в моче. Чувствительность, специфичность и AUC [TIMP-2]?[IGFBP7] в моче для диагностики ОПП составили 0,83; 0,72 и 0,86 соответственно.

В то же время в опубликованном метаанализе J. Ho и соавт. [23] отметили низкую специфичность биомаркеров в плазме и моче для диагностики ОПП у кардио-хирургических больных, особенно после 24 ч после оперативных вмешательств (AUC <0,7).

Таким образом, несмотря на то что использование биомаркеров ОПП целесообразно для выявления группы риска, прогнозирования тяжести и потребности в ЗПТ, использование их в практическом здравоохранении вызывают ряд проблем. На сегодняшний день не существует единого биомаркера, который доказал бы свою эффективность в клинической практике. Существующие биомаркеры расположены в различных участках нефрона, различные механизмы повреждения почек сопровождаются разными изменениями в их концентрации [24].

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

У пациентов с подозрением на ОПП необходимо выполнить УЗИ почек и мочевыводящих путей (уровень убедительности рекомендаций - С).

У больных с ОПП выявляется эхокартина, для которой характерно увеличение размеров почек, утолщение паренхимы, повышение ее эхогенности, сдавление почечного синуса и значительное расширение почечных пирамид, которые контурируют на фоне эхогенной паренхимы почек, признаков отека паранефрия. Оценка толщины и эхогенности паренхимы почки, ее коркового слоя имеют большое значение в плане прогноза развития ОПП. По данным цветового доп-плеровского картирования отмечается резкое снижение или отсутствие в почке артериального и венозного кровотока. При отсутствии гидронефроза повышение индекса резистентности в почечных артериях более 0,7 предполагает интраренальную причину почечного повреждения.

Истончение коркового вещества считают характерным признаком ХБП и часто рассматривают в качестве специфического диагностического симптома ХБП. При определении размеров почек у здоровых добровольцев медиана длины левой почки составляет 11,2 см, правой - 10,9 см. Размеры почек уменьшались с возрастом (почти целиком за счет снижения толщины паренхимы). Минимальные значения 10-х процентилей длины левой и правой почек у лиц в возрасте 30 лет составили примерно 10,5 и 10,0 см соответственно по сравнению с 9,5 и 9,0 см соответственно у лиц в возрасте 70 лет.

При подозрении на постренальное ОПП следует выполнить УЗИ почек, мочеточников, мочевого пузыря, предстательной железы, малого таза. Расширение чашечно-лоханочной системы при УЗИ почек является достаточно чувствительным (95%) и специфичным (70%) диагностическим тестом для выявления обструкции мочевыводящих путей. Однако указанные статистические параметры следует всегда соотносить с клиническими данными. Необходимо подчеркнуть, что при обструктивном ОПП расширение шеек чашечек и почечной лоханки регистрируется всегда на фоне неизмененной почечной паренхимы (в случае отсутствия предшествующей почечной патологии), тогда как при хронической обструкции, ведущей к развитию гидронефроза, всегда отмечается истончение окружающей паренхимы. Ложноотрицательные данные при УЗИ почек в отношении обструкции мочевыводящих путей могут быть получены, если лоханка заполнена плотными массами: конкрементами, сгустками крови или гноя.

Для исключения сосудистой природы ОПП показана допплерография сосудов почек.

КТ почек, забрюшинного пространства и органов малого таза выполняется при подозрениях на постренальное ОПП.

Рентгенография грудной клетки показана всем больным с ОПП и позволяет определить степень выраженности венозного застоя в легких, наличие гидроторакса. Это диагностическое исследование используют также для оценки эффективности лечения.

Алгоритм диагностики ОПП представляется следующим образом:

Для адекватного лечения ОПП необходимо ежедневно контролировать количество вводимой и выделенной жидкости, а также ежедневно мониторировать концентрацию ионов калия, натрия и хлора, кислотно-щелочного состояния, а также креатинина и мочевины в плазме крови.

Профилактика и терапия острого почечного повреждения

Одним из основных направлений согласительных конференций KDIGO являлась разработка тактики профилактики и лечения пациентов в зависимости от стадии острого повреждения. Вместе с этим рассматривался вопрос о проведении диагностических и лечебных мероприятий в группе высокого риска (рис. 9-1). Это связано с тем, что на сегодняшний день нет специфических препаратов, позволяющих останавливать развитие ОПП. Выявление пациентов высокого риска, раннее начало GDT, возможно, будет способствовать улучшению результатов лечения. Необходимо учитывать суммирование рисков, например, назначение нефротоксичных препаратов пациенту пожилого возраста с гиповолемией. Часто антибактериальные препараты (например, аминогликозиды, амфотерицин В), а также рентгеноконтрастные средства используются у пациентов, уже имеющих высокий риск развития ОПП (например, у больных с сепсисом в критическом состоянии). Поэтому во многих случаях трудно точно определить вклад таких препаратов в течение ОПП. Тем не менее представляется целесообразным ограничить применение этих препаратов в тех случаях, когда это возможно, и оценивать соотношение риска развития или нарастания ОПП и риска, связанного с отказом от применения препарата. В частности, следует рассматривать альтернативные методы лечения или диагностики, если они возможны.

Для профилактики развития ОПП у пациентов рекомендуется поддерживать минимальный уровень среднего артериального давления (САД) в диапазоне 65-70 мм рт.ст. У пациентов с предшествующей АГ целевые значения САД должны превышать 70 мм рт.ст. (уровень убедительности рекомендаций - В).

У больных с ОПП, а также у пациентов с высоким риском развития ОПП необходимо внимательно следить за состоянием гемодинамики. Это обусловлено в первую очередь тем, что гипотензия вызывает снижение почечного кровотока и может привести к повреждению органа. Во-вторых, поврежденные почки утрачивают способность к ауторегуляции почечного кровотока. Так, по данным более 30 000 некардиохирургических вмешательств, даже короткое снижение САД ниже 55 мм рт.ст. сопровождалось значимым риском развития ОПП [25]. У пациентов с СШ поддержание САД 72-82 мм рт.ст. препятствовало развитию ОПП [26]. Контроль АД и СВ требует тщательного подбора доз вводимых растворов и вазопрессорных препаратов. При дефиците ОЦК вазопрессоры могут еще более снизить кровоток в тканях. И напротив, у больных с ОПП повышен риск перегрузки объемом, и продолжительное восполнение объема жидкости, несмотря на уже имеющееся повышение внутрисосудистого объема, может приносить вред. Растворы и вазоактивные препараты следует применять осторожно и в соответствии с результатами мониторирования показателей гемодинамики.

Терапия должна быть направлена на устранение причины гипоперфузии почки. Только адекватная, целенаправленная, контролируемая инфузионная терапия позволяет минимизировать риск развития почечного повреждения, а у пациентов с ОПП - улучшить результаты лечения.

При отсутствии геморрагического шока у пациентов с ОПП или риском его развития в качестве начальной терапии для поддержания внутрисосудистого объема предлагается использовать главным образом сбалансированные растворы кристаллоидов, а не растворы коллоидов (альбумин или крахмал) (уровень убедительности рекомендаций - В).

По данным крупных рандомизированных исследований, использование растворов ГЭК сопровождается двукратным увеличением частоты развития ОПП и является независимым фактором риска потребности в ЗПТ [27, 28]. Кокрейновский обзор [29] при сравнении использования различных типов коллоидных растворов (альбумин, ГЭК, модифицированный желатин и декстраны) и замещения кристаллоидными растворами не обнаружил снижение риска неблагоприятного исхода.

Рекомендуется применять сбалансированные электролитные растворы при необходимости использования массивной инфузионной терапии (уровень убедительности рекомендаций - В).

Экспериментальные и клинические исследования показали, что гиперхлоремия может вызывать почечную вазоконстрикцию и снижать кортикальный кровоток [30]. Применение сбалансированных электролитных растворов, по сравнению с 0,9% раствором NaCl, сопровождалось снижением летальности, инфекционных осложнений, потребности в заместительной почечной терапии (1 и 4,8% соответственно) [31].

После стабилизации состояния пациентов рекомендуется избегать объемной перегрузки (уровень убедительности рекомендаций - В).

Либеральная стратегия инфузионной терапии с положительным жидкостным балансом сопровождается большим количеством послеоперационных осложнений, увеличением частоты развития ОПП, потребности в ЗПТ по сравнению с консервативной стратегией [32, 33]. При сравнении пациентов с наличием или отсутствием ОПП кумулятивный жидкостной баланс был в 1,5 раза выше у выживших пациентов с ОПП и в 1,8 раза выше у умерших соответственно [34].

При использовании вазопрессорной поддержки препаратом выбора является норэпинефрин (Норадреналин^♠) (уровень убедительности рекомендаций - В).

У пациентов с сосудистым шоком при наличии ОПП или риска развития ОПП рекомендуется использовать вазопрессоры в комбинации с растворами. Несмотря на отсутствие различий в отношении исходов при применении допамина и нор-эпинефрина в качестве вазопрессоров первого выбора, использование допамина сопровождалось большим числом нежелательных явлений.

У пациентов в критическом состоянии с ОПП рекомендовано применение инсулина для поддержания значений уровня глюкозы в плазме крови <10 ммоль/л (<180 мг/дл) (уровень убедительности рекомендаций - В).

Гипергликемия у пациентов, находящихся в критическом состоянии, ассоциирована с развитием ОПП и предупреждение ее развития, возможно, оказывает протективный эффект на функцию почек [35]. При решении вопроса о применении инсулина необходимо учитывать, что на основании ряда исследований независимыми факторами риска неблагоприятного исхода у пациентов в критическом состоянии являются не только гипергликемия, но и гипогликемия, а также амплитуда колебаний уровня глюкозы крови, причем у пациентов сахарным диабетом, пороговые значения отличаются от пациентов с догоспитальной эугликемией [36].

Рекомендовано обеспечивать общее поступление калорий в независимости от стадии ОПП не менее 20-30 ккал/кг/сут (уровень убедительности рекомендаций - В).

Изолированное ОПП не оказывает значимого влияния на потребности пациента в энергии, поэтому ориентируются на тяжесть течения основного заболевания, его осложнения и статус питания пациента на догоспитальном этапе [37]. Попытки уменьшить катаболизм белков с помощью увеличения уровня поступающих калорий с 30 до 40 ккал/кг/сут, не оправдалась, более того, гипералиментация пациентов приводила к развитию гипергликемии, гипертриглицеридемии и гипергидратации [38]. Необходимо учесть, что при использовании цитратно-кальциевой антикоагуляции за процедуру используется 300-500 ммоль цитрата натрия, являющегося источником 100-200 ккал. Белково-энергетическая недостаточность встречается у 42% пациентов с ОПП и ассоциирована с ухудшением прогноза заболевания [39]. Нутриционная поддержка пациентов с ОПП должна осуществляться с учетом метаболических нарушений и провоспалительного статуса, ассоциированных с нарушением функции почек, основного и сопутствующих заболеваний, а также нарушений нутриционного баланса, вызванного ЗПТ. Индивидуальные потребности в питании могут различаться не только между отдельными пациентами, но и у одного и того же пациента с течением времени в зависимости от фазы заболевания.

Пациентам с ОПП не рекомендуется ограничивать поступления белка для предотвращения или отсрочки начала ЗПТ. Рекомендуется назначать как минимум 0,8-1,0 г/кг/сут белка пациентам с ОПП, не нуждающимся в ЗПТ и без признаков гиперкатаболизма, 1,0-1,5 г/кг/сут - с ОПП, получающим ЗПТ, и вплоть до 1,7 г/кг/сут - получающим постоянную заместительную почечную терапию (ПЗПТ) и с гиперкатаболизмом (уровень убедительности рекомендаций - А).

При проведении ПЗПТ теряются примерно 0,2 г аминокислот на 1 л фильтрата, общая суточная потеря аминокислот составляет 10-15 г. Кроме того, в зависимости от вида диализной терапии и типа диализной мембраны в сутки теряется 5-10 г белка. У пациентов с ОПП для достижения положительного азотистого баланса необходимый уровень потребления белка в среднем составляет 1,5 г/кг/сут, а для компенсации потерь аминокислот на фоне проведения ЗПТ, дополнительно назначают 0,2 г/кг/сут, что суммарно составляет 1,7 г/кг/сут [40].

У пациентов с ОПП, находящихся в критическом состоянии, рекомендуется осуществлять питание преимущественно энтеральным путем (уровень убедительности рекомендаций - В).

Современные принципы использования искусственного питания у пациентов, находящихся в критическом состоянии, основаны на раннем (48 ч госпитализации) начале энтерального питания. Первоначальная скорость инфузии энтеральной смеси обычно составляет 10-20 мл/ч. При хорошей переносимости, постепенно (в течение ≈ 2-3 дней) скорость увеличивают до целевых значений. В зависимости от тяжести симптомов - дискомфорт, тошнота, болевой синдром, высокий остаточный объем желудка, увеличение внутрибрюшного давления, подозрение на нарушение мезентериального кровоснабжения и др. - решают вопрос о продолжении медленного введения энтерального питания или его временного прекращения [37, 40].

Показания для проведения парентерального питания среди пациентов с ОПП существенно не отличаются от рекомендаций для пациентов в критических состояниях без признаков ОПП. С целью снижения риска развития гипертриглицеридемии (пороговый уровень составляет 400 мг/дл или ≈ 5,3 ммоль/л), обусловленной снижением клиренса липидов у пациентов с ОПП, длительность инфузии липидных эмульсий увеличивают до 18-24 ч.

Потребности пациентов с ОПП в микроэлементах и витаминах подробно не изучены, и, по всей видимости, изменения их уровня обусловлены не развитием ОПП, а основным заболеванием и потерей при проведении ЗПТ (водорастворимых витаминов, особенно группы В, микроэлементов) [37].

Рекомендуется не использовать диуретики для предотвращения развития и лечения ОПП, использование их возможно в случаях гипергидратации (уровень убедительности рекомендаций - В).

Диуретики часто применяются у больных с риском ОПП и в процессе лечения уже возникшего ОПП. Поскольку перегрузка объемом - один из основных симптомов ОПП, у этих больных часто используют диуретики для улучшения контроля водного баланса. Более того, некоторые диуретики обладают потенциальным нефропротективным действием, которое может помочь предотвратить развитие ОПП и ускорить восстановление. Однако диуретики также могут нанести вред за счет избыточного снижения ОЦК и присоединения «преренального компонента», ухудшая течение уже имеющегося ОПП. Рекомендуется не использовать диуретики для предотвращения развития и лечения ОПП за исключением случаев перегрузки объемом. Так, в метаанализе K.M. Ho и соавт. [41] было проанализировано 11 рандомизированных контролируемых исследований по использованию петлевых диуретиков с 1966 по 2009 г. Выявлено, что при применении фуросемида не отмечалось снижения летальности, ОР смерти составлял 1,12 (р = 0,23). Также не было различий в потребности ЗПТ, ОР 1,02 (р = 0,73). Применение фуросемида у больных с ОПП во время проведения ЗПТ хотя и увеличивало темп диуреза и экскрецию натрия, не сопровождалось сокращением длительности почечного повреждения или улучшением восстановления почечной функции [42]. При применении фуросемида в виде постоянной инфузии на ранней стадии ОПП не было отмечено уменьшения числа случаев прогрессирования ОПП, частоты восстановления почечной функции, потребности в ЗПТ [43].

За исключением ОПП вследствие рабдомиолиза или гемолиза, не рекомендуется использовать для профилактики и лечения ОПП натрия гидрокарбонат (уровень убедительности рекомендаций - B).

Исследование M. Haase, проведенное в кардиохирургической клинике, показало, что профилактическое назначение натрия гидрокарбоната сопровождалось увеличением частоты развития ОПП (47,7% по сравнению с 36,4% в контрольной группе) и госпитальной летальности (6,3 и 1,7%, соответственно) [44], в мета-анализе [45], применение натрия гидрокарбоната сопровождалось удлинением искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и длительности пребывания в реанимации. Таким образом, профилактическое назначение натрия гидрокарбоната не рекомендуется.

Не рекомендуется использовать для профилактики и лечения ОПП низкие дозы допамина (уровень убедительности рекомендаций - А).

Не принесли успеха попытки использовать для профилактики и лечения ОПП, низких доз допамина (<3 мкг/кг/мин), которые у здоровых добровольцев увеличивают вазодилатацию и натрийурез. J.O. Friedrich и соавт. [46] выявил, что, хотя отмечается увеличение диуреза на 24%, нет изменений в летальности, потребности в ЗПТ и достоверного снижения уровня SCr.

Не рекомендуется использовать для профилактики и лечения ОПП маннитола (уровень убедительности рекомендаций - В).

Применение маннитола не способствует снижению SCr, увеличению темпа диуреза. Частота развития ОПП так же не уменьшалась, за исключением пациентов после трансплантации почки [47].

Не рекомендуется использовать для профилактики и лечения ОПП левосимендана (уровень убедительности рекомендаций - А).

Левосимендан - сенсибилизатор кальция, оказывает инотропный, вазодилатирующий, кардиопротективный и противовоспалительный эффект. В опубликованном метаанализе [48] применение левосимендана способствовало снижению риска развития ОПП, потребности в ЗПТ и летальности. Однако результаты трех других РКИ не показали снижения летальности, потребности в ЗПТ, частоты развития ОПП. В группе левосимендана отмечалась большая потребность в норадреналине, чаще диагностировались нарушения ритма сердца и пациенты требовали более продолжительную ИВЛ [49, 50, 51].

Не рекомендуется использовать для профилактики и лечения ОПП рекомбинантные эритропоэтины (уровень убедительности рекомендаций - В).

Несколько проспективных исследований показали эффективность использования рекомбинантных эритропоэтинов в профилактике развития ОПП у кардиохирургических пациентов [52]. В дальнейшем опубликованные РКИ и метаанализ не подтвердили нефропротективного эффекта эритропоэтинов, снижения уровней биомаркеров ОПП (NGAL и Цистатин С), частоты развития ОПП, потребности в ЗПТ [53].

Не рекомендуется использовать для профилактики и лечения ОПП фенолдопам (уровень убедительности рекомендаций - В).

Фенолдопам - селективный агонист постсинаптических допаминергических рецепторов, при применении которого не происходит ухудшения перфузии почек, несмотря на снижение системного АД, на фоне уменьшения системного сосудистого сопротивления. При анализе литературы отмечаются противоречивые данные. Метаанализ шести рандомизированных исследований [54] показал, что применение фенолдопама после хирургических вмешательств достоверно снижает частоту возникновения ОПП, но не влияет на летальность и потребность в ЗПТ. Кроме того, недавний метаанализ [55] показал, что использование фенолдопама у кардиохирургических больных снижает ОР развития ОПП до 0,54 по сравнению с группой плацебо.

Рекомендуется не использовать аминогликозиды для лечения инфекций, за исключением ситуаций, когда недоступны альтернативные менее нефротоксичные препараты (уровень убедительности рекомендаций - В).

У пациентов с нормальной функцией почек и в стабильном состоянии назначение аминогликозидов показано однократно в сутки. В тех случаях, когда используется методика многократного введения препарата в течение суток, рекомендуется контролировать концентрацию аминогликозидов в плазме крови. Стандартная доза аминогликозидов при однократном режиме дозирования составляет 5 мг/кг в сутки для гентамицина и тобрамицина (при сохранной функции почек); 6 мг/кг в сутки для нетилмицина и 15 мг/кг в сутки для амикацина. При введении этих препаратов несколько раз в сутки дозы гентамицина и тобрамицина составляют 1,7 мг/кг каждые 8 ч, при этом максимальная концентрация препаратов в крови составляет 17 ± 4 мкмоль/л, а концентрация перед введением очередной дозы - 2-4 ммоль/л. Максимальная концентрация амикацина в крови при введении несколько раз в сутки должна составлять 34 ± 9 мкмоль/л, а перед введением очередной дозы - 9-14 мкмоль/л.

Рекомендуется использовать липид-ассоциированные формы амфотерицина В вместо стандартных. При лечении системных микозов или паразитарных инфекций возможно использовать азольные противогрибковые препараты и/или эхинокандиновые препараты, а не стандартный амфотерицин B, если при этом может быть достигнут сопоставимый терапевтический эффект.

КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРКАЛИЕМИИ

Для экстренной коррекции гиперкалиемии необходимо ввести кальция хлорид (3-5 мл 10% в течение 2 мин) или кальция глюконат (10% 10 мл в течение 2 мин). Более продолжительный антигиперкалиемический эффект достигается инфузией раствора декстрозы (Глюкозы^♠) с инсулином, которую следует начинать после введения кальция глюконата. Обычно с этой целью используется 40% раствор декстрозы (Глюкозы^♠) в количестве до 300 мл с добавлением 8-12 ЕД инсулина на каждые 100 мл 40% раствора декстрозы (Глюкозы^♠). Действие кальция глюконата начинается через 1-2 мин после введения и продолжается в течение 30-60 мин. Введение декстрозы (Глюкозы^♠) с инсулином обеспечивает переход калия из плазмы крови в клетку, ее антигиперкалиемический эффект начинается через 5-10 мин после начала инфузии и продолжается до 4-6 ч.

ПОСТРЕНАЛЬНОЕ ОСТРОЕ ПОЧЕЧНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ

При постренальном ОПП рекомендуется консультация врача-уролога (врача - детского уролога-андролога) (уровень убедительности рекомендаций - GPP).

При постренальном ОПП рекомендуется как можно быстрее устранить нарушение оттока мочи, чтобы избежать необратимого повреждения почки (уровень убедительности рекомендаций - GPP).

Лечение постренальной ОПП требует обязательного участия уролога. Основная задача терапии - как можно быстрее устранить нарушение оттока мочи, чтобы избежать необратимого повреждения почки. Если обструкция мочевой системы находится на уровне уретры или шейки мочевого пузыря, обычно достаточно установки трансуретрального катетера. При более высоком уровне обструкции мочевыделительных путей требуется нефростомия. При условии, что период обструкции не был слишком долгим, эти меры обычно приводят к полному восстановлению диуреза, снижению внутриканальцевого давления и восстановлению КФ.

КОНТРАСТ-ИНДУЦИРОВАННАЯ НЕФРОПАТИЯ (КОНТРАСТ-ИНДУЦИРОВАННОЕ ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК)

Для профилактики КИ-ОПП у пациентов с высоким риском рекомендуется использовать минимально возможную дозу контрастных препаратов, применения изоосмолярных и низкоосмолярных контрастных веществ (уровень убедительности рекомендаций - В).

По данным крупного, включающего около шести миллионов пациентов, исследования [56], риск развития ОПП после введения рентгенконтрастных веществ (КИ-ОПП) в целом не отличается от популяции пациентов, которым контрастные исследования не проводились (5,5 и 5,6% соответственно). Он возрастает у пациентов с сепсисом, инфекцией, острым панкреатитом, а также на фоне предшествующего нарушения функции почек, при СКФ <45 мл/мин 1,73 м³ поверхности тела [57].

Не рекомендуется использование ацетилцистеина для профилактики КИ-ОПП (уровень убедительности рекомендаций - В).

Национальные и международные клинические рекомендации 2016-2017 гг. [58, 59] не рекомендуют использовать ацетилцистеин для профилактики КИ-ОПП в связи с противоречивостью результатов исследований.

У пациентов с риском развития КИ-ОПП рекомендуется коррекция гиповолемии/дегидратации с использованием кристаллоидных растворов (уровень убедительности рекомендаций - А).

Профилактическое назначение инфузионной терапии у пациентов с риском КИ-ОПП основывалось на результатах исследований пациентов, не находящихся в критическом состоянии. В 2017 г. опубликованы результаты РКИ, которое не доказало снижения частоты КИ-ОПП при профилактическом назначении внутривенной инфузии [60], а данные еще одного исследования [61] показали, что у пациентов с риском развития КИ-ОПП увеличение объема профилактической инфузионной терапии сопровождалось увеличением частоты ОПП, потребности в ЗПТ и достоверным увеличением летальности.

Не рекомендуется для профилактики КИ-ОПП использовать теофиллин, фенолдопам.

У пациентов с повышенным риском развития КИ-ОПП предлагается не использовать в профилактических целях (для удаления контрастных препаратов) методы ЗПТ.

Прогноз у пациентов, перенесших острое повреждение почек

Прогноз зависит от тяжести основного заболевания и выраженности ОПП. Прогноз ухудшается при сочетанной недостаточности других органов и систем. При неосложненном течении вероятность полного восстановления функций почек у больных, переживших один эпизод ОПП, без ЗПТ, составляет 70-90% в течение последующих 6 нед. Полное восстановление функций почек после перенесенного ОПП, которое потребовало применение ЗПТ, отмечают в 35-60% случаев, частичное - в 32-30%, переход в терминальную ХБП наблюдается в 19-20% случаев.

Рекомендуется всем пациентам, перенесшим ОПП регулярное врачебное наблюдение, не менее 4 раз в год, причем первый визит не позднее 90 дней после выписки из стационара, на предмет оценки степени восстановления функции почек, повторного эпизода ОПП или ухудшения течения имевшейся ранее ХБП (уровень убедительности рекомендаций В)

В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «Нефрология» врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) и врачи-нефрологи осуществляют динамическое наблюдение и лечение с регулярным контролем не менее 4 раз в год состояния функции почек пациентов, перенесших острую почечную недостаточность ^[2] . Если у пациента развивается ХБП, то его лечение должно осуществляться в соответствии с Практическими рекомендациями по ведению ХБП.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

М.Б. Ярустовский, С.И. Рей, А.А. Соколов

Заместительная почечная терапия (ЗПТ) является основой лечения тяжелого ОПП. Эта область медицины на стыке интенсивной терапии и нефрологии претерпела значительные изменения за последние 20 лет, оказавшись в центре внимания новых технологических и терапевтических стратегий. ЗПТ все больше и больше используется в ОИТ не только по почечным показаниям, но и в качестве поддерживающей терапии полиорганной дисфункции.

Факторы, определяющие начало заместительной почечной терапии

Предметом научных дискуссий до сих пор остаются вопросы оптимизации тактики применения ЗПТ у больных с ОПП. Это, прежде всего, выработка четких критериев для начала и завершения процедур ЗПТ, использование интермиттирующих, постоянных или гибридных методик ЗПТ, режимов и доз экстракорпоральной терапии, выбор оптимальных методик антикоагуляции. Принимая решение о начале ЗПТ, клиницисту необходимо взвесить пользу и оценить возможные риски методов.

Во-первых, необходимо оценить тяжесть ОПП и динамику состояния почечной функции, выявить олигоанурию, наличие осложнений, в первую очередь симптомы перегрузки жидкостью, нарушений электролитного баланса и КОС, оценить вероятность восстановления почечной функции, особенно у пациентов без олигоанурии. Если есть возможность, оценить наличие и стадию ХБП, наличие постренальной ОПП, требующей в первую очередь выполнение урологических вмешательств.

Во-вторых, принимая решение о начале ЗПТ, необходимо оценить динамику заболевания, приведшего к ОПП, тяжесть органной (внепочечной) дисфункции, наличие ДН, ИВЛ, динамику респираторного индекса, выраженность нарушений сердечно-сосудистой системы и коагуляционного статуса, возможность элиминации токсических веществ, коррекции гиперкатаболизма, системного воспаления и тяжелых нарушений терморегуляции. Необходимо четко представлять цели терапии и, исходя из них, формировать программу лечения, выбирая метод и режимы ЗПТ.

В-третьих, нельзя забывать о возможных рисках и осложнениях при проведении ЗПТ, связанных с постановкой сосудистого доступа, нарушениями гемодинамики во время процедуры (гипотония, нарушения ритма сердца), катетер-ассоциированной инфекцией, потерей с процедурой аминокислот, микроэлементов, витаминов, лекарственных препаратов, длительной иммобилизацией, особенно при продолжительных методиках.

В-четвертых, методы ЗПТ возможно проводить, только когда есть специальная аппаратура, обученный персонал и расходные материалы. Все это требует нормативной базы, адекватного финансирования и организации обучения как врачебного, так и сестринского персонала. Необходимо также учитывать национальные клинические рекомендации и локальные алгоритмы применения ЗПТ [1].

Критерии начала заместительной почечной терапии

Международным комитетом по улучшению глобальных результатов лечения заболеваний почек KDIGO предложены две рекомендации по срокам начала ЗПТ [2]:

ЗПТ должна быть начата немедленно, как только выявляются опасные для жизни нарушения водного и/или электролитного балансов и кислотно-основного равновесия (уровень убедительности рекомендаций - А).

Решение о начале ЗПТ должно приниматься не только на основании показателей мочевины и креатинина плазмы крови, но и в большей мере на основании оценки динамики лабораторных данных и всестороннего анализа клинической ситуации в целом с учетом тяжести органной дисфункции, основного и сопутствующих заболеваний (уровень убедительности рекомендаций - С).

Существуют общепринятые показания к немедленному началу ЗПТ у больных с ОПП (табл. 9-6).

Интермитирующий гемодиализ эффективно устраняет гиперкалиемию, элиминируя калий. При применении ПЗПТ может потребоваться первоначальное использование бескалиевых замещающих растворов и выполнение процедур продолжительного гемодиализа с высоким диализирующим потоком 50-60 мл/кг/ч, однако необходимо часто мониторировать уровень калия в крови для предотвращения развития гипокалиемии.

По данным ряда исследований, начало ЗПТ при более высоком уровне азота мочевины в крови сопровождалось неблагоприятным исходом. Уже при уровне мочевины ≥27 ммоль/л необходимо рассмотреть возможность начала ЗПТ.

Метаболический ацидоз - распространенное нарушение у больных с тяжелым ОПП, обычно поддается коррекции с помощью инфузии натрия гидрокарбоната (Натрия бикарбоната^♠), но вместе с гиперкалиемией, олигоанурией, при оценке тяжести состояния пациента, может служить показанием для начала ЗПТ.

Олигоанурия может рассматриваться показанием для начала ЗПТ только после исключения постренальной ОПП, адекватной коррекции гиповолемии и/или дегидратации, отсутствия эффекта от приема мочегонных препаратов, согревания больного. В то же время олигоанурия вместе с явлениями даже умеренной гипергидратации может служить основанием для начала ЗПТ, особенно у пациентов в критическом состоянии.

ГД может быть использован при острых отравлениях барбитуратами, соединениями тяжелых металлов и мышьяка, дихлорэтаном, метиловым спиртом, этилен-гликолем, хинином и рядом других токсических веществ.

Относительными показаниями к началу ЗПТ являются: предотвращение органных нарушений, поддержание водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, обеспечение восстановления функции почек; использование нутритивной поддержки без ограничения объема, коррекция системной воспалительной реакции, гиперкатаболизма, при септическом шоке, синдроме острого легочного повреждения. В этих ситуациях у пациентов с полиорганной дисфункцией начало ЗПТ возможно уже на 2 стадии ОПП (критерий I RIFLE). В недавно опубликованной работе Wilson P. и соавт. [3] при сравнении выживаемости пациентов с ОПП, которые получали или не получали ЗПТ, отмечено, что преимущество первых начинало проявляться только при уровне креатинина выше 3,8 мг/дл (335,9 мкмоль/л), что соответствует 2-й стадии ОПП. В этом исследовании было отмечено значительное различие между группами по темпу диуреза, медиана составила 223 мл (интерквартильный размах IQR - 187,5-1476,5).

Принимая решение о начале ЗПТ необходимо оценить пользу и возможные риски:

Современные данные свидетельствуют о возможном применении биомаркеров для решения вопроса о начале ЗПТ. Так, при превышении уровня NGAL в плазме 348 нг/мл предсказывалась потребность в ЗПТ (чувствительность, специфичность и AUC составили соответственно 0,93; 0,68 и 0,8) [4].

Значительное количество исследований посвящено срокам и показателям, на которые необходимо ориентироваться при начале ЗПТ у больных с ОПП, причем при разделении на «раннее» и «позднее» начало ЗПТ авторы используют различные критерии, далеко не всегда согласующиеся между собой. Так, в метаа-нализе Karvellas C.J. и соавт. 2011 г. [5] было проанализировано 15 исследований с 1985 по 2010 г., из них только два рандомизированных. Общее методологическое качество исследования было низким в связи со значительной гетерогенностью (I2 = 78%). И если среди всех пациентов отмечалось достоверное снижение 28-дневной летальности (ОР = 0,45), то при анализе подгрупп достоверного снижения летальности не наблюдалось. Среди пациентов с ранним началом ЗПТ отмечалось лучшее восстановление почечной функции, снижение длительности пребывания в ОРИТ. Средний уровень сывороточного креатинина у пациентов в группе раннего начала ЗПТ исходно составлял 294,0 + 117,1 мкмоль/л, позднего - 387,9 + 105,6 мкмоль/л. В 2013 г. опубликованы результаты исследования, проведенного в 191 ОРИТ США с 2001 по 2006 г. [6]. Из 324 999 пациентов, включенных в анализ, ОПП развилась у 21,9% больных, а ЗПТ потребовалась у 0,8%. Позднее начало ЗПТ (2-я и 3-я стадии ОПП, через 39,5 и 67,4 ч от момента определения максимального уровня креатинина соответственно) сопровождалось достоверным увеличением летальности. ОР смерти у больных со стартом ЗПТ на 2-й стадии ОПП составил 1,76 (1,40-2,22), 3-й стадии - 2,20 (1,79-2,71).

В 2015 и 2016 гг. опубликованы результаты трех больших рандомизированных контролируемых исследований, в двух из них вместе с критериями ОПП использовался биомаркер NGAL. В канадском исследовании [6] критериями ОПП, после которых осуществлялась рандомизация, были двукратное увеличение сывороточного креатинина, снижение диуреза менее 6 мл/кг за 12 ч или уровень выше 400 нг/мл. В группе «раннего» начала ЗПТ начинали проводить в течение 12 ч от момента включения в исследование (медиана 7,4 ч, креатинин 326 мкмоль/л), в группу «позднего» начала попали остальные пациенты, причем у 22 из них ЗПТ начали по усмотрению врачей после 12 ч, у 7 пациентов в связи с гипергидратацией и снижением индекса оксигенации менее 200, у 3 пациентов ОПП продолжалась более 72 ч, а у 1 - гиперкалиемия более 6,0 ммоль/л. У 19 больных ЗПТ не осуществляли. От момента выявления критериев ОПП до начала ЗПТ медиана составила 31,6 ч, уровень креатинина 404 мкмоль/л. Госпитальная летальность составила 33% в группе «раннего» начала и 37% - «позднего», р = 0,74. Второе исследование выполнено в Германии [8]. Группа «раннего» начала включала 112 пациентов, которым ЗПТ начата через 8 ч от постановки диагноза 2-й стадии ОПП (медиана 6,0 ч) и группа «позднего» - 108 пациентов (медиана 25,5 ч от 2-й стадии ОПП). Надо отметить, что при анализе дизайна исследования в группе «позднего» начала должны были попасть пациенты через 12 ч от диагностики 3-й стадии ОПП или при уровне мочевины выше 16,6 ммоль/л, концентрации K⁺ выше 6,0 ммоль/л, объем диуреза менее 200 мл/12 ч или анурии, ОЛ. Однако при сравнении групп выявлено, что уровень креатинина в 1-й и 2-й группе составил 168 и 212,1 мкмоль/л, что соответствует 1-й и 2-й стадии ОПП, NGAL в плазме находился на уровне 490,0 и 618,5 нг/мл. 90-дневная летальность составила 39,3 и 54,7% соответственно.

В третьем исследовании, проведенном во Франции [9], группа «раннего» начала должна была включать пациентов с 3-й стадией ОПП, а «позднего» - с уровнем мочевины в крови выше 40 ммоль/л, K⁺ выше 6 ммоль/л, выраженной гипергидратацией, олигоурией более 72 ч. Тем не менее в обеих группах отмечались сходные показатели креатинина в плазме крови 287,3 и 282,8 мкмоль/л, олигоурия или анурия была у 65 и 62% пациентов соответственно. Летальность в обеих группах также достоверно не отличалась и составила 48,5 и 49%.

Метаанализ [10] (9 РКИ) показал отсутствие достоверных отличий в летальности при сравнении сроков начала ЗПТ, но при оценке SCr перед началом ЗПТ, в группе «раннего начала» средние значения различных РКИ составляли от 150 до 654 мкмоль/л и от 159 до 920 мкмоль/л в группе «позднего начала», что показывает отсутствие четких общепризнанных критериев сроков начала ЗПТ, связанного с тяжестью почечной дисфункции и низкое методологическое качество исследования.

Значения показателей почечной функции и органной дисфункции, используемые в обычной клинической практике, представлены в работе канадских авторов [11]. Среди 119 пациентов, требовавших проведение ЗПТ, у 54% был СШ, уровень креатинина составил 322 мкмоль/л, оценка тяжести органной дисфункции по шкале SOFA - 13,4 балла, pH - 7,25, K⁺ - 4,6 ммоль/л, у 64% была диагностирована 3-я стадия ОПП. Медиана времени от момента поступления в ОРИТ и до начала ЗПТ составляла 1 сут.

По данным медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы за 2018 г., у пациентов на 1-й стадии ОПП ЗПТ начинали у 5,0% больных, на 2-й стадии - у 16,6% и на 3-й стадии - у 78,4%.

Таким образом, результаты анализа представленных работ позволяют предположить необходимость начинать ЗПТ на 2-3-й стадии ОПП, а при развитии ПОН - уже на 2-й стадии. Затягивание с принятием решений у критически больных пациентов может сопровождаться увеличением показателя летальности.

При решении о начале ЗПТ промежуток времени от принятия решения до начала процедуры ЗПТ не должен быть более 3 ч (уровень убедительности рекомендаций - С).

От момента принятия решения о начале ЗПТ требуется некоторое время для катетеризации одной из центральных вен пациента двухпросветным диализным катетером, после его установки - выполнение рентгенологического контроля органов грудной клетки, подготовка диализной и следящей аппаратуры к работе. По мнению экспертов «Инициатива качества заместительной почечной терапии (ЗПТ) у больных ОПП» (Acute Dialysis Quality Initiative) ADQI, при правильной организации работы это время не должно быть больше 3 ч [1]. В случае выполнения процедур ЗПТ по жизненным показаниям (гиперкалиемия с нарушением ритма, ОЛ) время должно быть уменьшено.

Противопоказания для заместительной почечной терапии:

Методы заместительной почечной терапии у больных с острым повреждением почек

В настоящее время для лечения ОПП применяется 4 группы методов ЗПТ: интермиттирующие (прерывистые), постоянные (продолжительные), продленные (гибридные) и перитонеальный диализ.

Особенностью прерывистых (интермиттирующих) методов ЗПТ является высокая скорость перфузии крови и диализата (удаления фильтрата) и небольшая длительность процедур (до 6 ч). Для проведения прерывистых (интермиттирующих) методов ЗПТ необходим аппарат «искусственная почка» и система водоподготовки, обеспечивающие приготовление больших объемом диализата (субституата). Система водоподготовки может быть мобильной на 2-3 аппарата (обычно используется в отделениях реанимации) и стационарной (используются в отделениях гемодиализа).

В приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» упоминаются следующие интермиттирующие методы ЗПТ: гемодиализ, гемодиализ интермиттирующий высокопоточный, гемодиализ интемиттирующий низкопоточный, гемофильтрация крови, ультрафильтрация крови, гемодиафильтрация.

Особенностью постоянных (продолжительных) методов ЗПТ является низкая скорость перфузии крови и диализата (удаления фильтрата) и большая длительность процедур до 24 ч. Для проведения постоянных (продолжительных) методов ЗПТ необходимы специальные аппараты, не требующие системы водоподготовки.

В приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» упоминаются следующие продолжительные методы ЗПТ: гемодиализ продолжительный, гемофильтрация крови продолжительная, гемодиафильтрация крови продолжительная.

Продленные (гибридные) методы ЗПТ занимают промежуточное положение между прерывистыми и постоянными. Их длительность обычно составляет 8-12 ч.

В приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» упоминаются следующие продленные методы ЗПТ: гемодиализ интермиттирующий продленный [синоним: продленный низкоэффективный диализ (SLED)], гемофильтрация крови продленная, ультрафильтрация крови продленная, гемодиафильтрация продленная.

Продленные (гибридные) методы могут выполняться как на АИП, так и на аппарате для ПЗПТ. В первом случае, в отличие от интермиттирующих методов ЗПТ на АИП, процедура проводится на меньших скоростях. При этом снижение эффективности процедуры компенсируется увеличением ее длительности. Во втором случае, в отличие от продолжительных методов ЗПТ на аппаратах для ПЗПТ, процедура проводится в течение меньшего времени (8-12 ч). Сокращение времени компенсируется большими скоростями перфузии.

Продленные методы концептуально и технологически совмещают преимущества продолжительных и интермитирующих методов ЗПТ: в связи со снижением скорости ультрафильтрации достигается большая гемодинамическая стабильность, менее высокая скорость элиминация растворенных веществ, что препятствует развитию дисэквилибриум синдрома, продленная процедура способствует увеличению диализной дозы и сопровождается такой же гемодинамической стабильностью, как ПЗПТ.

Перитонеальный диализ (ПД) - метод ЗПТ, в основе которого лежит удаление из крови веществ в результате использования естественной полупроницаемой мембраны организме - брюшины. В брюшную полость вводится расчетное количество диализирующего раствора определенного состава. Под действием диффузии и ультрафильтрации происходит транспорт воды и растворенных веществ из капилляров брюшины в брюшную полость, что и определяет течение диализа. Перитонеальная мембрана полностью проницаема для воды и веществ с малым молекулярным весом и менее проницаема для более крупных молекул. Удаление из организма конечных продуктов обмена веществ и избытка жидкости происходит, когда диализирующий раствор сливают из брюшной полости. ПД при ОПП применяется в основном в педиатрии и регионах с ограниченным финансированием, поскольку этот метод прост в использовании, относительно недорог и требует минимального развития инфраструктуры. Другими двумя важными преимуществами ПД является отсутствие необходимости создания сосудистого доступа и использования антикоагуляции, кроме того, при ПД не возникает дис-эквилибриум-синдром и выше гемодинамическая толерантность по сравнению с экстракорпоральными процедурами. К недостаткам ПД относят невысокую динамичность метода (особенно у пациентов с гипоперфузией внутренних органов или получающих вазопрессоры), риск потери белков, отсутствие возможности прогнозировать степень удаления растворенных веществ и жидкости, необходимость наличия интактной брюшной полости, риск перитонита, ограничение подвижности диафрагмы, приводящее к вентиляционным нарушениям, и колебания уровней глюкозы в крови. ПД может быть безаппаратным и с использованием специальных аппаратов - циклеров.

Выбор метода заместительной почечной терапии

В работах 1990-х гг. [12] сообщалось о лучшем контроле азотемии, водно-электролитного баланса, большей гемодинамической стабильности и лучшей выживаемости у больных, получающих ПЗПТ в сравнении с ИГД. По результатам исследования BEST, проведенного в 2000-2001 гг., основным методом ЗПТ у 80% пациентов в ОРИТ были постоянная вено-венозная гемофильтрация (ПВВГФ) или постоянная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ), у 16,9% - ИГД на аппаратах «Искусственная почка», у 3,1% - ПД, гибридные технологии (SLED) или высокообъемная ГФ.

Три метаанализа не выявили достоверных отличий по показателям выживаемости, частоте развития гипотонии, длительности госпитализации при сравнении ПЗПТ и ИГД [13-15]. Метаанализ Nash D.M. и соавт. [16] при анализе ПЗПТ, ИГД и гибридных методик не выявил достоверных различий в летальности и восстановлении почечной функции. Необходимо отметить, что в Кокрейновском метаанализе [15] преимуществом ПЗПТ является большая гемодинамическая стабильность, снижение потребности в вазопрессорной поддержке. Кроме этого, преимуществом ПЗПТ является плавная коррекция нарушений внутрисосудистого объема, состава крови и тканевых жидкостей, меньшее влияние на величину ВЧД, большая мобильность аппаратов (нет необходимости в системе водоподготовки) (табл. 9-7). Недостатками ПЗПТ является высокая стоимость проведения процедуры, более низкий клиренс уремических токсинов, применение более значимых доз антикоагулянтов в сравнении с ИГД, длительная иммобилизация пациентов. ИГД предпочтительнее для элиминации низкомолекулярных веществ, в случае коррекции критической гиперкалиемии, острых экзогенных отравлениях Опубликованный в 2015 г. метаанализ [17], сравнивающий применение ежедневного SLED и ПЗПТ, обнаружил отсутствие достоверных различий в летальности при анализе результатов 7 РКИ, ОР = 0,86, р = 0,3, лучшую выживаемость в 10 обсервационных исследованиях, ОР = 0,86, р = 0,05. Не было достоверного различия между этими двумя режимами ЗПТ в восстановлении почечной функции, удалении жидкости, длительности нахождения в реанимации.

Но в 2013 г. появился метаанализ, оценивающий отдаленные результаты лечения ОПП при сравнении ПЗПТ и ИГД [18]. На основании 23 исследований (7 РКИ) выявлено, что у больных, получавших ИГД в качестве ЗПТ, чаще развивается терминальная ХПН, требующая проведения программного ГД (OR2,2). Правда, в опубликованной в 2016 г. работе американских авторов [19] отмечено лучшее восстановление почечной функции на 90-й день при применении ПЗПТ (66,6% ИГД и 75,4% ПЗПТ, p = 0,02) и отсутствие достоверных отличий между методами на 365-й день (54,1 и 59,6% соответственно, p = 0,17). Авторы делают вывод, что выбор модальности ЗПТ основывается прежде всего на показателях гемодинамики, а у выживших пациентов восстановление почечной функции достоверно не связано с методом ЗПТ. Таким образом, на сегодняшний день методом выбора ЗПТ в ОРИТ у нестабильных пациентов являются продолжительные или продленные методы ЗПТ, ИГД может применяться у стабильных больных, при необходимости быстрой коррекции гиперкалиемии, пациентов с терминальной ХПН, в том числе находящихся на программном ГД. Так, по данным медицинских организаций государственной системы здравоохранения г. Москвы в 2016 г., в ОРИТ ЗПТ в 33% случаев проводилась у пациентов с ОПП, в 22% по «внепочечным» показаниям, а в 45% у пациентов с терминальной стадией ХБП.

Выбор режима постоянной заместительной почечной терапии

При выборе режима продолжительных гемофильтрации или гемодиафильтрации либо гемодиализа продолжительного необходимо отметить следующее. Опубликованный в 2012 г. метаанализ [20] не выявил улучшения выживаемости пациентов, потребности в ЗПТ при сравнении продолжительного гемодиализа и гемофильтрации. Не было обнаружено достоверных отличий между группами через 72 ч от начала ПЗПТ при сравнении тяжести состояния по шкале SOFA, вазопрессорной поддержки. Гемофильтрация и гемодиафильтрация сопровождались более коротким «временем жизни» гемофильтра по сравнению с продолжительным гемодиализом (в среднем на 7,3 и 5,4 ч соответственно), даже с использованием режима предилюции. Не было достоверных различий между группами по клиренсу низкомолекулярных веществ, в то же время при гемофильтрации достоверно выше клиренс среднемолекулярных веществ, таких как: Ванкомицин (1,8 кДа) на 18%, β₂ -микроглобулин (11,8 кДа) на 94%, IL-1ra (16-18 кДа) на 77%.

Таким образом, если ОПП не связанно с системным воспалением, методом выбора режима ПЗПТ может быть продолжительный гемодиализ, в то же время пациентам с ОПП на фоне сепсиса, септического шока, тяжелого острого панкреатита, ожогов, тяжелой сочетанной травмы, вероятно, показано применение продолжительной гемодиафильтрации или гемофильтрации (уровень убедительности рекомендаций - С).

Предилюция или постдилюция при гемофильтрации

Компенсация потери жидкости при ультрафильтрации, во время выполнения процедур гемофильтрации (гемодиафильтрации) осуществляется за счет применения сбалансированного раствора электролитов, которое можно осуществлять до (предилюция) или после массообменного устройства (постдилюция). При предилюции снижается эффективность удаления низкомолекулярных веществ за счет уменьшения градиента концентрации в результате разведения крови перед массообменным устройством, но несколько увеличивается удаление среднемолекулярных веществ [21]. Более низкая гемоконцентрация внутри массообменного устройства снижает риск тромбообразования и удлиняет время его жизни. Применение постдилюции обеспечивает лучший клиренс креатинина/мочевины при ГФ (ГДФ), так как в этом случае клиренс равен скорости удаления эффлюен-та [22]. Современные аппараты для «ПЗПТ и экстракорпоральной гемокоррекции» в режиме ГФ (ГДФ) могут выполнять пре- и постдилюцию одновременно. Выбор процентного соотношения пре- и постдилюции подбирается индивидуально, учитывая риск развития кровотечения, когда предпочтительней использовать метод предилюции.

Растворы для заместительной почечной терапии

В качестве буфера в диализате рекомендуется использовать бикарбонат (предпочтительнее, чем лактат) и применять бикарбонатные замещающие растворы для ПЗПТ у пациентов с ОПП, циркуляторным шоком, а также у пациентов с ОПП и печеночной недостаточностью и/или лактат-ацидозом.

При ПЗПТ необходимо обязательное использование сбалансированных электролитных растворов для того, чтобы полностью или частично компенсировать объем удаленного фильтрата. В настоящее время для ПЗПТ обычно используют двухкомпонентные бикарбонатные растворы для замещения удаляемого фильтрата и в качестве диализата, учитывая возможные нарушения гемодинамики и метаболических показателей при применении ацетатного или лактатного буфера. В 2015 г. опубликован Кокрейновский обзор и метаанализ [23], сравнивающий применение лактатного и бикарбонатного буфера при использовании гемофильтрации или гемодиафильтрации у пациентов с ОПП. При сравнении групп не было выявлено различий в летальности, уровне бикарбоната, pH, креатинина, электролитов в плазме крови. При использовании бикарбонатного буфера отмечался уровень АД выше среднего, реже - эпизоды гипотонии. Наиболее часто применяемые двухкомпонентные растворы представлены в табл. 9-8. Растворы различаются содержанием калия (0; 2,0 и 4,0 ммоль/л) и соответственно уровнем хлора.

При проведении регионарной цитратной антикоагуляции в ряде случаев используется бескальциевый замещающий раствор.

Выбор дозы заместительной почечной терапии

До середины 2000 г. небольшие контролируемые и неконтролируемые исследования отмечали более хорошие результаты лечения при использовании более интенсивной стратегии ЗПТ: преимущество ПВВГДФ перед ПВВГФ, ежедневного ИГД перед стандартным режимом (через день), лучшая выживаемость при использовании диализной дозы 35 мл/кг в час, а у пациентов с септическим ОПП - 45 мл/кг в час по сравнению с 20 мл/кг в час. Кроме того, в 1990-х гг. и в начале 2000-х гг. ученые предполагали возможность значительной элиминации при проведении процедур ГФ среднемолекулярных субстанций, и прежде всего медиаторов воспаления, таких как TNF, IL-1, IL-6, фактора активации тромбоцитов, активированных фракций комплемента, инсулиноподобного фактора роста-1 у пациентов сепсисом.

Позднее выявлено, что основной путь элиминации среднемолекулярных веществ - не их удаление через мембрану гемофильтра, а их адсорбция на мембране. Величина адсорбции зависит от материала, строения и площади мембраны, концентрации белков, pH, электролитного состава плазмы, наличия белкового поляризующего слоя. Незначительная интенсивность обмена во время ПЗПТ, малая сорбционная емкость и размеры пор мембран - это те факторы, ограничивающие использование ПЗПТ в качестве детоксикационных методик при комплексном лечении сепсиса.

Пожалуй, неожиданными для всех стали результаты двух крупных рандомизированных исследований, проведенных в США и Австралии, которые не выявили достоверной разницы в летальности при использовании различных доз ЗПТ у больных с ОПП. Так, в исследовании Palevsky P.M. и соавт. [24] летальность в группе более интенсивной стратегии (ежедневный ИГД или SLED, ПЗПТ с предписанной дозой 36,2 мл/кг в час) составила 53,6%, а в менее интенсивной группе (ИГД или SLED через день, доза ПЗПТ - 21,5 мл/кг в час) - 51,5%. Не было достоверных отличий в летальности и в австралийском исследовании RENAL при использовании доз 40 и 25 мл/кг в час [25]. Госпитальная летальность составила 44,7% в обеих группах.

При уменьшении времени процедуры (выполнение манипуляций, инструментальных исследований, оперативных вмешательств) доза для ПЗПТ должна быть пересчитана. Доза ПЗПТ, которая будет отвечать потребностям конкретного пациента, также может быть увеличена при необходимости коррекции метаболизма (при гиперкатаболизме), показателей кислотно-основного равновесия, электролитного и водного балансов.

Применение высокообъемной гемофильтрации

В начале 2000-х гг. значительное количество небольших контролируемых и неконтролируемых работ показывали улучшение газообмена, гемодинамики и элиминацию цитокинов при применении высокообъемной ГФ. Проводились исследования по оценке эффективности использования ПВВГФ с большими объемами замещающих растворов (50-100 мл/кг в час) у больных с тяжелым сепсисом и СШ - так называемая высокообъемная ГФ. Авторы отмечали достоверное улучшение доставки кислорода, более хорошее выведение цитокинов, иммуномодулирующий эффект процедур, увеличение лимфооттока, снижение тяжести органной недостаточности и в конечном счете - снижение летальности. Казалось, что высокообъемная ГФ является методом экстракорпоральной гемокоррекции значительно снижающим концентрацию в плазме большинства медиаторов воспаления, обеспечивая тем самым возможность для управления воспалительным ответом. Но в 2012 г. были опубликованы результаты РКИ, в котором у больных с тяжелым сепсисом и ОПП применяли дозы ЗПТ 50 и 85 мл/кг в час. Авторы не отметили различий в 28-дневной и 60-дневной летальности, достоверных различий между группами в длительности нахождения в ОРИТ и стационаре, дозах вазопрессорной поддержки, тяжести органной дисфункции. Затем, в 2013 г., были опубликованы данные исследования IVOIRE [26], проводившегося во Франции, Бельгии и Голландии с 2005 по 2010 г. Авторы не выявили достоверных различий в 28-дневной летальности, тяжести органной дисфункции, улучшения гемодина- мики при сравнении групп пациентов с СШ и ОПП, которым проводилась ПЗПТ в дозе 70 и 35 мл/кг в час. Летальность составила 37,9 и 40,8% соответственно. И наконец, в 2014 г. опубликованы данные метаанализа [27], которые показали, что применение высокообъемной ГФ достоверно не улучшало выживаемость больных с сепсисом и ОПП, не выявлено достоверных отличий в восстановлении почечной функции, в части исследований не было достоверного влияния на гемодинамику. В 2015 г. опубликованы результаты использования высокообъемной ГФ у больных с кардиогенным шоком [28] (исследование HEROICS). В группах с ПЗПТ в дозе 80 и 35 мл/кг в час не отмечалось различий в 30-дневной летальности (36% в обеих группах), частоте и сроках восстановления почечной функции.

Таким образом, применение высокообъемной ГФ у пациентов с ОПП и сепсисом, СШ, кардиогенным шоком нецелесообразно. Увеличение объема замещающего раствора при ПЗПТ резко увеличивает стоимость процедуры и может сопровождаться нарушением терморегуляции. Удаление растворенных веществ, достигаемое при высокообъемной ГФ, может вызвать нежелательные потери аминокислот, витаминов, катехоламинов и других веществ (уровень убедительности рекомендаций - С).

Использование высокопроницаемых мембран и мембран с высокой сорбционной емкостью.

Перспективным направлением дальнейшего применения постоянных методик ЗПТ у пациентов с тяжелым сепсисом служат мембраны - высокопроницаемые для средних молекул, так называемые HCO-мембраны (High Cut-Off) с высоким коэффициентом отсечки. У больных с тяжелым сепсисом отмечается достоверное снижение уровня цитокинов, улучшение гемодинамических показателей. Так, при использовании мембраны EMiC2 (Fresenius Medical Care) с коэффициентом отсечки 40 кДа выявлено увеличение клиренса свободных легких цепей иммуноглобулина-κ (κ-FLC) с молекулярным весом 23 кДа и альбумина (68 кДа) по сравнению с мембраной из полисульфона (коэффициент отсечки 30 кДа). При этом клиренс альбумина резко снижается уже в первые часы процедуры - через 4 ч он снизился с 0,2 до 0,05 мл/мин. Клиренсы по креатинину (113 Да) и р₂ -микроглобулину (11,8 кДа) достоверно не различались. Однако нельзя забывать, что применение гемофильтров с повышенной пористостью сопряжено с риском потери необходимых субстанций (лекарственных препаратов, гормонов, питательных и противовоспалительных компонентов).

Следующим направлением исследований для лечения пациентов с тяжелым сепсисом и ОПП является разработка мембран с расширенными сорбционными свойствами. Так, в Японии разработаны мембраны для ГДФ из полиметилмета-крилата, с высокой сорбционной емкостью для цитокинов. У пациентов с тяжелым сепсисом и СШ применение полиметилметакрилата в режиме SLED способствовало улучшению гемодинамики и газообмена, снижению уровня IL-6, нормализации уровня HLA-DR.

Антикоагуляция

При любых методах экстракорпорального очищения крови используют антикоагулянтную терапию для профилактики тромбообразования в контуре. Для антикоагуляции при проведении ИГД и продленных (гибридных) процедур рекомендуется использовать нефракционированный гепарин или низкомолекулярный гепарин (уровень убедительности рекомендаций - В).

Рекомендуется использовать антикоагуляцию при проведении ЗПТ у пациентов с ОПП, не имеющих повышенного риска кровотечений или нарушений коагуляции и не получающих (к моменту начала ЗПТ) системную антикоагулянтную терапию. Решение должно основываться на оценке потенциального риска и пользы. Нефракционированный гепарин (НФГ) является наиболее широко используемым антикоагулянтом. Основные преимущества НФГ - низкая стоимость, простота использования, легкость мониторирования и возможность нейтрализации с помощью протамина сульфата. Период полувыведения НФГ составляет около 90 мин, увеличиваясь до 3 ч при почечной недостаточности. У пациентов с ОПП дозы гепарина и целевые значения АЧТВ при ИГД следует подбирать индивидуально в зависимости от наличия или отсутствия нарушений коагуляции, риска кровотечений. Схема использования НФГ для ПЗПТ состоит из болюсной дозы 30 Ед/кг с дальнейшим постоянным введением от 5 до 10 Ед/кг в час у пациентов с нормальной коагуляцией. Контроль антикоагуляции осуществляется с помощью АЧТВ с целевыми значениями 50-80 с или мониторирования АВС в цельной крови (активация свертывания каолином и/или целлитом по Hatterseley, 1966 г.). Мониторинг также должен включать подсчет количества тромбоцитов, что позволит своевременно выявить гепарин-индуцированную тромбоцитопению (ГИТ). Эффективность использования НФГ зависит от уровня антитромбина III.

При использовании регионарной цитратной антикоагуляции (РЦА), когда кровь пациента поступает в экстракорпоральный контур, вводится цитрат натрия, который образует комплекс с ионизированным кальцием, тем самым связывая и убирая этот компонент из коагуляционного каскада. Экстракорпоральная концентрация кальция ниже 0,3-0,4 ммоль/л обычно достаточна для регионарной антикоагуляции, при этом требуемые дозы цитрата составляют примерно 3-6 ммоль/л крови. Большая часть комплексов кальций-цитрат проходит сквозь мембрану гемофильтра и удаляется с эффлюентом. Оставшийся цитрат кальция поступает в системную циркуляцию и метаболизируется в печени, мышцах и почках с образованием трех молекул бикарбоната на каждую молекулу цитрата. Дополнительная инфузия кальция компенсирует потери в экстракорпоральном контуре. По данным мета-анализа [28] применение РЦА по сравнению с НФГ не сопровождалось улучшением выживаемости, но сопровождалась увеличенным «времени жизни» гемофильтра в среднем на 15,7 ч. При цитратной антикоагуляции достоверно меньше эпизодов кровотечений, ГИТ и больше число случаев гипокальциемии. Метаболический алкалоз одинаково возникал в обеих группах. Основными противопоказаниями к РЦА являются: тяжелое нарушение функции печени или шок с гипоперфузией мышц - состояния, ассоциированные с риском накопления цитрата.

У больных, не получающих системную антикоагуляционную терапию, можно применять методы поддержания «выживаемости фильтра». К ним относят хорошее функционирование сосудистого доступа, снижение вязкости крови и гемоконцентрации за счет промывания изотоническим раствором натрия хлорида, проведение предилюции, высокую скорость кровотока и обеспечение немедленной реакции персонала на любые сигналы тревоги в период работы аппаратуры. Многие пациенты с ОПП нуждаются в системной антикоагуляции по поводу основного заболевания (например, при наличии искусственных клапанов сердца, ОКС, ФП). Очевидно, что большинству таких больных дополнительной антикоагуляции при проведении ЗПТ не требуется или необходима значительная коррекция дозы, однако решение об этом принимается в каждом конкретном случае.

Сосудистый доступ

Начинать проведение ЗПТ пациентам с ОПП, если есть возможность, рекомендуется, используя центральный венозный двухпросветный катетер, имплантируемый в правую яремную вену или в правую бедренную вену (уровень убедительности рекомендаций - В).

При сравнении частоты осложнений [29] выявлено, что катетеризация яремных вен сопровождается большим числом гематом, чем бедренных (3,6 и 1,1% соответственно), не было достоверных различий в частоте катетер-ассоциированных инфекций (1,5 и 2,3 на 1000 дней катетеризации соответственно). Летальность у пациентов с бедренным доступом достоверно не отличалась от использования других центральных вен [30]. Катетеризация левой яремной вены сопровождалось достоверным увеличением числа дисфункции катетера. При катетеризации центральных вен с помощью ультразвукового контроля отмечается увеличение количества успешных пункций с первой попытки, снижается количество осложнений: пункций артерий и образования гематом [31, 32].

При имплантации диализного катетера во внутреннюю яремную или подключичную вену необходимо проводить диагностическую рентгенографию органов грудной клетки после установки катетера и перед его использованием.

Прекращение заместительной почечной терапии

ЗПТ следует прекращать, если она более не требуется, или в тех случаях, когда функция почек восстановилась до уровня, соответствующего потребностям пациента, или когда ЗПТ более не согласуется с целями терапии. Для ускорения восстановления функции почек или для уменьшения длительности и частоты процедур ЗПТ не рекомендуется использовать диуретики. Ряд исследований показал, что наиболее достоверным фактором успешного прекращения ЗПТ является темп диуреза. Диурез более 400 мл в сутки является обоснованным пороговым значением, приводящим к правильному принятию решения у 79% пациентов. Прекращение ЗПТ возможно, когда измеренный клиренс креатинина превышает 20 мл/мин и остается на усмотрение врачей, когда он в диапазоне от 12 до 20 мл/мин.

Список литературы

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ КОМЫ

М.И. Неймарк, Ю.П. Малышев, П.В. Дунц

Сахарный диабет (СД) - группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов (Дедов И.И. с соавт., 2017).

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

Е10-Е14 Сахарный диабет.

E10 Инсулинозависимый сахарный диабет.

E11 Инсулинонезависимый сахарный диабет.

E12 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания.

E13 Другие уточненные формы сахарного диабета.

E14 Сахарный диабет неуточненный.

Эпидемиология

В Российской Федерации зарегистрировано более 6 млн человек, страдающих СД, но, по эпидемиологическим данным, их число достигает 12 млн (Аметов А.С., 2017). В мире СД страдают 3-4% взрослых людей, среди которых 95% - СД2, и, по прогнозам, его распространенность к 2030 г. может достичь 552 млн человек (Ryden L. et al., 2014); при этом предполагают, что более чем у половины пациентов СД не будет диагностирован, а еще у 300 млн человек появятся те или иные состояния, предшествующие СД2 (например, гипергликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе, диабет беременных и эугликемическая резистентность к инсулину).

Классификация (Дедов И.И. с соавт., 2017)

Какое бы из указанных обстоятельств ни играло ведущую роль в генезе СД2, нарушение обмена глюкозы обусловлено патологией как минимум на трех различных уровнях:

Острые осложнения сахарного диабета

К острым осложнениям СД относят: диабетический кетоацидоз (ДКА) и диабетическую кетоацидотическую кому; гиперосмолярное гипергликемическое состояние; молочнокислый ацидоз (лактат-ацидоз); гипогликемию и гипоглике-мическую кому (Дедов И.И. с соавт., 2017).

КЛАССИФИКАЦИЯ

ДКА - требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы >13 ммоль/л у взрослых и >11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (>5 ммоль/л), кетонурией (≥++), метаболическим ацидозом (рН <7,3) и различной степенью нарушения сознания или без нее.

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние - острая декомпенсация СД с резко выраженной гипергликемией (как правило, больше 35 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией при отсутствии кетоза и ацидоза.

Лактат-ацидоз - метаболический ацидоз с большой анионной разницей (≥10 ммоль/л) и уровнем молочной кислоты в крови более 4 ммоль/л (по некоторым определениям - более 2 ммоль/л).

Гипогликемия и гипогликемическая кома - уровень глюкозы плазмы <2,8 ммоль/л, сопровождающийся клинической симптоматикой, или <2,2 ммоль/л независимо от симптомов (однако единого определения гипогликемии не существует; у пациентов с СД, получавших сахароснижающую терапию, ее интенсивное лечение необходимо начинать при гликемии <3,9 ммоль/л).

Данная классификация носит условный характер, поскольку в основе генеза каждого из указанных вариантов лежат общие патобиохимические и патофизиологические механизмы. Превалирование того или иного метаболического синдрома зависит от огромного числа факторов, в частности, от типа СД и его длительности, характера провоцирующего фактора, пола и возраста пациента, наличия хронических осложнений СД или сопутствующих заболеваний, функционального состояния органов и систем пациента, его вредных привычек и др. Именно поэтому изолированная форма острых осложнений СД в клинической практике встречается лишь в 1-2% случаев. Значительно чаще она протекает в виде сочетания двух или трех метаболических синдромов, один из которых является ведущим и определяет клинико-лабораторную симптоматику.

Декомпенсация СД с исходом в острые осложнения нередко происходит под влиянием провоцирующих факторов:

Следует помнить, что лишь у 1/3 пациентов острая декомпенсация СД с последующим переходом в кому развивается на фоне длительного существующего СД. В остальных случаях это происходит на фоне впервые выявленного заболевания, причем у 70% пациентов превалирует гиперосмолярный синдром.

ПАТОГЕНЕЗ

В генезе острых осложнений СД большое значение имеет абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность, то есть тип СД. При 1-м типе СД, с одной стороны, дефицит инсулина вызывает снижение утилизации глюкозы в тканях и повышение гликогенолиза и глюконеогенеза в печени, что обусловливает гипергликемию и осмотический диурез, гиповолемию и дегидратацию; с другой стороны, избыток контринсулярных гормонов на фоне недостатка инсулина резко усиливает распад жировой ткани с накоплением в крови свободных жирных кислот. Последние, превращаясь в кетокислоты, вызывают развитие кетоацидоза. К кетоновым телам относят: ацетон, 3-β-гидроксибутират и ацетоацетат. Наиболее важным в патофизиологии ДКА является 3-β-гидроксибутират. Нарушение перфузии почек вследствие гиповолемии также способствует развитию кетоацидоза, поскольку почки осуществляют клиренс кетокислот и регуляцию кислотно-щелочного состояния. Тормозя метаболический эффект инсулина в тканях, кетоацидоз усиливает гипергликемию, а также вызывает гемодинамические расстройства, угнетая сократимость миокарда и тонус сосудов.

Таким образом, декомпенсация СД1 характеризуется гипергликемией и кето-ацидозом, обусловливающими дегидратацию, гиповолемию, циркуляторную недостаточность, компенсаторное возбуждение дыхательного центра (дыхание Куссмауля), а также острым болевым абдоминальным синдромом. Совокупность этих признаков свойственна диабетической гипергликемической кетоацидотической прекоме, а при утрате сознания - кетоацидотической коме.

Декомпенсация СД2 связана со снижением чувствительности тканей и органов к инсулину. Поскольку липотропный эффект инсулина примерно в 50 раз выше глюкозотропного и белково-анаболического, указанное осложнение СД2 сопровождается гипергликемией без кетогенеза. Усилению гипергликемии способствуют провоцирующие факторы, обусловливающие дегидратацию и гемоконцентрацию. Кроме того, у пожилых лиц, преимущественно страдающих СД2, снижена чувствительность центра жажды, поэтому они не реагируют на гиповолемию, дегидратацию и гиперосмолярный синдром адекватным приемом жидкости. При уровне гипергликемии примерно 40 ммоль/л и осмолярности плазмы выше 340-350 мОсм/кг формируется клинический синдром, проявляющийся дегидратацией, тяжелыми циркуляторными гиповолемическими расстройствами, яркими нервно-психическими нарушениями, связанными с энергетическим голоданием головного мозга (ГМ), - диабетическая гиперосмолярная кома.

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС) ассоциируется с более высокой смертностью, чем ДКА (Savage M.W. et al., 2011). Потери жидкости при ГГС составляют 100-220 мл/кг (Kitabachi A.E. et al., 2009).

В условиях гипоксии или в результате форсированных мышечных сокращений в мышцах развивается лактатогенез. При декомпенсации СД возросшая мышечная продукция лактата, обусловленная гипоксией, может стать причиной молочно-кислого ацидоза. Однако это возможно только на поздней стадии, когда уже сформировался кетоацидотический или гиперосмолярный синдром. Следовательно, как уже подчеркивалось, с патогенетической точки зрения диабетический лактат-ацидоз вплоть до лактацидемической комы - скорее, осложнение двух основных вариантов декомпенсации СД, чем самостоятельная форма. Не поддающийся коррекции лактат-ацидоз при СД может возникать при приеме пациентом гипогликемических препаратов группы бигуанидов (метформин).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Патобиохимические и патогенетические различия между отдельными вариантами острых осложнений СД предопределяют их клиническое течение. Однако некоторые первоначальные симптомы декомпенсации СД присущи любому из этих вариантов. Это неутолимая жажда, полиурия, нарастающая слабость, субъективные и объективные признаки дегидратации, в том числе гемодинамиче-ские нарушения (тахикардия, гипотензия, бледность, акроцианоз). К симптомам, исходно связанным с нарастающей гипергликемией, постепенно присоединяются специфические клинические проявления, отражающие особенности патогенеза.

При диабетической кетоацидотической коме такая специфическая особенность - гиперкетонемический ацидоз. Вследствие токсического действия кетокислот на ЦНС гиперкетонемический ацидоз вызывает головную боль, тошноту и неукротимую рвоту, а также «куссмаулевское дыхание», обусловленное накоплением в крови ионов Н+ и углекислоты. При ДКА почти всегда возникают боли в области живота, напряжение мышц брюшной стенки, нарушение моторики желудка и кишечника. Эти симптомы - следствие острых нервно-проводниковых и электролитных расстройств, а также быстро прогрессирующего жирового гепатоза, в результате которого печень увеличивается в объеме и ее капсула растягивается. Классическая клиническая «маска» диабетической кетоацидотической прекомы - абдоминальный синдром (боли в животе, рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, парез перистальтики или диарея), имитирующий ургентные хирургические заболевания (диабетический псевдоперитонит, ложный острый холецистопанкреатит, прободная пептическая язва, кишечное кровотечение и др.).

Клиническая картина гиперосмолярного гипергликемического состояния, наряду с резким обезвоживанием и циркуляторной недостаточностью, включает выраженные психоневрологические проявления (делириозно-реактивное состояние в сочетании с диффузной и очаговой неврологической симптоматикой: параплегии, моноплегии, интермиттирующие параличи, судороги, другие моторные и сенсорные нарушения). Происхождение этих симптомов связано с дегидратацией, энергетическим и кислородным голоданием ГМ, дефицитом тиамина, демиелинизацией нейронов коры и подкорки, нарушением проницаемости сосудов мозга, приводящим к микрогеморрагиям и отеку мозга. Изменения в психическом статусе, как правило, появляются при повышении осмолярности крови более 330 мОсм/кг.

Наряду с «психоневрологической» формой диабетической гиперосмолярной комы часто развивается ее сердечно-сосудистая, или коллаптоидная, форма. Ведущие синдромы последней - недостаточность кровообращения или дыхательная недостаточность (ДН). Нередко возникает почечная (уремическая) форма диабетической гиперосмолярной комы, обусловленная падением почечной перфузии вследствие гиповолемии.

Учитывая частое сочетание диабетической гиперосмолярной комы с острым нетравматическим рабдоминолизом, можно говорить о патогенетическом значении гиперосмолярности плазмы в развитии массивной деструкции поперечнополосатой мускулатуры и выделить это осложнение в отдельную клиническую форму диабетического гиперосмолярного синдрома.

Клинические формы гиперосмолярного гипергликемического состояния, в отличие от ДКА, менее четкие. Формы гиперосмолярного гипергликемического состояния отличаются разнообразием симптомов, зависящих от сопутствующих заболеваний и осложнений СД, а также от состояния функциональных резервов организма пациента. Именно поэтому возможны атипические клинические варианты.

Клиническая картина гиперлактацидемического синдрома характеризуется в основном симптомами острой недостаточности кровообращения, что обусловлено тяжестью приводящих к нему заболеваний [таких как травматический и септический шок СШ, анемия, злокачественное новообразование, хроническая почечная недостаточность (ХПН), диабетическая кетоацидотическая или гипер-осмолярная кома], а также блокирующим влиянием ацидоза на адренергическую регуляцию сердечно-сосудистой системы (резистентная к введению вазопрессоров гипотензия).

ДИАГНОСТИКА

Диагностика острых осложнений СД и дифференциальная диагностика их отдельных патогенетических форм возможны только путем тщательного сопоставления клинических симптомов и результатов лабораторных исследований. Были получены данные, которые показывают, что значимых различий между исследованием кислотно-щелочного состояния (КОС) венозной и артериальной крови не определяется (Gokel Y. et al., 2000; Kelly A.M., 2006; Herrington W.G. et al., 2012). Эти различия не влияют на диагностику и лечение ДКА, и нет необходимости в использовании артериальной крови для измерения КОС (Ma O.J. et al., 2003).

Скрининг-тест диабетической комы, позволяющий предположить ее наличие, - определение концентрации глюкозы (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - А) в крови и гликированного гемоглобина (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - А). Если этот показатель превышает 13-20 ммоль/л, гликированный гемоглобин >6,5% и имеются клинические проявления декомпенсации диабета, можно думать о развитии острых осложнений СД вплоть до сопора и комы.

Скрининг-тест для дифференциальной диагностики различных вариантов острых осложнений СД. Определяют степень кетонемии (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - А) и кето-нурии (уровень убедительности рекомендаций - IIB, уровень достоверности доказательств - С), осмолярность плазмы и концентрацию лактата в крови. Диабетическая кетоацидотическая кома верифицируется в тех случаях, когда суммарная концентрация кетокислот в крови составляет 3-5 ммоль/л. В настоящее время использование портативных устройств для определения кетонов крови позволяет производить измерение 3-β-гидроксибутирата у постели больного (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - А). Это важный шаг в диагностике ДКА. В метаанализе показано использование кетонов крови по сравнению с кетонами мочи (Sheikh-Ali M. et al., 2008; Bektas F. et al., 2004; Khan A.S. et al., 2004; Wallace T.M. et al., 2004; Vanelli M. et al., 2003; Naunheim R. et al., 2008). Было выявлено, что измерение кетонов крови позволяет лучше диагностировать ДКА, уменьшить частоту развития тяжелых осложнений, уменьшить время и срок госпитализации больных и значимо сократить расходы (Klocker A.A. et al., 2013). Качество проводимой терапии зависит от уменьшения уровня кетонемии, поэтому измерение кетонов крови в настоящее время представляет собой лучший способ мониторинга и диагностики в лечении ДКА (Wiggam M.I. et al., 1997).

Более простой и доступный метод диагностики кетоацидоза - определение кетокислот в моче с помощью качественной реакции с натрия нитропруссидом.

В зависимости от интенсивности окрашивания пробы уровень кетонурии ранжируют от «0» (реакция отрицательная) до «+++» (реакция резко положительная). Следует помнить, что результат определения степени кетонурии и кетонемии необходимо соотносить с параметрами КОС венозной крови [рН <7,0 и/или бикарбонатом (уровень убедительности рекомендаций - IIB, уровень достоверности доказательств - С) <10 ммоль/л], показатели которой можно получить легко и быстро в портативном анализаторе и которые мало отличаются от параметров артериальной крови (на 0,05-0,1 ниже). Исследования артериальной крови выполняют при инвазивном мониторинге давления и частом измерении pO₂ у пациентов в тяжелом состоянии.

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние - острая декомпенсация СД с резко выраженной гипергликемией (>35 ммоль/л), высокой осмолярностью (340-350 мОсм/л) плазмы и резко выраженной дегидратацией при отсутствии кетоза и ацидоза. Лабораторный тест молочнокислого ацидоза - повышение концентрации лактата в крови до 5-7 ммоль/л и более, декомпенсированный метаболический ацидоз, «анионный разрыв»: Na⁺ - (Cl^- + HCO^- ) более 16 ммоль/л, а HCO₃ менее 18 ммоль/л и соотношение лактата и пирувата - до 2 : 10.

Разрешить затруднения дифференциальной диагностики гипогликемической и кетоацидотической комы помогает введение пациенту 40-60 мл 40% раствора декстрозы (Глюкозы^♠ ). При гипогликемической коме этого достаточно для восстановления сознания, при ДКА состояние не изменяется.

ЛЕЧЕНИЕ

Стабилизация жизненно важных функций - дыхания и кровообращения. Профилактика аспирации рвотных масс (установка назогастрального зонда).

Алгоритм интенсивной терапии острых осложнений СД представлен на рис. 10-1.

Цель корригирующей терапии при ДКА: снижение концентрации кетонов в крови на 0,5 ммоль/л в час, увеличение венозного бикарбоната на 3,0 ммоль/л в час, снижение уровня глюкозы в капиллярной крови на 3,0 ммоль/л в час, поддержание уровня калия в диапазоне 4,0-5,5 ммоль/л. Если эти показатели не достигнуты, то фиксированная доза внутривенно вводимого инсулина должна быть увеличена.

Этап 1. Инфузионная терапия, направленная на устранение дегидратации и гиповолемии, стабилизацию гемодинамики.

Проводя регидратационную терапию пациентам с острыми осложнениями СД, необходимо определить ее состав, объем и скорость инфузии растворов.

Во избежание ошибок и ятрогенных осложнений [таких как отек легких (ОЛ), отек мозга, острая недостаточность кровообращения] при регидратационном лечении обязателен мониторинг основных параметров, отражающих степень волемии организма (ЦВД, часового диуреза, концентрационных показателей крови), а также осмолярности (2Na + глюкоза + мочевина) и электролитного баланса плазмы. В качестве основного компонента инфузионной программы необходимо использовать изотонические кристаллоидные растворы. Раствор натрия хлорида 0,9%, предварительно смешанный с калия хлоридом, или натрия лактата раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия лактат] (Раствор Хартмана^♠ ) при инфузионной терапии должны быть основными (Дедов И.И. с соавт., 2017; Barker P. et al., 2015); оптимально также использование сбалансированных полиионных растворов (при их наличии), не содержащих лактатный буфер.

Регидратация при диабетической кетоацидотической коме: при исходном Na+ плазмы менее 150 мЭкв/л - 0,9% натрия хлорида с добавлением 20 или 40 ммоль/л калия хлорида (скорость введения - в зависимости от ЦВД); при гипернатриемии - 0,45% натрия хлорида со скоростью 4-14 мл/кг массы тела в час. Более быстрая регидратация может привести к перегрузке объемом левых отделов сердца и спровоцировать развитие ОЛ. Преимущества кристаллоидных растворов [натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид) (Раствор Рингера^♠ )] перед 0,9% натрия хлорида при ДКА не доказаны.

Известно, что коллоиды следует избегать, где это возможно, из-за потенциального риска повышенной смертности и заболеваемости, связанной с их использованием. Кроме того, Кокрановское сообщество также не поддерживает использование коллоидных растворов, предпочтение отдают кристаллоидам. Таким образом, рекомендуют использовать кристаллоидные растворы в качестве базисной инфузионной терапии (Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults. Second Edition. Update: September 2013).

На разрешение ДКА указывают уровень гликемии <11 ммоль/л и как минимум два из трех показателей КОС: бикарбонат ≥18 ммоль/л, венозный рН ≥7,3, анионная разница ≤12 ммоль/л. Непродолжительное время может сохраняться незначительная кетонурия.

Регидратация при диабетической гиперосмолярной коме: в 1-й час - 1 л 0,9% натрия хлорида с добавлением калия хлорида; при Na+ плазмы более 165 ммоль/л - 2% декстроза (Глюкоза^♠); Na+ 145-165 ммоль/л - 0,45% натрия хлорида; Na+ менее 145 ммоль/л - 0,9% натрия хлорида с добавлением 20 или 40 ммоль/л калия хлорида. Скорость введения: 1-й час - 1000-1500 мл раствора, 2-й и 3-й - 500-1000 мл, в последующем - по 250-500 мл/ч 0,9% натрия хлорида; половину имеющегося дефицита восполняют в течение 12 ч, а остальные - в последующие 24 ч. Скорость снижения Na⁺ в плазме не должна превышать 10 ммоль/л в течение 24 ч.

Основной критерий адекватности инфузионной терапии - часовой диурез (≥0,5 мл/кг в час).

После снижения уровня глюкозы в крови до ≤14 ммоль/л регидратацию осуществляют с помощью приема жидкости внутрь и введения 150-200 мл/ч 5% раствора декстрозы (Глюкозы^♠). Медленное введение раствора декстрозы (Глюкозы^♠) обусловлено опасностью развития лактат-ацидоза, поскольку печень, бедная гликогеном, активно использует экзогенную глюкозу для синтеза молоч ной кислоты.

Этап 2. Инсулинотерапия.

Лечение инсулином в режиме малых доз (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - А) целесообразно назначать после стабилизации гемодинамики, поскольку транспорт инсулина в условиях нарушенной микроциркуляции затруднен, таким образом снижена его метаболическая эффективность.

При диабетической кетоацидотической коме первоначально внутривенно в течение 2-3 мин вводят болюс инсулина короткого действия 0,15 ЕД/кг. Если болюс инсулина не вводят, то начальная скорость его непрерывной инфузии должна составлять 0,1-0,15 ЕД/кг в час. Затем проводят постоянную внутривенную инфузию инсулина (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - А) со скоростью 0,1 ЕД/кг в час. Если через 2-3 ч гликемия не снижается на 30%, дозу удваивают; если еще через 4-5 ч гликемия не снижается на 50%, дозу инсулина еще раз удваивают, продолжают ежечасно определять гликемию. Нецелесообразно снижать уровень глюкозы в крови быстрее 4 ммоль/ч, а в первые 10 ч - менее 14 ммоль/л; при снижении около 4 ммоль/л в час или снижении уровня глюкозы в плазме до 15 ммоль/л следующую дозу инсулина короткого действия уменьшают до 0,05 ЕД/кг в час; при снижении более 4 ммоль/л в час следующую дозу инсулина короткого действия пропускают.

При улучшении состояния пациента, стабильной гемодинамике и после достижения уровня гликемии менее 14 ммоль/л и рН более 7,3 инсулин вводят подкожно в дозе 0,05-0,1 ЕД/кг каждые 3 ч. Наилучшая профилактика гипогликемии в этот период - полноценное пероральное питание.

В последнее время использование инсулинов длительного действия стало широко распространенным явлением в начале лечения ДКА, что обеспечивает «инсулиновый фон», когда внутривенно введенный инсулин прекращает свое действие. Это позволяет избежать отсроченную гипергликемию при внутривенно введенном инсулине (Hsia E. et al., 2012). Клинический опыт показывает, что применение уже использованных схем введения базальных инсулинов человека также безопасен. Но это не значит, что оно должно быть обязательно продолжено.

При диабетической гиперосмолярной коме в начале инфузионной терапии инсулин не назначают или вводят в очень малых дозах - 0,5-1,0 ЕД/ч, максимум 2 ЕД/ч; если после частичной регидратации (через 4-5 ч) и снижения уровня натрия сохраняется гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, аналогичный для ДКА. Следует помнить, что при одновременном начале регидра-тации 0,45% натрия хлорида и ошибочном введении более высоких доз инсулина (>6 ЕД/ч) возможно быстрое снижение осмолярности и создание обратного осмотического градиента с развитием отека мозга и легких.

При лактацидемической коме уменьшают образование молочной кислоты введением инсулина короткого действия 2-5 ЕД/ч внутривенно с 5% декстрозой (Глюкозой^♠) 100-250 мл/ч.

Этап 3. Коррекция электролитных нарушений и КОС.

Лечение инсулином требует адекватной коррекции гипокалиемии, состоящей в добавлении 20-40 ммоль калия (1,5-3 г калия хлорида) к каждому литру переливаемых растворов. Во избежание кардиальных осложнений скорость инфузии калийсодержащих растворов не должна превышать 20 ммоль калия в час.

Проведение искусственной вентиляции легких под контролем КОС; вопрос о назначении натрия гидрокарбоната рассматривают при сосудистой недостаточности, резистентной к введению инотропов, или при рН артериальной крови ниже 7,0, то есть при лактацидемической коме или диабетической кетоацидотической коме, осложненной лактат-ацидозом, переливают 100 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната в течение 1 ч крайне осторожно под контролем показателей КОС (опасность парадоксального усиления продукции лактата и внутриклеточного ацидоза).

Адекватная регидратация и инсулинотерапия разрешают ацидоз, и использование натрия гидрокарбоната является лишним (Chua H.R. et al., 2013). Ацидоз - это адаптивный ответ, поскольку улучшается доставка кислорода к тканям, что вызывает сдвиг кривой диссоциации по кислороду вправо. Чрезмерный объем натрия гидрокарбоната может привести к повышению парциального давления CO₂ в спинномозговой жидкости, что в свою очередь приведет к снижению рН спинномозговой жидкости (Glaser N. et al., 2001). Кроме того, использование натрия гидрокарбоната при лечении кетоацидоза может замедлить снижение уровня лактата в крови: соотношение пирувата и кетонов по сравнению с внутривенной инфузией 0,9% натрия хлорида. Есть данные о том, что натрия гидрокарбонат может быть использован при лечении развившегося отека ГМ у детей и молодых пациентов (Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults. Second Edition. Update: September 2013).

Этап 4. Ликвидация факторов, обусловливающих декомпенсацию СД.

При клинической картине острого живота требуется немедленная помощь хирурга для наблюдения за пациентом в течение 1-2 ч. При сочетании острых хирургических заболеваний и декомпенсации СД степень гликемии не очень высока (до 16-18 ммоль/л, в моче - следы глюкозы, появление ацетона) в отличие от диабетической комы с клинической картиной острого живота, когда степеньгликемии выше, а реакция на ацетон в моче резко положительна. При адекватном лечении диабетической комы в течение 2 ч симптомы острого живота регрессируют, а при острых хирургических заболеваниях - нарастают.

Антибиотики следует назначать только тогда, когда имеются клинические признаки инфекционного процесса и/или лабораторные признаки (Gogos C.A. et al., 2001). Риск развития венозной тромбоэмболии у пациентов с гиперосмолярным гипергликемическим состоянием выше, чем при ДКА (Petrauskiene V. et al., 2005). Гипернатриемия и увеличение концентрации антидиуретических гормонов могут способствовать тромбообразованию, производя изменения в гемостазе(Carr M.E., 2001).

ОСЛОЖНЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ

Среди осложнений, возникающих на фоне лечения кетоацидоза, наиболее опасен отек мозга заканчивающийся летально в 90% случаев (Yuen N. et al., 2008; Glaser N.S. et al., 2008). Пересмотр тактики лечения кетоацидоза, в частности исключение из лечения диабетической кетоацидотической комы режима «больших доз» инсулина и резкое ограничение показаний для назначения натрия гидрокарбоната (Chua H.R. et al., 2013), позволил значительно снизить частоту возникновения этого опасного осложнения.

Однако нередко отек мозга развивается в случаях идеально проводимого лечения, а иногда даже до его начала.

Патогенез

Причины отека мозга:

Кроме того, отеку мозга способствует быстрое снижение осмолярности плазмы и уровня гликемии на фоне проводимой инфузионной терапии и введения инсулина. Дополнительные предпосылки для возникновения этого грозного осложнения создаются в случае применения натрия гидрокарбоната с целью коррекции ацидоза. Дисбаланс между рН периферической крови и спинномозговой жидкости (СМЖ) способствует повышению давления последней и облегчает транспорт воды из межклеточного пространства в клетки мозга, осмолярность которых повышена.

Обычно отек мозга развивается спустя 4-6 ч от начала лечения. В этом случае наблюдают следующие признаки начинающегося отека:

По мере прогрессирования отека возникает дислокация мозговых структур с последующим затылочным или теменно-височным вклинением.

Диагностика

Как правило, перечисленные клинические симптомы наблюдают после периода улучшения самочувствия на фоне очевидной положительной динамики лабораторныхпоказателей. Значительно сложнее заподозрить начинающийся отек мозга у пациентов в состоянии диабетической кетоацидотической комы. Верный признак начала развития данного осложнения - отсутствие положительной динамики в состоянии сознания пациента на фоне объективного улучшения показателей углеводного обмена. Описанные клинические признаки отека мозга сопровождаются снижением или отсутствием реакции зрачков на свет, офтальмоплегией и отеком зрительного нерва. Ультразвуковая энцефалография, МРТ и КТ подтверждают поставленный диагноз.

Профилактика

Быстрое снижение осмолярности плазмы недопустимо. Именно поэтому регидратацию начинают с изотонических солевых растворов и лишь затем в случае необходимости при диабетической гиперосмолярной коме применяют 0,45% раствор натрия хлорида.

Необходимо исключить быстрое снижение уровня глюкозы в плазме (не более 4-5 ммоль в час). Для этого введение инсулина начинают после стабилизации гемодинамики, примерно через 2 ч от начала регидратационной терапии. Применяют постоянную инфузию малых доз простого инсулина, а не одномоментные инъекции больших доз.

Показания к применению натрия гидрокарбоната строго ограничивают.

Лечение

Лечение отека мозга вызывает значительно большие трудности, чем диагностика этого состояния. При подтверждении диагноза пациента переводят на ИВЛ. Внутривенно вводят маннитол в дозе 1 г/кг и 7,5% раствор натрия хлорида в дозе 2-3 мл/кг. При осмолярности плазмы более 300-310 мОсм/л от введения маннитола следует воздержаться. При проведении интенсивной терапии необходимо мониторировать ЦВД, содержание натрия и осмолярность плазмы. Лечение осмодиуретиками обосновано в первые 48-72 ч цитотоксического отека и считается неоправданным по мере прогрессирования состояния пациента на фоне присоединившегося вазогенно-го отека ГМ. Назначение глюкокортикоидов при ДКА (цитотоксический отек ГМ) нецелесообразно (Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults. Second Edition. Update: September 2013).

Список литературы

М.И. Неймарк, Ю.П. Малышев, П.В. Дунц

Определение

Гипогликемия - обменно-эндокринный синдром, возникающий при снижении уровня глюкозы в плазме не менее чем на 0,5-1,1 ммоль/л от нижней границы нормы и сопровождающийся адренергическими и нейрогликопеническими симптомами. Биохимическое определение гипогликемии - уровень глюкозы плазмы <2,8 ммоль/л, сопровождающийся клинической симптоматикой, или <2,2 ммоль/л независимо от симптомов. Однако единого определения гипогликемии не существует (Дедов И.И. с соавт., 2017).

Эпидемиология

Гипогликемия - самая распространенная форма острого осложнения сахарного диабета (СД) у пациентов, получающих инсулинотерапию. Распространенность тяжелой гипогликемии колеблется в диапазоне от 5 до 32% у пациентов, получавших инсулин. Данные NaDIA (National Diabetes Inpatient Audit, 2012) показывают: 22,4% госпитализированных пациентов с СД пережили один или несколько эпизодов гипогликемии (уровень глюкозы в крови менее 4,0 ммоль/л), 10,5% испытывали один или более эпизодов гипогликемии меньше, чем 3,0 ммоль/л. Наибольшая доля эпизодов гипогликемии приходилась на ночь (34,3%). В 3-4% случаев к летальному исходу заболевания приводит именно гипогликемическая кома.

Классификация

Согласно этиологической классификации гипогликемических состояний Н. Багриачик (1995), выделяют:

Этиология

Возникновение гипогликемии наиболее вероятно у пациентов с длительно существующим инсулинозависимым СД, страдающих выраженным ожирением. Самые частые причины развития гипогликемической комы:

Если нормальный уровень глюкозы в крови достигнут благодаря быстрому купированию тяжелой гипергликемии, также возможно развитие симптомов гипогликемии. Однако чаще начало клинических проявлений гипогликемии отмечают при снижении уровня глюкозы в крови менее 3,9 ммоль/л.

Патогенез

Глюкоза - главный, а в физиологических условиях - единственный субстрат метаболизма головного мозга (ГМ). В связи с этим снижение концентрации глюкозы в крови до уровня 1,7-2,6 ммоль/л приводит к уменьшению потребления глюкозы мозгом и энергетическому голоду нервных клеток, то есть к ней-рогликопении. Хуже всего к последствиям гипогликемии адаптированы клетки серого вещества коры ГМ, отличающиеся высокой интенсивностью обменных процессов. Один из механизмов компенсации нейрогликопении - увеличение мозгового кровотока (МК), за счет чего поддерживается нормальное потребление мозгом кислорода. Даже при очень выраженной гипогликемии скорость потребления мозгом глюкозы снижается в 2-3 раза, а кислорода - лишь незначительно. Однако, несмотря на относительно удовлетворительное обеспечение мозга кислородом при гипогликемии, абсолютное снижение количества главного субстрата метаболизма приводит к развитию глубоких функциональных изменений в структурах нервной системы, в норме обеспечивающих процессы сознания. О серьезности поражения нервной системы свидетельствует довольно частое развитие ступора или комы на фоне гипогликемических состояний. Часто повторяющиеся гипогликемические состояния рано или поздно вызывают необратимое поражение нейронов коры ГМ, что клинически проявляется в церебрастении и снижении интеллекта.

Другие механизмы компенсации нейрогликопении:

Контроль за включением в действие этих механизмов при снижении уровнясахара в крови осуществляется прежде всего контринсулярными гормонами: глюкагоном, глюкокортикоидами, катехоламинами, соматотропным гормоном, АКТГ, концентрация которых на фоне гипогликемии резко возрастает. Это обстоятельство клинически проявляется гиперкатехоламиновыми реакциями.

Клиническая картина

Выраженность клинических симптомов гипогликемии зависит от скорости и интенсивности снижения уровня глюкозы в крови.

Диагностика

Диагноз гипогликемической комы обычно не вызывает трудностей. Внезапная потеря сознания на фоне удовлетворительного самочувствия пациента, страдающего СД, прежде всего должна наводить на мысль о гипогликемической коме. В том случае, если гипогликемической коме не предшествовала декомпенсация СД, кожные покровы бывают умеренно влажными, обычной окраски, тургор тканей удовлетворительный, давление глазных яблок на ощупь нормальное, дыхание ровное, не учащенное, пульс частый, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД нормальное или с тенденцией к повышению, реакция на свет зрачков сохранена. Гипертонус мускулатуры, выявляемый у части больных в состоянии комы, обычно сопровождается тризмом, который может послужить причиной асфиксии. Случаи глубокой и длительной гипогликемической комы могут сопровождаться стволовой симптоматикой, например горметонией, в виде нестабильности дыханияи сердечной недостаточности (СН). В этом случае прогностически фатальный признак - отсутствие реакции зрачков на свет, указывающее на органические изменения в стволе мозга. Исследования уровня глюкозы в крови подтверждают диагноз гипогликемической комы.

Профилактика

Пациентам, склонным к развитию гипогликемических состояний, следует принимать пищу 6 раз в сутки (завтрак, второй завтрак, обед, полдник, ужин и закуска перед сном) для предупреждения гипогликемии натощак и в ночное время.

При появлении первых признаков гипогликемии достаточно выпить стакан молока (230 мл) и определить уровень гликемии. Если концентрация сахара в крови <3,9 ммоль/л (International Hypoglycaemia Study Group, 2017), потребляют 10 г глюкозы в виде 100 мл апельсинового сока и нескольких крекеров или 350 мл молока. Следует помнить, что прием слишком большого количества углеводов может вызвать рикошетную гипергликемию.

На случай тяжелой гипогликемии пациенты должны иметь при себе глюкагон, а родственники должны уметь его вводить в дозе 1 мг подкожно.

Лечение

Лечение гипогликемии у пациентов с СД, получавших сахароснижающую терапию, начинают при уровне глюкозы в плазме менее 3,9 ммоль/л (Дедов И.И. с соавт., 2017; International Hypoglycaemia Study Group, 2017).

Если пациент в сознании и способен глотать, необходимо дать 15-20 г быстродействующих углеводов (уровень убедительности рекомендаций - 1, уровень достоверности доказательств - В). Сахар, растворенный в воде, является неэффективным средством для лечения пациентов, принимающих акарбозу (глюкобай), так как он предотвращает распад сахарозы в глюкозу. Измерение глюкозы капиллярной крови повторяют через 10-15 мин. Если гликемия остается меньше 4,0 ммоль/л, то необходимо повторно дать углеводы (не более трех процедур в общей сложности).

Если уровень глюкозы крови остается меньше 4,0 ммоль/л после 30-45 мин лечения или трех циклов использования быстродействующих углеводов, можно рассмотреть вопрос назначения 1 мг глюкагона [может быть менее эффективным у пациентов, которые применяют препараты сульфонилмочевины, гликлазид (Диабетон^♠ и Диабетон МВ^♠); глимепирид (Амарил^♠) и на фоне алкогольного опьянения] или инфузии 200 мл 10% раствора декстрозы (Глюкозы^♠) в течение15 мин (600-800 мл/ч).

После того как уровень глюкозы крови стал выше 4,0 ммоль/л и пациенту объективно стало лучше, дают долгодействующие углеводы.

Если пациент находится в бессознательном состоянии, необходимо проверить проходимость дыхательных путей, оценить дыхание и кровообращение. Важным вопросом в определении показаний к протекции функций внешнего дыхания является причина, которая привела к гипогликемии, и экспозиция последней. При тяжелой форме гипогликемической комы следует выполнить интубацию трахеи и перевод на механическую вентиляцию легких. Затем в течение 15 мин внутривенно капельно ввести 30-50 мл 40% раствора декстрозы (Глюкозы^♠). Необходимо контролировать уровень глюкозы периферической крови каждые 10 мин всего периода гипогликемии. При сохраняющемся низком уровне глюкозы следует повторно ввести 40% раствор декстрозы (Глюкозы^♠) (150-300 мл/ч).

Если уровень глюкозы по-прежнему меньше, чем 4,0 ммоль/л, необходимо начать инфузию 150-200 мл 10% раствора декстрозы (Глюкозы^♠). При необходимости объем 10% декстрозы (Глюкозы^♠) может составлять 300-400 мл.

При сохраняющейся гипогликемии внутримышечно ввести 1 мг глюкагона. Начало действия последнего может занимать до 15 мин. У пациентов с БЭН или тяжелым заболеванием печени глюкогон будет менее эффективен. В этой ситуации лучше использовать декстрозу (Глюкозу^♠).

Пациентам, которым инсулин вводится с помощью помп, не нужны долгодействующие углеводы, но начальное лечение должны получить с использованием быстродействующих углеводов. В дальнейшем необходимо продолжить введение инсулина через помпу и оценить причину эпизода гипогликемии.

Если гипогликемия была связана с действием препаратов сульфонилмочевины или действием инсулинов длительного действия, риск гипогликемии может сохраняться до 24-36 ч после приема последней дозы, особенно если у пациента почечная недостаточность.

Если указанными мерами концентрацию сахара в крови не удается поднять выше 3,9 ммоль/л на фоне продолжающейся инфузии декстрозы (Глюкозы^♠), внутривенно вводят 100 мг гидрокортизона и 1 мг глюкагона. Глюкокортикоиды стимулируют глюконеогенез в печени и уменьшают потребление глюкозы мышцами и жировой тканью. Глюкагон - физиологический антагонист инсулина. Этот препарат целесообразно назначать после инфузии декстрозы (Глюкозы^♠), поскольку глюкагон не вызывает повышения уровня гликемии у пациентов с низким содержанием гликогена в печени. Алгоритм лечения гипогликемической комы представлен на рис. 10-2.

После выведения из комы пациенту показано энтеральное питание.

Список литературы

М.И. Неймарк, Ю.П. Малышев, П.В. Дунц

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

Е27.2 Хроническая надпочечниковая недостаточность.

Определение

Термин «недостаточность функции надпочечников» объединяет заболевания, вызванные гипофункцией коры надпочечников и обусловленные преимущественно дефицитом глюкокортикоидов и в меньшей степени - минералокортикоидов вследствие нарушения в одном или нескольких звеньях регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Эпидемиология

Частота встречаемости гипокортицизма достигает 40-60 на 1 млн взрослого населения. У мужчин недостаточность надпочечников встречается в 2 раза чаще, чем у женщин, преимущественно в возрасте 20-40 лет. При поздней или неправильной диагностике заболевание характеризуется высокой летальностью.

Классификация

Первичный гипокортицизм, или болезнь Аддисона, возникает в результате деструкции коры надпочечников.

Вторичный гипокортицизм обусловлен дефицитом секреции гипофизарного АКТГ, проопиомеланокортина и гормонов семейства кортикотропина: меланоци-тостимулирующего гормона, β-липотропного гормона, эндорфинов. Причина третичного гипокортицизма - дефицит гипоталамической секреции АКТГ-рилизинг-фактора. Вторичная и третичная недостаточность надпочечников может быть парциальной, а также одним из проявлений пангипопитуитаризма.

Этиология

Первичная хроническая недостаточность надпочечников (ПХНН) развивается в результате заболеваний, при которых продукция глюкокортикоидов, минера-локортикоидов и андрогенов снижена вследствие редукции адренокортикальной ткани или нарушения синтеза указанных гормонов.

ПХНН может возникнуть вследствие инфаркта или массивного кровоизлияния в область надпочечников, вызванного: