Детская терапевтическая стоматология

Детская стоматология изучает профилактику, клинические проявления, диагностику и методы лечения заболеваний зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта, языка и губ, диагностику и профилактику зубочелюстных аномалий с учетом возрастных особенностей ребенка и влияния данных заболеваний на растущий организм в целом. В свою очередь, общесоматические заболевания [сердечно-сосудистые, болезни почек, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и др.] самым непосредственным образом влияют на клинические проявления и лечение поражений органов и тканей полости рта у детей.

Стоматология детского возраста - дисциплина достаточно молодая и самая массовая, хотя отдельные упоминания о ней встречаются в работах выдающихся врачей даже античного мира. Историю формирования специальности условно можно разделить на четыре периода. Первый - период первичного накопления знаний по детской стоматологии (до XVIII в.) - характеризовался отдельными упоминаниями вопросов детской стоматологии в трудах ученых Древнего Востока, античного Средиземноморья, Средневековья.

В сочинениях великого врача Гиппократа (460-372 гг. до н.э.) приведены сведения о состоянии грудных детей в период прорезывания зубов, описана клиническая картина болезней полости рта, даны рекомендации по их лечению, советы по гигиене полости рта. В главе «De dentitione» известной книги афоризмов он писал: «В периоде прорезывания зубов наблюдаются зуд в области десен, лихорадка, понос; особенно это бывает при прорезывании клыков у детей полных со склонностью к запорам».

Обширные данные о прорезывании зубов, их росте и строении в различном возрасте, о симптомах заболеваний зубов и полости рта, методах лечения и ухода за зубами содержатся в известном «Каноне врачебной науки» Абу Али Ибн Сины (Авиценны, 980-1037 гг.).

Второй период развития детской стоматологии (XVШ- XIX вв.) характеризуется систематизацией знаний по вопросам заболеваний органов и тканей полости рта у детей. Даже после выделения зубоврачевания в самостоятельную область (конец XVII - начало XVIII в.) вопросы детской стоматологии оставались предметом изучения общей медицины, преимущественно хирургии и педиатрии.

В России многие выдающиеся деятели отечественной медицины освещали в своих трудах проблемы стоматологии детского возраста. В XVIII в. основатель русской акушерской школы и педиатрии Н.М. Амбодик-Максимович (1744-1812) большое внимание уделял стоматологическим заболеваниям у детей, особенно раннего возраста. В руководстве «Искусство повивания, или Наука о бабичьем деле» (1784-1786) он затрагивал вопросы детской стоматологии, давал много полезных советов о гигиене полости рта ребенка, описывал заболевания зубов и полости рта.

В XIX в. большое внимание вопросам профилактики и лечения стоматологических заболеваний у детей уделялось при подготовке педиатров, а разделы основ детской стоматологии (затрудненное прорезывание зубов, врожденные пороки развития губ и рта, болезни полости рта, слюнных желез, стоматиты и др.) входили в учебные программы по детским болезням (1862, 1869).

Вопросы детской стоматологии были освещены в руководстве «Общая и частная терапия болезней детского возраста» (1896) основоположника возрастной анатомии, педиатра, профессора Н.П. Гундобина (1860-1908), а также в его лекциях о прорезывании зубов у детей.

Н.В. Склифосовский (1836-1904) на VI съезде русских естествоиспытателей и врачей в 1879 г. прочитал доклад «О прочности зубов у обитателей столицы», в котором доказал связь между поражаемостью зубов кариесом и внешней средой и предложил проводить профилактику кариеса путем воздействия на организм в целом.

Проблемам детского возраста уделяли внимание и авторы книг по общей стоматологии. В 1829 г. вышел один из первых оригинальных трудов по зубоврачеванию на русском языке «Дантистика и зубное искусство лечения зубных болезней с приложением детской гигиены». Ее автор штаб-лекарь А.М. Соболев (род. в 1793 г.) рассматривал вопросы детской стоматологии и рекомендовал, «как должно содержать детей с самого рождения, дабы через то соблюсти их здоровье и предохранить зубы от порчи».

Третий период развития детской стоматологии (конец XIX-XX вв.) характеризуется формированием специальности «детская стоматология», определением круга вопросов дисциплины и подготовки кадров, организацией специализированной стоматологической помощи детям. Появились научные и практические исследования, посвященные изучению особенностей клинической картины и лечения стоматологических заболеваний у детей. М.М. Чемоданов (1856-1908) в 1902 г. обосновал ампутационный метод лечения временных зубов с воспаленной пульпой и доказал, что физиологическая резорбция корней при этом не нарушается.

Подлинным основателем детской стоматологии в России является А.К. Лимберг (1856-1906), который в 1886 г. организовал первую в России бесплатную школьную зубоврачебную амбулаторию. На заседании Российского общества народного здоровья 12 марта 1889 г. в докладе «О зубах учащихся и организации зубоврачебной помощи в школах» А.К. Лимберг отметил, что «деятельность зубных врачей ограничивается пломбированием, выдергиванием больных и вставлением искусственных зубов. Профилактика и диететика не прилагаются к полости рта. Это забытый отдел…​ Он останется забытым до тех пор, пока не найдет себе научных возделывателей». На I Всероссийском съезде зубных врачей и дантистов в 1896 г. комиссией под руководством А.К. Лимберга был разработан проект организации зубоврачебной помощи детям. В этом проекте были заложены основы плановой санации полости рта школьников, которые позволили через 5 лет регулярной работы школьных зубоврачебных амбулаторий значительно снизить количество удалений зубов у учащихся.

Первая бесплатная благотворительная помощь школьникам в Москве была организована в зубоврачебной амбулатории Обществом охраны народного здоровья в 1903 г. По наблюдениям ее заведующего В.А. Дубровина, в лечении зубов нуждались 95,4% детей. Позднее, также на благотворительных началах, были открыты еще три школьные амбулатории. В 1919 г. в Москве работало уже восемь специализированных кабинетов по приему детей, а организованное детское население было взято на учет для проведения плановой санации полости рта.

После изменения политической обстановки и создания Народного комиссариата здравоохранения в 1918 г. в него органично вошла зубоврачебная секция под руководством П.Г. Дауге (1869-1946), которая разрабатывала вопросы профилактики и лечения стоматологических заболеваний у населения. В 1922 г. в «Вестнике государственного зубоврачевания» был опубликован первый труд П.Г. Дауге по стоматологии детского возраста «Проект систематической борьбы с костоедой зубов в РСФР», в котором ведущая роль отводилась детской стоматологии. В этой работе автор по существу впервые обосновал необходимость санации полости рта организованного детского населения.

Детская стоматология как самостоятельная медицинская дисциплина уже сформировалась к этому времени, так как определились предмет и методы обследования, лечения и профилактики, свойственные только этой специальности. Предметом работы и изучения детской стоматологии, отличающим ее от таковой взрослых, стали:

Реализация этих задач легла на плечи немногочисленных стоматологов и зубных врачей, не имеющих специальной подготовки для работы с детьми. Естественно, у них возникало много клинических сложностей в лечении детей, которые решались эмпирически. Организационный прием детского населения потребовал постепенного отделения его от взрослого путем организации отдельных кабинетов, отделений, а в последующем и поликлиник для оказания стоматологической помощи детям. Это потребовало переориентации части врачей на работу с детьми. Таким образом, была постепенно создана сеть стоматологических учреждений, обслуживающих детское население.

Вопросы плановой профилактической санации обсуждались и на последующих одонтологических съездах: на I (1923) и II (1925) Всероссийском одонтологическом съездах, где было предложено проводить плановую санацию полости рта не только у школьников, но и у детей раннего возраста - дошкольников.

В 1924 г. в ГИЗе, при клинике терапевтической стоматологии, было открыто детское профилактическое отделение под руководством Т.И. Альбанской, которая внесла значимый вклад в разработку и обоснование методов лечения зубов у детей. На III Всесоюзном одонтологическом съезде в 1928 г. значительное внимание было уделено профилактике стоматологических заболеваний у школьников. По проекту П.Г. Дауге Наркомздравом РСФСР был издан циркуляр № 25 от 18 февраля 1931 г. «Об обязательной санации полости рта детей школьного возраста», который предлагал всем краевым, областным, дорожным и водным здравотделам немедленно приступить к проведению плановой санации полости рта школьников, в первую очередь в крупных промышленных районах. В последующие годы с развитием сети стоматологических учреждений и ростом количества врачей стоматологического профиля открылись реальные возможности для повсеместного осуществления санации полости рта у детей.

Несмотря на трудности, в стране развивалась сеть школьных амбулаторий, и количество детей с санированной полостью рта увеличилось со 100 тыс. в 1924 г. до почти 3 млн в 1935 г. В 20-30-е гг. Н.И. Агапов научно обосновал принципиально новый метод плановой профилактической санации полости рта у детей, он доказал, что под санацией полости рта необходимо понимать оздоровление не только постоянных зубов, но и временных.

В 30-е гг. развиваются системы стоматологического образования, в крупных городах открываются зубоврачебные школы и стоматологические институты, и к 1940 г. потребность страны в зубных врачах и врачах-стоматологах была удовлетворена.

В связи со сложностью военных и послевоенных лет стоматология находилась в трудных условиях, с 1950 по 1954 г. уменьшилось количество выпускников врачей-стоматологов и зубных врачей вследствие закрытия некоторых стоматологических факультетов и многих зубоврачебных школ. Лишь в 1956 г. коллегия Министерства здравоохранения СССР признала необходимым расширить подготовку стоматологических кадров, и, начиная с 1957 г., стали открываться стоматологические факультеты при медицинских институтах в Воронеже, Омске, Ленинграде, Свердловске, Архангельске, Кемерово, Ставрополе, Чите, Калинине, Волгограде и других городах.

Все более остро вставали вопросы необходимости изучения распространенности основных стоматологических заболеваний у детей, их связи с соматическими заболеваниями в растущем организме, научного обоснования особенностей профилактики, диагностики и лечения этих заболеваний. В 1953 г. Н.И. Агапов издал монографию «Клиническая стоматология детского возраста», которая освещала все разделы детской стоматологии. Вопросы профилактики и лечения заболеваний зубов, десен и слизистой оболочки полости рта у детей освещались в работах многих известных ученых: Е.М. Гофунга, Д.А. Энтина, Е.Е. Платонова, И.Г. Лукомского, И.О. Новика, Т.Т. Школяра, А.И. Евдокимова и др.

К 1962 г. были накоплены многочисленные научные знания в области детской стоматологии. Кроме того, в этот период плановой профилактической санацией была охвачена значительная часть не только организованного, но и неорганизованного детского населения, что привело к значительному снижению осложнений.

Накопленный клинический и организационный опыт дифференцированного приема детей стал основой Постановления Совета министров СССР (1961) «О мерах по улучшению стоматологической помощи населению» и доклада члена-корреспондента АМН СССР профессора А.И. Евдокимова на IV Всесоюзном съезде стоматологов (1962) о плановой стоматологической санации (диспансеризации) детского и взрослого населения. Решить поставленные задачи было невозможно без подготовки квалифицированных кадров для исследовательской, педагогической и практической работы в детской стоматологии.

Поэтому были созданы кафедры детской стоматологии в вузах (первая - в ММСИ в 1963 г. под руководством профессора А.А. Колесова) и в учреждениях последипломной подготовки кадров (первая - в ЦОЛИУ в 1968 г. под руководством профессора Т.Ф. Виноградовой).

Логическим завершением периода фактического выделения детской стоматологии в структуре стоматологических специальностей было признание этого факта стоматологической общественностью и проведение первого съезда, посвященного целиком проблемам детской стоматологии (V Всесоюзного съезда стоматологов, 1968). В этом же году, согласно приказу МЗ СССР (№ 340 от 30 апреля 1968 г.), впервые на обслуживание 10 000 детей в городе выделялось 4,5 врачебные должности, а на селе - 2,5.

В 1970-1980-х гг. были организованы кафедры детской стоматологии в Пермском (заведующая - профессор Е.Ю. Симановская), Калининском (заведующий - профессор Р.Д. Новоселов), Омском (заведующий - профессор В.К. Леонтьев), Казанском (заведующая - профессор Х.М. Сайфуллина), Свердловском (заведующая - профессор Б.Я. Булатовская) и многих других медицинских институтах. Всего в СССР кафедр детской стоматологии насчитывалось 38, в РСФСР к 1990 г. их было 19, к 2003 г. - уже 27. Руководители этих кафедр и их сотрудники внесли значительный вклад в организацию стоматологической помощи детям. Именно кафедры детской стоматологии стали идеологическими центрами научных исследований, проводниками внедрения полученных результатов в практическое здравоохранение и подготовки стоматологических кадров для работы с детьми. Вопросам детской стоматологии, особенно эпидемиологии, профилактики и лечения кариеса зубов, а также врожденной патологии, были посвящены исследования, проводимые в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии, созданном в 1962 г.

С середины и до конца XIX в. многие отечественные ученые изучали проблемы стоматологии детского возраста (А.И. Рыбаков, М.И. Грошиков, Г.Д. Овруцкий, Е.В. Боровский, Г.Н. Пахомов, А.В. Алимский, А.Г. Колесник, А.А. Прохончуков, Ю.А. Федоров, М.М. Соловьев, В.В. Рогинский, Ю.Л. Обpазцов и др.).

Центральное место в организации научно-исследовательской работы и подготовки специалистов по детской стоматологии занимает кафедра детской стоматологии ММСИ. Заведующий кафедрой с 1963 по 1989 г. профессор А.А. Колесов был первым руководителем секции детской стоматологии в Центральной проблемной методической комиссии Главного управления учебных заведений Минздрава СССР (организована в 1986 г.). Под руководством А.А. Колесова был издан первый в стране учебник для студентов по стоматологии детского возраста, который неоднократно переиздавался (в 1970, 1975, 1985, 1991, 2003 и 2006 гг.). В 1989-1990 гг. кафедру возглавляла профессор Н.Н. Каспарова, а в 1990 г. кафедра стоматологии детского возраста ММСИ была разделена на три самостоятельные кафедры: детской терапевтической стоматологии, детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, ортодонтии и детского протезирования. Кафедрой детской терапевтической стоматологии в 1990-2005 гг. заведовала профессор В.М. Елизарова, а с 2006 г. кафедрой заведует профессор Л.П. Кисельникова.

Высокая профессиональная и научная зрелость сотрудников кафедр детской стоматологии, а также знание вопросов организации лечебной помощи детям позволили МЗ СССР и МЗ РСФСР привлекать их к организационной, методической и консультативной работе. В разные годы главным детским стоматологом МЗ РСФСР были профессор Н.Н. Каспарова, доцент В.В. Жилина, доцент В.К. Малиновский, профессор Н.В. Морозова, профессор Э.М. Кузьмина. В настоящее время главный детский стоматолог РФ - профессор Л.Н. Максимовская.

В становлении современной детской стоматологии особую роль сыграла профессор Т.Ф. Виноградова и возглавляемая ею кафедра детской стоматологии ЦОЛИУВ (в настоящее время кафедра детской стоматологии РМАПО, заведующая - профессор Н.В. Морозова). На этой кафедре проводились и проводятся усовершенствование и профессиональная переподготовка врачей-стоматологов по детской стоматологии. Труды Т.Ф. Виноградовой «Диспансеризация детей у стоматолога» (1978, 1988), «Педиатру о стоматологических заболеваниях у детей» (1982), первое руководство для врачей «Стоматология детского возраста» (1987), «Атлас по стоматологическим заболеваниям у детей» (2007) и другие стали настольными книгами специалистов, работающих в детской стоматологии и педиатрии. По инициативе Т.Ф. Виноградовой в журнале «Стоматология» был выделен раздел детской стоматологии, выпускались отдельные номера (№ 6) журнала, целиком посвященные детской стоматологии. Большое значение в развитии специальности играют научные исследования Т.Ф. Виноградовой, сотрудников кафедры и ее учеников, посвященные вопросам заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта, патологии твердых тканей зубов у детей, профилактике стоматологических заболеваний и диспансеризации детей у стоматолога. Немаловажное значение имеют и выходящие под редакцией Т.Ф. Виноградовой переводы зарубежных учебников и монографий по вопросам стоматологии детского возраста.

В 1980 г. по приказу МЗ СССР (№ 309-Л от 24 марта 1980 г.) был назначен внештатный главный детский стоматолог МЗ СССР (профессор Т.Ф. Виноградова), а приказами МЗ союзных республик такие же специалисты были назначены в республиках СССР. В 1981 г. в рекомендациях VII Всесоюзного съезда стоматологов было указано на необходимость введения в номенклатуру врачебных специальностей специальности «врач-стоматолог детский», так как особенности детского организма требуют полного отказа от схематического переноса накопленного опыта лечения взрослых на ребенка.

Однако еще в течение нескольких лет шла работа по подготовке юридического обоснования выделения специальности «стоматолог детский», завершившаяся изданием в 1984 г. приказа МЗ СССР № 670 от 12 июня 1984 г. «Об улучшении стоматологической помощи населению», согласно которому в номенклатуру врачебных специальностей введена специальность «стоматолог детский».

В соответствии с этим приказом было утверждено «Положение о детском стоматологе», введена интернатура по детской стоматологии, а также инструкция о порядке аттестации детского стоматолога на соответствие занимаемой должности и на врачебную категорию. Несколько позднее, в 1996 г., в Российской Федерации отдельно выделена специальность «ортодонтия».

Стоматолог детский формировался как врач широкого профиля, работающий на смешанном приеме и сочетающий детского терапевта, детского поликлинического хирурга в пределах неотложной и первой помощи и специалиста, владеющего знаниями и навыками профилактической ортодонтии. Его профессиональная деятельность базируется на фундаментальных основах педиатрии. В настоящее время специальность «стоматология детская» предусматривает подготовку специалистов по детской терапевтической стоматологии и детской хирургической стоматологии. Сейчас в Минздрав РФ внесены материалы для выделения отдельно каждой из этих специальностей.

В специальности детской стоматологии особое место занимает профилактическое направление, поэтому создание в 1985 г. в ММСИ кафедры профилактики стоматологических заболеваний (заведующий - профессор П.А. Леус, с 1990 г. - профессор Э.М. Кузьмина) было еще одним этапом совершенствования подготовки кадров. Проведенные под руководством заведующих кафедрой эпидемиологические исследования позволили создать банк данных о стоматологической заболеваемости населения России, а научные труды и учебно-методические пособия помогают в подготовке кадров, планировании, внедрении и оценке эффективности профилактических стоматологических программ в различных регионах страны.

В настоящее время вопросы научных достижений и анализ практического опыта по всем разделам детской стоматологии и профилактики стоматологических заболеваний обсуждаются на страницах специализированного профессионального издания (журнал «Стоматология детского возраста и профилактика»), а разделы детской стоматологии и профилактики есть во всех ведущих периодических стоматологических изданиях.

Сеть лечебных учреждений, оказывающих амбулаторную стоматологическую помощь детям, сложилась к началу 90-х гг., и ее структура была достаточно разнообразна.

В большом количестве были представлены школьные стоматологические кабинеты, их в России было более 5000. Они могли входить в структуру профилактических отделений детских стоматологических поликлиник (ДСП), то есть функционально являлись подразделениями детской стоматологической службы. Это оптимальный вариант, обеспечивающий единое понимание общих задач. Школьные кабинеты относились и к «взрослой» стоматологической службе, и к общепедиатрической поликлинике.

Задачей школьных стоматологических кабинетов была плановая санация полости рта с постепенным введением в нее элементов профилактики стоматологических заболеваний и диспансеризации. Другие типы кабинетов разворачивались в больницах, амбулаториях, здравницах, интернатах, детских дошкольных учреждениях. Кроме этого, существовали и передвижные стоматологические кабинеты. В таких кабинетах практически проводилась только санация полости рта в разных объемах.

Более крупной структурой было детское стоматологическое отделение, работающее в системе общепедиатрической или «взрослой» стоматологической службы.

Самое мощное структурное подразделение - ДСП. Разнообразие организационных форм оказания стоматологической помощи детям в связи с высокой потребностью в лечении сводилось преимущественно к санации полости рта, плановой или по обращаемости - централизованным или децентрализованным методом.

Появление ДСП стало революционным шагом в детской стоматологии, так как открыло возможность выделения различных видов специализированной помощи: терапевтической, хирургической, ортодонтической, ортопедической, пародонто-логической, лечения заболевания слизистой оболочки полости рта, физиотерапевтической, анестезиологической и др.

Дифференцировка службы неизбежно потребовала подготовки кадров, и из числа детских стоматологов стали выделять и готовить врачей для работы в специализированных кабинетах.

Стоматологическая помощь детям оказывалась специалистами с высшим и средним образованием. Специалисты с высшим образованием - врачи-стоматологи детские, врачи-стоматологи смешанного приема и привлекаемые к санации школьников врачи стоматологи-терапевты. Специалисты со средним образованием - зубные врачи, ведущие детский или смешанный прием.

Таким образом, идеология и организационные формы детской стоматологии получали все большее распространение и к концу 80-х гг. дали реальные результаты. В целом нуждаемость в лечении кариеса снизилась по стране до 40-50%, охват санаций составил 80-85%, а число осложнений - менее 2%. Такие результаты были достигнуты благодаря широкой сети школьных стоматологических кабинетов и внедрению в них системы диспансеризации детей с дифференцированной степенью активности кариеса у стоматолога.

Четвертый период формирования специальности «стоматология детского возраста» - период современного развития детской стоматологии (с 1990 г. по настоящее время) характеризуется кризисным состоянием службы детской стоматологии, связанным с изменением социально-экономического положения страны и поиском пути выхода из этого положения.

Переход на новые экономические условия поставил детскую стоматологию в худшее положение, чем другие отрасли стоматологии, так как ее организация была более тесно связана с государственной системой. Благородное желание, проявляемое на всех уровнях, - сохранить ранее существовавшее бесплатное обслуживание детей - разбилось о недостаточное финансирование. Долгий поиск альтернативного пути выхода из кризиса поставил детских стоматологов в неравные условия со «взрослыми» стоматологами.

В 90-е гг. количество ДСП увеличилось на 3,7%, на 12% возросло количество детских стоматологов, и если учесть снижение рождаемости в России в этот период на 30%, то с точки зрения количественных характеристик ситуация для специальности создалась достаточно благоприятная. Но если проанализировать качественную сторону вопроса, то она не совсем оптимистична.

В соответствии со штатным расписанием детских учреждений стоматологами было занято менее половины врачебных должностей, доминировали зубные врачи. Среди тех и других было очень много пенсионеров. Усугубляло эту проблему нежелание молодых специалистов работать в детской стоматологии из-за резкого ограничения, а местами полного отсутствия оказания платных услуг. В Москве, например, в 1995-1996 гг. ни один выпускник вуза не пришел в детскую стоматологию. К тому же повсеместно наблюдался отток кадров во взрослую и коммерческую сеть.

ДСП имели слабую материально-техническую базу, которая обновлялась, как правило, только в наиболее крупных из них. Стали массово закрывать школьные кабинеты, резко уменьшилось количество детских дошкольных учреждений. Это привело к перегруженности рабочих мест в поликлиниках. Соотношение между плановой профилактической помощью и лечением по обращаемости изменилось в пользу последнего. Все это немедленно сказалось на качестве стоматологической помощи детям и их здоровье.

По данным на 1995 г., при сохранении практически прежней распространенности кариеса нуждаемость в лечении выросла до 85%, а охват санаций снизился до 35%.

Впечатляет резкий рост количества осложнений, например число случаев осложненного кариеса в постоянных зубах выросло в 3 раза. Значительно увеличилось количество удаленных постоянных зубов и число детей, госпитализируемых по поводу одонтогенных воспалительных заболеваний. Однако детская стоматология пережила основной период кризиса.

Сегодня можно констатировать, что сеть детских стоматологических организаций (поликлиники, отделения, кабинеты) в принципе сохранилась.

Кадровое обеспечение также не снизилось, но значительно ухудшился его качественный состав за счет ухода значительного количества высококвалифицированных детских стоматологов во взрослую сеть и в частные стоматологические структуры. Налицо также отсутствие желания молодой смены посвятить свой труд детской стоматологии. Все это уже в настоящее время и в ближайшем будущем угрожает крахом состоянию детской стоматологии в стране.

В связи с введением специальности «стоматолог общей практики», в должностные функции которого входит оказание наряду со взрослыми квалифицированной помощи и детям (на смешанном приеме), а также специальности «гигиенист стоматологический», в обязанности которого входит только оказание профилактической помощи, в будущем следует ожидать постепенного перераспределения объема стоматологической помощи детям между детскими стоматологами и указанными выше специалистами, что в принципе постепенно подвинет отечественную детскую стоматологию к позициям, характерным для других стран, где квалифицированную стоматологическую помощь детям оказывают стоматологи общей практики (семейный стоматолог), и лишь сложные, осложненные и редкие формы стоматологических заболеваний у детей лечат в специализированных клиниках и у узких специалистов - детских стоматологов.

Нам ни в коем случае не следует торопить или форсировать указанную ситуацию. Она должна стать естественным ходом событий и происходить без ухудшения качества стоматологической помощи детям.

Быстрые и серьезные меры должны быть приняты по восстановлению школьной стоматологии в России. Для этого должны быть приняты следующие меры.

Решение этой проблемы позволит не только восстановить школьную стоматологию в России, но и обеспечить ее дальнейшее, преимущественно профилактическое направление развития.

С переходом к рыночной экономике, когда резко уменьшились бюджетные ассигнования, стал неизбежным поиск новых источников финансирования. Он шел стихийно, подчас интуитивно, направляемый законами рынка, и привел к созданию государственной службы с разными источниками финансирования и впоследствии - службы, альтернативной государственной.

Первым дополнительным источником финансирования государственных учреждений стало обязательное медицинское страхование (ОМС). Опыт работы в системе ОМС показал, что и эта форма в ее первоначальном виде мало изменила ситуацию. Стоимость лечения ребенка объективно столь высока, особенно с учетом новых технологий, что страховые компании не в состоянии обеспечить ее реальной оплаты.

Идея оказания всех видов помощи всему детскому населению в рамках бюджета и ОМС оказалась несостоятельной. Классификаторы составлялись с включением в них максимально возможного количества стоматологических процедур, что не опиралось на реальные финансовые возможности. Это привело к неоправданному удешевлению лечения и в ответ на это создало мотивацию у врачей к лечению более сложных форм патологии, включению в стоимость лечения труднокон-тролируемых процедур, вынудило построить работу по принципу «лечить, а не вылечить». Например, широко стали практиковаться массовые осмотры детей в организованных коллективах, не завершающиеся лечением. Это стало способом повысить финансирование ДСП за счет числа посещений. «Дополнение» к ранее существовавшему приказу об оценке труда стоматолога, в отличие от врачей всех других специальностей, в условных единицах трудоемкости было направлено на улучшение финансирования ДСП за счет более высокой оценки в условных единицах трудоемкости (УЕТ) каждой манипуляции, а не в наращивании количества посещений.

Кроме этого, в одних регионах страховые компании Фонда ОМС оплачивают лечение с использованием пломб из композитных материалов, профилактические процедуры, а в других - нет. Такая неоднотипность подхода усугубляла социальное неравенство детей.

Таким образом, недостаточное финансирование детских стоматологических учреждений привело к уменьшению объемов и видов помощи, снижению уровня внедрения современных технологий лечения, падению заинтересованности врачей в таком варианте работы. Назревала новая кризисная ситуация, которая проявлялась несостоятельностью действующей модели ОМС.

Это стимулировало попытку пересмотреть некоторые элементы в системе Фонда ОМС. Большинство страховых компаний применяют метод «укрупнения манипуляций» в классификаторе (выведение под одним сводным названием всех этапов диагностики и лечения заболевания). Это позволяет избежать приписок некоторых элементов технологии, но, по сути, удешевляет стоимость работы врача.

В трудный период 90-х гг. большую роль в осознании момента и поиска путей выхода из сложившейся ситуации сыграла Стоматологическая ассоциация России (СтАР). Именно она уделяла большое внимание необходимости формирования службы, альтернативной государственной, ломая психологические стереотипы отношения организаторов здравоохранения, специалистов и населения к возможности платной стоматологической помощи, и в частности стоматологической помощи детям.

Это было абсолютно необходимо в связи с бурным развитием рынка стоматологических материалов и технологий и практической невозможностью их внедрения на базе сектора государственного здравоохранения.

С другой стороны, недостаточный уровень профессиональной подготовленности врачей в определенной степени сдерживал возможность внедрения мировых технологий в клиническую практику. Большая заслуга СтАР была и в обучении специалистов стоматологического профиля и популяризации передовых технологий путем огромной работы по организации выставок, съездов, конференций, семинаров, мастер-классов, расширения спектра профессиональных печатных изданий и т.д.

Для детской стоматологии 90-е гг. были периодом, когда в воздухе витал вопрос о жизнеспособности специальности «стоматология детская» и большая часть стоматологической общественности была настроена на бесперспективность сохранения детской стоматологии в ее сложившихся формах.

Именно в это время (1997) в составе СтАР была организована секция детских стоматологов (руководитель - профессор Н.В. Морозова). Ее главными задачами стали сплочение детских стоматологов России в трудный момент, обмен опытом в преодолении кризисных ситуаций, организация научно-практических конференций, создание первого профильного журнала и проведение конкурсов профессионального мастерства.

Уже первая конференция СтАР по детской стоматологии не оправдала пессимистических прогнозов в том, что «гибнущая» детская стоматология сможет собрать заинтересованную аудиторию и провести 3-дневную конференцию. Специалисты живо откликнулись на предложение участвовать в конференции - такого форума детских стоматологов не было более 30 лет!

На конференции был рассмотрен и одобрен проект «Концепции развития детской стоматологии в России». Этот документ вошел фрагментом в разработанную СтАР «Концепцию развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», одобренную Правительством РФ, где отмечалось, что «размеры финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней и за счет Фонда ОМС не обеспечивают население бесплатными медицинскими услугами. Вместе с тем имеющиеся финансовые и материальные ресурсы используются неэффективно, усиливаются диспропорции в предоставлении медицинской помощи…​ Все более широкое распространение получает теневая сторона оплаты медицинских услуг».

На основании Постановления Правительства РФ от 5 ноября 1997 г. № 1387 М3 РФ поручило СтАР определить объемы и виды помощи в рамках государственных гарантий.

К сожалению, рамки государственных гарантий не обеспечивают получения всех видов стоматологической помощи детскому населению, поэтому абсолютно оправдано развитие платной стоматологической помощи детям.

Формирование службы, альтернативной государственной, началось в рамках ДСП, самостоятельных коммерческих структурах, появился опыт акционирования ДСП и работы таких учреждений в системе госзаказа.

Платная помощь как дополнительный источник финансирования помогает ДСП улучшить материально-техническую базу, повысить качество помощи всем детям, способствует развитию специализированных служб. Кроме того, дополнительное финансирование позволяет увеличить заработную плату врачам и обслуживающему персоналу, что уменьшает отток кадров. Поэтому необходимо и дальше формировать в ДСП сектор платных услуг. Поскольку на платную помощь есть спрос, постепенно формируется сектор службы, альтернативной государственной. Он берет на себя часть детей и имеет больше материальных возможностей для оказания им помощи, что частично разгружает государственную сеть.

В эти годы появилась возможность разработки и внедрения профилактических программ, которые финансировались фирмами-производителями (спонсорами). К реализации программ широко привлекались педагоги школ. Программы особенно важны в связи с тем, что в этот период вследствие роста потребности в лечении и закрытия многих школьных кабинетов детские стоматологи не могли уделить должного внимания вопросам профилактики, и в частности гигиене полости рта.

В 2000-е гг. резко изменяется кадровая политика. В номенклатуру стоматологических специальностей была введена специальность «стоматолог общей практики». Это базовая специальность, в содержание которой входит определенный объем знаний и навыков и по детской стоматологии. Специалисты такого профиля должны были пополнить количество врачей, оказывающих в том числе и помощь детям.

В эти же годы в стране внедрилась практика аттестации и сертификации специалистов, которая определила право стоматолога на работу по соответствующей стоматологической специальности. Поэтому стоматолог общей практики не мог работать по специальностям, требующим углубленной подготовки, в том числе по детской стоматологии, а должен был оказывать помощь детям только в учреждениях со смешанным приемом, то есть не мог работать ни в ДСП, ни в кабинетах при детских учреждениях. Однако в 2012 г. появилась возможность привлекать врачей-стоматологов общей практики к работе в специализированных детских стоматологических учреждениях, так как в Приказе Министерства здравоохранения РФ от 13 ноября 2012 г. № 910н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» было указано, что «должность врача-стоматолога детского в штатном расписании может быть при необходимости заменена на должность врача-стоматолога общей практики, зубного врача».

Внутри специальности «стоматология детская» появилась новая проблема. Специалист «стоматолог детский» по своим профессионально-должностным характеристикам идентичен стоматологу общей практики, но только работающему с детьми. Поэтому с появлением ДСП в течение многих лет зрело противоречие между дифференцированной специализированной помощью (детской терапией и хирургией) и единственной общей специальностью «стоматология детская».

Это противоречие остро проявилось при лицензировании учреждений по видам деятельности и привело к тому, что детские стоматологи, даже работающие многие годы в хирургических кабинетах и имеющие высшую категорию по детской стоматологии, оказались не соответствующими занимаемой должности, и возникла необходимость их массовой профессиональной переподготовки по хирургической стоматологии взрослой. Сложившаяся ситуация, в свою очередь, требует кардинальной перестройки работы кафедр хирургической стоматологии в связи с необходимостью обеспечить качественное преподавание раздела детской хирургической стоматологии, что ранее решалось силами и базами кафедр детской стоматологии. Однако такой подход не решает проблемы специализированной службы в детской стоматологии. Реальное существование наряду со смешанным приемом бурно развивающейся специализированной помощи, для выполнения которой требуется не только профессиональный детский хирург, но и детский терапевт, нуждается в сертифицированных специалистах по трем специальностям: «стоматология детская» (идентична стоматологии общей практики) для врачей, работающих на смешанном приеме; «стоматология детская хирургическая»; «стоматология детская терапевтическая». Такая дифференцировка давно реально существует в детской стоматологической практике, а юридически оформлена, к сожалению, только во взрослой стоматологии. Эти проблемы еще ждут своего решения.

Всегда в детской стоматологии остро стояли вопросы среднего медицинского персонала, и поэтому врач, в основном работающий в школьном кабинете, вынужден был зачастую выполнять и функции медицинской сестры. Это в значительной степени снижало объемы и качество выполняемой лечебной и особенно профилактической работы.

Важным событием в стоматологии стало появление в 2001 г. (приказами Министерства образования РФ № 1809 от 19 июня 2000 г. и Министерства здравоохранения РФ № 33 от 6 февраля 2001 г.) специалиста «гигиенист стоматологический». В его обязанности входит проведение профилактической работы, что позволяет и расширить этот спектр деятельности, и разгрузить врача от не свойственных ему функций. Учитывая наибольшую эффективность профилактики именно в детском возрасте, он абсолютно необходим для детской стоматологии. В настоящее время выпуск их невелик, потребность в этих специалистах в стоматологии высока, но, к сожалению, пока большинство из них работают в коммерческих структурах.

Профилактическая, консультативно-диагностическая и лечебная помощь детям должна осуществляться в соответствии с приказом М3 РФ № 620 от 30 декабря 2003 г. «Об утверждении протоколов ведения детей, страдающих стоматологическими заболеваниями». Безусловно, протоколы ведения детей со стоматологическими заболеваниями требуют пересмотра в связи с появлением новых методик, технологий и материалов, применяемых в детской стоматологии.

Значимой вехой детской стоматологии стал приказ Минздравсоцразвития России № 289 от 14 апреля 2006 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию стоматологической помощи детям в РФ». Он окончательно завершил этап сомнения в жизнеспособности детской стоматологии, став фактором официального признания этой специальности, и определил пути ее дальнейшего развития.

Важным было увеличение количества врачебных должностей на 10 000 населения, рекомендации о выделении одной должности медицинской сестры на каждого врача и одной должности гигиениста на шесть должностей врачейстоматологов терапевтического и лечебно-профилактического отделений, выделение отдельной строкой необходимости санации полости рта в организованных детских коллективах и диспансеризации детей со стоматологическими заболеваниям.

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 03.12.2009 № 946н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям, страдающим стоматологическими заболеваниями» определил основные направления деятельности службы детской стоматологии, порядок организации, штатные нормативы, материально-техническое обеспечение структурных подразделений (утратил силу в 2012 г.).

В настоящее время деятельность службы стоматологии детской регламентируется приказом Минздрава России от 13.11.2012 № 910н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» (в ред. приказов Минздрава России от 17.07.2013 № 469н, от 19.08.2014 № 456н, от 03.08.2015 № 513н).

В приказе определены правила оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями в медицинских организациях.

Таким образом, данный приказ стал юридической базой современной детской стоматологической службы.

Сегодняшний период развития России характеризуется поворотом к социальной политике, отражением которого считаются приоритетные национальные проекты, в том числе касающиеся детского населения (демографический, здоровье нации, образование и т.д.).

Поэтому дальнейшее развитие детской стоматологии пойдет в направлении общенационального вектора, и нашей специальности надо быть готовой к увеличению численности детского населения и принять активное участие во всеобщей диспансеризации детей с целью вырастить здоровое поколение.

В совершенствовании организации стоматологической помощи детям, стоматологической диспансеризации детского населения, внедрении новых технологий профилактики и лечения стоматологических заболеваний у детей, дальнейшем развитии специальности детской стоматологии на современном этапе способствуют научные исследования ведущих ученых страны: В.К. Леонтьева, Л.П. Кисельниковой, Э.М. Кузьминой, Е.Е. Маслак, Н.В. Морозовой, В.М. Елизаровой, В.Г. Сунцова, Г.А. Хацкевича, А.М. Хамадеевой, П.А. Железного, Е.Г. Киселевой, М.А. Даниловой и многих других.

Накопленный опыт развития детской стоматологии позволяет объективно оценить ее достижения и ошибки. Это вселяет надежду, что все положительные результаты нашей истории будут обогащены современными достижениями, а возможности их внедрения выведут детскую стоматологию на мировой уровень.

Диспансеризация детей у стоматолога - метод стоматологического обслуживания детского населения, направленный на повышение уровня здоровья ребенка.

Основные задачи диспансеризации:

По сравнению с другими методами организации стоматологической помощи детям (плановой санацией полости рта, санацией по обращаемости) система диспансеризации детей имеет существенные преимущества:

Сдерживающие факторы внедрения диспансеризации детского населения - кадровая необеспеченность (недостаточное количество детских стоматологов и гигиенистов стоматологических), недостаточность материально-технического обеспечения и финансирования службы детской стоматологии фондами ОМС и местными бюджетами.

Диспансеризация предусматривает динамическое наблюдение за ребенком с индивидуальной частотой посещений врача, индивидуальными профилактическими и лечебными мероприятиями, обусловленными состоянием здоровья пациента.

Организация диспансеризации детского населения включает несколько этапов:

При составлении индивидуальных планов (программ) диспансеризации детей используют три основных блока.

Удельный вес использования каждого блока в индивидуальных программах диспансеризации детей различен и зависит от многих факторов: возраста и стоматологического статуса ребенка, диспансерной группы, материально-технической оснащенности учреждения, уровня подготовленности врача или гигиениста стоматологического и др.

Персонал и документация

Диспансеризацию детей осуществляет детский стоматолог совместно со стоматологическим гигиенистом. Детский стоматолог проводит обследование детей, лечит выявленную патологию, составляет индивидуальные программы лечебно-профилактических мероприятий, направляет детей к другим специалистам, оценивает эффективность диспансеризации детей, руководит работой гигиениста. Гигиенист проводит гигиеническое воспитание и обучение детей и родителей, выполняет профилактические процедуры, ведет документацию. В контрольной карте диспансерного наблюдения (форма № 30) записывают группу диспансеризации ребенка, дату повторного приема. Все сведения о состоянии ребенка, запланированных и выполненных лечебно-профилактических мероприятиях вносят в амбулаторную карту (форма № 43) или в санационную карту (форма № 267). Применение компьютерных технологий позволяет оптимизировать планирование, организацию, мониторинг и оценку эффективности диспансеризации детей у стоматолога.

Диспансеризация детей раннего возраста (до 3 лет)

Диспансеризацию детей раннего возраста целесообразно проводить в стоматологическом кабинете детской соматической поликлиники. Возможно сочетание осмотров и профилактических мероприятий в комнате здорового ребенка соматической поликлиники с направлением детей (по показаниям) на лечение в стоматологическую поликлинику. Негосударственные стоматологические учреждения также могут проводить диспансеризацию обратившихся к ним пациентов раннего возраста. Результаты диспансеризации детей раннего возраста зависят от компла-ентности родителей - способности к выполнению рекомендаций и назначений врача. Повышение мотивации родителей к профилактике и лечению заболеваний органов и тканей полости рта ребенка - важное направление работы детского стоматолога и гигиениста стоматологического при проведении диспансеризации детей раннего возраста.

Желательно, чтобы первый стоматологический осмотр ребенок прошел в возрасте до 6 мес. При первом осмотре проводят обследование ребенка, оценивают рост и развитие челюстно-лицевой области, выявляют факторы риска развития основных стоматологических заболеваний (табл. 2-1). Ориентируются преимущественно на данные опроса родителей и стоматологического осмотра ребенка, так как проводить специальные прогностические тесты у детей раннего возраста трудно. Дают родителям рекомендации по устранению и снижению патогенности выявленных у ребенка факторов риска, общие рекомендации по питанию, уходу за зубами ребенка, применению фторидов.

Важно снизить возможность колонизации Str. mutans на прорезывающихся зубах ребенка. Родителям рекомендуют проводить санацию своей полости рта, не менее двух раз в день чистить зубы, использовать фторидные зубные пасты, флоссы, ксилитсодержащие жевательные резинки/леденцы, исключить возможность передачи инфекции ребенку от матери и других родственников через посуду, соску, поцелуи.

По результатам первичного обследования определяют ребенку диспансерную группу:

Схема диспансеризации детей раннего возраста представлена в табл. 2-2.

* В регионах с повышенным содержанием фторида в питьевой воде (>1,5 F^-мг/л) рекомендуются детские зубные пасты, не содержащие фторид.

** В регионах с повышенным содержанием фторида в питьевой воде (>1,5 F^-мг/л) для экзогенной профилактики кариеса не применяются фторидные препараты.

*** Системные фториды назначают с учетом содержания фторида в питьевой воде.

ДИСПАНСЕРНАЯ РАБОТА С ДЕТЬМИ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Родителям детей I группы дают общие рекомендации по профилактике кариеса зубов, ЗЧА, травматических повреждений челюстно-лицевой области (целесообразно использовать памятки для родителей). Ограничение сладкого, достаточное количество твердой пищи, тщательная гигиена полости рта, применение фторидных зубных паст (содержание фторида - 500 ppm) - основные рекомендации для этой группы. Не менее важна мотивация родителей к выполнению рекомендаций стоматолога. Повторно осматривают детей в возрасте 12 мес, затем - после прорезывания первых моляров (в возрасте 14-18 мес) и вторых моляров (в возрасте 20-30 мес), в дальнейшем - через 6 мес. При каждом повторном осмотре ребенка вновь оценивают риск развития кариеса зубов и ЗЧА (см. табл. 2-1). Выявление факторов риска или начальных стадий стоматологических заболеваний обосновывает перевод ребенка во II или III диспансерную группу соответственно.

Детей II группы осматривают каждые 6 мес. Всем детям независимо от вида и количества факторов риска проводят местное фторирование зубов, герметизацию фиссур временных моляров, профессиональную гигиену полости рта, рекомендуют применять детские фторидные зубные пасты (содержание фторида - 500 ppm). Детям с риском развития кариеса рекомендуют зубные пасты с повышенным содержанием фторида (1000 Fppm), дополнительно назначают системные фториды, по показаниям - препараты кальция и фосфатов, витамины группы B, D, A, C. Помимо общих рекомендаций, родителям дают конкретные советы по устранению выявленных именно у их ребенка факторов риска развития кариеса зубов и ЗЧА (оптимизация питания и гигиены полости рта ребенка, назначение фторидных зубных паст, устранение вредных привычек, массаж и миогимнастика, по показаниям - консультация педиатра, ортодонта и т.д.). Родителей учат проводить осмотр зубов ребенка, оценивать их состояние и обращаться к врачу сразу после выявления на зубах белых пятен и других изменений. Заранее подготовленные памятки, буклеты и другие раздаточные материалы позволяют упростить и повысить эффективность просвещения и обучения родителей. Во время повторных обследований определяют комплаентность родителей, степень выполнения рекомендаций стоматолога. Если необходимо, повторяют обучение, направленное на повышение мотивации родителей к профилактике основных заболеваний полости рта у ребенка, увеличивают частоту профилактических мероприятий. Например, если не удается обеспечить полноценный гигиенический уход за зубами ребенка, то можно каждый месяц проводить профессиональную гигиену полости рта и фторирование зубов. При выявлении начальных признаков стоматологических заболеваний ребенка переводят в III группу.

Для детей III группы требуется комплекс лечебно-профилактических мероприятий. Дети этой группы имеют не только определенную стоматологическую патологию, но и различные факторы риска и действующие причины развития заболеваний органов и тканей полости рта, поэтому для них одинаково важны лечебно-реабилитационные и профилактические мероприятия. В этой группе проводят санитарно-гигиеническое просвещение родителей по вопросам питания и ухода за полостью рта детей, устранения выявленных факторов риска, мотивируют родителей к выполнению рекомендаций врача. В связи с повышенной восприимчивостью к кариесу всем детям (независимо от основного заболевания) назначают детские фторидные зубные пасты с содержанием фтор-иона 1000 ppm, профессиональную гигиену полости рта, локальное фторирование зубов, запечатывание фиссур временных моляров, эндогенные фториды, по показаниям - препараты кальция и фосфатов, витамины группы B, D, A, C. Повторные осмотры детей и профилактические мероприятия проводят каждые 3 мес, детям с кариесом зубов и тяжелыми пороками развития твердых тканей зубов - каждые 1-2 мес. При каждом посещении стоматолог проводит необходимое лечение заболеваний зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта, корректирует план профилактической помощи. Детей с врожденной патологией (расщелиной губы, нёба) направляют на лечение в специализированные центры, детей с зубочелюстными аномалиями и деформациями, нуждающихся в профилактическом протезировании, направляют на лечение к врачу-ортодонту.

Эффективность диспансеризации детей раннего возраста оценивают по результатам обследования детей в возрасте 36 мес (3 лет). Главный критерий эффективности - количество детей со здоровой полостью рта. Признак хорошо организованной диспансеризации - ежегодное снижение распространенности и интенсивности кариеса временных зубов, распространенности ЗЧА, потребности в санации полости рта, увеличение количества детей в I и II группе, уменьшение количества детей в III группе.

Диспансеризация детей 3-6 лет

Диспансеризация детей 3-6 лет, посещающих детские дошкольные учреждения, проводится в стоматологическом кабинете школьно-дошкольного участка, дошкольных учреждениях или в стоматологической поликлинике. Диспансеризацию детей, не посещающих детские дошкольные учреждения, проводят в стоматологической поликлинике или в стоматологическом кабинете детской поликлиники. Негосударственные стоматологические учреждения также могут проводить диспансеризацию обратившихся к ним пациентов в возрасте 36 лет. Результаты диспансеризации детей, особенно неорганизованных, зависят от семейных традиций санологического поведения, поэтому мотивация родителей к профилактике и лечению стоматологических заболеваний у детей должна быть важным направлением работы детского стоматолога.

Диспансеризация детей в возрасте 3-6 лет предусматривает формирование пяти групп наблюдения. Первые две группы такие же, как для детей раннего возраста: I группа - здоровые дети, II группа - дети с факторами риска стоматологических заболеваний (табл. 2-3). Группы III-V формируют в соответствии с активностью течения стоматологических заболеваний (по Т.Ф. Виноградовой). Основополагающий показатель - степень активности кариеса зубов - наиболее важный для прогнозирования дальнейшего развития кариеса у ребенка. Критерии определения у детей 3-6 лет степени активности кариеса зубов представлены в табл. 2-4. Схема диспансеризации детей в возрасте 3-6 лет представлена в табл. 2-5.

Примечание:

кпу + КПУ - индекс интенсивности кариеса зубов у ребенка (к - кариозные временные зубы, п - пломбированные временные зубы, у - удаленные по поводу кариеса временные зубы; К - кариозные постоянные зубы, П - пломбированные постоянные зубы, У - удаленные постоянные зубы); М - среднее значение интенсивности кариеса в соответствующей возрастной группе детей; σ - сигмальное отклонение среднего значения.

* В регионах с повышенным содержанием фторида в питьевой воде (>1,5 F^-мг/л) рекомендуются зубные пасты, не содержащие фторид.

** Частота процедур может быть увеличена в связи с индивидуальными особенностями ребенка, в регионах с повышенным содержанием фторида в питьевой воде (>1,5 F^-мг/л) не применяются фторидные препараты.

*** Системные фториды назначают с учетом содержания фторида в питьевой воде.

ДИСПАНСЕРАЯ РАБОТА С ДЕТЬМИ В ВОЗРАСТЕ 3-6 ЛЕТ

В I и во II группе (здоровые дети и дети с факторами риска развития стоматологических заболеваний) 2 раза в год, каждые 5-6 мес, проводят стоматологическое обследование детей, экзогенную профилактику кариеса, профессиональную гигиену полости рта. С родителями и детьми ведут санитарно-просветительскую работу по вопросам профилактики стоматологических заболеваний (питанию и гигиене полости рта). Детей и родителей обучают гигиене полости рта, рекомендуют использовать детские фторидные зубные пасты, жевательную резинку с кальцием и ксилитом. Родителей учат контролировать состояние зубов детей, предупреждают о необходимости стоматологического осмотра ребенка сразу после прорезывания постоянных первых моляров и резцов для проведения своевременных профилактических процедур (фторирования, герметизации фиссур и ямок и др.).

С родителями и детьми II группы дополнительно проводят индивидуальную работу, направленную на устранение выявленных факторов риска основных стоматологических заболеваний. Определение кариесрезистентности твердых тканей зубов, выявление общих и местных кариесогенных факторов и оценка кариесо-генной ситуации в полости рта помогают составить прогноз развития заболевания у ребенка. Детям с высоким риском развития кариеса зубов корректируют обеспечение организма фторидами, по показаниям назначают препараты кальция, фосфатов, витамины. Детей с факторами риска развития ЗЧА консультирует ортодонт, по его рекомендации назначают миогимнастику, трейнеры, сошлифовывают нестершиеся бугры временных клыков и др.

При каждом повторном осмотре оценивают рост и развитие челюстно-лицевой области ребенка, факторы риска развития стоматологических заболеваний. Количество профилактических процедур может быть увеличено в связи с индивидуальными особенностями ребенка.

В III группу включают детей с низкой степенью активности кариеса зубов. Стоматологическое обследование детей и кариес-профилактические мероприятия проводят 2 раза в год, по показаниям санируют полость рта. Объем и содержание санитарно-просветительской работы с родителями и профилактической работы с детьми аналогичны мерам для II диспансерной группы и определяются наличием у детей факторов риска развития основных заболеваний полости рта.

IV группа объединяет детей со средней степенью активности кариеса зубов, аномалиями мягких тканей полости рта, зубочелюстными аномалиями. В этой группе проводят такие же мероприятия, как в III группе, однако количество осмотров увеличивают до 3 раз в год, а профилактических процедур - до 34 раз в год, каждые 3-4 мес. Детям со средней степенью активности кариеса рекомендуют использовать фторидные зубные пасты с повышенным содержанием фторида (1000-1500 F^-ppm), леденцы с ксилитом, назначают системные фториды, по показаниям - препараты кальция, фосфатов, витамины группы B, D, A, C. Детей с аномалиями мягких тканей полости рта консультирует стоматолог-хирург, детей с зубочелюстными аномалиями направляют на лечение к ортодонту.

В V группу включают детей с выраженной стоматологической патологией (декомпенсированной формой кариеса зубов, заболеваниями пародонта, пороками развития твердых тканей прорезывающихся постоянных зубов, хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта и др.), а также детей с зубочелюстными аномалиями и деформациями, находящихся на ортодонтическом лечении. Осмотр и санацию полости рта детям этой группы проводят 4 раза в год, профилактические мероприятия - 4-6 раз в год (каждые 2-3 мес). Помимо гигиенического воспитания и обучения детей и родителей, профессиональной гигиены полости рта, назначения зубных паст с повышенным содержанием фторида (1000-1500 F^-ppm), герметизации фиссур прорезывающихся постоянных зубов и локального применения фторидов, всем детям этой группы назначают системные фториды, по показаниям - препараты кальция, фосфатов, витамины.

Эффективность диспансеризации детей 3-6 лет оценивают по результатам обследования шестилетних детей. Главный критерий эффективности - количество детей со здоровой полостью рта.

Признаки хорошо организованной диспансеризации:

Диспансеризация школьников

Наиболее эффективна организация диспансеризации детей школьного возраста непосредственно по месту учебы - в школьных стоматологических кабинетах. В государственных стоматологических поликлиниках и негосударственных стоматологических учреждениях также проводят диспансеризацию школьников, однако организовать эту работу в полном объеме сложно. Воспитание у школьников личной ответственности за сохранение и укрепление здоровья полости рта - одна из основных задач детского стоматолога.

В современных условиях при проведении стоматологической диспансеризации школьников целесообразно, в отличие от методики Т.Ф. Виноградовой, дополнительно выделять группы здоровых детей и детей с факторами риска стоматологических заболеваний. Рекомендуют формировать пять диспансерных групп.

Схема стоматологической диспансеризации школьников представлена в табл. 2-8.

* КПУ - кариес, пломба, удален - постоянные зубы; кп - кариес, пломба - временные зубы.

* В регионах с повышенным содержанием фторида в питьевой воде (>1,5 F^-мг/л) рекомендуются зубные пасты, не содержащие фторид.

** Частота процедур может быть увеличена в связи с индивидуальными особенностями ребенка, в регионах с повышенным содержанием фторида в питьевой воде (>1,5 F^- мг/л) не применяются фторидные препараты.

*** Системные фториды назначают с учетом содержания фторида в питьевой воде.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ШКОЛЬНИКОВ

Школьников IиII группы ежегодно осматривает детский стоматолог, дополнительно - после прорезывания каждой группы постоянных зубов. Профилактические мероприятия (1-й и 2-й блок программы диспансеризации) проводит гигиенист стоматологический каждые 6 мес, во II группе - с учетом выявленных факторов риска. Детям рекомендуют меры оптимизации питания, гигиены полости рта и обеспечения организма фторидами, проводят герметизацию фиссур и ямок, местное фторирование прорезывающихся постоянных зубов, профессиональную гигиену полости рта. Школьников учат методам самоконтроля состояния гигиены полости рта, зубов, десен, слизистой оболочки. Детей с активно действующими причинами развития ЗЧА следует направлять на консультацию к ортодонту. Всех школьников информируют о вреде курения, алкоголя, наркотиков, наносимом здоровью в целом и состоянию полости рта в частности.

При каждом обследовании ребенка оценивают рост и развитие челюстно-лицевой области, выявляют факторы риска развития стоматологических заболеваний. Количество профилактических процедур может быть увеличено в связи с индивидуальными особенностями ребенка, на основании определения кариес-резистентности эмали, выявления общих и местных кариесогенных факторов, оценки кариесогенной ситуации в полости рта и т.д.

Низкий уровень общего здоровья ребенка, хронические заболевания организма, длительный прием медикаментов, неблагоприятно влияющие на состояние органов и тканей полости рта, проживание в семье с неблагоприятным социально-экономическим положением требуют коррекции индивидуальной программы диспансеризации ребенка, увеличения количества стоматологических осмотров, частоты и интенсивности профилактических мероприятий, что может быть обеспечено переводом ребенка в IV или V диспансерную группу.

С детьми III группы 2 раза в год проводят такие же профилактические мероприятия, как и в I и II группе, направленные на предупреждение, выявление и устранение факторов риска развития основных стоматологических заболеваний. Ежегодно детский стоматолог проводит осмотр и санацию полости рта детей, оценивает риск развития стоматологических заболеваний, корректирует частоту профилактических мероприятий в связи с особенностями ребенка. Детей с пороками развития мягких тканей (аномалиями уздечки языка, губ, мелким преддверием рта) направляют на лечение к стоматологу-хирургу. Детей с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта направляют на консультации к педиатру, гастроэнтерологу, аллергологу и другим специалистам.

Для детей IV и V группы чаще проводят санации полости рта (2 и 3 раза в год соответственно) и профилактические мероприятия (3-4 и 5-6 раз в год соответственно). Программы диспансеризации предусматривают использование в полном объеме информационно-обучающего, медико-профилактического и лечебного блоков, консультативные и лечебные мероприятия у хирурга-стоматолога, ортодонта, педиатра, гастроэнтеролога и других специалистов. Детям со средней и высокой активностью кариеса рекомендуется назначение зубных паст с повышенным содержанием фторида (с 10 лет - 2800 F^- ppm, с 16 лет - 5000 F^- ppm) курсами в течение 1-3 мес.

Выявление у детей III и IV группы хронических заболеваний организма, длительного приема лекарственных средств, неблагоприятного социально-экономического положения семьи может служить обоснованием к переводу в следующую диспансерную группу.

При обследовании детей III-V группы следует своевременно выявлять прогностические признаки утяжеления кариозного поражения зубов, на основании которых необходимо увеличивать кратность и интенсивность профилактических мероприятий. Наиболее удобно использование клинических прогностических критериев, к которым относятся:

Использование других клинико-лабораторных прогностических критериев также помогает в составлении индивидуальных программ диспансеризации детей школьного возраста. Можно применять тесты для определения кариесрезистент-ности эмали [тест эмалевой резистентности - ТЭР, определение исходного уровня минерализации (ИУМ) фиссур прорезывающихся постоянных моляров, клиническую оценку скорости реминерализации эмали - КОСРЭ-тест], свойств ротовой жидкости (скорость слюноотделения, рН, буферная емкость, микрокристаллизация слюны и др.), микробиологические тесты для оценки содержания кариесо-генных бактерий (Dentocult L.B., Dentocult S.M. et al.), компьютерные программы (кариограмма) и др.

Стабилизация кариозного процесса, проявляющаяся отсутствием прироста кариеса зубов в течение последних 2 лет и снижением риска появления новых кариозных поражений по данным прогностических тестов, может служить обоснованием к уменьшению частоты стоматологических обследований ребенка.

Эффективность диспансеризации школьников оценивают по следующим критериям:

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Анистратова С.И. Значение социально-экономического положения семьи в развитии основных стоматологических заболеваний у детей школьного возраста: Автореф. дис. …​ канд. мед. наук. - Волгоград, 2015. - 24 с.

Виноградова Т.Ф. Диспансеризация детей у стоматолога. - М., 1988.

Кнайст С., Маслак Е., Царе Р., Берзина С. и др. Социальные факторы, влияющие на развитие раннего детского кариеса: результаты исследования в пяти странах // Социология медицины. - 2012. - № 1. - С. 41-44.

Маслак Е.Е. Возможна ли профилактика кариеса без фторидов - взгляд с точки зрения доказательной медицины // DENTAL FORUM. - 2011. - №1 (37). - С. 46-49.

Маслак Е.Е. Распространенность кариеса зубов и современные направления профилактики кариеса // Медицинский алфавит. - 2015. - Т. 1. - (Стоматология) № 1. - С. 28-31.

Родионова А.С. Оценка риска развития кариеса в программе профилактики кариеса зубов у детей // Стоматолог-практик. - 2015. - № 2. - С. 8-9.

American Academy of Pediatric Dentistry. Clinical guideline on periodicity of examination, preventive dental services, anticipatory guidance / Counseling, and Oral Treatment for Infants, Children, and Adolescents // Reference Manual. - 2015/16. - Vol. 37. - N 6. - Р. 123-130.

American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on Perinatal Oral Health Care // Reference Manual. - 2015/16. - Vol. 37. - N 6. - P. 140-145.

Guidelines on the use of fluoride in children: an EAPD policy document // European Archives of Paediatric Dentistry. - 2009. - Vol. 10. - N 3. - Р. 129-135.

Hedman E., Gabre P., Birkhed D. Dental hygienists working in schools - a two-year oral health intervention programme in swedish secondary schools // Oral Health Prev Dent. - 2015. - Vol. 13. - N 2. - P. 177-188.

Jürgensen N., Petersen P.E. Promoting oral health of children through schools - Results from a WHO global survey 2012 // Community Dental Health. - 2013. - Vol. 30. - P. 204-218.

Senneby A., Mejàre I., Sahlin N.E., Svensäter G., Rohlin M. Diagnostic accuracy of different caries risk assessment methods. A systematic review // J Dent. - 2015. - Vol. 43. - N 12. - P. 1385-1393.

Use of a caries-risk assessment tool (CAT) for infants, children, and adolescents // Pediatr. Dent. - 2008. - Vol. 30. - N 7. - Р. 29-33.

Основные стоматологические заболевания детей раннего и дошкольного возраста - кариес зубов и ЗЧА. Их профилактика и лечение способствуют снижению распространенности заболеваний пародонта у детей старшего возраста. Цели ВОЗ к 2020 г. предполагают, что 80% шестилетних детей будут иметь здоровые зубы. Однако во многих регионах России достижение этой цели требует существенного изменения приоритетов развития стоматологической службы, выдвижения на первый план не лечебных, а профилактических задач. Кариес временных зубов у детей раннего и дошкольного возраста остается серьезной медико-социальной проблемой в нашей стране, так как его распространенность достигает у годовалых детей 12-20%, у трехлетних - 50-75%, у шестилетних - 70-95%. Потребность детей в лечении зубов остается на высоком уровне и имеет тенденцию к еще большему увеличению. В структуре заболеваемости кариесом по индексу КПУ доля компонента «К» составляет у трехлетних детей 80-90%, у шестилетних - 49-73%. Лечение кариеса и его осложнений у маленьких детей трудное как для самого малыша, его родителей, так и для стоматологического персонала. Традиционное лечение с помощью бормашины формирует у ребенка стоматофобию. Нередко стоматологическое лечение ребенка может быть проведено только в условиях общего обезболивания. Родители приводят детей к стоматологу с запозданием, преимущественно в связи с возникновением острой боли. Уровень оказания стоматологической помощи детям раннего возраста - низкий (показатель уровня - 11,5%), дошкольного возраста - недостаточный (уровень оказания помощи - 34,8%).

В связи с этим при организации стоматологической помощи детям необходимо предусмотреть в первую очередь возможность предупреждения основных стоматологических заболеваний. В детской стоматологии необходимо перейти от хирургического подхода лечения заболеваний к медицинской стратегии, которая подразумевает приоритет профилактической помощи, раннее выявление индикаторов риска основных стоматологических заболеваний, индивидуальное планирование лечебно-профилактических программ. Все это должно быть обеспечено новыми парадигмами обучения стоматологов на до- и последипломном уровнях.

Профилактика стоматологических заболеваний должна начинаться в период внутриутробного развития плода, продолжаться на первом году жизни ребенка и далее в течение всего периода детского возраста (0-18 лет). Поэтому в работе детской стоматологической службы следует предусматривать организационные формы взаимодействия с медицинскими работниками женской консультации и беременными, медицинским персоналом детских лечебных и образовательных учреждений, воспитателями и педагогами детских учреждений, родителями детей различного возраста.

Основные принципы оказания лечебно-профилактической стоматологической помощи детям

К основным методам профилактики основных стоматологических заболеваний среди населения относят:

Профилактическая работа в женских консультациях

Цель профилактической работы с беременными - формирование привычек здорового образа жизни по профилактике стоматологических заболеваний в семье и поддержание этого стиля после рождения ребенка, обеспечение оптимальных условий развития челюстно-лицевой области, органов и тканей полости рта ребенка. В реализации этой цели участвуют: стоматолог детский, стоматолог общей практики (стоматолог-терапевт), ортодонт, акушер-гинеколог, гигиенист стоматологический.

Главная задача детского стоматолога - организовать санитарно-просветитель-скую работу с беременными. Он как профессионал обучает персонал, участвующий в медицинском обеспечении беременной, правилам формирования и сохранения стоматологического здоровья у ребенка. По мере подготовки достаточного количества гигиенистов стоматологических они станут основными исполнителями са нитарно-просветительской работы.

Формы работы детского стоматолога в женской консультации

Результатом работы с нестоматологическим медицинским персоналом должно стать их участие в программе профилактики стоматологических заболеваний, которое проявляется в следующих формах:

Стоматолог общей практики или стоматолог-терапевт, курирующий беременную (детский стоматолог, если беременной нет еще 18 лет), кроме оказания непосредственной стоматологической помощи и санации полости рта, проводит:

Основные задачи стоматолога - санация полости рта (лечение заболеваний полости рта), предупреждение появления новых кариозных поражений и обострения заболеваний пародонта, снижение количества кариесогенной и пародон-топатогенной микрофлоры в полости рта беременной. Ей следует рассказать об инфекционной природе кариеса зубов, о способности микроорганизмов, присутствующих в пародонтальных карманах, проникать через плаценту и быть причиной преждевременных родов или гипотрофии плода, о значении полного комплекса лечебно-профилактических мер (например, этот комплекс уменьшает количество микроорганизмов в ее полости рта, которые могут передаваться ребенку при слюнных контактах). Предотвращению заражения ребенка после рождения кариесогенными стрептококками и пародонтогенной микрофлорой способствуют меры профилактики, проводимые для всех членов семьи, но особенно для матери:

Занятия для беременных в школе будущих родителей проводит детский стоматолог в женской консультации. Во время занятий целесообразно использовать видеофильмы, компьютерные презентации, различные наглядные пособия, которые помогают в доступной, наглядной и запоминающейся форме сообщить беременным сведения о возможностях современной стоматологии в предупреждении основных заболеваний органов и тканей полости рта у детей. Активная форма просвещения позволяет стоматологу обеспечить обратную связь и ответить на все вопросы, интересующие беременных. Раздача женщинам просветительных материалов поможет закрепить полученные знания. Аспекты стоматологического просвещения беременной представлены в табл. 3-1. Наиболее важные темы:

Для оценки эффективности профилактической работы с беременными (в отношении предупреждения стоматологических заболеваний у детей) изучают:

Профилактическая работа в детской поликлинике

После рождения всех детей наблюдают в детской поликлинике, поэтому профилактика стоматологических заболеваний должна быть интегративным компонентом работы медицинского персонала данного лечебного учреждения. В детской соматической поликлинике целесообразно организовать кабинет детского стоматолога, который будет центром лечебно-профилактической работы с неорганизованными детьми. При отсутствии такого кабинета центром профилактической работы должны стать отделение/кабинет здорового ребенка.

Цель профилактической работы в детской поликлинике - формирование здоровьесберегающего поведения семьи после рождения ребенка, предупреждение возникновения стоматологических заболеваний у детей. В реализации этой цели участвуют стоматолог детский, педиатр, фельдшер и медсестра педиатрического профиля, гигиенист стоматологический. По мере подготовки гигиенисты стоматологические должны будут выполнять основные функции по организации профилактической работы, санитарно-гигиеническому просвещению педиатрического медицинского персонала, родителей детей разного возраста, неорганизованных детей дошкольного возраста.

Задачи детского стоматолога:

Формы работы с персоналом детской поликлиники:

Во время стоматологического просвещения педиатрического персонала необходимо сообщить те же сведения, что и для беременной, но подчеркнуть важную роль врачей, наблюдающих ребенка в течение многих лет, в мотивации семьи к профилактике стоматологических заболеваний. Именно педиатр - главная фигура воспитания санологического поведения семьи, детский стоматолог лишь мотивирует его к включению стоматологического компонента в интегрированную программу воспитания здорового ребенка. В результате персонал детской поликлиники должен принимать активное участие в реализации программы профилактики стоматологических заболеваний у детей. Уже при первом посещении ребенка на дому, а в последующем - при регулярных осмотрах детей в поликлинике педиатр (фельдшер, медицинская сестра) обращает внимание родителей на следующие моменты:

Формы работы детского стоматолога с родителями детей первого года жизни, неорганизованных детей раннего и дошкольного возраста:

Гигиенист стоматологический под руководством детского стоматолога может выполнять основную профилактическую работу:

Содержание санитарно-просветительской работы с родителями по профилактике стоматологических заболеваний у детей первого года жизни, раннего и дошкольного возраста представлено в табл. 3-2.

К наиболее важным вопросам, которые должны быть обсуждены с родителями детей, относят предотвращение ранней колонизации полости рта ребенка Str. mutans. Если уменьшить колонизацию Str. mutans у матери до прорезывания зубов у младенца, то можно предотвратить вертикальный путь заражения ребенка. Этот эффект достигают санацией полости рта, профессиональной гигиеной и обработкой зубов беременной и кормящей матери лаком, содержащим 10% раствор хлоргексидина (Chlorzoin, Cervitec), применением ксилита. При этом снижается колонизация этим микроорганизмом как матери, так и ребенка. Важно соблюдать правила вскармливания ребенка, особенно после прорезывания первых зубов. Обучение ребенка есть из ложки и пить из чашки помогает постепенно заменить кормление из бутылочки, а после года свести к минимуму (2 раза в день) кормление грудью. Исключение добавления сахара в пищу и напитки для детей существенно снижает риск развития кариеса. Тщательный и регулярный, не менее двух раз в день, уход за полостью рта ребенка наиболее важен после прорезывания первых зубов, а использование фторидсодержащих зубных паст и применение фторидных добавок при дефиците фторидов в питьевой воде (ниже 50%) способствуют предупреждению развития кариеса даже при других факторах риска. Необходимо как можно раньше информировать родителей о безопасности системной и местной фторидной профилактики кариеса зубов у детей. Родители должны ясно понять необходимость посещения стоматолога сразу после прорезывания первых зубов у ребенка (обычно в 6 мес) для проведения первой аппликации фторидного лака на зубы младенца (рекомендуется четырехкратная процедура), а затем - через каждые полгода до 4 лет, если иной режим не рекомендован стоматологом. Использование фторидных лаков, гелей в комбинации с хлоргексидином как при изолированном применении, так и в сочетании с системными препаратами фторида, герметизацией фиссур моляров дает высокую клиническую эффективность в снижении интенсивности кариеса зубов у детей. Особое внимание необходимо уделить стоматологическим проблемам часто болеющих детей и детей с хроническими соматическими заболеваниями. Это связано в первую очередь с тем, что во время болезни внимание родителей к гигиене полости рта у ребенка ослабевает, а в связи с потерей аппетита детей кормят вкусной, а значит, сладкой пищей. Лекарства для детей производят в виде сладких сиропов, кроме того, они снижают слюноотделение, подавляют иммунитет ребенка, нарушают микробный состав полости рта. Все это позволяет отнести таких детей в группу высокого риска кариеса и рекомендовать усилить меры профилактики (чаще посещать стоматолога для проведения профилактических процедур, применять системные фториды и др.).

Работу детский стоматолог с детьми в детской поликлинике проводит в рамках стоматологической диспансеризации, которая включает профилактический и лечебный компоненты.

Индивидуальная профилактическая работа предусматривает:

Стоматологическое лечение детей проводят по показаниям и в соответствии со стандартами оказания стоматологической помощи детям непосредственно в стоматологическом кабинете детской поликлиники или в детском стоматологическом лечебном учреждении.

Для оценки эффективности организации стоматологической помощи детям проводят мониторинг состояния стоматологического здоровья детей.

Главные критерии эффективности профилактической работы с неорганизованным детским населением:

Организация стоматологической помощи детям в дошкольных образовательных учреждениях

В разных регионах дошкольные образовательные учреждения (ДОУ) посещают от 30 до 70% детей в возрасте до 7 лет. Именно в ДОУ дети могут получить основные навыки здорового образа жизни, а родители повысить свою информированность в вопросах профилактики заболеваний, в том числе и стоматологических. Задача детского стоматолога - составить программу профилактики стоматологических заболеваний у детей и организовать ее выполнение в ДОУ, привлекая к сотрудничеству заведующих учреждениями, педиатров, медицинских сестер, воспитателей и нянечек. Санитарно-гигиеническое просвещение, воспитание и обучение всех участников взаимодействия может проводить гигиенист стоматологический.

Формы работы с персоналом ДОУ

Результатом работы с персоналом ДОУ должно стать их активное участие в воспитании у детей привычек сохранения и укрепления здоровья полости рта, реализации возможных мер стоматологической профилактики.

Медицинские работники:

Воспитатели:

Формы работы с семьями детей:

Индивидуальное общение стоматолога с родителями ограничено, так как в ДОУ санацию полости рта детей проводят с письменного согласия, но без присутствия родителей.

Формы работы с детьми:

Специализированную стоматологическую помощь детям оказывают в стационарных или передвижных стоматологических кабинетах непосредственно в ДОУ или в рядом расположенных школьных стоматологических кабинетах. В других случаях организовать стоматологическую диспансеризацию детей сложно: после скринингового осмотра детей в ДОУ родителям выдают направления в стоматологическую поликлинику или стоматологический кабинет при детской поликлинике, однако только 15-20% родителей приводят детей для выполнения профилактических процедур, большинство посещают врача только после появления у ребенка острой зубной боли.

В связи с этим особое значение приобретает подготовка гигиенистов стоматологических для проведения профилактической работы с организованными дошкольниками. После осмотра детей стоматологом, определения диспансерных групп и составления индивидуальных профилактических программ гигиенист выполняет плановые профилактические мероприятия в течение года, что существенно уменьшает потребность детей в профессиональном стоматологическом лечении.

Роль гигиениста стоматологического в проведении программ профилактики стоматологических заболеваний у детей многофункциональная. По штатным нормативам одну должность гигиениста выделяют на шесть должностей детских стоматологов любого профиля. В соответствии с этим планируют работу гигиениста в детских лечебных и образовательных учреждениях, а также в женской консультации (рис. 3-2).

Содержание работы гигиениста стоматологического в ДОУ

Проведение профилактической работы в ДОУ направлено на улучшение знаний персонала, родителей и детей по вопросам профилактической стоматологии, в первую очередь в отношении питания, ухода за полостью рта и применения фторидов у детей. В детском саду дошкольникам прививают навыки здорового питания и ежедневной гигиены полости рта, которые должны поддерживаться и укрепляться в семье. Мотивация ребенка к заботе о своем стоматологическом здоровье (предпочтение полезным продуктам и отказ от вредных, тщательная чистка зубов дважды в день и др.) должна поддерживаться и поощряться. Регулярное применение фторидных препаратов в виде зубных паст, лаков и гелей, системных добавок, герметизация ямок и фиссур временных моляров и первых постоянных моляров с учетом индивидуальных показаний, а также реализация других мер профилактики стоматологических заболеваний в условиях ДОУ позволят значительно улучшить стоматологическое здоровье детей.

Эффективность оказания стоматологической помощи в ДОУ определяется состоянием стоматологического здоровья детей.

Критерии эффективности:

Для планирования и комплексной оценки результатов оказания стоматологической помощи детскому населению в возрасте до 7 лет следует ориентироваться на цели, рекомендованные ВОЗ к 2020 г.: «Более 80% детей в возрасте 6 лет должны иметь здоровые зубы, а интенсивность кариеса временных зубов не должна быть более 2,0 по КПУ».

Преемственность лечебно-профилактических мероприятий в антенатальном периоде, раннем детском и дошкольном возрасте, а затем в течение всей жизни позволит сохранить стоматологическое здоровье и качество жизни детского и взрослого населения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Велбери Р.Р., Даггал М.С., Хози М.-Т. Детская стоматология : руководство / пер. с англ.; под ред. Л.П. Кисельниковой. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - С. 61-63, 122-136.

Виноградова Т.Ф. Диспансеризация детей у стоматолога. - М.: Медицина, 1988. - 256 с.

Демина Р.Р. Кариес временных зубов у детей раннего возраста, факторы риска, профилактика: Автореф. дис. …​ канд. мед. наук. - Самара, 2005. - 26 с.

Зуева Т.Е. Особенности прорезывания временных зубов и организация стоматологической помощи детям раннего возраста: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 2003. - 22 с.

Камерон А., Уидмер Р. Справочник по детской стоматологии / Пер. с англ. Т.Ф. Виноградовой и др. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. - С. 41-60.

Куюмджиди Н.В. Медико-социологический анализ влияния комплаентности родителей на эффективность профилактики заболеваний зубов у детей раннего возраста: автореф. дис.. канд. мед. наук. - Волгоград, 2010. - 24 с.

Маслак Е.Е., Шкарин В.В., Хмызова Т.Г., Триголос Н.Н. Организация и особенности оказания стоматологической помощи беременным женщинам. Учебно-методическое пособие. - Волгоград, 2010. - С. 122-135.

Chu M., Sweis L.E., Guay A.H., Manski R.J. The dental care of U.S. children // J. Am. Dent. Assoc. - 2007. - Vol. 138. - N 10. - P. 1324-1331.

Ercan E., Dülgergil Ç.T., Yildirim I., Dalli M. Prevention of maternal bacterial transmission on children’s dental-caries-development: 4-year results of a pilot study in a rural-child population // Archives of Oral Biology. - 2007. - Vol. 52. - N 8. - P. 748-752.

Fisher-Owens S.A. et al. Influences on Children’s Oral Health: A Conceptual Model //Pediatrics. - 2007. - Vol. 120. - N 3. - P. 510-520.

Moyer V.A. Prevention of dental caries in children from birth through age 5 years: US Preventive Services Task Force recommendation statement // Pediatrics. - 2014. - Vol.133. - N 6. -P. 1102-1111.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Dental interventions to prevent caries in children. Edinburgh: SIGN; 2014. (SIGN publication no. 138). [March 2014]. Available from URL:http://www.sign.ac.uk

Wawrzyniak M.N., Boulter S., Giotopoulos C., Zivitksi J. Incorporating caries prevention into the well-child visit in a Family Medicine Residency // Fam. Med. - 2006. - Vol. 38. - N 2. - P. 90-92.

Зубочелюстные аномалии

ЗЧА - это врожденные и приобретенные нарушения развития ЗЧС: аномалии зубов, челюстных костей и аномалии соотношения зубных рядов. Профилактика ЗЧА - это комплекс мероприятий, направленных на своевременное предупреждение и устранение этиологических и патогенетических факторов, способствующих возникновению ЗЧА.

КОД ПО МКБ-10

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Уже у 7-10% детей первого года жизни можно вывить признаки формирования ЗЧА, а среди детей раннего возраста (1-3 года) распространенность патологии составляет 33%. Среди дошкольников частота встречаемости ЗЧА увеличивается до 56-71%, среди школьников - до 65-89%. Наиболее часто наблюдаются нейтральное смыкание первых постоянных моляров с аномалиями положения зубов (35-42%), дистальная окклюзия (24-46%), глубокое резцовое перекрытие (18-34%), реже - мезиальная окклюзия (8-13%), открытый прикус (5-7%), другие аномалии (1-9%). У большинства детей наблюдаются сочетанные аномалии.

ЭТИОЛОГИЯ

Большинство случаев ЗЧА становятся результатом комплексного взаимодействия множества факторов, которые оказывают влияние на рост и развитие ЗЧС, и определить специфические этиологические факторы в этих случаях практически невозможно. Иногда очевидна только одна специфическая причина, например недоразвитие нижней челюсти в результате перелома или действия генетического фактора.

Хотя в большинстве случаев установить причину аномалии сложно, существуют общие предпосылки, которые необходимо учитывать при планировании профилактики и лечения ЗЧА.

Около 40% ЗЧА обусловлены наследственными факторами. Наследование черепно-лицевых (скелетных) характеристик относительно высоко, а наследование зубных характеристик - низкое. К наследуемым аномалиям относятся:

Ниже приводятся некоторые из ключевых генов, изменение которых вызывает нарушение краниофациального формообразования, пороки развития и аномалии:

Эти факторы действуют на протяжении всей жизни человека, однако возможность реализации генетической программы зависит также от сочетания различных внешних условий, воздействующих на организм. Признаки наследственно обусловленных ЗЧА могут проявиться сразу после рождения ребенка (несращение нёба и др.), в период временного прикуса (гиподентия, значительное несоответствие размеров челюстей, асимметричное развитие нижней челюсти и др.), в период постоянного прикуса и особенно пубертатного роста. Для подтверждения наследственной предрасположенности к развитию аномалии необходимо провести осмотр родителей и других близких родственников ребенка, провести генетические исследования.

В эмбриональном периоде имеют значение неблагоприятные состояния матери, связанные с самой беременностью (угроза невынашивания, токсикозы), экстра-генитальными заболеваниями, воздействием лекарственных препаратов, неблагоприятных факторов производства и окружающей среды. Факторы, способные привести к дефектам развития эмбриона, называются тератогенными. Тератогены, влияющие на челюстно-лицевое развитие: медикаменты - ацетилсалициловая кислота, диазепам, меркаптопурин, ретиноиды - изотретиноин (полулицевая микросомия, челюстно-лицевой дизостоз); избыток витамина D (преждевременное закрытие швов); сигаретный дым (расщелина губы и нёба); этиловый спирт (недоразвитие средней части лица); цитомегаловирус, токсоплазма, рентгеновское облучение (микроцефалия) и др.

Воздействующее на лицо внутриутробное давление может привести к искажению быстро развивающихся областей. В редких случаях в утробе рука плода прижимается к лицу, что приводит к выраженному недоразвитию верхней челюсти к моменту рождения. Иногда голова плода прижата к грудной клетке из-за уменьшения объема амниотической жидкости. В результате уменьшены размеры нижней челюсти, что обычно сопровождается расщелиной нёба, возникшей из-за неправильного положения языка, препятствующего нормальному закрытию нёбных отростков (синдром Робена).

Родовые травмы нижней челюсти у детей возникают вследствие наложения щипцов, что может повредить височно-челюстной сустав с одной или с обеих сторон, привести к асимметричному или общему недоразвитию нижней челюсти. После травмы нормальному продвижению нижней челюсти вперед в ходе развития препятствуют рубцы.

Травмы височно-нижнечелюстного сустава, челюстей, послеоперационные или послеожоговые рубцы мягких тканей у детей также могут нарушить нормальное развитие челюстей и способствовать развитию ЗЧА.

Воспалительные процессы костной ткани (гематогенный, одонтогенный остеомиелит) у детей могут привести к прекращению роста участков челюстей и развитию ЗЧА.

Внутриутробная или в результате родовой травмы потеря части мышц приводит к нарушению роста и активности мускулатуры, которая перемещает нижнюю челюсть вперед и вниз, что способствует недоразвитию части лица.

Избыточное сокращение мышц может вызвать ограничение роста челюстей, подобно рубцам после травмы. Данный эффект очевиден при кривошеях: наблюдается асимметрия лица из-за препятствий роста с поврежденной стороны, которая может быть резко выражена, если тонус и длина мышцы не скорректированы в раннем возрасте.

Снижение тонуса мышц, наблюдающееся при мышечной дистрофии, церебральном параличе, синдромах слабости мышц, приводит к чрезмерному изменению положения челюстей. Обычно это избыток вертикального роста челюстей, зубоальвеолярное удлинение в боковых отделах, большая степень переднего открытого прикуса, протрузия резцов. Такие же изменения развиваются при функциональной недостаточности круговой мышцы рта.

Дисфункции эндокринных желез могут возникать как внутриутробно, приводя к врожденным аномалиям, так и после рождения ребенка, способствуя нарушению роста и развития челюстно-лицевой области. При нарушениях функции щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз) отмечаются задержка и нарушение развития зубов, челюстей, деформации челюстных костей, нарушения функции мышц челюстно-лицевой области. Гиперфункция паращитовидных желез ведет к нарушению кальциевого обмена, повышению напряжения жевательной мускулатуры, деформации челюстных костей. При акромегалии, вызванной гипофизарными нарушениями, наблюдаются избыточный рост нижней челюсти, мезиальная окклюзия, дизокклюзия. Нарушению развития зубочелюстной системы, формированию аномалий и деформаций способствуют цереброгипофизарный нанизм, врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром) и другие эндокринные заболевания.

Соматические заболевания детей способствуют развитию ЗЧА. Наиболее неблагоприятно на развитии челюстно-лицевой области (ЧЛО) отражаются болезни, сопровождающиеся нарушением минерального обмена (например, рахит приводит к выраженной деформации челюстей). У детей с нарушением психического развития, как правило, формируются ЗЧА. У всех детей с хроническими соматическими заболеваниями, у часто болеющих острыми респираторными заболеваниями детей повышен риск формирования ЗЧА, что может быть обусловлено различными механизмами, связанными с нарушением общего развития, обмена веществ, особенностями питания, высокой частотой кариозного поражения зубов, нарушениями функции дыхания и т.д.

При нормальном метаболизме чаще в возрасте 15-20 лет (но может встречаться и раньше) в связи с трансверзальным несоответствием зубных рядов (челюстей) происходит смещение нижней челюсти в сторону - односторонняя экзоокклюзия. В период пубертатного роста на стороне, с которой смещена нижняя челюсть, асимметрично усиливается ее рост и развивается гипертрофия половины нижней челюсти.

При сагиттальной диспропорции челюстей происходит мезиальное смещение нижней челюсти и наблюдается двусторонняя экзоокклюзия в сочетании с мезиальной. Чем раньше возникает такая аномалия, тем более узкой и укороченной останется верхняя челюсть и тем больше вероятность неконтролируемого роста нижней челюсти (макрогнатия).

Раннее разрушение и потеря временных зубов вследствие кариозного поражения или травмы ведет к закрытию промежутка (за счет пассивного перемещения зубов) и создает риск возникновения глубокого прикуса и аномалий зубных рядов (скученность, вестибулярное и оральное прорезывание, сужение зубных рядов и др.). Глубокий прикус формируется в результате снижения межальвеолярной высоты и недоразвития альвеолярных отростков по вертикали, особенно в боковых участках. Ранняя потеря второго временного моляра ведет к мезиальному смещению первого постоянного моляра и скученности в боковом отделе зубного ряда. При ранней потере первого временного моляра и клыка постоянные резцы перемещаются дистально. Односторонняя потеря временного клыка и первого временного моляра вызывает асимметрию в переднем отделе и скученность в боковом отделе при прорезывании постоянных клыков и премоляров. Раннее удаление временных зубов приводит также к смещению зубов-антагонистов.

Нарушение стираемости временных зубов может привести к формированию ЗЧА. Задержанное стирание возникает вследствие отсутствия в рационе ребенка жесткой пищи, снижения тонуса жевательных мышц из-за ротового дыхания, наличия кариозных зубов, врожденной полной адентии постоянных зубов. Неравномерное стирание чаще характеризуется нестершимися буграми клыков на фоне стирания большинства временных зубов. Одним из компенсаторных механизмов при неравномерном стирании клыков считается смещение нижней челюсти вперед или в сторону, благодаря чему достигается множественный контакт зубных рядов. Стойкая привычка смещать нижнюю челюсть приводит к перестройке функции мышц, изменению взаимоотношений элементов височно-челюстных суставов, формированию перекрестного или мезиального прикуса.

Патологическое стирание происходит вследствие нарушения минерализации твердых тканей зубов, бруксизма, преждевременной потери жевательных зубов. Патологическое стирание начинается раньше, чем физиологическое, и происходит более интенсивно, приводя к развитию глубокого прикуса.

Травматическое смещение постоянных зубов происходит вследствие повреждения их зачатков в результате травмы временных или при непосредственном повреждении постоянных зубов (смещение, полный вывих).

Аномалии уздечек губ и языка проявляются изменением уровня прикрепления, уменьшением протяженности, увеличением массивности и мощности (силы). Под влиянием аномальной уздечки верхней губы верхняя челюсть может иметь тенденцию к более активному росту. Аномалии уздечек губ способствуют развитию диастемы, дистального прикуса, открытого прикуса, нарушению смыкания губ и заболеванию пародонта.

Аномалии уздечки языка ведут к нарушению формирования зубных рядов и прикуса, а также к нарушению речи. При ограничении подвижности языка наблюдается глубокий прикус со скученностью резцов нижней челюсти. При наличии толстой и короткой уздечки формируется выраженный дистальный прикус со скученностью передней группы зубов.

Изменение физиологической активности лицевых мышц в ходе роста и развития ЗЧС может привести к нарушению гармонии «формы и функции». Зубные ряды подвергаются большим нагрузкам в ходе жевания, небольшие дополнительные нагрузки, если они действуют длительное время, могут нарушить равновесие и привести к перемещению зубов. Скелетные изменения в ответ на функциональные воздействия происходят в норме и усиливаются в экстремальных ситуациях.

Функция сосания считается одной из ведущих в жизни ребенка первые 6 мес, затем она постепенно угасает. Грудное вскармливание обеспечивает физиологическую функциональную мышечную нагрузку и правильное формирование челюстно-лицевой области ребенка. Искусственное вскармливание, особенно при неправильном его выполнении (большое отверстие в соске, давление бутылочкой на одну из челюстей и др.), способствует формированию ЗЧА (дистальный прикус и др.). Сохранение высокой активности функции сосания в жизни ребенка старше года (кормление грудью или из бутылочки через соску более двух раз в день) может способствовать развитию ЗЧА.

Сосание соски-пустышки, предметов, губ, языка, пальцев (вследствие неудовлетворенного рефлекса сосания или психологических проблем) приводит к комбинации непосредственного давления на зубы предмета сосания и нарушения в состоянии покоя гармоничного действия на зубы языка с внутренней стороны, губ и щек - снаружи. Степень смещения зубов зависит от времени сосания в день и степени давления на резцы, а размыкание боковых зубов ведет к их большему прорезыванию, что считается фактором развития открытого прикуса. Из-за нарушения баланса давления со стороны щек и языка не происходит развития верхнего зубного ряда в ширину.

Нарушение жевательной функции существенно влияет на челюстно-лицевое развитие. Большие, продолжительные жевательные усилия могут привести к увеличению челюстей и зубных рядов, повлиять на степень прорезывания зубов, вызвать снижение высоты лица и глубокий прикус. Напротив, вялое жевание (при ротовом дыхании, длительном кормлении ребенка через соску, несвоевременном переходе к жесткой пище, тяжелых соматических заболеваниях, разрушении зубов кариесом) считается фактором формирования дизокклюзии. Привычка жевать пищу на одной стороне способствует развитию перекрестного, мезиального прикуса.

Переднее положение языка в покое (вследствие наследственно обусловленного межзубного сигматизма, длительного сосания соски, позднего прорезывания временных зубов, нарушения носового дыхания, большой сагиттальной или вертикальной щели при раннем формировании патологического прикуса) приводит к изменению положения резцов.

Нарушение функции глотания в стадии отправного толчка (вследствие сохранения у детей старше года младенческого типа глотания) способствует формированию различных аномалий: открытый прикус, протрузия резцов и др.

Изменение дыхания, дыхание ртом, а не носом, может изменить положение головы, челюстей и языка, вызвать снижение тонуса круговой мышцы рта. Это, в свою очередь, может нарушить равновесие давления губ, щек и языка на челюсти и зубы. При дыхании ртом опускаются нижняя челюсть и язык, запрокидывается назад голова. В результате увеличивается высота лица, происходит чрезмерное прорезывание зубов боковой группы, нижняя челюсть ротирует вниз и назад, открывая прикус и увеличивая сагиттальную щель, а повышенное давление щек может привести к сужению верхнего зубного ряда.

Основные причины нарушения носового дыхания: стойкое нарушение проходимости носовых ходов и носоглотки в результате хронических заболеваний и аномалий развития ЛОР-органов; неправильный стереотип дыхания (привычка дышать ртом в результате частых респираторных вирусных заболеваний и у детей после аденотомии); функциональная недостаточность круговой мышцы рта, обусловленная соматическими заболеваниями, аномалией уздечки верхней губы; нарушение функции внешнего дыхания, обусловленное хроническими бронхо-легочными заболеваниями.

Дисбаланс напряжения мышц челюстно-лицевой области, который возникает в период роста и развития ребенка при неправильных привычных позах во время сна (сон на одном боку, наклон головы вперед из-за высокой подушки или запрокидывание головы назад и др.) и бодрствования (наклон головы набок, вперед, сутулость и др.), может способствовать формированию различных ЗЧА.

Длительное силовое действие на определенные участки челюстно-лицевой области может вызвать их деформацию. Такие воздействия обусловлены вредными привычками (например, давление на передние зубы карандашом или ручкой приводит к открытому прикусу, протрузии или ретрузии резцов; давление кулаком на подбородок формирует дистальный прикус, на нижнюю челюсть с одной стороны - перекрестный прикус) или специфическими причинами (например, при обучении детей игре на определенных музыкальных инструментах: флейта может изменить положение резцов, скрипка в результате одностороннего давления на нижнюю челюсть - вызвать формирование перекрестного прикуса).

Развитие деформаций правильно сформированной челюстно-лицевой области у детей может произойти вторично вследствие посттравматических изменений, возникающих после переломов челюстей (неправильное сращение отломков), потери зубов и участков костной ткани челюстей (травма, оперативное вмешательство по поводу новообразований и др.).

Вторичные деформации развиваются также при заболеваниях пародонта, сопровождающихся прогрессирующим лизисом костной ткани (агрессивный пародонтит, идиопатические заболевания пародонта).

В зависимости от силы и длительности влияния, количества активных факторов риска, степени сформированности и устойчивости ЗЧС ребенка зависит результат воздействия этиологических факторов.

Для оценки состояния ЗЧС ребенка следует знать особенности ее развития и признаки относительной нормы в различные возрастные периоды.

РОСТ И РАЗВИТИЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ ДЕТЕЙ В НОРМЕ

Рост - это увеличение (размера и числа), считается в основном анатомическим феноменом.

Развитие - растущая специализация, имеет физиологическую направленность. Период беззубой полости рта (от 0 до 6 мес)

Лицо новорожденного характеризуется скошенным подбородком, глубокой подбородочной складкой, лестницей губ, которые обусловлены младенческой ретрогенией (нижняя челюсть позади верхней на 5-7 мм, вертикальная щель между челюстями 2,5 мм). Альвеолярные дуги имеют форму полуокружностей, нёбо имеет плоскую форму. В челюстях находятся зачатки 20 временных зубов в различных стадиях минерализации, с язычной стороны - зачатки 16 постоянных зубов (резцы, клыки и первые моляры). Дальнейшая минерализация зачатков временных и постоянных зубов происходит в различные сроки (табл. 4-1, 4-2).

Высота прикуса удерживается десневыми валиками. Округлая форма десневых валиков, слабо выраженный суставной бугорок, плоская суставная ямка, несфор-мированный суставной диск определяют свободные сагиттальные движения нижней челюсти большой амплитуды. Для ребенка характерны возможность одновременного дыхания и глотания, выраженный сосательный рефлекс, инфантильный тип глотания (язык отталкивается от губ), межальвеолярное положение языка в покое.

В результате активной функции сосания нижняя челюсть постепенно выдвигается вперед и к моменту прорезывания зубов (5-6 мес) находится на уровне верхней.

Период формирования временной окклюзии (от 6 мес до 3 лет)

В 5-6-месячном возрасте у ребенка прорезываются два нижних центральных резца, сохраняется активность функции сосания.

В 7-8 мес прорезываются верхние центральные резцы, уменьшается активность функции сосания. Дополнительное кормление осуществляется с ложки, ребенок пьет из чашки, начинает формироваться функция жевания.

К 10-12 мес прорезываются все временные резцы. Верхние резцы перекрывают нижние, кончик языка находится за передними зубами, его боковые участки располагаются между десневыми валиками. Заканчивается активный рост нижней челюсти во фронтальном участке в ширину, происходит окостенение волокнистого хряща в месте соединения двух частей нижней челюсти. Отмечается расширение нёба за счет роста нёбных пластинок по срединному шву, что способствует расширению альвеолярной дуги. В боковых участках десневых валиков образуются утолщения в связи с подготовкой к прорезыванию временных боковых зубов. Активизируется функция жевания. Формируется соматический тип глотания (в стадии отправного толчка кончик языка упирается в верхние передние зубы). Дыхание носовое.

После года происходит дальнейшее последовательное (сначала на нижней, а затем на верхней челюсти) и симметричное прорезывание временных зубов (первые моляры - 12-16 мес, клыки - 16-20 мес, вторые моляры - 20-30 мес), в связи с этим - рост челюстей в высоту и длину. При прорезывании первых временных моляров размыкаются беззубые участки челюстей, и происходит первое повышение высоты прикуса.

Для временной окклюзии ребенка 2-2,5 лет характерны:

Период сформированной временной окклюзии (от 3 до 5-6 лет)

У ребенка 3-5 лет в челюстях находится 20 прорезавшихся временных зубов и 28-32 зачатка постоянных зубов (зачаток третьего моляра формируется в возрасте 4-5 лет).

Сформированная временная окклюзия характеризуется следующими признаками:

Для ребенка характерны сформированная функция жевания, чистота произношения звуков речи, соматический тип глотания. Формируется височно-нижне-челюстной сустав, нижняя челюсть смещается в сагиттальном, трансверзальном и вертикальном направлениях, однако амплитуда движений по сагиттали уменьшается.

Смешанная окклюзия (от 6 до 12-13 лет)

Характеризуется сменой временных зубов на постоянные, последовательным и симметричным прорезыванием постоянных зубов (табл. 4-3).

С началом смены резцов возникает мощный импульс роста, достигающий пика при прорезывании боковых резцов. Увеличивается расстояние между молочными клыками, происходит вторичное образование трем или увеличение трем на верхней челюсти. Зачатки постоянных зубов при прорезывании перемещаются не только вертикально, но и в вестибулярном направлении, способствуя расширению зубоальвеолярной дуги.

Зачатки постоянных нижних боковых резцов лежат с язычной стороны от временных зубов и позади зачатков постоянных центральных резцов, их правильное установление в зубной ряд осуществляется в результате давления языка.

Положение зачатка постоянного зуба - это существенный фактор, определяющий направление его прорезывания. Однако расположение прорезывающихся зубов может измениться под влиянием околоротовых и внутриротовых мягких тканей, внешних воздействий.

Прорезывание первых постоянных моляров определяет второе физиологическое повышение прикуса. Правильное смыкание первых постоянных моляров по сагиттали (фиссурно-бугорковый контакт, мезиальная ступенька) обеспечивает их правильное вертикальное положение и в дальнейшем определяет правильное формирование окклюзионной поверхности зубных рядов.

При прорезывании постоянных боковых зубов происходит развитие ЗЧС не только в горизонтальном, но и в вертикальном направлении. При этом верхушки корней прорезающихся зубов поднимаются относительно основания челюсти, особенно в области клыков (перемещение до 10 мм). С прорезыванием постоянных клыков связано третье физиологическое повышение прикуса.

Характерные признаки смешанного прикуса:

Период постоянной окклюзии (с 12-13 лет)

После полного прорезывания всех постоянных зубов (кроме третьих моляров) определяются характерные признаки постоянной физиологической окклюзии:

Описанные клинические признаки определяют понятие относительной нормы физиологической окклюзии в разных периодах развития ЗЧС ребенка.

ПРОФИЛАКТИКА ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ

В связи с тем что этиологические факторы ЗЧА могут воздействовать на разных этапах развития ребенка, профилактические мероприятия должны проводиться во все периоды роста и развития челюстно-лицевой области. Так как кариес зубов и заболевания пародонта считаются важными факторами, влияющими на развитие аномалий и деформаций, профилактика и своевременное лечение этой патологии у детей - одна из мер предупреждения ЗЧА.

Комплекс профилактических мероприятий должен включать меры первичной, вторичной и третичной профилактики.

Первичная профилактика - это предупреждение, выявление и устранение факторов риска возникновения ЗЧА на этапах роста и развития ребенка.

Вторичная профилактика - это сохранение функций челюстно-лицевой области (ЧЛО) путем устранения формирующихся и сформированных аномалий (миофункциональная терапия, ортодонтическое лечение) для предупреждения тяжелых скелетных аномалий и деформаций.

Третичная профилактика - это восстановление утраченных частично или полностью функций ЗЧС путем рационального протезирования, хирургического лечения (пересадка зубов, имплантация и др.).

Следует отметить, что профилактика ЗЧА - одна из сложных и нерешенных проблем современной стоматологии, так как внедрение первичной профилактики на популяционном уровне требует активного участия родителей (особенно для детей грудного, раннего, дошкольного и младшего школьного возрастов), а вторичная и третичная профилактика могут проводиться только при непосредственном участии детей.

Эффективность коррекции развития челюстно-лицевой области зависит от своевременности лечебно-профилактических мероприятий. Раннее начало активной коррекции нарушений в периоде временного или смешанного (сменного) прикуса, когда ЗЧС ребенка находится в стадии активного роста, требует меньших усилий со стороны врача и ребенка, однако во многом зависит от родителей, их готовности нести и выполнять определенные моральные, временные, финансовые обязательства. В связи с этим существует настоятельная потребность в своевременном и широком информировании родителей, как и всех специалистов, работающих с детьми (медицинские работники педиатрического профиля, логопеды, воспитатели и педагоги), о возможностях современной стоматологии в предупреждении развития ЗЧА, раннем выявлении и коррекции патологии у детей раннего, дошкольного и младшего школьного возрастов.

Первичная профилактика

Первичная профилактика ЗЧА может проводиться на массовом, групповом и индивидуальном уровнях. Участвовать в проведении первичной профилактики могут детские стоматологи, стоматологи общей практики, ортодонты, гигиенисты стоматологические. Существенную помощь в проведении первичной профилактики ЗЧА у детей грудного, раннего и дошкольного возрастов могут оказать медицинские работники педиатрического профиля, персонал детских дошкольных учреждений.

Массовая первичная профилактика предполагает проведение санитарно-просветительской работы среди населения. Вопросы профилактики ЗЧА могут включаться в специализированные телевизионные и радиопередачи («Наш малыш», «Здоровье детей» и др.), публикации в периодической печати, особенно в журналах для детей и родителей, информационные буклеты и брошюры, книги для родителей («Здоровый ребенок»). Методы массовой профилактики направлены на формирование осознанного отношения родителей к стоматологическому здоровью детей, на повышение информированности родителей о правильном развитии челюстно-лицевой области ребенка, причинах возникновения ЗЧА и мерах их предупреждения, о возможностях современной стоматологии в коррекции отклонений развития ЧЛО у детей раннего, дошкольного и младшего школьного возрастов. Например, проводимая в средствах массовой информации пропаганда грудного вскармливания может способствовать снижению частоты искусственного вскармливания и соответственно уменьшению распространенности ЗЧА у детей.

Tрупповой уровень первичной профилактики ЗЧА предполагает санитарно-про-светительскую и обучающую работу:

Индивидуальный уровень первичной профилактики ЗЧА возможен в системе стоматологической диспансеризации детей, которую проводят детские стоматологи и гигиенисты. Диспансеризацию детей грудного и раннего возрастов, неорганизованных дошкольников целесообразно проводить в кабинете здорового ребенка в соматических детских поликлиниках. Во время ежегодных профилактических осмотров определяют соответствие развития ЧЛО возрасту ребенка, выявляют факторы риска и начальные стадии развития патологии роста и развития зубо-челюстной системы, предоставляют родителям основную информацию по профилактике стоматологических заболеваний, в том числе предупреждению и устранению функциональных и морфологических нарушений зубочелюстной системы.

Неоценимую помощь в просветительской работе оказывают иллюстрированные альбомы, книги, памятки, брошюры, листовки, буклеты, в которых наглядно и доступно представлены не только причины развития зубочелюстной патологии, но и меры по их профилактике и своевременному устранению.

Диспансеризация организованных дошкольников и школьников проводится непосредственно в детских дошкольных учреждениях и школах (при наличии стационарных или мобильных стоматологических кабинетов) или в кабинетах профилактики стоматологических поликлиник.

В зависимости от состояния стоматологического статуса ребенка определяют в соответствующую диспансерную группу.

В первой группе наблюдают здоровых детей, не имеющих аномалий прикуса, функциональных нарушений, вредных привычек и других факторов, способных в активные периоды роста челюстей обусловить развитие аномалий прикуса.

Родителям детей первой группы дают общие рекомендации (эффективно применение памяток) с учетом возраста ребенка: о важности грудного вскармливания детей до года, о возможности перевода детей старше года на еду из ложки и питье из чашки, о значении приучения ребенка к пережевыванию твердой пищи, о предупреждении формирования вредных привычек, гигиене полости рта и др. Детям в период прорезывания зубов для массажа десен, тренировки навыков откусывания и жевания можно рекомендовать использование безопасных и атравматичных прорезывателей. Повторный осмотр детей достаточно проводить один раз в год.

Во второй группе наблюдают детей, которые не имеют морфологических изменений ЧЛО, но у них установлены факторы риска возникновения ЗЧА (ротовое дыхание, нарушение артикуляции языка, нарушение смыкания губ, вредные привычки сосания пальца, закусывания губ и др.).

Родителям детей второй группы, помимо общих рекомендаций (как в первой группе), предоставляют информацию о выявленных у ребенка факторах риска развития ЗЧА и обучают методам их устранения, при необходимости врачи-орто-донтисты назначают корригирующие аппараты функционального действия (позиционеры - вестибулярные, вестибулооральные пластинки, трейнеры). Повторные осмотры детей назначают в индивидуальные сроки (по истечении периода, установленного для устранения причинных факторов), но не реже двух раз в году. Если причина устранена, ребенка переводят в первую группу и последующий профилактический осмотр назначается через год.

Методики устранения факторов риска развития ЗЧА у детей

Устранение причинных факторов, и особенно миофункциональных нарушений, создает условия для гармоничного формирования зубочелюстной системы.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика предусматривает ортодонтическое лечение аномалий и деформаций ЗЧС. В системе индивидуальной диспансеризации детей с ЗЧА

в зависимости от возраста, тяжести основной и сопутствующей патологии, включают в 3-5 диспансерные группы (см. главу «Диспансеризация детского населения у стоматолога»). Детей раннего возраста, имеющих ЗЧА, детский стоматолог наблюдает в третьей диспансерной группе, дошкольников и школьников - в четвертой группе. Если ребенок находится на ортодонтическом лечении, его включают в пятую диспансерную группу.

У детей с ЗЧА определяются изменения конфигурации лица, нарушение функций ЗЧС, аномалии зубов, зубных рядов и прикуса (рис. 4-3). Они нуждаются в раннем ортодонтическом лечении и должны быть направлены к врачу-ортодонту, который применит съемную или несъемную ортодонтическую аппаратуру механического, функционального или сочетанного действия.

Важный этап лечения детей, особенно в раннем и дошкольном возрасте, - преортодонтическое лечение с применением миофункциональных аппаратов для устранения причинных факторов ЗЧА, нормализации в зубочелюстной системе соотношений «форма-функция». С этой целью используют вестибулярные пластинки, трейнеры, активаторы, индивидуально изготовленные функциональные аппараты (рис. 4-4, 4-5). У детей с незначительно выраженными ЗЧА в период смешанного и постоянного прикуса хорошие результаты дает применение системы «Миобрэйс», которая стимулирует рост и расширение зубной дуги пациента.

Методы коррекции аномалий в зависимости от возраста ребенка и кратность наблюдений определяет врач-ортодонт.

Раннее ортодонтическое лечение детей имеет определенные преимущества:

Трудности раннего ортодонтического лечения детей обусловлены низким уровнем их сотрудничества, недостаточным уровнем информированности и комплаентности родителей. Проведение ортодонтического лечения повышает риск возникновения воспалительных заболеваний пародонта и кариеса зубов, а последствиями ортодонтического лечения могут стать развитие хронического периодонтита, патологическая резорбция корней постоянных зубов, рецессия десны, дисколориты эмали и другая ятрогенная патология. Вот почему в процессе ортодонтического лечения ребенок должен находиться под пристальным наблюдением детского стоматолога для своевременного выявления и устранения осложнений.

После завершения активного ортодонтического лечения и окончания ретенционного периода, устранения факторов риска рецидива ЗЧА и осложнений, возникших в период и после лечения, ребенка переводят в первую диспансерную группу.

Третичная профилактика

Третичная профилактика проводится для восстановления утраченных функций ЧЛО. При наличии адентии (первичной или вторичной, при преждевременном удалении временных зубов) проводится замещение отсутствующих зубов путем протезирования. В постоянном прикусе для восстановления непрерывности зубного ряда возможно проведение пересадок зубов или их зачатков, у подростков - применение имплантатов.

Восстановление коронок разрушенных зубов проводится различными методами: профилактические ортодонтические коронки применяют при значительном разрушении коронок временных и постоянных зубов у детей в возрасте до 12-14 лет. Культевые коронки применяют при восстановлении постоянных сформированных зубов после эндодонтического лечения. Коронки из современных материалов (керамика, металлокерамика) используют по показаниям, как правило, у детей старше 16 лет.

При воспалительных заболеваниях пародонта, сопровождающихся значительной подвижностью зубов, проводят временное шинирование, а после ликвидации воспалительного процесса - постоянное шинирование зубов.

Сложное челюстно-лицевое протезирование нередко требуется детям после некротических воспалительных процессов, травм, оперативных вмешательств по поводу новообразований. Своевременное применение формирующих ортодон-тических аппаратов сразу после травматического воздействия (например, после химического ожога полости рта) помогает избежать образования грубых рубцов и возникновения вторичных ЗЧА и деформаций.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Алимский А.В. Возрастная динамика роста распространенности и изменения структуры аномалий зубочелюстной системы среди дошкольников и школьников // Стоматология. - 2002. - T. 81. - № 5. - С. 67-71.

Анохина А.В. Раннее выявление и реабилитация детей с нарушениями формирования зубочелюстной системы. - Казань: Медицина, 2004. - 184 с.

Арсенина О.И., Пенаева Б.Д., Айрапетова Я.T., Попова Н.В. Значения смыкания губ и функции сосания у искусственно вскармливаемых детей для правильного развития структур жевательного аппарата зубочелюстной системы и раннее ортодонтическое лечение // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2005. - № 1-2. - С. 61-67.

Tаязов А.Р. Оптимизация профилактики зубочелюстных аномалий при преждевременном удалении зубов у детей: Автореф. дис. …​ канд. мед. наук. - Казань, 2007. - 18 с.

Максимовская Л.Н. Проблемы и перспективы внедрения программ профилактики стоматологических заболеваний у детей Российской Федерации // Стоматология сегодня плюс. - 2007. - № 6. - С. 9-10.

Мамедов Ф.Ф., Чапала В.М., Сергейчук В.Н. Организация профилактической работы по предупреждению и ранней диагностике зубочелюстных аномалий у детей дошкольного возраста в системе детских муниципальных учреждений // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2004. - № 1-2. - С. 23-25.

Персин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста. - М.:Медицина, 2003. - 640 с.

Проффит У.Р. Современная ортодонтия. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 560 с.

Стебенкова Л.В. Проблемы ранней диагностики и коррекции аномалий прикуса и миофункциональных нарушений у детей - междисциплинарная задача: пути решения // Стоматология сегодня плюс. - 2007. - № 6. - С. 7-9.

Стоматология детей и подростков / Под общ. ред. Под ред. Р.Е. Мак-Дональда, Д.Р. Эйвери. - М.: Мед. информ. агентство, 2003. - 766 с.

Суетенков Д.Е., Венатовская Н.В., Пудовкина Е.В., Прошин А.Γ. Протезирование дефектов твердых тканей зубов и зубных рядов как профилактика зубочелюстных аномалий у детей: от необходимости к возможностям // Сарат. науч.-мед. журн. - 2011. - Т. 7, № 1. - С. 226-229.

Mason R.M. A retrospective and prospective view of orofacial mycology // Int. J. Orofacial Myology. - 2008. - Vol. 34. - P. 5-14.

Pérez-Suárez V., Carrillo-Diaz M., Crego A., Romero M. Maternal education, dental visits and age of pacifier withdrawal: pediatric dentist role in malocclusion prevention // J. Clin. Pediatr. Dent. 2013. - Vol. 37, N 3. - P. 315-319.

Quadrelli C., Gheorgiu M., Marchetti C., Ghiglione V. Early myofunctional approach to skeletal Class II // Mondo Orthod. - 2002. - Vol. 2. - P. 109-122.

Szabo-Rogers H.L., Smithers L.E., Yakob W., Liu K.J. New directions in craniofacial morphogenesis //Developmental Biology. - 341. - 2010. - P. 84-94.

Usumez S., Uysal T., Sari Z. et al. The effects of early preorthodontic Trainer treatment on Class II, division 1 patients // Angle Orthod. - 2004. - Vol. 74. - P. 605-609.

Warren J.J., Slayton R.L., Yonezu T. et al. Effects of Nonnutritive Sucking Habits on Occlusal Characteristics in the Mixed Dentition // Pediatr. Dent. - 2005. - Vol. 27. - P. 445-450.

Школьная стоматология - один из важнейших разделов детской стоматологии, направленный на сохранение и укрепление стоматологического здоровья детей дошкольного и школьного возрастов на основе диспансеризации. Школьная стоматология представляет собой систему организации стоматологической помощи детям в школах (в рамках первичной медико-санитарной помощи), преимущественно профилактического направления, на основе совместной работы учреждений здравоохранения и просвещения в целях оздоровления детей и профилактики осложненных форм заболеваний.

Одним из необходимых условий эффективной лечебно-профилактической стоматологической помощи является динамичное наблюдение детей продолжительное время у одного врача, что максимально достигается в стационарных стоматологических кабинетах в организованных детских коллективах. Присутствие стоматолога в школе имеет ряд преимуществ: постоянное длительное наблюдение за детьми, максимальная доступность и охват стоматологической помощью, возможность работы с родителями и педагогами, проведение санитарно-просветительской работы.

С переходом на рыночные отношения детская стоматология, которая полностью зависела от государственного обеспечения, оказалась в сложных условиях. В особо сложное положение попала школьная стоматология, вопросы которой по ситуации стали разрешаться на территориальном уровне. В последние годы приобретают особую актуальность вопросы улучшения стоматологического здоровья через ресурсы и возможности стационарных стоматологических кабинетов в школах.

В настоящее время в школьной стоматологии возможно реформирование. Для этого имеются объективные условия - введена специальность «гигиенист стоматологический», которая дает большие возможности развития профилактического направления деятельности школьного стоматологического кабинета. Имеется опыт реализации школьных стоматологических программ при совместной работе детского стоматолога и гигиенистов стоматологических на базе отдельных школ, анализ работы современной школьной стоматологии в крупных российских городах. В российской стоматологии также имеется опыт организации и функционирования крупных школьных стоматологических участков, обеспечивающих преемственность работы стоматолога и гигиенистов стоматологических, и долгосрочный анализ их деятельности.

В условиях рыночной экономики реализация профилактических программ ограничена региональным уровнем, так как в нынешнее время отсутствует государственное регулирование и целевое финансирование программ.

В школе создаются условия для широкого охвата детей в возрасте с 6 до18 лет диагностическими, профилактическими и лечебными стоматологическими мероприятиями.

Школьная стоматология остается важнейшим механизмом социальной защиты населения, так как обеспечивает равный доступ детей к профилактической и лечебной стоматологической помощи независимо от имущественного и социального положения их семей. Социологические исследования показали, что до сегодняшнего дня школьная стоматология остается востребованным направлением для своевременного лечения, предупреждения осложненных форм заболеваний и профилактики заболеваний полости рта.

Основные этапы развития школьной стоматологии

Детская стоматологическая служба в нашей стране получила свое развитие после IV Всесоюзного съезда стоматологов, который состоялся в Москве в 1962 г., где ключевым выступлением был доклад члена-корреспондента Академии медицинских наук СССР А.И. Евдокимова по диспансеризации населения у стоматолога. Эту идею поддержал и дал ей дальнейшее развитие академик АМН СССР профессор А.И. Рыбаков (1968), который отмечал, что стоматологическая диспансеризация должна строиться на принципах охвата организованного населения, в первую очередь детского. Многолетний опыт работы в области стоматологии детского возраста, разработка содержания, методики и периодичности плановой санации полости рта у детей, изучение роли одонтогенных очагов в лечении и профилактики соматических заболеваний, эффективности диспансеризации детей, страдающих кариесом зубов, эффективности диспансеризации с заболеваниями краевого пародонта, участие в разработке диспансеризации в целях ранней диагностики и профилактики аномалий прикуса у детей, научное обоснование методов исследования детей дали возможность отбора и группировки детей для диспансерного наблюдения. При этом на диспансерное обслуживание должно быть взято все детское население страны. Обусловливает целесообразность диспансеризации всего детского населения СССР у стоматолога - прежде всего высокая распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний у детей всех возрастов. При проведении диспансеризации выделяют несколько этапов (см. Диспансеризация детского населения у стоматолога).

В 1974 г. в приказе Министерства здравоохранения СССР № 670 «О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению» были отмечены серьезные недостатки, в том числе в организации проведения санации полости рта у детей. Было принято решение к 1984-1986 гг. организовать стоматологические кабинеты во всех учебных заведениях с числом учащихся 800 человек и более. Однако в 1980-е годы все же не уделялось должного внимания пропаганде здорового образа жизни и воспитанию гигиенических навыков по уходу за полостью рта, неудовлетворительно была организована профилактическая работа, оставалась высокой стоматологическая заболеваемость. В августе 1988 г. в приказе Министерства здравоохранения СССР и Государственного комитета СССР по народному образованию № 639/271 «О мерах по улучшению профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах» были поставлены задачи создания условий для санации полости рта и профилактики стоматологических заболеваний в детских дошкольных учреждениях и школах; необходимость на каждую должность детского врача-стоматолога введения должности медицинской сестры для повышения качества работы; подготовка Положения о базовом школьном и дошкольном учреждениях для медицинских учебных заведений в целях обучения студентов; организация циклов усовершенствования руководителей детских стоматологических поликлиник по вопросам обучения проведения профилактической работы в детских коллективах; обеспечение организации и оснащения стационарных стоматологических кабинетов в учебных заведениях.

В нашей стране к 1990-м годам уже был наработан опыт по оказанию стоматологической помощи детям в школьных стоматологических кабинетах. В годы экономического кризиса в стране возникла реальная угроза гибели школьной стоматологии. Повсеместно стали закрываться стационарные стоматологические кабинеты, так как отсутствовала законодательная база, были сложности в проведении лицензирования стоматологических кабинетов в общеобразовательных школах, не было мотивации у администрации школ к поддержанию здоровья учащихся.

Все это привело к резкому снижению охвата плановой санацией и диспансеризацией детского населения и к росту стоматологической заболеваемости.

В настоящее время внимание общественности привлечено к проблемам формирования здорового поколения, для чего разрабатываются и внедряются государственные национальные проекты.

Стоматологическое здоровье - один из основных показателей общего состояния здоровья. Стоматологическая заболеваемость населения высокая. Для лечения заболеваний полости рта необходимы довольно большие силы и средства, в то время как их предупреждение позволяет сохранить не только время и сэкономить материальные ресурсы, но и способствует созданию условий для формирования здоровой личности.

В настоящее время вопрос о необходимости реформирования детской стоматологической службы, особенно в части школьной стоматологии, поиск путей совершенствования лечебно-профилактической помощи детям в новых экономических условия являются актуальной задачей.

В России школьная стоматология периодически испытывает торможение в развитии из-за отсутствия государственной поддержки как в части финансирования, так и в законодательном утверждении реализации комплексных программ профилактики основных стоматологических заболеваний.

Несмотря на очевидные результаты плановой санации, заболеваемость школьников остается все же высокой, так как у населения достаточно низкий уровень санитарно-гигиенических знаний и навыков по уходу за полостью рта и отсутствует мотивация к сохранению стоматологического здоровья. В последние годы приобретают особую актуальность вопросы улучшения стоматологического здоровья через ресурсы и возможности стационарных стоматологических кабинетов в школах. В настоящее время возможно реформирование школьной стоматологии, для чего созданы объективные условия.

Имеются нормативные документы, регламентирующие деятельность школьной стоматологии в детской стоматологической службе: приказ МЗ РФ от 13.11.2012 № 910н «Порядок оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями», который определяет кадры и стандарт оснащения школьного стоматологического кабинета; Федеральный закон № 273-ФЗ от 25.11.2013 «Об образовании в Российской Федерации» с изменениями, внесенными в п. 3 ст. 41, где указано, что образовательное учреждение обязано предоставлять медицинским организациям помещения на безвозмездной основе. Введена специальность «гигиенист стоматологический», который дает возможность более широкого развития профилактического направления в деятельности школьного стоматологического кабинета. Стало возможным оказание помощи школьникам в системе ОМС стоматологическими организациями любой формы собственности, участвующими в выполнении государственного задания по оказанию стоматологической помощи детскому населению.

В настоящее время особую актуальность приобретают разработка и внедрение школьных стоматологических программ как наиболее приспособленных к современным условиям и обладающих возможностями задействовать имеющиеся ресурсы школьных стоматологических кабинетов. Новые социально-экономические условия, современное развитие стоматологии диктуют необходимость создания новой современной концепции школьной стоматологии в России. В нашей стране есть опыт реализации школьных стоматологических программ на базе отдельных школ, организация и анализ работы современной школьной стоматологии в крупных российских городах, особенности функционирования крупных школьных стоматологических участков, где отработана преемственность в работе стоматолога и гигиенистов стоматологических и проводится анализ их деятельности.

Новые социально-экономические условия оказания стоматологической помощи в системе обязательного медицинского страхования, правовое регулирование функционирования стационарных кабинетов, расположенных вне стен стоматологических учреждений, современное развитие стоматологии, особенно стоматологии профилактической, требуют поиска определенных дополнительных административных решений и финансовых ресурсов для развития стоматологической помощи в организованных детских коллективах.

Преимущества развития школьной стоматологии:

Развитие школьной стоматологии соответствует основным задачам, стоящим перед российским здравоохранением и обозначенным в национальном проекте «Здоровье»:

ШКОЛЬНЫЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ КАБИНЕТ

Школьный стоматологический кабинет - это структурное подразделение поликлиники, являющееся первичным стоматологическим звеном, обеспечивающее необходимый профилактический и первичный лечебный уровень стоматологической помощи для детей и подростков в рамках первичной медико-санитарной помощи. Школьный стоматологический кабинет считается центром для оказания стоматологической помощи детям на школьно-дошкольном участке: в учебное время оказывается лечебно-профилактическая помощь детям - учащимся данного учреждения, во внеучебное и каникулярное время может оказываться детям дошкольных детских образовательных учреждений участка. Состав школьно-дошкольного участка формируется в соответствии с нормативными требованиями нагрузки врача-стоматолога детского (на одного врача в городах с миллионным населением - 1250 детей, в других городах и сельской местности - 2000 детей).

Организация стоматологических кабинетов, расположенных в школах, их оборудование, оснащение и лицензирование проводятся на основании действующих санитарных норм, правил и лицензионных требований. Школьный стоматологический кабинет может быть самостоятельным, находиться в ведении территориальных органов образования, здравоохранения, быть структурной единицей государственных стоматологических учреждений (в составе детского отделения стоматологической поликлиники, профилактического отделения детской стоматологической поликлиники, стоматологического отделения цетральной районной больницы и др.). Школьный стоматологический кабинет организуется на основе договора между учреждением образования и учреждением здравоохранения о совместной деятельности по организации и оказанию лечебно-профилактической помощи организованному детскому населению. Договор утверждается в организации, управляющей муниципальной или государственной собственностью, что позволяет использовать стоматологический кабинет на безвозмездной основе (без арендной платы), закладывая в бюджет школы расходы на коммунальные услуги, ремонт и оборудование кабинета. Такая организация стоматологического кабинета предусматривает оказание профилактической и лечебной стоматологической помощи детям в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС), то есть бесплатно. Для улучшения качества стоматологической помощи детям к обеспечению школьного кабинета современным стоматологическим оборудованием, инструментарием и материалами могут дополнительно привлекаться бюджетные средства, средства общественных и негосударственных организаций, средства, полученные за счет грантов, средства спонсоров. Программа «Школьная стоматология» может быть самостоятельной или составной частью территориальных программ по здравоохранению, охране здоровья детей, стоматологии, детской стоматологии, которые утверждаются на уровне городской или областной Думы, органов административного управления.

Организация школьного стоматологического кабинета проводится на основании требований СанПин 2.1.33.2630-10 и Приложения № 4 «Правила оказания деятельности стоматологического кабинета в образовательных организациях», Приложения № 5 «Рекомендуемые штатные нормативы стоматологического кабинета в образовательных организациях», Приложения № 6 «Стандарт оснащения стоматологического кабинета в образовательных организациях» к приказу Министерства здравоохранения РФ от 13.11.2012 № 910н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями». Учитывая специфику работы с детьми, кабинет необходимо оснащать наглядными пособиями для проведения санитарно-просветительской работы, гигиенического воспитания и обучения детей. У родителей детей до 15 лет получают письменное информированное согласие на осмотр ребенка, проведение профилактических и лечебных процедур в условиях школьного стоматологического кабинета, а также согласие на использование персональных данных ребенка.

Дети с 15 лет имеют право самостоятельно подписывать информированное согласие на получение стоматологической помощи и согласие на использование персональных данных. Информированные согласия на оказание стоматологической помощи и согласия на использование персональных данных детей вклеиваются в санационные (амбулаторные) карты школьников.

График работы школьного стоматологического кабинета и программа оказания стоматологической помощи детям утверждаются директором образовательного учреждения и главным врачом стоматологического учреждения. Режим работы школьного стоматологического кабинета составляется с учетом количества детей в школе и обучения детей в одну или две смены. Соотношение количества смен врача-стоматолога детского и гигиениста стоматологического определяется потребностью школьников в лечебных и профилактических мероприятиях.

ПЕРСОНАЛ ШКОЛЬНОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА

В школьном стоматологическом кабинете имеют право работать следующие сертифицированные специалисты:

Штатные нормативы персонала школьного стоматологического кабинета рассчитывают согласно действующим нормативам (приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 ноября 2012 г. № 910н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями»): в городах с населением более миллиона жителей - 0,8 должности врача-стоматолога детского на 1000 детского населения, в городах с населением менее миллиона жителей и в сельской местности - 0,5 должности врача-стоматолога детского на 1000 детского населения. На каждую должность врача-стоматолога детского выделяется одна должность медицинской сестры. На каждые 6 должностей врачей-стоматологов детских - одна должность гигиениста стоматологического в детских стоматологических поликлиниках и 1 гигиенист стоматологический в стоматологическом кабинете образовательной организации.

Принципы работы школьной стоматологии:

ПРОГРАММА ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ, ОБУЧАЮЩИМСЯ В ДЕТСКИХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Основные цели Программы:

В соответствии с общими целями необходимо формулировать конкретные задачи программы на определенный срок (3, 5 или 10 лет), которые должны выражаться в определенных цифрах для каждой ключевой возрастной группы детей (ключевые возрастные группы: 6 лет, 12 лет, 15 лет). Например, в задачи программы могут быть включены положения обеспечения через 5 лет у детей 12-летнего возраста:

План работы школьного стоматологического кабинета

График работы школьного стоматологического кабинета и программа оказания стоматологической помощи детям утверждаются директором образовательного учреждения и главным врачом стоматологической поликлиники. Режим работы школьного стоматологического кабинета составляется с учетом количества детей в школе и обучения детей в одну или две смены. Соотношение количества смен врача-стоматолога детского и гигиениста стоматологического определяется потребностью школьников в лечебных и профилактических мероприятиях.

В соответствии с целями и задачами Программы составляется план работы персонала школьного стоматологического кабинета.

План работы предусматривает проведение следующих мероприятий.

План работы школьного стоматологического кабинета составляется на учебный год по данным предыдущего года работы, с учетом количества детей на школьно-дошкольном участке, показателей стоматологического статуса детей, нуждаемости в лечении, нормативных требований к выполнению различных видов работ и нагрузки врача-стоматолога и гигиениста стоматологического (в условных единицах трудоемкости).

Виды деятельности, осуществляемые в школьном стоматологическом кабинете:

Алгоритм работы врача-стоматолога детского в школьном стоматологическом кабинете или на участке

Подготовка школьного стоматологического кабинета к работе проводится в августе: составляются паспорта классов, готовится необходимая медицинская документация и материальное обеспечение предполагаемых лечебно-профилактических мероприятий, проверяется санитарно-гигиеническая и техническая готовность кабинета к работе. График работы стоматологического кабинета утверждается у главного врача стоматологического учреждения и директора школы. Проводится необходимая санитарно-просветительская работа среди педагогических работников школы.

В начале учебного года детский стоматолог разъясняет родителям цель и задачи предполагаемой стоматологической лечебно-профилактической программы (выступления на родительских собраниях, раздача брошюр, памяток и др.). Необходимо получить информированное согласие родителей на профилактический осмотр детей, проведение профилактических и лечебных мероприятий (для детей до 15 лет). Дети с 15 лет могут подписывать информированное согласие непосредственно перед проведением планового осмотра в школьном стоматологическом кабинете.

Обязательна работа с детьми в виде уроков здоровья и гигиены полости рта до начала стоматологического осмотра. Санитарное просвещение, гигиеническое воспитание и обучение детей, разъяснение сущности стоматологических профилактических и лечебных процедур помогают повысить результативность проводимой Программы.

Если ранее в школе не проводилась плановая санация полости рта детей, то целесообразно начинать профилактический осмотр с учеников младших классов, а старшеклассников принимать по обращаемости. При наличии данных прошлого года о состоянии полости рта детей следует уточнить распределение учащихся по диспансерным группам (см. главу «Диспансеризация детского населения у стоматолога») и начинать профилактический осмотр в V группе (сентябрь), затем в IV группе (октябрь), III группе (ноябрь-декабрь), II и I группах (февраль-март).

Профилактический осмотр каждого ребенка целесообразно завершать выполнением максимально возможного количества профилактических процедур (профессиональная гигиена полости рта, включая контролируемую чистку зубов, применение местных реминерализующих и фторидных препаратов, герметизация фиссур зубов и др.) и лечебных мероприятий. Приоритет следует отдавать профилактическим процедурам и лечению кариеса постоянных зубов. Ребенку назначают общее лечение совместно с педиатром, системные средства профилактики (фториды, витаминно-минеральные комплексы), дают рекомендации по питанию и уходу за полостью рта. При необходимости ребенка назначают на следующее посещение для завершения санации полости рта. По показаниям (осложнения кариеса в постоянных зубах, ЗЧА и др.) ребенка направляют на обследование и лечение в стоматологическую поликлинику.

Повторные профилактические осмотры и при необходимости санации полости рта проводят для детей V диспансерной группы в январе и мае, для детей IV группы - в апреле. Во время повторных посещений контролируют выполнение ребенком рекомендаций и назначений врача, обязательно регистрируя в амбулаторной карте их соблюдение или несоблюдение.

Повторные профилактические мероприятия (местная реминерализация, фторирование зубов и др.) проводят для детей I-III групп каждые 5-6 мес, IV группы - каждые 3-4 мес, V группы - каждые 2-3 мес.

Повторные уроки здоровья и гигиены полости рта следует проводить для учеников младших классов 3-4 раза в год, средних классов - 2 раза в год.

Неотложная стоматологическая помощь оказывается детям по обращаемости.

По результатам работы составляют паспорта классов и паспорт школы, рассчитывают количественные и качественные показатели эффективности стоматологической диспансеризации школьников. В конце учебного года отчет о работе школьного стоматологического кабинета представляют директору школы и главному врачу стоматологического учреждения. В связи с акцентом работы школьных стоматологов на работу по этиотропной и патогенетической профилактике стоматологических заболеваний: возрастает количество ранее санированных и здоровых детей, снижается нуждаемость учащихся в стоматологическом лечении, увеличиваются сроки ремиссии после лечения. Все эти моменты приводят к уменьшению объема лечебной работы, которая при 50% нуждаемости школьников в лечении может составлять 34% всего объема работы врача.

Создание законодательной базы по введению в стоматологическую практику специальности «гигиенист стоматологический» положило начало участию данных специалистов в реализации школьных лечебно-профилактических программ.

В 2000 г. был опубликован приказ № 1809 от 19.06.2000 Министерства образования РФ о введении в Классификатор специальностей среднего профессионального образования новой специальности «0410 Стоматология профилактическая». Тем самым было положено начало создания законодательной базы для введения в стоматологическую практику специальности «Гигиенист стоматологический», было узаконено участие данных специалистов в реализации школьных лечебно-профилактических программ.

Опыт, накопленный во многих странах, убедительно подтверждает, что внедрение в работу такого звена специалистов позволяет не только эффективнее использовать врачебные кадры, но и более эффективно осуществлять профилактику стоматологических заболеваний. Главной задачей деятельности гигиениста стоматологического - это мотивация населения к поддержанию стоматологического здоровья и проведению профилактических и гигиенических мероприятий, позволяющих снизить риски заболеваний полости рта.

Внедрение гигиенистов стоматологических в школьную стоматологию и эффективная работа детских стоматологов (снижение нуждаемости в лечении) в стационарных стоматологических кабинетах позволяют организовывать крупные стоматологические участки (оптимально около 3000 детей) и создавать для работы на участке бригады, состоящие из одного детского стоматолога и 2-3 гигиенистов стоматологических, что максимально эффективно позволяет организовывать и лечебную, и профилактическую работу в организованных детских коллективах.

Для всех членов бригады разрабатывается график работы. Гигиенисты стоматологические работают постоянно на своих участках, а врач переходит из школы в школу и его пребывание на участке определяются нуждаемостью в лечебных мероприятиях.

Алгоритм включения гигиениста стоматологического в реализацию школьной лечебно-профилактической программы

Несмотря на очевидные результаты лечения детей в рамках плановой санации, заболеваемость школьников сохраняется и остается высокой, то есть у населения остается достаточно низкий уровень санитарно-гигиенических знаний и навыков по уходу за полостью рта и отсутствуют мотивации посещения стоматолога с профилактической целью.

В настоящее время необходимо уделять особое внимание этиотропной профилактике кариеса, направленной на устранение причинных факторов развития кариозного процесса и патогенетической профилактике, направленной на повышение резистентности твердых тканей зубов.

Длительная работа стоматолога в школе показывает:

Гигиенист стоматологический в школьной стоматологии ориентирован только на профилактику стоматологических заболеваний и занимается проведением профессиональной гигиены полости рта; проводит мероприятия по местному применению фторидов; проводит обучение и осуществляет контроль за уровнем гигиены полости рта; дает рекомендации по выбору средств гигиены и по режиму питания; убеждает и мотивирует необходимость постоянного посещения гигиениста. Гигиенист стоматологический выполняет все рекомендации, предписанные врачом, так как работа гигиениста стоматологического проводится под контролем и во взаимодействии с детским стоматологом. В зависимости от ситуации, наличия кадров, количества школьников на участке и заболеваемости учащихся, возможна работа по двум направлениям.

Вариант 1. В начале учебного года в некоторые школы крупного стоматологического участка, состоящего из нескольких школ, выходит гигиенист стоматологический и занимается подготовкой и оформлением документации по информированному добровольному согласию, обработке персональных данных, данных страхового полиса обязательного медицинского страхования, а также оформлением санационных карт школьников и параллельно проводит работу по санитарному просвещению, выходит на родительские собрания, проводит уроки гигиены. После оформления необходимых разрешений врач начинает практическую работу по проведению профилактических мероприятий. Затем по графику санации врач-стоматолог детский выходит в школу, имея уже подготовленную документацию. Врач проводит комплексное обследование, определяет степень активности кариозного процесса, составляет план лечебно-профилактических мероприятий, определяет кратность проведения осмотров и профилактических мероприятий, проводит санацию полости рта (кроме зубов с осложнениями кариеса, которые лечат в поликлинике), дает рекомендации по коррекции профилактических мероприятий в зависимости от наличия факторов риска.

Вариант 2. Врач-стоматолог первым выходит в школу и оформляет документацию по информированному добровольному согласию, обработке персональных данных, данных страхового полиса обязательного медицинского страхования, а также оформляет санационные карты школьников; проводит комплексное обследование учащихся, составляет план лечебно-профилактических мероприятий, проводит санацию полости рта (кроме зубов с осложнениями кариеса, которые лечат в поликлинике), в зависимости от факторов риска определяет кратность и методы профилактики стоматологических заболеваний для гигиениста стоматологического. Затем после врача-стоматолога детского выходит гигиенист стоматологический и выполняет все рекомендации, предписанные врачом и свои функциональные обязанности.

Гигиенист стоматологический работает под руководством врача-стоматолога детского и выполняет в основном санитарно-просветительские и профилактические мероприятия. В результате у врача-стоматолога экономится рабочее время, появляется возможность сосредоточиться на выполнении лечебных мероприятий и взять на обслуживание больший контингент детей. Распределение обязанностей гигиениста стоматологического и врача-стоматолога в рамках оказания лечебно-профилактической помощи в условиях школьного стоматологического кабинета представлено в табл. 5-1.

Организация оказания стоматологической помощи школьникам при совместной работе врача-стоматолога и гигиениста стоматологического должна осуществляться по следующему алгоритму.

Критерии, отражающие эффективность работы школьного стоматологического кабинета

Количественные показатели:

Качественные показатели:

Медицинская документация, необходимая в школьном стоматологическом кабинете:

Этапы программы и оптимальное соотношение компонентов программы

Для определения исходного уровня и динамики знаний о гигиене полости рта и профилактике стоматологических заболеваний необходимо проводить анкетирование родителей и детей, участвующих в Программе. На основании полученных данных можно судить об уровне знаний детей и их родителей и планировать сани-тарно-просветительскую работу с участниками программы.

Санитарное просвещение детей рекомендуется проводить в три этапа:

Каждое занятие длится в течение 30-45 мин. Все занятия проводятся с учетом психологических особенностей разных возрастных групп. В школьном возрасте преобладающее значение приобретают учебные мотивы. Основные формы работы с младшими школьниками (1-4-й классы):

Учитывая наглядный характер мышления детей 6-10 лет, информационный блок сопровождается демонстрацией плакатов, макетов, презентаций.

Первым шагом в проведении стоматологического просвещения считается знакомство. Зачастую дети встречают «людей в белых халатах» настороженно и удивленно. Основная задача на этом этапе - пробудить интерес у слушателей, для чего используются плюшевые зубы, яркие плакаты, загадки о зубах и «кариозных монстрах». Детям рассказывают о строении и видах зубов, что такое кариес, зачем ходить к стоматологу, что надо делать для того, чтобы зубы были крепкими и здоровыми и т.п. Проводят обучение гигиене полости рта с использованием моделей, плакатов, с последующей контролируемой чисткой зубов. Все дети должны быть обеспечены зубными щетками и пастами соответственно возрасту.

Главной целью второго этапа считается закрепление приобретенного опыта у детей. Для этого проводится повторное анкетирование детей, определение гигиенического индекса. Повторно проводится урок гигиены с индивидуальной контролируемой чисткой зубов, который на этот раз включает элемент контроля, желательно в игровой форме, в виде конкурсов. Для домашнего задания предлагается нарисовать рисунки на тему «Зубная щетка моей мечты», «Самая модная улыбка», «Нападение вредных микробов на зубы».

Третий этап проводится через 6 мес. Снова определяется гигиенический индекс, проводится анкетирование детей, контролируемая чистка зубов. Уроки гигиены проводятся для контроля усвоенных знаний, в виде викторины с интересными вопросами на тему профилактики стоматологических заболеваний, составленными совместно с психолого-педагогическим коллективом.

Для школьников 5-9-х классов сохраняется основная схема проведения санитарного просвещения, гигиенического воспитания и обучения, однако инструментом работы становится интерактивные способы взаимодействия - диалоги, конкурсы, викторины. Проведение конкурсов особенно важно, так как подростки ориентированы воспринимать мнение своих сверстников как авторитетное, и элементы конкурса способствуют лучшему восприятию информации. Школьников обучают основным приемам ухода за полостью рта (чистка зубов, использование флосс и др.); дают рекомендации по подбору средств гигиены, питанию, применению фторидов, знакомят с достижениями современной стоматологии. Занятия проводятся с применением муляжей, наглядных пособий.

В работе со школьниками 10-11-х классов используют преимущественно научные данные, направляют санитарно-гигиеническое воспитание не только на сохранение здоровья учеников, но и на просвещение молодежи как будущих родителей.

Герметизация предполагает обтурацию фиссур и других анатомических углублений здоровых зубов адгезивными материалами с целью создания барьера для внешних кариесогенных факторов. Включение фторидов в состав материалов для герметизации повышает эффективность метода за счет профилактического действия фторида. У детей в неполностью прорезавшихся зубах проводят неинвазивную герметизацию стеклоиономерными цементами, в полностью прорезавшихся зубах возможно проведение инвазивной герметизации фиссур и ямок светоотверждаемыми материалами (силант, жидкий компомер, жидкий композит). У детей в возрасте 6-8 лет герметизируют фиссуры и ямки в первых постоянных молярах, в возрасте 11-13 лет - вторых моляров. Если риск развития кариеса высок, проводят профилактическую герметизацию ямок и фиссур премоляров, боковых резцов верхней челюсти, третьих моляров (по мере их прорезывания).

Примеры проведения профилактических программ у школьников

В 1994 г. в России была разработана и успешно внедрена Школьная образовательная программа профилактики стоматологических заболеваний, целью которой было улучшение стоматологического здоровья детей России путем повышения уровня санитарного просвещения, расширения профилактической стоматологической помощи и систематического использования фторидсодержащих зубных паст. Планирование и реализация Программы осуществлялись на федеральном, региональном и учрежденческом уровнях. За 12 лет Программой охвачено около 7 млн первоклассников в 123 городах России и в ней приняли участие 6 тыс. стоматологов, 38 тыс. учителей в 14 тыс. школ. Клиническое изучение профилактической эффективности этой Программы за 2,5 года у 9-12-летних детей показало прекращение прироста кариеса на 57% на фоне контролируемой гигиены, которая осуществлялась в школах под контролем медперсонала.

Профилактическая программа «Ослепительная улыбка на всю жизнь» (санитарно-гигиеническое воспитание учеников 1-3 классов), проводящаяся во всех школах Волгограда с 1997 г., способствовала улучшению гигиены полости рта у 85,7% 9-летних детей, снижению распространенности воспалительных заболеваний пародонта в 1,7 раза, распространенности кариеса постоянных зубов в 1,4 раза, интенсивности кариеса, по КПУ, в 3,1 раза. Дополнение в виде программы санитарно-гигиенического воспитания школьников средних и старших классов увеличило у 16-летних школьников мотивацию к профилактике до 97,2%, снизило распространенность заболеваний пародонта на 27,4%, интенсивность кариеса постоянных зубов - на 30,8%.

Программа стоматологической помощи школьникам, реализуемая в школьных стоматологических кабинетах г. Волгограда, г. Волжского и в других городах Волгоградской области, включает обучение детей уходу за полостью рта, герметизацию фиссур постоянных моляров, покрытие постоянных зубов фторидным лаком, санацию полости рта. Результаты эпидемиологического обследования школьников в 2008 и 2015 гг. выявили снижение интенсивности кариеса, по КПУ, у 12-летних - на 20,7%, у 15-летних - на 28,9%.

В Пскове на протяжении 10 лет внедрялась программа профилактики стоматологических заболеваний среди детей начальной школы с использованием фторид-содержащих полосканий для полости рта, что также привело к редукции прироста кариеса на 36%.

Лечебно-профилактическая программа, реализованная в гимназии № 56 Санкт-Петербурга (2700 детей) с участием гигиенистов стоматологических в рамках благотворительного проекта, проводилась с 1999 г. Через 5 лет после реализации программы определено улучшение гигиенического состояния полости рта на 27,78% у 12-летних детей и на 52,17% у 17-летних. Интенсивность заболеваний пародонта снизилась на 40,85 и 68,47%, интенсивность кариеса постоянных зубов на 57,6 и 32,40% соответственно. Общее количество детей с осложненными формами кариеса уменьшилось на 82,32%. Потребность детей в санации полости рта снизилась на 24,15%. Объем видов деятельности гигиениста стоматологического возрос до 70,21% от общего объема лечебно-профилактических мероприятий для школьников.

В Новосибирске с 2006 г. предпринимались различные варианты решения вопроса дополнительного целевого финансирования детской стоматологии, позволяющего осуществлять лечение и профилактику стоматологических заболеваний с применением более эффективных расходных стоматологических материалов: централизованная закупка стоматологических материалов для оказания стоматологической помощи в организованных детских коллективах. В 2009 г. была разработана система дополнительных мер финансовой поддержки детской стоматологической службы, для чего было издано постановление «Об утверждении порядка финансирования расходов, связанных с предоставлением услуг по лечению и профилактике кариеса зубов у детей, проживающих в Новосибирской области на основании «Сертификата стоматологического детского» как источника дополнительного финансирования в системе ОМС».

Финансовые средства при реализации сертификатов стоматологических детских позволили: улучшить качество стоматологической помощи детям, используя новые технологии с применением современных пломбировочных материалов и средств профилактики стоматологических заболеваний; увеличить количество пломб из современных материалов в 3,9 раза; увеличить стоимость УЕТ ^[1] на 21,5%, а в части КОСГУ (приобретение расходных материалов) увеличение произошло на 77,7%; улучшить материально-техническую базу, ежегодно дополнительно направлять 15 млн рублей; дополнительно увеличить годовой фонд оплаты труда на 7,5 млн рублей. С 2009-2012 гг. удалось уменьшить количество осложненного кариеса в постоянном прикусе с 3,6 до 2,34%; увеличить компонент «П» в структуре КПУ с 69 до 74%; увеличить количество ранее санированных детей с 37,5 до 43,9%; уменьшить количество детей, нуждающихся в лечении, с 48 до 40,8%.

Профилактическая программа, разработанная на кафедре детской терапевтической стоматологии МГМСУ, начала реализоваться в 2006 г. в образовательных учреждениях Москвы. Все дети были обеспечены зубными пастами и щетками соответственно возрасту для проведения гигиены полости рта (зубные пасты Blend-a-med, содержащие 1450 ppm фторид-иона, зубные щетки Oral B Stages). Через год после начала реализации программы мотивация к проведению профилактических мероприятий повысилась во всех возрастных группах, с 15 до 1% снизилось количество детей, которые чистят зубы нерегулярно, почти в 2 раза (с 39 до 72%) увеличилось число школьников, которые осуществляют чистку зубов 2 раза в день. Произошло снижение индекса гигиены на 46%.

МЕДИЦИНСКАЯ, СОЦИАЛЬНАЯ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ШКОЛЬНОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Медицинская эффективность школьной стоматологии подтверждается уменьшением распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний, снижением количества осложнений, повышением уровня стоматологического здоровья детей, участвовавших в школьных лечебно-профилактических программах. Социальная эффективность заключается в равной доступности детей к получению квалифицированной стоматологической помощи независимо от социального уровня и платежеспособности родителей, что особенно важно для детей из малообеспеченных, социально неблагополучных семей, для детей-мигрантов. Школьная стоматология обеспечивает социальную защищенность детского населения в своевременном получении стоматологической помощи, что улучшает качество жизни ребенка.

Все школьные профилактические программы и работа школьных стоматологических кабинетов дают экономический эффект, так как стоимость профилактической помощи в 8-16 раз ниже (в зависимости от применяемого средства и метода профилактики), чем лечение стоматологических заболеваний. Прямой экономический эффект (экономия фонда ОМС около 50% ожидаемых затрат на лечение детей, участвующих в школьной лечебно-профилактической программе) обусловлен следующими положениями:

Косвенный экономический эффект обусловлен:

Школьная стоматология позволяет направить государственные ресурсы в наиболее эффективном профилактическом направлении, оптимизировать баланс между ценой и качеством стоматологических услуг детскому населению.

Для широкого внедрения школьной стоматологии необходимо доработать соответствующую законодательную базу, упорядочить нормативную базу лицензирования данных кабинетов, утвердить нормативно-отчетную документацию, провести соответствующее согласование на уровне Министерства образования и Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

В современных социально-экономических условиях развития страны, формирования негосударственного сектора стоматологии к реализации школьных лечебно-профилактических программ целесообразно привлекать внебюджетные источники финансирования. Необходимо использовать единые критерии оценки качества оказания лечебно-профилактической помощи в школьных стоматологических кабинетах (стандартизация видов деятельности) независимо от формы собственности лечебного учреждения.

Важно включить школьную стоматологию в структуру приоритетных национальных проектов, интегрировать современную модель работы школьного стоматологического кабинета в систему школьного здравоохранения, обеспечить взаимодействие систем образования, здравоохранения и местного самоуправления. Школы, заботящиеся о здоровье своих учеников, должны иметь государственную поддержку. В целом развитие школьной стоматологии необходимо направлять на повышение эффективности детской стоматологической службы и улучшения стоматологического здоровья детей.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Авраамова О.Г., Шевченко С.С. О реализации комплексной школьной программы по профилактике стоматологических заболеваний у детей // Материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции, труды XI съезда СтАР и VIII съезда стоматологов России. - М., 2006. - С. 4-7.

Кисельникова Л.П., Мчедлидзе Т.Ш., Хощевская И.А., Фадеев Р.А., Поздякова О.С. Современная концепция школьной стоматологии (7 лет от постановки проблемы до ее реализации) // Институт стоматологии. - 2007. - № 3. - Вып. 36. - С. 28-32.

Косюга С.Ю., Богомолова Е.С., Киселева О.С. Эффективность профилактики основных стоматологических заболеваний у школьников г. Нижнего Новгорода // Вестник Уральской академической науки. - 2008. - № 2. - С. 81-83.

Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний. - М.: МГМСУ, 2003. - 215 с.

Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н. Профилактика стоматологических заболеваний. - М., 2006. - 416 с.

Леус П.А. Оптимизация программ стоматологической помощи детям школьного возраста // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2007. - № 2. - С. 59-64.

Лунева Н.А., Маслак Е.Е. Отдаленные результаты проведения образовательной стоматологической программы для школьников младших классов // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2007. - № 4. - С. 59-63.

Максимовская Л.Н., Кузьмина Э.М., Вагнер В.Д., Васина С.А., Кисельникова Л.П. Основные направления развития школьной стоматологии в России // Российская стоматология. - 2009. - № 1. - С. 60-62.

Маслак Е.Е., Лунева Н.А., Ставская С.В., Коломыткина О.В. Достижения и проблемы школьной стоматологической службы // Материалы XVII и XVIII Всероссийских научно-практических конференций и I Общеевропейского стоматологического конгресса. - М., 2007. - С. 201-203.

Маслак Е.Е., Коломыткина О.В. Школьная стоматология как инструмент социальной защиты населения // Материалы XIX и XX Всероссийских научно-практических конференций. - М., 2008. - С. 253-256.

Резолюция XVI Всероссийской научно-практической конференции Стоматологической Ассоциации России симпозиума «Школьная стоматология: состояние и перспективы» // Материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции, труды XI съезда СтАР и VIII съезда стоматологов России. - М., 2006. - С. 53-54.

Степанова Л.В., Мозговая Л.А. Эффективность внедрения программы профилактики стоматологических заболеваний у школьников // Материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции, труды XI съезда СтАР и VIII съезда стоматологов России. - М., 2006. - С. 48-51.

Чебакова Т.И. Совершенствование оказания стоматологической помощи детям в организованных коллективах в современных социально-экономических условиях: Автореф. дис. …​ канд. мед. наук. - М., 2012. - 25 с.

Albert D.A., McManus J.M., Mitchell D.A. Models for delivering school-based dental care // Journal of School Health. - 2005. - Vol. 75. - N 5. - Р. 157-161.

Al-Jundi S.H., Hammad M., Alwaeli H. The efficacy of a school-based caries preventive program: a 4-year study // Int. J. Dent. Hygiene. - 2006. - Vol. 4. - N 1. - P. 30-34.

Kwan S.Y. L., Petersen P.E., Pine C.M., Borutta A. Health-promoting schools: an opportunity for oral health promotion // Bull World Health Organ. - 2005. - Vol. 83. - N 9. - P. 677-685.

При соматических заболеваниях у детей практически всегда обнаруживаются изменения органов полости рта: языка, слизистой оболочки, пародонта, зубов, а в ряде случаев регионарных лимфатических узлов. Следует отметить, что эти изменения могут носить неспецифический характер и возникать в результате нарушения физиологического равновесия в полости рта (повышение температуры тела, снижение слюноотделения, ротового дыхания, гиподинамии мышц приротовой области) и ее плохого гигиенического состояния, то есть всего того, что сопутствует острому или хроническому соматическому заболеванию ребенка.

Эти изменения проявляются в виде обложенности языка, сухости слизистой оболочки, трещин губ, ангулярных хейлитов (заед), потускнения зубов и появления белых (меловидных) пятен в пришеечной области зубов, гингивитов и др.

Выраженность и степень этих изменений зависит от тяжести и продолжительности соматического заболевания. Данные изменения в большинстве случаев ликвидируются без вмешательства специалистов по мере выздоровления ребенка.

Длительное нарушение физиологического равновесия во рту может оказать местное вторичное действие на состояние пародон-та, особенно если оно сочетается аномалиями прикуса, и усилить разрушение зубов, особенно если этому состоянию предшествовала пониженная резистентность тканей зуба к кариесу и полость рта не была санирована.

Тяжелые острые и хронические заболевания у детей в возрасте, когда происходит формирование и обызвествление временных или постоянных зубов, могут вызвать нарушения в процессе одонтогенеза и привести к развитию неспецифической гипоплазии тканей зуба. Независимо от нозологической формы соматического заболевания ответная реакция формирующихся тканей зуба неспецифична (одинакова) и зависит от тяжести соматической патологии и продолжительности болезни, а также нарушает одонтогенез группы зубов, формирующихся в этот возрастной период.

Наряду с неспецифическими изменениями органов рта, на языке, слизистой оболочке и пародонте могут наблюдаться изменения, отражающие закономерности патогенеза соматического заболевания, которые носят специфический характер: атрофический (полированный), язык при злокачественной анемии, желтое нёбо и пожелтение слизистой при болезнях печени и желчевыводящих путей, пародонтит с деструкцией костной ткани при сахарном диабете, гипертрофический гингивит и мягкая лейкоплакия при нарушении гормонального статуса у подростков, рецидивирующие афты при болезни Крона, рецидивирующие эрозии при хроническом герпесе и др.

Все эти изменения носят специфический симптоматический характер и имеют единый механизм развития с соматическим заболеванием.

Полость рта у детей при болезнях желудочно-кишечного тракта

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

В большинстве случаев симптомы заболеваний ЖКТ в полости рта не носят специфического характера, однако многие симптомокомплексы или отдельные признаки могут четко свидетельствовать о наличии конкретного органного нарушения и даже о характере течения системного заболевания. Поэтому состояние полости рта при различных заболеваниях ЖКТ и желчевыделительной системы имеет большое диагностическое значение и помогает понять патогенез той или иной болезни.

При заболеваниях печени и желчного пузыря различные патологические проявления в полости рта, как правило, описываются как клинические проявления различных форм гепатита и холецистита и имеют симптоматическое значение. Это объясняется тем, что связь полости рта и печени обнаруживается уже в эмбриогенезе - они развиваются из эктодермальной выстилки первичной кишечной трубки. Особую диагностическую ценность имеет цвет слизистой оболочки мягкого нёба, так как именно эта часть полости рта с эмбриологической точки зрения представляет единое целое с нижележащими отделами ЖКТ, включая печень. Многообразие функций печени в организме определяет анатомофизиологические особенности ее связи с полостью рта. Наиболее часто поражения печени, ретику-лоэндотелиальной системы и пищеварительного тракта наблюдаются при эпидемическом или вирусном гепатите. Нередко первыми признаками являются диспепсические явления, повышение температуры тела, астеновегетативный синдром, желтушная окраска последовательно появляющаяся на склерах глаз, твердом нёбе, кожных покровах и видимых слизистых. В ряде случаев появляются внепеченочные знаки - «печеночные ладони» и «сосудистые звездочки» на коже.

При вирусном гепатите слизистая оболочка всегда вовлекается в патологический процесс. В продромальном периоде отмечается сухость полости рта, отечность и гиперемия слизистой. В желтушном периоде нарастает интенсивное окрашивание различных участков слизистой оболочки, особенно в области твердого и мягкого нёба. Появляются телеангиэктазии и геморрагии, наиболее выраженные в области мягкого нёба и вестибулярной поверхности губ. В период разгара болезни на дорсальной поверхности языка появляются участки десквамации эпителия, сопровождающиеся атрофией нитевидных сосочков. Важным изменением является желтушное прокрашивание выводных протоков парных слюнных желез: околоушной, подчелюстной и подъязычной. Малые слюнные железы также вовлечены в патологический процесс (отмечается гиперплазия выводных протоков, нередко зияние их концевых отделов). В разгаре болезни на слизистой оболочке полости рта могут наблюдаться множественные мелкие, склонные к группировке эрозии. Фибринозный налет на их поверхности интенсивно окрашен в желтый цвет. Жировые включения в слизистой оболочке полости рта (железы Фордайса) также прокрашиваются в желтый цвет. Слизистая десневого края ярко гиперемирована, отечна, присутствуют все признаки катарального гингивита, нередко наблюдается выраженная кровоточивость десен. При прогрессировании основного заболевания катаральные явления воспаления могут переходить в язвенно-некротические.

Хронический гепатит чаще развивается после эпидемического гепатита, или под воздействием промышленных гепатотропных веществ, или как токсико-аллергическая реакция на лекарственные препараты (противотуберкулезные средства, антибиотики, сульфаниламиды).

Признаками заболевания в полости рта являются извращение вкуса, ощущение горечи во рту, особенно по утрам, желтушность слизистой оболочки мягкого нёба. Субъективными симптомами заболевания являются парестезия слизистой оболочки полости рта, жжение и покалывание в области языка и губ, ощущение зуда в области нёба. Слизистая десен имеет цианотичный оттенок.

При циррозе печени, который характеризуется прогрессирующим сочетанным поражением паренхимы и стромы печени с дистрофическими изменениями печеночных клеток, разрастанием соединительной ткани, перестройкой паренхимы и сосудистой системы печени, пациенты жалуются на чувство жжения в области мягкого и твердого нёба, вестибулярной поверхности губ и различных отделов языка. Изменения на слизистой оболочке полости рта мало отличаются от изменений при гепатитах, описанных выше. Отмечается желтушность слизистой нёба, привкус горечи, проявляется сосудистый рисунок в области мягкого нёба. В местах случайного травмирования слизистой оболочки наряду с гиперкератозом возникают трещины и длительно не заживающие эрозии. Слизистая сухая, десны бледно-розового цвета, маргинальный край атрофичен, единичные афты или явления кандидоза, длительно не заживающие трещины в углах рта.

У детей с хроническим гепатитом и циррозом печени частота и выраженность изменений органов полости рта зависят от клинической картины и длительности воспалительного процесса в печени. Они убывают от более тяжелой формы болезни к легкой: цирроз печени → активный хронический гепатит → персистирующий гепатит. Ряд изменений слизистой оболочки полости рта и кожных покровов (бледность, желтушность, сухость, выраженность сосудов на лице, груди, животе) у детей с хроническим гепатитом и циррозом печени совпадают. Проявления каждого из этих заболеваний более выражены на слизистой оболочке, чем на коже; они, наряду с «печеночными знаками» кожных покровов, могут использоваться в ранней диагностике хронической патологии печени у детей.

У детей с хроническим гепатитом при отсутствии клинически значимых отеков слизистой оболочки при проведении волдырной пробы Олдрича наблюдается ускорение рассасывания волдыря, что указывает на наличие скрытых отеков в тканях полости рта. Нарушение гидрофильности слизистой оболочки приводит к изменению ее физиологической функции, а также появлению различных патоло-гоанатомических проявлений, которые клинически выражаются развитием хейли-тов, гингивитов, стоматитов и сухостью полости рта.

Уменьшение срока рассасывания волдыря при отсутствии видимых клинических проявлений отеков в полости рта является ценным прогностическим показателем и может служить дополнительным диагностическим тестом при обследовании детей, страдающих хроническим гепатитом.

При хроническом гепатите и циррозе печени у детей увеличивается количество аэробных и факультативно-анаэробных бактерий в ротовой жидкости, возникает дисбактериоз, обусловленный наличием определенной ассоциации микробов. Выявляют качественные изменения микрофлоры полости рта: чаше обнаруживают патогенные стафилококки, дрожжеподобные грибы, появляются представители кишечной флоры (кишечная палочка, фекальные стрептококки). Значительная часть данных микроорганизмов является патогенной.

У детей с патологией печени чаще обнаруживают генерализованную форму катарального гингивита, реже гипертрофическую и язвенную, протекающие преимущественно хронически. Значения пародонтальных индексов выше при циррозе печени, уменьшается при активном и персистирующем хроническом гепатите.

Среди больных, страдающих хроническими заболеваниями печени и желчного пузыря, гингивит обнаружен в 84,25% случаев. Наиболее высокая распространенность гингивитов выявлена у детей с хроническим гепатохолециститом (91,37%). Частота воспаления краевого пародонта у этой группы детей варьировала в зависимости от длительности патологического процесса в печени и желчном пузыре. Так, если среди болеющих хроническим гепатохолециститом в течение 1-2 лет гингивит обнаружен у 6,9%, то при длительности заболевания от 3 до 4 лет частота его возрастает до 31%, а при давности от 4 до 5 лет - до 39,6%.

Учитывая фило- и онтогенетическую общность полости рта и ЖКТ, можно предположить, что десны ребенка, отличаясь высокой реактивностью и чувствительностью, реагируют на сенсибилизирующее токсическое действие продуктов нарушенного метаболизма при хронических гепатохолециститах.

Нарушения функции печени имеют прямую связь с кариесом зубов у детей. Антитоксическая функция печени значительно снижена у всех детей с множественным кариесом зубов.

Наблюдают высокую интенсивность кариеса зубов, быстрое их разрушение, развитие осложнений кариеса, раннее удаление зубов. У большинства больных поражения имеют множественных характер. С возрастом интенсивность кариеса увеличивается.

Приведенные данные дают возможность полагать, что в патогенезе кариеса зубов имеют определенное значение перенесенные заболевания, которые нарушают обменные процессы в организме (белковый обмен) и вызывают гиповитаминоз C в результате снижения функциональной способности печени.

ГАСТРИТ

При хроническом гастрите важным патогенетическим фактором в развитии изменений слизистой оболочки рта является ухудшение гигиенического состояния полости рта, обусловленное нестабильным слюноотделением, чередованием периодов повышенной саливации натощак с резким снижением скорости секреции слюны после еды.

Хронический гастродуоденит у детей 11-14 лет длительность более 5 лет является фактором риска развития кариеса с достоверностью 95%. Наличие сопутствующего рефлюкс-эзофагита, гастродуоденального и дуоденогастроэзофагеального рефлюкса является фактором риска развития кариеса с достоверностью 99%, что подтверждается 100% распространенностью у таких детей кариеса при средней интенсивности поражения зубов.

У детей с хроническим гастродуоденитом, имеющих декомпенсированную форму кариеса, физико-химические свойства ротовой жидкости, собранной утром натощак без стимуляции, связаны с кислотностью желудочного содержимого: наименьшее среднее значение рН ротовой жидкости (6,68) наблюдается при сниженной кислотности желудочного содержимого натощак, низкие средние значения саливации (0,31 мл/мин) наблюдают при повышенной кислотообразующей функции желудка.

Ведущее значение для прогнозирования кариеса зубов у детей 11-14 лет с хроническим гастродуоденитом имеют общие факторы, первое место среди которых занимает высокая базальная кислотность желудочного содержимого. Местные факторы, наиболее важными из которых являются низкая структурно-функциональная кислотоустойчивость эмали зубов и кислотность нестимулированной ротовой жидкости, собранной утром натощак, имеют второстепенное значение.

При хроническом гастродуодените частыми симптомами патологического состояния органов полости рта у детей являются отечность (с частотой 93,9496,77%), петехии (42,42-71,79%), усиление сосудистого рисунка слизистой оболочки полости рта (СОПР)(78,95-89,74%), обильная обложенность (48,39-59,65%), гиперемия (58,06-70,18%), отечность языка (69,70-84,21%), гипертрофия грибовидных сосочков языка (43,59-63,64%), а также сухость и гиперемия красной каймы губ (52,63-69,705), неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта. Значения индекса гигиены по Грин-Вермильону (OHI-S) от 1,64 до 1,76, неблагополучное состояние пародонта по комплексному пародонтальному индексу от 1,51 до 1,77.

У детей с рецидивирующими формами стоматита и сопутствующей гастродуоденальной патологией существует специфическая поливалентная сенсибилизация к вирусу простого герпеса, гемолитическому стафилококку, гемолитическому стрептококку, кишечной палочке, протею, которая наблюдалась на протяжении всего заболевания и сохранялась в период клинического выздоровления.

Хронические рецидивирующие герпетический и афтозный стоматиты у детей с сопутствующей гастродуоденальной патологией клинически проявляются наличием одиночных афт или эрозий на отечном и гиперемированном фоне слизистой оболочки в количестве от 1 до 3, локализующихся преимущественно в области переходных складок, реже - слизистой оболочки губ. Начало болезни у большинства больных острое, с повышенной (чаще субфебрильной) температурой тела. Преобладают среднетяжелая (у 34,38% детей) и тяжелая (у 37,50% больных) формы заболевания.

ЭНТЕРОКОЛИТ

В первые дни энтероколита слизистая оболочка полости рта отечна, гиперемирована, отмечают гиперсаливацию; на 2-3 день заболевания возникает сухость слизистой полости рта. На слизистой оболочке щек по линии смыкания губ и боковых поверхностях языка видны отпечатки зубов. Поверхность языка покрывается плотным серовато-желтым налетом, а при выраженной интоксикации и дисбактериозе наблюдают гиперплазию нитевидных сосочков и их окрашивание в темно-коричневый и даже черный цвет. В области мягкого нёба и вестибулярной поверхности нижней губы нередко обнаруживается зияние концевых отделов мелких слюнных желез с частичной их обтурацией.

Одним из осложнений гастроэнтероколита является кандидомикоз слизистой оболочки полости рта, характеризующийся появлением очагов гиперемии, на фоне которой имеется белый налет творожистой консистенции, легко снимающийся при поскабливании, под которым видна истонченная и мацерированная слизистая. Длительность кандидоза зависит от характера течения основного заболевания.

При сочетании хронического энтероколита с заболеваниями других органов пищеварительной системы, при перенесенной в детском возрасте дизентерии или пищевой интоксикации появляются патологические изменения слизистой полости рта в виде хронического рецидивирующего афтозного стоматита. Нередко одиночные афты появляются задолго до возникновения симптомов со стороны ЖКТ. Афты имеют округлую форму, покрыты фибринозным налетом желтовато-белого цвета, с четким венчиком гиперемии или инфильтрацией по периферии от 0,1 до 0,8 мм в диаметре. По прошествии 10-14 дней они исчезают, оставляя после заживления белесоватый рубец. Периоды ремиссии варьируют от 2-3 мес до года. У лиц с язвенной болезнью желудка, хроническим колитом, хроническим гепатитом при обострении основного заболевания возможно развитие более глубоких поражений слизистой, так называемый хронический рецидивирующий афтозный стоматит.

В 60-е гг. XX в. было показано, что для слизистых оболочек характерен однотипный ответ на одни и те же антигенные раздражители, и сформировано понятие о феномене «солидарности слизистых».

Этот феномен подтверждается в клинической практике, так как у больных с воспалительными изменениями на слизистых оболочках одной системы всегда будут воспалительные изменения и на других слизистых, выраженные в большей или меньшей степени.

ДИСБИОЗ КИШЕЧНИКА

Заболевания слизистой оболочки полости рта отличаются торпидностью течения, многообразием клинических форм. Десквамативный стоматит диагностирован у 14,27% детей, а хронические рецидивирующие афты - у 23,66% пациентов.

Больные предъявляют жалобы на болезненность и жжение в языке, ощущение «обожженного языка», усиливающиеся к вечеру. Это говорит о тесной нервно-рефлекторной связи между различными отделами пищеварительного тракта. На это указывают случаи мигрирующей формы десквамативного глоссита, размеры очагов (от 0,5 до 1,5 см) и локализация которого постоянно меняются, что обусловливает миграцию болевых ощущений. Отмечают спонтанное исчезновение очагов, что отличает эту форму глоссита от «географического языка».

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Период ремиссии язвенной болезни у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) в 50% случаев обнаруживают изменения слизистой оболочки полости рта в виде отека, изменения цвета, гипертрофии нитевидных сосочков, налета на языке. Воспаление тканей пародонта по ПМА у больных ЯБДК определяется в 27,27% случаев. Интенсивность кариеса зубов у лиц с дуоденальной локализацией язвенного дефекта по индексу КПУ равна 10,00.

В стадии ремиссии основного заболевания у больных ЯБДК достоверно снижен порог вкусовой чувствительности языка на сладкое и горькое, более высокий индекс кровоточивости десен и показатели электропроводности эмали зубов, гигиеническое состояние полости рта оценивается как «неудовлетворительное», отмечают выраженный сдвиг кислотно-щелочного потенциала в зубном налете, на поверхности языка и в цельной слюне в кислую сторону (4.93, 6.06, 6.03 соответственно).

При обострениях язвенной болезни у больных ЯБДК в полости рта отмечаются следующие изменения: повышается температура СОПР, резко снижается порог вкусовой чувствительности на все раздражители, существенно увеличивается индекс воспаления десен (ПМА), почти в 2 раза возрастает индекс кровоточивости, гигиеническое состояние полости рта ухудшается, сдвиг рН в щелочную сторону, более чем на 20% возрастает скорость секреции слюны, в слюне повышается содержание сывороточного иммуноглобулина А.

Противоязвенная терапия оказывает благоприятный эффект на состояние полости рта больных ЯБДК. В стадию рубцевания язвы отмечают снижение температуры СОПР, уменьшение ее выделительной способности, повышение порога вкусовой чувствительности на соленое, горькое и кислое, улучшаются показатели кревикулярной жидкости и кровоточивости десен, снижается температура паро-донта, наблюдают выраженную гипосаливацию малых и больших слюнных желез при повышенной вязкости ротовой жидкости (в 4,10 раз выше по сравнению со стадией ремиссии).

Со стороны факторов местного иммунитета уменьшается содержание IgG и активность лизоцима, адсорбционная активность эпителиоцитов в этот период повышается. В целом базовая терапия благоприятно влияет на состояние СОПР и пародонта, но риск возникновения кариеса остается высоким: гипосаливация на фоне повышенной вязкости, неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта и снижение местного иммунитета.

Значительное ухудшение гигиенического состояния полости рта обусловлено нестабильным слюноотделением, характеризующимся чередованием периодов повышенной саливации натощак с резким снижением скорости секреции ротовой жидкости после еды.

helicobacter pylori

У детей с хеликобактер-ассоциированной эрозивно-язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявлена 100% распространенность глоссита и хейлита. Хронический катаральный локализованный гингивит выявляется у 26,67% детей, хронический катаральный генерализованный гингивит - у 73,33%.

Распространенность глоссита составляет 86,21%, хейлита - 58,62%.

Полость рта у детей при болезнях органов дыхания

Ротовая область имеет тесную анатомо-физиологическую и функциональную взаимосвязь с органами дыхания. В полости рта воздух очищается, согревается, увлажняется и обезвреживается. Таким образом, слизистая оболочка полости рта выполняет первоначальный этап функции дыхания. Раздражение слизистой рта сопровождается целым рядом реакций со стороны дыхательных путей: усилением вентиляции легких, учащением дыхания, кашлевым рефлексом, остановкой дыхания.

Имеется также этиологическая и патогенетическая связь между хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания и болезнями полости рта. Хронические очаги инфекции в полости рта могут провоцировать возникновение и усугублять течение целого ряда заболеваний внутренних органов, в том числе и болезней бронхо-легочного аппарата. Кроме того, при патологии дыхательной системы слизистая оболочка ротовой полости реагирует появлением различного рода нарушений, и в первую очередь расстройством трофики. Особенно отчетливо нарушение трофики слизистой полости рта наблюдается у детей при острой пневмонии. В условиях нарушенного обмена веществ возникает перенапряжение нервного аппарата слизистой оболочки, что приводит к последовательному функциональному истощению, дистрофии, некробиозу и некрозу. Возникшее структурное нарушение нервных структур неизбежно приводит к частичной или полной денервации отдельных участков слизистой полости рта, что в дальнейшем сопровождается нарушением трофики тканей и развитием в них воспалительных и язвенных нервно-дистрофических процессов.

В большинстве случаев проявление системных заболеваний в полости рта не носит специфического характера, однако некоторые симптомокомплексы четко указывают на тот или иной вид органной патологии и имеют диагностическое значение.

У детей, многократно болевших острыми респираторными заболеваниями, ангинами, бронхитами, пневмониями, страдающих бронхиальной астмой, бронхо-эктатической болезнью, хроническим бронхитом, наблюдается целый ряд изменений полости рта, не свойственных соматически здоровым детям или страдающим другими общими заболеваниями.

Язвенно-некротическим гингивитом страдают дети с тяжелой формой бронхиальной астмы, получающие системную, а не ингаляционную глюкокортикоидную терапию.

При осмотре слизистой оболочки полости рта выявляют петехии в области твердого и мягкого нёба, слизистой оболочки щек. Местами петехии сливаются в геморрагические пятна. Такие изменения наиболее выражены в периоде обострения у детей, длительно (1-2 года) получавших ингаляционные глюкокортикоиды 1-2 раза в день (18,7%). В 23,3% случаев выявляют кандидозный стоматит. Это заболевание также отмечается у детей, длительно получающих ингаляционные глюкокортикоиды и принимающих данные препараты более 1 раз в день.

Со стороны красной каймы губ наблюдают изменения в виде сухой формы экс-фолиативного (11,3%) и ангулярного (3,1%) хейлита, хронических трещин губы углов рта (9,2%). Отмечается шелушение кожи в углах рта (27,3%) и сухость губ (53,2%).

При осмотре языка у больных детей выявляют следующие симптомы: отечность языка с отпечатками зубов на боковых поверхностях (17,7%), обложенность языка беловатым налетом (58,6%), десквамативный глоссит (67,2%), особенно ярко выраженный в период приступа бронхиальной астмы, гипертрофия сосочко-вого аппарата (19,2%), нарушения вкусовой чувствительности языка (5%).

Характерным для больных бронхиальной астмой является снижение в слюне содержания кальция, фосфора и лизоцима, уменьшение скорости слюноотделения почти в 2 раза и снижение рН.

У детей, страдающих хроническими заболеваниями легких, наблюдают значительную бледность и пастозность слизистой оболочки губ и щек с отпечатками зубов на ней, возникающую в результате постоянного кислородного голодания. Кожа лица у таких больных бледная, сухая, с отрубевидным шелушением, синева под глазами.

Характерно изменение слизистой губ у таких детей. У них часто обнаруживают хронический катаральный хейлит с выраженным шелушением эпителия и ангу-лярный хейлит, в этиологии которых известна ведущая роль гиповитаминоза В₂ и грибковой инфекции как следствия дисбактериоза, вызванного интенсивной и неоднократной антибиотикотерапией. Кожа в углах рта у таких больных маце-рирована, наблюдают мелкие трещины и нежные белесовато-желтоватого цвета корочки, а также трещины на красной кайме губ.

У большинства детей, больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких, обнаруживают изменения слизистой оболочки языка. Часто отмечают обильный белесоватый налет у корня языка, при этом нитевидные сосочки склеены вязкой, часто пенистой слюной, что связано, возможно, с присоединением грибковой инфекции. Грибовидные сосочки гиперемированы, часто наблюдают очаговую десквамацую нитевидных сосочков, связанную с аллергическими реакциями у большинства таких детей. У многих из них обнаружена желтушность мягкого нёба.

Среди детей, страдающих хроническим тонзиллитом, катаральный стоматит отмечают у 86,2%.

Катаральный воспалительный процесс в полости рта у детей носит генерализованный характер и представляет собой сочетанное поражение слизистой оболочки полости рта в 96,4% случаев.

Жалобы на кровоточивость слизистой оболочки, катаральный гингивит отмечают в 42,5% случаев, на чувство увеличения языка, отечность щек - в 25,2% случаев.

Полость рта у детей при болезнях почек

Наиболее частая форма поражения почек - гломерулонефрит, характеризующийся преимущественным поражением клубочковых сосудов. Различают острый диффузный и хронический диффузный гломерулонефрит. Основная роль в развитии заболевания принадлежит стрептококковой инфекции. Клиническая картина характеризуется тремя основными синдромами - мочевым, отечным, гипертоническим. При хроническом диффузном гломерулонефрите чаще преобладают отечный и гипертонический синдромы. Изменения в полости рта являются непосредственным проявлением гломерулонефрита или хронической почечной недостаточности.

В патогенезе таких стоматологических заболеваний, как кариес и пародон-топатии, изменения протеинового обмена и нарушения минерального баланса играют ведущую роль. Именно поэтому при болезнях почек возможно предположить влияние основного заболевания (нефропатий) на твердые ткани зубов и костную ткань челюстей. Учитывая высокую чувствительность к интоксикации капиллярного русла почечных клубочков и десневого края, можно предположить и однотипность их реакции (гематурия, диффузная кровоточивость ткани десны), что выражается в появлении различных форм гингивитов и других заболеваний слизистой оболочки полости рта. Это находит свое подтверждение в клинической практике.

При хроническом гломерулонефрите красная кайма губ сухая, блестящая, видны мелкие продольные трещинки, особенно выраженные в углах рта. Слизистая оболочка полости рта сухая, отечная, бледная, в области десневого края с цианотичным оттенком. При неудовлетворительном гигиеническом состоянии возможно изъязвление СОПР и маргинальной части десны. Язык отечен, с отпечатками зубов на боковых поверхностях, покрыт плотным налетом серовато-белого цвета, выявляют очаги десквамации эпителия на дорсальной поверхности. Дети отмечают неприятные ощущения, болезненность, жжение слизистой оболочки полости рта и языка при приеме пищи и разговоре.

Субъективные изменения: сухость, горечь, неприятный привкус во рту, кровоточивость десен. Указанные признаки чаще всего обусловлены расстройством водного обмена, функции печени, сосудистыми нарушениями, свойственные диффузным заболеваниям почек.

При латентной и гипертонической формах гломерулонефрита в случаях отсутствия отеков в типичных местах (под глазами, позади внутренней лодыжки) наличие отечности тканей полости рта может помочь в диагностике основного заболевания. Реже отмечают изменение цвета СОПР. При латентной форме гломерулонефрита ее цвет цианотичный. В зависимости от величины артериального давления (АД) и степени нарушения кровообращения изменяется интенсивность цианоза слизистой оболочки. При нефротической форме гломерулонефрита слизистая оболочка бледная. При прогрессировании почечной недостаточности из-за понижения уровня гемоглобина в крови отмечается нарастающая анемизация слизистой рта - она становится желтовато-бледной. Постоянным признаком гломерулонефрита является иктеричность твердого и мягкого нёба, особенно при нефротической форме заболевания, при которой наиболее выражено нарушение функции почек. Хронический катаральный гингивит является частым признаком заболевания и отмечается в 62,5% случаев

Подчелюстные лимфатические узлы иногда увеличены; как правило, они единичные, подвижные, безболезненные, не спаянны ни между собой, ни с подлежащей тканью. Увеличение лимфатических узлов можно объяснить наличием у этих детей одонтогенных очагов воспаления, у детей с интактными зубами - патологическими процессами в ЛОР-органах (частые ангины, хронические риниты, гаймориты, аденоиды), а также перенесенными инфекционными заболеваниями.

Наряду с изменениями десневого края у ¹/₃ больных хроническим пиелонефритом отмечают зубные отложения в виде плотно фиксированного на шейке зубов налета, темно-коричневого, мягкого желтого или белого цвета. Темный плотный налет обнаруживают и у детей без воспалительных изменений в пародонте. Отложения налета охватывают обычно группу зубов, преимущественно фронтальных. Темные наслоения у шейки зубов располагаются узкой полоской вдоль десневого края и напоминают налет у курильщика.

В большинстве случаев, в том числе и при быстротекущем кариесе, дентин на стенках кариозных полостей интенсивно пигментирован и имеет коричневый или бурый цвет. Более чем половине детей (62%) необходима санация полости рта.

Такой высокий процент совершенно недопустим при основном заболевании, в патогенезе которого велика роль хрониосептических состояний.

Интенсивная пигментация зубного налета и дентина кариозных полостей появляется, очевидно, по той же причине, что и пигментация при пародонтопатиях: гемосидерин и другие продукты гибели эритроцитов, обнаруживающиеся в слюне в результате диффузной кровоточивости десны, окрашивают налет и твердые ткани зубов в темный цвет.

Таким образом, можно выделить триаду специфических для хронического пиелонефрита симптомов в полости рта: бледность слизистой оболочки, темная пигментация у шеек зубов и кариозного дентина, трофические нарушения эпителиального покрова спинки языка.

Для больных острым гломерулонефритом наиболее характерными являются резкая бледность и отечность лица, сухость красной каймы губ, резкий плотный отек слизистой губ, щек, языка, десен. На боковых поверхностях языка и слизистой щек как в области жевательных, так и фронтальных зубов имеются отпечатки. Эти симптомы - составная часть отечного синдрома, одного из наиболее частых и ранних проявлений гломерулонефрита.

У детей, больных нефропатиями, особенно гломерулонефритами, отмечают бессимптомное течение осложненных форм кариеса, что можно объяснить как интенсивной противовоспалительной терапией (гормональные препараты, антибиотики), так и снижением общей реактивности организма.

Полость рта у детей при инфекционных заболеваниях

При острых инфекционных заболеваниях слизистая оболочка полости рта всегда вовлечена в общий патологический процесс, что в большинстве случаев отягощает и осложняет течение основного заболевания.

При этом на фоне любого острого инфекционного заболевания вследствие снижения показателей неспецифической реактивности организма могут возникать и обостряться вирусные, бактериальные и грибковые заболевания в виде соответственно острого герпетического стоматита, стрептококкового и стафилококкового импетиго, острого кандидоза (молочницы) и т.д.

В то же время изменения слизистой оболочки полости рта при острых инфекционных заболеваниях могут носить неспецифический характер и отражать влияние местных факторов в виде нарушений самоочищения полости рта вследствие плохого аппетита, нарушений пищеварения, сухости слизистой, обусловленной ротовым дыханием и гипосаливацией, а также самим острым инфекционным заболеванием и его лечением. Это приводит к снижению местного иммунитета слизистой оболочки и ротовой жидкости, нарушению кислотно-щелочного равновесия слюны, гипоксии тканей, дисбактериозу, гипо- и авитаминозу и др.

В полости рта появляются изменения слизистой оболочки, которые могут быть проявлениями острого инфекционного заболевания. Примерами служат отдельные геморрагии при гриппе как следствие поражения мелких сосудов всех слизистых оболочек, эрозии на месте ветряночных пустул, парез и паралич мягкого нёба как результат полиневрита при дифтерии, язвы при некрозе лимфоидной ткани языка и заднего отдела ротоглотки при брюшном тифе и т.д.

Слизистая оболочка полости рта при острых инфекционных заболеваниях почти всегда бывает вовлечена в патологический процесс, однако характер этих изменений различен и зависит от возбудителя (его вирулентности), от индивидуальных особенностей организма, возраста, физического состояния, наличия наследственной предрасположенности и т.д. В связи с этим диагностическая ценность симптомов изменения слизистой оболочки будет различной.

При скарлатине формируется типичный признак болезни - «малиновый язык». Это клинически проявляется в первые три дня болезни на фоне высокой температуры, выраженной «обложенности» языка; на 3-4-й день болезни налет слущивается вместе с нитевидными сосочками и обнажается гладкая поверхность языка с выраженными грибовидными сосочками.

В период, когда язык полностью освобождается от налета, он напоминает ягоду малины. В дальнейшем грибовидные сосочки атрофируются и язык становится гладким, «полированным» (напоминает «гунтеровский язык»). Затем эпителий языка восстанавливается.

Другим, почти постоянным, симптомом скарлатины в полости рта является «пылающий зев» - яркая гиперемия слизистой оболочки зева с мелкоточечной сыпью в центре мягкого нёба.

Неспецифическим, но присутствующим во всех случаях скарлатины симптомом является катаральный гингивит, усиливающийся в период выраженной десквама-ции эпителия языка и «шелушения» эпидермиса кожи.

При кори (за 1-2 дня до появления сыпи на коже) на слизистой оболочке возникает энантема мягкого и твердого нёба, проявляющаяся в виде пятен темно-пурпурно-красного цвета размером от одного до нескольких миллиметров, неправильной формы, сливающихся между собой. Одновременно на слизистой оболочке щек напротив малых коренных зубов (иногда на губах и деснах) появляется патогномоничный для кори симптом - пятна Бельского-Филатова-Коплика. Это белого цвета пятнышки размером около 1 мм, образованные некротизированным эпителием и слегка выступающие над инфильтрированной в этом участке слизистой оболочкой. Пятна Бельского-Филатова-Коплика окруженны узким венчиком гиперемии, располагаются группами, но никогда не сливаются между собой, тампоном не снимаются.

В начальный период болезни на слизистой оболочке десен часто появляются белые наложения, также плохо снимающиеся тампонами. Происхождение их, вероятно, аналогично происхождению пятен Бельского-Филатова-Коплика - образование в результате некроза и десквамации пораженного вирусом эпителия. Эти наложения, пятна Бельского-Филатова-Коплика и энантемы, сохраняются в полости рта в течение 1-3 дней после появления сыпи на коже, а затем исчезают. Отмечают выраженную гиперемию всех участков слизистой оболочки полости рта. На губах на фоне гиперемии появляются трещины, в области углов рта - заеды.

При краснухе специфические симптомы изменения слизистой оболочки полости рта не описаны. Неспецифическими проявлениями являются отек и гиперемия зева и задней стенки глотки, а также реакция затылочных и околоушных лимфатических узлов в продромальный период заболевания.

В последующие периоды болезни при тяжелом ее течении могут появиться гингивит, сухость и трещины губ, заеды в углах рта.

При инфекционном мононуклеозе в период разгара заболевания самостоятельно или в сочетании с ангиной развивается катаральный стоматит с язвенным гингивитом (гингивостоматит).

Гингивит и стоматит отягощают течение болезни. Язвенные разрушения десневого края в период стихания симптомов основного заболевания приобретают ведущее значение, длительное течение которого приводит к разрушению круговой связки зуба, нарушает устойчивость зубов и др.

Вирусные бородавки - доброкачественные новообразования вирусного происхождения. В полости рта на слизистой оболочке обнаруживаются бородавки двух видов: плоские и остроконечные.

Плоская бородавка имеет вид уплощенной папулы, незначительно выступающей над уровнем здоровой слизистой. Очертания бородавки четкие, округлые, окраска ярче окружающей слизистой оболочки.

Остроконечная бородавка имеет вид остроконечного сосочка бледно-розового цвета. Одиночные элементы, сливаясь, могут образовывать вегетации, напоминающие по внешнему виду цветную капусту.

Наиболее частой локализацией бородавок является передний отдел полости рта, особенно углы рта и боковые поверхности переднего отдела языка. Значительно реже бородавки выявляют на деснах и красной кайме губ или в углах рта (наружная поверхность).

Вирусные бородавки на слизистой оболочке рта часто сочетаются с таковыми на коже рук и на слизистой оболочке наружных половых органов. При диагностике заболеваний следует помнить о папилломах слизистой оболочки рта и других новообразованиях.

При дизентерии изменения слизистой оболочки полости рта зависят от типа, формы, тяжести и стадии развития заболевания.

В остром периоде дизентерии изменения слизистой оболочки зависят от интоксикации организма, температуры и степени дегидратации. Слизистая оболочка полости рта бледного цвета, отечна, с отпечатками зубов на щеках и боковой поверхности языка. Язык бледный, сухой, с гиперплазированными нитевидными сосочками. Эти симптомы сохраняются в течение 6-7 дней. При благоприятном развитии болезни слизистая постепенно становится более влажной, приобретает розовую окраску. В случаях затяжного течения дизентерии слизистая оболочка полости рта бледнеет, приобретая синюшный оттенок. В области десневого края слизистая истончена, прозрачна, с хорошо просвечивающими сосудами.

На 11-15 день изменения слизистой оболочки полости рта исчезают. Однако если у ребенка развивается гиповитаминоз, то могут появиться трещины губ и заеды. Особенность клинической формы этих элементов состоит в преобладании бледности слизистой и отсутствии воспалительной реакции.

Длительное применение антибиотиков при лечении дизентерии и последующий постдизентерийный колит часто обусловливают развитие хронического кандидоза.

Герпангина - заболевание, вызываемое энтеровирусом Коксаки группы А. Заболевание начинается остро - с повышения температуры, миалгических болей, общего недомогания. В заднем отделе рта - на мягком нёбе, передних дужках, миндалинах и задней стенке глотки - появляются болезненные везикулы как одиночные, так и сгруппированные, заполненные серозным и геморрагическим содержимым. С развитием болезни часть везикул подвергается обратному развитию, другие вскрываются, образуя эрозии. Мелкие эрозии формируют разной величины участки с поверхностно нарушенным эпителием. Некоторые из них напоминают афты. Эрозии почти не болезненны, медленно эпителизируются, иногда в течение 2-3 нед. Описаны случаи заболевания среди членов одной семьи и даже эпидемические вспышки.

Изменения слизистой оболочки рта при гриппе, парагриппе и аденовирусных заболеваниях. Динамические наблюдения за больными гриппом, парагриппом, аденовирусными заболеваниями позволили установить, что при этих инфекциях изменения слизистой оболочки полости рта представлены гиперемией, геморрагиями, усилением сосудистого рисунка, отечностью, зернистостью, налетом и десквамацией эпителия языка. В большом проценте случаев (до 20%) при вирусных заболеваниях диагностируются грибковый, медикаментозный и герпетический стоматиты.

Указанные изменения слизистой оболочки полости рта не носят строго специфического характера, но гиперемия и усиление сосудистого рисунка наблюдаются при гриппе чаще, чем при парагриппе и аденовирусных заболеваниях.

Зернистость слизистой оболочки полости рта встречается чаще при аденовирусной инфекции.

При гриппе, парагриппе и аденовирусных заболеваниях возможно присоединение герпетического, медикаментозного и грибкового стоматита. В этих случаях следует говорить о смешанной или перекрестной инфекции (респираторной и герпетической или вирусной и бактериальной и др.). Присоединившиеся герпетический, грибковый и медикаментозный стоматиты утяжеляют течение вирусных заболеваний.

Ветряная оспа - острое инфекционное заболевание, возбудителем которого является вирус ветряной оспы. Попадая в организм воздушно-капельным путем, вирус циркулирует в крови и поражает кожу и слизистые оболочки. На коже лица и околоротовой области основным элементом поражения является пузырь, после подсыхания которого образуется корочка бурого цвета. В полости рта пузырьковые элементы быстро вскрываются, образуя округлой формы эрозии, покрытые фибринозным налетом. По виду они напоминают афты. Пузырьковые высыпания локализуются преимущественно на спинке языка. Возможно изолированное поражение слизистой оболочки полости рта без поражения кожи. В тяжелых случаях заболевания везикулы в полости рта могут возникать повторно, вовлекается в процесс слизистая оболочка гортани, половых органов, век, что сопровождается соответствующей симптоматикой.

Дифтерия - острое инфекционное заболевание, возбудителем которого является палочка Леффлера. Первично поражаются миндалины, слизистая оболочка зева, носоглотки и гортани, слизистая оболочка полости рта также может вовлекаться в патологический процесс. Внедрению инфекции способствует нарушение целостности слизистой оболочки полости рта, ее разрыхление или повышение проницаемости, развивающееся под воздействием продуктов жизнедеятельности микроорганизмов.

Признаком заболевания является поражение слизистой оболочки зева: умеренная гиперемия, отечность, набухшие миндалины, покрытые беловато-серым или желтовато-серым налети. В полости рта процесс чаще локализуется в области зева, нёбных дужек и в ретромолярном пространстве, захватывая десневой край верхней и нижней челюсти. Налет представляет собой очаги некротизированного эпителия грязно-серого, коричневато-желтого или черного цвета. Образующиеся пленки снимаются с трудом, оставляя кровоточащую эрозию. При дифтеритическом гингивите, помимо беловатых пленок, также может быть студенистый отек. В тяжелых случаях развиваются глубокие некротические изменения вплоть до гангренозного процесса.

Сравнительно редко встречается изолированное поражение слизистой оболочки десны, щек, без поражения зева. Тогда диагностика бывает затруднительной, и окончательный диагноз можно поставить только после микробиологического исследования. Во всех случаях заболевания определяется сладковатый запах изо рта.

Полость рта у детей при сердечно-сосудистых заболеваниях

Изменения полости рта при различных сердечно-сосудистых заболеваниях могут быть одинаковыми (цианоз, отечность, поражения губ и др.), и в то же время лечение стоматологических заболеваний при ревматизме, врожденных пороках, сердечно-сосудистой недостаточности, сосудистых дистониях имеет свои особенности.

Ревматизм - хроническое инфекционно-аллергическое заболевание. Чаще встречается у школьников 10-15 лет. Для ревматизма характерно системное поражение соединительной ткани преимущественно сердца и сосудов. Кожная сыпь, артриты, повышение сосудистой проницаемости, склонность к рецидивированию характеризуют ревматизм как заболевание аутоиммунной природы.

Связь ревматизма со стоматологическими заболеваниями установлена и доказана клинико-лабораторными наблюдениями. Одонтогенные процессы могут обусловливать возникновение ревматизма. В свою очередь системное ревматическое заболевание оказывает влияние на состояние полости рта, ее органов, способствуя развитию стоматологических заболеваний.

Ревматический процесс проявляется дезорганизацией соединительной ткани, ее белково-углеводных комплексов и приводит к нарушениям обмена, которые следует рассматривать как один из важнейших патогенетических факторов в развитии структурных изменений твердых тканей зуба.

Распространенность и интенсивность кариеса при ревматизме не превышает таковые у здоровых детей, но есть существенные качественные отличия: обилие декальцинированной ткани в патологическом очаге, отсутствие тенденции к ограничению процесса, большое количество меловых пятен и локализация кариеса в области иммунных зон зуба; преобладание осложнений кариеса.

Осложнения кариеса нередко развиваются ареактивно, возникая даже при средней глубине кариозной полости. Электровозбудимость интактных зубов снижена. Характерно отсутствие острых форм воспаления пульпы и периодонта, вялое, затяжное течение стоматитов. Это связано как с основным заболеванием, так и с тем обстоятельством, что больные ревматизмом подвергаются массированной терапии антибиотиками и глюкокортикоидами. Это медикаментозное лечение снижает реактивность организма ребенка. Частота поражения пародонта у детей, больных ревматизмом, выше, чем у здоровых.

Подробнее изучена роль одонтогенных очагов в возникновении и усугублении ревматического процесса. У детей, страдающих ревматизмом, имеющих хронические периапикальные процессы, отмечается более высокий уровень содержания антистрептолизина, α- и γ-глобулиновой фракции по сравнению с детьми, у которых полость рта санирована, здорова и кариес не осложнен. При ликвидации одонтогенных очагов в течение месяца эти показатели нормализуются, а в течении ревматизма наблюдается положительный сдвиг.

Врожденные пороки сердца являются аномалиями развития сердца и крупных сосудов. Различают три типа врожденных пороков сердца: пороки «бледного типа» со сбросом крови слева направо, пороки «синего типа» со сбросом крови справа налево и пороки с препятствием выбросу крови из желудочков. Клинические симптомы - цианотическая окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек, систолический шум при аускультации сердца, утолщение концевых фаланг на пальцах рук и ног, выпуклость ногтей.

Развитие врожденных пороков сердца происходит в пренатальном периоде и поэтому не связано с наличием очагов хронической инфекции в организме ребенка. Однако у этих больных в первые годы жизни нередко возникают одонтогенные или тонзиллогенные очаги, способствующие развитию септического процесса, наслаивающегося на порок развития. Возбудителем может оказаться любой вид стрептококка, обнаруженный в кариозных зубах, гранулемах, в верхних дыхательных путях и миндалинах.

У детей с врожденными пороками по сравнению с детьми, имеющими другие сердечно-сосудистые заболевания, и со здоровыми детьми наблюдают наиболее высокие показатели кариеса зубов, характеризующегося быстрым течением.

Электровозбудимость пульпы интактных зубов со сформированными корнями снижена в среднем до 8,0-10 мкА, что объясняется значительной гипоксией тканей в связи с пороком развития сердечно-сосудистой системы, нарушением питания твердых тканей зуба и пародонта.

В половине случаев у детей наблюдается диффузный хронический катаральный стоматит (цианотичность и отечность слизистой оболочки щек, десен и языка). Десневые сосочки набухшие, отстающие от шеек зубов, с выраженными явлениями застоя, что обусловлено значительным нарушением кровообращения, так как при декомпенсации заболеваний сердечно-сосудистой системы нарушение кровообращения отражается и на сосудах пародонта, слизистой оболочке десен и органов полости рта.

Отсутствие выраженных с островоспалительными явлениями форм заболевания краевого пародонта может быть объяснено тем, что многие дети, в том числе все страдающие ревматизмом, подвергались лечению глюкокортикоидами. Между тем известно, что данная терапия подавляет симптоматику ранних стадий паро-донтопатий, хотя активирует резорбцию костной ткани.

Наиболее частым локальным патологическим процессом со стороны мягких тканей полости рта при всех формах заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей является поражение губ.

В клинике хейлита преоблает выраженная сухость, стянутость губ, преимущественно на фоне бледной и реже гиперемированной красной каймы с различной интенсивностью шелушения.

Учитывая специфический анамнез обследованных детей (почти постоянное назначение антибиотиков и глюкокортикоидов), можно предположить, что высокая частота поражения губ может быть связана с побочным действием лекарственных препаратов, в частности с активизацией сапрофитных дрожжеподобных грибов, что известно в отношении и антибиотиков, и глюкокортикоидов.

В этиологии множественного поражения губ у детей изучаемой группы можно предположить и роль недостатка витаминов группы В, в частности В₂ , для которого характерно поражение губ с шелушением и эрозированием. Как известно, анти-биотикотерапия способствует развитию таких форм гиповитаминозов вследствие угнетения сапрофитной флоры кишечника, продуцирующей данные витамины.

Некоторые виды сердечно-сосудистой патологии, связанные с полостью рта, получили названия по фамилиям ученых, впервые их описавших.

Синдром Ослера-Рандю - семейный геморрагический ангиоматоз. Начинается в детском возрасте и выражается в очаговом расширении капилляров в виде небольших (размером от одного до нескольких миллиметров) образований, располагающихся чаще всего на красной кайме губ, слизистой оболочке носа и других слизистых оболочках, а также на коже шеи и подбородка. У этих больных часто возникают кровотечения, возникает гипохромная анемия.

Синдром Рейтера - уретроокулосиновиальный синдром. Заболевание носит эпидемический характер, протекает с тяжелыми токсическими явлениями со стороны ЖКТ, суставов, мочеполовых органов, глаз, расстройством деятельности отдельных систем, и в первую очередь сердечно-сосудистой. На слизистой оболочке полости рта обнаруживают обширные эрозивно-язвенные поверхности.

Синдром Паркса Вебера - сочетание варикозного расширения вен, артерио-венозных анастомозов, обширных телеангиэктазий, гиперпластических изменений костей, дистрофии мышц нижних конечностей. Кроме того, на передней трети языка обнаруживают бородавчатые разрастания.

Полость рта у детей при заболеваниях эндокринной системы

Функциональные отклонения со стороны органов внутренней секреции влияют на процессы формирования зубочелюстно-лицевой области ребенка.

Основным проявлением патологического функционирования эндокринной системы детского организма в области полости рта и лица являются пороки развития. Частота различных аномалий развития, в том числе и челюстно-лицевой области, неуклонно возрастает. По данным многих исследователей, отклонения в развитии зубов и челюстей имеют около 40% детей, из них у каждого десятого ребенка констатируют эндокринопатии, в ⁹/₁₀ случаев с преобладанием клиники гипотиреоза. Многие ученые часто отмечали случаи стертого гипотиреоза, приводящего почти во всех случаях к челюстно-лицевым аномалиям. В последние годы стала более очевидной роль патологического действия ряда других факторов (генетическая обусловленность, инфекция, интоксикация, травма и др.), но нельзя сомневаться в том, что нарушения гуморального гомеостаза при дисгормонозах, протекающих субклинически, создают благоприятный фон для проявления патологического действия этих факторов.

Угнетение функции щитовидной железы является не только наиболее частой, но и наиболее «богатой» стоматологическими признаками причиной нарушений челюстно-лицевой области детей. Если воспользоваться образным выражением Я. Коминека (1968), что «зуб - это стойкая запись о болезнях, перенесенных в детстве», то иллюстрацией нарушения эмалогенеза, начиная с эмбрионального периода при гипотиреозе матери и затем ребенка (чаще медикаментозного или инфекционного происхождения), будет гипоплазия эмали в виде нарушения ее структуры, рельефа и цвета (поперечные борозды, волнистость, ямки, узоры, белые и желтые пятна). Оценка локализации гипоплазии на различных уровнях коронок отдельных групп зубов позволяет достаточно точно определить, на каком этапе развития действие патогенного фактора было наиболее значительным.

Изменениями зубов при эндемическом гипотиреозе (микседема, кретинизм) являются «рифленые», «решетчатые» и «уродливые» зубы. Цвет зубов желто-серый, серый, зеленоватый и грязно-зеленый. Часты аномалии формы и величины зубов («конусовидные», «шишковидные» и «деформированные» зубы); число зубов может быть увеличено или уменьшено; изменяется последовательность прорезывания; сроки прорезывания и выпадения временных зубов более поздние, отчего в период сменного прикуса могут наблюдаться двойные зубные ряды. В сочетании с аномалиями положения отдельных зубов в зубном ряду (во всех трех плоскостях) и разнообразными нарушениями формы и величины челюстей гипотиреоз обусловливает тяжелое патологическое состояние зубочелюстно-лицевой области. Деформация челюстей при гипотиреозах представлена укорочением ветви нижней челюсти, увеличением ее сагиттальных размеров и массивности, недостаточным развитием альвеолярных отростков, уплощением нижнечелюстного угла, седловидной формой нижней челюсти, уменьшением размеров, сжатием верхней челюсти в области носового отростка и в боковых участках и др. Характер деформации определяется дисгармоничностью развития костного скелета лица и лицевой мускулатуры в зависимости от сочетания возрастных периодов, в которые, с одной стороны, происходили интенсивный рост и развитие органов и тканей, с другой - имело место нарушение функции эндокринных органов с подавлением активности щитовидной железы. Более того, имеет значение и состояние других органов и тканей. Так, при малых размерах нижней челюсти ее зубная дуга увеличивается вследствие макроглоссии, отчего зубы имеют веерообразное положение. Это усугубляется гипертрофическим гингивитом, почти постоянным у таких больных. Наиболее частой формой патологического прикуса при гипотиреозе является прогнатия, обусловленная давлением языка (у 30% больных), и укорочение основания черепа (у 10% больных); ортогнатический прикус очень редок.

Диффузная отечность всех слизистых оболочек, цианоз, множественный кариес зубов, сухая шелушащаяся кожа, бледная мимика, «застывший взгляд» - таковы постоянные симптомы гипотиреоза.

Роль гормонов щитовидной железы как факторов дифференцировки тканей, регуляции роста и развития подтверждается и симптоматикой гипотиреоза. Дефицит данных гормонов обусловливает приведенную выше многообразную картину полости рта и лица ребенка. У женщин, в период беременности находившихся в состоянии умеренного функционального гипотиреоза, рождаются дети, имеющие «идеально красивый рот»: голубовато-белый цвет зубов с повышенной прозрачностью эмали у режущего края; отсутствие кариеса и аномалий развития зубов и челюстей. Такие же признаки отмечают у детей, страдающих гипотиреозом в первые годы жизни. У 80% таких детей выявляют повышенную массивность корней преимущественно в верхушечной области (гиперцементоз).

Общепризнанной является взаимосвязь ритма и интенсивности выделения половых гормонов и состояния слизистой полости рта, особенно пародонта, проявляющаяся в патологических условиях развитием стоматитов и гингивитов (гормональные стоматиты). Описаны случаи ювенильного гингивита и пубертатного катарального воспаления десны в период полового созревания подростков. Гингивит, развивающийся с наступлением половой зрелости, получил название предменструального.

Частой патологией полости рта в период физиологической перестройки эндокринного статуса является гипертрофический гингивит. Клиническая картина юношеского гингивита характеризуется яркой гиперемией гипертрофированных десневых сосочков. Он может наблюдаться при вторичной аменорее и гиперэстро-генных состояниях.

Гипогонадизм, проявляющийся отставанием общесоматического и полового развития и половым инфантилизмом в подростковом периоде, - наиболее существенный эндокринный фактор, определяющий форму зубов. По мнению многих авторов, при гипофункции половых желез, начавшейся с раннего детства, почти постоянно встречаются измененная форма и уменьшенные размеры верхних боковых резцов: коническая, со стертыми очертаниями («рыбий», «акулий» зуб). Известно противоположное явление - массивные, крупные зубы при патологически раннем половом созревании.

Среди множества эндокринопатий, сопровождающихся различной стоматологической симптоматикой и часто не укладывающихся в рамки нозологических единиц, следует отметить нарушения функции коры надпочечников. Гиперкортицизм в раннем детстве характеризуется развитием массивных высоких остроконечных клыков, которые выше остальных зубов, и ранним прорезыванием зубов, а гипокортицизм - недоразвитыми, мелкими клыками и задержкой их прорезывания. Влияние коры надпочечников на костную ткань аналогично действию половых гормонов, но еще более выражено. Этим объясняется увеличение массы и сагиттальных размеров челюстей и особенно длины восходящей ветви нижней челюсти и кругло-широкий нёбный свод при гиперкортицизме. Признаком раннего гиперкортицизма в полости рта является макрогнатия. При врожденной гиперплазии коры надпочечников описаны темно-коричневая, цвета кофе с молоком, гиперпигментация кожи, трофические расстройства, ведущие к образованию язв, кандидамикозы.

Многочисленные исследования, посвященные клинической картине сахарного диабета у детей, дали противоречивые результаты. Это становится понятным, если рассматривать это заболевание как осложнение декомпенсации функционирования островков Лангерганса. Лица, у которых недостаточность этой функции с ранних этапов корригируется диетой, бедной углеводами, являются практически здоровыми. При декомпенсированной недостаточности инкреторной функции поджелудочной железы в раннем возрасте возникают задержка прорезывания зубов, нарушения функции слюнных желез, грибковые поражения, пародонтопатии, катаральный стоматит с насыщенно красным цветом, синюшностью и сухостью слизистой оболочки, парестезии, трофические расстройства. Нередко больные отмечают сладкий вкус во рту, выдыхаемый воздух имеет запах ацетона, падает вкусовая чувствительность. Инкреторная функция слюнных желез также связана с углеводным обменом, что объясняет частые при сахарном диабете воспалительные и дистрофические процессы в слюнных железах. Отмечают компенсаторное увеличение массы желез вследствие гиперфункции. Появление сахара и кислых продуктов в экскретах, снижение барьерной функции покровных тканей способствуют развитию грибковых поражений, которые столь характерны, что отнесены к числу малых «диабетидов». Особенностью микозов при нарушении функции поджелудочной железы является прямая зависимость их клинических проявлений от тяжести заболевания и эффективности лечения сахарного диабета. Излюбленная локализация микотических поражений - углы рта и спинка языка. Ангулярный хейлит у детей, страдающих сахарным диабетом, встречается в 2 раза чаще, чем наиболее яркий диабетический симптом со стороны полости рта - сухость, асиалия.

Поражение пародонта у детей и подростков при сахарном диабете также имеет специфические черты. Первая из них - сочетание выраженных форм пародонто-патий с активным множественным кариесом, тогда как при других общесоматических заболеваниях превалирует один из названных патологических процессов в полости рта. Одними из ярких черт этого заболевания являются интенсивный отек и ранняя гипертрофия десневых сосочков, описываемая как «колбообразное вздутие». Часты геморрагии десневого края как проявления диабетической ангиопатии.

У 26,1% детей имеются заболевания пародонта, протекающие в латентной форме. У 56,0% обследованных больных сахарным диабетом диагностирован катаральный гингивит, а у 17,9% - пародонтит.

Тяжесть патологического процесса в пародонте зависит от длительности течения и формы сахарного диабета. Длительное течение сахарного диабета сопровождается генерализацией патологического процесса в пародонте, прогрессирующей деструкцией костной ткани, развитием кратерообразной резорбции в области нижних фронтальных зубов.

Наблюдается значительное ухудшение гигиенического состояния полости рта, обусловленное стабильным снижением скорости слюноотделения.

При поражении кости альвеолярного отростка, что оценивается рентгенографически, часто выявляют несоответствие между клинической картиной, позволяющей думать о ранних стадиях патологического процесса в пародонте и тяжестью костных изменений. Резорбция костной ткани вокруг корней фронтальных зубов протекает по горизонтальному типу, тогда как в области боковых зубов - по вертикальному («воронкообразное», «кратерообразное», «чашеобразное» разрушение кости). Характерны неравномерность резорбции кости, выраженность воспалительного компонента, бурный рост грануляций с образованием гноя, частое абсцедирование и параллелизм в тяжести течения, особенно в случаях обострения, с основным заболеванием.

Полость рта у детей при болезнях крови

Слизистая оболочка полости рта имеет обильное кровоснабжение. Изменения слизистой полости рта при заболеваниях крови обусловлены прежде всего изменениями в составе крови. К последним относятся снижение количества форменных элементов крови (депрессия нормального кроветворения) и/или появление в крови опухолевых клеток, происходящих из кроветворных клеток-предшественников.

Врач-стоматолог должен обладать определенной «гематологической настороженностью», так как изменения в полости рта могут быть первыми признаками заболевания крови. Во-первых, во всех случаях длительного, нетипичного, рецидивирующего заболевания слизистой оболочки полости рта врачу-стоматологу необходимо направить ребенка к педиатру или на исследование общего анализа крови, в частности для определения количества тромбоцитов и ретикулоцитов.

Среди всех болезней системы крови при остром лейкозе чаще всего первые изменения наблюдаются в полости рта. Появление различных изменений в полости рта у таких больных бывает настолько закономерным, что это дало основание первым исследователям лейкозов считать полость рта «входными воротами» гипотетического лейкемического вируса. Однако ряд авторов не отрицает роли хронической одонтогенной инфекции как одного из возможных факторов поврежднеия органов кроветворения с последующим развитием лейкемического процесса.

Нередко первым и некоторое время единственным симптомом острого лейкоза является появление геморрагий слизистой оболочки полости рта.

Изменения слизистой оболочки полости рта при остром лейкозе.

Острый лимфобластный лейкоз

При исследовании детей с острым лимфобластным лейкозом выявляют выраженные нарушения состояния СОПР вследствие лечения химиотерапевтическими препаратами. Изменения при химиотерапевтическом стоматите классифицированы на первичные и вторичные.

В соответствии с классификацией Международного противоракового комитета по учету токсичности лечения было зарегистрировано 4 степени тяжести химиоте-рапевтического стоматита: у 30,2% детей выявлена I степень, у 27,0% - II степень, у 31,7% - III степень и у 11,1% - IV степень.

При изучении степени воспаления десен и гигиенического состояния полости рта выявили тенденцию к увеличению показателей индексов ПМА и гигиены в зависимости от степени тяжести химиотерапевтического стоматита. Это связано с обострением воспалительных явлений в тканях пародонта при воздействии высоких доз химиотерапии, а также с затруднением ухода за полостью рта из-за болезненности и кровоточивости десен.

Цитологическое исследование мазков-отпечатков с СОПР показало, что у всех больных, получающих химиотерапию, были обнаружены воспалительно-альтеративные явления разной степени выраженности. Отчетливо прослеживаются признаки цитолиза (83,3%). Часто обнаруживают клетки с вакуолизированной цитоплазмой (94,4%), что является следствием нарушения осмотического равновесия и проницаемости клеточных мембран. Отмечают различные аномалии ядра: гиперхромию (27,8%), кариопикноз (22,2%), кариорексис (27,8%) и кариолизис (22,2%).

Выявлены характерные изменения в полости рта под воздействием химиотерапии, в полости рта возникают характерные изменения, которые проявляются воспалительно-алтеративными процессами (подтверждено исследованием эксфо-лиативного материала), а также развитием дисбактериоза и ухудшением состояния местной резистентности в виде снижения уровня IgA, IgG, s-IgA.

При хронических лейкозах изменения в полости рта носят стертый характер и проявляются более ярко при обострении заболевания и в терминальной стадии.

При заболеваниях крови, связанных с патологией эритропоэза, изменения со стороны органов полости рта зависят от характера анемии.

Главным объединяющим признаком изменений слизистой оболочки полости рта у больных железодефицитной анемией является атрофия покровного эпителия. Слизистая оболочка губ, щек и других участков рта истончается, становится менее эластичной и легко травмируется. Ее цвет, как правило, варьирует от нежно-розового до бледного с белесоватым оттенком. Атрофичная слизистая оболочка истончается, и в местах наибольшего ее растяжения появляются трещины, чаще всего в углах рта. Трещины имеют скудное отделяемое, резко болезненны при прикосновении и открывании рта, их эпителизация наступает только после лечения основного заболевания.

Наиболее разнообразны и заметны клинически изменения языка. Эти изменения выражаются в атрофии эпителиального покрова языка и, в частности, его сосочков. По характеру атрофического процесса на поверхности языка можно выделить 4 вида поражения:

Изменения твердых тканей зубов у детей с железодефицитной анемией выражаются в нарушении цвета и физико-химических свойств эмали и дентина.

Очень часто на поверхности эмали можно обнаружить множественные трещины, бороздки и участки шереховатости. Появление меловых пятен на вестибулярной поверхности коронок резцов верхней и нижней челюсти связывают с началом или обострением основного заболевания.

При железодефицитной анемии характерно увеличение количества кариозных, при этом преобладает активная форма кариеса. Эмаль зубов теряет естественный блеск, наблюдают дисколорит эмали зубов (эмаль серого, серо-белого, светло-коричневого, коричневого, коричнево-черного цветов). Выявляют патологическую стираемость зубов.

Дефицит железа приводит к нарушению трофических процессов, что проявляется жжением, болями в языке, губах, слизистой оболочке полости рта (глоссалгия, стомалгия). Характерны гиперемия языка и его отек, увеличение в размере. Больные отмечают парестезии и сухость слизистой оболочки полости рта, которая становится бледной, истонченной. Выявляют атрофию нитевидных и грибовидных сосочков, иногда гладкий язык (полированный, глоссит Гунтера-Меллера). На спинке языка появляются полосы. Это приводит к нарушению и извращению вкусовой чувствительности. Гистологически выявляют истончение эпителия, уменьшение количества клеток базального слоя наряду с увеличением числа клеток в шиловидном слое. Эпителиальные сосочки глубоко погружены в собственный слой слизистой оболочки. Нередко при выраженном дефиците железа наблюдают паракератоз.

При железодефицитной анемии нередки трещины в углах губ, возникающие вследствие трофических изменений слизистой оболочки полости рта, нарушения эластичности, что связано с дефицитом железосодержащих ферментов тканевого дыхания, в частности цитохромоксидазы. В некоторых случаях у больных появляются полосы на спинке языка, болезненные трещины в углах рта разной глубины, мокнутие, что приводит к кандидозной (микотической) заеде. Лечение трещин симптоматическое.

При тяжелой и длительной анемии среди симптомов поражения полости рта на первом месте стоят изменения языка. Часто начальными признаками заболевания являются боли и жжение в языке, с чем обычно и обращаются больные к врачу-стоматологу. Слизистая оболочка десен чрезвычайно бледная, нередко отмечают кровотечения и образование петехий.

Наиболее характерными являются изменения внешнего вида языка. Еще в 1851 г. Меллер описал атрофический язык, который Гюнтер (1909) считал постоянным и обязательным симптомом злокачественного малокровия. В настоящее время изменения слизистой оболочки языка, описанные этими авторами, упоминаются как глоссит Гюнтера-Меллера. Атрофия эпителия наступает, как правило, на спинке языка, в области кончика и очень редко по краям. При особенно тяжелых и длительно протекающих анемиях у больных атрофия нитевидных сосочков наступает по всей поверхности языка («гладкий», «полированный» язык). Интересно отметить, что атрофия грибовидных сосочков наступает значительно позднее. Алый цвет блестящего языка породил красочные сравнения («цвет кардинальской мантии» и др.).

Геморрагический диатез объединяет различные заболевания [болезнь Верльгофа , гемофилию (А, В), геморрагический васкулит и др.], основным симптомом которых является повышенная кровоточивость.

Термин «геморрагические диатезы» объединяет большую группу заболеваний, протекающих с геморрагическим синдромом. С учетом патофизиологических механизмов гемостаза (сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный) выделяют три группы геморрагических диатезов.

Следует помнить, что наиболее частыми формами из группы наследственных коагулопатий являются гемофилия А, гемофилия В и болезнь Виллебранда.

Гемофилия А - наследственное рецессивное заболевание, сцепленное с Х-хромосомой.

Заболевание, как правило, проявляется с детства или даже с момента рождения у мужчин.

Спонтанные кровотечения со стороны слизистой полости рта не характерны. Исключение составляют дети, у которых кровотечения могут возникать при прорезывании временных зубов и их смене на коренные зубы.

Следует помнить, что кровотечения в полости рта у больного гемофилией неизбежны при медицинских манипуляциях: экстракции зубов, экстирпации либо ампутации сосудисто-нервного пучка.

Лечение больных с геморрагическими диатезами представляет значительную сложность, так как большинство манипуляций, проводимых в полости рта, в той или иной степени травматичны.

Все манипуляции в полости рта следует проводить только в условиях стационара с одновременной гемостатической терапией. Данное условие также справедливо для санации, полости рта

Удаление зубных отложений и пломбирование зубов требует предварительного (непосредственно перед манипуляцией) однократного внутривенного введения фактора VIII в дозе 20 ед/кг массы тела больного.

При необходимости местного обезболивания необходимо применять интра-лигаментарную анестезию, являющуюся в настоящее время наиболее атравматичным методом. Другая техника инъецирования неприемлема из-за опасности возникновения гематомы.

Следует применять лишь девитальные методы лечения пульпитов, так как витальные методы противопоказаны и опасны для жизни при санации полости рта детей с наследственными синдромами кровоточивости.

Для девитализации пульпы необходимо использовать параформальдегидную пасту, обладающую гемостатическими свойствами, и другие девитализирующие пасты пролонгированного действия.

Особое внимание стоит уделять пломбированию каналов. После экстирпации пульпы, механической и медикаментозной обработке каналов необходимо производить окончательную остановку кровотечения и закрывать верхушечное отверстие гемостатической губкой («Колапол»^♠ ). В канале следует оставить турунду (сухую или смоченную эпинефрином) и закрыть зуб временной повязкой. Пломбирование канала проводят в следующее посещение (через 1-2 сут.) Для профилактики геморрагических осложнений пломбируют твердеющими пастами, при этом необходимо избегать ее выведения в периапикальные ткани.

Всем больным производят тщательное шлифование острых бугров зубов для предотвращения травмирования слизистой оболочки полости рта.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Бакарчик Д., Легович А. Анализ параметров состояния полости рта у детей-инвалидов // Стоматология. - 2006. - № 3. - С. 57-60.

Беляков Ю.А. Стоматологические проявления наследственных болезней и синдромов. - М.: Медицина, 2008. - С. 240

Дьякова С.В., Лильин Е.Т. и др. Состояние полости рта у детей, страдающих ДЦП, спинномозговыми грыжами и миопатиями. - М.: МГМСУ, Метод. рекоменд., 1996. - 18 с.

Иванова Е.Н., Кукушкина Е.А., Петрова А.М. Заболевания слизистой оболочки полости рта. - Ростов н/Д: ФЕНИКС, 2007. - 256 с.

Косюга С.Ю. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ у детей. - НГМА, 2004. - С. 170-204.

Максимовский Ю.М., Банченко Г.В. Язык - зеркало организма. - М.: Медицина, 2002. - 340 с.

Рольф Е. Мак-Дональд, Дейвид Р. Эйвери. Стоматология детей и подростков. - М:. МИА, 2003. - 765 с.

Медицинская и социальная реабилитация инвалидов детства - актуальная проблема современного общества.

По данным ВОЗ, в мире насчитывается 516 млн инвалидов, что составляет 10% всего населения. Статистика детской инвалидности свидетельствует о ее неуклонном росте за последние 10 лет с 43,1 на 10 000 детей в возрасте от 0 до 15 лет до 196,3 на 10 000. В структуре причин инвалидности первое место занимают болезни нервной системы (38,3%), второе - пороки опорно-двигательного аппарата (21,1%).

Эти заболевания и пороки приводят к тяжелой инвалидности с раннего детства. Их высокая распространенность и неуклонный рост создают большие проблемы в медицинском обслуживании этого контингента детей.

В системе комплексных лечебных и реабилитационных мероприятий наряду с другими специалистами важно участие стоматологов для своевременного лечения и профилактики заболеваний органов полости рта.

Работа врача с детьми, не способными к самообслуживанию и самостоятельному передвижению, испытывающими трудности в общении с окружающими (связанные с нарушением интеллекта или логопедическими проблемами), имеющими отклонения в нервно-психическом развитии и эмоционально неустойчивыми, сопряжена со значительными сложностями проведения у них лечебно-коррекционных мероприятий вообще и в полости рта в частности. Именно поэтому условия общего стоматологического обслуживания для них крайне несовершенны.

Детский церебральный паралич (ДЦП) и эпилепсию относят к тяжелым заболеваниям нервной системы, сопровождающимся инвалидностью.

Детский церебральный паралич

ДЦП - группа различных по клиническим проявлениям синдромов, которые возникают в результате дизонтогенеза мозга или его повреждения на различных этапах онтогенеза и характеризуются неспособностью сохранять нормальную позу и выполнять произвольные движения.

Распространенность ДЦП, по данным различных авторов, составляет от 2,5 до 8,9 на 1000 детей. За последние десятилетия наблюдается тенденция к увеличению количества больных ДЦП, что связано с отрицательным влиянием на развивающийся мозг различных экологических и социально-психологических факторов.

К внутриутробным провоцирующим факторам относят острые или хронические общие заболевания матери, прием лекарств во время беременности и другие интоксикации, иммунологическую несовместимость матери и плода (по системе АВ0 и резус-фактору), физические травмы во время беременности, многоплодную беременность.

Большое значение как фактору риска развития ДЦП придают внутриматочной и мочевой инфекции матери, поскольку в 50% случаев этот фактор ведет к риску развития ДЦП. Установлено, что причиной ДЦП приблизительно в 70-80% случаев служат различные инфекционные агенты, проникающие через плаценту и вызывающие воспалительные изменения в мозге плода.

При нарушениях внутриутробного развития ребенка роды часто имеют тяжелое и затяжное течение, что создает условия для возникновения механической травмы головы и асфиксии. К факторам высокого риска развития ДЦП относят различные осложнения в родах: преждевременные роды, слабость сократительной деятельности матки во время родов, стремительные роды, кесарево сечение, затяжные роды, длительный безводный период, ягодичное предлежание плода, длительный период стояния головки в родовых путях, инструментальное родовспоможение.

ОСОБЕННОСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Оказание стоматологической помощи детям с врожденными пороками развития ЦНС и опорно-двигательного аппарата (ДЦП) необходимо осуществлять в стоматологических кабинетах специализированных психоневрологических диспансеров и медицинских реабилитационных центров с обязательным условием анестезиологического обеспечения, в специализированных отделениях ДСП и стационарах.

В.В. Корчагина (2001) предлагает детей с ДЦП (IV, V группы здоровья) с учетом активности стоматологической заболеваемости распределить на три диспансерные группы с проведением в них профилактических и санационных мероприятий (рис. 7-1).

Детей, в анамнезе которых отмечаются пре-, интра- и постнатальные факторы развития патологии ЦНС, необходимо с рождения включать в группу риска развития основных стоматологических заболеваний, а также в программу неонатальной стоматологической профилактики.

Эпилепсия

Эпилепсия - хроническое заболевание, характеризующееся повторными, преимущественно непровоцируемыми приступами с нарушением двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов в сером веществе коры головного мозга.

Согласно данным Министерства здравоохранения России, заболеваемость эпилепсией за последние 10 лет у детей 0-14 лет выросла в 2 раза - с 35,9 на 100 000 в 1992 г. до 78,1 на 100 000 в 2002 г., а у подростков увеличилась в 2,6 раза (с 24,4 на 10 000 в 1992 г. до 62,8 на 10 000 в 2002 г.).

В большинстве случаев дебют эпилепсии приходится на возраст до 16 лет (по Карлову В.А., 1990). Именно на детский возраст приходится ²/₃ случаев заболеваемости эпилепсией (Shorvon S., Dreifuss F., 1996).

Этиология и патогенез эпилепсии до сих пор остаются неясными. Несомненное значение в развитии заболевания имеют генетические факторы. В популяции количество больных эпилепсией составляет примерно 0,5%. Риск заболевания ребенка в семье, где один из родителей страдает эпилепсией, значительно выше (3-5%).

Считают, что наследственная предрасположенность приводит к развитию заболевания только под влиянием дополнительных экзогенных вредных воздействий, которые играют роль пускового фактора. В их числе чаще всего рассматривают нарушения внутриутробного развития, родовую травму и ранние постнатальные повреждения головного мозга. В патогенезе эпилепсии существенное значение придают как церебральным механизмам ее развития, так и патологии внутренних органов и систем организма. Наличие локальных изменений в тканях головного мозга может стать причиной формирования очага патологического возбуждения нейронов («эпилептогенного очага»). Если по механизмам цепной реакции в очаге возбуждения одновременно оказывается значительное кличество нейронов («эпилептический очаг»), то вследствие судорожного разряда возможно развитие пароксизмальных расстройств.

Общесоматические изменения (нарушения белкового, водно-солевого обмена, эндокринная патология, инфекционные заболевания и другие нарушения), возникающие в том числе и при органических поражениях ЦНС, большинство авторов рассматривают как фон, способствующий развитию пароксизмов.

Пароксизмальные состояния в детском возрасте, и прежде всего детские судороги, встречающиеся достаточно часто, могут быть фактором риска возникновения эпилепсии. Важнейшим ее аспектом является потенциальное повреждающее воздействие на мозг. Судорожные припадки способствуют повреждению мозга в любом возрасте, однако у детей риск повреждающего действия судорог значительно выше. Это связано с большей потребностью детского мозга в энергетическом субстрате и кислороде, еще более возрастающей при повышении температуры тела.

По Международной классификации болезней эпилепсии подразделяют на парциальные, когда в патологический процесс вовлекаются конкретные области одного полушария головного мозга, и генерализованные - с вовлечением обоих полушарий головного мозга. Каждая из этих групп, в свою очередь, делится на идиопатические эпилепсии (эпилепсии при отсутствии признаков органического поражения головного мозга) и симптоматические (обусловленные органическим поражением мозга). Криптогенные эпилепсии - при которых предполагается, но не подтверждается поражение головного мозга.

Парциальные эпилептические приступы, подразделяют на простые и сложные. Простые парциальные приступы протекают при сохранном сознании, тогда как сложные парциальные приступы сопровождаются его нарушением. Нарушение сознания - характерная черта сложных парциальных припадков.

Согласно определению экспертов ВОЗ, генерализованный эпилептический припадок характеризуется нарушением сознания, массивными вегетативными проявлениями, в ряде случаев сопровождающимися моторными феноменами (судорогами) с вовлечением обеих сторон тела одновременно. В зависимости от наличия или отсутствия судорог различают генерализованные судорожные и генерализованные бессудорожные эпилептические припадки (Карлов В.А., 1990).

При генерализованных припадках, как правило, сознание утрачивается в самом начале (типичный пример - тонико-клонические припадки).

Эпилептический статус - предельно опасное для жизни состояние, когда припадки следуют один за другим через относительно короткие интервалы времени. При этом в период между двумя следующими друг за другом припадками больной не только не приходит в сознание и основные жизненные функции не возвращаются к норме, но и после каждого припадка неуклонно углубляется мозговая кома, нарастают нарушения функции сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, обмена веществ.

Стоматологическая помощь детям с эпилепсией имеет свои особенности и сложности. Судорожные приступы могут быть спровоцированы проведением обезболивания.

У больных эпилепсией регистрируют снижение минеральной плотности костной ткани в среднем на 10-20%. Внезапно возникающие, периодически повторяющиеся судорожные приступы могут приводить к травмам, локальным изменениям зубов или слизистой оболочки полости рта.

В результате стоматологического обследования у таких детей выявлена высокая распространенность кариеса и его осложнений (84,2%).

При изучении особенностей кариозного процесса было выявлено, что наибольшая его интенсивность характерна для больных с парциальными формами эпилепсии.

Во временных зубах множественный кариес протекает остро с образованием большого количества непигментированных полостей, распространяющихся по поверхности зуба (плоскостная форма). В постоянных зубах у детей с парциальной эпилепсией выявляют кариозные полости с нетипичной локализацией на бугорках моляров и премоляров. Кроме того, у этих детей зарегистрированы пороки развития зубов в виде системной гипоплазии и большое количество ЗЧА (72%).

Патологическая стираемость эмали зубов и травматическое поражение зубов больше характерны для детей с генерализованными формами эпилепсии, что связано с сильным сжатием челюстей при эпилептическом припадке. Травма зубов выражается множественными сколами твердых тканей в пределах эмали зуба, реже в пределах эмали и дентина.

Из заболеваний пародонта чаще встречается хронический катаральный гингивит, одной из причин которого является неудовлетворительная гигиена полости рта. Однако гингивиты у данной группы пациентов плохо поддаются общепринятому медикаментозному лечению даже при тщательном уходе за полостью рта. Возможно, это связано с побочным действием противосудорожных препаратов, применяющихся для лечения эпилепсии.

Хронический гипертрофический гингивит встречается редко, что связано с переходом практической медицины на более современные противосудорожные препараты, не имеющие подобного побочного эффекта.

У большинства детей с эпилепсией отмечают неудовлетворительную гигиену полости рта, что можно объяснить неспособностью осуществлять гигиенические процедуры вследствие задержки психоречевого развития и недостаточной моторики рук, а также отсутствием системы обучения гигиене полости рта и недостаточным контролем со стороны родителей.

ОСОБЕННОСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ДЕТЕЙ С ЭПИЛЕПСИЕЙ

Большое внимание при проведении стоматологического вмешательства следует уделять лечению основного заболевания. Ведущими в данном случае выступают противосудорожные препараты, имеющие ряд побочных эффектов. Гиперплазии десен вследствие длительного приема противосудорожных препаратов группы фенитоина (дифенина) сейчас почти не встречается из-за их редкого использования для лечения эпилепсии. Однако новые противосудорожные препараты имеют свои побочные эффекты, заслуживающие внимания. Лечение фенитоином, карбамазепином и этосуксимидом осложняется агранулоцитозом. Тромбоцитопения характерна при применении фенитоина, карбамазепина и особенно вальпроевой кислоты. Последняя оказывает угнетающее действие на агрегацию тромбоцитов и истощает запасы фибриногена, что может приводить к повышению кровоточивости. Именно поэтому особые проблемы возникают у детей во время хирургических вмешательств. Нарушения функций тромбоцитов под влиянием вальпроевой кислоты носят дозозависимый характер. Это следует учитывать при стоматологических манипуляциях, поскольку проведение простой инфильтрационной анестезии может грозить образованием крупных гематом с дальнейшим нагноением, а также сложностями при остановке кровотечения из лунки после удаления зуба. Не рекомендуют проводить проводниковую анестезию. Высокоскоростные пылесосы и слюноотсосы нужно использовать с осторожностью, чтобы не вызвать формирования подъязычной гематомы. Осторожность следует соблюдать и при наложении рентгеновских пленок, особенно в подъязычной области. Для профилактики данных осложнений стоматолог рекомендует анализ крови с определением времени ее свертывания. При неблагоприятных результатах следует отложить плановое стоматологическое лечение до коррекции терапии основного заболевания и нормализации картины крови.

Нервозность - еще один побочный эффект со стороны ЦНС при использовании противосудорожных препаратов. Часто для проведения даже простейших манипуляций у детей, страдающих эпилепсией, требуется гораздо больше времени, чем у здоровых пациентов, поэтому при планировании записи пациентов ребенку с эпилепсией нужно отводить больше времени. Вместе с этим все манипуляции детского стоматолога должны быть четкими и быстрыми, лучше ограничиться небольшим объемом лечения за одно посещение.

Наиболее серьезную проблему представляет умственная отсталость, наличие которой усугубляет инвалидизацию больных эпилепсией. Эпилепсия сочетается с умственной отсталостью в 14-37% случаев. Выявлена взаимосвязь частоты эпилепсии со степенью тяжести умственной отсталости.

Наряду с умственной отсталостью у больных эпилепсией часто наблюдают широкий спектр различных ассоциированных патологических состояний, в первую очередь мигрени и аллергические заболевания. Известно также, что эпилепсия и судорожные синдромы нередко коморбидны с рядом тяжелых нервно-психических заболеваний (дегенеративными заболеваниями ЦНС, психозами, шизофренией, депрессией).

Высокий процент умственной отсталости, наличие девиантных форм поведения, ассоциированных патологических состояний отражают широкий диапазон проблем, с которыми сталкиваются стоматологи при ведении больных эпилепсией.

Стоматологическую помощь детям с задержкой психоречевого развития оказывают с учетом социальных, умственных и эмоциональных задержек в их развитии. Таким детям на приеме свойственны неустойчивость внимания, гиперактивность и переменчивое поведение. Чтобы установить максимально доброжелательные отношения с таким ребенком, полезно до лечения ознакомить его с кабинетом и персоналом, разрешить взять любимую игрушку. Говорить необходимо медленно, употреблять понятные ребенку термины, повторяя сказанное несколько раз. Давать инструкции ребенку необходимо по очереди, после выполнения каждой из них надо хвалить ребенка. Каждое посещение нужно делать коротким, к более сложным процедурам переходить только после того, как пациент адаптировался к обстановке в стоматологическом кабинете. Назначать посещения лучше на первую половину дня, когда врач, персонал и ребенок менее усталые.

Особенность стоматологической помощи детям-инвалидам, в частности страдающим эпилепсией, заключается в том, что им требуется специальная подготовка перед лечением. Кроме того, обеспокоенность родителей общим состоянием ребенка часто затягивает обращение к стоматологу, вследствие чего у ребенка развиваются серьезные заболевания полости рта. К тому же некоторые врачи, испытывая неудобства при лечении детей с эпилепсией, оказывают им помощь не в полном объеме.

Поскольку предшествующие госпитализации и посещения других врачей часто формируют неблагожелательное отношение детей к стоматологии, требуется больше времени для установления хороших отношений с ребенком и снижения его страха и беспокойства.

Основная проблема при лечении детей, страдающих эпилепсией, - развитие припадка во время лечения. Для оценки возможности проведения стоматологического лечения ребенка необходим тщательный сбор анамнеза основного заболевания (виды эпилептических приступов, их частота). Обязательно нужно выяснить, предшествует ли судорожному припадку аура и что может его провоцировать. К сожалению, многие родители стараются скрыть наличие эпилептических припадков у своего ребенка, боясь получить отказ от лечения. Это связано с необоснованной боязнью стоматологами приступов эпилепсии, появившейся, видимо, вследствие малой информированности врачей, поэтому очень важна разработка тактики ведения ребенка, страдающего эпилепсией, и правил поведения врача при работе с такими пациентами, в том числе и при развитии судорожного припадка в кресле врача-стоматолога.

Исходя из частоты и вида эпилептических приступов предлагается три вида оказания стоматологической помощи детям, страдающим данным заболеванием.

Следует уделить внимание поведению врача при возникновении у пациента эпилептического приступа во время проведения стоматологических манипуляций. Необходимо постоянно поддерживать контакт с ребенком, чтобы не пропустить первые признаки судорожного припадка. Ребенка школьного возраста нужно предупредить, чтобы в случае изменения его общего состояния, появления ауры он дал знак врачу (например, поднял руку). Дети младшего возраста обычно жалуются на плохое самочувствие или начинают капризничать и плакать. В этом случае необходимо как можно скорее завершить лечение, отложив дальнейшие манипуляции на следующее посещение (например, ограничиться временной пломбой).

Экстренная помощь при развившихся припадках требуется редко, так как в большинстве случаев они самопроизвольно завершаются в течение нескольких минут. Если припадок не угрожает жизни, то излишне активная противосудорож-ная терапия может привести к передозировке противосудорожных средств и нанести гораздо больший вред, чем сам припадок. Немедленное прекращение припадка может потребоваться лишь при эпилептическом статусе.

При наличии ауры необходимо:

Детей с эпилептическим статусом необходимо помещать в реанимационные отделения или в специализированные нейрореанимационные отделения, где им при необходимости проводят полный комплекс реанимационных мероприятий. Поэтому при развитии эпилептического статуса необходимо вызвать экстренную медицинскую помощь для транспортировки ребенка в специализированный стационар. Без сомнения, эпилептический статус требует неотложной помощи, однако экстренные меры, направленные на немедленное (в течение минут) прекращение припадка, не показаны, если не возникают тяжелые, угрожающие жизни гипоксия и ацидоз, либо продолжительность статуса не приближается к 60 мин. Поэтому врач, застав больного в эпилептическом статусе, должен оказывать общеврачебную помощь. В первую очередь проводят мероприятия, направленные на устранение механической асфиксии и поддержание сердечной деятельности. Для этого следует освободить полость рта от инородных предметов, рвотных масс, предупредить западение языка. Ребенка укладывают на живот, немного повернув набок и по возможности опустив его голову, чтобы предотвратить аспирацию содержимого желудка, и контролируют его общее состояние до приезда бригады скорой помощи.

Болезнь Дауна

Болезнь Дауна (монголизм) характеризуется задержкой физического и умственного развития ребенка, нарушением функции желез внутренней секреции, роста костей и многочисленными физическими пороками. Болезнь Дауна - наиболее распространенная хромосомная патология у человека (1:700-1:800 новорожденных). Для больных с синдромом Дауна характерно сохранение физических черт, свойственных ранней стадии развития плода, в том числе узких раскосых глаз, округлой формы головы, скошенного и узкого лба, плоского лица, короткого носа, а также диспластических ушей, толстых губ, складчатого языка. Болезнь впервые описана в 1886 г.

Уже при рождении ребенка можно поставить диагноз болезни на основании типичного внешнего вида: микробрахиоцефалии, косого расположения глаз (монголизм), деформированных ушей, больших размеров родничков и др. Отмечают акроцианоз конечностей, мраморный, иногда смуглый цвет кожи, короткие и толстые пальцы, недоразвитую среднюю фалангу мизинца.

Для челюстно-лицевой области при болезни Дауна характерны следующие симптомы: отсутствие носовых костей, недоразвитие верхней челюсти и носовой полости, полуоткрытый рот, запавшая переносица, высокое нёбо, резкая прогения, выступающая вперед нижняя челюсть. У других, наоборот, значительно выступает верхняя челюсть - выраженная прогнатия. У больных наблюдается патологическое прорезывание зубов: позднее прорезывание, нарушение последовательности и парности прорезывания. Во многих случаях прорезывание заканчивается к 4-4,5 годам.

У 75% отмечается задержка прорезывания временных зубов до 2,5-4 лет. Задержка прорезывания постоянных зубов наблюдается у 66,6% пациентов.

Лицо больного одутловатое, губы толстые, в трещинах, эпителий красной каймы губ шелушится. Сравнительно часто отмечают складчатый язык с глубокими бороздами, иногда длинный язык выступает изо рта, сосочки гипертрофированы, часто наблюдают отчетливо выраженный складчатый и «географический» язык. Макроглоссия отмечается в 20-50% случаев. Нередки случаи расщелины твердого нёба. Речь у больных развита плохо, неясная. Голос у большинства детей низкий, грубый.

Интеллект больных обычно снижен до уровня умеренной умственной отсталости. Коэффициент интеллектуального развития (IQ) колеблется между 20 и 49, хотя в отдельных случаях может быть выше или ниже этих пределов. В руководствах традиционно описывают такие черты больных с болезнью Дауна, как покорность, позволяющая им хорошо приспосабливаться к больничной жизни, и ласковость, которые сочетаются с упрямством, отсутствием гибкости, склонностью к подражательству, а также чувство ритма и любовь к танцам.

Особо следует отметить ранний кариес зубов у детей с болезнью Дауна. Множественный кариес, поражающий почти все зубы, отмечается как во временном, так и в постоянном прикусе. Кариозный процесс во временном прикусе распространяется с большой быстротой («галопирующий» кариес), разрушая полностью коронки зубов. Развитие активного кариеса связано с рядом причин. Имеет значение высокая восприимчивость к детским инфекциям, туберкулезу, заболеваниям верхних дыхательных путей. Безусловную роль играет нарушение обменных процессов, в том числе и минерального обмена, связанное с дисфункцией щитовидных желез. Большое значение имеет неполноценное жевание, связанное с резкой гипотонией жевательных мышц, что характеризует общую гипотонию всего мышечного аппарата. У большинства детей гигиена полости рта соблюдается очень плохо. Почти у всех детей отмечают гингивит.

Лечение детей с этой патологией проводят в зависимости от степени умственной отсталости. В случае выраженной умственной отсталости лечение детей с болезнью Дауна проводится под общим обезболиванием. В зависимости от успеха адаптационных мероприятий, которые осуществляют родители и общество, лечение иногда проводят так же, как и у обычного ребенка, с применением местного обезболивания.

Профилактика стоматологических заболеваний у детей с ограниченными возможностями

В связи с высоким риском развития основных стоматологических заболеваний у детей с ограниченными возможностями врачи-педиатры должны направлять их к детскому стоматологу сразу после постановки основного диагноза, так как стоматологические профилактические мероприятия должны начинаться как можно раньше.

На первом же приеме у врача-стоматолога родителям следует объяснить основные причины кариеса зубов, заболеваний пародонта, зубочелюстных аномалий, рассказать о современных методах и средствах профилактики. Родители должны понять, как трудно лечить стоматологические заболевания у детей с ограниченными возможностями, и осознать свою ответственность за стоматологическое здоровье своих детей.

ПРОФИЛАКТИКА ЗАРАЖЕНИЯ ДЕТЕЙ КАРИЕСОГЕННОЙ И ΠАРОДОНТОΠАТОГЕННОЙ МИКРОФЛОРОЙ

Родители должны знать о возможности заражения детей микрофлорой, вызывающей развитие кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта, и принять меры профилактики: не облизывать соску ребенка, не пробовать пищу из ложки ребенка, не пить из чашки ребенка, не целовать ребенка в губы. Родители и другие родственники должны заботиться о своем стоматологическом здоровье (посещать регулярно врача-стоматолога для санации и профессиональной гигиены полости рта, поддерживать хорошее состояние путем ежедневной двукратной чистки зубов и других мер индивидуальной гигиены полости рта), чтобы уменьшить колонизацию патогенной микрофлоры в полости рта и вероятность заражения ребенка. Чем позже ребенок приобретает кариесогенную и/или пародонтопатогенную микрофлору, тем ниже риск развития кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта в детском возрасте.

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ И ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА

Наиболее важны мотивация родителей к проведению ежедневного ухода за полостью рта детей и их обучение в отношении выбора и применения основных и дополнительных предметов и средств гигиены. Поскольку большинство детей с ограниченными возможностями даже в школьном возрасте не могут полноценно осуществлять чистку зубов, применять флоссы и другие дополнительные предметы и средства гигиены, родители должны сами проводить детям гигиенические мероприятия по уходу за полостью рта после каждого приема пищи (или помогать детям в их выполнении). Для чистки зубов детям следует использовать силиконовые напальчники, зубные щетки, соответствующие возрасту ребенка. Выбор мануальной или электрической зубной щетки зависит от предпочтений родителей и ребенка, эффективности их применения в каждом конкретном случае. В целях профилактики кариеса и эрозии с момента прорезывания зубов рекомендуется использовать зубные пасты, содержащие не менее 1000-1450 ppm фтор-иона, ограничивая лишь количество зубной пасты (в зависимости от количества прорезавшихся зубов: мазок - рисовое зернышко - горошина). С 10 лет можно использовать зубные пасты, содержащие 2800 ppm F^-, с 16 лет - 5000 ppm F^-. Если ребенок способен полоскать рот (выплевывать жидкость), то с 6 лет можно дополнительно использовать ополаскиватели, не содержащие спирта, ирригаторы полости рта (гидромассажеры). Для профилактики кариеса и эрозии зубов рекомендуются фторидсодержащие ополаскиватели, для профилактики заболеваний пародонта - ополаскиватели, содержащие растительные, антисептические или противовоспалительные добавки. Как только между зубами устанавливаются проксимальные контакты, для интердентальной чистки необходимо использовать флоссы (при необходимости - зубные ершики, зубочистки). Для очистки десневых бороздок можно использовать специальные зубные щетки, зубочистки, для чистки языка применять специальные щетки, или очистители, либо силиконовые подушечки на головке зубной щетки. При невозможности почистить зубы после еды детям рекомендуется применение жевательных резинок без сахара с ксилитом или леденцов с ксилитом в течение 10-15 мин под контролем взрослых, использование салфеток, пропитанных ксилитом (например, салфетки «Зубкичистки»).

Ежедневный тщательный и качественный гигиенический уход за полостью рта детей с ограниченными возможностями является основной мерой профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта. Однако не у всех детей удается добиться идеального гигиенического состояния полости рта. Поэтому в зависимости от скорости образования зубных отложений и комплаентности пациентов и их родителей в отношении ухода за полостью рта каждому ребенку назначается индивидуальный режим профессиональной гигиены. При быстром образовании зубных отложений, низком уровне комплаентности детей и родителей рекомендуется проведение профессиональной гигиены полости рта каждые 1-3 мес. При медленном образовании зубных отложений, высоком уровне комплаентности детей и родителей профессиональную гигиену полости рта можно проводить каждые 6 мес.

ПИТАНИЕ

Рекомендации по питанию детей должны быть направлены на ограничение частоты приема сахаросодержащих продуктов и напитков для профилактики кариеса зубов, кислых продуктов и напитков - для профилактики эрозии зубов. Также желательно ограничение в питании детей консервированных, липких, мучных продуктов. Рацион питания детей должен быть разнообразным, включать молочные и морепродукты, мясо и рыбу, овощи и фрукты, зелень, зерновые, бобовые, зеленый чай и др. Если не нарушена функция жевания, детей необходимо приучать к откусыванию и пережевыванию твердой пищи, так как это одна из мер профилактики кариеса, заболеваний пародонта и зубочелюстных аномалий.

ПРОФИЛАКТИКА КАРИЕСА ЗУБОВ

В регионах с содержанием фторида в питьевой воде менее 0,5 мг/л детям с 6-месячного возраста могут быть назначены фторидные добавки в виде фторированной бутилированной воды, фторированной соли или молока. Таблетки или капли, содержащие фториды, назначают детям в возрастных дозировках с учетом концентрации фторида в питьевой воде (см. главу 33).

Локальные фториды детям с ограниченными возможностями назначают в виде ежедневного применения фторидных зубных паст (дополнительно с 6 лет - фторидные ополаскиватели), а также в виде лаков, гелей, растворов, которые наносят на зубы каждые 3 мес. Детям в возрасте до 6 лет, а также в старшем возрасте при плохом контроле глотания лучше всего применять фторидный лак на канифольной основе (например, «Лак стоматологический Colgate® Duraphat®»). Это исключает проглатывание и позволяет не проводить тщательное высушивание и изоляцию зубов, так как лак затвердевает при соприкосновении со слюной. У детей, способных к сотрудничеству, можно применять фторидные лаки на основе природных смол (например, «Белагель-F»), перед нанесением которых требуется изоляция от слюны и высушивание поверхности зубов, а после нанесения необходимо время для застывания лака (или высушивание). Также могут применяться фторидные лаки, включающие в состав кальций (например, «Бифлюорид») или гидроксиа-патит (например, лак «Нанофлюор»). У контактных детей школьного возраста, которые могут хорошо контролировать глотание, становится возможным использование фторидных гелей и растворов (см. главу 33).

Дополнительно к фторидам для домашнего применения могут назначаться реминерализующие препараты («Гель Реминерализующий R.O.C.S. Medical Minerals», «GC Tooth Mousse»).

По мере прорезывания молочных, а затем и постоянных зубов, детям проводят герметизацию естественных ямок и фиссур. При неполном прорезывании зубов, а также при низком уровне комплаентности детей, когда трудно провести изоляцию зубов от слюны, среди материалов для герметизации фиссур следует отдавать предпочтение стеклоиономерным цементам (например, «Аргецем»). При полном прорезывании зубов у детей с хорошим уровнем комплаентности можно использовать светоотверждаемые герметики, особенно фторид-выделяющие.

ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

В препубертатный и пубертатный периоды у детей вследствие гормональной перестройки организма возрастает риск развития воспалительных заболеваний пародонта. Поэтому детям соответствующего возраста (у девочек препубертатный период начинается с 9-11 лет, у мальчиков - с 10-12 лет) в профилактических целях следует назначать зубные пасты и ополаскиватели, содержащие не только фториды, но и другие биологически активные добавки, обладающие противовоспалительным и антисептическим действием (например, «Лесной бальзам»).

У детей следует своевременно устранять факторы, способствующие развитию заболеваний пародонта: проводить пластику уздечек губ, языка, преддверия полости рта, ортодонтическое лечение зубочелюстных аномалий, санацию полости рта и т.д. (см. главу 30).

ПРОФИЛАКТИКА ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ

Предупредить развитие зубочелюстных аномалий у детей с ограниченными возможностями достаточно сложно, так как, с одной стороны, возможности устранения причинных факторов (например, вредных привычек сосания пальцев, языка и др.) ограничены, с другой - нарушения развития и формирования зубов, челюстей, лицевого скелета взаимосвязаны с основной патологией (например, мезиальная окклюзия при синдроме Дауна). Тем не менее дети с ограниченными возможностями, у которых выявлены факторы риска развития зубочелюстных аномалий, должны получить консультацию врача-ортодонта, чтобы были использованы все возможные меры профилактики.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Независимо от состояния полости рта на момент осмотра, дети с ограниченными возможностями в возрасте 1-3 лет должны быть отнесены к третьей группе диспансеризации (профилактические осмотры - каждые 3 мес, при наличии кариеса зубов - каждые 1-2 мес, профилактические мероприятия - каждые 1-3 мес). В возрасте 4-6 и 7-17 лет детей следует включать в V группу диспансеризации, проводить профилактические осмотры дошкольников каждые 3 мес, школьников - каждые 4 мес, профилактические мероприятия дошкольникам и школьникам - каждые 2-3 мес (см. главу 2).

Необходимо научить родителей проводить регулярный осмотр полости рта детей и при выявлении каких-либо изменений (белые пятна на зубах, кариозные полости, сколы зубов, покраснение десны, эрозии, пузырьки на слизистой оболочке и др.) немедленно обращаться к детскому стоматологу, не дожидаясь назначенного срока диспансерного осмотра.

Многие дети с ограниченными возможностями не посещают детские образовательные учреждения, воспитываются в домашних условиях или находятся в государственных учреждениях (детский дом, интернат, диспансер). Поэтому ответственность за своевременность первичного обращения детей в стоматологическое учреждение и последующие диспансерные посещения лежит на родителях, опекунах или других законных представителях детей. В то же время стоматологическая диспансеризация подразумевает активный вызов пациентов на профилактический осмотр и профилактические процедуры, который осуществляется по телефону, посредством смс-напоминаний, электронной почты или почтовых отправлений.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Богданова-Гайдукова Е.В., Елизарова В.М., Крапивкин А.И., Севбитов А.В. Характеристика стоматологических нарушений у детей с эпилепсиями // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2008. - Т. 53, № 6. - С. 53-56.

Данилова М.А. Особенности микрокристаллизации слюны и течения кариеса у детей со спастическими формами детского церебрального паралича // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2012. - № 3 (42). - С. 52-56.

Елизарова В.М., Баширова Н.В. Стоматологическая помощь детям с ограниченными возможностями, детям с ДЦП // Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний : сб. науч. тр. / под ред. Л.П. Кисельниковой, Л.Н. Дроботько. - М.; СПб, 2012.

Лосик И.М., Терехова Т.Н. Состояние полости рта у детей с детским церебральным параличом // Современная стоматология. - 2011. - № 1. - С. 112-115.

Маслак Е.Е., Каменнова Т.Н., Киреева В.Л. Особенности лечения кариеса зубов у детей раннего возраста с ограниченными возможностями // Стоматологические и соматические заболевания у детей: этиопатогенетические аспекты их взаимосвязей, особенности профилактики, диагностики и лечения [Электронный ресурс] : материалы науч.-практ. конф. ЦФО РФ с междунар. участием. - Тверь, 2013. - С. 128-131.

Митрофанова М.Н., Терещенко Л.Ф., Павловская О.А. Оценка состояния твердых тканей зубов у детей-инвалидов с заболеваниями нервной системы Краснодарского края // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2014. - № 2. - С. 126-131.

Платонова Н.В., Горбатова Л.Н. Стоматологический статус и особенности гигиенического воспитания детей с ограниченными возможностями в организованных коллективах // Мультидисциплинарные аспекты здоровья детей в условиях образовательной среды. - Архангельск, 2011. - С. 168-188.

Du R.Y., Mcgrath C., Yiu C.K.Y., King N.M. Oral health in preschool children with cerebral palsy: a case-control community-based study // Int. J. Paediatr. Dent. 2010. Vol. 20, N 5. P. 330-335.

Gurbuz T., Tan H. Oral health status in epileptic children // Pediatr. Int. - 2010. - Vol. 52, N 2. - P. 279-283.

Howell R., Brimble M. Dental health management for children with special healthcare needs // Nurs. Child. Young People. - 2013. - Vol. 25, N 5. - P. 19-22.

Joshi S.R., Pendyala G.S., Saraf V. et al. A comprehensive oral and dental management of an epileptic and intellectually deteriorated adolescent // Dent. Res. J. (Isfahan). - 2013. - Vol. 10, N 4. - P. 562-567.

Maiya A., Shetty Y.R., Rai K. et al. Use of different oral hygiene strategies in children with cerebral palsy: A comparative study // J. Int. Soc. Prev. Community Dent. - 2015. - Vol. 5, N 5. - P. 389-393.

McDonald R.E., Avery D.R., Dean J.A. Dentistry for the Child and Adolescent. 8th ed. Mosby, - 2015. - Р. 720.

Moslemi M., Vejdani J., Sadrabad Z.K., Shadkar M.M. A study on the eruption timing of permanent dentition in patients with cerebral palsy // Spec. Care Dent. - 2013. - Vol. 33, N 6. - P. 275-279.

Rahul V.K., Mathew C., Jose S. et al. Oral manifestation in mentally challenged children // J. Int. Oral Health. - 2015. - Vol. 7, N 2. - P. 37-41.

Salles P.S., Tannure P.N., Oliveira C.A. et al. Dental needs and management of children with special health care needs according to type of disability // J. Dent. Child. (Chic.). - 2012. - Vol. 79, N 3. - P. 165-169.

Современная практика детской стоматологии становится все более сложной вследствие постоянного изменения и усовершенствования стоматологического оборудования, инструментария и материалов, появления новых лекарственных средств, технологий и методик, возрастающей правовой грамотности населения и увеличения числа исков к стоматологам по поводу неадекватного лечения. Сегодня каждый врач сознает необходимость постоянного повышения профессионального уровня. Чтобы быть в курсе последних достижений стоматологии, нужно получать новую информацию из профессиональных журналов, монографий, публикаций в Интернете, видеокурсов, специальных обучающих программ, курсов повышения квалификации. Однако часто такие сведения отражают только персональную точку зрения автора или компании, продвигающей на рынок свою продукцию, и не подкреплены вескими научными доказательствами.

Современный уровень развития стоматологии требует предоставления пациентам лечебно-профилактической помощи, основанной на принципах доказательной медицины (Evidence-Based Medicine). Доказательная медицина опирается на систематический анализ результатов научных исследований. Она позволяет добросовестно и разумно использовать обоснованную, научно доказанную информацию (о наиболее эффективных, безопасных и экономичных современных подходах к этиологии и прогнозированию, диагностике, лечению и профилактике заболеваний) для принятия решений при оказании медицинской помощи пациентам, управлении качеством медицинской помощи населению. Научными считают результаты клинических исследований, полученные на основе принципов клинической эпидемиологии, которые позволяют минимизировать систематические ошибки путем стандартизованного дизайна исследования и уменьшить случайные ошибки с помощью адекватного статистического анализа полученных данных. В практику детской стоматологии следует внедрять только те научные достижения, которые прошли клинические испытания на детях и получили подтверждение своей значимости на основании принципов доказательной медицины.

Анализ и оценка результатов последних научных исследований лучше всего представлены в систематизированных обозрениях (Systematic Review). Обозрение содержит научную оценку обобщенных данных клинических исследований по одной проблеме. Ясно формулируется цель (вопрос, на который ищут ответ), определяются методы поиска, включения и исключения опубликованных и неопубликованных исследований (обеспечение всеобъемлющего поиска литературы), методы математической обработки интегрированных данных (основной метод - метаанализ ^[2] , реже - другие стандартные воспроизводимые методы) для оценки качества, статистической значимости и ценности современных основ научных доказательств. Математический аппарат обработки данных позволяет свести к минимуму предвзятость оценок отдельных авторов и представить в обозрении надежный, достоверный ответ на поставленный вопрос, определить эффективность анализируемого способа или средства диагностики, лечения, профилактики, ценность этиологического фактора или фактора риска развития патологии. Заключения систематических обозрений могут быть использованы на индивидуальном, субпопуляционном или популяционном (региональном и государственном) уровне для выбора способа диагностики, профилактики и лечения заболеваний, предоставления и обеспечения медицинской помощи.

Применение принципов доказательной медицины в детской стоматологической практике означает использование лучших доступных научно обоснованных данных (относительно состояния полости рта и всего организма ребенка, причин, факторов риска, прогноза, диагностики, лечения, профилактики болезней) в сочетании с индивидуальной клинической квалификацией, знаниями и опытом врача, с учетом особенностей, потребностей и предпочтений конкретного ребенка и его законных представителей.

Стоматологи, использующие принципы доказательной медицины, идентифицируют и применяют самые эффективные методы выявления этиологических факторов, прогнозирования, диагностики, профилактики и лечения заболеваний органов и тканей полости рта, чтобы повысить качество стоматологической помощи своим пациентам. Без применения последних научных достижений стоматологическая практика рискует стать устаревшей и неспособной предоставить ребенку современный уровень стоматологической помощи. Применение же необоснованных научных данных может нанести вред пациентам. На основе индивидуального профессионального опыта врач заключает, применимо то или иное медицинское вмешательство к конкретному ребенку и каким путем его включить в клиническое решение проблемы пациента.

Использование принципов доказательной медицины предусматривает не только рассмотрение систематических обозрений, часто ограниченных исследованиями, представленными в англоязычных изданиях, и метаанализом, но и постоянный поиск других источников доказательств в отечественной и зарубежной научной литературе. Для этого следует целенаправленно вести накопление, интегрирование и интерпретирование надежных, важных и применимых на практике данных, полученных при анализе клинических случаев, наблюдений и исследований.

Поиск научных доказательств проводят на основе следующего алгоритма:

ВИДЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Различают:

Качественные клинические исследования включают применение рандомизации (распределение пациентов в группы методом случайного отбора) и «ослепления» (маскировку данных о распределении пациентов), что сводит к минимуму различия между группами, субъективные искажения условий и результатов исследования, повышает его достоверность. В простом «слепом» исследовании распределение пациентов по группам лечения и контроля неизвестно пациентам, в двойном - пациентам и исследователям, в тройном - пациентам, исследователям и организаторам исследования (мониторам), в полном «слепом» - никому из участников исследования, включая людей, проводящих статистическую обработку данных. В открытом исследовании все участники знают о том, к какой группе (экспериментальной или контрольной) относятся пациенты. Важный показатель качества клинического исследования - высокий процент (более 80) пациентов, наблюдавшихся в течение всего периода исследования.

В популяционных проспективных (когортных) исследованиях наблюдают за большими выборками из популяции (включающими две группы лиц: имеющих и не имеющих исследуемое заболевание/фактор), изучают естественное развитие заболеваний, причины возникновения новых заболеваний и осложнений.

УРОВНИ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В СТОМАТОЛОГИИ

Степень научной доказательности исследований, изучающих этиологические факторы, лечение и профилактику заболеваний, оценивается по пятиуровневой шкале. Уровень доказательности зависит от источников информации:

Для исследований факторов риска, прогноза заболеваний и диагностики большее значение приобретают когортные исследования и исследования типа «случай-контроль», доказательность которых повышается на один уровень.

Для практического применения результатов исследования эффективности профилактических и лечебных препаратов (пломбировочных материалов, диагностических методов и т.д.), а также данных об этиологических факторах и факторах риска заболеваний существует четыре уровня достоверности рекомендаций:

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ КРИТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ДАННЫХ ЛИТЕРАТУРЫ

Каждый организатор службы детской стоматологии, как и практикующий детский стоматолог, должен вырабатывать умение критически оценивать представленные в литературе данные, которое поможет отобрать для применения наилучшие методы, средства и технологии диагностики, профилактики и лечения стоматологических заболеваний у детей.

Критический анализ публикации проводят на основании ответов на следующие вопросы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭТИОЛОГИЧЕСКИХ

ФАКТОРОВ И ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ

Причины и факторы риска развития заболеваний невозможно оценить в контролируемых клинических исследованиях, так как врач не вправе подвергать людей воздействию факторов, вызывающих болезни. Результаты экспериментальных исследований на животных нельзя перенести на человека. Причинно-следственные связи устанавливают по данным эпидемиологических исследований. Когортные проспективные исследования дают хорошие результаты, но они длительны и дорогостоящи, поэтому чаще применяют исследования типа «случай-контроль». При анализе этиологических исследований следует оценить следующие характеристики.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У ДЕТЕЙ

При рассмотрении публикаций, посвященных диагностике, помимо рассмотренных выше критериев оценки, следует учитывать следующие особенности.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ

К уже перечисленным общим критериям оценки следует добавить следующие особенности исследований, направленных на изучение средств и методов профилактики и лечения стоматологических заболеваний.

Анализ всех перечисленных параметров позволит из широко рекламируемого перечня отбирать и применять на практике только высокоэффективные средства, методы и технологии профилактики и лечения стоматологических заболеваний у детей.

ПРИМЕРЫ ЗАКЛЮЧЕНИЙ И РЕКОМЕНДАЦИЙ, СДЕЛАННЫХ НА ОСНОВАНИИ СИСТЕМАТИЧЕСКИХ ОБЗОРОВ И ИМЕЮЩИХ ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ (А) НАУЧНОЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М.: МедиаСфера, 2001. - 392 с.

Котельников Г.П., Шпигель А.С. Доказательная медицина: руководство для врачей. Самара: СамГМУ, 2009. - 127 с.

Маслак Е.Е., Яновская М.Л. Доказательная медицина как основа внедрения программ профилактики кариеса у детей // Образование, наука и практика в стоматологии : сб. тр. 10-й Всерос. науч.-практ. конф. - СПб.: Человек, 2013. - С. 153-155.

Петров В.И., Недогода С.В. Медицина, основанная на доказательствах: учебное пособие. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 144 с.

Хенеган К., Баденоч Д. Доказательная медицина / пер. с англ. под ред. В.И. Петрова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 128 с.

Adeyemo W.L., Akinwande J.A., Bamgbose B.O. Evidence-based dental practice: Pt II. Levels and quality of evidence, and research designs // Niger. Q. J. Hosp. Med. - 2007. - Vol. 17, N 3. - P. 120-125.

Azarpazhooh A., Main P.A. Fluoride Varnish in the Prevention of Dental Caries in Children and Adolescents: A Systematic Review // J. Can. Dent. Assoc. - 2008. - Vol. 74, N 1. - P. 73-79.

Beiruti N, Frencken J.E., van’t Hof M.A., van Palenstein Helderman W.H. Caries-preventive effect of resin-based and glass ionomer sealants over time: a systematic review // J. Evid. Based Dent. Pract. - 2007. - Vol. 7, N 4. - P. 187-188.

Carrasco-Labra A., Brignardello-Petersen Azarpazhooh A., Glick M. et al. A practical approach to evidence-based dentistry: X: How to avoid being misled by clinical studies' results in dentistry // J. Am. Dent. Assoc. - 2015. - Vol. 146, N 12. - P. 919-924.

Frencken J.E., van’t Hof M.A., Van Amerongen W.E., Holmgren C.J. Effectiveness of single-surface ART restorations in the permanent dentition: a meta-analysis // J. Dent. Res. - 2004. - Vol. 83, N 2. - P. 120-123.

Hiiri A., Ahovuo-Saloranta A., Nordblad A., Makela M. Pit and fissure sealants versus fluoride varnishes for preventing dental decay in children and adolescents // Cochrane Database Syst. Rev. - 2006. - Vol. 4: CD 003067.

James P., Parnell C., Whelton H. The caries-preventive effect of chlorhexidine varnish in children and adolescents: a systematic review // Caries Res. - 2010. - Vol. 44, N 4. - P. 333-340.

Parisotto T.M., Steiner-Oliveira C., Silva C.M., Rodrigues L.K. et al. Early childhood caries and mutans streptococci: a systematic review // Oral Health Prev. Dent. - 2010. - Vol. 8, N 1. - P. 59-70.

Twetman S. Caries prevention with fluoride toothpaste in children: an update // Eur. Arch. Paediatr. Dent. - 2009. - Vol. 10, N 3. - P. 162-167.

Walsh T., Worthington H.V., Glenny A.M., Appelbe P. et al. Fluoride toothpastes of different concentrations for preventing dental caries in children and adolescents. // Cochrane Database Syst. Rev. - 2010. - Vol. 1: CD007868.

Многие заболевания челюстно-лицевой области новорожденных имеют дизэмбриогенетическое происхождение (пороки развития лица и шеи, некоторые новообразования мягких тканей, челюстных костей и полости рта, пороки развития зубов).

Для правильного понимания этиологии и патогенеза врожденных пороков челюстно-лицевой области, для их своевременной диагностики и лечения необходимо знание основных этапов нормального развития головного конца эмбриона.

Эмбриопатии по этиологии принято разделять на две группы.

Важно отметить, что врожденные пороки, обусловленные наследственными и мультифакториальными причинами, имеют одинаковое внешнее проявление.

Знание нормально протекающего эмбриогенеза, времени формирования отдельных анатомических образований (головы, лица, шеи, полости рта, зубов) позволяет при появлении аномалий развития установить время и длительность воздействия факторов, послуживших причиной врожденного порока челюстно-лицевой области.

РАЗВИТИЕ ЛИЦА

Анатомо-физиологические особенности лица, челюстных костей, зубов, мягких тканей лица и шеи, сосудов и нервов в растущем организме оказывают влияние на течение всех патологических процессов и должны быть учтены при диагностике заболеваний, планировании и проведении лечебных и реабилитационных мероприятий в различные периоды детского возраста.

У 12-дневного эмбриона между мозговым пузырем и сердечным выступом появляется небольшое впячивание эктодермы. Это начало развития ротовой полости, называемой ротовой впадиной (ямкой). Постепенно углубляясь, ротовая впадина достигает слепого конца передней кишки. На 3-й неделе ротоглоточная мембрана прорывается, образуется сообщение передней кишки через ротовую впадину с внешней средой.

В конце первого месяца внутриутробного развития (4-я неделя) из элементов жаберной дуги образуется пять бугров (отростков), ограничивающих ротовую впадину. Один из них - непарный лобный - расположен выше ротовой впадины, два парных верхнечелюстных - по бокам от него, два парных нижнечелюстных - ниже предыдущих. Эти образования - производные первой жаберной дуги.

Верхнечелюстные отростки срастаются с нижнечелюстными в боковых отделах, образуя щеки и боковые участки верхней челюсти и верхней губы. До средней линии верхне- и нижнечелюстные отростки не доходят. В пространство между ними внедряется фрагмент лобного отростка - носовой отросток, средняя часть которого образует наружный нос, перегородку носа с будущим носовым гребнем (резцовая кость) и среднюю часть верхней губы (Philtrum). В дальнейшем нижнечелюстные отростки сближаются и срастаются между собой по средней линии, образуя нижнюю челюсть и нижнюю губу.

Вся верхняя часть лица (лоб, глазничные области и нос) формируется из лобного отростка, средняя часть лица (боковые отделы, верхняя челюсть, фрагменты верхней губы, кроме Philtrum, вторичное нёбо, альвеолярный отросток, кроме межчелюстной кости) - из верхнечелюстных, нижняя часть лица - из нижнечелюстных бугров. Формирование лица и сращение тканей по наследственно определенным линиям заканчивается к 7-й неделе эмбрионального paзвития. Нарушение этого процесса ведет к образованию врожденных пороков развития лица (рис. 9-1).

Первоначально полости носа и рта отделены друг от друга первичным нёбом, из которого формируются средние части верхней губы в пределах Philtrum, а также передний отдел твердого нёба и фрагмент альвеолярного отростка (межчелюстная кость), несущий два или четыре резца.

В начале 2-го месяца (8-9-й недели) происходит формирование нёба (вторичного нёба). Оно образуется из пластинчатых выростов нёбных отростков, направленных к средней линии навстречу друг другу. Выросты сливаются между собой и с опускающейся сверху носовой перегородкой. Дистально расположенные участки нёбных отростков, не имеющие связи с носовой перегородкой, сливаясь, образуют мягкое нёбо и язычок.

При окончательном формировании нёба в него включается и часть первичного нёба с нёбным сосочком. В этой области могут оставаться эпителиальные тяжи, открывающиеся в носовую или ротовую полость и проявляющиеся в постнатальной жизни ребенка. Нёбо отделяется от губы и щек узкой дугообразной первичной губной бороздой, такая же борозда есть и на нижней челюсти. От обеих борозд врастает в глубину эпителиальная пластинка, которая раздваивается, образуя наружную, вестибулярную, и внутреннюю - зубную. Между ними разрастается мезенхима, формирующая в дальнейшем альвеолярный отросток. Таким образом, из первичного нёба образуется средняя часть верхней губы и верхнего альвеолярного отростка. В результате расщепления вестибулярной пластинки губная борозда углубляется, а между губой и щекой, с одной стороны, и альвеолярным отростком - с другой, образуется преддверие полости рта. Первоначально очень широкое ротовое отверстие в дальнейшем постепенно уменьшается путем слияния в латеральных его частях верхней и нижней губы. Одновременно в боковых отделах верхне- и нижнечелюстных бугров формируются щеки, в которых по линии сращения могут сохраняться сальные железы, формироваться дермоидные кисты.

РАЗВИТИЕ ПОЛОСТИ РТА

Язык формируется из первых трех пар жаберных дуг. У 4-5-недельного эмбриона заметны парные латеральные утолщения - латеральные язычные бугорки, возникающие из мезенхимальных клеток. Между ними расположено небольшое срединное возвышение (tuberculum imрar). Из этих эмбриональных начал развиваются передние две трети языка. Несколько позже из утолщений второй и третьей жаберных дуг образуются корень языка и надгортанник. Окончательное формирование кончика языка происходит в пренатальный период и завершается после рождения ребенка.

Мышцы языка и собственно жевательные мышцы образуются из первой жаберной дуги.

Слизистая оболочка языка и его мышцы имеют разное происхождение, что отражает его иннервацию. Мышцы языка иннервируются подъязычным (XII) нервом, корень сформированного языка - чувствительными компонентами язы-коглоточного (XI) и блуждающего (X) нервов, тело - тройничным (V) нервом. Ощущение вкуса связано с наличием вкусовых сосочков, появляющихся на 7-й неделе эмбрионального развития в результате взаимодействия афферентных висцеральных нервов (IV и VII пары черепных нервов) и покровного эпителия. Существует предположение, что плод способен ощущать вкус, контролируя окружающую его амниотическую жидкость. Корень языка развивается самостоятельно и к 7-й неделе эмбрионального развития срастается с латеральными язычными бугорками. Границей слияния является слепое отверстие, расположенное на дорсальной поверхности языка. Источник развития отделов слизистой оболочки определить трудно, так как срастание ее происходит рано и полно. При пороках развития этого отдела языка у новорожденного четко определяется граница между латеральными язычными бугорками в виде глубокой борозды, в задних отделах которой (в средней трети языка) может сохраниться выпячивание в виде миомы из миобластов. Наиболее частые пороки развития - короткая уздечка языка (реже верхней и нижней губ) и множественные врожденные тяжи слизистой оболочки рта.

РАЗВИТИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Слюнные железы - производные многослойного плоского эпителия. Сначала происходит закладка околоушной железы (на 4-й неделе), затем поднижнечелюст-ной (на 6-й неделе) и подъязычной (на 8-9-й неделе). Мелкие слюнные железы становятся заметными в слизистой оболочке значительно позже.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа

Щитовидная железа анатомотопографически связана с развитием полости рта и языка. Ее формирование начинается на 4-5-й неделе внутриутробного развития. У зародыша она представляет собой выпячивание дна глоточного кармана. Удлиняясь книзу, щитовидная железа образует щитоязычный проток, приобретает двудольную структуру. При остановке миграции эмбриональной ткани возможно образование «язычной» щитовидной железы.

Щитовидная железа начинает функционировать с 12-й недели внутриутробного развития. К 4-му месяцу внутриутробного развития она уже сформирована и функционально активна. Максимальные концентрации тироксина и трийодтиронина определяют в крови ребенка в первые часы и дни жизни, что свидетельствует о важной роли этих гормонов в постнатальной адаптации.

Эмбриогенез корня языка зависит от развития щитовидной железы. Слепое отверстие - след впячивания дна глотки, где закладывается щитовидная железа. Эндодермальные клетки этого участка внедряются в подлежащую мезенхиму, все более отдаляясь от источника своего происхождения, и мигрируют в область шеи. Здесь происходит окончательная дифференцировка эпителиальных фолликулов щитовидной железы.

При нарушении развития языка и щитовидной железы могут возникать различные пороки:

РАЗВИТИЕ ЧЕЛЮСТЕЙ

Развитие челюстей начинается на ранних этапах формирования лица. Верхняя челюсть - одна из первых костей лицевого черепа, подвергающихся окостенению. К концу 2-го месяца развития, когда завершается срастание верхнечелюстных и лобного отростков, образующих средний отдел лица, в их толще возникает шесть ядер оссификации. Сначала происходит окостенение нёбных отростков и боковых отделов верхней челюсти, несколько позже окостенению подвергается ее центральный участок - носовой гребень (резцовая кость), в дальнейшем срастающийся с верхнечелюстными костями.

Верхняя челюсть образуется из соединительной ткани, минуя стадию хряща. Однако есть сведения, что к моменту рождения и в первые месяцы жизни ребенка в костной части верхней челюсти остаются участки хрящевой ткани, чем можно объяснить образование хрящевых опухолей в верхней челюсти.

Развитие нижней челюсти начинается с образования костной ткани из нескольких точек окостенения, расположенных в прилежащей к меккелеву хрящу клетчатке. Постепенно формируется окружающая хрящ покровная кость, сам же хрящ редуцируется, уступая место развивающемуся телу нижней челюсти. Задние отделы челюсти - ветви - образуются независимо от меккелева хряща из соответствующих точек окостенения. Окостенение двух половин нижней челюсти заканчивается их сращением (то есть превращением в непарную кость) к концу первого года жизни ребенка.

Альвеолярный отросток челюсти развивается из мезенхимы, окружающей зачаток зуба. Закладка альвеолярной части тела нижней челюсти происходит на 3-м месяце внутриутробного развития, а альвеолярного отростка верхней челюсти - на 4-м. Срастание альвеолярной части с телом нижней челюсти наблюдают к первому месяцу грудного периода, а с телом верхней челюсти - к 3-му месяцу. С окончанием прорезывания зубов заканчивается формирование альвеолярного отростка, а с окончанием образования корней - формирование его основания. В толще формирующихся челюстей образуются зачатки зубов. С развитием и прорезыванием зубов тесно связаны рост и формирование челюстей.

Периоды детского возраста

Организм ребенка в биологическом отношении непостоянен. Он находится в процессе непрерывного роста и развития, происходящего с определенной и закономерной последовательностью. От момента рождения и до окончания периода взросления ребенок проходит ряд возрастных стадий, или периодов. По мере такого перехода меняются морфофизиологические особенности, среда, окружающая обстановка, поэтому совершенно недопустимо рассматривать ребенка как взрослого в миниатюре. Не следует также говорить об анатомо-физиологических нормах для детей вообще или об особенностях течения той или иной болезни у ребенка, не учитывая роль возрастного фактора. В практической деятельности врача необходим индивидуальный подход как к здоровым, так и к больным детям с учетом возрастных анатомо-физиологических особенностей. Дифференцированный подход к оценке состояния ребенка определяется возрастными периодами его развития. Естественно, что между ними нельзя провести строгой грани. В практическом отношении целесообразно различать следующие периоды.

ПЕРИОД ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ

Для плода организм матери - окружающая среда. Состояние ее здоровья и условия жизни во время беременности имеют важнейшее значение для нормального физиологического развития ребенка.

Внутриутробный период подразделяют на две стадии: эмбриональную, включающую первые 11-12 нед, и фетальную (плацентарную), длящуюся до рождения. Первая стадия характеризуется формированием органов и систем, питанием из желточного мешка. На этой стадии зародыш превращается в плод с органами и системами, присущими раннему периоду онтогенеза человека. В фетальной стадии развития происходят интенсивные процессы дифференцировки и созревания всех тканей, увеличение длины и массы тела. Плод подготавливается к внеутробной жизни. Например, при сроке беременности 3-6 нед у него образуются зачатки важнейших органов, затем начинается развитие мозга, а на 3-м месяце внутриутробной жизни уже отчетливо определяется кора большого мозга, интенсивное развитие которой продолжается в последующие месяцы жизни. К 12-й неделе мегалобластический тип кроветворения полностью заменяется нормобластическим, в периферической крови появляются лейкоциты, а при сроке гестации 13 нед начинает образовываться гемоглобин, аналогичный таковому взрослого человека, происходит становление антигенных систем крови. С 20-й до 28-й недели вместо печеночного кроветворения устанавливается костномозговое. К 16-17-й неделе развивается инспираторная часть дыхательного центра. При сроке гестации 20 нед спонтанные движения плода настолько хорошо выражены, что ощущаются матерью и врачом. Плод 22-24-недельного возраста может дышать и сосать. Несколько позже в надпочечниках плода начинается синтез гидрокортизона. С 28 нед плод считают жизнеспособным, но морфологическое и функциональное развитие его не закончено, мозг лишь внешне напоминает таковой новорожденного, кора еще не функционирует. Наиболее бурно растут, быстро созревают и миелинизируются ствол мозга и спинной мозг, то есть филогенетически более древние части мозга, выполняющие жизненно важные функции. При нормально протекающей беременности к моменту родов плод достигает такой степени зрелости, которая при благоприятных внешних условиях обеспечивает правильное развитие новорожденного. В позднем фетальном периоде (III триместр беременности) происходит отложение в организме плода веществ (железа, кальция, витаминов и др.), потребность в которых в послеродовом периоде не полностью покрывается материнским молоком.

В эмбриональной стадии развития плода различные заболевания матери могут привести к самопроизвольному прерыванию беременности, а различные эндогенные и экзогенные тератогенные факторы - к порокам развития (эмбриопатиям). Именно поэтому первые 3-7 нед беременности принято считать критическим периодом, хотя сроки формирования органов и систем неодинаковы. В фетальной стадии плацента - достаточный биологический барьер между матерью и плодом. Однако постепенно проницаемость ее увеличивается, и она может стать проходимой для вирусов, микробных токсинов, различных лекарственных средств, в том числе и антибиотиков, поэтому вирусные заболевания матери (грипп, краснуха и др.) очень опасны для плода и могут отразиться на физическом и психическом развитии новорожденного. Отрицательное воздействие различных факторов приводит к дисплазии и гипоплазии органов и тканей (фетопатии), преждевременным родам, внутриутробной гипотрофии.

В период внутриутробного развития выделяют некоторые наследственные и приобретенные факторы, как благоприятно влияющие на внутриутробное развитие плода, так и нарушающие его. Аномалии развития формируются преимущественно в первые 3 мес беременности. В это время возникают некоторые аномалии лица и челюстей, наиболее часто - расщелины верхней губы и нёба. Вследствие недоразвития или отсутствия лобно-носового отростка может произойти сближение закладок глаза и их слияние (одноглазие). В течение первых 2 мес внутриутробного развития возможно образование кист и свищей околоушной области и шеи, различных аномалий мышечной, сосудистой и нервной систем. К концу 2-го месяца эмбрион уже сформирован. Возникающие после этого периода аномалии менее значительны, они образуются преимущественно вследствие недостаточного роста и развития плода. Это неправильное построение черепа и лицевых костей, недоразвитие хрящей носа и ушей, закрытие глазной щели и др. С 4-5 мес внутриутробного развития начинается минерализация временных резцов, а с 7 мес - минерализация клыков и моляров. Химический состав и структура эмали этих зубов в значительной мере определяются именно в этот период, поэтому чрезвычайно важна антенатальная профилактика - дородовая охрана здоровья матери и ребенка, которая должна быть основной задачей не только акушеров и педиатров, но и врачей других специальностей, в том числе стоматологов.

ВНЕУТРОБНОЕ РАЗВИТИЕ

Период новорожденности

Период новорожденности, или неонатальный (от лат. neonatus - «новорожденный»), начинается c первого вдоха ребенка и условно продолжается до конца 4-й недели жизни (28 дней). Длительность этого периода определяется временем адаптации новорожденного к внеутробным условиям. Переход к самостоятельному внематочному существованию характеризуется значительными морфологическими, функциональными и биохимическими сдвигами. Появляется легочное дыхание, включается малый круг кровообращения, запустевают пупочные сосуды, закрывается артериальный (боталлов) проток, устанавливается самостоятельная, хотя и крайне несовершенная, терморегуляция. Этот период характеризуется незрелостью всех органов и систем, особенно ЦНС. Внешне ребенок беспомощен: свисает голова, не держится спина, он все время делает беспорядочные движения руками и ногами. Верхние и нижние конечности ребенка находятся в состоянии гипертонуса, что указывает на преобладание в этом периоде подкорковой и спи-нальной регуляции. Вследствие недифференцированности коры большого мозга ребенок рождается только с безусловными рефлексами (сосательным, глотательным, хоботковым и др.) и почти постоянно, кроме периодов кормления, находится в состоянии сна.

У новорожденного быстро увеличивается масса тела - за первый месяц жизни приблизительно на 800 г. Активность пластических процессов и быстрое увеличение массы тела обеспечиваются большим функциональным напряжением ЖКТ (при низкой ферментативной активности), характером питания. Наиболее физиологическая пища для ребенка этого возраста - грудное молоко.

Иммунная система созревает постепенно. Естественное вскармливание, асептика и антисептика предупреждают инфекционные заболевания ребенка с физиологически сниженной иммунной защитой.

У новорожденного наблюдается также недостаточность нейроэндокринной и почечной регуляции обмена воды, что определяет непостоянство осмотического давления плазмы и склонность к обезвоживанию.

Таким образом, в период новорожденности все основные функции организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия и даже незначительные изменения условий окружающей среды могут быть причиной тяжелых нарушений важных жизненных процессов. Все это обусловливает необходимость тщательного специального ухода за новорожденным, хороших гигиенических условий его содержания, правильной организации вскармливания.

В этот период возможен ряд особых состояний, пограничных между физиологией и патологией (эритема новорожденных, физиологическая желтуха, физиологический мастит, транзиторная лихорадка, физиологическая потеря массы тела, альбуминурия, мочекислый инфаркт почек, половые кризы). Чаще они кратко-временны, в дальнейшем не повторяются, но при неблагоприятных условиях могут перейти в патологический процесс.

Физиологические отклонения от нормы у новорожденных нередки. Очень часто (даже после нормальных родов) на коже и слизистых оболочках, чаще всего на лице и конъюнктивах, появляются точечные кровоизлияния, которые быстро исчезают и не имеют вредных последствий. Это результат повреждения капилляров при венозном застое во время родов.

Наряду с точечными кровоизлияниями к физиологическим родовым травмам относят и так называемую родовую опухоль - кровоизлияние с отеком тканей, вызванное давлением на месте предлежащей части. Опухоль чаще всего расположена в области темени или затылка, но может иметь и другую локализацию: лицо - при лицевом предлежании, лоб - при лобном.

Желтуху новорожденных наблюдают чаще на 2-3-й день жизни, реже - к концу первых или на 4-5-е сутки. Желтушное окрашивание кожи раньше всего появляется на лице.

В течение первых 3-4 дней жизни масса тела новорожденного заметно снижается. Это нормальное явление, называемое физиологической убылью массы тела.

О перечисленных изменениях должны знать детские стоматологи, особенно оперирующие ребенка в первые дни его жизни.

Выраженные пороки развития челюстно-лицевой области легко определяются педиатром или акушером родильного дома, менее выраженные могут остаться незамеченными. Ребенок иногда плохо захватывает сосок матери, щелкает при сосании языком, что может быть обусловлено короткой уздечкой языка. Если при этом ребенок не получает достаточного количества молока при нормальной лактации у матери и масса его тела не увеличивается, производят рассечение короткой уздечки языка. Учитывая высокую лабильность всех систем гомеостаза новорожденного, в течение 1-3 дней после этой небольшой операции необходимо наблюдение врача.

При кормлении ребенок иногда захлебывается молоком, что может быть обусловлено укорочением мягкого нёба или его скрытой расщелиной. Определяет такой порок стоматолог, который и даст рекомендацию матери кормить ребенка в вертикальном положении.

При искусственном вскармливании важно с первых дней жизни обеспечить необходимую нагрузку на челюсти и мягкие ткани челюстно-лицевой области новорожденного. При кормлении грудью ребенок первых дней жизни сжимает сосок десневыми валиками с силой около 300 г, а к двухнедельному возрасту эта сила увеличивается до 700-800 г за счет роста и развития жевательных и лицевых мышц. Именно поэтому при искусственном вскармливании соска на бутылочке должна быть из упругой резины с маленьким отверстием, которое делают раскаленной иглой. Ребенок должен высасывать молочную смесь в течение 12-15 мин, то есть выполнять необходимую для правильного развития работу.

У новорожденного нередко возникает поверхностный кандидоз слизистой оболочки полости рта - молочница. Значительно реже у ослабленных детей выявляют афты Беднара.

Болезни периода новорожденности имеют некоторые особенности. Чаще всего это внутриутробно развивающиеся (врожденные) инфекции - вирусный гепатит, цитомегалия, листериоз, малярия, туберкулез, сифилис, токсоплазмоз; врожденные пороки органов и систем; разнообразные родовые травмы и нарушения мозгового кровообращения, а также последствия внутриутробной асфиксии; гемолитическая и геморрагическая болезнь новорожденных; септические заболевания, нередко вызванные кокковой флорой, по отношению к которой новорожденный беззащитен. Заражение может произойти как внутриутробно, так и во время родов и после рождения. Отмечена склонность к быстрой генерализации процесса с развитием тяжелых септических и токсико-септических состояний, пневмоний.

Грудной период

Грудной период начинается с 3-4-й недели жизни и заканчивается (условно) в 12 мес. Он характеризуется более высокими, чем в последующие годы, темпами физического и психического развития. Масса тела ребенка к концу первого года жизни утраивается, рост увеличивается на 26 см, окружность головы - на 12, груди - на 13-15 см. Существенно меняются пропорции тела, приближаясь к таковым взрослого, что выражается в преобладающем удлинении конечностей; туловище и голова удлиняются в меньшей степени. Развиваются статические функции: в 2 мес ребенок хорошо держит голову, находясь в вертикальном положении; с 4-5 мес переворачивается с живота на спину, затем со спины на живот; к 7 мес самостоятельно садится, а к концу года начинает ходить. В 5-6 мес прорезываются первые временные зубы, к году обычно бывает восемь зубов.

Психическое развитие ребенка в грудном возрасте идет значительными темпами. По мере дифференцирования ЦНС, начиная с 2-3-й недели, а особенно после месяца, развиваются условные рефлексы (первая сигнальная система). Сначала они довольно просты (например, рефлекс на положение при кормлении), затем значительно усложняются. С 1-го месяца движения глазных яблок становятся координированными, взгляд фиксируется на ярких предметах, появляется слуховое сосредоточение. К концу 2-го месяца ребенок следит за движением предмета, улыбается. С 3-4-го месяца он эмоционально гулит, узнает близких, с 6 мес лепечет слоги «ба», «па», «ма», громко смеется. К концу года ребенок произносит первые осмысленные слова, с этого момента начинается развитие речи (вторая сигнальная система); ребенок выполняет простые требования, понимает слова запрета. Физическое развитие к этому времени замедляется, его опережает психическое.

Для правильного развития ребенка необходима четкая организация режима дня и питания, чередование периодов сна и бодрствования. Все жизненные системы организма, адаптированные к внеутробному существованию в течение 1-го месяца жизни, еще неустойчивы и легко расстраиваются при любых нерациональных условиях. Правильно организованное вскармливание должно обеспечить высокую потребность ребенка 1-го года жизни в основных питательных веществах и энергии. Несбалансированное питание в условиях интенсивного роста приводит к развитию заболеваний (анемии, рахита, гипотрофии), связанных с легко возникающими нарушениями в обмене или дефицитом тех или иных веществ. Относительная незрелость функций ЖКТ затрудняет переваривание пищи и предрасполагает к быстрому развитию нарушений пищеварения - диспепсий.

У некоторых детей выявляют так называемые аномалии конституции - экссудативный, невропатический или лимфатический диатез. Интенсивный рост скелета обусловливает повышенную его ранимость и большую частоту рахита.

Первоначальный пассивный иммунитет у ребенка постепенно ослабевает, а приобретенный еще отсутствует. Случайный контакт с различными инфекциями сенсибилизирует организм, что делает его предрасположенным к различным инфекциям, особенно гноеродным. Наиболее часто входными воротами инфекции оказываются кожа, слизистые оболочки рта и дыхательных путей. Склонность к диффузным реакциям, неспособность к ограничению того или иного патологического процесса лишь определенным органом или одной тканью тоже весьма характерна для этого возраста.

В грудном возрасте могут действовать факторы, приводящие к зубочелюстным деформациям и аномалиям, например привычка сосать пальцы, язык, губы. В этом случае ребенку лучше дать пустышку, которую необходимо вынуть изо рта при наступлении глубокого сна, а во время бодрствования ограничить движения рук специальной одеждой. Важно, чтобы подушка была небольшой и плоской. Сон с опущенной на грудь головой тормозит развитие нижней челюсти, при запрокинутой голове мышцы шеи напряжены, а нижняя челюсть смещается кзади. В этом возрасте возможно затруднение носового дыхания, что также приводит к нарушению роста и развития челюстей.

На первом году жизни продолжаются формирование и минерализация временных зубов и начинается минерализация постоянных зубов. Различные болезни детей, нарушающие водно-солевой обмен, влияют на структуру твердых тканей зуба и могут быть причиной их системной гипоплазии и низкой резистентности к кариесу.

Преддошкольный период

Преддошкольный период (1-3 года - ясельный возраст) характеризуется быстрым совершенствованием двигательных навыков ребенка, речи и психики, продолжающимся ростом. Ребенок очень подвижен, любознателен, основная форма его развития - игра, через которую он познает окружающую среду и приобретает первые трудовые навыки. Быстро растет словарный запас ребенка, он начинает говорить, составляя сначала примитивные фразы. К 2-3 годам предложения становятся многословными. Малыш подражает взрослым, поэтому особенно важно разговаривать с ним правильно. Начиная с 1,5 лет дети спят днем один раз около 3 ч, а ночью - 11 ч.

В этом периоде также важно правильно организовать режим ребенка, чтобы не перегрузить его впечатлениями, оградить от отрицательных воздействий окружающей среды.

В связи с увеличивающимися контактами детей между собой и утратой к этому времени врожденного иммунитета в преддошкольном периоде повышается возможность распространения острых детских инфекционных заболеваний (кори, коклюша, ветряной оспы, скарлатины, дизентерии и др.).

Дошкольный период

В дошкольном периоде (3-7 лет) у детей замедляется процесс роста, но активно совершенствуются функциональные возможности органов и систем, развиваются тонкие навыки: умение кататься на двухколесном велосипеде, коньках, танцевать, вышивать, вязать. Благодаря хорошей памяти дети очень легко запоминают стихи, пересказывают сказки, рассказы, усваивают чужой язык. Навыки, умения и поведение формируются вследствие подражания как хорошему, так и плохому, поэтому особенно важна правильная организация воспитательной работы с детьми дома и в детских садах. К концу этого периода ребенок готовится к поступлению в школу. Заметно снижается склонность к генерализации процесса и токсическим реакциям. В этом периоде часты не только острые инфекционные заболевания, но и болезни с аллергическим компонентом в патогенезе (бронхиальная астма, ревматизм и др.).

Этот период отличается от предыдущего преимущественно количественным, а не качественным развитием ребенка, поэтому преддошкольный и дошкольный периоды часто объединяют в один - период временных зубов. В преддошкольном и дошкольном периоде у детей при отсутствии комплексной профилактики выявляют многие стоматологические заболевания. Наиболее массовая патология - кариес и его осложнения, в том числе тяжелые воспалительные заболевания, а также формирующиеся и сформированные ЗЧА и деформации.

Период младшего школьного возраста

В младшем школьном возрасте (7-12 лет) у детей продолжают совершенствоваться функции организма. Усиленно развиваются и крепнут мышечная система и скелет. Временные зубы полностью заменяются постоянными. Школьный ритм жизни способствует развитию усидчивости, необходимых трудовых навыков. В это время нужно строго следить за осанкой ребенка, так как неправильное положение тела за партой или столом, ношение в одной руке тяжелого портфеля и ряд других моментов приводят к искривлению позвоночника. Помимо острых инфекционных заболеваний, начинают появляться хронические (туберкулез, нефрит, ревматизм и др.).

Период полового созревания

Это последний период детства (пубертатный - старший школьный возраст), продолжающийся с 12 до 16-17 лет. Он характеризуется выраженной перестройкой эндокринной системы, усиленным ростом. У девочек вторичные половые признаки обычно развиваются на 1-1,5 года раньше, чем у мальчиков. В этом периоде часто встречаются функциональные расстройства сердечно-сосудистой и нервной систем («юношеское сердце», «юношеская гипертензия», у девушек - дисциркуляторные расстройства в виде акроцианоза и обморочных состояний), обусловленные, с одной стороны, быстрым непропорциональным ростом всего тела и отдельных органов, с другой - неустойчивостью вегетативной и эндокринной систем.

Помимо стоматологических заболеваний, характерных для школьников, в период полового созревания нередко развиваются гингивиты, а при отсутствии профилактических мероприятий, раннего выявления и систематического лечения - более глубокие поражения тканей пародонта.

Особенности организма ребенка в различные возрастные периоды - научное обоснование дифференцированной стоматологической помощи детям.

Строение некоторых органов и систем ребенка

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Основные функции нервной системы, включающей координируемые корой головного мозга центральную, периферическую и вегетативную, - регуляция всех физиологических процессов растущего организма и непрерывная адаптация его к меняющимся условиям внутренней и окружающей среды. Нервная система закладывается на самых ранних этапах эмбрионального развития (2-3-я неделя) и в течение всей беременности интенсивно развивается. Ребенок рождается с большим по объему, но морфологически и функционально незрелым мозгом, дальнейшие совершенствование и дифференцировка которого происходят под воздействием внешней и внутренней среды до 20-25-летнего возраста.

Головной мозг

Размеры и масса головного мозга при рождении относительно велики - около 400 г, что составляет ¹/₈ общей массы тела (у взрослого - ¹/₄₀ ). К 20 годам мозг увеличивается в 4-5 раз. У новорожденного корковые клетки, нервные центры, полосатое тело и пирамидные пути развиты недостаточно. Серое и белое вещество плохо дифференцированы. Миелинизация отдельных нервных отростков и проводящих путей заканчивается в разные сроки: внутричерепных нервов - к 3-4 мес, черепных (за исключением блуждающего) - к году, пирамидальных путей - к 2- 3 годам.

Спинной мозг

Спинной мозг к моменту рождения имеет более законченное строение, к 2 годам он почти соответствует спинному мозгу взрослого и функционально более совершенен, чем головной.

Периферическая нервная система

Периферическая нервная система новорожденного представлена редкими, недостаточно миелинизированными и неравномерно распределенными пучками нервных волокон. Их миелинизация заканчивается на 2-4-м году жизни.

Вегетативная нервная система

Вегетативная нервная система у новорожденного уже функционирует. К 3- 4 годам устанавливается центральная регуляция деятельности органов дыхания и кровообращения. Для детей раннего возраста физиологична симпатикотония, сменяющаяся на 3-4-м году жизни ваготонией, после чего устанавливается равновесие двух систем. В пубертатном периоде нередко возникает вегетососудистая дистония на фоне гормональной перестройки.

К моменту рождения периферические отделы анализаторов (органы чувств) структурно сформированы, однако функционируют недостаточно в связи с незрелостью корковых центров.

Оценивая высшую нервную деятельность ребенка и соответствие развития ЦНС его возрасту, необходимо помнить следующее:

В раннем возрасте превалирует общесоматическая реакция на заболевание, снижающая значимость местных проявлений в челюстно-лицевой области, что затрудняет своевременную постановку диагноза и задерживает оказание специализированной помощи ребенку. Особенно важно об этом помнить при остро протекающих воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области у новорожденных и детей первых лет жизни.

У детей, подвергшихся грубым, не щадящим психику манипуляциям без адекватного обезболивания и выключения сознания (насильственное лечение и удаление зубов, удушье и возбуждение при амнезии и др.), значительно чаще возникает нарушение психоэмоционального состояния на длительный период. В подготовке таких больных к лечению стоматологических заболеваний необходимо участие клинического психолога. Подобная реакция ребенка как особенность функции ЦНС - один из важных факторов, расширяющих показания к проведению премедикационных мероприятий при хирургическом и терапевтическом лечении, а также к выполнению многих стоматологических манипуляций в условиях общего обезболивания.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Закладка сердца и крупных сосудов происходит на 3-й неделе эмбрионального периода. Мозг и печень получают насыщенную кислородом кровь в большем объеме, а нижние конечности - в меньшем.

Сердце новорожденного относительно большое, составляет приблизительно 0,8% массы тела. Наиболее интенсивное увеличение массы и объема сердца отмечено в первые годы жизни и в подростковом возрасте. Однако во все периоды детства увеличение объема сердца отстает от роста тела в целом. Отделы сердца увеличиваются неравномерно: до 2 лет наиболее интенсивно увеличиваются предсердия, с 2 до 10 лет - все сердце, после 10 лет - преимущественно желудочки.

Коронарные сосуды до 2 лет распределяются по рассыпному типу, в 2-6 лет - по смешанному, после 6 лет - по взрослому, или магистральному, типу. Увеличиваются просвет и толщина стенок (за счет интимы) основных сосудов, а периферические ветви редуцируются.

В первые 2 года жизни происходят интенсивный рост и дифференцировка миокарда, мышечные волокна утолщаются в 1,5 раза. К 10 годам гистологическая структура миокарда аналогична таковой у взрослых. Иннервация сердца осуществляется через поверхностные и глубокие сплетения, образованные волокнами блуждающего нерва и шейных симпатических узлов. До 3-4 лет сердечная деятельность регулируется преимущественно симпатической нервной системой, что отчасти объясняет у детей физиологическую тахикардию в первые годы жизни.

У новорожденных сердечно-сосудистая система наиболее развита. Частота сердечных сокращений (ЧСС) у детей больше, чем у взрослых, а артериальное давление ниже. Объем крови у детей варьирует от 80 до 150 мл на кг массы тела (у взрослых 60 мл/кг). Скорость кровотока в младшем возрасте также приблизительно в 2 раза выше, чем у взрослых, большая часть крови циркулирует в центральных сосудах внутренних органов, а периферическое кровообращение снижено. Барорецепторы развиты плохо. Дети очень чувствительны к крово-потере и ортостатическим нарушениям. Потеря 50 мл крови у новорожденного соответствует потере 600-1000 мл у взрослого, поэтому даже небольшую кровопотерю у ребенка младшего возраста необходимо полностью возместить по объему и качеству.

Функции органов кровообращения - доставка кислорода и питательных веществ ко всем органам и тканям, удаление и выведение углекислого газа и других продуктов обмена - осуществляются в тесном взаимодействии с органами дыхания, пищеварения и выделения при регулирующем влиянии ЦНС, вегетативной и эндокринной систем. Рост, структурное и функциональное совершенствование органов кровообращения продолжаются в течение всего периода детства и происходят неравномерно, при неодновременном созревании отдельных частей, в то время как интенсивное протекание обменных процессов у ребенка обусловливает высокие требования к их деятельности.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Дыхательные пути разделяют на верхние (от отверстия носа до голосовых связок) и нижние (гортань, трахея, долевые и сегментарные бронхи, включая внутрилегочные разветвления бронхов). К моменту рождения ребенка они морфологически несовершенны, что влияет на функциональные особенности дыхания. Интенсивный рост и дифференцировка дыхательных органов продолжаются в течение первых месяцев и лет жизни. Формирование органов дыхания заканчивается в среднем к 7 годам, и в дальнейшем увеличиваются только их размеры.

Все дыхательные пути у ребенка имеют значительно меньшие размеры и более узкие просветы, чем у взрослого. Особенности их физиологического строения у детей первых лет жизни следующие:

Эти особенности дыхательных путей обусловливают пониженную барьерную функцию их слизистой оболочки, способствуют более легкому проникновению инфекции и создают предпосылки к сужению дыхательных путей вследствие быстро возникающего отека или сдавления извне (вилочковой железой, аномально расположенными сосудами, увеличенными трахеобронхиальными лимфатическими узлами), могут быть причиной ларингоспазма, асфиксии (обтурация слизью просвета трахеи и бронхов).

Глотка

Глотка у детей раннего возраста относительно широкая, нёбные миндалины отчетливо видны, но не выступают из-за хорошо развитых дужек. Их крипты и сосуды развиты слабо. К концу первого года нередко наблюдают гиперплазию лимфоидной ткани миндалин, в том числе носоглоточной (аденоиды). Барьерная функция миндалин, как и лимфатических узлов, в этом возрасте низкая. В разросшейся лимфоидной ткани скапливаются вирусы и другие микроорганизмы, вследствие чего развиваются очаги хронической инфекции - аденоидит и тонзиллит. У детей часто возникают ангины, острые респираторные вирусные инфекции, нередко нарушается носовое дыхание, изменяется лицевой скелет и формируется «аденоидное лицо». Аденоидиты и хронические тонзиллиты у некоторых больных создают сложные условия для проведения интубационного наркоза и обусловливают необходимость санации в период предоперационной подготовки больного.

Надгортанник

Надгортанник тесно связан с корнем языка. У новорожденных он относительно короткий и широкий. Неправильность положения и мягкость его хряща могут быть причиной функционального сужения входа в гортань и появления шумного (стридорозного) дыхания. Эти особенности строения важны для анестезиологов и реаниматологов.

Гортань

Гортань у детей находится выше, чем у взрослых, с возрастом она опускается. Гортань очень подвижна, имеет воронкообразную форму с отчетливым сужением в области подсвязочного пространства, ограниченного ригидным перстневидным хрящом. Диаметр гортани в этом месте у новорожденного равен 4 мм и увеличивается медленно (в возрасте 5-7 лет он составляет 6-7 мм, к 14 годам достигает 1 см), расширение ее невозможно. Узкий просвет, обилие нервных рецепторов в подсвязочном пространстве, легко возникающий отек подслизистого слоя способствуют развитию тяжелых нарушений дыхания даже при небольших проявлениях респираторной инфекции и после интубации. Особенности строения гортани ребенка обусловливают необходимость использования специальных приемов во время интубации трахеи для проведения анестезиологического пособия.

Щитовидные хрящи у детей младшего возраста имеют тупой закругленный угол, который после 3 лет становится у мальчиков более острым. С 10 лет уже формируется характерная мужская гортань. Истинные голосовые связки у детей короче, чем у взрослых, что объясняет высоту и тембр детского голоса. Это необходимо учитывать в логопедической практике.

Трахея

Трахея у детей первых месяцев жизни воронкообразная, в более старшем возрасте имеет цилиндрическую или коническую форму. Верхний конец ее расположен у новорожденных значительно выше, чем у взрослых (на уровне IV и VI шейного позвонка соответственно), он постепенно опускается, как и уровень бифуркации трахеи (от III грудного позвонка у новорожденного до V-VI грудного позвонка в возрасте в 12-14 лет). Каркас трахеи состоит из 14-16 хрящевых полуколец, соединенных сзади фиброзной перепонкой (для взрослых характерна эластическая замыкающая пластинка). В перепонке содержится много мышечных волокон, сокращения и расслабления которых изменяют просвет органа. Трахея ребенка очень подвижна, что наряду с изменяющимся просветом и мягкостью хрящей иногда приводит к щелевидному спадению ее на выдохе (коллапсу) и может стать причиной экспираторной одышки или стридора (его симптомы исчезают к 2 годам, когда хрящи уплотняются).

Бронхиальное дерево

Бронхиальное дерево к моменту рождения сформировано, число ветвей и их распределение в легочной ткани не изменяются. Размеры бронхов интенсивно увеличиваются на первом году жизни.

В связи с особенностями строения грудной клетки новорожденного и ребенка первых лет жизни диафрагма играет большую роль в механизме дыхания: она обеспечивает глубину вдоха. Слабостью ее сокращений частично объясняют поверхностное дыхание новорожденного. Любые процессы, затрудняющие движения диафрагмы (газовый пузырь в желудке, метеоризм, парез кишечника, увеличение паренхиматозных органов, интоксикация и др.), уменьшают вентиляцию легких, способствуя развитию дыхательной недостаточности. Особенности функции органов дыхания у детей следующие:

У маленького ребенка отмечена недостаточность проходимости дыхательных путей, так как они значительно уже, а их слизистая оболочка более рыхлая и склонна к отеку. Сопротивление дыхания у ребенка выше, чем у взрослого, а уменьшение диаметра гортани или трахеи даже на 1 мм еще значительнее повышает его сопротивление. Относительно большой язык, увеличенные миндалины и лимфатический аппарат усугубляют опасность нарушения проходимости дыхательных путей. Слизистая оболочка дыхательных путей ребенка более чувствительна к раздражению, в том числе к ингаляционным анестетикам, поэтому во время анестезии в дыхательных путях у детей быстро накапливается слизь, что нарушает их проходимость. Функция дыхательного эпителия и кашлевый дренаж у детей также снижены. В младшем возрасте наблюдается отчетливая лабильность дыхательного центра (быстрая утомляемость, повышенная чувствительность к анестетикам и анальгетикам).

Необходимо подчеркнуть, что у детей всегда существует риск развития осложнений во время общего обезболивания, послеоперационных нарушений дыхания. Угроза ларингоспазма и обтурации верхних дыхательных путей слизистым секретом с развитием грубейших нарушений дыхания возникает в раннем возрасте (до 6-7 лет) не только при проведении общего обезболивания, но и как осложнение любых заболеваний и повреждений, что требует глубоких знаний анатомо-физиологических особенностей развития системы органов дыхания. Знание возрастных характеристик дыхательной системы необходимо врачу-стоматологу для расширения показаний к лечению детей младшего возраста в стационаре и показаний к общему обезболиванию, а также для проведения экстренных мероприятий интенсивной терапии и реанимации.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Периферические лимфатические узлы - часть лимфатической системы, включающей также вилочковую железу, селезенку, лимфатические фолликулы всех органов, циркулирующие лимфоциты.

Закладка лимфатических узлов происходит на 2-м месяце внутриутробного развития. С этого же времени и до конца жизни они осуществляют свою кроветворную функцию - продукцию лимфоцитов. К моменту рождения структурное и функциональное развитие лимфатических узлов не закончено, оно продолжается до 12-14 лет с последующей инволюцией в периоде полового созревания. Лимфатические узлы новорожденного и ребенка первых месяцев жизни состоят из паренхиматозной (лимфоидной) ткани с крупными синусами, ограничены очень нежной и тонкой капсулой. Ретикулярные и соединительнотканные элементы стромы узла (трабекулы, перегородки) и капсулы практически отсутствуют, поэтому пальпация лимфатических узлов у детей младшего возраста удается не всегда. Защитная (барьерная) функция недостаточна, что связано как с несовершенством механического барьера, так и с незаконченной дифференцировкой иммунокомпетентных клеток. Возбудители инфекционных заболеваний зачастую беспрепятственно проходят через такой узел в кровь, не вызывая видимой его реакции. В некоторых случаях (внутриутробный сепсис) хроническое раздражение лимфоидной ткани инфекцией ведет к тотальному увеличению и уплотнению лимфатических узлов, что обнаруживается после рождения ребенка. В возрасте 1-3 лет лимфатические узлы имеют уже довольно плотную соединительную капсулу, содержат отдельные ретикулярные клетки, хорошо пальпируются. При внедрении инфекции они создают механический барьер и отвечают на ее воздействие развитием островоспалительного, гнойного или казеозного процесса, поэтому в преддошкольном периоде часты острые лимфадениты. К 7-8 годам развитие лимфатического узла приближается к завершению, образуются ретикулярная строма, трабекулы, перегородки, сужаются синусы. Лимфатические узлы приобретают способность к местному иммунологическому подавлению инфекции. Реагируя на инфекцию, узел увеличивается, становится сочным, болезненным. Однако из-за неполноты функциональных возможностей узла часть его паренхимы гибнет, вследствие чего развиваются различные формы лимфаденита - острые (серозные, серозно-гнойные, гнойные, аденофлегмоны) и хронические (гиперпластические и гнойные). Процесс чаще всего локализуется в челюстно-лицевой области - в под-нижнечелюстной области, в верхних отделах шеи, в околоушно-жевательной, надчелюстной и щечной областях. Более чем в 50% случаев лимфаденит сопутствует одонтогенному воспалению, менее чем в 50% является мультифакториальным, то есть возникает вследствие инфекционных, аллергических, оториноларингологиче-ских заболеваний, травм и др.

К 12-13 годам строение и функция лимфатических узлов соответствуют таковым взрослого человека. Они задерживают и подавляют проникшую в них патогенную флору без видимых изменений или кратковременно увеличиваются, возвращаясь в дальнейшем к нормальным размерам.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

У новорожденных и детей первых лет жизни секреторная функция железистой ткани желудка низка, выделяется малое количество пищеварительных соков с низким содержанием ферментов. Эти особенности затрудняют переваривание пищи, если последняя не соответствует возрасту ребенка, снижают барьерную функцию ЖКТ, приводят к частым заболеваниям и создают предпосылки к общей системной реакции на любое патологическое воздействие. Опорожнение желудка у детей замедленно (у половины детей содержимое из желудка эвакуируется в течение 8 ч), что создает опасность аспирации при рвоте во время общего обезболивания и операции. Этому же способствуют слабое развитие кардиального сфинктера и предрасположенность к спазму пилорического жома. Число опорожнений кишечника у грудных детей может быть различным. В старшем возрасте стул у большинства детей бывает 1 раз в сутки.

Печень у детей относительно велика, масса ее у новорожденных составляет 4-6% массы тела (у взрослых - 3%). Паренхима печени малодифференцирована, приобретает дольчатость только к концу первого года жизни. Печень полнокровна, поэтому быстро увеличивается при различной патологии, особенно при инфекционных заболеваниях и интоксикациях. К 8 годам морфологическое и гистологическое строение печени такое же, как и у взрослых.

Печень выполняет разнообразные и очень важные функции:

Недостаточные функциональные возможности печени у детей младшего возраста способствуют нарастанию интоксикации при воспалительных, травматических и других стоматологических заболеваниях. Часто интоксикация становится основной формой общесоматической реакции ребенка. При этом необходима незамедлительная коррекция любым из известных способов (обильное питье, парентеральное введение 0,9% раствора натрия хлорида и специальных коктейлей).

КРОВЬ И КРОВЕТВОРЕНИЕ

Во время внутриутробной жизни плода выделяют три периода кроветворения, которые постепенно сменяют друг друга. Соответственно различным периодам кроветворения (мезобластический, печеночный и костномозговой) существует три разных типа гемоглобина - эмбриональный (HbP), фетальный (HbF) и гемоглобин взрослого (HbA). К году фетального гемоглобина остается 15%, а к 3 годам количество его не должно превышать 2%. Содержание гемоглобина в крови ребенка отражает степень интоксикации. Это очень важный тест, позволяющий предсказать течение общего обезболивания при ряде стоматологических заболеваний и необходимость последующей коррекции состояния больного.

У новорожденного основной источник образования всех клеток крови, кроме лимфоцитов, - костный мозг. В этот период плоские и трубчатые кости заполнены красным костным мозгом. С первого года жизни начинается частичное превращение красного костного мозга в жировой (желтый), а к 12-15 годам (как и у взрослых) кроветворение сохраняется лишь в костном мозге плоских костей.

Лимфоциты в период внеутробной жизни вырабатываются в лимфатических узлах, селезенке, солитарных фолликулах, групповых лимфатических фолликулах кишечника (пейеровы бляшки) и других лимфоидных образованиях. Моноциты образуются из ретикулярных клеток стромы костного мозга, селезенки, лимфатических узлов.

Ни одно из лабораторных исследований не проводят в медицинской практике так широко, как анализ крови. При выявлении тех или иных изменений клеточного состава крови гемограмма в совокупности с клиническими проявлениями заболеваний приобретает диагностическое значение.

Наиболее часто у детей развиваются анемии. Нормохромные анемии часто возникают после острой кровопотери. В практической деятельности нередко наблюдают железодефицитные анемии. Они занимают основное место среди гипохром-ных анемий и имеют различную природу. Увеличение количества эритроцитов в периферической крови отмечено при всех видах гипоксии. Эритроцитоз также возникает при обезвоживании. Изменение количественного состава крови - свидетельство нарушения процесса кроветворения. Появление в периферической крови незрелых клеток красного ряда может быть физиологическим только в ранний период новорожденности, а в дальнейшем рассматривается как показатель чрезмерно усиленной работы костного мозга под влиянием патологических раздражителей. Базофильная зернистость эритроцита - признак патологической регенерации, ее наблюдают при отравлениях. Пойкилоцитоз и/или микроцитоз при сниженном количестве ретикулоцитов свидетельствует о пониженной регенерации красной крови. Для оценки картины белой крови имеет значение лейкоцитарная формула - соотношение между отдельными формами лейкоцитов, выраженное в процентах по отношению ко всем лейкоцитам. Лейкоцитоз и лейкопения возможны как сопутствующие реакции при разнообразных заболеваниях и физиологических состояниях организма. Нейтрофильный лейкоцитоз возникает при гнойно-воспалительных процессах.

В стоматологической практике наиболее выраженные изменения гемограммы наблюдают при воспалительных заболеваниях, при острой кровопотере вследствие травм, оперативных вмешательств, спонтанных кровотечений из гемангиом.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Все железы внутренней секреции, обладая индивидуальной функцией, взаимосвязаны между собой и с ЦНС, что обеспечивает единство нейрогуморальной регуляции роста и развития ребенка.

Вилочковая (зобная) железа

У детей от рождения до 2 лет происходит максимальное развитие вилочковой железы, затем она подвергается постепенной инволюции, а ее функции переходят к половым железам. Считают, что внутриутробно и в первые годы жизни вилочковая железа контролирует структурное и функциональное совершенствование других эндокринных желез, а после 2 лет эту роль выполняет симпатоадреналовая система.

Вилочковая железа - центральный орган иммунной системы, участвующий в процессах тканевой дезинтоксикации, образовании антител, продукции лимфоцитов. Железа регулирует нуклеиновый, кальциевый, водно-солевой обмен, ускоряет рост и развитие костей, влияет на мышечный тонус. Гипертрофия вилочковой железы проявляется снижением иммунитета, недостаточностью симпатоадрена-ловой системы. Детям с гипертрофией вилочковой железы (при установлении диагноза клиническими, рентгенологическими и эхографическими методами) перед проведением любого оперативного вмешательства необходима специальная подготовка.

Гиперфункция вилочковой железы часто сопровождается увеличением всего лимфатического аппарата. При сочетании этих признаков формируется клиническая картина лимфатико-гипопластического диатеза.

Щитовидная железа

К 6-му месяцу жизни масса щитовидной железы может несколько уменьшиться, отмечено снижение концентрации тиреоидных гормонов. В последующем до 5-6-летнего возраста железа быстро растет, затем темпы ее роста замедляются вплоть до препубертатного периода, когда размеры и масса железы вновь быстро увеличиваются. Окончательное гистологическое строение щитовидная железа приобретает после 15 лет.

Основные жизненные функции человека зависят от деятельности щитовидной железы, так как ее гормоны влияют на активность всех органов и систем. Наиболее выражено активирующее влияние тиреоидных гормонов на симпатоадреналовую и сердечно-сосудистую системы, что обусловливает гипердинамическое состояние кровообращения. Тиреоидные гормоны оказывают большое влияние на функцию высших отделов ЦНС, в том числе на психические процессы. Они воздействуют на кроветворение (стимулируют гемопоэз), пищеварительную систему (усиливают сокоотделение и повышают аппетит), влияют на печень, скелетную мускулатуру, на другие эндокринные железы (половые, надпочечники). Тиреоидные гормоны - мощные иммуномодуляторы.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Почки - мочеобразующие органы. Мочевыделительная система состоит из мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала. Почки выводят из организма конечные продукты обмена, регулируют объем жидкости в организме, выполняют эндокринную функцию (поддерживают тонус сосудов, почечный кровоток и др.).

Почки формируются с 5-й недели эмбрионального развития. Они обеспечивают сложный процесс образования мочи. У новорожденного анатомическая структура и функции почек еще несовершенны. Наиболее интенсивно почки развиваются на первом году жизни и в пубертатный период. В течение первого года жизни концентрационная способность почек снижена, поэтому у детей младшего возраста почки должны работать «на пределе», так как обмен веществ в этот период жизни повышен. Окончательно корковое вещество почек созревает к 7 годам.

Несовершенство выделительной функции проявляется нарастанием отеков, задержкой лекарственных средств, солевых растворов, что определяет транзиторные качественные различия состава мочи (появление альбумина, эритроцитов) при ряде стоматологических заболеваний.

В стоматологической практике важно учитывать эти особенности при назначении лекарственной терапии, особенно инфузионной и антибактериальной.

При хронической одонтогенной инфекции возможно сопутствующее поражение почек (пиелонефрит). Функциональное состояние почек у детей раннего возраста необходимо учитывать при проведении анестезиологического пособия. Анализ мочи - один из основных лабораторных методов исследования состояния почек, позволяющий оценить их функцию (в совокупности с другими клиническими признаками) и определить необходимость углубленного обследования у нефролога.

СИСТЕМА ТЕРМОРЕГУЛЯЦИИ

В первые недели и месяцы жизни ребенка система теплопродукции и теплоотдачи окончательно не сформирована. Опасность нарушения теплообмена усиливают такие факторы, как относительно большая поверхность тела, высокая теплопроводность из-за отсутствия подкожной жировой клетчатки, недостаточное потоотделение, слабое развитие мускулатуры и других тканей, обеспечивающих теплопродукцию. Озноб и чрезмерное укутывание быстро приводят соответственно к гипо- и гипертермии новорожденных.

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА

Новорожденный сразу встречается с патогенной или условно-патогенной микрофлорой, перед которой он беззащитен. Для детей раннего возраста характерна физиологическая недостаточность иммунитета, поэтому бактериальная флора способна вызвать активные патологические процессы. Обусловленная возрастом незрелость защиты организма способствует генерализации инфекционного процесса с развитием разлитых, прогрессирующих форм заболевания вплоть до сепсиса. У старших детей и взрослых чаще наблюдают ограниченные формы воспаления.

Основные неспецифические факторы защиты организма - фагоцитарная реакция макрофагов и нейтрофилов с участием лизоцима, миелопероксидазы и других белков. Эта функция активна с первых месяцев внутриутробного развития. К моменту рождения поглотительная способность макрофагальных клеток и нейтрофилов становится более зрелой, но завершающая фаза фагоцитоза снижена (она более выражена во второй половине первого года жизни ребенка).

Нарушения фагоцитоза могут быть первичными (врожденными) и вторичными, возникающими под влиянием многочисленных поражающих воздействий, различных по длительности, силе и инвазивности.

Специфическую защиту в первые месяцы жизни осуществляют иммуноглобулины (антитела). Ребенок получает их во внутриутробном периоде от матери через плаценту. Плацентарный барьер проходим только для IgG, а IgM и IgA через плаценту не проникают. После рождения эти иммуноглобулины в небольшом количестве поступают в ЖКТ. Полученные от матери защитные антитела разрушаются к концу первого полугодия жизни. В этот период выработка собственных иммуноглобулинов недостаточна. Именно поэтому ребенок первых месяцев жизни очень подвержен инфекционным заболеваниям, которые менее свойствены детям старшего возраста. Значительную часть пациентов детского стоматолога составляют дети с одонтогенными формами воспаления, постинфекционным лимфаденитом. В дальнейшем продукция антител постепенно нарастает, достигая максимума к 14-16 годам.

Определяющее значение в формировании иммунологических реакций после рождения ребенка имеет состояние вилочковой железы - центрального органа иммунитета. Она продуцирует T-лимфоциты (тимусзависимые лимфоциты) и секретирует гормоноподобный фактор тимозин, способствующий созреванию T-лимфоцитов. К иммунокомпетентным органам относят также лимфатические фолликулы (пейеровы бляшки) подслизистого слоя стенки тонкой кишки, костный мозг, лимфатические узлы и селезенку.

Начало иммунной реакции - генерация из стволовых клеток костного мозга двух типов лимфоидных клеток. Из одного типа клеток развиваются в тимусе T-лимфоциты трех популяций: T-хелперы, T-эффекторы, T-супрессоры. Клетки второго типа дают начало костномозговым B-лимфоцитам, способствующим накоплению плазматических клеток - продуцентов антител (иммуноглобулинов трех основных классов - A, M, G).

Система комплемента - комплекс белков и гликопротеинов крови, осуществляющий функцию естественного иммунитета. Активация комплемента приводит к различным биологическим реакциям: лизису сенсибилизированных антителами клеток и микроорганизмов, активации воспалительного процесса и регуляции его течения, усилению фагоцитоза бактерий, дрожжей и сенсибилизированных антителами эритроцитов. У новорожденных активность комплементарной системы по сравнению со взрослыми снижена, но в дальнейшем эти отличия стираются.

Нарушение работы любого иммунного механизма приводит к развитию первичного или вторичного иммунодефицитного состояния.

Среди детей с заболеваниями челюстно-лицевой области вторичный иммунодефицит наблюдают у больных хроническими воспалительными заболеваниями, при врожденной расщелине губы и нёба, при некоторых других синдромах.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Баранов А.А. Фундаментальные и прикладные исследования по проблеме роста и развития детей и подростков / Труды VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2000. - С. 67-72.

Быков В.Л. Гистология и эмбриология органов полости рта человека: Уч. пос. для мед. вузов. - СПб.: Спец. литература, 1999. - 246 с.

Гемонов В.В. Вопросы морфогенеза зубов человека в процессе их эмбрионального развития // Стоматология. - 1999. - № 1. - С. 12-15.

Гемонов В.В., Лаврова Э.Н., Фалин Л.И. Развитие и строение ротовой полости и зубов. Уч. пособие для студентов стомат. ф-в. - М.: ВУНМЦ, 2002. - 255 с.

Гистология, цитология и эмбриология: Учебник / Под ред. Ю.И. Афанасьева, Н.А. Юри-ной. - М.: Медицина, 2002. - 744 с.

Гистология, цитология и эмбриология: Атлас / Под ред. О.В. Волковой, Ю.К. Елецкого. - М.: Медицина, 1996. - 544 с.

Доскин В.А., Келлер X., Мураенко Н.М., Тонкова-Ямпольская Р.В. Морфофункциональные константы детского организма: Справочник. - М.: Медицина, 1997. - 288 с.

Заболевания детей раннего возраста. В 2 частях: Учебно-метод. пособие для студентов леч. и стомат. фак. / Под ред. Л.Т. Теблоевой, В.И. Кириллова. - М.: МГМСУ, 2000. - 80 с.

Шабалов Н.П., Николаева Т.Г. Педиатрия: Учебник. - СПб.: ЭЛБИ, 2000. - 321 с.

Образование, дифференцировка и созревание тканей зуба - единый физиологический процесс, который начинается на 6-7-й неделе внутриутробного развития и заканчивается в постнатальном периоде после прорезывания зуба. Развитие всех тканей зуба, количество зубов, форма зубных коронок, топография пульпарной камеры, форма, количество и длина корней разных групп зубов определены генетически и осуществляются специальными клетками.

В основе развития зубов лежат сложные процессы взаимодействия различных тканевых элементов.

Ткани зуба - производные развивающейся слизистой оболочки полости рта зародыша. Зубы развиваются из зубных зачатков, в формировании которых участвуют эктодерма и мезодерма. Выделяют три основных компонента зубных зачатков:

Видно, что только зубная эмаль формируется из эпителия, все остальные ткани развиваются из мезенхимы.

Развитие зуба - непрерывный процесс, в котором условно выделяют три периода, плавно переходящих друг в друга:

ПЕРИОД ЗАКЛАДКИ ЗУБНЫХ ЗАЧАТКОВ

Первые признаки начала развития зубов у человека заметны на 6-7-й неделе эмбриональной жизни. На этой стадии начинают проявляться взаимодействия эпителиальных и мезенхимных клеток.

Образование зачатков зубов начинается с формирования так называемой зубной пластинки из эпителия первичной ротовой полости, вросшего в подлежащую мезенхиму челюстей. Постепенно вдоль свободного края зубной пластинки на ее передней (вестибулярной) поверхности образуются разрастания эпителия, имеющие форму колбовидных выпячиваний (рис. 10-3), которые в дальнейшем превращаются в эмалевые органы временных зубов. В каждой челюсти возникает по десять таких образований соответственно количеству временных зубов.

На 10-й неделе эмбрионального развития в каждый эмалевый орган начинает снизу врастать мезенхима, которая дает начало зубным сосочкам (рис. 10-4). В результате эмалевые органы приобретают вид колпачков. Очертания зубных сосочков напоминают форму коронок будущих временных зубов.

Эмалевый орган увеличивается в размерах и начинает обособляться от зубной пластинки (рис. 10-5). К концу 3-го месяца эмбрионального развития эмалевый орган соединяется с зубной пластинкой только с помощью тонкого тяжа эпителиальных клеток (шейки эмалевого органа). Одновременно с этим мезенхима вокруг эмалевого органа конденсируется, образуя зубной мешочек.

У основания зубного зачатка ткани мешочка сливаются с мезенхимой зубного сосочка, а на остальном протяжении прилежат к наружной поверхности эмалевого органа.

В результате сложных клеточных перемещений образуется зубной зачаток, который состоит из эпителиального эмалевого органа и мезенхимальных клеток зубного сосочка и мешочка. На этом заканчивается первая стадия развития зуба - образование и обособление зубных зачатков.

Необходимо отметить, что закладка зачатков различных зубов происходит не одновременно. Первыми закладываются нижние временные резцы, последними - вторые временные моляры.

Если в этот период на плод будут воздействовать различные неблагоприятные факторы, возможно нарушение процесса закладки зачатков зубов, развитие гипо-дентии или адентии временных зубов.

ПЕРИОД ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ КЛЕТОЧНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ ЗУБНЫХ ЗАЧАТКОВ

Образовавшиеся зачатки временных зубов вступают в следующую стадию своего развития - период дифференцировки клеточных элементов, когда происходят значительные изменения как в самом зубном зачатке, так и в окружающих его тканях.

В первоначально однородном эмалевом органе эпителиальные клетки разделяются на несколько слоев (рис. 10-6).

В состав эмалевого органа на этой стадии входят следующие элементы.

Дифференцировку клеток эмалевого органа регулируют факторы роста:

Почти одновременно начинается процесс дифференцировки клеток зубного сосочка. Зубной сосочек увеличивается, в него проникают кровеносные сосуды и нервные волокна. Внутренние эмалевые клетки оказывают индуцирующее влияние на прилежащие к ним клетки зубного сосочка. На поверхности зубного сосочка образуется ряд клеток-преодонтобластов, остальные клетки остаются сравнительно мало дифференцированными.

Параллельно изменяется форма зубного сосочка и пограничных с ним слоев эмалевого органа. Их контуры точно соответствуют форме коронки развивающегося зуба. Вокруг зачатков в мезенхиме активно образуется костная ткань челюстей.

К концу 3-го месяца зубные зачатки полностью обособляются от зубной пластинки, сама она прорастает мезенхимой и частично рассасывается. Сохраняются и растут только задние отделы зубной пластинки и ее нижний край, дающие в дальнейшем начало зачаткам постоянных зубов.

ПЕРИОД ГИСТОГЕНЕЗА ТКАНЕЙ ЗУБА

Формирование коронки зуба

К концу 4-го месяца эмбриональной жизни начинается период гистогенеза тканей зуба, который заканчивается к моменту рождения ребенка.

При развитии коронки временного зуба раньше всего появляется дентин, активно образуемый одонтобластами. Образование дентина начинается на верхушке зубного сосочка (соответственно будущему режущему краю или жевательному бугорку) и распространяется к его основанию. В зубах с несколькими жевательными бугорками образование дентина начинается независимо в каждом из участков, соответствующих будущим бугоркам, распространяясь по краям бугорков до слияния. Сначала формируется основное вещество дентина (органический матрикс, или предентин), обызвествление которого начинается в конце 5-го месяца эмбриональной жизни. Процесс обызвествления заключен в отложении минеральных солей в основном веществе дентина. Образование органической матрицы дентина протекает быстрее обызвествления, поэтому его внутренний слой всегда остается неминерализованным. Одонтобласты в состав основного вещества дентина не входят.

Дентин состоит из основного вещества, пронизанного множеством тонких дентинных канальцев, в полости которых находятся цитоплазматические отростки одонтобластов (рис. 10-7). Отростки осуществляют питание вещества зуба и снабжают его минеральными солями.

Одонтобласты, расположенные в несколько рядов в периферических отделах пульпы, сохраняют способность к регенерации после прорезывания зуба.

При кариесе, стирании или эрозии эмали активность одонтобластов повышается. На внутренней стенке полости зуба они образуют слой так называемого заместительного дентина, при этом объем пульповой камеры уменьшается.

После отложения дентина начинается образование эмали на вершине зубного сосочка. Образование эмали происходит за счет деятельности амелобластов. Процесс образования дентина и эмали начинается в области режущих краев передних зубов и жевательных бугров моляров, затем постепенно распространяется на боковые поверхности коронки. В развитии эмали различают три стадии (рис. 10-8):

В первой стадии амелобласты секретируют органическую основу эмали, которая почти сразу же подвергается первичной минерализации. В этот период формируется сравнительно мягкая ткань, содержащая много органических веществ. Такая эмаль имеет консистенцию хряща и не может выполнять свою функцию. Незрелая эмаль состоит на 70% из минеральных солей и на 30% из органических веществ (рис. 10-9).

Полноценная минерализация, делающая ткани зуба более резистентными к кариесу, может происходить только на правильно сформированном белковом матриксе.

Во второй стадии амелогенеза (стадия вторичной минерализации) в эмали продолжается дальнейшее обызвествление путем включения в ее состав минеральных солей и удаления большей части органического матрикса (преимущественно белков и воды). Зрелая эмаль на 95% образована минеральными солями, на 1,2% - органическими веществами, на 3,8% - водой (см. рис. 10-9).

Третья стадия формирования эмали (третичная минерализация) осуществляется после прорезывания зуба, особенно интенсивно в течение первого года нахождения коронки в полости рта. Основной источник поступающих в эмаль неорганических веществ - слюна, поэтому ее минеральный состав (концентрация ионов кальция, фосфора и фтора) имеет особое значение для формирования полноценной эмали. Одновременно небольшое количество минеральных веществ может поступать со стороны дентина.

Обызвествление зачатков временных зубов начинается с 4-4,5 мес эмбриональной жизни. К моменту рождения ребенка минерализована большая часть коронки резцов, половина коронки клыков, жевательная поверхность моляров. Из постоянных зубов на девятом месяце эмбриональной жизни начинают минерализоваться только первые моляры, а иногда это происходит лишь после рождения ребенка.

В процессе построения эмали все энамелобласты преобразуются в эмалевые призмы коронки зуба, поэтому эмаль не регенерирует при частичном ее разрушении. Ядра амелобластов сливаются с другими клеточными и бесклеточными остатками эмалевого органа и в виде тонкой (0,2 мкм) прозрачной кутикулы покрывают эмаль прорезавшегося зуба. Кутикула в виде тонких фибрилл проникает в поверхностный слой эмали. В процессе жевания кутикула постепенно стирается.

На протяжении жизни количество минеральных солей увеличивается, а доля воды и органических веществ уменьшается.

Толщина эмали в различных участках коронки зуба неодинакова (рис. 10-10). Самый толстый слой находится в области бугров коронки моляров (до 1,7 мм), самый тонкий - у шеек зубов (0,01 мм). Слой эмали в области фиссур имеет среднюю толщину (0,5-0,6 мм).

Минерализация эмали неравномерна (рис. 10-11). Наибольшее количество минеральных соединений содержится в поверхностном слое эмали, несколько меньше - у эмалево-дентинного соединения, меньше всего - в подповерхностном слое.

Пульпа зуба развивается из мезенхимы зубного сосочка. Процесс дифференцировки клеток начинается в области верхушки зубного сосочка и распространяется к основанию. Еще до появления первых одонтобластов в базальную часть сосочка врастает кровеносный сосуд, который у верхушки сосочка образует ветви, подходящие к слою одонтобластов. Это служит толчком к дифференцировке центральных отделов пульпы. Почти одновременно происходит врастание в зубной сосочек нервов. Параллельно с образованием одонтобластов в центре зубного сосочка мезенхимные клетки увеличиваются, отодвигаются друг от друга, между ними появляется основное аморфное вещество. Вскоре в нем возникают тонкие фибриллы. Постепенно мезенхима центральных отделов зубного сосочка преобразуется в рыхлую соединительную ткань, богатую фибробластами и гистиоцитами, а также кровеносными сосудами и нервами. Корневая пульпа содержит меньше клеточных элементов и больше волокнистых структур, чем коронковая. Это различие незначительно в формирующихся зубах и более выражено в зубах сформированных, особенно многокорневых.

Еще до отложения первых слоев дентина вокруг зубного зачатка образуются костные перекладины, из которых строится альвеолярный отросток. Установлено, что наряду с образованием зубных зачатков происходит самостоятельное развитие «альвеолярной кости». Сначала она окружает зубные фолликулы, а к 6-му месяцу внутриутробной жизни сливается с челюстной костью на всем протяжении.

Формирование корня зуба

Когда коронки временных зубов сформированы, начинается развитие корня зуба, которое происходит в постэмбриональном периоде незадолго до прорезывания и продолжается после прорезывания зуба. Прорезывание зуба начинается, когда корень сформирован на 25-50%.

Клетки эмалевого органа, покрывающего сформированную коронку зуба, утрачивают характерную дифференцировку, редуцируются и превращаются в эпителиальный пласт, состоящий из нескольких слоев уплощенных клеток. Зона активности сохраняется в области краев эмалевого органа (область шейки зуба), где соединяются наружный и внутренний слои клеток эмалевого органа. Края эмалевого органа начинают усиленно разрастаться, внедряясь в подлежащую мезенхиму, образуя эпителиальное (гертвиговское) корневое влагалище. Это образование в виде удлиняющейся юбки спускается от эмалевого органа к основанию зубного сосочка. Корневое влагалище состоит из двух рядов клеток эмалевого органа (наружного и внутреннего), которые тесно соприкасаются. Пульпа эмалевого органа и промежуточный слой клеток здесь отсутствуют.

По мере образования корневого влагалища его внутренние клетки индуцируют дифференцировку периферических клеток зубного сосочка, которые превращаются в одонтобласты (рис. 10-12).

Основу формирующегося корня зуба составляет дентин. Механизм образования дентина корня не отличается от такового в коронке зуба. Окончательное формирование корневого дентина завершается после прорезывания зубов: во временных зубах - приблизительно через 1,5-2 года, в постоянных - через 2-3 года от начала прорезывания. Образование дентина продолжается до приобретения зубом окончательной анатомической формы.

Одонтобласты образуют дентин корня, который откладывается по краю эпителиального корневого влагалища. Образованный слой основного вещества дентина располагается между одонтобластами и эпителиальными клетками корневого влагалища. Вскоре после этого в эпителиальное корневое влагалище в различных участках врастает мезенхима зубного мешочка, вследствие чего оно распадается на отдельные эпителиальные островки - островки Малассе. Исследования показали, что островки Малассе - постоянные компоненты периодонта. Наиболее часто они локализуются в пришеечной и периапикальной части периодонта. Наибольшее количество эпителиальных островков обнаруживают в периодонте детей и молодых людей, с возрастом их количество уменьшается.

Эпителиальные островки Малассе играют важную роль в развитии патологии, так как они могут стать центром формирования цементиклей и источником развития кист и опухолей. Знание этих гистологических аспектов имеет большое клиническое значение для дифференциальной диагностики периапикальных гранулем и кист. Так, рентгенологически гранулема практически идентична кисте. Однако границей гранулемы является грануляционный вал, формирующийся по мере распространения воспалительного процесса в костной ткани, тогда как оболочкой кисты становятся пролиферировавшие эпителиальные клетки из островков Малассе.

При формировании корня растущий край эпителиального корневого влагалища может встретить на своем пути кровеносный сосуд или нерв. Тогда он обрастает по краям эти структуры, причем в области их расположения наружные клетки зубного сосочка не соприкасаются с внутренним слоем эпителиального влагалища. Именно поэтому периферические клетки зубного сосочка не превращаются в одонтобласты, в данном участке корня образуется дефект дентина - латеральный канал корня зуба, связывающий пульпу с окружающей зуб соединительной тканью периодонта.

Данный факт имеет большое практическое значение, так как при проведении эндодонтического лечения зуба такие каналы являются дополнительным источником инфекции и путями ее распространения.

В результате распада корневого эпителиального влагалища малодифференцированные мезенхимные клетки зубного мешочка вступают в контакт с дентином корня и дифференцируются в цементобласты. Цементобласты начинают вырабатывать органический матрикс цемента - цементоид . Цементоид откладывается поверх дентина корня и вокруг пучков волокон формирующегося периодонта. Вторая фаза образования цемента - минерализация цементоида путем отложения в нем кристаллов гидроксиапатита. Наружная поверхность цементоида покрыта цементобластами. Между ними в цемент вплетаются соединительнотканные волокна периодонта.

По мере образования цемента цементобласты смещаются на периферию или замуровываются в нем, располагаясь в лакунах и превращаясь в цементоциты. Первым образуется бесклеточный цемент (первичный), он медленно откладывается по мере прорезывания зуба, покрывая ²/₃ ближайшей к коронке поверхности корня. После прорезывания зуба образуется цемент, содержащий цементоциты (вторичный цемент), расположенный в апикальной трети корня. Образование вторичного цемента - непрерывный процесс, поэтому с возрастом слой цемента увеличивается. Вторичный цемент участвует в адаптации поддерживающего аппарата зуба к изменяющимся нагрузкам, а также в репаративных процессах.

Из оставшейся после начала образования цемента части зубного мешочка образуется плотная соединительная ткань периодонта. Развитие периодонта осуществляется из двух источников - со стороны строящегося цемента и со стороны альвеолярной кости. Постепенно фрагменты пучков, идущие от цемента и альвеолярной кости, удлиняются и встречаются в средней части периодонтальной щели.

На начальных этапах формирования корня отверстие корневого канала отличается значительной шириной, но постепенно оно сужается за счет отложения новых масс дентина и цемента. В верхушечной части корня край корневого влагалища загибается внутрь, охватывает апикальное отверстие формирующегося корня зуба, образуя своеобразную эпителиальную диафрагму. Диаметр апикального отверстия уменьшается за счет сближения зон активного дентиногенеза.

При формировании корней многокорневых зубов первоначально формируется широкое корневое влагалище. Еще до начала развития тканей корня зуба широкий корневой канал подразделяется на два или три корневых канала за счет выростов краев эпителиальной диафрагмы, которые в виде двух или трех язычков направляются навстречу друг другу, а затем срастаются. Первоначально единое отверстие делится на два или три.

К моменту окончания формирования корня эпителиальная диафрагма прорастает мезенхимой (как и эпителиальное корневое влагалище), а на поверхности дентина откладывается слой цемента.

Процесс формирования зуба можно представить в виде многокомпонентной системы, в которой взаимодействие частей зависит от их влияния друг на друга. Любое ослабление такой системы взаимодействий может повлиять на степень зрелости и дифференцировки клеток и привести к нарушению адаптационно-компенсаторных процессов в сформированных тканях.

Закладка и образование зачатков постоянных зубов

Развитие постоянных зубов сходно с таковым временных. Источником их формирования служит та же эпителиальная зубная пластинка. Постоянные зубы делят на две группы:

Зачатки, дающие начало замещающим постоянным зубам, возникают вследствие усиленной пролиферации клеток зубной пластинки вблизи эмалевых органов временных зубов и ее разрастания в виде замещающей зубной пластинки. В результате роста этой части зубной пластинки формируются эмалевые органы постоянных зубов, в которые снизу врастает мезенхима, образуются зубные сосочки. Зачатки постоянных зубов расположены с язычной стороны временных; сначала они находятся в одной альвеоле, а в дальнейшем полностью окружаются костной тканью. Их последующее образование практически не отличается от развития временных зубов, но протекает медленнее. Например, период роста временных резцов составляет 2 года, а постоянных - порядка 10 лет.

Начальное развитие дополнительных постоянных зубов отличается от описанного выше. На 5-м месяце внутриутробного развития плода зубная пластинка продолжает расти кзади, а по краю ее в каждой челюсти образуются эмалевые органы зачатков первого, второго и третьего постоянных моляров.

Поздняя закладка дополнительных постоянных зубов связана с необходимостью предварительного роста и удлинения челюстей, так как у плода челюсти относительно короткие и в них нет места для зачатков данной группы зубов. По мере роста и удлинения челюстей удлиняются кзади и зубные пластинки. Лишь после закладки зачатков 2-го и 3-го постоянных моляров зубная пластинка рассасывается. Иногда материал зубной пластинки расходуется раньше, чем она достигает области формирования зачатка третьего моляра, в результате чего данные зубы не развиваются.

В настоящее время дополнительные постоянные зубы рассматривают с точки зрения гистологии как поздно прорезавшиеся временные. Поскольку эмалевые органы постоянных моляров развиваются не из замещающей, а из «материнской» зубной пластинки, которая дает начало эмалевым органам временных зубов, эти зубы эмбриологически следует относить к генерации временных, а не постоянных зубов.

Процесс гистогенеза постоянных зубов и развитие их корней идет таким же образом, как и временных, но в различное время. В период, когда временные зубы проходят последние стадии своего развития, в челюстях располагаются находящиеся на более ранних стадиях зачатки постоянных зубов.

Строение временных и постоянных зубов

Развитие у человека двух генераций зубов - временных и постоянных - явление, связанное с адаптацией размеров и количества зубов к размерам челюсти. Постоянные зубы крупнее временных, их количество больше, поэтому если бы у ребенка сразу появлялись постоянные зубы, они не смогли бы разместиться в недостаточно крупных челюстях. Из-за этого в маленьких челюстях образуются первоначально более мелкие временные зубы в уменьшенном числе, и лишь в дальнейшем, по мере роста челюстных костей, в них образуется большее количество более крупных постоянных зубов. В конечном итоге размеры и функция зубов соответствуют размерам челюстей.

Хотя развитие временных и постоянных зубов протекает однотипно, они имеют ряд особенностей как на отдельных этапах развития, так и после его завершения. Различия между полностью сформированными временными и постоянными зубами касаются и анатомических признаков, и микроскопической структуры.

Анатомические отличия

Микроскопические отличия

Рентгенологические отличия временных и постоянных зубов:

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Быков В.Л. Гистология и эмбриология органов полости рта человека: Уч. пос. для мед. вузов. - СПб.: Спец. литература, 1999. - 246 с.

Васина С.А. Проблемы профилактики стоматологических заболеваний в г. Москве: Сборник тезисов научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии». - М., 2002. - С. 25-30.

Воропаева М.И. Взаимосвязь состояния зубочелюстной системы ребенка с особенностями антенатального периода развития. Дис. …​ канд. мед. наук. - М., 1998. - 123 с.

Гажиев С.А. Стоматовалеология и здоровье подрастающего поколения // Детская стоматология. - 2000. - № 1-2/(3, 4). - С. 11-16.

Ковальский В.Л. Научное обоснование реформирования стоматологической помощи детскому населению. Дис. …​ д-ра мед. наук. - М., 2001. - 273 с.

Персин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста. - М.: Медицина, 2006. - 640 с.

Backman В., Wahlin Y.В. Variation in number and morphology of permanent teeth in 7-year-old Swedish children // Int. J. Paediat. Dent. - 2001. - Vol. 11. - N 1. - P. 11-17.

Gabris K., Tarjan J., Csiki P. et al. Prevalence of congenital hypodontia in the permanent dentition and its treatment // Fogorv Sz. - 2001. - Vol. 94. - N 4. - P. 137-140.

Laurell M.L., Falk H., Fomell J. Clinical use of biosorbal matrix barrer guide tissue regeneration therapy. Case series // J. Periodontol. - 1994. - Vol. 65. - N 10. - P. 967-975.

Прорезывание зуба - процесс его осевого (вертикального) перемещения из места закладки и развития внутри челюсти до появления коронки в полости рта.

Теории прорезывания зубов

Предложено значительное количество теорий, объясняющих механизмы прорезывания зубов. Наибольшее внимание заслуживают четыре из них, в которых к основным механизмам относят:

Единая универсальная теория прорезывания зубов, способная дать удовлетворительное объяснение многочисленным фактическим данным, полученным в ходе изучения нормального развития зуба и его разнообразных нарушений, отсутствует. Вместе с тем постулируемые различными теориями механизмы не обязательно исключают друг друга. Прорезывание зубов может быть многофакторным процессом, сочетающим действие нескольких механизмов.

Рост корня зуба

Теория роста корня зуба основана на представлении о том, что удлиняющийся корень упирается в дно альвеолы и обусловливает появление силы, выталкивающей зуб вертикально.

Данная теория имеет ряд серьезных возражений. Установлено, что некоторые зубы при прорезывании проделывают путь, по длине намного превышающий размеры их корня. Кроме того, давление корня на дно альвеолы неизбежно вызовет резорбцию костной ткани, вследствие чего кость будет неспособна обеспечить необходимую опору отталкивающемуся зубу. Указанная теория не дает объяснения и сложным движениям, которые проделывают зачатки некоторых зубов в челюсти до начала их прорезывания, а также фактам прорезывания зубов с несформированным корнем.

Гидростатическое давление

Теория гидростатического давления существует в двух вариантах.

Первый вариант

Прорезывание зуба происходит вследствие увеличения давления тканевой жидкости в периапикальной зоне корня, что создает усилие, выталкивающее зуб в направлении полости рта. Причину повышения гидростатического давления большинство исследователей усматривают в локальном усилении кровоснабжения периапикальной зоны в ходе развития. Косвенным подтверждением можно считать то, что зуб совершает колебательные движения в зубной альвеоле в соответствии с пульсовой волной. Вместе с тем хирургическое удаление растущего корня и окружающих тканей и сосудов не препятствует прорезыванию. Повышение периапикального гидростатического давления может быть связано и с усилением проницаемости сосудов, приводящим к накоплению жидкости между дном альвеолы и концом корня. Главный носитель жидкости при этом - основное вещество, обладающее высокой гидрофильностью. Скопления содержащей белок тканевой жидкости под корнем прорезывающегося зуба часто обнаруживают в гистологических препаратах.

Второй вариант

Пульпа зуба, образуемая в результате дифференцировки зубного сосочка, резко увеличивается в объеме, особенно в области верхушки сосочка, создавая давление внутри зубного зачатка. При этом зуб перемещается к свободному краю десны. С указанных позиций формирование корня не причина, а следствие прорезывания зуба.

Перестройка костной ткани

Теория перестройки костной ткани предполагает, что прорезывание обусловлено сочетанием избирательного отложения и резорбции костной ткани в стенке альвеолы. Она основана на наблюдениях характера перестройки альвеолы, сопровождающей прорезывание. Предполагают, что растущая на дне альвеолы кость способна выталкивать зуб в сторону полости рта. Однако существует мнение, что образование и резорбция костной ткани вокруг корня прорезывающегося зуба - следствие, а не причина его прорезывания. Более того, при прорезывании некоторых зубов между апикальной частью корня и дном альвеолы сохраняется значительное расстояние.

Тяга периодонта

Теория тяги периодонта в последние годы получила значительное распространение. В соответствии с ее главным положением формирование периодонта является основным механизмом, обеспечивающим прорезывание зуба. Согласно одному варианту этой теории, тяга периодонта обеспечивается синтезом коллагена, сопровождающим укорочение пучков волокон периодонта.

Другой вариант указывает на сократительную активность фибробластов (миофибробластов) периодонта как на ведущий механизм прорезывания. Сократительные усилия отдельных миофибробластов периодонта объединяются благодаря межклеточным связям и, передаваясь на коллагеновые волокна, преобразуются в тягу, обеспечивающую прорезывание. Существует мнение, что эта тяга создается не вследствие сокращения фибробластов, а в результате их миграции. Необходимое условие правильного приложения тяги в этом варианте данной гипотезы, как и в предыдущем, - косое расположение волокон периодонта. Нарушение развития или повреждение периодонта останавливает прорезывание зуба.

Прорезывание временных зубов в норме и патологии

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ У РЕБЕНКА

После завершения формирования коронки развивающийся зуб совершает небольшие движения, сочетающиеся с ростом челюсти (рис. 11-1).

При прорезывании зуб проделывает в челюсти значительный путь. Основные изменения, происходящие в процессе миграции зуба, следующие:

Перестройка альвеолярной кости сочетает быстрое отложение костной ткани в одних участках с ее активной резорбцией в других. Локализация и выраженность изменений альвеолярной кости варьирует в различное время и для разных зубов. При формировании корня зуба он достигает дна костной ячейки и вызывает резорбцию костной ткани, в результате освобождается место для окончательного формирования корня.

Отложение костной ткани обычно проявляется образованием костных тра-бекул. В многокорневых зубах отложение костной ткани наиболее интенсивно происходит в области будущей межкорневой перегородки. Костная ткань откладывается в тех участках костной лунки, от которых происходит смещение зуба, а резорбируется в тех участках, в сторону которых мигрирует зуб. Рассасывание костной ткани освобождает место растущему зубу и ослабляет сопротивление на пути его движения.

Изменения тканей, покрывающих зуб, включают перестройку соединительной ткани и эпителия (рис. 11-2).

При приближении зуба к слизистой оболочке полости рта происходят регрессивные изменения разделяющей их соединительной ткани. Процесс ускоряется вследствие ишемии, обусловленной давлением прорезывающегося зуба на ткань.

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ У РЕБЕНКА

Анатомо-физиологическая особенность челюстно-лицевой области детей - прорезывание зубов.

У новорожденного в полости рта зубы отсутствуют. В этот период покрывающая край альвеолярного отростка слизистая оболочка образует поверх него плотный валик.

Слизистая оболочка полости рта у новорожденных имеет сходное строение во всех отделах, различия появляются позже.

Десна у грудных детей отличается по своему строению от десны взрослых: соединительная ткань нежнее, меньше эластических волокон, больше клеточных элементов. В конце первого года жизни ребенка происходит заметное увеличение эластичной ткани в деснах. В окружающих зуб мягких тканях до прорезывания отмечена небольшая гиперемия.

По мере развития фолликулов зубов альвеолярный отросток начинает приподниматься над уровнем дна полости рта и твердого нёба. На местах прорезывания зубов появляются небольшие возвышения - выпячивания десны над приблизившимися к поверхности зубами.

Прорезывание - одна из стадий развития зуба. Развитие зуба начинается во внутриутробном периоде и продолжается в течение нескольких лет после прорезывания. Этот процесс связан с ростом и развитием всего организма ребенка. Прорезывание зубов идет медленно.

Зубы считают прорезавшимися, когда они достигают окклюзионной поверхности, то есть контактируют с зубами противоположной челюсти. При этом часть эмали в пришеечной области остается под десной.

Временные зубы начинают прорезываться у ребенка в 6-7 мес. Сроки формирования зубов, их прорезывания, образования и резорбции корней у каждого ребенка индивидуальны, поэтому разные авторы указывают различные данные. Общепринятые сроки прорезывания зубов представлены в табл. 11-1.

Предложены следующие данные, характеризующие стадии формирования временных зубов (табл. 11-2, 11-3).

Сроки прорезывания временных зубов - одна из морфофункциональных констант детского организма, поэтому исследованием этого процесса занимаются не только стоматологи, но и педиатры. В педиатрической практике используют данные о сроках прорезывания временных зубов, представленные в табл. 11-4.