Дерматовенерология. Национальное руководство. Краткое издание

Важной особенностью современного здравоохранения является усиление правовой регламентации медицинской деятельности, для оценки которой в настоящее время широко используется понятие «качество медицинской помощи». Несмотря на это, ни один из действующих медико-социальных законов не декларирует качество как основную характеристику медицинской помощи.

В России на законодательном уровне не закреплено понятие «качество медицинской помощи», не определены субъекты обеспечения качества медицинской помощи, а соответственно, и полномочия в этой сфере.

Статья 309 Гражданского кодекса Российской Федерации дает определение качественной медицинской помощи - это своевременная медицинская помощь, оказанная квалифицированными медицинскими работниками и соответствующая требованиям законов, правовых актов, стандартов оказания медицинской помощи, условиям договора или, в отсутствие таковых, соответствующая обычно предъявляемым требованиям.

Качественная медицинская помощь должна соответствовать определенному уровню, который определяется профессиональной компетенцией медицинского персонала; доступностью, своевременностью, непрерывностью, оптимальностью, результативностью медицинской помощи; соблюдением межличностных взаимоотношений врача и пациента; безопасностью, удобством и удовлетворенностью пациента.

От качественной медицинской помощи следует отличать медицинскую помощь, оказанную ненадлежащим образом, т.е. некачественно. Некачественные действия - «действия или бездействия врача, приводящие к нарушению выполнения медицинской технологии, к дестабилизации или увеличению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышению риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения, созданию объективных условий для неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой». Согласно действующему законодательству, при оказании услуги медицинские работники берут на себя определенную ответственность за свои действия, причем даже при надлежащем выполнении профессиональных обязанностей имеется постоянный риск причинить вред здоровью пациента.

Вред (ущерб) - это реальный ущерб, причиненный жизни, здоровью пациента, а также упущенная им выгода. Он связан с действием или бездействием работников учреждений здравоохранения (независимо от форм собственности) или частнопрактикующих врачей при оказании медицинской и/или лекарственной помощи. Вред (ущерб) может быть материальный или моральный. Размер материального ущерба зависит от суммы расходов на лечение (услуги), от длительности сроков нетрудоспособности, процента утраты трудоспособности, размера потерянного заработка (дохода) и т.д.

Профессиональные ошибки медицинских работников делятся на несколько групп: диагностические (нераспознавание или неправильное распознавание болезни), лечебно-тактические и лечебно-технические (ошибки в организации лечебной помощи). Подобные ошибки обусловлены рядом объективных и субъективных причин (атипичным течением болезни, устарелостью применяемых методов исследования, отсутствием необходимой диагностической аппаратуры, малым опытом врача и др.). Каждый случай профессиональной ошибки подлежит тщательному анализу в медицинском коллективе. Юридическая ответственность в этом случае не наступает.

Несчастным случаем в медицинской практике признают неблагоприятный исход лечения, который явился результатом случайного стечения обстоятельств и который, при самом добросовестном отношении врача к своим служебным обязанностям, невозможно было предусмотреть.

С правовой точки зрения невиновное причинение вреда, т.е. «случай» или «казус», имеет место, когда налицо преступное деяние, в результате которого наступили общественно опасные последствия, и между ними имеется причинная связь. Однако специалист не привлекается к уголовной ответственности в силу невиновного вреда, нанесенного при неосторожности или отсутствии умысла.

В основе жалоб и судебных исков лежит неудовлетворенность пациентов результатами медицинской помощи (услуги), причем они не стремятся возбудить гражданское или уголовное дело против медицинского работника, а предъявляют материальные и моральные иски и требуют даже через суд не только возмещения ущерба по поводу причиненного вреда своему здоровью (по объективным медицинским показателям), но и морального ущерба, стоимость которого может многократно превышать стоимость первого.

Оценка качества медицинской помощи основана на сопоставлении фактически осуществленных мероприятий и достигнутых результатов с установленными «стандартами» или «эталонами», хотя практически все существующие в стране стандарты, как федеральные (утвержденные приказом МЗ РФ), так и местные, на самом деле являются стандартами не качества, а объема.

Все стандарты по виду исполнения можно разделить на законодательные, нормативные и рекомендательные.

Стандарты, касающиеся обеспечения безопасности при использовании ресурсов здравоохранения, как правило, имеют законодательную силу, многие из них носят национальный или даже международный статус.

Нормативные стандарты широко используются в профессиональной деятельности медицинских работников. Они связаны с организацией лечебного процесса, диагностики, реабилитации и профилактики.

Рекомендательные стандарты содержат рекомендации в отношении мер, которые следует предпринимать с учетом категории медицинского персонала, уровня и профиля лечебнопрофилактического учреждения.

Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (2011) закреплены права пациента, в том числе право граждан на информацию о состоянии здоровья, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства.

Обязательными условиями наступления ответственности является наличие причинной связи между противоправным деянием медицинского работника (учреждения) и наступившим вредом, а также вина конкретного медицинского работника или медицинского учреждения в целом. Лечебное учреждение признается виновным, если установлена вина его работников, выражающаяся в ненадлежащем (виновном) исполнении своих служебных обязанностей по оказанию медицинской помощи.

Эффективность лечебно-диагностических мероприятий зависит от ряда факторов. Одним из них является приверженность (преданность) пациента требованиям медицинских работников, включая прием препаратов, соблюдение диеты, а в случае необходимости и изменение образа жизни. Этот фактор получил название комплаентности, которая есть по сути верное, осознанное и последовательное выполнение пациентом рекомендаций, полученных от врачей. Комплаенс отражает сложное взаимодействие упомянутых факторов, которые можно разделить на четыре большие группы:

Комплаентность подразделяется на низкую и высокую. Вследствие низкой комплаентности, по данным американских медиков, ежегодно погибают более 100 тыс. пациентов с различными заболеваниями. Установлено, что порядка 10% всех случаев госпитализации связано с несоблюдением назначений лечащего врача.

Однако не стоит перекладывать всю ответственность за низкий уровень комплаенса на пациента. Эффективный комплаенс предусматривает однонаправленные действия как со стороны медиков, так и со стороны пациента. Уровень комплаентности во многом определяется:

Известно, что приверженность к лечению снижается с течением времени, особенно при хронических заболеваниях. Почти половина всех пациентов, которым назначаются препараты в связи с хроническим заболеванием, прекращают их принимать уже через год в случае их малой эффективности или непереносимости. Это наглядно свидетельствует о том, что проблема низкой приверженности к терапии является весьма актуальной для современного этапа развития медицины.

С высокой долей вероятности можно утверждать, что каждый пациент в той или иной мере нарушает рекомендации своего лечащего врача. При этом характер несоблюдения рекомендаций врача часто имеет характерные отличительные черты. Большая часть пациентов ежедневно принимают назначенные препараты с указанной дозой, но с некоторыми нарушениями кратности и регулярности приема. Другие пациенты, помимо несоблюдения интервала между приемами препарата, периодически забывают принимать препарат в установленной дозе. Часть пациентов до 3-4 раз в год устраивают себе «лекарственные каникулы» по различным причинам: устали принимать препарат, не смогли обновить рецепт, уехали в отпуск и т.д. Есть и такие пациенты, у которых подобные каникулы проходят ежемесячно и/или чаще. Некоторые пациенты вообще не следуют рекомендациям по лечению, но создают впечатление об обратном. Например, широко известен феномен «приверженности к белому халату», когда назначенный препарат обязательно принимается перед посещением врача.

Как правило, врачу довольно сложно четко определиться со степенью комплаентности у пациента. Несмотря на довольно противоречивые точки зрения, большинство исследователей сходятся во мнении о том, что комплаентным считается пациент, который действительно регулярно принимает препарат в дозе, составляющей 80-120% рекомендованной.

При терапии с высоким уровнем комплаенса пациенты получают препарат строго в указанное время более чем в 80% случаев. При терапии со средними и низкими значениями комплаенса пациенты принимают лекарства строго в указанное время в 20-80% и менее чем в 20% случаев соответственно.

С целью определения уровня комплаентности используется индекс приема препарата (ИПП), представляющий собой частное от деления числа дней приема полной дозы препарата (или его количества, выданного больному) на длительность (в днях) всего периода наблюдения. При этом пропуск менее 25% назначений соответствует полной, 25-65% - частичной, более 65% - низкой приверженности.

Рядом зарубежных исследователей отмечено, что четкое применение лекарственных препаратов по предписанным схемам является залогом успешного лечения дерматологических заболеваний. Наилучшие результаты в лечении атопического дерматита и псориаза напрямую связаны с высокой приверженностью к терапии. Такая связь, несомненно, прослеживается и в терапии многих других дерматозов. Вместе с тем почти у 50% больных дерматозами регистрируется низкая приверженность к терапии.

Единого универсального, точного и надежного метода определения уровня комплаентности пациентов до настоящего момента не предложено. Однако описано множество соответствующих методик, в том числе самоотчеты пациентов, оценка врачом, получение информационных журналов из аптек, подсчет числа выданных/принятых таблеток, количества наружных препаратов, изучение концентрации лекарственного препарата в сыворотке крови и электронное мониторирование.

Последний из приведенных методов оценки является наиболее точным. В его основе - использование микропроцессоров для измерения и записи таких данных, как дата и время событий, происходящих с лекарственным средством. Медицинский монитор событий, например, представляет собой стандартный флакон лекарственного препарата, в крышке которого расположен микропроцессор, записывающий дату, время каждого вскрытия флакона и интервал перед последним вскрытием. Данные устройства рассчитаны на контроль приема не только таблетированных форм препаратов, но и средств наружной терапии. К недостаткам метода можно отнести высокую стоимость, а также то, что пациенты могут открывать флакон без использования лекарства.

Наиболее доступным в повседневной клинической практике методом оценки приверженности пациентов к проводимой терапии является самоотчет пациента. Помимо простоты в использовании и низкой стоимости, данный метод позволяет выявить конкретные барьеры на пути к улучшению комплаенса пациента. В основе метода - интервьюирование пациентов с помощью вопросников^[1]. Большинство из них являются частными и применяются лишь в популяции пациентов, страдающих одним конкретным хроническим заболеванием, например таким как бронхиальная астма или псориаз.

На сегодняшний день комплаентность при хронических дерматозах остается малоизученной областью как в России, так и за ее пределами. Имеются единичные публикации о завершенных исследованиях по изучению приверженности к терапии больных псориазом и красной волчанкой.

Пренебрегать уровнем комплаентности пациентов в повседневной практике невозможно, поскольку это может способствовать развитию серьезных негативных последствий. Так, например, вследствие приема больными субтерапевтических доз препаратов, а также ложной интерпретации отсутствия эффективности терапии лечащим врачом может быть использована более активная тактика, которая способна привести к обратному эффекту.

Таким образом, выявление лиц, не придерживающихся рекомендованных схем терапии, является ключевой задачей на пути к повышению эффективности лечебно-диагностического процесса. Все вышеизложенное в равной степени относится и к дерматовенерологии, поскольку оценка клинического состояния пациента в большинстве случаев опирается на субъективные методы.

Внедрение информационных технологий является одним из критериев эффективной модели здравоохранения.

Осуществленные ранее попытки компьютеризации отрасли не привели к каким-либо масштабным изменениям и не позволили решить задачу эффективного использования информационных ресурсов в сфере здравоохранения.

В рамках региональных программ модернизации здравоохранения компьютеризация выделена в одно из трех приоритетных направлений, которое посвящено информационной поддержке медицинских организаций и граждан Российской Федерации в рамках процессов управления медицинской помощью и ее непосредственного оказания.

Основной целью создания единой государственной системы в сфере здравоохранения в настоящее время является обеспечение эффективной информационной поддержки процесса управления системой медицинской помощи, а также процесса оказания медицинской помощи.

С этой целью планируются введение электронного полиса обязательного медицинского страхования на базе единой электронной карты, действующей на территории всей страны, создание телекоммуникационных систем медицинских организаций, внедрение единой электронной медицинской карты, а также ряд других значимых мероприятий.

Отличительными чертами современного этапа информатизации здравоохранения являются:

В целях активизации работ по созданию единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения разработана и утверждена дорожная карта. В рамках федеральных и региональных программ информатизации сферы здравоохранения к 2020 г. планируется создание единой государственной системы. В ней будет предусмотрена трехуровневая передача информации с уровня медицинской организации на федеральный уровень.

Первый (базовый) этап обозначенной работы (2011-2012 гг.) включает разработку стандартов информационного обмена, документации по проектированию «системы информатизации» на федеральном и региональном уровнях, создание федерального центра обработки данных, оснащение компьютерной техникой и защищенным подключением медицинских организаций к сети Интернет, реализацию программ стимулирования внедрения информационно-коммуникационных технологий, в том числе разработку обучающих программ. Мероприятия второго этапа (2013-2020 гг.) будут сконцентрированы на завершении ранее проводимых работ.

Передовые наработки по информатизации процессов оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля, больным лепрой, а также по профилю «Косметология» к настоящему моменту созданы в научных подразделениях Государственного научного центра дерматовенерологии и косметологии.

Сотрудниками указанного центра было проведено комплексное исследование уровня информатизации региональных медицинских организаций дерматовенерологического профиля по состоянию на 2010 г. В результате был выявлен недостаточный уровень информатизации профильных медицинских организаций. Суммарно в 32 региональных медицинских организациях дерматовенерологического профиля было установлено 1286 компьютеров, что в среднем составило 40 персональных компьютеров на одну организацию. При этом свободный доступ к сети Интернет в среднем имели только 16 персональных компьютеров, а на 2 информатизированных рабочих места приходилось 10 работников указанных организаций (медицинских и немедицинских).

Было установлено, что средства автоматизации региональных медицинских организаций в большинстве случаев направлены на решение учетно-расчетных и статистических задач. Так, в одной профильной медицинской организации установлены в среднем три системы экономико-статистического учета и две - управления ресурсами организации. При этом медицинские информационные системы были установлены в среднем в количестве менее одной на организацию.

Количество телемедицинских, научно-исследовательских и образовательных информационных систем также не превышало по одной на организацию, а в большинстве региональных медицинских организаций они вовсе отсутствовали.

С целью информационной поддержки профильных медицинских организаций разработана и внедрена автоматизированная информационная медицинская система лечебно-профилактического учреждения дерматовенерологического профиля «Медицинская информационная система (МИС) ГНЦД» (адаптированная электронная история болезни) (рис. 3-1).

Рис. 3-1. Концептуальная схема МИС ГНЦД

МИС ГНЦД полностью соответствует требованиям Национального стандарта Российской Федерации ГОСТ 52636-2006 «Электронная история болезни. Общие положения» и зарегистрирована в реестре программ для ЭВМ 23 сентября 2008 г. (свидетельство о государственной регистрации № 2008614574). Уже сегодня данная МИС активно используется в ряде регионов, а также при оказании медицинской помощи в федеральных медицинских учреждениях.

МИС ГНЦД состоит из восьми взаимосвязанных программнофункциональных модулей и обеспечивает автоматизацию ведения и формирования медицинской документации, обмен информацией между участниками лечебно-диагностического процесса и поддержку их деятельности.

Модуль «РЕГИСТРАТУРА» предоставляет возможность максимального упрощения процедуры записи пациентов как на первичный прием, так и на все последующие этапы лечения (посредством телефонного звонка либо через систему Интернет).

В этом модуле предусмотрена возможность автоматизированного ведения реестра прикрепленного к поликлинике контингента, подготовки расписания работы специалистов, подбора и поиска медицинских карт больных, регистрации первичных и повторных приемов больных, а также предоставления информации, в том числе оперативной, о перечне оказываемых услуг.

ЭЛЕКТРОННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА является одной из основных функциональных частей МИС ГНЦД. Этот блок обеспечивает автоматизацию всего технологического процесса работы врача-специалиста и осуществляет информационную поддержку при принятии решений в ходе лечебно-диагностического процесса. В табл. 3-1 представлены этапы деятельности.

Таблица 3-1. Этапы и технологические процессы МИС ГНЦД

МИС ГНЦД полностью освобождает специалистов (врачей и средний медицинский персонал) от рутинного ручного способа заполнения медицинской документации, позволяя в полуавтоматическом режиме вносить требуемую информацию в электронную медицинскую карту. Система имеет единую унифицированную навигацию по медицинской карте больного, а также широкие возможности по настройке под нужды конкретной медицинской организации и индивидуальные особенности специалиста.

Модуль «КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ» представляет собой полнофункциональную лабораторную информационную систему, обеспечивающую независимое движение потоков информации начиная от регистрации пациента и получения биоматериала до выдачи соответствующих результатов.

Модуль «ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ АПТЕКА» предназначен для ведения и персонифицированного учета медикаментов и товаров по группам на складах. При этом для каждого товара определяются: наименование (торговое, международное, английское); производитель; единица измерения; фасовка и ряд других. Одновременно встроена возможность формирования перечня заказов для текущего поставщика и перечня приходных документов. Этот модуль позволяет отслеживать движение медикаментов между подразделениями, формировать расход медицинских товаров, проводить инвентаризации и баланс склада.

Модуль «ФИНАНСОВЫЙ УЧЕТ» обеспечивает формирование счетов на оплату за оказанные услуги, потраченные медикаменты и т.д. На основе модуля создаются рабочие места экономиста, кассира и осуществляется синхронизация данных с информацией кадрового подразделения и бухгалтерией, а также осуществляется информационный обмен с другими медицинскими организациями.

Модуль «СТАТИСТИКА» позволяет осуществлять визуальное конструирование запросов и построение отчетов по базе данных МИС, а также формирование выходных отчетных документов (управленческих, финансовых, статистических, по материальному учету) любой сложности и требуемого формата. Также в МИС ГНЦД встроена функция автоматического учета заболеваемости.

Другим приоритетным направлением информатизации в области дерматовенерологии и косметологии является внедрение телемедицинских технологий. Телемедицина в значительной степени повышает доступность специализированной и высококвалифицированной помощи, оптимизирует время ее ожидания, сокращает непрямые расходы системы здравоохранения, связанные с затратами на проезд к месту лечения и обратно, а также способствует информационному взаимодействию федеральных и региональных врачей-дерматовенерологов посредством дистанционных телеконсилумов и модульных образовательных программ.

К настоящему моменту утвержден и активно используется в процессе предоставления специализированной медицинской помощи алгоритм информационного взаимодействия профильных федеральных и региональных медицинских организаций. Он включает два этапа - заочный и очный. Заочная консультация предусматривает изучение подробной выписки из истории болезни пациента и анализ графических материалов. Второй этап - очная консультация пациента посредством использования технологии видеоконференции в режиме реального времени (рис. 3-2).

С целью обеспечения мониторинга заболеваемости населения Российской Федерации инфекциями, передаваемыми половым путем, и заразными кожными заболеваниями, а также оценки ресурсного потенциала профильных медицинских организаций специалистами ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» была разработана и внедрена в деятельность более 40 медицинских организаций информационная аналитическая система (ИАС-ИППП).

ИАС-ИППП с использованием современных интернет-технологий позволяет выполнять обмен данными в режиме реального времени. Основу данных, вводимых в программу, составляют следующие формы статистического наблюдения:

Информация о вновь зарегистрированных случаях заболеваний ИППП, а также кадровых, материальных и технических ресурсах каждой медицинской организации дерматовенерологического профиля поступает в единую базу данных головной медицинской организации по профилю.

Функционирование системы мониторинга реализуется двумя отдельными компьютерными программами, размещенными на интернет-сайтах www.monitoring-ippp.ru и www.cnikvi.ru

В универсальной платформе ИАС-ИППП заложена возможность проведения эпидемиологического надзора на всей территории Российской Федерации не только за инфекциями, передаваемыми половым путем, но и за такими социально значимыми заболеваниями, как гепатиты, туберкулез, ВИЧ-инфекция и др.

К настоящему моменту информационная система прошла опытную эксплуатацию более чем в 40 региональных медицинских организациях дерматовенерологического профиля. Результаты оценки эффективности функционирования ИАС-ИППП

Рис. 3 -2. Структура алгоритма информационного взаимодействия федеральных и региональных медицинских организаций дерматовенерологического профиля при проведении телемедицинских консультаций продемонстрировали существенное повышение организационной эффективности процесса оказания специализированной дерматовенерологической помощи.

Таким образом, эффективность деятельности медицинских организаций дерматовенерологического профиля в современных условиях можно оценивать по следующим критериям:

Патологические процессы в коже по своему характеру аналогичны процессам в других органах и тканях. Однако в связи с гетерогенностью структуры кожи морфологическое выражение некоторых из них имеет определенное своеобразие.

Эпидермис - динамичная ткань, в которой происходит постоянное обновление клеточной популяции в результате процесса кератинизации эпителиоцитов. Патологические изменения в эпидермисе могут проявляться нарушениями клеточной кинетики, дифференцировки эпителиоцитов и их когерентности. Эти процессы могут быть изолированными, но чаще они комбинированные.

В норме продолжительность цикла кератинизации эпидермиса составляет 26-28 сут. Увеличение скорости пролиферации клеток базального слоя, а также клеток супрабазальных слоев и усиление их митотической активности ведут к утолщению эпидермиса, или акантозу. Причины такого пролиферационного акантоза могут быть в самом эпидермисе (например, при акантозе, вызванном эпидермотропными вирусами) или спровоцированы замедлением импульсов, исходящих из сосочкового слоя дермы. При этом выявляют взаимосвязь эпидермиса и сосочкового слоя дермы, выражающуюся в удлинении и утолщении сосочков дермы, которые как бы внедряются в эпидермис (папилломатоз).

При понижении скорости клеточной пролиферации замедляется цикл обновления эпидермиса, в результате чего происходит уменьшение объема герминативного слоя. Эпидермис становится тоньше, а роговой слой утолщается - появляется гиперкератоз.

Гиперкератоз - чрезмерное утолщение рогового слоя эпидермиса. Это может наблюдаться при утолщении зернистого и шиповатого слоев (пролиферативный гиперкератоз), а также вследствие задержки отшелушивания роговых клеток (ретенционный гиперкератоз), при котором зернистый, а иногда и шиповатый слой тоньше по сравнению с нормой.

Пролиферационный гиперкератоз наблюдают при таких заболеваниях, как красный плоский лишай, гонорейный кератоз, нейродермит и др. Ретенционный гиперкератоз может быть местным (пигментная ксеродерма) и общим (ихтиоз).

Пролиферация и дифференцировка клеток эпидермиса функционально взаимосвязаны, нарушения этих двух процессов по своей сути близки друг другу. Морфологическим выражением нарушения дифференцировки эпителиоцитов служат пара- и дискератоз.

Паракератоз - нарушение процессов ороговения, связанное с потерей способности клеток эпидермиса вырабатывать кератогиалин. При этом происходит утолщение рогового слоя и частичное или полное исчезновение зернистого слоя. Клетки рогового слоя имеют палочковидные ядра и уплотненную цитоплазму. Паракератоз выявляют при псориазе, экземе, дерматитах, розовом лишае, парапсориазе, листовидной пузырчатке, нейродермите.

Дискератоз - преждевременное ороговение отдельных эпителиоцитов, которые становятся более крупными, округлыми, с интенсивно окрашенными ядрами и базофильной, слегка зернистой цитоплазмой. Такие клетки кажутся двухконтурными, лишенными межклеточных мостиков, в результате чего они выпадают из общей связи (акантолиз), хаотично располагаясь во всех отделах эпидермиса. По мере продвижения кнаружи они приобретают шаровидную форму, благодаря чему их называют круглыми телами (corps ronds). Последние затем превращаются в гомогенные ацидофильные образования с очень мелкими пикнотичными ядрами - зернами (grains), расположенными в роговом слое.

Дискератоз наблюдают при болезнях Дарье, Хейли-Хейли, старческих кератозах, контагиозном моллюске, болезнях Кирле, Педжета, Боуэна и плоскоклеточном раке кожи.

В основе нарушения когерентности в эпидермисе лежит исчезновение межклеточных контактов, в результате чего происходит образование интраэпидермального пузыря с последующим заполнением его жидкостью. Нарушение когерентности может быть первичным, в основе которого лежат растворение цементирующего вещества десмосом и изменения тонофиламентов (акантолиз), и вторичным вследствие проникновения жидкости в эпидермис (спонгиоз), что ведет к гибели эпителиоцитов.

Акантолиз выражается в появлении пузырей из-за потери связей между эпителиоцитами в шиповатом слое, заполняющихся тканевой жидкостью (акантолитические пузыри). Пузыри располагаются супрабазально, внутри шиповатого слоя или субкорнеально. Клетки, лишенные связей, называют акантолитическими. Они имеют характерную округлую форму, в дальнейшем подвергаются деструкции и гибели, что можно видеть в мазках, взятых при пузырчатке (тест Тцанка).

Гидропическая, или вакуольная, дистрофия часто бывает в эпидермисе при отеках и вирусных инфекциях, характеризуется появлением в цитоплазме эпидермоцитов внутриклеточного отека и вакуолей. Если вакуоли образуются вокруг ядра в виде кольцевидного ободка, такой отек называют перинуклеарным. Когда вакуоль занимает почти всю цитоплазму, оттесняя ядро к периферии клетки, последнее принимает серповидную форму. Гидропическая дистрофия базальных клеток приводит к их вакуолизации и гибели. Этот вид дистрофии, наблюдаемый при системной красной волчанке (СКВ), склерозирующем лишае, недержании пигмента, может быть причиной образования субэпидермальных пузырей.

Баллонирующая дистрофия характеризуется резко выраженным отеком эпидермиса с исчезновением межклеточных контактов и образованием пузырей. Последние заполнены серознофиброзным экссудатом, в котором свободно находятся очень крупные округлые, дистрофически измененные, резко отечные эпителиальные клетки. Их ядра не окрашиваются, и они превращаются в гомогенные шаровидные образования, красящиеся эозином в бледно-красный цвет. Баллонирующую дистрофию наблюдают в пузырьках при вирусных заболеваниях (опоясывающем лишае).

Спонгиоз - пример вторичной потери связей между эпителиоцитами в результате проникновения жидкости в эпидермис. Серозный экссудат из сосудов сосочкового слоя дермы проникает в эпидермис, расширяя межклеточные промежутки и отодвигая клетки друг от друга. При сильном отеке отдельные эпителиоциты могут погибнуть, в результате чего в области спонгиоза образуются микрополости (спонгиотические пузырьки). Слияние мелких полостей приводит к образованию более крупных, а проникновение воспалительных клеток в эпидермис в этих местах обусловливает формирование спонгиотических пустул (например, при псориазе).

Функциональная часть базальной мембраны эпидермиса закономерно участвует в патологических процессах. Разрушение пограничной зоны или ее отдельных компонентов может приводить к образованию субэпидермального пузыря при некоторых гетерогенных патологических процессах. Цитолиз базальной мембраны бывает обусловлен воспалительным процессом при таких заболеваниях, как СКВ, многоформная экссудативная эритема, красный плоский лишай. При буллезном пемфигоиде отмечают антитела в светлой пластинке базальной мембраны в местах крепления полудесмосом, где находятся специфические для пемфигоида антигены. Иммунная реакция, сопровождающаяся активацией комплемента, вызывает привлечение в эту зону гранулоцитов, которые выделяют гидролитические ферменты, разрушающие крепящие фибриллы и способствующие образованию щели между базальной пластинкой и наружной мембраной базальных клеток эпидермиса. Подобные иммунологические механизмы в зоне дермо-эпидермального соединения приводят к образованию субэпидермальных пузырей и при болезни Дюринга.

При простом буллезном эпидермолизе место наименьшего сопротивления, в основе которого лежит генетический дефект, находится в дермо-эпидермальном соединении между базальной пластинкой и мембраной базальных клеток. Уменьшение числа или отсутствие крепящих фибрилл при дистрофической форме буллезного эпидермолиза приводит к отделению эпидермиса от базальной мембраны.

В дерме самая реактивная система - сосудистая сеть, особенно ее микроциркуляторное русло с периваскулярными участками соединительной ткани. Наиболее сильная реакция сосудистого комплекса бывает при различного рода васкулитах и воспалительных дерматозах, что нередко ведет к гибели отдельных участков ткани с последующим изъязвлением. Однако благодаря сильно развитой сети анастомозов между различными сосудами кожи ишемические инфаркты наблюдают очень редко (например, при злокачественном папулезе Дегоса).

Клеточная реакция дермы при большинстве дерматозов заключается в появлении мононуклеарного инфильтрата, часто определяющего основу клинической и гистологической картины того или иного дерматоза. Мононуклеарный инфильтрат может быть как при воспалительном, так и при пролиферативном процессе. В последнем случае он может сопровождать доброкачественные или злокачественные опухоли, причем отличается от воспалительного инфильтрата цитологической характеристикой входящих в него клеток. Он может располагаться вдали от эпидермиса или, напротив, очень близко (эпидермотропность). Состав мононуклеарного инфильтрата можно узнать только после применения цитохимических методов и иммунологических маркеров.

С инфильтрацией дермы в некоторых случаях сочетаются и изменения в сосудах (ангиолимфоидная гиперплазия), а также в коллагеновых волокнах. Иногда инфильтрация затрагивает подлежащую жировую ткань, как это бывает при злокачественных лимфомах.

Патология соединительной ткани дермы и ее основной субстанции - частое явление при различных заболеваниях кожи.

Увеличение количества коллагеновой субстанции дермы отмечают при склеротических процессах различного генеза, наиболее яркие примеры - соединительнотканный невус и склеродермия.

Соединительнотканный невус - гамартома, при которой в очагах поражения увеличивается количество коллагеновых волокон, количество же эластических может быть уменьшено.

При склеродермии возникают гомогенизация и уплотнение коллагеновых волокон сетчатого слоя дермы, уменьшение межфасцикулярных перегородок, сопровождающиеся гистологически отчетливо выраженным исчезновением границы между сосочковым и сетчатым слоями дермы.

Изменения основной субстанции дермы отмечают почти при всех патологических процессах воспалительного и неопластического характера, в частности при дерматозах, сопровождающихся накоплением гликозаминогликанов (при СКВ, дерматомиозите, склерозирующем лишае и кольцевидной гранулеме). При других дерматозах (lichen myxoedematosus, претибиальной микседеме) в основной субстанции выявляют муцинозные изменения, сопровождающиеся разрыхлением пучков коллагеновых волокон и появлением звездчатых клеток, находящихся среди мукополисахаридов.

Подкожная жировая клетчатка в силу своих анатомических особенностей реагирует при патологических процессах аналогично соединительной ткани дермы. Это объясняется тем, что жировые дольки отделены друг от друга интерлобулярными трабекулами соединительной ткани, в которой находятся пути микроциркуляции. Следует различать патологические процессы, локализующиеся в междольковых перегородках и внутри самих долек.

Первичный септальный воспалительный процесс с вовлечением трабекулярных сосудов протекает с массивным отеком, воспалительной инфильтрацией и незначительной гистиоцитарной реакцией, что может наблюдаться при классическом варианте узловатой эритемы.

Поражения крупных сосудов, нередко сопровождающиеся их закупоркой, ведут к некрозу ткани и массивной гистиоцитарной реакции, иногда с образованием эпителиоидноклеточных гранулем не только в перегородках, но и в самих дольках; развивается массивный фиброз, захватывающий при прогрессировании процесса всю подкожную клетчатку. Подобная картина панникулита - морфологический субстрат клинического симптомокомплекса «нодулярный васкулит», возникающего на основе отложения в стенках сосудов иммунных комплексов.

Каждое повреждение жировой ткани травматической или воспалительной природы ведет к высвобождению жирных кислот, вызывая сильную воспалительную реакцию. Регрессирование и рассасывание в жировой клетчатке сопровождаются внедрением гистиоцитарных элементов и фагоцитозом клеточных остатков, что приводит к образованию пенистых клеток и формированию липогранулемы.

Для выполнения барьерной функции в коже имеются клеточные элементы эпидермиса (кератиноциты и клетки Лангерганса) и дермы (тучные и дендритные клетки, макрофаги). Эти клетки, выделяя антимикробные и хемоаттрактантные белки, цитокины, составляют систему раннего предупреждения об опасности.

В условиях отсутствия повреждающих и стимулирующих агентов в развитии воспалительных явлений кератиноциты выполняют лишь барьерную функцию. В условиях активации кератиноциты продуцируют интерлейкины: ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-8, иЛ-15, фактор некроза опухоли (ФНО), гранулоцитарный, макрофагальный и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующие факторы, интерфероны α и β, трансформирующий фактор β, хемокины, молекулы адгезии, различные рецепторы, необходимые для взаимодействия с другими клетками и привлечения в кожу лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов.

Таким образом, кератиноциты в условиях повреждения кожи, развития воспалительного процесса начинают вырабатывать необходимые молекулы и рецепторы, цитокины, с участием которых привлекаются активированные Т-лимфоциты для реализации иммунных процессов в коже.

Клетки Лангерганса, или белые отростчатые эпидермоциты относятся к типу незрелых дендритных клеток (immaturation dendritic cells), происходят из костного мозга, являясь ветвью миелоидно-моноцитарного ряда кроветворения. Однако в некоторых исследованиях были получены данные, свидетельствующие о наличии у клеток Лангерганса общих предшественников с Т-лимфоцитами, что не исключает их лимфоидного происхождения. Важнейшей функцией клеток Лангерганса является способность к эндоцитозу пептидных фрагментов АГ, обработке их, после чего фрагменты белковых молекул встраиваются в молекулы МНС II класса, что значительно облегчает их презентацию Т-хелперам в лимфатическом узле.

В коже незрелые клетки Лангерганса только связывают и обрабатывают антиген (процессинг), но не способны представлять его Т-хелперам в связи с отсутствием на их поверхности ко-стимулирующих молекул CD80, 86 и ИЛ-12. Для приобретения этих свойств незрелые клетки Лангерганса мигрируют в лимфатические узлы, по пути созревая и превращаясь сначала в вуалевые клетки лимфы, затем в интердигитальные клетки лимфатических узлов. Выход клеток Лангерганса из эпидермиса в дерму обеспечивают гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор и ФНО-α. Миграция клеток Лангерганса в лимфатические узлы происходит исключительно в условиях повреждения кожи, развития воспаления и иммунных процессов.

В регионарном лимфатическом узле зрелые интердигитальные клетки Лангерганса с помощью CD40 взаимодействуют с CD40L Т-клеток, в результате чего индуцируют выработку интердигитальными клетками ФНО-α и ИЛ-12, экспрессируются CD80/86 и у них появляется способность к представлению антигенного пептида Т-хелперам. После презентации антигенного пептида в составе HLA-DR Т-хелперам происходит блокирование жизнеобеспечивающих структур интердигитальных клеток (клеток Лангерганса), что приводит к их апоптозу.

После представления антигенного пептида Т-хелперы в лимфатическом узле начинают размножаться, дифференцироваться и активизироваться, экспрессируя при этом на поверхности различные молекулы, и устремляются в кожу.

На кератиноцитах и клетках Лангерганса формируются распознающие рецепторы, которые выявляют патогенные компоненты и могут запускать активирующие каскады. Важный подтип этих рецепторов принадлежит семейству Toll-like рецепторов (ТЛР), которые связывают молекулы патогенного происхождения - липополисахариды, бактериальные липопротеины, флагеллин, дрожжевые маннаны и неметилированные CpG DNA motifis. Активация клеток через ТЛР приводит к усилению выработки провоспалительных цитокинов и антимикробных пептидов, усиливает синтез нитрооксидов и антимикробное действие. Таким образом, клетки кожи, еще до вовлечения клеток иммунной системы, способны элиминировать патоген, вследствие чего повреждение и воспаление не получают дальнейшего развития.

Активация кератиноцитов, клеток Лангерганса под влиянием стимулирующих факторов через ТЛР необходима для быстрого удаления внедрившегося через кожу патогена. Если этого не произошло, ТЛР дает сигнал клеткам иммунной системы об опасности.

Иммунные механизмы защиты кожи реализуются с привлечением таких структур, как клетки иммунной системы, прежде всего путем рекрутирования Т-лимфоцитов в результате сложных взаимодействий цитокинов, хемокинов, молекул адгезии, рецепторов. Р- и Е-селектины способствуют скольжению лимфоцитов по сосудам кожи, это подтверждено большим количеством экспериментальных данных. C другой стороны, наивные лимфоциты и Т-клетки памяти экспрессируют L-селектин, который связывается с лигандом селектина на эндотелиальной клетке. Распределение L-селектина на поверхности микровыростов (ворсинок) позволяет обеспечить контакт скользящих лимфоцитов с лигандами. Ингибиция L-селектина приводит к усилению LFA-1/ ICAM 1 опосредованной адгезии и последовательной трансмиграции лимфоцитов.

На всех Т-лимфоцитах, мигрирующих в кожу, присутствует кожно-лимфоцитарный антиген (CLA), который появляется в лимфатических узлах и представляет собой гликозилированный гликопротеин Р-селектина - лиганда 1 (CD162), вовлеченный в тканеспецифические реакции. Механизм появления CLA антигена на лимфоцитах, готовых к рекрутированию его в кожу, до конца неизвестен. CLA экспрессируется на активированных Т-лимфоцитах (CD4+ и CD8+) при контакте с некоторыми суперантигенами.

Скольжению CLA позитивных Т-лимфоцитов способствуют также молекулы адгезии клеток сосудистой стенки (VCAM-1) и семейство интегринов. Вовлечение этих молекул приводит к созданию прочной адгезии к микровыростам клеток с эндотелиальными рецепторами.

После этого Т-лимфоциты становятся активированными и прочно прикрепляются к эндотелию. Основная масса Т-лимфоцитов в эпидермисе находится в активированном состоянии. Среди активированных CD4+ лимфоцитов имеются как Th1, продуцирующие ИЛ-2, ИФН-γ, ИЛ-17, ФНО, так и Th2, продуцирующие ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13.

Синергичные по действию цитокины ИФН-γ и ИЛ-17, продуцируемые активированными Т-лимфоцитами, рециркулируя в кожу, усиливают синтез CD40 на кератиноцитах.

Кроме Т-клеток, в дерме обнаруживаются макрофаги (основные маркеры CD13, CD14, CD15), продуцирующие цитокины ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-15, ФНО-α, ИФН-а, тучные клетки, В-клетки - преимущественно IgG-типа, фибробласты, продуцирующие цитокины (колониестимулирующие факторы, ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-7, ИФН-γ).

Эндотелиальные клетки кровеносных и лимфатических сосудов способны экспрессировать антигены гистосовместимости II класса, цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО, колониестимулирующие факторы). В условиях отсутствия повреждающих факторов они не участвуют в иммунных процессах, при проникновении в кожу инфекционных агентов вовлекаются в развитие воспалительной реакции.

Тучные клетки в ответ на стимулирующие факторы выделяют лейкотриены, цитокины и играют важную роль в реализации иммунных процессов.

Резюмируя сведения о структурах и механизмах обеспечения реализации иммунной защиты кожи, можно заключить: в результате миграции дендритных клеток из кожи в лимфатические узлы происходит формирование так называемого иммунного синапса в паракортикальной зоне регионарного лимфоузла путем взаимодействия Т-клеточного рецептора с фрагментом антигена, связанным с молекулой главного комплекса гистосовместимости HLA-DR с помощью молекул адгезии LFA-1 Т-лимфоцита и ICAM-1 дендритной клетки, а также путем взаимодействия с вышеописанными молекулами и другими Т-лимфоцитами. До презентации антигена Т-лимфоциты еще наивные, затем (после представления антигена) они начинают активизироваться, размножаться и дифференцироваться на Th1- и Th2-клетки и в конечном итоге созревают, превращаясь в эффекторные Т-клетки памяти, несущие на своей поверхности молекулы, позволяющие произвести оперативную миграцию в кожу при последующем контакте с данным антигеном. Активированные и готовые к миграции в кожу Т-клетки памяти экспрессируют на своей поверхности кожный лимфоцитарный антиген (CLA), рецепторы хемокинов CCR4 и CCR10 и лейкоцит-функционально ассоциированный антиген-1 (LFA-1), которые облегчают их скольжение по сосудистой стенке, взаимодействуя с лигандом хемокинов CCL17 и молекулами адгезии Е- и Р-селектинами и VCAM-1, экспрессируемыми на эндотелиоцитах. Единичные Т-клетки памяти неопределенное время присутствуют в здоровой коже, и если они не подвергаются активации соответствующими антигенами, то возвращаются в кровоток. «Персистенция» в периферической крови Т-клеток памяти с антигенной и тканевой специфичностью поддерживает готовность иммунной системы к возможному в будущем взаимодействию с антигеном, даже если последующий контакт произойдет не в коже, а в другой ткани.

Такая иммунологическая память распространяется на определенную анатомическую область и является проявлением мощной иммунной защиты против окружающих патогенов.

Функции CD4+ и CD8+ клеток в коже. Проникнув в пораженную кожу, Т-клетка находит «свой» антиген и несущего его возбудителя, распознав соответствующий пептид в составе молекулы МНС инфицированной клетки. CD4+ стимулируют макрофаги, поглотившие патоген, и в результате фагоцитоза происходит разрушение патогена (процесс осуществляется в дерме).

CD8+ клетки вызывают гибель пораженных патогеном клеток по перфорин-гранзимовому механизму (секретируемый Т-клетками перфорин формирует пору в мембране клетки-мишени, через которую проникают гранзимы, включающие апоптоз клетки).

В отсутствие воспаления в посткапиллярных венулах кожи можно обнаружить лимфоциты в стадии адгезии и пристеночного скольжения с низким уровнем экспрессии селектинов, а вокруг капилляров поверхностного сплетения в небольшом количестве обнаруживаются Т-клетки памяти и эффекторные CD8+ лимфоциты, выполняющие надзорную функцию, проводя непрерывное сканирование дермо-эпидермальной границы, и способные реагировать при малейших признаках опасности.

Воспалительный процесс в коже - это проявление защитной функции, но в ряде случаев превышающее целесообразность. При воспалительных заболеваниях кожи нарушается баланс соотношения иммунокомпетентных клеток, рекрутирование лимфоцитов приобретает черты неконтролируемой реакции, клетки кожи приобретают несвойственные функции.

Например, при псориазе кератиноциты начинают выполнять функции резидентных макрофагов. Предполагают, что CD8+ Т-клетки под влиянием ИЛ-7 и ИЛ-15, продуцируемых кератиноцитами, могут пролиферировать локально. Имеющееся мнение об инфильтратах из тысячи Т-лимфоцитов в пораженной коже больных псориазом как об организованной лимфоидной ткани может быть оспорено в связи с тем, что в этом случае происходит несомненный апоптоз клеток и отсутствует реализация иммунных реакций.

Эпидермис у больных АД не вырабатывает антибактериальных пептидов β-дефензина и каталицидина в ответ на инфекцию. Продукт Th2, ИЛ-4 блокирует индукцию этих антимикробных пептидов кератиноцитами, приостанавливает тем самым путь активации структур врожденного (естественного) иммунитета и вызывает рекрутирование, активацию Th2 и сохранение очагов поражения.

У больных со злокачественной лимфомой кожи Т-клетки с кожно-лимфоцитарным антигеном (CLA-позитивные) приобретают черты злокачественности, у них нарушается стройная система рецепторов. Клетки кожи в очагах поражения не экспрессируют L-селектин, так как Т-клетки в основном представлены не выгодными для организма Т-хелперами типа 2 (Th2). Следовательно, кожа у больных с лимфомой не имеет структур для реализации полноценной иммунной защиты против неизвестного (предполагают, вирусного) этиологического фактора.

Установлено, что у больных с красным плоским лишаем, болезнью Девержи, витилиго CD4+ CLA+ лимфоциты, клетки памяти, CD8+ лимфоциты присутствуют в периваскулярных инфильтратах в дерме, свидетельствуя об участии иммунной системы в развитии воспалительного процесса.

Таким образом, иммунные реакции в коже начинают проявляться, когда в нее проникают чужеродные субстанции, что часто связано с повреждением эпидермиса, возникновением воспалительного процесса. В норме повреждающие факторы способствуют активации клеточных элементов эпидермиса и дермы с ограниченным участием иммунных механизмов и развитием локальной воспалительной реакции с элиминацией патогена. Развитие иммунных реакций в коже с массовой активацией клеток, привлечением лимфоцитов, продукцией цитокинов, формированием инфильтрата происходит при заболеваниях кожи и отражает реализацию защитных функций кожи с переходом в патологический процесс.

В настоящей главе приведены примеры иммунопатологических процессов молекулярно-биологических нарушений структур кожи при кожных заболеваниях, исследуемых с помощью меченых моноклональных антител, что способствует более глубокому анализу процессов, происходящих в коже в норме и при патологии.

В эпидермисе у здоровых людей не удается обнаружить фиксированные иммуноглобулины даже в растворимой форме, в дерме они либо не выявляются вовсе, либо определяются в небольших количествах. При патологических процессах иммуноглобулины, как правило, входят в состав иммунных комплексов (ИК) с антигеном экзогенного или эндогенного происхождения, но не исключено и отложение в виде агрегированных белков с иными эффекторными свойствами иммуноглобулинов.

Следует различать две формы фиксации иммуноглобулинов в тканях: связывание с антигенами структур кожи, к которым направлены антитела, и отложение иммуноглобулинов в гранулах ИК, где антитела направлены к чужеродным антигенам. В первом случае кожу следует рассматривать как орган-мишень для аутоантител, во втором - как выделительный орган, в котором при нарушении экскреторной функции скапливается большое количество гранул ИК. Благодаря компонентам комплемента ИК обладают повреждающими свойствами, вызывают нарушения обмена и структуры тканей. К заболеваниям, при которых кожа выступает в роли органа-мишени, относятся аутоиммунная пузырчатка, буллезный пемфигоид, приобретенный буллезный эпидермолиз, линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз, герпетиформный дерматит Дюринга. Наиболее яркий пример заболевания с иммунокомплексным синдромом - красная волчанка, при которой деструкция и элиминирование ИК резко нарушены.

Аутоиммунная пузырчатка. Среди патогенетических факторов развития пузырчатки основную роль отводят аутоагрессии. Аутоантитела обладают высокой тканевой специфичностью и направлены к антигенам десмосом, располагающихся на поверхности кератиноцитов эпидермиса, слизистой оболочки полости рта, пищевода и других органов. Посредством непрямого метода иммунофлюоресценции в сыворотке крови у больных с разными формами пузырчатки определяют аутоантитела класса IgG. Доминирующим субклассом являются IgG4-антитела, которые реагируют преимущественно с антигенами межклеточной субстанции эпителия тимуса человека и животных и выявляются в 80% случаев. Отмечают прямую зависимость между тяжестью заболевания и количеством аутоантител в крови.

Кроме основных патогенетически значимых антител, могут быть обнаружены и «дополнительные» антитела. Так, при паранеопластической пузырчатке выявлен широкий спектр антител к антигенам миоидных клеток тимуса, дисков поперечнополосатой мускулатуры и капилляров миокарда, соединительнотканным структурам печени и ядрам гепатоцитов. Именно это объясняет тяжесть и разнообразие клинических проявлений болезни, протекающей на фоне неоплазии. Кроме того, наличие «мозаики» антител при данной форме патологии позволяет рассматривать паранеопластическую пузырчатку как мультиорганный синдром.

Антигены, к которым направлены антитела, локализуются в зоне первичных деструктивных изменений эпидермиса. Образование внутриэпидермального пузыря начинается с нарушения связей между отдельными клеточными элементами эпителия (акантолиз), обусловленного ИК. В межклеточных пространствах эпидермиса кожи (как пораженной, так и в неповрежденных ее участках) выявляют иммуноглобулины и ИК, свидетельствующие о распространенности патологического процесса. Следует отметить, что в эпицентре поражений (т.е. в участках с нарушениями структуры тканей кожи или слизистой оболочки) нередко обнаруживаются только следы фиксированного иммуноглобулина. Именно поэтому при диагностике заболевания исследуют биоптаты тканей клинически интактной кожи, а в случаях локального поражения слизистой оболочки полости рта - и здоровые участки кожи.

Фиксированный иммуноглобулин выявляют в эпидермисе больных аутоиммунной пузырчаткой как в период обострения, так и во время ремиссии при отсутствии кожных высыпаний. Установлено, что, независимо от клинических форм пузырчатки, патологический процесс протекает с вовлечением антигеновмишеней десмосомального аппарата шиповатого слоя. Именно это свидетельствует о наличии общих антигенов-мишеней для аутоантител всех клинических форм пузырчатки наряду с антигенами, характерными только для определенной ее формы. Например, при вульгарной и вегетирующей пузырчатке основные антигены-мишени локализуются на уровне базального слоя, а при листовидной и себорейной пузырчатке - на уровне зернистого слоя эпидермиса.

В местах локализации связанного иммуноглобулина нередко обнаруживают ранние компоненты комплемента: С4, С4d, СЗ, что свидетельствует о его участии в развитии патологического процесса.

Буллезный пемфигоид. Среди патогенетических факторов буллезного пемфигоида важное место занимают аутоантитела, участвующие в разрушении базальной мембраны эпидермиса и образовании подэпидермального пузыря. Непрямым методом иммунофлюоресценции в сыворотке крови больных буллезным пемфигоидом обнаружены аутоантитела, реагирующие с компонентами базальной мембраны эпидермиса кожи человека и животных. Антитела взаимодействуют только с антигеном базальных мембран эпителия слизистой оболочки полости рта, пищевода, трахеи, бронхов, желчного пузыря, уретры, мочевого пузыря и ряда других органов. С помощью метода солевого расщепления удалось определить место фиксации аутоантител - lamina lucida, которая всегда остается покрышкой подэпидермального пузыря. Аутоантигенами буллезного пемфигоида являются соединения lamina lucida: гликопротеины с молекулярной массой 230 и 180 кДа, получившие названия «антиген буллезного пемфигоида BP230, или антиген 1» и «антиген буллезного пемфигоида BP180, или коллаген типа 17» соответственно. При недостаточно выраженной клинической картине не всегда обнаруживают антитела в сыворотке крови.

Связанный иммуноглобулин класса G обнаруживают практически у всех больных буллезным пемфигоидом в срезах кожи пациента на покрышке базальной мембраны в прямой РИФ. В местах образования подэпидермального пузыря фиксированный иммуноглобулин всегда выявляется на покрышке, что позволяет отличить буллезный пемфигоид от приобретенного буллезного эпидермолиза. В базальной мембране можно обнаружить и ранние компоненты комплемента.

Приобретенный буллезный эпидермолиз. Один из основных патогенетических факторов приобретенного буллезного эпидермолиза - циркулирующие аутоантитела к коллагену VII типа в сыворотке крови больных. Антитела не являются специфичными для эпидермиса и взаимодействуют с антигенами базальной мембраны слизистой оболочки полости рта, пищевода и влагалища, однако не реагируют с базальной мембраной кровеносных сосудов, печени или почек. Антитела больных приобретенным буллезным эпидермолизом относятся преимущественно к иммуноглобулину класса G, титр которых может достигать 1:5120. Непрямым методом иммунофлюоресценции обнаруживают циркулирующие аутоантитела в зоне базальной мембраны эпидермиса и дермо-эпидермальном соединении. Они выявляются в lamina densa и sublamina densa (электронно-микроскопические данные). Антигены локализуются в месте первичных деструктивных изменений. Образование подэпидермального пузыря начинается с расщепления дермо-эпидермального соединения под lamina densa или под комплексом lamina densa - якорные фибриллы в верхних отделах дермы. Непрямым методом иммунофлюоресценции фиксированные иммуноглобулины и начальные компоненты комплемента обнаруживают в зоне базальной мембраны эпидермиса и на дне подэпидермального пузыря - дифференциальнодиагностический признак приобретенного буллезного эпидермолиза.

Линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз. Этот буллезный дерматоз относится к гетерогенной группе везикулобуллезных заболеваний кожи и слизистых оболочек. Аутоантитела, циркулирующие в сыворотке крови больных, направлены к компонентам базальной мембраны эпидермиса (коллаген VII и XVII типов) и относятся к классу IgA. Непрямым методом иммунофлюоресценции выявляют аутоантитела в зоне базальной мембраны в виде линейных отложений - дифференциальнодиагностический признак линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза. Титры антител составляют 1:20-1:80. При отсутствии аутоантител в сыворотке крови больных используют прямой метод иммунофлюоресценции, с помощью которого в криостатных срезах кожи выявляют (в виде линейных отложений) фиксированный IgA в зоне базальной мембраны. Необходимо отличать линейную фиксацию IgA в зоне базальной мембраны от гранулярных депозитов IgA у больных герпетиформным дерматитом Дюринга. Линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз не сопровождается глютенчувствительной энтеропатией, характерной для больных герпетиформным дерматитом Дюринга.

Герпетиформный дерматит Дюринга. Это заболевание встречается редко, но дифференциальная диагностика его важна в силу различия схем лечения, применяемых при аутоиммунных буллезных дерматозах. Характерные для герпетиформного дерматита Дюринга подэпидермальные пузыри образуются вследствие деструктивных изменений, индуцированных отложениями гранул ИК. Локализуются ИК в верхних слоях дермы (сосочковый слой) без вовлечения в патологический процесс базальной мембраны эпидермиса. При обработке криостатных срезов кожи больных сывороткой против основных классов иммуноглобулинов отмечают типичную картину гранулярных отложений, содержащих иммуноглобулин класса A в верхних отделах дермы. Именно это позволяет отличить данный буллезный дерматоз от буллезного пемфигоида и линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза. В сыворотке крови больных могут быть обнаружены антитела к компонентам соединительной ткани, в том числе эндомизию (трансглутаминаза, глиадин), а также к белку злаков пшеницы и ржи - глютену. Кроме того, удалось обнаружить связь между гранулами ИК и тонкими эластическими волокнами сосочкового слоя дермы. Известно, что при образовании ИК один из двух активных центров антитела может оказаться свободным и связаться с дополнительной молекулой того же антигена или с аналогичной детерминантой гетерологичного белка. Антигены, имеющие общие детерминанты, определяют как перекрестнореагирующие. Большинство ИК, образующихся в стенке кишечника после всасывания глютена, подвергается разрушению. При избыточном их количестве или истощении системы фагоцитирующих клеток ИК попадают в верхние отделы дермы и реагируют (за счет свободных активных центров антител) с детерминантами окситалана, фиксируясь на волокнистых структурах. Более тонкие механизмы, приводящие к развитию герпетиформного дерматита Дюринга, еще предстоит исследовать.

Псориаз. Этиология и патогенез псориаза окончательно не изучены. Среди многочисленных гипотез основными являются генетическая и вирусная гипотезы. Иммунопатологический процесс при псориазе сосредоточен в стенках сосудов сосочкового слоя дермы, где обнаруживают отложения ИК, в состав которых входят иммуноглобулины основных классов (G, М, А) и С3-компонент комплемента. При псориатической эритродермии гранулы с ИК находят на поверхности кожи. Иммунопатологические изменения сочетаются с нарушением структуры сосудистых петель, выражающимся в расширении сосудов и увеличении их длины. Глубокое поражение стенок сосудов дермы сопровождается фибринозной экссудацией и выпадением фибрина в окружающую ткань. Как и всякий денатурированный белок, фибрин элиминируется из организма, в том числе через эпидермис.

Васкулиты. Большинство форм васкулитов с яркими кожными проявлениями - это выражение генерализованных аллергических процессов, в которых ИК играют роль одного из основных патогенетических факторов. ИК вызывают нарушение обмена в тканях и оказывают цитотоксическое действие. Антигенным компонентом таких комплексов могут быть как чужеродные агенты (например, антигены стрептококка, стафилококка, вирусов и других инфекционных факторов), так и соединения организма - ДНК, коллаген, иммуноглобулины и др. Методом иммунофлюоресценции в срезах кожи (взятой у больных при биопсии) можно выявить каждый из компонентов комплекса. Незначительные количества ИК вызывают нарушения метаболизма и развитие деструктивных изменений в тканях. В местах поражения нередко обнаруживают фибриноген, сопутствующий иммунопатологическому процессу в тканях, и другие сывороточные белки.

Красная волчанка. Отдельные исследователи возможной причиной болезни считают вирус. Полагают, что вызывающий первичные поражения тканей вирус стимулирует развитие аутоиммунного процесса. Высокие титры аутоантител к антигенам ядра клетки, характерные для некоторых форм красной волчанки, в особенности для СКВ, нарушают функцию тканей многих органов, в том числе кожи. Для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики необходимо определить количество антиядерных антител в сыворотке больных, место фиксации антител в тканях, локализацию ИК в биоптатах кожи и почек. Часто различия в нарушениях тканей органов при разных формах заболевания носят количественный характер.

Один из характерных признаков СКВ - феномен образования LE-клеток. Эти клетки представляют собой лейкоциты, фагоцитировавшие ядерный детрит разрушенных клеток, и могут быть обнаружены в крови 75-80% больных. Образование LE-клеток связано с антителами к компонентам ядра (IgG). В сыворотке обнаруживают антитела, реагирующие с одно- и двунитчатой денатурированной ДНК, нуклеопротеином, гистонами и другими белками ядра. Кроме того, в крови больных волчанкой находят антитела к антигенам цитоплазмы, рибосом и митохондрий эритроцитов и тромбоцитов, а также антитела к тромбопластину. В полинуклеарных лейкоцитах при выраженной форме процесса выявляются гранулы ИК.

В сыворотках больных СКВ непрямым методом иммунофлюоресценции обнаруживают антитела к компонентам ядер клеток, объединенные под названием «антинуклеарный фактор» (АНФ). Антитела, входящие в АНФ, могут быть выявлены на срезах тканей животных любого вида. Для обнаружения АНФ удобны срезы печени, почек, мазки крови, содержащие лейкоциты, мазки взвеси ядер гемолизированных эритроцитов птиц. Однако для получения сравнимых результатов принято использовать срезы печени крысы, фиксированные в этаноле. АНФ присутствует в крови больных и при ряде других заболеваний (ревматоидный артрит, ревматизм, миастения, склеродермия и др.), однако наиболее высокие титры антител характерны для СКВ, что позволяет считать АНФ диагностическим признаком заболевания. По данным ряда исследователей, АНФ при СКВ обнаруживают практически в 100% случаев. Титры антител коррелируют с тяжестью заболевания (в наиболее тяжелых случаях - до 1:1000), поэтому улучшение состояния больного сопровождается снижением титров антител (в период ремиссии - до 1:100 и ниже).

Отмечают несколько типов реакций сыворотки больных СКВ со структурами ядра: диффузный, кольцевидный, пятнистый, ядрышковый. Диффузный тип свечения связан с наличием антител к нуклеопротеину, пятнистый тип - с антителами к гликопротеидам. Отмечена определенная зависимость между тяжестью состояния больного и характером свечения ядра. До начала лечения реакция сыворотки больных с ядрами сопровождается сплошным свечением, а после лечения наблюдаются смешанный и пятнистый типы. В период ремиссии сыворотки больных вызывают лишь слабое пятнистое свечение (иногда наблюдается только в ядрышках). При дискоидной красной волчанке выявляют невысокие титры АНФ в виде пятнистого свечения.

При СКВ методом прямой иммунофлюоресценции в биоптатах кожи и почек выявляются связанные иммуноглобулины и гранулярные отложения ИК в зоне дермо-эпидермального соединения и мезангиальных пространствах клубочков почек. В этих местах наблюдаются компоненты комплемента. Отмечена определенная зависимость частоты выявления ИК от степени активности процесса. Наступление ремиссии в результате лечения сопровождается уменьшением количества ИК и их секвестрацией из организма. В случаях дискоидной и диссеминированной красной волчанки выявляют признаки хронической фибринозной экссудации: отложения фибрина в тканях, в том числе в эпидермисе, и множество гиалиновых телец.

Системная склеродермия (ССД). Причиной болезни является нарушение метаболизма соединительной ткани. Однако при ССД заметны черты иммунопатологического процесса, возможно, вторичного происхождения. Известно, что в сыворотке больных ССД в высоких титрах (1:100) обнаруживают антитела к компонентам ядра, которые и определяют иммуноморфологическую картину. При ССД отмечают четыре основных типа свечения ядер: точечный, диффузный, ядрышковый и дискретно-точечный. Для дискретно-точечного типа характерны мелкие зоны реакции, их небольшое число. Установлено, что подобная реакция связана с антителами к антигену кинетохоробразований, расположенных в зоне центромер хромосом клетки. В интерфазе этот антиген сохраняется и располагается хаотически, что обусловливает дискретную локализацию зон реакции. Антитела к антигену кинетохор появляются у больных при длительном течении болезни (15 лет и более) и сочетаются с CREST-синдромом.

При изучении срезов кожи больных ССД иногда отмечается имбибиция стенок сосудов ИК. В эпидермисе гранулы ИК, содержащие IgG, находят в виде небольших включений между клетками. Часто фиксация иммуноглобулинов в стенках сосудов дермы и в базальной мембране эпидермиса едва уловима, но их токсическое действие достаточно сильно, так как синтез коллагена IV типа в этих структурах нарушен.

Появление гибридомной техники позволяет получать моноклональные антитела (МкАт), направленные к отдельным детерминантам соединений организма, и контролировать их на молекулярном уровне в процессе развития заболевания и в период проведения лечебных мероприятий. В настоящее время имеется набор МкАт к разным детерминантам антигенов десмосом и цитоскелета кератиноцитов, базальной мембраны эпидермиса и главного комплекса гистосовместимости. В частности, речь идет о молекулах клеточной адгезии кадгеринового комплекса, десмосомальном протеине, цитокератинах, коллагене типа 4, гликопротеине lamina densa и антигенах главного комплекса гистосовместимости.

Десмосомы - это сложные межклеточные адгезивные соединения, которые обеспечивают прикрепление цитоскелета с целью поддержания клеточной и тканевой архитектоники. За последние годы молекулярно-биологические исследования позволили установить, что десмосомы (кроме простой структурной функции) выполняют главную роль в тканевом морфогенезе и дифференцировке клеточных элементов. Центральное место в этом отношении занимают трансмембранные гликопротеины - кадгерины, кальций-зависимые межклеточные молекулы адгезии.

Определение экспрессии молекул клеточной адгезии кадгеринового комплекса (Е-, N-, V-, R-, Т-кадгерины). Известно, что кадгерины участвуют в межклеточных взаимодействиях и выполняют важную роль в соединении с протеинами цитоскелета, способствуя сохранению формы клеток, обеспечивают сложную организацию между эпителием, дермой, сосудами, нервами, железистыми элементами, участвуют в передаче сигналов через структуры цитоскелета, контролируют рост и дифференцировку клеток. Любые изменения, связанные с аномалией экспрессии или дисфункцией этих молекул, приводят к серьезным деструктивным последствиям.

При аутоиммунных буллезных дерматозах наблюдается извращенная экспрессия кадгеринов в зоне базальной мембраны в 72,7% случаев буллезного герпетиформного дерматита и лишь в 26,1% случаев аутоиммунной пузырчатки. По-видимому, дополнительные патогенетические факторы опосредованно влияют на экспрессию кадгеринов в зоне дермо-эпидермального сочленения, подавляя экспрессию генов одних клеток и активируя другие. Кроме того, усиливается экспрессия кадгеринов в местах формирования пузырей, что может быть связано с ассоциацией синтеза кадгеринов с нарушенной пролиферацией и дифференцировкой клеток; с нарушением концентрации кальция в кератиноцитах; с мутацией генов, кодирующих кальциевые насосы, которые ответственны за акантолиз. Нарушение нормального содержания кадгеринов (усиленная экспрессия в местах образования пузырей) может носить и компенсаторный характер. Так, показан синергизм между Р-кадгерином и десмоглеином 3, что свидетельствует о кооперативном/компенсаторном эффекте этих функционально близких молекул адгезии.

Определение экспрессии десмосомального протеина, десмоплакина I. Известно, что десмоплакины I и II (как основные негликозилированные протеины десмосомальной пластины) обеспечивают прочный контакт кадгерин-плакоглобинового комплекса с сетью тонких волокон цитоскелета. Изучение болезней человека указывает не только на участие десмоплакинов в морфогенезе тканей кожи, сердца, кровеносных сосудов, но и на возможность возникновения серьезных заболеваний при нарушении генотипа. Так, у человека мутации в гене, кодирующем десмоплакины, вызывают множество аутосомно-доминантных и аутосомнорецессивных заболеваний: кератодермии, эпидермолиз, дистрофии ногтевых пластин, появление «шерстистых» волос, а в некоторых случаях и кардиомиопатию. Молекулярные изменения десмоплакинов могут сопровождать аутоиммунные буллезные дерматозы, эпителиальные опухоли и патологию со стороны сосудистой системы.

В норме в коже человека десмосомальный протеин экспрессируется в межклеточных пространствах эпидермиса и эндотелии сосудов. Анализ криостатных срезов кожи больных аутоиммунными буллезными дерматозами выявил изменение интенсивности иммуногистохимической реакции в десмосомах, вплоть до ее исчезновения, и появление извращенной экспрессии десмосомального протеина в цитоплазме кератиноцитов с секвестрацией на поверхность кожи. Экспрессия десмоплакина отмечена во всех случаях паранеопластической пузырчатки и в 16,7% вульгарной и листовидной пузырчатки. При буллезном пемфигоиде, линейном IgA-зависимом буллезном дерматозе и приобретенном буллезном эпидермолизе также обнаруживают экспрессию десмосомального протеина в зоне базальной мембраны. Иммунофиксация антител выявляется при всех этих буллезных дерматозах с поражением дермо-эпидермального соединения на дне пузыря. Было обнаружено, что при приобретенном буллезном эпидермолизе экспрессия десмосомального протеина совпадала с локализацией антигена-мишени (lamina densa). Кроме того, выявлено нарушение экспрессии десмосомального протеина (вплоть до полного его разрушения) в базальном и шиповатом слоях эпидермиса с разрывом межклеточных контактов кератиноцитов при аутоиммунной пузырчатке. При приобретенном буллезном эпидермолизе происходит формирование подэпидермальных пузырей одновременно с экспрессией этого протеина на дне пузыря с разрывом межклеточных контактов эпителиальных клеток. Данное исследование свидетельствует о том, что десмоплакин может выступать в качестве мишени для аутоантител пузырчатки и участвовать в развитии патологии опосредованно (при паранеопластической пузырчатке и аутоиммунных буллезных дерматозах с поражением дермо-эпидермального соединения).

Определение характера синтеза и экспрессии цитокератина 5 в клетках базального слоя эпидермиса. Цитокератины представляют собой семейство протеинов, синтезируемых в эпителии. Часть из них образуют цитоскелет клеток многослойного плоского эпителия. В коже здорового человека цитокератин 5 синтезируется клетками базального слоя эпидермиса. Реакция иммунофлюоресценции положительна в цитоплазме клеток базального слоя и отрицательна в клетках дифференцированных слоев многослойного плоского эпителия.

Известно, что ИК, обладая цитотоксическим действием, способствуют не только разрушению структуры тканей, но и вмешиваются в программу контроля над морфологическим и функциональным состоянием клеток. Нередко различные патологические состояния кожи, включая аутоиммунные буллезные дерматиты, протекают с нарушением дифференцировки клеток эпидермиса, сопровождаясь дефектом цитокератина 5: в виде его экспрессии, или истощения только в полудесмосомах, или «возбуждения» синтеза - экспрессии в цитоплазме клеток базального и частично шиповатого слоев. Такое явление можно объяснить действием на структуры ткани аутоантител и комплемента на начальном этапе процесса и вовлечением дополнительно в патогенетический механизм цитокинов, ферментов и широкого спектра медиаторов. Последние связаны с функцией десмосомального аппарата, ответственного как за целостность структуры ткани, так и за нормальные процессы пролиферации и дифференцировки клеточных элементов. Картину «возбуждения» можно наблюдать и при болезни Хейли-Хейли и токсидермии. Известный факт торможения дифференцировки клеток эпидермиса при псориазе свидетельствует о задержке созревания клеток при этом заболевании. В процессе лечения число слоев клеток, содержащих цитокератин 5, уменьшается, а в период ремиссии фенотипические свойства эпидермиса полностью восстанавливаются (цитокератин обнаруживают только в клетках базального слоя). При СКВ в большинстве клеток базального слоя прекращается синтез цитокератина 5; реакция наблюдается в ослабленном виде в элементах, рассеянных по шиповатому слою, подтверждая нарушение дифференцировки клеток эпидермиса.

При исследовании срезов пораженной базалиомой кожи после обработки их МкАт к цитокератину 5 установлено, что большинство клеточных элементов опухоли, а также единичные клетки, инфильтрирующие дерму, синтезируют этот цитокератин. Однако при ороговевающей форме рака наиболее дифференцированные клетки и роговой материал центра «жемчужин» цитокератин не содержат. При обработке срезов опухолей покровных тканей эпидермального типа антителами к цитокератину 5 иммуноферментным методом наблюдается картина, аналогичная получаемой методом иммунофлюоресценции. Эти данные могут быть использованы для дифференциальной диагностики между опухолевым процессом и псевдокарциноматозными дерматозами.

В норме белок клеток базального слоя эпидермиса подвергается дифференцировке - трансформации и поляризации его четвертичной структуры - и сопровождается исчезновением в шиповатом слое прежних и появлением новых детерминант антигена. В результате эфферентной терапии и лечения традиционными методами (наряду с улучшением клинических показателей и секвестрацией гранул ИК) нормализуется дифференцировка эпителия кожи с восстановлением синтеза цитокератина только в клетках базального слоя.

Известно, что эпидермис прикрепляется к дерме с помощью базальной мембраны, которая представляет собой совокупность компонентов, входящих в состав lamina lucida и lamina densa. Главными ее компонентами являются коллаген типа 4 и основное вещество, содержащее гликопротеины и протеогликаны. Нарушение антигенной структуры или изменение количества соединений базальной мембраны приводит к развитию кожной патологии.

Выявление коллагена типа 4 базальной мембраны эпидермиса и сосудов кожи. В норме коллаген типа 4 обнаруживают исключительно в базальных мембранах, в lamina lucida и lamina densa. Молекулы коллагена типа 4 обеспечивают нерастворимость и механическую стабильность базальных мембран. Однако, как известно, иммунные комплексы могут оказывать повреждающее действие и способствуют нарушению продукции коллагена. При этом в эпителии и на его поверхности выявляется положительно реагирующий с антисывороткой материал.

Установлено, что при СКВ нарушается синтез коллагена типа 4. В одних участках базальной мембраны эпидермиса коллаген исчезает, в других количество его уменьшается, положительная реакция с антителами наблюдается в дифференцированных слоях эпителия. Поскольку сборка коллагена в волокнах происходит внеклеточно, под влиянием ИК нарушается не только синтез белка, но и процесс сборки. В связи с этим наблюдаются ослабление фиксации белка в тканях и секвестрация через эпидермис из организма. В результате лечения наступает ремиссия и восстановление синтеза коллагена типа 4. Разрыхление и разрушение базальной мембраны эпителия с секвестрацией коллагена типа 4 также характерны для токсидермии, псориаза, системной склеродермии, аутоиммунных буллезных дерматозов. При буллезном пемфигоиде аутоантитела направлены к антигенам базальной мембраны, поэтому картина разрушения структур, связанных с коллагеном типа 4, ярко выражена и белок выявляется на дне подэпидермальных пузырей. Все это может служить дополнительным признаком при дифференциальной диагностике заболеваний. В случаях приобретенного буллезного эпидермолиза коллаген данного типа можно выявить как на дне, так и на покрышке подэпидермальных пузырей. Механизм развития приобретенного буллезного эпидермолиза сложен и имеет, возможно, несколько патогенетических механизмов, поэтому иммуноморфологическая картина отдельных клинических случаев различается.

Наряду с деструкцией базальной мембраны эпителия, наблюдается утолщение стенок сосудов, например, при псориазе, системной склеродермии и герпетиформном дерматите Дюринга. В последнем случае коллаген типа 4 базальной мембраны, как правило, не разрушен.

Выявление белкового комплекса основного вещества lamina densa базальной мембраны эпидермиса. Известно, что lamina densa представляет собой электронноплотную пластину, в состав которой входят как коллагены типов 4 и 5, так и гликопротеины (ламинин, нидоген/энтактин, фибронектин) и протеогликан в виде гепарансульфата. Два последних компонента образуют основное вещество базальной мембраны. Благодаря особенностям этих макромолекул, обеспечиваются не только прочная связь между эпителиальными и соединительнотканными клетками, но и формирование полярности эпителиальных клеток, регуляция их пролиферации, дифференцировки и подвижности, а также обеспечивается барьерная функция и проникновение веществ в кератиноциты в процессе метаболизма. Любые изменения или дефекты, связанные с той или иной белковой структурой lamina densa, способствуют возникновению патологических состояний. В норме белковый комплекс lamina densa выявляется (методом меченых антител) только в зоне базальной мембраны эпидермиса.

Синтез гликопротеина lamina densa базальной мембраны эпидермиса при СКВ нередко полностью прекращается и восстанавливается вне зон повреждения после лечения. Разрыхление или утолщение базальной мембраны, отсутствие реакции иммунофлюоресценции и явления секвестрации белкового материала через эпидермис на поверхность кожи отмечают также при аутоиммунной пузырчатке, приобретенном буллезном эпидермолизе, системной склеродермии, псориазе и чесотке.

Известно, что кожа создает систему защиты от многих воздействий и не только является ареной реализации иммунопатологических процессов, но и активно в них участвует. Иммунную систему эпидермиса составляют клетки Лангерганса, эпидермальные Т-лимфоциты и сами кератиноциты. Для кооперации различных клеток на разных стадиях иммунного ответа требуется идентичность в отношении антигенов HLA-системы. Так, в норме антигены HLA-системы I класса локализуются на поверхности кератиноцитов, а антигены II класса - на поверхности клеток Лангерганса и эндотелиальных клеток сосудов дермы.

При исследовании биоптатов кожи больных дерматозами и с недерматологическими заболеваниями выявлено угнетение экспрессии на поверхности кератиноцитов и эндотелии сосудов антигенов HLA I класса, что отражает адекватность иммуносупрессивной терапии и свидетельствует о характере патологических процессов в тканях. Так, при аутоиммунной пузырчатке (включая формы неопластического генеза и независимо от срока развития заболевания) характерна иммуноморфологическая картина с изменением экспрессии антигенов HLA I класса на поверхности клеток всех слоев эпидермиса. Нарушение экспрессии этих антигенов вызвано не только влиянием иммуносупрессивных препаратов, но и цитотоксическим действием аутоантител с повреждением поверхности кератиноцитов и секвестрацией HLA I-положительного материала на поверхность эпидермиса.

В большинстве случаев аутоиммунных буллезных дерматозов с поражением дермо-эпидермального соединения (буллезный пемфигоид, линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз и приобретенный буллезный эпидермолиз) экспрессия антигенов HLA I класса сохранена на поверхности кератиноцитов базального и дифференцированного слоев эпидермиса. В единичных случаях наблюдается угнетение экспрессии антигенов с секвестрацией материала на поверхность кожи (вплоть до полного подавления), с гранулярными отложениями HLA-положительного материала на поверхности кератиноцитов, с появлением антигена в тех местах, где в норме он отсутствует. Так, приобретенный буллезный эпидермолиз сопровождается экспрессией антигенов HLA I класса в зоне базальной мембраны эпидермиса. Кроме того, в случае сочетания приобретенного буллезного эпидермолиза с раком предстательной железы отсутствует иммуногистохимическая реакция на поверхности кератиноцитов всех слоев эпидермиса, что может быть связано с выработкой при опухолевом процессе аутоантител к тканевым антигенам, в том числе и HLA I класса.

При исследовании экспрессии антигенов HLA II класса отмечено, что у большинства больных (с аутоиммунным процессом) выявлено снижение или полное подавление экспрессии антигенов HLA-DR. Возможно, это происходит под влиянием иммуносупрессивных препаратов, но не исключено, что клетки Лангерганса являются мишенью для аутореактивных Т-лимфоцитов и аутоантител. При болезни Рейтера, рецидивирующем герпесе отмечают появление HLA-DR на поверхности кератиноцитов. Усиление экспрессии HLA-DR на клетках Лангерганса и эндотелии сосудов наблюдается при токсидермии, фиксированной эритеме, демодекозе, стоматите. Возможно, инфекционный агент провоцирует усиление экспрессии антигенов II класса. Дальнейшее исследование экспрессии HLA I и II классов в дерматологии, безусловно, будет способствовать пониманию патогенеза заболеваний и разработке дополнительных диагностических методов.

Таким образом, использование молекулярно-биологических характеристик состояния структур тканей кожи при ряде дерматозов позволяет оценить степень выраженности иммунопатологических процессов, эффективность проводимой терапии и служит дополнительным диагностическим маркером.

Благодаря значительным успехам в биологии, генетике, патофизиологии, иммунологии, возникло новое направление в дисрегуляционной патологии, связанное с расшифровкой механизмов регуляторных функций организма. Дисрегуляционный синдром - патология, возникающая вследствие нарушения коммуникативных связей живых систем. Для этого синдрома характерно нарушение регуляции деятельности органов и их функций, обусловленное эндогенными механизмами развития существующего либо возникновения нового патологического процесса.

Именно поэтому проблема поддержания гомеостаза в организме приобретает все большую актуальность. Показано, что взаимосвязь основных регуляторных систем организма (нервной, эндокринной и иммунной) обеспечивается последовательным взаимодействием сигнальных молекул - клеточных медиаторов. Эти вещества объединены под общим названием «регуляторные пептиды». К ним относят нейропептиды, гормоны и цитокины. Основное свойство регуляторных пептидов - многофункциональность, определяющая их ключевую роль в организме.

Расшифровка пептидов и их строения была проведена Эмилем Фишером, разработавшим общий принцип их синтеза. Было показано, что пептиды являются органическими молекулами и состоят из аминокислотных остатков, последовательно связанных через COOH- и NH₂-группы. Пептидные биорегуляторы синтезируются в живых клетках и могут культивироваться в искусственных условиях. Важная характеристика, отличающая пептиды от белков, - короткая цепочка аминокислотных остатков, а также отсутствие третичной структуры. Это обусловливает устойчивость пептидов к действию агрессивных факторов и последующей денатурации.

Было установлено, что к пептидным гормонам относят субстанцию Р, гастрин и холецистокинин, соматостатин, инсулин, глюкагон, бомбезин, нейротензин, эндорфины и энкефалины.

Показано, что нейропептиды - группа регуляторных белков, контролирующих деятельность нервной системы, которые локализованы в немиелинизированных волокнах С-типа и небольших миелинизированных волокнах А-дельта-типа. Они и синтезируются клетками нервных ганглиев, а затем транспортируются в нервные окончания, где накапливаются в плотных везикулах. К нейропептидам также относят окситоцин, вазопрессин, рилизинг-гормоны гипоталамуса, вещество Р, β-эндорфин, вазоактивный интестинальный полипептид (VIP) и др.

Большое значение регуляторных пептидов в организме основано на полифункциональности их биологических эффектов. Важно, что не только сами пептиды, но и их производные могут оказывать регулирующее влияние, что создает определенный континуум пептидной саморегуляции. Одни и те же пептиды могут вызывать разные эффекты в зависимости от условий их действия и концентрации. К настоящему времени принято считать, что регуляторные пептиды играют ключевую роль в поддержании гомеостаза, поскольку именно они в первую очередь определяют основные параметры формирования компенсаторно-приспособительных реакций организма на стрессорное воздействие и нарушения гомеостаза.

Подробное выяснение структуры пептидов и механизмов их физиологического действия позволило приступить к созданию высокоактивных синтетических аналогов. В настоящее время в клинической практике различных отраслей медицины уже довольно широко используют подобные препараты: семакс* (метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицилпролин - аналог АКТГ_4-10, полностью лишенный гормональной активности), дельтаран лиофилизированный* - аналог пептида дельта-сна, даларгин* (тирозил-D-аланил-глицил-фенилаланиллейцил-аргинина диацетат) - аналог лей-энкефалина и др.

Активное изучение влияния эндогенных пептидов на основные физиологические процессы в организме позволило отечественным ученым сформулировать концепцию пептидной биорегуляции. Были выделены пептидные комплексы, получившие название «цитомедины», регулирующие экспрессию генов и синтез белка, обеспечивая поддержание гомеостаза и повышение защитных функций организма. При нарушении пептидной биорегуляции снижается устойчивость организма к действию агрессивных внешних и внутренних факторов, что приводит к ускоренному старению и раннему развитию возрастной патологии. В результате было сформировано новое направление - биорегулирующая терапия. Сегодня проводятся исследования цитомединов, выделенные практически из всех органов и тканей организма человека и животных. На основе этих молекул разрабатываются лекарственные средства (ЛС), названные в зависимости от тканевой принадлежности: эпиталамин^* (полипептиды шишковидной железы крупного рогатого скота) из эпиталамическй области, тималин* (тимуса экстракт) из тимуса и т.д. Проведенные экспериментальные исследования выявили специфическую биологическую активность и антиоксидантный эффект, доказали ряд важнейших свойств цитомединов, среди которых противоопухолевая активность (тималин* и эпиталамин*), иммунорегулирующее действие (тималин*).

Безопасность применения этих ЛС обеспечивается генетически детерминированным наличием цитомединов в нормально функционирующем организме. Экспериментально установлено, что пептиды регулируют активность генов, комплементарно взаимодействуя с определенным участком ДНК, т.е. обладают геноспецифической тропностью и непосредственно участвуют в эпигеномной регуляции.

На основании имеющихся данных о составе цитомединов тимуса и эпифиза было синтезировано несколько коротких пептидов, из которых наиболее изучен тимоген* (α-глутамилтриптофан). Так, тимоген* влияет на внутритимическую дифференцировку Т-лимфоцитов; обладает противоспалительным, онко- и гепатопротективными эффектами; усиливает функциональную активность лимфоцитов и нейтрофилов.

В настоящее время в клинической практике используют препараты тимуса [тимоптин*, тактивин* (тимуса экстракт), тималин*] и их синтетические аналоги (тимозин альфа, тимоген*). По данным клинических исследований, применение тималина у пациентов с хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями, обыкновенной пузырчаткой и системной красной волчанкой позволило в более короткие сроки повысить активность Т-клеточного звена иммунитета, активацию репаративных процессов и улучшение клинического состояния.

Комплексное применение биорегуляторов у пациентов пожилого возраста приводило к восстановлению основных физиологических функций кровеносной, дыхательной и иммунной систем. Выявлена нормализация функций гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, углеводного обмена, отмечено повышение умственной, психической и физической работоспособности на фоне примерно двукратного снижения общесоматической заболеваемости и смертности.

Актуальным направлением в изучении нового класса эндогенных регуляторов физиологических функций стало открытие медиаторов защитных реакций организма - цитокинов.

Цитокины - белковые или гликопротеиновые молекулы массой 15-60 кДа, синтезируемые стромальными фибробластами - клетками иммунной системы, реже кератиноцитами. Они являются медиаторами межклеточных коммуникаций при иммунном ответе, гемопоэзе и развитии воспаления.

Цитокины проявляют активность в очень низких концентрациях (порядка 10^-11 моль/л). В отличие от пептидных гормонов, действие цитокинов плейотропное.

Синтезировать и секретировать цитокины могут клетки различных типов. Этот процесс кратковременный и строго регулируется. Биологические эффекты цитокинов реализуются через взаимодействие со специфическими высокоаффинными рецепторами на мембранах клеток.

В норме в кровотоке присутствуют следовые количества цитокинов, недостаточные для проявления системных эффектов. Для системы цитокинов характерна избыточность, обусловленная возможностью их образования разными клетками. При этом эффекты цитокинов проявляются не отдельно, а в составе цитокиновой сети - образование одного из них действует на синтез, секрецию и активность других цитокинов.

К цитокинам относят интерфероны, интерлейкины, ФНО, колониестимулирующие факторы, факторы роста, нейропоэтины, хемокины.

Выделяют:

В настоящее время основной вопрос исследования биологии цитокинов - активное использование их уникальных свойств в иммунотерапии. Так, в дерматологии применяются рекомбинантные цитокины и их антагонисты с целью коррекции аллергических и аутоиммунных процессов.

Все препараты цитокинов делят на природные и рекомбинантные. Природные получают из культуральной среды, выращиваемых in vitro эукариотических клеток (преимущественно человека). К настоящему времени клонированы гены большинства цитокинов и синтезированы их рекомбинантные аналоги, полностью повторяющие биологическое действие природных цитокинов. К препаратам этой группы относят семакс^* - синтетический аналог АКТГ, обладающий противовоспалительной активностью, но не вызывающий побочных эффектов, свойственных глюкокортикоидам. Показана высокая эффективность этого препарата в комплексном лечении АД, что выражалось в снижении раздражительности, агрессивности, подавленности, свидетельствуя о благоприятном влиянии на психофизиологические показатели. Выявлено снижение повышенных уровней ФНО-α, ИЛ-1р, ИЛ-2 и повышение сниженных уровней интерферона α. При этом уровень гидрокортизона в крови не возрастал.

Теоретическим обоснованием применения рекомбинантного интерферона a-2b, соответствующего по фармакокинетике генферону* (бензокаин+интерферон α-2β+таурин), послужила экспериментальная работа, выполненная на кроликах. В ней была показана хорошая всасываемость генферона^* при ректальном и вагинальном введении, его накопление в органах малого таза в высоких концентрациях обеспечивало продолжительный иммуностимулирующий эффект.

Генферон* - комбинированный препарат, состоящий из рекомбинантного человеческого интерферона α-2β, таурина и бензокаина, оказывает противовирусное, иммуномодулирующее, антипролиферативное и антибактериальное действие. Противовирусный эффект опосредован активацией внутриклеточных механизмов, подавляющих репликацию вирусов. Иммуномодулирующее действие проявляется в первую очередь усилением клеточно-опосредованных реакций иммунной системы, что повышает эффективность иммунного ответа в отношении вирусов, внутриклеточных паразитов и клеток, претерпевших опухолевую трансформацию. Эти эффекты достигаются за счет активации CD8+ Т-киллеров, NK-клеток (естественных киллеров), усиления дифференцировки В-лимфоцитов и образования ими антител, активации моноцитарно-макрофагальной системы и фагоцитоза, а также усиления экспрессии инфицированными клетками молекул главного комплекса гистосовместимости типа 1 (MHC-I), что повышает вероятность их распознавания клетками иммунной системы. Активация под воздействием интерферона лейкоцитов, содержащихся в слизистой оболочке, обеспечивает их активное вовлечение в ликвидацию патологических очагов. Кроме того, под влиянием интерферона восстанавливается образование секреторного IgA. Антибактериальный эффект препарата опосредован реакциями иммунной системы, усиливаемыми действием интерферона, активацией моноцитарно-макрофагальной системы и фагоцитоза.

Таурин в сочетании с интерфероном способствует нормализации метаболических процессов и регенерации тканей, обладает мембраностабилизирующим и иммуномодулирующим действием. Как сильный антиоксидант таурин непосредственно взаимодействует с активными формами кислорода, избыточное накопление которых способствует развитию патологических процессов. Таурин поддерживает сохранение биологической активности интерферона, усиливая терапевтический эффект применения препарата.

Было проведено контролируемое исследование эффективности генферона^* у больных с аногенитальными бородавками. Под наблюдением находились 40 пациентов с остроконечными кондиломами (38 мужчин и 2 женщины) в возрасте от 18 до 49 лет. Остроконечные кондиломы у обследованных пациентов локализовались преимущественно в области наружных половых органов. При проведении ПЦР-диагностики у 30 из 40 пациентов был выявлен вирус папилломы человека 16 и 18 типов.

Лечение, включавшее предварительную стимуляцию генфероном^* в свечах в течение 10 сут с последующей деструкцией и продолжением иммуностимуляции в течение 20 сут, давало высокий терапевтический эффект у 80% пациентов.

Определенный интерес представляет информация о клинической классификации цитокинов, используемых в клинической практике.

В группу препаратов естественного интерферона включили интерферон человеческий лейкоцитарный, а в рекомбинантный - реальдирон* (интерферон α-2), интрон* (интерферон α-2Ь), реаферон* (интерферон α-2), роферон-А* (интерферон α-2а), бетаферон* (интерферон β-1b), виферон* (интерферон α-2).

К синтетическим индукторам интерферонов отнесли амиксин^* (тилорон), арбидол^* (метилфенилтиометил-диметиламинометил-гидроксиброминдол карбоновой кислоты этиловый эфир), циклоферон^* (меглюмина акридонацетат), неовир^* (оксодигидроакридинилацетат натрия), курантил^* (дипиридамол); к природным индукторам - ридостин^* (рибонуклеат натрия), кагоцел^*. Все эти препараты оказывают противовирусное действие.

Данные ЛС используют при недостаточном синтезе эндогенных цитокинов. При избыточном образовании цитокинов применяют антицитокиновую терапию, направленную на подавление их гиперпродукции (естественные ингибиторы, моноклональные антитела). Например, у больных псориазом формируется хроническое аутоиммунное воспаление, обусловленное активацией Т-хелперов типа 1 (TM-клеток), что приводит к формированию избыточного количества циркулирующих иммунных комплексов и гиперпродукции провоспалительных цитокинов, включая ФНО-α (его концентрация повышена в сыворотке крови, очагах поражения кожи, синовиальной жидкости и прямо пропорциональна степени активности кожного и суставного процессов). При лечении резистентных форм псориаза, включая эритродермию с поражением суставов, разрешены к применению инфликсимаб, адалимумаб. Наиболее широко применяют инфликсимаб - ингибитор ФНО-α, представляющий моноклональные IgG1антитела. По данным Британской ассоциации дерматологов, к критериям отбора больных для лечения инфликсимабом относят тяжелый псориаз (индекс PASI больше 10, площадь поражения больше 10%, индекс качества жизни Finlay больше 10, продолжительность более 6 мес) и рефрактерность псориаза к ранее проводимому системному лечению метотрексатом, циклоспорином и ПУВА-терапии (метоксален и УФ-облучение). При этом до начала лечения целесообразно исключить наличие у пациента сердечной недостаточности, Т-лимфомы, ретикулеза, туберкулеза и других тяжелых инфекционных заболеваний. Показана высокая терапевтическая эффективность троекратного введения инфликсимаба при псориатическом артрите, выражающаяся купированием боли в суставах и позвоночнике, устранением утренней скованности, подтверждаемыми стабилизацией рентгенологических симптомов. Это приводит к 12-месячной ремиссии.

Таким образом, в настоящее время выделяют три основных направления использования цитокинов в клинической практике:

Препараты цитокинов применяют как системно, так и местно. Системное введение обеспечивает эффективную активацию иммунитета вследствие действия цитокинов на различные клеткимишени во всем организме. Местное применение обеспечивает высокую локальную концентрацию препарата и целенаправленное воздействие на орган-мишень, а также исключает нежелательные системные реакции. В настоящее время цитокины считают одними из наиболее перспективных ЛС для применения в клинической практике.

Пептидные биорегуляторы обладают уникальной способностью частично восстанавливать снижаемый при старении синтез белков в организме, обеспечивая повышение адаптационного потенциала и восстановление функциональной активности органов и тканей. Получение рекомбинантных препаратов на основе цитокинов с использованием современных нанобиотехнологических методов позволяет создавать новые медицинские препараты и применять их в здравоохранении.

Воспаление - аварийный механизм иммунной защиты, направленный на распознавание, уничтожение и элиминацию чужеродных и собственных антигенов, который носит адаптивный и/или патогенный характер. Базисом реализации воспаления является врожденный иммунитет, активность которого определяется концентрацией кишечного эндотоксина (ЭТ) в общем кровотоке.

Эндотоксин - термостабильный компонент наружной части мембраны всех грамотрицательных микроорганизмов, представляет собой липополисахарид (ЛПС), состоящий из трех частей: гидрофобного гликолипида Re-хемотипа (ГЛП), идентичного для ЛПС всех грамотрицательных микроорганизмов; гидрофильного ядра и полисахарида, которые индивидуальны и позволяют верифицировать грамотрицательные микроорганизмы с помощью серологических методов исследования. Наличие ГЛП в молекуле самых различных по происхождению ЭТ определяет общность их биологических свойств: пирогенность, способность активировать миелопоэз и иммунокомпетентные клетки, индуцировать синдромы диссеминированного внутрисосудистого свертывания, системного воспалительного ответа (Systemic Inflamatory Response Syndrome - SIRS) и полиорганной недостаточности. Весь уникальный спектр активности ЭТ ранее рассматривали исключительно в формате сепсиса и инфекционных заболеваний, индуцированных экзогенными грамотрицательными бактериями. Участие кишечного ЭТ в патогенезе «неинфекционной патологии» и тем более в процессах адаптации не рассматривалось до тех пор, пока отечественными учеными не было постулировано новое биологическое явление - «системная эндотоксинемия» (СЭЕ), иммунорегулирующая роль которой стала очевидной после открытия рецептора врожденного иммунитета - TLR4^[2], который, взаимодействуя с циркулирующим в кровотоке ЛПС, определяет уровень активности иммунной системы.

Врожденный иммунитет обусловлен активностью нескольких сотен зародышевых генов, обеспечивающих синтез соответствующего числа рецепторов. Именно они участвуют в борьбе с инфектом в первые 3-5 сут (до формирования клонов лимфоцитов и продукции соответствующих антител - АТ) при помощи системы комплемента, антимикробных пептидов и полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ). Кроме того, врожденный иммунитет посредством главных цитокинов определяет уровень активности адаптивного иммунитета. Эволюционно более древний врожденный иммунитет управляет более «молодым» - адаптивным.

Адаптивный иммунитет обеспечивается случайным процессом соматических мутаций лимфоцитов, в результате которых появляются рецепторы, способные распознать любой (даже синтетический) антиген, в том числе аутоантигены, АТ к которым всегда присутствуют в общем кровотоке. Количество таких рецепторов в физиологических условиях достигает астрономических значений. Этот принцип организации адаптивного иммунитета обеспечивает защиту организма от потенциально вредных мутаций, но несет в себе опасность индукции SIRS, развития аутоиммунных и аллергических заболеваний. Принципиально важным представляется, что в регуляции данного процесса первостепенную роль играет врожденный иммунитет, а вернее - уровень его активности, который, в свою очередь, определяется концентрацией кишечного ЛПС в общем кровотоке.

Врожденный и адаптивный иммунитет работают в тандеме, что наиболее ярко иллюстрируется на примере ПЯЛ, которые также активируются кишечным ЭТ. Самая многочисленная популяция иммунокомпетентных клеток находится на пике взаимодействия врожденного и адаптивного иммунитета в силу наличия на своей поверхности Fc-рецепторов, которые способны акцептировать все АТ, а значит, специфически взаимодействовать с самыми различными антигенами, что позволяет характеризовать ПЯЛ как фагоцит мультиспецифического действия, которое ранее скрывалось под термином «неспецифичность». В физиологических условиях 5-7% ПЯЛ «несут» на своей поверхности ЛПС, и такой же процент гранулоцитов способен связывать ЭТ в условиях in vitro. ЛПС повышает фагоцитарную и адгезивную активность ПЯЛ, которые покидают кровоток, а затем и организм в составе экскретов (кала, мочи, пота и др.), выполняя функцию «пограничников-камикадзе» в строме органов и тканей, соприкасающихся с внешней средой.

Системная эндотоксинемия (СЭЕ) - физиологический механизм регуляции активности иммунной системы кишечным эндотоксином при участии гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы. В физиологических условиях более 95% портальной крови поступает в печень, где ЭТ, взаимодействуя с TLR4 в макрофагах, индуцируют синтез наиболее важных цитокинов, определяющих базовый уровень активности иммунитета. Другая порция портальной крови поступает по анастомозам в общий кровоток и активирует иные иммунокомпетентные органы (костный мозг, тимус и др.) и клетки (моноциты, лимфоциты, гранулоциты и др.). Стресс (психоэмоциональный, физический, иной природы) обусловливает дополнительный сброс по портокавальным анастомозам «богатой» кишечным ЛПС портальной крови, минуя печень, в общий кровоток. При экстраординарных ситуациях (испуг, страх, боль, недостаточно глубокий наркоз и др.), всегда сопровождаемых стрессом, иммуностимулирующее действие СЭЕ усиливается, поскольку возрастает концентрация кишечного ЭТ в общем кровотоке, которая в физиологических условиях колеблется в определенном диапазоне^[3]. В очень редких случаях ЛПС в сыворотке выявить не удается или его концентрация в сыворотке крови составляет менее 0,001 EU/ml, что сопровождается снижением основных показателей иммунного статуса, в частности при ВИЧ-инфекции. Значительно чаще встречается «эндотоксиновая толерантность» - отсутствие пирогенной реакции при превышающих верхнюю границу нормы концентрациях ЭТ в кровотоке. Для реализации биологических свойств ЛПС (для взаимодействия ЭТ с TLR4) необходимы липопротеины высокой плотности (ЛПВП), ЛПС-связывающий протеин («передающий» ЭТ рецептору CD14) и другие кофакторы (полипептиды и иные молекулы). Дефицит одного из этих факторов, большинство из которых синтезируется в печени, может служить причиной развития иммунодефицитов, возникающих у пациентов, в том числе при длительном использовании нестероидных противовоспалительных лекарств, у больных с печеночной недостаточностью и нередко с ВИЧ-инфекцией. Роль кишечного ЛПС в биологии человека двояка, с одной стороны, он является облигатным фактором иммунного гомеостаза, а с другой - при избыточной концентрации в кровотоке может быть единственной причиной индукции воспаления и развития различных заболеваний.

Эндотоксиновая агрессия (ЭА) - патологический процесс, обусловленный избытком ЛПС кишечного и/или иного происхождения в общем кровотоке, являющийся универсальным фактором патогенеза заболеваний, который манифестирует той или иной нозологической формой в силу генетической и/или приобретенной предрасположенности. Этот универсальный эффект ЭА реализуется как минимум тремя путями: аутоагрессивностью ПЯЛ, индукцией аутоиммунных реакций и формированием гиперергического иммунного фона. Причинами развития ЭА могут быть любые процессы, приводящие к повышению проницаемости кишечного барьера (пищевые отравления и острые кишечные инфекции, непривычно жирная и острая пища, алкогольный эксцесс и дисбактериоз, острые и персистирующие вирусные инфекции, шок и др.), портальная гипертензия и заболевания печени, хроническая и острая почечная недостаточность (поскольку именно почки служат основным ЭТ-выводящим органом). Однако наиболее частой причиной ЭА является стресс, патогенный эффект которого частично купируется действием глюкокортикоидов. Для синтеза этих гормонов используется холестерин, поступающий в корковый слой надпочечников в комплексе с ЛПВП, сродство которых к ЛПС значительно выше, чем к холестерину, что в условиях ЭА приводит к частичной блокаде синтеза глюкокортикоидов, а значит - усилению провоспалительного действия ЭТ, гиперхолестеринемии, снижению концентрации ЛПВП и повышению уровня липопротеидов низкой плотности, т.е. к увеличению атерогенного индекса, что долгие годы ошибочно считалось проявлением нарушения липидного обмена и основой развития атеросклероза. В настоящее время мало у кого возникают сомнения в отношении воспалительной природы атеросклероза, в частности роли «эндотелиальной дисфункции» в его инициации. Весьма убедительно эндотоксиновую концепцию патогенеза атеросклероза подтверждает снижение в сыворотке концентрации «атерогенных» фракций липопротеинов (низкой и очень низкой плотности) при уменьшении уровня содержания ЛПС (≤1,0 EU/ml). Таким образом, увеличение «атерогенного индекса» (≥3,0) следует квалифицировать как лабораторное проявление SIRS, индуцируемого ЭА, а сам атеросклероз можно характеризовать как маркер и одно из наиболее частых проявлений хронического SIRS. К числу таких клинических проявлений хронического SIRS следует отнести и сахарный диабет I типа. Однако рассматривать кишечный ЛПС в качестве единственного фактора инициации SIRS было бы неправильно, поскольку и иные инфекционные агенты (грамположительные бактерии, простейшие, вирусы) и даже паразиты потенциально способны индуцировать системный иммунный ответ, поскольку содержат структуры, к которым существуют рецепторы врожденного иммунитета. Этот аспект воспаления изучен еще недостаточно полно, тем не менее уже давно и хорошо известен факт усиления биологического действия ЭТ некоторыми экзотоксинами грамположительных бактерий в эксперименте на лабораторных животных. В связи с этим очень интересен факт участия ЭА в патогенезе иридоциклитов как неясной, так и вирусной этиологии. Причем для развития заболевания у больных вирусным увеитом требуется значимо меньшая концентрация ЛПС в сыворотке крови. Это говорит о двух очень важных фактах: ведущей роли ЭА в патогенезе обеих форм заболевания и участии вирусного фактора в индукции воспаления. В пользу как первого, так и второго факта свидетельствует повышение эффективности лечения больных при добавлении к традиционной схеме терапии «антиэндотоксиновой составляющей» (АЭС)^[4]. Способность других инфекционных агентов усиливать биологическое действие ЭА косвенно подтверждается эволюцией классификации сепсиса в МКБ-10, выделяющей четыре его клинико-анатомические формы, по своей сути являющиеся последовательными фазами развития патологического процесса (по нарастающей тяжести, но могут носить абортивный или фатальный исход на каждом этапе): «SIRS», «Сепсис, вызванный одним микроорганизмом», «Сепсис, вызванный двумя и более микроорганизмами», «Септический шок». Возможно, уже в обозримом будущем и эта весьма прогрессивная классификация будет эволюционировать в сторону: «SIRS», «SIRS-фаза истощения», «SIRS-фаза глубокого истощения», «SIRS-шок». Первый успешный опыт использования колонок селективной сорбции ЛПС из общего кровотока у больных с синдромом полиорганной недостаточности и давно обнаруженная высокая эффективность препаратов крови, представляющих концентрат антител к различным ЛПС, позволяют прогнозировать новые принципы будущей классификации сепсиса. Вероятно, в недалеком будущем научное сообщество примет и междисциплинарное определение сепсиса, которое в первом приближении можно сформулировать следующим образом: сепсис - синдром системного воспалительного ответа на эндотоксиновую агрессию, который в отсутствии эффективной терапии сопровождается бактериемией и синдромом полиорганной недостаточности. Универсальная роль ЭА в патогенезе заболеваний подтверждается исследованиями с использованием АЭС в схеме их терапии.

Использование АЭС в комбинированной схеме лечения позволяет в несколько раз повысить эффективность лечения первичного и вторичного женского бесплодия на фоне существенного снижения концентрации ЛПС в сыворотке крови больных женщин. Не менее интересным представляется участие ЭА кишечного происхождения в программировании гиперчувствительного режима работы иммунной системы и патогенезе аллергозов. Первое подтверждение этого было получено 20 лет назад на примере бронхообструктивного синдрома при ОРВИ у детей, а затем была выявлена и прямая зависимость между концентрацией ЛПС в сыворотке крови и содержанием в ней IgE у пациентов с частыми эпизодами «аллергических» кризов (отек Квинке и бронхообструктивный синдром), требующих реанимационных мероприятий. Использование АЭС в постреанимационном периоде лечения больных сначала приводит к уменьшению концентрации ЛПС в сыворотке, за которым следует резкое снижение уровня IgE, титров АТ к различным группам аллергенов и длительная ремиссия. В связи с этим интересным представляется факт участия ЭА и в патогенезе атопического дерматита, поскольку последний обладает некоторыми признаками аллергоза и нередко сопровождает заболевания, к ним относящиеся (чаще бронхиальную астму). Об этом свидетельствует и более высокая эффективность лечения больных с использованием АЭС. Если считать высокие титры IgE единственным (или наиболее важным и обязательным) объективным маркером наличия аллергической патологии, можно сделать вывод, что у части больных атопический дерматит (АД) (IgE-зависимый) развивается на фоне генетической (и/или приобретенной) предрасположенности к аллергическим реакциям (синтезу IgE), для манифестации которых необходим значимо меньший уровень ЛПС в крови. При этом необходимо учитывать, что любое заболевание, в том числе и АД, возникает при наличии генетической и/или приобретенной предрасположенности к развитию той или иной нозологической формы. Для реализации этих предпосылок необходим общий (неспецифический) фактор, который способен «настроить» адаптивный иммунитет на аутоагрессию или преодолеть толерантность к аутоантигенам. Это свидетельствует об очень важном обстоятельстве: курс антиэндотоксиновой терапии необходимо продолжать и/или дополнять иными компонентами, среди которых могут быть препараты крови, содержащие АТ к ЛПС, форсированный диурез (почки - основной орган экскреции ЭТ), умеренные физические нагрузки (ЛПС может выводиться с потом) и, в крайнем случае, гемодиализ с использованием колонок селективной сорбции эндотоксинов. При индивидуализации курса лечения важно определение этиологии ЭА, поскольку это может позволить использовать бактериофаги для селективной элиминации из кишечника определенных грамотрицательных бактерий, а также подсказать, какие пищевые продукты необходимо добавить в рацион больного (морковный сок подавляет размножение синегнойной палочки, абрикос угнетает рост клебсиелл и т.д.). Ключевой момент в определении продолжительности антиэндотоксиновой терапии - нормализация концентрации ЛПС в сыворотке крови (≤1,0 EU/ml) и интегральных показателей активности АЭС. Таким образом, полученные в последние годы новые научные факты позволили систематизировать наши знания о взаимодействии кишечной микрофлоры и адаптивных систем организма, об участии инфекционных факторов в механизмах регуляции иммунитета и индукции воспаления, среди которых существенную (если не определяющую) роль играет ЭТ. Понимание фундаментальной роли кишечного ЛПС в биологии человека, инициации и прогрессировании воспаления позволило уже сегодня достичь значительных успехов в повышении эффективности лечения заболеваний. Надеемся, что эта информация поможет коллегам преодолеть ныне популярный порочный принцип лечения болезни, а не больного…​

Заключение. Кишечный эндотоксин является облигатным фактором иммунного гомеостаза, а его избыток в общем кровотоке (эндотоксиновая агрессия) может быть единственной причиной инициации воспаления генетического и/или приобретенного генеза. Эндотоксин обладает рядом характерных для гормона свойств, но таковым не является. В силу своего происхождения эндотоксин можно квалифицировать как «экзогормон» регуляции активности иммунной системы. Вектор биологического действия кишечного эндотоксина (полезный - адаптивный или патогенный) определяется его концентрацией в общем кровотоке. Уровень содержания эндотоксина в общей гемоциркуляции определяется объемом поступления в портальную систему (проницаемостью кишечного барьера), объемом сброса портальной крови в системный кровоток, уровнем потребления его иммунокомпетентными клетками (в первую очередь печени) и выведения из организма (главным образом с желчью и мочой). Объем поступления кишечного эндотоксина из портальной системы в общий кровоток регулируется активностью гипоталамогипофизарно-адреналовой системы, гиперактивность которой (стресс) может быть единственной причиной развития эндотоксиновой агрессии и воспаления, т.е. самых разнообразных заболеваний и синдромов.

Для установления диагноза врач должен обладать глубокими профессиональными знаниями: уметь оценивать клинические признаки дерматоза, проводить анализ дерматологических симптомов, результатов физикального и инструментальных исследований, служащих залогом успешного лечения больного.

Первый этап диагностики любого поражения кожи включает анализ анамнеза, симптомов и течения, возникновения заболевания, его продолжительности, локализации патологических изменений и других факторов экзогенного или эндогенного характера, в том числе эндокринных, обменных, нервных и иммунных нарушений.

Большое значение имеют данные о времени развития и течения заболевания, сезонности и склонности к рецидивам. Так, некоторые формы псориаза возникают в летний или зимний период, фотодерматозы, эритематоз и порфириновая болезнь - в весенне-летнее время, а АД, диффузный нейродермит, экссудативная многоформная эритема и ознобление обостряются в осенне-зимний период.

Пребывание больных в эндемичных очагах позволяет установить диагноз лейшманиоза, лепры, тропических трепонематозов и др. Работа с животными позволяет заподозрить глубокую трихофитию, эризипелоид, сибирскую язву или узелки доильщиц.

Контакт с углеводородами может провоцировать развитие токсической меланодермии, а контакт больного с химическими соединениями на производстве обусловливает возникновение профессионального аллергического дерматита или экземы.

Для диагностики наследственных дерматозов важно получить сведения о семейном характере заболевания.

Перенесенные ранее туберкулез, сифилис или инфекции, передаваемые половым путем, позволяют акцентировать особое внимание на определении круга половых и бытовых контактов пациента.

Зуд является важным симптомом при чесотке, АД, экземе, почесухе, грибовидном микозе, ретикулезе и других заболеваниях. Самопроизвольная боль или болезненность при надавливании также имеет большое диагностическое значение. Типичный твердый шанкр безболезнен, в то время как мягкий шанкр, высыпания при опоясывающем лишае или лейомиоме всегда болезненны.

Осмотр состояния кожных покровов, слизистых оболочек, придатков кожи (волосы, ногти) и периферических лимфатических узлов позволяет оценить общий соматический статус, а осмотр пораженных участков кожи с анализом первичных и вторичных элементов - определить скрытые симптомы. Воспроизведение феноменов дермографизма, пиломоторного и других рефлексов дает рекомендации о проведении дерматологических проб, микроскопии волос, диа- и дерматоскопии.

Осмотр целесообразно начинать со слизистой оболочки рта, ногтей, поверхности кожи верхних конечностей, волосистой части головы и лица с последующим переходом на кожу туловища, нижних конечностей и аноректальную область.

При оценке общих свойств кожи необходимо учитывать ее цвет и оттенки, тургор, эластичность, рельеф, вегетативные реакции, диспластические стигмы и конституциональные особенности. Желтое окрашивание кожи характерно для болезни Боткина, механической желтухи. Темную окраску кожи наблюдают при аддисоновой болезни, системной склеродермии, поздней порфирии кожи, гемохроматозе, пеллагре и гипофункции коры надпочечников.

Наличие рубиновых ангиом, сенильных пигментаций и старческих кератом свидетельствует о ранних признаках старения и диктует направить пациента на онкологическое обследование, исследовать углеводный и липидный обмен и состояние гепатобилиарной системы.

Возрастную пигментацию (сенильное лентиго) следует дифференцировать с лентигоподобными пятнами, полидиспластическими невусами и меланомой.

Развитие гипертрихоза может быть связано с нейроэндокринно-генетическими синдромами, гирсутизмом, приемом некоторых лекарственных препаратов или перенесенными заболеваниями. Гормональный дисбаланс может вызвать признаки маскулинизации у женщин или феминизации у мужчин.

Высокую информативность имеют анатомические особенности лица: например, львиное, аденоидное, аднекситное, печеночное, а также лицо Вольтера, Гиппократа, Лаокоона, Хиросимы, Прометея, facies maligna, facies unguentosa (смазанное, лоснящееся лицо), характерные для ряда заболеваний. К ним следует отнести истерзанное расчесами атопическое лицо с печальными глазами и признаками хейлита. При синдроме Криста-Сименса отмечают ангидротическое лицо, а асимметрию лица и деформацию ушей - при синдроме Гольца. У больных с поздней кожной порфирией кожа лица становится грубой и пигментированной, покрывается морщинами; при системной склеродермии формируется кисетообразный рот.

Важным маркером некоторых дерматозов служит дактилоскопия с помощью дерматоглифики - своеобразный рисунок кожи подушечек пальцев, ладоней и подошв позволяет идентифицировать личность человека. У больных с пластинчатым ихтиозом в детском возрасте отмечают полную сглаженность папиллярных линий и стекловидный блеск кожи на кончиках пальцев, а также «полированные» ладони с гипотрофией эпидермальных гребней (Суворова К.Н., 1985; Куклин В.Т., 1988).

К дополнительным методам диагностики можно отнести гистологические, микологические, бактериологические, вирусологические и серологические методы исследований.

Для диагностики пузырчатки выполняют анализ, направленный на обнаружение акантолитических клеток Тцанка; при чесотке и демодекозе требуется определение чесоточного клеща и железницы, при системной красной волчанке - LE-клеток и антинуклеарных антител в периферической крови.

Гематологические, иммунологические, биохимические методы и исследования гормонального профиля расширяют представление о состоянии гомеостаза у пациента.

Ультразвуковое исследование позволяет определить состояние органов брюшной полости и малого таза. К дополнительным методам диагностики также следует отнести рентгенологические и компьютерные исследования, обеспечивающие обнаружение патологических изменений внутренних органов пациента.

При осмотре кожи оценивают первичные и вторичные элементы, определяют характер расположения высыпаний невооруженным глазом или с помощью дермоскопа, а также:

При разноцветном лишае можно выполнить отслойку разрыхленного слоя эпидермиса предметным стеклом (феномен Бенье). Интенсивное растирание кожи шпателем или пальцем в перчатке позволяет воспроизвести феномен набухания у больных с пигментной крапивницей (симптом Унны-Тоста). Расслоение пузыря при надавливании предметным стеклом позволяет диагностировать феномен акантолиза (симптом Никольского). При надавливании предметным стеклом на бугорки воспроизводят симптом яблочного желе (феномен Поспелова) при туберкулезе.

Смазывание пятен настойкой йода подтверждает разрыхление рогового слоя при разноцветном лишае: пятна приобретают более интенсивную окраску (проба Бальзера). Смачивание водой или глицерином эффлоресценций красного плоского лишая позволяет обнаружить белесовато-опалесцирующую сетку Уикхема (патогномоничный признак красного плоского лишая). В результате воздействия водного компресса на папулы каплевидного парапсориаза на их поверхности образуется перламутровое колечко (феномен Брока-Поспелова).

Феномены люминесценции при осмотре с лампой Вуда используют при трихомикозах (желто-зеленая флюоресценция), при поздней кожной порфирии (розово-красная или розовооранжевая флюоресценция мочи). Очаги эритразмы флюоресцируют кораллово-красным цветом. Синяя гиперпигментация не становится более темной в лучах лампы Вуда, тогда как коричневая представляется более интенсивной; более заметными и бледными становятся гипомеланотические очаги. Именно поэтому у ребенка или взрослого в число обязательных диагностических приемов при подозрении на факоматоз, манифестирующий белыми и пигментными пятнами, входит осмотр кожного покрова в лучах лампы Вуда. Малозаметные воспалительные пятна можно усилить до видимой розово-красной окраски посредством внутривенного введения 1% раствора никотиновой кислоты. Феномен «воспламенения» и отека пятен был предложен проф. Н.Ф. Павловым для диагностики ранних стадий лепры.

Феномен Кебнера, воспроизводимый на непораженной коже, свидетельствует о прогрессировании патологического процесса при псориазе, красном плоском лишае, болезни Девержи и герпетиформном дерматите Дюринга. Образование идентичной сыпи воспроизводят аппликацией 50% мази с йодистым калием (проба Ядассона у больных с герпетиформным дерматитом Дюринга).

Осмотр волос и диагностику патологических изменений для исключения или подтверждения микотической инфекции осуществляют с помощью ручной эпиляции (пальцевая проба) и последующего микроскопического исследования. Дерматоскопическое исследование позволяет оценить степень выраженности дистрофических изменений, подсчитать количество волос, находящихся в ана-, ката- и телогенезе. Узловатая ломкость и трихоптилоз (продольное расщепление кончика волоса) нередко обнаруживаются после посещения парикмахерской и выполнения химических укладок, причесок и завивок. Локальное истончение стержня волоса возникает при инфекционных заболеваниях, после родов (волосяной симптом Поля-Пинкуса), при монилетриксе (четкообразные изменения волоса), синдроме Нетертона («бамбуковые» волосы) и полиорганных синдромах, сопровождающихся неврологическими нарушениями. При синдроме перекрученных или скрученных волос Менкеса, синдромах Бьернстада, Базекса, Крендалла и трихотиодистрофии под микроскопом обнаруживают перекрученные вокруг своей оси волосы (трихотортоз). Известно, что последний сопровождается дефицитом серы, болезнь Менкеса - меди, а энтеропатический акродерматит - недостатком цинка.

При оформлении амбулаторной карты или истории болезни важно объективно описать дерматологический статус с характеристикой первичных и вторичных элементов: моноили полиморфизм сыпи, определить цвет элементов, их форму (плоская, конусовидная, шаровидная), конфигурацию (округлые, овальные, полигональные), консистенцию (мягкая, тестоватая, плотная), отметить границы (четкие, нечеткие), топическую локализацию и распространенность.

Мономорфная сыпь представлена элементами одного вида, а полиморфная характеризуется присутствием двух и более элементов (истинный полиморфизм). При ложном полиморфизме обнаруживают единственные первичные элементы, дополненные вторичными элементами на разной стадии развития.

Сыпь может быть сгруппированной или диссеминированной, с симметричным или асимметричным расположением в пределах зон Захарьина-Геда, по ходу сосудов, нервных стволов, размещаться зостериформно (при опоясывающем лишае) или линейно (при стриатном лихене, невусах и некоторых гамартомах). Расположение элементов в виде круга, овала, кольца или дуги можно наблюдать при вторичном сифилисе. Элементы могут располагаться герпетиформно при дерматите Дюринга, концентрическими кругами - при микроспории, кольцевидной гранулеме и различных эритемах, кокардно и гроздевидно (коримбиформно) - при рецидивном сифилисе, серпигинирующезмеевидно - при третичном сифилисе.

Высыпания бывают локализованными или распространенными на открытых участках кожи, лице, в шейно-воротниковой области и на кистях (при артифициальных дерматитах, системной красной волчанке).

Морфологические элементы делят на первичные и вторичные, развивающиеся из первичных спонтанно или под влиянием лечения.

Пятно (macula) характеризуется изменением цвета очага поражения на коже. Различают сосудистые воспалительные (при эритеме и розеоле) и невоспалительные пятна. К сосудистым невоспалительным пятнам относят телеангиэктазии и гемангиомы, а также «эритему стыда» (вегетативно-сосудистая реакция, возникающая под влиянием эмоциональных факторов).

Сосудистые воспалительные пятна образуются вследствие расширения поверхностных кровеносных сосудов в сосочковом слое дермы и их повышенной проницаемости. Цвет подобных пятен может быть от яркодо синюшно-красного. Последний оттенок обусловлен развитием воспалительного процесса в системе венозного кровотока.

Ярко-красная или розовая окраска связана с расширением и повышенной проницаемостью артериальных сосудов, что клинически манифестирует локализованной эритемой. Важный диагностический признак - возникновение мелких воспалительных пятен (розеол) под действием инфекционных, аллергических или токсичных факторов, а также вызванных сифилитическими трепонемами и бактериальными или вирусными инфекциями (вторичный сифилис, корь или скарлатина).

Пятна диаметром от 0,5 до 2-3 см обозначают термином «розеола», а более крупные пятна - термином «эритема». Если множественные очаги эритемы, сливаясь, распространяются на всю поверхность кожи, используют термин «эритродермия».

Различают активную и пассивную эритему.

Активная эритема - признак острого воспаления, обусловленного расширением сосудов и клеточной инфильтрацией, - манифестирует формированием разнообразных эритематозных гирляндоподобных фигур (erythema gyratum). Пассивная эритема обусловлена венозным стазом вследствие расширения капилляров и венул, что приводит к образованию цианоза. Очаги цианоза могут иметь диффузный характер (акроцианоз кистей и стоп), древовидный (livedo racemosa - синюха гроздевидная) или сетчатый (livedo reticularis, cutis marmorata - мраморная кожа) рисунок. Обычно цианоз резко усиливается на холоде.

В случае выраженного нарушения проницаемости сосудов формируются геморрагические пятна. Вследствие отложения гемосидерина они не исчезают при надавливании и изменяют окраску от ярко-красной до буровато-желтоватой (феномен цветения синяка). В зависимости от размеров геморрагий различают:

В зависимости от наличия или отсутствия меланина в коже возникают гиперпигментированные (при меланодермии) или депигментированные (при витилиго) пятна.

Гиперпигментированные пятна могут быть врожденными (пигментный невус, веснушки, хлоазмы, «кофейные» пятна при болезни Реклингхаузена и других генетических синдромах) и приобретенными (при приеме серебра), шелушащиеся пятна вследствие отрубевидного лишая, эритразмы, сухой стрептодермии и флеботодермии. Конфигурация пятен может быть мелкопятнистой (веснушки), крупнопятнистой (хлоазма), очаговой или разлитой (варикозная болезнь). Гиперпигментированные пятна могут иметь разнообразные оттенки, например голубой (при одноименном невусе). Монголоидные пятна имеют синевато-серую или темно-синюю окраску, места укусов площиц - аспидносерый цвет. Иногда образование пятен обусловлено проникновением и накоплением в коже инородных веществ. Так, отложение в коже частиц угля или пороха манифестирует точечными или мелкопятнистыми элементами. Искусственное введение в кожу красящих веществ (татуировка) представлено разнообразными рисунками на коже.

Депигментированные пятна могут быть врожденными (альбинизм) или приобретенными (витилиго), а гипопигментированные чаще всего возникают в очагах склеродермии, нейродермита либо в зоне поражения при красном плоском и отрубевидном лишае.

Как видно из перечисленного, обнаруживаются островоспалительные и невоспалительные (пигментные и геморрагические) пятна. Тем не менее в дерматологии их принято относить к группе невоспалительных, рассматривая наряду с узелками, бугорками и узлами.

Узелок, или папула (papula), - бесполостное дермоэпидермальное образование, выступающее над уровнем кожи, плотноэластической или мягкой консистенции; не оставляет следов при обратном развитии. Папулы могут быть воспалительными и невоспалительными.

Воспалительные папулы обусловлены образованием инфильтрата в сосочковом слое дермы с расширенными сосудами, отеком и экссудацией, при надавливании обычно бледнеют и обнаруживаются при экземе, псориазе, вторичном сифилисе, АД, красном плоском лишае и других дерматозах.

Невоспалительные папулы возникают в результате разрастания клеток в зоне эпидермиса (например, эпидермальные обыкновенные бородавки) или отложения в дерме патологических продуктов обмена, включая холестерин, амилоид и кальций.

В зависимости от преимущественной локализации патологического процесса в отдельных слоях кожи папулы принято разделять на эпидермальные, дермальные и смешанные (эпидермально-дермальные). Так, при красном плоском лишае, экземе, нейродермите папулезный инфильтрат располагается как в эпидермисе, так и в дерме, являясь эпидермально-дермальным. Преимущественные изменения в дерме (дермальные папулы) характерны для папулезных сифилидов, туберкулидов, многоформной экссудативной эритемы и других дерматозов. В дерме также обнаруживают отложения патологических продуктов обмена (ксантомы, амилоидный и микседематозный лихен).

При папулах дермального происхождения (сифилитических, папулах при лекарственных сыпях и др.) наблюдают отек дермы и воспалительную инфильтрацию. Папулы подразделяют на милиарные (диаметр 1,0-1,5 мм), лентикулярные (2-3 мм), нумулярные (2-3 см) и более крупные - бляшки. Последние образуются вследствие слияния между собой отдельных папул.

По форме и очертаниям они могут быть заостренными и конусовидными (при болезни Девержи), уплощенными сверху (при красном плоском лишае, нейродермите, плоских бородавках и др.), плоскими (при лентикулярных сифилидах), полигональными (многоугольными), с пупкообразным вдавлением (при красном плоском лишае), полушаровидными и др.

Поверхность папул может быть гладкой или покрытой чешуйками. На гладкой поверхности папул при красном плоском лишае обнаруживают мозаичный рисунок (сетку Уикхема) и пупковидное вдавление. Папулы могут быть гиперкератотическими и бородавчатыми (при бородавчатом красном лишае, бородавчатом туберкулезе кожи, болезни Дарье и др.).

При локализации папул в складках и местах трения на их поверхности развиваются вегетации. Вегетирующие папулы имеют тенденцию к слиянию, образуя кондиломы при вторичном сифилисе.

Склонность к периферическому росту и слиянию довольно часто отмечают при псориазе, нейродермите, экземе, красном плоском лишае и др. В отдельных случаях папулы, разрастаясь по периферии, в центральной части рассасываются, что приводит к образованию кольцевидных фигур (при сифилисе, красном плоском лишае). Цвет папул варьирует от розовато-красного, желтовато-серого, цианотичного и черного до нормального.

Бугорок (tuberculum) - инфильтративное бесполостное образование, обусловленное развитием в дерме гранулематозного пролиферата. Бугорки признаны важнейшим клиническим и гистологическим элементом, обладающим решающим диагностическим значением при туберкулезе, лепре, сифилисе и гранулемах.

Диаметр бугорков - от 3-5 мм до 2-3 см, возможный цвет - от розоватого до желто-красного, медно-красного, бронзового или синюшного. При диаскопии цвет бугорков изменяется.

Цвет, консистенция и плотность бугорков вместе с гистологической характеристикой имеют важное диагностическое значение. Бугорки имеют тенденцию группироваться. При сифилисе они располагаются близко друг к другу, тем не менее не сливаясь между собой, а при туберкулезе образуют ограниченную инфильтративную бляшку, разрешаясь рубцовой атрофией.

Узел (nodus) - ограниченное полушаровидное уплотнение размером от лесного ореха до куриного яйца и более, располагается в глубоких отделах дермы и подкожной клетчатки. Возникновение узлов обусловлено развитием различных патологических процессов. Чаще всего узлы возникают на коже нижних конечностей. При узловатой эритеме, как правило, они имеют розовую или синюшную окраску и резко болезненны, а при сифилисе, туберкулезе и лепре - телесную и протекают без субъективных ощущений.

Сифилитические гуммы и скрофулодерма резко отграничены от окружающей ткани, но при узловатой эритеме и панникулитах узлы не имеют резких границ.

Консистенция узлов может быть мягкой (при колликвативном туберкулезе) или плотноэластической (при сифилисе и лепре).

При узловатых васкулитах, уплотненной эритеме Базена и озноблениях узлы могут разрешаться бесследно, а при сифилисе, колликвативном туберкулезе, лепре и глубоких микозах они изъязвляются и заживают рубцом. При рассасывании неизъязвившихся, спаянных с кожей узлов (например, при панникулите), могут оставаться участки западения без поверхностной рубцовой атрофии.

По гистологической структуре узел, как и бугорок, относят к инфекционным гранулемам.

Гумма при сифилисе морфологически представлена очагом коагуляционного некроза с большим количеством эпителиоидных, лимфоидных, плазматических и гигантских клеток типа клеток Лангханса. Узел при колликвативном туберкулезе гистологически характеризуется образованием неспецифического абсцесса в центре с последующим расплавлением всех слоев кожи. Для ревматического узла характерно развитие в центре фибриноидного некроза с окружением из палисадообразных фибробластов и гистиоцитов. При узловатой эритеме в подкожной клетчатке отмечают диффузную инфильтрацию лимфоидными клетками с примесью нейтрофильных лейкоцитов, но плазматические клетки отсутствуют. При этом в узлах преобладает альтерация с пролиферацией эндотелия. Невоспалительный характер узлов отмечают при липомах, фибромах и узловатой микседеме.

Волдырь (urtica) - бесполостной элемент островоспалительного характера, развивается вследствие отека сосочкового слоя дермы, повышенной дилатации и проницаемости сосудов с выходом через капилляры безбелкового серозного экссудата, что приводит к внезапному формированию подушкообразных плотноватых образований различной формы и величины, возвышающихся над поверхностью кожи.

Волдырь может существовать довольно длительное время или разрешиться в течение нескольких часов. Образование элементов на коже сопровождается сильнейшим зудом и возникновением кольцевидных гирляндоподобных вариабельных уртикарных образований.

При разрешении волдыря, как правило, изменения на коже не сохраняются (в редких случаях остается пигментация).

Пузырек (vesicula) - полостное образование, содержащее серозную или серозно-геморрагическую жидкость. Он возвышается над уровнем кожи в виде полушаровидного элемента величиной 1,5-5,0 мм, а в ряде случаев (например, при дисгидрозе) просвечивает сквозь нее. Это зависит от глубины залегания пузырька и толщины рогового слоя. Обычно пузырек располагается на эритематозном основании (при герпесе, аллергическом дерматите и экземе).

Полость пузырька может располагаться внутриэпидермально (под роговым слоем и внутри шиповатого слоя эпидермиса) или подэпидермально (между базальной мембраной и сосочковой частью дермы). После того как пузырек вскрывается, на его месте остается эрозия, соответствующая по своим размерам пузырьку. Содержимое последнего может быстро засохнуть, превратившись в корку. В некоторых случаях (например, при экземе) истечение экссудата из пузырьков приводит к мокнутию и мацерации кожи.

Иногда образование эрозий (например, при простом герпесе) сопровождается болезненностью. После разрешения пузырька изменения на коже отсутствуют. Исключение составляют везикулезные сифилиды, после заживления которых остается пигментное пятно с мелкими рубчиками.

Образование пузырьков обусловлено межклеточным отеком (спонгиозом), который разрывает связь между клетками шиповатого слоя эпидермиса, приводя к дистрофическим изменениям.

Пузырь (bulla) - ограниченное полостное образование диаметром 0,5-7,0 см и более, содержащее жидкость и выступающее над поверхностью кожи.

Покрышка пузыря при герпетиформном дерматите напряжена, при пемфигусе - дряблая. Содержимое может быть серознокровянистым (например, при многоформной эритеме) или гнойным (при буллезной форме рожи). Пузыри, подобно пузырькам, могут располагаться на воспалительном основании. В таких случаях их окружает зона гиперемии (например, при буллезной форме герпетиформного дерматита Дюринга).

При обычной и листовидной пузырчатке, наследственном буллезном эпидермолизе, а также пемфигоиде Левера пузыри возникают на внешне неизмененной коже.

При листовидной пузырчатке и субкорнеальном пустулезе полость пузыря располагается под роговым слоем, при пемфигусе - внутри шиповатого слоя. Полость подэпидермального пузыря располагается между базальной мембраной и сосочковым слоем дермы (при дерматите Дюринга, дистрофическом буллезном эпидермолизе и др.). При пемфигоиде Левера базальная мембрана выстилает дно пузыря.

Пузыри могут возникать под действием разнообразных факторов, чаще всего - в результате дегенеративных повреждений эпителиальных клеток (при баллонирующей и вакуольной дегенерации), приводящих к развитию спонгиоза и акантолиза. Именно акантолиз и основанный на этом явлении феномен Никольского служат дифференциально-диагностическим признаком истинной пузырчатки, в отличие от других пузырных дерматозов.

Пустула, или гнойничок (pustula), - полостное образование, заполненное гнойным содержимым. Диаметр пустулы составляет 1,5-5,0 мм, а ее форма может быть шаровидной, конусообразной или плоской. По глубине расположения выделяют поверхностные пустулы, расположенные в пределах эпидермиса, и глубокие, находящиеся в дерме. Поверхностные множественные пустулы, чье содержимое быстро ссыхается в корочки, после отторжения которых остается лишь временная пигментация, называют импетиго. Образование пустулы вокруг волосяного фолликула называют фолликулитом.

Дряблые пустулы на поверхности эпидермиса вне фолликулов называют фликтенами. Глубокое стрептококковое повреждение эпидермиса и дермы с образованием язвы, покрытой слоистыми корками, называют рупиоидной эктимой. Ее заживление происходит через образование рубца. Гнойнички, расположенные вокруг сальных желез, называют угрями (акне). Как правило, они имеют конусовидные очертания и располагаются поверхностно. Глубокие гнойнички находятся в дерме, при этом в патологический процесс вовлекаются сальные железы.

Причиной возникновения гнойничков служит инфицирование стафилококками и стрептококками (особенно на фоне повышения содержания глюкозы в крови).

Развитию гнойного процесса способствует ослабление неспецифической защиты, сопровождающееся угнетением клеточного и гуморального иммунитета.

С гистологической точки зрения к разновидностям гнойничка следует отнести многокамерную пустулу Когоя, образующуюся при пустулезном псориазе, болезни Рейтера, акродерматите Аллопо, герпетиформном импетиго, гонорейном кератозе и других патологических процессах.

Дисхромии кожи (dyschromia cutis) - нарушения пигментации, возникающие на месте разрешившихся узелков, пузырьков, пузырей, гнойничков или эрозивно-язвенных очагов. Различают гипер-, де- и гипопигментации.

Гиперпигментации возникают преимущественно на месте первичных элементов и связаны с отложением меланина или гемосидерина (например, при геморрагических пятнах). Снижение содержания меланина в коже наблюдают при гипопигментациях, более выраженное - при депигментациях, которые называют вторичной лейкодермой или витилиго.

Гипопигментации локализуются на участках бывших первичных элементов и соответствуют их величине и очертаниям. Гипер- и гипопигментации исчезают бесследно.

Чешуйка (squama) - отторжение паракератотических клеток рогового слоя эпидермиса. Физиологическое отторжение клеток происходит постоянно, незаметно и обусловлено старением и апоптозом.

Чешуйки образуются на коже при различных патологических процессах, в связи с эволюцией первичных морфологических элементов (пятен, узелков, бугорков и пр.) или становятся ведущим симптомом (например, при ихтиозе, псориазе), когда их можно видеть невооруженным глазом. Цвет чешуек варьирует от блестяще-белого до буровато-желтого или серо-черного, что связано с имбибицией рогового слоя кожи пылью, кожным салом или пигментом. Мелкопластинчатое отрубевидное шелушение (desquamatio furfuracea) наблюдают при бляшечном парапсориазе, отрубевидном лишае и определяют термином «pityriasis». Крупнопластинчатое шелушение (desquamatio lamellosa) отмечают у больных токсикодермией и дерматитом, при этом чешуйки отделяются пластами. При синдроме Лайелла пласты рогового слоя могут отторгаться наподобие перчаток.

При псориазе чешуйки легко соскабливаются. При каплевидном парапсориазе они имеют форму облатки, прикрепленной лишь в центре. При рецидивном сифилисе вокруг папул развивается периферическое шелушение («воротничок Биетта»).

При системной красной волчанке чешуйки плотно прикреплены и с трудом соскабливаются, что сопровождается болезненностью (симптом Бенье-Мещерского).

Наслоение плотных, сухих, с трудом удаляемых с поверхности кожи роговых масс желтоватой или сероватой окраски обозначают термином «кератоз». Обычно он развивается на ограниченных участках кожного покрова (ладонях, подошвах). Его можно рассматривать в качестве приобретенного (например, при омозолелости) или врожденного (при кератодермиях).

Корка (crusta) - чешуйка, пропитанная экссудатом. Она образуется при ссыхании содержимого пузырьков, пузырей или гнойничков. Различают серозные корки, состоящие в основном из фибрина, гнойные, содержащие большое количество бактерий и лейкоцитов, и кровянистые, при которых среди массы фибрина и лейкоцитов находят большое количество гемолизированных эритроцитов. Корки обычно соответствуют размерам морфологического элемента. Цвет их при серозном отделяемом бывает серовато-желтым, желтым или медно-желтым; при гнойном - желтым, сероватоили зеленовато-желтым; при кровянистом - красным, коричневым или черновато-бурым. Корки могут быть тонкими, толстыми, плоскими, слоистыми, плотными и рыхлыми. При стафилококковом импетиго они слоистые, толстые, с желтовато-коричневой окраской, при стрептококковом импетиго - тонкие, прозрачные, лакообразные.

Плотные корки обнаруживают при вульгарной эктиме, рупиоидном псориазе или гангренозной пиодермии. При вторичном сифилисе (syphilis maligna) они напоминают наслоение черепицы. При парше корки (скутулы) характеризуются небольшим размером (чечевичное зерно) и желтоватым цветом.

Трещины (rhagades, fissurae) - линейные дефекты (разрывы), возникающие вследствие инфильтрированности отдельных участков кожи и потери ею эластичности. Чаще всего трещины образуются в местах естественных складок: в углах рта, в области заднего прохода, над суставами и в области пяток.

Различают поверхностные (развиваются в пределах эпидермиса и заживают бесследно) и глубокие (rhages) трещины. Поверхностные трещины возникают при повышенной сухости кожи, экземе кистей и стоп (особенно при межпальцевой эпидермофитии стоп), инфекционных и дрожжевых поражениях углов рта, анального отверстия, при опрелости и др.

Глубокие трещины (чаще - вокруг рта) образуются в области сифилитической инфильтрации Гохзингера при раннем врожденном сифилисе. Как правило, они оставляют после себя рубцы. Дно язвы может быть ровным и гладким при твердом шанкре, неровным и извилистым - при колликвативном туберкулезе кожи или карбункуле. При лейшманиозе, трофических язвах и вегетациях (вегетирующая пиодермия) дно язвы заполняется грануляциями. В большинстве случаев оно покрыто серозным, гнойным или кровянистым отделяемым, которое придает язве ту или иную окраску.

Рубец (cicatrix) - замещение глубоких дефектов кожи, возникших в результате изъязвления в зоне эпидермиса, дермы и более глубоких тканей, грубоволокнистой соединительной тканью, богатой коллагеновыми волокнами. Поверхность рубца лишена характерных для эпидермиса бороздок, пор и пушковых волос. Рубцы развиваются на месте порезов, ожогов, изъязвлений, глубоких пустул, бугорков, узлов, глубоких трещин и на послеоперационных швах. Свежие рубцы имеют розово-красную окраску. Клинически различают плоские (нормотрофические), лежащие на одном уровне с нормальной кожей, гипертрофические (утолщенные), возвышающиеся над поверхностью окружающей кожи (келоидные) и атрофические рубцы, напоминающие папирусную бумагу (симптом Поспелова). Поверхность последних истончена и располагается ниже поверхности нормальной кожи. Рубцы могут быть гиперили депигментированными.

Величина, очертания, локализация, цвет и глубина рубцов имеют большое дифференциально-диагностическое значение. В одних случаях обнаружение рубцов помогает диагностировать сифилис, туберкулезную волчанку и ожоги, в других - склеродермию, эритематоз, атрофическую форму красного плоского лишая и различные формы идиопатической атрофии кожи. Рубцы на месте фурункула, эктимы на коже обычно незначительны, а рубцы после туберкулеза и ожогов могут достигать крупных размеров. При гуммозном сифилисе рубцы гладкие, овальные, округлые, звездчатые, глубоко втянутые, а после перенесенного колликвативного туберкулеза кожи они имеют неправильную форму с неровной поверхностью, покрытой мостикамиперемычками. Подобные изменения отмечают при хронической глубокой пиодермии. На месте папулонекротических туберкулоидов остаются штампованные поверхностные рубцы. Бугорковые сифилиды оставляют после себя пестрые мозаичные рубцы фестончатых очертаний.

Вегетации (vegetationes) - соединительнотканные разрастания сосочкового слоя дермы, формирующиеся на поверхности папул, воспалительных инфильтратов, эрозий и др. Интенсивно развивающиеся вегетации по внешнему виду напоминают петушиный гребень или цветную капусту. Их поверхность нередко покрыта роговым слоем. Такие вегетации имеют сероватый цвет, они сухие и плотные при пальпации (например, при бородавках). При вегетирующей пузырчатке поверхность вегетаций эрозирована, и они представляют собой мягкие, сочные, легкокровоточащие, розовато-красной окраски ворсинкоподобные образования, покрытые серозным или серозно-гнойным отделяемым.

Лихенификация (lichenificatio) - изменение кожи, характеризующееся ее утолщением, уплотнением, усилением рисунка и шероховатостью, что в совокупности напоминает шагреневую кожу. Чаще всего лихенификация развивается первично в результате длительных расчесов одних и тех же участков кожи (при нейродермите). При некоторых дерматозах, сопровождающихся массивной инфильтрацией кожи (экземе, микседематозном лихене, псориазе), на отдельном этапе развития также наблюдают лихенификацию, но в этих случаях она носит вторичный характер.

Для диагностики неинфекционных дерматозов применяют световую, электронную и иммунофлюоресцентную микроскопию биоптатов кожи, цитологическое исследование отпечатков и анализ крови. Большое значение имеют иммунологические методы исследования, позволяющие не только подтвердить или отвергнуть иммунные механизмы патогенеза, но и установить локализацию антигенов в тканях и определить в крови титр антител, направленных против отдельных микроструктур эпидермиса и дермы. Решающее значение в диагностике обыкновенной пузырчатки имеет обнаружение отложений IgG в межклеточных пространствах шиповатого слоя эпидермиса. При буллезном пемфигоиде фиксированное накопление IgG и СЗ-компонента комплемента определяют в области базальной мембраны, а при герпетиформном дерматите Дюринга в апикальной области дермо-эпидермального сочленения обнаруживают отложение IgA.

Большое значение в диагностике лимфом кожи имеет иммунофенотипирование клеток пролифератов.

Значительное увеличение числа Т-хелперов в крови, кожных инфильтратах и лимфатических узлах при грибовидном микозе послужило основанием для обозначения этой формы системных лимфопролиферативных заболеваний термином «Т-хелперная лимфома».

У больных АД аллергенспецифические антитела класса IgE к пищевым, бытовым, бактериальным и другим аллергенам можно определить с помощью радиоаллергосорбентного теста.

При диагностике пузырчатки и злокачественных новообразований весьма информативно цитологическое исследование мазков-отпечатков со дна эрозий или язв и содержимого свежих пузырей после удаления покрышек. В диагностике лейкемических реакций большую роль играет исследование крови. Важное значение имеет обнаружение эозинофилии при подозрении на герпетиформный дерматит Дюринга и LE-клеток у больных системной красной волчанкой. Исследование периферической крови проводят для оценки состояния гомеостаза и определения характера воспалительного процесса при дерматозах. Значительное увеличение содержания лимфоцитов и лейкоцитов может иметь диагностическое значение при лимфолейкозе, умеренная лейкопения и лимфоцитоз - при системной красной волчанке. С помощью биохимического исследования крови можно определить увеличение концентрации глюкозы при липоидном некробиозе, порфирина - при кожной форме порфириновой болезни, изменение липидного профиля, активности ферментов печени и поджелудочной железы - при панникулите.

После анализа полученных данных необходимо провести дифференциальную диагностику и обосновать диагноз. Дифференциальную диагностику в дерматологии принято проводить по клинико-морфологическим синдромам, рассматривая нозологические формы в морфологических группах в соответствии с характеристикой элементов сыпи. Известно, что некоторые болезни возникают только у женщин (в том числе гирсутизм, гиперандрогенная диффузная алопеция, дисменорейные дермопатии) или женщины чаще страдают ими (болезнь Фокса-Фордайса, узловатая почесуха Гайда, хроническая трихофития взрослых, уплотненная эритема Базена и др.). Среди мужчин распространены ринофима, узелковый хондродерматит ушных раковин и бляшечный парапсориаз.

К важным диагностическим критериям относят возраст больного на момент обследования и начала болезни. Ряд заболеваний, таких как склередема новорожденных, младенческий себорейный дерматит, болезнь Лейнера (плазмаассоциированный дефект фагоцитоза) и токсическая эритема новорожденных, относят к числу дерматозов, которыми страдают дети только самого раннего возраста - первых дней и месяцев жизни. У детей в возрасте 3-10 лет в связи с особенностями психомоторного реагирования особенно часто обнаруживают артифициальные поражения кожи и навязчивые самоповреждения (онихофагия, трихотилломания и др.). Другие заболевания кожи свойственны подростковому возрасту и связаны с пубертатным гормональным кризом (юношеский базофилизм, стрии, угри и др.).

Многообразие клинических проявлений дерматозов с известным или неизвестным генезом определяет трудности диагностики и терапии этих больных. При этом следует иметь в виду, что медикаментозное лечение - лишь часть лечебных мероприятий. Нередко такое же или большее значение имеют диетическое питание, эфферентные методы лечения, физиотерапия и психотерапия с применением электросна и гипноза, фотодинамическая терапия и др.

При выборе средств или методов лекарственного лечения в дерматологии необходимо учитывать индивидуальное сочетание и особенность воздействия этиотропных и патогенетических факторов, наряду с общим состоянием больного.

Антигистаминные средства - группа лекарственных средств, блокирующих эффекты гистамина.

Антигистаминные лекарственные средства (АГЛС) принято подразделять на препараты I поколения, или классические, и препараты II и III поколений.

Н₁-блокаторы II поколения имеют более высокую аффинность к Н₁-рецепторам по сравнению с препаратами I поколения.

Эти препараты в терапевтических дозах не оказывают антагонистического действия по отношению к таким медиаторам, как ацетилхолин, катехоламины, дофамин, и вследствие этого не дают многих побочных эффектов, свойственных Н₁-блокаторам I поколения.

АГЛС II поколения относятся к разным химическим группам (табл. 10-1).

Таблица 10-1. Антигистаминные средства II поколения

Основные показания:

Кроме того, Н₁-блокаторы II поколения назначают при круглогодичном и сезонном аллергическом рините. Изучается возможность использования этой группы препаратов при бронхиальной астме.

В редких случаях АГЛС II поколения могут вызывать сухость во рту, тошноту, рвоту, запор. Иногда наблюдаются головная боль, головокружение, бессонница, возбуждение, вялость, утомляемость, парестезии и др. У терфенадина*^x и астемизола*^x установлено наличие аритмогенной активности.

Отсутствие седативного эффекта или чрезвычайно слабые его проявления - одно из важных преимуществ АГЛС II поколения.

Противопоказания:

АГЛС III поколения представляют собой фармакологически активные вещества, не метаболизируемые печенью и не обладающие кардиотоксичностью, и характеризуются высоким уровнем безопасности.

Цетиризин - фармакологически активный метаболит Н₁ блокатора I поколения гидроксизина; фексофенадин - рацемическая смесь двух фармакологически активных изомеров активного метаболита терфенадина*^x; дезлоратадин - метаболит лоратадина; норастемизол*⁹ - естественный метаболит астемизола*^x; левоцетиризин - энантиомер цетиризина (табл. 10-2).

Таблица 10-2. Антигистаминные средства III поколения

Основные показания:

Дополнительные показания:

Можно выделить следующие рекомендации по использованию антигистаминных препаратов.

Таблица 10-3. Критерии выбора антигистаминных лекарственных средств

Выделяют группы заболеваний, при которых лечение глюкокортикоидами жизненно необходимо даже при наличии у больных относительных противопоказаний. Как правило, при этом назначают средства, устраняющие нежелательные лекарственные реакции глюкокортикоидов или препятствующие их возникновению. К дерматозам, при которых назначение этих препаратов жизненно необходимо, относят вульгарную пузырчатку, острую СКВ, дерматомиозит, узелковый полиартериит, ангиопатии, саркоидоз, злокачественные Т-клеточные лимфомы кожи, псориатическую эритродермию и артропатию.

Преднизолон и метилпреднизолон назначают внутрь, внутримышечно и внутривенно, длительность курса зависит от переносимости и терапевтического эффекта. При остром прогрессирующем течении дерматоза лечение проводят интенсивно, вводя препарат внутримышечно или внутривенно (струйно или капельно): преднизолон по 60-100 мг, метилпреднизолон (пролонгированный препарат) по 40-120 мг (1-3 мл) 1 раз в неделю. Триамцинолон вследствие его эпидермотропного действия эффективнее при псориазе, кроме того, он лучше переносится пациентами. Триамцинолон назначают внутрь по 16-24 мг в сутки (4-6 таблеток). При выраженном клиническом эффекте дозу постепенно сокращают до поддерживающей, после чего возможен переход на пролонгированную форму триамцинолона (кеналог*). Внутримышечные инъекции кеналога* проводят 1 раз в 2-3 нед. Дексаметазон - фторированный метилпреднизолон, оказывающий более выраженное противовоспалительное и десенсибилизирующее действие. Бетаметазон (дипроспан^*) применяют в виде внутримышечных инъекций по 1-2 мл 1 раз в 710 дней, препарат показан при тяжелых формах АД, псориаза, экземы, СКВ, красного плоского лишая.

По эффективности 1 таблетка преднизолона (5 мг) эквивалентна 1 таблетке триамцинолона (4 мг), а 1 таблетка дексаметазона (0,5 мг) эквивалентна 3,5 мг преднизолона.

В связи с тем что быстрая отмена глюкокортикоидов приводит к обострению дерматоза (синдром отмены), лечение прекращают постепенно, причем, чем выше назначенная доза и продолжительнее основной курс лечения, тем длительнее период постепенного снижения дозы препарата.

Назначение глюкокортикоидов целесообразно сочетать с применением салицилатов, препаратов кальция, калия, витаминов C, A, E. Одновременно следует ограничить прием поваренной соли, углеводов, жиров и увеличить в рационе долю животных белков.

При лечении гормональными препаратами, особенно при приеме больших суточных доз, развиваются такие осложнения, как медикаментозный синдром Иценко-Кушинга, «стероидная мышечная дистрофия», гипертрихоз, образуются кожные атрофические полосы и стрии. Кроме того, возможно повышение артериального давления («стероидная гипертензия»), увеличение содержания глюкозы в крови («стероидный диабет»), обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях вследствие иммуносупрессорного действия может развиться кровотечение в результате перфорации пептической язвы («кортизоновая перфорация»), обостриться туберкулезный процесс в легких. Возможна активизация других очагов фокальной и общей хронической инфекции, а также тромбоз (в результате повышения концентрации протромбина в крови), аменорея, психические расстройства (эйфория, сменяющаяся депрессией), остеопороз (чаще позвоночного столба).

Среди всего имеющегося в настоящее время разнообразия цитостатиков в дерматологии прочно закрепились три препарата: азатиоприн (пуриновый аналог), метотрексат (антагонист фолиевой кислоты) и циклофосфамид (алкилирующий агент).

Азатиоприн относится к классу антиметаболитов. Он встраивается в нуклеиновые кислоты и блокирует репликацию, транскрипцию и трансляцию. Наиболее чувствительны к азатиоприну Т-экспрессоры. Угнетение гуморального иммунного ответа (В-лимфоциты) происходит в основном за счет инактивации Т-хелперов. Кроме того, препарат подавляет активность киллерных клеток.

Метотрексат конкурентно ингибирует дигидрофолатредуктазу, в результате нарушается образование тимидиловой кислоты и пурина, необходимых для синтеза нуклеиновых кислот. Конечный результат действия метотрексата - подавление синтеза и репарации ДНК и угнетение пролиферативных процессов, он наиболее активен в отношении клеток, находящихся в S-фазе клеточного цикла. Это позволяет использовать препарат для лечения псориаза, при котором скорость размножения эпителиальных клеток значительно выше, чем в норме.

Долгое время в дерматологии основным показанием для цитостатиков считались опухолевые заболевания и псориаз. Сегодня иммуносупрессивная активность цитостатиков используется для терапии иммунокомплексных и аутоиммунных кожных болезней (пузырчатка, некоторые заболевания соединительной ткани), ревматических болезней с кожными проявлениями (системная красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит), Т-клеточных кожных лимфом, АД. Учитывая опасность этих препаратов, их применение ограничивается особо тяжелыми случаями, когда имеется резистентность к другим видам патогенетической терапии, и в частности к лечению глюкокортикоидами. Иммуносупрессивный эффект цитостатиков равнозначен или превышает эффект глюкокортикоидов.

Цитостатические препараты относятся к наиболее неселективным иммунодепрессантам. Они эффективны в отношении любых быстропролиферирующих клеток. В соответствии с этим использование цитостатиков для терапии иммунопатологических состояний сопровождается многочисленными побочными эффектами.

Наиболее характерный и присущий практически всем цитостатикам побочный эффект - угнетение гемопоэза, проявляющееся лейкопенией (нейтропенией), тромбоцитопенией, анемией. Частота и выраженность этих явлений зависят от величины разовых и суммарных доз цитостатика. Миелосупрессия характерна для метотрексата, циклофосфамида, доксорубицина и этопозида. При появлении признаков миелосупрессии введение препаратов следует прекратить до нормализации показателей периферической крови; угнетение гемопоэза - противопоказание для начала лечения цитостатиками или проведения очередного цикла.

Циклоспорин, сиролимус (рапамун^*) и такролимус (адваграф*, програф*) по характеру действия относятся к избирательным иммунодепрессантам, и в последние два десятилетия эти препараты находят все более широкое применение в дерматологии. Сиролимус также обладает выраженным противогрибковым и противоопухолевым (антитипролиферативным) действием.

Главная мишень для циклоспорина и иммуносупрессорных макролидов - активированные Т-лимфоциты. Эти препараты свободно проникают через цитоплазматическую мембрану внутрь клетки и связываются со специфическими для Т-клеток белками, получившими название «иммунофиллины». По силе иммуносупрессорного эффекта циклоспорин сравним с глюкокортикоидами, тогда как эффект такролимуса почти в 100 раз сильнее.

В дерматологии циклоспорин и иммуносупрессорные макролиды считаются препаратами выбора при лечении псориаза, АД, красного плоского лишая, пузырчатки, гнездной алопеции, гангренозной пиодермии, системных болезней соединительной ткани. Нередко их используют в комбинации с глюкокортикоидами и/или другими цитостатиками. Для усиления иммуносупрессорного эффекта сиролимус может применяться в комбинации с циклоспорином или такролимусом. Подобное сочетание дает лучший клинический эффект по сравнению с азатиоприном. При псориазе возможно сочетание циклоспорина и иммуносупрессорных макролидов с ПУВА-терапией.

К одному из наиболее опасных побочных эффектов циклоспорина и иммуносупрессорных макролидов относят вторичный иммунодефицит, сопровождающийся бактериальными и вирусными инфекциями. Данные препараты могут также потенцировать развитие новообразований. Вместе с тем, в отличие от низкоизбирательных иммунодепрессантов, ряд побочных эффектов у препаратов этой группы не выявляется. Так, например, циклоспорин и макролиды не оказывают негативного влияния на гемопоэз, репродуктивную систему.

К побочным эффектам, общим для всех трех препаратов, относятся артериальная гипертензия, неврологическая симптоматика (тремор, парестезии, нарушение сна), гепатотоксичность, а при длительном применении - пневмосклероз. Для циклоспорина и такролимуса также характерны электролитный дисбаланс, гипертрофия десен, гипертрихоз.

Абсолютные противопоказания - гиперчувствительность к ЛС или масляной основе, входящей в их состав, злокачественные новообразования. Препараты следует с осторожностью использовать при тяжелых нарушениях функции почек и/или печени, артериальной гипертензии, тяжелых инфекционных заболеваниях, гиперурикемии, гиперкалиемии, беременности; кормление грудью во время лечения исключено.

Одно из наиболее ярких достижений фармакотерапии воспалительных заболеваний человека - создание антицитокиновых препаратов (биологических модификаторов иммунного ответа, biologics response modifiers). К основным направлениям разработок в этой области относят создание моноклональных антител против определенных детерминант иммунокомпетентных клеток или провоспалительных цитокинов, рекомбинантных антивоспалительных цитокинов и естественных ингибиторов цитокинов (растворимых рецепторов и антагонистов рецепторов).

Биологическая терапия обладает целенаправленной фармакологической активностью в отношении специфических молекулярных структур, ответственных за развитие псориаза.

Одобренные на данный момент биологические препараты для лечения больных псориазом можно разделить на две большие группы. К первой группе принадлежат препараты, механизм действия которых опосредован влиянием на провоспалительный цитокин TNF-α, ко второй группе - препараты, воздействующие на Т-клетки. Инфликсимаб (ремикейд, Schering-Plough), этанерсепт (энбрел, Wyeth Whitehall export) и адалимумаб (Humira) нейтрализуют TNF-α и/или блокируют его взаимодействие с рецепторами TNF-α. Эфализумаб (Raptiva, Genentech), алефацепт (Amevive, Biogen Idec) и устекинумаб (Stelara, Janssen Pharmaceutica) снижают активацию Т-клеток и их миграцию в кожу.

Эффективность биопрепаратов различна. Снижение индекса PASI на 75% (PASI 75) наблюдается у 80,4% пациентов на 10-й неделе лечения инфликсимабом (в дозе 5 мг/кг) и у 70,9% пациентов на 16-й неделе лечения адалимумабом. Поскольку псориаз является хроническим рецидивирующим заболеванием, лечение которого может продолжаться много лет, для биопрепаратов чрезвычайно важны долговременная эффективность и безопасность.

Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований препаратов алефацепт, эфализумаб, этанерсепт и инфликсимаб показал, что существуют очевидные различия в их эффективности (PASI 75) при длительности лечения 10-14 нед. По сравнению с плацебо в порядке убывания эффективности препараты можно расположить следующим образом: инфликсимаб, эфализумаб, алефацепт. Результаты длительных исследований указывают на то, что улучшение, достигнутое с помощью препарата эфализумаб за 12-24 нед лечения, сохраняется до 60 нед при непрерывном лечении. Показатель индекса PASI 75, достигнутый с помощью применения препарата этанерсепт в дозе 50 мг дважды в неделю, незначительно снижался, когда пациенты переходили на пониженную дозировку 25 мг дважды в неделю. Первоначально высокий показатель индекса PASI (PASI 75) для препарата инфликсимаб (у 80,4% больных на 10-й неделе лечения) сохранялся до 24-й недели. Но при последующей инфузионной терапии каждые 8 нед PASI 75 к 50-й неделе наблюдался только у 60,5% больных. Показатель индекса PASI 75, достигнутый при режиме дозирования препарата адалимумаб в начальной дозе 80 мг, затем по 40 мг каждые 2 нед, сохранялся до 33-й недели непрерывного лечения. Однако у 28% пациентов, прекративших лечение на 33-й неделе, к 52-й неделе наблюдения клиническая картина заболевания соответствовала исходному состоянию до начала терапии. Эти данные могут быть объяснены выработкой нейтрализующих антител у некоторых пациентов.

Основными побочными эффектами при применении этих препаратов являются инфекции и злокачественные новообразования. Сообщается, что осложнения, связанные с инфекциями, обычно развиваются в первые 6 мес лечения. О повышенной заболеваемости тяжелыми инфекциями, такими как туберкулез, сообщалось при применении препаратов инфликсимаб, этанерсепт и адалимумаб. У больных, получавших лечение препаратами инфликсимаб и адалимумаб, заболеваемость туберкулезом составила 71,5 случая на 100 тыс. пациентов. С применением препаратов этанерсепт и инфликсимаб были связаны редкие случаи демиелинизирующих расстройств и острой сердечной недостаточности. В нескольких отчетах был отмечен потенциальный риск развития лимфом, меланом и рака кожи у пациентов, получавших лечение ингибиторами TNF-α. Отчеты об отдельных случаях показали, что лимфомы возникали во время курса терапии ингибиторами TNF-α и исчезали после прекращения лечения. Отношение рисков развития злокачественных новообразований при лечении высокими дозами ингибиторов TNF-α составило 4,3 (95% доверительный интервал; 1,6-11,8); при лечении низкими дозами этот показатель был равен 1,4 (95% доверительный интервал; 0,3-5,7).

В 2008 г. в США FDA (Food and Drug Administration - Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) добавило строгое предупреждение к информации о препарате эфализумаб - возможность развития прогрессивной мультифокальной лейкоэнцефалопатии у пациентов, длительно принимавших данный препарат. Эксперты EMA (European Medical Association) заключили, что «положительный эффект препарата раптива больше не оправдывает рисков, связанных с опасностью развития прогрессивной мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ) у применявших его пациентов». Регистрационное удостоверение на препарат раптива отозвано приказом Росздравнадзора от 29.06.2009 г.

Одним из современных биологических средств является препарат устекинумаб, относящийся к группе иммунодепрессивных препаратов, подгруппе ингибиторов интерлейкинов и представляющий собой полностью человеческие моноклональные антитела класса IgG 1k. Устекинумаб блокирует субъединицу р40 ИЛ-12 и ИЛ-23, предотвращая их связывание с рецепторами поверхности клетки, что снижает активность Th1 и Th17 субпопуляций лимфоцитов по выработке провоспалительных цитокинов.

Клиническая эффективность терапии препаратом устекинумаб с регрессом индекса PASI на 75% исходного после двух инъекций с интервалом 4 нед регистрировалась у 66-67% больных, а у 37-42% пациентов выраженность псориатических высыпаний уменьшалась на 90% исходного. После трех инъекций устекинумаба (оценка результата на 28-й неделе) количество пациентов, отвечающих на терапию и демонстрирующих 75% снижение признаков псориаза по сравнению с исходным уровнем, увеличивалось до 71,2% (исследование Phoenix I) и до 69,5% (исследование Phoenix II). Дальнейшее введение препарата с интервалом 12 нед позволяло поддерживать состояние клинической ремиссии у 76-85% больных в сроки до 24 нед и у 71-79% пациентов на протяжении 40 нед лечения.

В медицинской практике применяют ЛС, содержащие витамин А (его биологические формы и их синтетические аналоги).

В настоящее время термин «витамин А» используется в качестве генерического названия для обозначения соединений, которые проявляют биологические свойства ретинола. Под названием «ретиноиды» подразумевают химически родственный класс соединений, включающий ретинол, его биологические формы и синтетические аналоги, а также структурные синтетические производные, которые не обязательно обладают активностью витамина А.

I поколение:

II поколение:

III поколение (аротиноиды):

Ретиноиды участвуют в регуляции транскрипции генов путем активации рецепторов, расположенных в ядре, способствуют нормализации терминальной дифференциации клеток, тормозят гиперпролиферацию эпителия выводных протоков сальных желез, образование детрита и облегчают его эвакуацию. За счет этого снижается выработка кожного сала, облегчается его выделение, нормализуется состав, снижается воспалительная реакция вокруг желез. Кроме того, эти препараты оказывают противовоспалительное и иммуномодулирующее действие в гнойном очаге путем ингибирования медиатора воспаления - лейкотриена В4 (табл. 10-4).

Таблица 10-4. Основные фармакокинетические параметры ретиноиодов

Ретиноиды не назначают женщинам в период беременности и лактации. В зависимоти от выбранного препарата существуют различные временные сроки между окончанием приема ретиноидов и беременностью (от 4 нед - изотретиноин, до 2 лет - ацитретин), необходимые для исключения риска возникновения тератогенного эффекта.

Препараты этой группы противопоказаны при наличии в анамнезе плоскоклеточного или базально-клеточного рака кожи.

Повышенная чувствительность к третиноину, изотретиноину, ацитретину является противопоказанием к применению ретиноидов.

Системное назначение ретиноидов противопоказано пациентам с выраженным нарушением функции печени или почек, гипервитаминозе А, при выраженном повышении уровня липидов в плазме крови, наличии новообразований.

При местном применении ретиноиды нельзя наносить на экзематозные участки кожи, раневые и ожоговые поверхности. Их нельзя применять одновременно с препаратами, вызывающими десквамацию кожи, а также с косметическими и гигиеническими средствами, вызывающими сухость и раздражение кожи.

Заболевания прямой кишки являются противопоказанием для ректального введения ретиноидов.

К противогрибковым антибиотикам относятся амфотерные полиены и неполиеновые антибиотики из группы гризанов (гризеофульвин). По химической структуре полиены подразделяются на тетраены (натамицин) и гептаены (амфотерицин В, нистатин, леворин, микогептин*, трихомицин). Системное действие оказывают амфотерицин В, гризеофульвин и отчасти мико-гептин*.

Натамицин - полиеновый антибиотик группы, имеющий широкий спектр действия. Оказывает фунгицидное действие - связывает стеролы клеточных мембран, нарушая их целостность и функции, что приводит к гибели микроорганизмов. К натамицину чувствительны большинство патогенных дрожжеподобных грибов, особенно Candida albicans. Резистентность к натамицину в клинической практике не встречается. К полиенам устойчивы дерматофиты, псевдоаллешерии.

К синтетическим антимикотикам для системного и местного применения относятся азолы (имидазолы и триазолы), аллиламины и пиримидины.

Системным действием обладают имидазолы III поколения (кетоконазол) и триазолы (флуконазол, итраконазол, вориконазол).

Азолы оказывают фунгистатическое действие: они подавляют синтез эргостерина клеточной мембраны грибков на уровне образования диметилэргостатриенола из ланостерина путем угнетения цитохром Р450-зависимой реакции С₁₄-α-диметиляции. Наибольшей избирательностью обладает флуконазол. При очень высоких концентрациях азолов, редко достигаемых при лечении системными препаратами, тяжелые повреждения мембраны приводят к фунгицидному эффекту.

Итраконазол имеет самый широкий спектр действия после вориконазола среди всех пероральных антимикотиков. Он принципиально отличается от других азолов (за исключением вориконазола) наличием активности в отношении плесневых грибов Aspergillus spp. [минимальная подавляющая концентрация (МПК) 0,5-10,0 мкг/мл]. К итраконазолу также чувствительны основные возбудители кандидоза (С. albicans, С. lusitaniae, С. parapsilosis, С. tropi-calis; МПК 0,1-5,0 мкг/мл), дерматофитий (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.; МПК 0,1-1,0 мкг/мл), разноцветного, или отрубевидного, лишая (Malassezia furfur, или Pityrosporum ovale, P. orbiculare), подкожных микозов (Sporothrix schensckii), глубоких микозов ( Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis, Histoplasma capsulatum), а также Cladosporium carrionii, Pseudoallescheria boydii, Fusarium spp., Fonsecaea spp., Penicillium marneffei. К нему часто резистентны С. krusei и С. glabrata.

Спектр действия вориконазола несколько шире, чем у итраконазола, и отличается наличием высокой активности в отношении С. krusei и С. glabrata, большей эффективностью против Pseudoallescheria boydii, Fusarium spp.

Флуконазол оказывает фунгистатическое действие в отношении Candida albicans, ряда штаммов Candida nonalbicans (С. guillermondii, С. pseudotropicalis, С. torulopsis, С. kefyr, С. stellatoidea; МПК около 1 мкг/мл), дерматофитов (Microsporum spp., Trichophyton spp.; МПК более 5 мкг/мл), разноцветного, или отрубевидного, лишая (Malassezia furfur, или Pityrosporum ovale, P. orbiculare), а также возбудителей глубоких микозов (Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Pseudoallescheria boydii). Менее чувствительны Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis, Sporothrix schen sckii. Природной устойчивостью к флуконазолу обладают Aspergillus spp. и С. krusei. Большинство штаммов С. glabrata, С. lusitaniae, С. parapsilosis, С. tropicalis также резистентны к препарату. Активность флуконазола в отношении плесневых грибов меньше, чем в отношении дрожжевых.

Кетоконазол по спектру действия близок к итраконазолу, но не влияет на аспергиллы. МПК кетоконазола в отношении дерматофитов составляет 0,1-0,2 мкг/мл, в отношении Candida albicans - 0,5 мкг/мл. Под чувствительностью Candida spp. к кетоконазолу подразумевают МПК препарата менее 8 мкг/мл, под устойчивостью - более 16 мкг/мл. Устойчивы к кетоконазолу многие плесневые грибы - возбудители недерматофитного онихомикоза, изредка встречаются устойчивые штаммы Candida albicans.

Все азолы неактивны в отношении зигомицетов (Mucor spp, Rhizopus spp. и др.), а также Rhodotorula spp. и Trichoderma spp.

Показания к назначению азолов системного действия:

Вориконазол применяется главным образом при системном аспергиллезе и кандидозе, фузариозе и псевдоаллешериозе, а также при эмпирической противогрибковой терапии.

Флуконазол - препарат выбора при кандидозе любой локализации. Он применяется внутрь или внутривенно 1 раз в сутки. Продолжительность лечения флуконазолом составляет:

Для профилактики грибковых инфекций флуконазол назначается на протяжении всего периода антибактериальной, иммуносупрессивной (глюкокортикоиды, цитостатики) или лучевой терапии.

Кетоконазол ввиду высокой токсичности (гепатотоксичности) в настоящее время в значительной степени утратил свое значение как системный антимикотик, используется чаще местно.

Среди азолов системного действия наименее токсичным является флуконазол. Он хорошо переносится, не влияет на обмен стероидов, однако иногда может вызывать следующие побочные эффекты.

Противопоказания к назначению азолов системного действия:

Основной представитель аллиламинов (производные N-метилнафталина) системного действия - синтетический антимикотик тербинафин.

Тербинафин обладает широким спектром фунгицидного или фунгистатического действия в отношении дерматофитов, плесневых, дрожжевых, дрожжеподобных и некоторых диморфных грибов. Он оказывает фунгицидное действие на дерматофиты (МПК 0,06 мкг/мл) Trichophyton spp. (Т. rubrum, Т. mentagrophytes, Т. tonsurans, Т. schoenleinii, Т. verrucosum, Т. violaceum), Microsporum spp. (M. canis, M. persicolor, M. gypseum) и Epidermophyton (E. floccosum), дрожжеподобные грибы рода Candida spp. (в основном С. albicans), Aspergillus spp., возбудители разноцветного, или отрубевидного, лишая (Malassezia furfur, или Pityrosporum ovale, P. orbiculare), подкожных микозов (Sporothrix schensckii) и глубоких микозов (Cryptococcus neofor-mans, Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum). Тербинафин действует также на некоторые простейшие (лейшмании и трипаносомы).

Показания:

Системная терапия показана больным со множественным поражением ногтей и кожи, с дистально-латеральным типом поражения и вовлечением в процесс матрикса, с проксимальным или тотальным типом, а также при отсутствии эффекта от местного лечения.

Курс лечения тербинафином составляет:

При онихомикозах клинический эффект наблюдается через несколько месяцев после прекращения лечения - после замещения пораженного ногтя. При применении внутрь тербинафина полное излечение онихомикозов достигается в 93-96% случаев.

Противопоказания:

В связи с наличием в коже нервно-рецепторного аппарата наружные фармакологические средства в той или иной мере оказывают и общее воздействие на организм больного.

Успех наружной терапии зависит от того, правильно ли учитывает лечащий врач следующие факторы:

При выборе метода терапии или лекарственной формы врач должен определить круг задач, которые он намерен решить с их помощью:

При этом необходимо учитывать и общее влияние на организм пациента - рефлекторное воздействие через множественные рецепторы кожи, в том числе на психоэмоциональное состояние, а также возможность общего резорбтивного действия препаратов.

Средства для наружного применения по характеру воздействия на патологический процесс условно можно разделить на следующие группы: индифферентные, противовоспалительные и вяжущие, рассасывающие или редуцирующие, кератопластические и стимулирующие регенеративные процессы, кератолитические (прижигающие и разрушающие), противомикробные, противовирусные, противогрибковые, антипаразитарные, противозудные, прочие средства.

Деление лекарственных средств, применяемых для наружного лечения, по характеру их действия не всегда может быть строго выдержано. Это обусловлено тем, что, во-первых, многие из фармакологических средств обладают разносторонним действием и могут быть отнесены к нескольким группам; во-вторых, нередко лекарственный препарат в низких и высоких концентрациях оказывает различное действие.

К индифферентным средствам относят вещества, которые оказывают целебное действие за счет создания определенных физических условий, а не вследствие активных специфических лечебных свойств. Индифферентные средства широко применяют как «формообразующие», т.е. в качестве основы для различных лекарственных форм. К таким веществам относят воду, порошки (растительные и минеральные), масла (растительные и минеральные), жиры и жироподобные вещества (вазелин и ланолин безводный, глицерол и свиное сало, спермацет*).

Выбор лекарственной формы для наружного применения зависит от степени остроты воспалительных явлений в очаге поражения. Выраженная гиперемия, отек и мокнутие требуют назначения лекарственной формы с поверхностным действием, способной охладить воспаленную кожу, вызвать сужение кровеносных сосудов и уменьшить экссудацию. При неостром воспалении с преобладанием инфильтрации целесообразно применение лекарственных форм, которые способствуют рассасыванию воспалительного инфильтрата, а включенные вещества оказывают глубокое действие.

В качестве примера можно рассмотреть экзему: при остром воспалении, сопровождающемся яркой гиперемией, отеком, мокнутием, назначают примочку или влажно-высыхающую повязку; после прекращения мокнутия используют пасты. Когда исчезают отек, яркая гиперемия (воспалительная реакция кожи становится неострой), необходимо перейти к другим лекарственным формам - мазям и кремам. Исключение - назначение глюкокортикоидных мазей, которые могут быть использованы при остром воспалении.

На выбор наружной лекарственной формы оказывают влияние и другие факторы:

Детская кожа отличается от взрослой по своему строению и функционированию. У детей более тонкий эпидермис, рыхлость и обилие жировых долек; хорошо развитые капиллярная и лимфатическая сети; рН кожи варьирует от 6,12 до 6,72; более выражены дыхательная и всасывательная функции. Кроме того, кожа у детей чрезвычайно нежна и чувствительна, поэтому необходимо соблюдать осторожность при применении наружных лекарственных форм в педиатрической практике.

Выполнение правил использования медикаментозных средств для наружного лечения позволяет избежать нежелательных осложнений и повысить эффективность проводимой терапии.

Выбор лекарственных средств и их концентрации зависит от выраженности воспалительного процесса: чем острее воспалительная реакция, тем нежнее и осторожнее должно быть воздействие на него и слабее концентрация активных лекарственных веществ (по принципу «раздраженного не раздражай»). При неострых процессах главная задача заключается в ускорении рассасывания инфильтратов, что требует включения в лекарственную форму активных разрешающих средств в более высоких концентрациях. Следует помнить и о возможности развития общерезорбтивного действия и интоксикации при длительном применении на обширных участках кожи (особенно сильнодействующих препаратов: дегтя березового, борной кислоты). Фотосенсибилизирующие средства не рекомендуют применять на открытых участках тела в весенне-летний период.

В амбулаторной практике следует избегать применения мазей с резким запахом, а также повязок, ограничивающих движения больного. Нежелательно наложение повязок и при пиодермиях, так как это способствует распространению инфекции. Наружное лечение всегда требует индивидуального подхода и динамического наблюдения. Новые лекарственные препараты рекомендуют вначале наносить на ограниченный участок и лишь убедившись в хорошей переносимости - на всю пораженную кожу. Больного необходимо подробно инструктировать в отношении способа применения и дозирования назначенного лекарственного средства (в виде примочки или компресса, осторожного смазывания или энергичного втирания).

Иногда до основных назначений наружной терапии необходимо провести простые, но важные вспомогательные процедуры. Прежде всего очистить очаг поражения и прилегающую к нему кожу от некротических масс, корок, чешуек и др. При этом нельзя насильственно удалять корки или отрывать присохшую марлю, что травмирует пораженные ткани и удлиняет сроки лечения. Возможны различные варианты предварительной обработки патологических очагов. В одних случаях проводят очистку пораженной области с помощью теплой ванночки со слабым (розовым) раствором марганцовокислого калия (разведение 1:12 000), а в других - отмачивание повязки физиологическим раствором или водой. Корки и остатки лекарственных веществ удаляют путем осторожного вытирания тампоном, обильно смоченным растительным маслом, или наложения масляной повязки на 1-2 ч. Окружающую кожу обтирают 1-2% раствором борной кислоты или другим нераздражающим антисептическим средством.

Объем назначенных средств для наружного применения зависит от размеров пораженного участка кожи и выбора лекарственной формы. Так, при назначении примочки на большие участки кожи (например, при поражении области стоп и голеней) предполагается большой расход препарата и целесообразно выписать не менее 500 мл лекарства. Исключение составляет раствор серебра нитрата, для которого установлено ограничение по отпуску в объеме 50 мл. В среднем выписывают следующий объем средств для наружного применения: пасты, мази или крема - 30-50 г (при распространенных поражениях - до 100 г), взбалтываемой взвеси - 200 мл, глюкокортикоидных мазей и кремов - по 10-30 г в тубах.

К группе поверхностных дерматомикозов-дерматофитий относят инфекции, при которых поражаются только кожа и ее придатки (волосы и ногти), а инфекционный процесс не выходит за границы эпидермиса или эпителия. В числе поверхностных микозов традиционно рассматривают также кандидоз слизистых оболочек.

Дерматофитии - группа инфекций, вызываемых грибамидерматофитами, при которых поражаются кожа и ее придатки.

Распределение по клиническим проявлениям дерматофитий согласно МКБ-10 представлено в табл. 11-1.

Таблица 11-1. Классификация дерматофитий по МКБ-10

Дерматофитии распространены повсеместно. По среде обитания и источнику инфекции все они делятся на три группы: антропофильные (например, T. rubrum и T. mentagrophytes var. interdigitale), зоофильные (например, M. canis, T. verrucosum) и геофильные (например, M. gypseum). Дерматофиты устойчивы к действию факторов окружающей среды.

В настоящее время антропофильные дерматофиты могут быть обнаружены у 20% всего населения, а вызываемые ими инфекции - наиболее распространенные микозы.

Возбудители дерматофитий - грибы рода Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton. Из более чем 40 известных видов дерматофитов в нашей стране чаще всего встречаются 3: Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale и Microsporum canis.

Диагностика дерматофитий основана на клинических проявлениях и обнаружении гриба при микроскопическом исследовании патологического материала (волосы, чешуйки кожи, ногти). При поражении волос диагноз подтверждают при обнаружении в препарате мицелия или спор. Выделение культуры с определением вида гриба проводят в эпидемиологических целях или для определения чувствительности возбудителя к антимикотику при резистентности к лечению.

Патологический материал (чешуйки кожи, волосы, фрагменты ногтевой пластины) перед микроскопическим исследованием подвергают «просветлению» - обработке раствором щелочи. Диагноз подтверждают, если в препарате видны нити мицелия или цепочки артроконидиев. Для быстрой диагностики микроспории используют также люминесцентную лампу Вуда, в лучах которой элементы гриба в очагах микроспории дают светлозеленое свечение.

Для диагностики наиболее распространенных форм дерматофитии проводят ПЦР. Видоспецифичная тест-система ПЦР на основе ДНК-топоизомеразы дерматофитов T. rubrum и T. mentagrophytes var. interdigitale была впервые предложена в России. Аналогичные системы ныне разработаны и за рубежом.

При зооантропонозных микозах профилактические мероприятия совместно проводят ряд служб: дерматологическая, ветеринарная и санитарно-эпидемиологическая. Разработаны вакцины для животных (микроспория, зоонозная трихофития). При антропонозных микозах необходимо соблюдать санитарногигиенические правила.

Основной возбудитель дерматофитии волосистой части головы в России и Восточной Европе - Microsporum canis, частота его выявления в России составляет 95%. В последние годы число регистрируемых случаев микроспории составляло до 100 тыс. в год. Носительство M. canis крайне распространено в современных городских популяциях кошек и собак.

Дерматофитию области бороды и усов вызывают зоофильные грибы T. mentagrophytes, T. verrucosum, редко - M. canis. Однако в России часто возбудителем антропонозной дерматофитии области бороды и усов является T. rubrum.

Инфекцию могут вызывать также T. violaceum, а в эндемических областях - T. shoenleinii (фавус в области бороды или усов).

Классическая картина микроспории волосистой части головы обычно представлена одним или несколькими округлыми очагами с довольно четкими границами, от 2 до 5 см в диаметре. По периферии этих очагов могут располагаться более мелкие (отсевы), диаметром до 1-2 см. Волосы из очагов тусклые, ломкие, светло-серого цвета, у основания одеты в белый чехол. Выпадение волос над поверхностью кожи делает очаги как будто подстриженными, соответствуя названию «стригущий лишай». По краю очага волосы легко вынимаются. Кожа в очаге слегка гиперемирована и отечна, покрыта сероватыми мелкими чешуйками, что и дало название «лишай серых пятен». Возможна экссудация с образованием корок, появление пустул. Высыпания могут сопровождаться зудом.

Для трихофитии волосистой части головы, вызванной антропофильными грибами (T. violaceum и T. tonsurans), характерны множественные изолированные небольшие (до 2 см) очаги. Отечественные авторы традиционно выделяют хроническую «черноточечную» трихофитию волосистой части головы, встречаемую преимущественно у подростков и женщин и представленную мелкоочаговым или диффузным, часто малозаметным шелушением, мелкими атрофическими очажками и «черными точками».

Для классической картины фавуса волосистой части головы характерно наличие скутул (от лат. scutula - щиток) - корок грязно-серого или желтого цвета.

В запущенных случаях скутулы сливаются, покрывая большую часть головы. Сплошная корка при фавусе напоминает пчелиные соты, чему обязано латинское название болезни (лат. favus - сотовая ячейка). При распространенном фавусе от корок исходит неприятный, «мышиный» (амбарный, кошачий) запах.

При длительном течении фавуса нередко развивается рубцовая алопеция, вначале очагами на месте скутул, а затем диффузная, почти сплошная.

Картину, напоминающую фавус, могут давать также T. violaceum, T. mentagrophytes var. quinckeanum (мышиный фавус) и M. gypseum.

Для инфильтративно-нагноительной формы микроспории и трихофитии характерно выраженное воспаление с преобладанием пустул и формированием крупных образований - керионов. Керион - болезненный плотный очаг эритемы и инфильтрации диаметром до 6-8 см. Характерны расширенные устья фолликулов, из которых при надавливании выделяется желтый гной. Подобную картину сравнивают с медовыми сотами (kerion). Керион часто сопровождается общими явлениями - лихорадкой, недомоганием, головной болью. Развивается болезненный регионарный лимфаденит (обычно с вовлечением заднешейных или заушных лимфатических узлов). Заболевание склонно к саморазрешению, однако на месте очага остается рубцовая алопеция.

Микоз в области бороды и усов протекает в двух вариантах, обычно называемых поверхностным и глубоким. Характерен глубокий вариант, аналогичный инфильтративно-нагноительной форме трихофитии.

Несмотря на выраженные воспалительные явления, очаги, как правило, безболезненны. Инфильтративно-нагноительная форма микоза нередко сопровождается регионарным лимфаденитом, лихорадкой и недомоганием.

Заболевание склонно к саморазрешению в течение нескольких месяцев. В исходе нелеченой tinea barbae нередко развивается рубцовая алопеция.

Поверхностная форма иногда напоминает микоз гладкой кожи или гранулему Майокки. Подобная картина может наблюдаться и при инфекции, вызванной зоофильными Trichophyton spp.

Основной метод лечения микозов волосистой части головы - системная терапия. В лечении могут быть использованы гризеофульвин, тербинафин, итраконазол и флуконазол (табл. 11-2).

Таблица 11-2. Схемы системной терапии дерматофитии волосистой части головы

* Дозы, используемые за рубежом.

** Существуют данные об эффективности повышения дозы до 20 мг/кг массы тела.

Стандартная суточная доза гризеофульвина для лечения микроспории - 22 мг/кг в сутки, разделяя суточную дозу на 3-4 приема. Доза не должна превышать 1 г в сутки. Стандартный курс лечения микроспории гризеофульвином - 1,5-2 мес. Как правило, в детских стационарах, куда госпитализируют больных микроспорией, лечение проводят до появления одного или двух отрицательных анализов микроскопии, после чего препарат назначают в той же дозе через день в течение 2 нед, а затем 2 раза в неделю в течение еще 2 нед. Маленьким детям гризеофульвин лучше назначать в виде суспензии (8 мл суспензии соответствуют 1 таблетке 125 мг).

Итраконазол одинаково эффективен против Trichophyton и Microsporum spp. Детям старше 12 лет препарат назначают в дозе 3-4 мг/кг в сутки в течение 4-6 нед.

Опыт применения флуконазола при дерматофитии волосистой части головы ограничен.

Для освобождения очагов от корок назначают компрессы, повязки, примочки и орошения с растворами антисептиков.

Лечение микоза области бороды и усов проводят так же, как и лечение tinea capitis у взрослых, в сочетании с наружными лекарственными средствами.

Дерматофиты считаются основными возбудителями онихомикоза. На их долю приходится до 90% всех грибковых инфекций ногтей. Возбудителем онихомикоза может быть любой из дерматофитов, но чаще всего T. rubrum и T. mentagrophytes var. interdigitale.

В соответствии с классификацией микоза ногтей, предложенной N. Zaias (1972), на основании особенностей патогенеза различают следующие клинические формы заболевания:

Целесообразность дополнительного выделения рядом зарубежных авторов «тотального дистрофического онихомикоза» и «эндоникс-онихомикоза» оспаривается.

Чаще всего протекает в дистально-латеральной подногтевой форме. Возбудитель данной формы, как правило, T. rubrum.

Для пожилых пациентов характерны длительное течение процесса, выраженный гиперкератоз, истончение и неровности пластины.

Для инфекции, вызванной T. rubrum, характерно постепенное вовлечение в процесс всех ногтей на стопах. Ногти на кистях поражаются реже. Поражению ногтей предшествует микоз гладкой кожи в сквамозно-гиперкератотической форме.

Основной возбудитель - T. mentagrophytes var. interdigitale, редко - T. rubrum.

При поверхностной форме почти всегда поражается только дорсальная поверхность ногтевой пластины. Вовлечение всей поверхности ногтя (pseudoleuconychia mycotica) следует отличать от истинной лейконихии.

Проксимальная подногтевая форма микоза ногтей встречается редко, ее вызывает T. rubrum и очень редко E. floccosum, T. shoenleinii и др. Случаи заболевания были описаны за рубежом у больных СПИДом с распространенной инфекцией кожи и быстрым вовлечением ногтей как на руках, так и на ногах.

Подход к терапии определяют результаты клинической оценки микоза ногтей.

Для выбора терапии в настоящее время используют клинический индекс оценки тяжести онихомикоза Сергеева (КИОТОС). Местную противогрибковую монотерапию можно назначать при КИОТОС в диапазоне 1-6. Местное лечение онихомикоза проводится в два этапа: сначала удаляют пораженные части ногтя (механически с помощью абразивных аппаратов-скалеров либо химически с помощью кератолитиков), а затем наносят противогрибковые препараты. Комбинированные препараты, содержащие мочевину и другие антимикотики и антисептики, наносят после первого (кератолитического) этапа или в составе комбинированных препаратов экстемпорального приготовления: мочевинных или салициловых пластырей. Местная противогрибковая терапия проводится до отрастания здоровой ногтевой пластины.

При поражении более 50% площади ногтя, множественном поражении ногтей лечение проводят антимикотиком системного действия.

При дерматофитии ногтей может быть использован любой из системных антимикотиков, предназначенных для приема внутрь (табл. 11-3).

Наибольшей эффективностью при онихомикозе обладают современные антимикотики, применяемые по схемам укороченной и пульс-терапии.

Комбинированная терапия проводится при распространенном микозе ногтей с выраженным гиперкератозом.

Таблица 11-3. Общепринятые схемы назначения системных противогрибковых препаратов

* Указана средняя продолжительность.

В последнем случае системный препарат дают на ограниченное время, а местный назначают после его отмены.

Эффективность лазерной терапии при онихомикозе не установлена.

В качестве корригирующей терапии при онихомикозе перспективными считают средства, способные ускорить отрастание ногтевой пластины.

Основной возбудитель микоза стоп - T. rubrum; на втором месте находится T. mentagrophytes var. interdigitale, на третьем - E. floccosum; возможны смешанные инфекции, в том числе с выявлением дрожжевых и плесневых грибов. Крайне редко микоз стоп вызывают другие дерматофиты.

Этиология tinea manuum в целом соответствует этиологии микоза стоп. Однако изредка встречаются дерматофитии тыльной стороны кистей и ладоней, вызванные геофильными (M. gypseum) или зоофильными (M. canis, T. verrucosum) видами.

Поражается, как правило, только одна кисть рабочей руки, обычно правая. При сочетании с микозом стоп состояние называют синдромом двух стоп и одной кисти.

Чаще всего возникает сквамозная форма дерматофитии кистей.

При дисгидротической форме на ладони, ее краях, ладонной и боковой поверхности пальцев кисти появляются пузырьки, которые часто группируются, иногда с образованием колец. Течение дисгидротической формы хроническое, со сменяющимися периодами ремиссий и обострений.

Обе формы дерматофитии кистей могут осложняться импетигинизацией.

Как правило, у больных с любой формой дерматофитии кистей, вызванной T. rubrum, уже имеется микоз ногтей и кожи стоп, нередко - паховых складок или гладкой кожи.

При микозе стоп выделяют следующие клинические формы:

Могут встречаться смешанные типы. Некоторые отечественные авторы выделяют также стертую форму, проявляющуюся минимальными симптомами.

Данную форму при выраженном гиперкератозе называют также гиперкератотической.

Исходный очаг распространяется на латеральные поверхности стоп, сгибательные и боковые поверхности пальцев. При переходе на гладкую кожу возникает типичный для tinea corporis периферический валик. Поражение стопы может быть сплошным, наподобие подследника или индейского чулка - «мокасиновый» тип либо в виде очагов, пятен.

Для этой формы характерно появление мацерации и трещин в четвертой складке, реже в третьей межпальцевой и в складках под пальцами. Из-за частого сходства с опрелостью межпальцевую форму называют также интертригинозной.

В межпальцевых складках на фоне отека и гиперемии формируется четко отграниченный участок мацерированной и эрозированной кожи. Высыпания в виде эрозий и глубоких трещин, мокнутия нередко болезненны, сопровождаются зудом и жжением, имеют неприятный запах, обусловленный присоединением бактериальной инфекции.

Проявляется многочисленными пузырьками, расположенными на коже свода и нижнебоковой поверхности стопы, а также в межпальцевых складках.

Характерно хроническое волнообразное течение с обострениями весной и осенью. Обострения сопровождаются выраженным зудом.

Дисгидротическая форма чаще вызывается T. mentagrophytes var. interdigitale.

Для острой дерматофитии стоп характерны яркая эритема, отечность, выраженная мацерация с образованием пузырьков и пузырей, обильная десквамация с образованием эрозий и язв. При острой форме часто присоединяется вторичная инфекция, сопровождаемая регионарным (пахово-бедренным) лимфаденитом и лимфангиитом, лихорадкой, недомоганием.

Эта форма микоза часто сопровождается дисгидротической аллергической реакцией - дерматофитидами.

Только наружное лечение очага дерматофитии кистей проводится, если:

Наружные препараты наносят после горячей ванны или под компресс. Распространенный очаг и плотная кожа ладоней делают необходимым нанесение обычных препаратов 2 раза в сутки в течение не менее 4 нед.

При дисгидротической форме поражения целесообразно использовать антимикотики в сочетании с глюкокортикоидами и антибиотиками виде крема, в том числе комбинированные препараты, содержащие глюкокортикоиды, до купирования субъективных симптомов и стихания воспалительных явлений. При системной терапии принципиально наличие других очагов дерматофитии. Системное лечение необходимо, если изменены и ногти. Микоз кистей и стоп проходит во время лечения онихомикоза.

Системную терапию необходимо проводить при дисгидротической и распространенной сквамозной формах поражения, при зоонозной инфекции; при одновременном вовлечении стоп.

Если ногти не вовлечены, назначают тербинафин в дозе 250 мг в сутки в течение 2-6 нед или итраконазол, один цикл пульстерапии (по 200 мг 2 раза в сутки в течение 1 нед).

Наружное лечение наиболее эффективно при межпальцевой форме микоза стоп. Используются противогрибковые кремы и мази: изоконазол, тербинафин, кетоконазол, бифоназол + мочевина и др. Стандартный срок наружной терапии - от 2 до 4 нед. В последнее время появились высокоэффективные противогрибковые средства в форме аэрозолей, наиболее пригодные для интертригинозной формы.

При отсутствии современных противогрибковых средств назначают жидкость Кастеллани или фукорцин, водные растворы анилиновых красителей.

При вторичной бактериальной инфекции (ее признаки - неприятный запах, болезненность), осложняющей межпальцевой микоз стоп, целесообразно использовать местные имидазольные препараты или нафтифин.

Применение системных антимикотиков рекомендуют при поражении обеих стоп при сквамозной форме, при всех случаях дисгидротической и острой формы, поражении кожи туловища или ладоней, сопутствующем онихомикозе.

При поражении только кожи назначают тербинафин по 250 мг в сутки в течение 2-4 нед, итраконазол один цикл пульс-терапии по 200 мг 2 раза в сутки в течение 1 нед или флуконазол в дозе 150 мг в сутки 1 раз в нед в течение 2-4 нед.

При дисгидротической форме целесообразно назначение антигистаминных средств. При ухудшении общего состояния, развитии лимфаденита и лимфангита при острой форме необходимо назначение системных антибиотиков широкого спектра действия.

Поражение гладкой кожи могут вызывать любые дерматофиты, в России это в основном T. rubrum, реже E.floccosum, T. mentagrophytes var. interdigitale и M. canis.

Основные клинические признаки типичного очага дерматофитии гладкой кожи:

При зоонозной микроспории очаги обычно небольшого размера в форме медальона. Воспалительные явления выражены, часто в очаге имеются пузырьки и пустулы. При антропонозной микроспории, вызванной M. ferrugineum, очаги крупнее, склонны к периферическому росту, дают картину «кольца в кольце». Для очагов зоонозной микроспории у детей характерно расположение на участках кожи туловища, закрытых одеждой.

Руброфития гладкой кожи - основная современная форма tinea corporis. Для нее закономерно сочетание поражения гладкой кожи с микозом стоп, онихомикозом, реже - микозом крупных складок и ладоней.

Характерны периферический рост и слияние очагов с образованием умеренной эритемы и шелушения с общей фестончатой границей.

Наружная терапия показана при изолированном поражении гладкой кожи. При поражении пушковых волос, гранулеме Майокки, глубокой и инфильтративно-нагноительной дерматофитии, Tinea incognito показана системная терапия.

Наружные противогрибковые препараты используют в форме кремов или мазей; возможно применение аэрозоля. Назначают те же препараты, что и для лечения микоза стоп. Продолжительность наружной терапии составляет 2-4 нед или в течение 1 нед после исчезновения клинических проявлений. Препараты следует наносить на очаг поражения и на 2-3 см вокруг него.

При одновременном поражении волосистой части головы и ногтей системная терапия проводится по соответствующим схемам продолжительностью до 3 мес.

В остальных случаях при системной терапии назначают тербинафин (по 250 мг в сутки в течение 2-4 нед в зависимости от возбудителя), итраконазол один цикл пульс-терапии (по 200 мг 2 раза в сутки в течение 1 нед) или флуконазол (по 300 мг 1 раз в неделю в течение 2 нед).

Возбудитель - Epidermophyton floccosum (старое название E. inguinale).

Для заболевания типичны эритематозные, шелушащиеся пятна или бляшки в области паховых складок. Очаг распространяется на внутреннюю поверхность бедра, низ живота и ягодицы. Высыпания зачастую симметричны.

Очаги Tinea cruris четко очерчены, по краям имеется сплошной воспалительный валик, часто состоящий из пузырьков (eczema marginatum). Умеренная эритема с центра очага сменяется буроватой гиперпигментацией с малозаметным шелушением.

Зуд в очагах приводит к образованию элементов-отсевов по периферии очага. Возможно распространение инфекции на другие крупные складки и гладкую кожу, особенно при руброфитии

При отсутствии у больного микоза стоп и онихомикоза эффективна местная противогрибковая терапия. Ее проводят теми же препаратами и по тем же схемам, как и при микозе гладкой кожи. Желательно назначение местных антимикотиков до клинического излечения, а потом еще в течение 1-2 нед.

В связи с возможным присоединением бактериальной инфекции желательно регулярное использование местных имидазольных антимикотиков.

Системная терапия показана при безуспешном местном лечении, обширности очага, наличии дерматофитидов, вовлечении фолликулов волос, островоспалительных явлениях. Предпочтительнее рекомендовать итраконазол по 100 мг в сутки в течение 2 нед. При одновременном поражении ногтей или подошв лечение проводят по схемам, предусмотренным для этих локализаций.

Разноцветный лишай (отрубевидный) - грибковое заболевание, характеризующееся поверхностным невоспалительным поражением кожи.

В36. Другие поверхностные микозы.

В36.0. Разноцветный лишай.

Разноцветный лишай распространен повсеместно, им поражено до 10% всего населения. Чаще болеют взрослые и молодые люди; пик заболеваемости приходится на 20 лет; у детей и пожилых заболевание встречается редко. Разноцветный лишай не считается контагиозным заболеванием.

Разноцветный лишай вызывают различные виды гриба рода Malassezia.

Считается, что не менее 90% всего населения - носители Malassezia. Наибольшая плотность колонизации Malassezia кожи отмечается в участках, богатых сальными железами: в области волосистой части головы (особенно около ушей), на лице и в середине груди и спины, а также в области гениталий.

Разноцветный лишай начинается с появления небольших с четко очерченными краями пятен или слегка приподнятых над поверхностью кожи папул. Цвет пятен от желтовато-розового и «кофе с молоком» до коричневого разных оттенков. Пятна часто сливаются, образуя крупные очаги с фестончатыми краями. На поверхности пятен можно заметить нежное, «отрубевидное» шелушение. Шелушение усиливается при поскабливании (симптом стружки или «удара ногтем» Бенье). Цвет пятен отличается от цвета окружающей кожи: у людей со светлой кожей очаги поражения выглядят темнее, у смуглых или загорелых людей они светлее, депигментированы (псевдолейкодерма, pityriasis versicolor alba). У одного и того же пациента могут присутствовать как гипер-, так и гипопигментированные пятна. Цвет пятен в основном определяется воздействием ультрафиолетового облучения и, в отличие от цвета окружающей кожи, не меняется после загара. В редких случаях наблюдают воспалительные, с эритемой и небольшой инфильтрацией очаги.

Типичная локализация поражений при разноцветном лишае - богатые сальными железами области тела. Реже вовлекаются подмышечные, паховые области, предплечья и голени. Волосы и ногти не поражаются. Изменения на коже, как правило, не сопровождаются субъективными ощущениями. Для заболевания характерно многолетнее рецидивирующее течение.

Диагноз устанавливают на основании характерных высыпаний на коже, а при стертых формах - данных осмотра под люминесцентной лампой Вуда (желтое или бурое свечение), обнаружения гриба при микроскопическом исследовании и вспомогательных методов: йодной пробы Бальцера и симптома Бенье.

Большинство случаев разноцветного лишая поддаются лечению наружными средствами.

В лечении используют кетоконазол в форме 2% шампуня. Даже при поражении, сопровождающемся отдельными небольшими очагами, рекомендуют обработать все области, где обычно развивается разноцветный лишай. Шампунь используют 1 раз в сутки в течение 5 дней.

Другие имидазольные антимикотики в форме крема используют 2 раза в сутки в течение не менее 2 нед. Перспективно использование современных противогрибковых аэрозолей.

Для разноцветного лишая характерны рецидивы после лечения. Как правило, через год после излечения рецидив отмечается у каждого второго пациента, а в течение 2 лет - почти у всех. Для снижения вероятности рецидивов рекомендуют более продолжительные лечение и обработку больших поверхностей. При частых рецидивах, распространенных и атипичных формах поражения назначают системные антимикотики, производные азолов.

Кетоконазол назначают по 200 мг в сутки, итраконазол также по 200 мг в сутки в течение 1 нед, флуконазол однократно в дозе 400 мг или по 150 мг 1 раз в неделю в течение 4-8 нед. Эти же препараты при однократном или кратковременном применении могут быть использованы для профилактики рецидивов.

С целью профилактики рецидива разноцветного лишая необходимо проводить лечение противогрибковым шампунем каждый месяц с марта по май 3 дня подряд по 5 мин; обследовать членов семьи и при выявлении заболевания рекомендовать лечение; провести дезобработку одежды и белья во время лечения.

К редким поверхностным микозам относят грибковые инфекции кожи и ее придатков, вызванные возбудителями, не относящимися к дерматофитам, Candida spp. или Malassezia spp.

B36.8. Другие уточненные поверхностные микозы.

В странах с тропическим и субтропическим климатом (в Африке, Центральной Америке, Юго-Восточной Азии и Индии) чаще встречаются инфекции кожи и ногтей, вызванные распространенными там плесневыми грибами Scytalidium spp.

Многие плесневые грибы, выделяемые из пораженных ногтей, обитают в почве, их споры можно встретить на окружающих нас предметах. Источник возбудителя при плесневых недерматофитных онихомикозах находится во внешней среде.

Плесневые грибы-недерматофиты представлены разными видами. Большинство из них не относят к патогенным, или способным самостоятельно вызывать онихомикозы. Несколько видов плесневых грибов признаны самостоятельными возбудителями, например Scytalidium spp. или Onychocola canadensis, которые в России не выделяются. Онихомикозы могут быть вызваны также Scopulariopsis brevicaulis, который встречается в любой стране мира (до 3%), а также разные виды Aspergillus spp., Fusarium и Acremonium и др.

Любая клиническая форма онихомикоза может быть вызвана недерматофитными плесневыми грибами. Чаще наблюдают дистальную форму онихомикоза стоп на фоне существующего поражения ногтей грибковой или иной этиологии, как правило, у пожилых пациентов - так называемый вторичный онихомикоз.

Клинические проявления плесневой инфекции, как правило, не имеют каких-либо четких отличительных особенностей, позволяющих дифференцировать ее от дерматофитии или кандидоза. Кроме того, плесневые онихомикозы часто развиваются как вторичная или смешанная инфекция в уже измененных ногтях.

При плесневых инфекциях ногтевая пластина может окрашиваться в черный (как правило, при инфекции, вызванной Scytalidium spp. и разными видами Dematiaceae), зеленый или серый ( Aspergillus spp., Scopulariopsis brevicaulis) цвет.

Проксимальную форму онихомикоза с паронихией или без нее иногда вызывают Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus, Fusarium spp. и некоторые другие плесневые грибы.

При онихомикозе, вызванном плесневыми грибами, следует назначать лекарственные препараты соответствующего спектра действия согласно проведенным исследованиям чувствительности или известному опыту лечения конкретной этиологии. Предпочтение отдают системным антимикотикам широкого спектра действия (итраконазол). Продолжительность лечения определяют так же, как и при дерматофитном онихомикозе.

Профилактика плесневого онихомикоза состоит в предупреждении травмы ногтей и лечении ониходистрофии.

Кандидоз кожи и слизистых оболочек, или поверхностный кандидоз, включает группу инфекций кожи, ее придатков и видимых слизистых оболочек (полость рта, гениталии), обусловленных грибами рода Candida.

Заболевание распространено повсеместно. Кандидоз отличается от остальных оппортунистических микозов тем, что это преимущественно эндогенная инфекция. Основные возбудители кандидоза (C. albicans и другие виды Candida) постоянно или временно обитают на слизистых оболочках либо коже человека, чаще всего в кишечнике и др.

Среди более чем 150 известных видов Candida около 20 видов возбудителей кандидоза. Из них наиболее часто от больных выделяют C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis и C. glabrata.

Диагноз поверхностных форм кандидоза основывается на наличии характерной клинической картины и обнаружении возбудителя в патологическом материале (псевдомицелий и почкующиеся клетки). Определение вида возбудителя необходимо для выявления чувствительности к антимикотикам. Видовую идентификацию с определением чувствительности к антимикотикам применяют в основном только у больных СПИДом или при неэффективности терапии хронического вагинального кандидоза. При выделении культуры Candida со слизистых оболочек зачастую требуется количественная оценка.

Профиликтика кандидоза состоит в предупреждении развития заболевания у пациентов, получающих антибактериальную и гормональную терапию; у новорожденных, а также у больных, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями, злокачественными новообразованиями, болезнями крови, эндокринной патологией, а также иммунодефицитом.

В37.2. Кандидоз кожи и ногтей.

В37.8. Кандидоз других локализаций.

Носительство грибов Candida на коже (случаи постоянной или транзиторной колонизации) наблюдают у 30-50% населения. Транзиторная колонизация, по-видимому, обеспечивает большую часть случаев кандидоза кожи и возникает чаще всего за счет C. albicans и других представителей кишечной микрофлоры.

Кандидоз межпальцевых складок нередко возникает как профессиональное заболевание на производстве, использующем Candida spp. в промышленных целях, или на таком, где высока вероятность загрязнения ими (кондитерское, консервное и др.).

Заболеваемость кандидозом кожи выше у пожилых людей и больных стационаров; в группу риска входят также пациенты с ожирением и сахарным диабетом.

Главным возбудителем кандидоза кожи считают C. albicans. Виды Candida - комменсалы человека, обитающие на коже (например, C. parapsilosis, C. guillermondii или C. kefyr), вызывают кандидоз кожи довольно редко. C. parapsilosis чаще других видов приводит к развитию кандидного фолликулита.

Кандидоз крупных складок, называемый также кандидным интертриго и интертригинозным кандидозом, поражает у взрослых складки промежности, ягодичные, паховые и подмышечные; у тучных людей - складки на животе и шее; у женщин часто встречают поражение вульвы, кожи под молочными железами.

Вокруг основного очага (эрозии) появляются высыпанияотсевы, которые представлены мелкими поверхностными пузырьками и пустулами. Вскрываясь, эти элементы превращаются в эрозии, также склонные к росту и слиянию. В редких случаях эрозии трансформируются в язвы. Поражения сопровождаются интенсивным зудом.

При этой форме кандидного интертриго поражается кожа в складках между пальцами, чаще на кистях.

Особенность поражения стоп состоит в относительно больших размерах очага, который выходит за пределы проксимальной фаланги, вовлечении всех или многих межпальцевых складок.

Субъективные ощущения включают зуд и жжение, в запущенных и осложненных бактериальной инфекцией случаях - боль. При вторичной пиококковой инфекции возникают регионарные лимфадениты, лимфангит.

Заболевание склонно к хроническому рецидивирующему течению.

Кандидные поражения гладкой кожи могут быть следствием распространения процесса из области складок или возникать самостоятельно в любом месте под компрессами, влажными повязками, при длительном приеме ванн. У женщин, кормящих грудью младенцев с молочницей полости рта, очаги поражения появляются в околососковой области. В этих случаях поражение напоминает очаги кандидозного интертриго складок: мелкие пузырьки и эритематозные папулы в начале заболевания, образование точечных эрозий, рост и слияние очагов, крупные эрозии с белесой бахромкой по краю. Течение заболевания острое, очаги склонны к разрешению после устранения провоцирующих мацерацию факторов; высыпания сопровождаются зудом.

Немногие зарегистрированные случаи кандидного фолликулита как разновидности поверхностного кандидоза включают описания пустул в области бороды и усов, а также распространенных пустул и папулопустул, приуроченных к волосяным фолликулам.

Хронические псевдомембранозная и атрофическая формы кандидоза полости рта - одни из маркеров ВИЧ-инфекции. Кандидные заеды можно встретить почти у 20% ВИЧ-инфицированных. Кандидоз полости рта при ВИЧ-инфекции и СПИДе отличается большей площадью поражения, вовлечением слизистой оболочки щек, нёба, языка, красной каймы губ, нередко - глотки и миндалин. При СПИДе кандидоз полости рта и жалобы на боль или жжение за грудиной считают достаточными для подозрения на кандидный эзофагит и начала лечения. Существует мнение, что в половине случаев кандидоз полости рта при СПИДе выступает предвестником другой серьезной оппортунистической инфекции или саркомы Капоши.

Кандидоз кожи и ногтей, а также кандидный вульвовагинит не ассоциируются с ВИЧ-инфекцией и СПИДом, хотя могут появляться при резком снижении числа CD4+ Т-лимфоцитов.

Это состояние, которое до недавнего времени называли хроническим гранулематозным кандидозом, хроническим генерализованным кандидозом или кандидагранулемой, привлекает к себе внимание врачей и вызывает споры из-за многообразной и изменчивой клинической картины, особенностей патогенеза и трудностей лечения.

Классическая картина хронического гранулематозного кандидоза: ограниченные или распространенные высыпания на коже, представленные очагами эритемы, выраженной инфильтрации и гиперкератоза, вегетации (так называемые гранулемы) с тенденцией к росту и группировке, - в настоящее время встречается редко.

В современной картине хронического кандидоза кожи и слизистых оболочек (ХККС) в составе APECED преобладают хронический кандидоз полости рта с кандидозными заедами и паронихии. Кандидоз кожи встречают довольно редко, и, как правило, заболевание включает межпальцевые эрозии и изменения кожи ладоней. В целом картина заболевания на современном этапе стертая, течение - хроническое и рецидивирующее.

Четких диагностических критериев ХККС не существует. Обычно под этим заболеванием понимают кандидное поражение кожи или слизистых оболочек одной или нескольких локализаций, существующее долгое время на фоне какого-либо хронического заболевания (не СПИДа) и/или вследствие наследственной предрасположенности.

ХККС у многих больных протекает вместе с другими инфекциями кожи или слизистых оболочек (рецидивирующий герпес, дерматофитная инфекция кожи, волос и ногтей, хронический гнойный отит и сочетание сразу 3-6 инфекций), причем их симптомы можно наблюдать одновременно.

В лечении кандидоза кожи можно выделить три основных направления. Первое - уничтожение возбудителей в очаге поражения, второе - устранение эндогенного источника возбудителя в кишечнике или мочеполовых путях, третье - коррекция состояний, предрасполагающих к развитию кандидозного интертриго.

Элиминации возбудителя в кожном очаге достигают, назначая местные препараты - антимикотики или антисептики. Из местных антимикотиков можно использовать любые препараты вне зависимости от класса соединения (в том числе морфолины и аллиламины) в форме 1-2% кремов, мазей, растворов. Комбинированные средства, содержащие антимикотик вместе с антисептиком или антибактериальным препаратом и, как правило, глюкокортикоидом, следует использовать при наличии явлений воспаления, которое часто обусловлено присоединением бактериальной флоры. Наружные средства применяют до полного разрешения кожных очагов, а затем еще в течение 1 нед.

Флуконазол назначают по 150 мг однократно или, при торпидном течении, по 150 мг в сутки 1 раз в неделю в течение 23 нед; итраконазол по 100 мг в сутки в течение 2 нед или по 400 мг в сутки в течение 7 дней; кетоконазол по 200 мг в сутки в течение 1-2 нед.

Для лечения кандидного фолликулита рекомендуют назначение системных средств в тех же дозах, что и при кандидозе кожи, но на большие сроки (до 1 мес).

В37.2. Кандидоз кожи и ногтей.

Женщины-домохозяйки составляют одну из наиболее крупных групп в структуре заболеваемости кандидозом ногтей. Кроме того, на кондитерских производствах и предприятиях, осуществляющих консервирование фруктов и овощей, работают, как правило, женщины. Онихомикоз и паронихия, вызванные грибами рода Candida, у мужчин раньше всегда считали профессионально зависимыми заболеваниями. Помимо перечисленных профессий, в группы риска по кандидной паронихии входят прачки, посудомойки, официанты, раздатчики пищи и др.

Основной возбудитель кандидной паронихии и онихомикоза - C. albicans. Второй по частоте выделения вид - C. parapsilosis. Среди возбудителей онихомикоза на кистях лидируют Candida spp., причем частота их выделения равна или даже превосходит частоту выявления дерматофитов. При паронихии, как правило, вместе с Candida spp. обнаруживают бактерии, в среднем по 2,6 вида микроорганизмов на образец материала. Частота выделения Candida spp. при паронихии составляет около 15%.

Для кандидной паронихии в целом характерны хроническое волнообразное течение, умеренные воспалительные явления, отсутствие боли или слабая болезненность.

В начале заболевания кожа ногтевого валика или вокруг него краснеет, истончается, рисунок ее сглаживается. Валик припухает, край его становится закругленным или подрытым, ногтевая кожица исчезает, при надавливании на него может появляться скудное беловато-желтое гнойное отделяемое.

Со временем воспалительные явления стихают, пропадает боль, исчезают или становятся малозаметными припухлость и гиперемия. На коже валика наблюдают мелкопластинчатое шелушение, особенно выраженное по краям. Отсутствие ногтевой кожицы указывает на хроническое течение заболевания.

Обострение кандидной паронихии наступает обычно после воздействия факторов, изначально приведших к ней, например, после новой большой стирки белья у прачек и домашних хозяек, обработки новой партии сырья на плодово-овощной фабрике и т.д.

О длительности и волнообразном течении паронихии свидетельствуют изменения поверхности ногтевой пластины. Характерно появление чередующихся поперечных, параллельных луночке и свободному краю ногтя борозд и возвышений, называемых линиями Бо. Выраженные изменения цвета ногтевой пластины обусловлены, как правило, бактериями (например, Pseudomonas spp.). Для бактериальной паронихии характерны выраженная болезненность и обильное гнойное отделяемое.

Онихомикоз, вызванный Candida spp., обычно представлен проксимальной формой, реже - дистальной.

Проксимальная форма кандидного онихомикоза возникает как следствие паронихии. При выраженных явлениях паронихии пластина у проксимального края становится мягкой, слоится, прогибается при нажатии, иногда флуктуирует в гнойном отделяемом.

При дистальной форме кандидного онихомикоза наблюдают изменение цвета ногтевой пластины у ее свободного края. Со временем пластина становится ломкой, рыхлой, приподнимается за счет подногтевого гиперкератоза. Дистальную форму кандидного онихомикоза наблюдают чаще у больных с расстройствами периферического кровообращения, синдромом Рейно, другими заболеваниями кожи (экзема, псориаз и др.).

Клиническая картина дистальной формы кандидоза ногтей напоминает проявления дерматофитного поражения, которое всегда необходимо исключать с помощью лабораторного исследования. Для редкой проксимальной формы онихомикоза, вызванной дерматофитами, нехарактерна паронихия, но типично появление белых пятен под ногтевой пластинкой.

При этой разновидности кандидоза описаны различные типы онихомикоза. Чаще всего встречают классическую кандидную паронихию, реже - дистальную форму онихомикоза.

Показанием к системному лечению можно считать постоянные изменения пластины в виде волнообразных поперечных борозд, которые свидетельствуют о хронической рецидивирующей форме заболевания, независимо от наличия онихомикоза. Сочетание паронихии с кандидозом кожи или слизистых оболочек также служит показанием к системной терапии. В этом случае только местное лечение будет трудоемким и не гарантирует ни клинического излечения, ни элиминации источника инфекции.

При свежей паронихии или ее обострении, наличии воспалительных явлений назначают местное лечение.

Горячие ванночки с гидрокарбонатом натрия, 3% раствором борной кислоты, раствором перманганата калия помогают размягчить части ногтя для их последующего удаления и чистки, способствуют лучшему проведению антимикотиков.

После ванночек можно назначить любое противогрибковое средство. Целесообразно провести короткий курс лечения системным антимикотиком. Флуконазол назначают по 150 мг 1 раз в неделю в течение 2-6 нед, итраконазол по 200-400 мг в сутки в течение 1 нед или двумя 3-дневными курсами по 200 мг в сутки с интервалом в 1 нед, кетоконазол по 200 мг в сутки в течение 2 нед. Системное лечение можно сочетать с местными антисептиками или противогрибковыми средствами.

Простые и доступные местные средства для лечения паронихии - растворы анилиновых красителей (чаще всего применяют 1% раствор бриллиантового зеленого, жидкость Кастеллани), йодная настойка. При острой стадии паронихии ногтевые валики смазывают растворами антисептиков 2-3 раза в день в течение 1-3 нед.

При выраженных воспалительных явлениях можно назначить аппликации чистого ихтиола, глюкокортикоидные мази с содержанием антисептиков или антимикотиков. Кроме того, в отдельных случаях можно назначить внутрь нестероидные противовоспалительные препараты.

При проксимальной форме онихомикоза системное лечение назначают с учетом скорости роста ногтя на время, необходимое для полного отрастания ногтевой пластины. При этом флуконазол применяют в дозе 150 мг в сутки в течение 4-6 мес, итраконазол по 400 мг в сутки в два приема двумя недельными курсами пульс-терапии с межкурсовым интервалом в 3 нед, кетоконазол по 200 мг в сутки в течение 2-4 мес.

При дистальной форме кандидного онихомикоза решение о лечебной тактике принимают в зависимости от площади поражения и количества инфицированных ногтей.

В37.0. Кандидозый стоматит.

В37.8. Кандидоз других локализаций.

При кандидозе полости рта инфицирование микроорганизмами, заселяющими слизистые оболочки родовых путей матери (особенно у больных кандидозом влагалища), может происходить во время родов, но чаще обусловлено передачей возбудителей через руки матерей и обслуживающего медицинского персонала.

Кандидоз полости рта встречается у 5% новорожденных и почти у 10% грудных младенцев. У пожилых людей распространенность кандидоза полости рта в силу разных причин приближается к 10%, а у постоянных носителей зубных протезов - до 60%.

К кандидной колонизации предрасположены пациенты с заболеваниями полости рта, расстройствами саливации или другими нарушениями оральной экосистемы. Прежде всего к ним относят кариес и пародонтиты. При ВИЧ-инфекции носительство имеет персистирующий характер.

Антибиотикотерапия в немалой степени обусловливает включение кандидоза полости рта в число внутрибольничных инфекций. Кандидоносительство отмечается у 88% госпитализированных пожилых пациентов.

Кандидоз полости рта наблюдается у одной трети ВИЧинфицированных и более чем у 90% больных СПИДом. Кандидоз полости рта относят к ВИЧ-ассоциированным заболеваниям.

В большинстве случаев заболевание вызывает C. albicans. Этот вид можно обнаружить в полости рта приблизительно у 60% здоровых взрослых, чаще у женщин и курящих мужчин. Другие виды Candida по частоте выделения от здоровых людей значительно уступают С. albicans, составляя от 10 до 20% всех случаев орального кандидоносительства.

При лечении системными антимикотиками и антибиотиками может возрастать доля устойчивых к ним видов C. glabrata, C. krusei и C. kefyr, в том числе выделенных одновременно с C. albicans и устойчивыми бактериями, а также устойчивых штаммов C. albicans.

Кандидоз полости рта по локализации подразделяют на фарингит, тонзиллит, стоматит, гингивит, глоссит, ангулярный стоматит или хейлит (заеды). Заболевание может быть острым и хроническим (последнее - рецидивирующим и персистирующим).

Это самая распространенная, «классическая» форма орофарингеального кандидоза, известная как молочница. Поражаться может любой отдел полости рта и глотки, чаще всего - щеки, реже - нёбо, язык, затем остальные отделы.

Поражения, как правило, безболезненны, хотя вторично при травматизации и присоединении бактериальной флоры могут возникать эрозии и изъязвления. При наличии эрозий налет может приобрести коричневато-бурый оттенок.

Эта форма чаще встречается у больных ВИЧ-инфекцией, СПИДом и с другими формами иммунодефицита. Характерно длительное, персистирующее течение, устойчивость к лечению.

К клиническим особенностям относят частое вовлечение всех отделов полости рта, иногда труднее отделяемые пленки с эрозивным, кровоточащим основанием.

Кандидоз углов рта (угловой или ангулярный стоматит, угловой хейлит, кандидозная заеда, perleche) может сопутствовать любой из перечисленных форм кандидоза полости рта или развиваться самостоятельно. Заболевание можно встретить у пациентов с глубокими складками в углах рта, которые обычно возникают при заниженном прикусе; у пожилых людей, теряющих зубы с возрастом, при использовании съемных зубных протезов.

На коже углов рта отмечают отечность, гиперемию, затем инфильтрацию, шелушение, иногда, возможно, за счет вторичного инфицирования бактериями - тонкие желтоватые корки.

Кандидный хейлит - хроническая форма кандидоза полости рта, которая часто возникает у больных сахарным диабетом. Эксфолиативный Candida-ассоциированный хейлит рассматривают как форму орофарингеального кандидоза при ВИЧ-инфекции. Хейлит обычно сочетается с кандидной заедой и другими формами кандидоза полости рта, чаще всего со стоматитом от зубных протезов.

Поражения локализуются на красной кайме нижней губы. Характерно хроническое рецидивирующее течение. Губа покрывается радиарными трещинами, бороздками и корками. Высыпания сопровождаются чувством жжения, сухости, болезненностью в местах трещин.

В этих локализациях наблюдают классическую форму кандидоза. Как правило, высыпания не сопровождаются какими-либо дополнительными субъективными ощущениями. Изолированное кандидное поражение миндалин и глотки возникает очень редко, обычно наблюдается сочетание с кандидозом полости рта.

Лечение кандидоза полости рта прежде всего этиотропное.

Этиотропная терапия может быть системной или местной. В большинстве случаев орофарингеального кандидоза назначают местное лечение.

Препараты для местной этиотропной терапии кандидоза делят на антисептики и антимикотики. Антимикотики (полиеновые антибиотики и имидазолы) назначают в форме растворов, аэрозолей, гелей, капель, обычных и жевательных таблеток.

Растворы и суспензии дольше задерживаются в полости рта, если назначать не орошения, а компрессы с пропитанной ими ватой.

Рекомендуют также использовать любые противогрибковые мази, причем предпочтение отдают сэндвич-аппликациям по Ю.В. Сергееву (содержащую 2% активного вещества мазь наносят между двумя слоями ваты и помещают за щеку).

Продолжительность лечения острых форм местными антимикотиками составляет обычно 2-3 нед, антисептиками - несколько дольше. В целом рекомендуют продолжать лечение до исчезновения жалоб и клинических проявлений, а затем в течение еще 1 нед.

Антисептики с противогрибковым действием обычно назначают в форме смазываний или полосканий. Смазывания проводят 1-2% водными растворами бриллиантового зеленого или метиленового синего, нанося их на предварительно высушенную поверхность слизистой оболочки. Эти препараты по эффективности уступают антимикотикам, к ним быстро развивается устойчивость, а непрерывное использование приводит к раздражению слизистой. Лучшее действие оказывают разведенный в 2-3 раза раствор Люголя, 10-15% раствор натрия тетрабората (буры) в глицерине. Местные антисептики рекомендуют чередовать еженедельно.

Полоскания 0,02% раствором перманганата калия, 1% раствором борной кислоты, раствором йодной воды (5-10 капель йодной настойки на 1 стакан воды) назначают обычно для профилактики рецидивов после лечения или одновременно с назначением системных препаратов, 2-3 раза в день или после каждого приема пищи.

Более эффективно использование современных антисептиков: 0,12% раствора хлоргексидина, или 0,1% раствора (аэрозоля) гексэтидина, или 10% раствор повидон-йода. Полоскания проводят по 10-15 мл любого из этих растворов после еды 2 раза в день в течение 30-60 с. Аэрозоль наносят в течение 1-2 с. В отличие от полосканий с антимикотиками, растворы антисептиков нельзя проглатывать.

При кандидных заедах средство выбора - мази, содержащие противогрибковое, а лучше еще и антибактериальное средство в сочетании с глюкокортикоидами.

Антимикотики системного действия назначают при неэффективности местного лечения.

Для профилактики рецидивов при любом из показаний к системной терапии можно использовать разные антимикотики и антисептики, лучше в форме полосканий или пастилок/карамелей.

В37.3. Кандидоз вульвы и влагалища.

В настоящее время кандидоз занимет второе после бактериального вагиноза место среди всех инфекций влагалища (по другим данным, первое с частотой около 20%) и служит одной из наиболее частых причин обращения к гинекологу.

К основным факторам риска при кандидозе вульвы и влагалища относят беременность, использование средств контрацепции, лечение антибактериальными препаратами и сахарный диабет.

Основной возбудитель кандидного вульвовагинита - C. albicans. По некоторым данным, в 1990-х годах за рубежом этот вид выделяли в 45-70% случаев заболевания. При сохранении ведущей роли C. albicans в этиологии кандидоза гениталий внутри этого вида отмечается тенденция к росту числа устойчивых к антимикотикам штаммов (до 10%). Вторым после C. albicans возбудителем считают C. glabrata (15-30%). Кандидный вульвовагинит, обусловленный C. glabrata, нередко протекает в хронической рецидивирующей форме; в 7% случаев возбудители устойчивы к имидазольным антимикотикам.

В зависимости от локализации кандидного вульвовагинита выделяют, помимо вагинита и вульвита, кандидный цервицит, кольпит, уретрит, бартолинит.

По течению заболевания выделяют острую (свежую, спорадическую) и хроническую формы. Острая форма протекает не более 2 мес.

Для кандидного вульвовагинита характерны рецидивы. Тем не менее рецидивирующую форму рассматривают как особый вариант течения заболевания.

В этом случае под рецидивированием понимают не просто повторное появление симптомов, а довольно частое их возникновение (4 и более эпизода в течение 1 года), чередующееся с неманифестными периодами, в течение которых во влагалище могут обнаруживать Candida spp. (их может не быть в ближайшие после проведенного курса лечения сроки).

В зависимости от особенностей клинической картины выделяют псевдомембранозную (молочница) и эритематозную/атрофическую формы заболевания.

Основные симптомы кандидного вульвовагинита - зуд и жжение. Эти симптомы бывают постоянными или усиливаются во второй половине дня.

Следующий симптом заболевания - наличие выделений из влагалища. Типичные выделения (бели, лейкорея) необильные, белого цвета, густые (сливкообразные) или хлопьевидные, творожистые, пленчатые, имеют нерезкий кисловатый запах, иногда могут отсутствовать.

Как правило, симптомы развиваются быстро за 1 нед до менструации и несколько стихают во время менструации. При хронической рецидивирующей форме заболевания симптомы возникают вновь перед следующей менструацией, при персистирующей форме их интенсивность нарастает.

В острой стадии заболевания при осмотре выявляют гиперемию и отечность вульвы, клитора, половых губ. Между малыми половыми губами могут располагаться легко снимаемые белые творожистые пленки. На границе слизистой оболочки и кожи у входа во влагалище образуются трещины. Иногда на коже половых губ и перианальной области можно увидеть также мелкие папулы, пузырьки и пустулы с вялой покрышкой, после вскрытия которых образуются небольшие эрозии, окаймленные полоской отслоившегося эпителия. Для хронических форм характерны инфильтрация и трещины в области клитора, половых губ, промежности, перианальной зоны.

На слизистой оболочке влагалища, реже на шейке матки отмечаются небольшие точечные или в виде бляшек диаметром до 0,5 см плотные белесоватые пленки налета, расположенные изолированно или сливающиеся друг с другом. В острой стадии налеты снимаются с трудом, слизистая оболочка под ними склонна к кровоточивости. Слизистая оболочка влагалища при острой форме и выраженных обострениях хронических форм диффузно гиперемирована; яркая гиперемия отмечается под налетом и по его периферии. Хронические стадии кандидоза отличаются меньшей распространенностью поражений, менее интенсивной гиперемией и отечностью, легко отходящими немногочисленными пленками налета. При эритематозной/атрофической разновидности вагинального кандидоза налет отсутствует.

Большинство случаев кандидного вульвовагинита поддается терапии местными противогрибковыми средствами и антисептиками.

Местные противогрибковые средства выпускают в специальных формах - вагинальных суппозиториях и таблетках, кремах, растворах для спринцеваний.

Из азолов в России зарегистрированы вагинальные формы изоконазола, клотримазола, миконазола и эконазола, из полиеновых антибиотиков используют натамицин.

Вагинальные кремы рекомендуют назначать для лечения вульвитов, таблетки и суппозитории - для лечения вагинитов. Препараты, как правило, вводят перед сном с помощью прилагаемых аппликаторов (кремы) или напальчников (суппозитории).

При лечении беременных местные азольные антимикотики использовать не рекомендуют; при необходимости их можно назначать во II и III триместре. Во время беременности допустимо назначение натамицина.

Использование комбинированных местных препаратов в ряде случаев позволяет избежать назначения пероральных антибиотиков, способствующих развитию кандидоза влагалища и вульвы.

Для спринцеваний и промываний используют 0,02-0,03% растворы перманганата калия и анилиновых красителей, 0,03-0,05% растворы нитрата серебра, 2% раствор тетрабората натрия или гидрокарбоната натрия. Во влагалище также вводят тампоны, смоченные 10-20% раствором тетрабората натрия в глицерине. Водные 1-2% растворы анилиновых красителей (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый) используют для смазывания слизистой оболочки через зеркало.

В России используют препарат повидон-йод в форме вагинальных суппозиториев и таблеток по 200 мг (по 1 на ночь в течение 14 сут). Рекомендуемая продолжительность лечения любым из местных антисептиков - не менее 2 нед.

При выраженном вульвите назначают теплые ванночки с содой, местно - глюкокортикоидные кремы I-II класса (например, с гидрокортизоном, преднизолоном). Продолжительность системной терапии при неосложненном кандидном вульвовагините минимальная.

Флуконазол назначают по 150 мг однократно; итраконазол - по 400 мг однократно в два приема или по 200 мг в сутки в течение 3 дней; кетоконазол - по 200 мг в течение 5 дней. Флуконазол относят к препаратам выбора из-за наиболее высокой его активности в отношении C. albicans, особенностей фармакокинетики и обусловленной этими факторами удобной схемы применения.

Во время беременности и кормления грудью системные препараты не используют.

Хронические формы заболевания, неоднократно леченные, протекающие на фоне сахарного диабета, хронических заболеваний и иммунодефицита, относят к категории осложненного кандидного вульвовагинита, плохо поддающегося терапии.

Общая рекомендация по лечению осложненных форм кандидного вульвовагинита - удлинение терапевтической схемы. При использовании местных препаратов продолжительность лечения возрастает в 2 раза (10 дней вместо 5; 2 нед вместо 1; повторный прием той же дозы через 1 нед при однократном назначении и т.д.). Таким же образом продлевают схемы системной терапии.

К наиболее распространенным причинам неудачного лечения можно отнести несоблюдение больными предписанной схемы, невыполнение рекомендаций врача, а также самостоятельное применение местных антимикотиков до обращения к врачу.

Борьба с рецидивами кандидного вульвовагинита включает коррекцию предрасполагающих к нему состояний: хронических инфекционных заболеваний, сахарного диабета, расстройств иммунитета и др. В связи с частой аллергизацией больных не рекомендуется назначать иммунокорректоры без предварительного исследования иммунологического статуса и типа гиперчувствительности.

В37.4. Кадидоз других урогенитальных локализаций.

Кандидный баланит и баланопостит, как правило, возникают у партнеров женщин с колонизацией влагалища грибами рода Candida (супружеский, или конъюгальный, кандидоз). Им страдают около 20% мужчин - партнеров больных кандидным вульвовагинитом.

См. Кандидоз вульвы и влагалища.

Жжение и зуд в области головки полового члена могут отмечаться уже через несколько часов после полового сношения. В легких случаях они длятся не более 1-2 сут и проходят, возобновляясь после очередного полового акта. Отмечают умеренную гиперемию, легкое поверхностное шелушение. Выделения встречаются редко.

На коже головки и крайней плоти могут появляться папулы, превращающиеся в поверхностные пустулы и пузырьки, а затем - в характерные округлые эрозии, окаймленные белой полоской мацерированного эпидермиса, при слиянии имеющие полициклические очертания. На поверхности этих элементов может располагаться беловатый налет. Образование эрозий происходит чаще всего на соприкасающихся участках кожи головки и внутреннего листка препуциального мешка. На внутреннем листке крайней плоти можно наблюдать белесоватый псевдомембранозный налет.

Со временем процесс может распространяться на кожу полового члена, паховых складок. В тяжелых случаях наблюдают стойкие, длительно сохраняющиеся эрозии, изъязвления, инфильтрацию и трещины крайней плоти, развитие фимоза. У больных сахарным диабетом описаны острые (молниеносные) формы кандидозного баланопостита, протекающие с выраженным отеком головки, трещинами и изъязвлениями.

В отличие от кандидного баланопостита, обычный баланопостит сопровождается резкой гиперемией, мокнутием, отсутствием характерной границы поражения, нередко неприятным запахом.

Эти формы кандидоза в целом можно лечить по тем же принципам, что и кандидозный вульвовагинит.

Местное лечение баланопостита включает туалет головки и препуциального мешка, ванночки со слабыми растворами антисептиков: перманганата калия, 2% раствора гидрокарбоната натрия, 1% раствора борной кислоты 1 раз в день. Местные антимикотики в форме крема применяют 1-2 раза в день в течение 2 нед.

Из системных средств предпочтение следует отдавать однократному назначению флуконазола в дозе 150 мг, при хронических рецидивирующих и персистирующих формах рекомендуют повторные курсы системного лечения.

Актиномикоз (лучисто-грибковая болезнь, псевдомикоз, актинобактериоз, глубокий микоз) - инфекционный дерматоз, возникающий при проникновении в кожу бактерий Actinomycetes и характеризующийся хроническим гнойным неконтагиозным поражением кожи, костей и внутренних органов, чаще у лиц трудоспособного возраста. Процесс характеризуется длительным течением, сопровождается образованием специфических гранулем с последующим их абсцедированием и формированием свищевых ходов с гнойным отделяемым в мягких и костных тканях. К лучистым бактериям в 70-80% случаев присоединяется вторичная бактериальная флора, усугубляющая течение заболевания с нарушением функции пораженных органов, развитием анемии, интоксикации и амилоидоза.

А42. Актиномикоз.

Актиномикоз распространен повсеместно в разнообразных географических зонах. В средней полосе России актиномикоз признан самым частым инфекционным дерматозом.

Входными воротами при экзогенном заражении являются повреждения кожи, слизистых оболочек, костей и мягких тканей.

В организме практически здорового человека актиномицеты обитают постоянно, населяя полость рта, крипты миндалин, бронхи, желудочно-кишечный тракт, влагалище, и служат источником эндогенного заражения. Случаев заражения актиномикозом от человека или животного не зарегистрировано.

Возбудители актиномикоза - грамположительные бактерии, микроаэрофильные, аэробные и анаэробные актиномицеты. В России актиномикоз чаще всего вызывают микроаэрофильные (Proactinomyces israelii и Micromonospora monospora) и аэробные (Actinomyces albus, A. israelii, A. violaceus, A. bovis и A. candidus) актиномицеты. В литературе описаны также A. naeslundi, A. viscosus, A. odontolyticus, A. pyogenes, Propionibacterium propionicus. Важно отметить, что присоединение вторичной бактериальной флоры усиливает вирулентные свойства актиномицет.

В развитии актиномикоза значительную роль играют микрои макротравмы, хронические воспалительные процессы, наличие камней в протоках и другие причины. Так, важное значение в развитии челюстно-лицевого актиномикоза имеют травмирующие факторы, посттравматическое удаление зубов, периапикальные гранулемы, наличие слюнных камней, анатомических аномалий (например, формирование бранхиогенных свищей шеи). Торакальному актиномикозу предшествуют травмы грудной клетки и хирургические операции, абдоминальному актиномикозу - аппендэктомия, желчекаменная болезнь, ранения, ушибы, энтероколиты, каловые камни и др. Воспаление червеобразного отростка в 5% случаев обусловлено сапрофитными актиномицетами. Развитие генитального актиномикоза связывают с длительным использованием внутриматочных спиралей, которые выступают не только травмирующим фактором, но иногда и носителем инфекции. Актиномикоз мочевыделительной системы, как правило, обусловлен наличием конкрементов в мочевых путях и хроническими воспалительными заболеваниями. Параректальный актиномикоз тесно связан с состоянием прямой кишки, наличием эпителиально-копчиковых кист, хронического гнойного гидраденита паховых областей и промежности, геморроидальных узлов и трещин в области ануса.

Актиномикоз составляет 5-10% в группе хронических гнойных заболеваний. Среди всех случаев актиномикоза 20% приходится на висцеральные поражения, около 80% - на поражения лица и шеи. Независимо от локализации для актиномикоза характерно постепенное развитие плотного, а иногда доскообразного инфильтрата без четких границ с последующим абсцедированием и образованием одного или нескольких свищей. Отделяемое из свищей гнойно-кровянистое без запаха, иногда видны гранулы (зерна) желтого или белого цвета до 2-3 мм в диаметре. Свищевые ходы разветвлены (хорошо просматриваются при фистулографии), извилисты, забиты гноем и грануляциями. Болевой синдром выражен минимально. Устья свищей втянуты или приподняты над уровнем кожи. Без лечения процесс распространяется на окружающие ткани.

На шее, в подмышечных и паховых областях образуются валикообразные складки, цвет кожи становится багрово-синюшным. При присоединении вторичной бактериальной инфекции процесс обостряется с характерной для воспаления клинической картиной.

Доказано, что аппендикс человека содержит актиномицеты; при определенных условиях они вызывают болезнь, которую в первых стадиях принимают за аппендикулярный инфильтрат. Порой только после прорыва свищевых ходов на переднюю брюшную стенку и исследования отделяемого из свищей диагностируют актиномикоз.

Зачастую хронический гнойный гидраденит подмышечных и паховых областей осложняется актиномикозом и сочетается с поражением молочных желез. Встречается также изолированный актиномикоз молочных желез.

Вокруг возбудителя в крестцово-копчиковой области при благоприятных условиях происходит медленное формирование специфической гранулемы со множеством микроабсцессов и образованием характерных извитых свищевых ходов, которые могут достигать параректальной области и прямой кишки.

Нередко развиваются хроническая гнойная интоксикация и прогностически неблагоприятный амилоидоз внутренних органов; происходит нарушение функции пораженного органа; развивается стойкая анемия.

К редким формам заболевания относят актиномикоз среднего уха, сосцевидного отростка, ушной раковины, миндалин, носа, крыловидно-челюстного пространства, щитовидной железы, орбиты и оболочек глаза, языка и слюнных желез. Наблюдают поражение головного и спинного мозга, перикарда, печени и других областей. Несмотря на разнообразие локализаций, актиномикотический очаг имеет общие закономерности развития в виде последовательной смены стадий в течении заболевания: инфильтративная, стадия абсцедирования, свищевая, что в свою очередь приводит к еще большему многообразию клинических проявлений актиномикоза.

Актиномицеты растут на необогащенных питательных средах при 37 °C и не растут на стандартной для грибов среде - на агаре Сабуро с декстрозой. Актиномицеты - необычные бактерии, поскольку они имеют дифференцированный мицелий, спороносцы и споры. Окрашиваются гематоксилином-эозином, по Граму и Гомори-Грокотту. Для актиномицет характерно образование гранул (зерен) - см. «Мицетома».

Материал можно окрашивать гематоксилином-эозином, по Цилю-Нильсену, Гомори-Грокотту, Романовскому-Гимзе, Граму-Вейгерту, Мак-Манусу. Безусловным диагностическим признаком остаются обнаруженные в патологическом материале друзы - лучистые образования с характерными колбочками на концах, которые состоят из утолщенных нитей мицелия. В патологических тканях выявляется также феномен Хепли-Сплендора (окраска гематоксилином-эозином), который представлен вытянутыми булавовидными лучами по периферии округлого гомогенного центра. Микроабсцессы окружены грануляционной тканью, эозинофильными гранулоцитами, гигантскими и эпителиоидными клетками.

При помощи фистулографии можно оценить распространенность патологического процесса. Методика одновременной уро-, фистуло- и ирригоскопии при генитальной и генитальноабдоминальной локализации актиномикоза высокоинформативна для определения топографической локализации очагов, разветвления свищевых ходов и глубины поражения. Для актиномикоза характерно сохранение целостности слизистой оболочки кишечника даже на фоне имеющегося дефекта наполнения по данным ирригоскопии, что отличает его от новообразований.

Деструктивные изменения в костной ткани имеют характерные для актиномикоза черты: чередование участков остеосклероза и остеолизиса, округлые дефекты в виде сот или пробойниковых отверстий и др.

Актиномикоз челюстно-лицевой области и кожи дифференцируют от абсцесса, неспецифического и туберкулезного лимфаденита, остеомиелита челюстей, остеобластокластомы, хронического атероматоза, вегетирующей пиодермии, конглобатных угрей, сикоза и др.

Торакальный актиномикоз может протекать по типу катарального или гнойного бронхита, плевропневмонии, абсцесса легкого, осумкованного плеврита, остеомиелита ребер, иногда он симулирует новообразование легкого. Дифференцируют эту форму актиномикоза также с туберкулезом, аспергиллезом, нокардиозом, гистоплазмозом и другими заболеваниями.

Дифференциальную диагностику актиномикотического поражения молочной железы следует проводить с мастопатией, гнойным маститом, абсцессом, опухолью.

Абдоминальный актиномикоз необходимо отличать от абсцесса передней брюшной стенки, аппендикулярного инфильтрата, послеоперационного лигатурного свища, межкишечного абсцесса, перитонита, болезни Крона, абсцесса печени, опухоли и др.

Параректальный актиномикоз дифференцируют от эпителиально-копчиковой кисты, абсцесса ягодиц, парапроктита, нагноившейся атеромы, фурункулеза, параректальных свищей, туберкулеза кожи, бластоматозных процессов.

Генитальный актиномикоз следует отличать от неспецифического воспалительного процесса, флегмоны забрюшинной клетчатки, туберкулеза, хронического аднексита, миомы матки, тубоовариальной опухоли, рака матки и придатков, внематочной беременности, а также от аппендикулярного инфильтрата, пиосальпинкса, фурункулеза, влагалищных и ректовлагалищных свищей, хронической пиодермии наружных половых органов, бартолинита и др.

Для профилактики актиномикоза различных локализаций следует:

Мицетома (мадурская стопа, мадуромикоз, мадуромицетома) - неконтагиозное заболевание, характеризующееся образованием на стопе или кисти одностороннего ограниченного безболезненного опухолеподобного инфильтрата с возможным формированием гранулем, свищей, выделением друз, вовлечением в процесс костной ткани и деформацией конечности.

Выделяют два типа мицетом:

В47. Мицетома.

B47.0. Истинная мицетома.

B47.1. Актиномицетома.

В47.9. Мицетома неуточненная.

Первые случаи мицетомы были описаны в середине XIX в. в индийской провинции Мадура. Соотношение эу- и актиномицетомы в мире 50:50, в России 20:80, а в Африке 80:20.

Эумицетому вызывают около 20 видов грибов-сапрофитов, обитающих в почве и на растениях, причем в разных географических зонах преобладают свои возбудители. Чаще всего это Pseudoallescheria boydii, Aspergillus nidulans, Fusarium moniliforme, Madurella grisea, M. mycetomatis, Acremonium falciforme, Exophiala jeanselmei, Leptosphaeria senegalensis и др.

Актиномикотическую мицетому вызывают шесть разновидностей мицелиальных, или «нитчатых», бактерий, относящихся к порядку Actinomycetes: Actinomadura madurae, A. pelletierii, Nocardia asteroides, N. brasiliensis, N. otitidis caviarum, Streptomyces somaliensis.

Друзы в патологическом очаге в зависимости от возбудителя мицетом различаются по цвету: белые, желтые, красные, черные и др.

Возбудитель, как правило, попадает под кожу в результате соприкосновения с инфицированным материалом при травме, мацерации, уколе колючкой, гвоздем, камнем, при укусе, переломе или других повреждениях.

Локализация мицетомы зависит от входных ворот инфекции. Чаще всего поражаются стопы (до 85%), область голеностопного сустава и кисти (до 15%). Постепенно процесс распространяется на подкожную клетчатку, соединительную ткань, кости.

Оба вида мицетом клинически мало различаются. Инкубационный период длительный - от 1 мес до 1 года и более. Процесс всегда односторонний. В начальных стадиях очаг безболезнен. Первичный элемент - узелок, постепенно увеличивается и абсцедирует, в процесс вовлекаются прилегающие ткани, фасции, мышцы и кости. Затем развивается хроническое воспаление с формированием микроабсцессов и массивным фиброзированием ткани. Индуративный отек увеличивается по поверхности и вглубь, захватывает всю стопу или кисть; нарушается лимфо- и кровообращение. Кожа приобретает багрово-синюшный цвет, истончается; образуется множество подкожных узлов, персистирующих свищей. Узлы и веррукозные элементы часто изъязвляются, формируются свищевые ходы с гнойно-кровянистым отделяемым и характерным выступающим устьем свища. Все это приводит к «гигантскому» поражению костных структур и деформации, но при этом опорная функция конечности долгое время остается сохранной. Могут присоединяться тендинит, остеомиелит, реактивный артрит, что вызывает сначала скованность в суставе, а затем нарушение его функции. На рентгенограммах видны характерные «пробойниковые отверстия».

При эумицетоме костная деструкция наблюдается реже, течение более благоприятное.

Для микробиологического исследования берут отделяемое из свищевых ходов или биоптат. Следует отметить, что возможность обнаружить возбудителя зависит от того, как давно функционирует свищ или как глубоко выполнена биопсия. Более достоверен материал, взятый из закрытого очага при помощи пункции или из недавно вскрывшегося свищевого хода. В этих случаях в гное хорошо видны крошковидные включения - друзы размером с просяное зерно (от 10 мкм до 2 мм). Друзы могут быть разного цвета - от белого, желтого, бурого, розового, темно-красного до черного в зависимости от возбудителя мицетомы. Так, например, друзы возбудителя Madurella черного цвета.

Для выделения культуры актиномикотических возбудителей используют среду Левенштейна-Йенсена и культивируют в течение 10 дней при 37 °C. Плесневую мицетому выявляют при помощи роста на кровяном агаре при 26 °C в течение 10 дней. Также проводят бактериологическое исследование гноя, отделяемого из свищей и с поверхности изъязвлений на мясопептонном бульоне и тиогликолевой питательной среде.

Колонии, относящиеся к роду Actinomyces, желтоватого или кремого цвета, выглядят порошковатыми, складчатыми, врастающими в питательную среду. При микроскопическом исследовании виден тонкий (шириной до 1 мкм) мицелий, распадающийся на короткие бациллоподобные фрагменты. Колонии, относящиеся к классу Actinomycetes, роду Allesheria, на среде Сабуро сначала имеют белый цвет, затем приобретают желтоватый или бурый оттенок. В окрашенных препаратах обнаруживают септированный мицелий шириной 3-4 мкм, конидиеносцы, оканчивающиеся овальной или грушевидной спорой (окраска гематоксилином-эозином, по Граму). Плесневые грибы - возбудители эумицетомы имеют септированный мицелий шириной 4-6 мкм с характерными головками в виде венчика или кисточки (окраска по Гомори-Грокотту, Шифф-реакция).

В биоптате, послеоперационном материале или в грануляциях обнаруживают микроабсцессы, в центре которых располагаются друзы, окруженные эозинофильной зоной. Глубокий (клиновидный) биоптат из очага поражения может быть использован как для гистологического, так и для культурального исследования.

Мицетому следует дифференцировать от хронического артрита, хронического остеомиелита, бактериальной мицетомы, ботриомикоза, опухоли, холодного абсцесса, флегмоны, постинъекционного инфильтрата.

Комплексное лечение актиномикотической мицетомы включает:

Особенность лечения эумицетомы (плесневая мицетома) - в замене антибиотикотерапии длительным (3-9 мес) применением антимикотиков (итраконазол, позаконазол). Антибиотики применяют только при присоединении вторичной бактериальной флоры. В остальном тактика лечения соответствует тактике при актиномикотической мицетоме.

Следует соблюдать правила гигиены, избегать травмирования кожи; при появлении порезов, уколов, мацерации и других нарушений целостности кожи обрабатывать их антисептиками.

Хромобластомикоз (хромомикоз, болезнь Педрозо, веррукозный дерматит) - хроническое гнойно-гранулематозное воспаление кожи и подкожной клетчатки, вызываемое диморфными грибами, сапрофитирующими в почве и органическом материале внешней среды.

В43. Хромомикоз и феомикотический абсцесс.

В 43.0. Кожный хромомикоз.

B43.8. Другие виды хромомикоза.

B43.9. Хромомикоз неуточненный.

Возбудители хромобластомикоза сапрофитируют в природе, распространены в окружающей среде повсеместно, чаще всего их можно встретить в гниющей древесине, в почве, на разлагающихся растительных остатках, в опавших листьях, траве.

Наиболее часто хромобластомикоз регистрируют в странах с тропическим и субтропическим климатом.

Возбудители хромомикоза - диморфные темноокрашенные, сферические по форме, иногда называемые черной плесенью грибы: Cladosporium carrionii, Fonsecaea compacta, F. pedrosoi, F. dermatitidis, Exophiala jeanselmei, E. spinifera, Phialophora verrucosa и Phinocladiella aguaspersa.

Большое значение в развитии заболевания придают предшествующей травме. При попадании инфицированного материала через поврежденную кожу происходит лимфогенное распространение возбудителя. Через 1-6 мес в месте внедрения появляются ощутимые бугорки, папулы, уплотнения. Вокруг первичного очага постепенно формируются сателлитные поражения, как правило, папилломатозно-веррукозные образования.

Хромобластомикоз развивается медленно, иногда годами. Очаги расположены на частях тела, контактирующих с зараженным материалом: на стопах, кистях, ягодицах, задней поверхности бедер, коленных суставах, реже - на лице и грудной клетке. Небольшая папула на месте внедрения гриба постепенно увеличивается, превращается в бугорок, затем в веррукозный узел. Субъективные ощущения при этом минимальны. В следующих стадиях веррукозные и папилломатозные образования разрастаются, покрываются корочками и могут изъязвляться, развивается гиперкератоз. Часто высыпания напоминают цветную капусту. Иногда формируются келоидноподобные рубцы или плоские темно-красные четко отграниченные бляшки. Присоединение вторичной бактериальной флоры ведет к острому воспалению, появлению гнойного отделяемого с неприятным запахом и развитию болевого синдрома.

После излечения на коже остаются гиперпигментированные рубцы. Заболевание распространяется на окружающие ткани per continuitatem, реже лимфогенным путем. Гематогенная диссеминация встречается крайне редко, может достигать головного мозга. О случаях поражения внутренних органов у людей с нормальным иммунитетом неизвестно.

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделяют несколько клинических форм хромобластомикоза:

Эти варианты можно также рассматривать как стадии заболевания от папулы до рубцевания. В клинической практике чаще встречают смешанные формы.

При микроскопии неокрашенного материала, взятого с поверхности изъязвления или чешуек и обработанного гидроксидом калия, обнаруживают скопления сферических золотистокоричневатых грибковых клеток диаметром 4-15 мкм, иногда окруженных гигантскими грибковыми клетками с поперечными и продольными септами.

При культивировании на питательной среде (агар Сабуро) с декстрозой при 26 °C на 7-10-й день появляются однотипные темноокрашенные колонии с воздушным мицелием. «Вельветная» поверхность этих колоний имеет сероватый, зеленоватый или коричневый оттенок. Для культиврования на жидких питательных средах характерен придонный рост в виде черных ватообразных комков. На 5-10-е сутки видны сероватые микроколонии, а на 10-15-е сутки колонии созревают, становятся конусовидными, пушистыми и окрашиваются в серо-зеленый цвет.

Только в культуре (окраска гематоксилином-эозином) по морфологии конидиофор и способу образования конидий (спор) можно отличить каждый из возбудителей хромобластомикоза. При окрашивании по Романовскому-Гимзе возбудители имеют зеленый цвет, по Цилю-Нильсену - красный.

В основе гистологической картины лежит смешанное гнойногранулематозное воспаление кожи и подкожной клетчатки. В тканях возбудители выглядят как толстостенные темно-коричневые клетки с двухконтурной оболочкой, их называют склеротическими тельцами, но правильнее использовать термин «муриформные клетки». Множество мелких кератолитических абсцессов заполнено этими темноокрашенными сферическими грибами и ветвистыми желтыми гифами (мицелий). В эпидермисе превалирует псевдоэпителиоматозная гиперплазия клеток, а в дерме и подкожной клетчатке - смешанная тканевая реакция (гранулематозное воспаление и скопления вокруг микроабсцессов гранулоцитов, гигантских клеток, клеток Лангханса, «инородных телец»). На фоне выраженного гранулематозного воспаления ткани острый воспалительный процесс минимален.

Хромобластомикоз следует дифференцировать от туберкулеза кожи и лимфатических узлов, споротрихоза, сифилиса, лейшманиоза, веррукозного дерматита, лепры.

Только сочетание медикаментозного и хирургического лечения дает положительный результат. Консервативная противогрибковая терапия проводится до, во время и после операции. Используют системные антимикотики: итраконазол по 200400 мг/сут и тербинафин по 250-500 мг/сут. В последние годы применяют также позаконазол по 0,1-0,3 г/сут. Длительность лечения от 6 мес до 2 лет.

Для наружного применения используют противогрибковые антибактериальные и антисептические средства в форме мазей, кремов, растворов, спреев и присыпок.

Объем хирургического вмешательства зависит от локализации и распространенности процесса.

Споротрихоз (болезнь Шенка-Берманна, болезнь Дори , болезнь любителей роз, ринокладиоз) - подострое или хроническое грибковое неконтагиозное заболевание, как правило, ограниченное кожей и подкожной клетчаткой, характеризующееся развитием по ходу лимфатических сосудов множественных узлов, склонных к распаду и изъязвлению, с явлениями лимфангиита.

В42. Споротрихоз.

Заболевание широко распространено в мире, чаще в странах с жарким климатом. Болеют люди любого возраста, расы и пола, как правило, имеющие контакт с землей, лесоматериалами, колющимися растениями, сеном. Наблюдаются спорадические случаи или вспышки.

Возбудитель, Sporothrix schenckii, - сапрофит, обитающий в почве, гниющих растениях, в органических остатках, на шипах роз. Это диморфный гриб, который может существовать в двух формах - мицелиальной (при температуре 26 °C во внешней среде) и дрожжевой (при температуре 37 °C in vitro или в живом организме).

Возбудитель из окружающей среды проникает через кожу, поврежденную при травме, соприкосновении со сгнившей древесиной, которая содержит возбудитель споротрихоза, при уколе колючкой и др., затем распространяется реr continuitatem или лимфогенным путем. Иногда диссеминирует гематогенно в суставы, кости и внутренние органы. Не исключается также ингаляционный путь проникновения возбудителя в легкие.

Споротрихоз подразделяют на кожный (более 60% составляет кожно-лимфатический, остальные случаи - локализованный, слизисто-мембранозный, гуммозно-язвенный) и экстракожный (диссеминированный, системный и локализованный в легких, костях, суставах, гениталиях, ЦНС и др.).

Инкубационный период составляет 1-12 нед.

Вокруг возбудителя формируется папула, затем образуется пустула или узел, которые изъязвляются. Характерно формирование цепочки узлов по ходу лимфатических сосудов, но встречаются и солитарные узлы.

Первичный очаг на коже (чаще на кистях и предплечьях) представлен папулой, узлом или язвой, которую иногда называют споротрихозным шанкром. Затем по ходу лимфатических сосудов появляются новые безболезненные подкожные очаги, которые располагаются в виде цепочки и постепенно изъязвляются, спаиваются с кожей. Появляется серозно-геморрагический экссудат. Характерен лимфангиит. Регионарные лимфатические узлы, как правило, не вовлечены. Болевой синдром и лихорадка нехарактерны.

У иммунокомпрометированных больных на фоне тяжелых хронических заболеваний и эндокринопатий при попадании Sporothrix schenckii в кровь или ингаляторно может развиться диссеминированный споротрихоз с поражением легких, головного мозга, суставов, трубчатых костей, ребер и фаланг. Описаны единичные случаи споротрихозного лимфоцитарного менингита.

Данные клинического обследования подтверждают при помощи культурального исследования отделяемого из «свежих» язв. При выращивании на картофельном агаре (при температуре 26 °C) получают Sporothrix schenckii в мицелиальной стадии: кремовые колонии, которые через 1-2 нед приобретают цвет «грязного свечного воска» от коричневых до черных оттенков с влажной тонкоморщинистой поверхностью. При выращивании на агаре с сердечно-мозговой вытяжкой и 5-10% кровью барана (при температуре 37 °C) колонии имеют оттенки от белых до бежевых и кремообразную поверхность - это дрожжевая стадия диморфного гриба.

При микроскопии обнаруживают множество солитарных почкующихся клеток, грибковых элементов в форме вытянутых почек, сигар. В мазке выявляют характерный клеточный плеоморфизм. При окраске гематоксилином-эозином элементы возбудителя имеют розовый цвет, по Гомори-Грокотту - черный. Патогномоничный диагностический признак - обнаружение «астероидных телец», состоящих из дрожжеподобных клеток с радиально расположенными аморфными структурами вокруг.

В тканях видны мелкие почкующиеся дрожжевые клетки рядом с крупными сферическими толстостенными образованиями. Достоверный признак споротрихоза - так называемые астероидные тельца до 80 мкм в диаметре. У этих образований в центре расположена почкующаяся клетка, а вокруг звездообразная с радиальными лучами корона, состоящая из эозинофильного материала - феномен Хепли-Слендора. В окружающей ткани отмечают неспецифическую гранулематозную реакцию.

Споротрихоз следует дифференцировать от лейшманиоза, саркоидоза, туберкулеза (в том числе от туберкулеза легких), хромобластомикоза, чумы, туляремии, адиаспиромикоза, бластомикоза, нокардиоза, кокцидиоидомикоза, остеомиелита, ревматоидного артрита, бактериальной пневмонии и др.

При кожно-лимфатических и слизисто-мембранозных формах длительно (до 6 мес) применяют системный антимикотик итраконазол в дозе 200 мг/сут.

Единичные узлы радикально иссекают на фоне противогрибковой терапии.

При споротрихозе бронхолегочной системы применяют амфотерицин В в дозе 0,5-1,0 мг/кг в сутки внутривенно (на курс 1,0-2,5 г) или липид-ассоциированный амфотерицин В*^x в дозе 5 мг/кг в сутки внутривенно в течение 3 нед. Затем до выздоровления продолжают лечение итраконазолом по 200 мг 2 раза в сутки или флуконазолом по следующей схеме: в 1-й день 800 мг внутривенно, затем по 400 мг/сут внутрь в течение 6 мес с последующим снижением дозы до 200 мг 2 раза в сутки. Также используют вориконазол в 1-й день в дозе 6 мг/кг, а затем по 4 мг/кг в сутки внутривенно капельно или по 400 мг/сут внутрь (длительно).

Споротрихозный артрит лечат итраконазолом по 200 мг 2 раза в сутки до выздоровления.

Гнойничковые заболевания кожи - пиодермии, пиодермиты (от греч. pyon - гной, derma - кожа), составляют обширную группу различных по клиническим формам, течению и прогнозу дерматозов, в основе которых лежит гнойное воспаление кожи, ее придатков и подкожной жировой клетчатки.

L08.0. Пиодермия.

Кожа представляет собой открытую биологическую систему, колонизированную значительным количеством резидентных (условно-патогенных) микроорганизмов (Staphylococcus spp., S. epidermidis, S. saprophyticus, Corynebacterium spp., Pityrosporum ovale и др.). Обсемененность микроорганизмами зависит от индивидуальных особенностей и возраста кожных покровов, а также от условий жизни человека.

Инфицирование происходит при попадании на кожу возбудителей заболевания из внешней среды (экзогенно) или вследствие активации резидентных микроорганизмов, уже обитающих на кожных покровах и слизистых оболочках. Количественный и качественный состав отдельных биотопов микроорганизмов постоянно меняется, что обусловлено их обширным распространением во внешней среде (пыли, воздухе, воде, поверхности окружающих предметов и т.п.), на коже и слизистых оболочках больных и здоровых людей.

При исследовании нормальной микрофлоры кожи чаще всего выявляют белый и эпидермальный стафилококки. При этом в большей степени обсеменены кожа складок, в подногтевых пространствах, слизистые оболочки носа и зева, что может служить источником эндогенного инфицирования.

В отличие от золотистого, эпидермальные стафилококки колонизируют практически весь кожный покров человека и изначально лишены всех факторов вирулентности, за исключением способности к адгезии. Staphylococcus aureus обнаруживают на слизистых оболочках крыльев носа, на коже подмышечных впадин и промежности приблизительно у 40% людей (так называемых постоянных носителей), тогда как у 60% этот стафилококк никогда не находят. Оставшуюся часть популяции относят к транзиторным носителям.

Пути передачи стафилококков от основных источников разнообразны: непосредственно воздушно-капельным путем, перенос стафилококков загрязненными руками или через обсемененные предметы и белье. Стафилококки обладают высокой степенью выживаемости во внешней среде. Они сохраняются в пыли, распространяются с потоком воздуха, хорошо переносят высыхание. Выживаемость стафилококков в воздухе и на предметах при комнатной температуре составляет в среднем 35-50 дней. У пациентов с гнойничковыми заболеваниями количественный и качественный состав биоценоза микроорганизмов кожи изменяется не только в пределах и непосредственной близости патологических очагов, но также и на отдаленных участках тела. Аутоинфекция нередко развивается, способствуя появлению новых очагов и инфицированию окружающих.

Возбудителями пиодермитов чаще всего являются стафилококки и стрептококки, реже - полимикробная ассоциация с протеем, энтерококками, синегнойной и кишечной палочками, бактероидами и энтерококками при хроническом течении заболевания.

Стафилококки относятся к семейству Micrococcacea, род Staphylococcus, грамположительны и включают более 20 видов, из которых наиболее значимы для человека S. aureus, S. epidermidis и S. saprophyticus. Это кокки шаровидной формы, примерно 1 мкм в диаметре, неподвижны, спор не образуют, факультативные анаэробы и активно растут практически во всех искусственных средах.

В процессе жизнедеятельности патогенные стафилококки вырабатывают адгезины, способствующие колонизации кожных тканей; токсины, повреждающие клеточные мемебраны (гемолизины, лейкотоксин); факторы инвазии, способствующие проникновению в ткани (киназы, гиалуронидаза); поверхностные структуры, препятствующие фагоцитозу (капсула, протеин А); экзотоксины; энтеротоксины; ферменты и др.

Все эти вещества и структуры в той или иной степени обусловливают патогенность и вирулентность стафилококка, а также его способность изменять ход инфекционного процесса и вызывать различные иммунологические нарушения при развитии гнойничковых заболеваний.

В развитии заболевания ведущая роль (20-90%) принадлежит стафилококкам, в 10-12,2% выделяется эпидермальный стафилококк, а стрептококк только в 8,6-9,5% случаев. При этом наиболее частые ассоциации микроорганизмов встречаются у больных пиодермиями - различные сочетания стафилококков с кишечной палочкой (2-4%), синегнойной палочкой (8-10%), вульгарным протеем, энтерококками и бактероидами (до 12%).

Дети (особенно в раннем возрасте) более предрасположены к стафилококковым и стрептококковым инфекциям, чем взрослые. Это вызвано недостаточностью барьерной функции кожи (легкой ранимостью, низкой бактерицидностью), функции иммунокомпетентных клеток, недостаточностью фагоцитоза, малыми неспецифическими факторами защиты.

Стрептококки - грамположительные аэробные и факультативно-анаэробные бактерии. Они имеют шаровидную форму диаметром 0,8-1,0 мкм и образуют цепи различной длины. Различают следующие виды стрептококков: гемолитический (S. haemolyticus; этот стрептококк, наиболее патогенный для человека, относится к группе облигатных возбудителей заболеваний), зеленящий (S. viridans) и негемолитический (S. anhaemolyticus). Два последних редко вызывают кожные заболевания. В отличие от стафилококков, стрептококки обладают выраженной антигенной активностью. Первичные стрептодермии вызывают стрептококки группы A, наиболее инвазивные и распространенные. До 40% школьников бывают носителями стрептококков группы A в носоглотке. Пути передачи стрептококков группы A: воздушный (от больных с инфекцией верхних дыхательных путей) и контактный (от кожных больных). Наиболее частым возбудителем пиодермии является β-гемолитический стрептококк. Стрептококки группы L вызывают поверхностную инфекцию кожи с поражением эпидермиса (импетиго) и вторичные раневые инфекции. Стрептококки вырабатывают экзотоксины, оказывающие цитотоксическое, иммуносупрессивное, пирогенное действие, а также ферменты: дезоксирибонуклеазу (стимулирует выработку антител) и гиалуронидазу (критерий патогенности стрептококков, обладает выраженными антигенными свойствами). Стафилококки вызывают гнойное воспаление, стрептококки - серозное. Весь перечисленный комплекс агрессии и защиты микроорганизмов у взрослых и детей при раздельном или сочетанном действии формирует патологический очаг со всеми его особенностями.

Патогенез гнойничковых заболеваний кожи, особенно хронических форм, сложен. Прогноз и особенности течения заболевания зависят от многих факторов: нарастания устойчивости стафилококков к антибиотикам и полирезистентности к ним за счет роста β-лактамазапродуцирующих штаммов, увеличения числа метициллинрезистентных стафилококков, изменения патогенных и иммунобиологических свойств стафилококков (антигенных, вирулентных), а также состояния эпидермального барьера и противоинфекционной защиты кожи.

В настоящее время клиническая картина и течение пиодермий приобрели некоторые особенности. Среди многообразия форм хронической пиодермии выделяют часто и редко встречающиеся заболевания. К первым относятся импетиго, стрептостафилодермии, хронический фолликулит, фурункулез. Редко встречаются пиодермии: хроническая язвенная, язвенно-вегетирующая, гангренозная, шанкриформная. Глубокие формы, как правило, протекают тяжело и возникают у пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями, поражениями ЦНС и желез внутренней секреции. Особенно тяжело и торпидно протекают стафилококковые инфекции у больных диабетом. Пиодермиты нередко возникают при лечении глюкокортикоидами и цитостатиками.

В развитии болезни большое значение отводят также снижению барьерной и иммунной функций кожи (входные ворота для возбудителей), иммунологической защите, врожденным факторам иммунитета, а также экзо- и эндогенным факторам.

К экзогенным факторам относят:

Из числа эндогенных факторов большое значение имеют ситуации, приводящие к различным иммунодефицитным состояниям:

Микроорганизмы располагают комплексом средств защиты и агрессии, что позволяет им, с одной стороны, преодолевать защитные барьеры кожи и слизистых оболочек, закрепляться в них и успешно размножаться, а с другой - при определенных условиях подавлять рост и размножение патогенных микроорганизмов. Инвазивным способностям возбудителей противостоят бактерицидные свойства кожи, во многом обусловленные циркулирующими макрофагами, лимфоцитами, а также клетками Лангерганса (антигенпрезентирующими клетками), осуществляющими иммунологический надзор в коже.

Серьезную проблему вызывает устойчивость возбудителей пиодермий к лекарственным препаратам.

Важно помнить, что микроорганизмы находятся в симбиозе, образуя своеобразную устойчивую экосистему. Поэтому любые изменения иммунобиологических свойств возбудителей, а также нарушения противоинфекционной защиты (иммунные и неиммунные) способствуют развитию пиодермитов.

С учетом иммунологической реактивности организма выделены следующие формы пиодермитов: нормергические (заболевания с нормальной реактивностью) и патергические (заболевания, развивающиеся на фоне измененной реактивности организма с характерными аллергическими и гиперергическими реакциями). Нарушения иммунного статуса при пиодермиях носят, как правило, вторичный (приобретенный) характер. Выявлены три типа нарушений иммунологической реактивности: активация клеточного иммунитета с тенденцией к угнетению гуморального звена; супрессия клеточного иммунитета с тенденцией к активации гуморального звена; супрессия клеточного иммунитета и гуморального звена.

Значительную роль в патогенезе пиодермии отводят нарушениям межклеточных взаимодействий, осуществляемым цитокинами (ФНО-α, IFN-α, IFN-γ, ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-8). Выявлены различия цитокинового профиля в зависимости от этиологии пиодермии, установлена корреляционная взаимосвязь снижения уровня ФНО-α и IFN-γ с характером клинического течения пиодермии. У больных с пиодермиями уровень аутоиммунных антител в сыворотке крови также зависит от тяжести течения пиодермии и длительности стафилодермий.

Именно поэтому для оценки типа иммунных изменений у пациентов с различными клиническими формами пиодермии целесообразно исследовать иммунный статус, индивидуально подбирать и назначать иммунные препараты в целях восстановления иммунного гомеостаза и повышения эффективности лечения.

Пиодермиты подразделяются в зависимости от возбудителеля на стафилодермии, стрептодермии и смешанные стрептостафилодермии. По течению выделяют острые и хронические формы; по глубине поражения - поверхностные и глубокие, а по механизму возникновения - первичные и вторичные (осложнения ряда дерматозов: чесотки, АД, экземы, пузырчатки, простого герпеса, травматического поражения кожи и др.).

Учитывают локализацию по отношению к структурным особенностям кожи (волосяные фолликулы, потовые железы, складки кожи, околоногтевые валики), глубину поражения (под роговым слоем, в толще эпидермиса, вокруг фолликула и др.), ограниченные, диссеминированные, диффузные поражения. За рубежом используют классификацию бактериальных инфекций кожи по клинико-топографическому принципу, подразделяя пиодермии на первичные и вторичные.

Остиофолликулит (импетиго Бокхарта) - начальный элемент всех форм стафилодермий с поражением фолликулов, встречается как самостоятельная нозологическая форма. В устье фолликулов появляется пустула величиной от булавочной головки до чечевицы. Она полушаровидной формы, пронизана волосом. Пустула имеет плотную покрышку, внутри нее - гнойное содержимое. Вокруг пустулы заметен узкий венчик гиперемии. Гнойный экссудат ссыхается, образуя желтовато-бурую корочку. При нарушении целостности покрышки выделяется капля густого гноя и обнажается поверхностная эрозия. Высыпания могут быть единичными и множественными. Место возникновения чаще всего - в области лица (у мужчин в области бороды и усов), реже - на коже других участков тела, где есть длинные и пушковые волосы. Процесс заканчивается на 3-4-е сутки, не оставляя рубца.

Фолликулит - острое гнойное воспаление фолликула волоса. Основная характеристика - возникновение ограниченного воспалительного инфильтрата в виде узелка (папулы) ярко-красного цвета, болезненного при пальпации. На 2-3-и сутки формируется наполненная желтовато-зеленым содержимым пустула, в центре которой видны волос или сероватая точка, обозначающая устье фолликула. Иногда фолликулит начинается по типу остиофолликулита с последующим распространением процесса вглубь фолликула и на перифолликулярную ткань. Исход двоякий. В первом случае после отпадения корочки остатки воспалительного инфильтрата постепенно рассасываются и временно остаются легкое шелушение и пигментация, во втором - при гнойном расплавлении инфильтрата и выделении гноя формируется язвочка с исходом в точечный рубец, при этом разрушается и не восстанавливается сосочек волоса. Длительность течения фолликулита - 5-7 сут.

Сикоз вульгарный (сикоз стафилококковый, сикоз непаразитарный) - хроническое рецидивирующее воспаление фолликулов в зоне роста коротких, толстых, щетинистых волос (борода, усы, брови, лобок, подмышечные ямки). Фолликулы волосистой части головы это заболевание поражает реже. Возбудитель - золотистый стафилококк или ассоциации разных штаммов стафилококков.

Клиническая картина формируется постепенно. Появляются остиофолликулиты и фолликулиты, число их нарастает. Фолликулы в основном появляются на уровне верхней трети туловища. Возникают очаги с выраженной инфильтрацией кожи синюшнобурого цвета, на которых видны пустулы, эрозии, серозногнойные корки. Волосы не выпадают, но легко выдергиваются. После разрешения остиофолликулитов и фолликулитов рубцов не образуется. Болеют, как правило, мужчины. Развитию заболевания способствуют раздражение и инфицирование кожи во время бритья, ее загрязнение, насморк.

Диагноз стафилококкового сикоза в типичных случаях не вызывает затруднений. Заболевание необходимо дифференцировать от глубокой трихофитии (инфильтративной зоонозной формы, паразитарного сикоза). Особая форма вульгарного сикоза - люпоидный сикоз, также вызываемый стафилококками. Заболевание протекает торпидно, трудно поддается лечению.

Везикулопустулез (перипорит, остиопорит) - гнойное воспаление устьев мерокринных потовых желез. Это наиболее часто встречающееся заболевание новорожденных. Первичный элемент - пустулы величиной с булавочную головку, окружены венчиком гиперемии, с плотной покрышкой. Появлению везикулопустулеза нередко предшествует потница. Высыпания сначала единичные, нередко сгруппированные, быстро распространяются у детей с ослабленным иммунитетом и без своевременного лечения могут распространяться вглубь, образуя инфильтраты с возможным исходом в абсцессы и флегмоны. Нередко наблюдают лимфангиты, лимфадениты, сепсис. Наиболее часто везикулопустулез локализован на волосистой части головы и в складках кожи. Длительность заболевания при условии адекватного лечения и ухода составляет 7-10 сут.

Эпидемическая пузырчатка (пиококковый пемфигоид, пиококковый пемфигус) - заболевание новорожденных, возбудитель которого золотистый стафилококк. Возникает эпидемическая пузырчатка в первые дни жизни ребенка, в основном в период до 7-10 сут с момента рождения.

Патогенные стафилококки могут попадать на кожу новорожденного из плохо обработанного, инфицированного пупка или воздушно-капельным путем при уходе за ребенком. Эпидемическая пузырчатка новорожденных часто начинается с появления полостных элементов на фоне гиперемии. Покрышка пузыря беловатого цвета, в первые часы заболевания вялая, дряблая, морщинистая из-за незначительного количества экссудата, лишь слегка приподнимается над уровнем кожи. Верхние слои эпидермиса легко отслаиваются даже при незначительном давлении скапливающегося экссудата. Содержимое пузырей сначала серозное, затем становится серозно-гнойным.

Тонкая покрышка пузырей легко разрывается, обнажая эрозивную поверхность, диаметр которой от 2-3 мм до нескольких сантиметров, края неровные, фестончатые, дно сочное, розовокрасное (у ослабленных детей бледно-розовое), отделяемое серозное, серозно-слизистое, мутное.

После эпителизации остаются вторичная временная пигментация и шелушение. Тяжелые поражения кожи могут сочетаться с импетигинозным поражением слизистых оболочек рта, глаз, половых органов, тяжелым общим состоянием ребенка. Тяжесть заболевания обычно пропорциональна величине площади кожи и слизистых оболочек, вовлеченных в процесс, длительности заболевания и глубине поражений. При диссеминации процесса наблюдают повышение температуры тела, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Состояние ребенка становится тяжелым, могут развиться стафилококковые пневмонии, отиты, диспепсия, сепсис. В подобных случаях прогноз для жизни ребенка становится неблагоприятным.

Эксфолиативный дерматит (болезнь Риттера) - тяжелая форма эпидемической пузырчатки новорожденных, клинически близкая к синдрому Лайелла. Характеризуется крайне тяжелым течением. Сначала на коже в области пупка и вокруг рта возникают пузыри с дряблой покрышкой. Они быстро увеличиваются, вскрываются, образуя эрозии, окаймленные отслоившимся эпидермисом. Появляется положительный симптом Никольского.

В течение нескольких суток поражается вся кожа ребенка. Гиперемия, отек, отслойка эпидермиса, обширные эрозии с обрывками покрышек пузырей по их краю создают впечатление «обваренной кожи», как при синдроме Лайелла. Состояние ребенка тяжелое: лихорадка, нередко понос, снижение массы тела, осложнения (пневмония, отиты, гнойный конъюнктивит, сепсис). Существует опасность для жизни. Выявляют лейкоцитоз, повышенную СОЭ, анемию, диспротеинемию. Бывает более мягкое течение с благоприятным прогнозом.

SSSS - поражение кожи, аналогичное эксфолиативному дерматиту, наблюдающееся у новорожденных и детей до 5 лет. Стафилококки продуцируют различные белковые токсины, в том числе эксфолиативный токсин (эксфолиатин). Он повреждает десмосомы (разрушает десмоглеин 1 и α-кадгерин) в зернистом слое (stratum granulosum) эпидермиса, нарушая связь между клетками и образуя щель, заполненную жидкостью. Заболеванию нередко предшествуют инфекции верхних дыхательных путей, гнойные конъюнктивиты, отиты. В подмышечных и паховых складках наблюдаются очаги мацерации эпидермиса, а вокруг естественных отверстий - проявление импетиго. Клинически в течение 24-48 ч на коже появляются крупные пузыри, при слиянии которых кожа имеет вид ошпаренной. Все изменения происходят в пределах эпидермиса. Отмечается положительный симптом Никольского. Через 5-7 сут происходит эпителизация эрозий с последующим шелушением кожи.

Возбудители заболевания - штаммы золотистого стафилококка фагогруппы I, продуцирующие токсин TSST-1 с суперантигенной активностью. Факторами риска являются инфицированные хирургические раны, ожоги, травмы кожи, использование тампонов во время менструаций, послеродовые осложнения. Начало заболевания сопровождается внезапным повышением температуры, артериальной гипотензией, полиорганной недостаточностью и покраснением кожи. При этом по всему кожному покрову появляется мелкоточечная пятнистая сыпь, реже возникают петехии и пузыри. Отмечается плотный отек, более выраженный на лице, кистях, стопах. Через 10-21 сут от начала заболевания наблюдают шелушение и слущивание эпидермиса на ладонях и подошвах. Одновременно отмечают мышечную слабость, головную боль, появление судорог, поноса, рвоты и одышки. Возможен летальный исход (в 5% случаев).

Фурункул - острое гнойно-некротическое поражение фолликула, сальной железы и окружающей подкожной жировой клетчатки, развивающееся из остиофолликулита или фолликулита. Иногда фурункул, как и фолликулит, в начальной стадии может иметь вид ограниченного инфильтрата, возникающего в глубине дермы, ярко-красного цвета, с резко выраженной болезненностью или болью. В дальнейшем в центре инфильтрата появляется пустула, одновременно нарастают гиперемия, отек, размягчение инфильтрата. После вскрытия пустулы и отделения гноя отчетливо виден некротический стержень и формируется язва. По мере вскрытия некротического стержня снижается болезненность, стихает острое воспаление, язва выполняется грануляциями и зарубцовывается.

При возникновении фурункулов на туловище, конечностях нередко развиваются лимфангииты, лимфадениты, повышается температура тела, отмечают недомогание, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В местах с хорошо развитой подкожной клетчаткой (на ягодицах, бедрах, плечах, спине) фурункулы могут достигать больших размеров за счет мощного инфильтрата.

Особую опасность представляют фурункулы при локализации в области лица, где они нередко приобретают злокачественное течение, о чем свидетельствуют нарастающая боль, увеличивающиеся напряжение и плотность отека, появление тяжей инфильтрата в направлении угла носогубной складки, внутреннего угла глаза, синюшно-багровый цвет кожи, повышение температуры тела, головная боль, сонливость, резкое ухудшение общего состояния. В таких случаях возникает опасность развития сепсиса или тромбоза поверхностных и глубоких вен мозга.

Фурункулез в основном характеризуется появлением множественных фурункулов на ограниченных участках, но при этом может иметь и диссеминированный характер, когда фурункулы появляются на различных участках кожи. Возможны рецидивы высыпаний на протяжении какого-то времени (от нескольких недель до нескольких лет), и заболевание приобретает хронический характер. Течение типично, но при рецидивах наблюдается пестрая картина: свежие высыпания и рубцы разной давности. Развитию фурункулеза способствуют сенсибилизация к пиококкам, различные иммунодефицитные состояния, наличие соматической патологии (диабета, заболеваний печени, желудка, кишечника, фокальной инфекции). Большое значение имеет наличие зудящих дерматозов (чесотки, вшивости) и др.

Карбункул - конгломерат фурункулов, объединенных общим инфильтратом. Воспалительный инфильтрат увеличивается не только вследствие периферического роста и вовлечения в процесс новых фолликулов, но и в результате распространения его вглубь подлежащих тканей (мышцы, фасции, кости). Через 45 сут от начала развития карбункул представляет собой плотный узел диаметром 5-10 см, островоспалительного характера, нечетко отграниченный от окружающей здоровой ткани. Поверхность узла темно-красного или багрового цвета. При пальпации узел резко болезненный. Боль пульсирующая, «рвущая», почти постоянная. В дальнейшем вокруг фолликулов волос возникает глубокий некроз кожи. Очаг поражения приобретает аспидносинюю, черную окраску, расплавляется в одном или нескольких местах. Появляются множественные отверстия, из которых вытекает гнойно-кровянистая жидкость. Образовавшаяся язва с неровными краями вначале неглубокая, на дне ее видны зеленовато-желтые некротические стержни. Язва, образовавшаяся после отхождения некротических масс, глубокая, неправильной формы, с синюшными вялыми «подрытыми» краями, неровным дном, на котором виден слизисто-гнойный налет, легко кровоточит. Постепенно язва очищается от налета, выполняется грануляциями и зарубцовывается в течение 2-4 нед. При тяжелом течении болезни бывают озноб, повышение температуры, лимфангиит, лимфаденит, сильная головная боль. Иногда наступают спутанность сознания, бред, менингеальные симптомы.

Абсцесс - ограниченное гнойное воспаление кожи, подкожной клетчатки, мышц, нередко сопровождающееся некрозом. Характеризуется тем, что сначала появляется болезненное уплотнение кожи, затем формируется узел с последующим образованием в центре элемента полости, заполненной гноем. Для сформировавшегося абсцесса характерным признаком является флюктуации при пальпации кожи.

Псевдофурункулез (множественные абсцессы новорожденных) - множественные милиарные абсцессы у детей, представляющие воспаление эккринных потовых желез. Возбудителем заболевания чаще всего бывает золотистый стафилококк, но могут присоединяться и другие микроорганизмы. Псевдофурункулез развивается у ослабленных, плохо ухоженных детей, а также у детей с повышенным потоотделением. Высыпания появляются преимущественно на волосистой части головы, спине, ягодицах, задней и латеральной поверхностях бедер. Пораженная потовая железа, окруженная воспалительным инфильтратом, пальпируется в виде болезненного узла, по размерам напоминающего чечевицу или вишневую косточку, иногда крупнее. В начале заболевания узел твердый, а при дальнейшем развитии процесса становится мягким, наблюдаются гнойное расплавление ткани железы и абсцедирование прилежащих тканей. Покрывающая узел кожа в начале заболевания не изменена, затем приобретает синюшно-багровый цвет.

В результате расплавления центральной части узла образуется свищ, из которого выделяется сливкообразный гной. Нередко отмечают увеличение регионарных лимфатических узлов, полиаденит. При улучшении ухода за ребенком и благодаря лечению инфильтраты рассасываются, свищи закрываются, язвы рубцуются.

Гидраденит - гнойное воспаление апокринной потовой железы. В настоящее время гидраденит относят к болезням сальных желез. Полагают, что стафилококки из фолликулов волос через потовые протоки попадают в концевую часть апокринных потовых желез, распространяясь затем лимфогенно. Гидраденит чаще всего локализован в подмышечных ямках, вокруг сосков груди, пупка, половых органов и заднего прохода. Заболевание развивается медленно, иногда подостро и редко остро. Возникает чувство неловкости в очаге поражения, иногда ощущаются нерезкий зуд, покалывания. В этот период в толще кожи можно пальпировать узел величиной с горошину, слегка болезненный. Покрывающая его кожа может сохранять обычную окраску. При дальнейшем нарастании воспаления диаметр узла увеличивается до 1-2 см. Поверхность кожи над узлом красная, синюшнокрасная или синюшно-багровая, неровная в результате образования конгломератов из узлов, иногда сосочками выступает над уровнем окружающих здоровых участков («сучье вымя»). При вскрытии узлов возникает один или несколько свищевых ходов. При регрессе заболевания формируются втянутые рубцы. Нередко после закрытия одного свища и образования рубца рядом открывается новый свищ. Иногда заболевание начинается остро, одновременно в обеих подмышечных ямках, температура тела повышается до 38-40 °C. Гидраденит склонен к длительному рецидивирующему течению.

Гранулема пиогенная (ботриомикома, гранулема пиококковая) характеризуется появлением на месте травмы единичного узла красного или синюшно-красного цвета. Процесс локализуется обычно на коже пальцев, кистей, стоп, иногда на переходной складке губ. При травме гранулема кровоточит или некротизируется, появляются язвы. В очагах поражения обнаруживают стафилококки или полимикробную ассоциацию.

Стрептодермии характеризуются поверхностным поражением гладкой кожи, складок, в том числе крупных, желез: подмышечных, молочных и паховых, а также склонностью к периферическому росту очагов поражения. Придатки кожи (фолликулы волос, потовые железы) не поражаются.

Импетиго стрептококковое (импетиго Тильбери Фокса, импетиго Фокса) отличается высокой контагиозностью, особенно этому способствуют условия детского коллектива.

Характерно высыпание на гиперемированном фоне поверхностных пузырьков (фликтены) размером от чечевицы до 0,5-1 см в диаметре с прозрачным содержимым и тонкой дряблой покрышкой. Спустя короткое время содержимое фликтены мутнеет, ссыхается в соломенно-желтую тонкую и рыхлую корку с такими же размерами, как и пузырьки. После отпадения корки и восстановления эпителия временно сохраняются легкая гиперемия, шелушение или гемосидериновая пигментация. Эволюция фликтены занимает 3-4 сут. Очень редко заболевание ограничено появлением единичного элемента и отсутствием его периферического роста. Обычно количество элементов нарастает. Пузырьки сохраняются лишь по периферии очага или отсутствуют, что особенно характерно для детей и женщин. У пациентов с толстым роговым слоем эпидермиса фликтены могут сохранять покрышку более длительное время и увеличиваются. Нередки осложнения в виде лимфангиита и лимфаденита. Кроме кожи, стрептококковое импетиго может поражать красную кайму губ, слизистые оболочки рта, полости носа, бронхов, глаз.

Буллезное импетиго - это клиническая разновидность стрептококкового импетиго. Развивается на кистях, стопах, голенях. Возникают крупные пузыри диаметром 1 см и более с напряженной покрышкой. Их периферический рост происходит медленно, венчик эритемы у основания пузыря обнаруживается непостоянно. Характер заболевания определяет толщина рогового слоя в очагах поражения.

Заеда - стрептококковое импетиго в углах рта. В ряде случаев заболевание сочетается с поражением других областей кожного покрова, но может быть и единственным проявлением стрептодермии. Заеда имеет характерную клиническую картину. Кожа углов рта отечная и гиперемированная, в глубине складки видна болезненная щелевидная эрозия с нависающим белесоватым венчиком отслоившегося эпителия, ободком гиперемии и инфильтрации. Формирующаяся на поверхности эрозии корочка и восстанавливающийся эпителий также легко разрываются при движении губ, чему способствуют смачивание слюной, облизывание языком. Заболевание контагиозно, склонно к хроническому течению и рецидивам. Стрептококковое импетиго имеет аналогичные клинические проявления при локализации у основания крыльев носа и в углах глаз.

Простой лишай обычно возникает у детей на открытых участках кожи (лице, руках), реже - в закрытых одеждой местах. Иногда заболевают взрослые. Простой лишай чаще всего встречается в детских коллективах весной. Вызывается малопатогенным стрептококком. На коже лица возникают округлые пятна розового цвета, покрытые белесоватыми тонкими чешуйками.

При большом количестве чешуек пятно белого или сероватобелого цвета. Заболевание отличается вялым течением, склонно к рецидивам. После излечения временно остается депигментированное пятно. Депигментация при сухом лишае отличается от витилиго наличием шелушения и менее четкой границей поражения.

Паронихия поверхностная - поражение валика ногтя, встречающееся как у детей, так и у взрослых. Развитию заболевания способствует нарушение целостности эпидермиса при обкусывании ногтей, отрывании заусенцев. Кожа валика ногтя сначала краснеет, становится отечной и болезненной, затем на ней образуется пузырь с прозрачным, а позднее с мутным содержимым. Пузырь превращается в пустулу с напряженной покрышкой, которая может занимать часть воспаленного валика ногтя, иногда охватывая ноготь с трех сторон в виде подковы, окруженной гиперемией.

При хроническом течении кожа валика ногтя синюшнорозового цвета, инфильтрирована, по периферии расположена бахромка отслаивающегося эпидермиса. Из-под валика ногтя периодически выделяется капля гноя. Ногтевая пластинка становится деформированной, тусклой.

Характерна для детей грудного возраста. Локализуется на коже ягодиц, задней и внутренней поверхности бедер, в области промежности, мошонки. Кожный процесс характеризуется наличием плотных папул синюшно-красного цвета, окруженных воспалительным венчиком. На поверхности папул могут возникать фликтены, вскрывающиеся с образованием эрозий. Эрозия по своим размерам меньше, чем папула, кожа вокруг нее гиперемирована и инфильтрирована. Предрасполагающие факторы развития этого заболевания - раздражающее действие мочи, моющих средств, памперсов.

Интертригинозная стрептодермия - острое очаговое диффузное поражение кожи, чаще встречающееся у взрослых, чем у детей. Процесс локализуется на конечностях из-за того, что кожа там часто травмируется, также происходит нарушение трофики и др. Наличие более толстого рогового слоя на этих участках кожи способствует тому, что фликтены имеют прочную покрышку, дольше сохраняются, увеличиваются и сливаются, образуя диффузные очаги поражения. Диффузную стрептодермию, возникающую вокруг инфицированных ран, свищей, ожогов и т.д., принято называть паратравматической, а возникающую в складках кожи у взрослых и детей - интертригинозной (стрептококковой опрелостью). Причины заболевания: избыточная потливость, мацерация, раздражение кожи выделениями в области половых органов, диабет и др. В отдельных случаях у ослабленных пациентов, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом и т.д. в очагах диффузной стрептодермии возникают поверхностные изъязвления, покрытые серозно-гнойным отделяемым с примесью серозно-гнойно-геморрагических корок. Даже единичные фликтены могут осложняться лимфангиитом и лимфаденитом.

Рожа - это характерная форма поверхностного целлюлита кожи с выраженным поражением лимфатической ткани. Встречается в основном у детей грудного и дошкольного возраста, а также у пожилых людей. У взрослых преимущественная локализация на нижних конечностях, туловище (в местах операционных ран), на лице. У новорожденных рожа может развиться вследствие инфицирования пупка и аногенитальной области. Локализация у детей - щеки, периорбитальная область, голова, шея, конечности. Входными воротами возбудителей инфекции являются микротравмы, потертости, экзематозные очаги, грибковая инфекция. Развитию заболевания способствует венозная недостаточность, сахарный диабет, мастэктомия и др. Заболевание характеризуется наличием болезненного очага эритемы - плотного (напоминающего кожуру апельсина), с приподнятыми краями, ярко-красного цвета, четко отличающегося от нормальной окружающей кожи. В очаге воспаления кожа отечная, блестящая, горячая на ощупь. Иногда на фоне эритемы возникают пузыри, а при распространении инфекции вглубь возникает целлюлит, подкожные абсцессы, некротизирующий фасциит.

STSS характеризуется тяжелым течением, развитием шока и мультисистемной органной недостаточностью. Возбудителем является пиогенный стрептококк группы А [штаммы М1, М3, М12 28 типов, которые продуцируют экзотоксин А и В (SPE-A и SPE-B)]. Заболевание может развиться у здоровых людей на месте травмы кожи, у больных сахарным диабетом, а также на фоне нарушения периферического кровообращения. В случае заболевания быстро развивается гипотензивный шок с почечной недостаточностью. У 80% пациентов наблюдается инфекция мягких тканей, в большинстве случаев - некротический фасциит, миозит. Позднее появляются кожные проявления (везикулы и пузыри). Это плохой прогностический признак. Возможно развитие остеомиелита, пневмонии, миокардита, перитонита и сепсиса. Ранними признаками STSS могут быть гиперемия конъюнктивы, слизистой полости рта и глотки, а также малиновый цвет языка. Другие кожные проявления включают распространенные петехиальные, пятнисто-папулезные высыпания, которые могут появляться у 20-30% пациентов как в начале болезни, так и и через 1-2 нед после ее окончания. Летальность достигает 30% случаев.

Острое диффузное заболевание кожи характеризуется появлением фликтен, склонных к периферическому росту и слиянию. Заболевание встречается чаще у взрослых. При вскрытии фликтен формируются поверхностные эрозии различного диаметра, окаймленные венчиком отслоившегося эпидермиса с фестончатыми краями. Отмечаются выраженный отек, гиперемия, обильное мокнутие с последующим формированием серозных корок. Процесс локализуется преимущественно на нижних конечностях, а также вокруг инфицированных ран, ожогов, свищей.

Это острое воспаление кожи и подкожно-жировой клетчатки, возбудителями которого являются пиогенный стрептококк группы А и золотистый стафилококк. Группа риска - пациенты с сахарным диабетом, циррозом печени, почечной недостаточностью, онкологические больные. Целлюлит развивается в местах травматизации кожи, вблизи хирургических ран, а также на видимо здоровой коже. Он может возникнуть на любом участке кожного покрова, но чаще всего встречается на нижних конечностях, реже - на лице. Воспалительный очаг ярко-красного цвета, с нечеткими границами, горячий и резко болезненный при пальпации. В пределах очага могут возникнуть везикулы, пузыри и абсцесс. Кожный процесс сопровождается общей симптоматикой: подъем температуры, озноб у большинства больных. Целлюлит может привести к осложнениям. Это остеомиелит, септический артрит, тромбофлебит, некротизирующий фасциит, гломерулонефрит и лимфангиит. Рецидивирующая инфекция может осложниться развитием фиброза кожи или слоновостью.

Эктима обыкновенная - глубокое поражение тканей с изъязвлением на ограниченном участке. Заболевание развивается у людей со сниженной сопротивляемостью организма (истощением, хроническими заболеваниями, авитаминозом, алкоголизмом). Может начинаться со стрептококковой фликтены, стафилококковой пустулы или смешанного импетиго с глубоким инфильтратом в основании с последующим формированием пузыря в его центре с гнойно-геморрагическим содержимым и распадом тканей. После вскрытия пузыря образуется округлая язва, края которой валикообразно возвышаются над окружающей кожей, а дно покрыто некротическим, гнойно-слизистым налетом и легко кровоточит. Отделяемое ссыхается в корку, которая может утолщаться и приобретать бурый цвет в результате подсыханий вновь образующихся некротических масс и примеси крови. Процесс иногда приостанавливается, язва выполняется грануляциями, заживает рубцом.

Стрептостафилококковое импетиго - одна из самых часто встречающихся форм импетиго. Проявляется в виде фликтен, располагающихся на эритематозном фоне. Заболевание контагиозно, особенно у детей. Стрептостафилококковое импетиго встречается и у взрослых, иногда как самостоятельное заболевание, иногда как осложнение после чесотки, вшивости и других зудящих дерматозов.

Самые поражаемые части тела при этом заболевании - кожа лица и рук. На воспаленной гиперемированной коже возникает пузырек с серозным содержимым. Покрышка пузырька обычно тонкая, вялая, реже - напряженная. Содержимое пузырька в течение нескольких часов становится гнойным. Через несколько часов покрышка вскрывается, образуя эрозию, отделяемое которой ссыхается в «медовые корки» (сначала тонкие, плоские, затем более грубые, комковатые, с примесью крови). На 5-7-й день корки отторгаются, под ними обнаруживается слегка шелушащееся пятно. Очаги поражения могут расти до периферии (серпигинировать) и захватывать значительные поверхности кожи.

Для язвенно-вегетирующей пиодермии характерно развитие изъязвленных бляшек синевато-красного цвета и мягкой консистенции на месте пустул или фолликулитов. При этом бляшки неправильно округлых или овальных очертаний резко отграничены от окружающей здоровой кожи и приподняты над ее поверхностью. Поверхность бляшек полностью или частично покрыта язвочками и папилломатозными разрастаниями с веррукозными корковыми наслоениями. Бляшки окружены поясом застойной гиперемии. При их сдавливании из свищевых ходов выделяется гнойная или кровянисто-гнойная жидкость. При регрессировании центральная часть бляшки западает, вегетации уплощаются и ороговевают, отделение гноя прекращается. Заживление происходит с образованием рубцов. Нередко в центре или на одной стороне очага поражения происходит рубцевание, а на другой очаг продолжает расти. Очаги язвенно-вегетирующей пиодермии могут быть единичными или множественными. В результате их роста и слияния могут образоваться большие пораженные участки, захватывающие всю голень. Процесс локализуется где угодно, но есть «излюбленные» места: волосистая часть головы, верхние конечности, лобок, подмышечные и паховые области, голени.

Течение хронической язвенно-вегетирующей пиодермии проходит в течение очень длительного времени (месяцы и даже годы) с периодами улучшения и обострения процесса. Язвенновегетирующая пиодермия наблюдается у пациентов любого возраста, в том числе и у детей. Однако чаще всего это заболевание встречается у пациентов в возрасте от 40 до 60 лет и нередко развивается у больных с иммунодефицитными состояниями.

Гангренозная пиодермия у 70-80% больных сочетается с различными системными заболеваниями, в том числе васкулитами и хроническими воспалительными инфекционными очагами (язвенным колитом, болезнью Крона, парапротеинемией, лейкозами, артритами, карциноидными опухолями, злокачественными лимфомами и др.), которые служат первичным фактором. Кожа поражается вторично.

Заболевание обычно встречается у взрослых в период между 30 и 49 годами жизни или после 60 лет, дети болеют редко. Изменения на коже начинаются с появления пустулы, фурункулоподобных высыпаний или пузырей с прозрачным или геморрагическим содержимым. Элементы быстро распадаются или вскрываются с образованием расширяющихся по периферии язв. Язвы неправильно округлых или полициклических очертаний, достигают размеров ладони и более. На высоте развития очаг поражения представляет собой обширную язвенную поверхность с неровными подрытыми краями ливидно-розового цвета с нависающими обрывками эпидермиса. Края язвенной поверхности приподняты в виде валика (ширина 1-1,5 см), окруженного зоной гиперемии. Дно язвы неровное, выполнено сочными и легко кровоточащими грануляциями. Отделяемое язв обильное, гнойно-кровянистого характера, с примесью распадающихся тканей и неприятным гнилостным запахом.

Общее состояние страдает относительно мало. Может быть преходящая лихорадка. Течение заболевания хроническое, склонное к рецидивам. Прогноз в значительной мере определяется часто имеющимися одновременно системными заболеваниями (язвенным колитом, лейкозом и др.).

Заболевание одинаково часто встречается как у мужчин, так и у женщин. Как правило, хроническая вегетирующая пиодермия Аллопо возникает у взрослых, в очень редких случаях - у детей. Первичным элементом появления заболевания служат пустулы, число которых быстро увеличивается. После вскрытия на их месте постепенно развиваются бородавчатые вегетации, гнойное отделяемое из которых ссыхается в корки. Мелкие очаги растут по периферии и, сливаясь с соседними очагами, образуют крупные, довольно четко очерченные бляшки, окруженные эритематозным венчиком. Наиболее частая локализация - волосистая часть головы, лоб, губы, подмышечные ямки, половые органы, слизистая оболочка щек и носа. Могут увеличиваться регионарные лимфатические узлы. Общее состояние не страдает. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

В патогенезе заболевания большое значение имеет состояние иммунного статуса больных.

Для рубцующегося фолликулита (фолликулита эпилирующего) характерно воспаление волосяного фолликула, ведущее к его деструкции и стойкой алопеции. В пустулах чаще всего обнаруживают стафилококки. Воспалительные явления клинически менее выражены, чем при других формах глубокой пиодермии. Заболевание отличается длительным вялым течением с периодическими обострениями. Встречается, как правило, у взрослых мужчин, но может возникать у юношей, детей и даже младенцев.

Очаги рубцовой алопеции различны по величине и форме, многочисленны. В ряде случаев они сливаются, образуя более крупные очаги (2-3 см в диаметре), имеющие четкие неправильные очертания. Локализация - волосистая часть головы (главным образом височные области и теменная область по границе со лбом), в редких случаях - подмышечные ямки и лобок. В ранней пустулезной фазе заболевания выявляют абсцессы в верхней части фолликула с инфильтратом в окружающей зоне.

Заболевание часто развивается у мужчин молодого возраста. На волосистой части головы, как правило на темени и затылке, образуются припухлости округлой, продолговатой или почковидной формы, желтовато-белого или синевато-красного цвета, мягкой или флюктуирующей консистенции. Кожа над образованиями лишена волос, натянута, истончена, местами изъязвлена. Очаги тесно скучены, иногда сливаются в более или менее длинные извилистые тяжи-валики, напоминающие мозговые извилины. При сдавливании такого образования из фистулезных отверстий появляется гной. Эти отверстия ведут в систему ходов и карманов, соединяющихся между собой и глубоко подрывающих кожу.

Течение заболевания очень длительное, но заканчивается выздоровлением. По современным данным, эта клиническая форма отнесена к болезням сальных желез, и наиболее выраженный клинический эффект достигается системным назначением изотретиноина (роаккутан*) в дозе 0,5-1,0 мг/кг в течение 4-6 мес с соблюдением общей суммарной дозы (120 мг/кг) препарата.

Болеют как взрослые, так и дети независимо от пола. Заболевание локализовано в области половых органов или экстрагенитально, обычно начинается с появления пузырька, после вскрытия которого остается эрозия или язва округлых либо овальных очертаний, с уплотненным основанием. В большинстве случаев очаги поражения покрываются геморрагической корочкой разной толщины. После ее удаления обнажаются эрозия или изъязвление розовато-красной окраски с ровным дном, приподнятыми краями и незначительным гнойным отделяемым. Отделяемое необильное, серозное. В некоторых случаях по периферии очага встречается узкий воспалительный ободок. Изъязвления могут достигать в диаметре 1-2 см.

Субъективные ощущения отсутствуют. Регионарные лимфатические узлы плотные, с подлежащими тканями, безболезненные, не спаяны между собой. Течение заболевания быстрое (2-3 нед), заживление происходит без рубца или с поверхностным рубцом.

Вегетирующий пиостоматит - воспалительное заболевание слизистой оболочки рта, характеризующееся появлением на эритематозном фоне мелких вегетаций с гнойным отделяемым, напоминающих милиарный абсцесс. Пустулы быстро вскрываются, образуя множественные язвы и обширные мощные вегетации с папилломатозом.

Дифференциальный диагноз проводят с лекарственными экзантемами, многоформной экссудативной эритемой, туберкулезом, бластомикозом, вегетирующим пемфигусом.

Гангрена полового члена и мошонки - редкая и тяжелая форма гангрены наружных половых органов. Начаться заболевание может неожиданно, на фоне полного здоровья, и быстро развиваться. Заболевание поражает мужчин среднего и старшего возраста. Внезапно появляются отек полового члена и мошонки, лихорадка (38-39 °C), недомогание. Спустя 1-2 нед развивается поверхностный некроз, захватывающий всю переднюю часть мошонки и полового члена. В дальнейшем, несмотря на применение антибиотиков, гангрена продолжает прогрессировать в течение 2-3 нед, вызывая деструкцию тканей. Встречается подобное заболевание и у женщин. В этих случаях патологический процесс, как правило, отмечают на малых половых губах или в области клитора. Патология может перейти на промежность, иногда - на лобок и бедра. Наблюдают лейкоцитоз. Прогноз всегда серьезный и зависит от своевременного и правильного лечения.

Для лечения поверхностных форм пиодермий используют спиртовые растворы (салициловой кислоты, камфоры), анилиновые красители (фукорцин*, 1% бриллиантовый зеленый, 0,1% калия перманганат), топические антисептические и антимикробные препараты. В качестве антисептических средств широко применяют хлоргексидин, диоксидин, хлорофиллипт, микроцид, цитеал, бетадин и др.

Для наружного лечения используют аэрозоли: полькортолон, оксициклозоль, оксикорт, лифузоль, бепантен. На распространенные множественные очаги наносят мази, содержащие антибиотики и сульфаниламиды: 2% мазь, крем фуцидина, 2% мазь бактробан, дермазин, банеоцин, аргосульфан, левомеколь, гелиомицин, линкомициновая мазь 2%, гентамициновая мазь 0,1%. Топические комбинированные глюкокортикоидные препараты с противовоспалительным и антибактериальным действием назначают при вторичной пиодермии (АД, чесотке): фуцикорт, фуцидин, гиоксизон (лоринден С, кортомицетин, целестодерм-В с гарамицином, тридерм и др.). Курс лечения составляет 714 дней.

Показаны также рассасывающие средства, ферменты, мази: 0,25% трипсина раствор, химотрипсин, левосин, пиолизин, актовегин, солкосерил, куриозин.

Лечение больных хронической пиодермией начинают с выбора антибиотиков на основании данных бактериологического исследования и теста на чувствительность к ним. При ступенчатом лечении в начале курса антибиотик назначают парентерально, а при положительной динамике состояния больного (через 37 сут) переходят на его применение внутрь. При остром течении антибиотики назначают не менее чем на 5-7 сут, при хроническом -7-14 сут.

Амоксициллин 125, 250, 500 мг детям в возрасте до 3 лет - по 30 мг/кг в сутки в 2-3 приема, от 3 до 10 лет - по 375 мг 2 раза, детям старше 10 лет и взрослым - по 500-750 мг 2 раза в сутки,

или амоксициллин + клавулановая кислота - внутрь по 0,375-0,625 г в форме суспензии 125 мг + 31 мг (5 мл); суспензия форте 250 мг + 62,5 мг (5 мл) - детям от 3 мес до 1 года по 2,5 мл суспензии; от 1 года до 7 лет - по 5 мл суспензии 3 раза в сутки; от 7 до 14 лет - по 10 мл суспензии или по 5 мл суспензии форте 3 раза в сутки, детям старше 14 лет и взрослым - по 375-625 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки. Курс лечения - 7-10 дней.

Цефалексин 250 мг, 500 мг, детям с массой тела менее 40 кг - по 25-50 мг/кг в сутки, взрослым - по 250-500 мг 4 раза в сутки. Курс лечения - 7-14 дней,

или цефаклор 125, 250, 500 мг; детям в возрасте до 6 лет - по 30 мг/кг в сутки, детям старше 10 лет и взрослым - по 500 мг 3 раза в сутки. Курс лечения - 7-10 дней,

или цефуроксим (зиннат*) 125, 250, 750 мг во флаконах внутривенно или внутримышечно. При парентеральном введении детям до 3 мес - по 30 мг/кг 2-3 раза в сутки, старше 3 мес - по 60 мг/кг 3 раза в сутки, взрослым - по 750 мг-1,50 г 3 раза в сутки. При приеме внутрь детям - по 125-250 мг 2 раза в сутки, а взрослым - по 250-500 мг 2 раза в сутки,

или цефиксим (панцеф, супракс*) 100 мг (5 мл), 200 мг, 400 мг; детям в возрасте до 12 лет - по 8 мг/кг 1 раз в сутки в форме суспензии, старше 12 лет и взрослым - по 400 мг 1 раз в сутки,

или цефазолин вводят по 250-500 мг внутримышечно каждые 8 ч. Этот препарат является базовым при лечении стафилодермии.

Цефотаксим (клафоран^*) вводят внутривенно или внутримышечно по 0,75 г 3 раза в сутки в течение 7-10 дней. Цефоперазон (цефобид^*), цефтазидим (фортум^*) более активны в отношении грамотрицательных и анаэробных бактерий,

или цефтриаксон (роцефин^*) 250 мг, 1 г, 2 г; детям в возрасте до 12 лет - по 50-75 мг/кг 1 раз в сутки, старше 12 лет и взрослым - по 1-2 г 1 раз в сутки. Курс лечения - 7-10 дней, внутривенно или внутримышечно по 1-2 г 1 раз в сутки 7-10 дней,

или цефепим дихлорид моногидрат 500 мг, 1 г внутримышечно; детям с массой тела более 40 кг - по 100 мг/кг в сутки, более 40 кг и взрослым - по 1 г 2 раза в сутки. Курс лечения - 710 дней.

Доксициклин (доксициклина гидрохлорид^* ) по 0,1 г 2 раза в сутки, или доксициклин (юнидокс солютаб^*) взрослым и детям с массой тела более 50 кг в 1-е сутки лечения назначают по 200 мг в 1 или 2 приема, в последующие дни лечения - по 100 мг/сут в 1 прием. Детям старше 8 лет с массой тела менее 50 кг в 1-й день лечения назначают суточную лозу из расчета 4 мг/кг на прием, в последующие дни - по 2 мг/кг 1 раз в сутки, курс лечения составляет 5-10 дней; в наиболее тяжелых случаях лечение можно начать с внутримышечных инъекций доксициклина (доксициклина гидрохлорид^*) по 100 мг 23 раза в сутки.

Гентамицин (гентамицина сульфат^*) - одно из средств при тяжелых формах пиодермии. Оно действует на штаммы, устойчивые к другим антибиотикам. Вводят внутримышечно по 1-2 мл 4% раствора 2-4 раза в сутки. Детям до 2 лет - по 2-5 мл/кг в сутки, старше 2 лет - по 3-5 мг/кг в сутки. Кратность введения - 2-4 раза в сутки. Курс лечения - 7-10 дней.

Тобрамицин вводят внутримышечно из расчета 5 мг/кг.

Современные аминогликозиды (гентамицин, сизомицин, тобрамицин, амикацин) служат антибиотиками выбора для лечения заболеваний, обусловленных грамотрицательными микроорганизмами. Ристомицин и ванкомицин назначают при инфекциях, вызванных метициллинорезистентными стафилококками и характеризующихся множественной устойчивостью даже к цефалоспоринам I и II поколения, ко всем пенициллинам и аминогликозидам.

Эритромицин по спектру антимикробного действия близок к пенициллину. Детям в возрасте до 3 мес - по 20-40 мг/кг в сутки, от 3 до 18 лет - по 30-50 мг/кг в сутки. Курс лечения - 514 дней,

и/или азитромицин (сумамед^*) взрослым внутрь по 500 мг в 1-е сутки, затем по 250 мг 1 раз в сутки в течение 4 дней; детям из расчета 10 мг/кг 1 раз в сутки в течение 3 дней, или в 1-й день - по 10 мг/кг, затем в течение 4 дней - по 5 мг/кг 1 раз в сутки,

или джозамицин (вильпрафен^*) по 0,5 г 2 раза в день в течение 10 дней, при необходимости назначения детям до 14 лет суточная доза составляет 30-50 мг/кг массы тела предпочтительно в 3 приема,

или кларитромицин (клацид^*, фромилид^*) 125 мг (5 мл), 250 мг. Взрослым - по 500-1000 мг в сутки, детям - по 7,5 мг/кг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Линкомицин (линкомицина гидрохлорид*) назначают в капсулах по 0,25 г и в ампулах по 1 мл 30% раствора внутримышечно,

или фузидовая кислота (фузидин-натрий*) внутрь по 0,1250,250 г 4 раза в сутки,

или рифампицин - по 0,45-0,60 г 1-2 раза в сутки внутрь за 1 ч до еды.

Из препаратов фторхинолонового ряда зарекомендовали себя офлоксацин (таривид^*), который назначают по 0,25 г 2 раза в сутки; пефлоксацин, ципрофлоксацин внутрь по 250 мг 2 раза в сутки 5-7 дней, левофлоксацин внутрь по 250 мг 1 раз в сутки, моксифлоксацин по 0,4 г 1 раз в сутки 5-7 дней.

Вакцину для лечения стафилококковых инфекций (антифагин стафилококковый^*) взрослым вводят под кожу в дозе от 0,2 до 1 мл ежедневно в течение 10 дней, курс повторяют через 2-3 нед.

Анатоксин стафилококковый вводят под кожу в дозе от 0,1 мл, каждый раз увеличивая дозу на 0,1 мл до 0,3 мл 3 раза в неделю.

Анатоксин стафилококковый очищенный^* вводят подкожно в дозе 0,5 мл, затем в той же дозе через 30-40 дней с последующей ревакцинацией через 3-13 мес.

Бактериофаг стафилококковый вводят внутрикожно или внутримышечно начиная с дозы 0,1 мл и увеличивая ее на 0,1 мл через 2 дня на 3-й до общей дозы 2 мл, всего на курс - 8-10 инъекций.

Вакцина сухая стафилококковая^*, разработанная в НИИВС им. И.И. Мечникова РАМН, выпускается в ампулах и содержит 0,2 г антигена. В качестве растворителя применяют 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Вакцину вводят подкожно поочередно в подлопаточную область: 1 инъекция - 0,1 мл, все последующие - по 0,2 мл с интервалом 3-4 дня, на курс - 5-10 инъекций.

Иммуновак-ВП-4* (вакцина поликомпонентная, сухая), разработанная также в НИИВС им. И.И. Мечникова РАМН, вводится в соответствии с инструкцией по применению назально-подкожным методом, включающим 3 ежедневных интраназальных введения препарата и последующие 8-10 инъекций с интервалом 3-4 дня, начиная с дозы 0,05 мл на первую инъекцию, 0,1 мл - на вторую и 0,2-0,4 мл - при последующих введениях препарата.

Иммуноглобулин человека антистафилококковый^* вводят внутримышечно: 120 ME в 1 прием с интервалом 3-5 дней, на курс - 3-5 инъекций.

При лечении пиодермий стафилококковой этиологии, сопровождающихся бактериемией и сепсисом, используют:

иммуноглобулин человека антистафилококковый^*. Детям вводят внутривенно капельно 5-7 МЕ/кг, но не более 25 МЕ, взрослым - по 5-7 МЕ/кг. На курс 10 инфузий, которые проводят через 24-72 ч (препарат совместим с другими лекарственными средствами),

или иммуноглобулин человека нормальный^* - детям вводят внутривенно капельно по 3-4 мл/кг, но не более 25 МЕ в течение 3-5 сут, взрослым - по 25-50 мл через 1-3 сут. Курс лечения - 3-10 инфузий (препарат совместим с другими лекарственными средствами).

Тимуса экстракт (тактивин^*) назначают подкожно по 1 мл 0,01% раствора ежедневно в течение 10 дней. Повторный курс проводят по клинико-иммунологическим показателям.

Альфа-глутамил-триптофан (тимоген*) назначают внутримышечно - от 50 до 100 мкг (300-1000 мкг на курс). Повторный курс - через 1-6 мес.

Тимуса экстракт (тималин^*) вводят подкожно ежедневно в дозе от 5 до 20 мг, на курс - 30-100 мг. Повторный курс показан через 1-6 мес.

Миелопид^* назначают при сниженном количестве нейтрофилов, моноцитов и В-лимфоцитов по 3 мг внутримышечно 1 раз в 3 сут, всего 5 инъекций. Повторный курс - по клиникоиммунологическим показателям.

Стерильный фильтрат культуральной жидкости некоторых видов самопроизвольно лизирующихся актиномицет (актинолизат^*) внутримышечно по 3 мл 2 раза в неделю, 5-10 инъекций на курс.

Глюкозаминил мурамилдипептид (ликопид*) назначают внутримышечно по 0,125 мг ежедневно в течение 10 дней или по 10 мг внутрь также в течение 10 дней.

Азоксимера бромид (полиоксидоний^*) назначают больным по 0,6 мг внутримышечно по 2 мл 2 раза в неделю, от 6 до 12 мг. Курс введения полиоксидония - от 5 до 7 инъекций через день или по схеме: 1-2-5-8-11-14-й день введения препарата.

Меглумина акридонацетат (циклоферон^*) - 12,5% раствор для инъекций - 2 мл, таблетки - по 0,15 г, линимент 5% - по 5 мл. Таблетки - по 0,3-0,6 г 1 раз в сутки. Разовая доза - 0,250,50 г внутримышечно или внутривенно на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29-й дни. Детям - по 6-10 мг/кг в сутки внутривенно или внутримышечно.

В зависимости от особенностей клинических проявлений той или иной разновидности хронической пиодермии параллельно с антибиотиками назначают глюкокортикоиды в сочетании с отечественным цитостатиком - проспидином^*. Последний вводят внутримышечно начиная с разовой (суточной) дозы 50 мг (12 инъекции), а затем по 100 мг. Инъекции делают ежедневно, курсовая доза - 1,5-2 г.

Глюкокортикоиды: преднизолон, метилпреднизолон (метипред*), дексаметазон назначают в средней суточной дозе, эквивалентной 20-40 мг преднизолона, в течение 3-6 нед при язвенной, язвенно-вегетирующей или гангренозной пиодермии.

В комплексном лечении хронической пиодермии широко используются препараты, улучшающие микроциркуляцию кожи, и гепатопротекторы: актовегин^* по 5 мл внутривенно ежедневно (на курс - 15-20 инъекций), пентоксифиллин (трентал*), ксантинола никотинат (теоникол*), никотинат натрия 5*⁹ в адекватных дозах, которые применяют не менее 1 мес. Из гепатопротекторов назначают эссенциале форте Н^*, гепабене^*, фосфоглив^* и ферментные препараты - панкреатин (мезим форте^*) и др. Показаны витамины группы В: пиридоксин (витамин В₆ *), цианокобаламин (витамин B₁₂ *), аскорбиновая кислота.

Изотретиноин (роаккутан*) внутрь по 0,51 мг/кг в сутки (максимальная суточная доза составляет 60 мг) 1-2 раза в сутки в вечернее время, 4-6 мес при лечения больных с тяжелыми формами гидраденита, абсцедирующего и подрывающего фолликулита Гоффманна.

Из физиотерапевтических методов применяют лазеротерапию волнами ультравысокой частоты (гелий-неоновый лазер), лазерное облучение крови и др.

Вирусные заболевания кожи - ряд дерматозов, вызываемых различными вирусами. До сих пор не существует общепризнанной классификации вирусных заболеваний кожи. В отечественной дерматологии по характеру сродства к определенным тканям различают вирусы дерматотропные, вызывающие поражения кожи, нейротропные, поражающие в основном нервную систему, и смешанные, поражающие одновременно кожу и нервную систему.

В настоящее время предложена классификация этой группы заболеваний кожи. В основу ее положены тип нуклеиновых кислот и род вируса.

Заболевания кожи, вызванные ДНК-содержащими вирусами, следующие.

Пузырьковый лишай, Herpes simplex.

B00. Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса.

Источник инфекции - больные с активными или латентными формами заболевания и вирусоносители.

Передается вирус чаще всего контактным путем (прямой контакт), а также контактно-бытовым (опосредованный контакт), воздушно-капельным, парентеральным и вертикальным (от матери к плоду) путями.

Вирус может поражать кожу, слизистые оболочки, центральную и периферическую нервную систему, печень, эндотелий сосудов, клетки крови (Т-лимфоциты, эритроциты, тромбоциты). ВПГ может интегрироваться в генетический аппарат клетки хозяина и вызывать злокачественную трансформацию клеток (ВПГ-2 и рак шейки матки).

Согласно опубликованным данным, ВПГ подразделяют на два типа:

Различают первичную и вторичную (рецидивирующую) герпетическую инфекцию.

По клиническим проявлениям выделяют четыре формы:

Первичное заражение происходит в раннем детстве, у 80% пациентов течение инфекции бессимптомное. Через несколько дней после заражения в сыворотке крови появляются антитела. Их обнаруживают у 85% детей в возрасте до 3 лет. После попадания в организм ВПГ сохраняется в нем в течение всей жизни, находится в неактивном (латентном) состоянии преимущественно в клетках паравертебральных чувствительных ганглиев. Причины длительной персистенции вируса в организме человека полностью не выяснены. При выраженном иммунодефиците герпетическая инфекция протекает тяжело, носит генерализованный характер с поражением ЦНС, печени, легких и других органов.

Поражение кожи сопровождается появлением эритемы, пузырьков, корочек. Изредка наблюдают отечность, папулы, геморрагии. Кожный процесс разрешается за 7-10 дней. После исчезновения клинических проявлений первичной герпетической инфекции ВПГ пожизненно сохраняется в организме в латентном состоянии. Под влиянием разнообразных эндогенных и экзогенных факторов наступает реактивация вируса.

Количество рецидивов заболевания различно. При благоприятном течении заболевание рецидивирует не чаще 2 раз в год, высыпания фиксированы на одном месте, воспаление в очагах поражения выражено умеренно. В случае более частых рецидивов необходима коррекция иммунного статуса пациента.

При локализованных формах простого герпеса с необширными поражениями кожи или слизистых оболочек и редкими рецидивами (2 раза в год или реже) назначают симптоматическую и патогенетическую терапию. При частых рецидивах или распространенных формах заболевания лечение проводят в несколько этапов.

На первом этапе лечения назначают противовирусные препараты парентерально или внутрь, а также местно. Курс лечения продолжается от 5 до 10 дней.

На втором этапе лечение проводят в стадии ремиссии заболевания. Назначают иммуномодуляторы или адаптогены растительного происхождения, препараты интерферонов или индукторов интерферонов. Курс лечения - от 30 до 60 дней в зависимости от клинико-лабораторных показателей активности заболевания. Это период подготовки к третьему этапу лечения - проведению вакцинотерапии.

Дифференциальную диагностику простого герпеса проводят с опоясывающим герпесом и стрептококковым импетиго.

Наиболее распространенная форма. После инкубационного периода (2-14 дней) появляются высыпания, состоящие из сгруппированных пузырьков полусферической формы, на фоне эритемы и отека. За 1-2 сут до появления сыпи пациенты ощущают жжение, покалывание, зуд на местах, где в дальнейшем появится сыпь.

Содержимое пузырьков прозрачное, затем мутнеет. Тесно расположенные пузырьки могут сливаться в многокамерный сплошной пузырь. После вскрытия пузырьков образуются эрозии и корочки. Процесс на коже разрешается в течение 10-14 дней. В случае присоединения вторичной инфекции рецидив продолжается до 3-4 нед. Обычная локализация - окружность рта, особенно красная кайма губ, нос, реже - кожа щек, век, ушных раковин.

Встречаются и редкие (атипичные) поражения кожи при простом герпесе.

Располагается на коже верхней, реже - нижней губы. Иногда высыпания пузырьков многочисленны и покрывают губы, крылья носа и подбородок.

Может быть проявлением первичной или вторичной (рецидивирующей) герпетической инфекции. Чаще встречается в детском возрасте, преимущественно от 1 до 3 лет. Вначале повышается температура тела, появляются симптомы общей интоксикации (недомогание, снижение аппетита, нарушение сна и др.). Спустя 1-2 дня на слизистых оболочках щек, нёба, губ на фоне гиперемии и отека появляется большое количество пузырьков, которые вскрываются через 2-3 дня, образуя эрозии, покрытые белым налетом. Процесс сопровождается сильной болью. У пациентов наблюдают обильное слюнотечение, увеличение регионарных лимфатических узлов. Выздоровление наступает спустя 2-3 нед.

Генитальный герпес (Herpes progenitalis) - инфекционное заболевание, характеризующееся поражением кожи и слизистых оболочек мочеполовых органов и аноректальной области. Генитальный герпес относят к группе ИППП.

Заражение происходит при орально-генитальных, генитальноанальных и орально-анальных контактах. Возможна передача инфекции бытовым путем через предметы личной гигиены. Заражение возможно как при наличии клинических проявлений болезни у полового партнера, так и при их отсутствии, что особенно важно в эпидемиологическом отношении.

Генитальный герпес - одна из наиболее распространенных ИППП. Он представляет собой важную медицинскую и социальную проблему, поскольку с ним связана разнообразная патология преимущественно у женщин и детей раннего возраста.

Выделяют несколько форм генитальной герпетической инфекции:

Возбудитель генитального герпеса в большинстве случаев Herpesvirus simplex 2 (ВПГ-2), хотя у 25-30% пациентов выявляют Herpesvirus simplex 1 (ВПГ-1).

Первичный генитальный герпес отличается тяжелым и продолжительным течением. Продолжительность инкубационного периода - 5-7 дней. Заболевание протекает в локализованной (ограниченной) или диссеминированной (генерализованной) форме.

Появлению высыпаний нередко предшествуют продромальные симптомы (дискомфорт, жжение, зуд в местах, где в дальнейшем появятся высыпания). Появление сыпи может сопровождаться общей слабостью, повышением температуры тела, головной болью, ознобом.

У женщин на половых органах на фоне гиперемии и значительного отека появляются пузырьки с серозным содержимым. Пузырьки, как правило, множественные, через 2-3 дня вскрываются, образуют мокнущие эрозии или язвочки округлой формы с венчиком гиперемии и обрывками покрышек пузырьков по периферии. Женщины отмечают тяжесть и давление в области промежности, кровянистые выделения при половых контактах. Сыпь располагается на внутренней поверхности малых и больших половых губ, в области вульвы, клитора, промежности, редко - на слизистой влагалища и шейки матки. Воспалительный процесс может распространяться на мочевой пузырь и уретру. Интенсивность клинических симптомов нарастает в течение 7-10 дней, элементы сохраняются 6-8 дней, полная эпителизация наступает через 18-20 дней.

У мужчин сыпь чаще располагается в области внутреннего листка препуциального мешка, на головке и корпусе полового члена.

Сыпь представлена мелкими пузырьками с серозным содержимым, которые быстро вскрываются, оставляя эрозии или поверхностные язвочки. Пациенты отмечают повышение температуры тела, мышечную и суставную боль, чувствительность и увеличение паховых лимфатических узлов. При герпетическом уретрите мочеиспускание сопровождается болью и жжением. При осмотре отмечают гиперемию и отек губок наружного отверстия уретры, выделения в виде «утренней капли», светлого или светло-желтого цвета. Заболевание продолжается 1-2 нед. Рецидивы заболевания наблюдают с интервалами от нескольких недель до нескольких лет.

У мужчин-гомосексуалистов и у женщин после анального полового контакта высыпания появляются вокруг заднего прохода или в прямой кишке. В этом случае пациенты отмечают плохое общее самочувствие, периодическую боль в области промежности, боль при дефекации. В кале появляются кровь и слизь. Для уточнения диагноза в этом случае проводят ректороманоскопию.

После первичного инфицирования у трети пациентов генитальный герпес становится рецидивирующим. Течение рецидивов существенно варьирует, они могут быть частыми и продолжаться в течение многих лет. Клинические симптомы и тяжесть течения генитального герпеса зависят от состояния иммунного статуса пациента. У ряда пациентов имеет место абортивное течение заболевания с незначительной гиперемией и небольшим количеством мелких, быстро вскрывающихся пузырьков, у других отсутствуют лихорадка и интоксикация, менее выражены высыпания. Иногда клинические проявления ограничиваются чувством жжения и зуда, незначительным отеком и гиперемией кожи и слизистых оболочек половых органов. При выраженном иммунодефиците каждый рецидив генитального герпеса сопровождают тяжелые местные эрозивно-язвенные изменения.

При частых рецидивах возможно развитие лимфостаза (вплоть до слоновости) половых органов. При присоединении вторичной инфекции у мужчин возникают осложнения в виде баланита, фимоза, парафимоза.

Диагноз ВПГ-инфекции в большинстве случаев основывается на жалобах пациента, анамнезе болезни, клинических проявлениях, лабораторных методах исследования [микроскопическое исследование клеток, инфицированных ВПГ, электронная микроскопия, иммунофлюоресцентный метод, иммуноферментный анализ (ИФА), реакция связывания комплемента (РСК), реакция нейтрализации вируса]. Наиболее достоверный лабораторный метод - вирусологическое исследование (выделение вируса на подопытных животных). Перспективные современные молекулярно-биологические методы (ПЦР, ДОТ-гибридизация) позволяют диагностировать всю группу вирусов герпеса.

Зависит от клинических проявлений, стадии и тяжести течения процесса. Необходимо провести обоснованное клиниколабораторное обследование пациента с обязательным исследованием иммунного статуса.

Препарат выбора - ацикловир^* (зовиракс^* или его аналоги). Можно применять валацикловир и фамцикловир.

При первичном эпизоде генитального герпеса назначают ацикловир^* по 200 мг 5 раз в сутки в течение 7-10 дней; валацикловир по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5-10 дней; фамцикловир по 125 мг 2 раза в сутки на протяжении 5 дней.

В целях предупреждения рецидивов заболевания пациентам с тяжелым течением болезни (10 и более рецидивов в год) назначают ежедневную супрессивную (профилактическую) терапию ацикловиром^* по 200 мг 4 раза в сутки (или по 400 мг 2 раза в сутки), валацикловиром по 500 мг 1 раз в сутки, фамцикловиром по 250 мг 1 раз в сутки. Курс лечения - 6 мес.

Герпетиформная экзема Капоши (Eczema herpetiformis) (вариолиформный пустулез, острый оспенновидный пустулез, синдром Капоши - вирусное заболевание, которое вызывает ВПГ-1.

Источник инфекции - больные простым герпесом с клиническими проявлениями болезни. При тесном контакте возможно заражение от людей, привитых вакциной против натуральной оспы.

Это заболевание встречается в основном у детей, страдающих экземой, нейродермитом, эритродермией, эпидемической пузырчаткой и другими дерматозами, при которых участки нарушения целостности кожных покровов служат входными воротами для инфекции. Инкубационный период составляет в среднем 3-7 дней.

Начало заболевания внезапное, сопровождается ознобом, плохим общим самочувствием, интоксикацией и подъемом температуры тела до 39-40 °C и выше. Спустя 2-4 дня на пораженных участках кожи появляется обильная везикулезная сыпь с пупкообразным вдавлением в центре. Пузырьки высыпают толчкообразно на протяжении 3-4 нед, поэтому наряду со свежими высыпаниями, которые сопровождаются повышением температуры тела, присутствуют пузырьки и пустулы с геморрагическим содержимым. Вскрывшиеся пузырьки и пустулы покрываются корочкой черного цвета, после отторжения которой при условии недостаточного ухода за ребенком могут остаться оспенноподобные рубчики и временная пигментация. Одновременно происходит увеличение регионарных лимфатических узлов. Часто поражаются слизистые оболочки полости рта, глаз и половых органов. Заболевание длится от 10 до 70 дней и более. Отмечают изменения как в общем анализе крови (гипохромная анемия, лейкопения, эозинофилия или эозинопения, увеличенное СОЭ), так и в анализе мочи (повышенное содержание белка, лейкоцитоз до 10 в поле зрения).

Возможны осложнения (пневмония, отит, кератоконъюнктивит, иногда с изъязвлением роговицы, расстройства пищеварения). При тяжелом течении развиваются менингеальные симптомы, энцефалиты, и без соответствующего лечения заболевание может привести к летальному исходу. У детей до 1 года заболевание протекает особенно тяжело и заканчивается в 10-40% случаев летально вследствие обезвоживания организма, вторичной микробной инфекции, шока, вызванного некрозом надпочечников.

Рецидивы герпетической экземы возможны.

Дифференциальную диагностику проводят с экземой, осложненной пиококковой инфекцией, ветряной оспой.

Заболевшие дети подлежат изоляции в боксированные палаты инфекционных отделений. В целях дезинтоксикации дают обильное частое питье [кипяченую воду, несладкий чай, отвары (морсы) из ягод клюквы, брусники, черной смородины и др.]. Назначают диету, соответствующую возрасту ребенка, всю пищу дают в протертом виде.

При тяжелом состоянии и в случае невозможности давать жидкость через рот или отказа ребенка от питья назначают трансфузионную терапию (гемодез-Н^*, изотонический раствор натрия хлорида и др.).

В качестве жаропонижающего средства назначают индометацин^* (метиндол ретард^*) в драже по 25 мг 2-3 раза в сутки, вводят противогриппозный гаммаглобулин по 1-2 мл 2 раза в неделю. Назначают антигистаминные и сердечные препараты, поливитамины.

При местном лечении предварительно механически удаляют корочки, пораженную поверхность тушируют 3% раствором пероксида водорода, затем смазывают жидкостью Кастеллани, 1% водным раствором бриллиантового зеленого или метиленового синего. На очаги накладывают марлевую салфетку, пропитанную гелем солкосерила^*, маслом семян шиповника, облепихи или ретинолом^* (масляной формой витамина А-ацетата^*).

Пузырьки и пустулы смазывают противовирусными мазями [3% оксолиновой мазью^*, теброфеновой мазью^*, бромнафтохиноном (бонафтона мазью^*)]. На массивные корки наносят субгаллат висмута (дерматоловую мазь^*), 3% мазь этакридина лактата^*.

Следует оберегать детей, страдающих экссудативным диатезом, АД, от контакта с людьми, страдающими простым и рецидивирующим герпесом, острым респираторным вирусным инфекционным заболеванием, гриппом, герпетиформной экземой Капоши.

Опоясывающий герпес (Herpes zoster, синоним Zona) - острое вирусное заболевание, которое характеризуется лихорадкой, интоксикацией, поражением межпозвонковых ганглиев и появлением везикулезной сыпи по ходу ветвей пораженного чувствительного нерва.

Источник инфекции - больной опоясывающим герпесом или ветряной оспой. Болезнь передается воздушно-капельным и контактным путями, возможна трансплацентарная передача вируса. Болеют взрослые люди, а у детей, контактирующих с ними, может развиться ветряная оспа. Иногда опоясывающим герпесом могут заболеть взрослые при контакте с ребенком, больным ветряной оспой.

Опоясывающий герпес возникает как вторичная инфекция преимущественно у взрослых в результате прежнего контакта с вирусом varicella zoster. Чаще болезнь развивается после или на фоне других инфекций, травм, онкологических заболеваний, иммунодефицита, лечения глюкокортикоидами, цитостатиками, иммунодепрессантами. В отличие от простого герпеса, опоясывающий герпес, как правило, не рецидивирует. Однако опубликованы описания случаев рецидивирующих его форм на фоне соматических заболеваний: сахарного диабета, лимфогранулематоза, ВИЧ-инфекции и онкологических заболеваний.

Возбудитель опоясывающего герпеса - Herpesvirus varicella zoster (V-Z) - вызывает два различных по клинической картине заболевания: ветряную оспу и опоясывающий герпес.

В начале болезни возникает боль по ходу пораженных нервных ветвей, в дальнейшем в этих местах появляется сыпь. Боль носит интенсивный жгучий характер, усиливается ночью, а также под влиянием различных раздражителей (холодовых, барометрических и др.) и может сопровождаться нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу. Одновременно у заболевших отмечают расстройства чувствительности: гиперестезии, гипестезии и анестезии всех видов чувствительности.

Через 3-5 дней (иногда 10-12 дней) по ходу чувствительных нервов появляются отек и гиперемия кожи, спустя 2 сут - пузырьки. Их содержимое вначале прозрачное, через 3-4 дня мутнеет. Затем образуются корочки желто-коричневого цвета, через 2-3 нед процесс полностью заканчивается, на месте сыпи остается временная пигментация. Расположение сыпи, как правило, асимметричное. Пузырьки могут появляться одновременно или толчкообразно на 3-7-й день болезни. Боль сохраняется длительное время.

Возможны атипичные формы опоясывающего герпеса:

При опоясывающем герпесе кожные проявления соответствуют уровню поражения определенных вегетативных образований.

Диагностика опоясывающего герпеса в типичных случаях не представляет затруднений. Начинается заболевание с недомогания, повышения температуры тела, болевого синдрома, появления характерных герпетических проявлений (гиперемии, отека, сгруппированных пузырьков); этих данных достаточно для диагноза.

При абортивном течении или редких формах опоясывающего герпеса проводят вирусологические исследования в целях выделения вируса. Для установления специфичности выделенного вируса проводят РСК. В последние годы используют ПЦРдиагностику.

Лечение должно быть комплексным. Оно включает как этиотропные, так и патогенетические средства. В первые дни болезни лечение направлено на уменьшение интоксикации, боли и предупреждение генерализации инфекции. Кроме того, необходимо раннее назначение противовирусных препаратов. Обязательно введение нормального иммуноглобулина человека (внутримышечно 5-10 мл однократно), особенно если болезнь возникла на фоне применения цитостатиков, иммунодепрессантов или глюкокортикоидов, при тяжелых соматических заболеваниях. Отменяют препараты, угнетающие иммунитет. Антибиотики назначают в случае присоединения вторичных инфекционных осложнений. Для обезболивания используют ненаркотические анальгетики в сочетании с транквилизаторами внутрь или парентерально. Назначают диклофенак^* по 25-50 мг 2 раза в сутки. Используют также ганглиоблокаторы: 1,5% раствор ганглефена (ганглерона*) по 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки, курс лечения - 1012 дней, или в капсулах по 0,04 г 2 раза в сутки, 10-15 дней. При поражении узла тройничного нерва назначают карбамазепин^* по 0,1 г 2 раза в сутки (утром и вечером), увеличивая дозу на 0,1 г ежедневно, при необходимости доводя суточную дозу до 0,6; 0,8; 1,0 г, разделяя ее на 3-4 приема. После уменьшения или исчезновения боли дозу постепенно понижают. Эффект наступает через 3-5 дней после начала лечения.

Контагиозный моллюск (Molluscum contagiosum) (заразная эпителиома, эпителиальный моллюск) - вирусное заболевание, характеризующееся появлением на коже полушаровидных узелков с перламутровым оттенком.

Заболевание встречается повсеместно и поражает человека в любом возрасте. Инфекция передается при непосредственном контакте с заболевшим или вирусоносителем либо опосредованно - через загрязненные предметы личного и домашнего обихода.

Инкубационный период продолжается от 15 дней до нескольких месяцев.

Возбудитель заболевания - фильтрующийся вирус контагиозного моллюска.

У детей процесс выражается на коже лица (чаще на веках и области лба), шее, верхней половине груди (особенно в области подмышечных впадин), верхних конечностях (тыл кистей); у взрослых - на коже лобка, наружных половых органах, вокруг заднепроходного отверстия, на внутренней поверхности бедер. На нормальной коже появляются множественные плоские мелкие узелки (0,1-0,2 см) цвета неизмененной кожи или желтосерые. В центре узелка - пупкообразное вдавление с маленьким отверстием. При надавливании пинцетом на узелок с боков из центрального отверстия выделяется кашицеобразная творожистая масса беловатого цвета, состоящая из ороговевших эпителиальных клеток и телец возбудителя.

Узелки располагаются группами или изолированно. Субъективные ощущения отсутствуют.

Возможны атипичные формы контагиозного моллюска:

Диагноз ставят на основании клинических проявлений. Распознать заболевание помогает выдавливание моллюсковых телец при нажатии на боковые поверхности узелка пинцетом.

Дифференциальную диагностику проводят с бородавками (плоскими, вульгарными), кератоакантомой (при гигантских моллюсках), милиумом, угревой сыпью.

Лечение заключается в механическом удалении узелка.

Содержимое узелков выдавливают пинцетом (при этом из пупковидного вдавления выделяется белая плотная масса), затем узелки смазывают йодом (йода раствором спиртовым* 5-10%).

Выскабливают кюреткой содержимое узелка и смазывают йодом (йода раствором спиртовым^* 5-10%).

Смазывают элементы растворами серебра нитрата, ферезола^* или трийодрезорцином (риодоксоловой мазью^*).

Проводят диатермокоагуляцию узелков, криодеструкцию жидким азотом.

Изоляция больных детей от коллектива до полного выздоровления, соблюдение правил личной и общественной гигиены.

Встречается заболевание преимущественно у детей и подростков. Бородавки представляют собой папулы без признаков воспаления, полушаровидной или слегка уплощенной формы размером 2-10 мм в диаметре, четко отграниченные от окружающей здоровой кожи. Поверхность их шероховатая, покрыта роговыми наслоениями. Бородавки при пальпации безболезненны. Они могут быть цвета нормальной кожи, желтовато-серыми или светло-коричневыми, одиночными или множественными. Располагаются обычно на тыльной поверхности кистей и пальцев рук, реже - на других участках кожи. При близком расположении бородавки могут сливаться и образовывать очаги в виде бугристых бляшек. Обычно среди бородавок наиболее крупная - «материнская», а рядом мелкие, или «дочерние». Диссеминацию бородавок наблюдают в случае угнетения иммунной системы.

При расположении бородавок на околоногтевых валиках или под свободным краем ногтевой пластинки (Verrucae subungvales) возможны сильная боль и разрушение части ногтевой пластинки.

Вульгарные (простые) бородавки (Verrucae vulgares) вызывает вирус папилломы человека (ВПЧ) типа 2.

Дифференциальную диагностику проводят с бородавчатой формой красного плоского лишая, бородавчатым туберкулезом кожи, бородавчатым невусом, верруциформным акрокератозом Гопфа.

Используют несколько методов лечения бородавок. Лечение целесообразно начинать с первоначально возникшей бородавки (обычно самой крупной - «материнской»), остальные могут исчезнуть самостоятельно.

Применяют прижигающие средства (солкодерм^*, ферезол^*, 10% раствор серебра нитрата, 20% салициловую кислоту^*, 50% трихлоруксусную кислоту), цитотоксические препараты [25% раствор подофиллина, подофиллотоксин (кондилин^*), демеколцин (колхаминовую мазь^*)].

При лечении прижигающими и цитотоксическими препаратами следует тщательно защищать здоровую кожу вокруг бородавок лейкопластырем или индифферентными пастами (цинковой пастой^*).

Кроме того, применяют криодеструкцию жидким азотом.

Плоские (юношеские) бородавки (Verrucae planae, seu juvenilis) вызывает ВПЧ типов 3, 5, 10.

Чаще наблюдают у детей и юношей. Этот вид бородавок представляет собой плоские папулы полигональной, округлой или овальной формы, слегка возвышающиеся над уровнем кожи, размером до 3 мм в диаметре. Цвет их обычно не отличается от нормальной кожи. Иногда имеют розовый или буроватый оттенок.

Поверхность папул гладкая, субъективные ощущения отсутствуют. Частая локализация плоских бородавок - тыл кистей, лицо, хотя они могут располагаться на коже предплечий, красной кайме губ и слизистой оболочке полости рта. По периферии очага поражения может возникать депигментированный венчик.

Проводят гипносуггестивное лечение. Назначают внутрь оксид магния по 0,15; 0,25; 0,5 г 2-3 раза в сутки после еды в течение 3-4 нед. Левамизол (декарис*) по 0,05-0,15 г 1 раз в сутки в течение 3 сут, затем перерыв 4 сут. Курс лечения состоит из 5-6 таких циклов. Местно применяют 5% салицилово-резорциновую мазь, 10% раствор серебра нитрата (нельзя применять на лице!), интерферон α-2* (10% мазь или крем интерферона рекомбинантного на гидрогелевой основе) ежедневно 7-8 дней, прижигающие средства.

Подошвенные бородавки (шипица, плотная папиллома подошв) (Verrucae plantares) вызывает ВПЧ типов 1, 2, 4.

Возникают на коже подошвы в местах наибольшего давления обувью. Представляют собой утолщения рогового слоя желтого цвета диаметром до 20 мм и более, вызывают резкую болезненность при ходьбе. Подошвенные бородавки незначительно или совсем не возвышаются над уровнем окружающей кожи. Они бывают различной формы, в виде мелких единичных роговых или множественных, с шероховатой поверхностью узелков, обычно расположенных в местах перехода кожи свода стопы на пятку. Могут быть в виде роговых выемок с тонкими папилломатозными разрастаниями в центральной части, с валиком гиперкератоза вокруг. Подошвенные бородавки могут иметь вид омозолелостей (натоптышей) диаметром до нескольких сантиметров. Они чаще развиваются у женщин. Длительность существования подошвенных бородавок различна. Срезание роговых наслоений сопровождается небольшим точечным кровотечением. В некоторых случаях, особенно у детей, возможно самопроизвольное исчезновение бородавок.

Для лечения используют те же методы, что и при лечении вульгарных бородавок.

Остроконечные кондиломы (Condylomes accumine) (бородавки генитальные, бородавки остроконечные, папилломы вирусные, венерические бородавки) - вирусное заболевание, характеризующееся появлением одиночных или множественных доброкачественных опухолевидных сосочковых разрастаний на коже и слизистых оболочках мочеполовых органов.

Заболевание вызывает ВПЧ типов 1, 2, 6, 11, 16, 18. Выделяют ВПЧ низкого (типы 6, 11, 42, 43, 44), среднего (типы 31, 33, 35, 51, 52, 58) и высокого (типы 16, 18, 36, 45) онкогенного риска. При остроконечных кондиломах гениталий в 90% случаев выявляют ВПЧ типов 6 и 11. Они вызывают развитие кондилом с экзофитным ростом. Это доброкачественные образования. Пациенты с видимыми остроконечными кондиломами могут быть одновременно инфицированы ВПЧ высокой степени онкогенного риска (серотипы 16, 18), которые вызывают поражения, ассоциирующиеся с интраэпителиальной неоплазией и аногенитальным раком.

ВПЧ передается от человека при прямом интимном контакте. Изредка возможна передача ВПЧ через предметы интимного обихода. Часто бывает аутоинокуляция, и тогда остроконечные кондиломы развиваются на отдаленных участках тела, которые подвержены мацерации или раздражению. Гораздо реже инфекция передается внутриутробно плоду через поврежденную плаценту или во время родов, при прохождении ребенка через родовые пути женщины, инфицированной ВПЧ.

Заболевание встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Чаще наблюдают его у пациентов в возрасте 2040 лет, живущих активной половой жизнью.

Остроконечные кондиломы обычно возникают в местах, травмирующихся при интимных контактах.

ВПЧ обладает способностью длительное время персистировать в промежуточном слое многослойного плоского эпителия шейки матки.

У 10-30% молодых женщин наблюдают самопроизвольное исчезновение возбудителя ВПЧ, это зависит от иммунореактивности клеток организма человека.

Инкубационный период продолжительный, может колебаться от 3 нед до 9-12 мес и более, в среднем составляет 3 мес.

Клинические проявления ВПЧ-инфекции половых органов подразделяют на три основных типа:

Кроме того, ряд авторов выделяют инвертированные (внутриэпителиальные) кондиломы с эндофитным ростом, так называемую субклиническую ВПЧ-инфекцию. Этот тип заболевания очень сложен для диагностики в связи с отсутствием четких изменений эпителия.

Остроконечные кондиломы с выраженным экзофитным ростом - классический тип заболевания. Они представляют собой фиброэпителиальные образования на поверхности кожи и слизистых оболочек. Могут быть на тонкой ножке или широком основании, в виде единичных или множественных выростов, напоминающих по своему виду петушиные гребни или цветную капусту. Постепенно разрастаясь, они достигают значительных размеров, внешне напоминая опухоль, но всегда при этом сохраняют свое дольчатое строение. Остроконечные кондиломы часто мацерированы, эрозированы, болезненны, в зависимости от локализации бывают темного, бледно-розового или ярко-красного цвета, при мацерации - беловатого.

У мужчин остроконечные кондиломы располагаются в области внутреннего листка крайней плоти, в венечной бороздке, на головке полового члена, у наружного отверстия мочеиспускательного канала, реже - эндоуретрально.

У женщин остроконечные кондиломы располагаются на внутренней поверхности больших половых губ, на малых половых губах, в области клитора, у входа во влагалище, на промежности, вокруг заднего прохода. Поражаются также паховые и межъягодичные складки.

Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна - одна из редких разновидностей экзофитных остроконечных кондилом, ассоциированных с ВПЧ типов 6 и 11. Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна представляет собой массивные папилломатозные, вегетирующие разрастания с бородавчатой поверхностью на обширных участках половых органов. Они симметрично располагаются на больших и малых половых губах, переходят на бедренно-паховые складки и область заднего прохода.

Второй тип остроконечных кондилом в виде папул наблюдают чаще на кератинизированном эпителии, они растут очень медленно. У таких кондилом отсутствуют папилломатозные разрастания, но выражен гиперкератоз или пигментация на поверхности.

У мужчин эти кондиломы располагаются на наружном листке крайней плоти, теле полового члена, на мошонке, у женщин - на коже больших половых губ, лобке, промежности и области заднего прохода.

Третий тип остроконечных кондилом - в виде пятен - встречается на поверхности малых и больших половых губ. Появляются четко отграниченные от окружающего нормального эпителия серовато-белые, розовато-красные или красновато-коричневые пятна, содержащие хорошо определяемые петли капилляров.

Диагностика остроконечных кондилом обычно не представляет затруднений. Все пациенты с остроконечными кондиломами подлежат тщательному обследованию на ИППП, в случае их выявления проводят соответствующее лечение. Для диагностики малосимптомных или асимптомных форм заболевания в целях выявления ДНК ВПЧ используют методы ПЦР, ДНКгибридизации, метод типоспецифической гибридизации нуклеотидов, ДОТ-гибридизации.

Лечение остроконечных кондилом представляет значительные трудности. Это связано с тем, что до настоящего времени не существует специфических противовирусных препаратов, действующих на ВПЧ, поэтому полного устранения вируса из организма достичь невозможно.

Все методы лечения остроконечных кондилом разделены на четыре группы.

Воздействуют аппаратом «Плазмаскин» на очаги, предварительно обработанные жидким азотом, оксидом азота или диоксидом углерода.

Успешно применяют комбинированное лечение экстрактом ростков картофеля (иммуномаксом*) внутримышечно по 200 ЕД на 1, 2, 3, 8, 9, 10-й день лечения 1 раз в сутки (на курс - 6 инъекций) с одновременным удалением кондилом различными методами (электрокоагуляцией, лазерной деструкцией, солкодермом^*).

Все женщины, перенесшие остроконечный кондиломатоз, ежегодно в течение всей жизни должны проходить цитологическое обследование в гинекологических учреждениях в целях исключения рака шейки матки.

Необходимо тщательно обследовать и лечить беременных, страдающих остроконечным кондиломатозом, для предупреждения внутриутробного инфицирования плода ВПЧ или заражения ребенка во время родов при прохождении его через инфицированные родовые пути матери.

Рекомендуют соблюдение правил личной и интимной гигиены пациентам, страдающим вульгарными бородавками, в целях исключения аутоинокуляции ВПЧ области гениталий.

В целях предупреждения развития остроконечных кондилом у маленьких детей исключают из их окружения ухаживающий персонал, страдающий папилломавирусной инфекцией.

Болезнь Лайма (лаймская болезнь, иксодовый клещевой боррелиоз, боррелиоз Лайма, клещевой лайм-боррелиоз и др.) - природно-очаговая хроническая инфекция, вызываемая боррелиями Бургдорфера, характеризующаяся полиорганным поражением и стадийно-прогредиентным течением. Поражаются преимущественно кожные покровы, опорно-двигательный аппарат, центральная и периферическая нервная система, сердце.

Изучение болезни Лайма как самостоятельного заболевания начал американский исследователь А. Стир (1970), проанализировавший вспышки «юношеского ревматоидного артрита» в городке Лайм и его окрестностях (штат Коннектикут, США), которые протекали в эпидемической форме, поражая как молодых, так и взрослых лиц, проявляясь мигрирующей эритемой и разнообразными нарушениями нервной системы. Инфекционная природа болезни Лайма была доказана в 1982 г. B. Бургдорфером и соавт., обнаружившими в кишечнике, крови и спинномозговой жидкости иксодовых клещей, новый вид которых был назван в честь первооткрывателя Borrelia burgdorferi. В настоящее время под термином «болезнь Лайма» понимают группу иксодовых клещевых боррелиозов.

Для болезни Лайма характерна широкая вариабельность клинических проявлений. Основные и наиболее яркие были известны как самостоятельные нозологии задолго до выделения болезни Лайма, включая хронический атрофический акродерматит, идиопатическую атрофию кожи, идиопатическую прогрессивную атрофию кожи, «эритромелию» с лимфоцитарным менингитом и параличом черепно-мозговых нервов и др. В настоящее время эти поражения кожного покрова и нервной системы рассматривают в симптомокомплексе болезни Лайма.

А69.2. Болезнь Лайма.

Эндемические регионы болезни Лайма в РФ распространяются на территории от Балтики до Дальнего Востока и Сахалина. Эпидемиологическое значение имеют таежный (Ixodes persulcatus) и лесной (Ixodes ricinus) клещи. Таежный клещ как переносчик боррелий более опасен, чем лесной. Заражение возможно и в неэндемическом регионе, куда клещей заносят птицы.

Резервуаром и прокормителями иксодовых клещей, а следовательно, и источником инфекции для человека служат многие виды грызунов и копытных (более 200 видов), а также птицы. Определенное значение в эпидемиологической цепи имеют собаки. Передача инфекции здоровому человеку от пациента с болезнью Лайма или от носителя ее возбудителя не зарегистрирована.

Заражение обычно происходит во время посещения леса и лесопарков, а также на садово-огородных участках. Присасывание клеща нередко остается незамеченными, так как в его слюне содержатся анестезирующие вещества. Время присасывания колеблется от нескольких часов до 6-8 дней. Боррелии передаются человеку, как правило, со слюной клеща при его укусах.

Возможна алиментарная передача при употреблении в пищу сырого козьего молока без термической обработки, а также внутриутробная, сопровождающаяся различными врожденным аномалиями, выкидышами и даже гибелью плода, особенно при заражении на ранних стадиях гестации. Восприимчивость людей к боррелиям высокая, если не абсолютная. Стойкий иммунитет не формируется - переболевшие могут вновь заразиться. При болезни Лайма развивается инфекционный иммунитет. Больные с этой инфекцией и носители ее возбудителя вновь не заражаются.

Однако, как в случае третичного сифилиса при новом заражении возможно формирование твердого шанкра, так и в III стадии болезни Лайма при новом заражении возможно развитие мигрирующей эритемы.

Болезнь Лайма относят к наиболее распространенным в РФ зоонозам. Заболеваемость городского и сельского населения примерно одинаковая. Весенне-летняя сезонность болезни Лайма обусловлена активностью клещей в теплое время года - с апреля по октябрь.

B. burgdorferi, возбудитель болезни Лайма, - спирохета из рода Borrelia, самый крупный представитель этого рода; по форме напоминает штопороподобную спираль, состоящую из осевой нити, вокруг которой расположена цитоплазма; завитки неравномерные; длина от 15 до 25 мкм, ширина от 0,2 до 0,3 мкм; размеры меняются в разных хозяевах и при культивировании. При исследовании в темном поле (когда получен рост на питательной среде) микроорганизм совершает медленные вращательные движения. B. burgdorferi микроаэрофильны и грамотрицательны. Легко окрашиваются анилиновыми красителями, чем отличаются от трепонем, с которыми похожи морфологически. Размножаются путем поперечного деления. Культивируются с большим трудом. Температурный оптимум - 30-34 °C. Хорошо сохраняются при низких температурах. Формалин, фенол, этанол и другие дезинфектанты, а также ультрафиолетовое излучение быстро их уничтожают.

В настоящее время генотипически различают более десяти видов боррелий, относящихся к комплексу Borrelia burgdorferi sensu lato. Из них пять патогенны для человека. В РФ доминируют B. afzelii и B. garinii. Циркулирует и Biburgdorferi sensu stricto.

Патогенез болезни Лайма изучен недостаточно, но уже сейчас с определенными допущениями можно выделить его основные звенья. После укуса клеща боррелии, преодолев кожный барьер, распространяются в зараженном организме по кровеносным и лимфатическим сосудам, нервным окончаниям и стволам. Мигрирующая эритема формируется в среднем через 7-14 дней после укуса клеща, что составляет инкубационный период этой инфекции. Предшествующие и/или сопутствующие мигрирующей эритеме головная боль, тошнота, общее недомогание, лихорадка и другие системные симптомы можно рассматривать как проявления размножения боррелий и интоксикации вследствие их распада. Наблюдаемая при мигрирующей эритеме регионарная и генерализованная лимфаденопатия возникает в результате непосредственного воздействия боррелий на ткань лимфатических узлов.

Системные симптомы, а также регионарная и генерализованная лимфаденопатия убедительно свидетельствуют о том, что болезнь Лайма с самого начала становится общим заболеванием.

Мигрирующая эритема может быть вызвана любым патогенным геновидом боррелий - это общий симптом клещевых боррелиозов. Она формируется в результате размножения боррелий в месте укуса клеща и реакции окружающих тканей кожи. В тех случаях, когда боррелии поступают в кровь, минуя кожный барьер, мигрирующая эритема не формируется: заболевание начинается со II стадии (примерно в 20% случаев). Подобная ситуация возможна прежде всего при алиментарном и внутриутробном заражении, а также предположительно при проникающих укусах клеща или энергичном втирании его фекалий.

Исключительно важное звено в патогенезе болезни Лайма составляют размножение боррелий в лимфе и распространение их с лимфой в организме больного человека. Лимфа для них - оптимальная среда обитания, размножения и распространения. По мере продвижения боррелий по лимфатическим сосудам от места присасывания клеща количество микроорганизмов в результате непрерывного деления увеличивается. На внедрение боррелий в лимфатические узлы последние отвечают гиперплазией лимфоидной ткани. В конце концов нарастающая масса боррелий достигает грудного протока - коллектора всей лимфатической системы. Из него боррелии через подключичную вену поступают в венозное русло и сердце. Затем током крови они разносятся по организму больного.

Наступает боррелиозная септицемия, которая обусловливает наиболее яркие общие симптомы, а также обсеменение разных органов, тканей и систем, причем B. burgdorferi sensu stricto поражают преимущественно суставы, B. garinii - нервную систему, а B. afzelii - кожу.

Возможно поражение сердечно-сосудистой системы, мышц, костей, других органов и систем. Все это создает полиморфизм клинических проявлений, характерных для болезни Лайма как нозологической единицы. В то же время у конкретного больного из клинических вариантов болезни может быть: артропатическое, кожное, невритическое, менингеальное, кардиальное, лихорадочное, смешанное и другие проявления болезни, особенно при кожном ее варианте.

Распространение боррелий от места их внедрения в кожу происходит не только по лимфатическим сосудам, основному пути, но и по кровеносным сосудам, нервным окончаниям и нервным стволам. Поражение ЦНС связано со свойствами боррелий проникать через гематоэнцефалический барьер, а изолированное поражение периферической нервной системы - с их распространением по нервным окончаниям и стволам.

К моменту боррелиозной септицемии реактивность организма больного к боррелиям изменяется: его ткани на внедрение боррелий отвечают теперь реактивными пролифератами, которые способны подвергаться спонтанному регрессу с последующим рецидивом. Это обстоятельство обусловливает рецидивирующее течение заболевания.

Дальнейшее развитие болезни Лайма связано с персистенцией боррелий. Этот этап неопределенной продолжительности отличается новым изменением реактивности организма по отношению к боррелиям. Резко нарастает чувствительность тканей к боррелиям, достигая максимального уровня при поздней, III стадии болезни Лайма. В этой стадии ткани отвечают на активацию персистирующих боррелий реакцией по типу феномена Артюса с исходом в деструкцию и атрофию. Поражение органов приобретает постоянное, непрерывное течение. Яркой иллюстрацией может служить хронический атрофический акродерматит.

Нарастающую тяжесть клинических и патогистологических проявлений по мере течения болезни Лайма можно объяснить прогрессирующей сенсибилизацией к боррелиям, т.е. инфекционной сенсибилизацией. Инфекционная сенсибилизация, как и распространение боррелий в организме заразившегося, - очень важная составляющая патогенеза болезни Лайма.

Из всех существующих классификаций болезни Лайма наиболее адекватна по течению и клинико-морфологическим проявлениям классификация А. Стира, составленная им по аналогии с клиническим течением сифилиса. Такой подход, как явствует из изложенного выше, вполне оправдан. Согласно классификации А. Стира, в течении болезни Лайма выделяют три стадии, отличающиеся друг от друга клиническими и патогистологическими данными.

Однако в связи с новыми сведениями и нашими наблюдениями возникла необходимость включить в классификацию латентную стадию, протекающую без клинических и патогистологических манифестаций, а изменения при ней сводятся лишь к наличию антител к боррелиям.

Интервалы между стадиями, продолжительность которых колеблется в широких пределах, протекают латентно, без клинических манифестаций. Однако в отличие от сифилиса эта стадийность применима, скорее, к болезни Лайма как к нозологии, а не к отдельному больному. Заболевание нередко начинается со II и даже с III стадии, а может закончиться спонтанным выздоровлением до наступления этих стадий. Вместе с тем возможны наслоения клинических проявлений последующей стадии на клинические проявления предыдущей.

Латентная стадия может наблюдаться между I и II стадией; при отсутствии мигрирующей эритемы - предшествовать II стадии; составлять интервалы между рецидивами II стадии и разделять II и III стадии между последним рецидивом II стадии и первым проявлением III.

Стадийное течение, нарастающая тяжесть и чередование манифестных и латентных состояний болезни Лайма обусловлены особенностями ее этиологии и патогенеза, так как течение, клиническая картина и патогистология любого заболевания есть функции его этиологии и патогенеза.

Согласно современным публикациям, на фоне болезни Лайма могут возникать очаговая склеродермия и ее разновидности - атрофодермия Пазини-Пьерини, склероатрофический лихен, синдром Парри-Ромберга (прогрессирующая гемиатрофия лица), кольцевидная гранулема, панникулит, синдром Рейно, тромбоцитопеническая пурпура и другие поражения кожи. Однако их патогенетическую связь с болезнью Лайма лишь предполагают. Особое место в ряду поражений кожи при болезни Лайма занимают мигрирующая эритема и хронический атрофический акродерматит - патогномоничные ее проявления, а также лимфоцитома. Считается, что не менее 80% пациентов с болезнью Лайма страдают поражением кожи.

Синонимы: мигрирующая хроническая эритема АфцелиусаЛипшютца, эритема мигрирующая хроническая, мигрирующая кольцевидная эритема, блуждающая эритема.

Это основное и патогномоничное проявление I стадии болезни Лайма. Инкубационный период длится с момента укуса клеща до появления эритемы. Время укуса клеща определяют путем опроса больного. Такой метод, естественно, нельзя признать достаточно достоверным. К тому же укусы клеща зачастую не сопровождаются какими-либо субъективными ощущениями, и, следовательно, человек может не заметить укуса. По этой причине определить продолжительность инкубационного периода при болезни Лайма сложно. Считается, что в среднем он колеблется от 7 до 14 дней. Имеются сообщения, согласно которым у одних больных интервал между укусом клеща и появлением мигрирующей эритемы достигал 120 дней, а у других мигрирующая эритема окружала прикрепленного клеща.

Мигрирующая эритема может возникать на любом участке кожного покрова, в любом возрасте, независимо от пола. Наиболее часто она располагается на голенях. Локализация на половом члене, лобке и в паховых областях у мужчин, а у женщин на ягодицах отражает пути, посредством которых мужчины и женщины подвергают себя риску заражения, производя акт мочеиспускания в полевых условиях.

Мигрирующая эритема формируется вокруг места присасывания клеща в виде сплошного розово-красного пятна. В его центре, в месте укуса клеща, примерно у 20% больных выявляют так называемую центральную эффлоресценцию в виде папулы или небольшой бляшки. Мы наблюдали больную хроническим лимфолейкозом и болезнью Лайма, у которой две гигантские мигрирующие эритемы занимали кожу спины: одна область - верхней ее половины, вторая - область поясницы. Верхняя эритема имела центральную эффлоресценцию в виде резко выстоящей, овально-продолговатой бляшки размером 2x4 см.

Центральная эффлоресцения может предшествовать появлению мигрирующей эритемы. Общепринято рассматривать центральную эффлоресценцию как своеобразный вариант боррелиозной лимфоцитомы. Ее возникновение связано, как нам представляется, с укусом клеща, а не с боррелиями. Подтверждением этой точки зрения могут служить, в частности, вторичные, или дочерние, эритемы: они возникают без укуса клеща и не сопровождаются в связи с этим центральной эффлоресценцией.

Первоначально сплошное пятно вследствие периферического роста увеличивается с одновременным просветлением центральной части и регрессом центральной эффлоресценции: мигрирующая эритема принимает форму кольца. Дальнейшее ее увеличение обусловлено расширением наружного края кольца и увяданием его внутреннего края.

Типичная, вполне сформировавшаяся мигрирующая эритема - кольцо диаметром 20 см (от 5 до 70 см). Ее темно-красный ободок имеет ширину около 2 см (от 0,5 до 4 см), резкие границы и неровные очертания. Обычно ободок не выступает над прилежащей кожей. В центральной части выявляют просветление различной степени, вплоть до цвета здоровой кожи. Поверхность мигрирующей эритемы, как в периферической части, так и в центральной, гладкая, без признаков шелушения. Субъективные ощущения отсутствуют. Эритема сохраняется примерно от 2,5 мес до 2 лет, чаще до 1 года, затем подвергается спонтанному регрессу. Впрочем, под наблюдением находилась больная, у которой мигрирующая эритема имела давность 3 года 9 мес. Регресс эритемы может сопровождаться небольшим отрубевидным шелушением и оставлять гиперпигментацию, исчезающую через несколько месяцев. Полный регресс мигрирующей эритемы не нужно рассматривать как излечение самой инфекции.

Нередки атипичные варианты мигрирующей эритемы. Ее диаметр может не достигать 5 см. Мы наблюдали больную, у которой кольцевидная эритема на левом предплечье имела диаметр около 3 см, а в ряде случаев диаметр мигрирующей эритемы может достигать 87 см. Вполне сформировавшаяся мигрирующая эритема может быть не кольцевидной, а сплошной. Такой вариант встречают чаще всего на коже лица. Эритема может иметь вид не только круга, но и полосы или полукольца. При локализации полосовидной эритемы на голенях и предплечьях она иногда охватывает их полностью, как краги и манжеты. Ободок кольцевидной эритемы и эритемы в виде полукольца в ряде случаев выступает как темно-красный бордюр над окружающей кожей. Центральная часть эритемы может покрываться чешуйками, везикулами, эрозиями, геморрагическими высыпаниями, особенно при локализации эритемы на задней поверхности голеней; возможно выпадение пушковых волос с образованием небольших алопеций. У некоторых больных мигрирующая эритема сопровождается ощущением жжения, болезненности, парестезией и зудом, что, видимо, связано с распространением боррелий по нервным окончаниям. У таких больных более вероятны проблемы, порождаемые болезнью Лайма в ее поздних стадиях.

Вторичные, или дочерние, эритемы - нередкий симптом болезни Лайма. Они протекают, как уже упоминалось, без центральной эффлоресценции, уступают по величине первичным эритемам, могут быть единичными или множественными, поражать любой участок кожного покрова, за исключением ладоней и подошв, располагаются, как правило, изолированно от первичной эритемы и друг от друга. Однако вторичная эритема может возникать в кольце первичной. В таком случае мигрирующая эритема напоминает мишень. В кольце первичной эритемы могут формироваться несколько вторичных эритем. Частым спутником мигрирующей эритемы служит регионарная и генерализованная лимфаденопатия, протекающая по реактивному типу. Лимфатические узлы умеренно увеличены, плотной консистенции, подвижны, безболезненны; кожа, их покрывающая, не изменена.

По меньшей мере у половины больных появлению мигрирующей эритемы предшествуют и/или сопутствуют ей системные симптомы: головная боль, общая слабость и разбитость, лихорадка, миалгии, артралгии, боль или скованность в области шеи, конъюнктивит, боль в горле и животе, гепатоспленомегалия. Системные симптомы могут быть ярко выражены и стоять по своей важности для больного на первом месте. Температура тела обычно не превышает 38 °C, лихорадочный период короткий, от 2 до 57 дней. Затем температура тела снижается до субфебрильных показателей, на уровне которых может сохраняться несколько дней.

В редких случаях по мере угасания мигрирующей эритемы развивается синдром Баннварта.

Таким образом, мигрирующая эритема может протекать без субъективных ощущений и системных симптомов, а может вызывать субъективные ощущения и сопровождаться системными симптомами, причем последние иногда возникают до появления мигрирующей эритемы.

Патогистологически характерным, но неспецифическим для мигрирующей эритемы признаком признают расширение и заполнение эритроцитами просвета кровеносных сосудов, главным образом в верхних отделах дермы, утолщение их стенок и набухание клеток эндотелия. В дерме - резко выраженный отек и периваскулярные инфильтраты из нейтрофилов и лимфоцитов с примесью гистиоцитов, плазматических клеток и иногда эритроцитов. В месте укуса клеща удается выявить фиброз, ассоциированный с плазмоцитарным инфильтратом. Серологические тесты на антитела к боррелиям при мигрирующей эритеме могут быть как отрицательными, так и положительными, что зависит от ее давности.

Следует помнить, что у 20% больных болезнь Лайма протекает без мигрирующей эритемы.

Лимфоцитома (доброкачественный лимфаденоз кожи, доброкачественная лимфоплазия кожи, лимфоидная гиперплазия) - это вариант псевдолимфомы кожи. В основе псевдолимфомы и, следовательно, лимфоцитомы лежит гиперплазия лимфоидной ткани. Лимфоцитома склонна к спонтанному регрессу и последующим рецидивам, вызывается разнообразными и многочисленными триггерными факторами. В большинстве случаев они остаются неизвестными - тогда лимфоцитому рассматривают как идиопатическую.

Для лимфоцитомы, возникшей на фоне болезни Лайма, Вебером был предложен термин «боррелиозная лимфоцитома». Термин Вебера, по нашему мнению, не следует распространять на центральную эффлоресценцию, которая хотя и рассматривается как лимфоцитома у пациента с болезнью Лайма, но обусловлена, как уже отмечалось, не боррелиями, а укусами клеща.

Боррелиозная лимфоцитома формируется во II стадии болезни Лайма, поражает в основном женщин и детей, преимущественно мальчиков, протекает в виде бляшек и папул.

Темно-красные бляшки обычно одиночные, плоской формы, округлых, овальных и полулунных очертаний, тестоватой консистенции, от 3 до 5 см в диаметре. Покрывающая бляшки кожа гладкая, может быть истончена, иногда покрыта скудными чешуйками. Диаскопически выявляют однородный желтоватосерый инфильтрат.

Папулы множественные, округлых очертаний, их обычный диаметр от 0,5 до 1 см, располагаются группами. По остальным характеристикам папулы сходны с бляшками.

Обычными локализациями лимфоцитомы бывают мочки ушных раковин, ареолы сосков молочных желез, затылок, подмышечные впадины, мошонка и тыл стопы. Лимфоцитома может сопутствовать мигрирующей эритеме и быть ближайшим предвестником хронического атрофического акродерматита. Просуществовав несколько месяцев и даже лет, лимфоцитома подвергается спонтанному регрессу. Возможны рецидивы, при которых нередко происходит смена форм лимфоцитомы - бляшек на папулы, и наоборот.

Под нашим наблюдением находилась больная 24 лет, у которой боррелиозная лимфоцитома в виде полулунной бляшки вблизи соска левой молочной железы, просуществовав около 10 мес, подверглась спонтанному регрессу. Спустя примерно 6 мес наступил рецидив: в области бывшей бляшки появилось девять папулезных высыпаний.

Общее состояние при боррелиозной лимфоцитоме, как правило, не страдает. Возможны неврологические нарушения.

Патогистологическая картина при боррелиозной лимфоцитоме такая же, как и при лимфоцитоме, обусловленной любым иным фактором, или как при лимфоцитоме идиопатической: в дерме имеется плотный инфильтрат из зрелых лимфоцитов с примесью гистиоцитов, формирующих фолликулоподобные структуры; инфильтрат отделен от эпидермиса полоской неизмененного коллагена. Серологические тесты на антитела к боррелиям, по современным представлениям, всегда положительны. Боррелиозная лимфоцитома - достоверный маркер II стадии болезни Лайма.

Для него характерно хроническое течение, прогрессирующее поражение кожи преимущественно верхних и нижних конечностей, инициальным проявлением которого служат эритематозноотечные пятна с последующим их ростом, инфильтрацией и исходом в атрофию. В клинической картине хронического атрофического акродерматита преобладает симметричное поражение кожи в области кистей, локтей, лодыжек и коленей. В процесс могут вовлекаться туловище, лицо, а в редких случаях - весь кожный покров (хронический атрофический дерматит).

В течении хронического атрофического дерматита можно выделить три фазы: эритематозную (начальную), инфильтративную (промежуточную) и атрофическую (заключительную). Деление это условно: фазы разграничены нечетко, так как последующая фаза формируется в недрах предыдущей.

Эритематозная фаза начинается с появления небольших воспалительных пятен, чаще всего на разгибательной поверхности дистальных отделов рук и ног. Для пятен типичны красный цвет с разнообразными оттенками - синюшным, фиолетовым, кирпичным, багровым и даже голубым, отчетливые границы и округлые очертания. При витропрессии пятна исчезают. Их можно рассматривать как первичные эффлоресценции хронического атрофического акродерматита. Увеличиваясь и сливаясь, пятна образуют диффузные и обширные эритемы, сопровождающиеся отечностью и иногда скудным шелушением на поверхности. При прогрессировании заболевания эритемы распространяются проксимально по рукам и/или ногам, нередко поражая всю покрывающую их кожу. Возможно, как уже отмечалось, поражение туловища, лица и всего кожного покрова. На плечах, предплечьях, реже на голенях могут возникать эритематозные высыпания в виде узких и широких полос. Иногда эритематозным высыпаниям предшествует отечность кожи без изменения ее цвета.

Пораженная кожа в эритематозной фазе становится синюшно-, фиолетовоили буровато-красной, ее рисунок сглажен, она может быть покрыта мелкими чешуйками. На этом фоне происходит отложение клеточного инфильтрата, что приводит к формированию инфильтративной фазы. Эритематозная кожа представляется теперь гладкой, утолщенной, плотноватой консистенции. Комплекс этих изменений соответствует эритромиелии

Пика, продолжительность которой весьма разнообразна - от нескольких месяцев до многих лет.

Фаза атрофии развивается медленно: эритематозная окраска постепенно угасает, отечность и инфильтрация также постепенно подвергаются регрессу, тургор и эластичность кожи снижаются, отчетливо выявляются расширенные капилляры. Все эти явления, неумолимо прогрессируя, заканчиваются атрофией.

Пораженная кожа в стадии атрофии истончена, суха, усеяна телеангиэктазиями, покрыта скудными чешуйками, окрашена в коричневый цвет неравномерной интенсивности на разных участках, чередующихся с участками депигментации; рисунок кожи сменяется тонкими складками - морщинами, придающими ей сходство со скомканной папиросной бумагой (симптом Поспелова). Тургор и особенно эластичность резко снижены или отсутствуют вовсе: кожа легко собирается в складку, которая очень медленно расправляется. Сквозь истонченную кожу ясно видны расширенные вены и даже сухожилия. В атрофичной коже отсутствуют волосы, сальные и потовые железы, чем объясняется ее сухость. В зоне атрофических очагов наблюдаются выпячивания участков наиболее истонченной кожи по типу дермальных грыж.

Ногти поражаются либо в форме онихогрифоза - утолщения ногтевых пластин с формированием поперечной исчерченности, либо, наоборот, истончаются, доходя нередко до состояния ксеродермии. Субъективные расстройства при хроническом атрофическом акродерматите разнообразны: больные могут предъявлять жалобы на гипералгезию, зуд, различные парестезии, чувство зябкости или жара в пораженных участках. Однако нередко подобные жалобы и расстройства чувствительности отсутствуют. Классическая картина хронического атрофического акродерматита может дополняться склероподобными изменениями и фиброзными узлами.

Склероподобные изменения представлены округлыми и линейными очагами беловатой окраски с желто-коричневыми оттенками различной интенсивности, плотной консистенции, спаянными с подлежащими тканями. Склероподобные очаги располагаются на фоне атрофичной кожи, как правило, вдоль локтевой и большеберцовой кости и придают хроническому атрофическому акродерматиту сходство с очаговой склеродермией.

Фиброзные узлы локализуются в области локтей и коленей по типу околосуставных узловатостей, реже поражают тыл кистей и стоп, область крестца. Узлы могут быть как единичными, так и множественными, последние располагаются группами. Узлы имеют плотную, даже деревянистую консистенцию, округлые очертания и, как правило, резкие границы. Диаметр узлов - от 0,5 до 2-3 см; небольшие узлы имеют плоскую форму, крупные - полушаровидную, резко выступают над окружающей кожей. В настоящее время можно признать, что фиброзные узлы могут быть проявлениями болезни Лайма: сравнительно недавно удалось выделить из фиброзного узла B. afzelii. Хронический атрофический акродерматит нередко сочетается с анетодермией, однако ее нельзя безоговорочно признать проявлением болезни Лайма, так как при изолированной анетодермии не удалось получить достаточно достоверных данных о патогенетической связи этого дерматоза с болезнью Лайма. Вместе с тем при изолированной анетодермии целесообразны серологические исследования на антитела к боррелиям Бургдорфера.

При хроническом атрофическом акродерматите описано множество системных нарушений, прежде всего неврологического порядка и относящихся к состоянию мышц и костей. Эти нарушения рассматривают как самостоятельные проявления поздней болезни Лайма. Они, следовательно, не входят в клинический спектр хронического атрофического акродерматита.

Атрофичная кожа легко травмируется, причем даже незначительная травма может приводить к крупным, медленно заживающим изъязвлениям. Кожа при хроническом атрофическом акродерматите служит, кроме того, «плодородной почвой» для злокачественных опухолей, включая сквамозно-клеточные карциномы, лимфомы и даже саркомы.

Серологические тесты, как принято считать, при хроническом атрофическом акродерматите всегда дают положительные результаты. Патогистологические признаки в начальной фазе хронического атрофического акродерматита представлены главным образом дермальным отеком и периваскулярными инфильтратами из лимфоидных клеток с большой примесью плазматических; в инфильтративной фазе преобладают лимфоидноплазматические инфильтраты, располагающиеся независимо от сосудов в сосочковом и сетчатом слоях дермы; в фазе атрофии четко выявляют атрофию эпидермиса и дермы, деструкцию волокон эластина и коллагена, атрофию волосяных фолликулов, сальных и потовых желез.

Диагноз мигрирующей эритемы, составляющей суть I стадии болезни Лайма, основывается главным образом на ее клинических характеристиках. Выявление в анамнезе факта укуса клеща и положительные серологические тесты на антитела к B. burgdorferi подтверждают диагноз. Однако он не исключается при отрицательном анамнезе и отрицательных серологических тестах. Получить достоверные анамнестические сведения об укусе клеща удается не всегда, а при небольшой давности мигрирующей эритемы образование антител к боррелиям может быть недостаточным для положительного серологического ответа. Гистологические исследования при распознавании мигрирующей эритемы не имеют существенного значения: ее патогистологические проявления неспецифичны. Подобные изменения выявляют, в частности, при различных вариантах ливедо.

Распознавание лимфоцитомы как проявления болезни Лайма связано прежде всего с определением ее боррелиозной природы. С этой целью используют серологические тесты на антитела к B. burgdorferi. Положительные результаты свидетельствуют в пользу боррелиозной природы лимфоцитомы. Дополнительное значение имеют указания в анамнезе на укусы клеща и поражение кожи по типу мигрирующей эритемы. Клиническая картина и патогистологическая структура лимфоцитомы при определении ее связи с болезнью Лайма не имеют никакого значения: они такие же, как при лимфоцитомах любой природы. Определенную роль играет локализация боррелиозной лимфоцитомы - мочки ушных раковин, ареолы сосков молочных желез, подмышечные впадины, затылок, мошонка, тыл стоп. Следует отметить, что боррелиозная лимфоцитома - маркер II стадии болезни Лайма.

Хронический атрофический акродерматит, патогномоничное проявление III стадии болезни Лайма, распознают по его своеобразной клинической картине. Затруднения возможны на ранних фазах. Серологические тесты на антитела к B. burgdorferi устраняют эти затруднения, так как за очень редкими исключениями дают положительные результаты.

Наиболее доступно определение антиборрелиозных антител методами иммуноферментного анализа и иммуноблоттинга. Серологическое тестирование считают обязательным для верификации диагноза лимфоцитомы (дает позитивные результаты примерно в 90% случаев) и акродерматита (позитивность почти в 100%). При анализе результатов серологических тестов нужно учитывать, что частота выявления и уровень антиборрелиозных антител зависят от сроков обследования, терапии и стадии болезни. IgM (обычно в низких титрах) обнаруживаются начиная с 10-14-го дня после присасывания клеща, поэтому определение уровня антител в более ранние сроки неинформативно. У пожилых пациентов антитела начинают вырабатываться на 2-3 нед позже, чем у молодых. Отчетливый подъем уровня IgM и появление IgG отмечается на 3-4-й неделе заболевания. В первые месяцы болезни целесообразно определять антитела обоих классов - M и G, в поздние сроки - только IgG.

На ранних стадиях (первые 1-3 мес) заболевание может протекать без достаточной выработки специфических антител, поэтому при имеющихся клинических подозрениях на болезнь Лайма через 3-4 нед исследование повторяют. Оптимальным следует считать двукратное исследование, которое рекомендуется назначать до и после курса лечения антибиотиками. Повторные контрольные тесты после лечения проводятся через 3, 6 и 12 мес.

Прямые методы идентификации возбудителя - культивирование и ПЦР - применяются ограниченно, клиническое их значение пока не определено.

Целесообразно исследование клещей на наличие возбудителя боррелиоза. Живого клеща можно обследовать методом темнопольной микроскопии, погибшего - методом ПЦР. При выявлении в клеще возбудителя целесообразно проведение больному профилактики антибиотиками и серологическое обследование через 1-3 мес после присасывания клеща.

Антибиотики применяются на всех стадиях болезни в целях элиминации возбудителя, подавления симптомов и предупреждения прогрессирования и хронизации болезни. Известно, что рано начатая адекватная антибиотикотерапия мигрирующей эритемы предотвращает развитие диссеминации и хронизации инфекции. Именно поэтому при обнаружении типичной мигрирующей эритемы лечение должно быть назначено безотлагательно, без лабораторного подтверждения.

Схемы лечения зависят от стадии заболевания. Для лечения «неосложненной» мигрирующей эритемы, т.е. без признаков поражения внутренних органов, и при ранней диссеминации (вторичные эритемы, краниальные невриты, кардит без атриовентрикулярной блокады сердца II-III степени) препаратами первой линии служат доксициклин по 100 мг дважды в день, амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки, цефуроксим (аксетин*) по 500 мг дважды в сутки перорально. Лечение проводится 1421 день. Доксициклин противопоказан детям до 8 лет, беременным и кормящим женщинам.

Если на фоне мигрирующей эритемы развивается поражение нервной системы (менингит, радикулопатии и другие острые неврологические проявления раннего периода) и атриовентрикулярная блокада сердца II-III степени, предпочтительнее внутривенное введение в течение 21-28 дней одного из следующих препаратов: цефтриаксон по 2 г в сутки однократно; цефотаксим по 2 г каждые 8 ч или пенициллина G натриевая соль* каждые 4 ч. Макролиды менее эффективны, поэтому их прием рекомендуется только при наличии противопоказаний к препаратам первой линии. Взрослым азитромицин назначают по 250 мг 2 раза в сутки 7-10 дней, кларитромицин по 500 мг дважды в сутки (кроме беременных) или эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки в течение 2-3 нед.

Лечение лимфоцитомы и хронического атрофического акродерматита проводят перорально доксициклином по 100 мг дважды в сутки в течение не менее 4 нед. При поражении нервной системы на поздней стадии препаратом выбора считают цефтриаксон. Цефотаксим и пенициллина G натриевую соль используют в качестве альтернативы. Лайм-артрит хорошо поддается терапии доксициклином, амоксициллином или цефуроксимом перорально. Эти же антибиотики могут использоваться для повторного курса лечения при рецидивирующем течении болезни.

Системная антибиотикотерапия болезни Лайма, как и сифилиса, может сопровождаться реакцией обострения (реакцией Герксгеймера-Яриша-Лукашевича): подъемом температуры тела, общим недомоганием, головной болью, усилением симптомов заболевания. Эта реакция обусловлена интоксикацией, возникающей в результате гибели боррелий. Наиболее вероятно ее возникновение при боррелиозной септицемии, когда количество боррелий в организме больного достигает наибольшего уровня.

Методы специфической профилактики (вакцинация) болезни Лайма в России не применяют. Главным реальным способом профилактики остается снижение риска присасывания клеща при посещении лесов, загородных массивов, садовых участков и пр. Это использование специальных репеллентов; ношение одежды, максимально закрывающей поверхность тела; частые осмотры тела и одежды для своевременного удаления клещей.

При присасывании инфицированного клеща рекомендуется превентивное применение антибиотиков, которое может предотвратить развитие заболевания. С этой целью назначают доксициклин по 0,1 г 1-2 раза в сутки в течение 3-5 дней.

Болезнь Рейтера - системное полисиндромное заболевание, характеризующееся сочетанным поражением мочеполовых органов, суставов, глаз, кожи, слизистых оболочек, а также сердечнососудистой, нервной и других систем. Заболевание возникает, как правило, вследствие инфицирования половым путем лиц с генетической предрасположенностью, чаще - носителей антигена гистосовместимости В27 системы HLA.

М02.3. Болезнь Рейтера.

Болезнь Рейтера поражает преимущественно молодых мужчин сексуально активного возраста (большая часть пациентов в возрасте 20-35 лет), хотя описаны случаи заболевания детей, подростков, пожилых мужчин и женщин. Соотношение между женщинами и мужчинами - 1:20-1:100.

В настоящее время многие авторы рассматривают эту болезнь как мультифакториальное (полиэтиологическое) заболевание со сложным патогенезом: пусковым механизмом служит инфекционный агент, с последующим включением аутоиммунных и других процессов.

Основным фактором болезни Рейтера служат хламидии - высокоспециализированные грамотрицательные бактерии с уникальным внутриклеточным циклом развития. Урогенитальные штаммы Chlamydia trachomatis (серовары D-К) наиболее часто являются причиной передающихся половым путем негонококковых воспалений мочеполовых органов у мужчин и женщин. Болезнь Рейтера возникает у 1-4% больных хламидийным уретритом мужчин, но крайне редко встречается при отсутствии воспаления мочеполовых органов.

Прямые (присутствие возбудителей в мочеполовых органах) или косвенные (положительные серологические реакции с хламидийным антигеном) доказательства наличия хламидийной инфекции находят у большинства пациентов.

Таким образом, болезнь Рейтера достаточно часто осложняет уретриты хламидийной этиологии.

Клинико-эпидемиологические наблюдения определенно указывают на инфекционную природу и частоту заражения половым путем. Почти у 90% женщин, половых партнеров мужчин с болезнью Рейтера, выявляют воспалительные поражения половых органов хламидийной этиологии. У детей старшего возраста и подростков половой путь инфицирования не исключен. В других случаях заражение произошло от больных матерей во время родов, и в дальнейшем хламидия персистировала в мочеполовых органах.

Следует принимать во внимание и тот факт, что у большинства больных воспаление мочеполовых органов обусловлено хламидиями. Хламидии, как и другие микроорганизмы с облигатным внутриклеточным паразитированием, обладают высокой способностью вызывать аутоиммунные реакции.

Наблюдения в разных странах показали, что антиген гистосовместимости B27 закономерно (в 80-95%) встречается у пациентов с болезнью Рейтера. Связь между болезнью Рейтера и антигеном В27 состоит в наличии у некоторых людей аномального гена, определяющего неспособность иммунного ответа на некоторые бактериальные антигены, в частности хламидии. Выдвигают и другое объяснение: антиген В27 настолько схож с предполагаемым возбудителем болезни Рейтера, что организм не вырабатывает защитных антител, препятствующих диссеминации инфекции.

Некоторые авторы считают, что наличие общей антигенной детерминанты у возбудителей болезни и антигенов HLA ведет к слабой элиминации микроорганизмов, возникновению латентной инфекции и формированию аутоиммунного процесса.

Особую роль в патогенезе болезни Рейтера отводят инфекционному воспалению мочеполовых органов, которое не только представляет собой исходный очаг возможной диссеминации патогенных микроорганизмов, но и ведет к изменению реактивности организма. Определенное значение придается воспалению предстательной железы, которое находят у большинства мужчин с болезнью Рейтера.

Длительное антигенное раздражение при персистирующей инфекции мочеполовых органов иногда приводит к появлению циркулирующих иммунных комплексов с патогенным потенциалом.

Таким образом, хроническое инфекционное воспаление предстательной железы - важное звено в патогенезе болезни Рейтера. Санация ее не только предотвращает инфекционные генерализованные осложнения, но и устраняет причины аутосенсибилизации. У больных с неизлеченным воспалением предстательной железы болезнь Рейтера протекает наиболее упорно, имеет тенденцию к хронизации и рецидивам. Излечение урогенитального очага инфекции способствует более быстрому регрессированию поражений суставов и других органов.

Сформированная гипотеза о стадийности течения болезни Рейтера подтверждается клиническими проявлениями.

На I стадии - инфекционно-токсической - образуется первичный очаг манифестной или латентной инфекции в мочеполовых органах, который становится исходным пунктом диссеминации возбудителей и поражения отдельных органов, в первую очередь суставов, а также источником токсемии. В этот ранний период заболевания при ликвидации воспаления в мочеполовых органах обычно успешно этиотропное лечение. Если такое лечение не проводится, то инфекционное воспаление позднее (через 2-3 мес) сменяется развитием иммунопатологических реакций.

На II стадии - аутоиммунной - устранение инфекционного агента уже существенно не влияет на течение болезни, при которой формируются персистирующие или рецидивирующие очаги иммунного воспаления в суставах и других органах.

Особенности патогенеза у женщин изучены недостаточно. Как правило, у них выявляют эндоцервицит и уретрит, часто хламидийной этиологии, иногда аднексит, которые, вероятно, служат первичным очагом инфекции и последующей сенсибилизации организма.

Клинические проявления болезни Рейтера - уретрит, артрит и конъюнктивит. Нередки поражения кожи, слизистых оболочек половых органов и полости рта, сердечно-сосудистой и нервной систем и др. Однако в начале заболевания симптомы триады не всегда присутствуют одновременно. Как правило, вначале возникает очаг инфекции в мочеполовых органах, остальные симптомы появляются спустя более или менее продолжительное время либо при рецидивах. Уретрит и простатит могут протекать с минимальными симптомами, не вызывая субъективных расстройств. Поэтому некоторые больные либо не замечают этих симптомов, либо не придают им значения, не связывают их с поражением суставов.

Поражения мочеполовых органов чаще проявляются в виде хламидийного, или неспецифического, уретрита, который возникает обычно через 7-30 сут после половой связи. Уретрит редко бывает острым, с выраженными дизурическими расстройствами. Как правило, это подострые или малосимптомные формы уретрита со скудными выделениями и без заметных субъективных расстройств. Уретриту практически всегда сопутствует простатит или простатовезикулит. Уретрит может длиться месяцами и годами, хотя бывает и спонтанная ремиссия при сохранении других признаков болезни Рейтера. При урологическом обследовании в таких случаях диагностируют хронический простатит.

Простатит характеризуется субъективно бессимптомным, но очень упорным течением. Лишь немногих больных беспокоят боль и другие нарушения, обусловленные простатитом. Обычно простатит обнаруживают только при урологическом обследовании с многократной микроскопией секрета. Острые формы простатита с выраженным болевым синдромом и абсцессы предстательной железы встречаются как исключение. Нередко грубый массаж предстательной железы, особенно при остром течении, приводит к обострению других симптомов артрита или увеита.

Редко у больных мужчин встречают острый эпидидимит, куперит, острый цистит, пиелонефрит и некоторые другие, более редкие осложнения мочеполовых органов. Клинические проявления у женщин возникают при развитии хламидийного сальпингита и своеобразном поражении наружных половых органов - цирцинарном или язвенном вульвите.

Поражения суставов - наиболее выраженный клинический симптом болезни Рейтера. Они возникают чаще через 7-30 сут после того, как пациент заметил признаки уретрита, но иногда развиваются через месяцы и годы. Артриты обычно бывают множественными, причем в первую очередь поражаются наиболее «нагруженные» суставы: коленные, голеностопные, плюснефаланговые, межфаланговые, но могут вовлекаться в патологический процесс практически все сочленения. Суставы поражаются не одновременно, а постепенно, один за другим, чаще снизу вверх (симптом «лестницы», симптом «спирали»).

Артриты, как правило, начинаются подостро. Кожа над суставом обычно горячая на ощупь, но покраснение наблюдается нечасто, преимущественно при поражении мелких суставов. Реже встречаются артралгии или, напротив, тяжелые деформирующие артриты. При радиальном поражении двух межфаланговых суставов палец диффузно утолщается, выглядит цианотичнокрасным, напоминает по форме сосиску.

Артрит коленного сустава нередко сопровождается обильным выпотом в полость сустава, причем после удаления синовиальной жидкости она вскоре накапливается вновь. Возможны даже разрыв синовиальной оболочки коленного сустава и излияние жидкости в икроножные мышцы, что дает иногда повод к ошибочному диагнозу тромбофлебита.

Артриты и частые миозиты обусловливает сильная боль, нарушающая функцию сустава, порой не дающая больным спать без анальгезирующих средств. Нередко артритам сопутствует ранняя и значительная мышечная атрофия, которая происходит в результате нервно-трофических нарушений вследствие аксональных поражений. Ни при одном заболевании суставов не бывает столь быстро развивающейся атрофии мышц.

Типичны рыхлые пяточные «шпоры» с эрозиями и «пушистые» периостальные пролиферации в местах прикрепления сухожилий. Сакроилеит редко двусторонний, но если поражены оба крестцово-подвздошных сочленения, то выраженность изменений в них неодинакова. Спондилоартрит характеризуется асимметричностью, формированием на отдельных участках грубых паравертебральных сращений, отсутствием окостенения фиброзного кольца, локализацией преимущественно в поясничном отделе позвоночника.

Нередко поражение суставов сопровождается лихорадочным состоянием, кратковременным или затягивающимся на несколько месяцев, несмотря на применение жаропонижающих средств и антибиотиков. Ознобов обычно не бывает. Температура тела чаще субфебрильная, но у 15-20% больных поднимается до 38-40 °C. При хроническом течении болезни Рейтера лихорадка отсутствует. Из общих явлений отмечают адинамию, слабость, похудание, бледность кожных покровов и др. Интенсивность общих явлений, как правило, пропорциональна тяжести суставных поражений.

Поражение глаз обычно протекает в форме легкого двустороннего конъюнктивита, длящегося 5-7 сут и исчезающего без лечения. Бывают более короткие (2-3 сут) и более затяжные формы. Конъюнктивит средней тяжести и тяжелый иногда сочетается с эписклеритом и кератитом, изредка осложняющимся изъязвлением роговицы. Реже и позже, чем конъюнктивит, возникают иридоциклит и задний увеит. Рецидивирующие иридоциклит и задний увеит могут привести к заметному снижению остроты зрения и даже к слепоте.

Поражения кожи и слизистых оболочек встречаются более чем у половины больных, но их не всегда распознают. Кожные высыпания могут быть разнообразными, но самые частые и типичные - цирцинарный баланит и эрозии полости рта (ураниты). Патогномонична бленнорейная кератодермия, начинающаясяя с высыпания красных пятен на ладонях, подошвах или на других участках тела. Пятна затем трансформируются в пустулы, а позднее - в конусовидные роговые папулы или в толстые, покрытые корками бляшки. Распространенные кератодермии и псориазиформные высыпания обычно сопутствуют наиболее тяжелым формам. Часто при этом происходит поражение ногтей с развитием подногтевого гиперкератоза, утолщением и ломкостью ногтевых пластинок.

Кардиальные поражения наиболее часты среди висцеральных проявлений болезни, выявляются приблизительно у 70% больных при комплексном кардиологическом обследовании.

В I стадии болезни Рейтера чаще диагностируется острый инфекционно-аллергический миокардит, миоперикардит или изолированный фибринозный перикардит. У ряда больных можно выявить признаки острого аортита с соответствующей клинической картиной. Пролапс митрального клапана встречается чаще в I стадии болезни Рейтера и может сочетаться с пролапсом трикуспидального клапана. Эти патологические состояния зачастую сопровождаются нарушениями ритма и проводимости, ведущими из которых являются стойкая синусовая тахикардия и желудочковая экстрасистолия. Снижение насосной функции сердца фиксируется в основном у больных с миокардитами, носит транзиторный характер и редко приводит к сердечной недостаточности высоких степеней.

Патогномотичной клинической формой поражения сердечнососудистой системы во II стадии болезни Рейтера является расширение аорты на уровне клапанного кольца и синусов, что в большом проценте случаев приводит к изолированной неклапанной аортальной недостаточности с разной степенью регургитации. Несколько реже выявляется острый или подострый аутоиммунный миокардит, сопровождающийся повышением уровня IgG, циркулирующего иммунного комплекса (ЦИК) и титра антикардиальных антител.

У некоторых больных, особенно с рецидивирующими формами болезни Рейтера, миокардит приобретает хроническое течение и переходит в фиброзную стадию. Течение заболевания осложняет предсердная, желудочковая и политопная экстрасистолия; нередки стойкие и транзиторные атриовентрикулярные блокады различных степеней и блокады ножек пучка Гиса, в исключительных случаях возникает мерцательная аритмия.

Отмечены различные нарушения периферической (невралгии, невриты, периферические парезы) и центральной (энцефалиты) нервной системы, вегетативные расстройства, амиотрофии. Основными клиническими вариантами поражения периферической нервной системы являются поли- и мононейропатии, которые развиваются как в I, так и во II стадии болезни Рейтера. При тяжелом, затяжном течении возможны функциональные расстройства нервной деятельности: депрессия, раздражительность, нарушения сна и т.п.

Прогноз в острых случаях благоприятный. Как правило, даже при отсутствии адекватного лечения острый приступ самоограничивается, наступает клиническое излечение суставных и глазных поражений.

В затяжных случаях и при хронической форме болезни Рейтера возможны инвалидизация и летальный исход.

При наличии типичной триады диагностика болезни проста, но может затрудняться, если во время первого приступа отсутствуют отдельные симптомы. При достаточно длительном наблюдении в большинстве случаев диагностируют все признаки болезни Рейтера.

При наличии первых двух основных клинических признаков и любого из остальных основных - диагноз болезни Рейтера, безусловно, достоверен. Диагноз достоверен и в том случае, если есть только два первых основных признака в сочетании с двумя дополнительными клиническими и двумя лабораторными признаками.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с реактивными артритами различного генеза, псориатическим, ревматоидным артритами, болезнью Бехтерева.

Активное противохламидийное лечение, начатое на ранней стадии заболевания, в сочетании с санацией мочеполового очага инфекции (в первую очередь хронического простатита), обеспечивает хороший клинический эффект, предотвращает рецидивы и переход болезни в хроническую форму. Лечение должно быть комплексным, т.е. одновременно направленным на возбудителя болезни и различные стороны патогенеза, длительным (до выздоровления или стойкой ремиссии) и этапным (в стационаре, поликлинике и на курорте).

В I стадии при начале болезни Рейтера лечение начинают с антихламидийной антибиотикотерапии (тетрациклины, макролиды, фторхинолоны) в адекватных дозах. Это лечение сочетают с ликвидацией воспалительного процесса в придаточных половых железах, дезинтоксикационными, десенсибилизирующими, нестероидными противовоспалительными препаратами. Глюкокортикоиды и цитостатики в I стадии болезни применяют лишь в очень тяжелых случаях с выраженной интоксикацией, высокой лихорадкой после предшествующего иммунофереза.

Больные должны быть госпитализированы, но им противопоказан полный покой; напротив, необходимы постоянные активные движения в пораженных суставах, чтобы не допустить развития контрактур, особенно в затянувшихся и хронических случаях.

Во II стадии - стадии иммунного воспаления - наряду с антибактериальным лечением решающее значение приобретают иммунодепрессивные средства (глюкокортикоиды, препараты группы хингамина и т.д.). Цитостатики показаны при распространенных псориазиформных высыпаниях и кератодермии, препараты золота - при тенденции к затяжному течению и в хронических случаях, а также если добиться санации воспалительного очага в предстательной железе не удалось.

Кроме того, проводится симптоматическое лечение. По показаниям назначают анаболические гормоны, противокандидозные антибиотики и др. При упорных синовитах с большим выпотом, болезненных бурситах, фасциитах допустимы внутрисуставное введение глюкокортикоидов, фонофорез гидрокортизона, электрофорез нестероидных противоревматических средств и различные физиотерапевтические процедуры. Противорецидивное лечение проводится препаратами группы хингамина, «малыми» цитостатиками.

После наступления клинической ремиссии перенесшие болезнь Рейтера должны состоять на учете у ревматолога и дерматовенеролога и периодическом диспансерном наблюдении (1-й год - ежеквартально, последующие 6 лет - 1 раз в год). Обязательно при этом контролировать состояние мочеполовых органов даже при отсутствии жалоб, так как латентное воспаление предстательной железы может быть причиной рецидива болезни Рейтера. Одновременно проводят бактериологический, гематологический, иммунологический и рентгенологический контроль.

Если, несмотря на лечение, хронический простатовезикулит сохраняется, то предотвратить повторные поражения суставов и глаз можно длительным приемом хлорохина, гидроксихлорохина или препаратов золота и периодическими поддерживающими курсами санации простатовезикулярного очага.

Своевременное выявление начинающегося обострения позволяет купировать или смягчить рецидив болезни. После выздоровления следует избегать переохлаждения, необходимо проводить осторожное закаливание и лишь постепенно возвращаться к прежним физическим нагрузкам. Желательно продолжать лечение в соматических санаториях общего типа.

Половые партнеры больных должны быть обследованы. Даже при отсутствии клинических признаков урогенитальной инфекции им назначают профилактическое лечение антихламидийными препаратами.

Лепра (болезнь Хансена, хансениаз, устаревшее название - проказа) - хроническое инфекционное заболевание человека, вызываемое микобактериями лепры, характеризующееся разнообразными по клиническим проявлениям гранулематозными поражениями кожи, слизистых верхних дыхательных путей, периферической нервной системы, костно-мышечного аппарата и внутренних органов.

Лепра - одна из древнейших инфекций, известных человечеству. Ее первые описания встречаются еще в древнеиндийских ведах (XV-X вв. до н.э.). На территории современной России наибольшее количество больных зарегистрировано в Астраханской области. По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется до 250 тыс. новых случаев заболевания, общее число активных больных - около 1 млн человек. В Российской Федерации заболеваемость лепрой носит спорадический характер, на 1 января 2012 г. состояли на учете около 400 человек. Лепра - заболевание с ярко выраженным социальным компонентом.

А30. Лепра (болезнь Хансена).

А30.0. Недифференцированная лепра.

А30.1. Туберкулоидная лепра.

А30.2. Пограничная туберкулоидная лепра.

А30.3. Пограничная лепра.

А30.4. Пограничная лепроматозная лепра.

А.30.6. Лепроматозная лепра.

А.30.9. Лепра неуточненная.

Возбудитель лепры был описан норвежским врачом А. Хансеном в 1874 г. Микобактерии лепры (M. leprae) - грамположительные, кислото- и спиртоустойчивые палочки длиной 2-7 мкм, диаметром 0,2-0,5 мкм, окрашиваются по методу Циля-Нельсена в красный цвет, размножаются поперечным делением, отличаются длительным циклом генерации. По форме, размерам и тинкториальным свойствам M. leprae близки к возбудителю туберкулеза. Источником заражения при лепре чаще всего является больной человек, однако не исключаются и другие источники (описана лепра буйволов, обезьян, девятипоясных броненосцев). Существуют также почвенная и водная теории заражения лепрой.

Основным путем передачи инфекции является воздушнокапельный, вместе с тем не исключаются и другие пути заражения (через поврежденные кожные покровы, укусы кровососущих насекомых). Микобактерии лепры попадают в клетки эндотелия сосудов и оседают в шванновских клетках кожных нервов (в силу сходства антигенов M. leprae и ткани периферических нервов), где и происходит длительный период их адаптации и размножения. Инфекционный процесс сопровождается клеточной реакцией воспалительно-гранулематозного характера, развивающейся в соединительной ткани ретикулогистиоцитарной системы.

При подозрении на лепру прежде всего уточняется эпидемиологический анамнез (имелись ли контакты с больными лепрой и не проживал ли обследуемый в эндемических по лепре регионах). Больные нередко жалуются на слабость в конечностях, трудность при ходьбе и удержании предметов, заложенность носа и носовые кровотечения, парестезии и боль по ходу нервов, а также общие симптомы - лихорадку, боль в суставах, артриты, миозиты, лимфадениты. Проводится осмотр всего кожного покрова, лучше при дневном рассеянном свете. Начальные проявления лепры могут быть в виде единичных или немногочисленных эритематозных, гипохромных пятен, мелкопапулезных (лихеноидных) сгруппированных высыпаний, овальных приподнятых инфильтраций, розеолоподобной сыпи, кольцевидных фигурных эритем, мелкоочаговых множественных сливных инфильтратов, напоминающих мраморную синюшность при озноблении, состояния типа акроцианоза, застойных эритем различной этиологии. Важными критериями являются расстройство поверхностной чувствительности и трофические изменения, обусловленные поражением кожных нервных окончаний в очагах поражения. Обращают внимание на изменения окраски кожи, особенно на лице, разреженность, выпадение бровей и ресниц, наличие эритемы, акроцианоза, сыпи, полиаденита, отека и пастозности лица, тыла кистей и стоп, трофические расстройства (нарушение пото- и салоотделения, сухость, «ихтиоз», утолщение и ломкость ногтей), пузыри на голенях и предплечьях, заканчивающиеся рубцами, парезы нервов и деформации конечностей (чаще всего контрактура V, IV и III пальцев руки), атрофии мышц кистей и стоп, незаживающие панариции, остеомиелиты, невриты, полиневрит с поражением верхней ветви лицевого нерва, хронические и прободные язвы стоп.

Классификация лепры (Ridley D.S., Jopling W.H., 1966) рассматривает лепрозный процесс как непрерывный спектр изменений между туберкулоидным (Tuberculoid type - ТТ) и лепроматозным (Lepromatous type - LL) типом лепры, называемыми полярными типами, с выделением трех пограничных (Borderline leprosy - ВВ) и недифференцированной (Indeterminate - I) форм в зависимости от состояния иммунологической реактивности организма по отношению к M. leprae.

По практической классификации ВОЗ (1990), лепроматозный тип лепры (LL), ее субполярная форма (LLs), пограничнолепроматозная форма (BL), пограничная форма лепры (BB) и некоторые случаи (при числе очагов свыше пяти) пограничнотуберкулоидной лепры (ВТ) относятся к многобактериальным формам лепры (МВ - multibacillary leprosy). Туберкулоидный тип (TT), субполярная туберкулоидная форма (TTs), пограничнотуберкулоидная форма (ВТ) и недифференцированная форма болезни относятся к малобактериальным формам лепры (РВ - paucibacillary leprosy).

Туберкулоидный тип лепры отличается более легким по сравнению с лепроматозным течением, лучше поддается лечению. Поражаются в основном кожа и периферические нервы, реже - некоторые внутренние органы. М. leprae выявляются с трудом и только при гистологическом исследовании, а в соскобе кожных поражений и слизистой носа, как правило, отсутствуют. Реакция на внутрикожное введение лепромина положительная. Кожные проявления, в зависимости от стадии, имеют вид одиночных пятен или папулезных высыпаний, бляшек, саркоидных и бордюрных элементов с четко очерченным приподнятым краем. Характерные признаки высыпаний при ТТ лепре - раннее снижение тактильной, температурной и болевой чувствительности, выходящее на 0,5 см за пределы видимых поражений, нарушение потоотделения, а также выпадение пушковых волос. При регрессе всех элементов ТТ лепры на их месте остаются гипопигментные пятна, а в случае более глубокой инфильтрации - атрофия кожи.

Лепроматозная лепра отличается большим разнообразием кожных проявлений, ранним вовлечением в процесс слизистых оболочек и внутренних органов и более поздним - нервной системы, труднее поддается лечению. Во всех высыпаниях выявляется огромное количество M. leprae. Лепроминовая реакция отрицательная. Начальные высыпания при лепроматозном типе на коже обычно имеют вид многочисленных эритематозных, эритематозно-пигментных или эритематозно-гипопигментных пятен, характерными признаками которых являются симметричное расположение, небольшие размеры и отсутствие четких контуров. Наиболее часто пятна локализуются на лице, разгибательных поверхностях кистей, предплечий и голени, а также ягодицах. Поверхность их гладкая, блестящая. Со временем первоначальный красный цвет пятен приобретает бурый или желтоватый (медный, рыжий) оттенок. Чувствительность и потоотделение в пределах пятен на начальных стадиях болезни не нарушены, пушковые волосы сохранены. При диффузной инфильтрации кожи лица естественные морщины и складки углубляются, надбровные дуги резко выступают, нос утолщен, щеки, губы и подбородок имеют дольчатый вид («львиная морда» - facies leonina). Инфильтрация кожи лица при LL лепре, как правило, не переходит на волосистую часть головы. Не развиваются инфильтраты также на коже локтевых и подколенных сгибательных поверхностей, подмышечных впадин и внутренней части век на так называемых «иммунных» зонах.

В области инфильтратов часто уже на ранних стадиях появляются одиночные или множественные бугорки и узлы (лепромы), размеры которых варьируют от 1-2 мм до 2-3 см. Лепромы чаще локализуются на лице (надбровные дуги, лоб, крылья носа, подбородок, щеки), мочках ушей, а также на коже кистей, предплечий, голеней, реже - бедер, ягодиц, спины. Они резко отграничены от окружающей кожи, безболезненны, наиболее частый исход развития лепромы при отсутствии противолепрозного лечения - изъязвление.

Во всех случаях LL лепры имеются поражения слизистых оболочек носа, а в запущенных случаях поражаются слизистые рта, гортани, а также спинка языка и красная кайма губ. При лепроматозной лепре, так же как и при других формах, обычно бывают изменения ногтей. Они становятся тусклыми, сероватыми, утолщенными, изрезанными продольными бороздками, ломкими, легко крошатся.

Периферическая нервная система (ПНС) поражается при всех разновидностях лепры. Особенностью лепрозных невритов является их восходящий характер и «островковый» («рамускулярный») тип расстройства чувствительности. Поражения периферической нервной системы характеризуются различными вазомоторными, секреторными и трофическими расстройствами, выявить которые помогают функциональные пробы. Для лепры характерны мраморность кожи, не исчезающая при согревании, и стойкая синюшность при ее охлаждении; «воспламенение» и отек высыпаний (включая и еще невидимые) после внутривенного введения никотиновой кислоты; более бледная окраска этих высыпаний по сравнению с окружающей кожей после аппликации горчичника или облучения эритемной дозой ультрафиолетовых лучей; отсутствие фазы рефлекторной эритемы при постановке на гипохромных пятнах внутрикожных проб с гистамином, морфием или дионином; нарушение потоотделения и секреции сальных желез; сухость, шелушение и истончение кожи; выпадение пушковых волос.

При всех разновидностях лепры могут наблюдаться острые или подострые активации процесса (синонимы - реакции, реактивные фазы, обострения).

Распространенным и трудно поддающимся лечению осложнением лепрозного процесса является развитие трофических язв стоп, которыми страдают до 30% больных. При отсутствии лечения, продолжающейся травматизации и присоединении вторичной инфекции патологический процесс может распространиться на глубоколежащие ткани (фасции, мышцы), вплоть до поражения костной ткани и развития остеомиелита. Для таких язв характерно хроническое течение, они нередко рецидивируют и могут приводить к развитию тяжелых деформаций.

В качестве ошибочного диагноза при лепре чаще всего фигурируют сифилис, экссудативная многоформная эритема, розовый лишай, витилиго, красный плоский лишай, узловатая и индуративная эритема, трихофития гладкой кожи, ретикулезы кожи, саркоидоз, болезнь Реклингхаузена, сирингомиелия, псориаз.

Бактериоскопическое исследование остается базовым лабораторным критерием для диагностики лепры.

Материалом для бактериоскопии служат соскоб со слизистой оболочки перегородки носа и тканевая жидкость, получаемая при скарификации кожи (с помощью скальпеля или скарификатора) с мочек ушей, надбровных дуг, подбородка, а также нескольких пораженных высыпаниями участков кожи. Материал окрашивается по Цилю-Нильсену. Микобактерии лепры, окрашиваемые в красный цвет на голубом фоне, легко различимы под микроскопом в виде отдельных экземпляров или скоплений. Для правильного установления диагноза лепры, уточнения типа, по которому протекает заболевание, а также для контроля за эффективностью лечения и прогнозирования течения процесса проводится также и гистологическое изучение биоптата кожи с мест поражения. Биопсийный материал берется из периферической части подозрительного на лепру элемента. Биоптат должен вместе с дермой захватывать подкожную жировую клетчатку. Количественным показателем, характеризующим бактериальную насыщенность пораженной ткани, является гистологический индекс (ГИ). Иммунологическое состояние больного по отношению к М. leprae определяется лепроминовой пробой (реакция Митсуда): 0,1 мл лепромина (антиген, представляющий собой взвесь убитых автоклавированием микобактерий лепры в физиологическом растворе с добавлением 0,5% фенола) вводится внутрикожно в область сгибательной поверхности предплечья. Результат реакции учитывается на 21-й день. Лепроминовая проба считается положительной, если на месте введения антигена развивается инфильтрат диаметром 3 мм и более. Реакция положительна у большинства здоровых людей, а также у больных ТТ и отрицательна при лепроматозном типе заболевания. Лепроминовая проба имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение, а также позволяет следить за динамикой резистентности организма к М. leprae.

В настоящее время разработаны новые способы диагностики, позволяющие устанавливать инфицированность М. leprae с помощью серологического анализа на присутствие антигенов возбудителя или соответствующих антител в сыворотке крови тестируемого. Перспективны методы выявления ДНК М. leprae на основе молекулярно-генетических методов. При обследовании иммунного статуса больных используются тесты первого и второго уровней (реакция бласттрансформации лимфоцитов на митогены и специфический антиген, оценка активности Т-супрессоров, количественное соотношение основных популяций иммунокомпетентных клеток, фагоцитарная активность и тест торможения миграции лейкоцитов).

С учетом установления некоторых генетических маркеров развития лепроматозных форм лепры (в частности, для русской популяции это HLA-DR3, DR2 и В7) рекомендуется проводить типирование по этим антигенам гистосовместимости как больных, так и контактировавших с ними (последних - с целью оценки степени риска заболевания). Для этой же этнической группы определены генетические маркеры, наиболее часто регистрируемые у пациентов с неустойчивым, рецидивирующим течением лепры (HLA-DR2, А10, DQwl), что важно для прогнозирования индивидуальной динамики болезни.

Учитывая характерное для лепры, и особенно многобактериальных форм, специфическое и неспецифическое поражение внутренних органов, из которых наибольшее клиническое значение имеют изменения печени, желудочно-кишечного тракта, почек и надпочечников, у больных лепрой должен осуществляться постоянный контроль основных клинических и лабораторных параметров, характеризующих функцию этих органов, а также состояние белкового, углеводного и липидного метаболизма.

В настоящее время лепра является излечимым заболеванием прежде всего благодаря успешному применению комбинированной противолепрозной терапии (КТ). В основе комбинированной терапии лежит принцип одновременного применения нескольких препаратов для предупреждения лекарственной устойчивости, причем каждый из препаратов препятствует росту организмов, устойчивых к другому компоненту лекарственной комбинации. Комбинированная терапия позволяет сократить сроки лечения, число рецидивов и уменьшить инвалидизацию больных.

По стандарту ВОЗ, лечение многобактериальных форм лепры (MB) предполагает прием трех препаратов. В 1-й день месяца - дапсон по 100 мг, рифампицин* по 600 мг, лампрен*⁹ по 300 мг; в последующие дни месяца ежедневно по два препарата (дапсон по 100 мг, лампрен*⁹ по 50 мг). Длительность курса MB составляет 1,5-2 года (до исчезновения М. leprae в кожных биоптатах).

При малобактериальных формах лепры (РВ) по стандарту ВОЗ назначаются два препарата: в 1-й день месяца - рифампицин* по 600 мг, дапсон по 100 мг; в последующие дни месяца ежедневно - только дапсон по 100 мг. Длительность курса - не менее 6 мес. С целью удобства приема препаратов больными они выпускаются в форме стандартных блистеров.

В качестве антибиотиков резерва назначаются офлоксацин^*, миноциклин.

Для лечения острых лепрозных реакций применяются глюкокортикоиды, анальгетики и противовоспалительные средства, витамины, средства, улучшающие проводимость в нервах и предупреждающие развитие мышечных атрофий (прозерин^*, оксазил*, дибазол*, инвалин*⁹ и др.), десенсибилизирующие препараты (супрастин*, димедрол*, пипольфен*, хлористый кальций*⁹ и др.), соответствующие физиотерапевтические и другие процедуры. Глюкокортикоиды являются основными лекарственными средствами профилактики и купирования острых лепрозных невритов и назначаются одновременно с началом противолепрозного лечения.

Важной составляющей комплексного лечения больных лепрой является физиотерапия, применяющаяся не только с целью предотвращения развития инвалидизирующих проявлений лепрозного процесса, но и для лечения специфических невритов, контрактур, амиотрофий и трофических язв.

Особое место в реабилитационных мероприятиях отводится протезно-ортопедической помощи больным - изготовлению качественной ортопедической обуви, вспомогательных приспособлений и протезов.

Чесотка (скабиес) - распространенное паразитарное заболевание кожи, вызываемое чесоточным клещом Sarcoptes scabiei (L.). Заболевание, возникающее у человека при нападении чесоточных клещей животных, называется псевдосаркоптозом.

Б86. Чесотка.

Интенсивный показатель заболеваемости чесоткой в РФ в 2009-2010 гг. составлял 65,1-85,7 случая на 100 тыс. населения. Фактический уровень заболеваемости значительно выше. По данным Pharmexpert, в 2009 г. в РФ приобретено противочесоточных препаратов из расчета 50 упаковок на одного больного, а в 2010 г. - 57 упаковок. Рост потребления скабицидов отмечается на фоне снижения заболеваемости на 14%. По данным анонимного анкетирования 247 дерматовенерологов из 43 городов РФ, 93% врачей практикуют лечение чесотки без регистрации, а 84% лечат ее под другими диагнозами.

Заражение чесоткой происходит преимущественно при тесном телесном контакте, обычно при совместном пребывании в постели. Инвазионными стадиями являются самки и личинки. Очаг при чесотке определяется как группа людей, в которой имеются больной - источник заражения и условия для передачи возбудителя. Очаг с одним больным обозначается как потенциальный, с двумя и более - иррадиирующий (действующий). Ведущими в эпидемиологии чесотки являются семейные очаги. В иррадиации очага решающую роль играет контакт в постели в ночное время в период максимальной активности возбудителя (прямой путь передачи инфекции). Непрямой путь заражения (через предметы обихода, постельные принадлежности и т.п.) реализуется при высоком паразитарном индексе (обычно 48-60), определяемом числом чесоточных ходов у одного больного или суммарно в очаге (на всех больных). Псевдоиррадиацией обозначаются случаи наличия двух и более больных в одном очаге, заражение которых произошло независимо друг от друга вне коллектива. Внеочаговые случаи заражения чесоткой (транзиторная инвазия) в банях, поездах, гостиницах редки и реализуются непрямым путем при последовательном контакте потока людей с предметами (постельные принадлежности, предметы туалета), которыми пользовался больной чесоткой.

Возбудитель - чесоточный клещ Sarcoptes scabiei (L.). Представители рода Sarcoptes известны как паразиты более 40 видов животных-хозяев. Они вызывают псевдосаркоптоз. По типу паразитизма чесоточные клещи - постоянные паразиты, большую часть жизни проводящие в коже хозяина и лишь в короткий период расселения ведущие эктопаразитический образ жизни на поверхности кожи.

Самка чесоточного клеща овальной формы, ее размер 0,250,35 мм. Она имеет приспособления для внутрикожного (щетинки, хетоиды, хелицеры грызущего типа) и накожного (липкие пневматические присоски на передних ногах, волосковидные щетинки для ориентации в окружающей среде) паразитизма. Скорость продвижения самки в ходе составляет 0,5-2,5 мм/сут, на поверхности кожи - 2-3 см/мин. Самцы меньше по размеру (0,15-0,2 мм), присоски имеются также на IV паре ног и служат для прикрепления к самке при спаривании. Основная функция самцов - оплодотворение. Соотношение самок и самцов составляет 2:1. При комнатной температуре и влажности воздуха не менее 60% самки сохраняют подвижность 1-6 сут. При 100% влажности самки в среднем выживают до 3 сут, личинки - до 2 сут.

Патогенез напрямую связан с жизненным циклом чесотки, который делится на две части - кратковременную накожную и длительную внутрикожную. Внутрикожная часть представлена двумя топически разобщенными периодами: репродуктивным и метаморфическим. Репродуктивный период протекает в чесоточном ходе, который самка прокладывает в мальпигиевом слое эпидермиса. Высота хода - 234,0+154,2 мкм; ширина - 608,0+290,6 мкм; толщина крыши - 50,0+27,9 мкм. Типичными местами локализации чесоточных ходов являются кисти, запястья, стопы. Вылупившиеся личинки выходят из ходов на поверхность кожи через отверстия, проделанные самкой над местом каждой кладки яиц, расселяются на ней и внедряются в волосяные фолликулы и под чешуйки эпидермиса. Здесь протекает их метаморфоз (линька): через стадии прото- и телеонимфы образуются взрослые особи (самки и самцы). Кожа на этих местах отвечает образованием фолликулярных папул и везикул. Папулы преобладают на передней поверхности тела, ягодицах; везикулы - вблизи от чесоточных ходов. Самки и самцы нового поколения выходят на поверхность кожи, где происходит спаривание. После этого дочерние самки мигрируют на кисти, запястья и стопы, внедряются в кожу и сразу начинают прокладывать ходы и класть яйца. Локализация чесоточных ходов определяется строением кожи, плотностью потовых желез, температурой кожного покрова, скоростью регенерации рогового слоя, характером оволосения. Ходы локализуются на кистях, запястьях, стопах и локтях, где толщина рогового слоя наибольшая - ³/₄ -⁵/₆ эпидермиса. Они преобладают на участках кожного покрова (кисти, запястья, стопы и половые органы мужчин) с высокой плотностью потовых желез (от 420 до 680 на 1 см²). Реже локализуются на участках с плотностью потовых желез более 100 на 1 см² (ягодицы и аксилярная область), при плотности от 80 до 100 на 1 см² чесоточные ходы - единичные, менее 80 на 1 см² - не обнаружены. Поэтому при чесотке в сочетании с атопическим дерматитом, вульгарным ихтиозом, а также у лиц пожилого возраста (сухость кожи) чесоточные ходы единичные; на фоне гипергидроза, дисгидротической экземы, эпидермофитии (повышенное потоотделение) - множественные.

Суточный ритм активности клещей. Днем самка находится в состоянии покоя. Вечером и в первую половину ночи она прогрызает одно или два яйцевых колена под углом к основному направлению хода, откладывая в каждом по яйцу, углубляя дно хода и проделывая в крыше выходное отверстие для личинок. Вторую половину ночи самка грызет ход по прямой линии, интенсивно питаясь, днем останавливается и замирает. Суточная программа выполняется всеми самками синхронно. В результате чесоточный ход на коже больного имеет извитую форму и состоит из отрезков хода, называемых суточным элементом хода. Задняя часть хода постепенно отшелушивается, и он состоит из 4-7 суточных элементов и имеет постоянную длину 5-7 мм. Неоплодотворенная самка грызет ход по прямой без яйцевых колен, длина которых достигает 6-8 см. Суточная плодовитость самки составляет 1-2 яйца, общая - до 50 яиц. Выявленный суточный ритм активности объясняет усиление зуда вечером, преобладание прямого пути заражения при контакте в постели в вечернее и ночное время, эффективность назначения противочесоточных препаратов на ночь.

Инкубационный период при заражении самками практически отсутствует, так как внедрившаяся самка сразу начинает прогрызать ход и откладывать яйца, т.е. налицо главный клинический симптом заболевания. При заражении личинками можно говорить об инкубационном периоде, который соответствует времени метаморфоза клещей (около 2 нед). Зуд - характерный субъективный симптом чесотки. Он служит регулятором численности популяции клещей и обусловлен сенсибилизацией организма к возбудителю. Аллергенами являются продукты жизнедеятельности клеща (экскременты, оральный секрет, секрет желез яйцевода). При первичном заражении зуд появляется через 7-14 дней, а при реинфекции - через 24 ч. Усиление зуда вечером и ночью связанно с суточным ритмом активности возбудителя.

Клинические проявления чесотки обусловлены деятельностью клеща (чесоточные ходы, фолликулярные папулы, невоспалительные везикулы), аллергической реакцией организма на продукты его жизнедеятельности (милиарные папулы, расчесы, кровянистые корочки), пиогенной флорой (пустулы). Кожа человека по-разному реагирует на прокладывание ходов - от отсутствия реакции (интактные ходы) до возникновения везикул, пузырей, лентикулярных папул, пустул и др. (реактивные ходы).

Основным клиническим симптомом чесотки является чесоточный ход. Предложена классификация клинических вариантов чесоточных ходов (Соколова Т.В., 1989). Выделены три группы ходов. Первую группу представляют исходный (интактный) тип хода и варианты, образование которых связано со способностью кожи реагировать возникновением тех или иных первичных морфологических элементов (везикулы, папулы, пузыри) на внедрение самки клеща (реактивные варианты). Вторую группу составляют ходы, образующиеся из клинических вариантов ходов первой группы в процессе естественного регресса самих ходов и/или превращения приуроченных к ним первичных морфологических элементов во вторичные. Третья группа ходов обусловлена присоединением вторичной инфекции к экссудату полостных элементов ходов первой группы. Типичные ходы преобладают. Они имеют вид слегка возвышающейся линии беловатого или грязно-серого цвета, прямой или изогнутой, длиной 5-7 мм. «Мифические» для чесотки «парные элементы» нельзя отождествлять с ходами и рассматривать как диагностический симптом заболевания.

Практически у всех больных ходы выявляются на кистях. Несколько реже они встречаются на запястьях и половых органах мужчин. При развитом процессе ходы выявляются на стопах. Миграция самок на стопы типична для пациентов, контактирующих с нефтепродуктами, обладающими акарицидным эффектом. Скабиозная лимфоплазия клинически проявляется сильно зудящими лентикулярными папулами, локализуется на туловище (ягодицы, живот, аксиллярная область), половых органах мужчин, молочных железах женщин, локтях.

Для чесотки характерны папулы, везикулы, расчесы и кровянистые корочки, которые преобладают. Неполовозрелые стадии развития чесоточного клеща: молодые самки и самцы обнаруживаются в ¹ /₃ папул и везикул. Остальные являются результатом аллергической реакции. Для папул с клещами характерны фолликулярное расположение, небольшие размеры (до 2 мм). Везикулы обычно небольших размеров (до 3 мм), без признаков воспаления, располагаются изолированно преимущественно на кистях, реже - на запястьях и стопах.

Диагностические симптомы при чесотке. Симптом Арди - пустулы и гнойные корочки на локтях и в их окружности. Симптом Горчакова - там же кровянистые корочки. Симптом Михаэлиса - кровянистые корочки и импетигинозные высыпания в межъягодичной складке с переходом на крестец. Симптом Сезари - обнаружение чесоточного хода при пальпации в виде легкого возвышения.

Классификация чесотки. Выделяют следующие клинические разновидности чесотки: типичную, без ходов, «чистоплотных», или «инкогнито», осложненную, норвежскую и скабиозную лимфоплазию кожи.

Типичная чесотка развивается при заражении людей оплодотворенными самками и представлена различными вариантами чесоточных ходов, фолликулярными папулами, невоспалительными везикулами, расчесами и кровянистыми корочками. Чесотка без ходов встречается редко, выявляется преимущественно при обследовании лиц, бывших в контакте с больными чесоткой, возникает при заражении личинками, существует не более 2 нед, клинически характеризуется единичными фолликулярными папулами и невоспалительными везикулами. Чесотка «чистоплотных», или «инкогнито», возникает у лиц, часто моющихся в вечернее время, соответствует по клинической картине типичной чесотке с минимальными проявлениями. Норвежская (корковая, крустозная) чесотка - редкая и очень контагиозная форма заболевания. Она возникает на фоне различной сопутствующей патологии, при которой устраняется зуд, а также при иммунодефицитах и иммуносупрессивных состояниях, длительном приеме гормональных и цитостатических препаратов, нарушении периферической чувствительности, конституциональных аномалиях ороговения, у больных с сенильной деменцией, болезнью Дауна, у больных СПИДом и т.п. Основными симптомами заболевания являются массивные грязно-желтые или буро-черные корки толщиной от нескольких миллиметров до 2-3 см, ограничивающие движения и делающие их болезненными. Между слоями корок и под ними обнаруживается огромное количество чесоточных клещей. На кистях и стопах - множество чесоточных ходов.

Чесотка часто осложняется вторичной пиодермией и дерматитом, реже - микробной экземой и крапивницей. Псевдосаркоптозом называют заболевание, возникающее у человека при заражении чесоточными клещами от животных (собаки, свиньи, лошади, кролики, волки, лисы и др.). Инкубационный период всего несколько часов, чесоточные ходы отсутствуют, клещи на несвойственном хозяине не размножаются, частично внедряются в кожу, вызывая сильный зуд. Высыпания локализуются на открытых участках кожного покрова, представлены уртикарными папулами, волдырями, кровянистыми корочками и расчесами. От человека к человеку заболевание не передается.

Чесотка у детей характеризуется распространенностью процесса с вовлечением кожи лица и волосистой части головы. Преобладают реактивные варианты чесоточных ходов, приуроченные к экссудативным морфологическим элементам, часто встречается скабиозная лимфоплазия кожи, нередки осложнения. В процесс, особенно у грудных детей, могут вовлекаться ногтевые пластинки.

Диагноз чесотки ставится на основании комплекса клинических и эпидемических данных, подтвержденных лабораторным обнаружением возбудителя.

Лабораторная диагностика. Законодательно закреплено, что диагноз чесотки должен подтверждаться лабораторно. Для верификации чесоточных ходов используют метод прокрашивания подозрительного элемента 5% спиртовым раствором йода, анилиновыми красителями, тушью или чернилами.

Метод масляной витропрессии - визуализация поверхностных кожных гранулем при надавливании на высыпной элемент, предварительно смазанный минеральным маслом. Происходит обескровливание капиллярного русла, просветление эпидермиса и хорошая видимость паразитарных элементов.

Метод извлечения клеща иглой для инъекций. Вскрывают слепой конец хода, острие иглы продвигают по его направлению. Самка клеща присосками прикрепляется к игле и извлекается наружу. Ее помещают на предметное стекло в каплю 40% молочной кислоты, накрывают покровным стеклом и микроскопируют.

Метод соскобов позволяет обнаружить содержимое чесоточного хода (самку, яйца, яйцевые оболочки, личинок), папул и везикул (нимфы, линечные шкурки клещей). Стеклянной палочкой каплю 40% молочной кислоты наносят на чесоточный ход, папулу, везикулу или корочку. Через 5 мин разрыхленный эпидермис соскабливают скальпелем. Материал микроскопируют в молочной кислоте.

Дерматоскопия является обязательным методом при обследовании больного чесоткой. Для этой цели можно использовать лупу с четырехкратным увеличением, бинокулярный микроскоп МБС-10, цифровой микроскоп Webbers Digital Microscope F-2cn, цифровые фотодерматоскопы. Дерматоскопия позволяет документировать результаты исследования.

Лечение чесотки, как правило, проводят амбулаторно. Госпитализации в стационар подлежат пациенты с психическими, неврологическими или иными заболеваниями, при которых пациент не может самостоятельно выполнять все необходимые назначения. Госпитализируют больных из организованных коллективов при отсутствии возможности изоляции их от здоровых лиц; с чесоткой, осложненной вторичной пиодермией. Скабиозории используются для лечения социально неадаптированных лиц.

Медикаментозное лечение. В России для лечения чесотки разрешены серная мазь бензилбензоат, медифокс, спрегаль. Независимо от выбранного препарата существуют общие принципы лечения. Лечение больных, выявленных в одном очаге, должно проводиться одновременно во избежание реинвазии. Втирание скабицидов необходимо проводить в вечернее время. У детей до 3 лет их втирают во весь кожный покров, у остальных больных исключение составляют лицо и волосистая часть головы. Скабициды втирают только руками. Экспозиция препарата на коже должна быть не менее 12 ч, включая весь ночной период. Утром его можно смыть. Руки после мытья необходимо повторно обработать. Лечение осложнений проводится одновременно с лечением чесотки. В этом случае приоритетными являются спрегаль и медифокс. Смена нательного и постельного белья проводится после завершения лечения.

Бензилбензоат (Россия) - препарат на основе бензилового эфира бензойной кислоты (benzylii benzoas). Вызывает гибель самок, самцов, нимф и личинок. Овицидным действием не обладает. Выпускается в виде эмульсии и мази 10% (для детей старше 3 лет) и 20% (для взрослых) концентраций. Перед началом лечения пациент должен вымыться с мылом. Препарат наносят на кожу двукратно - в 1-й и 4-й дни. После втирания нередко возникает жжение, которое проходит через 20 мин, о чем следует предупредить больного. Бензилбензоат противопоказан беременным и детям до 3 лет.

Медифокс (Россия) - препарат на основе перметрина (permethrin). Выпускается в виде концентрата эмульсии. Действует на самок, самцов, нимф, личинок. Овицидным эффектом не обладает. Эмульсия 0,4% водная готовится ex tempore путем разбавления 8 мл 5% концентрата перметрина кипяченой водой до объема 100 мл. Втирание препарата проводится 1 раз в день на ночь 3 дня подряд или в 1-й и 4-й дни курса. Препарат хорошо переносится в жаркое время года, не вызывает диссеминации вторичной пиодермии и обострения контактного аллергического дерматита. Разрешен детям с 1 года. С осторожностью возможно применение при беременности.

Серная мазь (Россия) - препарат на основе осажденной серы (sulphur praecipitatum). Используется в виде простой серной мази (33% серы). Доказана эффективность 20% серной мази при снижении числа аллергических реакций до 2%. Овицидным эффектом не обладает. Наносится на кожу после мытья с мылом 1 раз в день на ночь в течение 5-7 дней. Не рекомендуется применять во время беременности и при грудном вскармливании. Сульфодекортем - препарат, содержащий 10% осажденную серу и гидрокортизона ацетат. Показан при чесотке, осложненной аллергическим дерматитом, микробной экземой, при скабиозной лимфоплазии кожи.

Спрегаль (Pharmygiene-Scat, Франция) содержит эсдепаллетрин (esdepallethrine) - нейротоксичный яд для членистоногих - и пиперонилбутоксид (piperonylbutoxide) - синергист. Механизм действия заключается в нарушении катионного обмена мембран нервных клеток. Обладает овицидным эффектом. Выпускается в форме аэрозоля, который распыляют на расстоянии 20-30 см от кожи. Обработку начинают сверху. Детям на лицо препарат следует наносить ватным тампоном. Через 12 ч больной моется и меняет постельное и нательное белье. При осложненной чесотке, скабиозной лимфоплазии и множественных чесоточных ходах обработку желательно повторить через 3 сут. Препарат показан для лечения беременных и новорожденных детей.

Лечение чесотки у детей. В возрасте до 1 года используется спрегаль, с 1 года до 3 лет - спрегаль и медифокс, с 3 до 7 лет - спрегаль, медифокс, 10% эмульсия и мазь бензилбензоата, 5% серная мазь.

Лечение скабиозной лимфоплазии (СЛП). После полноценной терапии любым скабицидом клещи в соскобах эпидермиса с поверхности лентикулярных папул не обнаруживаются. СЛП разрешается быстрее, если перед началом специфической терапии эпидермис с поверхности папул соскоблить скальпелем до появления капелек крови для механического удаления аллерген. Это обычно используют при единичных высыпаниях СЛП. Дефект кожи обрабатывают антисептиком (анилиновыми красителями, 5% раствором перманганата калия, раствором бетадина и т.п.). Специфическое лечение скабицидами (в вечернее время) комбинируется с втиранием в папулы (утром и в обед) комбинированных глюкокортикоидных мазей (травокорт, кандид Б, акридерм ГК и др.). При персистировании СЛП используют топические глюкокортикоиды (адвантан, элоком и др.) под окклюзионную повязку или вводят путем фоноили фотофореза (исключение составляют половые органы). При реинфекции СЛП рецидивирует на месте ее прежней локализации. Это создает впечатление неэффективности проведенной терапии.

Лечение чесотки, осложненной аллергическим дерматитом. Сначала больного обрабатывают скабицидом, не требующим интенсивного втирания в кожу (спрегаль и медифокс). Скабицид втирают в 1-й и 4-й дни курса, а во 2-й и 3-й дни проводят лечение аллергического дерматита. При ограниченном процессе применяют только местное лечение - комбинированные топические глюкокортикоиды (травокорт, кандид Б, целестодерм с гарамицином и др.). При распространенном аллергическом дерматите назначают внутрь антигистаминные препараты. Для местной терапии используют водную взбалтываемую смесь, циндол, кольдкрем, средства для ухода за сухой раздраженной кожей (дардиа бальзам, атодерм РО-цинк, физиогель, эмолиум и т.п.).

Лечение чесотки, осложненной вторичной пиодермией. Больного сначала обрабатывают скабицидом, нанесение которого не вызывает диссеминации инфекции. Скабицид втирают в 1-й и 4-й дни курса, а во 2-й и 3-й дни курса проводят активное лечение пиодермии. Тактика ее лечения зависит от нозологической формы заболевания. При поверхностной пиодермии часто ограничиваются наружной терапией. Пустулы тушируют растворами анилиновых красителей, 10% раствором перманганата калия, раствором бетадина и др. После подсыхания пустул применяют мази с антибиотиками (банеоцин, бактробан и др.), мази на основе универсальных антисептиков (бетадин, гексикон гель и др). При глубоких формах пиодермии лечение дополняется системными антибиотиками.

Лечение норвежской чесотки. Вечером больного обрабатывают любым скабицидом для уничтожения активных стадий возбудителя и снижения контагиозности, утром - одним из кератолитических препаратов (3-5% серно-салициловой мазью, бальзамом дардиа и др.). Такое лечение проводят до полного отхождения корок. Затем 2-3 дня больного на ночь обрабатывают только скабицидом. Для устранения сухости кожного покрова можно использовать смягчающие или увлажняющие средства.

Постскабиозный зуд - сохранение зуда у больных после полноценной специфической терапии при отсутствии скабиозной лимфоплазии, аллергического дерматита, микробной экземы и т.п., а также аллергических реакций на скабицид. Одной из причин постскабиозного зуда является сохранение живых неоплодотворенных самок чесоточного клеща, продуцирующих аллергены. Отсутствие отверстий в крыше хода затрудняет проникновение туда скабицида. Продолжительность постскабиозного зуда соответствует продолжительности жизни самок и зависит от их возраста на момент начала терапии. При сохранении постскабиозного зуда на фоне лечения антигистаминными препаратами и топическими глюкокортикоидами в течение недели необходима повторная обработка скабицидом после тщательного мытья пациента с мылом.

При чесотке не бывает рецидивов, поскольку у чесоточного клеща в жизненном цикле нет латентных, длительно переживающих стадий. Наиболее часто «рецидивы» возникают при несоблюдении схем лечения. Это использование препаратов в заниженных концентрациях, несоблюдение кратности и сроков обработки, втирание препарата без учета суточного ритма активности чесоточного клеща, частичная обработка кожного покрова, использование скабицидов с просроченным сроком годности. Вторая причина «редидива» - реинвазия от источника заражения или контактного лица в очаге, которые не были пролечены по той или иной причине; третья - медикаментозные осложнения от терапии скабицидами. Симптомы «чесотки» не могут быть устранены при неправильно установленном диагнозе.

Критериями излеченности чесотки. При полноценном лечении больных и контактных лиц срок наблюдения за последними может составляют 2 нед. Сроки наблюдения за больными индивидуальны. Они увеличиваются при чесотке, осложненной пиодермией, дерматитом, экземой, при скабиозной лимфоплазии кожи. Наблюдение за очагом чесотки при условии полноценного профилактического лечения всех его членов осуществляется дважды - при выявлении больного и через 2 нед. В организованных коллективах, где профилактическое лечение контактных лиц не проводилось, осмотр осуществляется трижды с интервалом 10 дней.

Профилактика чесотки включает активное выявление больных при осмотрах различных групп населения. Осмотру на чесотку подлежат больные, обратившиеся в поликлиники, амбулатории, медсанчасти, госпитализированные в лечебно-профилактические учреждения любого профиля и т.п. Необходимо выявить источник заражения и контактных лиц. Обязательному профилактическому лечению подлежат все члены семей и лица, живущие с больным в одном помещении. Члены организованных коллективов осматриваются медицинскими работниками на местах. При обнаружении чесотки у школьников и детей, посещающих детские ясли, сады, они отстраняются от посещения детского учреждения на время проведения полноценного лечения. Вопрос о профилактическом лечении лиц, бывших в контакте с больным чесоткой, решается индивидуально с учетом эпидемиологической обстановки. Профилактическую обработку скабицидом необходимо проводить всем лицам, которые имели тесный телесный контакт с больным, а также целым группам/классам, где зарегистрировано несколько случаев заболевания чесоткой или в процессе наблюдения за очагом выявляются новые больные.

Методику проведения текущей дезинфекции объясняет лечащий врач, а проводит ее сам больной или ухаживающий за ним член семьи. Обеззараживание постельных принадлежностей, нательного белья и полотенец можно осуществлять путем стирки в автоматических стиральных машинах при температуре 70-90° либо замачиванием на 1 ч в хлорсодержащих растворах («Белизна», «АС»). Верхнюю одежду обеззараживают, проглаживая вещи с обеих сторон горячим утюгом. Часть вещей, в частности не подлежащих термической обработке, может быть вывешена на открытый воздух на 3 дня. Для дезинфекции детских игрушек, обуви, одежды можно применять способ временного исключения из пользования, для чего их помещают на 3 дня в герметически завязанные полиэтиленовые пакеты, или использовать аэрозоль А-Пар. При массовых вспышках чесотки в организованных коллективах, при наличии нескольких больных в семейных очагах, при поступлении больных чесоткой в стационар в приемном отделении проводится дезинфекция помещения. Для этой цели применяют медифокс, медифокс-Супер, А-Пар. В стационарах и скабиозориях нательное белье и одежду поступающих больных подвергают обработке в дезинфекционной камере.

Педикулез - распространенное паразитарное заболевание человека, возбудителем которого служат кровососущие насекомые - вши. Обозначение нозологической формы заболевания - педикулез - происходит от латинского названия рода Pediculus, к которому принадлежат головная и платяная вши человека. Заболевание человека, вызываемое лобковой вошью, относящейся к сем. Phthiridae, называется фтириазом.

В85-В89. Педикулез, акариаз и другие инфестации.

Интенсивный показатель заболеваемости педикулезом в России в последние годы составляет 177,6-224,2 случая на 100 тыс. населения. В Москве в 2007 г. показатель пораженности педикулезом в 8,4 раза превышал средний по России. В структуре заболеваемости увеличилась доля платяного педикулеза за счет бездомных лиц.

Вши, обитающие на поверхности кожи человека в стабильных условиях температуры и влажности, размножаются в течение всего года. Они служат переносчиками возбудителей ряда заболеваний: эпидемического сыпного тифа, возвратного тифа, волынской лихорадки. Основным переносчиком служит платяная вошь.

Заражение людей головным педикулезом происходит при контакте с зараженным вшами человеком преимущественно при соприкосновении волос (прямой путь) или при использовании предметов (расчески, головные уборы, постельные принадлежности и т.п.), которыми пользовался больной педикулезом (непрямой путь). Платяные вши передаются с одеждой. Они покидают лихорадящих больных и переползают на нового хозяина. Лобковый педикулез передается при интимных контактах.

На человеке паразитируют три вида вшей: сем. Pediculidae - головная вошь Pediculus сapitis и платяная вошь P. corporis; сем. Phthiridae - лобковая вошь, или площица, Phthirus pubis.

Тело вшей уплощено дорсовентрально. Сегменты груди тесно слиты между собой и несут одну пару дыхательных отверстий. Ноги короткие, прицепного типа. Лапка заканчивается подвижным коготком, образующим с выростом голени фиксирующее устройство, при помощи которого вши удерживаются на волосах хозяина или ворсинках ткани. Брюшко имеет фестончатые края. На 3-8 члениках брюшка расположены дыхательные отверстия. Самцы по размерам меньше самок и обладают более узким брюшком. Окраска голодных вшей серовато-коричневая. У напитавшихся кровью насекомых цвет варьирует от красного до черного в зависимости от степени переваривания крови.

Вши - постоянные эктопаразиты, обитающие на одном виде хозяина. Для них характерны частый прием пищи, умеренная плодовитость, неспособность к длительному голоданию. Вши в своем развитии проходят стадии яйца, личинки (нимфы), имаго (взрослая особь). Самка в течение жизни многократно спаривается с самцом. После копуляции она откладывает жизнеспособные яйца. Неоплодотворенные самки способны откладывать яйца, но выхода личинок не происходит. Однократное спаривание обеспечивает откладку яиц самкой в течение 15-20 сут. Яйца вшей (гниды) бледновато-желтого цвета, овальной формы, длиной до 1 мм, сверху прикрыты плоской крышечкой. Гниды с помощью секрета, выделяемого самкой, приклеиваются к волосу или ворсинкам ткани. Личинки проходят в своем развитии три возраста. Они отличаются от взрослых особей отсутствием наружных половых органов, размерами и несколько иными пропорциями тела. Вши способны сохранять жизнеспособность в воде при температуре не выше +17 °C до 2 сут.

Головная вошь P. capitis. Длина тела самки 2,0-3,5 мм, самца - 2,0-3,0 мм. Живет и размножается на волосистой части головы, преимущественно на висках, затылке и темени, где и откладывает яйца. Размер яиц 0,7-0,8 мм. Гнида покрыта выпуклой крышечкой, на которой хорошо заметна площадка с камерами хориона. Эмбриональное развитие до 9 дней. Взрослые самки головной вши питаются только кровью человека, часто небольшими порциями, не способны длительно голодать (до суток). Плодовитость сравнительно невелика: суточная - 4 яйца, общая - до 140. Продолжительность жизни самки - в пределах месяца (в среднем 27 сут). Головная вошь очень чувствительна к изменению температуры - при +20 °C самка перестает откладывать яйца, а развитие личинок приостанавливается. Головная вошь не покидает лихорадящих больных.

Платяная вошь P. corporis крупнее головной. Длина тела самки 3,8-5,0 мм, самца 3,3-3,5 мм. Живет в складках белья и одежды, приклеивая гниды к ворсинкам ткани или, реже, к пушковым волосам на теле человека. При температуре +25-30 °C платяные вши способны голодать 2-3 дня, а при +10 °C - около 1 нед. Продолжительность жизни - в среднем 30-40 дней. При температуре выше +38,5 °C платяные вши покидают лихорадящих больных.

Лобковая вошь, или площица, Ph. pubis мельче других видов вшей человека. Тело короткое, широкое, овальной формы. Крупные изогнутые коготки на лапках позволяют удерживаться на коротких волосах хозяина. Лобковая вошь малоподвижна. Гниды мелкие - 0,6-0,7 мм, грушевидной формы. Нижний порог развития составляет +20-22 °C, верхний +40-45 °C. Как правило, вши концентрируются на лобке, ресницах, в подмышечных впадинах. Зарегистрированы единичные случаи локализации лобковых вшей на волосистой части головы. Поражение ресниц и век часто приводит к развитию блефароконъюнктивита.

Клинические симптомы, типичные для всех видов педикулеза:

При головном педикулезе вши и гниды локализуются на волосистой части головы, чаще в височной и затылочной области. При активном процессе возможно склеивание волос серозногнойным экссудатом и появление так называемого колтуна. Может наблюдаться поражение бровей и ресниц, а также гладкой кожи ушных раковин, заушных областей и шеи.

При платяном педикулезе вши обнаруживаются в складках и швах нательного белья, одежды, при распространенном процессе - на коже туловища. В местах частого кровососания вшей, где одежда плотно прилегает к телу, типичны огрубение кожи, меланодермия, «кожа бродяг».

При фтириазе вши обнаруживаются в волосах лобка, нижней части живота. Они могут переползать на волосы аксилярных областей, бороды и усов, бровей и ресниц. В местах кровососания лобковых вшей появляются голубоватые пятна (macula caeruleae).

При большой численности вшей и гнид легко обнаружить визуально в местах их наиболее частого обитания. Эффективным методом является вычесывание паразитов частым гребнем на лист белой бумаги или клеенку. Живые гниды при головном и лобковом педикулезе находятся у основания волос, тогда как пустые оболочки и погибшие яйца можно обнаружить на значительном расстоянии - до 2-3 см от корней волос. Локализация гнид на волосах помогает определить давность заболевания. При средней скорости роста волос около 0,5 мм в сутки отложенные месяц назад гниды будут находиться на расстоянии 1-1,5 см от кожи. При осмотре под лампой Вуда живые гниды дают жемчужно-белое свечение. При подозрении на платяной педикулез осматривают больного и его одежду, уделяя особое внимание швам и складкам на внутренней стороне вещей.

Проводится амбулаторно. Организованные дети освобождаются от посещения коллектива, лица декретированного контингента - от работы.

Для уничтожения вшей применяют три метода: механический, физический и химический.

Механический метод целесообразно использовать при незначительном поражении людей головными вшами. Насекомых и их яйца вычесывают частым гребнем, сквозь зубцы которого пропускают ватный жгутик или нитку, обильно смоченные теплым 4,5% раствором столового уксуса. Иногда волосы стригут или сбривают. У маленьких детей при фтириазе срезают ресницы. Для удаления гнид с волос выпускается специальный бальзам «Пара-лент», который наносят на 10 мин, а затем смывают.

Физический метод заключается в уничтожении насекомых воздействием высоких или низких температур. В быту используют кипячение белья, проглаживание одежды горячим утюгом. Не подлежащие стирке зараженные вшами вещи обрабатывают в паровоздушно-формалиновых, паровых и комбинированных дезинфекционных, а также в воздушных дезинсекционных камерах.

Химический метод основан на применении педикулицидов. Существует ряд общих принципов лечения педикулеза.

Лечение головного и лобкового педикулеза. Педикулоцидом обрабатывают волосы головы или волосистые части тела. Норма расхода жидких препаратов составляет от 10 до 60 мл в зависимости от длины и густоты волос. Кратность обработок определяется овицидным (гибель гнид) действием средства. При отсутствии 100% овицидности обработку повторяют через 7-10 дней. Препарат смывают теплой проточной водой с мылом, ополаскивают волосы 4,5-5% раствором уксусной кислоты или применяют бальзам «Пара-лент», шампунь «Пара-ду», погибших насекомых и их яйца вычесывают частым гребнем.

Обработка вещей при платяном педикулезе. Нательное и постельное белье, полотенца кипятят в течение 15 мин. Верхнюю одежду проглаживают утюгом с обеих сторон, обращая внимание на складки, швы, пояса. Дезинсекцию можно осуществлять педикулицидными средствами согласно инструкции. После чего их стирают с обязательным добавлением кальцинированной соды (1 столовая ложка на 1 л воды) для дезактивации остаточных количеств инсектицида. При недостаточном овицидном действии педикулоцида повторяют через 7-10 дней.

Педикулоциды . На фоне их обилия существует дефицит выбора, так как действующим веществом в большинстве педикулицидов является синтетический пиретроид перметрин. Препараты на основе перметрина составляют более 70% всего ассортимента педикулицидных средств: гели (медифокс), шампуни (веда-2, гигея, лаури, педилин), лосьоны (нитилон, ниттифор, самаровка), кремы (никс, ниттифор), растворы (медифокс, медифокс-супер), мыла (витар). Однако в мире и России, в частности, зарегистрированы случаи резистентности вшей к данным препаратам. Поэтому их нередко приходится заменять на педикулоциды, включающие инсектициды из других групп химических веществ. Это фосфорорганические соединения: концентраты эмульсий - сульфокс (фентион), форсайт-антивошь, клинч (фентион, перметрин), аэрозоль пара-плюс (малатион, перметрин и синергист пиперонилабутоксид). Препараты на основе фентиона разрешены с 18-летнего возраста. Препарат на основе бензилбензоата - лосьон фоксилон. Показан детям с 5-летнего возраста. Полидиметилсилоксаны (диметиконы): аэрозоли нюда, хедрин; спрей и лосьон паранит. Изопропилмеристат в сочетании с циклометиконом - аэрозоль фулл маркс. Эфирные масла: анисовое масло (паранит, педикулен-ультра), гвоздичное масло (медилис-био).

Дезинсекционные мероприятия в организованных коллективах осуществляет медицинский персонал с привлечением воспитателей. Обработку людей и их вещей при платяном и смешанном педикулезе проводят специалисты, работающие в дезинфекционных отделах центров гигиены и эпидемиологии дезинфекционных станций. В семейных очагах головного педикулеза дезинсекция проводится силами населения.

Общественная профилактика педикулеза состоит в активном выявлении больных при медицинских осмотрах различных групп населения, включая организованные коллективы. Осмотру на педикулез подлежат все больные, получающие амбулаторное и стационарное лечение в лечебно-профилактическом учреждении любого профиля. В закрытых коллективах (интернаты, дома престарелых, дома ребенка, детские дома, воинские части и т.п.) необходим строгий контроль над соблюдением санитарно-эпидемического режима. К мерам общественной профилактики педикулеза относят также организацию работы санитарных пропускников для социально-неадаптированного контингента.

Важную роль играет соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в учреждениях службы быта (парикмахерские, прачечные, косметические салоны), а также санитарно-просветительская работа среди населения.

Индивидуальная профилактика заключается в соблюдении правил личной гигиены, таких как тщательный уход за волосами, кожей, регулярная смена нательного и постельного белья, использование индивидуальных расчесок, головных уборов, одежды, постельных принадлежностей.

Обработку помещений проводят в очагах педикулеза, а также в местах осмотра и перевозки больных педикулезом (приемные отделения ЛПУ, изоляторы, санпропускники, машины скорой медицинской помощи и т. п.). Для этого используют различные педикулициды (А-Пар, форсайт-антивошь, актор, акромед, медифокс, медифокс-супер и др.). Для нанесения средств используют распылители разных конструкций или платяные щетки, ветошь.

Крысиный клещевой дерматит (ККД) - контактный аллергический дерматит, вызванный укусами специфического паразита крыс гамазового крысиного клеща Ornithonyssus bacoti (Hirst, 1913).

L.23.8. Аллергический контактный дерматит, вызванный другими веществами.

ККД - широко распространенное заболевание. В последнее десятилетие очаги ККД регулярно регистрируются на территории городов России, особенно в мегаполисах - Москве, СанктПетербурге и др.

Очаговость ККД. Распределение клещей, как и крыс, на территории города и непосредственно на заселенных ими объектах имеет агрегированный характер. Клещи заносятся в помещения, прежде всего крысами, и в условиях подходящего микроклимата (температура 23-27 °C, относительная влажность воздуха 7590%) образуют размножающиеся популяции. Заносить клещей из подвальных помещений могут домашние кошки. Человек подвергается нападению клещей в зараженном помещении, однако сам в распространении клещей не участвует. При типизации очагов по функциональному признаку выделяют две основные группы: бытовые и производственные очаги. Бытовые очаги преобладают. Группу риска составляют жильцы квартир, расположенных на 1-2-м этаже. Это квартиры в старых кирпичных домах, которые по мере разрушения кирпичей, становятся более доступными для проникновения крыс в жилые помещения. Эпидемиологически значимы и квартиры в 5-этажных панельных домах с мусоропроводом, находящиеся вблизи мусорокамер. Производственные очаги подразделяются на объекты, связанные с хранением и переработкой пищевых продуктов (продовольственные базы, магазины, столовые, мясокомбинаты, рынки и др.), содержанием и разведением животных (виварии, лаборатории, зоопарки), а также служебные помещения административного и производственного назначения.

Для бытовых очагов характерна небольшая численность грызунов и клещей. Болеют обычно дети, женщины и пожилые люди, длительно пребывающие в квартирах. Для производственных очагов характерны высокая численность крыс и клещей; заселенность крысиными клещами всего помещения; наличие гнезд грызунов; единовременность поражения больших групп людей.

Крысиные клещи являются переносчиками возбудителей везикулезного риккетсиоза, ку-лихорадки. Роль клещей возможна в циркуляции возбудителя геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Экспериментально показана способность клещей заражать лабораторных животных вирусами клещевого энцефалита, лихорадки Западного Нила; бактериями туляремии и чумы; спирохетами желтушного лептоспироза и болезни Лайма.

Возбудитель ККД - гамазовый крысиный клещ. Его основной хозяин (прокормитель) - серая крыса (Rattus norvegicus). В круг его прокормителей могут включаться мыши, человек, собаки и кошки. Доказано, что при питании кровью человека самки O. bacoti могут откладывать яйца, но поддержание размножающейся популяции клещей маловероятно. По типу паразитизма крысиный клещ - облигатный кровосос подстерегающего типа. Контакт с прокормителем кратковременный - только во время питания. Большую часть жизни клещи проводят вне тела хозяина, концентрируясь преимущественно в гнездах синантропных грызунов - серой крысы и домовой мыши. Местом встречи клещей с прокормителями служат также помещения, заселенные ими, где образуются локальные размножающиеся популяции. Клещи концентрируются в щелях пола, стен, в мебели, предпочитая утепленные места.

Самка крысиного клеща имеет длину в среднем 0,78 мм, самец - 0,53 мм. Ротовые органы колюще-сосущие. Кожа прокалывается хелицерами с гарпуновидным откидывающимся подвижным пальцем, с помощью которого происходит фиксация в коже во время кровососания. Его длительность у самок при комнатной температуре составляет 7-10 мин, у самцов - 3-5 мин. Напитавшаяся самка увеличивается в размерах до 1,1 мм, а масса поглощаемой крови при однократном питании в 8-11 раз превышает массу ее самой. При этом клещ становится ярко-красным. Продолжительность жизни самок составляет в среднем 6,5 мес, самцов - 1,5-2,5 мес.

Жизненный цикл крысиного клеща. Онтогенез включает пять стадий развития: яйцо, личинку, протонимфу, дейтонимфу и имаго (самки и самцы). Кровососущими являются только протонимфа, самки и самцы. Крысиному клещу для завершения цикла развития достаточно всего дважды напасть на прокормителя. Без кровососания откладка яиц невозможна. При комнатной температуре оптимум влажности для развития яиц составляет 30-60%. Вылупившиеся личинки размером 0,3 мм малоподвижны, не питаются и характеризуются редукцией ротового аппарата. Протонимфы имеют сформированный колюще-сосущий ротовой аппарат, подвижны и активно нападают на прокормителя. Размер голодной протонимфы около 0,3 мм, насосавшейся крови - 0,4 мм. Женские протонимфы сосут кровь не менее двух раз и покидают прокормителя, мужские - один раз и остаются в шерсти животного. Женские протонимфы, покинув тело хозяина, в помещении забираются в укромные места, где происходит их линька в дейтонимфу. Как и личинки, они малоподвижны, не питаются. Часть протонимф в шерсти животного превращается в мужские дейтонимфы, а затем в самцов. Они на прокормителе отыскивают женские протонимфы, прикрепляются к ним и покидают хозяина. Самцы оставляют женские протонимфы только на момент их линьки в дейтонимф. Оплодотворение происходит сразу после линьки женской дейтонимфы в самку. Весь жизненный цикл крысиного клеща при 25 °C может быть завершен в течение 12 сут.

Для крысиного клеща характерен как половой, так и партеногенетический тип размножения. В последнем случае самки откладывают неоплодотворенные яйца, из которых развиваются только самцы. При половом типе размножения копуляция (до 40 ч) происходит однократно. Самка начинает откладку по 13 яйца при комнатной температуре через 24-36 ч после кровососания. Она длится 2-3 дня и зависит от количества выпитой крови. Крысиному клещу свойственна гонотрофическая гармония - сопряженность процессов кровососания (пищеварения) и созревания яиц. В течение жизни самка проделывает в среднем 5-7 гонотрофических циклов. Плодовитость самки в течение одного гонотрофического цикла составляет от 3 до 20 яиц, общая - около 100 яиц.

Наличие высыпаний только в местах кровососания крысиного клеща и сильный зуд свидетельствуют о локальной аллергической реакции. Преобладание в клинической картине папул указывает на развитие гиперчувствительности замедленного типа. Отсутствие пустул при множественных расчесах позволяет предположить наличие в слюне клещей веществ с бактерицидным эффектом.

Крысиный клещ, нападая на человека, вызывает дерматит, т.е. является облигатным этиологическим фактором. Клинические проявления ККД зависят от численности клещей и индивидуальной реакции больного. Сначала больные жалуются на ощущение ползания по коже, уколы и жжение, затем появляется зуд, как правило, мучительный, усиливающийся при расчесывании, прикосновении одежды и горячих водных процедурах. На месте кровососания клещей возникают высыпания, последовательность преобразования которых зависит от давности поражения. Сначала появляются небольшие розовые розеолы, через сутки они трансформируются в милиарные (до 2 мм) папулы, спустя 3 нед - в лентикулярные (до 1 см) папулы. Реже возникают волдыри, уртикарные папулы и пузыри. У детей преобладают папуловезикулы. Высыпания при ККД изолированные (фокальные). Если больной более 1 мес остается в действующем очаге, то возможно появление нумулярных высыпаний. Наличие розеол, волдырей, уртикарных папул, папуловезикул свидетельствует о недавнем кровососании клещей. В бытовых очагах высыпания, как правило, единичные, мономорфные, преобладают милиарные и лентикулярные папулы. Для производственных очагов характерны множественность высыпаний и их полиморфизм.

Клещи способны сосать кровь на любом участке кожного покрова, но в большей степени поражается верхняя часть тела в местах плотного прилегания одежды (лямок, бретелек, пояса, воротника), где высыпания группируются, но не сливаются. Это связано с особенностями поведения клещей - отрицательным геотропизмом (перемещение вверх по телу человека) в сочетании с тигмотаксисом (тенденция забираться в трещины, щели).

Диагноз ККД ставится на основании клинической картины заболевания, данных эпидемиологического анамнеза и результатов акарологического обследования очага. Оно проводится работниками дезинфекционной или санитарно-эпидемиологической службы не позднее чем через 2 дня после поступления заявки.

Собирая анамнез заболевания, следует выяснить три вопроса: массовость и одновременность поражения людей в предполагаемом очаге, наличие и численность крыс и мышей в помещениях, возможные дератизационные мероприятия, после которых за счет истребления основного прокормителя усиливается нападение клещей на человека.

Лабораторная диагностика направлена на обнаружение крысиного клеща в зараженном помещении. При обследовании жилых помещений обращают внимание на кухни, ванные, туалеты. Акцент делается на места ввода в жилое помещение коммуникаций (водопроводная, канализационная, вентиляционная и т.д.), плинтусы по периметру помещения, участки полов и стен вблизи отопительных приборов и тепловых коммуникаций, канализационные стояки, вентиляционные отверстия. При наличии домашних животных тщательно обследуют места их отдыха и кормления.

Наиболее эффективно взятие проб пыли пылесосом с уплощенной насадкой, под которую в место стыка помещается конический мешочек из ткани, не пропускающей клещей (мельничный газ, нейлон, капрон). Клещей при высокой численности можно обнаружить визуально. Их собирают увлажненной кисточкой в 70% спирт. Материал гнезд грызунов, субстрат подстилок в вивариях берется обычным способом и помещается в полиэтиленовые пакеты. Собранный материал просматривают под бинокулярным микроскопом или лупой с 7-10-кратным увеличением и извлекают хорошо заметных подвижных клещей. При отсутствии живых клещей материал исследуют методом флотации, помещая в насыщенный раствор поваренной соли. Для определения клещей изготовляют микроскопические препараты по стандартной методике, используя глицерин, 40% молочную кислоту, 10% едкий калий (натрий), жидкость Фора-Берлезе. При микроскопировании препаратов учитывают численность клещей, их возрастной состав и насыщенность кровью.

Направлено на устранение аллергического воспаления в коже. Оно эффективно только в том случае, когда помещение санировано от возбудителя. Лечение проводится амбулаторно.

Внутрь назначают антигистаминные (димедрол, диазолин, фенкарол, супрастинекс, тавегил, парлазин, перитол и др.), десенсибилизирующие (тиосульфат натрия, хлористый кальций, глюконат кальция) препараты. Расчесы, эрозии тушируют растворами перманганата калия, бетадином, анилиновыми красителями. При распространенном процессе на ранней стадии заболевания показаны водная взбалтываемая смесь и циндол. При наличии зудящих папул предпочтение отдается топическим глюкокортикоидам (адвантан, элоком, травокорт и др.). Прогноз при ККД благоприятный.

Включает одновременное проведение дератизационных и дезакаризационных мероприятий. Дератизационные мероприятия состоят в уничтожении крыс. Используют механический (капканы, живоловки, клейкие массы) и химический (отравленные приманки с этилфенацином, крысидом, изоинданом, дифетиалоном) метод и т.д. Для дезакаризации помещений используют смачивающиеся порошки, дусты, эмульгирующиеся концентраты, препараты в аэрозольной упаковке. Для личной профилактики ККД при работе с O. bacoti в условиях лаборатории, в вивариях, зараженных клещами, в очагах массового размножения крысиного клеща целесообразно использовать репелленты на основе диметилфталата (ДМФ) и акрепа.

Гонококковая инфекция (гонорея) - инфекционное заболевание с ярко выраженными симптомами, вызываемое гонококками. Гонококковое воспаление сопровождается дегенеративными и инфильтративными процессами слизистой оболочки органов урогенитальной системы, прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы. В воспалительный процесс могут вовлекаться парауретральные и бульбоуретральные (куперовы) железы, семенные пузырьки, яички и их придатки, семявыносящие протоки, большие вестибулярные железы, стенки матки, яичники, маточные трубы и другие органы. В прогрессированой фазе воспаления в подслизистом слое образуется инфильтрат из лимфоидных элементов, который может замещаться рубцовой тканью.

А54.0. Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез (включает уретрит, цистит, вульвовагинит, цервицит).

А54.1. Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез (включает гонококковый абсцесс больших вестибулярных желез).

А54.2. Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов (включают эпидидимит, орхит, простатит, воспалительные заболевания органов малого таза у женщин).

А54.3. Гонококковая инфекция глаз (включает конъюнктивит, иридоциклит, гонококковую офтальмию новорожденных).

А54.4. Гонококковая инфекция костно-мышечной системы (включает артрит, бурсит, остеомиелит, синовит, теносиновит).

А54.5. Гонококковый фарингит.

А54.6. Гонококковая инфекция аноректальной области.

А54.8. Другие гонококковые инфекции (включают абсцесс мозга, эндокардит, менингит, миокардит, перикардит, перитонит, пневмонию, сепсис, поражение кожи).

Гонорея является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем. Ежегодно в мире регистрируется около 60 млн случаев этого заболевания.

В Российской Федерации после некоторого снижения уровня заболеваемости гонореей с 1993 по 1998 г. (с 230,9 до 103 случаев на 100 тыс. населения) в 2000 г. был вновь зарегистрирован ее подъем (до 126,2 случая на 100 тыс. населения).

Начиная с 2001 г. и по настоящее время отмечается снижение заболеваемости гонококковой инфекцией: в 2008 г. ее уровень составил 56,4 случая на 100 тыс. населения. Вместе с тем он значительно превышает показатели заболеваемости стран Западной Европы.

Наиболее высокий уровень заболеваемости гонококковой инфекцией в Российской Федерации регистрируется на территориях Дальнего Востока (122,7 на 100 тыс.) и Сибири (103,2 на 100 тыс.) - как в общей популяции населения, так и среди молодежи в возрасте от 15 до 18 лет (128,2 и 91,9 случая на 100 тыс. населения соответственно).

Возбудитель заболевания - Neisseria gonorrhoeae, грамотрицательный диплококк, представляющий собой бобовидной формы, неподвижный, не образующий спор гноеродный микроорганизм, открытый Нейссером в 1879 г.

Длина гонококка колеблется от 1,25 до 1,6 мкм, ширина - от 0,7 до 0,8 мкм. Гонококки окружены капсулоподобным образованием, вследствие чего они не соприкасаются между собой. При электронно-микроскопическом исследовании в сканирующем микроскопе у гонококка различают пили - тонкие нити, которые обусловливают его вирулентные свойства и передачу генетической информации, а также колбовидные вздутия, связанные с наружной стенкой. Гонококки способны переходить из непилированного в пилированное состояние и обратно, регулируемое различными типами гонококковых протеинов.

На ультратонких срезах хорошо видны фестончатая трехслойная наружная стенка, цитоплазматическая мембрана, также трехслойная цитоплазма с взвешенными в ней мелкими гранулярными образованиями - рибосомами («фабрики» белка), ядерной вакуолью. Четко определяется перемычка между диплококками, около нее иногда видна мезосома в виде петли, соединенной с плазматической мембраной. Эти образования расположены в местах наиболее активного роста.

Инфицирование N. gonorrhoeae происходит у взрослых половым путем (при любых формах половых контактов с больным гонореей); у детей - при прохождении через родовые пути больной матери, при прямом половом контакте; в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми.

Гонококки прочно фиксируются на эпителиальных клетках слизистой оболочки с помощью пилей и участков локализации протеина II и погружаются в подэпителиальную соединительную ткань через межклеточные пространства, вызывая воспалительную реакцию. Гонококк перемещается по слизистой оболочке мочеполовых органов или по лимфатическим сосудам в более отдаленные отделы мочеполового тракта: в заднюю уретру, предстательную железу, семенные пузырьки, придатки яичек, фаллопиевы трубы, яичники и т.д. Возможен также ретроградный занос гонококков в полость матки или придаток яичка. Иногда наблюдается гематогенная диссеминация гонококков, приводящая к гонококковому сепсису, сопровождающаяся септицемией и септикопиемией.

Инвазия гонококков активирует клеточный иммунный ответ, характеризующийся сенсибилизацией лимфоцитов к гонококковому антигену, и нарастает при продолжительности течения заболевания. Местный клеточный иммунный ответ выражается пролиферацией иммунокомпетентных клеток в слизистой оболочке половых органов, продуцирующих секреторные IgA, IgG, IgM, которые выявляются в секрете предстательной железы, семенной жидкости, цервикальном отделяемом и т.д. Несмотря на высокий титр специфических антител, пациенты, переболевшие гонореей, могут заражаться ею повторно.

Торпидное течение гонореи нередко сопровождается изменением тинкториальных и морфофункциональных свойств, появлением L-форм, плазмидов, умеренных фагов, транспозона и др. В частности, плазмиды как факторы быстрой адаптации микроорганизма к изменяющимся условиям среды опосредуют присутствие пилей, выработку β-лактамазапродуцирующих, хинолоноустойчивых штаммов и штаммов со множественной лекарственной устойчивостью.

Патоморфологически при остром гонорейном процессе наблюдаются диффузные экссудативные изменения. При хроническом гонорейном процессе наряду с экссудативными изменениями возникают воспалительные инфильтраты в субэпителиальном слое; приобретая очаговый характер, цилиндрический эпителий на отдельных участках трансформируется в многослойный плоский и нередко в ороговевающий, исходом чего могут стать рубцовая атрофия ткани и формирование стриктуры.

Верификация диагноза гонококковой инфекции базируется на результатах лабораторных исследований - обнаружении N. gonorrhoeae, грамотрицательных диплококков с типичными морфологическими и тинкториальными свойствами с помощью одного из методов:

У девочек до наступления менархе и женщин в менопаузе диагноз гонореи устанавливается только на основании результатов культурального исследования (роста гонококка с определением его ферментативных свойств).

При предполагаемой локализации гонококковой инфекции в ротоглотке, прямой кишке и структурах глаза для верификации диагноза рекомендуется проведение культуральной диагностики.

Целесообразность применения провокаций с целью повышения эффективности диагностики гонококковой инфекции не доказана.

Инструментальные исследования (ультразвуковое исследование органов малого таза, кольпоскопия, уретроскопия) проводятся с целью топической диагностики инфекционно-воспалительного процесса и выявления возможных осложнений гонококковой инфекции.

Проводится с другими урогенитальными заболеваниями, обусловленными патогенными (Г. vaginalis, C. trachomatis, M. genitalium), условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Candida, микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом) и вирусами простого герпеса.

Показанием к проведению лечения является обнаружение N. gonorrhoeae при микроскопическом и/или культуральном исследовании, а также выявление гонококковой инфекции у полового партнера. Одновременное лечение половых партнеров является обязательным и проводится по тем же схемам.

Антибактериальное лечение больному гонореей назначается после установления диагноза, в ряде случаев - по эпидемиологическим показаниям до получения результатов лабораторных исследований с дальнейшим подтверждением диагноза одним из методов.

Показаниями к стационарному лечению являются:

Цефтриаксон по 250 мг однократно внутримышечно. Цефиксим по 400 мг однократно внутрь.

Спектиномицин по 2 г однократно внутримышечно.

Лечение гонококкового фарингита

Цефтриаксон по 250 мг однократно внутримышечно.

Цефтриаксон однократно внутримышечно в дозе 1 г.

Цефтриаксон по 1 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 ч. Цефотаксим по 1 г внутривенно каждые 8 ч.

Спектиномицин по 2 г внутримышечно каждые 12 ч.

Курсовое лечение проводят в течение 14 дней, удлинение сроков лечения должно быть аргументировано лечащим врачом.

Цефтриаксон по 250 мг однократно внутримышечно.

Спектиномицин по 2 мг однократно внутримышечно.

Цефтриаксон по 125 мг однократно внутримышечно (при массе тела менее 45 кг).

Спектиномицин по 40 мг/кг массы тела (не более 2 г) однократно внутримышечно.

Цефтриаксон по 25-50 мг/кг массы тела (не более 125 мг) 1 раз в сутки внутримышечно или внутривенно в течение 23 дней.

Спектиномицин по 40 мг/кг массы тела (не более 2 г) однократно внутримышечно.

Согласно данным о профиле резистентности гонококка в Российской Федерации, в ряде регионов наблюдается тенденция роста устойчивости к спектиномицину, в связи с чем рекомендуется назначение препарата только при доказанной чувствительности к нему выделенного клинического изолята.

Установление клинико-микробиологических критериев излеченности гонококковой инфекции проводится через 2 и 14 дней после окончания лечения. При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

При отсутствии эффекта от лечения необходимо:

Необходимо проинформировать врача о половых партнерах за последние 60 дней и сообщить им о необходимости обследования.

Одновременное лечение половых партнеров является обязательным и проводится по тем же схемам. В период лечения и диспансерного наблюдения рекомендуется воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления критерия излеченности.

Хламидийная инфекция - инфекционное заболевание, передаваемое половым путем, возбудителем которого является Chlamydia trachomatis (серотипы D-K).

А56. Другие хламидийные болезни, передающиеся половым путем.

А56.0. Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта.

А56.1. Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов.

А56.2. Хламидийная инфекция мочеполового тракта неуточненная.

А56.3. Хламидийная инфекция аноректальной области. А56.4. Хламидийный фарингит.

А56.8. Хламидийные инфекции, передающиеся половым путем другой локализации.

Урогенитальная хламидийная инфекция (УХИ) является широко распространенным заболеванием, передаваемым половым путем (ИППП). Ежегодно количество вновь зарегистрированных случаев в мире составляет около 2 млн.

Распространенность хламидийной инфекции в популяции варьирует в зависимости от возраста, при этом наиболее высокая заболеваемость отмечается у пациентов моложе 25 лет.

Заражение происходит преимущественно при половом контакте больного человека или асимптомного носителя со здоровым партнером, а первичными проявлениями заболевания являются уретрит, цервицит при обычной половой связи и поражение прямой кишки, задней стенки глотки при ином контакте. Сроки инкубационного периода в пределах 2-3 нед.

Новорожденный может заразиться во время родов в результате заглатывания вагинальной слизи больной матери, что обычно приводит к развитию хламидийных конъюнктивитов (у 10-30% детей), пневмонии (у 10-20% детей), фарингитов, евстахиитов. Возможно и внутриутробное инфицирование, а также занос инфекции руками при нарушении правил гигиены.

Хламидии относят к облигатным внутриклеточным паразитам, и их цикл размножения реализуется при взаимодействии с чувствительной клеткой хозяина.

В современном представлении развитие патологии при урогенитальных хламидийных инфекциях - следствие повреждения тканей в результате внутриклеточного размножения C. trachomatis и возникающей вслед за этим воспалительной реакции организма.

Большое значение в формировании иммунного ответа играет белок теплового шока (Hsp60). Его экспрессия в неблагоприятных условиях, в частности в ответ на воздействие некоторых антибиотиков, приводит к продукции провоспалительных цитокинов, подавлению синтеза основного белка наружной мембраны (МОМР) и липополисахаридов.

На течение урогенитальных хламидийных инфекций оказывают влияние нарушения иммунной системы пациента, особенности комплекса гистосовместимости, снижение уровня ненасыщенных жирных кислот. Последнее приводит к изменению структуры мембран клеток-мишеней и становится благоприятным фоном для адгезии и рецепции хламидийных элементарных телец на поверхности клеток.

Хламидийная инфекция не имеет специфических признаков, по которым можно отличить ее от воспалительных заболеваний другой этиологии.

Воспалительный процесс в мочеполовых путях начинается с поражения слизистой оболочки цервикального канала, уретры и прямой кишки, поэтому наиболее частыми клиническими проявлениями УХИ становятся признаки уретрита у мужчин и цервицита у женщин. При этом выраженность клинических симптомов может варьировать от активной воспалительной реакции, сопровождающейся обильными выделениями из мочеиспускательного и/или цервикального канала, до скудных слизистых выделений без явных признаков воспаления.

В процессе развития инфекции в воспалительный процесс вовлекаются близлежащие органы и ткани, тем самым осложняя течение УХИ.

При остром и подостром хламидийном уретрите мужчины чаще всего жалуются на зуд и жжение в мочеиспускательном канале, незначительные рези при мочеиспускании. Обследование больного выявляет покраснение губок уретры, наличие слизистых или слизисто-гнойных выделений.

Часто осложнения урогенитальных хламидийных инфекций проявляются в виде эпидидимита или орхоэпидидимита. Хламидийные эпидидимиты у 80% мужчин могут протекать практически бессимптомно, сопровождаясь лишь припухлостью придатка яичка. Тем не менее не исключен и острый эпидидимит с повышением температуры тела до 39 °C, сильной болью в придатке яичка, иррадиирующей по ходу семенного канатика, а также в поясничную и крестцовую области. Кожа мошонки при этом гиперемирована и отечна на стороне воспаления придатка. Сам придаток увеличен в размере, плотный на ощупь.

При подостром эпидидимите боль умеренная, температура тела субфебрильная, клинические симптомы менее выражены. Нередко состояние осложняется воспалением яичка (орхитом).

Хламидийному уретриту часто сопутствует простатит, признаки которого обнаруживают более чем в 46% случаев.

И все же вопрос о непосредственном участии хламидий в возникновении воспаления предстательной железы пока не решен.

Одновременно с хламидийным уретропростатитом у 15,7% молодых мужчин выявляется и везикулит.

Таким образом, у мужчин признаки воспаления, вызванные урогенитальной хламидийной инфекцией, весьма разнообразны, протекают чаще хронически, с осложнениями и могут приводить к нарушению репродуктивной функции.

С. trachomatis - одна их самых частых причин уретритов, эндоцервицитов, восходящих воспалительных процессов мочеполовых органов, перигепатитов, поражения прямой кишки и других патологических состояний у женщин.

Наиболее частой клинической формой урогенитальной хламидийной инфекции у женщин считают цервицит. Клиническая картина его чаще бывает малосимптомной - лишь незначительные выделения слизистого характера из канала шейки матки. Иногда отмечают слизисто-гнойные выделения из влагалища, зуд и контактную кровоточивость шейки матки (слизисто-гнойный цервицит). При остром цервиците (наблюдается редко) происходит закупорка шеечного канала, появляется патологический экссудат; шейка матки при этом гиперемирована, отечна; развиваются эрозия и эктопия эпителия, идущая из канала шейки матки.

Длительно текущий хламидийный цервицит характеризуется обширной эрозией шейки матки с образованием лимфоидных фолликулов в области зева. Часто цервицит сочетается с уретритом, сопровождается нарушениями мочеиспускания и может стать причиной восходящего воспалительного процесса, приводящего к поражению эндометрия и маточных труб.

Небольшие кровотечения в межменструальный период, умеренная боль внизу живота, болезненность шейки матки при обследовании больной позволяют предположить наличие эндометрита. Как правило, хронический хламидийный эндометрит сопровождается сальпингитом (воспаление маточных труб) или сальпингоофоритом (воспаление маточных труб и яичников).

Хроническое течение хламидийной инфекции может переходить в острую форму, сопровождающуюся ознобом, повышением температуры тела до 38-39 °C, усилением боли внизу живота, особенно при физической нагрузке и запорах. Из канала шейки матки появляются обильные выделения слизисто-гнойного характера.

Осложнением сальпингоофорита может стать пельвиоперитонит, течение которого сопровождается субфебрильной температурой и наличием серозного или серозно-гнойного выпота, что впоследствии приводит к развитию спаечного процесса.

Помимо описанных процессов, может развиваться бартолинит (воспаление больших желез преддверия влагалища).

Наряду с уретрой и цервикальным каналом могут поражаться парауретральные ходы, эндометрий, яичники. Но даже при такой многоочаговости у 40-70% женщин инфекция протекает бессимптомно. И нередко первый признак заболевания - уже наступившее бесплодие.

Причиной обтурационного бесплодия становятся склеротические изменения фаллопиевых труб, деструкция их эпителия, нарушение внутриорганного кровообращения.

Проявляются слизистыми, водянистыми или слизистогнойными выделениями из половых путей; зудом и/или жжением в области наружных половых органов; дизурией (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании).

Особенностью клинического течения хламидийной инфекции в детском возрасте являются более выраженная субъективная симптоматика и поражение слизистых оболочек вульвы и влагалища, чему способствуют анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы у девочек.

Проявляется триадой симптомов: уретрит, артрит, конъюнктивит.

Уретрит чаще подострый и возникает через 2-4 нед после инфицирования. Конъюнктивит появляется одновременно или несколько позже, затем формируется асимметричное поражение суставов, чаще нижних конечностей. Специфично поражение ахилловых сухожилий, подошвенных фасций. Может быть сочетание двух признаков триады, иногда существует только один. Кроме триады, нередко возникают кольцевидный циркулярный баланит и кератодермия.

Синдром Фитц-Хью-Куртиса (перигепатит) Встречается у 5-15% женщин при наличии подтвержденного лапароскопического сальпингита. В воспалительный процесс вовлекаются капсула печени и прилегающая брюшина. При лапароскопии видны спайки в виде натянутых струн.

Клиническая картина: признаки и симптомы, обусловленные цервицитом и уретритом, а также осложнениями заболевания.

Культуральный метод основан на выделении возбудителя в культуре клеток МсСоу, L-929 или HeLa. Обладает наибольшей специфичностью, однако его применение в практическом здравоохранении ограничено высокой себестоимостью и трудоемкостью.

Методы амплификации нуклеиновых кислот. ПЦР представляет собой многократно повторяющиеся циклы синтеза (амплификация) специфической последовательности нуклеотидов генамишени; при этом количество молекул за короткое время может достигать миллионов копий. Чувствительность ПЦР составляет 98-100%, специфичность 82-100%. ПЦР - основной метод диагностики УХИ.

Серологические методы. Основаны на определении специфических антител к хламидиям (IgA, IgG) в сыворотке крови. Тест оправдан при локализации патологических процессов в матке и ее придатках, генерализованной хламидийной инфекции, но используется как скрининговый (должен быть подтвержден обнаружением возбудителя методом ПЦР).

Проводится с гонококковой, трихомонадной, микоплазменной инфекциями.

Протокол ведения больных УХИ до настоящего времени не утвержден. Юридическим документом, определяющим тактику врача при лечении, является Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система), выпуски VIII и последующие, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития РФ в качестве нормативного документа для врачей по рациональной фармакотерапии наиболее распространенных заболеваний.

Федеральное руководство рекомендует следующие схемы лечения урогенитальных хламидийных инфекций.

Российское общество дерматовенерологов рекомендует дополнительно джозамицин по 0,5 г внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней.

При УХИ верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других органов продолжительность курса лечения альтернативными препаратами должна составлять 14-21 сут.

В РФ вышло пособие для врачей «Инфекции в акушерстве и гинекологии: диагностика и антимикробная химиотерапия», утвержденное приказом МЗСР РФ от 19 мая 2006 г. № 16/171-16-3, в котором представлены схемы лечения УХИ у беременных.

Лечение клинических осложнений, вызванных урогенитальной хламидийной или смешанной инфекцией (эпидидимиты, простатиты, сальпингоофориты, эндометриты, бесплодие), проводят с учетом диагноза и индивидуальных особенностей организма пациента.

Целесообразно применять азитромицин (сумамед*) в виде внутривенной инфузии, капельно по 500 мг 1 раз в сутки в течение 2 дней, затем внутрь в дозе 250 мг для завершения 7-дневного общего курса терапии. Возможно его сочетание с метронидазолом.

Степень излеченности урогенитальной хламидийной инфекции следует оценивать через 1 мес после окончания этиологической терапии методом ПЦР.

Первичная профилактика заключается в необходимости избегать половых контактов с неизвестными партнерами или использовать барьерные методы контрацепции.

Дородовый скрининг беременных на C. trachomatis может предупредить развитие хламидийной инфекции у новорожденных.

Вторичная профилактика заключается в одновременном лечении больного и половых партнеров (имевших контакты в течение 60 дней - по тем же схемам).

В период лечения и диспансерного наблюдения рекомендуется воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления критерия излеченности.

В создании главы принимал участие В.Е. Колупаев.

Единой точки зрения о роли мико- и уреаплазм в патологии мочеполового тракта в настоящее время нет. Существует взгляд, согласно которому роль указанных микроорганизмов в развитии воспалительных заболеваний мочеполовой системы невысока. Противоречия в оценке этиологической роли мико- и уреаплазм могут быть связаны с отсутствием стандартов лабораторной диагностики.

Существует мнение, что диагностическое значение в клинической практике случаев выявления Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis у практически здоровых лиц имеет количественный показатель - более 10⁴ микробных тел в 1 мл биопробы. В то же время нередко при обследовании пациентов с диагнозами «уретрит», «вагинит», «цервицит» при обнаружении в биоматериале мико- и уреаплазм не удавалось выявить диагностического значения количественных показателей.

Присутствие микоплазм в комменсальной флоре и значительные колебания уровня колонизации могут объяснить затруднения при обосновании первичной этиологической роли данных микроорганизмов. Возможно, поэтому в МКБ-10 в отдельный пункт выделена «Инфекция, вызванная микоплазмой, неуточненная» (А49.3). Вместе с тем в руководствах Канадского агентства общественного здоровья, Национального центра по контролю и предупреждению заболеваний США, а также Национального руководства Великобритании по лечению негонокковых уретритов Ureaplasma urealyticum выделена как первопричина развития уретритов.

В Российской Федерации роль и место Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis в развитии урогенитальных инфекций окончательно не определены. Имеются данные, в которых мико- и уреаплазмы выявляют примерно в 12-18% случаев как моноинфекцию, в 82-88% - в ассоциациях с облигатными или условно-патогенными микроорганизмами, свидетельствуя о широком распространении в популяции, возможном развитии урогенитальной патологии с нарушением репродуктивной функции в акушерско-гинекологической практике.

В то же время, несмотря на наличие значительного количества исследований, этиологическая роль микоплазм в развитии инфекционно-воспалительного процесса урогенитального тракта окончательно не установлена.

Микоплазмы отнесены в группу «Молликуты» («Mollicutes») и представляют собой бактерии без клеточной стенки (лат. mollicutes - мягкокожие), самые мелкие по размеру из известных прокариотов, ограничены только цитоплазматической мембраной и не способны к синтезу пептидогликана и его предшественников. В этой связи β-лактамные антибиотики не оказывают на них бактерицидного эффекта.

Mollicutes грамотрицательны, плеоморфны, диаметр клеток варьирует от 0,3 до 0,8 мкм, как правило, неподвижны, однако некоторые виды способны к скользящему движению по поверхностям, покрытым жидкостью. Большинство видов относится к факультативным анаэробам, но некоторые особи - облигатные анаэробы. При культивировании растут очень мелкими колониями (менее 1 мм в диаметре), большинство видов в процессе роста проникают внутрь питательной среды, образуя характерные колонии в виде «яичницы-глазуньи».

В 1937 г. впервые был описан случай инфицирования человека микоплазмой с абсцессом бартолиниевой железы. В последующие годы микоплазму стали выявлять в респираторном тракте и мочеполовых путях человека. Было верифицировано 13 видов микоплазм, адаптированных в организме человека, 6 из них первично колонизировали урогенитальный тракт. При обследовании пациентов выделены 5 видов: Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma incognitus, Ureaplasma ureayiticum, которые обладали патогенными свойствами. Было устанолено, что Mycoplasma pneumoniae - возбудитель респираторного тракта; Mycoplasma incognitus вызывает генерализованный малоисследованный инфекционный процесс; Mycoplasma fermentans и Mycoplasma penetrans играли определенную роль в развитии СПИДа, а Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium и Ureaplasma ureayiticum являются патогенами урогенитального тракта.

Впервые описанная в 1981 г. Mycoplasma genitalium обнаружила большое сходство с Mycoplasma pneumoniae. Опыты на животных подтвердили ее патогенность.

Среди перечисленных микроорганизмов наибольший интерес вызывают Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis в связи широким поражением урогенитального тракта у мужчин и женщин.

Частота выделения микоплазм составила 40% больных с воспалительными заболеваниями мочеполовых органов. Так, в Венгрии у 45,6% женщин были обнаружены урогенитальные микоплазмы. В Америке уреаплазмы были выявлены у 80% женщин с симптомами генитальной инфекции и у 51% - с нарушениями репродуктивной функции.

По данным польских ученых, при обследовании 390 мужчин с дизурией уреаплазма была выявлена всего в 14,6% случаев, микоплазма - в 1% наблюдений. По данным аргентинских исследователей, Ureaplasma urealyticum обнаружена лишь у 6,5% пациентов.

Большинство исследователей в настоящее время относят Ureplasma urealyticum и Mycoplasma hominis к условно-патогенным микроорганизмам, отмечая, что колонизация этими микроорганизмами необязательно связана с развитием воспалительной симптоматики.

Приведенные выше вариации обусловлены рядом факторов, и в первую очередь числом сексуальных партнеров. Так, Ureaplasma urealyticum встречается только у 19% здоровых людей, имеющих одного партнера, в то время как у лиц, имеющих трех или более партнеров, распространенность достигала 45%.

Показано, что уреаплазмы часто обнаруживают у больных с герпесвирусной инфекцией и кандидамикозом, причем их выявляют чаще у женщин. Из 2 тыс. беременных, обследованных в госпитале г. Бостона (США), у 80% пациенток были обнаружены Ureaplasma urealyticum, у 50% - Mycoplasma hominis, и у 30% были выделены оба вида этих микоплазм.

Среди прочих причин, обусловливающих инфицирование, следующие: молодой возраст пациентов, низкий социальноэкономический статус, сексуальная активность, афроамериканская этническая принадлежность и использование оральных контрацептивов. Урогенитальные микоплазмы чаще всего выявлялись во второй половине менструального цикла и во время беременности. После менопаузы частота встречаемости резко уменьшалась.

Несмотря на наличие множества диагностических методик, включая иммунофлюоресценцию, серологические, молекулярногенетические методы и др., до настоящего времени «золотым стандартом» считают культуральную диагностику, позволяющую дать количественную оценку, определить видовую идентификацию и чувствительность выделенного штамма к антибактериальным препаратам. При анализе результатов лабораторного обследования 11 013 пациентов с воспалением урогенитального тракта, проведенного в четырех различных российских лечебнопрофилактических учреждениях с использованием указанной тест-системы, Ureaplasma urealyticum была выявлена в 33,6% случаев, Mycoplasma hominis - в 10%. Приведенные данные указывают на необходимость использования стандартных методологических подходов в диагностике инфекций, ассоциированных с микоплазмами.

Показано, что мико- и уреаплазмы достоверно выявляли у пациентов с клинической симптоматикой как у мужчин (57,51 и 13,91% соответственно), так и у женщин (65,35 и 16,85% соответственно) по сравнению с выявлением Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis в контрольной группе: у мужчин - 22 и 0,91% соответственно, у женщин - 19,79 и 1,56% (p <0,001). Использование метода биохимической идентификации с количественным определением позволило установить, что диагностически значимые титры мико- и уреаплазм в количественном стандарте 10⁴ КОЕ/мл выявляли достоверно чаще у мужчин (34,8 и 10,99% соответственно; р <0,01) и женщин (36,18 и 12,57%; р <0,01), имеющих клинические симптомы воспаления, в сравнении с контрольной группой, которую составляли пациенты без клинических симптомов воспаления (мужчины - 22,71 и 2,93% соответственно, женщины - 29,17 и 4,28% соответственно).

При отсутствии симптомов воспаления у мужчин уреаплазмы выявляли в низкой концентрации в 7 раз чаще, чем в концентрации диагностически значимой, у женщин в 8,5 раза чаще. Следует отметить, что выделение диагностически значимых титров микоплазм при отсутствии клинических проявлений воспаления не является прямым показанием для антибактериальной терапии.

Таким образом, повышение числа колониеобразующих единиц мико- и уреаплазм может служить маркером развития воспалительного процесса урогенитального тракта как у мужчин, так и у женщин, но не дает возможности установить характер причинно-следственных связей увеличения титра микоплазм и развития воспаления мочеполовой системы.

Проблема высокой заболеваемости негонококковыми уретритами (НГУ) сохраняет свою актуальность и привлекает внимание большого количества специалистов.

Так, негонококковым уретритом в России ежегодно заболевают около 350 тыс. человек, однако эти показатели явно занижены из-за недостаточной регистрации инфекций, вызывающих негонококковый уретрит.

Экспериментальные исследования по внутриуретральной аутоинокуляции культур Ureaplasma urealyticum или инфицированного материала показали, что через 3 сут возникала характерная для уретрита симптоматика в виде прозрачных выделений, зуда, жжения в мочеиспускательном канале, а в отделяемом были обнаружены микоплазмы. После лечения доксициклином возбудители исчезали вместе с симптомами уретрита, что свидетельствовало в пользу концепции о первичной роли Ureaplasma urealyticum в этиологии уретрита у мужчин.

Результаты дифференцированной терапии также позволяют рассматривать уреаплазму в качестве причины НГУ. Дополнительно были рассмотрены случаи, когда курс антибиотика не давал желаемого эффекта, и после лечения наблюдали формирование хронических уретритов, симптомы которых исчезали после лечения эритромицином, активным по отношению к уреаплазмам. Результаты этих исследований показали, что и Chlamidia trachomatis, и Ureaplasma urealyticum способны стать причиной негонококкового уретрита.

Поздние обследования пациентов с НГУ показали, что данное заболевание может быть связано как с Chlamidia trachomatis и/или Ureaplasma urealyticum, так и с появлением новой инфекции верхних отделов мочевыводящих путей, в которой важную роль играют Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Escherichia coli и др.

Статистические исследования установили достоверную корреляцию только между наличием в мазках из мочеиспускательного канала уреаплазмы и хроническими НГУ, в то же время не было выявлено достоверной взаимосвязи Ureaplasma urealyticum c острыми НГУ.

Совокупность вышеупомянутых аргументов ставит под сомнение роль Ureaplasma urealyticum в развитии негонококкового уретрита. Было высказано предположение, что лишь некоторые серотипы уреаплазмы могут быть патогенами.

В дальнейшем удалось показать, что вид Ureaplasma urealyticum состоит из 14 и более сероваров, разделенных на 2 биовара. Ранее они назывались «биовар 1» или Parvo, и «биовар 2» или Т960. Были обнаружены генетические различия между двумя биоварами. Начиная с 2000 г. авторы рассматривают эти биовары как два различных вида: Ureaplasma parvum и Ureaplasma urealyticum. Более распространена, по-видимому, Ureaplasma parvum: она встречается в 81-90% случаев, а Ureaplasma urealyticum - в 7-30%. Иногда (в 3-6% случаев) наблюдают сочетание обоих видов уреаплазм. Таким образом, удалось осуществить разделение патогенных и непатогенных уреаплазм по генетическим признакам. Однако данные о патогенной роли штаммов уреаплазм, полученные разными авторами, противоречивы.

В настоящее время рассматривают еще один критерий оценки - количество микроорганизмов, но он оказался несостоятельным. Было показано, что количественный подход дает существенно меньшую вариабельность частоты выявления уреа- и микоплазмы у пациентов с воспалительной симптоматикой урогенитального тракта, чем качественное определение урогенитальных микоплазм, независимо от метода. Использование культурального количественного метода с последующим определением чувствительности уреа- и микоплазм к антибиотикам дает наилучшую излечиваемость пациентов.

Таким образом, несмотря на большое количество данных, единое мнение о первичной этиологической роли Ureaplasma urealyticum в развитии негонококковых уретритов отсутствует. В условиях высокой стоимости экспериментальных моделей НГУ и недостоверности применения метода дифференцированной терапии эпидемиологические исследования остаются наиболее востребованными, несмотря на то что демонстрируют широкую вариабельность результатов. Применение количественного определения Ureaplasma urealyticum при негонококковом уретрите может дать более четкую информацию о месте уреаплазмы в структуре первопричин развития НГУ.

Исследования показали, что у мужчин (n=273) диагностически значимые титры мико- и уреаплазм, т.е. более 10⁴ КОЕ/мл, выявляли достоверно чаще (34, 80 и 10,99% соответственно) при наличии симптомов уретрита, в сравнении с контрольной группой, которую составляли пациенты без клинических симптомов воспаления (22,71 и 2,93% соответственно). Частота проявления уретрита у женщин (n=939) также возрастала в зависимости от концентрации Ureaplasma urealyticum - от 44 до 51% обследованных. В группе пациенток, у которых выявляли Mycoplasma hominis (n=188), наблюдали скорее обратную тенденцию: частота выявления симптомов уретрита снижалась от 50% при концентрации ниже 10⁴ КОЕ/мл до 41% при высоких концентрациях этого микроорганизма в образцах из очага воспаления.

Таким образом, первичную этиологическую роль Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis в развитии негонококкового уретрита и его осложнений в настоящее время доказать не удалось.

Титры антител к Mycoplasma hominis в крови у женщин с воспалительными заболеваниями половых путей в 2-3,5 раза выше, чем у здоровых женщин. Анализ данных, полученных разными авторами, свидетельствует о том, что этот микроорганизм выделяется приблизительно у 50% пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза и примерно у 25% из них происходит 4-кратный подъем титров антител к микоплазме.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что многоочаговый воспалительный процесс урогенитального тракта женщин (вагинит-цервицит-уретрит) при выявлении диагностически значимых титров микоплазм развивается в 3,1 раза чаще по сравнению с группой контроля (p <0,01) - пациентами, у которых микоплазмы не были обнаружены.

Полученные данные позволяют оценить диагностически значимый титр микоплазм в качестве критерия многоочаговости инфекционно-воспалительного процесса. Соответственно при выявлении диагностически значимого титра мико- и уреаплазм рекомендовано проводить тщательное и углубленное клиническое обследование с целью выявления всех возможных топических очагов воспаления и выбора комплекса лекарственной терапии. При обнаружении микоплазм в титрах ниже диагностического значения также отмечено достоверное увеличение числа вовлеченных в инфекционно-воспалительный процесс отделов мочеполовой системы женщин: в 2,6 раза при выявлении Ureaplasma urealyticum, в 2,3 - при выявлении Mycoplasma hominis (р <0,01), но достоверно в меньшей степени, чем при диагностически значимом титре.

Первый отчет, в котором сообщалось о взаимосвязи урогенитальных микоплазм с формированием бактериального вагиноза, появился более 40 лет назад. Бактериальный вагиноз часто характеризуется увеличением количества Gardnerella vaginalis, анаэробных бактерий и Mycoplasma hominis при уменьшении содержания лактобактерий. Также установлено увеличение частоты выявления Mycoplasma hominis при вагинитах и цервицитах неясной этиологии, иногда в 2-3 раза чаще, чем у здоровых женщин, причем частота выделения микроорганизма возрастает при смешанной инфекции с выявлением Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae и Haemophilus vaginalis, Mycoplasma hominis.

Принято считать, что Mycoplasma hominis имеет значение в патогенезе бактериального вагиноза чаще в ассоциации с облигатными анаэробами и/или Gardnerella vaginalis. Предположение о том, что Mycoplasma hominis может существовать не только симбиотически с другим бактериями, ассоциированными с бактериальным вагинозом, но и как самостоятельный патоген, также основано на эпидемиологических исследованиях. Однако применение метода ПЦР при выявлении Mycoplasma hominis показало, что этот микроорганизм определяют в меньшем числе случаев, чем Gardnerella vaginalis, независимо от имеющейся симптоматики бактериального вагиноза.

Как уже было отмечено, микоплазму выявляют и у некоторого числа здоровых женщин. При этом концентрация микроорганизмов в образцах от здоровых женщин гораздо ниже, чем у женщин с признаками бактериального вагиноза.

При обследовании 341 женщины с бактериальным вагинозом была выявлена Mycoplasma hominis у 73 женщин. Однако только у 35 из них (48%) определена высокая концентрация этого микроорганизма (>5×10⁵ КОЕ/мл). Зависимости частоты выделения высоких концентраций микроорганизма от стадии бактериального вагиноза также не удалось обнаружить. Авторы делают вывод, что Mycoplasma hominis не является участником патологического процесса. Следует отметить, что приведенные данные не позволяют однозначно определить, является ли Mycoplasma hominis в высокой концентрации фактором, усиливающим патологический процесс, или она влияет на его хронизацию.

Существует и другое мнение. У здоровых женщин в отсутствие симптоматики бактериального вагиноза Mycoplasma hominis выявляют, как правило, в низкой концентрации. С другой стороны, при возникновении признаков бактериального вагиноза концентрация Mycoplasma hominis увеличивается в 10 тыс. раз и более. Это увеличение, однако, наблюдают только при выраженном дисбалансе микробиоты влагалища.

Таким образом, если микроорганизм присутствует во влагалище изначально, он способен размножаться и достичь высоких концентраций, что может вызвать развитие инфекционновоспалительного процесса, учитывая патогенные свойства микроорганизма, изученные на животных или на добровольцах.

При вагинитах и цервицитах неясной этиологии Mycoplasma hominis выделяется в 2-3 раза чаще, чем у здоровых женщин, причем частота ее выделения возрастает при смешанной инфекции с трихомонадами, гонококком и Haemophilus vaginalis. Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum совместно с Chlamydia trachomatis, энтеробактериями, Corynebacterium urealyticum, стрептококками группы В и дрожжевыми грибами рода Candida принадлежит ведущая этиологическая роль в возникновении уретритов как у беременных, так и у небеременных. Считают, что в патогенезе бактериального вагиноза Mycoplasma hominis имеет значение чаще в ассоциации с облигатными анаэробами и/или Gardnerella vaginalis.

В последние годы стало формироваться мнение, что более важную роль при вагинозе могут играть уреаплазмы, которые в некоторых исследованиях обнаруживают во влагалище у 80% женщин. Особенно выделяется Ureaplasma parvum, которую считают едва ли не облигатным компонентом биоценоза влагалища при бактериальном вагинозе. Ureaplasma parvum определяется почти у половины женщин с дизурией и выделениями из влагалища. Недавнее исследование венесуэльских врачей опровергает статистические данные о значительной частоте (до 70-80%) вагинальной колонизации уреаплазмами. По результатам исследования, Ureaplasma spp. выявляли у 26,25% беременных и 20% небеременных, а Mycoplasma hominis - у 10% беременных и 35,38% небеременных.

Таким образом, несмотря на большое количество данных, однозначного ответа на вопрос об участии мико- и уреаплазм в формировании бактериального вагиноза получено не было. Вопрос об этиологической роли микробиологических ассоциаций с участием мико- и уреаплазмы остается открытым и нуждается в дальнейшем исследовании.

Являясь, по-видимому, компонентом нормальной микрофлоры урогенитального тракта, Mollicutes при определенных ситуациях могут проявлять свои патогенные свойства и входить в число ассоциантов инфекционно-воспалительного процесса. Так, высокие титры микоплазм свидетельствуют об «общем неблагополучии» внутривлагалищной экосистемы, что позволяет рассматривать данные микроорганизмы в качестве маркерных при решении вопроса об установлении диагноза конкретному пациенту.

Таким образом, диагностически значимые титры Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis у женщин с многоочаговым воспалительным процессом урогенитального тракта можно рассматривать как признак полиэтиологичности воспаления, который может быть использован специалистом для своевременного назначения дополнительного лабораторного обследования пациента с целью установления корректного этиологического диагноза. Однако проведенный анализ не позволяет установить, какие из выявляемых микроорганизмов и в какой комбинации достоверно чаще вызывают развитие многоочагового инфекционновоспалительного процесса.

Возможна роль генитальных микоплазм в развитии патологических процессов женского репродуктивного тракта, влияющих на исход беременности или ведущих к бесплодию. Первые предположения об их связи с бесплодием были сформулированы на основании обнаружения уреаплазм в нижних отделах полового тракта у бесплодных пар по сравнению с парами, способными к зачатию. Однако эти данные не были подтверждены в исследованиях.

При культивировании уреаплазм на эндометриальной ткани, полученной при лапароскопии, было установлено, что только у бесплодных женщин эти микроорганизмы размножались и регулярно выявлялись. У женщин, способных к зачатию, уреаплазмы в эндометрии не определяли даже в случае одновременного положительного результата при исследовании биоматериала из цервикального канала и влагалища. Связь уреаплазм с мужским бесплодием объясняют способностью прикрепляться к сперматозоидам, вследствие чего их подвижность уменьшается.

Сопоставление данных осложнено различиями в схемах исследований, несопоставимостью выборок, отсутствием поправок на другие сложные факторы, условно-патогенные свойства объекта, межвидовое взаимодействие микроорганизмов.

По-видимому, исследования, которые проводили только с использованием образцов, взятых из нижних отделов полового тракта женщин, не дали однозначного результата, главным образом потому, что не все женщины, у которых колонизированы нижние отделы, имеют восходящую инфекцию. Определяли корреляцию между выделением Ureaplasma spp. из хориона и амниона и гистологическим диагнозом хориоамнионита, а также отмечали обратную зависимость массы тела ребенка от наличия инфекции даже при разрыве плодных оболочек и наличии других бактерий.

Внутриматочная инфекция - основная причина преждевременных родов; она может быть обнаружена приблизительно в половине всех случаев преждевременных родов, особенно, когда роды наступают ранее 30 нед беременности. Такие инфекции часто протекают бессимптомно. Чем меньше внутриутробный возраст плода при родах, тем выше частота внутриамниотических инфекций.

В настоящее время некоторые авторы считают, что Ureaplasma spp. может служить первопричиной преждевременных родов только в том случае, если она присутствует в амниотической жидкости или плаценте. Наличие Ureaplasma spp. во влагалище не является прогностическим признаком осложнения беременности. Суммарные результаты лечения беременных антибиотиками при культуральном выявлении уреаплазмы из влагалищных мазков объединены в два обзора. В обоих сделан вывод об отсутствии убедительных доказательств эффективности антибиотикотерапии для предотвращения преждевременных родов при колонизации влагалища уреаплазмой.

Недавние исследования показали, что пациентки с положительным результатом ПЦР, но отсутствием роста Ureaplasma spp. в амниотической жидкости имели более высокую частоту неонатальной заболеваемости по сравнению с пациентками с отрицательными результатами ПЦР и культурального метода (р <0,05).

Исследование демографических факторов и статистика исходов беременности показали, что присутствие Ureaplasma urealyticum в виде моноинфекции или в сочетании с другими микроорганизмами при хориоамнионите связано с преждевременными родами на ранних сроках беременности.

Однако говорить об Ureaplasma urealyticum как об одном из ведущих факторов прерывания беременности преждевременно. В некоторых работах не зафиксировано достоверного увеличения риска осложнений беременности при бактериальном вагинозе в случае выявления Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis. В США в 1991 г. были опубликованы результаты большого исследования 4900 беременных, обследованных на носительство Ureaplasma urealyticum на 23-26-й неделе беременности. После проведения многовариантного анализа было установлено, что колонизация Ureaplasma urealyticum не была связана с низкой массой тела новорожденных, преждевременными излитием околоплодных вод и родами. При обследовании 303 беременных в Индии было зафиксировано, что колонизация Ureaplasma urealyticum нижних отделов урогенитального тракта у женщин на момент родов определялась примерно у половины женщин. При этом выявление микроорганизма не служило показателем риска преждевременных родов или низкой массы тела новорожденных. В Дании при обследовании 484 беременных было установлено, что ни бактериальный вагиноз, ни колонизация Ureaplasma urealyticum не были причиной преждевременных родов. Исследование эффекта лечения беременных с колонизацией Ureaplasma spp. эритромицином или плацебо не выявило существенных различий в массе тела ребенка при рождении или существенного влияния на срок самопроизвольного аборта либо преждевременных родов.

Для выявления мико- и уреаплазм в настоящее время применяют методы прямого определения возбудителя, в том числе микробиологические, заключающиеся в выделении возбудителей из исследуемых биопроб человека при культивировании на специальных средах; выявление антигенов данных микроорганизмов в прямой реакции иммунофлюоресценции (РИФ), определение их нуклеиновых кислот с помощью ПЦР. Кроме этого, используют определение специфических антител методом ИФА.

Для исследования может быть использован различный клинический материал: пробы мочи, первая порция мочи при уретритах, образцы из инфицированной области иной локализации. Культивирование проводят на сложных средах, содержащих питательные и селективные добавки. В настоящее время для культивирования мико- и уреаплазм наиболее широко используют два типа сред: жидкие и твердые или полутвердые, агаризованные среды. Наиболее оптимальной и часто практикуемой основой для роста микоплазм признана твердая среда А7, в состав которой входят пептоны, казеин, лошадиная сыворотка и дрожжевой экстракт. Для оптимизации роста в среды вносят обогащающие добавки, прежде всего аминокислоты L-цистеин и L-аргинин. Поскольку состав микоплазменных сред вполне подходит и для развития истинных бактерий, для подавления последних в среды добавляют бензилпенициллин, а также амфотерицин В для подавления роста дрожжевых грибов и иногда другие антибиотики, к которым микоплазмы резистентны. Недостатки использования полутвердых и твердых агаров - длительность культивирования (иногда до 4 сут), высокие требования к составу среды, возможные проявления аутолиза колоний в течение периода инкубации, что может влиять на результат подсчета колониеобразующих единиц (КОЕ) при количественном определении микроорганизмов, а также на достоверность последующего определения чувствительности к антибиотикам. К существенным недостаткам также относят необходимость осуществления параллельных посевов (или пересевов) на жидкие среды, содержащие аргинин и мочевину для идентификации, основанной на биохимических свойствах микоплазм: гидролиз уреаплазмой мочевины и микоплазмой - аргинина.

К недостаткам классических бактериологических методик можно отнести трудоемкость, длительность анализа, а также низкую степень стандартизации, что может влиять на объективность количественной оценки и как следствие - интерпретацию результата. Если мико- и уреаплазмы выявляют в материале, который в норме стерилен (спинномозговая жидкость, кровь, клинический образец, забранный при целиоскопии), тогда интерпретация очень проста. Наибольшую сложность вызывает трактовка результата при выявлении микоплазм в образцах, которые могут содержать ее в качестве комменсала.

Некоторые авторы отрицают диагностическое значение количественной оценки Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum в вагинальных образцах при исследовании неспецифического вагинита и вероятности развития восходящей инфекции.

В последние годы появились специальные тест-системы, пользуясь которыми можно одноэтапно определять на жидкой питательной среде не только наличие того или иного микоплазменного возбудителя, но и его концентрацию в исследуемом клиническом материале (тест-система Mycoplasma DUO производства фирмы Bio-Rad; тест-система Mycoplasma 1ST производства bioMerieux). Тест-система Mycoplasma DUO позволяет культивировать, идентифицировать и дифференцированно титровать Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis. Она представляет собой микрометод, который, помимо одновременного выявления двух микроорганизмов, позволяет определять их количественное содержание. При использовании дополнительного набора Mycoplasma SIR можно одновременно с выделением и идентификацией возбудителей определять чувствительность их к антибиотикам.

В нашей стране получил распространение метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), в котором используются поликлональные или моноклональные антитела против антигенов уреаили микоплазм, меченные флюорохромом (например, ФИТЦ - флюоресцеин-изотиоцианатом). При просмотре препарата в люминесцентном микроскопе микоплазмы и уреаплазмы наблюдают в виде ярко-зеленых точек на мембране клеток и в межклеточном пространстве. Метод требует минимальной затраты времени (около 1,5 ч). В качестве материала может быть использован как клинический образец, так и чистая культура, полученная на селективной среде. Диагноз считают положительным, если при люминесцентной микроскопии выявляют ярко-зеленое гранулярное свечение на мембранах эпителиальных клеток, лейкоцитов и в межклеточном пространстве. К недостаткам метода относят большое влияние субъективного фактора на оценку результатов теста. В последние годы был опубликован целый ряд работ, посвященных диагностической эффективности метода прямой реакции иммунофлюоресценции, где в качестве эталонного метода использовали культивирование на жидких средах. Полученные данные свидетельствуют о том, что положительный результат на наличие уреаплазм при использовании метода РИФ отмечали у 70 из 127 больных (55%), в то время как при использовании бактериологического метода - у 37 пациентов (29%). Частота совпадений результатов, как положительных, так и отрицательных, составила не более 58%. Параллельное использование РИФ «Микослайд» и тест-системы Mycoplasma DUO для выявления Mycoplasma hominis позволило получить из 86 анализов положительный результат в 35% случаев при диагностике методом РИФ «Микослайд» по сравнению с 17,8% при применении тест-системы Mycoplasma DUO. Частота совпадений результатов двух методов составила 55%.

В последние годы значительное внимание уделяли применению метода ПЦР для первичной диагностики инфекций, ассоциированных с микоплазмами.

Теоретические преимущества ПЦР для определения мико- и уреаплазмы заключаются в определении очень низких концентраций возбудителя. Чувствительность и специфичность метода ПЦР приближается к теоретически возможным и составляет 96 и 98%. Результаты могут быть получены в течение одного дня.

Было исследовано 293 образца амниотической жидкости, из которых в 10 случаях получен положительный результат на Ureaplasma spp. в ПЦР. Из 10 положительных образцов в 4 случаях обнаружили рост микроорганизма на питательной среде. Характерно, что не было выявлено образцов, которые были отрицательны при исследовании с помощью ПЦР и дали положительный результат при культивировании.

ПЦР также оценивали в качестве диагностического инструмента для быстрого обнаружения уреаплазменной инфекции у новорожденных с инфекцией в нижнем отделе респираторного тракта. Было обнаружено соответствие между ПЦР и бактериологическим методом в 99% случаев при исследовании 95 образцов эндотрахеальных аспиратов. Только один образец показал положительный результат в культуре и отрицательный при ПЦР. В других исследованиях соответствие между ПЦР и культивированием наблюдалось в 91-95% случаях.

Внедрение ПЦР в скрининг инфекций урогенитального тракта, ассоциированных с микоплазмой, часто показывало большой процент положительных результатов по сравнению с микробиологическими методами, особенно в случае использования количественной оценки содержания микроорганизма.

Основная проблема при анализе результатов любого исследования, где ПЦР сравнивают с менее точной техникой культивирования, - интерпретация результатов, в которых ПЦР дает положительный результат, а культивирование - отрицательный.

Для предотвращения загрязнения в лаборатории необходимо выделение отдельной зоны для детекции продуктов ПЦР, а также сотрудников, работающих только в зоне детекции, разделение вентиляционных потоков и другие меры предосторожности. Таким образом, массовые скрининговые исследования методом ПЦР требуют четкой организации работы лаборатории, связанной с высокими требованиями к регламенту проведения аналитического процесса.

Повысить специфичность ПЦР могло одновременное использование нескольких мишеней. Проводили сравнительные испытания таких тест-систем и культуральных тестов. Тест-системы ПЦР в реальном времени были адаптированы для количественного анализа и видовой идентификации мико- и уреаплазм. Методы успешно прошли клинические испытания.

Существует мнение, что проведение диагностики с помощью ПЦР необходимо сочетать с клиническими наблюдениями и использованием иммунологических или культуральных методов. Высокая продуктивность и относительная простота культивирования в агаре и жидкой питательной среде для Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis заставляют исследователей признавать, что культивирование должно остаться важной частью диагностического процесса.

Определенный интерес в диагностике мико- и уреаплазмоза представляют серологические тесты, призванные выявлять специфические антитела к урогенитальным микоплазмам. Антитела к микоплазмам определяют с помощью различных реакций: ингибиции роста (РИР), ингибиции метаболизма (РИМ), микоплазмацидного теста, РСК и др. Однако широкое распространение мико- и уреаплазм в урогенитальном тракте взрослых усложняет интерпретацию титров антител и простое их обнаружение в большинстве случаев нельзя считать информативным. При урогенитальном микоплазмозе выявление антител имеет меньшую диагностическую ценность, чем выявление антигенов, поскольку инфекция, как правило, протекает хронически, а урогенитальные микоплазмы являются слабыми антигенными раздражителями. Кроме того, существование большого количества серотипов этих микроорганизмов ставит под сомнение диагностическую чувствительность серологических методов.

Микоплазмы в целом чувствительны к некоторым антибиотикам, таким как тетрациклины, которые ингибируют синтез белков. Уреаплазмы чувствительны к макролидам, но устойчивы к линкозамидам, за исключением высоких концентраций. Mycoplasma hominis, напротив, обладает естественной устойчивостью к эритромицину in vitro, но проявляет чувствительность к 16-членным макролидам (джозамицин, спирамицин) и линкомицину. Было установлено, что генетическая устойчивость к макролидам у Mycoplasma hominis связана с мутацией в генах, соответствующей петле пептидил-трансферазы (область V) в 23S рРНК.

Данные, полученные в Лаборатории диагностики микоплазм (Университет Алабамы, Бирмингем) при исследовании 300 образцов из урогенитального тракта мужчин и женщин, показали, что МИК эритромицина в пределах 0,125-8,000 мкг/мл в 90% составляет около 2 мкг/мл. У новых макролидов, таких как азитромицин, кларитромицин, МИК для уреаплазм составляет 1,000 и 0,063 мкг/мл соответственно.

Фторхинолоны активны в отношении микоплазм и уреаплазм in vitro, но наблюдается рост частоты встречаемости резистентных штаммов. О естественной устойчивости к фторхинолонам сообщалось после изучения генитальных микоплазм, изолированных от совершеннолетних пациентов. Распространению резистентных штаммов способствовало накопление мутаций в генах, контролирующих синтез ДНК-гиразы и топоизомеразы IV, что, по-видимому, связано с широким распространением этих медикаментов.

Механизм устойчивости к препаратам тетрациклинового ряда (обнаружение штаммов с tetM детерминантой) был открыт для Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis в 1980-е годы. До настоящего времени это единственный механизм резистентности к тетрациклину, описанный для таких микроорганизмов. Резистентность к тетрациклину у Mycoplasma hominis была выявлена у 40% клинических изолятов и у 10% штаммов уреаплазм.

Особого внимания требует тот факт, что у пациентов, неоднократно и безрезультатно проходивших курс лечения от уреаплазмоза, чувствительность выделенной культуры к антибактериальным препаратам резко падает в сравнении со штаммами, изолированными у больных, не получавших лечение. В связи с широким распространением резистентных штаммов целесообразно включать в протокол исследования анализ антибиотикочувствительности выделенного микроорганизма. Такая тактика позволит значительно снизить случаи неэффективного лечения, и в настоящее время в лечебно-профилактических учреждениях, где проводят исследование чувствительности, удельная масса повторного выделения микроорганизмов после лечения снизилась с 37 до 8-7%.

Развернутые эпидемиологические исследования, дифференцированная химиотерапия и опыты на добровольцах позволили установить, что Ureaplasma urealyticum играет значительную роль в развитии негонококковых уретритов, занимая второе место в списке возбудителей этого заболевания по частоте встречаемости после хламидийной инфекции у мужчин. Также была показана возможная роль микроорганизма в развитии простатитов и эпидидимитов как восходящей инфекции. Mycoplasma hominis, по-видимому, связана с развитием неспецифических вагинитов, а также может служить причиной эндометритов и сальпингитов.

Урогенитальные микоплазмы являются причиной целого ряда расстройств репродуктивной функции человеческого организма. Оба микроорганизма способны в той или иной степени влиять на сперматогенез, снижать подвижность сперматозоидов и, таким образом, являться причиной мужского бесплодия. Ureaplasma urealyticum, по-видимому, способна вызывать развитие хориоамнионитов, разрыв амниотических оболочек и преждевременные роды. Присутствие урогенитальных микоплазм в материнском организме - угроза развития пренатальной инфекции плода.

Увеличивается частота встречаемости неонатальных инфекций: менингитов, воспалений респираторного тракта. Описаны случаи развития микоплазменной септицемии у новорожденных. Исследования свидетельствуют о значительной распространенности микоплазменной инфекции при трихомонадных, гонококковых и хламидийных поражениях мочеполового тракта, острых и хронических воспалениях женской половой сферы невыясненной этиологии, патологии беременности и плода. Однако сопоставление опубликованных данных указывает на значительные противоречия в эпидемиологических исследованиях распространенности данных микроорганизмов, устойчивости к противомикробным препаратам и особенностей поражения мочеполовой системы у мужчин и женщин. Широкое распространение урогенитальных микоплазм и их частое выявление у практически здоровых людей затрудняют решение вопроса о роли Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis в патогенезе заболеваний урогенитального тракта. С другой стороны, многие авторы считают носительство уреа- и микоплазм фактором риска развития инфекции, при этом провоцировать развитие инфекционного процесса могут ассоциация с другими бактериями, изменение гормонального фона, беременность, роды, оперативные вмешательства, аборт, иммунные нарушения. По мнению ряда авторов, трудность диагностики микоплазменных инфекций, распространенность заболевания, половой путь передачи и неадекватность проводимой терапии в скором времени приведут к преобладанию этих инфекций над классическими венерическими заболеваниями.

На основании собственных исследований были разработаны практические рекомендации по лабораторной диагностике урогенитальных инфекций, ассоциированных с микоплазмами, учитывающие условия реализации их патогенных свойств - количественный показатель в исследуемом биоматериале и ассоциации с другими условно-патогенными микроорганизмами.

Алгоритм включает в себя идентификацию Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis, количественный показатель микроорганизма в биопробе, а также определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

При наличии воспалительной симптоматики со стороны урогенитального тракта количественное определение мико- и уреаплазм позволяет определить тактику дальнейшего лабораторного обследования. Лабораторное обследование мужчин и женщин проводят в соответствии с предложенным протоколом:

В результате проведенного исследования было установлено, что клинико-этиологическая эффективность терапии, основанной на предложенном алгоритме, в 1,5 раза выше, чем эмпирическое лечение.

Урогенитальный кандидоз - поражение мочеполовых органов, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida, относящимися к условно-патогенной микрофлоре.

Наряду с инфекциями, передаваемыми половым путем, возрастающее клиническое и медико-социальное значение приобретают урогенитальные заболевания, обусловленные резидентной условно-патогенной бактериальной и грибковой микрофлорой. По нашим данным, в 77% случаев (n=488) этиологическую структуру инфекционно-воспалительных заболеваний нижнего отдела мочеполовой системы у женщин составляют ассоциации аэробных, факультативных и облигатных анаэробных микроорганизмов. К ним относят дрожжевые грибы рода Candida, вызывающие развитие урогенитального кандидоза (УГК) - заболевания мочеполовой системы с вероятностью вовлечения в инфекционно-воспалительный процесс ампулы прямой кишки.

В соответствии с МКБ-10 УГК выведен из числа инфекций, передаваемых половым путем, и с 1999 г. в России отменен официальный ежегодный статистический учет показателей заболеваемости. Однако период с 1993 по 1998 г. ознаменован увеличением заболеваемости в 3,2 раза. При этом удельный рост УГК в структуре ИППП составлял 17,8%. В настоящее время УГК является одним из наиболее распространенных заболеваний нижнего отдела мочеполовой системы женщин и занимает до 50% в их структуре. Стойкая тенденция к увеличению заболеваемости УГК вызывает особую тревогу в отношении не только здоровья женщин в целом, но и сохранения репродуктивной функции, что позволяет считать проблему междисциплинарной, решением которой занимаются врачи смежных специальностей - дерматовенерологи, акушеры-гинекологи, урологи, врачи клинической лабораторной диагностики.

По данным различных авторов, пик заболеваемости УГК приходится на период ранней репродукции, средний возраст - 22 года (n=120). Заболевание диагностируют практически с одинаковой частотой у женщин, как состоящих в браке (50,8%), так и имеющих несколько половых контактов (49,2%), что подтверждает значимость патогенетических факторов риска, которые были выявлены во всех случаях, из них 63,3% имели эндогенное происхождение, 36,7% - экзогенное. Очевидно, что своевременное выявление и, по возможности, устранение факторов риска служат гарантом эффективности противогрибковой терапии. В группу обследования были включены женщины, не имеющие инфекций, вызванных облигатными патогенами. Заболевание в большинстве случаев протекало в форме смешанной кандидознобактериальной инфекции (57,5%), причем в роли ассоциантов выступали условно-патогенные микроорганизмы, населяющие урогенитальный тракт в норме, включая мико- и уреаплазмы (22,5%) и микроорганизмы, ассоциированные с бактериальным вагинозом (16,7%).

В большинстве случаев (84,2%) УГК протекал в виде малосимптомных, стертых форм инфекционно-воспалительного процесса, а доля острого кандидоза составила только 15,8%. Отсутствие выраженной клинической симптоматики в значительной степени затрудняет установление диагноза и проведение соответствующего лабораторного обследования, что в результате приводит к позднему назначению адекватной терапии.

Стертость клинической симптоматики, длительное хроническое течение, отсутствие своевременной терапии приводят к формированию множества инфекционных очагов у 95% больных, включая 37,5% с одновременной инфицированностью трех отделов мочеполового тракта, а в 37,5% - двух отделов. Отмечены случаи изолированного поражения мочеиспускательного канала в 9,2% случаев, ампулы прямой кишки - в 5,8% наблюдений. Корректно установленный топический диагноз позволяет назначить адекватную терапию, т.е. санировать все отделы инфицирования и, соответственно, избежать развития рецидивов.

Таким образом, преобладание хронических, инаппарантных форм УГК, многоочаговость инфицирования требуют совершенствования как клинической, так и лабораторной диагностики.

Диагностика урогенитального кандидоза - синтез клинического и этиологического диагноза. Клинический диагноз отражает форму течения воспалительного процесса, очаг поражения, наличие или отсутствие инфекции и ее осложнений. В свою очередь, комплексное лабораторное обследование позволяет выявить этиологически значимые инфекционные агенты. Правильно установленные клинический и этиологический диагнозы позволяют определить объем и степень терапевтического вмешательства, назначить этиологически направленное лечение.

Стандартные методы лабораторной диагностики УГК как в России, так и за рубежом - микроскопия и культуральное исследование. Серологические и молекулярно-генетические методы до настоящего времени не входят в число регламентированных нормативными документами. Наиболее распространенный и доступный в практическом здравоохранении метод лабораторной диагностики - микроскопия нативных и окрашенных препаратов.

На основании проведенных собственных исследований было показано, что при микроскопии вегетирующие формы грибов обнаруживают только в случаях остро выраженных клинических симптомов заболевания. В случаях хронического течения вне стадии обострения (29,9% наблюдений) микроскопия выявляет единичные бластоспоры, что не имеет диагностического значения.

Важнейшее значение имеет соблюдение правил получения образца для микроскопического исследования. Целесообразно проводить обследование женщины в период овуляции, по прошествии 5 дней и более после последнего полового контакта. Женщина должна прекратить прием системных антибактериальных, противогрибковых лекарственных препаратов за 2 мес до исследования; не применять местные (влагалищные) формы указанных препаратов в течение 3 нед, предшествующих исследованию; не проводить спринцевание накануне и в день обследования. Еще одно обязательное условие - женщина не должна мочиться в течение 3-4 ч до момента получения пробы. Исследуемый материал в виде отделяемого необходимо забирать из мочеиспускательного канала, заднего бокового свода влагалища, цервикального канала, ампулы прямой кишки. Результаты микробиологического исследования в комплексе с результатами клинико-анамнестического обследования позволяют установить полноценный топический диагноз и санировать все отделы инфицирования, предотвращая рецидивы.

В случаях хронического течения урогенитального кандидоза вне стадии обострения единственным достоверным диагностическим критерием является культуральное исследование с количественной характеристикой, позволяющее дифференцировать состояние контаминации (носительства) инфекции, проводить идентификацию до вида, определять чувствительность выделенного штамма к антимикотическим препаратам, выполнять макро- и микроскопию колоний. Известно, что C. albicans отличается высокой природной чувствительностью к противогрибковым препаратам, отсутствием резистентности к полиеновым антимикотическим средствам, что определяет высокую эффективность стандартной противогрибковой терапии при условии правильно установленного диагноза.

Выделение дрожжевых грибов рода Candida требует индивидуального подхода к терапии с учетом чувствительности выделенного штамма к противогрибковым препаратам.

По нашим данным, в 89,6% у женщин с УГК была идентифицирована C. albicans, у 10,4% - неальбикансные виды, в том числе у 7,5% пациентов - С. krusei, у 2,9% - С. glabrata. У 59,1% больных женщин с верифицированным диагнозом «хронический рецидивирующий урогенитальный кандидоз» была обнаружена C. albicans во всех трех отделах, обладающая одинаковой чувствительностью к антимикотическим препаратам, у 22,7% - C. albicans, но с разной чувствительностью к противогрибковым средствам, а у 18,2% - разные виды дрожжевых грибов рода Candila. Различная чувствительность грибов рода Candida, выделенных от больных, определяет индивидуальный подход к выбору противогрибковой терапии, особенно в случаях рецидивирующего течения заболевания. Это требует в последних двух группах для достижения терапевтической эффективности противогрибковой терапии увеличивать суточные и курсовые дозы препаратов.

Идентификация дрожжевых грибов рода Candida до вида c определением чувствительности к противогрибковым препаратам показана пациенткам с хроническим рецидивирующим процессом при отсутствии заболевания у полового партнера, т.е. при исключении возможности реинфицирования от партнера, страдающего малосимптомными формами кандидозного баланопостита. Так, по нашим данным, у 57,1% мужчин - постоянных половых партнеров женщин, страдающих хроническим рецидивирующим урогенитальным кандидозом, диагностирован малосимптомный кандидозный баланопостит. Вероятно, в данной группе женщин происходило постоянное реинфицирование от нелеченых половых партнеров, а не рецидивирование инфекции.

В целом принципы терапии хронических рецидивирующих форм урогенитального кандидоза заключаются в следующем.

Рекомендовано курсовое лечение хронического кандидоза - 2-3 курса противогрибковых препаратов с перерывом в 710 дней. Необходимо обследование постоянных половых партнеров и при необходимости их лечение.

Тактика ведения больных урогенитальным кандидозом в значительной степени зависит от течения и этиологической структуры инфекционно-воспалительного процесса. Дрожжевые грибы рода Candida колонизируют (инфицируют) преимущественно многослойный плоский эпителий, что обусловлено гликогенофилией гриба. Первоначально дрожжевые грибы рода Candida инфицируют поверхностные слои эпителия, при этом воспалительная реакция слабо выражена или вовсе отсутствует. При таких формах поражения достаточно эффективны и предпочтительны противогрибковые препараты, действующие местно. Высокой эффективностью и безопасностью обладает полиеновый антибиотик из группы макролидов натамицин, в состав которого входят элементы буферного раствора (лактоза и молочная кислота), что способствует восстановлению рН влагалищного содержимого и опосредованно блокирует избыточное размножение дрожжевых грибов рода Candida. Натамицин обладает фунгицидным действием, широким спектром противогрибковой активности (дрожжевые грибы, возбудители дерматомикозов, Aspergillus), доказано отсутствие резистентности в клинической практике. Препарат выпускается в виде таблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, 2% вагинального крема, вагинальных суппозиториев. Отсутствие системного всасывания при пероральном и местном использовании позволяет применять натамицин во время беременности и лактации. Натамицин мало растворим в воде, стабилен при рН 4,5-9,0, не имеет цвета и запаха. Эффективность местного лечения натамицином УГК (первичный эпизод) в качестве монотерапии и в комплексе с системными азоловыми антимикотическими препаратами объясняется созданием высоких терапевтических концентраций непосредственно в очаге инфицирования, отсутствием резистентности Candida spp. к натамицину, что позволяет в короткие сроки добиться регресса клинических проявлений воспаления без развития побочных реакций. Наиболее эффективная схема лечения натамицином: первые 3 дня утром и вечером после спринцевания влагалища 1,5% раствором перекиси водорода* вводят 2% крем натамицина, вечером дополнительно - вагинальные суппозитории (100 мг); следующие 4 дня - 2 раза в день (утром и вечером) после спринцевания влагалища смазывают слизистые оболочки преддверия и влагалища 2% кремом натамицина. Терапевтическая эффективность составила 97,7% случаев, а в комбинации с системными азоловыми антибиотиками при хроническом процессе удается повысить излечение в 1,5-2 раза. Не исключено применение системных антимикотических препаратов короткими курсами: флуконазол по 150 мг однократно, итраконазол по 200 мг 2 раза в сутки (1 день), кетоконазол по 200 мг 2 раза в сутки, курс лечения - 5-10 дней.

Большие трудности представляет лечение хронического рецидивирующего кандидоза, поскольку при этой форме заболевания дрожжевые грибы рода Candida проникают до базального слоя эпителия, подслизистого и даже мышечного слоев, свидетельствуя о высокой инвазивности.

В настоящее время доказано, что именно нейтрофильная реакция лежит в основе естественной резистентности, предотвращая прогрессирование оппортунистических микозов. В условиях иммунодефицита штаммы гриба, считавшегося непатогенным, могут приобретать патогенные свойства, что установлено по результатам многочисленных наблюдений за развитием микозов у больных нейтропенией.

С целью повышения эффективности терапии хронического урогенитального кандидоза у женщин целесообразно, наряду с системной противогрибковой терапией, проводить местное лечение. Его выполняет врач или специально обученная медицинская сестра 1 раз в день в течение 10 дней. Проводят следующие лечебные мероприятия: массаж мочеиспускательного канала при полном мочевом пузыре с последующим мочеиспусканием и инстилляцией в мочеиспускательный канал растворов антимикотических препаратов; спринцевание влагалища стерильными слабокислыми растворами с целью очищения слизистых оболочек от патологических выделений, затем влагалищная ванночка с растворами местнодействующих противогрибковых средств; эндоцервикальное введение местнодействующих антимикотических препаратов; микроклизма с местнодействующим противогрибковым средством. Местное лечение позволяет повысить эффективность терапии системными антимикотическими препаратами у больных хроническим кандидозом.

Очаг поражения, как известно, во многом определяет выбор противогрибкового препарата. Так, при диагностированном кандидозном уретрите препаратом выбора является флуконазол, кандидозный проктит требует назначения кетоконазола, в комплекс терапевтических мероприятий урогенитального кандидоза, являющегося частным проявлением системного кишечного кандидоза, целесообразно включение системных полиеновых макролидных антимикотических средств, в частности натамицина.

Таким образом, несмотря на широкий арсенал противогрибковых препаратов, в ряде случаев не удается добиться эффективности проводимой терапии, предотвратить рецидивирование заболевания. Анализируя возможные причины рецидивов, наиболее важно выделить следующие:

Практические рекомендации по повышению эффективности диагностики и лечения хронического рецидивирующего урогенитального кандидоза:

Урогенитальный трихомониаз (УГТ) - заболевание мочеполовой системы, вызываемое простейшим одноклеточным паразитом Trichomonas vaginalis.

А59.0. Урогенитальный трихомоноз.

Бели (вагинальные), вызванные Trichomonas vaginalis.

Простатит, вызванный Trichomonas vaginalis (N51.0).

А59.8. Трихомоноз других локализаций.

А59.9. Трихомоноз неуточненный.

УГТ занимает первое место в структуре ИППП, на его долю в 2001 г. приходилось 41,1% случаев. Наибольшая заболеваемость УГТ (343,9 случая на 100 тыс. населения) была зарегистрирована в 1995 г., причем значимого снижения этого показателя в последующие годы не наблюдалось. В 2001 г. заболеваемость УГТ составляла 303,1 случая на 100 тыс. населения. Лишь к 2008 г. наметилось заметное снижение заболеваемости УГТ (167,5 случая на 100 тыс. населения), а в 2011 г. снизилось до 111,4 на 100 тыс. Вместе с тем его удельный вес в структуре ИППП сохраняется довольно высоким (40,1%). Среди зарегистрированных больных соотношение мужчин и женщин составляет 1:4, что можно объяснить трудностями в выявлении заболевания у мужчин.

Существенную эпидемиологическую проблему представляют преобладание при УГТ вялотекущих форм воспалительного процесса, трихомонадоносительство, а также резистентность к метронидазолу и другим протистоцидным препаратам. Крайне неблагоприятно и то, что влагалищные трихомонады способны фагоцитировать различные патогенные и условно-патогенные микроорганизмы (гонококки, хламидии, уреаплазмы, микоплазмы и др.) с сохранением их жизнеспособности. Эти возбудители могут длительное время персистировать внутри простейших, защищая их от воздействия антибиотиков во время лечения.

Trichomonas vaginalis относится к царству высших простейших (протистов) - Protozoa, классу жгутиковых - Flagella, семейству Trichomonadidae, роду Trichomonas. В организме человека могут паразитировать три вида трихомонад: T. tenax (elongata), T. hominis (abdominalis), T. vaginalis. В ротовой полости обитает Trichomonas tenax. При диспептических расстройствах, как правило, у детей и реже у взрослых выделяют комменсал толстого кишечника - Trichomonas hominis.

Т. vaginalis - одноклеточный простейший организм длиной 10 мкм и шириной 7 мкм, имеющий пять жгутиков. Трихомонады могут иметь грушевидную, амебоидную или шаровидную форму. Внешний вид клетки меняется в зависимости от роста и физико-химических условий среды. Неблагоприятные условия для роста Т. vaginalis способствуют трансформации амебоидной в овальную, так называемую безжгутиковую (амастиготную) форму, несколько напоминающую псевдоцисты.

Ядро Т. vaginalis расположено в передней части клетки и окружено пористой ядерной мембраной.

У живых трихомонад при световой микроскопии определяются гранулы (гидрогеносомы), которые вырабатывают молекулярный водород.

Т. vaginalis - облигатный паразит, утративший способность самостоятельно синтезировать многие вещества (пурины, пиримидины, липиды и др.), поэтому важнейшие питательные компоненты трихомонады получают из вагинального секрета путем фагоцитоза эпителиоцитов, а также симбионтных и условнопатогенных бактерий мочеполовых путей.

При смешанной инфекции трихомонады могут служить резервуаром сохранения патогенных микроорганизмов и своего рода барьером для действия антибиотиков, не активных в отношении простейших, что отягощает течение заболевания и может стать причиной рецидива сопутствующей трихомониазу инфекции. В связи с этим при смешанных протозойно-микробных инфекциях проводят одновременное лечение либо обеих инфекций, либо вначале трихомониаза, а затем сопутствующего заболевания.

У женщин трихомонады обитают в основном во влагалище, откуда проникают в уретру, парауретральные ходы, бартолиновы железы, реже - в мочевой пузырь, канал шейки матки. У мужчин трихомонады колонизируют уретру и предстательную железу.

Вне организма человека трихомонады быстро теряют жизнеспособность, так как не образуют ни цист, ни других устойчивых форм. Особенно губительно для них высушивание.

Т. vaginalis выделяет клеточный разъединяющий фактор (КРФ), с помощью которого возбудитель проникает в межклеточное пространство и, разрыхляя ткань, способствует проникновению туда бактерий и формированию очага воспаления.

Важнейшее звено патогенеза заболевания - способность трихомонад избегать литического действия комплемента и клеточно-опосредованных реакций иммунного ответа хозяина. Известно, что железо регулирует экспрессию протеаз, которые способствуют разрушению СЗ-компонента комплемента на поверхности возбудителя, и это позволяет паразиту избежать комплемент-зависимой нейтрализации.

Кроме того, влагалищные трихомонады, подобно другим паразитам, секретируют высокоиммуногенные антигены, которые способны нейтрализовывать антитела или цитотоксические Т-лимфоциты.

Таким образом, трихомонадная инфекция не приводит к развитию выраженного иммунного ответа. Выявленные у больных или переболевших трихомониазом пациентов сывороточные и секреторные антитела являются лишь свидетелями существующей или перенесенной инфекции, но не способны обеспечить стойкий иммунитет. Реинфекция Т. vaginalis у человека не вызывает иммунной защиты.

Клинические проявления УГТ отличаются большим разнообразием: от острых форм с яркими, выраженными симптомами воспаления до мало- и асимптомного течения. Патогномоничных клинических (субъективных и объективных) признаков трихомониаза нет, также не обнаружены специфические морфологические изменения в пораженных органах и тканях.

Определяющую роль в развитии клинической симптоматики играют формирование различных ассоциаций влагалищных трихомонад с патогенными и условно-патогенными микроорганизмами урогенитального тракта и тип ответной реакции организма хозяина. Как известно, в ассоциациях патогенность каждого «участника» претерпевает определенные изменения и в большинстве случаев усиливается. Кроме того, роль того или иного сочлена-ассоцианта при хроническом течении заболевания определить практически невозможно, поэтому при смешанной или сочетанной инфекции наблюдаются самые разнообразные варианты клинического течения заболевания.

При заражении мужчин трихомониазом первично инфицируется эпителий слизистой оболочки дистальной части уретры в области ладьевидной ямки. Влагалищные трихомонады, активно двигаясь по слизистой оболочке из передней в заднюю часть уретры, затем проникают в ткани предстательной железы, семенные пузырьки, придатки яичек и мочевой пузырь. Клиническая картина может сильно варьировать по степени выраженности, возможно также бессимптомное течение заболевания. В последнем случае влагалищная трихомонада длительное время персистирует в мочеполовой системе, вызывая ряд осложнений со стороны репродуктивной функции. По некоторым данным, трихомонадный уретрит у мужчин в 30% случаев протекает в острой форме, в 60-70% - в хронической или бессимптомно. У 30-50% больных выявляются осложнения (простатит, везикулит, эпидидимит).

У женщин заболевание протекает с поражением нескольких топических очагов мочеполовой системы, в ряде случаев в воспалительный процесс вовлекается ампула прямой кишки. Мочевыделительная система может быть инфицирована на всем протяжении - от уретры до паренхимы почек, хотя в большинстве случаев развивается уретрит и реже - цистит. Половая система женщин может также подвергаться заражению на всем протяжении - от вульвы до яичников и далее до брюшины, однако преимущественно воспаление ограничивается внутренним зевом шейки матки. Изолированное поражение того или иного участка мочеполовой системы наблюдается крайне редко.

При осмотре обнаруживают явления вульвита, кольпита, экзо- и эндоцервицита. Общепринятые методики сбора клинического материала позволяют исследовать образцы, полученные из уретры, наружных половых органов, нижнего отдела внутренних половых органов и ампулы прямой кишки. Таким образом, лабораторная диагностика трихомонадной инфекции вышележащих отделов половой и мочевыделительной систем становится возможной с использованием специальных урологических и гинекологических методик обследования. Диагноз трихомонадного цистита, эндометрита или другой локализации устанавливается на основании жалоб и данных осмотра, являясь, по существу, клиническим.

Из-за анатомо-физиологических особенностей детского организма заболеваемость трихомониазом и непосредственное течение инфекции меняются в зависимости от возраста инфицированного ребенка. Самые высокие показатели заболеваемости регистрируются в пубертате (от наступления менархе до 16 лет). В этом периоде активность яичников резко возрастает, повышается уровень эстрогенов в крови, претерпевает физиологические изменения эпителий влагалища, происходит накопление гликогена, необходимого для обеспечения процессов жизнедеятельности влагалищных трихомонад. Заражение в большинстве случаев происходит половым путем, хотя нельзя полностью исключать варианты бытового заражения при несоблюдении правил личной гигиены - развивается трихомонадный вульвовагинит. Течение заболевания, как правило, острое, с выраженными клиническими признаками воспаления. Девочки жалуются на обильные выделения, зуд, жжение в области наружных половых органов. При осмотре слизистая оболочка вульвы и гименального кольца при сохраненной девственности ярко гиперемирована, отечна. Отмечаются свободно стекающие обильные выделения из влагалища, при вагиноскопии можно выявить вовлечение в воспалительный процесс слизистой оболочки влагалища, эктоцервикса. Эндоцервикс, а также матка и придатки в пубертатном возрасте крайне редко вовлекаются в инфекционный процесс из-за узости внутреннего и наружного маточного зева. Тем не менее воспаление быстро распространяется на другие отделы мочеполовой системы - уретру и мочевой пузырь, ампулу прямой кишки, инфицируются бартолиновы железы и протоки Скина. Особенностью течения трихомониаза у девочек-подростков считают снижение общей способности к отграничению воспалительного очага, которая обусловлена дисбалансом иммунной системы на фоне пика роста и дифференцировки всех тканей организма. Те же процессы наблюдаются в периоде новорожденности и первых 2 лет жизни, однако заболеваемость трихомониазом при этом невысока, что объясняется особенностями эпителиального покрова вульвы и влагалища, не содержащего в достаточном количестве гликоген. Заражение происходит бытовым путем при отсутствии элементарных правил гигиены или интранатально (во время прохождения плода через инфицированные родовые пути). Трихомонадный вульвовагинит протекает остро, с выраженными признаками воспаления: наблюдаются яркая гиперемия, отек слизистой оболочки области наружных половых органов, гименального кольца; характерны обильные гнойные выделения, которые раздражают кожу промежности и бедер; дети возбуждены, беспокойны. Возможен тазовый перитонит.

Диагностика УГТ основывается на выявлении клинических признаков заболевания и обнаружении T. vaginalis в исследуемом материале.

Клинические признаки трихомонадной инфекции в «классическом варианте» течения болезни достаточно патогномоничны и включают желто-зеленые пенистые выделения, зуд, дизурию, диспареунию и «клубничный» вид (точечные геморрагии) шейки матки и вагины. Тем не менее диагноз не может быть поставлен исключительно на основании клинической картины по следующим причинам:

В связи с тем что клинические симптомы трихомонадной инфекции довольно часто не отражают реальной картины заболевания, в обязательном порядке необходимо применение лабораторных методов диагностики.

В настоящее время в России и за рубежом применяют четыре лабораторных метода определения T. vaginalis: микроскопический, культуральный, иммунологический и генодиагностический.

При установленном диагнозе трихомонадной инфекции лечению подлежат все половые партнеры, даже при отсутствии у последних клинико-лабораторных признаков заболевания. В соответствии с методическими материалами по диагностике и лечению ИППП и заболеваний кожи ЦНИКВИ (2003) представлены следующие схемы лечения УГТ.

При обычном трихомониазе:

Альтернативная схема:

При осложненном или рецидивирующем трихомониазе:

Возможно одновременное применение местных протистоцидных и противовоспалительных препаратов и иммуномодуляторов.

Трихомониаз у беременных (лечение начинают не раньше II триместра):

Альтернативная схема:

При наличии симптоматики на ранних сроках беременности назначают местное лечение пимафуцином в свечах.

При урогенитальном трихомониазе у детей:

Альтернативная схема:

При установлении критериев излеченности трихомониаза необходимо различать этиологическое и клиническое выздоровление. Под этиологическим выздоровлением подразумевается стойкое исчезновение T. vaginalis из мочеполовых путей пациента после проведенного лечения, которое подтверждается при микроскопическом исследовании, а также культуральным методом и ПЦР.

Мужчинам на 7-10-й день после окончания лечения проводят пальпаторное исследование предстательной железы и семенных пузырьков, микроскопию их секрета. Если отсутствуют симптомы уретрита (простатита), а в отделяемом секрете или соскобе со слизистой уретры и в первой порции свежевыделенной мочи трихомонады не обнаружены, больному рекомендуются повторное микроскопическое исследование, уретроскопия через 1 мес.

Женщинам первые контрольные исследования проводят через 7-8 дней после окончания антитрихомонадного лечения и в течение трех последующих менструальных циклов. Лабораторный контроль осуществляется непосредственно перед менструацией или через 1-2 дня после ее окончания. Материал для исследования следует брать из всех возможных очагов поражения.

Больные считаются этиологически излеченными, когда при неоднократных повторных обследованиях после окончания комплексного лечения не удается обнаружить трихомонады в течение 1-2 мес у мужчин и 2-3 мес у женщин. У некоторых мужчин, несмотря на стойкое этиологическое выздоровление после применения противотрихомонадных средств, клинического излечения не наступает. У больных сохраняются воспалительные явления: скудные выделения из уретры, патологические изменения в моче. Чаще всего посттрихомонадные воспалительные процессы наблюдаются у мужчин с осложненными, хроническими формами трихомониаза. Отсутствие полного регресса симптомов заболевания при этиологическом излечении трихомониаза у женщин и мужчин, скорее всего, свидетельствует о наличии других ИППП или об активизации условно-патогенной флоры урогенитального тракта, ассоциированной с трихомонадами. В таких случаях необходимо дополнительное обследование и лечение.

Венерическая лимфогранулема (паховая лимфогранулема, болезнь Дюрана-Никола-Фавре, тропический бубон, четвертая венерическая болезнь и др.) - хроническое инфекционное заболевание, передающееся, как правило, половым путем.

А55. Хламидийная гранулема (венерическая).

Заболевание распространено в странах с тропическим и субтропическим климатом - в Южной Америке, Африке, ЮгоВосточной Азии. В России имеют место лишь единичные случаи, когда заражение произошло за рубежом.

Болезнь передается половым путем, но отмечено также заражение при тесных бытовых контактах и через предметы бытового обихода. Для проникновения возбудителя в организм человека необходимо наличие микротравм эпидермиса или эпителия слизистой оболочки. Инкубационный период в пределах от нескольких дней до 2-4 мес, в среднем 1,5-2 нед.

Впервые заболевание описано в 1913 г. J. Durand, J. Nicolas и M. Favre. Возбудитель заболевания - Chlamydia trachomatis, серологического типа L1-L3.

С места внедрения возбудитель попадает в лимфатические пути, вызывает явления тромболимфангита, перилимфангита и перелимфаденита.

Выделяют три периода течения венерической лимфогранулемы:

Первичному периоду может предшествовать продрома: умеренное повышение температуры тела, сопровождаемое головной болью, недомоганием, миалгиями и артралгиями.

Поражение лимфатической системы половых органов приводит к элефантиазу, склерозированию, деформации половых органов с дальнейшим вовлечением в процесс органов малого таза, ягодиц с формированием фистул.

Типичная клиническая картина должна быть подтверждена обнаружением возбудителя в мазках из очагов поражения при окраске по Романовскому-Гимзе. В серологической диагностике используют реакцию иммунофлюоресценции.

Следует провести дифференциальную диагностику с сифилисом, мягким шанкром, донованозом, а также туберкулезом лимфатических узлов, лимфогранулематозом, туляремией.

Используют антибиотики, к которым чувствителен возбудитель: доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки. Курс лечения составляет 3-4 нед. Удобен в применении азитромицин по 1 г в сутки однократно в 1, 7, 14-е дни (на курс 3 г).

Назначают препараты курсами в зависимости от течения процесса. Показано общее лечение (ангиопротекторы, ферменты, анальгетики). При наличии стенозов, стриктур - глюкокортикоиды. При необходимости - хирургическое вмешательство. Местное применение лекарственных средств - с учетом клинических проявлений.

Общая с другими инфекциями, передаваемыми половым путем. Половые партнеры подлежат обследованию. Если половая связь с больным состоялась в период 30 дней до появления у него высыпаний или при наличии высыпаний, партнеру назначают лечение даже при отсутствии признаков инфицирования.

Среди кожных и венерических болезней жарких стран особое место занимают тропические трепонематозы: фрамбезия, беджель и пинта, отличающиеся распространенностью и тяжелым течением. Объединяет их в единую группу сходство возбудителей: Treponema pallidum, подвид pertenue - возбудитель фрамбезии, Treponema pallidum, подвид endemicum - возбудитель беджель и Treponema carateum - возбудитель пинты.

Трепонемы представляют собой подвижные спиралевидные бактерии, тело которых покрыто многослойной наружной клеточной оболочкой, окружающей цитоплазматический цилиндр, представляющий собой цитоплазму, окруженную цитоплазматической мембраной.

Бактерии слабо воспринимают анилиновые красители. По Романовскому-Гимзе окрашиваются в бледно-розовый цвет. Выявляются при импрегнации серебром, а также с помощью темнопольной микроскопии.

Трепонемы на искусственных питательных средах не растут. Биохимические свойства вследствие некультивируемости изучены плохо.

Фрамбезия - наиболее распространенный тропический трепонематоз, при котором, помимо кожи и слизистых, может вовлекаться костная система. Клинические проявления и течение фрамбезии напоминают сифилитическую инфекцию, в связи с чем частым синонимом болезни является «тропический сифилис».

Название происходит от французского framboise («малина»), так как в типичных случаях вид высыпаний напоминает ягоду малины. Распространенность фрамбезии в разных странах ЮгоВосточной Азии, Африки и Латинской Америки колеблется в пределах от 2 до 30-40%, и это относится лишь к манифестным формам, число же латентных случаев примерно в 3 раза выше.

A66. Фрамбезия.

Возбудитель фрамбезии - Treponema pertenue, открыта в 1905 г. Кастеллани. При микроскопировании в темном поле ее трудно отличить от бледной трепонемы.

Фрамбезия встречается в условиях теплого и влажного климата и крайне редко - в горных и пустынных районах. Заражение происходит при прямом контакте, обычно бытовым путем. Половой путь в сравнении с сифилисом незначителен (не более 2%). Пути заражения фрамбезией обусловливает возрастной состав заболевших (дети составляют до 80%). Передаче инфекции способствуют плохие санитарно-бытовые условия (скученность проживания), низкий общий культурный уровень населения, слабость системы здравоохранения. Входные ворота инфекции - повреждение кожи и слизистых оболочек (ушибы, царапины, укусы насекомых). Восприимчивость к заражению зависит от возраста. Она незначительна до 1,5 года, доходит до 50% к 5-летнему возрасту и максимальна (до 90%) к 15 годам. У взрослых фрамбезия встречается редко, обычно они инфицируются от больных детей. Возможен механический перенос инфекции насекомыми (клещами, мухами, тараканами). Передача фрамбезии внутриутробным путем не доказана.

В экспериментах получено заражение фрамбезией обезьян и кроликов.

В течении фрамбезии выделяют инкубационный, первичный, вторичный и третичный периоды болезни.

Инкубационный период составляет 3-4 нед. Иногда в его конце наблюдается продрома - общая слабость, головная боль, артралгии, утренняя лихорадка. Чем младше ребенок, тем более выражены продромальные явления.

Первичный период начинается с появления на месте внедрения возбудителя небольшой одиночной бледно-розовой зудящей папулы, в центре которой вскоре образуется маленькая пустула желтого цвета. Постепенно увеличиваясь, пустула покрывается серовато-розовыми вегетациями, что придает ей сходство с ягодой малины. Первичный элемент с последующей характерной динамикой носит название пианомы (от pian - одного из синонимов фрамбезии). В результате некроза пианома быстро трансформируется в поверхностную язву с дурно пахнущим скудным серозно-гнойным отделяемым, постепенно ссыхающимся в корку.

В отличие от сифилитического твердого шанкра, основание пианомы имеет мягкую консистенцию. В тканевом соке легко определяется возбудитель - Treponema pertenue.

Пианома обычно расположена на открытых участках - лице (нос, губы, ушные раковины) и кистях. Нередко вокруг первичного изъязвления появляются мелкие пианомы-сателлиты, которые при слиянии с «материнской язвой» образуют крупные язвы полициклических очертаний, покрытых общей коркой.

Регионарные лимфатические узлы умеренно увеличены, болезненны, иногда формируется регионарный лимфангиит в виде болезненного воспалительного тяжа.

Пианома может сохраняться неделями и месяцами. Затем она рубцуется, инфильтрат рассасывается и на ее месте остается белесоватая атрофия.

Вторичный период фрамбезии развивается на фоне рассасывающейся пианомы. Он характеризуется генерализацией инфекции: на туловище и конечностях появляются многочисленные зудящие эритематозно-сквамозные пятна, папулы, везикулопустулы, изъязвления, большинство из которых вследствие появления вегетаций на поверхности также приобретают сходство с ягодой малины. Эти высыпания называются фрамбезидами. Они располагаются изолированно или группами, при слиянии образуют «кондиломатозные бляшки» в виде дуг и колец (особенно в крупных складках).

Продолжительность существования фрамбезидов составляет 2-3 мес. После их рассасывания остаются участки поверхностной белесоватой атрофии. В более поздние сроки вторичного периода возможно появление «люпоидных фрамбезидов» в виде мягких бугорков с изъязвлением и образованием обезображивающих рубцов, нередко приводящих к слоновости и контрактурам.

Иногда наблюдаются очаговые и диффузные кератодермии на ладонях и подошвах с глубокими болезненными трещинами, заставляющими больных при ходьбе переваливаться с ноги на ногу, опираясь на наружные края стоп («походка краба»).

Вторичный период фрамбезии длится от нескольких месяцев до 2 лет. Течение может быть непрерывным (со сменой старых высыпаний на новые) или волнообразным, когда клинические проявления на какой-то срок временно исчезают.

Нередко у 20-30% пациентов заболевание переходит в третичный период (чаще через 15-20 лет).

В третичном периоде поражаются кожа, кости и суставы. Появляются единичные или множественные мягковатые узлы (гуммы) величиной с грецкий орех и более, которые вскрываются с образованием вяло рубцующихся малоболезненных язв и последующим развитием рубцовых контрактур. Возможно появление фиброзных гумм («околосуставных узловатостей»).

Среди патогномоничных проявлений третичного периода фрамбезии описаны гунду и гангоза.

Гунду («большой нос») - поражение костей лица с нарастающей головной болью, кровянисто-гнойными выделениями из носа с исходом в опухолевидные уродующие гиперостозы в области носа и щек.

Гангоза - обезображивающий ринофарингит с развитием некрозов мягких тканей и костей в области лобных пазух и глотки с исходом в перфорации мягкого и твердого нёба.

Диагноз фрамбезии основан на характерной клинической картине, эндемичности болезни, обнаружении возбудителя и положительных серологических реакциях (VDRL, RPR и др.).

Лечение фрамбезии аналогично противосифилитическому: препараты пенициллина (растворимые и дюрантные), антибиотики резерва (тетрациклин, эритромицин, азитромицин и др.), местно - антисептики.

Профилактика фрамбезии в эндемичных зонах предусматривает повышение санитарной культуры населения, улучшение жилищно-бытовых условий, совершенствование систем здравоохранения, проведение скрининговых обследований, обязательное лечение всех выявленных больных. Лечение и профилактика фрамбезии проводятся в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

Беджель- тропический трепонематоз, который наблюдается в основном у детей в арабских странах и проявляется поражением кожного покрова, а на поздних стадиях - костной системы (Engelkens H. et al., 1991).

Синонимы: арабский сифилис, эндемичный сифилис, бытовой сифилис.

Беджель встречается на Ближнем Востоке, в Индии, Афганистане.

A65. Невенерический сифилис.

Возбудитель болезни - Treponema bejel. По морфологическим и биологическим свойствам идентична возбудителям сифилиса и фрамбезии.

Источник заражения - больной человек. Заражение происходит бытовым путем. Распространению инфекции способствуют низкий санитарно-гигиенический уровень жизни, пользование общей посудой, слабость систем здравоохранения. Болеют преимущественно дети, особенно в сельских местностях, в возрасте до 15 лет, взрослые составляют лишь 1% всех больных.

Беджель имеет эндемический характер. Иногда заболевание может охватить до 40-60% жителей населенного пункта.

Доказательных данных о продолжительности инкубационного периода не существует, чаще он равен 2-5 нед. Наиболее раннее клиническое проявление заболевания - диссеминированная сыпь на коже и слизистых оболочках.

Высыпания локализуются на лице на участках перехода кожи в слизистую оболочку, туловище и реже - на конечностях. Клинически сыпь похожа на сифилиды вторичного периода (розеола, папулы, пустулы во всех их разновидностях), но держится дольше - в среднем до 12 мес. Общее состояние больных не страдает. Примерно через 1 год сыпь бесследно регрессирует с временной гиперпигментацией.

После длительного скрытого периода (от 1 года до 5 лет) появляются высыпания, напоминающие сифилиды третичного периода. Они имеют характер гумм, развивающихся не только в коже и подкожной клетчатке, но и в длинных трубчатых костях и костях носа. Отмечаются гуммозные оститы и периоститы с некрозами и спонтанными переломами. При распаде узлы изъязвляются с последующим формированием обезображивающих рубцов. Описаны также диффузные и очаговые дисхромии ладоней и подошв, различные формы алопеции.

Диагностика беджель основана на эндемичности заболевания, характерной клинической картине, обнаружении возбудителя в материале из свежих высыпаний, нередко положительных серологических реакциях (в низких титрах).

Лечение беджель проводят препаратами пенициллина.

Профилактика заключается в своевременном выявлении и одновременном лечении всех заболевших в эндемическом очаге, а также лиц, бывших с ними в тесном контакте. Большую роль играет повышение санитарной культуры, соблюдение личных гигиенических норм.

Термин «пинта» (от исп. «пятно», «рисовать») отражает пестроту клинической картины кожных поражений.

Синонимы: эндемические пятна, эпидермомикоз Центральной Америки.

Пинта относится к тропическим трепонематозам латиноамериканских стран, реже встречается в Африке и Азии.

A67. Пинта (каратэ).

Долгое время из-за особенностей клинической картины, напоминающей микоз, пинта считалась заболеванием грибковой природы. Возбудитель заболевания открыт в 1927 г. и назван Treponema carateum. По своим морфологическим свойствам она близка к возбудителям сифилиса и фрамбезии.

Источником заражения выступает больной человек. В семьях, где появляется больной пинтой в итоге заболевает более половины членов семьи. Основной путь заражения - прямой или опосредованный контакт с больным (пользование общей постелью, полотенцем, посудой). Заболевание наблюдают во всех возрастных группах, чаще у жителей сельской местности, особенно проживающих вблизи рек и озер (в условиях жаркого влажного климата).

Протекает циклически, проходя в своем развитии несколько последовательных периодов.

Продолжительность инкубации около 1-3 нед. Затем на месте входных ворот возникает первичный аффект в виде воспалительного узелка, окруженного узким ярко-красным ободком.

Обычно узелок одиночный или множественный, с локализацией чаще всего на лице (уши, нос, шея), реже - на открытых участках конечностей, сопровождается умеренным зудом. Узелок постепенно увеличивается в размерах, уплотняется и превращается в резко очерченную дискообразную бляшку с легким шелушением на поверхности. Иногда вокруг первичного диска появляются мелкие дочерние элементы (сателлиты), нередко сливающиеся с материнским диском.

Через несколько месяцев в результате генерализации инфекции появляются свежие высыпания - пинтиды, знаменующие вторичный период и похожие на первичное эритематозно-папулезное поражение, но сопровождающиеся более выраженным зудом. Они увеличиваются в размере, на поверхности появляется мелкое отрубевидное шелушение, напоминающее микотическое поражение. Характерно постепенное появление на первоначальных эритематозно-сквамозных очагах множественных пигментных пятен различной величины и очертаний. В зависимости от индивидуальных особенностей кожи цвет этих пятен варьирует от серовато-голубого до буровато-черного и фиолетового. Некоторые пятна могут приобретать сероватую, беловатую, желтую и даже оранжево-красную окраску. Со временем пятна становятся гипопигментными. Иногда в процесс вовлекается слизистая оболочка щек, нёба. От очагов может исходить дурной запах. Возможны дистрофия ногтей (подногтевой гиперкератоз, онихолизис), умеренный полиаденит. В кожных высыпаниях и пунктате лимфоузлов в этот период можно обнаружить Treponema carateum.

Вторичный период длится 2-4 года, после чего процесс переходит в завершающий третичный период.

Постепенно развивается прогрессирующая депигментация ранее гиперхромных пятен (фаза ахромии). Одновременно прекращается шелушение, и пятна становятся гладкими, блестящими, слегка атрофичными (псевдовитилигинозные пятна). В результате возникает чрезвычайная пестрота в окраске кожи, обусловленная одновременным наличием ахромии и гиперпигментации. Наиболее заметны изменения на лице, конечностях.

Болезнь имеет хронический характер, может длиться десятилетиями. Общее состояние больных обычно не страдает.

Диагностика основывается на эндемичности заболевания, характерном стадийном течении, типичной клинической картине, обнаружении Treponema carateum в высыпаниях, положительных серологических реакциях.

Лечение предусматривает применение современных противосифилитических средств (препараты пенициллина, антибиотики резерва).

Профилактика сводится к выявлению и лечению больных, профилактическому лечению контактных лиц, повышению санитарной культуры населения. У лиц, перенесших пинту, при реинфекции процесс может иметь абортивное течение.

Донованоз - хроническое инфекционное заболевание, передающееся половым путем и относящееся к классическим венерическим болезням. Синонимы: тропическая паховая гранулема (granuloma inguinale tropicum), гранулема венерическая (granuloma venereum), пятая венерическая болезнь.

A58. Паховая гранулема.

Термин «донованоз» был предложен в честь ирландского врача Ч. Донована, открывшего в 1905 г. возбудителя - грамотрицательную бактерию Klebsiella (Calymmatobacterium) granulomatis, которую часто называют тельцем Донована (Donovania granulomatis). Как инкапсулированные, так и неинкапсулированные тельца Донована можно обнаружить в материале, взятом из-под краев язв или на срезах гранулем. Донованозом болеют только люди.

Заболевание встречается исключительно в тропических и субтропических странах Африки, Северной Австралии, ЮгоВосточной Азии, Южной и реже Центральной Америки. Влажный климат и высокая температура благопритствуют донованозу. Существует возможность заражения донованозом одновременно с мягким шанкром, сифилисом, гонореей. Заражение происходит половым путем, однако возможна передача возбудителя и в быту. В одних странах донованозом чаще болеют женщины, в других - мужчины.

Заболевание начинается постепенно, и самые начальные проявления его часто остаются незамеченными. Именно в этом одна из причин того, что инкубационный период донованоза может колебаться от нескольких дней до нескольких месяцев. Вначале при общем хорошем самочувствии больного в месте входных ворот (на головке полового члена, коже крайней плоти, малых половых губах, в промежности и области ануса и значительно реже - в других местах) появляется островоспалительная плотноватая плоская папула или папуловезикула диаметром до 3-4 см. Вскоре в результате размягчения первичного элемента формируется язва. Обычно язвы мягкие на ощупь, почти безболезненные, сочного ярко-розового цвета. Дно язвы имеет зернистую поверхность, края приподнятые и неровные. На поверхности дефекта скудное, серозно-гнойное отделяемое, иногда с примесью крови и с характерным зловонным запахом экссудата. Язвы растут по периферии, а в результате аутоинокуляции поражаются и соприкасающиеся поверхности кожных складок (половые губы, межъягодичная, пахово-мошоночные складки, область промежности). Возможен также перенос инфекции руками на отдаленные от первичного очага участки (кисти, лицо - 3-6% случаев). Иногда процесс, начавшись с головки полового члена, распространяется на весь орган, мошонку, пахово-мошоночные складки, бедра, область лобка. У женщин: с области клитора - на большие половые губы, влагалище, внутренние поверхности бедер, область лобка, прямую кишку и промежность.

В зависимости от особенностей клинического течения и превалирования того или иного симптома или группы симптомов выделяют несколько основных клинических разновидностей донованоза: язвенную, веррукозную, цветущую, некротическую.

Диагноз донованоза должен быть подтвержден лабораторно путем обнаружения телец Донована в материале с краев язв при их окраске по Романовскому-Гимзе.

Для лечения донованоза применяют антибиотики (тетрациклин, эритромицин, стрептомицин, гентамицин, хлорамфеникол). Наиболее эффективным при донованозе считают азитромицин. Согласно рекомендациям ВОЗ, азитромицин назначают перорально по 1 г в 1-е сутки заболевания, в дальнейшем - по 500 мг ежедневно или доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки. Лечение необходимо продолжать до полной эпителизации язв.

Профилактические меры те же, что и при других венерических заболеваниях.

Благодаря применению антибиотиков прогноз в настоящее время благоприятный. Существует, однако, точка зрения, что донованозные язвы могут трансформироваться в плоскоклеточный рак.

Мягкий шанкр [венерическая язва (ulcus venereum), третья венерическая болезнь (chancroid)] относится к венерическим болезням и чаще встречается в тропических странах Африки, ЮгоВосточной Азии и Южной Америки. В Европе изредко фиксируют небольшие эпидемии мягкого шанкра или завозные случаи. Признано, что клиническими формами чаще страдают мужчины, а асимптомный мягкий шанкр у женщин представляет собой резервуар инфекции.

А57. Шанкроид.

Возбудитель мягкого шанкра - стрептобацилла, которую открыли и описали в конце XIX в. Ferrari, О.В. Петерсен, Ducrey, Krefting и Unna. По определению ВОЗ, стрептобацилла ДюкреяПетерсена отнесена в группу Haemophilias и носит название Haemophilus ducreyi.

При световой микроскопии в окрашенных мазках возбудитель мягкого шанкра обнаруживают в виде коротких тонких палочек, располагающихся одиночно или параллельно попарно, в виде характерных цепочек («стаи рыб»).

Поскольку заражение мягким шанкром происходит чаще половым путем, процесс локализуется на половых органах: у мужчин - на внутреннем листке крайней плоти и по краю препуциального мешка в венечной борозде, уздечке полового члена; у женщин - на малых и больших половых губах, клиторе, реже - на коже лобка, внутренней поверхности бедер, вокруг заднего прохода.

Инкубационный период чаще составляет 2-3 сут, в редких случаях может достигать 2-3 нед. На месте внедрения инфекции возникает отечное пятно, на котором образуется небольшой узелок, быстро трансформирующийся в пустулу. На 3-4-е сутки пустула вскрывается с образованием изъязвления, увеличивающегося по периферии и в глубину. В развитом виде у язвы мягкого шанкра округлая или неправильная форма, подрытые, зазубренные, изъеденные, мягкие, несколько нависающие края, неровное, покрытое гноем дно. По периферии язвы расположен острый отечно-воспалительный венчик. При пальпации основание язвы мягкое, лишь при локализации в венечной борозде оно может быть уплотнено. Язвы отличаются склонностью к кровотечению; у мужчин пальпация и даже прикосновение вызывают резкую боль, у женщин болезненность незначительна. Отделяемое язвы обильное гнойное или гнойно-кровянистое, содержит большое количество стрептобацилл, которые, попадая на окружающие ткани, обусловливают один из характерных признаков заболевания - аутоинокуляцию инфекции. Вследствие этого, а также в результате одновременного проникновения возбудителя в нескольких участках кожного покрова мягкий шанкр часто бывает множественным. Величина достигшей полного развития язвы обычно не превышает 2-3 см. Продержавшись без заметных изменений 3-4 нед, язва начинает очищаться, уменьшается гнойное отделяемое, дно покрывается грануляциями и через 1-2 мес от начала заболевания наступает заживление с образованием небольшого рубца.

В отдельных случаях наблюдают отклонения от обычного течения и развития мягкого шанкра, поэтому выделяют несколько его разновидностей.

Осложнения при мягком шанкре чаще возникают у мужчин в виде лимфангиитов, гнойно-язвенных лимфаденитов, фимоза и парафимоза.

В типичных случаях и в эндемических зонах распознавание мягкого шанкра не представляет затруднений и диагноз подтверждают бактериоскопическим исследованием с обнаружением стрептобацилл. Наиболее трудна диагностика мягкого шанкра, осложненного фимозом. В большинстве случаев диагностике помогают мелкие язвы по краю препуциального мешка, возникающие вследствие аутоинокуляции.

При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду простой герпес, твердый шанкр, смешанный шанкр, а в тропических зонах - венерическую гранулему и паховый лимфогранулематоз. Не следует забывать также о необходимости дифференциальной диагностики мягкого шанкра с язвенной формой банального баланопостита и вульвовагинита, с гонорейными язвами, новообразованиями, туберкулезом половых органов, лейшманиозом и другими эрозивно-язвенными поражениями гениталий.

В настоящее время, по рекомендациям ВОЗ, препараты первой линии при мягком шанкре - цефтриаксон по 250 мг внутримышечно однократно, азитромицин по 1,0 г однократно или эритромицин по 0,5 г 4 раза в сутки в течение недели.

При лечении мягкого шанкра всегда следует помнить о возможности смешанной инфекции, что требует дополнительных дифференциально-диагностических мероприятий и возможной комбинации антимикробных препаратов.

Меры личной и общественной профилактики аналогичны таковым при других венерических заболеваниях.

Тропические язвы - групповой термин для различных по этиологии язв, возникновению которых способствуют общие климатогеографические факторы тропических и субтропических стран. Среди них наибольшей клинической самостоятельностью обладают собственно тропическая язва, тропиколоидная язва, язва пустынь и коралловая язва.

Тропическая (фагеденетическая) язва - упорный, торпидно протекающий язвенный процесс с доминирующей локализацией на коже голеностопного сустава и реже нижней трети голени. Возникает чаще у детей и мужчин молодого возраста, проживающих в странах жаркого, тропического климата (Южная Америка, Африка, Юго-Восточная Азия). Редкие случаи наблюдают в Иране, Турции и других странах Ближнего Востока.

Многие вопросы этиопатогенеза фагеденетической язвы до конца не изучены. Считают, что к ее развитию приводит смешанная стрепто-стафилококковая инфекция при обязательном присутствии фузоспирилл. Предложена теория этиопатогенеза тропической язвы, которую определяют четырьмя словами, начинающимися с буквы F: foot, fusobacteria, filth, friction (стопа, фузобактерии, антисанитария и травма).

Существует устойчивое и обоснованное мнение, что тропическая язва - болезнь бедноты, отражающая низкий социальноэкономический уровень стран третьего мира.

Тропические язвы чаще наблюдают у подростков и молодых мужчин, реже в возрасте до 40 лет, и регистрируют в качестве отдельных наблюдений. Однако описаны небольшие эпидемии среди военнопленных, сборщиков чая, проводников джунглей и др.

В большинстве случаев типично поражение кожи нижних конечностей, особенно области голеностопного сустава и нижней трети голени. В качестве нетипичных случаев язвы могут быть на верхних конечностях и других участках тела. У большинства больных язвы единичны и преимущественно односторонние.

Заболевание начинается остро с появления пузырька или фликтены величиной до горошины, окруженной заметным островоспалительным ободком. При пальпации в основании фликтены определяют ограниченное уплотнение. Нередко пациенты отмечают боль, усиливающуюся при самом легком дотрагивании. Уже на 2-е сутки покрышка фликтены прорывается с выделением небольшого количества гнойной серозно-кровянистой жидкости. Образовавшаяся после этого эрозия быстро становится язвой, которая вначале поверхностная округлых или овальных очертаний, имеет грязно-серое дно и четкие подрытые края. В процессе эволюции язва медленно растет вглубь и по периферии.

Вскоре в центре язвы появляются некротические массы пепельно-серого цвета, иногда с желтовато-зеленым оттенком. Струп тестовато-мягкий, издает неприятный запах, а при его отторжении на дне язвы на фоне гнойно-некротического распада тканей видны мягкие розово-серого цвета грануляции. Нередко, несмотря на развитие под струпом грануляций, процесс распада мягких тканей продолжается, захватывая при этом подкожные структуры.

Типичный признак тропических язв - феномен «тяжести», который выражается в периферическом росте язвы в направлении силы тяжести (язва «ползет» вниз, к стопе).

Несмотря на сравнительную остроту заболевания, особенно в начале, реакция со стороны лимфатических узлов отсутствует. Нетипичны и нарушения со стороны общего состояния больных. Заболевание при отсутствии лечения протекает неопределенно долго - многие месяцы и даже годы. При успешном лечении или, реже, самостоятельно процесс завершается формированием гладкого рубца различных размеров и очертаний. Типично некоторое западение рубца, особенно в центре, и наличие на его гипопигментированном фоне признака «папиросной бумаги». Периферическая зона рубца, наоборот, представляется гиперпигментированной.

Часто у жителей Африканского континента, склонных к «келоидному диатезу», рубцы могут подвергаться келоидизации.

К часто встречающимся атипичным формам тропических язв относят так называемую гипертрофическую тропическую язву. Она характеризуется тем, что в результате бурных вегетаций, развивающихся на дне язвы, начинают развиваться бородавчатые разрастания в виде сплошного неровного конгломерата.

Изредка у истощенных пациентов течение язвы может носить молниеносный характер, протекать злокачественно и приводить к глубоким некрозам. В таких случаях наблюдаются общие явления в виде лихорадки до 38-39 °С, лейкоцитоза и увеличения СОЭ. Возможно развитие сепсиса.

Дифференциальную диагностику тропической язвы проводят с варикозными и другими трофическими язвами. Важно помнить, что варикозные язвы обычно наблюдаются у пожилых и локализуются, как правило, на коже нижней трети голени. Для условий тропиков более актуальным может оказаться дифференциальная диагностика тропической язвы с язвой Бурули, также эндемичной для этих регионов. Язва Бурули отличается множественностью поражения кожи, разнообразной локализацией, заболеваемостью во всех возрастных группах, более выраженным «ползущим» и пенетрирующим характером с образованием грубых рубцов.

Диагноз тропической язвы устанавливают только по типичной клинической картине. Меньшее значение имеют макроскопический и культуральный методы диагностики.

В качестве основного системного лечения применяют антибиотики широкого спектра действия, часто в виде комбинированной последовательной или ротационной терапии. Такая методика продиктована ассоциацией микробов, которая лежит в основе этиопатогенеза заболевания и участники которой обладают различной чувствительностью и резистентностью к отдельным антибиотикам. Применяют также сульфаниламидные препараты внутрь и в виде присыпок. Местно проводят орошение язвы различными дезинфицирующими растворами, применяют антисептические и противовоспалительные мази, в том числе глюкокортикоидные, лучше в комбинации с антибиотиками. По показаниям прибегают к оперативному вмешательству - удаление очагов некроза, иссечение в пределах здоровых тканей с последующим наложением черепицеобразной повязки из полосок лейкопластыря. В целях профилактики необходимо соблюдение гигиенических норм, своевременное лечение микротравм кожи нижних конечностей (ношение удобной обуви).

Прогноз обычно благоприятный, но во многом зависит от общего состояния организма и его реактивности. Иногда процесс может привести к глубоким и грубым рубцовым контрактурам, анкилозу и инвалидности.

Заболевание получило название в 60-х годах прошлого века, когда впервые было описано большое количество случаев в Уганде в провинции Бурули. В настоящее время многочисленные случаи язвы Бурули наблюдаются преимущественно в Западной Африке, во Французской Гвиане, Папуа - Новой Гвинее и в Австралии. Значительно реже описаны случаи в странах Юго-Восточной Азии, единичные случаи отмечены в Китае. Язву Бурули регистрируют в тропических странах, преимущественно там, где есть влажные болотистые места со стоячей водой. Так, в отдельных сельских местностях Кот-д’Ивуара этим заболеванием страдают 16% жителей. По оценкам экспертов ВОЗ, язва Бурули представляет собой третий по счету микобактериоз после лепры и туберкулеза.

Возбудителем язвы Бурули является Mycobacterium ulcerans. Развитие заболевания связано с особенностями иммунного реагирования конкретного организма, длительностью контакта с источником заражения и многочисленными эндогенными и экзогенными факторами. Отличительная особенность М. ulcerans - способность продуцировать токсин миколактон, что объясняет глубокий характер язвенных поражений. Входными воротами служат небольшие повреждения кожи (царапины, ссадины, наколы, укусы насекомых, размозжение тканей и пр.). Наиболее подвержены возникновению и тяжелому течению язвы Бурули дети и подростки до 15 лет, несколько реже - взрослые и пожилые.

Клинически заболевание начинается с появления на месте травмирования кожи плотноватого подостро-воспалительного безболезненного инфильтрата (бугорка, папулы), чаще в области голеней, бедер, предплечий. По мере созревания бугорок трансформируется в безболезненную язву, что при отсутствии лечения происходит в подавляющем большинстве случаев. Намного реже (10%) распад бугорка наблюдается в направлении подлежащих тканей до поражения костей и развития остеомиелита. Спустя 1-2 нед формируется одна, иногда несколько язв, типичные признаки которых - заметная глубина, вплоть до подкожной жировой клетчатки, неровное покрытое зловонными гнойно-некротическими массами дно, резко подрытые края и уплотнение в основании язвы. Реакция регионарных лимфатических узлов, явления периаденита и лимфангиита крайне редки. Развитие язвы Бурули характеризуется периферическим ростом и мигрирующим характером. При рубцевании с одной стороны язвы дефект развивается в другом направлении. Иногда в результате инокуляции вблизи основной, «материнской» язвы могут формироваться мелкие «дочерние» очаги. При этом течение их становится более торпидным, нередко они сливаются с образованием фистулезных ходов и перемычек.

Процесс длится от 2 мес до полугода и более и иногда самостоятельно завершается полным рубцеванием с образованием грубых стягивающих и деформирующих рубцов, ограничивающих объем движений в пораженной конечности.

Диагностика язвы Бурули основывается на типичной клинической картине. Подтверждают диагноз обнаружением в мазках, окрашенных по Цилю-Нильсену, кислотоустойчивых бактерий. Дифференциальная диагностика в условиях тропиков необходима с тропической язвой, лейшманиозом, туберкулезом кожи, номой и другими язвенными процессами.

Основу лечения язвы Бурули составляют антибиотики, в первую очередь рифампицин. При сформировавшейся язве методом выбора становится хирургическое иссечение дефектов с последующей пластикой. Наружно на язвы применяют разнообразные дезинфицирующие и очищающие средства в виде повязок, иссечение некротических поражений. В запущенных случаях может потребоваться ампутация пораженной конечности.

Специфической профилактики при язве Бурули не существует. Считается, что повторные вакцинации БЦЖ могут обеспечить защитный эффект на 30-40%. В основных эндемических странах под эгидой ВОЗ проводят специальные образовательные программы среди населения, направленные на устранение средовых факторов, повышающих риск заражения язвой Бурули.

Тропические дерматомикозы можно разделить на собственно тропические, встречающиеся исключительно в условиях жаркого климата, и космополитные дерматомикозы, приобретающие в условиях тропиков отличительные клиникоэпидемиологические особенности. Примером распространенных космополитных микозов служат поверхностные микозы или кератомикозы, возбудителями которых являются липофильные грибы рода Malassezia.

B36.0. Разноцветный лишай.

Яркий представитель разноцветного лишая в условиях тропиков - тропический желтый лишай, характеризующийся появлением (чаще в области лица, шеи) небольших желтоватооранжевого цвета пятнистых высыпаний. Чаще всего желтый лишай встречают в тропических и субтропических странах Юго-Восточной Азии, Южной Америки и на Кубе, реже - на Африканском континенте. Заболевание носит выраженный сезонный характер и возникает обычно при максимальной влажности. Клинически процесс характеризуется появлением на коже лица и шеи желтоватых с легким оранжевым оттенком пятен, которые изначально имеют мелкие размеры и неправильные очертания. По мере периферического роста они сливаются, образуя крупные неправильных очертаний пятна с поверхностным шелушением.

В качестве варианта тропического кератомикоза рассматривают тропический черный лишай (tinea nigra) с соответствующим этому названию цветом пятен при излюбленной локализации на коже лица. Кроме того, широко распространены в тропических условиях и классические варианты разноцветного лишая с типичной локализацией и тенденцией к обширности поражения.

Лечение тропических кератомикозов, как и их аналогов в умеренном климате, проводят наружными антимикотическими препаратами из группы азолов или тербинафина. При обширном поражении кожных покровов показано их системное применение.

B36.2. Белая пьедра.

B36.3. Черная пьедра.

Из группы трихомикозов к типичным представителям тропических микозов относят пьедру, при которой на волосах развиваются множественные или одиночные плотные узелковые образования, состоящие из колоний гриба, муфтообразно окружающих волос. Встречается пьедра в странах Центральной и Южной Америки, отдельные случаи зарегистрированы в Юго-Восточной Азии, Японии. Возбудителями пьедры выступают представители рода Trichosporon, в частности при белой пьедре - Tr. giganteum, Tr. cerebriforme, Tr. ovale и др.

Патогенетическими факторами, способствующими развитию пьедры, являются высокая температура и влажность окружающей среды, неблагоприятные социально-бытовые условия. Определенное значение имеют некоторые национальные обычаи, например смазывание волос при укладке растительными маслами и кисломолочными продуктами. В таких прическах при высокой окружающей температуре и влажности формируются близкие к термостатным условия для развития гриба. Закономерно, что пьедра встречается в основном у лиц с прямыми длинными волосами и реже - на коротких и вьющихся волосах. Поэтому пьедры практически нет на Африканском континенте. Клиническая картина характеризуется присутствием на волосах головы множественных, до 20-30 и более, мелких и очень твердых узелков, хорошо видных через лупу. Они имеют вид неправильных веретенообразных образований, охватывающих волос почти полным кольцом. При слиянии близко расположенных узелков волос окружен сплошной муфтой. Выделяют черную и белую пьедру.

Тропическая, или черная, пьедра - с буроватыми или коричневыми узелками, которые легко определить пальпаторно при проведении волоса между пальцами. Иногда в запущенных случаях туго перетянутые волосы плотно прилегают к друг другу (вследствие склеивания узелков) и образуют целые пучки пораженных волос («колумбийский колтун»). Однако даже в таких случаях сами волосы практически не поражаются и не обламываются. По-другому выглядит белая пьедра, которая, кроме южноамериканских стран, встречается в Азии и Европе. Белую пьедру наблюдают у мужчин (в области роста бороды и усов) и у женщин (на волосистой части головы, на лобке, в подмышечных впадинах). Узелки на волосах не такие твердые и окрашены в светлые тона с серовато-желтыми и молочно-матовыми оттенками.

Диагностика пьедры на основании типичных клинических проявлениях в целом нетрудна.

Радикальный способ лечения пьедры - стрижка волос, пораженных грибом. Возможно применение специальных лечебных шампуней с антимикотическими препаратами, преимущественно из группы азола.

Отдельную проблему может составлять возможный риск завоза тропических дерматомикозов в страны с умеренным климатом. Примером могут служить некоторые варианты поверхностной трихофитии волосистой части головы, которая относится к одной из наиболее контагиозных форм трихомикозов. Выделяемые в таких случаях возбудители чаще всего классифицируются как Trichophyton soudanense, и завозятся они чаще из стран Африканского континента. Клиническая картина таких трихомикозов идентична проявлениям обычного стригущего лишая. Грибы рода Candida - весьма распространенный возбудитель, для которого в условиях тропического климата формируются наиболее благоприятные условия роста и размножения. Поражения кожи и слизистых, вызванные Candida spp., приобретают в этих условиях нередко хронический распространенный характер. Примером служит хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек с их одновременным поражением. Кожа становится эритематозноинфильтрированной, покрытой корочками и вегетациями. Близлежащие участки слизистых оболочек ярко гиперемированы, покрыты белым налетом, нередко с явлениями гранулематоза.

Для обычных дерматомикозов, при которых частым возбудителем признают Tr. rubrum, в условиях тропиков характерно быстроразвивающееся распространение очагов поражения на обширные участки кожного покрова с вовлечением в процесс кожи лица.

В последние годы в европейских странах регистрируют заметный рост числа завозной грибковой инфекции с обычной клинической картиной, но нетипичными для умеренного климата возбудителями. В частности, поверхностный дерматомикоз, вызываемый Scytalidium dimidiatum, диагностируют иногда в Европе у лиц, приезжающих из стран Юго-Восточной Азии и Океании. Клинические симптомы этой грибковой инфекции весьма схожи с таковыми гиперкератотического микоза стоп, но многие детали, включая механизм передачи, еще не изучены.

Особый интерес среди тропических микозов представляют глубокие микозы.

B47. Мицетома.

Мадуромикоз [болезнь Мадуры, мадурская стопа (mycetoma)] - классический представитель тяжелых глубоких микозов тропических стран с преимущественным поражением стоп и голеней.

Мадуромикоз встречается во многих странах тропического или субтропического климата. Спорадические случаи регистрируются и в некоторых европейских странах. Мадуромикоз считается полиэтиологическим заболеванием, так как выявляемые в разных случаях возбудители заболевания (грибы) относятся к самым различным семействам, родам и видам: Actinomyces, Nocardia, Aspergillus и др.

Возбудителей мадуромикоза можно отнести к условнопатогенным микроорганизмам, которые широко распространены в природе, особенно в условиях тропического климата. Основной путь заражения - экзогенный. Проникновению возбудителя способствуют травмы.

Чаще всего процесс начинается в области стоп, реже - в области голени. На месте инокуляции возникает одиночный, величиной до горошины узелок, при пальпации плотный и несколько болезненный. Через несколько месяцев по мере увеличения и распространения узлов в их центральной части начинается размягчение, появляется флюктуация, затем абсцесс вскрывается с образованием свищей и выделениями со зловонным запахом. В выделениях невооруженным глазом видны друзы гриба наподобие зернышек икры размером 2-3 мм. Цвет друз может быть различным (белый, желтый, черный, иногда красный) и зависит от пигмента, выделяемого грибами на разных фазах развития.

На протяжении 3-4 лет процесс медленно распространяется на здоровые участки и в более глубокие слои кожи, подкожной клетчатки, вплоть до поражения костей. Стопа увеличивается в размере, становится бугристой, резко деформируется, иногда приобретает вид бесформенной массы. Свод стопы сглаживается, пальцы как бы выворачиваются кверху, голень, наоборот, становится заметно истонченной.

Диагностика мадуромикозов в типичных случаях несложна и базируется на типичных клинических проявлениях. В отдельных случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику с актиномикозом.

В прогностическом отношении мадуромикоз не относится к заболеваниям с тяжелым прогнозом, известны случаи самоизлечения. Однако развивающиеся деформация стопы и поражения костей могут потребовать хирургического вмешательства, вплоть до ампутации стопы.

B42. Споротрихоз.

Другой тропический микоз - споротрихоз - относится к группе глубоких микозов с лимфогенным поражением преимущественно кожи, подкожной клетчатки и реже - других органов и систем. Чаще всего заболевание встречается в странах Южной Америки, реже - в Африке и Юго-Восточной Азии. Споротрихоз вызывают различные виды грибов рода Sporotrichon. Как сапрофиты, они широко распространены в природе (в почве, на растениях, овощах, цветах и т.д). Высокая температура и влажность способствуют их росту и распространению. Инфицирование человека происходит экзогенным путем, часто после ранения кожи и реже - слизистых оболочек. Локализуются высыпания на открытых участках тела, подверженных частым травмам (на кистях, стопах, предплечьях, иногда лице).

Выделяют две клинические формы споротрихоза: локализованную и диссеминированную. Первую иногда называют лимфатической, и она встречается чаще, чем диссеминированная.

Первоначально на месте проникновения возбудителя развивается небольшое угревидное образование, которое превращается затем в типичную язву. Иногда заболевание может начинаться с гуммоподобного узла. Узелок или узел, который поначалу имеет размер с горошину, плотноватый и безболезненный, начинает постепенно увеличиваться и приобретает вид полушаровидной опухоли. Образование спаивается с подкожно-жировой клетчаткой, кожа над ним воспаляется, приобретая грязноватосинюшный оттенок, и, некротизируясь, превращается в язву. Иногда этот первичный аффект споротрихоза называют споротрихозным шанкром. Он чаще бывает одиночным, но возможно и наличие одновременно трех или пяти очагов.

Постепенно в процесс вовлекаются лимфатические сосуды и на коже появляются линейно расположенные полосы. Пальпаторно они прощупываются в виде безболезненных тяжей с четкообразными утолщениями. В дальнейшем по ходу тяжа могут появляться вторичные узлы, некоторые из которых проделывают тот же цикл развития, что и первичный аффект.

Локализованная форма споротрихоза характеризуется доброкачественным течением при удовлетворительном общем состоянии без выраженных изменений со стороны крови. В типичных случаях диагностика локализованного споротрихоза не представляет трудности. Однако в сомнительных ситуациях диагноз может быть подтвержден культуральным методом.

B40. Бластомикоз.

К глубоким микозам тропических регионов относится также южноамериканский (бразильский) бластомикоз. Он встречается преимущественно на южноамериканском континенте и характеризуется торпидным течением с развитием язвенногранулематозного поражения не только кожи, но и слизистых оболочек, иногда с вовлечением в процесс внутренних органов, желудочно-кишечного тракта и лимфатических узлов. Возбудителем заболевания является Blastomyces braziliensis, близкий к бластомицетам североамериканского бластомикоза. Предполагают, что возбудитель попадает в организм человека экзогенно, но не исключена роль эндогенного пути заражения.

Южноамериканский бластомикоз встречается исключительно в климатических условиях жарких стран. Основным эндемичным регионом считается Бразилия. Болеют, как правило, люди молодого и среднего возраста, несколько чаще - мужчины. Описывают обычно локализованную и реже - генерализованную форму. Среди локализованных форм выделяют кожную, кожнослизистую и висцеральную.

В месте проникновения возбудителя возникают сгруппированные папулезные элементы. Иногда болезнь начинается сразу с клинической картины ангины или язвенного стоматита. Затем в течение нескольких месяцев формируется довольно обширный плотноватый инфильтрат. Постепенно он размягчается и подвергается центральному некрозу с поверхностным изъязвлением. Язвы покрыты грануляциями, с продолжающимся ростом как в глубину, так и по периферии, вовлекая значительные участки слизистой оболочки полости рта, зева, носоглотки с переходом на более отдаленные участки слизистых оболочек и на кожу. Региональные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными, спаянными между собой и с подлежащими тканями. В дальнейшем в результате генерализации процесса заболевание принимает системный характер.

Диагностика южноамериканского бластомикоза основана на типичных клинических проявлениях и культуральном исследовании. Прогноз при отсутствии лечения не всегда благоприятный, и заболевание может закончиться летально.

В целом лечение тропических микозов кожи при наличии современных мощных антимикотических средств системного и наружного действия в большинстве случаев вполне успешно. Выбор конкретного антимикотика зависит как от клинической картины грибкового поражения кожи и индивидуальных особенностей больного, так и от возможностей местного фармацевтического рынка.

Тропические миазы, myasis tropicans, - паразитарные заболевания, характерные для жарких стран, вызываемые проникновением в кожу и паразитированием в ней личинок некоторых видов мух или глистов.

В зависимости от глубины проникновения возбудителей и тяжести клинических проявлений выделяют поверхностные (доброкачественные) и глубокие (злокачественные) миазы. Отдельную разновидность представляет мигрирующий линеарный миаз.

B87. Миаз.

Среди возбудителей поверхностных миазов (myasis cutis superficialis) выделяют:

Мухи, привлекаемые гнилостным запахом разлагающихся тканей, откладывают яйца в язвы, гноящиеся раны и другие повреждения кожи и слизистых оболочек, в том числе носа и глаз, а также в складки в области наружных половых органов. Личинки вылупляются и в большом количестве обсеменяют очаг поражения. Особенно много их бывает под нависающими краями язв. В очаге поражения видны серовато-белые скопления личинок, напоминающие копошащиеся манные крупинки.

Паразитирование личинок в ране обычно не причиняет больным особых беспокойств. Лишь часть заболевших указывают на появление чувства умеренного зуда или «ползания мурашек». Личинки не способны переваривать живую ткань и ограничиваются лишь поеданием гноя и некротических тканей. По окончании цикла своего развития личинки отпадают с кожи, окукливание происходит вне организма человека.

Тяжелое течение наблюдают при распространенных гнойных процессах в области конъюнктивы глаз, слизистой оболочки носа, ушей. Известны случаи заползания личинок в уретру и развитие миаза мочеполовых органов (myasis urogenitalis). Возможно также развитие кишечного миаза (myasis intestinalis) в результате проглатывания человеком личинок некоторых мух. В этих случаях больные отмечают боль в животе, тенезмы, частый жидкий стул. Заболевание обычно протекает остро. В некоторых случаях, особенно при повторном инфицировании, возможно затяжное течение. При этом с жидкими испражнениями и рвотными массами возможно выделение живых личинок.

Отличительная особенность глубоких миазов (myasis cutis profunda) заключается в проникновении личинок в дерму, подкожную жировую клетчатку и глубжележащие ткани. Среди них выделяют обыкновенный глубокий миаз, африканский миаз (кордилобиоз) и южноамериканский миаз (дерматобиоз).

Обыкновенный глубокий миаз (myasis vulgaris profunda), кроме жарких стран, иногда может наблюдаться и в странах умеренного климата, включая РФ.

Возбудителями обыкновенного глубокого миаза могут быть личинки следующих мух:

При обыкновенном глубоком миазе мухи откладывают яйца в повреждения кожи (гноящиеся ссадины, раны, язвы), и личинки питаются не только некротическими, но и здоровыми тканями. При осмотре с помощью лупы в ране можно заметить движение личинок, расположенных колониями под нависающими краями язв или складок. Личинки, разъедая ткани, приводят к развитию глубоких дефектов, что сопровождается повышением температуры, головной болью, слабостью и острой болью.

Личинки могут паразитировать на слизистой оболочке рта, носа, глаз, делая глубокие ходы, вплоть до фасций и надкостницы. Это приводит к обширным и тяжелым разрушениям не только мягких, но и хрящевых и костных тканей гортани, носоглотки, околоносовых пазух, глазниц, среднего уха. Известны случаи полного разрушения глазного яблока с развитием энцефалита и смертельным исходом.

Прежде всего необходимо незамедлительное удаление всех личинок из очагов поражения, для чего обычно достаточно промывания любым дезинфицирующим раствором (1% хлороформной водой, 2% раствором резорцинола, калия перманганата и пр.). По показаниям применяют антибиотики, сульфаниламиды, в случаях глубоких гнойных процессов - и оперативное вмешательство.

Синоним - кордилобиаз, фурункулоидный миаз, встречающийся на Африканском континенте.

Возбудитель - личинка мухи Cordilobia anthropophaga. Самка мухи откладывает большое количество яиц. Вылупившиеся из них личинки при контакте с кожей человека и некоторых млекопитающих (собак, крыс и др.) активно внедряются в толщу кожи.

Заболевают дети, играя на земле, взрослые, контактирующие с землей, например в производственных условиях (рабочие рисовых, кофейных, каучуковых плантаций и др.). Через 1-2 дня на месте внедрения в кожу личинки появляется очаг гиперемии, в основании которого пальпируется узелковый инфильтрат. По мере его увеличения в ближайшие дни формируется фурункулоподобный узел с небольшим отверстием в центре для доступа воздуха к личинке. Клинически это принципиально отличает фурункулоидный миаз от стафилококкового фурункула с его некротическим стержнем в центре.

На 12-15-й день из отверстия начинает высовываться растущая личинка. В этой стадии она может иметь в длину до 10-15 мм. При благоприятном исходе она вскоре покидает кожу, после чего рана заживает. Часто фурункулоидный миаз встречается в виде единичного очага, однако известны случаи множественного проникновения личинок в кожу одного человека с образованием нескольких фурункулоподобных инфильтратов.

Иногда наблюдаются инфицирование и нагноение с образованием обширного абсцесса. Это может стать результатом разрыва личинки при неумелой попытке ее извлечения и загрязнении раны.

Лечение начинают при созревшей личинке и широком отверстии вентиляционного канала. Растягивают кожу вокруг очага, осторожно удаляют личинку. В целях ускорения выхода личинки можно залить воронкообразное отверстие узла стерильным маслом (камфорное, вазелиновое, персиковое и др.). Личинка, лишившись доступа воздуха, приближается к поверхности кожи и начинает высовывать задний конец тела с дыхательным аппаратом. В этот момент ее легко удается извлечь пинцетом. Освободившуюся полость промывают любым дезинфицирующим раствором и накладывают асептическую повязку. Профилактические меры при глубоких миазах сводятся к раннему выявлению и своевременному лечению всех кожных поражений, а также предупреждению доступа к ним мух. Рекомендуют применение репеллентов. Большое значение имеют уничтожение мух, борьба с миазами животных (особенно крыс, собак).

Эта разновидность миаза (синоним - дерматобиаз) характерна для субтропических стран Латинской Америки.

Возбудитель - личинка овода Dermatobia hominis.

В отличие от африканского миаза, самка овода не откладывает яйца в почву, а как бы «приклеивает» их к телу кровососущих насекомых (комаров, слепней, мух-жигалок, комнатной мухи) и некоторых видов клещей, где и происходит созревание личинок. При нападении этих насекомых на человека созревшие личинки активно внедряются в кожу.

На месте внедрения личинок формируется воспалительный инфильтрат, а позже подкожный узел, который вскрывается с выделением небольшого количества серозно-гнойной жидкости и образованием фистулы, необходимой личинке для доступа воздуха. В полости абсцесса личинка через 1-2,5 мес полностью созревает, достигая длины 20-25 мм, и покидает организм человека.

Субъективные ощущения при заболевании обычно ничтожны и сводятся главным образом к умеренному чувству боли, особенно в стадии взрослой личинки.

Прогноз хороший, хотя и описан случай смерти ребенка, пораженного множеством личинок.

Лечебно-профилактические мероприятия аналогичны таковым при всех глубоких миазах.

Линейный мигрирующий миаз (ползучий миаз) - поражение кожи личинками некоторых видов оводов, при котором паразиты, проникая в нижние слои эпидермиса, проделывают там длинные зигзагообразные ходы.

Первое сообщение об этом заболевании сделал в 1874 г. на заседании Лондонского клинического общества R. Lee (болезнь Роберта Ли). Из русских названий заболевания известностью пользуется «волосатик».

Заболевание встречают как в тропиках, так и в странах умеренного пояса, в том числе в РФ.

Причина линейного мигрирующего миаза - личинки оводов из сем. Gastrophilidae. Gastrophilus eque паразитируют в желудке и кишечнике лошади. Более редкие возбудители - G. intestinalis, G. veterinus, G. haemorrhoidalis, G. pecorum.

Заболевание в умеренном климате чаще всего наблюдают летом. Самки овода откладывают яйца, прикрепляя их к волосам лошади или рогатого скота. Человек чаще всего заражается при контакте с животными, на шерсти которых имеются личинки I стадии развития.

После попадания личинки на кожу человека благодаря своим крепким кусательным органам (хитиновые крючья) она пробуравливает верхние слои эпидермиса и проделывает длинные зигзагообразные, иногда причудливого рисунка ходы наподобие туннелей между эпидермисом и дермой.

В месте проникновения личинки появляется зудящая папуловезикула, трансформирующаяся в пустулу, окруженную воспалительным венчиком. Личинка продвигается в коже в основном по ночам, проделывая ход длиной от 4-5 до 25-30 см за ночь. Клинически на коже видна непрерывающаяся узкая (шириной до 0,5 мм) бледно-розоватого цвета слегка отечная линия, соответствующая прорытому ходу. Пальпаторно определяется несколько приподнятая линия, внешне похожая на полосы возвышенного дермографизма.

Нередко направление хода движения личинки можно определить по несколько большей сочности воспаления в области головного конца линии.

Попытки извлечь личинку обычно безуспешны, так как она, как правило, находится уже где-то в отдалении от активного конца хода. Кроме того, наличие ветвящихся расположений ходов позволяет предположить, что личинка может возвращаться назад и продолжать движение в другом направлении.

Обычно поражение бывает единичным, хотя известны случаи одновременного внедрения и паразитирования в коже нескольких личинок. Заболевание чаще всего наблюдают у детей и женщин с нежной кожей. По мере развития болезни на местах более ранних ходов сочность и яркость воспаления постепенно спадает, появляются коричневатые оттенки, иногда определяется едва заметное полосовидное шелушение.

Заболевание не причиняет беспокойства больным. Лишь изредка, кроме умеренного зуда и некоторого жжения по ходу движения личинки, могут наблюдаться общие явления в виде умеренной лихорадки, тошноты. У детей возможны возбуждение, беспокойство и даже судороги. Процесс продолжается 1-2 мес, редко дольше. Личинки или извлекают, или они погибают под действием тех или иных лечебных средств.

Известны случаи одновременного поражения нескольких человек в производственных условиях, особенно на конных заводах (профессиональный миаз).

Обнаружить личинку можно с помощью лупы и особенно при боковом освещении. Место ее предполагаемого нахождения можно просветлить маслом, после чего тонкой иглой или глазным скальпелем попытаться извлечь из эпидермиса личинку.

Кроме механического извлечения, применяют диатермокоагуляцию, криотерапию, замораживание хлорэтилом, жидким азотом.

Профилактические мероприятия сводят к уничтожению оводов, борьбе с мухами, применению инсектицидов.

B83.0. Другие гельминтозы.

Близкая по клиническим проявлениям к линейному мигрирующему миазу «мигрирующая личинка» представляет собой кожное заболевание, вызываемое личинкой кишечных глистов, чаще всего анкилостом (Ancylistoma braziliense, A. ceylonicum, A. caninum).

В условиях повышенной влажности и температуры тропических регионов попавшие на землю с фекалиями животных яйца глистов быстро превращаются в личинку, могущую затем проникнуть в кожу человека при его контакте с почвой. Теплый, влажный песок в затененных местах - особо благоприятное место для пребывания активных личинок, а играющие на земле дети или отдыхающие на пляжах отпускники становятся ближайшими мишенями для заражения. Подвергаются заболеванию также сельскохозяйственные рабочие, садовники, охотники, контактирующие открытой кожей с почвой.

Чаще всего проникновение личинок в кожу происходит в области стоп и ягодиц. Их продвижение в верхних слоях дермы вызывает дерматит линейного нитевидного характера шириной до 3 мм, причудливых форм и переплетений. Продвижение личинки в коже, происходящее со скоростью до нескольких сантиметров в сутки, сопровождается сильным зудом, жжением, что приводит иногда к значительным расчесам и вторичному инфицированию. При одновременном проникновении нескольких личинок переплетение нитей дерматита становится особенно запутанным, однако область поражения кожи всегда остается до определенной степени ограниченной, личинки как бы «крутятся» на одном месте.

Продолжительность пребывания личинки в коже весьма вариабельна и зависит от разновидности глиста. Во многих случаях личинки погибают в коже в течение 4 нед, но известны случаи паразитирования на протяжении нескольких месяцев.

Диагностика в типичных случаях не представляет трудностей. Исключения могут составить случаи со значительными расчесами и вторичным инфицированием. Дифференциальный диагноз проводят с линейным миазом.

Для лечения рекомендуют ивермектин*⁹ в однократной дозе 200 мг/кг. Альтернативой может служить наружное применение 10% тиабендазола*⁹ . К уничтожению личинки приводит также орошение предполагаемого места ее нахождения хлорэтилом.

Сифилис - инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, передающееся преимущественно половым путем и характеризующееся периодичностью течения.

A50. Врожденный сифилис.

A50.0. Ранний врожденный сифилис с симптомами.

A50.1. Ранний врожденный сифилис скрытый.

A50.2. Ранний врожденный сифилис неуточненный.

A50.3. Позднее врожденное сифилитическое поражение глаз.

A50.4. Поздний врожденный нейросифилис (ювенильный нейросифилис).

A50.5. Другие формы позднего врожденного сифилиса с симптомами.

A50.6. Поздний врожденный сифилис скрытый.

A50.7. Поздний врожденный сифилис неуточненный.

A50.9. Врожденный сифилис неуточненный.

А51. Ранний сифилис.

А51.0. Первичный сифилис половых органов.

А51.1. Первичный сифилис анальной области.

А51.2. Первичный сифилис других локализаций.

А51.3. Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек.

А51.4. Другие формы вторичного сифилиса.

А51.5. Ранний сифилис скрытый.

А51.6. Сифилис (приобретенный) без клинических проявлений с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой спинномозговой жидкости, давностью менее 2 лет после заражения.

А51.9. Ранний сифилис неуточненный.

А52. Поздний сифилис.

А52.0. Сифилис сердечно-сосудистой системы.

А52.1. Нейросифилис с симптомами.

А52.2. Асимптомный нейросифилис.

А52.3. Нейросифилис неуточненный.

А52.7. Другие симптомы позднего сифилиса.

А52.8. Поздний сифилис скрытый.

А52.9. Поздний сифилис неуточненный.

A53. Другие и неуточненные формы сифилиса.

А53.0. Скрытый сифилис, неуточненный как ранний или поздний.

А53.9. Сифилис неуточненный.

Распространение сифилиса в России носило волнообразный характер: периоды роста показателей сменялись их понижением и совпадали с социальными потрясениями в обществе.

Всего выделяют пять периодов с 20-х годов XX в., которым предшествовали революция, гражданская и Великая Отечественная война (1941-1945 гг.).

С 1991 г. Россия переживает пятую волну, отличающуюся катастрофическим уровнем заболеваемости сифилисом - в 1997 г. показатель составил 277,3 случая на 100 тыс. населения.

Эта волна, хотя и имеет тенденцию к снижению (показатель 59,9 на 100 тыс. населения в 2008 г.), тем не менее превышает исходный уровень 1991 г. (7,2 на 100 тыс. населения) в 8,3 раза.

Возбудитель сифилиса - бледная трепонема (Treponema pallidum), открытая F. Schaudinn, E. Hoffmann в 1905 г.

При исследовании в темном поле виден микроорганизм спиралевидной формы с 8-12 равномерными закругленными завитками. Бледная трепонема способна к винтообразным, сгибательным и контрактильным движениям, обеспечиваемым фибриллами и собственными сокращениями клетки трепонемы.

Бледная трепонема может существовать в спиралевидной, цистной и L-форме, это соответствует разным вариантам течения инфекции.

Половой путь инфицирования сифилисом - самый частый, он составляет около 93-95% случаев заражения. При этом вид полового контакта (вагинальный, ректальный или оральный) не имеет значения.

Отмечают также контактно-бытовой путь заражения: поцелуи, общая посуда, предметы гигиены и т.д.

Трансплацентарный путь - внутриутробное инфицирование плода приводит к развитию врожденного сифилиса.

Трансфузионный путь - было установлено, что кровь доноров при переливании заразна начиная с инкубационного и до скрытого раннего периода.

На внедрение бледной трепонемы организм человека отвечает иммунобиологическими и клиническими проявлениями с параллельным изменением микро- и макроорганизма. Этим объясняют волнообразное течение сифилитической инфекции, разнообразие сыпей на коже и слизистых оболочках, изменения в разных системах организма, органов и тканей.

Время от момента проникновения трепонемы в организм до появления твердого шанкра носит название инкубационного периода. В течение этого периода бледные трепонемы перемещаются по лимфатическим сосудам в близлежащие (регионарные) лимфатические узлы. Через 8-12 ч бледная трепонема достигает регионарных лимфатических узлов, через 48 ч - лимфатических узлов малого таза, через 5 дней поступает в кровь.

Инкубационный период продолжается 28-30 дней, но может сокращаться до 14 дней или удлиняться до 2 мес. Его укорочение бывает связано с образованием нескольких шанкров, в том числе биполярных.

Удлинение инкубационного периода наблюдают у ослабленных пациентов, лиц преклонного возраста, злоупотребляющих алкоголем, а также при употреблении в данный период по разным показаниям антибиотиков или метронидазола (трихопола). Не исключена роль цистформ в удлинении инкубации.

Иммунитет у больных сифилисом - инфекционный нестерильный. Излеченный сифилис не предохраняет от нового заражения.

Первичный период сифилиса начинается с момента образования первичной сифиломы (твердого шанкра) и лимфаденита.

Сифилитический шанкр имеет округлую или овальную форму.

Кроме обычного по размеру шанкра, карликовые шанкры - размером с конопляное зерно, чаще локализуются в области уздечки полового члена, или гигантские шанкры, достигающие диаметра нескольких сантиметров, генитальные.

Наблюдают экстрагенитальные твердые шанкры (грудная железа, губы, задний проход и т.д.) и биполярные - развиваются как на половых органах, так и на других удаленных участках кожи; а также атипичные формы в виде шанкр-панариция, шанкрамигдалита и индуративного отека.

Первичная сифилитическая инфекция включает шанкр и увеличение регионарных лимфатических узлов, собирающих лимфу из пораженной области, в которой локализуется шанкр.

Регионарный лимфаденит - увеличение паховых желез с одной или обеих сторон.

Клинические проявления регионарного лимфаденита чаще всего обнаруживают в последние дни 1-й недели, следующей за шанкром, или в первые дни 2-й недели (через 7-10 дней).

Клиническая картина твердого шанкра может изменяться в результате присоединения вторичной инфекции.

У мужчин осложнения шанкра - фимоз и парафимоз.

У ослабленных лиц, а также в запущенных случаях наблюдают гангренизацию и фагеденизацию твердого шанкра.

Вторичный период сифилиса на коже и слизистых оболочках обычно формируется через 6-8 нед после возникновения первичной сифиломы. Между первичным и вторичным сифилисом не существует интервала: первичная сифилома или ее следы, угасающий фимоз, парафимоз, гангренизация, фагеденизация, лимфаденит нередко сопровождают сыпи вторичного периода.

Сифилиды вторичного периода полиморфны, однако есть некоторые общие черты, включая:

Различают четыре группы сифилидов кожи и слизистых оболочек: пятнистые, папулезные, везикулезные и пустулезные.

Одним из ранних высыпаний во вторичном свежем периоде является розеола - пятно без заметного шелушения, его размер составляет 0,5x0,5 мм; эти пятна округлой или эллипсовидной формы, не сливаются между собой, исчезают при надавливании стеклом; свежие пятна имеют нежно-розовую окраску. В зрелом виде цвет их более насыщенный, розово-красный. В период увядания розеолы приобретают желто-розовый оттенок. Продолжительность их существования без лечения - 15-20 дней. Локализуются на боковых поверхностях живота и грудной клетки, спине, коже лба до границы волосистой части головы.

У больных вторичным рецидивным сифилисом розеолезная сыпь с розоватым оттенком, блеклая, ограничивается немногочисленными, но крупными элементами (8x8 мм или 1,2x1,2 см). Высыпания склонны к группировке с образованием дуг, фигур, гирлянд, в виде возвышающейся или уртикарной сыпи.

Эритематозный сифилид слизистых оболочек полости рта встречается довольно часто, может принимать застойную окраску в области мягкого нёба и миндалин. Такие сифилитические эритематозные ангиноподобные высыпания красного цвета с синюшным оттенком резко отличаются от нормальной слизистой оболочки, не вызывают субъективных ощущений и не сопровождаются общими симптомами.

Папулезный сифилид - частое проявление вторичного сифилиса, нередко их наблюдают одновременно. Различают: лентикулярные, нумулярные, милиарные, вегетирующие папулы и мокнущие гипертрофированные широкие кондиломы.

Лентикулярный сифилид развивается последовательно: вначале появляется несколько папул, затем в течение 1-2 нед происходит развитие сыпи. Сначала папулы мелкие, затем эксцентрически расширяются, достигая наибольшей величины. Сформировавшаяся сыпь может состоять из сотни папул размером с чечевицу (3-5 мм), они выпуклые и выступают над уровнем кожи на 0,51 мм. Папулы правильных округлых очертаний темно-красного или ветчинного цвета.

Сначала папула плотной консистенции, но вскоре становится морщинистой, начинает шелушиться. Расположение папул в виде ожерелья - воротничок Биетта при гладкой и ровной центральной части. Папулы постепенно уплотняются и на их месте остаются пигментные пятна.

Папулы могут располагаться на коже: на туловище, конечностях, на шее, лице, волосистой части головы (corona Veneris) и т.д. При рецидивном сифилисе папулы группируются в дуги, кольца, гирлянды. Длительность существования папул варьирует от нескольких недель до 2-3 мес.

Милиарный папулезный сифилид (syphilis papulosa miliaris) встречают в основном у ослабленных больных вторичным рецидивным сифилисом. Величина папул не превышает размеров макового зерна или булавочной головки. Папулы конической формы, иногда с мелким пузырьком на верхушке, плотной консистенции, красного или красно-бурого цвета. Высыпания располагаются на туловище и разгибательных поверхностях конечностей, в зоне волосяных фолликулов. На месте разрешившихся элементов остается нежный атрофический рубчик, сглаживающийся впоследствии.

Папулезный сифилид слизистых оболочек. На слизистой оболочке полости рта, особенно по линии смыкания зубов, папулезные высыпания представлены в виде плотных округлых размером с чечевицу безболезненных эрозированных элементов. Располагаясь на мягком нёбе или миндалинах, они разрастаются (папулезная ангина). Папулы, локализующиеся на голосовых связках, могут вызывать сужение голосовой щели и осиплость голоса.

Монетовидный папулезный сифилид (syphilis papulosa nummularis) достигает диаметра 1,5-2,0 см, темно-красного цвета, овальной формы. Чаще сгруппирован из нескольких папул, являясь признаком рецидивного сифилиса.

Широкие кондиломы (condyloma lata vegetans) располагаются в области половых органов, промежности, подмышечных впадин, под молочными железами, в складках между пальцами стоп, в углублении пупка с мацерированной мокнущей поверхностью.

Данная разновидность встречается редко. Сифилид представлен группой пузырьков, расположенных на бляшке красноватого цвета, размер 2x2 см. Пузырьки размером с булавочную головку, имеют серозное содержимое, быстро, в течение нескольких часов, ссыхаются в корочки, в дальнейшем приобретающие слоистый характер.

Обычно протекает на фоне длительно существующей интоксикации организма, нередко связанной со злоупотреблением алкоголем, гиповитаминозом, наркоманией, а также у ВИЧинфицированных.

Различают угревидный, оспенновидный, импетигинозный, эктиматозный и рупиоидный сифилид. Их отличительная особенность - наличие папулезного инфильтрата вокруг центральной части пустул и корок. Угревидный, оспенновидный и импетигинозный сифилиды чаще возникают при вторичном свежем сифилисе и сочетаются с другими его проявлениями. Сифилитическая эктима и рупия, как правило, симптомы поздних проявлений рецидивного сифилиса.

Эрозивно-язвенный сифилид слизистых оболочек. Редко диагностируют, часто его принимают за эрозивные папулы. Эрозии округлые, красные или серовато-белого цвета, нередко болезненные. Развитие язвенного процесса начинается с разлитого инфильтрата, который быстро распадается с образованием болезненных язв, часто повышается температура.

Сифилитическое облысение (alopecia syphilitica). Обычно появляется на 2-м полугодии болезни, реже на 3-4-й месяц после заражения. Существует в течение нескольких месяцев, после чего происходит восстановление волос.

Различают диффузную (diffusa) и мелкоочаговую (areolarie) алюпецию. При наличии обеих форм говорят о смешанной алопеции (alopecia mixta). Чаще поражается волосистая часть головы и ее височная область.