Реабилитация инвалидов : национальное руководство. Краткое издание

Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья входит в Семейство международных классификаций ВОЗ (СМК-ВОЗ). Последнее отражает современные взгляды на описание здоровья и аспектов, связанных со здоровьем.

Заболевания и другие аспекты, связанные со здоровьем, такие как симптомы и травмы, классифицированы в Международной классификации болезней (МКБ-10). Функционирование и инвалидность классифицируются отдельно в МКФ. Тестируется третья классификация - Международная классификация медико-социальных вмешательств (МКВ).

Состояние индивида может быть описано с использованием категорий МКБ и МКФ. Они включены в группу социально-экономических классификаций Семейства классификаций ООН.

Семейство международных классификаций ВОЗ состоит из рекомендованных классификаций: МКБ-10, МКФ и МКВ (в процессе разработки), производных классификаций [Классификация психических и поведенческих расстройств МКБ-10, Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья детей и подростков (МКФ-ДП)] и смежных классификаций, например, ISO 9999:2011 (ГОСТ Р ИСО 9999-2014) «Вспомогательные средства для людей с ограничениями жизнедеятельности» или Международная классификация внешних причин травм (ICECI). Производные классификации основаны на одной или нескольких рекомендованных классификациях и полностью согласуются с ними.

Смежные классификации включены в СМК-ВОЗ для описания важных аспектов здоровья или системы здравоохранения, не входящих в рекомендованные классификации. В процессе «слияния» классификаций смежная классификация может перейти в разряд производной.

Большая часть СМК-ВОЗ описывает аспекты здоровья, физического и психического благополучия, а также медицинские вмешательства в рамках единой системы классификаций. В дополнение к описанию внешних причин рекомендованные классификации содержат следующие разделы:

В дополнение к классификациям, охватывающим вышеуказанные аспекты здоровья, в СМК-ВОЗ включены также и те, которые описывают процесс лечения и ухода за пациентами. К ним относятся Анатомическая терапевтическая классификация химических веществ с указанием дневных доз (ATC/DDD) и ISO 9999 «Вспомогательные средства для людей с ограничениями жизнедеятельности». Все классификации ВОЗ нацелены на всестороннее описание жизнедеятельности, исходя из концептуальной основы здравоохранения (табл. 1.1).

Рекомендованные классификации СМК-ВОЗ могут быть адаптированы для применения в узкоспециализированных сферах посредством создания на их основе производных классификаций. Например, Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья детей и подростков (МКФ-ДП) основана на МКФ, а Международная классификация онкологических заболеваний третьего издания (ICD-O-3) основана на МКБ-10. При создании производных классификаций применяют следующие принципы:

Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья детей и подростков. В 2012 г. ВОЗ приняла решение о слиянии МКФ и Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья детей и подростков (МКФ-ДП). С этого времени МКФ-ДП не сопровождается и не обновляется. В странах, в которых не произошло внедрение МКФ-ДП, ее использование, согласно этому решению, не приветствуется ВОЗ. МКФ в качестве рекомендованной классификации содержит дефиниции, касающиеся детей и подростков.

В связи с решением ВОЗ и его реализацией существующие переводы МКФ-ДП на русский язык утратили свою актуальность. На данный момент при использовании МКФ для детей и подростков следует пользоваться основной классификацией.

Следует отметить, что все СМК-ВОЗ, включая МКФ, - лицензионные продукты.

Сотрудничающий центр ВОЗ по семейству международных классификаций в Российской Федерации занимается вопросами развития, сопровождения и распространения классификаций на русском языке, включая ежегодные обновления МКФ, утвержденные ВОЗ.

В основе Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) лежит биопсихосоциальный подход. МКФ пытается достичь синтеза медицинской и социальной моделей ограничений жизнедеятельности для того, чтобы обеспечить согласованный взгляд на различные стороны здоровья с биологической, личностной и социальной позиций.

Медицинская модель рассматривает ограничения жизнедеятельности как персональную проблему, вызванную непосредственно болезнью, травмой или другим изменением здоровья, которая требует медицинской помощи в виде индивидуального лечения, проводимого профессионалами. Контроль ограничений жизнедеятельности является целью лечения или приспособления и изменения поведения индивида. Медицинская помощь рассматривается как основной выход из положения, а на уровне политики принципиальной реакцией является изменение и реформирование здравоохранения.

Социальная модель ограничений жизнедеятельности рассматривает этот вопрос как социальную проблему и, главным образом, как вопрос полной интеграции индивида в общество. Ограничения жизнедеятельности - это не атрибут индивида, а комплексное сочетание условий, многие из которых сформированы социальным окружением. Следовательно, управление ситуацией требует социальных решений и во многом предполагает коллективную ответственность общества за проведение изменений окружающей среды, необходимых для полноценного участия лиц с ограничениями жизнедеятельности во всех сферах общественной жизни. Именно поэтому результатом данной позиции или идеологии будут социальные изменения, которые на политическом уровне становятся вопросом прав человека. В соответствии с этой моделью ограничения жизнедеятельности приобретают политический смысл.

МКФ обеспечивает стандартный язык и рамки для описания и систематизации информации о функционировании и ограничениях жизнедеятельности и на концептуальном уровне описывает функционирование человека как динамическое взаимодействие между ним (или его состоянием здоровья), факторами окружающей среды и личностными факторами.

Составляющие МКФ. МКФ определяет функционирование и ограничения жизнедеятельности как многомерные понятия, относящиеся к:

Для каждой из этих составляющих МКФ устанавливает иерархическую классификацию и коды. В МКФ функционирование индивида понимается как динамическое взаимодействие между состоянием здоровья, факторами окружающей среды и личностными факторами.

Роль МКФ. МКФ обеспечивает универсальную в использовании структуру и язык для улучшения формирования политики и служб по обеспечению потребностей людей с ограничениями жизнедеятельности, включая потребности детей с ограничениями жизнедеятельности. МКФ:

Применение МКФ. МКФ обеспечивает основу для описания функционирования человека на протяжении времени. Она классифицирует функционирование, а не людей. МКФ применяется в различных областях, включающих здравоохранение, инвалидность, реабилитацию, социальную помощь, страхование, социальное обеспечение, занятость, образование, экономику, социальную политику, законодательство, архитектурное проектирование и изменение окружающей среды.

Концепция МКФ. МКФ включает все аспекты здоровья человека и некоторые составляющие благополучия, относящиеся к здоровью, описывая их в терминах доменов здоровья (например, зрение, слух, ходьба, обучение, запоминание) и доменов, связанных со здоровьем (например, транспортировка, образование, социальные взаимодействия и т.д.). Классификация, оставаясь в рамках широкого понимания здоровья, не распространяется на события, не связанные со здоровьем, например, на события, которые определяются социально-экономическими факторами.

МКФ относится к людям с любым уровнем здоровья и создает универсальную шкалу от полного здоровья до полной его потери, она применима ко всем людям. Показатели здоровья и показатели, связанные со здоровьем, при любом изменении здоровья могут быть описаны с помощью МКФ.

МКФ не моделирует «процесс» функционирования и ограничений жизнедеятельности, но она может быть использована для описания этих процессов, предоставляя средства отображения различных параметров и доменов, описывая их как взаимодействующие и развивающиеся процессы. Для реабилитации МКФ обеспечивает специалистов, желающих создавать модели и изучать различные аспекты реабилитационных процессов, целым набором инструментов. Модель взаимодействия различных компонентов МКФ представлена на рис. 1.1.

Структура МКФ. МКФ дает описание ситуаций, исходя из функционирования и его ограничений у человека, и служит основой для систематизации этой информации в двух частях (табл. 1.2). Часть 1 включает функционирование и ограничения жизнедеятельности, часть 2 охватывает контекстовые факторы. Каждая часть включает две составляющие.

Составляющая функционирования и ограничений жизнедеятельности включает две классификации: одну для функций организма, другую для структур организма (разделы в обеих классификациях построены в соответствии с системами организма), и классификацию активности и участия, охватывающую полный круг доменов, обозначающих аспекты функционирования с индивидуальной и социальной позиций.

Классификация факторов окружающей среды - это первая классификация контекстовых факторов. Они влияют на функционирование и ограничения жизнедеятельности и систематизированы по принципу: от непосредственно окружающих индивида до общего окружения. Личностные факторы являются второй классификацией контекстовых факторов, но они не классифицированы в МКФ из-за больших социальных и культурных вариаций, связанных с ними.

Составляющие функционирования и ограничений жизнедеятельности могут быть выражены двумя способами: с одной стороны, они могут отражать проблемы (например, нарушения, ограничения активности или ограничения возможности участия, обозначенные общим термином ограничения жизнедеятельности); с другой - отражать непроблемные (то есть нейтральные) аспекты здоровья и связанные со здоровьем состояния, обозначенные общим термином функционирование.

Единицей классификации считается категория внутри каждого из доменов здоровья и доменов, связанных со здоровьем. Важно отметить, что в МКФ индивиды не являются единицами классификации, то есть МКФ не классифицирует людей, а только с помощью набора доменов здоровья и доменов, связанных со здоровьем, описывает ситуацию индивида. Более того, описание всегда дается в контексте окружающих и личностных факторов (см. табл. 1.2).

Определения в МКФ в контексте здоровья. Функции и структуры организма и их нарушения (функционирование на уровне организма):

Деятельность, которую человек выполняет, и ограничения активности, которые он или она испытывают (функционирование на уровне личности):

Участие или вовлечение индивидуума во все сферы жизни и ограничение возможности участия, которые индивид испытывает (функционирование индивида как члена общества):

Факторы окружающей среды, которые влияют на этот опыт [и являются ли эти факторы облегчающими (фасилитаторами) или барьерами]:

Определители - это цифровые значения, которые записываются после соответствующего кода для обозначения величины «проблемы» в этом аспекте функционирования. Универсальный или основной определитель (пятибалльная шкала) обеспечивает обозначение величины нарушения, ограничения активности и возможности участия. Для факторов окружающей среды используют определитель как с негативной, так и с позитивной шкалой, для обозначения величины облегчающего действия фактора внешней среды или величины барьера для функционирования. Обычно определитель пишется после соответствующей точки.

Для количественной оценки степени или величины нарушений по МКФ используют следующую универсальную шкалу:

Категории структур организма имеют еще два определителя, позволяющих указать характер изменений и их локализацию нарушения (рис. 1.2, табл. 1.3).

Активность и участие кодируются двумя определителями: определителем реализации, который занимает позицию первой цифры после разделительной точки, и определителем потенциальной способности, который занимает позицию второй цифры после разделительной точки (рис. 1.3).

Определитель реализации определяет, что индивид делает в условиях реально окружающей его среды. Поскольку реальная окружающая среда рассматривается в социальном контексте, реализация также понимается как «вовлечение в жизненную ситуацию» или «жизненный опыт» человека в актуальных условиях, в которых он живет. Этот контекст включает факторы окружающей среды, то есть все аспекты физической, социальной среды и мира отношений, особенности которых могут быть закодированы при использовании факторов окружающей среды.

Определитель потенциальной способности определяет способность индивида выполнять или справляться с какой-либо задачей или действием. Этот параметр предназначен для отражения предельного уровня возможного функционирования, которого может достигнуть индивид в данном домене и в данный момент. Для оценки способностей индивида необходимо иметь «типичное» или «стандартное» окружение, чтобы нейтрализовать неравнозначное воздействие разного окружения на его способности. Таким стандартным окружением может быть:

Разница между потенциальной способностью и реализацией отражает различия влияния факторов реальной и типичной окружающей среды и тем самым указывает направление изменений окружающей среды с целью полного проявления реализации индивида. При оценке активности и участия возможно использование еще трех дополнительных определителей: определитель потенциальной способности с посторонней помощью (третий определитель), определитель реализации без посторонней помощи (четвертый определитель), дополнительный определитель (пятый определитель).

Факторы окружающей среды по аналогичной шкале определяют степень воздействия с негативной и позитивной шкалами в качестве барьера (цифра после точки) или облегчающего фактора (со знаком «+»).

В основе реабилитации лежат эволюционирующие проблемы и потребности людей в отношении их функционирования. Именно понятие «функционирование» является отправной точкой для пациента и для определения основанной на фактических данных цели интеграционного процесса реабилитации. Следовательно, модели и классификации функционирования организма составляют основу для организации системы реабилитационных мероприятий.

МКФ непрерывно развивается и сегодня включает более 1,6 тыс. различных категорий. Значительный объем классификации существенно затрудняет ее практическое применение. На практике чаще используют сокращенные варианты классификации с набором определенных информативных признаков из всех разделов МКФ при конкретных нозологических формах заболеваний, для переписи населения, общий для реабилитации и другие - базовые наборы МКФ (БН). Формирование БН происходит по результатам исследований, основанных на многотысячных выборках, в которых принимают участие как профессионалы здравоохранения, так и эксперты смежных специальностей. Консенсус достигается с участием группы международных экспертов ВОЗ из шести регионов (Африки, Восточного Средиземноморья, Юго-Восточной Азии, западного тихоокеанского побережья, Европы и США). В настоящее время разработаны и находятся в открытом доступе 34 БН МКФ по наиболее распространенным нозологическим формам заболеваний (например, спондилоартрит, болевой синдром, остеопороз, артрит, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, инсульт, депрессия, рак и др.) (ICF Based Documentation Form).

БН МКФ являются основой комплексной оценки и описания всех аспектов функционирования пациента.

Для структурирования процесса организации реабилитации и оценки ее отдельных компонентов вводят понятие реабилитационного цикла, который содержит четыре ключевых этапа: оценку исходного состояния пациента, постановку целей реабилитации, вмешательство (собственно реабилитация) и оценку результата. МКФ используется на каждом из них (рис. 1.4) (Rauch A. et al., 2008).

В связи с тем, что в БН входят все составляющие классификации, обследование должно проводиться только междисциплинарной командой специалистов (бригадой), в состав которой могут входить невролог, терапевт или педиатр, ортопед, офтальмолог, оториноларинголог, психолог, психиатр, социальный работник и другие специалисты. Каждый из специалистов оценивает определенные категории МКФ методиками, разработанными специально для этих целей. В случае необходимости, например при наличии сопутствующих заболеваний, БН МКФ может быть дополнен другими категориями классификации. Методы исследования определяются в зависимости от возраста и с учетом специфики заболевания. Наиболее распространенные и апробированные методики можно посмотреть в базе данных реабилитационных мероприятий (Shoshmin A.V. et al., 2013; Rehabilitation Measures Database).

Перечень категорий МКФ с определенной степенью выраженности нарушений дает категориальный профиль пациента.

Совокупность оценок степени выраженности нарушения функций и структур организма пациента, активности и участия, влияния факторов внешней среды дает основу для последующего коллегиального междисциплинарного решения о целях реабилитации.

Следует отметить, что определение цели реабилитации без учета мнения пациента будет неправильным. Опрос пациента позволяет выявить действительно волнующие его проблемы и перейти к постановке целей реабилитации. Постановка целей является общим процессом, в котором участвуют междисциплинарная бригада специалистов и пациент.

Цели реабилитации имеют определенную иерархию, начиная от общей (как правило, достижение оптимального участия в обществе) и заканчивая более конкретными, например: мобильность, самообслуживание, поддержание собственного здоровья. Достижение каждой из них требует определенных мероприятий: технических средств реабилитации, услуг, которые должны быть направлены на снижение степени выраженности нарушений и барьеров, выявленных при составлении категориального профиля.

Общая цель, как правило, достигается путем реализации различных программ реабилитации, выполненных разными специалистами и организациями. В рамках своих реабилитационных восстановительных циклов они устанавливают свои цели реабилитации. После постановки целей реабилитации определяются мероприятия.

При выборе целей необходимо брать только те категории МКФ, которые, во-первых, либо имеют положительный реабилитационный прогноз, либо несут отрицательное воздействие (например, бытовые условия или отношение родственников), во-вторых, могут быть изменены, в-третьих, влияют на цели одного или нескольких циклов реабилитации.

Удобнее всего выбирать реабилитационные мероприятия и технические средства реабилитации из справочников, определяющих соответствие категорий МКФ и мероприятий. В международной практике для этих целей могут использоваться МКВ или специально созданные справочники. В России в 2011 г. был разработан Кодификатор категорий инвалидности исходя из инвалидизирующих нарушений функций, которые связаны с нарушениями структур и категориями активности и участия.

Для каждой категории активности и участия специалисты определили наиболее вероятные реабилитационные услуги и технические средства реабилитации. Такой подход позволяет независимо от нозологической формы заболевания выбирать реабилитационные мероприятия, основываясь только на нарушении функций и категориях активности и участия.

Динамическая оценка категориального профиля и/или его составляющих позволяет оценивать ход реабилитации. Сравнение начального и конечного профилей позволяет оценить ее эффективность и результат.

Применение инструментов МКФ на каждом этапе реабилитационного цикла позволяет структурировать реабилитационный процесс. Например, в практике реабилитации пациентов со спинальной травмой используют следующие инструменты МКФ: базовый набор МКФ для спинальных больных, категориальный профиль МКФ, таблицу вмешательств и оценку динамики реабилитации по результатам сравнения реабилитационных профилей. Динамика выраженности нарушений функций, активности и участия, факторов внешней среды пациента по категориальным профилям в процессе реабилитации представлена на рис. 1.5.

Таким образом, инструменты МКФ позволяют комплексно описать проблемы пациентов, сформировать адекватные цели реабилитации на данный случай госпитализации и на долгосрочный период, обеспечить взаимопонимание членов междисциплинарной команды, рационально использовать ресурсы стационара и оценить исходы реабилитации.

МКФ является организационным инструментом проведения и оценки результатов реабилитации, позволяющим на каждом этапе реабилитации оценить состояние пациента. Кроме этого, МКФ может быть использована при оценке эффективности реабилитационных методик, лекарственных средств, работы специалистов, реабилитационных подразделений и клиник, качества организации реабилитационного процесса в стране.

Гальванизация - лечебное применение постоянного электрического тока.

Под катодом в тканях нарастает содержание биологически активных веществ (плазмокинины, простагландины), вазоактивных медиаторов (ацетилхолин, гистамин) и факторов дилатации сосудов (оксид азота и эндотелины), расширяющих просвет капилляров и усиливающих локальный кровоток и лимфоток. Под анодом усиление дегидратации тканей активирует лимфоток и повышает резорбционную способность тканей, уменьшает отек и компрессию нервных проводников болевой чувствительности, что ослабляет болевые ощущения в области воздействия. Снижение поляризации миофибрилл способствует релаксации гладкомышечных клеток и снижению сосудистого тонуса. В зависимости от методики гальванизации у больного формируются местные, сегментарные или генерализованные реакции.

Лекарственный электрофорез - сочетанное воздействие на организм постоянного электрического тока и вводимого с его помощью лекарственного вещества. Лекарственные вещества в растворе диссоциируют преимущественно на ионы и заряженные гидрофильные комплексы. При помещении таких растворов в постоянное электрическое поле содержащиеся в них заряженные частицы перемещаются по направлению к противоположным полюсам (электрофорез), проникают в глубь тканей и оказывают лечебное воздействие. Доля лекарственного вещества, проникающего в организм путем электрофореза, составляет 5-10% используемого при проведении процедуры. Основная часть (90-92%) лекарственного вещества проникает в организм вследствие электрофореза, часть (5-8%) - в результате диффузии и только малая часть (1-3%) - при помощи электроосмоса.

Лечебные эффекты: психостимулирующий, сосудорасширяющий, секреторный, репаративный (на катоде), седативный, лимфодренирующий, дегидратирующий, гипоалгезивный (на аноде), специфические фармакологические эффекты вводимого током лекарственного вещества.

Параметры. С лечебной целью применяют постоянный ток низкого напряжения (до 80 В) и разной силы - на конечностях - 20-30 мА, туловище 15-20 мА, лице -3-5 мА, слизистых оболочках - 2-3 мА. Продолжительность выполняемых ежедневно или через день процедур гальванизации и лекарственного электрофореза не превышает 20-30 мин. На курс лечения обычно назначают 10-15 процедур. При необходимости повторный курс гальванизации проводят через 1 мес.

В соответствии с тканями-мишенями импульсных токов выделяют методы центрального действия (электросонтерапия, транскраниальная электростимуляция), при которых токами воздействуют на структуры головного мозга, и методы периферического действия (электроимпульсная терапия, диадинамотерапия, короткоимпульсная электроаналгезия), когда воздействуют преимущественно на нервные проводники и мышечные волокна.

Центральная (транскраниальная) импульсная электротерапия включает методы воздействия на гипногенные (электросонтерапия) и антиноцицептивные системы головного мозга (транскраниальная электроанальгезия).

При действии на гипногенные центры ствола головного мозга (гипоталамус, гипофиз, внутренняя область варолиева моста, ретикулярная формация) импульсные токи угнетают импульсную активность аминергических нейронов голубого пятна и ретикулярной формации, что уменьшает восходящее активирующее влияние на кору головного мозга. Вместе с тем импульсные токи активируют серотонинергические нейроны дорсального ядра шва. Благодаря нарастанию уровня серотонина в подкорковых структурах головного мозга замедляется условно-рефлекторная деятельность и спадает эмоциональная активность, у пациента наступает дремота, а в ряде случаев и сон. При синхронизации частоты следования импульсов тока с медленными ритмами биоэлектрической активности головного мозга (ω- и θ-волны) у пациентов усиливается внутреннее торможение, ограничен восходящий сенсорный поток из болевого очага и восстанавливается уровень серотонина при хронической боли, препятствуя развитию депрессии.

Селективное воздействие импульсных токов на мезодиэнце-фальные структуры ствола головного мозга (ядра гипоталамуса и аденогипофиза) усиливает нейросекрецию АКТГ, ФСГ, СТГ и МТГ, что приводит к активации эндокринных желез, подкорковых центров регуляции, восстановлению вегетативной регуляции функций внутренних органов и повышению уровня резервов адаптации (электросонтерапия).

Импульсные токи проходят по ликворному пространству и селективно возбуждают эндогенную опиоидную систему ствола головного мозга (дорсомедиальные ядра гипоталамуса, латеральная септальная область, цингулярный пучок, дорсальная и вентральная части околоводопроводного серого вещества, дорсальный гиппокамп, габенулоинтерпедункулярный тракт и ядра шва) и стимулируют выделение из нейронов ствола головного мозга β-эндорфина и энкефалина, содержание которых в среднем мозге увеличивается в 2,5 раза, а в ликворе - в 3,5 раза. Опиоидные пептиды блокируют проведение импульсации из болевого очага на уровне задних рогов спинного мозга (транскраниальная электростимуляция).

Лечебные эффекты: снотворный, седативный, спазмолитический (электросонтерапия), трофостимулирующий, секреторный, анальгетический сосудорасширяющий (транскраниальная электростимуляция).

Параметры. Для электросонтерапии используют прямоугольные импульсы тока частотой 5-160 имп./с и длительностью 0,2-0,5 мс. Сила импульсного тока обычно не превышает 8-10 мА. Частоту следования импульсов выбирают с учетом состояния больного. Для транскраниальной электростимуляции применяют прямоугольные импульсы тока напряжением до 10 В, частотой 60-100 имп./с и длительностью 3,5-4 мс, следующие пачками по 20-100 импульсов. Продолжительность проводимых через день или ежедневно лечебных воздействий 20-40 мин; курс лечения - 15-20 процедур.

Электроимпульсная терапия (син.: нейроэлектростимуляция) - применение импульсных токов для восстановления деятельности органов и тканей, утративших нормальную функцию.

Импульсные токи возбуждают преимущественно двигательные нервные проводники (А��- и Аγ-волокна), что приводит к пассивному сокращению иннервируемых ими мышц и усилению их ослабленной сократительной функции.

Лечебные эффекты: нейро- и трофостимулирующий, сосудорасширяющий, катаболический, пластический.

Параметры. На органы и мышцы воздействуют импульсами различной длительности, частоты и амплитуды. Для мышц лица и кисти сила тока составляет 3-5 мА, а для мышц плеча, голени и бедра - 10-15 мА. Продолжительность проводимых ежедневно или через день процедур зависит от характера и степени тяжести поражения мышц и достигает 30-45 мин. Курс лечения - 10-15 процедур; повторный курс проводят через 2 нед - 1 мес.

Диадинамотерапия - лечебное воздействие на организм диадинамическими импульсными токами.

В результате поляризационных процессов на мембранах диадинамические токи возбуждают толстые миелинизированные волокна (Аβ-волокна), афферентная импульсация которых проходит через задние чувствительные корешки в задние рога спинного мозга, далее по спиноталамическим и спиноретикуло-таламическим путям активирует эндогенные опиоидные и серотонинергические системы ствола мозга и формирует доминантный очаг возбуждения в коре головного мозга.

Вследствие более высокой скорости проведения импульсов по Аβ-волокнам, чем по С- и Аδ-волокнам (проводники болевой чувствительности), вызываемые диадинамическими токами ритмические возбуждения достигают чувствительных клеток спинного мозга раньше, чем импульсация из болевого очага, и по теории «входных ворот» (Мекаск R., Wall P.D., 1965) уменьшают поток импульсов из болевого очага в вышележащие отделы нервной системы.

Действуя на Аа-волокна, диадинамические токи вызывают возбуждение скелетных мышц, активируют их метаболизм и тонус проходящих рядом крупных сосудов.

Лечебные эффекты: анальгетический, мионейростимулирующий, сосудорасширяющий, трофостимулирующий.

Параметры. Для проведения процедур используют диадинамические токи - импульсы полусинусоидальной формы с затянутым по экспоненте задним фронтом частотой 50 и 100 Гц и амплитудой от 2-5 до 15-20 мА. Продолжительность проводимых ежедневно или два раза в день воздействий не превышает 8-10 мин. Курс лечения - 6-12 процедур.

Короткоимпульсная электроаналгезия - лечебное воздействие импульсами тока малой длительности и низкой частоты. В литературе, особенно зарубежной, данный метод определяют как чрескожную электронейростимуляцию [ЧЭНС, или transcutaneous electro-neurostimulation (ТENS)].

Вызывает сокращения гладких мышц артериол, что приводит к усилению локального кровотока и активации метаболизма тканей. Существенную роль в формировании лечебных эффектов играют психофизиологические феномены отвлечения и суггестивный эффект.

Лечебные эффекты: анальгетический, сосудорасширяющий, трофостимулирующий, лимфодренирующий, диафоретический.

Параметры. Для короткоимпульсной электроаналгезии используют моно- и биполярные импульсы прямоугольной и треугольной формы длительностью 20-500 мкс, следующие сериями по 20-100 импульсов с частотой 2-400 имп./с. В настоящее время применяют два основных вида короткоимпульс-ной электроаналгезии. В первом из них используют импульсы тока 5-10 мА, следующие - с частотой 40-400 имп./с. Такие импульсы через 2-3 мин от начала воздействия вызывают быструю гипоалгезию соответствующего метамера, которая продолжается не менее 1 ч. Гипоалгезия развивается через 1520 мин и захватывает, помимо области воздействия, соседние метамеры. Такую разновидность короткоимпульсной электро-аналгезии используют и при воздействии на биологически активные точки (электропунктура).

Лечебные процедуры проводят в течение 20-40 мин до 3-4 раз в день, так как анальгетический эффект однократного воздействия продолжается не более 1-2 ч. Продолжительность курса определяют по эффективности купирования болевых ощущений больного.

Амплипульстерапия - лечебное воздействие на организм синусоидальными модулированными токами. Вследствие более значительной (чем у диадинамичских токов) напряженности электромагнитного поля в тканях такие токи возбуждают кожные, мышечные, висцеральные афференты, а также вегетативные и двигательные нервные волокна. В них возникает ритмически упорядоченный поток афферентной импульсации в центральную нервную систему, что вызывает лечебные эффекты такие же, как и у диадинамических токов. В зависимости от вида тока и области воздействия они улучшают не только периферический, но и мозговой и коронарный кровоток.

Лечебные эффекты: нейромиостимулирующий, анальгетический, сосудорасширяющий, трофостимулирующий.

Параметры. Используют переменные синусоидальные токи частотой 5 кГц, модулированные по частоте (10-150 Гц) и глубине (0-100%) модуляции. Применяют два режима их генерации - переменный (амплитудные пульсации тока) и постоянный (монополярные синусоидальные импульсы).

Продолжительность проводимых ежедневно или через день воздействий не превышает 20-30 мин, курс лечения - 6-10 процедур.

Миоэлектростимуляция - лечебное воздействие на скелетные мышцы низкочастотными токами. При раздражении электрическим током мышцы изменяется их биоэлектрическая активность и формируются спайковые ответы в иннервирующих тонические и фазные волокна нервных проводниках группы Аα₁ и Аα₂, которые вызывают сокращение мышц. Электростимуляция токами низкой частоты (до 20 имп./с) вызывает сокращение преимущественно тонических («красных») мышечных волокон, а более высокой частоты (20-150 имп./с) - фазных («белых») волокон.

Происходящие при электростимуляции сокращения и расслабления мышечных волокон препятствуют атрофии мышц и особенно эффективны при ее профилактике во время иммобилизации конечностей, а также при целенаправленной тренировке отдельных мышц и их групп, если сохраняется более 20% моторных единиц мышцы. В саркоплазме нарастает содержание макроэргических соединений (АТФ, креатинфосфат и др.) и вслед за активацией кровоснабжения и лимфооттока усиливаются трофоэнергетические процессы. На низких частотах происходит активация процессов гликолиза в мышечных волокнах I типа, а при повышении частоты усиливается скорость клеточного дыхания и активность окислительных ферментов в мышечных волокнах II типа.

В силу сегментарно-рефлекторного характера соматической иннервации наряду с улучшением функциональных свойств стимулируемых нервов и мышц электрические импульсы усиливают тканевое дыхание в симметричных мышцах, активируют нейрогуморальную регуляцию органов и тканей. Такие сокращения формируют в вышележащих отделах адаптивный динамический двигательный стереотип.

Лечебные эффекты: миостимулирующий, сосудорасширяющий, трофостимулирующий.

Параметры. Для выполнения процедур применяют посылки низкочастотных модулированных токов с несущей частотой 2-9,5 кГц, частотной (0-250 Гц) и амплитудной модуляцией. Продолжительность проводимых ежедневно или через день воздействий может достигать 60 мин (чаще 15-25 мин), курс лечения - 12-15 процедур.

Интерференцтерапия - метод лечебного использования интерференционных токов, при котором на организм пациента воздействуют двумя (или более) токами средних неодинаковых частот с помощью двух (или более) пар электродов. Электроды располагают таким образом, чтобы токи перекрещивались [интерференция - взаимное наложение, усиление волн, от лат. inter - между,ferens (ferentis) - несущий].

Интерференционные токи усиливают выделение вазоактивных веществ, восстанавливают тонус магистральных артерий и капиллярного русла, увеличивают количество действующих коллатералей, ускоряют микроциркуляцию. Недостатками являются трудность в воздействии на ограниченный по площади очаг и быстрое привыкание организма к интерференционным токам, что требует постоянного изменения частоты биений.

Лечебные эффекты: мионейростимулирующий, анальгетический, липо- и трофостимулирующий, сосудорасширяющий.

Параметры. Частоты токов силой 50 мА, используемых для сложения в двух цепях, подводимых к больному, составляют 3-5 кГц, а разница между ними достигает 200 Гц. Максимальная частота биений составляет 100 Гц и может варьировать в различных диапазонах (от 25-50 до 1-100 Гц), повторяющихся в течение процедуры в заданном режиме работы на обширном участке тела. Продолжительность проводимых ежедневно или через день процедур интерференцтерапии составляет 15-20 мин, курс лечения - 10-15 процедур.

Ультравысокочастотная терапия (УВЧ-терапия) - лечебное применение электрической составляющей переменного электромагнитного поля высокой и ультравысокой частоты.

Осцилляции биологических молекул активируют процессы свободнорадикального и ферментативного окисления в клетках, связанных с фосфорилированием белков и системой вторичных мессенджеров. Они стимулируют клеточный метаболизм и иммуногенез, усиливают фагоцитарную активность лейкоцитов, формируя иммуномодулирующее действие низкоинтенсивной УВЧ-терапии. Такие эффекты наиболее выражены в импульсном поле УВЧ.

При нарастании интенсивности электрического поля УВЧ наряду с осцилляторным компонентом проявляется и начинает доминировать тепловой компонент его действия. Наибольшее количество тепла образуется в тканях, бедных водой, с выраженными диэлектрическими свойствами (нервная, костная и соединительная ткань, подкожная жировая клетчатка, сухожилия, связки). В тканях с высоким содержанием воды (кровь, лимфа, мышцы, паренхиматозные органы) и высокой теплопроводностью, максимально поглощающих энергию поля УВЧ, тепла образуется значительно меньше.

Лечебные эффекты: противоотечный, противовоспалительный, иммуномодулирующий (низкоинтенсивное УВЧ-поле), вазоактивный, спазмолитический, репаративно-регенеративный, секреторный, трофический (высокоинтенсивное УВЧ-поле).

Параметры. В лечебных целях применяют высокочастотные электромагнитные колебания частотой 27,12±0,16 мГц (длина волны - 11,05 м), которая является международной, а также частотой 40,68±0,02 мГц (длина волны - 7,37 м).

Продолжительность ежедневно выполняемых процедур составляет 10-15 мин, курс лечения - 8-12 процедур.

Магнитотерапия - применение низкочастотных и высокочастотных переменных и импульсных магнитных полей разной интенсивности в лечебно-профилактических целях.

Трансцеребральная магнитотерапия - воздействие на структуры головного мозга низкочастотным магнитным полем.

При действии магнитного поля на ткани мозга происходит активация трансмембранного перемещения ионов, усиление работы ионных насосов, что существенно модулирует синаптическую передачу в нейронах мозга и стимулирует их метаболизм. Трансцеребральная магнитотерапия бегущим переменным магнитным полем воздействует на гипоталамус и прилегающие структуры мозга. Крупноклеточные нейроны гипоталамической области мозга (супраоптического и паравентрикулярного ядер) усиливают выделение рилизинг-факторов. Воздействуя на клетки гипоталамуса, магнитные поля регулируют иммунную и эндокринную систему, усиливают неспецифическую резистентность организма к воздействию факторов внешней среды. При трансцеребральном воздействии переменным магнитным полем повышается активность холинэстеразы в различных отделах мозга, что усиливает функциональную активность нейронов и активирует микроциркуляцию мозговых структур.

Лечебные эффекты: седативный, психорелаксирующий, иммуномодулирующий, сосудорасширяющий, спазмолитический, гипотензивный.

Параметры. Величина индукции поля составляет 45 мТл, диапазон частот модуляции - 1-16 Гц. Продолжительность ежедневно проводимых процедур - 10-15 мин, курс лечения - 10-14 процедур.

Импульсная магнитотерапия - лечебное применение импульсов высокоинтенсивного магнитного поля.

Импульсные поля индуцируют в тканях вихревые электрические поля и вызывают круговые движения зарядов, которые при значительной плотности возбуждают волокна периферических нервов и ритмические сокращения миофибрилл скелетной мускулатуры, гладких мышц сосудов и внутренних органов (феномен магнитостимуляции) на глубине больше 4-5 см.

Импульсы магнитного поля блокируют афферентную им-пульсацию из болевого очага по механизму периферического «воротного блока», возбуждают толстые миелинизированные Аа- и Ау-эфференты и вызывают сокращение иннервируемых ими скелетных мышц. Улучшение микроциркуляции в области воздействия стимулирует процессы репаративной регенерации поврежденных тканей и их метаболизм.

Лечебные эффекты: нейромиостимулирующий, сосудорасширяющий, трофостимулирующий, гипоалгезивный.

Параметры. Для лечения используют импульсные магнитные поля с индукцией от 0,2 до 1,5 Тл, следующие одиночными или сдвоенными импульсами или пачками импульсов магнитного поля длительностью 100-180 мкс с частотой от 0,3-0,5 до 25 имп./с (общее количество импульсов за процедуру до 500). Продолжительность проводимых ежедневно или через день лечебных воздействий составляет 5-15 мин, курс лечения - 10-12 процедур.

Низкочастотная магнитотерапия - лечебное применение магнитной составляющей переменного электромагнитного поля низкой частоты: переменного (ПеМП) и пульсирующего (ПуМП).

Такие поля индуцируют в организме электрические поля и токи, модулирующие возбудимость нейронов. Увеличение колебательных перемещений форменных элементов и белков плазмы крови активирует локальный кровоток и усиливает кровоснабжение различных органов и тканей. Расслабляя гладкие мышцы периферических сосудов, они уменьшают кровяное давление.

Под действием бегущего (сложномодулированного) магнитного поля в электропроводящих движущихся средах (кровь, лимфа) формируются магнитогидродинамические силы и уменьшается вязкость мембран эритроцитов (эффект Гартмана), избирательно влияют на метаболизм, антиоксидантную защиту и микроциркуляцию отдельных органов, тканей и организма в целом, а также могут модулировать процессы его функционирования.

Лечебные эффекты: сосудорасширяющий, катаболический, противоотечный, гипокоагулирующий, гипотензивный.

Параметры. В лечебных целях используют низкочастотные переменные импульсные бегущие сложномодулированные магнитные поля низкой частоты (от 0,3 до 100 Гц), магнитная индукция которых не превышает 100 мТл. Продолжительность проводимых ежедневно или через день процедур - 15-30 мин, курс лечения - 20-25 процедур.

Высокочастотная магнитотерапия - лечебное применение магнитной составляющей электромагнитного поля высокой и ультравысокой частоты.

Высокочастотные магнитные поля (МП) формируют в тканях организма вихревое электрическое поле со значительной электропроводностью той же частоты и индуцируют вихревые токи (токи Фуко), которые вызывают круговые колебательные смещения белковых комплексов, усиливают катаболические реакции и пролиферацию тканей в очаге воспаления, ослабляют болевые ощущения пациента. При нарастании напряженности магнитного поля в тканях и средах организма с высокой электропроводностью (мышечная ткань, кровь, лимфа и др.) такие токи, в соответствии с законом Джоуля-Ленца, вызывают преобразование энергии электромагнитного поля в тепловую и равномерный локальный нагрев облучаемых тканей на 2-3 °C на глубину до 8-12 см.

Повышение температуры тканей вызывает активацию сосудов микроциркуляторного русла с формированием артериальных коллатералей, фибробластов и макрофагов со стимуляцией регенерации в зоне повреждения, уменьшает дегенеративно-дистрофические процессы в тканях и повышает иммуногенез, а образующееся тепло снижает тонус гладкомышечных волокон, расширяет кровеносные сосуды, купирует спазм бронхов, желудка, кишечника, восстанавливает кинетику желче- и мочевыводящих путей, стимулирует фильтрационную функцию почек, способствует выведению продуктов азотистого обмена и усилению диуреза.

Лечебные эффекты: пролиферативный, катаболический (низкоинтенсивное МП), регенеративно-пролиферативный, сосудорасширяющий, миорелаксирующий (высокоинтенсивное МП).

Параметры. Для проведения процедур используют электромагнитные колебания частотой 13,56 и 27,12 МГц. Продолжительность проводимых ежедневно или через день воздействий - 15-30 мин, курс лечения - 10-15 процедур.

Фототерапия - применение электромагнитных излучений оптического диапазона с лечебной целью.

Хромотерапия (светотерапия) - лечебное применение видимого спектра оптического излучения (всего спектра или различных его участков). Неселективная хромотерапия (поляризованный свет) - с лечебной целью использует интегральный спектр видимого излучения. Информационная функция видимого излучения реализуется путем передачи импульсации от возбужденных зрительных рецепторов по специфическим сенсорным путям в зрительную кору головного мозга. В результате у пациента формируются зрительные образы, изменяющие адаптивно-поведенческий статус организма и снижающие уровень его депрессии (психостимулирующий, антидепрессивный лечебные эффекты).

Интегральное видимое излучение поглощается молекулами различных хроматофоров кожи и вызывает структурные изменения в мембранах клеток сосудов микроциркуляторного русла. Произошедшие изменения в мембранах эритроцитов улучшают их реологические и транспортные свойства, что вызывает усиление кровотока и снижение вязкости крови. Улучшение микроциркуляции, активация миграции лейкоцитов и лимфоцитов в очаге воспаления ускоряют пролиферацию и репаративную регенерацию поврежденных тканей, активируют иммуногенез и метаболизм кожи (противовоспалительный, сосудорасширяющий, лимфодренирующий лечебные эффекты). Поляризованный свет активирует антиоксидантную систему эритроцитов. Стимуляция выброса эндорфинов и энкефалинов при окулярной фототрансдукции приводит к изменению чувствительности болевых рецепторов и купированию мышечного спазма (антиспастический, анальгетический лечебные эффекты). Такое излучение усиливает ваготонические влияния на внутренние органы, снижает тонус периферических сосудов, усиливает венозный отток.

Лечебные эффекты: репаративно-регенеративный, противовоспалительный, сосудорасширяющий, лимфодренирующий, анальгетический, иммуномодулирующий, липолитический, гипоалгезивный (периферическая хромотерапия).

Параметры. Применяют оптическое излучение с длиной волны 480-3400 нм и плотностью потока излучения до 40 мВт/см². Продолжительность процедуры зависит от количества полей воздействия (на одно поле - 5-10 мин) и не превышает (суммарно) 20-30 мин. Курс лечения - 10-15 процедур.

Ультрафиолетовое облучение (УФ-облучение, UV) - применение ультрафиолетового излучения с лечебной и профилактической целью. Лечебные эффекты определяются спектральным диапазоном ультрафиолетового излучения. В зарубежной практике фототерапии длинно- (ДУФ), средне- (СУФ) и коротковолновый (КУФ) спектры ультрафиолетового излучения обозначают как А-, B- и С-диапазоны.

Длинноволновое облучение - лечебное и профилактическое применение (UVA) длинноволнового спектра (диапазона) ультрафиолетового излучения (λ = 320-400 нм).

Разрушение ковалентных связей белковых молекул в коже приводит к образованию аутоантигенов, которые поглощаются тканевыми макрофагами (клетками Лангерганса), запускающими пролиферацию специфических клонов Т- и В-лимфоцитов с последующей выработкой различных классов иммуноглобулинов и биологически активных веществ (медиаторов, интерлейкинов и т.д.). В результате формируется иммунный ответ организма на ультрафиолетовое облучение местного или общего типа (иммуностимулирующий лечебный эффект).

Средневолновое облучение - лечебное применение (UVB) средневолнового ультрафиолетового излучения (λ = 280-320 нм). Его используют в субэритемных и эритемных дозах по общим или местным методикам облучения, проводимым раздельно. СУФ-излучение в субэритемных дозах вызывает в липидах поверхностных слоев кожи неферментативное превращение 7-дегидрохолестерина (провитамина D₃) в гормон кальцитриол - витамин D₃. Количество образующегося витамина D₃ составляет 0,4-1,0 МЕ/см² в сутки (17 000 МЕ на все тело).

D-гормон, как и другие стероидные гормоны, взаимодействует со специфическими клеточными витамин D-рецепторами (VDR - vitamin D-Receptors) клеточного ядра или плазмолеммы клеток различных органов и тканей. Через последние регулируются быстрые (в течение минут) процессы всасывания ионов кальция в кишечнике и их экскреция с мочой. Через ядерные VDR происходит медленная (в течение часов, суток) модуляция транскрипции генов в клетках-мишенях, что вызывает активацию синтеза белков-регуляторов фосфорно-кальциевого обмена в организме, определяет формирование скелета, ремоделирование и минерализацию костей, нарушение которых ведет к развитию рахита у детей и остеопороза у взрослых, и восстанавливает их оптимальный баланс в тканях.

Лечебные эффекты: витаминообразующий, трофостимулирующий, иммуномодулирующий.

Параметры. Для лечебного воздействия используют средневолновое ультрафиолетовое излучение (λ = 280-320 нм). Дозирование лечебных процедур ультрафиолетового облучения осуществляют биологическим методом Горбачева-Данфельда.

Коротковолновое облучение - лечебное использование коротковолнового ультрафиолетового излучения (UVC), λ = 180-280 нм. При облучении крови (аутотрансфузии облученной крови - АУФОК) коротковолновое ультрафиолетовое излучение активирует процессы перекисного окисления липидов в мембранах эритроцитов и лейкоцитов, которые способны нейтрализовать токсичные продукты. Под действием КУФ-облучения стимулируется гемопоэтическая система - усиливается функция тканевых базофилов и увеличивается количество лейкоцитов, меняются агрегационные свойства эритроцитов и тромбоцитов (иммуностимулирующий, катаболический, гипокоагулирующий лечебные эффекты), уменьшается тканевая гипоксия, снижается содержание глюкозы в крови.

Лечебные эффекты: катаболический, гиперкоагулирующий (АУФОК).

Параметры. Применяют коротковолновое ультрафиолетовое излучение (λ = 180-280 нм). Продолжительность облучения крови не превышает 1-3 мин; курс лечения - 7-9 процедур. В первых процедурах АУФОК кровь облучают из расчета 0,5-0,8 мл на 1 кг массы тела в течение 10-15 мин, а затем количество крови увеличивают до 1-2 мл/кг. Повторный курс местного коротковолнового облучения проводят через 1 мес, АУФОК - через 6 мес.

Лазеротерапия - лечебное применение оптического лазерного излучения, источником которого является низкоинтенсивный лазер. Аббревиатура LASER - Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation - усиление света с помощью вынужденного излучения. В механизмах лечебного действия низкоинтенсивного лазерного излучения на начальных этапах преобладают специфические эффекты его избирательного поглощения хромофорами (закон Гротгуса-Дрейпера) и опосредованное изменение активности связанных с ними биологически активных веществ, ферментов и дистантных мессенджеров.

Красное лазерное излучение (λ = 0,632 мкм) проникает в ткани на глубину до 3 см и избирательно поглощается восстановленными хромофорами Сu_А молекулы цитохром С-оксидазы, что приводит к ускорению переноса электронов в дыхательной цепи, освобождению NO из каталитического центра цитохром С-оксидазы и образованию синглетного кислорода - супероксида O₂^-. Активация клеточного дыхания вследствие ускорения переноса электронов по дыхательной цепи вызывает и усиливает транспорт в нейтрофилах ионов Са²⁺. Усиление синтеза нуклеиновых кислот, синтеза и накопления АТФ, инициированные автоколебаниями концентрации внутриклеточного кальция, способны опосредовать действие экстраклеточных стимулов и регулировать межклеточные контакты и взаимодействия. Расширение сосудов микроциркуляторного русла (спазмолитический лечебный эффект), восстановление локального кровотока под действием освобожденного оксида азота приводит к дегидратации очага воспаления. Наблюдается восстановление угнетенной активности симпатоадреналовой системы (симпатотонический лечебный эффект) и глюкокортикоидной функции надпочечников при локальном лазерном облучении их кожной проекции (энзимстимулирующий лечебный эффект).

Инфракрасное лазерное излучение (λ = 0,89-1,2 мкм) избирательно поглощается молекулами цитохром С-оксидазы и окисленным хромофором Сu_А, это способствует накоплению активных форм кислорода, индуцирующих репаративную регенерацию тканей, и усиливают их метаболизм (репаративно-регенеративный лечебный эффект). При инфракрасном лазерном облучении очага воспаления с захватом пограничных тканей или краев раны происходит стимуляция макрофагов с выделением антивоспалительных цитокинов (ИЛ-1, Ил-6 и ФНОа), регулирующих пролиферацию лимфоцитов, миграцию зрелых Т-лимфоцитов из тимуса и их перераспределение на периферии, а также дифференцировку иммунокомпетентных клеток. Изменение биохимической активности белков, аминокислот, пигментов и фибробластов активирует трофические процессы в тканях и созревание грануляционной ткани на облучаемой поверхности.

Инфракрасное лазерное излучение, проникая в глубь тканей на 6-8 см, усиливает гемопоэз, активирует работу желез внутренней секреции (энзимстимулирующий лечебный эффект), репаративные процессы в нервной, мышечной и костной тканях (репаративно-регенеративный лечебный эффект), усиливает деятельность иммунокомпетентных органов и систем и вызывает активацию клеточного и гуморального иммунитета (иммуностимулирующий лечебный эффект). За счет периферического афферентного блока, связанного с уменьшением импульсной активности нервных окончаний С-афферентов, наблюдается снижение болевой чувствительности и возбудимости проводящих нервных волокон кожи (анальгетический лечебный эффект). При продолжительном лазерном облучении происходит активация регенерации нейронов, что способствует восстановлению их возбудимости (репаративнорегенеративный, трофический лечебные эффекты).

Лазерное облучении крови (ЛОК), проводимое транскутанно или внутривенно, активирует окислительный метаболизм эритроцитов, вследствие чего увеличивается кислородная емкость крови. Накопление в клетках крови ионов Са²⁺ обеспечивает им усиление реакции на последующий стимул (прайминг) с выделением индуцибельной NO-синтазы и активных форм кислорода, вызывая активацию протеолитических ферментов и протеаз, запускающих анаболические процессы в организме (анаболический лечебный эффект). Расслабление сосудов с замедлением агрегации тромбоцитов и уменьшением содержания фибриногена сочетается с нарастанием уровня свободного гепарина и фибринолитической активности сыворотки крови (спазмолитический, антиагрегантный лечебные эффекты). Происходящие процессы существенно улучшают тканевое дыхание, реологические показатели крови и кровоснабжение тканей.

Лечебные эффекты: антиэкссудативный, антиоксидантный, сосудорасширяющий, катаболический (красное излучение), репаративно-регенеративный, гипотензивный, иммуномодулирующий, гипокоагулирующий, анаболический (инфракрасное излучение).

Используют лазерное излучение красного (λ = 635 нм) и инфракрасного (λ = 800-1300 нм) диапазона, генерируемое в непрерывном, модулированном или импульсном режиме. Длительность импульса для модулированного режима составляет от 10^-8 до 10^-1 с, при импульсном режиме - 10^-7 с; частота следования импульсов - 10-10 000 Гц. Продолжительность процедуры лазеропунктуры - от 5 до 10 мин (при воздействии на 5-6 точек за процедуру). Процедуры проводят ежедневно или через день; на курс лечения назначают 10-20 процедур. При необходимости повторный курс лазеротерапии проводят через 2-3 мес.

Лечебный массаж - дозированное механическое воздействие на обнаженное тело больного специальными приемами, выполняемыми руками массажиста в определенной последовательности, сочетаниях и комбинациях.

Усиление лимфоперфузии тканей (в 7-8 раз) ускоряет фагоцитоз и аутолиз клеток, рассасывание выпотов и инфильтратов, активирует лимфоперфузию и дренаж очага воспаления, устраняет застойные явления в тканях и декомпрессию ноцицептивных проводников. Ускорение венозного оттока и артериального кровотока вызывает некоторое повышение систолического и снижение диастолического артериального давления (АД). Массаж грудной клетки вызывает брадикардию, нормализует ритм дыхания, увеличивает его глубину и вентиляцию находящихся в физиологическом ателектазе альвеол. Массаж живота способствует усилению перистальтики кишечника и повышению секреторной функции желудочно-кишечного тракта.

Возникающие при массаже деформации кожи, мышц, связок и внутренних органов стимулируют заложенные в них механо-рецепторы, возбуждение которых способствует формированию импульсного потока, по механосенсорным афферентным путям поступающего в центральную нервную систему, где формируется ответная реакция различных органов и систем организма. Активация соматосенсорной зоны коры усиливает тормозные процессы в коре головного мозга, развивающиеся по механизму отрицательной обратной индукции. Возникающая вслед за массажем активация центрального регулирующего влияния на внутренние органы существенно изменяет их функциональные свойства и режим деятельности, способствует уменьшению утомления и повышению работоспособности.

Механическое воздействие на биологически активные зоны (сегментарно-рефлекторный массаж) проявляется в органах и тканях массируемого метамера или в рефлекторно связанных с ним органах. Массажные приемы в основном те же, что и при классическом массаже. Наряду с ними на зоны Захарьина-Геда воздействуют приемами, детально описанными в специальных руководствах.

Лечебные эффекты: тонизирующий, седативный, сосудорасширяющий, лимфодренирующий, трофостимулирующий, катаболический, иммуностимулирующий, седативный, гипоалгезивный, локомоторно-корригирующий.

Параметры. Темп, продолжительность, ритм и силу механического воздействия определяют исходя из локализации патологического процесса, пола и конституции больного. Продолжительность ежедневно или через день проводимого массажа составляет 10-20 мин, курс лечения - 10-15 процедур.

Рефлексотерапия - лечебное воздействие на биологически активные точки (БАТ) при помощи металлических игл и других физических факторов. Всего описано около 1500 биологически активных точек, но в лечебной практике чаще всего используют 150.

В силу выраженных нейрорефлекторных связей каждой точки с определенными органами и системами организма при их механическом раздражении возникают многообразные местные, сегментарно-метамерные и генерализованные реакции. Конвергенция восходящих афферентных потоков на различных уровнях вышележащих отделов центральной нервной системы определяет участие в формировании таких реакций висцерального и вегетативного отделов нервной системы, гипоталамо-гипофизарной и лимбической системы, а также эндогенной системы модуляции боли. Вследствие этого акупунктура оказывает выраженное нейроадаптивное действие на системы регуляции гомеостазиса. Стимуляция БАТ восстанавливает динамическое равновесие между процессами возбуждения и торможения в структурах головного мозга и может эффективно использоваться для коррекции функционального состояния больного.

Лечебные эффекты: анальгетический, спазмолитический, вазоактивный, нейроадаптивный.

В зависимости от выбранного метода воздействия продолжительность однократного воздействия на одну точку составляет от 30 с до 40 мин. Длительность курса не превышает 8-10 процедур. Повторное воздействие на БАТ можно проводить через 3 нед - 1 мес.

Дистанционная ударно-волновая терапия (син.: экстракорпоральная ударно-волновая терапия, электромагнитная ударно-волновая терапия) - метод воздействия на костную и соединительную ткань акустическими импульсами значительной амплитуды.

Ударные волны в биологических тканях вызывают разрушение кальцификатов (оссификаты) костей и разрастаний соединительной ткани в сухожилиях и фасциях, стимулируют метаболические процессы и изменяют проницаемость клеток в зоне затухания ударной волны. В результате дезинтеграции и последующего лизиса остеобластов макрофагами уменьшается компрессия подлежащих к ним нервных проводников, что ослабляет болевые ощущения, активирует репаративную регенерацию поврежденных структур и местные иммунные процессы.

При расфокусированном воздействии механические колебания усиливают дифференцировку остеобластов в областях перелома и повреждений, что ускоряет консолидацию костной мозоли.

Лечебные эффекты: остеолизирующий, дефиброзирующий, гипоалгезивный, репаративно-регенераторный.

Параметры. Для проведения процедур используют ударные волны с давлением в фокусе до 140 МПа и плотностью потока энергии 0,03-0,5 мДж/м². Глубина эффективного действия таких волн составляет 80 мм, а площадь эффективного воздействия 20 мм². Частота следования импульсов составляет от 1-15 имп./с, общее число импульсов в течение одной процедуры достигает 2500.

Ультразвуковая терапия - лечебно-профилактическое применение механических колебаний ультравысокой частоты.

Ультразвук обладает выраженным противовоспалительным действием, которое обусловлено небольшим повышением температуры озвученных тканей, улучшением микроциркуляции и лимфооттока, стимуляцией фагоцитоза, влиянием на различные звенья иммунной системы. Один из наиболее характерных эффектов ультразвука - дефиброзирующий. В основе его лежат деполимеризация гиалуроновой кислоты, а также деформация и микромассаж тканей и клеточных элементов. Этому же способствует разрыв слабых межмолекулярных связей, уменьшение вязкости цитозоля, приводящие к повышению эластичности тканей и улучшению состояния коллагеновых волокон и адипоцитов.

Озвучивание тканей сопровождается снижением чувствительности рецепторов кожи, подавлением болевой реакции, ослаблением импульсной активности нервных проводников (анальгетический эффект).

Лечебные эффекты: репаративно-регенеративный, анальгетический, противовоспалительный, фибромодулирующий, катаболический (низкоинтенсивная ультразвуковая терапия), спазмолитический, дефиброзирующий, антицеллюлитный, бактериостатический (высокоинтенсивная и низкочастотная ультразвуковая терапия).

Параметры. В лечебной практике применяют импульсные ультразвуковые механические колебания частотой 1 (0,88), 2 и 3 (2,64) мГц длительностью 0,5-10,0 мс и частотой следования импульсов 16-100 имп./с. Импульсные режимы используют для достижения нетепловых эффектов. Интенсивность генерируемых ультразвуковых колебаний в непрерывном режиме составляет 0,05-2,0 Вт/см², в импульсном - 0,1-3,0 Вт/м². Эффективная площадь излучения колеблется от 0,7 до 5,4 см².

Лекарственный ультрафонофорез (фонофорез) - сочетанное воздействие на организм ультразвуком и нанесенным на кожу или слизистые оболочки лекарственным веществом.

При фонофорезе лекарство в небольшом количестве (около 3-5% нанесенного на кожу) поступает в кожу. Установлено, что при фонофорезе через слизистые оболочки вводится на 2030% больше лекарства, чем через кожу. Разрыхляющее и деполимеризующее действие вводимых при помощи ультразвука веществ зависит от сроков формирования рубцов. При ранних сроках их образования для профилактики формирующихся патологических (келоидные и гипертрофические) рубцов эффективны препараты, содержащие гепарин (Контрактубекс^♠ и др.). Для деполимеризации сформированных гипертрофических рубцов, содержащих избыток коллагеновых волокон, более эффективны препараты протеолитических ферментов (Лидаза^♠, Лонгидаза^♠, коллагеназа).

Лечебные эффекты: потенцированные эффекты ультразвуковой терапии и специфические эффекты вводимого ультразвуком лекарственного вещества.

Параметры. Для проведения процедур ультрафонофореза используют аппараты для ультразвуковой терапии и ЛС различных фармакологических групп. Процедуры дозируют по интенсивности ультразвука и продолжительности воздействия, которые соответствуют применяемым при ультразвуковой терапии; проводят ежедневно или через день; на курс лечения - от 8-10 до 14-16 процедур.

Альфа-массаж - сочетанное воздействие на больного механолечебных, термолечебных и фотолечебных факторов. Такое воздействие на все сенсорные системы организма формирует поток импульсации в ствол головного мозга о действии разномодальных стимулов, что приводит к активации различных участков коры и формированию устойчивых временных связей, вытесняющих ослабленные при утомлении условно-рефлекторные реакции. Полисенсорное воздействие улучшает настроение пациентов, снижает внутреннюю напряженность, значимо увеличивает прирост толерантности к физической нагрузке (ТФН) и стабилизирует вегетативный статус.

Лечебные эффекты: психорелаксирующий, энзимстимулирующий, иммуномодулирующий, липолитический.

Параметры. Альфа-массаж включает комплекс воздействий на тело общей вибротерапии, термотерапии спины и бедер (до 49 °С), суховоздушной бани (температура 80 °С), на голову - ароматерапии (масла лаванды, розмарина, фенхеля и др.), аэроинотерапии, импульсной α 1-2 Z 1-2 (6-12 Гц) фотостимуляции (9000 люкс), селективной (красной, синей, зеленой, желтой, оранжевой и фиолетовой) хромотерапии (отдельно или в комбинации) и аудиорелаксации. Продолжительность процедур - 15-90 мин; продолжительность курса - 10-12 процедур; повторный курс - через 2 мес.

Аэрозольтерапия - лечебное применение аэрозолей лекарственных веществ. Лечебное действие вдыхаемого аэрозоля называется ингаляционной терапией. Оседая на слизистых оболочках трахеобронхиального дерева, молекулы аэрозолей увеличивают амплитуду движения ресничек мерцательного эпителия, изменяют тонус гладких мышц стенок бронхов, сосудистую проницаемость и проницаемость эпителиоцитов, инактивируют микроорганизмы, тормозят выделение медиаторов воспаления, уменьшают концентрацию минеральных солей на поверхности слизистых оболочек, улучшают трофические процессы. Бронходилатирующий эффект ингалируемых лекарственных веществ связан с их воздействием на различные виды рецепторов стенки бронхов (α-, β-адренергические, м-холинолитические рецепторы), вызывающих расслабление гладкой мускулатуры бронхов, купирующих бронхоспазм.

Механизм действия аэрозолей на бронхи и мукокинез зависит от типа лекарственного препарата. Основным механизмом действия растворов натрия хлорида является осмотический эффект, проявляющийся в увеличении притока жидкости в просвет дыхательных путей в зависимости от осмотического градиента, в повышении сосудистой проницаемости и усилении секреторной активности бокаловидных клеток. Осмотическое действие способствует увеличению объема секрета, уменьшению его вязкости и, следовательно, стимуляции мукоцилиарного клиренса.

Лечебные эффекты: бронхолитический, противовоспалительный, муколитический, антибактериальный, потенцированные фармакологические эффекты конкретного лекарственного вещества.

Параметры. Линейные размеры частиц лекарственного вещества варьируют от 250-400 мкм в крупнокапельных аэрозолях до 0,5-5 мкм - в высокодисперсных. Используют вещества различных фармакологических групп, которые действуют на стенки дыхательных путей, модулируют отхождение мокроты и альвеолокапиллярный транспорт газов. Продолжительность ежедневно проводимых процедур 5-15 мин, курс лечения - 10-20 процедур. При необходимости повторный курс ингаляционной терапии проводят через 10-20 сут.

Душ (англ. doecaiave - обливаться каплями) - лечебное воздействие на организм струями пресной воды различной формы, направления, температуры и давления.

Струи воды, ударяясь о тело больного, вызывают кратковременную периодическую деформацию различных участков кожи, а затем раздражение локализованных многочисленных механорецепторов и термочувствительных структур. При приеме душа в коже возрастает содержание локальных вазоактивных пептидов (гистамин, брадикинин, простагландины и др.), которые кратковременно изменяют тонус артериол подсосочкового слоя дермы и лимфатических сосудов кожи. Горячий и кратковременный холодный души повышают тонус скелетных мышц и сосудов, усиливают их общее периферическое сопротивление, ударный объем сердца и сокращают период изгнания крови (положительный инотропный и батмотропный эффекты!). Напротив, теплый и прохладный души снижают тонус сосудов и АД.

Лечебные эффекты: тонизирующий, трофостимулирующий, иммуностимулирующий (холодный душ), седативный, вазоактивный (горячий душ), спазмолитический.

Параметры. По виду воздействия выделяют струевой душ (Шарко), шотландский душ, циркулярный душ, душ Виши, восходящий (промежностный) и подводный душ-массаж. По давлению струи воды различают душ низкого (30-100 кПа; дождевой, игольчатый, пылевой), среднего (100-200 кПа; циркулярный и восходящий) и высокого (200-400 кПа; струевой, шотландский, веерный, подводный душ-массаж) давления. В зависимости от температуры воды выделяют холодный (ниже 20 °С), прохладный (20-34 °С), индифферентный (35-37 °С), теплый (3839 °С) и горячий (40 °С и выше) душ. Наряду с душем постоянной температуры применяют контрастный (шотландский) душ переменной температуры - от 15 до 45 °С. Подводный душ-массаж проводят в ванне емкостью 400-600 л, наполненной водой температуры 35-37 °С. Давление воды в струе составляет 100400 кПа. Продолжительность ежедневно или через день применяемого душа составляет от 2 до 20 мин, курс лечения - 1520 процедур.

Ванны - лечебное воздействие на больного, погруженного в водную среду.

При их проведении на больного в течение всей процедуры действуют механический, термический и химический факторы. В зависимости от химического состава и температуры воды выделяют различные виды ванн - пресные, газовые и ароматические.

Пресные ванны - лечебное воздействие на тело больного, погруженного в пресную воду. Теплая вода ванны усиливает интенсивность теплового потока внутрь организма, величина которого возрастает с повышением температуры воды до 34,9 кДж/м² (при 40 °С). В результате усиливается теплоотдача организма, ведущую роль в которой начинает играть испарение с поверхности лица, шеи и верхней трети грудной клетки. Вследствие возбуждения термомеханочувствительных структур, регулирующих сосудистый и мышечный тонус, расширяются сосуды «оболочки», кровоток в коже усиливается с 0,2-0,5 до 4,8 л/мин (при 40 °С), повышается содержание гемоглобина и уменьшается количество эозинофилов, Т-лимфоцитов, а также ионов H⁺ и K⁺. За счет активации факторов IX и XII повышается свертываемость крови. Увеличиваются суточный диурез и количество выводимых с мочой ионов калия.

Контрастные ванны усиливают углеводный, липидный и водно-минеральный обмен в организме, мышечный тонус, снижают повышенное АД, усиливают сократимость миокарда и улучшают его проводимость, а также повышают психоэмоциональную устойчивость больного.

Лечебные эффекты: вазоактивный, катаболический, трофостимулирующий, тонизирующий (холодные, контрастные ванны), седативный, спазмолитический, гипоалгезивный (теплые ванны).

Параметры. Температура воды в пресных ваннах колеблется от 15 до 40 °С. В зависимости от ее значения ванны разделяют на холодные (ниже 20 °С), прохладные (20-34 °С), индифферентные (35-37 °С), теплые (38-39 °С) и горячие (40 °С и выше). Продолжительность проводимых с перерывом на 2-3-й день общих ванн составляет 12-15 мин, курс лечения - 15-20 ванн.

Ароматические ванны - лечебное воздействие на тело больного пресной воды с растворенными в ней ароматическими веществами.

Раздражающие вещества вызывают дегрануляцию лаброцитов кожи и выделение из них биологически активных веществ (гепарин, простагландины, цитокины) и медиаторов (гистамин, ацетилхолин), которые снижают сосудистый тонус, расширяют просвет артериол и венул, увеличивают количество функционирующих капилляров, что способствует повышению локальной температуры тканей (на 0,4±0,9 °С). В зависимости от структуры химических веществ такие рецепторные реакции вызывают усиление тормозных либо возбудительных процессов в коре. Создаваемый некоторыми из этих веществ (хвоя, шалфей, миндаль) специфический приятный аромат обусловливает выраженный психотерапевтический эффект.

Лечебные эффекты: седативный, сосудорасширяющий, тонизирующий, вяжущий, анальгетический, противозудный, иммуномодулирующий, метаболический.

Продолжительность проводимых через день или с перерывом на 3-й день ванн составляет 12-15 мин, курс лечения - 15-20 ванн.

Газовые ванны - лечебное воздействие на тело больного пресной водой, перенасыщенной газом. Она оказывает на организм механическое, термическое и химическое действие.

У больного, погруженного в перенасыщенную газом воду, на коже оседают пузырьки газа («газовый плащ»). Двухфазная среда вода-газ из-за различной температуры воды и растворенных в ней газов оказывает контрастное воздействие, наряду с ускорением объемного кровотока повышает гликолиз и липо-лиз во внутренних органах и тканях, а также активизирует процессы возбуждения в коре головного мозга.

Лечебные эффекты: тонизирующий (жемчужные ванны), метаболический, трофический (кислородные ванны).

Параметры. Газовые ванны готовят путем насыщения пресной воды температурой 35-36 °С различными газами. Концентрация воздуха в газовых ваннах достигает 50 мг/л, концентрация кислорода - 30-40 мг/л, а концентрация озона - 20-30 мг/л. Продолжительность газовых ванн составляет 1015 мин, курс лечения - 10-12 ванн.

Бани - сочетанное лечебное и гигиеническое воздействие на больного горячим воздухом и холодной пресной водой. В различных странах сформировались разные типы бань, среди которых в настоящее время наиболее распространены две - паровая (русская) и суховоздушная (финская) - сауна.

Паровая баня - сочетанное лечебное воздействие на организм насыщенным горячим воздухом высокой влажности и холодной пресной водой.

В термальной камере таких бань (парильня) на теле пациента образуется изолирующая воздушная оболочка, в результате чего поверхностные ткани нагреваются до 39-44 °С, а внутренние органы - до 38-39 °С, что вызывает обильное выделение пота. Активация нейронов-термосенсоров медиальной преоптической области гипоталамуса при неэффективности теплоотдачи приводит к резкому снижению тонуса скелетных мышц, включая и диафрагму, повышению частоты дыхания и скорости сердечных сокращений.

Паровая баня как стрессовый фактор улучшает функциональные резервы адаптации организма, повышает его реактивность и уровень резистентности. При периодическом посещении паровой бани показатели функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы колеблются значительно меньше, что создает ощущение отдыха и комфорта.

Лечебные эффекты: вазоактивный, диафоретический, тренирующий, актопротекторный, трофический, метаболический, секреторный.

Показания. Полиартриты, неврастения, вертебропатии, заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) [ишемическая болезнь сердца (ИБС), стенокардия напряжения I-II ФК, гипертоническая болезнь (ГБ) I степени], хронические заболевания органов дыхания, дискинезия желчного пузыря и желчевы-водящих путей, хронический гломерулонефрит в фазе ремиссии, сахарный диабет, подагра.

Противопоказания. Активные воспалительные процессы внутренних органов, митральный стеноз, бронхиальная астма (БА) с частыми приступами, инфекционные заболевания в остром периоде, беременность, перинатальная подготовка при нормальном течении беременности, возраст старше 60 лет.

Параметры. Температура воздуха в парильне составляет 45-60 °С (относительная влажность 90-100%), в раздевалке 24-26 °С (60%), в мыльной - 27-30 °С (80%).

Методика. Раздетый больной заходит в термальную камеру и размещается на нижней полке. Через 1-2 мин при хорошем самочувствии он передвигается на следующую полку, где находится, пока не появятся струи пота, стекающие по телу. Выйдя из камеры, больной охлаждает тело в бассейне или под душем и после последнего захода в парильню обмывает тело, досуха вытирается и отдыхает 15-30 мин. Продолжительность пребывания в парильне составляет 5-7 мин, количество заходов не более трех.

Процедуры дозируют по температуре и влажности воздуха в термальной камере, по температуре воды в бассейне, по продолжительности пребывания в парильне и количеству заходов в нее. Общая продолжительность проводимых через день или два процедур 1-1,5 ч, курс лечения - 5-10 процедур.

Суховоздушная баня (сауна) - сочетанное лечебное воздействие на организм сухого горячего воздуха, теплового излучения раскаленных камней нагревателя и холодной пресной воды.

Тепловое излучение вызывает кратковременный спазм сосудов кожи, который впоследствии быстро сменяется их расширением за счет активации адренергических волокон и образования локальных регуляторов кровотока (брадикинин, простагландины, гистамин и др.). При погружении пациента в холодную воду воздействие разнонаправленных термических факторов (тепла и холода) повышает устойчивость центральных механизмов регуляции сосудистого тонуса к разномодальным раздражителям и стабилизирует кровяное давление у больных с артериальной гипертензией (АГ). В результате формируется долговременная устойчивая адаптация механизмов терморегуляции человека и активируются механизмы его неспецифической резистентности к факторам внешней среды, активируются тормозные процессы в коре головного мозга, уменьшается утомление, расслабляются мышцы, у больных возникает положительная мотивация и появляется чувство свежести и бодрости.

Лечебные эффекты: вазоактивный, диафоретический, термоадаптивный, психорелаксирующий, трофический, метаболический, секреторный, дегидратирующий.

Параметры. Температура воздуха в потельне составляет 60-90 °С и зависит от высоты полок. Общая продолжительность проводимых через 5-7 дней процедур 1,5-2 ч, курс лечения - 6-8 процедур.

Общая криотерапия (син.: экстремальная криотерапия) - кратковременное воздействие на кожные покровы пациента холодной газовой средой для отведения тепла от тела пациента.

Вследствие мощного афферентного потока с терморецепторов кожи происходит активация центральных термосенсоров и у больных наступает кратковременный реактивный спазм поверхностных сосудов с последующей постреактивной гиперемией и компенсаторным повышением температуры кожных покровов в течение 1,5 ч. Выделяются тропные гормоны гипофиза и катехоламинов (катехоламиновый стресс), которые стимулируют катаболические процессы в тканях, а накапливающиеся кортикостероиды активируют репаративную регенерацию в воспалительном очаге. Снижение васкуляризации кожи вызывает расширение сосудов в глубже расположенных тканях (мышцы и внутренние органы) (закон Д’Астра-Моррата) и восстанавливает сердечную деятельность.

Общая криотерапия вызывает стойкое торможение иммунного ответа, уменьшение инфильтрации тканей наряду с активацией пролиферации и репаративной регенерации и уменьшением содержания противовоспалительных медиаторов. Реактивные изменения сосудистого тонуса способствуют усилению сократительной способности миокарда, снижению АД, повышению кровенаполнения органов и тканей, а повышение синтеза и выделения тропных гормонов (β-эндорфин, АКТГ) - усилению метаболизма.

Лечебные эффекты: анальгетический, анестетический, антипролиферативный, репаративно-регенеративный, спазмолитический, десенсибилизирующий, миорелаксирующий.

Параметры. Температура воздуха в кабине пациента при проведении процедуры составляет от -30 до -120 °С, температура азота от -130 до -160 °С. Продолжительность проводимых ежедневно процедур - 30 с, увеличивая на 30 с через одну процедуру ступенчато до 3 мин; курс лечения - 8-10 процедур.

Климатотерапия - использование климатических особенностей местности для лечения больных. Климат - это многолетний режим погоды, складывающийся в определенной местности. Физическое состояние нижних слоев атмосферы в определенное время (в течение дня, суток) в данном месте называется погодой. Изменениям погоды присущ периодический и апериодический характер.

Аэротерапия - лечебное применение воздуха открытых пространств. Она включает прогулки, длительное пребывание (сон) в специальных климатопавильонах и на верандах (круглосуточная аэротерапия) и воздействие воздуха на полностью или частично обнаженного больного (воздушные ванны).

Продолжительное воздействие воздуха открытых пространств на больного приводит к охлаждению организма и повышению его обеспечения кислородом. При этом изменяется структура дыхательного акта, увеличивается дыхательный объем, вследствие чего усиливается альвеолярная вентиляция. Энергетически более высокие затраты при компенсации (путем повышенной вентиляции) заменяются более экономичными механизмами (за счет ухудшения утилизации кислорода при снижении вентиляции). Периодическое воздействие холодного и теплого воздуха повышает терморегуляторный тонус мышц шеи, туловища и сгибателей конечностей, в результате чего усиливается теплопродукция организма. Наблюдается активация компенсаторных механизмов ССС, благодаря чему повышается толерантность больных к физической нагрузке, восстанавливается кровоснабжение головного мозга и миокарда.

Лечебные эффекты: вентиляционно-перфузионный, тонизирующий, актопротекторный, сосудорасширяющий, катаболический, психоэмоциональный.

Параметры. Аэротерапию проводят при различных значениях температуры и влажности воздуха, скорости ветра, определяющих охлаждающую способность воздуха.

Гелиотерапия - лечебное применение солнечного излучения. Она включает воздействие воздуха на полностью или частично обнаженного больного (солнечные ванны). Спектральный состав и интенсивность оптического излучения солнца определяются высотой его расположения над горизонтом и прозрачностью атмосферы.

Солнечное излучение складывается из одновременно воздействующих излучений отдельных диапазонов - инфракрасного, видимого и ультрафиолетового (см. «Фототерапия»). В их основе лежат процессы поглощения различных квантов оптического излучения и взаимное ослабление эффектов инфракрасного и ультрафиолетового излучения (феномен фотореактивации).

Энергия инфракрасного излучения при воздействии на кожу преобразуется в тепло и вызывает активацию клеточного метаболизма и расширение поверхностных сосудов кожи. Видимое излучение через зрительную систему модулирует баланс важнейших регуляторов эндокринной системы: мелатонина и серотонина - и влияет на биоритмические процессы в организме. Ультрафиолетовое излучение вызывает фотохимические превращения биологических молекул - образование меланина (длинноволновое излучение), свободных радикалов, метаболитов кислорода, витамина D (средневолновое излучение).

Лечебные эффекты: иммуностимулирующий, пигментирующий, витаминообразующий, катаболический, психостимулирующий.

Параметры. Солнечные ванны принимают при различных значениях температуры и влажности воздуха, скорости ветра и плотности суммарного солнечного излучения. Продолжительность последующих солнечных ванн увеличивают каждый раз на 20-30%. Курс лечения - 12-24 процедуры.

Талассотерапия - морские купания с лечебной целью. В широком понимании включает использование природных физических факторов, связанное с пребыванием на побережье морей, рек, озер и других водоемов.

Раздражение рецепторного поля пациента стимулирует симпатоадреналовую систему с выделением катехоламинов и тиреоидных гормонов, потенцирующих адренергическую стимуляцию кровообращения и стимулирующих клеточный и гуморальный иммунитет. Происходит перестройка различных видов обмена на менее затратный уровень гидролиза макроэргов, становятся совершенными механизмы терморегуляции, аналогичные тем, которые формируются при приеме воздушных ванн. Повышается резистентность организма, его устойчивость к неблагоприятным факторам внешней среды.

Лечебные эффекты: тонизирующий, адаптогенный, катаболический, трофостимулирующий, актопротекторный, вазоактивный.

Параметры. Лечебное купание проводят при различной температуре воды и эквивалентно-эффективной температуре воздуха. Процедуры выполняют в воде морей, рек, озер, лиманов, искусственных водоемов (бассейны и пр.). Температура воды 21-24 °С, температура воздуха 22-24 °С.

Бальнеотерапия (лат. balneum - ванна) - лечебное применение минеральных вод (лечебных, природных столовых и искусственно минерализованных).

Минеральные ванны - лечебное воздействие на больного, погруженного в минеральную воду.

Хлоридные натриевые ванны - лечебное воздействие на больного, погруженного в хлоридную натриевую минеральную воду. Она восстанавливает активность симпатоадреналовой системы и коркового вещества надпочечников, усиливает синтез катехоламинов, в результате чего усиливается окислительное фосфорилирование, увеличивается количество макроэргов во внутренних органах (сердце, печень, скелетные мышцы), усиливается биоэлектрическая активность мозга и улучшается психоэмоциональный статус пациента.

Лечебные эффекты: сосудорасширяющий, мочегонный, катаболический, иммуностимулирующий, секреторный и гипокоагулирующий.

Параметры. Минерализация природных хлоридных натриевых вод составляет от 2 до 35 г/л и выше. Продолжительность проводимых через 1-2 дня ванн - 10-20 мин, курс лечения - 12-15 ванн.

Йодобромные ванны - лечебное воздействие на больного, погруженного в йодобромную минеральную воду.

Ионы йода включаются в структуру тиреоглобулина - предшественника тиреоидных гормонов (тироксин и трийодтиронин), восстанавливают основной обмен в организме и стимулируют синтез белка и окисление углеводов и липидов, образование антител, снижают уровень холестерина и липопротеинов высокой плотности. Ионы брома усиливают торможение в коре головного мозга, ускоряют синтез рилизинг-факторов гипоталамуса и тропных гормонов гипофиза, блокируют проводимость в нервных проводниках кожи и ослабляют ее болевую и тактильную чувствительность.

Лечебные эффекты: репаративно-регенеративный, седативный, липолитический, секреторный, гипокоагулирующий.

Параметры. Для процедур используют минеральную воду температуры 35-37 °С, содержание ионов йода в которой не менее 10 мг/л, а ионов брома - 25 мг/л. Продолжительность процедуры составляет 10-15 мин, процедура проводится с перерывом через день или два. Курс лечения - 10-15 ванн.

Минерально-газовые ванны - лечебное воздействие на больного, погруженного в минеральную воду с растворенными в ней газами, которые являются главным действующим фактором.

Углекислые ванны - лечебное воздействие на больного, погруженного в углекислую минеральную воду.

Под влиянием диоксида углерода уменьшается гиперсимпатикотоническое и усиливается парасимпатическое влияние на сердце, что выражается в увеличении ударного и минутного объема сердца, раннем (активном) диастолическом наполнении и улучшении диастолической функции левого желудочка, коронародилатации, развитии коллатералей коронарного русла, мобилизации коронарного резерва сердца при одновременно уменьшающемся на 18-22% потреблении им кислорода. Положительный инотропный эффект создает благоприятные условия для деятельности сердца, повышает ТФН у больных. За счет уменьшения конечного систолического объема у пациентов восстанавливается исходно сниженная фракция выброса, а у пациентов с нарушенной систолической функцией углекислые ванны замедляют ремоделирование миокарда.

Лечебные эффекты: гипотензивный, кардиотонический, репаративно-регенеративный, катаболический, тонизирующий.

Параметры. Для лечебного воздействия используют углекислую минеральную воду, содержание диоксида углерода в которой не менее 0,75 г/л. Концентрация СО₂ в искусственных углекислых ваннах не превышает 1,2-1,4 г/л, а количество проникающего в кожу СО₂ нарастает с увеличением температуры воды. Температуру воды в процессе лечения постепенно снижают с 35 до 33 °С. Длительность процедуры увеличивают с 5-7 до 12-15 мин в конце курса лечения; курс лечения - 12-15 ванн.

Радоновые ванны - лечебное воздействие на больного, погруженного в радоновую минеральную воду.

Продукты распада радона усиливают катаболизм в тканях, пролиферацию, дифференцировку и апоптоз иммунокомпетентных клеток с продукцией иммуноглобулинов, активируют синтез гликозаминогликанов в соединительной ткани, что вызывает образование рубцов со структурно упорядоченными волокнами грануляционной ткани.

Активируя функцию коркового вещества надпочечников, α-излучение радона стимулирует продукцию кортикостероидов и инсулинпродуцирующую функцию поджелудочной железы, гликолиз и липолиз, что способствует снижению массы тела, уменьшению основного обмена и уменьшению содержания в крови свободных липидов и β-липопротеинов низкой плотности.

Лечебные эффекты: фибромодулирующий, гипоалгезивный, катаболический, эпителизирующий, иммуностимулирующий, сосудорасширяющий.

Параметры. Для лечебного воздействия используют минеральную воду, содержащую радон (0,185-7,4 кБк/дм³), температура воды радоновых ванн 34-36 °С. Продолжительность проводимых ежедневно или через день ванн составляет 1215 мин, курс лечения - 10-15 ванн.

Питьевое лечение минеральными водами - прием внутрь минеральных вод определенного химического состава по определенным методикам. Действие минеральных питьевых вод на организм обусловлено химическим, механическим и термическим факторами, среди которых главным является химический. Лечебный эффект минеральной воды имеет специфический и неспецифический компоненты лечебного действия. Специфический эффект питьевого лечения минеральными водами обусловлен их ионным составом (химический фактор).

Лечебные эффекты: кислоторегулирующий, антиспастический, секретостимулирующий, противовоспалительный, метаболический, пепсинрегулирующий, холерегулирующий, панкреорегулирующий, колонокорригирующий, бронходренирующий, урокорригирующий.

Параметры. Используют воды с минерализацией 1-10 г/дм³ или меньше при наличии биологически активных микрокомпонентов, массовая концентрация которых не ниже бальнеологических норм, принятых для отнесения этих вод к минеральным (ГОСТ 13273-88). Минеральную воду пьют натощак перед приемом пищи 3-4 раза (при заболеваниях мочевыводящих путей 6-8 раз) в день с учетом секреторной и моторной функции желудка. Как правило, начинают со 100 мл и постепенно увеличивают количество выпитой за один прием воды до 200-250 мл.

Кинезотерапия (греч. kinesis - движение + терапия, лечение) - лечебное применение дозированной физической нагрузки, связанной с произвольным чередованием напряжения и расслабления мышечного аппарата.

В процессе выполнения произвольных движений в организме формируются интегрированные двигательные рефлексы, имеющие сенсорный, моторный и вегетативный компоненты. Сенсорный компонент обусловлен возникающими при раздражении первичных и вторичных окончаний мышечных веретен афферентными импульсными потоками, поступающими в супрасегментарные структуры ствола головного мозга и моторную зону коры больших полушарий. После афферентного синтеза и переработки поступающей сенсорной информации в центральной нервной системе возникают нисходящие управляющие импульсные сигналы, поступающие на мотонейроны передних рогов спинного мозга и далее на соответствующие эффекторы - скелетные мышцы (моторный компонент), внутренние органы и сосуды (вегетативный компонент). За счет участия коры в организации двигательных актов при их многократном повторении у больного формируется динамический двигательный стереотип, при помощи которого закрепляются развиваемые двигательные навыки. Вследствие этого у больного формируется функциональная двигательная система, которая обеспечивает точное приспособление движений к изменяющимся условиям внешней среды при достижении заданного результата (акцептор действия).

Стимулирующее действие физических упражнений на различные системы организма осуществляется также за счет выделения гормонов и биологически активных веществ (ацетилхолин, гистамин, цитокины). Они активируют системы внутриклеточных посредников действия химических веществ на метаболизм клеток и играют важную роль в поддержании гомеостазиса организма и активации систем специфической и неспецифической резистентности.

В результате курса физических упражнений по механизму отрицательной обратной индукции разрушаются сформировавшиеся в ходе болезни патологические устойчивые связи «болевой доминанты» и другие, восстанавливается оптимальный индивидуальный уровень их нейрогуморальной регуляции, повышаются резервы адаптации организма. Таким образом, лечебное действие физических упражнений проявляется в диалектическом единстве процессов восстановления специфических и неспецифических функций больного.

Лечебные эффекты: тонизирующий, трофический, реконструктивный, компенсаторный.

Параметры. Физические упражнения выполняются ритмично, в спокойном среднем темпе. В зависимости от особенностей заболевания и исходного статуса больного их повторяют от 5-6 до 12-30 раз. Физическая тренировка включает от 6-8 до 1416 упражнений, последовательность и темп выполнения которых изменяются каждые 5-7 дней. Курс лечения - 10-20 процедур, проводимых ежедневно или через день. При необходимости повторный курс физических тренировок проводят через 1-2 мес.

Некоторые из упражнений действуют на весь организм (общеразвивающие), другие - избирательно на ту или иную функцию или на определенную область ОДА (специальные). По анатомическому признаку выделяют гимнастические упражнения для мелких (кисть, стопа, лицо), средних (шея, предплечье, голень, бедро) и крупных (тазобедренный и плечевой суставы) групп мышц, а по характеру мышечного сокращения - на динамические (изотонические) и статические (изометрические). Гимнастические упражнения классифицируют по анатомическому признаку (например, упражнения для рук, ног, туловища); по степени мышечной активности больного - пассивные, активно-пассивные и активные (активные выполняет сам больной; пассивные - инструктор ЛФК); по целевой направленности (дыхательные, на координацию движений, на равновесие, корригирующие и др.).

Прикладные упражнения восстанавливают утраченные при болезни основные двигательные навыки, основанные на естественных способах передвижения, преодоления препятствий и других двигательных актах. Они включают различные разновидности ходьбы, бега, прыжков, лазания, метания, ловли, плавания, гребли, ходьбы на лыжах, бега на коньках, езды на велосипеде.

Ходьба - наиболее доступное и широко используемое прикладное упражнение. Ритмичные чередования напряжения и расслабления мышц при ходьбе создают адекватную физическую нагрузку, тренируют и развивают адаптационные механизмы организма больного. Применяют различные виды ходьбы (по трассе, корригирующую, терренкур, прогулки, туризм, спортивную и др.).

Бег, прыжки. Более динамические движения, вызывающие значительное напряжение нервной, мышечной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма. У больных используют бег трусцой и подскоки, которые выполняют пружинистыми движениями, слегка сгибая колени (для низведения камня у больных мочекаменной болезнью).

Лазание. Увеличивает подвижность суставов конечностей, развивает силу мышц и корригирует позвоночник. Проводится при помощи рук и ног по вертикальному или наклонному канату, лестнице или гимнастической стенке.

Ползание. Эффективно при нарушениях осанки, компрессионных переломах, для растягивания плевральных и брюшных спаек. Выполняется стоя на четвереньках или по-пластунски, так как в этом положении на позвоночник действует минимальная сила тяжести.

Метание и ловля. Способствует формированию координации движений, быстроты реакции, тонкого и точного мышечного чувства, укрепляет мускулатуру спины и конечностей.

Выполняют с помощью мячей, палок, колец, обручей и других предметов.

Плавание. Тренирует нервно-гуморальные, сердечно-сосудистые и другие механизмы терморегуляции, обмен веществ, дыхательную функцию, повышает жизненный тонус организма, его адаптационные возможности. Купающемуся приходится преодолевать сопротивление движущихся масс воды. Удары волны усиливают мышечную работу, которая затрачивается на то, чтобы человек сохранил равновесие тела в воде. В результате курса происходит перестройка различных видов обмена на менее затратный уровень гидролиза макроэргов, становятся совершенными механизмы терморегуляции, аналогичные тем, которые формируются при приеме воздушных ванн. Происходит повышение резистентности организма, его устойчивости к неблагоприятным влияниям внешней среды. Наконец, большое значение имеет эмоционально-психическое воздействие процедуры. Вид движущейся водной глади производит на больного положительное впечатление, повышает настроение и является одним из основных психоэмоциональных факторов, повышающих тонус организма.

Гребля. Способствует укреплению мышц плечевого пояса, спины, брюшного пресса, ног, создает значительную нагрузку на ССС, активирует клеточное дыхание. Дыхание ионизированным воздухом и смена пейзажей вызывают у больного положительные эмоции. Используют для улучшения подвижности суставов, опороспособности нижних конечностей, повышения тонуса ССС и резервов адаптации организма.

Лыжи. Улучшают работоспособность и выносливость организма, оказывают закаливающее действие. Катание на лыжах активирует обмен веществ, повышает тонус сердца и сосудов, укрепляет мышцы и повышает подвижность суставов.

Велосипед. Ритмичные сотрясения стимулируют перистальтику кишечника, тренируют вегетативно-вестибулярные реакции, повышают ритм сердечной деятельности. Используется на заключительной стадии лечения заболеваний и травм, при ожирении, для тренировки сердечно-сосудистой и дыхательной системы, координации движений.

Игры. Развивают у пациентов внимание, выносливость, ловкость, быстроту, силу. Соревновательный характер выполняемых упражнений вызывает положительные эмоции и укрепляет веру в скорое выздоровление больного. В зависимости от нагрузки выделяют различные формы игр.

Компьютерные (лабиринты, шары, стаканы, «снайпер», «хоккей», «футбол» и пр.) формируют у пациента координацию и быстроту реакции, хорошо тренируют зрительный и вестибулярный анализаторы.

Настольные - игры на месте (шашки, шахматы, домино, лото, бильярд, настольный «хоккей», «футбол»), как и компьютерные, не обладают значительными нагрузками на сердечно-сосудистую и дыхательную систему, но вызывают положительные эмоции, отвлекая от болезненных ощущений и переживаний.

Малоподвижные игры (крокет, кегельбан) оказывают легкое тонизирующее действие на сердечно-сосудистую и дыхательную систему, умеренно усиливают обмен веществ.

Физкультурные аттракционы (набрасывание колец, «снайпер», «рыболов») оказывают умеренное воздействие на ССС и формируют двигательный динамический стереотип верхних конечностей и плечевого пояса, ловкость и глазомер.

Подвижные игры (некомандные и командные) оказывают значительное воздействие на нервную систему и вызывают положительные эмоции сопричастности к победе и состязательности.

Игры на местности (на лугу, на воде, на снегу) оказывают выраженное психоэмоциональное воздействие, повышают тонус, обладают закаливающим и оздоровительным эффектами.

Спортивные игры (по упрощенным правилам) (настольный и большой теннис, бадминтон, гольф, волейбол, баскетбол) оказывают значительную нагрузку на организм и обладают мощным психокорригирующим, оздоровительным и тренирующим эффектами.

Лечебная гимнастика - комплекс специально подобранных физических упражнений для лечения пациента с определенным заболеванием.

Методика. Занятия лечебной гимнастикой называются процедурами. Их проводят по специально разработанным комплексам индивидуально с больным в палате, в малых (3-5 человек) и больших (10-12 человек) группах больных с одинаковыми нозологическими формами. Групповые процедуры проводятся в гимнастических залах, на верандах или открытом воздухе. Для достижения максимального клинического эффекта физиологическая нагрузка при лечебной гимнастике не должна превышать 60% максимально возможной для данного больного, продолжительность одной процедуры должна составлять не менее 15 мин, а общее время 3-4 процедур в неделю не должно превышать 120 мин.

Структура каждой процедуры при лечебной гимнастике включает вводную, основную и заключительную части. Во вводной части (20-30% продолжительности процедуры) больной под руководством инструктора готовится к выполнению основного раздела. Он осваивает бытовые навыки самообслуживания (снимает и надевает одежду и т.д.) и выполняет элементарные упражнения. Группа больных занимается ходьбой, перестроением и т.д. Во время основной части (50-65% процедуры) больные выполняют специальные упражнения, подбор и последовательность которых обусловливают максимальный лечебный эффект ЛФК при конкретном заболевании. Физиологическая нагрузка больных в этой части процедуры максимальна. В этой части применяют две основных методики проведения процедур - непрерывную и интервальную (рис. 2.1). При использовании первой из них исходное положение, вид упражнений, амплитуду движений и степень напряжения мышц, общую нагрузку в начале процедуры постепенно увеличивают, а затем снижают (рис. 2.1, а). Упражнения выполняют ритмично в среднем темпе, повторяя 5-30 раз. При второй методике распределение физической нагрузки во время процедур имеет вид многовершинной кривой с различным числом и амплитудой пиков (рис. 2.1, б). С больными, впервые приступающими к лечебной гимнастике, занимаются по интервальной методике. Непрерывная методика, развивающая общую выносливость больного, более нагрузочна и может применяться через 1-3 мес регулярных занятий. В заключительной части (15-20% процедуры) переходят на простейшие гимнастические и дыхательные упражнения, снижающие физическую нагрузку на больного.

Составление комплекса физических упражнений для процедур и оценку их эффективности проводят по кривой физиологической нагрузки, отражающей динамику частоты пульса на протяжении всей процедуры. По этой кривой можно определить, как изменяются реакции сердечно-сосудистой и дыхательной системы организма на физические упражнения в течение всей процедуры. Продолжительность процедур лечебной гимнастики составляет от 12-15 мин (индивидуально) до 45-60 мин (в больших группах больных).

Некоторые современные методы кинезотерапии предполагают силовое воздействие на мышцы ОДА, вызывающее физиологическую боль. Лечебный эффект становится возможным за счет повышения болевого порога и активного преодоления пациентом возникающей боли с формированием нового поведенческого стереотипа.

Гимнастические упражнения нередко проводятся под музыкальное сопровождение, что повышает интерес больных к занятиям, вызывает положительные эмоции. Различные музыкальные ритмы усиливают тонизирующее влияние упражнений или оказывают седативное действие на нервную систему.

Утренняя гимнастика (син.: утренняя гигиеническая гимнастика, зарядка) - комплекс несложных физических упражнений, выполняемых ежедневно утром после сна.

Утренняя гимнастика ускоряет переход организма из состояния покоя во время сна к бодрствованию и активной деятельности. В процессе проведения гимнастики больной пробуждается ото сна, корковые процессы выходят из состояния заторможенности. У пациента повышается тонус нервной системы и улучшается работа основных систем жизнеобеспечения организма (сердечно-сосудистая, дыхательная, эндокринная). Курс систематически проводимой гимнастики усиливает обмен веществ, укрепляет и развивает мышцы, способствует формированию правильной осанки. У пациентов, постоянно занимающихся зарядкой, повышается умственная и физическая работоспособность, активность, улучшаются настроение и самочувствие.

Больные применяют комплекс утренней гимнастики в фазе реконвалесценции для профилактики заболеваний и оздоровления организма. Такие гигиенические процедуры обычно проводятся после сна в палатах, на спортивных площадках, в спортивных залах и в других местах. Комплекс утренней гигиенической гимнастики составляется на каждую неделю и включает 7-10 легкоусвояемых упражнений, вовлекающих в работу основные мышечные группы и суставы. Общая продолжительность процедуры 15-20 мин.

Занятия утренней гигиенической гимнастикой проводятся выздоравливающими больными под контролем постовых медицинских сестер или пациентами в домашних условиях по рекомендации врача.

Утреннюю гимнастику проводят в темпе, препятствующем быстрому утомлению больного. Перед ее проведением необходимо проветрить помещение, а после нее больному рекомендуют отдых в течение 5-10 мин в палате или комнате ожидания. В летнее время года больные выполняют комплексы утренней гимнастики на открытом пространстве, для чего оборудуют специальную площадку.

Лечебная (дозированная) ходьба - лечебное применение циклически сложной координированной деятельности скелетных мышц и конечностей пациента.

Ходьба является наиболее привычной нагрузкой для человека и одним из самых доступных методов укрепления здоровья. Циклические сокращения и расслабления мышц позволяют выдерживать длительную физическую нагрузку. Сложнокоординированный двигательный акт стимулирует деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной системы. За счет того, что потребление кислорода в 3-4 раза больше, чем в состоянии покоя, активируется метаболизм и основной обмен, усиливается вентиляция легких. Во время ходьбы активируются корковые процессы и улучшается нервно-психическое состояние больного.

Ритмичное чередование напряжения и расслабления мышц нижних конечностей усиливает регионарный крово- и лимфоток в нижних конечностях, препятствует застою в них. При регулярных занятиях возрастает физическая работоспособность. Оздоровительное и тренирующее действие ходьбы зависит от пройденного расстояния и темпа и нарастает с их увеличением. При этом происходит постепенное привыкание сердечнососудистой и дыхательной системы больных к возрастающим нагрузкам. Прогулки перед сном способствуют улучшению самочувствия человека.

Наиболее распространенной разновидностью лечебной ходьбы является лечебная нордическая ходьба, при которой активное включение опоры рук на палки снижает нагрузку на суставы ног на 10-20% и вовлекает в движение мышцы корпуса и шейно-плечевой аппарат. Она согласует и нормализует функционирование ЦНС и ВНС, работу всех основных систем организма и гармонизирует его развитие.

Дозированные физические нагрузки во время нордической ходьбы активно влияют на весь организм и, в частности, на ССС как за счет кардиальных и экстракардиальных факторов регуляции, так и системного кровотока. В ней участвуют мышцы не только ног и нижней части туловища, но и мышцы рук и верхней части туловища, что приводит к максимальной активации так называемого «мышечного насоса организма». Чередование сокращения и расслабления скелетной мускулатуры всего тела вызывает мышечную компрессию и декомпрессию венозных сосудов, расположенных среди мышц, что способствует повышению давления крови от периферических вен к правому предсердию, то есть улучшает венозный отток крови и препятствует развитию отеков, венозному застою во внутренних органах и в конечностях, варикозному расширению вен. Таким образом, при включении «мышечного насоса организма» снижается нагрузка на сердце, активизируется кровообращение и происходит вывод недоокисленных продуктов обмена и углекислоты из тканей.

Лечебная нордическая ходьба уменьшает напряжение мышц шеи и плеч при остеохондрозе, обеспечивает хорошую нагрузку на мышцы корпуса и шейно-плечевой аппарат, укрепляется так называемый «мышечный корсет» шейно-грудного отдела позвоночника, что играет важную роль в профилактике и лечении искривления позвоночника, сколиоза. Оптимальное распределение вертебральной нагрузки и активное участие в ходьбе рук, за счет включения в работу мышц шейно-плечелопаточной группы, позитивно влияет на функции шейного отдела позвоночника.

В процессе занятий нордической ходьбой вырабатывается новый двигательный стереотип - «перекрестный шаг» - активные попеременные движения рук и ног в процессе ходьбы. Такие перемещения улучшают координацию движений левой и правой сторон тела, развивают координацию и пространственную ориентировку. Перекрестный шаг является эффективным движением и позволяет интегрировать работу мозга, что повышает его работоспособность во время напряженной умственной деятельности, улучшает слух и зрение. Известно, что перекрестные движения противоположных сторон тела человека способствуют развитию речевого и языкового центров мозга. «Перекрестный шаг» активирует оба полушария головного мозга одновременно, что приводит к общему повышению жизнедеятельности организма.

Лечебные эффекты нордической ходьбы проявляются улучшением физического состояния организма, повышением иммунитета, общей выносливости, укрепления мышц и повышением тонуса. После курса упражнений снижается риск развития возрастных нарушений обмена веществ, остеопороза. При умеренных физических нагрузках возрастает способность организма усваивать ионы кальция и повышается плотность костной ткани. При регулярных занятиях лечебной нордической ходьбой улучшается состояние кожи, а насыщение тканей кислородом повышает интенсивность обменных процессов в организме и скорость сжигания жиров, что позволяет снизить массу тела. Занятия лечебной нордической ходьбой повышают стрессоустойчивость организма, так как ритмически повторяющиеся движения и постоянно меняющиеся пейзажи при движении помогают снять последствия стресса. Возможность разговорного общения участников во время ходьбы играет важную социальную роль и улучшает психофизический статус организма.

Лечебные эффекты: тонизирующий, локомоторно-кор-ригирующий, катаболический, миостимулирующий.

Параметры. Используют ходьбу по ровной и пересеченной (терренкур) местности, по специальным маршрутам различной протяженности. При терренкуре допускаются восхождения и спуски в пределах 3-15°. На курортах ходьба подразделяется на два вида - внутрисанаторную (маршруты проложены в пределах парка санатория) и общекурортную (маршруты проложены по территории курорта). Маршруты ходьбы оборудуются специальными указателями, местами отдыха для больных и пунктами медицинского контроля. Выделяют следующие варианты ходьбы:

По целям назначения выделяют обычную, ускоренную и лечебную ходьбу. Обычная ходьба усиливает деятельность систем жизнеобеспечения организма и служит доступной и распространенной методикой укрепления здоровья. Ускоренная ходьба повышает сократимость и тонус мышц и целесообразна при заболеваниях ОДА.

Лечебную ходьбу назначают для повышения физической работоспособности пациента.

Методика. Проводят в дневное и вечернее время на специальных дорожках шириной 1,5-2 м и длиной 1-3 км («дорожки здоровья», маршруты терренкура). Назначают пешеходные прогулки в рекомендованном темпе (число шагов в мин) на строго дозированное расстояние, которое постепенно увеличивают. Используются режимы средней и большой нагрузки.

Режим средней нагрузки. Ходьба по ровной или малопересеченной местности на расстояние до 3-5 км. Темп ходьбы медленный (60-80 шагов в минуту), средний (80-100 шагов в минуту) и местами ускоренный (100-120 шагов в минуту). Периодически включается отдых и выполнение дыхательных упражнений, упражнений на расслабление мышц нижних конечностей в положении лежа на спине (подъем ног, «велосипед» и др.). Длительность прогулки 40-60 мин. Среднее время на 1 км пути составляет 13-15 мин.

Режим большой нагрузки. Ходьба по ровной или малопересеченной местности на расстояние до 5-10 км. Темп ходьбы в основном средний (80-100 шагов в минуту), доходящий иногда до быстрого (120-140 шагов в минуту). Периодически включается отдых с выполнением легких гимнастических упражнений для мышц верхних конечностей и туловища, упражнений на расслабление мышц ног и дыхательных упражнений. Длительность прогулки 120-140 мин. Среднее время на 1 км пути составляет 10-12 мин.

Механокинезотерапия (син.: механотерапия) - особый вид физических упражнений, выполняемых на специальных аппаратах, для развития движений в отдельных суставах и группах мышц.

В лечебной практике применяют различные учебно-тренировочные устройства, предназначенные для облегчения движений в суставах, развития двигательных навыков определенных мышечных групп, - механотерапевтические аппараты. Для восстановления и совершенствования функций ОДА и общей физической работоспособности больных и здорового человека применяют специальные аппараты - тренажеры. Они позволяют осуществлять строго дозированное воздействие на пораженные суставы или мышцы. Постепенность нарастания нагрузки обеспечивает выраженный лечебный эффект.

Движения на моторизированных тренажерах повышают контрактильный и пластический тонус мышц, увеличивают силу и выносливость гипотрофических мышц, подвижность суставов. Нарастание афферентной импульсации в пораженных мышцах активирует их трофику и мышечный кровоток, что усиливает сократимость и тонус мышц. Компьютеризованные тренажеры оказывают мультисенсорное воздействие на проприоцептивный и экстероцептивный анализаторы пациента в процессе изометрического пассивного и активного (биоуправляемого) напряжения мышц. В результате у больного вырабатываются способность поддерживать равновесие в вертикальном положении и высокая устойчивость к нагрузкам со снижением вегетативного компонента (снижение АД и урежение частоты сердечных сокращений). Возможность пассивных вращений нижними конечностями позволяет проводить кардиотренировки у пациентов.

Лечебные эффекты: локомоторно-корригирующий, нейромиостимулирующий, катаболический.

Показания. Повреждения и травмы ОДА, контрактуры, пролежни, синкинезии. Занятия на тренажерах программируются по фазам генерализации, концентрации и автоматизма движений. Последовательно в тренировки включают динамические, циклические и силовые упражнения, а затем упражнения на отдельные группы мышц со строгой детализацией. Конструкции тренажеров позволяют воздействовать на скелетно-связочный аппарат суставов, дозированно стимулировать микродвижения позвоночника, устранять функциональные блоки, улучшать метаболизм тканей суставов и микроциркуляцию в них, восстанавливать функциональное состояние суставов. Эффективная дозированная нагрузка на суставы и их микроротация позволяют восстановить объем движений в суставах, улучшить кровоснабжение, снять функциональные блоки и оказывают тонизирующее действие на организм.

Тренировка на сенсорных беговых дорожках позволяет настроить и регулировать скорость движения ног в режиме реального времени и проводить сравнительный анализ характеристик движения (длина, частота шага, время между касаниями поверхностей стопами, сила отталкивания ступни и симметричность походки), а также осуществлять автоматическую адаптацию и планирование шага.

Продолжительность занятий составляет от 10-20 (при вялых парезах) до 40-45 мин (при контрактурах) ежедневно или 2 раза в день.

Биоуправляемая механокинезотерапия - физические упражнения с регулировкой нейромоторной стимуляции в режиме реального времени.

Тренировки на тренажерах выполняются в игровой соревновательной форме (занимающийся сам с собой соревнуется в процентном «попадании» в мишень сенсорного экрана).

Процедуры улучшают координацию движений постуральных мышц, поднимают настроение, так как выполняются в игровой соревновательной форме, повышают аэробно-анаэробные нагрузки на организм с контролируемым нарастанием энерготрат, активируют микроциркуляцию в результате физической нагрузки, оптимизируют мышечный баланс, создавая более адекватный динамический мышечный стереотип положения тела как в покое, так и в движении во всех плоскостях (сагиттальная, фронтальная и вертикальная) и улучшают внимание пациента.

Лечебные эффекты: локомоторно-корригирующий, тонизирующий, метаболический.

Параметры. Процедуры выполняют на компьютеризированных тренажерах, которые позволяют количественно дозировать физические нагрузки в процессе занятий. Продолжительность проводимых ежедневно процедур составляет 20-30 мин; курс лечения - 15-20 процедур.

Гидрокинезотерапия - дозированное произвольное чередование напряжения и расслабления мышечного аппарата больного в воде с лечебной целью.

За счет термического компонента водной среды и теплового потока в организме расслабляются мышечные волокна, расширяются сосуды и усиливаются катаболические процессы в скелетных мышцах. Специальные приспособления позволяют плавать и выполнять физические упражнения конечностями в воде при полностью выключенной опорной нагрузке на позвоночник и пораженные конечности. Вода дает возможность дольше сохранять статическое положение тела, усиливает фиксацию суставов и повышает их подвижность при контрактурах, что создает благоприятные условия для тренировочной ходьбы. Движения в воде совершаются легко, активация сердечнососудистой и дыхательной системы способствует повышению работоспособности и физической выносливости. В результате физических тренировок у пациента повышается сила мышц нижних конечностей, корригируются деформации позвоночника, повышаются резервы адаптации к нагрузкам и общая выносливость.

Лечебные эффекты: трофо-, миостимулирующий, тонизирующий, локомоторно-корригирующий, актопротекторный.

Параметры. Основными формами гидрокинезотерапии являются лечебное плавание, аквагимнастика, аквастеп, аквафитнес. Процедуры проводят при различной температуре воды в специальных бассейнах или гидролечебных комплексах под руководством специально обученного персонала.

Методика. Лечебное плавание. Спокойное положение на поверхности воды позволяет добиться хорошего расслабления мышц и разгрузки позвоночника. В зависимости от техники плавательных движений достигаются тренирующее воздействие на различные мышечные группы и их укрепление. Используют три способа плавания: кроль на груди, кроль на спине и брасс.

Аквагимнастика. Искусственные сочетания движений, выполняемых из определенных исходных положений, с точно предусмотренными направлениями, амплитудой и скоростью. В ходе процедуры пациенты выполняют общеукрепляющие и специальные [дыхательные (динамические, дренажные, специальные), корригирующие, миорелаксирующие] упражнения, а также упражнения на растягивание, на равновесие и координацию, ритмопластические, с использованием гимнастических предметов и снарядов.

Занятия проводят по разработанным комплексам индивидуально или в малых (3-5 больных) и больших (10-12 больных) группах с одинаковыми нозологическими формами. Групповые процедуры выполняют в терапевтических бассейнах на «мелкой» воде глубиной 100-120 см стоя на дне бассейна или на «глубокой» воде 180-200 см не касаясь дна ногами.

Аквафитнес - вид оздоровительной физической культуры, где традиционные упражнения в воде выполняются под музыкальное сопровождение с целью создания позитивного психологического настроя, улучшения переносимости физических нагрузок, создания необходимых условий для релаксации организма.

Аквафитнес используют для повышения физической силы, улучшения аэробного дыхания, проведения функциональных тренировок, профилактической подготовки без риска получения травм, для улучшения координации, баланса и постурального контроля. Тренировки позволяют получить максимальную свободу движений при перемещении в любом направлении пространства без какой-либо нагрузки на суставы. Продолжительность проводимых ежедневно или через день процедур от 15 до 30 мин. Курс лечения - 12-20 процедур.

Спортивные упражнения - апериодическое сочетание периодов относительного напряжения опорно-двигательного аппарата и отдыха.

Физическая активность активизирует двигательный режим больного, способствует физическому, психическому и социальному здоровью, улучшает качество жизни пациента.

Дозированная апериодическая нагрузка на организм в целом и на отдельные системы усиливает компенсаторные возможности организма, повышает его сопротивляемость, является хорошим средством как при МР, так и при профилактике заболеваний.

Лечебные эффекты: моторно-корригирующий, трофостимулирующий, тонизирующий, психостимулирующий.

Параметры. Физические упражнения, используемые для лечения различных заболеваний, в зависимости от исходного уровня нарушения функций, могут быть умеренной и большой интенсивности.

Ходьба на лыжах. Режим умеренной интенсивности. Ходьба на лыжах по ровной малопересеченной местности в течение 30-45 мин с варьируемой скоростью от 30 м/мин (медленный темп ходьбы) до 90 м/мин (темп ускоренной ходьбы). Количество ускорений - 1-2 продолжительностью 3-5 мин. Расстояние до 3 км с короткими остановками на отдых. Температура воздуха не ниже -10 °C, без ветра. Режим большой интенсивности. Прогулки на лыжах от 3 до 10 км по слабопересеченной местности и катание с небольших гор в течение 60-90 мин. Скорость от 50-70 м/мин (темп продолжительной ходьбы) до 120 м/мин и выше (темп ускоренной ходьбы). Количество ускорений - 2-4 раза продолжительностью 3-5 мин. Температура воздуха до -20 °C, при небольшом ветре. Темп на дистанции средний, на подъемах - медленный и с остановками.

Плавание. Режим умеренной интенсивности. Плавание способом брасс, кроль без выноса рук из воды, произвольным способом, а также плавание с досками. Темп медленный и спокойный: брассом до 20-35, а произвольным - до 60 гребков в минуту с пиковыми трехминутными нагрузками со скоростью 15-20 м/мин. Температура воды от +20 °C до +30 °C. Время плавания - от 5 до 30 мин, увеличивается постепенно, в зависимости от адаптации к холодовой и физической нагрузкам. Режим большой интенсивности. Плавание брассом на расстояние от 100 до 300 м, кролем - до 50-100 м (60-80 гребков в минуту) при хорошей технической подготовке пловца с пиковыми трехминутными нагрузками со скоростью 25-35 м/мин. Время плавания - от 30 до 40 мин в зависимости от адаптации к холо-довой и физической нагрузкам. Температура воды от +18 °C до +30 °C.

Волейбол. Режим умеренной интенсивности. Упражнения выполняются в парах либо практикуется двусторонняя игра полным составом игроков с примерно одинаковой технической и физической подготовленностью. Игра начинается с 15-20-минутной разминки. Допускается игра на счет (2-3 партии с отдыхом после каждой партии). Форма игры пассивная, без нападающих ударов и их блокирования. Режим большой интенсивности. Двусторонняя игра полным составом игроков на счет не более 3-5 партий. Форма игры спокойная. Допускается игра в защите и нападении.

Теннис большой. Режим умеренной интенсивности. Одиночная или парная игра на счет, с исключением крученых и укороченных ударов. В основном используется перекидка мяча, игра в защите, спокойные и небольшие перемещения по площадке. Допускается обучение и игра у тренировочной стенки. Время - 40-60 мин с отдыхом через каждые 15-20 мин по 5-10 мин. Режим большой интенсивности. Парная игра на счет. Допускаются отдельные небольшие и быстрые пробежки по площадке. Возможна одиночная игра со спокойными и средними перемещениями по площадке. Время игры - 60-90 мин с отдыхом через каждые 15-20 мин по 5-10 мин. Допустима соревновательная игра (во второй половине курса лечения).

Настольный теннис. Режим умеренной интенсивности. Парная или одиночная перекидка мяча, а также спокойная игра со счетом. Время игры - от 30 до 50 мин с перерывами по 5-10 мин через каждые 15-20 мин. Режим большой интенсивности. Парная и одиночная игра со счетом. Время - 50-60 мин с перерывами.

Бадминтон. Режим умеренной интенсивности. Одиночная или парная игра. Заключается в перекидке волана либо спокойной игре со счетом, исключающая низкие сильные и укороченные удары. Продолжительность игры - 30-40 мин. Режим большой интенсивности. Одиночная и парная игра со счетом. При хорошей технической подготовке игрока допускаются низкие, сильные и укороченные удары. Продолжительность игры - до 60 мин с перерывами по 5-10 мин через каждые 15-20 мин.

Данные методы ЛФК применяются преимущественно в санаторно-курортных учреждениях. Дозирование процедур выполняют по продолжительности и интенсивности воздействия.

Среди методов консервативного лечения и МР после ампутации конечностей одно из ведущих мест занимает лечебная физическая культура (ЛФК). ЛФК является методом естественного биологического содержания, использующим основную, генетически обусловленную функцию человека - функцию движения. В системе лечебной физкультуры ведущим фактором, воздействующим на организм человека, являются комплексы физических упражнений. Они делятся на три основных вида: упражнения гимнастические, спортивно-прикладного типа, спортивные игры. Гимнастические упражнения являются наиболее распространенной формой. Учитывая широкий спектр действия физических упражнений на организм человека с вовлечением психических и соматических функций, ЛФК рассматривается как метод общей, неспецифической, патогенетической и профилактической терапии, а каждое физическое упражнение в качестве общего неспецифического раздражителя.

В практике восстановительного лечения условно выделяют три основных периода: послеоперационный период; период подготовки к протезированию; обучение пользованию искусственной конечностью.

Эти периоды имеют довольно отчетливые границы, однако продолжительность их неодинакова и зависит от многих причин.

После ампутации конечностей, независимо от уровня усечения, в период подготовки к протезированию решаются частные задачи ЛФК: повышение общего тонуса организма, тренировка мышц, улучшение крово- и лимфообращения усеченной конечности, профилактика, лечение контрактур и тугоподвижности в суставах, тренировка мышц туловища и плечевого пояса, развитие гибкости позвоночника, профилактика возникновения сколиотической установки позвоночника при односторонних ампутациях, развитие мышечно-суставной чувствительности, равновесия, координации движений, профилактика нарушений осанки. После ампутации верхних конечностей для управления биоэлектрическим или миотоническим протезами, кроме того, требуются: правильный выбор мышц культи для управления протезом, тренировка изолированной активности мышц, обучение пациента произвольному их напряжению и расслаблению при различных положениях и движениях культи. При снабжении протезом большое внимание уделяется развитию силы и выносливости мышц, поскольку недостаточное развитие этих качеств снижает эффективность протезирования.

Выработка навыков пользования протезами, как и вообще двигательных навыков, проходит три стадии. Первая стадия характеризуется недостаточной координацией и скованностью движений, что обусловлено иррадиацией нервных процессов. Во второй стадии в результате многократного повторения упражнений движения становятся более координированными, менее скованными. Двигательный навык стабилизируется. В третьей стадии движения автоматизируются.

Следует отметить, что при первичном протезировании самостоятельное освоение протезов недопустимо, так как это зачастую приводит к выработке неправильного двигательного навыка, физическим перегрузкам, вторичным деформациям.

Обучение пользованию протезно-ортопедическими изделиями должно осуществляться только в условиях стационара под контролем специалистов ЛФК.

Послеоперационный период. Этот период длится от момента выполнения операции до снятия швов. После ампутации верхних конечностей лечебная гимнастика применяется в виде дыхательных упражнений, направленных на профилактику застойных явлений и развития легочных осложнений. Она выполняется с первого дня после операции продолжительностью 5-8 мин 2-3 раза в день. Со 2-3-го дня дыхательные упражнения сопровождаются движениями конечностей, исключая оперированную. С 3-5-го дня включаются общеукрепляющие упражнения, проводимые в медленном темпе, без напряжения. При неосложненном послеоперационном течении допускаются осторожные движения в суставах оперированной конечности. На 8-10-й день общеукрепляющие упражнения выполняются с участием культи. Используются элементарные движения нижними конечностями, здоровой верхней конечностью, повороты и наклоны туловища, приседания и т.п.

После ампутации нижних конечностей лечебная физическая культура проводится при последовательном соблюдении лечебных режимов - постельного, палатного, стационарного. При постельном режиме занятия физическими упражнениями начинаются с первого дня после операции. Выполняются дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, элементарные движения в суставах верхних конечностей, здоровой ноги и позвоночника. Послеоперационная гимнастика способствует профилактике легочных осложнений (бронхитов, пневмоний), нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта. В течение 1-2 сут, при отсутствии противопоказаний, с помощью медицинского персонала разрешается переход в положение «сидя» в кровати на 2-3 мин, повороты на бок, продолжается проведение дыхательных упражнений. С 3-4-го дня повышается интенсивность занятий и обеспечивается подготовка к вставанию. Пребывание в положении «сидя», в частности с опущенной здоровой конечностью, разрешается в течение 5-10 мин 3-5 раз за день. После ампутации одной конечности пациентам молодого и среднего возраста разрешается вставание с опорой на костыли, после ампутации обеих конечностей - переход с кровати на коляску и передвижение на ней в пределах палаты. Активные движения в сохранившихся суставах усеченной конечности и упражнения в статическом режиме, так же как и фантомно-импульсивная гимнастика, включаются со 2-3-го дня. Они способствуют уменьшению послеоперационного отека, снижают опасность формирования контрактур. Для профилактики образования контрактур пациент укладывается на ровную постель со щитом под матрацем. Тренировка функции равновесия и упражнения для профилактики дефектов осанки включаются после перехода в положение «стоя на здоровой ноге»; занятия продолжительностью 7-10 мин в первые 2-3 дня проводятся по 2-3 раза в день. В последующие дни время занятий увеличивается до 15-20 мин.

На 5-6-й день после операции назначается палатный режим. При палатном режиме общетонизирующее влияние физических упражнений и расширяющаяся двигательная активность используются с целью подготовки организма к ходьбе. В этот период должны быть подобраны костыли. Следует отметить, что неправильное пользование костылями неблагоприятно влияет на освоение ходьбы, задерживает выработку двигательного навыка, искажает походку, а также может явиться причиной парезов верхних конечностей вследствие сдавления сосудисто-нервного пучка в подмышечной впадине. При пользовании костылями опора должна осуществляться, главным образом, на кисти, максимально ограничивая опору на подмышечные впадины.

После снятия швов специальные упражнения должны обеспечивать: восстановление оптимальной подвижности во всех суставах усеченной и контралатеральной конечностей и позвоночника; тренировку мышц, сохранение мышечно-суставной чувствительности усеченной конечности, совершенствование равновесия, координацию сочетанных движений верхних и нижних конечностей; формирование навыка ходьбы с опорой на костыли, правильной осанки, подготовку к предстоящему протезированию.

Стационарный двигательный режим предполагает свободное передвижение в пределах клиники (на костылях или кресле-коляске), продолжение занятий ЛФК, осуществление мероприятий лечебно-профилактического воздействия, свойственных подготовительному периоду.

Период подготовки к протезированию. Под подготовкой следует понимать применение комплекса лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию или уменьшение расстройств и деформаций опорно-двигательной системы (ОДС), которые препятствуют или усложняют пользование протезно-ортопедическими изделиями. Как правило, средства ЛФК используются комплексно, в сочетании с физиотерапевтическими процедурами, что обеспечивает достижение максимального эффекта проводимого лечения. В процессе подготовки к протезированию могут применяться специальные методы, направленные на уменьшение отечности, ускорение формирования культи и облегчение фантомных болей. К ним относят применение компрессионных эластичных или силиконовых чехлов и эластичное бинтование. Для бинтования используют широкие эластичные бинты шириной 10-12 см. Приемы эластичного бинтования предусматривают меры профилактики сдавления магистральных сосудов и венозного застоя на конце культи. Бинтование начинается с дистального отдела, сначала подтягивают мягкие ткани конца культи, затем формируют колосовидную повязку, подтягивают ткани ее диафизарной части и последними турами фиксируют бинт. Таким образом, наибольшая компрессия достигается в дистальном отделе и постепенно уменьшается в проксимальном направлении. Натяжение бинта должно быть равномерным, не допускается его усиление в проксимальном отделе культи.

Гимнастические упражнения являются наиболее распространенной формой лечебной физкультуры и обладают наиболее широким спектром воздействия на организм человека в зависимости от его состояния. Пациент должен научиться выполнять упражнения с разной скоростью, дифференцировать направление движений, координировать точность и усилия, при односторонних ампутациях соизмерять движения контралатеральной и усеченной конечностей. Процедура лечебной гимнастики проводится с учетом физиологической кривой процедуры. Критерием построения физиологической кривой является частота пульса. Лечебную гимнастику проводят малогрупповым или групповым методом. Упражнения выполняются ритмично в среднем, спокойном темпе с повторением их в зависимости от особенностей клинического статуса. Большое значение имеют дыхательные упражнения, которые применяются для развития функции дыхания и снижения общей нагрузки. Подготовительная часть содержит простые упражнения общеразвивающего характера, упражнения для подготовки организма к предстоящей физической нагрузке. Продолжительность подготовительной части - 3-5 мин. В ней используются разнообразные упражнения и движения в соответствии с поставленными задачами. К середине или концу второй половины занятия физическая нагрузка должна достичь максимума и далее снижаться. Продолжительность этой части занятия - 20-30 мин. В заключительной части постепенно снижается физическая нагрузка, организм приходит в относительно спокойное состояние. Продолжительность заключительной части - 5-10 мин.

Специальные упражнения применяются в соответствии с анатомо-функциональными особенностями ОДС, обусловленными утратой конечности. После ампутации нижней конечности, вследствие утраты опоры, происходит резкое нарушение условий статики тела. Например, после ампутации бедра общий центр массы тела смещается в сторону сохранившейся конечности и несколько вверх. В результате нарушается мышечное равновесие и происходит наклон таза на стороне ампутации, что в дальнейшем может привести к искривлению позвоночника в поясничном отделе.

После ампутации на уровне бедра наиболее ослабленными мышечными группами являются разгибатели тазобедренного сустава (ТБС), приводящие мышцы бедра, внутренние ротаторы бедра.

После ампутации на уровне голени наиболее ослаблена четырехглавая мышца бедра, в меньшей степени - сгибатели коленного сустава и ягодичные мышечные группы, после ампутации на уровне стопы - разгибатели стопы (тыльная группа мышц).

Причинами развития контрактур являются нарушение мышечного равновесия, позднее обращение для протезирования и длительная ходьба с помощью костылей, так как в этих случаях культя, как правило, находится в вынужденной сгибательной установке.

Среди специальных физических упражнений широко применяется фантомно-импульсивная гимнастика. Этот вид гимнастики улучшает функционально-сократительные возможности усеченных мышц культи. Фантомно-импульсивная гимнастика - изометрическое напряжение мышц культи путем мысленного воспроизведения движений отсутствующим сегментом конечности. Фантомно-импульсивная гимнастика улучшает крово- и лимфообразование в усеченных мышцах, улучшает обменные процессы. Напряжение усеченных мышц должно быть дозировано по усилию и скорости: пациент должен добиваться максимального напряжения, удерживая его 1-2 с, после этого следует расслабление. Необходимо освоить напряжение то одной, то другой мышечной группы, например, сгибателей и разгибателей. Следует также научиться напрягать усеченные мышцы культи одновременно с выполнением движений всей конечностью в разных направлениях и при необходимости удерживать напряжение при фиксированном положении конечности под разными углами по отношению к туловищу. Для облегчения фантомно-болевого синдрома используются также немедикаментозные методики: зеркалотерапия, аутогенная тренировка, эмпатотехника.

После осуществления комплекса подготовительных мероприятий и изготовления лечебно-тренировочного или постоянного протеза начинается обучение пользованию искусственной конечностью. Освоение протеза проводится, как правило, на фоне методик ЛФК. Особое значение тренировочный период имеет для пациентов, перенесших ампутации обеих верхних конечностей, когда стоит задача освоения навыков самообслуживания, выполнения бытовых и трудовых операций. Обучение начинается с освоения навыков надевания протезов. После вычленения обеих конечностей в плечевых суставах для этого требуется посторонняя помощь, в остальных случаях надевание производится самостоятельно. При двусторонних дефектах верхних конечностей протезы надевают поочередно, сначала надевается протез на более длинную культю, затем на более короткую, либо надевают протезы одновременно. С надетыми протезами обучают навыкам самообслуживания: удержанию ложки при приеме пищи, авторучки при письме, пользованию бытовыми и столовыми приборами, посудой и др. При коротких культях плеча применяются специальные методические приемы обучения элементам самообслуживания с использованием приспособлений. Сроки и результаты обучения зависят от ряда причин: состояния культи, уровня ампутации, возраста, качества подгонки протезов, общего состояния пациента, его целеустремленности и сознательного отношения.

После ампутации нижних конечностей основной задачей является восстановление функции опоры и ходьбы (в том числе с дополнительной на трость, костыли, ходунки). В процессе обучения пациент должен научиться правильно надевать протез и его крепления, стоять с равномерным распределением нагрузки на обе конечности, сохранять правильную осанку, управлять протезом, на завершающем этапе обучения закрепляют приобретенные навыки ходьбы. В процессе обучения ходьбе на протезе бедра выделяются три основных этапа: на первом этапе обучают стоянию на протезе; второй этап - переходный от стояния к ходьбе (разучивание и закрепление элементов шага, обучение управлению протезом); на третьем этапе происходит обучение координированной ходьбе, приближающейся к ходьбе здорового человека.

Высокая степень индивидуализации протезов модульной конструкции достигается использованием специальных интерфейсов - приемных гильз (культеприемников), соответствующих анатомо-функциональным особенностям культи инвалида. Общепринятая гипсовая технология их изготовления обеспечивает достижение конечной цели - изготовления протеза - путем значительных трудозатрат.

Одним из путей уменьшения трудозатрат и оптимизации требований к квалификации протезиста является активно развивающееся направление цифровых и аддитивных технологий. Помимо значительного сокращения времени изготовления, к преимуществам данных технологий относится возможность дистанционного моделирования приемной гильзы, удобного комбинирования материалов, а также уменьшение площади производства.

Для России характерны следующие особенности оказания протезно-ортопедической помощи инвалидам:

Применительно к области протезирования цифровые технологии способны обеспечить дистанционное изготовление индивидуальных деталей, узлов и модулей протезов. При этом для изготовления необходимо не только соответствующее материально-техническое обеспечение, но и глубокое научное понимание процессов, реализуемых путем их внедрения. Адаптация методик, применяемых специалистами в области протезирования, для алгоритмизации и использования в виртуальной среде, является важным этапом на пути к внедрению цифрового протезирования.

Основными принципами, которые привносит и развивает цифровой подход, являются: интеграция, адаптивность, автоматизация, интеллектуализация.

Интеграция связана с обеспечением глубинного взаимодействия информационных потоков, то есть данных, которыми обмениваются как люди, так и технические системы между собой, а также функций - в пределах технических и биотехнических систем (БТС). Адаптивность включает возможность тонкой подстройки по многочисленным параметрам как систем управления в целом, так и отдельных компонентов и их характеристик. Автоматизация технологий и процессов взаимодействия является своего рода индустриальной революцией, оценить масштабы которой нам еще только предстоит. При этом развитие программных и технических средств, а также технологий производств, совершенствует способы взаимодействия, тем самым внедряя искусственный интеллект как помощника при принятии решений - то есть осуществляя интеллектуализацию технических компонентов БТС.

Развитие отрасли с учетом мультидисциплинарного подхода на базе изложенных выше основных принципов является тенденцией, на которой основана инновационная деятельность по цифровизации как технологий изготовления протезно-ортопедических изделий, так и оказания протезно-ортопедической помощи.

Анализ возможностей и перспектив цифровых технологий показывает, что цифровизация включает следующие основные компоненты: сбор информации о пациенте в цифровом виде, компьютерное моделирование и аддитивный технологический процесс производства (рис. 2.2).

Основными способами сбора информации являются обмер, ЭБ-сканирование; томография, запись движения, измерение индентором (с помощью специального щупа). В свою очередь ЭБ-сканирование по принципу взаимодействия оператора и оборудования разделяется на мобильное и стационарное (зависит от используемого оборудования), а по принципу взаимодействия пациента и оборудования - на контактное и бесконтактное. ЭБ-сканер представляет собой техническое устройство для регистрации координат точек поверхности объекта съемки. Он может быть как стационарным, так и мобильным (ручным). При этом для получения трехмерной модели объекта возможно использовать обычный фотоаппарат или телефон с камерой - на основе полученных фотографий производится построение электронной геометрической модели. Такая технология называется фотограмметрия.

В настоящее время современные смартфоны уже серийно комплектуются сенсорами для разблокировки экрана по лицу владельца. Практика показывает, что эти сенсоры могут применяться и для ЭБ-сканирования.

Полученные электронные геометрические модели в дальнейшем модифицируются с использованием различного программного обеспечения, в частности - в системах автоматизированного проектирования (САПР). Процесс модификации называется компьютерное моделирование. Можно определить основные группы САПР, применяемых в области протезирования, следующим образом:

К особенностям компьютерной модификации ЭБ-сканов культей в позитивы и приемные гильзы можно отнести следующие:

Интеллектуализация процесса моделирования является эволюцией подхода к взаимодействию человека и компьютера. Виртуальные помощники формирования модели приемной гильзы, оснастки (позитивов) и другого проектируются по всему миру. В частности, в ФГБУ «ФНЦРИ им. Г.А. Альбрехта» Минтруда России разрабатываются программные модули полностью автоматизированного построения индивидуальных приемных гильз протезов по электронной геометрической модели сканированной культи с высокой вероятностью соответствия предъявляемым объективным (прочность, надежность и др.) и субъективным (комфорт, удобство носки и др.) требованиям.

Полученная модель, для сокращения трудоемкости, изготавливается с минимальными припусками на последующую обработку. Это стало возможным благодаря внедрению аддитивного технологического процесса (АТП). Данная технология основана на добавлении материала (например, с помощью ЭБ-принтера). В настоящее время определяют семь основных технологий трехмерной печати^[2]:

В рассматриваемой области в настоящее время проводятся работы по применению и совершенствованию технологий АТП. Чаще других используют технологию экструзии материала (в англоязычном варианте - FFF или FDM), синтез на подложке (SLS), фотополимеризацию в ванне (SLA, DLP и др.).

Внедрение аддитивных технологий способно привести к снижению трудоемкости изготовления, повышению технологичности и функциональности.

Рассмотрим практические направления работы по цифровизации технологий изготовления протезно-ортопедических изделий.

В направлении ЭБ-сканирования можно определить следующие задачи:

В направлении ЭБ-моделирования:

В направлении трехмерной печати:

Дистанционная технология, развиваемая в настоящее время, способна кардинально усовершенствовать индивидуальный подход к пациенту. Формирование не только медицинской карты, но и цифрового архива трехмерных моделей, зарегистрированных с текстурами (то есть цветных ЭБ-моделей), а также ЭБ-моделей индивидуальных модулей выдаваемых протезов позволит объективно вести пациента в процессе реабилитации и обеспечить высокоэффективное изготовление последующих протезов. Данная информация будет являться своего рода основополагающей для объективизации выбора параметров и характеристик приемных гильз протезов, выставления схемы протезов. Несомненно, экспертиза и оценка функциональности протезирования получат объективные критерии для формирования выводов о корректности схемы сборки протезов.

Рассматривая цифровые технологии в общем, можно с уверенностью сказать, что их возможно применить на любом из этапов протезирования, в том числе и при раннем протезировании.

Разработка конструкций постоянных приемных гильз протезов, критериев выбора их толщины с учетом особенностей изготовления по аддитивному технологическому процессу и возможности комбинации с другими материалами для различных технологий трехмерной печати с учетом способа крепления на культе, способа крепления модулей протеза на приемной гильзе протеза является рядом задач, предваряющих повсеместное внедрение инноваций в рассматриваемом вопросе. Несмотря на это, уже в настоящее время возможно организовать цифровую лабораторию протезирования, используя компактный ЭБ-сканер, ЭБ-принтер с высокой областью построения и универсальную САПР. Общая стоимость такого оборудования и ПО составит сумму менее 100 тыс. рублей, что делает цифровые технологии доступными уже сейчас. При этом специалисты получат передовые инструменты, что будет способствовать развитию вопроса цифровизации как технологий, так и услуг протезно-ортопедической отрасли. Польза для пациента в таком случае будет заключаться в развитии индивидуального подхода, а в перспективе - в возможности самостоятельной адаптации протеза к особенностям оператора.

Такая адаптация может быть достигнута как за счет применения электронных компонент, так и путем внедрения технологий 4Б-печати. Эта технология позволит компонентам протеза изменять свою структуру и форму, тем самым подстраиваясь под условия использования.

Таким образом, на примере основных этапов изготовления протеза показано, что цифровизация протезирования является в настоящее время доступной как для специалистов отрасли, так и для врачей общей практики. При этом обозначенный круг вопросов должен только приблизить широкое внедрение рассмотренной технологии.

Профессиональная ориентация инвалидов включает несколько этапов.

Реализуется в русле следующих ведущих направлений профориентации:

Включает различные методы:

Результативным примером профпроб может являться тестирование посредством XAMET (Hamet-2) - методики, разработанной в Германии для проверки, определения и подготовки молодых инвалидов к профессиональной деятельности.

Данная методика состоит из набора модулей, позволяющих оценить уровень развития определенных трудовых (ремесленных) навыков и социальных компетенций, профпредпочтений и профсклонностей инвалидов.

В качестве средств профинформирования могут выступать различные источники информации: учебная и справочная литература (словари, справочники, профессиограммы), видеофильмы, компьютерные базы данных, информационно-поисковые системы, интернет-сайты. Ведущими формами работы являются лекции, семинары, индивидуальные консультации, иногда встречи с представителями различных профессий, экскурсии в учреждения занятости и профессионального образования, знакомство с рабочими местами.

К основным средствам, используемым в профконсультировании, относятся техники, разработанные в рамках различных направлений психотерапии (гештальттерапии, нейролингвистического программирования, краткосрочной позитивной психотерапии и др.), ориентированные на помощь клиенту в определении его мотивов, формулировании целей, выявлении проблем и актуализации ресурсов. Средства психодиагностики в ходе профориентации включают разнообразные профориентационные тесты и методики, нацеленные на диагностику профессионально значимых свойств и качеств. Вот некоторые из этих средств: анкета «Ориентация», характерологическая анкета, анкета профессиональной направленности личности Голланда, методика Йовайши, индикатор типов личности Майерс-Бриггс, личностный опросник Айзенка. С целью углубленной профориентационной психодиагностики (в случае необходимости таковой) могут применяться патохарактерологический диагностический опросник Личко (ПДО), Миннесотский личностный опросник (MMPI), методика Сонди, Калифорнийский личностный опросник (CPI), тест структуры интеллекта Амтхауэра (IST), тест прогрессивных матриц Равена, интеллектуальный и личностный тесты Кеттелла, тест социального интеллекта Гилфорда, тест творческого мышления Торренса, фрустрационный тест Розенцвейга и др.

Кроме стандартизированных тестовых методик в консультировании в качестве диагностических используются методы наблюдения, интервью. В качестве психодиагностических средств также могут выступать профессиональные пробы.

К психологическим средствам коррекции профессиональных планов относится широкий спектр индивидуальных и групповых техник психологического воздействия: директивных и недирективных, вербальных и невербальных, когнитивных, аффективных и поведенческих, с использованием трансовых, суггестивных, релаксационных и метафорических методов, разнообразных техник: интерпретации, обратной связи, активного слушания, открытых и закрытых вопросов, отреагирования, рефрейминга, взгляда из будущего, парадоксальных инструкций, воображения, ассоциаций, «горячего стула», анализа невербального поведения, ведения дневника, ролевых игр и др.

Профориентационная психокоррекция также может осуществляться посредством психологических тренингов - активных методов с использованием специальных, чаще всего групповых, игр и упражнений с последующим обсуждением процесса и результатов их выполнения. Также в целях психологической поддержки и психокоррекции применяют психологическое тестирование для решения разнообразных задач: облегчения установления контакта и снижения уровня эмоционального напряжения клиента; получения информации о личности клиента, содержании его проблем, возможных причинах затруднений; выявления психологических ресурсов и возможностей личности клиента; выбора направления, формы и средств психологической коррекции; предоставления клиенту диагностической информации для коррекции его представлений и отношений; контроля эффективности коррекционных воздействий.

Основные составляющие педагогической технологии: методы обучения, материально-техническое обеспечение, учебное оборудование, специальное техническое оборудование, учебная литература, информационно-методические материалы, дополнительный раздаточный материал для наиболее полного освоения и понимания сложного материала, квалификация обу чающих.

Важнейшей составляющей педагогических технологий являются методы обучения. Словесная группа включает объяснение, рассказ, самостоятельную работу с книгой, информационными материалами и пр. Наглядные методы включают демонстрацию плакатов, таблиц, схем, моделей, образцов; использование технических средств; просмотр видео- и слайд-фильмов и т.д. Группа практических методов обучения включает практические задания, деловые игры, тренинги, анализ и решение конфликтных ситуаций и пр. Важнейшая составляющая профессиональной подготовки - производственное обучение.

Интенсивные технологии обучения: компьютерные технологии; технологии проблемной ориентации; графического, матричного и стенографического сжатия информации (опорный конспект); тотальной индивидуализации и др.

Высокие технологии обучения: мультимедиатехнологии, реализуемые на основе специально структурированных баз данных, электронных пособий и учебников и адаптированного программно-аппаратного обеспечения и периферии; мультимедиа-технологии в живом контакте педагога и учащегося и т.д.

Адаптированные учебные материалы, пособия и дополнительная помощь:

В целях доступности получения профессионального образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья образовательной организацией обеспечивается:

При трудоустройстве инвалидов в службе занятости используются как общие технологии, так и специфические для инвалидов. К наиболее общим относятся следующие.

Содействие в трудоустройстве осуществляется государственным учреждением СЗН в соответствии с рекомендациями МСЭ, содержащимися в ИПРА инвалида, и включает: подбор гражданину подходящей работы, исходя из сведений о свободных рабочих местах и вакантных должностях; согласование с гражданином вариантов подходящей работы; согласование с работодателем кандидатуры гражданина; оформление и выдача гражданину не более двух направлений на работу; оформление и выдача гражданину, с его согласия, направления на работу, в том числе по смежной профессии (специальности), перечня вариантов работы; предложение гражданину иных государственных услуг в области содействия занятости населения.

Содействие в трудоустройстве включается в ИПРА детям-инвалидам в возрасте 14 лет и старше, имеющим желание вступить в трудовые отношения, и неработающим инвалидам трудоспособного возраста с положительной трудовой установкой, а также для инвалидов трудоспособного возраста, трудовая мотивация которых не определена, с учетом рекомендации МСЭ.

Результатом предоставления государственной услуги является выдача гражданину направления на работу, перечня вариантов работы, предложения о предоставлении иной государственной услуги в области содействия занятости населения. Организация временного трудоустройства и оплачиваемых общественных работ осуществляется в целях повышения мотивации к труду и поддержания трудового стереотипа. К временному трудоустройству привлекаются несовершеннолетние граждане в возрасте от 14 до 18 лет в свободное от учебы время; безработные граждане, испытывающие трудности в поиске работы (в том числе инвалиды); безработные граждане в возрасте от 18 до 20 лет из числа выпускников образовательных учреждений начального и среднего профессионального образования, ищущие работу впервые. Организация проведения временного трудоустройства и оплачиваемых общественных работ осуществляется с учетом доступности инфраструктуры работодателя для граждан, имеющих ограничение жизнедеятельности, наличия или возможности создания работодателем доступности рабочего места для инвалида с учетом ИПРА, возможности трудоустройства граждан на постоянные рабочие места после окончания периода временного трудоустройства или общественных работ.

Содействие самозанятости и создание условий для предпринимательской деятельности инвалидов предполагает финансовую помощь при государственной регистрации в качестве юридического лица, индивидуального предпринимателя либо крестьянского (фермерского) хозяйства, а также финансовую помощь на подготовку документов для соответствующей государственной регистрации, предоставляемой государственным учреждением СЗН. При этом предоставляются консультации по вопросам организации самозанятости, в том числе по составлению бизнес-плана, обеспечивается взаимодействие с организациями, осуществляющими поддержку малого и среднего предпринимательства, информирование о возможностях и условиях обучения основам малого и среднего предпринимательства и профессиям, необходимым для организации самозанятости.

Содействие трудоустройству включает также дополнительные технологии: информирование о положении на рынке труда в субъекте Российской Федерации; организацию профессиональной ориентации граждан в целях выбора сферы деятельности (профессии), трудоустройства, прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования; психологическую поддержку безработных граждан; профессиональное обучение и дополнительное профессиональное образование безработных граждан, включая обучение в другой местности; социальную адаптацию безработных граждан на рынке труда с целью приобретения навыков эффективного поиска подходящей работы, трудоустройства, адаптации на новом месте работы.

При трудоустройстве инвалидов используются также специальные технологии и методы содействия трудоустройству.

Сопровождение при содействии занятости инвалида - оказание индивидуальной помощи незанятому инвалиду при его трудоустройстве, создание условий для осуществления им трудовой деятельности и ускорения его профессиональной адаптации на рабочем месте, а также формирование пути его передвижения до места работы и обратно и по территории работодателя.

Социальная занятость инвалидов трудоспособного возраста (далее - социальная занятость) - занятость инвалидов трудоспособного возраста, способных к выполнению несложных (простых) видов трудовой деятельности с учетом нарушенных функций организма и ограничений жизнедеятельности со значительной помощью других граждан.

Социальная занятость направлена на решение следующих социально-реабилитационных задач: социальная и производственная адаптация, поддержание трудового стереотипа, повышение мотивации к труду, формирование (восстановление) общетрудовых и профессиональных навыков в процессе максимально возможной занятости, с учетом состояния здоровья инвалидов, со значительной помощью других лиц.

Основные задачи, решаемые организациями, обеспечивающими социальную занятость: организация производств, предполагающих простые виды труда, не требующие профессиональной подготовки; прием (оформление) на работу (в том числе без заключения трудового договора/контракта) инвалидов трудоспособного возраста; подбор работникам-инвалидам видов труда в соответствии с их возможностями; обеспечение работников-инвалидов рабочими местами и их оборудование в соответствии с требованиями ИПРА; предоставление работникам-инвалидам наставников из числа работников организации для оказания значительной помощи в процессе выполнения трудовых функций; обеспечение доступности производственных, бытовых и санитарно-гигиенических помещений для работников-инвалидов и т.п.

В организации, обеспечивающие социальную занятость, могут направляться инвалиды трудоспособного возраста с III степенью ограничения способности к трудовой деятельности, сопровождающейся ограничениями способности к передвижению, самообслуживанию, обучению, контролю своего поведения.

Мероприятия социально-бытовой адаптации инвалидов направлены на приспособление инвалида к бытовой среде путем восстановления (формирования) навыков самообслуживания, бытовой деятельности, персональной сохранности в быту, а также на приспособление самой среды к нуждам инвалидов.

Социально-бытовая адаптация инвалида включает:

Методы обучения - словесный (беседа, объяснения), демонстрационный (показ действий), наглядный (рисунки, пиктограммы), практический (упражнения, дидактические игры).

Мероприятия по обустройству жилища инвалида определяются его потребностью и зависят от особенностей ограничения жизнедеятельности, вызванных нарушениями основных функций организма (двигательной, слуховой, зрительной и др.).

Для инвалида с нарушением функции ОДА, передвигающегося на коляске, нужны достаточная ширина дверных проемов, коридоров и проходов, просторный совмещенный санузел, наличие поручней и других приспособлений.

Необходимым условием адаптации жилого помещения для слепого инвалида должно быть отсутствие порогов, различных выступающих деталей на дверях и стенах, удобное и стационарное расположение мебели, наличие поручней, специальных бытовых средств (дозаторов, приспособлений для шитья) и средств для чтения и письма по системе Брайля.

Обустройство жилого помещения инвалида с патологий слуха включает наличие шумопоглощающих дверей и перегородок, звонка с усилителем звука или световой сигнализацией, оснащение комнат и предметов быта световыми сигнализаторами и знаковыми обозначениями.

К технологиям по социально-средовой реабилитации относят мероприятия, направленные на восстановление или компенсацию способностей инвалида участвовать в обычных общественных взаимоотношениях и быть вовлеченным в данные отношения (умение делать покупки, пользоваться транспортом, средствами связи, информацией; проведение досуга, занятия физической культурой, спортом, творчеством и др.).

Социально-средовая реабилитация осуществляется в двух направлениях:

Услуги по социально-средовой реабилитации предоставляют инвалидам и детям-инвалидам в следующем составе и формах:

Организация доступной среды для инвалидов должна включать: обустройство тротуаров, наземных и подземных переходов (ярко окрашенные поверхности, звуковые спецсигналы), удобных входов в жилые и общественные здания (пандусы, подъемники, достаточная ширина дверных проемов, таблички с шрифтом Брайля), доступность транспорта (низкий вход без ступенек, звуковые и знаковые средства отображения информации) и др.

К технологиям социокультурной реабилитации инвалидов относят приемы и методы воздействия средствами культурно-досуговой деятельности, направленные на повышение социальной активности инвалида, развитие творческого потенциала, навыков общения, самостоятельности в решении проблем и способствующие их интеграции в социум.

Услуги по социокультурной реабилитации предоставляют как специалисты учреждений культуры, так и специалисты реабилитационных учреждений.

Специалисты учреждений культуры осуществляют мероприятия социокультурной реабилитации инвалидов за счет использования ресурсов учреждений культуры и предоставляемых ими услуг.

Специалисты реабилитационных учреждений организуют для инвалидов занятия в различных кружках, художественных студиях, творческих мастерских, клубах по интересам и т.д., за счет ресурсов этих учреждений.

Мероприятия по социокультурной реабилитации инвалида включают:

Все методы социокультурной реабилитации инвалидов направлены на расширение возможности интеграции в социальную среду.

инвалидов и детей-инвалидов - комплекс мероприятий, направленных на приспособление инвалида к условиям социальной среды педагогическими методами и средствами, восстановление (формирование) базовых образовательных компетенций, необходимых для последующего получения образования и осуществления социально-значимой продуктивной деятельности.

Педагогическая коррекционная работа направлена на развитие, коррекцию и компенсацию нарушенных функций инвалида, социальную реабилитацию и интеграцию в общество и включает коррекционное обучение, коррекционное воспитание и коррекционное развитие.

Коррекционное обучение направлено на усвоение знаний и социального опыта специальными методами, учитывающими недостатки психического и физического развития индивида. Коррекционное обучение включает также обучение социальным навыкам: персональной сохранности, социальному общению, социальной независимости.

Коррекционное воспитание - это воспитание типологических свойств и качеств личности, инвариантных предметной специфике деятельности (познавательной, трудовой, эстетической и др.), позволяющих адаптироваться в социальной среде.

Коррекционное развитие направлено на исправление (преодоление) недостатков умственного и физического развития, развитие и совершенствование физических и психических функций.

Педагогическая коррекция включает также консультирование инвалида, родителей, специальных педагогов:

Социально-педагогический патронаж и поддержка осуществляются в отношении инвалидов, детей-инвалидов и их семей и включают:

Методы просветительского направления:

Цикл обучающих занятий организуется в условиях реабилитационного учреждения с использованием учебного и специального технического оборудования, учебной литературы, информационно-методических материалов, компьютерной техники, выхода в Интернет, видеотехники, тренажеров, подготовленных аналитических ситуаций, учитывающих нарушение функций и ограничение жизнедеятельности обучающихся инвалидов.

Необходимо использовать следующие основные условия реализации педагогических технологий при социальном обучении:

Показателем результативности социально-педагогической реабилитации является уровень достижения поставленных целей по направлениям:

Социально-психологическая реабилитация направлена на восстановление (формирование) компонентов психической деятельности, включая личностные характеристики, способствующие повышению активности и участию инвалида в жизни общества.

К числу основных относятся следующие методы социально-психологической реабилитации.

Психологическая консультация. Взаимодействие между психологом и реабилитируемым с целью оказания последнему психологической помощи в разрешении сложных жизненных ситуаций и психологических проблем.

Психологическая коррекция. Активное психологическое воздействие, направленное на преодоление или ослабление отклонений в интеллектуально-мнестической сфере, эмоциональном состоянии и поведении, наступивших вследствие заболевания или при смене социального статуса - наличия инвалидности, посредством различных приемов и средств, дифференцированных в том числе в зависимости от существующих психологических направлений, основными из которых считаются психоаналитическое, бихевиористское и экзистенциально-гуманистическое. Психологическая коррекция ориентирована преимущественно на сохранные, но недостаточные для успешной деятельности психические функции.

Психологический тренинг. Активное психологическое воздействие, направленное на снятие последствий психотравмирующих ситуаций, нервно-психической напряженности, на развитие и тренировку отдельных психических функций, умений, навыков и качеств личности инвалида, ослабленных в силу заболевания, но необходимых для успешной самореализации личности в доступных видах деятельности и в социальных условиях с учетом инвалидности.

Социально-психологическая реабилитация, целенаправленное проведение ее мероприятий, применение ее методов возможны лишь только после психологической диагностики и на основании ее результатов. Под психологической диагностикой понимается определение особенностей актуального психологического состояния и потенциальных возможностей психического развития. Она осуществляется посредством различных приемов/психодиагностических методов. Методы психодиагностики нацелены на оценку показателей и характеристик основных категорий психических явлений: психических процессов, эмоционально-мотивационных, волевых характеристик, особенностей личности, в комплексе характеризующих психологический статус реабилитируемого.

Применение разнообразных средств и методов социально-психологической реабилитации определяется кругом конкретных решаемых задач, спецификой направления (ре)абилитации, в рамках которого она осуществляется, индивидуальными особенностями пациента, специализацией и уровнем квалификации специалиста, задействованного в осуществлении данных мероприятий. При выборе метода в каждом конкретном случае возможен и необходим строго индивидуальный подход, что достигается путем дифференцированной диагностики и психологической курации реабилитируемого на протяжении реабилитационного процесса. Следует подчеркнуть отсутствие жесткой регламентации используемых методических приемов при осуществлении мероприятий по социально-психологической реабилитации. Их выбор определяется специалистами, осуществляющими данную реабилитацию, обусловлен в основном ее задачами, целями, направлением (ре)абилитации, в рамках которого она осуществляется. Так, в рамках медицинской (ре)абилитации при осуществлении реабилитационных воздействий специалистом-психологом целесообразен акцент на психотерапевтических, тренинговых, коррекционных методах и приемах. В рамках профессиональной (ре)абилитации более актуально использование индивидуальных консультаций, тренингов.

Определение качества услуг при осуществлении мероприятий по социально-психологической реабилитации, выступающее в качестве критериев эффективности данного вида реабилитации, закреплено в ГОСТ Р 55138-2012. В качестве основного критерия эффективности данного вида реабилитации, результативности применения ее методов может выступать степень восстановления социального функционирования, решение целевой стратегической задачи - достижения оптимального уровня социально-психологической адаптации реабилитируемого, адекватного его потенциальным возможностям, а показателем эффективности - степень достижения указанного результата. Оценка качества и эффективности социально-психологической реабилитации также может исходить из оценки степени достижения локальных целевых задач, определяемых в каждом конкретном случае. При этом следует указать на возможность временной отставленности эффекта социально-психологической реабилитации, способного проявляться не только непосредственно после ее осуществления, но и через определенный промежуток времени - от нескольких месяцев до лет - в зависимости от масштабности поставленных задач, возможностей специалиста, особенностей реабилитируемого и социального контекста.

В социальной реабилитации инвалидов с нарушениями ОДА технические средства реабилитации играют основную роль. К ним относятся средства для передвижения, самообслуживания, ухода и протезные изделия.

К ТСР, облегчающим передвижение, в соответствии с федеральным перечнем, относятся трости опорные и тактильные, костыли, опоры, поручни, ходунки, кресла-коляски и др.

Опорные средства позволяют инвалидам компенсировать нарушенную функцию равновесия, расширяют их возможности в быту, улучшают самообслуживание.

Трость опорная - приспособление в виде стержня из металла, дерева, пластмассы для опоры при ходьбе с ручкой и упором на кисть. Трость обеспечивает увеличение площади опоры и вертикальной устойчивости пользователя, а также снижает нагрузку на поврежденную сторону. Способствует симметричности девиации тела при ходьбе. Выпускают различные варианты тростей: регулируемые по высоте, с устройством противоскольжения и т.п.

Костыли - приспособления, обеспечивающие опору на подмышечную область (или на предплечье) и кисть с целью облегчения передвижения больных и инвалидов с поражением ног, таза и позвоночника. Костыли бывают различных типов: с опорой на предплечье, локтевые, подмышечные. Локтевые костыли подходят для людей, полностью или частично поддерживающих собственную массу тела. Подмышечные костыли используются теми людьми, которые не могут поддерживать собственную массу тела.

Костыли могут быть деревянными и металлическими; иметь устройство против скольжения, рукоятки, светоотражатель, регулироваться по высоте.

Опоры - приспособления, предназначенные для поддержания вертикального положения тела инвалида. В федеральный перечень включены опоры: в кровать, для ползания для детей-инвалидов, для лежания, для стояния и др. Как правило, они предназначены для инвалидов с выраженными нарушениями статодинамических функций.

Ходунки - средства, предназначенные для облегчения ходьбы, с четырьмя опорами и двумя рукоятками, управляемые обеими руками пользователя, возможно в комбинации с верхней частью тела. Ходунки позволяют инвалиду уменьшить нагрузку на верхние и нижние конечности и сохранить равновесие при стоянии и ходьбе. С помощью ходунков инвалиды могут передвигаться в домашних условиях и вне дома.

Инвалидам за счет средств федерального бюджета предоставляются: ходунки шагающие; ходунки на колесах; ходунки с опорой на предплечье; ходунки с подмышечной опорой; ходунки-роллаторы; ходунки с дополнительной фиксацией (поддержкой) тела, в том числе для больных детским церебральным параличом (ДЦП); ходунки, изготавливаемые по индивидуальному заказу.

Поручни. Опорное устройство (поручни, ручки-опоры, стойки) - вспомогательное техническое устройство, предназначенное для опоры и поддержки людей в процессе их перемещения (в кровати, при ходьбе, при поездке в транспортном средстве и т.д.). Поручни делятся в зависимости от места крепления на: настенные, потолочные, лестничные, дверные, поручни пандусов, сидений и другие; в зависимости от возрастной категории пользователей различают поручни одиночные для взрослых, для детей; поручни парные (когда поручни для взрослых и для детей расположены в одной плоскости параллельно друг другу и на различной высоте).

Показанием к обеспечению инвалидов поручнями является нарушение способности к передвижению и самообслуживанию.

Кресла-коляски. Кресло-коляска - транспортное средство, предназначенное для инвалидов и больных и приводимое в движение мускульной силой пользователя или сопровождающего, электроприводом или смешанным приводом. Кресло-коляска имеет определенные размеры: ширина сиденья, высота сиденья, глубина сиденья, высота спинки, высота подлокотников и т.д. Кресла-коляски для детей-инвалидов имеют различные типоразмеры: для детей в возрасте до 4 лет; от 3 до 6 лет, от 7 до 15 лет. Существуют специальные кресла-коляски для детей, больных ДЦП, которые имеют необходимые антропометрические и эргономические показатели, могут быть оснащены специальными приспособлениями (специальный ортопедический стульчик, нагрудник для пристегивания ребенка, быстросъемный столик с установленной на нем антиспастической ручкой и др.).

В федеральный перечень включены: кресла-коляски с ручным приводом (комнатные, прогулочные, активного типа), с электроприводом, малогабаритные. Все кресла-коляски являются медицинскими изделиями, подлежащими регистрации и сертификации, и должны соответствовать требованиям государственных стандартов, технических условий на кресла-коляски конкретных типов.

Для облегчения самообслуживания инвалидов с опорно-двигательными нарушениями необходимы адаптация жилого помещения (рис. 2.4-2.6) и оснащение его необходимыми техническими средствами реабилитации (поручни, ступеньки для ванны, кресла-стулья, сиденья для ванны или душа, маты противоскользящие, сиденья туалетные, держатели для зубных щеток, мыла, мочалки и др.). Для приготовления и приема пищи, мытья посуды, надевания и снятия одежды и обуви, открывания и закрывания дверей и окон предназначены специальные средства для одевания, раздевания и захвата предметов. Большинство из них включены в федеральный перечень.

Для инвалидов со значительно выраженными нарушениями предназначены подъемники, специальные кровати, кресла-стулья с санитарным оснащением.

Кровати с механическим приводом регулирования позволяют приводить пациентов в необходимое положение (горизонтальное, сидячее, боковое). Многие из них имеют несколько раздельных регулируемых секций, что дает возможность выбрать наиболее удобный угол наклона кровати.

Кресла-стулья с санитарным оснащением предназначены для использования в душевых и туалетных помещениях при самообслуживании или уходе за людьми с частичной утратой функций ОДА. Для обеспечения удобства обслуживания при эксплуатации кресла-стулья могут иметь частично разборную конструкцию с откидными съемными подножками и откидными боковинами и подлокотниками, мягкую подушку-крышку сиденья, стояночные тормоза, съемное судно с крышкой.

Подъемники. Подъемники мобильные с сиденьями, подвешенными на канатах (стропах), с жесткими сиденьями, подъемники-тельферы (для подъема и свободного перемещения человека в лежачем положении).

Лица с глубокими нарушениями зрения испытывают значительные трудности при передвижении и ориентации в пространстве, обучении, осуществлении социально-бытовой, коммуникативной и другой деятельности. Важная роль в реабилитации и адаптации инвалидов с тяжелой офтальмопатологией принадлежит техническим средствам реабилитации как индивидуального, так и общего пользования.

Бытовая самостоятельность слепого инвалида определяется его способностью ориентироваться в своей квартире, при этом важным условием является удобное и стационарное расположение мебели, каждый фрагмент которой в жилом пространстве должен иметь свое постоянное место.

Использование бытовой техники и посуды должно предусматривать возможность слухового или осязательного контроля (маркировку по Брайлю или рельефную символику). Необходимо также во всех помещениях квартиры поставить ограждения у отопительных приборов, предусмотреть наличие поручней в коридоре и сантехнических помещениях.

В федеральном перечне перечислен целый ряд средств, предназначенных для облегчения жизнедеятельности лиц с нарушением зрения. Это и средства оптической коррекции слабовидения, и специальные устройства для чтения, и различные сигнализаторы (тактильные, звуковые).

Средства оптической коррекции - служат для обеспечения доступа инвалида по зрению к чтению различной печатной информации (в виде текстов и рисунков) с целью увеличения шрифта печатных материалов.

К ним относятся лупы (малого, среднего большого увеличения, ручные и накладные, с подсветкой и без нее и т.д.) и электронные видеоувеличители (ручные и стационарные).

Специальные устройства для чтения - предназначены для обеспечения различным категориям инвалидов по зрению самостоятельной работы с плоскопечатными текстами (книгами, периодическими изданиями и другими документами) посредством звукового ряда первоисточника с использованием информационных носителей, записанных в специальном защищенном тифлоформате воспроизведения «говорящих книг». К ним относятся устройства, записанные на флэш-картах, CD-дисках и USB-накопителях.

Сигнализаторы - служат для оповещения инвалидов по зрению в процессе бытовой и средовой адаптации. К ним относятся медицинские термометры и тонометры с речевым выходом (предназначены для самостоятельного контроля состояния АД и температуры тела), кухонные дозаторы масла, сыпучих и других продуктов, кухонные индикаторы уровня жидкости и др.

Для облегчения передвижения инвалидов по зрению в перечень включены трости белые тактильные: цельные, складные, опорные (с устройством противоскольжения и без него).

Для слепых инвалидов в перечне предусмотрена собака-проводник с комплектом снаряжения. Правила обеспечения собаками-проводниками утверждены постановлением Правительства РФ от 30.11.2005 № 708 «Об утверждении Правил обеспечения инвалидов собаками-проводниками и выплаты ежегодной денежной компенсации расходов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников».

Обеспечение слепых инвалидов собакой-проводником служит улучшению ориентации, общения, мобильности и способствует их социальной интеграции.

Группа технических средств, не входящая в федеральный перечень, но может быть самостоятельно приобретена инвалидами - предназначена для облегчения выполнения бытовых действий, напимер приспособление для вдевания нитки в иголку, приборы для измерения, для рельефного черчения, рисования. Новой технологией в области ориентирования в пространстве для слепых являются «зрячие» туфли для слепых. В их подошву вмонтировано устройство, испускающее инфракрасный свет. Находящийся в нем датчик улавливает световые волны, которые отражаются от препятствий, встречающихся на пути слепого человека. Улавливая отражающую волну, датчик включает специальный вибратор, который предупреждает владельца о том, что на его пути находится преграда.

Большое значение в социальной реабилитации инвалидов с нарушениями зрения имеет внедрение в городах программы «Доступная среда»: улицы оснащаются техническими средствами, облегчающими передвижение и ориентирование инвалидов по зрению, - звуковыми сигнализациями светофоров, рельефными направляющими на тротуарах, тактильными табличками на входе зданий (больниц, реабилитационных центров, поликлиник, магазинов и др.).

Для слепых и слабовидящих организуют специализированные библиотеки, оснащенные аудиокнигами на цифровых носителях, оборудуются компьютерные места со специальным программным обеспечением. Все эти мероприятия способствуют снижению имеющихся у инвалидов по зрению барьеров и включению их в жизнь общества.

Тяжелые нарушения слуха приводят к ограничению основных категорий жизнедеятельности: общения, ориентации, обучения, трудовой деятельности. Основным средством социальной реабилитации этой категории инвалидов являются технические средства реабилитации.

Сурдотехнические средства - совокупность специальных средств и приспособлений, позволяющих осуществлять замещение дефектов слуха и способствующих активному приспособлению человека к окружающей среде.

К ним относятся СА, различные сигнализаторы звука (световые и вибрационные), носители видеоинформации с субтитрами, голосообразующие аппараты и др.

Слуховой аппарат - электроакустическое устройство, носимое человеком и предназначенное для компенсации ослабленного слуха. Аппарат преобразует сигнал, создаваемый источником звуковой информации, таким образом, чтобы он был воспринят слабослышащим человеком с достаточно высокой степенью слухового ощущения.

Все СА делят на две группы - аналоговые и цифровые; в зависимости от мощности - сверхмощные, мощные, средней и слабой мощности, а также заушные и карманные. СА подбирается индивидуально, с учетом потери слуха по частотам и по уровню дискомфорта.

Сигнализаторы звука - это устройства, состоящие из датчика, устанавливаемого у источника звука (телефонной трубки, дверного замка, домофона и т.д.), и приемника (крепящегося на руке или одежде), который преобразует полученные сигналы в световые или вибрационные сигналы.

В зависимости от вида сигнала различают сигнализаторы звука со световой и вибрационной индикацией. Они предназначены для информирования инвалидов с нарушением слуха о наличии звуковых сигналов с домофона, дверного и телефонного звонка, будильника, пожарной сигнализации и т.д.

Голосообразующий аппарат - внутреннее переговорное устройство для лиц с нарушением функции голосообразования.

Для коммуникации инвалидов разработаны телефонные устройства с текстовым выходом, телевизоры с телетекстом для приема программ со скрытыми субтитрами и другие носители видеоинформации с субтитрами.

При хорошем эффекте СА применяются усилительные насадки к телефону, радио- и телеаппаратуре. Вспомогательные технические средства для оснащения квартиры способствуют успешной социальной реабилитации инвалидов с нарушениями слуха.

После ампутации части конечности формируется новый орган опоры и передвижения - усеченная конечность, обладающая определенными анатомо-функциональными особенностями. При протезировании основной функцией усеченной конечности является ее опороспособность, или возможность воспринимать нагрузку в приемной гильзе, а также подвижность в суставах при управлении протезом. Эти функции непосредственно зависят от состояния скелета культи и окружающих мягких тканей.

На опороспособность культи влияют различные патологические состояния, связанные как с ампутацией, так и нерациональным протезированием.

В основе современного представления о построении протезов нижних конечностей лежит принцип их модульного изготовления. Необходимо соблюдать принципы индивидуального изготовления приемных гильз и комплектации протезов, а также законы и правила биомеханики и требования к функциональности назначаемого изделия с восполнением косметического дефекта утраченной конечности.

В соответствии с модульным принципом любой протез должен состоять из отдельных модулей, которые легко соединяются друг с другом. Это позволяет использовать различные комбинации узлов в зависимости от медико-технических требований, предъявляемых к изделию, а также обеспечивать его ремонтопригодность. Для правильного назначения протеза и его модулей необходимо учитывать уровень двигательной активности пациента.

В практике отечественного протезирования различают четыре уровня двигательной активности (отражены в приказе Минтруда России от 28.12.2017 № 888н).

Низкий уровень двигательной активности. Для него характерна ходьба в низком темпе в пределах помещения с посторонней помощью. При ходьбе пациент обычно использует вспомогательные средства. Главными требованиями к модулям в данном случае являются обеспечение устойчивости и стабильности при вертикальном положении, а также их минимальный вес.

Сниженный уровень двигательной активности. Сниженный уровень характеризуется возможностью самостоятельного передвижения во внешней среде в медленном темпе с дополнительной опорой на небольшие расстояния с преодолением незначительных препятствий. При этом модули протеза должны обеспечивать наиболее эффективную адаптацию протеза к неровностям рельефа поверхности, плавный перекат при ходьбе, сохраняя при этом высокую степень подкосоустойчивости.

Средний уровень двигательной активности. В данном случае пациенты ведут обычный образ жизни, работают, передвигаются без ограничений по расстоянию и времени. Главным требованием к модулям является обеспечение возможности легкого передвижения во внешней среде при сохранении надежной опороспособности усеченной конечности.

Высокий уровень двигательной активности характеризуется тем, что возможны повышенные физические нагрузки, занятия адаптивными видами спорта. Модули, которые используются при данном уровне активности, должны иметь достаточную прочность с учетом повышенных нагрузок, а также возможность изменять свои динамические характеристики в зависимости от условий эксплуатации протеза.

Различают следующие основные модули протезов нижних конечностей: модули стопы, модули коленных шарниров, модули тазобедренных шарниров, модули регулировочно-соединительных устройств, несущие модули.

Пациенты после ампутации голени обладают более высоким реабилитационным потенциалом, так как сохраненный коленный сустав позволяет достаточно полно восстановить статодинамическую функцию усеченной конечности и вернуть инвалида к активной социально-бытовой и трудовой деятельности.

Различают следующие основные конструкции протезов голени: протезы голени с полноконтактной приемной гильзой голени и манжетой на бедро (могут быть как модульными, так и не модульными); протезы голени с полноконтактной приемной гильзой голени без манжеты на бедро, или протезы голени с «глубокой посадкой» (как правило, модульная конструкция).

Показания к назначению протезов голени. Показания к назначению различных протезов голени зависят от анатомо-функционального состояния усеченной конечности, общего состояния пациента, его социально-бытовых условий. Длительное пользование одной конструкцией протеза усложняет перевод пациента на другой вид конструкции изделия. Именно поэтому при первичном протезировании необходимо отдавать предпочтение современным конструкциям, которые обеспечивают наилучший функциональный результат протезирования.

Протезы голени с манжетой на бедро назначают при пороках и болезнях культи, если необходимо снять нагрузку с ее поверхности и частично перенести на проксимальный отдел усеченной конечности. Протезы с манжетой на бедро также применяют при наличии короткой культи голени, при выраженной деформации культи во фронтальной и сагиттальной плоскостях, когда компенсация деформации невозможна за счет смещения узлов протеза относительно друг друга. Показанием к установке манжеты на бедро также является нестабильность коленного сустава вследствие травматического повреждения связок, а также при аномалиях развития нижней конечности. Обязательно манжета бедра назначается при протезировании детей младшего возраста, у которых костно-связочный аппарат развит слабо и может быть подвержен деформации.

Протезирование после ампутации бедра представляет сложную задачу, поскольку приходится компенсировать утрату важнейших сегментов и суставов нижней конечности. Общий центр масс тела смещается вверх и в сторону сохранившейся конечности, а состояние равновесия при стоянии и ходьбе на протезе достигается сложными компенсаторными движениями тела. Протезирование после ампутации бедра включает задачи восстановления опорной функции и, по возможности, восполнения функции утраченного коленного сустава.

В настоящее время большее распространение имеют протезы бедра с полноконтактной приемной гильзой, которые изготавливаются по слепку с культи с обработкой гипсового позитива-модели и с использованием литьевых смол или термопластичных материалов по технологии вакуумного формования. Существуют различные системы и формы приемных гильз протезов бедра. Среди основных типов гильз, отличающихся по форме посадочного кольца, выделяют поперечно-овальную и продольно-овальную конфигурации. Приемные гильзы с поперечно-овальным посадочным кольцом имеют преобладающий поперечный размер с площадкой для опоры на седалищный бугор в положении «стоя». Приемные гильзы протеза бедра с продольно-овальной формой посадочного кольца имеют увеличенный продольный размер по сравнению с поперечным, площадка для седалищного бугра располагается ниже верхнего края гильзы.

Основные функции приемной гильзы протеза заключаются в размещении культи в полости, восприятии нагрузки при стоянии и ходьбе, передаче усилий по управлению протезом и удержании, фиксации его на культе. В более полной мере эти функции выполняют полноконтактные гильзы, в том числе с полимерным силиконовым чехлом, изготовленные по индивидуальному слепку с культи.

Показаниями к первичному лечебно-тренировочному протезированию (ЛТП) голени и бедра являются состояние после односторонней и двусторонней ампутации на уровне голени или бедра по поводу осложнений сахарного диабета и облитерирующих заболеваний сосудов, травм и других причин утраты нижней конечности при отсутствии противопоказаний.

Противопоказания, связанные с анатомо-функциональным состоянием усеченной конечности, носят относительный характер:

Противопоказания, связанные с наличием основных и сопутствующих заболеваний:

В настоящее время при ЛТП применяются различные конструкции и технологии изготовления протезов голени и бедра.

Имеются варианты гильз с разъемом на передней стенке (протез бедра) и на задней стенке (протез голени). Приемные гильзы таких конструкций изготавливаются в виде типоразмерных рядов и используются при ЛТП голени и бедра по подбору при возможном многократном применении для разных пациентов.

Протезы таких конструкций нашли применение в практике отдельных ПрОП с учетом результатов проведенного внедрения технологии безгипсового изготовления приемных гильз протезов. Преимуществом данных конструкций являются регулировочные элементы с обеспечением нагрузок по посадочному кольцу и седалищный бугор в протезе бедра и посадка на середину собственной связки надколенника в протезе голени.

В практике ПрОП также находят применение лечебно-тренировочные протезы голени и бедра с приемными гильзами, изготавливаемые из термопластов или литьевых смол по обычной технологии с получением гипсового слепка. Имеется также вариант безгипсовой технологии изготовления приемной гильзы, заключающийся в ее формовании из влагоотверждаемых бинтов непосредственно по культе пациента с надетым полимерным (силиконовым) чехлом, то есть минуя стадии изготовления гипсового негатива и позитива-модели культи. Перечисленные безгипсовые технологии лечебно-тренировочного протезирования отличают быстрота изготовления и настройка индивидуального протеза с низкими трудозатратами, расходами и эффективным результатом.

Протезирование после вычленения нижней конечности в ТБС является одной из сложнейших медико-технических проблем, что обусловлено полной утратой моторной функции на стороне ампутации и отсутствием условий для размещения искусственного тазобедренного шарнира на месте естественного сустава. Еще более сложные задачи возникают после межподвздошно-брюшной ампутации (МБА), когда отсутствие значительной части костей таза и седалищной кости не позволяет нагружать и надежно укреплять приемную гильзу протеза (полукорсет) на тазовом поясе пациента. После МБА отсутствие седалищной кости как основного места нагрузки в протезе вынуждает изготавливать высокий полукорсет с охватом грудной клетки.

Пациентам после МБА дополнительно к протезу необходимо изготавливать функционально-косметический полукорсет (бандаж) для сидения, который обеспечивает возможность равновесия в этом положении без перекоса таза и позвоночника, что чрезвычайно важно для предупреждения вторичных деформаций ОДА. Существенные различия между протезом после вычленения в ТБС и протезом после МБА имеют место только в особенности полукорсета.

При назначении протезов при аномалиях развития нижних конечностей учитываются следующие критерии: величина укорочения недоразвитой конечности по сравнению с контралатеральной, опороспособность недоразвитой конечности, состояние крупных суставов (тазобедренного, коленного), деформация недоразвитых сегментов. На основании вышеуказанных критериев изготавливаемые протезы, как правило, являются атипичными по типу протезов голени или протезов бедра.

При недоразвитии по поперечному типу протезирование практически не отличается от такового при ампутационных дефектах. Подборка модулей протеза производится в соответствии с анатомо-функциональными особенностями недоразвитой конечности, а также с весовыми характеристиками пациента. Наиболее сложным является протезирование при продольных дефектах. Выбор конструкции протеза зависит от степени недоразвития того или иного сегмента конечности. Так, если в соответствии с классификацией ISPO имеется преимущественное недоразвитие сегмента стопы, то возможно назначение ортопедической обуви. При других вариантах недоразвития конструкция протеза определяется степенью укорочения недоразвитой конечности по сравнению с контралатеральной.

Если недоразвитая конечность с несостоятельным коленным суставом располагается на уровне коленного сустава контрала-теральной конечности или ниже, то протез изготовляется по типу протеза бедра. При функционально сохранном коленном суставе и возможной осевой нагрузке на недоразвитую нижнюю конечность изготавливают атипичный протез голени. Конструкция протеза включает культеприемник, выполненный по слепку, модуль стойки голени, стопы, а при необходимости - коленный модуль. При выраженной деформации конечности, нестабильности связочного аппарата культеприемник изготавливают в виде тутора.

Пациент не всегда способен адекватно оценить качество протезирования, особенно при отсутствии опыта в этом вопросе и при выраженном нарушении нейрорецепторного аппарата культи. Поэтому, уделяя должное внимание мнению пациента о протезе, следует дополнять его результатами клинического анализа статики и ходьбы на протезе, повышая достоверность результатов оценки применением инструментальных методов.

уровень компенсации нарушений опорно-двигательной функции (ОДФ) после ампутации и зависит от множества факторов, относящихся к протезу (качество протезных модулей, схема построения протеза) и пациенту (состояние ОДС, сопутствующие заболевания, психофизиологический статус, обученность и опыт пользования протезом). Оценка этого показателя основана на представлении протеза и пациента как подсистем единой сложной БТС пациент-протез, объединяющей человека и технические элементы в едином контуре управления.

Патологические изменения позы стоя и стереотипа ходьбы на протезе вызваны дисбалансом масс в биокинематической цепи системы пациент-протез. Это происходит вследствие смещения общего центра масс сегментов тела пациента после ампутации в сторону сохранной конечности и вверх с неполным устранением этого смещения после протезирования. К изменению позы стоя и ходьбы на протезе также приводят нарушения функций протезированной конечности (опорной, балансировочной, амортизационной, толчковой, сенсорной) и болевые ощущения в культе, особенно при наличии ее пороков и нерациональном распределении нагрузки в приемной гильзе протеза. По этой причине пациент при ходьбе на протезе менее устойчив, чем в норме, ходьба сопряжена с большими энергозатратами, асимметрична, сопровождается риском травматизации культи и вторичных деформаций ОДА.

Этими нарушениями определяются основные функциональные требования к протезированию: устойчивость на протезе, минимизация энергозатрат на ходьбу и негативного воздействия протеза на ОДА, повышение общей комфортности протеза и эстетичности ходьбы на нем. Приоритеты требований определяют с учетом состояния ОДС пациента и планируемого для него двигательного режима использования протеза.

Оценка устойчивости на протезе. Различают медиолатеральную устойчивость на протезе (способность сохранять равновесие во фронтальной плоскости) и подкосоустойчивость (способность обеспечивать опору с минимальным риском неконтролируемого подгибания протеза в шарнирах).

Одним из факторов, от которых зависит медиолатеральная устойчивость на протезе, является расстояние от главного вектора нагрузки при опоре на искусственную стопу до границ ее опорного контура в проекции на фронтальную плоскость. Это расстояние влияет на величину момента силы и риск опрокидывания пациента в медиальную/латеральную сторону при опоре на протез, например при чрезмерной дивергенции/конвергенции стоп или нерациональном развороте искусственной стопы на вальгус/варус. Показателем такой ошибки протезирования служит патологическое медиальное/латеральное смещение нагрузки под искусственной стопой.

Подкосоустойчивость протеза обеспечивается функциональностью его узлов - шарниров, рациональностью жесткости пятки искусственной стопы, требуемым расстоянием между вектором нагрузки на протез и осями его шарниров. Смещение оси коленного шарнира назад, а тазобедренного вперед относительно вектора нагрузки на протез облегчает их замыкание при опоре и увеличивает подкосоустойчивость. Однако при ходьбе измерить расстояние между вектором нагрузки и осями шарниров протеза сложно, поэтому вынужденной альтернативой становится определение этих параметров в статике.

В норме в позе стоя баланс сил в ОДА, характерный для устойчивой опоры при минимальных энергозатратах и отрицательных воздействиях на ОДА, достигается билатеральной симметрией распределения нагрузки в опорном контуре стоп с преобладанием ее в заднем отделе стоп. Поза стоя на протезе сопровождается компенсаторным дисбалансом нагрузок в опорном контуре для увеличения запаса устойчивости, что проявляется диагональным перекосом опоры (смещением нагрузки под одной стопой к носку, а под другой - к пятке) и оценивается углом между фронтальной осью опорного контура и линией, соединяющей точки приложения вектора нагрузки (центра давления на бароплантограмме) под левой стопой и правой. Смещением нагрузки в контуре стопы протеза вперед не только увеличивается сагиттальный размер мгновенного опорного контура, но и, в случае протеза бедра, обеспечивается более надежное замыкание коленного шарнира, чем достигаются более выгодные условия для поддержания устойчивости. Однако это же можно рассматривать и как косвенный признак вынужденной компенсации пациентом недостаточной устойчивости на протезе для облегчения поддержания равновесия. Поэтому при сравнении протезов или вариантов их настройки нормализацию распределения нагрузки в опорном контуре стоп следует рассматривать как повышение качества протезирования только в том случае, когда это не сопровождается повышением напряженности позы пациента.

Для оценки общей устойчивости на протезе исследуют также стабильность вертикальной позы пациента стоя. Оценивается общий вид стабилограммы и ее структурные элементы.

Оценка энергозатрат на ходьбу осложняется тем, что они относятся к процессам различной физической природы, и из них сложно выделить ту составляющую, которая отражает имен но качество протезирования. Поэтому при сравнении разных протезов или их настроек энергозатраты оценивают лишь косвенно - по значениям коррелирующих с ними биомеханических параметров локомоций.

Ходьба в норме - автоматизированный ритмичный и плавный локомоторный процесс. На протезе этот автоматизм нарушается, что требует от пациента дополнительных энергозатрат, поэтому снижение плавности и ритмичности графиков изменения нагрузки на стопы при ходьбе на протезе считают косвенными признаками увеличения энергозатрат на нее.

При одной и той же скорости ходьбы уменьшение амплитуды главного минимума нагрузки на стопу в одноопорную фазу шага, а также силы заднего толчка (выход стопы из опоры) по отношению к переднему толчку (вход в опору) косвенно указывают на увеличение энергозатрат на движение.

Признаком роста энергозатрат на ходьбу является также увеличение амплитуды вертикального перемещения центра системы пациент-протез.

Оценка воздействия протеза на состояние ОДА. К травматизации культи могут приводить разные причины:

Признаками этих нарушений являются: распределение нагрузки на культю с отклонением от медицинских требований; локальная гиперпрессия и/или гипертермия тканей культи, особенно в зонах костных выступов, рубцово-измененных тканей, посадочного кольца приемной гильзы; патологическое изменение градиента температуры в дистальном направлении культи сразу после ходьбы на протезе по сравнению с исходным состоянием.

Характерным признаком перегрузки сохранной стопы является выраженное увеличение продолжительности опоры на нее ввиду участия в компенсации снижения статодинамической функции протезированной конечности, а также увеличение нагрузки на передний отдел или латеральный край стопы из-за приподнимания на носке или латерального отклонения корпуса для облегчения переноса «функционально длинной» протезированной конечности над опорой, чтобы не зацепиться за нее носком искусственной стопы.

Патологический стереотип ходьбы на протезе может негативно сказаться также на состоянии позвоночника. Признаком этой проблемы является билатеральная асимметрия фронтальных наклонов корпуса и таза.

Оценка эстетичности ходьбы на протезе. Показателем снижения эстетичности ходьбы на протезе является билатеральная асимметрия кинематических параметров локомоций (углов сгибания и отведения в суставах и шарнирах, наклонов корпусом, положения стоп в опоре), а также чрезмерные, даже симметричные, движения корпусом во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

Оценка общей комфортности протеза. Признаком снижения комфортности протеза является уменьшение скорости ходьбы, увеличение смещения центра нагрузки в опорном контуре стоп в сторону контралатеральной конечности в позе стоя, увеличение продолжительности опоры на нее при ходьбе.

Для инструментальной оценки результатов протезирования пациента обследуют в позе стоя и при ходьбе на протезе комплексом различных методов. Одни и те же методы могут потребоваться для оценки разных показателей эффективности протезирования, и наоборот, разные методы могут быть нужны для оценки одного и того же показателя эффективности протезирования.

Анализ динамики взаимодействия стоп с опорой выполняют, применяя программно-аппаратный комплекс (ПАК) с матричными измерителями давления в форме дорожки, платформы или стелек, вкладываемых в обувь. Платформа позволяет исследовать только позу стоя или один шаг за проход. Дорожка лучше подходит для анализа контакта подошвы обуви с опорой, что важно при оценке схемы построения протеза. Стельками же такой контакт оценивается лишь косвенно - через контакт стоп с обувью, но они позволяют также контролировать перегрузки плантарной поверхности сохранной стопы.

Положение стоп в опоре при ходьбе исследуют методом ихнографии, применяя ПАК с матричными измерителями давления в форме дорожки или измеряя параметры меловых следов пациента на поверхности передвижения с помощью сантиметровой ленты и механических приспособлений, что дешевле, но более трудоемко.

Баланс нагрузок в биокинематической цепи системы пациент-протез оценивают с помощью ПАК, позволяющих определить координаты вектора нагрузки под стопами, например тензоплатформой, и визуализировать этот вектор непосредственно на фигуре пациента или ее фото-, видеоизображении на мониторе.

Геометрические параметры пациента в позе стоя на протезе оценивают методами фотоанализа, видеоанализа, оптической топографии, а параметры стабильности позы стоя - методом стабилографии на ПАК с тензоплатформой.

Кинематику движения при ходьбе на протезе исследуют бесконтактным способом - видеоанализом или контактным - электромеханической гониографией. Видеоанализ может проводиться двумя способами: при первом на тело пациента крепят светоотражающие или излучающие маркеры видимого света и проводят съемку видеооборудованием различных форматов; при втором крепят отражающие маркеры, работающие в инфракрасном спектре, а съемку проводят инфракрасными камерами. Для контактной гониографии применяют потенциометрические, оптоэлектронные или тензометрические датчики угла, устанавливаемые на теле пациента соосно с суставами конечности и шарнирами протеза и преобразующими движение в них в электрический сигнал.

Исследование распределения нагрузки по культе в приемной гильзе протеза (барография) и температурной реакции кожных покровов (термография) может потребоваться при оценке результатов сложного и атипичного протезирования для предупреждения травматизации тканей культи. Для барографии используют пленочные сенсоры с датчиками давления, устанавливая их между культей и гильзой без дефицита внутригильзового пространства, для термографии - быстродействующие тепловизоры, работающие в инфракрасном спектре.

Используя биомедицинскую информацию, получаемую комплексом перечисленных инструментальных методов, определяют эффективность протезирования нижних конечностей по достигнутому уровню соответствия его тому или иному функциональному требованию.

Инструментальную оценку результатов протезирования нижней конечности наиболее целесообразно проводить на этапах настройки протеза, чтобы иметь возможность своевременно выявить и устранить ошибки протезирования, достичь более полной реализации функциональных возможностей протезных модулей.

Свободная верхняя конечность относительно плечевого пояса имеет 27 степеней подвижности, из которых 7 относятся к крупным суставам и 20 - к суставам кисти. С точки зрения биомеханики она представляет собой незамкнутую биокинематическую цепь, снабженную кинематическими парами с числом степеней подвижности от одной до трех.

В настоящее время не удается осуществить моделирование живой руки в полном объеме и поэтому при назначении конструкций протезов исходят из необходимости воспроизвести в первую очередь такие функции протезируемой конечности, которые нужны человеку в быту и на работе с учетом индивидуальных требований социально-трудовой реабилитации.

При протезировании после двусторонней ампутации верхних конечностей следует различать основной протез (наиболее функциональную культю) и вспомогательный протез (наименее функциональную культю). К основному протезу должны быть предъявлены значительно большие функциональные требования, чем к вспомогательному. В отдельных случаях может оказаться целесообразным снабдить пациента двумя основными протезами.

Протез должен удовлетворять двум основным требованиям: косметичности и функциональной эффективности. По функциональности протезно-ортопедические изделия подразделяются на косметические, функционально-косметические, рабочие и активные (с тяговой системой управления, внешним источником энергии и комбинированным источником энергии). По уровню дефекта верхней конечности протезно-ортопедические изделия подразделяются на протезы пальцев кисти, предплечья, плеча, после вычленения плеча. Протезы изготавливаются в правом или левом исполнениях различных типоразмеров.

Основными противопоказаниями к назначению протезов являются: выраженные нарушения психического состояния, выстояние костных опилов, болезненные невромы, воспалительные процессы в тканях культи, невриты локтевого, лучевого нервов, выраженные фантомные боли, хронические заболевания культи в стадии обострения (травмоиды, бурситы, свищи, остеомиелит).

Косметические протезы пальцев назначают при ампутационных или врожденных дефектах пальцев кисти. Длина культи должна быть не менее 12 мм от межпальцевой складки для основной фаланги, а для средней и концевой фаланг - от проксимального сустава.

Протезы кисти предназначены для детей и взрослых при одностороннем или двустороннем врожденном или ампутационном дефекте кисти на уровне пястных или запястных костей, после вычленения в лучезапястном суставе, а также при сохранившихся от одного до четырех пальцев.

Протезы кисти на культю с сохранившимся I пальцем рекомендуются для пациентов, перенесших ампутацию одной или обеих кистей на уровне 2 см проксимальнее головок пястных костей.

Протез состоит из искусственной пясти различных типоразмеров, приемной гильзы индивидуального изготовления и косметической оболочки.

Схват осуществляется сохранившимся I пальцем с противоупором в блок II-III пальцев пясти, блок IV-V пальцев может устанавливаться в положение «крючок».

Протезы назначают взрослым и детям на культю предплечья на уровне не менее 5 см от локтевого сгиба. В зависимости от применяемых искусственных кистей могут назначаться протезы косметические или функционально-косметические.

Протез состоит из искусственной кисти различных типоразмеров и функциональности, неспадающей гильзы предплечья индивидуального изготовления, являющейся креплением, и косметической оболочки.

Протезы назначают взрослым и детям с функциональной длиной культи плеча не менее 3 см.

Протез состоит из искусственной кисти, узла локоть-предплечье различных типоразмеров и функциональности, гильзы плеча индивидуального изготовления, крепления в виде подмышечной петли и косметической оболочки.

Протезы назначают взрослым и детям после вычленения в плечевом суставе на культю плеча с функциональной длиной культи менее 3 см, а также при межлопаточно-грудной ампутации.

Протез состоит из искусственной кисти, узла локоть-предплечье различных типоразмеров и функциональности, гильзы плеча, наплечника индивидуального изготовления, крепления в виде нагрудного ремня с пряжкой и косметической оболочки.

Протезы кисти на беспалую культю рекомендуются для пациентов, перенесших ампутацию одной или обеих кистей на уровне 2 см проксимальнее головок пястных костей.

Протез состоит из искусственной пясти различных типоразмеров, приемной гильзы индивидуального изготовления, крепления в виде подмышечной петли и косметической оболочки.

Механизм пясти обеспечивает схват в «щепоть» между I пальцем и блоком II-III пальцев и фиксацию IV пальца в положении «крючок».

Эти протезы предназначены для детей и взрослых при одностороннем или двустороннем врожденном или ампутационном дефекте предплечья на уровне не менее 5 см от локтевого сгиба.

Протез состоит из искусственной кисти различных типоразмеров и функциональности, гильзы предплечья индивидуального изготовления, крепления в виде подмышечной петли и косметической оболочки.

Протезы предназначены для детей и взрослых при одностороннем или двустороннем врожденном или ампутационном дефекте плеча на уровне не менее 4 см.

Протез состоит из искусственной кисти, узла локоть-предплечье различных типоразмеров и функциональности, гильзы плеча индивидуального изготовления, крепления в виде подмышечной петли и косметической оболочки.

Протезы предназначены для детей и взрослых при одностороннем или двустороннем врожденном или ампутационном дефекте после вычленения в плечевом суставе или при функциональной длине культи менее 3 см.

Протез состоит из искусственной кисти, узла локоть-предплечье, гильзы плеча, наплечника индивидуального изготовления, крепления в виде нагрудного ремня с пряжкой и косметической оболочки.

Протезы предназначены для детей и взрослых при одностороннем или двустороннем врожденном или ампутационном дефекте кисти, после вычленения в лучезапястном суставе, а также при сохранившихся или частично сохранившихся от одного до четырех пальцев.

Протез состоит из приемной гильзы индивидуального изготовления и приемника для различных насадок.

Протезы предплечья рабочие предназначены для инвалидов при одностороннем или двустороннем врожденном или ампутационном дефекте предплечья на уровне не менее 5 см от локтевого сгиба.

Протез состоит из гильзы предплечья индивидуального изготовления и приемника для различных насадок.

Протез плеча рабочий предназначен для инвалидов при одностороннем или двустороннем врожденном или ампутационном дефекте плеча при функциональной длине культи плеча не менее 4 см.

Протез имеет локтевой шарнир, гильзу плеча индивидуального изготовления, крепление в виде подмышечной петли и приемник для различных насадок.

Фиксация угла сгибания предплечья и угла ротации плеча осуществляется пассивно.

Протез после вычленения плеча рабочий предназначен для инвалидов при одностороннем или двустороннем врожденном или ампутационном вычленении в плечевом суставе или при функциональной длине культи плеча менее 4 см.

Протез имеет локтевой шарнир, наплечник индивидуального изготовления, крепление в виде нагрудного ремня с пряжкой и приемник для различных насадок.

Управление функциями протеза осуществляется пассивно.

Показания к применению той или иной системы управления определяются в процессе протезирования с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Разработаны четыре алгоритма управления протезом.

Дополнительными медицинскими противопоказаниями для обеспечения пациентов протезами с внешним источником энергии являются: контрактуры и/или анкилозы локтевого, плечевого суставов в порочном положении, значительно выраженные нарушения координации движений; двусторонняя верхняя параплегия, выраженный или значительно выраженный верхний парапарез.

Не назначаются биоэлектрические протезы, если электрическая активность управляющей мышцы культи составляет не менее 50 мкВ, а электрическая активность мышцы-антагониста ниже 30 мкВ.

Состав протезов аналогичен.

Протезы предназначены для пациентов разных половозрастных групп при одностороннем или двустороннем ампутационном дефекте предплечья на уровне менее 5 см от локтевого сгиба.

Протезы предназначены для пациентов разных половозрастных групп при одностороннем или двустороннем ампутационном дефекте плеча при функциональной длине культи не менее 4 см.

Протезы предназначены для пациентов разных половозрастных групп при одностороннем или двустороннем ампутационном дефекте после вычленения в плечевом суставе или при функциональной длине культи плеча менее 3 см.

Протезирование детей существенно отличается от протезирования взрослых. Формирование ОДА ребенка обусловлено взаимодействием процессов роста и развития. Так, до года преобладают процессы роста, от года до трех - значительно выражены процессы развития, от 3 до 7 лет снова преобладает рост детского организма. Последствиями потери конечностей у детей является отставание в формировании плечевого пояса и сохранившейся части конечности, образование различных искривлений культи вследствие роста в патологических условиях, развитие рекурваций локтевого сустава, вывихов головки лучевой кости, подвывихов и вывихов в плечевом суставе, деформаций ключицы.

В детском возрасте для культей типична коническая форма, связанная с диспропорцией роста костей и мягких тканей.

В периоде наиболее бурного роста ребенка культя плеча нередко опережает рост плеча здоровой конечности и может превратиться из культи в верхней трети в культю средней и даже нижней трети.

У детей старше 12 лет, как правило, ростковые зоны синостозируются и рост культи в длину практически прекращается, однако вследствие продолжающихся резорбтивных процессов кости последняя принимает коническую форму.

«Врожденным культям» также свойственна коническая форма со всеми описанными проявлениями, однако она встречается значительно реже, так как в половине всех случаев «врожденных культей» плеча сохранен дистальный метаэпифиз. На культях предплечья имеет место неравномерный рост костей, преобладает рост лучевой кости. Однако вследствие менее интенсивного роста культи предплечья и наличия двух костей коническая форма культей предплечья выражена в меньшей степени, чем на культях плеча.

Данная патология не является противопоказанием к протезированию, однако требует особо тщательного подбора формы гильзы.

Изучение структуры двигательного акта у ребенка в возрасте до трех лет показало, что движения верхних конечностей еще примитивны и значительно беднее деталями, чем у взрослых, отсутствует четкая координация. Именно поэтому таким детям целесообразно изготавливать косметические протезы.

Протезирование детей с дефектами на уровне кисти и предплечья возможно с 8-10-месячного возраста. При дефектах кисти на уровне пястных костей или костей запястья может быть применен косметический протез кисти.

Для детей с дефектами на уровне предплечья имеется функционально-косметический протез предплечья с кистью типа «рукавичка», последняя крепится непосредственно к приемной гильзе, проксимальная часть которой выполнена по типу неспадающей гильзы.

Детям более старшего возраста (от 3 до 7 лет) назначают активные протезы верхних конечностей с тяговой системой управления.

Детям в возрасте 6-7 лет после ампутации предплечья назначают активный протез с тяговым управлением. Этот протез аналогичен протезу для взрослых и отличается только типоразмером кисти.

Детям в возрасте 7-12 лет при дефектах кисти на уровне запястья и пястных костей изготавливаются косметические протезы.

В возрасте 7-12 лет показаны активные протезы предплечья и плеча с тяговой системой управления с различными конструкциями и типоразмерами кистей и локтевых узлов.

Для протезирования детей в возрасте 12-16 лет используются функционально-косметические и активные протезы. Схема для управления детскими протезами такая же, как в протезах для взрослых, что является положительным обстоятельством.

К протезированию детей активными протезами с внешним источником энергии необходимо подходить с особым вниманием. Это обусловлено тем, что у детей управляющие сигналы с незначительной амплитудой и дифференцировкой.

Кроме того, с продолжающимся физиологическим ростом детей пользование протезом будет кратковременным с необходимостью его замены в течение года.

Следует отметить, что протезы с внешними источниками энергии сложнее, а следовательно, менее надежны в эксплуатации и имеют большую массу по сравнению с другими протезами. По этим причинам целесообразно назначать активные протезы с внешним источником энергии в возрасте 15-16 лет с учетом прогнозируемого завершения психофизического роста ребенка.

Однако в практике протезирования существуют типоразмеры искусственных кистей с электроприводом, пригодных для протезирования детей с более раннего возраста.

Задачей протезирования верхней конечности (ВК) в реабилитации инвалидов после ампутации является максимально полное восстановление сниженных, нарушенных или утраченных ее функций замещением и ликвидацией «барьеров» жизнедеятельности. Для ВК - это восстановление манипулирования предметами, жестикуляции, сбалансированного стояния и передвижения, самообслуживания и возможности труда, обучения и социальной деятельности.

Плечевой пояс включает «свободную» ВК от конечных фаланг пальцев до плечевого сустава как «базовой точки подвеса» и «надплечье» - тесно связанную с туловищем часть от плечевого до грудино-ключичного сустава. Оно имеет мощный связочный и мышечный аппарат, обеспечивающий надежное крепление свободной ВК, расширяет ее рабочую зону и создает эффект «рессорной подвески» при удержании грузов и симме-тризирующей балансировки обеих сторон в статике и ходьбе.

Комплекс свободной ВК и надплечья составляет «полную» ВК, и в норме она работает как единый ансамбль, реализующий двигательные синергии. Основным манипуляционным звеном ВК является кисть с 20 степенями подвижности, различные функциональные конфигурации пальцев которой называются «схватами». Их число превышает 30, поэтому потеря кисти снижает функциональность всей ВК на 80%. Ее доведение до цели, положение и движения кисти в рабочем пространстве - манипулирование и выведение из рабочей зоны производится сервисной группой предплечье-плечо-надплечье. Она также может осуществлять манипулирование с габаритными объектами, тяговые, вращающие и толкающие взаимодействия с рабочими механизмами.

Полные объемы движений ВК в плечевом суставе в горизонтальной плоскости составляют 185-225°. Подъем вверх и опускание вниз с отведением назад - до 210°. Ротации - 180°. Его сохранность позволяет перемещать протез ВК почти в нормальном объеме.

Локтевой сустав обеспечивает разгибание ВК до 180° и сгибание до 45° по оси блока плеча, повернутой кнаружи на 13-17°, что разворачивает и предплечье кнаружи. Лучелоктевой сустав обеспечивает вращение лучевой кости вокруг своей оси с последующим вращением кисти до 180°. Поворот кисти ладонью вниз до 100° называется пронацией, а ладонью вверх до 65° - супинацией. Сохранность локтевого сустава при ампутациях является ключевым фактором и значительно расширяет возможности активных движений протезированной ВК, повышая эргономичность БТС.

Лучезапястный сустав - композитный эллиптический с подвижностью до 85° для флексии и экстензии, 45° для приведения и 15° для отведения кисти. Дополнительная подвижность в нем до 360° формируется гибким кардан-шарниром запястья. Пястно-фаланговые суставы кисти обеспечивают движения пальцев с объемом до 90° сгибания и до 15° разгибания. Движения в них по поперечным осям обеспечивают разведение пальцев «веером» для захвата габаритных предметов или для опоры на ладонь. Экстензоры кисти создают проталкивания легких предметов пальцами, сенсорные движения ощупывания и информационную жестикуляцию, а также установку пальцев для формирования схватов. После ампутаций на уровне кисти ее функциональность сохраняется за счет I, II и III пальцев, что обусловлено креплением первой пястной кости к запястью с двумя степенями подвижности. Это обеспечивает эффект «оппонирования» всем пальцам и формирует конфигурации различных «схватов». Потеря группы I-III и особенно I пальца резко снижает функциональность кисти. Потеря I-V пальцев делает ее недееспособной.

Свободная ВК с подвижной «базой крепления» решает следующие задачи:

В соответствии с п. 13 приказа Минтруда России от 17.12.2015 № 1024н введены «Классификации» стойких нарушений костно-мышечной системы и степени их выраженности для осуществления МСЭ граждан с последствиями травм или дефектами развития, а также основных категорий жизнедеятельности человека и степени выраженности их ограничений. Они представлены в приложении к «Классификации».

Выделяются четыре степени выраженности стойких нарушений функций верхней конечности с их оценкой в процентах:

Снижение функциональности ВК при различных видах ампутации обусловлено не только отсутствием ампутированных сегментов, но и анатомо-функциональным состоянием сохранных структур конечности. Там, где повреждена только часть кисти, доля снижения функциональности ниже (40%), кроме случая потери всех пальцев (100%).

Необходимость комплексного подхода в оценке реабилитационной эффективности БТС «ВК-протез» обусловлена ее конструктивно-функциональной сложностью и зависит от возможных вариантов положений протеза кисти в пространстве при выполнении функции схвата, ее «маневренности», а также способов достижения цели.

Эффективность БТС «ВК-протез» - это степень приближения ее характеристик к таковым нормальной ВК, то есть восстановления ее функций, уровня жизнедеятельности и качества жизни инвалида.

Оценка качества манипулирования в БТС «ВК-протез» должна проводиться по следующим основным показателям:

Комплексная методика оценки результатов протезирования включает: клиническое обследование с установкой кода по МКФ; создание профиля соответствий оценок протезирования кодам МКФ; биомеханическую диагностику остаточных функций ВК; определение возможности протезирования и выбор конструкции протеза; психофизиологическую оценку базовых нейродинамических, психомоторных и личностных свойств инвалида и его отношения к протезированию; эргономическую диагностику реальных возможностей БТС «ВК-протез»; социально-психологическое определение адаптированности инвалида после протезирования к среде обитания с «барьерами» жизнедеятельности; выработку первичного заключения об эффективности протезирования; повторное обследование для оценки качества жизни; разработку схемы мониторинга состояния БТС «ВК-протез» при его эксплуатации; формирование окончательного заключения об эффективности проведенного протезирования.

Среди общего контингента инвалидов наиболее тяжелой категорией являются инвалиды с врожденными и ампутационными дефектами или нарушениями функций верхних конечностей (в плане оказания этим людям протезно-ортопедической и реабилитационной помощи). Однако особо сложную группу представляют лица, имеющие врожденные или ампутационные дефекты обеих верхних конечностей в их проксимальных отделах. Эффект от применения инвалидами протезов и приспособлений для самообслуживания бывает незначительным.

В силу этих причин особые затруднения испытывают они при взаимодействии с одеждой. Им трудно или вовсе невозможно осуществить простые для здоровых людей действия, такие как застегнуть и расстегнуть одежду, самостоятельно надеть и снять ее. Вынужденная необходимость использования обычной одежды приводит инвалидов к постоянной зависимости от услуг окружающих.

Потребность в участии посторонних лиц в интимных актах обнажения при совершении физиологических отправлений и гигиенического туалета негативно отражается на психическом здоровье инвалидов. Именно поэтому многие из них ограничивают себя в приеме пищи и питья либо бывают вынуждены постоянно находиться дома, что приводит к сужению круга общения, снижению жизненных интересов и изолированному образу жизни. Помочь таким людям стать более независимыми в бытовом и социальном плане легче при условии создания специальной (функционально-эстетической) одежды для использования ее в любых условиях без посторонней помощи.

Для инвалидов (взрослых и детей) с дефектами и отсутствием рук разработаны разнообразные варианты специальной одежды костюмного типа в виде комплектов, включающих верхнюю плечевую и поясную одежду, нательное белье, съемные гигиенические элементы. Детские комплекты дополнены приспособлениями для облегчения процесса при их надевании и снятии. Наибольшее внимание уделено конструктивной проработке поясных изделий (брюк), чтобы при туалете инвалиды могли снимать и надевать их самостоятельно за счет компенсаторных движений, выполняемых телом взамен утраченных рук.

Костюм мужской летний (рис. 2.7).

Назначение: костюм мужской летний назначается для самообслуживания лицам после ампутации и при врожденных дефектах обоих плеч, а также после вычленения в плечевых суставах. Костюм используют на улице лишь в летний период, а в другие сезоны года - в помещении.

При надевании костюма инвалиды нуждаются в посторонней помощи, но в течение дня могут пользоваться им самостоятельно в любых условиях без посторонней помощи.

Комплект одежды мужской с функциональными брюками (рис. 2.8) включает брюки, снабженные разъемной бретелью и утяжелителями; гигиенические прокладки; трусы с разрезом по среднему шву.

Назначение: комплект одежды с функциональными брюками предназначен для инвалидов после ампутации и при врожденных дефектах обеих верхних конечностей на уровне плеча и после вычленения в плечевых суставах.

Неординарность конструкции брюк этого комплекта одежды заключается в том, что при целенаправленной эксплуатации (для туалетных целей) в движение приводится всего лишь одна - подвижная деталь, благодаря чему исключается необходимость не только участия рук, но и каждый раз освобождаться от брюк полностью и заправлять в них сорочку.

Комплект одежды женский (рис. 2.9) включает блузку с кольцевыми держателями и нательное белье, состоящее из бюстгальтера и трусов. Комплект одежды изготавливается из эластичных трикотажных материалов.

Назначение: комплект одежды женский с блузкой с кольцевыми держателями и нательным бельем предназначен для женщин с ампутационными или врожденными дефектами обеих верхних конечностей, пользующихся протезами кисти, предплечья, плеча. В зависимости от характера дефекта верхних конечностей процесс надевания комплекта одежды может быть выполнен либо самостоятельно, либо с посторонней помощью. Оригинальность конструкции блузки состоит в том, что исключается необходимость заправки ее в брюки или юбку при эксплуатации этого комплекта одежды в целом.

Для детей обоего пола (мальчиков и девочек) дошкольного и младшего школьного возраста (от 5 до 9 лет) предложено несколько вариантов конструктивных решений поясной одежды в виде комплектов.

Сугубо новым элементом является специальное наручное приспособление «манжета-кнопка», служащее восполнением недостающих функций культей и протезов верхних конечностей для взаимодействия с одеждой в процессе самообслуживания.

Комплект одежды детский с полукомбинезоном (рис. 2.10) включает полукомбинезон, трусы с разрезом по среднему шву,

съемную гигиеническую прокладку, приспособление «манжета-кнопка», надеваемое на запястье рук или на лучезапястное сочленение протезов.

Назначение: комплект одежды предназначен для детей-инвалидов обоего пола, имеющих врожденные или ампутационные дефекты обеих верхних конечностей на уровне кисти, а также на уровне предплечья, снабженных протезами, для обеспечения действий по самообслуживанию при физиологических отправлениях.

Для освобождения от откидной детали полукомбинезона ребенку необходимо с помощью приспособления «манжета-кнопка» расстегнуть застежки «молния». Откидная деталь полукомбинезона отгибается и опускается вниз, а при приседании размещается между задними поверхностями бедер и голеней. Для приведения откидной детали полукомбинезона в исходное положение ребенку необходимо встать и поочередно застегнуть с обеих сторон застежки «молния».

Комплект одежды детский с брюками на эластичной бретели (рис. 2.11) включает брюки с эластичной бретелью, трусы с разрезом по среднему шву, съемную гигиеническую прокладку, приспособления «манжета-кнопка», надеваемые на оба протеза.

Назначение: комплект одежды предназначен для детей-инвалидов обоего пола с врожденными или ампутационными дефектами обеих верхних конечностей в проксимальных отделах, пользующихся протезами плеча или после вычленения плеча.

При надевании этого комплекта одежды ребенок не может обойтись без посторонней помощи, а пользоваться изделием в любых условиях он может уже самостоятельно.

Комплект одежды детский с брюками на специальном поясе (рис. 2.12) включает брюки на специальном поясе, трусы с разрезом, съемную гигиеническую прокладку.

Назначение: комплект одежды с брюками на специальном поясе предназначен для детей-инвалидов обоего пола дошкольного и младшего школьного возраста, имеющих различные сочетания аномалий развития верхних конечностей или уровней ампутаций. С помощью специального пояса осуществляется перемещение подвижной детали брюк в нижнее положение для обнажения ягодичной области и обратно в исходное.

Таким образом, разработанные принципы формообразования функционально-эстетической одежды, основанные на применении нового двигательного стереотипа для взаимодействия с ней, впервые позволили создать для инвалидов с различными врожденными и ампутационными дефектами верхних конечностей комплекты одежды костюмного типа, удобные в обращении и внешне не отличающиеся от обычной одежды. Инвалиды, обеспеченные такой одеждой, не ограничивают себя в приеме пищи, могут свободно уходить из дома на длительное время без сопровождающих, что позволяет им активно включаться в жизнь общества: детям-инвалидам - учиться в обычной школе, а взрослым - трудоустраиваться на посильную для них работу.

В технике, а протезы конечностей не являются исключением, используются три фундаментальных принципа управления: принцип разомкнутого управления, принцип обратной связи и принцип компенсации.

Протез руки, независимо от уровня ампутации, если он имеет в многозвенной или двухзвенной рычажной шарнирной цепи активные шарниры, относится к числу манипуляционных устройств. Как манипуляционное устройство протез руки предназначен для выполнения разнообразных рабочих операций в изменяющихся условиях рабочей зоны.

Протезом инвалид-оператор управляет с помощью задающих устройств, дающих команды исполнительным механизмам соответствующих степеней подвижности. Часто задающие устройства совмещены со структурой исполнительной системы механизмов.

При разомкнутом принципе управления инвалид-оператор не ощущает ни позиционного положения протезного изделия, ни нагрузки, действующей на протез в рабочей зоне (например, при нажатии на кнопку, что упрощает изделие).

При использовании принципа обратной связи протез отслеживает позиционные перемещения управляющего сегмента конечности, а при силовой обратной связи специальный привод или механическая связь воспроизводят в масштабе нагрузки рабочей зоны непосредственно на органе управления. Следует обратить внимание на первые два фундаментальных принципа и варианты их комбинирования.

Именно с точки зрения применения фундаментальных принципов управления целесообразно оценивать используемые в протезировании системы управления, их качественные различия при применении в них принципа разомкнутого управления или принципа обратной связи.

Наибольшей естественности работы инвалида-оператора, а следовательно и высокой эффективности выполнения операций можно достигнуть лишь в том случае, если инвалид получит (в качестве обратной связи) информацию о положении в пространстве и о моментах сил, действующих на исполнительный орган (исполнительную часть протеза) со стороны нагрузки. Причем эта часть информации должна восприниматься непосредственно на органе управления (на управляющем сегменте с помощью задающего устройства).

Как показывают исследования, способность оператора ощущать то, что он делает в рабочей зоне, повышает эффективность его работы примерно в 6 раз при значительном снижении физических и умственных усилий.

Основным признаком, определяющим принцип действия, является метод управления протезом. В число основных методов входят следующие: метод тягового управления, метод механического бестягового управления, инерционного управления, миотонического управления, биоэлектрического управления и метод контактного управления.

Все указанные методы могут использоваться совместно в различных сочетаниях. Комбинирование методов применяют в зависимости от потребностей протезирования.

В протезах верхних конечностей в основном используют разомкнутый принцип управления за исключением тяговых протезов, где в режиме нагружения реализуется принцип управления с обратной связью и по положению и по усилию.

В протезах нижних конечностей, бедра и после вычленения бедра используется только инерционный метод управления коленным модулем как энергетически наиболее выгодный и простой. Приводные устройства в протезах нижних конечностей применяют редко, но уже имеются разработки активных коленных модулей и стоп.

Метод тягового управления предполагает передачу усилий от подвижных звеньев ОДС к исполнительным механизмам протеза посредством гибкой механической передачи. Прямая связь с исполнительным механизмом обеспечивает взаимное воздействие задающей и исполнительной части, что соответствует принципу управления с обратной связью.

Метод механического бестягового управления по своему существу повторяет тяговый метод. Только тяга в данном случае представляет собой жесткое передающее звено. Благодаря этому передача усилий возможна в двух направлениях, что соответствует полноценной обратной связи между управляющей и исполнительной частями системы.

Метод копирующего (аналогового) управления может быть реализован в протезах с внешним источником энергии. В некоторых зарубежных образцах этот метод применяется для копирования движений управляющей тяги при работе с сервоприводом. Алгоритм управления в подобном устройстве аналогичен управлению в тяговом протезе с одной ветвью гибкой передачи.

Потенциальные возможности копирующего метода в устройствах с внешним источником энергии значительно шире их узкоприкладного использования. При наличии аналогового задающего устройства возможно одновременное необременительное управление движением, по крайней мере, двух активных звеньев протеза руки с организацией необходимой электрической обратной связи.

Метод инерционного управления механическим устройством реализует обратную связь в виде воздействия на задающий движение сегмент конечности и корпус инвалида без применения каких-либо передач, гибких или жестких. Воздействие осуществляется непосредственно через поворотный шарнир и основание, на котором он закреплен (например, гильза плеча или гильза бедра). Культя плеча или бедра совершает маховое движение вперед с последующей остановкой. Предплечье или голень по инерции движется в направлении сгибания или разгибания. Собственно, обратная связь проявляется в ощущении инвалидом инерционных нагрузок подвижного звена.

Метод миотонического управления применяется в устройствах с внешним источником энергии и применяется в современных протезах рук. При сокращении мышц руки происходит изменение их объема. Увеличение объема мышцы обеспечивает воздействие на микроперекючатель (кнопку) или тензометрический датчик, сигнал с которого после усиления подается на исполнительный двигатель. Метод реализует принцип разомкнутого управления. Данный метод применяют в протезах плеча и предплечья.

Метод биоэлектрического управления использует эффект возникновения электрического потенциала на поверхности сокращающихся мышц. Чем с большим усилием сокращается мышца, тем выше уровень потенциала. Регистрация электрического потенциала осуществляется посредством двух металлических электродов, контактирующих с кожей инвалида. Величина потенциала рассматривается как электрический сигнал, регистрируемый на уровне шума. Электрический сигнал фильтруется, проходит предварительное усиление и далее поступает на усилитель мощности, подключенный к электродвигателю.

Метод относится к разомкнутому управлению и применяется в протезах плеча и предплечья. Также ведутся разработки протезов нижних конечностей с использованием биоэлектрического метода.

Методом контактного управления с внешним источником энергии осуществляется управление посредством воздействия на контактные выключатели. Соответственно реализуется дискретное управление без регулирования скорости управляемого звена. При методе контактного управления обратная связь не реализуется, он относится к разомкнутому управлению. Данный метод используют в протезах после вычленения плеча, а также он может быть востребован и при других уровнях ампутации.

Инвалид, оснащенный современным протезом руки, использует его как средство, замещающее отсутствующую часть руки. Инвалид может придавать протезу различную пространственную конфигурацию перед тем, как начать какое-либо действие с его помощью.

Приспособив таким образом протез, придав ему удобную конфигурацию, инвалид выполняет и заканчивает двигательную операцию посредством подвижности сохраненных частей руки и компенсаторных движений. Известные и применяемые серийно системы управления протезами рук адаптивными свойствами в прямом смысле слова не обладают.

Исключение составляют тяговые протезы, которые в режиме натяжения гибкой связи обеспечивают механическую обратную связь, но только одностороннюю. Здесь при реверсе процесс активного управления прерывается.

Сравнительная простота и наличие механической обратной связи делают тяговые протезы конкурентными в сравнении со всеми другими устройствами.

При использовании электромеханического протеза инвалид может судить об изменении положения управляемого звена по вибрации и изменению тона двигателя, работающего под нагрузкой. Во всех случаях основной является зрительная обратная связь, которая обеспечивается не системой управления, а самим оператором.

При выполнении любого действия инвалид приспосабливает протез для себя, а затем сам приспосабливается к нему и вместе c ним к внешней среде.

Отсутствие адаптивных свойств у системы управления, выполнение движений в качестве поочередных установочных, применение неудобных и некосметичных компенсаторных движений в качестве основных выводят все действия оператора-инвалида из стереотипа естественных движений, существенно увеличивая время выполнения целенаправленных нетиповых двигательных операций.

Если рассмотреть подвижность надплечья в вертикально-сагиттальной плоскости, то зона его средней подвижности может быть использована для одновременного и независимого управления, по крайней мере, двумя активными шарнирами искусственной руки без детализации положений отдельных звеньев.

Каждому положению надплечья во всех квадрантах зоны его полной подвижности может соответствовать положение конечной подвижной точки двухзвенного плоского рычажного механизма. Если двухзвенный механизм закрепить вне надплечья, а его концевое звено соединить с надплечьем, то он будет отслеживать соответствующие перемещения надплечья в вертикально-сагиттальной плоскости. Предложенный двухзвенный механизм будет в данном случае представлять собой задающее устройство.

Используя принцип управления с обратной связью по положению звеньев исполнительного устройства, а именно метод аналогового управления, можно обеспечить установку двухзвенного исполнительного устройства в любой точке плоской рабочей зоны без зрительного контроля движения отдельных звеньев, в данном случае звеньев плеча и предплечья, и без детализации движений в отдельных суставах. В шарнирах двухзвенника устанавливают датчики угла - потенциометры.

Предложенный способ управления двумя степенями активной подвижности искусственной руки обеспечивает управление скоростью движения звеньев без зрительного контроля значения величины углового положения каждого отдельного звена при перемещениях концевого звена задающего устройства в зоне средней подвижности надплечья.

Таким образом, при позиционировании надплечья в пределах зоны его подвижности будет обеспечено позиционирование двух звеньев исполнительного устройства с соблюдением необходимой мнемоничности. То есть, например, выносу надплечья вперед соответствует вынос вперед концевой точки задающего устройства и, соответственно, концевого звена исполнительного устройства и т.д.

При выделении сигналов с нервных окончаний, в отличие от аналогового управления, обратная позиционная связь не реализуется.

Одним из важных компонентов комплексной МР является ортезирование больных и инвалидов с травмами и их последствиями, заболеваниями костно-мышечной системы (врожденными или приобретенными), поражением центральной и периферической нервной системы, с ревматическими болезнями суставов и соединительной ткани.

Ортезирование - возможность осуществления профилактики анатомо-функциональных нарушений в результате травмы, операции, комплексной МР больных и инвалидов с последствиями травм, оперативных вмешательств и заболеваний костно-мышечной и других систем организма при разной степени выраженности нарушений их функции с применением различного вида ортезов.

Ортез (от греч. orthos - прямой, правильный) - это ортопедо-техническое вспомогательное или лечебное средство различных конструкций, используемое для фиксации, коррекции, разгрузки, активизации функций, улучшения косметики частей тела человека при их патологическом состоянии.

До настоящего времени нет единой классификации, которая охватывала бы весь спектр существующих ортезов.

Рассмотрим некоторые моменты классификации более подробно.

По назначению ортезы подразделяются на несколько групп.

По технологии изготовления ортезы подразделяются на изделия:

Индивидуальное экспресс-ортезирование (клиническое ортезирование) проводится непосредственно на пациенте в момент обращения из специальных быстро отверждаемых полиуретановых бинтов (Scotchcast, Cellacast и др.) и низкотемпературных полимерных материалов (Турбокаст, Бичкаст и пр.); возможно изменение формы, конфигурации, величины охвата конечности (ее сегментов) на этапах лечения и реабилитации.

Для реабилитации больных и инвалидов существуют различные конструкции ортезов^[3]. В том числе используются изделия различных конструкций для разных отделов, комбинированные в одну систему (корсет-головодержатель, бандаж-корсет, корсет-сиденье и др.); ортезы, специально разработанные для лечения той или иной деформации (косолапости, плоско-вальгусной деформации, Halux valgus, плагиоцефалии, деформаций грудной клетки, дисплазий ТБС) и реабилитации. Степень охвата ортезом соседних и отдаленных сегментов зависит от цели, которую в данном конкретном случае преследует ортезирование, а также от стадии и распространенности патологического процесса. Если в патологический процесс вовлечены два и более отдела, нуждающиеся в ортезировании, то применяются комбинированные ортезы, ортезы смежных отделов или ортезы туловища с головодержателем или без него.

Ортезирование наиболее эффективно в комплексе с консервативными и хирургическими методами лечения.

Для успешного решения этих задач в специализированных лечебных учреждениях целесообразно иметь наборы типовых ортезов или изготавливать ортезы непосредственно на больном, используя низкотемпературные термопласты и готовые модули.

Важным условием успешного ортезирования является обучение пользованию ортезами, особенно при снабжении больного функционально-корригирующим корсетом или ортопедическими аппаратами. При выдаче готового изделия больного необходимо ознакомить с режимом пользования ортезом в течение дня и сроками его замены в процессе роста ребенка или с учетом изменений клинического состояния больного.

Неотъемлемой частью МР является назначение определенных видов ортезов с целью компенсации временной или постоянной дисфункции ОДА пациента.

Для выбора вида и конструкции ортопедического изделия необходимо провести оценку общего состояния и активности больного, возраста, массы тела, роста, пропорциональности телосложения, характера заболевания или травмы, уровня и тяжести поражения, наличия компенсаторных возможностей, результатов консервативного или хирургического восстановительного лечения.

Изделия предназначены как для кратковременного, так и для продолжительного использования. Наиболее они показаны в восстановительном периоде заболевания или травмы, после проведения реконструктивных операций, для лечения положением, то есть обеспечения стабилизации и покоя в функционально выгодном положении. Ортезы можно назначать и при тяжелом общем состоянии больного, незаживших язвах, длительно гранулирующих ранах для создания покоя и, тем самым, улучшении условий протекания репаративных процессов.

Идеальным является изготовление ортеза индивидуально для каждого больного. В некоторых случаях индивидуальное ортезирование является единственно возможным. Иногда более доступны ортезы, изготовляемые серийно («универсальные», «максимальной готовности»). В этом случае процесс ортезирования заключается в индивидуальном подборе из ассортимента готовых или модульных изделий.

Широкий ассортимент ортезов, предлагаемых и реализуемых в ортопедических салонах или изготавливаемых индивидуально, вызывает у практикующих врачей ряд вопросов при назначении и выборе конструкции изделия.

В табл. 2.2-2.12 представлены рекомендации по назначению ортезов головы и грудной клетки; таза; верхних и нижних конечностей (в том числе стопы); позвоночника (в зависимости от уровня поражения); постуральных ортезов; ортезов, применяемых при грыжах и заболеваниях внутренних органов, в период после родов; реабилитации после операции.

Ортезирование является одним из звеньев в системе медико-социальной реабилитации больных и инвалидов с последствиями различных травматических повреждений, заболеваний и врожденных аномалий развития костей и суставов ОДА. С помощью ортезов в значительной степени удается компенсировать анатомические дефекты, улучшить функцию поврежденного сегмента или всей конечности, то есть полностью или частично восстановить нарушенную жизнедеятельность и трудоспособность пострадавшего, вернуть его в прежнюю или помочь освоить новую профессию.

Ортопедическая обувь, в зависимости от степени выраженности деформации стопы, подразделяется на малосложную и сложную. Для этой обуви характерно наличие в конструкции специальных ортопедических деталей. Различают специальные мягкие детали, специальные жесткие детали (берцы, задники, подноски, язычки, клапаны и др.), специальные металлические детали, межстелечные слои, каблуки и подошвы особой формы.

Малосложная ортопедическая обувь предназначена для людей, имеющих умеренно выраженные деформации стопы, и может быть изготовлена по индивидуальным параметрам или на подбор. Сложная ортопедическая обувь предназначена для пациентов с выраженными деформациями и дефектами стоп. В конструкцию этой обуви должно быть включено не менее двух специальных ортопедических деталей или косок для компенсации укорочения нижней конечности от 30 мм и более. Изготавливается сложная ортопедическая обувь только по индивидуальным параметрам стопы и голени пациента.

Обувные ортопедические изделия - это изделия, предназначенные для разгрузки болезненных участков стопы, коррекции нефиксированной деформации стопы, компенсации укорочения нижней конечности до 3 см или утраченного сегмента стопы. Они подразделяются на вкладные корригирующие элементы и изделия при культях стоп (вкладные туфельки, вкладные башмачки, вкладные сапожки).

Алгоритм назначения ортопедического изделия зависит от степени выраженности анатомических и функциональных нарушений нижней конечности. В случаях, если у человека не наблюдается анатомических изменений стоп, то есть параметры стопы позволяют пользоваться стандартной обувью, назначают вкладные корригирующие элементы (ортопедические стельки); если анатомические изменения умеренно выраженные - малосложную ортопедическую обувь, которая изготавливается по специально разработанным ортопедическим колодкам; если анатомические изменения стопы выраженные, а статодинамическая функция нарушена значительно - сложную ортопедическую обувь с индивидуальными параметрами изготовления, а при невозможности подбора и подгонки колодки обувь изготавливают по индивидуальной колодке, выполненной на основе слепка стопы и голени.

Противопоказанием к назначению ортопедической обуви и обувных ортопедических изделий является невозможность ортопедического обеспечения, связанного с общим тяжелым соматическим состоянием пациента и развитием гнойно-некротических процессов, исключающих опороспособность нижней конечности. Однако при некоторых состояниях, например при трофических язвах на фоне диабетической патологии, ортопедическое обеспечение целесообразно и является необходимым и неотъемлемым средством в лечении.

Кроме противопоказаний к назначению ортопедической обуви, существует такое понятие, как «отсутствие показаний». Это индивидуальные особенности стоп, не влекущие нарушения функций и не являющиеся патологией, а именно: значительно увеличенные или уменьшенные параметры стопы и голени, разница между правой и левой стопами по объему и длине.

Все многообразие патологических изменений стопы условно может быть разделено на две группы - со статической и с динамической недостаточностью. Деформации стоп по степени возможной пассивной коррекции разделяют на фиксированные (когда исправление деформации невозможно), частично фиксированные (когда исправление возможно, но не полностью) и нефиксированные или патологические установки.

Плоскостопие, распластанность переднего отдела стопы и сочетание распластанности переднего отдела стопы с уплощением сводов (сочетанное или комбинированное плоскостопие). При начальных степенях деформаций показаны ортопедические стельки или полустельки с жестким межстелечным слоем, которые используются в стандартной обуви.

В случае фиксированного плоскостопия, нередко сочетающегося с выраженной распластанностью переднего отдела стопы, показана ортопедическая обувь с индивидуальным межстелечным слоем.

При распластанности переднего отдела стопы, характеризуемой увеличением ее широтных и объемных размеров в области головок плюсневых костей, следует назначать ортопедическую обувь на низком каблуке с межстелечным слоем, в котором, помимо выкладки сводов, предусмотрены супинатор переднего отдела стопы и разгрузка болезненных натоптышей.

Ортопедическое обеспечение при вальгусной стопе заключается в назначении ортопедических стелек с выкладкой внутреннего продольного свода, а в тяжелых случаях - ортопедической обуви с межстелечным слоем и высоким жестким внутренним козырьком.

Молоткообразная деформация пальцев предполагает назначение ортопедической обуви с «наполненной» широкой носочной частью, которая укреплена мягким подноском или подноском специальной формы, не перекрывающим деформированные фаланги пальцев.

Назначение ортопедических изделий детям должно учитывать не только клинические проявления патологии, но и возраст пациента. Дети до трех лет имеют уплощенные своды, которые необходимо рассматривать не как патологическое изменение, а как физиологический этап их формирования. Если при этом пяточный отдел стопы отклонен в пределах возрастной нормы (3-5°), то ортопедические изделия не назначаются. При вальгусе пятки от 5° до 7° показаны вкладные ортопедические стельки в стандартную обувь с задником; более 10° назначается ортопедическая обувь, закрывающая голеностопный сустав (ботинки), с жестким задником, продленным до головки I плюсневой кости. Супинатор пяточного отдела стопы устанавливают только в том случае, если вальгус пятки нефиксированный.

В конструкции ортопедической обуви при сочетании продольного плоскостопия с вальгусом среднего отдела стопы (плоско-вальгусная деформация), помимо выкладки сводов, предусматривается стелька с высоким жестким внутренним козырьком, а в тяжелых случаях - наружный жесткий берц и вынос каблука с внутренней стороны. В сочетании с приведением переднего отдела стопы устанавливается жесткий задник с продленным внутренним крылом. В тяжелых случаях жесткий задник заменяется жесткими берцами, фронтальная поверхность каблука продлевается до середины геленочной части подошвы (каблук Томаса).

Эквинусная стопа. В ортопедической обуви при частично фиксированном и фиксированном эквинусе межстелечный слой выполняется в виде коска или клиновидной пробки с искусственным носком. В случаях сочетания деформации с нестабильностью голеностопного сустава в обуви устанавливаются односторонние или двусторонние жесткие берцы.

Укорочение нижней конечности. При назначении ортопедических изделий учитывается величина функционального (относительного) укорочения, а также состояние коленного и ТБС на стороне укорочения.

В случае отсутствия патологии со стороны вышележащих суставов рекомендуется полная компенсация укорочения, то есть выравнивание нижних конечностей по длине. Если у пациента укорочение сочетается с вывихом в ТБС или анкилозом коленного сустава, то производится неполное выравнивание конечностей по длине, при этом небольшое укорочение до 1,52 см не компенсируется.

При укорочении: от 1,5 до 2 см назначается вкладная ортопедическая стелька с коском; от 2,5 до 4 см - ортопедическая обувь с межстелечным слоем в виде коска или клиновидной пробки; от 4,5 см до 10 см - ортопедическая обувь с межстелечным слоем в виде пробки; более 10 см дополнительно используются жесткие берцы. В случае укорочения нижней конечности более 15 см может быть изготовлена ортопедическая обувь с двойным следом, аппарат с двойным следом или протез при врожденном недоразвитии.

Равномерная пробка назначается в случаях, когда противопоказано эквинусное положение стопы или внешний вид обуви имеет второстепенное значение. Чаще такой межстелечный слой используется в обуви для детей или взрослых, имеющих анкилоз голеностопного сустава, при котором стопа по отношению к голени находится под углом 90°.

Отвисающая стопа. В случаях, когда тыльное сгибание в голеностопном суставе сохранено и нет боковых отклонений стопы, назначается ортопедическая обувь, в конструкцию которой входит манжетка с резиновыми тягами. Если имеются незначительные боковые отклонения стопы, то рекомендуется назначать ортопедическую обувь с притяжными ремнями или с двойной шнуровкой; выраженные боковые отклонения отвисающей стопы требуют назначения ортопедических ботинок с односторонними жесткими берцами и выносом каблука, а межстелечный слой должен быть дополнен пронатором или супинатором. При избыточной подвижности в голеностопном суставе (разболтанности стопы) следует рекомендовать ботинки с двусторонними или круговыми жесткими берцами, а в тяжелых случаях - с металлическими шинами.

Пяточная стопа. При легком парезе икроножной мышцы и сгибателей пальцев стопы, как правило, наблюдается нефиксированная пяточная стопа. В этом случае ей следует придать в обуви эквинусное положение, что достигается увеличением высоты каблука либо назначением коска. Ограничение разгибания стопы при этом обеспечивается обувью с жесткими берцами.

При более тяжелых поражениях икроножной мышцы и парезе других сгибателей стопы и пальцев назначают обувь с боковыми металлическими пластинками, ограничивающими тыльное сгибание. В случаях, когда стопа остается в положении сгибания, требуется обувь с межстелечным слоем в виде обратного коска с пучковым перекатом.

Эквино-варусная стопа (косолапость). Деформация тяжелой степени характеризуется наличием фиксированного эквинуса, выраженной супинации и приведения стопы.

В обуви предусматриваются специальные жесткие детали, устанавливаемые с внутренней стороны (или жесткий бочок, или удлиненный задник, или жесткий берц), а также межстелечный слой с пронатором. Даже незначительное укорочение конечности требует назначения пробки. В тяжелых случаях обувь изготавливается на клиновидной пробке со значительным выносом наружу. Для облегчения ходьбы на нижней поверхности межстелечного слоя необходимо выполнить искусственный перекат.

Полая стопа. При нефиксированной полой стопе требуется назначение вкладных ортопедических стелек без выкладки сводов, но с супинатором переднего и пронатором заднего отделов. При фиксированной деформации, сопровождаемой приведением или варусной установкой переднего отдела стопы, а также молоткообразными пальцами, назначают обувь с межстелечным слоем, имеющим пронатор переднего отдела. Если имеется фиксированный варус пятки, то пронатор пяточного отдела не применяется.

Часто полая стопа сочетается с другими деформациями, образуя многообразие патологических изменений: поло-варусные, поло-вальгусные, эквино-полые, эквино-поло-варусные или поло-пяточные стопы. В этих случаях ортопедическое обеспечение больных определяется основной деформацией.

Вкладные башмачки и вкладные сапожки рекомендуется использовать при опороспособных коротких и средних культях стоп, когда требуется разгрузка болезненных участков подошвенной поверхности, а также при ограничении подвижности в голеностопном суставе в пределах 5-10°.

Вкладные туфельки и вкладные приспособления с искусственным носком изготавливаются на опороспособные средние и длинные культи стоп при условии сохранения полного объема движений в голеностопном суставе.

Обувь, в конструкцию которой должны быть включены искусственный носок, жесткий клапан или язычок, следует назначать при опороспособной культе с нефиксированным эквинусом.

Больным с порочными неопороспособными культями стоп ортопедическая обувь и вкладные обувные ортопедические изделия не показаны.

При начальных проявлениях диабетической ангио- и невропатии без анатомических изменений стоп показана ортопедическая стелька с индивидуальным межстелечным слоем.

При умеренно выраженных проявлениях диабетической ангио- и невропатии и фиксированной деформации стопы назначается ортопедическая обувь с индивидуальными параметрами изготовления, разгружающим межстелечным слоем и укороченным подноском.

При выраженной степени данной патологии конструктивным признаком обуви является то, что она изготавливается по специально разработанной ортопедической колодке, а в особых случаях - по колодке на основе слепка нижней конечности; межстелечный слой выполняется с разгрузкой проблемных участков стопы; верх обуви должен иметь минимальное количество швов, не допускаются швы в области головок плюсневых костей; подносок укороченный.

Лимфостаз (слоновость или элефантиаз), акромегалия, гигантизм. При выраженных или односторонних анатомических изменениях нижней конечности показана обувь с индивидуальными параметрами изготовленная, отличительной особенностью которой являются укороченные подносок и задник.

Пяточная шпора, остеохондропатия бугра пяточной кости (болезнь Хаглунда-Шанца). Назначают ортопедическую стельку с выкладкой продольных сводов стопы и углублением в пяточной части, а также подпяточник с углублением или смягчением под болезненной областью пятки.

Болезненные рубцы стопы, омозолелости и язвы. В таких случаях назначают обувь с индивидуальным межстелечным слоем, имеющим разгрузку и смягчение в местах, точно соответствующих проекциям болезненных участков стопы.

Остеохондропатия ладьевидной кости стопы (болезнь Келлера I), остеохондропатия головок II-III плюсневых костей (болезнь Келлера II). Рекомендуют использование ортопедических стелек с выкладкой сводов и разгрузкой области головок плюсневых костей.

Болезнь Мортона (межплюсневая невринома Мортона). Для уменьшения сдавливания утолщенного межпальцевого нерва рекомендуют широкую обувь и ортопедические стельки с выкладкой продольных и поперечного сводов, смягчающим слоем в области оснований III-IV пальцев.

Деформирующий артроз первого плюснефалангового сустава стопы (Hallux Rigidus). В зависимости от степени поражения сустава рекомендуют: вкладные ортопедические приспособления (межпальцевые перегородки, выкладки поперечного свода стопы); ортопедические стельки с выкладкой сводов стопы; сложную ортопедическую обувь с уширенной носочно-пучковой частью, индивидуальным межстелечным слоем, а в особо тяжелых случаях обувь должна иметь жесткую подошву с искусственным перекатом.

Наряду с вышеперечисленными деформациями, дефектами и заболеваниями стоп ортопедическую обувь назначают на протезы, ортопедические аппараты, при односторонней ампутации нижней конечности и при парной ампутации верхних конечностей.

На ортопедические аппараты назначают ортопедическую обувь, которая изготавливается в соответствии с размерами стопы и голени при надетом ортопедическом аппарате.

При пользовании протезом(ами) нижних конечностей назначают обувь на протезы, которая при двусторонней ампутации может изготавливаться без специальных ортопедических деталей в соответствии с размером искусственной стопы, а при односторонней - в зависимости от наличия деформации сохраненной конечности. В случае, если у пациента ампутирована одна нижняя конечность и он не пользуется протезом или использует рабочий протез (без искусственной стопы), назначают ортопедическую обувь при односторонней ампутации.

У лиц с двусторонней ампутацией или дефектами верхних конечностей резко нарушается способность к самообслуживанию. Особенность ортопедической обуви для бездвуруких заключается в конструкции заготовки, которая характеризуется отсутствием застежек и наличием специальной дополнительной детали - петли, предназначенной для ее захвата искусственной кистью (рабочей насадкой) протеза верхней конечности.

При деформациях, дефектах, заболеваниях стопы инструментальная оценка функциональной эффективности ортопедического обеспечения (обувью) или ортезирования (стельками и иными вкладными обувными приспособлениями) включает выполнение двух этапов: 1 - обследование пациента и определение функциональных требований к назначаемому ОИ; 2 - обследование пациента с ОИ и выявление соответствия результатов функциональным требованиям к ОИ.

Этап 1 - обследование пациента для определения функциональных требований к назначаемому ОИ. На этом этапе выявляют наличие у пациента анатомо-функциональных нарушений - патологической установки или деформации стопы, асимметрии длины нижних конечностей, нарушения статодинамической функции. Пациента обследуют в обуви, конструкция которой минимально влияет на функциональность стопы.

Для выявления признаков патологической установки и деформации стопы применяют методы анализа ее геометрических параметров под нагрузкой массой тела: собственно стопы (подометрию); ее опорного отпечатка (плантографию); рентгенограмм стопы (рентгеноподографию).

Основные параметры, определяемые этими методами:

Регистрацию плантограмм, подометрических изображений и оцифровку рентгенограмм стопы целесообразно проводить способом оптического планшетного сканирования (то есть в параллельных лучах света), чтобы избежать искажений, характерных для фотосъемки, и, кроме того, иметь возможность регистрировать изображение стопы с медиальной стороны при опоре пациента одновременно на обе ноги в привычной позе, что необходимо для анализа формы стопы, но невозможно при фотосъемке из-за большого расстояния между фотоаппаратом и стопой. Изображения стоп регистрируют снизу, сзади и с медиальной стороны, чтобы исследовать форму стопы в проекциях на горизонтальную, фронтальную и сагиттальную плоскости. Плантограммы, подометрические изображения и рентгенограммы расчерчивают в автоматизированном режиме на ПАК и рассчитывают в соответствии с алгоритмами, заложенными в его ПО.

Для исследования геометрических характеристик позы стоя при асимметрии длины нижних конечностей используют фотоанализ и оптическую топографию. Определяют асимметрию положения оси таза и позвоночника, высоты надплечий.

Для оценки состояния статодинамической функции применяются методы:

Основные признаки нарушений, выявляемые этими методами:

Для исследования динамики взаимодействия стоп с опорой применяют ПАК с матричными измерителями давления в форме дорожки, платформы или стелек. Измерители в форме стелек дешевле дорожки и позволяют, в отличие от нее и платформы, исследовать взаимодействие не только обуви с опорой, но и стопы с ОИ.

Видеоанализ ходьбы может проводиться двумя способами: при первом - на тело пациента крепят светоотражающие или излучающие маркеры видимого света и проводят съемку видеооборудованием различных форматов; при втором - крепят отражающие маркеры, работающие в инфракрасном спектре, а съемку проводят инфракрасными камерами.

Гониография может выполняться либо бесконтактным методом - видеоанализом, либо контактным - с применением потенциометрических, оптоэлектронных, тензометрических датчиков угла, устанавливаемых на теле соосно с суставами конечности и преобразующих движение в электрический сигнал.

Ихнографию выполняют с применением матричных измерителей давления в форме дорожки либо измеряя параметры меловых отпечатков (следов) стоп или обуви с помощью сантиметровой ленты или несложных механических приспособлений, что значительно дешевле первого способа, но более трудоемко.

Результаты обследования без ОИ используют для уточнения анатомо-функционального состояния стопы и определения требований к ОИ:

Этап 2 - обследование пациента с ОИ и выявление соответствия результатов ортезирования функциональным требованиям к ОИ. Выбор методов обследования на данном этапе должен обеспечивать возможность оценки соответствия ОИ именно тем функциональным требованиям, которые были определены по результатам обследования пациента на этапе 1. Причем, если тестируется вкладное обувное ОИ, то обследование проводят в той обуви, в которой оно будет использоваться пациентом (или обуви аналогичной конструкции).

Оценка выполнения требования коррекции формы (установок) стопы необходима лишь при нефиксированной или частично фиксированной деформации. В этих случаях проводят плантографию и подометрию в позе стоя с ОИ, оценивая достигнутую коррекцию нарушений, выявленных на этапе диагностики. Однако некоторые показатели, например супинацию и пронацию среднего и переднего отдела стопы, сложно оценить такими методами. В некоторых случаях, например при контроле установки культи стопы во вкладном башмачке, может потребоваться выполнение рентгеноподографии.

Оценка требования фиксации стопы в заданном положении проводится анализом динамического взаимодействия ее с ОИ и определением косвенных признаков достижения такого распределения нагрузок на стопу, которое необходимо для удержания ее в заданном положении. Измерения проводят матричными измерителями давления, вложенными между стопой и ОИ.

Оценку косвенных признаков снижения болевого синдрома и предотвращения травматизации тканей стопы за счет ОИ проводят определением снижения локальных гиперпрессий плантарной поверхности при ходьбе. Для обследования матричные измерители давления укладывают между стопой и ОИ. В редких случаях может потребоваться также контроль локальных перегрузок (барография) и температурной реакции кожных покровов (термография) боковых и тыльной поверхностей стопы, торца культи стопы. С этой целью используют пленочные сенсоры, устанавливая их между стопой (культей стопы) и ОИ таким образом, чтобы не вызвать у пациента болевых ощущений и дискомфорта при ходьбе. Для термографии используют быстродействующие тепловизоры, работающие в инфракрасном спектре.

При оценке компенсации нарушений статодинамической функции конечности особое значение придают ее опороспособности, основным показателем нормализации которой является увеличение нагрузки на стопу с тестируемым ОИ в позе стоя и продолжительности одноопорной фазы шага этой конечностью при ходьбе. Для обследования в позе стоя можно использовать тензоплатформу, матричные измерители давления в форме дорожки, платформы, стелек, в крайнем случае - комплект точных пружинных весов. Выбор матричных измерителей давления в форме стелек является предпочтительным, так как позволяет проводить обследование также и при ходьбе и, кроме того, определить другие показатели компенсации снижения опороспособности конечности: рациональность распределения нагрузки по зонам стопы и изменения ее в цикле шага, ритмичность ходьбы и пр. Компенсацию снижения перенососпособности конечности (например, при паралитической стопе) оценивают по степени нормализации кинематических характеристик ходьбы. Обследование проводят методами видеоанализа и контактной гониографии. Реже контролируют угол разворота стопы в опоре и длину шага с помощью ихнографии.

При компенсации асимметрии длины конечностей определяют снижение билатеральной асимметрии позы стоя, кинематических и динамических характеристик ходьбы уже рассмотренными методами.

На общее улучшение опорно-двигательной функции пациента указывают увеличение комфортной для него скорости ходьбы и продолжительности одноопорной фазы шага, снижение билатеральной асимметрии биомеханических параметров, повышение ритмичности ходьбы и плавности изменения динамических и кинематических параметров в цикле шага.

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК, инсульты) - различные состояния от внезапной потери сознания до постепенного (в течение нескольких минут, часов) появления очаговой и (или) общемозговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 ч и может привести к смерти больного в ранний период. К инсультам относят инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг и субарахноидальное кровоизлияние, имеющие этиопатогенетические и клинические различия.

Ишемический инсульт - локальное (очаговое) и (или) общемозговое нарушение функций, развивающееся внезапно, длящееся не менее 24 ч или приводящее к смерти и вызванное причинами сосудистого характера. В рамках ишемического инсульта выделяют малый инсульт (обратимый неврологический дефицит), когда нарушенные функции восстанавливаются в течение трех недель с момента заболевания.

В обобщенном виде в патогенезе церебральных ишемий выделяют тромбоз, эмболию, ишемию в зоне морфологически измененного сосуда (обычно в условиях нарушения церебральной гемодинамики, гемореологических показателей крови), феномен внемозгового или внутримозгового обкрадывания.

Периоды в течении ишемического церебрального инсульта:

Течение и прогноз в остром периоде ишемического инсульта различны. У большинства больных наиболее тяжелыми являются первые 2-3 дня, затем наступает период улучшения, происходит стабилизация симптомов, иногда раннее частичное восстановление функций. Чаще же восстановление начинается через несколько дней, а у некоторых больных через несколько недель.

Прогноз в отношении жизни и степени восстановления нарушенных функций в остром периоде хуже при обширных полушарных и стволовых инфарктах, неудовлетворительном состоянии общей гемодинамики, ограниченных возможностях коллатерального кровообращения вследствие двустороннего атеросклеротического поражения магистральных артерий головы и сосудов головного мозга. Он лучше при ограниченных, нередко лакунарных инфарктах, особенно стволовой и мозжечковой локализации, у больных молодого возраста, при удовлетворительном состоянии ССС, в случае поражения одного из экстракраниальных сосудов. Существенное значение в отношении полноты восстановления функций имеет отчетливый регресс симптоматики в первые 24 дня после инсульта. Вместе с тем нельзя не учитывать возможность у больных множественных ишемических инсультов, частота которых составляет 30-80%, обычно приводящих к выраженному неврологическому дефициту и деменции.

Выделяют геморрагический инсульт - нетравматическое кровоизлияние в вещество мозга и нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние. Кровоизлияние в мозг происходит при наличии предшествующих морфологических изменений артериальных сосудов.

Прогноз зависит, прежде всего, от размера и локализации гематомы. До внедрения в практику компьютерной томографии летальность составляла 50-70%. В настоящее время к концу первого месяца она снизилась до 30-40%, а при ограниченных гематомах составляет 21%. При небольших ограниченных кровоизлияниях, даже в таламус, прогноз относительно благоприятен. Прогноз в отношении трудоспособности значительно лучше у молодых больных при полушарных артериовенозных мальформациях.

Восстановление функций обычно лучше, чем при ишемическом инсульте. Имеет значение меньшее поражение корковых структур и вследствие этого отсутствие или незначительная выраженность когнитивного дефекта. Больные обычно активно участвуют в процессе реабилитации.

Реабилитационные мероприятия начинаются в восстановительный и продолжаются в период отдаленных последствий.

Пациентов с умеренными двигательными нарушениями и тенденцией к восстановлению функций, способных передвигаться без посторонней помощи и элементарно самообслуживаться, для продолжения лечения спустя 3-6 нед после ОНМК направляют в реабилитационные центры и реабилитационные отделения местных санаториев для проведения МР. Задачи МР - полное (или частичное) восстановление нарушенных функций центральной нервной системы и возвращение (или приспособление) больного к активному труду и повседневной жизни. При определении МО для проведения МР больного, перенесшего ОНМК, оценивают уровень его мобильности по шкале мобильности Ривермид. Реабилитационная программа включает моторно-кинетические методы.

Коррекцию развивающихся у пациентов, перенесших ОНМК, состояний депрессии, беспомощности, зависимости от окружающих, социальной изоляции, изменений положения в семье и на работе проводят при помощи психологической поддержки методами суггестивной психотерапии в сочетании с антидепрессантами, методами социально-психологической реабилитации. В дальнейшем используют профессиональную ориентацию, общее и профессиональное образование, профессиональное обучение, содействие в трудоустройстве (в том числе на специальных рабочих местах), производственную адаптацию, социально-средовую, социально-педагогическую, социально-психологическую и социокультурную реабилитацию, социально-бытовую адаптацию (Федеральный закон от 24.11.1995 № 181-ФЗ).

Лечебная гимнастика^А. У больных с последствиями ОНМК базовыми в программе реабилитации являются общетонизирующие упражнения и специальные упражнения лечебной гимнастики для снижения тонуса спастичных мышц. При хорошей динамике компенсаторных реакций для восстановления двигательной активности, координации движений конечностей, бытовой деятельности и самообслуживания, восстановления мелкой моторики и координации больным назначают лечебную ходьбу, роботизированную механотерапию, эрготерапию, спортивные упражнения (игры), которые проводят под строгим врачебным контролем.

При наличии контрактур и синкинезий суставов применяют ортезы, гидрокинезотерапию, биоуправляемую механокинезо-терапию. Формирование стереотипа движения (ходьбы) выполняют при помощи сенсорных беговых дорожек, а коррекцию нейромоторных нарушений проводят при помощи интерактивной системы виртуальной реальности «Нирвана» в сенсорной комнате. Она позволяет анализировать движения пациента и с помощью БОС корректировать их в реальном времени. Для активации когнитивно-поведенческих функций широко используют компьютерную кинезотерапию, сенсорные роботы и нейроинтерфейсы системы.

Физические методы лечения назначают для восстановления реологических свойств крови (гипокоагулирующие методы), улучшения метаболизма нервной ткани (энзимстимулирующие методы), активации корковых функций (психостимулирующие методы), усиления биоэлектрогенеза головного мозга (трофостимулирующие методы), предупреждения прогрессирования двигательных нарушений (тонизирующие методы).

Транскраниальная низкочастотная магнитотерапия^В. Частота воздействия 10 Гц. Режим переменный. Напряженность магнитного поля на поверхности обоих индукторов 45 мТл. Продолжительность процедуры 15 мин. Процедуры проводят ежедневно, на курс лечения 8 процедур. Повторный курс возможен через 3 мес.

Круглосуточная аэротерапия^С. Процедуры проводят в климатопавильоне, на веранде при температуре воздуха не ниже 15 °C (дневной отдых), время процедуры 2-3 ч (режим I), ежедневно, курс - 20 процедур.

Массаж волосистой части головы и воротниковой зоны, паретичных конечностей^В. Проводят в положении пациента сидя, в медленном темпе, длительностью до 15-30 мин. Применяют преимущественно приемы поглаживания, легкого растирания и разминания, непрерывной вибрации. Воротниковую область необходимо чередовать с массажем спины (20 мин, 2 ед.), в этом случае курс лечения увеличивается до 20 процедур.

Транскутанная электронейростимуляция^В. Применяют лечебное воздействие моно- и биполярными импульсами тока прямоугольной и треугольной формы, амплитудой до 50 мА, длительностью 0,1-0,2 мс, следующих с частотой 2-40 имп./с, ежедневно или через день. Курс - 8-10 процедур.

Диадинамотерапия^В. Производят воздействие на область гипотрофированных мышц (или антагонистов спастических мышц при центральном парезе) по полям, воздействуют однополупериодным волновым током - посылками однополупериодного непрерывного тока частотой 50 Гц, продолжительностью 4-8 секунд с постепенным нарастанием и убыванием амплитуды, следующими с паузами длительностью 2-4 с, ежедневно. Курс - 8-10 процедур.

Амплипульстерапия^В. Используют ток ПМ (постоянная модуляция), ПП (постоянная модуляция-пауза), токи ПЧП (перемежающиеся частоты 150 Гц и модулированных от 10100 Гц) с паузой между их циклами и ПЧ (перемежающиеся частоты) - чередование тока частотой 150 Гц и модулированных с частотой 10-100 Гц. Воздействуют на воротниковую область (или пораженную конечность), режим I, последовательное воздействие токами I РР (ПМ) 70-100 Гц и V РР (ПЧП) 80-100 Гц, при глубине модуляции 50-75%, с 5-6-й процедуры 100%, сила тока по ощущению вибрации.

Пелоидотерапия^С. Курс аппликаций илово-сульфидных, сапропелевых или торфяных пелоидов на пораженные суставы и сегментарно-рефлекторные зоны (паравертебрально на шейный или поясничный отдел позвоночника). Температура грязевой лепешки составляет 37-38 °C, продолжительность процедур - 20-30 мин (для сульфидной грязи) и 40-42 °C в течение 25-30 мин (для сапропелевой и торфяной грязи), через день. Курс - 10-12 процедур. Для усиления эффекта пелоидотерапии применяют сочетанные методы - пелоэлектрофорез, пелофонофорез, амплипульспелоидотерапию.

Суховоздушные углекислые ванны^С (СУВ) показаны на этапе ранней реабилитации после ОНМК ишемического и геморрагического типа, начиная с 4-6-й недели. Применяют 600-литровые и иные установки со скоростью подачи углекислого газа 15-20 л/мин, температурой 32-36 °C, экспозицией 15-20 мин, в режиме 5-6 ванн в неделю. Курс до 12 процедур.

Инфракрасная лазеротерапия^С. Применяют лазерное излучение мощностью до 4 Вт, частотой 10-1500 Гц, сканирующим методом по 4 мин на одну область, методика контактная. Процедуры проводят ежедневно или через день, курс - 10 процедур. Повторный курс через 2-3 мес.

Низкочастотная магнитотерапия^С. Применяют магнитные поля частотой 10-150 Гц, магнитной индукцией до 100 мТл, продолжительность процедур 10-30 мин, ежедневно или через день. Курс - 10-20 процедур.

Противопоказания: острый период заболевания, нарушения сознания, наличие нарушения психики (реактивные психозы) и корковых функций (афазии, агнозии), выраженных пирамидных параличей, экстрапирамидных (гиперкинезы) и мозжечковых (атаксия) нарушений, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность в стадии декомпенсации.

Направлена на смягчение или устранение неврозоподобных астено-депрессивных синдромов, тренировку эмоционально-волевых качеств, укрепление веры больного в преодоление дефекта, активную борьбу с факторами риска и активного участия в реабилитационном процессе. Применяют методы рациональной и суггестивной психотерапии (аутогенная тренировка и психическая саморегуляция). На каждом этапе используют природные методы ландшафтотерапии, музыкотерапию и библиотерапию.

При наличии нарушений речи и выраженных когнитивных расстройствах комплексную реабилитацию больных с ОНМК дополняют мероприятиями бытовой и педагогической (включая логопедическую) реабилитации, медико-социальной помощи.

Больным с последствиями инсульта назначают основной вариант стандартной диеты (диета № 10) с небольшим снижением энергетической ценности за счет жиров и углеводов, значительным ограничением соли, уменьшением потребления жидкостей.

Больных с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения в виде парезов, параличей, нарушений чувствительности, при общем удовлетворительном состоянии, стабилизации показателей церебральной и общей гемодинамики, без эпилептических приступов, с сохранением речевого контакта (при самостоятельном передвижении и самообслуживании пациента) через 6-12 мес после начала заболевания направляют в СКО.

Система реабилитации больных, перенесших ОНМК, регламентирована Порядком оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденным приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 928н. Продолжению лечения (реабилитации) в условиях специализированного отделения санатория подлежат больные спустя 6-12 мес после начала заболевания. Направляются больные с верифицированным ишемическим характером церебрального инсульта, ограниченным по объему (до 15-20 мл) характером паренхиматозного или субарахноидального кровоизлияния, а также больные после транзиторной ишемической атаки и мозжечкового инсульта. Переводятся пациенты трудоспособного возраста, не имеющие медицинских противопоказаний к СКЛ, способные к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, имеющие уровень физических, умственных и психических способностей, соответствующий положительному прогнозу восстановления трудоспособности и снижения риска возможной инвалидизации. На момент перевода больные должны иметь относительно удовлетворительное общее состояние и стабильные параметры центральной и церебральной гемодинамики. Больных направляют круглогодично на климатолечебные курорты лесостепной зоны.

Перечень физических методов лечения и упражнений определяет Стандарт санаторно-курортной помощи больным с цереброваскулярными болезнями, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23.11.2004 № 276.

Противопоказания: рецидивирующий характер тромбоэмболических нарушений, а также заболевания или состояния, сопровождающиеся выраженными нарушениями двигательных функций, препятствующих самостоятельному передвижению, трофическими расстройствами и нарушением функции тазовых органов; выраженный психоорганический синдром, грубые нарушения речи, депрессия, препятствующие общению с больным; множественный стеноз или окклюзия магистральных артерий головы; не выключенная полностью из кровотока аневризма/мальформация (по данным ангиографического контроля).

При нарушении мозгового кровообращения наблюдаются нарушения ряда психических функций: интеллекта, сознания, ориентации, волевых и побудительных функций, внимания, памяти, психомоторных функций, эмоций, восприятия, мышления, познавательных функций высокого уровня различной степени выраженности, а также нарушения функции мышц (мышечной силы, мышечного тонуса, мышечной выносливости). Выявляется ограничение способности к самостоятельному передвижению, самообслуживанию, ориентации, общению, обучению и трудовой деятельности, контролю своего поведения.

При умеренных расстройствах функций, обусловленных нарушениями мозгового кровообращения, рекомендована социально-психологическая и социокультурная реабилитация. Применяют различные социокультурные технологии, которые способствуют формированию у больных (инвалидов) социально-адаптивных знаний, навыков и умений, а также значительно повышают эффективность их социального развития и самоутверждения в обществе. Также рекомендуют социально-средовую реабилитацию: консультирование и осуществление просвещения инвалидов, членов их семей в области знаний об инвалидности, методах и средствах реабилитации и интеграции в общество.

При выраженных и значительно выраженных расстройствах функций, обусловленных нарушениями мозгового кровообращения, особенно при нарушениях нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций, при ограничениях способности к самообслуживанию и самостоятельному передвижению рекомендованы социально-средовая реабилитация и социально-бытовая адаптация: информирование и консультирование по вопросам получения технических средств, правовым вопросам и другим, обучение пользованию техническими средствами реабилитации для передвижения и самообслуживания, обучение навыкам самообслуживания. Также рекомендуют различные технические средства реабилитации и (или) ухода, адаптацию жилья, замену на другое равноценное жилое помещение (переселение с верхних этажей домов на нижние, приближение к месту жительства родных, расположению МО и др.).

При нарушениях мозгового кровообращения часты негативные изменения со стороны психики, включая нарушения когнитивных процессов. При отсутствии нарушений психопатологического регистра, когда показано применение психотерапии, рекомендуется психологическая реабилитация с применением всего спектра методов: консультация, коррекция, тренинг, профилактика и патронаж, в рамках которых решаются конкретные (локальные) задачи, актуальные в каждом индивидуальном случае в соответствии с имеющимися нарушениями и проблематикой реабилитируемого.

Трудовые действия (функции), выполнение которых для инвалидов с нарушением мозгового кровообращения затруднено: работа в профессиях, специальностях, связанных с высокой нагрузкой на центральную нервную систему, с высокими требованиями к интеллекту, познавательным функциям высокого уровня (например, инженер, архитектор, врач, водитель и др.), работа, связанная с руководством коллективом, материальной ответственностью, а также затруднения в использовании в процессе труда двигательных функций (элементов ходьбы по горизонтали, по лестнице, удержание инструментов или грузов, точности и координации движений и др.), в том числе выносливости и скорости движений, мышечной силы, динамической мышечной выносливости, способности длительно поддерживать статические усилия и др.

При умеренной степени нарушений психических функций рекомендуется труд в обычных условиях на открытом рынке труда в небольшом коллективе под контролем других лиц (с учетом прогноза заболевания и иных факторов возможен труд только в специально созданных условиях труда), с выполнением простых и средней сложности действий по заданному плану с возможностью коррекции, без дефицита времени, по инструкции, без коррекции действий.

При выраженной степени интеллектуальных нарушений (ограничение способности к труду II степени) рекомендуется труд в специально созданных условиях труда:

Рекомендуемые профессии (специальности):

Для рабочего места, предполагающего работу на компьютере, специальное рабочее место в случае необходимости оборудуется специальной клавиатурой, специальной компьютерной мышью различного целевого назначения.

Оснащение (оборудование) специальных рабочих мест для инвалидов, передвигающихся на креслах-колясках, предусматривает обеспечение возможности подъезда к рабочему месту и разворот кресла-коляски. Пространство под элементами оборудования должно позволять выполнять действия инвалиду на креслеколяске.

Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) - хроническая прогрессирующая форма цереброваскулярной патологии, характеризуемая многоочаговым или диффузным ишемическим поражением головного мозга с постепенным развитием комплекса неврологических и нейропсихологических расстройств.

Этиологические факторы: атеросклероз, АГ (часто в сочетании с сахарным диабетом), васкулиты (редко), антифосфолипидный синдром, церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией, венозная недостаточность (затруднение венозного оттока). В основе патогенеза лежат расстройство кровотока в веществе мозга, нарушение механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения, несоответствие потребностям обмена веществ, развитие гипоксии из-за нарушения системной гемодинамики. Клиническая картина в определенной мере зависит от этиологии (атеросклеротическая или гипертоническая сосудистая энцефалопатия, хроническая сосудистая недостаточность в вертебрально-базилярной системе), хотя основные клинические проявления сходны (табл. 7.2). Выделяют три стадии ДЭ: умеренно выраженную (I), выраженную (II) и резко выраженную (III). Характерные синдромы: вестибуломозжечковый, псевдобульбарный, экстрапирамидный (чаще сосудистого паркинсонизма), сосудистой деменции, хотя они обычно сочетаются.

Мероприятия медицинской, социальной, социально-психологической, социально-педагогической и профессиональной реабилитации при ДЭ представлены в табл. 7.2.

Лекарственный электрофорез вазодилататоров^С. Введение лекарственных веществ (0,5-1% раствор Дибазола^♠, 2% раствор папаверина, Эуфиллина^♠, пентоксифиллина, никотиновой кислоты) осуществляют по трансцеребральной методике или по методике Щербака (воздействие на воротниковую зону). Используют силу тока 6 + 2 мА до 16 мА к концу курса при воротниковой методике, до 2-3 мА при трансцеребральных методиках. Продолжительность процедуры 6-16 мин, прибавляя по 2 мин через процедуру (при воротниковой методике); 1520 мин при трансцеребральных методиках. Курс лечения включает 12 процедур.

Транскраниальная электроаналгезия^В. Процедуры проводят по лобно-сосцевидной методике в режиме постоянной скважности с частотой 1000 имп./с. Силу тока регулируют до ощущения безболезненной вибрации. Длительность процедуры - 15-20 мин, ежедневно. Курс - 10 процедур.

Диадинамотерапия^В. Производят воздействие на область гипотрофированных мышц (или антагонистов спастических мышц при центральном парезе) по полям однополупериодным волновым током - посылками однополупериодного непрерывного тока частотой 50 Гц, продолжительностью 4-8 секунд с постепенным нарастанием и убыванием амплитуды, следующими с паузами длительностью 2-4 с, ежедневно. Курс - 8-10 процедур.

Амплипульстерапия^В. Режим переменный, II РР, частота модуляций 100-150 Гц, глубина модуляций 50-75%, длительность посылки и паузы 2-3 с, сила тока - до получения сокращений средней силы, продолжительность 10 мин, ежедневно. Курс - 10-20 процедур.

Миоэлектростимуляция мышц гортани^В (при псевдо-бульбарном синдроме). Сдвоенный электрод размером 3×4 см (катод) располагают в области щитовидного хряща или на боковые поверхности гортани сзади щитовидного хряща, другой (анод) размером 6×8 см - на область затылка. При функциональных нарушениях - тетанизирующий ток или СМТ ПП переменный режим, ЧМ 100 Гц, ГМ 75%; при легком поражении нерва - выпрямленный режим ЧМ 20-10 Гц, ГМ 75%; при выраженном поражении и органических нарушениях - экспоненциальный ток. Сила тока - до появления вибрации или легкого сокращения кожной мышцы, частота сокращений - 15-30 Гц. Продолжительность процедуры - 10-15 мин, ежедневно. Курс - до 15 процедур.

Местная дарсонвализация^С волосистой части головы и воротниковой зоны, продолжительность процедуры на одно поле - 3-5 мин, общее время на все поля - 10 мин, ежедневно или через день. Курс лечения - 10-15 процедур.

Лечебный массаж^С рекомендован к применению в сочетании с другими физическими методами (наиболее эффективно в комбинации с нервно-мышечной электростимуляцией, транскраниальной магнитной стимуляцией, гимнастикой и акупунктурой).

Суховоздушные углекислые ванны^С (СУВ) показаны на этапе ранней реабилитации после ОНМК ишемического и геморрагического типа, начиная с 4-6 нед. Скорость подачи углекислого газа 15-20 л/мин температурой 32-36 °C, продолжительность 15-20 мин, 5-6 ванн в неделю. Курс - до 12 процедур.

Инфракрасная лазеротерапия^С. См. подраздел 7.1.1.

Низкочастотная магнитотерапия^С. См. подраздел 7.1.1.

Лечебная гимнастика^А. Комплекс упражнений составляется с учетом стадии заболевания и имеющихся синдромов. Для улучшения когнитивных функций применяют дыхательные упражнения с произвольным расслаблением мышц, упражнения на выносливость, при вестибуломозжечковых нарушениях - вестибулярную гимнастику, лечебную гимнастику для укрепления мышц шейного отдела позвоночника, постизометрическую релаксацию мышц шеи и плечевого пояса. При сопутствующем ДЭ астеническом синдроме рекомендуют общеукрепляющую гимнастику, дозированную ходьбу, плавание. При псевдобульбарном синдроме, сопровождаемом дизартрией, назначают гимнастику и массаж мышц зева, глотки и артикуляционных мышц, занятия с логопедом.

Противопоказания: выраженный церебральный атеросклероз с психическими нарушениями, гипертонический криз, старческая деменция, болезнь Альцгеймера.

Санаторно-курортное лечение назначают в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 23.11.2004 № 276 «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с цереброваскулярными болезнями». Больных направляют на климатические и бальнеолечебные курорты с сероводородными и радоновыми водами.

Противопоказания: выраженные нарушения в двигательной сфере (парезы и параличи, препятствующие самостоятельному передвижению), расстройства функций тазовых органов.

Социальная реабилитация. См. подраздел 7.1.1.

Профессиональная реабилитация. См. подраздел 7.1.1.