Общая врачебная практика. Т. 1

История не только объясняет прошлое, но и обеспечивает основу для понимания настоящего, помогает нам двигаться вперед.

С. Гутиеррес, П. Шейд (Cecilia Gutierrez, Peter Scheid)

Медицина более 2000 лет складывалась как общая практика, однако термин «врач общей практики» (англ. general practitioner) впервые был использован в журнале Lancet в начале XVIII века в Британии. В Европе и Северной Америке XVIII столетие было эпохой врачей общей практики (ВОП). В это время, за небольшим исключением, большинство врачей практиковали как ВОП и в основном в области неотложной помощи. Они лечили все заболевания без каких-либо ограничений, связанных с природой заболевания, половой принадлежностью или возрастом пациента. Научно-технический прогресс, научные исследования и реформы в медицинском образовании, начавшиеся после опубликования доклада А. Флекснера (A. Flexner) в 1910 г., привели к дифференциации медицины. В 1910-1930 гг. началась специализация в медицине. Особенно активно этот процесс пошел после Второй мировой войны. Чрезмерная специализация в медицине привела к тому, что во многих странах число ВОП снизилось как в абсолютных цифрах, так и в перерасчете на количество населения. Например, в Америке с 1931 по 1974 г. число ВОП сократилось более чем в 4,5 раза (с 83 до 18% всех врачей). Это привело к увеличению стоимости медицинской помощи и оттоку врачей в специализированные медицинские центры. В результате здравоохранение и оказание помощи больным становились все более фрагментированными, особенно это сказывалось на взаимоотношениях между врачами и пациентами. Однако оставалась потребность во враче, который умеет лечить большинство распространенных заболеваний и представляет потребности человека в системе здравоохранения.

До середины ХХ в. общая практика имела низкий статус в иерархии медицинских специальностей, обучение врачей проводили специалисты основных дисциплин (хирурги, интернисты и акушеры-гинекологи). Они считали, что факультет общей практики не может быть самостоятельным, а сама идея колледжа врачей общей практики высмеивалась. В это время не было ни научной основы, ни определения дисциплины. Преподавание проводилось на примере научных данных других основных специальностей. Для создания объективной базы дисциплины не хватало исследований. Д. Грей (Denis Pereira Gray) в 1992 г., проанализировав развитие общей практики в Великобритании, показал, что семейная медицина как отдельная дисциплина сформировалась к 1961 г., через девять лет после того, как в 1952 г. был организован колледж врачей общей практики, и, как следствие этого, стали проводиться научные исследования, появились книги и журналы по специальности.

Р. Тейлор (Robert B. Taylor) выделяет три эпохи в истории развития семейной медицины в США: ранние годы (начало 1950-х - конец 1970-х годов), годы роста (конец 1970-х - 1990-е годы) и новая эпоха (с конца 1990-х годов). Последовательность этих этапов с некоторыми поправками по датам можно применить к истории развития дисциплины во многих странах.

В ранние годы была основана специальность. Ведущую роль в этом сыграли Королевский колледж врачей общей практики в Англии, Американская академия врачей общей практики, Колледж семейных врачей Канады, Королевский австралийский колледж врачей общей практики. В этот период были сформулированы основные положения семейной медицины и определена роль общей врачебной практики в системе здравоохранения. Признание равного положения семейной медицины среди других специальностей явилось результатом усилий практикующих врачей, преподавателей, политиков и выдающихся ученых, исследователей, «отцов-основателей»: J. Hunt, F. Rose, I.R. McWhinney, K.L. White, T.F. Williams, R.B. Taylor.

К началу 1970-х годов во многих медицинских вузах были открыты кафедры и факультеты семейной медицины, на которых начали обучать врачей новой дисциплине. Во многих странах Азии и Африки, бывших колониях Великобритании, работали ВОП, получившие образование в Англии, а факультеты семейной медицины в этих странах входили в структуру Королевского колледжа врачей общей практики.

Королевский колледж врачей общей практики (The Royal College of General Practitioners - RCGP) был образован 19 ноября 1952 года в Лондоне в Соединенном Королевстве под названием Британский колледж врачей общей практики - British College of General Practitioners. В 1967 г. он был переименован в Королевский колледж врачей общей практики. RCGP - это профессиональная зарегистрированная благотворительная организация врачей общей практики Соединенного Королевства, основными функциями которой является поддержка врачей по ключевым вопросам, в числе которых лицензирование, образование, профессиональная подготовка, научные исследования и клинические стандарты. Колледж имеет федеральную структуру, включающую 32 региональных факультета и три совета: Шотландии, Уэльса и Северной Ирландии. В колледже имеется несколько постоянных групп, которые представляют и обеспечивают особые профессиональные потребности врачей: неравенство в сфере здравоохранения, информатика здравоохранения, форум по охране психического здоровья в первичной медицинской помощи, форум сельских врачей, безопасная окружающая среда и др. В 2019 г. число членов RCGP составило 52 тыс. врачей общей практики. Сайт: http://www.rcgp.org.uk/.

RCGP в 1953 г. учредил журнал для врачей общей практики, который с 1990 г. выходит под названием The British Journal of General Practice. Сайт: https://bjgp.org/.

Королевский австралийский колледж врачей общей практики (The Royal Australian College of General Practitioners - RACGP) - профессиональная организация ВОП Австралии, сфокусированная на надежности и качестве общей практики. RACGP основан в 1958 г. сначала как факультет Британского колледжа врачей общей практики. Основной миссией колледжа является поддержание высоких стандартов обучения, оказания медицинской помощи и поведения в общей практике. RACGP входит в государственную систему здравоохранения и состоит из факультетов. 26 апреля 1992 г. был организован национальный факультет сельской медицины. В 2019 г. колледж имеет более 39 тыс. зарегистрированных членов, из них около 7700 человек работают в сельской местности. Сайт: http://www.racgp.org.au/.

RACGP выпускает единственный в Австралии рецензируемый научный журнал для ВОП «Австралийский журнал общей практики» (Australian Journal of General Practice). Сайт: https://www1.racgp.org.au/ajgp/home.

Американская академия врачей общей практики (The American Academy of General Practice) основана в 1947 году. В 1971 г. она была переименована в Американскую академию семейных врачей (The American Academy of Family Physicians - AAFP). Академия сыграла важную роль в создании и признании семейной медицины как основной медицинской специальности в США. Штаб-квартира академии находится в городе Левуд (Leawood) штата Канзас. Основные цели AAFP: улучшение здоровья пациентов, их семей и населения; обеспечение пропаганды и обучение пациентов и общества в целом по всем вопросам охраны здоровья; сохранение и повышение качества первичной медицинской помощи; повышение профессионализма семейных врачей; содействие научным исследованиям в семейной медицине; обеспечение пропаганды, представительства и руководства по специальности «Семейная медицина». В 2018 г. в академии насчитывалось 131 400 членов. Сельские семейные врачи составляют 17% активных членов AAFP. Сайт: http://www.aafp.org/.

В 1969 г. специальность «Семейная практика» была официально утверждена и включена в Американский совет медицинских специальностей. Сертификат семейного врача выдается Американским советом по семейной медицине (American Board of Family Medicine - ABFM). ABFM является добровольной частной некоммерческой организацией и вторым крупнейшим медицинским советом по специальности в США. Цели ABFM: повышение уровня медицинского образования и качества медицинской помощи, сертификация специалистов и учебных программ по специальности «Семейная медицина». Сайт: https://www.theabfm.org/.

Академия ежемесячно выпускает журнал «Американский семейный врач» (American Family Physician). Большинство выпусков за предшествующие годы имеют открытый допуск для всех. Сайт: https://www.aafp.org/journals.html.

Колледж семейных врачей Канады (The College of Family Physicians of Canada - CFPC) основан в июне 1954 г., является национальной медицинской ассоциацией. Основная цель колледжа - достижение высокого качества медицинского обслуживания пациентов, которое достигается путем поощрения и поддержки высоких стандартов медицинского образования семейных врачей на всех уровнях. Колледж играет ключевую роль в поддержании передового опыта семейной медицины при подготовке студентов и резидентов во всех 17 канадских медицинских школах, проводит аккредитацию учебных программ резидентуры, сертификацию врачей, выпускает периодические издания (журнал, бюллетень, отчеты и др.). Колледж участвует в решении вопросов здравоохранения Канады, в разработке и экспертизе клинических стандартов в семейной практике. Членство в колледже добровольное и насчитывает в 2019 г. более 38 тыс. семейных врачей в Канаде и за рубежом. Сайт: http://www.cfpc.ca/.

Рецензируемый медицинский журнал «Канадский семейный врач» (Canadian Family Physician) является официальным изданием CFPC. Сайт: https://www.cfpc.ca/Canadianfamilyphysician/.

В эти годы в странах Европы, Северной Америки и Австралии стало быстро увеличиваться число кафедр и факультетов семейной медицины, количество резидентов и сертифицированных семейных врачей, ВОП как в городе, так и в сельской местности. Профессия становилась все более престижной. Работа ВОП хорошо оплачивалась. Ставилась задача силами семейных врачей обеспечить от 85 до 90% потребностей населения в качественной первичной медицинской помощи.

Развитие общей практики поддерживалось правительственными и медицинскими организациями. В Канаде такая политика в области здравоохранения позволила перейти на оказание первичной помощи семейными врачами за 25 лет.

В странах Азии и Африки стали открываться национальные академии и колледжи врачей общей практики. Были организованы международные организации, объединяющие семейных врачей и преподавателей семейной медицины WONCA и EURACT.

Всемирная организация национальных колледжей, академий и академических ассоциаций врачей общей практики/семейных врачей [краткое название - Всемирная организация семейных врачей; The World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians - World Organization of Family Doctors (краткое название), WONCA] официально создана в 1972 году. В 2019 году в WONCA входит 118 организаций-членов из 131 страны и территорий, в которых насчитывается около 500 тыс. ВОП/семейных врачей. В структуре WONCA имеются постоянные рабочие группы по качеству, информационным технологиям, международной классификации в первичной помощи, по сельской общей практике, по окружающей среде, а также временные целевые группы по специальным интересам, например по прекращению курения. WONCA и ВОЗ тесно сотрудничают и проводят много совместных мероприятий. Сайт WONCA: http://www.globalfamilydoctor.com/. Отделение в Европе (WONCA Europe) входит EURACT и другие европейские организации. Сайт EURACT: http://www.woncaeurope.org/.

Европейское отделение WONCA выпускает два международных онлайн-журнала: «Европейский журнал общей практики» (англ. The European Journal of General Practice - EJGP), цель которого - способствовать научным исследованиям и стимулировать образование и дискуссии в области первичной медицинской помощи (семейной медицины, общей практики) в Европе (сайт: https://www.tandfonline.com/toc/igen20/current), и академический журнал «Образование для первичной помощи» (англ. Education for Primary Care), цель которого - поддержка внедрения медицинского образования в области первичной медицинской помощи наилучшими доказательствами (сайт: https://www.tandfonline.com/toc/tepc20/current).

Европейская академия врачей общей практики (European Academy of Teachers in General Practice/Family medicine - EURACT) была организована в марте 1992 г. Основная цель академии - содействие развитию дисциплины общей врачебной практики в Европе и поддержка высоких стандартов оказания медицинской помощи через обучение и преподавание. История создания EURACT начинается с формирования в 1974 г. первой группы Leeuwenhorst, которая разрабатывала новые идеи в области преподавания общей практики, определения роли ВОП. EURACT проводит конференции, совещания, семинары, рабочие встречи, курсы для преподавателей, издает брошюры. Членство в академии индивидуальное. В настоящее время EURACT является крупнейшей персональной членской организацией в Европе, в состав которой в 2019 г. входило более 800 преподавателей почти из 40 стран, включая и Российскую Федерацию. Сайт: http://euract.woncaeurope.org/.

Историческую роль в развитии семейной медицины сыграла Алма-Атинская декларация ВОЗ/ЮНИСЕФ по первичной медико-санитарной помощи, принятая в сентябре 1978 г. на конференции, в которой участвовали 136 государств мира. Признание международным сообществом приоритета первичной медико-санитарной помощи вне зависимости от организации системы здравоохранения страны явилось мощным толчком к развитию нашей специальности.

Через 40 лет, 25 октября 2018 г., в столице Республики Казахстан Астане делегатами из 146 стран была принята Астанинская декларация, которая подтвердила историческую Алма-Атинскую декларацию 1978 года и констатировала растущее глобальное движение за увеличение инвестиций в первичную медико-санитарную помощь для достижения всеобщего охвата медицинскими услугами. За прошедший период стало очевидно, что ресурсы здравоохранения в подавляющем большинстве случаев направляются на конкретные болезни, а не на формирование прочных, всеобъемлющих систем здравоохранения. Генеральный директор Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) доктор Тедрос Адханом Гебрейесус сказал: «У всех нас есть серьезная ответственность за то, чтобы сегодняшняя декларация о первичной медико-санитарной помощи позволила каждому человеку повсеместно пользоваться своим основным правом на здоровье». ЮНИСЕФ и ВОЗ будут помогать правительствам и гражданскому обществу в осуществлении Астанинской декларации и побуждать их к поддержке этого движения.

Новая эпоха - это эпоха перемен, которые будут определять будущее семейной медицины. С начала 90-х годов XX века в странах Восточной Европы, а в России и по настоящее время в медицинском сообществе идет спор о том, какой способ оказания первичной медико-санитарной помощи лучший: когда ее оказывают «узкие специалисты» или ВОП (семейный врач). Во многих странах в 1980-х годах существовала идеология равных возможностей для всех специалистов. Наиболее показательное исследование на эту тему провела Б. Старфилд (Barbara Starfield), которая продемонстрировала, что более высокое соотношение в первичной помощи ВОП по сравнению с врачами-специалистами (уровень исследования - страна, территория, регион) приводит к лучшим результатам по таким показателям, как общая смертность, детская смертность, низкая масса тела новорожденных, ожидаемая продолжительность жизни, самооценка здоровья и др. Обеспечение первичной помощи ВОП связано со снижением общей смертности, а «узкими» специалистами - с более высокой смертностью.

Таким образом, первичная медицинская помощь, оказываемая преимущественно врачами, имеющими узкую специализацию, ведет к высокой стоимости и худшим показателям здоровья. Оказание первичной медицинской помощи по принципу семейной медицины, даже в государствах с высоким уровнем неравенства доходов, может привести к снижению смертности от всех причин в этих странах.

В настоящее время общая практика стала ключевым элементом всей системы здравоохранения в Европе, Канаде, Австралии, Новой Зеландии и других странах. Так, например, в Канаде большинство исследований показывают высокий уровень удовлетворенности пациентов общей практикой. Правительства высоко оценивают деятельность врачей общей практики в оказании первичной медицинской помощи. Министр здравоохранения Австралии на конференции в RACGP 9 октября 2009 г., оценивая работу врачей общей практики, сказал: «Мы очень довольны, что у нас одни из лучших результатов здоровья в мире, и я считаю, что одной из причин - возможно, основной причиной, - является преданность делу и самоотверженность врачей общей практики». Эти слова можно было бы отнести ко всем семейным врачам в мире.

Развитие и изменения в семейной медицине происходят под влиянием многочисленных научных, технологических и социальных факторов. Интерес политиков и средств массовой информации, развитие информационных технологий, особенно Интернета, повышение стоимости и сложности медицинских услуг привели к увеличению роли пациента в формировании потребностей и обеспечении медицинской помощи. Уже сейчас во многих странах ВОП выставляют полные медицинские записи в Интернете, что позволяет пациентам увидеть их в режиме онлайн.

Врачи общей практики работают не только в амбулаторных условиях, но также в круглосуточных стационарах медицинских организаций первичной помощи.

Новый век ознаменовался структурными реформами первичной медико-санитарной помощи и появлением новых организационных моделей общей врачебной практики во многих странах мира.

В США за 50-летнюю историю специальности «Семейная медицина» было предпринято две основные попытки стратегического планирования. Первая известна с 2004 г. как проект «Будущее семейной медицины» (The Future of Family Medicine Project - FFM). Новая модель организации семейной медицины «Личный медицинский дом» была предназначена для решения большинства проблем, с которыми пациенты обращаются к семейным врачам.

Второй всеобъемлющий пересмотр специальности начался в 2013 г. Первоначально он назывался «Будущее семейной медицины 2.0», а позже стал известен как «Семейная медицина для здоровья Америки» (Family Medicine for America?s Health - FMAHealth). Официально проект FMAHealth закончился 31 мая 2019 г. Участники проекта считают, что трансформация национальной системы первичной медицинской помощи и модернизация семейной медицины могут привести к улучшению здоровья населения и повышению профессионализма врачей на протяжении поколений. Планируется по меньшей мере 40% выпускников направлять на специальности, необходимые в первичной медицинской помощи, и увеличить число врачей в первичной медицинской помощи как минимум на 52 тыс. к 2025 г.

Объединение усилий нескольких организаций под названием «Сотрудничество: 25×2030» ставит амбициозную цель: к 2030 г. 25% студентов-медиков в США будут заниматься семейной медициной.

Совет Британского королевского колледжа врачей общей практики в 2007 г. разработал документ «Будущее направление общей практики. Дорожная карта». Основной целью «дорожной карты» является постоянное самоусовершенствование национальной системы здравоохранения, ее первичной помощи, в основе которой как становой хребет лежит общая врачебная практика. Федеративная модель общей практики (gP Federation) - новая организационная сетевая форма оказания первичной медицинской помощи в Великобритании - начала развиваться с 2008 года. В этой модели ВОП более тесно взаимодействуют между собой и специалистами в рамках муниципального здравоохранения. GP Federation улучшает интеграцию при оказании медицинской помощи между практиками и провайдерами и повышает качество и безопасность услуг. Эта модель позволяет решать все проблемы здоровья в первичной помощи, включая психическое здоровье, с краткосрочным направлением по мере необходимости в стационар.

Для того чтобы уменьшить чрезмерную нагрузку на врачей общей практики, в 2015 году в Англии началось внедрение модели расширенной первичной медицинской помощи, обслуживающей от 30 до 50 тыс. пациентов. В новой модели, кроме ВОП, будут фармацевты, медицинские сестры, гериатры, сотрудники, работающие c пациентами, страдающими деменцией, физиотерапевты, подиатры, социальные работники, волонтеры и др.

В Австралии организационной единицей являются отделения общей практики (Divisions of general practice). Развиваются новые модели «Общая практика плюс центры здравоохранения» (GP Plus Health Care Centres), в которых наряду с ВОП работают специалисты. В соответствии со стратегией реформирования национального здравоохранения разрабатываются механизмы интеграции врачей общей практики и специалистов в амбулаторной помощи. Большое внимание уделяется подготовке ВОП с учетом того, что в стране имеются малонаселенные и труднодоступные территории.

В Канаде новая модель организации общей практики называется «Сеть семейной практики» (The Family Practice Network). Она направлена на создание реальных или виртуальных групп практикующих врачей, находящихся в том же здании или в разных местах, но связанных друг с другом для облегчения передачи информации и участия в клинической работе. Сеть способствует обеспечению всеобъемлющей и постоянной помощи населению семейными врачами и другими специалистами и увеличению спектра услуг, предоставляемых в первичной помощи.

Развитие будущего семейной медицины направлено на раскрытие потенциала первичной медико-санитарной помощи, новые технологии и научные знания. Главной целью стратегии является обеспечение основных ценностей семейной медицины как авангарда системы здравоохранения.

Р. Тейлор (Robert B. Taylor) призывает ответить на пять вызовов к нашей специальности: качество, инновации, информатика, наставничество и прогнозирование завтрашнего дня, чтобы семейная медицина не осталась в истории как любопытное событие, которое процветало в конце ХХ в.

Таким образом, главной задачей первичной медико-санитарной помощи в ХХI в., как первой линии, обеспечивающей контакт человека с системой здравоохранения, является способность управлять всем спектром возникающих проблем - от предупреждения заболеваний, обеспечения доступа к медицинским услугам и вплоть до управления сложными хроническими заболеваниями в партнерстве с другими секторами здравоохранения. Для выполнения этой задачи в странах Западной Европы, Северной Америки и Австралии разрабатываются и внедряются новые формы организации общей практики на основе интегрированного подхода к оказанию помощи пациентам многопрофильной (мультидисциплинарной) командой. Объединение финансовых, материально-технических ресурсов, знаний и опыта медицинских кадров в единую функциональную структуру первичной медицинской помощи формирует новую модель, которая закрепляет ценности, философию и принципы семейной медицины, роль и направления деятельности семейного врача и выполняет стратегические функции общей врачебной практики с более тесным участием врачей-специалистов.

Образование и профессиональная подготовка имеют ключевое значение для улучшения качества первичной медицинской помощи. Это требует разработки инновационных практико-ориентированных образовательных программ, направленных на потребности общей врачебной практики; использование электронного обучения и дистанционных образовательных технологий.

Непрерывное профессиональное образование на протяжении всей жизни должно отвечать потребностям практики конкретного врача по результатам самооценки своей работы (самоаудита) и проводиться с использованием учебных модулей, направленных на интересы отдельных групп врачей и практик, например сельской практики.

Если ранние исследования общей врачебной практики носили описательный характер, то в будущем необходимо поддерживать долгосрочные проспективные научные исследования не только в академических центрах, но и с участием практикующих семейных врачей, которые позволят более полно изучить потребности населения в медицинской помощи и эффективность существующих моделей ее оказания. Кроме того, участие в научных исследованиях должно стать непременным условием непрерывного профессионального развития врача и входить в программы обучения. Основное направление научных исследований в семейной медицине - обоснование клинических решений, то есть проведение научных исследований с целью получения научно обоснованных данных для принятия клинических решений.

Основные направления развития семейной медицины:

Доступ к высококачественной медицинской помощи для жителей сельских и удаленных районов, в том числе в районах проживания коренных малочисленных народов, зависит от адекватного обеспечения населения сельскими врачами. Проблема дефицита сельских врачей характерна для многих стран, особенно в тех, в которых первичную помощь параллельно оказывают семейные врачи, терапевты, педиатры и акушеры-гинекологи. Сельские врачи имеют более широкую практику и технологии оказания медицинской помощи, чем городские. Широта подготовки в области семейной медицины делает семейного врача почти идеальным поставщиком медицинской помощи в сельской местности. Исследования американского центра Роберта Грахама показали, что сельские округа имеют большую зависимость от семейных врачей, чем от других специалистов, работающих в первичной помощи.

Семейные врачи, практикующие в сельских, удаленных и малонаселенных районах, чтобы быть способными справляться с разными ситуациями без посторонней помощи, нуждаются в специальной подготовке по оказанию акушерской, хирургической, скорой и неотложной помощи, проведению различных манипуляций, которые обычно не требуются врачу, практикующему в городе. Именно поэтому подготовка резидентов по семейной медицине, ориентированных в дальнейшем на работу в сельской местности, имеет свои особенности. Так, например, в Австралии в двухгодичную сельскую программу резидентуры входит трехмесячный период обучения анестезии, экстренной и неотложной помощи. В США обучение сельских семейных врачей проводится поочередно на базе сельских и городских практик в соотношении 2:1. Есть учебные программы, более «погруженные» в сельскую практику, и даже полностью сельские программы, по которым обучение в течение четырех лет проводится только на базе сельских практик.

Для подготовки квалифицированных сельских семейных врачей во многих странах созданы сельские академические кафедры, журналы, медицинские колледжи, особенно этот процесс активно идет в Северной Америке и Австралии, где много людей проживают в сельских и удаленных районах. Академическим (учебным) сельским практикам отводится основная роль в поддержании сельского здравоохранения и врачей, практикующих в сельских и удаленных районах.

Имеются значимые особенности практики сельского семейного врача по сравнению с семейным врачом, практикующим в большом городе в Канаде: 53% сельских семейных врачей предоставляют услуги в больницах первичной медицинской помощи и 49% - в отделениях неотложной помощи против 19 и 13% городских семейных врачей соответственно.

По данным статистических материалов на 1 января 2018 г., численность сельского населения России составляет 37,6 млн человек, то есть 25,6% общей численности населения. Наиболее острыми проблемами состояния здоровья жителей села являются низкий уровень рождаемости, высокий уровень заболеваемости, общей и младенческой смертности. Число врачей в сельской местности составляет 10,2% всех врачей, а среднего медицинского персонала - 15,9%.

С 2012 года в России действует федеральная программа «Земский доктор». В рамках этой программы в села приехали более 25 тыс. специалистов, около 70% из них остались работать более пяти лет. Однако дефицит врачей ликвидировать не удалось, поэтому программа продолжена и расширена.

Земская реформа 1864 г. послужила началом развития в России земской медицины, которая была прообразом общей врачебной практики. Земские доктора по характеру своей деятельности были врачами общей практики. Они оказывали помощь по широкому кругу медицинских проблем, в основном при острых заболеваниях и неотложных состояниях, сочетая лечебную работу с санитарно-профилактической деятельностью. В земской медицине впервые в истории медицины и здравоохранения была разработана и внедрена новая форма оказания медицинской помощи по участковому и территориальному принципу, которая просуществовала до 1917 года. В дальнейшем этот принцип был распространен на всю территорию СССР, в том числе в городах. В 1934 г. Гигиенической комиссией Лиги Наций врачебный участок был рекомендован другим странам для организации помощи сельскому населению.

Анализируя отечественный опыт развития первичной медицинской помощи в советский период, И.Н. Денисов отметил, что в 1960-1970-х годах существовало представление, что путем увеличения количества узких специалистов в амбулаторно-поликлиническом звене и открытого к ним доступа можно улучшить качество медицинской помощи и сократить число больных, направляемых в стационар. В 1970-1980-х годах активно осуществлялись мероприятия по расширению специализации амбулаторно-поликлинической помощи. В приказе Минздрава СССР от 23.09.1981 № 1000 «О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений» предусматривалась организация в городских поликлиниках крупных городов специализированных отделений (кабинетов) по различным профилям.

Действительно, на первом этапе это дало положительный эффект, но в дальнейшем привело к парадоксальной ситуации: число узких специалистов в поликлиниках стало превышать численность участковых врачей. Эти диспропорции стали особенно значимы на рубеже веков - в конце 90-х годов ХХ в. в начале XXI в. За 10-летний период, с 1990 по 1999 г., число врачебных должностей увеличилось в целом по стране на 7,2%, число работающих специалистов в стационаре - на 16%, а численность участковых терапевтов в поликлиниках сократилось с 44 до 40%. В сложившейся ситуации пациент, минуя врача-терапевта участкового, стал напрямую обращаться к узкому специалисту. В конечном счете это привело к удорожанию медицинской помощи, уменьшению объема и перечня лечебно-диагностических и профилактических услуг, выполняемых участковыми врачами-терапевтами, сохранению высокого уровня госпитализации. В результате врач-терапевт участковый превратился в узкого специалиста по терапевтической патологии внутренних органов, стал диспетчером, выполняя в основном функцию направления пациентов к профильным специалистам, а весь прикрепленный контингент пациентов со всеми заболеваниями, кроме терапевтического профиля, стал обращаться к другим специалистам.

С учетом международного опыта Министерство здравоохранения СССР приняло решение о поэтапном преобразовании первичного звена медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики (семейного врача). Это было продиктовано необходимостью качественных изменений в системе оказания медицинской помощи, прежде всего в участковой терапевтической службе, и направлено на повышение ответственности врача за здоровье конкретного пациента и прикрепленного населения в целом.

Семейная медицина в России стартовала как эксперимент в 1987 году в Москве, Тульской, Пензенской и Томской областях. В 1992 г. приказ Минздрава России № 237 от 22.08.1992 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)» положил начало масштабному внедрению общей врачебной практики по всей стране.

Разработана основная нормативно-правовая база, которая дала толчок для развития общей врачебной практики в регионах: Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»; приказ Минздрава России от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению»; приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения"»{enpty}; приказ Минздрава России от 08.10.2015 № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к специалистам с высшим образованием по направлению подготовки "Здравоохранение и медицинские науки"»; приказ Минздрава России от 12.08.2003 № 402 «Об утверждении и введении в действие первичной медицинской документации врача общей практики (семейного врача)».

Игорь Николаевич Денисов - основатель и главный идеолог развития специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» в Российской Федерации (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Игорь Николаевич Денисов

Советский государственный деятель, министр здравоохранения СССР в 1990-1991 гг., доктор медицинских наук, профессор, академик Российской академии наук (2000). В 1991-2011 гг. проректор, первый проректор Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. В 1991 г. открыл первую кафедру семейной медицины в Первом МГМУ им. И.М. Сеченова и стал ее первым заведующим. Редактор и автор основных клинических руководств, пособий, монографий и статей по семейной медицине. При его непосредственном участии разpaбoтaны все нормативные документы, регулирующие профессиональную подготовку и практическую деятельность врачей общей практики (семейных врачей) в России. Под его руководством защищено 15 докторских и более 20 кандидатских диссертаций.

С 2000 г. является президентом Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации». Исполнял обязанности главного внештатного специалиста по общей врачебной практике (семейной медицине) Минздрава России до 2017 г.

Дважды удостоен Премии Правительства РФ в области образования, науки и техники за разработки в области первичной медико-санитарной помощи и семейной медицины.

В Ленинградском государственном институте для усовершенствования врачей (ЛенГИДУВ) была начата подготовка ВОП в 1989 г. на одноименной кафедре (заведующий кафедрой - профессор Ю.М. Губачев). Подготовка врачей осуществлялась по программам, подготовленным и утвержденным ученым советом вуза. В 1993 г. была разработана первая унифицированная программа подготовки по специальности. В 1996 году в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (в прошлом ЛенГИДУВ) по инициативе ректора академика РАН профессора Н.А. Белякова в рамках российско-американского гранта были открыты новая кафедра семейной медицины и учебно-клинический центр семейной медицины (заведующая кафедрой - профессор О.Ю. Кузнецова). В 1997 году в Санкт-Петербурге стал издаваться журнал «Российский семейный врач».

Более чем в 60 вузах страны стали готовить ВОП и более чем в 10 вузах проводилось преподавание основ семейной медицины студентам на додипломном этапе. Подготовлено и утверждено два поколения образовательного стандарта послевузовской профессиональной подготовки по специальности - в 2000 и 2005 гг.; в 2019 г. г. разработан профессиональный стандарт «Врач общей практики (семейный врач)».

Существенный вклад в совершенствование первичной медицинской помощи по принципу семейного врача внесли международные проекты. Регионы, в которых они проводились, стали точками роста семейной медицины в России (Чувашская Республика, Самарская, Воронежская, Белгородская, Тверская области и др.). В 2001 г. была создана Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) РФ, которая в 2008 г. стала коллективным членом WONCA.

Рис. 1.2. Сертификат WONCA

Проведено пять Всероссийских съездов врачей общей практики: в 2000 году в Самаре; в 2004 году в Чебоксарах (Чувашская Республика); в 2008 году в Белгороде; в 2013 году в Казани (Республика Татарстан); в 2018 году в Кирове.

Было издано несколько клинических руководств по специальности. Общая врачебная практика начала внедряться в большинстве субъектов РФ, но особенно активно в Татарстане, Республике Саха (Якутия), Чувашии, Бурятии, а также в Самарской, Тульской, Ленинградской, Московской, Тверской, Белгородской, Воронежской, Пензенской, Свердловской областях, в Санкт-Петербурге, в Краснодарском и Красноярском краях. Однако по сравнению со странами Центральной и Восточной Европы и СНГ, которые смогли в течение 10-12 лет переобучить участковых врачей на врачей общей практики, у нас этот процесс двигался очень медленно, в среднем в субъектах РФ число ВОП увеличивалось на 15-20 человек в год.

В 1996 г. под руководством В.И. Старо-дубова был подготовлен проект концепции реформы управления и финансирования здравоохранения Российской Федерации, в котором впервые была предложена стратегия реформирования первичной медико-санитарной помощи в России - переход на общую врачебную практику. Поликлиники предлагалось преобразовать в диагностическо-консультационные центры. Переход к новой организации первичной помощи должен был занять 10-15 лет (Шевский В.И., Шишкин С.В. Реформирование первичной медицинской помощи: препятствия и перспективы, 2006). Будущая организационная модель была описана как «общая врачебная практика + консультативно-диагностический центр», и в настоящее время она получила широкое развитие в Российской Федерации.

В 1999 г. был разработан и утвержден приказ Минздрава РФ № 463 от 30.12.1999 «Об отраслевой программе "Общая врачебная (семейная) практика"». Однако проект не был реализован из-за отсутствия финансирования.

Большой импульс к развитию семейной медицины дал национальный проект в сфере здравоохранения, стартовавший в 2006 г. Улучшилась материально-техническая база общей врачебной практики, за четырехлетний период, с 2006 по 2009 г., количество врачей увеличилось более чем вдвое - до 9301 человека. Однако с 2010 г. началась стагнация в развитии специальности, которая продолжалась до 2016 года. В этот период уменьшилось число кафедр, занимающихся подготовкой ВОП, в некоторых регионах стали ликвидировать должности ВОП и переводить их в участковую терапевтическую службу. С 2009 по 2016 г. число ВОП оставалось на одном уровне (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Динамика числа врачей общей практики в Росийской Федерации с 2003 по 2018 г.

Ретроспективный анализ эффективности внедрения общей врачебной практики за период c 2000 по 2014 год в Чувашской Республике продемонстрировал следующие результаты: 90% населения обслуживалось ВОП; фельдшерско-акушерские пункты и участковые больницы были реорганизованы в общую врачебную практику; открыто дополнительно 20 офисов общей врачебной практики. Экономия финансовых средств составила за этот период 1 млрд 380 млн рублей.

С 2013 года в Москве в связи с модернизацией здравоохранения, которая затронула все уровни оказания медицинской помощи населению, в том числе первичную медико-санитарную помощь, было принято решение о переводе всей участковой терапевтической службы города на общую врачебную практику. За период с 2014 по 2018 г. прошли профессиональную переподготовку около 2500 врачей. В 2018 г. число врачей, работающих на должностях ВОП, в Москве достигло 2269 (статистические отчеты Минздрава России).

Активно развивают семейную медицину в Белгородской области. С 2003 по 2005 г. Белгородская область участвовала в международном проекте «Тасис» по развитию первичной медико-санитарной помощи по принципу семейного врача. В области 19 февраля 2018 г. прошли выездные парламентские слушания о внедрении принципов семейной медицины в сельской местности посредством проектного управления под руководством председателя Комитета Совета Федерации Российской Федерации по социальной политике. В мероприятии приняли участие руководители Минздрава России, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, члены Совета Федерации и Государственной думы, представители субъектов РФ, медицинское сообщество. Впервые в России на таком высоком уровне обсуждались вопросы развития семейной медицины. Законодатель поддержал инициативу губернатора Белгородской области Е.С. Савченко о разработке федерального закона о семейной медицине. «Надо посмотреть, какие нормы ныне действующего законодательства не позволяют работать этой практике на всей территории страны. Возможно, стоит заняться этим вместе в составе рабочей группы», - заявил председатель Комитета Совета Федерации по социальной политике Валерий Рязанский. Областной думой 21 февраля 2019 г. принят закон «О развитии семейной медицины в Белгородской области».

На сегодняшний день имеется достаточная нормативно-правовая база, которая не ограничивает развитие общей врачебной практики на территориях РФ. В 2018 г. число ВОП (семейных врачей) в России достигло 11 584, они работают во всех регионах (кроме Чеченской Республики). За 2017-2018 гг. число ВОП в Российской Федерации увеличилось на 2270 человек.

Несмотря на успехи, развитие общей врачебной практики (семейной медицины) в России осуществляется неравномерно и зависит от воли и решения руководителей субъектов Российской Федерации, органов управления здравоохранением и профессиональных сообществ - их поддержки или сопротивления. В 10 субъектах РФ работает более половины ВОП. Лидеры по абсолютному числу ВОП: Москва, Республика Татарстан, Самарская область, Воронежская область, Санкт-Петербург, Пермский край, Московская область, Республика Крым, Пензенская и Тверская области.

По мнению академика РАН И.Н. Денисова, при наличии в стране не менее 20 тыс. ВОП произойдут качественные изменения первичной медицинской помощи, которые могут оказать ощутимое влияние на здоровье и демографические показатели населения в целом по стране.

К настоящему времени в России сформировались и действуют несколько организационно-правовых моделей общей врачебной практики:

«Московская модель работы врача общей практики» - модель функциональной дифференциации участковой службы. Предполагает специализацию отдельных функций ВОП, а также передачу их другим ВОП для работы, например: в кабинете неотложной помощи, дежурными врачами в поликлинике, по проведению посещений на дому и т.д. (Шишкин С.В. и др., 2017); негосударственные медицинские организации - частные медицинские организации, индивидуальный предприниматель.

В 2017 г. исполнилось 25 лет (1992-2017) общей врачебной практике (семейной медицине) в России. Достижения:

Современные проблемы общей врачебной практики в России:

В настоящее время мы находимся в точке разветвления (дихотомии) развития семейной медицины в России. Возможно несколько сценариев (от пессимистического до оптимистического) будущего нашей специальности: дальнейшее увеличение в первичной медицинской помощи узких специалистов, сохранение нынешней ситуации или переход к оказанию медицинской помощи населению ВОП в междисциплинарных командах с другими секторами здравоохранения, включая амбулаторных специалистов, лабораторно-диагностическую и специализированную службу.

Развитие семейной медицины в России по оптимистическому сценарию - основные направления:

Анализ ситуации показывает, что в ближайшие годы в России основным звеном в оказании медицинской помощи детям останутся детские поликлиники. Во взрослых поликлиниках по численности участковые терапевты будут превалировать над количеством ВОП. Именно поэтому наряду с подготовкой и переподготовкой врачей общей практики необходимо поэтапно довести уровень оказания медицинской помощи действующей участковой службы до модели ВОП, постепенно расширяя компетенции участкового врача по смежным специальностям, а амбулаторных специалистов и диагностические службы реформировать в консультативно-диагностические центры (отделения).

Опыт развития общей врачебной практики показывает, что Россия восприимчива к новым формам организации первичной медицинской помощи. Однако, несмотря на очевидный прогресс, остаются многие проблемы, которые требуют решения.

Чрезмерная специализация в медицине принесла значительный прогресс в области фундаментальных исследований и медицинских технологий, однако конкретному человеку нужен врач, который смог бы решить большинство его проблем, связанных со здоровьем. История семейной медицины показывает, что люди хотели и продолжают стремиться к врачу, который внимательно относится к их потребностям, принимает квалифицированные решения и с которым они могут установить длительные или пожизненные отношения. Таким единственным врачом может стать только ВОП (семейный врач).

В 2002 г. Европейское отделение Всемирной организации семейных врачей (WONCA Europe) разработало базовые принципы общей врачебной практики/ семейной медицины и опубликовало их в согласованном заявлении «The European Definition of General Practice/Family Medicine». В этом документе даны новые определения специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» и врача общей практики (семейного врача), сформулированы 11 характеристик дисциплины, сгруппированные в шесть основных компетенций, в три сферы деятельности ВОП и три фундаментальные особенности семейной медицины как научной дисциплины, которые применимы (по крайней мере, теоретически) ко всем системам здравоохранения независимо от условий их деятельности. Определение 2002 г. было четко структурировано и рассматривалось как сложное взаимодействие свойственных ей основных компетенций, сфер деятельности и особенностей.

Основные компетенции врача общей практики (семейного врача) не исключают друг друга, многие из их основных характеристик, например относящиеся к поведению, могут быть представлены в нескольких компетенциях.

В предыдущих определениях, данных группой Leeuwenhorst в 1974 г., WONCA в 1991 г. и в рамочном документе Европейского бюро ВОЗ в 1998 г., общая врачебная практика в основном описывалась как профессиональная деятельность врача в системе здравоохранения, а не как медицинская дисциплина, что в некоторой степени тормозило ее развитие как академической, клинической и научной специальности.

В 2005 г. был опубликован второй пересмотр «The European Definition of General Practice/Family Medicine», в котором был представлен полный научный анализ ключевых характеристик и основных компетенций для более глубокого понимания и применения их при разработке учебных программ, методических пособий и научных исследований. Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации адаптировала и приняла это определение.

Общая врачебная практика/семейная медицина - это академическая, клиническая и научная дисциплина, имеющая собственный предмет изучения, преподавания, научных исследований и клинической деятельности; это клиническая специальность, ориентированная на оказание первичной медико-санитарной помощи [Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов «Общая врачебная практика (семейная медицина)», 2005].

В 2011 г. Европейским cоветом WONCA был разработан и опубликован третий пересмотр «The European Definition of General Practice/Family Medicine». В этом документе определение специальности 2005 г. осталось актуальным. Однако было уточнено определение роли ВОП (семейного врача) и включены две новые концепции: расширение прав и возможностей пациентов и постоянное улучшение качества. Была добавлена еще одна (двенадцатая) характеристика специальности: «Способствует расширению прав и возможностей пациентов», а в некоторые определения были включены положения о качестве и эффективности.

В определении 2011 г. клиническая специальность «Общая врачебная практика/семейная медицина» имеет 12 характеристик:

Двенадцать ключевых характеристик, которые определяют дисциплину, сгруппированы в шесть основных компетенций.

В скобках указаны ключевые характеристики, которые формируют соответствующую основную компетенцию ВОП (семейного врача). Повышение качества является фундаментальным свойством особенно в отношении компетенций 1 и 3.

Как научная дисциплина общая врачебная практика (семейная медицина), базирующаяся на личностно-ориентированном подходе, имеет три фундаментальных особенности.

Свои профессиональные компетенции ВОП (семейный врач) реализует в трех сферах деятельности.

Характеристики относятся к двенадцати способностям, которыми должен овладеть каждый ВОП (семейный врач).

В третьем пересмотре Европейского определения 2011 года в определение профессиональной компетентности ВОП (семейного врача) были добавлены аспекты качества и эффективности оказания помощи пациентам.

Определение компетентности врача. ВОП (семейный врач) - это врач-специалист, прошедший подготовку в соответствии с принципами дисциплины. Он работает в системе оказания первичной медико-санитарной помощи и несет основную ответственность за обеспечение непрерывной медицинской помощи каждому обратившемуся пациенту независимо от его возраста и пола, а также характера его заболевания. ВОП осуществляет медицинскую помощь пациенту с учетом особенностей его семьи, общества, в котором он проживает, его культуры, обеспечивая соблюдение принципа индивидуальности личности пациента. Как и другие медицинские работники, он несет ответственность за постоянный мониторинг, поддержание и улучшение клинической деятельности, услуг и организации, обеспечение безопасности и удовлетворенности пациентов оказываемой им медицинской помощи.

Современное представление о специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» и ВОП (семейном враче) основывается на компетентностном подходе.

Согласно определению, данному Институтом здоровья Каталонии, компетентность - это «ряд процессов в профессиональной врачебной практике, основанных на знаниях, умениях и отношении, которые необходимы для того, чтобы профессиональные действия соответствовали и отвечали потребностям в любое время».

Рис. 1.4. Стадии достижения компетентности по Г. Миллеру (Millir G.E., 1990)

«Компетентность может быть определена широкими профессиональными терминами или как конкретное знание, навык, отношение или поведение» (Всемирная федерация медицинского образования, 2003).

«Динамическое сочетание атрибутов (знаний, их практического применения, навыков, принимаемой на себя ответственности), позволяющее описать результаты обучения в соответствии с данной программой, или совокупность умений, приобретенных обучающимися по окончании процесса обучения» (EURACT, WONCA, 2004).

«Компетенции - это динамическое сочетание знаний, умений и способов их применения, а также отношений, которые базируются на содержании образовательной программы» [Образовательный стандарт по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)», Россия, 2005].

Однако до сих пор нет согласованного определения компетенции, которое бы охватывало все важные области профессиональной медицинской практики.

Г. Миллер (G.E. Miller) в 1990 г. описал четыре стадии достижения компетентности в виде пирамиды: «знать», «знать как», «показать как» и «сделать» (рис. 1.4). Каждый уровень основывается на предыдущем уровне. Уровень «знать» - чистое теоретическое знание; уровень «знать как» - отражает применение знания (понимание); «показать как» - демонстрирует способность/умение использовать определенное знание или принимать определенные отношения; уровень «сделать» демонстрирует деятельность врача в каждодневной работе.

Структура компетенции включает три категории (области): знание, навыки и отношение. Знание относится к познавательной области; навыки отражают фактические способности врача применять знание в своей повседневной работе; отношение - принадлежит к эмоциональной сфере работы врача и включает его убеждения, вероисповедания, моральные ценности, которые могут повлиять на оказание помощи пациентам.

Взаимосвязанная схема компетентности ВОП (семейного врача), разработанная WONCA в 2002 г., представлена на рис. 1.5.

Рис. 1.5. Схема компетентности врача общей практики (семейного врача), разработанная WONCA в 2002 году. ICPC - International Classification of Primary Care (Международная классификация в первичной медицинской помощи)

Пирамида WONCA предназначена для визуального представления взаимодействия основных компетенций ВОП (семейного врача). В ней отражена сложная взаимосвязь основных его компетенций, которая должна лежать в основе обучения, научных исследований, повышения качества семейной медицины и профессиональной деятельности.

В России трехуровневая иерархия компетентности для клинических специальностей, в том числе по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)», разработана для программ ординатуры [проект приказа Минобрнауки России «Об утверждении федерального государственного образовательного стандарта высшего образования по специальности 31.08.54 "Общая врачебная практика (семейная медицина)" (уровень подготовки кадров высшей квалификации), 2018»]. Программа ординатуры устанавливает:

Каждый уровень компетенций имеет буквенное кодирование (УК, ОПК, ПК). Уровни универсальных и общепрофессиональных компетенций являются едиными для всех врачей-специалистов.

В России в течение многих лет разработка профессиональных компетенций ВОП (семейного врача) проводилась под руководством академика РАН И.Н. Денисова.

Профессиональные компетенции формируются в соответствии с обобщенными трудовыми функциями и трудовыми функциями профессионального стандарта врача-специалиста и имеют специфические особенности, присущие каждой отдельной клинической специальности.

Профессиональные компетенции ВОП (семейного врача) разработаны в соответствии с трудовыми функциями профессионального стандарта «Врач общей практики (семейный врач)».

Ниже представлены две категории (обобщенные трудовые функции: оказание медицинской помощи взрослому населению и оказание медицинской помощи семьям в амбулаторных условиях) и краткое описание 12-ти профессиональных компетенций (трудовых функций).

Оказание медицинской помощи взрослому населению включает девять профессиональных компетенций.

Общая врачебная практика (семейная медицина) - динамически развивающаяся дисциплина. Реформы первичной медико-санитарной помощи, которые проводятся во многих странах, стремительное развитие технологий (робототехника, генетика, цифровые технологии, искусственный интеллект и др.), гиперспециализация в медицине, увеличение потребности в качественной и эффективной помощи уже в настоящее время приводят к функциональной дифференциации работы врача. Все больше семейных врачей ограничивают свою практику в зависимости от организации первичной помощи в стране, например, только взрослыми, или женщинами (США), или пациентами, имеющими хронические заболевания (Россия), и т.д. В будущем это может повлиять на определение роли ВОП (семейных врачей) в системе здравоохранения.

Философия, концепции и подходы в семейной медицине принципиально отличаются от других дисциплин. Знание основ семейной медицины и умение их применять в своей профессиональной деятельности являются важной составляющей компетенции врача.

Роль ВОП (семейных врачей) состоит в обеспечении доступной качественной медицинской помощи всему обслуживаемому населению на основе философии и принципов семейной медицины. Философская основа семейной медицины базируется на твердом убеждении единства человека.

По мере развития семейной медицины как клинической и научной дисциплины многие ее фундаментальные принципы уточнялись и дополнялись. Практически они в той или иной степени одинаково представлены в различных источниках. Р. Тейлор (R.B. Taylor) в книге «Family medicine: principles and practice», описывая философские принципы и их воздействие на медицину, выделил следующие важные ценности, имеющие наибольшее влияние на практику каждого семейного врача и семейной медицины в целом: непрерывная помощь; всеобъемлющая помощь; координирующая помощь; помощь, основанная на системе здравоохранения; помощь, основанная на взаимоотношениях.

В 1985 г. Колледж семейных врачей Канады разработал четыре базовых принципа семейной медицины:

Эти принципы остаются актуальными до настоящего времени.

Ф. Слоан и соавт. в книге «Essentials of Family Medicine» (Sloane Ph.D. et al., 2008) сформулировали современное представление принципов семейной медицины: непрерывная помощь, всеобъемлющая, координирующая, ориентированная на общество, сфокусированная на профилактике, основанная на доказательной практике, биопсихосоциальная с точки зрения жизненного цикла, ориентированная на семью.

Непрерывная помощь является фундаментальной и неотъемлемой частью семейной медицины и во всем мире рассматривается как одна из основных ценностей и часть работы ВОП. Она направлена преимущественно на человека, а не на болезнь, и в ее основе лежат длительные личные взаимоотношения между пациентом и врачом, она не ограничивается одним конкретным эпизодом или проявлением заболевания, охватывает медицинскую помощь на протяжении длительного времени в различные периоды жизни человека. Непрерывность в оказании помощи помогает проводить своевременную диагностику и лечение и формирует такие уникальные характеристики семейной медицины, как ориентированность на личность и взаимоотношения между врачом и пациентом. Продолжительность взаимоотношений и частота контактов с пациентом играют важную роль в развитии чувства ответственности врача. После одного года работы вероятность того, что у доктора появится ощущение ответственности за пациента, увеличивается в 2 раза, а через 5 лет - в 16 раз (Hjortdahl Р., 1992). Увеличение взаимопонимания между врачом и пациентом повышает приверженность пациента к выполнению рекомендаций, а также может уменьшить вероятность врачебных ошибок (McWhinney I.R., 1997).

Французский сельский семейный доктор из Лимузена Р. Никола (Rene Nicolas) сказал: «В медицине, с одной стороны, имеются технические средства, а с другой стороны - отношения с пациентом. Для меня это соотношение составляет 50/50…​ Пациент, доверяющий врачу и сохраняющий позитивное отношение, выздоравливает лучше» (The French country doctor: caring for the sick through the centuries. Bulletin WHO, 2008).

Непрерывная медицинская помощь имеет несколько характеристик (табл. 1.1).

Таблица 1.1. Типы непрерывной медицинской помощи (Al-Azri М., 2008)

* Относительную и продольную непрерывность не всегда легко отличить друг от друга, и поэтому их часто рассматривают как один вид непрерывности.

** Вторичная помощь включает специализированную амбулаторную и госпитальную помощь (Прим. ред.).

Большинство исследований показали, что непрерывная помощь в общей практике оказывает наибольшее влияние на результаты и связана с большей удовлетворенностью пациентов, улучшением состояния здоровья, повышением приверженности к лечению и сокращением использования стационара. Именно поэтому непрерывная помощь рассматривается в качестве важного компонента качества.

В общенациональном когортном рандомизированном исследовании, проведенным в Южной Корее, в которое были включены 46 433 пациента с недавно установленным диагнозом гипертензии, сахарного диабета, гиперхолестеринемии или их осложнений в 2003 и 2004 гг., изучали влияние непрерывности оказания медицинской помощи на смертность и расходы на здравоохранение. Результаты продемонстрировали, что более низкие показатели непрерывности лечения были связаны с более высокой общей и сердечно-сосудистой смертностью, сердечнососудистыми событиями и расходами на здравоохранение (Shin D.W. еt al., 2014).

Первый систематический обзор, посвященный изучению влияния непрерывной помощи на общую смертность, показал, что в значительном большинстве исследований (18, 81,8%), удовлетворяющих критериям отбора, более высокие уровни непрерывности медицинской помощи с врачами были связаны с более низким уровнем смертности (Pereira Gray D.J. еt al., 2018).

Содействие непрерывности обслуживания положительно влияет и на врачей, и на пациентов и является важнейшей задачей общей практики.

Противоположностью непрерывной медицинской помощи является фрагментированная помощь.

Всесторонняя помощь (комплексная помощь) означает, что все проблемы здоровья населения должны относиться к первичной медицинской помощи с краткосрочным направлением к специалистам поликлиник и стационаров по мере необходимости. В первичной помощи семейный врач может решить до 95% всех проблем пациента, связанных со здоровьем. Исключение должны составлять случаи, которые явно требуют ведения больного профильным специалистом, например злокачественные заболевания. Семейный врач оценивает все потребности пациента в отношении его здоровья в целом и предоставляет ему персональную помощь внутри одной или нескольких областей медицины. В отличие от других узкосфокусированных специальностей, семейная медицина включает биологические, клинические и поведенческие аспекты, охватывающие все возрасты, пол, каждую систему органов и все заболевания. В центре внимания семейного врача - весь человек. При такой помощи особое внимание уделяется профилактике и продвижению здоровья.

Практика ВОП не ограничивается строго определенными проблемами со здоровьем: проблему определяет пациент. Это означает, что семейный врач не может сказать: «Я сожалею, но ваша болезнь не в моей области» (McWhinney I.R., 1997).

При сопоставлении объема помощи, предоставляемой ВОП в разных странах, имеются значительные различия. В Северной Америке стационарная помощь и охрана материнства определены в качестве основных элементов работы семейного врача, - например, в США в рамках своей практики 48% семейных врачей оказывают помощь в условиях стационара (сайт Американской академии семейных врачей https://www.aafp.org/medical-school-residency/choosing-fm/model.html), а в Канаде - 23,4% семейных врачей (Neimanis I. еt al., 2017).

По сравнению с другими европейскими странами в Великобритании врачи принимают более активное участие в ведении хронических заболеваний, но не участвуют в санитарном просвещении, как в большинстве других стран.

В исследовании, проведенном в США, было показано, что повышение комплексности медицинского обслуживания семейными врачами связано с уменьшением расходов на Medicare и госпитализацию (Bazemore А. еt al., 2015).

Координирующая помощь. Несмотря на то что ВОП может решить большинство проблем, связанных со здоровьем, с которыми пациенты к нему обращаются, при необходимости, защищая интересы пациента, он обязан обеспечить ему правильное и своевременное направление к профильному специалисту. Выполняя функцию координатора, врач должен проинформировать пациента о существующих услугах и о том, как ими лучше всего воспользоваться. Координация обеспечивает непрерывность и логическую последовательность предоставления помощи пациентам и их семьям. К факторам, определяющим эффективность координирующей помощи, относятся: своевременный доступ, эффективное планирование, сокращение дублирования услуг, взаимодействие между поставщиками услуг, поддержка и информация для пациентов.

Координация помощи становится все более важной по мере старения населения, так как в связи с этим увеличивается распространенность сопутствующих заболеваний. Например, во Франции для лучшего обслуживания пожилых людей, больных с хроническими заболеваниями и деменцией, проводят специальные программы с фокусом на координацию медицинской и социальной помощи. Цель таких программ заключается в расширении обмена информацией о пациентах между поставщиками услуг с целью улучшения планирования. Как в настоящее время, так и в обозримом будущем координации помощи будет отводиться все более важная роль, поскольку современные модели развития общей врачебной практики во всем мире направлены на расширение интеграции с другими секторами здравоохранения и оказание медицинской помощи конкретному пациенту мультидисциплинарной командой.

Пациент-ориентированная помощь широко признана в качестве ключевой ценности в семейной медицине. В новой модели в центре внимания находится пациент, а не врач. Помощь оказывают с учетом индивидуальных особенностей пациента, таких как условия жизни, работы, семейные обстоятельства, культурные и лингвистические аспекты. Пациент-ориентированная помощь - это совокупность личных, профессиональных и организационных отношений, и предполагается активное участие пациентов и их семей в принятии клинических решений.

И. Мак-Уинни (Ian McWhinney) писал, что помощь, ориентированная на пациента, позволяет «войти в мир пациента и увидеть болезнь глазами пациента…​ Такая помощь тесно согласуется с потребностями и предпочтениями пациентов и учитывает их». Определение Д. Бервик (Berwick D.M., 2005) «Ничего обо мне без меня» кратко отражает суть этой помощи.

Большинство пациентов предпочитают помощь, ориентированную на пациента. С их точки зрения, в ней существует три важные области: общение, партнерство и укрепление здоровья. Помощь, ориентированная на пациента, улучшает лечение заболеваний, повышает вовлеченность пациентов в принятие решений, снижает тревогу и повышает удовлетворенность оказанием помощи.

Исследователи из Гарвардской медицинской школы, Института Пикера и Фонда Содружества (Великобритания) определили оказание помощи, ориентированной на пациента, как «предоставление помощи, которая уважает и учитывает индивидуальные предпочтения пациента, его потребности и ценности и обеспечивает, чтобы ценности пациента определяли все клинические решения» и сформулировали восемь принципов Пикера пациент-ориентированной помощи, которые могут применяться во многих клинических специальностях: уважение к предпочтениям пациентов; координация и интеграция помощи; информация и образование; физический комфорт; эмоциональная поддержка; вовлечение семьи и друзей; преемственность и переход; доступ к помощи (http://personcentredcare.health.org.uk/resources/eight-principles-of-patient-centred-care).

Было установлено, что общение, ориентированное на пациента, влияет на его здоровье через представления о том, что с врачом было достигнуто взаимопонимание. Ориентированная на пациента практика улучшает состояние здоровья и повышает эффективность медицинской помощи за счет сокращения диагностических тестов и направлений (Stewart M. еt al., 2000).

Помощь, ориентированная на общество, направлена на решение проблем пациента в контексте его жизни в местном сообществе. Семейный врач должен быть в курсе потребностей населения в услугах здравоохранения данного сообщества и совместно с другими работниками и службами из других областей, а также с группами самопомощи разрабатывать позитивные изменения в решении этих проблем. Помощь, ориентированная на сообщество, входит в группу основных компетенций семейного врача и заключается в способности согласовывать потребности отдельных пациентов с потребностями всего обслуживаемого населения и имеющимися ресурсами. Это умение включает понимание особенностей местного сообщества, наличие и состояние местных ресурсов здравоохранения и управление этими ресурсами. Врачи несут ответственность за сообщество, в котором они работают, и эта ответственность выходит за рамки консультаций конкретного пациента. Характер и объем работы ВОП определяются составом сообщества, следовательно, врачи должны понимать его возможности и ограничения с точки зрения социально-экономических и иных особенностей. Например, понимать взаимосвязь между здравоохранением и социальным обеспечением, последствиями нищеты, этнической и местной эпидемиологической ситуацией, осознавать положение неравенства в здравоохранении, понимать эпидемиологические особенностей населения, структуру системы здравоохранения, ее экономические ограничения и т.д.

В системах здравоохранения всех стран медицинская помощь нормируется, и ВОП участвуют в решениях нормирования этой помощи, поэтому их этический и моральный долг - влиять на политику в области здравоохранения в сообществе.

Помощь, сфокусированная на профилактике, является важнейшей характеристикой общей врачебной практики. Семейный врач обеспечивает профилактику заболеваний среди прикрепленного контингента, совместно с санитарно-эпидемиологическими службами участвует в мероприятиях первичной профилактики, проводит вторичную и третичную профилактику, при необходимости привлекая специалистов. Планируя профилактические мероприятия, семейный врач не ограничивается рамками непосредственной причины посещения пациента. Он обязательно обсудит с пациентом актуальные вопросы его поведения в отношении собственного здоровья, например питания, физических нагрузок, психоэмоционального стресса, вредных привычек и др. Таким образом, при каждом контакте со своими пациентами врач использует возможности для профилактики, продвижения здоровья и медико-санитарного просвещения (обучения).

Принципиальная разница между специалистом и ВОП при оказании профилактических услуг состоит в том, что узкий специалист принимает клинические решения с точки зрения конкретного пациента, а не группы населения в целом, в отличие от ВОП, который использует оба подхода (Rakel R.E., 2007).

Процесс принятия решений о проведении профилактических вмешательств и их обоснованности в общей врачебной практике основан на знании распространенности данной патологии в данной популяции и доказанной их эффективности.

Биопсихосоциальная с точки зрения жизненного цикла модель утверждает, что биологические, психологические (включающие мысли, эмоции и поведение пациента) и социальные факторы играют важную роль в развитии и проявлении заболевания, что здоровье человека можно лучше понять с точки зрения сочетания биологических, психологических и социальных факторов, а не только биологических. Биопсихосоциальная модель была разработана врачом-психиатром Дж. Энджелом (Engel G., 1977) и легла в основу целостного подхода в семейной медицине. Биологический компонент биопсихосоциального подхода направлен на понимание и выявление причины болезни, связанной с функционированием тела человека. Психологический компонент рассматривает потенциальные психологические причины проблем со здоровьем, например отсутствие самоконтроля, эмоциональные потрясения и негативное мышление. Социальный компонент исследует различные социальные факторы, такие как социально-экономическое положение, образование, культура, бедность, технологии и религия, которые могут влиять на здоровье. Взаимодействие всех компонентов рассматривается в развитии от зачатия до смерти индивидуума с учетом вопросов, которые возникают на каждом этапе жизни человека (Santrock J.W., 2007).

В своей практической работе врачи в основном концентрируются на биологических аспектах болезни, хотя многие из них считают биопсихосоциальный подход нужным, но трудновыполнимым, из-за того что его применение требует достаточно много времени. Он имеет большое значение в профилактике заболеваний и травм, продвижении здорового образа жизни, при ведении больных с хроническими заболеваниями, например сахарным диабетом, артериальной гипертензией, при оказании паллиативной помощи и др.

Биопсихосоциальный подход должен быть включен в клинико-биологическую модель подготовки и клинической практики семейного врача и лежать в основе научных исследований в семейной медицине. Семейный врач должен уметь применять биопсихосоциальный подход с учетом культурных и экзистенциальных аспектов жизни людей.

Ориентированная на семью. Общая врачебная практика направлена на решение проблем здоровья пациентов в контексте их семьи, социального и культурного окружения и обстоятельств, в которых они живут и работают. Наибольшее различие между семейной медициной и большинством других клинических дисциплин состоит в том, что она выходит за рамки разделения души и тела, которое как пропасть проходит через всю медицину. Определяя себя в терминах отношений, семейная медицина не может разделиться таким образом. Именно поэтому, оказывая помощь членам семьи, семейный врач становится частью сложных семейных отношений. Описывая взаимоотношения семейных врачей с пациентами и их семьями, E. Bader дает следующие рекомендации: врач должен советовать, а не приказывать, его задача - не решать все проблемы семьи, а лишь готовить ее к переменам (Bader E., 1990).

Семья играет исключительную роль во всем, что касается здоровья и благополучия человека. Особенность практики семейного врача состоит в том, что он наблюдает своих пациентов в домашних условиях, так как большинство больных лечатся не в больницах, а дома. Это знание дает врачу молчаливое понимание контекста, или экологии^[1], болезней своих пациентов.

Т. Кемпбелл, Д. Сибери и С. Макдениэл (T.L. Campbell, D.B. Seaburn, S.H. McDaniel) выделили следующие основные принципы работы врача с семьей: оценка жалоб с учетом обстановки в семье, использование родословных, роль бесед с членами семьи, важность сотрудничества с психотерапевтами (Общая врачебная практика по Джону Нобелю. Кн. 1, 2005).

Много медицинских проблем связано с семьей, например наркомания, алкоголизм, сексуальные расстройства, хронические заболевания и др. ВОП постоянно взаимодействуют с членами семьи по вопросам здоровья и болезней. Биопсихосоциальная модель призывает вовлекать семью к оказанию помощи пациенту. Среди навыков, которые применяются, чтобы привлечь семью, наиболее важным является сочувствие. Эмпатия предлагает поставить врача на место пациента и его семьи, выразить эмоциональное понимание их проблем и повышает вероятность того, что пациенты и их семьи будут соблюдать наши рекомендации. Вовлечение семьи в решение проблем здоровья и болезни человека является сложным процессом, который может принести удовлетворение и пациенту, и врачу. Очень важно признать, что семья - это бесценный ресурс и для пациента, и для врача, но еще более важным ресурсом является сохранение постоянных отношений семейного врача с пациентами и их семьями (Newman M.C. et al., 2007).

Методы семейной медицины варьируют в промышленных и аграрных, бедных и богатых районах. Однако независимо от того, в каких условиях практикует семейный врач, он действует в соответствии с философией и принципами дисциплины, воспринимая пациента как единое целое, а человека как такового - в единстве с окружающей средой.

Для определения того, как наилучшим образом удовлетворить будущие потребности в первичной помощи, могут потребоваться дальнейшие исследования о развивающихся предпочтениях, ценностях и ожиданиях пациентов.

Становление института ВОП в России проходит на фоне лавинообразного накопления научных знаний в различных областях медицины. Немалую долю этой информации составляют данные крупных исследований о вкладе социальных факторов, поведенческих рисков (курение, сидячий образ жизни и т.п.), психологических и семейных проблем в возникновение, течение и прогноз заболеваний, представляющих интерес для амбулаторного звена, - хронических неинфекционных заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистых, сахарного диабета, депрессии, деменции, остеоартрита, остеопороза и др. Современные исследования также подтверждают, что для профилактики, улучшения качества жизни и, главное, снижения риска смерти при данных заболеваниях изменение поведения и образа жизни пациента во многих случаях более эффективно, нежели фармакотерапия или хирургическое лечение.

Это требует от амбулаторного врача смещения акцентов в его деятельности в сторону более частого и иногда преимущественного назначения немедикаментозных вмешательств. А главное, врачу приходится трансформировать привычный «биологический» тип мышления, напрямую связывающий патогенез болезни с наблюдаемыми симптомами, выраженность биохимических сдвигов с тяжестью состояния больного, а фармакодинамику лекарственных средств (ЛС) - с ожидаемым клиническим эффектом. Становятся все более востребованными новые навыки, выходящие за рамки классического «сбора жалоб и анамнеза», например навыки поведенческого консультирования по вопросам изменения образа жизни, выявления скрытой депрессии, оценки долгосрочных рисков, вовлечения семьи в терапевтический процесс и т.д. Такой подход, не отрицая фундаментальных основ медицины, неменьшее место в ведении больных отводит психологическим и социальным факторам. При этом целостность организма понимается шире и многограннее, нежели простой набор биологических, психических и социальных компонентов. Эта концепция носит название биопсихосоциальной (системной), во многом перекликаясь с отечественной теорией функциональных систем П.К. Анохина в биологии, направлением в психологии, известным как культурно-историческая школа Л.С. Выготского, и рассматривается как частный случай общей системной теории.

Основные положения биопсихосоциальной концепции медицины впервые были сформулированы психиатром Дж. Энджелом (G. Engel, 1913-1999) в 1977 и 1980 гг. в журнале «Science». Признавая успехи на магистральном направлении биологии, Дж. Энджел критиковал излишнюю узость воззрений ведущих клиницистов тех лет, упрощавших понимание природы болезни до ее клеточных или молекулярных механизмов, видевших в пациенте только объект для медицинского вмешательства, игнорируя личность, эмоциональное состояние и потребности больного. Такой подход он называл «биологическим» или «биомедицинским», приводя в противовес ему следующие доводы.

Кроме того, обращаясь к общей теории систем, Дж. Энджел пропагандировал, что здоровье и болезнь должны рассматриваться только с учетом их расположения в «иерархии природных систем» (рис. 1.6).

Рис. 1.6. Уровни детерминации здоровья по Дж. Энджелу (Engel G., 1977)

Схематически эта иерархия может быть представлена как гнездо вставленных друг в друга кругов с простейшими в центре и самыми сложными системами снаружи, иллюстрируя, что системы низших уровней (клетки, ткани, органы, биологический организм) являются составными частями систем высших уровней (личность, диада «врач-пациент», семья, социум). Каждый уровень иерархии зависит от уровня ниже; так, клетка состоит из ядра, митохондрий и других органелл. В свою очередь, каждый уровень является компонентом более высокой и более сложно организованной системы; клетки организуются вместе, чтобы стать тканями, органами и т.д. «В такой непрерывности естественных систем каждая единица - это одновременно как целое, так и часть».

Дж. Энджел также подчеркивал, что каждый системный уровень имеет свои специфичные отличительные особенности, законы и требует соответствующих специфичных для него методов исследования. Нельзя изучать человека теми же способами, какими исследуют клетки или процессы в организме, и применять к целому организму закономерности, специфичные для работы клеток или органов. Тем не менее различные ступени в биопсихосоциальной иерархии не изолированы, а взаимодействуют, и закономерности их взаимодействия тоже нельзя вывести напрямую из принципов, присущих верхним или нижним ступенькам биопсихосоциальной лестницы.

Таким образом, согласно Дж. Энджелу врач не просто принимает решение о лечении абстрактного остеоартрита правого коленного сустава, а взаимодействует с конкретным пациентом определенного пола, возраста, семейного и социального статуса, с определенными жалобами, симптомами, сопутствующими заболеваниями, особенностями характера и образа жизни, что демонстрирует возможность перехода врача на более высокий уровень рассмотрения его проблем. Вопрос о том, сколько компонентов модели необходимо учитывать одновременно и какой из них требует большего внимания врача, Дж. Энджел оставляет на усмотрение самого клинициста в каждой конкретной ситуации. Однако исследователи наследия Дж. Энджела отмечают, что в иерархии систем, детерминирующих здоровье, он первым выделил как отдельную, чрезвычайно важную для эффективного лечения систему «врач-пациент». Задачей врача он видел обнаружение не только «объективных симптомов», но и того, что и как пациент чувствует и что думает о своей болезни. Коммуникативные навыки врача, позволяющие дать верную интерпретацию ситуации, он считал непременным условием для выдвижения врачебной гипотезы о природе страдания больного и выбора правильного комплекса лечебных мероприятий.

Применение биопсихосоциальной концепции Дж. Энджел демонстрировал на примере ишемической болезни сердца (ИБС) (рис. 1.7). В 1970-1980-х годах было показано, что хронический стресс может способствовать развитию нарушений в работе сердечно-сосудистой системы вследствие повышения активности симпатоадреналовой системы, свертывающей системы крови, увеличения тонуса артериол и, возможно, развития длительных нарушений кровоснабжения отдельных участков миокарда. Однако, помимо стресса, на работу сердечно-сосудистой системы оказывают влияние и другие факторы. К факторам биологического порядка можно отнести пол, наследственность, характеристики обмена веществ, сопутствующие заболевания. К факторам психологического порядка - особенности эмоциональной, мотивационной и личностной сферы, образа жизни (курение), к факторам социально-экономического порядка - род занятий, уровень доходов, семейно-социальный статус, совокупность исполняемых социальных ролей. Все эти факторы не являются независимыми. Так, социальный статус может быть связан с рискованным или же безопасным поведением, особенности обмена веществ - с уровнем стресса. Тяжелые социальные условия, личные потери могут вызывать эмоциональные нарушения, и наоборот - эмоциональные расстройства, изменяя поведение человека (например, при депрессии), могут приводить к ухудшению социальной ситуации индивида (изоляция, конфликты). При этом ни один из факторов не может рассматриваться как «настоящая» или единственная причина болезни. Так, стресс в схеме Дж. Энджела является лишь опосредующим звеном, триггером развития ИБС.

Рис. 1.7. Биопсихосоциальная модель ишемической болезни сердца по Дж. Энджелу (Engel G.,1977)

В качестве демонстрации Дж. Энджел описывал гипотетического пациента, 55-летнего работающего мужчину, который перенес второй тяжелый сердечный приступ через шесть месяцев после первого инфаркта. Личность пациента обусловливала его собственную интерпретацию вновь возникших эпизодов болей в груди и длительное отрицание наличия приступов стенокардии. Он продолжал напряженную работу до тех пор, пока его работодатель не дал разрешения обратиться за медицинской помощью. Дж. Энджел объяснял, что хотя второй сердечный приступ у пациента мог быть связан только с сугубо биологическими факторами, но более широкая оценка ситуации помогает понять, что поведение больного, вследствие определенной интерпретации его симптомов, также повлияло на такой клинический исход.

Далее, в отделении неотложной помощи члены реанимационной бригады не смогли скрыть от описываемого больного возникшие трудности при артериальной пункции. Поведение персонала привело к обострению чувства тревоги у пациента; и этот коммуникативный аспект медицинского вмешательства был для больного настолько важен, что способствовал ухудшению его физического состояния - у пациента произошла остановка кровообращения вследствие пароксизма аритмии. Эту аритмию Дж. Энджел также рассматривал более широко, чем просто осложнение ишемии миокарда. Он считал, что существенный вклад в ее возникновение внесла неадекватная подготовка младшего персонала в отделении неотложной помощи в области коммуникативных навыков.

Таким образом, Дж. Энджел предложил не только новую, более гуманистическую медицинскую парадигму, но и практический подход к рассмотрению клинических ситуаций и принятию терапевтических решений. Возможно, именно придание человечности медицине, в противовес чрезмерному увлечению высокими технологиями, узкой специализации и поискам биологических субстратов как единственной причины болезней, признается даже критиками Дж. Энджела самым главным его вкладом в науку и медицинскую практику.

Пример Дж. Энджела явился отправной точкой для более широкого понимания клинической практики, развития психологии здоровья и формирования новой парадигмы медицинской науки. Отдельные аспекты концепции Дж. Энджела подвергались критике, но предложенные им основные положения биопсихосоциального подхода, несколько трансформировавшись, по-прежнему актуальны.

Современные положения биопсихосоциальной концепции заключаются в следующем.

Современные исследования показывают, что практически не существует заболеваний с единственной причиной. В реальности происходит процесс взаимодействия множества причин и факторов. Например, некоторые семейные традиции (нездоровое питание), распространенные в обществе, приводят к развитию ожирения. Это риск сахарного диабета (СД) 2-го типа, повышения артериального давления (АД) и остеоартрита. Тучность и боль в суставах снижают физическую активность больного, что повышает инсулинорезистентность и уровень холестерина. Все вышеперечисленные факторы повышают риск инсульта, инфаркта и ассоциированы с уменьшением общей продолжительности жизни. Некоторые последствия инсульта и длительной суставной боли (депрессия) увеличивают риск повторного сердечного приступа и другой патологии (деменция, остеопороз).

То есть системные представления позволяют врачу воспринять развитие болезни пациента как комплекс предсказуемых и непредсказуемых, врожденных и модифицируемых биологических и социальных составляющих, которые влияют друг на друга. На весь их комплекс влияет также и собственно медицинское взаимодействие «врач-пациент», проходящее «здесь и сейчас», во время получения врачом информации от больного. Качество коммуникации обусловливает точность диагностики, комплаентность пациента и его прогноз. Клиницист в этой ситуации отдает себе отчет в том, что невозможно выявить «главную» причину болезни. Однако его задача в том, чтобы найти именно ту группу взаимообусловленных факторов, действие которых можно изменить. Для этого нужно выбрать правильное сочетание методов вмешательств, доказавших эффективность в качественных клинических исследованиях (в случае шизофрении - психологическая помощь семье и психофармакотерапия; после инфаркта миокарда - профилактика депрессии и ХСН, влияние на агрегацию тромбоцитов и снижение уровня холестерина и т.д.).

На основных положениях биопсихосоциальной концепции базируется современная Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ ВОЗ 10-го и 11-го пересмотра). Этот подход используется для структурирования клинических руководств по разным специальностям. Он незаменим при планировании и организации научных исследований, предполагающих сложные вмешательства в области здравоохранения. Биопсихосоциальный подход лежит в основе понятия здоровья, данного ВОЗ как «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов» (рис. 1.8).

Данный подход также стал базой для современной стратегии ВОЗ по борьбе с основными хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ). Это группа из нескольких заболеваний: сердечно-сосудистая патология, ряд онкологических заболеваний, СД, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - «золотая четверка», на долю которой приходится основная часть случаев смерти в мире. Главное, что их объединяет, согласно ВОЗ, - общая система взаимовлияющих факторов риска, воздействие на которые может снизить как глобальное бремя ХНИЗ, так и уменьшить индивидуальный риск у отдельных больных.

Рис. 1.8. Биопсихосоциальная модель здоровья. Структурная модель (https://www.physio-pedia.com/File:Biopsychosocial-model-of-health.PNG, пер. А.Г. Закроевой)

Второе направление - стратегия «высокого риска»: организационные мероприятия в системе здравоохранения по выявлению лиц, уже находящихся в зоне высокого риска ХНИЗ, и целенаправленная работа с этой группой лиц (программы скрининга, диспансеризация).

Третье направление - индивидуальная, вторичная и третичная профилактика, осуществляемая в первичной врачебной сети при непосредственном взаимодействии врача и пациентов.

Подтверждением жизнеспособности идей Дж. Энджела стало создание на рубеже ХХ-ХХI вв. биопсихосоциальных моделей и для ряда психических заболеваний. Так, в 80-90-х годах ХХ в. Дж. Зубин и Л. Чомпи разработали биопсихосоциальную модель шизофрении. А. Сиденковой (Сиденкова А.П., 2010) предложена биопсихосоциальная модель поздних деменций. В 2017 г. австралийский врач-психиатр и исследователь Е. Столлман (H.M. Stallman) преобразовала классическую структурную модель Дж. Энджела в циклическую, представив систему факторов, влияющих на здоровье, в виде круговой диаграммы, выделив компоненты здоровья (и соответствующие им цели и терапевтические мероприятия) в последовательные сектора (рис. 1.9). Эта модель заслуживает внимания тем, что может применяться не только в психиатрии, но и в общей врачебной практике. Она подчеркивает очередность обращения к основным факторам, влияющим на здоровье и благополучие, при решении многих медицинских проблем.

Рис. 1.9. Циклическая биопсихосоциальная модель здоровья по Е. Сталлман: 1 - здоровая окружающая среда; 2 - отзывчивое родительское воспитание; 3 - самоидентичность; 4 - здоровые формы поведения; 5 - здоровые навыки преодоления трудностей (копинг-навыки); 6 - жизнестойкость; 7 - возможность раннего и эффективного лечения болезней (https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/1/15/Stallman_biopsychosocial_model.jpg)

Согласно этой модели здоровая окружающая среда (1), включающая физические, социальные, культурные и экономические условия жизни, является отправной точкой для здоровья. Затем следует компонент, названный «отзывчивое родительское воспитание» (2), позволяющее детям развить здоровое формирование идентичности: понимание себя, своего места в семье, школе, профессии и социуме. Самоидентичность (3), основанная на здоровых межличностных навыках, выработанных в семье, влечет за собой и более сложные навыки, в том числе навыки сотрудничества, адекватную эмоциональную и поведенческую регуляцию, гармоничное понимание себя и своего места в мире. Это порождает здоровые формы поведения (здоровый образ жизни - ЗОЖ) (4), помогающие человеку поддерживать эмоциональное и физическое состояние и включающие полноценный сон, физическую активность, питание, а также доставляющие удовольствие виды деятельности. На этом фоне формируются здоровые навыки преодоления трудностей (копинг-навыки) (5), позволяющие справляться с неизбежными проблемами и неприятными эмоциями, когда те возникают. В результате человек обретает жизнестойкость (психологическую и физическую устойчивость) (6) - способность после кризиса восстановиться и вернуться как минимум к докризисному статусу максимально быстро. Возможность раннего и эффективного лечения болезней (7) «максимизирует» здоровье, благополучие человека и его окружения.

Таким образом, согласно данной схеме лечение любой болезни начинается с рассмотрения микро- и макроокружения пациента. Без учета экологических составляющих вмешательства могут быть неэффективны. В качестве примеров приводятся неэффективность индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии у тревожной женщины, подвергающейся постоянному домашнему насилию, или фармакологическое лечение продолжающихся приступов астмы, вызванных плесенью. Аналогично неэффективной будет психотерапия психических расстройств без учета факторов образа жизни и соматических проблем, усиливающих эмоциональную нестабильность (например, плохой сон, гиподинамия, неконтролируемое АД).

В 2002 г. Всемирной психиатрической ассоциацией при поддержке ВОЗ впервые было создано руководство ВОЗ для врачей первичного звена по проблемам психического здоровья, построенное на основе биопсихосоциальной концепции.

Ряд положений биопсихосоциальной концепции подвергается серьезной критике. Следует принять во внимание, что внедрение данной модели в клиническую практику - не столько радикальная смена технологий из-за опровержения прежних достижений медицины, сколько, скорее, осторожное расширение набора терапевтических средств, более полное использование качественных научных доказательств в интересах пациента, вдумчивое сотрудничество с больным и его окружением.

В 2017 г. BMJ Open опубликовал метаанализ, в котором изучалась гипотеза о том, что постоянное наблюдение и лечение у одного врача, который в течение многих лет накапливает знания о всех сторонах жизни пациента, его ценностях, страхах и надеждах, являются более эффективными, чем лечение у разных врачей или же у врача, не обладающего такими знаниями. Из 726 найденных в поисковых системах статей по этой проблеме, написанных за последние 10 лет, в обзор включили 22 наиболее качественных, из девяти стран с разными культурами и системами здравоохранения. В 18 (81,8%) из них было доказано статистически значимое снижение смертности, в том числе общей (по любой причине), по мере увеличения продолжительности лечения у одного и того же врача и преемственности медицинской помощи. В трех исследованиях такой ассоциации не обнаружено, и в одном были получены смешанные результаты. Авторы заключили, что, несмотря на весь технический прогресс в медицине, межличностные факторы остаются важны для медицинской практики и простые организационные меры могут оказаться довольно эффективными.

Тем не менее приходится констатировать, что в целом, несмотря на наличие доказательств, показавших жизнеспособность и практическую применимость идей Дж. Энджела, движение в сторону предложенной им системной биопсихосоциальной модели в медицине происходит очень медленно и болезненно.

Так, в России долгое время не существовало медицинских специальностей и научных направлений, официальной парадигмой которых был бы провозглашен биопсихосоциальный подход, а больной рассматривался бы как система биологических и психологических составляющих, взаимодействующих с внешним миром в ее микросреде обитания, в центре которой стоит болеющий человек (личность).

Семейная медицина призвана отчасти заполнить существующий пробел. Специфика общей врачебной практики - возможность рассмотреть человека целостно, на протяжении всего его жизненного пути, не игнорируя ни биологических, ни психосоциальных составляющих, - позволяет осуществлять длительное ведение пациентов с наиболее распространенными соматическими заболеваниями и проблемами психического здоровья, с учетом их психологических особенностей, семейной истории и при тесном взаимодействии с родственниками.

Приходится признать, что у российских ВОП в силу ряда причин существует явный дефицит знаний и навыков, относящихся к сфере психического здоровья и работы с семьей пациента. Далее представлен ряд положений современной науки о семье и практических рекомендаций для ВОП, изложенных с позиции биопсихосоциального подхода и семейно-системного направления психологии. Выбор обусловлен прежде всего согласованностью постулатов этой психологической школы с биопсихосоциальной концепцией, ее естественно-научной основой, использованием терминологии, понятной врачу, и прикладным характером рекомендаций, относящихся к медицинским аспектам. Предлагаемая информация может быть использована как для понимания клинической ситуации на более высоком уровне, так и для применения в рутинной работе на участке.

Разные психологические школы дают многообразные определения понятию «семья», но все они сходятся в том, что семью отличает длительная близость отношений кровно связанных людей, пространственная и временная ограниченность, взаимные обязанности и ответственность.

Системно-семейная психологическая школа акцентирует внимание в определении на том, что семья - это прежде всего природная система, расположенная в иерархическом ряду между личностью и социумом. Медицинский аспект такого расположения в том, что, согласно системной теории, наиболее активно взаимодействуют природные системы, расположенные в иерархии ближе друг к другу. Соответственно, на здоровье и болезнь личности интенсивное воздействие должны оказывать его «соседи снизу» - грубая патология на уровне целостного биологического организма, сбои в работе основных регуляторных систем, а также «соседи сверху» - микроокружение, то есть семья, а также, согласно Дж. Энджелу, качество взаимодействий «врач-пациент». Воздействие на здоровье человека других природных систем, более отдаленных в иерархии, также присутствует. Это и влияния на уровне клеточных нарушений, и социальные потрясения. Однако это воздействие не линейное, трудно предсказуемое, опосредованное работой других систем. Таким образом, значение семьи в возникновении, течении и прогрессировании болезни переоценить нельзя. Другие постулаты данной школы являются практически прямым следствием системной биопсихосоциальной концепции, примененной к семье.

Большинство пациентов ВОП в течение жизни или на какой-то ее период являются членами той или иной семьи. Наличие некой целостной семейной системы, длительно существующей во времени и пространстве в определенном составе и включающей пациента, имеет существенный медицинский аспект. Проживание в семье - показатель того, что данная семья как система существует в природе (возможно, с аномалиями, дисфункциями, но она есть). При кажущейся очевидности это важнейший благоприятный для здоровья фактор. Напротив, одиночество - доказанный фактор риска многих заболеваний (депрессии, остеопороза, деменции и т.д.). Более того, проживание в одиночестве и изоляция повышают вероятность преждевременной смерти от любых причин в среднем в 1,3 раза. У лиц старше 65 лет этот риск повышается сильнее, чем у молодых. Изучены даже некоторые биологические механизмы данной связи: в частности, связь длительной социальной изоляции с избыточной активацией гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной оси. Таким образом, значимость проживания в семье для здоровья трудно переоценить.

Наличие четких границ с внешним миром - еще один важнейший системообразующий показатель. И хотя понятие границ системы условное, означающее лишь, что внутри нее взаимосвязи сильнее, сложнее и интенсивнее, чем связи с внешним миром, но здоровая система всегда может быть четко отделена от ее окружения. Отсутствие границ или, напротив, непроницаемые границы одинаково разрушительны для системы.

Применительно к семье размытость ее внешних границ как в психологическом, так и в правовом аспекте приводит к потере ее устойчивой конфигурации как некой целостной единицы (ячейки), к нестабильности и в худшем случае - к разрушению. Примером может быть динамика так называемых творческих, свободных браков или союзов коллег, работающих «за соседними столами». В подобных ситуациях всегда есть сложности с четким определением барьеров, разделяющих внутрисемейную и профессионально-социальную деятельность. Границы семьи могут быть не построены сознательно изначально либо размываться в течение времени. Однако в любом случае их отсутствие выносит личные и внутрисемейные проблемы - ревность, зависть, зависимости и прочее - на социальную арену. А успехи, неудачи, карьерные изменения и интриги с работы приносятся в дом, в свою очередь усложняя семейную жизнь. Сказанное не значит, что все творческие союзы или союзы коллег обречены. Однако на сохранение их целостности и выстраивание внешних границ требуется больше понимания со стороны супругов, больше затрат энергии и времени.

Важно и другое. Слишком жесткое отграничение семьи от внешнего мира, когда дом в полном смысле становится крепостью, ведет к изоляции семьи, застыванию отношений внутри нее и неспособности существовать в неизменном качестве в изменяющихся внешних условиях.

Открытость на языке системной концепции тесно связана с понятием границ и означает, что жизнеспособные системы не изолированы от окружения, а осуществляют с ним обмен веществ, энергии, информации. В данном случае аналогия открытости с биологическим понятием обмена веществ, энергии, информации достаточно близкая и облегчает понимание.

Важно, что для психологического комфорта и даже физического здоровья человека степень открытости его семьи может меняться в широких пределах. Главное, она должна соответствовать как внутренним потребностям членов семьи, так и их социальному окружению. Чем быстрее меняется общество, тем более адаптивны в нем семьи с относительно проницаемыми границами. Они более гибкие, динамичные и развиваются параллельно развитию общества, в котором живут. К существованию в архаичной, консервативной, мало изменяющейся среде, напротив, более приспособлены достаточно закрытые семьи, где все семейные отношения, проблемы и споры решаются исключительно в рамках семьи, без сторонних свидетелей.

Неадекватность степени открытости семьи социальным условиям имеет и конкретный медицинский аспект. Врач, действующий в русле биопсихосоциальной концепции, не игнорирует фактор принадлежности больного к семье с патриархальной культурой, если, например, эта семья недавно (возможно, вынужденно) переехала в мегаполис. В случае внезапного возникновения серьезного соматического заболевания или тяжелого психического расстройства у пациента из такой семьи понимание ситуации в семейном контексте становится более целостным, а терапия может дополняться воздействием на психологическую и семейную составляющую проблемы.

Динамичность - это мобильность, или подвижность, системы в целом, препятствующая ее разрушению. Применительно к семье, если та изменяется, дополняется со временем (рождаются, взрослеют и покидают родительский дом дети, происходят переезды, свадьбы, берутся под опеку заболевшие родственники или оказавшиеся в беде члены семьи), это свидетельствует о ее жизнеспособности, об идущих в ней процессах адаптации, то есть о наличии внутреннего потенциала. Динамичная семья рассматривается врачом как благоприятный в отношении здоровья фактор и возможный надежный партнер в долговременном взаимодействии по вопросам профилактики, реабилитации, лечения проблем психического и физического здоровья.

Оценить наличие, целостность, уровень открытости и динамичность семей своих пациентов не составляет труда, если ВОП долгое время работает на одной и той же прикрепленной территории, особенно в сельской местности. Однако на первичном приеме в условиях города, если пациент обратился один, это может представлять трудности. Тем не менее некие стратегически важные моменты поддаются предварительной оценке. Вопрос о наличии кого-то из близких, кто помог или поддержал бы больного в вопросах изменения его образа жизни, приверженности лечению, реабилитации или уходе, позволяет врачу вывести понимание любой клинической ситуации с биологического на более высокий, семейный уровень. А ответ пациента может существенно прояснить ситуацию и облегчить (либо, наоборот, усложнить) дальнейшее взаимодействие с ним.

Внутренние уникальные законы систем - еще одно понятие, определяющее целостность и гармоничность природных систем. Соблюдение этих законов - обязательное условие для всех элементов системы. В контексте семейной психологии это положение практически не изменилось с того времени, как было в 1977 г. провозглашено Дж. Энджелом. Оно подразумевает, что каждая из систем имеет свои внутренние закономерности, правила существования и их изучения. Так, физиологический закон Франка-Старлинга для желудочков специфичен для работы сердца; психологический закон Эббингауза специфичен для памяти (он сформулирован в известном фильме как «лучше всего запоминается последняя фраза») и т.д.

Вместе с тем нельзя применять законы функционирования нижерасположенных в иерархическом ряду систем к болеющей личности или к семейной системе, упрощая понимание психосоциальных законов до законов биологических. Так, пока не увенчались успехом попытки найти мозговой анатомический субстрат интеллекта, нет чисто биологического объяснения понятий «любовь», «верность» и т.д. Верно и противоположное: система отражает (но не объясняет) закономерности той системы, компонентом (подсистемой) которой является. Так, семья - ячейка того общества, которому принадлежит. Семья московского менеджера похожа на другие семьи менеджеров в Москве, в том числе в аспектах, относящихся к здоровью и болезни. Однако, живя по московским законам, эта семья отражает, но не объясняет социальных законов жизни населения мегаполиса в целом.

Медицинский аспект положения о внутренних законах системы заключен также в том, что, несмотря на успехи в развитии высокотехнологичных и узкоспециализированных медицинских дисциплин, личность, рожденная, живущая и болеющая в определенной семье и микросоциуме, не может быть «раздроблена» на фрагменты по биологическому признаку принадлежности болезни, например, к позвоночнику или мозгу; лечение не может иметь основной целью нормализацию лабораторных показателей, а тезис о необходимости «лечить не болезнь, а больного» по-прежнему актуален.

Еще одно важное следствие данного положения: нарушение внутрисистемных законов даже одним из элементов системы выводит из равновесия всю систему в целом. Это влечет за собой несколько сценариев:

На биологическом уровне иллюстрацией являются законы основных патологических процессов (воспаление, стресс, опухолевый рост и т.п.). Примером на семейном уровне служит неисполнение одним из членов семьи взаимных договоренностей о совместной жизни, влекущее за собой три вышеуказанных сценария. Тяжелая болезнь, инвалидность, смерть одного из членов семьи также могут стать факторами, выводящими всю семейную систему из равновесия.

И наконец, последнее, представленное ниже утверждение, вытекающее из предыдущих постулатов семейно-системной теории, является одним из самых принципиальных для понимания сущности функционирования природных систем. Оно гласит: условие сохранения системы в меняющемся внешнем мире - смещение равновесия между процессами сохранения гомеостаза и развитием в сторону роста и усложнения.

Как отмечалось выше, в природных системах одновременно идут две группы противоположно направленных процессов. Первые ориентированы на сохранение гомеостаза системы и ее стабильности. Они определяют такое свойство системы, как реактивность - способность отвечать на внешние воздействия так, чтобы нейтрализовать его и вернуть систему в исходное состояние. Нормальные процессы реактивности на биологическом уровне обеспечивают работу тканей, органов, организма в постоянном состоянии, с минимальными колебаниями, несмотря на изменения внешних условий: например, атмосферного давления, температуры, влажности и т.д.

Однако одновременно идут и противоположно направленные процессы: система постоянно развивается и решает задачи, связанные с созданием чего-то нового. Это свойство, противоположное реактивности, называется проактивностью - способностью самостоятельно находить цели развития и методы их достижения в меняющемся мире. И хотя проактивность направлена на решение новых внешних задач, но все же это внутреннее свойство самой системы, и оно обусловлено внутрисистемными факторами. Синоним проактивности, использованный для его определения, был предложен еще И.П. Павловым и отражает его суть - внутреннее целеполагание. Именно преобладание процессов проактивности над реактивностью отличает функциональную (здоровую, гармоничную) систему в меняющемся внешнем мире - от клетки до биосферы.

Применительно к психологии семьи это означает, что любая семья, опираясь на свои внутренние, уникальные для нее ресурсы, обладает потенциалом для развития. Она способна к изменениям и адаптации, достижению общесемейных целей, пересмотру устаревших норм. Функциональная семья - в большой степени, дисфункциональная - значительно меньше. И если семья существует, значит, проактивность (внутренние ресурсы), в той или иной степени, ей присуща.

Наличие проактивности семьи может быть крайне сложно предположить внешнему, особенно предвзятому, наблюдателю. Однако этот потенциал семьи можно и нужно использовать как ресурс для решения медицинских задач. Следует помнить при этом, что пути достижения семейных целей не могут быть предсказаны внешним наблюдателем, что подчеркивал еще Дж. Энджел. Он предостерегал клиницистов от вмешательств во внутренние, уникальные для каждой семьи законы ее функционирования ввиду непредсказуемости ответа семейной системы.

Так, незначительное воздействие на семейную систему (временное ухудшение ее материального положения, экстренная операция одного из родственников, нетяжелая болезнь ребенка) активизирует внутрисемейные процессы, направленные на сохранение ее гомеостаза и нейтрализацию действия внешнего фактора. В семье активизируется экономия средств, происходит более тесное эмоциональное общение, временно изменяется поведение ее членов и т.д. Результат: сохранив и упрочив существующие нормы и законы взаимодействия, семья возвращается к исходному состоянию, становится более крепкой, устойчивой и «нейтрализует» конкретное внешнее воздействие. Если же воздействие стрессора будет чрезмерно для системы, например пожар, смерть родственника, инвалидизация единственного кормильца или все сразу, то семейная система, пройдя этап неопределенности и нестабильности, может прийти к двум противоположным стратегическим итогам. Первый - перейдет в иное состояние, на новый этап эволюции внутрисемейных отношений и новые законы взаимодействия с внешним миром, став качественно новой. Второй вариант развития событий - семейная система не справится с испытанием и разрушится. Предсказать путь развития событий крайне нелегко из-за невозможности извне определить пороговый уровень как вмешательства, так и резервов конкретной системы. Одна семья может не выдержать испытания «бытом» и развалиться, другая - преодолев испытания голодом, войной и болезнями, выйдет на новый уровень внутренних отношений и отношений с миром.

Понять системно-семейные законы помогают литературные примеры - отечественные (семьи Ростовых, Епанчиных, Турбиных) и зарубежные (семьи Беннет, Форсайты, Корлеоне, Буэндиа). На этих моделях можно проанализировать стабильность и развитие семейных систем, важность наличия границ, соответствие внутренних законов законам общества. Можно оценить также отвечают ли данные семьи характеристикам гармонично функционирующих, и возможные причины их распада.

В качестве итога приведены обобщенные положения системной теории, определяющие взгляд ВОП на семью.

Стратегия применения биопсихосоциальной концепции в общей врачебной практике изложена в теоретических материалах главы. Перед рассмотрением тактических приемов и алгоритмов работы врача в рамках данного подхода перечислим самые распространенные заблуждения в понимании роли врага во взаимодействии с семьей пациента.

Однако ВОП не заменяет собой психолога или психотерапевта. Он не проводит психологическое консультирование, психодиагностику и тем более групповую семейную психотерапию. Основная клиническая работа ВОП - лечение больных с нетяжелыми формами наиболее распространенных соматических и психических заболеваний, часто сопутствующих друг другу, а также профилактическая работа. При этом грамотное использование всего комплекса биологических, психосоциальных и семейных составляющих проблемы на практике не затрудняет, а облегчает понимание ситуации, структурирует ее, что упрощает последующее ведение пациента.

Первое, что может сделать ВОП на пути применения биопсихосоциальной концепции, - это получить ответы на вопросы:

Если после ответов на первые вопросы возникает потребность в более полном и подробном изучении семейных аспектов ситуации, врач анализирует, отвечает ли семья пациента критериям функциональной (здоровой) системы. Для этого оцениваются:

Следующий этап работы - выявление семейных ресурсов, полезных для здоровья и для использования в терапевтическом процессе (таковые есть даже в дисфункциональных семьях). Параллельно оценивается наличие семейных факторов, негативно сказывающихся на здоровье пациента, и предикторов неблагоприятного исхода взаимодействия с врачом. Для этого анализируется:

Для ответа на вопрос о наличии семьи достаточно спросить пациента о его семейном положении и попросить его назвать членов семьи. Эти сведения можно получить как при заполнении амбулаторной карты, так и позднее, например, при расспросе о здоровье, болезнях и причинах смерти ближайших родственников. Как уже отмечалось, значимость проживания в семье для жизни и здоровья трудно переоценить.

Ведущий симптом болезни (жалоба) в контексте семейной жизни пациента для семейного врача означает понимание того, насколько велик вклад семейных факторов в целом в возникновение, развитие или регресс клинических проявлений (жалоб) обратившегося к нему пациента. Это одна из ключевых позиций для определения дальнейшей тактики и стратегии действий врача.

Для прояснения роли семейной ситуации вовсе не обязательно задавать «психотерапевтические» вопросы о том, как, по мнению больного, семья могла повлиять на его конкретный симптом или жалобу или же как возникновение симптома (болезни) могло повлиять на его жизнь и жизнь его семьи. Краткий стандартизированный сбор анамнеза вполне позволяет выявить многие, в том числе ключевые семейно-социальные составляющие ситуации. Так, после получения информации о жалобах любой врач уточняет, когда впервые возникли жалобы, когда ухудшилось самочувствие и что предшествовало этому. Клиницист, действующий в русле биопсихосоциальной концепции, будет отличаться от врача-«биолога» лишь тем, что сумеет обратить внимание не только на физические аспекты ситуации (сопутствующие заболевания, прием определенных лекарств, переохлаждение, неадекватную физическую нагрузку, инфекцию и др.). Он вычленит из ответов больного информацию о том, не было ли (или не происходит ли в данный момент) в жизни пациента или его близких чего-то важного, заставляющего переживать больше обычного или трансформировать привычный образ жизни. Отслеживание эмоциональных реакций больного при рассказе даст дополнительную информацию. Таким образом, это не усложнит, а, наоборот, существенно прояснит клиническую ситуацию.

Конечно, уточняющие вопросы об изменениях в семье или близком окружении больного нужны ВОП далеко не всегда и не при каждом визите. Например, при неосложненной острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), небольшой травме, подборе очков, при оформлении документов для санаторно-курортного лечения, при другой подобной очевидной ситуации можно обойтись без них. Стандартной информации о социальном, брачном статусе, факторах образа жизни, полученной при заполнении амбулаторной карты, а также через невербальные и вербальные сигналы, бывает вполне достаточно для принятия клинического решения. Однако дополнительные вопросы о семье обязательны, когда клинический случай сложный, при подозрении на проблемы психического здоровья, психогенный характер соматических симптомов, при обсуждении вопросов долгосрочной профилактики, поведенческом консультировании, при анализе неэффективности проводимой терапии, на педиатрическом приеме и во многих других случаях.

Если выяснится, что перед ухудшением самочувствия у больного произошло крупное событие или изменение в семейной жизни, врачу следует выяснить, что сам пациент думает по этому поводу. В том случае, когда больной самостоятельно отмечает четкую связь симптомов с изменяющейся семейной ситуацией, дальнейших расспросов не требуется, и дальнейшая работа с пациентом облегчается. Становится гораздо проще обсуждать необходимость психотерапии, дату отказа от курения, мотивировать к увеличению физической активности или профилактическому приему лекарств, приглашению на прием родственника, чтобы привлечь его в качестве союзника, и т.п. Однако при ряде заболеваний пациента отличает именно активное отрицание либо неумение связать переживаемые эмоциональные потрясения с появившимися соматическими симптомами. Такое поведение больного позволяет врачу заподозрить соматоформное расстройство, маскированную тяжелую депрессию, ситуацию извлечения вторичной выгоды от болезни (возможность на время уйти от решения проблем, вызывающих дискомфорт, получить недостающую порцию любви и заботы, обеспечить комфортные условия для передышки и концентрации сил и т.д.). Таким образом, самые простые действия врача выводят понимание ситуации и взаимодействие с пациентом на новый, более качественный уровень.

Расширенное рассмотрение семейных аспектов клинической ситуации включает прояснение позиции, отвечает ли семья пациента критериям функциональной (здоровой) семейной системы, общими характеристиками каковой являются:

Поддержание морфостаза семьи (семейный гомеостаз) - это межличностный процесс, за счет которого сохраняется установившийся в семье баланс. Например, мать, продолжающая опекать подросшего ребенка. Этой же цели отвечают длительно сохраняющиеся семейные традиции и ритуалы. Таким образом сохраняется и поддерживается установившееся ранее внутрисемейное равновесие, что позволяет членам семьи чувствовать себя комфортно и в безопасности. Чтобы оценить морфостаз семьи, необходимо знать, как и насколько долго данная семья поддерживает свое существование, сохраняя свою целостность и эмоциональное постоянство. Безусловно, ответ на этот вопрос нельзя получить за 12-20 мин первичного врачебного приема. Однако специфика общей врачебной практики как специальности предполагает длительное общение со всеми членами семьи, что позволяет проводить такой анализ. Формально сам факт длительного существования семьи в стабильном составе на одной и той же территории и определенный консерватизм семьи косвенно свидетельствуют о наличии в ней этих процессов.

Развитие семьи - противоположный морфостазу процесс, характеризующий проактивность гармоничной семьи, о чем написано в предыдущем разделе главы. Помимо внешних признаков эволюции, возможен и более глубокий анализ процессов семейного развития. Для этого нужно оценить, что происходит в семье, когда в ней необходимы быстрые перемены, например при любом серьезном «медицинском» событии: рождении первого ребенка или внезапной тяжелой болезни родственника, потере кормильца и т.д. Начинаются ли при этом кризисы, конфликты, возможно, возникают или обостряются болезни, появляются необъяснимые соматические симптомы у кого-то из членов семьи, или же изменения (перераспределение обязанностей, появление новых ролей, норм поведения) происходят сравнительно безболезненно? Кто раньше, а кто позже изменяется в связи с ситуацией?

Адекватность внешних границ семьи может быть выявлена при наблюдении за семейной системой в процессе перемен, о которых написано выше. И вновь следует отметить, что именно условия общей врачебной практики позволяют наилучшим образом осуществлять такое, часто многолетнее, взаимодействие с пациентом и его семьей и проводить подобный анализ.

Оценивая функционирование семьи в целом, врач должен понимать, что дисфункциональность семьи, подобно болезни, бывает разной степени выраженности: от грубых, несовместимых с ее существованием пороков до деликатных нарушений. Однако в задачи семейного врача не входит их исправление. Его роль - выявить наличие дисфункциональности и оценить ее как возможный фактор, влияющий на возникновение и течение проблем со здоровьем у его пациентов.

Наиболее ясное и заметное внешнее проявление дисфункциональности семьи - ее ригидность, то есть застревание на какой-то стадии развития. В такой семье процессы морфостаза преобладают над процессами развития. Все в ней направлено на поддержание правил и стереотипов взаимодействия, когда-то укреплявших семью, а также на сохранение ее внешних границ, усложнение внутренней структуры, ритуалов и т.п. Такое преобладание стабилизирующих отношений как бы уравновешивает дисгармоничность семейной системы и сохраняет ее от развала.

Со временем внешнее окружение семьи меняется, члены семьи стареют, а дети растут и должны развиваться. Однако дисфункциональная семья продолжает поддерживать свой status quo. Очевидно, что при этом так или иначе блокируется развитие каждого члена семьи, наиболее ярко - развитие и актуальные потребности самого слабого, ребенка. Для врача это имеет значение, поскольку у этого члена семьи появляются не только психологические, но и реальные медицинские симптомы, соматическое, психическое или психосоматическое расстройство (энурез, тики, заикание, асоциальное поведение). Ребенок становится своеобразным носителем симптома семейного неблагополучия. Самым частым поводом для обращения к психотерапевту в такой семье является жалоба родителей на плохое или странное поведение ребенка; родители просят «исправить его», при этом не желая ничего менять во всей остальной семье. К врачу обращаются с запросом на излечение его неврологических и соматических проблем, к школе - на более «правильное» отношение. Наличие такого пациента - диагноз всей семейной системе. Медицинский аспект подобной ситуации в том, что невозможно оздоровить или излечить ребенка, если врач выявляет его принадлежность к глубоко дисфункциональной семейной системе, не меняя ничего в семье в целом. Также невозможно, «выдернув» из дисфункциональной семьи декомпенсированного больного с алкоголизмом, СД или нарушением пищевого поведения и временно поместив его в идеальную среду, добившись ремиссии, ожидать, что после возвращения домой все положительные сдвиги сохранятся, закрепятся и умножатся. Парадокс ситуации в том, что наличие «самого больного» или проблемного родственника в дисфункциональной семье может быть даже выгодно. Он невольно выполняет в ней роль некоего стабилизатора сложившихся отношений. На него и его проблемы легко списать отсутствие семейных изменений, неразрешенные конфликты, видеть в нем причину бед и повод для отсутствия продуктивных действий. То есть он невольно закрепляет и цементирует дисфункциональный status quo семьи.

Таким образом, даже внешние, формальные характеристики семьи позволяют врачу рассмотреть ее под новым углом. Наличие целостной, длительно существующей, динамической семейной структуры создает для пациента благоприятные условия жизни и здоровья, принадлежность дисфункциональной семье - наоборот.

Однако идеальных семей нет, и степень дисфункциональности может быть разной. Именно поэтому более глубокий анализ семейной системы направлен на выявление как негативных для здоровья факторов, так и полезных внутрисемейных ресурсов. Последние могут существовать даже в самой, на первый взгляд, неблагополучной семье и использоваться в терапевтическом процессе. Этот анализ включает оценку внутренней структуры семьи и протекание внутрисемейных процессов во времени.

Оценка структуры семьи - это обнаружение внутри нее альянсов, коалиций, анализ четкости внутрисемейных границ, иерархии, распределения внутрисемейных ролей, наличия гипер- и гипофункциональных членов.

1. Внутрисемейные альянсы - это позитивно взаимодействующие микрообъединения внутри семьи (подгруппы) из двух человек и более. Традиционными подгруппами в семье являются внутрипоколенческие микрообъединения: родители, братья + сестры, дедушки + бабушки. Менее характерно, но не всегда дисфункционально наличие подгрупп, состоящих из представителей разных поколений. Со временем или в изменяющихся жизненных обстоятельствах может происходить их перегруппировка, что отражает нормальную динамику семейного процесса. В любом случае считается, что наличие альянсов - это терапевтический ресурс.

Так, классикой педиатрии является постулат, что для здоровья и развития ребенка необходим родительский союз, представляющий собой образец эмпатичных взаимоотношений, здорового образа жизни, продуктивного поведения в конфликтах и модель будущих социальных навыков.

Использование семейных альянсов во врачебной работе может помочь при проведении школ для хронических больных, при сообщении нового диагноза, в кризисных ситуациях (неотложная, плановая хирургия одного из членов семьи, травмы и несчастные случаи и т.д.).

Выявить альянсы нетрудно, если на прием пришел пациент в сопровождении родственника. Однако это возможно и вне зависимости от количества членов семьи, присутствующих на приеме. Помогает наблюдение за невербальными сигналами, если в общении участвует несколько человек (например, на вызове), приоритеты больного в коммуникации и упоминание персоналий при изложении анамнеза. Если пациент пришел один, прямой вопрос о наличии у него особо близких и доверительных отношений с кем-либо из членов семьи также позволяет решить эту задачу. Привлечение врачом на свою сторону в качестве помощника одного из членов семейного альянса - путь повышения комплаентности и предиктор эффективности долгосрочной работы с пациентом.

Как любая методика, использование семейных альянсов имеет определенные условия применения и ограничения. Глубина сотрудничества и степень вовлеченности потенциального семейного помощника врача в терапевтический процесс должны соответствовать физическому и психическому здоровью обоих членов семейного альянса, и сохранности их когнитивных функций. Это должен оценить врач. Другим условием является создание доверительных отношений между врачом и его будущими партнерами, напрямую зависящее от коммуникативных навыков доктора.

2. Коалициями сторонники семейно-системной психологии называют внутрисемейные союзы со знаком «минус» либо «военные блоки» из двух человек или более, в которых родственники сплочены против кого-то из их семьи. На приеме у ВОП или на вызове наличие коалиций можно заподозрить, если двое родственников или более в один голос обсуждают кого-то, обвиняют в семейных проблемах или даже болезнях: «Сколько мы его знаем, он всегда болел (пил, курил, объедался, гулял, бездельничал и т.д.)», «Если бы он устроился на работу, мы бы…​», «Если бы не она, то мы с женой…​ » и т.п. Нет необходимости пояснять, что наличие коалиций - показатель неблагополучия в семье и фактор, отрицательно воздействующий на психологический комфорт, психическое и физическое здоровье, например пищевое поведение подростков, течение бронхиальной астмы (БА) и т.д.

Однако стоит предостеречь врача не только от попыток налаживания мира в семье, но и от любого вовлечения в коалицию. Коалиции, особенно длительные, - это проявление дисфункциональности семейной системы. Прямые вопросы врача типа «Кто, по-Вашему, виноват в существующих проблемах?» хоть и способствуют выявлению коалиций, но возможны только в случае особо доверительных отношений с пациентом. При этом результат такого внешнего вмешательства во внутрисистемные отношения, как отмечалось выше, непредсказуем, вплоть до распада семейной системы.

Также стоит знать, что коалиции выполняют для дисфункциональной семьи стабилизирующую и компенсирующую функции. Эти микрообъединения, особенно множественные, закрепляя и объединяя семейные союзы, тем самым препятствуют изменениям семьи. Коалиции сохраняют отношения, представляющиеся их участникам оптимальными, особенно на фоне «виноватого» во всем родственника.

Последний, семейный аутсайдер, также выполняет определенную стабилизирующую функцию, являясь общей мишенью для выброса эмоционального напряжения.

Часто коалиции представляют собой микрообъединения из двух человек против третьего. Это так называемые устойчивые эмоциональные треугольники. Если кому-либо из членов семьи удается привлечь на свою сторону человека со стороны, например врача, которому они на приеме пожаловались на семейные проблемы, то клиницист тоже волей-неволей окажется втянутым в эмоциональный треугольник. Это закрепит имеющиеся семейные отношения, усложнит их и помешает их развитию.

По этой причине семейные психологи, равно как и врачи, предостерегают специалиста от «постановки диагноза со слов третьих лиц». Врач на повторной консультации, увидев членов семьи пациента, может выяснить, что они совершенно не похожи на тех, кого изначально описывали ему. Более того, в ходе одновременной беседы с двумя-тремя людьми может оказаться, что вместе они производят совсем иное впечатление, чем порознь (одно из следствий общесистемной концепции). Все вышеизложенное приводит к очевидному выводу: если врачу необходимо понять семейный контекст клинического случая, то для него будет полезнее разобраться в собственных оценках семейной структуры и общесемейной ситуации, нежели тратить время на поочередное обсуждение других лиц через «глухой телефон».

3. Границы внутри семьи - термин, характеризующий, насколько сильно эмоционально отделены друг от друга члены семьи и внутрисемейные подгруппы. По аналогии с понятием внешних границ семьи (см. выше) общение и взаимодействие внутри семейных подгрупп теснее, чем с представителями других подгрупп той же семьи. Четко построенные внутрисемейные границы являются характеристикой гармоничной семьи. Плоха любая крайность - как полная изоляция подгрупп друг от друга, так и размытость границ. В первом случае эмоциональная изоляция негативно сказывается на здоровье членов семьи. Примером «закрытости» границ являются ситуации, когда взрослые дети отказываются ухаживать за заболевшими родителями, нуждающимися в помощи, а иногда и общаться с ними. Во втором случае у членов семьи, особенно детей, возникают сложности с определением своей принадлежности к той или иной подгруппе, с формированием социальных навыков, пониманием правил и норм поведения и т.д.

4. Иерархия семьи - это принципы распределения власти, эмоционального влияния и авторитета внутри семьи. Использование данного аспекта семейной психологии может помочь врачу в разработке стратегии взаимодействия с пациентом, нагруженным «поведенческими факторами риска», менеджменте больного с ХНИЗ, при решении медико-социальных вопросов (инвалидность и т.д.). Традиционна иерархия, при которой родители имеют наибольшую власть, авторитет, эмоциональное влияние, дети подчиняются родителям. Она основана на том, что сила первых обеспечивает безопасность вторых. Есть и другие формы иерархии. Также власть в семье может меняться в зависимости от ситуации, на основании мнения большинства, по взаимной договоренности. Классическая семейная иерархия в одной и той же семье со временем может стать «перевернутой», и тогда родители становятся эмоционально и материально зависимы от детей и даже подчиняются их решениям. Есть семьи, в которых иерархия практически не определяется: это, скорее, коллективы единомышленников, сплоченные общей целью и взаимной симпатией и распадающиеся, как только им становится не по пути.

Для врача важно, что ни один из типов иерархии не может быть однозначно назван полезным или вредным для здоровья. Каждый адекватен определенному типу семейных отношений, социальному окружению, границам и общесемейным целям. Однако для использования в медицинских целях может быть полезным определить главу семьи (или его отсутствие). Эту задачу решает вопрос, обращенный к пациенту, или наблюдение за поведением членов семьи. Так, в присутствии всей семьи начинающий говорить первым и говорящий больше и дольше других в большинстве случаев оказывается лидером (примером из классики является сцена проводов главного героя в круиз в фильме «Бриллиантовая рука»). Привлечение врачом на свою сторону главы семьи - ресурс, который существенно облегчает работу.

5. Распределение внутрисемейных ролей - еще один фактор, имеющий отношение к медицине. Очевидно, что врачу не столь важно выявить, кто в семье «инициатор конфликтов», «судья», «управляющий хозяйством» и т.д. Тем более что не всегда есть полный набор амплуа, а одну роль по очереди могут выполнять разные члены семьи.

Полезнее бывает обнаружить «самого проблемного» члена семьи. В гармоничной семейной системе таковой может и отсутствовать. Зато в патологической (дисфункциональной) семье его наличие - практически постоянное явление. Такой член семьи - индикатор, или носитель, симптома общесемейного неблагополучия, о чем написано ранее. В нетяжелых случаях «самым проблемным» членом семьи становится человек, который активнее всего обращается в органы здравоохранения, а семейный симптом является жалобой медицинского характера. Для врача ситуация интересна тем, что к данной персоне привлечено много внимания, часто в ущерб общесемейному здоровью, психологическому комфорту и здоровью остальных. Однако и реальная болезнь одного члена семьи может сдвигать фокус внимания с более значительных и глубоких общесемейных нарушений на медицинские проблемы лишь одного члена семьи.

При обнаружении подобного пациента в семье обязательно есть и компенсаторы ситуации - гиперфункциональные члены семьи (один или несколько). Они выполняют слишком много ролей, добровольно взвалив на себя часто непосильную психологическую и физическую нагрузку. Своими действиями они часто не дают гипофункциональному члену семьи себя проявить. Для врача важно, что гиперфункциональные члены семьи - такой же пристальный объект внимания, как и «самые больные» домочадцы. Так, гиперфункциональные члены семьи, по данным психологических исследований, часто обладают повышенной эмоциональной лабильностью, невротизмом. Они - благоприятная почва для развития фобий, дистимии, депрессивных реакций и другой психической патологии. Доказано также, что гиперфункциональные члены семьи имеют гораздо больше шансов заполучить и соматизированные расстройства - как «малые»: кардиалгии, миалгии, нарушения дыхания и прочее, так и весь спектр «больших» психосоматических заболеваний. Для развития психосоматической патологии важна, конечно, не только семейная гиперфункциональность. Однако и ее не стоит сбрасывать со счетов.

Бывают ситуации, когда ребенок становится гиперфункциональным членом семьи; психологи называют его ребенком, выполняющим родительские функции. Часто это старший из детей в многодетных семьях, он занимается приготовлением пищи, уходом за больными, нянчится с малышами и т.п. Подобный ребенок появляется, когда один или оба родителя не могут (не хотят) выполнять свои обязанности (например, из-за болезни). Гиперфункциональный ребенок, с одной стороны, играет подчиненную роль в семье, он не вправе решать стратегические и тактические задачи семьи, высказывать свое мнение. С другой стороны, он вынужден выполнять сложные и ответственные функции, нехарактерные для детского возраста. Естественно, такой ребенок, ввиду двойственности своего положения, требует особого внимания и психолога, и врача.

Таким образом, выявление гипер- и гипофункциональных членов семьи также может оказать помощь семейному врачу в понимании проблем здоровья пациента на более высоком уровне, чем только знание биологических и индивидуально-психологических особенностей больных. А значит, врач может предпринять более целенаправленные действия на изменение ситуации и лучше помочь в решении проблем здоровья членов семьи.

Для врача может быть интересна семейная роль «эксперта по здоровью», в большинстве семей такой существует. Если он физически и психически адекватен, достаточно грамотен и понимает врача, то формирование доверительных отношений с ним и привлечение на строну доктора - неоценимый ресурс, облегчающий работу. Если же врач вступит в конфронтацию с ним (порой невольно), то успех лечебно-профилактических мероприятий со всеми членами семьи может быть сведен к минимуму.

Внутри семьи выделяют несколько ведущих процессов.

1. Энмешмент (от англ. enmeshment, буквально переводится как «кандалы», происходит от глагола enmesh - запутывать) - характеризует очень тесные, но сложные и запутанные эмоциональные взаимоотношения между родственниками, включая неспособность отличить свои собственные мысли и эмоции от партнерских (Green R.J., Werner P.D., 1996). Члены семьи считают, что понимают друг друга с полуслова, полувзгляда, не имеют друг от друга секретов, вмешиваются в личные, порой интимные стороны жизни друг друга. Такое взаимодействие, на первый взгляд, кажется крайне позитивным. Народная мудрость убеждает, что муж и жена - одно целое, дитя - навечно плоть от плоти, кровь от крови матери и т.п. Однако энмешмент существенно ограничивает индивидуальную свободу (автономию) человека, а значит, возможность развития каждого из его участников. Примером энмешмента является мать, отказывающаяся покинуть кабинет врача при осмотре ее 21-летнего сына и вместо него отвечающая на вопросы о его здоровье. Ряд исследований показывает более высокий уровень дисрегуляции вегетативной нервной системы у подростков и расстройств адаптации у взрослых в семьях с таким типом взаимоотношений.

2. Изоляция (disengagement) - противоположный процесс, характеризующий внутрисемейные взаимоотношения эмоционально дистанцированных друг от друга родственников. Так, об изоляции свидетельствует ситуация, когда длительные и серьезные проблемы со здоровьем одного из членов семьи неизвестны остальным родственникам.

3. Создание эмоциональных треугольников - процесс вовлечения в отношения двоих людей третьего, когда эмоциональный градус взаимодействия двоих слишком высок. О треугольниках было упомянуто выше. Их возникновение - нормальный, закрепляющий отношения процесс, самым ярким примером которого является рождение ребенка. Однако треугольники могут быть и со знаком «минус». Это ситуации, когда два человека, объединившись, начинают обвинять в своих проблемах кого-то третьего (мини-коалиция). На фоне «третьего» их собственное поведение кажется вполне нормальным, что закрепляет этот тип взаимоотношений. Вероятность образования большого количества треугольников в семье резко возрастает, если индивидуумы не обладают необходимой долей психической автономии, в «незрелых» и дисфункциональных семьях. В этом случае в треугольники постоянно вовлекаются многие и многие люди, в том числе не члены семьи (ребенок, врач, сосед, психотерапевт, родственник, сантехник, начальник и т.д.). Затем возникают все новые и новые треугольники, на время разряжающие накал страстей. Это позволяет стабилизировать эмоциональное состояние членов семьи, но тормозит естественные процессы развития отношений.

4. Семейные сценарии - это типичные модели поведения в определенных ситуациях. Способы разрешения житейских проблем, преодоления трудностей, стереотипы действий при изменении поведения одного из родственников и т.п. Близкое отношение к семейным сценариям имеют и некоторые типы поведения семьи, связанные со здоровьем: понимание того, что такое здоровье и болезнь; семейный «образ здорового тела»; типичные повторяемые семейные симптомы (ожирение, «бронхиты курильщика», СД 2-го типа, алкоголизм); тактики самолечения («все лечится баней», варианты - «водкой», «обливанием из проруби», «прогреваниями»); практика воспитания детей; гендерные роли; сексуальные нормы; отношение к контрацепции; знания в области традиционной и нетрадиционной медицины и отношение к фармакотерапии; представления о профессиональной деятельности; принципы питания; способы проведения досуга и хобби; отношение к домашним животным, бытовой химии; использование институтов социальной поддержки, организация образцового дома; стереотипы поведения в браке и супружеских взаимоотношениях; семейные легенды и мифы; копинг-стратегии; религиозные нормы и мировоззрение.

Особенности семейного развития во времени проявляются в смене стадий жизненного цикла семьи, семейно-проективном процессе, межпоколенческих альянсах и коалициях.

Жизненный цикл семьи - это нормальный процесс развития семьи во времени, состоящий из нескольких стадий: рождение семьи (создание брачного союза), беременность, рождение первенца, вскармливание ребенка до года (возможные этапы - рождение и вскармливание других детей), воспитание детей до выхода в самостоятельную жизнь, «пустое гнездо» (этап, когда дети покинули родной дом), смерть семьи, связанная со смертью супругов или разводом. Медицинский аспект жизненного цикла - то, что переход семьи из одной стадии в другую сопряжен с психологическими трудностями, повышенным уровнем тревоги, вероятностью возникновения и развития обострений хронических соматических заболеваний, психических расстройств, появлением «необъяснимых соматических симптомов».

Семейно-проективный процесс - это семейные сценарии и типы взаимодействия (см. выше), транслируемые из поколения в поколение. Примером могут служить семьи, в которых мужчины не ходят к врачу; семьи, использующие только нетрадиционные способы лечения; семьи, в которых из поколения в поколение передаются ритуалы и отношения к еде; некоторые заболевания: ожирение, алкоголизм, табачная зависимость, депрессия. Семейно-проективный процесс редко оценивается на врачебном приеме. Его чаще исследуют семейные психотерапевты, задавая своим клиентам вопросы такого плана: «Какие неразрешенные в прошлом семейные проблемы, по-Вашему, влияют на семью в настоящее время?»

Межпоколенческие коалиции - это коалиции, о которых сказано выше, с той лишь особенностью, что в них объединяются представители разных поколений против другого члена семьи. Как и в предыдущем случае, врач не всегда может на первичном приеме выяснить наличие подобных «военных блоков».

Для структурирования важных аспектов развития семьи во времени семейные врачи в других странах используют генограмму. Это рисунок-схема, изображающий несколько поколений семьи и их взаимоотношения, с использованием знаков и линий, как в медицинской родословной. В виде кругов, треугольников, квадратов разного размера изображаются пробанд, его родственники, а также близкие семье люди, оказавшие значимое воздействие на семью. На генограмме, в отличие от родословной, отображаются также психологические аспекты функционирования семьи. Используются краткие текстовые пояснения, располагаемые рядом с этими значками (например, «5 лет живет отдельно», «болезненный развод», «эксперт по здоровью», «наследственный алкоголизм», «рецидивирующие депрессии», «суицид» и т.п.). Линии, соединяющие значки по такому же принципу, как на родословной, обозначают степень родства членов семьи, но отличаются по интенсивности, форме и толщине в зависимости от взаимоотношений родственников. Прямая линия обозначает ровные отношения, ломаная «молния» - конфликтные взаимосвязи, двойная или тройная - очень тесный эмоциональный контакт, пунктирная - эмоциональную изоляцию, двойная линия, перечеркнутая зигзагом, - энмешмент и т.д. Таким образом, генограмма - это семейная сага в сжатом виде, делающая наглядной психологическую составляющую медицинской родословной. На генограмме также указываются ключевые моменты, относящиеся к здоровью и болезни, но не детали внутриличностных конфликтов, степень личностного роста, описание причин внутрисемейных ссор и т.п. Генограмма помогает врачу ориентироваться в семейной обстановке. Врач может внести элементы генограммы в медицинскую родословную уже на первичном патронаже, а по мере знакомства с семьей дополнять и уточнять эту схему.

Итак, оценив наличие семьи, ее возможную роль в возникновении симптомов, функциональность и внутренние ресурсы, врач завершает анализ семейной системы обсуждением обнаруженного с пациентом на предмет того, насколько сильно можно использовать его семью или выявленные в ней ресурсы в дальнейшем медицинском взаимодействии. Это обсуждение проходит в соответствии с общими законами коммуникации, с учетом специфики общения «врач-пациент», на основе проявления врачом безусловного позитивного отношения к пациенту как к личности.

Со стороны все действия врача могут выглядеть как обычное проявление внимания к пациенту. Однако работа в русле биопсихосоциальной концепции существенно отличается от аморфного «психологизирования», равно как и от формальных проявлений жалости. Она характеризуется четко простроенным каркасом. Врач внимательно слушает «стандартные» сведения. Затем он задает пациенту уточняющие вопросы о семье, но только если это поможет прояснить ситуацию. Системное мировоззрение позволяет ему переводить ответы и невербальные сигналы пациента из неструктурированных ощущений и жалоб в эмоциональной плоскости в плоскость рациональную, с конкретным набором биологических, психологических и семейных факторов, вовлеченных в клиническую ситуацию. Это определяет выбор клинического решения: рекомендовать или не рекомендовать комплекс вмешательств с доказанной эффективностью, доступных в существующих условиях, соответствующих действующим правовым регламентам, с учетом предпочтений больного и его семьи.

Так, например, подобная работа может включать всего один, но заданный вовремя вопрос, кто из семьи будет пациенту наилучшей поддержкой при отказе от курения. Работа с семьей может проходить и в течение нескольких встреч или многие годы. Необязательно врач каждый раз должен общаться со всей семьей. Работа идет, даже когда на прием приходит один пациент. В этом случае врач продвигается последовательно по следующим опорным точкам:

Если пациент пришел на прием с кем-то из родственников, то алгоритм следующий:

И в том и в другом случае в дальнейшем осуществляется:

Эти алгоритмы помогают врачу решать и ряд других психологических задач, не связанных с лечением конкретного случая:

Навыки практического применения биопсихосоциального подхода и знаний о семье не появляются у врача сразу, как только он понял их теоретические положения или наблюдал результативные клинические интервью. Эти умения врач вырабатывает долго: сначала в ходе обучения семейной медицине - на семинарах и обучающих тренингах, при отработке навыков коммуникации и практических навыков. Потом эти навыки (как словесные, так и невербальные) шлифуются до автоматизма в ходе увеличения опыта врачебной работы и в конечном итоге превращаются в то, что принято назвать мастерством врача.

В научной литературе используется несколько классификаций стилей или форм общения врача с пациентом. Наиболее широкое распространение получила классификация, предложенная в 1976 году П. Бирном (P. Byrne) и Б. Лонгом (В. Long). Авторы впервые документально подтвердили использование врачами различных стилей поведения во время консультации и ввели в научный оборот термины «пациент-центрированный» (patient-centered) и «доктор-центрированный» (doctor-centered). Следует отметить, что само обозначение «центрированный» применительно к взаимодействующим личностям предложил психолог Карл Роджерс (К. Rogers, 1902-1987) в 1951 году в опубликованной им книге «Клиент-центрированная терапия». Впоследствии на базе разработанных им теоретических предпосылок П. Бирн и Б. Лонг предложили критерии, на основании которых стиль врачебного поведения можно считать пациент-центрированным или доктор-центрированным.

Согласно этой классификации между двумя полюсами - абсолютно доктор-центрированным и абсолютно пациент-центрированным стилями общения - существуют промежуточные формы. В первой, диагностической части консультации можно отметить четыре, а во второй ее части - семь стилей общения.

Для описания стилей врачебного поведения на этапе диагностики используются характеристики элементов поведения врачей в разных фазах консультации.

Стиль диагностики 1 (абсолютно доктор-центрированный). Врач максимально использует свои профессиональные знания и опыт, полностью игнорируя знания и опыт пациента. Диалог с пациентом сводится к получению врачом информации. Для этого врач использует прямые, закрытые, риторические вопросы, вопросы о корреляции, выясняет время, место, последовательность событий, обобщает установленные факты и подводит итоги обследования. Часто прибегает к внушению, отчитыванию пациентов и укреплению своего положения. Иногда повторяет сказанное пациентом для подтверждения услышанной информации. Некоторые врачи, использующие такой стиль общения, уже в этой фазе начинают обнадеживать пациентов.

Стиль диагностики 2. Для поведения врача, применяющего этот стиль общения, присущи открытая для пациента проверка гипотез и анализ услышанного от него. Характерными для этого стиля являются прямые вопросы, вопросы о корреляции, месте, времени, последовательности событий. Врач повторяет сказанное пациентом для подтверждения услышанной информации. Так же как использующие первый стиль, врачи, предпочитающие второй стиль, часто применяют внушение, но, в отличие от первых, чаще демонстрируют принятие переживаний, глубже исследуют информацию, излагаемую пациентом, и задают вопросы без ограничений.

Стиль диагностики 3. Для этого стиля поведения характерно то, что врач охотно интерпретирует сказанное пациентом и часто проясняет полученную от него информацию. Используются вопросы без ограничений, скрытые вопросы, повторение сказанного пациентом. Врач выясняет место, время и последовательность возникновения симптомов, при этом иногда открыто выражает сомнение в словах пациента. Врач активно пытается выяснить идеи пациента, касающиеся его заболевания, высказывает свои предположения на основе сделанных наблюдений, обобщает установленные факты, предлагая их для открытого двустороннего обсуждения.

Стиль диагностики 4 (абсолютно пациент-центрированный). Характерно частое использование техники молчания, слушания и отражения эмоций пациента. Часто применяются отраженные вопросы. Врач активно ищет и использует идеи пациента, поощряет пациента, демонстрирует свое понимание, делает предположения на основе наблюдения.

Стиль 1 (абсолютно доктор-центрированный). Врач принимает решение за пациента о необходимом ему лечении и дает пациенту прямые инструкции, как тому следует лечиться. «Итак, отдайте этот рецепт фармацевту. Принимайте это лекарство три раза в день после еды. До свидания». Или: «Я записал Вас на рентген. Не волнуйтесь, все будет хорошо. Я всегда в Вашем распоряжении».

Стиль 2. Врач принимает решение и объявляет об этом пациенту. «У Вас нет ничего, кроме вирусной инфекции. По дороге домой зайдите в аптеку и возьмите это лекарство. Вам нужен постельный режим в течение нескольких дней. Я Вас как-нибудь навещу. Хорошо? До свидания». Или: «У Вас воспаление легких. Я хочу, чтобы Вы поднялись на второй этаж и сделали рентгенограмму. После этого зайдите снова ко мне, и я подробно объясню Вам план лечения».

Стиль 3. Врач навязывает свое решение пациенту. «Итак, Владимир Васильевич, с Вами произошло то же, что и в прошлый раз. Я Вам выпишу рецепт. Что Вы думаете по этому поводу? Нет, не волнуйтесь, это не более серьезно, чем в прошлый раз. Да, это - то же самое, что было раньше. Хорошо, мой дорогой? До свидания».

Стиль 4. Врач предлагает предварительное решение для обсуждения. «Состояние Вашей ноги ухудшается. Я думаю, что это является следствием того, что Вы пытаетесь продолжать работать в том же режиме, что и 10 лет назад. Сейчас Вам 55, и Вам действительно необходимо относиться проще ко многим вещам. Я думаю, что Вам необходим длительный отдых. Что Вы собираетесь делать с этой проблемой?»

Стиль 5. Врач обозначает проблему, спрашивает мнение пациента и принимает решение.

Врач: Ваше состояние ухудшилось по сравнению с предыдущим осмотром. В первую очередь Вам необходимо прекратить носить мешки с цементом. Пациент: Но, доктор, у меня нет другой работы.

В.: Какую работу Вы имеете в виду?

П.: Я мог бы получить работу водителя автобуса.

В.: А Вы пытались получить работу водителя?

П.: Да, но в моем возрасте на меня никто даже смотреть не захочет.

В.: Вы пытались найти работу?

П.: Вообще-то, нет. Я думал, что нехорошо искать другую работу, продолжая работать на прежнем месте.

В.: Кто Вам это сказал?

П.: Никто. Однако я всегда был в этом уверен.

В.: Хорошо. Завтра Вы начнете искать в газетах новую работу. Посмотрите, может быть, Вы найдете более легкую работу. Если Вы хотите, я напишу Вам врачебное заключение. Да, по дороге домой зайдите в аптеку за этим лекарством.

Стиль 6. Врач обозначает ограничения и предлагает пациенту самому принять решение.

Врач: Ваше состояние - не более чем простое варикозное расширение вен. Оно легко лечится оперативным путем, хотя на этой стадии это не самая лучшая лечебная стратегия. Я могу также лечить Вас в домашних условиях с помощью некоторых таблеток. Если Вы будете соблюдать режим, это лечение также не займет много времени. Если Вы вынуждены продолжать работать, в таком случае лечение может продолжаться намного дольше и может не быть таким эффективным. Выбор за Вами.

Пациент: Почему Вы сказали, что операция не самое лучшее решение проблемы?

В.: Ну, Вы знаете, что мнения врачей постоянно меняются. Несколько лет назад мы были обязаны удалять расширенные вены в любом случае. Однако внедрение новых лекарственных средств позволило держать процесс под контролем. Имея в виду Ваше общее состояние, я не посоветовал бы Вам оперативное лечение, если бы я был Вашим хирургом.

П.: Хорошо. Что по поводу лечения на дому?

В.: По-моему, это идеальное лечение в данных условиях. Если Вам удастся побыть несколько дней дома и принимать определенные препараты, я думаю, что мы справимся с этой проблемой.

П.: Но это может повториться в дальнейшем?

В.: Ну, вообще-то, может, потому что заранее наверняка сказать невозможно. При лечении этого заболевания современными средствами рецидивы встречаются нечасто. И, кроме того, такой способ лечения значительно менее травматичен, чем операция.

П.: Идея вернуться к работе мне вообще не нравиться, поэтому я пойду домой, лягу в постель, возьму хорошую книгу и позволю Вам напичкать меня разными препаратами.

В.: Отлично. Подождите минутку, я выпишу Вам рецепт. Если лекарства окажутся эффективными, я выпишу еще. Я позвоню Вам домой сегодня вечером и завтра утром. Хорошо? Не идите пешком, лучше вызовите такси. До свидания.

Стиль 7 (абсолютно пациент-центрированный). Доктор дает возможность пациенту принять самостоятельное решение.

Некоторые исследователи полагают этот стиль идеальным при лечении пациентов с ипохондрией, другие эксперты, напротив, считают этот стиль характерным для докторов, столкнувшихся с тем или иным видом эмоциональных проблем пациента и не знающих, что с ними делать.

«Итак, Мария Ивановна, мы с Вами остановились на том, что Вы трижды консультировались у специалиста. Каждый раз он присылал мне отрицательное заключение. Вы были дважды госпитализированы для наблюдения, и в каждом случае мы ничего не обнаружили. Теперь у Вас снова те же самые симптомы, и я уверен, что Вы испытываете совершенно реальную боль, поэтому данные симптомы мы должны воспринимать как совершенно реальные. Я провел полный осмотр и, не считая немного повышенного артериального давления, не обнаружил никаких отклонений от нормы. При рентгенографическом исследовании также не обнаружено никакой патологии. Но, как Вы говорите, Вы продолжаете ощущать себя больной и это угнетает Вас. Большинство из того, что я делаю для Вас, дает только кратковременные результаты. Я считаю, что у Вас заболевание, которое мы называем психосоматическим, и нам необходимо разобраться, что его вызывает. Итак, я хочу, чтобы Вы подумали над тем, что нам делать дальше». Еще один пример.

Врач: Ну, Вы и сами знаете, что это сердце, что Вы чувствуете по этому поводу?

Пациент: Вы считаете, что я должен прекратить работать?

В.: Как бы Вы к этому отнеслись?

П.: Вообще-то, я думаю, что это облегчило бы мое самочувствие.

В.: Хм, хм.

П.: Вы же знаете, что я должен взять отпуск на несколько недель и отдохнуть.

В.: Эта идея принадлежит Вам?

П.: Да. Я понимаю, что немного перенапрягаюсь. Кроме того, я знаю все, что Вы собираетесь мне сказать. Я знаю, что должен отдохнуть. Я не закрываю глаза на то, что эти таблетки необходимы для лечения стенокардии.

В.: Итак, Вы всё знаете?

П.: Да, доктор. Давайте признаем очевидные факты. Мне 69 лет. Я должен был уйти на пенсию несколько лет назад. Однако у меня нет других интересов, кроме работы. Сейчас настало время отдохнуть.

Подытоживая описанное выше, можно выделить шесть основных характеристик пациент-центрированного стиля общения.

С точки зрения пациента, охарактеризовать стиль поведения врача как пациент-центрированный позволяют следующие ключевые факторы.

Фактор 1. Коммуникации и сотрудничество. Поведение врача:

Фактор 2. Личные взаимоотношения:

Фактор 3. Профилактические рекомендации:

Фактор 4. Понятное и активное отношение к имеющимся проблемам:

Фактор 5. Выяснение влияния заболевания на жизнь:

Как показали специально проведенные исследования, подавляющее большинство пациентов хотело бы лечиться у врачей, владеющих пациент-центрированным стилем общения. Сколь парадоксально это ни звучит, но современные научные данные говорят о том, что пациенты, обращаясь за первичной амбулаторной медицинской помощью, в первую очередь рассчитывают получить человеческое общение, партнерские отношения и советы по здоровому образу жизни. При этом пациенты заинтересованы в таких простых составляющих медицинской помощи даже больше, чем в таких биомедицинских ее аспектах, как осмотр или назначение лечения.

При использовании пациент-центрированного стиля общения повышается удовлетворенность пациентов медицинским обслуживанием.

Врачи, предпочитающие пациент-центрированный стиль общения и, в частности, уделяющие во время консультаций больше времени слушанию пациентов и подробному их информированию, значительно реже необоснованно назначают антибиотики. При этом уровень удовлетворенности пациентов качеством обслуживания не снижается. Аналогично положение вещей и в педиатрической практике. Например, при принятии решения о выборе лечения острого среднего отита обсуждение с родителями и совместное принятие решения позволяют снизить частоту необоснованного назначения антибиотиков. Уровень удовлетворенности родителей при этом даже повышается.

Пациентки, наблюдающиеся у врачей-гинекологов, использующих пациент-центрированный стиль общения, значительно реже испытывают страх и тревогу.

Если стиль общения врача с больными СД пациент-центрированный, то профиль гликированного гемоглобина и показатели функционального статуса этих пациентов будут значительно лучше, чем у пациентов из контрольной группы.

Мужчины, получающие курс радиотерапии по поводу рака предстательной железы, сообщали о более хорошем эмоциональном состоянии, и у них объективно регистрировался более высокий функциональный статус, в том случае если они наблюдались у врачей, использующих пациент-центрированный стиль общения.

Пациентам, перенесшим интраабдоминальные оперативные вмешательства, требовалось меньше наркотических средств для обезболивания и меньшее количество дней пребывания в стационаре, если общение с ними проводилось в пациент-центрированном стиле.

Использование пациент-центрированного стиля консультирования позволяет уменьшить расходы на инструментальное и лабораторное обследование, без ухудшения точности диагностики.

Пациенты с преимущественно физиологическими проблемами, для которых существует простое фармакологическое решение, бывают более удовлетворены директивным или доктор-центрированным стилем общения врача.

При использовании врачом пациент-центрированного стиля общения продолжительность консультации увеличивается в среднем на 4 мин.

Умирающий пациент может потерять доверие к врачу, если врач использует недирективный стиль консультирования, а пациент предпочитает директивный.

Пациенты из стран с авторитарными политическими и социальными традициями могут воспринять поведение врача, стремящегося использовать пациент-центрированный стиль общения, как попытку снять с себя ответственность за результаты лечения, что может нанести серьезный урон доверию к врачу.

Нет и не может быть универсального стиля консультирования. Современный врач не должен быть заложником одного-единственного стиля. Наоборот, ему необходимо владеть несколькими стилями общения с пациентами и точно знать, какой из них позволит достичь наилучших результатов в конкретном случае. В качестве примера можно привести сравнение с тактикой игры шахматного гроссмейстера. Играя с двадцатью соперниками во время сеанса одновременной игры, он, скорее всего, за каждой доской будет использовать шаблонные решения. А сражаясь за звание чемпиона мира, он всегда создает новые, оригинальные, неожиданные композиции. Точно так же опытный врач, принимая пациентов с жалобами на насморк во время эпидемии гриппа, будет в массовом порядке использовать директивный, доктор-центрированный стиль консультирования, позволяющий эффективно оказать помощь большому количеству пациентов с одинаковой простой проблемой. Однако, столкнувшись с нетипичным течением заболевания, этот же врач перейдет на пациент-центрированный стиль, позволяющий в данной ситуации достичь лучших результатов диагностики и лечения, повысить удовлетворенность пациента медицинской помощью при минимазации экономических затрат. Многие врачи совмещают разные стили консультирования во время одной консультации. Используя пациент-центрированный стиль для более надежной и точной постановки диагноза, они при назначении лечения переходят к директивному доктор-центрированному стилю поведения.

К сожалению, наш опыт преподавания коммуникативных навыков говорит об отсутствии у большинства отечественных поликлинических врачей даже элементарного представления о существовании разных стилей консультирования, не говоря уже о навыках владения этими стилями. Однако при определенном желании и минимальном стремлении к самосовершенствованию любой врач может освоить основы различных стилей консультирования и эффективно применять их в повседневной практике, постепенно развивая и совершенствуя свое владение ими. Необходимо подчеркнуть, что в развитых странах владение врачом несколькими стилями консультирования является обязательной составляющей его профессионального мастерства.

Кроме всего прочего, использование врачом разных стилей консультирования позволяет сделать его работу более интересной, помогает ему вырваться из болота рутины. Чтобы лично удостовериться в этом, в качестве первого шага в освоении пациент-центрированного стиля общения мы рекомендуем врачам начать свой завтрашний рабочий день не с привычного «На что жалуетесь?», а встретить первого пришедшего на прием пациента изящным вопросом: «Что я могу для Вас сделать?».

Опытным врачам хорошо известно, что пациенты на приеме бывают не до конца искренними. Не давая оценок этому явлению, мы считаем, что умение врача распознать истинное отношение пациента к обсуждаемому вопросу является очень полезным профессиональным навыком. Одной из подсказок могут быть так называемые невербальные сигналы. При этом необходимо иметь в виду, что поза, жесты и мимика могут быть интерпретированы исключительно в контексте обсуждаемой темы, а использовать информацию, полученную таким способом, нужно только в качестве обратной связи. Разумеется, точность интерпретации невербальной информации нельзя преувеличивать, данная информация может использоваться только в качестве повода для уточнения того или иного предположения врача.

Вопросам интерпретации мимики и жестикуляции посвящены специальные руководства. В качестве минимума, достаточного для повышения эффективности общения с пациентами, практикующему врачу необходимо ознакомиться с несколькими основными группами невербальных сигналов и возможной их интерпретацией. Ниже приводятся некоторые из основных групп жестов, наиболее часто встречающиеся в амбулаторной медицинской практике.

Жесты защиты: руки скрещены на груди, спрятаны за спину; пациент пожимает собственные руки; застегивает запонки, создает различные барьеры из рук, сумок, папок.

Жесты агрессии: указательный палец, направленный на собеседника, руки на поясе или на бедрах; корпус человека в упор к оппоненту; большие пальцы торчат из карманов; руки «пирамидой» вверх; рукопожатие ладонью вниз; желваки на скулах.

Жесты негативного отношения к теме разговора - пациент не желает продолжать разговор на обсуждаемую тему: сцепленные руки, перехват руки рукой сзади, потирание уха, полузакрытые веки или другие преграды перед глазами, почесывание шеи, удаление воображаемой пылинки с одежды.

Жесты неискренности: рука, закрывающая рот, оттягивание воротничка, потирание глаза, группа жестов «руки за спину».

Жесты открытости и готовности к контакту: рукопожатие «перчаткой»; раскрытые руки, расстегивание пиджака, наклон к собеседнику. Поза, свидетельствующая о том, что пациент слушает внимательно: подбородок на руке, наклоненная голова, руки «пирамидой» вниз.

Жесты сомнения: почесывание подбородка и переносицы, хождение по кабинету; покусывание дужки очков или авторучки, потирание темени. Такие жесты показывают, что пациент в этот момент принимает решение, взвешивает аргументы.

Жест недоверия собеседнику: указательный палец пациента располагается вдоль щеки. Этот жест свидетельствует о скептическом отношении, неверии пациента в то, что говорит ему врач.

Жесты подозрения и скрытности: стремление пациента все время смотреть в сторону, взглядывая на собеседника только искоса, а также жест закрывания рта кулаком или ладонью. Последний жест означает, что в разговоре с пациентом обнаружена чрезвычайно «горячая» точка, обсуждать которую он пока не расположен.

Жесты напряженности в беседе: внезапно сжавшиеся челюсти или пальцы, постукивание по столу, появившееся во время беседы покачивание ног.

Жесты уверенности в своей правоте: поза сидя на стуле верхом или ноги «четверкой», а также - руки за голову.

Жесты, свидетельствующие о том, что внимание пациента исчерпано, информация им больше не воспринимается: взгляд на часы, перекладывание бумаг на столе, ерзание на стуле, частые взгляды на дверь.

В некоторых случаях можно наблюдать противоречие между вербальной информацией и жестами пациента. Невербальная информация значительно меньше контролируется сознанием, поэтому заслуживает большего доверия, чем произносимые пациентом в этот момент слова.

Еще одним важным недостатком языка жестов является зависимость мимики и жестов от культурной среды, к которой принадлежит пациент. Именно поэтому врачу необходимо интерпретировать перечисленные выше невербальные сигналы с большой осторожностью, если ему приходится консультировать иностранных пациентов.

Взаимодействие врача и пациента напоминает две стороны одной медали. Для улучшения эффективности обмена информацией необходимо улучшать навыки общения не только у врача, но и у пациента. В ходе специальных исследований было продемонстрировано положительное влияние улучшения коммуникативных навыков пациента на результаты лечения. Одним из эффективных способов обучения пациентов были памятки, раздаваемые им перед приемом врача.

Памятка может содержать минимум необходимой информации, которая поможет пациенту улучшить его коммуникативные навыки.

Перед консультацией:

Во время консультации:

Вся информация помещается на одном листке, для ее прочтения достаточно одной-двух минут. Например, можно распечатать какое-то количество памяток и разложить их на виду у ожидающих приема пациентов в доступных для них местах. Консультирование пациентов, подготовившихся к врачебной консультации по плану, приведенному в памятке, будет намного эффективнее.

Врачам часто приходится сообщать своим пациентам неприятную информацию. Разумеется, тяжесть эмоциональной реакции пациента зависит не только от его психологической устойчивости, но и от содержания информации. В этом разделе приводятся рекомендации, как сообщить пациенту плохие новости при обнаружении у него быстро прогрессирующего угрожающего жизни заболевания.

Сообщение катастрофически плохих новостей и, в частности, обсуждение плохого прогноза требуют от врача не только специфических биомедицинских знаний о заболевании, но и отличного владения коммуникативными навыками. Сообщенные некорректно плохие новости могут иметь тяжелые долгосрочные последствия, например плохое психологическое состояние пациента. Прежде всего врач должен управлять ходом обсуждения возникшей проблемы, особенно в ситуации, когда пациент находится в состоянии стресса. Отдельное внимание нужно уделить определению степени информированности пациента («Скажите, что Вы знаете об этой болезни?»), его эмоциональному состоянию («Это нелегко слышать. Как Вы себя чувствуете?») и способности участвовать в обсуждении («Дайте мне знать, когда Вы будете готовы продолжить наш разговор»). Во время последующих консультаций врач должен определять наличие соматических или психологических симптомов, которым нужно уделить особое внимание («Как Вы живете? Как Вы справляетесь? Появилось что-либо, что ухудшает Вам жизнь?»).

Начинать обсуждение прогноза лучше всего после точного установления стадии фатального заболевания. При подготовке к подобному обсуждению всем врачам, участвующим в лечении пациента, необходимо выработать единое согласованное мнение о ключевых факторах, влияющих на прогноз. Это необходимо сделать для исключения возможности получения пациентом противоречивой информации. Врачу надо быть готовым ответить пациенту на его вопросы о патогенезе заболевания, методах лечения и их побочных эффектах, а также о влиянии заболевания на качество жизни. Кроме того, врачу необходимо владеть данными о 10-летней выживаемости и о влиянии лечения на этот показатель. Врач должен вести беседу, ориентируясь на имеющиеся у пациента страхи (страх предстоящего лечения, страх страданий, страх быть брошенным близкими людьми или страх смерти). Коммуникативная техника выслушивания с эмпатией делает беседу для пациента более удобной.

Врач должен хорошо представлять себе, насколько подробно пациент хочет узнать прогноз, а также насколько он готов его воспринять. Объем информации, который хотят получить пациенты, значительно отличается в каждом отдельном случае. Приблизительно 80% пациентов желают получить детализированную информацию о прогнозе своего заболевания, остальные предпочитают не иметь исчерпывающей информации об этом. Разумеется, врач должен иметь представление о том, какой объем информации нужно предоставить конкретному больному, в этом можно сориентироваться, если использовать в беседе пациент-центрированный стиль общения.

После выяснения степени готовности пациента к получению информацию о своем прогнозе врач должен сфокусироваться на сообщении этой информации, стараясь не давать ложных надежд. Один из подходов основывается на том, чтобы опираться на имеющиеся у пациента ожидания (надеяться на лучшее, готовиться к худшему). Этот подход предоставляет возможность врачу обсудить худший вариант развития событий, не исключая при этом возможности наилучшего сценария событий. После ознакомления с высказанными пациентом надеждами врач может задать вопрос пациенту о том, как он оценивает реальность (нереальность) своих ожиданий.

Другой подход основывается на предоставлении пациенту информации обо всех возможных в его случае методах лечения. Исследования доказывают, что пациенты соглашаются принять участие в клинических испытаниях химиотерапевтических препаратов, даже зная о низкой вероятности положительного исхода. На вопрос о конкретных причинах, побудивших пациентов принять участие в этих исследованиях, они отвечали, что считают необходимым «сделать хоть что-нибудь». Обозначение всех возможных вариантов лечения может помочь понять, насколько активно пациент хочет участвовать в процессе лечения.

При другом способе общения врач фокусирует внимание на последовательности этапов лечения. Оказывая поддержку пациенту при получении им курса терапии, врач объясняет, каким будет следующий этап лечения, если предыдущий окажется неэффективным. Этот подход ценен тем, что помогает ограничиться в обсуждении практическими моментами. При прогрессировании заболевания цели терапии меняются. Именно поэтому на каждом этапе лечения врач должен помочь пациенту сформировать реалистичные, достижимые цели и ожидания. В начале болезни пациент может надеяться на эффективность химиотерапии и оперативного лечения рака. Если прогрессирование болезни предотвратить не удается, пациент может надеяться прожить остаток жизни без боли, закончить личные дела и достигнуть поставленных ближайших целей или рассчитывает умереть в окружении друзей или семьи. Сосредоточенность на целях и ожиданиях, адекватных для каждого этапа болезни, может помочь предотвратить избыточное или недостаточное лечение и одновременно уменьшить тяжесть психологического состояния.

Определите приоритеты. Сформулируйте для себя, чего вы хотите достичь в ходе обсуждения? Определите два-четыре ключевых положения, которые пациент должен осознать с вашей помощью. Какие решения должны быть приняты в ходе этой беседы? Чего можно реально ожидать от пациента в ходе дискуссии?

Отрепетируйте и подготовьтесь. Перед встречей с пациентом отрепетируйте вслух свою часть обсуждения; создайте условия для беседы с пациентом, исключающие вмешательство посторонних лиц; отключите звонок мобильного телефона; предложите пациенту пригласить членов семьи для участия в разговоре.

Оцените степень понимания пациентом проблемы. Чтобы получить представление о степени понимания пациентом своего состояния, отложите объяснения медицинской части, начните с вопросов открытого типа: «Что Вам уже известно о Вашем состоянии?», «Что это значит для Вас?», «Как Вы думаете, что может произойти в дальнейшем?».

Выясните предпочтения пациента. Спросите, какую информацию и в каком количестве пациент желает знать. Узнайте, в каком виде пациент хочет получить информацию; спросите его: «Некоторые из моих пациентов хотят получить информацию в общих чертах, в то время как другие хотят знать все подробности. Как будет удобнее для Вас?».

Предоставьте информацию. Сообщите пациенту сведения о заболевании на доступном ему языке, используя понятные слова и выражения (не используйте медицинские термины!), сообщайте информацию небольшими порциями и не спеша, периодически проверяйте адекватность восприятия пациентом информации, просите повторить сказанное вами.

Обеспечьте эмоциональную поддержку. Предоставьте пациенту возможность высказать свои эмоции, реагируйте на них с эмпатией. Постоянно следите за эмоциональным состоянием пациента. Задавайте прямые вопросы: «Как Вы?», «Это трудно для Вас?», «Вы выглядите очень разочарованным/рассерженным - это так?», «Дайте мне знать, когда мы сможем продолжить»; используйте невербальные способы передачи эмоций - прямой контакт глазами. Слушайте, что пациент говорит, и подтверждайте получение этой информации эмпатическими утверждениями типа: «Я понимаю, что это очень тяжелая новость».

Обсудите возможные планы на будущее. Выработайте план последующих визитов и медицинских мероприятий. Помогите пациенту понять, как его заболевание будет прогрессировать. Как оно может измениться под влиянием лечения. Договоритесь о следующих посещениях. Задайте пациенту вопрос: «Мы сможем встретиться на следующей неделе, чтобы обсудить Ваше лечение и вопросы, которые могут у Вас появиться?».

Дайте дополнительную поддержку. Предоставьте пациенту информацию о доступных услугах по уходу и видах помощи. Принесите с собой брошюры и памятки с информацией о группах поддержки, предложите пациенту помощь в организации направления к психологу, социальным работникам или священнику.

Оцените реакцию пациента на полученную информацию. Изучите предпочтения пациента и продолжайте дискуссию в соответствии с ними. Примите в расчет пол и возраст пациента, его уровень информированности в медицинских вопросах, его уровень здоровья, предыдущий опыт получения медицинской помощи, социальный статус, культурный уровень, национальную принадлежность. Не позволяйте себе принимать решения за пациента, строить предположения о том, что он мог бы для себя выбрать. Спросите пациента напрямую о его предпочтениях и жизненных ценностях.

Способы принятия решения. Недирективный: «Каким способом Вы бы хотели принимать решения о Вашем здоровье?», «Вы хотели бы принимать решение самостоятельно, после того как я сообщу Вам обо всех возможностях?».

Директивный: «Хотите, чтобы я Вам посоветовал, какое решение, на мой взгляд, лучшее?».

Совместное принятие решения: «Вы хотите обсудить все за и против предлагаемого лечения, а потом совместно со мной принять решение?».

Существует высокая вероятность принятия нежелательного для пациента решения и недостаточного уровня сотрудничества между врачом и пациентом (и семьей пациента), если врач использует директивный стиль консультирования, а пациент предпочитает недирективный. С другой стороны, пациент может потерять доверие к врачу, если врач использует недирективный стиль консультирования, а пациент предпочитает директивный.

К сожалению, в отечественной медицинской литературе еще встречаются статьи, посвященные медицинскому обслуживанию умирающих больных, авторы которых убеждают читателей в необходимости оставления этих пациентов в полном неведении. К счастью, такие публикации становятся все большей редкостью уже и в русскоязычных изданиях, исчезнув давно и окончательно из зарубежных журналов. С другой стороны, можно заметить, что исчезла и та безальтернативность, с которой некоторые зарубежные авторы настаивали на обязательном полном информировании пациентов о приближающейся неизбежной смерти. В настоящее время считается общепризнанным подход к общению, при котором умирающий пациент должен получить ровно столько информации, сколько сам считает нужным. Не больше, но и не меньше. Ниже приводятся практические рекомендации, как эффективно организовать это общение.

Главной трудностью при принятии решения о дальнейшей медицинской помощи умирающему является отсутствие общепризнанных критериев для постановки диагноза «умирание» (наступление смерти в течение ближайших часов или дней), а между тем все принимающие участие в уходе за пациентом должны иметь согласованную позицию по этому вопросу. Например, наличие противоречивых мнений у врача и медицинской сестры может дать пациенту и членам его семьи необоснованную надежду на благоприятный исход, что, в свою очередь, помешает им принять правильное решение для уменьшения страданий пациента. Иногда встречается нежелание врачей ставить диагноз «умирание», если сохраняется малейшая надежда на улучшение (это, например, бывает в случаях, когда конкретная причина тяжелого состояния не установлена). Однако даже в тех ситуациях, когда имеется неуверенность в наступлении фазы умирания, лучше обсудить эту неуверенность, чем давать ложную надежду пациенту и его семье. Пациентом и членами его семьи это обычно воспринимается как подтверждение надежности взаимоотношений с лечащим врачом и обеспечивает доверительные отношения с ним. Вероятность выздоровления и обоснованность продолжения инвазивных вмешательств должны быть обсуждены с пациентом и членами его семьи до наступления декомпенсации.

Знание ключевых проявлений и симптомов умирания является необходимым навыком при обеспечении помощи умирающему пациенту. Терминальная стадия у раковых пациентов иногда может протекать стремительно, например, вследствие массивного кровоизлияния, но обычно наблюдается постепенное снижение функционального статуса. У онкологических пациентов следующие признаки часто ассоциируются с наступлением фазы умирания:

Прогнозировать неизбежную близкую смерть у пациентов, умирающих от сердечной недостаточности, особенно трудно по нескольким причинам. Прогрес-сирование сердечной недостаточности не всегда является результатом необратимого прогрессирования основного патологического процесса. Во многих случаях имеется обратимая причина (например, инфекция органов грудной клетки, анемия, аритмия, неадекватно проводимое лечение сердечной недостаточности), коррекция которой приводит к значительной симптоматической ремиссии. Кроме того, использование стандартных диуретиков, инотропных препаратов и вазодилататоров в разных комбинациях может обеспечить улучшение самочувствия, к сожалению, в большинстве случаев временное. Неудачу попыток выявить надежные биохимические или гемодинамические критерии наступления терминальной стадии можно объяснить значительной вариабельностью реакции организма на проводимое вмешательство.

По данным, опубликованным экспертами в области паллиативной помощи, эти пациенты характеризуются следующими признаками:

В то время как состояние других больных постепенно улучшается, состояние этих пациентов продолжает ухудшаться, при этом в некоторых случаях даже в таком состоянии они могут прожить больше недели.

После того как диагноз «умирание» стал очевидным, лечащему врачу необходимо принять меры для обсуждения его с пациентом. Специальные исследования продемонстрировали, что в большинстве случаев умирающие пациенты хотят обсудить с врачом аспекты предсмертной помощи, но они ожидают, что это обсуждение начнет врач.

Вопрос для начала обсуждения со всеми пациентами: «Как много Вы хотели бы узнать о прогнозе развития Вашего заболевания?»

Вариант 1. Пациент хочет знать свой прогноз максимально подробно.

Выясните, какую именно информацию и в каком виде пациент хочет узнать (например, статистические данные, обсуждение дальнейших планов или эффективности лечения). Предоставьте информацию, выделяя как позитивные, так и негативные ее стороны (например, 25% пациентов с этим заболеванием живут более 3 лет, однако 75% умирают за это время). Сообщите пациенту о вашем понимании его реакции, используйте эмпатические выражения. Оцените степень понимания пациентом полученной им от вас информации: «Могли бы Вы мне сказать, что мы сегодня с Вами обсуждали?»

Вариант 2. Пациент не хочет знать о своем прогнозе. Узнайте, почему пациент предпочитает не говорить о своем прогнозе: «Не могли бы Вы мне помочь понять, почему не хотите обсудить прогноз?» Сообщите пациенту о вашем понимании его эмоциональных и информационных трудностей, используйте эмпатические выражения (например: «Я понимаю, что обсуждение этого может быть трудным для Вас»). Если пациенту для принятия важных решений нужно знать свой прогноз, обдумайте, как вы могли бы сообщить ему ограниченное количество информации, или попросите пациента выбрать доверенное лицо для получения всей информации вместо него.

Вариант 3. Пациент не может определиться, хочет ли он знать о своем прогнозе (например, пациент хочет знать о своем прогнозе, но боится узнать всю правду). Убедитесь в неуверенности пациента: «Похоже на то, что Вы не можете решить, хотите ли Вы знать свой прогноз или нет. Это так?» Попросите пациента привести за и против получения им всей информации. Сообщите пациенту о вашем понимании его реакции, используйте эмпатические выражения. Объясните пациенту возможные способы предоставления информации.

Вопросы, задаваемые врачом пациенту: «Как много Вы хотите узнать сейчас о Вашем состоянии?» Если пациент предпочитает не знать всего: «Вы хотели бы поговорить об этом в другой раз?».

Потенциальные последствия. Врач может быть воспринят как грубый, жестокий и не заботящийся о пациенте, если он сообщит информацию о состоянии пациента без учета готовности последнего ее услышать или если пациент предпочитает получить информацию через членов семьи. Пациент может испытать чувство безнадежности, депрессии и тревоги, если не будет психологически готов услышать плохой прогноз или если он захочет остаться в неведении о своем состоянии, пытаясь тем самым сохранить надежду на благополучный исход.

Вопросы, задаваемые врачом пациенту: «Вы предпочитаете, чтобы я обсудил Ваше состояние с Вами лично или с членами Вашей семьи?». Если пациент хочет, чтобы обсуждение состоялось с членами семьи: «Хотели бы Вы присутствовать при обсуждении Вашего состояния с членами Вашей семьи?».

Потенциальные последствия. Разногласие между семьей или пациентом и лечащим врачом может возникнуть, если врач не выяснит, хотят ли пациент или члены его семьи быть вовлеченными в обсуждение. Пациент может почувствовать себя изолированным, если его семья не будет участвовать в обсуждении.

Вопросы, задаваемые врачом пациенту: «Каким способом Вы бы хотели принимать решения о Вашем здоровье?», «Вы хотели бы принимать решение самостоятельно, после того как я сообщу Вам обо всех возможностях?» (недирективное консультирование), «Хотите, чтобы я Вам посоветовал, какое решение, на мой взгляд, лучшее?» (директивное консультирование), «Вы хотите обсудить все за и против предлагаемого лечения, а потом совместно со мной принять решение?» (совместное принятие решения).

Потенциальные последствия. Возможны принятие нежелательного для пациента решения и недостаточный уровень сотрудничества между врачом и пациентом (и семьей), если врач использует директивный стиль консультирования, а пациент предпочитает недирективный. Пациент может потерять доверие к врачу, если врач использует недирективный стиль консультирования, а пациент предпочитает директивный.

Вопросы, задаваемые врачом пациенту: «Какие цели Вы ставите перед собой в настоящее время? Что для Вас является целью жизни в настоящее время?», «Что Вы думаете об искусственном поддержании Вашей жизни с помощью аппаратов, в случае если шансов жить независимо от них не будет?», «Если Вы будете не в состоянии принять самостоятельного решения о Вашем медицинском обслуживании, кому Вы доверите это сделать за Вас?».

Потенциальные последствия. Избыточное использование, злоупотребление бесполезными агрессивными методами лечения умирающего пациента и недостаточное использование хосписной помощи могут происходить, если пациенту не предложили или он не в полной мере понимает всех возможностей подробного планирования медицинского обслуживания.

Вопросы, задаваемые врачом пациенту: «Расскажите мне подробнее о Вашей семье», «Был ли у Вас или у Вашей семьи опыт ухода за тяжелобольным родственником? Если да, то как этот опыт повлиял на Вас?».

Потенциальные последствия. У врача может сложиться неверное, стереотипное представление о пациенте, если он не спросит пациента о его предыдущем опыте. Неправильное понимание между врачом и пациентом может возникнуть также и в том случае, если врач не выяснит социальных, образовательных и семейных предпочтений пациента.

Вопросы, задаваемые врачом пациенту: «Существует ли что-нибудь, что я должен узнать о Ваших религиозных или духовных взглядах, прежде чем мы перейдем к обсуждению состояния Вашего здоровья?».

Потенциальные последствия. Поведение врача может быть воспринято как неуважительное, если он оставит без внимания религиозные и духовные ценности пациента. Пациент может не воспринять медицинских рекомендаций, если врач не понимает представлений пациента о роли и месте врача в контексте религиозных и духовных традиций пациента.

1. Врачебная фраза: «Мы ничего не можем сделать для Вас».

Возможная интерпретация пациентом: «От меня отказываются. Мой врач не хочет больше видеть меня».

Альтернативная фраза: «В нашем распоряжении имеется множество способов облегчения Ваших симптомов и улучшения Вашего самочувствия. Но, к сожалению, эти способы могут только облегчить проявления заболевания, но не устранить его причины».

2. Врачебная фраза: «Настало время прекратить лечение».

Возможная интерпретация пациентом: прерывание лечения: «Мой доктор не хочет больше заботиться обо мне».

Альтернативная фраза: «Что Вы скажете на мое предложение перейти на другой тип лечения, целью которого будет преимущественно уменьшение симптомов? Я в любом случае буду с Вами, какое бы Вы ни приняли решение».

3. Врачебная фраза: «Хотите ли Вы, чтобы мы делали все для поддержания Вашей жизни в любом случае (например, постоянную искусственную вентиляцию легких)?».

Возможная интерпретация пациентом: прерывание адекватной медицинской помощи: «Если я не заставлю их делать все возможное, я не смогу получить максимально высокий уровень медицинской помощи».

Альтернативная фраза: «Если Ваше заболевание станет крайне тяжелым, хотели бы Вы, чтобы мы использовали искусственное поддержание жизни, или Вы предпочитаете естественную смерть?»

4. Врачебная фраза: «Лечение (химиотерапия, радиотерапия) оказалось неэффективным».

Возможная интерпретация пациентом: личная неудача: «Я разочаровал моего врача».

Альтернативная фраза: «Рак не реагирует на лечение в той степени, как мы этого ожидали. Как Вы себя чувствуете?».

5. Врачебная фраза: «Я считаю, что Вам нужно подумать о хосписе».

Возможная интерпретация пациентом: отчаяние и безнадежность: «Я скоро умру».

Альтернативная фраза: «Я хочу предложить Вам интенсивную, хорошо скоординированную помощь команды профессионалов, которая будет направлена на уменьшение симптомов и улучшение Вашего самочувствия».

Обучение пациентов - это «любое освоение опыта и практических знаний, предназначенное для облегчения адаптации к окружающим условиям, способствующее здоровью» (Green L.W. et al., 1980).

В 1998 г. был опубликован отчет рабочей группы ВОЗ, посвященный новому самостоятельному направлению в медицине - терапевтическому обучению пациентов. В нем, в частности, был приведен список заболеваний и состояний, при которых обучение составляет существенную часть терапевтического процесса. Это аллергические, онкологические заболевания, артериальная гипертензия (АГ), сердечная недостаточность, перемежающаяся хромота, ИБС, гастродуоденальные язвы, СД, ожирение, ВИЧ-инфекция, туберкулез, алкогольная, лекарственная зависимости, табакокурение, депрессия, артриты, остеопороз, рассеянный склероз, БА, почечная недостаточность, пересадка органов и др.

Терапевтическое обучение является неотъемлемой частью первичной медицинской помощи, оказываемой в условиях общей врачебной практики. Оно дает возможность освоить принципы здорового образа жизни; при наличии хронических неинфекционных заболеваний способствует достижению приверженности к лечению, коррекции управляемых факторов риска, приобретению навыков самоконтроля, оказания самопомощи.

Семейный врач имеет возможность путем установления доверительных отношений обеспечить пациента и членов его семьи достоверной информацией, дать советы по изменению поведения с учетом финансового статуса, культурных, национальных традиций, способствовать повышению ответственности пациента за состояние собственного здоровья и здоровья членов семьи. Успех обучения определяется формированием у пациента мотивации - осознанного стремления больного обучаться и выполнять необходимые терапевтические действия. Доказано, что врачи, владеющие навыками терапевтического обучения пациентов, вносят вклад как в улучшение качества и продолжительность жизни пациентов, так и в уменьшение расходов медицинских учреждений, личных затрат пациентов и общества в целом.

Задача ВОП, проводящего обучение, - убедить человека изменить свое поведение, сделав его более безопасным. Необходимо помнить, что знания - важный, но недостаточный стимул для этого. Ключевая цель консультирования - формирование мотивации к оздоровлению. Семейный врач должен помочь пациенту в поиске мотива, который всегда индивидуален. Формированию мотивации к оздоровлению способствует анализ выгод, «вознаграждений» в результате предпринятых усилий со стороны пациента («что я получу, снизив массу тела», «что я получу в результате отказа от курения»).

При проведении консультирования пациента необходимо учитывать ряд психологических закономерностей, характерных для всех случаев изменения поведения (модель Джеймса Прочаска и Карло Ди Клементе). Исследователи установили, что процесс отвыкания от различных зависимостей (курение, алкоголь, переедание и др.) всегда проходит сходные стадии, однако нередко человек снова и снова возвращается к более ранней стадии, прежде чем достигнет стабильного успеха.

На каждом из этапов человеку, меняющему свое поведение, требуется соответствующая информация и поддержка со стороны специалиста.

Стадия 1: «Преднамерение». На этой стадии нет намерения изменить свое поведение. Как правило, человек не признает, что его поведение представляет собой проблему, так как он может либо просто не обладать достаточной информацией, либо активно сопротивляться ее получению.

Стадия 2: «Обдумывание изменений». Человек признает существование проблемы; понимает необходимость в изменении поведения; знает, в каком направлении нужно двигаться, однако еще не готов предпринять необходимые для этого действия. Период может продолжаться довольно долго. Эти люди подолгу взвешивают за и против, рассматривают различные варианты решения проблемы, но пока не нашли в себе достаточно сил и желания расстаться с зависимостью. Они говорят примерно так: «Я всерьез подумываю, чтобы…​» или «Я чувствую, мне давно пора…​», - но в их поведении пока не происходит никаких перемен.

Стадия 3: «Подготовка к изменениям». Человек уже владеет достаточной информацией о своей проблеме, понимает необходимость действий по изменению своего образа жизни. Принимается решение изменить свое проблемное поведение. Обдумываются условия, необходимые для этого.

Стадия 4: «Выполнение изменений». Это стадия, на которой люди реализуют свое решение на практике. Для нее характерно достижение более или менее устойчивого результата, хотя говорить об окончательном преодолении проблемы еще рано. Окружающие также начинают замечать происходящие изменения и обычно «отдают должное» людям, решившим изменить свою жизнь. Стадия обычно самая кратковременная из всех, но в то же время очень важная.

Стадия 5: «Поддержание». Человек сосредотачивается на том, чтобы удержаться на достигнутом уровне, не допустить возвращения к прошлому, однако рецидивы все еще возможны. Усилия человека направлены на освоение оптимального жизненного баланса в результате изменения поведения. Здесь очень важны поддержка и одобрение значимого окружения, при наличии которых существенно уменьшается вероятность возвращения к проблемному поведению.

Если человек не может поддерживать произошедшие изменения, возникает рецидив. Срыв может серьезно затруднить принятие повторного решения об изменении поведения, так как возникают сомнения в собственных силах. Однако при поддержке специалиста многие, вернувшись на стадию намерения, будут готовы совершить еще один оборот по «спирали изменений».

Для того чтобы помочь человеку «подняться» по этим «ступенькам», надо четко представлять, на какой именно стадии человек находится.

Если это первая стадия, то все, что пациенту нужно, - это информация, которая ускорит принятие им факта существования самой проблемы, что позволит перейти на следующую ступень. Для этого можно использовать развенчание «мифов» и спорных утверждений, которые существуют по поводу проблемного поведения; «зарисовки», помогающие пациенту представить, какие преимущества он будет иметь, если его поведение изменится; подчеркнутое разделение личности человека и практикуемого им проблемного поведения.

Тому, кто находится на второй стадии, необходима подробная и исчерпывающая информация, которая подтолкнет человека к более решительным действиям. На этой стадии важна моральная поддержка. Основная задача специалиста на этой стадии - помочь провести подробный и объективный анализ вероятной выгоды и возможных трудностей при изменении поведения. Для перехода на следующую стадию человеку необходимо владеть полной информацией. Не следует слишком активно подталкивать пациента к изменениям, так как подобный подход может привести к нежелательным результатам. Решение человек должен принять сам.

На третьей стадии человек больше всего нуждается в эмоциональной дружеской поддержке и в поощрении своих начинаний. Как правило, к этому моменту он уже владеет необходимой информацией. Также ему может понадобиться конкретная помощь в поддержку его действиям - например, изменение «круга общения». Те, кто раньше поощрял и разделял с ним его увлечение, скорее всего, будут пытаться удержать его в своем «круге». На данном этапе специалист может помочь человеку повысить уверенность в себе, продумать план действий, необходимый для изменения поведения.

Все, что нужно человеку, находящемуся на четвертой стадии изменения своего поведения, - это конкретная помощь друзей, членов семьи, врачей. В этот период деятельность консультанта может быть направлена на поддержание уверенности человека в правильности принятого решения, развитие уверенности в себе, выработку эффективных стратегий взаимоотношения с окружающими.

Человек, который достиг пятой стадии, нуждается в высокой оценке достигнутого им результата. Необходимо хвалить пациента за успехи по изменению проблемного поведения. Это способствует укреплению веры в личные способности и является важным моментом в профилактике срывов.

В случае возвращения к проблемному поведению деятельность семейного врача должна быть направлена на возвращение самоуважения (преодоление «комплекса неудачника»); анализ причин, приведших к рецидиву, и возможных способов предотвращения повторения подобных ситуаций в будущем. В этом случае не исключается необходимость работы с ближайшим окружением, в частности с членами семьи.

Без учета этих психологических особенностей работа с населением команды специалистов отделения общей практики по изменению поведения рискует остаться на уровне первого и второго этапов, когда часть людей даже не задумывается о том, что подвергает себя опасности, а другая часть, хотя и задумывается, не предпринимает никаких шагов для изменения такого положения. Важно помнить, что любое изменение требует личностных усилий. Это ежедневная работа, направленная на то, чтобы новое, более здоровое поведение стало привычным.

Обучение населения может проводиться на следующих уровнях:

В настоящем разделе будут рассмотрены особенности индивидуального и группового профилактического вмешательства. При выборе формы обучения (индивидуальное или групповое) необходимо учитывать преимущества и недостатки каждой из них (табл. 1.2).

Таблица 1.2. Преимущества и недостатки группового и индивидуального обучения (Lacroix A., Assal J.Ph., 2000)

Индивидуальное обучение показано пациентам с имеющимися осложнениями хронических заболеваний и функциональными нарушениями, которые вынуждены прилагать значительные усилия для выполнения ежедневных действий и самообслуживания. Кроме того, индивидуальное обучение предпочтительно для детей, а также при первичном обучении взрослых с впервые выявленным хроническим заболеванием.

В условиях общей врачебной практики при наличии возможности объединить пациентов в целевые группы по какому-либо признаку (наличие определенного заболевания, подготовка семьи к рождению ребенка и др.) целесообразно, в том числе экономически, групповое обучение, что доказано многочисленными исследованиями. Пациенты имеют возможность обмениваться опытом, получать поддержку друг друга. Особое значение имеет эмоциональный фон, создаваемый в группе. При этом групповое обучение не заменяет индивидуальной консультации и динамического наблюдения пациента.

При обучении пациентов независимо от формы (индивидуальное, групповое) действуют общие законы процесса общения, знание которых помогает сделать передачу информации от врача более эффективной. При этом главная задача, стоящая перед семейным врачом, - сформировать или повысить у пациента мотивацию к изменению поведения на более здоровое. От того, как ВОП владеет навыками общения, зависит эффективность его работы. По определению, общение - это обмен мыслями, образами, чувствами, восприятием. Основная цель процесса общения - обеспечение понимания информации. В этом процессе участвуют как минимум четыре базовых элемента:

При общении возникает единое информационное поле, когда передача сообщения делает собеседников одновременно и «отправителями», и «получателями» информации.

Обучение населения вопросам укрепления здоровья и профилактики заболеваний начинается с формулирования идеи. От уровня знаний медицинского работника и понимания им проблемы зависят язык, эмоциональная окраска, форма передачи информации.

Не менее важным моментом процесса общения является правильно выбранный канал передачи информации, соответствующий содержанию и цели сообщения, который позволяет добиться наибольшего эффекта всего процесса общения. Например, информация интимного содержания (профилактика заболеваний, передаваемых половым путем) может быть эффективно воспринята при индивидуальном консультировании. И наоборот, групповая профилактическая работа по обучению пациентов, имеющих хроническую патологию (например, «Школа здоровья» для пациентов с артериальной гипертензией), может быть более эффективной при участии в ней целевой аудитории.

Другой важный элемент передачи информации - это ее «кодирование», включающее вербальный (форма передачи, язык, построение диалога и его содержание) и невербальный (внешний вид обучающего, его мимика, жесты и т.д.) компоненты. Исследователями доказано, что мы осознанно или неосознанно вначале реагируем на то, кто говорит, затем на то, как говорит, и только потом на то, что говорит (Mehrabian A., Weiner M., 1967).

Следующий компонент общения - «декодирование», или понимание, восприятие информации. Если ВОП дает пациенту рекомендации о здоровье, вкладывая при этом в форму и содержание беседы максимум своих знаний и умений, чтобы донести доходчиво нужную информацию, но при этом пациент погружен в свои мысли и проблемы, то абсолютно ясно, что усилия врача напрасны.

Для контроля процесса обучения целесообразно использовать механизм обратной связи, когда «отправитель» и «получатель» информации меняются ролями. Обратная связь позволяет оценить меру понимания, усвоения информации, доверия к общению и реакцию согласия или несогласия с полученным сообщением. Обратную связь легко установить, задавая вопросы по теме беседы, обращая внимание на невербальные знаки со стороны собеседника (поза, жест, взгляд и т.д.). По ряду причин пациент («получатель информации») может придать иной смысл сказанному, что может быть причиной неэффективного консультирования. Чтобы свести к минимуму искажение информации при «декодировании», необходимо следующее:

Преградой на пути передачи информации могут быть помехи (или «шум» на языке передачи информации). Они присутствуют всегда, причем степень их значимости широко варьирует: от невнимательности к мелочам (чуть не тот тон, взгляд и т.д.), которые могут быть легко устранены, до непреодолимых преград - различное восприятие, уровень интеллекта, косность установок и прочее, которые потребуют подбора персональных психологических подходов.

Эффективному обучению пациента могут помешать следующие причины.

Неправильные представления о состоянии здоровья. Восприятие рекомендаций очень зависит от представлений пациента о здоровье вообще, а также о своем заболевании и возможностях воздействия на собственный организм. Больной не будет выполнять рекомендации, если не уверен в том, что цена (психологическая, социальная и финансовая), которую он должен «заплатить» за лечение, будет меньше, чем польза этого лечения. Например, больной СД 1-го типа не планирует тратить свое время на проведение самоконтроля, так как это изменит привычный образ жизни. Однако позиция пациента может резко измениться при получении ключевой информации о связи некомпенсированного СД с его поздними осложнениями.

Физическое состояние: боль любой этиологии, слабость, лихорадка или другое острое состояние.

Особенности возраста. Так, подростки не воспринимают запреты, при этом легко осваивают те аспекты, которые позволяют им быть на равных со здоровыми сверстниками. Для людей трудоспособного возраста важно сохранить их профессиональные возможности. У лиц пожилого возраста вызывает затруднение в обучении ухудшение памяти и способности к концентрации внимания. Кроме того, пожилым пациентам свойственно отрицание личной ответственности за свое здоровье.

Финансовые обстоятельства также могут быть преградой в реализации рекомендаций по изменению образа жизни, поэтому ВОП важно учитывать материальные возможности пациентов.

Отсутствие поддержки со стороны семьи. Большинство больных нуждаются в поддержке, понимании и одобрении со стороны семьи, которые может помочь обеспечить пациенту ВОП. Поддержку пациентам могут оказывать медицинские семейные сестры.

Низкий уровень грамотности. Для преодоления этого препятствия от врача требуется умение адаптировать содержание рекомендаций и консультаций к образовательному уровню пациента, избегать двусмысленностей и употребления специальных терминов.

Культурные, этнические, языковые барьеры. Примером может служить невозможность выполнения некоторых врачебных рекомендаций по религиозным принципам. В этом случае не следует слишком активно вмешиваться в жизненные обстоятельства пациента.

Отсутствие мотивации. В том случае, когда у больного нет стимула к изменению поведения, не нужно настаивать на своих рекомендациях, даже если они очевидны. Роль врача заключается в информировании пациента о взаимосвязи между его поведением и опасностью для здоровья, с тем чтобы он сам сформулировал мотив для более здорового поведения. Если этого не произошло, через некоторое время можно повторить попытку. В любом случае выбор делает пациент, и его мнение заслуживает уважения.

Окружение очень часто подталкивает пациентов, желающих изменить поведение, к срыву или невыполнению рекомендаций. Врач должен вместе с пациентом обсудить это препятствие и предложить способы его преодоления.

Негативный прошлый опыт. В данном случае необходимо проанализировать причины прошлых неудач и постараться разработать план изменения поведения с учетом полученного опыта.

Неприемлемые невербальные компоненты процесса коммуникации: мимика, тон, тембр голоса, жесты, одежда, внешний вид могут исказить информацию и придать ей неверный смысл.

Важно помнить, что перечисленные компоненты процесса межличностного общения приобретают особое значение, когда беседа происходит между хорошо знакомыми людьми, что характерно для общения врачей и медицинских сестер общей практики со своими пациентами и их семьями. В этих условиях тонкие невербальные знаки могут приобрести как силу улучшения понимания, так и силу преграды. Это важно помнить и находить оптимальную форму для достижения желаемого эффекта.

Профилактическое консультирование - это процесс информирования и обучения пациента для повышения его приверженности к выполнению врачебных назначений и формированию поведенческих навыков, способствующих снижению риска заболевания (при отсутствии заболеваний) и осложнений заболеваний (при их наличии).

В приказе Минздрава России от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (зарегистрирован в Минюсте России 07.11.2017 № 48808, вступил в силу с 01.01.2018) выделены следующие формы профилактического консультирования:

Семейному врачу необходимо помнить, что существуют определенные различия между клиническим и профилактическим консультированием.

При клиническом консультировании объектом является больной; при профилактическом - здоровый человек, имеющий факторы риска. Мотив передачи информации у врача больному человеку очевидный - помочь в момент обращения. В случае профилактического консультирования в связи с отсутствием ощутимости от профилактического вмешательства мотив передачи информации у врача должен быть сформирован. Существуют различия и в эффективности и материальной заинтересованности сравниваемых видов консультирования. При клиническом консультировании эффективность очевидна, имеется материальная заинтересованность как со стороны врача, так и со стороны пациента. При профилактическом консультировании текущая удовлетворенность имеется, но она не столь очевидна ввиду отсутствия ощущения эффекта; кроме того, отсутствует материальная заинтересованность в момент профилактического вмешательства.

Индивидуальное профилактическое консультирование, более чем любое другое профессиональное медицинское консультирование, требует от специалиста знаний и умений управления преградами и помехами при передаче информации. Необходимо понимать потребности пациентов. Для эффективного процесса передачи информации профилактического содержания важно, чтобы советы и рекомендации носили не общий (правильно питайтесь, увеличьте физическую активность и т.д.), а конкретный характер (как, что, сколько, когда и т.д.); были максимально индивидуализированы с учетом возрастных, психологических и социальных особенностей пациента.

Примером разработки и внедрения профилактических технологий с использованием принципов медицины, основанной на доказательствах, является методология организации профилактических осмотров, разработанная Канадской рабочей группой в сотрудничестве с Рабочей группой по организации деятельности профилактических служб США. В подготовленных ими клинических рекомендациях обозначен комплекс профилактических мероприятий, который может быть использован на протяжении всей жизни человека. Ниже представлено рекомендуемое содержание консультаций, которое учитывает возрастной состав семьи.

Семья, где есть дети до 18 мес:

Семья, где есть дети 2-6 лет (консультирование ребенка и родителей):

Семья, где есть дети 7-12 лет:

Консультирование пациентов в возрасте 13-18 лет:

Темы для бесед с пациентами в возрасте 19-39 лет:

Темы для бесед с пациентами в возрасте 40-64 года:

Темы для бесед с пациентами в возрасте 65 лет и старше:

В общей врачебной практике групповое обучение пациентов («Школы здоровья») может проводиться в форме профилактического консультирования по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний и обучения пациентов, имеющих хронические заболевания. Отдельную группу представляют семьи, ожидающие ребенка.

Главная цель группового профилактического консультирования - повысить эффективность оказываемой медицинской помощи путем активного, грамотного и осознанного участия пациента в этом процессе. При этом у пациента формируется адекватное заболеванию или состоянию поведение (регулярный прием медикаментов, модификация питания, проведение контрольных мероприятий и т.д.) с разделением ответственности за состояние своего здоровья с медицинским персоналом, достижением психологического комфорта и повышением качества жизни.

В зависимости от категории пациентов при проведении обучения определяются цели и реализуются соответствующие задачи (табл. 1.3).

Таблица 1.3. Соответствие целей и задач обучения категориям пациентов

При организации «Школ здоровья» в условиях общей врачебной практики необходимо выполнение следующих шагов:

Методической основой любой «Школы здоровья» является структурированная программа.

Оптимальный вариант - использование методики проведения «Школ здоровья», подготовленных с участием ведущих специалистов в различных областях медицины и утвержденных официальными структурами. Это универсальные модели, которые могут быть адаптированы к условиям конкретного медицинского учреждения.

Структура занятия должна включать вводную часть, информационный (теоретический) блок и интерактивную часть, заключение. В целях лучшего усвоения материала необходимо чередовать информацию с активными формами обучения (тестированием, обучением практическим навыкам, примерами из практики, дискуссиями и др.). С учетом особенностей концентрации внимания продолжительность информационного блока не должна превышать 10-15 мин.

На первом занятии следует представить медицинских работников, участвующих в проведении «Школы здоровья», обсудить цели и задачи, а также ожидания и потребности пациентов. Желательно «на входе» провести контроль тех знаний, которыми обладает каждый участник, путем заполнения вопросника.

Вводная часть состоит из представления тем, а также вопросов, предлагаемых для обсуждения на первом занятии. Теоретический блок содержит тот объем информации, который является достаточным для восприятия активной части и принятия осознанного решения.

Активная часть представляет собой процесс освоения практических навыков и умений и проводится в виде деловых игр, дискуссий, решения конкретных практических задач, анализа существующих условий. Итогом активной части, как правило, является самостоятельное построение пациентом индивидуального пошагового плана оздоровления в качестве руководства к действию и основы дальнейшего наблюдения.

В заключение занятия отвечают на возникшие в ходе обучения вопросы участников и предлагают задания по выполнению определенных действий в привычных условиях с обсуждением и разбором на последующих встречах. В конце финального занятия программы пациентам предлагается вновь заполнить вопросник на уровень знаний, чтобы проанализировать успешность усвоения материала. Заполняемые пациентами анкеты по оценке качества образовательной программы и удовлетворенности процессом обучения в целом позволяют установить «обратную связь» с аудиторией и корректировать используемую программу с учетом пожеланий слушателей.

Важно помнить: объем предоставляемой информации должен соответствовать принципу «разумной достаточности» - предлагаемые пациентам знания имеют непосредственное отношение к дальнейшим действиям по самоконтролю и выполнению рекомендаций. Не рекомендуется углубляться в детали патогенеза и подробности механизма действия ЛС. Рекомендуется избегать по возможности использования медицинских терминов. Однако если в этом есть необходимость, его значение должно быть просто и четко объяснено.

Считается нецелесообразным включать в обучающую программу более пяти занятий, при этом их продолжительность не должна превышать двух академических часов. Во-первых, длительность занятия определяется возможностью концентрации внимания человеком и адекватным восприятием информации в течение определенного времени. Во-вторых, оптимальным является участие пациента во всех предлагаемых занятиях программы, что формирует целостное представление об обсуждаемой проблеме.

Материально-техническая часть организации «Школ здоровья» заключается в определении места проведения занятий и обеспечении его необходимым оборудованием и материалами.

Помещения общей врачебной практики, как правило, предполагают выделение кабинета здорового образа жизни, в котором проводятся занятия с пациентами. С учетом действующих санитарных правил и норм площадь помещения не должна быть менее 20 м². Пастельные тона интерьера и достаточное освещение способствуют рабочей обстановке и концентрации внимания. В помещении рекомендуется иметь стол (лучше круглой или овальной формы), достаточное количество стульев, доску или флип-чарт (большой блокнот на стойке), а также демонстрационный материал в виде плакатов, информационные материалы для пациентов.

В качестве наглядных пособий могут также использоваться слайд-презентации PowerPoint, видеофильмы, видеоролики. Технические возможности обеспечиваются телевизионной, видео- и DVD-аппаратурой, мультимедийным проектором и экраном. Развитие компьютерных и телекоммуникационных сетей предоставляет возможность проведения интерактивного образования пациентов с применением мультимедийного оборудования и сети Интернет.

Важно правильно определить место технических средств в общей структуре обучения. Технические средства, используемые в обучении, должны полностью соответствовать общему контексту обучения, не должны ставить пациента в положение пассивного зрителя или слушателя, и, что немаловажно, их не рекомендуется применять лишь для того, чтобы избежать общения с пациентами, экономя время и силы медицинского персонала.

Рекомендуется обеспечить пациентов, прошедших обучение, печатной продукцией (памятками, буклетами и др.), к которой они могли бы при необходимости обращаться.

В процессе обучения и при дальнейшем наблюдении пациенту следует вести дневник самоконтроля с занесением необходимой информации по состоянию своего здоровья.

Средства, обеспечивающие приобретение навыков самоконтроля, включают: тонометры, глюкометры с тест-полосками, пикфлоуметры, секундомер для определения пульса и теста шестиминутной ходьбы, ростомер, весы, сантиметровую ленту для определения окружности талии и калькуляторы для подсчета индекса массы тела.

Для проведения занятий лечебной физкультурой требуются коврики.

Медицинский персонал для проведения обучения. Участие в проведении образовательных программ может принимать вся бригада общей врачебной практики: семейный врач, фельдшер и медицинские сестры. Эффективная командная работа по обучению пациентов основывается на понимании каждым медицинским работником важности информирования и умении пользоваться вербальными и невербальными средствами при общении с пациентами. Необходимо активно привлекать средних медицинских работников к проведению занятий по немедикаментозным методам коррекции, лечебной физкультуре, освоению навыков самоконтроля. В обязанности медицинских сестер также входят формирование групп пациентов, работа с сопроводительными документами (реестр обученных пациентов, журналы проводимых «Школ здоровья»). При дальнейшем наблюдении пациентов средние медицинские работники выполняют крайне важную функцию по отслеживанию выполнения рекомендаций, выявлению сложностей и проблем, препятствующих адекватному самоконтролю, с последующим информированием врача.

Формирование групп для обучения. Набор в группы проводит семейный врач при личном общении на приеме, в том числе при проведении диспансеризации, по телефону, а также при размещении объявлений в зонах ожидания пациентов в практиках.

С целью привлечения на образовательные программы здоровых пациентов, имеющих факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний, рекомендуется размещение информации о наборе пациентов в «Школу здоровья» в общественных местах населенного пункта, обслуживаемого общей врачебной практикой.

Важно, при их наличии, использовать возможности местных СМИ, размещая информацию о наборе групп на местных радио, телевидении, в газетах.

При планировании состава слушателей рекомендуется предварительная запись с целью контроля количества пациентов до 10 человек в одной группе.

Режим занятий. Оптимальным считается проведение 1-2 занятий в неделю. При определении времени проведения занятий учитывают состав слушателей. Если предполагается участие работающего населения, обучение следует планировать в вечернее время.

Анализ эффективности работы по обучению пациентов включает следующие показатели:

Организация и проведение «Школ здоровья» позволяют сформировать у пациента правильное представление о болезни, факторах риска ее возникновения и прогрессирования, обеспечить мотивацию по четкому выполнению рекомендаций в течение длительного времени и, что особенно важно, изменить образ жизни.

Обучение обеспечивает терапевтический эффект наряду с другими лечебно-профилактическими мероприятиями (фармакологическими, физиотерапевтическими, психотерапевтическими и т.д.). Внедрение в первичную сеть здравоохранения обучающих программ для пациентов предоставляет возможность улучшить качество и эффективность оказываемой медицинской помощи без значительного повышения затрат, что имеет серьезную доказательную базу в отношении многих хронических неинфекционных заболеваний.

Одна из важнейших целей диспансеризации взрослого населения, проводимой с 2013 года - повышение приверженности граждан к ведению здорового образа жизни. В этой связи профилактическое консультирование, являясь важнейшей технологией профилактики ХНИЗ и коррекции факторов риска их развития, включено в качестве обязательного компонента в программу диспансеризации. Каждый гражданин, прошедший диспансеризацию, в зависимости от результатов анкетирования, осмотров специалистами, проведенных лабораторных, инструментальных исследований, должен получить конкретные адресные советы по здоровому образу жизни.

Краткое индивидуальное профилактическое консультирование проводят в рамках первого этапа диспансеризации, а углубленное профилактическое консультирование осуществляют в период второго этапа диспансеризации в соответствии с приказом Минздрава России от 13.03.2019 № 214н «Об утверждении Порядка проведения профилактического осмотра и диспансеризации определенных групп населения».

Эффективная врачебная консультация должна состоять из шести этапов (фаз). Они могут идти последовательно, а могут меняться местами и даже накладываться друг на друга. Существуют разные способы поведения врача на каждом этапе консультирования, все они будут описаны в соответствующем разделе.

Первая фаза консультации - это приветствие и начало общения. Врач и пациент устанавливают отношения, подтверждая друг другу, что сейчас им ничего не мешает начать эффективное общение.

Вторая фаза консультации - это выяснение врачом причин, заставивших пациента обратиться к нему за помощью. Сложность этой фазы заключается в том, что пациенты при изложении беспокоящих их симптомов довольно часто ошибочно расставляют приоритеты. Опытный врач должен суметь не только детализировать излагаемые жалобы, но и убедиться в том, что пациент рассказал обо всех отмеченных им изменениях в самочувствии. В разделе, посвященном этой фазе консультации, приведены рекомендации, как сделать это максимально эффективно.

В третьей фазе консультации происходит обследование пациента (как вербальное, так и непосредственный осмотр). Обычно осмотру предшествует расспрос об анамнезе заболевания, истории жизни пациента и прочем, но в некоторых случаях, например в условиях значительного дефицита времени и очевидной симптоматики, расспрос можно проводить одновременно с осмотром.

Четвертая фаза консультации должна быть посвящена обсуждению с пациентом результатов расспроса и осмотра. Наличие этой фазы врачебной консультации говорит о высоком уровне профессиональной подготовки врача.

К сожалению, некоторые специалисты пренебрегают этапом обсуждения с пациентом результатов обследования, чем значительно снижают эффективность консультации. Переход к детализации плана лечения и дальнейшего обследования является началом пятой фазы медицинской консультации. В зависимости от выбранного врачом стиля общения изменяется степень участия пациента в принятии решения о дальнейшей стратегии диагностики и лечения.

Шестая и последняя фаза консультации - это завершение общения врача с пациентом. Как и в других фазах консультации, специалист может выбрать как эффективные, так и деструктивные формы поведения.

Нетрудно заметить, что во время первых четырех фаз консультирования врач собирает информацию, на основе которой пытается установить причину заболевания, определить диагноз, а на последних двух этапах дает рекомендации, назначает дополнительные диагностические процедуры и лечебные мероприятия. Именно поэтому поведение врачей в первой, диагностической, части консультации может значительно отличаться от способа общения, используемого ими впоследствии.

Существует огромное количество способов начать общение с пациентом. Ниже приводятся наиболее распространенные.

Подтверждение знакомства и приветствие. «Доброе утро, Мария Ивановна, как Вы себя чувствуете сегодня?» или «Доброе утро, Виктория Сергеевна, Вы неплохо выглядите» - подобное приветствие пациента возможно в том случае, если врач его узнал. Кстати, возможность узнать пациента зависит не только от того, хорошая у врача память или плохая, а также от эффективности системы регистрации пациентов.

Если врач лично не знает пациента, но у него имеются четкие указания, кто перед ним, - например, это становится понятным из таблицы предварительной записи или из амбулаторной карты, - то приветствие пациента принимает другую форму, например: «Доброе утро (пауза), Вы Мария Ивановна, не так ли?»

Представление себя. Вместо подтверждения того, что пациент узнан, врач представляется сам. Например: «Здравствуйте. Присаживайтесь, пожалуйста, меня зовут доктор Плетнев».

Безличное вступление. Врачи, не особо заботящиеся о соблюдении норм социального поведения, могут вести себя безлично. Например, они могут так встретить пациента: «Входите. Садитесь. Ну, что сегодня?» Подобное приветствие является немедленным переходом ко второй фазе консультирования.

Значение этой фазы консультации традиционно недооценивается. Многие врачи ограничиваются формальными вопросами и переходят к следующей фазе - детализации жалоб пациента и сбору анамнеза. Между тем может вкрасться ошибка, и детализации будет подвергнут далеко не самый важный из осознаваемых пациентом дефект его здоровья. Не владеющий специальными знаниями, пациент не всегда правильно оценивает прогностическое значение имеющихся у него симптомов и может дезориентировать врача.

Типы жалоб. В несколько упрощенном схематическом виде все дефекты здоровья можно разделить на те, которые пациент сам осознает, и те, которые он не осознает. Примером последних могут быть бессимптомная АГ и СД.

Осознаваемые пациентом дефекты здоровья, не всегда корректно называемые жалобами, можно разделить на несколько категорий.

Мужчина 65 лет обратился к ВОП с жалобой на боль в нижней части спины (жалоба типа А). Боль усиливалась при наклонах туловища. Боль появилась несколько недель назад без видимых внешних причин. После детализации основной жалобы, в ответ на вопрос врача, не беспокоит ли пациента еще что-нибудь, последний ответил, что в течение нескольких месяцев его беспокоит повышенная жажда в ночное время (жалоба типа Б). В ходе целенаправленного расспроса удалось выяснить, что пациент также обратил внимание на значительно увеличившееся количество мочи. При этом пациент добавил, что он не собирался обсуждать эту проблему с терапевтом, полагая, что по этому поводу нужно записаться к урологу (жалоба типа В). В ответ на вопрос врача о стабильности массы тела пациент сообщил, что в течение последних 3 мес его масса тела снизилась на 10 кг, но он только рад этому обстоятельству, так как страдает ожирением (жалоба типа Г).

После детального обследования пациенту был установлен диагноз «Впервые выявленный сахарный диабет 2-го типа, мочекаменная болезнь, хронический калькулезный пиелонефрит, остеомиелит тела позвонка Th_XII ».

Спонтанное изложение. Наиболее типичной ошибкой врачей при выяснении причины обращения за медицинской помощью является ограничение так называемого спонтанного изложения жалоб. (Спонтанным изложением или спонтанным высказыванием называется изложение пациентом своих жалоб и другой информации о своем здоровье в том объеме и в той форме, которые он считает максимально адекватными. То есть без влияния со стороны врача.)

Возвращаясь к нашему примеру, предположим, что врач решил ограничиться только детализацией основной жалобы, не предоставив пациенту возможности рассказать о жалобе на повышенную жажду. Очевидно, что он не смог бы получить эту крайне важную информацию, ограничившись только детализацией жалоб на боль в спине. А так как определить по этим жалобам наличие симптомов СД невозможно, то тяжесть состояния пациента могла быть значительно недооценена. И вместо экстренной госпитализации пациенту было бы рекомендовано плановое обследование в амбулаторных условиях, в ходе которого диагноз СД и осложнившейся на его фоне инфекции мочевыводящих путей мог быть поставлен с недопустимым опозданием.

Для описания жалоб типа Б используем еще одну их важнейшую характеристику - этот тип жалоб является крайне важной информацией, которую пациент собирался сообщить врачу, если бы тот его не перебил. В этом случае для сообщения врачу этой жалобы пациенту пришлось бы самому перебивать врача, что на практике бывает крайне редко. Именно поэтому не только нельзя ограничивать пациента в изложении им своих жалоб, но и, наоборот, следует всячески его к этому стимулировать и поощрять.

Каким образом это делать? Во-первых, не перебивать пациента при изложении им своих жалоб. Во-вторых, после окончания пациентом изложения жалоб задать ему вопрос: «Что еще Вас беспокоит?». Выслушав ответ, необходимо опять спросить: «Что-нибудь еще Вы хотели мне рассказать?». Последний вопрос, которым заканчивается выяснение жалоб пациента, обычно звучит так: «Есть еще какие-нибудь проблемы с Вашим здоровьем, о которых Вы мне не рассказали или хотели рассказать врачам других специальностей?».

Обычно у практикующих врачей с большим опытом работы с поликлиническими пациентами приведенные выше рекомендации вызывают негативную реакцию. Такая реакция связана с тем, что врачи опасаются потерять контроль продолжительности консультации, предполагая, что пациенты будут излагать свои жалобы недопустимо долго, сообщая при этом много ненужной для постановки диагноза информации. Именно поэтому практически сразу после начала изложения пациентом своих жалоб врачи перебивают их, что в среднем происходит уже через 22 с после начала приема. Однако наш опыт преподавания консультативных навыков ВОП говорит о том, что эти ожидания не основываются на объективных данных, так как большинство врачей в своей практике никогда даже не пробовали не ограничивать пациентов при изложении ими своих жалоб. По нашим данным, большинство врачей ожидают, что в этом случае пациент будет продолжать описывать свои жалобы 20-30 мин. Однако специально посвященные этому вопросу исследования продемонстрировали, что эти опасения лишены оснований. При консультировании пациентов неврологического профиля спонтанное время изложения жалоб составляет в среднем 1 мин 40 с. В другом исследовании, проведенном швейцарскими врачами в условиях амбулаторного отделения клиники внутренних болезней, спонтанное время предъявления жалоб пациентом составило в среднем 92 с. 78% пациентов, высказывая врачам свои жалобы, укладывались в 2 мин. Из 335 пациентов, участвующих в исследовании, только семеро (!) продолжали говорить более 5 мин. При этом во всех случаях после окончания консультации врачи считали, что пациенты сообщали им важную информацию, которую можно было бы и не получить, если бы они их перебили. Пол, возраст, образование и профессия не влияют на продолжительность спонтанного изложения жалоб. Кроме того, существуют научные доказательства, что если врач полностью посвящает общению с пациентом первые 60 с приема, то у пациента складывается устойчивое впечатление, что все время врачебной консультации было посвящено только ему.

Наш опыт лечебной работы полностью подтверждает результаты этих исследований.

Таким образом, экспериментально полученные данные опровергают оба опасения - пациенты в подавляющем большинстве случаев не говорят больше 2 мин и излагают только важную информацию.

В этой фазе консультации наиболее часто врачи используют следующие фразы и выражения.

Прямые вопросы. Например: «Что с Вами сегодня случилось?», «Что и где не работает сегодня?». Подобные фразы предлагают пациенту сфокусировать внимание непосредственно на конкретной причине сегодняшнего посещения. Они характерны для врачей, стремящихся сократить время консультации. Последний пример иногда используется врачами, у которых давно установились отношения с их пациентами. Тоном голоса они дают понять, что вместе с пациентами получают удовольствие от отношений, включающих добрый юмор. Правда, таким же способом доктор может выражать и свое нетерпение.

Начало без ограничений. «Есть что-нибудь, о чем Вы хотели бы рассказать мне?», или «С чего бы Вы хотели начать?», или «Что я могу для Вас сделать сегодня?».

Такой подход типичен для врачей, которые не ограничены во времени консультации. Однако и врачи, которым предстоит консультировать много пациентов, также могут использовать начало общения без ограничений. Если этот способ поведения идет одновременно с «Поощрением» (см. ниже), очень вероятно, что консультация займет много времени.

Разговор - подача информации. «Ну, сегодня Вы пришли за этим рецептом» или «Вам необходимо еще немного этого лекарства. Правильно?». Этот способ поведения является следствием предшествовавших событий или одним из аспектов продолжительных взаимоотношений врача со своим пациентом.

Связь с предыдущими событиями. «Так, Вы были на прошлой неделе» или «Мы решили в прошлом месяце, что Вы должны прийти сегодня, не так ли?».

Эффект от такой формы общения в том, что пациенту предлагается подтвердить или опровергнуть мнение врача, что причина текущего посещения та же, что и предыдущего. Этот вопрос имеет определенную ценность, потому что позволяет избежать изложения одних и тех же жалоб.

Если же причина посещения другая, то врачу придется иметь дело с двумя проблемами и более. То есть вопрос может вывести на пропущенный диагноз и необходимость нового обследования.

Предположение на основе наблюдения. «Вы выглядите очень напряженно сегодня», или «Вам не очень удобно сидеть», или «Вы плакали», или «Вы так расстроены». Такая форма приветствия дает эффект, как и прямые вопросы, но при этом вопросов как таковых не задается. Это способ общения также чаще используют врачи, имеющие больше времени для консультации, так как приводит к фокусированию внимания пациента на причинах, предположительно лежащих в основе его напряжения или слез. В сочетании с «Молчанием» (см. ниже) эта форма приветствия создает предпосылки для большего участия в совместном общении доктор-пациент именно пациента и меньшего - доктора.

Поощрение. «Продолжайте», или «Расскажите мне больше», или «Ага, ага». В приведенных примерах представлены только некоторые варианты голосовой реакции доктора, направленной на поощрение пациента к дальнейшему рассказу. Некоторые врачи произносят звуки, напоминающие хмыканье, в то время как другие - бесконечное «м-м-м-м-м».

Молчание. Молчание может быть весьма эффективным инструментом общения в руках опытного врача. Однако на практике этот инструмент используют крайне редко. В одном из исследований было показано, что только 7% врачей при общении с пациентами постоянно используют эту технику.

Феномен «второго дна». Опытным врачам известен так называемый феномен «второго дна». Далеко не всегда излагаемые пациентом жалобы являются истинной причиной посещения врача. В очень немногих руководствах приводятся рекомендации о том, как врачу узнать об истинной причине обращения за врачебной помощью, а в подавляющем большинстве отечественных учебников предполагается, что жалобы - единственная причина обращения пациента в лечебное учреждение. Если у врача возникли сомнения в сообщенной пациентом причине обращения за медицинской помощью, можно использовать несколько коммуникативных приемов для подтверждения своего сомнения и выяснения в этом случае истинной причины обращения.

Во-первых, можно открыто сказать пациенту о своих сомнениях. Это самый эффективный и короткий путь к пониманию причины посещения врача. Однако, прибегая к этому приему, врачу нельзя использовать осуждение или любые другие формы оценок поведения пациента. В противном случае пациент может принять высказанные врачом сомнения за обвинение в симуляции болезни. Этот способ помогает разобраться в случаях, когда пациент сам не уверен в причинах, заставивших его обратиться за медицинской помощью.

Во-вторых (это уже происходит в следующей фазе консультации), врач может изменить направление расспроса и дополнить его информацией о том, почему именно сейчас пациент решил обратиться за медицинской помощью. В отличие от описанного выше способа, в этом случае нельзя задавать прямой вопрос пациенту, нужно сделать так, чтобы ответ на этот вопрос был максимально незаметен для пациента. С этой целью мы в своей практике используем привычные для пациента вопросы типа: «С чем Вы связываете появление беспокоящих Вас симптомов?». Детализируя и развивая в нужном направлении ответы пациента, практически всегда удается установить, что на самом деле заставило пациента обратиться за медицинской помощью. Этот способ позволяет обнаружить причины социального порядка, не предъявляемые пациентом активно, например необходимость получения листка временной нетрудоспособности. Пациент при этом обычно сообщает, что, с его точки зрения, главной причиной его заболевания является переутомление на работе и неблагоприятный социальный микроклимат в коллективе.

В-третьих (и это тоже происходит в третьей фазе консультации), можно попытаться выяснить источники имеющейся у пациента информации о беспокоящем его заболевании. Это может быть недавно прочитанная статья в популярном журнале или рассказ знакомого о перенесенном заболевании с похожими симптомами. В этой ситуации вопрос «Что Вам известно об имеющихся у Вас симптомах?» позволяет выявить информацию, индуцирующую тревогу пациента, и провести прицельное обследование с конкретной целью подтвердить или опровергнуть предполагаемый пациентом диагноз.

В-четвертых, для пациентов, не предъявляющих конкретных жалоб или вообще отрицающих их наличие (формула «Меня ничего не беспокоит, я хочу, чтобы Вы полностью проверили мой организм» известна любому практическому врачу), мы используем следующий подход: «Правильно ли я Вас понял, что Вы хотите пройти профилактическое обследование? В таком случае с какой системы органов Вы считаете нужным начать обследование?». Наш опыт говорит о том, что под фразой «Я хочу пройти профилактическое обследование» всегда имеются конкретные страхи. Развивая ответ пациента на вопрос «С чего начнем обследование?», врач легко выходит на проблему, беспокоящую пациента. Помогая пациенту справиться с этой проблемой, врач достигнет значительно большей степени удовлетворения пациента медицинской помощью, чем просто назначив ему символическую диспансеризацию.

На этом этапе консультации врач пытается выяснить характеристику заболевания, его причину, стадию и форму развития. Обычно вначале он проводит вербальное исследование - расспрос, изучение истории заболевания и истории жизни пациента. После чего переходит к непосредственному осмотру пациента. Здесь будет весьма кстати упомянуть, что далеко не всегда врачам было очевидно, что вербальное обследование (расспрос) должно предшествовать физикальному (осмотру). В качестве любопытной исторической справки хочется привести малоизвестное высказывание основателя петербургской терапевтической школы С.П. Боткина: «Предварительное исследование объективных явлений дает возможность руководить больным в передаче его ощущений». В своем учебнике «Курс клиники внутренних болезней» С.П. Боткин рекомендовал врачам, особенно начинающим, сначала проводить полный осмотр пациента и только после его завершения приступать к изучению жалоб и истории заболевания.

В процессе вербального исследования врачи используют следующие формы общения.

Закрытые вопросы. Например: «Здесь больно?» или «У Вас голова болит?». Этот тип вопросов аналогичен прямым вопросам, но, в отличие от последних, характеризуется большей специфичностью и возможностью использовать «да» или «нет» в качестве наиболее предпочтительного ответа.

Открытые вопросы. Этот тип вопросов встречается значительно реже, чем закрытые вопросы. Однако обычно вопросы этого типа более специфичны, чем «начало без ограничений», так как их задают на более поздних стадиях консультации, когда становится очевидным направление расспроса. Следующие два примера показывают, насколько эффективно может работать комбинация целенаправленности доктора и свободы пациента. «Не хотели бы Вы рассказать об этом стрессе на работе?» или «Расскажите мне об этих болях». На обоих примерах видно, что доктор пытается получить дополнительные сведения, уже располагая предварительной информацией. Однако в то же время врач предоставляет возможность пациенту самому выбрать наиболее важные аспекты предлагаемых вопросов.

Выяснение времени, места и последовательности событий. «Что могло привести к этому?», «Это было до или после?», «Когда это произошло?», «Это случилось раньше?». Подобные вопросы являются важной частью процесса постановки диагноза и обычно используются в качестве уточняющих вопросов.

Вопросы о корреляции. «Эта боль возникает после того, как Вы пробежитесь?», «Эта боль возникает после того, как Вы выпьете?». Данные вопросы аналогичны вопросам предыдущего типа, но, в отличие от последних, они помогают врачу установить связь симптомов с какой-либо деятельностью, а не со временем или с местом.

Риторические вопросы. «Было глупо так поступить, не так ли?» В своей основе это вообще не вопросы, а одна из разновидностей оценочных суждений, делаемых врачом. Они обычно говорят о желании врача критиковать пациента. Этот тип вопросов также может быть удобным способом скорее закончить процесс общения с некоторыми пациентами. Например: «Теперь у Вас болит здесь, не так ли? Конечно так».

Риторические вопросы также иногда используются в качестве «заглушки». Часто пациент по своей инициативе начинает предоставлять врачу информацию, в которой врач не нуждается, в таких случаях доктор вынужден использовать риторический вопрос, чтобы остановить пациента. Например, врач направляет 50-летнюю женщину на консультацию к специалисту. В начале консультации он подробно объяснил ей последовательность действий, затем терпеливо повторяет всю информацию.

Врач: Далее Вы пойдете в клинику нервных болезней на консультацию к доктору Плетневу и возьмете этот документ с собой. Я свяжусь с ним для подтверждения времени консультации. Затем Вы расскажете ему все, что рассказывали мне, даже если Вам покажется, что он Вам задает те же вопросы, что задавал я. Особенно постарайтесь вспомнить все, что Вы рассказывали мне о том, как Вы встали после приступа.

Пациентка: Я Вам рассказывала, что наш Саша попал в аварию на прошлой неделе?

Врач: Это произошло из-за его неосторожности, не так ли? Тогда вернемся к Плетневу.

Скрытые вопросы. «Прошлый выходной принес Вам много хорошего. Как-нибудь нам надо будет это обсудить». «Мне кажется, что, если Вы примете решение поменять работу, кое-что может измениться к лучшему и дома».

Такие вопросы выглядят как утверждения, не требующие немедленного ответа. Однако часто реакция на них со стороны пациента аналогична ответу на открытый вопрос.

Исследование. «Расскажите мне подробнее об этом» или «Могли бы описать это более подробно?».

Прояснение. «Я не уверен в том, что точно понял то, что Вы сказали. Пожалуйста, повторите еще раз». Этот тип поведения часто встречается при консультировании эмигрантов или пациентов, неспособных ясно выражать свои мысли.

Демонстрация понимания. «Я понял», «Я вижу», «Да, да», «Ага-ага». Этот тип поведения очень напоминает описанный в разделе «Поощрение». Однако можно обнаружить едва уловимую разницу в целях, которые преследуют эти типы поведения. Врачи используют «Поощрение» или «Отраженные вопросы» в ситуациях, когда они пытаются сосредоточить пациента на конкретной проблеме. При «Демонстрации понимания» врачи просто следуют за ходом высказываний пациента, не пытаясь им управлять или каким-либо образом его контролировать. Когда пациент заканчивает сообщение, врач берет контроль над ситуацией в свои руки.

Сомнение. «Вам не кажется это немного странным?», или «Действительно?», или «Я думаю, что в это трудно поверить». Сомнение - очень нерациональный тип поведения, поскольку он в большинстве случаев приводит к прямо противоположному результату, ожидаемому врачом. К сожалению, врачи часто прибегают к этому типу поведения.

Этот тип поведения используется в ситуациях, когда врач полагает, что пациент чрезмерно преувеличивает или даже фантазирует. Приблизительно в 60% таких случаев высказанное врачом сомнение заставляет пациента защищать сказанное им, вместо того чтобы уточнить или изменить свое высказывание.

Накопленный нашей кафедрой опыт подтверждает удручающий факт полного отсутствия этой фазы консультации у большинства наших врачей. Между тем значение этой фазы в создании и укреплении эффективных взаимоотношений между врачом и пациентом переоценить невозможно.

В типичных случаях пациент приходит к врачу, чтобы найти ответы на шесть вопросов по волнующей его проблеме.

Врачу необходимо использовать все возможности, чтобы помочь пациенту получить ответы на эти вопросы. Первая такая возможность возникает после окончания третьей фазы консультации. Врач может обсудить с пациентом информацию, полученную в ходе расспроса и физикального обследования.

В этой фазе консультации наиболее часто врачи используют следующие фразы и выражения.

Обобщение установленных фактов и подведение итогов обследования. «Теперь мы знаем, что Вам трудно подниматься по лестнице, у Вас трудности с засыпанием, дорога на работу по утрам дается Вам тяжело, и в течение последних четырех месяцев Вы чувствуете себя очень уставшим. В таком случае я думаю, что Вам необходимо…​» В этом примере врач подводит итоги, перечисляя сказанное пациентом, и сразу переходит к пятой фазе консультации. Одним из вариантов такого подхода является использование множественной формы первого лица: «Итак, смотрите, боль в груди у нас имеется, стреляющая боль за глазами у нас имеется. Ослепляющие головные боли, и у нас еще есть проблемы с нашей моче-выводящей системой. Мы выглядим, вообще-то, не очень здорово, не так ли?». Такой тип четвертой фазы консультации часто встречается у врачей, использующих в качестве одного из основных инструментов общения технику «Поддержание уверенности» (см. далее). Очевидно, что в обоих примерах от пациента ожидается не более чем согласие с мнением врача, так как пациенту не предоставляется возможности для дискуссии.

Обобщение установленных фактов для открытого обсуждения. «Итак, Вам кажется, что Вы чувствуете себя больной, когда Вы одна или когда Вы вынуждены встречаться с родней вашего мужа. Как Вы думаете, что все это значит?» В этом случае доктор подводит итог полученной информации для того, чтобы сфокусировать внимание пациента на оценке его проблем. Поведение врача на этом этапе говорит о том, что он хотел бы продлить четвертую фазу консультации, а не переходить непосредственно к обсуждению лечения. Другой, более наглядный, пример такого поведения наблюдается в случае, когда врач преследует цель заставить пациента отказаться от курения: «Итак, у Вас имеются все виды тяжелых болей в груди. У Вас часто возникает воспаление бронхов. По утрам у Вас тяжелый кашель. Каждый раз, когда Вы закуриваете по утрам, Ваше сердце начинает сильно стучать. Так что же мы должны обсудить сейчас?».

Кроме того, врачи часто используют подобную форму поведения, сталкиваясь с пациентами, понесшими тяжелую утрату. Обращает на себя внимание, что в таких случаях эту форму поведения используют даже врачи, никогда ранее не прибегавшие к ней. Типичная ситуация - женщина перенесла смерть мужа несколько недель назад, и в настоящее время проводится плавное снижение дозы транквилизаторов, назначавшихся с целью облегчить утрату. «Итак, прошло почти семь недель. Вы считаете, что Ваше здоровье в хорошем состоянии. Я думаю, что нам необходимо обсудить возможность отмены этих таблеток». В приведенном примере доктор не рекомендует строго определенный план действий, но он однозначно обозначает наиболее правильный, с его точки зрения, дальнейший план лечения и ожидает реакции пациентки.

Предоставление информации или мнение врача. «Я думаю, что Вы болеете (чем-либо)», или «Это состояние связано с…​», или «Медицинское название этого…​», или «Это может лечиться с помощью…​». Эта форма поведения является наиболее частым способом анализа состояния пациента, инициатива при этом принадлежит врачу.

Принятие мнения пациента. «Это интересная мысль, мы можем ее обсудить» или «Да, я думаю, это Вам поможет».

Использование идей пациента. «Если Вы так считаете, то Вы можете именно так и поступать. Как Вы думаете, Вы справитесь?»

Последние два типа поведения можно легко обнаружить у врачей, которые пытаются использовать идеи пациентов, способствующие улучшению их состояния, а не выдавать им готовые рекомендации. Интересно отметить, что такой тип поведения некоторые врачи используют достаточно часто, в то время как другие врачи его вообще никогда не используют.

Принятие переживаний. «Как бы то ни было, нет ничего удивительного в том, что Вам грустно. Если бы то же самое произошло со мной, я бы испытывал те же чувства».

Принесение извинений. Такое поведение встречается часто в начале консультации. Другая форма такого поведения наблюдается, когда пациент возвращается после консультации и врач вынужден сообщить ему, что консультация ничего не дала: «Мне очень жаль, что Вам пришлось совершить такую далекую поездку впустую». Или когда нужно сообщить плохие новости: «Мне очень жаль, но я должен сообщить Вам, что новости неутешительные».

Повторение сказанного пациентом для подтверждения. «И Вы действительно пошли к руководству клиники?» или «И Вы действительно видели консультанта?». Первоначально эти высказывания можно было бы отнести к разделу «Сомнение», однако большинство врачей, использующих такие выражения, не сомневаются в правдивости сказанного пациентом. Врачи считают необходимым точно понимать, что пациент в действительности сказал или сделал. В первую очередь это касается пациентов-иммигрантов.

Отчитывание пациентов. «Лучше бы Вы пришли сразу, как только это все началось», или «Пожалуйста, в следующий раз вымойтесь, прежде чем прийти сюда», или «Я думаю, это было глупо с Вашей стороны». Это относительно редко встречающийся тип поведения врачей, обычно указывающий на их раздражение действиями пациентов. Другой причиной подобного поведения врача может быть сообщенная пациентом в конце консультации «между прочим» необычайно важная информация. В большинстве случаев (по результатам опроса) специалисты, демонстрирующие этот тип поведения, считали, что отчитывание пациентов не является следствием глупости пациентов, а вызывается ущемлением профессионального достоинства врачей. К тому же важная информация, сообщенная пациентом «между прочим» в конце консультации, особенно при большой нагрузке на врача, является сильным раздражающим фактором.

Сомнение в сказанном пациентом. «Если Вы не спали с кем попало, откуда тогда у Вас появилось это заболевание?» или «Вы хотите сказать, что не принимали те таблетки?».

Расспрос перед дачей рекомендаций. «Какова была бы ваша реакция, если бы я Вам сказал, что Вам необходимо лечь в больницу?» или «Что Вы будете делать, если окажется, что Вы снова беременны?». Эта форма поведения встречается в случаях, когда врач не уверен в возможной реакции пациента на рекомендуемое ему лечение, она позволяет ему изучить имеющиеся возможности еще на гипотетическом уровне, тем самым предоставляя возможность и пациенту обсудить существующие варианты без демонстрации предпочтения любого из них.

Самый трудный вопрос. Харди переводит обсуждение очень трудного вопроса пациента «Почему это случилось со мной?» в плоскость рефлексии и психологии. Он напоминает, что больной может воспринимать болезнь и как наказание, как «заслуженное» или «незаслуженное» возмездие. Больные часто считают, что «допустили ошибку», «сами виноваты», «не были достаточно осмотрительны» и проч. Бывает, что заболевшие, считая болезнь наказанием, не всегда знают, за что они наказаны («Почему же это случилось именно со мной?», «Чем же я этого заслужил?»), тогда-то и начинаются поиски причин, причем нередко на поверхность всплывают «грехи», провинности детского возраста, давнее «легкомыслие» (например, онанизм, легкомысленный образ жизни и пр.).

В этой фазе консультации наиболее часто врачи используют следующие фразы и выражения.

Приказание. «Я хочу, чтобы Вы отдали это в аптеку. Там Вам дадут таблетки. Их нужно принимать три раза в день после еды», или «Я хочу, чтобы Вы принимали эти таблетки и пришли на осмотр через две недели», или «Я договорился о Вашей консультации с доктором Плетневым. Он лучший специалист стационара. Я сообщу Вам точное время его консультации. После посещения этого специалиста придите на прием ко мне», или «Я хочу, чтобы Вы бросили курить или как минимум уменьшили количество выкуриваемых сигарет. После того как Вы это сделаете, мы можем начать лечение».

Совет. «Я думаю, что Вам необходимо относиться к некоторым вещам спокойнее. Через месяц, возможно, нам удастся сделать что-то более эффективное», или «Если Вы воспользуетесь моим советом, Вы как минимум подумаете о смене своей работы», или «Я не думаю, что у Вас что-нибудь серьезное. Однако я считаю, что Вам необходимо продолжить прием этих таблеток в течение недели. После чего, возможно, ситуация прояснится». Функция совета внешне напоминает функцию приказа, разница в том, что эта форма поведения имеет меньшую директивную нагрузку и предоставляет пациенту большую свободу в исполнении данных ему рекомендаций.

Поиск и принятие сотрудничества. Эта форма поведения включает целый спектр поведенческих реакций, инициатива в которых может исходить как от врача, так и от пациента. «Итак, я думаю, что мы должны работать над этой проблемой совместно», или «Если Вы хотите, мы можем работать над этой проблемой вместе и попытаться разрешить ее», или «Если Вы готовы попробовать бросить курить, тогда я готов попробовать сделать что-нибудь с вашими легкими». Обычно врачи не очень рады предложению сотрудничать, исходящему от пациента, и часто отвергают это предложение, не вникая в подробности. Некоторые врачи выражают свое неодобрение попыткам пациента установить отношения на основе сотрудничества.

Поиск идей пациента. «Как Вы думаете, что теперь Вы должны сделать?» или «Как Вы собираетесь поступить, если это случится снова?». Очень часто этот тип поведения встречается в ситуациях, когда врач хочет убедиться в том, что пациент ясно представляет себе, что нужно делать для выполнения выбранного плана лечения, а также при консультировании по вопросам планирования семьи или прерывания беременности, когда ответственность за этические аспекты принятого решения лежит исключительно на пациенте.

Использование идей пациента. Часто встречается совместно с предыдущим типом поведения, но необязательно является его продолжением. Врачи, прошедшие подготовку по вопросам консультирования, нередко используют стереотипные наборы фраз: «Хорошо, если считаете, что нужно поступить таким образом, то с чего конкретно, по Вашему мнению, Вам необходимо начать?» или «Если Вы поступите так, как считали вначале, какие, по Вашему мнению, проблемы могут возникнуть?». Если врач решает использовать эту форму поведения, то он должен продолжать следовать ей до того, как внимание пациента сфокусируется на каком-либо окончательном решении. Во время рутинных консультаций часто оказывается эффективным использование недирективного подхода к решению комплексных (комбинированных) проблем пациента, которые обычно невозможно решить с помощью авторитарного метода консультирования.

Также интересно отметить, что если врач прибегает к последним двум формам поведения, то он часто использует «Поощрение» и «Отраженные вопросы».

Зондирование. Опытные врачи применяют эту очень эффективную коммуникативную технику, чтобы избежать ненужных дискуссий, в тех случаях, когда отсутствует принципиальная разница между методами лечения или лекарственными препаратами. Прежде чем назначить препарат, врач пытается незаметно выяснить отношение к нему пациента. Например, он может задать следующий вопрос: «Приходилось ли Вам раньше принимать аспирин?». Если реакция пациента будет положительной, например: «Да. Он очень быстро снижает мне температуру», то врач, не сомневаясь, продолжит: «Да, в этот раз он также будет очень эффективным». Если отношение пациента к предлагаемому лечению будет отрицательным, например: «Я терпеть не могу аспирин, он никогда мне не помогал сбить температуру», то рекомендации врача будут, скорее всего, выглядеть так: «Думаю, что и в этот раз он окажется бесполезным, а что Вы думаете об ибупрофене?». Зондирование - очень эффективный способ предотвратить ненужные дискуссии, экономит время врача, не расходует его на ненужное обсуждение вопросов, не имеющих принципиального значения.

Символическое завершение (мягкое). При этой форме поведения первичное значение имеют действия врача, а не его слова. Наиболее распространенным знаком того, что консультация закончена, является демонстративное отрывание врачом заполненного рецепта. Иногда это действие сопровождается какими-либо фразами, но слова в данном случае имеют второстепенное значение.

Символическое завершение (твердое). Некоторые доктора используют понятную обеим сторонам технику. Вставая со своего места, они провожают пациента до двери кабинета. Такой способ прекращения консультации выбирается не более чем в 5% случаев. Этот способ совершенно четко можно обозначить как резервный, применяемый в случаях, когда врач видит, что его более мягкие намеки (см. выше) непоняты пациенту.

Прямое вербальное прекращение. «Все, можете идти. Волноваться не надо. Придете ко мне на прием через месяц», или «Придете ко мне на прием на следующей неделе. Сможете? Когда будете выходить из клиники, запишитесь в регистратуре», или «Передайте это фармацевту. Да, и когда будете выходить, попросите моего секретаря зайти ко мне». Иногда завершение консультации может происходить в более жестком стиле: «Я не хочу видеть Вашу фамилию в списке своих пациентов. Я не выпишу Вам этого лекарства. Именно поэтому, пожалуйста, покиньте кабинет».

Косвенное вербальное прекращение. «Я полагаю, что мы с Вами сегодня сделали все, что могли. Как Вы думаете?» На самом деле это предложение пациенту уйти, если у него ничего больше не осталось для обсуждения. Также этот тип прекращения консультации может заключаться в одном слове «Хорошо?», произнесенном с вопросительной интонацией.

Завершение консультации пациентом. В очень редких случаях именно пациент решает, что консультация завершена. Иногда такое решение пациент принимает вследствие очевидных межличностных проблем между ним и врачом. Однако порой такой тип завершения консультаций удовлетворяет обе стороны. Например: «Хорошо, я думаю, что я получил то, ради чего пришел, доктор. И больше не буду занимать Ваше время. Большое спасибо!» Или: «Нет, больше ничего, доктор. Большое Вам спасибо! Я закончил. Увидимся через месяц. Пока». Последний пример является реакцией на стандартное поведение многих врачей, подводящих пациента к завершению консультации и задающих вопрос: «Что-нибудь еще?». В 99 случаях из 100 больше обсуждать нечего, и пациенту предоставляется возможность завершить консультацию. Приведенный вопрос врача можно классифицировать как «Косвенное вербальное прекращение».

Медицина, основанная на доказательных данных (Evidence-Based Medicine, или доказательная медицина, ДМ), - современная форма научно обоснованной медицинской практики. Ее особенность состоит в том, что результаты научных исследований признаются «неравными», имеющими разную доказательную силу для врача. До середины XX в. медицинские вмешательства могли обосновываться результатами самых разных исследований - от физиологических и анатомических до описаний случаев. Постепенно, с 1950-х годов, складывается дифференцированное отношение к разным научным исследованиям. Признается, что одни виды исследований дают слабые обоснования для вмешательств, а другие - сильные. Объяснение развития язвенной болезни переживаниями может выглядеть правдоподобно, но испытание отвергает терапию сном или седативными препаратами. Соответственно, от врача требуется различать, какие основания для вмешательства существуют, доказана ли полезность вмешательства. Эта критическая оценка научных публикаций составляет основу доказательной медицины.

Клинический вопрос, для того чтобы на него можно было найти ответ, имеющий практический смысл, должен быть правильно сформулирован. Студенты обычно задаются замечательными вопросами, например: «Отчего упоминание о лимоне вызывает слюноотделение, а упоминание о перце - нет?» Практикующих врачей обычно беспокоят вопросы, напрямую выводящие к практическому применению: помогают ли препараты кальция против ночных судорог в ногах, есть ли преимущества у ингибиторов АПФ перед диуретиками в предотвращении осложнений и смертей при артериальной гипертензии?

Так, от правильно сформулированного вопроса к поиску результатов исследований, к их критической оценке и обобщению, формулированию вывода применительно к конкретной клинической ситуации замыкается круг действий врача, практикующего доказательную медицину.

Для того чтобы правильно оценить научные сведения об эффективности интересующего нас вмешательства, например назначения антибиотиков при среднем серозном отите, нужно критически оценить всю совокупность имеющихся результатов исследований. Результаты исследований всегда различаются в большей или меньшей мере, и ознакомление только с некоторыми из них может дать ложное представление о результатах испытаний эффективности вмешательства. Соответственно, от врача требуется умение найти все или почти все сообщения об исследованиях, которые помогут разрешить возникший вопрос.

Применительно к деятельности современного специалиста мы говорим о поиске информации в компьютерных базах данных. Бумажные источники требуют слишком больших затрат времени. Богатая научная медицинская литература стала по-настоящему полезна в медицинской практике только в последние 20 лет - благодаря появлению Интернета и быстрому доступу к MEDLINE.

MEDLINE - это электронная версия указателя периодических медицинских изданий, подготавливаемого Национальной медицинской библиотекой США (NLM). Возможности электронного поиска позволяют за секунды найти то, что потребовало бы нескольких дней работы в библиотеке. Интернет сделал MEDLINE доступным из любого места, где есть телефон и компьютер, и даже со смартфона.

Для того чтобы в MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) найти статьи, соответствующие изучаемому вопросу, и не потеряться в тысячах неподходящих записей, нужно знать основные правила составления запроса.

Эти четыре компонента запроса в MEDLINE объединяются оператором AND, чтобы получить только описания статей, соответствующих всем четырем критериям. Правильный запрос позволяет найти большую часть нужных статей, содержащихся в MEDLINE, и при этом не получать множества ненужных статей. Научиться составлять запросы в MEDLINE не очень сложно, существуют средства помощи на самом сайте, процесс детально описан в рекомендуемых изданиях. Для того чтобы уверенно получать хороший результат поиска, нужно немного потренироваться.

Большая часть содержания статьи отражена в названии. К сожалению, заголовок может быть неинформативным и даже вводящим в заблуждение. В реферате, если он написан по современным правилам, структурирован и отвечает на основные вопросы о содержании статьи, можно найти достаточно информации, чтобы приблизительно оценить статью. Для составления полного впечатления нужно читать раздел «Методы исследования». Критерии оценки качества исследования различны для разных проблем и типов (дизайнов) исследований. Если статья привлекла ваше внимание, оцените ее с использованием основных критериев. Несоответствие им обесценивает статью.

Обычно изучают диагностическую точность метода диагностики, то есть степень совпадения его результатов с результатами лучшего имеющегося способа, неприемлемого из-за его особенностей, например интраоперационным или патологоанатомическим диагнозом. Такой самый надежный метод называют «золотым стандартом» (референтным методом). Новый метод обычно дает возможность прижизненной, более приемлемой диагностики. Задача изучения диагностического теста (ДТ) - оценить, насколько диагноз с помощью нового теста соответствует «золотому стандарту», то есть насколько он точен.

Традиционный метод оценки диагностической точности - построение латинского квадрата (четырехпольной таблицы, табл. 1.4). В статье должна быть приведена такая таблица или сведения должны быть достаточны для того, чтобы ее построить. Иначе откладывайте статью: ее чтение не позволит узнать, полезен ли рассматриваемый ДТ.

Таблица 1.4. Четырехпольная таблица

Сведенные в латинский квадрат результаты позволяют вычислить так называемые операционные характеристики теста:

Чувствительность и специфичность называют стабильными характеристиками ДТ. Это означает, что они относительно независимы от преваленса (доли больных в общей группе пациентов). Если чувствительность 0,8 (80%), то независимо от того, сколько пациентов больны этой болезнью, 4/5 будут выявлены с помощью ДТ. Если специфичность 0,9, то среди не имеющих данного заболевания положительный результат (ложноположительный, FP) будет получен лишь у 10%.

Если у теста высокая чувствительность, то по его отрицательному результату можно надежно исключить подозреваемую болезнь. При обследовании таким ДТ группы людей врач не пропустит больных^[2].

Если у теста высокая специфичность, то его положительный результат (которого почти никогда не бывает у здоровых!) дает основания включить подозреваемую болезнь в дальнейшую дифференциальную диагностику.

Для ДТ не существует минимально необходимой величины чувствительности или специфичности. Тест, дающий положительный результат у больных чаще, чем у здоровых, может быть полезен. Порог принятия решения об использовании ДТ зависит от многих факторов, лежащих за пределами оценки собственно диагностической эффективности ДТ. Например, при ожидании занесения опасной инфекционной болезни даже неспецифические проявления, неэффективные с точки зрения обычной диагностики, могут использоваться для выявления и изоляции возможно больных людей.

При выполнении ДТ врача в основном интересует вероятность болезни у пациентов с положительным результатом теста и у пациентов с отрицательным результатом. Это называется «прогностичность» положительных и отрицательных результатов. Этими показателями нельзя ограничиваться в оценке ДТ, поскольку их величина зависит от преваленса. Например, при чувствительности и специфичности 90% (это высокие показатели) тестирование в условиях низкого преваленса (больных только 10%) даст PVP = 50% и PVN = 99%. В условиях высокого пре-валенса (80%) значения показателей составят PVP = 97% и PVN = 69%. Именно поэтому, даже если автор статьи делает упор на высокую надежность окончательного диагноза (прогностичность положительного результата), надо смотреть на чувствительность и специфичность. Привлекательный результат может быть простым следствием того, что в изученной группе очень высок преваленс, например, вследствие предварительного отбора пациентов.

Если известен преваленс и установлены чувствительность и специфичность ДТ, то можно количественно оценить, к чему приводит применение теста. На таких вычислениях основаны системы компьютерной диагностики.

Для каждого показателя в статье должны быть приведены доверительные интервалы (ДИ). ДИ - это интервал, в котором с заданной вероятностью содержится истинная величина. Обычно медицинские исследования проводят на небольших группах больных. Полученные результаты используют для того, чтобы судить обо всех больных с таким заболеванием (о популяции). Оценка, полученная в выборке, отражает ситуацию в популяции, но приблизительно. Чаще всего для описания степени приближения используют 95% ДИ, он с вероятностью 95% содержит истинную (популяционную) величину, например чувствительности диагностического теста. Чем больше выборка пациентов, тем точнее оценка. Возможно, из-за того, что обследовано мало людей, оценка чувствительности 70% может быть очень неопределенна: например, она может с вероятностью 95% составить от 40 до 98%. Естественно, нельзя уверенно судить о диагностической точности теста, если его чувствительность может быть и 98%, и 40%.

В исследовании ДТ оценка результатов применения теста должна быть проведена вслепую - так, чтобы оценивающий специалист не знал результатов других анализов у этого пациента, прежде всего результатов референтного теста. Результаты референтного теста должны оцениваться тоже вслепую, независимо от результатов изучаемого теста. В противном случае возникают ошибки типа «смещения к предполагаемому диагнозу». Они появляются обычно непроизвольно, например вследствие того, что знающий о предположительном диагнозе специалист склонен более подозрительно относиться к оценке результатов (рентгенограмме, ЭКГ).

Вслепую должна быть оценена и сама надежность оценки результатов теста. Это означает, что результат должен быть оценен повторно вслепую тем же специалистом или разными в условиях, когда специалисты больше ничего не знают о пациенте. Хороший тест должен быть воспроизводимым. Воспроизводимость результатов инструментальных и тем более физикальных исследований далеко не так высока, как представляется. Относительно низка воспроизводимость оценки ультразвуковых, рентгенологических, радиоизотопных, эндоскопических и других исследований, связанных с оценкой «изображения».

Выборка пациентов для диагностического эксперимента должна быть представительной (репрезентативной), то есть отражать особенности популяции пациентов. Для этого в выборке должны быть адекватно представлены сопутствующие и схожие заболевания, разные формы основного заболевания. Возможны случаи, когда предлагаемый ДТ имеет описанные характеристики лишь применительно к одной, тяжелой форме заболевания, или применительно к поздней его стадии, или только в отсутствие схожих других заболеваний.

Для того чтобы оценить выборку пациентов, надо знать, по какому принципу пациентов подбирали, каковы были критерии включения и исключения, какова была исходная совокупность - посетители обычной поликлиники или пациенты специализированного стационара. От этого зависят не только преваленс болезни в изучаемой группе, но и ее тяжесть, соотношение разных форм болезни.

Итак, доказательное исследование точности диагностического теста должно быть проведено путем сравнения результатов теста с результатами референтного теста в эксперименте, в котором каждый пациент обследуется этими двумя методами параллельно и их результаты оцениваются вслепую. Исследование применимо только в том случае, если спектр пациентов, включенных в него, соответствует условиям вашей практики.

Стремление к точности диагноза, существующее в целом в медицине, не является оправданным само по себе уже потому, что во многих случаях отсутствует специфическое лечение и проводится лечение неспецифическое. Уточнение диагноза может быть бесполезным, ибо откладывает лечение и увеличивает страдания и расходы.

В идеале ДТ должен оцениваться в сравнительном испытании, включающем все этапы медицинской помощи. Например, одни больные подвергаются диагностике и последующему лечению с использованием нового теста, другие (контрольная группа) - с применением старого теста. Преимущества в исходах у больных, которым оказывали помощь с использованием нового теста, являются решающим доказательством эффективности данного способа диагностики. Такие испытания сложны, и, к сожалению, мы редко можем найти результаты таких испытаний.

Использование теста в клинической практике обычно подразумевает применение его в совокупности с другими тестами. Тем не менее полезность изучаемого теста должна быть показана при его самостоятельном применении. Встречаются исследования, в которых при очевидной неэффективности диагностики с помощью изучаемого теста предлагается использовать его в качестве «дополнения к другим методам исследования». Это ложная рекомендация.

Врач и пациент хотят знать, что может произойти: в какие сроки возможно выздоровление (или смерть), насколько можно изменить течение болезни, каковы вероятные осложнения и в какие сроки они могут развиться. Для того чтобы узнать о течении болезни, вероятных ее исходах, научиться определять зависимость исходов от особенностей симптоматики, нужно найти исследование, в котором наблюдали за развитием болезни. Исследование развития болезни (natural history) может быть выполнено разными методами. Например, можно изучать анамнез больных и таким образом реконструировать развитие болезни. Этот способ ведет к большим ошибкам, поскольку трудно уточнять анамнез и врач никогда не знает, насколько представительна группа пациентов, которых он наблюдает. Единственным способом получения надежных данных о течении болезни является когортное исследование.

В исходную группу (когорту) должны включаться пациенты в детально описанной и одинаковой фазе болезни. Если не учтена фаза болезни, нельзя верно использовать результаты исследования. Например, в исследовании прогноза при остром инфаркте миокарда (ОИМ) в качестве исходной группы пациентов могут быть взяты пациенты, поступившие в приемное отделение с острым коронарным синдромом и отсутствием подъема сегмента ST на ЭКГ. Судить об исходах всех форм ОИМ вообще по этой группе будет неверно. В действительности летальность при ОИМ значительно выше. Просто часть больных умирают, так и не поступив в палату интенсивной терапии. Другие, с подъемом ST на ЭКГ, имеют существенно иной прогноз. Исследование корректно, но его результаты имеют ограниченную применимость - как при любом исследовании. Если же исходная группа пациентов не была ясно определена, то статью нужно отбрасывать не читая.

Методы оценки стадии, тяжести и других особенностей течения заболевания должны быть точно описаны. Желательно использование испытанных методов, и если авторами применялся нестандартный метод, то необходимы сведения, позволяющие оценить его качество.

Источником подбора определяется, насколько результаты исследования можно переносить на условия, в которых работает конкретный врач. Вследствие особенностей подбора пациентов возникают «смещения» оценки (систематические ошибки), например центростремительное смещение (centripetal bias): при оказании квалифицированной помощи, особенно при хронических и тяжелых состояниях, существует практика концентрации пациентов в специализированных центрах. С одной стороны, в них, как правило, самые сложные больные, а с другой - там наилучшие возможности диагностики и лечения. Именно поэтому полученные в таком центре результаты не соответствуют практике семейного врача.

Обычно пациенты врачей первичной помощи имеют меньшую тяжесть болезни по сравнению с пациентами специализированных центров, поэтому они менее склонны соглашаться на травмирующее лечение и хуже выполняют предписания врачей (низкий комплаенс). С другой стороны, у пациентов с более легкими формами болезни труднее получить заметный эффект лечения. Соответственно, характеристики вмешательства, справедливые для специализированного центра, могут быть неподходящими для общей врачебной практики. Пациенты ВОП при обращении нередко не имеют определенного заболевания (их страдания зачастую даже носят немедицинский характер). Применять по отношению к ним то же агрессивное лечение, которое хорошо себя зарекомендовало в испытаниях, проведенных в стационаре, будет неверно. Кроме того, пациенты врача общей практики имеют нередко размытые, несформированные, вероятно, множественные страдания. В дальнейшем в процессе развития болезни их страдание «кристаллизуется». К таким пациентам можно применять только те сведения, которые им соответствуют.

Итак, практика в специализированных центрах отличается от практики семейного врача. Однако из таких центров исходит большая часть научных сообщений.

Не означает ли это, что такими сообщениями следует вообще пренебрегать? Ни в коем случае! Точно так же как не следует пренебрегать сообщениями из зарубежных центров, где диагностика и лечение могут принципиально отличаться от практики в России. Нужно оценивать в первую очередь методический уровень исследования. А отличия надо отмечать и по мере возможности делать на них поправку.

Нередко когортное исследование начинается как регистр, то есть накопление данных обо всех пациентах с однородной патологией. Для последующего, для когортной части исследования, отслеживание принципиально важно для качества. Результат наблюдения можно считать соответствующим избранной вначале группе, только если вся группа отслежена в течение необходимого срока. Потеря более 10% пациентов подозрительна, а более 20% - основание для того, чтобы сомневаться в результатах. Возможно, прогноз благоприятен просто потому, что 20% умерших участников потеряны. Каждый человек, потерянный в ходе исследования, должен быть установлен, и должны быть известны причины потери. Даже вполне невинная причина (переезд на новое место жительства) может быть связана с лечением или исходом болезни. Потери пациентов нужно рассматривать как потенциальный источник искажения результата исследования. В статье обязательно должны быть приведены для сравнения полные исходные характеристики потерянных и отслеженных пациентов. Если потерянные отличаются от отслеженных или потеряно много, значит, искажения результата неизбежны.

Лишь документированный смертельный исход является очевидным и надежным. Все остальные исходы требуют формулировки точных критериев. В том числе любая избранная причина смерти. Одно дело, если она устанавливается в клинике, другое - если по свидетельству о смерти, где причина очень приблизительна. Если исход - обострение процесса или, напротив, наступление ремиссии, то для этих исходов должны быть сформулированы критерии. Исходы должны оцениваться вслепую, то есть оценивающий состояние пациента врач не должен знать о том, в каком состоянии пациент находился ранее, каковы результаты других инструментальных исследований. Только в этом случае оценка не будет зависеть от других особенностей пациента и его лечения.

Существует множество разнообразных оснований предполагать эффективность медицинского вмешательства. Единственным способом установить, действительно ли оно помогает, является контролируемое испытание. Контролируемыми называют испытания, в которых одних пациентов лечат испытываемым методом, а других - контрольным (методом сравнения). Наиболее совершенным методом сравнительного испытания являются рандомизированные контролируемые испытания (РКИ). С 2004 г. большинство международных РКИ регистрируется до начала их проведения (http://www.clinicaltrials.gov). В ближайшем будущем полная регистрация всех РКИ и их результатов ослабит нашу зависимость от опубликования результатов. Пока врачи зависят от того, насколько последовательно и полно публикуются результаты исследований.

При изучении сообщения об испытании лечебного или профилактического вмешательства следует оценивать, насколько структура (дизайн) исследования позволяют выявить действенность вмешательства, и устранить возможные эффекты от привходящих факторов. Правильная структура испытания соответствует следующим критериям:

Главный критерий качества исследования - понятная структура исследования. В хорошей статье должна быть приведена блок-схема (потоковая диаграмма) исследования. Действенность вмешательства оценивается сравнением исходов в группе вмешательства с исходами в группе контроля. В случае если такого сравнения нет, оценить эффект изучаемого лечения невозможно и статью читать не стоит. Недоказательных исследований множество, и чем более экзотические средства лечения применяются (магнитные поля, лазеры, воздействия на «биологически активные точки», иглоукалывание, соляные комнаты), тем реже встречается правильная организация испытания и тем чаще блестящие результаты.

Контрольная группа может получать плацебо - вмешательство, похожее на испытуемое, но не содержащее активного компонента. Пример - таблетки из крахмала или разрез кожи без артроскопической операции. В случае если существует действенное лечение, лишать его пациентов нельзя, и в контрольной группе применяют стандартное (обычное) лечение.

Критерии включения пациентов в исследование и критерии исключения должны быть описаны детально. Если они неясны, то врач не знает, можно ли описанных пациентов рассматривать как похожих на его собственных и будет ли вмешательство действовать так же в нашей популяции, как в отобранной для испытания группе. Критерии включения и исключения должны применяться до рандомизации.

Рандомизацией называют распределение больных в группу вмешательства или контрольную случайным образом, например в зависимости от числа, получаемого из таблицы случайных чисел. Основная цель рандомизации - создание одинаковых групп. Только с ее помощью можно получить группы пациентов, схожие по всем признакам, в том числе и по тем, которые исследователь не измеряет. Одновременно целью рандомизации является сокрытие получаемого лечения, а потому метод и результат рандомизации должны быть скрыты от участников испытания. Значит, из рассмотрения нужно исключать статьи об испытаниях, где распределение пациентов по группам было неслучайным, или метод рандомизации был неудовлетворительным (по первой букве имени, номеру истории болезни и т.д.), или способ распределения не описан вообще.

Слепой метод испытания: пациенты не знают, какое именно вмешательство они получают. Желательно, чтобы лечение было неизвестно также врачам (двойное слепое испытание). Это необходимо для того, чтобы действия врачей и оценки состояния больных врачами не зависели от того, какое лечение получает пациент. Должно быть понятно, какие оценки в РКИ (диагноз, оценка исхода) выносились вслепую, а какие - нет.

Некоторые больные могут отказываться от назначенного лечения или по другим причинам подвергаться необходимому им, но не запланированному в испытании лечению. В какую группу таких больных относить? Существует несколько решений этой проблемы.

В течение длительного времени оставаться в исследовании обычно могут не все больные по разным причинам. Если потеряно много пациентов, то нельзя узнать, относятся ли результаты в конце исследования ко всем включенным в исследование. Если потерянные отличаются от отслеженных или если потеряно много (более 20%), то следует ожидать больших искажений в оценке действенности вмешательства.

Вмешательство должно оцениваться по самому существенному исходу. Например, противодиабетическое лечение не может быть вполне оценено по стойкости и величине гипогликемического эффекта. В первую очередь нужно знать, что происходит со смертностью. Самый блестящий гипогликемический эффект перечеркивается даже небольшим увеличением смертности, частоты слепоты, ампутаций. Основной причиной подмены конечных результатов является недостаточность данных для анализа конечных результатов или благоприятный для заказчика исследования характер изменения суррогатных исходов.

Обнаружение статистически значимой разницы в исходах означает преимущество одного из сравниваемых вмешательств. Точнее, это означает, что различие между сравниваемыми группами больных является неслучайным. Отсутствие статистически значимого различия может быть не только следствием малой разницы между группами, но также и следствием малой численности пациентов в РКИ. Это называется недостаточной статистической мощностью испытания. В хорошо спланированном РКИ необходимое число пациентов, исходя из предполагаемой величины эффекта и заданной вероятности ошибок, должно быть спланировано заранее.

Статистически значимо то, что действительно существует с высокой вероятностью. Обычно это обозначают как р<0,05, что значит: отсутствие различия имеет низкую вероятность - меньше 5%. Клинически значимо то, что своими размерами (например, величиной снижения смертности) убеждает врача в необходимости изменить свою практику в пользу нового образа действий. Если различия статистически незначимы, то надо проверить, достаточна ли численность обследованных. Если различия статистически значимы, то надо смотреть на размер эффекта. При большом числе участников испытания статистическая значимость может присутствовать, а размер эффекта будет очень маленьким, клинически незначимым, непривлекательным для пациента.

Для количественного выражения результата вмешательства, величины эффекта используют несколько показателей (табл. 1.5).

Риск при проведении лечения равен A/(A + B). Риск при отсутствии лечения равен C/(C + D).

Абсолютное снижение риска (absolute risk reduction, ARR) равно C/(C + D) - - A/ (A + B).

Число пациентов, подвергаемых лечению, на один предотвращенный неблагоприятный исход (ЧПЛП, number needed to treat - NNT) равно 1/ARR.

Абсолютное повышение риска (absolute risk increase, ARI) равно A/(A + B) - - C/(C + D), рассчитывается, когда лечение по сравнению с контролем дает большую частоту неблагоприятных исходов, например при лечении вредные побочные эффекты возникают чаще, чем в контроле (кровотечения у больных, принимающих варфарин).

Число пациентов, подвергаемых лечению, на один дополнительный вредный исход (ЧПЛВ, number needed to harm, NNH) равно 1/ARR. Относительный риск (RR) равен [A/(A + B)]/[C/(C + D)].

Различие риска (снижение относительного риска) (RR reduction, RRR) равно 1 - RR.

Шансы на неблагоприятный исход при лечении равны A/B.

Шансы на неблагоприятный исход при отсутствии лечения равны C/D.

Отношение шансов (OR) равно (A/B)/(C/d).

Сопоставляя два вида лечения, сравнивают вероятность неблагоприятных исходов в группах. Подразумевается, что лечение приводит к снижению риска, и разница между этими вероятностями называется «абсолютное снижение риска». Снижение риска лучше всего отражает ту пользу, которую дает метод в условиях испытания и с наименьшими искажениями. С точки зрения перспективы применения метода лечения удобен показатель ЧПЛП. Он переводит относительные величины в число больных, которых надо лечить, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход. Это самый наглядный показатель. Оба эти показателя отражают величину эффекта только применительно к той частоте исходов, которая имела место в данном РКИ в контрольной группе.

Для методов лечения, применяемых в клинической практике, ЧПЛП составляет обычно десятки человек. Поскольку при вычислении ЧПЛП учитывается не только разница в результатах между двумя группами, но и частота исходов в контрольной группе, ЧПЛП будет всегда больше для редких исходов. Именно поэтому, если вы предполагаете, что у вашего пациента риск неблагоприятного исхода, например, приблизительно в два раза выше, чем в испытании применяемого метода лечения, то ЧПЛП для него будет в два раза меньше.

Таблица 1.5. Показатели для количественного выражения результата вмешательства, величины эффекта

Относительный риск - вторичный относительный показатель, используемый для уменьшения зависимости эффекта вмешательства от того, в каких условиях, при каком риске проводится вмешательство. Важно, что с помощью этого показателя клинически непривлекательный эффект, например снижение риска ампутации от 0,01 до 0,003, может быть представлен как снижение риска в три раза.

Величина каждого показателя должна оцениваться не сама по себе, а в связи с ее доверительным интервалом (ДИ). Обычно представляют 95% ДИ. При статистически значимом эффекте ЧПЛП выражается, например, как 12 (95% ДИ от 8 до 24). Если ДИ для OR или RR включает единицу, это означает, что эффект лечения статистически незначим.

Данные доброкачественных РКИ существуют не для всех применяемых в медицине вмешательств. Немало вмешательств практикуют на основании того, что они «применяются уже давно» и «хорошо себя зарекомендовали». Во многих странах, в том числе и в России, ЛС допускаются или разрешались в недавнем прошлом к применению без доказательств действенности, полученных в РКИ.

Если вы не находите по изучаемой проблеме статьи, описывающей РКИ вмешательства на высоком методическом уровне, нужно убедиться в том, что таких исследований действительно нет: прежде всего проверить, правильно ли проведен поиск информации, те ли источники использованы, правильно ли составлен запрос. Убедившись в отсутствии РКИ, правильнее всего отказаться от такого неизученного вмешательства. Если по каким-то причинам это неприемлемо, то можно переходить к методически менее совершенным исследованиям - нерандомизированным испытаниям, сравнениям исходов между больницами, применяющими разные методы лечения (географический контроль), сравнениям исходов после введения нового вмешательства с исходами, имевшими место до того (исторический контроль). Таких исследований всегда больше, они менее доказательны, но зато более однозначно подтверждают эффективность вмешательства. При чтении таких статей надо помнить о том, что именно этими исследованиями обосновывали в свое время все виды лечения, позднее оказавшиеся неэффективными: лечение язвенной болезни сном, незрелых новорожденных - кислородом и т.д.

Общее правило гласит: если нет условий, которые делают результаты РКИ очевидно неприложимыми, надо полагать, что результаты применимы в вашей практике. Для многих начинающих врачей составляет проблему сам принцип переноса «статистических данных» на отдельного пациента. Кажется, что если при лечении выздоравливают так же, как при приеме плацебо, 60% пациентов, то:

Это грубая ошибка. В действительности такой результат ясно говорит: данное лечение столь же полезно, как плацебо, а плацебо бесполезно по определению (если не считать обман пользой, мораль и закон запрещают врачу обманывать пациента).

Второе схожее заблуждение состоит в том, что если польза вмешательства существует, пусть и малая, то отказ от него - оставление пациента без лечения. В действительности если врач считает, что конкретная женщина не отличается существенно от женщин, на которых проводили испытания эстрогенов для профилактики ИБС, то на нее распространяются все сведения о бесполезности вмешательства. Других оснований думать, что она получит от гормонозаместительной терапии пользу, нет. Лишь в случае, если известно отличие этой пациентки, которое, как показано в других РКИ на подобных пациентках, сопутствует пользе от гормонотерапии, можно рассмотреть эту перспективу. Отсутствие доказанной пользы является основанием для воздержания от применения вмешательства, поскольку вред в виде побочных эффектов всегда присутствует.

Описание отдельного случая неблагоприятного явления у пациента, принимающего ЛС, обычно не доказывает связи этого явления с приемом ЛС. Для выявления побочных эффектов исследование должно доказать, что они чаще встречаются при вмешательстве, чем без него. Поскольку побочные эффекты редки (в практику обычно не внедряют вмешательства, дающие частые или опасные побочные эффекты), их трудно изучать в РКИ, и их изучают в исследовании типа сравнения с контролем (ИСК). Например, когда было заподозрено, что прием талидомида беременной вызывает уродства у плода, достаточно было сопоставить частоту употребления талидомида матерями здоровых новорожденных и матерями новорожденных с уродствами.

Поскольку группы принимающих талидомид и не принимающих его не формируются способом рандомизации, они различаются по многим признакам. Соответственно, различия исходов беременности могут быть связаны с разными причинами, поэтому обычно данные ИСК считаются поддерживающими гипотезу о связи неблагоприятного эффекта с некоторым фактором, только когда частота эффекта при наличии фактора (приеме талидомида) многократно превышает частоту в отсутствие фактора (у не принимавших талидомид). Самыми слабыми свидетельствами возможного вреда от медицинского вмешательства являются описания отдельных случаев, надежнее - ИСК, лучше - когортные исследования, самые надежные - РКИ.

Решение о том, следует ли применять данный тип лечения, зависит от соотношения ожидаемых полезных эффектов и осложнений. Например, частота хорошо известных осложнений приема нестероидных противовоспалительных средств низка. Именно поэтому известные осложнения не препятствуют применению этих лекарств в случаях, когда оно показано. В случае если польза не столь велика или вред достаточно велик, возникает необходимость соотнести пользу и вред.

Для врача будет большой удачей обнаружить обзор исследований по проблеме, вставшей перед ним. Обзор является обобщающим исследованием текущего состояния проблемы. Это исследование имеет удовлетворительное качество, если отвечает минимальным критериям качества систематического обзора:

Методы систематических обзоров (СиО) были разработаны в тесной связи с разработкой методологии ДМ. Наибольшая коллекция систематических обзоров высокого качества входит в Кокрановскую библиотеку, и рефераты этих обзоров эффектов лечебных и диагностических вмешательств бесплатно доступны в MEDLINE. Для выделения СиО из результатов поиска нужно к названию вмешательства добавить [AND "systematic review"] без квадратных скобок.

СиО отличаются систематическим поиском всех сообщений об оригинальных исследованиях. Оценивая найденный СиО, надо убедиться, какие базы данных медицинской литературы использовали авторы, какие их рубрики, ключевые слова использовали и какие дополнительные критерии отбора применяли. Так можно оценить полноту поиска, соответствие метода поиска рассматриваемой проблеме. Чем меньше число исследований, включенных в обзор, и чем ниже их качество, тем больше вероятность ошибочного вывода обзора (подтверждает он эффект или нет).

Обычно не все найденные исследования включают в обзор. Должно быть сформулировано правило, по которому их выбирали. Например, это могут быть только исследования на людях, только РКИ, выполненные двойным слепым методом.

Если различия между результатами включенных в СиО исследований невелики, то авторы могут объединить данные этих исследований в общем статистическом анализе (метаанализе). Полезность метаанализа вытекает из следующего. Когда число пациентов в исследовании невелико, то маловероятно получение статистически значимых эффектов или различий (низкая статистическая чувствительность исследования). В результате такого исследования небольшой, но клинически значимый эффект может быть не обнаружен. Поскольку схожие исследования дополняют друг друга и их методология схожа, в СиО возможны объединение данных и вследствие увеличения числа пациентов получение оценок более надежных, статистически значимых.

В оценке медицинской технологии (процедуры, метода, программы) условно выделяют три этапа:

В медицинской практике результаты ведения больного редко зависят от одного вмешательства. Врач, пациент и общество одновременно принимают во внимание действенность, опасность и цену соответствующего лечебного вмешательства, приемлемость для пациента отдельных специфических последствий.

Для исследования комплексных ситуаций существует особый подход, который принято называть анализом принятия решений (decision analysis). Этот вид анализа состоит в последовательном рассмотрении вероятных результатов каждого из возможных действий, с тем чтобы выбрать наилучший вариант действий. С 1980-х годов в некоторых развитых странах созданы государственные агентства для оценки медицинской технологии. Они выполняют комплексные оценки отдельных вмешательств, в основном новых и дорогостоящих, учитывая, как эти вмешательства могут быть использованы в рамках существующей системы здравоохранения, и выносят рекомендации о том, следует ли эти вмешательства внедрять (оплачивать в рамках государственной системы или в рамках программ медицинского страхования). Часть результатов оценки медицинской технологии публикуется в журналах и может быть найдена при поиске в MEDLINE. Обычно это очень полезные публикации, включающие систематические обзоры и дополняющие их другими необходимыми оценками для обобщающей оценки технологии.

Медицинские профессиональные общества, государственные организации и страховые компании готовят для врачей «рекомендации» и «указания», то есть вторичные документы, предписывающие, что и как надо делать в соответствии с современным состоянием медицинской науки и другими обстоятельствами. Такие клинические рекомендации (КлР) создаются на основе коллективных усилий и обычно подвергаются строгой процедуре редактирования и проверки. Именно поэтому американские, финские или английские врачи относятся к КлР, выпущенным их медицинскими обществами, серьезно. Эти рекомендации - стандарт практики. В случае возникновения конфликта врач может опираться на них с уверенностью.

КлР подготавливают по специальной технологии.

Отличия хороших КлР:

Перечисленное делает КлР более привлекательным для врача документом, чем отдельные исследования. Разработка таких КлР сложна. И поэтому, несмотря на то что в настоящее время прилагаются большие усилия в этой сфере, КлР не существуют для многих важных ситуаций.

КлР представляют читателю-врачу лишь самые важные выводы, не перегружая его исходными материалами, необходимостью критической оценки этих материалов. В этом одновременно и опасность: читатель не может быть вполне уверенным в том, что КлР действительно соответствуют передовому уровню медицинской науки. По этой причине обращение к КлР не может освободить врача от необходимости критически оценивать методы, использованные авторами КлР.

Применительно к каждому вопросу (эффективен ли метод диагностики, эффективно ли профилактическое вмешательство) возможно получение доказательств в исследованиях разного дизайна. Выше были рассмотрены основные дизайны исследований и их элементы, которые делают исследование доказательным. Соответственно, принимая во внимание всю совокупность сведений, имеющих отношение к данному вопросу, можно выстроить шкалу доказательности сведений, которыми мы располагаем. Шкала стала почти общепринятой, существуют варианты этой шкалы, не противоречащие общим принципам.

При обобщении данных литературы в ходе подготовки рекомендаций должны быть оценены доказательность имеющихся исследований, гетерогенность их результатов, величина полученного эффекта и точность его оценки. На окончательном этапе составления КлР шкалу доказательности дополнительно упрощают, чтобы обобщить все разнообразие имеющихся сведений.

Если список рассматриваемых в КлР вариантов действий не включает всех возможных способов действий, то значение рекомендаций снижается, поскольку упущенное вмешательство может быть лучшей, или безвреднейшей, или доступнейшей альтернативой. В медицинской практике сохраняются методы, эффективность которых никогда не была проверена в доказательных испытаниях, и внедряются подобные новые, например лечение различных заболеваний низкоэнергетическими лазерами. В результате, если КлР рассматривают достаточно обширный список вмешательств, то в отношении некоторого числа вмешательств не удастся найти сведений, основанных на доказательствах уровня А. Именно поэтому список рассмотренных вмешательств никогда не бывает исчерпывающим, но он должен включать все вмешательства, полезность которых проверена в сравнительных испытаниях.

Поскольку большинство контролируемых испытаний проводится в специализированных центрах, важно, чтобы при подготовке КлР для ВОП учитывались особенности их пациентов. Точно так же, если упущен один из возможных исходов или осложнений, оценка ситуации может быть неверной. Например, если в рекомендациях по профилактике рассматривается только смертность от сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), а изменения в общей смертности не анализируются, то такие рекомендации, очевидно, искажают картину. Ведь для врача, как и для пациента, в первую очередь важна продолжительность жизни, а не отдельная причина смерти.

В последние годы (после 2010 г.) многие коллективы разработчиков КлР согласились на использование новой технологии оценки научных доказательств для формулирования рекомендаций - GRADE. При использовании этой технологии делается упор на оценку всей совокупности доказательств в отношении рассматриваемого вмешательства (решения), а не только лучших возможных доказательств в виде РКИ. В результате у составителей КлР формируется оценка доказательств, выражающаяся в уверенности, что желаемый эффект вмешательства присутствуют, и есть уверенность в размере эффекта. Соответственно, в КлР буквенные обозначения, соответствующие «иерархии убедительности доказательств», не используются. Вместо этого формулируются сильные рекомендации (следует делать, следует избегать, врач должен) или слабые рекомендации (возможно применение, можно использовать один из вариантов, следует избегать…​). При этом указывается на размер эффекта, который ожидается от рекомендуемой стратегии действий.

Власов В.В. Эпидемиология : учеб. пособие для вузов. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2006. 464 с.

Гринхальх Т. Доказательная медицина. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. 288 с.

Дедов И.И., Суркова Е.В., Майоров А.Ю. и др. Терапевтическое обучение больных сахарным диабетом. М. : Реафарм, 2004. 200 с.

Денисов И.Н. Развитие семейной медицины - основа реорганизации первичной медико-санитарной помощи населению Российской Федерации // Здравоохранение. 2010. № 5. С. 151-164.

Денисов И.Н., Волнухин А.В., Резе А.Г. Конкурентные преимущества амбулаторно-поликлинических учреждений на рынке медицинских услуг : учеб. пособие. М. : Изд-во Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 2017. 40 с.

Денисов И.Н., Резе А.Г., Волнухин А.В. К истории обучения российских врачей коммуникативным навыкам // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2010. № 5. С. 57-60.

Денисов И.Н., Резе А.Г., Волнухин А.В. Коммуникативные навыки. Общение с умирающим пациентом // Врач. 2010. № 11. С. 78-80.

Денисов И.Н., Резе А.Г., Волнухин А.В. Коммуникативные навыки. Сообщение плохих новостей // Врач. 2010. № 12. С. 79-80.

Дёрнер К. Хороший врач. Учебник основной позиции врача : пер. с нем. М. : Алтейа, 2006. 544 с.

Кричевский Р.Л., Дубовская Е. М. Социальная психология малой группы : учебное пособие для вузов. М. : Аспект Пресс, 2001. 318 с.

Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. Практическое руководство. 4-е изд. М. : МЕДпресс-информ, 2002. 592 с.

Михайлова Н.В., Калинина А.М., Олейников В.Г. и др. Школа здоровья для пациентов - важнейший фактор качества медицинской помощи // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2004. № 2. С. 3-10.

Ньеренберг Д.И., Калеро Г.Х. Учитесь читать человека как книгу. М. : ЭКО, 1987. Т. 2. С. 207-221.

Общая врачебная практика по Джону Нобелю : в 4 кн. Кн. 1. Основы общей врачебной практики. Раздел «Здоровье семьи» / под общ. ред. Дж. Нобеля; пер. с англ. М. : Практика, 2005. С. 67-74.

Пенделтон Д. и др. Врач и больной. Искусство общения : пер. с англ. М. : Практика, 2005. 105 с.

Резе А.Г. Коммуникативные навыки. Обучение пациентов // Врач. 2016. № 5. С. 82-84.

Резе А.Г. Коммуникативные навыки. Следует ли перебивать пациента при изложении им жалоб? // Врач. 2015. № 12. С. 82-84.

Резе А.Г. Коммуникативные навыки. Структура врачебной консультации // Врач. 2016. № 2. С. 81-83.

Руководство по медицинской профилактике / под ред. Р.Г. Оганова, Р.А. Хальфина. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. 450 с.

Семейная медицина. Избранные лекции / под ред. О.Ю. Кузнецовой. СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2018. 816 с. : ил.

Сиденкова А.П. Психосоциальная модель поздних деменций : дис. …​ д-ра мед. наук. Томск, 2010.

Сильверман Дж., Кёрц С., Дрейпер Дж. Навыки общения с пациентами : пер. с англ. М. : Гранат, 2018. 304 с.

Страус Ш.Е., Ричардсон В.С., Глацейо П., Хэйнс Р.Б. Медицина, основанная на доказательствах. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 320 с.

Терапевтическое обучение больных. Программы непрерывного обучения для работников здравоохранения в области профилактики хронических заболеваний. Отчет рабочей группы ВОЗ 1998 г. М. : Митра-Пресс, 2001. 96 с.

Фролова Ю.Г. Биопсихосоциальная модель как концептуальная основа психологии здоровья // Философия и социальные науки. 2008. № 4. С. 60-65.

Хенеган К., Баденоч Д. Доказательная медицина. Карманный справочник. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. 144 с.

Хьелл Л., Зиглер Д. Теории личности. СПб. : Питер, 2003. 608 с.

Шишкин С.В., Шейман И.М., Абдин А.А. и др. Российское здравоохранение в новых экономических условиях: вызовы и перспективы: Доклад НИУ ВШЭ по проблемам развития системы здравоохранения / Нац. исслед. ун-т «Высшая школа экономики». М. : Изд. дом Высшей школы экономики, 2017. 84 с.

Al-Azri М. Continuity of Care and Quality of Care - Inseparable Twin // Oman Med. J. 2008. Vol. 23, N 3. P. 147.

Benning T.B. Limitations of the biopsychosocial model in psychiatry // Advances in Medical Education and Practice. 2015. Vol. 6. Р. 347-352.

Berwick D.M. Improving patient care. My right knee // Ann. Intern. Med. 2005. Vol. 142, N2. Р. 121-125.

Brown T.M. George Engel and Rochester’s Biopsychosocial Tradition: Historical and Developmental Perspectives // The Biopsychosocial Approach: Past, Present, Future. Rochester, 2003.

Clinical practice guidelines we can trust. Committee on Standards for Developing Trustworthy Clinical Practice Guidelines, Board on Health Care Services, Institute of Medicine of the National Academies. Washington : The National Academies Press, 2011. 232 p.

Declaration of Astana. Global Conference on Primary Health Care. Astana, Kazakhstan, 25 and 26 October 2018. Astana, 2018. 11 p.

Engel G. The clinical application of the biopsychosocial model // The American Journal of Psychiatry. 1980. Vol. 137. P. 535-544.

Engel G. The need for a new medical model: A challenge for biomedicine // Science. 1977. N 196. P. 129-136.

Faller H., Reusch A., Vogel H. Patient education as a constituent of a patient-oriented approach in rehabilitation // Rehabilitation. 2008. Vol. 47, suppl. 2. P. 77-83.

Gray D.J.P., Sidaway-Lee К., White Е. et al. Continuity of care with doctors - a matter of life and death? A systematic review of continuity of care and mortality // BMJ Open. 2018. Vol. 8, N 6. e021161.

Green L.W. et al. Health Education Planning: A diagnostic approach. Palto Alto : Mayfield Publishing Co., 1980. 306 p.

Green R.J., Werner P.D. Intrusiveness and closeness-caregiving: rethinking the concept of family «Enmeshment» // Fam. Process. 1996. Vol. 35, N 2. Р. 115-136.

Kivisto K.L., Welsh D.P., Darling N., Culpepper C.L. Family enmeshment, adolescent emotional dysregulation, and the moderating role of gender // J. Fam. Psychol. 2015. Vol. 29, N 4. Р. 604-613.

Lacroix A., Assal J. Ph. Therapeutic education of patients. New approaches to chronic illness. Paris : Vigot, 2000. 241 c.

McWhinney I.R. A Textbook of Family Medicine. Oxford : Oxford University Press, 1997. 448 р.

Mehrabian A., Weiner М. Decoding of inconsistent communications // Journal of Personality and Social Psychology. 1967. Vol. 6, N 1. Р. 109-114.

Millir G.E. The assessment of clinical skills/competence/performance // Academic

Medicine. 1990. Vol. 65, suppl. P. S63-S67.

Ng V., Walsh А. WONCA Global Standards for Continuing Professional Development (CPD) for Family Doctors. August 2016. 22 p.

Pereira Gray D.J., Sidaway-Lee K^. , White E. еt al. Continuity of care with doctors-a matter of life and death? A systematic review of continuity of care and mortality // B. M. J. Open. 2018. Jun. 28; Vol. 8, N 6. e021161.

Rakel R.E. Textbook of Family Medicine. 7^th еd. W.B. Saunders Company, 2007. 1604 p.

Shin D.W., Cho J., Yang К.H. Impact of Continuity of Care on Mortality and Health Care Costs: A Nationwide Cohort Study in Korea // Ann. Fam. Med. 2014. Vol. 12. Р. 534-541.

Sloane Ph.D. et al. (eds). Essentials of family medicine. 5^th ed. Philadelphia : Lippincott, Williams & Wilkins, 2008.

The European Definition of General Practice/Family Medicine. WONCA Europe, 2005. 32 p.

The European Definition of General Practice/Family Medicine. WONCA Europe, 2011. 33 p.

Towards a future vision for General Practice. A consultation document // Royal College of General Practitioners. 2018. 7 p.

Wade D.T., Halligan P.W. The biopsychosocial model of illness: a model whose time has come // Clin. Rehabil. 2017. Vol. 31, N 8. Р. 995-1004.

Warsi A., Wang P., LaValley M. et al. Self-management education programs in chronic disease: a systematic review and methodological critique of the literature // Arch. Intern. Med. 2004. Vol. 164. P. 1641-1649.

Питание - это процесс потребления питательных веществ, содержащихся в пище, и их дальнейшего усвоения в организме. Питание обеспечивает жизнедеятельность человека и протекающие в организме физиологические процессы (рост, выработку энергии, восстановление тканей тела и др.). Питание напрямую влияет на рост, развитие, репродуктивность человека. Однако питание - это не только физиологический процесс. Оно обеспечивает как физическое, так и психическое благополучие. Несбалансированное питание может оказывать влияние на здоровье индивидуума, но в неменьшей степени и всего общества в целом. С другой стороны, обеспечение сбалансированного питания связано с пищевыми привычками человека, финансовыми возможностями, снабжением продуктами и их доступностью, безопасностью, качеством, распределением, уровнем просвещения населения и отношением общества к этим вопросам. Принципы правильного питания сформированы на основе экспериментальных, клинических и эпидемиологических исследований.

Влияние нерационального питания на здоровье проявляется не сразу, требуется время, чтобы возникло или развилось хроническое заболевание или болезненное состояние. Если, например, в результате дорожно-транспортного происшествия последствия в виде травмы возникают немедленно, то связь между нерациональным питанием и болезнью не всегда отчетливо ясна. Доказать ее существование бывает непросто. Таким образом, один из важнейших аспектов деятельности врача - информирование, обучение пациентов принципам правильного питания. Изучение диетических факторов как причин заболеваемости отличается большими методологическими сложностями, перечисленными ниже.

К сожалению, некоторые ученые, а особенно средства массовой информации, проводят причинно-следственные связи при анализе характера питания, заболеваемости и смертности. Так, появляются утверждения о том, например, что потребление 12 орехов в день увеличивает продолжительность жизни на 12 лет. Маловероятно, что небольшое количество микронутриентов сможет существенным образом изменить продолжительность жизни. Следует еще раз подчеркнуть, что сведения из метаанализов, когортных исследований не могут быть единственными источниками для создания национальных рекомендаций по здоровому питанию.

Тем не менее даже в повседневной врачебной практике требуется и должна проводиться оценка характера питания пациентов. Для этой цели подходит такой метод, как ведение пищевого дневника и последующий совместный с врачом анализ его содержания. Пищевой дневник служит не только инструментом для первичной оценки особенностей питания и выявления ошибок в планировании рациона, но и как средство контроля выполнения врачебных рекомендаций.

Компоненты, составляющие продукты питания человека, могут быть разделены на несколько групп.

Эти вещества являются источниками энергии и материалом для структурных преобразований. Участие их в жизнедеятельности необходимо для поддержания здоровья и целостности организма. Недостаток любого из макронутриентов, равно как и избыток, может приводить к развитию болезней. К макронутриентам причисляют и алкоголь, который является только источником энергии. Основной источник энергии для организма - углеводы. При потреблении 1 г углеводов организм получает 4 ккал энергии. Это меньше, чем дают организму жиры, но в рационе человека углеводы всегда являлись традиционно преобладающим компонентом. Углеводы делятся на простые и сложные. К простым относятся моно- и дисахариды, к сложным - гликоген, крахмал и пищевые волокна. Глюкоза, фруктоза и галактоза являются простыми сахарами, или моносахаридами, имеют одинаковую формулу, но различное пространственное расположение атомов. Эта «химическая» разница обеспечивает различие во вкусе, которым обладают три моносахарида. Фруктоза имеет ярко выраженный сладкий вкус, содержится в ягодах и фруктах, а также в меде. Глюкоза и галактоза - менее сладкие сахара. Глюкоза является основной единицей энергетического обмена, «конвертируемой валютой», участницей всех процессов жизнедеятельности организма. К сложным углеводам относятся крахмал, гликоген и пищевые волокна. И крахмал, и гликоген представляют цепи молекул глюкозы, по-разному ориентированные в пространстве. Оба полисахарида выступают аккумуляторами энергии. Однако крахмал играет эту роль в растительных организмах, а гликоген - только в животных. Таким образом, источником крахмала является растительная пища, а источником гликогена - животная. Роль гликогена заключается в хранении энергии в организме человека. При необходимости он легко разрушается, поставляя глюкозу. Главные депо гликогена - печень и мышцы. Пища, богатая крахмалом, - это зерна или крупы, бобовые, картофель. В процессе переваривания крахмал подвергается гидролизу на молекулы глюкозы, из которых и синтезируется затем гликоген для хранения энергетических запасов. Один кубический сантиметр пищи может содержать от 500 тыс. до 1 млн молекул крахмала.

Пищевые волокна составляют структуру растений, которые и являются источником этого необходимого компонента пищи. В отличие от сложных углеводов, пищевые волокна, даже содержащие моносахариды, не перевариваются под воздействием ферментов в пищеварительном тракте человека. Однако бактерии, заселяющие кишечник, могут способствовать перевариванию некоторых видов пищевых волокон. Наиболее известная классификация делит пищевые волокна на растворимые и нерастворимые. К первым относятся слизи, пектин и некоторые виды гемицеллюлозы; группа нерастворимых включает лигнин, большинство разновидностей гемицеллюлозы и целлюлозу. Можно отметить следующие физические свойства пищевых волокон: гидрофильность, способствующая удержанию воды и разбуханию содержимого ЖКТ; вязкость (способность образовывать геле-образные растворы); ионообменная способность, благодаря которой они могут удерживать минералы; способность адсорбировать желчь; наконец, они могут в разной степени подвергаться воздействию бактерий и, разрушаясь на более мелкие компоненты, усваиваться организмом.

Углеводный обмен регулируется большим количеством гормонов и ферментов, работающих по принципу обратной связи, позволяя поддерживать постоянный уровень глюкозы в крови.

Сладкий вкус пищи в течение сотен лет очень привлекателен для человека, начиная с тех пор, когда он открыл сладость меда, ягод и фруктов. В большинстве развитых стран сахара зерен, фруктов, овощей и молока составляют только половину всех потребляемых сахаров. Остальную половину население развитых стран съедает в виде рафинированного сахара, в том числе и добавленного в разнообразные кондитерские изделия. Натуральные фрукты могут быть равными по энергетической ценности (калорийности) сахару или меду, но они одновременно поставляют организму большое количество витаминов, пищевых волокон и минералов. Согласно рекомендациям ВОЗ количество энергии, полученной в сутки из простого сахара, должно быть не более 10% всей энергетической ценности суточного рациона. Таким образом, если индивидууму необходимо в сутки 2000 ккал, то не более 200 ккал он может получить, потребляя сахар. Это всего 4 столовые ложки кристаллического сахара или такое количество кондитерских изделий или напитков, в которых содержится не более 4 столовых ложек сахара. Однако в будущем ВОЗ рекомендует сократить потребление сахара до 5% общей энергетической ценности в сутки.

Опубликованные в последние несколько лет монографии и исследования говорят о том, что сахар в виде глюкозы, а также сахара, содержащие фруктозу искусственного происхождения, являются основной причиной инсулинорезистентности и ожирения, широко распространенных в настоящее время.

Эпидемиологические данные свидетельствуют, что существует положительный эффект употребления пищевых волокон, который заключается, возможно, в предупреждении возникновения раковых заболеваний: популяции, чей рацион содержит большие количества пищевых волокон, имеют более низкую заболеваемость раком кишки. Это связано, по всей видимости, с тем, что с помощью пищевых волокон канцерогенные вещества быстро адсорбируются и выводятся из кишки. С другой стороны, профилактический эффект может быть связан с ферментативной деятельностью бактерий, разлагающих резистентный крахмал и пищевые волокна, и снижающих рН кишечного содержимого. Пищевые волокна оказывают положительное воздействие на больных СД, адсорбируя и элиминируя глюкозу из кишки, и на ЖКТ, способствуя ускоренному транзиту пищевого комка по кишечнику. Это предупреждает развитие запоров и дивертикулитов. Рекомендуемое ежедневное количество пищевых волокон в рационе должно составлять от 20 до 35 г на 1000 ккал.

Класс пищевых жиров включает группы триглицеридов, фосфолипидов и стеролов. Собственно липидами являются триглицериды. В пище они представлены твердыми и жидкими жирами. Липиды включают в свою структуру, так же как и углеводы, атомы кислорода, водорода и углерода, однако в другом соотношении, что позволяет им снабжать организм большей энергией при утилизации - 9 ккал на 1 г. Источником насыщенных жирных кислот для человека являются животные продукты (мясо и жирные молочные продукты), а также жиры, предназначенные для приготовления пищи в домашних условиях (твердые маргарины, сливочное масло, животные жиры, топленое масло), и блюда готового питания, приготовленные на пальмовом или кокосовом масле (чипсы, жареные продукты индустрии быстрого питания). Ненасыщенные жирные кислоты содержатся большей частью в растительных маслах. Некоторые ненасыщенные жирные кислоты являются эссенциальными, то есть абсолютно необходимыми для нормального метаболизма. Они могут быть получены только извне, то есть с пищей. К ним относятся в первую очередь линолевая и линоленовая (известные также как ω₆ и ω₃) кислоты. Их роль в организме чрезвычайно велика, это и формирование клеточных мембран, и регуляция АД, формирование кровяного сгустка, обеспечение нормального иммунного ответа. Источниками ω₆-кислот (линолевой и арахидоновой) являются листовые овощи, семена, орехи, зерна, растительные масла - соевое, подсолнечное, кукурузное, сафлоровое, кунжутное, ω₃-кислоты содержатся в масле сои, грецких орехов, каноловом (линоленовая); рыбе скумбрии, лососе, сардинах, сельди, анчоусах, тунце и грудном молоке (эйкозопентаеновая, докозагексаеновая). Эссенциальные жирные кислоты, которые организм человека не может синтезировать, должны обязательно содержаться в пище, обеспечивая не менее 3% всей суточной энергии. При этом важно помнить, что баланс между ω₃- и ω₆-кислотами тоже должен соблюдаться. Желательно преобладание ω₃-кислот в рационе. Это требует сократить потребление растительных масел, популярных в нашей стране: подсолнечного, кукурузного и соевого, употреблять больше рыбы. Если рацион сбалансирован и содержит достаточное количество зерновых продуктов, листовых овощей, рыбы и растительного масла, дефицит ненасыщенных жирных кислот не возникает.

Стеролы, или стерины, как принято в русскоязычной литературе, - это третья группа веществ, относящихся к липидам. Наиболее известные стеролы - это холестерол (холестерин), половые гормоны, компоненты желчи, витамин D, гормоны коры надпочечников. И растительная, и животная пища содержит стеролы, но только в животной есть холестерол. Холестерин необходим для нормального существования организма. Он является структурным компонентом клеточных мембран, предшественником желчных кислот, половых гормонов. В организме взрослого человека содержится примерно 140 г холестерина. Основная масса его сосредоточена в печени, почках, кишечной стенке, плазме крови, головном и спинном мозге и других органах. Такое же распределение холестерина существует и в продуктах питания, то есть в тканях животных: высоко его содержание в печени, почках, мозге животных. Продукты с низким содержанием холестерина (кроме растительных, где, как уже говорилось, вообще его нет) - это треска, индейка, кура, обезжиренные молочные изделия.

Сливочное и растительные масла, свиное сало, говяжий, утиный и гусиный жир, другие жиры - это видимые жиры. Есть еще жиры, которые не видны, - они содержатся в готовых блюдах, молочных продуктах, мясе. Даже в постном мясе около 10% невидимого жира. Овощи и зерновые продукты содержат очень мало жира. Однако при приготовлении блюд человек часто добавляет жир для придания блюдам приятного вкуса. Это значительно повышает их энергетическую ценность и приводит к избыточному потреблению жиров. Заправленный майонезом салат, жареные котлеты, запеченный с маслом и сметаной картофель почти в 3 раза калорийнее, чем салат с лимонным соком, мясо на гриле и отварной картофель. Жиры являются источником жирорастворимых витаминов. Так, растительные масла содержат витамин Е, сливочное масло - витамин А, рыбий жир - витамин D. Именно поэтому полноценный рацион должен включать и животные продукты, и жирную рыбу как источник полиненасыщенных жирных кислот. Однако следует избегать приготовления блюд с добавлением жира, так как это значительно повышает калорийность пищи и, следовательно, риск развития ожирения.

Процесс переваривания жиров начинается в ротовой полости и желудке с выделения липазы - фермента, расщепляющего жиры. Основной липолиз происходит в тонкой кишке. Отсюда же и всасывается большинство жиров. Сложность абсорбции жиров обусловлена тем, что они не растворяются в воде, а переносятся специальными транспортными белками. Роль жиров в метаболизме заключается в первую очередь в обеспечении энергией. Кроме того, жировая прослойка способствует сохранению тепла и амортизирует удары и неблагоприятные механические воздействия. Жир запасается в жировых клетках - адипоцитах, составляющих основу жировой ткани в организме. У здорового мужчины доля жировых запасов составляет примерно 17% массы тела, а у женщины - около 27%. Жировая ткань подкожной локализации, расположенная на бедрах и ягодицах, функционально отличается от внутрибрюшного жира. Последний более чувствителен к стимулам липолиза, быстрее поступает в печень через систему воротной вены и там используется. Подкожный жир гораздо устойчивее к суточным колебаниям энергетических затрат и потребностей организма. Существует еще одно соединение из группы липидов - это искусственно образующиеся в процессе гидрогенизации трансизомеры жирных кислот. Трансжирные кислоты повышают риск развития атеросклероза, что доказано с помощью оценки содержания биомаркеров воспаления в организме человека.

Белки, или протеины, - это высокомолекулярные соединения, состоящие из аминокислот. В составе белков пищи их насчитывается 20. Белок необходим для роста и обновления структур и тканей организма, он является основой ферментов, гормонов, выполняет транспортную функцию и регуляцию метаболических процессов. Собственные белки образуются из аминокислот белков, полученных с продуктами питания. Белок должен обеспечивать 10-15% энергетической ценности рациона. С точки зрения нутрициологии аминокислоты делятся на заменимые - организм человека может их синтезировать, - и незаменимые, которые должны обязательно поступать с пищей. Рацион должен быть полноценным настолько, чтобы содержать все необходимые аминокислоты в достаточном количестве. Растительные и животные белки имеют разный аминокислотный состав. Набор аминокислот в животных белках ближе к человеческому, поэтому белки животных лучше усваиваются. В процессе пищевой обработки меняется пространственная структура белка, но его аминокислотный состав остается неизменным.

Белки - важнейшая составляющая пищи человека и животных. Практически все пищевые продукты содержат белок. Принято считать, что больше всего белка в мясе, яйцах, молоке. На самом деле речь идет об усвояемости, белки из этих продуктов более доступны действию ферментов - протеаз и поэтому лучше усваиваются организмом человека, на 96-93%. Белки хлеба усваиваются на 60-80%, овощей - на 80%, бобовых и картофеля - на 70%. Пищевая обработка, особенно приготовление при умеренной температуре, облегчает усвоение растительных белков, потому что происходит их частичная денатурация. Наоборот, интенсивное обжаривание с образованием корочки и обугливания снижает усвояемость белка, так как разрушаются некоторые аминокислоты. Основные источники белка в России - мясо животных, блюда и продукты из него. Некалорийные, но содержащие высокое количество белка продукты - это творог, треска, хек, судак, телятина. Бобовые, ржаной хлеб, куры с успехом дополняют список полезных с точки зрения здоровья продуктов. Таким образом, правильным будет не тот рацион, где белка много, а тот, где правильно комбинируются аминокислоты, их количество соответствует норме потребления, все незаменимые кислоты обеспечены и кулинарная обработка сохранила пищевую ценность белков. Физиологическая потребность в белке составляет 0,75 г/кг массы тела. Если в пище преобладают растительные белки, то потребность повышается до 0,8-1 г/кг массы тела. Следует между тем помнить, что потребление белка больше 1,5 г/кг массы тела опасно. При этом доля энергии, поступающей из белка, должна составлять в рационе не более 15% в сутки. Нормальный традиционный российский рацион обеспечивает потребность в белке полностью. Дополнительное обогащение пищи здорового человека белковыми добавками не требуется.

Вода не поставляет организму энергии, но является абсолютно необходимым компонентом питания. Тело человека состоит на 60% из воды. Потребность в воде составляет в среднем около 1,5-2 л в сутки. Основное количество жидкости должно поступать в виде чистой воды. В современной среде, окружающей человека, много приборов и устройств, усиливающих сухость окружающего воздуха: кондиционеры, отопительные приборы. Именно поэтому нужно помнить о регулярном восполнении потерянной жидкости, используя для этого прежде всего чистую воду, а не сладкие напитки или соки, отличающиеся высокой энергетической ценностью (калорийностью).

К минералам относятся вещества, поступающие с продуктами питания, участвующие в метаболизме, но не выполняющие роль источника энергии. К наиболее важным причисляются натрий, калий, кальций, железо, йод. Известен также ряд веществ, чьи функции недостаточно хорошо изучены, а потребности организма в них неизвестны, - это медь, селен, цинк.

Структура витаминов отличается от строения основных пищевых веществ. Они не обеспечивают ни энергетическую, ни пластическую функции. Все витамины делятся на водорастворимые (тиамин, рибофлавин, ниацин, биотин, пантотеновая кислота, пиридоксин, фолаты, цианкобаламин, аскорбиновая кислота) и жирорастворимые (А, D, Е, K). Потребность в витаминах для человека выражается в миллиграммах (мг) и микрограммах (мкг). Важное качество витаминов - биодоступность - это скорость, с которой вещество абсорбируется и используется. На биодоступность могут повлиять: эффективность пищеварения и время транзита через ЖКТ; предшествующий пищевой статус и количество съеденной пищи, в том числе и с этими витаминами; другая пища, съеденная в то же время; метод приготовления еды (сырая, приготовленная, консервированная); источник питательного вещества (синтетический, обогащенный или естественный). Организм человека не синтезирует витамины или синтезирует (никотиновая кислота), но в недостаточном количестве. Именно поэтому большинство витаминов должно поступать с пищей. В настоящее время известно 13 витаминов, без которых невозможна нормальная жизнедеятельность организма человека. Ни один пищевой продукт не содержит все витамины, поэтому очень важно питаться разнообразно, чтобы все витамины поступали в организм. При правильном, разнообразном питании человек не нуждается в дополнительном приеме витаминных препаратов и тем более поливитаминных комплексов. Известно, что избыток водорастворимых витаминов выводится из организма с мочой, а жирорастворимые витамины, накапливаясь, могут вызывать явления передозировки, токсические эффекты. При кулинарной обработке пищи водорастворимые витамины разрушаются, особенно при длительном нагревании. Для того чтобы максимально сохранить в пище витамины, продукты не следует измельчать, долго замачивать в воде, варить в большом количестве жидкости. Надо употреблять как можно больше свежих овощей и фруктов, хранить их в холодильнике в неочищенном виде. Жирорастворимые витамины хранятся дольше, более устойчивы при кулинарной обработке. В КлР многих стран подчеркивается, что из пищи организм может извлечь гораздо больше полезных витаминов и ровно столько, сколько ему нужно, чем из химических препаратов. Так что здоровому человеку нет нужды пить добавки витаминов. Какие из них принимать больному, может определить только врач.

Энергетические потребности человека определяются его затратами. Благодаря эпидемиологическим и экспериментальным исследованиям потребности человека в основных веществах хорошо изучены. В настоящее время имеются таблицы состава пищи (основных продуктов и блюд), а также базы данных пищевых продуктов. Чтобы человек мог планировать и оценивать свой рацион, характер своего питания, рекомендации принято изображать графически в виде пирамиды (рис. 2.1). Также диетологами были разработаны модификации пищевой пирамиды для разных областей мира в соответствии с культурными и этническими особенностями (рис. 2.2-2.6, см. цв. вклейку).

Рис. 2.1. Пирамида питания

Возможно, что эти графические рекомендации претерпят определенные изменения, так как получены данные нового исследования PURE (2017), о котором говорится ниже.

Все потребляемые человеком продукты делятся на несколько групп, а их количество измеряется порциями. Для разных продуктов существует свое описание порции. В занятиях с пациентами лучше использовать муляжи или картинки для большей наглядности и запоминания.

Приводим примерное описание порции различных групп продуктов.

1 порция овощей: 1/2 стакана приготовленных или измельченных сырых овощей; 1 стакан сырых листовых овощей.

1 порция фруктов: 1 целый фрукт, например целое яблоко, апельсин или банан; 3/4 стакана сока (приготовленного без добавления сахара); 1/2 стакана ягод, или приготовленных или консервированных фруктов; 1/4 стакана сушеных фруктов.

Продукты, содержащие углеводы: 1 ломтик хлеба; половина булки для бутербродов, плюшки, бублика; 1 оладушек; 4 крекера; 1/2 стакана риса, гречи, макарон, лапши или рассыпчатой каши; 40 г (4 столовые ложки) готовых к употреблению хлопьев (мюсли); 1 стакан воздушной кукурузы (приготовленной без обжаривания в масле); 1 средняя картофелина.

Таблица 2.1. Содержание питательных веществ в одной порции

Молочные продукты: 1 стакан молока, натурального йогурта (без добавления сахара), кефира, простокваши, ряженки; 45 г твердого сыра; 65 г мягкого сыра; 1/2 стакана творога.

Мясные, рыбные продукты и их заменители: 75-90 г мяса, дичи или рыбы; 2 яйца; 1 стакан приготовленных бобовых; 4 столовые ложки арахисового масла (по содержанию белка оно приравнивается к мясу и не содержит холестерина); 35 г семян подсолнуха или орехов.

1 порция алкоголя: 90 г вина; 1 банка пива (330 г); 20 г водки или коньяка.

Несмотря на кажущуюся приблизительность таких рекомендаций, они соответствуют рекомендуемому содержанию микро- и макронутриентов и витаминов в рационе (табл. 2.1).

В 2017 г. были обнародованы результаты крупномасштабного исследования PURE. Исследователи изучали смертность и потребление различных групп пищевых продуктов в 26 странах пяти континентов. Всего было включено 195 тыс. человек. Результаты исследования перевернули наше представление о рациональном питании. В частности, было показано, что смертность растет при употреблении большого количества углеводов, - например, при потреблении на уровне более 60% суточной калорийности отношение шансов смерти составляет 1,28 (1,12-1,46). В то же время люди, чей рацион характеризуется высоким содержанием жиров, в том числе насыщенных, имели гораздо более низкий (на 23% ниже) риск смерти. Сбалансированная диета, содержащая 3-4 порции (375 г) овощей, фруктов и бобовых в день, ассоциируется со снижением смертности. Анализ данных исследования продолжается, и оно, безусловно, послужит базой для разработки новых рекомендаций как в национальном, так и в мировом масштабе.

ВОЗ в 2000 г. сформулировала принципы здорового питания для всех людей - «12 шагов к здоровому питанию». Большинство из них по-прежнему актуальны.

Табакокурение является ведущей устранимой причиной преждевременной смерти в мире, приводя к гибели 7 млн человек ежегодно. Общее число курильщиков превышает 1 млрд, причем 80% из них проживают в странах с низким и средним уровнем доходов, преимущественно в Китае, Индии и странах Юго-Восточной Азии. По данным крупного эпидемиологического исследования Global Adults Tobacco Survey (GATS), в 2016 году в РФ курили более 36 млн человек (31% взрослого населения). В последнее десятилетие в РФ наблюдается снижение распространенности табакокурения приблизительно на 1,2% в год, во многом благодаря присоединению к рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака и проведению активной государственной антитабачной политики. Тем не менее РФ по-прежнему остается в числе стран с высокой распространенностью курения, особенно среди мужчин (табл. 2.2).

Средний возраст начала ежедневного курения в РФ составляет 17 лет, у 64% курильщиков наблюдаются признаки сильной никотиновой зависимости, а 56% планируют или думают об отказе. К развитию табачной зависимости предрасполагают мужской пол, курящие члены семьи или сверстники, бедность, низкий уровень образования, а также перенесенное сильное психотравмирующее событие. Расстройства психического здоровья, антисоциальное и криминальное поведение также ассоциированы с более высокой распространенностью табакокурения.

Таблица 2.2. Распространенность табакокурения в Российской Федерации в сравнении с мировыми данными

* Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (Global Adult Tobacco Survey, Russia, 2016).

** Доклад ВОЗ о глобальной табачной эпидемии (WHO report on the global tobacco epidemic, 2017).

Z72.0 Употребление табака.

F17.1 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака. Пагубное употребление.

F17.2 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака. Синдром зависимости.

Пагубное влияние табачного дыма на здоровье обусловлено длительным воздействием никотина, угарного газа и других продуктов сгорания. Собственно никотин оказывает психоактивное действие, вызывая чувство удовольствия за счет стимуляции выделения дофамина и эндогенных опиоидов в головном мозге. Кроме того, никотин стимулирует выброс адреналина, что приводит к усилению активности центральной нервной системы (ЦНС), подавлению чувства голода, а также повышению АД и ЧСС. При регулярном воздействии никотина естественная способность испытывать удовольствие атрофируется, в результате чего даже временное прекращение курения вызывает абстинентный синдром в виде повышенной тревожности, раздражительности, беспокойства, нарушения концентрации, бессонницы и повышения аппетита. Как следствие, эмоциональное равновесие у ежедневного курильщика в значительной степени определяется наличием или отсутствием никотина в крови. Возникающий порочный круг приводит к формированию сильной психофизической зависимости, сопоставимой с зависимостью от некоторых опиатов. Со временем у постоянного курильщика дополнительно формируются поведенческие автоматизмы и курительные ритуалы, с помощью которых он справляется, как ему кажется, с внешними стрессами, утомлением и скукой. В МКБ-10 табакокурение закономерно относится к психическим расстройствам и расстройствам поведения, связанным с употреблением психоактивных веществ. При этом вдыхание дыма как таковое является вынужденным следствием никотиновой зависимости, однако именно оно ответственно за основные неблагоприятные последствия для здоровья. Табакокурение - важный и нередко ведущий фактор риска большого числа сердечно-сосудистых, легочных и злокачественных заболеваний, репродуктивных расстройств, задержки нервно-психического развития у детей, катаракты, остеопороза, язвенной болезни, тиреотоксикоза и пр. В целом последствия систематического курения можно охарактеризовать как преждевременное старение. Ежедневный курильщик теряет около 15 лет полноценной жизни за счет раннего развития хронических заболеваний и преждевременной смерти. Врач любой специальности может много сделать для лечения и общего оздоровления своих пациентов, если включит консультирование по отказу от курения в обязательный перечень своих рекомендаций.

Прекращение табакокурения является важнейшей медико-социальной задачей, поэтому в развитых системах здравоохранения врачей финансово и организационно стимулируют консультировать курящих пациентов. Как правило, отказ от курения не является основным поводом для обращения за медицинской помощью, поэтому врач должен быть готов уделить этому вопросу дополнительно 5-10 мин своего приема. Краткое консультирование рекомендуется проводить, следуя пяти последовательным правилам, рекомендованным ВОЗ (в оригинале - 5 A: Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange):

1. Спрашивать о курении всех пациентов

У каждого амбулаторного или госпитального пациента старше 18 лет необходимо выяснить статус курения. Опрос (анкетирование) могут проводить врач, медицинская сестра в рамках доврачебного приема или администратор. Кроме регистрации статуса курения, желательно уточнить количество выкуриваемых в сутки сигарет, стаж курения (в годах) и рассчитать индекс пачка-лет (ИПЛ = [среднее число сигарет, выкуриваемых в сутки, ? стаж курения в годах]/20). Статус курения (курит, никогда не курил, бросил курить) отмечается в первичной медицинской документации, при возможности - на лицевой стороне амбулаторной карты или истории болезни.

2. Советовать всем курильщикам бросить

Всем курильщикам следует недвусмысленно рекомендовать отказ, делая акцент на положительных последствиях освобождения от табачной зависимости. При этом желательно избегать авторитарного стиля общения и обвинительных нотаций. Примеры рекомендаций: «Отказ от курения - это самое лучшее, что Вы можете сделать для своего здоровья», «Как Ваш лечащий врач я Вам настоятельно рекомендую отказ от курения». Совет должен быть ясным, однозначным и персонализированным. Например, молодой женщине можно сказать о важности отказа от курения для рождения здорового ребенка; для родителей будет важен пример, который они подают детям, или вред пассивного курения; у пациента средних лет можно оценить влияние курения на сердечно-сосудистый риск (ССР) или течение хронических заболеваний. Например: «Продолжение курения может существенно ухудшить течение Вашего заболевания, а отказ приведет к быстрому облегчению симптомов и уменьшению потребности в медикаментах». Всем курящим необходимо предложить помощь в отказе от курения.

3. Оценить готовность к отказу от курения

Признаками высокой готовности или мотивации к отказу являются прошлые попытки бросить курить, а также готовность бросить в ближайшее время, в том числе при наличии врачебной поддержки. Мотивация пациента и уверенность в собственных силах могут быть оценены с помощью двух вопросов: «Хотели бы Вы бросить курить?» и «Как Вы оцениваете свои шансы на успешный отказ?».

Можно задать нейтральный вопрос: «Что Вы думаете о своем курении?» В зависимости от ответа на эти вопросы курящие пациенты могут быть условно разделены на три группы: не готовые бросать и обсуждать отказ от курения; не готовые бросить в настоящее время, но не исключающие такую возможность в будущем (колеблющиеся); готовые бросить в ближайшее время.

Пациентам, которые не хотят бросать курить и даже отказываются обсуждать эту тему, надо предоставить возможность передумать: «Я понимаю, что сейчас Вы не настроены бросить курить, однако если Вы передумаете, я всегда буду рад(а) Вам помочь». При дальнейших контактах следует возвращаться к теме отказа от курения в доброжелательной манере, ожидая изменения мотивации пациентов.

С пациентами, которые не готовы к отказу в ближайшее время, но в перспективе не исключают для себя такую возможность, проводится краткое мотивационное собеседование (оригинальный термин - Motivational Interviewing). Мотивационное собеседование проводится в неконфронтационной, доброжелательной манере, помогая пациенту разрешить амбивалентность в отношении собственного курения, основываясь на долгосрочных позитивных целях. Под амбивалентностью понимается внутренний конфликт, который так или иначе присутствует у большинства курильщиков, например, когда пациент осознает всю противоестественность и вред курения, но предпочитает об этом не думать или пытается найти оправдание своему поведению. Задача врача - проявить этот внутренний конфликт и помочь пациенту разрешить его в позитивном направлении. Собственно название «мотивационное собеседование» или «мотивационное интервью» предполагает использование открытых, безоценочных вопросов, которые помогают пациенту выразить свое отношение к табакокурению. Упрощенный вариант мотивационного собеседования включает пять основных компонентов (в оригинале - 5 R: Relevance, Risks, Rewards, Roadblocks, Repetition).

1. Значимость. Поощрить пациента высказаться, почему отказ от курения может быть важен лично для него. Например: «Ради чего Вы могли бы сделать попытку отказа от курения?».

2. Риски. Попросить пациента озвучить проблемы, которые он связывает с курением. Например: «Есть ли у Вас проблемы со здоровьем, которые вызваны курением?», «Знаете ли Вы что-нибудь о рисках для своего здоровья или для здоровья близких людей, которые могут быть связаны с курением?».

3. Вознаграждение. Попросить пациента перечислить позитивные последствия отказа от курения. Например: «Что хорошего произойдет в Вашей жизни, если Вы бросите курить?», «Знаете ли Вы, как отказ от курения может улучшить Ваше здоровье?», «Обрадуются ли Ваши близкие, если Вы бросите курить?».

4. Препятствия. Спросить у пациента о проблемах, которые препятствуют успешному отказу, и порекомендовать способы их преодоления. Это может быть боязнь синдрома отмены или прибавки массы тела, влияние курящего окружения или высокий уровень стресса. Пациентам, опасающимся синдрома отмены, можно посоветовать постепенное снижение числа выкуриваемых сигарет на фоне использования препаратов никотинзаместительной терапии (см. ниже).

5. Повторение. При последующих посещениях необходимо возвращаться к теме отказа от курения и оценивать изменения в мотивации. Если пациент по-прежнему не готов к отказу, следует закончить собеседование на позитивной ноте, например: «Это непростая задача, но я уверен(а), что Вы сможете преодолеть зависимость от табака, и я всегда готов(а) Вам в этом помочь».

Пункты «Риски» и «Вознаграждение» особенно важны для пациентов, которые сомневаются в необходимости отказа от курения. У пациентов, настроенных на отказ, но не уверенных в своей способности справиться с курением, особое внимание следует уделить пункту «Препятствия».

4. Помочь пациенту в отказе от курения

Пациентам, которые готовы отказаться от курения в ближайшее время, необходимо дать поведенческие рекомендации и, по показаниям, назначить медикаментозное лечение никотиновой зависимости.

Проводя поведенческое консультирование, врач эмоционально поддерживает пациента и обучает его навыкам самоконтроля, помогая преодолеть поведенческие автоматизмы и ритуалы, связанные с курением. В рамках консультирования рекомендуется установить точную дату отказа, обсудить важность полного воздержания от курения особенно в первые две недели; посоветовать обдумать защитное поведение в типичных ситуациях, которые могут спровоцировать срыв (волнение, скука, употребление алкоголя, курящая компания); порекомендовать способы преодоления внезапного желания закурить, например глубокое и медленное брюшное дыхание. Также рекомендуется обсудить с пациентом основные позитивные ожидания и преимущества, связанные с отказом от курения, и поддержать главный мотив, ради которого предпринимается попытка отказа. Пациентам, обеспокоенным прибавкой массы тела, необходимо дать рекомендации по рациональному питанию (например, пирамида здорового питания) и увеличению физической активности. Для скорейшего восстановления естественного эмоционального равновесия пациенту рекомендуется избегать конфликтных ситуаций, стремиться к позитивным эмоциям, высыпаться, избегать употребления алкоголя и освоить навыки релаксации.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение помогает купировать проявления синдрома отмены и тягу к сигарете, повышая шансы на успешный отказ как минимум в 2 раза. Чем сильнее никотиновая зависимость, тем более оправдано назначение медикаментов. Признаками сильной никотиновой зависимости являются ежедневное выкуривание более 10 сигарет, выкуривание первой сигареты в течение 30 мин после просыпания («утреннее накуривание»), а также типичные проявления синдрома отмены при прошлых попытках отказа или вынужденном воздержании от курения. Медикаментозное лечение не показано тем, кто курит не каждый день или выкуривает менее 5 сигарет в день. Синдром отмены никотина проходит в течение 2-4 нед, медикаментозное лечение назначается на срок 8-10 нед.

Наиболее изученными средствами лечения табачной зависимости являются препараты никотинзаместительной терапии (НЗТ), их чаще всего рекомендуют в качестве средств первой линии. Медицинский никотин уменьшает проявления синдрома отмены, при этом не вызывает привыкания. Для тех, кто курит 5-10 сигарет в сутки, рекомендуют использовать препараты НЗТ короткого действия по потребности: таблетку, жевательную резинку или спрей Никоретте^♠. Одна доза препарата обычно составляет 2 мг и позволяет заменить около 2 сигарет. Спрей является наиболее быстродействующим средством. При курении 10-20 сигарет в сутки рекомендуют использовать пластырь с замедленным высвобождением никотина Никоретте^♠ 16-часового действия в дозе 15 или 25 мг; при курении 20 сигарет (пачка) и более - пластырь 25 мг и одно из короткодействующих средств (жевательная резинка, таблетка, спрей) по потребности. Пластырь 24-часового действия Никвитин^♠ 21 (14, 7) мг рекомендуют при выраженном утреннем накуривании или при круглосуточном курении (работе в ночные смены). НЗТ назначают в полной дозе за 2 нед до даты отказа на фоне сокращения числа выкуриваемых сигарет или непосредственно в день отказа от курения, лечение продолжается в течение 8-10 нед. В последние недели лечения используют пластырь Никоретте^♠ 10 мг или короткодействующие средства по потребности. Препараты НЗТ обычно хорошо переносятся и отпускаются без рецепта. В редких случаях возможны побочные эффекты, связанные с адренергическим действием никотина (сердцебиение, головная боль, бессонница, повышение АД) или местными аллергическими реакциями при использовании пластыря. В этих случаях рекомендуют уменьшить дозу или сменить вид препарата НЗТ. Ограничениями к использованию препаратов НЗТ являются обострения ССЗ и беременность.

Другая группа препаратов для лечения табачной зависимости представлена агонистами-антагонистами никотиновых рецепторов (ААНР). Они конкурентно связываются с рецепторами центра удовольствия, блокируя доступ никотина к головному мозгу, при этом за счет стимулирующего дофаминергического эффекта облегчают проявления синдрома отмены. Растительный ААНР Табекс^♠ (цитизин) с успехом используют для лечения табачной зависимости в странах Восточной Европы уже более 50 лет. В последнее десятилетие в высококачественных клинических испытаниях этот препарат подтвердил свою высокую эффективность и безопасность, сопоставимую с другими медикаментами для лечения табачной зависимости. Табекс^♠ назначается за 1-5 дней до даты отказа на фоне снижения числа выкуриваемых сигарет и принимается по схеме в течение месяца. Препарат, как правило, хорошо переносится и отпускается без рецепта, противопоказания в целом аналогичны НЗТ. Преимуществом препарата является его невысокая стоимость, а к недостаткам следует отнести сложную схему приема.

Единственным синтетическим ААНР на рынке является препарат Чампикс^♠ (варениклин). Чампикс^♠ сопоставим по эффективности с комбинированной НЗТ, повышая шансы на успешный отказ приблизительно в три раза. Препарат назначают за 2 нед до даты отказа от курения в дозе 0,5-1 мг в сутки, затем его принимают в течение 10 нед по таблетке 1 мг 2 раза в сутки. Варениклин в целом хорошо переносится, наиболее частым побочным эффектом является тошнота (до 30% пациентов). Ранее существовали опасения о повышении риска суицидальных и сердечно-сосудистых событий на фоне приема препарата, однако в последних крупных исследованиях эти данные не подтверждаются. Варениклин назначает лечащий врач с учетом противопоказаний и индивидуальных особенностей пациента, препарат отпускается по рецепту.

5. Поддержать в процессе отказа от курения

Пациентам, бросающим курить, рекомендуются повторные консультации через неделю и месяц после даты отказа. При повторном визите необходимо оценить выраженность синдрома отмены, уточнить эффективность и переносимость медикаментов, при необходимости скорректировать дозу или лекарственную форму препаратов НЗТ, оценить динамику массы тела. Также полезно повторить поведенческое консультирование с акцентом на позитивных изменениях психического и физического здоровья после отказа и эмоционально поддержать пациента. В случае рецидива курения необходимо совместно проанализировать причины срыва, рекомендовать повторную попытку, при необходимости рассмотреть другой вариант медикаментозного лечения.

Пациент считается излеченным от табачной зависимости, если через 6 мес от даты отказа ему удается полностью воздерживаться от курения. К этому сроку у большинства пациентов восстанавливается естественная саморегуляция настроения и угасают курительные ритуалы.

Рис. 2.7. Алгоритм консультирования курящего пациента: НЗТ - никотинзаместительная терапия

Всем курящим в возрасте 40 лет и старше следует измерить АД, уровень холестерина в плазме и оценить 10-летний ССР с использованием прогностической шкалы SCORE или аналогов (например, ASCVD). Пациентам 55-85 лет с большим стажем курения (ИПЛ ≥30) рекомендуется ежегодная низкодозная компьютерная томография для ранней диагностики рака легких. Курящим мужчинам 65 лет и старше рекомендуется однократное ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной аорты для ранней диагностики атеросклеротической аневризмы.

Алгоритм консультирования курящего пациента представлен на рис. 2.7.

Вакцинопрофилактика - один из самых эффективных методов предупреждения инфекционных заболеваний, позволивший ликвидировать заболеваемость натуральной оспой, а также снизить распространенность и частоту осложнений таких инфекционных заболеваний, как, например, дифтерия, столбняк, полиомиелит. В последние десятилетия в России существенно изменились подходы к вакцинации: расширился перечень профилактических прививок, сократилось число противопоказаний к вакцинации.

Вакцинация - метод активной специфической профилактики инфекционных заболеваний, позволяющий сформировать у привитого человека специфический иммунитет против того или иного возбудителя. При проведении в течение длительного времени массовой вакцинации в популяции формируется иммунная прослойка населения, невосприимчивого к определенной инфекции, что снижает возможность циркуляции и распространения инфекционного агента в данной популяции, а следовательно, заболеваемости даже среди непривитых лиц. Также вакцинация против некоторых вирусов может предотвратить не только развитие инфекционного заболевания, но и его осложнений и последствий (например, рака шейки матки - при папилломавирусной инфекции).

Основными законодательными документами по вакцинопрофилактике в России являются Федеральный закон от 17.09.1998 № 157-ФЗ (ред. от 07.03.2018) «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» и Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ (ред. от 03.08.2018) «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

Закон РФ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (№ 157-ФЗ от 17.09.1998, ред. от 07.03.2018) предусматривает:

В соответствии с законом граждане имеют право:

Действующий в настоящее время в России национальный календарь профилактических прививок (табл. 2.3) определен приказом Минздрава России от 21.03.2014 № 125н (ред. от 13.04.2017) «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».

Таблица 2.3. Национальный календарь профилактических прививок (Приложение № 1 к приказу Минздрава России от 21.03.2014 № 125н)

Примечания.

Порядок проведения профилактических прививок представлен в методических указаниях № 3.3.1889-04, утвержденных Главным государственным санитарным врачом РФ 04.03.2004, и в приказе Минздрава России от 21.03.2014 № 125н (ред. от 13.04.2017).

Методические указания № 3.3.1.1095-02 от 09.01.2002 содержат медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок, рекомендации по вакцинации при наличии относительных противопоказаний.

В зависимости от конкретных изменений эпидемиологической ситуации в национальный календарь прививок вносятся изменения. Также могут издаваться нормативные акты, регламентирующие дополнительную иммунизацию по эпидемическим показаниям, вакцинацию отдельных групп населения и т.д. Так, в 2011 году в национальный календарь прививок в России была включена вакцинация против гемофильной инфекции (для детей из групп риска), а в 2014 г. - вакцинация против пневмококковой инфекции. Кроме того, были внесены некоторые изменения в перечень показаний к вакцинации против гриппа.

В некоторых регионах России в календарь прививок введены дополнительные вакцины. Так, в Москве в региональный календарь профилактических прививок, утвержденный приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 4 июля 2014 г. № 614, включена вакцинация детей в 12 мес против ветряной оспы, детей 3-6 лет против гепатита А (перед поступлением в детские дошкольные образовательные организации) и вакцинация девочек в 12-13 лет против вируса папилломы человека.

Прививки, не входящие в национальный календарь прививок и календарь прививок по эпидемическим показаниям, могут проводиться по желанию пациентов вакцинами, зарегистрированными в России, с учетом показаний и противопоказаний.

Финансирование вакцинации, не входящей в национальный календарь профилактических прививок, осуществляется за счет средств региональных бюджетов, средств граждан и из других источников, не запрещенных законодательством РФ.

Вакцины - препараты, которые содержат цельные микроорганизмы, отдельные их компоненты или продукты их жизнедеятельности, то есть специфические антигены, вызывающие при введении в организм человека развитие иммунологических реакций (активный иммунный ответ), обеспечивающих в дальнейшем иммунную устойчивость к патогенным микроорганизмам. Таким образом, высказывания противников вакцинопрофилактики о том, что вакцинация угнетает собственный иммунитет, можно назвать необоснованными.

Все вакцинопрепараты оценивают по трем параметрам:

Вакцины должны быть безопасными, обладать минимальной реактогенностью и при этом сохранять высокую иммуногенность.

В соответствии с методом получения и типом специфического антигена все вакцины можно разделить на несколько видов.

Живые вакцины (например, коревая, краснушная, оральная полиомиелитная) содержат ослабленные живые микроорганизмы, утратившие вирулентность, но сохранившие иммуногенные свойства. К достоинствам живых вакцин относится способность стимулировать длительный и стойкий иммунитет, что позволяет вводить их однократно или с редкими ревакцинациями (один раз в 5-10 лет). К недостаткам живых вакцин относятся термолабильность, светочувствительность, невозможность строгого дозирования. Кроме того, у лиц с иммунодефицитными состояниями живые вакцины могут вызывать вакциноассоциированные заболевания.

Инактивированные (убитые) вакцины содержат инактивированные (убитые) высокой температурой, ультрафиолетовым излучением, спиртом и другими способами патогенные микроорганизмы (например, цельноклеточная коклюшная вакцина, инактивированная полиомиелитная вакцина) или субклеточные структуры (бесклеточная коклюшная вакцина, пневмококковая вакцина). Преимущества инактивированных вакцин - термостабильность и возможность строгого дозирования. В то же время они создают только гуморальный иммунитет, при этом менее стойкий, чем после введения живых вакцин, что требует неоднократного введения. Также инактивированные вакцины имеют такие недостатки, как неустойчивость к замораживанию и высокая реактогенность. При этом более реактогенны цельно-клеточные вакцины, содержащие цельные убитые микроорганизмы. Препараты, в состав которых входят субъединичные структуры, гораздо реже вызывают побочные реакции.

Анатоксины (дифтерийный, столбнячный) - обезвреженные (инактивированные) химическим способом экзотоксины микроорганизмов, сохранившие антигенную структуру. По общим свойствам эти иммунопрепараты сходны с инактивированными вакцинами, в том числе они требуют неоднократного введения. Анатоксины создают только противотоксический иммунитет при отсутствии противомикробного. В случае инфицирования у пациентов, привитых анатоксинами, развиваются нетоксические формы инфекционного заболевания (например, дифтерии) или носительство, что позволяет избежать серьезных осложнений.

Рекомбинантные вакцины получают методами генной инженерии. К этому виду иммунопрепаратов относятся вакцины против вируса гепатита В (содержит поверхностный антиген вируса - HBsAg, вызывающий иммунный ответ), вируса папилломы человека, ротавируса. Достоинства данных вакцин - способность к формированию достаточно стойкого длительного иммунитета и низкая реактогенность.

Национальный календарь профилактических прививок был разработан с учетом международных рекомендаций и эпидемиологической ситуации в России.

Так, необходимость вакцинации против туберкулеза обусловлена сохраняющимся высоким уровнем заболеваемости в России (по данным Роспотребнадзора за 2018 г. - 41,96 на 100 тыс. населения).

Важность вакцинопрофилактики дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита продиктована их тяжелым течением и высокими показателями летальности при этих заболеваниях.

Несмотря на продолжающееся снижение заболеваемости вирусным гепатитом В, остается актуальной иммунизация населения, особенно в группах риска, что обусловлено тяжелым течением гепатита В, частым переходом в хронические формы и высоким уровнем инвалидизации.

Вакцинация против краснухи направлена не только на предотвращение развития тяжелых форм данного заболевания, в особенности у подростков и взрослых, но и в первую очередь на профилактику этого заболевания у беременных, так как оно опасно развитием синдрома врожденной краснухи.

Вакцинопрофилактика кори и эпидемического паротита ориентирована на предупреждение возникновения тяжелых форм и серьезных осложнений этих заболеваний.

Высокий риск развития опасных для жизни осложнений при гриппе обусловливает необходимость его вакцинопрофилактики, особенно в группах риска, в том числе у детей и пожилых людей.

Вакцинация против гемофильной инфекции направлена на снижение частоты заболеваний, вызванных этим возбудителем. Haemophilus influenzae b - частая причина гнойного отита, пневмонии, менингита, эпиглоттита у детей. Наиболее часто болеют дети в возрасте от 4 мес до 5 лет. С этой инфекцией связано около 200 тыс. случаев смерти детей до 5 лет (в основном от менингита и пневмонии) в год. После менингита, вызванного гемофильной инфекцией, у 15-35% пациентов сохраняются стойкие нарушения, приводящие к инвалидизации. Около 5% детей с менингитом, вызванным гемофильной инфекцией, погибают.

Введение вакцинации против пневмококковой инфекции в национальный календарь прививок связано как с высокой частотой пневмококковых пневмоний, отитов, менингитов, так и с возрастающей устойчивостью пневмококков к антибиотикам.

В соответствии с национальным календарем профилактических прививок вакцинация против вирусного гепатита В проводится всем новорожденным в первые 24 ч жизни. Необходимость раннего введения вакцины продиктована сохраняющимися высокими уровнями заболеваемости вирусным гепатитом В и вирусоносительства, в особенности в возрастной группе от 15 до 29 лет, а также высоким риском инфицирования ребенка в родах или при грудном вскармливании. Если ребенку при рождении по каким-либо причинам (наличие относительных противопоказаний, отказ родителей и т.п.) прививку не сделали, ее можно провести в любом возрасте, составив индивидуальный график вакцинации. Национальным календарем прививок также предусмотрена вакцинация против вирусного гепатита В непривитым детям от 1 до 18 лет и взрослым от 18 до 55 лет.

Для профилактики вирусного гепатита В применяют рекомбинантные (генно-инженерные) вакцины.

Вакцинация против вирусного гепатита В проводится по двум основным схемам - 0-1-6 и 0-1-2-12. Схема 0-1-6, когда первая вакцинация проводится в первые 24 ч жизни новорожденного (0), вторая вакцинация - в 1 мес (1), а третья - в 6 мес, рекомендуется детям, не относящимся к группам риска.

Схема вакцинации 0-1-2-12 (после первой вакцинации вторая проводится через 1 мес, третья - через 2 мес после первой, а четвертая - через 12 мес после первой) применяется у детей из групп риска, к которым относятся дети, родившиеся:

Также схема 0-1-2-12 используется у взрослых, относящихся к группам риска по инфицированию вирусом гепатита В (например, у пациентов, находящихся на гемодиализе).

Вакцинация против вирусного гепатита В детей, не относящихся к группе риска, не получивших прививки в возрасте до 1 года, а также подростков и взрослых, не привитых ранее, проводится по схеме 0-1-6 (первая доза - в день начала вакцинации, вторая доза - через 1 мес, третья доза - через 6 мес от начала иммунизации).

Для профилактики туберкулеза применяют вакцину БЦЖ (BCG - Bacillus Calmette-Guerin), содержащую живые ослабленные микобактерии вакцинного штамма (Micobacterium bovis), и БЦЖ-М, в которой содержание микобактерий меньше, чем в БЦЖ.

Вакцинацию против туберкулеза проводят новорожденным в первые 3-7 дней жизни. В регионах, где заболеваемость туберкулезом превышает 80 на 100 тыс. населения, для вакцинации новорожденных рекомендуют использовать БЦЖ. Эта же вакцина применяется для иммунизации новорожденных, в окружении которых есть больные туберкулезом. В остальных случаях детей прививают вакциной для профилактики туберкулеза для щадящей первичной вакцинации БЦЖ-М. Ревакцинация проводится в 7 лет неинфицированным детям, имеющим отрицательную реакцию Манту, вакциной БЦЖ.

В настоящее время для профилактики пневмококковой инфекции применяют два типа вакцин: конъюгированные и полисахаридные.

Пневмококковые конъюгированные вакцины (ПКВ) содержат полисахариды пневмококка, конъюгированные с белком-носителем. В состав ПКВ10 (Синфлорикс^♠) входят полисахариды 10 серотипов пневмококка, конъюгированные с D-протеином бескапсульной H. influenzae, столбнячным и дифтерийным анатоксинами. ПКВ13 (Превенар^♠) содержит полисахариды 13 серотипов пневмококка, конъюгированные с белком-носителем CRM197 (дифтерийным анатоксином). Конъюгированные вакцины не содержат консерванта. Пневмококковые конъюгированные вакцины применяют у детей первых 5 лет жизни, а ПКВ13 также у лиц старше 50 лет.

Пневмококковая полисахаридная вакцина (ППВ) содержит очищенные капсульные полисахариды 23 серотипов пневмококка (Пневмо 23^♠). ППВ применяют для вакцинации детей старше 2 лет и взрослых старше 65 лет, а также из групп риска.

В соответствии с национальным календарем прививок вакцинация против пневмококковой инфекции включает два введения конъюгированной вакцины на первом году жизни ребенка (в 2 и в 4,5 мес) и ревакцинацию в 15 мес.

Вакцинация против пневмококковой инфекции также рекомендуется лицам с высоким риском развития тяжелой пневмококковой инфекции. Их условно делят на две группы: иммунокомпетентные и иммунокомпрометированные пациенты. К группе иммунокомпетентных пациентов относятся:

Вакцинацию против пневмококковой инфекции можно проводить в любое время года, однако удобнее провести ее одновременно с вакцинацией против гриппа перед началом сезона ОРВИ и гриппа, что соответствует рекомендациям ВОЗ. Иммунокомпрометированным пациентам первоначально рекомендуется однократное введение ПКВ13, а затем (не ранее чем через 8 нед) ППВ23. Если пациент ранее получал ППВ, рекомендуется введение ПКВ13 (не ранее чем через год с момента последней вакцинации). Пациентам, привитым до 65 лет, относящимся к группам риска, в возрасте 65 лет и старше (или не менее чем через 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация.

Международные профессиональные сообщества рекомендуют следующие подходы к вакцинации взрослых против пневмококковой инфекции:

Для вакцинопрофилактики дифтерии и столбняка применяют дифтерийный и столбнячный анатоксины, входящие в состав комбинированных препаратов (АКДС, АДС, АДС-М, Инфанрикс-гекса^♠, Пентаксим^♠ и др.).

Вакцинация против дифтерии и столбняка проводится троекратно, начиная с 3 мес, с интервалом между введениями 45 дней (1,5 мес). Ревакцинация проводится в 18 мес (или через год после последней вакцинации), в 7 лет и в 14 лет. Взрослым ревакцинация проводится каждые 10 лет после последнего введения вакцины.

Следует помнить, что введение анатоксинов позволяет сформировать только антитоксический иммунитет, поэтому привитые пациенты могут болеть, например, дифтерией, но заболевание будет протекать в виде бактерионосительства или в нетоксической форме, без развития тяжелых осложнений (при правильно проведенной иммунизации и адекватном иммунном ответе).

Для вакцинопрофилактики полиомиелита применяют живую оральную полиомиелитную вакцину (ОПВ) и инактивированную полиомиелитную вакцину (ИПВ). При этом ИПВ может быть как самостоятельным препаратом (Имовакс Полио^♠), так и компонентом комбинированной вакцины.

Вакцинация против полиомиелита проводится троекратно (одновременно с введением АКДС), начиная с 3 мес, с интервалом между введениями вакцины 45 дней (1,5 мес). Ревакцинация проводится в 18 мес (также с АКДС) и в 20 мес. В 14 лет проводится последняя ревакцинация против полиомиелита.

В соответствии с календарем прививок первая и вторая вакцинации детей (в 3 и 4,5 мес) проводятся ИПВ, а третья и все последующие ревакцинации - ОПВ (при отсутствии противопоказаний). Возможно проведение полной серии вакцинации и ревакцинации инактивированной полиомиелитной вакциной. Детям, имеющим противопоказания к ОПВ (иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования), вводят ИПВ.

Профилактика коклюша наиболее важна у детей первого года жизни, так как это заболевание особенно тяжело протекает в раннем возрасте.

Для иммунопрофилактики коклюша используют комбинированные вакцины, содержащие убитые цельноклеточные коклюшные микробы, дифтерийный и столбнячный анатоксины (АКДС, Бубо-Кок^♠). Также применяются бесклеточные вакцины (Инфанрикс Гекса^♠, Пентаксим^♠), не содержащие цельного коклюшного компонента, что обеспечивает низкую реактогенность данных вакцин по сравнению с цельноклеточными.

Курс вакцинации против коклюша состоит из трех введений вакцины с интервалом 45 дней с ревакцинацией через год. В соответствии с календарем прививок вакцинацию проводят детям в 3, 4,5 и 6 мес, ревакцинацию - в 18 мес. При нарушении графика прививок вакцинацию против коклюша необходимо полностью завершить до достижения ребенком возраста 4 лет. После этого возраста вакцинацию против коклюша не проводят, а для иммунопрофилактики дифтерии и столбняка применяют препараты, не содержащие коклюшного компонента. Во многих странах Европы и в США в календарь прививок включена дополнительная ревакцинация детей в 4-6 лет бесклеточной (ацеллюлярной) коклюшной вакциной.

Вакцинацию против гемофильной инфекции проводят детям из групп риска троекратно в 3, 4,5 и 6 мес, ревакцинацию - однократно в 18 мес (через 12 мес после третьей вакцинации). Если вакцинацию по каким-то причинам начинают после 6 мес, достаточно двукратного введения вакцины с интервалом 1-2 мес. К группам риска относятся дети с иммунодефицитными состояниями или анатомическими дефектами, повышающими риск заболевания гемофильной инфекцией; дети с онкогематологическими заболеваниями и/или длительно получающие иммуносупрессивную терапию; дети от матерей с ВИЧ-инфекцией; дети с ВИЧ-инфекцией; дети, находящиеся в домах ребенка.

Вакцинацию против кори проводят живой коревой вакциной или комбинированными дивакцинами (коревая-паротитная) или тривакцинами (коревая-паротитная-краснушная). Применение ди- и тривакцин предпочтительнее, чем моновакцин, так как позволяет сократить количество инъекций.

Вакцинацию против кори проводят в 12 мес однократно, ревакцинацию - в 6 лет. Кроме того, иммунизации против кори подлежат дети от 1 года до 18 лет и взрослые в возрасте до 35 лет (включительно), не болевшие, не привитые, привитые однократно, не имеющие сведений о профилактических прививках против кори, а также взрослые от 36 до 55 лет (включительно), относящиеся к группам риска (работники медицинских и образовательных организаций, организаций торговли, транспорта, коммунальной и социальной сферы; лица, работающие вахтовым методом, и сотрудники государственных контрольных органов в пунктах пропуска через государственную границу РФ), не болевшие, не привитые, привитые однократно, не имеющие сведений о профилактических прививках против кори.

Вакцинацию против эпидемического паротита проводят живой паротитной вакциной, а также диили тривакцинами (коревая-паротитная, коревая-паротитная-краснушная) в 12 мес однократно, ревакцинацию - в 6 лет.

Вакцинацию против краснухи проводят живой краснушной вакциной или три-вакциной (корь-краснуха-паротит) в 12 мес однократно, ревакцинацию - в 6 лет. Кроме того, календарем прививок регламентирована вакцинация детей от 1 года года до 18 лет, женщин от 18 до 25 лет (включительно), не болевших, не привитых, привитых однократно, не имеющих сведений о прививках против краснухи.

В соответствии с национальным календарем вакцинации подлежат дети с 6 мес; учащиеся 1-11-х классов; обучающиеся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования; взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных организаций, транспорта, коммунальной сферы); беременные; взрослые старше 60 лет; лица, подлежащие призыву на военную службу; лица с хроническими заболеваниями.

Вакцины против гриппа содержат антигены вирусов гриппа А/H1N1, А/H3N2 и B. Антигенный состав вакцин обновляют ежегодно в зависимости от прогнозируемой эпидемической ситуации.

Живая интраназальная вакцина содержит аттенуированные штаммы вируса гриппа, используется у детей с 3 лет и взрослых.

Субъединичные и сплит-вакцины применяют у детей с 6 мес и у взрослых. Субъединичные вакцины (Инфлювак^♠, Агриппал S1^♠) содержат по 15 мкг антигенов каждого штамма. В состав субъединичной вакцины Гриппол плюс^♠ входит иммуноадъювант полиоксидоний, а в состав вакцины Совигрипп^♠ - иммуно-адъювант Совидон?, что позволяет уменьшить содержание антигенов каждого штамма до 5-11 мкг. Сплит-вакцины (расщепленные) - Бегривак^♠, Ваксигрип^♠, Флюарикс^♠, Флюваксин^♠ - содержат по 15 мкг антигенов каждого штамма вируса гриппа. Практически все перечисленные субъединичные и сплит-вакцины выпускаются без консерванта. В России также зарегистрирована виросомальная вакцина Инфлексал V^♠, в состав которой входят виросомы высокоочищенных поверхностных антигенов вируса гриппа А (H1N1 и H3N2) и В (по 15 мкг на каждый штамм). Инфлексал V^♠ не содержит консервантов, формальдегида, антибиотиков.

Несмотря на то что современные инактивированные вакцины не содержат стабилизирующих препаратов и антибиотиков, необходимо учитывать, что для производства большинства этих вакцин используют куриные эмбрионы. В связи с этим допускается наличие в составе одной дозы до 0,05 мкг овальбумина, что может провоцировать нежелательные местные или системные реакции у лиц с непереносимостью куриного белка.

Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям представлен в табл. 2.4. Перечисленные в нем вакцины вводят при повышенном риске заражения тем или иным инфекционным заболеванием, связанном с профессией, местом жительства, нахождением в очаге заболевания и т.д. Например, вакцинацию против бешенства и лептоспироза проводят лицам, которые по роду деятельности сталкиваются с безнадзорными животными, а следовательно, имеют высокий риск инфицирования возбудителями этих заболеваний. Контакт с больным дифтерией является показанием к вакцинации у ранее не привитых от этого заболевания лиц. В последние годы календарь прививок по эпидемическим показаниям в нашей стране также был расширен. В частности, в него включили вакцинацию против ветряной оспы, ротавирусной инфекции.

В соответствии с международными и национальными рекомендациями по вакцинопрофилактике сочетанная вакцинация несколькими вакцинами в один день возможна при использовании поливакцины или при введении моновакцин в различные участки тела разными шприцами. В национальном календаре прививок предусмотрено одномоментное (одновременное) введение нескольких вакцин (АКДС + ИПВ + гепатит В + гемофильная инфекция; корь + краснуха + + паротит). Кроме того, при нарушенном графике или при необходимости проведения дополнительных прививок, не входящих в календарь (например, вакцинация контактных, не привитых ранее в очаге дифтерии по эпидемическим показаниям), возможно комбинирование и других вакцин.

Таблица 2.4. Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (приложение № 2 к приказу Минздрава России от 21.03.2014 № 125н)

Не рекомендуют проводить одновременную вакцинацию (в один день) только с вакциной БЦЖ (БЦЖ-М), так как существует опасность контаминации (в день введения БЦЖ противопоказаны любые парентеральные манипуляции!).

Одномоментная вакцинация с применением комбинированных вакцин предпочтительнее, чем раздельная вакцинация моновакцинами, так как при этом не только уменьшается число инъекций, но и снижается количество балластных веществ (например, консервантов), поступающих в организм с вакциной. Также сочетанная вакцинация позволяет сократить сроки, необходимые для выполнения полной серии иммунизации. Иммунный ответ при этом не снижается, а количество побочных реакций на вакцинацию не увеличивается.

Одновременная (сочетанная) вакцинация показана в том числе детям с отклонениями в состоянии здоровья, например часто болеющим детям, детям с неврологическими заболеваниями, БА.

Вакцинацию осуществляют в строгом соответствии с требованиями, установленными нормативными и методическими документами.

Все профилактические прививки проводят по назначению врача (фельдшера).

Обязательное условие для вакцинации в соответствии с законодательными документами Российской Федерации - наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (вакцинацию) гражданина, одного из родителей либо иного законного представителя несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет, законного представителя лица, признанного недееспособным в порядке, установленном законодательством РФ. Перед вакцинацией медицинский работник обязан предоставить пациенту полную и объективную информацию о необходимости проведения профилактических прививок, последствиях отказа от них, возможных поствакцинальных осложнениях.

В соответствии с международными и российскими правовыми и этическими нормами, любой пациент имеет право на отказ от профилактических прививок. В случае отказа от вакцинации пациент обязан подтвердить его в письменной форме. При этом врач должен разъяснить пациенту возможные последствия отказа. Отсутствие профилактических прививок влечет:

Перечень работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок, устанавливается уполномоченным Правительством РФ федеральным органом исполнительной власти.

Перед вакцинацией проводится опрос пациента, подлежащего иммунизации (или опрос родителей, если прививка проводится ребенку), изучение медицинской документации. После сбора анамнеза (предшествующие заболевания, переносимость ранее проведенных прививок, аллергические реакции на лекарственные препараты, продукты и др.) проводят осмотр с обязательной термометрией. При необходимости ВОП может назначить дополнительное обследование, объем которого зависит от индивидуальных особенностей пациента, наличия хронических заболеваний, противопоказаний и т.д.

Один из частых вопросов, которые приходится решать врачу, - вопрос о «подготовке» пациента с хроническим заболеванием к вакцинации. В большинстве современных рекомендаций отмечено, что специальной подготовки к вакцинации не существует. Основная задача врача - соблюдение правил проведения вакцинации, внимательная оценка состояния пациента и учет всех факторов, которые могут негативно сказаться на здоровье пациента. Следует соблюдать сроки проведения плановых прививок (не ранее чем через 1 мес после острого заболевания или последнего обострения хронического заболевания). Важно учитывать факторы, влияющие на течение хронического заболевания. Например, вакцинацию детей с БА предпочтительнее проводить зимой, вне сезона цветения растений, которые могут спровоцировать обострение, а детей из группы часто длительно болеющих лучше прививать в теплое время года.

Медикаментозная терапия назначается в соответствии с основным заболеванием. Так, антигистаминные препараты могут быть рекомендованы со дня вакцинации детям с аллергическими заболеваниями, но детям с неврологической патологией их назначение не показано. Если пациент получает постоянную базисную терапию, возможно, потребуется ее коррекция или усиление. В частности, детям с БА при легких формах дополнительную медикаментозную терапию не назначают. При средне-тяжелых и тяжелых формах, если ребенок получает лечение, сохраняется базисная противорецидивная терапия, дозы и схемы введения препаратов не изменяют.

После вакцинации за пациентом, получившим профилактическую прививку, устанавливается медицинское наблюдение в течение срока, определенного инструкцией по применению препарата (не менее 30 мин).

В первые 3-5 дней поствакцинального периода привитому рекомендуют щадящий режим, гипоаллергенную диету (детям запрещено введение в рацион новых продуктов), а также ограничение посещения общественных мест (магазины, театры и т.д.) для сокращения возможных контактов с инфекционными больными. Обязателен контроль температуры тела: при введении убитых вакцин через 2 ч после вакцинации и в первые 2 дня, при введении живых вакцин - с 4-го по 15-й день поствакцинального периода. При температуре тела выше 37,5-38,0 °С назначают жаропонижающие препараты (парацетамол, ибупрофен) в возрастной дозе.

Вакцины, как любые другие лекарственные препараты, могут иметь противопоказания к применению. В последние годы перечни абсолютных противопоказаний к проведению профилактических прививок имеют тенденцию к сокращению. Так, из списка противопоказаний исключены многие хронические заболевания, а некоторые из них включены в перечень показаний к вакцинации. Например, ХОБЛ - показание к вакцинации против гриппа и пневмококковой инфекции, а при БА у детей рекомендована вакцинация против пневмококка и гемофильной инфекции. Во многих исследованиях, посвященных последствиям вакцинации у разных групп населения, в том числе у пациентов с различными хроническими заболеваниями, было показано, что отрицательное влияние вакцинации на их состояние здоровья зачастую сильно преувеличено.

Перечень противопоказаний к вакцинации (табл. 2.5) представлен в Методических указаниях № 3.3.1.1095-02 «Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок», утвержденных в 2002 году, и в методических рекомендациях «Противопоказания к вакцинации», разработанных ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» (2017).

Таблица 2.5. Абсолютные противопоказания к проведению профилактических прививок

* Сильной реакцией на вакцинацию считается повышение температуры выше 40 °С и/или отек/ гиперемия в месте введения больше 5/8 см. К поствакцинальным осложнениям относятся энцефалит, энцефалопатия, судороги, выраженные немедленные реакции анафилактического типа (анафилактический шок, отек Квинке), синдром Стивенса-Джонсона, Лайелла, сывороточная болезнь; крапивница, вакциноассоциированный полиомиелит, продолжительный пронзительный крик, коллаптоидные состояния (гипотензивно-гиподинамические реакции), серозный менингит, неврит, полиневрит, а также афебрильные судороги; генерализованная БЦЖ-инфекция, остеит, остеомиелит, вызванные вакциной БЦЖ; артрит хронический, вызванный вакциной против краснухи. Менее выраженные симптомы не являются противопоказанием к последующей вакцинации.

Поствакцинальные осложнения перечислены в Методических указаниях № 3.3.1.1095-02 в соответствии с перечнем, утвержденным постановлением Правительства РФ № 885 от 02.08.1999.

Иммунодефицитные состояния, указанные как противопоказание к вакцинации, должны быть верифицированы. Диагноз иммунодефицита может быть поставлен при клинически выраженных и лабораторно подтвержденных признаках нарушения иммунного ответа. Признаки, по которым (при обследовании или в анамнезе) можно заподозрить первичный иммунодефицит:

В отличие от живых вакцин, инактивированные и рекомбинантные вакцины, а также анатоксины детям с иммунодефицитами вводят без ограничений в любом возрасте.

Беременность - противопоказание к введению всех живых вакцин, несмотря на то что в литературе не описано случаев их отрицательного влияния на плод. Тем не менее при рождении ребенка с врожденными нарушениями развития могут возникнуть сложности, связанные с исключением возможного тератогенного действия вакцины. Именно поэтому в период беременности вакцинация живыми вакцинами не рекомендуется. Кроме того, прививку против краснухи предпочтительнее сделать не менее чем за 2-3 мес до планируемой беременности. Однако в случае введения этой вакцины при недиагностированной беременности ее прерывание не проводится. Вакцинация беременных инактивированными вакцинами, анатоксинами и рекомбинантной вакциной против гепатита В допустима.

Вакцинация беременных против гриппа включена в национальный календарь прививок РФ, а в 2015 г. опубликованы соответствующие федеральные клинические рекомендации.

Детям, имеющим временные противопоказания к введению БЦЖ (недоношенность, масса тела менее 2000 г, гемолитическая болезнь новорожденных), вакцинацию проводят после нормализации состояния, но желательно до выписки из родильного дома или стационара.

Прогрессирующие заболевания нервной системы и афебрильные судороги в анамнезе - противопоказание к введению коклюшного компонента, поэтому в таких случаях АКДС заменяют бесклеточными (ацеллюлярными) вакцинами (Пентаксим^♠, Инфанрикс Гекса^♠ и т.д.) или вакцинами, не содержащими коклюшный компонент (АДС). Детям с фебрильными судорогами в анамнезе введение АКДС не противопоказано, но вакцинацию проводят на фоне приема парацетамола (10-15 мг/кг 3-4 раза в сутки в течение 1-2 дней).

При решении вопроса о вакцинации пациента с хроническим заболеванием следует прежде всего определить, что будет хуже для здоровья этого пациента: возможная реакция на прививку или тяжелое течение инфекционного заболевания. Многие хронические заболевания сейчас рассматриваются не как противопоказание к вакцинации, а как показание к ней. Так, показаниями к вакцинации против гриппа в соответствии с национальным календарем прививок являются хронические заболевания, в том числе легочные и сердечно-сосудистые. Это обусловлено более тяжелым течением инфекционных заболеваний (например, гриппа, пневмококковой инфекции, коклюша) у пациентов с хроническими заболеваниями, например БА, ХОБЛ, СД.

Кроме абсолютных противопоказаний, существуют относительные (временные) противопоказания к вакцинации, такие, например, как острые респираторные заболевания с фебрильными реакциями, обострения хронических заболеваний и т.п. Наличие временных противопоказаний требует отсрочки вакцинации. Так, при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний вакцинацию рекомендуют проводить через 2-4 нед после выздоровления (при хронических заболеваниях - после достижения полной или частичной ремиссии). Временное противопоказание для введения живых вакцин - состояние после введения иммуноглобулинов, препаратов плазмы крови, в том числе альбумина, факторов свертывания. В таких случаях вакцинацию проводят не менее чем через 3 мес. Если препараты плазмы вводились в течение 2 нед после уже проведенной прививки, вакцинацию следует повторить, но не ранее чем через 3 мес.

При необходимости экстренной иммунопрофилактики по эпидемическим показаниям (например, вакцинация контактных в очаге) прививку делают, несмотря на наличие относительных противопоказаний.

Распространенность состояний, при которых вакцинация абсолютно противопоказана, не слишком велика. Однако зачастую вакцинацию не проводят, обосновывая это выявлением ложных противопоказаний - заболеваний или состояний, которые не требуют отсрочки иммунопрофилактики.

К ложным противопоказаниям к проведению профилактических прививок относятся следующие состояния и заболевания:

Также ложными противопоказаниями является определение в анамнезе следующих состояний:

Опасность расширения списка противопоказаний к вакцинации заключается в возможном увеличении заболеваемости, сокращении иммунной прослойки (доли населения, невосприимчивого к инфекции). Так произошло, например, в России с дифтерией в конце ХХ века, с коклюшем - в начале ХХI в. Зачастую необоснованные отводы от прививок можно рассматривать как нарушение права пациента на жизнь и здоровье.

Современные вакцины эффективны и безопасны, однако следует помнить, что, как любые лекарственные препараты, они могут иметь побочные эффекты. Введение вакцин может вызывать отклонения в состоянии здоровья в поствакцинальном периоде. Большинство состояний, возникающих после введения вакцины, являются нормальными вакцинальными реакциями, под которыми подразумевают клинические и лабораторные изменения, связанные со специфическим действием вакцины, не требующие, как правило, медицинской помощи. Реже отмечают патологические вакцинальные реакции - клинические расстройства, возникающие вследствие прививки и несвойственные обычному течению вакцинального процесса, имеющие с прививкой очевидную или доказанную связь, и поствакцинальные осложнения - тяжелые и/или стойкие нарушения состояния здоровья вследствие профилактических прививок.

Нормальные реакции на вакцинацию могут быть общими и местными.

Общие реакции при нормальном вакцинальном процессе могут включать повышение температуры тела, симптомы интоксикации, при введении живых вакцин - проявления со стороны органов-мишеней, сходные с таковыми при заболеваниях, вызываемых соответствующими возбудителями (увеличение слюнных желез при введении паротитной вакцины, увеличение и болезненность затылочных лимфатических узлов после вакцинации против краснухи и т.д.). Также в ответ на вакцинацию возможно обострение хронических заболеваний.

Общие реакции возникают в 1-3-и сутки после введения инактивированных и рекомбинантных вакцин и анатоксинов и с 4-х по 15-е сутки после применения живых вакцин. Длительность симптомов не должна превышать 3 сут. По степени выраженности общие проявления вакцинального процесса подразделяют в соответствии с уровнем повышения температуры тела:

Местные реакции характеризуются развитием отека и гиперемии мягких тканей в области введения вакцины, которые могут возникать в первые сутки после введения вакцины, независимо от ее вида. Длительность процесса не должна быть более 3 сут.

По размеру отека и гиперемии местные реакции можно разделить следующим образом:

Патологические реакции (поствакцинальные осложнения) на вакцинацию могут протекать в виде токсической, аллергической или неврологической форм.

Токсические формы характеризуются подъемом температуры тела выше 38,6 °С, симптомами интоксикации. Длительность данного состояния, в отличие от нормального вакцинального процесса, составляет более 3 сут.

Аллергические патологические реакции могут быть как местными (отек и гиперемия диаметром более 5 и 8 см соответственно), так и генерализованными (отек Квинке, анафилактический шок и т.д.).

Неврологические нарушения могут проявляться в виде пронзительного крика (после АКДС), фебрильных или афебрильных судорог, энцефалита или энцефалопатии, вакциноассоциированного полиомиелита (после оральной полиомиелитной вакцины).

Патологические реакции на прививку (поствакцинальные осложнения) возникают довольно редко. Например, анафилаксия при введении АКДС, АДС, вакцин против гепатита В регистрируется с частотой от 1 до 6 случаев на 1 млн вакцинаций, афебрильные судороги после АКДС - 0,18-0,26 на 1000 введений. Частота развития вакциноассоциированного полиомиелита, вызванного живой полиомиелитной вакциной, составляет 1 случай на 1,4-3,4 млн первых доз ОПВ, в основном за счет детей с иммунодефицитом, не проявившимся до момента вакцинации. В то же время летальность при коклюше составляет 0,25-4%, при дифтерии - 2,5-10%, а при полиомиелите - от 4 до 6%.

Подозрение на поствакцинальное осложнение требует немедленного и тщательного обследования пациента, при необходимости - в условиях стационара, для точного выяснения причины возникшего состояния.

Перечень основных тяжелых поствакцинальных осложнений, вызванных профилактическими прививками, входящими в национальный календарь, был утвержден постановлением Правительства РФ № 885 от 02.08.1999. Выявление этих осложнений дает гражданам право на получение государственных единовременных пособий.

В этот перечень вошли следующие состояния:

Еще одним вариантом течения поствакцинального периода может быть осложненный вакцинальный процесс, когда после вакцинации (но не вследствие ее) возникает интеркуррентное заболевание (например, ОРВИ). В таких случаях абсолютно неправильно говорить о поствакцинальных осложнениях или патологической реакции на прививку. Последующая иммунизация проводится по обычным схемам.

К сожалению, могут возникать ситуации, когда вопрос о связи возникшего заболевания с предшествующей вакцинацией требует длительного разбирательства. Так, в конце 1990-х годов во Франции появилось сообщение о том, что вакцинация против вирусного гепатита В может приводить к развитию рассеянного склероза. Однако исследования, выполненные в последующие годы в нескольких странах, показали, что заболеваемость рассеянным склерозом у привитых и непривитых не различалась. Сообщения о связи аутизма с введением вакцины против кори, краснухи и паротита MMR также были опровергнуты рядом исследований. Врача, который опубликовал статью о развитии аутизма и хронических расстройств кишечника у детей после введения вакцины MMR, Британский медицинский совет обвинил в несоблюдении этических норм при проведении исследований, после чего он был лишен права заниматься медицинской деятельностью.

Чтобы избежать развития патологических реакций и поствакцинальных осложнений, следует строго соблюдать правила проведения профилактических прививок. Обязательными условиями должны быть детальный сбор анамнеза, тщательный осмотр и термометрия пациента перед прививкой. Вакцинация лиц с хроническими заболеваниями, нарушенным графиком прививок, необходимость решения вопросов, связанных с выбором вакцины, - все это может потребовать направления пациента на консультацию к иммунологу, а также дообследования (лабораторного, инструментального).

Вакцинацию должен проводить обученный медицинский персонал, прошедший специальную подготовку, в специальных помещениях, с соблюдением всех санитарных правил и норм. Особое внимание должно уделяться правильности транспортировки и хранения иммунологических препаратов. После вакцинации пациент должен не менее 30 мин находиться под наблюдением врача или медицинской сестры.

Вакцинация - наиболее эффективный метод профилактики инфекционных заболеваний. Чтобы свести к минимуму возможность распространения инфекционных заболеваний, необходимо добиться максимального охвата населения прививками. Мероприятия по предупреждению инфекционных заболеваний - важный раздел работы ВОП, основным направлением деятельности которого является профилактика.

Для эффективной работы по вакцинопрофилактике семейному врачу необходимо иметь достаточный объем знаний. При решении вопросов, связанных с вакцинацией, врач общей практики должен пользоваться данными, основанными на принципах научно-доказательной медицины.

Обязательное условие эффективности профилактической работы ВОП - обучение пациентов. Семейный врач должен уметь правильно разъяснить вопросы, связанные с важностью иммунопрофилактики, показаниями и противопоказаниями к ее проведению, механизмами действия вакцин на организм человека.

Скрининг - это мероприятие вторичной профилактики по выявлению заболевания на доклинической стадии. Основная цель скрининга - выявить болезнь раньше, чем она вызовет симптомы, и полностью излечить ее. Под скринингом также подразумевают массовое обследование людей из определенных групп риска, которые не считают себя больными и не обращаются к врачам, с целью раннего выявления у них вероятных заболеваний и проведения своевременного лечения. При этом стратегическая цель скрининга - не обнаружение некой скрытой болезни, а снижение заболеваемости и смертности, увеличение продолжительности качественной жизни и уменьшение расходов на лечение запущенных случаев. Поскольку скрининг является медицинским вмешательством, он может приносить не только пользу, но и вред. Любое обследование, особенно массовое, всегда обладает определенной долей погрешности, что может приводить к гипердиагностике, ненужному дополнительному обследованию, лечению и наносить психологический вред здоровым лицам, которых ошибочно признают больными. Именно поэтому, прежде чем рекомендовать скрининг к широкому использованию, нужно четко определить целевую группу населения, в которой польза массового обследования на конкретное заболевание существенно превышает возможный вред.

Теоретическое обоснование скрининга базируется на том, что многие заболевания имеют достаточно длительную скрытую или локальную стадию, которая может никак себя не проявлять, однако рано или поздно переходит в клинически выраженную форму.

Классические критерии для оценки целесообразности скрининга были разработаны еще в начале 60-х годов XX века и известны как критерии Вильсона-Джаннера; в дальнейшем они были модернизированы и дополнены. Суть этих критериев может быть выражена в следующем.

Ниже представлены скрининговые мероприятия, проведение которых оправдано с точки зрения доказательной медицины (табл. 2.6). При составлении таблицы использовались рекомендации рабочей группы профилактических программ США (U. S. Preventive Services Task Force - USPSTF), а также рекомендации по периодическим медицинским осмотрам Американской ассоциации семейных врачей (American Academy of Family Physicians - AAFP), которые считаются образцом при определении объемов и периодичности профилактических мероприятий. В мировой практике скрининговые программы реализуются в основном на уровне врачей первичного звена (врачей общей практики).

Скрининг на АГ (измерение АД, тонометрия) рекомендуется всем лицам начиная с 18 лет, обратившимся в медицинские учреждения по любому поводу. Повышенное АД (АГ) определяется у взрослых при САД 140 мм рт.ст. и выше или ДАД 90 мм рт.ст. и выше. Рекомендуется проводить повторное обследование по меньшей мере один раз в 5 лет лицам с уровнем АД менее 120/80 мм рт.ст., один раз в 3 года при цифрах АД 120-129/80-84 мм рт.ст. и ежегодно при показателях 130-139/85-89 мм рт.ст. При выявлении АГ для подтверждения диагноза следует измерить АД при повторном визите (при АГ III степени сразу назначается медикаментозное лечение), предложить пациенту провести домашний мониторинг АД и обследование для диагностики поражения органов-мишеней и сопутствующих заболеваний. Пациентам рекомендуют изменение образа жизни и после дообследования решают вопрос о гипотензивном медикаментозном лечении.

Таблица 2.6. Cкpинингoвыe вмешательства для раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний и их факторов риска

* Другие, помимо избыточной массы тела и ожирения, факторы риска СД: низкая физическая активность; СД у родственников первой степени родства (родители, братья и сестры); у женщин - рождение ребенка с массой тела более 4 кг, или гecтaциoнный диабет, или синдром пoликиcтoзa яичников; артериальная гипертензия (АД >140/90 мм pт.cт. или терапия по поводу гипepтeнзии); уровень ХС ЛПBП <0,90 ммoль/л и/или тpиглицepидoв >2,82 ммoль/л.

Примечание: BПЧ - вирус папилломы человека; ИMT - индекс массы тела; ИПЛ - индекс пачка/лет; KCK - кoлoнocкoпия; KT - компьютерная томография; PC - peктopoмaнocкoпия; AUDIT-C (The Alcohol Use Disorders Identification Test) - тест для оценки потребления алкоголя; FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) - метод (инструмент) оценки 10-летнего риска переломов; PHQ (Patient Health Questionnaire) - «Оценка здоровья пациента».

Всем взрослым начиная с 18 лет рекомендуется скрининг на курение (опрос и последующее консультирование по отказу). При опросе желательно выяснить факт курения, оценить тяжесть никотиновой зависимости и мотивацию к отказу от курения. Признаками сильной зависимости от никотина являются выкуривание пачки сигарет и более в день, а также выкуривание первой сигареты натощак в первые 30 мин после просыпания. О высокой мотивации говорят попытки бросить курить в прошлом и готовность к полному отказу в ближайший месяц.

Тем, кто готов бросить курить, необходимо помочь разработать план отказа, определить точную дату прекращения курения, обсудить противодействия раздражителям, которые могут спровоцировать рецидив, включая проявления синдрома отмены никотина, содействовать социальной поддержке пациента, обеспечить литературой по самопомощи, по показаниям назначить медикаментозное лечение (никотинзаместительные препараты, цитизин, варениклин).

Всем взрослым с 18 лет рекомендуется скрининг на злоупотребление алкоголем (опрос) и поведенческое консультирование по снижению употребления алкоголя. Уровень потребляемого алкоголя измеряется стандартными дозами. Одна доза - это порция алкогольных напитков, содержащая около 10 г, или 15 мл, чистого спирта (банка пива, бокал некрепленого вина или рюмка крепких алкогольных напитков). Допустимым уровнем считается эпизодическое употребление низких доз алкоголя (не более двух стандартных порций для мужчин и одной - для женщин). Злоупотреблением алкоголем считается: для мужчин - более 10 доз в неделю или более 2 доз в день, для женщин - более 5 доз в неделю или более 1 дозы в день. Употребление спиртосодержащих напитков в количестве, превышающем допустимый уровень, но при отсутствии признаков неблагоприятного влияния алкоголя на организм называется рискованным, поскольку ассоциировано с повышенным риском неблагоприятных физических, психологических или социальных последствий (заболеваний, отравлений, травм, несчастных случаев, рискованного поведения, насилия в семье и т.п.). Употребление алкоголя считается вредным, если есть соматические и психические последствия злоупотребления (АГ, гастрит, заболевания печени, травмы, тревожное расстройство, депрессия, бессонница), но отсутствует алкогольная зависимость. Оценить уровень употребления алкоголя можно с помощью короткого скринингового теста, например анкеты AUDIT-C. При выявлении злоупотребления необходимо порекомендовать полный отказ или сокращение употребления алкоголя до допустимого уровня. При консультировании важно оценить и довести до пациента индивидуальные риски, ассоциированные с употреблением алкоголя. При наличии признаков алкогольной зависимости рекомендуется консультация нарколога.

Всем взрослым 18 лет и старше рекомендуется скрининг на ожирение (определение индекса массы тела, ИМТ). ИМТ рассчитывается как масса (в килограммах), разделенная на рост (в метрах) в квадрате. ИМТ 25 и более расценивается как избыточная масса тела, ИМТ 30 и более - как ожирение. При выявлении ожирения показано поведенческое консультирование по коррекции пищевых привычек, рациональному (низкокалорийному) питанию и увеличению физической активности.

Скрининг на депрессию (опрос) рекомендуется всем взрослым начиная с 18 лет при условии, что есть специально обученный медицинский персонал, который будет в состоянии проводить адекватное лечение и наблюдение. Ключевыми симптомами депрессии являются пониженное настроение, ангедония (неспособность испытывать радость), снижение энергии, утрата смысла жизни, безысходность, суицидальные мысли. Для оценки наличия депрессии может использоваться короткий опросник PHQ-2 (табл. 2.7).

Таблица 2.7. Опросник PHQ-2 для выявления депрессии (баллы)

Интерпретация: 3 балла и более - вероятная депрессия, необходимо подтверждение диагноза (расширенный тест PHQ-9).

При выявлении депрессии легкой и средней степени тяжести (без суицидальных намерений) лечение может проводить обученный врач первичного звена (ВОП). Лечение в основном заключается в простой психотерапии (терапия решения проблем, когнитивно-поведенческая терапия), по показаниям врач может назначать антидепрессанты. В случае выявления тяжелой депрессии с суицидальными намерениями, выраженной социальной дезадаптацией и признаками других психических заболеваний пациента направляют к психиатру (психотерапевту).

Скрининг на СД 2-го типа у бессимптомных взрослых 18 лет и старше показан при наличии избыточной массы тела (ИМТ ≥25) и одного дополнительного фактора риска СД или более: низкая физическая активность; СД у родственников первой степени родства (родители, братья и сестры); у женщин - рождение ребенка с массой тела более 4 кг, или гестационный диабет, или синдром поликистоза яичников; АГ (АД ≥140/90 мм рт.ст. или терапия по поводу АГ); уровень ХС ЛПВП <0,90 ммоль/л и/или триглицеридов >2,82 ммоль/л. Если дополнительных факторов риска нет, то скрининг следует проводить начиная с 45 лет, один раз в 3 года. Приемлемыми скрининговыми методами являются исследование глюкозы плазмы натощак, гликированного гемоглобина (HbA_1c) и глюкозотолерантный тест. При выявлении повышенного уровня глюкозы в одном из тестов и отсутствии у пациента симптомов СД рекомендуется провести повторное исследование.

Диагноз СД устанавливается в случаях, если: глюкоза в плазме натощак ≥7,0 ммоль/л, или через 2 ч после приема раствора Глюкозы^♠ (75 г) ≥11,1 ммоль/л, или уровень HbA_1c ≥6,5%. Принципы лечения СД 2-го типа заключаются в диетических рекомендациях (уменьшении энергетической ценности пищи за счет животных жиров и простых углеводов), регулярной физической активности и приеме гипогликемических препаратов по показаниям.

Скрининг на дислипидемию и оценка ССР рекомендуются всем взрослым начиная с 40-летнего возраста каждые 5 лет, при необходимости - чаще.

Предпочтительными скрининговыми тестами на дислипидемию являются исследование в сыворотке крови общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой и низкой плотности (ХС ЛПВП и ХС ЛПНП), независимо от времени последнего приема пищи. О дислипидемии свидетельствуют уровни: ОХС ≥5 ммоль/л, ХС ЛПНП ≥3 ммоль/л, ХС ЛПВП <1 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин. При получении результатов, отклоняющихся от нормы, следует провести повторное исследование (первый и второй тесты должны проводиться в разные дни) и для окончательной оценки использовать среднее из двух значений.

Решение о лечении дислипидемии должно основываться не столько на уровне липидных показателей, сколько на оценке ССР (например, по шкале SCORE). Для большинства пациентов начальной рекомендацией является изменение образа жизни (диета, физическая активность, отказ от курения). Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2016) лекарственная терапия статинами, наряду с коррекцией образа жизни, показана: при очень высоком риске (≥10% по шкале SCORE) и уровне ХС ЛПНП ≥1,8 ммоль/л (целевой уровень <1,8 ммоль/л или снижение на 50%, если исходный уровень 1,8-3,5 ммоль/л); при высоком риске (≥5 и <10% по шкале SCORE) и уровне ХС ЛПНП ≥2,6 ммоль/л (целевой уровень <2,6 ммоль/л или снижение на 50%, если исходный уровень 2,6-5,2 ммоль/л). Пациентам с умеренным риском (1-4% по шкале SCORE) следует рассмотреть целесообразность назначения статинов при недостаточной эффективности немедикаментозных методов коррекции и уровне ХС ЛПНП ≥2,6 ммоль/л, особенно ≥5,0 ммоль/л (целевой уровень <3,0 ммоль/л). Согласно рекомендациям рабочей группы профилактических программ США (2016) статины в низких/средних дозах (розувастатин 5-10 мг, аторвастатин 10-20 мг, симвастатин 10-20 мг) рекомендованы лицам 40-75 лет при наличии одного фактора риска ССЗ или более (дислипидемия, СД, АГ, курение) и 10-летнем ССР ≥10% (по шкале Американской ассоциации кардиологов; http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator/).

Скрининг на рак шейки матки (РШМ) рекомендован женщинам с 21 года до 65 лет. В подавляющем большинстве случаев (более чем в 99%) причиной предраковых изменений (интраэпителиальная неоплазия) и рака шейки матки является персистирующее инфицирование высокоонкогенными ДНК-типами вируса папилломы человека (ВПЧ) половым путем. Генотипами ВПЧ высокого онкогенного риска являются: 16 (причина 55-60% случаев РШМ), 18 (причина 20% случаев РШМ), другие - 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 (причина 25% случаев РШМ). Серотипы 16 и 18 определяются как по отдельности, так и в комбинации с другими генотипами (результат представляется как положительный или отрицательный, без дифференциации типа ВПЧ). Скрининговые методы включают цитологическое исследование мазка из шейки матки (с окрашиванием по Папаниколау - PAP-тест) и ВПЧ-тест (исследование биоматериала, взятого из цервикального канала, методом ПЦР). Рекомендуется начинать скрининг всем здоровым женщинам с 21 года и проводить каждые 3 года до 29 лет цитологическое исследование мазка из шейки матки. С 30 до 65 лет предлагаются три варианта скрининга: либо мазок из шейки матки на онкоцитологию один раз в 3 года, либо ВПЧ-тест на онкогенные генотипы один раз в 5 лет, либо мазок на онкоцитологию в сочетании с ВПЧ-тестом один раз в 5 лет (предпочтительный). Интерпретация результатов исследования мазка из шейки матки проводится на основании цитологической классификации Бетесда. При выявлении атипичных клеток в мазке и/ или положительном результате ВПЧ-теста пациентка направляется к гинекологу для решения вопроса о дальнейшей тактике.

Скрининг на рак молочной железы (маммография каждые 1-2 года) рекомендован для женщин 50-75 лет. Заболеваемость раком молочной железы у молодых женщин низка, поэтому скрининг в возрастной группе 40-49 лет несет больше вреда, чем пользы, так как приводит к большему числу ложноположительных результатов, ненужному дополнительному обследованию и лечению. При подозрении на рак пациентка направляется к онкологу (маммологу) для дополнительного обследования (биопсии).

Скрининг на колоректальный рак (КРР) рекомендуется проводить всем мужчинам и женщинам в возрасте 50-75 лет. Многочисленные данные указывают на то, что рак толстой кишки связан с некоторыми особенностями питания (чрезмерное употребление мясной, жирной, калорийной пищи, алкоголя). На сегодняшний день для скрининга бессимптомных пациентов старше 50 лет из группы среднего риска предлагаются несколько альтернативных вариантов:

При выборе скрининга учитываются предпочтения пациента и доступность методов диагностики. Риск КРР существенно повышен при наличии родственников первой степени родства с КРР, при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона и диффузном семейном полипозе толстой кишки. У таких лиц скрининг проводится чаще под наблюдением узкого специалиста. При повторном обнаружении скрытой крови в кале пациент направляется на колоноскопию. При выявлении рака или полипа толстой кишки пациента направляют к проктологу (онкологу).

Скрининг на рак легких (низкодозовая КТ) показан бессимптомным взрослым с 55 до 80 лет с индексом пачка/лет 30 и более, курящим или бросившим курить менее 15 лет назад. Индекс пачка/лет рассчитывается как произведение среднего числа сигарет, выкуриваемых в сутки, на стаж курения в годах, разделенного на 20. Скрининг рекомендуется проводить с кратностью один раз в год и прекратить, если с момента отказа от курения прошло 15 лет и более. При выявлении рака легких пациент направляется к онкологу.

Скрининг на постменопаузный остеопороз рекомендуется всем женщинам 65 лет и старше. В качестве скринингового теста используют измерение минеральной плотности костной ткани шейки бедра или позвоночника с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (денситометрия, DXA). В случае если денситометрия недоступна, для оценки 10-летнего риска остеопо-ретических переломов может использоваться калькулятор FRAX (http://www.shef.ac.uk/FRAX). Лечение показано при наличии переломов бедра и позвонков (клинических или рентгенологических), выявлении денситометрических признаков остеопороза (T-критерий ≤-2,5 в шейке бедра или позвоночнике) или в случае сочетания остеопении (T-критерий между -1,0 и -2,5) с высокой 10-летней вероятностью остеопоретических переломов по FRAX (≥3% для перелома шейки бедра и ≥20% для переломов других локализаций). Основными методами лечения остеопороза являются программы по профилактике падений и применение препаратов, замедляющих резорбцию костной ткани.

Однократный скрининг для выявления аневризмы брюшной аорты с помощью УЗИ рекомендуется проводить среди когда-либо куривших мужчин в возрасте 65-75 лет. Факторами риска аневризмы брюшной аорты являются возраст (65 лет и старше), мужской пол, курение и отягощенный семейный анамнез (наличие у родственника первой линии родства аневризмы брюшной аорты, потребовавшей хирургического лечения). При выявлении аневризмы пациент направляется к сосудистому хирургу для решения вопроса об оперативном лечении. У пожилых мужчин открытое хирургическое вмешательство оправдано при аневризме размерами от 5,5 см. При аневризме меньших размеров операция не рекомендуется, так как риск смерти от разрыва такой аневризмы сопоставим с операционной летальностью.

Хронические неинфекционные заболевания являются основной причиной инвалидности и преждевременной смертности взрослого населения, вызывая почти три из четырех смертей в российской популяции. К ХНИЗ относятся ССЗ, злокачественные новообразования, СД, хронические заболевания органов дыхания (прежде всего ХОБЛ). Диспансеризация как составная часть профилактической работы врача первичного звена здравоохранения с населением направлена на раннее выявление этих заболеваний и факторов риска их развития.

ХНИЗ имеют общие базовые факторы риска развития, распространенность которых, по данным российских исследований, чрезвычайно высока.

Опыт большого числа стран показал, что реализация научно обоснованных профилактических и лечебных мер позволяет в течение 15-20 лет снизить смертность от болезней системы кровообращения и ХНИЗ в целом в 2 раза и более. При этом вклад профилактических мер обусловливает успех более чем на 50% в сравнении с лечебными мероприятиями.

Действующие законодательные акты, определяющие порядок проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации взрослых лиц в возрасте 18 лет и старше, совершенствуются и периодически обновляются. В настоящее время действует приказ Минздрава России от 13.03.2019 № 124н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения», в котором объединены два действующих ранее приказа Минздрава России о профилактических медицинских мерах в отношении взрослых лиц.

Профилактический медицинский осмотр проводится в целях раннего (своевременного) выявления состояний, заболеваний и факторов риска их развития, немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, а также в целях определения групп здоровья и выработки рекомендаций для пациентов.

Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, включающий профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья (включая определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения) и осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством РФ.

Гражданин проходит профилактический медосмотр и диспансеризацию в медицинской организации, в которой он получает первичную медико-санитарную помощь и подписывает информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Гражданин имеет право отказаться от проведения профилактического медицинского осмотра и/или диспансеризации в целом либо от отдельных видов медицинских вмешательств.

Новый порядок имеет ряд существенных изменений по сравнению с предыдущими аналогичными документами. В действующем приказе определены ответственные за информирование и проведение мероприятий профилактического медосмотра и диспансеризации, включая органы исполнительной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья, уполномоченных лиц страховой медицинской организации, руководителей медицинской организации, медицинских работников отделения (кабинета) медицинской профилактики и центра здоровья, врачей первичного звена здравоохранения и фельдшеров фельдшерско-акушерских пунктов. Граждане должны иметь возможность пройти профилактический медосмотр и диспансеризацию в удобное время, в том числе вечером и по субботам, а также дистанционно записаться на приемы врачей и медицинские обследования. Согласно приказу № 124н профилактический медосмотр граждан всех возрастов является ежегодным. Профилактический медосмотр проводится в качестве самостоятельного мероприятия в рамках диспансеризации, в рамках диспансерного наблюдения при проведении первого в текущем году диспансерного приема, осмотре или консультации. Диспансеризация проводится раз в 3 года для граждан в возрасте от 18 до 39 лет и ежегодно для граждан старше 40 лет и отдельных категорий граждан. Перечень отдельных категорий расширен за счет работающих предпенсионеров (не достигших возраста, дающего право на назначение пенсии по старости, в том числе досрочно, в течение 5 лет до наступления такого возраста) и работающих граждан, получающих пенсии по старости или за выслугу лет. Отдельно выделен список мер для выявления онкологических заболеваний в различных возрастных группах. Увеличен объем мероприятий, входящих в профилактический медосмотр и объем диспансеризации. Новые исследования внесены в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Ответственность за организацию и проведение диспансеризации населения терапевтического участка несет участковый врач-терапевт или ВОП.

Задачами врача при проведении диспансеризации являются активное привлечение населения участка к прохождению диспансеризации, информирование о ее целях и задачах, объеме проводимого обследования, графике работы подразделений медицинской организации, необходимых подготовительных мероприятиях, а также повышение мотивации граждан к прохождению диспансеризации.

Врач проводит медицинский осмотр гражданина по итогам профилактического медосмотра, первого этапа диспансеризации, включающий осмотр на выявление онкологических заболеваний, осмотр кожных покровов, слизистых оболочек и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов с целью установления диагноза заболевания (состояния), определения группы здоровья, группы диспансерного наблюдения, медицинских показаний для осмотров (консультаций) и исследований в рамках второго этапа диспансеризации, а также прием (осмотр) по результатам второго этапа диспансеризации. При наличии медицинских показаний возможно направление на дополнительные диагностические исследования, не входящие в объем диспансеризации. В задачи врача входит разъяснение пациентам мер по снижению выявленных у них факторов риска ХНИЗ. При выявлении высокого риска развития угрожающего жизни заболевания (состояния) или его осложнения врач должен разъяснить гражданину действия при их развитии, включая своевременный вызов бригады СМП. При прохождении диспансеризации граждане должны быть информированы о возможности медицинского освидетельствования на ВИЧ-инфекцию с предоставлением адресов медицинских организаций, в которых можно осуществить добровольное, в том числе анонимное, освидетельствование на ВИЧ-инфекцию.

На основе сведений о прохождении гражданином профилактического медицинского осмотра и/или диспансеризации медицинским работником отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья заполняется карта учета диспансеризации.

Результаты приемов (осмотров, консультаций) медицинскими работниками, исследований и иных медицинских вмешательств, входящих в объем профилактического медицинского осмотра и диспансеризации, вносятся в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, с пометкой «Профилактический медицинский осмотр» или «Диспансеризация».

К модифицируемым факторам риска развития ХНИЗ, которые должны быть выявлены при профилактическом медицинском осмотре, относят:

Факторы риска имеют четкие диагностические критерии.

Повышенным считается САД, равное или выше 140 мм рт.ст., ДАД, равное или выше 90 мм рт.ст., либо проведение гипотензивной терапии. К числу граждан, имеющих данный фактор риска, относят имеющих гипертоническую болезнь или симптоматические АГ, а также людей с повышенным АД при отсутствии диагноза гипертонической болезни или симптоматической АГ.

Гиперхолестеринемия - уровень общего холестерина 5 ммоль/л и более.

Гипергликемия - уровень глюкозы плазмы натощак 6,1 ммоль/л и более либо наличие СД, в том числе в случае, если в результате эффективной терапии достигнута нормогликемия.

Курение табака - ежедневное выкуривание по крайней мере одной сигареты и более.

Нерациональное питание - избыточное по энергетической ценности потребление пищи, избыточное (без ограничений) потребление насыщенных жиров (сливочного масла, животных жиров), простых сахаров (сахар, мед, сладости, подслащенные соки и другие напитки), пищевой соли более 5 г в сутки (досаливание приготовленной пищи, частое употребление солений, консервов, колбасных изделий), недостаточное потребление фруктов и овощей (менее 400 г или менее 4-6 порций в сутки), морской рыбы и морепродуктов (менее 2-3 порций в неделю).

Низкая физическая активность - ходьба в умеренном или быстром темпе менее 30 мин в день.

Избыточная масса тела - ИМТ 25-29,9 и более. Ожирение - ИМТ 30 и более.

Большинство факторов риска выявляют при проведении анкетирования.

Кроме того, ответы на вопросы анкеты позволяют выявить такие немодифицируемые факторы риска, как отягощенную наследственность по ССЗ (наличие инфаркта миокарда и/или мозгового инсульта у матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет), по злокачественным новообразованиям (наличие у близких родственников в молодом или среднем возрасте или в нескольких поколениях злокачественных новообразований), по хроническим болезням нижних дыхательных путей и СД (наличие этих заболеваний у близких родственников в молодом или среднем возрасте).

Абсолютный ССР устанавливается у граждан в возрасте от 40 до 64 лет по шкале SCORE (Systematic cоronary risk evaluation) при отсутствии выявленных заболеваний, связанных с атеросклерозом. Установленный риск более 5% считается высоким и требует интенсивного вмешательства, включая медикаментозное. У граждан в возрасте старше 65 лет и у имеющих ССЗ, СД 2-го типа, хроническое заболевание почек уровень абсолютного сердечно-сосудистого риска является очень высоким и по шкале ССР не рассчитывается. У граждан в возрасте от 21 до 39 лет устанавливается относительный ССР по дополнительной шкале SCORE, при этом высокому относительному ССР соответствуют значения более 1.

Ежегодный профилактический медицинский осмотр включает:

Флюорография или рентгенография легких проводится один раз в 2 года.

Завершается профосмотр приемом врача-терапевта, ВОП или врача по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья, который анализирует результаты проведенных мероприятий и проводит осмотр кожных покровов, слизистых оболочек губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов для выявления визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний.

Первый этап диспансеризации включает профилактический осмотр, скрининговые методы исследования, направленные на раннее выявление онкологических заболеваний; проведение краткого индивидуального профилактического консультирования в отделении (кабинете) медицинской профилактики (центре здоровья) врачом-терапевтом.

В соответствии с порядком в рамках профилактического медосмотра или первого этапа диспансеризации проводят следующие виды скрининга, направленные на выявление злокачественных новообразований:

Кроме того, в первый этап включен общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ) с 40 лет; проведение краткого индивидуального профилактического консультирования в отделении (кабинете) медицинской профилактики (центре здоровья). Завершается первый этап осмотром врачом-терапевтом и с целью установления диагноза, определения группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения, определения медицинских показаний для осмотров (консультаций) и обследований в рамках второго этапа диспансеризации.

Второй этап диспансеризации проводится для уточнения предварительных диагнозов, сформулированных на первом этапе. Для этого в него включены консультации врачей-специалистов и лабораторно-инструментальные методы исследования. Также проводится скрининг на наличие ХОБЛ у лиц с подозрением на ее наличие (анкетирование на первом этапе).

Показаниями к консультации врачей-специалистов (невролог, хирург, уролог, колопроктолог, акушер-гинеколог, оториноларинголог, офтальмолог) являются выявленные патологические изменения в анализах, отягощенная наследственность по онкологическим заболеваниям, другие медицинские показания в результате анкетирования и/или осмотра на первом этапе. В перечень мероприятий скрининга и методов исследований, направленных на раннее выявление злокачественных новообразований, в рамках второго этапа диспансеризации при наличии медицинских показаний по назначению врача-терапевта, врача-хирурга или врача-колопроктолога включены ректороманоскопия, колоноскопия, фиброгастродуоденоскопия, рентгенография легких, компьютерная томография легких. Кроме того, во второй этап включены дуплексное сканирование брахицефальных артерий, спирометрия. Показания к проведению консультаций специалистов и выполнению дополнительных исследований определены действующим порядком.

В рамках второго этапа проводится индивидуальное или групповое углубленное профилактическое консультирование в отделении (кабинете) медицинской профилактики (центре здоровья) для следующих четырех групп граждан:

Профилактический медицинский осмотр и первый этап диспансеризации считаются завершенными в случае выполнения в течение календарного года не менее 85% объема профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации, при этом обязательным для всех граждан является проведение анкетирования и прием (осмотр) врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья или фельдшером, а также проведение маммографии, исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом, осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом, взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка с шейки матки, определение простатоспецифического антигена в крови в определенные порядком возрастные периоды.

Профилактическое консультирование - это процесс информирования и обучения пациента для повышения его приверженности к выполнению врачебных назначений и формированию поведенческих навыков, способствующих снижению риска заболевания (при отсутствии заболеваний) и осложнений заболеваний (при их наличии).

Выделяют следующие виды профилактического консультирования: индивидуальное профилактическое консультирование; краткое профилактическое консультирование; углубленное (индивидуальное) профилактическое консультирование; углубленное (групповое) профилактическое консультирование.

Краткое профилактическое консультирование проводит врач-терапевт, ВОП в течение профилактического медосмотра, первого и/или второго этапов диспансеризации, на диспансерном приеме. Индивидуальное или углубленное (индивидуальное или групповое) профилактическое консультирование проводят в отделении (кабинете) медицинской профилактики (центре здоровья) сотрудники, имеющие специальную подготовку в этой области.

Профилактическое консультирование должно носить адресный характер и включать информирование гражданина о выявленных у него заболеваниях и/или факторах риска их развития, а также разъяснение алгоритма действия в случае развития жизнеугрожающих состояний.

Выделяют три группы здоровья.

I группа - граждане, у которых не установлены ХНИЗ, отсутствуют их факторы риска развития или имеются указанные факторы риска при низком или среднем абсолютном суммарном ССР и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).

II группа - граждане, у которых нет ХНИЗ, но есть факторы риска их развития при высоком или очень высоком абсолютном ССР, лица, у которых выявлено ожирение, гиперхолестеринемия (ОХ >8 ммоль/л), курение более 20 сигарет в день, риск пагубного потребления алкоголя, риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).

IIIа группа - граждане, имеющие ХНИЗ, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании.

IIIб группа - граждане, не имеющие ХНИЗ, но требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по поводу иных заболеваний, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний, нуждающиеся в дополнительном обследовании.

При наличии у пациента и ХНИЗ, и других заболеваний (состояний), требующих диспансерного наблюдения, его включают в IIIа группу состояния здоровья.

Диспансерное наблюдение осуществляется в отношении граждан, страдающих отдельными видами хронических неинфекционных и инфекционных заболеваний или имеющих высокий риск их развития, а также в отношении граждан, находящихся в восстановительном периоде после перенесенных тяжелых острых заболеваний (состояний, в том числе травм и отравлений).

Диспансерное наблюдение проводится в организации, где пациент получает первичную медико-санитарную помощь врачами-терапевтами, ВОП, врачами-специалистами, врачами по медицинской профилактике отделения медицинской профилактики или центра здоровья.

Граждане со II группой здоровья с высоким или очень высоким абсолютным ССР подлежат диспансерному наблюдению врачом (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья, за исключением пациентов с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, которые подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом. Гражданам со II группой здоровья при наличии медицинских показаний врач-терапевт назначает лекарственные препараты для медицинского применения в целях фармакологической коррекции выявленных факторов риска.

Граждане с IIIа и IIIб группами здоровья подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом, ВОП, врачами-специалистами с проведением профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

Приказ Минздрава России от 29.03.2019 № 173н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» регулирует вопросы проведения медицинскими организациями диспансерного наблюдения взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше).

В действующем порядке приводится перечень заболеваний (состояний), при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение врачом-терапевтом. Для каждой болезни (состояния) в перечне выделяются код по МКБ-10, минимальная периодичность диспансерных приемов, контролируемые показатели состояния здоровья и длительность диспансерного наблюдения (табл. 2.8).

Таблица 2.8. Перечень заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение за взрослым населением врачом-терапевтом (приложение к приказу Минздрава РФ от 29.03.2019 № 173н)

Примечание: АД - артериальное давление; MHO - международное нормализованное отношение; CKФ - скорость клyбoчкoвoй фильтрации; ФBД - функция внешнего дыхания; ХС ЛПНП - холестерин липoпpoтeинoв низкой плотности; ЧCC - частота сердечных сокращений; ЭΓДC - эзoфaгoгacтpoдy-oдeнocкoпия. Определены сроки установления диспансерного наблюдения за пациентом: 3 рабочих дня после установления диагноза при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях либо получении выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

Диспансерный прием, кроме сбора жалоб, анамнеза и данных физикального осмотра и лабораторных и инструментальных исследований, должен включать оценку приверженности лечению пациентов, эффективности ранее назначенного лечения и достижения целевых значений показателей здоровья, коррекцию проводимого лечения.

Сведения о диспансерном наблюдении должны быть внесены в медицинскую документацию пациента, а также в контрольную карту диспансерного наблюдения.

Диспансерное наблюдение за гражданами, страдающими ХНИЗ, а также имеющими основные факторы риска развития таких заболеваний, входит в часть комплекса мероприятий по проведению профилактических медицинских осмотров и диспансеризации населения.

Бойцов С.А., Драпкина О.М., Калинина А.М. и др. Диспансеризация определенных групп взрослого населения. Методические рекомендации. 4-е изд., доп. 2017 [Электронный ресурс]. http://www.gnicpm.ru/Guidelines (дата обращения: 04.09.2018).

Бойцов С.А., Драпкина О.М., Калинина А.М. и др. Организация проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения. Методические рекомендации по практической реализации приказа Минздрава России от 26 октября 2017 г. № 869н «Об утверждении Порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». М., 2017. 162 с. [Электронный ресурс]. Доступ из справ.-правовой системы «Гарант».

Бойцов С.А., Погосова Н.В., Бубнова М.Г. и др. Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российские национальные рекомендации. Российское кардиологическое общество, Национальное общество профилактической кардиологии // Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний. Российский кардиологический журнал. 2018. № 23 (6). С. 7-122.

Бойцов С.А., Чучалин А.Г. и др. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний. Методические рекомендации. М., 2013. 128 с.

Вакцинация беременных против гриппа. Федеральные клинические рекомендации. М., 2015. 41 с.

Вакцинопрофилактика детей с бронхиальной астмой [Электронный ресурс] : клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям с клинической ситуацией. Доступ из справ.-правовой системы «Гарант».

Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции у взрослых [Электронный ресурс] : федеральные клинические рекомендации. Доступ из справ.-правовой системы «Гарант».

Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции. Федеральные клинические рекомендации. М., 2015. 24 с.

Вакцинопрофилактика часто и длительно болеющих детей [Электронный ресурс] : клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям с клинической ситуацией. Доступ из справ.-правовой системы «Гарант».

Гамбарян M.Г., Калинина А.М. Оказание медицинской помощи по профилактике и отказу от курения. Методические рекомендации. М. : ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины Минздравсоцразвития России», 2012. 23 с.

Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака: Российская Федерация. Краткий обзор. Копенгаген : Европейское региональное бюро ВОЗ, 2016. 9 с.

Голенков А.В. Эффективность лечения и профилактики табачной зависимости по результатам исследований Кокрейновского сотрудничества // Acta Medica Eurasica. 2016. № 3. С. 1-10.

Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития. Методические рекомендации / под ред. С.А. Бойцова, А.Г. Чучалина. М., 2014. 112 с.

Максимова Ж.В., Максимов Д.М. Скрининг: современный взгляд на раннюю диагностику и профилактику хронических неинфекционных заболеваний // Архивъ внутренней медицины. 2014. № 6 (20). С. 52-56.

Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок МУ 3.3.1095-02. [Электронный ресурс] : методические указания от 01.03.2002. Доступ из справ.-правовой системы «Гарант».

Миллер У.Р., Роллник С. Мотивационное консультирование: как помочь людям измениться. М. : Эксмо, 2017. 544 с.

Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика. МУ 3.31.1123-02. Минздрав России [Электронный ресурс]. Доступ из справ.-правовой системы «Гарант».

Муромцева Г.А., Концевая А.В., Константинов В.В. и др. Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в российской популяции в 2012-2013 гг. Результаты исследования ЭССЕ-РФ // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014. № 13 (6). С. 4-11.

Надеждин А.В., Тетенова Е.Ю. Зависимость от никотина: диагностика и лечение // Медицина. 2016. № 3. С. 164-189.

Об иммунопрофилактике инфекционных болезней [Электронный ресурс] : Федеральный закон от 17.09.1998 № 157-ФЗ (ред. от 07.03.2018). Доступ из справ.-пра-вовой системы «Гарант».

Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению [Электронный ресурс] : приказ Минздрава России от 06.03.2015 № 87н. Доступ из справ.-правовой системы «Гарант».

Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям [Электронный ресурс] : приказ Минздрава России от 21.03.2014 № 125н (ред. от 13.04.2017). Доступ из справ.-правовой системы «Гарант».

Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению. [Электронный ресурс] : приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н. Доступ из справочно-правовой системы «Гарант».

Оганов Р.Г., Хальфин Р.А. Руководство по медицинской профилактике. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. 464 с.

Остроумова О.Д., Извеков А.А., Воеводина Н.Ю. Курение как фактор риска сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний: распространенность, влияние на прогноз, возможные стратегии прекращения курения и их эффективность. Ч. 1. Распространенность курения и влияние на прогноз // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2017. Т. 13, № 6. С. 871-879.

Остроумова О.Д., Копченов И.И., Гусева Т.Ф. Курение как фактор риска сердечнососудистых и цереброваскулярных заболеваний: распространенность, влияние на прогноз, возможные стратегии прекращения курения и их эффективность. Ч. 2. Преимущества отказа от курения, стратегии борьбы с курением // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2018. Т. 14, № 1. С. 111-121.

Порядок проведения профилактических прививок: методические указания от 04.03.2004. МУ 3.3.1889-04 [Электронный ресурс]. Доступ из справочно-правовой системы «Гарант».

Прекращение потребления табака и лечение табачной зависимости. Научно обоснованные рекомендации / под ред. А.К. Демина. М. : Российская ассоциация общественного здоровья, 2013. 244 с.

Сахарова Г.М., Антонов Н.С. Оказание помощи по отказу от табака в терапевтической практике : учебное пособие. М. : УП Принт, 2010. 64 с.

Синдром зависимости от табака, синдром отмены табака у взрослых. Клинические рекомендации / Министерство здравоохранения РФ. М., 2018. 53 с.

Таточенко В.К., Озерецковский Н.А. Иммунопрофилактика-2018. Справочник. 13-е изд., расширенное. М. : Боргес, 2018. 266 с.

Депрессивное расстройство (от лат. deprimo - подавление, угнетение) - психическое заболевание, характеризующееся патологически сниженным настроением, потерей интереса или радости, заниженной самооценкой и оценкой своего положения в окружающей действительности, плохой концентрацией внимания и пессимизмом.

Среди множества различных вариантов течения выделяют классические общие проявления депрессий. К ним относятся патологические, то есть стойкие, несвойственные обычному состоянию человека, и нарушающие его самочувствие, работоспособность и социальное взаимодействие признаки.

Стойкие изменения настроения и другие отрицательные эмоциональные нарушения, продолжающиеся неделями, наблюдающиеся в течение большей части дня, лишь с кратковременными светлыми промежутками, - это печаль, подавленность, апатия, тревога, тоска, напряжение, раздражительность, снижение остроты чувств, ощущение пустоты, разочарование, исчезновение мотивации к деятельности, потеря удовольствия от ранее приятных занятий, сниженная реактивность на приятные и неприятные события и многие другие варианты сниженного настроения, проявляющиеся по-разному в зависимости от особенностей темперамента, характера и личности болеющего.

Нарушения интеллектуальной деятельности - снижение концентрации внимания, нерешительность, заниженная самооценка, колебания при принятии решений, самообвинения, беспомощность и пессимизм, мысли о смерти и самоубийстве.

Изменения психомоторной активности - замедление движения тела, мимики, речи, затруднения при общении либо, наоборот, ажитация (суетливость, бесцельная неконтролируемая гиперактивность).

Соматические симптомы - изменения базовых физиологических функций: бессонница, нарушения аппетита, сексуальных функций, чувство упадка сил, слабость. Кроме того, отмечаются неприятные телесные ощущения: боли, чувства сдавления, тяжести, часто плохо описываемые словами, функциональные расстройства ЖКТ, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем.

Согласно рекомендациям ВОЗ систематическая оценка вероятности и адекватное ведение пациентов с аффективными расстройствами должны быть неотъемлемой частью общей врачебной практики. Скрининг на наличие депрессии, согласно клиническим рекомендациям многих профессиональных ассоциаций, необходимо проводить у каждого пациента старше 18 лет.

Диагноз депрессии устанавливается, если, во-первых, заболевание пациента соответствует общим критериям депрессивного расстройства: продолжается не менее 2 нед, в течение жизни у пациента не было симптомов гипомании или мании, а также нет оснований связывать данный эпизод с употреблением психоактивных препаратов или органическим психическим расстройством. Во-вторых, должны присутствовать характерные и дополнительные симптомы депрессии.

F32.0 Депрессивное расстройство.

Общие критерии:

Характерные симптомы:

При постановке диагноза указывается также тяжесть заболевания. Тяжелое депрессивное расстройство характеризуется выраженной заторможенностью или беспокойством пациента (в самых тяжелых случаях могут быть психотические симптомы - бредовые идеи и галлюцинации); контакт с больным затруднен. Помимо основных симптомов, присутствуют все три характерных и больше пяти дополнительных симптомов депрессии. Умеренный депрессивный эпизод диагностируется в случае сохраненного контакта с пациентом (причем больной может самостоятельно предъявлять жалобы); должны присутствовать два основных и четыре или пять дополнительных симптомов депрессии. Легкое депрессивное расстройство (с проявлениями которого имеют дело большинство врачей-интернистов) характеризуется полностью сохраненным словесным и личностным контактом пациента с окружением и врачом, причем больные сами находят свое состояние затруднительным (могут активно предъявлять жалобы). Присутствуют два характерных и минимум два дополнительных симптома депрессии.

Кроме того, в диагнозе указывается вариант течения депрессии:

В случае сомнения в диагнозе или необходимости направления пациента в специализированную службу допустимо указать в направлении наличие «депрессивного синдрома» и его тяжести.

Выявление депрессий как профессиональный навык ВОП условно можно разделить на шесть компонентов.

1. Знание факторов риска и групп риска, позволяющих предположить высокую вероятность этой патологии у пациента. Факторы условно можно разделить на биологические, индивидуально-психологические и семейно-социальные. Биологические факторы - это женский пол, имеющееся тяжелое соматическое заболевание, депрессии в анамнезе или у ближайших родственников, злоупотребление психоактивными препаратами и веществами (алкоголь, наркотики). У больных, получающих лечение некоторыми фармакологическими препаратами (барбитуратами, резерпином, глюкокортикоидами, оральными контрацептивами, β-адреноблокаторами), также могут появляться симптомы депрессии.

Индивидуально-психологические факторы (не являются обязательными) - это меланхолический темперамент (характеризующийся интроверсией, восприимчивостью, но быстрой истощаемостью процессов высшей нервной деятельности), тревожно-мнительный тип характера, определенные личностные черты (ригидность, узость мировоззрения, стремление доминировать, однозначный, фиксированный способ преодоления стрессовых ситуаций и др.). Обсуждается роль алекситимии (неспособности выражать свои эмоции в словесной форме) в генезе депрессий. Выявление психологических факторов не входит в функции ВОП. Однако информация об их роли может помочь в понимании клинической ситуации.

Психосоциальными факторами риска ВОЗ называет потерю матери в возрасте до 11 лет, недавние крупные неблагоприятные жизненные события, смерть близкого человека, развод или расставание, недостаток близких отношений, а также социальную изоляцию и недавнее изменение общественных систем поддержки. Для женщин специфическими факторами риска считают послеродовый период, низкий уровень образования, нестабильное семейное положение, для мужчин доказано значение недавнего серьезного изменения межличностных отношений.

2. Следующий компонент в выявлении депрессии - оценка невербальных симптомов. Пациента с умеренной или тяжелой депрессией характеризует замедление речи и движений, «поникшая» поза, опущенные плечи, снижение или монотонность голосовых модуляций, скудность тембральной окраски голоса, замедление речи, обеднение мимики, опущенный взгляд, небрежность и даже неряшливость в одежде, отсутствие косметики у обычно тщательно следящих за собой женщин и т.п. Однако при легкой форме больной никак внешне не отличается от остальных амбулаторных пациентов.

Невербальные симптомы несколько отличаются от традиционных «объективных» клинических признаков. Во-первых, эти симптомы субъективны и индивидуальны, они обусловлены особенностями личности болеющего: уникальным соматовегетативным портретом его эмоций, личным опытом, смутными ощущениями, нюансами проявлений психологической защиты и т.д. Их выявление и корректная интерпретация строятся, в свою очередь, на субъективных (уникальных) оценках другой личности - врача. Последний, выявляя невербальные знаки, ориентируется в большей степени на собственные субъективные ощущения, настроения, эмоциональные реакции, возникающие при общении с пациентом. Во-вторых, для понимания смысла невербальных сигналов крайне важны врожденные качества врача - интуиция и эмпатия, то есть способность понимать психологическое состояние собеседника в каждый момент времени. В-третьих, для осознания сути невербальных симптомов врачу необходим определенный собственный клинический и эмоциональный опыт. При этом умение врача понимать невербальные сигналы не подменяет, а дополняет рациональное использование теоретических знаний и навыков.

3. Большую помощь в диагностике депрессий могут оказать наблюдаемые «здесь и сейчас» проявления дисфункции вегетативной нервной системы (ВНС). У больного могут появляться гипергидроз, дрожь, лабильный пульс, неравномерные бледность или покраснение кожи, слезы, другие вегетативные симптомы, особенно в моменты, эмоционально значимые для него. Индикатором глубоких проблем психического здоровья может быть и противоположная ситуация: отсутствие вегетативного подкрепления драматичных жалоб и анамнеза, например сообщения о планируемом суициде.

4. Оценка основных и дополнительных симптомов депрессии проводится ВОП во время расспроса пациента. При этом весь комплекс вопросов-критериев о плохом настроении, удовольствии от работы, семейной жизни, хобби, о самооценке, суициде, планах на будущее и так далее необязательно должен быть задан каждому больному, обратившемуся на прием. Вместе с тем выяснение динамики настроения, желания лечиться, психосоциального контекста жалоб - обязательная часть общей практики. Скринингом на депрессию считается выявление ангедонии и стойкого снижения общего фона настроения. При отнесении пациента к группе риска (см. факторы риска депрессии) и наличии факторов риска расспрос должен быть более развернутым.

Так, при наличии многочисленных письменных опросников на депрессию ВОЗ тем не менее не рекомендует их рутинное использование в общей практике. Основанием подобной рекомендации называют опосредованный характер информации, получаемой врачом при работе с опросниками. При этом затрачивается больше времени со стороны и врача, и пациента, теряется эмоциональный контекст информации, врач не может в полной мере оценить вегетативные проявления, невербальные симптомы и реакции, проявляющиеся в ходе прямой коммуникации врача и пациента.

5. Выявление соматических симптомов (осмотр и физикальное обследование), проводимое параллельно с оценкой психических симптомов и семейных факторов пациента.

В первичном звене широко представлены разные варианты сочетания и взаимовлияния (коморбидности) депрессий неглубокого уровня (мягких и умеренных) и соматических заболеваний. Условия общей врачебной практики позволяют врачу разобраться, какие из симптомов пациента связаны с органической соматической патологий, какие носят функциональный характер, какие обусловлены эмоциональными проблемами и т.д.

Депрессия и соматическое заболевание могут развиваться как нозологически самостоятельные единицы. Например, пациент, страдающий язвенной болезнью, при неблагоприятных внешних обстоятельствах может заболеть еще и депрессией. Депрессии могут быть соматогенными, то есть являться одним из симптомов соматического заболевания (при опухолях головного мозга, гипотиреозе). Обсуждается возможность депрессии сосудистого генеза у пациентов с атеросклерозом церебральных сосудов. Своевременная диагностика психического расстройства у этих категорий больных и лечение по общим правилам терапии депрессий приводят к улучшению качества жизни пациентов, увеличению комплаентности, уменьшению осложнений, снижению эмоциональных, временных и финансовых затрат на лечение, уменьшению риска суицида. Возможны депрессии, связанные с соматической патологией, но имеющие в своей основе психологические причины: социальная значимость заболевания (СПИД), особенности характера и личности больного. Эти депрессии принято называть нозогенными. В первичном звене не так актуально дифференцировать эти клинические варианты и разделять депрессии на эндогенные и реактивные, поскольку пациенты ВОП в большинстве случаев имеют оба компонента заболевания, заболевание протекает в легкой и умеренной форме и поддается как психотерапии, так и фармакотерапии.

Из всех вариантов коморбидности наиболее запутанная ситуация возникает с так называемыми необъяснимыми соматическими жалобами и соматоформными расстройствами (F45 по МКБ-10), часто сопутствующими депрессии. Эти соматические симптомы индивидуальны, крайне разнообразны, иногда причудливы, а число страдающих ими пациентов растет год от года. Имеющие их больные безуспешно посещают консультации многих специалистов, лечатся в стационаре, подвергаются сложным диагностическим исследованиям, получают курсы агрессивной фармакотерапии. Распознать психогенную природу соматических симптомов помогают следующие диагностические ключи.

A. Трудно дифференцируемые соматические жалобы, нечетко вербализуемые симптомы, не соответствующие критериям диагностики соматических заболеваний. Характерно, что пациенты часто описывают свои телесные симптомы, неосознанно используя специфическую «психологическую» лексику («беспокойство» в ногах, тяжесть на сердце, что-то «придавило» сверху и т.п.). Описание носит яркий, образный, эмоционально окрашенный характер. Иногда больные активно жалуются на подавленность, упадок сил, потерю аппетита и бессонницу, что сами списывают на тяжелое соматическое заболевание, так как симптомы имеют много общего с таковым. Главное для правильной интерпретации этих жалоб, что выраженность соматических симптомов и вегетативных расстройств не соответствует характеру и тяжести предполагаемого соматического заболевания по данным объективных методов исследования (велоэргометрия, фиброгастроскопия и т.д.).

Б. Необычная динамика соматовегетативных проявлений, несвойственная течению соматического заболевания. Например, сохранение интенсивных болей в сердце в покое, несмотря на агрессивную антиангинальную терапию и ангиопластику; многолетний анамнез ухудшений самочувствия при эмоциональном дистрессе; развитие приступов в день выписки из стационара и т.д. Родственники больных упоминают о сердечных приступах в день отъезда супруга из дома, в час планируемого похода в неприятное для пациента место и т.п. Однако соматические симптомы могут уменьшаться или исчезать во время улучшения психологического состояния больных: на санаторно-курортном лечении, при занятии любимым делом (садоводством, спортом, туризмом), на фоне значительных физических нагрузок или спонтанно. Больные могут иметь записи в медицинских документах об установленном циррозе, пороке сердца, полиартрите еще много лет назад, но не развивать закономерные клинические исходы этой патологии (ХСН, деформацию и анкилоз суставов и т.д.). Уверения врачей в отсутствии органического заболевания воспринимаются пациентами как недоверие к ним лично и отвращают от официальной медицины. Сами больные часто изобретают, а потом пропагандируют сложные ритуалы самолечения, избавляющие их от страданий. В их числе изнуряющие изощренные физические упражнения, микродозы или, наоборот, сложные схемы приема необычных лекарств, гомеопатия, экстремальное моржевание, походы к экстрасенсам и т.д. Безоговорочная вера в эти методы, психотерапевтическая по природе, часто ведет к облегчению страданий больных.

В тяжелых случаях убежденность больных приобретает характер сверхценных идей или бреда. Пациенты пытаются донести до врача свои искаженные представления, рассуждения и выводы о сути симптомов, не отвечающие правилам логики. Однако больной полностью, непоколебимо убежден в них, и эти представления не поддаются коррекции. Высказывания таких больных удивляют врача-интерниста. Однако к подобным высказываниям пациента следует относиться очень внимательно, дабы не пропустить возможное тяжелое расстройство психики (например, психоз или ипохондрическую фиксацию).

B. Наличие у больного уже упоминавшихся невербальных признаков тревоги или депрессии, симптомов дисфункции ВНС, а также часто присутствующих основных и дополнительных специфических симптомов депрессии или тревожности, перечисленных выше.

6. Проведение дифференциальной диагностики депрессии на этапе общей врачебной практики. Существует много заболеваний, похожих на депрессию или сопутствующих ей. Прежде всего это другие психические заболевания. Если имеют место галлюцинации (например, голоса) или бред (странные или нелогичные убеждения, не поддающиеся рациональной коррекции), дифференциальную диагностику проводят с острым психотическим расстройством - F23. Если в прошлом возникали маниакальные эпизоды (возбуждение, приподнятое настроение, ускоренная речь), важно оценить, не является ли наблюдаемый депрессивный эпизод лишь частью биполярного расстройства - F31. Если имеется злоупотребление алкоголем или наркотиками, важна дифференциальная диагностика с расстройствами, связанными с употреблением алкоголя, - F10 или расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, - F11. Некоторые лекарственные препараты могут вызывать появление симптомов депрессии (например, β-адреноблокаторы, другие гипотензивные средства, Н₂-блокаторы гистаминовых рецепторов, оральные контрацептивы, глюкокортикоиды). Необъяснимые соматические жалобы, тревожные расстройства, алкогольная или лекарственная зависимость могут существовать автономно или сочетаться с депрессией.

Если известно из анамнеза, что пациент страдает каким-либо иным психическим заболеванием (шизофрения, обсессивно-компульсивное расстройство, булимия), в общей врачебной практике также бывает трудно определить, являются ли выявленные симптомы признаком основного заболевания или присоединившейся депрессии. Кроме того, психиатры выделяют множество видов и подвидов депрессивных расстройств с определенными особенностями течения и прогноза. Именно поэтому при неоднозначных симптомах, а также при выявлении тяжелой или медикаментозно резистентной депрессии врачу первичного звена необходима помощь специалиста. Семейный врач или другой врач первичного звена должен активно применять возможности консультирования больного психиатром или направления в специализированный стационар.

Ниже приведены приемы, используемые в клиническом интервью, способствующие, по мнению экспертов Всемирной психиатрической ассоциации, улучшению выявления депрессивных (и тревожных) расстройств, в первичном звене и носящие психотерапевтический характер.

Перечисленные приемы коммуникации укладываются в понятие «активное слушание». Это элемент психотерапевтического (лечебного) воздействия, вызывающий у пациента снижение накала негативных переживаний, связанных с болезнью, уменьшение тревожности и напряженности, а значит, облегчение состояния.

Некоторые врачи волнуются, что их пациенты будут злоупотреблять предоставленной возможностью высказаться. Однако в подобном случае достаточно попросить больного вернуться к цели его визита. Построение общения с депрессивным пациентом - один интегративных коммуникативных навыков врача, приобретаемый с опытом. При этом следует насторожиться, если болтливость пациента носит патологический характер - он не слушает того, о чем спрашивает врач, соскальзывает с основной темы, вязнет в деталях, отвечает не на поставленный вопрос, повторяет одно и то же или не держит эмоциональную дистанцию с врачом. Коммуникация «врач-пациент» - формализованный контакт, требующий от обоих его участников соблюдения определенных норм и правил, поэтому у врача должны возникнуть предположения о природе необычного поведения пациента. У последнего может быть, помимо депрессии, сильный стресс либо другие серьезные проблемы психического здоровья, психологический кризис; пациент может иметь и социокультурные особенности.

Эксперты рекомендуют также использовать прием, называющийся на языке психотерапии «приобретение больным коррективного эмоционального опыта». Его суть в том, что поведение врача не должно соответствовать негативному эмоциональному состоянию больного. То есть врачу не стоит проявлять тревожность, если пациент имеет высокий уровень тревоги, вести себя подчеркнуто печально и грустно при тоскливо-подавленном настроении пациента, дабы не подкреплять и не усиливать отрицательные эмоции последнего. Вместо этого врачу рекомендуют проявлять и выражать внимание, твердость, последовательность и спокойную доброжелательность. Не встречая осуждения, равнодушия или негативной оценки со стороны врача и видя его заинтересованность, больной, во-первых, перестает бояться собственных эмоций, симптомов и начинает свободнее их выражать, становясь точнее в их описании. Во-вторых, пациент приобретает новый эмоциональный опыт, позволяющий ему снизить уровень напряжения, почувствовать себя психологически более комфортно. В-третьих, частичное нивелирование, выравнивание интенсивных отрицательных эмоциональных реакций приводит к субъективному уменьшению болей и других неприятных соматических симптомов. Именно поэтому такой примем может быть полезным психотерапевтическим элементом в стандартном интервью.

Еще раз стоит отметить, что поиск аффективных нарушений не отменяет прицельного расспроса о телесных симптомах и целенаправленного соматического исследования. Во-первых, у больного действительно могут быть сопутствующие соматические заболевания. Во-вторых, именно соматические симптомы - основная причина обращения пациента с неглубокой депрессией к ВОП. Именно поэтому больного с соматическими жалобами и подозрением на депрессию стоит при необходимости направлять на дополнительное лабораторно-инструментальное исследование, чтобы затем, используя результаты объективных методов, убедить в отсутствии соматического заболевания. При этом не рекомендуется переадресовывать больного к нескольким врачам узкой специализации или, напротив, активно убеждать, что у него «ничего нет» или он «сам себе выдумал все болезни».

Отдельными частными навыками работы с депрессивными больными являются умение врача оценить возможность суицида, умение работать с семьей больного, навыки работы с молчащим больным, с пожилыми пациентами и некото рые другие.

Сбор анамнеза и обследование должны завершаться обязательным сообщением пациенту его диагноза. Основная информация должна быть доведена для пациента и семьи не только устно, но также в форме брошюры, листовки и т.п.:

Сайт Российского общества психиатров предлагает информацию для пациентов и членов их семей в форме подробной пятистраничной брошюры (https://psychiatr.ru/download/1263?view=1&name=Рекуррентная+депрессия+пр). Она может использоваться и для пациентов ВОП.

Целями лечения депрессии являются устранение всех симптомов расстройства, восстановление возможностей пациента до прежнего уровня и минимизирование вероятностей рецидива. При этом стоит учесть, что правильно проведенный сбор анамнеза и сообщение диагноза имеют психотерапевтический характер. Основные методы лечения с доказанной эффективностью - психотерапия, фармакотерапия, электросудорожная терапия (ЭСТ). Применяется также комбинация различных методов. ЭСТ главным образом используется при лечении тяжелых и резистентных депрессий и проводится в стационарных условиях, поэтому в данном руководстве не рассматривается.

Условием эффективности лечения депрессии в первичном звене является наличие трех составляющих: возможность у пациента самопомощи, качественной врачебной помощи, привлечения ресурсов семьи (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Основные составляющие эффективного лечения депрессии

Самопомощь предполагает, что:

Семейная составляющая терапии включает следующие условия:

Составляющая «врачебная помощь» предполагает, что:

При отсутствии любого их этих компонентов эффективность вмешательства существенно снижается.

Психотерапия депрессий, проводимая в амбулаторном звене, имеет следующие преимущества:

Доказана польза нескольких видов психотерапии. Прежде всего, это интерперсональная (межличностная) психотерапия и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), назначаемые ВОП, но проводимые специалистом-профессионалом (психотерапевтом). Эффективны также поведенческая активация и структурированное решение проблем с привлечением семейных ресурсов, выполняемые самим ВОП. У пациентов с хронической, рецидивирующей депрессией может быть более эффективна комбинация КПТ и антидепрессантов. Простое поддерживающее консультирование, проводимое семейным врачом в рамках регулярных визитов больного в практику, также может быть полезно, но лишь в легких субклинических случаях, при фиксации пациента на специфических психологических проблемах (например, взаимоотношениях, тяжелой утрате).

Интерперсональная (межличностная) психотерапия - это вид психотерапии, относящийся к краткосрочной и высокоструктурированной. Из всех аспектов депрессии интерперсональная психотерапия уделяет максимум внимания изменению текущих «депрессивных» отношений человека со значимыми людьми в его жизни, причем только «здесь и сейчас». Ее целью является создание гармоничных отношений пациента с окружающими, появление у него чувства принадлежности к группе и ощущения большей безопасности, а также изменение представлений о неповторимости и исключительности его заболевания.

Проблемы пациента рассматриваются в четырех различных фокусах: дефицит межличностных отношений, отягощенное переживание скорби, межличностные ролевые конфликты и ролевой переход. Дефицит межличностных отношений диагностируется, когда у пациента выявлена бедность взаимосвязей с близкими (утерянных либо никогда не имевшихся). Отягощенное переживание скорби в интерперсональной психотерапии определяется как «утрата в связи со смертью» - искажение эмоциональной реакции человека на смерть близкого или потерю. Межличностные ролевые конфликты определяются как ситуации, в которых пациент и значимые ему люди имеют разные ожидания от взаимоотношений; и эти противоречия настолько сильны, что вызывают тяжелый дистресс у пациента. Ролевой переход - ситуации, в которых пациенту предстоит освоить незнакомую для него социальную роль и к которым ему необходимо адаптироваться. Работа по этим четырем направлениям предполагает курс лечения из 12-20 одночасовых сессий по одному разу в неделю, при необходимости проводят последующее поддерживающее лечение.

Когнитивно-поведенческая психотерапия - широко распространенная, доказавшая эффективность методика. Это вмешательство, сочетающее когнитивную терапию с поведенческой терапией. Когнитивная ее составляющая «работает» с нелогичными или нецелесообразными, собственно депрессивными мыслями и убеждениями человека, а также дисфункциональными его стереотипами. Основные применяемые техники направлены на разрушение иррациональных установок пациента типа: «у меня ничего не получится», «меня ничто не радует», «все это не имеет никакого смысла» - и формирование новых установок, связывающих жизненные реалии и психические реакции. Таким образом, терапия направлена на замену депрессивных форм мышления пациента на альтернативные, адаптивные. Поведенческая составляющая КПТ, основанная на теории бихевиоризма, предполагает постепенное изменение болезненного поведения человека путем поощрения и подкрепления желаемых форм поведения, приносящих удовольствие, и отсутствия подкрепления нежелательных форм. Предполагается, что изменение депрессивного мышления и модификация поведения взаимно усиливают друг друга, что ассоциировано с улучшением настроения пациента, его телесных симптомов и последующим конструктивным решением накопившихся проблем.

Эффективные психотерапевтические техники, которые после короткого курса обучения может применять врач первичного звена при лечении легких депрессий, - это поведенческая активация и «психотерапия структурированного решения проблем». В случаях легких расстройств эффективна психотерапия в формате самопомощи - работа пациента с электронными обучающими материалами, предоставленными врачом. Есть исследования, показавшие пользу ежедневной дозированной аэробной физической нагрузки при условии поддержки пациента членами семьи.

Цель поведенческой активации, которую можно осуществлять в общей врачебной практике, заключается в том, чтобы помочь пациенту избавиться от ощущения изолированности и заняться делами, которые улучшают его настроение. Пациенту в течение 10-12 сессий по одному часу помогают постепенно увеличить свою активность за счет наиболее приятных для него занятий. Ему дают последовательные рекомендации.

Основные ценности и занятия, которые обсуждаются с пациентом при поведенческой активации, - семья, романтические отношения, друзья, четкие профессиональные достижения, жизнь в обществе. Повседневные задачи, которые решаются в ходе данного вида терапии, - соблюдение режима сна, здоровых правил питания, графика уборки, личной гигиены.

Терапия структурированного решения проблем также может использоваться в общей врачебной практике для лечения легких депрессий как самостоятельный метод и как элемент КПТ. Во главе угла этой технологии стоит утверждение, что для решения проблем необязательно тратить долгое время на исследование причин их возникновения. Цель вмешательства в том, чтобы пациенты от сессии к сессии обучались конструктивно справляться с имеющимися у них сложностями, представляющимися изначально неразрешимыми.

На первом этапе терапии пациент формулирует свои главные жизненные проблемы на текущий момент и составляет их список на бумаге. Позднее при поддержке врача из них осуществляется выбор приоритетных. После этого определяются предпочтительные для больного пути их разрешения. Вся работа выполняется самим пациентом, при сопоставлении плюсов и минусов каждого из средств решения проблем и предполагаемых результатов. Врач при этом лишь стремится добиться от пациента, чтобы тот концентрировался на моделях поведения, ранее для него бывших эффективными. Сторонники применения структурированного решения проблем считают, что взрослые люди уже имеют навыки решения проблем, но при депрессии не используют все свои возможности, так как проблемы кажутся им слишком крупными, что заслоняет осознание собственных сил. Иногда простое смещение фокуса с того, что идет плохо, на то, что человек уже делает и что ему помогает, может напомнить человеку об имеющихся у него ресурсах и расширить сферу их применения. А иногда больному требуется найти в себе и своем окружении (семье) те резервы, которые он в данный момент не использует, и направить эти скрытые способности на решение проблемы.

В лечении используется предположение когнитивной школы психологии, что «язык - это есть реальность». С точки зрения Берг и де Шазера (1993), «переформулирование» проблемы самим пациентом с изменением языка ее описания - маркер успешности терапии. Роль врача в том, чтобы корректно подвести пациента к разговору в позитивном ключе - в ходе сессий больной постоянно перенаправляется с разговора о проблеме на разговор о путях ее решения. Для этого предлагается ряд приемов:

Эти приемы отвлекают клиента от погружения в отрицательный опыт.

В ходе терапии также применяются методы убеждения (помощь в смене негативных убеждений на позитивные). Также пациенту дается возможность для выхода подавляемых ранее эмоций.

Весь метод ориентирован на будущее. Используются необременительные задания, которые помогают больному увидеть свои сильные стороны, фиксируются действия, приведшие к позитивным изменениям, даже если поначалу они совсем незначительные. Таким образом, терапия структурированного решения проблем упорядочивает слова, мысли пациента и его взгляды на будущее. То, что представлялось нарастающим снежным комом проблем, окрашенным в черный цвет, в ходе сессий превращается в конкретный план действий. А с помощью стратегий, ранее бывших для больного успешными, позитивно эмоционально окрашенными, проблемы пошагово решаются. Метод требует наличия у пациента достаточных когнитивных навыков и выбора средств их решения, зрелых стратегий нахождения альтернативных путей решения проблем, прогнозирования результатов при применении того или иного средства. Эта психотерапия предполагает небольшое количество сеансов: 7-10.

Ограничения этих видов лечения, как и любой психотерапии, - это большая продолжительность курса, высокая стоимость и недостаток специалистов для такого лечения. Кроме того, пациенты после успешно проведенной психотерапии часто впоследствии отказываются от других методов лечения. Разные методики психотерапии имеют различную эффективность, и даже методики с доказанной эффективностью (когнитивно-поведенческая психотерапия) успешно работают не для всех форм депрессий и не для всех пациентов. Не разрешены организационно-правовые вопросы, регламентирующие применение простых форм психотерапии в общей врачебной практике.

Фармакотерапия наиболее целесообразна, если в клинической картине пациента доминируют стойкие, однозначные, явные клинические проявления депрессии: ведущее место среди болезненных симптомов на протяжении по крайней мере 2 нед занимают подавленное настроение и утрата интересов, а также имеется не менее четырех из симптомов, перечисленных ниже:

Данных о том, что у людей с малым количеством симптомов или легкими симптомами депрессии антидепрессанты более эффективны, чем плацебо, нет.

Классификация антидепрессантов, используемых в общей врачебной практике, представлена в табл. 3.1, а выраженность их тимоаналептического эффекта - в табл. 3.2.

Эффект фармакологических препаратов при депрессии обусловлен повышением содержания моноаминов (серотонина, норадреналина, дофамина или их комбинации) в определенных структурах ЦНС и/или изменением чувствительности ряда рецепторов ЦНС к моноаминам. При этом препараты, применяемые в первичной медицинской сети, по ряду причин выделены в отдельную группу (см. табл. 3.1, 3.2). Во-первых, как отмечалось выше, большинство депрессий в первичной практике - это легкие и умеренные расстройства. Во-вторых, в первичной сети депрессии часто сочетаются с соматическими заболеваниями. В-третьих, ведение депрессивных больных в общей врачебной практике - амбулаторное, во многих случаях без помощи психиатра. В-четвертых, соматические проявления депрессивных расстройств в первичной сети часто доминируют над психологическими симптомами. Именно поэтому пациенты в общей врачебной практике более требовательны к побочным соматическим эффектам психофармакотерапии, нежели к выраженности собственно антидепрессивного эффекта. В-пятых, в общей врачебной практике очень много пациентов с той или иной степенью ипохондрической фиксации, в том числе ятрогенной: эти больные обследованы очень тщательно, в их медицинской карте зафиксировано большое количество диагнозов, заключений медицинских исследований, схем соматотропной терапии. Чем толще история болезни, тем труднее убедить пациента принимать не соматотропные, а психотропные препараты.

Таблица 3.1. Группы антидепрессантов, используемых в общей врачебной практике, по спектру клинических проявлений (на основе клинической классификации С.Н. Мосолова, 1995)

Таблица 3.2. Степень выраженности тимоаналептического эффекта антидепрессантов

Требованиями, предъявляемыми к антидепрессантам в первичной сети, являются не только выраженность собственно антидепрессивного эффекта, но наравне с этим безопасность, удобство в использовании, возможность сочетания с соматотропными препаратами, собственные соматорегулирующие эффекты и благоприятные экономические характеристики.

Препаратами первого ряда для первичной сети в нашей стране могут быть ЛС следующих фармакологических групп.

Классические неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов, трициклические и тетрациклические антидепрессанты (ТЦА) и, по-прежнему, прежде всего амитриптилин. Гораздо реже применяют имипрамин (Мелипрамин^♠), кломипрамин (Анафранил^♠). Хотя использование ТЦА в первичной сети сейчас существенно ограничено, но упоминание о них обязательно. ТЦА обладают неселективным действием - увеличивают содержание и серотонина, и норадреналина, и дофамина в синаптической щели подкорковых структур ЦНС, ответственных за развитие депрессии. Воздействие на разные нейротрансмиттерные системы обусловливает как высокую эффективность ТЦА, так и трудности при их назначении, связанные с холинолитическим и дофаминергическим эффектами. Наиболее распространенные побочные действия ТЦА связаны с блокадой периферических м-холинорецепторов: сухость во рту, задержка мочеиспускания, запор, нарушения аккомодации, потливость. Со стороны ЦНС - головокружение, тремор, со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия, ортостатическая гипотензия, повышение АД, нарушения проводимости и удлинение интервала Q-T на ЭКГ. Следует учесть, что ТЦА противопоказаны при глаукоме, эпилепсии, аденоме предстательной железы, атонии мочевого пузыря, паралитической непроходимости кишечника, пилоростенозе, ИМ в анамнезе, использовании ингибиторов моноаминооксидазы (ИМАО) в предшествующие 2 нед, при лактации. Переносимость ТЦА у женщин несколько хуже, чем у мужчин. Из всех ТЦА в общей врачебной практике наиболее часто назначают амитриптилин. Обусловливают его предпочтительное применение выраженное седативное и противотревожное действия, невысокая стоимость, а также хорошо изученные в ходе длительной истории применения эффекты, как основные, так и побочные. Кроме того, есть возможность (после оценки соотношения риск/польза) применять амитриптилин у беременных. Однако в связи с возможностью суицидальных попыток необходимо регулярное наблюдение за пациентами, особенно в первые 2 нед лечения.

В последние десятилетия в первичном звене гораздо более распространены препараты других групп.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, пароксетин, флувоксамин, сертралин.

Обратимые ингибиторы моноаминооксидазы: моклобемид, пиразидол. Обратимым ИМАО является действующее вещество, содержащееся в экстракте зверобоя, используемое в народной медицине и входящее в состав некоторых препаратов, продающихся в аптечной сети.

Антагонисты серотонина с ингибицией его обратного захвата - тразодон.

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина - дулоксетин (Симбалта^♠), милнаципран (Иксел^♠), венлафаксин.

Мелатонинергические антидепрессанты: агомелатин.

Средние суточные дозы перечисленных антидепрессантов: амитриптилин - 100-300 мг, циталопрам и эсциталопрам - 20-40 мг, флуоксетин - 20-40 мг, пароксетин - 20-40 мг, флувоксамин - 50-200 мг, сертралин - 25-100 мг, моклобемид - 300-600 мг, пиразидол - 100-300 мг, тразодон - 150-300 мг, дулоксетин - 30-60 мг, милнаципран - 50-100 мг, венлафаксин - 75-150 мг, тразодон - 100-150 мг. Агонист мелатониновых рецепторов агомелатин назначают в дозе 25-50 мг/сут.

Следует отметить, что, за исключением пиразидола, тразодона и амитриптилина, среднесуточные дозы содержатся в 1-2 таблетках всех перечисленных препаратов, и они могут быть достигнуты при однократном, реже - двукратном суточном приеме, что удобно для пациентов в общей врачебной практике. Этим же вызван частый отказ пациентов от приема равноэффективного, но менее удобного в использовании (3 раза в сутки) амитриптилина.

В настоящее время, по данным AHRQ (Agency for Health Care Research and Quality, USA) (2011), нет оснований полагать, что одни антидепрессанты существенно сильнее других. Однако ряд крупных метаанализов позволяет констатировать некоторые статистически достоверные различия в их эффективности. Так, было показано, что эффективность эсциталопрама выше, чем у циталопрама, сертралина - выше, чем у флуоксетина, венлафаксина - выше, чем у флуоксетина. Другие авторы оценили эффективность и безопасность эсциталопрама, сертралина, миртазапина и венлафаксина статистически достоверно выше, чем у дулоксетина, флувоксамина, флуоксетина и пароксетина.

При выборе препарата ВОП чаще руководствуется другими факторами. Они перечислены ниже.

Тип депрессии. Если ВОП хорошо владеет навыками оценки психического состояния больного, то в случае преобладания в клинической картине апатии, моральной анестезии, астении, адинамии, ангедонии он может остановить выбор на лекарствах, имеющих легкое активирующее действие (моклобемид, флуоксетин, пароксетин). В случае присутствия у больного симптомов тревоги, истерических явлений, ипохондрии, навязчивостей, сверхценных идей (самообвинения, самоуничижения и т.п), а также у больных с сопутствующими тревожными расстройствами подходят препараты с доказанным анксиолитическим действием. Так, достаточно характерными и распространенными проявлениями высокого уровня тревожности пациента являются раздражительность или нетерпимость больше обычного, ощущение состояния «постоянно на грани срыва». Больной может отмечать, что ему/ей стало «тяжело расслабиться», крайне трудно уснуть, появились головная боль, боли в шее или спине, дрожание рук, головокружение, покалывание в теле, «мурашки», повышенная потливость, учащенное мочеиспускание, понос, «комок» в горле. Противотревожное действие отмечено у амитриптилина, флувоксамина, дулоксетина, тразодона. Седативным (успокоительным) эффектом обладают тразодон, амитриптилин, феварин. Однако если врач не очень хорошо ориентирован в оценке преобладающих психических симптомов у пациента, что закономерно для первичного звена (недостаточно времени, специфических навыков, есть сложности в интерпретации симптомов и т.д.), то целесообразно (удобно и наименее опасно) остановить выбор на антидепрессантах со сбалансированным действием (циталопрам, эсциталопрам, сертралин, венлафаксин, пиразидол). При наличии у пациента патологической тревожности - они оказывают анксиолитический эффект, при астении, апатии - их применение ассоциировано с легким активирующим эффектом.

Соматорегулирующий эффект некоторых психотропных препаратов. В частности, антибулимический эффект флуоксетина. Противозудным, α-адреноблокирующим эффектом обладает тразодон, используемый также в андрологии и сексологии для лечения сексуальных расстройств как у мужчин, так и у женщин. Умеренным обезболивающим (центральным) действием обладает большинство антидепрессантов, но в большей степени неселективные или воздействующие на обмен серотонина и норадреналина - амитриптилин, имипрамин, венлафаксин, дулоксетин.

Побочные эффекты антидепрессантов: сердечно-сосудистые, гастроинтестинальные, нейротоксические, аллергические и др. Поскольку антидепрессанты вмешиваются в метаболизм нейромедиаторов, их эффекты затрагивают практически все органы и системы организма. Выраженность и направленность побочного действия и противопоказания изменяются в зависимости от препарата, механизма его действия и его селективности. При использовании ТЦА, как уже отмечалось, наиболее часто встречаются гипотензия, аритмии, запоры, отек Квинке, головокружение, седация, прибавка массы тела, нарушения зрения, сухость во рту, задержка мочеиспускания, лейкопения (неселективное действие на α-адренергические, мускариновые, Н₁-гистаминовые рецепторы). СИОЗС менее опасны и имеют достаточно широкий безопасный диапазон дозировок, пропорционально своей селективности. Так, наибольшей селективностью в данной группе обладает эксциталопрам. Однако при передозировке даже безопасных серотонинергических препаратов возможны несмертельные осложнения (серотониновый синдром): ажитация, повышение АД, тошнота, рвота, судороги. Обратимые ИМАО опасно использовать у больных с риском гипертензивных реакций (тиреотоксикоз, феохромоцитома), а ожидаемыми побочными явлениями могут быть нервозность, беспокойство, ухудшение сна, иногда изжога, запоры.

При лечении беременных следует учитывать, что доказана относительная безопасность применения флуоксетина, пароксетина, сертралина, мапротилина и моклобемида у данной категории пациентов. Нет исследований тератогенности амитриптилина у людей, хотя доказано его отсутствие у животных. Потому амитриптилин можно назначать, только если преимущества, связанные с его приемом, превышают риск (например, в ситуации угрозы для жизни). Еще один аспект использования антидепрессантов в общей врачебной практике - риск развития токсических эффектов у детей при вскармливании грудным молоком матери, принимающей антидепрессанты. Он низкий при использовании миансерина, моклобемида и тразодона, умеренный для всех СИОЗС и ИМАО, высокий для мапротилина и венлафаксина.

Неблагоприятные сочетания антидепрессантов с соматотропными препаратами. В частности, в первичной сети ограничено использование амитриптилина и других ТЦА вследствие опасности их сочетания с такими распространенными препаратами, как β-адреноблокаторы, антиаритмические средства, гликозиды, эуфиллин, варфарин. Серотонинергические препараты не сочетаются с гликозидами, эуфиллином, варфарином. Наиболее приемлемыми и безопасными для первичной сети являются высокоселективные антидепрессанты (циталопрам).

Моклобемид и другие обратимые ИМАО опасно сочетать с антиаритмиками и любыми симпатомиметиками.

Кроме того, рекомендовано следующее: если в прошлом у пациента был хороший эффект от определенного препарата, то следует назначать его же при лечении рецидива. Если пациент пожилой или с соматической патологией, используются препараты с меньшей выраженностью антихолинергических и сердечно-сосудистых побочных эффектов. Если пациент имеет высокий суицидальный риск, следует избегать ТЦА и учитывать то, что лекарства выдают пациенту на несколько дней за один раз. Если применяют лекарства с седативным эффектом, то важно предупредить больного о возможной сонливости, вялости и проблемах при вождении автомобиля. Если пациент не готов прекратить прием алкоголя, предпочтительнее антидепрессанты класса СИОЗС, которые не взаимодействуют с алкоголем (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин и циталопрам).

Рейтинг переносимости антидепрессантов представлен на рис. 3.2.

Рис. 3.2. Рейтинг переносимости антидепрессантов от наилучшей к наихудшей, согласно мнению психиатров (Depont F. et al., 2003)

Hypericum perforata (экстракт зверобоя продырявленного) также эффективен при легких симптомах депрессии, как острых, так и хронических. Он обладает невыраженными свойствами ИМАО, поэтому его нельзя комбинировать с другими антидепрессантами и необходимо соблюдать осторожность в диете. Hypericum (гиперицин) - это активное вещество, и поэтому оно может взаимодействовать с другими препаратами.

Надо объяснять пациенту, что:

Чтобы предотвратить возникновение рецидива, нужно продолжать прием препарата от 4 до 6 мес после наступления улучшения. В этот период требуется регулярное наблюдение. Вместе с пациентом обсуждается важность продолжения терапии. Если у пациента было несколько эпизодов большой депрессии, с ним подробно обговаривается длительное профилактическое лечение. По возможности следует заручиться мнением психиатра по этому вопросу. Если депрессия сопровождается тяжелым расстройством сна, то возможно применение гипнотиков коротким курсом - не более 2 нед, - помимо антидепрессанта. Если используется трициклический антидепрессант, то доза увеличивается до эффективной в течение 7-10 дней. Например, амитриптилин: с 50 до 150 мг/сут; имипрамин (Mелипрамин^♠): с 25-50 до 100-150 мг/сут. Отменяют антидепрессанты под контролем реакции организма, медленно, при этом оценивается стабильность ремиссии. Постепенное уменьшение дозы СИOЗС (например, сертралина, флувоксамина, ципрамила) может проводиться при использовании таблеток через день.

Первый этап - купирующая терапия, направлена на быстрейшее купирование острой депрессивной симптоматики, занимает 1-2 мес.

Второй этап - долечивающая, или стабилизирующая, терапия, занимающая 4-9 мес.

В случае применения ТЦA, гетероциклических антидепрессантов и ИMAO на этом этапе возможно постепенное (1 раз в 3 дня) снижение их дозы под контролем психического состояния с доведением ее до уровня вполовину меньшей по сравнению с терапевтической. При условии стабильности состояния (отсутствие аффективных колебаний субклинического уровня) в последние 2 мес терапии дозу постепенно снижают до полной отмены препарата.

Стандартные терапевтические дозы СИOЗС, применявшиеся на первом этапе терапии, сохраняются неизменными на протяжении всего этапа стабилизирующей терапии, и при условии стабильности состояния пациента (отсутствие аффективных колебаний субклинического уровня) препарат отменяют в течение недели с 2-3-этапным снижением дозы.

Третий этап - профилактическая терапия, направлена на предотвращение развития рецидивов заболевания. Показаниями к назначению профилактической терапии являются:

Профилактическая терапия может проводиться неопределенно долго, но не менее года. Вопрос о прекращении профилактической терапии может быть решен положительно в случае, когда на протяжении пяти лет имело место полностью устойчивое состояние пациента, то есть не наблюдалось аффективных расстройств даже субклинического уровня. При этом следует помнить, что даже на фоне полного благополучия прекращение профилактической терапии может привести к развитию обострения и дальнейшему утяжелению течения заболевания по сравнению с периодом до начала лечения. В связи с этим в случаях, когда нет объективных медицинских показаний к отмене профилактической терапии (побочные действия, возникновение сопутствующих интеркуррентных заболеваний, требующих назначения медикаментов, несовместимых с используемыми для профилактики препаратами и т.п.), тактика врача должна быть направлена на продолжение терапии неопределенно долго.

Независимо от выбора метода терапии ВОП использует приемы так называемой поддерживающей терапии, направленной на выработку у пациента и его родственников правильного отношения к проводимой терапии, смягчение порицающего поведения членов семьи, коррекцию неадекватной самооценки больного относительно тяжести его состояния и тенденции к психологизации имеющихся у него психопатологических проявлений.

При легких депрессиях больной может оставаться трудоспособным. Лечение более выраженных расстройств может потребовать выдачи листка нетрудоспособности, проведения клинико-экспертной комиссии с участием психиатра, передачи больного для ведения психиатром либо направления в психиатрический стационар или клинику неврозов.

Есть еще некоторые нюансы ведения больных в общей врачебной практике. При легкой депрессии пациент от начала до выздоровления лечится у врача первичного звена. При этом если состояние больного пограничное - эпизод первый, его продолжительность немного более 2 нед, состояние не ухудшается, нет отягощающих факторов в анамнезе и прослеживается отчетливая связь с психотравмирующим фактором, а также есть семейная поддержка, возможно наблюдение за пациентом в течение некоторого времени перед принятием решения об активной терапии. При лечении легкой депрессии эффективны: психотерапия решения проблем с помощью врача или медицинской сестры общей врачебной практики, умеренные физические упражнения (не менее часа аэробных упражнений 3 раза в неделю), самопомощь (информационные материалы, основанные на КПТ, полученные в медицинской сети), использование экстракта зверобоя и, конечно, составленный врачом план лечения и антидепрессанты первого ряда. Доказано как бесполезное: поддерживающее консультирование, ароматерапия, отказ от кофе и шоколада, цветотерапия, лечение танцами, рыбий жир, гинкго, женьшень, глютамин, гомеопатия, лимонный бальзам, медитация, музыка, обезболивающие, домашние животные, селен, отказ от сахара, тирозин, вербена аптечная. При этом многое из перечисленного, по крайней мере, безвредно.

В случае диагностики умеренной депрессии необходимо начать активное лечение в первичном звене. Равноэффективны фармакотерапия препаратом первого ряда, психотерапия решения проблем, проводимая врачом или медицинской сестрой, интерперсональная или когнитивно-поведенческая психотерапия (проводимые специалистом). Однако более эффективна комбинация методов. При этом необходим регулярный контроль состояния больного, который может выполнять медицинская сестра. При неэффективности лечения (оценить первые результаты можно уже через 2 нед, а сделать выводы о неэффективности лечения в первичном звене можно после безуспешных попыток увеличить дозу лекарства или сменить препарат через 1-2 мес терапии) показана консультация специалиста, определяющего дальнейшую тактику.

В случае диагностики глубокой (тяжелой) депрессии показана срочная консультация специалиста или госпитализация в стационар. В случае сомнений в диагнозе или выявлении медикаментозно-резистентной депрессии также показана консультация психиатра или экстренная госпитализация.

Направление в плановом порядке на консультацию в специализированную службу охраны психического здоровья рекомендуется, если симптомы пациента достаточно тяжелые или влияют на ее/его социальное или профессиональное функционирование. В первую очередь показано направление к психотерапевту, при его отсутствии - к психиатру. При возможности показана консультация клинического психолога, способного помочь в выборе наиболее приемлемой тактики психотерапевтического подхода параллельно с лекарственной терапией.

Направление в специализированные учреждения по охране психического здоровья (стационар) рекомендуется в следующих случаях:

Oценка и лечение подростков с тяжелой депрессией сложны, поэтому также рекомендуется направлять их к специалисту.

Тревога - это эмоция, характеризуемая ощущением дискомфорта, беспокойства и напряжения из-за неопределенности перспектив, страхом неизвестности или смутным ощущением грозящего неблагополучия. Нормальная (здоровая) тревога - защитная эмоция, которая, подобно аварийной сигнализации, включается в экстремальных ситуациях и предупреждает человека о приближающейся угрозе, настраивает его на мобилизацию всех резервов, увеличивая адаптивные возможности. Здоровая тревога коррелирует с уровнем риска: она нарастает при увеличении внешней опасности, а также при дефиците информации, времени на принятие решения, особенно когда выбор последнего имеет для личности принципиальное значение.

В отличие от этого, при аффективных психических расстройствах тревога патологическая: она непропорциональна реальной угрозе или вообще не связана с ней, то есть неадекватна значимости внешней ситуации. Патологическая тревога, таким образом, наносит вред, истощая организм и снижая адаптационные возможности человека.

Клинические проявления патологической тревоги разнообразны и могут носить приступообразный или постоянный характер, проявляясь как психическими, так и соматическими симптомами (табл. 3.3). Последнее особенно важно в общей врачебной практике, где наиболее часто встречаются четыре вида тревожных расстройств, сочетающихся как друг с другом, так и с депрессией и соматическими заболеваниями (табл. 3.4).

Таблица 3.3. Часто встречающиеся симптомы тревожных расстройств