Психиатрия

В городах скорая психиатрическая помощь функционирует круглосуточно и почти повсеместно. Согласно нормативным положениям, в городах с населением свыше 100 тыс. человек должен быть один круглосуточный пост скорой психиатрической помощи на каждые 300 тыс. человек, но не менее одного поста на город; в городах и посёлках городского типа с населением менее 100 тыс. человек вместе с сельским населением, принятым на обслуживание муниципальными органами власти, - один круглосуточный пост на 50 тыс. жителей.

Существуют 2 вида лечебных мероприятий, оказываемых бригадой скорой психиатрической помощи:

Дневные стационары для психически больных - широко распространённая организационная форма, занимающая важное место в системе психиатрической помощи. Число мест в них - 16 647. Ежегодно доля выписываемых из них больных растёт, она уже достигла 18,1% выписываемых из больниц. Чаще дневные стационары предназначены для лечения при манифестации или обострении психозов (как альтернатива госпитализации) или для долечивания (как промежуточный этап после выписки больного из больницы) и для перевода больного на амбулаторное лечение, а также для лечения других форм психических заболеваний, в том числе пограничного профиля. Пребывание в дневном стационаре без отрыва от привычной социальной среды позволяет сократить время лечения по сравнению с пребыванием в психиатрической больнице.

Близкая к дневным стационарам организационная форма - ночные стационары - не получила широкого распространения.

Посещение больным дневного стационара позволяет врачу ежедневно оценивать динамику его состояния, своевременно корректировать терапию, проводя лечение в менее ограничительных условиях и при сохранении привычных социальных условий и связей. Вторую половину дня больной проводит дома.

Показания для лечения в дневном стационаре:

В условиях дневного стационара используют в основном тот же арсенал терапевтических средств, что и в больнице. Исключают лишь методы, требующие круглосуточного наблюдения.

Сохранились лишь мастерские, входящие в структуру психиатрических учреждений в качестве отделений. Они предназначены для включения в трудовые процессы пациентов, в частности, с инвалидностью II группы во время их пребывания в психиатрических больницах и, особенно, во внебольничных условиях, в том числе в целях переобучения и овладения новой профессией. Число инвалидов, занятых в них трудовыми процессами, - 9579 человек. Число больных инвалидов, работающих в сохранившихся специализированных цехах, крайне мало. Для социально-трудовой реабилитации более перспективно трудоустройство с поддержкой на обычных предприятиях, в том числе с использованием квот для трудоустройства инвалидов.

Это структурное подразделение психоневрологического диспансера (диспансерного отделения) или психиатрической больницы (в зависимости от места организации). Оно создано для оказания помощи непосредственно в социальной среде психически больным, состояние которых требует настойчивости, усиления лечебных мер и интенсивного проведения фармакотерапии, а также активной психосоциальной реабилитации с вовлечением лиц ближайшего социального окружения при отсутствии показаний к обязательной госпитализации. Контингент, с которым в основном работает персонал отделения, - больные шизофренией и расстройствами шизофренического спектра; с аффективным, биполярным расстройством с высокой частотой обострений и регоспитализаций, плохим комплаенсом и включением в систему помощи психиатрической службы, часто недостаточно правильным поведением, плохими навыками ведения хозяйства и использования своего бюджета. Эти больные после каждой выписки из больницы быстро прекращают принимать поддерживающую терапию (эффект лечения в стационаре исчезает), а диспансер посещают неохотно и редко, и как результат - частые госпитализации.

Отделение интенсивного (настойчивого) лечения в сообществе, будучи альтернативой госпитализации, осуществляет свою деятельность во внебольничных условиях, в том числе по месту жительства пациентов - на дому. В основном персонал отделения проводит свою работу непосредственно в сообществе (до 70% рабочего времени).

Курирует пациентов отделения бригада. В её состав входят: врачи-психиатры, психолог, психотерапевт, медицинские сёстры, специалист по социальной работе, социальные работники.

Отделение обеспечивают автотранспортом в две смены для посещения пациентов на дому.

При поступлении пациента в отделение социальные работники сразу же устанавливают контакт с ближайшим окружением больного (родственниками, друзьями) для привлечения их к помощи, поддержке, уходу за больным, обеспечению терапевтического процесса.

Комплексное лечение включает психофармакотерапию, психотерапевтические методы, психосоциальную терапию и реабилитацию.

Отмечена высокая эффективность деятельности отделения по предупреждению повторных госпитализаций, повышению стойкости и глубины ремиссий и социальной адаптации пациентов.

Отделение внебольничной реабилитации организуют как структурное подразделение психоневрологического диспансера или психиатрической больницы, в том числе располагающей в своём составе диспансерным отделением.

Основная задача отделения внебольничной реабилитации - осуществление широкого спектра психосоциальных воздействий и видов социальной поддержки, направленных на ресоциализацию и реабилитацию психически больных на возможно более раннем этапе болезни и инвалидности после их выписки из стационара, а также больных, находящихся в амбулаторных условиях под наблюдением диспансера на той стадии заболевания, когда реабилитационные психосоциальные мероприятия особенно актуальны.

Внебольничное реабилитационное отделение проводит работу в режиме дневного стационара и принимает пациентов, направляемых как участковыми психиатрами, так и врачами-психиатрами отделений больницы. Дневные реабилитационные программы, включающие групповую психосоциальную работу и различные виды социальной поддержки, проводят без отрыва пациента от естественного социального окружения, семьи, социальных сетей.

Помощь поступающим в данное отделение пациентам оказывает полипрофессиональная бригада специалистов, в её составе преобладают психологи, психотерапевты, специалисты по социальной работе, социальные работники, трудинструкторы, обеспечивающие социально-реабилитационное направление работы.

Иногда такие отделения функционально объединяют с лечебно-трудовыми мастерскими и реабилитационным отделением стационара в единый реабилитационный центр, что позволяет координировать деятельность этих подразделений, обеспечивая различные этапы социальной реабилитации лиц с психическими расстройствами.

Жильё с поддержкой - важная составная часть психиатрической помощи, обеспечивающей социальную и бытовую реабилитацию психически больных, утративших жильё, социальные связи, навыки независимого проживания (что делает невозможным на данном этапе их возвращение в общество), а также обеспечивающей изоляцию от неблагоприятной среды и социальную поддержку.

Лицам с психическими расстройствами различные формы жилья с поддержкой создают органы здравоохранения, учреждения, оказывающие психиатрическую помощь (психиатрические больницы, психоневрологические диспансеры); расходы на содержание, пребывание в них больных, обеспечение питанием, комплексной терапией и реабилитационными мероприятиями предусмотрены в смете учреждений соответственно нормам, принятым для психиатрических стационаров.

Ориентированное на реабилитацию «переходное» жильё (между психиатрическим стационаром и самостоятельным проживанием) организационно и территориально связано с психиатрической службой, поскольку пациенту необходимо наблюдение и лечение. Предусмотрена определённая последовательность программ, цель которых - независимая жизнь. Перемещение в рамках нескольких видов жилья с поддержкой сопровождают подготовкой в каждом из них к достижению успеха на следующем этапе. Такой континуум организационных форм жилья с поддержкой представлен в следующем виде (по уровню оказываемой поддержки и степени автономии пациентов):

В зависимости от реабилитационных задач и возможностей психиатрической службы в системе психиатрических учреждений создают не все, а лишь отдельные из этих организационных форм жилья с поддержкой.

Отделения психосоциальной работы организуют в диспансерах как их структурные подразделения для обслуживания пациентов проблемных групп, в том числе больных с нарушением семейного взаимодействия.

Основные задачи этих отделений - организация взаимодействия с центрами социального обслуживания и занятости населения и психосоциальная работа с пациентами и их семьями, вовлечение семей в терапевтический процесс, коррекция внутрисемейных отношений, оказание различных видов социальной поддержки, уменьшение нагрузки на семью. Это всё связано с высокой эффективностью семейных психосоциальных воздействий (сокращение частоты госпитализаций, повышение уровня взаимодействия пациентов с врачом, выполнение назначений, успешность реабилитационных мероприятий).

Полипрофессиональная бригада специалистов работает во взаимодействии с врачами-психиатрами и персоналом участков диспансера, выполняя свои задачи по психосоциальной работе с семьями больных, проживающих на этих участках.

Реабилитационное отделение психиатрического стациoнара организуют с целью реабилитации психически больных, поступающих в стационар с выраженными стойкими явлениями социальной и социально-трудовой дезадаптации. Деятельность отделения отличается преобладанием психосоциальных, социально-трудовых реабилитационных программ и различных форм инструментальной социальной поддержки.

Реабилитационное отделение психиатрического стационара осуществляет свою деятельность во взаимодействии с другими отделениями больницы, откуда могут переводить больных для обеспечения определённого уровня социального функционирования после выписки из больницы. Оно может функционально, в целях координации выполнения своих задач, быть объединено с другими подразделениями (лечебно-производственными мастерскими, дневным стационаром с реабилитационной направленностью деятельности, внебольничным реабилитационным отделением) в единый Реабилитационный центр для более полного, разностороннего и последовательного обеспечения реабилитационных программ.

Региональная психиатрическая служба включает психиатрические учреждения, оказывающие специализированную помощь по принципу районирования (один или несколько психиатрических стационаров, а на крупных территориях - до 10-20, а иногда и ряд психиатрических стационарных отделений при центральных районных больницах в сельской местности). Психиатрические службы объединяют областные, краевые, республиканские психиатрические диспансеры и психиатрические больницы, они обеспечивают единый в данном регионе подход к оказанию психиатрической помощи, осуществляют консультативные и организационные функции в отношении всех подразделений службы и оказывают помощь наиболее сложным в отношении диагностики и терапии больным. Ответственность за организационно-методическое руководство возложена на главного психиатра каждой такой территории, в его распоряжении - организационно-методический отдел с консультантами-специалистами разного профиля.

В целом вся психиатрическая служба страны развивается в направлении общественно-ориентированной психиатрии. Она предполагает использование потенциала всего сообщества и интеграции с общей медициной государственных и общественных организаций для обеспечения психического здоровья населения, оказания помощи и социального восстановления лиц с психическими расстройствами. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала это направление общим для всех стран, естественно, с учётом местных особенностей и традиций.

Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) - запись биоэлектрической активности головного мозга, регистрируемой с поверхности скальпа. Первую ЭЭГ человека зарегистрировал немецкий психиатр Ханс Бергер в 1929 г.

Согласно современным представлениям, ЭЭГ - алгебраическая сумма внеклеточных электрических полей возбуждающих и тормозных постсинаптических потенциалов корковых нейронов. Основной вклад в амплитуду ЭЭГ вносят постсинаптические потенциалы на апикальных дендритах, а также разность потенциалов между ними и телами наиболее крупных вертикально ориентированных нейронов (в частности, пирамидных клеток коры головного мозга). ЭЭГ отражает совместную активность большого числа нервных элементов, поэтому по картине ЭЭГ можно судить о работе участка нервной системы, расположенного под отводящим электродом.

Цель ЭЭГ - выявление или исключение признаков органического поражения головного мозга (эпилепсии, опухолей и травм головного мозга, нарушений мозгового кровообращения и метаболизма, нейродегенеративных заболеваний) для дифференциальной диагностики и уточнения природы клинических симптомов. В биологической психиатрии ЭЭГ широко используют для объективной оценки функционального состояния тех или иных структур и систем головного мозга, для исследования нейрофизиологических механизмов психических расстройств, а также действия психотропных препаратов.

ЭЭГ регистрируют в виде разности потенциалов между активными электродами, которые помещают на кожу головы, и референтными (условно неактивными) электродами, которые чаще всего располагают на мочках ушей или на сосцевидных отростках (реже). Запись ЭЭГ между активным и референтным электродами условно называют монополярной, а между двумя активными электродами - биполярной.

Амплитуда потенциалов ЭЭГ в норме не превышает 100 мкВ, поэтому аппаратура для регистрации ЭЭГ включает мощные усилители, а также полосовые и заградительные фильтры для выделения низкоамплитудных колебаний биопотенциалов головного мозга на фоне различных физических и физиологических помех - артефактов. Кроме того, электроэнцефалографические установки содержат устройства для фото- и фоностимуляции (реже для видео- и электростимуляции), которые используют при изучении так называемой вызванной активности головного мозга (вызванные потенциалы), а современные ЭЭГ-комплексы - ещё и компьютерные средства анализа и наглядного графического отображения (топографическое картирование) различных параметров ЭЭГ, а также видеосистемы для наблюдения за больным.

Во многих случаях для выявления скрытых нарушений деятельности головного мозга используют функциональные нагрузки.

Виды функциональных нагрузок:

К информативным параметрам оценки функционального состояния головного мозга как при визуальном, так и при компьютерном анализе ЭЭГ относят амплитудно-частотные и пространственные характеристики биоэлектрической активности головного мозга.

Показатели визуального анализа ЭЭГ:

При стандартных условиях регистрации (состояние неподвижного спокойного бодрствования с закрытыми глазами) ЭЭГ здорового человека - совокупность ритмических компонентов, различающихся по частоте, амплитуде, корковой топографии и функциональной реактивности.

Основной компонент ЭЭГ в стандартных условиях в норме - α-ритм [регулярная ритмическая активность с волнами квазисинусоидальной формы частотой 8-13 Гц и характерными амплитудными модуляциями (α-веретёна)], максимально представленный в задних (затылочных и теменных) отведениях. Подавление α-ритма происходит при открывании и движениях глаз, зрительной стимуляции, ориентировочной реакции.

В α-частотном диапазоне (8-13 Гц) выделяют ещё несколько видов α-подобной ритмической активности, которые выявляются реже затылочного α-ритма.

Другие ритмы. Выделяют также θ- (4-8 Гц), δ- (0,5-4 Гц), β-(выше 14 Гц) и γ-ритмы (выше 40 Гц), а также ряд других ритмических и апериодических (фазических) компонентов ЭЭГ.

Отклонения ЭЭГ от нормы при психических расстройствах, как правило, не обладают выраженной нозологической специфичностью (за исключением эпилепсии) и чаще всего сводятся к нескольким основным типам.

Основные типы изменений ЭЭГ при психических расстройствах: замедление и десинхронизация ЭЭГ, уплощение и нарушение нормальной пространственной структуры ЭЭГ, появление патологических волновых форм.

Интерпретацию нарушений ЭЭГ обычно дают в терминах сниженного функционального состояния коры головного мозга, дефицита коркового торможения, повышенной возбудимости стволовых структур, корково-стволовой ирритации (раздражения), наличия ЭЭГ-признаков сниженного порога судорожной готовности с указанием (при возможности) локализации этих нарушений или источника патологической активности [в корковых областях и/или в подкорковых ядрах (глубоких переднемозговых, лимбических, диэнцефальных или нижнестволовых структурах)].

Такая интерпретация основана главным образом на данных об изменениях ЭЭГ в цикле сон-бодрствование, об отражении в картине ЭЭГ установленных локальных органических поражений головного мозга и нарушений мозгового кровотока в неврологической и нейрохирургической клинике, на результатах многочисленных нейрофизиологических и психофизиологических исследований (в том числе на данных о связи ЭЭГ с уровнем бодрствования и внимания, с действием стрессовых факторов, с гипоксией и др.) и на обширном эмпирическом опыте клинической ЭЭГ.

Применение различных функциональных проб, безусловно, повышает информативность ЭЭГ-обследования, но увеличивает время, необходимое для регистрации и анализа ЭЭГ, приводит к утомлению больного, а также может быть сопряжено с риском провокации судорожных приступов (например, при гипервентиляции или ритмической фотостимуляции). В связи с этим не всегда возможно использовать эти методы у больных эпилепсией, пожилых людей или детей младшего возраста.

Количественная (цифровая, компьютерная, безбумажная) ЭЭГ возникла в связи с бурным развитием электронно-вычислительной техники как дальнейшее развитие метода ЭЭГ.

Современные аппаратно-программные комплексы для кoличественного анализа и топографического картирования ЭЭГ включают усилитель ЭЭГ с цифровыми фильтрами (чаще всего управляемые программными средствами), аналого-цифровой преобразователь для записи сигналов ЭЭГ на магнитные или иные носители информации в цифровой форме, центральный процессор (обычно серийный персональный компьютер), осуществляющий специальные виды анализа ЭЭГ (спектрально-когерентный, периодометрический, нелинейные), и средства отображения информации (видеомонитор, принтер и др.).

В качестве основного метода автоматического компьютерного анализа ЭЭГ используют спектральный анализ, основанный на фурье-преoбразoвании, - представление нативнoй картины ЭЭГ в виде совокупности набора синусоидальных колебаний, различающихся по частоте и амплитуде.

Основные выходные параметры спектрального анализа:

Спектральный анализ ЭЭГ обычно выполняют на коротких (2-4 с) фрагментах записи (эпохах анализа). Усреднение спектров мощности ЭЭГ по нескольким десяткам единичных эпох с вычислением статистического параметра (спектральной плотности) даёт представление о наиболее характерной для данного больного картине ЭЭГ.

Путём сравнения спектров мощности (или спектральной плотности) в разных отведениях получают показатель когерентности ЭЭГ, который отражает сходство колебаний биопотенциалов в разных областях коры головного мозга. Этот показатель имеет определённое диагностическое значение. Так, пoвышенную когерентность в α-частотной полосе (особенно при десинхронизации ЭЭГ) выявляют при активном совместном участии соответствующих отделов коры головного мозга в выполняемой деятельнoсти. Напротив, повышенная когерентность в полосе δ-ритма отражает сниженное функциональное состояние гoлoвного мозга (например, при поверхностно расположенных опухолях).

Реже используют периодометрический анализ (период-анализ, или амплитудно-интервальный анализ), когда измеряют периоды между характеристическими точками волн ЭЭГ (вершинами волн или пересечениями нулевой линии) и амплитуды вершин волн (пиков).

Период-анализ ЭЭГ позволяет определять средние и крайние значения амплитуды волн ЭЭГ, средние периоды волн и их дисперсию, точно (по сумме всех периодов волн данного частотного диапазона) измерять индекс ЭЭГ-ритмов.

По сравнению с фурье-анализом период-анализ ЭЭГ обладает большей устойчивостью к помехам, так как его результаты в значительно меньшей степени зависят от вклада одиночных высокоамплитудных артефактов (например, помех от движений больного). Однако его применяют реже спектрального анализа, в частности, потому что не выработаны стандартные критерии порогов детекции пиков волн ЭЭГ.

Описаны и другие нелинейные методы анализа ЭЭГ, основанные, например, на вычислении вероятности появления последовательных волн ЭЭГ, принадлежащих разным частотным диапазонам, или на определении временных соотношений между некоторыми характерными фрагментами ЭЭГ (ЭЭГ-паттернами (например, веретёнами α-ритма) в разных отведениях. Хотя в экспериментальных работах показана информативность результатов таких видов анализа ЭЭГ в отношении диагностики некоторых функциональных состояний головного мозга, в диагностической практике эти методы практически не применяют.

Количественная ЭЭГ позволяет более точно, чем при визуальном анализе ЭЭГ, определять локализацию очагов патологической активности при эпилепсии и различных неврологических и сосудистых расстройствах, выявлять нарушения амплитудно-частотных характеристик и пространственной организации ЭЭГ при ряде психических расстройств, количественно оценивать влияние терапии (в том числе психофармакотерапии) на функциональное состояние головного мозга, а также осуществлять автоматическую диагностику некоторых расстройств и/или функциональных состояний здорового человека путём сравнения индивидуальных ЭЭГ с базами нормативных ЭЭГ-данных (возрастной нормы, разных видов патологии и др.). Все эти преимущества позволяют существенно сократить время подготовки заключения по результатам ЭЭГ-обследования, повышают вероятность выявления отклонений ЭЭГ от нормы.

При интерпретации результатов визуального анализа или картирования ЭЭГ необходимо учитывать возрастные (как эволюционные, так и инволюционные) изменения амплитудно-частотных параметров и пространственной организации ЭЭГ, а также изменения ЭЭГ на фоне приёма лекарственных средств, которые закономерно возникают у больных в связи с лечением. По этой причине запись ЭЭГ, как правило, выполняют до начала или после временной отмены лечения.

Регистрация уровня постоянного потенциала головного мозга - специальный раздел электрофизиологии головного мозга. Уровень постоянного потенциала с амплитудой милливольтного диапазона и его сверхмедленные колебания (ω-волны с периoдами от нескольких секунд до нескольких десятков минут и даже часов) - интегральное отражение метаболизма головного мозга (сумма мембранных потенциалов нейронов и глиальных клеток, а также потенциалов гематоэнцефалического барьера и сосудов).

Цель метода регистрации уровня постоянного потенциала - оценка метаболизма головного мозга.

Интерпретация результатов. Интенсивные исследования диагностической информативности уровня постоянного потенциала у здоровых испытуемых разного пола и возраста в разных функциональных состояниях, а также у больных логоневрозом, наркоманией, болезнью Альцгеймера, паркинсонизмом, инсультом и опухолями головного мозга показали, что в норме и при стрессе увеличение уровня постоянного потенциала соответствует усилению локального мозгового кровотока, повышению мозгoвoгo метаболизма и уменьшению pH крови. При старении и в условиях патологии, когда локальный мозговой кровоток уменьшается, рост уровня постоянного потенциала и снижение pH крови отражают усиление анаэробных процессов гликолиза.

Электрофизиологическое исследование сна (полисомнография) - одна из областей количественной ЭЭГ.

Цель метода заключается в объективной оценке длительнoсти и качества ночного сна, выявлении нарушений структуры сна (в частности, длительности и латентного периода разных фаз сна, особенно фазы сна с быстрыми движениями глаз), сердечнососудистых (нарушения ритма сердца и проводимости) и дыхательных (апноэ) нарушений во время сна.

Физиологические параметры сна (ночного или дневного):

Все эти показатели необходимы для идентификации стадий сна по общепринятым стандартным критериям. Медленнoвoлнoвые стадии сна определяют по наличию в ЭЭГ сонных веретён и δ-активности, а фазу сна с быстрыми движениями глаз - по десинхронизации ЭЭГ, появлению быстрых движений глаз и глубокому снижению мышечного тонуса.

Кроме того, часто регистрируют электрокардиограмму (ЭКГ), артериальное давление (АД), температуру кожи и насыщение крови кислородом (с помощью ушного фотооксигемометра). Все эти показатели позволяют оценить вегетативные расстройства во время сна.

Сокращение латентности фазы сна с быстрыми движениями глаз (менее 70 мин) и раннее (в 4-5 ч) утреннее пробуждение - установленные биологические признаки депрессивных и маниакальных состояний. В связи с этим полисомнография даёт возможность дифференцировать депрессию и депрессивную псевдодеменцию у пожилых больных. Кроме того, этот метод объективно выявляет бессонницу, нарколепсию, сомнамбулизм, а также ночные кошмары, панические атаки, апноэ и эпилептические приступы, возникающие во время сна.

Регистрация вызванных потенциалов - одна из областей количественной ЭЭГ. Вызванные потенциалы - кратковременные изменения электрической активности головного мозга, возникающие в ответ на сенсорную стимуляцию. Амплитуда единичных вызванных потенциалов настолько мала, что их практически не выделяют из фоновой ЭЭГ. По этой причине для их выявления используют метод усреднения (когерентного накопления с синхронизацией от момента подачи стимула) ответов головного мозга на большое число (от десятков до сотен) стимулов с помощью специализированных лабораторных электронно-вычислительных машин.

Виды вызванных потенциалов в зависимости от характера сенсорных раздражителей:

Усреднённый вызванный потенциал - полифазный волновой комплекс, отдельные компоненты которого имеют определённые амплитудные соотношения и значения пиковой латентности. Для большинства вызванных потенциалов известна внутримозговая локализация генераторов каждого из компонентов. Наиболее коротколатентные (до 50 мс) компоненты генерируются на уровне рецепторов и стволовых ядер, а среднелатентные (50-150 мс) и длиннолатентные (более 200 мс) волны - на уровне корковых проекций анализатора.

Коротколатентные и среднелатентные сенсорные вызванные потенциалы имеют ограниченное применение в клинике психических расстройств из-за нозологически неспецифического характера их изменений. Они позволяют осуществлять объективную сенсометрию (например, отличать последствия органического поражения периферических отделов соответствующей сенсорной системы от истерических нарушений зрения и слуха) по изменениям амплитуды или латентности отдельных компонентов.

Шире используют регистрацию когнитивных вызванных потенциалов (эндогенные вызванные потенциалы, или «вызванные потенциалы, связанные с событием»). Когнитивные вызванные потенциалы - длиннолатентные (с пиковой латентностью более 250 мс) волны, возникающие в ЭЭГ в такой экспериментальной ситуации, когда испытуемому подают два типа стимулов. Одни (на которые по инструкции не следует обращать внимания) подают часто, другие (целевые, которые требуют либо считать, либо в ответ на них реагировать нажатием на кнопку) - значительно реже.

Наиболее изучен третий позитивный компонент с пиковой ла-тентностью примерно 300 мс (Р3, или Р300), который возникает в ответ на предъявление целевого стимула. Таким образом, волна Р300 - электрофизиологическое отражение селективного внимания. Исходя из данных корковой топографии (максимум амплитуды в центральных и теменных отведениях) и локализации внутримозгового диполя, она образуется на уровне базальных ганглиев и/или гиппокампа.

Амплитуда волны Р300 снижается, а её пиковая латентность увеличивается при нормальном и патологическом старении, а также при многих психических расстройствах (шизофрении, деменции, депрессии, абстиненции), связанных с нарушениями внимания. Обычно более чувствительный показатель функционального состояния - величина пиковой латентности. При успешной терапии параметры волны Р300 могут возвращаться к норме.

Магнитоэнцефалография - регистрация магнитной составляющей электромагнитного поля головного мозга. Этот метод возник относительно недавно в связи с успехами физики низких температур и сверхчувствительной магнитометрии.

Магнитоэнцефалография - не только неинвазивный, но даже бесконтактный метод исследования функционального состояния головного мозга. Его физическая сущность заключается в регистрации сверхслабых магнитных полей, возникающих в результате протекания в головном мозге электрических токов.

Основной датчик - индукционная катушка, помещённая в сосуд с жидким гелием для придания ей сверхпроводящих свойств.

Её располагают параллельно поверхности черепа на расстоянии до 1 см. Только таким способом можно зарегистрировать слабые индукционные токи, возникающие в катушке под влиянием магнитных полей, обусловленных протеканием внеклеточных токов параллельно поверхности черепа, силовые линии этих полей выходят радиально (перпендикулярно поверхности черепа).

Принципиальное отличие магнитного поля головного мозга от электрического поля состоит в том, что череп и мозговые оболочки практически не оказывают влияния на его величину. Это позволяет регистрировать активность не только наиболее поверхностно расположенных корковых структур (как в случае ЭЭГ), но и глубоких отделов головного мозга с достаточно высоким отношением сигнал/шум. По этой причине магнитоэнцефалография особенно эффективна для точного определения внутримозговой локализации эпилептических очагов и генераторов различных компонентов вызванных потенциалов и ритмов ЭЭГ, тем более что к настоящему времени созданы многоканальные магнитоэнцефалографы.

Несмотря на кажущиеся преимущества магнитоэнцефалографии перед ЭЭГ, их рассматривают как взаимодополняющие методы исследования головного мозга. Во-первых, аппаратура для регистрации магнитоэнцефалограммы намного дороже, чем ЭЭГ-системы. Во-вторых, магнитоэнцефалография чрезвычайно чувствительна к смещениям датчика относительно головы больного и к внешним магнитным полям, экранирование которых составляет достаточно сложную техническую задачу. В-третьих, магнитоэнцефалография в основном регистрирует активность тангенциально расположенных диполей (предположительно нейронов, лежащих в бороздах), тогда как ЭЭГ отражает активность большей части корковых нейронов как в глубине борозд, так и на поверхности извилин головного мозга.

Реоэнцефалография (РЭГ) основана на измерении связанных с пульсовой волной изменений полного электрического сопротивления (импеданса) головы при пропускании через электроды слабого электрического тока высокой частоты.

Период волны РЭГ зависит от частоты сердечных сокращений (ЧСС), тогда как её амплитудные параметры преимущественно (на 90%) обусловлены изменениями интракраниального кровенаполнения и отражают состояние внутримозговых сосудов (особенно в бассейне внутренней сонной артерии).

Цель РЭГ - выявление нарушений кровоснабжения головного мозга (особенно кровотока в бассейнах крупных и средних мозговых сосудов), а также внутричерепной гипертензии для исключения или оценки вклада «сосудистого» фактора в психoпатoлогическую и неврологическую симптоматику.

На кожу головы накладывают 2-6 электродов, закреплённых с помощью резиновых тяжей, полос или клеющими составами. Для профилактики поляризации электроды покрывают специальным непoляризующимся покрытием (Ag-AgCl) и используют слабый (1-10 мА) переменный ток с частотой 30-150 кГц. Электроды пoмещают на лобную, затылочную область и на сосцевидный отросток с каждой стороны.

Лoбнo-мастoидальные отведения отражают крoвенапoлнение преимущественно в бассейне средней мозговой артерии, а мастоидо-затылочные - в интракраниальном отделе бассейна позвоночной артерии.

Реоэнцефалограмма по форме напоминает пульсограмму. В единичной волне РЭГ выделяют начало, вершину (систолическую волну) и конец. Участок кривой от начала до вершины называют восходящей (анакротической) частью, участок от вершины до конца волны - нисходящей (катакротической) частью. В норме восходящая часть - короче и круче, а нисходящая часть - более длинная и пологая. На нисходящей части, как правило, выявляют одну дополнительную волну (дикротический зубец), состоящую из впадины и вершины. Этот комплекс называют диастолической волной.

При повышении тонуса сосудов снижается амплитуда и уплощается вершина систолической волны, дополнительная (диастолическая) волна смещается к вершине, а выраженность впадины уменьшается. При понижении сосудистого тонуса, напротив, происходят увеличение амплитуды и заострение систолической волны, усиление выраженности дополнительной волны и её смещение к концу волны РЭГ. При затруднении венозного оттока кривая РЭГ уплощается, становится куполообразной, а при венозной гипотонии перед началом систолической волны появляется небольшая пресистолическая волна.

Ультразвуковая эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) основана на принципе эхолокации.

Выявление грубых морфологических нарушений структуры головного мозга (субдуральные гематомы, отёк головного мозга, гидроцефалия, крупные опухоли, смещение срединных структур), а также внутричерепной гипертензии.

Эхоэнцефалограф посылает в головной мозг короткие ультразвуковые импульсы, которые генерирует специальный пьезоэлектрический излучатель (кристалл, изменяющий свои линейные размеры под действием прилагаемого высокочастотного электрического напряжения). Они частично отражаются от границ сред и тканей с разным акустическим сопротивлением (кости черепа и оболочки головного мозга, мозговая ткань и ликвор в желудочках головного мозга).

Отражённые от структур головного мозга сигналы улавливает специальный датчик, а их интенсивность и временную задержку относительно момента выхода лоцирующего импульса анализируют электронные устройства и в виде эхоэнцефалограммы выводят на монитор. Горизонтальная развёртка монитора запускается в момент посылки ультразвукового импульса.

Положение отражённых сигналов на экране позволяет судить о взаимном расположении структур головного мозга.

На эхоэнцефалограмме различают три основных комплекса сигналов. Начальный и конечный комплексы - отражение ультразвуковых импульсов от кожи и костей черепа на стороне расположения датчика и на противоположной стороне головы соответственно. В этих же комплексах можно различить низкоамплитудные сигналы, отражённые от границ между серым и белым веществом головного мозга. Высокоамплитудный срединный комплекс (сигнал «М-эхо») при помещении зонда на височную область соответствует отражению ультразвуковых импульсов от срединных мозговых структур (третьего желудочка, эпифиза и прозрачной перегородки). В норме положение сигнала «М-эхо» должно совпадать с так называемой средней линией головы, которую определяют в начале исследования.

Смещение срединных структур головного мозга больного (диагностически значимым считают смещение на 2 мм и более) определяют по асимметричному сдвигу сигнала «М-эхо» относительно средней линии, а наличие внутричерепной гипертензии - по величине пульсации его амплитуды (более 30-50%).

Наличие отёка головного мозга, субдуральных гематом, крупных опухолей или расширение желудочков определяют по появлению дополнительных сигналов и уточняют путём смещения положения датчика.

Компьютерная томография (КТ), или рентгеновская КТ, - первый метод прижизненной визуализации структуры головного мозга (в англоязычной литературе этот метод также часто называют «компьютерной аксиальной томографией»). Метод основан на рентгенологическом исследовании с компьютерным анализом результатов, что даёт возможность уловить тонкие различия поглощения рентгеновского излучения в разных (нормальных и изменённых) тканях головного мозга. С помощью компьютерной графики получают послойные изображения «срезов» головного мозга (толщиной 3-10 мм).

Цель КТ головного мозга - выявление, а также определение формы, размеров и локализации различных поражений головного мозга [посттравматических, атрофических, очагов ишемического (через сутки) и геморрагического (с первых часов) инсульта, менингиом и глиальных опухолей], смещения мозговых структур, выраженности отёка головного мозга, состояния ликворосодержащих пространств для исключения возможных органических причин психопатологической симптоматики.

Показания к проведению КТ: подозрение на наличие «органических» причин психопатологической симптоматики (наличие атрофического, дегенеративного или демиелинизирующего процесса, эпилептического очага, нарушений мозгового кровообращения, опухоли головного мозга).

Противопоказания к КТ:

При выполнении КТ больного располагают лёжа на точно позиционирующем столе. Путём последовательного градуального смещения тела больного с помощью вращающихся расположенных по окружности напротив друг друга источника (рентгеновская трубка) и детектора рентгеновского излучения выполняют серию рентгеновских «снимков».

Для улучшения визуализации поражений головного мозга, связанных с нарушением гематоэнцефалического барьера (недавний инсульт, растущие опухоли, инфекционные и воспалительные процессы), при КТ применяют вводимые в кровяное русло йодсодержащие рентгеноконтрастные препараты.

В психиатрической клинике наряду с визуализацией атрофических поражений головного мозга при «органических» психических расстройствах метод КТ позволил выявить ряд особенностей структурных нарушений при шизофрении и ряде других «функциональных» расстройств. Например, у больных шизофренией часто выявляют расширение боковых и третьего мозговых желудочков (что сочетается с наличием «негативной» симптоматики и худшей эффективностью терапии нейролептиками), наличие атрофии мозжечка и более выраженные поражения префронтальной коры по сравнению с другими корковыми зонами, увеличение объёма или частичную атрофию мозолистого тела, морфологическую асимметрию головного мозга с преобладанием правого полушария, что не отмечают у других психически больных и здоровых испытуемых.

К ограничениям метода КТ относят воздействие рентгеновского излучения, сравнимое по дозам с дозами, получаемыми при флюорографии или рентгенографии черепа, а также проблемы, связанные с использованием рентгеноконтрастных препаратов (необходимость внутривенных инъекций и риск развития аллергических реакций на йодсодержащие препараты).

В качестве альтернативы проведению КТ можно использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ). Отчасти заменить КТ, хотя и с меньшей информативностью, может ЭхоЭГ.

МРТ - в настоящее время ведущий неинвазивный метод прижизненной визуализации структур головного мозга. Пространственное разрешение метода МрТ составляет 1-2 мм, его можно повысить путём контрастирования гадолинием.

Цель МРТ - выявление, а также определение формы, размеров и локализации различных поражений головного мозга [посттравматических, атрофических, очагов ишемического (через сутки) и геморрагического (с первых часов) инсульта, демиелинизирующих процессов, менингиом и глиальных опухолей], смещения мозговых структур, выраженности отёка головного мозга, состояния ликворосодержащих пространств для исключения возможных органических причин психопатологической симптоматики.

Показания к исследованию в психиатрической клинике:

подозрение на наличие атрофического, дегенеративного или демиелинизирующего процесса, эпилептического очага, инсульта, опухоли головного мозга.

Противопоказания к исследованию ограничены:

При воздействии внешнего радиочастотного импульсного магнитного поля с определёнными параметрами, вызывающими магнитный резонанс, суммарное магнитное поле объекта, создаваемое элементарными магнитами, изменяется, а затем затухает до нуля вследствие переориентации спинов за время продольной релаксации (Т₁), а также за счёт нарушения когерентности отдельных спинов под воздействием окружающей среды за время поперечной релаксации (Т₂).

Данные изменения регистрируют специальные датчики, при этом величина получаемого магнитного сигнала соответствует локальной концентрации ядер, а по значениям Т₁ и Т₂ можно судить о том, в какие химические структуры они включены. С помощью компьютерной обработки воспроизводят картину распределения соответствующих ядер на «срезах» или в объёме головного мозга.

Поскольку наибольшая концентрация протонов связана с водой (межклеточной жидкостью) и с липидами, образующими миелиновые оболочки нервных волокон, метод МРТ чётко разграничивает серое и белое вещество головного мозга, визуализирует пространства, заполненные жидкостью (желудочки головного мозга, отёки, кистозные образования), позволяет диагностировать атрофические и демиелинизирующие процессы, новообразования, а также получать объёмные распределения ряда соединений (холина, лактата).

Отсутствие ионизирующего излучения делает метод МРТ высокобезопасным, что определило его широкое использование. Осложнения метода МРТ не описаны. В качестве побочных эффектов обнаружено некоторое улучшение мозгового кровотока у 10-15% пациентов (что связано с изменением реологических свойств крови под действием магнитного поля).

При отсутствии оборудования для проведения МРТ наилучшая альтернатива - КТ с учётом особенностей и ограничений метода.

Позитронно-эмисионная томография (ПЭТ) - радиологический метод структурно-функциональной нейровизуализации для оценки локального метаболизма головного мозга. Физическая сущность ПЭТ заключается в регистрации парных γ-квантoв, которые идут в двух противоположных направлениях от точки столкновения позитронов, излучаемых некоторыми радиоактивными изотопами, с электронами атомов ткани головного мозга, что ведёт к взаимному уничтожению (аннигиляции) этих элементарных частиц.

На практике в кровеносное русло больного вводят короткоживущие (время жизни около 2 мин, период полураспада менее 30 с) радиoактивные изотопы (чаще всего C¹¹, N¹³, O¹⁵ или F¹⁸), связанные с различными биологически активными молекулами (вода, СО₂, дезoксиглюкoза, лиганды некоторых нейрoтрансмиттерных систем).

Больного располагают на точно позиционирующем столе таким образом, что его голова находится в камере, где по кругу расположены детекторы γ-излучения. Компьютерная обработка сигналов γ-детекторов, расположенных по окружности напротив друг друга (отстоят на 180°), позволяет с разрешением 3-8 мм определить локализацию и интенсивность источников излучения в объёме головного мозга.

Поскольку активация нейрональных структур связана с усилением локального мозгового кровотока и метаболизма глюкозы, γ-излучение более активных зон головного мозга выше. Результаты получают в визуальной форме, где на схематических картах головного мозга разными цветами (или оттенками серого) обозначена интенсивность γ-излучения. Как правило, при ПЭТ выполняют сравнение активности головного мозга больного с нормативными данными или сравнение активности его разных отделов при выполнении больным определённых задач.

Вследствие очень высокой стоимости оборудования и материалов метод ПЭТ используют главным образом в исследовательских целях в области биологической психиатрии. В частности, методом ПЭТ выявлены снижение функциональной активности лобных долей головного мозга («гипофронтальность») при шизофрении с преобладанием «негативной» симптоматики; гиперактивация области правого полушария, аналогичной зоне Брока, при слуховом галлюцинозе; снижение локального мозгового кровотока и метаболизма глюкозы в орбито-фронтальной коре левого полушария и их усиление в ядрах миндалины при депрессии.

Менее дорогостоящий вариант радиоизотопного исследования прижизненной структуры головного мозга - однофотонная эмиссионная КТ.

Этот метод основан на регистрации квантового излучения, испускаемого радиоактивными изотопами. В отличие от метода ПЭТ при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии используют элементы, не участвующие в обмене веществ (Te⁹⁹, Tl²⁰¹), и с помощью вращающейся вокруг объекта γ-камеры регистрируют не парные, а одиночные кванты (фотоны).

Одна из модификаций метода однофотонной эмиссионной компьютерной томографии - визуализация локального мозгового кровотока. Больному дают вдыхать газовую смесь, содержащую Xe¹³³, растворяющийся в крови, и с помощью компьютерного анализа строят трёхмерную картину распределения источников излучения фотонов в головном мозге с пространственным разрешением около 1,5 см. Этот метод применяют, в частности, для исследования особенностей локального мозгового кровотока при цереброваскулярных заболеваниях и при разных типах деменции.

В организационном плане для профилактики и лечения больных с пограничными состояниями заслуживает внимания создание кабинетов психоэмоциональной разгрузки на промышленных предприятиях; центров медико-психологической помощи, развёртываемых в первую очередь в местах проживания большого числа беженцев, вынужденных переселенцев, а также пострадавших во время стихийных бедствий людей; реабилитационных центров для военнослужащих, принимавших участие в локальных войнах.

Новые организационные формы оказания помощи больным с пограничными состояниями только начинают внедрять в некоторых регионах страны. Однако и разветвлённая сеть психоневрологических диспансеров, психотерапевтических кабинетов, отделений для больных с пограничными психическими расстройствами, специализированных психиатрических и многопрофильных больниц, кризисных центров, телефонов доверия могут оказывать вполне конкретную и ощутимую профилактическую и лечебную помощь большому числу больных с невротическими, соматоформными и другими пограничными психическими расстройствами. Всё это свидетельствует о возможности психиатрии и медицинской психологии, не выходя за пределы компетенции своей специальности, вносить вклад в снижение числа больных с пограничными психическими расстройствами.

Основные положения раннего выявления болезней, в том числе и психических расстройств, одобренные ВОЗ, направлены на:

Значительно возросший за последние годы в нашей стране уровень выявления психических заболеваний, в первую очередь пограничных психических расстройств, влечёт за собой необходимость изменений в организации психиатрической помощи, так как среди легко болеющих повышается частота неблагоприятных социальных последствий психических болезней. Возникла потребность в создании новых форм медицинского обслуживания, которые были бы адекватными для больных с невыраженными формами заболеваний. Изменение состава больных в психоневрологических диспансерах диктует необходимость иного подхода к диспансеризации - с привлечением большего внимания к стёртым, атипичным, пограничным формам заболеваний, в профилактике которых заключается успех психиатрии будущего.

Необходимо учитывать негативное отношение населения к психическим заболеваниям, психически больным и психиатрической службе в целом, на что обращают внимание многие специалисты. В результате люди боятся обращаться за помощью в психиатрические учреждения. Из числа обратившихся к психиатру больных большинство попадает под наблюдение психиатра по своей инициативе или по совету врачей общей практики. В.Γ. Остроглазов, анализируя контингент больных с психическими расстройствами, обращавшихся в психиатрический кабинет общесоматической поликлиники, пришёл к заключению, что каждый десятый больной нуждался в диспансерном наблюдении у психиатра. J. Guyotat считал, что большая привлекательность психотерапевтической практики для больных связана с тем, что психотерапевтическая служба развивалась в рамках концепции позитивного психического здоровья (акцент на всестороннее развитие личности, выработку эмоционального соответствия и др.), тогда как психиатрические службы опирались на концепцию негативного психического здоровья (акцент на инвалидность, дефект, психическую болезнь).

Неслучайно некоторые специалисты считают, что только путём улучшения социального функционирования больного можно достигнуть лечебного эффекта. Однако оно не может быть полноценным, пока над больным «висят» всевозможные ограничения, на что указывают многие отечественные авторы.

Вопросы создания новых организационных форм, предназначенных специально для больных с пограничными психическими расстройствами, всегда привлекали внимание специалистов. В настоящее время в известной мере определены направления деятельности психотерапевтических кабинетов в общесоматических поликлиниках, описан опыт организации психогигиенических и психиатрических кабинетов в общих поликлиниках, созданы специализированные службы помощи лицам с кризисными состояниями, включающие кабинеты социально-психологической помощи, телефон доверия, кризисный стационар.

Значительную роль в профилактике и лечении пограничных психических расстройств играют специализированные логопедическая и сексопатологическая службы. Большой опыт накоплен по организации профилактики и лечения психических расстройств в условиях промышленных предприятий. В последнее время всё более широкое распространение получают центры медико-психологической реабилитации групп риска развития пограничных психических расстройств у жителей, переживших ЧС (беженцы, участники локальных войн, жители регионов, пострадавших от аварии на Чернобыльской атомной электростанции и в других зонах бедствия).

Наряду с этим в крупных городах, в том числе и в Москве, помимо традиционной специализированной помощи, которую оказывают в психиатрических учреждениях, быстро внедряют новые формы работы по оказанию помощи больным с пограничными психическими расстройствами. Например, в 1990 г. Московская городская клиническая психиатрическая больница № 12 (основная база работы отдела пограничной психиатрии Центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского) фактически была преобразована в консультативно-диагностический и лечебный центр для больных с пограничными психическими состояниями. Важным условием для организационной перестройки послужило то обстоятельство, что наряду с сотрудниками больницы в работе принимают участие научные сотрудники, занимающиеся пограничной психиатрией, психотерапией, нелекарственными методами терапии. Центр работает целиком на госбюджетной основе.

При обращении любого жителя Москвы, имеющего психиатрические проблемы (при этом не требуется направление), в поликлиническое отделение больницы, работающее ежедневно в две смены, бригада консультантов во главе с опытным врачом-психиатром решает вопрос о направлении на амбулаторное, стационарное, полустационарное лечение или об отказе в лечении (отсутствие признаков болезни или острые психотические расстройства, требующие лечения в территориальных психиатрических диспансерах или стационарах, куда и направляют больного). При этом заключение носит рекомендательный характер.

Ежедневно консультативно-диагностическую или амбулаторную лечебную помощь оказывают до 500 больным, стационарное лечение (включая дневной стационар) проходят 300 человек.

Основные принципы работы Центра:

Другими примерами новых организационных форм оказания профилактической и лечебной помощи больным с пограничными состояниями могут быть Центр психического здоровья, организованный в Рязани, не входящий непосредственно в структуру специализированной психиатрической службы; Московская служба психологической помощи населению и др.

Основываясь на систематизированном анализе и многофакторной оценке клинических особенностей и социально-демографических показателей больных с пограничными психическими расстройствами, А.А. Чуркин разработал основы системы оказания психиатрической помощи больным с пограничными состояниями (табл. 7-1).

Система специализированной помощи больным с пограничными психическими расстройствами включает профилактическую, консультативную и лечебно-реабилитационную подсистемы.

Таблица 7-1. Система специализированной помощи больным с пограничными психическими расстройствами

Развитие системы оказания помощи больным с пограничными состояниями определяют несколько факторов. В первую очередь - особенности патоморфоза психопатологических проявлений, выражающегося в соматизации психических расстройств, увеличении удельного роста соматоформных клинических форм и вариантов, требующих дифференциации собственно психических и соматических нарушений. В то же время происходит как бы встречный патоморфоз соматических заболеваний, которые всё более «невротизируются». Такая тенденция изменения соматической и психической патологии требует сближения двух видов помощи и организации совместной сочетанной терапии, проводимой интернистами и психиатрами.

К сожалению, общесоматическая сеть недостаточно ориентирована в проблемах психосоматической патологии, что нередко затрудняет своевременное выявление и адекватное лечение больных с такого рода расстройствами. Лишь ежедневный опыт совместного ведения и терапии больных, страдающих психосоматическими заболеваниями, может достаточно эффективно изменить ориентацию врачей разных специальностей и психиатров только на собственную область медицинских знаний. Путь к организационному решению этой проблемы - увеличение числа психиатров, работающих в общесоматических учреждениях. Наряду с этим необходима специальная подготовка врачей-психиатров и психотерапевтов, ориентированных в вопросах патоморфоза как пограничных психических расстройств, так и соматических заболеваний.

Один из факторов, влияющих в настоящее время на направление развития помощи больным с пограничными психическими состояниями, - негативное отношение многих слоёв населения к традиционным видам психиатрической помощи, определяемое прежде всего опасениями возможных социальных ограничений со стороны психоневрологического диспансера. Это создаёт необходимость развития форм помощи вне стен традиционных психиатрических учреждений.

При планировании психиатрической помощи также необходимо учитывать свойственную многим людям своеобразную анозогнозию психических расстройств, когда больные не считают свои невротические проявления болезненными, а расценивают их как психологически понятные, поддающиеся самокоррекции или, в крайнем случае, требующие помощи интернистов или психологов. В связи с этим одна из важнейших задач психиатрической службы и санитарно-просветительных учреждений - повышение уровня знаний населения о психическом здоровье и возможных формах его нарушения.

Важнейшее звено всей профилактической и лечебной деятельности - коррекция негативных последствий осознания больным своей психической слабости (инакости). В этом случае у многих больных происходит изменение отношения к себе, к ближайшим и отдалённым жизненным перспективам, меняются взаимоотношения с окружающими. Это необходимо предвидеть уже с самого первого контакта с человеком, обратившимся за психиатрической помощью, и проводить все социально-организационные, лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия, не позволяющие больному впустить в себя болезнь, отпустить вожжи жизни.

Дальнейшее сближение психиатрии и общемедицинской практики, подготовка специалистов в области пограничной психиатрии и психосоматических болезней, создание профилактической сети, повышение уровня знаний населения по вопросам психического здоровья могут способствовать развитию организационных возможностей и разработке конкретных путей оказания помощи больным с пограничными психическими расстройствами.

На чувствительность и толерантность к психотропным препаратам влияют как генетические факторы, так и факторы среды. Именно поэтому у людей на эти лекарства возникает разный индивидуальный ответ. Повседневная практика показывает, что препарат может быть совершенно неэффективным для большинства, но оказать существенную помощь конкретному больному. Подобные факты требуют тщательного изучения, необходимого для понимания, какой группе пациентов какие препараты показаны. Именно поэтому внимание психофармакологов фокусируется прежде всего на генетическом анализе ферментов, которые отвечают за лекарственный метаболизм и функционирование ЦНС в целом. Согласно данным, установленным к настоящему времени, препараты даже внутри одного класса различаются молекулярной структурой, типами связей с нейротрансмиттерными системами, нюансами фармакокинетики, наличием или отсутствием активных метаболитов и связей с белками. Эти различия в комплексе с индивидуальными биохимическими особенностями влияют на профили эффективности, переносимости и безопасности терапии у конкретных больных. Многообразие нейрофармакологических факторов, зачастую даже не вполне известных, трудно учесть и в связи с этим нелегко предсказать индивидуальный эффект, но знание фармакокинетики и фармакодинамики препарата позволяет по крайней мере сориентироваться в закономерностях его действия.

Фармакокинетика - раздел клинической фармакологии, который включает рассмотрение особенностей абсорбции (биодоступности), распределения и депонирования препарата в различных тканях организма, таких как плазма крови, жировая ткань, ЦНС и др. В клинической практике указанные критерии, а также параметры, отражающие процессы биотрансформации (метаболизма) и выведения препарата, используют для оценки начала и продолжительности действия препарата, лекарственного взаимодействия и развития побочных эффектов. Генетические факторы оказывают влияние на все этапы фармакокинетики. Наибольшее клиническое значение имеет генетический полиморфизм, который обусловлен мутациями в генах ферментов, метаболизирующих лекарственные препараты.

Фармакодинамика - раздел клинической фармакологии, изучающий биологические эффекты лекарственных средств, механизмы их действия, а также толерантность, развитие зависимости и феномен отмены. Изучение фармакодинамических свойств способствует разработке показаний к медицинскому применению лекарства. В практической работе используют следующие показатели, отражающие фармакодинамику препарата (Кукес В.Г и др., 2004).

Разная выраженность фармакотерапевтического ответа у отдельных пациентов обусловлена индивидуальной чувствительностью, причиной которой в первую очередь являются генетические особенности организма. Полиморфизм генов, кодирующих молекулы-мишени лекарственных средств (рецепторы, ферменты, ионные каналы и др.), и генов, продукты которых вовлечены в патогенетические процессы, лежит в основе индивидуальной чувствительности к фармакологическому ответу на конкретный фармакологический препарат.

В зависимости от скорости метаболизма лекарственных препаратов выделяют следующие группы людей.

Выявление конкретных аллельных вариантов генов (полиморфизма) и проведение фармакогенетического тестирования позволит заранее прогнозировать эффективность и безопасность фармакотерапии, а следовательно, индивидуально подойти к выбору лекарственного препарата и режима его дозирования (Середенин С.Б., 2004).

Тактика лечения должна быть основана на результатах анализа комплекса различных данных, из которых в число обязательных входят: клинико-социальные и личностные характеристики больного, показатели, отражающие профили активности и безопасности планируемого к использованию психотропного средства.

Информацию о препарате врач получает, как правило, из разных источников: данных предшествующих клинических исследований, опыта экспертов, дискуссий между коллегами и др. Среди них клинико-фармакологическим исследованиям принадлежит особое место, так как именно их результаты, получение которых основано на принципах доказательной медицины, должны показывать преимущество испытуемого препарата по сравнению с другими. Принято считать наиболее объективными данные рандомизированных двойных слепых и плацебо-контролируемых исследований. Использование плацебо-контроля повышает достоверность получаемых данных клинического изучения лекарства, поскольку в этом случае исследователь не знает, кто из пациентов получает исследуемый препарат, а кто - плацебо (так называемые слепые исследования). Ценный источник для получения информации - результаты метаанализа исследований нового препарата ввиду того, что для обработки используют большое количество работ, выполненных как на репрезентативном, так и на малом числе пациентов, а также данные исследований с отрицательными результатами.

Однако, учитывая приоритет клинико-фармакологических исследований для получения информации о новом препарате, нельзя не отметить то, что в них часто анализ собственно клинических показателей (актуального статуса, динамики заболевания) при изучении действия лекарства отходит на второй план. Это объясняется стремлением главным образом оценивать данные, полученные с помощью стандартизованных шкал и опросников. Оперирование обобщёнными статистическими выкладками существенно затрудняет возможность получения дифференцированной и всесторонней оценки фармакотерапевтического действия препаратов. Вероятно, основная ценность стандартизованных методик обследования заключается в возможности преодолеть в клинической психофармакотерапии субъективный подход (впечатления, мнения врача) в системе уровней достоверности, выделяемых на основе принципов доказательной медицины. Вместе с тем на современном этапе развития психиатрии не представляется возможным заменить традиционный клинический анализ с его комплексной, динамической оценкой индивидуального психического состояния больного, включая врачебную интуицию, в процессе лечения статистическим манипулированием показателями рейтинга и оценочными баллами по шкалам. Применение шкал дополнительно к клиническому анализу не заменяет, а только позволяет упорядочить мышление исследователей, делая его более систематизированным, что необходимо для унифицированного анализа действия психотропных препаратов.

Механизм терапевтического эффекта большинства психотропных средств остаётся не до конца понятным. В основу рецепторной теории, объясняющей механизм действия данной группы лекарственных препаратов, положено их влияние на нейромедиаторные системы головного мозга и определённые структуры нервных синапсов, т.е. влияние на уровень концентрации в синапсе основных медиаторов: допамина, серотонина, норэпинефрина, гистамина, ГАМК и ацетилхолина. Так, препарат может быть агонистом рецептора, взаимодействие с которым приводит к специфическому биологическому эффекту, либо антагонистом, если он при связывании с рецепторами не вызывает их стимуляцию. Например, большинство антипсихотиков способны блокировать допаминовые (D₂) рецепторы. Бензодиазепины являются агонистами рецепторного комплекса, объединяющего бензодиазепиновые и рецепторы ГАМК. Вместе с тем отдельные лекарственные средства - лишь частичные агонисты, поскольку не полностью активируют соответствующий рецептор, т.е. не вызывают максимальный биологический эффект (например, арипипразол). Часть лекарств оказывает эффект через иные механизмы, нежели взаимодействие с нейрорецепторами. Например, в эффектах лития имеет значение его способность блокировать активность инозил-1-фосфатазы, что ведёт к снижению концентрации нейронального инозитола, участвующего в регуляции чувствительности нейронов. Приведённое объяснение, как препарат воздействует на синапс, упрощено, поскольку в клинической практике известны случаи, когда результаты применения сходных по механизму действия препаратов различны. Это объясняют тем, что некоторые действия лекарства удалены от непосредственной области нервного рецептора и поэтому не могут быть учтены. Однако именно такие «подводные течения» действия психотропного средства дополнительно участвуют в формировании суммарного клинического эффекта.

Опасные для жизни осложнения при лечении психотропными препаратами - редкость, и возникают они главным образом при нарушениях рекомендованного режима терапии. Для определения безопасной дозы препарата показано использование терапевтического индекса (терапевтического диапазона). Большинство психотропных средств имеет высокий терапевтический индекс. Высокий терапевтический индекс (например, у галоперидола) означает, что препарат можно назначать с широкой вариативностью дозы. Напротив, у лития он низкий, поэтому для предотвращения серьёзных нежелательных лекарственных реакций (побочных эффектов) необходим постоянный контроль содержания препарата в крови. Степень безопасности лекарства (особенно при передозировке) - важный показатель при его выборе. Практически все современные препараты имеют высокий уровень безопасности. Соблюдение режима дозирования, изложенного в инструкции по медицинскому применению препарата и апробированного в клинических исследованиях, а также изучение фармакогенетических особенностей конкретного пациента позволяют в большинстве случаев индивидуализированно проводить психофармакотерапию и избежать большинства нежелательных лекарственных эффектов.

Правильно установленный диагноз определяет выбор оптимального психотропного препарата. Ошибка, допущенная при диагностике, может привести не только к упущенным возможностям лечения, но и стать причиной ухудшения состояния. Неудача в лечении или экзацербация психических расстройств требует повторной оценки диагноза вплоть до его пересмотра.

Наличие сопутствующих интеркуррентных (соматических, инфекционных, эндокринных и др.) заболеваний необходимо выяснять уже при первом обследовании больного. Нередко такие заболевания влияют на формирование психопатологических симптомов, например некомпенсированный тиреотоксикоз может привести к развитию депрессии. В этих случаях следует назначать те психотропные средства, которые могут быть минимально опасны для обострения сопутствующей патологии.

Препарат следует подбирать с учётом результата предшествующего лечения больного (комплайенс, эффективность, профиль побочных эффектов). Если определённое лекарство вызывало хороший лечебный эффект, то его стоит рекомендовать снова. Однако иногда, по неясной причине, ранее эффективный препарат перестаёт помогать пациенту или его использование приводит к развитию серьёзных побочных эффектов. Такие случаи неэффективной психофармакологической терапии - серьёзное подтверждение необходимости разработки методов фармакогенетического тестирования больных.

Согласие больного на приём лекарства, которое подтверждается им в письменной форме, - абсолютно необходимое условие проведения психофармакотерапии, что предусмотрено Законом РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании». Предлагая препарат, пациенту разъясняют причины и преимущества данного лечебного средства. Больные с большей готовностью принимают лекарство, если понимают, для чего оно назначено. Надо признать, что у врачей нет больше монополии на знания в отношении психотропных препаратов. В настоящее время больные сами нередко ищут лекарственные схемы в различных справочниках, включая Интернет. Но понимание клинического контекста, делающего в конкретном случае одно лекарство предпочтительнее другого, по-прежнему остаётся прерогативой врача.

Результаты медикаментозного лечения существенно зависят от взаимоотношений между больным и врачом (Незнанов Н.Г., Вид В.Д., 2004). Только надёжные, доверительные отношения между ними способны демпфировать страх и неуверенность больного, особенно в случаях с отутствием опыта применения психотропных средств (впервые заболевшие), а также при наличии проявлений терапевтической резистентности. Успех терапии во многом определяется ещё и тем, насколько семейное окружение пациента вовлечено в реализацию лечебного плана. Это то влияние среды, которое может как оказывать необходимую поддержку больному, так и, напротив, играть роль дополнительного фактора дистресса.

Оптимальной считают ситуацию, когда врач ясно осознаёт, на основании чего он делает выбор лекарства. При этом необходимо учитывать, что при назначении препарата на него влияет как целая гамма осознаваемых и неосознаваемых чувств к больному, собственный клинический опыт, финансовая составляющая лечения, так и осторожность в отношении малоизвестных ему способов терапии. Поэтому окончательное решение о назначении того или другого лекарства - суммирование ряда обстоятельств, связанных непосредственно с личностью врача.

Врачи, изначально отдающие предпочтение психотерапии, зачастую недооценивают возможности психотропных лекарственных средств. Напротив, психиатры, предпочитающие психофармакологическое лечение, нередко пренебрегают психотерапией. В случае одновременной терапии больного у психиатра и психотерапевта им обоим важно осознавать необходимость профессиональной консолидации и избегать «подковёрной борьбы», в центре которой окажется пациент.

Не секрет, что у большинства врачей есть любимые препараты. Достаточно часто удачный результат лечения одним лекарством в начале его врачебной практики заставляет доктора поверить в препарат, и тогда, находясь перед выбором, он в первую очередь назначает это средство. Предпочтение при назначении того или иного лекарства, кроме того, может быть следствием знакомства врача с результатами, приведёнными в публикациях, влияния авторитетного специалиста, маркетинговой активности фирм - производителей медикаментов.

Практикующий врач должен обладать достаточными знаниями о действии назначаемого им психотропного средства. Однако это не исключает ситуации, в которой он может быть недостаточно уверен в дозировке или вероятности развития побочных эффектов конкретного лекарства у конкретного пациента. Обратная ситуация - когда врач настолько переоценивает возможности препарата, что настаивает на продолжении его приёма, игнорируя длительное отсутствие положительного результата. Оптимальным способом, помогающим либо укрепить уверенность в лекарстве, либо отказаться от его дальнейшего использования у конкретного больного, является получение о препарате дополнительной информации: данные литературных источников, мнение коллег и др.

Побочные эффекты (нежелательные лекарственные реакции) - сопутствующий фактор риска при любой фармакотерапии.

Найти идеальный препарат, без побочных эффектов - нереально, так же как препарат-панацею, который будет помогать абсолютно всем. Побочные эффекты различаются по своей способности снижать комплайенс и наносить вред здоровью пациента. Так, даже совсем не опасные для жизни (например, экстрапирамидный тремор, сальность кожи, выраженная потливость и др.) могут приводить к социальной изоляции больного и тем самым снижать качество его жизни. Другие, как правило, редкие, могут иметь серьёзные медицинские последствия: остановку сердца (тиоридазин), агранулоцитоз (клозапин) или эксфолиативную сыпь (карбамазепин). Именно поэтому врач должен оценивать соотношение польза/риск при выборе не только тактики лечения, но и конкретного лекарства (Мосолов С.Н., 1996).

В клинических руководствах по психиатрии (Снежневский А.В., 1983; Тиганов А.С., 1998; Краснов В.Н., Гурович И.Я., Мосолов С.Н. и др., 2007; Sadock B.J., Sadock V.A., Kaplan G.I., 2005) предложено несколько классификаций побочных эффектов лекарственных средств: по прогнозируемости их возникновения, характеру и локализации проявления, продолжительности, влиянию на качество жизни больных и т.п.

При описании побочных эффектов часто оперируют следующими понятиями.

Выделение вышеуказанных типов неблагоприятных побочных реакций носит зачастую условный характер, поскольку в их развитии могут участвовать несколько механизмов, что определяет возможность возникновения одновременно нескольких неблагоприятных побочных реакций разного типа. Данная классификация используется не только в работе национальных и региональных центров по изучению побочного действия лекарственных средств разных стран, но и в Программе ВОЗ по международному мониторингу лекарств.

Развитие неблагоприятных побочных реакций часто обусловлено такими факторами риска, как возраст, масса тела, гендерные отличия, функциональное состояние внутренних органов, особенно печени и почек, наличие сопутствующих заболеваний и генетически определённый полиморфизм генов отдельных ферментных систем организма. Следует также принять во внимание, что нередко причинами их развития служат особенности профиля био(нейро)химической активности психотропного препарата. Например, возникновение большого числа побочных эффектов при лечении трициклическими антидепрессантами (ТА) объясняют тем, что эти средства помимо воздействия на катехол/индоламиновую систему также блокируют другие рецепторы (в частности, ацетилхолиновые и гистаминовые). Если известно, что больной чувствителен к таким дополнительным рецепторным влияниям, ему не следует назначать препараты с подобными свойствами. Часть побочных эффектов - проявление основного механизма действия препарата. Так, приём антипсихотических средств - блокаторов D₂-рецепторов - сопровождается развитием экстрапирамидных расстройств, а отдельных бензодиазепиновых производных - сонливостью. В таких случаях для уменьшения тяжести неизбежных побочных реакций применяют дополнительные лекарственные средства. Часть побочных эффектов возникает в начале приёма препарата и быстро проходит. Например, тошнота от СИОЗС и венлафаксина или седация от миртазапина. Поздние побочные реакции нередко противоположны ранним. Так, первичную активацию и тревогу при назначении СИОЗС сменяют проявления апатии при их продолжительном применении. Идиосинкратической принято называть совершенно необычную или очень редкую реакцию пациента на препарат. Например, у некоторых больных развивается психомоторное возбуждение после приёма диазепама.

Эффективная терапевтическая доза препарата зависит от психического состояния больного, особенностей метаболизма конкретного лекарства, коморбидных заболеваний, сопутствующей фармакотерапии и предшествующего лечения. Дозы лекарств, используемые в клинической практике для лечения того или иного психического расстройства, нередко отличаются от тех, которые были установлены для их купирования в ходе предварительного клинического изучения. Известно, что выраженность лечебного эффекта психотропных средств не всегда зависит от концентрации препарата в плазме крови. Поэтому при проведении психофармакотерапии необходим индивидуальный подбор не только конкретного психотропного препарата, но и его дозы. Иногда целесообразно применение максимальных доз, рекомендованных в инструкции к препарату (так называемое лечение высокими дозами), что, конечно, требует тщательной оценки ожидаемых выгод и риска. Это предупреждение особенно относится к препаратам, у которых побочные эффекты нарастают с увеличением дозы.

При проведении лечения следует избегать необоснованно длительного применения некоторых психотропных средств, что грозит формированием привыкания к ним. В этом отношении наиболее опасно применение небольших доз часто прописываемых препаратов (в первую очередь транквилизаторов). Время для приёма препарата определяют с учётом периода его полувыведения (отрезок времени, необходимый для снижения концентрации препарата в крови на 50% в результате элиминации) и профиля побочных эффектов. Частота приёма лекарства - менее определённый показатель. Это связано с тем, что большинство рекомендаций об однократном приёме психотропных препаратов, а не дробными дозами в течение дня, основано на измерениях их концентрации в плазме, а не с тем, насколько ими заняты рецепторы мозга. Однако результаты специальных исследований указывают на существенные расхождения между показателями фармакодинамики в головном мозге и в плазме крови, а поэтому ориентация только на плазменную кинетику может привести к серьёзным ошибкам в расписании приёма лекарств (Greenblatt D., von Moltke L., 2005). Здесь целесообразно сослаться на приведённые выше данные о том, что фармакодинамические эффекты психотропных препаратов не всегда коррелируют с фармакокинетическими показателями, например максимальной концентрацией препарата в плазме крови, временем её нарастания, периодом полувыведения и т.д.

Для большинства психических заболеваний характерно хроническое течение и рецидивирование, что требует длительного лечения, которое принято подразделять на три этапа: купирование нарушений (инициальный), долечивание (стабилизация состояния) и противорецидивный (профилактический). Врачу необходимо ясно представлять себе цель каждого из трёх этапов с использованием равных по значимости принципов клинической обоснованности и динамичности лекарственных воздействий, в понимании С.Н. Мосолова (2007), что позволяет избежать угрозы хронизации симптомов и развития толерантности к проводимой психофармакотерапии.

Вместе с тем врач должен допускать возможность неэффективности реализации избранной им тактики лечения. В этой ситуации согласно рекомендациям, приведённым в руководстве B.J. Sadock, V.A. Sadock и G.I. Kaplan (2005), повторно рассматривают и оценивают данный случай заболевания с получением ответов на следующие вопросы.

Необходимость систематизации психотропных веществ в связи с большим количеством и разнообразием действия возникла уже в конце 50-х годов и привела к созданию их первой классификации, предложенной J. Delay и P. Deniker (1961). Современный модифицированный вариант этой классификации включает четыре класса психотропных средств (Мосолов С., 2002).

Основная структура классификаций, используемых в настоящее время, практически соответствует приведённой ниже. Почти каждая систематика включает лечебные средства, полиморфизм клинического эффекта которых делает обоснованным отнесение их в разные фармакологические группы.

В табл. 9-1 приведена классификация, разработанная экспертами ВОЗ (2004). Она адаптирована для настоящего руководства и включает ряд отечественных препаратов. В ней приведены только основные представители каждой химической группы, которые наиболее известны в Российской Федерации.

Таблица 9-1. Классификация психофармакологических препаратов

* Препараты произведены в России: пантогам ^♠ - торговое название гопантеновой кислоты; фенибут ^♠ - торговое название аминофенилмасляной кислоты.

** Препараты как лекарственные средства в отечественной и зарубежной медицинской практике не применяются; приведены для информации.

Эта классификация в определённой мере условна и не лишена недостатков, главный из которых - сложность оценки по узким критериям классификационных правил многофакторности воздействия психотропных препаратов. Известно, что кроме основного антипсихотического действия большинство нейролептиков оказывают седативный и анксиолитический эффекты, потенцируют действие средств, угнетающих ЦНС (средства для наркоза, наркотические анальгетики, снотворные средства, алкоголь).

Вместе с тем многие антидепрессанты (например, СИОЗС) практически лишены седативных свойств, но обладают выраженным анксиолитическим действием. У ряда антидепрессантов, обладающих также стимулирующим действием на ЦНС (ингибиторы моноаминоксидазы, моклобемид, флуоксетин и др.), выявлена способность редуцировать фобические расстройства. Антидепрессанты из группы СИОЗС проявляют активность при лечении обсессивно-компульсивных расстройств. Наконец, из-за того что некоторые лекарства (например, глицин, пропранолол) заимствованы психиатрической практикой из других областей медицины, в классификации психотропных средств они в лучшем случае включены только в дополнительную группу. Ниже приведена характеристика психотропной активности препаратов.

Антипсихотики (нейролептики) - класс психотропных средств, преимущественно используемых для лечения шизофрении. В настоящее время принято выделять две группы (или категории) препаратов: типичные и атипичные антипсихотики. Ниже приведены данные о фармакологических свойствах, показаниях для назначения и побочных эффектах терапии каждой из этих групп препаратов.

По мере развития психофармакологии были предложены различные варианты влияния антипсихотиков на нейрорецепторы. Основной остаётся гипотеза об их воздействии на дофаминовые нейроструктуры (прежде всего на рецепторы D₂), основанная на данных о нарушении при психозах нормального обмена дофамина в структурах головного мозга (Carlsson А., Linqust М., 1963). Дофаминовые D₂-рецепторы расположены в базальных ганглиях, прилежащем ядре и коре лобных долей, они играют ведущую роль в регуляции потока информации между корой полушарий и таламусом.

Рис. 9-3 демонстрирует уточнённые представления о нарушениях дофаминовой передачи в кортикальных и субкортикальных областях головного мозга и роль этих нарушений в развитии симптомов шизофрении (адаптировано из монографии Jones P.B., Buckley P.F., 2006). Часть «А» отражает классическую, раннюю дофаминовую теорию, постулирующую избыток дофамина в субкортикальных областях и гиперстимуляцию D₂-рецепторов, которая приводит к возникновению продуктивных симптомов. Часть «Б» демонстрирует последующую модернизацию теории в начале 90-х годов прошлого века. Данные, полученные к этому времени, выявили, что дефицит дофамина в рецепторах D₁ вместе с недостаточной стимуляцией этих рецепторов префронтальной коры приводит к возникновению негативных симптомов и когнитивного дефицита. Поэтому, согласно современному пониманию, оба типа нарушений дофаминергической передачи - переизбыток субкортикального дофамина и его дефицит в префронтальной коре - являются суммарным результатом нарушения синаптической передачи в префронтальной области и связаны с гипофункцией N-метил-D-аспартата. Кроме первоначально выделенного дофамина позднее были определены и другие нейротрансмиттеры, принимающие участие в патогенезе шизофрении, такие как серотонин, гаммааминобутировая кислота, глутамат, норадреналин, ацетилхолин и различные нейропептиды. Хотя роль этих медиаторов не до конца изучена, тем не менее, по мере развития знаний становится понятно, что манифестация заболевания - результат многочисленных нейрохимических сдвигов в организме(Geddes J. et al., 2000). Поэтому клинический эффект антипсихотического препарата представляет собой суммацию воздействий на различные рецепторные образования и приводит к устранению нарушений гомеостаза.

Рис. 9-3. Нарушения обмена дофамина при психических расстройствах

В последние годы в связи с появлением новых методов исследования, таких как связывание радиоизотопных лигандов и сканирующая ПЭТ, значительный прогресс произошел в области выяснения тонких биохимических механизмов действия нейролептиков. В частности, определена сравнительная сила и тропность препаратов к связыванию с отдельными нейрорецепторами в различных областях и структурах мозга. Показана прямая зависимость выраженности антипсихотического эффекта препарата от силы его блокирующего воздействия на различные дофами-нергические рецепторы. В последнее время выделяют 4 типа таких рецепторов:

Вместе с тем в настоящее время можно считать доказанным тот факт, что именно блокада D₂-рецепторов служит причиной развития антипсихотического и вторичного седативного эффектов, а также экстрапирамидных побочных явлений. Другими клиническими проявлениями блокады этого типа рецепторов служат анальгезирующее и антиэметическое действие нейролептиков (уменьшение тошноты, рвоты в результате угнетения рвотного центра), а также снижение содержания гормона роста и увеличение выработки пролактина (нейроэндокринные побочные эффекты, включая галакторею и нарушения менструального цикла). Длительная блокада нигростриальных D₂-рецепторов приводит к появлению их гиперчувствительности, ответственной за развитие поздних дискинезий и психозов сверхчувствительности. Вероятные клинические проявления блокады пресинаптических D₃- и D₄-рецепторов связаны преимущественно со стимулирующим эффектом нейролептиков. Благодаря частичной блокаде этих рецепторов в нигростриальной и мезолимбокортикальной областях активирующие и инцизивные (мощные, высокоактивные) нейролептики в небольших дозах могут стимулировать, а в высоких дозах подавлять дофаминергическую передачу.

В последние годы резко возрос интерес к функции серотонинергических систем мозга, в том числе серотониновых рецепторов. Дело в том, что в различных отделах мозга серотонинергическая система оказывает модулирующее влияние на дофаминергические структуры. В частности, в мезокортикальной области серотонин угнетает высвобождение дофамина, соответственно блокада постсинаптических 5-НТ-рецепторов ведёт к увеличению содержания дофамина. Как известно, развитие негативной симптоматики при шизофрении связывают с гипофункцией дофаминовых нейронов в префронтальных структурах коры большого мозга. В настоящее время известно около 15 типов центральных 5-НТ-рецепторов. Экспериментально обнаружено, что нейролептики связываются в основном с 5-НТ-рецепторами первых трёх типов.

Возникновение паркинсоноподобной симптоматики зависит также от блокирующей силы препарата на мускариновые холинергические рецепторы. Холинолитическое и дофаминблокирующее действия в известной мере находятся в реципрокных отношениях. Известно, например, что в нигростриальной области D₂-рецепторы сдерживают высвобождение ацетилхолина. При блокаде более 75% D₂-рецепторов в нигростриальной области баланс нарушается в пользу холинергической системы. Именно этим обусловлено корригирующее влияние на нейролептические экстрапирамидные побочные эффекты холинолитических препаратов (корректоров). Хлорпротиксен, клозапин и оланзапин обладают высокой тропностью к мускариновым рецепторам и практически не вызывают экстрапирамидных побочных эффектов, так как блокируют одновременно холин- и дофаминергические рецепторы. Галоперидол и производные фенотиазина пиперазинового ряда оказывают выраженное воздействие на дофаминовые рецепторы, но очень слабо влияют на холиновые. Этим обусловлена их способность вызывать выраженные экстрапирамидные побочные явления, которые уменьшаются при применении очень высоких доз, когда холинолитическое влияние становится ощутимым. Помимо уменьшения дофаминблокирующего действия на D₂-рецепторы нигростриальной области и нивелирования экстрапирамидных побочных эффектов, сильное холинергическое влияние могут обусловливать ухудшение когнитивных функций, в том числе мнестические расстройства, а также периферические побочные эффекты (сухость слизистых оболочек, нарушение аккомодации зрения, запоры, задержка мочи, спутанность сознания и т.д.). Достаточно сильное блокирующее воздействие нейролептики оказывают на гистаминовые рецепторы I типа, с чем связывают прежде всего выраженность седативного эффекта, а также увеличение массы тела вследствие усиления аппетита. Антиаллергическое и противозудное действие нейролептиков также связывают с их антигистаминными свойствами.

Помимо дофаминблокирующего, антисеротонинергического, холинолитического и антигистаминного эффектов большинство нейролептиков обладает адренолитическими свойствами, т.е. блокирует как центральные, так и периферические α₁-адренорецепторы. Такие адреноблокаторы, как хлорпромазин и хлорпротиксен, оказывают выраженное седативное действие. Кроме того, блокирующее действие этих препаратов бывает причиной нейровегетативных побочных эффектов (артериальная гипотензия, тахикардия и т.д.), а также усиления гипотензивного эффекта адреноблокаторов.

В работах большого числа авторов приведены данные о силе связывания (аффинитете) отдельных нейролептиков с различными видами нейрорецепторов. По нейрохимическому профилю действия типичные и атипичные антипсихотики из числа преимущественно использующихся в клинической практике можно условно разделить на шесть групп (табл. 9-2).

Первую группу составляют избирательные блокаторы D₂- и D₄-рецепторов (сульпирид, амисульприд, галоперидол и др.) из групп производных бензамида и бутирофенона. В небольших дозах преимущественно за счёт блокады пресинаптических D₄-рецепторов они активируют дофаминергическую передачу нервных импульсов и оказывают стимулирующее (дезингибирующее) действие, в больших дозах - блокируют D₂-рецепторы во всех областях мозга, что клинически проявляется выраженными антипсихотическим эффектом, а также экстрапирамидными и эндокринными (ввиду пролактинемии) побочными расстройствами.

Таблица 9-2. Характеристика профилей действия антипсихотических препаратов на рецепторы мозга

Примеzание. D - дофаминовые, 5-HT-серотониновые, α₁ - адреналовые, M - мускариновые, H₁ - гистаминовые рецепторы; «-» - отсутствие активности, « ± » - активность сомнительна, «+» - слабая активность, «+(+)» или «++» - слабая или умеренная активность, «+++» - выраженная активность, «++++» - максимальная активность, «?» - отсутствие данных.

Ко второй группе относят высокоактивные блокаторы D₂-рецепторов, а также лекарственные средства, слабо или умеренно блокирующие 5-HT_2а- и 5-HT_1а-рецепторы (флупентиксол, флуфеназин, зуклопентиксол и др.), т.е. в основном пиперазиновые производные фенотиазина или близкие к ним по стереохимической структуре тиоксантены. Как и препараты первой группы, эти нейролептики оказывают прежде всего ярко выраженное антипсихотическое (инцизивное) действие, а также вызывают экстрапирамидные побочные эффекты и пролактинемию. В малых дозах они оказывают умеренно активирующее (психостимулирующее) действие. Третью группу составляют поливалентные седативные нейролептики, недифференцированно блокирующие большинство нейрорецепторов. Эти лекарственные средства оказывают отчётливо выраженное блокирующее действие на дофаминовые рецепторы, а также вызывают сильный адренолитический и холинолитический эффекты. Сюда относят большинство седативных нейролептиков, прежде всего алифатические и пиперидиновые производные фенотиазина, а также близкие к ним по стереохимической структуре тиоксантены (хлорпромазин, левомепромазин, хлорпротиксен и др.). В спектре психотропной активности данных препаратов преобладают в основном ярко выраженный первичный седативный эффект, развивающийся независимо от применяемой дозы, и умеренный антипсихотический эффект. Кроме того, лекарственные средства данной группы из-за резко выраженного холинолитического действия вызывают слабые или умеренно выраженные экстрапирамидные и нейроэндокринные побочные эффекты, но часто приводят к развитию ортостатической гипотонии и других вегетативных реакций вследствие выраженной блокады α₁-адренорецепторов.

К четвертой группе относят нейролептики, сбалансированно, т.е. в одинаковой степени, блокирующие D₂- и 5-HT_2а-рецепторы (последние в несколько большей степени) и в умеренной степени - α₁-адренорецепторы. К данной группе относят представителей нового поколения атипичных антипсихотиков (рисперидон, зипрасидон, сертиндол), имеющих различную химическую структуру. Нейрохимический механизм действия определяет их избирательное влияние прежде всего на мезолимбические и мезокортикальные области мозга. Наряду с отчётливым антипсихотическим эффектом, отсутствием или слабой выраженностью экстрапирамидных побочных явлений (при применении терапевтических доз), слабой или умеренной пролактинемией и умеренными адренолитическими свойствами (гипотензивные реакции) эта группа нейролептиков способна корригировать негативную симптоматику путём опосредованной стимуляции дофаминергической передачи в коре мозга (см. ниже).

Пятую группу составляют поливалентные атипичные антипсихотики трициклической дибензодиазепиновой или близкой к ней структуры (клозапин, оланзапин и кветиапин). Так же, как и препараты третьей группы, они недифференцированно блокируют большинство нейрорецепторов. Однако 5-HT_2а-рецепторы блокируются сильнее, чем D₂- и D₄-рецепторы, особенно расположенные в нигростриальной области. Это определяет фактическое отсутствие или слабое экстрапирамидное действие и отсутствие связанных с усилением выработки пролактина нейроэндокринных побочных явлений при отчётливом антипсихотическом эффекте и способности уменьшать выраженность негативной симптоматики. Кроме того, все препараты этой группы обладают выраженными адренолитическими и антигистаминными свойствами, что определяет седативный и гипотензивный эффекты. Клозапин и оланзапин оказывают достаточно выраженное блокирующее влияние также на мускариновые рецепторы и приводят к развитию холинолитических побочных эффектов.

Таким образом, способность блокировать постсинаптические дофаминергические рецепторы с компенсаторным усилением синтеза и метаболизма дофамина - единственное общее биохимическое свойство всех нейролептиков, рассмотренных в данных группах.

Шестая группа включает пока единственный атипичный анти-психотик - арипипразол, который сравнительно недавно появился на отечественном психофармакологическом рынке. Этот препарат - частичный агонист D₂-дофаминовых рецепторов, причём выступает в роли функционального антагониста при гипердофаминергическом состоянии и в роли функционального агониста при гиподофаминергическом профиле. Такой уникальный рецепторный профиль арипипразола позволяет снизить риск появления экстрапирамидных расстройств и гиперпролактинемии при его применении. Кроме того, арипипразол выступает в роли частичного агониста 5-HT_1а-рецепторов, и одновременно он же антагонист 5-HT_2а-рецепторов. Предполагают, что подобное взаимодействие с рецепторами ведёт в целом к сбалансированному функционированию серотониновой и дофаминовой систем, поэтому механизм действия арипипразола можно обозначить как стабилизирующий дофаминово-серотониновую систему.

Таким образом, современный уровень знаний о нейрохимических механизмах действия нейролептиков позволяет предложить новую, патогенетически более обоснованную фармакодинамическую классификацию данной группы психотропных средств. Применение этой классификации позволяет в значительной степени прогнозировать спектр психотропной активности, переносимость и вероятные лекарственные взаимодействия того или иного лекарственного средства. Другими словами, особенности нейрохимической активности препарата в значительной мере определяют особенности его клинической активности, которыми следует руководствоваться при выборе того или иного антипсихотического лекарственного средства для конкретного больного.

Эффективность глобального антипсихотического воздействия любого нейролептика оценивают с помощью так называемого хлорпромазинового эквивалента, который принимают за 1. Например, хлорпромазиновый эквивалент галоперидола равен 50. Это означает, что антипсихотическая эффективность 1 мг галоперидола сравнима с 50 мг хлорпромазина. На основе этого показателя С.Н. Мосоловым (1996, 2002) разработана классификация (табл. 9-3), которая предусматривает выделение нейролептиков, обладающих высокой (хлорпромазиновый эквивалент более 10,0), средней (хлорпромазиновый эквивалент составляет 1,0-10,0) и низкой (хлорпромазиновый эквивалент равен 1,0) антипсихотической активностью, называемой патентностью.

Типичные нейролептики (антипсихотики первого поколения) на протяжении почти полувека широко использовались в клинической психофармакотерапии. Классификационные рубрики этих препаратов, которые включены в Регистр лекарственных средств России (2007), приведены в табл. 9-1. Спектр их терапевтической активности включает (Авруцкий Г.Я. и др., 1988):

Таблица 9-3. Общая антипсихотическая активность нейролептиков

Многократно доказана и неоспорима эффективность антипсихотиков первого поколения при лечении не только психотических расстройств, но и нарушений в рамках пограничной психиатрии. Поэтому, несмотря на большую частоту побочных эффектов терапии при их назначении, их продолжают использовать во врачебной практике.

В настоящее время к числу основных показаний для назначения традиционных нейролептиков согласно рекомендациям, приводимым авторитетными исследователями в области психофармакотерапии, относят следующие.

Сульпирид^[21] - первый препарат из группы замещенных бензамидов. С самого начала сульпирид в основном рассматривали в ряду традиционных психотропных препаратов. Его эффект сравнивали с действием эталонных представителей. Особенности механизма действия позволяют причислить сульпирид к группе тимонейролептиков.

Аналогично традиционным нейролептикам механизм действия сульпирида опосредуется через дофаминэргические рецепторы ЦНС, преимущественно типа D₂. Но действие сульпирида более селективно. Сульпирид оказывает противоположные фармакологические действия в зависимости от величины принимаемой дозы. В низких дозах возникает блокада обратного захвата дофамина и действие является дофаминергическим, активирующим. При назначении высоких доз возникает нарушение дофаминергической передачи, что характерно для собственно нейролептического действия.

Многие исследователи главным действием сульпирида считают стимулирующее. Полагают, что оно способствует восстановлению адаптации эмоциональной активности, за счет чего происходит нормализация эмоциональной сферы. В результате активирующего действия сульпирид оказывает антидепрессивный, анксиолитический, антистрессорный и противоболевой эффекты. Это позволяет использовать сульпирид в терапии соматоформных заболеваний.

Сульпирид показан для терапии острой и хронической шизофрении, острых делириозных состояний, депрессий различной этиологии, неврозов и соматоформных нарушений. В терапии депрессий лучший эффект отмечают при апатических и астенических депрессиях. Неврологические и нейровегетативные побочные действия проявляются только при назначении высоких доз сульпирида: сонливость и седация. Эндокринные побочные действия - это в первую очередь синдром аменореи-галактореи, связанный с гиперпролактинемией. Он может возникать с третьей недели лечения вне зависимости от используемых доз и полностью исчезает после отмены сульпирида. У мужчин могут наблюдаться гинекомастия и галакторея.

Однако, описывая побочные эффекты, исследователи, как правило, противопоставляют им следующие положительные качества сульпирида: препараты этой группы не вызывают привыкания, не снижают уровень бодрствования, не астенизируют пациентов.

Побочные эффекты применения типичных нейролептиков указаны в табл. 9-4 (адаптировано из руководства Энна С.Д., Койла Дж.Т., 2007).

Таблица 9-4. Основные побочные эффекты применения типичных нейролептиков

Эти препараты вызывают различные побочные эффекты, характер которых зависит от особенностей фармакологического профиля каждого препарата. Антипсихотики с более выраженным холинолитическим действием чаще вызывают нарушения аккомодации, запоры, сухость во рту, задержку мочи. Седативный эффект более свойственен антипсихотикам с выраженным антигистаминным действием, а ортостатическая гипотензия - средствам, блокирующим α₁-адренорецепторы. Блокада типичными нейролептиками холинергической, нордренергической и дофаминергической передачи может приводить к ряду нарушений в половой сфере, таких как аменорея или дисменорея, аноргазмия, галакторея, набухание и болезненность грудных желёз, снижение потенции. Побочные эффекты в половой сфере преимущественно связаны с холино- и адреноблокирующими свойствами этих препаратов, а кроме того - с увеличением секреции пролактина вследствие блокады обмена дофамина.

Наиболее серьёзные побочные эффекты типичных нейролептиков - нарушения двигательной функции. Именно они - наиболее частая причина отказа больных от приёма препаратов. К трём основным побочным эффектам терапии, связанным с влиянием на моторную сферу, относят ранние экстрапирамидные синдромы, позднюю дискинезию и злокачественный нейролептический синдром.

Экстрапирамидные синдромы связаны, как полагают, с блокадой D₂-рецепторов в базальных ганглиях. К ним относят дистонию, нейролептический паркинсонизм и акатизию. Проявления острой дистонической реакции (ранней дискинезии) - внезапно развивающиеся гиперкинезы, окулогирные кризы, сокращения мышц лица и туловища, опистотонус. Эти нарушения дозозависимы и часто возникают через 2-5 дней терапии высокопотентными нейролептиками, такими как галоперидол и флуфеназин. Для купирования ранней дискинезии снижают дозу нейролептика и назначают антихолинергические препараты (бипериден, тригексифенидил). Поздняя дискинезия обычно вовлекает мышцы шеи и, в отличие от острой дистонической реакции, хуже поддаётся лечению холинолитиками. Для нейролептического паркинсонизма характерны снижение способности к спонтанной моторике, гипо- и амимия, тремор покоя и ригидность. Эти симптомы важно отличать от внешне сходных негативных расстройств при шизофрении, представленных эмоциональным отчуждением, притуплением аффекта и анергией. Для коррекции этих побочных эффектов показаны применение холинолитиков, снижение дозы нейролептика или его замена на атипичный антипсихотик. Акатизия проявляется внутренним беспокойством, невозможностью долго оставаться на одном месте и потребностью постоянно двигать руками или ногами. Для её купирования применяют холинолитики, а также центральные β-адреноблокаторы (пропранолол).

Поздняя дискинезия проявляется непроизвольными движениями любой группы мышц, чаще мышц языка и рта. Клинически различают ряд её форм: дискинезия мышц щёк, языка, рта (периодические сокращения жевательных мышц, создающие впечатления гримасничающего человека, язык может непроизвольно высовываться изо рта больного); тардивная дистония и тардивная акатизия (пациент совершает хореоатетоидные движения головой, туловищем, верхними и нижними конечностями). Эту форму расстройств регистрируют преимущественно при длительном лечении традиционными нейролептиками и выявляют примерно у 15-20% больных, принимавших их в качестве поддерживающей терапии (Jones P.B., Buckley P.F., 2004). Вероятно, у части больных риск развития симптомов дискинезии повышен, поскольку некоторые из них наблюдались в клинике шизофрении еще до «нейролептической эры». Кроме того, поздняя дискинезия описана у пожилых женщин и больных аффективными расстройствами. Предполагается, что поздняя дискинезия связана с увеличением числа дофаминовых рецепторов в стриатуме, хотя в её патогенез, вероятно, также вовлечены ГАМКергическая и другие нейромедиаторные системы. Эффективного универсального лечения таких побочных эффектов не существует. Предполагают, что назначение малых доз высокопотентных нейролептиков, обладающих дофаминблокирующим действием, или витамина Е может оказывать умеренный благоприятный эффект при этих нарушениях. Наиболее эффективная мера при поздней дискинезии - снижение дозы типичного нейролептика или замена его на атипичный антипсихотик.

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), по современным данным, наблюдают примерно в 0,5% случаев психофармакотерапии. Вероятно, редкое возникновение в настоящее время такого опасного для жизни больного осложнения можно объяснить широким внедрением в практику атипичных антипсихотиков, поскольку риск появления ЗНС при лечении этими средствами незначителен. Принято считать, что главная причина развития ЗНС - избыточная блокада дофаминергической системы при терапии нейролептиками, особенно после повышения дозы высокопотентого антипсихотика. Основные симптомы ЗНС - гипертермия, повышение тонуса скелетной мускулатуры и сухожильных рефлексов, нарушение сознания с переходом в кому. В анализе крови обнаруживаются лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов, активности печёночных трансаминаз; в анализе мочи отмечается наличие альбуминурии. Быстро наступают нарушения водного и электролитного баланса, что создаёт предпосылки для формирования отёка головного мозга. ЗНС - острое состояние, требующее срочной госпитализации больного для проведения интенсивной инфузионной терапии. В лечении ЗНС наиболее важны гидратация и симптоматическая терапия. В такой ситуации любые назначенные нейролептики требуют немедленной отмены. В некоторых случаях положительное действие оказывают агонисты дофаминовых рецепторов (например, бромкриптин) или миорелаксанты, хотя их эффективность не исследована. После устранения ЗНС не следует возобновлять приём нейролептика в течение как минимум двух недель. В дальнейшем возможно назначение низкопотентного антипсихотика, предпочтительно - препарата нового поколения. Дозу вновь назначенного средства следует наращивать крайне осторожно, контролируя состояние жизненно важных функций и лабораторные данные (анализы крови, мочи).

Типичные нейролептики сравнительно редко вызывают опасные смертельные осложнения. Проявления передозировки преимущественно связаны с индивидуальным профилем антиадренергического и антихолинергического действия препарата. Поскольку эти средства обладают сильным противорвотным действием, для их устранения из организма показано промывание желудка, а не назначение рвотных средств. Артериальная гипотензия, как правило, - следствие блокады адренорецепторов, и её следует коррегировать введением допамина и норэпинефрина. При нарушении сердечного ритма показано применение лидокаина.

Современные руководства содержат данные о преимуществах применения в фармакотерапии второй генерации антипсихотических средств (Sartorius N., 2002; Emsley R., Oosthuizen, 2004). Сам термин «атипичные антипсихотики» (синоним «антипсихотики второго поколения») весьма условен, и используют его главным образом для удобства обозначения новой генерации. Препараты этой группы по сравнению с традиционными нейролептиками более эффективны при коррекции негативных, аффективных и когнитивных расстройств, что сочетается с лучшей переносимостью и меньшим риском возникновения экстрапирамидной симптоматики. Различия в характере терапевтического эффекта того или иного средства из ряда атипичных антипсихотиков объясняют, как и в группе типичных нейролептиков, его индивидуальным профилем фармакологического воздействия (см. табл. 9-3).

Для уточнения возможностей психофармакотерапии атипичными антипсихотиками целесообразно остановиться на препаратах этой группы, зарегистрированных в России^[22].

Клозапин (дибензодиазепин) - родоначальник группы атипичных антипсихотиков. Механизм действия клозапина характеризуется незначительной блокадой D₂-рецепторов с одновременно высоким антагонизмом к 5-HT_2а-рецепторам, α₁-, α₂-адренергическим и Н-гистаминовым рецепторам. Он зарекомендовал себя как эффективное антипсихотическое средство в случаях резистентности к другим антипсихотикам (препарат группы резерва), а также показан для лечения хронических маний, психотического возбуждения, агрессии. В отечественной практике клозапин довольно часто назначают для достижения седации и в качестве снотворного средства у психотических больных. Следует признать, что подобное применение клозапина не соответствует его основному профилю показаний для использования в терапии. Вероятно, следует пересмотреть отношение к этому антипсихотику как к препарату второстепенного значения, поскольку на сегодняшний день он является единственным средством с доказанной эффективностью у резистентных больных.

Клозапин, в отличие от типичных нейролептиков, не вызывает серьёзных экстапирамидных расстройств ввиду отмеченного выше низкого аффинитета к D₂-рецепторам. Оказалось также, что его можно использовать для лечения поздней дистонии и тяжёлой акатизии. Ввиду малого риска развития ЗНС клозапин можно рассматривать как препарат выбора у больных, ранее перенёсших это осложнение. Тем не менее при терапии клозапином возможно развитие ряда серьёзных побочных эффектов. Самое опасное из них (даже при назначении небольших доз) - агранулоцитоз, возникающий у 0,5-1,0% больных. Среди других важных побочных эффектов, возможных при использовании препарата, нужно отметить сонливость, гиперсаливацию и увеличение массы тела, которая нередко бывает повышена уже к моменту назначения клозапина под влиянием предшествующей антипсихотической терапии. Следует также обратить внимание на возможность развития при его приёме тахикардии, артериальной гипотензии и эпилептических припадков. Вероятность возникновения припадков зависит от дозы. Их риск существенно возрастает, если доза клозапина превышает 600 мг/сут. Развитие припадков - не противопоказание для дальнейшего приёма препарата, но требует половинного уменьшения дозы и назначения противосудорожных средств, таких как вальпроевая кислота. Профилактика побочных эффектов лечения клозапином включает тщательный мониторинг картины белой крови, а также ЭКГ и эндокринных показателей.

При передозировке клозапина возможны угнетение сознания вплоть до развития комы, а также симптомы, связанные с холинолитическим эффектом (тахикардия, делирий), эпилептические припадки, угнетение дыхания, экстрапирамидные синдромы. Летальный исход может наступить при приёме дозы, превышающей 2500 мг препарата.

Рисперидон - производное бензизоксазола с высоким сродством к серотониновым и дофаминовым D₂-рецепторам с преимущественным воздействием на серотониновую систему. Препарат имеет широкие показания для применения, включая купирование обострений, противорецидивное лечение, терапию первого психотического эпизода, коррекции негативных симптомов шизофрении. Отмечена способность препарата улучшать когнитивное функционирование больных шизофренией. Получены предварительные данные о том, что рисперидон редуцирует также коморбидные аффективные симптомы у больных шизофренией и может быть препаратом выбора в терапии биполярных аффективных расстройств.

Побочные эффекты терапии рисперидоном, прежде всего экстрапирамидные расстройства, дозозависимы и чаще возникают при дозе, превышающей 6 мг/сут.

Другие побочные эффекты включают тошноту, рвоту, тревогу, сонливость, повышение уровня пролактина в сыворотке крови. Длительный приём рисперидона может приводить к увеличению массы тела и развитию сахарного диабета II типа, но с меньшей вероятностью по сравнению с клозапином, оланзапином.

При передозировке возможны сомноленция, эпилептические припадки, удлинение интервала Q-T и расширение комплекса QRS, артериальная гипотензия. Описаны случаи летального исхода при передозировке рисперидона.

Несомненное достоинство препарата - наличие жидкой и быстрорастворимой (сублингвальной) форм, использование которых ускоряет поступление препарата в организм больного и облегчает контроль его приёма. Существует также пролонгированная форма препарата - порошок для приготовления суспензии для внутримышечного введения (констарисперидон^♠ в микросферах). Она рекомендована для проведения поддерживающего лечения больных шизофренией, особенно для пациентов с плохим комплайенсом. Необходимо учитывать тот факт, что для попадания в кровоток препарату необходимо около 3 нед, поэтому в начале терапии констарисперидоном^♠ пациент должен дополнительно принимать пероральную форму рисперидона на протяжении как минимум 3 нед после первой инъекции.

Оланзапин по фармакологическому действию близок к клозапину, поскольку обладает плейоморфным рецепторным профилем со значительным аффинитетом к серотониновым, мускариновым, α₁-адренергическим, гистаминовым рецепторам. Терапевтическая активность оланзапина имеет сходство с эффективностью клозапина и рисперидона в отношении воздействия на позитивные, негативные и депрессивные симптомы шизофрении. Вместе с тем получены данные о большей эффективности оланзапина по сравнению с другими атипичными антипсихотиками у больных с первым психотическим эпизодом и при коррекции показателей когнитивного функционирования. Следует учитывать, что в начале терапии с использованием таблетированной формы препарата возможно быстрое появление дезингибирующего эффекта с усилением психомоторного возбуждения и тревоги. Поэтому в терапии приступов, сопрождающихся выраженным психомоторным возбуждением, показано применение инъекционной формы препарата.

Оланзапин редко вызывает экстрапирамидные расстройства или позднюю дискинезию, а наиболее частые побочные эффекты при его использовании - метаболические расстройства и увеличение массы тела. Установлено, что у пациентов, получающих оланзапин, достаточно часто повышаются уровни холестерина, липидов плазмы и возникает предрасположенность к сахарному диабету II типа, однако подобные эффекты встречались одинаково часто у пациентов, получающих как оланзапин, так и клозапин. Вместе с тем получены данные о том, что повышение массы тела корреллирует с положительным ответом на приём оланзапина (т.е. служит важным прогностическим показателем терапии), а перерастает в ожирение только у 20-30% больных, набравших избыточную массу тела в процессе лечения.

При передозировке возможны седативный эффект, токсическое холинолитическое действие, эпилептические припадки, артериальная гипотензия. К настощему времени отсутствуют убедительные данные, чтобы оценить опасность летального исхода при передозировке препарата.

Кветиапин относят к дибензотиазепиновым соединениям. Его рецепторный профиль во многом сходен с таковым у клозапина. Уровень связывания кветиапина с D₂-рецепторами низкий (менее 50%) и кратковременный даже при применении высоких его доз (Kapur Y. et al., 2005). Препарат эффективен для лечения позитивных, негативных и общих симптомов шизофрении. Существуют данные об успешном его применении как в случаях высокой резистентности к терапии, так и для улучшения показателей когнитивного функционирования больных, что даёт право рекомендовать его как антипсихотик первой линии для поддерживающей терапии шизофрении. Наконец, кветиапин обладает умеренно антидепрессивным, активирующим эффектом, поэтому он показан в терапии депрессивно-бредовых приступов и расстройств сенесто-ипохондрического круга.

Установленная высокая тимотропная активность кветиапина объясняет тот факт, что он зарегистрирован как средство для купирования и вторичной профилактики депрессивных расстройств. Для лечения маниакальных эпизодов в рамках биполярных расстройств I и II типа кветиапин применяют в качестве дополнительного средства. Отсутствие инъекционных форм несколько лимитирует его использование у пациентов с наличием возбуждения и агрессивным поведением.

Кветиапин имеет достаточно хорошую переносимость, он практически не вызывает экстрапирамидных синдромов, за исключением случаев, когда применяют максимальные дозы. Кветиапин не вызывает гиперпролактинемии, реже, чем оланзапин и клозапин, приводит к увеличению массы тела и нарушению толерантности к глюкозе.

Зипрасидон обладает уникальным профилем рецепторной активности. Будучи мощным антагонистом 5-НТ_2а-рецепторов и D₂-рецепторов, он также является активным ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина. Клинические исследования продемонстрировали значимое превосходство зипрасидона по его воздействию на психотические симптомы и проявления агрессии по сравнению с галоперидолом. Также получены данные о положительном влиянии зипразидона на когнитивные функции больных шизофренией, равно как и на коморбидные аффективные симптомы, показатели социального функционирования. Зипрасидон обычно хорошо переносится и крайне редко вызывает экстрапирамидные синдромы, увеличение массы тела и метаболические нарушения. Чаще возникает удлинение интервала Q-T свыше 460 мс, поэтому больным, получающим этот препарат, целесообразно проводить ЭКГ-исследование как до назначения препарата, так и контрольное мониторирование в процессе лечения. Следует обращать особое внимание на сопутствующую терапию (приём антиаритмических средств), способную усугубить удлинение интервала Q-T и привести к возникновению сердечной аритмии, фибрилляции желудочков.

Сертиндол относят к дериватам фенилиндола. Он обладает высоким функциональным антагонизмом по отношению к D₂-, серотониновым (особенно 5-НТ_2а-рецепторам) и α₁-адренергическим рецепторам. По данным электронейрохимических исследований, сертиндол избирательно ингибирует дофаминовые рецепторы в вентральном сегментарном регионе. Такая селективность, по всей вероятности, обеспечивает низкий риск возникновения экстрапирамидных синдромов и гиперпролактинемии при применении препарата. Результаты сравнительных исследований показали, что по показателю антипсихотической активности сертиндол сопоставим с галоперидолом. Препарат обладает выраженным дезингибирующим эффектом у больных с негативной и депрессивной симптоматикой, который превосходит подобный эффект рисполепта^♠. Существуют данные, подтверждающие также эффективность сертиндола для коррекции когнитивных нарушений у больных шизофренией. Сертиндол, как правило, хорошо переносится больными, редко вызывает седацию и поэтому рекомендован как препарат замены при возникновении побочных эффектов в процессе терапии другими современными антипсихотиками.

Из числа серьёзных побочных эффектов отмечена способность препарата удлинять интервал Q-T, что может привести к сердечной аритмии. При анализе постмаркетинговых исследований стало очевидно, что кардиологический профиль сертиндола не отличается от такового у других антипсихотиков нового поколения.

Арипипразол обладает сопоставимой с другими атипичными средствами антипсихотической активностью, но при этом оказывает большее воздействие на параметры когнитивного функционирования больных шизофренией. Отмеченное выше уникальное фармакологическое действие препарата - частичный агонист D₂- рецепторов - позволяет снизить риск появления экстрапирамидных синдромов и гиперпролактинемии при его применении.

Амисульприд относят к классу замещённых бензамидов. Препарат селективно связывается с подтипами D₂- и D₃-дофаминергических рецепторов, не обладает сродством к подтипам D₁-, D₄- и D₅-, а также к серотониновым, H₁-гистаминовым, о₁-адренергическим и холинергическим рецепторам. При использовании в высоких дозах он блокирует постсинаптические D₂-рецепторы. В низких дозах проявляется его дезингибирующий эффект за счёт блокады пресинаптических D₂-, D₃-рецепторов, в связи с чем его применение также эффективно при лечении негативных симптомов, хотя он - не комбинированный антагонист D₂-рецепторов и рецепторов серотонина. Результаты ряда исследований говорят о выраженной антипсихотической активности препарата при применении высоких доз, которая превосходит активность традиционных препаратов.

В табл. 9-5 приведены основные побочные эффекты терапии атипичными антипсихотиками.

Таблица 9-5. Побочные эффекты терапии атипичными антипсихотиками

Πримечание. Выраженность побочных эффектов: «+++» - высокая; «++>» - средняя; «+» - низкая; «+/->» - сомнительная; «-» - отсутствует.

Экстрапирамидные синдромы. Одна из основных особенностей атипичных антипсихотиков, в отличие от традиционных, их низкая способность вызывать экстрапирамидные синдромы, что и стало прорывом в поддерживающей фармакотерапии шизофрении. Однако, как следует из данных табл. 9-5, при применении отдельных препаратов этого ряда (рисперидон, амисульприд) такие симптомы могут возникать, что требует при их назначении особого внимания.

Нарушения на ЭКГ. Возможность развития кардиологических побочных эффектов - серьёзная проблема при использовании в терапии некоторых современных антипсихотиков. В этих случаях речь идёт об удлинении интервала Q-T, что может приводить к возникновению аритмии. Нарушение проводимости, в первую очередь удлинение интервала Q-T, наиболее часто наблюдают при лечении клозапином, сертиндолом, зипрасидоном. Сопутствующая патология в виде брадикардии, атриовентрикулярной блокады, гипотиреоза может способствовать появлению данного осложнения при терапии вышеуказанными препаратами. Современные руководства содержат рекомендации о мониторировании ЭКГ приблизительно раз в 3 мес у пациентов, получающих поддерживающую терапию атипичными антипсихотиками.

Эндокринные нарушения. В настоящее время наибольшую озабоченность вызывает способность атипических антипсихотических препаратов вызывать увеличение массы тела. Повышение массы тела, содержания глюкозы, триглицеридов в крови могут привести к нарушению обмена веществ и развитию диабета II типа. Особенно необходимы осторожность и проведение еженедельного контроля биохимических показателей при терапии клозапином и оланзапином. По мнению J. Geddes еt al. (2000), P.B. Jones, P.F. Buckley (2006), следует признать целесообразным проведение тщательного обследования пациентов перед назначением им того или иного антипсихотика современной генерации, поскольку известно, что метаболические нарушения чаще возникают у больных, имевших наследственную предрасположенность, избыточную массу тела, нарушения липидного спектра и гипергликемию до начала лечения. Алгоритм мониторинга, предложенного P.B. Jones, P.F. Buckley (2006), включает несколько пунктов.

Появление гиперпролактинемии при терапии антипсихотиками обусловлено центральной блокадой дофаминовых рецепторов в гипоталамусе, что приводит к высвобождению пролактина передней доли гипофиза. Наиболее часто гиперпролактинемия возникает при лечении оланзапином, рисперидоном и амисульпридом.

Агранулоцитоз - ещё одно серьёзное осложнение антипсихотической терапии. Он может наблюдаться при лечении клозапином и оланзапином. По данным J. Geddes еt al. (2000), он диагностировался в течение первых 3 мес у 1-2% больных, принимавших данные препараты, в связи с чем рекомендуют еженедельный анализ крови у больных, принимающих эти средства, в течение первых 18 нед терапии и ежемесячный контроль в дальнейшем. Показано, что при снижении дозы вышеуказанных нейролептиков клинический анализ крови вновь возвращался к норме. Вместе с тем следует признать, что на сегодняшний день нет чёткой стратегии в отношении пациентов, у которых возникают приведённые побочные эффекты, связанные с нарушением метаболизма. Наиболее часто заменяют один атипичный антипсихотик другим (Waddington J.L., O’Callaghan E., 1997). Еще одним перспективным направлением следует признать назначение специальной коррегирующей терапии, в частности применение препарата бромокриптина для коррекции гиперпролактинемии (Γоробец Л.Н., 2007, Emsley R., Oosthuizen P., 2004). Идеальной следует считать ситуацию, при которой курацию больного с такими расстройствами осуществляют с периодическим привлечением интернистов, в частности эндокринологов, кардиологов и других специалистов.

В заключение следует отметить, что при соблюдении приведённых алгоритмов назначения и мониторинга не только психического, но и физического состояния пациентов применение препаратов второй генерации является более безопасным, чем типичных нейролептиков.

В настоящее время стадию разработки проходят ещё целый ряд антипсихотиков. Препараты следующего поколения, вероятно, будут обладать иным механизмом действия (например, иметь ΓАМКергический профиль) и окажутся способными влиять на различные проявления шизофрении, в том числе на собственно дефицитарные расстройства.

Антидепрессанты - группа психотропных средств, включающая синтетические лекарства различного химического строения, и препараты, имеющие природное происхождение (например, производные зверобоя).

За почти полувековой период клинического использования антидепрессантов для их систематизации были использованы различные методические подходы.

Классификация была создана в середине прошлого века и предусматривала разделение препаратов на две основные группы: необратимые ингибиторы МАО и ТА. Она имела определённое клиническое значение, поскольку на том этапе развития психиатрии было показано, что тяжёлые эндогенные депрессии лучше поддаются терапии антидепрессантами трициклической структуры (тиазидными диуретиками), а при невротических депрессиях более эффективно назначение ингибиторов МАО. Тем самым в ней было одновременно использовано два принципа разделения препаратов, а именно по их химической структуре и характеру терапевтического действия. В настоящее время она имеет в большей степени историческое значение, хотя в ней уже первоначально были определены основные принципы для последующей дифференцировки антидепрессантов.

В клиническом аспекте она малоинформативна, так как не даёт представлений ни об эффективности, ни о побочных эффектах терапии антидепрессантами (Сарториус Н. и др., 2006). Однако она имеет большое значение для синтеза новых средств с учётом их стереохимических характеристик. Пример - выделение эсциталопрама, входящего наряду с R-энантиомером в молекулу циталопрама. После устранения R-циталопрама было получено более мощное влияние нового антидепрессанта на обратный захват серотонина, приводившее к большей клинической эффективности и лучшей переносимости по сравнению с предшественником. Создание этого препарата позволило исследователям говорить об аллостерической модуляции, усиливающей антидепрессивное действие, с выделением особого класса антидепрессантов - аллостерических ингибиторов обратного захвата серотонина.

В её основу положены представления об эффектах, которые отражают результат воздействия антидепрессантов на различные нейромедиаторные системы. По основному механизму действия препараты разделены на следующие группы (Аведисова А.С., 2000):

Такое разделение достаточно условно, поскольку в нём отражено только первичное фармакологическое действие антидепрессанта. Для практической работы важна суммарная оценка фармакологического профиля препарата, включающая как первичную точку его приложения, так и характер воздействия на другие рецепторы.

Далее приведена характеристика групп антидепрессантов, не только зарегистрированных в Российской Федерации, но и тех, которые применяются в зарубежных клиниках. Описание последних сделано в целях информирования практикующих врачей о достоинствах и недостатках того или иного препарата из современного арсенала антидепрессантов.

В настоящее время эти антидепрессанты наиболее широко применяются в практике. Первая гипотеза, объяснявшая механизм антидепрессивной активности имипрамина как родоначальника этой группы, выделяла его влияние на адренергические системы (Sigg Е., 1959). Она получила дальнейшее развитие в работе J. Glowinski, J. Axelrod (1964), показавших, что имипрамин тормозит обратный захват норадреналина в окончаниях пресинаптических нервных волокон, что приводит к увеличению количества медиатора в синаптической щели. Позднее было обнаружено, что имипрамин тормозит обратный захват не только норадреналина, но и серотонина. В те же годы предпринимались первые попытки обнаружения связи между клиническими эффектами и фармакологическим профилем первых антидепрессантов. Было высказано предположение, что блокада обратного захвата серотонина, сопровождающаяся его накоплением, ведёт к улучшению настроения (Лапин И.П., Оксенгруг Г.Ф., 1969), а блокада обратного захвата норадреналина коррелирует с повышением активности (Carlsson A. et al, 1968, 1969). Однако на основе первоначальных гипотез было трудно объяснить тот факт, что фармакологический эффект (повышение уровня нейромедиаторов) антидепрессантов возникает практически сразу, а терапевтическое действие проявляется только через 2-3 нед. Позднее было установлено, что терапевтическое действие антидепрессантов связано не столько с феноменом торможения обратного захвата нейромедиаторов, сколько с изменением чувствительности к ним синаптических рецепторов. Это положило начало разработкам адаптационных гипотез терапевтического действия антидепрессантов. Исследования показали, что хроническое применение большинства антидепрессантов вызывает ряд изменений на постсинаптических мембранах, таких как уменьшение плотности серотониновых 5-HT₂- и α₂-адренергических рецепторов, увеличение количества ГАМКергических рецепторов и др. Одна из новых концепций предполагает, что депрессия является результатом нарушения работы нейрональных сетей, а работа антидепрессантов состоит в улучшении информационных процессов в поврежденных сетях (Malberg et al., 2000; Santarelli et al., 2003). В основе повреждения этих сетей лежит нарушение процессов нейропластичности. Таким образом, оказалось, что длительный приём антидепрессантов увеличивает развитие новых нейронов в гиппокампе и других отделах лимбической системы головного мозга. Эти наблюдения особенно важны для понимания причины своеобразного действия антидепрессантов при их назначении независимо от вида препарата: клеточный ответ отсрочен по времени, что объясняет причину отставленной реакции на антидепрессивную терапию.

После открытия имипрамина синтез новых средств шёл по пути создания лекарств с близкой химической структурой, которые до сих пор по традиции называют ТА.

В англо- и русскоязычной литературе есть разногласия в терминологии. Так, в отечественной литературе под термином ТА подразумевают антидепрессанты только трициклической структуры, в то время как в англоязычной литературе в группу ТА входят препараты как трициклической, так и тетрациклической структуры. Такой подход в определённой мере искусственен, так как препараты, имеющие три- и тетрациклическую структуру, различаются не только по химическому строению, но и по механизму действия. Например, тетрациклический антидепрессант миансерин имеет уникальный механизм действия, по которому он увеличивает высвобождение норадреналина за счёт блокады пресинаптических о₂-адренорецепторов.

В дальнейшем при накоплении опыта клинического использования разработка препаратов происходила с учётом их селективности, т.е. способности избирательно влиять на определённые рецепторы.

В табл. 9-6 приведена классификация современных ингибиторов обратного захвата нейромедиаторов.

Таблица 9-6. Классификация ингибиторов обратного захвата нейромедиаторов

Неселективные ингибиторы обратного захвата нейромедиаторов. Классические ТА в зависимости от количества метильных групп на азотной части боковой цепи подразделяют на вторичные и третичные амины. К третичным аминам относят амитриптилин, имипрамин и кломипрамин; к вторичным - нортриптилин^¤, дезипрамин^¤. Считается, что третичные амины имеют больший аффинитет к серотониновым рецепторам, в то время как вторичные амины - к норадренергическим (Машковский М.Д., 1985). Наибольший эффект на обратный захват cepoтoнинa из группы классических ТА оказывает кломипрамин. Все препараты, относящиеся к третичным аминам, приблизительно одинаково влияют на обратный захват норадреналина. Некоторые авторы считают целесообразным выделение ТА с преобладающим серотонинергическим (С-ТА) и норадреналинергическим (Н-ТА) действием. По мнению С.Н. Мосолова (1995), клиническое значение такого разделения сомнительно, и это связано не только с тем, что норадренергическая и серотонинергическая системы тесно связаны между собой, но и с тем, что большинство ТА не обладает селективностью и блокирует почти в равной степени пресинаптический захват норадреналина и серотонина. Подтверждением этого является то, что третичные амины метаболизируются в организме до вторичных аминов. Активные метаболиты этих препаратов - дезипрамин, нортриптилин и дезметилкломипрамин, влияющие на норадреналиновую трансмиссию, - принимают участие в целостном антидепрессивном эффекте препарата. Таким образом, большинство традиционных ТА представляет собой препараты, влияющие как на обратный захват серотонина, так и норадреналина. Все представители этой группы антидепрессантов оказывают весьма незначительное влияние на обратный захват дофамина. Одновременно они - соединения с широким нейрохимическим профилем и способны вызывать множество вторичных фармакодинамических эффектов. Они могут воздействовать не только на захват моноаминов, но и на центральные и периферические холинорецепторы мускаринового типа, α₁-адренорецепторы и гистаминовые рецепторы (табл. 9-7), с чем связано большинство побочных эффектов терапии.

Таблица 9-7. Вторичные фармакодинамические эффекты классических ТА

Πримечание. «+» - слабое воздействие; «++» - умеренное воздействие; «+++» - сильное воздействие.

Побочные эффекты классических ТА разнообразны.

С периферическим холиноблокирующим действием ТА связаны сухость во рту, мидриаз, повышение внутриглазного давления, нарушение аккомодации, тахикардия, запоры (вплоть до паралитического илеуса) и задержка мочеиспускания. В связи с этим препараты противопоказаны при глаукоме, гиперплазии предстательной железы. Периферические холиноблокирующие эффекты дозозависимы и исчезают после уменьшения дозы лекарства.

С центральным антихолинергическим эффектом этих антидепрессантов связано возможное развитие делирия и судорожных припадков при их приёме. Эти побочные эффекты также имеют дозозависимый эффект. В частности, риск развития делирия возрастает при концентрации амитриптилина в крови, превышающей 300 нг/мл, и значительно чаще возникает, когда концентрация достигает 450 нг/мл при приёме амитриптилина. Антихолинергическое влияние может также способствовать появлению тахикардии.

Седативный эффект связан с блокадой этими антидепрессантами гистаминовых Н₁-рецепторов. Его можно использовать при лечении нарушений сна, связанных с депрессией, но дневная сонливость зачастую затрудняет терапию и вызывает у пациентов отрицательное отношение к приёму лекарств. Препараты с седативным эффектом целесообразно назначать пациентам с выраженной тревогой на первых этапах терапии, но на более поздних излишняя седация затрудняет адекватную оценку состояния пациента.

Классические ТА обладают выраженной кардиотоксичностью, которая проявляется нарушением проводимости в атриовентрикулярном узле и желудочках сердца (хининоподобное действие), аритмиями, снижением сократительной способности миокарда (Незнанов Н.Г., 1985).

При длительном приёме классических ТА возможно повышение аппетита, а впоследствии и рост массы тела, что увеличивает и без того высокий риск формирования метаболического синдрома при депрессии.

Серьёзная причина, по которой следует быть очень осторожным при назначении классических ТА, - это частота завершённых суицидов, связанных с передозировкой препарата. В литературе отмечена прямая связь между приёмом этих средств и фатальным исходом суицидальных попыток (Frey J. et al., 2002; Gibbons R. et al., 2005; Johnson F.N. et al., 2004).

Побочные эффекты терапии заставляют проявлять осторожность при назначении классических ТА. Согласно разработанным экспертами ВОЗ современным стандартам терапии депрессий (Сарториус Н. и др., 2004), эти лекарства - не препараты первой линии и их использование рекомендовано только в стационарных условиях по двум причинам. Во-первых, из-за большого количества различных побочных эффектов. Во-вторых, при назначении классических ТА необходима титрация дозы. Пациенты до назначения этих средств должны пройти обследование в целях исключения клинически значимых соматических нарушений. Учитывая выраженное кардиотоксическое действие, перед назначением препаратов этой группы необходимо проведение ЭКГ. Пациенты, у которых интервал Q-T больше 450 мс, представляют группу риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, поэтому использование этих средств нежелательно; наличие глаукомы или аденомы предстательной железы - тоже противопоказание для назначения классических ТА.

СИОЗС - группа препаратов, неоднородных по химической структуре (одно-, двух- и многоциклические соединения), но обладающих общим механизмом действия. Антидепрессивная активность СИОЗС продемонстрирована в большом количестве контролируемых исследований. СИОЗС нашли широкое применение не только при терапии депрессии, но и для лечения заболеваний депрессивного спектра (обсессивно-компульсивные, тревожные и фобические расстройства, социальная фобия и др.). СИОЗС в современной мировой клинической практике - препараты первой линии при терапии депрессии (Lieberman J.A., Golden R.N., Stroup T.S., McEvoy J.P., 2000; Peretti A. et al., 2000; Смулевич А.Б., 2003). Эта группа включает 6 антидепрессантов: флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам.

Флуоксетин из всех СИОЗС оказывает наиболее сильное ингибирующее действие на 5-HT_2с-рецепторы. Угнетение этих рецепторов влияет на активность норадреналиновой и дофаминовой систем. Это влияние определяет активизирующие свойства препарата, которые у него выражены в большей степени, чем у других СИОЗС. Такой эффект с клинической точки зрения можно охарактеризовать как неопределённый. С одной стороны, влияние препарата на 5-HT_2с-рецепторы может вызывать бессонницу, усиление тревоги, развитие возбуждения. С другой стороны, это фармакологическое действие желательно у пациентов с гиперсомнией, заторможенностью и апатоанергическими депрессиями. х в данных группах. ние приводит к развитию серьёзных побочных эффектов. Такие случаи неэффективной психофармакологической терапии - серьёзное подтверждение необходимости разработки методов фармакогенетического тестирования больных.

Сертралин, в отличие от других антидепрессантов этой группы, обладает способностью блокировать обратный захват дофамина, но более слабой, чем ингибирование обратного захвата серотонина. Влияние на обратный захват дофамина происходит при использовании препарата в больших дозах. Результат аффинитета к дофаминовым рецепторам - его способность вызывать экстрапирамидную симптоматику. Сертралин эффективен при лечении меланхолических, затяжных депрессий, а также психотической депрессии.

Флувоксамин обладает своеобразным клиническим эффектом, который объясним его вторичными фармакодинамическими свойствами, а именно влиянием на σ₁-рецепторы, с которыми связана стимуляция когнитивной активности. Таким образом, флувоксамин можно считать препаратом выбора при терапии депрессии у пожилых пациентов, сопровождающейся выраженными когнитивными нарушениями. Кроме того, наличие положительного влияния на когнитивные процессы и память делает целесообразным его использование у пациентов, занимающихся умственным трудом.

Пароксетин - наиболее мощный ингибитор обратного захвата серотонина, кроме того, он сильнее, чем другие СИОЗС, ингибирует обратный захват норадреналина. Этот эффект у пароксетина не столь выражен, как у ТА (амитриптилина). Препарат по сравнению с другими СИОЗС имеет также наибольший аффинитет к мускариновым рецепторам, поэтому при использовании пароксетина чаще регистрируют запоры, задержку мочи, тенденцию к увеличению массы тела. Кроме того, у него сильнее, чем у других, выражен седативный эффект, который можно использовать в лечении пациентов с выраженными проявлениями тревоги.

Циталопрам обладает наибольшим по сравнению с другими СИОЗС сродством к гистаминовым H₁-рецепторам. Сродство препарата к H₁-рецепторам, например, более чем в 100 раз превышает таковое у флувоксамина. С этим связана способность циталопрама усиливать тягу к углеводам и таким образом способствовать развитию ожирения.

Эсциталопрам - активный S-энантиомер циталопрама. Эсциталопраму присущ и несколько иной, чем у других серотонинергических антидепрессантов, механизм действия: он взаимодействует не только с первичным местом связывания белка-транспортёра серотонина, но и со вторичным (аллостерическим) местом, что приводит к более быстрой, мощной и стойкой блокаде обратного захвата серотонина за счёт модулирующего влияния аллостерического связывания. В то же время эсциталопрам характеризуется меньшим сродством к гистаминовым H₁-рецепторам по сравнению с циталопрамом.

Побочные эффекты СИОЗС связаны с влиянием на серотониновую трансмиссию. Серотониновые рецепторы широко представлены в центральной и периферической нервной системе, а также в органах и тканях (гладкой мускулатуре бронхов, желудочно-кишечного тракта, стенок сосудов и др.). Наиболее частые побочные эффекты - нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, реже рвота, диарея (из-за чрезмерной стимуляции 5-HT₃-рецепторов серотонина 3-го подтипа). Эти расстройства весьма часто (в 25-40% случаев) возникают на ранних этапах терапии и носят транзиторный характер. Для уменьшения вероятности их возникновения рекомендуют начинать терапию с низких суточных доз препаратов с последующим её увеличением к 4-5-му дню лечения.

Возбуждение серотониновых рецепторов может сопровождаться тремором, гиперрефлексией, нарушением координации движений, дизартрией, головной болью. Примерно у 30% больных на фоне приёма СИОЗС (особенно пароксетина, сертралина) возникают сексуальные расстройства, выражающиеся в ослаблении эрекции, задержке эякуляции, частичной или полной аноргазмии, что часто приводит к отказу от продолжения терапии. Эти нежелательные явления также носят дозозависимый характер, и при их появлении рекомендуют уменьшение дозы препарата.

Самое опасное осложнение терапии этими антидепрессантами - «серотониновый синдром». По данным С.Н. Мосолова и соавт. (1995), начальные проявления серотонинового синдрома затрагивают главным образом желудочно-кишечную и нервную системы организма. Вначале возникают бурление, колики в животе, метеоризм, жидкий стул, тошнота, реже рвота и другие диспепсические явления. Неврологические симптомы включают экстрапирамидную симптоматику (тремор, дизартрию, неусидчивость, мышечный гипертонус), гиперрефлексию и миоклонические подергивания, которые обычно начинаются со ступней и распространяются по всему телу. Могут возникать двигательные расстройства в виде атаксии (выявляют с помощью проб). Хотя серотонинергические антидепрессанты практически не влияют на сердечно-сосудистую систему и даже способны замедлять сердечный ритм, при развитии серотонинового синдрома часто наблюдают тахикардии и повышение АД.

При утяжелении общего состояния у многих больных развивается маниакальноподобное состояние (не путать с возможной инверсией аффекта!) со скачкой идей, ускоренной смазанной речью, нарушением сна, гиперактивностью, а иногда со спутанностью сознания и симптомами дезориентировки. Заключительная стадия серотонинового синдрома очень напоминает картину ЗНС: резко повышается температура тела, появляются профузный пот, маскообразное лицо, его сальность. Смерть наступает от острых сердечно-сосудистых нарушений. Такое злокачественное течение бывает крайне редко (описаны отдельные случаи при сочетании применения СИОЗС с ингибиторами моноаминоксидазы), однако характерные желудочно-кишечные и неврологические расстройства достаточно часто встречаются при сочетанной терапии серотонинергическими препаратами, а в комбинации с ингибиторами МАО, по некоторым данным, - почти у половины больных.

При возникновении серотонинового синдрома необходимо немедленно отменить препарат и назначить больному антисеротониновые средства: β-адреноблокаторы (пропранолол), бензодиазепины и др. (Крылов В.И., 2003).

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина(СИОЗСН) не относятся ни к одному химическому классу и представляет собой смесь двух рацематов. СИЗСН называют также препаратами двойного действия. Это средства, механизм действия которых, подобно классическим ТА, связан со способностью ингибировать обратный захват двух нейромедиаторов - серотонина и норадреналина, но по профилю переносимости они более близки к СИОЗС. В процессе клинических исследований они зарекомендовали себя как антидепрессанты с выраженной тимоаналептической активностью.

Венлафаксин^[23] относится к группе антидепрессантов III поколения - современных тимоаналептических средств. Венлафаксин относится к СИОЗСН, но в действительности он обладает тройным дозозависимым действием (в высоких дозах помимо действия на серотонинергические и норадренергические рецепторы влияет еще и на дофаминергические рецепторы)^[24]. Механизм антидепрессивного действия венлафаксина связан с его способностью потенцировать передачу нервного импульса в ЦНС. Оправдано применение венлафаксина при депрессиях, резистентных к СИОЗС. Венлафаксин способствует достижению стойкой ремиссии, он не имеет сродства к М-холино-, α-адреноили Н₁-рецепторам, чем обусловлена его хорошая переносимость. Он обладает широким терапевтическим диапазоном. Блокада обратного захвата серотонина и норадреналина носит дозозависимый характер. При использовании высоких доз препарата существует риск повышения АД. При отмене венлафаксина часто возникает синдром отмены, в связи с чем рекомендуется перед отменой препарата постепенно снизить его дозу.

Дулоксетин, подобно венлафаксину, лишён значимого сродства к М-холино-, α-адреноили Н₁-рецепторам. По влиянию на норадреналиновую трансмиссию он существенно превосходит другие препараты этой группы. Мощное воздействие на обмен норадреналина определяет менее благоприятный профиль переносимости венлафаксина в сравнении с СИОЗС (Nemeroff C.B. et al., 2003) из-за опасности развития приступов тахикаридии и повышения АД.

Милнаципран имеет более мощное влияние на норадреналиновую трансмиссию, чем на серотониновую. В минимальных дозах (50 мг/сут) милнаципран работает как селективный ингибитор обратного захвата норадреналина, но при повышении дозы присоединяется серотонинергический эффект. Как и остальные селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, милнаципран не имеет сродства к М-холино-, α-адреноили Н₁-рецепторам и др. По профилю побочных эффектов милнаципран близок к СИОЗС, но чаще регистрируют головокружение, повышенное потоотделение и задержку мочеиспускания.

Моноаминоксидаза - специфический фермент, катализирующий окислительное дезаминирование моноаминов, играет ключевую роль в метаболизме и инактивации серотонина, норадреналина и частично дофамина. Механизм действия ингибиторов МАО состоит в блокаде этого фермента, что ведёт к замедлению метаболической деградации нейромедиаторов-моноаминов с увеличением их внутриклеточного содержания и пресинаптического высвобождения. Эффект ингибирования проявляется уже при однократном применении препаратов. Ингибиторы МАО вызывают также дезаминирование β-фенилэтиламина, дофамина, тирамина, поступающих в организм с пищей. Нарушение дезаминирования тирамина неселективными необратимыми ингибиторами МАО приводит к возникновению так называемого сырного (или тираминового) синдрома, проявляющегося развитием гипертонического криза при употреблении пищевых продуктов, богатых тирамином (сыр, сливки, копчёности, бобовые, пиво, кофе, красные вина, дрожжи, шоколад, говяжья и куриная печень и др.). При использовании неселективных необратимых ингибиторов МАО эти продукты из рациона необходимо исключить. Выделяют 2 группы ингибиторов МАО:

Клинический опыт, подтвердивший выраженность и потенциальную опасность побочных эффектов необратимых ингибиторов МАО (гепатотоксичность, потенцирование прессорных эффектов тирамина), связанных с длительным, усиливающимся по мере приёма или необратимым угнетением ферментативной активности, потребовал отказа от широкого применения средств этого ряда. В настоящее время они рассматриваются только в качестве препаратов второй линии (Amsterdam N. et al., 2005).

Селективные обратимые ингибиторы МАО обладают высокой антидепрессивной активностью, хорошей переносимостью и меньшей токсичностью. Их считают столь же эффективными, как и ТА и СИОЗС, но несколько менее эффективными, чем необратимые ингибиторы МАО (Lotufoneto F. et al., 1999). Среди побочных эффектов этих препаратов необходимо отметить нерезко выраженные сухость во рту, тахикардию, диспептические явления; в редких случаях могут возникнуть головокружение, головная боль, тревога, беспокойство и кожные аллергические реакции. Высок риск развития серотонинового синдрома при сочетании ингибиторов МАО с другими антидепрессантами, повышающими уровень серотонина, - СИОЗС, ТА, специфическими серотонинергическими антидепрессантами. Для предотвращения развития тяжёлых нежелательных явлений необходимо соблюдать интервал при назначении серотонинергических препаратов, который зависит от времени полувыведения используемых препаратов, но не менее 2 нед до и после назначения необратимых ингибиторов МАО. При использовании ингибиторов МАО после флуоксетина свободный от приёма препаратов интервал увеличивают до 4 нед. При назначении серотонинергических препаратов после обратимого ингибитора МАО моклобемида он может быть сокращён до 3 сут. Ограничения в диете тираминсодержащих продуктов при использовании обратимых ингибиторов МАО не столь строгие, но зависят от дозы препарата. Так, при применении моклобемида в дозах свыше 900 мг/сут риск взаимодействий с тирамином становится клинически значимым (Bonnet A.E., 2003).

Пирлиндол (пиразидол^♠) - отечественный антидепрессант, разработанный более 30 лет назад совместно фармакологами ВНИХФИ и психиатрами Научно-исследовательского института психиатрии Министерства здравоохранения РФ. На протяжении почти 20 лет препарат успешно применяли для лечения депрессий - до того момента, когда в связи с экономической ситуацией его производство было прекращено. После десятилетнего перерыва производство возобновлено в 2002 г. Этот препарат - один из первых представителей селективных обратимых ингибиторов МАО. По своему химическому строению он относится к группе четырёхциклических антидепрессантов. Пирлиндол обнаруживает оригинальный механизм действия, обладая способностью одновременно ингибировать активность МАО и блокировать пути метаболического разрушения моноаминов, избирательно дезаминируя серотонин и адреналин. Воздействуя таким образом на известные к настоящему времени нейрохимические механизмы возникновения депрессий, препарат реализует свои антидепрессивные свойства.

Пирлиндол быстро всасывается, абсорбция замедляется приёмом пищи. Биодоступность составляет 20-30%. Более 95% препарата связывается с белками плазмы крови. Основной путь метаболизма - почечный. Фармакокинетика пирлиндола не обнаруживает линейной дозозависимости. Период полувыведения колеблется от 1,7 до 3,0 ч.

Результаты научных исследований в первые два десятилетия после создания пирлиндола показали значительное своеобразие препарата. В этих работах показаны несомненная действенность пирлиндола в отношении депрессивных симптомов, достаточно быстрое наступление лечебного эффекта и высокая безопасность применения. Пирлиндол не превосходил антидепрессанты I поколения по мощности тимоаналептического воздействия и даже уступал им в этом, но обнаруживал определённые преимущества в связи с тем, что не вызывал обострения психотической симптоматики, взбудораженности и инверсии аффекта. Активирующее влияние пирлиндола характеризовалось мягкостью воздействия на симптомы заторможенности и адинамии, он не приводил к усилению тревоги, ажитации и напряжённости. Единодушно признавали широкий спектр терапевтического воздействия препарата на проявления депрессии, в связи с чем пирлиндол называли препаратом универсального, сбалансированного действия. Наиболее интересная особенность антидепрессивного действия пирлиндола состояла в сочетании активирующего и одновременно противотревожного эффекта при отсутствии гиперседации, сонливости и усиления заторможенности, которые, как известно, свойственны тиазидным диуретикам. Отмеченное отсутствие резкой диссоциации между активирующим и анксиолитическим действием пирлиндола обусловливало гармоничное терапевтическое воздействие на симптомы депрессии. Уже в самом начале клинического изучения препарата был замечен его дозозависимый эффект. Использование препарата в малых и средних дозах (75-125 мг/сут) выявляло более отчётливо его активирующее действие, при увеличении дозы (до 200 мг/сут и выше) более очевидным был противотревожный компонент действия.

Возвращение пирлиндола в клиническую практику подтвердило его востребованность и возможность конкурировать с новыми антидепрессантами благодаря практическому отсутствию холинолитических побочных эффектов, сравнительно высокой эффективности и доступности приобретения. С точки зрения клинициста, стоящего перед выбором антидепрессанта в конкретной клинической ситуации, важно, что пирлиндол имеет свою терапевтическую нишу, границы которой существенно расширились в связи с тем, что стали чаще выявлять депрессии лёгкой и умеренной тяжести с атипичной картиной и превалированием тревожно-ипохондрических нарушений в их структуре. Лечением этих широко распространённых расстройств занимаются и психиатры, и интернисты. Назначение пирлиндола совершенно обосновано и приносит наибольший эффект при размытых, недостаточно чётко оформленных или полиморфных депрессивных синдромах, а также при неустойчивых состояниях с колебаниями глубины и изменчивостью структурных компонентов депрессии.

В проведённых уже в настоящее время исследованиях психофармакологическую активность пирлиндола оценивали с позиций концепции позитивной и негативной аффективности в понимании А.Б. Смулевича (2003). Показано, что при лечении депрессий непсихотического уровня пирлиндол обнаруживает достоверную эффективность при депрессиях с преобладанием позитивной аффективности (витальные, тревожные и сенестоипохондрические симптомы). Депрессии с негативной аффективностью (апатоадинамические, деперсонализационные) значительно хуже отвечали на лечение пирлиндолом.

Помимо использования препарата в общей психиатрии показано, что пирлиндол можно с успехом применять для купирования аффективных расстройств, сопутствующих самой разнообразной патологии внутренних органов, например в лечении вегетативных и соматизированных депрессий.

Доказаны хорошая переносимость препарата при сочетании психической и соматической патологии и возможность сочетания с базисной терапией. Препарат не обладает кардиотоксичностью, не влияет на уровень АД, ЧСС, не вызывает ортостатической гипотензии и обнаруживает протективные свойства в условиях гипоксии тканей вследствие нарушения кровообращения. Отмечено, что пирлиндол не вступает в клинически значимое взаимодействие с основными кардиотропными средствами, применяемыми при лечении ишемической болезни сердца.

Лечение пирлиндолом, как правило, не сопровождается развитием клинически значимых нежелательных эффектов или они очень редки в сравнении со встречающимися при применении тиазидных диуретиков и необратимых ингибиторов МАО. Обычно не наблюдают ортостатическую гипотензию и нарушения сердечного ритма. Не отмечают свойственные некоторым антидепрессантам отклонения в половой сфере. Такие холинолитические эффекты, как сонливость и седация, обнаруживают очень редко. В то же время назначение пирлиндола обычно не приводит к усилению или развитию бессонницы и ажитации, редко вызывает желудочно-кишечные расстройства. Пирлиндол не совместим с другими ингибиторами МАО, в том числе с препаратами, обладающими подобной активностью (фуразолидоном, прокарбазином, селегилином). При совместном применении пирлиндола с адреномиметиками и продуктами, содержащими тирамин, возможно усиление прессорного эффекта. Нежелательно одновременно принимать пирлиндол и гормоны щитовидной железы вследствие риска развития артериальной гипертензии. Пирлиндол обладает способностью усиливать действие анальгетиков. Применение пирлиндола одновременно с тиазидными диуретиками и СИОЗС нежелательно, так как возможно появление симптомов серотонинергической гиперактивности, но допустимо их назначение сразу после отмены пирлиндола. Установлено, что пирацетам усиливает действие пирлиндола, как и других антидепрессантов, что может иметь значение в тактике противорезистентной терапии депрессий. При сочетании пирлиндола с диазепамом ослабевает седативное действие диазепама без уменьшения его анксиолитического эффекта, при этом противосудорожные свойства диазепама даже усиливаются. Данное взаимодействие пирлиндола с диазепамом может быть использовано для уменьшения побочных эффектов терапии бензодиазепинами.

Пирлиндол назначают внутрь в таблетках по 25 или 50 мг. Начальные суточные дозы составляют 50-100 мг, наращивание дозы осуществляют постепенно до 150-300 мг/сут под контролем клинического действия и переносимости. Для лечения депрессий лёгкой и умеренной степени обычно достаточно суточной дозы 100-200 мг, при более тяжёлых депрессивных состояниях доза препарата может быть увеличена до 250-300 мг/сут. Максимальная суточная доза равна 400 мг. Суждение об эффективности лечения можно выносить после 3-4 нед приёма. При достижении положительного результата профилактическую терапию следует продолжать в течение 4-6 мес. Отмену препарата проводят после постепенного снижения дозы в течение месяца под контролем психического состояния во избежание развития синдрома отмены с вегетативной симптоматикой (тошнота, анорексия, головная боль, головокружение).

Токсикологические исследования показали отсутствие потенциально опасных токсических эффектов пирлиндола даже при длительном применении доз, превышающих терапевтические. Не обнаружено клинически значимых мутагенных, канцерогенных и кластогенных (индукция хромосомных аберраций) свойств.

Таким образом, успешный прошлый опыт применения пирлиндола, воспроизведённый в современных исследованиях, подтверждает необходимость его использования в лечении широкого круга депрессий в общей психиатрии и соматической медицине.

К этой группе относят тианептин (коаксил^♠), который по химической структуре представляет собой ТА, но обладает особым механизмом действия. Как известно, все клинически эффективные антидепрессанты вызывают увеличение концентрации нейротрансмиттеров, прежде всего серотонина, в синаптическом пространстве путём ингибирования их обратного захвата, т.е. обладают серотонинпозитивной активностью. Тианептин стимулирует захват серотонина и, следовательно, обладает серотониннегативной активностью. Кроме того, сравнительно недавно появился новый взгляд на механизм действия тианептина. Было сделано предположение о наличии у него нейропротективных эффектов, усиливающих антидепрессивную активность этого препарата. Таким образом, изменения нейрогенеза и нейропластичность, например, в гиппокампе, может играть значительную роль в эффективности этого антидепрессанта. По экспериментальным данным, тианептин проявляет фармакологические свойства, характерные для антидепрессантов. Клинические исследования, включая результаты сравнительных многоцентровых испытаний, указывают на эффективность тианептина при терапии невротических и гипопсихотических депрессий (Мосолов С.Н., 2004). Известно также, что препарат обладает анксиолитической активностью. К достоинствам тианептина следует отнести его высокую безопасность. Он не вызывает побочные когнитивные, психомоторные сердечно-сосудистые расстройства, нарушения сна, сексуальную дисфункцию и не оказывает влияния на массу тела.

Препараты этой группы существенно отличаются по механизму действия от других антидепрессантов, что видно из данных, приведённых в табл. 9-8.

Таблица 9-8. Антидепрессанты с рецепторным механизмом действия

Миансерин (четырёхциклический антидепрессант) имеет уникальный механизм действия, представленный увеличением высвобождения норадреналина за счёт блокады пресинаптических α₂-адренорецепторов. Эти рецепторы, которые стимулирует внутрисинаптический норадреналин, в обычном состоянии уменьшают высвобождение ионов кальция и тем самым понижают кальцийзависимое высвобождение норадреналина. Миансерин, блокируя пресинаптические α₂-адренорецепторы, увеличивает внутринейрональную концентрацию кальция, что и усиливает высвобождение норадреналина. Миансерин оказывает антидепрессивное действие, сопровождающееся противотревожным и седативным эффектами. Характерные побочные эффекты миансерина, такие как ортостатическая гипотензия и седативное действие, связывают с влиянием препарата на α₁-адрено- и Н₁-гистаминовые рецепторы мозга.

Миртазапин (четырёхциклическое соединение) - норадренергический специфический серотонинергический антидепрессант. Механизм действия препарата достаточно сложен. Блокируя α₂-адренорецепторы, он увеличивает высвобождение норадреналина, что приводит к усилению норадренергической нейротрансмиссии. Повышение серотониновой трансмиссии происходит посредством двух механизмов. Во-первых, это влияние препарата на α₁-адренорецепторы, которые расположены на телах клеток серотонинергических нейронов. Стимуляция этих рецепторов приводит к увеличению скорости высвобождения серотонина. Другой механизм действия миртазапина связан с влиянием на α₂-адренорецепторы, расположенные на терминалях серотонинергических нейронов. Препарат предотвращает ингибирующее действие норадреналина на серотонинергическую передачу и увеличивает высвобождение серотонина. Из вторичных фармакодинамических влияний отмечен умеренный аффинитет препарата к гистаминовым рецепторам, вследствие чего при его приёме возможны появление сонливости и увеличение аппетита.

Не так давно разработанный агомелатин действует одновременно как агонист мелатонин-1-рецепторов и как антагонист 5-HT_2с-рецепторов. Результаты предварительных исследований дают основания считать, что этот препарат обладает анксиолитической активностью и способен форсировать ресинхронизацию циркадного ритма.

Выделение показаний для дифференцированного назначения антидепрессантов, основанных на оценке клинической структуры, обязано многочисленным работам отечественных психиатров.

В основу разделения антидепрессантов с использованием клинических данных первоначально были положены две важные составляющие депрессивного аффекта - тревога и заторможенность. Так, амитриптилин расценивали как препарат с преимущественно седативным действием, а мелипрамин относили к средствам, активизирующим больного. Такой подход не лишён целесообразности, и его до настоящего времени применяли при группировке антидепрессантов. Пример - классификация, предложенная С.Н. Мосоловым (1996), в которой препараты разделены на три группы: обладающие седативным, активизирующим и сбалансированным действием. Целесообразность такого подхода состоит в выделении клинических «мишеней» для назначения того или иного препарата. Однако, по мнению А.С. Аведисовой (2005), такое разделение достаточно спорно, поскольку позволяет один и тот же эффект антидепрессанта рассматривать как терапевтический или как побочный в зависимости от ситуации. Так, транквилизирующий и седативный эффекты (редукция тревоги, улучшение сна) можно расценить как терапевтический у одних больных и как побочный (сонливость, вялость, снижение концентрации внимания) - у других, а активирующее действие - как терапевтическое (повышение активности, уменьшение астенических проявлений) или как побочное (раздражительность, внутреннее напряжение, беспокойство). Кроме того, эта систематизация не разграничивает седативный и анксиолитические эффекты антидепрессантов. Между тем многие антидепрессанты нового поколения - СИОЗС, селективные стимуляторы обратного захвата серотонина - практически лишены седативных свойств, но обладают выраженным анксиолитическим действием (Крылов В.И., 2003).

Несомненно, разработка и систематизация антидепрессантов с привлечением клинических данных представляет собой важное направление в клинической психиатрии. Однако обращает на себя внимание многократно подтверждённый к настоящему времени факт эффективности практически всех используемых антидепрессантов (первой и последующих генераций), которая не превышает 70%. Вероятно, это связано с тем, что депрессия представляет собой патогенетически неоднородное состояние. Поэтому для отечественной психиатрии приоритетным остается выбор тактики антидепрессивной терапии основанной на оценке клинической структуры депрессии (Мосолов С.Н., Калинин В.В., Костюкова Е.Г., 1994; Вовин Р.Я., 1997; Вовин Р.Я., Мазо Г.Э. и др., 1998; Смулевич А.Б., 2001; Мазо Г.Э., Иванов М.В., 2003).

В последние годы проводят работы, ориентированные на выделение дифференцированных показаний для назначения антидепрессантов с учётом патогенетических особенностей различных составляющих депрессивного состояния. В качестве примера на рис. 9-4 приведена функциональная модель, предложенная G. Malhi, G. Parker, J. Greenwood (2005), демонстрирующая полученные связи различных подтипов депрессии и их клинических характеристик с нарушениями в трансмиссии различных нейромедиаторов. Эта модель, по мнению предложивших её авторов, может быть использована для предикции ответа на антидепрессивную терапию. Так, терапию немеланхолической депрессии целесообразно начинать с СИОЗС. При регистрации меланхолической депрессии необходимо использовать препараты с двойным механизмом действия или ТА. При психотической депрессии необходимы расширение рецепторного воздействия и назначение средств, оказывающих влияние на дофаминовую трансмиссию, т.е. надо комбинировать антидепрессанты с антипсихотиками или использовать антидепрессанты, оказывающие влияние на дофаминовую передачу. Такой подход, безусловно, для проверки его эффективности требует проведения специальных клинических исследований, но представляется многообещающим для создания клинической или даже патогенетической классификации.

Рис. 9-4. Функциональная модель различных видов депрессии (Malhi G., Parker G., Greenwood J., 2005)

Внезапное прекращение приёма препаратов может привести к возникновению симптомов отмены, которые были описаны для всех типов антидепрессантов, но особенно характерны для СИОЗС и ингибиторов МАО (Haddad А., 2001). Эти симптомы - возбуждение, нарушение сна, повышенная потливость, неприятные гастроинтестинальные ощущения и головная боль - могут сохраняться до 2 нед. Такая симптоматика увеличивает риск раннего рецидива и может негативно влиять на терапевтический альянс (Fava Р., 2003; Harvey I. et al., 2003). Внезапное прекращение лечения ТА может привести к возникновению холинергического синдрома у восприимчивых пациентов, особенно у пожилых и пациентов с неврологической симптоматикой (Garner G. et al., 1993).

Вторичное профилактическое действие психофармакотерапии подразумевает способность ряда препаратов при длительном приёме предотвращать наступление или значительно смягчать выраженность очередной аффективной фазы или шизоаффективного приступа. Понятие вторичной лекарственной профилактики стало применяться с 60-х годов ХХ в. Для обозначения такого превентивного действия препаратов M. Schou предложил термин «нормотимический», т.е. выравнивающий настроение. Этот термин подразумевает бимодальность действия лекарства в виде способности подавлять развитие симптоматики обоих полюсов, не вызывая инверсии аффекта, и фиксации состояния больного на стабильном уровне (Мосолов С.Н., 1996).

В настоящее время к нормотимическим препаратам относят:

В качестве средства превентивной терапии соли лития стали применять с 1963 г., и к концу 60-х годов выяснилось, что их продолжительное применение оказывает явное профилактическое влияние у больных с рекуррентными аффективными расстройствами (Schou M., 1969; Михаленко И.Н., Нуллер Ю.Л., 1970). Оказалось, что литий предотвращает патологические фазовые расстройства настроения и психической деятельности, т.е. стабилизирует фоновые эмоциональные состояния человека. Именно поэтому соли лития способствовали выделению самостоятельного класса психотропных препаратов под названием нормотимики, или тимостабилизаторы (тимоизолептики - в соответствии с номенклатурой Delay J., Deniker P., 1961).

Согласно современным данным, основное показание для лечебного применения солей лития - гипоманиакальные и маниакальные состояния средней тяжести, причём эффективность терапии тем выше, чем проще синдром, т.е. чем больше его психопатологические особенности приближаются к типичной (классической) мании. Целесообразность применения лития в лечении депрессии остаётся спорной. Соли лития нельзя считать эффективным антидепрессивным средством. Литий оказывает положительное терапевтическое действие лишь при неглубоких депрессивных состояниях, смешанных с аффектом, т.е. сохраняющих вкрапления прежних маниакальных фаз. Литий не показан для лечения тяжёлых эндогенных депрессий, нецелесообразно также его назначение при реактивных и невротических депрессиях. При этом существуют рекомендации по включению лития в лечебную схему при терапии резистентных депрессивных состояний. Профилактическую терапию проводят длительное время (иногда годами). Резкое прекращение приёма нормотимиков может привести к быстрому возникновению аффективных расстройств. Отмена профилактической терапии должна происходить постепенно, в течение нескольких недель. Больного следует предупредить о вероятном ухудшении состояния.

Несмотря на то что доказанное профилактическое действие солей лития и внедрение этих препаратов в клиническую практику - одно из наиболее значительных достижений клинической психофармакологии, использование лития в настоящее время ограничено следующими факторами.

Профилактическую терапию карбонатом лития начинают с минимальных суточных доз. Через неделю определяют концентрацию лития в крови, и если она не достигает 0,6 ммоль/л, суточную дозу лития повышают и через неделю вновь проверяют концентрацию. Обычно при использовании средних доз карбоната лития его концентрацию в крови поддерживают в рамках 0,4-0,6 ммоль/л. Отмечена определённая зависимость между результатами терапии и дозой лития, необходимой для достижения устойчивой терапевтической концентрации: прогноз лучше в тех случаях, когда для достижения необходимой концентрации достаточно малых доз препарата (до 1000 мг), и, наоборот, там, где терапевтическая концентрация достигается при дозе выше 1500 мг, - прогноз хуже (Мосолов С.Н., 1983).

При ряде психопатологических расстройств доказана низкая эффективность терапии солями лития. К их числу относят:

Карбамазепин применяют для лечения аффективных расстройств с 80-х годов ХХ в. ввиду обнаруженных у него антиманиакального и тимостабилизирующего свойств. Теоретическим обоснованием нормотимического действия карбамазепина стала выдвинутая R. Post и J. Bаllenger (1982) гипотеза амигдалярного киндлинга, согласно которой существование при аффективных расстройствах длительных, периодических подпороговых раздражений приводит к истощению потенциала ГАМКергической системы. Нормотимический механизм действия карбамазепина объясняли как блокадой неспецифических раздражений мозговых структур, так и блокадой ингибирующих функций, осуществляемых ГАМКергической системой (ингибирование трансаминаз в гиппокампе, базальных ганглиях и коре головного мозга). В соответствии с этой теорией способность карбамазепинов подавлять киндлинг-процессы, особенно выраженные в лимбической системе, объясняет его эффективность при лечении аффективных расстройств.

Первые исследования терапевтического эффекта карбамазепина при аффективных и шизоаффективных расстройствах показали его высокую эффективность при купировании маниакальных состояний, сравнимую с эффективностью (и даже превосходящую ее) традиционных антиманиакальных препаратов (Okuma T., Kishimoto I. et al., 1973; Вовин Р.Я. и др., 1985; Stoll K., 1986; Post R. et al., 1987).

Проявление профилактических свойств карбамазепина происходит достаточно быстро. Стабильный эффект с последующим становлением ремиссии у карбамазепина отмечается уже в первые 2-3 мес лечения. При этом скорость развития клинического действия карбамазепина значительно выше, чем у лития, судить о профилактическом эффекте которого можно не ранее чем через 6 мес лечения. Маниакальное состояние в процессе терапии карбамазепином регрессирует прежде всего за счёт аффективного и идеомоторного компонентов. Сохраняющиеся маниакальные состояния, как правило, утрачивают остроту симптоматики. В первую очередь падает выраженность психопатоподобных проявлений, особенно конфликтности и гневливости. Результаты терапии депрессивных расстройств показали, что в наибольшей степени редукции подвержены аффект тревоги, а также классические депрессии, в структуре которых представлены все компоненты депрессивной триады. Витальные переживания тоски, тревоги утрачивают доминирующее положение в жалобах больных и не носят прежнего мучительного характера. Субдепрессии в процессе терапии этим препаратом видоизменяются и принимают характер астенических состояний, в которых на первый план выступают астеноипохондрические расстройства.

Сравнительные исследования клинического действия препаратов из группы нормотимиков показали, что по выраженности превентивного действия в отношении депрессивных фаз карбамазепин превосходит соли лития, однако несколько уступает им по влиянию на маниакальные приступы (Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Кузавкова М.В., 1994). Особого внимания заслуживает обнаруженная эффективность карбамазепина у больных с континуальным течением психоза с быстрой сменой фаз. Установлена также высокая эффективность карбамазепина по сравнению с литием при атипичных и шизоаффективных психозах. Таким образом, карбамазепин - препарат выбора для нормотимической терапии при аффективных и шизоаффективных психозах, при преобладании депрессивных расстройств в течении заболевания, а также при континуальном течении с быстрой сменой фаз.

Длительный характер профилактической терапии аффективных и шизоаффективных приступов определяет важность вопроса о взаимодействии карбамазепина с другими психотропными препаратами (нейролептиками, антидепрессантами, транквилизаторами). Следует учитывать, что карбамазепин, оказывая мощное индуцирующее влияние на систему изоферментов цитохрома Р450 (3А4, 3А5, 3А7), усиливает метаболизм всех принимаемых совместно с ним препаратов, метаболизируемых указанными ферментами, что приводит к снижению концентрации этих лекарств в сыворотке крови. Кроме того, карбамазепин снижает эффективность пероральных контрацептивов.

Побочные эффекты карбамазепина имеют максимальную выраженность, как правило, на ранних этапах терапии. Их появление служит ориентиром при подборе адекватной дозы для дальнейшего профилактического лечения. Наиболее часто возникают сонливость, смазанность речи, головокружения, лёгкая атаксия, диплопия, лейкопения, диспепсические расстройства, реже - тромбоцитопения, эозинофилия, отёки, увеличение массы тела и т.д. Эти побочные явления быстро исчезают при индивидуальном для каждого больного темпе наращивания дозировки и не требуют отмены препарата. В большинстве случаев они проходят спонтанно, даже без снижения дозы. При лечении карбамазепином иногда наблюдают аллергические кожные реакции, чаще в виде крапивницы или эритемы. Существует мнение, что частота кожных аллергических реакций при лечении карбамазепином выше у психиатрических больных по сравнению с больными эпилепсией, что связано с уже имеющимися явлениями сенсибилизации у этих больных к принимавшимся ранее другим психотропным препаратам. В большинстве случаев они лёгкие (в виде макуло-папиллярной эритематозной сыпи), возникают преимущественно в начале терапии и исчезают после отмены карбамазепина или применения антигистаминных средств. У некоторых больных, принимающих карбамазепин, на первом этапе терапии развивается непродолжительная лейкопения. Она не связана с уровнем концентрации препарата в сыворотке крови. Изменения, как правило, происходят в клинически допустимых пределах, обратимы и не требуют отмены препарата. В редких случаях развиваются агранулоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопения. Учитывая риск развития гематологических осложнений, в процессе терапии карбамазепином рекомендовано проводить регулярные клинические анализы крови (1 раз в 3 мес).

Лечение карбамазепином начинают с небольших доз, которые назначают в вечерние часы, увеличение дозы производят постепенно - на 100 мг каждые 2-3 дня до максимально переносимой. суточную дозу распределяют равномерно на 3-разовый приём, пролонгированные формы карбамазепина назначают 2 раза в сутки: утром и вечером. При появлении побочных эффектов дозу уменьшают, возвращаясь к предыдущей, которую считают максимально переносимой для данного больного. Эту дозу оставляют на весь период дальнейшего лечения. Если нет отчетливого профилактического эффекта, то в процессе терапии проводят коррекцию доз карбамазепина. При этом критериями недостаточной эффективности служат такие признаки, как отсутствие полной редукции приступов или положительной динамики в показателях течения заболевания (т.е. если у больных от приступа к приступу не наблюдается изменение их длительности, нет уменьшения степени тяжести психопатологической симптоматики, нет увеличения длительности ремиссии). Период времени, за который оценивают эффективность профилактической терапии первоначально подобранными дозами карбамазепина, устанавливают индивидуально для каждого больного и определяют на основании особенностей течения заболевания, частоты возникновения рецидивов. Показанием для коррекции дозировок служит появление у больных в ремиссии аффективных колебаний субклинического уровня в виде гипоманий или субдепрессий. Наращивание дозы проводят в том же медленном темпе, что и в начале терапии.

В случае неэффективности монотерапии литием и карбамазепином иногда проводят комбинированное лечение этими препаратами (Вовин Р.Я., Иванов М.В., Рыбак Ю.Е., 1990). Его применение требует осторожности в связи с повышенным риском развития побочных действий и токсических реакций, связанных с лекарственным взаимодействием этих средств. Фактором риска при этом являются признаки резидуальной органической недостаточности ЦНС или сопутствующее заболевание обмена веществ. В рамках этой лекарственной комбинации необходимо использовать более низкие дозировки препаратов, более медленный темп наращивания дозы карбамазепина при присоединении его к терапии литием и поддерживать концентрацию лития в крови на более низком уровне.

Окскарбазепин сравнительно недавно появился в клинической практике и по химической структуре близок к карбамазепину. Этот препарат в сравнении с карбамазепином сохраняет все его положительные стороны, но благодаря некоторому изменению в химической формуле имеет ряд дополнительных преимуществ для клинического применения, в основном за счёт значительного снижения побочных эффектов. Окскарбазепин рекомендовано применять в качестве препарата выбора как в виде монотерапии, так и в составе комбинированных схем лечения. Возможен также переход на терапию окскарбазепином с других препаратов при их плохой переносимости. Чрезвычайно привлекательное свойство окскарбазепина - возможность в течение одного дня заменить им карбамазепин в случае неэффективности или непереносимых побочных эффектов.

В истории медицины есть много примеров, когда по-новому оценивают значение устоявшихся методов лечения и ранее разработанных препаратов, что может привести к расширению показаний для их назначения. Производные вальпроевой кислоты представляют собой иллюстрацию подобной закономерности. Несмотря на то что ещё в 1963 г. был обнаружен антиэпилептический эффект вальпроевой кислоты и на сегодняшний день вальпроаты - самые распространённые противоэпилептические препараты, помогающие при всех типах припадков, в последние годы их применяют в качестве нормотимиков. Особенности фармакокинетики вальпроатов состоят в том, что, в отличие от карбамазепина, они не индуцируют, а ингибируют цитохромы печени, в результате чего возрастает концентрация в крови других совместно с ним принимаемых препаратов (нейролептиков, антидепрессантов, бензодиазепинов), что позволяет широко использовать вальпроаты в комбинированной терапии с вышеуказанными средствами.

Преимущества использования вальпроатов для профилактики и лечения биполярных аффективных нарушений - их значительно бóльшая эффективность по сравнению с солями лития при лечении смешанных аффективных состояний (в первую очередь гневливых маний), при профилактике монополярных депрессивных расстройств, при терапии биполярных аффективных расстройств с быстрой сменой фаз (более 3-4 раз в год), которые не поддаются лечению с помощью лития. Эти средства показаны для профилактики аффективных расстройств у больных эпилепсией, органическими поражениями головного мозга (воспалительного, травматического, сосудистого генеза), алкоголизмом.

Побочные эффекты могут быть при длительном приёме вальпроатов в виде тремора, нарушения функции пищеварительного тракта, увеличения массы тела, алопеции. Гематологических побочных эффектов практически не возникает. Эти препараты не оказывают седативного эффекта, не приводят к снижению когнитивных функций и повышению толерантности к терапии.

Вальпроаты применяются 3 раза в сутки (ретардные формы - 1-2 раза в сутки). Наращивание дозы производят постепенно, при появлении побочных эффектов (диспепсия) возвращаются к предыдущей дозе, которую сохраняют неизменной в период дальнейшего лечения.

Таким образом, вальпроаты могут быть использованы и в качестве эффективных средств профилактики рекуррентных эмоциональных нарушений, а их применение в лечении больных эпилепсией - средство превентивной терапии широкого спектра аффективных расстройств.

За последние годы появились работы по применению новых противоэпилептических препаратов в качестве нормотимиков: топамакса, ламотриджина.

В ряде современных исследований отмечена эффективность сочетанного применения нормотимиков с атипичными антипсихотиками как дополнительного средства в случаях терапевтической резистентности к профилактической монотерапии нормотимиками (Мазо Г.Э., 2005; Hadjipavlou G. et al, 2004; Keck P.E., 2005).

Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил) относят к непсихотропным лекарственным средствам, которые обладают нормотимической активностью. Эти препараты в основном применяют в качестве антиангинальных средств при ишемической болезни сердца с приступами стенокардии, для снижения АД при различных видах артериальной гипертензии. Согласно современным представлениям, в патогенезе аффективных расстройств существенную роль играют нарушения процессов в клеточных мембранах, которые связаны с кальцием. Вместе с тем эффективность традиционных нормотимиков также связывают с их влиянием на кальцийзависимые процессы. В связи с этим была выдвинута гипотеза о том, что препараты, напрямую действующие на кальциевый обмен, могут обладать нормотимическим действием(Sarfati Y. et al., 1996). Клинические исследования показали, что применение блокаторов кальциевых каналов действительно оказывает профилактический эффект при биполярных расстройствах, в том числе при острых маниях. Блокаторы кальциевых каналов рекомендовано использовать у больных, у которых невозможно проводить лечение литием, вальпроатами или карбамазепином, например при беременности. Существуют рекомендации по применению этих препаратов в комбинации с традиционными нормотимиками для терапии быстроцикличных вариантов течения биполярных расстройств (Пантелеева Г.С. и др., 1999; Calabrese J.R. et al., 2001). Нифедипин, в отличие от верапамила, не оказывает угнетающего влияния на проводящую систему сердца и обладает слабой антиаритмической активностью.

Профилактическую медикаментозную терапию следует начинать во время или сразу после окончания очередного шизоаффективного приступа или аффективной фазы на фоне поддерживающего лечения нейролептиками, антидепрессантами или транквилизаторами, которые постепенно отменяют по мере становления ремиссии. Показание к назначению нормотимических препаратов - наличие в течение последних двух лет как минимум двух обострений аффективной или аффективно-бредовой структуры в рамках следующих диагностических категорий МКБ-10:

Алгоритмы выбора нормотимической терапии с учётом клинико-анамнестических факторов прогноза эффективности (Мосолов С.Н., Кузавкова М.В., 2002) следующие.

Согласно стандартам, разработанным консенсусом экспертов (The Expert Consensus Guideline Series: Medication Treatment of Bipolar Disorder, 2000), лечение биполярного расстройства предусматривает:

Aнтидепрессанты используют в течение 2-6 мес после наступления ремиссии с предпочтительным применением препаратов из групп СИОЗС и селективных ингибиторов обратного захвата - серотонина и норадреналина. При быстроцикличном варианте течения в качестве 1-й линии - монотерапия вальпроатами. Aнтипсихотики рекомендуют для терапии психотических депрессий и маний, а также в комбинации с нормотимиками как дополнительные средства профилактики. Предпочтение следует отдавать атипичным антипсихотикам.

Этот класс препаратов изначально объединял средства, предназначенные преимущественно для лечения симптомов тревоги и нарушений сна. Отсутствие в диапазоне психофармакологической активности как антипсихотического эффекта, так и способности вызывать экстрапирамидные расстройства послужило основанием для их выделения из числа других психотропных препаратов. По химическому строению транквилизаторы преимущественно представлены производными бензодиазепина, глицерола, триоксибензойной кислоты; производными азапирона и рядом других химических соединений.

Основные группы транквилизаторов, разделённые в зависимости от механизма их действия, приведены в табл. 9-9.

Механизм действия производных бензодиазепина стал известен в 1977 г., когда были открыты и локализованы в ЦНС бензодиазепиновые рецепторы, которые непосредственно связаны с ГAМК - одним из основных ингибиторов нейротрансмиттерных систем. При соединении ГAМК со своими рецепторами происходит открытие канальцев ионов хлора и они поступают внутрь нейрона, что формирует его устойчивость к возбуждению. ГAМК активна преимущественно в следующих отделах головного мозга: звёздчатые вставочные нейроны в коре полушарий, cтриарные афферентные пути globus pallidus и substantia nigra, клетки Пуркинье мозжечка. Бензодиазепиновые транквилизаторы обладают ГАМКергическим действием, т.е. стимулируют выработку этого нейромедиатора и облегчают ГАМКергическую трансмиссию на пре- и постсинаптическом уровнях.

Таблица 9-9. Классификация транквилизаторов по механизму действия (Воронина Т.А., Середенин С.Б., 2002)

Большинство бензодиазепинов полностью абсорбируются при пероральном приёме, причём пик концентрации в плазме крови этих соединений наступает в пределах нескольких часов (Driscoll E., Smelack Z., 1972). Метаболическое превращение производных бензодиазепина происходит в печени под действием цитохромов P450 (CYP) 3A4, 3A4, 3A7 и CYP 2C19. Большая часть препаратов этой группы (алпразолам, диазепам, медазепам, хлордиазепоксид) образует активные метаболиты, что значительно увеличивает период их полувыведения. Соединения, которые не образуют активных метаболитов (оксазепам, лоразепам), сразу связываются с глюкуроновой кислотой и быстрее выводятся из организма, что объясняет значительно лучшую их переносимость и меньший риск лекарственного взаимодействия. По длительности периода полувыведения производные бензодиазепина подразделяют на препараты длительного действия (Т_1/2 более 20 ч): хлордиазепоксид, диазепам и медазепам; быстрого действия (Т_1/2 менее 5 ч); средней длительности действия (Т_1/2 от 5 до 20 ч): лоразепам, бромазепам, оксазепам и др. В табл. 9-10 приведены данные, характеризующие производные бензодиазепина короткого и длительного действия.

Клинические эффекты производных бензодиазепина включают 6 основных: транквилизирующий или анксиолитический, седативный, центральный миорелаксирующий, противосудорожный или антиконвульсивный, снотворный или гипнотический, вегетостабилизирующий и 2 факультативных: тимоаналептический, антифобический. Степень выраженности различных эффектов в спектре психотропной активности различных производных бензодиазепина неодинакова, что и формирует индивидуальный профиль того или иного препарата.

Использование производных бензодиазепина целесообразно при явлениях дезадаптации, вызванных тревогой. Назначение этих средств не рекомендуют в случаях, когда выраженность тревоги невелика и не выходит за рамки нормального ответа на стрессовую ситуацию (Davidson J.R.T., Potts N. et al., 1993). В терапии ситуационной, остро развившейся тревоги предпочтение отдают низкопотентным препаратам с длительным периодом полувыведения, что снижает риск появления лекарственной зависимости, и симптомом отмены, в частности диазепаму (не более 30 мг/сут). Длительность курса определяется временем воздействия стрессового фактора, который способствовал развитию тревоги (Arana G., Rosenbaum J., 2004). При лечении тревоги в рамках соматических заболеваний используют эти же препараты.

Наиболее выраженный эффект производных бензодиазепина в терапии панических атак наблюдают при условии, что они не сопровождаются стойкими реакциями избегания ситуации со стороны больных. Быстрое наступление анксиолитического эффекта позволяет полностью купировать панический приступ или предотвратить его в случае приёма препарата непосредственно перед ситуационно значимым событием. Учитывая высокую частоту рецидивов, большинству больных назначают комбинированную терапию или применение нескольких препаратов с последовательной сменой в течение курса. Несмотря на относительно большую безопасность препаратов длительного действия, терапевтическая их доза может быть настолько велика, что будет вызывать чрезмерный седативный эффект. При наличии симптомов депрессии в структуре панического расстройства в комбинированной терапии используют антидепрессанты, отдавая предпочтение селективным ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина.

Таблица 9-10. Характеристика транквилизаторов производных бензодиазепина

В терапии генерализованного тревожного расстройства, которое по различным данным имеет более высокую степень коморбидности с большим депрессивным расстройством, чем с другими тревожными расстройствами, в качестве симптомов-мишеней выступают такие специфические для данной нозологии клинические феномены тревоги, как мышечное напряжение, гиперактивность вегетативной нервной системы и повышенный уровень бодрствования. В большинстве случаев при этой патологии производные бензодиазепина используют совместно с СИОЗС и антидепрессантами двойного действия (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина). Причём как при монотерапии производными бензодиазепина, так и при сочетанном использовании эффективность и безопасность выше у пролонгированных препаратов с длительным периодом полувыведения. Напротив, при использовании мощных препаратов с коротким Т_1/2 (например, алпразолама) повышен риск появления лекарственной зависимости и рецидивов тревоги в промежутках между приёмами. Целесообразно применение 15-30 мг/сут диазепама или другого препарата в эквивалентной дозе. Как правило, длительная терапия (6 мес и более) эффективна и безопасна у большинства больных, хотя дозу препарата необходимо снижать, контролируя возможное появление симптомов тревоги.

Производные бензодиазепина в терапии простых фобий не считают препаратами выбора во всех случаях, кроме тревоги ожидания, когда возможно использование диазепама (по 10-30 мг/сут) в качестве противодействия фобическим стимулам. Основу лечения при этой патологии, вероятно, должна составлять поведенчески ориентированная психотерапия.

В терапии обсессивно-компульсивных расстройств производные бензодиазепина менее эффективны, чем СИОЗС и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина в комплексе с психотерапией.

Соматоформные расстройства, протекающие с виде изолированной дисфункции тех или иных органов, подлежат терапии производными бензодиазепина только при учёте непосредственного влияния этих средств на разнообразные вегетативные и алгические компоненты патологического состояния. Причём эффективность производных бензодиазепина значимо выше при ведущих вегетативных симптомах, чем при изолированной алгической симптоматике.

Несмотря на широкое клиническое использование производных бензодиазепина при депрессивных состояниях, их собственная антидепрессивная активность мала даже в тех случаях, когда тревога отчётливо представлена в клинической картине (тревожно-депрессивные расстройства). У таких больных производные бензодиазепина следует использовать только в качестве сопутствующей терапии для усиления активности антидепрессантов (Rickel K. et al., 1991). Иными словами, терапию тревожной депрессии начинают с применения антидепрессантов и на период, необходимый для развития их терапевтического эффекта, дополнительно назначают курс транквилизаторов продолжительностью 1-4 нед. Отдельное место в терапии депрессивных расстройств занимают диссомнии, резистентные к терапии антидепрессантами. В таких случаях показано более длительное назначение производных бензодиазепина (диазепама, феназепама^♠ в средних терапевтических дозах).

При явлениях гипертимии и неглубоких маниях назначение производных бензодиазепина способствует редукции сопутствующих маниакальному аффекту инсомнических расстройств, раздражительности, гневливости и ощущений телесного дискомфорта.

В терапии шизофрении транквилизаторы используют в комплексном психотропном воздействии как адъювантные средства, предназначенные для купирования психотической тревоги и для редукции проявлений нейролептической акатизии.

На раннем этапе терапии наиболее существенным считают седативный эффект, который самостоятельно исчезает в течение нескольких недель по мере развития анксиолитического действия. Также при использовании стандартных доз препаратов ввиду индивидуальной чувствительности могут возникать растерянность, атаксия, ажитация, экзальтация, транзиторная гипотония, головокружения и желудочно-кишечные расстройства.

Психическая расторможенность - наиболее серьёзный побочный эффект производных бензодиазепина, для которого характерны враждебность, дисфория и потеря контроля над собственными действиями. В их развитии доказана ведущая роль алкоголя при совместном использовании с производными бензодиазепина. Частота возникновения этих расстройств составляет менее 1%.

Нарушения познавательных функций отмечают у больных, длительно принимающих минимальные терапевтические дозы производных бензодиазепина. Снижается качество визуально-пространственных видов деятельности и ухудшается внимание. Как правило, сами больные этого не ощущают.

Все производные бензодиазепина в той или иной степени могут вызывать синдром отмены. Это патологическое состояние, как правило, протекает в виде различных расстройств пищеварительного тракта, гипергидроза, тремора, судорог, тахикардии, сонливости, головокружения, цефалгии, гиперакузии, раздражительности. В ряде случаев при резкой отмене терапии отмечают появление таких тяжёлых симптомов, как выраженная и продолжительная депрессия, остро развивающиеся психотические состояния, галлюцинации, опистотонус, хореоатетоз, миоклонус, делириозные состояния с кататоническими включениями и др.

Синдром отмены развивается редко, если курс терапии производными бензодиазепина не превышал 3-4 нед. К явлениям отмены относят и так называемую междозовую симптоматику, или симптомы прорыва, - возобновление симптоматики между приёмами производных бензодиазепина (адаптировано из данных American Psychiatric Association, 1990).

При отмене лечения производными бензодиазепина важно следовать следующим основным рекомендациям.

Общая рекомендация по редукции суточной дозы производных бензодиазепина для исключения появления синдрома отмены - возможность достаточно быстрого снижения (на 50% принимаемой больным); однако последующее снижение надо проводить медленнее (на 10-20% новой дозировки каждые 4-5 сут).

Случаев летального исхода при передозировке не описано. Даже при инъекционном введении больших доз реконвалесценция происходит достаточно быстро и без тяжёлых последствий. При сочетанном использовании больших доз с препаратами, угнетающими ЦНС, других групп тяжесть интоксикации в большей степени зависит от вида и количества сопутствующего вещества, чем от концентрации производных бензодиазепина в крови.

При назначении производных бензодиазепина особое внимание уделяют особенностям личности и поведенческому профилю пациента, что позволяет избежать случаев злоупотребления этими лекарствами (табл. 9-11).

Несмотря на то что лидирующее положение по степени изученности и широте применения занимают производные бензодиазепина, в медицинской практике применяются также и другие анксиолитики.

Афобазол^♠ (МНН: морфолиноэтилтиоэтоксибензимидазол) - отечественный фармакологический препарат из группы анксиолитиков, первое в мире селективное противотревожное лекарственное средство небендиазепинового ряда. Афобазол^♠ лишён побочных эффектов производных бензодиазепина: гипно-седативного действия, миорелаксирующего эффекта, расстройств памяти и др.

Таблица 9-11. Характеристика лиц, принимающих бензодиазепиновые транквилизаторы для лечения и употребляющих эти препараты с немедицинской целью

Афобазол^♠ обладает анксиолитическим действием с активирующим компонентом, не сопровождающимся гипноседативными эффектами (седативное действие афобазола^♠ выявляют в дозах, в 40-50 раз превышающих ED₅₀ для анксиолитического действия). У препарата отсутствуют миорелаксантные свойства, негативное влияние на показатели памяти и внимания; не формируется лекарственная зависимость и не развивается синдром отмены. Уменьшение или устранение тревоги (озабоченность, плохие предчувствия, опасения, раздражительность), напряжённости (пугливость, плаксивость, чувство беспокойства, неспособность расслабиться, бессонница, страх), а следовательно, соматических (мышечные, сенсорные, сердечно-сосудистые, дыхательные, желудочно-кишечные симптомы), вегетативных (сухость во рту, потливость, головокружение) и когнитивных (трудности при концентрации внимания, ослабленная память) нарушений наблюдают через 5-7 сут лечения афобазолом^♠. Максимальный эффект наступает к концу 4-й нед лечения и сохраняется в после-терапевтическом периоде в среднем 1-2 нед.

Препарат показан для применения в терапии невротических расстройств. Особенно целесообразно назначение афобазола^♠ лицам с преимущественно астеническими личностными чертами в виде тревожной мнительности, неуверенности, повышенной ранимости и эмоциональной лабильности, склонности к эмоционально-стрессовым реакциям.

Афобазол^♠ нетоксичен (LD₅₀ у крыс составляет 1,1 г при ED₅₀ = 0,001 г). Период полувыведения афобазола^♠ при приёме внутрь составляет 0,82 ч, средняя величина максимальной концентрации C_max = 0,130±0,073 мкг/мл, среднее время удержания препарата в организме MRT = 1,60±0,86 ч. Афобазол^♠ интенсивно распределяется по хорошо васкуляризированным органам. Применяют внутрь после еды. Оптимальные разовые дозы препарата -10 мг, суточные - 30 мг, распределённые на 3 приёма в течение суток. Длительность курсового применения препарата составляет 2-4 нед. При необходимости доза препарата может быть увеличена до 60 мг/сут.

Бензоклидин угнетает активность корковых нейронов и ретикулярной формации ствола мозга, снижает возбудимость сосудодвигательного центра, улучшает мозговое кровообращение. Этот препарат применяют для лечения тревожных расстройств, в том числе тревожно-депрессивных состояний (особенно нерезко выраженных и связанных с недостаточностью мозгового кровообращения). Кроме того, бензоклидин назначают пожилым больным при наличии атеросклероза с церебральными нарушениями, артериальной гипертензии, пароксизмальной тахикардии.

Гидроксизин - блокатор центральных М-холинорецепторов и H₁-рецепторов. Выраженное седативное и умеренное анксиолитическое действие связано с угнетением активности некоторых субкортикальных структур ЦНС. Для гидроксизина характерны достаточно быстрое развитие анксиолитического действия (в течение первой недели лечения), отсутствие амнестического эффекта. В отличие от бензодиазепинов, при длительном применении гидроксизин не вызывает привыкания и зависимости, не отмечено также синдромов отмены и отдачи. Помимо применения при лечении тревожных расстройств, в том числе при психосоматических заболеваниях, его используют для премедикации, купирования абстинентного алкогольного синдрома, а также при зудящих дерматозах.

Бенактизин - производное дифенилметана, анксиолитическое действие препарата обусловлено обратимой блокадой центральных М-холинорецепторов. В связи с выраженным влиянием на центральные холинореактивные структуры бенактизин относят к группе центральных холинолитиков. Влияние на ЦНС клинически проявляется успокаивающим действием, угнетением судорожного и токсического эффектов антихолинэстеразных и холиномиметических веществ, усилением действия барбитуратов и других снотворных средств, анальгетиков и др. В настоящее время в связи с наличием эффективных транквилизаторов, а также из-за нежелательных побочных эффектов, связанных с атропино-подобным действием (сухость во рту, тахикардия, мидриаз и др.), бенактизин практически не применяют в качестве анксиолитика.

Представители анксиолитиков III поколения - буспирон, оксиметилэтилпиридина сукцинат (мексидол^♠) и др. Aнксиолитическое действие мексидола^♠ связано с его модулирующим влиянием на мембраны, в том числе ГAМК_A-рецепторного комплекса, и проявляется улучшением синаптической передачи.

Буспирон - частичный агонист серотониновых рецепторов, обладает высокой аффинностью к серотониновым 5-HT_1а-рецепторам. Механизм действия до конца не выяснен. Известно, что буспирон уменьшает синтез и высвобождение серотонина, активность серотонинергических нейронов, в том числе в дорсальном ядре шва. Кроме того, он селективно блокирует (антагонист) пре- и постсинаптические D₂-дофаминовые рецепторы (умеренное сродство) и повышает скорость возбуждения дофаминовых нейронов среднего мозга. Некоторые данные свидетельствуют о наличии у буспирона влияния на другие нейромедиаторные системы. Эффективен при лечении смешанных тревожно-депрессивных состояний, панических расстройств и др. Aнксиолитический эффект развивается постепенно, проявляется через 7-14 сут и достигает максимума через 4 нед. В отличие от бензодиазепинов, буспирон не оказывает седативного действия, отрицательного влияния на психомоторные функции, не вызывает толерантности, лекарственной зависимости и симптомов отмены, не потенцирует действие алкоголя.

Помимо лекарственных средств, относящихся к группе анксиолитиков, в той или иной степени противотревожное действие оказывают препараты других фармакологических групп: некоторые β-адреноблокаторы (пропранолол, окспренолол, ацебутолол, тимолол и др.), α-адреномиметики (клонидин). Так, пропранолол эффективен при лечении состояний тревоги, связанных с гиперреактивностью симпатической нервной системы и сопровождаемых выраженными соматическими и вегетативными симптомами, клонидин обладает способностью уменьшать соматовегетативные проявления при абстинентном синдроме опийной наркомании.

В настоящее время продолжают интенсивный поиск новых препаратов, обладающих анксиолитическим действием и вместе с тем более безопасных и эффективных, чем существующие лекарственные средства. Скрининг бензодиазепиновых производных направлен на выявление наиболее селективно действующих препаратов с максимально выраженным анксиолитическим действием при минимуме побочных эффектов. Поиск проводят также среди веществ, влияющих на серотони-нергическую передачу, антагонистов возбуждающих аминокислот (глутамат, аспартат) и др.

Психостимуляторы (церебростимуляторы, психотопики) - средства аналептического действия, вызывающие психомоторную активацию как у больных, так и у здоровых лиц.

Психостимуляторы влияют преимущественно на кору головного мозга. Они временно повышают работоспособность, концентрацию внимания и поддерживают состояние бодрствования. Некоторые из них оказывают эйфоризирующий эффект и могут приводить к развитию лекарственной зависимости. В отличие от большинства антидепрессантов, психостимуляторы снижают аппетит и массу тела, т.е. обладают аноректическим действием. В психиатрической практике психостимуляторы используются редко, в виде короткого курса, в основном при тяжёлых астенических состояниях и нарколепсии. Механизм действия заключается в прямой стимуляции симпатомиметических рецепторов постсинаптической мембраны и облегчении пресинаптического высвобождения медиаторов. Амфетамины (фенамин, метилфенидат) стимулируют дофаминовые рецепторы; сиднонимины (мезокарб, фепрозиднин) обладают преимущественно норадренергической активностью. В Российской Федерации большинство психостимуляторов запрещено к применению в качестве лекарственных средств. Исключения - оригинальные отечественные препараты мезокарб (сиднокарб^♠) и фепрозиднин гидрохлорид (сиднофен^♠).

Мезокарб по химическому строению сходен с фенамином, по сравнению с которым он менее токсичен, не обладает выраженной периферической адреностимулирующей активностью, сильнее действует на норадренергические, чем на допаминергические структуры мозга. Стимулирует обратный захват катехоламинов и активность МАО. Стимулирующее действие развивается постепенно (отсутствует резкий начальный активирующий эффект), по сравнению с фенамином оно более длительно, не сопровождается эйфорией, двигательным возбуждением, тахикардией, резким повышением AД. В период последействия препарат не вызывает общей слабости и сонливости. Менее выражены явления привыкания.

Фармакокинетика. После приёма внутрь быстро адсорбируется из пищеварительного тракта. Метаболизируется путём С-гидроксилирования алифатической цепи фенилизопропилового заместителя и бензольного кольца фенилкарбамоильного радикала с образованием альфа-оксисиднокарба. В результате уменьшается стимулирующее действие, так как этот метаболит плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. Почками выводится 60%, из пищеварительного тракта - около 30%, с выдыхаемым воздухом - 10%. В течение 48 ч выводится 86%. Не обладает кумулирующей способностью.

Взаимодействия. Несовместим с ингибиторами МАО, ТА. Мезокарб уменьшает миорелаксацию и сонливость, вызванные анксиолитиками бензодиазепинового ряда, при этом анксиолитическое действие последних не уменьшается. Глутаминовая кислота усиливает психостимулирующее действие мезокарба.

Фепросиднин гидрохлорид относится к группе фенилалкилсиднониминов и близок по строению к мезокарбу. Оказывает стимулирующее влияние на ЦНС и вместе с тем обладает антидепрессивной активностью. Антидепрессивное действие препарата связано с его способностью обратимо ингибировать активность МАО. Он уменьшает депримирующие эффекты резерпина, усиливает действие адреналина гидрохлорида и норадреналина^♠, вызывает умеренное повышение Ад. Обладает антихолинергической активностью.

Взаимодействия. Препарат нельзя применять одновременно с антидепрессантами - ингибиторами МАО и ТА. Между применением фепросиднин гидрохлорида и антидепрессантов указанных групп, так же как между приемом антидепрессантов и этого средства, необходимо делать перерыв не менее недели.

Кроме того, к слабым стимуляторам относят кофеин, который входит в состав многих анальгетиков.

За рубежом в клинической практике используют декстроамфетамин^ρ, метилфенидат и пемолин. Декстроамфетамин^ρ - D-изомер фенилизопропаноламина, который как стимулятор ЦНС в 3 раза более активен, чем L-изомер (амфетамин). Метилфенидат - производное пиперидина, которое обладает структурным сходством с амфетамином. Пемолин по химической структуре отличается от других психостимуляторов.

Основные показания для лечения психостимуляторами - нарколепсия и тяжёлые астенические состояния.

Перед началом приёма этих препаратов больные должны пройти медицинский осмотр. Особое внимание следует обращать на ЧСС, сердечный ритм и АД. Больным с артериальной гипертензией психостимуляторы назначают осторожно, с обязательным последующим мониторированием АД. Следует воздержаться от назначения психостимуляторов больным с тахиаритмиями. При осмотре обращают внимание на тики и нарушение координации движений (психостимуляторы могут провоцировать или ухудшать течение синдрома Жиля де ла Туретта и дискинезии). Следует избегать назначения психостимуляторов в случаях с прежним злоупотреблением ими, а возможно, и всем больным, склонным к злоупотреблению лекарственными средствами. Поскольку при приёме этих препаратов возможно формирование физической и психической лекарственной зависимости, продолжительность непрерывного лечения не должна превышать 3-4 нед. Следует также учитывать, что психостимуляторы, включая мезокарб, у больных с психотическими расстройствами приводят к обострению состояния.

Для нарколепсии характерны чрезмерная дневная сонливость, сочетающаяся с непреодолимыми кратковременными эпизодами засыпания. Кроме того, у больных могут отмечаться каталепсия - периоды частичной или полной потери двигательного тонуса (часто провоцируемые сильным эмоциональным возбуждением), сонный паралич и/или гипнагогические галлюцинации. Симптомы дневной сонливости и эпизоды засыпания наиболее эффективно купируют психостимуляторы.

У тяжёлых соматических больных могут развиваться апатия, социальная отгороженность и потеря аппетита без явных проявлений большого депрессивного эпизода. Такое состояние нередко приводит к отказу от лечения, потере интереса к жизни и употреблению менее калорийного питания. Улучшение состояния больных при лечении антидепрессантами возможно, но поскольку необходим длительный курс терапии (несколько недель), больные могут прекратить лечение. Психостимуляторы при рациональном их применении повышают настроение, интерес к жизни, соблюдение больным режима терапии и в некоторых случаях - аппетит. Эффект психостимуляторов развивается быстро.

Побочное действие на ЦНС занимает основное место в структуре побочных эффектов. К центральным побочным эффектам относят потерю аппетита, бессонницу (уменьшается при приёме препарата в первой половине дня), нарушение уровня бодрствования (либо повышенная раздражительность и тревога, либо, наоборот, вялость и сонливость) и изменение настроения (либо эйфория, либо, реже, уныние и повышенная чувствительность к внешним раздражителям). Дисфорические реакции наиболее часто встречаются у детей. Иногда при приёме терапевтических доз развиваются токсические психозы. Большие дозы (чаще всего применяются при нарколепсии и злоупотреблении лекарственными средствами) могут вызывать психозы с выраженной галлюцинаторно-бредовой симптоматикой.

У больных со стабильной или нестабильной артериальной гипертензией возможно умеренное повышение AД. Иногда, при значительном повышении АД, приём психостимуляторов прекращают. Синусовая тахикардия и другие тахиаритмии при использовании терапевтических доз возникают редко. Кроме того, при использовании психостимуляторов могут отмечаться головные боли и боли в животе.

Основной недостаток применения психостимуляторов вследствие их способности вызывать эйфорию - возможность злоупотребления, развития лекарственной зависимости и привыкания. Больные злоупотребляют амфетаминами, принимая их внутрь или вводя внутривенно. Метилфенидат принимают только внутрь. Пемолин обычно не вызывает злоупотребления. При применении больших доз появляются признаки адренергической гиперактивности (частый пульс, повышенние АД, сухость во рту и расширение зрачков). В больших дозах амфетамин может вызывать стереотипии, раздражительность, эмоциональную лабильность и бредовую симптоматику. При продолжительном злоупотреблении возможно развитие развёрнутого бредового психоза с параноидным бредом, идеями отношения, а также слуховыми, зрительными или тактильными галлюцинациями.

Несмотря на отсутствие физических симптомов отмены после длительного приёма больших доз препаратов у больных некоторое время наблюдают выраженные признаки поражения ЦНС, включая утомляемость, сонливость, гиперфагию, депрессию, также длительно сохраняются ангедония, дисфория и влечение к приёму препарата. В настоящее время не существует эффективного фармакологического лечения лекарственной зависимости и синдрома отмены, вызванного психостимуляторами. Обычно проводят комплексное лечение. Для своевременного выявления депрессии или повторного злоупотребления больному необходимо врачебное наблюдение.

При передозировке психостимуляторов возникает синдром симпатической гиперактивности (гипертензия, тахикардия, гипертермия). Этот синдром часто сопровождается развитием токсического психоза или делирием. Характерно появление раздражительности, агрессивного поведения или параноидных идей. Гипертензия, гипертермия, аритмии или неконтролируемые припадки могут стать причиной смерти. Лечение передозировки - поддерживающая физиологические функции организма терапия. При потере сознания или эпилептических припадках необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. При выраженной лихорадке рекомендуют жаропонижающие лекарственные средства, охлаждающие обёртывания. Для устранения припадков проводят внутривенное введение бензодиазепинов.

При делирии или параноидном психозе обычно назначают антипсихотические препараты. Больным с артериальной гипертензией предпочтительнее назначать хлорпромазин, который блокирует как α-адренорецепторы, так и дофаминовые рецепторы. Для достижения дополнительного седативного эффекта можно назначить бензодиазепины, например лоразепам. Делирий обычно проходит через 2-3 дня, а параноидные психозы, возникшие в результате длительного злоупотребления большими дозами психостимуляторов, могут продолжаться дольше. Для лечения выраженного гипертензионного синдрома или сердечной тахиаритмии обычно используют пропранолол.

Нейрометаболические стимуляторы (ноотропы, церебропротекторы) - средства психоаналептического действия, способные активизировать нейрометаболические процессы в головном мозге и оказывать антигипоксический эффект, а также повышать общую устойчивость организма к действию экстремальных факторов. Нейрометаболическим и церебропротекторным действием обладают также многие другие лекарственные средства, в том числе ангиопротекторы, адаптогены, холинергические препараты, витамины, антиоксиданты, аминокислоты, анаболические стероиды, некоторые гормоны (особенно синтетические тиролиберины), тиоловые противоядия и др. В этом разделе описана более узкая группа нейрометаболических стимуляторов (ноотропов), применяемых преимущественно в психиатрической практике.

Ноотропы - лекарственные средства, оказывающие прямое активирующее влияние на интегративные механизмы мозга, стимулирующие обучение, улучшающие память и умственную деятельность, повышающие устойчивость мозга к «агрессивным» воздействиям, улучшающие кортико-субкортикальные связи (Машковский М.Д., 1994). Термин «ноотроп» был впервые предложен С. Giurgea (1972) для характеристики специфических свойств 2-оксо-1-пирролидинилацетамида как психоаналептика, активирующего интегративные процессы в головном мозге, облегчающего межполушарные и корково-подкорковые взаимодействия, повышающего резистентность мозга к амнезирующим воздействиям.

В настоящее время эта группа препаратов включает более трёх десятков наименований. В клиническую практику были внедрены производные пирролидина (пирацетам), меклофеноксат и его аналоги (меклофеноксат), пиритинол (пиридитол^♠, энцефабол^♠). К ноотропам относят также препараты ГАМК и её производных [аминалон^♠, натрия оксибутират^♠, аминофенилмасляную кислоту (фенибут^♠), гапантеновую кислоту (пантогам^♠), никотиноил-гамма-аминомасляную кислоту (пикамилон^♠), некоторые растительные средства, в частности препараты из Ginkgo biloba (танакан^♠, оксивел^♠)].

По фармакологическим свойствам ноотропы отличаются от других психотропных лекарственных средств. Они существенно не влияют на спонтанную биоэлектрическую активность мозга и двигательные реакции, не оказывают снотворного и анальгезирующего действия и не изменяют эффективность анальгетиков и снотворных лекарственных средств. Вместе с тем они оказывают характерное воздействие на ряд функций ЦНС, облегчают передачу информации между полушариями головного мозга, стимулируют передачу возбуждения в центральных нейронах, улучшают кровоснабжение и энергетические процессы мозга, повышают его устойчивость к гипоксии.

Поскольку ноотропные лекарственные средства созданы на основе веществ биогенного происхождения и действуют на обменные процессы, их рассматривают как средства метаболической терапии - так называемые нейрометаболические церебропротекторы. Основные биохимические и клеточные эффекты влияния ноотропов на головной мозг заключаются в активации метаболических процессов, включающей в себя повышенную утилизацию глюкозы и образование аденозинтрифосфата, стимуляцию синтеза белков и рибонуклеиновой кислоты (РНК), ингибирование липоокисления, стабилизацию плазматических мембран (Hummel М.М., Huifmann G., 1988; Крёсюн В.И., Рожковский Я.В., 1990). Общий нейрофизиологический коррелят фармакологического действия ноотропов - их облегчающее действие на глутаматергическую передачу, усиление и удлинение долговременной потенциации - LTP. Данные эффекты характерны для влияния на ЦНС таких различных мнемотропных ноотропов, как пирацетам, фенилпирацетам (фенотропил^♠), идебенон, винпоцетин, мексидол^♠ (Aбрамец И.И., Комиссаров И.В., Самойлович И.М., 1996). Предполагают, что возрастное снижение плотности NMDA-рецепторов в определённых зонах коры и гиппокампа - причина ослабления когнитивных функций головного мозга при старении. Эти представления предопределяют фармакологическое применение в качестве ноотропов веществ, стимулирующих глутаматергическую нейротрансмиссию с помощью агонистов глициновых сайтов или соединений, повышающих плотность глутаматных рецепторов (Muller W.E. et al., 1994).

Установлено участие в нейрофизиологических механизмах, необходимых для реализации процессов обучения и памяти, дофамино-, холино- и андренергических структур головного мозга. По данным некоторых авторов, существенную роль в проявлении мнеотропных эффектов ноотропов играют кортикостероиды. Действительно, высокие дозы кортикостероидов подавляют положительное действие ноотропов на память и процесс обучения; установлено также, что у большинства пациентов с болезнью Aльцгеймера уровень стероидных гормонов повышен (Mondadori С., 1994). Необходимо отметить, что нейрофизиологические и молекулярные основы процессов обучения и памяти остаются недостаточно расшифрованными биологическими феноменами. Вместе с тем положительным влиянием на нарушения памяти, наблюдаемые при целом ряде собственно психических и соматических расстройств, обладают лекарственные препараты различных фармакологических групп: собственно ноотропы, психостимуляторы, адаптогены, антиоксиданты и пр. Улучшение мнестических функций наблюдают в экспериментальных и клинических условиях при использовании фармакологических средств, действующих на различные стороны метаболизма головного мозга, уровень свободных радикалов, обмен нейромедиаторов и модуляторов.

Клинически нейрометаболические стимуляторы оказывают психостимулирующее, антиастеническое, седативное, аптидепрессивное, противоэпилептическое, собственно ноотропное, мнемотропное, адаптогенное, вазовегетативное, аптипаркинсоническое, аитидискинетическое действие, повышают уровень бодрствования, ясность сознания. Независимо от регистра нарушения психической деятельности, их основное действие адресовано острой и резидуальной органической недостаточности ЦНС. Избирательное терапевтическое действие они оказывают на когнитивные расстройства. Некоторые нейрометаболические стимуляторы (фенибут^♠, пикамилон, пантогам^♠, мексидол^♠) обладают седативными или транквилизирующими свойствами, у большинства препаратов (ацефен^♠, бемитил, пиритинол, пирацетам, аминалон, деманол^♠) отмечают психостимулирующую активность. Церебролизин обладает нейронспецифической нейротропной активностью, аналогичной действию естественных факторов нейронального роста, повышает эффективность аэробного энергетического метаболизма мозга, улучшает внутриклеточный синтез белка в развивающемся и стареющем мозге.

Заболевания ЦНС, сопровождаемые снижением интеллекта и нарушениями памяти; головокружение, уменьшение концентрации внимания, эмоциональная лабильность; лечение инсульта; деменция вследствие нарушения мозгового кровообращения, болезнь Альцгеймера; коматозные состояния сосудистого, травматического или токсического генеза; депрессивные состояния; психоорганический синдром (астенический вариант); купирование абстинентного синдрома и делириозных состояний при алкоголизме, наркомании; невротические состояния с преобладанием астении; нарушения обучаемости у детей, не связанные с социально-педагогической запущенностью (в составе комбинированной терапии); серповидноклеточная анемия (в составе комбинированной терапии); кортикальная миоклония.

В психиатрической практике назначают в виде курса лечения (1-3 мес) или короткими прерывистыми курсами по 3-5 сут с интервалами 2-3 сут в течение 1-3 мес несколько курсов в год.

Индивидуальная гиперчувствительность, психомоторное возбуждение, тяжёлая печёночная и почечная недостаточность, булимия.

При применении препаратов со стимулирующей активностью у пожилых лиц возможны транзиторные явления гиперстимуляции в виде тревожности, раздражительности, нарушений сна.

Побочные эффекты наиболее часто наблюдают у пожилых пациентов в виде повышенной раздражительности, возбудимости, нарушений сна, диспепсических расстройств, а также учащения приступов стенокардии, головокружений, тремора. Реже возникают общая слабость, сонливость, судороги, двигательная расторможённость.

Фенилпирацетам (N-карбамоил-метил-4-фенил-2-пирроли-дон) - отечественный препарат, по своему основному фармакологическому действию относящийся к ноотропным лекарственным средством, зарегистрирован и разрешён к промышленному производству Минздравом России в 2003 г. Фенилпирацетам, как и пирацетам, относится к производным пирролидона, т.е. его основу составляет замкнутая в цикл ГАМК - важнейший тормозный медиатор и регулятор действия других медиаторов. Таким образом, фенилпирацетам, как и большинство других ноотропов, близок по химическому строению к эндогенным медиаторам. Однако, в отличие от пирацетама, у фенилпирацетама имеется фенильный радикал, что определяет существенное различие в спектрах фармакологической активности этих препаратов.

Фенилпирацетам быстро всасывается из пищеварительного тракта и легко проходит через гематоэнцефалический барьер. Биодоступность препарата при пероральном приёме составляет 100%, максимальная концентрация в крови достигается через час. Фенилпирацетам полностью выводится из организма в течение 3 сут, клиренс составляет 6,2 мл/(мин?кг). Элиминация фенилпирацетама происходит медленнее, чем пирацетама: T_1/2 составляет 3-5 и 1,8 ч соответственно. Фенилпирацетам не метаболизируется в организме и выводится в неизменённом виде: 40% - с мочой и 60% - с желчью и потом.

Экспериментальными и клиническими исследованиями установлено, что фенилпирацетам обладает широким спектром фармакологических эффектов и по ряду параметров выгодно отличается от пирацетама. Показания к применению фенилпирацетама:

Фенилпирацетам могут использовать также и здоровые люди для подкрепления умственной и физической активности, повышения устойчивости и уровня жизнедеятельности при экстремальных воздействиях (стресс, гипоксия, интоксикация, нарушения сна, травмы, физические и умственные перегрузки, переутомление, охлаждение, обездвиженность, болевые синдромы).

О существенном преимуществе фенилпирацетама перед пирацетамом свидетельствуют выявленные как в эксперименте, так и в клинике показатели скорости наступления эффекта и величины действующих доз. Фенилпирацетам действует уже при однократном введении, а курс его применения составляет от 2 нед до 2 мес, тогда как эффект пирацетама наступает только после курса лечения продолжительностью 2-6 мес. Суточная доза фенилпирацетама составляет 0,1-0,3 г, а пирацетама - 1,2-12 г. Ещё одним неоспоримым достоинством нового препарата служит то, что при его применении не возникает привыкания, зависимости, синдрома отмены.

Токсичность. Показатель ЛД₅₀ фенилпирацетама составляет 800 мг/кг. Сравнивая дозы, в которых препарат проявляет ноотропные свойства (25-100 мг/кг), с его ЛД₅₀, можно заключить, что он имеет достаточно широкий терапевтический диапазон и низкую токсичность. Терапевтический индекс, вычисленный как отношение терапевтической и токсической доз, составляет 32 ед.

Клинические испытания, проведённые в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Московском научно-исследовательском институте психиатрии, Российском центре вегетативной патологии и других авторитетных центрах, подтвердили высокую эффективность этого препарата.

Таким образом, фенилпирацетам является ноотропом нового поколения с уникальным спектром нейропсихотропных эффектов и механизмов действия. Применение фенилпирацетама в медицинской практике может значительно повысить эффективность лечения и поставить на новый уровень качество жизни пациентов с патологией ЦНС.

Ноопепт ^♠ - новый отечественный препарат, обладающий ноотропными и нейропротективными свойствами. По химической структуре это этиловый эфир N-фенил-ацетил-L-пролил-глицина. При приёме внутрь ноопепт^♠ абсорбируется в пищеварительном тракте и поступает в системный кровоток в неизменённом виде; относительная биологическая доступность препарата составляет 99,7%. В организме образуется шесть метаболитов ноопепта^♠ - три фенилсодержащих и три дезфенильных. Основной активный метаболит - циклопролилглицин, идентичный эндогенному циклическому дипептиду с ноотропной активностью.

Исследование хронической токсичности препарата у экспериментальных животных в дозах, превышающих среднюю ноотропную от 2 до 20 раз, показало, что ноопепт^♠ не оказывает повреждающего действия на внутренние органы, не приводит к существенным нарушениям поведенческих реакций, изменению гематологических и биохимических показателей. Препарат не обладает иммунотоксическим, тератогенным действием, не проявляет мутагенных свойств, не оказывает отрицательного влияния на постнатальное развитие потомства и генеративную функцию. Максимально выраженный антиамнестический эффект определён в дозах 0,5-0,8 мг/кг. Продолжительность действия составляет 4-6 ч после однократного введения. При увеличении дозы до 1,2 мг/кг эффект исчезает (куполообразная зависимость).

Ноотропный эффект ноопепта^♠ избирателен. Препарат в широком диапазоне доз (0,1-200 мг/кг) не проявляет ни стимулирующего, ни седативного действия, не нарушает координации движений, не вызывает миорелаксантного действия. Длительное применение ноопепта^♠ в дозе 10 мг/кг не ведёт к изменению спектра его нейротропной активности, не отмечено кумулятивного эффекта, развития толерантности и появления новых компонентов действия препарата. При отмене препарата установлены незначительные явления активации, без признаков развития «рикошетной» тревоги, характерной для некоторых ноотропов. Для клинического использования рекомендована доза ноопепта^♠ 20 мг/сут.

Наличие у ноопепта^♠ широкого спектра ноотропной и нейропротективной активности было установлено у больных с нарушениями памяти, внимания и других интеллектуально-мнестических функций после ЧМТ и при хронической цереброваскулярной недостаточности. При приёме ноопепта^♠ по сравнению с пирацетамом снижается частота развития побочных эффектов терапии (12 и 62% соответственно). Эффективность и хорошая переносимость ноопепта^♠ позволяют рекомендовать его в качестве препарата выбора в терапии невротических расстройств.

Психотерапия - вид клинико-психологического вмешательства (интервенции), которое характеризуют определёнными целями, соответствующим этим целям выбором средств воздействия (методов), функциями, теоретической обоснованностью, эмпирической проверкой и профессиональными действиями.

В качестве важных теоретических основ психотерапии выступают научная психология, психологические теории и концепции, раскрывающие психологическое содержание понятий «норма» и «патология» и формирующие определённую систему психотерапевтических воздействий. Концепция нормы - представления о здоровой личности, т.е. психологическая концепция, которая определяет основные составляющие развития и функционирования человеческой личности. Концепция патологии - представления личностных нарушений, концепция происхождения невротических расстройств, рассматривающая их в рамках соответствующих представлений о норме.

При всём разнообразии подходов в психотерапии существуют три основных направления.

Основные направления в психотерапии:

Эти направления соответствуют трём основным направлениям психологии (психоанализу, бихевиоризму и экзистенциально-гуманистической психологии).

В каждом направлении существуют собственный подход к пониманию личности, личностных нарушений и логически связанная с этим собственная система психотерапевтических воздействий. Различные направления психотерапии - не только разные модели психологического вмешательства, но и различные психологические теории, разные концепции личности, которые, имея в своей основе определённые философские подходы со своим собственным взглядом на природу человека и пути к её пониманию, оказывали влияние не только на психотерапевтическую практику, но и на другие виды человеческой деятельности.

В самом общем плане можно говорить о двух клинических предпосылках широкого и эффективного применения психотерапии.

Клинические характеристики больного и болезни, которые определяют цель, задачи и выбор методов психотерапии:

Клинический подход к проведению психотерапии, кроме учёта перечисленных характеристик, включает в себя также выбор методов психотерапии, адекватных различным организационным формам, в которых её осуществляют (учреждения амбулаторного, полустационарного, стационарного, санаторного и других типов).

Всё большее признание в медицине и здравоохранении биопсихосоциальной модели болезни приобретает вопрос о соотношении фармакологических, психологических и социальных воздействий в системе лечения различных заболеваний.

При широком круге заболеваний фармакотерапия продолжает оставаться ведущим методом лечения. Это обусловлено, с одной стороны, несомненными успехами фармакологии, а с другой - невозможностью в настоящее время удовлетворить потребность в квалифицированной психотерапевтической помощи всех, кому она показана и для кого может быть эффективной прежде всего из-за больших затрат времени на лечение. Напротив, лекарственные препараты широко доступны, для них характерны высокая избирательность и быстрота действия. Даже при психоанализе и психоаналитической психотерапии сочетание фармако- и психотерапии считают уместным в связи с повышением общего лечебного эффекта на различных этапах заболевания.

Инсулинотерапия:

В современных условиях типичное и наиболее частое показание к проведению ИТ - острый приступ шизофрении с преобладанием галлюцинаторно-параноидной симптоматики и небольшой длительностью процесса. Чем ближе по времени приступ к началу заболевания, тем больше шансов на успех. Если болезнь носит затяжной, хронический характер, то ИТ применяют редко, в основном при приступообразном течении процесса. ИТ как интенсивный метод лечения используют при рекуррентной шизофрении с психопатологическими синдромами (в частности, синдромом Кандинского-Клерамбо и шизоаффективных психозах с выраженной резистентностью. Субкоматозные и гипогликемические дозы инсулина можно назначать и при инволюционных психозах, затяжных реактивных состояниях, МДП. Особый случай, когда практически нет альтернативы ИТ, - острый шизофренический психоз при полной непереносимости психофармакотерапии. Показания к форсированной ИТ не отличаются от показаний к стандартной ИТ. ИТ способствует увеличению продолжительности ремиссий и повышению их качества.

Различают временные и постоянные противопоказания. Последние подразделяют на относительные и абсолютные. К временным противопоказаниям следует отнести воспалительные процессы и острые инфекционные заболевания, обострение хронических инфекций и хронических воспалительных процессов, а также лекарственные интоксикации. К постоянным абсолютным противопоказаниям относят тяжёлые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, язвенную болезнь, гепатиты, холециститы с частыми обострениями, нефрозонефриты с нарушением функции почек, злокачественные опухоли, все эндокринопатии, беременность. К постоянным относительным противопоказаниям относят митральные пороки со стойкой компенсацией, гипертоническую болезнь I-II степени, компенсированный туберкулёз лёгких, заболевания почек в стадии ремиссии. Противопоказанием для ИТ служит плохое развитие поверхностных вен, затрудняющее введение инсулина и купирование гипогликемии.

Существует несколько методов ИТ. Метод Закеля - классический. Его используют до настоящего времени. В течение первых дней подбирают коматозную дозу, которую вводят в последующие дни. В коматозном состоянии больных держат от нескольких минут до 1-2 ч. Инсулиновую кому купируют внутривенным введением 20-40 мл 40% раствора глюкозы^♠. Больной быстро приходит в сознание, начинает отвечать на вопросы. Курс лечения может состоять из разного числа сеансов: от 8 до 35 и более. Число ком лечебного курса индивидуально в зависимости от переносимости терапии и динамики состояния.

Этапом естественного развития теории и практики ИТ стала предложенная Московским научно-исследовательским институтом психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР в 80-х годах современная модификация ИТ - форсированная ИТ, основанная на специальных исследованиях традиционной ИТ и динамики развития коматозного состояния.

Главные отличия и преимущества форсированной ИТ от стандартной:

При форсированной ИТ важно соблюдение требований к качеству и чистоте инсулина из-за повышенной вероятности развития флебитов и аллергий. При любом виде инсулинотерапии подходят только инсулины короткого действия, а применение любых пролонгированных инсулинов категорически недопустимо.

Для первых сеансов форсированной ИТ авторами метода была предложена эмпирически установленная скорость введения инсулина 1,5 МЕ/мин, что при стандартной начальной дозе 300 МЕ обусловливает длительность сеанса 3,5 ч. По данным А.И. Нельсона (2004), сеансы протекают несколько мягче, если скорость введения инсулина составляет 1,25 МЕ/мин и начальную стандартную дозу 300 МЕ вводят в течение 4 ч. Эмпирически принято поддерживать скорость введения инсулина такой, чтобы в течение минуты в кровь пациента поступала ¹/₂₄₀ часть запланированной на данный сеанс дозы. Это обеспечивает адекватную скорость снижения сахара крови. Весь лечебный курс можно разделить на три этапа.

С первого же сеанса гипогликемию купируют в полном объёме (даже если во время сеанса не было признаков гипогликемии) введением 200 мл 40% раствора глюкозы^♠ внутривенно капельно с максимально возможной скоростью. Сразу после восстановления сознания перорально дают 200 мл тёплого сахарного сиропа (из расчёта 100 г сахара на 200 мл воды). Если с первого же сеанса не проводить полноценного купирования, то возможно возникновение повторных гипогликемических ком. Купирование гипогликемии следует начинать спустя 3 мин пребывания пациента в коме. Более длительные коматозные состояния, рекомендовавшиеся ранее, способствуют развитию затяжной комы и не повышают эффективность лечения.

Ориентировочное количество коматозных сеансов - 20, однако возможны индивидуальные колебания продолжительности лечебного курса (5-30). Сеансы ИТ нужно проводить ежедневно без перерывов на выходные дни. Основанием для окончания курса служит стойкое устранение психопатологической симптоматики. В ходе всего курса лечения необходима квалифицированная оценка психического статуса пациента.

В период проведения ИТ возможны следующие осложнения:

Одно из самых опасных осложнений - затяжная кома, которая при форсированной ИТ встречается крайне редко. Кому купируют введением глюкозы^♠ под контролем сахара крови. В отдельных случаях необходимы специальные реанимационные мероприятия. Дальнейшее лечение инсулином следует прекратить.

Синонимы электросудорожной терапии (ЭСТ) - электроконвульсивная терапия, электрошоковая терапия.

Редукция психопатологической симптоматики и преодоление резистентности к психофармакологической терапии у пациентов, страдающих шизофренией, депрессивными и биполярными аффективными расстройствами, путём вызова генерализованной пароксизмальной активности головного мозга с развитием тоникоклонических судорог при помощи электрического стимула.

Согласно рекомендациям Министерства здравоохранения РФ основные показания к назначению электросудорожной терапии следующие.

Вышеуказанные рекомендации обобщают отечественный опыт клинического применения электросудорожной терапии и не учитывают некоторые аспекты применения электросудорожной терапии в других странах. В частности, согласно рекомендациям Американской психиатрической ассоциации и Британского Королевского общества психиатров, ЭСТ показана при следующих состояниях.

В этих случаях ЭСТ применяют в качестве неотложной терапии 1-й очереди, что обусловлено высокой эффективностью и скоростью наступления эффекта. Электросудорожную терапию также можно применять в случаях, когда нет ответа на антидепрессивную терапию, проводимую в течение 6 мес в эффективных дозах при смене двух антидепрессантов с различными механизмами действия, добавлении к терапии препаратов лития карбоната, лиотиронина, ингибиторов МАО, препаратов, улучшающих когнитивную функцию, присоединении психотерапии. У пожилых пациентов длительность терапии антидепрессантами может превышать 6 мес.

Противопоказания к ЭСТ в российских и зарубежных рекомендациях различны. Согласно рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации (Методические рекомендации: применение электросудорожной терапии в психиатрической практике, 1989), все противопоказания к электросудорожной терапии следует подразделять на абсолютные, относительные и временные. К временным противопоказаниям относят лихорадочные инфекционные и гнойные воспалительные процессы (пневмонию, холецистит, пиелонефрит, цистит, гнойные воспаления зева и т.д.). При этих состояниях электросудорожную терапию временно откладывают, а начатое лечение прерывают. К абсолютным противопоказаниям относят неконтролируемую сердечную недостаточность, хирургические вмешательства на сердце в анамнезе, наличие у пациента искусственного водителя ритма, тромбозы глубоких вен, инфаркт миокарда, перенесённый в течение последних 3 мес, тяжёлые неконтролируемые аритмии, декомпенсированные пороки сердца, аневризму сердца или аорты, гипертоническую болезнь III стадии с неконтролируемыми подъёмами АД, открытую форму туберкулёза лёгких, экс-судативные плевриты, обострение бронхиальной астмы, опухоли головного мозга, субдуральную гематому, глаукому, внутренние кровотечения. К относительным противопоказаниям относят гипертоническую болезнь I и II стадии, лёгкие формы коронарной недостаточности, выраженные расстройства сердечного ритма и проводимости, бронхоэктатическую болезнь, бронхиальную астму в стадии ремиссии, хронические заболевания печени и почек в стадию ремиссии, злокачественные новообразования, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

В соответствии с рекомендациями Британского Королевского общества психиатров абсолютных противопоказаний к проведению электросудорожной терапии не существует. Однако в ситуациях повышенного риска необходимо взвешивать соотношение риска и пользы от проводимого лечения для здоровья пациента. Выделяют состояния, при которых проведение электросудорожной терапии может иметь высокий риск развития осложнений. В этих ситуациях, когда врач принимает решение о проведении электросудорожной терапии, пациента необходимо тщательно обследовать, проконсультировать у соответствующего специалиста. О состоянии повышенного риска должен быть поставлен в известность врач-анестезиолог. Он должен скорригировать дозы миорелаксантов, препаратов для наркоза и премедикации. Самого пациента и его родственников также ставят в известность о повышении риска при проведении электросудорожной терапии. К состояниям, связанным с повышенным риском при проведении электросудорожной терапии, относят хирургические вмешательства на сердце в анамнезе, наличие искусственного водителя ритма, тромбозы глубоких вен, инфаркт миокарда, перенесённый в течение последних 3 мес, аневризму аорты, приём антигипертензивных и антиаритмических препаратов, церебро-васкулярные заболевания (аневризма сосудов головного мозга, случаи ишемического неврологического дефицита после электросудорожной терапии), эпилепсию, церебральный туберкулёз, деменции, расстройства обучения, состояние после перенесённого инсульта (без срока давности), краниотомию. К состояниям повышенного риска при проведении электросудорожной терапии также относят:

Перед процедурой пациента укладывают на кушетку. Для предотвращения прикуса языка больной должен зажать зубами резиновый валик. В качестве средства для наркоза применяют 1% раствор тиопентала натрия из расчёта 8-10 мг/кг. После наступления наркотического сна внутривенно вводят раствор миорелаксанта (суксаметония йодид). Начальная доза 1% раствора суксаметония йодида составляет 1 мл. В процессе терапии возможно увеличение дозы миорелаксанта. Препарат вводят до фибриллярных подёргиваний в мыщцах дистальных отделов конечностей. Миорелаксация наступает через 25-30 с. После этого накладывают электроды. Подбор судорожной дозы для развития припадка индивидуален. У большинства больных минимальная судорожная доза варьирует в пределах 100-150 В, экспозиция тока - 0,5-0,7 с. Доза зависит от возраста больного и наличия сопутствующей психотропной терапии, которая может уменьшать интенсивность припадка. Дозу тока и время его экспозиции постепенно увеличивают в случае отсутствия судорожного припадка при предыдущей дозе.

Клиническая картина электросудорожного припадка характеризуется последовательным развитием тонических и клонических судорог. Амплитуда судорог различна, продолжительность - 20-30 с. Во время припадка дыхание выключается. При задержке дыхания более чем на 20-30 с необходимо надавить на нижнюю часть грудины, при неэффективности этого приёма - начать проведение искусственного дыхания. После припадка возможен кратковременный период психомоторного возбуждения, после которого наступает сон. После сна пациенты приходят в сознание, о припадке не помнят. При недостаточной силе тока развиваются абортивные припадки или абсансы. При абортивном припадке отсутствуют клонические судороги. Абортивные припадки малоэффективны, а абсансы не эффективны вовсе и чаще сопровождаются осложнениями. После сеанса пациент в течение 1 сут должен находиться под наблюдением персонала с целью предотвращения или купирования осложнений. Электросудорожную терапию следует проводить 2-3 раза в неделю. При тяжёлой психотической симптоматике рекомендовано применение электросудорожной терапии 3 раза в неделю. Количество сеансов электросудорожной терапии индивидуально и зависит от состояния пациента, обычно 5-12 процедур на курс лечения.

В настоящее время применяют ЭСТ в двух модификациях, различающихся постановкой электродов. При билатеральной электросудорожной терапии электроды устанавливают симметрично в височных областях на 4 см выше точки, которая находится посередине линии, проведённой между наружным углом глаза и слуховым проходом. При унилатеральной электросудорожной терапии электроды устанавливают в височно-теменной области с одной стороны головы, при этом первый электрод располагают в том же месте, что и при битемпоральной электросудорожной терапии, а второй - в теменной области на расстоянии 18 см от первого. Эту позицию электродов называют позицией d?Elia. Существует ещё один способ наложения электродов при унилатеральной электросудорожной терапии, когда один электрод накладывают на стыке лобной и височной областей, другой - над полюсом лобной доли (на 12 см кпереди от первого электрода). Данную позицию называют лобной. В настоящее время эту модификацию используют редко из-за частого развития осложнений. Оба метода имеют преимущества и недостатки. Выбор способа электросудорожной терапии зависит от множества факторов, обусловливающих эффективность терапии и развитие побочных эффектов в процессе лечения.

Быстрое наступление эффекта и большая эффективность предполагают применение этого способа при тяжёлых ургентных состояниях (суицидальные намерения или попытки суицида, отказ от еды, отсутствие критического отношения к своему заболеванию), отсутствии эффекта от униполярной электросудорожной терапии, доминировании правого полушария или невозможности определения доминантного полушария.

Для проведения сеансов ЭСТ используют специальные аппараты - электроконвульсаторы, которые обеспечивают дозированное применение низкочастотного, синусоидального или импульсного электрического тока. Все аппараты должны отвечать современным требованиям: широкий уровень дозирования тока - от 60-70 до 500 В и выше, наличие блока регистрации ЭЭГ, блока регистрации ЭКГ, монитора мышечной двигательной активности во время припадка, блока компьютерного on-line-анализа, что позволяет врачу немедленно определять терапевтическое качество проведённой электростимуляции. Критерием эффективности судорожного припадка служит появление на ЭЭГ высокочастотных пиков волн («полиспайк-активность»), за которыми следуют более медленные волновые комплексы, обычно три цикла в секунду. После этого следует фаза полного подавления электрической активности. В нашей стране таким параметрам соответствует электроконвульсатор «Эликон-01». В США применяют Thymatron System IV, MECTRA SPECTRUM, в Великобритании - Necta SR 2.

Эффективность ЭСТ при депрессивных синдромах стала объектом многочисленных исследований. Показано, что улучшение происходит у 80-90% пациентов без медикаментозной резистентности и у 50-60% терапевтически резистентных больных. Пациенты, получавшие электросудорожную терапию, обычно имеют большую выраженность симптоматики и хронические или резистентные к терапии состояния, чем пациенты, получавшие другое антидепрессивное лечение. Однако большинство исследований доказывает лучшие клинические исходы при применении электросудорожной терапии. Количество ремиссий после электросудорожной терапии достигает 70-90% и превосходит эффект любых других видов антидепрессивной терапии.

У больных с бредовыми симптомами эффективность электросудорожной терапии выше и эффект наступает быстрее, чем у больных без бредовых симптомов, в особенности при комбинации с нейролептиками. Пожилые пациенты отвечают на электросудорожную терапию лучше, чем молодые.

ЭСТ эффективна и в отношении маниакальных состояний. Эффект лечения более выражен, чем при депрессивных синдромах. При острых маниях эффективность ЭСТ сравнима с эффективностью терапии солями лития и равноценна таковой при применении нейролептиков. Электросудорожную терапию можно успешно проводить у пациентов со смешанными состояниями.

Пациентам, страдающим биполярными аффективными расстройствами, необходимо меньшее количество сеансов электросудорожной терапии, что связано с тенденцией к быстрому нарастанию порога судорог.

Характер побочных эффектов и осложнений ЭСТ - один из решающих факторов при выборе данного метода лечения. Опасения тяжёлых необратимых побочных эффектов электросудорожной терапии стали одной из причин резкого уменьшения количества проводимых курсов. Между тем побочные эффекты при применении электроконвульсивной терапии развиваются редко (в 20-23% случаев), как правило, слабо выражены и кратковременны, особенно если принять во внимание тяжесть симптомов, делающих необходимым применение электросудорожной терапии. Лишь у 2% больных можно констатировать развитие серьёзных осложнений. Заболеваемость и смертность при применении электросудорожной терапии ниже, чем при лечении антидепрессантами, в особенности у пожилых больных, имеющих множественную соматическую патологию. Смертность пациентов, получавших электросудорожную терапию при тяжёлых депрессивных расстройствах, ниже, чем при лечении другими методами, что можно объяснить меньшим числом суицидов. Как и при других манипуляциях, требующих применения наркоза, риск возрастает при наличии соматических расстройств.

Современные условия проведения электросудорожной терапии (унилатеральное наложение электродов, применение миорелаксантов и кислорода, индивидуальная титрация судорожного порога) привели к значительному снижению частоты побочных эффектов. Вывихи и переломы, которые до применения миорелаксантов были нередким осложнением, в настоящее время практически не встречаются. Наиболее частые осложнения электросудорожной терапии следующие.

При лечении пограничных психических расстройств широко применяют физические и курортные факторы, способствующие нормализации нейродинамики и устраняющие нейровегетативные и нейросоматические дисфункции. Включение этих факторов в комплексные лечебные программы повышает эффективность терапии и реабилитации больных, сокращает сроки временной нетрудоспособности, предотвращает инвалидизацию, ускоряет возвращение к активной жизни и продуктивной деятельности.

Из немедикаментозных методов при пограничных психических расстройствах применяют электролечение, гидро- и фототерапию, гипербарическую оксигенацию, иглорефлексотерапию, вибромассажную релаксацию, массаж, гимнастику и методы, основанные на биологической обратной связи. Рассмотрен также метод терапии депрессивных состояний лишением сна.

Из методов электролечения применяют гальванотерапию, электросон, электропунктуру и аэроионотерапию.

Гальванотерапия (гальванизация) - воздействие постоянным электрическим током низкого напряжения (до 80 В) и небольшой силы (до 50 мА). При гальванизации возникают ионные сдвиги, происходят изменения кислотно-основного состояния и дисперсности коллоидов, а также образуются биологически активные вещества, возбуждающие экстеро- и интерорецепторы. В результате в вегетативных центрах формируются эфферентные импульсы, направленные на устранение нежелательных изменений в тканях. Такие реакции могут быть местными, регионарными или общими. Гальванизация стимулирует регуляторные функции нервной и эндокринной систем, обменные, трофические и энергетические процессы, повышает реактивность и устойчивость организма к внешним воздействиям.

Показания:

Противопоказания: острые гнойные воспалительные процессы, недостаточность кровообращения IIБ и III стадий, гипертоническая болезнь III степени, резко выраженный атеросклероз, лихорадочное состояние, экзема, дерматит, нарушение целости эпидермиса в местах наложения электродов, склонность к кровотечениям, индивидуальная непереносимость тока, злокачественные новообразования.

Электросон - воздействие импульсным током малой интенсивности на ЦНС через рецепторы головы для нормализации функционального состояния структур головного мозга.

Классический метод. Импульсы тока длительностью 0,2-0,3 мс и частотой 1-150 Гц пропускают через раздвоенные электроды, расположенные на закрытых глазах и области сосцевидных отростков. Интенсивность тока подбирают индивидуально до величины, при которой появляются пороговые ощущения.

Лечебное действие электросна зависит от частоты импульсов и продолжительности процедур.

Показания: невротические и соматоформные расстройства, реактивные и астенические состояния, нарушения ночного сна, повышенная эмоциональная лабильность, ишемическая болезнь сердца, первичная гипотония, ночное недержание мочи, психосоматические заболевания (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, нейродермит и др.).

Противопоказания: индивидуальная непереносимость тока, воспалительные заболевания глаз, близорукость высокой степени, арахноидит, мокнущая экзема лица, злокачественные новообразования.

Электропунктура - воздействие на биологически активные точки определёнными видами токов низкой и высокой частоты. Чаще используют импульсные токи низкой частоты, обладающие выраженными тормозными, аналгезирующими, гипосенсибилизирующими, антиангинальными эффектами.

Преимущества метода - неинвазивность, возможность получения рефлекторного ответа любого органа, мобилизация неспецифических механизмов защиты организма и его адаптационных ресурсов. Метод широко применяют при лечении психосоматических патологий.

Аэроионотерапия - лечение лёгкими ионами. Aэроионы смещаются по силовым линиям электрического поля, что приводит к нейтрализации зарядов. При контакте аэроионов с кожей возбуждается рецепторный аппарат и изменяется местная микроциркуляция (из-за образования биологически активных веществ), а также увеличивается количество поглощаемого кислорода, развивается бактерицидный эффект. Особенности физиологических реакций зависят от места, силы и продолжительности воздействия аэроионами. Аэроионизации подвергают область лица, воротниковую зону, надчревную, поясничную области, отдельные участки тела.

Показания: соматоформные вегетативные дисфункции, гипертоническая болезнь, аллергозы (особенно органов дыхания).

Противопоказания: повышенная чувствительность к аэроионам, общие противопоказания к физиотерапии.

К методам гидротерапии относят души, ванны, бани.

Души подразделяют на местные и общие, а также с низким (0,3-1 атм), средним (1,5-2 атм) и высоким (3-4 атм) давлением. Интенсивность механического раздражения зависит от жёсткости струи, давления и температуры воды. Температура воды бывает постоянная и переменная (например, в шотландском душе).

Души назначают в виде самостоятельного курса лечения или в комплексе с другими водными процедурами. Температуру и давление воды подбирают в зависимости от особенностей заболевания и поставленной цели. Кратковременные холодные и горячие души освежают, повышают тонус мышц и периферических сосудов. Продолжительные холодные и горячие души понижают возбудимость чувствительных и двигательных нервов. Тёплые души оказывают седативное действие.

Ванны бывают местные, вихревые, контрастные, кислородные и скипидарные.

Местные ванны - камерные и сидячие водолечебные процедуры. Камерные ванны бывают двухкамерные для ног или рук и четырёхкамерные для всех конечностей. При сидячих ваннах в воду погружают таз, живот и верхнюю часть бёдер. Части тела, находящиеся вне ванны, укутывают простынёй или одеялом.

Вихревые ванны - ванны с турбулентным движением воды. Различают общие и местные (для конечностей) вихревые ванны. Мягкий массаж тканей водой ослабляет боли, улучшает трофику и нервно-мышечную проводимость Обычная длительность процедуры - 10-20 мин при температуре 24-42 °С. На курс назначают 12-18 ванн, ежедневно или через день.

Контрастные ванны - попеременные воздействия водой с контрастной температурой. Для проведения контрастных ванн используют два рядом расположенных бассейна небольших размеров, в них больной может находиться в вертикальном положении и свободно передвигаться. Контрастные ванны повышают психоэмоциональный тонус, толерантность к углеводам, метаболический эффект гормонов, улучшают липидный обмен, вегетативный гомеостаз, снижают тканевую гипоксию.

Кислородные ванны усиливают процессы торможения в ЦНС, снижают тонус артериальных сосудов и АД, умеренно повышают сердечный выброс, увеличивают содержание кислорода в артериальной крови, улучшают окислительные процессы. По некоторым данным, кислородные ванны повышают активность противосвёртывающей системы, снижают спастичность мышц в поражённых конечностях, уменьшают трофические расстройства.

Скипидарные ванны. Добавление к воде скипидара - мощного химического раздражителя - вызывает рефлекторные изменения в физиологических системах. Скипидарные ванны улучшают микроциркуляцию и избирательно усиливают аэробное звено обмена. Доказано корригирующее влияние курса ванн на гормональный и иммунный гомеостаз, увеличение метаболического эффекта гормонов в тканях-мишенях, снижение тканевой гипоксии. Ванны нормализуют тонус вегетативной нервной системы, улучшают трофику периферических тканей и проводимость по нервным волокнам.

Бани относят к одному из методов гидротерапии. Суть метода заключается в воздействии высокой температуры на поверхность тела и органы дыхания. Действие бань направлено на устранение функциональных сдвигов в организме (в частности, на повышение резервов кардиореспираторной системы, микроциркуляции, иммунной реактивности).

Гипербарическая оксигенация - повышение парциального давления кислорода в тканях в результате дыхания при повышенном атмосферном давлении. Терапия показана при лечении различных психических расстройств, в генезе которых участвует гипоксический фактор (в том числе и обусловленный стрессом), нередко приводящий к снижению функций защитно-приспособительных механизмов либо репаративно-компенсаторных процессов головного мозга.

Метод биологической обратной связи (от англ. biofeedback) - особый вид обучения произвольной регуляции таких физиологических показателей, как биоэлектрические колебания потенциалов головного мозга, ЧСС, параметры дыхания, температура и электрическое сопротивление кожи, напряжение мышц и др.

Метод биологической обратной связи может воздействовать на бессознательном уровне. Особенность метода заключается в неспецифическом терапевтическом эффекте - уменьшении эмоциональной напряжённости, что чрезвычайно важно при лечении пограничных психических расстройств.

Основные атрибуты терапии методом биологической обратной связи:

Фототерапия - применение лазерного, некогерентного видимого и инфракрасного, ультрафиолетового излучения с лечебной и профилактической целью. В основе лечебного действия светового излучения лежат фотофизические и фотохимические реакции, связанные с поглощением света тканями организма.

Фототерапию применяют для лечения больных с различными неврологическими и психическими заболеваниями (депрессия, сезонные аффективные расстройства, инсомния, предменструальный синдром, паркинсонизм, фокальные дистонические гиперкинезы, психовегетативный синдром, головные боли напряжения) и для повышения адаптации здоровых людей к ночной работе и к перелётам через несколько часовых поясов. В некоторых случаях фототерапия оказывается более эффективной, чем лекарственные и другие методы лечения.

Достоинства фототерапии - практическое отсутствие противопоказаний и побочных эффектов, методическая простота, возможность сочетания с фармакологическими препаратами.

Вибромассажная релаксация - сочетанное воздействие на тело человека низкочастотной вибрации различной амплитуды и периодического механического роликового воздействия. Вибрации, воздействующие на значительной площади тела пациента, формируют поток импульсной активности в эмоциогенные структуры ствола головного мозга и его кору. В результате низкочастотного ритмического воздействия развивается психоэмоциональная и физическая релаксация. Сочетание роликового и вибрационного массажа усиливает психорелаксацию, снижает возбудимость и тревожность, восстанавливает нормальный сон и создаёт ощущение полноценного отдыха.

Показания: длительное психическое и физическое переутомление, ухудшение общего состояния после перенесённого заболевания, вегетососудистая дистония, неврозы, лёгкие расстройства сна.

Противопоказания: органические заболевания ЦНС, абстинентный синдром, астенические состояния в результате тяжёлых заболеваний и ЧМТ.

Альфа-массаж - воздействие механическими, термическими и световыми факторами.

Воздействие на все сенсорные системы организма формирует поток импульсации в ствол головного мозга, что приводит к активации различных участков коры и формированию устойчивых связей, вытесняющих ослабленные при утомлении условно-рефлекторных реакций. Полисенсорное воздействие улучшает настроение, снижает внутреннюю напряжённость, увеличивает толерантность к физической нагрузке и стабилизирует вегетативный статус, обладает психорелаксирующим, энзимстимулирующим и катаболическим эффектами.

Показания: синдром хронической усталости, астенический синдром, вегетативные дисфункции, посттравматическое стрессовое расстройство (ПСР), нарушения сна.

Противопоказания: органические заболевания ЦНС, абстинентный синдром, астенические состояния.

Для альфа-массажа применяют специальные установки - капсулы.

Иглорефлексотерапия - один из методов рефлекторной физиотерапии. Метод основан на фило- и онтогенетической взаимосвязи определённых участков кожи через нервную и гуморальную системы с внутренними органами. Вполне оправдано применение метода при неврозах и неврозоподобных расстройствах с выраженной неустойчивостью основных нервных процессов и вегетативных функций.

Особенность метода - строгая локальность, возможность непосредственного воздействия на нервные окончания и разные уровни нервной системы. Выбор точек (известны три категории точек: отдалённо-рефлекторного, метамерно-сегментарного и локального действия) и их сочетания строго индивидуальны.

Лечение больных неврозами целесообразно начинать с использования точек общего действия. Затем (в соответствии с особенностями клинических проявлений - с 3-4-го сеанса) присоединяют воздействие на сегментарные и локальные точки. Таким образом, при лечении неврозов обычно используют точки всех трёх категорий.

Иглорефлексотерапию назначают ежедневно или через день, на курс 7-20 процедур. Обычно проводят 1-3 (реже 4) курса с перерывами между ними 7-20 сут.

В дальнейшем выполняют поддерживающую терапию короткими курсами или отдельными процедурами, что повышает терапевтическую эффективность метода.

Применяют утреннюю гигиеническую гимнастику и лечебную гимнастику.

Утренняя гигиеническая гимнастика продолжительностью 5-15 мин имеет большое оздоровительное значение и включает простые гимнастические и дыхательные упражнения, а также упражнения на расслабление. Основная задача утренней гигиенической гимнастики - активирование физиологических процессов, повышение общего тонуса, создание бодрого настроения. Эту гимнастику (в зависимости от состояния здоровья) проводят дома, в больничном отделении, отделении реабилитации, санатории.

Лечебная гимнастика - основная форма лечебной физкультуры, обычно проводится 1 раз в день, но при необходимости увеличения физической нагрузки занятия можно выполнять ещё и самостоятельно. Индивидуальные занятия лечебной гимнастикой обычно проводят со сравнительно тяжелобольными. Групповые занятия (наиболее распространённые) применяют обычно в отделениях реабилитации, санаториях и домах отдыха. Самостоятельные занятия лечебной гимнастикой проводят дома, после выписки из больничного отделения или в отделениях реабилитации.

Массаж - один из древнейших способов физического воздействия на организм.

Местные реакции, возникающие под влиянием непосредственного механического действия на ткани, в определённой степени отражают рефлекторную генерализованную реакцию организма. Определённое значение имеет появление в гуморальной среде биологически активных веществ (гистамина, ацетилхолина и др.), играющих активную роль в стимуляции адаптационно-трофической функции вегетативной нервной системы. Массаж улучшает трофические процессы в коже, способствует рассасыванию инфильтратов, активизирует обмен веществ, повышает газообмен в органах и тканях. Под влиянием массажа улучшаются кровоток и лимфообращение, нормализуется тонус кровеносных и лимфатических сосудов. Наблюдают повышение тонуса и эластичности мышц, улучшение их сократительной функции, в результате чего возрастает мышечная работоспособность.

Применяют ручной и аппаратный лечебный массаж. Выделяют два вида ручного массажа - классический и сегментарно-рефлекторный. При одном и том же заболевании (в зависимости от клинических особенностей, фазы течения и других факторов) в одних случаях эффективен классический массаж, в других - сегментарный.

В последние годы всё шире обсуждается возможность применения депривации (лишения) сна для лечения депрессивных состояний. Большинство исследователей рекомендуют использовать этот метод как на начальных стадиях эндогенного депрессивного приступа, так и в случаях терапевтически резистентных депрессий.

Перед началом лечения больным и их родственникам нужно подробно объяснить цель и задачи метода, правила поведения в течение предшествующего дня, бессонной ночи, «критические периоды» (1-3 ч ночи) и последующего дня. При лечении тотальной депривацией больные не спят день, ночь и последующий день, т.е. суммарное время бодрствования составляет 36-40 ч. В первые 2-3 нед лечения проводят по 2 сеанса в неделю с интервалом 2-3 сут; в дальнейшем по 1 сеансу в неделю. В среднем курс лечения состоит из 6-8 сеансов депривации сна.

При лечении больные ложатся спать в 21-22 ч, затем их будят в 1 ч 30 мин. После пробуждения они бодрствуют оставшуюся часть ночи и последующий день. В 21-22 ч снова ложатся спать, а затем их вновь будят в 1 ч 30 мин. Таким образом, суммарное время бодрствования при одном сеансе частичной депривации сна составляет 18-20 ч. Курс лечения состоит из 5 сеансов, проводимых ежедневно. Хороший терапевтический эффект депривации сна чаще отмечают при вялости, апатии, заторможенности в структуре депрессии.

Начало психосоциальной работы с больным не обязательно совпадает с пребыванием его в больнице. Её можно начать в любом периоде оказания психиатрической помощи. Необходимо прежде всего определение характера и степени социальной дезадаптации, нуждаемости в той или иной конкретной форме психосоциального воздействия. Это обычно этап наиболее активных мероприятий по сравнению с последующими с помощью участия в группе (группах) обучения, тренинга, в том числе в качестве подготовки к следующему этапу. При этом пациент может участвовать в двух группах параллельно, а тем более последовательно. Что касается методик, то это чаще групповые, а также индивидуальные (при невозможности включения пациента в группу, например в случае его отказа, и др.) формы работы, основанные на различных многочисленных программах (модулях). К этим формам работы относят тренинги социальных навыков, общения, уверенного поведения, независимого проживания, психообразовательные программы, обучение стратегии совладания с остаточными психотическими расстройствами, семейную терапию, использующую проблемно-решающую, поведенческую, психообразовательную техники, и т.п.

Психосоциальные воздействия не сдвигают к концу процесса реабилитации; напротив, они могут быть наиболее интенсивными ближе к началу оказания психиатрической помощи после купирования остроты состояния, всё в большей степени становясь почти параллельным процессом биологического лечения.

В основном это функция всего комплекса промежуточных (между психиатрическим учреждением и обществом) звеньев реабилитационной направленности, приближающих пациента (с помощью ступенчатого практического освоения социальных ролей и позиций) к жизни непосредственно среди населения. Одновременно это процесс «генерализации» восстанавливаемых навыков, умений, знаний (полученных с помощью различных форм психосоциальных воздействий и использующих, естественно, более узкий круг моделей) применительно ко всё более сложным социальным отношениям и требованиям, т.е. к тому, что ожидает пациента при возвращении в жизнь.

В системе социальной поддержки и продолжении социальной работы в сообществе значительная часть пациентов нуждается постоянно. Кроме того, эффект психосоциальных воздействий сохраняется лишь определённое время, после чего необходимо их повторение.

К мероприятиям этого этапа относят также социальную (инструментальную и эмоциональную) поддержку; многим больным она необходима постоянно.

Кроме такой поддержки, осуществляемой социальными специалистами, в отношении некоторых пациентов проводят работу по активизации их социальной сети. Наконец, часто важно поощрение включения больных в группы самопомощи - общественные организации больных и их родственников.

Однако не все этапы обязательны. При относительной сохранности личности этап с использованием промежуточных форм психиатрической помощи оказывается излишним. Например, направление больного в общежития или лечебно-производственные мастерские целесообразно лишь при более выраженных личностных изменениях, а также соответственно при бытовой неустроенности или трудовой дезадаптации.

При проведении психосоциальных мероприятий необходимо учитывать ряд принципиальных положений.

Рис. 9-5. Этапы психосоциальной лечебно-реабилитационной помощи

Психообразование - осуществляемый поэтапно процесс обучения психиатрических пациентов в области психических заболеваний и оказания психиатрической помощи, что обеспечивает их необходимыми знаниями и оказывает влияние на их установки и поведение в отношении собственного здоровья.

Психообразовательная работа с больными и их родственниками - неотъемлемый компонент современной комплексной психиатрической помощи, одна из наиболее часто используемых методик психосоциального вмешательства.

Психообразовательные программы представляют собой модули, рассчитанные на определённое время, осуществляемые в группах закрытого типа, работающих под руководством профессионалов в области психического здоровья, и нацеленные на образование и обеспечение поддержкой пациентов (участников данных групп).

Психообразовательные программы (модули) нацелены на комплекс различных задач: на выработку у больных и их родственников комплайенса (осознанного соблюдения предписанного режима лечения), обучение распознаванию признаков начинающегося обострения и совладанию (копингу) с остаточной психопатологической симптоматикой, на улучшение адаптации пациента и его семьи, а также на управление болезнью и обеспечение социальной поддержки участникам группы.

Применяют преимущественно интерактивное обучение: пациент выступает не пассивным «реципиентом» информации, а активным участником процесса. По сравнению с «кафедральным» интерактивное обучение имеет ряд преимуществ, позволяя использовать возможности групповых взаимодействий: обмен мнениями, обсуждение опыта болезни, эффект обратной связи, положительное подкрепление.

Используют и другие формы психообразования, например брошюры для пациентов и их родственников по отдельным заболеваниям, вопросам лечения и реабилитации, листовки по актуальным проблемам психиатрической помощи и др.

Предпочтительно возможно более раннее присоединение этого вида вмешательства к комплексу лечебно-реабилитационных мероприятий.

Психосоциальное лечение осуществляют в закрытых группах по 5-10 человек под руководством 1-2 ведущих (врач и специалист по социальной работе, медицинский психолог или социальный работник; возможны другие варианты). Включение в группу меньшего числа больных отрицательно сказывается на организации взаимодействия и групповой динамике. Для амбулаторных больных занятия длительностью 60-90 мин проводят 1 раз в неделю. В стационаре возможно проведение занятий 2-3 раза в неделю или ежедневно по 40-50 мин.

Существует большое число программ (модулей) психосоциального лечения. Длительность их рассчитана на определённый срок, чаще в диапазоне 2-5 мес. Как предпочтительную можно определить психообразовательную методику, но возможно включение элементов проблемно-разрешающей техники, тренинга социальных навыков и пр. Ведущий или ведущие предварительно составляют общий план и план каждого занятия, в котором находят отражение задачи, связанные с конкретными проблемами пациентов, участвующих в группах. Считают целесообразным жёсткое структурирование занятий.

При групповой психосоциальной работе процесс восстановления, обучения, тренировки осуществляют в искусственно созданных условиях защищённой среды, где в основу выработки решений самими пациентами положен интерактивный процесс. В группе возникают нормы взаимоотношений, а также не единственно возможное, а несколько решений, выбор которых соответствует сложности социальных отношений. Кроме того, группа обеспечивает обратную связь и взаимную поддержку. В процессе серии таких групповых занятий, составляющих ту или иную программу (модуль), и происходит психосоциальное лечение.

Большинство программ психосоциального лечения предусматривает также восстановление у больных социальных навыков: от простых бытовых, элементарно обеспечивающих независимое существование, до более сложных социально-психологических образований (проблемно-решающее поведение, умение общаться, взаимодействовать в обществе, использовать стратегии совладания), определяющих социальную компетентность.

Пациента обучают использовать ступенчатую модель решения проблемы: идентификация проблемы → возможные альтернативные решения → определение «за» и «против» при каждом из решений → выбор оптимального решения → использование его на практике. Также пациента учат избегать неуспешных стратегий совладания (уход от проблемы, социальное устранение, непродуктивные обвинения и самообвинения) и идти по пути успешных (решать проблемы, обнаруживать в неуспехах элементы позитивного, опираться на социальные контакты и др.). Восстановление указанного «социально-психологического инструментария», нарушенного частично или в значительной степени утраченного в процессе болезни, - важный фактор социальной реабилитации больного при возвращении его в социальную среду, а также активного участия в реабилитационном процессе, направленного на восстановление его социальных ролей и положения в обществе.

Работа с социальным окружением лиц с психическими расстройствами - важнейшая сторона психиатрической помощи, а социальная поддержка - один из центральных аспектов деятельности социальных работников.

Социальная поддержка - это форма помощи в преодолении и совладании (копинге) в ответ на требования, предъявляемые окружением индивидууму. Различают инструментальный (осязаемый, материальная непосредственная помощь) и эмоциональный (способствующий самоутверждению) виды поддержки.

Существуют три основные характеристики социальной поддержки:

Формы психосоциальной поддержки можно разделить на индивидуальные (социальный работник или специалист по социальной работе непосредственно оказывает инструментальную или эмоциональную поддержку пациентам) и групповые (путём вовлечения пациентов в группы, которые ведёт специалист по социальной работе, психолог или психотерапевт; чаще группу ведут два специалиста). Кроме того, поддержка может быть непосредственной, направленной на самого пациента, или опосредованной - через активизацию социальных сетей пациента.

Индивидуально осуществляемая социальная поддержка (инструментальная или эмоциональная) - содержание ежедневной деятельности социального работника. Она сопровождает весь процесс психосоциальной реабилитации и служит важнейшим элементом в преодолении кризисных ситуаций и этапного продвижения на пути к социальной интеграции. В значительном большинстве случаев речь идёт не просто о помощи, а о поддерживающем психосоциальном воздействии. Даже тогда, когда осуществляют инструментальную поддержку в виде вспомогательной деятельности, она всегда (насколько это возможно) должна содержать элемент активизации самого пациента, совершенствовать общение, овладение им новыми навыками, умение находить решение и прочее (помощь для облегчения или следующего шага в достижения автономии).

Индивидуальные усилия специалистов по социальной работе и социальных работников направлены также на активизацию поддержки со стороны социальной сети пациентов. С этой целью они устанавливают контакты с лицами из непосредственного окружения пациентов (с членами семьи, родственниками, друзьями, а также с лицами, работающими в тех организациях социального профиля, которые в данном сообществе призваны оказывать социальную помощь, и, кроме того, с непрофессиональными общественными организациями) и проводят с ними постоянную долговременную работу. Непрофессиональные общественные организации часто называют группами самопомощи. Они опираются на общие вспомогательные виды действий: культивирование взаимной эмпатии, поддержку друг друга, уяснение своих проблем, возможность делиться своими переживаниями, моральное самоутверждение, самораскрытие, положительное подкрепление, установку жизненных целей.

Один из важных видов поддержки - включение пациентов в групповые формы психосоциального лечения. Такие группы в процессе работы по тому или иному модулю нередко сохраняют сложившиеся связи между участвующими в них пациентами и практически превращаются в терапевтические сообщества.

На практике используют весь диапазон форм и методов социальной поддержки. При этом она может носить как общий, так и направленный на помощь в решении конкретных задач характер.

Один из возможных результатов психического заболевания - нарушение социального функционирования пациентов. При этом нарушение социального взаимодействия может развиваться вследствие недостаточности так называемых социальных навыков, под которыми понимают не только навыки межличностных контактов сами по себе, но и эмоциональные, когнитивные и двигательные составляющие функционирования.

Одна из наиболее эффективных форм психосоциального вмешательства в этих случаях - совмещение тренинга когнитивных функций и социальных навыков.

Данный подход направлен на повышение устойчивости уязвимых в психобиологическом отношении хронически психически больных к стрессовым воздействиям (требованиям общества, семейным конфликтам и т.п.). Он способствует формированию инструментальных навыков (взаимодействие с различными государственными или частными учреждениями, распределение домашнего бюджета, ведение домашнего хозяйства, осуществление покупок, проведение свободного времени и др.) и навыков межличностных взаимоотношений (навыки беседы, дружеских и семейных отношений).

Используют такие техники, как дидактическое инструктирование, моделирование, репетиция поведения, обучение желаемым ответным реакциям, корректирующая обратная связь, социальное подкрепление, домашние задания для закрепления полученных навыков. Возможны как индивидуальные занятия, так и работа в группах в психиатрических стационарах, реабилитационных центрах и во внебольничных условиях, в том числе работа с семьями больных в целях обучения коммуникативным навыкам и проблемно-решающему поведению. В последнем случае (работа с семьёй) данный подход - один из наиболее распространённых для профилактики стресс-обусловленных обострений заболевания.

Рекомендуемая частота тренинговых сессий составляет 2-3 раза в неделю по 1-1,5 ч. При редких встречах обучение занимает длительный период времени (более 4 мес), а увеличение длительности занятий затруднено проблемой с поддержанием активного внимания участников. Число участников тренинговых сессий обычно составляет 4-8 человек.

Важно определение формы, частоты и организации проведения занятий, чтобы они не служили дополнительными стрессовыми факторами для больных и не провоцировали ухудшения их состояния. Конечная цель обучения - генерализация навыков, т.е. возможность их применения в новых для пациента ситуациях. Тренинг должен быть интегрирован в повседневную реальность больных, однако только после широкого и гибкого внедрения полученных навыков и под контролем естественного окружения пациента подкрепление со стороны обучающего персонала может быть ослаблено.

Для достижения устойчивых результатов тренинг необходимо проводить достаточно длительный период времени (не менее года): после периода активной терапии рекомендуют длительное поддерживающее психосоциальное лечение. При этом тренинг социальных навыков эффективен у различных групп пациентов, в том числе хронически больных с психотической симптоматикой, наблюдаемых в амбулаторных условиях, пациентов с частыми обострениями шизофренического процесса.

Трудовая профессионально-реабилитационная составляющая должна быть обязательно включена в план лечения пациента. Работа не только служит источником дохода, но и определяет социальный статус в структуре возможностей, предоставляемых обществом. Что касается лиц с тяжёлыми психическими заболеваниями, то она может способствовать улучшению состояния, обеспечивая доступ к социальным связям, препятствовать декомпенсациям и частым госпитализациям. Помощь в трудоустройстве - одна из важнейших задач специалистов по социальной работе и социальных работников психиатрических учреждений.

Трудоустройство включает решение ряда задач или последовательных мероприятий в отношении каждого конкретного больного:

Оценка трудовых навыков и умений предполагает изучение их преморбидного уровня, а также анализ существующих в настоящее время возможностей. Учитывают как субъективные суждения пациентов, так и объективные данные: сведения, сообщённые родственниками больного, полученные с места работы и из других источников.

Производят также оценку вспомогательных навыков пациента при его участии в трудовых процессах: пунктуальности (прихода вовремя на работу), гигиены и опрятности, умения структурировать время на работе, выполнять инструкции, определять последовательность выполнения заданий, проводить время в течение перерывов, взаимодействовать с коллегами и руководством, следовать заведённым правилам и др. Эти навыки, называемые предпосылками трудовой деятельности, чрезвычайно важны.

В настоящее время установилась прочная тенденция рассматривать проблемы психического заболевания и психиатрической инвалидности в контексте ближайшего окружения пациента. Семья - наиболее значимый источник поддержки в достижении успешного социального приспособления и эффективного функционирования больного. Именно поэтому вовлечение семьи в лечебный и реабилитационный процесс становится ключевым для результативности.

Важность этого раздела работы, в частности, основана на понимании влияния семейного окружения на течение психического заболевания.

В комплекс семейных интервенций обычно в различных сочетаниях входят психообразовательные программы (разъяснение основных моментов сути болезни и лечения), разрешение поведенческих проблем, тренинг социальных и коммуникативных навыков, программы поддержки семей и кризисной помощи.

Среди психически больных всегда есть категория пациентов, которые в связи с хроническим течением заболевания, длительными сроками пребывания в больницах, тенденцией к миграции постепенно утрачивают социальные связи, лишаются социально-бытового устройства, попадая в категорию лиц без определённого места жительства; нередко они вовлечены в криминальную среду. Вместе с тем многие из них сохраняют упорядоченное поведение, частичную, иногда даже полностью, трудоспособность и в условиях социальной поддержки и адекватной психиатрической помощи могут быть социально адаптированы. Особенно таких больных много в областных психиатрических больницах, хотя длительное пребывание в стационаре препятствует их социальному восстановлению. Кроме того, существуют больные, нуждающиеся в изъятии из той среды, в которой они проживают и которая способствует возникновению у них частых обострений и госпитализаций. В связи со сказанным современные психиатрические службы должны иметь раздел в виде различных форм жилья под защитой.

В нашей стране этот раздел представлен крайне недостаточно, но в ряде региональных психиатрических служб в настоящее время существуют различные варианты общежитий для психически больных, утративших социальные связи: «сателлитное» общежитие при психиатрической больнице для временного проживания в целях восстановления навыков независимого проживания после длительного пребывании в стационаре, общежитие на различных этапах социально-трудовой реабилитации, общежитие на загородной базе с трудоустройством больных в подсобном хозяйстве, общежитие в больнице, ранее служившей стационаром для хронически больных, и др. Появилась и такая форма защищённого жилья, как предоставление квартир для независимого проживания пациентов в целях возвращения их в жизнь.

Положение об Общежитии для психически больных, утративших социальные связи, приведено в приказе Минздрава России № 167 от 12 августа 1994 г.

Возможна организация общежитий при психиатрической больнице, психоневрологическом диспансере, других лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих помощь психически больным, на правах его структурного подразделения, при лечебно-производственных мастерских, предприятиях промышленности или аграрного профиля, использующих труд психически больных.

Общежитие объединяет черты обычного общежития с некоторыми элементами психиатрического стационара.

Контингент общежития - хронически психически больные (в том числе больные шизофренией), утратившие жильё, с нарушенными в период болезни социальными связями и не имеющие возможности автономного проживания в обществе, поскольку самостоятельно они не в состоянии решить вопросы устройства быта, по крайней мере на данном этапе. Кроме того, это лица с наступившей в течение болезни относительно устойчивой стабилизацией состояния, не исключающей, однако, обострений. Им необходимы эпизодическое или непрерывное амбулаторное поддерживающее лечение, а также различные меры по социальной и трудовой реабилитации.

Главная цель организации общежитий - устройство быта с возвращением хронически психически больных (больных шизофренией) к активной жизни в обществе, формирование у них положительных социальных установок с помощью реабилитационных программ, психосоциального лечения и трудоустройства.

Основные задачи во время пребывания пациентов в общежитии:

В общежитии возможны несколько режимов проживания (в зависимости от степени нарушения социальной адаптации больных):

Психосоциальная реабилитация больных - одно из центральных направлений деятельности всего персонала общежития. К социальной поддержке, осуществляемой персоналом, относят:

Поддержка персонала помогает развивать социальные навыки, контролировать проявления болезни. По мере формирования социальной компетентности те или иные формы социальной поддержки могут перестать быть необходимыми.

Трудовая деятельность - постоянная и необходимая часть проживания в общежитии, возможность автономного социального функционирования.

Социально-трудовую адаптацию строят с учётом реабилитационного потенциала больных. В условиях общежития возможно трудовое устройство пациентов в лечебно-производственных предприятиях, специализированных цехах и предприятиях с режимом работы, приближённым к обычному производству. Такое приобщение к общественно полезному труду может быть промежуточным этапом перед трудоустройством больных на обычном производстве.

Фармакотерапия и психосоциальное лечение в условиях общежития по своим основным характеристикам близки к тем, которые проводят в амбулаторных условиях.

Выписку лица, проживающего в общежитии, осуществляют только в том случае, если решён вопрос об ином месте его будущего жительства.

В современной психиатрии принято считать, что шизофрения остаётся заболеванием с неизвестной этиологией (Pull Ch., 1999), хотя все исследования в этой области ориентированы на установление единой сущности заболевания. Отказ от малоперспективного поиска единственного гена шизофрении привёл к попыткам установления закономерностей экспрессии генов-кандидатов, имеющих отношение к контролю тех или иных процессов нейротрансмиссии; недостаточно определённое понятие Spaltung (Bleuler Е., 1911), не связанное с нейропсихиатрическим контекстом, заменяется гипотезами о нейродегенерации либо дисконнективности, нарушении развития структурно-функциональных церебральных взаимосвязей как основе шизофренического процесса (Bilder R.M., 2001; Friston K.J., 2002). Психопатологические синдромы реконструируются в нейропсихологический дефицит, который, в свою очередь, подвергается инструментальной идентификации в рамках функциональной нейровизуализации (Lopez-Ibor J.J. et al., 2002; Soares J.C., 2003). Проводятся интенсивные исследования по «сканированию» генома в целях выявления особенностей генного полиморфизма и зон чувствительности или уязвимости к шизофрении в условиях меняющихся средовых воздействий (DeLisi L. et al., 2002, Berry M. et al., 2003; Gottes-man I.I., Gould T.D., 2003; Kendler K., 2006; Crow T.J., 2007). Впрочем, результаты далеки от формирования целостной картины клинико-генетических зависимостей. Вариабельность клинической симптоматики, с одной стороны, и расширение диагностических определений спектра шизофрении - с другой, делают всё менее чётким понятие клинического фенотипа. Не случайно внимание исследователей переключено на выделение эндофенотипа шизофрении на основе нейропсихологических характеристик (в частности, нейрокогнитивного дефицита), нейрофизиологических изменений, например аномалии слуховых вызванных потенциалов P50 или зрительных вызванных потенциалов Р300 (Kerry S., Janka Z., 2004; Berrettini W.H., 2005).

В последние годы возникла комплексная эволюционно-дегенеративная модель шизофрении, предполагающая нарушения разнообразных процессов: от обмена нейротрансмиттеров (в частности, дофамина; в последнее время специальное внимание уделяют глутаматергической системе) и проведения нервного импульса в головном мозге до функциональных мозговых систем; от молекулярной биологии до структурной дефицитарности, в частности префронтальных зон коры; от семейной генетики (в случае наличия болезни у одного из родителей риск заболевания шизофренией у пробандов составляет 10%, при болезни у обоих родителей - до 40%) до геномики, протеомики и полиморфизма нуклеотидов (Lewis D.A., Levitt R., 2002; Gaebel W., 2005).

В качестве рабочей гипотезы достаточно логична модель «диатез-стресс», учитывающая предиспозицию уязвимости и воздействие внешних факторов в развитии шизофрении. В ней находит отражение представление о значении в развитии болезни не только наследственного, но и средовых, в том числе социальных, факторов. Также придаётся значение отклонениям в развитии головного мозга, явлениям индивидуальной уязвимости, при наличии которых сверхпороговые внешние раздражители (психосоциальные стрессовые факторы) приводят к прогрессирующему процессу, проявляющемуся психопатологической (позитивной и негативной) симптоматикой. Вместе с тем, как справедливо отмечают А.П. Коцюбинский и соавт. (2004), критерии уязвимости требуют уточнения.

По данным эпидемиологических исследований, распространённость шизофрении в мире оценивают в пределах 0,8-1,0%. Шизофренией страдают 45 млн человек в мире, число новых случаев в год - 4,5 млн. Количество больных в 1985-2000 гг. увеличилось на 30% соответственно росту населения планеты (данные ВОЗ). Заболеваемость в РФ в 2002 г. составила 0,14 (женщины - 46%, мужчины - 54%), а болезненность (общая распространённость) - 3,7 (соотношение мужчин и женщин 1:1) на 1000 человек населения. Модальный возраст начала болезни для мужчин - 18-25, для женщин - 25-30 лет. Характерны хроническое (в большей части случаев) течение заболевания или течение с частыми обострениями, нарастающие изменения личности и высокий уровень инвалидизации (до 40% больных шизофренией). Вместе с тем до 20-30% больных при адекватном лечении достигают степени «социального выздоровления» или ремиссии с минимальной симптоматикой. Сопутствующие соматические заболевания (сердечно-сосудистые, диабет II типа и т.д.), а также суицидальные тенденции (риск суицида составляет 9-13%) значительно сокращают продолжительность жизни больных шизофренией, которая в среднем на 10 лет меньше, чем в популяции. Существуют данные, указывающие на значительное материальное бремя шизофрении для общества в России, - 4980 млн рублей в год, или 0,2% внутреннего валового продукта. До 40% психиатрического бюджета страны уходит на лечение больных шизофренией (больные шизофренией составляют 15% пациентов, охваченных психиатрической помощью в стране). Причём на стационарную помощь уходит до 90% медицинских затрат, в общем объёме которых фармакотерапия составляет около 30% (Гурович И.Я. и др., 2003).

В американской диагностической системе DSM-IV-TR различают пять типов шизофрении: параноидный, дезорганизованный, кататонический, недифференцированный (по характеристике признаков близкий к гебефренической шизофрении) и резидуальный. Это в целом соответствует категориям МКБ-10, за исключением простой формы шизофрении, которая отсутствует в DSM-IV. Можно отметить и некоторые иные различия. Логика построения американской диагностической системы DSM-IV допускает вероятную связь шизофрении с шизоаффективными и шизофреноформными расстройствами, объединяя их одним диагностическим кодом - 295. Обособленно (код 297.1) рассматривают только специфические бредовые расстройства, такие как бред ревности, эротомания, ипохондрический бред, хотя сюда же включён персекуторный тип, по описанию скорее родственный паранойяльным образованиям.

В отношении постшизофренической депрессии (F20.4 по МКБ-10) вряд ли можно считать оправданной рекомендацию причислять депрессивный синдром без актуальных в данный момент собственно шизофренических расстройств к так называемому депрессивному эпизоду (F32). Последствием такого рода диагностического релятивизма может быть неадекватное лечение: антидепрессанты хотя и адекватны состоянию, но требуют особого контроля либо сопутствующей терапии прикрытия, поскольку многие из них могут актуализировать скрытую симптоматику шизофренического регистра.

Шизотипическое расстройство в DSM-IV отнесено к «расстройствам личности», а в МКБ-10 рассмотрено вслед за классическими формами шизофрении. Последнее более оправдано, принимая во внимание повсеместно признаваемый факт, что до начала заболевания у пациентов, впоследствии страдающих шизофренией в типичных формах, весьма часто выявляют феномены, вполне характерные для шизотипических расстройств: трудности интерперсональных отношений, эпизоды тревоги, агрессивности, эксцентричность поведения и т.п. Шизотипическое расстройство можно рассматривать как родственное шизофрении по проявлениям негативной симптоматики, но «бедное симптомами» продуктивного регистра; на разных этапах заболевания возможны субпсихотические эпизоды, паранойяльные и неразвёрнутые параноидные образования, наследственность обычно отягощена шизофренией либо психопатиями. Диагноз шизотипического расстройства не имеет достаточной валидности, поэтому на практике его чаще используют как социальный или предварительный диагноз для избегания стигматизации пациента. В исследованиях данный диагноз обычно служит критерием исключения; определённых терапевтических рекомендаций не имеет либо требует пересмотра в пользу шизофрении.

Не меньше сложностей и в отношении так называемых бредовых расстройств неопределённой принадлежности, транзиторных психотических эпизодов с полиморфной аффективной, бредовой, галлюцинаторной, субкататонической симптоматикой. Необходимо отметить не только диагностические, но и этико-правовые и терапевтические трудности, связанные с оказанием помощи больным с краевыми формами расстройств шизофренического спектра: это не только академическая, но и практическая проблема. При наличии критериев I ранга по Курту Шнайдеру, симптомов психического автоматизма, включений острого чувственного бреда значения, инсценировки, интерметаморфозы, ложных узнаваний, образного бреда по типу визуализации представлений, бредового вымысла существуют все основания предполагать принадлежность данного заболевания шизофрении и соответственно применять антипсихотические средства. Однако антипсихотическое лечение, по-видимому, должно быть ограничено острой фазой: кратковременность указанных выше эпизодов не позволяет распространить лечение антипсихотическими средствами на длительные сроки, как это принято в современных рекомендациях для лечения шизофрении. За исключением острого, т.е. купирующего лечения, стабилизирующая и поддерживающая фазы терапии в данной ситуации не имеют этико-правовых оснований. Для надёжной диагностики в таких случаях, безусловно, необходимо катамнестическое наблюдение, которое в существующих этико-правовых условиях оказания психиатрической помощи нередко затруднено.

Важен, в том числе для диагностических оценок, учёт изменений клинической картины синдромов, состояния и течения шизофрении, связанных с патоморфозом (лекарственным и социальным) на протяжении второй половины ХХ в., выраженных в значительном видоизменении и уменьшении симптомов наиболее глубоких регистров (кататонических, гебефренических), снижении прогредиентности и др.

Наконец, нельзя не отметить значения теперь уже относительно новых данных, полученных за период 1970-х годов, в определённой степени меняющих ранние представления о естественном течении заболевания в связи с влиянием таких средовых факторов, как социальная сеть больных, семья, жизненные события, психосоциальное лечение, и обусловливающих существенный разброс течения шизофренического процесса и его исходов.

Диагноз (F20) устанавливают на основании критериев МКБ-10.

Для диагностики шизофрении необходим как минимум один чёткий симптом, принадлежащий к перечисленным ниже признакам 1-4, или два симптома, относящихся к признакам 5-9, которые должны присутствовать на протяжении не менее 1 мес:

Состояния, соответствующие приведённым критериям, но существующие менее месяца (независимо от того, проведено лечение или нет), необходимо квалифицировать как острое шизофреноподобное психотическое расстройство или перекодировать, если симптомы продолжаются в течение более длительного периода. Диагноз шизофрении не ставят при выраженных депрессивных или маниакальных симптомах, если только шизофренические симптомы не предшествовали аффективным расстройствам. Не следует диагностировать шизофрению при явных признаках болезней мозга, а также при состояниях лекарственной интоксикации или отмены.

Продромальные явления могут предшествовать острому психотическому эпизоду на протяжении недель или даже месяцев. К продромальным симптомам относят: нерезко выраженные когнитивные нарушения, изменения моторики, отдельные расстройства восприятия, утрату интереса к работе, социальной деятельности, своей внешности, гигиеническим привычкам, что сочетается с генерализованной тревогой, лёгкой степенью депрессии. Критерий наличия расстройств в течение 1 мес имеет отношение только к вышеупомянутым специфическим симптомам, а не к продромальному непсихотическому этапу. У большинства больных (около 75%) продромальный этап длится более 5 лет.

Согласно МКБ-10, выделяют несколько форм шизофрении: параноидная, гебефреническая (гебефренная), кататоническая, недифференцированная и простая. Для диагностики определённой формы заболевания необходимо выявлять общие критерии шизофрении и некоторые характерные черты для отдельных её форм.

При параноидной форме присутствуют галлюцинации и/или бред: галлюцинаторные голоса угрожающего или императивного характера или слуховые галлюцинации без вербального оформления, обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения; бред преследования, воздействия, отношения, значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений или ревности. Эмоциональная сглаженность или неадекватность, кататонические симптомы или разорванная речь не должны доминировать в клинической картине, хотя они могут присутствовать в лёгкой степени выраженности.

Гебефреническую (гебефренную) форму обычно впервые диагностируют в подростковом или юношеском возрасте. Характерные черты:

В клинической картине не должны доминировать галлюцинации или бред, хотя они могут присутствовать в лёгкой степени выраженности.

При кататонической шизофрении в течение как минимум 2 нед отчётливо выражены один или более из следующих кататонических симптомов:

Наряду с двигательными, волевыми и речевыми расстройствами могут присутствовать изменения сознания онейроидного типа со сновидными переживаниями и отрешённостью от окружающего.

При недифференцированной шизофрении или симптоматика недостаточна для выявления другой формы шизофрении, или симптомов так много, что выявляют критерии более одной формы шизофрении.

При простой форме отмечают медленное развитие (на протяжении не менее 1 года) трёх признаков:

При этом галлюцинации или достаточно полно сформированные бредовые идеи любого вида отсутствуют, т.е. клинический случай не должен отвечать критериям любой другой формы шизофрении или любого другого психического расстройства. Данные за деменцию или другое органическое психическое расстройство (ОПР) должны отсутствовать.

Типы течения заболевания:

Приступы (обострения) заболевания могут иметь различную выраженность симптоматики и не всегда требуют госпитализации больных. Например, первый психотический эпизод возможно купировать во внебольничных условиях в 50% случаев.

Клинические проявления обострения (приступа) шизофрении: манифестация или усиление продуктивной психопатологической симптоматики в виде бреда, галлюцинаций, нарушений мышления, часто сопровождаемые страхом, тревогой, нарастающими изменениями поведения, различными видами психомоторного возбуждения, кататонической и гебефренической симптоматикой. Из клинически значимых осложнений следует отметить возможность суицидов (примерно у 10% больных).