Гинекология

Правильно собранный анамнез позволяет поставить предварительный диагноз, определить характер поражения репродуктивной системы и запланировать последовательность применения методов диагностики.

Схемы сбора анамнеза:

У пациенток обычно бывает много жалоб, среди которых наиболее часто встречаются боли, бели, кровянистые выделения из половых путей, нарушения менструального цикла. Кроме основных жалоб, выделяют и сопутствующие, о которых пациентки сообщают после дополнительных наводящих вопросов.

Важное значение для выяснения характера гинекологических заболеваний имеют сведения о перенесенных соматических заболеваниях, их течении, приеме лекарственных средств, оперативных вмешательствах по поводу акушерско-гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. Особое внимание уделяется инфекционным заболеваниям, перенесенным в детском возрасте и в период полового созревания. Высокая частота инфекционных заболеваний нередко оказывает неблагоприятное влияние на процесс становления центров, регулирующих функцию репродуктивной системы, что вызывает расстройства менструального цикла, репродуктивной функции и развитие нейроэндокринных заболеваний.

Необходимо учитывать перенесенные не только острые инфекционные заболевания (скарлатина, паротит, корь, дифтерия, грипп), но и хронические - рецидивирующий тонзиллит, аденоиды, пиелонефрит, ревматизм, повторные проявления герпеса.

С учетом наследственной обусловленности многих заболеваний следует получить сведения о психических заболеваниях, эндокринных расстройствах (патология функции надпочечников, диабет, гипертиреоз и др.), о наличии опухолей (миома, рак половых органов и молочной железы), патологии сердечнососудистой системы у родственников первого, второго и более отдаленных поколений. Помимо обычных вопросов, касающихся семейного анамнеза, у женщин с нарушениями менструального цикла, бесплодием, избыточным оволосением необходимо выяснить, имеются ли у ближайших родственников (матери, отца, сестер, кровных родственниц матери и отца) ожирение, гирсутизм, олигоменорея, было ли невынашивание беременности на ранних сроках.

Важные сведения может получить врач, выясняя образ жизни, питания, вредные привычки пациентки. Повышение аппетита и жажда бывают признаками сахарного диабета (СД) и могут объяснить причины упорных кандидозов влагалища и зуда вульвы. Жалуясь на отсутствие менструации, девушки и молодые женщины обычно без наводящего вопроса не сообщают, а иногда и тщательно скрывают, что они соблюдают диету, добиваясь «модной» фигуры.

При сборе анамнеза необходимо интересоваться характером работы и условиями быта пациентки. Интенсивные занятия спортом, нерациональное питание, работа с органическими растворителями могут явиться причиной нарушения менструального цикла, ановуляции, бесплодия. Как правило, эти сведения больная не сообщает, не придавая им должного значения. Ознакомление с профессией больной помогает объяснить возникновение дополнительных осложнений (интоксикация, нервные перегрузки, аллергия).

Для распознавания гинекологических заболеваний важнейшее значение имеют данные о менструальной, детородной, секреторной и половой функциях.

Возраст наступления менархе - первой менструации - один из основных признаков полового созревания женского организма. В среднем возраст наступления менархе составляет 12-13 лет и зависит от физического развития организма, питания, перенесенных заболеваний, наследственных факторов. Более поздний возраст наступления менархе, сочетающийся с отставанием в физическом развитии, может свидетельствовать о задержке полового развития. О преждевременном половом созревании можно думать в случаях несоответствия (опережения) биологического возраста календарному и при наступлении менархе до 12 лет.

В случае если пациентка находится в постменопаузальном периоде, уточняют возраст, в котором наступила менопауза, т.е. последняя менструация, которая в среднем бывает в возрасте 50,8 года. В результате нарушения функций нейрогуморальной регуляции, при наличии органической патологии половых органов и системных заболеваний возникают расстройства менструальной функции. В связи с этим пациентки могут предъявлять жалобы, связанные с различными изменениями менструального цикла:

Полипы цервикального канала и/или эндометрия или гиперпластические процессы эндометрия могут быть причиной кровотечения в межменструальный период. У пациентки выясняют, не бывает ли кровяных выделений вне менструаций (меноррагии). Злокачественные опухоли шейки или тела матки могут также проявлять себя кровотечениями. Контактные кровотечения после или при половом акте наиболее характерны для рака шейки матки (РШМ). Кровотечения в постменопаузе могут быть проявлением рака тела матки. Гормонально-активные опухоли (гранулезотекоклеточные, текомы) нередко сопровождаются маточными кровотечениями.

Распространенной причиной развития маточного кровотечения, особенно у подростков, являются нарушения гемостаза: болезнь Виллебранда, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и дефицит факторов II, V, VII, X свертывания. Заболевания печени могут влиять на метаболизм эстрогенов. Кроме того, может быть снижен синтез факторов свертывания в печени. При заболеваниях почек уменьшается экскреция эстрогенов и прогестерона. Часто приводит к развитию маточных кровотечений прием стероидных гормонов, нейролептиков, антикоагулянтов и цитостатиков.

Маточное кровотечение детородного возраста может быть связано с беременностью. Данные акушерского анамнеза должны включать сведения о количестве детей, их возрасте, массе тела при рождении, количестве самопроизвольных (СПА) и искусственных абортов, сроках беременности, когда они произошли, осложнениях. При опросе важно получить информацию о патологии во время беременности, родов и послеродового периода. Гинекологические заболевания могут быть как причиной нарушений репродуктивной функции (бесплодие, СПА, аномалии родовой деятельности), так и их следствием (воспалительные заболевания, возникшие после абортов и родов, нейроэндокринные нарушения после обильных кровотечений у рожениц и родильниц, последствия акушерских травм).

Следует выяснить, применяет ли женщина противозачаточные средства, какие именно (внутриматочные, гормональные, местные), их эффективность и побочные проявления. Эти данные могут объяснить осложнения, возникающие иногда в результате нерационального применения противозачаточных средств (воспалительные заболевания, расстройства менструального цикла).

Заболевания мужа (или полового партнера) интересуют акушера-гинеколога в связи с частотой гинекологических заболеваний, обусловленных инфекцией, передающейся половым путем. Следует выяснить наличие у мужа уретрита, орхита, результат анализа спермограммы, так как это может внести ясность в оценку причин бесплодия.

Перед переходом к обследованию следует кратко обобщить данные анамнеза, в связи с этим особое внимание уделяют истории настоящего заболевания. Уточняют длительность заболевания, факторы, способствующие началу заболевания, анализируют результаты проведенного обследования.

Цель общего осмотра - изучение конституции пациентки, т.е. типа телосложения и связанных с ним функциональных особенностей.

Пальпацию живота необходимо проводить достаточно осторожно и по определенным правилам. В акте исследования должны участвовать не только концы пальцев, но и кисти обеих рук, которыми постепенно исследуют весь живот. Особого внимания и осторожности требует пальпация тех участков, в которых отмечают болезненность.

Нередко при пальпации живота обнаруживают образование, напоминающее опухоль. Однако это может оказаться не опухолью, а беременной маткой или переполненным мочевым пузырем. В связи с этим каждая женщина перед гинекологическим исследованием должна опорожнить мочевой пузырь. Парадоксальная ишурия - особое состояние, при котором при самопроизвольном мочеиспускании пузырь полностью не опорожняется, хотя пациентка этого не ощущает. Катетеризация мочевого пузыря позволяет провести дифференциальную диагностику. При выявлении опухоли необходимо уточнить следующие ее особенности: размеры, консистенцию, болезненность, подвижность и особенно смещаемость полюсов. Если определяемая опухоль исходит из органов малого таза, то нередко выявляют значительно бóльшую смещаемость ее верхнего полюса, в то время как нижний может быть фиксированным.

Важным этапом гинекологического обследования являются осмотр и пальпация молочных желез. Осмотр проводят в положении женщины стоя и лежа с последовательной пальпацией наружных и внутренних квадрантов железы. Необходимо обращать внимание на строение молочных желез, их размеры (гипоплазия, гипертрофия, трофические изменения).

У всех пациенток определяют, имеется ли отделяемое из сосков (цвет, консистенция и характер). Выделения коричневого цвета или с примесью крови указывают на возможный злокачественный процесс или папиллярные разрастания в протоках молочной железы; жидкое прозрачное или зеленоватое отделяемое характерно для кистозных изменений в органе. Большое диагностическое значение имеет обнаружение выделения молока или молозива при надавливании на околососковое поле. Наличие этого типа выделений при аменорее или олигоменорее позволяет заподозрить синдром галактореи-аменореи - одной из форм гипоталамических нарушений репродуктивной функции. Пальпация молочных желез позволяет заподозрить фиброзно-кистозную мастопатию.

При выявлении фиброзно-кистозной мастопатии необходимо назначить ультразвуковое исследование (УЗИ) и маммографию.

Гинекологическое обследование проводят в следующем порядке: осматривают лобок, большие и малые половые губы, задний проход. Отмечают состояние кожи, характер оволосения, наличие объемных образований, пальпируют подозрительные участки. Осматривают следующие анатомические структуры: малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, вход во влагалище, девственную плеву, промежность, задний проход. При подозрении на заболевание малых желез преддверия их пальпируют, надавливая на нижнюю часть мочеиспускательного канала через переднюю стенку влагалища. Если в анамнезе есть указания на объемные образования больших половых губ, пальпируют большие железы преддверия. При пальпации малых половых губ можно обнаружить эпидермальные кисты.

В современной гинекологической практике используют метод измерения базальной температуры. Существует несколько типов кривых ректальной температуры, имеющих диагностическое значение.

Точным методом оценки функции яичников являются УЗИ и гистологическое исследование соскоба эндометрия.

Список литературы

Гормоны, определяющие функциональное состояние репродуктивной системы

Антимюллеров гормон (АМГ)

Референсные значения:

Глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ)

Референсные значения:

Клинико-диагностическое значение:

Лютеинизирующий гормон (ЛГ)

Референсные значения:

Клинико-диагностическое значение:

Комментарии.

Секреция гормона носит пульсирующий характер. Содержание ЛГ в образцах сыворотки крови одного и того же человека, взятых в один и тот же день, может варьировать.

Прогестерон

Референсные значения:

Клинико-диагностическое значение:

Важно!

Пролактин

Референсные значения:

Клинико-диагностическое значение:

Комментарии.

Тестостерон (общий и свободный)

Референсные значения (женщины):

Клинико-диагностическое значение:

Важно!

Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)

Референсные значения:

Клинико-диагностическое значение:

Эстрадиол

Референсные значения:

Клинико-диагностическое значение:

Гормоны, характеризующие состояние гипофизарно-надпочечниковой системы

Адренокортикотропный гормон (АКТГ)

Референсные значения:

Клинико-диагностическое значение:

Андростендион

Референсные значения:

Клинико-диагностическое значение:

Дегидроэпиандростерон-сульфат

Референсные значения:

Клинико-диагностическое значение:

Кортизол

Референсные значения:

Клинико-диагностическое значение:

Комментарии.

Гормоны, характеризующие функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы

Тиреотропный гормон (ТТГ)

Референсные значения:

Клинико-диагностическое значение:

Общий тироксин (Т₄ )

Референсные значения:

Клинико-диагностическое значение:

Важно!

Тироксин свободный

Референсные значения:

Клинико-диагностическое значение:

Общий трийодтиронин (Т₃ )

Референсные значения:

Клинико-диагностическое значение:

Свободный трийодтиронин

Референсные значения:

Клинико-диагностическое значение:

Тиреоглобулин

Референсные значения:

Клинико-диагностическое значение:

Кальцитонин

Референсные значения:

Клинико-диагностическое значение:

Антитела к тиреопероксидазе

Референсные значения:

Абсолютными показаниями для исследования на антитела к тиреопероксидазе являются базедова болезнь, аутоиммунный тиреоидит при первичном гипотиреозе.

Антитела к тиреоглобулину

Референсные значения:

Абсолютным показанием для определения антител к тирео-глобулину в сочетании с серийным определением тиреоглобули-на является мониторинг больных, прооперированных по поводу высокодифференцированного рака щитовидной железы (70%).

Список литературы

Сочетание технологий молекулярно-биологического и классического микробиологического анализа, рациональное использование их современных возможностей является основой современной микробиологической диагностики.

Методы микробиологического исследования:

Факторы, влияющие на результат микробиологического исследования

На достоверность микробиологической диагностики влияют факторы:

Условия получения информативного материала:

Необходимые требования при взятии и транспортировке биоматериала:

Получение материала для микробиологического исследования

Отделяемое уретры берут с помощью специального одноразового тампона, который вводят в уретру на 1-2 см и вынимают, слегка нажимая на боковые и заднюю стенки. Материал для микроскопического исследования берут раньше других или сразу же после взятия пробы для бактериологического исследования.

Образцы из наружных половых органов и преддверия влагалища берут с патологически измененных участков; при воспалении большой железы преддверия влагалища проводят пункцию, берут гной стерильным ватным тампоном.

При наличии пузырьковых высыпаний берут содержимое этих высыпаний для исследования на вирусы герпеса 1-го, 2-го типа.

Клинический материал для приготовления нативного препарата из влагалища берут раньше всех других вагинальных проб. Образец выделений забирают с боковой стенки влагалища.

Из цервикального канала образец берут при помощи зеркал специальной щеточкой. Щеточку вращают несколько раз против и по часовой стрелке.

Полученный клинический материал из уретры, наружных половых органов, преддверия влагалища, влагалища и цервикального канала для микроскопического и иммунофлюоресцентного исследования накладывают на поверхность предметного стекла; для культурального исследования и анализа методом ПЦР помещают в соответствующие пробирки с транспортной средой.

Материал из полости матки для исследования может быть получен с помощью вакуумного катетера «Пайпель» для аспирационной биопсии. Проходят цервикальный канал и аспири-руют содержимое полости матки. После этого вынимают зонд и помещают содержимое полости матки в пробирку с транспортной средой для бактериологического или молекулярно-биологического исследования.

Материал из очага инфекции в придатках матки можно получить только при оперативном вмешательстве или при диагностической пункции опухолевидных образований в малом тазу, проводимой через влагалищные своды. Материал доставляют в шприце или помещают в стерильную пробирку для бактериологического или молекулярно-биологического исследования.

Для исследования мочи используют первую, среднюю или последнюю порцию. Первую порцию мочи исследуют при подозрении на наличие в уретре возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Среднюю и последнюю порции мочи - при исследовании на наличие бактериурий мочевыводящих путей. Образец мочи должен быть доставлен в лабораторию в течение 1-2 ч. При невозможности - допускают хранение пробы мочи при температуре +2?-4 °С в течение 24 ч с момента взятия.

Кровь для бактериологического исследования получают из локтевой вены после двукратной обработки кожи антисептиком. Через 1-2 мин собирают кровь в коммерческие флаконы для посева крови. Пробы крови собирают как можно раньше от начала лихорадки. Получают 2-3 пробы крови с интервалом 30 мин. Взятие одной пробы из периферической вены, а другой из катетера допустимо только при необходимости выявить катетер-ассоциированную бактериемию или при объективных трудностях, связанных с проведением венепункции.

Кровь доставляют в лабораторию в течение 3-4 ч в специальном закрытом контейнере.

Кровь для серологического исследования получают путем венепункции и помещают в сухую пробирку.

Микроскопическое исследование

Для микробиологических исследований используют методы световой микроскопии. Методы люминесцентной микроскопии уходят в прошлое и не должны применяться для диагностики инфекций репродуктивного тракта.

По способу приготовления препаратов различают микроскопию нативных (влажных) препаратов и микроскопию окрашенных препаратов.

В рутинной микробиологической практике для световой микроскопии чаще всего используют два метода окрашивания - метиленовым синим и по Граму.

Микроскопический метод исследования нативного (влажного) препарата остается в настоящее время одним из основных в диагностике урогенитального трихомониаза.

При лабораторной диагностике гонореи в первую очередь проводят микроскопию мазков, взятых из уретры и цервикального канала. На основании микроскопии мазков, окрашенных по Γpaмy, можно увидеть гpaмoтpицaтeльныe диплококки, морфологически сходные с гонококками. Чувствительность метода для диагностики гонореи - 30%. У беременных, подростков и детей обязательно дополнительное культуральное или ПЦР-исследование с идентификацией N. gonorrhoeae для дифференцирования от непатогенных нейссерий, которые признают компонентом нормальной влагалищной микрофлоры у девочек, а в случаях взятия материала из ротоглотки следует помнить о большом количестве видов непатогенных нейссерий в этих материалах в любом возрасте.

При подозрении на сифилис не потеряла своего диагностического значения темнопольная микроскопия отделяемого эрозий и язв для визуализации Treponema pallidum.

Для диагностики бактериального вагиноза (БВ) используется микроскопический метод с системой оценки морфотипов бактерий по Нудженту (табл. 2-1). В зависимости от суммы баллов образцы вагинальных выделений расценивают как нормоценоз (число баллов от 0 до 3), промежуточный вариант микробиоценоза (число баллов от 4 до 6) и БВ (число баллов от 7 до 10).

Для оценки выраженности лейкоцитарной реакции и диагностики аэробного вагинита (АВ) разработана балльная шкала Дондерса (табл. 2-2).

Качественная оценка микрофлоры в препаратах, окрашенных по Γраму или метиленовым синим, включает дифференциацию морфотипов бактерий по их тинкториальным и морфологическим признакам.

Культуральное (бактериологическое) исследование

Культуральный метод выделения возбудителей заболевания во многих случаях рассматривают как золотой стандарт микробиологической диагностики, так как результаты микробиологических исследований позволяют точно установить факт наличия возбудителя в исследуемом материале. Большинство культуральных исследований включают определение чувствительности к антимикробным препаратам у выделенного возбудителя.

Культуральный метод - основной метод микробиологической диагностики сепсиса, инфекций мочевыводящих путей, один из основных методов диагностики гонореи. Этот метод используется для выделения условно патогенных (факультативных и облигатных) микроорганизмов урогенитального тракта.

Иммунологические методы

Наиболее широко в микробиологической диагностике применяется иммуноферментный метод для определения специфических антител. Метод прямой иммунофлюоресценции в настоящее время не должен использоваться с целью диагностики герпеса, хламидиоза и др. вследствие низкой чувствительности метода - до 9% - и отсутствия качественных реагентов для этого анализа в мире.

Для выявления специфических антител используют метод ИФА (иммуноферментного анализа). Часто этот метод используют для диагностики инфекций, составляющих TORCH-синдром (токсоплазмоз, краснуха, цитомегалия, герпес). С этой целью определяют специфические IgG, IgM и индекс авидности IgG. При авидности выше 40% говорят об иммунитете или о латентной инфекции. При низких показателях авидности проводят исследование динамики IgG в одной и той же лаборатории, с одной и той же тест-системой. При этом сыворотки крови необходимо хранить при -18 °С в течение года. Нарастание титров антител в 4 раза говорит о текущей инфекции.

При подозрении на восходящую хламидийную инфекцию исследуют сыворотки крови на наличие IgA (лучше, чем IgM), IgG и IgG HSP60.

Методы амплификации нуклеиновых кислот

Методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), к которым относится ПЦР в режиме реального времени, имеют высокую чувствительность и специфичность, широко используются для диагностики урогенитальных инфекций и оценки микробиоценоза влагалища и полости матки. В настоящее время имеются как тесты для выявления того или иного микроорганизма - возбудителя урогенитальных инфекций, инфекций мочевыводящих путей, так и комплексные тесты для диагностики БВ, АВ, кандидозного вульвовагинита и оценки микробиоценоза разных локусов.

Микробиологические критерии оценки состояния микробиоценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста на основании комплексной оценки результатов микроскопического и культурального исследований отделяемого влагалища.

Нормоценоз (физиологический микробиоценоз)

Микроскопическое исследование препаратов, окрашенных по Граму и/или метиленовым синим:

Культуральное исследование:

Методы амплификации нуклеиновых кислот.

Бактериальный вагиноз

Микроскопическое исследование препаратов, окрашенных по Γраму и/или метиленовым синим:

Культуральное исследование:

Методы амплификации нуклеиновых кислот.

Кандидозный вульвовагинит

Микроскопическое исследование препаратов, окрашенных по Γраму и/или метиленовым синим:

Культуральное исследование:

Аэробный (неспецифический) вагинит

Микроскопическое исследование препаратов, окрашенных по Граму и/или метиленовым синим:

Культуральное исследование:

Методы амплификации нуклеиновых кислот.

Бессимптомное носительство дрожжеподобных грибов

Микроскопическое исследование препаратов, окрашенных по Граму и/или метиленовым синим:

Культуральное исследование:

Методы амплификации нуклеиновых кислот.

Промежуточный вариант микробиоценоза

Микроскопическое исследование препаратов, окрашенных по Γраму и/или метиленовым синим:

Культуральное исследование:

Методы амплификации нуклеиновых кислот.

Цитолитический вагиноз

Микроскопическое исследование препаратов, окрашенных по Γраму и/или метиленовым синим:

Культуральное исследование:

Методы амплификации нуклеиновых кислот.

Список литературы

Применение иммунологических методов исследования периферической крови дает возможность охарактеризовать иммунологический фон, на котором развивается большинство гинекологических заболеваний, и позволяет контролировать эффективность лечения в первую очередь иммуномодулирующими препаратами.

Основными параметрами иммунного статуса при исследовании изменений в иммунной системе пациентки являются количество и активность циркулирующих в периферической крови субпопуляций лимфоидных клеток с различным фенотипом, характеризующих клеточное звено иммунитета, а также концентрация сывороточных иммуноглобулинов и уровень специфических антител, характеризующих гуморальное звено иммунитета. Клеточный и гуморальный иммунитет находятся в тесной взаимосвязи. Частью неспецифического врожденного иммунитета являются особые белки - интерфероны и компоненты комплемента, способные быстро реагировать на патогены и разрушать вредные для человека бактерии и вирусы.

Дезоксирибонуклеиновая и рибонуклеиновая кислоты (ДНК и РНК) присутствуют в клетках всех живых организмов и обеспечивают хранение, передачу и реализацию наследственной информации.

В основе ПЦР лежит естественный процесс репликации (копирования) ДНК, необходимый для деления клеток. ДНК состоит из двух полимерных цепей, удерживаемых водородными связями между азотистыми основаниями и образующих двойную спираль. При этом водородные связи образуются только между определенными (комплементарными) основаниями, поэтому нуклеотидные последовательности обеих цепей однозначно соответствуют друг другу. Ключевым ферментом, осуществляющим репликацию, является ДНК-полимераза, которая синтезирует новую цепочку ДНК, используя имеющуюся в качестве шаблона. ДНК-полимераза не способна сама начать репликацию с любого места одноцепочечной ДНК-матрицы. Для запуска репликации необходимо наличие небольшого фрагмента ДНК (праймера), комплементарного ДНК-матрице. Только в этом случае ДНК-полимераза способна синтезировать новую цепь, последовательно добавляя нуклеотиды начиная от праймера. При этом вновь синтезируемая цепочка ДНК, будучи комплементарной матрице, также становится матрицей в следующем цикле. Проведение нескольких таких циклов позволяет получить большое количество копий определенного фрагмента ДНК, поэтому подобные технологии получили название МАНК. Благодаря амплификации достигается высочайшая чувствительность: исходным материалом для ПЦР может быть даже единственная молекула ДНК. Использование комбинации нескольких специально подобранных праймеров позволяет одновременно определять сразу несколько мишеней в одной пробирке (мультиплексная ПЦР).

Для определения РНК с помощью ПЦР используется другой фермент - обратная транскриптаза (ревертаза, или РНК-зависимая ДНК-полимераза), который обеспечивает синтез ДНК на матрице РНК в процессе, называемом обратной транскрипцией. После обратной транскрипции синтезированная комплементарная ДНК (кДНК) может быть исследована с помощью стандартной ПЦР с получением качественного или количественного результата. Определение РНК необходимо для выявления РНК-содержащих вирусов и оценки активности (экспрессии) генов.

Обследование пациенток с патологическими выделениями

Одной из основных причин обращения пациенток к акушеру-гинекологу являются патологические выделения из половых путей, которые чаще всего ассоциированы с такими заболеваниями, как БВ или вагиниты различной этиологии.

Выявление возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний

Основой диагностики специфического вагинита являются различные методы выявления и идентификации микроорганизмов. Основное требование для диагностических систем в этом случае - максимальная аналитическая чувствительность и специфичность. ПЦР оптимально отвечает этим требованиям. Лечение необходимо проводить при любых формах заболевания вне зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений и количества выявленного возбудителя, поэтому количественных оценок не проводят. Критерием излеченности считают полную элиминацию возбудителя из организма и отсутствие клинических симптомов.

Выявление дисбиотических нарушений

Причиной неспецифического вагинита и БВ является УПМ, представители которой встречаются и у клинически здоровых женщин, поэтому, в отличие от специфического вагинита, само по себе выявление того или иного микроорганизма не является достаточным основанием для постановки диагноза.

Общая обсемененность влагалища и количество отдельных микроорганизмов могут колебаться в достаточно широких пределах как у больных, так и у здоровых женщин. Понимание того, что влагалищная микрофлора - это компонент биоценоза, второй составляющей которого является эпителий влагалища, активно поддерживающий определенный видовой состав обитающих на его поверхности микроорганизмов, позволило по-новому подойти к лабораторной диагностике. В качестве диагностического критерия используются соотношения различных групп микроорганизмов. Изменение соотношения между лактобактериями и УПМ является высокоинформативным диагностическим критерием. Увеличение доли УПМ свидетельствует о дисбиотических нарушениях.

Технически оценить это соотношение крайне сложно. Микроскопический, точнее, бактериоскопический метод не обладает достаточной точностью, так как не позволяет провести видовую идентификацию, ограничиваясь только морфотипами. Бактериологические методы не всегда достаточно эффективны, так как многие микроорганизмы, ассоциированные с влагалищным дисбиозом, плохо культивируются, что не позволяет получить полную картину структуры микрофлоры. Молекулярные методы исследования обладают преимуществом по точности и скорости диагностики. Переход от видовой идентификации к групповой, когда с помощью одной ПЦР-реакции определяется суммарное количество целой группы микроорганизмов, играющих сходную роль во влагалищном биоценозе, позволяет количественно охарактеризовать все видовое разнообразие влагалищного биоценоза без существенных экономических затрат (метод Фемофлор). Практика показала, что с клинической точки зрения полнота охвата всех представителей УПМ гораздо важнее, чем точная идентификация отдельных видов.

Оценка экспрессионного профиля мРНК

С клинической точки зрения дифференциальная диагностика вагинитов и БВ крайне важна, так как в зависимости от диагноза будет меняться тактика ведения пациентки.

Одной из ключевых составляющих врожденного иммунитета является цитокиновая система, которая обеспечивает согласование действий иммунной, эндокринной и нервной систем в развитии реакции воспаления. Цитокины служат для межклеточной сигнализации при развитии воспалительного процесса. Большинство молекул цитокинов не депонируется в клетке, и их секреция всегда связана с синтезом de novo, что, в свою очередь, подразумевает появление в клетке большого количества специфической мРНК, которая может быть идентифицирована с помощью молекулярно-генетических методов. мРНК извлекается из клеток, после чего преобразуется в кДНК, которая может быть амплифицирована и количественно оценена методом ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени. Эта методика более точная и технологичная, чем исследование самих цитокинов.

Показано, что локальная воспалительная реакция слизистой оболочки влагалища сопровождается выраженным изменением экспрессии генов иммунного ответа. Наблюдается как повышение, так и снижение экспрессии ряда генов при развитии воспаления. На основании этого разработана молекулярно-генетическая диагностическая система для оценки локальной воспалительной реакции во влагалище и цервикальном канале (Иммуно Квантэкс). Поскольку изменения цитокинового профиля предшествуют клиническим проявлениям и развитию лейкоцитарной инфильтрации, диагностическая чувствительность молекулярного метода выше, чем традиционная оценка лейкоцитарной реакции.

Дополнительным преимуществом данного метода является то, что используется та же технологическая платформа, что и для выявления дисбиоза. Все молекулярно-генетические маркеры, используемые в клинической лабораторной диагностике заболеваний нижних отделов женского репродуктивного тракта (транскрипты генов иммунной системы и нуклеиновые кислоты микроорганизмов), могут быть идентифицированы в одном и том же образце с использованием единого метода - ПЦР, что позволяет сократить время диагностики и снизить нагрузку на лабораторию.

Скрининг на онкологические заболевания женской репродуктивной сферы

Молекулярно-генетический скрининг широко используется для профилактики рака шейки матки (РШМ) и наследственной формы рака молочной железы и яичников.

Рак шейки матки

РШМ - практически единственное онкологическое заболевание, полностью удовлетворяющее всем рекомендованным ВОЗ условиям для популяционного скрининга.

Первый метод, который использовался и входил во все скрининговые программы цервикального рака, - цитологическое исследование. Однако ограниченность ресурсов не позволяет обеспечить цитологическим скринингом все население, тогда как для эффективной профилактики РШМ полнота охвата должна быть не менее 80%.

Открытие роли вируса папилломы (ВПЧ) человека в развитии РШМ позволило по-новому подойти к проблеме скрининга. Показано, что молекулярно-генетические методы обладают более высокой клинической чувствительностью, тогда как цитологический метод характеризуется высокой клинической специфичностью при выявлении неопластических изменений. Скрининг на основе выявления ВПЧ обеспечивает на 60-70% лучшую 5-летнюю защиту от РШМ по сравнению с цитологическим скринингом. Выявление ДНК ВПЧ является значимым фактором риска развития РШМ, поэтому ВПЧ-положительные женщины обязательно нуждаются в цитологическом обследовании для установления степени неопластической трансформации и выбора соответствующей тактики ведения. Γораздо важнее с практической точки зрения, что ВПЧ-отрицательные пациентки не нуждаются в цитологическом исследовании, поскольку вероятность наличия у них интрацервикальной неоплазии незначительна. Однако действующий Порядок оказания акушерско-гинекологической помощи не позволяет заменить один метод другим. В то же время проведение так называемого одномоментного скрининга, когда всем пациенткам сразу проводится и молекулярно-генетическое, и цитологическое исследование, нецелесообразно, поскольку не обеспечивает лучшую защиту от РШМ, по сравнению только с ВПЧ-исследованием, но существенно перегружает цитологическую лабораторию бессмысленной работой.

Профилактика рака молочной железы и яичников

Рак молочной железы (РМЖ) и рак яичников (РЯ) представляют собой важную социально-медицинскую проблему в связи с высокой заболеваемостью и смертностью среди женского населения. От 5 до 10% случаев РмЖ, от 10 до 17% случаев РЯ являются наследственными.

Наличие мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 связано с высоким риском наследственного РМЖ и РЯ.

Онкологически отягощенный семейный анамнез является бесспорным и самым важным показанием к генетическому тестированию, однако более чем у 20% носительниц мутаций в семье не было отмечено случаев злокачественных новообразований. Поэтому целесообразно проводить популяционный скрининг на мутации генов BRCA.

Определение мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 позволяет выявить пациенток, нуждающихся в пристальном диспансерном наблюдении, для возможно более раннего выявления начальных стадий онкозаболевания. Также BRCA-статус больных РМЖ может быть использован при выборе химиотерапевтического лечения.

В панель для первичного генетического скрининга в группах риска с наследственной предрасположенностью к РМЖ и/или РЯ должны быть включены наиболее распространенные в российской популяции мутации в генах BRCA1 и BRCA2. В 70% случаев при РМЖ и в 60% случаев при РЯ встречается мутация 5382insC, часто встречаются мутации 4153delA, Cys61Gly, 185delAG, 2080delA, также отмечены мутации 3819delGTAAA, 3875delGTCT в гене BRCA1 и мутация 6174delT в гене BRCA2.

Исследование генома

Выявление маркеров наследственных болезней

Наследственные болезни - заболевания, главным этиологическим фактором которых является генная, хромосомная или геномная мутация. Они занимают значительную долю в структуре детской заболеваемости и смертности. Основными профилактическими методами являются медико-генетическое консультирование семьи и скрининг.

Большинство наследственных болезней характеризуется аутосомно-рецессивным наследованием.

Для большинства широко распространенных на территории Российской Федерации аутосомно-рецессивных заболеваний выявлены мутации, являющиеся причиной болезни, что используется при диагностике. При этом можно выделить так называемые мажорные мутации, которые встречаются наиболее часто в данной популяции. Примерами являются делеция delF508 в гене CFTR при муковисцидозе или замена R408W в гене PAH при фенилкетонурии. Наличие «мажорных» мутаций является благоприятной ситуацией, позволяющей сконцентрировать на них диагностический поиск. Использование ДНК-скрининга позволяет не только выявить больных, но и идентифицировать здоровых носителей, у которых потенциально может родиться больной ребенок. ДНК-диагностика «мажорных» мутаций, обладающая высокой чувствительностью, является относительно дешевым и легко осуществимым методом преконцепционного скрининга.

Прекоцепционный скрининг - это массовый скрининг будущих родителей на этапе планирования семьи (до зачатия). В случае выявления носительства «мажорной» мутации у одного из партнеров пара должна быть направлена на медико-генетическое консультирование для решения вопроса об углубленном обследовании второго партнера на носительство редких мутаций, вызывающих соответствующее заболевание. Преконцепционный скрининг относится к методам первичной профилактики наследственных заболеваний, поэтому в ходе подготовки к беременности целесообразно рекомендовать обследование на носительство мутаций, вызывающих наиболее распространенные наследственные болезни (муковисцидоз, фенилкетонурия и др.).

Выявление генетической предрасположенности к многофакторным заболеваниям

Мультифакторные болезни (болезни с наследственной предрасположенностью) - заболевания, которые развиваются в результате взаимодействия определенных комбинаций генетических маркеров и специфических воздействий факторов окружающей среды.

Основное значение в акушерско-гинекологической практике имеет генетически обусловленная предрасположенность к нарушениям в системе гемостаза - склонность к тромбофилии или кровотечениям. Основными генетическими маркерами высокого риска тромбофилии являются дефекты генов II и V факторов свертывания крови (мутация гена протромбина и лейденская мутация). Согласно рекомендациям ВОЗ, наличие этих генетических маркеров является абсолютным противопоказанием для назначения оральных контрацептивов и гормональной заместительной терапии.

Также для определения индивидуальной потребности в фола-тах для профилактики врожденных пороков развития плода может быть рекомендовано исследование полиморфизмов генов ферментов фолатного цикла. Дефекты гена MTHFR повышают риск фолатзависимых пороков развития плода и требуют назначения более высоких доз фолатов при планировании беременности.

Список литературы

Цитологический метод в диагностике заболеваний шейки матки [мазок на онкоцитологию, мазок по Папаниколау (Пап-тест)] - микроскопическое исследование клеток, полученных с поверхности шейки матки и цервикального канала, с целью выявления их морфологических особенностей, указывающих на неопластические изменения.

Показания

Скрининг РШМ.

Подготовка к исследованию

В течение 24 ч перед исследованием необходимо воздержаться от половых контактов, спринцевания, использования вагинальных препаратов и тампонов. Нельзя брать материал для исследования во время менструации.

Методика получения материала

Шейку матки обнажают в «зеркалах». Для традиционного мазка материал получают раздельно из эктоцервикса и эндоцервикса с помощью шпателя и эндоцервикальной щетки. Полученный материал тонким слоем наносят на чистое сухое предметное стекло и высушивают на воздухе или обрабатывают специальным фиксатором. Подсушенный мазок маркируют.

Для монослойного мазка (метод жидкостной цитологии) материал получают одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала с помощью специальной щетки. Центральную часть щетки вводят в цервикальный канал, боковые щетинки при этом распределяются на влагалищной части шейки матки. Слегка надавливая в направлении шейки матки, поворачивают щетку по часовой стрелке 3-5 раз. Съемную головку щетки вместе с собранным материалом помещают в виалу со стабилизирующим раствором.

Жидкостная цитология

Жидкостная цитология подразумевает размещение материала с шейки матки в транспортной жидкости.

Преимуществом метода является уменьшение числа неадекватных мазков, сокращение времени, необходимого для интерпретации мазка, возможность использовать оставшуюся клеточную суспензию для молекулярных тестов.

Интерпретация результатов

Для оценки результатов цитологического исследования используется терминологическая система Бетесда (The Bethesda System, TBS).

В классификации Бетесда выделяют плоскоклеточные интра-эпителиальные поражения низкой и высокой степени (Low and High grade Squamous Intraepithelial Lesions - LSIL и HSIL) и инвазивный рак. LSIL включают изменения, связанные с ВПЧ-инфекцией и слабой дисплазией [цервикальной интраэпите-лиальной неоплазией (cervical intraepithelial neoplasia (CIN) I], HSIL - умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию и внутриэпителиальный рак (CIN III).

В связи со сложностями дифференциальной цитологической диагностики поражений эпителия, связанных с реактивными состояниями и неоплазией, в данной классификации введен термин «атипия клеток плоского эпителия», включающий в себя клетки плоского эпителия с атипией неясного значения и клетки плоского эпителия с атипией, не исключающие HSIL.

Терминология BETHESDA - the BETHESDA SYSTEM (TBS) 2014

Тип препарата

Традиционный препарат (Пап-мазок), или приготовленный методом жидкостной цитологии, или другой.

Адекватность образца.

Основные категории (по возможности расшифровать).

Интерпретация/результат.

Неопухолевые изменения (по возможности расшифровать).

Микроорганизмы

Эпителиальные атипии

Плоского эпителия.

Железистого эпителия.

Операционные характеристики

Точность цитологического метода вариабельна и зависит от многих факторов, таких как методика забора материала, техника приготовления мазков, квалификация лаборанта. Чувствительность выявления предраковых состояний и рака может варьировать в пределах 60-95%.

Иммуноцитохимическое исследование

Одно из наиболее перспективных современных методов объективизации цитологического исследования. В цервикальной цитологии используют два биомаркера: P16 и Ki67. P16 - клеточный белок, играющий важную роль в регуляции нормального клеточного деления (ген опухолевой супрессии) - выявляется как в ядре, так и в цитоплазме. Ki67 - маркер пролиферации - выявляется только в ядре.

Использование двух маркеров (Р16/Ki-67) в одном тесте обеспечивает значительное повышение чувствительности пап-мазка без уменьшения специфичности в диагностике дисплазии. Интерпретация результатов иммуноцитохимического исследования должна проводиться совместно с оценкой клеточного состава цитологических препаратов.

Факторы, влияющие на результат

Список литературы

Метод УЗИ широко распространен, безопасен, высокоинформативен, необременителен, экономичен, может использоваться многократно.

Цель

Выявление различных заболеваний органов репродуктивной системы.

Показания

Подозрение или наличие различных гинекологических заболеваний, урогенные состояния, контроль за проводимой терапией, скрининговые исследования.

Противопоказания

Противопоказания отсутствуют.

Методика

Используются приборы с секторальным трансабдоминальным и влагалищным датчиками. Частота первого 3,5-5 МΓц, второго - 5-7,5 МΓц. У девственниц и при объемных образованиях, расположенных над маткой, исследования проводят трансабдоминально в условиях наполненного мочевого пузыря или ректально. Исследование предпочтительно производить сразу после окончания менструации или за 1-3 дня до ее начала.

Интерпретация

Интерпретация эхограмм осуществляется на основании анализа внутренней структуры образования, его эхогенности, звукопроводимости и оценки контура. После завершения исследования дается заключение о структуре образования (кистозное, солидно-кистозное, солидное) и по возможности делается заключение о его нозологической принадлежности.

Матка и ее изменения

В норме матка имеет грушевидную форму. Ее длина у женщин детородного возраста составляет в среднем 5,0 см (4,5-6,7 см), толщина - 3,5 см (3,0-4,0 см) и ширина - 5,4 см (4,6-6,4 см). В постменопаузе величина матки уменьшается, и через 20 лет после окончания менструаций ее длина составляет в среднем 4,2 см, толщина - 3,0 см и ширина - 4,4 см. Толщина эндометрия (М-эха) значительно изменяется в зависимости от фазы менструального цикла. В первые дни менструального цикла полость матки может быть расширена до 0,1-0,4 см, на 34-й день цикла толщина эндометрия составляет 0,1-0,4 см, на 5-6-й день - 0,3-0,6 см, на 8-10-й день - 0,6-1,0 см, на 1114-й день - 0,8-1,5 см, на 15-18-й день - 1,0-1,6 см, на 1923-й день - 1,0-2,0 см и на 24-28-й день - 1,0-1,7 см. В норме на протяжении всего менструального цикла эндометрий должен быть однородным, в I фазу цикла - анэхогенным и к концу II фазы - гиперэхогенным.

Нормально развитое влагалище при трансабдоминальном сканировании изображается в виде анэхогенного удлиненного трубчатого образования, разделенного на две равные части тонкой гиперэхогенной линейной структурой, имеющей вид полоски. На поперечных сканограммах влагалище имеет вид уплощенного овоида. Его длина в норме в среднем 8,1 см (6,5-10,0 см). У нерожавших женщин его толщина в среднем 0,8 см (0,5-1,1 см), у рожавших - в среднем 1,1 см (0,8-1,4 см). Ширина влагалища у нерожавших женщин в среднем 4,1 см (3,7-4,8 см) и у рожавших - в среднем 5,1 см (4,4-5,9 см).

Размеры яичников у женщин детородного возраста составляют в среднем: длина 3,6 см (3,0-4,1 см), ширина 2,6 см (2,03,1 см) и толщина 1,9 см (1,4-2,2 см). В паренхиме яичников выявляются множественные элементы фолликулярного аппарата диаметром 0,3-0,6 см, а в середине цикла - доминантный фолликул диаметром 18-24 см. После наступления овуляции в паренхиме яичника появляется желтое тело - круглой формы, анэхогенной или гетерогенной структуры образование с толстыми стенками диаметром около 2,0 см, которое постепенно уменьшается в размерах к началу следующего цикла. В менопаузе происходит исчезновение фолликулярного аппарата и постепенное уменьшение размеров яичников.

Неопластические процессы эндометрия. Железисто-кистозная гиперплазия на сканограммах определяется как различных размеров гиперэхогенное губчатой структуры образование, занимающее либо всю полость матки, либо только небольшую ее часть. При гиперплазии эндометрия артериальный кровоток выявляется приблизительно в 30% наблюдений, а венозный - в 10%. Индекс резистентности обычно превышает 50. Иногда может быть менее 0,4.

Акустические признаки и данные допплерографии атипической гиперплазии схожи с железисто-кистозной, кроме относительно небольшой толщины М-эха, редко превышающей 0,8 см.

Надежные признаки полипов - это появление в области расположения М-эха различной эхогенности образования с четкими и ровными контурами, с частым обнаружением внутри кистозных включений диаметром 2-5 мм, наличие четких границ между выявляемым образованием и окружающими тканями, деформация срединной линейной гиперэхогенной части М-эха. При полипах артериальный кровоток определяется в 35% наблюдений, а венозный - в 10%. ИР обычно превышает 0,5.

Миома матки. Основные признаки - наличие опухолевого образования пониженной эхогенности с ровным и не всегда четким контуром, слоистость образования, проявляющаяся в том, что передний его контур более эхогенный, чем дальний. В больших миомах дальний контур не определяется. Наличие в образовании редких гипер- и гипоэхогенных полос, ориентированных перпендикулярно к плоскости сканирования.

Признак субмукозных миом - выраженная деформация М-эха, что наиболее четко проявляется во II фазу менструального цикла.

Отек миоматозного узла проявляется повышением эхогенности образования, усилением дальнего контура и появлением выраженной болезненности при надавливании на него датчиком. Кистозная дегенерация узла характеризуется появлением в нем анэхогенной полости, которая может быть как полностью однородной, так и содержать различной формы и размеров плотные эхоструктуры.

При очаговой форме жировой дегенерации миоматозного узла определяются отдельные гиперэхогенные участки различной формы и размеров, при тотальной жировой дегенерации весь миоматозный узел становится гиперэхогенным. Кровоток в нем отсутствует.

Единичные кальцификаты миоматозного узла изображаются как четкие гиперэхогенные образования. При толщине кальци-фиката более 0,5 см позади него возникает акустическая тень. В случае полного обызвествления миоматозного узла выявляется образование, окруженное четким гиперэхогенным контуром, позади которого также отмечается акустическая тень.

Артериовенозная аномалия матки (артериовенозная фистула) на сканограммах проявляется возникновением в миометрии различной величины конгломерата кистозных образований, а иногда и больших размеров кистозных полостей, в которых визуально можно наблюдать движение крови. При цветовом допплеровском картировании определяются различной величины участки гиперваскуляризации с патологическим мозаичным турбулентным кровотоком. При допплерографии регистрируется высокоамплитудный систолический и особенно диастолический кровоток с низким значением индекса резистентности (0,4 и менее).

На сканограммах липома определяется как однородной структуры круглой формы гиперэхогенное образование, расположенное в миометрии. УЗ-диагностика липомы довольно трудна, что обусловлено как редкостью данной опухоли, так и сложностью ее дифференциации с миомой с жировой дегенерацией.

УЗ диагностика саркомы трудна. О ее наличии могут свидетельствовать появление в опухоли кистозных включений в менопаузе, быстрый рост образования, наличие большого числа зон васкуляризации, особенно в сочетании с мозаичным кровотоком, и высокая максимальная систолическая скорость кровотока, составляющая 47-88 см/с.

Хорионкарцинома. Внутренняя структура небольшой опухоли (диаметром до 2,5 см) в основном однородная. При опухоли, достигающей в диаметре 2,5-3,5 см, в ней появляются различных размеров участки повышенной эхогенности. При опухоли, достигающей больших размеров, в ней начинают выявляться единичные и множественные жидкостные включения, возникновение которых обусловлено кровоизлиянием и некрозом опухоли.

Хронический эндометрит (ХЭ). Исследование производят либо сразу после окончания менструации, либо за 2-3 сут до их начала.

Характерными признаками эндометрита являются:

Внутриматочные синехии.

Частичное или полное сращение полости матки отмечается появлением в месте сращения различной протяженности линейной структуры повышенной эхогенности толщиной около 2 мм. Отдельные синехии на сканограммах изображаются как различной толщины анэхогенные или гиперэхогенные структуры, пересекающие М-эхо в переднезаднем направлении.

Воспалительные заболевания придатков матки считаются довольно частой патологией.

Аномалии развития матки и влагалища

При аплазии матки и влагалища (синдром Рокитанского- Кюстера-Майера) на сканограммах отсутствует изображение этих органов. Аплазия влагалища на сканограммах изображается в двух вариантах. При гипоплазии матки на сканограммах выявляется уменьшенная в размерах матка, шейка в большинстве случаев гипоплазирована, М-эхо визуализируется либо в виде тонкой полоски, либо вообще не определяется. При функционирующей матке и атрезии влагалища практически всегда выявляется гематометра, которая может сочетаться с гематосальпинксом. При атрезии влагалища в нижних отделах на сканограммах определяется различной выраженности гематокольпос.

При аплазии матки и наличии влагалища матка либо вообще не определяется, либо изображается в виде одного или двух валиков, расположенных в области проксимального конца влагалища. При I степени гипоплазии толщина матки составляет 2,9-2,5 см, при II - 2,4-2,0 см и при III - 1,9-1,5 см. При инфантильной матке длина ее тела равняется длине плохо дифференцируемой шейки, и их соотношение составляет 1:1. Толщина матки при инфантилизме - 1,5-1,0 см. М-эхо часто бывает невыраженным. Толщина рудиментарной матки составляет менее 1,0 см. При этом большая часть матки приходится на шейку. При УЗИ матка изображается в виде тяжа без четкой дифференциации на тело и шейку.

Характерные признаки однорогой матки:

Наиболее характерный признак седловидной матки - расхождение М-эха в области ее дна при поперечном сканировании. Указанный эхографический признак наблюдается также при перегородке, неполной форме удвоения матки и в 8-10% наблюдений при нормальной матке. Для диагностики седловидной матки необходимо определить величину выбухания миоме-трия в области ее дна. С этой целью проводится исследование у тех женщин, у которых имеется расхождение М-эха в области дна, которое при данной патологии составляет 1-1,4 см.

При полной форме удвоения две «полуматки» расходятся под большим углом. При двурогой матке с полным симметричным ее удвоением длина и толщина рогов остаются практически такими же, как и при отсутствии данной патологии. В то же время ширина каждого из рогов составляет приблизительно 1/2 или несколько больше нормальной ее величины. В случае гипоплазии одного из рогов он может быть функционирующим незамкнутым, функционирующим замкнутым и нефункционирующим.

Крайне редкие варианты полной формы двурогой матки следующие:

Шейка матки на сканограммах изображается в виде среднего удлиненного цилиндра.

Эндометриоз (аденомиоз)

При эхографии за I степень эндометриоза принимают глубину его распространения в миометрий, не превышающую 0,5 см. Для него характерны следующие эхографические признаки:

Эндометриоз II степени распространенности, помимо указанных выше признаков, проявляется следующим:

При III степени распространенности внутреннего эндометриоза и больших размерах эндометриоидных узлов могут определяться следующие эхографические признаки:

На сканограммах ретроцервикальный эндометриоз изображается как различных размеров неоднородной структуры гипоэхогенное образование, обычно с четким наружным и нечетким внутренним контурами. При надавливании на него влагалищным датчиком определяется выраженная болезненность. В месте прорастания эндометрия в прямой кишке на сканограммах определяется различных размеров овальной формы зона низкой эхогенности.

Эндометриоз мочевого пузыря на сканограммах изображается как округлой, реже овальной формы средней или повышенной эхогенности образование, в основном губчатой структуры. Его размеры варьируют в среднем от 0,5 до 4,0 см. Контур образования ровный, его бугристость отмечается в 1/4 наблюдений, преимущественно при больших размерах образования. В единичных случаях внутри образования могут выявляться небольшие кистозные включения.

Эндометриоз уретры на сканограммах определяется как небольших размеров (диаметром до 1,0 см) овальной формы, повышенной эхогенности губчатой структуры образование, характеризуемое четким и ровным контуром.

Эндометриоз кишечника. На эхограммах эндометриоз кишки изображается как различных размеров анэхогенная зона. Ее толщина колеблется от 0,3 до 3 см, а протяженность составляет 0,4-5,5 см. Границы образования во всех случаях ровные и четкие. Обычно определяется один очаг эндометриоза, в единичных случаях - два. При надавливании влагалищным датчиком в месте расположения эндометриоза определяется выраженная болезненность.

Эндометриоз пупка на сканограммах имеет вид круглой формы, преимущественно губчатой структуры образования, диаметром 0,4-2,5 см. Эхогенность его средняя, а структура однородная, контур ровный и четкий.

Эндометриоз брюшной стенки на сканограмммах изображается как круглой формы образование пониженной эхогенности с четкими несколько неровными контурами. Его диаметр обычно составляет около 1,5-2,5 см.

Подкожные образования чаще имеют повышенную эхогенность и неоднородную структуру с удлиненной или удлиненно-овальной формой, длиной в пределах 1,5-4,4 см, диаметром от 0,8 до 1,7 см, четкими и ровными границами. Позади них отмечается выраженный акустический эффект усиления.

Эндометриоз послеоперационного рубца на сканограммах изображается как удлиненное образование неоднородной структуры, средней или пониженной эхогенности с четкими и не всегда ровными контурами с кистозной полостью внутри. Позади рубца отмечается некоторый акустический эффект усиления.

При трубной внематочной беременности в области придатков матки обнаруживают анэхогенное образование округлой формы (плодное яйцо), окруженное ободком ворсинчатого хориона. Его размеры приблизительно соответствуют предполагаемому сроку беременности. Иногда внутри этого образования можно видеть желточный мешок, эмбрион и установить его сердечную деятельность.

При нарушенной трубной беременности сбоку от матки можно обнаружить жидкостное образование различных размеров и формы, содержащее множественные аморфные эхоструктуры и мелкодисперсную смещаемую взвесь (кровь). В случае разрыва плодовместилища свободную жидкость определяют в позадиматочном пространстве, а иногда (при обильном кровотечении) и в брюшной полости женщины. При отсутствии кровотечения при внематочной беременности определяют утолщенный гиперэхогенный эндометрий, а при наличии кровотечения его обычно не обнаруживают, тогда как полость матки бывает расширенной.

Шеечная беременность. Эхографические признаки: небольшое увеличение матки (в основном до 4-6 нед), утолщение гравидарного эндометрия, отсутствие плодного яйца в полости матки, значительное увеличение шейки матки, выявление плодного яйца и эмбриона в цервикальном канале. При допплеро-графии в шейке матки определяется выраженный мозаичный кровоток.

Интерстициальная беременность.

Основные эхографические признаки:

Яичниковая беременность. Эхографические признаки: увеличение аморфной структуры яичника с отсутствием его фолликулярного аппарата, определение свободной жидкости (крови) в малом тазу.

Гетеротопическая беременность.

Формы гетеротопической беременности:

Беременность в рудиментарном роге. Основной УЗ-признак - это наличие двух полуматок, одна из них - однорогая, другая - плодовместилище с тонкой стенкой, не всегда соединенное с полостью основной матки.

Беременность в области рубца на матке после кесарева сечения.

Эхографические признаки:

Хроническая (старая) внематочная беременность.

Эхографические признаки:

Брюшная беременность. Эхографические признаки: отсутствие при УЗИ изображения стенки матки; выявление рядом с плодовместилищем небольших размеров нормального строения матки.

Яичниковые образования

Фолликулярные кисты на сканограммах определяются как круглые и реже - как овальной формы образования. Внутренняя их поверхность ровная, гладкая, стенка тонкая - 1 мм. Внутреннее содержимое однородное, анэхогенное. Диаметр 3-10 см.

Форма кист желтого тела круглая, стенка толстая - 2-6 мм. Размеры от 3 до 7 см. Внутреннее строение может быть полностью анэхогенным, иметь паутинообразную или сетчатую структуру, содержать неправильной формы перегородки или различной величины и формы гиперэхогенные включения (сгустки крови), смещаемые при перкуссии образования.

Текалютеиновые кисты на сканограммах изображаются как односторонние или двусторонние многокамерные образования, диаметр которых 4-8 см. Стенка тонкая, около 1 мм. Содержимое однородное анэхогенное.

Эндометриоидные кисты на сканограммах изображаются как круглой или овальной формы образования, расположенные в основном позади матки, имеющие двойной контур стенки. Чаще они двусторонние и множественные.

Величина кист от 1 до 8 см. Толщина их стенки от 2 до 6 мм. Внутреннее содержимое заполнено высоко-, или средне-, или низкоэхогенной взвесью, не смещаемой при перкуссии образования.

При беременности содержимое кисты становится анэхоген-ным. Внутренняя стенка кисты значительно увеличивается в размерах, ее внутренняя поверхность становится неровной, в связи с чем создается впечатление опухолевого образования с папиллярным ростом.

Величина параовариальных кист от 3 до 12 см. Стенка кисты тонкая, около 1 мм. Ее содержимое однородное, анэхогенное, иногда отмечается нежная мелкодисперсная взвесь, смещаемая при перкуссии образования. В 5% случаев на внутренней поверхности стенки кисты могут определяться небольшие единичные папиллярные разрастания. Надежным эхографическим признаком параовариальной кисты является наличие отдельно расположенного яичника.

Величина тератом от 2 до 12 см. Опухоль может состоять только из одного гиперэхогенного компонента, представляющего собой жир, содержать различных размеров плотный гиперэхогенный и кистозный компоненты, плотный компонент, дающий акустическую тень (кость, волосы), иметь множественные мелкоштриховые включения или тонкие удлиненные гиперэхогенные структуры (волосы).

Цистаденомы являются наиболее часто встречаемыми опухолями яичников. Различают серозные и муцинозные цистаденомы, которые, в свою очередь, подразделяют на гладкостенные и папиллярные.

Небольшие гладкостенные цистаденомы имеют круглую форму, большие - овальную, размером от 3 до 15 см и толщиной стенки до 1 мм. Содержимое цистаденом однородное, анэхогенное, с возможным содержанием низкоэхогенной, смещаемой при перкуссии взвеси. В 1/4 наблюдений внутри образования определяются перегородки.

Форма папиллярных серозных цистаденом круглая, размером от 3 до 12 см, а толщиной стенок - от 1 до 2 мм. В основном они однокамерные. Часто в их полости определяется смещаемая среднеэхогенная взвесь. Основной эхографический признак - наличие на их внутренней поверхности круглой формы губчатой структуры единичных или множественных разрастаний диаметром 0,3-1 см.

Форма небольших муцинозных цистаденом круглая и больших - овальная. Размер от 4 до 20 см. Иногда они могут занимать всю брюшную полость. Характерные УЗ-признаки: мелкодисперсная среднеэхогенная несмещаемая взвесь, множественные неправильной формы тонкие перегородки. Последние два признака наблюдаются только при муцинозных цистадено-мах диаметром 6 см и более.

Аденофибромы и цистаденофибромы

Внутренняя структура аденофибром обычно пониженной эхогенности. При небольших размерах опухоли она однородная, а контуры ее ровные. Если опухоль превышает 5 см, то в ее паренхиме можно наблюдать отдельные участки повышенной эхогенности и единичные небольшие жидкостные включения, а контур новообразования становится неровным. В паренхиме опухоли обычно определяют единичные зоны васкуляризации с непатологическим кровотоком.

Наиболее характерные признаки цистаденофибром: наличие неодинаковой толщины довольно толстых перегородок (0,2-0,4 см); утолщение ее стенки до 0,2-0,6 см. Кровоток определяется в единичных случаях. Иногда в серозных цистадено-фибромах можно наблюдать небольшие папиллярные разрастания, а в муцинозных - множественные перегородки. Кровоток в перегородках и в плотном компоненте встречается в 1/4 случаев. ИР от 0,31 до 0,69 (в среднем 0,50), Vc - 4-32,0 см/с (в среднем 10 см/с).

Характерные УЗ-признаки фибромы яичников: анэхогенная внутренняя структура; низкая звукопроводимость. Иногда в паренхиме фибром могут наблюдаться единичные кистозные структуры из-за некроза опухоли. При фибромах кровоток определяется у 10% женщин, мозаичность отсутствует. ИР обычно 0,50, а Vc не превышает 0,8 см/с.

Текома относится к группе опухолей полового тяжа и стро-мы яичника. Размеры от 3 до 15 см. Поверхность ровная, эхогенность средняя или повышенная, внутренняя структура однородная. Звукопроводимость средняя или повышенная. Кровоток регистрируется во всех опухолях. Его мозаичность определяется в 40%. ИР от 0,39 до 0,52 (в среднем 0,48), а Vc - в пределах 0,5-27,0 см/с (в среднем 13,0 см/с).

Гранулезоклеточные опухоли. Размеры от 3 до 15 см. Образования небольших размеров (3-5 см) солидные, эхогенность их средняя или пониженная. Опухоли средних размеров (6-9 см) имеют среднюю эхогенность и повышенную звукопроводимость. В них часто определяются небольшие жидкостные включения с четкими ровными контурами. В опухолях, составляющих 9 см и более, часто выявляются больших размеров кистозные включения с губчатым строением вследствие большого числа тонких перегородок. Кровоток регистрируется во всех наблюдениях, его мозаичность определяется в 42% случаев. ИР от 0,33 до 0,51 (в среднем 0,44), Vc изменяется от 1,1 до 33 см/с (в среднем 14,1 см/с).

На сканограммах андробластомы определяются как образования круглой или овальной формы, располагающиеся сбоку или выше дна матки, диаметром в среднем 10 см. Эхогенность их различная, а звукопроводимость повышенная. В 1/3 опухоли имеют солидное строение. В паренхиме отмечаются различной формы и размеров участки повышенной эхогенности и кистозных включений. При андробластомах кровоток регистрируется в 100% наблюдений, мозаичность - в 22% случаев. ИР от 0,4 до 0,52 (в среднем 0,45), Vc - 5,0-27,0 см/с (в среднем 11,4 см/с).

Форма дисгермином овальная, поверхность бугристая, строение солидное, паренхима неоднородная с наличием различных размеров участков повышенной эхогенности. Звукопроводимость высокая. Характеризуются быстрым ростом и ранним метастазированием. Кровоток выявляется в 100%, его мозаичность отмечается в 2/3 наблюдений. ИР от 0,23 до 0,68 (в среднем 0,5), а Vc от 6,0 до 18 см/с (в среднем 12,3 см/с).

Наиболее характерные признаки пограничных опухолей яичников: выявление в жидкостном образовании фрагментарно утолщенных и зазубренных перегородок, наличие на перегородках папиллярных разрастаний с бахромчатой поверхностью, рецидив папиллярного образования после удаления опухоли, обнаружение небольших двусторонних папиллярных образований, особенно в сочетании с асцитом.

Другие признаки, указывающие на возможность пограничных опухолей:

Частота выявления внутриопухолевого кровотока составляет 89,7%. ИР от 0,19 до 0,58 (в среднем 0,42), Vc - 3,9-17,9 см/с (в среднем 7,3 см/с).

Эхографические признаки РЯ:

Дополнительные факторы, указывающие на РЯ: двусторонность процесса, наличие асцита, опухолевых инфильтратов в малом тазу, увеличение тазовых, парааортальных и паракавальных лимфатических узлов. Кровоток регистрируется в 98% наблюдений, в 78% - мозаичный. ИР от 0,24 до 0,62 (в среднем 0,44), Vc - в пределах 0,4-40 см/с (в среднем 0,5 см/с).

Абсцесс яичника на сканограммах изображается как небольших размеров, круглой формы образование с толстыми стенками, расположенное в паренхиме этого органа. Содержимое абсцесса представлено среднеили высокоэхогенной несме-щаемой мелкодисперсной взвесью. Яичник несколько увеличен в размерах, фолликулярный аппарат частично или полностью отсутствует. При надавливании на него датчиком определяется выраженная болезненность.

Пиовар имеет аналогичное внутреннее строение. Отличительная особенность - наличие больших размеров образования и отсутствие изображения яичника.

Пиосальпинкс на сканограммах определяется как овальной или ретортообразной формы образование, содержащее средне-или высокоэхогенную несмещаемую при перкуссии мелкодисперсную взвесь, нередко разделенное множественными перегородками.

Небольших размеров гидросальпинкс на эхограммах может иметь вид удлиненной трубчатой структуры, заполненной однородным анэхогенным содержимым. На его внутренней поверхности в значительном числе наблюдений удается видеть множественные небольших размеров плотные гиперэхогенные структуры, представляющие складки трубы. Больших размеров гидросальпинксы имеют удлиненно-овальную или ретортообразную форму. Часто они бывают разделены множественными перегородками и заполнены однородным жидким содержимым.

Размеры серозоцеле варьируют от нескольких сантиметров до образований, занимающих всю брюшную полость. Форма неправильная или овальная. Содержимое однородное, анэхогенное; иногда образование может содержать нежную, смещаемую при перкуссии мелкодисперсную взвесь. В ряде случаев можно наблюдать гематосерозоцеле, чаще в результате апоплексии яичника, находящегося в серозоцеле.

О наличии хронического сальпингоофорита свидетельствует появление в белочной оболочке яичника единичных или множественных небольших (точечных) гиперэхогенных включений, что, как правило, сочетается с непроходимостью маточных труб или со спаечным процессом в малом тазу. Проявления спаечного процесса в малом тазу, свидетельствующего о хроническом воспалении придатков матки: выявление «висячей» жидкости; отсутствие четкого изображения контуров яичника.

Характерные признаки перекрута ножки яичника: значительно увеличенный в размерах яичник, фолликулярный аппарат отсутствует; повышенная структура и звукопроводимость. В начале патологического процесса паренхима яичника однородная. При возникновении некроза начинают выявляться кистозные включения. Первоначально при перекруте ножки яичника исчезает венозный, а затем и артериальный кровоток. Отсутствие артериального кровотока - плохой прогностический признак, в большинстве случаев указывающий на необходимость удаления яичника.

При апоплексии яичника на сканограммах выявляется несколько увеличенный яичник с полным или частичным исчезновением фолликулярного аппарата. В малом тазу обычно определяется различное количество жидкости в большинстве случаев с наличием смещаемой мелкодисперсной взвеси, представляющей форменные элементы крови. Смещение этой мелкой взвеси при перкуссии образования, создающее картину «снежной бури», свидетельствует о продолжающемся кровотечении, а наличие однородной прозрачной жидкости - о его прекращении. В большинстве наблюдений на яичнике или в малом тазу выявляются повышенной эхогенности отдельные аморфные эхоструктуры (сгустки крови). Иногда при обильном кровотечении свободная жидкость обнаруживается и в брюшной полости.

Важная информация при использовании эхографии может быть получена и при некоторых видах эндокринной патологии.

СПКЯ. Эхографически этот синдром характеризуется уменьшением матки, преимущественно ее толщины, увеличением размеров яичников, отсутствием доминантного фолликула или желтого тела, некоторым увеличением числа, уменьшением размеров и более диффузным расположением фолликулов, а также уменьшением различия в их величине.

Диагноз «синдром недостаточности функции яичников» правомочен у женщин моложе 40 лет. На сканограммах выявляются уменьшенная матка и яичники, размеры которых приблизительно соответствуют длительности постменопаузального периода. М-эхо имеет вид тонкой полоски. Фолликулярный аппарат не определяется.

Осложнения

Осложнения отсутствуют.

Альтернативные методы

Магнитно-резонансная томография (МРТ), гистеро- и лапароскопия.

Список литературы

Кольпоскопия - визуальный скрининговый метод исследования состояния эпителия шейки матки с применением оптической системы и диагностических проб, с использованием растворов уксуса и Люголя.

Современная классификация кольпоскопических терминов очень четко структурирована, это позволяет использовать ее в виде протокола кольпоскопического исследования.

Первое, на что врач должен обратить внимание, - где располагаются стыки эпителиев, так как именно на стыках эпителиев развиваются как доброкачественные, так и предраковые и раковые процессы. Если стыки эпителиев не видны - кольпоскопия неудовлетворительна. Достоверность кольпоскопии в такой ситуации незначительна (рис. 3-1, см. цветную вклейку).

В современной классификации выделены параметры нормальной кольпоскопической картины: эктопия - наличие цилиндрического эпителия на экзоцервиксе, многослойный, метаплазированный эпителий и ретенционные кисты. Децидуоз является вариантом нормы для беременных женщин.

Новаторским является выделение таких параметров, как «слабовыраженные» и «выраженные» изменения. Благодаря этому кольпоскопическое исследование позволяет оценить степень тяжести поражения эпителия и дать четкое заключение о его состоянии. Правильная оценка поражения дает возможность четко разработать тактику дальнейшего рационального ведения пациентки.

В нашей стране при кольпоскопии особый акцент делался на пробу Шиллера, а наличие йоднегативного эпителия считалось характерным для патологических картин.

В современной кольпоскопии наиболее значимой считается уксусная проба. Именно по быстроте проявления ацетобелого эпителия, его плотности, яркости белого цвета можно оценить степень тяжести поражения. Уксусная проба является основной и наиболее ценной пробой при кольпоскопии, требующей наибольшего внимания и качественного проведения в течение 1 мин. Проба Шиллера считается вспомогательной и неспецифичной. Лейкоплакия (с греч. - «белое пятно») кольпоско-пически может быть диагностирована только при выявлении кератоза на экзоцервиксе, что относится к неспецифическим изменениям (рис. 3-2, см. цветную вклейку).

Эрозия истинная также относится к неспецифическим изменениям. Эрозия (с греч. - «отсутствие покрова») является следствием травмы эпителия (механической, химической, на фоне хронического воспаления, выраженной атрофии эпителия, обусловленной гипоэстрогенией), хирургических вмешательств на шейке матки (рис. 3-3, см. цветную вклейку). Если причину, провоцирующую травму эпителия, купировать, эпителизация истинной эрозии наступит в течение 4-8 нед.

Подозрение на инвазию клеток опухоли возникает прежде всего при выявлении атипичных сосудов. Оценку сосудов лучше проводить с использованием зеленого фильтра, который нивелирует общую гиперемию и дает четкую картину сосудистой конфигурации, позволяя оценить их типичность.

В разделе «Разное» (см. табл. 3-1) обозначен термин «последствия лечения». В нашей стране ранее он обозначался как «синдром коагулированной шейки». Последствия лечения проявляются в уплотнении эпителия, сморщивании и развитии сосудистых изменений. Кольпоскопически применительно к кондиломам можно диагностировать только остроконечные кондиломы, так как плоская кондилома является морфологическим диагнозом. В целом специфичных признаков проявления ВПЧ-поражения эпителия шейки матки (кроме остроконечных кондилом) нет (рис. 3-4, см. цветную вклейку).

Степень тяжести поражения эпителия шейки матки может быть обусловлена различными причинами, в частности, хроническим воспалением (рис. 3-5, см. цветную вклейку), гормонально-зависимыми изменениями.

Достоверность кольпоскопии ограничена, так как степень проявления ацетобелости, визуально оцениваемая врачом, достаточно субъективна, в этой связи необходимым является цитологическое или гистологическое подтверждение выявленных патологических заболеваний.

В современных требованиях к кольпоскопическому исследованию особое внимание уделяется исследованию эпителиального покрова влагалища, что обусловлено ростом заболеваемости раком влагалища в последние годы.

Современная международная классификация кольпоскопи-ческих терминов по отношению к влагалищу представлена в табл. 3-2 (2011).

Оценивается эпителий влагалища, так же как и шейка матки.

Протокол кольпоскопии постоянно расширяется. В последнее время рекомендовано проводить вульво- и аноскопию, так как эти области также подвержены поражению ВПЧ. Развитие молекулярно-биологических методов диагностики во многом расширяет возможности диагностики и прогнозирования развития предраковых и раковых процессов, что позволяет надеяться на то, что возможности диагностики заболеваний шейки матки будут расширяться на фоне высокой достоверности и точности исследования.

Список литературы

Биопсия - прижизненное взятие небольшого объема ткани шейки матки, влагалища и/или вульвы с целью морфологической идентификации заболевания. Рекомендуется взятие биопсии с нескольких участков с наиболее выраженными изменениями. При взятии нескольких биоптатов забор проводят в направлении от задней губы шейки матки к передней, чтобы в случае возникновения кровотечения избежать натекания крови на те участки, из которых биопсия не была взята.

Виды биопсий:

Биопсия проводится в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений.

Показания для биопсии:

Данные биопсии необходимо сопоставлять с результатами кольпоскопии, цитологического исследования, ВПЧ-тестирования.

Противопоказания для биопсии: воспалительные заболевания нижних отделов половых путей, вызванные оппортунистическими инфекциями [вульвовагинальный кандидоз (ВВК), АВ, БВ] и ИППП (трихомониаз, гонорея, хламидиоз).

Требования к технике прицельной биопсии:

Техника биопсии. В асептических условиях шейку матки обнажают зеркалами (ложкообразные зеркала Симса или створчатые зеркала Куско), проводят расширенную кольпоскопию с использованием 3 или 5% раствора уксусной кислоты или раствора Люголя. Шейка матки должна хорошо визуализироваться, необходимо аккуратно убрать слизь. Проведение биопсии возможно с использованием биопсийных щипцов, электроили радиоволновой петли. Прицельная или эксцизионная биопсия проводится под контролем кольпоскопа. Перед процедурой внимательно осматривается поверхность эпителия шейки матки, стык многослойного плоского и цилиндрического эпителиев, состояние сосудов, и с наиболее подозрительного на малигнизацию участка берется кусочек ткани.

Фрагмент ткани должен быть аккуратно иссечен.

В клинической практике широко используется метод петлевой электроэксцизии для диагностики и лечения заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы.

Преимуществом данного метода является удаление всего измененного патологического участка в пределах здоровой ткани с последующей гистологической верификацией диагноза.

Показания для петлевой эксцизии:

Техника петлевой эксцизии с помощью радиоволновой техники. Перед процедурой необходимо провести заземление, под ягодицы пациентки установить пассивный электрод. В асептических условиях шейку матки обнажают зеркалами и проводят кольпоскопию в соответствии с существующими правилами. Необходимо использовать дымоотсос, который с помощью трубки подсоединяют к зеркалу. Петлю накладывают на шейку матки на расстоянии 5 мм от края ЗТ и выводят с противоположной стороны на таком же расстоянии. Рекомендуемая глубина иссечения ткани составляет 6-8 мм в направлении снизу вверх или справа налево, чтобы удалить весь пораженный участок. Целесообразно проводить петлевую электроэксцизию в один пасс. При необходимости возможна фиксация шейки матки пулевыми щипцами вне ЗТ. После завершения петлевой электроэксцизии с целью создания гемостаза в режиме коагуляции проводится абляция сосудов шариковым электродом.

Список литературы

Белоцерковцева Л.Д.

Зондирование матки - манипуляция, проводимая с целью определения направления полости матки, ее длины и состояния рельефа стенок. Зондирование выполняют либо как этап перед последующими внутриматочными операциями, либо как лечебную процедуру.

Показания и противопоказания

Зондирование матки применяется главным образом с диагностической целью и значительно реже - в качестве лечебного метода. Зондирование матки, примененное в качестве диагностического метода, может явиться составной частью оперативного вмешательства, чаще всего выскабливания матки. Зондированием можно определить место сужения в шеечном канале, а также установить длину маточной полости, ее форму и положение в тазу.

В качестве самостоятельной процедуры зондирование полости матки выполняют при атрезии цервикального канала или при подозрении на нее после перенесенных ранее внутриматочных операций, гематометре.

Перед выполнением таких операций, как искусственное прерывание беременности при сроках до 12 нед, диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки, предварительно проводят зондирование матки для уточнения длины и направления цервикального канала (положение матки должно быть предварительно определено двуручным исследованием), определения примерных размеров полости матки, особенно у больных с ожирением.

Противопоказаниями для зондирования матки являются острые и подострые воспалительные процессы половых органов, III-IV степень чистоты влагалища, подозрение на маточную беременность.

Методика

Зондирование матки производится маточным зондом. Зонд имеет длину 25-30 см, плоскую рукоятку и небольшое закругленное утолщение на конце - пуговку, на зонде - шкала в сантиметрах. На маточном зонде расположено продолговатое утолщение в том месте, которое соответствует нормальной длине полости матки (7 см). Маточный зонд слегка изогнут, что соответствует кривизне матки. Делают зонд из мягкого металла, что дает возможность придать зонду большую или меньшую изогнутость. Зондирование матки - операция, требующая соблюдения тех же правил, которыми руководствуются при производстве других операций.

Пациентку располагают на гинекологическом кресле в положении, как для литотомии. Предварительно проводят бимануальное гинекологическое обследование для уточнения возможных особенностей расположения матки, УЗИ.

После соответствующей обработки слизистой оболочки влагалища и шейки матки во влагалище вводят ложкообразное зеркало, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами за переднюю губу, после чего удаляют подъемник, а зеркало передают держать ассистенту. Левой рукой оперирующий пулевыми щипцами низводит и фиксирует шейку матки, а правой рукой берет зонд так, чтобы рукоятка его свободно лежала между большим и указательным пальцами. Вводят зонд в канал шейки матки и без применения силы осторожно продвигают его в полость до дна матки. Направление движения зонда определяется положением матки: в положении anteflexio зонд направляется кпереди, в положении retroflexio - кзади.

По окончании зондирования извлекают зонд, снимают пулевые щипцы и влагалищную часть шейки матки смазывают антисептиком. Во время процедуры измеряют длину полости матки; по возможности длину шеечного канала и полости матки следует измерять отдельно.

Список литературы

Аспирационная биопсия - один из вариантов получения образца эндометрия с последующим гистологическим исследованием биоптата для диагностики внутриматочных заболеваний, при нарушениях менструального цикла. В зависимости от конкретной ситуации проводится в определенные дни цикла.

Обоснование

Метод минимально инвазивен, малотравматичен, не требует предварительного расширения цервикального канала, подходит для скрининговых обследований в амбулаторной практике, особенно у пациенток перименопаузального возраста, и позволяет определить выраженность пролиферативных изменений эндометрия.

Цель

Цель применения аспирационной биопсии, или пайпель-биопсии, эндометрия заключается в получении фрагмента ткани эндометрия (биоптата), который затем подвергается гистологическому исследованию.

Показания

Противопоказания

Противопоказаниями к выполнению аспирационной биопсии эндометрия являются воспалительные заболевания влагалища и шейки матки (кольпит, цервицит), беременность. При подозрении на рак тела матки метод аспирационной биопсии имеет ограничения, так как положительные результаты не дают представления о локализации и степени распространения онкологического процесса, а отрицательный результат можно получить при начальных и небольших очагах опухолевой трансформации. Методами выбора в этой ситуации являются гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки и цервикального канала.

Подготовка к исследованию и описание методики

Подготовка к манипуляции включает в себя общий и гинекологический осмотр, трансвагинальное УЗИ, общий анализ крови, анализы крови на ВИЧ, гепатит и RV, мазок на флору.

У менструирующих женщин аспират из матки рекомендуют брать на 25-26-й день менструального цикла, у женщин пре-и перименопазуального возраста - в любое время. Однако в зависимости от предполагаемого заболевания следует придерживаться следующих рекомендаций:

Материал из полости матки получают следующими способами.

Интерпретация результатов

Наличие в препаратах аспирата активно пролиферирующих клеток эндометрия в комплексных железистоподобных структурах является цитологическим признаком гиперпластических процессов эндометрия. При его атрофии клеток эндометрия в препарате мало, они мелкие, мономорфные, расположены разрозненно.

Факторы, влияющие на результат

Цитологическое исследование эндометрия имеет определенные сложности, требует специальной подготовки врача-цитолога, которая возможна лишь при условии достаточного каждодневного объема исследований с последующим сопоставлением данных цитологического исследования с результатами гистологической верификации диагноза и клиническим течением заболевания.

Цитологическое исследование не дает четкого представления о гистологической структуре эндометрия. Чувствительность метода составляет 62,5-91,5%, специфичность - 94%, ложно-положительные результаты встречаются в 31% случаев, ложно-отрицательные - в 7,9%.

Альтернативные методы

Отсутствие признаков злокачественных изменений в материале, полученном методом аспирации (фактически это поверхностные клетки эндометрия), не гарантирует отсутствие злокачественного процесса в глубоких слоях слизистой оболочки. Поэтому диагностическое выскабливание проводят обязательно, даже если по данным цитологического исследования не обнаружены патологические изменения, но имеются клинические проявления заболевания эндометрия.

Биопсия, так же как и цитологическое исследование, недостаточно информативна для точной диагностики гиперпластических процессов эндометрия, и поэтому необходимо его полное удаление.

Список литературы

Гистероскопия - метод эндоскопии в гинекологии, позволяющий осмотреть полость матки. Выделяют диагностическую и операционную гистероскопию. Визуальный осмотр полости матки позволяет обнаружить внутриматочные заболевания, провести топическую диагностику и, при необходимости, осуществить прицельную биопсию или хирургическое вмешательство в пределах полости матки.

Однако окончательный диагноз устанавливается при гистологическом исследовании биоптата.

Показания к гистероскопии

Противопоказания

Подготовка к исследованию

Гистероскопию в зависимости от показаний проводят как в экстренном, так и в плановом порядке. Плановой гистероскопии предшествует:

Плановую диагностическую гистероскопию пациенткам репродуктивного возраста следует выполнять в ранней проли-феративной фазе (5-7-й день менструального цикла).

У пациенток периода постменопаузы, а также в экстренных ситуациях время проведения гистероскопии не имеет принципиального значения.

Методика

Пациентка находится на гинекологическом кресле в стандартном положении (как при малых гинекологических операциях).

При выполнении гистероскопии одновременно с лапароскопией гистероскопия в положении Тренделенбурга недопустима.

В зависимости от используемой среды для расширения полости матки различают газовую и жидкостную гистероскопию.

Применение газа (CO₂ ) допустимо при проведении диагностической гистероскопии и при отсутствии кровяных выделений.

Для расширения полости матки используют высоко- и низкомолекулярные жидкости. Основные расширяющие среды в современной гистероскопии: 0,9% раствор натрия хлорида, раствор-лактат Рингера по Хартману, 5% раствор глюкозы, 1,5% раствор глицина.

Методика вагиноскопической гистероскопии без обезболивания проводится без использования вагинальных зеркал и пулевых щипцов. Влагалище, промываемое физиологическим раствором, хорошо просматривается на всем протяжении. Затем гистероскоп вводится в задний свод влагалища и подтягивается на себя. Гистероскоп медленно вводится в цервикальный канал, и под действием давления вводимой жидкости происходит расширение цервикального канала. Гистероскоп постепенно, не травмируя слизистую шейки матки, продвигается в направлении полости матки. Далее оценивается состояние полости матки, эндометрия, устьев маточных труб.

Правила для устранения и профилактики болевого синдрома при амбулаторной вагиноскопической методике гистероскопии.

Техника диагностической гистероскопии с обезболиванием. Шейку матки фиксируют пулевыми щипцами за переднюю губу. Можно использовать как диагностический мини-гистероскоп малого диаметра, так и гистероскоп с оптикой 4 мм и корпусом 5 мм. Такую методику целесообразно использовать у больных с признаками внутриматочной патологии по данным трансвагинального УЗИ и отсутствии кровяных выделений из половых путей.

При жидкостной гистероскопии с использованием различных механических приспособлений для подачи жидкости желательно расширить цервикальный канал для лучшего оттока жидкости (расширители Гегара до № 10-11). При использовании системы с постоянной подачей и оттоком жидкости операционного гистероскопа (continuous flow) целесообразно расширение цервикального канала до №9,0-9,5.

Важно знать, что гистероскоп можно вводить в цервикаль-ный канал с открытым краном подачи жидкости на фоне поступающей жидкостной среды. Гистероскоп вводят в цервикальный канал и под контролем зрения постепенно продвигают внутрь. Выжидают время, необходимое для достаточного расширения полости матки. Ориентирами, позволяющими убедиться, что гистероскоп находится в полости, служат устья маточных труб. Если осмотру мешают пузырьки газа или кровь, следует немного подождать, пока оттекающая жидкость не вынесет их наружу. Сначала лучше вводить гистероскоп с полуоткрытым краном для притока жидкости и полностью открытым краном для оттока. Эти краны можно частично закрывать или полностью открывать для регулирования степени растяжения полости матки и улучшения видимости.

Поочередно тщательно осматривают все стенки полости матки, область устьев маточных труб, а на выходе - цервикальный канал. При осмотре необходимо обращать внимание на цвет и толщину эндометрия, его соответствие дню менструального цикла, форму и величину полости матки, наличие патологических образований и включений, рельеф стенок, состояние устьев маточных труб. При обнаружении очаговой патологии эндометрия проводят прицельную биопсию с помощью биопсийных щипцов, проведенных через операционный канал гистероскопа.

Эндометрий в фазе пролиферации. В фазе ранней пролиферации (до 7-го дня цикла) эндометрий тонкий, ровный, бледно-розового цвета, на отдельных участках просвечивают мелкие кровоизлияния, видны единичные неотторгнувшиеся участки эндометрия бледно-розового цвета (рис. 3-6, см. цветную вклейку). Устья маточных труб легко осмотреть телескопом с углом обзора 30°.

Постепенно (начиная с 9-10-го дня цикла) эндометрий утолщается, становится более сочным, бледно-розового цвета, сосуды не видны. В фазе поздней пролиферации (рис. 3-7, см. цветную вклейку) эндометрий может на отдельных участках определяться в виде утолщенных складок.

Эндометрий в фазе секреции сочный, отечный, утолщен, образует складки, особенно в верхней трети тела матки. Нередко складки приобретают полиповидную форму, цвет эндометрия становится желтоватым (рис. 3-8, 3-9, см. цветную вклейку). За 2-3 дня до менструации эндометрий приобретает красноватый оттенок. Из-за выраженного утолщения и складчатости эндометрия устья маточных труб не всегда можно увидеть. Время проведения гистероскопии необходимо фиксировать для патоморфолога.

Атрофия эндометрия - нормальное состояние у женщин в периоде постменопаузы. Слизистая оболочка тонкая, бледная, более четко видны устья маточных труб, имеющие округлую или щелевидную форму (рис. 3-10, см. цветную вклейку).

Атрофичный эндометрий у больных СД в период постменопаузы (рис. 3-11, см. цветную вклейку): на фоне тонкого эндометрия видно множество мелкоточечных петехиальных кровоизлияний темно-багрового и коричневого цвета (вид мрамора).

Эндоцервикс. Цервикальный канал имеет веретенообразную форму, соединяясь через наружный зев с влагалищем, а через внутренний зев - с полостью матки. Внутренний зев имеет хорошо выраженное мышечное кольцо (рис. 3-12, 3-13, см. цветную вклейку). Поверхность слизистой оболочки образует глубокие щели и бороздки. В постменопаузе складчатость слизистой оболочки исчезает, поверхность становится более гладкой (рис. 3-14, см. цветную вклейку). Просматриваются фиброзные волокна, иногда синехии белесоватого цвета.

Список литературы

Лапароскопия (перитонеоскопия, вентроскопия) - осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного чаще через переднюю брюшную стенку, реже - через задний свод влагалища.

Цель

Широкое внедрение лапароскопии как метода диагностики, дифференциальной диагностики и лечения практически всех видов гинекологических заболеваний.

Показания

Противопоказания

Противопоказания к плановым лапароскопическим вмешательствам:

Подготовка к исследованию

При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на заболевания, которые могут быть противопоказанием для выполнения лапароскопии.

Пациентка должна быть информирована о возможном переходе к чревосечению, расширении объема операции.

Техника операции

Лапароскопические вмешательства проводят в ограниченном замкнутом пространстве - брюшной полости. Для введения в это пространство специальных инструментов и возможности адекватной визуализации всех органов брюшной полости и малого таза необходимо расширение объема этого пространства. Этого достигают путем создания пневмоперитонеума или механического поднятия передней брюшной стенки.

Для создания пневомоперитонеума в брюшную полость вводят газ путем прямой пункции брюшной стенки иглой Вереша, прямой пункции троакаром или открытой лапароскопии.

После прохождения иглой Вереша брюшины наконечник выскакивает и предохраняет внутренние органы от ранения. Газ поступает в брюшную полость через отверстие на латеральной поверхности наконечника.

Чаще всего местом введения иглы Вереша и первого троакара выбирают пупок - точку кратчайшего доступа к брюшной полости. Другая наиболее часто используемая точка для введения иглы Вереша - область на 3-4 см ниже края левой реберной дуги по среднеключичной линии. Левое подреберье предпочтительнее у тучных больных, беременных, в случае наличия в брюшной полости крупных (опухолевых) образований, после срединной лапаротомии в анамнезе. При введении иглы Вереша необходимо помнить о топографии надчревной артерии. При наличии рубца для первичной пункции выбирают точку, максимально удаленную от него.

Можно ввести иглу Вереша через задний свод влагалища, если отсутствуют патологические образования в позадиматоч-ном пространстве.

В момент пункции передней брюшной стенки пациентка находится на операционном столе в горизонтальном положении (рис. 3-26).

Не следует укладывать пациентку в положение Тренделен-бурга до введения первого лапароскопического троакара, так как при этом резко повышается риск повреждения крупных сосудов: лордоз поясничного отдела позвоночника приближает подвздошные сосуды к передней брюшной стенке.

После рассечения кожи брюшную стенку приподнимают и вводят иглу Вереша или троакар в брюшную полость под углом 45-60°. Правильность введения иглы Вереша в брюшную полость проверяют капельным тестом, шприцевой пробой, аппаратной пробой.

Техника поднимания передней брюшной стенки двумя руками на сегодня считается самой безопасной, хотя ее выполнение возможно не у всех пациенток даже при хорошей миорелаксации. Троакар при введении необходимо ротировать, при этом предпочтительны пирамидальные лапароскопические троакары.

Методика открытой лапароскопии (методика Hasson) показана в случае опасности повреждения внутренних органов при спаечных процессах в брюшной полости, при этом первый троакар для оптики вводят через мини-лапаротомное отверстие.

Для профилактики повреждения внутренних органов при вхождении в брюшную полость при спаечном процессе также можно использовать оптическую иглу Вереша или видеотроакар.

После пункции передней брюшной стенки иглой Вереша или троакаром начинают инсуффляцию газа со скоростью не более 1,5 л/мин. При правильном положении иглы после введения 500 мл газа печеночная тупость исчезает, брюшная стенка равномерно приподнимается. Обычно вводят 2,5-3 л газа, но может потребоваться и больше (8-10 л). Обычно в момент введения первого троакара давление в брюшной полости составляет 15-18 мм рт.ст., а в процессе операции достаточно поддерживать его на уровне 10-12 мм рт.ст.

Возможные осложнения при лапароскопии:

Непосредственные осложнения пневмоперитонеума:

Во избежание осложнений пневмоперитонеума у пациенток с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями в 1993 г. была предложена безгазовая лапароскопия, при которой проводится механическое поднятие брюшной стенки (лапаролифтинг).

Недостатки безгазовой лапароскопии: недостаточное и неадекватное пространство для выполнения операции.

Техника операции. Лапароскоп вводят в брюшную полость через первый троакар. В первую очередь осматривают зону, расположенную под первым троакаром, для исключения каких-либо повреждений. Затем осматривают верхние отделы брюшной полости, обращая внимание на состояние диафрагмы, желудка, затем поэтапно осматривают все отделы брюшной полости, обращая внимание на выпот, патологические образования и распространенность спаечного процесса. Для тщательной ревизии органов брюшной полости и малого таза, а также для выполнения каких-либо операций вводят под визуальным контролем дополнительные троакары диаметром 5, 7 или 10 мм в подвздошных областях (рис. 3-27). При необходимости четвертый троакар устанавливают по средней линии живота на расстоянии 2/3 от пупка до лона, но не ниже горизонтальной линии, соединяющей латеральные троакары. Для осмотра органов малого таза пациентку располагают в положении Тренделенбурга.

При однопортовой лапароскопии SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery) все троакары и инструменты устанавливаются через один прокол в области пупка. При необходимости четвертый троакар устанавливают по средней линии живота.

Осложнения

Лапароскопия, как и любой другой вид хирургического вмешательства, может сопровождаться непредвиденными осложнениями, представляющими угрозу не только здоровью, но и жизни пациентки.

Специфические осложнения:

При ранении магистральных забрюшинных сосудов развивается массивное кровотечение и нарастает гематома корня брыжейки кишечника. В такой ситуации показаны экстренная срединная лапаротомия и привлечение к операции сосудистых хирургов.

Причиной возникновения повреждения сосудов передней брюшной стенки считают неправильный выбор точки и направления введения троакара, аномалии расположения сосудов брюшной стенки и/или их варикозное расширение. Лечебные мероприятия включают прижатие сосуда или прошивание.

Повреждения органов ЖКТ возможны при введении иглы Вереша, троакаров, рассечении спаек или неосторожных манипуляциях инструментами в брюшной полости. Из органов брюшной полости чаще всего повреждают кишечник, повреждения желудка и печени наблюдаются редко. Чаще ранение происходит при наличии в брюшной полости спаечного процесса. Нередко подобные повреждения остаются нераспознанными в ходе лапароскопии и проявляют себя позднее разлитым перитонитом, сепсисом или формированием внутрибрюшных абсцессов. В этом отношении наиболее опасны электрохирургические повреждения. Перфорация в зоне ожога наступает отсроченно (на 5-15-е сутки после операции).

При выявлении повреждения органов ЖКТ показано ушивание поврежденного участка лапароскопическим или лапаротомическим доступом.

Газовая эмболия возникает при прямой пункции иглой Вереша того или иного сосуда с последующим введением газа непосредственно в сосудистое русло или при ранении вены на фоне напряженного пневмоперитонеума, когда газ попадает в сосудистое русло через зияющий дефект. В настоящее время газовая эмболия чаще связана с использованием лазера, наконечник которого охлаждают потоком газа, способного проникать в просвет пересекаемых сосудов.

Газовая эмболия проявляется внезапной гипотензией, цианозом, сердечной аритмией, гипоксией, напоминает клиническую картину инфаркта миокарда и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Нередко приводит к летальному исходу.

Повреждения магистральных забрюшинных сосудов чаще всего возникают на этапе доступа в брюшную полость при введении иглы Вереша или первого троакара. Основные причины подобного осложнения: неадекватный пневмоперитонеум, перпендикулярное введение иглы Вереша и троакаров, чрезмерное мышечное усилие хирурга при введении троакара.

Для профилактики осложнений при лапароскопии необходимо:

Список литературы

Магнитно-резонансная томография (МРТ) прочно занимает второе место после УЗИ среди используемых у гинекологических пациентов методов лучевой диагностики.

Показания

Противопоказания

Абсолютные:

Относительные.

Часть исследований выполняется с введением контрастного препарата для оценки васкуляризации тканей.

Противопоказанием к введению контрастных препаратов является выраженное снижение функции почек [предшествующие реакции на введение препарата, выраженная почечная и печеночная недостаточность и т.д. (более детально указаны в действующей инструкции к контрастному препарату)].

Подготовка к исследованию

При МРТ необходима неподвижность пациента во время исследования.

За 2-3 дня до процедуры рекомендуется исключить из рациона газообразующие продукты, стул должен быть самостоятельным, желательно утром, в день исследования. Дополнительно могут быть использованы гиосцина бутилбромид (Бускопан^♠ ), лоперамид, глюкагон для снижения перистальтики. Исследования, как правило, выполняются в I фазу менструального цикла, при отсутствии такового - в любой день.

В случае необходимости выполнения исследования в ускоренном порядке, вышеуказанная подготовка не проводится.

Преимущества МРТ по сравнению с УЗИ: отсутствие «слепых» зон, большое поле обзора, высокий тканевой контраст; метод является операторнезависимым. Недостатки: невозможность выполнить исследования у кровати больного; бóльшая продолжительность исследования, меньшая доступность.

МРТ более информативна, чем УЗИ, в следующих ситуациях.

УЗИ молочных желез дополняет и уточняет маммографическую картину, не несет радиологической нагрузки и часто не уступает по эффективности рентгенологической диагностике.

Дополнением к традиционному УЗИ молочных желез являются допплеровские методики и соноэластография. Разработано панорамное автоматизированное УЗ-сканирование молочных желез.

Показания к ультразвуковому исследованию молочных желез

Преимущества ультразвукового исследования молочных желез

Для определения характера объемных образований молочных желез при УЗИ следует определять форму образования, характеристику внутреннего и заднего эхосигнала образования, характеристику сигнала, образованного границами опухоли. При определении характера диффузных поражений молочных желез выявляется преобладание пролиферативных процессов в железистой или соединительной ткани, а также в протоковой системе.

Критерий оценки ультразвукового исследования молочных желез

Недостатки ультразвукового исследования молочных желез

УЗИ молочных желез благодаря разработке более чувствительных и высокочастотных датчиков, совершенствованию допплеровских технологий и внедрению соноэластографии позволило повысить эффективность традиционного УЗИ в диагностике РМЖ с 83 до 95%, точность комплексной диагностики пальпируемых форм рака - с 93 до 98%, непальпируемых форм - с 62 до 75%.

Цветокодированная и энергетическая допплерография

Цветокодированная и энергетическая допплерография позволяет уточнить представление о васкуляризации зон узловых форм заболеваний молочных желез. У 95-97,5% пациенток с высоким риском злокачественной трансформации при исследовании обнаруживается локальное усиление кровотока в зоне узлового образования молочных желез.

Показания к допплеросонографии:

Соноэластография

Соноэластография - метод оценки плотности тканей с помощью УЗИ для диагностики онкологических заболеваний на самой ранней стадии. Злокачественный процесс характеризуется высокой степенью жесткости ткани и находит свое отражение на цветовой шкале прибора в виде участка интенсивного синего цвета, тогда как обычные или доброкачественные новообразования представлены в виде участков зеленого или красного цвета. При выполнении стандартного УЗИ молочных желез на второй части монитора в режиме реального времени получают эластограммы, которые оцениваются по компьютеризированной цветовой шкале.

Показания к соноэластографии:

Преимущество соноэластографии:

УЗ- и рентгенологическая маммография являются не альтернативными, а взаимодополняющими методами. Простота и безвредность УЗИ создает возможность многократного динамического наблюдения за состоянием молочных желез, что крайне важно для пациенток с гинекологическими заболеваниями и беременных.

Список литературы

АМК - кровотечения, чрезмерные по длительности (более 8 дней), объему кровопотери и/или частоте (интервал менее 24 дней или более 4 эпизодов за 90 дней), оказывающие негативное влияние на физическое, эмоциональное, социальное и материальное качество жизни женщины.

Код по МКБ-10

N92 Обильные, частые и нерегулярные менструации.

Эпидемиология

Частота АМК в репродуктивном возрасте составляет 10-30%, в перименопаузе достигает 50%.

Классификация

Классификационная система причин АМК у небеременных женщин репродуктивного возраста - PALM-COEIN позволяет распределить их в зависимости от этиологии, подразумевающей следующие понятия.

Данная классификационная система позволяет отразить как одну причину АМК, так и их совокупность, наличие любой категории обозначается цифрой 1, отсутствие - 0.

Первые четыре категории, объединенные в группу PALM, отражают органические или структурные изменения, которые могут быть оценены с помощью методов визуализации и/или гистологически. Другие возможные этиологические факторы включены в группу COEIN. Она состоит из четырех неорганических причин маточных кровотечений, не поддающихся объективизации, редко встречающихся и пока не классифицированных.

АМК разделяют на острые и хронические. Острое кровотечение - эпизод обильного кровотечения, требующий срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопо-тери. Хроническое кровотечение - это маточное кровотечение, аномальное по объему, регулярности и/или частоте, наблюдающееся в течение 6 мес и более.

Клиническая картина

АМК могут манифестировать регулярными, обильными и длительными (более 8 дней) менструациями. Этот тип кровотечений до введения новой классификационной системы обозначался как меноррагии, в настоящее время - как обильные менструальные кровотечения (ОМК). Причины- аденомиоз, субмукозная миома матки, коагулопатии, функциональные нарушения эндометрия. АМК могут быть межменструальными (прежнее название метроррагии) на фоне регулярного цикла, характерны для полипов эндометрия, ХЭ, очаговой гиперплазии эндометрия. АМК могут проявляться нерегулярными длительными и/или обильными кровянистыми выделениями, возникающими после задержек менструаций. Причины: гиперплазия, предрак эндометрия и РЭ.

Маточные кровотечения - одна из основных причин возникновения железодефицитных анемий, требующих медикаментозной терапии.

К лекарственным препаратам железа с доказанной эффективностью относится препарат железа сульфат + аскорбиновая кислота (Сорбифер Дурулес). Каждая таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит сульфат двухвалентного железа в количестве, эквивалентном 100 мг Fe²⁺ и 60 мг аскорбиновой кислоты. Аскорбиновая кислота способствует всасыванию и усваиванию железа (она стабилизирует ион Fe (II), препятствуя его превращению в ион Fe (III). Длительное высвобождение ионов Fe (II) является результатом технологии создания таблеток Дурулес. Медленное высвобождение активного вещества предотвращает развитие патологически высоких местных концентраций железа. Таким образом, применение препарата Сорбифер Дурулес позволяет избежать повреждения слизистой оболочки. Препарат показан при железодефицитной анемии, профилактики и лечении; состояниях, сопровождающихся дефицитом железа; профилактики дефицита железа при беременности, лактации и у доноров крови. Взрослым и подросткам старше 12 лет обычно рекомендуемая начальная доза 2 табл. в день. При необходимости, например, при развитии побочных реакций, дозу можно уменьшить (1 табл. в день). Пациентам с железодефицитной анемией при необходимости дозу можно повысить до 3-4 табл. в день за два приема (утром и вечером). Максимальная доза 4 табл/сут.

Диагностика

Для выбора рациональной тактики ведения необходимо установить причину АМК и отнести его к одной из указанных выше категорий. Обследование пациентки начинают со сбора анамнеза, клинического и гинекологического исследований. Лабораторная диагностика:

Диагностика с использованием методов визуализации

Лечение

Лечение АМК проводится дифференцированно, в зависимости от выявленной причины. При выборе терапии следует учитывать ее эффективность, возможные побочные эффекты, возраст женщины, заинтересованность в беременности или контрацепции.

Терапия маточных кровотечений должна воздействовать на патогенетическое звено.

Наличие АМК предусматривает использование негормональных и гормональных лекарственных средств.

В качестве негормональных препаратов первой линии применяют антифибринолитики, в частности транексамовую кислоту.

Для негормональной гемостатической терапии используются также НПВС (мефенамовая, меклофенамовая кислота, ибупрофен, напроксен и др.).

Этамзилат малоэффективен для лечения АМК и не рекомендуется для клинического применения.

Для остановки маточных кровотечений используют монофазные КОК [суточная доза этинилэстрадиола (ЭЭ) 100 мкг]. Для последующей противорецидивной терапии целесообразно применение 4-фазного КОК, в состав которого входят натуральный эстроген - эстрадиола валерат и гибридный прогестаген - диеногест (единственный КОК, зарегистрированный во многих странах мира, включая Россию, как лекарственное средство для лечения ОМК) при пероральной контрацепции. С целью только лечения обильных менструальных кровотечений без цели контрацепции применяться не может.

Терапия гестагенами проводится во II фазу цикла (микронизированный прогестерон или дидрогестерон) для профилактики рецидивов АМК.

Для предупреждения кровотечений дидрогестерон применяется по 10 мг 2 раза в день с 11-го по 25-й дни менструального цикла. Для остановки маточных кровотечений применяют дидрогестерон по 10 мг 2 раза в день в течение 5 или 7 дней.

На фоне левоноргестрел-выделяющей внутриматочной системы (ЛНΓВМС) кровопотеря снижается на 80-97%, побочные эффекты минимальны. Достоверных различий по величине менструальной кровопотери между лНγ-ВМС

и абляцией эндометрия как через 12 мес, так и через 3 года не выявлено. Применение ЛНΓ-ВМС дает возможность сохранить репродуктивную функцию, обеспечивает контрацептивный эффект, экономически выгодно.

Хирургическое лечение

При рецидивирующих АМК, противопоказаниях к гормонотерапии и отсутствии данных о злокачественных новообразованиях половых органов возможна абляция эндометрия 1-й и 2-й генераций. К первой категории относят:

Методы абляции 2-го поколения включают:

Показания для гистерэктомии:

Дальнейшее ведение

Пациентки с АМК должны находиться под наблюдением гинеколога, рекомендуется ведение менструальных календарей и пикториальных карт менструальной кровопотери для оценки эффективности проводимой терапии. Гинекологическое обследование и УЗИ органов малого таза проводятся каждые 6 мес, при необходимости - чаще.

Прогноз

Большинство пациенток репродуктивного периода благоприятно реагируют на комплексное лечение.

Список литературы

Аменорея - отсутствие самостоятельных менструаций в течение 3 мес при ранее регулярном ритме или 6 мес при олигоменорее.

Клинические критерии первичной аменореи:

Код по МКБ-10

N91 Отсутствие менструаций; скудные и редкие менструации.

Эпидемиология

Частота аменорей составляет приблизительно 3-4% (не включая беременность, лактацию, менопаузу). Причинами аменореи являются гипоталамическая аменорея, гиперпролактинемия, преждевременная недостаточность яичников, СПКЯ и др. Соотношение встречаемости первичной и вторичной аменореи - 1 : 10.

Классификация

По классификации ВОЗ выделяют три категории аменореи:

Классификация по уровню нарушений репродуктивной системы

Определение

Преждевременная недостаточность яичников - клинический синдром, ассоциированный с вторичной гипергонадотропной аменореей в сочетании с низкими уровнями эстрогенов, тестостерона, АМГ, ингибина В у женщин в возрасте до 40 лет.

Код по МКБ-10

Е28.3 Первичная яичниковая недостаточность.

Эпидемиология

Частота преждевременной недостаточности яичников, согласно данным последнего глобального метаанализа, в среднем составляет до 3,6%.

Этиология

Клинические симптомы

Диагностика

Клинические признаки: возраст до 40 лет, вторичная олиго-менорея или аменорея, продолжительность которой не менее 3-6 мес.

Лабораторная диагностика: уровень ФСΓ >25 МЕ/л при двух определениях с интервалом 4-6 нед, наличие антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину (аутоиммунная форма), числовые нарушения или мозаицизм в кариотипе (4%), наличие премутации гена FMR1 (CGG-повторы от 55 до 200), снижение минеральной плотности кости по данным денситометрии в 40-50% случаев, преимущественно по типу остеопении.

По данным УЗИ органов малого таза в 100% случаев определяются уменьшение объема яичников и снижение количества антральных фолликулов до 4 и менее.

Диагностика различных форм аменореи

Ниже представлены алгоритмы обследования пациенток с первичной (рис. 6-1) и вторичной аменореей (рис. 6-2).

Терапия различных форм аменореи

Маточные формы аменореи.

Лечение - хирургическое (кольпопоэз), после достижения полового развития - удаление гонад, с последующей заместительной гормональной терапией (ЗГТ) препаратами натуральных эстрогенов (эстрадиол 1-2 мг перорально или трансдермально).

Аменорея, обусловленная нарушениями на уровне яичников.

Терапией первого выбора с целью достижения беременности является донация ооцитов/эмбрионов. ЗΓТ или монотерапия эстрадиолом рекомендуется женщинам при планировании беременности или перед стимуляцией овуляции, что способствует повышению частоты спонтанного наступления беременности.

Аменореи, обусловленные нарушениями функций передней доли гипофиза и гипоталамуса.

Функциональная гипоталамическая аменорея.

Восстановление оптимальной массы тела и психоэмоционального состояния женщины. При отсутствии самопроизвольного восстановления цикла показана заместительная терапия эстроген-гестагенными препаратами в течение 3-6 мес по вышеописанным схемам.

Аменореи, обусловленные нарушениями функций других эндокринных желез.

Синдром поликистозных яичников

Подходы к терапии зависят от выраженности эндокринно-обменных нарушений и заинтересованности женщины в беременности. См. главу 6.3.

Список литературы

СПКЯ - симптомокомплекс, включающий клинические и биохимические проявления ΓА в сочетании с овуляторной дисфункцией и поликистозной морфологией яичников, диагностируется при исключении других причин ΓА. СПКЯ составляет 80%, а по некоторым данным - 90% всех форм ΓА, является ведущей причиной ановуляторного бесплодия, фактором риска осложнений беременности, ассоциирован с метаболическим синдромом, развитием СД 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний.

Код по МКБ-10

Е28.2 Синдром поликистоза яичников.

Эпидемиология

Согласно результатам исследований, которые основывались на критериях Национального института здоровья США (1990), распространенность СПКЯ составляет 5-10%. При применении критериев диагностики СПКЯ, предложенных на Роттердамской конференции, - 20%, по критериям Общества гиперандрогенных состояний - 15%.

Этиология и патогенез

СПКЯ рассматривается как мультигенное заболевание. По данным полногеномных исследований, выявлено более 10 полиморфных локусов, предположительно ассоциированных с СПКЯ (THADA и DENND1A).

В формировании СПКЯ играют роль не только генетические, но и эпигенетические нарушения. Одной из наиболее актуальных теорий развития СПКЯ является теория фетального программирования.

В качестве патофизиологических механизмов развития СПКЯ ранее рассматривали нарушения секреции и действия гонадотропинов, связанные с избыточной секрецией андрогенов. Одним из основных компонентов СПКЯ является овуляторная дисфункция, связанная с нарушением фолликулогенеза. В качестве патофизиологических механизмов обсуждается роль ИР, гиперсекреции АМΓ, нарушений ростовых факторов, секретируемых ооцитом.

Клиническая картина

СПКЯ наиболее часто проявляется овуляторной дисфункцией (ановуляцией II типа по классификации ВОЗ), проявляющейся олигоменореей (менее 10 менструаций в год) или аменореей, ановуляторным бесплодием. Для СПКЯ характерен также гирсутизм, другие признаки андрогенизации, такие как акне и андрогенетическая алопеция, не являются достоверными признаками синдрома. Клинические проявления СПКЯ условно можно разделить на основные, определяющие диагноз, и дополнительные, к которым относят ожирение, ИР, нарушения толерантности к глюкозе, дислипидемию, жировой гепатоз печени, тревожно-депрессивные расстройства, нарушения сна.

Диагностика

Критерии диагностики

В настоящее время диагностика проводится согласно критериям Европейского общества репродукции и эмбриологии человека и Американского общества репродуктивной медицины (2003 г., Роттердам). СПКЯ можно диагностировать при наличии как минимум двух из трех нижеперечисленных признаков:

Диагноз СПКЯ у подростков ставится при сочетании клинической и/или биохимической ΓА (после исключения других ее возможных причин) с овуляторной дисфункцией и увеличенными объемами яичников.

Оценка гормонального профиля и биохимической гиперандрогении

ΓА может проявляться повышенным содержанием в сыворотке крови общего тестостерона, свободного тестостерона, андростендиона. В рекомендациях Эндокринологического общества указывается на нецелесообразность рутинного определения уровня дегидроэпиандростерона.

Для дифференциальной диагностики СПКЯ рекомендуется определять уровень ТТΓ, пролактина и 17-прогестерона в I фазу менструального цикла.

Диагностика овуляторной дисфункции

Снижение уровня прогестерона на 20-24-й день менструального цикла в двух циклах из трех свидетельствует о наличии ановуляции (рекомендации Эндокринологического общества).

Эхографическая диагностика

УЗ-критерии СПКЯ В [2013 г., Общество по ΓА и СПКЯ (AE-PCOS Society)]:

Диагностика метаболических нарушений

СПКЯ сопровождается ожирением, нарушением углеводного и липидного обмена.

Всем пациенткам с СПКЯ необходимо определение ИМТ [кг/м²; масса тела (кг)/рост (м²)] и окружности талии, измерение АД, проведение 2-часового перорального глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы. По рекомендации Общества по ΓА и СПКЯ глюкозотолерантный тест следует проводить 1 раз в 2 года при нормальной толерантности к глюкозе или чаще, если выявляются дополнительные факторы риска развития СД 2-го типа.

Всем пациенткам с СПКЯ необходимо проводить определение липидного профиля, при отсутствии нарушений - 1 раз в 2 года, при отклонениях от нормы - ежегодно.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика должна проводиться со следующими заболеваниями и нарушениями:

Лечение

Консервативное лечение

Первая линия терапии у пациенток с избыточной массой тела и ожирением предусматривает снижение массы тела за счет модификации образа жизни. В случаях отсутствия ожидаемого эффекта возможна фармакотерапия ожирения. В качестве препарата первой линии при нарушении толерантности к глюкозе, СД 2-го типа рекомендуется метформин.

При лечении гирсутизма и овуляторной дисфункции препаратами первой линии являются комбинированные гормональные контрацептивы. При имеющихся к ним противопоказаниях - прогестагены в циклическом режиме (микронизированный прогестерон в дозе 200-300 мг/сут).

В последнее время для лечения СПКЯ применяются комбинированные гормональные контрацептивы, содержащие натуральные эстрогены - эстрадиола валерат и 17-β-эстрадиол. Для лечения гирсутизма отдают предпочтение низкодозированным комбинированным гормональным контрацептивам, содержащим нейтральные гестагены или гестагены с антиандрогенным действием (ципротерона ацетат, дроспиренон) с длительностью приема не менее 6 мес. При неэффективности терапии, а также при выраженном гирсутизме возможна комбинация комбинированных гормональных контрацептивов с нестероидными антиандрогенами (спиронолактоном, флутамидом или финастеридом).

Снижение массы тела перед планируемой беременностью рассматривается в качестве первой линии терапии бесплодия у женщин с СПКЯ, страдающих избыточной массой тела и ожирением.

Для лечения ановуляторного бесплодия рекомендуется использовать кломифена цитрат. Длительность стимуляции овуляции кломифена цитратом должна ограничиваться шестью циклами. Комбинация метформина с кломифена цитратом в 3,5 раза увеличивает вероятность овуляции по сравнению с монотерапией кломифена цитратом. Также рекомендуется индукция овуляции летрозолом для восстановления фертильности при СПКЯ.

При неэффективности непрямых индукторов овуляции в качестве терапии второй линии рекомендуется стимуляция гонадотропинами или лапароскопия с дриллингом яичников.

В качестве третьей линии терапии ановуляторного бесплодия применяются методы ВРТ. С целью профилактики синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) у пациенток с СПКЯ может применяться метформин.

Хирургические методы лечения

Лапароскопия с дриллингом яичников показана при кломифенорезистентности, а также в случае необходимости лапароскопической операции у пациенток с СПКЯ по другим показаниям. Хирургическое лечение проводится минимально инвазивными методами (электрокаутеризация или лазерный дриллинг яичников).

Неблагоприятные последствия лапароскопии: спайки, снижение овариального резерва.

Прогноз

У пациенток с СПКЯ с возрастом отмечается нормализация ритма менструаций, повышается вероятность овуляции и спонтанного наступления беременности. Проявления ΓА с возрастом нивелируются, метаболические нарушения усугубляются, повышается риск развития СД II типа и сердечно-сосудистых заболеваний.

Список литературы

Метаболический синдром - сочетание факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2-го типа, включающих резистентность к инсулину, абдоминальное ожирение (окружность талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин), артериальную гипертензию и атерогенную дислипидемию.

Предменструальный синдром (ПМС) (синдром предменструального напряжения, предменструальная болезнь, циклическая болезнь) - патологический симптомокомплекс, характеризующийся разнообразными психоэмоциональными, соматовегетативными и обменно-эндокринными проявлениями, возникающими за 2-14 дней до менструации и исчезающими сразу после начала менструации или в первые ее дни.

Ключевая характеристика ПМС - симптомы возникают четко в лютеиновую фазу цикла и подвергаются регрессу в течение менструации.

Код по МКБ-10

N94.3 Синдром предменструального напряжения.

Эпидемиология

Частота ПМС вариабельна и зависит от возраста женщины. В возрасте до 30 лет частота ПМС составляет 20%, после 30 лет ПМС встречается примерно у каждой второй женщины. Обычно ПМС страдают женщины детородного возраста, однако нередко его проявления отмечаются сразу с наступлением менархе и иногда усугубляются в период перехода к менопаузе. ПМС чаще наблюдается у эмоционально лабильных женщин астенического телосложения с дефицитом массы тела и у женщин интеллектуального труда.

В общей популяции до 8% женщин страдают от крайне тяжелых симптомов ПМС. В случае резкого нарушения привычного образа жизни, негативного влияния на работоспособность, общее благополучие и социальную активность эти проявления принято определять как «предменструальное дисфорическое расстройство».

Этиология

К факторам, способствующим возникновению ПМС, относят стрессовые ситуации, нейроинфекции, осложненные роды и аборты, различные травмы и оперативные вмешательства, частую смену климатических зон. Определенную роль играет преморбидный фон, отягощенный различными гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями.

Патогенез

Имеется множество теорий развития ПМС, каждая из которых объясняет патогенез возникновения отдельных симптомов: гормональная, теория «водной интоксикации», психосоматических нарушений, аллергическая и др.

Решающее значение в их генезе имеют гормональные колебания в течение менструального цикла и повышенная чувствительность к прогестерону, а не уровни половых гормонов, которые не отличаются от таковых у здоровых женщин, что, в свою очередь, связано с нарушением функции важнейших нейротрансмиттеров, особенно γ-аминомасляной кислоты и серотонина. Изменение настроения, о котором сообщают некоторые женщины в пери- и в ранней постменопаузе, МГТ в циклическом режиме позволяют предположить, что именно прогестерон, а не эстроген ответственен за стимулирование дисфории. Уровни серотонина и экспрессия его рецепторов в головном мозге меняются в динамике менструального цикла под модулирующим воздействием половых гормонов. Купирование многих симптомов ПМС/предменструального дисфорического расстройства с помощью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина свидетельствует в поддержку участия серотонинергической системы головного мозга в генезе этих нарушений. Активность нейронов ЦНС контролирует γ-аминомасляная кислота за счет своего ингибиторного эффекта, при этом метаболит прогестерона аллопрегнанолон действует как агонист А-рецепторов γ-аминомасляной кислоты, и обычно его уровни у пациенток с ПМС снижаются. Доказано тесное взаимодействие между серотонинергическими и системами γ-аминомасляной кислоты, что служит аргументом в поддержку их сочетанного участия в патогенезе предменструальных расстройств, при этом изменение уровня половых стероидов играет лишь роль триггерного механизма их развития. В нейровизуализационных исследованиях головного мозга с использованием функциональной МРТ у женщин с предменструальным дисфорическим расстройством обнаружено снижение реактивности миндалины в предменструальный период, что приводит к удлинению времени обработки отрицательных эмоций и укорочению времени обработки положительных эмоций, а также снижению контроля со стороны лимбической системы за выраженностью эмоций.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с предменструальным обострением психиатрического заболевания или соматической патологией, ухудшающей свое течение во II фазу менструального цикла.

Клиническая картина

В зависимости от превалирования тех или иных симптомов в клинической картине выделяют четыре формы ПМС:

Нейропсихическая форма ПМС характеризуется следующими симптомами: эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость, бессонница, агрессивность, апатия к окружающему, депрессивное состояние, слабость, быстрая утомляемость, обонятельные и слуховые галлюцинации, ослабление памяти, чувство страха, тоска, беспричинный смех или плач, сексуальные нарушения, суицидальные мысли. Помимо нейропсихических реакций, которые выступают на первый план, в клинической картине могут быть другие симптомы: головные боли, головокружения, нарушение аппетита, болезненность молочных желез, вздутие живота.

Отечная форма ПМС отличается превалированием в клинической картине следующих симптомов: отеки лица, голеней, пальцев рук, нагрубание и болезненность молочных желез (мастодиния), кожный зуд, потливость, жажда, прибавка массы тела, нарушение функции ЖКТ (запоры, метеоризм, поносы), боли в суставах, головные боли, раздражительность. У подавляющего большинства больных с отечной формой ПМС во II фазе цикла отмечается отрицательный диурез с задержкой до 500-700 мл жидкости.

Цефалгическая форма ПМС характеризуется превалированием в клинической картине вегетативно-сосудистой и неврологической симптоматики: головные боли по типу мигрени с тошнотой, рвотой и поносами (типичные проявления гиперпро-стагландинемии), головокружение, сердцебиение, боли в сердце, бессонница, раздражительность, повышенная чувствительность к запахам, агрессивность. Головная боль имеет специфический характер (дергающая, пульсирующая в области виска с отеком века) и сопровождается тошнотой, рвотой. В анамнезе у этих женщин часто отмечаются нейроинфекции, черепно-мозговые травмы, психические стрессы. Семейный анамнез больных с цефалгической формой ПМС часто отягощен сердечно-сосудистыми заболеваниями, гипертонической болезнью и патологией ЖКТ.

При кризовой форме ПМС в клинической картине преобладают симпатоадреналовые кризы (панические атаки), сопровождающиеся повышением АД, тахикардией, болями в сердце, чувством страха без изменений на ЭКΓ. Приступы нередко заканчиваются обильным мочеотделением.

Атипичные формы ПМС: вегетативно-дизовариальная миокардиопатия, гипертермическая, офтальмоплегическая форма мигрени, гиперсомническая форма, «циклические» аллергические реакции (язвенный гингивит, стоматит, бронхиальная астма, иридоциклит).

В зависимости от количества симптомов ПМС, их длительности и выраженности выделяют легкую и тяжелую форму ПМС:

Нарушение трудоспособности независимо от количества и длительности симптомов свидетельствует о тяжелом течении ПМС и часто сочетается с нейропсихической формой.

Диагностика

Диагностика представляет определенные трудности, так как больные часто обращаются к терапевту, неврологу или другим специалистам в зависимости от формы ПМС. Для диагностики ПМС важен сбор анамнеза, при котором выявляется циклический характер описанных симптомов.

Клинико-диагностические критерии предменструального синдрома

Диагноз устанавливается при наличии не менее пяти из следующих симптомов при обязательном проявлении одного из первых четырех.

Рекомендовано ведение дневника в течение не менее 2-3 менструальных циклов, в котором пациентка отмечает все симптомы и время их появления. Ежедневная выраженность симптомов в дневниках отмечается в баллах: рекомендуется использовать шкалу тяжести проявлений симптомов от 0 до 10 или эквивалент такой шкалы, где 0 - отсутствие симптомов, 1-3 - незначительные проявления, 4-6 - умеренные проявления, 7-10 - тяжелые симптомы, вызывающие обеспокоенность ими и/или их влиянием на повседневную жизнь.

Лабораторные и инструментальные исследования

Гормональная характеристика больных ПМС зависит от его формы. При отечной форме отмечено достоверное уменьшение уровня прогестерона во II фазе цикла. При нейропсихической, цефалгической и кризовой форме - повышение уровня пролактина в крови во II фазе цикла в сравнении с первой.

Дополнительные методы обследования назначают также в зависимости от формы ПМС.

При выраженных церебральных симптомах (головные боли, головокружение, шум в ушах, нарушение зрения) для исключения объемных образований показана КТ или МРТ.

Электроэнцефалография женщин с нейропсихической формой ПМС регистрирует функциональные нарушения преимущественно в диэнцефально-лимбических структурах мозга. При отечной форме ПМС данные электроэнцефалографии свидетельствуют об усилении активирующих влияний на кору больших полушарий неспецифических структур ствола мозга, более выраженных во II фазе цикла. При цефалгической форме на электроэнцефалограмме выявляют диффузные изменения электрической активности мозга по типу десинхронизации корковой ритмики, которая усиливается при кризовом течении ПМС.

При отечной форме ПМС показано измерение диуреза, исследование выделительной функции почек.

При болезненности и отечности молочных желез проводится УЗИ молочных желез и маммография в I фазу цикла для исключения патологии молочных желез.

К обследованию больных с ПМС привлекаются смежные специалисты: невролог, психиатр, терапевт, эндокринолог.

Лечение

Нефармакологическая (поведенческая) терапия

Образ жизни.

Диета - сокращение потребления углеводов с высоким гликемическим индексом, соли, кофеина и алкоголя, хотя доказательные данные на этот счет пока отсутствуют. Очень важно, чтобы питание было полноценным, сбалансированным и включало все необходимые витамины и нутриенты. Значимую роль в функционировании нервной системы играют фолаты, участвующие в важных механизмах трансметилирования в ЦНС (в цикле однокарбоновых кислот), а значит, в метаболизме важнейших нейротрансмиттеров (серотонина, дофамина и норадреналина). Кроме того, они принимают участие в обмене жирных кислот в мембранах нейронов и клеток нейроглии.

Методы снятия напряжения и релаксации - аэробные физические упражнения по 20-30 мин не менее 3 раз в неделю, занятия йогой и др. могут снижать проявления ПМС, как полагают, за счет повышения уровня эндорфинов, уменьшающегося в лютеиновую фазу цикла.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение ПМС включает психотропные и гормональные средства.

При легких формах ПМС назначают растительные препараты: экстракт Vitex agnus castus является единственным растительным лекарственным средством, которое продемонстрировало положительное влияние на такие симптомы, как раздражительность и лабильность настроения в плацебо-контролируемых исследованиях.

При умеренных и тяжелых формах ПМС следует использовать более эффективные методы фармакологического воздействия. Два основных метода лечения умеренного/тяжелого ПМС включают воздействие:

Антидепрессанты

Патогенетические методы лечения ПМС, и особенно предменструального дисфорического расстройства, включают применение современных антидепрессантов, к которым относятся препараты класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, обладающих тимоаналептическим эффектом (снятие тревоги, напряжения, улучшение настроения и общего психического самочувствия). Рекомендуется применять селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в непрерывном режиме, так как их терапевтическое действие начинается только с 3-й недели терапии.

Гормональное лечение

Цель гормональной терапии при ПМС/предменструальном дисфорическом расстройстве состоит не в коррекции гормональных нарушений, а в прерывании нормальной циклической активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, являющейся триггером этих симптомов. Наиболее широкое распространение для лечения предменструальных расстройств различного характера получили КОК.

Преимуществом в лечении обладают КОК, содержащие прогестаген IV поколения дроспиренон. У пациенток с ПМС к 6-му месяцу лечения ЭЭ 20 мкг + дроспиреноном 3 мг отмечается значимое улучшение таких симптомов, как лабильное настроение, задержка жидкости и изменение аппетита.

Преимущества непрерывного режима приема КОК перед циклическим режимом. Получены убедительные данные о положительных эффектах дроспиренонсодержащих КОК на возникающие в циклическом режиме отеки, масталгию, эмоциональные и поведенческие расстройства, ухудшение состояния кожи. Применение дроспиренонсодержащих КОК в пролонгированном режиме не приводит к существенному изменению фарма-кокинетики его компонентов или ухудшению переносимости препарата. Использование КОК в пролонгированном режиме значимо улучшает настроение, снимает головную боль или боли в животе и при этом бывает связано с надежным контрацептивным эффектом и меньшим числом дней кровотечения/мажущих выделений по сравнению с традиционным режимом приема.

Для терапии ПМС также применяются гестагены, в том числе рекомендовано применение дидрогестерона, который имеет официально зарегистрированное показание и применяется по 10 мг 2 раза в день с 11-го по 25-й дни менструального цикла.

Прогноз

Благоприятный в случае правильной коррекции симптомов ПМС.

Список литературы

Синдром после тотальной овариэктомии развивается у пациенток после тотальной овариэктомии, проявляется нейровегетативными, психоэмоциональными и обменно-эндокринными нарушениями.

Синонимы: посткастрационный синдром, синдром хирургической (индуцированной) менопаузы.

Код по МКБ-10

N95.3 Состояния, связанные с искусственно вызванной постменопаузой.

Эпидемиология

Гистерэктомию с удалением придатков матки выполняют достаточно часто. Среди полостных операций ее доля равна в Великобритании 25%, в США - 35%. Частота развития син дрома после тотальной овариэктомии составляет 70-80% и варьирует от 55 до 100% в зависимости от возраста пациентки к моменту операции. У одной четверти женщин отмечается длительное и тяжелое течение синдрома. Овариэктомия, произведенная в период естественной возрастной инволюции, усугубляет биологическую трансформацию организма и может приводить к срыву защитно-приспособительных механизмов и тяжелому течению заболевания, развивается у женщин, оперированных в период менопаузального перехода, имеющих СД, нарушения функции щитовидной железы. Удаление яичников снижает риск РЯ (на 80-90%) и РМЖ (на 50-60%). Получены доказательства разнообразных неблагоприятных долгосрочных последствий такого вмешательства: повышение риска общей смертности (28%), рака легких (45%), ишемической болезни сердца (33%), инсульта (62%), когнитивных нарушений (60%), паркинсонизма (80%), психиатрических проявлений (50-130%), остеопороза и связанных с ним переломов (50%), сексуальной дисфункции (40-110%).

Классификация

В зависимости от степени выраженности клинических проявлений выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень течения симптомокомплекса после тотальной овариэктомии.

Этиология

При синдроме после тотальной овариэктомии пусковым этиологическим фактором является остро возникающий дефицит половых гормонов - эстрогенов, прогестерона и андрогенов в результате удаления функционирующих яичников. Γипоэстрогения, прекращение секреции ингибина приводят к прогрессирующему увеличению секреции ФСΓ и ЛΓ гипофизом, нарушению работы органов-мишеней половых гормонов, имеющих эстрогеновые рецепторы, и развитию атрофических изменений в эстрогензависимых тканях.

Патогенез

Яичники секретируют половые стероиды как в пременопаузе (эстрогены, прогестерон и тестостерон), так и в постменопаузе (тестостерон, андростендион и дегидроэпиандростерон), преобразующиеся в эстрогены в жировой ткани. Существует три вида эстрогенных гормонов: 17β-эстрадиол, эстрон и эстриол.

Хирургическое выключение яичников в детородном возрасте сопровождается, помимо необратимой утраты репродуктивной функции, сложными реакциями нейроэндокринной системы, характеризующими процесс адаптации женского организма к новым условиям.

Удаление яичников ведет к резкому снижению уровня наиболее биологически активного эстрогена 17β-эстрадиола, и уже в первые недели после операции он может снижаться до следовых значений. В ответ на выключение обратной связи между гонадотропинами и эстрадиолом закономерно повышается (в 10-15 раз) уровень гонадотропинов, и прежде всего ФСГ. Основным эстрогеном, циркулирующим в крови оперированных женщин, становится эстрон. Эстрон накапливается за счет периферической конверсии (происходящей в печени, жировой ткани, коже) андростендиона, образующегося в коре надпочечников. В жировой ткани эти процессы могут усиливаться за счет увеличения активности ароматазы жировых клеток из-за повышения уровня ФСГ. Овариэктомия приводит к снижению уровня циркулирующего тестостерона через 24-48 ч после операции у большинства женщин за счет исключения яичниковой фракции тестостерона и его предшественника андростендиона.

Клинические проявления синдрома постовариэктомии

Синдром, развивающийся после овариэктомии, характеризуется вегетативно-сосудистыми, эмоционально-психическими и обменно-эндокринными нарушениями.

Время появления и выраженность симптомов могут быть подвержены значительным индивидуальным колебаниям, но в то же время существует определенная хронологическая последовательность их проявления. У 60-85% пациенток возникают вегетативно-сосудистые симптомы, такие как приливы жара к голове и верхней части туловища, усиление потоотделения, особенно по ночам, приступы сердцебиения в покое, головокружение, спазм периферических сосудов (головные боли, онемение конечностей) в первые недели после операции. Тяжесть состояния пациенток определяется количеством и интенсивностью приливов. Для оценки степени тяжести этих симптомов используется менопаузальный индекс Купермана, а также шкала Грина.

Эмоционально-психические нарушения проявляются в виде эмоциональной лабильности, раздражительности и утомляемости, плаксивости, депрессии, нарушений сна, снижения или полной утраты либидо, ослабления памяти, рассеянности и ослабления познавательной функции у двух третей женщин. Хирургическая менопауза является серьезным психотравмирующим фактором для большинства пациенток, усугубляющим течение депрессии. Прекращение самостоятельных менструаций, необратимая утрата репродуктивной функции означает для многих женщин, помимо потери женской привлекательности и преждевременного увядания, крах всей жизни, потерю ее смысла. Частота депрессивных нарушений у женщин с синдромом постовариэктомии (синдромом после тотальной овариэктомии) составляет 30-40%. Важную роль в патогенезе депрессии играют возникающие на фоне гипоэстрогении нарушения обмена моноаминов - снижается активность моноаминоксидазы и катехол-О-метилтрансферазы; нарушается (снижается) обмен серотонина и допамина. Снижется активность ацетилхолин-синтетазы, что является важным фактором функции памяти. У 30-50% оперированных женщин выявляются нарушения памяти, способности концентрировать внимание, существенно снижается познавательная функция. Продолжительность синдрома после тотальной овариэктомии может колебаться в значительных пределах. У 19,5% пациенток вегетососудистые симптомы имели тенденцию к обратному развитию в течение первого года после операции. У большинства женщин эти симптомы сохранялись в течение 3-5 лет и более, с весенне-осенни-ми обострениями течения заболевания. Тяжелое течение заболевания отмечается почти у 60% пациенток, у каждой четвертой женщины (26%) его проявления носят умеренный характер и лишь у 14% имеет место легкое течение синдрома постовариэктомии. Безусловно, на тяжесть проявлений синдрома пост-овариэктомии влияет объем произведенного вмешательства, а также наличие сопутствующих психосоматических заболеваний. Стойкое нарушение трудоспособности, как последствие операции, возникает у 25% женщин.

Дефицит эстрогенов является причиной атрофических изменений в мочеполовой системе, которые развиваются через несколько лет после операции у 40-60% пациенток. Появляется сухость во влагалище, часто сопровождающаяся зудом и жжением. Диспареуния в сочетании со снижением или утратой либидо ведут к сексуальной дисгармонии, а у некоторых - к невозможности половой жизни.

Атрофический вагинит, рецидивирующие цистоуретриты, недержание мочи, учащение мочеиспускания, никтурия крайне отрицательно сказываются на качестве жизни пациенток.

Γипоэстрогения ведет к снижению синтеза коллагена в соединительной ткани, дефицит тестостерона угнетает пролиферацию фибробластов. Кожа становится более тонкой, сухой, снижается ее тургор, появляются морщины, может усиливаться сухость и ломкость волос, ногтей.

К неспецифическим симптомам, возникающим после овариэктомии, относятся боли в суставах и мышцах, атрофические конъюнктивиты, фарингиты, ксеростомия (возможно, связанная с изменением состава слюны), раннее развитие глаукомы.

Снижение эстрогенных влияний приводит к развитию атерогенных изменений в липидном спектре крови - повышению уровня липопротеинов низкой плотности, и особенно липопротеина, триглицеридов, снижению уровня липопротеидов высокой плотности.

В условиях выраженного дефицита эстрогенов нарушается благоприятное влияние последних на биохимические процессы в эндотелии кровеносных сосудов, что способствует снижению секреции простациклина, оксида азота и увеличению синтеза эндотелина-1 и тромбоксана. В результате возрастает резистентность стенок артериальных сосудов кровотоку и появляется склонность к развитию микроциркуляторных изменений.

На фоне дефицита эстрогенов после овариэктомии может изменяться толерантность к глюкозе и развиваться индекс резистентности.

Нарушения в системе гемостаза проявляются в повышении уровня фибриногена и снижении фибринолитической активности крови.

За первые 5 лет после операции женщина может потерять до 20-25% костной массы. Установлено, что риск переломов удваивается при снижении костной массы на каждые 10%.

Овариэктомия является существенным фактором риска развития остеопороза, особенно если операция производится в молодом возрасте, когда еще не успела сформироваться пиковая масса кости.

Диагностика

Жалобы и анамнез

В анамнезе пациенток имеется оперативное вмешательство на придатках матки. Диагностика ранних проявлений постовариэктомии основана на выявлении вегетативно-сосудистых и нейропсихических нарушений, появляющихся в течение первых недель/месяцев после оперативного вмешательства и отсутствовавших до операции. Пациентки предъявляют жалобы на приливы жара, которые могут сопровождаться потливостью, чаще ночью, приступы сердцебиения в покое, парестезии и ознобы, головные боли. Женщины часто жалуются на эмоциональную лабильность, нарушение сна и концентрации внимания, чувство тревоги, депрессивное настроение, снижение/утрату либидо, быструю утомляемость. Выраженность степени тяжести нейровегетативных и психоэмоциональных симптомов оценивают по менопаузальному индексу Купермана или по шкале Грина. Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени течения синдрома постовариэктомии.

Обязательные исследования (уточнение личного и семейного анамнеза: гистерили овариэктомия):

Общее обследование:

Условные исследования (при соответствующих данных анамнеза):

Лечение

Заместительная гормонотерапия

Заместительная терапия препаратами половых гормонов является наиболее патогенетически обоснованной. Заместительная терапия эстрогенами (ЗГТ) (этот термин более, чем МГТ, подходит для молодых женщин) снижает риск развития остеопороза и переломов, хотя не может полностью защитить женщину от повышения риска паркинсонизма, глаукомы, расстройств настроения и сексуальной дисфункции.

Назначение ЗΓТ сразу после операции способствует более плавной адаптации организма женщины к условиям остро возникающего дефицита половых стероидов и предупреждает развитие синдрома постовариэктомии. Решение вопроса о пользе и риске ЗΓТ в каждом конкретном случае должно приниматься с учетом не только уже появившихся симптомов, но и факторов риска возникновения других системных нарушений и противопоказаний.

Дискуссионным остается вопрос об оптимальной длительности проводимой терапии. Считается, что после овариэктомии минимальный срок назначения ЗΓТ составляет 5-7 лет. Выбор режима и длительности терапии зависит от возраста женщины на момент оперативного вмешательства, срока, прошедшего после операции, наличия клинических проявлений, обусловленных дефицитом половых гормонов, факторов риска, данных осмотра и инструментальных методов исследования. При необходимости проводят цитологическое исследование влагалищного эпителия, функциональные исследования сердечно-сосудистой системы.

Принципы ЗΓТ после овариэктомии аналогичны таковым в менопаузе: применение только препаратов натуральных эстрогенов с использованием наиболее низкого, но обязательно адекватного дозового режима, обеспечивающего отсутствие пролиферативного влияния эстрогенов на эндометрий и молочные железы.

Сочетание эстрогенов с прогестагенами или андрогенами позволяет исключить гиперпластические процессы в эндометрии.

Путь введения препарата подбирается индивидуально. Существуют пероральный и парентеральный (трансдермальный, подкожный) пути введения эстрогенов.

Трансдермальный путь введения эстрогенов применяется с целью минимизации побочных эффектов. Гормональные препараты назначаются в виде пластыря или геля.

Доза вводимого эстрогена зависит от возраста и индивидуальной чувствительности.

Монотерапия эстрогенами рекомендуется женщинам, у которых объем оперативного вмешательства, помимо удаления яичников, включал также и гистерэктомию. Как правило, ЗΓТ эстрогенами назначается непрерывно либо прерывистыми курсами по 3-4 нед с 5-7-дневными перерывами.

При урогенитальных расстройствах используется эстрогенный препарат эстриол (овестин), выпускающийся в таблетках, свечах и мазях, а также комбинация эстриола, микродозы прогестерона и лактобактерий штамма Ler 35 (Триожиналь^♠).

В репродуктивном возрасте и перименопаузе предпочтителен выбор препаратов для ЗГТ с последовательным включением прогестагенов (в течение 10-14 дней) в циклическом режиме для поддержания регулярных циклов.

С целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациенток с исходно нормальным содержанием тестостерона в сыворотке крови предпочтительно использовать двухфазные препараты, содержащие в качестве прогестагена производные прогестерона - ципротерона ацетат (Климен^♠ ), медроксипро-гестерона ацетат (Дивина^♠ ), дидрогестерон (Фемостон^♠ ), комбинацию микронизированного прогестерона (Утрожестан^♠ ) и трансдермального эстрадиола.

Для профилактики и терапии остеопороза при исходно низком уровне тестостерона применяются препараты, содержащие в своем составе прогестагены - производные 19-нортестостерона: норгестрел (Цикло-прогинова^♠ ), ЛНГ (Климонорм^♠ ).

При оперативном вмешательстве по поводу распространенных форм эндометриоза, даже при отсутствии матки, назначаются препараты, содержащие эстрогены и гестагены, так как невозможно полностью быть уверенным в отсутствии очагов эндометриоза.

С удалением яичников исчезает важный источник синтеза андрогенов. Андрогены играют важную роль в сохранении и поддержании сексуальной функции, психического и физического здоровья, оказывают анаболический эффект на костную ткань. На фоне ЗГТ андрогенами отмечены восстановление либидо, устранение депрессии, улучшение памяти, настроения, повышение мышечного тонуса, работоспособности, увеличение минеральной плотности кости (МПК). Благоприятный эффект на МПК при добавлении андрогена к ЗГТ более выражен за счет анаболического действия тестостерона на костную ткань.

Особенности гормональной терапии у носительниц мутаций BRCA. Некоторые носительницы генных мутаций BRCA откладывают снижающую риски двустороннюю сальпингоовариэктомию или вообще отказываются от нее из-за сомнений в отношении безопасности системной гормональной терапии, которая может потребоваться после такого вмешательства. Доступны данные наблюдательных исследований, свидетельствующие о безопасности такого лечения для носительниц мутации BRCA после двусторонней овариэктомии.

Женщины - носительницы генных мутаций с неблагоприятным семейным анамнезом, не имеющие онкологического заболевания на данный момент времени, с наличием вазомоторных симптомов после двусторонней овариэктомии или двусторонней сальпингоовариэктомии, опасающиеся использовать гормональную терапию, в связи с отсутствием четких рекомендаций на этот счет могут применять негормональные методы лечения.

Клинические рекомендации для женщин с генными мутациями BRCA в постменопаузе. Существующие, хотя и ограниченные, данные указывают на то, что риски РМЖ не повышаются при использовании системной гормональной терапии в постменопаузе у женщин, являющихся носительницами мутации BRCA с интактными молочными железами. Молодые женщины с интактными молочными железами или после операции на молочной железе не должны откладывать или избегать снижающей риск двусторонней сальпингоовариэктомии из-за опасений, что последующее использование системной гормональной терапии увеличит риск РМЖ. В таких случаях можно применять негормональные методы лечения.

Прогноз

Благоприятный при условии возможности длительного использования ЗΓТ. ЗΓТ также снижает риск развития остеопороза и переломов, хотя не может полностью защитить женщину от повышения риска паркинсонизма, глаукомы, расстройств настроения и сексуальной дисфункции.

Профилактика

Список литературы

Постгистерэктомический синдром (ПГС) - клинический симптомокомплекс, развивающийся после удаления матки с сохранением яичника/яичников или эндометрэктомии.

Код по МКБ-10

N95.3 Состояния, связанные с искусственно вызванной постменопаузой. Выделяют синдром после искусственной менопаузы, обусловленный:

Эпидемиология

В России частота гистерэктомий варьирует от 32,5 до 38,2%. Средний возраст, при котором выполняются подобные оперативные вмешательства, - 42-43 года. Частота развития ПΓС составляет 20-40%.

Классификация

Выделяют ранние (в случае радикальной гистерэктомии диагностируются в первые дни после операции) и поздние проявления ПΓС (в случае эндометрэктомии симптомы развиваются в течение первого года). По длительности проявлений: транзиторный (восстановление овариальной функции в сроки от 1 мес до 1 года) и стойкий ПΓС (ПΓС более года с момента операции). По степени выраженности клинических проявлений выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени ПΓС.

Этиология и патогенез

После гистерэктомии из-за перевязки обеих маточных артерий приток артериальной крови к яичникам уменьшается приблизительно на 50%, что обусловливает снижение овариальной перфузии, ишемию и дегенеративно-дистрофические процессы в яичниках с нарушением их гормональной активности. Известно также о собственной эндокринной активности матки, которая оказывает влияние на содержание простагландинов, кининов, воздействующих как на центральные регуляторные механизмы, так и непосредственно на яичники.

Клиническая картина

ПΓС манифестирует с нейровегетативными (сердцебиение, кардиалгии, повышенная потливость, приливы, головная боль) и психоэмоциональными нарушениями (повышенная утомляемость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, ухудшение памяти и сна, эмоциональная неустойчивость, шум в ушах, депрессия). Дебют симптомов - в первые 8-12 мес после гистерэктомии.

Отмечено появление синдрома вегетативной дистонии: кризовые подъемы АД, тахи- и брадикардия, приступы удушья, метеолабильность.

Отдаленные последствия гистерэктомии: патологическая прибавка массы тела, боли в костях и суставах, сухость кожных покровов, нарушение коагуляционного и агрегационного гомеостаза, изменение функции щитовидной железы, атрофия половых органов, остеопороз, увеличение риска коронарной болезни сердца; ИР и нарушение толерантности к глюкозе, генитоуринарный менопаузальный синдром (ΓУМС), рак почки.

Диагностика

С целью выявления нейровегетативных, психоэмоциональных и обменно-эндокринных расстройств проводится анкетирование для оценки менопаузального индекса Купермана. При физикальном обследовании определяют ИМТ, соотношение окружности талии/окружности бедер, уровень АД.

В случае ранее выполненной эндометрэктомии, субтотальной гистерэктомии с целью исключения патологии шейки матки проводят цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки (по программе цитологического скрининга). УЗИ органов малого таза необходимо для динамического контроля состояния яичников (ежегодно).

Для оценки показателей углеводного обмена определяют концентрацию глюкозы, инсулина, С-пептида. Оптимально проведение глюкозотолерантного теста. Уровни мочевой кислоты, липидный спектр и показатели углеводного обмена помогают в диагностике метаболического синдрома.

Выраженное снижение показателей АМΓ и эстрадиола, повышение значений ФСΓ, соответствующих менопаузальным, свидетельствуют о стойком снижении овариальной функции.

Лечение

Профилактика

Утренняя гимнастика, лечебный массаж, бальнеотерапия, санаторно-курортное лечение. Рациональное питание. Метабо-литная и витаминная терапия.

Список литературы

Гиперпролактинемия - стойкое избыточное содержание пролактина в сыворотке крови.

Синдром гиперпролактинемии - симптомокомплекс, возникающий на фоне гиперпролактинемии, наиболее характерным проявлением которого являются нарушения функции репродуктивной системы.

Код по МКБ-10

Е22.1 Гиперпролактинемия.

Эпидемиология

Гиперпролактинемия - одна из наиболее частых (до 25%) причин нарушений менструальной функции и ановуляторного бесплодия.

Классификация

Этиология и патогенез

Этиология

Патологические состояния, способствующие гиперпролак-тинемии.

Патогенез

В основе патогенеза лежит нарушение ингибирующего влияния дофамина на синтез и выделение пролактина в аденогипофизе. В результате постоянной стимуляции секреции пролактина происходит сначала гиперплазия лактотрофов гипофиза, а затем, возможно, формирование микро- и макроаденомы гипофиза.

Механизм нарушения репродуктивной функции на фоне гиперпролактинемии (гиперпролактинемический гипогонадизм).

Клиническая картина

Нарушение функции репродуктивной системы (менструальной, генеративной и половой), лакторея, транзиторная АΓ, кардиалгия, головокружение, ожирение, сухость кожи, ломкость ногтей, канцерофобия, раздражительность, склонность к депрессивным реакциям, снижение памяти, сужение полей зрения; головная боль, масталгия.

Диагностика

Определение уровня пролактина в сыворотке крови показано: