Клинические рекомендации

Эндометриоз

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: N80

Возрастная группа:

Взрослые/дети

Год утверждения:

201_

Разработчик клинической рекомендации:

  • ООО«Российское общество акушеров-гинекологов»(РОАГ)

Список сокращений

аГн-РГ – агонисты гонадотропин-рилизинг гормона;

АМК – аномальное маточное кровотечение;

ВМС-ЛНГ – левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система;

ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии;

КОК – комбинированные оральные контрацептивы;

МГТ – менопаузальная гормональная терапия;

МПА – медроксипрогестерона ацетат;

МПК – минеральная плотность костной ткани;

МРТ – магнитно-резонансная терапия;

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты;

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

ХТБ – хроническая тазовая боль.

Термины и определения

Эндометриоз – патологический процесс, при котором определяется наличие ткани по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию вне полости матки [1].

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Эндометриоз – патологический процесс, при котором определяется наличие ткани по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию вне полости матки [1].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Эндометриоз традиционно подразделяют на генитальный и экстрагенитальный, а генитальный, в свою очередь - на внутренний, аденомиоз (эндометриоз тела матки), и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления и др.).

Эндометриоз является многофакторным заболеванием, и несмотря на длительное его изучение, этиология данного патологического процесса до сих пор не ясна. Предложено множество теорий патогенеза эндометриоза: имплантационная (теория ретроградной менструации J. A. Sampson, 1921), метапластическая, эмбриональная, дисгормональная и теория нарушения иммунного баланса. Наряду с гиперэстрогенемией, резистентностью к прогестерону, воспалительными изменениями, индукцией неоангиогенеза, лежащих в основе инфильтративного роста, инвазии в окружающие ткани с последующей их деструкцией, распространения поражений [2], в последнее десятилетие обсуждается роль в развитии эндометриоза стволовых клеток [3], генетических мутаций и эпигенетических факторов, к которым можно отнести факторы внешней среды и др.

Несмотря на способность к инфильтративному росту, склонность к рецидивированию, тенденцию к инвазии, эндометриоз относится к доброкачественным пролиферативным заболеваниям [4].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Эндометриозом во всем мире страдает примерно 10% женщин, в основном, репродуктивного возраста. В связи с тем, что эндометриоз может протекать бессимптомно, его истинную распространенность оценить затруднительно. Учитывая многоликость клинических симптомов: циклические и хронические боли, бесплодие, аномальные маточные кровотечения, нарушение функции соседних органов и другие жалобы, снижающие качество жизни, в том числе психоэмоциональный статус у женщин преимущественно репродуктивного возраста, эндометриоз остается одной из самых социально и демографически значимых заболеваний, требующих мультидисциплинарного подхода [5, 6].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по МКБ-X

Эндометриоз (N80):

N80.0 – Эндометриоз матки;

N80.1 – Эндометриоз яичников;

N80.2 – Эндометриоз маточных труб;

N80.3 – Эндометриоз тазовой брюшины;

N80.4 – Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища;

N80.5 – Эндометриоз кишечника;

N80.6 – Эндометриоз кожного рубца;

N80.8 – Другой эндометриоз;

N80.9 – Эндометриоз неуточненный.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.5.1 Клинические классификации эндометриоза:

  • по происхождению

  • по глубине поражения

  • по локализациям экстрагенитального эндометриоза

  • по анатомическим проявлениям

  • по локализации и площади поражения, сопутствующему спаечному процессу

  • по морфофункциональным особенностям и этиопатогенезу

  • по анатомическим характеристикам и необходимому объему вмешательства, то есть клиническая классификация эндометриоза

C.Chapron (2003) предложил классификацию глубокого инфильтративного эндометриоза с вовлечением соседних органов по анатомическим проявлениям и необходимому объему вмешательства.

1.5.2 Классификация внутреннего эндометриоза:

  • cтадия I – патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;

  • cтадия II – патологический процесс переходит на мышечные слои;

  • cтадия III – распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова;

  • cтадия IV – вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов [7].

Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым и кистозным. Характерное отличие от миомы матки – отсутствие капсулы и четких границ.

1.5.3 Классификация эндометриоидных кист яичников:

  • стадия I – мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей;

  • стадия II – эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;

  • стадия III – эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5–6 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;

  • стадия IV – двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы – мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс [3].

1.5.4 Классификация эндометриоза ретроцервикальной локализации:

Для эндометриоза ретроцервикальной локализации общепризнана клиническая классификация, определяющая объем вмешательства и тактику лечения [1, 2].

  • стадия I – эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки;

  • стадия II – прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки;

  • стадия III – распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки, серозный и мышечный покров прямой кишки;

  • стадия IV – вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с распространением процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки, а также распространение процесса в сторону параметрия, вовлекая дистальные отделы мочевыделительной системы (мочеточники и мочевой пузырь) [1, 2, 5, 8].

Одной из наиболее широко применяемых в мировой практике стала предложенная в 1979 году Американским обществом фертильности (с 1995 года - Американское общество по репродуктивной медицине) и пересмотренная в 1996 году классификация, основанная на подсчете общей площади поражения в баллах:

I стадия - минимальный эндометриоз (1-5 баллов);

II стадия - легкий эндометриоз (6-15 баллов);

III стадия - умеренный эндометриоз (16-40 баллов);

IV стадия- тяжелый эндометриоз (более 40 баллов).

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Наиболее значимыми клиническими проявлениями эндометриоза являются тазовая боль (дисменорея, диспареуния, дисхезия и хроническая тазовая боль (ХТБ), бесплодие, нарушения менструального цикла, аномальные маточные кровотечения, а также наличие опухолевидных образований (эндометриоидные кисты) в малом тазу.

Эндометриоз следует заподозрить при наличии следующих симптомов включая молодых женщин до 17 лет [15]:

  • Хроническая тазовая боль;

  • Дисменорея, негативно влияющая на качество жизни и повседневную активность;

  • Боль, появляющаяся во время и/или после полового акта – диспареуния;

  • Гастроинтестинальные симптомы, связанные с менструацией – боль в кишечнике, запоры или поносы;

  • Симптомы со стороны мочевой системы, связанные с менструацией, например, боль при мочеиспускании, появление крови в моче;

  • Бесплодие в сочетании с 1 или более симптомами.

Можно заподозрить эндометриоз при наличии следующих факторов [112]:

  • Обильные менструальные кровотечения, посткоитальные кровотечения;

  • Дисменорея и/или диспареуния, симптомы которой не исчезают или слабо купируются при приеме КОК и НПВС;

  • Дисменорея и/или диспареуния, которая может явиться причиной отсутствия в школе или на работе;

  • Неоднократные обращения в неотложном порядке по поводу дисменореи;

  • Наличие эндометриоза у матери или сестры пациентки;

  • Субфертильность при регулярной овуляции, проходимости фаллопиевых труб и нормальной спермограмме у партнера;

  • Диарея, запор, тошнота, боли при дефекации, спазмы в кишечнике, вздутие живота и раннее насыщение;

  • Наличие предменструальных мажущих кровяных выделений в течение ≥ 2 дней [113];

  • Наличие аллергии на цветение трав, аллергического ринита и повышенной чувствительности к пищевым продуктам - относительный риск (ОР) 4,28 (95 % ДИ: 2,93-6,27) по сравнению с женщинами без эндометриоза [114];

  • Депрессия, тревога, синдром хронической усталости - эндометриоз встречался значимо чаще (скорректированное отношение шансов 3,67; 95% ДИ, 1,53-8,84) [115];

  • Наличие мигрени - частота мигрени среди больных эндометриозом – 30,1- 47,2%, в то время как среди здоровых женщин – 15% (p < 0,001) [116];

  • Частые, иногда императивные мочеиспускания с болью или без нее - пациентки с эндометриозом значительно чаще страдают интерстициальным циститом (ОР: 10,6; 95% ДИ: 1,9–56,5) [117].

  • Рекомендовано исключить диагноз эндометриоза при наличии гинекологических симптомов, таких как дисменорея, нециклическая боль в области таза, глубокая диспареуния, бесплодие.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4).

  • Рекомендовано исключить диагноз эндометриоза при наличии негинекологических симптомов: дисхезия, дизурия, гематурия, ректальное кровотечение, боль в плече [12].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4).

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Диагноз устанавливается на основании данных жалоб и анамнеза пациенток, физикального обследования, а также данных инструментальных методов обследования (УЗИ органов малого таза, МРТ малого таза, диагностическая лапароскопия).

2.1 Жалобы и анамнез

2.2 Физикальное обследование

  • Проведение визуального осмотра наружных половых органов, осмотра шейки матки в зеркалах, бимануального влагалищного и ректовагинального исследования рекомендовано всем пациенткам с подозрением на эндометриоз [14].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Гинекологическое исследование не всегда информативно. Могут быть выявлены следующие изменения [112, 118]:

  • латеральное смещение шейки матки;

  • фиксированная и резко смещенная матка;

  • объемное образование придатков;

  • наличие узлов в маточно – крестцовой области, утолщение, напряжение и/или образования в маточно – крестцовой связке;

  • укорочение и напряжение сводов влагалища;

  • выраженный стеноз шейки матки.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Специфическая лабораторная диагностика эндометриоза не разработана [13].

  • Не рекомендовано исследование уровня антигена аденогенных раков CA 125 в крови для диагностики эндометриоза [14].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Повышенный уровень СА-125 может быть ассоциирован с эндометриозом [14]. Однако эндометриоз может присутствовать, несмотря на нормальный уровень СА125 (менее 35 МЕ / мл) [12].

2.4 Инструментальные диагностические исследования

  • Рекомендовано назначение ультразвукового исследования органов малого таза (УЗИ) ультразвуковым трансвагинальным датчиком (при наличии) у пациенток с подозрением на эндометриоз в качестве первичной инструментальной диагностики заболевания [17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 111].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: УЗИ необходимо провести для диагностики подозреваемого эндометриоза даже если гинекологический осмотр не выявил патологии для диагностики эндометриомы и глубокого эндометриоза с вовлечением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника. Если выполнение трансвагинального УЗИ затруднено, то возможно проведение трансабдоминального УЗИ ультразвукового исследования [12].

  • МРТ малого таза для рутинной диагностики эндометриоза использовать не следует [12, 26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Следует рассмотреть проведение МРТ малого таза, чтобы оценить степень глубокого эндометриоза с вовлечением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника [12, 26, 27]. Целесообразно обеспечить интерпретацию МРТ таза специалистом в области гинекологической визуализации [12].

Чувствительность трансвагинального УЗИ в диагностике эндометриоза составляет в среднем 91%; для глубоких инфильтративных форм – 79% и удовлетворяет критериям в случаях поражения маточно-крестцовых связок, ректовагинальной перегородки, стенки влагалища, дугласова пространства и ректосигмоидного отдела кишечника. Трансректальное УЗИ наиболее информативно для диагностики ректосигмоидного эндометриоза. Магнитно-резонансная томография (МРТ) с чувствительностью 95%, удовлетворяет критериям для вагинального и ректосигмоидного эндометриоза [122].

  • Не стоит исключать диагноз эндометриоза, если данные осмотра, УЗИ или МРТ не выявили патологию, в случае наличия симптомов. В этом случае необходимо продолжить диагностический поиск - предложить пациентке лапароскопию, которая является «золотым стандартом» диагностики эндометриоза [12, 15, 31].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

  • Рекомендовано проведение гистероскопии у пациенток с эндометриозом с целью исключения внутриматочной патологии (при обильных маточных кровотечениях (ОМК), эндометриоз-ассоциированном бесплодии [15, 29].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: При бесплодии у пациенток с эндометриозом и неэффективными 2 и более попытками ЭКО в анамнезе гистероскопия является методом исключения внутриматочных синехий, эндометрита, пороков развития гениталий с одновременным удалением этих заболеваний [15].

  • Лапароскопия при подозрении на эндометриоз должна быть предложена в следующих ситуациях [15]:

    • Когда для пациентки приоритетным является наступление беременности;

    • Нет эффекта от медикаментозной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Лапароскопия рекомендована для диагностики эндометриоза, однако не достаточно доказательств, что лапароскопия без гистологического исследования доказывает наличие заболевания [12].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 4).

  • Рекомендовано для подтверждения эндометриоза проведение гистологического исследования. Положительной гистологический результат подтверждает диагноз эндометриоза, отрицательный - не исключает его наличие [12].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 4).

  • Во всех случаях эндометриоза яичников и глубокого инфильтративного эндометриоза необходима биопсия для исключения редких случаев малигнизации [12].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 4).

  • Рекомендовано провести оценку состояния мочеточников, мочевого пузыря, а также кишечника при подозрении на основании анамнеза или физикального обледования на их вовлечение при глубоком эндометриозе для предоперационной подготовки [12].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 4).

  • Перед лапароскопией с пациенткой должны быть обсуждены следующие вопросы [12]:

 — Что в себя включает лапароскопия;

 — Как операция повлияет на симптомы эндометриоза;

 — Преимущества и риски;

 — Возможный эффект на овариальный резерв и фертильность;

 — Возможность последующих операций (при вовлечении кишечника и мочевого пузыря).

Комментарии:

Если пациентка планирует беременность, то ей следует предложить [15]:

  • во время диагностической лапароскопии оперативное лечение эндометриоза тазовой брюшины, неосложненного эндометриоза яичников;

  • больше эксцизию, чем аблацию очагов эндометриоза;

  • при подозрении на глубокий эндометриоз и вовлечение кишечника, мочевого пузыря МРТ перед лапароскопией;

  • за 3 месяца до операции - агонисты ГнРг;

  • гормональное лечение после операции;

  • при гистерэктомии проводить, по возможности, эксцизию всех очагов эндометриоза.

Если пациентка планирует беременность, то [15]:

  • во время диагностической лапароскопии ей следует предложить эксцизию, аблацию и адгезиолизис (если не вовлечен кишечник, мочевой пузырь и мочеточник);

  • энуклеацию эндометриоидных кист при их наличии;

  • обсудить возможное влияние операции на будущую беременность, овариальный резерв, альтернативные методы лечения;

  • не предлагать гормональное лечение женщинам, планирующим беременность.

Алгоритм действия врача при подозрении на эндометриоз представлен на рис. (приложение Б)

При проведении лапароскопии у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием целесообразно использовать стандартизованную методику и индекс фертильности эндометриоза (Endomertiosis Fertility Index - EFI) (Приложение Г4) [119]. Оценка снижения репродуктивной функции (LF-least function) при завершении операции у пациенток с эндометриозом и индекс фертильности эндометриоза (Endomertiosis Fertility Index - EFI) представлены в таблицах (приложение Г4) [120,121].

2.5 Иные диагностические исследования

  • Рекомендовано использование визуальной аналоговой шкалы (приложение Г2), представляющей градацию боли от 0 (нет боли) до 10 (максимальная боль) в баллах у пациенток с подозрением на эндометриоз и ХТБ для характеристики выраженности болевого синдрома и воздействия его на качество жизни [35, 36, 37, 38].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

3. Лечение эндометриоза

3.1 Медикаментозное лечение боли

  • Рекомендовано использование анальгетиков у пациенток с эндометриозом для купирования болевого синдрома [15, 36, 39, 40, 41, 42, 43, 44].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Парацетамол или другие нестероидные противовоспалительные препараты могут быть назначены кратковременно до 3 месяцев при отсутствии противопоказаний самостоятельно или в сочетании с терапией первой линии. При недостаточном уменьшении болевого синдрома должна быть назначена другая терапия.

  • Рекомендовано использование нейромодуляторов у пациенток с эндометриозом [15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Возможно проведение эмпирической медикаментозной терапии эндометриоза (без хирургической верификации диагноза) при отсутствии кистозных форм эндометриоза и других опухолей и опухолевидных образований гениталий [22, 36].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендована монотерапия гестагенами у пациенток с эндометриозом в качестве терапии первой линии [34, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

  • Рекомендовано применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) у пациенток с эндометриозом для контрацепции, в качестве эмпирической терапии, профилактики рецидивов заболевания после хирургического лечения [12, 16, 46, 47].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

  • Рекомендовано назначение агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ) пациентам с распространенными и инфильтративными формами эндометриоза при установленном диагнозе или после хирургического лечения [57, 58, 59, 60, 61].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: применение аГн-РГ более 6 месяцев требует назначения «add-back» терапии.

  • Рекомендовано использовать левоноргестрел - выделяющую внутриматочную систему (ВМС-ЛНГ) у пациенток с эн­дометриозом и обильными менструальными кровотечениями, не планирующих беременность [42, 62, 63, 64, 65, 66].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Длительность использования ВМС-ЛНГ составляет 5 лет, после чего можно продолжить лечение, введя новую систему. Побочные эффекты схожи с таковыми при непрерывном режиме использования других прогестагенов.

  • Рекомендовано ограниченное назначение даназола у пациенток с эндометриозом в связи с высокой частотой побочных эффектов (гепатотоксический, андрогенный, анаболический, гипоэстрогенный эффект) [59, 67, 68].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Применяется крайне редко в связи с выраженными побочными эффектами. Курс лечения даназолом обычно составляет 6 месяцев, после первых 2 месяцев, как правило, развивается аменорея. Менструальный цикл восстанавливается примерно через 4 недели после прекращения лечения. Клиническая эффективность даназола зависит от дозы препарата: при I–II стадии заболе­вании достаточна доза 400 мг/сут, при III—IV стадии возможно повышение дозы до 600—800 мг/сут.

  • Не рекомендуется лечение гестриноном в связи с низкой эффективностью у пациенток с эндометриозом [110].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

3.2 Хирургическое лечение

  • Рекомендовано хирургическое лечение преимущественно с использованием лапароскопического доступа у пациенток с генитальным эндометриозом, при наличии условий и отсутствии противопоказаний [22, 69, 70].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Хирургический и медикаментозные методы лечения не должны противопоставляться. Преимущества и недостатки каждого метода должны быть тщательно взвешены до начала лечения с учетом индивидуальных особенностей случая. Это позволит свести до минимума отрицательные результаты, и, напротив, максимально достичь положительных [123].

При поражении смежных органов в хирургическую бригаду включать профильных специалистов (врач-уролог, врач-общий хирург и др.). Оперативное лечение у пациенток с III-IV ст. эндометриоза с вовлечением смежных органов, наличием обширного спаечного процесса оперативное лечение проводить в стационарах 3 группы (стационары, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь женщинам, разрабатывающие новые методы диагностики и лечения гинекологической патологии).

  • Рекомендована энуклеация стенки эндометриоидной кисты после ее опорожнения и промывания полости с использованием лапароскопического доступа (при возможности) [28, 30, 32, 75, 76, 77].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Энуклеация капсулы кисты позволяет минимизировать риск рецидива эндометриоза, способствует сохранению овариального резерва и соответственно – увеличению вероятности наступления спонтанной беременности у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием [109]. Эвакуация эндометриоидной ткани в контейнере снижает риск рецидивирования заболевания [109].

  • Рекомендовано оперативное лечение узловой формы аденомиоза у пациенток с обильными маточными кровотечениями (ОМК) [15].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Частота наступления беременности у пациенток с аденомиозом 3–4-й стадии не превышает 10–15%, так как ни один из видов лечения не позволяет создать благоприятных условий для имплантации эмбрионов. Единственным эффективным методом лечения аденомиоза является тотальная гистерэктомия. При наличии бесплодия у пациенток с узловой формой аденомиоза, сопровождающегося ОМК – возможно выполнение реконструктивно-пластической операции.

3.3 Иное лечение

  • Диетотерапия, а также прием пищевых добавок, витаминов и минералов в качестве метода лечения заболевания пациенткам с эндометриозом не рекомендован [12, 15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Однако есть данные, что пациентки без эндометриоза употребляют в пищу меньше красного мяса и больше овощей и фруктов [120].

  • Традиционная китайская фитомедицина может иметь сходный эффект с гормональной терапией при использовании ее после хирургии эндометриоза и имеет меньшие побочные эффекты. Однако не рекомендовано использование пищевых добавок, дополнительной или альтернативной медицины в лечении бесплодия и болей, связанных с эндометриозом, так как потенциальная польза и/ или вред остается неясным [12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

  • Занятия йогой связаны с уменьшением хронической тазовой боли и улучшение качества жизни у женщин с эндометриозом (III) [12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Акупунктура при болях, связанных с эндометриозом может быть полезна, однако рекомендации основаны на результатах только одного исследования [12].

  • Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

  • Рекомендовано направлять на консультацию к соответствующим специалистам для оценки психоэмоционального состояния у женщин с эндометриозом для повышения качества жизни, а при наличии сексуального партнера – сексуальной функции, с последующим лечением у психиатра и психотерапевта [87, 88, 89, 90].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Для реабилитации возможно применение психотерапии, техники релаксации, арт-терапии, упражнений на мышцы тазового дна (имбилдинга), гимнастики в воде, бальнеотерапии, массажа, электротерапии, поведенческой терапии, социального и сексуального консультирования, акупунктуры [120].

  • Рекомендуется консультация врача – физиотерапевта для определения тактики восстановительного лечения пациенток с эндометриозом [82, 83, 84, 85, 86].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Не рекомендовано использовать физические факторы у пациенток* при всех формах эндометриоза, требующих оперативного лечения; при III-IV стадии распространения эндометриоза; при глубоких психоэмоциональных нарушениях психики; невротизации пациентки на фоне основного заболевания, корректируемых психотропными препаратами [82, 83, 84].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

5. Профилактика и диспансерное наблюдение,медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

При установлении диагноза необходимо определение групп здоровья и диспансерного учета согласно [Приказу 572 н].

Тщательного амбулаторного наблюдения требуют пациентки с глубоким инфильтративным эндометриозом с вовлечением кишечника, мочевого пузыря, уретры, а также с наличием одной или более эндометриом диаметром более 3 см отказавшиеся от оперативного лечения [12].

6. Организация оказания медицинской помощи

  1. Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:

1) Бесплодие

2) Хроническая тазовая боль

3) Опухоли и опухолевидные образования малого таза (эндометриоидные кисты)

4) АМК

  1. Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию:

1) АМК;

2) разрыв эндометриоидной кисты или перекрут ножки кисты;

3) болевой синдром при наличии объемных образований в малом тазу;

4) симптомы острого живота

Учитывая необходимость оказания высокоспециализированной медицинской помощи пациенткам с тяжелым течением эндометриоза, рекомендована госпитализация в медицинскую организацию 3 группы.

При вовлечении в процесс смежных органов необходима консультация соответствующих специалистов.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

7.1 Эндометриоз и бесплодие

Эндометриозом страдают 25-50% инфертильных женщин, а 30-50% женщин с эндометриозом имеют бесплодие [120]. Эндометриоз выявляется у 58% женщин, подвергшихся лапароскопии, как конечному этапу обследования по поводу бесплодия [124]. Доля эндометриоз-ассоциированного бесплодия, по-видимому, имеет расовые и географические особенности [109].

  • Пациенткам с эндометриоз-ассоциированным бесплодием не следует назначать гормональное лечение для подавления функции яичников, чтобы улучшить фертильность [15].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

  • Пациенткам с эндометриоз-ассоциированным бесплодием не рекомендовано назначать дополнительное гормональное лечение перед операцией, чтобы улучшить спонтанные показатели беременности, поскольку доказательства преимущества отсутствуют [12].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

  • Энуклеация эндометриоидных кист улучшает частоту спонтанной беременности по сравнению с дренированием / коагуляцией эндометриомы (≥3–4 см).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Удаление небольших эндометриом перед ЭКО не рекомендуется, особенно в случае повторных операций или двухсторонних кист. Тем не менее, операция остается обязательной при наличии подозрительных результатов УЗИ и у женщин с умеренным и выраженным синдромом тазовых болей. Как выжидательная, так и хирургическая тактика при эндометриоме яичнике у женщин, планирующих ВРТ, имеют потенциальные преимущества и риски, которые должны быть тщательно оценены перед принятием решения. Требуется контроль АМГ и подсчет антральных фолликулов для решения вопроса о планировании оперативного лечения у пациенток с эндометриомами яичников [15, 133].

  • Перед вступлением пациентки с эндометриозом в цикл ЭКО назначение аГнРГ с заместительной addback-терапией от 3-х до 6 мес до ЭКО коррелирует с увеличением частоты беременности [12].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

  • Хирургическое лечение улучшает репродуктивный прогноз у бесплодных женщин с эндометриозом [125].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).

  • Лапароскопическое лечение малых или умеренных форм эндометриоза улучшает показатели беременности независимо от метода лечения (I) [12].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – I)

  • У пациенток с бесплодием при эндометриозе I/II стадии (AFS/ASRM) необходимо рассматривать полное хирургическое удаление эндометриоза для повышения частоты живорождения, однако преимущества до конца не ясны [12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

  • У пациенток с бесплодием при эндометриозе I/II стадии по AFS/ASRM необходимо выполнить оперативную лапароскопию (иссечение или абляция очагов эндометриоза), включая адгезиолизис, а не только диагностическую лапароскопию, для улучшения фертильности [12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

  • У пациенток с бесплодием при эндометриозе I/II стадии по AFS/ASRM клиницист может применять СО2-лазерную вапоризацию очагов эндометриоза, т.к. она ассоциирована с более высокой частотой спонтанных беременностей [12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

  • Пациенткам с эндометриоз-ассоциированным бесплодием не рекомендовано назначать дополнительное гормональное лечение после операции для улучшения спонтанных показателей беременности [12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

  • Программы ВРТ после хирургического лечения следует рекомендовать женщинам с эндометриозом 3-4 стадии и нарушением проходимости маточных труб независимо от возраста пациентки и фертильности мужа при неэффективности хирургического лечения и консервативного лечения в течение 6-12 месяцев [91].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

  • Различия в эффективности протоколов с аГнРГ и антагонистов ГнРГ (антГнРГ) в программах ВРТ при эндометриозе не доказаны [15].

  • Рекомендовано применение ультрадлинного протокола с аГнРГ у пациенток с эндометриозом.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: ультрадлинный протокол с аГнРГ при инфильтративном, распространенном эндометриозе может обладать преимуществом [15].

  • Не требуется дополнительного лечения перед применением ВРТ пациенткам с аденомиозом I-II стадии распространения.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при аденомиозе 3-4 стадии распространения назначение аГнРГ в течение 3-4 месяцев увеличивает частоту наступления беременности в программах ВРТ [15].

7.2 Эндометриоз у подростков

Симптомы заболевания достаточно часто начинаются в очень молодом возрасте. Около двух третей взрослых женщин с эндометриозом сообщают о симптомах, возникающих до 20 лет [127, 128]. Все большее количество исследований свидетельствует о том, что тяжелые формы эндометриоза и глубокий инвазивный эндометриоз достаточно распространены среди подростков. Почти 50% подростков, у которых эндометриоз диагностируется во время лапароскопии, имеют тяжелую форму заболевания [129].

Наиболее распространенной локализацией эндометриоза у подростков являются яичники, Дугласово пространство, задние листки широкой связки, крестцово-маточные связки [130]. Промежуток времени от начала менархе до формирования эндометриоза, требующего хирургического вмешательства, составляет минимально 4 года [131].

Подростки с эндометриозом, в основном, сообщают о наличии таких симптомов, как боль (в том числе хроническая тазовая боль), дисменорея и диспареуния [132].

Особое внимание следует уделить хирургической диагностике эндометриоза у подростков с болями в области таза, включая ациклическую боль с одновременным семейным анамнезом эндометриоза и личным анамнезом атопических заболеваний [129].

Цели лечения эндометриоза у подростков [125]:

  • контроль симптомов,

  • профилактика дальнейшего прогрессирования заболевания,

  • сохранение репродуктивной функции.

Рекомендовано использовать все доступные методы лечения эндометриоза у подростков для облегчения симптомов, остановки прогрессирования заболевания и сохранения будущей фертильности [92, 93, 94, 95, 96, 97].

  • Препаратами первой линии у подростков являются НПВП, при их неэффективности альтернативой могут быть КОК [126].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Следует избегать потери костной ткани у подростков при назначении агонистов ГнРГ. Назначение агонистов ГнРГ не рекомендовано до 18 лет. При назначении этой группы препаратов необходимо применение add-back терапии, контроль уровня кальция и метаболитов витамина Д в сыворотке крови, а также плотности костной ткани [126].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендовано совместное ведение с врачом - педиатром пациенток с подозрением или выявленным эндометриозом в возрасте до 18 лет [15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Рекомендовано хирургическое лечение у подростков при тяжелой генерализованной тазовой боли, которая не купируется медикаментозной терапией, при наличии объемных образований в малом тазу [21, 81, 84, 85, 86, 98, 99].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

7.2 Эндометриоз в постменопаузе

Частота выявления эндометриоза у женщин в постменопаузе составляет 2–5%. Важнейшими вопросами, которые встают перед врачом при ведении пациенток в этот период являются: риск малигнизации (особенно при инвазивных формах и наличии эндометриом) и возможность проведения МГТ при наличии показаний. У женщин в постменопаузе чаще встречаются интестинальная форма заболевания и эндометриоидные кисты яичников.

  • Рекомендовано хирургическое лечение пациенток с эндометриозом любой локализации, особенно при наличии объемных образовании гениталий при возможности лапароскопическим доступом у пациенток в постменопаузе для исключения онкологических заболеваний [21, 34, 100].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Описаны многочисленные случаи рецидива заболевания в постменопаузе как в случае использования менопаузальной гормональной терапии (МГТ), так и без нее, а также примеры диагностированного впервые эндометриоза. При выявлении эндометриоидных кист яичника и экстрагенитальных форм заболевания следует проявлять онкологическую настороженность. Следует помнить, что при персистировании эндометриоза в постменопаузе повышается риск малигнизации, что требует безотлагательного оперативного лечения.

  • Рекомендовано применять непрерывный комбинированный режим МГТ независимо от того, была ли произведена гистерэктомия или нет, у пациенток с эндометриозом, имеющих показания к данному лечению [101, 102, 103].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Данная терапия снижает риск рецидива заболевания и малигнизации оставшихся очагов эндометриоза.

7.3 Эндометриоз и рак

  • Рекомендовано исследование и оперативное удаление всех образований в области придатков матки, выявленные во время гинекологического осмотра и/или при использовании методов визуализации у пациенток для исключения злокачественного процесса [104, 105, 106, 107, 108].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: несмотря на низкую распространенность рака яичников в популяции, как незначительную частоту его выявления при эндометриозе (менее 1%), взаимосвязь эндометриоза и рака яичников имеет высокое клиническое значение. При возникновении подозрения на эндометриоидную кисту яичников нужно следовать рекомендациям по ведению женщин с опухолями яичников, включая ультразвуковую оценку. При проведении хирургического лечения любого эндометриоза, должен быть исключен сопутствующий злокачественный процесс при гистологическом исследовании биоптата эндометриоидной ткани.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№ Критерии качества Оценка выполнения Да/Нет

1.

Выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза

2.

Назначена медикаментозная терапия боли при ее наличии

3.

Назначено лечение АМК при его наличии

4.

Выполнено хирургическое лечение при отсутствии эффекта от ранее проведенного консервативного лечения или при наличии противопоказаний к медикаментозной терапии

5.

Выполнена лапароскопия у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием

Список литературы

  1. Адамян Л.В. Состояние репродуктивной системы у больных доброкачественными опухолями внутренних гениталий и принципы восстановительного лечения: Автореф. дис. доктора медицинских наук. –М., 1985.

  2. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы. Руководство для врачей. Изд. 2-е. – М.: Медицина, 2006. – 411 с.

  3. Koninckx PR, Ussia A, Adamyan L, Wattiez A. An endometriosis classification, designed to be validated. Journal of Gynecologic Surgery. 2011;8:1-6.

  4. Vercellini P, Viganò P, Somigliana E, Fedele L. Endometriosis: pathogenesis and treatment. Nat Rev Endocrinol. 2013;10:5:261275.

  5. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В. Эндометриоидная болезнь // Гинекология: Руководство для врачей. / Под ред. В.Н. Серова, Е.Ф. Кира. – М.: Литера, 2008. – 840 c.

  6. Parazzini F, Esposito G, Tozzi L, Noli S, Bianchi S. Epidemiology of endometriosis and its comorbidities.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017;209:3-7.

  7. Cavid Nichols. Gynecologic, obstetric and related surgery. 1992.

  8. Андреева Е.Н. Распространенные формы генитального эндометриоза: медико-генетические аспекты, диагностика, клиника, лечение и мониторинг больных. Дис. доктора медицинских наук. – М., 1997. – 333с.

  9. Al-Jefout M, Nawaiseh N. Continuous norethisterone acetate versus cyclical drospirenone 3 mg/ethinyl estradiol 20 μg for the management of primary dysmenorrhea in young adult women. J Pediatr Adolesc Gynecol 2016;29:1437

  10. Seehusen DA, Baird DC, Bode DV. Dyspareunia in women. Am Fam Physician. 2014 Oct 1;90(7):465-70.

  11. Forootan M, Bagheri N, Darvishi M. Chronic constipation: A review of literature. Medicine (Baltimore). 2018 May;97(20):e10631.

  12. ESHRE 2013 Management of women with endometriosis. Guideline of the European Society of Human Reproduction and Embryology.

  13. Speer LM, Mushkbar S, Erbele T. Chronic Pelvic Pain in Women. Am Fam Physician. 2016;93(5):380-7.

  14. Гинекология. Национальное руководство. 2018

  15. NICE Guideline “Endometriosis: diagnosis and management”. September 2017.

  16. ACOG. Dysmenorrhea and Endometriosis in the Adolescent. 2018.

  17. Адамян Л.В., Демидов В.Н., Гус А.И. и др. Диагностика эндометриоза // В кн.: «Лучевая диагностика и терапия в акушерстве и гинекологии». – М.: ГЭОТАР-Медия, 2012. – С.409–451.

  18. Van den Bosch, T., & Van Schoubroeck, D. Ultrasound diagnosis of endometriosis and adenomyosis: State of the art. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2018;51:16-24.

  19. Exacoustos C, Manganaro L, Zupi E. Imaging for the evaluation of endometriosis and adenomyosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014;28:655-81.

  20. Van Holsbeke C, Van Calster B, Guerriero S, Savelli L, Paladini D, Lissi AA, Czekierdowski A, Fischerova D, Zhang J, Mestdagh G et al. Endometriomas: their ultrasound characteristics. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35:730–740.

  21. Exacoustos C, Malzoni M, Di Giovanni A, Lazzeri L, Tosti C, Petraglia F, Zupi E. Ultrasound mapping system for the surgical management of deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril. 2014;102:143150.

  22. Dunselman GAJ et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Human reproduction 2014; 29(3): 400-412.

  23. Noventa M et al. Ultrasound techniques in the diagnosis of deep pelvic endometriosis: algorithm based on a systematic review and meta-analysis. Fertility Sterility 2015; 104(2): 366-83.

  24. Nisenblat V, Prentice L, Bossuyt PM, Farquhar C, Hull ML, Johnson N. Combination of the non-invasive tests for the diagnosis of endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2016;7:CD012281.

  25. Nisenblat V, Bossuyt PM, Farquhar C, Johnson N, Hull ML. Imaging modalities for the non-invasive diagnosis of endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2016;2:CD009591.

  26. Feldman MK., VanBuren WM., Barnard H., Taffel M.T., Kho R.M. Systematic interpretation and structured reporting for pelvic magnetic resonance imaging studies in patients with endometriosis: value added for improved patient care. Abdominal Radiology. 2019. doi:10.1007/s00261-019-02182-1.

  27. Medeiros LR et al. Accuracy of magnetic resonance in deeply infltrating endometriosis: a systematic review and meta-analysis. General Gynecology. 2015;291:611-621.

  28. Guerriero S, Saba L, Pascual MA, Ajossa S, Rodriguez I, Mais V, Alcazar JL. Transvaginal ultrasound vs magnetic resonance imaging for diagnosing deep infiltrating endometriosis: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018;51(5):586-595.

  29. Gordts S, Grimbizis G, Campo R. Symptoms and classification of uterine adenomyosis, including the place of hysteroscopy in diagnosis. Fertil Steril. 2018;109(3):380-388.e1.

  30. Leyland N., Casper R., Laberge Ph. et al. Endometriosis: Diagnosis and Management // Clinical Practice Guideline // JOGC. – 2010. – Vol. 32. – № 7. – P. 1–27.

  31. Abbott J., Hawe J., Hunter D. et al. Laparoscopic excision of endometriosis: a randomized, placebo-controlled trial // Fertil Steril. – 2004. – Vol. 82. – P. 878–884.

  32. Darai E., Bazot M., Rouzier R., Houry S., Dubernard G. Outcome of laparoscopic colorectal resection for endometriosis // Curr Opin Obstet Gynecol. – 2007. – Vol. 19. – P. 308–313.

  33. Hart R.J., Hickey M., Maouris P., Buckett W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008:2:CD004992.

  34. Singh SS, Suen MW. Surgery for endometriosis: beyond medical therapies. Fertil Steril. 2017;107(3):549-554.

  35. Duffy J.M., Arambage K., Correa F.J., Olive D., Farquhar C., Garry R. et al. Laparoscopic surgery for endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2:CD011031.

  36. Leonardi M, Gibbons T, Armour M, Wang R, Glanville E, Hodgson R, E Cave A, Ong J, Felice Tong YY, Jacobson TZ, Mol BW, Johnson NP, Condous G. When to do surgery and when not to do surgery for endometriosis: a systematic review and meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2019. pii: S1553-4650(19)31276-2.

  37. Chapron C, Marcellin L, Borghese B, Santulli P. Rethinking mechanisms, diagnosis and management of endometriosis. Nat Rev Endocrinol. 2019;15(11):666-682.

  38. Bourdel N, Alves J, Pickering G, Ramilo I, Roman H, Canis M. Systematic review of endometriosis pain assessment: how to choose a scale? Hum Reprod Update. 2015;21(1):136-52.

  39. Cozzolino M, Coccia ME, Lazzeri G, Basile F, Troiano G. Variables Associated with Endometriosis-related Pain: A Pilot Study using a Visual Analogue Scale. Rev Bras Ginecol Obstet. 2019;41(3):170-175.

  40. Latthe P., Latthe M., Say L. et al. WHO systematic review of prevalence of chronic pelvic pain: a neglected reproductive health morbidity // BMC Public Health. – 2006. – Vol. 6. – P. 177—184.

  41. Stones W., Cheong Y.C, Howard F.M. Interventions for treating chronic pelvic pain in women // Cochrane Database System Rev. – 2005. –(2). – CD00387.

  42. Trelle S., Reichenbach S., Wandel S. et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis

  43. Brown J, Crawford TJ, Allen C, Hopewell S, Prentice A. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for pain in women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2017;1:CD004753.

  44. Allen C., Hopewell S., Prentice A. et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for pain in women with endometriosis // Cochrane Database Syst Rev. – 2005. – (4) – CD004753.

  45. Bedaiwy MA, Allaire C, Yong P, Alfaraj S. Medical Management of Endometriosis in Patients with Chronic Pelvic Pain. Semin Reprod Med. 2017;35(1):38-53.

  46. Vilasagar S, Bougie O, Singh SS. A practical guide to the clinical evaluation of endometriosis associated pelvic pain. J Minim Invasive Gynecol. 2019. pii: S1553-4650(19)31264-6.

  47. Kim, S., Falcone, T., & Flyckt, R. Surgical Management of Endometriosis in Patients with Chronic Pelvic Pain. Seminars in Reproductive Medicine, 2017; 35(01), 054–064.

  48. Polat M, Yaralı İ, Boynukalın K, Yaralı H. In vitro fertilization for endometriosis-associated infertility. Womens Health (Lond Engl). 2015;11(5):633–41.)

  49. Römer T. Long-term treatment of endometriosis with dienogest: retrospective analysis of efficacy and safety in clinical practice. Arch Gynecol Obstet. 2018;298(4):747-753.

  50. Lee JH, Song JY, Yi KW, Lee SR, Lee DY, Shin JH, Cho S, Seo SK, Kim SH. Effectiveness of Dienogest for Treatment of Recurrent Endometriosis: Multicenter Data. Reprod Sci. 2018;25(10):1515-1522.

  51. Bedaiwy MA, Allaire C, Alfaraj S. Long-term medical management of endometriosis with dienogest and with a gonadotropin-releasing hormone agonist and add-back hormone therapy. Fertil Steril. 2017;107(3):537-548.

  52. Andres Mde P, Lopes LA, Baracat EC, Podgaec S. Dienogest in the treatment of endometriosis: systematic review. Arch Gynecol Obstet. 2015;292(3):523-9.

  53. Brown J, Kives S, Akhtar M. Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2012;(3):CD002122

  54. Momoeda M, Taketani Y. A randomized, doubleblind, multicenter, parallel, dose-response study of dienogest in patients with endometriosis. Jpn Pharmacol Ther 2007;35:769-83

  55. Osuga Y, Fujimoto-Okabe H, Hagino A. Evaluation of the efficacy and safety of dienogest in the treatment of painful symptoms in patients with adenomyosis: a randomized, double-blind, multicenter, placebo-controlled study. Fertil Steril. 2017;108(4):673-678.

  56. Crosignani P.G., Luciano A., Ray A. et al. Subcutaneous depot medroxyprogesterone acetate versus leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated pain // Hum Reprod. – 2006. – Vol. 21. – P.248–256.

  57. Schweppe K.-W. The Current Place of Progestins in the Treatment of Endometriosis // Expert Rev of Obstet Gynecol. – 2012. – Vol. 7. – № 2. – P. 141–148.

  58. Cucinella G, Granese R, Calagna G, Svelato A, Saitta S, Tonni G, De Franciscis P, Colacurci N, Perino A. Oral contraceptives in the prevention of endometrioma recurrence: does the different progestins used make a difference? Arch Gynecol Obstet. 2013;288(4):821-7.

  59. Brown J, Crawford TJ, Datta S, Prentice A. Oral contraceptives for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2018;5.

  60. Sagsveen M., Farmer J.E., Prentice A. et al. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for endometriosis: bone mineral density // Cochrane Database Syst Rev. – 2003. – (4). –CD001297.

  61. Brown J, Pan A, Hart RJ. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2010;(12):CD008475.

  62. Ferrero S, Evangelisti G, Barra F. Current and emerging treatment options for endometriosis. Expert Opin Pharmacother. 2018;19(10):1109-1125.

  63. DiVasta AD, Feldman HA, Sadler Gallagher J, et al. Hormonal addback therapy for females treated with gonadotropin-releasing hormone agonist for endometriosis: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2015;126(3):617–627

  64. Neil, P.J. Consensus on current management of endometriosis for the World Endometriosis Society Montpellier Consortium / P.J. Neil, L. Hummelshoj // Hum Reprod. – 2013. – Vol.25

  65. Abou-Setta A.M., Al-Inany H.G., Farquhar C.M. Levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG-IUD) for symptomatic endometriosis following surgery // Cochrane Database Syst Rev. – 2006. – (4). – CD005072.

  66. Petta C.A., Ferriani R.A., Abrao M.S. et al. Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis // Hum Reprod. – 2005. – Vol. 20. – P. 1993–1998.

  67. Tanmahasamut P, Rattanachaiyanont M, Angsuwathana S, Techatraisak K, Indhavivadhana S, Leerasiri P. Postoperative levonorgestrel-releasing intrauterine system for pelvic endometriosis related pain: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2012; 119(3):519–526

  68. Wong AY, Tang LC, Chin RK. Levonorgestrel-releasing intrauterine system (Mirena) and Depot medroxyprogesterone acetate (Depoprovera) as long-term maintenance therapy for patients with moderate and severe endometriosis: a randomised controlled trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2010;50(3): 273–279.

  69. Song SY, Park M, Lee GW, Lee KH, Chang HK, Kwak SM, Yoo HJ. Efficacy of levonorgestrel releasing intrauterine system as a postoperative maintenance therapy of endometriosis: A meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018;231:85-92.

  70. Selak V, Farquhar C, Prentice A, Singla A. Danazol for pelvic pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD000068.

  71. Brown J, Farquhar C.Endometriosis: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(3):CD009590.

  72. Shakiba K., Bena J.F., McGill K.M. et al. Surgical treatment of endometriosis: a 7-year follow-up on the requirement for further surgery // Obstet Gynecol. – 2008. – Vol. 111. – P. 1285–1292.

  73. Jacobson TZ, Duffy JM, Barlow D, Koninckx PR and Garry R. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD001300.

  74. Schonman R, Dotan Z, Weintraub AY, et al. Deep endometriosis inflicting the bladder: long-term outcomes of surgical management. Arch Gynecol Obstet 2013;288:1323–8.

  75. De Cicco C, Corona R, Schonman R, Mailova K, Ussia A, Koninckx P. Bowel resection for deep endometriosis: a systematic review. BJOG 2011;118: 285–91.

  76. Donnez J, Squifflet J. Complications, pregnancy and recurrence in a prospective series of 500 patients operated on by the shaving technique for deep rectovaginal endometriotic nodules. Hum Reprod 2010;25:1949–58.

  77. Minelli L., Fanfani F., Fagotti A. et al. Laparoscopic colorectal resection for bowel endometriosis: feasibility, complications, and clinical outcome // Arch Surg. – 2009. – Vol. 144. –P. 234.

  78. Candiani M, Barbieri M, Bottani B, Bertulessi C, Vignali M, Agnoli B, Somigliana E, Busacca M. Ovarian recovery after laparoscopic enucleation of ovarian cysts: insights from echographic short-term postsurgical follow-up. J Minim Invasive Gynecol. 2005; 12: 409–414.

  79. Carmona F, Martinez-Zamora MA, Rabanal A, Martinez-Roman S, Balasch J. Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: a randomized clinical trial with a five-year follow-up. Fertil Steril 2011;96:251 – 254

  80. Lewis M., Baker V., Camran Nezhat C. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study // Fertil Steril. – 2010. – Vol. 94. – № 6. – P. 81–82.

  81. Зубкова С.М. Гидротерапия. // В кн.: Физиотерапия и курортология / Под ред. В.М.Боголюбова. – М.: БИНОМ, 2008. – книга 1. – С. 85–104.

  82. Bender T., Karagulle Z., Balint G.P. et al. Hydrotherapy, balneotherapy, and spa treatment in pain management // Rheumatol Int. –2005. – Vol. 25. – № 3. – P. 220–224

  83. Касьянова И.М. Минеральные ванны // В кн.: Медицинская реабилитация. / Под ред. В.М.Боголюбова. – М.: БИНОМ, 2010. – книга 1. –С. 63–77.

  84. Tu FF, Holt J, Gonzales J, Fitzgerald CM. Physical therapy evaluation of patients with chronic pelvic pain: a controlled study. Am J Obstet Gynecol. 2008;198(3):272.e1–272.e7.

  85. Haugstad GK, Kirste U, Leganger S, Haakonsen E, Haugstad TS. Somatocognitive therapy in the management of chronic gynaecological pain. A review of the historical background and results of a current approach. Scand J Pain. 2011;2(3):124–129.

  86. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. – М., 2003. – 432 с.

  87. Champaneria R., Daniels J.P., Raza A. et al. Psychological therapies for chronic pelvic pain: systematic review of randomized controlled trials // Acta Obstet Gynecol Scand. – 2012. – Vol. 91. – №3. – P.281-286

  88. Haugstad GK, Haugstad TS, Kirste UM, Leganger S, Klemmetsen I, Malt UF. Mensendieck somatocognitive therapy as treatment approach to chronic pelvic pain: results of a randomized controlled intervention study. Am J Obstet Gynecol 2006;194(5):1303–1310.

  89. Culley L, Law C, Hudson N, Denny E, Mitchell H, Baumgarten M, Raine-Fenning N. The social and psychological impact of endometriosis on women’s lives: a critical narrative review. Hum Reprod Update. 2013;19(6):625-39.

  90. Nickkho-Amiry M, Savant R, Majumder K, Edi-O’sagie E, Akhtar M.The effect of surgical management of endometrioma on the IVF/ICSI outcomes when compared with no treatment? A systematic review and meta-analysis. Arch Gynecol Obstet. 2018;297(4):1043-1057.

  91. Somigliana E, Garcia-Velasco JA. Treatment of infertility associated with deep endometriosis: definition of therapeutic balances.Fertil Steril. 2015;104(4):764–70

  92. Greco D. Management of adolescent chronic pelvic pain from endometriosis: a pain center perspective // J Pediatr Adolesc Gynecol. – 2003. – Vol. 16 (Suppl. 3). – P. 17–19.

  93. Ballweg M.L. Big picture of endometriosis helps provide guidance on approach to teens: comparative historical data show endo starting younger, is more severe // J Pediatr Adolesc Gynecol. – 2003. – Vol. 16 (Suppl. 3). – P. 21–26.

  94. Knox B, Ong YC, Bakar MA, Grover SR. A longitudinal study of adolescent dysmenorrhoea into adulthood. Eur J Pediatr. 2019;178(9):1325-1332.

  95. Dessole M, Melis GB, Angioni S. Endometriosis in adolescence. Obstet Gynecol Int. 2012;2012:869191.

  96. Sarıdoğan E. Adolescent endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017;209:46-49.

  97. ACOG Committee Opinion No. 760 Summary: Dysmenorrhea and Endometriosis in the Adolescent. Obstet Gynecol. 2018;132(6):1517-1518.

  98. Doyle J.O., Missmer S.A., Laufer M.R. The effect of combined surgical-medical intervention on the progression of endometriosis in an adolescent and young adult population // J Pediatr Adolesc Gynecol. – 2009. – Vol. 22. – № 4. – P. 257–263.

  99. Janssen EB, Rijkers AC, Hoppenbrouwers K, Meuleman C, D’Hooghe TM. Prevalence of endometriosis diagnosed by laparoscopy in adolescents with dysmenorrhea or chronic pelvic pain: a systematic review. Hum Reprod Update 2013; 19(5):570-82.

  100. Gemmell LC, Webster KE, Kirtley S, Vincent K, Zondervan KT, Becker CM. The management of menopause in women with a history of endometriosis: a systematic review. Hum Reprod Update. 2017;23(4):481-500.

  101. A Kadri H., Hassan S., A-Fozan H.M. et al. Hormone therapy for endometriosis and surgical menopause // Cochrane Database Syst Rev. – 2009. – (1) – CD005997.

  102. Soliman N.F., Hillard T.C. Hormone replacement therapy in women with past history of endometriosis // Climacteric. – 2006. – Vol. 9. – P. 325–335.

  103. Zanello M, Borghese G, Manzara F, Degli Esposti E, Moro E, Raimondo D, Abdullahi LO, Arena A, Terzano P, Meriggiola MC, Seracchioli R. Hormonal Replacement Therapy in Menopausal Women with History of Endometriosis: A Review of Literature. Medicina (Kaunas). 2019;55(8). pii: E477.

  104. Buys S.S., Partridge E., Black A. et al. PLCO Project Team Effect of screening on ovarian cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Randomized Controlled Trial // JAMA. – 2011. – Vol. 305. – P. 2295–2303.

  105. Kobayashi H., Sumimoto K., Kitanaka T. et al. Ovarian endometrioma-risks factors of ovarian cancer development // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. – 2008. –Vol. 138. – P. 187–193.

  106. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines™). Ovarian Cancer Including Fallopian Tube Cancer & Primary Peritoneal Cancer. Version 2. – 2011.

  107. Oral E, Aydin O, Kumbak BA, İlvan S, Yilmaz H, Tustas E, Bese T, Demirkiran F, Arvas M. Concomitant endometriosis in malignant and borderline ovarian tumours. J Obstet Gynaecol. 2018;38(8):1104-1109.

  108. Anglesio MS, Yong PJ. Endometriosis-associated Ovarian Cancers. Clin Obstet Gynecol. 2017;60(4):711-727.

  109. Hwang H, Chung YJ, Lee SR, Park HT, Song JY, Kim H, Lee DY, Lee EJ, Kim MR, Oh ST. Clinical evaluation and management of endometriosis: guideline for Korean patients from Korean Society of Endometriosis. Obstet Gynecol Sci. 2018 Sep;61(5):553-564.

  110. Song J, Wang Y, Yu L. Clinical comparison of mifepristone and gestrinone for laparoscopic endometriosis. Pak J Pharm Sci. 2018 Sep;31(5(Special)):2197-2201.

  111. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации Под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих.- ГЭОТАР-Медиа, 2017.

  112. Robert L. Barbieri, MD Why are there delays in the diagnosis of endometriosis? OBG Manag. 2017 March;29(3):8, 10-11

  113. Heitmann RJ, Langan KL, Huang RR, et al. Premenstrual spotting of ≥ 2 days is strongly associated with histologically confirmed endometriosis in women with infertility. Am J Obstet Gynecol 2014;211(4):358–364

  114. Bungum HF, Vestergaard C, Knudsen UB, et al. Endometriosis and type 1 allergies/immediate type hypersensitivity: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 2014;179: 209-215

  115. Boneva RS, Lin J-M S, Unger ER. Early Menopause and Other Gynecologic Risk Indicators for Chronic Fatigue Syndrome in Women. Menopause 015;22(8):826-834

  116. Ferrero S, et al. Increased frequency of migraine among women with endometriosis. Hum. Reprod. 2004;19(12):2927–2932

  117. Morotti М, et al. Comparing treatments for endometriosis-related pain symptoms in patients with migraine without aura. Future Medicine. 2012. 1(4):347–357

  118. Sheryl A. Ryan The Treatment of Dysmenorrhea Pediatr Clin N Am 64 (2017) 331–342

  119. Adamson G.D., Pasta D.J. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertil Steril.2010;94:1609–15.

  120. Endometriosis: A Concise Practical Guide to Current Diagnosis and Treatment Editors: Liselotte Mettler, İbrahim Alkatout, Jörg Keckstein and Ivo Meinhold-Heerlein Publisher: Endo Press GmbH (Edition 1). 2018.Number of pages: 480 ISBN: 978-3-89756-819-8

  121. 121. Tomassetti C., Bafort C., Meuleman C., Welkenhuysen M., Fieuws S., D’Hooghe T. Reproducibility of the Endometriosis Fertility Index: a prospective inter-/intra-rater agreement study. BJOG. 2019 Jul 18. doi: 10.1111/1471-0528.15880

  122. Nisenblat V, Bossuyt PM, Farquhar C, Johnson N, Hull ML. Imaging modalities for the non-invasive diagnosis of endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2016:CD009591

  123. Gulsum Uysal, Fulya Caglı, Huseyin Aksoy, Ulku Aksoy, Basak Cıngıllıoglu, Eda Karakılıc, Gokhan Acmaz. Novel Medical Treatment Modalities of Endometriosis. Kafkas Journal of Medical Sciences. 2015. V.5 ( 3). P. 109 –19. http://dx.doi.org/10.5505/kjms.2015.24572

  124. Pantou A., Simopoulou M., Sfakianoudis K., Giannelou P., Rapani A., Maziotis E., Grigoriadis S., Tsioulou P., Syrkos S., Souretis K., Koutsilieris M., Pantos K. The Role of Laparoscopic Investigation in Enabling Natural Conception and Avoiding in vitro Fertilization Overuse for Infertile Patients of Unidentified Aetiology and Recurrent Implantation Failure Following in vitro Fertilization. J Clin Med. 2019 Apr 22;8(4). pii: E548. doi: 10.3390/jcm8040548

  125. Lee SY, Kim ML, Seong SJ, Bae JW, Cho YJ. Recurrence of ovarian endometrioma in adolescents after conservative, laparoscopic cyst enucleation. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2017;30:228–33

  126. Endometriosis: Diagnosis and Management. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. No. 244, July 2010

  127. Krzysztof Gałczyński, Maciej Jóźwik, Dorota Lewkowicz, Anna Semczuk-Sikora and Andrzej Semczuk. Ovarian endometrioma – a possible finding in adolescent girls and young women: a mini-review. Gałczyński et al. Journal of Ovarian Research (2019) 12:104 https://doi.org/10.1186/s13048-019-0582-5;

  128. Yang Y, Wang Y, Yang J, Wang S, Lang J. Adolescent endometriosis in China: a retrospective analysis of 63 cases. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2012; 25:295–9

  129. Dowlut-McElroy T, Strickland J. Endometriosis in adolescents. Curr Opin Obstet Gynecol. 2017;29:306–9

  130. Gordts S, Koninckx P, Brosens I. Pathogenesis of deep endometriosis. Fertil Steril. 2017;108:872–86

  131. Lee DY, Kim HJ, Yoon BK, Choi D. Clinical characteristics of adolescent endometrioma. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2013;26:117–9.

  132. Geysenbergh B, Dancet EAF, D’Hooghe. Detecting Endometriosis in Adolescents: Why Not Start from Self-Report Screening Questionnaires for Adult Women? Gynecol Obstet Invest. 2017;82(4):322-328. doi: 10.1159/000452098. Epub 2016 Nov 5

  133. Working group of ESGE, ESHRE and WES, Ertan Saridogan, Christian M. Becker, Anis Feki, Grigoris F. Grimbizis, Lone Hummelshoj, Joerg Keckstein, Michelle Nisolle, Vasilios Tanos, Uwe A. Ulrich, Nathalie Vermeulen, Rudy Leon De Wilde. Recommendations for the Surgical Treatment of Endometriosis. Part 1: Ovarian Endometrioma. Human Reproduction Open, pp. 1–6, 2017 doi:10.1093/hropen/hox016

  134. Endometriosis. Information for you. RCOG. June 2018.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Адамян Лейла Владимировна - Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор , заместитель директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, Заслуженный деятель науки России, заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, главный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов.

Андреева Елена Николаевна - доктор медицинских наук, профессор  Директор Института репродуктивной медицины,
зав. отделением эндокринной гинекологии,  профессор кафедры эндокринологии   ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии  МГМСУ им. А.И.Евдокимова, г. Москва, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов, международной ассоциации акушеров-гинекологов и эндокринологов.

Абсатарова Юлия Сергеевна – кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения эндокринной гинекологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, является членом международной ассоциации акушеров-гинекологов и эндокринологов.

Артымук Наталья Владимировна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе (г. Кемерово).

Беженарь Виталий Федорович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и неонатологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов.

Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Дальневосточном федеральном округе (г. Чита).

Гус Александр Иосифович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения функциональной диагностики ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, является членом Российского общества акушеров-гинекологов.

Дементьева Виктория Олеговна – аспирант отделения оперативной гинекологии ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).

Демидов Владимир Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения функциональной диагностики ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, является членом Российского общества акушеров-гинекологов.

Доброхотова Юлия Эдуардовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2 лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов

Долгушина Наталья Витальевна - д.м.н., профессор РАН

Калинина Елена Анатольевна - доктор медицинских наук, заведующая отделением вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, является членом Российского общества акушеров-гинекологов

Леваков Сергей Александрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, является членом Российского общества акушеров-гинекологов

Малышкина Анна Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии, медицинской генетики ФГБОУ ВО ИвГМА Минздрава России, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов

Марченко Лариса Андреевна - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, является членом Российского общества акушеров-гинекологов

Сутурина Лариса Викторовна – д.м.н., профессор, руководитель отдела охраны репродуктивного здоровья ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» (г. Иркутск).

Файзуллин Ильдар Фаридович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии им. проф. В.С. Груздева ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России, председатель общества акушеров-гинекологов Республики Татарстан, заслуженный деятель науки Республики Татарстан, заслуженный врач Республики Татарстан, является членом Российского общества акушеров-гинекологов.

Филиппов Олег Семенович – д.м.н., профессор, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (г.Москва).

Хашукоева Ассият Зульчифовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушества и гинекологии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу

Чернуха Галина Евгеньевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением гинекологической эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, является членом Российского общества акушеров-гинекологов.

Штыров Сергей Вячеславович - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов.

Ярмолинская Мария Игоревна – доктор медицинских наук, профессор РАН, профессор кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова», заведующая отделом эндокринологии репродукции, руководитель центра «Диагностика и лечение эндометриоза» в ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эедокринологов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов.

Яроцкая Екатерина Львовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов.

Конфликт интересов:
Все члены рабочей группы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Акушеры-гинекологи,

  2. Эндокринологи,

  3. Общие хирурги,

  4. Урологи,

  5. Онкологи,

  6. Врачи семейной медицины,

  7. Студенты, ординаторы, аспиранты, преподаватели медицинских вузов.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
УДД Расшифровка

1

Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

2

Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа

3

Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

4

Несравнительные исследования, описание клинического случая

5

Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
УДД Расшифровка

1

Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа

2

Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа

3

Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования

4

Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»

5

Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов
Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
УУР Расшифровка

A

Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

B

Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

C

Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

  1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (с изменениями и дополнениями);

    1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. N 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

    2. ESHRE 2013 Management of women with endometriosis. Guideline of the European Society of Human Reproduction and Embryology.

    3. Гинекология. Национальное руководство. 2018

    4. NICE Guideline “Endometriosis: diagnosis and management”. September 2017.

    5. ACOG. Dysmenorrhea and Endometriosis in the Adolescent. 2018.

    6. Dunselman GAJ et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Human reproduction 2014; 29(3): 400-412.

    7. Leyland N., Casper R., Laberge Ph. et al. Endometriosis: Diagnosis and Management // Clinical Practice Guideline // JOGC. – 2010. – Vol. 32. – № 7. – P. 1–27.

    8. ACOG Committee Opinion No. 760 Summary: Dysmenorrhea and Endometriosis in the Adolescent. Obstet Gynecol. 2018;132(6):1517-1518.

    9. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines™). Ovarian Cancer Including Fallopian Tube Cancer & Primary Peritoneal Cancer. Version 2. – 2011.

    10. Hwang H, Chung YJ, Lee SR, Park HT, Song JY, Kim H, Lee DY, Lee EJ, Kim MR, Oh ST. Clinical evaluation and management of endometriosis: guideline for Korean patients from Korean Society of Endometriosis. Obstet Gynecol Sci. 2018 Sep;61(5):553-564.

    11. Endometriosis and infertility: a committee opinion. ASRM. 2012

    12. Endometriosis: Diagnosis and Management. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. No. 244, July 2010

Приложение Б. Алгоритм действий врача при подозрении на эндометриоз [15]

image6

Приложение В. Информация для пациентки [134]

  • Эндометриоз – это заболевание, когда ткань, сходная по строению с внутренней оболочкой матки (эндометрием), встречается в других местах, обычно в области таза, вокруг матки, яичников и маточных труб.

  • Эндометриоз иногда бывает трудно диагностировать. Для диагностики этого заболевания, как правило, применяется УЗИ органов малого таза, а при необходимости - МРТ и КТ. Наиболее точным методом диагностики является лапароскопия.

  • Эндометриоз - это хроническое заболевание, которое может влиять на Ваше физическое, сексуальное, психологическое и социальное благополучие. Наиболее частые симптомы эндометриоза: тазовая боль, болезненные, иногда нерегулярные или обильные менструации. Возможна боль во время или после полового контакта и нарушение детородной функции.

  • Варианты лечения включают обезболивающие препараты, гормоны и / или хирургическое вмешательство.

  • Хирургическое вмешательство наиболее чаще проводится лапароскопическим доступом. Однако при тяжелых формах заболевания возможно проведение операции лапаротомным доступом.

  • Для восстановления детородной функции медикаментозное лечение не является эффективным, необходимо проведение хирургического лечения.

  • Дополнительными методами лечения эндометриоза являются упражнения, которые могут улучшить ваше самочувствие и уменьшить некоторые симптомы эндометриоза; исключение из рациона определенных продуктов, таких как молочные или пшеничные продукты; психотерапия и консультирование.

  • Несмотря на ограниченное количество доказательств эффективности, некоторым женщинам могут уменьшить боль и улучшить качество жизни следущие интервенции: рефлексология, чрескожная электрическая нервная стимуляция (ЧЭНС), иглоукалывание, витамин В1 и препараты магния, традиционная китайская медицина, фитотерапия и гомеопатия.

Приложение Г1. Классификации эндометриоза

image1

Приложение Г2 Визуально- аналоговая шкала боли (ВАШ)

image2

Паспорт шкалы:

Визуально-аналоговая шкала боли - visualanalogscaleVAS.

ВАШ представляет собой прямую линию длиной 10 см. Пациенту предлагается сделать на линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой им боли. Начальная точка линии обозначает отсутствие боли – 0, затем идет слабая, умеренная, сильная, конечная, невыносимая боли – 10. Расстояние между левым концом линии и сделанной отметкой измеряется в миллиметрах.

Производить оценку рекомендуем при включении пациента в исследование до вмешательства (лечение, операция). Так как заполнение анкеты ВАШ не требует много времени, оценку можно проводить ежедневно в течение всего курса лечения. Полученные таким образом данные могут явиться ценным отображением обезболивающего эффекта проводимого лечения. Следует так же по возможности вести учет объема аналгезирующей терапии и включать ее анализ в отчетные данные при оценке болевого синдрома.

Приложение Г3. Тактика врача после оперативного лечения эндометриоза [120]

image7

Приложение Г4. Определение индекса фертильности при эндометриозе

Определение индекса фертильности при эндометриозе (The Endometriosis Fertility Index, EFI) было предложено в 2009 году [G. David Adamson, M.D. and David J. Pasta, M.S. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertil Steril 2010;94(5):1609-15]. Расчет этого показателя включает в себя данные хирургического заключения после лапароскопии, данные анамнеза и другие параметры оценки по AFS-классификации [American Fertility Society. Revised American Fertility Society classification of endometriosis: 1985. Fertil Steril 1985;43:351–2.] [Рис.1]

image3
Рисунок 1. Расчет индекса фертильности эндометриоза. (Адаптировано по Adamson and Pasta, Fertil Steril 2010;94(5):1609-15)

Важно отметить, что для расчета наименьшей функции (LF-score) необходимо выбрать наименьший балл в каждой из колонок (слева и справа) и сложить их. В случае отсутствия одного из яичников, для расчета LF-score нужно удвоить выбранный наименьший балл из другой колонки.

image4

Необходимым условием для расчета индекса фертильности является лапароскопически подтвержденный эндометриоз с заключением хирурга, включающее оценку функции главных анатомических структур, участвующих в репродукции. Разработаны специальные таблицы для интраоперационного определения степени нарушения функции органов малого таза[1,3].

Индекс фертильности варьирует от 0 до 10 (10 – лучший прогноз). Существует рекомендуемая номограмма, связанная с оценкой индекса фертильности, помогающая сориентироваться в прогнозе и частоте наступления беременности в случае наличия эндометриоза [Рис.2].

https://internist.ru/files/Image/expert/2013-05-23-2.png
Рисунок 2. Клиническая оценка индекса фертильности (по Adamson and Pasta, Fertil Steril 2010;94(5):1609-15)