Скорая медицинская помощь

Для улучшения состояния здоровья жителей страны требуются системные преобразования в отрасли здравоохранения. Первым этапом этих преобразований стал приоритетный национальный проект «Здоровье». Важным элементом данного проекта явилось повышение качества скорой медицинской помощи. Для этого на станции скорой медицинской помощи были поставлены новые автомобили, проведено их переоснащение современным оборудованием, повышена заработная плата врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи. В последующих за приоритетным национальным проектом «Здоровье» целевых программах, направленных на повышение безопасности дорожного движения и борьбу с сердечнососудистыми заболеваниями, оказание скорой медицинской помощи оставалось одной из приоритетных задач. В ходе их реализации особенно актуальным стало решение вопроса обеспечения преемственности оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах. Стало очевидным, что ранее выпущенное в 1996 г. и многократно переиздававшееся руководство для врачей скорой медицинской помощи под руководством В.А. Михайловича, так же как и выпущенное в 2005 г. национальное руководство по скорой медицинской помощи под редакцией С.Ф. Багненко, А.Л. Верткина, А.Г. Мирошниченко и М.Ш. Хубутия, не могут в дальнейшем в полной мере отвечать потребностям профессиональной аудитории.

В настоящее время оказание скорой медицинской помощи регламентировано Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи». Принятие новых нормативных документов, регламентирующих работу скорой медицинской помощи, как и изменившиеся за последние 10 лет с момента выхода предыдущих руководств представления о диагностике и лечении неотложных состояний, конечно же, не единственная причина, побудившая авторов к написанию нового руководства. В этом году мы отмечаем 115-летие создания службы скорой медицинской помощи в России, около 40 лет назад в стране появилась врачебная специальность «Скорая медицинская помощь», которую в течение 15 лет сопровождает первый в России профессиональный журнал по скорой медицинской помощи, и, наконец, исполнилось 10 лет с момента создания Российского общества скорой медицинской помощи.

Таким образом, сегодня наша страна имеет надежную службу скорой медицинской помощи, зрелую врачебную специальность, окрепшую профессиональную общественную организацию, сложившуюся в специальности систему последипломного образования, которая служит основой для реализации непрерывного медицинского образования в специальности. Издание современного руководства - одно из непременных условий образовательной инициативы Министерства здравоохранения Российской Федерации для реализации стоящих перед отраслью задач.

Уверена, что выпускаемое руководство будет способствовать постоянному образованию врачей, придаст Вам уверенность в Вашей тяжелой повседневной работе и будет способствовать улучшению здоровья россиян и повышению престижа профессии.

Министр здравоохранения Российской Федерации

В.И. Скворцова

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ

Багненко Сергей Федорович - д-р мед. наук, проф., акад. РАН, ректор ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, председатель правления Российского общества скорой медицинской помощи

Хубутия Могели Шалвович - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАН, директор ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗМ

Мирошниченко Александр Григорьевич - д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Миннуллин Ильдар Пулатович - д-р мед. наук, проф., директор Института сестринского образования, заведующий кафедрой скорой медицинской помощи и хирургии повреждений ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, заслуженный врач РФ

ОТВЕТСТВЕННЫЙ РЕДАКТОР

Миннуллин Ильдар Пулатович - д-р мед. наук, проф., директор Института сестринского образования, заведующий кафедрой скорой медицинской помощи и хирургии повреждений ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, заслуженный врач РФ

РЕЦЕНЗЕНТЫ

Гончаров Сергей Федорович - д-р мед. наук, проф., акад. РАН, директор ФГБУ «ВЦМК «Защита» Минздрава России, главный внештатный специалист по медицине катастроф Минздрава России, заслуженный врач РФ

Комаров Борис Дмитриевич - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАН, главный научный сотрудник научно-клинического отделения хирургических заболеваний органов пищеварения ГБУЗ «Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии» ДЗМ

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

Абакумов Михаил Михайлович - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения неотложной торакоабдоминальной хирургии, заместитель директора по научной работе ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗМ

Александрова Ирина Владимировна - д-р мед. наук, руководитель отделения лечения острых эндоток-сикозов ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗМ

Александрович Юрий Станиславович - д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Алимов Руслан Рашидович - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отдела организации скорой медицинской помощи ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Аль-Шукри Сальман Хасунович - д-р мед. наук, проф., главный уролог Северо-Западного федерального округа РФ, член Международной и Европейской ассоциаций урологов, член президиума Российского общества урологов, академик Международной академии высшей школы, заслуженный врач РФ

Аль-Шукри Адель Сальманович - д-р мед. наук, профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Амдий Рефат Эльдарович - д-р мед. наук, профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Амелин Александр Витальевич - д-р мед. наук, проф., член президиума Ассоциации неврологов Санкт-Петербурга

Андрейчук Константин Анатольевич - канд. мед. наук, сердечно-сосудистый хирург ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России

Андрейчук Наталья Николаевна - канд. мед. наук, врач ультразвуковой диагностики ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Антонова Тамара Васильевна - д-р мед. наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Аракелян Бюзанд Вазгенович - д-р мед. наук, заместитель главного врача по гинекологии ГБУЗ «Александровская больница» г. Санкт-Петербурга

Артемов Сергей Львович - директор ЗАО «Сервис инструмент»

Артемова Юлия Ивановна - специалист по ГБО ЗАО «Сервис инструмент»

Астахов Сергей Юрьевич - д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой офтальмологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Афанасьев Василий Владимирович - д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой травматологии челюстно-лицевой области ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Афончиков Вячеслав Сергеевич - канд. мед. наук, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Багненко Андрей Сергеевич - канд. мед. наук, старший преподаватель кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

Багненко Сергей Федорович - д-р мед. наук, проф., академик РАН, ректор ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, председатель правления Российского общества скорой медицинской помощи

Баженов Алексей Иванович - канд. мед. наук, заведующий лабораторией клинической иммунологии и диагностики СПИДа ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗМ

Баранцевич Евгений Робертович - д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой неврологии и мануальной медицины ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, главный невролог Северо-Западного федерального округа РФ

Барбарчук Федор Михайлович - врач анестезиолог-реаниматолог, заведующий аналитическим отделом ГБУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга»

Барсукова Ирина Михайловна - канд. мед. наук, руководитель отдела организации скорой медицинской помощи ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Белдовская Наталия Юрьевна - канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Белехова Светлана Георгиевна - врач-офтальмолог клиники офтальмологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. акад. Павлова» Минздрава России

Бичун Антон Борисович - канд. мед. наук, доцент кафедры скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Бобошко Мария Юрьевна - д-р мед. наук, заведующая лабораторией слуха и речи ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Минздрава России

Бойков Алексей Александрович - д-р мед. наук, главный врач ГБУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга», заслуженный врач РФ

Боровец Сергей Юрьевич - д-р мед. наук, старший научный сотрудник лаборатории урологии НИЦ при кафедре урологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Бояринцев Валерий Владимирович - д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой скорой медицинской помощи и экстремальной медицины ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр», главный врач ФГБУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента РФ

Булава Галина Владимировна - д-р мед. наук, ученый секретарь ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗМ

Быстров Михаил Валентинович - канд. мед. наук, заместитель директора по лечебно-профилактической работе ФГБУ «ВЦМК «Защита» Минздрава России

Васильев Сергей Анатольевич - д-р мед. наук, профессор кафедры токсикологии, экстремальной и водолазной медицины ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Вербицкий Владимир Георгиевич - д-р мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник отдела неотложной хирургии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Вознюк Игорь Алексеевич - д-р мед. наук, проф., заместитель директора по научной и учебной работе ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Волчков Владимир Анатольевич - д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» Минобрнауки России, заведующий отделом интенсивной терапии Научно-исследовательского института пульмонологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Гибадулин Наиль Валерианович - д-р мед. наук, профессор кафедры скорой медицинской помощи и экстремальной медицины ФГБУ «Учебный научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ

Годков Михаил Андреевич - д-р мед. наук, заведующий научным отделом лабораторной диагностики ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗМ

Гольцов Валерий Ремирович - д-р мед. наук, руководитель отделения панкреатологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», руководитель городского панкреатологического центра

Горяинов Михаил Иванович - канд. мед. наук, доцент, руководитель учебного центра ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Гребенников Владислав Александрович - старший врач Центральной подстанции ГБУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга»

Гребнев Геннадий Александрович - д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой, начальник клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГБВОУ «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

Даль Никита Юрьевич - канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Даниелян Шаген Николаевич - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения неотложной торакоабдоминальной хирургии ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗМ

Дежурный Леонид Игоревич - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России

Джусоев Ирлан Георгиевич - канд. мед. наук, доцент кафедры скорой медицинской помощи и хирургии повреждений ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Добровольская Алла Евгеньевна - научный сотрудник отдела неотложной психиатрии, наркологии и психореабилитации ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Дубинский Владислав Яковлевич - канд. мед. наук, доцент, заместитель декана стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Дулаев Александр Кайсинович - д-р мед. наук, проф., руководитель отдела травматологии, ортопедии и вертебрологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», заслуженный врач РФ

Дыдыкин Андрей Валерьевич - д-р мед. наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Егоров Александр Леонидович - канд. мед. наук, доцент кафедры скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Ельчинская Лариса Эдуардовна - заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга»

Ершов Андрей Львович - канд. мед. наук, доцент кафедры скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Ершова Инна Николаевна - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Жила Николай Григорьевич - д-р мед. наук, профессор кафедры хирургических болезней детского возраста ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Журавлёв Илья Вячеславович - канд. мед. наук, ассистент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Журавский Сергей Григорьевич - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник лаборатории слуха и речи ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Минздрава России

Завражнов Анатолий Анатольевич - д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой хирургии № 1 ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Захаренко Александр Анатольевич - д-р мед. наук, заведующий отделением онкологии клиники факультетской хирургии, профессор кафедры онкологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Иванов Павел Анатольевич - д-р мед. наук, руководитель отделения сочетанной и множественной травмы ГУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗМ

Иванов Юлиан Вячеславович - канд. мед. наук, ассистент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Ильяшенко Капитолина Константиновна - д-р мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник отделения лечения острых отравлений ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗМ

Кабанов Максим Юрьевич - д-р мед. наук, проф., главный врач ГБУ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Санкт-Петербурга

Кабанова Светлана Александровна - д-р мед. наук, заместитель директора по научно-организационной работе ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗМ

Карнаухова Елена Юрьевна - канд. мед. наук, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Карпищенко Сергей Анатольевич - д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой оториноларингологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Картавенко Валентина Ивановна - д-р мед. наук, главный научный сотрудник отделения общей реанимации ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗМ

Климанцев Сергей Александрович - канд. мед. наук, доцент кафедры скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Клычникова Елена Валерьевна - канд. мед. наук, заведующая научной клинико-биохимической лабораторией экстренных методов исследования ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗМ

Ковальчук Юрий Павлович - канд. мед. наук, заместитель главного врача по лабораторной диагностике ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Ковальчук Евгений Юрьевич - заведующий отделением реанимации сосудистого центра ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Козырев Андрей Геннадьевич - канд. мед. наук, врач Научно-исследовательского института пульмонологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Комиссаров Игорь Алексеевич - д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой хирургических болезней детского возраста ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Корнеев Игорь Алексеевич - д-р мед. наук, профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Костенко Виктор Авенирович - канд. мед. наук, руководитель отдела неотложной кардиологии и ревматологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Крылов Владимир Викторович - д-р мед. наук, проф., акад. РАН, заведующий научным отделением неотложной нейрохирургии ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗМ

Крылов Константин Михайлович - д-р мед. наук, проф., руководитель отдела термических поражений ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Крылов Павел Константинович - канд. мед. наук, заведующий ожоговым отделением ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Кузнецов Олег Анатольевич - канд. мед. наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии № 3 ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Кузубова Наталия Анатольевна - д-р мед. наук, заместитель директора по научной работе научно-исследовательского института пульмонологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Кузьмин Игорь Валентинович - д-р мед. наук, профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Кулешов Виктор Иванович - д-р мед. наук, профессор кафедры физиологии подводного плавания ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

Куприенко Наталья Борисовна - канд. мед. наук, доцент кафедры педиатрии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Кучерова Любовь Рустемовна - канд. мед. наук, врач-оториноларинголог клиники оториноларингологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Лавренова Галина Владимировна - д-р мед. наук, профессор кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Лапшин Владимир Николаевич - д-р мед. наук, проф., руководитель отдела анестезиологии и реаниматологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Лахин Роман Евгеньевич - канд. мед. наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

Леванович Владимир Викторович - д-р мед. наук, проф., акад. Академии ювенологии, ректор ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Левина Ольга Аркадьевна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения гипербарической оксигенации ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗМ

Ливанов Георгий Александрович - д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Лиознов Дмитрий Анатольевич - д-р мед. наук, доцент, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Лобжанидзе Арчил Алексеевич - д-р мед. наук, проф., депутат Законодательного собрания Ленинградской области, заместитель председателя постоянной комиссии по здравоохранению и социальной политике

Логунов Константин Васильевич - д-р мед. наук, проф., руководитель отдела стандартизации Санкт-Петербургского клинического комплекса ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Мадай Дмитрий Юрьевич - д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии факультета стоматологии и медицинских технологий ФГБВОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» Минобрнауки России

Мануковский Вадим Анатольевич - д-р мед. наук, доцент, заместитель директора по клинической работе ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», заслуженный врач РФ

Марченкова Людмила Вячеславовна - канд. мед. наук, научный сотрудник отделения лечения острых эндотоксикозов ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗМ

Миннуллин Ильдар Пулатович - д-р мед. наук, проф., директор Института сестринского образования, заведующий кафедрой скорой медицинской помощи и хирургии повреждений ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Миннуллин Руслан Ильдарович - младший научный сотрудник ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Миронов Андрей Владимирович - канд. мед. наук, заведующий отделением неотложных эндоскопических исследований ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗМ

Мирошниченко Александр Григорьевич - д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Михайлов Юрий Михайлович - канд. мед. наук, доцент кафедры скорой медицинской помощи и хирургии повреждений ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Мишина Тамара Петровна - д-р мед. наук, доцент кафедры скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Монахов Борис Васильевич - канд. мед. наук, доцент кафедры глазных болезней ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

Мосин Игорь Валентинович - д-р мед. наук, проф., руководитель Центра торакальной хирургии ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» РАМН

Науменко Георгий Владимирович - ассистент кафедры стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Никулина Валентина Петровна - врач лаборатории клинической иммунологии и диагностики СПИДа ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗМ

Новиков Сергей Александрович - д-р мед. наук, профессор кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России»

Орлова Ольга Викторовна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник ожогового отделения ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Парфенов Валерий Евгеньевич - д-р мед. наук, проф., директор ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», лауреат Государственной премии РФ, заслуженный врач РФ

Пашковский Владимир Эдуардович - д-р мед. наук, профессор кафедры психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Перегудов Сергей Иванович - д-р мед. наук, проф., доцент кафедры хирургии № 2 ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

Петриков Сергей Сергеевич - д-р мед. наук, профессор кафедры нейрохирургии и нейрореанимации ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, руководитель регионального сосудистого центра ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗМ

Петрова Мария Анатольевна - д-р мед. наук, проф., заведующая лабораторией наследственных механизмов заболеваний органов дыхания Научно-исследовательского института пульмонологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Петрова Нелли Владимировна - канд. мед. наук, доцент кафедры скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Петросян Александр Львович - челюстно-лицевой хирург, лаборант кафедры стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Повзун Антон Сергеевич - канд. мед. наук, главный врач ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Постнов Антон Александрович - врач, сердечнососудистый хирург отделения сердечно-сосудистой патологии ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России

Пшениснов Константин Викторович - канд. мед. наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Разумный Николай Владимирович - канд. мед. наук, доцент кафедры скорой медицинской помощи и хирургии повреждений ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Рева Виктор Александрович - канд. мед. наук, преподаватель кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

Ромасенко Мария Владимировна - д-р мед. наук, заведующая научным отделением гипербарической окси-генации ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗМ

Ромашкин-Тиманов Михаил Викторович - д-р мед. наук, доц., старший научный сотрудник ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Руксин Виктор Викторович - д-р мед. наук, проф., профессор кафедры скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, заместитель главного редактора российского научно-практического журнала «Скорая медицинская помощь»

Рухляда Николай Николаевич - д-р мед. наук, проф., руководитель клиники гинекологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Савелло Виктор Евгеньевич - д-р мед. наук, проф., руководитель отдела лучевой диагностики, заведующий кафедрой лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Самохвалов Игорь Маркеллович - д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

Смирнов Сергей Владимирович - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения термических повреждений ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗМ

Солонин Сергей Александрович - канд. мед. наук, научный сотрудник лаборатории клинической иммунологии ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗМ

Сорока Владимир Васильевич - д-р мед. наук, проф., руководитель клиники неотложной сердечнососудистой хирургии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Сорока Игорь Васильевич - канд. мед. наук, заведующий отделением урологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Софронов Александр Генрихович - руководитель отдела неотложной психиатрии, наркологии и психореабилитации ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Стожаров Вадим Владимирович - д-р мед. наук, проф., заместитель директора ГУ «Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга»

Титова Ольга Николаевна - д-р мед. наук, проф, директор Научно-исследовательского института пульмонологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, главный специалист-пульмонолог Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга

Ткаченко Наталья Викторовна - канд. мед. наук, ассистент кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Трофимов Василий Иванович - д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом аллергологии и иммунологии им. акад. М.В. Черноруцкого ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Тулупов Александр Николаевич - д-р мед. наук, проф., руководитель отдела сочетанной травмы ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», заслуженный врач РФ

Тульцева Светлана Николаевна - канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Тявокина Елена Юрьевна - заведующая сомато-психиатрическим отделением отдела неотложной психиатрии, наркологии и психореабилитации ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Федотов Виктор Алексеевич - начальник отдела по осуществлению переданных полномочий Российской Федерации в сфере здравоохранения Комитета по здравоохранению Ленинградской области

Фомин Николай Федорович - д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой оперативной хирургии с топографической анатомией ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

Халилюлин Рустам Ильмудинович - врач травматолог-ортопед, ассистент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздрава России

Хубутия Могели Шалвович - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАН, директор ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗМ

Цветков Эдуард Геннадьевич - канд. мед. наук, заведующий отделением общей хирургии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Циника Григорий Васильевич - заместитель начальника управления ФГБУ «ВЦМК «Защита» Минздрава России

Черненькая Татьяна Витальевна - канд. мед. наук, руководитель лаборатории клинической иммунологии «СклифЛаб» ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗМ

Чикин Александр Евгеньевич - канд. мед. наук, заместитель главного врача по хирургической помощи ГБУЗ «Александровская больница» г. Санкт-Петербурга

Шабанов Валерий Эминович - канд. мед. наук, врач высшей категории, главный врач полевого многопрофильного госпиталя ФГБУ «ВЦМК «Защита» Минздрава России

Шайтор Валентина Мироновна - д-р мед. наук, профессор кафедры скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Шальнев Владимир Ильич - д-р мед. наук, профессор кафедры скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Шах Борис Николаевич - д-р мед. наук, заместитель начальника госпиталя по анестезиологии и реаниматологии, руководитель Центра анестезиологии и реаниматологии ГБУ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Санкт-Петербурга

Шевелев Сергей Эдуардович - канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии с курсом аллергологии и иммунологии им. акад. М.В. Черноруцкого ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Шилов Виктор Васильевич - д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник отдела клинической токсикологии, директор ФБУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья» Роспотребнадзора

Щербинин Антон Владимирович - канд. мед. наук, врач-нейрохирург отдела нейрохирургии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Яременко Андрей Ильич - д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, проректор по учебной работе ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Ярцев Петр Андреевич - д-р мед. наук, заведующий научным отделением неотложной хирургической гастроэнтерологии ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗМ

Национальные руководства - первая в России серия практических руководств по медицинским специальностям, включающих основную информацию, необходимую врачу для практической деятельности и непрерывного медицинского образования.

В отличие от большинства других руководств, в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения заболеваний, а также вопросам организации медицинской помощи.

Почему необходимы национальные руководства? Динамичное развитие медицинской науки, быстрое внедрение в клиническую практику новых высокотехнологичных методов диагностики и лечения требуют от врача непрерывного повышения профессионализма и обновления знаний на протяжении всей его профессиональной деятельности. Данная задача решается системой последипломного образования и периодической сертификацией специалистов лишь частично. Быстро возрастающий объем научной медицинской информации предъявляет особые требования к качеству используемых учебных и справочных руководств, особенно с учетом внедрения в широкую клиническую практику достижений медицины, основанной на доказательствах. Имеющиеся на сегодняшний день руководства для врачей и фармакологические справочники не в полной мере отвечают современным потребностям врачебной аудитории.

Ниже приведено описание требований и мероприятий по их обеспечению, которые были использованы при подготовке национального руководства по скорой медицинской помощи.

Концепция и управление проектом

Для работы над проектом была создана группа управления в составе руководителя и менеджеров проекта.

Для разработки концепции и системы управления проектом его руководители провели множество консультаций с ведущими отечественными и зарубежными специалистами: видными учеными, представителями органов государственной власти, руководителями профессиональных обществ, организаторами здравоохранения, представителями страховых компаний и компаний, производящих лекарственные средства и медицинское оборудование.

В результате разработана концепция проекта, определены этапы, их последовательность и сроки исполнения, требования к этапам и исполнителям; утверждены инструкции и методы контроля.

Цель

Обеспечить врача всей современной информацией, необходимой для непрерывного медицинского образования, что позволит существенно повысить качество специализированной медицинской помощи в Российской Федерации.

Задачи

Аудитория

Национальное руководство по скорой медицинской помощи предназначено для врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи, врачей-интернов и клинических ординаторов, обучающихся по специальности «Скорая медицинская помощь», организаторов и руководителей здравоохранения, специалистов медицины катастроф, врачей других клинических специальностей, по роду трудовых функций оказывающих скорую медицинскую помощь в экстренной и неотложной формах, а также для студентов медицинских вузов и колледжей.

Этапы разработки

Создание команды управления и команды разработчиков, выработка концепции, выбор тем, поиск литературы, подготовка авторских материалов, экспертиза, редактирование, независимое рецензирование с получением обратной связи от рецензентов (специалисты, практикующие врачи, организаторы здравоохранения, производители лекарственных средств, медицинского оборудования, представители страховых компаний и др.), публикация, внедрение, получение обратной связи и дальнейшее улучшение.

Содержание

Как и все книги серии, национальное руководство по скорой медицинской помощи включает описание методов диагностики и лечения, клинических форм заболевания.

Разработчики

Всем специалистам были предоставлены описание проекта, формат статьи, инструкция по составлению каждого элемента содержания, источники информации и инструкции по их использованию, пример каждого элемента содержания.

В инструкциях для составителей указывалась необходимость подтверждения эффективности (польза/вред) вмешательств в независимых источниках информации, недопустимость упоминания каких-либо коммерческих наименований.

В требованиях к авторам-составителям было подчеркнуто, что материалы должны кратко и конкретно отвечать на клинические вопросы. После редактирования текст согласовывали с авторами.

Со всеми разработчиками руководитель проекта и ответственные редакторы поддерживали непрерывную связь по телефону и электронной почте с целью решения оперативных вопросов.

Мнение разработчиков не зависело от производителей лекарственных средств и медицинской техники.

Реклама

В инструкциях для авторов, редакторов и рецензентов подчеркивалась необходимость использовать при работе над национальным руководством только достоверные источники информации, не зависящие от мнения производителей лекарственных средств и медицинской техники, что в конечном счете обеспечило отсутствие информации рекламного характера в авторских материалах руководства.

Реклама производителей лекарственных средств и медицинской техники в настоящем издании представлена в виде цветных рекламных вставок.

Образовательная система «Консультант врача»

Проект представлен в электронной информационно-образовательной системе «Консультант врача». Система содержит полный текст печатной версии национального руководства по скорой медицинской помощи, а также электронное приложение по лекарственным средствам. Программа снабжена уникальной системой модульного обучения. Информацию об электронной системе «Консультант врача» можно получить по тел.: (495) 921-39-07; на интернет-сайте: www.rosmedlib.ru.

Обратная связь

Замечания и пожелания по книге «Скорая медицинская помощь. Национальное руководство» можно направлять по адресу Издательской группы «ГЭОТАР-Медиа»: 115035, Москва, Садовническая ул., д. 9, стр. 4; электронный адрес: http://www.geotar.ru.

^℘ - лекарственные средства, не зарегистрированные в РФ

^♠ - торговые наименования лекарственных средств

АБА - аневризма брюшной аорты

АВ - атриовентрикулярный

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АНД - автоматический наружный дефибриллятор

АПДС - антитоксическая противодифтерийная сыворотка

АС - астматический статус

АСТ - аспартатаминотрансфераза

АТФ - аденозинтрифосфат

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БА - бронхиальная астма

БИТ - блок интенсивной терапии

в/в - внутривенно

в/м - внутримышечно

ВВЛ - вспомогательная вентиляция легких

ВДП - верхние дыхательные пути

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВнП - внебольничная пневмония

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВП - вегетативный пароксизм

ВПС - врожденные пороки сердца

ВСС - внезапная сердечная смерть

ВУ - взрывное устройство

ВЧД - внутричерепное давление

ГБО - гипербарическая оксигенация

ГВИ - гемоконтактная вирусная инфекция

ГК - гипертонический криз

ГКК - глюкокортикоиды

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДКА - диабетический кетоацидоз

ДН - дыхательная недостаточность

ДРВ - дети раннего возраста

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

ЕД - единицы действия

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЗМС - закрытый массаж сердца

ЗНС - злокачественный нейролептический синдром

ЗТГ - закрытая травма груди

ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИМ - инфаркт миокарда

ИТ - инородное тело

ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия

ИТШ - инфекционно-токсический шок

ИФА - иммуноферментный анализ

КА - коронарная артерия

КМП - качество медицинской помощи

КОС - кислотно-основное состояние (крови)

КТ - компьютерная томография

КФК - креатинфосфокиназа.

КФК-MB - изофермент креатинфосфокиназы, преобладающий в сердечной мышце (от muscle - мышца, brain - мозг)

ЛЖ - левый желудочек

ЛОР - ларингооторинология (или оториноларингология)

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ЛС - лекарственное средство

МГС - местное гемостатическое средство

МЕ - Международная единица

МЗ - Министерство здравоохранения

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра

ММСП - Международные медико-санитарные правила

МНО - международное нормализованное отношение

МО - медицинская организация

МОК - минутный объем кровообращения

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

МЧС - Министерство чрезвычайных ситуаций

нИВЛ - неинвазивная искусственная вентиляция легких

НИИ СП - Научно-исследовательский институт скорой помощи

НМГ - низкомолекулярные гепарины

НПА - нормативно-правовой акт

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

НС - нестабильная стенокардия

НФГ - нефракционированный гепарин

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОЗМ - острая задержка мочи/мочеиспускания

ОКН - острая кишечная непроходимость

ОКС - острый коронарный синдром

ОМС - обязательное медицинское страхование

ОНМК - острые нарушения мозгового кровообращения

ОПГ - острый приступ глаукомы

ОПН - острая почечная недостаточность

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОСМПС - отделение скорой медицинской помощи стационара

ОСН - острая сердечная недостаточность

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПГГ - программа государственных гарантий

ПДКВ - положительное давление в конце выдоха

ПЖ - правый желудочек

ПЗУГ - первичная закрытоугольная глаукома

ПСВ - пиковая скорость выдоха

ПТ - пароксизмальная тахикардия

ПХО - первичная хирургическая обработка

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РАА - расслаивающая аневризма аорты

РГ - ранение груди

РНГА - реакция непрямой гемагглютинации

РСК - реакция связывания комплемента

СА - синоатриальный

САД - систолическое артериальное давление

СВСМ - синдром внезапной смерти младенцев

СД - сахарный диабет

СДС - синдром длительного сдавления

СКТ - спиральная компьютерная томография

СЛР - сердечно-легочная реанимация

СМП - скорая медицинская помощь

СН - сердечная недостаточность

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СССУ - синдром слабости синусового узла

СТр - сердечные тропонины

ТАР - торакоабдоминальные ранения

ТБ - травматическая болезнь

ТБД - трахеобронхиальное дерево

ТП - трепетание предсердий

ТЦМК - территориальный центр медицины катастроф

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ - ультразвуковое исследование

УС - угрожающее состояние

ФЖ - фибрилляция желудочков

ФЗ - федеральный закон

ФП - фибрилляция предсердий

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЦВД - центральное венозное давление

ЦНС - центральная нервная система

ЧД - частота дыхания

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЧС - чрезвычайная ситуация

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭАБП - электрическая активность без пульса

ЭИТ - электроимпульсная терапия

ЭКГ - электрокардиография (электрокардиограмма)

ЭКС - электрокардиостимуляция

ЭТТ - эндотрахеальная трубка

ЭхоКГ - эхокардиография

ABCD - алгоритм оказания реаниматологической помощи (Airway - проходимость дыхательных путей, Breathing - оценка адекватности дыхания и проведение ИВЛ, Circulation - оценка гемодинамики и закрытый массаж сердца, Drugs - введение ЛС во время СЛР)

CPAP - режим спонтанного дыхания на фоне постоянного положительного давления в дыхательных путях (от continuous positive airway pressure)

CRB-65 - шкала для оценки тяжести пневмонии при решении вопроса о госпитализации пациента (от confusion, respiratory rate, blood pressure, age >65: нарушение сознания, частота дыхания, систолическое и диастолическое АД, возраст больного)

EFAST - протокол поиска свободной жидкости и газа в брюшной и грудной полости (от extended focused assessment with sonography for trauma)

f - число вдохов в минуту (от frequency)

FAST - протокол поиска свободной жидкости в брюшной полости (от focused abdominal sonography for trauma)

FiO₂ - фракция кислорода во вдыхаемой смеси (от fraction of Inspiratory oxygen)

HB_SAg - поверхностный антиген вируса гепатита В

IDSA/ATS - шкала для оценки тяжести пневмонии, разработанная Американским обществом инфекционных болезней и Американским торакальным обществом (Infectious diseases society of America и American thoracic society)

Ig - иммуноглобулины

ISS - (от injury severity score) шкала тяжести политравм

p_aCO₂ - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

p_aO₂ - парциальное давление кислорода в артериальной крови

p_etCO₂ - концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе в конце выдоха

pH - водородный показатель, характеризующий концентрацию свободных ионов водорода в жидкой среде (от лат. pondus hydrogenii)

POCT - лаборатория, приближенная к пациенту (от point of care testing)

S_aO₂ - сатурация (насыщение) гемоглобина кислородом в артериальной крови

S_pO₂ - сатурация (насыщение) гемоглобина кислородом в капиллярной крови, определяемое с помощью пульсоксиметра

Te - продолжительность выдоха (от time of expiration)

Ti - продолжительность вдоха (от time of inspiration)

VC-CMV - режим принудительной ИВЛ с контролем по объему (от volume controlled continuous mandatory ventilation)

1.1. ИСТОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РАЗВИТИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

А.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутия, И.Н. Ершова, С.А. Кабанова

Скорая медицинская помощь (СМП) является одним из старейших видов помощи. В глубокой древности на ранних этапах развития христианства для странствующих пилигримов на дорогах в Иерусалим «ксендоклями» были организованы странноприимные дома, где наряду с пищей и ночлегом можно было получить медицинскую помощь.

Около 1092 г. был основан орден иоаннитов, который обслуживал больных пилигримов в собственном госпитале в Иерусалиме. Но в Средние века этот орден подвергся сильным гонениям и фактически был близок к тому, чтобы прекратить свое существование. В первой половине XIX столетия уцелевшие члены этого ордена в Англии решили восстановить свою деятельность, организуя приюты для оказания помощи больным и раненым на войне.

В Англии появилось общество «St. Johns Ambulance Associations которое путем лекций распространяло среди населения популярные сведения об оказании первой медицинской помощи. Каждый желающий должен был прослушать пять лекций и пройти испытание. После этого он получал свидетельство на право оказывать первую помощь. Однако свидетельство теряло силу, если его владелец хотя бы один раз в год не проходил проверочное испытание. Тысячи желающих прослушали подобные курсы. Среди них прежде всего были пожарные, полицейские, рабочие на шахтах и т.д. Все полицейские Лондона знали приемы оказания первой медицинской помощи, и это было обязательным условием для поступления на службу в полицию.

Первые оборудованные станции скорой помощи были созданы в 1417 г. в Голландии вследствие наличия в ней множества каналов и большого числа утопающих. Основной задачей станций было спасение тонущих и оказание им помощи. В 1769 г. подобные станции были открыты в Гамбурге.

Приблизительно в это время были основаны станции в Париже и Лондоне. В 1872 г. в Берлине были созданы первые санитарные пункты для оказания медицинской помощи заболевшим в ночное время.

В связи с эпидемией чумы в Голландии были введены пункты с посменным дежурством врачей. Такие же дежурства, но в ночное время были организованы в 1831 г. в Берлине во время эпидемии холеры. Эти дежурные пункты можно рассматривать как прямых предшественников станций СМП. В Париже в 1876 г. были организованы ночные пункты при полицейских участках для больных и пострадавших на данном участке в ночное время. К пациенту направлялись три человека: тот, кто вызывал врача, врач и полицейский. На обратном пути полицейский сопровождал врача до дома и выдавал ему чек для получения гонорара. По такому же типу была создана ночная врачебная помощь в Нью-Йорке в 1880 г.

В 1881 г. профессор Ф. Эсмарх во время пребывания в Лондоне ознакомился с практикой подготовки выезжавших на оказание медицинской помощи и решил организовать подобные курсы в Германии. Учитывая успех работы Лондонского общества, доктор К.К. Рейер получил разрешение Российского общества Красного Креста организовать в Петербурге курсы «подания первой помощи», в первую очередь для полицейских чинов. В 1892 г. профессор Г.И. Турнер открыл подобные курсы в Политехническом музее.

В мае 1887 г. в Будапеште было создано добровольное общество СМП, у которого на службе было две конных кареты. Венгерская служба СМП с самого начала придерживалась принципа, в соответствии с которым первоочередной задачей является не транспортировка, а медицинская помощь больному, а затем доставка в больницу. Станции СМП организовывали при больницах, полицейских участках, пожарных командах. В Италии оказание первой помощи возлагалось на аптекарей, в Дании на цирюльников. В 1889 г. в Лондоне на железнодорожных вокзалах, в полицейских участках и в пожарных депо были организованы пункты, которые были снабжены носилками и всем необходимым для оказания первой медицинской помощи. В 1895 г. в Лондоне была создана центральная станция скорой помощи и несколько районных станций с каретами и оборудованием для оказания СМП.

В 1893 г. в Берлине профессиональные союзы открыли до 20 станций СМП. Сначала они работали только ночью, затем круглосуточно. Создание этих станций частнопрактикующие врачи встретили враждебно, так как к станциям по лечению больных перешла их оплачиваемая работа. В результате этого противостояния доктор Эрнст фон Бергман в 1897 г. учредил Берлинское общество скорой помощи, которое открыло свои станции: тринадцать станций были созданы при больницах, восемь - отдельно от них. Все станции имели телефонную связь с центральным бюро, работавшим круглосуточно. Бюро было связано с полицией, что давало возможность знать о каждом несчастном случае. В бюро доставлялись сведения о свободных местах в больницах, которые предупреждались о поступлении в них пострадавшего или больного. В распоряжении бюро имелось 27 экипажей.

В Риме первую медицинскую помощь оказывали четыре филантропических общества: Белого, Красного, Зеленого и Синего Креста. Во Флоренции помощь пострадавшим от несчастных случаев оказывали члены религиозного общества Misericordia.

В Нью-Йорке в конце XIX столетия первую медицинскую помощь оказывали 23 кареты, которые дежурили круглосуточно при различных госпиталях. В Америке СМП носила преимущественно транспортную функцию и до настоящего времени ее основным звеном на догоспитальном этапе являются хорошо обученные парамедики.

В России в XV-XVI вв. существовали богадельни, куда свозили пострадавших, больных, «обмороженных» для оказания первой помощи. Известно, что в XVII в. в Москве Ф.М. Ртищев, боярин царя Алексея Михайловича, на свои средства построил дом. Рассыльные из числа дворовых людей Ф.М. Ртищева собирали по улицам Москвы больных и калек и свозили их в своеобразную лечебницу, «больницу Федора Ртищева», которая была приютом для больных и нуждающихся в медицинской помощи. Во время войны с Польшей Ф. Ртищев, сопровождая царя в походе и после военных действий, собирал в свой экипаж раненых и доставлял их в ближайшие города, где размещал в специальных домах (прообразы военных госпиталей).

Идея организации СМП в России возникла в начале XIX в. в Санкт-Петербурге и принадлежала доктору медицины Г.Л. Аттенгоферу, который в 1818 г. обратился к городским властям с документом «Проект заведения в Санкт-Петербурге для спасения обмирающих скоропостижно или подвергнувших свою жизнь опасности».

Он считал, что большое число каналов в Санкт-Петербурге, холодный климат, быстрая езда, жилища с угарным газом зимой, пожары могут причинять много бедствий, «которые умножают смертность и часто похищают у государства людей, быть может, весьма небесполезных», потому необходимо создание заведений для оказания первой помощи пострадавшим. Он убеждал правительство, что для этого не надо создавать особые здания, а можно использовать съезжие дома, которые имеются в разных частях города. К проекту были представлены инструкция и наставление по оборудованию такого спасательного отделения для различных категорий пострадавших: при утоплении, замерзании, ожогах, опьянении, раздавленных и т.д. Проект Г.Л. Аттенгофера является интересным историческим документом, достаточно прогрессивным, но он не был доведен до конца. И, несмотря на это, его следует считать первой попыткой создания государственного нормативного документа, регулирующего оказание СМП в России. От идеи до воплощения в жизнь прошло целых 80 лет, пока созрели предпосылки для создания службы скорой помощи в России. Но все эти годы отмечены заслугами наших соотечественников, оставивших добрую память о себе своими деяниями на ниве благотворительности по оказанию скорой помощи в России.

В 1810 г. в Москве графом Н.П. Шереметьевым с благотворительной целью был построен приемный дом для оказания бесплатной медицинской помощи бедным жителям, в память о своей жене, бывшей крепостной актрисе П.Н. Ковалевой-Жемчуговой. Москвичи называли ее Шереметьевской больницей. Роль Шереметьевской больницы, в которой зародилась система бесплатной медицинской помощи, с годами возрастала и сделала ее очень популярной в Москве. В дальнейшем Шереметьевская больница была преобразована в Московский научно-исследовательский институт скорой помощи (НИИ СП) им. Н.В. Склифосовского.

В начале XIX в. при оказании скорой помощи большое значение имели пожарные команды. Первую пожарную команду создал московский градоначальник граф Ф.В. Ростопчин. Эта городская команда с 1823 г. стала городским учреждением и оказывала медицинскую помощь пострадавшим вместе с полицейскими в приемных отделениях при полицейских участках.

В 1826 г. Ф.П. Гааз обратился к Московским властям с ходатайством «об утверждении в Москве особого врача для организации попечения над внезапно заболевшими, нуждающимися в немедленной помощи». Однако обращение было отклонено, московские власти считали это излишним и бесполезным, так как в каждой полицейской части в Москве имелся положенный по штату лекарь.

Только в 1844 г. Ф.П. Гаазу удалось открыть в Малом Казенном переулке больницу для оказания бесплатной медицинской помощи внезапно заболевшим и подобранным на улице больным. Больница не располагала собственным транспортом и оказывала помощь только тем больным и пострадавшим, которых в нее доставляли. Больница находилась в ведении московского обер-полицмейстера. В ней, кроме Ф.П. Гааза, работали ординаторы и фельдшера. При стационарных 150 койках в больнице находилось всегда вдвое больше больных и престарелых, о многих из них сотрудники заботились об устройстве в богадельню или отправку к родственникам.

Тем временем в Европе произошла трагедия, послужившая пусковым моментом к созданию станции скорой помощи как самостоятельного учреждения. В результате грандиозного пожара в Венском оперном театре, который произошел во время спектакля 8 декабря 1881 г., только погибших было 479 человек. Это событие представляло ужасное зрелище. Перед театром на снегу лежали сотни пострадавших с тяжелыми ожогами, механическими травмами от падения. Более суток многие из них не могли получить медицинской помощи, хотя в Вене имелись хорошо оснащенные госпитали. Не было скорой помощи и некому было ее оказывать.

Эту ужасную картину наблюдал врач Ярослав Мунди. На следующий же день Я. Мунди приступил к созданию Венского добровольного спасательного общества. Он обратился к известному в то время филантропу Гансу Вильчеку, который пожертвовал новосозданной организации 100 тыс. гульденов. Этим обществом были созданы пожарная, лодочная команды и станция СМП. В первый же год своего существования эта станция оказала помощь 2067 пострадавшим, ее главной задачей было оказание медицинской помощи, а затем уже транспортировка в лечебное учреждение или домой в зависимости от тяжести состояния больного либо пострадавшего. В составе бригад работали добровольцами 226 врачей и 133 студента медицинского факультета. Вскоре в Берлине профессором Ф. Эсмархом была также создана станция скорой помощи, подобная венской. Деятельность этих станций была настолько полезной, что за короткий период подобные учреждения стали возникать в других городах Европы, а венская станция СМП играла роль методического центра.

Вторая страшная катастрофа, подтолкнувшая общество к созданию службы СМП, произошла в Москве на Ходынском поле 18 мая 1896 года во время коронации Николая II. На небольшом поле площадью приблизительно в 1 км² около ларьков скопилось до полумиллиона человек вместе с детьми в ожидании обещанных подарков. А подарок состоял из сайки и узелка, в котором были колбаса, пряник, сласти, эмалированная кружка и программа увеселения. Эта масса людей, медленно покачивающаяся из стороны в сторону, была сжата так, что стоя нельзя было поднять руку.

Не имея возможности выбраться самостоятельно, взрослые выталкивали из толпы детей, и они шли по головам стоящих людей. В этой давке пострадали 2690 человек, из них погибли 1389. Медицинская помощь прибыла только спустя 4 ч, и ей оставалось лишь развозить тела.

Коронация Николая II не была отменена, но Ходынская катастрофа послужила последним толчком к тому, чтобы руководство страны приняло на правительственном уровне решение о создании системы, регулирующей оказание СМП в стране и первых станций СМП в России.

В конце 1896 г. «Ея Императорское Величество Государыня Императрица Мария Федоровна Августейшая Покровительница Комитета по подаче первой помощи в несчастных случаях Российского Общества Красного Креста изволила выразить желание, чтобы в Санкт-Петербурге была организована подача первой помощи в несчастных случаях». Во исполнение таковой воли и мысли Государыни Императрицы составлен проект организации первой помощи. Научное обоснование организации подачи первой помощи при несчастных случаях было подготовлено под руководством профессоров Военно-медицинской академии Н.А. Вельяминова и Г. И. Турнера. Лейб-хирург Двора Его Величества Н.А. Вельяминов представил Ея императорскому величеству проект организации подания первой помощи в Санкт-Петербурге. Проект был высочайше одобрен. Организация станций была поручена временному комитету Красного Креста, состоящему из трех лиц: Петербургского градоначальника Н.В. Клейбельса, городской головы В.А. Ратьнова-Ражнова и председателя Красного Креста профессора Н.А. Вельяминова. Проект предусматривал оказание помощи при отдельных случаях, а также при массовых катастрофах.

Задачами проекта являлось:

Для реализации поставленных задач было подготовлено оснащение и персонал для 14 станций первой помощи, которые разместились в полицейских частях столицы.

Решением хозяйственного департамента Министерства внутренних дел 4 марта 1899 г. принято решение об организации подачи в Санкт-Петербурге первой помощи при несчастных случаях и устройстве санитарного обоза. В течение января-февраля 1899 г. была проведена организация пяти станций первой помощи при пожарных частях. Знаменательный день 7 марта 1899 г. должен быть навсегда запечатлен в истории скорой помощи России. На этот день с соизволения Марии Федоровны было назначено открытие деятельности станций Комитета в Конногвардейском манеже. Эта дата ознаменовала собой создание службы скорой помощи в России. Против царской ложи были выставлены 14 ландо и фургонов с полным комплектом санитарного персонала. На особых столах были разложены предметы снаряжения станций первой помощи. Рядом с ними находились председатель Комитета профессор Н.А. Вельяминов, главный врач Комитета профессор Г.И. Турнер и два врача - И.И. Греков и А.О. Дукат.

Санитарный обоз был освящен, и кареты направились на свои станции. Были открыты пять станций СМП. Каждая станция имела два пароконных экипажа, четыре пары ручных носилок и комплект снаряжения. Задачами станции были оказание первой медицинской помощи и транспортировка пострадавшего в больницу или квартиру. Карету скорой помощи мог вызвать врач, полицейский или старший дворник. Было издано специальное обращение к населению с просьбой вызывать помощь по телефону в необходимых случаях.

Председателем Управления Комитета скорой помощи был назначен профессор Н.А. Вельяминов, первым заведующим всеми станциями при Комитете Общества Красного Креста - Г.И. Турнер. В 1900 г. была открыта центральная станция СМП, отделом транспортировки которой заведовал И.И. Греков.

Следует заметить, что с 1896 по 1899 г., когда в столице Российского Государства формировалась концепция создания и формирования службы первой помощи (как прообраза СМП). В крупных городах Российской Империи создавались отдельные станции скорой помощи, в основном усилиями частных лиц или благотворительных организаций, выполнявших благородную миссию, но не способных решать системные задачи. Тем не менее их опыт позволил приблизить подготовку и к 1899 г. организационно оформить положения, оснащения и организацию структуры станций скорой помощи в России. Из таких городов прежде всего необходимо упомянуть Варшаву, где в 1897 г. была организована первая станция СМП на территории Российской Империи. Этому примеру вскоре последовали Лодзь, Вильно, Киев, Одесса, Рига, Харьков, Москва. В Варшаве имущество станции принадлежало частным лицам, которые были объединены в «Варшавское Общество скорой медицинской помощи». Станция оказывала бесплатную медицинскую помощь при несчастных случаях, происходящих на улицах Варшавы, на фабриках и заводах, железных дорогах, в публичных местах. В первые годы фабричные работники часто обращались за медицинской помощью, но затем число обращений резко снизилось, что объяснялось не уменьшением числа несчастных случаев, а нежеланием владельцев обращаться за медицинской помощью, чтобы не оглашать их частоту.

Появление специальных карет скорой помощи на московских улицах можно отнести к 1898 г. До этого времени пострадавших, которых обычно подбирали полицейские, пожарные, а иногда и извозчики, доставляли в приемные покои при полицейских домах на любом подходящем транспорте. Необходимый в таких случаях медицинский осмотр на месте происшествия не проводился, и часто люди с тяжелыми телесными повреждениями часами находились без надлежащей помощи. Тогда в Москве существовало Дамское благотворительное общество Великой княгини Ольги, которое попечительствовало над приемными покоями, больницами и богоугодными заведениями. Среди членов правления общества была потомственная почетная гражданка, купчиха А.И. Кузнецова, содержавшая на свои средства гинекологическую лечебницу. Она и выделила необходимую сумму на закупку первых двух карет скорой помощи.

Две первых станции скорой помощи в Москве были открыты 28 апреля 1898 г. при Сущевском и Сретенском полицейских участках. На каждой станции было по одной карете. Выезжали на них врач, фельдшер и санитар. Каждая карета была оснащена укладкой с медикаментами, инструментарием и перевязочным материалом. Радиус обслуживания ограничивался пределами полицейской части. Начиналось дежурство в 15 ч, заканчивалось в это же время на следующий день. Каждый вызов фиксировался в специальном журнале. Здесь указывались паспортные данные больного, какой вид помощи ему оказывался, куда и в какое время он был доставлен. Вызовы принимались только на улицы, а на квартиры выезды были запрещены. В связи с малым количеством частных телефонов полицейская часть входила в соглашение с их владельцами с тем, чтобы скорую помощь можно было вызвать круглосуточно. Право вызова скорой помощи имели только официальные лица - полицейский, дворник, ночной сторож. Кареты скорой помощи также осуществляли перевозку тяжелых больных из квартир в больницы.

Результаты двухмесячной работы Сущевской и Сретенской станций превзошли все ожидания: было обслужено 82 вызова и осуществлено 12 перевозок, на что было затрачено 64 ч 32 мин. Анализ работы станций показал, что первое место среди обратившихся за помощью занимали лица, находившиеся в состоянии алкогольного опьянения, далее следовали пострадавшие от травм. Своим приказом № 212 обер-полицмейстер обязал принимать вызовы в первую очередь к пьяным, находящимся «в бесчувствии». Остальных же, по его мнению, надлежит доставлять в приемные покои на извозчиках. Понимая необходимость оказания скорой помощи населению столицы, обер-полицмейстер приказал расширить территорию обслуживания первых двух станций, пока не будут открыты новые. Следующий, 1899 г. был ознаменован открытием еще трех станций при Лефортовском, Таганском и Якиманском полицейских участках. В январе 1900 г. при Пречистенском пожарном депо была запущена шестая станция СМП.

И последней, седьмой стала Пресненская, вступившая в строй 15 мая 1902 г. Таким образом, в начале XX в. Москва в пределах Камер-Коллежского вала, включая Бутырские улицы, обслуживалась семью каретами скорой помощи.

Особым событием 1903 г. стало появление в Москве первой кареты для перевозки рожениц при родильном приюте братьев Бахрушиных. В том же году прогрессивными московскими врачами предпринимается попытка организовать «неотложную» помощь на дому в связи с надвигавшейся эпидемией холеры. Но этой идее так и не суждено было осуществиться.

Медицинская организация Москвы в начале XX в. не представляла собой единого целого. Одна часть лечебных учреждений находилась в распоряжении Городского управления, другая - в ведении разных министерств, ведомств и благотворительных организаций. Экстренные больные поступали в основном в крупные городские больницы, такие как СтароЕкатерининская, Солдатенковская, Басманная.

В 1908 г. профессор Московского университета П.И. Дьяконов предложил создать «Добровольное общество скорой помощи» с привлечением частного капитала. В мае состоялось учредительное собрание общества, на котором был утвержден устав и избрано его правление. Общество ставило своей целью оказывать бесплатную медицинскую помощь пострадавшим от несчастных случаев на улицах, в общественных местах, на фабриках, железных дорогах и прочих местах. Председателем правления общества был избран К.П. Сулима, секретарем - Г.Ф. Меленевский. Общество, состоявшее из энтузиастов, преданных делу людей, в своей деятельности решило применить все самое передовое, что было в мире в то время в области оказания экстренной медицинской помощи. Г.Ф. Меленевский был командирован на конгресс скорой помощи во Франкфурте-на-Майне. Также он посетил Вену, Одессу и ряд других городов, имевших станции СМП.

В 1908 г. исполнилось десять лет существования в Москве карет скорой помощи. Отдавая должное уважение заслугам А.И. Кузнецовой, «Добровольное общество скорой помощи» направило приветствие, в котором подчеркивалась ее благородная роль в создании столь важной для родного города службы. В этом же приветствии члены Общества выразили свою озабоченность тем положением, которое создалось в Москве: «…​в настоящее время, в связи с быстрым ростом населения Москвы, с развитием городских путей сообщения и осложнением жизни во всех ее отношениях, число несчастных случаев в домах и на улицах увеличилось в таких размерах, что скорая, находящаяся у нас в заведывании полиции, уже совершенно недостаточна сравнительно с запросами на нее».

Вскоре членами Общества Л. Н. Варнеком, Г.Ф. Меленевским и А.М. Остроуховым была выпущена брошюра «Несчастные случаи и подача помощи потерпевшим при них». По существу, это был первый сборник инструкций для практических врачей по оказанию экстренной помощи больным и пострадавшим, и по организации работы станций СМП.

Большую помощь в создании этого руководства оказала Одесская станция скорой помощи.

Отсутствие необходимых финансовых средств, а также уход К.П. Сулимы с поста председателя в связи с его переводом в Петербург, сильно пошатнули деятельность Общества. Только в 1912 г. за счет частных пожертвований удалось собрать необходимую сумму для создания станции СМП и оборудования одного санитарного автомобиля. Станция эта была открыта на Долгоруковской улице. Скорая помощь оказывалась в радиусе Земляного вала и Кудринской площади. В 1912 г. доктором В.П. Поморцовым была разработана конструкция городской кареты СМП. Это был комбинированный экипаж для оказания скорой помощи как в мирных, так и во фронтовых условиях, в качестве подвижного лазарета.

Первая мировая война, начавшаяся в 1914 г., изменила многое в судьбе СМП. Все ее материальные ресурсы были переданы военному ведомству. Из полицейских участков исчезли кареты А.И. Кузнецовой, Долгоруковская станция прекратила свое существование, а единственный в Москве санитарный автомобиль, принадлежавший Добровольному обществу, был мобилизован для перевозки раненых. Прекратили также свою работу станции СМП в Петрограде и в других городах России.

С началом революции в Петрограде 27 февраля 1917 г. Городской комитет Всероссийского союза городов принял постановление об организации скорой помощи раненым при боях с полицией. Для работы была привлечена добровольная студенческая организация, которая обслуживала распределительные пункты на вокзалах. По распоряжению Городского комитета Союза городов в середине марта был организован отряд скорой помощи, состоящий из 18 студентов-медиков, трех фельдшеров и трех статистиков, которые принимали вызовы. Начальником отряда был назначен доктор П.Б. Хавкин.

Отряд оказывал помощь при несчастных случаях на улицах, занимался перевозкой в больницы военных, в исключительных случаях и больных. Днем дежурило восемь санитарных автомашин, ночью две. В период октябрьского штурма Зимнего дворца к Дворцовой площади было направлено четыре санитарных автомашины, так как ожидалось, что будут массовые потери.

В апреле 1918 г. отряд скорой помощи перешел в ведение Комиссариата здравоохранения Союза коммун Северной области, реорганизован в скорую помощь и санитарный транспорт, куда были влиты санитарные автомобили Красного Креста, санитарного отряда и санитарный транспорт Союза Городов. В 1920 г. при каждой поликлинике были организованы ночные дежурства врачей, выезжавших на вызовы населения.

Служба СМП больше занималась транспортной проблемой, оказание первой помощи на месте было довольно примитивным. С течением времени ее работа приближалась к своим прямым обязанностям: оказанию СМП при несчастных случаях и внезапных заболеваниях, угрожающих жизни, и транспортировке в стационары.

В 1922 г. СМП Петрограда возглавил М.А. Мессель. В городе постоянно увеличивалось число обращений за неотложной помощью, росло число открываемых подстанций скорой помощи. В 1931 г. создан Ленинградский городской отдел здравоохранения, что способствовало более интенсивному развитию здравоохранения в городе.

Согласно приказу Ленинградского городского отдела здравоохранения № 18 от 1 февраля 1932 г. на базе больницы скорой помощи им. Е.П. Первухина был создан Ленинградский научно-практический институт скорой помощи. Первым директором института был назначен главный врач городской станции СМП М.А. Мессель, а научным руководителем - профессор И.И. Джанелидзе, работавший в этой больнице с 1918 г. сначала заведующим хирургическим отделением, затем главным врачом.

Был утвержден состав научных сотрудников, создан Ученый совет института, и коллектив института приступил к научным исследованиям по проблеме острых заболеваний органов брюшной полости.

В 1934 г. были опубликованы первые данные о лечебной работе института, в том числе по результатам лечения больных с острым аппендицитом. Летальность при остром аппендиците в институте в 1934 г. составляла 1,24%, а в десяти крупнейших больницах города (на 1425 больных) в этот период смертность была равна 3,2%.

По инициативе И.И. Джанелидзе в 1934 г. была проведена городская и областная научно-практическая конференция по острому аппендициту, а в 1938 г. - по острой кишечной непроходимости. Обе конференции по числу участников, глубине докладов и важности принятых решений были отнесены к разряду съездов. Их материалы опубликованы и не потеряли актуальность до настоящего времени.

В представленных докладах было убедительно доказано, что на исход заболевания огромное влияние имеют ранняя обращаемость населения, ранняя диагностика заболевания, ранняя доставка и своевременность операции.

События 1917 г. оказали революционное влияние на службу СМП России. В апреле того года секретарь «Добровольного общества скорой помощи» Г.Ф. Метеневский представил в Городскую управу доклад с предложениями об организации центральной станции СМП в Москве и создании при ней «клинико-экспериментального института для научного изучения патологии и терапии травматических повреждений, отравлений и вообще внезапных заболеваний». На страницах периодической печати появляется статья доктора С.М. Швайцара с предложением открыть четыре подстанции СМП при Старо-Екатерининской, Бахрушинской, Яузской и 1-й Градской больницах. Этот вопрос тогда решен не был, и Москва оставалась без скорой помощи еще целых два года. Вновь вопрос об организации станции СМП в Москве возник только после Октябрьской революции 1917 г. по инициативе В.П. Поморцова, работавшего в то время врачом Московского почтамта. На основании докладной записки В.П. Поморцова коллегия врачебно-санитарного отдела Моссовета под председательством Н.А. Семашко 18 июля 1919 г. (протокол № 1473) приняла решение организовать станцию СМП на базе Шереметьевской больницы, как наиболее подходящей для этой цели. И 15 октября 1919 г. Московская станция СМП была открыта. В Основных положениях о станции, разработанных В.П. Поморцовым, содержалось заявление о выделении скорой помощи как отдельной и самостоятельной отрасли медицинской науки и о создании учреждения, разрабатывающего ее теоретические и практические вопросы. Таким образом, станция СМП должна была объединять функции практического учреждения и научного института.

Главным врачом Шереметьевской больницы в 1919 г. стал Г.М. Герштейн, а организованную при больнице Московскую станцию СМП возглавил В.П. Поморцов. В 1919 г. в Москве разразилась эпидемия сыпного тифа, быстро принявшая грандиозные масштабы. В связи с этим в начале 1921 г. из рядов Красной Армии в распоряжение Мосздравотдела для организации эвакуационного гражданского пункта, осуществления транспортировки больных сыпным тифом и контроля коечного фонда инфекционных стационаров были откомандированы пять опытных врачей, и среди них - А.С. Пучков. По поручению Мосздравотдела он возглавил Центральный отдел перевозки больных - Центропункт, работавший в тесном контакте со станцией СМП. А.С. Пучков сразу начал энергично проводить реорганизацию и усиление станции СМП, а в конце 1922 г. он был назначен ее руководителем.

На станцию СМП А.С. Пучков пришел 1 января 1923 г. и со свойственной ему энергией сразу принялся за дело. Прежде всего были слиты в единое учреждение Центропункт и станция СМП под одним названием «Московская станция скорой медицинской помощи». К тому времени стала заметно стихать эпидемия, и А.С. Пучков смог сосредоточить свое внимание на скорой помощи. Из Центропункта сюда была переведена еще одна санитарная машина. Это было уже большим достижением. Но А.С. Пучкову пришлось учиться организовывать работу станции СМП с самых азов, так как опыт перенять было не у кого. Работали в основном по «устным преданиям», порою самым противоречивым. Не было ни инструкций, ни положений. С действующими в то время Одесской и Петроградской станциями СМП связь была затруднена. Начало реформации было положено введением в 1923 г. должности старшего дежурного врача. По определению А.С. Пучкова, старший дежурный врач - это сердце и мозг оперативной службы. Были скрупулезно подобраны и подготовлены к выполнению этой функции врачи, обладавшие не только глубокими профессиональными знаниями, но умевшие моментально ориентироваться в постоянно меняющейся обстановке в городе, правильно отобрать угрожающие жизни состояния среди потока обращений на скорую, максимально и целесообразно использовать дежурный персонал и санитарный транспорт. Это была когорта энтузиастов, в течение долгих лет трудившихся на Московской станции СМП и беззаветно ей преданных.

В первые годы работы станции СМП большую часть экстренных больных со всей Москвы стали доставлять в Шереметьевскую больницу, где стараниями Г.М. Герштейна была организована круглосуточная квалифицированная медицинская помощь. Таким образом, с начала 1920-х гг. Шереметьевская больница стала работать как крупная общегородская больница СМП.

Реформирование здравоохранения, мощное государственное обеспечение, грамотная постановка и успешное решение задач круглосуточной квалифицированной медицинской помощи в условиях большого города, привлечение к работе лучших специалистов, удобное расположение, наличие возможностей для расширения коечного фонда и эффективно работающая станция СМП послужили основанием к созданию в 1923 г. на базе Шереметьевской больницы Института травматологии и неотложной помощи им. Н.В. Склифосовского (Постановление № 315 Мосздравотдела от 23 июля 1923 г.). В задачи Института вошли не только разработка передовых методов диагностики и оказания медицинской помощи при травмах и внезапных заболеваниях, но и (в качестве научно-методического центра) обучение персонала других лечебных учреждений. Станция СМП стала одним из главных структурных подразделений Института им. Н.В. Склифосовского.

А.С. Пучков разработал и внедрил правила, инструкции и другие документы, регламентирующие деятельность СМП, обосновал ее роль в предупреждении несчастных случаев, ввел различные усовершенствования и рациональные устройства, обезопасившие многие стороны жизни населения города. В дальнейшем на Московской станции СМП были внедрены многие технические новшества, разработанные А.С. Пучковым при содействии инженера А.В. Виноградова. Это указатели числа свободных бригад, числа очередности бригад, карта-светоплан, на которой в считанные секунды можно было отыскать место вызова, аппарат конференц-связи. Все эти усовершенствования и изобретения значительно помогали в работе персоналу станции.

В сравнительно короткий срок Московская станция СМП из малоизвестного населению учреждения превратилась в одно из самых популярных. Судить об этом можно по числу обращений на станцию. Если в 1922 г. станцией выполнено 2129 вызовов, то на следующий, 1923 г. их было уже 3659. Обращения стали возрастать в арифметической прогрессии. За 1929 г. при наличии четырех бригад число вызовов возросло до 14 762. При наличии двух бригад, изначально работавших на станции, трудно было добиться своевременности прибытия на вызов. И это порождало жалобы и нарекания. Только к 1926 г. стали функционировать три бригады, в 1927-1928 гг. их было уже четыре, а 1930 г. был ознаменован введением пятой бригады.

В 1926 г. при Московской станции СМП был организован дежурный пункт неотложной помощи для обслуживания внезапно заболевших на дому. В этих случаях к больным выезжали врачи на мотоциклах с колясками, а потом на небольших автомобилях. Количество таких выездов увеличивалось с каждым месяцем, и наступил такой период, когда на станцию было невозможно дозвониться, так как большое число пациентов стало обращаться по поводу внезапных заболеваний. Тогда было решено выделить неотложную помощь из состава станции и передать ее в ведение районных отделов здравоохранения. За станцией СМП было оставлено только методическое руководство этой службой и помощь в необходимых случаях. Такое разделение дало свой результат - число звонков на скорую резко сократилось.

В 1927 г. создается еще один вид неотложной помощи - психиатрическая. Со станции высылался автомобиль с врачом-психиатром к больным, находящимся в состоянии возбуждения, являющимися социально опасными для окружающих. В 1936 г. эта служба была передана в психоприемник, находящийся в ведении городского психиатра.

Начиная с 1926 г. А.С. Пучкова сильно беспокоило то, что бригады СМП не могли быстро добраться до места происшествия, проделывая длинный путь от Б. Сухаревской площади до отдаленных районов города. «Москва растет, - писал начальник станции СМП, - и именно сейчас надо вводить в работу скорой помощи принцип децентрализации бригад при централизации управления». Московские газеты («Вечерняя Москва», «Рабочая газета» и др.) также ратовали за открытие новых подстанций скорой помощи.

Потребовалось много времени и сил, пока в конце 1930 г. удалось добиться открытия первой подстанции на территории 1-й Градской больницы. Было выделено небольшое помещение, где разместили бригады, и необходимый транспорт. Первые же недели работы 1-й подстанции СМП показали, насколько быстрее стала подаваться помощь больным и пострадавшим.

В последующие годы были открыты еще несколько подстанций. В 1933 г. на территории Боткинской больницы начала работать вторая подстанция, которой почти тридцать лет руководила Ольга Павловна Пиногорская - Заслуженный врач РФ, сподвижница А.С. Пучкова, работавшая на скорой с 1919 г. В том же году была открыта третья подстанция на Симоновском валу, на территории Первой Таганской больницы (ныне 13-я городская больница). Потребовалось еще три года, чтобы открыть в районе Киевского вокзала на Брянской улице четвертую подстанцию.

В 1936 г. Мосгорздравотделом из состава станции СМП был выделен эвакопункт. Изменились и его задачи - сейчас необходимо было сосредоточить работу на контроле за состоянием коечного фонда города, его распределением и использованием. Постоянный же рост станций СМП требовал большего организационного участия со стороны руководства скорой помощи. За станцией СМП была оставлена функция экстренной перевозки больных с острыми хирургическими заболеваниями. На Горэвакопункт возлагалась транспортировка всех остальных больных, включая инфекционных.

Станция СМП постоянно развивалась и росла, создавая дочерние учреждения. Но при всем этом станция оставалась в составе Института им. Н.В. Склифосовского. Практически связь эта носила формальный характер и даже порою отрицательно сказывалась на деятельности станции - слишком различными по роду деятельности были эти организации. И в 1940 г. Московская станция СМП была выделена в самостоятельное учреждение с непосредственным подчинением Мосгорздравотделу. Подобные процессы выделения станций СМП из состава институтов произошли в Ленинграде, Ростове-на-Дону, Ташкенте.

В эти же годы одновременно с выделением станций СМП в самостоятельные структурные подразделения на институты возлагалось методическое руководство.

В Москве в 1935 г. было проведено Первое Всероссийское совещание по скорой помощи, на котором предлагалось для более четкой организации работы на новых станциях возложить на институт им. Н.В. Склифосовского и Институт скорой помощи в Ленинграде инструктаж и методическое руководство работой станций СМП РСФСР.

Так, весной 1940 г. по инициативе И.И. Джанелидзе в Ленинграде была проведена общегородская конференция медицинских сестер. Вопросы, обсуждаемые на конференции, оказались весьма полезными в период начавшейся Великой Отечественной войны.

В начале Великой Отечественной войны оба института скорой помощи (Московский и Ленинградский) оказались в тяжелейших условиях. Многие врачи и медицинские сестры ушли на фронт. Лучшие хирурги были назначены на руководящие должности. Профессор И.И. Джанелидзе был назначен главным хирургом Военно-морского флота, профессор Д.А. Арапов - главным хирургом Северного флота, профессор Б.А. Петров - главным хирургом Черноморского флота, А.А. Бочаров - главным консультантом Советской Армии, С.С. Юдин занимал должность главного военного инспектора. Не отрываясь от институтов, они проводили огромную работу в госпиталях (обходы раненых, совещания, консультации, операции, конференции и т.д.).

Москва в этот период была фактически прифронтовым городом с частыми обстрелами и бомбардировками. С началом Великой Отечественной войны основной задачей станций СМП стало оказание медицинской помощи пострадавшим в очагах поражения.

Здание института им. Н.В. Склифосовского имеет около пяти тысяч квадратных метров подвального помещения, которое ранее использовалось под хозяйственные нужды. С началом войны все подвалы были освобождены, в них было организовано укрытие на 1200 человек, операционная, перевязочная, проведено аварийное освещение. Большинство коек были перепрофилированы в хирургические. Кроме того, 65 хирургических коек были расставлены в конференц-зале. В этот период в институте напряженно работал С.С. Юдин. Он постоянно поддерживал контакт с хирургами фронтов, и институт им. Н.В. Склифосов-ского стал центром притяжения для хирургов по вопросам военно-полевой хирургии. И в то же время он был центром «скорой помощи», так как 72% пациентов доставлялись машинами скорой помощи.

Несмотря на проведение огромной практической работы, сотрудники института им. Н.В. Склифосовского вели и большую научную работу. В.В. Гориневская в 1941 г. опубликовала монографию «Современные методы лечения ранений». В 1942 г. вышло второе издание книги Д.А. Арапова «Анаэробная инфекция», С.С. Юдин в 1941 г. издал книги «О лечении военных ран препаратами сульфамидов», «Заметки по военно-полевой хирургии», а в 1942 г. в соавторстве с Б.А. Петровым - «О лечении огнестрельных переломов конечностей», Б.А. Петров опубликовал монографию «Глухая гипсовая повязка». За разработку проблем военно-полевой хирургии С.С. Юдин в 1942 г. был удостоен Сталинской премии. Денежную часть премии он передал на развитие здравоохранения Москвы. В Ленинградском НИИ СП в военное время было подготовлено 57 научных работ. За монографию «Бронхиальные свищи огнестрельного происхождения» И.И. Джанелидзе удостоен Сталинской премии I степени (посмертно).

С.С. Юдин был главным организатором работы в институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. На станции скорой помощи Москвы таким организатором был А.С. Пучков. Под его руководством был организован штаб, сотрудники станции работали по двое-трое суток непрерывно. При бомбежках персонал скорой помощи первым узнавал об образовании «очагов поражения» и был в первых рядах спасателей, оказывая помощь под градом бомбовых осколков.

По ночам Москва погружалась в темноту. Движение машин было затруднено, так как фары нельзя было включать. Резко возросло число уличного травматизма. Несмотря на трудности, все годы войны Московская станция скорой помощи под руководством А.С. Пучкова работала бесперебойно. А.С. Пучков лично выезжал в крупные очаги поражения, руководил работой медицинского персонала.

Первая бомба на Ленинград была сброшена 6 сентября 1941 г. Бомба попала в жилой дом на Невском проспекте. Первый артиллерийский обстрел города - 5 сентября 1941 г. С 8 сентября 1941 г., когда замкнулось кольцо блокады города, начались ожесточенные систематические обстрелы и бомбардировки. Было много пострадавших одновременно в разных местах. Резко возросла нагрузка на СМП: в сутки было до 17 очагов поражения, число пострадавших - до 2000 человек.

Особенно тяжелой была работа в период с сентября по декабрь 1941 г.; сказывались холод, голод, недостаток горючего. Пострадавших в стационар иногда привозили на санках. Сотрудники станции настолько уставали во время дежурства, что некоторых из них вносили в помещение станции на руках.

В январе 1942 г. на станции осуществлялось обслуживание населения, эвакуированного по льду Ладожского озера - «Дороге жизни». На Финляндском вокзале был организован медицинский пункт, он служил как бы фильтром и не допускал к перевозке тех, кто эту перевозку мог не перенести. Пункт обслуживали сотрудники СМП. Часть сотрудников сопровождала эшелоны при переходе через озеро.

В мае 1942 г. постановлением Военного совета Ленинградского фронта сотрудникам станции СМП было поручено обеспечение медицинской помощи трудящимся, мобилизованным на оборонное строительство на Карельском перешейке и ближайших подступах к Ленинграду. Возглавил медицинское обеспечение оборонных работ главный врач станции.

Московский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и Ленинградский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе внесли достойный вклад в становление СМП страны, оказание помощи раненным на фронтах и в госпиталях в годы Великой Отечественной войны, развитие науки, практики и подготовки кадров. Распоряжением Совета Народных комиссаров СССР Московскому институту скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в 1944 г. и Ленинградскому институту скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в 1945 г. присвоен статус научно-исследовательских институтов.

В послевоенные годы восстановление и расширение службы СМП в Советском Союзе было одной из приоритетных задач по обеспечению населения медицинской помощью. Советом Министров СССР 2 июля 1946 г. было принято постановление № 145 «О мероприятиях по улучшению работы станций скорой помощи и пунктов неотложной помощи». В соответствии с этим постановлением был издан приказ МЗ СССР № 525 от 14 августа 1946 г., в котором была указана необходимость анализа и дальнейшего совершенствования работы СМП. Эта задача была возложена на Московский НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

В 1946 г. в институте был создан организационно-методический отдел с методическим центром, руководителем которого назначен А.С. Пучков. Методический центр проводил огромную работу по совершенствованию работы станции СМП не только в Москве, но и во многих городах страны.

В 1946 г. состоялась защита кандидатской диссертации А.С. Пучкова на тему «Организация скорой медицинской помощи в Москве». На защите диссертации присутствовали Н.Н. Приоров, С.С. Юдин, Н.Н. Бурденко и другие крупные ученые страны. Ученый совет принял решение о присуждении А.С. Пучкову ученой степени доктора медицинских наук. Высшая аттестационная комиссия утвердила это решение. За успешную работу в деле организации работы скорой помощи А.С. Пучков дважды был награжден Орденом Ленина (1947 и 1951 гг.). А.С. Пучков умер в 1952 г. Начальником станции СМП Москвы был назначен А.Ф. Шведов.

В сороковые и пятидесятые годы в различных городах (Москве, Ленинграде, Киеве) проводились конференции, совещания по улучшению службы СМП. Так, в 1958 г. на совещании, проведенном в Ленинграде, обсуждался проект нового положения об СМП, который узаконил необходимость организации специализированных бригад и ввел новые штатные нормативы медицинского персонала.

В Ленинградском НИИ СП им. И.И. Джанелидзе с 1957 г. стали разрабатывать проблему травматического шока. Для лечения больных с травматическим шоком требовались новые концептуальные подходы не только в стационаре, но и на догоспитальном этапе, включая проведение реанимационных мероприятий с использованием интубации, трахеостомии, эндо-трахеального наркоза с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), непрямого массажа сердца. Для этого надо было иметь обученные кадры врачей скорой помощи и материально-техническую базу, включая специально оборудованные машины. Руководство разработкой осуществляли профессора М.Г. Шрайбер и А.Н. Беркутов.

По заданию Ленинградского городского отдела здравоохранения совместно с кафедрой военно-полевой хирургии ВМА им. С.М. Кирова и городской станцией СМП в институте было начато проектирование санитарной машины для оказания помощи при шоке и терминальных состояниях на догоспитальном этапе. В этой работе участвовал Л.И. Гарвин, профессор М.Г. Шрайбер, доцент Д.Ф. Федоров, главный врач СМП В.Н. Голяков, его заместитель Н.А. Станкузевич, профессор Б.В. Пунин и сотрудники завода «Красногвардеец» Г.С. Будаков, А.М. Горбачевский, П.И. Тальвик.

Такая машина (№ 420) была сконструирована на базе шасси Павловского завода (ПАЗ-651), оборудована и оснащена современной по тому времени аппаратурой, позволяющей оказывать медицинскую помощь на месте происшествия. Она была продемонстрирована на Ленинградской научной конференции по вопросам СМП 27-29 ноября 1957 г.

Машина № 420 для оказания помощи пострадавшим с шоком получила название «Штурмовая машина» и вышла на линию 4 марта 1958 г. Первое время машина дежурила в Ленинградском НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, а затем дислоцировалась на городской станции СМП.

К работе на этой машине привлекались наиболее опытные врачи, прошедшие специальную подготовку в институте скорой помощи, однако не все из них достаточно хорошо владели хирургическими и анестезиологическими навыками. Работая в тесном контакте с врачами догоспитального этапа, научные сотрудники института Н.В. Уханова, Е.И. Вольперт, Ю.Н. Цибин, И.В. Гальцева, И.Н. Ершова в начальный период работы (1958-1959 гг.) выезжали на машине на место происшествия в качестве консультантов и помогали врачам скорой помощи при хирургических манипуляциях.

Первые месяцы работы специализированной противошоковой машины показали целесообразность ее создания для догоспитального этапа: расширился диапазон оказания помощи, медицинская помощь стала более ранней и более квалифицированной, уменьшилось число летальных исходов.

В Ленинграде в 1958 г. при станции СМП для борьбы с тромбоэмболическими заболеваниями было создано специализированное отделение, на котором круглосуточно дежурили три бригады. Переход к оказанию специализированной скорой помощи на догоспитальном этапе ознаменовал новый этап в развитии СМП. Коллегия МЗ СССР дала положительную оценку работе скорой помощи в Ленинграде, и это послужило основанием для создания подобных бригад в других крупных городах страны.

В Москве в 1960 г. началась организация специализированных бригад для оказания СМП. Приказом МЗ СССР № 570 от 23 декабря 1961 г. был узаконен переход к оказанию экстренной специализированной медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Приказ МЗ СССР № 608 «О мерах по дальнейшему развитию, усовершенствованию и упорядочению скорой медицинской помощи» вышел 6 августа 1968 г. Этим приказом предусматривалось создание многопрофильных больниц скорой помощи и объединение их со станциями СМП, что способствовало сближению работы на догоспитальном и госпитальном этапах, выработке единой тактики лечения, повышению клинической подготовки врачей скорой помощи, рациональному использованию дорогостоящей аппаратуры.

В 1978 г. в стране уже имелась 81 больница скорой помощи, что упорядочило госпитализацию экстренных больных. Большую работу в этом направлении проделали организаторы здравоохранения: М.А. Мессель, Н.А. Станкузевич (Ленинград); А.Ф. Шведов, А.Б. Шапиро, Н.М. Каверин, Н.В. Шматов, И.С. Элькис (Москва), И.С. Кудлач (Минск), И.И. Усиченко (Днепропетровск), М.А. Гинкас (Вильнюс). Коллегия МЗ СССР высоко оценила их работу, и станции СМП Ленинграда и Вильнюса были утверждены Всесоюзными школами передового опыта.

В 1976 г. был издан Приказ МЗ СССР № 471 «О введении специальности «врач скорой медицинской помощи». Была организована единая государственная система подготовки и усовершенствования врачей скорой помощи. Эта работа проводилась в НИИ СП Москвы, Ленинграда, 16 институтах усовершенствования врачей, в том числе в Ленинградском государственном институте усовершенствования врачей, где в 1982 г. впервые была создана кафедра СМП, руководителем которой избран В.А. Михайлович. По его инициативе было подготовлено и издано в 1986 г. первое в стране руководство для врачей СМП, которое в последующие годы многократно переиздавалось.

Приказом МЗ РСФСР № 475 в 1976 г. при Ученом медицинском совете Управления научно-исследовательских медицинских учреждений России был создан Научный совет по скорой помощи. Головным учреждением по разработке всех разделов СМП был определен Московский НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Председателем Научного совета назначен профессор Б.Д. Комаров, возглавлявший институт с 1968 г.

В состав Совета входили пять проблемных комиссий:

Головным учреждением по проблеме «Шок и коллапс» был Ленинградский НИИ СП им. И. И. Джанелидзе.

На протяжении многих лет (вплоть до 1991 г.) проблемные комиссии проводили организационную работу по совершенствованию службы СМП:

В марте 1978 г. Постановлением Президиума Академии медицинских наук СССР № 95 был создан Межведомственный научный совет по проблемам СМП, который координировал работу 44 научно-практических учреждений Советского Союза, разрабатывающих вопросы СМП. Большую работу в этом направлении выполнял научно-организационный отдел Московского НИИ СП им. Н.В. Склифосовского под руководством профессора Т.Н. Богницкой.

В 1976-1988 гг. отмечалось укрепление международных связей по вопросам СМП с зарубежными странами. В 1976 г. директор Московского НИИ СП им. Н.В. Склифосовского Б.Д. Комаров был назначен экспертом рабочего совещания социалистических стран по вопросам СМП. В 1975 г. Б.Д. Комаров и директор Ленинградского НИИ СП им. И.И. Джанелидзе М.П. Гвоздев ознакомились с работой скорой помощи в Англии. В 1979 г. делегация из Института им. Н.И. Пирогова (Болгария) посетила Ленинградский НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. В последующие годы институты неоднократно принимали гостей из различных зарубежных стран.

В 1986 г. Постановлением Президиума Академии медицинских наук СССР № 372 был создан новый состав Научного совета и проблемных комиссий. Головным учреждением Научного совета № 18 по проблемам СМП, как и ранее, был утвержден Московский НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Коллектив института проделал большую научно-исследовательскую, организационно-методическую работу по совершенствованию службы СМП в обычных условиях, а также при массовых катастрофах и стихийных бедствиях, которых в этот период было немало (пожар в гостинице «Россия», массовая давка во время футбольного матча в Лужниках, железнодорожная катастрофа в Башкирии, землетрясение в Армении и т.д.).

Накопленный опыт оказания помощи при массовом поступлении пострадавших, повышение квалификации медицинского персонала позволяло надеяться на дальнейшее развитие и совершенствование СМП.

Однако в стране произошел социально-экономический кризис, который отразился и на работе СМП.

В этот период увеличилось число больных и пострадавших, обращающихся за СМП, часто стали поступать пациенты с огнестрельными ранениями криминогенного характера. Служба СМП испытывала большие трудности в обеспечении лекарственными препаратами, специальной портативной аппаратурой, отмечались высокая текучесть кадров, износ санитарного транспорта. Требовались незамедлительный вывод отрасли из кризиса, упорядочение и организация структуры. Но из-за отсутствия финансовых и материальных ресурсов решение этой проблемы откладывалось.

Только в 2001 г. Министерством здравоохранения РФ было разработано положение о Федеральном организационно-методическом центре Минздрава России по СМП. Обязанности по работе этого центра были возложены на Московский НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и Санкт-Петербургский НИИ СП им. И.И. Джанелидзе.

В 2002 г. директор института им. Н.В. Склифосовского профессор А.С. Ермолов был утвержден главным специалистом по СМП на федеральном уровне.

Приказом министра здравоохранения РФ М.Ю. Зурабова от 1 ноября 2004 г. служба СМП была переведена на рыночные условия хозяйствования, т.е. ее финансирование утратило государственное обеспечение. Была ликвидирована должность главного специалиста по СМП. Все эти нововведения не могли не отразиться отрицательно на состоянии СМП.

В Москве с 31 октября по 3 ноября 2005 г. был проведен первый Всероссийский съезд врачей скорой медицинской помощи, в работе которого участвовали 289 делегатов из 89 регионов России. Делегаты съезда обратились в разные инстанции страны с просьбой в срочном порядке принять Федеральный закон «О скорой медицинской помощи», организовать его обсуждение и внести на рассмотрение в Государственную думу РФ.

С 2001 г. в масштабах страны стали проводиться и ежегодные общероссийские научно-практические конференции «Скорая медицинская помощь», в работе которых участвовали до 400 делегатов, работающих в системе скорой помощи в разных уголках страны. На обсуждение выносились разные вопросы: совершенствование скорой помощи на догоспитальном этапе и в стационаре, борьба с дорожно-транспортным травматизмом, реформирование скорой помощи, улучшение ее кадрового обеспечения, подготовка клинических рекомендаций (протоколов) и стандартов оказания СМП.

В 2008 г. Главным внештатным специалистом по скорой помощи был назначен директор Санкт-Петербургского НИИ СП им. И.И. Джанелидзе (ныне ректор Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова) академик Российской академии медицинских наук (РАМН) профессор С.Ф. Багненко. В качестве совещательного органа при Главном специалисте создана и функционирует профильная комиссия Министерства здравоохранения Российской Федерации в сфере здравоохранения по специальности «Скорая медицинская помощь», которая подготовила концепцию реформирования СМП в России.

В 2004 г. в Санкт-Петербургском НИИ СП им. И.И. Джанелидзе для улучшения качества оказания скорой помощи начат процесс реорганизации приемно-диагностического отделения в стационарное отделение СМП, для которого характерны раннее начало лечения с соблюдением правила «золотого часа», концентрации лечебно-диагностических технологий с круглосуточным режимом функционирования. Девятилетний опыт работы отделения показал целесообразность его создания и послужил основанием в подготовке приказа Минздравсоцразвития РФ от 2 августа 2010 г. № 586н, который сделал возможным создание стационарных отделений СМП как структурных подразделений лечебно-профилактических учреждений. Впервые в истории отечественного здравоохранения в крупных стационарах СМП функции лечащего врача отделениях возлагаются на врача-специалиста по СМП. Таким образом, реформирование стационарного этапа СМП стало одним из основных в концепции преобразования СМП.

С 1 марта 2012 г. в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе организовано отделение экстренной медицинской помощи (кратковременного пребывания) как составная часть стационарного отделения СМП, где в течение 2-3 сут на 40 койках получают лечение более 3800 пациентов в год. С июня 2012 г. в составе стационарного отделения СМП функционирует 16-коеч-ная палата динамического наблюдения. В настоящее время в стационарном отделении СМП работают круглосуточно семь врачей.

Этим достигается лучшая преемственность догоспитального и госпитального этапов СМП, которые являются равноправными звеньями одной технологической цепи оказания СМП.

В эти же годы институт скорой помощи им. И.И. Склифосовского, оставаясь головным учреждением Научного совета РАМН по проблеме СМП, кардинально пересмотрел состав проблемных комиссий совета. В структуру Научного совета были введены две новые проблемные комиссии (к четырем ранее существующим). Разграничены полномочия между НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, НИИ СП им.

И.И. Джанелидзе, НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского по координации основных научных направлений совета. Выпущены два сборника по результатам основных научных исследований в стране по проблеме СМП в 2011 и 2012 гг.

Приказом Минздрава России от 20 июня 2013 г. № 388н утвержден Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, которым закреплены новые условия оказания СМП на стационарном этапе. Ведется активная работа по созданию клинических рекомендаций (протоколов) по СМП, готовится к изданию Национальное руководство по СМП. В отрасль поступает новое высокотехнологичное оборудование, обновляется автопарк, активно ведется информатизация.

Столетие назад деятельность общественной организации «Добровольного общества скорой помощи» смогла заложить основы новой медицинской службы, превратившейся в дальнейшем в мощную государственную медицинскую структуру. В начале XXI в. в сложные для страны годы активность гражданского общества и инициатива общественных медицинских организаций также значительно повлияли на решение многих проблем скорой и неотложной медицинской помощи. Так, сначала в Санкт-Петербурге, потом в Москве были созданы два научно-практических общества: Российское общество «Скорая медицинская помощь» и «Общество врачей неотложной медицины». Они объединили в своем составе наиболее передовых и сознательных ученых и врачей разных специальностей, занимающихся оказанием скорой и неотложной медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах. Было начато издание двух рецензируемых научно-практических журналов, которые безусловно вносят значительный вклад в укрепление отрасли.

СМП - это единая отрасль, единый организм. И только так ее надо воспринимать. Поэтому в единстве действий государственных и общественных структур залог будущих успехов и побед. Все это является гарантом успешного динамичного развития СМП в ближайшей перспективе накануне 115-летия создания в России службы СМП.

1.2. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ, ИСПОЛЬЗУЮЩИЕСЯ В ПРАКТИКЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

А.Т. Мирошниченко, Н.В. Разумный

Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического) характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания (заболеваний) либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни.

Диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля над осуществлением этих мероприятий.

Профилактика - комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья. Они включают в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, определение причин и условий их возникновения и развития, а также попытки устранения вредного влияния на здоровье человека, факторы среды его обитания.

Пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Медицинская деятельность - профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях.

Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинская организация - юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Медицинский работник - физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.

Лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения и лечения.

Заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Основное заболевание - заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Сопутствующее заболевание - заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.

Тяжесть заболевания или состояния - критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) - медицинское вмешательство, направленное на восстановление кровообращения и дыхания пациента и выведение его из состояния клинической смерти. Базовая СЛР может быть проведена в рамках оказания первой помощи пациенту до прибытия медицинских работников и включает в себя три этапа (ABC):

Расширенная СЛР проводится специально подготовленными медицинскими работниками с применением медицинских изделий и лекарственных препаратов.

Смерть мозга - состояние, характеризующееся полным и необратимым прекращением всех его функций, регистрируемым при работающем сердце и ИВЛ. Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент. В составе консилиума врачей должны присутствовать анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее пяти лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей.

Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законодательством случаях в пределах базовой программы ОМС.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь - вид медицинской помощи, которая оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях.

Медицинская эвакуация - транспортировка граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий).

Станция скорой медицинской помощи - медицинская организация, созданная для оказания СМП взрослому и детскому населению вне медицинской организации в круглосуточном режиме.

Отделение скорой медицинской помощи - структурное подразделение медицинской организации, созданное для оказания СМП взрослому и детскому населению вне медицинской организации в круглосуточном режиме.

Стационарное отделение скорой медицинской помощи - структурное подразделение медицинской организации, созданное для оказания СМП вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях.

Выездная бригада скорой медицинской помощи - функциональная единица медицинской организации (структурного подразделения медицинской организации), оказывающей СМП, основной целью деятельности которой является оказание СМП, в том числе на месте вызова СМП при осуществлении медицинской эвакуации.

Оперативный отдел - структурное подразделение медицинской организации, оказывающей СМП, созданное в целях обеспечения централизованного приема обращений (вызовов) населения за скорой медицинской помощью, незамедлительной передачи вызовов выездным бригадам СМП, оперативного управления и контроля за работой выездных бригад СМП.

Чрезвычайная ситуация - это обстановка на определенной территории, сложившаяся в результате аварии, опасного природного явления, катастрофы, стихийного или иного бедствия, которые могут повлечь или повлекли за собой человеческие жертвы, ущерб здоровью людей или окружающей среде, значительные материальные потери и нарушение условий жизнедеятельности людей.

Ликвидация чрезвычайных ситуаций - аварийно-спасательные и другие неотложные работы, проводимые при возникновении чрезвычайных ситуаций и направленные на спасение жизни и сохранение здоровья людей, снижение размеров ущерба окружающей среде и материальных потерь, а также на локализацию зон чрезвычайных ситуаций, прекращение действия характерных для них опасных факторов.

Медицина катастроф - отрасль медицины, система научных знаний и сфера практической деятельности, направленные на спасение жизни и сохранение здоровья населения при авариях, катастрофах, стихийных бедствиях и эпидемиях, предупреждение и лечение поражений (заболеваний), возникших в результате чрезвычайных ситуаций, сохранение и восстановление здоровья участников ликвидации чрезвычайных ситуаций.

1.3. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

С.Ф. Багненко, А.Г. Мирошниченко, И.П. Миннуллин, Н.В. Разумный, И.М. Барсукова, Р. Р. Алимов

Целью государственной политики в области здравоохранения служит улучшение состояния здоровья населения через обеспечение доступности качественной медицинской помощи путем создания правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг. Одно из направлений развития здравоохранения сегодня - это развитие и совершенствование системы СМП.

Состояние СМП сегодня рассматривается как фактор национальной безопасности. Особая роль данного сектора здравоохранения обусловлена следующими обстоятельствами:

Современное состояние службы СМП в Российской Федерации характеризуется следующими тенденциями: согласно данным из формы отраслевой статистической отчетности № 40 «Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи» с 2009 по 2012 г. наблюдается небольшое снижение количества выполненных выездов бригад СМП - с 47,9 млн до 47,2 млн. Также за этот же период произошло уменьшение числа пациентов, которым была оказана СМП, - с 48,15 млн до 47,5 млн.

За последние годы в кадровом составе службы СМП Российской Федерации наблюдаются следующие изменения:

Парк автомобилей СМП характеризуется следующим показателем: автомобили со сроком эксплуатации более пяти лет составляют более 60%, в то время как в 2009 г. таких автомобилей была пятая часть от общего числа. Отмечается снижение удельного веса выездов бригад СМП со временем доезда до места вызова до 20 мин с 82,1% в 2009 г. до 80,7% в 2012 г.

Следует отметить продолжающийся рост числа отделений (станций) СМП, оснащенных автоматизированной системой управления приема и обработки вызовов, доля которых в 2012 г. составила более 20%.

Перечисленные тенденции, отражающие развитие системы оказания СМП, обусловили перспективные направления этой службы.

За последнее время было предпринято несколько шагов в направлении совершенствования системы оказания СМП в Российской Федерации:

Одним из нововведений, утверждаемых приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», стали Правила организации деятельности выездной бригады СМП. Согласно этим правилам, бригады СМП по своему профилю подразделяются на общепрофильные, специализированные, экстренные консультативные, акушерские, авиамедицинские.

При этом специализированные выездные бригады СМП подразделяются на бригады анестезиологии-реанимации, педиатрические, педиатрические анестезиологии-реанимации, психиатрические, акушерско-гинекологические.

Выездные бригады СМП создаются с учетом необходимости обеспечения круглосуточной посменной работы, численности населения, среднего радиуса территории обслуживания, средней нагрузки на одну бригаду СМП в сутки, коэффициента загрузки бригад СМП.

Фельдшерская общепрофильная выездная бригада СМП включает:

Врачебная общепрофильная выездная бригада СМП включает:

Специализированная выездная бригада СМП анестезиологии-реанимации, педиатрическая специализированная выездная бригада СМП анестезиологии-реанимации включает:

Психиатрическая специализированная выездная бригада СМП, педиатрическая специализированная выездная бригада СМП, акушерско-гинекологическая специализированная выездная бригада СМП включает:

Акушерская выездная бригада СМП включает:

Выездная экстренная консультативная бригада СМП включает:

Авиамедицинская выездная бригада СМП включает не менее одного врача СМП или врача анестезиолога-реаниматолога и не менее одного специалиста со средним медицинским образованием (фельдшер СМП или медицинская сестра-анестезист).

Кроме правил организации деятельности выездной бригады СМП, особого внимания заслуживает утверждение Порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, правил организации деятельности стационарного отделения СМП, рекомендуемых штатных нормативов стационарного отделения СМП и стандарта оснащения стационарного отделения СМП больницы.

Опыт зарубежных стран убеждает, что оптимальным вариантом организации приема экстренных больных в стационаре является создание на госпитальном этапе стационарного отделения СМП (emergency department), в котором осуществляется оказание СМП в стационарных условиях. Подобные отделения (emergency departments) широко распространены в США и странах Евросоюза, при этом они имеют схожую структуру, одинаковые принципы работы, стандартное оснащение.

В Российской Федерации стационарное отделение СМП должно создаваться как структурное подразделение медицинской организации коечной мощностью не менее 400 коек при условии ежедневного круглосуточного поступления не менее 50 больных (пострадавших) для оказания СМП. Оно также может быть создано путем преобразования функционирующего отделения СМП медицинской организации с числом коек не менее 400 при условии ежедневного круглосуточного поступления не менее 50 больных (пострадавших) для оказания СМП.

Основными принципами работы стационарного отделения СМП, отличающими его от большинства приемных отделений стационаров, можно назвать:

Кроме того, в целях развития СМП в условиях стационара в неотложной форме признано целесообразным обеспечить возможность оказания СМП в неотложной форме в стационарных отделениях СМП на базе центральных районных больниц, не относящихся к межмуниципальным центрам, пациентам легкой степени тяжести, которые не нуждаются в оказании специализированной медицинской помощи. Для реализации данной цели в структуру центральных районных больниц, которые служат межмуниципальными центрами, должны войти ближайшие центральные районные больницы. Объединив в своем составе центральные районные больницы, межмуниципальные центры смогут перенаправить на себя потоки поступающих по экстренным показаниям пациентов средней степени тяжести и тяжелых пациентов. При этом пациенты легкой степени тяжести, способные самостоятельно передвигаться, находящиеся в удовлетворительном состоянии, имеющие незначительные и компенсированные функциональные расстройства, могли бы направляться в ближайшие центральные районные больницы, входящие в структуру межмуниципального центра. Для этого в составе ближайших центральных районных больниц, входящих в структуру межмуниципального центра, кроме отделения анестезиологии-реанимации, хирургического и терапевтического отделений, также должно быть организовано стационарное отделение СМП. В таком стационарном отделении СМП могла бы оказываться скорая помощь в неотложной форме пациентам легкой степени тяжести, которым была бы обеспечена возможность предоставления основных лечебно-диагностических медицинских услуг в круглосуточном режиме (в частности, медицинских услуг клинической лабораторной диагностики, ультразвукового исследования, рентгенографии и др.), а также, при наличии показаний, госпитализации в стационар на срок до 3-4 сут.

Согласно Государственной программе «Развитие здравоохранения», утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 24.12.2012 г. № 2511-р, ожидаемым результатом развития СМП до 2020 г. является увеличение доли выездов бригад СМП со временем доезда до больного менее 20 мин с 83% в 2011 г. до 90% в 2018 г.

В соответствии с Государственной программой «Развитие здравоохранения» для достижения ожидаемого результата планируется:

Учитывая географические особенности, значительную площадь территории Российской Федерации, крайне неравномерную плотность населения (особенно на северных территориях, в Сибири и на Дальнем Востоке), недостаточно развитую сеть автомобильных дорог в ряде регионов, недостаточную оснащенность и кадровый дефицит в большинстве районных медицинских организаций, оказание полноценной медицинской помощи возможно только с активным использованием сил и средств современной санитарной авиации. Построение системы санитарной авиации позволит улучшить доступность и качество медицинской помощи при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, в том числе при дорожно-транспортных происшествиях.

Еще одним перспективным направлением развития скорой помощи в Российской Федерации должна стать разработка клинических рекомендаций (протоколов) оказания СМП.

Клинические протоколы представляют собой документы рекомендательного характера, содержащие сжатую и структурированную информацию по диагностике и лечению определенных заболеваний.

Необходимость разработки клинических рекомендаций (протоколов) оказания СМП представляется актуальной для нашего здравоохранения, поскольку на сегодняшний день отсутствуют единые требования и подходы к оказанию СМП в Российской Федерации.

Создание клинических протоколов будет способствовать решению таких задач, как:

За последнее время были предприняты шаги в разработке клинических рекомендаций. Так, сначала была создана нормативная база, обеспечивающая возможность создания клинических рекомендаций. Согласно статье 76 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. Таким образом, особенностью клинических протоколов является то, что они создаются и утверждаются профессиональным медицинским сообществом.

Следующим шагом к разработке протоколов стало решение Коллегии Минздрава России, состоявшейся 30 ноября 2012 г., в соответствии с которым главным внештатным специалистам Минздрава России было поручено подготовить предложения по перечню нозологических форм. По ним должны формироваться национальные клинические рекомендации (протоколы), план написания или обновления уже существующих национальных клинических рекомендаций (протоколов), персональный состав рабочих групп.

Затем в рамках исполнения решений коллегии Минздрава России 15 марта 2013 г. состоялось совещание Руководства Минздрава России с главными специалистами Минздрава России по вопросу разработки клинических рекомендаций (протоколов) лечения пациентов. По итогам совещания главным внештатным специалистам Минздрава России было поручено проработать с профессиональным сообществом необходимость подготовки клинических рекомендаций по соответствующим профилям и внести свои предложения.

В общем виде примерная структура клинических протоколов выглядит следующим образом:

Планируется, что клинические протоколы будут охватывать как догоспитальный этап оказания СМП, т.е. оказание СМП вне медицинской организации, так и госпитальный этап - оказание СМП в стационарном отделении СМП (emergency department).

Таким образом, реализация вышеизложенных направлений развития СМП позволит улучшить оказание медицинской помощи жителям Российской Федерации.

Список литературы

1.4. ОРГАНИЗАЦИЯ ДОГОСПИТАЛЬНОГО ЭТАПА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И РЕЖИМЫ ЕГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ

С.Ф. Багненко, А.Г. Мирошниченко, И.М. Барсукова

Введение

Цель государственной политики в области здравоохранения - улучшение здоровья населения за счет обеспечения доступности качественной медицинской помощи путем создания правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг. Одним из направлений развития здравоохранения сегодня можно назвать совершенствование системы СМП.

Современное развитие здравоохранения, основанное на принципах медико-экономической эффективности, характеризуется повышением требований к качеству и срокам оказания СМП на этапах ее реализации, внедрением высокотехнологичных методов диагностики, сокращением сроков начала этиопато-генетического лечения и требует пересмотра системы оказания СМП.

В 2007 г. утверждена Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г., которая нацелена на стабилизацию и рост численности населения, повышение общего коэффициента рождаемости в 1,5 раза и увеличение ожидаемой продолжительности жизни до 75 лет. Достижение таких показателей невозможно без принятия эффективных мер по совершенствованию СМП в Российской Федерации. В стране идет реформа здравоохранения, она имеет системный характер, проводится поэтапно и на наших глазах приобретает реальные черты. Ведущие направления деятельности системы здравоохранения были определены еще Концепцией модернизации системы здравоохранения 2004-2010 гг., а с 2005 г. - приоритетным национальным проектом «Здоровье». Коллегия Минздравсоцразвития России от 05.03.2010 г. «О состоянии и перспективах совершенствования СМП в Российской Федерации» утвердила Программу развития СМП в России на период до 2020 г. Программа предполагает поэтапное реформирование системы оказания СМП в целях повышения доступности и качества оказания этого вида помощи населению, а также эффективного использования ресурсов СМП.

Состояние СМП рассматривается сегодня как фактор национальной безопасности. Особая роль данного сектора отечественного здравоохранения обусловлена тем, что:

Основы организации догоспитального этапа скорой медицинской помощи в Российской Федерации

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь является видом медицинской помощи и оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

При этом под медицинским вмешательством понимают выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций (а также искусственное прерывание беременности), имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность. Срочным является медицинское вмешательство, требующее соблюдения определенных требований к срокам начала его проведения, исчисляемых с момента обращения пациента, нуждающегося в медицинской помощи в экстренной или неотложной форме, в медицинскую организацию.

Основные черты, принципиально отличающие СМП от других видов помощи, приведены ниже.

Перечисленные отличительные черты СМП предопределяют специфические принципы и требования к ее организации.

При оказании (в рамках программы государственных гарантий - ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи) первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, СМП, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», и медицинскими изделиями, которые предусмотрены стандартами медицинской помощи.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь может оказываться в следующих условиях.

В медицинских организациях СМП к квалификации медицинских работников предъявляются требования в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения».

Скорая медицинская помощь оказывается круглосуточно медицинскими организациями СМП и их подразделениями:

Признаки угрозы жизни пациента и связанные с ними требования к срокам оказания помощи можно считать критериями форм СМП. Формами оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи служат:

Явные признаки угрозы жизни - выраженные проявления заболевания (состояния), которые могут привести к смерти пациента. В структуре СМП - это, как правило, внезапно возникшие патологические изменения функций организма человека, угрожающие его жизни, здоровью или окружающим его лицам. Различают следующие состояния:

Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается. Гарантированные объем и качество бесплатной экстренной медицинской помощи, оказываемой выездными бригадами СМП, определяются стандартами СМП.

В целях оказания пациентам первичной медико-санитарной помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских организаций создаются подразделения медицинской помощи, оказывающие указанную помощь в неотложной форме.

Оказание СМП осуществляется медицинским персоналом подразделений медицинских организаций СМП в соответствии с Порядком оказания СМП. Положения об организации деятельности персонала медицинской организации, оказывающей СМП, разрабатывают в соответствии с квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием, средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения. Требования утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. № 415н, приказом Минздравсоцразвития РФ от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения». Кроме того, согласно приказу Минздравсоцразвития РФ от 19 марта 2012 г. № 239н «Об утверждении Положения о порядке допуска лиц, не завершивших освоение основных образовательных программ высшего медицинского или высшего фармацевтического образования, а также лиц с высшим медицинским или высшим фармацевтическим образованием к осуществлению медицинской деятельности или фармацевтической деятельности на должностях среднего медицинского или среднего фармацевтического персонала» лица с неоконченным высшим образованием могут участвовать в процессе оказания СМП.

Рекомендуемый состав медицинской укладки выездной бригады СМП комплектуется лекарственными средствами (ЛС) и изделиями медицинского назначения в соответствии с приказом Минздрава России от 7 августа 2013 г. № 549н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания СМП».

С целью совершенствования организационно-методической работы СМП, координации деятельности и обеспечения взаимодействия организаций, оказывающих СМП населению РФ, могут быть созданы организационно-методические отделы субъектов РФ.

Одним из направлений реформирования системы охраны здоровья является возложение на органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации обязанностей по организации медицинской помощи гражданам, а также по развитию сети медицинских организаций субъекта РФ. В результате этого структура службы скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, в субъектах РФ полностью определяется органами государственной власти субъекта РФ, осуществляющими полномочия в сфере охраны здоровья. Органы местного самоуправления наделяются полномочиями по обеспечению организации оказания медицинской помощи в рамках муниципальной системы здравоохранения только в случае делегирования им соответствующих полномочий субъектом РФ. Особенности организации оказания медицинской помощи населению закрытых административно-территориальных образований, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, а также особенности финансового обеспечения оказания медицинской помощи устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Новый Порядок оказания СМП утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. № 388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (зарегистрирован в Минюсте России 16 августа 2013 г. № 29422) и вступил в силу с 1 января 2014 г.

Правила вызова скорой медицинской помощи

СМП на территории РФ оказывается пациентам, обратившимся за помощью непосредственно в государственные и муниципальные медицинские организации СМП.

Вызов СМП осуществляется:

Вызывающий СМП пациент (его родственники, другие лица) должен:

В случаях агрессии пациента или окружающих его лиц, в том числе находящихся в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, острого психического расстройства, угрожающих здоровью или жизни работников бригады СМП, оказание медицинской помощи и транспортировка пациента осуществляются в присутствии сотрудников полиции.

Лица, допустившие противоправные действия в адрес работников СМП (оскорбления, угрозы, хулиганские действия), причинившие вред их здоровью или имуществу, привлекаются к ответственности в соответствии с законодательством РФ.

Лица, осуществившие заведомо ложный вызов бригады СМП к пациенту, не нуждающемуся в СМП, привлекаются к административной ответственности в соответствии со ст. 19.13 КоАП РФ. Заведомо ложный вызов - это вызов (осуществленный устно, письменно, через других лиц) бригады СМП путем сообщения умышленно искаженной, неправильной, недостоверной информации, к пациенту, не нуждающемуся в оказании СМП в экстренной или неотложной форме.

В случаях обращения населения по поводам, не подлежащим исполнению бригадами СМП, фельдшер (медицинская сестра) по приему вызовов СМП и передаче их выездным бригадам СМП имеет право отказать вызывающему в обслуживании. Отказ в обслуживании вызова оформляется в журнале приема и передачи вызовов СМП. Вызывающему должны быть даны рекомендации по обращению в соответствующую медицинскую организацию с указанием ее адреса и телефона. В случае нестандартных или конфликтных ситуаций решение по тактике действия персонала СМП принимает старший (ответственный) сотрудник смены медицинской организации СМП.

Сопровождение пациента в стационары (родственниками или иными лицами) осуществляется с разрешения старшего (ответственного) сотрудника бригады СМП. При транспортировке в стационары несовершеннолетних детей рекомендуется их сопровождение родителями или законными представителями, сотрудниками детских учреждений, если они присутствуют на месте оказания СМП.

В обязанности медицинских организаций, оказывающих СМП, не входит:

Поводы вызова скорой медицинской помощи

Повод к направлению бригады СМП на вызов - это предварительный синдромальный диагноз и краткая характеристика ситуации, формулируемые фельдшером (медсестрой) по приему вызовов СМП и передаче их выездным бригадам СМП на основании данных, полученных от вызывающего, и требующих срочного медицинского вмешательства.

Выездные бригады СМП направляются на вызов фельдшером (медсестрой) по приему вызовов СМП и передаче их выездным бригадам СМП медицинской организации СМП с учетом профиля бригады, повода и срочности вызова и форм оказания СМП (экстренной и неотложной).

В случаях массового поступления вызовов по экстренным показаниям, а также в режиме чрезвычайных ситуации и стихийных бедствий (далее - ЧС), передача вызовов СМП по неотложным показаниям бригадам СМП может быть отложена по решению ответственного сотрудника дежурной смены.

Положение о специализированных бригадах на территории субъекта РФ или муниципального района, а также порядок их использования утверждает орган управления здравоохранения субъекта РФ или муниципального района в зависимости от местных условий. Рекомендуется использование специализированных бригад СМП преимущественно в помощь общепрофильным бригадам СМП. Кроме того, оказание специализированной СМП предусмотрено соответствующими подразделениями медицинских организаций, принимающих участие в оказании экстренной консультативной СМП.

Организации и подразделения скорой медицинской помощи, режимы их функционирования

Медицинские организации СМП (МО СМП) и подразделения СМП (станции СМП, отделения СМП, поликлиники, больницы СМП) создают для оказания СМП взрослому и детскому населению, как на месте вызова (вне МО), так и непосредственно в самой организации, при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, в круглосуточном режиме.

Станцию СМП создают как самостоятельную медицинскую организацию или как структурное подразделение медицинской организации, оказывающей СМП. Отделение СМП является структурным подразделением медицинской организации, оказывающей СМП.

СМП больным и пострадавшим оказывается по территориальному принципу. Медицинские организации и подразделения СМП государственной и муниципальной собственности создаются в населенных пунктах с учетом численности обслуживаемого населения:

Место расположения и территория обслуживания медицинской организации СМП и подразделений устанавливает орган управления здравоохранения субъекта РФ при согласовании с органами местного самоуправления муниципальных районов и городских округов. При этом учитывают численность и плотность населения, особенности застройки, насыщенности района промышленными предприятиями, состояния транспортных магистралей, интенсивности автотранспортного движения, протяженности населенного пункта, с учетом 20-минутной транспортной доступности. При прочих равных условиях предпочтение отдают месту расположения, приближенному к медицинским организациям стационарного типа.

МО (отделение) СМП возглавляет главный врач (заведующий отделением), осуществляющий свою деятельность в соответствии с законодательством РФ, нормативными и методическими документами федерального органа исполнительной власти, осуществляющего выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения, уставом медицинской организации, приказами и распоряжениями вышестоящего органа управления здравоохранением. Главный врач МО СМП (заведующий отделением СМП) осуществляет текущее руководство деятельностью организации (подразделения) на принципах единоначалия по вопросам, отнесенным к его компетенции.

На должность главного врача станции СМП и заведующего отделением СМП поликлиники (больницы, больницы СМП) назначают специалистов, соответствующих Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. № 415н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2009 г., регистрационный № 14292), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 декабря 2011 г. № 1644н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 апреля 2012 г., регистрационный № 23879), по специальностям «Организация здравоохранения и общественное здоровье» и «Скорая медицинская помощь» соответственно.

Структуру и штатную численность станции СМП, отделения СМП поликлиники (больницы, больницы СМП) устанавливает главный врач (руководитель медицинской организации), исходя из объема оказываемой медицинской помощи, численности обслуживаемого населения и с учетом рекомендуемых штатных нормативов, предусмотренных Порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.

МО СМП и их подразделения осуществляют свою деятельность в режиме повседневной работы и в режиме чрезвычайных ситуаций.

Основные функции станции СМП, отделения СМП поликлиники (больницы, больницы СМП) в режиме повседневной работы:

Медицинская организация (отделение) СМП в режиме повышенной готовности и режиме ЧС находится в оперативном подчинении территориального центра медицины катастроф (ТЦМК), который руководствуется действующими нормативными документами РФ и субъекта РФ и осуществляет следующие функции:

В крупных городах в соответствии с принятыми нормативными актами создается служба медицины катастроф на муниципальном уровне, в функции которой входит организация ликвидации медико-санитарных последствий ЧС муниципального характера (до 50 пострадавших). В состав сил и средств службы медицины катастроф муниципального уровня входят станции, подстанции, отделения СМП.

Оснащение станции СМП, отделения СМП поликлиники (больницы, больницы СМП) осуществляют в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным Порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.

В структуре станций (отделений) СМП могут быть организованы подстанции, филиалы (посты), пункты временного пребывания бригад СМП (трассовые пункты), отделы и иные структурные подразделения, необходимые для обеспечения функционирования СМП на подведомственной территории, в том числе:

Здание, в котором размещаются МО СМП и подразделения, должно иметь при входе информационную вывеску с полным наименованием организации и подчиненности.

В структуре МО СМП (станции, подстанции, отделения СМП) в соответствии с действующими санитарными и строительными нормами и правилами предусмотрены площади:

Отдел связи обеспечивает бесперебойную связь населения с диспетчерской службой СМП, между подразделениями медицинской организации СМП, с оперативными службами и органами управления, со стационарами, оказывающими экстренную медицинскую помощь.

В составе МО СМП (станции, отделения СМП), может быть сформировано автотранспортное подразделение с соответствующими службами.

Медицинская организация (отделение) СМП может служить клинической базой образовательных учреждений среднего, высшего и дополнительного профессионального образования, а также научных организаций, оказывающих медицинскую помощь.

Медицинская организация (отделение) СМП ведет утвержденную учетно-отчетную документацию.

В составе медицинской организации (отделения) СМП формируется оперативный отдел во главе с заведующим и отдел госпитализации с соответствующими структурами организации данных подразделений и штатных нормативов.

Оперативный отдел станции (отделения) СМП - структурное подразделение МО, оказывающее СМП вне медицинской организации, обеспечивает круглосуточный централизованный прием обращений населения (вызовов), своевременное направление бригад, оперативное управление и контроль их работы, организацию СМП в зависимости от сложившейся оперативной ситуации.

Оперативный отдел возглавляет заведующий, на должность которого назначают специалиста, соответствующего квалификационным требованиям.

Структуру и штатную численность оперативного отдела устанавливает руководитель медицинской организации, исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы, численности обслуживаемого населения и с учетом рекомендуемых штатных нормативов, предусмотренных Порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.

Основные функции оперативного отдела:

В структуре оперативного отдела рекомендуется предусмотреть:

В оперативном отделе рекомендуется предусмотреть помещения, соответствующие утвержденной структуре.

Оснащение оперативного отдела осуществляют в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным Порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи. Оперативный отдел станции (подстанции, отделения) предполагает наличие:

В городских муниципальных районах в оперативном отделе станции СМП может быть организован отдел госпитализации, координирующий потоки экстренной профильной госпитализации на основании нормативного акта органа управления здравоохранением административной территории, и контролирующий наличие свободных мест (коек) в медицинских организациях стационарного типа. Его структуру и штатную численность устанавливает руководитель медицинской организации, в составе которой создан оперативный отдел, исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы, численности обслуживаемого населения, а также количества стационарных медицинских организаций на обслуживаемой территории, с учетом рекомендуемых штатных нормативов, предусмотренных Порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.

В структуре МО, оказывающей СМП, может находиться организационно-методический отдел. Отдел создается с целью совершенствования организационно-методической работы по оказанию СМП, координации деятельности и обеспечения взаимодействия медицинских организаций, оказывающих СМП.

Организационно-методический отдел возглавляет заведующий. На эту должность назначают специалиста, соответствующего Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. № 415н, по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье».

Структуру и штатную численность организационно-методического отдела устанавливает главный врач (руководитель медицинской организации) с учетом рекомендуемых штатных нормативов, предусмотренных Порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.

Основными функциями организационно-методического отдела служат:

Оснащение организационно-методического отдела осуществляют в соответствии со стандартом, утвержденным Порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи. В структуре организационно-методического отдела рекомендовано предусмотреть отделение медицинской статистики с архивом, а также другие соответствующие утвержденной структуре отдела помещения.

В МО (отделении) СМП оперативный (текущий) контроль качества оказания СМП осуществляет старший врач СМП организации как один из этапов контроля.

В целях координации лечебно-профилактической работы, улучшения преемственности в оказании медицинской помощи главный врач (заведующий отделением) МО СМП (отделения) находится в оперативном контакте с руководителями медицинских организаций зоны обслуживания.

МО (отделение) СМП предоставляет информацию в устной и письменной форме (справка) только при личном обращении пациента или его законного представителя. Оформляется справка произвольной формы с указанием даты, времени обращения, диагноза, результатов проведенных исследований, оказанной медицинской помощи, места нахождения пациента (при его согласии). Медицинская организация (отделение) СМП предоставляет информацию по телефону о месте нахождения пациента, которому оказывалась СМП.

Отделение экстренной консультативной СМП больницы (больницы СМП, центра медицины катастроф, областной, республиканской, краевой больницы) (далее - Отделение) выступает структурным подразделением медицинской организации, оказывающей скорую специализированную медицинскую помощь, и создается для оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также медицинской эвакуации пациентов в режиме круглосуточной работы.

Отделение возглавляет заведующий, на должность которого назначают специалиста, соответствующего Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. № 415н, по специальности «СМП».

Основные функции Отделения:

Структуру и штатную численность Отделения устанавливает руководитель медицинской организации, в составе которой оно создано с учетом рекомендуемых штатных нормативов, предусмотренных Порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи. В штате предусмотрены должности врачей СМП и врачей-специалистов, а также среднего медицинского персонала для обеспечения круглосуточной работы выездной экстренной консультативной бригады СМП и авиамедицинской выездной бригады СМП. Дополнительными функциями врача СМП отделения экстренной консультативной СМП больницы (больницы СМП, центра медицины катастроф) можно считать:

Оснащение отделения осуществляют в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным Порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи. Оно включает лечебно-диагностическое оборудование, необходимое для оказания специализированной медицинской помощи по патологии разного профиля - эхоэнцефалоскоп, фиброгастроскоп, манипуляционный цистоскоп, бронхоскоп, аппарат для внешней фиксации костных отломков, набор для плазмафереза с плазмофильтром мембранным однократного применения, диагностический лапароскопический комплекс, аппарат для временной эндокардиальной стимуляции сердца, аппарат «Искусственная почка» транспортный, портативный рентген-аппарат, портативный аппарат ультразвуковой диагностики и др.

В отделении рекомендуется предусмотреть:

Автомобили СМП - автотранспортные средства, специально оборудованные и оснащенные медицинскими изделиями, предназначенные для перевозки больных и пострадавших в сопровождении медицинского персонала, оказания СМП на догоспитальном этапе в салоне автомобиля СМП и на месте происшествия. По назначению, с учетом конструктивного исполнения салона и его оснащения, автомобили СМП разделяют по типам:

Автомобили СМП должны соответствовать отраслевым стандартам и ГОСТам, иметь специальные, установленные ГОСТом опознавательные знаки и окраску, быть обеспечены системами позиционирования на местности и картографического сопровождения с отображением информации о местоположении транспорта на рабочем месте фельдшера (медсестры) по приему вызовов СМП и передаче их выездной бригаде СМП. Срок использования санитарного транспорта выездных бригад СМП не должен превышать 5 лет. Автомобили СМП выездных бригад СМП должны проходить плановый и внеплановый (текущий агрегатный ремонт) технический осмотр и ремонт в организациях технического обслуживания или в автохозяйстве МО (отделения) СМП. Эксплуатация автомобилей СМП осуществляется в строгом соответствии с требованиями санитарно-противоэпидемического режима. Использование автомашин СМП не по назначению категорически запрещается.

Оснащение автомобилей СМП медицинским оборудованием регламентировано в приказе Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2005 г. № 752 (ред. от 31.03.2008 г.) «Об оснащении санитарного автотранспорта», стандартом оснащения станции (отделения) СМП Порядка оказания СМП.

Выездная бригада СМП (далее - бригада) - функциональная единица МО (отделения) СМП. По составу бригада может быть фельдшерской либо врачебной, по профилю - общепрофильной, специализированной, экстренной консультативной, акушерской, авиамедицинской. Специализированные выездные бригады СМП подразделяют на бригады анестезиологии-реанимации, педиатрические, педиатрические анестезиологии-реанимации, психиатрические, акушерско-гинекологические.

Бригады создаются в соответствии со штатными нормативами с учетом необходимости обеспечения круглосуточной посменной работы. Расчет потребности числа бригад осуществляется главным врачом медицинской организации СМП и ее подразделений по согласованию с органом управления здравоохранения, с учетом прогнозируемой численности населения, среднего радиуса обслуживаемой территории, средней нагрузки на одну бригаду в сутки, коэффициента загрузки бригад СМП, обеспечения круглосуточной посменной работы в соответствии с принятыми нормативами расчетов.

Количество бригад определяется исходя из численности населения на данной территории.

Бригады оказывают медицинскую помощь в соответствии с порядками и на основе стандартов СМП, утвержденных федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения.

Бригада в оперативном отношении подчиняется старшему врачу (старшему фельдшеру) оперативного отдела, старшему смены МО СМП, фельдшеру (медицинской сестре) по приему вызовов СМП и передаче их выездным бригадам СМП.

Выездная бригада СМП работает по графику дежурств, утвержденному главным врачом МО СМП.

В свободное от вызовов время персонал бригады обязан находиться на территории МО СМП и быть готовым к незамедлительному выезду на вызов.

Основной целью деятельности бригады является оказание круглосуточной СМП населению на месте вызова, в пути следования, при непосредственном обращении в медицинскую организацию СМП.

Бригада выполняет следующие функции:

Выездная бригада (фельдшерская и врачебная) при необходимости консультации и помощи, взаимодействии с другими оперативными службами обращается к старшему врачу (фельдшеру) смены медицинской организации СМП.

Выездная бригада СМП вызывает специализированную выездную бригаду СМП (при их наличии на территории обслуживания) в случаях, когда состояние пациента требует использования специальных методов и сложных медицинских технологий, выполняя на месте до ее прибытия максимально возможный объем медицинской помощи собственными силами и средствами.

При работе в условиях ЧС на бригаду СМП возложены следующие функции.

При оказании медицинской помощи пациентам, находящимся в состоянии опьянения, взаимодействие с сотрудниками полиции осуществляется в соответствии с Инструкцией, утвержденной приказом Министерства внутренних дел России от 23.12.2011 г. № 1298 «Об утверждении Инструкции о порядке доставления лиц, находящихся в общественных местах в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения и утративших способность самостоятельно передвигаться или ориентироваться в окружающей обстановке, в медицинские организации» (зарегистрировано в Минюсте РФ 21 февраля 2012 г. № 23298).

Применение мер физического стеснения осуществляется в порядке, установленном Закон Российской

Федерации от 02.07.1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Констатация факта смерти человека выполняется старшим бригады СМП, информация о смерти передается сотрудникам полиции и в дальнейшем старший бригады выполняет их указания. Констатация факта смерти человека и направление трупа на патологоана-томическое вскрытие выполняется старшим бригады СМП в соответствии с порядком проведения патологоанатомических вскрытий, определяемым федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения. Смерть пациента во время транспортировки требует выполнения действий на основании нормативного акта органа управления здравоохранением административной территории о порядке экстренной профильной госпитализации и в соответствии с порядком проведения патологоанатомических вскрытий, определяемым федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения.

Бригады выполняют свои функции при отсутствии угрозы личной безопасности персонала бригады, риска повреждения оснащения и автомобиля СМП на месте вызова и в пути следования.

Медицинская эвакуация при оказании скорой медицинской помощи

Медицинская эвакуация - транспортировка пациента в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовый период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий) с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования. Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой СМП.

Медицинская эвакуация может осуществляться с места происшествия или места нахождения пациента (вне медицинской организации), а также из медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий. Выбор медицинской организации для доставки пациента при осуществлении медицинской эвакуации производится исходя из тяжести состояния пациента, минимальной транспортной доступности до места расположения медицинской организации и профиля медицинской организации, куда будет доставляться пациент.

Решение о необходимости медицинской эвакуации принимает:

Проведение межбольничной медицинской эвакуации и условия ее осуществления (время, привлекаемые силы и средства) согласуются с оперативно-диспетчерским отделом СМП (бюро госпитализации), ТЦМК (при его участии), консультирующей и принимающей пациента медицинской организацией. Решение вопроса о транспортабельности пациента принимают совместно заведующий отделением (ответственный дежурный врач) медицинской организации стационарного типа и старший бригады, прибывшей для проведения медицинской эвакуации.

Подготовка пациента, находящегося на лечении в медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи, к медицинской эвакуации проводится медицинскими работниками указанной организации и включает все необходимые мероприятия для обеспечения стабильного состояния пациента во время эвакуации в соответствие с профилем и тяжестью заболевания (состояния), предполагаемой длительности медицинской эвакуации. Во время осуществления медицинской эвакуации медицинские работники выездной бригады СМП осуществляют мониторинг состояния пациента и оказывают ему необходимую медицинскую помощь.

По завершении медицинской эвакуации медицинский работник выездной бригады СМП, назначенный старшим указанной бригады, передает пациента врачу приемного отделения медицинской организации и информирует об этом фельдшера по приему вызовов СМП и передаче их выездным бригадам или медицинскую сестру по приему вызовов и передаче их выездным бригадам СМП.

Медицинская эвакуация включает:

Санитарная авиация предусмотрена для оказания СМП пациентам в удаленных и труднодоступных местностях в Российской Федерации. Санитарно-авиационная эвакуация осуществляется в случаях:

На региональном уровне перечень медицинских учреждений, участвующих в организации и проведении медицинской эвакуации больных и пострадавших, определяется решением органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации.

Медицинская эвакуация пострадавших в дорожно-транспортном происшествии (ДТП) осуществляется с учетом зон ответственности на федеральных автомобильных дорогах и в соответствии с принятой и утвержденной в субъектах Российской Федерации схемой распределения пострадавших по лечебным учреждениям (травматологические центры разного уровня). При наличии пострадавших с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, медицинская эвакуация осуществляется в профильные медицинские организации.

Федеральные государственные учреждения вправе осуществлять медицинскую эвакуацию в порядке и на условиях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Перечень указанных федеральных государственных учреждений утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 05.05.2012 г. № 500н «Об утверждении Перечня федеральных государственных учреждений, осуществляющих медицинскую эвакуацию»).

Организация и оказание медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях, в том числе медицинская эвакуация, осуществляются Всероссийской службой медицины катастроф в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Решение о медицинской эвакуации при чрезвычайных ситуациях принимает руководитель Всероссийской службы медицины катастроф.

1.5. ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

А.Т. Мирошниченко, Р.Р. Алимов, В.В. Бояринцев

СМП как самостоятельный вид медицинской помощи представляет собой сложную многокомпонентную систему оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной форме, вне медицинской организации и в стационарных условиях.

Госпитальный (стационарный) этап СМП можно рассматривать как важный период оказания помощи больным и пострадавшим, поэтому эффективность его организации определяет исход помощи. Основными отличиями оказания СМП на госпитальном этапе от внегоспитальной СМП являются ее большая диагностическая вооруженность и применение стационарных лечебных технологий.

Впервые термин «госпиталь» в нормативных документах России появляется в указе Петра I от мая 1706 г. о создании в Москве военного госпиталя, ныне Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко. Этимология термина «госпитальный» показывает, что слово «госпиталь» известно в русском языке с начала XVIII в. и широко употреблялось уже к его середине. В русский язык слово попало через немецкий, где Hospital - заимствование из латинского hospitalis (гостеприимный дом, больница), образовано от слова hospes - «гостеприимный хозяин» [7]. Производные от этого слова - госпитальный и госпитализировать, подразумевают «поместить (-ещать, -енный) в больницу, в госпиталь для лечения (для обследования и т.п. больного или пострадавшего)» [4].

Впервые сведения о порядке госпитализации в больницы России появились в «Генеральном регламенте о госпиталях» в начале XVIII в., где описываются такие функции приемных покоев, как регистрация пациента, актирование вещей и ценностей, их обработку и хранение, первичный осмотр больного врачом. В дальнейшем функции и площади приемных покоев расширялись с формированием к настоящему времени нового типа подразделения, ответственного за оказание СМП и обоснованный отбор на специализированное стационарное лечение.

С начала XXI в. концепция оказания СМП на госпитальном этапе дополняется формированием стационарных отделений СМП на базе приемно-диагностических отделений, в первую очередь в больницах СМП, обеспечивающих более обоснованное направление в специализированные отделения стационара в условиях ограниченного финансирования здравоохранения.

Таким образом, госпитальный этап оказания СМП на базе подразделения больницы (стационара) тесно связан с догоспитальным этапом и призван сохранять преемственность оказания помощи с применением стационарных технологий до момента перевода пациента в специализированное отделение стационара.

Ресурсы госпитального этапа скорой медицинской помощи

По данным формы № 40 «Отчет станции (отделения), больницы СМП» отраслевого статистического наблюдения за 2010 г. число госпитализированных, т.е. доставленных в больничные учреждения РФ бригадами СМП составило более 10 млн больных и пострадавших. На основании отчетности Росстата за 2010 г.^[1] 49 больниц СМП обладают мощностью в 27,3 тыс. коек, при средней мощности одной больницы 557 коек. На 2010 г.^[2] зафиксировано 6308 больничных учреждений с общей коечной мощностью 1339,5 тыс. коек. Обеспеченность населения на 10 тыс. человек с учетом предварительных итогов Всероссийской переписи населения 2010 г. составила 93,7 коек. Количество и коечная мощность (тыс. коек) соответственно составили:

Общее число центральных районных больниц, районных больниц, участковых больниц и их коечная мощность на 2010 г. составили 2345 (37,2% общего числа больничных учреждений) и 362,5 тыс. коек (27,1% общего числа коек) соответственно.

Модели организации госпитального этапа скорой медицинской помощи

Историческое развитие подразделений СМП госпитального этапа, изменение их функций отражается в первую очередь в названиях: приемный покой, приемно-сортировочное отделение, приемное отделение, приемно-диагностическое отделение, отделение экстренной медицинской помощи, отделение скорой медицинской помощи стационара (ОСМПС), отделение СМП краткосрочного пребывания в стационаре.

В зависимости от объема и организации лечебно-диагностической помощи выделяют следующие модели.

Совместно с ростом общего уровня госпитализации это приводит к формированию очередей при первичном осмотре в приемных отделениях. Очевидно, что расширение штатов врачей-специалистов и увеличение площадей приемных отделений могло бы сократить очереди. Однако ограниченность финансовых ресурсов не позволяет на это рассчитывать. Вместе с тем укрепление бригады врачей-специалистов врачом широкого профиля позволяет решить данную проблему, что подтверждается опытом работы зарубежных стационаров.

Распоряжение Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 2511 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» (далее - Программа) определило перспективу развития отечественного здравоохранения на 2013-2020 гг. Важным направлением развития стало обеспечение доступности и качества услуг специализированной стационарной помощи за счет более эффективного использования ресурсов стационарных медицинских организаций, в частности коечного фонда стационаров. Интенсификация использования коечного фонда, увеличение частоты использования высокотехнологичных методов требуют в первую очередь концентрации больных, требующих оказания специализированной медицинской помощи под круглосуточным наблюдением медицинских работников. Эталоном оптимального использования ресурсов стационара, с точки зрения медицинской и экономической эффективности, является оказание такого вида медицинской помощи только тем пациентам, кто в ней нуждается. В этом случае возрастает важность такой функции подразделений госпитального этапа СМП (приемных отделений стационаров), как отбор из числа доставленных пациентов тех, которым показана госпитализация в специализированные отделения [3]. Достижение ожидаемых результатов Программы планируется путем организации стационарных отделений СМП в субъектах РФ к 2018 г. с учетом реальной потребности и на основании комплексного плана развития здравоохранения субъектов РФ.

Важность данного мероприятия обусловлена также наблюдающимся в последние десятилетия ростом численности госпитализированных больных с 21,8 на 100 чел. населения в 2000 г. до 22,2 на 100 чел. населения в 2010 г. Общее число доставленных бригадами СМП по данным формы № 40 государственного статистического наблюдения «Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи» составило 10,17 млн чел. в 2010 г., 10,21 млн чел. в 2011 г. и 10,50 млн чел. в 2012 г. В 2011 г. из всех госпитализированных 13,5 млн (44% всех госпитализированных) госпитализированы по экстренным показаниям, в том числе 7,3 млн были доставлены бригадами СМП [2]. Рост госпитализации также наблюдается в крупных многопрофильных стационарах, где организованы специализированные центры (травмоцентры, сосудистые центры), после внедрения порядков оказания медицинской помощи. Вместе с этим наблюдается сокращение общего числа больничных коек с 1671 тыс. коек (115,0 на 10 тыс. населения) в 2000 г. до 1332 тыс. (92,9 на 10 тыс. населения) в 2012 г.^[3] Анализ организационных технологий, необходимых для достижения намеченных показателей Программы, показывает, что важной среди них можно назвать использование системы дифференциации стационаров в зависимости от тяжести состояния больных и интенсивности оказания медицинской помощи. Основой такой системы становится новая форма организации приемных отделений стационаров (admission department) - стационарные отделения СМП (emergency department), которой в первую очередь предстоит сократить объем госпитализации на специализированное лечение до 30-40% всех обращений на госпитальный этап СМП [1]. В РФ отчасти данные принципы реализуются при оказании медицинской помощи при некоторых заболеваниях в специализированных центрах стационара (травмо-центры различного уровня, сосудистые центры).

В настоящее время госпитальный этап СМП закреплен на законодательном уровне статьей 35

Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 25.06.2012 г.) «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» условиями оказания этого вида помощи: «2. Скорая, в том числе скорая специализированная медицинская помощь оказывается в экстренной или неотложной форме …​ в …​ стационарных условиях». Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь в стационарных условиях оказывается медицинскими работниками ОСМПС на основании приказов Минздравсоцразвития РФ от 02.08.2010 г. № 586н и от 20.06.2013 г. № 388н с учетом рекомендаций, изложенных в учебном пособии «Организация работы стационарного отделения СМП» (Багненко С.Ф., Мирошниченко А.Г., Алимов Р.Р. и др., 2012).

Организация работы стационарного этапа скорой медицинской помощи

За последние 20 лет в России отмечается тенденция к росту уровня госпитализации пациентов. Прирост показателя за последние 10 лет составил более 100%, доля пациентов, направляемых на госпитализацию в экстренном порядке или самостоятельно обратившихся в приемные отделения стационаров, возросла с 20% в конце 80-х гг. до 90% в 2006 г., при этом наблюдается увеличение доли тяжелых и среднетяжелых форм ургентной патологии. Поэтому повышение готовности госпитального этапа СМП к росту обращений за помощью является крайне важным.

ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТАЦИОНАРНОГО ОТДЕЛЕНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Данные принципы и положения, распространяющиеся на все звенья технологии оказания СМП в многопрофильном стационаре, должны быть учтены при формировании архитектурного решения, штатного расписания и ресурсного обеспечения отделения. Они создают условия для эффективного выполнения протоколов оказания помощи и использования имеющихся ресурсов.

УСЛОВИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТАЦИОНАРНОГО ОТДЕЛЕНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Организация деятельности ОСМПС регламентирована приказом Минздравсоцразвития РФ от 20.06.2013 г. № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи». В соответствии с приказом скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь в стационарных условиях оказывается медицинскими работниками ОСМПС.

Основным типом больничных учреждений, где организуются ОСМПС, можно назвать больницу СМП. На основании отчетности Росстата ^[4] в 2010 г. в России 49 больниц СМП обладают мощностью в 27,3 тыс. коек, средняя мощность одной больницы 557 коек.

ОСМПС служит структурным подразделением медицинской организации, имеющей коечную мощность не менее 400 коек, при условии ежедневного круглосуточного поступления не менее 50 пациентов для оказания СМП и создается для оказания СМП в стационарных условиях. ОСМПС также может быть создано путем преобразования функционирующего отделения СМП лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), имеющего коечную мощность не менее 400 коек, при условии ежедневного круглосуточного поступления не менее 50 больных (пострадавших) для оказания СМП. Категорийность стационарного отделения определяют в зависимости от среднего количества обращений в сутки: высшая - свыше 200; первая - 150-200; вторая -100-150; третья -50-100 обращений. В каждом из субъектов РФ должно быть не менее одного ОСМПС.

Отделение возглавляет заведующий, на должность которого назначается специалист, соответствующий квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Минздравсоцразвития РФ от 7.07.2009 г. № 415н, по специальности «СМП».

На территории стационара, где функционирует ОСМПС, необходимо организовать удобный подъезд автомобилей СМП, стоянку для личного транспорта больных, вертолетную площадку. ОСМПС размещается в здании медицинской организации с учетом максимальной транспортной доступности для санитарного транспорта СМП и пациентов, самостоятельно обратившихся в отделение. Структурные подразделения ОСМПС (помещения, кабинеты) располагаются на первом этаже здания, на одном уровне, с максимальным приближением к смотровым кабинетам, в соответствии с утвержденными санитарными и строительными нормами. В непосредственной близости от входа в Отделение располагается огражденная площадка с твердым покрытием для стоянки автомобилей СМП. Площадь стоянки рассчитывают исходя из того, что на 15 пациентов в сутки требуется одно машино-место (15 м²). В непосредственной близости от здания должна располагаться площадка с твердым покрытием для стоянки личных автомобилей пациентов, самостоятельно обратившихся в Отделение. Площадь стоянки определяют исходя из того, что на 10 поступивших пациентов в сутки требуется одно машино-место (15 м²).

Общая площадь помещений (кабинетов) ОСМПС на 200 и более обращений в сутки должна быть не менее 3000 м².

Структура и штатная численность ОСМПС устанавливаются руководителем медицинской организации, в составе которой находится ОСМПС, исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы, численности обслуживаемого населения и с учетом рекомендуемых штатных нормативов, предусмотренных приложением № 10 к Порядку оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденному приказом Минздравсоцразвития РФ от 20.06.2013 г. № 388н.

ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ СТАЦИОНАРНОГО ОТДЕЛЕНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

К основным функциям ОСМПС относятся:

В ОСМПС могут также предусматриваться иные помещения для обеспечения организации деятельности ОСМПС в целях оказания СМП.

Оснащение помещений ОСМПС осуществляется в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным приложением № 11 к «Порядку оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», утвержденному приказом Минздравсоцразвития РФ от 20.06.2013 г. № 388н.

Основные функции лечащего врача ОСМПС - врача СМП:

Оказание врачом ОСМПС помощи на догоспитальном этапе определяется решением органа управления здравоохранения либо руководителя медицинской организации, где создано ОСМПС. Организация работы ОСМПС, оказывающего СМП на догоспитальном этапе, определяется требованиями к медицинским организациям, осуществляющими оказание СМП вне медицинской организации - по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации, в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 20.06.2013 г. № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи».

МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Одним из основных факторов, позволяющих повысить эффективность оказания СМП, выступает сокращение времени оказания помощи больным (пострадавшим), требующим оказания СМП в первую очередь. Это в полной мере имеет отношение к пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС), больным с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), пострадавшим при ДТП, имеющим множественные и сочетанные поражения, сопровождающиеся шоком, несвоевременное оказание помощи которым предопределяет высокую летальность.

Медицинская сортировка представляет собой метод распределения больных (пострадавших) на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний (предварительного диагноза) и конкретных условий обстановки на всех этапах оказания СМП. Основная цель медицинской сортировки заключается в том, чтобы выделить контингенты больных (пострадавших) по срочности оказания помощи для своевременного оказания СМП в оптимальном объеме с последующей рациональной эвакуацией. В основе медицинской сортировки лежит решение трех основных задач: определение опасности для окружающих, выбор лечебной тактики, решение о медицинской эвакуации.

Распределение поступающих больных на сортировочные потоки позволяет определить технологические условия для обеспечения алгоритмов оказания СМП на госпитальном этапе: отделение анестезиологии и реанимации и «шоковая» операционная для тяжелых больных, отделение интенсивной терапии для пациентов средней степени тяжести, палаты для пациентов в стабильном состоянии с нарушениями опорной функции и смотровые кабинеты ОСМПС для пациентов в удовлетворительном состоянии. Динамика состояния пациентов, связанная с эффективностью диагностики и лечения, позволяет перемещать их из одного потока в другой.

Выделение потоков больных (пострадавших) позволяет оптимально разместить кабинеты на территории ОСМПС, определить условия, обеспечивающие выполнение алгоритмов оказания помощи при различных патологических состояниях.

Развитие системы распределения больных (пострадавших) на основании лечебных сортировочных признаков привело к формированию шкал оценки состояния пациента, применяемых на этапах оказания СМП.

СОРТИРОВОЧНАЯ ШКАЛА

На основе опыта отечественной и зарубежной медицины в Санкт-Петербургском НИИ СП им. И.И. Джанелидзе с 2004 г. используют критерии распределения больных (пострадавших) по срочности оказания СМП по результатам физикального и инструментального обследования. В качестве одного из прототипов была выбрана система балльной оценки состояния пациента по физиологическим критериям, широко используемая в крупных стационарах Швеции - Medical Emergency Triage and Treatment System (METTS), модернизированная с учетом патогенеза патологических состояний, а также опыта использования шкал оценки состояния пациентов и прогноза летальных исходов. Сортировочная шкала, используемая в ОСМПС СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, представлена в табл. 1-1. В качестве сортировочных критериев в ней использована балльная оценка таких показателей, как: частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), частота дыхания (ЧД), S_pO₂, температура тела и др. Патофизиологическая основа выбора данных критериев связана с тем, что риск угрозы жизни пациента определяется сохранностью кровотока и перфузии газов в органах и тканях организма. Поэтому интегральным показателем оценки состояния пациента является уровень оксигенации крови (S_pO₂), который прямо связан с уровнем систолического АД и характеристиками пульса, ЧСС, ЧД. Вместе с тем уровень сознания и температура тела, независимо от диагноза больного (пострадавшего), также указывают на тяжесть состояния и прогноз течения заболевания, риск развития осложнений. Интенсивность болевого синдрома тоже имеет значение, но в меньшей степени определяет угрозу жизни. Важным критерием служит нарушение опорной функции организма при переломах нижних конечностей, таза, позвоночника, нарушение координации движений, требующие дополнительного ухода со стороны персонала ОСМПС.

* Наличие самого «худшего» показателя определяет поток первичной сортировки.

Кроме того, выделен организационный критерий для направления больных или пострадавших в первый реанимационный (красный) сортировочный поток, характеризующийся наличием или отсутствием у ряда больных (пострадавших) заболевания или травмы, способных в короткие сроки привести к развитию необратимых патологических процессов. К таким состояниям относятся ОКС, ОНМК, автотравма, ката-травма. Тактика оказания помощи при таких состояниях регламентирована Порядком оказания помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 927н), больным с сердечнососудистыми заболеваниями (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 918н), больным с острым нарушением мозгового кровообращения (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 928н).

Предложенная шкала позволяет распределять больных (пострадавших) в зависимости от срочности оказания медицинской помощи на сортировочные потоки, определяя условия (помещения) оказания СМП. Общая характеристика состояния пациента и условий оказания помощи в соответствии с сортировочными потоками представлена ниже.

При оказании помощи пациентам в состоянии психического возбуждения принимают меры, исключающие возможность их травмирования (механическая фиксация к носилкам лямками, введение седативных ЛС, помощь сопровождающих).

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ СОРТИРОВКИ

С учетом рекомендаций современных авторов и принципов сортировки военной медицины выделяют сортировочной пост, располагающийся на сортировочной площадке перед входом в смотровые кабинеты, палаты ОСМПС. Для руководства внутрипунктовой сортировкой необходим круглосуточный пост старшего врача ОСМПС (в ряде стран эта функция возлагается на сестринский пост). В момент приема пациента старший врач отделения в первую очередь выявляет больных (пострадавших), представляющих опасность для себя и окружающих, затем распределяет больных на группы по степени тяжести и нуждаемости в СМП на основании принятой сортировочной шкалы Санкт-Петербургского НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. Сортировочный пост должен быть оборудован монитором оценки параметров основных функций организма согласно сортировочной шкале, представленной в табл. 1.1: ЧД, АД, пульс, температура тела, S_pO₂ и т.д. В соответствии с результатом оценки старший врач направляет, а персонал выездной бригады СМП или санитары ОСМПС размещают больного (пострадавшего) в соответствующем помещении отделения. Результат принятого сортировочного решения фиксируется в карте пациента. Необходимо отметить, что выездная бригада СМП на догоспитальном этапе, используя протоколы оказания СМП [6, 5], выполняет первоначальную сортировку уже в автомобиле СМП, облегчая тем самым оценку состояния пациента старшим врачом ОСМПС на сортировочной площадке.

Принципы медицинской сортировки распространяются на все звенья оказания СМП: осмотр лечащим врачом, проведение диагностики, лечебные мероприятия. При необходимости в связи с изменением состояния больного проводится повторная сортировка - сортировочный поток и условия оказания помощи корректируются старшим врачом ОСМПС.

Результаты инструментального подтверждения диагноза и эффект от лечения позволяет перейти на заключительный этап медицинской сортировки - эвакуационно-транспортная сортировка. Старший врач ОСМПС на основании нозологического диагноза, подтвержденного инструментальными методами, принимает решение о дальнейшем месте оказания помощи (выписка на амбулаторное лечение, направление в специализированные стационарные отделения, койки СМП). Правильное управление госпитализацией позволяет обеспечивать рациональное заполнение пациентами специализированных отделений стационара, сократив до минимума перевод больных между отделениями, а также переводы в другие учреждения.

Опыт апробации ОСМПС многопрофильного стационара свидетельствует, что при численности прикрепленного к многопрофильному стационару населения более 600 тыс., коечной мощности стационара более 800 коек и количеством обращений более 200 в сутки целесообразно создание на основе ОСМПС Центра экстренной медицинской помощи больницы.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Технология лечебно-диагностического процесса в ОСМПС строится на постовой системе организации стационарной помощи с формированием дополнительных бригад СМП ОСМПС. Для каждого из сортировочных потоков предусмотрен свой лечебно-диагностический маршрут движения, который является неотъемлемым элементом алгоритма оказания СМП больным (пострадавшим) в условиях ОСМПС. Пациенты различных потоков получают медицинскую помощь (ожидают ее получения) в обособленных помещениях.

Работа персонала отделения построена таким образом, чтобы первично обслуживались пациенты более тяжелой категории. Однако целесообразно, чтобы срок оказания помощи до момента выписки пациента на амбулаторное лечение или госпитализации, в том числе на койки СМП, не превышал 4 ч, и в среднем был не более 2 ч для пациентов второго «Б» и третьего сортировочных потоков.

После выполнения медицинской сортировки и размещения больных (пострадавших) старший врач отделения каждому пациенту назначает лечащего врача СМП из состава отделения. Лечащий врач, завершив осмотр, назначает диагностические и лечебные процедуры и контролирует сроки их выполнения в соответствии с протоколами оказания СМП. Своевременность оказания помощи обеспечивается постовой медсестрой, старшей сестрой смены, лечащим врачом пациента, старшим врачом Отделения. Специализированные отделения стационара, отделения анестезиологии и реанимации два раза в сутки оповещают старшего врача Отделения о наличии свободных койко-мест. Эти данные фиксируют в бланке учета свободных койко-мест в медицинской организации.

Выполнение комплекса мероприятий оказания СМП требует круглосуточной работы всех необходимых лечебных и диагностических служб. В процессе оказания лечебной помощи проводится профилактика возможных осложнений.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В СОРТИРОВОЧНЫХ ЗОНАХ СТАЦИОНАРНОГО ОТДЕЛЕНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Зеленая зона (третий поток) - waiting room. В этой зоне («зал ожидания») находятся пациенты в удовлетворительном состоянии, способные к самостоятельному передвижению и имеющие возможность самостоятельно посещать необходимые лечебно-диагностические кабинеты. Как правило, к этой категории относятся около двух третей всех поступивших по СМП пациентов. Состояние пациентов третьего потока (зеленая зона) позволяет им некоторое время ожидать оказания медицинской помощи. Порядок их обслуживания мало отличается от амбулаторного приема: персонал поочередно приглашает пациентов в лечебно-диагностические кабинеты. Осмотр пациентов зеленой зоны проводится в специальных смотровых. Пострадавших осматривает врач СМП, при необходимости - врачи-специалисты. Все смотровые оснащены стандартно, отсутствует их разделение по профилю и полу пациентов. Пациенты ожидают вызова в общем зале в комфортных условиях, где на экранах демонстрируются различные телевизионные передачи, периодически на экран выводится список пациентов с цветовым окрашиванием фамилий, отражающим время ожидания. Таким образом, пациент несколько «отвлекается от заболевания», легче переносит ожидание, видит организацию контроля и очередность оказания медицинской помощи, аналогичный список выводится на экран монитора старшего врача ОСМПС.

Желтая зона (второй «Б» сортировочный поток) выделена для пациентов со стабильными жизненными функциями, но при отсутствии возможности самостоятельного передвижения (около 10%). Данный зал усилен дополнительным штатом младшего медицинского персонала по уходу за больными, санитарами, оснащением. Несмотря на то что состояние пациентов данной группы ближе к удовлетворительному, чем к состоянию средней тяжести, для более эффективной организации маршрутов обследования больных (пострадавших) частично используется принцип второго «А» сортировочного потока - «технологии к пациенту». Процесс обследования проводится в палате для данной группы пациентов, кроме выполнения процедур рентгенографии, КТ, эндоскопии, работ в перевязочной (малой операционной), гипсовой, на которые пациент доставляется санитарами палаты (сортировочной зоны) на каталке.

Оранжевая зона (второй «А» поток). К этому потоку относится около 20% поступающих пациентов, не способных к самостоятельному передвижению, нуждающихся в интенсивном лечении при отсутствии показаний для реанимационной помощи. Состояние пациентов второго «А» потока (оранжевая зона) требует своевременного начала экстренного оказания медицинской помощи в течение 20 мин и мониторинга основных жизненных функций. Оказание помощи пациентам оранжевой зоны выполняется в палате интенсивной терапии, поэтому зал этой группы оснащен панелями с подведенным кислородом, монитором неинвазивного наблюдения. Пациенты находятся на каталках-кроватях, здесь же сосредоточен врачебный персонал подразделения. В составе палаты интенсивной терапии сформированы дополнительные бригады [врач СМП, медсестра (фельдшер), санитар] и отдельный сестринский пост. Так, например, на восемь «каталочных» мест зоны требуется две бригады такого типа. Диагностические медицинские технологии «приходят к больному». Требование оперативности работы предполагает незамедлительный осмотр больного в течение 3-5 мин (не более 20 мин) лечащим врачом (врач СМП). Одновременно с регистрацией больного бригада СМП [врач, медицинская сестра (фельдшер), санитар] осуществляет намеченную программу обследования и синдромального лечения, постовая медсестра в этом случае выполняет функцию координатора-администратора. Лечащий врач фиксирует данные осмотра в карте стационарного больного. Следует стремиться к максимальному упрощению заполнения соответствующей документации, алгоритмизации карт в соответствии с принятыми в ОСМПС протоколами диагностики и лечения. С целью минимизации перемещений (перекладываний) пациента максимальный объем диагностики осуществляется непосредственно в этом зале с использованием специального, в том числе переносного, диагностического оборудования. В исключительных случаях для выполнения рентгенографии, КТ, магнитно-резонансной томографии (МРТ) пациент перемещается в диагностические кабинеты на каталке в сопровождении персонала отделения. По показаниям к лечебно-диагностическому процессу привлекаются врачи-консультанты (узкие специалисты). Контроль времени оказания помощи осуществляется медицинской сестрой (фельдшером) поста, лечащим врачом, по данным информационной системы - старшей сестрой смены и старшим врачом отделения. Лечащий врач на основании данных обследования определяет дальнейшую тактику (окончательная или эвакуационно-транспортная сортировка).

Красная зона (1-й сортировочный поток). Около 5-10% обращений в ОСМПС приходится на наиболее тяжелый контингент больных (пострадавших), который нуждается в незамедлительном оказании медицинских вмешательств по экстренным показаниям в операционном отделении и отделении реанимации.

Основные принципы оказания СМП пациентам красной зоны:

Пациентам под руководством врача анестезиолога-реаниматолога по показаниям выполняется весь спектр диагностических и лечебных услуг ОСМПС. Работа красной зоны построена следующим образом: пациент в сопровождении персонала бригады СМП и санитаров ОСМПС доставляется в шоковую палату, где пациенту незамедлительно выполняют первичные реанимационные мероприятии. Врач анестезиолог-реаниматолог (или врач СМП) и врач-хирург определяют показания для экстренного оперативного вмешательства, назначают план лечебно-диагностических мероприятий. Параллельно с врачебным осмотром санитар ОСМПС и санитар отделения реанимации или операционной раздевают больного, при необходимости проводят частичную санитарную обработку. В блоке помещений красной зоны может располагаться блок общепрофильных и специализированных операционных с палатами пробуждения. После стабилизации состояния пациента выполняется его перевод в специализированные реанимационные отделения. Общий срок оказания помощи пациентам красной и оранжевой зон до их перевода в другие подразделения не должен превышать 6 ч.

ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ И СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ СТАЦИОНАРНОГО ОТДЕЛЕНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Табель оснащения и штатную численность медицинского и другого персонала Отделения утверждает руководитель медицинской организации, в составе которой создано Отделение, в соответствии с объемом проводимой лечебно-диагностической работы, численностью обслуживаемого населения и рекомендуемыми штатными нормативами. Отделение оснащают в соответствии со стандартом, согласно приложениям 10 и 11 приказа Минздрава России от 20.06.2013 г. № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи».

Отделение СМП краткосрочного пребывания, созданное в структуре ОСМПС, оказывает помощь пациентам, поступившим по экстренным показаниям, в сроки, не превышающие трех койко-дней, не нуждающимся в лечении в специализированных отделениях стационара, в том числе реанимационной помощи, а также в проведении сложных инвазивных вмешательств и операций.

Заключение

Создание современных подразделений, оказывающих СМП на госпитальном этапе, а именно ОСМПС в крупных многопрофильных стационарах служит одной из задач модернизации здравоохранения, важным индикатором выполнения Государственной программы развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 г. И первый положительный опыт организации их работы должен получить дальнейшее развитие и распространение.

Список литературы

1.6. ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ СКОРОЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ СКОРОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ, МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

А.А. Лобжанидзе, В.А. Федотов

Общая часть

В соответствии с п. 10 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская деятельность - это профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях.

Согласно п. 46 ч. 1 ст. 12 Федерального закона от 04.05.2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» медицинская деятельность подлежит лицензированию. Исчерпывающий перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, приведен в приложении к Положению о лицензировании медицинской деятельности, утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 г. № 291 (далее - Положение о лицензировании). Работы (услуги) по СМП включены в вышеуказанный перечень, следовательно, подлежат лицензированию в обязательном порядке.

Под лицензированием понимается деятельность лицензирующих органов по предоставлению, переоформлению лицензий, осуществлению лицензионного контроля, приостановлению, возобновлению, прекращению действия и аннулированию лицензий, формированию и ведению реестра лицензий, формированию государственного информационного ресурса, а также по предоставлению в установленном порядке информации по вопросам лицензирования (ч. 1 ст. 3 Закона о лицензировании).

Основными целями лицензирования могут выступать предотвращение ущерба правам, законным интересам, жизни или здоровью граждан, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, обороне и безопасности государства, возможность нанесения которого связана с осуществлением юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями отдельных видов деятельности. Осуществление лицензирования отдельных видов деятельности в иных целях не допускается (ч. 1 ст. 2 Закона о лицензировании).

Лицензия в широком смысле - специальное разрешение на право осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем конкретного вида деятельности (выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности), которое подтверждается документом, выданным лицензирующим органом на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного электронной подписью (ч. 2 ст. 3 Закона о лицензировании).

Лицензия на осуществление медицинской деятельности - специальное разрешение на право выполнения (оказания) лицензиатом поименованных в приложении к Положению о лицензировании работ (услуг) в местах, соответствующих государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормам, которое подтверждается документом, выданным лицензирующим органом на бумажном носителе, состоящем из бланка лицензии, бланка приложения к лицензии в количестве, равном количеству мест выполнения (оказания) работ (услуг), или в форме электронного документа, подписанного электронной подписью.

Лицензия как специальное разрешение на право выполнения (оказания) заявленного перечня работ (услуг) в заявленном месте приобретается соискателем лицензии по завершении процедуры предоставления лицензии и бывает бессрочной.

Выделяют две основные категории заявителей в лицензировании:

Главные задачи лицензирования - предупреждение, выявление и пресечение нарушений юридическим лицом, его руководителем и иными должностными лицами лицензионных требований, которые установлены нормативными правовыми актами Российской Федерации. Соответствие соискателя этим требованиям служит необходимым условием для предоставления лицензии, их соблюдение лицензиатом обязательно при осуществлении лицензируемого вида деятельности.

Лицензионные требования, предъявляемые к соискателю лицензии на осуществление медицинской деятельности, следующие.

Лицензионные требования, предъявляемые к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности, такие же, как для соискателя лицензии, и дополнительно:

Осуществление медицинской деятельности с грубым нарушением лицензионных требований влечет наступление ответственности, определенной законодательством РФ. При этом под грубым нарушением понимается невыполнение лицензиатом требований, предусмотренных п. 4 и пп. «а», «б» п. 5 Положения о лицензировании, которое привело к последствиям, установленным ч. 11 ст. 19 Закона о лицензировании, а именно:

Лицензиат, получивший лицензию на медицинскую деятельность в одном из субъектов РФ, может ее осуществлять на территории других субъектов при условии предварительного уведомления в письменной форме лицензирующих органов. К уведомлению прилагаются оригинал лицензии с приложениями, заявление о переоформлении лицензии и документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии.

За совершение юридически значимых действий, связанных с лицензированием медицинской деятельности, соискателем лицензии и/или лицензиатом уплачивается государственная пошлина в размере, установленном подпунктом 92 части 1 статьи 333.33 Налогового кодекса РФ, и в порядке, установленном статьей 333.18 Налогового кодекса РФ.

Лицензирование медицинской деятельности как государственная услуга предоставляется лицензирующими органами:

Лицензирование медицинской деятельности, предусматривающей оказание высокотехнологичной медицинской помощи, до 01.01.2015 г. находится в полномочиях Росздравнадзора и реализуется его территориальными органами.

В предоставлении государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности могут принимать участие региональные многофункциональные центры предоставления государственных и муниципальных услуг, через которые происходит процесс взаимодействия соискателя лицензии и/или лицензиата с лицензирующим органом субъекта РФ.

Исчерпывающую информацию по вопросам предоставления государственной услуги соискатели лицензии или лицензиаты могут получить при устном обращении по справочным телефонам лицензирующего органа, на информационных стендах в помещениях лицензирующего органа, на официальных сайтах органов исполнительной власти в сфере здравоохранения субъектов РФ в сети Интернет или на портале государственных и муниципальных услуг (функций) субъектов РФ.

СОСТАВ И СРОКИ ВЫПОЛНЕНИЯ ОСНОВНЫХ ПРОЦЕДУР ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Предоставление государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности включает следующие процедуры:

Результаты предоставления государственной услуги, т.е. решения лицензирующего органа, передаются заявителю в форме, указанной в заявлении: на бумажном носителе лично, на бумажном носителе почтовым отправлением с уведомлением о вручении или в форме электронного документа, заверенного цифровой подписью.

В случае принятия решения об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии лицензирующий орган вручает в течение трех рабочих дней со дня принятия этого решения соискателю лицензии и/или лицензиату либо направляет заказным почтовым отправлением уведомление об отказе в предоставлении лицензии с мотивированным обоснованием причин отказа и со ссылкой на конкретные положения нормативных правовых актов и иных документов, являющихся основанием такого отказа, или, если причиной отказа является установленное в ходе внеплановой выездной проверки несоответствие соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям, реквизиты акта проверки соискателя лицензии (лицензиата).

Предоставление лицензии на медицинскую деятельность

Юридическим фактом начала административной процедуры по предоставлению лицензии служит подача соискателем лицензии в лицензирующий орган заявления в установленной форме, подписанного руководителем постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иным лицом, имеющим право действовать от имени этого юридического лица, в котором указываются:

К заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность прилагаются:

Документы представляются на бумажном носителе непосредственно соискателем лицензии либо заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении или в форме электронного документа, подписанного электронной подписью.

Заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы принимаются лицензирующим органом по описи, копия которой с отметкой о дате приема указанного заявления и документов в день приема вручается соискателю лицензии, а также может быть направлена ему заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении или в форме электронного документа, подписанного электронной подписью.

В случае если заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением установленных требований и (или) перечисленные выше документы представлены не в полном объеме, в течение трех рабочих дней со дня приема заявления о предоставлении лицензии лицензирующий орган вручает соискателю лицензии уведомление о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют, или направляет такое уведомление заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

В случае непредставления в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов лицензирующий орган возвращает соискателю лицензии ранее представленное заявление и прилагаемые к нему документы.

В случае представления в срок ненадлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или) прилагаемых к нему документов лицензирующий орган в течение трех рабочих дней со дня представления заявления и прилагаемых к нему документов готовит решение о возврате заявления и прилагаемых к нему документов и вручает его соискателю лицензии вместе с заявлением и прилагаемыми к нему документами, с мотивированным обоснованием причин возврата, или направляет его заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении либо в виде электронного документа с использованием информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, портала государственных и муниципальных услуг.

В течение трех рабочих дней со дня представления надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и в полном объеме прилагаемых к нему документов, лицензирующий орган принимает решение о рассмотрении заявления и прилагаемых к нему документов.

В отношении соискателя лицензии, представившего заявление о предоставлении лицензии, лицензирующим органом проводятся документарная проверка и внеплановая выездная проверка без согласования в установленном порядке с органом прокуратуры.

Предметом документарной проверки соискателя лицензии выступают сведения, содержащиеся в представленном заявлении и документах. В целях оценки соответствия таких сведений лицензионным требованиям, предъявляемым к соискателю лицензии на осуществление медицинской деятельности, а также сведениям о соискателе лицензии, содержащимся в едином государственном реестре юридических лиц, едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей и других федеральных информационных ресурсах. В случае если достоверность сведений, содержащихся в документах, представленных соискателем лицензии, вызывает обоснованные сомнения либо эти сведения не позволяют оценить исполнение соискателем лицензии лицензионных требований, в адрес соискателя лицензии может быть направлен мотивированный запрос с требованием представить иные необходимые для рассмотрения в ходе проведения документарной проверки документы, с приложением к запросу заверенной печатью копии распоряжения о проведении документарной проверки.

Длительность документарной проверки составляет обычно 10-15 рабочих дней. По результатам документарной проверки составляется акт в двух экземплярах, один экземпляр акта не позднее трех рабочих дней после завершения документарной проверки вручается соискателю лицензии под расписку либо направляется заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении, которое приобщается к экземпляру акта проверки, либо направляется в виде электронного документа с использованием информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, портала государственных и муниципальных услуг.

Предметом внеплановой выездной проверки соискателя лицензии выступают состояние помещений, зданий, сооружений, технических средств, оборудования, иных объектов, которые предполагается использовать соискателем лицензии при осуществлении лицензируемого вида деятельности, и наличие необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности работников в целях оценки соответствия таких объектов и работников лицензионным требованиям. В ходе внеплановой выездной проверки также обращается внимание на наличие у соискателя лицензии внутреннего правового акта, определяющего организацию и порядок проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации.

По результатам внеплановой выездной проверки также составляется акт в двух экземплярах, один экземпляр акта вручается соискателю лицензии под расписку либо направляется заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении, которое приобщается к экземпляру акта проверки, либо направляется в виде электронного документа с использованием информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, портала государственных и муниципальных услуг.

Решение о предоставлении или об отказе в предоставлении лицензии лицензирующий орган принимает в срок, не превышающий 45 рабочих дней со дня приема заявления о предоставлении лицензии и прилагаемых к нему документов. Решение о предоставлении лицензии или об отказе в ее предоставлении оформляется приказом (распоряжением) лицензирующего органа.

В течение трех рабочих дней после дня подписания приказа (распоряжения) о предоставлении лицензии и бланка лицензии с приложением, регистрации лицензии в реестре лицензий лицензирующий орган вручает лицензию лицензиату либо направляет заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении, либо (если в заявлении о предоставлении лицензии указывалось на необходимость предоставления лицензии в форме электронного документа) - в форме электронного документа, подписанного электронной подписью с использованием информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, портала государственных и муниципальных услуг.

В случае принятия решения об отказе в предоставлении лицензии лицензирующий орган вручает в течение трех рабочих дней со дня принятия этого решения соискателю лицензии или направляет ему заказным почтовым отправлением уведомление об отказе в предоставлении лицензии с мотивированным обоснованием причин отказа и со ссылкой на конкретные положения нормативных правовых актов и иных документов, служащих основанием отказа, или, если причина отказа - установленное в ходе проверки несоответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям, реквизиты акта внеплановой выездной проверки соискателя лицензии. Основанием для отказа в предоставлении лицензии может быть:

Решение лицензирующего органа об отказе в предоставлении лицензии или бездействие лицензирующего органа может быть обжаловано соискателем лицензии в порядке, установленном законодательством РФ.

Переоформление лицензии на медицинскую деятельность

Лицензия на медицинскую деятельность подлежит переоформлению в случае:

В случае реорганизации юридического лица заявление о переоформлении лицензии и прилагаемые к нему документы представляются в лицензирующий орган не позднее, чем через 15 рабочих дней со дня внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц.

До переоформления лицензии лицензиат вправе осуществлять лицензируемый вид деятельности, за исключением его осуществления по адресу, не указанному в лицензии, и (или) выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, но не указанных в лицензии, а также при подаче заявления о переоформлении лицензии и прилагаемые к нему документы в связи с реорганизацией по истечении срока в 15 рабочих дней со дня внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц.

Решение о переоформлении или об отказе в переоформлении лицензии в случае намерения лицензиата выполнять работы (оказывать услуги) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, не указанному в лицензии, либо в случае изменения перечня выполняемых работ (оказываемых услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии, лицензирующий орган принимает в срок, не превышающий 30-ти рабочих дней со дня приема заявления о переоформлении лицензии и прилагаемых к нему документов. За этот период лицензирующий орган, наряду с документарной проверкой, в обязательном порядке проводит и внеплановую выездную проверку лицензиата без согласования в установленном порядке с органом прокуратуры.

Решение о переоформлении или об отказе в переоформлении лицензии в иных случаях лицензирующий орган принимает в срок, не превышающий 10-ти рабочих дней со дня приема заявления о переоформлении лицензии и прилагаемых к нему документов.

Юридическим основанием для начала административной процедуры по переоформлению лицензии в случае намерения лицензиата выполнять работы (оказывать услуги) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, не указанному в лицензии, либо в случае изменения перечня выполняемых работ (оказываемых услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии, служит представление лицензиатом в лицензирующий орган заявления о переоформлении лицензии в установленной форме, которое подписывается руководителем постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иным лицом, имеющим право действовать от имени этого юридического лица.

К заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность прилагаются оригинал действующей лицензии и реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии. Кроме того необходимо представить:

Заявление о переоформлении лицензии и прилагаемые к нему документы представляют в лицензирующий орган непосредственно лицензиатом, либо заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении, либо в виде электронного документа, подписанного электронной подписью, с использованием информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, портала государственных и муниципальных услуг.

В случае реорганизации юридического лица, изменения наименования юридического лица или адреса места нахождения, в заявлении о переоформлении лицензии указываются новые сведения о лицензиате и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц. В заявлении указываются сведения о лицензиате и новые сведения о лицензиате (правопреемнике).

При намерении лицензиата прекратить деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, в заявлении указываются:

Предоставление дубликата или копии лицензии

Юридическим основанием для начала административной процедуры по выдаче дубликата лицензии служит подача лицензиатом в лицензирующий орган заявления в установленной форме о предоставления дубликата лицензии, которое подписывается руководителем постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иным лицом, имеющим право действовать от имени этого юридического лица. Решение о выдаче дубликата лицензии принимают исходя из объективных причин, указанных в заявлении, таких как утрата или порча лицензии.

К заявлению на предоставление дубликата лицензии прилагаются:

В течение трех рабочих дней со дня получения заявления о предоставлении дубликата лицензии лицензирующий орган оформляет дубликат лицензии на бланке с пометками «дубликат» и «оригинал лицензии признается недействующим» и вручает такой дубликат лицензиату или направляет его заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

Лицензиат имеет право на получение копии лицензии, которая заверяется лицензирующим органом и вручается лицензиату или направляется ему заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении в течение трех рабочих дней со дня получения заявления о предоставлении копии лицензии установленного образца.

Приостановление действия лицензии на медицинскую деятельность

Лицензирующий орган приостанавливает действие лицензии в следующих случаях:

В случае вынесения решения суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований лицензирующий орган вновь выдает предписание об устранении грубого нарушения лицензионных требований и приостанавливает в течение суток со дня вступления этого решения в законную силу действие лицензии на срок исполнения вновь выданного.

В случае вынесения решения суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата лицензирующий орган приостанавливает в течение суток со дня вступления этого решения в законную силу действие лицензии на срок административного приостановления деятельности лицензиата.

В решении о приостановлении действия лицензии должны быть указаны наименования работ, услуг или адреса мест выполнения работ (оказания услуг), которые составляют лицензируемый вид деятельности и в отношении которых судом вынесено решение о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата либо о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований.

Сведения о приостановлении действия лицензии вносятся в реестр лицензий.

Если в установленный судом срок административного наказания или в установленный лицензирующим органом срок исполнения вновь выданного предписания лицензиат не устранил грубое нарушение лицензионных требований, лицензирующий орган обращается в суд с заявлением об аннулировании лицензии.

Возобновление действия лицензии на медицинскую деятельность

Действие лицензии, приостановленное за неисполнение лицензиатом в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований, возобновляется по решению лицензирующего органа со дня, следующего за днем истечения срока исполнения вновь выданного предписания, или со дня, следующего за днем подписания акта проверки, устанавливающего факт досрочного исполнения вновь выданного предписания.

Действие лицензии, приостановленное в случае назначения лицензиату административного наказания в виде административного приостановления деятельности за грубое нарушение лицензионных требований, возобновляется по решению лицензирующего органа со дня, следующего за днем истечения срока административного приостановления деятельности лицензиата, или со дня, следующего за днем досрочного прекращения исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата по решению суда. Сведения о возобновлении действия лицензии вносятся в реестр лицензий.

По истечении срока административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата лицензирующий орган должен быть уведомлен в письменной форме лицензиатом об устранении им грубого нарушения лицензионных требований, повлекшего за собой назначение административного наказания.

По истечении срока административного наказания или в случае поступления в суд ходатайства лицензиата о досрочном прекращении исполнения административного наказания лицензирующий орган проводит проверку информации, содержащейся в уведомлении лицензиата об устранении им грубого нарушения лицензионных требований.

В уведомлении об устранении грубого нарушения лицензионных требований указывают:

Прекращение действия лицензии на медицинскую деятельность

Действие лицензии прекращается в следующих случаях:

Юридическим основанием для начала административной процедуры по прекращению лицензируемого вида деятельности служит поступление в лицензирующий орган:

Не позднее чем за 15 календарных дней до дня фактического прекращения медицинской деятельности лицензиат, имеющий намерение прекратить этот вид деятельности, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление установленной формы о прекращении лицензируемого вида деятельности (заявление может быть направлено в форме электронного документа, заверенного цифровой подписью). К заявлению необходимо приложить бланк действующей лицензии.

В срок не позднее 10 рабочих дней со дня получения заявления лицензирующий орган принимает решение о прекращении действия лицензии. Действие лицензии прекращается со дня принятия лицензирующим органом решения о прекращении действия лицензии на основании заявления лицензиата о прекращении лицензируемого вида деятельности, либо со дня внесения соответствующих записей в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, либо со дня вступления в законную силу решения суда об аннулировании лицензии.

Предоставление информации по вопросам лицензирования медицинской деятельности

При необходимости получения информации по вопросам лицензирования медицинской деятельности соискатели лицензии, лицензиаты и иные лица направляют в лицензирующий орган заявление о предоставлении информации в установленной форме.

Документы предоставляются на бумажном носителе или в форме электронного документа.

Специальная часть

В специальной части рассмотрены несколько вариантов перечней работ (услуг) при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в зависимости от условий их выполнения, указанных в пункте 4 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 11.03.2013 г. № 121-н.

Наиболее часто встречается перечень, состоящий из четырех наименований работ (услуг) при оказании СМП вне медицинской организации, заявляемых соискателем лицензии (лицензиатом) (вариант № 1). В заявлении о предоставлении (переоформлении) лицензии указанный перечень будет выглядеть следующим образом:

«4. При оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):

Набор помещений для станции СМП определен в пункте 11 Приложения № 3 к Порядку оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. № 388н (далее - Порядок оказания скорой помощи), а именно:

Обращаем внимание соискателей лицензии (лицензиатов) на то, что в заявлении о предоставлении (переоформлении) лицензии следует указывать сведения о государственной регистрации всех поименованных в Приложениях № 5 и № 8 медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг).

Набор специалистов с высшим и средним медицинским образованием на станции СМП определяется, прежде всего, составом и профильностью выездных бригад. В табл. 1-2 представлены квалификационные требования к основным категориям работников станции СМП с высшим и послевузовским медицинским образованием, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. № 415н, а также квалификационные характеристики, предусмотренные Единым квалификационным справочником должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 г. № 541н, и перечень необходимых циклов специализации и усовершенствования в системе дополнительного образования для среднего медицинского персонала станции СМП, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 05.06.1998 г. № 186.

Обучение по программам дополнительного профессионального образования работников, имеющих среднее и/или высшее медицинское образование, не соответствующее квалификационным характеристикам и требованиям, указанным в табл. 1.2, но у которых непрерывный стаж практической работы по соответствующей медицинской специальности более пяти лет, организуется согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3.08.2012 г. № 66-н «Об утверждении порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях»:

В окончательном виде вариант № 1 перечня заявляемых работ (услуг) для станций скорой помощи может выглядеть следующим образом:

«2. При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):

В варианте № 2 присутствует тот же перечень заявляемых соискателем лицензии (лицензиатом) работ (услуг), что и в Варианте № 1, но в сочетании с тем или иным набором работ (услуг) при оказании скорой специализированной медицинской помощи вне медицинской организации, в том числе выездными экстренными консультативными бригадами СМП. В заявлении о предоставлении (переоформлении) лицензии итоговый перечень заявляемых соискателем лицензии (лицензиатом) работ (услуг) может выглядеть следующим образом:

«2. При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):

Основными заявителями данного перечня работ (услуг) будут выступать медицинские организации вне зависимости от организационно-правовой формы, имеющие в своей структуре отделение СМП и отделение экстренной консультативной СМП (больницы СМП, центры медицины катастроф).

Станция СМП, выступающая самостоятельным юридическим лицом, также может заявить перечисленные работы (услуги) при оказании скорой специализированной медицинской помощи вне медицинской организации, в том числе выездными экстренными консультативными бригадами СМП, даже при отсутствии в штате узких специалистов, если заключит договор с иной медицинской организацией, оказывающей СМП (п. 8 Приложения № 4 к Порядку оказания скорой помощи) и имеющей лицензии на заявленный перечень работ (услуг) по «узким» специальностям, о привлечении соответствующих медицинских работников к выполнению работ (услуг) при оказании скорой специализированной медицинской помощи вне медицинской организации, в том числе выездными экстренными консультативными бригадами СМП.

При оказании СМП вне медицинской организации и при оказании скорой специализированной медицинской помощи вне медицинской организации, в том числе выездными экстренными консультативными бригадами СМП, лицензионные требования к набору помещений будут определяться Приложениями № 3 (пункт 11) и № 12 к Порядку оказания скорой помощи.

Стандарт оснащения при оказании СМП вне медицинской организации и при оказании скорой специализированной медицинской помощи вне медицинской организации, в том числе выездными экстренными консультативными бригадами СМП, будет определяться Приложениями № 5,№8и Приложением № 14 к Порядку оказания скорой помощи, соответственно. В зависимости от состава выездных бригад определяют класс автомобилей СМП и, соответственно, их оснащенность (экстренные консультативные бригады СМП в соответствии с частью 13 Приложения № 2 к Порядку оказания скорой помощи должны оснащаться автомобилем СМП класса «С»). В заявлении следует указать сведения о государственной регистрации всех поименованных в указанных Приложениях медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг).

Квалификационные требования к основным категориям работников с высшим и послевузовским медицинским образованием медицинской организации, заявившей выполнение работ (услуг) при оказании СМП вне медицинской организации и при оказании скорой специализированной медицинской помощи вне медицинской организации, в том числе выездными экстренными консультативными бригадами СМП, утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 7.07.2009 г. № 415н. Квалификационные характеристики, предусмотренные Единым квалификационным справочником должностей руководителей, специалистов и служащих, утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 г. № 541н. Порядок и сроки совершенствования медицинскими работниками профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 3.08.2012 г. № 66н. Перечень необходимых циклов специализации и усовершенствования в системе дополнительного образования для среднего медицинского персонала утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 05.06.1998 г. № 86.

Вариант № 3 будет представлен:

«4. При оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):

Набор помещений для отделения экстренной медицинской помощи определен в пункте 8 Приложения № 9 к «Порядку оказания скорой помощи».

Стандарт оснащения отделения экстренной медицинской помощи определен Приложением № 11 к Порядку оказания скорой помощи (в Порядке оказания скорой помощи отделение экстренной медицинской помощи названо стационарным отделением СМП больницы). В заявлении следует указывать сведения о государственной регистрации всех поименованных в Приложении № 11 к Порядку оказания скорой помощи медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг).

Квалификационные требования к основным категориям работников с высшим и послевузовским медицинским образованием медицинской организации, заявившей выполнение работ (услуг) при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в стационарных условиях (в условиях отделения экстренной медицинской помощи), утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 7.07.2009 г. № 415н. Квалификационные характеристики, предусмотренные Единым квалификационным справочником должностей руководителей, специалистов и служащих, утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 г.

№ 541н. Порядок и сроки совершенствования медицинскими работниками профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3.08.2012 г. № 66н. Перечень необходимых циклов специализации и усовершенствования в системе дополнительного образования для среднего медицинского персонала утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.06.1998 г. № 186.

Основные нормативно-правовые акты по лицензированию медицинской деятельности:

1.7. МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО И ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

С. А. Климанцев

Каждый медицинский работник при осуществлении профессиональной деятельности в соответствии со своим статусом непрерывно находится в правовом поле и взаимодействует с его субъектами. В зависимости от исполнения установленных правил поведения (норм права), результат может быть от позитивного до негативного, как для одной из сторон, так и всех участников взаимоотношений. Безусловно, для надлежащего исполнения правовых норм, необходимо не только их знать, но и понимать структуру системы права, строение правовой нормы, порядок правоприменения и другие элементы правоведения. Поскольку медицинская деятельность оказывает влияние на весь спектр конституционных и иных прав и свобод граждан, знание правовых основ в сфере здравоохранения необходимо абсолютно всем категориям медицинских работников.

Право имеет внешнюю и внутреннюю форму выражения. Сутью внешней формы становятся источники права, а внутренней - строение права. Право представляет собой универсальное, логичное и целостное образование, состоящее из взаимосвязанных элементов. В целом система права построена на основе единства и согласованности правовых норм, представляющих относительно самостоятельные ее элементы - различные отрасли и институты права. Право имеет две структурные подсистемы - публичное (отражает и защищает публичные интересы) и частное право (регулирует и охраняет интересы частных лиц). В основе деления права на отрасли лежит предмет и метод правового регулирования. Предметом правового регулирования служат общественные отношения, подлежащие правовому воздействию. В медицинском праве таковыми становятся все отношения, возникающие по поводу и в связи с организацией, оказанием и финансовым обеспечением медико-профилактической помощи в Российской Федерации (РФ). В качестве методов правого регулирования выступают способы воздействия на общественные отношения - дозволение, запрещение и обязывание.

Право - динамично развивающийся элемент государственности, отражающий закономерности общественно-социальных отношений общества. Медицинское право, еще недавно являвшееся институтом гражданского права, трансформируется в самостоятельную комплексную отрасль права, поскольку представляет собой совокупность норм, регулирующих особую сферу однородных общественных отношений, объединенных общностью предмета и метода регулирования. Комплексность медицинского права заключается в его тесных взаимосвязях с другими отраслями права (Сергеев Ю.Д., 2008).

Норма права

Норма права - установленное или санкционированное государством общеобязательное правило поведения, обеспечиваемое возможностью государственного принуждения и направленное на урегулирование общественных отношений. Норма права служит своеобразным эталоном возможного или должного поведения субъектов правоотношений, их мерой свободы и ответственности.

Источник права - исходящий от государства или иной признанный официальный документ (конвенции, международные соглашения и др.), закрепляющий норму права с приданием им правового общеобязательного значения. Наиболее значимые источники права - правовой обычай, юридический прецедент, нормативно-правовой акт (НПА) и нормативный договор.

ПРИЗНАКИ НОРМЫ ПРАВА

Правовые нормы имеют следующие признаки.

СТРУКТУРА НОРМЫ ПРАВА

Структура нормы права - упорядоченное единство элементов, обеспечивающих ее функциональную самостоятельность, показывающих, из каких частей она состоит и как они взаимосвязаны. Норма права формулирует правила поведения участников общественных правоотношений, обстоятельства, когда они могут быть реализованы, а также возможные последствия их несоблюдения. Классическая норма права состоит из трех структурных элементов - гипотезы (Г), диспозиции (Д) и санкции (С). Мнемоническая формула структуры нормы права может быть представлена в следующем виде: «если (Г) - то следует (Д) - иначе (С)».

Гипотеза - элемент нормы права, где определены условия и жизненные обстоятельства, при которых вступает в действие норма права. Гипотезы подразделяются на простые и сложные. В зависимости от формы выражения выделяют абстрактные и казуистические гипотезы.

Диспозиция - элемент юридической нормы, содержащий само правило поведения и указывающий на то, каким должно быть поведение участников этих правоотношений. Диспозиция устанавливает субъективные права и обязанности субъектов правоотношений. Эти права и обязанности должны быть корреспондирующими, то есть взаимозависимыми. Право одного субъекта становится обязанностью другого и наоборот. Совокупность прав и обязанностей составляют правовой статус субъекта. По содержанию правил поведения диспозиции подразделяются на управомочивающие, обязывающие и запрещающие.

Санкция - элемент юридической нормы, указывающий на определенные правовые последствия несоблюдения установленных законом требований. Санкция вступает в действие только при несоблюдении запрещающей диспозиции.

Трехэлементная структура нормы права представлена только в классической, логической норме права. В реальной норме права обычно присутствуют только два элемента: гипотеза и диспозиция (диспозиция с санкцией преимущественно представлены в уголовной правой норме). В некоторых случаях недостающий элемент нормы права может быть логически выведен из других норм (Емельянов Б.М., 2010).

ПРАВОВЫЕ НОРМЫ В НОРМАТИВНЫХ АКТАХ

Все правовые нормы сформулированы в определенных конструкциях (как правило, нормативных правовых актах). Поскольку это не тождественные понятия, часто норма права не совпадает со статьей нормативного правового акта. Норма права - правило поведения, состоящее из гипотезы, диспозиции и санкции, а статья законодательного акта - форма выражения государственной воли, средство воплощения нормы права. Норма права представляет собой содержание статьи нормативного акта, выступающего в качестве ее формы.

Излагая правило поведения, законодатель может следующее:

КЛАССИФИКАЦИИ НОРМ ПРАВА

Юридическая сила акта позволяет выстроить определенную иерархию правовых норм и определить, какая из них будет использоваться при противоречии норм друг другу. Нормы законов применяются в особом порядке и обладают высшей юридической силой по сравнению с другими НПА. Это означает, что все остальные правовые акты должны исходить из законов и не противоречить им. При возникновении противоречий будет действовать закон. Это особенно актуально в случаях регулирования правоотношений в сфере здравоохранения, руководствующееся нормами различных отраслей права. Так, п. 2,3 ст. 3 федерального закона (ФЗ) от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 23.07.2013 г.) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» прямо указывает на этот факт. Разновидности норма права.

Виды нормативно-правовых актов

В настоящее время существует сложная система НПА, которые находятся в определенной соподчиненности и регулируют общественные отношения. В российской законодательной системе НПА по юридической силе делятся на законы и подзаконные акты. Основанием такого деления служит юридическая сила, субъект издания, содержания и др. Высшей юридической силой обладает Конституция РФ - базовая основа для всего российского законодательства. Верховенство законов обусловлено тем, что их принимают высшие представительные органы РФ, ее субъекты (или народ на основе референдумов). Закон принимают в особом порядке, он обладает высшей юридической силой после Конституции РФ, выражает государственную волю по основным вопросам жизни общества, содержит правовые нормы и сам служит источником права.

Подзаконные НПА издаются «нетипичными» органами власти и исполнительными органами государственной власти. Они обладают меньшей юридической силой, не могут противоречить закону, служат для его конкретизации, развития, дополнения. Различают общие, местные и ведомственные подзаконные НПА. К общим НПА относят указы и распоряжения Президента РФ, постановления и распоряжения Правительства РФ, действие которых распространяется на всех лиц государства. Местные подзаконные НПА - акты законодательной и исполнительной власти на местах, установленные территориальными органами государственной власти или органами местного самоуправления. Их принимают на основе законов, указов Президента РФ, постановлений Правительства РФ. Они служат для регулирования отношений, находящихся в сфере ведения определенной исполнительной структуры.

Среди местных подзаконных НПА есть нормы, регулирующие и специфические, отраслевые вопросы (например, нормотворческая деятельность Министерства здравоохранения РФ, подзаконные НПА, обязательные к исполнению на всей территории РФ). Внутриорганизационные подзаконные НПА (локальные акты - уставы, положения, инструкции, коллективные договоры, приказы, распоряжения и др.) издаются различными организациями для регламентации своей деятельности; они регулируют взаимоотношения между работодателем и наемным работником. Локальные ненормативные правовые акты относятся к низшему уровню правового регулирования, имеют ограниченную сферу применения и не могут противоречить законам и другим подзаконным НПА.

По юридической силе подзаконные НПА можно расположить в следующем порядке:

Порядок деятельности службы СМП в РФ независимо от ее подчиненности и профессиональных требований к врачу (фельдшеру), другим медицинским и прочим работникам станций и отделений СМП определяется соответствующими документами, разрабатываемыми Министерством здравоохранения (МЗ) РФ с участием привлекаемых медицинских учреждений и профессиональных общественных организаций.

Любой нормативный акт имеет некоторые ограничения, поэтому важно определить время вступления в действие содержащихся в нем правовых норм (дата принятия, опубликования или конкретную дату введения в действие отдельной статьи НПА) и условия их применения. Нормативные акты, затрагивающие права, личную свободу и законные интересы граждан, подлежат государственной регистрации в Министерстве юстиции РФ, официальному опубликованию не позднее 10 дней с момента регистрации. При невыполнении условий по регистрации и опубликованию, НПА не влекут за собой правовых последствий, связанных с их применением (закон обратной силы не имеет, если это прямо не указано в самом НПА). Все НПА применяются по поводу отношений, существовавших в период их введения в действие до утраты им юридической силы. Действие в пространстве определяется территорией распространения властно-распорядительных полномочий органов, издающих НПА. Так, федеральные законы имеют силу на всей территории РФ (включая экстерриториальные образования - посольства, консульства и др.), а НПА субъектов - в пределах своих территориальных образований. Действие на круг лиц предусматривает распространение положений нормативного акта на определенные категории субъектов права (различные категории работников, служащих, юридических лиц).

При этом НПА может быть ограничен определенной территорией или действовать на всем правовом пространстве РФ в зависимости от его юридической силы.

Реализация норм права - фактическое осуществление правомерного поведения субъекта в рамках предписаний юридических норм.

Основные способы воздействия права на субъект:

Существуют обстоятельства, вызывающие необходимость применения права:

В праве может встречаться ситуация, когда отсутствуют (полностью или частично) юридической нормы в действующем законодательстве, регулирующие конкретную жизненную ситуацию, - пробел в праве. Медицинское право также содержит пробелы, что обусловлено быстрым развитием медицинской науки и практики, изменением социально-экономических условий. Правовое средство для ликвидации пробела - принятие правовой нормы. Однако учитывая, что правотворческий процесс сопряжен с определенной технологией, реализовать его возможно не всегда или по истечении длительного промежутка времени. Именно поэтому при правоприменении, в случае пробела в праве, используют аналогию закона или аналогию права.

Вышеперечисленные факты показывают, каким сложным бывает процесс правоприменения, базирующийся на теории права, правопонимании, знании нормативной базы и токовании смысла правовых предписаний.

Структура правоотношения

Правоотношения - общественные отношения, урегулированные нормами права, участники которых имеют субъективные права и юридические обязанности. В правоотношениях имеется четкий субъектный состав (участники отношений), чем обеспечивается правопреемственность. Все правоотношения складываются на основе права и в результате сознательных, волевых действий. Правоотношения имеют двусторонний характер, представляют собой взаимодействие управомоченной и обязанной сторон, при этом каждая из них имеет как право, так и обязанность. Соответствие права одной стороны обязанностям другой и наоборот указывает на взаимность прав и обязанностей.

Правоотношение состоит из нескольких элементов: субъектов (участников), объектов (то, на что воздействует и по поводу чего оно складывается) и содержания (субъективные права и юридические обязанности). Субъект права - лицо, признанное по праву способным вступать в правоотношения и приобретать права и обязанности. Правоспособность - общая (абстрактная) возможность иметь предусмотренные законом права и обязанности (наступает с момента рождения и прекращается со смертью индивида). Дееспособность - способность субъекта осуществлять права и обязанности своими личными действиями и отвечать за последствия. Дееспособность зависит от возраста, психического состояния и личных качеств. Дееспособность - один из важнейших критериев, подлежащих установлению и оценке в практике оказания медицинской помощи; с ним связаны согласие и отказ от оказания медицинской помощи, ее оказание без согласия пациента или его законного представителя. Полная дееспособность наступает с 18 лет, частичная (несовершеннолетних) - с14 до 18 лет, частичная (малолетних) - с 6 до 14 лет. Ограниченная дееспособность устанавливается судом; может наступать раньше 16 лет при возникновении эмансипации в отношении конкретного лица. Кроме того, в праве выделяют деликтоспособность - способность лица нести ответственность за совершение противоправных действий, а в гражданском праве - сделкоспособность, то есть способность нести взятые на себя обязательства по договору. Правоспособность и дееспособность составляют правосубъектность.

Субъекты правоотношений - участники правовых отношений (физические, юридические лица и государство), имеющие субъективные права и юридические обязанности. К физическим лицам относятся граждане государства, иностранные граждане, лица без гражданства (апатриды) и лица с двойным гражданством (бипатриды). На территории РФ все категории лиц имеют неограниченное право на СМП в экстренной и неотложной формах. К юридическим лицам относятся государство, государственные органы, учреждения и организации, субъекты федерации, административно-территориальные единицы, негосударственные организации (общественные организации, частные фирмы, хозяйственные организации, религиозные объединения).

Субъектами медицинского права служат физические и юридические лица, обладающие правосубъектностью:

Объекты правоотношения - материальные и нематериальные блага (здоровье, жизнь, достоинство, честь), а также поведение людей, по поводу чего возникают правоотношения, результаты действия либо бездействия этих субъектов по реализации прав и обязанностей.

Правоотношение предполагает неразрывное единство прав и обязанностей, при этом субъективное право одного обусловлено обязанностью другого субъекта. Субъективное право индивида заключается в следующих правомочиях:

Юридическая обязанность - мера необходимого поведения в интересах управомоченного лица: необходимость совершать определенные действия или воздерживаться от них; необходимость реагировать на законные требования; необходимость претерпевать меры государственного принуждения за ненадлежащее исполнение требований; необходимость не препятствовать управомоченному лицу пользоваться благом, на которое он имеет право (Беляева О.М., 2008).

Юридическая ответственность - обязанность лица претерпевать определенные последствия и лишения за совершенные правонарушения. Она устанавливается государством в правовых нормах, применяется специально уполномоченным органом. Юридическая ответственность основана на государственном принуждении, выражающаяся в отрицательных последствиях (в виде санкции правовой нормы и в процессуальной форме). Различают уголовную, гражданско-правовую, административную, дисциплинарную и материальную ответственность. Для реализации юридической ответственности необходимо несколько составляющих:

Виды юридической ответственности определяются санкцией за правонарушение. Выделяют штрафные (карательные - уголовная, административная и дисциплинарная ответственность) и правовосстановительные (гражданско-правовая и материальная по трудовому законодательству) санкции. В медицинском праве применяют любые виды санкций, в зависимости от категории правонарушений.

Права и обязанности субъектов правоотношения возникают при наступлении юридических фактов (совокупность юридических фактов - юридический состав) - конкретных жизненных ситуаций, связанных с нормами права путем возникновения, изменения и/или прекращения правоотношений (например, рождение или смерть). Юридические факты, с учетом отношения к воле субъектов, подразделяются на события и действия. Действия субъектов права могут быть правомерными (юридические поступки и юридические акты) и неправомерными. Правонарушение - общественно опасное, виновное, противоправное действие или бездействие, причиняющее вред другим лицам, обществу, государству и влекущее наступление юридической ответственности (Пиляева В.В., 2012).

Неправомерные (противоправные) действия по степени опасности подразделяются на преступления и проступки, а по форме проявления - действия и бездействия. По форме вины неправомерное поведение может совершаться по неосторожности и умышленно. К преступлениям относят общественно опасные деяния, прямо указанные в уголовном законе - уголовном кодексе, а к проступкам - неправомерное поведение при нарушении прочих норм права (административные, дисциплинарные, гражданско-правовые, процессуальные).

Неправомерное поведение лица характеризуют следующие признаки: общественно-опасный характер, противоправность, виновность и последующее применение принудительных мер воздействия. Для того чтобы лицо было признано совершившим неправомерное действие, необходимо установить состав правонарушения, то есть выявить четыре взаимосвязанных элемента, представляющих собой юридический состав.

Нормативные акты, регламентирующие деятельность скорой медицинской помощи

Правовой основой деятельности службы СМП служат такие нормативные правовые акты, как Конституция РФ, гражданский, уголовный, трудовой кодекс, кодекс РФ об административных правонарушениях, федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и другие федеральные законы, регулирующие весь спектр деятельности в медицине неотложных и экстренных состояний. Кроме того, регламентация оказания СМП в РФ осуществляется на основе правовых актов, издаваемых местными органами исполнительной власти.

Высшей юридической силой обладает Конституция РФ (принята на референдуме 12 декабря 1993 г.); ст. 2, 7, 19, 20, 21, 24, 39, 41, 42, 45, 46, 48, 52, 53, 60, 72 и 114 имеют самое непосредственное отношение к медицине. Любой правовой акт, противоречащий принципам Конституции РФ, становится нелегитимным и подлежит отмене (Кирсанов В.Н., 2009).

Главный базовый НПА отраслевого назначения - федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. от 23.07.2013 г.). Новый федеральный закон вносит значительные изменения в систему охраны здоровья граждан РФ.

Отраслевыми нормативными актами, регламентирующими деятельность службы СМП, служат нормативные акты МЗ РФ (приказы, распоряжения, инструкции). Важнейший нормативный акт, регулирующий порядок оказания скорой помощи на территории РФ, - приказ МЗ РФ от 20 июня 2013 г. № 388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи». Приказ вводится в действие на всей территории РФ с 01 января 2014 г. Одновременно с этим отменяются приказы МЗ РФ, ранее регламентировавшие оказание СМП (№ 179 от 01.11.2004 г., № 586н от 2.08.2010 г., № 202н от 15.03.2011 г., № 65н от 30.01.2012 г.).

Порядок оказания СМП в РФ (приказ МЗ РФ от 20 июня 2013 г. № 388н) находится в полной корреляции с ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ) и устанавливает правила оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи на территории России. Приказ № 388н детализирует условия, формы, поводы к вызовам и состояния, при которых оказывается СМП. При этом скорая помощь должна оказываться на основе стандартов. Впервые вводится технология вызова СМП с помощью коротких текстовых сообщений (SMS). В приказе регламентирован процесс оказания скорой помощи бригадами различного уровня (общепрофильными и специализированными) с учетом преемственности между ними и ОСМПС, а также указаны варианты медицинской эвакуации.

В приказе установлен порядок организации деятельности выездной бригады СМП, включая варианты комплектации медицинским персоналом общепрофильных и специализированных бригад. Правила предусматривают оказание медицинской помощи на основе стандартов с возможностью синдромальной диагностики и установления предварительного диагноза заболевания (состояния). Кроме того, правила определяют порядок организации деятельности станции СМП, отделения скорой помощи поликлиники (больницы, больницы СМП) по широкому кругу вопросов; введено понятие филиалов (постов, трассовых пунктов) СМП; стандарт оснащения автомобилей и рекомендуемые штатные нормативы. Впервые в качестве одной из основных функций станции, отделения скорой помощи включено взаимодействие с экстренными оперативными службами, в том числе службой пожарной охраны, службой реагирования в чрезвычайных ситуациях, полицией, аварийной службой газовой сети, службой «Антитеррор». Приведены правила организации работы, оснащение оперативного отдела станции СМП, стационарного отделения СМП больницы и отделения экстренной консультативной помощи (включая больницы скорой помощи и центры медицины катастроф). Четко и полно прописаны правила организации деятельности врача СМП во всех структурных подразделениях, оказывающих такой вид медицинской помощи. Эвтаназия запрещена отдельной статьей (ст. 45).

Приказ № 388н предусматривает в целях улучшения качества оказания скорой помощи, повышения образовательного уровня медицинского персонала, использование станции СМП, отделения скорой помощи поликлиники (больницы, больницы СМП) в качестве клинической базы образовательных учреждений среднего, высшего и дополнительного профессионального образования, а также научных организаций, оказывающих медицинскую помощь.

Права пациентов

В соответствии с федеральным законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент имеет право на следующее:

СМП в неотложной или экстренной формах оказывают гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее предоставления. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках ПГГ выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания СМП) за пределами территории субъекта РФ, где проживает гражданин, осуществляют в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Каждый пациент имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи. Информацию о состоянии здоровья предоставляет пациенту лично лечащий врач или другой медицинский работник, принимающий непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. В отношении лиц, не достигших возраста, установленного в части 2 статьи 54 ФЗ № 323, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, информация о состоянии здоровья предоставляется их законным представителям.

Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информацию необходимо предоставлять в деликатной форме гражданину или его супруге, одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и/или не определил иное лицо, которому должны быть переданы такие сведения. Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно ознакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и на основании такой информации получить консультацию у других специалистов.

Добровольное информированное согласие пациента на медицинское вмешательство (ст. 20)

Обязанности граждан в сфере охраны здоровья

Права медицинских и фармацевтических работников

Медицинские и фармацевтические работники имеют право на основные гарантии, предусмотренные трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами РФ, включая следующие пункты:

Обязательное страхование жизни и здоровья медицинских работников (а также лиц, занятых на работах, связанных с угрозой их жизни и здоровью) предусмотрено законом РФ от 02.07.1992 г. № 3185-1, федеральными законами от 18.06.2001 г. № 77-ФЗ, от 30.03.1995 г. № 38-ФЗ, а также постановлением Правительства РФ от 03.04.2006 г. № 191, где указан перечень должностей, подлежащих обязательному страхованию медицинских, фармацевтических и иных работников государственной и муниципальной систем здравоохранения, занятие которых связано с угрозой жизни и здоровью этих работников.

Правительство России, органы государственной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления вправе устанавливать дополнительные гарантии и меры социальной поддержки медицинским и фармацевтическим работникам за счет соответственно ассигнований федерального бюджета, средств бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов.

Обязанности медицинских и фармацевтических работников

Медицинские работники и фармацевтические работники осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством РФ, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии.

Медицинские работники обязаны следующее:

На медицинских и фармацевтических работников при осуществлении ими профессиональной деятельности налагаются некоторые ограничения. Медицинские работники и руководители медицинских организаций не имеют право на следующее:

За нарушения вышеописанных требований медицинские и фармацевтические работники, руководители медицинских и аптечных организаций, а также компании и их представители несут ответственность, предусмотренную законодательством РФ.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Конфликт интересов - ситуация, когда у медицинского или фармацевтического работника при осуществлении профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении материальной выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью и интересами пациента. В случае возникновения конфликта интересов медицинский или фармацевтический работник обязан проинформировать об этом в письменной форме руководителя медицинской или аптечной организации, где он работает.

Руководитель медицинской или аптечной организации в семидневный срок со дня, когда ему стало известно о конфликте интересов, обязан в письменной форме уведомить об этом уполномоченный федеральный орган исполнительной власти. Для урегулирования конфликта интересов уполномоченный федеральный орган исполнительной власти образует комиссию по урегулированию конфликта (положение и состав комиссии утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти).

Ятрогении

Ятрогенное поражение - неумышленное или неизбежное повреждение функции или структуры организма, вызванное медицинскими действиями. В связи с развитием медицинских (часто «агрессивных») технологий, связанных с инвазивной диагностикой, инкорпорацией биологических материалов, искусственных органов, применением фармакологических средств и методов их доставки, увеличился риск возникновения ятрогенных поражений. Правовое значение этого факта состоит в том, что граница между причинением вреда и даже смерти при оказании медицинской помощи и ятрогенным поражением, нечеткая, и зависит от множества факторов. В определенных ситуациях, даже при безупречном применении медицинских технологий, может возникать новое повреждение структуры и функций организма, и соответственно, предъявление медицинскому персоналу исков в связи с причинением вреда. В настоящее время в условиях действия ФЗ «О защите прав потребителей», отнесения медицинской услуги к категории экономического оборота и повышения уровня развития медицинского страхования, медицинские ошибки и ятрогении требуют тщательной верификации.

Различают несколько видов ятрогений:

С одной стороны ятрогения - дополнительная патология, причинение вреда здоровью при выполнении медицинских действий, то есть «запрограммированный» вред медицинского вмешательства. С другой - этот вред может быть неизбежным в силу специфики устраняемой патологии, обоснованно примененным лечебно-диагностическим или профилактическим методом.

Никакой виновности медицинского работника не усматривают, если соблюдены следующие условия:

В медицинской практике могут встречаться ситуации, соответствующие правовым нормам 39 и 41-й статьи уголовного кодекса РФ («крайняя необходимость» и «обоснованный риск»), но их правоприменительная практика требует особенно тщательной оценки клинической ситуации во избежание превышения необходимых и возможных пределов риска для жизни и здоровья пациента.

Гражданско-правовая ответственность за нарушение прав пациентов

Гражданско-правовая ответственность - наступление юридических последствий за неисполнение или ненадлежащее исполнение лицом обязанностей, установленных нормами гражданского права. Она предусматривает применение санкций (мер воздействия) к правонарушителю. Для возникновения обязательства по возмещению вреда (ст. 1064 гражданский кодекс РФ) необходим сам факт причинения вреда, противоправность в виде действия или бездействия, причинная связь между ними и наступившими последствиями, а также вина причинителя. Вред от противоправных действий может быть причинен самому физическому, юридическому лицу или его имуществу. В юридической практике существуют ситуации возникновения гражданско-правовой ответственности «без вины», в случае причинения вреда жизни и здоровью гражданина источником повышенной опасности, незаконного осуждения и привлечения к ответственности, незаконного помещения под стражу, распространения сведений, порочащих честь, достоинство и деловую репутацию. Субъекты гражданского права - лица, наделенные правосубъектностью для совершения ими правомерных действий.

Большое значение имеют доказательства наличия или отсутствия вины. Они должны обладать свойствами относимости, допустимости, достоверности, достаточности и взаимности. Это обстоятельство подчеркивает значение (наряду с объяснениями сторон и третьих лиц, свидетельскими показаниями, вещественными доказательствами, аудио- и видеозаписями, заключениями эксперта) письменных доказательств - надлежаще заполненных карт вызовов, историй болезни и других медицинских документов. Абсолютное число гражданско-правовых исков касается ненадлежащего исполнения или неисполнения обязательств сторонами по договору на оказание медицинских услуг и наступившими последствиями (компенсации материального ущерба и морального вреда), что может иметь место в случае оказания СМП.

Обязательства, принятые сторонами по договору на оказание медицинской помощи, должны быть исполнены надлежащим образом в соответствии с условиями и требованиями закона и иных нормативных актов (ст. 309 гражданский кодекс РФ). ЛПУ обязано сообщить гражданину информацию, касающуюся не только самой услуги, но и требований, которые необходимо соблюдать для эффективного и безопасного использования результата работы, о возможных последствиях несоблюдения соответствующих требований (ст. 726 и 736 гражданский кодекс РФ). Перечень существенных условий, касающихся предоставления платных медицинских услуг по договору, приведен в постановлении Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг». Правила содержат условия, сроки, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон при предоставлении платных медицинских услуг. Платные медицинские услуги могут оказываться за исключением случаев и порядка, предусмотренных ст. 21 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи. Закон запрещает навязывать гражданину дополнительные услуги, предоставляемые за плату и оказывать их без его согласия - пациент вправе отказаться от оплаты услуги, не предусмотренной договором (ст. 7331 гражданский кодекс РФ; ст. 16 закона РФ «О защите прав потребителя»). Кроме того, на проведение медицинского вмешательства (услуги) требуется получение добровольного информированного согласия. Медицинское учреждение вправе не приступать к оказанию услуг в случаях, когда имеет место нарушение гражданином своих обязанностей, препятствующим исполнению договора учреждением (ст. 328 и 719 гражданский кодекс РФ). В случае отсутствия исполнения гражданином в соответствии с договором своих обязанностей в установленный срок, ЛПУ может приостановить исполнение своих обязательств или отказаться от них и потребовать возмещения убытков. В случае нарушения ЛПУ сроков выполнения работ, оно обязано уплачивать пациенту неустойку (пеню).

Медицинское учреждение несет ответственность за вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу пациента в связи с применением материалов, оборудования и иных средств, использованных для оказания услуги (ст. 14 закона РФ «О защите прав потребителя»). Моральный вред подлежит компенсации в размере, определенном судом; он не зависит от возмещения материальных выплат и убытков. При этом ЛПУ освобождается от ответственности за неисполнение обязательств, ненадлежащее исполнение обязательств, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы либо из-за нарушения гражданином установленных правил (ст. 401 гражданский кодекс РФ; ст. 14 закона РФ «О защите прав потребителя»). Качество работы при оказании медицинской услуги должно соответствовать условиям договора, порядкам и стандартам оказания медицинской помощи (ст. 721 гражданский кодекс РФ; ст. 4 закона РФ «О защите прав потребителя»). Наличие в договоре на оказание медицинской услуги условия освобождения его от ответственности за определенные недостатки, не снимает ответственность с ЛПУ, если будет доказано, что они произошли по его вине. В случае возникновения спора между гражданином и ЛПУ относительно качества предоставленной медицинской услуги и наличия недостатков оказанной услуги, по требованию любой из сторон назначается экспертиза. Цель экспертизы - установление причинно-следственной связи между действиями ЛПУ и выявленными недостатками. В случае установления непосредственной вины в действиях медицинского работника при оказании медицинской услуги, ЛПУ может предъявить ему иск для возмещения материального ущерба и морального вреда пациенту (ст. 1068 гражданский кодекс РФ).

Дисциплинарная и административная ответственность медицинских работников

При нарушениях трудовой дисциплины, указанных в первую очередь в трудовом кодексе РФ, устанавливают меры дисциплинарной ответственности, связанные с противоправным действием или ненадлежащим исполнением работником своих трудовых обязанностей. Субъектами дисциплинарного проступка могут быть только физические лица - граждане, состоящие в трудовых правоотношениях с учреждением (организацией) и нарушившие трудовую дисциплину. Дисциплинарную ответственность налагает администрация учреждения в виде замечания, выговора, увольнения. Применение дисциплинарной ответственности - последовательное (п. 6 ст. 92 трудовой кодекс РФ), однако за некоторые правонарушения (однократное грубое нарушение работником своих трудовых обязанностей) сразу может быть применена санкция в виде увольнения (ст. 81 трудовой кодекс РФ). До применения дисциплинарного взыскания от работника должно быть затребовано объяснение в письменном виде, однако отказ работника его предоставить не становится для администрации препятствием для применения меры наказания. Существуют сроки и условия наложения, оспаривания, снятия наложенных взысканий, доведения информации до сведения работника, детально изложенные в соответствующих разделах трудового кодекса РФ.

Административные правонарушения - область административного права, регулирующая сферу деятельности органов исполнительной власти по надлежащему исполнению требований государства и муниципальных органов. Административная ответственность регулируется кодексом РФ об административных правонарушениях. (гл. 6 ст. 6,1-6,16 «Административные правонарушения, посягающие на здоровье, санитарно-эпидемиологическое благополучие населения и общественную нравственность»). Следует учесть, что назначение административного наказания юридическому лицу не освобождает от административной ответственности за данное правонарушение виновное физическое лицо.

Уголовная ответственность медицинских работников

Уголовная ответственность медицинского персонала наступает за преступления, предусмотренные уголовным кодексом РФ. Согласно п. 1 ст. 14 «преступлением признается виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное настоящим кодексом под угрозой наказания». К таким общественно опасным деяниям, которые причиняют или создают возможность ущерба объектам, охраняемым уголовным законом, относится здоровье человека.

Каждое преступление имеет состав - совокупность установленных уголовным кодексом РФ признаков, определяющих общественно опасное деяние. Отсутствие хотя бы одного из признаков не дает основания говорить о наличии состава, и, следовательно, самого преступления. Элементы состава преступления - объект, объективная сторона, субъект и субъективная сторона преступления.

Преступлением, совершенным по неосторожности (ст. 26 уголовного кодекса) признается деяние, совершенное по легкомыслию или небрежности. Преступление признается совершенным по легкомыслию, если лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий. Преступление признается совершенным по небрежности, если лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимости и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия. На практике преступная небрежность нередко связана с элементарной медицинской неграмотностью и невежеством.

Мотив преступления - чувства и побуждения, вызвавшие у лица намерения совершить преступление. Цель преступления - результат, который желает достигнуть лицо, совершая преступление. Мотив и цель учитывают при квалификации преступления и при определении вида и размера наказания. В уголовном кодексе РФ содержится норма о невиновном причинении вреда (ст. 28), называемая случаем. Это такие ситуации, когда лицо не осознавало возможности наступления общественно опасных последствий, и по обстоятельствам дела не должно было и не могло их предвидеть, либо предвидело такую возможность, но в силу несоответствия своих психофизиологических качеств экстремальным условиям не могло их предотвратить (Леонтьев О.В., 2003). В медицинской практике встречаются так называемые ошибки - заблуждения субъекта относительно каких-либо обстоятельств состава преступления (преступности деяния, наказуемости и неправильных представлений о признаках совершенного преступления). Следует учесть, что даже в случае ошибки (добросовестного заблуждения) возможно наступление уголовной ответственности, которая, как и незнание правовой нормы субъектом, не предусматривает освобождения от применения санкции.

Преступления, совершаемые медицинским персоналом СМП, предусматривающие уголовную ответственность, в соответствии с уголовным кодексом РФ, классифицируются в зависимости от характера и степени общественной опасности.

Если в результате следственных действий (основанных, в том числе на заключении экспертизы), установлено отсутствие прямой причинно-следственной связи между действием, бездействием и наступившими последствиями, либо другого элемента состава преступления - такое деяние не считается преступлением. Это не исключает его возможности квалификации по признакам правонарушений гражданского законодательства.

Способы защиты прав медицинских работников

В действующем законодательстве предусмотрены следующие способы защиты прав медицинских работников:

Административный порядок применяется в случаях нарушения прав медицинского персонала со стороны должностных лиц и государственных органов. В таких ситуациях медицинский работник вправе обращаться с мотивированной жалобой на действия (бездействие) органов и лиц, нарушающих его права, к вышестоящим по подчиненности государственным органам (надзорным ведомствам), общественным организациям и должностным лицам.

В результате применения административных мер, возможно следующее:

Досудебный порядок урегулирования спора - процедура по ведению переговоров по договорным отношениям или иной деятельности, направленная на разрешение возникших споров между участниками гражданских правоотношений. Досудебный порядок - обязательная стадия разрешения спора, напрямую предусмотренная законом (ст. 450-453 гражданский кодекс РФ). В настоящее время такой порядок оптимально разрешать с помощью специалиста по правовому урегулированию возникшего конфликта - медиатора [ФЗ № 193 от 01.01.2011 г. «Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации)»]. Досудебный порядок применяют как альтернативу судебному или административному разбирательству в урегулировании гражданских, семейных и трудовых споров. Это позволяет ускорить процесс ведения переговоров и достижения результата, а также способствует разработке порядка последовательных действий в соответствии с требованиями законодательства. Вариант урегулирования спора с помощью медиатора также является оптимальным для сторон, не сопряжен с обращением в суды, государственные органы исполнительной власти и не связан с несением преждевременных и иногда значительных судебных расходов по ведению судебного процесса. Досудебное урегулирование спора способствует деловым отношениям между сторонами, направляет их к взаимовыгодному продуктивному сотрудничеству для достижения компромиссного решения.

Прибегать к помощи системы правосудия следует после использования всех возможных внесудебных процедур. При этом следует помнить, что процедура медиации не может применяться в гражданских, трудовых, семейных отношениях, так как в результате урегулирования спора могут быть затронуты интересы третьих лиц, не участвующих в процедуре медиации, или публичные интересы.

Медицинский работник вправе прибегнуть к судебному способу защиты своих прав, если иные методы не дали результата или невозможны по различным обстоятельствам. В зависимости от вида нарушения прав применяется исковое производство и производство, следующее из административно-правовых отношений. Исковой порядок предусмотрен для разрешений споров, связанных с возмещением материального вреда жизни и здоровью, причиненного медицинскому работнику работодателем или третьим лицом; возмещением морального вреда; защите чести и достоинства. Судебное разрешение - строго регламентированная процедура. Возможно как первичное обращение в судебную инстанцию - суд общей юрисдикции, так и после предварительного административного разбора, при несогласии с результатом решения любой заинтересованной стороны дела. В судебном порядке можно обжаловать и неправомерные действия органов государственной власти, местного самоуправления, учреждений, должностных лиц, нарушивших права медицинского работника. Суд при вынесении решения по делу руководствуется нормативно-правовой базой РФ и внутренним убеждением. Результатом судебного решения может быть следующее:

В случае отказа в удовлетворении иска существует право обжаловать решение суда в различных инстанциях. Гражданские споры, в том числе с участием обычных граждан (включая имущественные, трудовые, о защите прав потребителей и др.) формально могут рассматриваться в четырех инстанциях: первой, апелляционной, кассационной и надзорной. Срок обжалования решения суда первой инстанции составляет один месяц. По истечении этого срока решение вступает в законную силу.

В соответствии с гражданским процессуальным кодексом РФ и ФЗ от 09.12.2010 г. № 353-ФЗ решения районных судов должны быть обжалованы в городском суде не в кассационном, а в апелляционном порядке. В апелляционном порядке могут быть обжалованы решения суда первой инстанции, не вступившие в законную силу. Право апелляционного обжалования решения суда принадлежит сторонам и другим лицам (прокурор), участвующим в деле. При этом апелляционная жалоба и представление должны быть подана через суд, принявший решение. В апелляционной жалобе, представлении не могут содержаться требования, не заявленные при рассмотрении дела в суде первой инстанции. Новые требования, которые не были предметом рассмотрения в суде первой инстанции, не принимаются судом апелляционной инстанции. Обжалуемое решение будет рассматриваться по правилам суда первой инстанции. Срок рассмотрения апелляционной жалобы районными судами и судами субъектов РФ в общем случае не должен превышать два месяца со дня поступления жалобы или представления в суд апелляционной инстанции.

Суд апелляционной инстанции может следующее:

Постановление суда апелляционной инстанции выносится в форме апелляционного определения, вступающее в законную силу со дня его принятия.

Вступившие в законную силу судебные постановления могут быть обжалованы в суде кассационной инстанции сторонами, участвующими в деле, и другими лицами, если их права и законные интересы нарушены судебными постановлениями. Обжаловать постановление суда можно в течение шести месяцев со дня их вступления в законную силу при условии, что были исчерпаны иные установленные гражданским процессуальным кодексом РФ способы обжалования, то есть решение было обжаловано в апелляционном порядке (гл. 41 гражданский процессуальный кодекс РФ). Кассационные жалоба, представление подаются в соответствии с установленными требованиями (ст. 378 гражданский процессуальный кодекс РФ) непосредственно в суд кассационной инстанции. В кассационной инстанции жалоба и представление рассматриваются в срок, не превышающий одного месяца, если дело не было истребовано, и в срок, не превышающий двух месяцев, если дело было истребовано (ст. 382 гражданский процессуальный кодекс РФ).

Суд кассационной инстанции может следующее:

В кассационном порядке проверяют правильность применения и толкования норм материального права и норм процессуального права судами, рассматривавшими дело (в пределах доводов кассационной жалобы и представления). Однако в интересах законности суд кассационной инстанции вправе выйти за пределы доводов кассационной жалобы и представления. При этом суд кассационной инстанции не вправе проверять законность судебных постановлений в той части, где они не подлежат обжалованию.

Вышеперечисленные сведения демонстрирует достаточные возможности защиты прав медицинского персонала, как по методам, так и по кругу вопросов. Главная проблема заключается не в системе защиты прав, а в уважении и соблюдении права каждым его субъектом. Все указанные правовые позиции в равной мере относятся к врачебному, фельдшерскому, сестринскому и санитарскому медицинскому составу.

Следует помнить, что нормативная правовая база, в том числе и в области здравоохранения, - изменяющийся элемент системы права. Для правильного использования НПА необходимо проверять их на наличие изменений и исключений (оперативная информация находится в электронных правовых базах). В затруднительных случаях с интерпретацией, применением нормы права необходимо пользоваться юридической поддержкой, что в свою очередь способствует повышению правовой культуры каждого медицинского работника.

Законодательные, исполнительные и судебные органы государственной власти РФ:

Тексты законов и нормативных актов.

1.8. ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В.В. Стожаров, И.М. Барсукова

Основные направления модернизации СМП заложены в федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» и федеральном законе от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Особенности работы СМП регламентирует также письмо Министерства здравоохранения (МЗ) России от 25 декабря 2012 г. № 11-9/10/2-5718 «О формировании и экономическом обосновании территориальной ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов».

С конца 90-х годов во всех субъектах Российской Федерации (РФ) реализуется ПГГ оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи. Более 85% всех государственных средств, выделяемых ежегодно на финансирование системы здравоохранения, расходуются именно на реализацию ПГГ. В соответствии с постановлением Правительства РФ от 22 октября 2012 г. № 1074 утверждена программа бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 г. и на плановый период 2014-2015 гг.

Источники финансирования

Источниками финансового обеспечения ПГГ служат средства федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов РФ соответствующих полномочий органам местного самоуправления), средства ОМС.

Переход к финансированию в системе ОМС - важный этап развития СМП в России. С 1 января 2013 г. финансовое обеспечение СМП, за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой помощи, осуществляется за счет средств ОМС. Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавливают исходя из стандартов и порядков оказания медицинской помощи, регламентированных МЗ РФ.

За счет средств федерального бюджета осуществляется финансовое обеспечение следующих субъектов СМП.

За счет бюджетов субъектов РФ осуществляется финансовое обеспечение скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, не включенной в территориальную программу ОМС, а также расходов, не входящих в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальных программах ОМС.

За счет средств местных бюджетов предоставляется медицинская помощь, предусмотренная программой медицинских организаций муниципальной системы здравоохранения (в случае передачи органами государственной власти субъектов РФ соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан).

Таким образом, органы государственной власти субъектов РФ в соответствии с ПГГ разрабатывают и утверждают территориальные ПГГ (включая территориальную программу ОМС), установленные в соответствии с законодательством РФ об ОМС. При этом в рамках территориальной ПГГ финансовое обеспечение скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи осуществляется за счет средств ОМС и ассигнований соответствующих бюджетов (в части медицинской помощи, не включенной в территориальную программу ОМС).

За счет ассигнований соответствующих бюджетов осуществляется финансирование скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, не застрахованным и не идентифицированным в системе ОМС гражданам, а также санитарно-авиационная эвакуация.

Нормативы финансового обеспечения

В рамках подушевого норматива финансирования территориальной ПГГ за счет средств соответствующих бюджетов, субъект РФ устанавливает стоимость единицы объема скорой специализированной (санитарно-авиационной) медицинской помощи.

Средний подушевой норматив финансирования за счет средств ОМС, установленный ПГГ, включает расходы на оказание медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, а также расходы на денежные выплаты врачам, фельдшерам и медицинским сестрам СМП.

Финансовое обеспечение СМП, за исключением специализированной (санитарно-авиационной) медицинской помощи, застрахованным лицам в 20132014 гг. осуществляется за счет межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджетов субъекта РФ в бюджет территориального фонда ОМС, в объеме не ниже фактических расходов консолидированных бюджетов субъектов РФ на указанные цели в предыдущем году.

Средние нормативы объема СМП на одного жителя, установленные ПГГ, корректируют с учетом транспортной доступности медицинских организаций, плотности населения в субъекте РФ, демографических особенностях населения региона и других факторов. Объем медицинской помощи, оказываемой станциями (подстанциями) СМП и структурными подразделениями медицинских организаций, по базовой программе ОМС определяется исходя из среднего норматива объема СМП, установленного ПГГ (0,318 вызова на одно застрахованное лицо) и численности застрахованных лиц. С учетом особенностей регионов используют дифференцированные объемы СМП, рассчитанные на одного жителя в год. Так, например, для Пермского края, Республик Карелия, Коми, Бурятия, Саха (Якутия), Еврейской автономной области, Амурской, Томской, Мурманской, Тюменской областей объем СМП составляет в среднем 0,330 вызова; для Красноярского, Камчатского, Хабаровского, Забайкальского края, Архангельской, Сахалинской, Иркутской, Магаданской областей, Чукотского автономного округа - 0,360 вызова.

Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи (на один вызов СМП за счет средств ОМС) для формирования территориальных программ на 2013 г. составляют 1435,6 руб., на 2014 и 2015 год - 1507,4 и 1582,8 руб. соответственно.

Норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС может превышать норматив финансового обеспечения базовой программы ОМС:

Финансовое обеспечение территориальной программы ОМС в указанных случаях осуществляется за счет платежей субъектов РФ в бюджет территориального фонда ОМС, в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы ОМС и нормативом финансового обеспечения базовой программы ОМС с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта РФ.

Способы оплаты медицинской помощи

Основные показатели видов и объемов медицинской помощи, а также нормативы финансового обеспечения ПГГ определяют способы оплаты медицинской помощи учреждениям здравоохранения.

Система оплаты и тарифы на медицинскую помощь должны обеспечить адекватное вознаграждение учреждений здравоохранения, способных показать высокую эффективность в ее предоставлении. Система оплаты и тарифы должны повысить инициативность всех подразделений учреждения и стимулировать их на более качественное и менее затратное медицинское обслуживание населения. Решения этих задач можно добиться путем применения таких способов оплаты медицинской помощи, которые бы не только мотивировали медицинскую организацию к результативной работе, но и обеспечивали оптимальное сочетание рыночных сил и мер государственного регулирования, предпринимательских и некоммерческих форм организации медицинской помощи. Выбор адекватного способа оплаты медицинской помощи должен отражать необходимые медико-организационные и экономические условия ее оказания, поскольку система финансового обеспечения учреждений здравоохранения оказывает непосредственное воздействие на следующие аспекты:

Существующие в настоящее время системы оплаты медицинской помощи различают по способам и полноте учета перечисленных выше факторов.

Тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС устанавливаются соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта РФ, территориальным фондом ОМС, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников и формируются в соответствии с принятыми в территориальной программе ОМС способами оплаты медицинской помощи.

При реализации территориальной программы ОМС применяют следующие способы оплаты СМП, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации):

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь, оказываемая застрахованным лицам в амбулаторных и стационарных условиях по заболеваниям (состояниям), входящим в базовую программу ОМС, оплачивается за счет средств ОМС и входит в объем посещений и/или койко-дней по территориальной программе ОМС. При проведении массовых мероприятий (спортивных, культурных и др.) оплату дежурств бригад СМП осуществляют за счет средств, предусмотренных на организацию указанных мероприятий.

Выбор способов оплаты медицинских услуг определяется исходя из задач, решаемых учреждениями здравоохранения, конкретных условий их деятельности, вида и условий оказания медицинской помощи. Внедрение в практику здравоохранения эффективных способов оплаты медицинской помощи позволит обеспечить доступность и качество предоставляемой населению медицинской помощи, а также экономическую заинтересованность учреждений здравоохранения и персонала в результатах своего труда.

Финансовое обеспечение государственных заданий

Поскольку основными государственными источниками финансового обеспечения медицинской помощи служат ассигнования бюджетов соответствующих уровней и средства системы ОМС, следует учитывать положения законодательства РФ, предусматривающего формирование и выполнение бюджетными учреждениями государственных и муниципальных заданий. Государственное (муниципальное) задание - документ, устанавливающий требования к составу, качеству, объему (содержанию), условиям, порядку и результатам оказания услуг. Статьей 69.2 Бюджетного кодекса РФ установлены требования к содержанию, порядку формирования, использованию, а также финансовому обеспечению государственного (муниципального) задания. Реальная потребность населения в объемах медицинской помощи, коррекция федеральных нормативов ее объемов по видам и условиям предоставления, формирование территориальных нормативов, наличие имеющихся для оказания медицинской помощи ресурсов здравоохранения, включая финансовое обеспечение территориальной программы, - основа формирования государственных заданий учреждениям здравоохранения.

Государственное (муниципальное) задание используется при составлении проектов бюджетов для планирования ассигнований на оказание государственными и иными некоммерческими организациями медицинских услуг. Порядок его формирования устанавливается соответственно Правительством РФ, высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ, местной администрацией муниципального образования на срок до одного года (в случае утверждения бюджета на очередной финансовый год) или до трех лет (в случае утверждения бюджета на очередной финансовый год и плановый период).

Финансовое обеспечение выполнения государственных (муниципальных) заданий осуществляется за счет средств федерального бюджета, бюджетов государственных внебюджетных фондов РФ, субъектов РФ, территориальных государственных внебюджетных фондов, местных бюджетов в порядке, установленном соответственно Правительством РФ, высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ, местной администрацией.

Использование способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результаты деятельности учреждений здравоохранения, возможно в условиях программно-целевого управления системой здравоохранения в целом. Наличие программы с конкретными целями и задачами, ожидаемыми результатами и экономическим обоснованием стоимости всех этапов ее выполнения - необходимое условие для осуществления финансового обеспечения учреждений здравоохранения, ориентированного на результаты их деятельности.

Переход к финансированию в системе ОМС не ведет к структурным изменениям службы СМП в РФ, а влечет за собой изменения системы учета и контроля организации скорой помощи (в связи с изменением источника финансирования), что должно способствовать повышению оперативности и качества ее работы. При этом встают вопросы целевого использования средств ОМС, оптимального использования ресурсов СМП, задачи совершенствования функционирования организаций скорой помощи, повышения эффективности их работы.

1.9. КАДРОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

С.Ф. Багненко, А.Г. Мирошниченко, М.И. Горяинов

В медицинских учреждениях службы СМП РФ по состоянию на начало 2014 г. заняты 169 949 человек, в том числе врачей - 17 877, среднего медицинского персонала - 88 023, младшего медицинского персонала - 16 295.

Согласно федеральному закону № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (глава 2, статья 10, пункт 2.) «доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации». Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», изменив источник финансирования, не затрагивал структуру СМП. В отличие от него, вступающий в силу с 1 января 2014 г. приказ МЗ России от 20.06.2013 г. № 388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» вносит серьезные изменения в состав, виды бригад, а также штатные нормативы СМП.

Кадровые ресурсы скорой медицинской помощи до вступления в силу нового приказа

В РФ создана и функционирует система оказания населению СМП с развитой инфраструктурой. Она включает в себя 2841 станцию (отделение), 49 больниц мощностью 27915 коек, 2 института скорой помощи (им. Н.В. Склифосовского в Москве и им. И.И. Джанелидзе в Санкт-Петербурге), более 30 кафедр скорой помощи.

Основу службы СМП составляют выездные бригады, подразделяющиеся на общепрофильные, специализированные, экстренные консультативные, акушерские и авиамедицинские. По своему составу различают врачебные и фельдшерские выездные бригады. Основной упор делается на использовании общепрофильных бригад. В большинстве своем это фельдшерские бригады - 23 190 единиц (59%). Врачебные общепрофильные бригады - на втором месте по своей численности и составляют 10 884 единицы (28%). Таким образом, около 90% объема СМП приходится на общепрофильные бригады. Остальную работу выполняли специализированные бригады, среди которых особого внимания заслуживают бригады интенсивной терапии (3% общего количества бригад СМП), педиатрические (2,3%), кардиологические (1,6%) и реанимационные (1,4%). Минимальные объемы медицинской помощи оказывались силами нейрохирургических, токсикологических, акушерско-гинекологических, хирургическо-травматологических и прочих бригад. В результате наиболее загруженными и, соответственно, востребованными (до вступления в силу нового порядка оказания скорой помощи) были врачебные и фельдшерские общепрофильные, а также педиатрические, кардиологические, реанимационные и бригады интенсивной терапии.

За последние 5 лет наблюдалась устойчивая тенденция к сокращению количества врачей в службе СМП (с 19 575 в 2009 до 17 877 в 2012 году). Дефицит врачей в половине регионов РФ превысил среднероссийский показатель, достигнув в максимального значения в Южном федеральном округе (56,9%). Минимальный дефицит врачей был зафиксирован в Дальневосточном федеральном округе (47,5%). Дефицит врачей СМП в субъектах РФ наименьший в Республиках Саха (Якутия) (3,85%) и Северная Осетия-Алания (17,26%), а наиболее выражен в Еврейской автономной области (80,25%), Калужской (77,18%) и Вологодской (75%) областях.

Структура выездных бригад СМП выглядит следующим образом.

Таким образом, в нашей стране сформировалась и ныне действует многоукладная система оказания СМП, на чем построена вся многоуровневая организационная структура работы выездных бригад с учетом приоритетов вызова. Выбор модели организации определяется следующими факторами.

Если в сельской местности традиционно оптимальной считалась фельдшерская модель оказания СМП в условиях работы отделения (при центральной районной больнице или пунктах СМП) в поселках и небольших районных городах, то в крупных городах оптимальной оказалась смешанная (врачебно-фельдшерская модель двухили трехуровневая).

При выборе соотношения фельдшерских и врачебных бригад обычно учитывается не только объем выполняемой работы (то есть общее количество обращений жителей за скорой помощью), но и структура обращаемости, а также уровень организации смежных этапов. В частности, принимают во внимание отсутствие или наличие в поликлиниках условий для оказания помощи на дому, наличие «дневных стационаров» или других форм работы с группой хронически больных, «разгружающих» службу СМП от непрофильных больных, уровня внедрения в практику семейной медицины и объема оказания помощи в центрах семейной медицины. В крупных городах, с преобладанием в структуре обращений по поводу несчастных случаев на улице, как показывает практика, востребованность фельдшерских бригад становится все более очевидной. В то же время на современном этапе уровень подготовки врачей и табельное оснащение линейных бригад позволяет рассчитывать, что оказываемый этими бригадами объем медицинской помощи вполне может соответствовать объему помощи бригад интенсивной терапии. В связи с этим появилась тенденция замены в ряде регионов РФ бригад интенсивной терапии линейными бригадами.

Кадровое обеспечение службы скорой медицинской помощи после реформирования системы здравоохранения

Важно отметить, что одним из направлений реформирования системы охраны здоровья в России служит передача полномочий в сфере охраны здоровья органам государственной власти субъектов РФ (статья 15-16 федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.). В результате этого структура службы скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, полностью определяется органами государственной власти субъекта РФ. Органы местного самоуправления наделяются полномочиями по обеспечению организации медицинской помощи в рамках муниципальной системы здравоохранения только в случае делегирования им соответствующих полномочий субъектом РФ. Таким образом, субъекты РФ имеют достаточно полномочий, чтобы самостоятельно решать, сколько и каких бригад им нужно для организации оказания СМП. При этом эффективное использование специализированных бригад СМП на протяжении более чем пятидесятилетней истории их существования всегда оставалось важной, но трудно решаемой задачей. На оптимизацию структуры этих бригад направлен приказ МЗ России от 20 июня 2013 г. № 388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», вступивший в силу с 01 января 2014 года. Федеральный орган исполнительной власти устанавливает общие требования к структуре и штатному расписанию медицинских организаций, входящих в государственную и муниципальную систему здравоохранения (п. 7, ч. 2, ст. 14 федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.). При этом, согласно федеральному закону № 323-ФЗ от 21.11.2011 г., медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с установленными порядками, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Новый порядок оказания СМП представляет следующую классификацию выездных бригад.

**общепрофильные;

Состав выездных бригад СМП (один из перечисленных вариантов).

Заявленные изменения вызовут серьезную структурную перестройку службы СМП. В первую очередь это связано с ликвидацией ряда бригад скорой помощи, среди которых наиболее значимыми были бригады интенсивной терапии и кардиологические бригады. В целом перепрофилированию подлежат 2648 (6,7%) специализированных бригад СМП. Необходимость поддерживать должное качество медицинской помощи в этой связи потребует дополнительных усилий по более эффективному использованию как сохраненных специализированных, так и общепрофильных врачебных бригад.

Следует также отметить, что вступивший в силу с 01 января 2014 года порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи закрепляет новые условия оказания СМП:

При этом скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь в стационарных условиях оказывают медицинские работники ОСМПС.

Введение должностей врачей-специалистов СМП на госпитальном этапе открывает перспективы дальнейшего развития специальности «скорая медицинская помощь», предъявляя новые требования к профессиональным навыкам врача скорой помощи. В то же время появление новых рабочих мест в стационарных отделениях СМП многопрофильных больниц, работающих в режиме экстренной медицины, безусловно, усугубит проблемы кадрового дефицита в специальности.

Подготовка кадров для скорой медицинской помощи

Решение новых концептуальных задач кадровой политики неразрывно связано с совершенствованием профессиональной подготовки специалистов. На этом пути предстоит внести серьезные коррективы в существующие нормативные документы, предъявляющие новые повышенные требования к квалификации медицинского персонала.

Уже многое сделано за последние годы для совершенствования нормативной базы, определяющей квалификационные требования к работникам службы СМП со средним медицинским образованием. Так, в номенклатуру специальностей были внесены изменения, предусматривающие введение новой специальности «скорая и неотложная помощь» (приказ МЗ РФ от 30 марта 2010 г. № 199н «О внесении изменений в номенклатуру специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации»). Приказ МЗ РФ от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих» существенно расширил квалификационные возможности фельдшерских бригад СМП. На очереди новые требования к врачам службы СМП, широко обсуждаемые в настоящее время в профессиональном сообществе в связи с возможностью реализации врачебной специальности по СМП на госпитальном этапе.

Уместно вспомнить, что врачебная специальность по СМП появилась 28 лет назад, когда 11 мая 1976 г. был издан приказ МЗ СССР № 471 «О введении в номенклатуру врачебных специальностей врача скорой помощи». Однако еще 10 лет ни одно из учебных заведений не готовило врачей СМП, не было кафедр и учебных программ. Обучение молодых специалистов легло на плечи станций СМП. С 1982 г. после издания приказа МЗ СССР № 44 от 20 января 1982 г. «О мерах по дальнейшему улучшению подготовки врачебных кадров в интернатуре» и приказа МЗ РФ № 337 от 27 января 1999 г. (подготовка в клинической ординатуре) в стране началась целенаправленная подготовка врача по специальности «врач скорой помощи». В последующие годы в России создано около 30 кафедр и курсов СМП. В систему последипломного образования включены научно-исследовательские институты: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, НИИ СП им. И.И. Джанелидзе и др. Накапливается первый опыт включения преподавания СМП в додипломном образовании.

Систему образования в России регулирует федеральный закон РФ от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации». В соответствии с этим законом различают общее, профессиональное, дополнительное образование и профессиональное обучение, обеспечивающие возможность реализации права человека на образование в течение всей жизни (непрерывное образование). Подготовка медицинских работников осуществляется путем реализации профессиональных программ медицинского образования:

При отсутствии научной специальности для скорой помощи и возможности подготовки специалистов в аспирантуре, последипломное образование в настоящее время осуществляется в интернатуре и ординатуре (с 2017 г. возможно будет только в ординатуре).

Именно поэтому необходимо более подробно остановиться на тех формах образовательных программ высшего образования (ординатура и интернатура), а также дополнительного профессионального образования (повышение квалификации, профессиональная переподготовка), имеющих практический интерес для специалиста скорой помощи.

Условия для получения специальности «скорая медицинская помощь» согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7 июля 2009 г. № 415н «Об утверждении квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения».

Подготовка по программам интернатуры направлена на приобретение специалистом необходимого уровня знаний, умений и навыков, а также квалификации, позволяющей занимать должности медицинских работников. Продолжительность обучения в интернатуре составляет один год. Для обучающихся в интернатуре и интернатуре основные образовательные программы разрабатывает МЗ России (п. 5.6.6 положения, утвержденного Правительством РФ от 19.06.2012 г. № 608). От интернатуры освобождаются выпускники, распределенные на научно-исследовательскую работу, а также поступившие в аспирантуру или клиническую ординатуру.

Порядок прохождения интернатуры регулируют следующие нормативные документы.

Данные документы утверждены приказом МЗ СССР № 44 от 20 января 1982 г. Они применяется только в части, не противоречащей федеральному закону от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации».

По окончании интернатуры слушателям присваивают квалификации врача-специалиста. Должность врача-интерна исключена из единого квалификационного справочника в связи с изданием приказов МЗ России от 23 июля 2010 г. № 540н и № 541н (см. решение Верховного суда РФ от 10.10.2011 г. ГКПИ11-1567).

После прохождения интернатуры специалисты могут замещать в учреждениях здравоохранения врачебные и провизорские должности, соответствующие номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием (приказ МЗ России от 23.04.2009 г. № 210н «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации»).

Специалисты, желающие развивать свой профессиональный уровень, продолжают обучение в ординатуре. Порядок обучения в ординатуре закреплен в положении о клинической ординатуре (приказ МЗ России от 17.02.1993 г. № 23). Основная задача обучения в клинической ординатуре - подготовка высококвалифицированных специалистов для их самостоятельной работы в органах и учреждениях здравоохранения или в порядке частной практики. Обучение осуществляется с отрывом от основного места работы. Продолжительность обучения составляет два года, однако этот срок может быть увеличен до пяти лет. Соответствующее решение принимается в каждом конкретном случае в зависимости от специальности. Врачи, прошедшие по конкурсу в ординатуру, освобождаются от работы на основании письма учебного или научного учреждения, осуществляющего подготовку ординаторов. Срок обучения в клинической ординатуре засчитывается в трудовой стаж врача.

Врачам, прошедшим обучение по основным профессиональным образовательным программам (ординатура или интернатура), выдают документ государственного образца. Форму документа устанавливает МЗ России (пункт 5.2.124 положения, утвержденного постановлением Правительства РФ от 19.06.2012 г. № 608). Врачи, окончившие интернатуру или ординатуру, получают, кроме того, сертификат специалиста, предусмотренный частью 1 статьей 100 закона № 323-ФЗ, в качестве документа, подтверждающего право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в РФ. Этот сертификат выдается после сдачи сертификационного экзамена (приказ МЗ России от 29.11.2012 г. № 982н «Об утверждении условий и порядка выдачи сертификата специалиста медицинским и фармацевтическим работникам, формы и технических требований сертификата специалиста») и подтверждается каждые пять лет путем прохождения повышения квалификации (не менее 144 ч). При допуске к медицинской деятельности обязательно предоставляется свидетельство о повышении квалификации, на основании которого был выдан сертификат.

В период обучения в интернатуре или ординатуре в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения врачи имеют право на работу в этих учреждениях под контролем медицинского персонала, несущего ответственность за их профессиональную подготовку.

Одной из мер, предназначенных для получения обучающимися необходимого клинического опыта, служит более широкое внедрение в практику подготовки симуляционных методов обучения. Симуляционное обучение законодательно закреплено следующими документами:

Следует обратить внимание на то, что новые законодательные акты определяют целый ряд прав и обязанностей специалистов при получении допуска к медицинской деятельности. Так, согласно пункту 1 статьи 69 главы 9 федерального закона РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», право на осуществление медицинской деятельности в России имеют лица, получившие медицинское или иное образование в РФ в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста. Аккредитация специалиста - процедура определения соответствия готовности лица, получившего высшее, среднее медицинское или фармацевтическое образование, к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности в соответствии с установленными порядками оказания медицинской помощи и со стандартами медицинской помощи либо фармацевтической деятельности. Аккредитацию осуществляют по окончании специалистом среднего, высшего и послевузовского медицинского и фармацевтического образования, а также дополнительных профессиональных образовательных программ не реже один раза в 5 лет в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Этот же закон определяет обязанности медицинских и фармацевтических работников - «медицинские работники обязаны совершенствовать профессиональные знания и навыки путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях в порядке и в сроки, установленные уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».

Федеральный закон от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» уделяет особое внимание созданию системы образования в России. Такая система создает условия для непрерывного образования посредством реализации образовательных программ, предоставления возможности одновременного освоения нескольких образовательных программ, а также учета имеющихся образования, квалификации, опыта практической деятельности. Непрерывное образование - основное условие подготовки высококвалифицированных медицинских кадров. При этом требования к обучению по дополнительным профессиональным образовательным программам в соответствии с принятым законом об образовании претерпели существенные изменения. Непрерывное медицинское образование - образование медицинских и фармацевтических работников, которое начинается после получения специальности и продолжается непрерывно в течение всей жизни. В терминах существующей нормативно-правовой базы непрерывное образование - дополнительное профессиональное образование, осуществляемое посредством реализации программ повышения квалификации и переподготовки.

Положения федерального закона РФ от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», регламентирующие принципы непрерывного медицинского образования.

Количество зачетных единиц по дополнительной профессиональной программе устанавливается организацией, осуществляющей образовательную деятельность.

Таким образом, существующая нормативная база в образовании позволяет реализовывать программы повышения квалификации в удобной для врача форме путем накопления кредитов (единиц измерения трудоемкой учебной нагрузки) в течение 5 лет. Система образования предусматривает использование дистанционного обучения, участие во всех образовательных мероприятиях (выступления на конференциях, обучение в симуляционных центрах и другая активность). Большая роль в этом процессе отводится саморегулируемым профессиональным организациям, наличию по каждой специальности учебно-методических комплексов (клинических рекомендаций, тестовых заданий, журналов, национальных руководств).

В специальности «скорая медицинская помощь» за 28 лет ее существования созданы все предпосылки для реализации концепции непрерывного образования. Особое внимание следует обратить на готовность специальности к приобретению статуса научной. Этому благоприятствует следующее.

Существует потребность в обновлении профессорско-преподавательского состава в количестве 10-15 человек ежегодно. Подготовка кадров для практического здравоохранения удваивает эту потребность.

При совершенствовании службы СМП необходимо сохранить традиции отечественной службы скорой помощи с учетом установившихся мировых тенденций неотложной медицины. Одним из приоритетов ее развития служит необходимость создания научной специальности «скорая медицинская помощь».

1.10. ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ НЕПРЕРЫВНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

Д. А. Лиознов

Совершенствование системы оказания медицинской помощи в России определяет новую парадигму повышения квалификации практикующих медицинских и фармацевтических работников. В «Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации до 2020 года» указано, что подготовка и переподготовка медицинских кадров на основе непрерывного образования служит одной из главных задач развития отечественного здравоохранения, направленных на улучшение здоровья населения страны ^[8].

Непрерывное медицинское образование - система образования медицинских и фармацевтических работников, обеспечивающее непрерывное совершенствование профессиональных знаний, навыков и умений в течение всей жизни, а также постоянное повышение профессионального уровня. Таким образом, традиционное прохождение цикла повышение квалификации 1 раз в 5 лет сменяет новая модель повышения уровня профессиональных знаний и навыков медицинских кадров.

Основной целью непрерывного медицинского образования становится непрерывность обучения работника: в течение года, прерывистыми циклами, путем прохождения отдельных учебных мероприятий. Новая модель повышения квалификации предусматривает внедрение инновационных образовательных технологий, применение в обучении дистанционных и симуляционных образовательных систем и электронного обучения. В соответствии с концепцией непрерывного профессионального образования обучение проводится как в образовательных организациях высшего и дополнительного профессионального образования, так профессиональными некоммерческими организациями. Сетевое взаимодействие образовательных и профессиональных общественных организаций - неотъемлемая часть новой модели повышения квалификации медицинских работников, что позволяет объединить усилия и использовать лучшие образовательные методы. Образовательные организации высшего и дополнительного профессионального образования проводят аудиторное, в том числе симуляционное, и дистанционное обучение работников. Участие общественных профессиональных организаций реализуется через проведение научных и практических мероприятий (конференции, симпозиумы, круглые столы, мастер-классы, тренинги, семинары и др.) и разработку дистанционных образовательных материалов.

Внедрение новой формы повышения квалификации предоставляет медицинскому работнику возможность выбора учебного мероприятия и расширяет объем его самостоятельного обучения. Реализуется также принцип персонифицированности обучения - работник заполняет и ведет индивидуальный плана развития и ежегодную отчетность по этому плану.

Планирование обучения предусматривает формирование перспективного видения образовательной траектории в течение года. Образовательная активность включает широкий спектр форм профессионального обучения: аудиторное обучение на циклах повышения квалификации или тематического усовершенствования, освоение дистанционных образовательных модулей высших учебных заведений и профессиональных сообществ, участие в качестве слушателя в научных и практических мероприятиях, обучение в симуляционных центрах и др. При этом особое значение придают дистанционному обучению, в том числе на рабочем месте. Ежегодный отчет работника включает все виды образовательной активности, в том числе выступления на конференциях, проведение научной работы, публикация статей и тезисов докладов и т.п. Каждое образовательное мероприятие измеряется в единицах трудоемкости учебной нагрузки. Один час учебной нагрузки равен одной зачетной единице (одному кредиту или баллу). В течение 5 лет работник должен накопить 250 зачетных единиц из расчета 50 единиц в год. Накопленные кредиты (баллы) учитываются при проведении аттестации и аккредитации медицинского работника.

Внедрение модели непрерывного медицинского образования в России запланировано на 2015 г. Для организации перехода на новую форму повышения квалификации МЗ РФ сформирован координационный совет по развитию непрерывного медицинского и фармацевтического образования ^[9]. В декабре 2013 г. стартовал пилотный проект реализации модели отработки основных принципов непрерывного медицинского образования для участковых врачей (терапевтов и педиатров), врачей общей практики (семейных врачей) и врачей СМП с участием общественных профессиональных организаций ^[10]. Результаты реализации пилотного проекта позволят эффективно использовать накопленный опыт для внедрения непрерывного медицинского образования в практику профессиональной подготовки медицинских и фармацевтических работников в стране.

1.11. МЕНЕДЖМЕНТ КАЧЕСТВА В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

И. М. Барсукова

Главная цель совершенствования системы медицинской помощи - создание условий оптимального использования имеющихся в сфере здравоохранения ресурсов для обеспечения медицинской помощи надлежащего качества и объема. На достижение этой цели направлена система контроля и управления качеством медицинской помощи (КМП), охватывающая всю сеть медицинских учреждений. Вертикаль внутреннего и внешнего контроля наиболее четко прослеживается в учреждениях, работающих в системе ОМС, где внешними экспертами выступают страховые медицинские организации и территориальный фонд ОМС, имеющие реальные финансовые рычаги управления качеством в медицинских учреждениях.

Концепция долгосрочного социально-экономического развития России на период до 2020 г., утвержденная распоряжением Правительства РФ от 17 ноября 2008 г. № 1662-р, предусматривает, в том числе, создание системы управления КМП.

Основными критериями доступности и качества медицинской помощи в соответствии с территориальной ПГГ служат следующие:

КМП согласно рекомендациям экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 1983 г. определяется состоянием его существенных признаков: правильностью выполнения медицинских технологий, риском прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и/или возникновения нового патологического процесса, оптимальностью использования ресурсов медицины, удовлетворенностью потребителей медицинской помощью.

А. Донабедиан предложил три аспекта, характеризующих КМП:

ВОЗ рекомендует определять КМП в виде комплекса нескольких показателей:

Таким образом, качество рассматривается как результат деятельности, направленной на создание таких условий оказания медицинской помощи, которые позволяют выполнить заявленные государством гарантии в соответствии с установленными критериями. Управление КМП направлено на получение максимально возможных результатов (с учетом современного уровня знаний) по улучшению здоровья населения при минимально необходимом (оптимальном) расходовании ресурсов.

За последние десятилетия клиническая медицина стала не только предметом врачебного искусства, но и превратилась в сложную производственную технологию с множеством специфических технологических процессов. В связи с этим в здравоохранении развитых стран на протяжении последних 20 лет используется модель управления КМП, применяемая в высокотехнологичном производстве (индустриальная модель управления КМП). Основой современной (индустриальной) системы управления качеством служит модель Э.В. Деминга, предполагающая непрерывное повышение качества, участие в управлении качеством всего персонала и самоконтроль ключевых этапов процесса. Согласно индустриальной модели управления КМП, качественный продукт или услуга напрямую зависят от качества всех составляющих технологии. На протяжении многих десятилетий в здравоохранении основные усилия были сосредоточены на создании оптимальной структуры отрасли, а не на управлении медицинскими процессами. Внедрение такой модели в управлении здравоохранением в развитых странах позволило увеличить продолжительность жизни населения, существенно снизить заболеваемость и смертность, улучшить результаты лечения, а также взять под контроль рост стоимости медицинской помощи. Российское здравоохранение, в том числе и служба СМП, имеет возможность изучения и внедрения этого опыта в свою практику.

Принцип непрерывного повышения качества - важная составляющая современной теории управления, утверждающей, что качество создается при использовании качественных процессов, материалов и инструментов. Для достижения наилучшего результата необходимо сосредоточить усилия не на проверке индивидуального выполнения, а на управлении процессами, выявлении отклонений и анализе их причин. Процесс повышения КМП и, соответственно, результатов деятельности лечебного учреждения представляет собой непрерывный цикл, и здесь только систематическая деятельность будет эффективной. В клинической практике для организации медицинского технологического процесса и управления им в настоящее время используют ряд инструментов (клинические рекомендации, протоколы ведения больных, стандарты медицинской помощи и др.).

В соответствии с федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, регулирования КМП фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством РФ об ОМС (статья 87, часть 2, пункт 3). Экспертиза КМП в рамках программ ОМС проводится в соответствии с законодательством РФ об ОМС (статья 64, часть 4).

Экспертизу КМП проводят для выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Критерии оценки КМП формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков (стандартов) оказания медицинской помощи и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В медицинских учреждениях для организации контроля и управления качеством медицинской помощи создается служба КМП. Паспорт службы управления КМП (отчетная форма учреждения, разработанная для мониторирования работ по созданию, развитию службы КМП, а также оценки ее эффективности) подразумевает наличие ряда документов, регламентирующих работу учреждения:

Службу КМП рассматривают как функциональное подразделение, предназначенное для организации и осуществления работ по непрерывному улучшению качества медицинской помощи. Важным элементом, во многом определяющим успех этой деятельности, служит разработка и внедрение системы мотивации и экономического стимулирования медицинских работников. Более того, вопросы КМП должны органично войти в положение о премировании коллективного договора медицинской организации.

Основные задачи при создании системы управления.

Все это должно обеспечить процесс непрерывного улучшения КМП в медицинской организации.

Подготовка врачей-экспертов - одна из важнейших задач создания системы контроля КМП. Как правило, ее проводят кафедры организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи. Оправданно обучение врачей с профессиональной подготовкой по разным специальностям (СМП, кардиология, педиатрия и др.) из числа наиболее опытных и уважаемых в коллективе сотрудников, чье авторитетное мнение будет весомым при оценке работы коллег. Целесообразно использование аналитической технологии экспертизы, которая рассматривается с одной стороны как программное средство, обеспечивающее возможность хранения, статистического анализа экспертной информации и обмена данными, а с другой - как система норм, правил, алгоритмов организации, проведения экспертизы КМП, обобщения, статистического анализа результатов, подготовки проектов управленческих решений. Установка такой программы на ноутбук способствует организации удобного, мобильного автоматизированного рабочего места врача-эксперта.

Структура службы КМП медицинской организации СМП представлена на рис. 1-1.

Внедрение аналитической технологии экспертизы отнюдь не перечеркивает все существующие ранее методы контроля КМП в системе скорой помощи, а лишь дополняет их новой технологией в соответствие с требованиями настоящего времени. Стандартизация и унификация методов экспертизы КМП позволяет создать систему мониторирования показателей КМП, формирования рейтинга врачей, бригад, подразделений, медицинских организаций города, района, субъекта РФ.

На практике контроль КМП в СМП - многоуровневый процесс, осуществляющийся в разных формах.

Текущий (оперативный) контроль - ежедневный, включающий в себя полный охват всего объема оказанных медицинских услуг за истекшие сутки. Этот контроль в течение суток ложится на плечи старших (ответственных) врачей смены. Он подразумевает анализ всей медицинской документации с последующим детальным отчетом дежурной смены на утренней конференции и обсуждением наиболее значимых вопросов лечебно-диагностического процесса. Критерии оценки КМП на этом этапе - адекватность лечебно-диагностических мероприятий, правильность тактических решений, качество заполнения медицинской документации. Его основная черта - срочность, анализ «по горячим следам», моментальность выводов и принятия решений. Такой контроль позволяет оперативно реагировать на любые ситуации. Особого внимания заслуживают случаи с летальным исходом (помимо экспертизы КМП, они рассматриваются комиссией по изучению летальных исходов - КИЛИ), обращения населения (подлежат экспертизе КМП и рассмотрению врачебной комиссии), все варианты чрезвычайных ситуаций, инфекционные заболевания, а также сложные в диагностическом и лечебном плане случаи. Под пристальным вниманием находятся пациенты, пострадавшие при ДТП, с ОКС и ОНМК, качество помощи которым контролируют целевые программы. При данном виде контроля все интересные, сложные в лечебно-диагностическом плане случаи, а также случаи ненадлежащего оказания скорой помощи, дефекты оформления медицинской документации целенаправленно отбираются и представляются руководителю службы КМП для более детального разбора и анализа. Это служит материалом для последующего проведения экспертного контроля (аналитическая технология экспертизы КМП), рассмотрения врачебной и премиальной комиссиями.

Экспертный контроль требует специальной подготовки работников, знакомство с основами экспертизы КМП. Его проводят врачи-эксперты из реестра учреждения с использованием аналитической технологии экспертизы КМП. Он включает тематический и целевой контроль.

Тематический контроль (тематические экспертизы КМП) - плановый, представляющий собой анализ медицинской документации с целью общей системной оценки качества и объемов медицинской помощи отдельным группам граждан по виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту и другим критериям. В подавляющем большинстве случаев его проводят для получения целостной картины оказания медицинской помощи по конкретной патологии, выявления системных ошибок, требующих, зачастую, стратегических решений.

Подготовка к экспертизе КМП включает следующие этапы.

Тематику экспертиз сверяют с годовыми планами контроля и управления КМП городов, районов, субъектов РФ.

Одним из методов, позволяющих расширить диапазон контроля КМП, служит использование индикаторов качества (стандартов), косвенно отражающих качество его основных составляющих (структуру, процесс, результат). Информация о выполнении (невыполнении) каждого стандарта качества, позволяет провести объемный и оперативный анализ по определенным критериям, оценить целевой и фактический уровень их выполнения, наметить проблемные зоны, а при необходимости - сформировать выборку случаев для проведения полноценной экспертизы КМП.

Целевой контроль (целевая экспертиза КМП) - индивидуальное рассмотрение каждого случая оказания медицинской помощи, проводимое при летальных исходах (в условиях СМП - смерть в присутствии бригады и досуточная летальность), обращениях граждан и учреждений, в сложных случаях, представляющих определенный лечебно-диагностический интерес.

Фактически, кроме обозначенных выше экспертов, участников процесса КМП в скорой помощи значительно больше:

Все они контролируют отдельные звенья единого процесса оказания СМП.

По результатам экспертизы администрация медицинских организаций СМП принимает меры, направленные на улучшение КМП:

Такой подход, с точки зрения менеджмента, позволяет управлять процессами и их результатами. Для повышения качества предоставляемых медицинских услуг необходимо систематически реализовывать комплекс мер, направленных на КМП: повышать эффективность работы персонала, оптимизировать процесс оказания медицинской помощи, улучшать эффективность использования оборудования, медикаментов и расходных материалов, повышать экономическую эффективность учреждения в целом.

Вопросы управления и контроля качества на уровне субъектов РФ заложены в нормативно-правовых документах федерального значения. Основные направления модернизации СМП представлены в федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» и федеральном законе от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». В связи с переходом СМП к финансированию в системе ОМС с 01 января 2013 г. задача повышения КМП приобретает первостепенное значение.

В соответствии с приказом федерального фонда ОМС от 1 декабря 2010 г. № 230, к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы КМП. Объектом контроля становится организация и процесс оказания медицинской помощи по ОМС. Таким образом, помимо внутреннего контроля КМП с 01 января 2013 г. в медицинские организации СМП пришел контроль вневедомственный - со стороны территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций. Нормативные документы, утвержденные федеральным фондом ОМС (письмо федерального фонда ОМС от 24.12.2012 г. № 9939/30-и «О порядке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи»), регламентируют перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание (несвоевременное оказание) либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Вопросы КМП неразрывно связаны с проблемами финансово-экономического, материально-технического и кадрового обеспечения отрасли. В связи с этим МЗ РФ (письмо от 29 июня 2009 г. № 20-0/10/2-5067) рекомендует использовать в субъектах РФ способы оплаты, ориентированные на результаты деятельности медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной ПГГ. В субъектах РФ рекомендовано разработать модель конечных результатов деятельности учреждений здравоохранения различного типа, включающую набор показателей, отражающих доступность и качество медицинской помощи.

Подведение итогов деятельности учреждения здравоохранения с использованием данной модели должно служить основой для последующего осуществления стимулирующих выплат тем учреждениям здравоохранения, которые достигли целевых значений результативных показателей (наиболее эффективно выполнили свое государственное задание). При этом для оценки деятельности учреждений и структурных подразделений СМП рекомендованы следующие показатели.

Территориальные ПГГ устанавливают критерии доступности и качества медицинской помощи, на основе которых проводится комплексная оценка уровня и динамики показателей. Помимо общих показателей (удовлетворенность населения медицинской помощью, смертность населения от ДТП, количество обоснованных жалоб и др.), выделяют специфические критерии деятельности медицинских организаций по оказанию СМП:

Вопросы КМП также отражены в государственной программе РФ «Развитие здравоохранения», утвержденной распоряжением Правительства РФ от 24 декабря 2012 г. № 2511-р. Она предполагает внедрение единых стандартов медицинской помощи, что позволит определить затраты на реализацию медицинской помощи населению, рассчитать необходимое лекарственное обеспечение (перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов), обосновать подушевые нормативы финансирования, использовать правильный алгоритм взаимодействия учреждений здравоохранения и социального обеспечения, обеспечить преемственность в ведении больного на всех этапах, что значительно повысит качество медицинской помощи населению. При этом порядки и стандарты оказания отдельных видов медицинской помощи должны стать основой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, соответствующей современному уровню развития медицины. При этом целью медицинского страхования в области здравоохранения на период 2013-2020 гг. служит формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение ее эффективности. В качестве важнейшей задачи предусматривается модернизация системы ОМС, в том числе поэтапный переход к эффективным способам оплаты медицинской помощи, учитывающим качество и объемы ее оказания, и создание системы управления КМП. Ожидаемый результат развития СМП до 2020 г. - увеличение доли выездов бригад СМП со временем прибытия менее 20 мин (с 80% в 2011 до 90% в 2018 году).

Таким образом, задача совершенствования управлением КМП - зона ответственности, распространяющаяся от каждого исполнителя медицинских услуг до государства в целом, это многоплановая и многоуровневая работа, залогом успеха которой служит согласованная работа всех звеньев и неуклонное повышение качества медицинской помощи.

1.12. ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Организация неотложной лучевой диагностики

В.Е. Савелло

ПРИНЦИПЫ И ЗАДАЧИ НЕОТЛОЖНОГО ЛУЧЕВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

При организации, планировании и выполнении неотложного лучевого обследования пострадавших и больных следует руководствоваться несколькими принципами.

Неотложные лучевые исследования обычно назначает дежурный или лечащий врач (врач СМП, хирург, травматолог, нейрохирург, терапевт и др.). При этом он обязан сделать в истории болезни запись с приведением кратких данных о результатах объективного обследования пациента, предварительном (предполагаемом) диагнозе. Следует обосновать показания и цели лучевого исследования. Объем, метод и методику неотложного лучевого обследования пациента в каждом конкретном случае должен определить рентгенолог, отвечающий за качество и результаты проводимых исследований. Практика показывает, что наилучших результатов при неотложном лучевом обследовании пострадавших и больных достигают при тесном рабочем взаимодействии врача-рентгенолога с врачами других специальностей.

Задачи, решаемые при выполнении неотложного лучевого обследования пациентов, заключаются в выявлении патологических изменений, определении их локализации, характера, протяженности, состояния окружающих и отдаленных органов и тканей. При сочетанной травме необходимо выявить и детально охарактеризовать все повреждения, при этом определить ведущее повреждение, в значительной степени определяющее состояние пострадавшего. Необходимо проследить динамику течения патологических изменений, своевременно обнаружить осложнения и всесторонне их характеризовать, что имеет большое значение для оптимизации лечения пациентов в каждом конкретном случае.

ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

Для высокоэффективного неотложного лучевого обследования пострадавших и больных необходимо соответствующее техническое оснащение. Техническое оснащение лечебного учреждения зависит от его уровня, профиля, коечной емкости, наличия соответствующих специалистов. Так, в небольших больницах должен быть стационарный и передвижной рентгенодиагностический аппараты и аппарат УЗИ. В крупных стационарах необходимо иметь отделение экстренной медицинской помощи, ОСМПС, на территории которого расположены рентгенологический кабинет, оснащенный стационарным и двумя передвижными палатными рентгенодиагностическими аппаратами для проведения рентгенографии в шоковой, отделении реанимации. В операционной должен быть рентгенодиагностический аппарат с С-дугой для проведения под рентгеновским контролем хирургических манипуляций (репозиция костных отломков, выполнение пункций и др.).

Оптимально, чтобы рентгенодиагностические аппараты были цифровыми, это позволяет существенно ускорить обследование, проанализировать полученную информацию непосредственно с экрана монитора и принять решение о выборе адекватного метода лечения. Если рентгенодиагностические аппараты аналоговые, то для оцифровки изображения целесообразно иметь два дигитайзера (оцифровщика аналоговых изображений). При отсутствии цифровых технологий для ускорения фотохимической обработки рентгенограмм необходимо иметь фотолабораторию, оснащенную проявочной машиной.

Кроме того, при наличии в лечебном учреждении отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения следует проводить рентгенодиагностические исследования и лечебные процедуры в круглосуточном режиме.

Для проведения неотложных ультразвуковых исследований должен быть кабинет УЗИ, оснащенный стационарным и передвижным аппаратами, что позволяет исследовать пациентов не только в кабинете УЗИ, но и непосредственно во время проведения реанимационных мероприятий, подготовки к хирургическому вмешательству (вне кабинета УЗИ).

Кабинет КТ также располагается на территории отделения экстренной медицинской помощи. Компьютерный томограф должен быть мультидетекторным (спиральным) с автоматическим инжектором для болюсного введения контрастирующего препарата. Для реанимационного обеспечения КТ - обследования пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, необходимо в кабинете иметь соответствующую дыхательную аппаратуру.

При наличии в лечебном учреждении кабинета МРТ целесообразно организовать его работу в круглосуточном режиме. Кроме того, для обеспечения обследования пациентов, нуждающихся в реанимационной поддержке, необходимо в кабинете МРТ иметь специальный «амагнитный» аппарат ИВЛ.

Неотложные лучевые исследования вне отделения экстренной медицинской помощи (реанимационное отделение, шоковая, операционная, палата интенсивной терапии и др.) выполняют с помощью передвижных палатных рентгенодиагностических аппаратов и аппаратов УЗИ.

Все цифровые методы лучевой диагностики должны быть объединены в единую систему хранения и передачи изображений [PACS (от picture archiving and communication system)], что позволяет врачу-рентгенологу, а также врачам других специальностей изучать полученные результаты лучевых исследований, вырабатывая при этом оптимальную тактику дальнейшего обследования пациентов в каждом конкретном случае, а при необходимости и проведения навигации под контролем лучевых методов (пункционная биопсия, пункционное дренирование и др.). При этом по результатам лучевого обследования представляется возможным проведение хирургом и рентгенологом виртуального планирования хирургического вмешательства, что имеет существенное значение для выбора метода хирургического лечения и профилактики возможных осложнений в процессе его выполнения.

ШТАТНАЯ СТРУКТУРА МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА

Для обеспечения неотложных лучевых исследований пациентов в круглосуточном режиме в крупных стационарах должны находиться соответствующие специалисты.

Расширенный фокусированный протокол ультразвукового осмотра при травме

Р. Е. Лахин

В диагностике травмы ультразвук используют на протяжении последних 30 лет. Вначале с помощью ультразвука проводился поиск свободной жидкости только в брюшной полости (FAST), затем добавился поиск жидкости и воздуха в грудной полости (EFAST). В настоящее время ультразвуковая аппаратура стала портативной с возможностью визуализации с высоким разрешением. Специально разработанные фокусированные алгоритмы для пациентов с травмой используются врачами различных специальностей, связанных с оказанием неотложной и экстренной помощи на догоспитальном и госпитальном этапе. Сфера применения ультразвуковых протоколов при травме существенно расширилась, что способствовало развитию концепции всеобъемлющей оценки пациента «с головы до ног».

EFAST используют в качестве скринингового инструмента для выявления внутрибрюшинного, внутригрудного кровотечения, пневмоторакса и тампонады перикарда у пациентов с травмами. Быстрая и точная сортировка угрожающих жизни осложнений имеет решающее значение для нестабильных пациентов с травмой, так как увеличение времени от момента травмы до постановки диагноза и начала лечения ведет к ухудшению прогноза и увеличению смертности.

Для выполнения EFAST-протокола на догоспитальном этапе применяют портативную ультразвуковую аппаратуру. Обследование рекомендуют выполнять одним датчиком, позволяющим быстро выполнить все виды исследования. Наиболее универсальным служит конвексный датчик с частотой 2-5,0 МГц. Альтернативой конвексному может быть фазированный датчик, позволяющий проводить наиболее качественный кардиологический осмотр. Недостаток такого датчика - слабая визуализация поверхностных слоев. В ходе исследования применяют двухмерный В- и М-режим (режим движения). Для верификации кровотока может потребоваться цветовое допплеровское картирование или спектральное доп-плеровское исследование.

Расширенный фокусированный протокол ультразвукового осмотра при травме необходимо выполнять быстро (в течение 3-5 мин). При проведении EFAST-протокола обследуют восемь стандартных точек (табл. 1-3, рис. 1-2). В зависимости от характера полученной травмы и клинической картины последовательность осмотра может меняться. Например, при болях в животе сначала проводят ультразвуковой осмотр брюшной полости, при клинической картине дыхательной недостаточности и явной травме грудной клетки начинают с осмотра грудной полости и перикарда. Чтобы сократить время исследования, гель следует наносить сразу на все точки исследования.

Анатомия брюшной полости обусловливает наличие нескольких областей скопления жидкости при положении пациента лежа на спине. Основное место потенциального скопления жидкости - пространство (карман) Моррисона, находящееся в правом верхнем квадранте живота между печенью и правой почкой. Потенциальным местом скопления жидкости может быть углубление, находящееся в левом верхнем квадранте живота между селезенкой и левой почкой. При травме селезенки диафрагмально-толстокишечная связка блокирует поступление жидкости в левый околотолстокишечный канал. В результате жидкость стекает более свободно вправо, скапливаясь в кармане Моррисона, поэтому УЗИ брюшной полости начинают с правого верхнего квадранта. Еще одно потенциальное место скопления свободной жидкости - полость малого таза. У мужчин это прямокишечно-мочепузырное пространство (карман, образованный складкой брюшины от прямой кишки до мочевого пузыря), а у женщин - дугласово пространство (карман, сформированный складкой брюшины от прямой кишки до задней стенки матки). В норме в брюшной полости свободной жидкости нет.

ОСМОТР ПРАВОГО ВЕРХНЕГО КВАДРАНТА

Исследование проводят в положении лежа на спине. Датчик устанавливают по средней подмышечной линии на уровне XI-XII ребра, в коронарной плоскости (рис. 1-3 А). Пытаясь получить одновременное изображение края печени и правой почки, датчик наклоняют (медиально или латерально) или перемещают (краниально или каудально). Если тень от ребер мешает визуализации, то датчик следует немного повернуть против часовой стрелки, чтобы плоскость сканирования проходила непосредственно в межреберном промежутке (рис. 1-3 Б).

В норме на ультразвуковом изображении правая почка непосредственно прилегает к печени, без анэхогенного пространства, разделяющего эти органы (рис. 1-4).

При наличии свободной жидкости в брюшной полости и ее скоплении в кармане Моррисона печень и правая почка будут разделены анэхогенным пространством (рис. 1-5) - от анэхогенной полоски при небольшом количестве жидкости до значительной сепарации этих органов. В сомнительных случаях, чтобы избежать ошибок, карман Моррисона должен быть исследован также по передней и задней подмышечной линии. При визуализации по передней подмышечной линии по краю печени обнаруживают желчный пузырь, жидкость в котором может быть ошибочно принята за свободную жидкость в брюшной полости.

ОСМОТР ЛЕВОГО ВЕРХНЕГО КВАДРАНТА

Датчик устанавливают по левой задней подмышечной линии между IX и X ребрами в коронарной плоскости (рис. 1-6 А). Если тень от ребер затрудняет обзор, то датчик следует немного повернуть по часовой стрелке, располагая его в межреберном промежутке (рис. 1-6 Б).

При исследовании левого верхнего квадранта ведется поиск жидкости в спленоренальном кармане (между селезенкой и левой почкой). В норме там жидкости нет (рис. 1-7). Необходимо также оценить все периселезеночное пространство, особенно левое субдиафрагмальное (между селезенкой и диафрагмой), так как в этом месте часто скапливается жидкость (рис. 1-8). Неоднородность края или ткани селезенки может свидетельствовать о ее разрыве.

ПОИСК СВОБОДНОЙ ЖИДКОСТИ В ПОЛОСТИ ТАЗА

Наличие полного мочевого пузыря облегчает поиск свободной жидкости в малом тазу, поскольку мочевой пузырь служит акустическим окном для определения свободной жидкости в кармане Дугласа (у женщин) и ректовезикальном пространстве (у мужчин). При больших количествах жидкости в тазу мочевой пузырь будет окружен ею со всех сторон.

Во время поиска свободной жидкости выполняют продольное и поперечное сканирование (рис. 1-9). Для получения поперечного изображения мочевого пузыря (рис. 1-10) датчик устанавливают на 2 см выше лобка по короткой оси, затем его разворачивают по длинной оси и помещают продольно по средней линии живота - для получения продольного изображения (рис. 1-11). При наполненном мочевом пузыре четко видны его стенки.

Стенка мочевого пузыря разграничивает жидкость, находящуюся внутри и снаружи от пузыря. Именно поэтому она служит важным ориентиром для поиска жидкости в тазу (рис. 1-12). Однако большое количество жидкости в полости малого таза может привести к сдавлению мочевого пузыря. В этом случае свободная жидкость в тазу может быть ошибочно принята за жидкость в мочевом пузыре.

У женщин репродуктивного возраста изолированное скопление жидкости в тазу (в кармане Дугласа или параовариально) менее 3 см при переднезаднем измерении (при отсутствии других причин) считается физиологической.

ПОИСК СВОБОДНОЙ ЖИДКОСТИ В ПРАВОЙ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Правую плевральную полость осматривают сразу после исследования правого верхнего квадранта. Для этого датчик из позиции кармана Моррисона смещают краниально, визуализируя верхний край печени по средней подмышечной линии. Немного поворачивая датчик против часовой стрелки, необходимо визуализировать диафрагму, которая имеет вид гиперэхогенной дуги (рис. 1-13). Над диафрагмой расположены плевральная полость и легкое. В норме визуализировать всю линию диафрагмы сложно, поскольку находящиеся в синусе здорового легкого гиперэхогенные артефакты закрывают ее верхние отделы. Потеря времени на попытки визуализировать всю линию диафрагмы при фокусированном исследовании считается ошибкой. При отсутствии жидкости в плевральной полости или сомнительном результате необходимо сместить зону исследования на заднюю подмышечную линию.

При наличии жидкости в плевральной полости над диафрагмой будет определяться анэхогенное пространство, оттесняющее легкое (рис. 1-14 А). Объем ее может быть различен - от небольшого до значительного, сдавливающего легкое. На фоне кровотечения в плевральной полости могут визуализироваться тромботические массы, а при пневмонии и гнойных процессах - эмпиема плевры и гнойный осадок (рис. 1-14 Б, В).

УЗИ значительно превосходит рентгенологическое исследование при выявлении плевральной жидкости (особенно в положении лежа), имея чувствительность 100% и специфичность 99,7%. С помощью ультразвука можно выявлять объемы свободной жидкости в плевральной полости, начиная с 50 мл.

ПОИСК СВОБОДНОЙ ЖИДКОСТИ В ЛЕВОЙ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

После исследования спленоренального кармана проводят осмотр левой плевральной полости. Для этого датчик по задней подмышечной линии смещают краниально, визуализируя верхний край селезенки и диафрагму. Как правило, для получения изображения диафрагмы требуется небольшой поворот датчика по часовой стрелке (рис. 1-15). В норме здоровое легкое гиперэхогенными артефактами затрудняет визуализацию передних отделов диафрагмы.

Появление жидкости в левой плевральной полости будет визуализироваться как анэхогенная полоса между диафрагмой и легким (рис. 1-16).

ПОИСК ПНЕВМОТОРАКСА В ВЕРХНЕЙ ЧАСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Нераспознанный напряженный пневмоторакс - одна из главных причин смерти пациентов в первые часы после травмы. Именно поэтому ранняя диагностика пневмоторакса очень важна. Зная о наличии пневмоторакса, необходимо вести динамическое наблюдение за пациентом для своевременного дренирования плевральной полости при ухудшении состояния (при прогрессировании пневмоторакса).

Рентгенография грудной клетки у пациентов с травмой выполняется в положении лежа на спине. В такой позиции чувствительность метода в диагностике пневмоторакса значительно снижается (36-75%). Иногда даже массивный пневмоторакс может быть не обнаружен при рентгенологическом исследовании. Чувствительность УЗИ в обнаружении пневмоторакса значительно превосходит рентгенографическое и составляет 95-100% (уступает только КТ). Ценность ультразвукового метода состоит еще в том, что диагностику проводят непосредственно у больного, исследование занимает мало времени (менее 1 мин) и может быть многократно повторено, осуществляя мониторинг состояния плевральной полости.

Для определения воздуха в плевральной полости датчик устанавливают продольно по среднеключичной линии над третьим межреберным промежутком, затем его смещают вниз и исследуют четвертый межреберный промежуток (рис. 1-17). Поскольку ребра служат хорошим ориентиром для быстрого определения линии плевры, необходимо получить поперечное изображение двух ребер с межреберным промежутком между ними.

Под ребрами расположена париетальная плевра, имеющая вид гиперэхогенной линии. Сразу под ней находится висцеральная плевра, покрывающая легкое, которая совершает скользящие движения в одну и другую сторону синхронно с дыхательными движениями (эффект скольжения легкого). Непосредственно от плевральной линии отходят гиперэхоген-ные вертикальные артефакты типа «хвост кометы», называемые В-линиями (рис. 1-18). Если скользящее движение легких обнаружено, то пневмоторакс практически исключается. Отсутствие скольжения свидетельствует о разделении плевральных листков воздухом и соответственно наличии пневмоторакса.

Использование М-режима помогает выявить наличие или отсутствие скольжения плевральных листков (рис. 1-19). Ультразвуковой признак «морской берег» (Seashore Sign) указывает на нормальное скольжение, а признак «штрих-код» (Ваrсоdе Sign) - на отсутствие скольжения легкого и наличие пневмоторакса.

Необходимо помнить, что существует ряд патологических состояний, когда плевральные листки спаяны между собой.

При этом эффект скольжения будет отсутствовать, что может привести к ошибочной диагностике пневмоторакса. Именно поэтому более специфичным признаком пневмоторакса (точность составляет 100%) служит верификация «точки легкого» (Lung Point). При частичном пневмотораксе с неполным коллапсом легкого париетальная и висцеральная плевра разделены воздухом, в то время как в другой части, не разделенной воздухом, листки плевры прилежат друг к другу и висцеральная плевра совершает нормальное скольжение (рис. 1-20). При последовательном перемещении датчика вдоль межреберного промежутка, начиная от передних к латеральным отделам грудной клетки (по направлению к средней подмышечной линии), можно обнаружить место начала соприкосновения висцеральной и париетальной плевры, где при вдохе листки плевры будут сближены, а при выдохе - разделены прослойкой воздуха (рис. 1-21). Это место («точка легкого») считается границей пневмоторакса. Исследование проводят в В- и М-режимах (рис. 1-22). Мониторинг границы пневмоторакса позволяет своевременно заметить его нарастание и принять решение о дренировании.

ПОИСК СВОБОДНОЙ ЖИДКОСТИ В ПЕРИКАРДЕ

Поиск перикардиальной жидкости проводят из суб-ксифоидального доступа. Пациент находится в положении лежа на спине. Датчикустанавливают под мечевидным отростком, направляя луч к левому плечу и наклоняя его почти горизонтально (рис. 1-23). Основная цель такой процедуры - получение изображения всех камер сердца и окружающего перикарда (рис. 1-24).

На изображении правые отделы находятся ближе к датчику. Перикардиальная жидкость визуализируется как анэхогенная полоса вокруг сердца (рис. 1-25 а). В норме в перикарде может быть жидкость (позади или спереди эпикарда) толщиной не более 10 мм, не охватывающая сердце циркулярно. Нарастание объема перикардиальной жидкости приводит к сдавлению правых отделов сердца и развитию тампонады (рис. 1-25 Б).

ИССЛЕДОВАНИЕ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

В последние годы в состав протокола осмотра пациента при критическом состоянии дополнительно включают исследование нижней полой вены. Оценка изменений ее диаметра на фоне дыхания дает информацию о наличии гиповолемии или перегрузки правых отделов сердца. Датчик устанавливают продольно в субкостальной позиции (рис. 1-26).

Нижняя полая вена визуализируется при наклоне датчика медиально (от печени). Рядом с веной расположен брюшной отдел аорты, который нередко ошибочно принимают за нижнюю полую вену. Дифференцировать вену от аорты можно с помощью спектральной допплерографии. Место измерения находится ниже точки впадения печеночной вены (рис. 1-27). После определения места исследования лучше использовать М-режим.

О наличии гиповолемии свидетельствует переднезадний размер вены менее 1,5 см, а также его спадание на вдохе более чем на 50% (20% на ИВЛ). О перегрузке правых отделов сердца можно судить при увеличении переднезаднего размера вены более чем на 3 см, спадании его на фоне самостоятельного дыхания менее 20% (табл. 1-4).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Организация лабораторной диагностики

М.А. Годков, Ю.П. Ковальчук, Е.В. Клычникова, Г.В. Булава, В.П. Никулина, Т.В. Черненькая, А.И. Баженов, С.А. Солонин

Неотложными состояниями называют патологические изменения в организме, приводящие к резкому ухудшению здоровья и угрожающие жизни человека. Такие ситуации требуют экстренных лечебных мероприятий. Современные представления о неотложных состояниях и способах их коррекции предъявляют все более высокие требования к лабораторному обеспечению этого процесса. Особенностью неотложных состояний становится необходимость точной диагностики в минимально короткие сроки и, исходя из предполагаемого диагноза, определение лечебной тактики. Неотложные состояния, с которыми больные и пострадавшие поступают в лечебные учреждения, включают целый ряд нозологических форм. С одной стороны - это повреждения разной этиологии: механическая, термическая, химическая травма (сочетанная и множественная травма с повреждением разных анатомических областей с острой кровопотерей, термические и химические ожоги), с другой - бактериальная и/или токсическая агрессия (гнойно-септические хирургические заболевания: перитонит, медиастинит, флегмоны, деструктивный панкреатит, отравления и др.).

Задача лабораторной диагностики неотложных состояний - выполнение исследований, результаты которых необходимы для постановки диагноза в экстренной ситуации, для оценки тяжести состояния больного, определения прогноза, коррекции заместительной или медикаментозной терапии (Кишкун А.А., 2012).

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторная служба должна обеспечивать круглосуточную поддержку лечебно-диагностического процесса на всех его этапах, причем важнейшей характеристикой этой работы служит быстрота получения качественного и надежного результата.

Для решения поставленной задачи существует несколько вариантов лабораторий (Frazier W.T., 1997):

В многопрофильном хирургическом стационаре с различной ургентной патологией проводить исследования только в режиме POCT дорого и не всегда информативно. Ошибки выявляются довольно часто, что, видимо, связано с отсутствием адекватного проведения контроля качества и недостаточной подготовкой персонала вне клинической лаборатории (Plebani M., 2006, 2009; Kazmierczak S.C., 2011). Больным при неотложных состояниях необходима многокомпонентная скрининговая лабораторная диагностика. Для осуществления динамического наблюдения за состоянием гомеостаза пациента, как во время хирургических вмешательств, так и при лечении больных, находящихся в критическом состоянии в реанимационных отделениях, а также пациентов клинических отделений необходимо умелое сочетание высокотехнологичных возможностей плановых лабораторий и скорости портативных анализаторов.

Обеспечение качества результатов и сокращение сроков исследований возможно при условии соблюдения единого технологического пути их производства, включая составление обоснованной заявки врачом-клиницистом, взятие биоматериала, его доставку, проведение исследований, получение и использование результатов для оказания пациенту качественной медицинской помощи. Выбор между анализаторами, работающими в POCT-режиме, и экспресс-лабораторией должен осуществляться с учетом клинической значимости выполняемых анализов и экономических возможностей ЛПУ. Повысить качество выполняемых результатов поможет: централизация лабораторных исследований, автоматизация и информатизация производства лабораторных анализов, внедрение современных технологий на всех этапах лабораторного процесса.

В настоящее время отсутствуют единая структура и четкий регламент назначения и выполнения экстренных лабораторных исследований, что является серьезным недостатком в организации лабораторного обеспечения больных при неотложных состояниях. В таком случае единственный выход из сложившейся ситуации - разработка и утверждение в каждом ЛПУ положения об организации выполнения срочных лабораторных исследований в соответствии с имеющимися финансовыми, материально-техническими, кадровыми и профессиональными ресурсами. В Положении необходимо изложить основные организационные аспекты выполнения неотложных исследований, включая перечень лабораторных тестов (Кишкун А.А., 2012).

В соответствии с имеющимся опытом практической работы ведущих лечебных учреждений страны и зарубежных клиник оптимальным будет следующий перечень лабораторных исследований.

Перечень лабораторных исследований, выполняемых по срочным показаниям, должен быть согласован с ведущими специалистами лечебного учреждения и утвержден руководством ЛПУ.

Для улучшения лабораторного обследования больных с неотложными состояниями наиболее оптимальным служит создание единой клинико-диагностической лаборатории и лаборатории экспресс-диагностики, находящейся в непосредственной близости к реанимационным отделениям и операционному блоку. Это позволит проследить историю результатов, более эффективно решать вопросы использования анализаторов, снабжения расходными материалами, контроля качества, кадровые ресурсы. При необходимости по требованию клиницистов могут быть выполнены исследования, не входящие в утвержденный список анализов. Однако врачам клинических подразделений не стоит забывать, что срочные исследования по своей стоимости могут существенно превосходить плановые (Кишкун А.А., 2012).

При невозможности расположить единую клинико-диагностическую лабораторию в непосредственной близости от отделений, оказывающих экстренную медицинскую помощь, следует создать отдельную экспресс-лабораторию, структурно входящую в клинико-диагностическую лабораторию и функционально подчиняющуюся заведующему клинико-диагностической лабораторией.

В оснащение экспресс-лаборатории должны входить современные высокопроизводительные автоматические анализаторы, отвечающие следующим требованиям:

Все виды анализаторов экспресс-лаборатории должны быть представлены в двух и более экземпляров, что позволит осуществлять непрерывность лабораторного процесса, включая плановое профилактическое обслуживание, и равномерно распределять нагрузку на приборы, что особенно важно при большом одновременном поступлении биологических образцов.

Примерный перечень оборудования для оснащения экспресс-лаборатории (с учетом основного и дублирующего оборудования):

Основной источник ошибок на постаналитическом этапе - ручной ввод результатов в бланки ответов. Оптимальным решением этой проблемы служит обеспечение автоматического переноса данных от анализаторов в информационную лабораторную сеть. Анализаторы экспресс-лаборатории должны быть подключены к лабораторной информационной системе с целью создания общей базы результатов лабораторных исследований. Подключение анализаторов к лабораторной информационной системе позволит ускорить формирование бланков-ответов с результатами исследований, границами нормы каждого показателя, указанием отклонения показателя от нормы, что облегчит интерпретацию результатов лечащим врачом. Наличие в ЛПУ локальной сети позволит врачам клинических подразделений видеть результаты исследований сразу же после их выполнения, не дожидаясь получения данных на бумажных носителях.

Врач экспресс-лаборатории не должен лишь пассивно выполнять заказы клиницистов. Ему необходимо быть готовым проконсультировать лечащего врача об обнаруженных изменениях в лабораторных исследованиях, оценить их роль в патогенезе болезни и предложить дополнительные лабораторные исследования для наиболее надежной диагностики предполагаемой патологии у пациента.

Нормативные документы, регламентирующие работу лабораторной диагностики

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ

К числу систем, участвующих в регуляции метаболизма, пролиферации клеток и регенерации тканей, поддержании физиологического гомеостаза организма, относится иммунная система. С позиций общей физиологии и патологии главной эффекторной функцией иммунной системы служит защита организма от чужеродных агентов. Формирование иммуноком-петентными клетками воспалительного процесса - необходимый механизм борьбы со всем чужеродным и обеспечения репаративных процессов при повреждениях (Ярилин А.А., 2010).

Все виды неотложных состояний сопровождаются развитием воспаления. Исход заболевания во многом зависит от адекватности воспалительной реакции, развивающейся в ответ на действие повреждающих факторов или инфекционную агрессию. Степень функциональной лабильности иммунной системы (способность к адекватному ответу на полученную травму или заболевание) генетически детерминирована. Неспособность к адекватному ответу реализуется в недостаточности или избыточности функционального потенциала отдельных звеньев иммунной системы. Самостоятельные и, вместе с тем, взаимообусловленные изменения различных звеньев иммунной системы составляют интегральный иммунный ответ на повреждение, определяющий дальнейший ход патологического процесса.

Интегральный воспалительный ответ иммунной системы на повреждение может быть адекватным и проходить без осложнений (нормергический тип). Гипоергический тип иммунного ответа характеризуется снижением числа и/или активности тех или иных групп иммунокомпетентных клеток, вялым течением воспалительных и репаративных процессов, склонностью к развитию затяжных септических патологий. Выраженный иммунный ответ с увеличением количества и/или активности иммунокомпетентных клеток (гиперергический тип) увеличивает зону повреждения и способствует развитию полиорганной дисфункции.

Выполнение иммунологических исследований у пациентов с неотложными состояниями направлено на прогнозирование, раннее выявление и мониторинг течения гнойно-септических осложнений. Решение указанных задач обеспечивается путем оценки адекватности интегрального ответа иммунной системы на то или иное неотложное состояние (Булава Г.В., Абакумов М.М., Боровкова Н.В., Годков М.А., 2009). С этой целью, помимо стандартных клинико-биохимических методов, выполняемых по жизненным показаниям, необходимо провести следующие иммунологические исследования:

Для ранней диагностики септических осложнений следует использовать маркеры системной воспалительной реакции и сепсиса:

Своевременное прогнозирование и ранняя диагностика гнойно-септических осложнений возможны только при получении объективных данных о состоянии иммунной системы пациента в ранние сроки после травмы или начала заболевания (1-2-е сутки).

Анализ иммунологических показателей позволяет оценить уровень и степень нарушений иммунного ответа и решить вопрос о необходимости проведения иммунотропной терапии, выполнении дополнительной диагностики (Булава Г.В., Абакумов М.М., 2007 г.).

Заместительную терапию препаратами, содержащими иммуноглобулины (иммуноглобулин для внутривенного ведения, иммунные плазмы), следует проводить в ранние сроки (1-5-е сутки) после получения тяжелой или сочетанной травмы, особенно осложненных большой кровопотерей, значительными повреждениями кожи и мягких тканей, массивным инфицированием ран. В последующие дни, на основании анализа иммунограммы и при выявлении гипоергического типа иммунного ответа, решают вопрос о необходимости применения иммуномодуляторов [азоксимера бромид (полиоксидоний^♠), аминодигидрофталазиндион натрия (галавит^♠), тимуса экстракт (тактивин^♠) и др.], способствующих восстановлению иммунного ответа на повреждение. При гиперергическом типе иммунного ответа для купирования повреждающего воздействия иммунокомпетентных клеток на органы-мишени (почки, легкие и др.) используют препараты иммуноглобулинов для внутривенного ведения, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или стероидные гормоны (Дейл М.М., 1998; Дранник Г.Н., 2006).

Исследование иммунологических параметров необходимо проводить в динамике (не реже 1 раз в неделю), особенно при проведении направленной иммунокоррекции. В зависимости от выявленных нарушений спектр препаратов для иммунокоррекции и номенклатура выполняемых исследований могут быть расширены.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Большинство пациентов, госпитализируемых по экстренным показаниям, поступают в реанимационные отделения, где им проводят значительное количество высокотехнологичных инвазивных лечебно-диагностических процедур. Наиболее частыми и серьезными осложнениями у таких больных становятся гнойно-септические. Развитие этих осложнений значительно повышает риск летального исхода, увеличивает длительность и стоимость лечения. Эффективность терапии пациентов с гнойно-септическими осложнениями во многом зависит от того, насколько быстро и качественно микробиологическая лаборатория проводит идентификацию возбудителей и определение их чувствительности к антибиотикам.

В стационарах, оказывающих СМП, необходимо выделить категории пациентов, подлежащих обязательному микробиологическому обследованию на начальных этапах лечения. Прежде всего к ним относятся пострадавшие с массивной кровопотерей, тяжелой сочетанной травмой, поражением центральной нервной системы (ЦНС), со значительными повреждениями кожи и мягких тканей. Обязательному микробиологическому обследованию подлежат пациенты, которым проводят ИВЛ, а также больные с установленными внутрисосудистыми и мочевыми катетерами. Микробиологический мониторинг у таких пациентов необходимо проводить на постоянной основе, включая посевы отделяемого из всех имеющихся или предполагаемых очагов инфекции: дыхательных и мочевыводящих путей, ран, абсцессов, отделяемого дренажей, а также ликвора и крови. Количество и перечень отбираемых проб зависят от конкретной клинической ситуации. Повторные исследования имеет смысл проводить с интервалом в 3-4 дня или при изменениях в состоянии больного.

Организация работы микробиологической лаборатории

Требования к размещению и планировке микробиологических лабораторий изложены в санитарно-эпидемиологических правилах СП 1.3.2322-08 «Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней» от 28.01.2008 г. (с изменениями и дополнениями от 02.06.2009 г. и 29.06.2011 г.). Примерный перечень оборудования микробиологических лабораторий приведен в приказе МЗ РФ от 25.12.1997 г. № 380 «О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации».

Оснащенность лаборатории должна определяться объемом и спецификой исследований и при этом обеспечивать максимально качественное выполнение всех этапов микробиологического анализа. В последние годы в связи с быстрым развитием медицинских технологий появилась возможность полной автоматизации микробиологических исследований. Имеющееся современное оборудование позволяет полностью автоматизировать все этапы классического микробиологического исследования от первичного посева до выдачи результатов антибио-тикочувствительности. Внедрение автоматических микробиологических комплексов позволяет снизить время, необходимое для получения окончательного результата анализа до 24-30 ч с момента доставки пробы в лабораторию. Использование таких систем экономически наиболее оправдано в лабораториях с большим потоком исследований.

Сбор проб для микробиологических исследований

Правила сбора проб для микробиологических исследований изложены в методических указаниях МУ 4.2.2039-05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории».

Медицинский персонал стационара должен быть обучен правилам сбора, хранения и транспортировки проб клинического материала для микробиологического исследования. Погрешности в правилах сбора и транспортировки материала для посева приводят к ошибкам в диагностике возбудителя и определении его чувствительности к антибиотикам. Для отбора проб на микробиологические исследования необходимо использовать транспортные среды, позволяющие сохранять количественный и качественный состав возбудителей в образце в течение 24-48 ч. Перечень используемых транспортных сред должен определяться в каждой лаборатории в зависимости от исследуемых видов клинического материала и предполагаемых сроков доставки образцов в лабораторию.

Проведение исследования в лаборатории

Первичный посев клинического материала. Набор сред для первичного посева зависит прежде всего от вида исследуемого материала и, как следствие, вероятных возбудителей, которых планируется выделить. В ряде случаев целесообразно провести микроскопию нативного материала, окрашенного по Граму. Это позволит выбрать оптимальное количество питательных сред для первичного посева и сориентировать врачей-клиницистов в выборе стартовой антибактериальной терапии для тяжелых пациентов.

Идентификация микроорганизмов проводится после получения чистой культуры микроорганизма. Для этого применяются классические микробиологические методы или используются микробиологические анализаторы. Для идентификации патогенов классическими методами необходимо до 24 ч для бактерий идо48ч для грибов. Автоматизированные системы позволяют провести более точную идентификацию и сократить время идентификации патогена до 4-8 ч. Сокращение времени идентификации возбудителей до нескольких минут стало возможным благодаря внедрению в работу лабораторий метода прямого белкового профилирования с помощью технологии MALDI-TOF масс-спектрометрии [MALDI - ионизация вещества с помощью матрицы и лазерного излучения (от matrix assisted laser desorption ionization); TOF - принцип устройства анализатора масс-спектрометра, в котором заряженные частицы разделяются по времени пролета определенного расстояния (от time of flight)]. Информация об идентификации в клиническом материале этиологически значимых возбудителей может помочь врачам в коррекции проводимой антибактериальной терапии.

Определение чувствительности возбудителей к антибиотикам - основная задача микробиологического исследования. Данный этап анализа может проводиться с использованием автоматических микробиологических анализаторов или ручных методов - диско-диффузионным или эпсилометрическим (Е-тесты). Автоматические анализаторы работают с фиксированными наборами антибиотиков; панели анализаторов, как правило, включают широкий перечень противомикробных препаратов. При определении чувствительности диско-диффузионным методом в лаборатории необходимо сформировать наборы антибиотиков для оценки чувствительности выделенных возбудителей. При формировании наборов следует учитывать рекомендации действующих нормативных документов и ориентироваться на формуляр (перечень) антибиотиков стационара. На основании этого документа аптека больницы проводит закупки антибиотиков, а лечащие врачи - антибактериальную терапию. Соответственно микробиологическая лаборатория обязана определять чувствительность возбудителей ко всем препаратам, включенным в формулярный перечень стационара. Формуляр лекарственных препаратов должен пересматриваться формулярной комиссией медицинского учреждения ежегодно.

Интерпретацию результатов чувствительности возбудителей к антибиотикам необходимо проводить строго в соответствии с критериями чувствительности. В РФ приняты методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (методические указания 4.2.1890-04). В их основу положены рекомендации по определению чувствительности возбудителей к антибиотикам Института клинических и лабораторных стандартов США (Clinical and laboratory standards institute - CLSI), выпущенные в 2003 г. Критерии CLSI пересматриваются ежегодно, поэтому целесообразнее использовать в работе лабораторий рекомендации последних лет. В настоящее время разработкой критериев чувствительности микроорганизмов к антибиотикам занимается и Европейский комитет по оценке антибиотикочувствительности (European committee on antimicrobial susceptibility testing - EUCAST). Стандарты, разрабатываемые EUCAST, обновляются регулярно и находятся в свободном доступе в Интернете на сайте организации - www.eucast.org.

Некультуральные методы исследования

Классическое микробиологическое исследование позволяет выделить из клинического материала возбудителей заболевания, идентифицировать их и определить фенотип устойчивости к антибиотикам. Однако микробиологические исследования длительны и трудоемки. Кроме того, некоторые микроорганизмы очень чувствительны к условиям забора и транспортировки клинического материала, условиям культивирования и наличию факторов роста в питательных средах. Именно поэтому клиническая микробиологическая диагностика все чаще обращается к новым некультуральным методикам лабораторной диагностики, способным ускорить процесс идентификации возбудителей. Некультуральные методы диагностики - определение в клиническом материале не живых бактерий, а компонентов микробных клеток, нуклеиновых кислот возбудителей, биомаркеров иммунного ответа организма пациента на инфекционный процесс.

Постоянное совершенствование методов анализа нуклеиновых кислот приводит к значительному упрощению ранее трудоемких молекулярных тестов. Использование полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяет быстро идентифицировать возбудителей заболевания и облегчает выделение трудно культивируемых микроорганизмов. Технологии сканирования генома с использованием флуоресцентных меток и молекулярных зондов помогают быстро и точно идентифицировать бактерии в любых образцах.

В настоящее время с помощью молекулярно-генетических методов проводят следующие исследования.

Исследования выполняют как с чистыми культурами микроорганизмов, выделенными из различных видов клинического материала, так и непосредственно с биологическими материалами. Работы, проводимые с чистыми культурами возбудителей, позволяют оценить эпидемиологическую ситуацию в стационаре. Обнаружение детерминант устойчивости непосредственно в клиническом материале может помочь быстро скорректировать проводимую антибактериальную терапию у конкретного больного.

Мониторинг структуры возбудителей и их чувствительности к антибиотикам - важная часть работы микробиологической лаборатории. На основании проведенных микробиологических исследований за определенный период времени (месяц, квартал, год и т.д.) проводят анализ набора основных возбудителей гнойно-септических осложнений и их чувствительности к антибиотикам. Подобное исследование может выполняться по каждому клиническому отделению или стационару в целом, по видам клинического материала, по отдельным нозологиям. Микробиологический мониторинг играет ключевую роль в формировании стратегии и тактики использования противомикробных препаратов в стационаре и необходим для полноценного функционирования системы инфекционного контроля:

Использование возможностей микробиологической лаборатории должно способствовать рациональному применению антибиотиков, уменьшению возникновения хронических форм заболеваний, сокращению сроков и уменьшению общей стоимости лечения, предотвращению распространения госпитальных инфекций и селекции устойчивых штаммов микроорганизмов.

Диагностика гемоконтактных вирусных инфекций

Распространение гемоконтактных вирусных инфекций (ГВИ), в число которых входят ВИЧ-инфекция и гепатиты В и С, является важной медицинской и социальной проблемой в РФ (Покровский В.В., 2007). В результате изменения структуры общества, ухудшения социально-экологических условий, урбанизации и резко возросшей миграционной активности в последние два десятилетия в России сложилась крайне неблагоприятная ситуация по ГВИ (Онищенко Г.Г., 2012). Основными путями заражения ГВИ в России являются инфицирование при внутривенном употреблении психоактивных веществ, гомо- и гетеросексуальные контакты (Мазус А.И., 2009). В ЛПУ регулярно поступают пациенты, имеющие в качестве сопутствующей патологии различные инфекционные заболевания, в том числе и ГВИ. Особенно велика доля лиц, инфицированных ГВИ, в ОСМПС. По данным НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, в 2012 г. выявляемость антител к ВИЧ среди пациентов института составила 2%, антител к вирусу гепатита С - 10,9%, поверхностный антиген вируса гепатита В (HB_SAg) - 2,1%. Высокая встречаемость ГВИ у пациентов с неотложными состояниями (огнестрельные, колото-резаные ранения, травмы различного генеза и т.д.) зачастую связана с особенностями их социальной модели поведения (Мазус А.И., 2008). Среди таких пациентов высока доля лиц с нестабильным психоэмоциональным статусом и психическими расстройствами. Нередко больные поступают в ОСМПС с наличием клинических признаков алкогольного или наркотического опьянения, что затрудняет проведение эффективной диагностики основного заболевания.

Рост числа лиц, инфицированных ГВИ, обращающихся как за плановой, так и экстренной медицинской помощью, создает предпосылки для распространения этих инфекций внутри стационара как среди пациентов, так и медперсонала по типу внутрибольничной инфекции (Покровский В.И., 2011). При несвоевременном информировании медицинских работников о наличии у пациентов ГВИ и при отсутствии клинических признаков инфекции существенно возрастает риск заражения во время выполнения профессиональных обязанностей. Инфицирование наиболее часто происходит при микротравме кистей рук, уколах и порезах колюще-режущим медицинским инструментарием (Михеева И.В., 2009). Именно поэтому все аварийные ситуации, связанные с травмированием на рабочем месте, должны регистрироваться.

В ОСМПС особенно велика встречаемость ГВИ в отделениях хирургического, реанимационного, психосоматического и токсикологического профилей. Согласно данным НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, в 2012 г. частота встречаемости антител к ВИЧ в отделениях токсикореанимации, центра по лечению отравлений и нейрохирургической реанимации составила 11,5, 2,9 и 2,2% соответственно. Антитела к вирусу гепатита С в токсикореанимации, центре по лечению отравлений и общей реанимации выявлены в 40,8, 14,6 и 12,0% случаев соответственно. Наибольшее количество пациентов с HB_SAg зарегистрировано в отделениях токсикореанимации, ожоговой и хирургической реанимации - 3,3, 3,0 и 3,0% соответственно.

Доля лиц, инфицированных ГВИ, значительно выше среди пациентов, оперированных по экстренным показаниям, что представляет особую опасность внутрибольничного распространения, учитывая отсутствие каких-либо лабораторных данных обследования на ГВИ. В 2012 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовскогонаиболее высокая частота встречаемости ВИЧ была отмечена в нейрохирургической реанимации - 2,2%, антител к вирусу гепатита С - в кардиореанимации (4,9%), HB_SAg - в хирургической реанимации, кардиореанимации и нейрохирургической реанимации, составив 3,0, 1,4 и 1,5% соответственно. Отмечено также увеличение числа выявленных случаев микст-инфекции. За период с 2008 по 2012 г. встречаемость микст-формы (ВИЧ + гепатит С) у пациентов института увеличилась в 1,6 раза.

Учитывая высокую частоту встречаемости ГВИ у больных с ургентными видами патологий, следует организовать скрининговую диагностику этих инфекций в ЛПУ, оказывающих экстренную медицинскую помощь.

В настоящее время обследования на ГВИ регламентированы следующими документами:

Для диагностики ГВИ первоначально используют иммуноферментные (ИФА) тест-системы на анти-ВИЧ/р24 ВИЧ, анти-HCV и HB_SAg. В случае получения первично положительного результата на ВИЧ проводят верификацию при помощи иммуноблоттинга. Для верификации положительной реакции на гепатит В и С используют специальные подтверждающие ИФА-тесты, основанные на нейтрализации HB_SAg специфическими антителами или раздельном определении антител к различным белкам вируса гепатита С (core, NS₃, NS₄, NS₅). Вследствие высокой актуальности диагностики ГВИ время выполнения вышеописанного алгоритма должно составлять от 1 до 3 дней (в случае проведения верификации). Для получения предварительных результатов можно также использовать иммунохроматографические («быстрые») тесты. Следует отметить, что применение «быстрых» тестов не отменяет стандартную процедуру обследования на ГВИ.

В последнее время большое внимание уделяется проблеме «скрытых» форм ГВИ. Они протекают с атипичным серологическим профилем, что приводит к получению ложнонегативных результатов в ходе стандартного лабораторного обследования. Причинами этого может быть следующее:

Для выявления скрытых форм ГВИ необходимо расширить существующий алгоритм обследования дополнительными серологическими маркерами (например, анти-HBcAg IgG), а также методами прямого выявления генетического материала возбудителей - ПЦР, транскрипционно-опосредованной амплификацией и др.

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Лабораторный анализ состоит из трех этапов: преаналитического, аналитического и постаналитического. Преаналитический этап (внелабораторная и лабораторная стадии) включает в себя все манипуляции и процедуры, связанные с назначением исследования, подготовкой пациента к исследованию, взятием и транспортировкой биоматериала в лабораторию, а также регистрацией, хранением и подготовкой материала к исследованию в лаборатории. Аналитический этап - процесс непосредственного проведения лабораторного исследования, а также всех мероприятий, необходимых для выполнения анализа (калибровка, внутрилабораторный контроль качества и др.). Постаналитический этап включает лабораторную и внелабораторную стадии, обеспечивающие проведение процедур, связанных, с одной стороны, с архивированием (при необходимости) и дезактивацией исследованного биоматериала, а с другой стороны, форматированием, валидизацией и архивированием полученных данных, составлением бланков-ответов (в электронном и печатном виде), передачей их врачам клинических подразделений, интерпретацией полученных результатов.

Понимание причин возникновения ошибок на том или ином этапе лабораторного исследования позволяет максимально снизить вероятность их возникновения и, в определенной степени, нивелировать влияние допущенных ошибок на конечный аналитический результат. Тем самым удается предотвратить или устранить любое отрицательное воздействие ошибок и сбоев в лабораторном исследовании на лечебный процесс.

В настоящее время благодаря автоматизации, усовершенствованию лабораторных технологий, стандартизации анализа, использованию тщательно разработанных процедур внутрилабораторного контроля качества, повышению уровня подготовки персонала на долю аналитического этапа приходится не более 13,3% всех лабораторных ошибок, при этом наиболее часто встречающиеся ошибки вызваны интерференцией или недостаточной чувствительностью аналитического метода (Plebani M., Carraro P., 1997). На преаналитическом этапе совершается 46,0-68,2% лабораторных ошибок, а на постаналитическом - 25,0-45,5%. В связи с этим наибольшее внимание лабораторных специалистов привлечено именно к пре- и постаналитическому этапам лабораторного процесса.

Наиболее часто встречающиеся ошибки преаналитического этапа:

Особое внимание следует обратить на ошибки, возникающие при взятии биологического материала на анализ. Клинические лабораторные исследования подвержены влиянию эндогенных веществ, вызывающих интерференцию. M. Kroll и R. Elin (1994) определяют интерференцию как «влияние вещества, присутствующего в образце, которое изменяет истинное значение результата». Интерференция влияет на аналитический этап лабораторного процесса, что в итоге может привести к получению ложного результата, не отражающего состояние пациента. Присутствие эндогенных веществ, наиболее часто вызывающих интерференцию, можно увидеть, например, при гемолизе, липемии и других аналогичных состояниях биологического материала. Гемолиз, например, в плазме или сыворотке крови приводит к увеличению концентрации калия, лактатдегидрогеназы, АСТ. Аденилаткиназа, высвобождающаяся из эритроцитов при гемолизе, может стать причиной увеличения активности КФК и КФК-MB. Псевдопероксидазная активность свободного гемоглобина влияет на измерение билирубина по методу Ендрашика-Клегхорна-Грофа за счет ингибирования формирования диазония. Именно поэтому все гемолизированные образцы необходимо выбраковывать.

Причиной эндогенной интерференции может быть увеличение концентрации билирубина. Повышение данного показателя встречается при острых и хронических заболеваниях печени, алкоголизме, эндогенной интоксикации, полиорганной недостаточности, при наличии индивидуальной реакции на различные лекарственные препараты. Билирубин может создавать помехи для выработки пероксида водорода при измерениях с использованием реакций на основе оксидазы или пероксидазы, поскольку вступает в реакцию с пероксидом водорода, образующемся в реагентной системе. Таким образом, расходование пероксида водорода зависит от концентрации присутствующего билирубина. Это необходимо учитывать при выполнении ферментативных методов, используемых для измерения содержания глюкозы, холестерина, триглицеридов и мочевой кислоты. При определении альбумина с использованием связывающих красителей билирубин может конкурировать с красителем и приводить к ложному занижению результатов альбумина. Высокий уровень билирубина также способствует занижению результатов креатинина по методу Яффе.

Интерференция, вызываемая липемией, отличается от интерференции, возникающей при гемолизе и иктеричности. Липемия создает помехи путем рассеивания и нарушения поглощения света при прохождении через реакционную смесь. При сильной липемии никакие измерения невозможны, так как нарушается линейность (при спектрофотометрических методах).

Ошибки, вызываемые эндогенными веществами, невозможно выявить или предотвратить с помощью проведения внутрилабораторного контроля качества (его используют только для контроля над аналитическими отклонениями). Результаты, получаемые при анализе контрольного материала, не отражают интерферирующих влияний, так как контроль не содержит нетипичных веществ. Для решения данной проблемы необходимо более строго подходить к выбраковке биологического материала, выбору анализаторов и аналитических систем (реактивов) для работы в лаборатории.

Основные ошибки на постаналитическом этапе:

Значительного количества ошибок в пре- и постаналитическом этапе можно избежать за счет использования лабораторной информационной системы, единого информационного пространства в стационаре, а также поддержания постоянного контакта между врачами клинических подразделений и врачами клинико-диагностической лаборатории. Врач лаборатории обязан сообщать лечащему врачу информацию о критических величинах лабораторных исследований, требующих срочных лечебных мероприятий. Лечащий врач должен сообщать врачу клинико-диагностической лаборатории информацию, важную для интерпретации лабораторных исследований.

Литературных данных о лабораторных ошибках при использовании режима POCT недостаточно. Считается, что преимуществом POCT, помимо меньшего времени выполнения анализа, служит существенное сокращение пре- и постаналитических этапов исследования. Действительно, POCT снижает риск ошибки на этих этапах диагностического процесса, однако ставит новые серьезные задачи в плане получения недостоверного результата за счет некомпетентности оператора или ошибок при выполнении процедур на аналитическом этапе (Plebani M., 2010). Кроме того, анализаторы POCT подвержены существенному влиянию факторов, связанных с окружающими условиями. Существенная опасность при работе в POCT заключается в том, что быстрая доступность результатов и немедленное терапевтическое вмешательство могут усилить клиническое воздействие ошибок и неблагоприятных последствий на пациента.

Лабораторный анализ необходимо осуществлять в строгом соответствии со стандартами качества.

Тщательный анализ и контроль всех процедур и процессов, являющихся частью лабораторного исследования, могут существенно уменьшить количество слабых сторон и уязвимых этапов, повысив, таким образом, безопасность пациента. Кооперация и сотрудничество специалистов различного профиля служат обязательным условием для уменьшения количества лабораторных ошибок.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Организация гипербарической оксигенации

И.П. Миннуллин, В.И. Кулешов, К.В. Логунов, С.Л. Артемов, Ю.И. Артемова

Основные организационные и технические вопросы использования гипербарической среды в медицине подробно изложены в соответствующем разделе данного руководства.

ЮРИДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Применение ГБО в качестве метода интенсивной терапии имеет многолетнюю историю как в России, так и во многих других странах. Толчком к развитию метода и его внедрению в клиническую практику послужили события, сопровождающиеся появлением большого числа пострадавших (войны, локальные вооруженные конфликты, природные катаклизмы, промышленные аварии и т.п.). Это относится как к клиническим, так и к организационным аспектам применения метода ГБО. В конце ХХ и в начале XXI в. военное и гражданское здравоохранение страны столкнулось с проблемой лечения большого количества раненых с боевой хирургической и тяжелой механической травмой. Метод ГБО стал широко использоваться с целью улучшения результатов лечения взрывных поражений, огнестрельных ранений груди и живота, тяжелых повреждений конечностей и обширных ран мягких тканей. Были выработаны показания и противопоказания к использованию ГБО как в стационарных, так и в полевых условиях.

Основным препятствием к более широкому внедрению ГБО в клиническую практику было отсутствие технических возможностей применения гипербарического кислорода в группе наиболее тяжелых пациентов, нуждающихся в постоянной ИВЛ. Разработка и серийное производство в последние годы кислородных барокамер нового поколения, позволяющих проводить ИВЛ и мониторинг функций жизнеобеспечения организма во время сеансов ГБО, послужило толчком к расширению спектра применения метода в клинической практике при лечении наиболее тяжелых контингентов больных и пострадавших, в том числе и в СМП.

В настоящее время в ряде передовых научно-клинических учреждений страны, специализирующихся на оказании СМП (НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, НИИ неотложной детской хирургии и травматологии) накоплен большой опыт применения ГБО с использованием реанимационных кислородных барокамер, позволяющих осуществлять лечение пациентов реаниматологического профиля. Обобщение имеющегося опыта и анализ клинических эффектов ГБО при лечении ургентных пациентов позволяют рекомендовать метод к более широкому применению на стационарном этапе СМП.

В приказе МЗ РФ от 20 июня 2013 г. № 388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» рекомендуется в структуре ОСМПС предусмотреть организацию кабинета ГБО (приложение 9), в его штатном расписании - врача-терапевта для обеспечения круглосуточной работы кабинета ГБО из расчета 5,25 ставки при поступлении в стационар 150 пациентов в сутки. Такие же нормативы предусмотрены для медицинской сестры и санитара кабинета ГБО (5,25 ставки), для инженера по обслуживанию барокамеры - 1,25 ставки (приложение 10). Для проведения диагностических и лечебных мероприятий необходимо наличие одноместного стационарного бароаппарата (барокамеры) с соответствующим оборудованием (приложение 11):

Комплектация барокамеры предусматривает наличие аппаратов ИВЛ, инфузионных перистальтических насосов, мониторов пациента и транскутанных мониторов (в количестве, соответствующем числу барокамер в отделении). Таким образом, предусмотрено оснащение стационарного этапа СМП фактически реанимационными гипербарическими комплексами, позволяющими применять гипербарический кислород в лечебных целях в интенсивной терапии. При этом следует отметить, что конструктивные особенности современных бароаппаратов позволяют проводить лечение как в среде чистого кислорода, так и в условиях, когда давление в барокамере поднимают очищенным воздухом, а пациенту лечебная кислородно-воздушная смесь или медицинский кислород подается под давлением. Вторая схема экономически более предпочтительна.

ТРЕБОВАНИЯ К РАЗМЕЩЕНИЮ И ОСНАЩЕНИЮ КАБИНЕТА ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Основным преимуществом ГБО на стационарном этапе СМП служит возможность применять гипербарический кислород в лечебных целях при проведении интенсивной терапии у наиболее тяжелых контингентов больных и пострадавших, значительная часть которых нуждается в респираторной поддержке, и в частности в пролонгированной ИВЛ. Как правило, это пациенты, находящиеся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии, в противошоковых и послеоперационных палатах, нуждающиеся в непрерывном проведении ИВЛ и инфузионной терапии под контролем мониторинга жизненно важных функций организма. Транспортировка таких пациентов в кабинет ГБО и обратно в палату должна проходить в щадящем режиме по максимально короткому маршруту, желательно на кровати-каталке без лишних перекладываний, по возможности избегая порогов, в пределах одного этажа. ИВЛ при транспортировке осуществляется посредством портативных дыхательных аппаратов. После помещения пациента в барокамеру интубационная трубка подсоединяется к аппарату ИВЛ этой барокамеры. Таким образом, обеспечивается непрерывность процесса респираторной поддержки.

При планировании и размещении кабинета ГБО в ОСМПС необходимо учитывать особенности применения метода в практике интенсивной терапии ургентных пациентов. Реанимационный гипербарический комплекс, используемый на стационарном этапе скорой помощи, должен соответствовать следующим требованиям:

Реанимационный гипербарический комплекс должен иметь все необходимые коммуникационные разъемы, расходные материалы (контуры ИВЛ, инфузионные линии, соответствующие датчики к мониторам и т.д.). Технологические системы, применяемые для оснащения кабинета ГБО (приточно-вытяжная вентиляция, система кондиционирования, водоснабжения, отопления, электропитания, заземления, освещения) должны учитывать особенности применяемого оборудования.

Необходимо обратить внимание на систему обеспечения газами - медицинским кислородом и сжатым воздухом, без чего невозможна работа бароаппарата. Проектирование системы газоснабжения (выбор источников, технологической схемы, трубопроводов, арматуры, контрольно-измерительных приборов и т.п.) проводят с учетом максимального расхода газа при необходимом давлении на входе в барокамере, а также потери давления в газопроводах и допустимой скорости потока газов. Необходимо учитывать как локальные расходы газа (при кратковременной работе в режиме продувки), так и расход газа на один сеанс, на все сеансы в день на каждую барокамеру и на все эксплуатируемые бароаппараты. В качестве источника кислорода рекомендуют использовать систему кислородоснабжения от газификационной станции, оснащенной газификатором, заправленным жидким кислородом. Допустимо использование газораздаточной баллонной рампы с газообразным медицинским кислородом.

МЕРЫ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТИ РАБОТЫ КАБИНЕТА ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ

Подразделение ГБО - проект опасного производственного объекта, подлежащего в обязательном порядке экспертизе соответствующих структур Ростехнадзора. В меры обеспечения безопасности должны быть внесены эксплуатационные инструкции, утвержденные руководителем учреждения. Он же назначает ответственных лиц за безопасную эксплуатацию барокамеры.

При эксплуатации бароаппаратов нельзя вносить в барокамеру легко воспламеняющиеся предметы, жиросодержащие вещества, летучие соединения. В случае попадания масла и других жировых соединений необходимо провести обезжиривание барокамеры. Следует также проводить периодическое еженедельное обезжиривание барокамеры в процессе ее эксплуатации. Кислород, подаваемый в барокамеру, - это медицинский кислород, соответствующий ГОСТу 5583-78.

Перед сеансом с пациента снимают мазевые повязки, убирают косметические средства. Больной переодевается в специальное хлопчатобумажное, чистое и увлажненное белье, а на голову надевают увлажненный колпак или косынку.

Штатное оборудование в бароотделении должно быть с качественным индивидуальным заземлением, половое покрытие - покрыто антистатическим линолеумом. В помещении необходимо держать пластину из нержавеющей стали для снятия статического электричества с пациента. Приточно-вытяжная вентиляция должна быть в исправном состоянии. Выключатели следует вынести за пределы барозала. Относительную влажность в помещении необходимо поддерживать на уровне не ниже 70%.

Проведение сеанса ГБО пациентам, находящимся на ИВЛ и/или инфузионной терапии, требует совместной скоординированной работы специалиста-реаниматолога и специалиста-баротерапевта. Это относится ко всем этапам работы ГБО:

Проведение сеанса ГБО пациенту, находящемуся на ИВЛ и/или инфузионной терапии, осуществляется в присутствии и под наблюдением врача-реаниматолога. Проведение сеанса пациенту, не требующему ИВЛ и/или инфузионной терапии, регламентируется обычными документами ГБО-терапии.

ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВОДОЛАЗОВ И ДРУГИХ ЛИЦ, ПРЕБЫВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ПОВЫШЕННОГО ДАВЛЕНИЯ

Абсолютные показания к лечению в барокамере включают, в том числе, и некоторые специфические профессиональные заболевания водолазов: кессонную или декомпрессионную болезнь, баротравму легких, отравления вредными примесями в дыхательной газовой смеси. Такие состояния встречаются у специалистов, занятых на работах в кессонах, а также у лиц, увлекающихся подводным плаванием в рекреационных целях (аквалангисты-любители или дайверы). Организация помощи пациентам такого профиля имеет особую специфику.

Схема лечебного сеанса сжатым воздухом в водолазной барокамере и его продолжительность имеет отличительные особенности. Баротерапия проводится по режимам с особым барометрическим профилем: быстрый подъем давления в камере до максимальных значений, период изопрессии и длительная ступенчатая декомпрессия со строгим соблюдением времени выдержки пациента на каждой промежуточной остановке. Количественные параметры лечебных режимов, применяемых для терапии кессонной (декомпрессионной) болезни и газовой эмболии при баротравме легких, рассчитывают с учетом сложных закономерностей насыщения и рассыщения организма газами, составляющими дыхательную смесь. Для использования в практической работе лечебные режимы обычно представляют в виде таблиц, где указывают наибольшее избыточное давление в барокамере (в МПа или м вод. ст.), время дыхания лечебной газовой смесью (кислородом) под этим максимальным давлением (часы, минуты), время перехода на первую остановку (минуты), давление на остановках (в МПа или м вод. ст.) и время выдержек на этих остановках. Для каждого режима также приводят общее суммарное время лечения (часы и минуты). Продолжительность сеанса терапии декомпрессионной болезни при реализации самых коротких лечебных режимов, принятых в большинстве развитых стран, составляет 3-4 ч.

Существуют определенные нюансы в организации фактического места проведения лечебного сеанса. Как правило, тяжесть специфического водолазного заболевания или травмы требует незамедлительной (экстренной) помощи. В таких случаях баротерапия (лечебная рекомпрессия) должна быть начата в течение ближайших минут после установления или даже предположения диагноза.

Работники-водолазы достаточно глубоко знают основы физиологии и медицины, поэтому почти всегда в случае происшествий на подводных работах очевидцы не только грамотно оказывают потерпевшему первую помощь, но и помещают его в барокамеру ^[11] для лечебной рекомпрессии. Соответственно, прибывшая по вызову бригада СМП может обнаружить пациента уже в производственной барокамере под повышенным давлением в условиях проводимого сеанса баротерапии. В подобной ситуации неизбежно возникают проблемы оценки правильности выполненных мероприятий первой помощи, решения о возможной корректировке выбранного режима и о порядке эвакуации заболевшего в стационар. Поддержку персоналу бригады должны оказать прежде всего сотрудники отделения (кабинета) ГБО и врачи-специалисты (по водолазной медицине) отделения экстренной консультативной СМП стационара (центра медицины катастроф). В одноместной лечебной барокамере осуществляется лечебная рекомпрессия по кислородному режиму, в одноместной реанимационной барокамере - лечебная рекомпрессия по кислородному или кислородно-воздушному режиму.

При декомпрессионной болезни и баротравме легких может быть эффективным обычный сеанс ГБО с использованием максимального давления для данной модели одноместной барокамеры (до 0,3 МПа или до 3 атм.) при экспозиции в 45 мин (с плавной продолжительной декомпрессией в течение 15 мин).

При отравлениях вредными газами в дыхательной смеси водолазов проводится сеанс ГБО в вышеуказанной дозе кислорода. Этап декомпрессии может быть сокращен до 3-5 мин.

Бригаде СМП, прибывшей на вызов, возможно содействие со стороны территориального центра профпатологии, поисково-спасательных формирований Министерства чрезвычайных ситуаций (МЧС) России, спасательных подразделений Министерства транспорта и Военно-морского флота. В составе предприятий бывают штатные производственные здравпункты с подготовленным медицинским персоналом, деятельность которых также может оказаться полезной.

1.13. МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ И СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ. ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЛИКВИДАЦИИ МЕДИКО-САНИТАРНЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ

М.В. Быстров, И.П. Миннуллин, В.Э. Шабанов, Г. В. Циника

Ежегодно в Российской Федерации происходит значительное количество ЧС с большим числом пострадавших (в 2012 г. - 45 596 человек, из них погибли 9883 человек; в 2013 г. - 26 231 человек, из них погибли 7296 человек). В связи с тем, что подразделения СМП принимают непосредственное участие в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, вопросы взаимодействия служб СМП и медицины катастроф имеют чрезвычайно важное практическое значение.

В соответствии с приказом МЧС России от 08.07.2004 № 329 «Об утверждении критериев информации о чрезвычайных ситуациях» общими критериями источников ЧС для здравоохранения являются: число погибших - 2 человека и более, число госпитализированных - 4 человека и более. В настоящее время эти критерии находятся в стадии уточнения и пересмотра.

Критерии дорожно-транспортных происшествий, относящихся к ЧС: число погибших - 5 человек и более, число пострадавших - 10 человек и более.

Для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, организации и оказания медицинской помощи пострадавшим в ЧС создана и функционирует Всероссийская служба медицины катастроф (далее - Служба), которая является функциональной подсистемой Единой государственной Российской системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций.

В соответствии с положением о Всероссийской службе медицины катастроф, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 26.08.2013 № 734, Служба осуществляет решение следующих задач:

Служба наделена следующими полномочиями:

Служба функционально объединяет следующие структуры:

Служба представлена соответствующими органами управления, силами и средствами на федеральном, межрегиональном, региональном, муниципальном и объектовом уровнях. Функции органов повседневного управления выполняют на региональном уровне ТЦМК, на межрегиональном уровне - межрегиональные центры медицины катастроф, на федеральном уровне - Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Минздрава России.

Федеральным законодательством определено, что пострадавшим при ЧС оказываются все виды медицинской помощи:

Особое значение для спасения жизни пострадавших имеют организация и оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Бригады СМП в период ликвидации медико-санитарных последствий ЧС работают в системе Службы медицины катастроф и выполняют основную роль по оказанию СМП в экстренной форме пострадавшим в ЧС на догоспитальном этапе и их медицинской эвакуации в лечебные учреждения.

Организация и оказание медицинской помощи пораженным в зоне или вблизи зоны ЧС имеют свои существенные особенности. Термином «зона чрезвычайной ситуации» (зона ЧС) определяется территория или акватория, на которой сложилась чрезвычайная ситуация. Под «очагом поражения» (очаг ЧС) понимают ограниченную территорию, в пределах которой в результате воздействия средств поражения, природных или техногенных факторов произошла массовая гибель или поражение людей. Организация и оказание медицинской помощи пораженным осуществляются медицинскими подразделениями СМП исключительно в зоне ЧС. В очаге поражения проводят аварийно-спасательные работы, требующие от участников специальной подготовки, экипировки и оснащения (т.е. наличия аттестации на проведение определенного вида аварийно-спасательных работ). Следовательно, помощь, оказываемая членами аварийно-спасательных формирований в очагах ЧС, может быть определена как первая помощь [приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 04.05.2012 № 477 (ред. 07.11.2012) «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи»].

Основой организации медицинской помощи пострадавшим в ЧС служит система этапного лечения пострадавших с их эвакуацией по назначению. Наличие большого числа пострадавших при землетрясениях, пожарах, террористических актах, социальных и других ЧС, как правило, не позволяет существующей системе здравоохранения оказывать медицинскую помощь так, как это предусмотрено в повседневном, плановом порядке. Соответственно в условиях ЧС необходима особая организация работы органов управления здравоохранением и медицинских организаций. Кроме того, при ЧС могут быть частично или полностью выведены из строя объекты здравоохранения, что кардинально осложняет ситуацию. В условиях ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, особенно при многочисленном поступлении пострадавших, возникает потребность, с одной стороны, в наращивании медицинских сил и средств в зоне (вблизи зоны) ЧС, с другой - в адекватном сокращении объема медицинской помощи пострадавшим на этапах медицинской эвакуации, что подразумевает выполнение медицинскими работниками действий, направленных на поддержание и сохранение жизненно важных функций пострадавших. Объем оказания медицинской помощи пострадавшим в ЧС на этапах медицинской эвакуации - один из ключевых вопросов медицины катастроф. Особенности оказания медицинской помощи пострадавшим в ЧС представлены в клинических рекомендациях по медицине катастроф.

Крайне важен порядок организации деятельности выездных бригад скорой медицинский помощи при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций природного, техногенного характера, террористических актов и в ходе вооруженных конфликтов, в том числе при проведении медицинской эвакуации.

Оптимальным организационным требованием к оказанию СМП в экстренной форме пострадавшим в ЧС на догоспитальном этапе является соблюдение правила «золотого часа». Вместе с тем с учетом конкретных условий ЧС это правило далеко не всегда выполнимо.

При возникновении чрезвычайной ситуации с медико-санитарными последствиями выездные бригады СМП, как правило, первыми прибывают к месту ЧС.

Информация о ЧС по каналам системы оповещения 112, 03, 103 поступает фельдшеру (медицинской сестре) по приему и передаче вызовов станции (подстанции, отделения) СМП и оперативному дежурному по ТЦМК.

При поступлении информации о ЧС фельдшер (медицинская сестра) по приему и передаче вызовов станции СМП немедленно передает ее старшему врачу станции. При поступлении сигнала о крупной ЧС старший врач станции через фельдшера (медицинскую сестру) по приему и передаче вызовов станции СМП направляет к месту ЧС по возможности необходимое количество бригад СМП, а при отсутствии данных о числе пострадавших целесообразно выделение не менее двух выездных бригад СМП. Фельдшер (медицинская сестра) по приему и передаче вызовов станции СМП в обязательном порядке информирует о возникновении ЧС и направленных бригадах оперативного дежурного по ТЦМК. Принимаются меры по уточнению масштаба и характера чрезвычайной ситуации, наличию пострадавших и их числа.

В течение всего периода ликвидации медико-санитарных последствий ЧС работа оперативно-диспетчерской службы и деятельность выездных бригад СМП осуществляются в соответствии с планом работы станции СМП при возникновении ЧС.

Территориальный центр медицины катастроф выполняет функции штаба по организации медицинской помощи в ЧС и осуществляет координацию действий медицинских сил и средств, включая подразделения и бригады СМП, привлекаемых для оказания медицинской помощи пострадавшим (постановление Правительства РФ от 26.08.2013 № 734 «Об утверждении Положения о Всероссийской службе медицины катастроф»).

На догоспитальном этапе к оказанию СМП в экстренной форме пострадавшим в ЧС, кроме бригад СМП, привлекаются бригады экстренного реагирования, авиамедицинские бригады, бригады трассовых пунктов экстренной медицинской помощи ТЦМК, с которыми должно быть организовано взаимодействие.

В соответствии с планом оповещения при ЧС вступает в действие система оповещения ответственных представителей здравоохранения, в том числе руководителей органов управления здравоохранением субъекта Российской Федерации - руководителя службы медицины катастроф субъекта Российской Федерации, главных врачей и дежурного персонала медицинских организаций.

Руководитель выездной бригады СМП, прибывшей на место ЧС первой, до прибытия старших руководителей (руководителей ТЦМК и станции СМП, бригады экстренного реагирования ТЦМК, руководителей органов управления здравоохранением - руководителей службы медицины катастроф субъекта Российской Федерации) является ответственным за организацию и оказание медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе. Прибывающие бригады поступают в его распоряжение. Если первой к месту ЧС прибывает фельдшерская бригада СМП, а врачебные и специализированные бригады прибывают позже, оперативное руководство организацией оказания медицинской помощью в зоне ЧС переходит от фельдшерской бригады к врачебной или специализированной (до прибытия руководителей ТЦМК или здравоохранения региона).

До прибытия старших руководителей и бригад экстренного реагирования ТЦМК руководитель бригады СМП на месте происшествия предпринимает следующие действия:

В целях уточнения медико-тактической обстановки руководитель бригады СМП устанавливает наличие и число пострадавших и погибших, тяжесть поражения, необходимость в дополнительных силах и средствах.

Руководитель бригады СМП докладывает фельдшеру (медицинской сестре) по приему и передаче вызовов станции СМП оперативные данные о масштабе и характере ЧС, числе пострадавших и прогнозе, потребности в силах и средствах; согласовывает маршруты медицинской эвакуации пострадавших в медицинские организации. В дальнейшем докладывает новые данные каждые 15-30 мин, а при внезапном изменении обстановки - немедленно.

Руководитель бригады СМП, первой прибывшей к месту происшествия, координирует действия медицинского персонала по оказанию СМП в экстренной форме, организует работу на сортировочной и эвакуационной площадках, проводит медицинскую сортировку, определяет очередность госпитализации.

В процессе медицинской сортировки необходимо определить:

Основные задачи выездных бригад СМП при ЧС на догоспитальном этапе - оказание СМП в экстренной форме пострадавшим и проведение в минимально короткие сроки их медицинской эвакуации санитарным автотранспортом для госпитализации в профильные лечебно-профилактические медицинские организации, имеющие возможности для оказания медицинской помощи пострадавшим в адекватном объеме. Как правило, это многопрофильные специализированные стационары, в которых оказывают СМП в экстренной форме (межмуниципальные медицинские центры, больницы СМП, ведущие региональные и федеральные медицинские учреждения). При нестабильном тяжелом состоянии пациента допустима его доставка бригадой СМП в ближайшую медицинскую стационарную организацию для стабилизации жизненно важных функций организма. После стабилизации состояния пациент должен быть эвакуирован в медицинское учреждение, имеющее возможности для оказания медицинской помощи в исчерпывающем объеме.

При необходимости и наличии возможности осуществляется санитарно-авиационная эвакуация пострадавших в ЧС в стационарные медицинские учреждения в сопровождении авиамедицинских бригад.

Фельдшер (медицинская сестра) по приему и передаче вызовов станции СМП информирует дежурных врачей стационаров о числе и профиле пораженных, направляемых в их адрес для экстренной госпитализации.

По окончании медицинских мероприятий в зоне (вблизи зоны) ЧС руководитель бригады СМП докладывает старшему врачу станции СМП, предоставляет необходимые данные для составления донесения о ЧС по форме с приложением списка пострадавших.

Донесение о ЧС (первичное) по форме 165/у-05 заполняется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 03.02.2005 № 112 «О статистических формах службы медицины катастроф Министерства здравоохранения и социального развития РФ» руководителем первой прибывшей в зону ЧС бригады СМП и немедленно передается в ТЦМК по любому из имеющихся и доступных средств связи (рация, телефон, факс, электронная почта). Допустима передача информации в ТЦМК дежурным фельдшером (медицинской сестрой) по приему вызовов СМП и передаче их выездным бригадам после получения соответствующих сведений с места происшествия от старшего выездной бригады.

В случае продолжительной по времени деятельности по ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, если подразделения СМП продолжают работу в зоне ЧС, 2 раза в сутки - в 8:00 и 20:00 местного времени - заполняются последующие донесения о ЧС. Заключительное донесение может заполняться только в случае летального исхода всех пораженных. Обычно последующие и заключительные заключения заполняют специалисты ТЦМК, так как при продолжительной по времени ЧС именно ТЦМК осуществляет дальнейшее оперативное руководство мероприятиями по ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

По прибытии бригады экстренного реагирования ТЦМК или старших медицинских начальников руководитель бригады СМП докладывает о проведенных мероприятиях, передает управление оказанием медицинской помощи и медицинской эвакуацией пораженных руководителю бригады ТЦМК и поступает в его распоряжение. Руководитель бригады ТЦМК остается на месте ЧС до окончания спасательных работ.

Бригады СМП продолжают оказывать медицинскую помощь пострадавшим и проводят их медицинскую эвакуацию в лечебные учреждения до последнего пострадавшего. На пациентов, доставляемых в стационарные и амбулаторно-поликлинические медицинские организации, руководитель бригады СМП заполняет сопроводительный лист и талон к сопроводительному листу по форме № 167/у-05. Убытие бригад СМП из зоны ЧС осуществляется по решению старшего медицинского начальника, согласованному с руководителем аварийно-спасательными работами.

Опыт медицинского обеспечения мероприятий по ликвидации медико-санитарных последствий ЧС свидетельствует о том, что наилучшие результаты снижения показателей догоспитальной летальности, частоты и тяжести последующих осложнений у пострадавших достигаются при четкой согласованности действий всех привлекаемых оперативных служб, в первую очередь СМП и медицины катастроф.

Список литературы

1.14. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ - ЕЕ РОЛЬ И МЕСТО В СИСТЕМЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Л. И. Дежурный

При спасении жизни и здоровья пострадавших одним из ключевых моментов становится время начала первой помощи. Именно это определяет формирование основных подходов к созданию систем догоспитальной помощи в различных странах, в том числе и в России. Однако ни одна из существующих систем оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе не в состоянии обеспечить мгновенное прибытие машины СМП на место происшествия. Между тем, в этот короткий промежуток времени у пострадавшего могут развиться тяжелые и даже необратимые нарушения в организме.

Первая помощь способна устранить или минимизировать некоторые ранние осложнения травмы и поддержать жизнь пострадавшего до прибытия бригады СМП. Большинство мероприятий первой помощи следует выполнять немедленно, так как остановка дыхания и сердечной деятельности, а также кровопотеря быстро приводят к выраженным нарушениям в организме и гибели пострадавшего либо на месте происшествия, либо в дальнейшем от поздних осложнений. Отсутствие первой помощи может привести у значительной части пострадавших к выраженным нарушениям в организме и ухудшению состояния, вплоть до смерти на месте происшествия. Развившиеся ранние осложнения травмы позволяют стабилизировать и улучшить состояние только у небольшой части пострадавших, что, в свою очередь, увеличивает долю тяжелых больных, поступающих в стационар, и ухудшает исходы лечения на последующих этапах. Кроме того, сотрудникам СМП при прибытии на место происшествия приходится сначала выполнять мероприятия первой помощи, которые не были выполнены ранее, а потом только приступать к лечению пострадавшего. Однако, даже если первая помощь пострадавшему была оказана, то из-за отсутствия в настоящее время в России четкой системы подготовки граждан, сотрудник СМП не может знать заранее, какие мероприятия были выполнены до его прибытия. Все это нарушает преемственность оказания помощи.

В ранней догоспитальной помощи могут участвовать лица, оказавшиеся на месте происшествия, не имеющие, как правило, медицинского образования. Выполнить мероприятия СЛР и остановку кровотечения могут очевидцы происшествия и сотрудники спасательных служб. Именно поэтому очень важно, чтобы лица, работающие или находящиеся в зоне повышенного риска или в местах большого скопления людей, были подготовлены к оказанию первой помощи. Это возможно лишь в случае, если население заранее обучено мерам по оказанию первой помощи по программе поддержания жизненных функций организма.

В связи с этим во многих странах мира, даже там, где время прибытия машины СМП составляет несколько минут, создаются условия для оказания первой помощи пострадавшим силами очевидцев и сотрудников различных служб, которые первыми прибывают на место происшествия.

В нашей стране разработка вопросов первой помощи проводилась в рамках военной медицины, где она входила в этапы медицинской эвакуации. Основную же функцию массового обучения первой помощи выполняла система гражданской обороны. Однако в последние десятилетия обучение широких слоев населения в этом направлении практически остановилось. При этом в России в настоящее время существует довольно большое число нормативных документов, программ обучения, учебной и методической литературы, не соответствующих друг другу и не позволяющих сделать систему первой помощи унифицированной и однотипной. Негативным моментом также становится отсутствие четкости и единства в понимании целей и задач, а также слабое взаимодействие между различными участниками скорой помощи.

В России до настоящего времени нет официального определения первой помощи, ее цели и задач. Большинство авторов сходятся в мнении, первая помощь - помощь, оказываемая на месте происшествия (до прибытия бригады СМП) при травмах и неотложных состояниях лицами, не имеющими медицинского образования. Цель первой помощи - поддержание жизненно важных функций пострадавшего путем временного устранения или уменьшения выраженности причин, угрожающих жизни, а также предупреждение развития тяжелых осложнений до прибытия медицинского работника. Необходимо подчеркнуть, что речь идет не о лечении пострадавшего, а о проведении мероприятий, позволяющих поддержать основные жизненные функции организма в этот критический для него момент и не дать пострадавшему умереть.

Действующая нормативная база содержит большое количество документов как федерального, так и местного уровня, касающихся организации оказания первой помощи. К ним относятся Трудовой кодекс РФ, федеральный закон от 7 февраля 2011 г. № 3-ФЗ «О полиции», федеральный закон от 21 декабря 1994 г. № 69-ФЗ «О пожарной безопасности» и другие нормативно-правовые акты.

Федеральный закон РФ от 22 июля 1993 г. № 5487-I «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (статья 37.1) определял виды медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь, СМП, специализированная, в том числе высокотехнологичная. Однако первая помощь, как отдельный вид медицинской помощи отмечена не была. При этом статьей 39 она была включена в СМП: «скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляется безотлагательно ЛПУ независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу». Это приводило к путанице понятий, объединению плохо совместимых участников оказания помощи пострадавшим, непониманию ими своей компетенции и, соответственно, нежеланию лиц, не имеющих медицинского образования, участвовать в оказании скорой помощи. При этом вопросы оказания первой помощи были широко представлены в нормативной базе. Согласно ряду федеральных нормативных актов, потенциальными участниками оказания первой помощи становятся практически все граждане страны. Классификация документов, регламентирующих первую помощи на догоспитальном этапе, позволила разделить их на группы, в зависимости от того, кто, в какой последовательности и в каком объеме оказывает ее на месте происшествия.

Первую группу составляют нормативно-правовые акты, регламентирующие вопросы оказания первой помощи лицами, первыми оказавшимися на месте происшествия (очевидцы, работники предприятий, водители, пассажиры, случайные прохожие). При этом обязанности по оказанию первой помощи для них четко не прописаны, обучение и оснащение для ее оказания практически не регламентировано, они минимально знакомы с правилами оказания первой помощи. Все нормы нормативно-правовых актов, определяющие участие в оказании первой помощи очевидцев, носят общий характер. Практически во всех документах имеется лишь указание на необходимость оказания помощи на догоспитальном этапе. Во многом поэтому очевидцы, случайные прохожие и другие в своем большинстве не предпринимают никаких действий к оказанию помощи пострадавшим.

На федеральном уровне было принято большое количество типовых инструкций для рабочих различных специальностей, содержащих либо требования допуска работников к соответствующим видам работ, включающие необходимость знаний правил оказания первой помощи, либо регламентирующих действия работников в условиях аварийной ситуации. Однако в этих положениях не указаны объем подготовки, процедура проверки знаний, перечень оснащения, алгоритм действий при оказании первой помощи пострадавшему; также отсутствуют ссылки на соответствующие документы. Таким образом, вышеперечисленные упоминания об оказании первой помощи носят формальный декларативный характер и не регламентируют оказание первой помощи.

Вторую группу лиц, предпринимающих меры по оказанию первой помощи, составляют сотрудники немедицинских служб, которые прибывают на место происшествия и, согласно действующему законодательству, обязаны оказывать первую помощь. К ним, прежде всего, относятся сотрудники Министерства внутренних дел и МЧС. Однако пункты об оказании первой помощи в нормативных актах, регламентирующих деятельность сотрудников экстренных служб, также носят формальный характер.

Таким образом, нормативная база РФ содержит довольно много документов, регулирующих вопросы оказания первой помощи. Однако реальная картина ее организации не всегда соответствует массиву нормативных документов. Имеется ряд противоречий в действующих правовых актах. Кроме того, вопросы оказания первой помощи разработаны в нормативной документации слабо, существует много пробелов, приводящих к снижению уровня оказания первой помощи.

Кроме того, выявилась еще одна существенная проблема, связанная с тем, что действия по оказанию первой помощи являются медицинскими и должны разрабатываться МЗ РФ, а исполнителями - лица, не имеющие медицинского образования и не подчиняющиеся органам здравоохранения. Это приводит к сложным и длительным согласованиям между министерствами при разработке вопросов первой помощи.

В России существует распространенное мнение, что для оказания первой помощи требуется очень большой объем знаний и умений. Научиться этому трудно, и выполнять мероприятия первой помощи могут лишь профессионалы. Большой процент населения считают, что оказывать первую помощь должна бригада СМП и лица, не имеющие медицинского образования, но прошедшие специальную подготовку. Лишь треть граждан считают это делом всех, в том числе и себя лично. До недавнего времени права граждан действительно не были четко определены, что и привело к полученным данным.

Распространенной причиной, снижающей частоту оказания первой помощи пострадавшим, становится боязнь ответственности в случае гибели пострадавшего или возникновения у него осложнений в процессе первой помощи. Однако эта боязнь не имеет под собой основы и базируется на низком уровне знания действующего законодательства. В российском законодательстве существует понятие «крайняя необходимость», закрепленное статьей 39 Уголовного кодекса РФ, статьей 2.7. Кодекса РФ об административных правонарушениях и статьей 1067 Гражданского кодекса РФ.

Согласно этим статьям, неумышленное причинение вреда в ходе оказания первой помощи пострадавшим при травмах и неотложных состояниях подпадает под признаки деяния, совершенного в состоянии крайней необходимости и, следовательно, не считается правонарушением и не влечет юридической ответственности. Связано это с тем, что, в данном случае оказание первой помощи направлено на спасение охраняемых законом интересов - жизни или здоровья человека, которые согласно Конституции РФ (статья 2) признаются высшей ценностью.

Действующее законодательство предусматривает для граждан, оказавших первую помощь «поощрения», о чем население практически не информировано. Например, в случае решения в суде вопроса