Косметология

Бypылинa Ольга Михайловна - канд. биол. наук, автор более 100 научных и популярных статей по косметологии, 28 авторских свидетельств и 6 патентов России (изобретатель СССР в области парфюмерно-косметической продукции), соавтор книг «Эстетические недостатки кожи лица. Коррекция методом дермабразии», «Уникальная коррекция наиболее сложных дефектов кожи (запатентованные способы коррекции различных дефектов кожи)», 5 сборников ФГУП «Институт пластической хирургии и косметологии», в том числе сборника «Медицинские технологии, регламентирующие процесс оказания помощи населению по косметологии».

Карпова Анна Вячеславовна - канд. мед. наук, врач-дерматолог, косметолог, кафедра дерматовенерологии и косметологии факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов, член Межрегионального общества специалистов по ботулинотерапии, автор патента и более 30 научных трудов, учебного пособия «Криогенные методы лечения в дерматовенерологии и косметологии». Имеет клинический опыт работы в дерматологии и косметологии - с 2004 г. по настоящее время.

Тел.: 8-916-069-60-80 e-mail: karpova1979@list.ru http://www.cryokosmet.ru Instagram: karpova.cosmetolog dermrudn-fpk@yandex.ru

Кафедра дерматовенерологии и косметологии ФПКМР РУДН:

Моей семье - сыну Сергею, его жене Наталье и внучке Сонечке, братьям Александру и Виктору - за любовь, поддержку и взаимопонимание посвящаю…​ Спасибо всем моим коллегам за помощь в работе над книгой.

О.М. Бурылина

Моим прародителям, родителям, учителям, семье и близким людям - всем, кто поддержал меня на пути моего профессионального и личностного становления, посвящаю.

А.В. Карпова

Мы благодарим коллектив издательства «ГЭОТАР-Медиа», который помог воплотить мечту о возможности издания этого труда.

Эту расхожую фразу «Красота спасет мир» не знает, наверное, только маленький ребенок, поскольку он счастлив тем, что рядом находятся папа и мама, а все, казалось бы, «большие» проблемы можно не задумываясь легко решить, особенно если для этого подключить голосовое сопровождение. Но время неумолимо летит вперед, набирая скорость и, соответственно, приобретая новые заботы для обеспечения личного и семейного благополучия, находящегося в непосредственной зависимости от восприятия собственного «Я», в котором заключены и характер человека, и его отношение к собственной внешности.

В русской культуре бытия чистоте и опрятности всегда уделялось особое внимание. Русская баня являлась не только местом общения людей, но и служила средством оздоровления организма. Различные овощи и фрукты, экологически чистые продукты использовались для улучшения качества кожи, особенно молодыми женщинами. Все «дышало» и способствовало активной жизни и прирастанию населения. Нельзя поспорить с мнением, что «в здоровом теле - здоровый дух». Однако наряду с этим большое количество негативных факторов, о которых все хорошо знают и которые в современном обществе именуют вредными привычками или пристрастиями, не способствовали повышению средней продолжительности жизни.

Времена, к счастью, меняются, происходит переоценка ценностей. Люди хотят жить дольше, лучше, вкладывая новый смысл в понятие активного долголетия. Для наиболее состоятельных дам стали появляться специальные кабинеты, салоны, в которых можно было не только поговорить о смысле жизни и поделиться друг с другом интересными новостями, но и получить советы или процедуры, направленные на улучшение внешности, особенно лица. Борьба с возрастными изменениями, которые проявляются растяжением и появлением избытков кожи, способствовала привлечению в эстетику скальпеля. Постепенно хирургические возможности расширялись, появились более радикальные технологии коррекции фигуры. Из раздела «операций для своих» они перешагнули в общемедицинскую практику, что в конце концов способствовало выделению специальностей «Косметология» и «Пластическая хирургия».

Естественно, что медицинская практика ограничена не только техническими возможностями, но и состоянием здоровья потенциального пациента. А поскольку обычные последствия операционной травмы не зависят от того, выполняются ли операции на лице с эстетической или реконструктивной целью, технологии восстановительной медицины стали с успехом применяться и в челюстно-лицевой хирургии. Именно поэтому интерес к биологической сущности альтерации и регенерации тканей, поддержанию в них обменных процессов на оптимальном уровне, в том числе с целью замедления старения, волнует большое количество специалистов различного профиля.

Авторы настоящей книги не претендуют на предоставление исчерпывающей информации по различным аспектам косметологии. Свою задачу они видят в том, чтобы на современном уровне изложить и систематизировать основополагающие принципы воздействия комплекса новых технологий на покровные ткани человека на основе исторических данных о развитии косметологии как специальности. И конечно же, авторы надеются на повышение интереса читателей к новым направлениям эстетической медицины, способствующим формированию высокопрофессионального грамотного врача. Настоящее издание будет постоянно дополняться, видоизменяться с появлением новшеств и, соответственно, возможных осложнений, потому что накопление и анализ нового и есть не что иное, как часть медицинской науки. Авторы будут чрезвычайно благодарны за критические замечания, советы со стороны читателей и надеются на дальнейшее конструктивное сотрудничество.

Рецензия

на книгу «Косметология. Клиническое руководство» авторов Бурылиной О.M., канд. биол. наук, и Карповой А.В., канд. мед. наук

Рецензент - Бутов Юрий Сергеевич, д-р мед. наук, почетный проф., кафедра кожных болезней и косметологии факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, засл. врач РФ.

Рецензент - Васенова Виктория Юрьевна, д-р мед. наук, проф. кафедры кожных болезней и косметологии факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Уважаемые коллеги!

Книга канд. биол. наук Бурылиной Ольги Михайловны и канд. мед. наук Карповой Анны Вячеславовны «Косметология. Клиническое руководство» представляет собой труд, имеющий огромное значение для медицины, и посвящена вопросам, связанным с обучением и совершенствованием специалистов врачей-косметологов по недавно утвержденной специальности «Косметология».

Книга в полной мере на сегодняшний день отражает состояние, тенденции, общие закономерности возникновения и развития эстетических дефектов, методов их коррекции, реабилитации и профилактики, изучение вопросов организации оказания медицинской помощи по профилю «Косметология». Ее главы соответствуют основным темам типовой программы дополнительного профессионального образования по специальности «Косметология», законодательно утвержденной 23 апреля 2009 г. приказом Минздравсоцразвития России № 210, позволяющей создать новый тип врачей с углубленным знанием избранной дисциплины, способствовать ее совершенствованию на основе возрастающего научного потенциала, новых достижений биологии, морфологии, физики, химии, физиотерапии, генетики, иммунологии и других смежных наук.

В медицинских учреждениях косметологического профиля различной формы собственности должны работать высококвалифицированные врачи, владеющие теоретическими знаниями, практическими навыками и профессиональным мастерством. В книге «Косметология. Клиническое руководство» отражены краткая история становления косметологии как науки, цели и задачи современной косметологии, ее предмет и объект, а также права и обязанности врача-косметолога и медицинской сестры по косметологии, права и обязанности пациента, номенклатура работ и услуг в соответствии с классификаторами и нормативно-правовыми документами РФ с помощью утвержденных Росздравнадзором РФ медицинских технологий, т.е. разрешенных к применению в широкой медицинской практике.

Представлены общие и специфические закономерности возникновения дефектов, внутренних органов и систем врожденного и приобретенного характера, приводящие к эстетическим изменениям тканей различной степени тяжести, отражены способы лечения старения организма и кожных заболеваний, механизмы их коррекции и профилактики.

Большая часть книги посвящена описанию наиболее распространенных заболеваний и косметических недостатков кожи, а также структуре обращаемости пациентов косметологического профиля.

В настоящее время принципиально изменились подходы к пониманию механизмов практически всех болезней человека, в том числе и наиболее распространенных дерматозов, встречающихся в практике косметолога. Авторы стремились по возможности полнее осветить патогенез того или иного заболевания, существующие классификации, от которых зависит выбор метода лечения, исходя из общепризнанного принципа: постепенно переходя от легкой формы заболевания к более эффективному и комплексному лечению тяжелых форм заболевания. Положительным является то, что они приводят также и опыт зарубежных врачей, их новые теоретические взгляды, подходы и алгоритмы лечения.

Хочется отметить, что - и это особенно важно - раскрываются методы лечения, изложенные в патентах, т.е. новизна исследований и рекомендованные в них методы лечения. Так, в главе «Рубцы кожи» представлены новые усовершенствованные способы применения механической дермабразии, на которые имеются патенты РФ, такие как коррекция рубцовых деформаций различного генеза, в том числе коррекция старых, трудно поддающихся, рентгенорезистентных келоидных рубцов; коррекция рубцов постакне с применением ранней повторной механической дермабразии, что значительно сокращает сроки лечения пациентов; коррекция пересаженных кожных лоскутов в труднодоступных участках лица; применение механической дермабразии при некоторых кожных заболеваниях - розацеа, старческой атрофии кожи лица, гиперпигментации и др.

Уделяется внимание самым интересным и новым направлениям в косметологии - клеточной терапии и нанотехнологии. Авторы в доступной форме стремились кратко изложить теоретическое их обоснование и включить в материал медицинские рекомендации, утвержденные согласно требованиям Минздрава соцразвития РФ, предъявляемым к этим направлениям, а именно: к клеточной терапии, нанотехнологии и др.

В главе «Лекарственные средства растительного происхождения. Ароматерапия в косметологии» представлены физико-химические свойства натуральных и синтетических масел, их биологические свойства, проникновение через кожный барьер, токсичность и предупреждение о возможных осложнениях при их применении.

Другая важнейшая тема книги - это физиотерапевтическое направление в косметологии, которое охватывает практически все услуги, начиная от применения аппаратной чистки лица, косметических массажей лица, шеи, области декольте до таких сложных и ответственных методов лечения, как лазерные технологии, хирургические вмешательства. В одной книге сравнительно небольшого размера трудно изложить принцип работы различного рода физиотерапевтического оборудования. Однако авторы смогли в табличном варианте не только описать процессы, происходящие в коже и подкожной клетчатке при воздействии физических факторов, но и определить значимость их применения при той или иной патологии.

Представленная книга «Косметология. Клиническое руководство» является наиболее полным в практическом плане и полезным руководством для врачей-косметологов, дерматологов, слушателей факультетов повышения квалификации, клинических ординаторов, интернов, студентов старших курсов медицинских вузов.

Д-р мед. наук, почетный профессор, заслуженный врач РФ

Ю.С. Бутов

Д-р мед. наук, профессор

В.Ю. Васенова

Рецензия

на книгу «Косметология. Клиническое руководство» авторов Бурылиной О.M., канд. биол. наук, и Карповой А.В., канд. мед. наук

Рецензент - Виссарионов Владимир Алексеевич, д-р мед. наук, проф., президент ОСЭМ, научный редактор журнала «Метаморфозы», засл. врач РФ

Среди передовых направлений современной медицинской науки и практики достойное место занимает косметология. Желание и стремление выглядеть лучше наряду с возрастанием физической активности стали своеобразной нормой жизни для успешного человека. Этот стимул в последние годы способствовал открытию большого количества клиник эстетической медицины, салонов, специализированных центров красоты и здоровья. Целая армия специалистов, занимающихся косметологией, пополнилась молодыми кадрами, осваивающими чудодейственные технологии, направленные на продление «красоты жизни». Однако наряду с появлением подобных новшеств стали появляться и осложнения, природа которых далеко не всегда понятна. В доступных источниках специализированной литературы имеется разрозненная информация о специфике процессов, происходящих в тканях развивающегося организма, особенно в его коже, которая является наиболее важным объектом деятельности дерматолога и косметолога.

Косметология как официально признанная специальность интенсивно развивается благодаря взаимодействию с такими направлениями научной деятельности, как биоинженерия, информатика, генетика. Это чрезвычайно важно для понимания механизмов старения тканей и поиска возможности воздействия на них для продления высокой функциональной активности.

Среди глобальных задач одной из передовых является подготовка специалистов в области косметологии. Естественно, что в этом направлении огромное значение приобретает создание соответствующей информационной базы. Именно это требование и послужило созданию книги «Косметология. Клиническое руководство». Авторами в конспективной форме изложена клиническая картина и дифференциальная диагностика ряда заболеваний, с которыми встречается косметолог, чья базовая специальность - дерматология. Особенное внимание уделено технологиям коррекции многочисленных заболеваний, сопровождающихся эстетическими недостатками. Приведены официально утвержденные медицинские технологии, что имеет огромное юридическое значение. Большое внимание уделено изложению теорий старения и, соответственно, обоснованию современных подходов к коррекции инволюционных изменений в области лица. Красной нитью проходит общепринятое мнение о необходимости тесного взаимодействия косметологии с другими специальностями.

Представленная О.М. Бурылиной и А.В. Карповой книга «Косметология. Клиническое руководство» достаточно полно отражает историю развития косметологии как одного из актуальных направлений специализированной медицины, патологически обоснованные технологии коррекции эстетических недостатков. В связи с огромным объемом информации в данной области она представляет большой интерес как для опытных клиницистов, так и для начинающих врачей-косметологов, являясь настольной книгой-учебником.

Хочется поздравить авторов с выходом в свет настоящего издания, целью которого в конечном итоге являются развитие клинического мышления специалиста, повышение уровня его эрудиции, что призвано еще больше укрепить доверительные отношения между врачом и пациентом.

Д-р мед. наук, профессор

В.А. Виссарионов

^♠ - торговое название лекарственного средства

^ρ - лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

^¤ - лекарственное средство в Российской Федерации аннулировано, или срок его регистрации истек

АА - антиандроген

Ад - адапален

АК - азелаиновая кислота

АНА - альфа-гидрокислота (alpha hydroxy acid)

АТФ - аденозинтрифосфат

БП - бензоила пероксид

БТА - ботулинический токсин типа А

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВПГ - вирус простого герпеса

ВПЧ - вирус папилломы человека

ГК - гиалуроновая кислота

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИК - инфракрасный

ИЛК - импульсный лазер на красителях

ИТ - изотретиноин

ИФН - интерферон

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра

ММР - матриксная металлопротеиназа (matrix metalloproteinase)

мРНК - матричная рибонуклеиновая кислота

МТ - монотерапия

ПВ - папилломавирус, папилломавирусная

ПК - парфюмерно-косметический

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНК - рибонуклеиновая кислота

СА - системный антибиотик

СВЧ - сверхвысокочастотный

ТС - Таможенный союз

ТСА - трихлоруксусная кислота^ρ (trichloroacetic acid)

УФ - ультрафиолет

УФО - ультрафиолетовое облучение

ЭМ - эфирное масло

EGF - эпидермальный фактор роста (epidermal growth factor)

FDA - Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration)

HQ - гидрохинон^ρ (hydroquinone)

IFRA - Международная ароматическая ассоциация (The International Fragrance Association)

IGF - инсулиноподобный фактор роста (insulinlike growth factor)

IL - интерлейкин (interleukin)

IPL - интенсивный импульсный свет (intense pulse light)

iPS - индуцированная плюрипотентная стволовая клетка (induced pluripotent stem cells)

LD - летальная доза (lethal dose)

PPAR - рецептор, активируемый пероксисомным пролифератором (peroxisome proliferator-activated receptor)

PRP - обогащенная тромбоцитарная плазма (platelet rich plasma)

RF - радиоволновой (radio frequency)

RIFM - Научно-исследовательский институт душистых веществ (Research Institute for Fragrance Materials)

SPF - солнцезащитный фактор (sun protection factor)

TGF - трансформирующий фактор роста (transforming growth factor)

TNF - фактор некроза опухоли (tumor necrosis factor)

VEGF - сосудистый эндотелиальный фактор роста (vascular endothelial growth factor)

Сохранение и укрепление здоровья, профилактика и лечение кожных болезней - все это жизненно важные и насущные проблемы медицины наших дней. Никогда прежде в истории человечества эти важные вопросы не подвергались такому серьезному, тщательному изучению с научной точки зрения и такому широкому распространению, как это происходит сегодня.

Косметология - быстроразвивающаяся, молодая, активно востребованная медицинская дисциплина, базирующаяся на знаниях основной дисциплины дерматовенерологии и других смежных специальностей, что требует дополнительных обширных знаний во многих областях науки. Законодательно утвержденная специальность «Косметология» позволит создать новый тип врачей-косметологов с углубленным знанием избранной дисциплины, будет способствовать совершенствованию их научного и творческого потенциалов. Поэтому в начале книги авторы попытались определить, что представляет собой косметология, каковы ее цели и задачи, предмет и объект косметологии, какие проблемы решает косметология в настоящее время и каково ее будущее.

Авторы намереваются ознакомить молодых специалистов, собирающихся стать косметологами, с теми многочисленными проблемами, с которыми им придется встретиться в своей профессиональной деятельности, обращая в своей работе внимание на требования пациентов и выбирая для них наиболее правильное решение проблем. В книге приведены основные нормативные документы по организации здравоохранения в РФ, нормативно-правовые акты относительно стандартов и качества медицинской помощи, основополагающие требования законов Российской Федерации, приказы, постановления Министерства здравоохранения Российской Федерации, Таможенного союза, Евразийского экономического сообщества, Европейского сообщества и другие международные документы.

Книга построена таким образом, что каждая глава совершенно самостоятельна. В ней имеются перечень утвержденных медицинских технологий, список литературы, которой могут воспользоваться специалисты, и таблицы, отражающие основные виды оказываемых услуг в медицинских специализированных косметологических учреждениях страны.

Издание имеет целью внести вклад в удовлетворение всеобщей потребности врачей в знаниях о способах сохранения физического, психического здоровья пациентов косметологического профиля. Потребовалось бы гораздо больше материалов, чем одна данная книга, чтобы только перечислить и растолковать все открытия, успехи и достижения, которые были достигнуты в такой громадной сфере интересов человечества, как косметология.

На Международном конгрессе дерматологов в 1934 г. в Бухаресте учеными всего мира было констатировано, что косметика сыграла свою историческую роль. В современной медицине термин «косметика» употребляется только в прикладном значении - в отношении специальных средств и методов, применяемых в косметологии (косметические операции, косметические процедуры, косметические средства), в парфюмерной промышленности. В быту термин «косметика» означает украшение, улучшение внешности человека посредством специальных косметических средств, выпускаемых промышленностью.

В отличие от древней косметологии, современная имеет право на титул «честной», так как заботится не об одной показной части тела, о лице, а о всем теле, стремится его укрепить, улучшить обмен веществ, устранить все его тяготящее, такое как избыток солей, малокровие, ожирение, худоба и т.д. Необходимо довести до совершенства все функции организма, установить в них равновесие, и тогда свежесть и юность всего тела легко отразятся в его зеркале - лице.

В настоящее время косметология рассматривается как раздел клинической медицины и дерматологии, изучающий общие и специфические закономерности возникновения дефектов внутренних органов и систем врожденного и приобретенного характера, приводящих к эстетическим изменениям тканей различной степени тяжести, а также разрабатывающий способы лечения старения организма и кожных заболеваний, механизмы их коррекции и профилактики.

Развитие научной школы косметологии основывалось на достижениях и научных трудах отечественных и зарубежных дерматологов, изучавших и описывающих строение и функции кожи, трудах, раскрывающих механизмы кожных заболеваний. В становление специальности «Косметология» большой вклад внесли отечественные медицинские учреждения страны, такие как первый кабинет врачебной косметики, реорганизованный в ЗАО «Косметологическая лечебница «Институт Красоты», Институт косметики и гигиены Главпарфюмерпрома, реорганизованный в Московский научно-исследовательский институт косметологии (МНИИК), косметологическая лечебница Ленинграда и другие организации косметологического профиля в стране, а также сотрудники косметической промышленности, которые занимались разработкой рецептур парфюмерно-косметической продукции. В 1960 г. МНИИК стал головным научным и методическим Центром по вопросам косметологии, который объединил в одно целое разносторонние научные исследования в этой дисциплине. В нем работали выдающиеся врачи высшей категории, кандидаты медицинских наук, доктора и профессора - дерматологи, хирурги, энтузиасты своего дела. Их опыт в разработке теоретической основы и клинических методов лечения пациентов косметологического профиля, видов массажа, медицинских технологий, полученный в ходе интенсивного изучения фундаментальных вопросов в области косметологии, становится достоянием широкой общественности и освещается в специальных научных отечественных и зарубежных журналах, книгах, газетах и в докладах на конгрессах, международных конференциях с участием отечественных и зарубежных специалистов. Многие научные разработки подтверждены авторскими свидетельствами и патентами Российской Федерации, что способствует развитию новых научных направлений в косметологии.

Выдающимся толчком дальнейшего престижа специальности «Косметология» стало создание в МНИИК отдела экспертизы и создания новых косметических средств, сотрудники которого разрабатывают новые рецептуры, исследуют парфюмерно-косметическую продукцию и сырье по параметрам безопасности в опытах in vitro и in vivo с выявлением их биологической активности, что также способствовало не только более активному развитию клинического направления в косметологии, но и расширению ассортимента парфюмерно-косметической (ПК) продукции и дальнейшему развитию отечественной косметической промышленности.

В МНИИК и лечебнице «Институт Красоты» открывались хирургические и клинико-дерматологические отделения, аптеки, физиотерапевтические и рентгенологические отделения. Создавались технологические лаборатории, позволявшие разрабатывать новые рецептуры косметических средств для собственных нужд учреждений на основании конкретных требований врачей-косметологов и пациентов, что также способствовало более широкому раскрытию понятия специальности «Косметология». Еще при отсутствии данной специальности в МНИИК с 1961 г. функционировали ученый совет, где утверждались темы научных диссертационных работ, Учебный центр и двухгодичная ординатура, в которых прошли первичную подготовку и усовершенствование специалисты по различным темам терапевтической косметологии. Координировалась деятельность молодых ученых в освоении современных научных направлений на основе доказательной медицины, где согласовывались рекомендации к использованию новых методик в диагностике и лечении кожных болезней пациентов косметологического профиля.

В соответствии с новыми требованиями времени, с утверждением Программы развития здравоохранения на период до 2020 г. и развитием Системы стандартизации в здравоохранении повышалась важность издания рекомендаций, пособий, руководств для врачей-косметологов и медицинских сестер по отпуску косметических процедур, а также в опубликовании медицинских технологий/стандартов.

Большая роль в цивилизованном становлении и государственном признании специальности «Косметология» принадлежит ОАО «Институт пластической хирургии и косметологии» как головному медицинскому учреждению страны. Приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2009 г. № 210н в номенклатуру специальностей были внесены две новые специальности: «Косметология» и «Пластическая хирургия».

В России за последние годы медицинская наука и, в частности, косметология достигли поразительных успехов.

Авторы выражают глубокую благодарность рецензентам: д-ру мед. наук, проф. Владимиру Алексеевичу Виссарионову; д-ру мед. наук, проф. Юрию Сергеевичу Бутову; д-ру мед. наук, проф. Виктории Юрьевне Васеновой за доброжелательные отзывы на книгу.

Спасибо д-ру мед. наук, проф., заслуженному врачу РФ Эдуарду Алексеевичу (Эдгему Абдулахатовичу) Баткаеву за доверие и науку.

Авторы глубоко признательны за консультации и помощь в подготовке данной книги практическим врачам: д-ру мед. наук, проф., онкологу Ларисе Владимировне Червонной; врачу высшей квалификации косметологу-хирургу, канд. мед. наук Галине Ивановне Фисенко; врачам-косметологам: канд. мед. наук Ольге Анатольевне Галкиной и Юлии Валерьевне Самойловой.

Зачатки элементарной гигиены существовали у первобытных людей и совершенствовались с культурным развитием человечества. Постепенно человек накапливал знания об окружающем его мире, растениях, животных, минеральных ископаемых, органических соединениях и других природных источниках; соблюдал собственные традиции и оригинальные разработки, но уже тогда он использовал целебные свойства воды и солнечного света, высоко ценил гигиену лица и тела.

Д.М. Российский (1954) в книге «История всеобщей и отечественной медицины и здравоохранения» отмечает, что русский народ еще в самые древние времена имел правильные представления в области общественной и личной санитарии и гигиены, а слава о валдайских и костромских мастерах мыловарения была широко известна за пределами нашей страны. Женщины растирали древесину кедра на камнях, добавляли кипарис, ладан, все это смешивали, затем заливали водой и смазывали этой смесью лицо и тело. После удаления такой маски тело становилось чистым и блестящим, с приятным запахом. Применяемые же тогда средства растительного и животного происхождения или отвергались в силу негативного их воздействия на кожу, или воспринимались как необходимость.

В глубокой древности повсеместно употребляли единственный термин, означающий работу над видимыми частями тела человека - лица, шеи и кожных покровов, - косметика (от греч. cosmetike - искусство украшать).

Первые сведения о зарождении косметики до нас не дошли, а все данные, которыми располагают историки медицины, относятся к поздним периодам существования человечества на земле. Косметика долгое время оставалась в стороне от прогресса, проходила сложный и неоднозначный путь, развивалась в течение более трех с половиной тысяч лет скачкообразно, примитивно; подходы к лечению отчасти были основаны на оккультных представлениях и изготовлении целебных снадобий знахарями.

Парацельс первый применил минералы и химические вещества в искусстве врачевания, совместив свои неординарные эксперименты с изучением функциональных особенностей человеческого тела, и был первым, кто сумел абстрагироваться от части оккультных представлений своих коллег. Болезнь воспринималась Парацельсом как следствие дисгармонии ртути, серы, сурьмы в человеческом организме. Несмотря на двойственность Парацельса, пытавшегося совместить магию с рационализмом в познании природы, его медицинские и, в частности, хирургические заслуги неоспоримы. Он описал профессиональные заболевания, обратив внимание на недомогания литейщиков и рудокопов, вызванные отравлением сурьмой, свинцом, ртутью, серой. Именно с Парацельса началось превращение алхимии в прародительницу современной химии, шагнувшей от корыстной цели «делания золота» к благородному изготовлению целебных снадобий, свободных от мистической подоплеки.

Историю развития косметики можно разделить на несколько основных этапов:

В наиболее ранний период развития Древней Руси косметика имела богатую историю.

В одном из самых первых сборников врачебных знаний эпохи Киевской Руси, написанных на греческом языке в 30-е гг. XII в. внучкой Владимира Мономаха Евпраксией, были не только собраны сведения о лечении различных заболеваний, но и приведены советы по уходу за волосами, телом, перечислены средства от запаха изо рта и для чистки зубов, тщательно описаны рецепты ухода за кожей. Трактат Евпраксии-Зои «Мази» хранится в библиотеке Лоренцо Медичи во Флоренции, а в 1955 г. профессором Б.Д. Петровым он был переведен на русский язык (этот перевод находится в Российской государственной библиотеке).

Женщины Древней Руси пользовались и декоративной косметикой. Однако, в отличие от европеек, каждому цвету они придавали магическое значение. Одни цвета считались притягивающими любовь и удачу, другие, напротив, могли принести несчастье. В качестве румян и губной помады русские женщины использовали сок малины, вишни и свеклы, веки и брови подводили сажей, кожу лица отбеливали пшеничной мукой, волосы красили шелухой лука в золотистый цвет. Чтобы стать блондинкой, использовали настои шафрана и ромашки. О коже лица они заботились очень трепетно: использовали молоко, сметану, мед, яичный желток, жир животных, капусту, морковь, свеклу. Для отбеливания кожи и избавления от веснушек применяли сок огурца или отвар петрушки. Настой василька использовали по уходу за жирной, пористой кожей, а вытяжки из подорожника, крапивы, мать-и-мачехи, корней лопуха - для лечения перхоти и против выпадения волос.

Известный русский врач С.П. Боткин писал: «Сколько мне известно, простой русский народ больше заботится о чистоте своего тела, чем всякий другой европейский народ».

В ХVI в. Франция становится столицей косметики и парфюмерии, а в конце XVII в. француз Левелль изобретает ванну. Расширяются торговые связи со странами Европы, благодаря чему косметика начала распространяться в Византию, Германию, появляется в Англии, а затем и в России. К этому времени формируются два взгляда на косметику. Одни врачи считали, что косметика должна быть частью медицинской науки, другие полагали, что косметическое искусство должно существовать отдельно. Одновременно с развитием гигиенического и профилактического направления в косметике ведущие врачи того времени стали широко применять чисто лечебные косметические методы, в том числе косметическую хирургию. С этого времени косметика разделилась на медицинскую и декоративную, выделяли также и гигиеническую косметику.

Достижения химии XIX-XX вв. (синтез алкоголя, получение синтетических красок, открытие фотозащитного действия метилсалицилата) стимулировали развитие косметологии. Многие ученые-медики посвящали свои труды проблемам гигиенического и косметического ухода за кожей и ее придатков. И если изначально ранние труды по врачебной косметике были переводами немецких косметологов Ю. Юлисберга, А.М. Гринфельда, то уже с ХVIII в. в отечественных журналах приводились различные рекомендации по уходу за внешностью и использованию растительной косметики и советы о применении косметических средств по уходу за кожей лица и волосистой частью головы. С 1780 г. в приложении к журналу «Московские ведомости» «Экономический магазин» статьи о косметике печатались постоянно.

В 1764 г. появляется диссертация С.Г. Зыбелина, которую специалисты считают первой отечественной работой по дерматокосметологии, а С.И. Бизио в 1782 г. указал, что колтун - не самостоятельное заболевание, а лишь «следствие бескультурья и нечистоплотности» (Гусаков Н.И., 2003).

С XIX в. особое значение придавалось различным способам водолечения и другим физиотерапевтическим методам лечения различных заболеваний, в том числе кожных.

Происходит накопление научных разработок в области производства косметических средств. В 1843 г. в Москве открылась фабрика Альфонса Рале, которая наладила промышленный выпуск косметических средств: пудры, мыла «Тридас», губных помад и духов. В 1846 г. фабриканту Рале разрешили печатать российский герб на своей продукции. Магазины его торгового дома открылись также в Петербурге, Харькове, Одессе. После прихода к власти большевиков фабрика Рале была переименована в парфюмерно-косметическую фабрику «Свобода», производящую ПК-продукцию и в настоящее время.

В 1864 г. в Москве была основана мыловаренная лаборатория Генриха Брокара, выпускавшая духи и помаду. Брокар был возведен в ранг поставщика Двора Его Императорского Величества, в 1878 г. он удостоился бронзовой медали на Всемирной выставке в Париже, а позже, в 1889 г., получил Большую золотую медаль. После революции фабрику национализировали, и она продолжила работу под новым названием «Новая заря».

В Санкт-Петербурге в 1866 г. вышла книга В.А. Ашира «Популярные лекции о косметических средствах и их влиянии на организм человека». Много полезных советов и рецептов по косметологии содержится и в первом отечественном руководстве М. Хана «О накожных болезнях» (СПб., 1856).

В дореволюционной России русская школа массажа началась с блестящих русских ученых-практиков профессора А.И. Поспелова и профессора Н.К. Лысенкова, которые в 1890 г. с учетом особенностей топографической анатомии разработали схемы проведения лечебного массажа лица при себорее и угревой болезни. Именно этот вид массажа в дальнейшем получил название «русский массаж» по Поспелову и применяется на практике уже более 100 лет по настоящее время. А.И. Поспелов стал первым из русских дерматологов рассматривать гнездную плешивость как трофоневроз. Позднее это было подтверждено экспериментально М. Joseph (1896), Н. Москаленко и В. Тер-Григорьянцем (1898), которые смоделировали гнездное облысение у собак и кошек. А А.Я. Брайловский (1957) у больных с гнездным облысением обнаружил патологические нарушения корковой динамики, выражающиеся в вялости, апатичности, нервной психической истощаемости, замедленности ряда рефлекторных реакций и т.д. Такие расстройства не только возникают в результате травмирования и раздражения вегетативных центров подбугорной области и ствола мозга, но и являются следствием ослабления контроля над этими центрами со стороны корковых центров в силу их угнетенного состояния.

Русские врачи практически первыми в Европе законодательно утвердили массаж лица как область медицины и разработали основные принципы по уходу за кожей лица и тела на основании особенностей ее структуры и физиологии.

В России Управлением Главного врачебного инспектора при Министерстве внутренних дел разрабатывались и утверждались законы, определяющие принципы работы врачей в России. Так, законодательно было утверждено, что врачебной практикой на территории Российского государства могли заниматься только лица, имеющие диплом или свидетельства медицинских факультетов университетов или Военно-медицинской академии, согласно ст. 93 «Устава врачебного» от 1902 г.

Развитие и становление косметологии основываются на достижениях и научных трудах отечественных и зарубежных дерматологов, изучающих и описывающих строение и функцию сальных желез, трудах, раскрывающих механизмы кожных заболеваний.

Заболевание acne conglobata под названием perifolliculitin conglobata suppurativa первым описали врач С.О. Живульт (1894) за 9 лет до Спитцера (1903), П.В. Никольский (1900) - «стригущую форму кругового выпадения волос» - своеобразный вариант гнездной плешивости, при которой происходит обламывание волос кругами.

В 1907 г. в Москве была издана брошюра доктора Д.А. Соколова «Где правда?», в которой был приведен разбор лечебных и косметических средств,

восхваляемых в газетных рекламах, и ключ к оценке их достоинств. Стал выходить еженедельный литературно-научный журнал, посвященный гигиене, эстетике тела, косметике, парфюмерии, но издание было прекращено, к сожалению, к концу этого же года.

Весь исторический цикл развития косметики от древности до ХХ в. послужил основой развития косметологии, разрабатывающей методы и средства улучшения внешности человека. Особое развитие в этот период получает медицина.

Серьезный вклад в науку о клетке вносят исследования Р. Гаррисона и А.А. Максимова (1907-1911), которые начали культивировать клетки вне организма (Willmer E.N., 1965; Оленев С.Н., 1992). Культуру клеток стали применять для изучения циклов их развития, регуляции роста и дифференцировки, изучения функциональных и морфологических различий между нормальными и патологическими клетками, при ожогах, рубцах, витилиго, процессах роста и развития волос. Изучается влияние различных веществ на клеточные системы, отрабатываются критерии, позволяющие оценивать интенсивность разнообразных неблагоприятных воздействий на клетки, изучается механизм реакции неферментативного проникновения белков. Изменения жизнедеятельности клеток исследовались под воздействием различных лекарственных препаратов, косметического сырья, ПК-продукции; создавались многослойные пласты кожи с целью закрытия больших раневых поверхностей после пластических реконструктивных операций и др. Оптимизируются составы питательных сред для культивирования клеток животных (в том числе и человека) вне организма. Активно стали исследоваться вытяжки различных органов, выделяться и изучаться огромное количество продуцируемых клетками веществ: цитокины, медиаторы, факторы роста, полипептиды, пептидные биорегуляторы, играющие важную роль в регуляции гомеостаза всего организма.

Еще в царской России оказание врачебной косметической помощи населению стало возможным после издания в 1908 г. циркуляра для врачебных управлений «О порядке разрешения практики лицам, занимающимся врачебной косметикой» и «О дополнении программ школы массажа». В Петербурге начал выходить два раза в месяц журнал «Косметика», издание которого с 4-го номера было переведено в Варшаву и продолжалось до 1910 г. Тогда же, кроме переводных изданий, впервые были опубликованы руководства русских врачей по косметологии Н.В. Слетова (1910), С.И. Маржецкого (1911). На Тверской улице Москвы в доме Полякова провизор А.М. Остроумов в 1885 г. открыл специальную лабораторию, а в 1919 г. после революции лаборатория была объединена с фабрикой Бодло и получила название - фабрика «Рассвет».

После революции 1917 г. в России косметика получает дальнейшее развитие. В 1922 г. Наркомздрав РСФСР утвердил Положение о порядке выдачи разрешений на производство и обращение косметических и гигиенических средств. Проводятся исследования кожных болезней, разрабатываются методы лечения кожных заболеваний и косметические средства для улучшения внешности пациентов. С.Т. Павлов (1924) описал alopecia pilorum intermiftena (monilethrix) и высказал предположение, что в основе этого заболевания лежит воспалительный процесс, нарушающий питание и рост волос. Позднее такое состояние волос описывали С.К. Розенталь, Е.С. Шпрейреген (1925), В.А. Рахманов (1926), Е.К. Дамер (1928) и др. Н.А. Черногубов и А.Я. Пелевина (1928) впервые высказали предположение, что в патогенезе acne conglobata важную роль играют пиогенные кокки, и это было подтверждено многими авторами.

В 1930 г. под руководством С.Я. Газаровой был организован первый кабинет врачебной косметики, где проводились процедуры косметического массажа по А.И. Поспелову. С этого же года и отмечают год создания Института Красоты на Арбате. Большую организаторскую работу проделали первые руководители лечебницы: С.Я. Газарова, В.И. Висулас, М.Д. Муругов, И.А. Хромченко, М.Г. Поликарпова, Д.И. Ласс и др.

В 1931 г. немецкие физики Максом Кнолл и Эрнст Руска создали электронный микроскоп, что позволило исследовать нанообъекты.

Выдающийся физиолог В.П. Филатов в 1933 г. опытным путем пришел к выводу, что консервированные на холоде (или иным способом) ткани животных или растений в процессе их адаптации к неблагоприятным условиям среды накапливают вещества с высокой биологической активностью - так называемые биогенные стимуляторы, которые и определяют лечебный эффект тканевой терапии. Биогенные стимуляторы и препараты из них активируют все системы и жизненные силы организма, и происходит это не за счет стимуляции, а за счет регуляции основных его функций. Регуляторное влияние касается всех без исключения систем: центральной нервной, иммунной, эндокринной, сердечно-сосудистой и т.д. В послевоенном СССР на основании работ В.П. Филатова были созданы плацентарные препараты для внутреннего, наружного применения, внутримышечных и подкожных инъекций. Проводится имплантация ткани плаценты под кожу пациента, используется акупунктурная методика введения препаратов, а в косметологии популярны кремы, мази, шампуни, маски из плацентарных ингредиентов, которые и сегодня актуальны и широко применяются для замедления процессов старения, ревитализации и т.д.

На Международном конгрессе дерматологов в 1934 г. в Бухаресте учеными всего мира было констатировано, что косметика сыграла свою историческую роль и от «искусства украшать» перешла к разработке новых методов и способов улучшения внешности человека, используя для этого достижения различных направлений дерматологии, химии, биохимии, физики, биологии, иммунологии, фармации. Термин «косметология» был предложен Вуана (A. Voina), который определил ее как научную дисциплину, занимающуюся вопросами создания косметических средств во взаимосвязи с медициной, фармакологией, социологией и другими науками.

Наука XX в. характеризуется бурным развитием ряда смежных специальностей, объединенных под общим названием «биотехнология». Эйлером (Von Euler U.S., 1936) описаны некоторые химические и фармакологические свойства простагландинов, их прямое и опосредованное участие во многих физиологических процессах.

Развитие российской научной школы косметологии началось с небольших учреждений страны: Врачебно-косметической лечебницы № 1 УХЛУ (1930) и Института косметики и гигиены Главпарфюмерпрома (1937) с филиалами в городах Сочи и Кисловодск.

В годы Великой Отечественной войны эти медицинские учреждения приостановили свою работу. Война закончилась, после долгожданной Победы население возвращалось к мирной жизни, наступила новая эра в жизни страны. Большинство людей возвращались с фронта с изувеченными лицами и нуждались в физической и нравственной реабилитации, которую могли предоставить специалисты, занимающиеся хирургическими восстановительными операциями: провести коррекцию рубцов, устранить дефекты кожи лица, повысить качество жизни пациента, восстановить их социально-психологическое состояние. Необходимо было не только устранить дефекты лица, но и максимально восстановить утерянные функции, сделать лицо человека как можно более привлекательным. Советский народ начал снова привыкать к мирной жизни. Женщины хотели выглядеть красивыми, доставали помаду, кремы, пудры, мужчины устраняли следы пороха на лице. Из фронтовых и тыловых госпиталей возвращались опытные военные медики, медицинские сестры, которые приходили в гражданские медицинские учреждения, поликлиники, больницы, лечебницы различного профиля.

В августе 1945 г. эти медицинские организации были вновь открыты в Москве. Кабинет врачебной косметики был реорганизован во Врачебную косметологическую лечебницу № 1 УХЛУ под руководством М.Г. Поликарповой и профессора Д.И. Ласса. Еще четыре новых кабинета стали принимать пациентов на Страстном бульваре, улицах Сретенке, Пушкинской и Горького.

Другим учреждением страны, открывшимся после войны, становится Институт красоты и гигиены СССР. Его первым директором был И.Л. Белахов, затем руководил хирург И.В. Курковский. В 1952 г. институт перешел в ведение Министерства здравоохранения СССР и переименован в Институт врачебной косметики.

В этих медицинских учреждениях страны консультировали известные ученые, авторы многочисленных трудов и основатели различных медицинских направлений. Это известные советские ученые и дерматовенерологи: дерматолог К.Р. Аствацатуров, написавший более 100 научных работ, треть которых была посвящена косметологии (его перу принадлежит свыше 50 монографий, учебников, сборников, руководств); профессор, д-р мед. наук дерматовенеролог А.И. Картамышев (в 1931 г. заведовал кафедрой дерматовенерологии, опубликовал более 150 научных трудов, в том числе более 20 монографий, 2 учебника, под его руководством защищено 13 докторских и 44 кандидатские диссертации). Дерматовенеролог Л.Н. Машкиллейсон и А.А. Фельдман (1931) рекомендовали косвенную рентгенотерапию.

Российский врач-дерматолог Н.А. Торсуев еще в 1937 г. первым описал гистоморфологические изменения нервов кожи при гнездном облысении, что было подтверждено Г.Ф. Романенко и Е.Е. Кисиным (1950, 1958). Семейные заболевания гнездной плешивостью описал С.Л. Фейгин. С.Н. Богданович и соавт. (1962) обнаружили у больных гнездной плешивостью эндокринные и витаминные нарушения, а Г.И. Марзеева и С.Н. Ниловская (1964) - расстройства липоидного обмена. Н.И. Тумашева и В.М. Лещенко (1964) выявили повышенные титры антиострептолизина и антигиалуронидазы, а A.M. Ариевич (1946) предложил гомеопатические дозы уксуснокислого таллия. По данным С.М. Гетмана (1958), было установлено, что у некоторых больных ацетат таллия стимулировал рост волос. Позднее было установлено, что ацетат таллия обладает токсическим воздействием на организм человека аналогично свинцу и мышьяку, вызывая поражение нервной системы, желудочно-кишечного тракта, трофические изменения кожного покрова.

В дерматологии при лечении жирной себореи рекомендовали лекарственные средства: календулу, бадягу (Розентул М.А., 1941), унденциновое мыло (Вайнштейн А.С., 1966); вводили внутривенные вливания раствора углекислого висмута (Андреева В.А., 1958), инъекции новокаина для лечения угревой болезни (Липницкий И.В., 1961). Новую классификацию себореи разработали С.Т. Павлов и Ю.Ф. Королев (1960). Изучением патогенеза, лечения и профилактики себорейного выпадения волос занимались дерматовенеролог И.Б. Вейнеров и соавт. (1960), которые рекомендовали рибофлавин, пиридоксин и кальция пантотенат, а М.М. Желтаков и соавт. (1964) - применять при лечении себореи эпилиновый пластырь и синэстроловую мазь.

В 1962 г. шведский химик Карл Суне Детлоф Бергстрем (Karl Sune Detlof Bergström), нобелевский лауреат премии по физиологии и медицине 1982 г. (совместно с Б. Самуэльсоном, Дж. Вейном) после выделения первых простагландинов выяснил, что простагландины синтезируются практически во всех органах и тканях, но не накапливаются в них, а образуются по мере необходимости под действием различных нейрогенных, физических, химических и других стимулов. В этом процессе участвует многокомпонентная система, условно называемая простагландин-синтетазой, которая катализирует превращение полиненасыщенных эссенциальных жирных кислот в эндоперекиси и последующую изомеризацию эндоперекисей в простагландины.

Ферментативная трансформация эссенциальных жирных кислот была доказана в 1964 г. двумя группами исследователей: P. van Dorp и соавт. в Голландии и В. Sarauelsson и соавт. в Швеции. Простагландин-синтетаза обнаружена почти во всех органах и тканях человека и животных, в том числе в микросомальной фракции клеток крови (тромбоцитов и лейкоцитов) и сосудистой стенки.

С открытием простагландинов возникает новая наука липидология - наука о жирах.

В конце XX в. на Западе создалась целая индустрия, получившая название «индустрия красоты».

В СССР накапливались опыт практической клинической работы, немногочисленные научные исследования, основанные на доказательной медицине. Постепенно формируются основные направления научной школы косметологии, происходит процесс становления косметологии как клинической дисциплины, ее трансформация в современную полимодальную медицинскую специальность, интегрировавшую в себя основополагающие принципы дерматологии.

Неоценимый вклад в развитие дерматоонкологии внесли онкологи Института Красоты д-р мед. наук А.С. Рабен, канд. мед. наук Г.Б. Титинер, О.М. Гурдус, онколог Д.И. Ласс, издавший книгу «Все ли опухоли кожи опасны» (1962), заложившие основные принципы диагностики и лечения при доброкачественных новообразованиях кожи, которые соблюдаются и по настоящее время. Любой пациент, пришедший на прием с новообразованием кожи, направляется на консультацию к врачу-онкологу, а удаленное новообразование обязательно исследуется гистологически (Шугинина Е.А., 2011).

В настоящее время в России по инициативе Национального альянса дерматологов и косметологов при поддержке марки «Ля Рош Позе» концерна L’Oréal с 2007 г. проходят Дни диагностики меланомы, цель которых состоит в том, чтобы предотвратить развитие меланомы кожи - одной из самых злокачественных опухолей кожи. В Дни диагностики меланомы всем пациентам, обеспокоенным состоянием своих родинок, предоставляется возможность бесплатного обследования. Врачи выступают в печати, по радио и телевидению, разъясняя населению меры профилактики меланомы, пропагандируя здоровый образ жизни, отказ от злоупотребления инсоляцией и призывая использовать рациональные методы защиты от солнца.

Автором серии научных исследований и открытий в области коррекции возрастных изменений лица стала дерматовенеролог, директор Института Красоты, канд. мед. наук Инна Ивановна Кольгуненко, которая еще в 1974 г. в своей работе «Основы геронтокосметологии» классифицировала признаки старения кожи лица, выделив пять ранних стадий и шестую - позднюю. Она предложила схему вибрационно-пластического массажа, разработала комплексную программу реабилитации пациентов после пластической операции. Под ее руководством вышли серии книг по уходу за кожей лица, среди которых «Уроки красоты», «Секреты молодости», «Женщина без возраста» и др.

Немецкие физики Герд Бинниг и Генрих Рорер (1981) создали микроскоп, способный показывать отдельные атомы, затем был разработан растровый туннельный микроскоп.

Американские ученые Роберт Керл (Robert Curl), Хэрольд Крото (Harold Kroto) и Ричард Смэйли (Richard Smalley) в 1985 г. предложили технологию, позволяющую точно измерять предметы диаметром в один нанометр. В 1986 г. был создан атомный силовой микроскоп, ставший инструментом по сборке нанообъектов. Нанотехнология становится известной широкой публике.

Испокон веков человечество боролось со старостью, за сохранение и продление молодости кожи лица, шеи, с предотвращением появления морщин, которые приводят к сильным психологическим переживаниям.

Системный подход во взаимодействии со специалистами-геронтологами, врачами восстановительной медицины обусловливал развитие медицины антистарения. Здесь как нигде важно развитие нанотехнологий, поскольку старение затрагивает тончайшие физиологические процессы, происходящие в организме, которые следует корригировать более тонко, не нарушая резко общую гармонию развития организма.

Становление научной школы косметологии было бы невозможно без опыта врачей-энтузиастов, выдающихся специалистов своего времени - гордости российской медицины, сыгравших большую роль в развитии в XX в. двух направлений медицины, а именно - косметологии и пластической хирургии.

В 1960 г. открылся стационар по ул. Семашко, д. 5 «Институт Красоты» (так называлась Врачебно-косметическая лечебница № 1 УХЛУ).

Комбинированное лечение кортикостероидными препаратами внутрь и местно рекомендовали Г.Я. Шарапова и М.Д. Бачкова (1958), А.К. Якубсон и Л.Н. Юдкина (1962). А.Я. Браиловский (1962) предложил при лечении пациентов с гнездной плешивостью проводить новокаиновую блокаду, а В.Т. Глухенький и соавт. (1964) - комплексную терапию с применением стероидных гормонов, оговариваясь, что при этом лечении бывает до 50% рецидивов. С.Н. Богданович и соавт. (1962) обнаружили у больных с гнездной плешивостью эндокринные и витаминные нарушения, а Г.И. Марзеева и С.Н. Ниловская (1964) - расстройства липидного обмена.

Об успешном местном лечении пациентов с выпадением волос сообщили П.М. Леоненко (1961), А.А. Аковбян и К.П. Камзолова (1961). И.Н. Винокуров и соавт. (1963), а также А.В. Иняхин (1964) указали, что меладинин^ρ , бероксан^ρ и пеуцеданил^ρ при их местном накожном применении оказывают положительное влияние при лечении волос. М.М. Винокуров и И.Н. Винокуров (1964) указали на гексэстрол (Синэстрол^♠ ) 0,15% в креме. А.В. Брайцев и Б.М. Лебедев (1965) рекомендовали препараты, содержащие фотосенсиби-лизирующие вещества. В.М. Богданов (1965) советовал применять препарат - стимулин Д1 кожно-нарывного действия. Препараты ундециновой кислоты также оказывали положительное влияние при местном лечении волос пациентов (Вайнштейн А.С., 1966; Гусаков Н.И., 2007).

В 1964 г. в МНИИК и Институте Красоты открылись кабинеты Букки-терапии, где по оригинальным методикам проводятся лечение и профилактика келоидных рубцов, плоских гемангиом, других кожных патологий.

1966 г. стал переломным моментом в витке бурного развития и становления косметологии как науки. В 1966 г. Институт врачебной косметики был реорганизован в Московский научно-исследовательский институт косметологии МЗ РСФСР (МНИИК МЗ РСФСР), который стал головным научно-исследовательским и организационно-методическим центром по вопросам косметологии в Советском Союзе. К началу 1975 г. в СССР было 158 подобных учреждений (5 поликлиник, 19 врачебно-косметологических лечебниц, 134 кабинета) (схема 1.1). Постепенно происходило не только увеличение количества учреждений, но и их качественная перестройка.

Схема 1.1. Структура организационно-методического центра по вопросам косметологии Советского Союза - Московского научно-исследовательского института косметологии

Рис. 1.1. Первый директор МНИИК МЗ РСФСР канд. мед. наук А.Ф. Ахабадзе

Несмотря на еще недостаточную мощность врачебных кабинетов, отсутствие специальной аппаратуры, соответствующих помещений, биохимической и клинической лабораторий в МНИИК, директору Антонине Федоровне Ахабадзе и ее сплоченному коллективу удалось организовать все виды существующей медицинской специализированной косметологической помощи населению: амбулаторной, стационарной, поликлинической.

Дерматовенеролог, д-р мед. наук И.И. Кольгуненко совместно с К.Р. Аствацатуровым в 1965 г. выпустили научно-популярную книгу «Косметика для всех».

Г.Е. Корякин и соавт. (1966) установили угнетение андрогенной функции коры надпочечников, повышение экскреции эстрогенов и глюкокортикоидов, а также тенденцию к снижению функциональной активности щитовидной железы при преждевременном облысении.

И.И. Кольгуненко (1966) и А.Ф. Ахабадзе (1967, 1977) сообщили результаты косметических операций по устранению возрастных дефектов кожи лица.

Дерматолог З.И. Сидоркина продолжила дело, начатое А.И. Поспеловым, и научно доказала, что под влиянием массажа изменяются функциональные показатели кожи, защитив кандидатскую диссертацию по теме «Материалы к физиологической характеристике кожи лица по показателям функциональной мобильности «Холодовых терморецепторов и сосудистой реакции» (1967). На основании ее научных исследований совместно с другими врачами ею были предложены новые массажные техники: щадящего послеоперационного массажа, криомассажа лица, шеи, области декольте.

Большой вклад в проблему реабилитации пациентов с заболеваниями волос внесла дерматокосметолог д-р мед. наук А.С. Гусарова. Автор посвятила свои работы изучению функционального состояния половых желез при таких заболеваниях, как себорея, выпадение волос, и предложила новые методы наружного применения половых гормонов, которые необходимо проводить под контролем объективных тестов. В 1969 г. она защитила докторскую диссертацию на тему «Материалы к патогенезу и лечению больных выпадением волос наружным применением синтетических половых гормонов».

В диссертационных работах авторами предлагались самые разнообразные и многочисленные методы лечения угревой болезни.

А.Ф. Ахабадзе в 1967 г. (по данным выборочного медицинского осмотра городского населения) пришла к выводу о нуждаемости населения в косметологической помощи, защитив кандидатскую диссертацию по теме «Распространенность среди городского населения заболеваний и косметических недостатков кожи и нуждаемость их в косметологической помощи».

Создание в 1965 г. в МНИИК отдела экспертизы и создания новых косметических средств явилось важным моментом и новым подходом к лечению пациентов с кожными патологиями. Сначала отдел экспертизы находился под руководством канд. мед. наук Б.М. Соловьева, а с 1972 г. в течение многих лет вплоть до 1995 г. руководила отделом фармаколог д-р мед. наук, профессор Н.Б. Королева.

Ведущими специалистами отдела экспертизы становятся канд. мед. наук З.Я. Залем (ответственная за клинические испытания ПК-продукции, влиянию их на функциональные показатели кожи пациента) и канд. биол. наук О.М. Бурылина (ответственная за проведение экспериментальных и биохимических исследований, выявление биологической активности и безопасности ПК-продукции и сырья). Научные разработки сотрудников отдела экспертизы проводились совместно со специалистами ПК-фабрик «Свобода», «Рассвет», ВТО «Москва», ВТО «Ленинград», Невской, Краснодарской и Свердловской

ПК-фабрик, Невинномысска, ВНИИСНДВ (Москва) и ВНИИСНДВ (Харьков) и других предприятий страны. Именно сотрудникам этого научного отдела отводилась значительная роль в укреплении косметологии как науки.

В процессе создания рецептур косметических средств сначала подбирались активные дозировки ингредиентов с целью выявления их биологической активности, затем проводились фармакологические, биохимические, морфологические, токсикологические, клинические исследования, в том числе в опытах in vitro, in vivo, создавались модели заболеваний. Проводились доказательные исследования с анализом и рекомендациями по применению ПК-продукции, выявлению показаний и противопоказаний к их применению при том или ином заболевании. Под руководством д-ра мед. наук, профессора Н.Б. Королевой сотрудниками отдела экспертизы было выполнено и защищено 7 кандидатских диссертаций в области создания новых косметических средств: для лечения волос, рубцов, возрастных изменений кожи, авитаминозной недостаточности кожи и т.д.

А.Г. Стренковская защитила кандидатскую диссертацию (1968) на тему «Изучение гормональных свойств хмеля и применение его в косметологии». В 1970 г. З.Я. Залем защитила кандидатскую диссертацию на тему «Материалы к патогенезу и терапии угревой сыпи наружным применением синтетических половых гормонов». М.С. Васильева (1973) свою диссертационную работу посвятила разработке системы дифференцированного обеспечения информацией специалистов, оказывающих косметологическую помощь. В 1974 г. канд. фарм. наук Л.Г. Бочарова защитила диссертационную работу на тему «Изучение фармакологической активности дипальмитинового эфира аскорбиновой кислоты при его накожном применении». Дерматовенеролог канд. мед. наук Л.П. Гурочкина в своей диссертационной работе представила интересные исследования по изучению влияния пиридоксальфосфата в патогенезе лечения вульгарных угрей.

Сотрудниками отдела за период с 1972 по 2012 гг. получено более 70 изобретений РФ, а З.Я. Залем и О.М. Бурылиной было присуждено звание «Изобретатель СССР» в области разработки и выявления биологической активности косметической продукции.

Сотрудник отдела патоморфологии МНИИК биолог Н.А. Красникова в 1974 г. защитила кандидатскую диссертацию «Вставочный рост при заживлении кожных ран и его стимуляций хлорофиллином натрия», а патоморфолог канд. мед. наук И.И. Богатырева (1988) посвятила свою работу теме «Дифференциальная диагностика и клинико-морфологические параллели при базалиоме и метатипическом раке кожи».

Особо ценной явилась монография И.И. Кольгуненко (1974), в которой автор впервые в отечественной косметологии разработала методы гериатрической терапии и профилактики, косметологической гериатрии.

В 1974 г. дерматокосметолог О.С. Рождественская (Панова) защитила кандидатскую диссертацию «Материалы к патогенезу и терапии преждевременного выпадения волос анаболическим стероидным метандростенолом» и начала активно рассматривать теоретические и прикладные аспекты современной дерматокосметологии, а в 2001 г. успешно защитила докторскую диссертацию по теме «Теоретические и прикладные аспекты современной дерматокосметологии».

В 1976 г. в Институте Красоты на Арбате открылась лаборатория по изготовлению косметических средств, организатором и первым заведующим которой стал Р.А. Фридман, известный своей классификацией косметических средств, технологиями приготовления косметических средств. Труды и руководства Р.А. Фридмана «Парфюмерия и косметика. Производство. Назначение. Применение», «Технология косметических средств, косметика врачебная и декоративная», «Классификация мыл и технология их приготовления» не утратили своей актуальности и по сей день остаются настольными книгами врачей-косметологов и производителей косметической продукции.

Оригинальную и первую в отечественной косметологии докторскую диссертацию «Клинико-морфологические особенности, патогенез и лечение розацеа» (1976) выполнила Рыжкова Елена Ивановна. Ее перу принадлежит 75 научных трудов, посвященных проблемам отечественной косметологии.

В.В. Рубина (1977) кандидатскую диссертацию защитила по теме «Лечение больных с преждевременным выпадением волос белковыми гидролизатами: кожи животных, желатина, продуктов дрожжевого производства».

Т.А. Корчевая в 1977 г. защитила диссертацию «Роль нарушений липидного обмена кожи в развитии угревой болезни» с применением «риодоксола». В этом же году вышла уникальная книга Л.А. Болховитиновой и М.Н. Павловой «Келоидные рубцы».

Кандидатская диссертация О.М. Бурылиной (1980) раскрыла тему «Сравнительное изучение некоторых фармакологических свойств коллагеназных препаратов коллализина и коллитина при их накожном применении», а именно их влияния на нативный коллаген. В эксперименте на крысах и морских свинках автор на модели рубцовой ткани доказала, что накожное нанесение кремов, содержащих эти коллагенолитические препараты и их водные растворы, при электрофоретическом воздействии (по показателям пролиферативной и синтетической активности) способны проникать через кожный барьер и рассасывать гипертрофические и келоидные рубцы со сроком существования не более года. А врач-дерматолог Н.Ф. Яровая (1983) выявила положительное влияние препаратов Коллализина^♠ и коллитина^ρ на функциональные показатели стареющей кожи. Дерматовенеролог Е.А. Шугинина в 1989 г. защитила кандидатскую диссертацию, в основу которой положено клинико-экспериментальное исследование влияния кетоконазола (Низорала^♠) (противогрибкового лекарственного препарата) на эндокринную систему. Дерматолог А.Г. Стенько (2001) посвятила кандидатскую диссертацию морфофизикальным изменениям у пациентов с келоидами головы и шеи и методу их коррекции с использованием сверхнизких температур, а докторскую - организационно-методическим принципам лечения пациентов с рубцовыми поражениями кожи в области лица и шеи (2012). Авторы книги «Келоидные рубцы» также описали лечение келоидных рубцов у детей и взрослых сверхвысокочастотным (СВЧ) криогенным методом (Шафранов В.В., Виссарионов В.А., Стенько А.Г. и др., 2003). Дерматолог-косметолог, хирург, канд. мед. наук Г.И. Фисенко, д-р мед. наук, профессор В.А. Виссарионов и врач-дерматолог, хирург Т.И. Жигульцова предложили новый способ коррекции рубцовых изменений кожи методом ранней повторной дермабразии и получили патент РФ на изобретение № 2232554, 2004. В 2005 г. Г.И. Фисенко успешно защитила кандидатскую диссертацию на тему «Коррекция рубцовых изменений кожи лица методом ранней повторной дермабразии». Канд. мед. наук Г.И. Фисенко и соавт. опубликовали две книги «Эстетические недостатки кожи. Коррекция методом дермабразии» (2007) и «Уникальная коррекция наиболее сложных дефектов кожи (метод механической дермабразии - запатентованные способы» (2017).

Защитили диссертации дерматолог канд. мед. наук Т.Ф. Белецкая (2006), врач-косметолог д-р мед. наук Е.С. Васильева (2010), а косметолог канд. мед. наук Е.Э. Ильина (2009), косметолог канд. мед. наук О.А. Галкина - «Применение широкополосного интенсивного импульсного светового излучения при лечении пациентов с розацеа» (2011) и многие другие.

Под редакцией д-ра мед. наук, профессора Б.Т. Глухенького в соавторстве с сотрудниками МНИИК в 1989 г. вышел в свет «Справочник по косметике», в котором приведен перечень заболеваний и косметических дефектов кожи, подлежащих лечению у косметологов, хотя в то время еще не было специальности «Косметология».

Вышло в свет пособие для косметических кабинетов Д.И. Ласса и М.Г. Поликарповой «Уход за кожей лица».

Невозможно описать все научные исследования, которые были опубликованы в то время, но каждый из отечественных дерматологов внес существенный вклад в развитие косметологии, в формирование ее научной базы, определение путей совершенствования методов, в становление и повышение квалификации специалистов-косметологов.

С конца 80-х гг. ХХ в. во многих лабораториях мира ведутся интенсивные исследования кожи. Результаты научных исследований внедряются в практику, что приводит к увеличению количества пластических и реконструктивных операций - пропорционально возрастает потребность в донорской коже. Использование трупной и фетальной кожи привело к необходимости в разработке методов консервирования донорских ресурсов, изыскания возможности замены человеческой кожи. Разрабатываются модели патологических состояний кожи (авитаминозы, простой контактный дерматит), математические модели заживления кожных ран и т.д. (Черешнев В.А. и др., 2011).

Разработанные модели стали использовать при изучении ранозаживляющих эффектов под воздействием как физических агентов, так и фармакологических веществ, разных доз лекарственных препаратов; при изучении влияния температуры и солнечного света на биосовместимость, безопасность, на функционирование клеточных систем, склонность липидов к перекисному окислению и на многие другие показатели кожи.

Косметологию в соответствии с достижениями медицинской науки того периода стали подразделять на консервативную (гигиеническую или профилактическую) и хирургическую. Консервативная косметология включала методы профилактики и ухода за косметическими недостатками кожи, волос,

а также уход за телом, ногтями и полостью рта. Позднее стали применять лечение некоторых кожных заболеваний, устранение эстетических недостатков кожи лица, шеи, волосистой части головы, рук, ног, что послужило причиной разделения ее на врачебную и декоративную.

В медицине активно внедрялись новые методы исследования: электронная микроскопия, кристаллографический анализ, различные варианты хроматографии, спектроскопия.

Основоположником теории и идеологом концепции корнеотерапии стал дерматолог Альберт Клигман (1916-2010), первый высказавший гипотезу о том, что именно роговой слой служит главным барьером кожи, и связавший нарушения барьерной функции с большинством клинических симптомов, сигнализирующих о кожной патологии. Только через 20 лет идеи, высказанные Клигманом, были доказаны, а в 90-х гг. XX в. мировым научным и медицинским сообществом была принята новая наука - корнеология (Stanley John R., 2006; Kligman A.M., 2011).

Накопленные знания отражаются в нормативных документах Минздрава России, а именно в медицинских рекомендациях для врачей-косметологов и медицинских сестер по косметологии. Так, было положено начало созданию правовой базы в области косметологии. Это методические письма, пособия, рекомендации врачам и медицинским сестрам, в частности первое Методическое письмо по проведению медленного шелушения (МЗ РСФСР, 1962).

Методическое письмо МЗ РСФСР «Лечение методом шлифования (дермабразия) импрегнаций кожи лица угольной пылью и другими инородными частицами», разработанное Р.Л. Тер-Микаэлян (1970), было предназначено для врачей. За ним последовали и другие методические рекомендации: «Лечение некоторых заболеваний и косметических недостатков кожи жидким азотом» (МЗ РСФСР, 1971), «Косметический массаж» (МЗ РСФСР, 1973), «Пособие по проведению чистки кожи лица» (МЗ РСФСР, 1974), «Массаж волосистой части головы» (МЗ РСФСР, 1976), «Лечение келоидных рубцов» (МЗ РСФСР, 1977); «Практическое пособие для медицинских сестер косметичек-массажисток» (1981). Вышли в свет методическое пособие «Справочник по медицинской косметике» (1975) и пособие «Гигиенический и профилактический уход за кожей» (1984).

Впервые в 1982 г. выходит приказ МЗ РСФСР от 28.12.1982 № 1290, в котором прописаны положение о косметологической лечебнице, правах и обязанностях главного врача в учреждениях косметологического профиля, врачей - пластического хирурга и дерматолога (косметолога), а также медицинской сестры по отпуску косметических процедур. В дальнейшем стали утверждать и другие нормативно-правовые документы относительно косметологической службы, не потерявшие актуальность и в наше время, хотя специальности «Косметология» в то время еще не было.

М.Ф. Писаренко опубликовал книгу «Диагностика, профилактика и лечение косметических недостатков и заболеваний», в которой раскрыл состояние и пути совершенствования косметологической службы.

В дальнейшем проблемой косметических дефектов занимались Г.С. Громова, Е.Н. Данилова, А.В. Самцов, М.И. Кудрин, G. Plevig, A.M. Kligman, Н.Н. Потекаев, E.L. Tanzi, J.M. Weinberg, В.П. Адаскевич, J. Wilkin et al., Н.С. Сирмайс и многие другие.

Ю.Н. Перламутров, К.Б. Ольховская, И.В. Ильина, С.А. Масюкова указывали, что при выборе тактики лечения розацеа следует учитывать клинический подтип заболевания, тяжесть, длительность течения, переносимость препаратов, наличие сопутствующей соматической патологии, а также возраст, пол, психическое и эмоциональное состояние пациента.

На базах МНИИК МЗ РСФСР и Московской врачебно-косметической лечебницы «Институт Красоты» было положено начало проведению регулярных международных и национальных научно-практических конференций, конгрессов врачей-дерматовенерологов и врачей смежных специальностей по обмену опытом по актуальным вопросам косметологии. Научные разработки обсуждались на совместных научно-практических конференциях Московского общества дерматологов, возглавляемого д-ром мед. наук, профессором В.Я. Арутюновым.

Медицинские вузы страны в то время не готовили врачей-косметологов и пластических хирургов. Впервые в России сначала только в Учебном центре МНИИК МЗ РСФСР под руководством канд. мед. наук А.Ф. Ахабадзе, зам. по научной работе, д-ра мед. наук, профессора А.П. Хруновой и клинических врачей косметологических отделений № 1 и 2 МНИИК проводилась подготовка кадров врачей-дерматовенерологов по теме «Косметология терапевтическая, хирургическая» и хирургов общей практики по теме «Пластическая хирургия». Впервые стала функционировать двухгодичная ординатура.

Позднее в Косметологической лечебнице «Институт Красоты» под руководством д-ра мед. наук, проф. О.С. Пановой и зам. генерального директора по лечебной работе, канд. мед. наук Е.А. Шугининой также были организованы учебные центры переподготовки специалистов врачей-дерматовенерологов по обучающим программам по циклам «Косметология» и «Пластическая хирургия», разработанным в МНИИК.

Интерес к косметологии и пластической хирургии был настолько велик, что в период с 1961 по 1974 гг. только на базах косметологических отделений и хирургического отделения МНИИК прошли в Учебном центре (с использованием мирового опыта при сохранении собственных уникальных традиций) первичную подготовку и усовершенствование 265 российских и зарубежных специалистов. Среди них были доценты и ординаторы таких учреждений, как ЦИУ, ЦКВИ, ММСИ, 2-го мединститута, НИИ уха, горла, носа, Университета им. Патриса Лумумбы, специалисты из Германии, США, Болгарии, Польши, Монголии и других стран. О высоком авторитете Учебного центра МНИИК свидетельствует признание во многих странах мира российских дипломов. В МНИИК открылась двухгодичная аспирантура по переподготовке врачей-дерматологов по программам «Терапевтическая и хирургическая косметология» и «Пластическая хирургия».

С 1975 г. формировались новые научные направления по косметологии по подготовке молодых научных сотрудников. Кураторами этих исследований были специалисты, чья деятельность была не только образцом творчески развивающегося научного потенциала, но и эталоном практического внедрения достижений науки в клиническую косметологическую практику.

Огромным достижением того времени стала возможность утверждать в МЗ РФ рецептуры ПК-продукции, разработанные и изученные сотрудниками отдела экспертизы и создания новых косметических средств МНИИК, что дало право законодательно отечественным производителям выпускать в продажу населению безопасные ПК-продукцию и сырье. На основании результатов доказательных биохимических, фармакологических, морфологических исследований были получены разрешения Фармакологического комитета МЗ РФ на применение в клинической практике двух коллагеназных препаратов - Коллализины^♠ и коллитина^ρ - для лечения келоидных рубцов (МУ МЗ РФ, 1978), которые были внедрены в клиническую практику МНИИК и Института Красоты на Арбате при лечении келоидных рубцов со сроком существования не более одного года.

Большая организаторская работа и ответственность за лечебную работу отводилась главным врачам МНИИК П.Н. Черновой, заслуженному врачу СССР Н.П. Истоминой, заместителю директора по медицинской части косметологической лечебницы «Институт Красоты» канд. мед. наук Е.А. Шугининой - уникальным специалистам, отдавшим более полувека лечению больных, созданию условий для успешной работы косметологических и физиотерапевтических отделений, аптек, кабинетов букки-терапии, а также организации работы медицинских сестер по отпуску косметических процедур.

Нельзя не отметить труд людей, чья непосредственная практическая работа поднимала престиж профессии, статус учреждения МНИИК. Это врачи-дерматологи: профессор А.Л. Машкиллейсон, д-р мед. наук Е.И. Рыжкова, д-р мед. наук О.С. Панова, канд. мед. наук З.И. Сидоркина, Л.М. Розентул, Н.С. Орлова, Р.Л. Тер-Микаэлян, Л.К. Слепкова, Л.И. Дряхлых, Л.И. Осипова, Г.А. Клочкова, Т.И. Жигульцова, канд. мед. наук Г.И. Фисенко, д-р мед. наук А.Г. Стенько, канд. мед. наук Т.Ф. Белецкая, канд. мед. наук О.А. Галкина, зав. технологической лабораторией по производству косметических средств МНИИК Ф.Д. Смирнова, специалист высшей категории провизор И.В. Тимофеева и многие другие.

Структура косметологических учреждений расширялась. В 1960 г. открывается стационар пластической хирургии на 25 коек, а в 1967 г. на проспекте Калинина (ныне - Новый Арбат, 17) - косметологическая лечебница «Институт Красоты на Арбате», в 1968 г. - отделение дерматокосметологии на Комсомольском проспекте. Впервые начинают функционировать хирургическое отделение в 1975 г. в МНИИК на Ольховской улице, 27, и единственное в стране отделение детской косметологии Института Красоты под руководством Л.Н. Зайцевой (1978). С 1984 по 2012 г. Институт Красоты на Арбате возглавляет заслуженный врач России Э.М. Должикова, затем - д-р биол. наук, президент Национального клуба медицины антистарения А.И. Труханов, при котором появляется новое направление - дерматогенетика, и институт переименовывают в «Клинику активного долголетия "Институт Красоты на Арбате"». В 2014 г. генеральным директором института становится д-р мед. наук, профессор А.А. Геворкян. В настоящее время клиника располагается по адресу: ул. Трифоновская, 57А.

В 1987 г. врач-дерматолог М.Ф. Писаренко становится директором МНИИК. В связи с общегосударственным реформированием народного хозяйства в начале 1990-х гг. НИИ косметологии был преобразован в НПО «Косметология». В это тяжелое для страны время объем научных исследований значительно сократился, но НПО «Косметология» все еще оставался государственным медицинским учреждением.

С 1998 до 2013 г. НПО «Косметология» возглавлял хирург, д-р м. наук, профессор В.А. Виссарионов. В этом же году принято решение о преобразовании его во ФГУП «Институт пластической хирургии и косметологии» (ФГУП «ИПХиК»). Это название было выбрано неслучайно, в надежде, что будет изменено отношение к бурно развивающейся эстетической медицине, а специальности «Пластическая хирургия» и «Косметология» будут официально утверждены. Был сформирован новый Ученый совет, на котором определялись первоочередные мероприятия по дальнейшему научно-практическому развитию научной школы косметологии и пластической хирургии.

При активной позиции и под руководством проф. В.И. Виссарионова восстанавливаются преобразовательная и научно-исследовательская работа института, организационная деятельность, проводится обучение врачей хирургов и косметологов, восстанавливается и налаживается вся его инфраструктура.

При консультативной помощи и непосредственном научном руководстве профессоров института его сотрудниками и соискателями из других клиник страны защищено 33 кандидатские диссертации и 10 докторских. Издано 5 монографий, 9 сборников научных трудов института, получено 34 патента RU на изобретения.

Специалисты института принимают активное участие в выставках, симпозиумах и съездах регионального, российского и международного уровня, республиканских конференциях по косметологии. Налаживается сотрудничество с выдающимися врачами - специалистами различных областей медицины. Во ФГУП «ИПХиК» внедряется телемедицина, проводятся телемосты с РНПЦ «Бонум» и Уральским политехническим университетом (Екатеринбург), обсуждаются вопросы лечения пациентов косметологического профиля с отечественными и зарубежными медицинскими учреждениями.

Новые экономические условия и научно-технический прогресс в России на первое место выдвигают новые задачи. Кардинальные изменения в стране во всех сферах жизни касаются и здравоохранения. Ставятся задачи налаживания планирования, модернизации и управления работой современных медицинских учреждений и предприятий. В связи с этими задачами под руководством генерального директора ФГУП «ИПХиК» проф. В.А. Виссарионова происходят изменения в кадровом составе института.

В 2002 г. открылся отдел перспективных технологий, главным специалистом которого становится канд. биол. наук О.М. Бурылина. Основной задачей отдела стала разработка системы качества медицинских услуг в области косметологии и пластической хирургии. С течением времени и в соответствии с приказами Минздравсоцразвития России в институте были разработаны и утверждены основные медицинские технологии, использовавшиеся клиническими подразделениями института и ставшие достоянием всех регионов страны. Ряд из них трудно было считать новыми, однако Росздравнадзор Минздравсоцразвития России при контролирующих проверках требовал утверждения технологий независимо от того, когда и кем они были предложены (в том числе начиная с 1970-1980-х гг.). За время существования отдела были переоформлены и утверждены 33 медицинские технологии, на которые были получены разрешения Росздравнадзора на применение их в клинической практике.

В это время активно и быстрыми темпами развивается частное предпринимательство: открываются косметические фирмы, институты, академии и салоны красоты. Они также активно принимают участие в разработке предназначенных для лечения пациентов косметологического профиля новых эффективных медицинских технологий, в которых отражались области применения, разработчики технологии, указывались показания и противопоказания к применению метода, клиническая эффективность технологии, возможности коррекции осложнений.

Все есть, но самого главного нет - нет специальности, нет ответственных за проведение медицинских технологий. Кто же может их выполнять? Какие врачи ответственны за использование их в клинике? К этому времени назрели все предпосылки к утверждению специальностей «Косметология» и «Пластическая хирургия»: создана научная база, проводится огромная работа по повышению квалификации дерматологов и хирургов по циклам «Терапевтическая косметология» и «Пластическая хирургия». Тем не менее в номенклатуре работ и услуг все еще нет таких медицинских профессий, как косметолог и пластический хирург.

Большой вклад в цивилизованном становлении специализированной косметологической медицинской службы, безусловно, принадлежит Московскому научно-исследовательскому институту косметологии МЗ СССР (МНИИК - преемником его 28.08.1998 становится НПО «Косметология», которое было переименовано во ФГУП «ИПХиК», 06.04.2009 оно было приватизировано и преобразовано в ОАО «ИПХиК», хотя все акции принадлежали государству). Именно в ОАО «ИПХиК» были разработаны два пакета документов для утверждения двух новых специальностей - «Косметология» и «Пластическая хирургия». В их разработке принимали участие генеральный директор, д-р мед. наук, проф. В.А. Виссарионов, специалист отдела перспективного развития канд. биол. наук О.М. Бурылина. В разработке стандартных обучающих программ по специальностям «Косметология» и «Пластическая хирургия» принимали участие профессора, доктора наук, врачи-дерматовенерологи, хирурги ФГУП «Институт пластической хирургии и косметологии» и специалисты других ведущих вузов страны.

В 2005 г. два пакета проектной документации были направлены в Департамент фармацевтической деятельности, обеспечения благополучия человека, науки, образования МЗ РФ для утверждения специальностей «Косметология» и «Пластическая хирургия». К сожалению, в то время в адрес института пришел отрицательный ответ. После опубликования в 2005 г. в научно-практическом журнале «Вопросы реконструктивной и пластической хирургии» редактором журнала, заслуженным врачом РФ, президентом АНО НИИ микрохирургии ТНЦ СО РАМН, д-ром мед. наук, проф. В.Ф. Байтингером двух проектов документов «Номенклатура: специальность «Косметология» и «Номенклатура: специальность «Пластическая хирургия» началось активное обсуждение целесообразности и необходимости утверждения этих специальностей. В адрес ФГУП «Институт пластической хирургии и косметологии» и Минздравсоцразвития России стали приходить письма из ведущих медицинских вузов страны с поддержкой и обоснованием необходимости утверждения данных специальностей, присылались различные варианты программы обучения врачей-косметологов и пластических хирургов. Обращалось внимание на необходимость их согласования с обучающими программами Учебного центра ФГУП «ИПХиК». Во многих учреждениях страны началось активное обсуждение обоснования необходимости утверждения новых специальностей. Активное участие в согласовании учебных программ по этим двум специальностям принимали ведущие специалисты в сфере эстетической медицины: председатель Ассоциации хирургов Рязанской области, д-р мед. наук, проф. В.А. Юдин; президент Нижегородской лиги косметологов и эстетических хирургов Л.И. Филиппова; руководитель отделения реконструктивно-пластической хирургии клиники НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, канд. мед. наук О.А. Грушевская и главный врач поликлиники, д-р мед. наук, проф. Э.В. Каспаров; ректор Алтайского государственного медицинского университета, проф. В.М. Брюханов; директор ЗАО «Московская косметологическая лечебница «Институт Красоты», зам. генерального директора, канд. мед. наук Е.А. Шугинина; зав. кафедрой «Эстетическая медицина» ФПК РУДН, канд. фарм. наук А.В. Майорова; зав. кафедрой медицинской косметологии Санкт-Петербургской академии последипломного образования, д-р мед. наук Т.Н. Королькова.

В 2007 г. был выпущен первый сборник ИПХиК, регламентирующий работы и услуги по косметологии и пластической хирургии, в который вошли 10 технологий по терапевтической косметологии и 8 - по косметологии хирургической. Утверждение этих медицинских технологий Росздравнадзором Минздравсоцразвития России было направлено на установление новых единых требований к врачам-косметологам, пластическим хирургам и медицинским сестрам по косметологии при выполнении косметологических процедур и пластических операций, на формирование единых приемов и техник их выполнения (Виссарионов В.А., Бурылина О.М., Змазова В.Г., 2007).

Революционным моментом в современной эстетической медицине можно назвать утверждение Минздравсоцразвития России 23.04.2009 г. приказа № 210н «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации». Законодательно были утверждены две новые специальности - «Косметология» и «Пластическая хирургия». Тем самым подчеркивалась заинтересованность государства в создании высокопрофессионального грамотного медицинского сообщества и в повышении требований к качеству оказываемых медицинских косметологических работ и услуг, управлению и контролю как со стороны медицинского учреждения, так и со стороны Росздравнадзора Минздравсоцразвития России. Это стало огромным достижением российской медицины, всех врачей, посвятивших всю свою жизнь и свой практический опыт и знания развитию косметологии и пластической хирургии.

В 2010 г. на базе Института пластической хирургии и косметологии был открыт Учебный центр - Негосударственное образовательное частное учреждение дополнительного профессионального образования «ИПХиК» (НОЧУ ДПО «ИПХиК») по переподготовке врачей-дерматовенерологов по специальностям «Косметология» и «Пластическая хирургия». В этом же году начато издание научно-познавательного журнала «Метаморфозы», который был призван освещать современные достижения и перспективы развития эстетической медицины, представлять информацию о новых препаратах и технологиях, осложнениях в области косметологии и пластической хирургии.

В связи с проводимой в стране приватизацией предприятий ОАО «Институт пластической хирургии и косметологии» было приватизировано, а 15 мая 2013 г. прекратило свою деятельность как государственная организация.

В настоящее время под тем же названием функционирует АО «Институт пластической хирургии и косметологии» на Ольховке, который стал частным медицинским учреждением широкого профиля; при этом сохранились косметологическое отделение и отделение пластической хирургии. В институте в настоящее время функционирует кафедра повышения квалификации врачей-хирургов по специальности «Пластическая хирургия», проводится обучение и по дополнительной профессиональной переподготовке врачей-дерматологов по специальности «Косметология».

В течение 10-15 лет XXI в. косметическая промышленность, а вместе с ней и косметология развиваются особенно бурно и привлекают все больше внимания разных специалистов. Ученые переходят на новые этапы разработок основных положений современной теории трансдермальной доставки лекарственных веществ. Внедряются новые способы направленного воздействия на клетку с использованием липосом, наночастиц, изучаются формы их взаимодействия с мембраной клетки и многие другие. Исследователи ставят опыты и приоткрывают все новые и новые завесы по выявлению сложных патогенетических механизмов в норме и при различных заболеваниях кожи, волос, возрастных изменениях, от которых зависит состояние самого большого по массе и по площади органа тела человека - кожи.

С использованием современных технологий ученые получают пептиды, инактивирующие медиаторы воспаления, значительно снижающие продукцию интерлейкинов (interleukin - IL), противовоспалительного цитокина, синтез которого с возрастом увеличивается. Разработаны и уже известны активные пептидные комплексы, такие как комплекс пальмитоил тетрапептид-3, пальмитоил тетрапептид-7, созданные для уменьшения воспалительных процессов кожи и их последствий. Быстро проникая в кожу, они тем самым препятствуют сбоям в процессе синтеза коллагена и эластина. Синтетический пептидный препарат пальмитоил пентапептид-4 с производными серина, треонина и гексадеканоила также стимулирует восстановление структурных элементов дермы - коллагена, эластина, фибронектина и глюкозаминогликанов, способствуя улучшению тонуса и функциональных показателей кожи, нарушенных при возрастных изменениях кожи.

Новые достижения и открытия в области косметологии отражаются во вновь изданных учебных пособиях, руководствах, книгах, медицинских технологиях, патентах и т.д. Они представлены в виде фундаментальных исследований в области косметологии в сериях книг Е.И. Эрнандес (2003), посвященных теоретическим и практическим применениям новых методик в косметологии при различных заболеваниях. Е.И. Эрнандес в соавторстве с А.А. Марголиной и А.О. Петрухиной написана книга «Липидный барьер кожи и косметические средства» (2003), Е.И. Эрнандес и А.А. Марголиной - пособие по основам современной косметологии (2008-2012). В учебном пособии J.A. McGrath и соавт. «Анатомия и организация кожи человека» подробны раскрыто строение кожи (2004, 7-е изд.). Выпускаются прекрасно иллюстрированное руководство «Неинвазивные методы и кожа» J. Serup и соавт. (2006), руководство по дерматокосметологии Е.Р. Аравийской (2008). Внимание заслуживают 5-й том учебного пособия «Косметология» под ред. Э.А. Баткаева и его избранные лекции по дерматовенерологии (2007, 2010). Две монографии О.С. Озерской «Мезотерапия и дерматокосметология» и «Технологические основы мезотерапии» (2009) также представляют интерес для врачей-косметологов. Питанию кожи посвящено учебное пособие «Косметическое питание» A. Tabor и R.M. Blaer (2009). Выходят в свет учебные пособия «Старение кожи» M.A. Farage и соавт. (2009), «Косметическая дерматология» L. Baumann (2009) и одноименные пособия A. Shai (2009) и Z.D. Draelos (2010). Старению волос посвящена книга R.M. Trüeb, D.J. Tobin (2010). Представляют интерес и публикации книг «Практическая косметология» авторского коллектива под редакцией Ю.С. Бутова (2013), «Инъекционные методы в косметологии» под редакцией Бенджамина Алишера» (2014) и «Лечение осложнений косметических процедур» под редакцией Антонеллы Тости, Кеннета Беера и Марии Пиа де Падовы (2014). Необычными, но и привлекающими к себе внимание являются книги «Отчет по стандартизации оценки поверхности тела человека, формулы для оценки поверхности тела человека», «Нейрональные аспекты тактильной чувствительности» (Morley J.W., 1998), «Соматосенсорная система: дешифрование мозгом образа собственного тела», написанная коллективом авторитетных специалистов (Nelson R.J. et al., 2002) и многие другие.

Научные открытия и исследования проводятся в таких областях науки, как биохимия и молекулярная биология. Ученые пытаются использовать различные биофизические методы, чтобы предсказать пространственную структуру белка из его первичной аминокислотной последовательности. Каждая молекула белка начинает формироваться как полипептид, транслируемый из последовательности матричной рибонуклеиновой кислоты (мРНК; РНК) в виде линейной цепочки аминокислот, имеющих определенные химические свойства: гидрофобность, гидрофильность, электрический заряд. При взаимодействии аминокислот друг с другом и клеточным окружением получается определенная трехмерная структура - конформация. У полипептида нет такой устойчивой трехмерной структуры, в результате чего на внешней поверхности белковой глобулы формируются полости активных центров, а также места контактов субъединиц мультимерных белков друг с другом и с биологическими мембранами. В редких случаях нативными могут быть сразу две конформации белка (так называемые конформеры), которые могут сильно различаться и даже выполнять различные функции. Для стабилизации третичной структуры многие белки в клетке подвергаются посттрансляционной модификации. Весьма часто встречаются дисульфидные мостики между пространственно близкими участками полипептидной цепи. Для корректной работы белков весьма важна правильная трехмерная структура. Процесс спонтанного сворачивания полипептидной цепи в уникальную нативную пространственную структуру называется фолдингом (укладкой) белка (от англ. folding). Ошибки сворачивания обычно приводят к образованию неактивного белка с отличающимися свойствами. Считается, что некоторые болезни происходят от накопления в клетках неправильно свернутых белков. Особое внимание ученых уделяется активации защитных свойств кожи за счет стабилизации клеточных мембран. Например, введение антиоксидантов коэнзимы группы Q (Q₃, Q₆, Q₁₀) в косметические средства способствует усилению поставки кислорода к митохондриям, тем самым осуществляется защита клеток от свободных радикалов и обеспечивается их полноценная регенерация. Альфа-липоевая кислота, обладая высокой адсорбционной и пенетрирующей активностью, введенная в косметические средства (например, в массажное масло, крем или сыворотку), при попадании в кожу трансформируется в дигидролипоевую кислоту - более мощный нейтрализатор свободных радикалов. Проникая через клеточную мембрану, она способна восстанавливать окисленную форму витаминов С, Е, коэнзимы группы Q, глютатион и повторно включать восстановление жизнедеятельности клетки.

Перед косметологией XXI в. открываются большие возможности, поскольку предлагаемые новые высокие технологии позволяют достигать фантастических результатов, о которых еще пару десятилетий назад можно было только мечтать. Бурные перемены, происходящие в нашем обществе, приводят к тому, что желание хорошо выглядеть, иметь привлекательный имидж, заботиться о своем здоровье является осознанной необходимостью для человека, ведущего активный образ жизни, независимо от пола и возраста, социального статуса. Вместе с заботой о пище и здоровье современный человек уделяет время и своей внешности, заботится о своем физическом и эстетическом самочувствии, качестве жизни. Человек самовыражается не только через свои поступки и знания, но и через внешний вид. В заботе о внешнем виде отражается уровень культурного развития человечества. Одновременно с культурным развитием совершенствуется и косметология, которая как в России, так и во всем мире стремительно развивается.

Многочисленные научные и клинические исследования постоянно расширяют наши знания, предоставляя все новую информацию о методах лечения и препаратах, все новые и новые научные исследования в различных областях науки, техники, медицины, которые находят широкое применение в клинической косметологической практике.

На вновь образованных кафедрах косметологии в медицинских вузах страны продолжается формирование нового передового типа врачей - врачей-косметологов с углубленным знанием избранной дисциплины по основным разделам косметологии.

Применение новых достижений в таких областях, как биология, нано-технология, клеточная терапия, морфология, физика, химия, биохимия, фармация, физиотерапия, генетика, иммунология и других смежных науках, поднимет образовательный объем знаний, умения и практические навыки врачей-косметологов на еще более высокий уровень.

Специалист - это тот, кто знает очень много об очень малом.

Н. Батлер

И спутником по жизни идет бессмертный постулат -
Noli nocere! (Не навреди!)

23 апреля 2009 г. приказом Минздравсоцразвития России № 210н была утверждена специальность «Косметология». Законодательно утвержденная специальность позволяет создать новый тип врачей с углубленным знанием избранной дисциплины, способствует ее совершенствованию на основе научного потенциала, новых достижений биологии, физики, химии, биохимии, физио- и клеточной терапии, нанотехнологии, генетики, иммунологии и т.д.

Косметология как сфера научной и практической деятельности стала своего рода индустрией, имеющей свои технологии, стандарты, методологию, методические приемы, широкий спектр работ и услуг.

Косметология (косметика + греч. logos - учение, наука) представляет собой раздел клинической медицины и дерматологии, изучающий общие и специфические закономерности возникновения дефектов внутренних органов и систем врожденного и приобретенного характера, приводящих к эстетическим изменениям тканей различной степени тяжести; разрабатывает способы лечения старения организма и кожных заболеваний, механизмы их коррекции и профилактики.

Цель косметологии: оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи населению с целью лечения и устранения изменений состояния кожи, ее придатков, покровных тканей человека врожденного или приобретенного характера, физической, химической, биологической природы, физиологической старческой атрофии тканей, следствий заболеваний или нарушений систем организма, проявляющихся во внешности человека и приводящих к нарушению общепринятых эстетических норм.

Существуют разнообразные изменения тканей. При их разрешении есть два основных подхода: косметическая и косметологическая коррекция. Эти два понятия кардинально различны между собой.

Предметом косметологии являются морфологические и физиологические процессы в коже, старение, диагностика и лечение болезней кожи и ее придатков, приводящих к эстетическим изменениям тканей различной степени тяжести; лечение кожных проявлений при патологии внутренних органов и систем; коррекция врожденных и приобретенных изменений тканей с помощью терапевтических, хирургических, химических, электро-, криовоздействий, клеточной терапии, применения лечебных и косметических средств, физиотерапевтических/аппаратных и разнообразных видов излучений.

Объект косметологии - средства и методы устранения эстетических недостатков человеческого тела, органически связанные с дерматологией. Для пациентов - это любые изменения кожи, возникшие в результате заболевания кожи, образований, деформаций, проявляющиеся во внешности человека и приводящие к нарушению общепринятых эстетических норм, субъективно затрагивающие его самочувствие или влияющие на его взаимоотношения с другими людьми, т.е. определяющие его социальные связи с обществом. Для врача-косметолога - это любые изменения кожи и ее образований, а также эстетические недостатки внешнего облика, которые из-за локализации на открытых участках тела и их постоянства угнетают человека, и поэтому их устранение, коррекция приведут к нормализации внешнего вида, социальной адаптации и улучшению качества жизни пациента.

Подходы к решению основополагающих для косметологии вопросов, таких как совершенствование инфраструктуры, формирование единой профилактической среды, повышение качества оказываемой медицинской помощи населению косметологического профиля, повышение уровня подготовки медицинских и научных кадров, проводятся в соответствии со Стратегией инновационного развития Российской Федерации на период до 2020 г., утвержденной распоряжением Правительства РФ от 08.12.11 г. № 2227-р, Указом Президента РФ «Об утверждении приоритетных направлений развития науки, технологий и техники в Российской Федерации и перечня критических технологий Российской Федерации» от 07.07.11 г. № 899, Указами Президента РФ от 07.05.12 г. № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» и от 07.05.12 г. № 599 «О мерах по реализации государственной политики в области образования и науки», а также Стратегией развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 г., утвержденной распоряжением Правительства РФ от 28.12.12 г. № 2580-р, Государственной программой Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденной 28.07.16 г., и другими постановлениями Правительства РФ и Минздравсоцразвития России.

Задачи косметологии:

В конституциях многих развитых стран, включая Россию, признается важность получения гражданами медицинских услуг (ст. 41 ГК РФ, ФЗ РФ от 21.11.2011 № 323).

Услуга является результатом деятельности медицинского учреждения. Прямой контакт врача с пациентом сопровождается вовлечением его в процесс оказания услуги, а так как пациент не является пассивным, он реагирует на воздействие врача (часто не вполне предсказуемо) и тем самым непосредственно влияет на процесс работы с ним, т.е. становится участником лечебного процесса.

Практически все медицинские организации косметологического профиля относятся к частной системе здравоохранения РФ, и только около 5% являются учреждениями государственной системы здравоохранения.

Частная медицинская практика - это оказание медицинских услуг медицинскими работниками вне учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения за счет личных средств граждан или за счет средств предприятий, учреждений и организаций, в том числе страховых медицинских организаций, в соответствии с заключенными договорами.

Частные медицинские клиники имеют следующие права:

Предоставление платных медицинских услуг получило законодательную основу, так как новые правила утверждены постановлением Правительства РФ от 04.10.12 г. № 1006 во исполнение ст. 84 Федерального закона от 21.11.11 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ).

В соответствии с Федеральным законом № 99-ФЗ (ред. от 21.07.2014 г.) в медицинских организациях косметологического профиля, кабинетах поликлиник, учреждениях бытового обслуживания, санаторно-курортных учреждениях, частных клиниках, имеющих лицензию на право осуществления вида «медицинская деятельность», работы и услуги по косметологии выполняет косметолог.

Врач-косметолог - это врач, окончивший высшее учебное медицинское заведение по специальности «Лечебное дело» или «Педиатрия» и прошедший подготовку в ординатуре по специальности «Косметология» и получивший дополнительное профессиональное образование по специальности «Косметология» при наличии подготовки в интернатуре/ординатуре по специальности «Дерматовенерология». Требуется повышение квалификации не реже одного раза в 5 лет в течение всей трудовой деятельности. Врач-косметолог может занимать следующие должности: заведующий (начальник) структурного подразделения (отдела, отделения, лаборатории, кабинета, отряда и др.) медицинской организации - врач-косметолог (приказ МЗ РФ от 08.10.2015 г. № 707н).

Для того чтобы полностью и качественно владеть всеми приемами проведения лечебных процедур, операциями, снизить риски возможных ближайших и отдаленных осложнений и владеть способами их устранения, профилактикой и т.д., врач-косметолог должен иметь знания и умения и быть эрудирован по таким смежным дисциплинам, как физиотерапия - 13%, онкология - 3%, педиатрия - 2%, хирургия - 2%. Не менее важны знания и по таким специальностям, как радиология, иммунология, фармация, гинекология, терапия, онкология, рентгенология, биофизика, медицинская биохимия и другим специальностям, хотя бы приблизительно в размере по 0,5% для каждой из них.

Врач-косметолог оказывает лечебно-диагностическую, профилактическую, консультативную помощь пациентам, страдающим заболеваниями кожи и ее придатков, приводящими к эстетическим изменениям тканей различной степени тяжести; проводит лечение кожных проявлений при патологии внутренних органов и систем, коррекцию врожденных и приобретенных изменений тканей, старения с помощью терапевтических и физиотерапевтических методов, инъекционных, клеточных технологий, ароматерапии, хирургических, химических, электро-, криовоздействий и других разнообразных видов излучений.

Врач обязан правильно объяснить свою стратегию лечения и согласовывать ее с пациентом, заручившись его подписью в истории болезни об информированном согласии на проведение медицинского вмешательства (процедуры, работы).

Одним из важных факторов эффективности любой терапии является комплаентность (от англ. patient compliance - приверженность пациента к лечению) - степень соответствия между поведением пациента и рекомендациями, полученными от врача.

Обязанности медицинской организации косметологического профиля:

В Едином квалификационном справочнике должностей работников в сфере здравоохранения утверждены квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения, которые призваны способствовать правильному подбору и расстановке кадров, повышению их деловой квалификации, разделению труда между руководителями, специалистами, обеспечению единства подходов при определении должностных обязанностей этих категорий работников и предъявляемых к ним квалификационных требований.

Обязанности врача-косметолога:

Права врача-косметолога:

Ответственность врача-косметолога:

Назначение и увольнение врача-косметолога осуществляется приказом руководителя учреждения в соответствии с действующим законодательством РФ.

Права пациента/потребителя. Приобретение медицинских услуг гражданами для личных, семейных, домашних и иных нужд регулируется Законом РФ от 07.02.92 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» (далее - Закон о защите прав потребителей). Закон о защите прав потребителей устанавливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды, получение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (исполнителях, продавцах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав.

Как следует из Закона № 323-ФЗ, потребитель имеет право на приобретение медицинской услуги надлежащего качества, что обязывает исполнителя медицинской услуги обеспечить это надлежащее качество. Обязательство напрямую вытекает из ст. 309 ГК РФ. Данный закон устанавливает единую правовую гарантию потребителю как более слабой стороне общественных отношений на приобретение медицинских услуг надлежащего качества. Понятия «надлежащее качество», «качество товара (работы, услуги)» описаны в ст. 4 п. 5 Закона № 323-ФЗ, которая определяет:

Права пациента/потребителя определены Законом № 323-ФЗ. Подписание Информированного согласия пациента является необходимым предварительным условием проведения любого медицинского вмешательства. В ст. 2 Закона № 323-ФЗ даются определения понятий «медицинская помощь», «медицинская услуга», «медицинское вмешательство», «качество медицинской помощи». Понятие «медицинская услуга» входит в термин «медицинская помощь», из этого следует, что определение качества медицинской услуги рассматривается как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской услуги, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской услуги, степень достижения запланированного результата. Применительно к обязательственным правоотношениям с участием потребителей следует знать, что п. 8 ст. 84 Закона № 323-ФЗ императивно устанавливает, что к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона о защите прав потребителей (Панов А.В., Стибикина Ю.А., 2012).

Своевременность определяется ст. 27 Закона о защите прав потребителей. Исполнитель обязан оказать услугу в срок, установленный правилами (стандартом медицинской услуги) или договором об оказании услуг. В договоре может предусматриваться также срок меньшей продолжительности, чем установленный правилами. Срок оказания услуги может определяться датой (периодом), к которой должно быть закончено оказание услуги, или датой, к которой исполнитель должен приступить к оказанию услуги. По соглашению сторон в договоре могут быть предусмотрены сроки завершения отдельных этапов работы (промежуточные сроки).

Характеристика правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской услуги определяет ее соответствие потребностям в здоровье в рамках обозначенного потребителем задания. Соблюдение требования правильности выбранного метода является безусловной обязанностью медицинской организации, производящей медицинскую услугу. Соответствие может находиться в границах от «не соответствует» до «полностью соответствует», что отвечает границам правильности от «метод выбран неправильно» до «метод выбран правильно».

Характеристика качества медицинской услуги «степень достижения запланированного результата в здоровье» представляет собой диапазон значений между «результат в здоровье отсутствует» и «результат в здоровье достигнут».

Следует отметить, что результат в здоровье от оказания медицинской услуги - это нелинейная зависимость между действиями и последующими изменениями, так как объективно имеются общеизвестные в медицине обстоятельства, с которыми необходимо считаться:

С точки зрения законодательства вышеназванные обстоятельства не запрещают вступление в договорные отношения по достижении результата в здоровье. Рассмотренные нормативные акты задают потребительские, профессиональные характеристики качества медицинской услуги и устанавливают правовые критерии определения категории «надлежащее качество». Действующие требования к содержанию договора, опосредующего предоставление платных медицинских услуг, не предусматривают для сторон необходимость формулировать требования к качеству медицинских услуг, поэтому при отсутствии условий о качестве в договоре действует норма законодательства по обеспечению медицинской услуги с «обычным качеством».

Соответственно, при возникновении спора о качестве медицинской услуги в претензионном порядке или в процессе рассмотрения гражданского иска для медицинской организации может быть рекомендован следующий порядок обоснования критериев надлежащего качества медицинской услуги в виде так называемого обычного качества в обязательственных правоотношениях с участием потребителей.

При недостижении запланированного результата должны анализироваться обстоятельства, которые были рассмотрены выше (пп. 1-3), а также информация, предоставленная медицинской организацией в рамках своей обязанности по получению у пациента информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство в части предполагаемых результатов оказания медицинской услуги (ст. 20 Закона № 323-ФЗ). Последняя выступает как составляющая информации о потребительских свойствах услуги.

Степень защищенности медицинской организации в споре о качестве медицинской услуги будет во многом определяться обстоятельностью и добросовестностью ведения и заполнения медицинских и договорных документов.

Если же пациентом/потребителем заявлен спор, вытекающий из критериев «индивидуального качества» медицинской услуги, то разрешить это разногласие без имущественных потерь медицинская организация сможет только в том случае, если докажет, что:

Права пациента также должны соблюдаться при проведении клинических испытаний. Если человек выступает в качестве испытуемого при проведении клинических исследований в медицинском учреждении, то следует соблюдать стандарт GCP (Good Clinical Practice), национальный стандарт РФ «Надлежащая клиническая практика», ГОСТ Р 52379-2005), установленный на основании Федерального закона от 27.12.02 г. № 184-ФЗ «О техническом регулировании». При Минздраве России создан Этический комитет, соответствующий приказ Минздрава России от 10.07.15 г. № 435н зарегистрирован в Минюсте России 27.07.15 г. Этический комитет создан в целях охраны жизни, здоровья и прав пациентов. При проведении клинических исследований установлены правила, инициированные Хельсинкской декларацией (Declaration of Helsinki) на Международной конференции по гармонизации (International Conference on Harmonisation).

Соблюдение стандарта надлежащей клинической практики служит для общества гарантией того, что права, безопасность и благополучие субъектов исследования защищены, согласуются с принципами, заложенными Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации, и что данные клинического исследования достоверны.

Стандарт Международной конференции по гармонизации надлежащей клинической практики идентичен Руководству по надлежащей клинической практике (Guideline for Good Clinical Practice) Международной конференции по гармонизации технических требований к регистрации фармацевтических продуктов, предназначенных для применения человеком (International Conference on Harmonization of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use). Стандарт был разработан с учетом действующих требований надлежащей клинической практики Европейского союза, Соединенных Штатов Америки и Японии, а также Австралии, Канады и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Медицинская сестра по косметологии - специалист, окончивший среднее учебное медицинское заведение, имеющее государственную аккредитацию и имеющее право выдавать дипломы государственного образца по специальности «медицинская сестра», «фельдшер», «акушерка». Затем данный специалист проходит первичную специализацию по циклу «Сестринское дело в косметологии» в объеме 288 ч по утвержденной программе в образовательном медицинском учреждении страны с получением свидетельства о специализации и сертификата специалиста по специальности «медицинская сестра по косметологии» (приказ Минздрава России от 01.08.14 г. № 420н. - Российская газета. 2014. 20 авг.).

Медицинские сестры-эпиляторы должны иметь медицинское образование по специальности «медицинская сестра», «фельдшер», «акушерка», пройти обучающий курс повышения по циклу «Сестринское дело в косметологии и эпиляции» в объеме 288 ч по утвержденной программе в образовательном медицинском учреждении страны, с получением свидетельства о специализации и сертификата специалиста по специальности «медицинская сестра по косметологии и эпиляции». Согласно номенклатуре специальностей, в медицинских учреждениях косметологического профиля имеют право работать: медицинские сестры по косметологии; медицинские сестры процедурного кабинета, малых операционных; медицинские сестры-эпиляторы; медицинские сестры, прошедшие специализацию по физиотерапии, общему массажу, и т.д. Каждые 5 лет они обязаны подтверждать свою специализацию.

В соответствии со ст. 14 Закона от № 323-ФЗ утвержден приказ МЗ РФ от 27.12.11 г. № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». В приказ внесены изменения и дополнения приказами Минздрава России от 28.11.13 г. и от 10.12.14 г. № 813н в подп. 5.1.

Медицинские сестры по косметологии, медицинские сестры процедурного кабинета, медицинские сестры-эпиляторы и другие медицинские сестры выполняют процедуры, назначенные лечащим врачом и разрешенные к выполнению средним медицинским персоналом, помогают при проведении манипуляций, которые имеет право выполнять только врач.

Все выполняемые ими процедуры, работы и услуги медицинские сестры должны отмечать в процедурных листках.

Не допускается выполнение работ и услуг по косметологии на дому врачам-косметологам, медицинским сестрам по косметологии, не имеющим лицензию на право их проведения.

Не допускается выполнение косметологических процедур, работ и услуг врачом без квалификации по специальностям «дерматовенерология» и «косметология», для медицинской сестры - «Медицинская сестра по косметологии». «…​Лица, не имеющие медицинского образования, не допускаются к занятию медицинской деятельностью в соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан (информационное письмо МЗ РФ № 2510/127632 от 08.02.2000 г.).

Ответственность медицинской сестры. Знать законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения. Теоретические основы сестринского дела, основы лечебно-диагностического процесса, профилактики заболеваний, пропаганды здорового образа жизни. Правила эксплуатации медицинского инструментария и оборудования, сбора, хранения и удаления отходов медицинских организаций. Социальную значимость заболеваний; основы медицины катастроф; правила ведения учетно-отчетной документации структурного подразделения, основные виды медицинской документации; медицинскую этику; психологию профессионального общения; основы трудового законодательства; правила внутреннего трудового распорядка; правила по охране труда и пожарной безопасности и др.

Должностные обязанности медицинской сестры. Оказывать доврачебную медицинскую помощь, осуществлять забор биологических материалов для лабораторных исследований, стерилизацию медицинских инструментов, перевязочных средств и предметов ухода за больными. Ассистирует при проведении врачом лечебно-диагностических манипуляций и малых операций в амбулаторных и стационарных условиях. Медицинская сестра под контролем врача проводит подготовку пациентов к различного рода исследованиям, процедурам, операциям, к амбулаторному приему врача. Обеспечивать выполнение врачебных назначений. Осуществлять учет, хранение, использование лекарственных средств и этанола (Этилового спирта^♠). Ведет персональный учет, информационную (компьютерную) базу данных состояния здоровья обслуживаемого населения. Руководит деятельностью младшего медицинского персонала. Ведет медицинскую документацию. Проводит санитарно-просветительную работу среди больных и их родственников по укреплению здоровья и профилактике заболеваний, пропаганде здорового образа жизни. Осуществлять сбор и утилизацию медицинских отходов. Осуществлять мероприятия по соблюдению санитарно-гигиенического режима, правил асептики и антисептики, условий стерилизации инструментов и материалов, предупреждению постинъекционных осложнений, гепатита, инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

Основные нормативные документы по организации здравоохранения в Российской Федерации

Кроме того, врач-косметолог и медицинская сестра по косметологии должны знать международные требования, применяемые в нашей стране.

Сертификация ПК-продукции в России оформляется согласно системе стандартов государственного отраслевого стандарта России (ГОСТ Р).

Сертификат на любой вид ПК-продукции можно получить только после лабораторных исследований в Испытательном лабораторном центре, который должен быть аккредитован в соответствии с Указом Президента РФ от 24.01.11 г. № 86 «О единой национальной системе аккредитации» национальноым органом РФ по аккредитации. Контроль за деятельностью аккредитованных лиц осуществляет Федеральная служба по аккредитации (Росаккредитация). В Испытательный лабораторный центр предоставляются образцы ПК-продукции для оформления добровольной сертификации или обязательного декларирования.

В последние десятилетия мировая экономика развивается активно, что свидетельствует об обострении конкуренции на рынках большинства товаров и услуг. С 1980-1990-х гг. многие крупные страны мира становятся на путь рыночных преобразований, в результате чего ситуация на рынках развитых и развивающихся стран динамично меняется. Формой коллективного протекционизма от третьих стран является создание таможенных союзов (ТС) с целью формирования общего рынка, преодоления конкуренции, согласования выгодной экономической политики, отмены таможенных пошлин в торговле, создания единой таможенной территории, свободного движения капитала, товаров и услуг и осуществления многих других мероприятий в рамках созданного ими ТС.

Перед Россией и рядом стран СНГ со всей остротой встал вопрос о создании собственного ТС, который бы снял внутренние барьеры для ускоренного развития национальных хозяйственных систем и улучшения экономических показателей. В 1993 г. в рамках СНГ был разработан Договор Экономического союза в качестве одного из этапов интеграции построения ТС. В 1995 г. было заключено Соглашение о Таможенном союзе между Российской Федерацией и Республикой Беларусь. Участниками Договора о ТС о едином экономическом пространстве стали Россия, Беларусь, Казахстан, Киргизия, Армения. В 2007 г. на саммите Евразийского экономического сообщества был одобрен и подписан пакет документов, положивших начало созданию правовой базы ТС. Для стран, которые входят в ТС, введена единая сертификация косметики и парфюмерии, разработаны технические регламенты, а с 14.02.10 г. действует постановление Правительства РФ от 01.12.09 г. № 982 «Об утверждении единого перечня продукции, подлежащей обязательной сертификации, и единого перечня продукции, подтверждение соответствия которой осуществляется в форме принятия декларации о соответствии». В январе 2012 г. были сформированы единая нормативная база, единый подход к системе аккредитации сертификационных центров и испытательных лабораторий по изучению ПК-продукции, создан общедоступный Реестр выданных сертификатов и Реестр деклараций соответствия, утвержден Единый реестр органов сертификации ТС. Любой технический регламент должен утверждаться Комиссией ТС, является единым для всех участников ТС и действует на территории стран Российской Федерации, Казахстана, Беларуси. Косметические средства и парфюмерия вносятся в Единый перечень продукции, подтверждение соответствия которых осуществляется путем заполнения Декларации о соответствии.

Более тесной формой экономической интеграции является Евразийский экономический союз, который сменил Евразийское экономическое сообщество. Договор о создании Евразийского экономического союза подписали руководители России, Беларуси и Казахстана в мае 2014 г., а затем - Кыргызской Республики и Таджикистана. Официально Евразийский экономический союз вступил в силу с 1 января 2015 г.

На сегодня, учитывая высокую экономическую значимость косметологии, к сожалению, стали появляться подделки косметических средств. Поэтому перед врачом-косметологом невольно стоит задача отличить подделку от настоящего средства, изготовленного в соответствии со всеми требованиями ТС. Поэтому для информированности мы приводим примеры наиболее значимых товарных знаков соответствия стандартам РФ и ТС и компаний, занимающихся производством косметической продукции.

С целью доведения информации до потребителей (врачей/пациентов) о том, что косметическая продукция, обращающаяся на огромном пространстве нашей страны, всей территории единого ТС, безопасна для человека и окружающей среды, были утверждены знаки соответствия стандартам РФ и ТС, аналогично используемой в Европейском союзе.

Со 2 сентября 2011 г. утверждено изображение единого знака обращения продукции ТС (решение Комиссии ТС от 15.07.11 г. № 711) (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Знак Таможенного союза, который представляет собой сочетание трех стилизованных букв «E», «A» и «C» - Eurasian Conformity (Евразийское соответствие)

Для маркировки продукции и оборудования в России применяется несколько знаков соответствия (знак РСТ), одним из самых распространенных является знак соответствия, используемый в системе обязательной и добровольной сертификации ГОСТ Р. В России и на территории ТС знак соответствия (знак РСТ) подтверждает, что ПК-продукция прошла апробацию в Испытательном лабораторном центре. Применение знака соответствия - обязательное требование законодательства в том случае, если продукция подлежит обязательной сертификации или декларированию соответствия (рис. 2.2-2.4).

Применяется данный знак (рис. 2.5) в том случае, если товар не подлежит сертификации, но предприятие оформило добровольный сертификат соответствия на продукцию или оборудование.

Рис. 2.2. Знак соответствия, применяемый при обязательной сертификации парфюмерно-косметической продукции

Рис. 2.3. Знак соответствия, применяемый при декларировании парфюмерно-косметической продукции

Рис. 2.4. Знак соответствия техническому регламенту

Рис. 2.5. Знак соответствия, применяемый при добровольной сертификации

Правила маркировки косметической продукции

Врач-косметолог и медицинские сестры по косметологии, прежде чем назначать тот или иной косметический препарат, должны быть уверены, что данное средство, действительно, хотя бы безопасно и его можно назначать пациенту, не говоря о его эффективности. Читайте маркировку, изучайте их состав.

Вст. 11 технического регламента ТС «О парфюмерно-косметической продукции и ее производстве» четко прописаны правила маркировки косметики. На этикетке, упаковке, вкладыше, ярлыке или открытке, которые прилагаются к косметике, должна содержаться определенная информация:

Список ингредиентов может быть представлен либо на государствен-ном(ых) или официальном языке(ах) государств - членов ТС, либо в соответствии с Международной номенклатурой косметических ингредиентов с использованием букв латинского алфавита. Именно Cosmetic, Toiletry, and Fragrance Association принадлежит авторство Международной номенклатуры косметических ингредиентов. Первый словарь ингредиентов Cosmetic, Toiletry, and Fragrance Association выпустили в 1973 г. Он включал всего 5 тыс. ингредиентов. В 2010 г. было выпущено 13-е издание словаря - International Cosmetic Ingredient Dictionary & Handbook, 13^th Edition, в который включено уже 17,5 тыс. ингредиентов.

В России не существует единого словаря косметических ингредиентов. В законодательных актах упоминается Международная номенклатура косметических ингредиентов и даются следующие рекомендации: «По усмотрению изготовителя допускается указание списка ингредиентов в соответствии с Международной номенклатурой косметических ингредиентов (International Nomenclature of Cosmetic Ingredients - INCI) с использованием латинской графической основы».

Ингредиенты, присутствующие в форме наноматериалов, должны быть четко указаны в списке ингредиентов с указанием после их названия в скобках слова «нано» или «nano» в случае указания ингредиентов в соответствии с Международной номенклатурой косметических средств.

Этикетка ПК-продукции должна содержать следующую маркировку и информацию.

Рис. 2.6. Символ, указывающий на наличие дополнительной информации о парфюмерно-косметической продукции

Главной частью автоматизированной технологии идентификации продукции является штрихкод.

Само слово «код» говорит о том, что в штрихкоде зашифрована информация об объекте (товаре, документе и т.д.). В России применяются два вида штрихкода: 13-разрядные коды European Article Number, введенные в 1986 г., и системы кодирования расчетных и платежных документов, совместимые с European Article Number, - европейский стандарт штрихкода, предназначенный для кодирования идентификатора товара и производителя.

В течение срока, указанного на этикетке, косметический продукт можно использовать без проблем, с его первого вскрытия, т.е. это максимально рекомендованный срок использования, который в соответствии с европейскими правилами маркировки «не принесет вреда потребителю».

Используется обычно для продукции со сроком хранения более 30 мес, будучи размещен как на первичной упаковке, так и на вторичной. После этого периода существует риск, что продукт потеряет свои потребительские качества (расслоится, поменяет цвет) или снизится его микробиологическая безопасность. Указанная маркировка не влияет на эффективность крема. Обычно это 6 мес с момента, когда его упаковка была открыта в первый раз (12М, 24М, 36М - «М» обозначает месяцы).

В Европе нет общегосударственных знаков качества. Сертификацией товаров занимаются ассоциации и организации, имеющие специальные лаборатории и профессиональных экспертов.

В последнее время появилось большое количество знаков, доводящих до потребителей сведения о том, что в рецептуре косметических средств содержатся натуральные и биологически безопасные ингредиенты. Знаки соответствия (соответствие стандарту) - это обозначения и/или рисунки, которые наносятся на товар и/или упаковку для подтверждения соответствия качества товара требованиям стандарта, т.е. нормативным или техническим документам, а также для подтверждения определенной сертификации продукции. Натуральная, органическая, биологическая косметика стала почти брендом, и покупатель готов переплачивать за изображение зеленого листочка. Знаки соответствия и сертификации могут также указывать на состав продукции. Например, косметика с символом и маркировкой «органическая» (натуральная) содержит как минимум 95% органических ингредиентов в своем составе. Но при этом внимательно изучайте упаковку с флаконом или тюбиком. Помните, что ни одна уважающая себя фирма, производящая действительно натуральную косметику, не использует в упаковке целлофан или полиэтилен.

Казалось бы, такая благая цель натуральной косметики, однако, несмотря на большие ограничения в отношении использования синтетических продуктов и консервантов, в эти рецептуры все равно вводят эмульгаторы, отдушки и другие химические ингредиенты, без которых невозможно создать основу косметического средства, проникаемого через кожный барьер основных натуральных компонентов, и которые гарантируют биоактивность косметического средства.

13 марта 2013 г. в Европейском союзе вступил в силу полный запрет на продажу и ввоз косметических средств, которые были тестированы на животных где угодно в мире (рис. 2.7).

Рис. 2.7. Знак, гарантирующий, что косметические средства не тестировались на животных

Косметические зарубежные фирмы в связи с законом, утвержденным Европейским союзом, предлагают изучать препараты, используя немногочисленные альтернативные методы тестирования, и не исследовать косметическую продукцию на животных, двояко обосновываясь на целесообразность их применения, опираясь на экономию затрат исследований в опытах in vitro и in vivo в сравнительном аспекте в долларах. Правильно ли это?

В России нет четкого определения, что представляет собой косметика, содержащая натуральные ингредиенты. Кроме того, отсутствует государственное регулирование производства такой косметики и ее рекламирование. При выявлении биоактивности косметического средства разрешено тестирование на животных с выявлением его влияния на морфологическую структуру и биохимические показатели кожи и т.д. За рубежом, исходя из законов каждой конкретной страны-производителя, только для некоторых ингредиентов все же разрешено тестирование на животных.

Сложность состава ПК-продукции и сырья, применяемого при приготовлении косметических средств, требуют тщательного их изучения по параметрам безопасности. Однако альтернативные методы позволяют выявить только некоторые показатели. Так, с целью выявления влияния препарата на кровоизлияния и изменения кровеносных сосудов можно провести на хориоаллантоисной оболочке куриного яйца (НЕТ-САМ test или ХЕТ-КАМ-тест). Изолированные органы убойных животных, использование люминесцентных бактерий (метод «Эколюм»), клеток млекопитающих - сперматозоиды быка не являются значимыми для прогноза токсического действия на человека, так как проводятся в отрыве от целостного влияния изучаемого средства на организм животных в целом, а значит, не могут гарантировать их полную безопасность (токсичность). Кроме того, не представляется возможность выявить и биоактивность косметического продукта, влияние ПК-продукции или отдельных ингредиентов на обменные процессы - белковый, липидный, гормональный, водно-солевой и т.д.). Они не могут гарантировать влияние их на внутренние органы (печень, почки, легкие и т.д.) животных и т.д., так необходимые в косметологии.

Кроме того, ни один из альтернативных методов не может быть применен для определения сенсибилизирующего действия препарата. То же самое отчасти наблюдается и при изучении болезней кожи и ее придатков, подбора эффективной и безопасной для человека дозы ингредиента, и не только ингредиента, но и, например, всего состава препарата, например фенольной маски, с вычислением летальной дозы (lethal dose - LD), определения эффективной, безопасной дозы препарата. В опытах in vivo в косметологии создаются «модели заболеваний» с целью изучения скорости заживления раневой поверхности кожи, влияния химических пилингов на кожу; определения проницаемости через кожный барьер косметических средств, влияния на структуру кожи и волос депилирующих препаратов, тератогенного и эмбриотоксического действия пигментов и губных помад, содержащих эти пигменты; определения процента угнетения воспаления косметического препарата, обладающего противовоспалительным действием, и другие исследования.

Важная роль в биотехнологии при производстве вакцин и биологически активных веществ отводится клеточным культурам. Культуры клеток применяются для диагностики и лечения наследственных заболеваний, в качестве тест-объектов при испытании новых фармакологических веществ, а также для сохранения генофонда исчезающих видов животных и растений (Блажевич О.В., 2001; Романова М.А., Додонова А.Ш., 2016).

Тем не менее производители натуральной продукции на добровольцах тестируют уже готовую продукцию на раздражающее и сенсибилизирующее действие. Кроме того, у производителей натуральной продукции остается мало возможностей для создания сложных рецептур специфических средств. Заслуживает внимание то, что натуральная продукция является положительным единственным побуждающим стимулом делать покупки у местных производителей.

Но кто может гарантировать, что, например, после взрыва атомной электростанции радиоактивные вещества не попали в землю с осадками в виде радиоактивного дождя или тумана? После каждого дождя ведь не будешь исследовать землю на содержание радиоактивных веществ и солей тяжелых металлов. Особенно важны исследования на токсичность широко применяемой, но в ряде случаев совсем неисследованной ПК-продукции, содержащей наноингредиенты, и натуральных эфирных масел зарубежных стран неизвестного состава и не тестированных на животных (более подробно см. главу 21).

Далее мы рассмотрим логотипы зарубежных производителей натуральной косметики, называемой биологически чистой, и опишем, какие предъявляются к ним повышенные европейские технические требования.

1 сентября 2009 г. Европейские сообщества (ЕС) при участии Bundesverband Deutscher Industrieund Handelsunternehmen (Германия), Bioforum (Бельгия), Cosmebio&Ecocert (Франция), Ethical and Environmental Certification Institute (Италия) и Soil Association (Великобритания) приняли стандарт (Cosmos-standard) натуральной косметики и косметики, содержащей синтетические ингредиенты.

Согласно стандарту ЕС, в состав натуральной косметики должны входить пять видов ингредиентов: вода, природные минералы, растительные ингредиенты, которые получают физическими и химическими методами. Другие группы ингредиентов, добавляемые при приготовлении такого натурального средства (например, сверхлегкий эмолент Cetiol^® Ultimate и эмульгатор Emulgade^® Sucro Plus,), начиная с января 2017 г. должны соответствовать унифицированному стандарту COSMOS. Примерно половина из 100 продуктов уже имеют сертификаты Международной ассоциации натуральной и органической косметики - NATRUE.

Производители косметических средств, заявляющие о своей продукции как о натуральной, обязаны предоставлять различные сертификаты соответствия. И должны указывать следующую информацию: происхождение и способ получения ингредиентов, полный состав косметического препарата, условия хранения, производства, вид продукции, качество упаковки и ее влияние на окружающую среду на протяжении всего производственного процесса. Запрещено включать в состав такой продукции наноматериалы, использовать сырье из генетически модифицированных продуктов, радиоактивные вещества. Для того чтобы ПК-продукция была сертифицирована как содержащая синтетические ингредиенты, или как «натуральная», 95% всех введенных в состав натуральных ингредиентов должны быть произведены физическими методами.

Если натуральных компонентов в составе средства содержится менее 20%, то такие косметические средства одного бренда должны иметь обычные сертификаты. Исключение составляют быстро смываемая косметика (rinse-off - например, очищающие средства), лосьоны и пудра. Если натуральных ингредиентов в продукции содержится менее 10%, то такие очищающие средства должны иметь обычные сертификаты.

Для отнесения того или иного ингредиента к категории «натуральный» или «обычный» используются специальные формулы, где учитываются соотношения: качество сырья, способ получения ингредиента и другие показатели. В результате каждому ингредиенту присваивается определенное цифровое значение - баллы.

Так, процентное содержание ингредиентов, являющихся продуктами биологического сельского хозяйства, должно быть повышено с 10 до 20% для косметических средств, используемых без применения воды (и 10% - для продуктов, применяемых с водой). Для некоторых продуктов, полученных методом дистилляции или экстрагирования, процент введения должен быть более строгим и индивидуальным в каждом конкретном случае.

Также в стандарте «Cosmos-standard» подробно описана тара, в которой содержащая синтетические компоненты косметика может храниться. В частности, запрещено хранить такую косметику в пластиковой таре.

Отличительным знаком для натуральной косметики и косметики «органик» является маркировка косметики обозначениями: «Cosmos-Organic» или «Cosmos-Natural». В названии косметики не допускаются обозначения типа «organic Shampoo» и т.п. Требуется правильное написание: «Shampoo with organic jojoba oil» (Сosmos-standart, 05.12.12 г.).

Действительно, чтобы получить знак качества, средство должно соответствовать многочисленным критериям, не содержать синтетические продукты, созданные и произведенные человеком (а также введение витаминов, в основном, получаемых в процессе синтеза). Так, парабены, феноксиэтанолы, силиконы или же минеральные масла (производные нефтехимии) запрещены. Другие требования к рецептуре также необходимо выполнять, но они меняются в зависимости от присваиваемого знака качества.

Знак разработан французским комитетом ECOCERT (знак ECOCERT) вместе с компанией независимых производителей. COSMEBIO присваивает продукции два различных знака - Eco и Bio, для получения которых требуется соответствие более строгим критериям. Для этих знаков установлены определенные правила рецептуры. В зависимости от процентов содержащихся в продукте натуральных компонентов сертификат имеет два уровня натуральной косметики.

Знак COSMEBIO означает, что косметическое средство - натурального происхождения. В его составе содержится не менее 95% растительных ингредиентов. В состав продукта не должны вводиться парабены, феноксиэтанол, генетически модифицированные организмы, минеральные масла, парафин, вазелин, синтетические отдушки и красители, другие вредные вещества.

Включение в состав средства 0,5% продукта небиологического растительного или животного происхождения должно компенсироваться добавлением примерно 10% продукта(ов) биологического происхождения. В самом деле, 10: (10 + 0,5) = 0,952 = 95,2% >95% требуемого минимального содержания, т.е. минимум 95% (от всех сертифицируемых ингредиентов) должны иметь биологическое происхождение (рис. 2.8). COSMEBIO регламентирует маркировку продукции, вменяя в обязанность указывать точное содержание натуральных компонентов.

Рис. 2.8. Маркировка продукции, содержащей разное количество натуральных компонентов

Для получения знака не требуется достижение определенного процентного содержания, нужно лишь указать в списке все используемые компоненты. Производители ассоциации Bundesverband Deutscher Industrieund Handelsunternehmen очень требовательны в том, что касается консервантов и поверхностно-активных веществ.

Знак требует соблюдения очень строгих правил и предписывает использование биологического сырья (в качестве ингредиентов), полученного от сельского хозяйства, не применяющего при выращивании пестицидов и органических удобрений и т.д.

Ассоциация Soil Association появилась в 1946 г. Именно Soil Association удалось разработать первый в своей истории настоящий свод правил по ведению деятельности человека, не ущемляя интересы окружающей среды. Позже на их базе возник сертификационный центр - Soil Association Certification.

Согласно стандарту, косметические средства, отмеченные данным значком, должны соответствовать следующим требованиям:

Итальянский сертификат Ethical and Environmental Certification Institute основан на системе критериев Итальянской ассоциации органического сельского хозяйства, группы производителей и исследовательских центров университета AIAB. Основные требования, предъявляемые к продукции по сертификату BIO ECO COSMESI, следующие:

Знак стандарта качества ECO Control присваивается тем продуктам, которые соблюдают следующие требования: не содержат в своем составе сырья животного происхождения, консервантов, искусственно созданных элементов для стимулирования природных ароматов; в процессе производства продукции применяются энергосберегающие технологии. Каждый продукт подтверждается только дерматологической совместимостью.

Инициаторами создания этого знака выступили немецкие производители натуральной косметики (Lavera, Logocos/Laverana/Primavera, Logona, WALA, Santaverde/Weleda, Dr. Hauschka), чтобы конкурировать с COSMEBIO. Главная цель его создания - реальная оценка качества товаров, разработка единого подхода к сертификации и общей системы оценки для всех производителей из Европы. Организация NaTrue тесно взаимодействует с органами Еврокомиссии и Советом Европы.

Стандарт предполагает три уровня качества натуральной косметической продукции: 1, 2 или 3 звезды.

Некоммерческая организация NaTrue (The International Natural and Organic Cosmetics Association) независимо определяет натуральную косметику. Различают три категории косметических продуктов: 1 - косметика, содержащая 95% натуральных ингредиентов; 2 - натуральная косметика с долей натуральных компонентов 70%; 3 - в продукт вводят близкие к натуральным вещества из экологически чистого хозяйства, а часть экологически культивированных ингредиентов будет прибавлена к общей части экологически культивированных ингредиентов целого продукта.

При заявлении потребителя о выпуске косметического средства, содержащего лекарственный препарат, - космецевтического средства (cosmeceutical) - оно должно быть тестировано на эффективность, пройти контроль качества в соответствии с требованиями РФ, предъявляемыми к лекарственным средствам. Должно быть утверждено руководителем Департамента государственного контроля лекарственных средств и медицинской техники МЗ РФ, одобрено Этическим комитетом, иметь регистрационный номер и обязательно внесено в реестр МЗ РФ.

В то же время если рассматривать механизмы влияния косметических средств на кожу, то практически все они действуют на метаболические процессы кожи, стимулируя или угнетая, или нормализуя их. Водный, белковый, гормональный, электролитный, липидный и другие виды обмена в той или иной степени влияют на тонкие морфологические структуры кожи (коллагеновые, эластические волокна), изменяют крово- и лимфообращение, иммунные свойства, т.е. проявляют биологическую активность.

Косметические средства, содержащие лекарственные препараты, должны иметь сертификаты МЗ РФ, утвержденные инструкции по применению косметического средства, указание о процентном содержании лекарственного препарата, иметь утвержденные Росздравнадзором медицинские технологии/стандарты/протоколы ведения пациентов при конкретном заболевании.

Транснациональные (региональные) знаки соответствия - это знаки, которые подтверждают соответствие требованиям, установленным региональными стандартами, и проставляются на этикетке косметических средств. Такие знаки применяют в странах Европы для определенного региона на основе согласованных стандартов и взаимного признания результатов сертификации.

СЕ-маркировка была введена в 1993 г. И сегодня она принята всеми странами Европейского союза, государствами Европейской ассоциации свободной торговли (Норвегия, Исландия, Лихтенштейн). В Европейском союзе маркировка СЕ (знак СЕ, CE Mark) введена на законодательном уровне (Решение, Регламент № 768/2008/EC, Commission Regulation - Decision № 768/2008/ EC). Маркировка СЕ является не знаком качества, а исключительно знаком, определяющим, что продукт соответствует минимальным требованиям гармонизированного законодательства стран - членов ЕС и ЕАСТ. Не все продукты должны проходить процедуры на соответствие СЕ (CE-маркировку), а только те, что подпадают под требования конкретных директив ЕС, определяющих нанесение знака СЕ, к которым относятся:

Под маркировку СЕ не подпадают продукты питания, медикаменты, косметические средства, упаковка и прочая продукция, по отношению к которой действуют другие директивы, регламенты и решения.

Незаконное нанесение знака СЕ на продукцию преследуется в странах - членах ЕС. При его обнаружении надзорными органами продукт удаляют с рынка, может наступить административное или уголовное наказание в зависимости от риска, который представляет собой продукт (рис. 2.9, 2.10).

Некоторые продукты могут быть незаконно маркированы знаками соответствия, маркировкой/знаком ЕС, в то время как они не соответствуют стандартам или когда не требуется эта маркировка.

Рис. 2.9. CE Mark - европейский знак соответствия

Рис. 2.10. Знак China Export - китайская маркировка, похожая на европейскую, но не CE Mark

Знак China Export очень похож на знак ЕС, но, в отличие от европейского знака, проекции букв С и Е находят друг на друга. Научитесь различать эти два знака.

Знак CE-mark означает, что продукция соответствует директиве Европейского союза.

Потребитель должен знать, что СЕ - это не знак качества, а гарантия безопасности того или иного вида продукции. Маркировка СЕ обязательна для всех поступающих на европейский рынок товаров, подпадающих под директивы ЕС, в то время как сертификация продукции на соответствие стандартам качества является добровольной.

В других странах, например Франции, Германии, Японии, также применяется маркировка продукции, которая подтверждает, что продукт прошел сертификацию и отвечает требованиям стандарта.

Компания Deutsches Institut fuer Normung является ведущей немецкой национальной организацией по стандартизации и представляет интересы Германии в этой области на международном уровне.

Знак соответствия стандартам CEN European Committee for Standardization (Европейский комитет по стандартизации). Главным назначением комитета CEN является обеспечение единообразного применения стандартов ISO в странах Западной Европы.

Рис. 2.11. Знак соответствия стандартам серии ISO 9001

Организация по стандартизации International Organization for Standardization (создана в 1946 г.) - международная организация, которая занимается выпуском стандартов. Россия как правопреемник также является членом ИСО.

Знак стандарта качества USDA (США) - это национальный Органический стандарт, который был создан после принятия программы перехода граждан на потребление натуральных продуктов. Сертификат USDA создан в основном для пищевых продуктов, однако сертификационные правила распространяются и на иные товары, претендующие на обозначение «organic». Существуют три уровня сертификации.

Кроме основных знаков, гарантирующих безопасность косметических средств, на этикетках можно увидеть и специальные знаки для экологических заявлений. Выбор знаков основан на их широком использовании или признании потребителем. Это не означает преимуществ таких заявлений перед другими экологическими заявлениями.

«Лента Мебиуса» - знак, имеющий форму трех закрученных стрелок, образующих треугольник. «Лента Мебиуса» может быть применима к продукции или упаковке и говорит о том, что массовая доля содержимого, выражающаяся в виде значения в процентах, может рециклироваться.

Знак «Ресайклинг» используется в США в пропагандистских целях для маркировки продукции из вторичного сырья.

Знак «Не сорить!» информирует потребителей сдавать упаковку на вторичную переработку или складывать в специальные мусоросборники, т.е. информирует потребителя о способах, предотвращающих загрязнение окружающей среды.

Основополагающие документы косметологических учреждений

Основополагающими документами косметологических учреждений являются законы РФ, приказы и постановления МЗ РФ.

Основные нормативно-правовые акты относительно стандартов и качества медицинской помощи

Развитие национальной системы стандартизации в РФ направлено на внедрение новых медицинских технологий и фармацевтики, биотехнологий и нанотехнологий, менеджмента предприятий, защиты прав потребителей, обеспечение безопасности жизни и здоровья людей, охраны окружающей среды и т.д.

С целью постоянного поддерживания высокого уровня качества выпускаемой продукции/работ и услуг в медицинских организациях косметологического профиля должна внедряться Система менеджмента качества в соответствии с требованиями мировых стандартов:

Из совокупности указанных норм следует, что оказываемые услуги в области косметологии по уходу за кожей лица и тела являются простыми медицинскими услугами, которые могут производиться работниками только со специальным медицинским образованием, так как такие услуги относятся к медицинской деятельности и могут выполняться только на основании лицензии.

Перечень медицинских технологий по косметологии, учрежденный Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения

В настоящее время медицина в своей клинической работе руководствуется Международной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятой ВОЗ в 1995 г. Она отражает широкий спектр патологических состояний. Однако классификация не приводит описаний всех изменений, происходящих с кожей человека в процессе заболевания или старения. Тем не менее нозологическая классификация служит фундаментом для формирования системного выбора метода коррекции того или иного заболевания. Обязательное применение Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) было введено приказом Минздравсоцразвития России от 27.05.97 г. № 170 (дата введения - 01.01.98 г.) «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра».

Номенклатура медицинских услуг с кодами

В соответствии со ст. 14 Закона № 323-ФЗ (Собрание законодательства РФ, 2011, № 48, ст. 6724) утверждена другая классификация - Номенклатура медицинских услуг (приказ Минздравсоцразвития России от 27.12.11 г. № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»).

Номенклатура представлена в виде алгоритма кодирования медицинской услуги:

Код услуги состоит из буквенно-цифрового шифра от 8 до 11 (12*) знаков. Первый знак обозначает класс услуги, второй и третий знаки - раздел (тип медицинской услуги), четвертый и пятый (шестой*) знаки - подраздел (анатомо-функциональная область и/или перечень медицинских специальностей), с шестого по одиннадцатый знаки (с седьмого по двенадцатый*) - порядковый номер (группы, подгруппы).

Номенклатура представляет собой перечень медицинских услуг, которые разделены на два класса: «А» и «В». Класс А включает медицинские услуги, представляющие собой определенные виды медицинских вмешательств, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющие самостоятельное законченное значение. Разделы этого класса обозначают определенный тип медицинской услуги. Например, раздел 01 отражает функциональное обследование без использования приспособлений и/или приборов, выполняемое непосредственно медицинскими работниками (физикальные исследования, включая сбор жалоб, анамнеза, перкуссию, пальпацию и аускультацию); раздел 17 - электромагнитное лечебное воздействие на органы и ткани; 20 - лечение климатическими воздействиями (вода, воздух и др.); 21 - лечение с помощью простых физических воздействий на пациента (массаж, иглорефлексотерапия, мануальная терапия). Подразделы класса А (от 01 до 31) обозначают анатомо-функциональную область. В косметологии это подразделы:

1 - кожа, подкожно-жировая клетчатка, придатки кожи;

2 - мышечная система.

Класс В включает медицинские услуги, представляющие собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Разделы класса В обозначают определенный тип медицинской услуги. Его подразделы (от 001 до 069) обозначают перечень медицинских специальностей. Специальности «дерматовенерология» и «косметология» относятся к подразделу класса В - 008.

Организация косметологического профиля любой формы собственности должна иметь свой перечень работ и услуг согласно номенклатуре. Перечень должен соответствовать прейскуранту цен данной организации.

Далее приведены извлечения из Номенклатуры медицинских услуг для организаций косметологического профиля, включающие наиболее употребляемые медицинские услуги в практике врачей и медицинских сестер (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Номенклатура медицинских услуг для косметологов (извлечения)

Примечания.

Знание законов и требований российского правительства, российского законодательства в области медицины и косметологии, требований Европейского сообщества, ТС, требований Всемирной торговой организации (ВТО) поможет врачам гармонизировать правила работы, улучшать и стандартизировать клиническую практику, способствовать безопасности в работе, добиваться высокого качества обслуживания пациентов и постоянно управлять качеством.

Современная медицина все время развивается. Многочисленные научные и клинические исследования постоянно расширяют наши знания, предоставляя новую информацию о методах лечения и препаратах.

По данным Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ, 8,7 млн человек ежегодно регистрируют заболевания кожи и подкожной клетчатки.

Организации, оказывающие эту помощь, представлены медицинскими косметологическими учреждениями, кабинетами и отделениями в составе поликлиник, больниц, салонами красоты, институтами красоты и другими, которые, как правило, относятся к частной системе здравоохранения. Государственные учреждения здравоохранения и ведомственной медицины представлены всего лишь 2-5%. К системе бытового обслуживания населения относятся косметические кабинеты в составе парикмахерских, бань и другие учреждения, выполняющие ограниченные виды работ и услуг по косметологии. Утверждение новой специальности «Косметология» (приказ Минздравсоцразвития России от 23.04.09 г. № 210н) ведет к их дальнейшим преобразованиям; при этом улучшается качество предоставляемых работ/услуг и обслуживания пациентов косметологического профиля.

Ведущая роль в косметологии принадлежит базовой специальности - дерматологии. Косметология как сфера научной и практической деятельности стала своего рода индустрией, имеющей свои технологию, методологию, методические приемы, широкий спектр косметических средств и услуг.

В наш динамичный век каждый человек стремится максимально реализовать себя в различных жизненных аспектах, стать респектабельным и преуспевающим человеком, задумывается о вопросе поддержания и продления своей молодости и красоты. Основную возрастную группу пациенток пока составляют женщины 40-60-летнего возраста, отмечается значительный рост доли молодых пациенток, увеличивается и доля мужчин, обеспокоенных карьерными соображениями (Панова О.С., 2003; Кошевенко Ю.Н., 2004).

Наибольшая обращаемость по поводу эстетических недостатков приходится на женщин в возрасте 31-40 лет и составляет 21,5% от общего числа пациентов. Соотношение мужчин и женщин среди пациентов составляет 33 и 67% соответственно. Женщины в возрасте от 33 до 65 лет (88%) руководствуются исключительно социальными мотивами; при этом на профессиональную причину указывали 11% опрошенных, на эстетические предпосылки ссылались 28%, желание сохранить семью отмечали 7% пациентов, 12% женщин имели скрытые личные мотивы. Среди различных социальных групп населения самый большой уровень посещаемости выявлен у лиц интеллектуального труда, а наименьший - у пенсионеров (Панова О.С., 2006).

Анализ распределения пациентов в общей обращаемости в косметологиче-ские учреждения показал, что новообразования кожи составляют в целом 39%, в том числе невусы - 9,2%, базалиомы - 3,59%, кератомы - 6,4%, сосудистые опухоли - 3%, папилломы и кожный рог - 13,49%, вирусные опухоли - 1,6%, кисты - 1%, атеромы, аденомы и кисты - 3,4%, ксантелазма - 1,1%, меланома - 0,03% (по данным годовых отчетов ОАО «ИПХиК» МЗ РФ).

Анализ распределения пациентов по клиническим группам за последние 10-15 лет показывает, что на первом месте по обращаемости стоит угревая болезнь, далее заболевания распределяются следующим образом.

Существуют разнообразные изменения тканей. При их разрешении применяют два основных подхода: косметическую и косметологическую коррекцию. Эти два понятия кардинально различны между собой.

Косметическая коррекция предполагает не лечение и не устранение эстетического недостатка, а лишь нивелирование его методами декоративной косметики.

Косметологическая коррекция - это научно обоснованный подход в лечении и устранении эстетического недостатка с учетом физиологии, биохимических, структурных изменений в коже, тканях, общих законов функционирования организма с применением современных медицинских технологий.

Работа врачей-косметологов часто согласовывается со многими другими специалистами - онкологами, хирургами, геронтологами, эндокринологами, психотерапевтами и другими, что позволяет добиваться наилучших клинических и эстетических результатов.

Сегодня в косметологии удачно сочетаются как традиционные методы лечения и профилактика кожных заболеваний, так и аппаратные методы с использованием новой современной аппаратуры и их комбинации. Например, поверхностное очищение кожи лица можно проводить не только с использованием механической ручной техники, но и с помощью ультразвука. Лазерным излучением можно воздействовать на различные слои эпидермиса и дермы. Используются новые энзимные, антиоксидантные пилинги, косметические средства и лекарственные препараты направленного действия.

Внедряются новые направления (как, например, корнеология, раскрывающая механизм качественных изменений кожи, секрета сальных желез при угревой болезни), радикальные методы устранения жировых отложений. Достижения в исследовании регуляции деления, созревания и жизнедеятельности клеток постоянно формируют новые знания о развитии процессов старения кожи и позволяют разрабатывать новые подходы и методы antiage-терапии, клеточной терапии при лечении различных кожных заболеваний.

Все большее значение приобретают инновационные методики, при использовании которых исходят из механизма действия косметического или лекарственного препарата, ответных реакций при его нанесении на кожу, регенерационных возможностей кожи и общего состояния пациента.

Врач-косметолог должен четко представлять себе план проведения лечебных процедур, исходить из конкретных проблем конкретного пациента, гарантировать ему безопасность и бережное лечебное воздействие, придерживаясь главного принципа: «лучшее из возможного». Должен правильно объяснять свою стратегию лечения и согласовывать лечение с пациентом, заручившись его подписью в истории болезни, так как комплаентность (от англ. patient compliance - приверженность лечению, т.е. степень соответствия между поведением пациента и рекомендациями, полученными от врача) пациента - один из важных факторов эффективности любой терапии.

Грамотная и точная проводимая врачом-косметологом диагностика общего состояния здоровья пациента, состояния его кожи, ее придатков гарантирует успех и высокое качество лечения. Поэтому в своей практической работе врачу-косметологу необходимо знать инновационные высокочувствительные диагностические, аналитические методы (содержание микроэлементов), используемые в клинико-диагностических лабораториях. Знать и самому контролировать или проводить исследования кожи и уметь их анализировать по таким показателям, как баллисто-, корнео-, гравиметрия и вапометрия, йод-крахмальная проба Минора. Уметь исследовать тактильную чувствительность, рельеф кожи с помощью профилометрии, эластичность методом эластометрии. Определить рН кожи, сальность методом себуметрии, проводить исследования по исследованию микроциркуляции в коже допплеровской флуометрией, уметь определить дезодорирующее и антиперспирантное свойства косметического средства, высчитать процент угнетения воспаления или рассчитать скорость заживления раны (ранозаживляющее действие), рассчитать коэффициент солнцезащитного фактора (sun protection factor - SPF). Врач-косметолог должен уметь проанализировать результаты исследования ультразвуковой и электронной дерматоскопии кожи и многие другие.

С помощью полученных диагностических данных количественных и качественных изменений, происходящих в коже под влиянием того или иного метода лечения, врач-косметолог должен уметь установить степень тяжести заболевания, правильно назначить лечение, провести статистически значимый анализ, научно доказать патогенез заболевания кожи или ее придатков, предупредить сезонность обострений, осложнений и обосновать методы их коррекции. На основе анализа составлять программы и алгоритмы коррекции состояний кожи, волос и ногтей и т.д.

При выборе тактики лечения любой патологии врач-косметолог должен учитывать не только клинические проявления, но и другие. Например, при выборе тактики лечения пациентов с возрастными изменениями кожи лица - I, II или III степенью выраженности морщин - следует учитывать функциональные показатели, такие как эластичность, тургор, изменение цвета (пигментация), а при других патологических состояниях кожи учитывать патогенетические признаки и наиболее значимые ее изменения. При оценке степени выраженности рубцов имеют значение высота и глубина рубца по отношению к уровню нормальной кожи (плюс/минус-ткань), срок его существования, предрасположенность кожи пациента к росту келоидного рубца и т.д.

Врач должен знать, что «шкала» - это градация одного признака, тогда как систематизация разных независимых объектов или явлений - это и есть истинная классификация, которая призвана помочь ему определиться с тактикой лечения.

Процесс выбора того или иного метода осуществляется врачом на основании профессионального мировоззрения, которое опирается на понимание сути патогенеза заболевания, возрастных изменений и геронтогенеза.

Вероятно, нет другого заболевания, которое бы вызывало больше психического стресса и дискомфорта, непонимания между детьми и родителями, больше неуверенности в себе и чувства неполноценности, а также множества психических страданий, как acne vulgaris.

М. Сульцбергер, 1949

Акне (аcne vulgaris) - хроническое воспалительное заболевание, проявляющееся открытыми или закрытыми комедонами и воспалительными поражениями кожи в виде папул, пустул, узлов.

Первым в литературе термин «акне» для папуло-пустулезных высыпаний на лице применил Этиус (542 г. до н.э.), который был личным врачом императора Юстициана. Термин «акне» происходит из греческого языка, и его считают производным слова «акме», что означает «вершина» (Адаскевич В.П., 2000).

Согласно МКБ-10, угревая болезнь (acne vulgaris) относится к XII классу «Болезни кожи и подкожной клетчатки» и имеет коды: L70.0 - угри обыкновенные; L70.1 - шаровидные; L70.8 - другие угри (поздние акне женщин - acne tarda); L70.9 - угри неуточненные, в том числе в сочетании с фолликулитами, вторичной пиодермией и др.

Угревая болезнь возникает в начале пубертатного периода и молодого возраста от 12 до 24 лет (85%), в возрастных группах 25-34 лет (8%) и 35-44 лет (3%), в том числе с формированием нозогенных психоэмоциональных расстройств (40%). В возрасте полового созревания в патологический процесс вовлекаются не все сально-волосяные фолликулы, а лишь те, у которых выводные протоки и устья (поры) широкие (до 2,5 мм в диаметре). В период полового созревания их становится намного больше, и они выделяют большое количество измененного по составу кожного сала (Ноздрин В.И. и др., 2005).

В патогенезе заболевания большое значение имеют фолликулярный гиперкератоз, нарушение десквамации эпителия, которые приводят к закупорке сальной железы фолликула. В результате чего воздух не проникает в канал, в котором создаются условия для развития Propionibacterium acne, индуцирующие синтез провоспалительных цитокинов - IL-1, -8, -12, фактора некроза опухоли (tumor necrosis factor - TNF-α) посредством активации толл-подобных рецепторов 2-го типа (уже идентифицировано более 10 типов), экспрессируемых на моноцитах, макрофагах, дендритных клетках и гранулоцитах (Вторенко Д.В. и др., 2011).

Выделяют четыре основных звена патогенеза акне:

Воспаление при акне первично и предшествует фолликулярному гиперкератозу, а Р. acnes принимают активное участие в формировании микро-комедонов.

Главным половым гормоном, вовлеченным в регуляцию деятельности сальных желез, является тестостерон. Клетки сальных желез высокочувствительны к половым стероидам, так как имеют на поверхности рецепторы к ним. В цитоплазме клеток сальных желез в числе прочих присутствуют ферменты 17ß- и 3ß-гидрооксидегидрогеназы и 5α-редуктаза. Первые два фермента превращают андрогены надпочечникового генеза в свободный тестостерон в дегидротестостерон, который связывается с ядерными рецепторами и является непосредственным гормональным стимулятором синтеза кожного сала. У большинства пациентов обнаруживают повышенный уровень тестостерона и прогестерона и низкий уровень эстрогенов (Arora M.K. и др., 2011). Нарушение баланса андрогенов обнаруживается у 50-75% больных угрями женщин. Отсутствие повышенного уровня общего тестостерона обычно объясняется низкой концентрацией тестостеронсвязывающего глобулина.

Встречаемость тяжелых форм заболевания составляет 5-10% от общей заболеваемости акне (Адаскевич В.П., Самгин М.А., Мошков С.А., 2005).

На фоне генетической предрасположенности и под влиянием экскреции гонадотропных гормонов усиливается активация бактериальной флоры, а внедрение пиококковой инфекции способствует возникновению воспалительных папулезных и пустулезных угрей, узлов, кист.

Главная причина формирования угрей - это закупорка устьев сальных желез кожного покрова.

Каждый волос взрослого человека снабжен одной или несколькими сальными железами гроздевидной формы, состоящими из отдельных долек (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Сальная железа

Выводные протоки открываются на одном и том же уровне в волосяном мешочке и выделяют до 20 г кожного сала в среднем за сутки. Секрет сальных желез состоит из жирных кислот, многоатомных спиртов, глицерина, холестерола, эфиров воска, фосфолипидов, метаболитов стероидных гормонов и некоторых солей.

Наиболее густо сальные железы располагаются на лице (нос, лоб, подбородок, спина, кожа волосистой части головы), поэтому кожа лица нередко блестит от избытка выделяемого жира. Их мало на тыльной поверхности кистей, на красной кайме губ и нет на коже ладоней и подошвах. Плотность сальных желез на поверхности тела варьирует от 0 до 120 на 1 см², в себорейных зонах - от 400 до 900 на 1 см². Величина секреторных отделов сальных желез варьирует в больших пределах, они проникают в кожу лица на глубину от 960 до 1710 мкм. Максимальная активность сальных желез у здорового человека начинается в период полового созревания и длится до 24-25 лет.

К угревым элементам акне относят комедоны (открытые и закрытые) (рис. 4.2, 4.3).

Рис. 4.2. Открытые комедоны (черные точки)

Рис. 4.3. Закрытые комедоны. Пробки в выводных протоках сальных желез. Состоят из густого кожного сала, ороговевших клеток и пигмента

К отдельной группе относят милиyмы (рис. 4.4). Гистологически милиумы - это белые узелки (эпидермальные кисты), прикрытые тонким слоем кожи без выходного отверстия, размером с просяное зерно. Диаметр их, в отличие от закрытого комедона, намного меньше - до 3 мм. Милиумы содержат кератин. Воспалительный процесс отсутствует. Чаще всего милиумы появляются на лице (вокруг глаз, на веках, в области щек), реже на носу, сосках или половых органах.

Рис. 4.4. Милиумы

В выводных протоках сальных желез образуются пробки, состоящие из густого кожного сала, в котором скапливаются омертвевшие и разрушенные клетки эпидермиса, пыль, частички косметических средств. Находясь на поверхности кожи, в пробке происходит окисление ее верхнего слоя под влиянием кислорода, в результате чего она приобретает черный цвет и выглядит как черная точка. В закрытых комедонах и окружающей их ткани возникают воспалительные процессы. Сначала кожа возвышается: образуется пузырек, а затем - папулы, которые в дальнейшем наполняются гноем и превращаются в пустулы. В результате разрыва стенки волосяного фолликула и выхода содержимого за его пределы возникает узел, который развивается в глубоких слоях дермы и подкожной клетчатки. Киста (пузырь) - патологическая полость в тканях, имеющая плотную стенку и густое измененное содержимое. При слиянии кист и проникновении инфекции в глубь очагов они могут уплотняться, инфильтрироваться, абсцедироваться (схема 4.1).

После длительно протекающего воспалительного процесса образуются рубцы: атрофические (-/ткань), смешанные - атрофические/гипертрофи-ческие (+/-ткань), депигментированные рубцы, придающие коже неровный рельеф и неоднородный цвет.

Схема 4.1. Стадии формирования элементов угревой сыпи

Развитие и течение различных клинических форм акне зависит от генетической (семейной) предрасположенности, обусловленной гиперадреногенией, но чаще гиперчувствительностью рецепторов сальных желез к нормальному количеству андрогенов, повышенной активностью 5α-редуктазы, переводящей тестостерон в дигидротестостерон, определяющий гиперпродукцию секрета сальных желез. В развитии асептического воспаления существенную роль играют антигены микроорганизмов (схема 4.2, 4.3).

Схема 4.2. Патогенез acne vulgaris

К этиопатогенетическим факторам возникновения угревой болезни (рис. 4.5) относят заболевания органов желудочно-кишечного тракта и, как следствие, дисбактериоз кишечника (Волкова Л.А., 2001; Васильева Е.С. и др., 2008), гиповитаминоз, нарушение обмена веществ, заболевания ЛОР-органов, значительные нарушения со стороны иммунитета.

Схема 4.3. Патогенетический механизм угревой болезни (Мазитова Л.П. и др., 2008)

Развитию заболевания способствует себорея с нарушением деятельности симпатического диэнцефального центра.

Показана роль гена человеческого цитохрома З 4501А1 (CYP1A1), цитохрома P450c17a (CYP17), гена стероида 21-гидроксилазы (CYP21), гена муцина эпителия (MUC1), гена рецептора к андрогенам (Бутарева М.М. и др., 2011).

Рис. 4.5. Клинические примеры пациентов, страдающих угревой болезнью разной степени тяжести: а - 1-я степень тяжести; б - 2-я степень тяжести; в - 3-я степень тяжести; г - 4-я степень тяжести

Дифференциальная диагностика. Критерием постановки диагноза является наличие комедонов. Акне дифференцируют с розацеа; розацеаподобным (периоральным) дерматитом; мелкоузелковым саркоидозом лица; проявлениями вторичного сифилиса - папулезным себорейным и папуло-пустулезным сифилидом и другими папулезными дерматозами; медикаментозными акне, возникающими на фоне приема ряда лекарственных препаратов (гормональные препараты, включая системные глюкокортикоиды, анаболические стероиды, андрогены, тироксин, противоэпилептические средства, барбитураты, противотуберкулезные средства, азатиоприн, циклоспорин, хлоралгидрат, соли лития, препараты йода, хлора, брома, дисульфирам, цетуксимаб, тиоурацил^ρ, некоторые витамины, особенно тиамин, рибофлавин, пиридоксин, цианокобаламин, D₂).

Общепризнанная классификация acne vulgaris до настоящего времени пока не разработана, а существующие многочисленные классификации угревой сыпи основаны или на клинической картине заболевания, или на оценке ее тяжести. Чаще всего угревая сыпь развивается на лбу, крыльях носа, подбородке, щеках, а также на затылке, спине и груди (табл. 4.1-4.3).

Клиническая классификация acne vulgaris (Plewig G., Kligman A.M., 1994) включает акне новорожденных, акне младенцев, юношеские, акне взрослых, контактное, акне комедональное, вследствие воздействия физических факторов.

В 1997 г. предложена этиопатогенетическая классификация акне Н. Суворовой, Н.В. Котовой, включающая поздние акне, провоцированные и особые формы акне, такие как грамотрицательные фолликулиты, пиодермия лица, резистентное акне.

Таблица 4.1. Классификация acne vulgaris по степени тяжести (Plewig G., Kligman A.M., 2000)

Таблица 4.2. Классификация степени тяжести acne vulgaris по AAD (Американская академия дерматологов, 1990) в модификации М.А. Самгина, С.А. Монахова (2005)

В 2010 г. предложена клиническая классификация А.А. Кубановой и соавт. (Российское общество дерматовенерологов и косметологов). IGA (Investigator’s Global Assessment) по заказу FDA провел глобальную оценку шкал степени тяжести угревой болезни, разработанных разными авторами и имеющихся в доступных научных литературных источниках (статьях). IGA объединил в одной таблице шкалы оценки степени тяжести заболевания угревой болезнью, созданные конкретными авторами (табл. 4.3).

Клиническое обследование пациента с акне включает в себя:

Обследование пациентов нужно начинать с клинического анализа крови, общего анализа мочи, исследования биохимических показателей. Назначаются они врачом-косметологом в тех случаях, когда планируется терапия антибиотиками или изотретиноином (ИТ). Если планируется назначение оральных контрацептивов с антиандрогенным (АА) эффектом, то их должен назначать и подбирать гинеколог после соответствующего обследования. Косметолог может лишь рекомендовать гинекологу рассмотреть вопрос о целесообразности назначения указанных препаратов.

Таблица 4.3. Сравнение различных шкал оценки acne vulgaris

Примечание. НВЭ - невоспалительные элементы; ВЭ - воспалительные элементы. * Глобальная оценка исследователя IGA - Investigator’s Global Assessment.

При диагностике акне у подростков следует в первую очередь ориентироваться на тяжесть течения заболевания. Как видно из алгоритма обследования (схема 4.4), мальчикам с легким и среднетяжелым течением акне можно начинать стандартную терапию без предшествующего обследования. Консультации и обследование врачей эндокринолога и гастроэнтеролога необходимы при тяжелом течении угревой болезни у мальчиков. Например, эндокринолог при обследовании мальчиков с тяжелыми акне должен обращать внимание на патологию щитовидной железы и нарушение углеводного обмена. Гастроэнтеролог обращает внимание на патологию желчного пузыря и желчевыводящих путей, лямблиоз, глистную инвазию.

Схема 4.4. Алгоритм обследования подростков с acne vulgaris

Девочкам с легким течением заболевания назначается стандартная наружная терапия. При среднетяжелом и тяжелом течении показаны консультация и обследование у гинеколога-эндокринолога (ультразвуковое исследование малого таза, половые гормоны и др.), у эндокринолога - гормоны щитовидной железы, углеводный обмен.

При обследовании взрослых пациентов с угревой болезнью следует учитывать степень тяжести заболевания акне.

При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания для женщин необходимо обследование у эндокринолога, гинеколога-эндокринолога.

При обследовании женщин выявляют поликистоз в сочетании с ановуляторными менструальными циклами и гирсутизмом, гиперплазию надпочечников, аденому гипофиза.

У взрослых женщин, резистентных к терапии, в редких случаях следует также исключать опухоли надпочечника или яичника. У мужчин - патологию щитовидной железы, нарушения углеводного обмена, гиперплазию надпочечников и андрогенпродуцирующие опухоли. В случае сочетания акне и розацеа, особенно у мужчин, следует акцентировать внимание на исследовании желудочно-кишечного тракта.

Каждый второй подросток от 12-17 лет в своей жизни сталкивается с такой возрастной проблемой, как угревая болезнь, которая подразделяется на несколько категорий или степеней.

Сложность патогенеза и разнообразие клинических форм заболевания являются причиной многообразия методов лечения. При лечении пациентов, страдающих акне, следует учитывать, что каждая стадия болезни требует назначения как лекарственных средств, так и форм для наружного применения.

Акне подростков (acne vulgaris) является самой распространенной формой заболевания, происходящей во время полового созревания организма и зависящей от гормональной регуляции секреции кожного сала, осуществляемой на четырех уровнях: гипоталамус, гипофиз, кора надпочечников и половые железы. Поэтому любое нарушение гормонального фона, приводящее к изменениям в содержании андрогенов, будет опосредованно влиять на секрецию кожного сала.

Медицинская технология «Терапия больных акне легкой и средней степени тяжести» утверждена Росздравнадзором МЗ РФ (ФС от 23.03.10 г. № 2010/095; патент RU № 76088 от 16.09.10 г., Россия, Екатеринбург, Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии).

Юношеские акне (acne juvenilis) могут возникать в возрасте 12-16 лет.

По данным П. Попхристова (1963) и R.E. Pochi (1990), одна треть подростков страдают угревой сыпью, и легкие проявления акне наблюдаются в той или иной степени у 90% подростков. Высыпания характеризуются наличием папул и пустул, и очень редко, если заболевание длится долго, имеются и ко-медоны.

При легкой степени угревой болезни, сопровождающейся появлением ко-медонов и воспалительных элементов заболевания, рекомендованы бензоила пероксид (БП) (ОХY 5, OXY 10) и их комбинированные препараты, обладающие мощным кератолитическим эффектом, в качестве монотерапии (МТ). Кроме того, за счет выраженного окислительного эффекта бензоила пероксида оказывает значительное антибактериальное действие на бактерии (даже на резистентные к антибиотикам).

Нередки случаи, когда подобные кожные высыпания появляются и у взрослых. Если в период полового созревания причиной возникновения обычных вульгарных угрей являются гормональные изменения в организме, то после 18 лет наличие угрей говорит о какой-то проблеме со здоровьем.

Поздние угри (acne tarda). Согласно данным Ch. Colleir и др. (2008), в подростковом возрасте заболеваемость акне практически одинакова у представителей обоих полов, в то время как acne tarda гораздо чаще наблюдаются у женщин. Так, по данным различных исследований, доля пациенток в возрасте 25-40 лет с угревыми высыпаниями составляет 40-54%. В исследованиях, проведенных G. Dummont-Wallon и соавт., J. Rosso, C. Williams и соавт. (2008), средний возраст женщин с акне составил 31,8, 32,4 и 26,5 года соответственно.

В многоцентровых исследованиях, проведенных в период 1990-1999 гг., было выявлено, что средний возраст больных акне увеличился с 26,5 до 40,5 года. Ряд исследователей указывают на наличие ядерного R-фактора, определяющего генетическую предрасположенность. Этими фактами с определенной долей вероятности можно объяснить развитие у одних пациентов легких, а у других - тяжелых форм заболевания.

В ходе исследований Y. Pang установил, что короткая длина повторения гена CAG и специфические галотипы андрогенного рецептора связаны с риском развития акне. На основании исследований Y. Pang и других констатировано, что ген CAG может рассматриваться как достоверный маркер предрасположенности к данному поражению кожи (Самцов А.В. 2009; Эллинг Д., 1999; Poli F. и др., 2001; Williams C., Layton A.M., 2006, Del Rosso J.Q. и др., 2007; Colleir Ch., Haper J., Cantell W., 2008).

Схема 4.5. Алгоритм диагностики и лечения угревой болезни у женщин (Горячкина М.В., Белоусова Т.А., 2011)

Примечание. КОК - комбинированные оральные контрацептивы; ПССГ - половой секс-связыва-ющий глобулин; СТА - степень тяжести акне.

¹ ДИКЖ - дерматологический индекс качества жизни Finlay (1994), русифицированный Н.Г. Кочергиным (2001); HADS - госпитальная шкала тревоги и депрессии, используется при оценке тревожно-депрессивной симптоматики в общей медицинской практике (Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983).

² Характер выявляемой гиперандрогении по гормональному спектру крови (яичниковая гиперандрогения, надпочечниковая гиперандрогения, смешанная гиперандрогения, транспортная гиперандрогения, повышения основных андрогенов и снижения полового секс-связывающего глобулина не выявлено (подразумевается рецепторная гиперандрогения, связанная с повышенной активностью 5α-редкутазы).

³ Характер выявляемой гиперандрогении по СП мочи (яичниковая гиперандрогения, надпочечниковая гиперандрогения, смешанная гиперандрогения, без патологии).

По локализации:

Конглобатные угри (acne conglobatae) - форма угревой болезни, при которой крупные шаровидные угри формируются в подкожной жировой клетчатке, а также в глубоких слоях кожи. Распространена локализация этого вида угрей как на руках и ногах, так и на шее, спине, животе.

Конглобатные угри не относятся к подростковым акне, так как могут появиться и в зрелом возрасте, причем чаще у мужчин, чем у женщин.

Причины возникновения конглобатных угрей различны: гормональные нарушения, перешедшие в хроническую форму, инфекционные заболевания, стрессы, угнетенное психическое состояние. Причинами поздних угрей могут быть излишняя активность ферментов, которые увеличивают содержание тестостерона, увеличение анаболических стероидов, длительное лечение глюкокортикоидами и андрогенами, иногда - дисбактериоз кишечника и другие заболевания пищеварительного тракта. Проявления гиперкератоза и себореи обеспечивают благоприятную среду для роста грамположительной анаэробной бактерии сальной железы - Propionbacterium acnes.

У женщин выделяют 3 подтипа акне:

Поздние угри у женщин часто связаны с высоким уровнем андрогенов. Иногда выявляется нарушение менструального цикла, бесплодие, ожирение по мужскому типу. Поздние угри нередко обусловлены дисбалансом гормонов.

Прежде чем приступить к лечению женщин, страдающих поздними акне, следует провести сбор анамнестических данных с целью выяснения причин их возникновения, визуальный осмотр высыпаний и их дерматоскопию.

Женщины, страдающие поздними угрями, обязательно должны пройти консультации: гинеколога (провести ультразвуковое исследование матки и яичников), эндокринолога (исследовать уровень тестостерона в крови), гастроэнтеролога на исследование бактериальной флоры (посев) угревых высыпаний (направить пациентку на анализ кала с целью выявления дисбактериоза).

При лечении пациентов с конглобатными угрями применяют как общую терапию, так и терапевтическое воздействие на кожу. Лечение направлено на ликвидацию всех инфекционных очагов, имеющихся в организме. Для накожного применения рекомендованы обезжиривающие и дезинфицирующие препараты [спиртовые растворы, содержащие серу, салициловую кислоту, антибиотик, резорцинол (резорцин^¤)]. Успешно применяются физиотерапевтические методы лечения, такие как криомассаж, кислородно-озоновая терапия, электрофорез с ихтаммолом (Ихтиолом^♠), антифагином^ρ, цинка сульфатом, аутогемотерапия и др.

Таблица 4.4. Общие рекомендации по лечению acne vulgaris у взрослых женщин (Аверина В.И., Саламова И.В., 2014)

* Все средства по уходу за кожей должны быть некомедогенными и не содержать масла. Необходимость использования некомедогенных солнцезащитных кремов УФ-А/УФ-В зависит от географического положения.

Рис. 4.6. Фото пациента с acne ful-minans (http://getridofzitsfast.org)

Акне фульминанс (скоротечное) (от лат. fulmen - молния). Впервые на эту разновидность акне обратили внимание R. Burns и J. Colville (1959). Kligman (1975) предложил термин, который подчеркивает внезапность начала заболевания и его тяжесть.

В отечественной литературе имеется лишь одно сообщение А.А. Каламкаряна и Р.С. Топурия (1984), наблюдавших больного с акне фульминанс в Центральном научно-исследовательском кожно-венерологическом институте, а за рубежом описано около 30 случаев (Darley С., 1984).

Этиология и патогенез acne fulminans. До сих пор не существует единого мнения об этиологии и патогенезе этого заболевания.

Большинство исследователей рассматривают дерматоз как острейшую экзацербацию угрей и относят заболевание к IV степени выраженности течения заболевания. Однако заболевание акне фульминанс не связано непосредственно с акне конглобата. Заболевание встречается преимущественно у мужчин молодого возраста (16-20 лет), хотя описано также и у женщин. Клинически заболевание имеет множественные болезненные, покрытые корочками, изъязвляющиеся узелковые элементы с гнойным и геморрагическим отделяемым, располагающиеся на спине, груди, боковых поверхностях шеи и плеч. На тех же местах имеются и множественные рассеянные пустулезные высыпания на эритематозном фоне. Характерно отсутствие высыпаний и комедонов на лице. Заживление очагов поражения часто сопровождается образованием множества рубцов, в том числе келоидных. В ряде случаев акне фульминанс протекает с тяжелой персистирующей артралгией (боли в животе, нередко тошнота и рвота). Ревматоидный фактор отрицательный, отмечается лейкоцитоз (до 15-30 тыс.), резко повышается скорость оседания эритроцитов (до 40-90 мм/ч).

Гистопатология. Инфильтрат из полиморфно-ядерных лейкоцитов, вторгающийся в фолликулярный аппарат и вызывающий его разрушение. Заболевание следует дифференцировать от хронической пиодермии и акне конглобата.

В трактовке заболевания акне большое клиническое значение имеет дифференциальная диагностика с акнеформными дерматозами, при которых есть сходные высыпания, но их патогенетическая концепция и течение не соответствуют диагностическим критериям акне (табл. 4.5).

Медикаментозное акне (стероидное акне) может встречаться у пациентов, длительное время принимающих внутрь глюкокортикоидные гормоны, анаболические стероидные гормоны, противотуберкулезные или противоэпилептические средства (изониазид, рифампицин, этамбутол, фенобарбитал), азатиоприн, циклоспорин, хлоралгидрат, соли лития, препараты йода, брома, хлора, некоторые витамины, особенно витамины колекальциферол, тиамин, рибофлавин, пиридоксин, цианокобаламин. При этом необходимо еще раз подчеркнуть обязательность детального расспроса и осмотра пациентов во избежание необоснованного обследования.

Наиболее выраженные нарушения баланса андрогенов выявляются при тяжелых формах угрей.

Экскориированные акне молодых женщин (акнефобия). К врачу-косметологу часто обращаются пациенты с жалобами на угревые высыпания, наличие расчесов, корок, рубцов, зуда на поверхности кожи, наличие угревых элементов под кожей. Заболевание встречается у пациенток в возрасте 16-24 лет, редко - в возрасте около 40 лет и представляется порой наиболее трудным в плане диагностики, особенно для начинающих специалистов. Акнефобия сопровождается поначалу «выдавливанием» реально существующих акне, а при дальнейшем развитии - в местах воображаемых угрей, проводимым, как правило, с помощью иглы или ногтей. Пациентки жалуются на наличие мнимых мелких блох, жучков, червей, которые «собираются» в складках кожи, на укусы очень мелких, едва заметных взгляду паразитов, при которых образуются припухлости, бугорки. Со слов пациентов, к вечеру или ночью они усиливаются и носят распространенный характер.

Клинически такие кожные элементы представлены множественными расчесами, свежими экскориациями, корками, поверхностными экскориированными акне и глубокими незажившими язвами. Одновременно с указанными выше симптомами на коже могут быть мелкие рубцы, ограниченные участки гипер- и гипопигментации. Как правило, они расположены в тех областях тела, где их можно достать руками, - на коже лба, щек, груди.

Психологическая беседа с таким пациентом является основным подходом для исследования природы повреждений кожи. Зачастую люди не осознают истинную причину патологии кожных покровов, не помнят, как они наносят себе повреждения, их сознание на момент совершения таких манипуляций как бы отключается. Иногда, для того чтобы пациент осознал свою причастность к дерматозу, необходимо прибегнуть к психоанализу. Бывают случаи, когда лица приходят с жалобами, не понимая, почему их направляют к психиатру, вместо того чтобы лечить «реально существующую болезнь».

Врач-косметолог сначала сам проводит психологическую беседу, направленную на тактичный, пошаговый опрос человека для установления истинных причин поражений кожи, затем направляет его на лечение к психиатру. После консультации психиатра и при отсутствии в течение 2-3 нед свежих повреждений врач-косметолог может назначить лечение основного заболевания - угревой болезни - при одновременном продолжающемся лечении у психиатра.

Акнеформные дерматозы - группа заболеваний, характеризующихся наличием высыпаний, сходных с высыпаниями при угревой болезни, однако имеющих в основе другие этиологические и патогенетические механизмы. К акнеформным дерматозам относят: медикаментозные акне; алогеновые (бромакне, хлоракне, йодакне); кортикостероидные; андрогеновые; акне, обусловленные применением лекарственных средств для лечения заболеваний щитовидной железы; допинговые акне, обусловленные применением анаболических лекарственных средств и витаминов группы В; акне, обусловленные применением цитостатиков; иммунотропные, противосудорожные, противотуберкулезные, обусловленные применением лекарственных средств и др.

Таблица 4.5. Дифференциальная диагностика акне и акнеформных дерматозов (Plewig G., Kligman A., 1993)

Условно в зависимости от этиологии патологического процесса лечение пациентов, страдающих акне, можно разделить на методы, направленные:

Рекомендации

Регулярные ручные механические и аппаратные чистки лица с вапоризацией, дарсонвализацией и применением противовоспалительных, поросуживающих масок, присыпок, лосьонов и с одновременным назначением лечения клеща Демодекс.

Лечение больных угревой болезнью должно проводиться с учетом клинической картины заболевания и тяжести кожного процесса согласно классификации степени тяжести acne vulgaris (по AAD, Американская академия дерматологов, 1990 г., в модификации М.А. Самгина, С.А. Монахова, 2005).

Вместе с тем следует помнить, что не рекомендуется одновременно применять несколько средств, влияющих на одну и ту же мишень патогененеза. Важно, чтобы лечение гармонично сочеталось с образом жизни пациента, было комфортным и доступным (Layton A.M. A review on the treatment of acne vulgaris // Clin. Pract. 2006. Vol. 60. N 1. P. 64-72).

Цели наружной терапии:

В начале лечения больного необходимо осматривать ежедневно, в динамике и выписывать ему лекарства в небольшом количестве. Это заставит пациента прийти к врачу для своевременной коррекции лечения.

Приступая к наружному лечению, необходимо предварительно очистить пораженную кожу от загрязнений, экскориаций, остатков использованных мазей, средств декоративной косметики.

Учитывая неодинаковую реактивность кожи у разных пациентов, в начале лечения врач должен рекомендовать применять наружные терапевтические средства на ограниченном участке в низкой концентрации действующего активного компонента, постепенно повышая его дозу, и только затем наносить препарат на всю поверхность пораженной кожи. Необходимо перед назначением наружных лекарственных средств путем опроса больного и изучения его истории болезни выяснить эффективность и переносимость ранее применявшихся наружных препаратов.

Важным этапом назначения наружного лечения кожи является выбор лекарственной формы, который зависит:

Следующим этапом является выбор фармакологического средства, которое имеет ту или иную лекарственную форму. Врач обязан хорошо знать фармакологические свойства косметических и дерматологических средств с учетом всех показаний и противопоказаний и назначать уже апробированные и имеющие регистрационные разрешения РФ на их выпуск и продажу.

Для лечения заболеваний кожи применяют следующие основные группы фармакологических средств.

Лечение пациентов с угревой болезнью нужно продолжать до полного исчезновения всех симптомов болезни и возвращения кожи в нормальное состояние, чтобы избежать возможного рецидива. Закончив лечение, необходимо дать больному соответствующие рекомендации о гигиене кожи, общем режиме, режиме питания в домашних условиях.

Для достижения стабильных результатов, снижения риска антибиотико-резистентности и повышения приверженности пациента терапии большой интерес в мире вызывает именно использование комбинаций препаратов в лечении акне (Перламутров Ю.Н. и др., 2012). Особенно важно применение комбинированной терапии с использованием препаратов с комплементарным механизмом действия. Комбинации препаратов оказывают действие на большее число патогенетических факторов развития акне (избыточный фолликулярный гиперкератоз, размножение P. acnes, воспаление) (Аравийская Е.Р. и др., 2012). Комбинация препаратов, влияющих как минимум на два звена патогенеза, как правило, значительно повышает эффективность терапии (Пашинян А.Г., 2006).

Таблица 4.6. Механизмы действия препаратов местной терапии acne vulgaris

Примечания. +++ - очень сильно выраженное действие; ++ - сильно выраженное; + - слабое; «-» - отсутствует; ? - сомнительно.

Ниже приведены прописи лосьонов, протирок, болтушек, жидкостей, присыпок для применения пациентами по уходу за угревыми элементами в домашних условиях. Rp.: Sulfacyli 8,0

Sp. aethylici 70% 100 ml M.D.S. Протирать кожу лица 2 раза в день. Жидкость Сладковича. Rp.: Ac. salicylici 0,5

Tannini Streptocidi

M.D.S. Наносить на очаги поражения после взбалтывания 1-2 раза в день.

Rp.: Sol. Thymoli spirit. 1% 100,0

D.S. При угревой сыпи и расширенных порах протирать кожу лица 1-2 раза в день. Rp.: Ung. Apilaci 3% 50,0

D.S. Смазывать кожу лица 1 раз в день. Противовоспалительный антисеборейный эффект. Rp.: Ichthyoli puri 30,0

D.S. Наносить на инфильтративные элементы сыпи 1 раз в день. Rp.: Prednisoloni 0,15

Ac. salicylici 1,0

Sulfuris pp. 1,5

Lanolini

Ol. Helianthi

Sp. aethylici 70% aa 10,0

M.D.S. Смазывать участки угревой сыпи 2 раза в день. NB! Противовоспалительный эффект состава усиливается при добавлении преднизолона.

Rp.: Sol. Ol. Folliculini (10 000 Ед/мл) 5,0

Ac. salicylici 2,0

Sulfuris pp. 10,0

Glycerini 20,0

Sp. aethylici 70%

Aetheris sulf. aa 50 ml

M.D.S. Взболтать. Наносить на кожу лица 1-2 раза в день. Применяется в межменструальный период. Rp.: Ac. borici 1,0

Sulfuris pp. 2,0

Zinci oxydi, Talci aa 20,0

M.D.S. Припудривать кожу лица 1-2 раза в день. Оказывает дезинфицирующий, антисеборейный, маскирующий эффект.

Таблица 4.7. Побочные эффекты местной антиугревой терапии

Примечания. +++ - очень сильно выраженное действие; ++ - сильно выраженное; + - слабое; «―» - отсутствует; ? - сомнительно. При беременности нельзя применять местные средства: третиноин (транс-ретиноевая кислота^ρ, ИТ (13-цис-ретиноевая кислота), Ад, тазаротен^ρ, тетрациклины (http://happydoctor.ru).

Алгоритм лечения угревой болезни

Международный альянс по лечению acne vulgaris (Global Alliance acne treatment, GA), проходивший в Киото, принял рекомендации (key messages) по ведению пациентов с акне.

Обозначения:

При обострении угревой болезни

Лечение в период ремиссии (поддерживающее лечение при затухании патологического процесса для профилактики обострений):

В последние годы антибиотики для лечения пациентов с акне используются очень ограниченно.

Ниже приводятся алгоритмы лечения пациентов с тяжелой формой угревой болезни стандартными дозами ИТ, предложенные разными авторами (табл. 4.9).

В соответствии с Guidelines of care for the management of acne vulgaris (J. Am Acad. Dermatol., 2016) при легкой и средней степени тяжести акне первой линией терапии могут быть следующие схемы с топическими антибиотиками.

Европейская руководящая группа (EU Guldelines group) разработала Европейское руководство по лечению acne, основанное на доказательной медицине (European Evidence-based Guldelines for treatment Acne), предложила простую клиническую классификацию по тяжести акне:

Руководство составлено большим коллективом авторов (Nast A., Dreno B., Bettoli V. et al.), опубликовано в первом номере журнала «Пластическая хирургия и косметология» в 2013 г. Российским обществом дерматовенерологов и косметологов опубликованы Федеральные клинические рекомендации по ведению больных акне, составленные рабочей группой: д-ром мед. наук, проф. А.В. Самцовым и д-ром мед. наук Е.Р. Аравийской - профессором кафедры дерматовенерологии 1-го СПбГМУ им. академика И.П. Павлова (табл. 4.8).

При индуративных угрях рекомендовано:

Таблица 4.8. Рекомендации по лечению угрей, разработанные подкомитетом «Аcne» Европейского дерматологического форума (Nast A., Dreno B., Bettoli V. et al., 2009)

Таблица 4.9. Сравнительные данные эффективности лечения acne vulgaris низкими дозами изотретиноина (Сардана К., Гарг В.К., 2011)

Лечебный массаж по Жаке - направлен на очищение протоков сальных желез - выведение экскрета (кожного сала) из сальных желез наружу, нормализацию работы сальных желез, на усиление кровообращения. Для улучшения питания кожи, рассасывания инфильтратов, повышения тургора и тонуса мышц.

Криомассаж лица направлен на снятие воспалительных явлений кожи при жирной себорее лица, различных формах угревой болезни, особенно при тяжелых и распространенных (флегмонозной и шаровидной).

Жидкий азот применяют в виде туширования и глубокого промораживания воспалительных инфильтратов. Процедура выполняется 1-2 раза в неделю, до 10 процедур на курс.

Щеточный массаж лица и шеи назначается как для чистки лица, так и для устранения воспалительной гиперпигментации, лечения угревой болезни.

Микрокристаллическая аблация.

Светолечение. Методы, основанные на применении искусственных световых источников, имеют право на существование. Простым примером положительного воздействия света при лечении пациентов с угревой болезнью является пребывание на солнце, после чего, как правило, наступает улучшение. Время процедуры с помощью светолечения составляет около 10-30 мин, а после нескольких процедур выражается в улучшении состояния кожи.

Фотодинамическая терапия. Метод основан на применении определенного фотосенсибилизатора (вещества-красителя), который накапливается в клетках, предназначенных для разрушения, затем под воздействием лазерного света определенной длины волны активизируется, выделяя свободный кислород, воздействующий на пропион бактерий.

В протоках сальных желез в норме на здоровой коже находятся Propion-bakterium аcne, количество которых в норме составляет 600-700 на см²; продуктами жизнедеятельности их являются порфирины, проявляющие свойства экзогенных фотосенсибилизаторов. В подростковом периоде количество Propionbakterium аcne достигает максимального значения и составляет 85 000 на см².

В связи с этим при легком течении акне целесообразно назначать фотодинамическую терапию с применением лазеров, излучающих определенный спектр света, влияющий на пропион-бактерии и содержащийся в них порфирин.

Для лечения пациентов с угревой болезнью применяются лазеры, излучающие желтый, синий, сине-фиолетовый, зелено-желтый, красный спектры света. Синий свет с длиной волны λ = 405-420 нм излучает лазер Clear-Light, применяемый для лечения угревой болезни легкой и средней степени тяжести, дважды в неделю в течение 4 нед (8 сеансов).

ИК-диодные лазеры с длиной волны λ = 1450 нм (Smooth Beam Laser, Candella Corporation, Wayland, США) назначают пациентам с акне в виде курса из 4 процедур, проводимых с интервалом в 1 мес. Для уменьшения болевых ощущений применяются местные анестетики, а для предотвращения побочных эффектов в виде гиперпигментации и рубцов необходимо назначать охлаждающий спрей.

Рис. 4.7. Стрелками показаны точки приложения различных типов лазеров на порфирины, вырабатываемые пропион-бактериями, находящимися в сальных железах и их протоках. АЛК - аминолевуленовая кислота-фотосенсибилизатор

Импульсные лазеры на красителях (ИЛК) (Nlite system, EUPhotonics, Swansea, Wales, UK), регенерирующие желтый свет с длиной волны λ = 585 нм и низких мощностей, вызывают положительный эффект без болевых ощущений даже после одной процедуры. Желтый свет регенерирует и лазер на парах бромида меди Pro Yellow с длиной волны λ = 578 нм. При тяжелых формах болезни акне обсемененность протоков сальных желез бактериями Propionbakterium аcne заметно уменьшается, а следовательно, снижается и уровень порфиринов, необходимый для получения фотохимических реакций и положительного клинического эффекта лечения. В таких случаях планирование фототерапии акне может проходить по одному из двух следующих направлений.

1. Применение экзогенного фотосенсибилизатора, например аминолевулиновой кислоты (АЛК), до воздействия излучения в видимом диапазоне спектра (фотодинамическая терапия + аминолевулиновая кислота) (рис. 4.7). Утверждена медицинская технология, где в качестве экзогенного фотосенсибилизатора применяют 1% гель «Фотодитазин^♠» с последующим дозированным местным лазерным воздействием (полупроводниковые лазерные аппараты с длиной волны λ = 661 нм). Технология разрешена для применения в клинике Росздравнадзором МЗ РФ (регистрационное удостоверение ФС от 05.05.06 г. № 2006/063).

Фототерапевтический аппарат Forma регенерирует спектр с длиной волны λ = 440-1200 нм и применяется с положительным эффектом для лечения пациентов с угревой болезнью в режиме 1 импульса каждые 2 с, мощностью до 20 Дж/см², продолжительностью вспышки 3-10 мс.

2. Использование ИК-излучения в ближнем диапазоне с применением лазера Nd:YAG (λ = 1064 нм). Красный свет позволяет за счет фототермического воздействия на всю толщину дермы устранить воспаление и существенно снизить себосекреторную функцию сальных желез. Метод рекомендован для лечения пациентов с тяжелой формой угревой болезни. Антибиотикотерапия (местная и системная) является основным методом противовоспалительной терапии. Назначают системные антибиотики при лечении пациентов с легкой и средней степенью тяжести заболевания (тетра-циклины - хлортетрациклин^ρ, доксициклин 2-3 нед, миноциклин, накапливающиеся в сальных железах и избирательно проникающие в очаги воспаления, снижающие активность P. acnes, ингибирующие бактериальные липазы, угнетающие хемотаксис и снижающие уровень коллагеназы).

К местным препаратам, содержащим антибиотики, относятся гель 1% с клиндамицином Клиндовит^♠, лосьон цинка ацетат + эритромицин (Зинерит^♠), включающий эритромицин; крем «Далацин Т^ρ» 1% с клиндамицином и др. Лимфотропное введение клиндамицина на фоне монооксида азота (NО-терапия). Воздействие проводится в течение 10 дней в утренние часы один раз в сутки. Папулы и пустулы обрабатывают с помощью NO-содержащих газовых потоков 300 ррm с экспозицией 10-15 с/см² аппаратом «Плазон».

В США при лечении пациентов с аcne vulgaris рекомендуют длительный курс лечения антибиотиком азитромицином (4 нед).

Современные научные изыскания наглядно демонстрируют, что при использовании топического эритромицина увеличивается контаминация резистентным коагулазанегативным стафилококком как кожи, так и всего организма (Harkaway K.S. et al., 1996; Mills O.Jr., et al., 2002). Поэтому на сегодняшний день клиндамицин (раствор, 1%, или гель Клиндовит^♠) является более предпочтительным для топической терапии акне.

Противомикробные средства - сульфаниламиды ко-тримоксазол [сульфа-метоксазол + триметоприм] (Бисептол ^♠, Бактрим^♠), бикотрим^ρ, сульфаме-трол + триметоприм (Лидаприм^♠) и др.

Гормональная терапия назначается после консультации эндокринолога и гинеколога и определяется тяжестью процесса, распространенностью высыпаний (лицо, туловище), а также с учетом пола и возраста пациента. В зависимости от степени заболевания назначают противоугревые препараты (системные и местные).

Женщинам с поздними гиперандрогенными, упорно протекающими акне, нарушениями менструального цикла при гиперандрогении в качестве препаратов назначают гестагенные и комбинированные эстроген-гестагенные препараты, АА-эффект которых основан на принципе конкурентного связывания рецепторов в органах-мишенях, в том числе в сальных железах. Гестагенные и комбинированные эстроген-гестагенные препараты препятствуют переходу неактивного тестостерона в активную форму, вытесняют либо блокируют андрогенные рецепторы. В комбинированных эстроген-гестагенных препаратах эстрогенным компонентом является этинилэстрадиол, а гестагенным - различные синтетические. Несмотря на то что метаболические эффекты эстрогенов и гестагенов противонаправлены, тем не менее они взаимно влияют на метаболизм друг друга. Количество эстрогенных рецепторов в тканях может изменять активность цитохрома Р-450-зависимых ферментов печени, что влияет на активность процессов в организме. Биологические эффекты гестагенов определяются их взаимодействием с рецепторами прогестерона (гестагенный эффект), а также с андрогенным эффектом, глюкокортикоидами, минералокортикоидами, иногда эстрогенными или другими рецепторами (Монахов С.А. и др., 2005).

Лечение, направленное на патогенез заболевания

Все комбинированные оральные контрацептивы состоят из этинилэстрадиола и гестагенного компонента. По количеству этинилэстрадиола они делятся на высокодозированные (50 мкг/сут), низкодозированные (30-35 мкг/сут) и микродозированные (15-20 мкг/сут).

Системный ретиноид - ИТ (Роаккутан^♠, 13-цис-Ретиноевая кислота^♠) обладает выраженным себостатическим действием (снижает секрецию кожного сала).

Наружное медикаментозное лечение проводят с помощью косметологических средств (маски, гели, мази, лосьоны, кремы), обладающих коллагенолитическим действием, например применение маски с препаратом бовгиалуронидаза азоксимером (Лонгидазой^♠), кремов, содержащих коллагеназу, или их аналогов и др.

ИТ (13-цис-Ретиноевая кислота^♠) обладает выраженным себостатическим действием и снижает секрецию кожного сала, поэтому широко используется в средствах для накожного применения (табл. 4.9).

Применение препаратов, обладающих антимикробной, противовоспалительной и комедонолитической активностью. Рекомендованы препараты: БП - 5% гель Базирон АС ^♠; гель АК (Азелик^♠); крем АК (Скинорен^♠).

Наружная терапия топическими ретиноидами. Топические ретиноиды [изо-третиноин (Ретиноевая мазь ^♠) 0,1 и 0,05%, раствор 13-цис-Ретиноевой кислоты^♠ (Ретасол^♠), ЗАО «Ретиноиды», Россия] врачи назначают при наличии комедонов и акне в слабо- и средневыраженной стадии заболевания 1-2 раза в день, преимущественно на ночь в течение 1,5-2 мес в зависимости от стадии заболевания и степени выраженности клинических проявлений. Входящий в ее состав биологически активный ИТ способствует нормализации процесса дифференциации клеток. Специалистами в ходе изучения фармакологического механизма отмечено положительное воздействие на эпителий, который выстилает сальные железы. Его рост становится менее бурным, а также нормализуется состав и гораздо легче выводится секрет сальных желез, расположенных в коже. Все вышеперечисленное приводит к тому, что количество кожного сала существенно снижается, изменяется его состав. Следовательно, количество воспалений будет гораздо ниже. Наружное применение сопровождается антисеборейным, противовоспалительным, а также иммуномодулирующим действием. Одними из наиболее ранних эффектов действия ИТ на клетки сальных желез, которые начинают обнаруживаться уже через неделю после приема препарата, а через 8-16 нед достигают максимального масштаба, являются остановка клеточных циклов и апоптоз.

В результате происходят уменьшение размера сальных желез и продукции кожного сала, активация синтеза коллагена, эластина и гликозаминогликанов фибробластами, усиление ангиогенеза, стимуляция микроциркуляции.

Системная терапия больных акне показана при тяжелых формах заболевания (узелково-кистозных формах, конглобатных акне или акне с риском образования рубцов) и акне, не поддающихся другим видам терапии.

При лечении больных, страдающих акне среднетяжелых и тяжелых форм, рекомендовано назначать наиболее эффективный препарат ИТ (Роаккутан^♠, 13-цис-Ретиноевая кислота^♠) - синтетическое производное витамина А. При приеме внутрь препарат действует на все звенья патогенеза угревой болезни: подавляет активность сальных желез (гистологически подтверждено уменьшение их размеров, т.е. обладает выраженным себостатическим и противовоспалительным действием), подавляет размножение пропион-бактерий, оказывает влияние на процессы дифференцировки и кератинизации клеток. Показан для лечения пациентов с тяжелой формой угревой болезни, сопровождающейся психосоциальными расстройствами. Лечение проводится по аналогии с лечением acne fulminans.

ИТ может назначаться пациентам со среднетяжелыми и тяжелыми формами течения угревой болезни при следующих условиях:

Лечение пациентов ИТ (Роаккутаном^♠) следует начинать с дозы 0,5 мг/кг массы тела в сутки. Доза препарата может колебаться от 0,5 до 1,0 мг/кг массы тела в сутки. Больным с очень тяжелыми формами заболевания или с акне туловища суточные дозы могут составлять до 2,0 мг/кг в сутки. Доказано, что частота ремиссии и профилактика рецидивов оптимальны при использовании курсовой дозы 120-150 мг/кг (на курс лечения), поэтому продолжительность терапии у конкретных больных меняется в зависимости от суточной дозы. Полной ремиссии акне часто удается добиться за 16-24 нед лечения. Терапевтическая эффективность ИТ (Роаккутана^♠) и его побочные действия зависят от дозы и варьируют у разных больных. Пациентам в ходе лечения необходимо в зависимости от вызываемых им побочных эффектов корректировать дозы (Ноздрин В.И. и др., патент RU 2197235, 2003).

Отечественный системный препарат для терапии больных с угревой болезнью - ретинол (Ретинола пальмитат^♠, ЗАО «Ретиноиды», Россия) - раствор для приема внутрь 100 тыс. МЕ/мл.

Преимуществами терапии ретинолом (Ретинола пальмитатом^♠) являются его высокая биодоступность, низкая токсичность, специфическое действие на кожу, удобство применения - 1 раз в сутки на ночь. Препарат состоит в списке жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, что обеспечивает его доступную цену и наличие в аптеках.

Противопоказаниями для терапии ретиноидами являются:

Часто, выстраивая комплексную терапию пациенту с акне среднетяжелой и тяжелой степенями течения, включающую системные или топические ретиноиды, мы не уточняем у пациента особенности его ежедневного ухода. Самостоятельное применение обезжиривающих, пилингующих средств домашнего ухода, посещение солярия усиливает действие ретиноидов на кожу. Поэтому важно заранее выяснить у пациента, какими средствами он пользуется в домашних условиях, посещает ли самостоятельно косметолога и каковы его жизненные планы на ближайшие 6-7 мес, на которые в среднем планируется подобная терапия. Системные препараты обладают выраженным тератогенным действием, поэтому беременность во время терапии недопустима. Во время консультации обязательно подписание информированного согласия пациента.

Самой распространенной ситуацией, которая настораживает пациентов в начале системной терапии ретиноидами, является ретиноевый дерматит, который развивается через 2 нед при достижении в крови определенной кумулятивной дозы препарата и является естественной реакцией организма на начало применения ретиноидов. Проявляется раздражением и покраснением кожи на лице и других участках, где кожа тонкая, например на предплечье, кистях, мошонке. Высыпания сопровождаются зудом и повышенной чувствительностью.

Естественной реакцией пациента будет испуг и новый визит к дерматологу. Чтобы избежать неприятной ситуации и отказа пациента от терапии, важно заранее предупредить его о возможности такой реакции организма на начало терапии.

Уменьшение суточной дозы принимаемого системного ИТ в течение 7-10 дней и применение смягчающих и увлажняющих косметических продуктов, как правило, дает возможность коже полностью восстановиться и постепенно вернуться к прежней суточной дозе.

Медицинская технология утверждена Федеральной службой Минздрав-соцразвития России ФС от 23.03.10 г. № 2010/095. Алгоритм приводится в патенте RU от 24.08.09 г. № 76088. К назначению препарата адапалена (Дифферина^♠), мази бацитрацина + неомицина (Банеоцина^♠) нужно подходить дифференцированно и назначать их с учетом характера угревых высыпаний (схема 4.6).

Пилинги применяются для лечения комедональной формы акне с целью уменьшения количества воспалительных элементов.

Схема 4.6. Алгоритм терапии больных acne vulgaris легкой и средней степени тяжести (Кунгуров Н.В., Кохан М.М. и др., 2010)

Лечение пациентов с угревой болезнью при патологии желудочно-кишечного тракта

Для этих пациентов необходимо соблюдение режима приема пищи. Пища не должна быть обильной; общее количество калорий, потребляемых пациентом, должно соответствовать его физическим нагрузкам. Рекомендуется ограничение потребления легко усвояемых углеводов, экстрактивных веществ, кофе, крепкого горячего чая, газированных напитков, пряностей (перец, уксус, аджика), алкоголя, жареной, консервированной пищи, тугоплавких жиров (говяжий, бараний), а также избыточного употребления макаронных изделий, картофеля, соли, простых сахаров, варенья, конфет, печенья и т.д. (Whitney P. Bowel, Alan C. Logan, 2011).

Сначала возникает психологический стресс, а сочетание приема пищи с высоким содержанием жира и сниженным содержанием клетчатки приводит к снижению подвижности пищеварительного тракта и дегармонизации микрофлоры кишечника. При этом нарушается соотношение микробного состава (снижение, особенно бифидобактерий/Bifidobacterium), что приводит к усилению проницаемости слизистой кишечника. Эндотоксины получают системный доступ. Увеличиваются окислительные процессы в коже, из-за эндотоксикоза уменьшается чувствительность инсулина, потому что устойчивый к инсулину организм склонен запасать поступающую пищу в виде жира (схема 4.7).

Схема 4.7. Механизм действия лечебных факторов (Васильева Е.С., 2010)

У генетически восприимчивых к acne vulgaris этот каскад увеличивает вероятность избыточного производства кожного сала, способствует увеличению количества угревых элементов при акне, что обусловливает дополнительное усиление психологического стресса. Прием пробиотиков и антибактериальных препаратов может играть положительную роль в лечении угревой болезни и в отключении этого цикла на уровне пищеварительного тракта.

Е.С. Васильева (2010) предлагает комплексный подход к лечению пациентов с тяжелыми формами акне, который зависит от клинической формы акне, особенностей течения заболевания, проявлений дисбиоза, иммунных и гормональных нарушений (патент RU от 06.07.06 г. № 2320380 «Способ коррекции иммунного статуса у больных угревой болезнью») (схема 4.8). На основании доказательных рандомизированных исследований Е.С. Васильева рекомендует в рацион питания пациентов с угревой болезнью обязательно включать кисломолочные продукты и продукты с высоким содержанием пищевых волокон и клетчатки.

Системная энзимотерапия. При выявлении нарушений пищеварения и всасывания пищи, патологии печени, поджелудочной железы и кишечника пациентам рекомендован в комплексной терапии акне прием пищеварительных ферментов (табл. 4.10). Так, препараты Вобэнзим^♠ и Флогэнзим^♠ (системная энзимотерапия) (производства немецкой компании «Мукос Фарма») (табл. 4.11) предназначены:

Схема 4.8. Дифференцированный подход применения физических факторов, иммуномодуляторов и пробиотиков в лечении пациентов с акне (Васильева Е.С., 2010)

Таблица 4.10. Пищеварительные ферменты, рекомендуемые в комплексной терапии акне

Таблица 4.11. Дозировки препаратов Вобэнзима^♠ и Флогэнзима^♠ (Виссарионов В.А. и др., 2009)

Витаминотерапия занимает важное место в лечении акне. Рекомендовано назначение витаминов группы В - Алфавит, бенфотиамин, поливитамины (Бевиплекс ^♠), пиридоксин + треонин (Биотредин^♠), поливитамины (вектрум джуниор^¤), Витабс, витрум инфант^¤, Магне B₆^♠, поливитамины + минералы (Мультимакс^♠), Олиговит^♠, поливитамины (Мульти-табс В-Комплекс^♠) и др.

Наружные лекарственные средства применяют для лечения больных акне любой степени тяжести. Это комплексный ежедневный уход за кожей пациентов с помощью средств лечебной косметики: ежедневное очищение кожи растворами, гелями, лосьонами. Назначение различных косметических средств, обладающих кератолитическим, себорегулирующим и противовоспалительным действием. Оптимальным при лечении акне является одновременное применение (комбинации) нескольких наружных средств, воздействующих на разные патогенетические факторы его развития. Тактика лечения зависит от возраста и клинических проявлений заболевания, применяемых косметологических средств (маски, гели, мази, лосьоны, кремы), обладающих коллагенолитическим действием, например применение маски с препаратом бовгиалуронидаза азоксимером (Лонгидазой^♠), кремов, содержащих коллагеназу, или их аналогов и др.

Следует помнить, что не рекомендуется одновременно применять несколько средств, влияющих на одну и ту же мишень патогенеза. Важно, чтобы лечение гармонично сочеталось с образом жизни пациента, было комфортным и доступным (Layton A.M., 2006).

Вашему вниманию представлены лишь некоторые алгоритмы и схемы лечения больных угревой болезнью в зависимости от степени тяжести заболевания (легкой, средней и тяжелой), алгоритмы и медицинские технологии, утвержденные Росздравнадзором и рекомендованные для применения их в клинической практике, а также патенты.

Многие авторы приводят алгоритмы лечения пациентов в зависимости от степени выраженности угревой болезни (табл. 4.12, 4.13; схема 4.9).

Таблица 4.12. Алгоритм терапии больных акне разной степени тяжести (Thiboutot D. et al., 2009)

Примечания. AM - антимикробные; АБ - антибиотики; БП - бензоила пероксид; альт. - альтернативные.

Таблица 4.13. Рекомендации по лечению угрей, разработанные подкомитетом «Аcne» Европейского дерматологического форума (Nast A., Dreno B., Bettoli V. et al., 2009)

Схема 4.9. Алгоритм применения низких доз изотретиноина менее 0,5 мг/кг/день на протяжении 6-7 мес (Сардана К., Гарг В.К., 2011)

Физиотерапевтические методы при лечении акне (табл. 4.14) направлены на различные звенья патологического генеза:

Таблица 4.14. Патогенетическое лечение пациентов с acne vulgaris физиотерапевтическими методами (Брагина И., 2012)

Вопросами лечения пациентов с угревой болезнью занималось огромное количество врачей дерматологов, косметологов, диетологов, физиотерапевтов, гистологов, исследования которых были защищены докторскими и кандидатскими диссертациями. Предложены различные лекарственные препараты, описаны как в отечественных, так и в зарубежных источниках способы их применения. Рекомендации по применению различных лекарственных средств, новых видов оборудования при лечении угревой болезни представлены в многочисленных патентах Российской Федерации. Некоторые медицинские технологии утверждены МЗ РФ. Из множества найденных в доступной нам литературе методов лечения угревой болезни в данной главе освещена лишь малая часть этих работ, тем не менее мы постарались представить наиболее интересные работы, так необходимые в практике врача-косметолога.

По-прежнему актуальны поиски хорошо переносимых безболезненных методов лечения с быстрым и стойким результатом после 1-2 процедур, особенно при тяжелых формах угревой болезни.

Выбор того или иного метода лечения пациентов с разной степенью тяжести угревой болезни делает врач-косметолог.

Врач также может предложить свой взгляд на патогенез заболевания угревой болезни; представить новый алгоритм лечения, результаты эффективности лечения угревой болезни, полученные в клинике; привести научные доказательные исследования, подкрепленные рандомизированными исследованиями в опытах in vivo или in vitro, фармакологическими, биохимическими, гистологическими данными (электронно-сканирующей микроскопией, нано-микроскопией), подтверждающими эффективность того или иного способа лечения пациентов с угревой болезнью различной степени тяжести. Причем исследования должны отвечать всем требованиям и стандартам современной медицины.

ПОСТЭРУПТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ УГРЕВОЙ БОЛЕЗНИ

Длительное лечение угревой болезни, да еще и остаточные поражения кожи разочаровывают и травмируют пациентов, особенно молодых. Ведь они полагали, что столь сложное и длительное лечение угревой болезни вернет им красивую кожу. Однако у пациентов сохраняются стойкие выраженные проявления постакне, а образовавшиеся рубцовые дефекты настолько изменяют внешний вид и ухудшают привлекательность, а нередко и обезображивают кожу, что наносят пациентам моральную и психологическую травму; при этом снижается качество их жизни (Аравийская Е.Р., 2008; Кохан М.М. и др., 2010; Poli F., 2001; Aalami Harandi S.F. et al., 2011; Nast A. et al., 2012).

Пациенты вынуждены продолжать лечение по восстановлению своего внешнего облика и обращаться в клиники для коррекции оставшихся изменений кожи после длительного лечения угревой сыпи (рис. 4.8).

По МКБ-10 поражения кожи после акне относятся к XI классу «Болезни кожи и подкожной клетчатки» и имеют код L70 - угри, код L90.5 - рубцовые состояния и фиброз кожи, код L90.8 - атрофические изменения кожи, код L90.9 - другие атрофические изменения кожи, коды L91 и L91.9 - гипертрофические изменения кожи.

К симптомокомплексам вторичных высыпаний, развиваюшихся в результате различных форм воспалительных акне, можно отнести симптомы и признаки кожи и подкожной клетчатки: изменения структуры кожи, выражающиеся в уплотнении кожи, - код R23.4; код R23.8 - воспалительные инфильтраты, милиумы (эпидермальные кисты); код L81.0 - поствоспалительные гиперпигментации кожи.

Рис. 4.8. Клинические примеры поражений кожи после акне: а - сосудистые пятна; б - инфильтраты; в - атрофические рубцы; г - гипертрофический рубец; д - множественные келоидные рубцы постакне

Длительность течения воспалительных акне напрямую коррелирует с риском развития постэруптивных изменений кожи, которые формируются до 95% случаев и могут быть представлены:

Наряду с атрофическими рубцами на коже лица все еще остаются псевдоатрофии, атеромы и милиумы, расширенные поры, изменения сосудистого характера, милиумы и атеромы, дисхромии, выраженные нарушения рельефа кожи, повышенная жирность кожи, гиперпигментации. Отмечается преобладание макрокомедонов, глубоких воспалительных элементов крупных папул, узлов, кист преимущественно в так называемой U-зоне (на щеках, в пери-орбитальной области, висках, нижней челюсти, подбородке).

Атрофические пятна при акне - мягкие и неглубокие, с морщинистой поверхностью у более крупных элементов. Пятна розово-красные, иногда имеют голубоватый оттенок, но со временем становятся белыми. На лице они небольшие, но на других участках тела могут занимать 1 см и более. Фолликулярные атрофические пятна после угрей - маленькие, светлые и мягкие образования вокруг волосяного фолликула, слегка приподнятые над поверхностью кожи, что бывает трудно оценить на ощупь. Они чаще встречаются на груди и спине.

В 80-90% случаев у пациентов с угревой сыпью после окончания лечения формируются атрофические рубцы, чаще на лице и реже на теле, а именно на верхней части спины.

Атрофические рубцы, часто остающиеся на месте воспалительных элементов, называют просто «постакне». В последнее время многие авторы различают их по очертаниям, форме дна рубца, плотности и т.д. Например, «сколотые» рубцы (ice-pick scar, напоминают скол) - втянутые, мягкие, небольшие (обычно до 2 мм в диаметре), но нередко это глубокие ямки со сходящимися стенками. «Мягкие» сколотые рубцы пропадают при растягивании кожи, а «жесткие» - нет. Сколотые рубцы могут увеличиваться в размерах, превращаясь во вдавленные фибротические. Вдавленные фибротические рубцы (обычно «прямоугольные», boxcar scar - в виде «вагона») - это округлые и более крупные ямки с крутыми краями, вертикальными несходящимися стенками. Выделяют поверхностные рубцы глубиной 0,1-0,5 мм и глубокие, глубже 0,5 мм. Иногда втянутые или вдавленные рубцы сравнивают с отверстиями, пробитыми компостером (punched-out scars).

Атрофические рубцы могут иметь закругленную форму (rolled scar), округлые или продолговатые очертания. Такие рубцы - мягкие на ощупь, их края плавно переходят в окружающую кожу. D. Jacob и соавт. предложили разделить их на три подтипа: V-образные (icepick - «нож для колки льда»), M-образные (rolling - «ролик») и U-образные (boxcar - «товарный вагон») (рис. 4.9).

Рис. 4.9. Шкала атрофических рубцов в соответствии с их клиническими примерами: а - сколотые; б - прямоугольные; в - закругленные; г - гипертрофические

Если процесс коллагенеза превалирует над процессом коллагенолизиса, то образуются гипертрофические рубцы - небольшие, слегка приподнятые над уровнем кожи плотные розовые или красные узелки. Такие рубцы ограничиваются местом воспалительного очага, из которого образовались. Со временем гипертрофические рубцы могут несколько уменьшиться в размерах.

После лечения тяжелых форм угревой болезни иногда могут обнаруживаться рубцы и на месте «обычных», небольших папул и пустул.

Другим типом постэруптивных рубцов постакне являются келоидные рубцы (acne keloidalis) - гладкие, красные или багровые, обычно неправильной формы. На ощупь келоидные рубцы плотнее, чем простые гипертрофические рубцы. Размеры их обычно не превышают 1-2 см в диаметре, но встречаются и крупные - 1 см и более. Одновременно на одном участке кожи бывают и смешанные виды рубцов (+/- ткань) (рис. 4.10).

Рис. 4.10. Особая форма келоидных рубцов на затылке и задней стороне шеи у мужчин (folliculitis s. acne cheloidalis nuchae)

В патогенезе формирования постакне, безусловно, имеет значение глубина повреждения. Эритема и пигментация являются результатом эпидермальной травматизации, рубцы - дер-мальной.

Существуют два основных типа развития рубцов постакне, определяемых реакцией ткани на воспаление: с избыточным и недостаточным формированием рубцовой ткани. Если у пациентов с акне воспаление папул и пустул незначительное и вялотекущее, то после их разрешения остаются синюшные застойные пятна, уплотненные инфильтраты на коже в области лица, тела (спина, грудь), пигментированные пятна и чаще всего формируются атрофические рубцы. Гипертрофические и келоидные рубцы в 10-20% случаев относятся к избыточному формированию рубцовой ткани. Они появляются преимущественно на теле (на верхней и средней трети спины, грудине, лопатках, плечах, задней части шеи) и реже на лице (в углах нижней челюсти) и субъективно могут сопровождаться зудом (Кунгуров Н.В. и др., 2013). Считается, что, если рана в ходе лечения не заживает в течение 8 нед, она считается хронической (Robson M.C., 1997). У пациентов с акне разрывы сальных желез приводят к возникновению глубокого хронического, деструктивного воспаления в коже. После их разрешения образуются более грубые атрофические, гипертрофические и келоидные рубцы. Келоидные рубцы могут появиться спустя длительное время после повреждения или даже без предшествующей травматизации (спонтанно).

Выбор лечения и коррекции эстетических дефектов постакне определяется давностью патологического процесса. На каждом этапе лечения и коррекции постугревых изменений кожи лица важным является восстановление структуры кожи и ее микрорельефа.

В клинической практике наиболее удобной является классификация рубцов, основанная на соотношении высоты рубца по отношению к уровню здоровой кожи: +/ткань, -/ткань, ±/ткань.

РЕКОМЕНДОВАННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ И ИХ КОМБИНАЦИИ

В первые 6 мес лечение должно быть направлено на лечение воспалительных и пигментных пятен, поствоспалительных инфильтратов кожи и на профилактику образования рубцов.

Очищение кожи в домашних условиях:

а) при жирной коже назначают спиртовые лосьоны с невысоким содержанием спирта и слабокислой реакцией, 20% спиртовые растворы, содержащие 1% растворы салициловой или муравьиной, соляной кислоты и/или борной и др., - 4 раза в день. Для очищения толстой жирной кожи (например, кожи спины) рекомендуется применение спиртовых растворов кератолитиков, а в средствах для душа и шампунях могут содержаться кератолитики, соли цинка, бактериальные средства;

б) при сухой коже - фитолосьоны, бесспиртовые лосьоны - 1-2 раза в день, косметическое молочко;

в) применение косметических средств, обладающих гидратантными и питательными свойствами. Усилия должны быть направлены на восполнение разрушенной при очищении и недостаточно вырабатываемой гидроли-пидной мантии кожи;

г) для рассасывания застойных пятен назначают косметические средства: маски, кремы, лосьоны, усиливающие микроциркуляцию кожи, и др. ИТ (13-цис-Ретиноевая кислота^♠) применяется в качестве дополнительного средства при поствоспалительной гиперпигментации (Ретиноевая мазь 0,05%, ЗАО «Ретиноиды», Россия).

Лечебные методы. Лечебный профессиональный комплекс косметологиче-ских и физиотерапевтических методов и способов лечения зависит от клинических изменений кожи и сроков формирования рубцов.

Механическая чистка для глубокого очищения кожи:

Лечебный косметический массаж по Жаке - для рассасывания инфильтратов, уплотнений, восстановления микроциркуляции кожи.

Щеточный массаж лица и шеи - для ухода за кожей пациентов с толстой жирной кожей, применение скрабов с абразивными частицами.

Пилинги (медленное и глубокое шелушение) - при явлениях фолликулярного кератоза и комедонов в устьях сальных желез.

Микротоки, ультразвук, ионофорез, фотофорез, ультрафонофорез, дезинкрустация, криотерапия, ионооксигенотерапия, парафинотерапия направлены на снятие воспалительных процессов, улучшение обменных процессов и усиление микроциркуляции кожи.

Мезотерапия - введение лекарственных препаратов, направленных:

Букки-терапия (близкофокусная дистанционная рентгенотерапия) назначается в двух случаях:

Введение лекарственных препаратов [гиалуронидазы, протеолитических ферментов - коллагеназы (Коллализина^♠), лидазы, стекловидного тела] в область гипертрофического рубца с помощью водно-воздушной струи для их рассасывания.

Отбеливающие косметические средства - при гиперпигментации.

Наружное медикаментозное лечение с помощью косметических средств (маски, мази, лосьоны, кремы). Например, кремы, содержащие коллагеназу, применение маски с препаратом бовгиалуронидаза азоксимером (Лонгидазой^♠) и др.

Контрактубекс^♠ - гель на основе гепарина натрия, аллантоина и экстракта лука. Он размягчает рубцовую ткань и стимулирует регенерацию клеток.

Медерма - состав похож на Контрактубекс^♠, но гепарин натрия отсутствует. Данный препарат больше подходит для лечения атрофических рубцов.

Клирвин - аюрведический крем на основе трав, воздействует на глубокие слои кожи, повышает упругость и эластичность кожного покрова. Келофибразе - крем с мочевиной (поддерживает водный баланс), гепарином натрия (стимулирует обменные процессы, ускоряет рассасывание рубцов).

Для выравнивания рельефа рубцово-измененной кожи рекомендованы:

Метод ранней повторной механической дермабразии. Ранняя повторная дермабразия применяется для коррекции атрофических рубцов на небольших по площади поверхностях сразу после завершения эпителизации.

Коррекцию атрофического рубца следует начинать со сглаживания здоровой кожи, окружающей атрофический рубец, и только потом слегка отшлифовать поверхностно дно атрофического рубца с целью активизации регенерационного процесса. В данном случае механическая дермабразия рассматривается как поверхностная травма, нанесенная на атрофический рубец со сниженным регенерационным процессом, что переводит такой рубец из неактивного состояния в биосинтетически активное. Следующая операция проводится уже по этой биосинтетически активной ткани в ранние сроки, а именно на 10-14-е сутки после первого вмешательства на ту же глубину, и обозначается как первая ранняя повторная дермабразия, после которой отмечается усиление регенерационного процесса уже активной «подготовленной» ткани (табл. 4.15).

Эффект от повторной ранней дермабразии гораздо лучше, чем после первой операции. Можно спустя такой же срок повторять вмешательство со строгим соблюдением глубины и так далее, при этом необходимо строго соблюдать глубину снятия рубцово-измененной кожи, а именно эпидермиса и верхней части сосочкового слоя дермы (Виссарионов В.А. и др., патент RU 2232554, 2004; Фисенко Г.И. и др., 2017).

Таблица 4.15. Алгоритм лечения пациентов с Рубцовыми изменениями кожи лица методом ранней повторной механической дермабразии (Фисенко Г.И., 2009)

Используя алгоритм лечения пациентов в коррекции рубцов, можно предположительно рассчитать сроки лечения в сутках.

Лазеротерапия. Сочетанное применение фракционной глубокой дермальной аблации с биологически активными препаратами SYSTEM nanogreen PROFI^® (Черныш Е.В., Мантурова Н.Е., 2012).

Солнцезащитные препараты - для профилактики развития гиперпигментаций назначают косметические средства, содержащие в своем составе фильтры, защищающие кожу от УФ-лучей, с SPF более 30.

Составление программы и рекомендации пациентам по уходу за кожей лица в домашних условиях.

На сегодняшний день при коррекции рубцов постакне предпочтительными являются методы выравнивания рельефа атрофических рубцов с использованием дермабразии, в частности механической дермабразии. Предпочтительно применение фракционной аблации в связи с низким риском осложнений и высокой эффективностью по сравнению с традиционной СО₂-шлифовкой, применение которой ограничено высоким риском осложнений, таких как персистирующая эритема, гипо- и гиперпигментации, инфицирование, образование рубцов и длительный период реабилитации (Karsai S. et al., 2010).

К сожалению, при использовании глубоких лазерных аблаций не всегда возможно избежать осложнений, несмотря на низкую их частоту, поскольку реакция кожи на применение лазера состоит из трех фаз: воспаления, пролиферации, регенерации. Воздействие на эти процессы направлено на уменьшение воспалительной реакции, нормализацию пролиферации, ускорение регенерации, которые позволяют дополнительно снизить риск возникновения осложнений. Следует иметь в виду, что индуцированное воспаление может приводить как к положительным изменениям, так и к отрицательным, таким как появление гиперпигментации, атрофии кожи, рубцевания.

Себорейный дерматит, согласно МКБ-10, относится к XII классу «Болезни кожи и подкожной клетчатки» и имеет код L21, код L21.0 - себорея головы, коды L21.8 и L21.9 - другие себорейные дерматиты.

Себорея (seborrhoea) (от лат. sebum - сало и греч. rhéo - теку) - заболевание, обусловленное расстройством салообразования, проявляющееся усилением или уменьшением выработки сального секрета, а также изменением химического состава кожного сала. В толще нашей кожи располагается огромное количество сальных желез, выводные протоки которых в основном прилегают к волосам, а выделяемое сальными железами кожное сало служит для смягчения и увлажнения волос. Однако не все сальные железы активны. На их активность влияет несколько факторов: пол, возраст, состояние гормонального фона, климат. Сальные железы в коже располагаются неравномерно, существуют так называемые себорейные зоны, где плотность сальных желез существенно выше, и именно их чаще всего поражает себорея.

Кожное сало представляет собой комплекс жирных кислот, жиров и белков, которые выделяются сальными железами.

Себорея, или себорейный дерматит, - генетически детерминированное заболевание, характеризующееся нарушением функции сальных желез, количественным и качественным изменениями кожного сала. Кожное сало отвечает за нормальное функционирование кожи: за счет своих противомикробных свойств оно защищает ее от проникновения разного рода инфекций, смягчает, препятствуя развитию шелушения и растрескивания, защищает кожу от пересыхания, участвует в образовании липидной мантии, образуя на поверхности кожи тонкую и ровную пленку.

Патогенетически это нарушение физиологического равновесия между андрогенами и эстрогенами в сторону относительного увеличения содержания андрогенов. Изменения в функциональном состоянии сальных желез связаны с изменениями функций гипофиза, надпочечников, щитовидной железы, состоянием нервной системы, дефицитом витаминов В₁, В₂, В₆, биотина, ферментов (протеиназ, декарбоксилаз).

В настоящее время этиология и патогенез себорейного дерматита изучены не до конца, однако доказана триггирная роль грибов рода Маlassezia, которые в 1874 г. описал Маlassez, в честь него данный род грибов и получил свое название. Известно, что грибы рода Маlassezia встречаются в составе временной или постоянной микрофлоры кожи примерно у 90% населения. По своей классификации эти грибы относятся к сапрофитным, липокератофильным, дрожжеподобным грибам, базидиомицетам. Это Malassezia globosa, Malassezia restricta, Malassezia furfur и др.

Установлено, что у пациентов с себорейным и атопическим дерматитом, а также у здоровых лиц в видовом составе преобладают липофильные грибки Malassezia globosa и Malassezia restricta - 44-66%, на долю Malassezia furfur у таких больных приходится лишь 11%. Несмотря на преобладание на поверхности кожи головы Malassezia restricta, Malassezia globosa обладает более высокой липолитической активностью, что является основной причиной раздражения кожи головы при себорейном дерматите (Яковлев А.Б., Суворова К.Н., 2005; Гаджигороева А.Г. и др., 2010). В большинстве случаев они поражают средний и поверхностный отделы рогового слоя и волосяные фолликулы. Известно, что изменение химического состава кожного сала, а именно снижение соотношения сквален/триглицериды, способствует гиперколонизации кожи дрожжеподобными грибами и переходу их в патогенную мицелярную форму. Выявлены увеличение количества NK1⁺ , CD16⁺ , повышение активности комплемента и увеличение активированных лимфоцитов (НLA-DR4-positive) (Суколин Г.И., 1998; Яковлев А.Б., Суворова К.Н., 2005; Монахов С.А., 2010; Gupta A.K., Bluhm R., Cooper E.A. et al., 2003, 2004).

Генетические исследования позволили точно идентифицировать компонент микрофлоры при себорейном дерматите, что дало возможность по-новому взглянуть на патогенетические основы данного заболевания. Так, C. Gemmer и соавт. (2002), используя современные молекулярные методы диагностики полиморфизма длины терминального фрагмента, идентифицировали Malassezia globosa и Malassezia restrict как виды, преобладающие на коже волосистой части головы людей, страдающих себорейным дерматитом.

К предрасполагающим факторам заболевания также можно отнести повышенное салоотделение, гормонально-эндокринные нарушения, иммуно-супрессию, патологию желудочно-кишечного тракта, болезнь Паркинсона, парез мимических мышц, эмоциональные перегрузки; предполагается роль некоторых нейролептиков в развитии заболевания.

Развитию себореи могут способствовать следующие факторы:

Себорейный дерматит наряду с угревой болезнью связаны с нарушением салоотделения. Действительно, оба заболевания часто сочетаются у одного и того же человека и поражаются одни и те же участки кожи - так называемые себорейные зоны - лицо, грудь (область декольте) и средняя часть спины вдоль позвоночника (межлопаточная область), где располагаются самые крупные сальные железы с широкими протоками, выделяющие большое количество кожного сала. Сальные железы этого типа активно развиваются и увеличиваются в размерах в период полового созревания. Изменяется и состав кожного сала, оно становится более вязким, содержащиеся в нем компоненты способствуют повышенному ороговению, что соответствует видимому на глаз шелушению. Менее крупные железы, но выделяющие также большое количество кожного сала, расположены на волосистой части головы. Их назначение - обеспечить жировую смазку волоса, сделать его неуязвимым к внешним воздействиям. У подростков и взрослых самая легкая форма себорейного дерматита характеризуется шелушением кожи и ее избыточной жирностью без явлений воспаления: на волосистой части головы это перхоть, а на лице и груди - скопления жирных чешуек в кожных складках (возле крыльев носа, в носогубной складке, на переносице, реже - на груди и спине).

Заболевание характеризуется покраснением и шелушением кожи, нередко ухудшается зимой из-за сухого воздуха в помещениях. Солнечный свет у одних больных вызывает обострения, у других приводит к улучшению состояния (Вульф К., Джонсон Р., Сюрмонд Д., 2007).

При поражении волосистой части головы появляются чешуйки (перхоть), при запущенной форме образуются корки - чешуйки. Тяжелые и частые обострения себорейного дерматита волосистой части головы могут привести к алопеции.

Перхоть (лат. squamae) - синдром, характеризуемый высокой скоростью чешуйчатого отслоения частиц кожи на протяжении сравнительно долгого времени. Чаще всего встречается на коже головы, покрытой обильным волосяным покровом. Перхоть - это видимые, легко отслаивающиеся частицы ороговевших клеток поверхностного слоя кожи. Чешуйки в зависимости от вида и толщины бывают разной формы: отрубевидные, слоистые, листовидные, грубые, с выраженным шелушением (прочно удерживающиеся на коже), разных цветов - беловатого, желтоватого, серовато-серебристого (рис. 5.1-5.7).

Рис. 5.1. Густая форма жирной себореи

Рис. 5.2. Перхоть при жирной себорее

Нередко выводной проток сальной железы закупоривается отторгающимися клетками кожи, пропитанными кожным салом. Если этот элемент сдавить, то выдавливается густая сальная масса.

Рис. 5.3. Перхоть: а - пациент с сухой себореей кожи в заушной области справа; б - пациент с сухой себореей кожи волосистой части головы

Рис. 5.4. Фото пациента с сухой себореей кожи в области переносицы

Рис. 5.5. Фото пациентки с сухой себореей кожи волосистой части головы

Различают следующие типы себореи: сухая себорея кожи, жирная себорея кожи (густая и жидкая) и смешанная.

При возникновении симптомов себореи предварительно необходимо пациента направить на консультации: к невропатологу, эндокринологу, дополнительно мужчин - к андрологу, женщин - к гинекологу.

ЖИРНАЯ СЕБОРЕЯ (SEBORRHOEA OLEOSA)

Жирная себорея (seborrhoea oleosa) кожи лица подразделяется на густую и жидкую.

Заболевание обусловлено повышенным содержанием секрета сальных желез, связанным с увеличением уровня андрогенов.

Жирная себорея возникает в результате усиления функционирования сальных желез, следствием чего является выработка чрезмерного количества густого кожного сала.

Кожа лица, волосистой части головы, верхней части груди и спины становится сальной, маслянистой, волосы блестящие, сальные, местами слипаются, устья волосяных фолликулов зияют. На коже волосистой части головы обильные серовато-желтые чешуйки. Волосы становятся сильно жирными за короткий период времени. Проявления себореи наиболее выражены на участках кожного покрова, где сальные железы располагаются в большом количестве: на лице, волосистой части головы, груди, спине.

В зависимости от консистенции кожного сала, от его физико-химического состава жирную себорею подразделяют на жидкую и густую.

Густая жирная себорея - кожа жирная, кожное сало сгущено и настолько плотно смешано с отшелушивающимися роговыми чешуйками, что создается впечатление сухой кожи, которая нередко становится морщинистой (рис. 5.6).

Рис. 5.6. Пациент с густой жирной себореей кожи лица

Рис. 5.7. Пациентка с жирной жидкой себореей кожи лица

При жидкой жирной себорее кожное сало имеет жидкую консистенцию и обильно истекает из сальных фолликулов, кожа лоснится, из расширенных протоков сальных желез в избытке выделяется кожное сало (рис. 5.7). Кожа напоминает апельсиновую корку: поры расширены, волосы на голове блестят, имеют вид смазанных маслом, пропитываются кожным салом уже на 2-3-й день после их мытья, склеиваются в пряди. Волосы покрывают плотно облепившие обильные желтоватые чешуйки кожи. Возможно появление зуда кожи, а также развитие облысения. Осложнения в этом случае - все те же гнойные заболевания кожи, но уже ярко выраженные и более тяжелые, такие как фурункулез - множественные фурункулы, импетиго - поражение волосяных фолликулов с образованием на их месте гнойничков, которые, вскрываясь, превращаются в толстые корки медового цвета, после отпадения их могут оставаться пигментные пятна.

Одним из осложнений жирной себореи может быть инфицирование сальной железы бактериями (например, стафилококками, стрептококками), в результате чего развивается гнойный воспалительный процесс в глубоких слоях кожи, например фурункулы.

При густой жирной себорее наблюдается наличие большого количества перхоти крупного размера. Цвет кожи - буровато-серый, значительно расширены устья сальных желез, волосы густые, грубые, жесткие. Нередко выводной проток сальной железы закупоривается отторгающимися клетками кожи, пропитанными кожным салом. Если этот элемент сдавить, то выдавливается густая сальная масса. Так возникает комедон (черный угорь) - роговая пробка. При этой форме себореи довольно часто встречаются кисты сальных желез (атеромы), при вскрытии которых выделяется похожая на творог масса. В случае воспаления атеромы происходит ее вскрытие, выделяется гной, а затем образуется рубец. На фоне жирной себореи могут развиваться себорейная экзема, угревая сыпь (на фоне закупоривания выводных протоков сальных желез кожным салом и частичками кожи возникают угри), атеромы, алопеция, себорейный дерматит (воспаление на коже на фоне влияния бактерий при разложении кожного сала).

У некоторых пациентов может быть смешанная себорея (симптомы сухой и жирной себореи). На фоне жирной себореи могут развиваться себорейная экзема, угревая сыпь, атеромы, алопеция.

Лечение себореи должно осуществляться комплексно.

Рекомендованные процедуры и их комбинации

Сбалансированная диета: ограничение потребления сладкого, жирного, соленого, острого и т.д. Пища должна быть богата клетчаткой, витаминами. В рацион питания включать кисломолочные продукты.

Не рекомендовано при себорее сушить волосы феном.

Ручная механическая чистка кожи лица с предварительной вапоризацией и удалением комедонов с использованием копья Видаля.

Ультразвуковая чистка.

Бактерицидные методы: облучение коротким УФ-излучением, местная дарсонвализация, броссаж (щеточный массаж).

Пилинги.

Назначение лечебных медицинских средств под контролем специалиста. Эти средства делятся на несколько групп.

Эстрогенные препараты [гексэстрол (Синэстрол^♠) по 1 табл. 2 раза в день женщинам в фолликулярной стадии менструального цикла, мужчинам - по 1 табл. 2-3 раза в день, 10-15 дней с последующим перерывом].

Диафоретические (антисеборейные) методы

Для лечения сухой себореи кожи волосистой части головы часто назначают мази с серой, салициловой кислотой, иногда с гормонами.

Рекомендации пациентам по уходу в домашних условиях: ежедневные очищения кожи лица с использованием гелей, средств, обладающих керато-, себорегулирующим и противовоспалительным действиями, и др.

СУХАЯ СЕБОРЕЯ (SEBORRHOEA SICCA)

Это заболевание связано с гипофункцией сальных желез. Сухая себорея развивается на фоне снижения выработки сальными железами кожного сала и проявляется сухостью кожи. На коже волосистой части головы образуется обильное шелушение (мелкая перхоть). Волосы у больных сухой себореей - сухие, ломкие с секущимися кончиками.

Одним из симптомов сухой себореи являются себореиды. Себореид (seborrheidum; себорея + греч. - eides - подобный) - дерматоз, характеризующийся ограниченными эритематозно-сквамозными очагами, развивающимися на фоне себореи. Это красновато-розовые пятна, возникающие на пораженных зонах. Больные часто отмечают ощущение стянутости кожи, перхоть небольших размеров, а также зуд при мытье волос холодной водой. Могут развиваться экзематизация и алопеция, сухая потрескавшаяся кожа с эритематозными очагами. Чаще всего встречаются смешанные формы себореи, при этом на коже лба, носа, подбородка проявления жирной себореи, а на кожу щек, кожа волосистой части головы - сухой.

При сухой себорее кожи волосистой части головы активизируется микроскопический грибок Pityrosporum ovale (или Malassezia furfur), который в норме имеется у многих людей и не вызывает заболевания. Однако при напряженной физической работе, психическом напряжении, сниженном иммунитете, в послеродовом периоде он активизируется, становится опасным для здоровья и усиливает себорею.

Развитие сухой себореи может наблюдаться при недостатке половых гормонов или снижении чувствительности к ним сальных желез. В основном это проявляется у детей. При возникновении симптомов сухой себореи необходимо ребенка направить на консультации: невропатолога, эндокринолога, врача-трихолога.

Рекомендованные процедуры и их комбинации

Это косметические увлажняющие с гиалуроновой кислотой, хитозаном, коллагеном, питательные кремы, содержащие биофлаваноиды, полисахариды, маски, безалкогольные лосьоны, кремы с растительными экстрактами ромашки, алоэ, винограда, шиповника, тыквы, с маслом чайного дерева и т.д. Для восстановления гидролипидного барьера - косметические средства, содержащие масла зародышей пшеницы, авокадо, и т.д.

Таблица 5.1. Лекарственные препараты и компоненты, которые должны присутствовать в косметологических средствах против перхоти (себореи)

Примечание. Желательно комбинировать в лечении использование 2-3 компонентов, представленных в таблице.

Для лечения сухой себореи кожи волосистой части головы часто назначают мази с серой, салициловой кислотой, иногда гормонами.

Профилактика:

Лечение себореи кожи волосистой части головы осуществляется посредством использования противогрибковых средств: кетоконазоловые и цикло-пироксовые шампуни, содержащие деготь и пиритион цинка [кетоконазол (Низорал ^♠), себазол ^ρ, пиритион цинк (Скин-кап ^♠), кетоконазол+пиритион цинка (Кето-Плюс ^♠), серия «Фридерм», паста «Сульсена»]. В течение первого месяца шампунь используют дважды в неделю, а в последующем 1 раз в неделю. Если ситуация особо острая, то можно применять средство и ежедневно, при этом неплохо будет чередовать шампуни. При недостаточности лечебного эффекта от использования одного шампуня от себореи дерматолог может назначить дополнительные препараты с содержанием селена, салициловой кислоты и дегтя. В особо неподдающихся коррекции случаях могут быть прописаны гормональные и противогрибковые комбинированные средства.

СЕБОРЕЯ ЛИЦА

Рекомендовано применять щадящие средства, желательно без использования воды, поэтому идеальный вариант - применять очищающие лосьоны. Первостепенное значение имеет уменьшение воспаления. В этом случае хорошо помогают цинковые болтушки [цинка оксид (Циндол^♠)] и противогрибковые кремы [тербинафин (Ламизил^♠)], которые нужно использовать дважды в день.

Назначение кремов-иммуномодуляторов, направленных как на подавление грибков, так и снятие явлений воспаления, - пимекролимус (Элидел^♠), такролимус (Протопик^♠). Для лечения поражений в кожных складках наиболее эффективна жидкость Кастеллани.

Для ухода за кожей в областях спины и груди рекомендованы любые выше представленные средства.

Профилактика - постоянный уход, строгое соблюдение гигиены и всех врачебных назначений.

Следует соблюдать диету, употреблять лишь полезные и здоровые продукты. При должном внимании удастся добиться стойкой и длительной ремиссии.

Смешанный тип себореи проявляется в виде симптомов сухой себореи на лице и симптомов жирной - симптомы жирной кожи лица (области: лоб, нос, подбородок - T-зона и сухая кожа щек), а также область декольте с центральной частью спины. Себорея может возникать как самостоятельное заболевание, а может быть спровоцирована наличием других болезней.

Лечение комплексное.

Нет неизлечимых заболеваний, есть недостаток знаний. И старение - это болезнь, которую можно лечить.

В.И. Вернадский

Существует несколько теорий, объясняющих старение живых организмов, среди которых можно выделить теории о старении как специальной программе, теории о том, что старение связано с накоплением в организме тех или иных повреждений, и теории о существовании различных источников и мишеней этих повреждений. Тем не менее необязательно, что одни теории исключают другие.

Естественное старение, являющееся следствием прожитых лет, называется хроностарением. При хроностарении происходят утолщение рогового и истончение остальных слоев кожи, уменьшение количества вырабатываемой ГК, истончение стенок кровеносных капилляров. Под действием гравитации Земли возникает опущение мягких тканей, в том числе и лица. В результате этих изменений кожа теряет эластичность, упругость, образуются глубокие морщины (Войтон Е.В., 2005).

Хроностарение связано с изнашиванием организма из-за болезней, стрессов, случайных событий, имеющих негативные последствия для здоровья в целом и внешнего вида в частности.

В настоящее время выделяют три механизма старения кожи:

Главное их различие заключается в том, что хроностарение представляет собой генетически предопределенный процесс, а фотостарение напрямую связано с УФО и особенностями ответа конкретного индивидуума на повреждения.

Главный из этих механизмов - фотостарение, затем идет гликостарение, и лишь на третьем месте - возраст. Фотостарение и гликостарение тесно связаны друг с другом, так как оба процесса усиливают оксидантный стресс.

Старение кожи, обусловленное внутренними факторами, приводит к различным гистологическим изменениям во всех ее слоях, включая уплощение границы между эпидермисом и дермой, уменьшение количества меланоцитов и клеток Лангерганса в эпидермисе, атрофию дермы, снижение количества фибробластов и уровня дермальных липидов и изменение состава и функции водно-липидной мантии. Кроме того, отмечено удлинение цикла смены кератиноцитов (Зорина А.И., Зорин В.Л., Черкасов В.Р., 2012), увеличение тучных клеток, сосудов в коже, атипичное истончение и фрагментация эластических волокон, уменьшение выработки коллагена I и II типов, снижение скорости регенерации эпидермиса и активности меланоцитов. Нарушения функций эндокринной системы в виде снижения уровня гормонов гипофиза, щитовидной железы, уменьшение эстрогенов приводят к изменениям кожи: уменьшению гидратантных свойств кожи, изменению ее цвета, ослаблению иммунитета и другим нарушениям (Анисимов В.Н., 2003; Смирнова И.О., 2004; Шепитько В.И., Ерошенко Г.А., Лисаченко О.Д., 2013).

Процесс старения у различных видов может протекать по-разному, а программируемое старение может включать ускоренное повреждение организма или отключение какой-либо системы борьбы с повреждениями.

В настоящее время существует несколько теорий старения, каждая из которых позволяет выработать конкретные программы косметологических и антивозрастных мероприятий по коррекции возрастных изменений кожи (табл. 6.1).

По мере накопления и анализа знаний в области геронтологии, биохимии, биофизики, молекулярной биологии формируются новые взгляды на процессы старения как на особенности взаимодействия многочисленных структур организма человека с учетом влияния на него эндогенных и экзогенных факторов. И действительно, все системы организма функционируют, казалось бы, в автономном режиме. Однако на практике сбой в одной из систем непременно приводит к нарушению в работе других систем. А.Ю. Шишонин (2016) большое внимание уделяет процессам, связанным с постепенным длительным замедлением процессов получения энергии клетками от аэробных процессов и переходу к анаэробным. Причем основным биорегулятором рассматривается мозг, который координирует перестройку метаболических процессов в пользу анаэробного синтеза на основании изменения концентрации центральных биорегуляторов в крови, особенно кислорода. По мнению автора, огромная роль в регенерации тканей принадлежат веществам, инициирующим деление клеток. И сегодня известно, что стволовые клетки, помещенные в искусственные условия для размножения, начинают самостоятельно функционировать как отдельный организм, проявляя признаки саморегуляции окружающей среды. Нельзя не согласиться с мнением автора, что возрастные замедления регуляторных процессов объясняются не только уменьшением количества стволовых клеток, но и снижением эффективности их функционирования. Подобный термодинамический подход позволяет неоднозначно относиться к методам применения стволовых клеток в теории профилактики и коррекции процесса старения.

Одной из причин старения всего организма в целом считается накопление пигмента липофусцина.

Таблица 6.1. Теории старения

Пигментные (коричневые пятна) на коже пожилых людей есть не что иное, как отложения липофусцина, причем количество его с возрастом возрастает.

Продукты перекисного окисления липидов откладываются в клетках организма в виде пигмента липофусцина. Это мертвый балласт, который значительно усложняет работу клетки. Некоторые авторы указывают на то, что существует целая группа «пигментов старения», которые правильнее было бы объединить под одним общим названием липофусцин.

Основным источником липофусцина является неполная лизосомальная деградация поврежденных митохондрий. Компонентами липофусцина являются сложные липиды. Одни из наиболее распространенных животных липохромов - лютеины, которые растворены в клеточных жирах и придают характерную желтую окраску жировой клетчатке.

В 1961 г. в пигментном эпителии сетчатки были обнаружены два вида пигмента: меланин и липоидальные гранулы, похожие на липофусцин (липо- + лат. fuscus - темный, бурый; синий: пигмент бурый, пигмент желтый, пигмент изнашивания, пигмент липоидный, пигмент старения, хромолипоид (хромо- + греч. lipos - жир + -eides - подобный) - гликолипопротеид, рассеянный в цитоплазме клеток всех органов и тканей в виде мелких желто-бурых глыбок. Процесс образования липофусцина зависит от активности кислой фосфатазы, наличия лизосомальных (гидролитических) ферментов. Снижение диаминобензидина в гранулах липофусцина было истолковано как снижение активности пероксидазы. Гранулы липофусцина представляют собой остатки терминальной стадии лизосомального переваривания различных продуктов клеток фагоцитов/phagocytises или аутофагоцитов/autophagocytises.

Экстракты липофусциновых гранул флуоресцируют при облучении λ = 430-470 нм и λ = 360-365 нм в присутствии флуорофора основания Шиффа, образующегося в результате перекисного окисления и полимеризации ненасыщенных липидов.

Плазматическая мембрана представляет собой двойной слой липидов, пронизанный различными белками. Наружная поверхность белков соединена с сахарами, образующими гликокаликс. Липиды плазматической мембраны состоят из гидрофобной части, расположенной внутри бислоя, и гидрофильной - наружной части.

Гликокаликс - мукополисахаридный наружный слой плазматической мембраны, имеет 3-10 нм в толщину, отрицательный заряд и составляет ~10% от массы мембраны. Он гидратирован, представляет собой желеподобную структуру. Одним из компонентов наружной мембраны являются липиды, содержащие олигосахарид, - гликолипиды, так как ферменты, присоединяющие сахар, находятся внутри аппарата Гольджи.

Гликолипиды (от греч. glykys - сладкий и lípos - жир) выполняют разнообразные функции: отвечают за рецепцию некоторых биологически активных веществ, участвуют в дифференцировке ткани, определяют видовую специфичность.

Строение гликолипидов. Галактоцереброзид - основной нейтральный гликолипид миелиновой оболочки аксонов нервных клеток.

Липохроматоз и ксантоматоз возникают у больных диабетом и связаны с накоплением не только витамина А (каротиноидов), но и липидов, а именно холестерина, с которым соединены липохромы.

Липохромы - группа безазотистых пигментов (от греч. lípos - жир + chroma - краска, окраска). Это тонкодисперсные, растворимые в жире желтые зернышки, благодаря которым сыворотка крови, транссудаты, клетчатка, желтое тело яичников, кора надпочечников принимают желтую окраску.

Липопигменты (lipofuscin, ceroid) накапливаются в нейронах и глиальных клетках мозга.

Гранулы липофусцина обнаруживаются в небольшом проценте нейронов мозга маленьких детей. С возрастом гранулы липофусцина откладываются в нейронах некоторых областей коры головного и спинного мозга, участвующих в инициировании мониторинга и контроля движения, в том числе овальном ядре, зубчатом ядре мозжечка, бледного шара, в моторных нейронах переднего рога спинного мозга и нейронах ствола мозга, в определенных областях нейронов гипоталамуса, участвующих в балансе жидкости и управлении сердечно-сосудистой системы.

Многочисленные исследования в биогеронтологии, сравнительной зоологии и морфологии, исследования процессов старения млекопитающих, онтогенеза, долговечности нормальных и патологических состояний старения мозга выявили корреляцию с факторами, которые контролируют, регулируют, нарушают структуру и функцию центральной нервной системы. Скорость старения зависит от массы тела животного и метаболических процессов. Значения между долголетием и размером мозга коррелируются с массой как абсолютное или относительное (к массе тела). Процессы старения мозга человека являются сложными и гетерогенными с высокой специфичностью и индивидуальностью. Выявлены связи между долгоживущими видами с более медленными темпами в накоплении липофусцина и повышенной устойчивостью мозга к самоокислению и увеличением продолжительности жизни (схема 6.1).

При старении липофусцин неравномерно откладывается в нейронах мозга.

Гранулы липофусцина просматриваются в УФ-свете. Метод окрашивания - красным кислотным основанием Шиффа (Липофусцины и старение нервной системы. Опубликовано 25 апреля 2006 г.). Пигмент старения, обнаруженный в цитоплазме нейронов в нижнем овальном ядре; вызывает нарушения в координации движений. Изменения в нейронах гиппокампа приводят к нарушениям в формировании памяти. Гранулы липофусцина, накапливаемые в нейронах в черной субстанции, также вызывают нарушения в управлении движениями.

Конгломераты липопигментов, откладываясь в нервной ткани, принимают участие в создании конкретных моделей липопигментной архитектоники, вызывают мутации митохондриальной ДНК и гигантских митохондрий, изменяют анаболические процессы субклеточных структур, вызывают лизосомальные дисфункции, болезнь Альцгеймера (meganeurites, нейрофибриллярных связок и амилоидных бляшек).

Схема 6.1. Последовательность образования липофусцина в пигментном эпителии сетчатки (цитохимические исследования Ishikawa и Yamada, 1965)

Липофусцины с возрастом откладываются во всех тканях и органах, начиная с головного мозга и заканчивая кожей.

СТАРЧЕСКАЯ АТРОФИЯ КОЖИ

Заболевание «старческая атрофия (вялость) кожи», согласно МКБ-10, относится к XII классу «Болезни кожи и подкожной клетчатки», код L57.4.

Старческая атрофия мягких тканей лица и шеи - это комплекс морфологических изменений, характерных для атрофии кожи и подлежащих мягких тканей, которые характеризуются появлением морщин, возникновением глубоких носогубных складок, поперечных борозд в области шеи, приводящих к изменению овала лица за счет отвисания (птоза) избытков кожи щек (Белоусов А.Е.,1998; Казинникова О.Г., Адамян А.А., 2000).

Существует ряд признаков, позволяющих без особого труда разделять молодую и стареющую кожу.

Выделяют шесть главных критериев (Obagi Z.E. et al., 2000), по которым можно определить здоровую кожу:

Стареющая кожа (Gikhrest B.A., 1979), но не подвергавшаяся длительному воздействию солнечных лучей, имеет следующие признаки:

Естественное старение кожи связано со старением всего организма, т.е. является физиологическим процессом, обусловленным генетически детерминированными изменениями на клеточном уровне. В процессе старения формируется клиническая картина старческой атрофии кожи: уменьшается ее тургор и эластичность, уплощается нормальный рисунок, теряется естественная окраска, кожа становится вялой, легко собирается в медленно расправляющиеся складки.

Кроме естественного старения в коже происходят изменения под действием различных экзогенных факторов, основным из которых является УФ-излучение. Возрастные изменения затрагивают также подкожные ткани: мышцы, жировую ткань, связочный аппарат.

Происходит снижение барьерной функции эпидермиса в силу несостоятельности липидов рогового слоя, наблюдается увеличение трансэпидермальной потери воды, появляются сухость и шелушение кожи, уменьшается способность кожи к удержанию влаги. Выявляется недостаток компонентов натурального увлажняющего фактора в составе гидролипидной мантии Маркионини, нарушается транспорт влаги из дермы в эпидермис и роговой слой, снижается упругость кожи. Нарушаются обменные процессы в коже: липидный, белковый, гормональный, водно-солевой и др. Развивается гравитационный птоз мягких тканей лица (рис. 6.1; табл. 6.2), шеи, и т.д.

Рис. 6.1. Гравитационный птоз тканей лица

Таблица 6.2. Классификация степеней гравитационного птоза и клинические изменения внешности (Bazin R., Doublet E., 2007)

Механизм старения универсален. Признаки старения у всех млекопитающих сходны: изменение гормонального статуса, стирание зубов, поседение и облысение, накопление межклеточного коллагена и многие другие.

Первопричины процесса старения выявляются на разных уровнях, включая макромолекулярный, надмолекулярный, органельный, тканевый, органный, уровень старения физиологических систем.

Как указывают S.R. Coleman (2004), A.K. Gosain, M.H. Klein, P.V. Sudhakar, R.W. Prost (2005), старение лица сопряжено с потерей объема мягких тканей в определенных областях (орбитальной, лобной, щечной, височной, нижнечелюстной, подбородочной и околоротовой областях, над переносицей) и стойкой жировой гипертрофией в других (подбородочной, боковой носогубной складке и губоподбородочной линии, второго подбородка, мешках под глазами, щечной), изменяются и многие другие показатели (рис. 6.2).

Рис. 6.2. Векторы старения. Толщина стрелок отражает степень провисания тканей: чем толще стрелка, тем степень провисания ткани больше

Признаками старения некоторые авторы считают потерю объема жира тканями. Бенджамин Ашер (2006) отмечал, что при осмотре большинства пациентов, обращающихся к хирургу в возрасте 50 лет (78%), средняя степень потери объемов лица оценивается 1-й и 2-й степенями выраженности (табл. 6.3, 6.4).

Таблица 6.3. Демографические и основные характеристики пациента (n = 70)

Таблица 6.4. Шкалы степеней старения лица и признаки потери объема жира (степень ≥2) (Ашер Б., 2006)

При возрастных изменениях кожи снижаются микроциркуляция, дыхание, кожа становится гиперчувствительной. В результате снижения функции сальных желез наблюдается уменьшение проницаемости кожного барьера, и вследствие этого преждевременно появляются морщины. Сначала образуются морщины 1-2-й степени выраженности, а затем и более выраженные - 3-й степени.

Первым этапом образования морщин является миостарение, что было подтверждено гистологически в научном центре фирмы L’Oréal (Pierard G.E. et al., 2005).

Изменения в структуре кожи при хронологическом старении наблюдается после 40 лет. В период менопаузы со снижением гормональной активности изменяется структура кожи: ослабевает связь в дермо-эпидермическом соединении, процесс старения ускоряется (кожа теряет свою плотность, становится сухой, шелушится). Под действием УФ-излучения изменяются механизмы клеточной регенерации, что приводит к неравномерной выработке меланина: кожа становится жесткой, появляются пятна. Качество тканей дермы ухудшается, эпидермис теряет опору, образуются морщины и микробороздки.

По мнению ученых, миостарение, вызванное естественными повторяемыми движениями лица, представляет собой первый этап образования морщин и определяет их морфологию (форму, расположение и количество). Когда мышцы лица двигаются, кожа постоянно то сокращается, то расслабляется, и на ней образуются складки. Со временем способность мышц к возврату в исходное положение снижается. Тонус мышц все больше и больше ослабевает, складки закрепляются и уже не исчезают. Так появляются морщины. Чаще всего они начинают формироваться в тех областях, где происходит активное движение лицевых мышц. В процессе осуществления мимических движений в мышцах возникают силы натяжения, которые вызывают изменения на уровне дермы: фибробласты, ответственные за выработку эластичных волокон и коллагена, начинают сокращаться и оказывать воздействие на дерму. Фактически, как и клетки мышц, фибробласт содержит актин и миозин - два белка, определяющих механизм сокращения.

Конституционально клетки фибробласты находятся очень близко к мышцам и обладают сократительной способностью, так как содержат волокна актина и миозина (сократительные белки, содержащиеся и в мышцах). «Мышечное» подергивание фибробластов запускается мышцами, лежащими ниже, провоцируя освобождение кальция (Са²⁺) в клетках, который стимулирует актин и миозин, вызывая сокращение фибробластов. Связанная с фибробластами матрица дермы, волокна коллагена испытывают повторяющиеся растяжения. Фибробласты заменяют поврежденные волокна коллагена новыми, синтезируют в большом количестве ГК, восстанавливая кожу изнутри. В связи с клеточным старением способность к восстановлению и синтезу основных молекул дермы постепенно угасает, кожа теряет тонус и становится менее эластичной. Небольшие неровности на поверхности кожи (морщинки) могут возникать вследствие повторяющегося образования складок в области дермы, вызываемого внутренними сокращениями.

Структура дермы представляет собой переплетение волокон коллагена и сети эластичных волокон, при этом вся эта структура окружена гелем из протеогликанов. Ориентация волокон коллагена непосредственно связана с направлением основных механических сил, передаваемых в глубь кожи. Именно поэтому в месте, где волокна коллагена ориентированы перпендикулярно к поверхности кожи, образуется морщина. Действие клеток дермы на волокна коллагена: фибробласты, обладающие сократительной способностью, осуществляют растяжение волокон коллагена.

В результате исследований авторы пришли к выводу: поскольку в механизме клеточного сокращения основная роль принадлежит кальцию, то исследования должны проводиться в направлении поиска активных средств против морщин, связанных с обменом кальция.

С возрастом происходит и резорбция (рассасывание) костной ткани лицевого скелета. Костная ткань представляет собой постоянно самообновляющуюся подвижную систему, в которой в течение жизни постоянно происходят два разнонаправленных процесса: разрушение старой кости (или «костная резорбция») и образование новой. Сочетание этих двух процессов получило название «костное ремоделирование». Благодаря процессам поглощения «старой» кости остеокластами (клетками-«пожирателями») и построения «молодой» (клетками-остеобластами) происходит постоянное обновление скелета. Тонкий баланс между разрушением и синтезом с возрастом нарушается, и разрушение кости преобладает над восстановлением, причем, как правило, у женщин - в более раннем возрасте (Mendelson B., 2007).

Ряд патологий, таких как физиологическое старение, диабет, нейродегенеративная амилоидная болезнь Альцгеймера, связывают с неферментативным гликированием белков, пептидов и других макромолекул.

При физиологическом старении процесс гликирования коллагеновой матрицы протекает с меньшей скоростью и постепенно. Одним из последствий перекрестного связывания коллагена является сниженная восприимчивость к протеолитическому и химическому разложению, что в старости приводит к повышенному накоплению поперечно сшитого коллагена, потере его эластичности. Артерии также становятся жестче, что приводит к повышению кровяного давления, возникновению сердечной ишемической болезни (Vasan S., Foiles P., Founds H., 2003; Kim J. et al., 2015).

Процесс гликации (взаимодействие сахаров с белками) приводит к образованию конечных продуктов гликозилирования (они же AGE-продукты), которые, накапливаясь в организме, вызывают множество негативных эффектов. В итоге происходят ускорение старения кожи, нарушение пигментации, кожа теряет здоровый цвет и блеск, отмечается понижение тургора, выражающая в дряблости, образуются морщины, появляются мелкие красные точки на коже, возникновение которых (помимо проблем с печенью), может быть вызвано гликацией белков дермы.

Процесс гликации существенно не развивается в дерме лет до 30-35. Однако когда он запускается вместе с процессом естественного старения, то быстро набирает обороты. Стареющие ткани подвергаются воздействию конечных продуктов усиленной гликации, которые прочно «склеиваются» с коллагеном и эластином, особенно с эластином, это можно наблюдать в верхнем слое дермы.

В форме конечных продуктов гликозилирования глюкоза становится своеобразным молекулярным клеем, который делает кровеносные сосуды неэластичными и стенозными. Она вызывает воспаление, которое, в свою очередь, приводит к гипертрофии гладких сосудистых мышц и внеклеточного матрикса. Процессы гликации в коже ускоряют ее старение, вызывают пожелтение, ригидность и ухудшение циркуляции. Кожа не может выглядеть молодой и здоровой при наличии в ней продуктов гликации.

Гликация также является одной из причин появления пигментных пятен на коже, поскольку она способствует гиперактивности меланоцитов, которые отвечают за выработку пигмента меланина.

Неферментативное гликирование является классической ковалентной реакцией, в которой посредством N-гликозидного связывания образуется сахар-протеиновый комплекс через серию химических реакций, описанных химиком Майяром (Ансари Н.А., Рашид З., 2010). Эти реакции протекают в течение нескольких часов, когда ранее образованное лабильное основание Шиффа перегруппировывается в более стабильный продукт-Амадори-модифицированные белки (Singh R. et al., 2001). Продукты ранней стадии гликирования Амадори-модифицированные белки могут подвергаться дальнейшим реакциям, включающим образование дикарбонильных интермедиатов, таких как 3-дезоксиглю-козоны, глиоксаль, метилглиоксаль, приводящих к увеличению необратимых продуктов завершенного гликирования в артериях. Рецептор конечных продуктов гликирования белков является трансмембранным гликопротеином типа I, принадлежащим суперсемейству иммуноглобулинов.

Эти реактивные промежуточные продукты вызывают сшивку гликированного белка через -SH- и -NH₂-группы с соседними белками или в доменах того же самого белка и образуют необратимые конечные продукты гликиро-вания - увеличение продуктов гликирования (Vasan S., Foiles P., Founds H., 2003; Спасов А.А., Ращенко А.И., 2016).

Конечные продукты гликозилирования образуются в неферментативной реакции между сахарами и белками. Альдегидные группы сахара вступают в реакцию с аминогруппой белка. Это образует нечто, называемое базой Шиффа, которое затем дополнительно может среагировать через ряд шагов. Этот процесс может длиться годами и достигает кульминации образованием необратимых сшивок - конечных продуктов гликирования. Данный процесс происходит во время старения, особенно - долгоживущих белков; ускоряется при сахарном диабете и болезни Альцгеймера. Помимо усиления жесткости внеклеточного матрикса, сшивки также могут активировать рецептор для конечных продуктов гликирования. Это, в свою очередь, может повысить уровень воспалительных цитокинов, особенно NFκB (схема 6.2).

Схема 6.2. Самопроизвольное гликирование белков (Vasan S., Foiles P., Founds H., 2003)

Уровень гликирования гемоглобина, определяющий скорость старения, можно выяснить анализом крови, сданной пациентом натощак. Результаты анализа оцениваются так: ниже 7,6% - хорошо, от 7,6 до 9% - удовлетворительно, выше 9% - плохо.

Вследствие гликирования эластина и коллагена - основных белков сосудистых стенок - развивается фиброз и атеросклероз. Стенки сосудов становятся хрупкими, теряется их эластичность, в них образуются трещины, которые заполняются холестериновыми бляшками. Конечные продукты гликирования вызывают системное воспаление, приводящее к старению всего организма и атеросклерозу сосудов. А атеросклероз сосудов - это основная причина инсульта и инфаркта сердца.

На сегодняшний день уже существует препарат метформин, который довольно хорошо изучен и рекомендован как средство для продления жизни, понижающее уровень сахара в крови, т.е. имитирующее низкокалорийное питание.

Потребление в пищу быстрых сахаров (глюкоза, фруктоза, лактоза и галактоза из молочных продуктов) стимулирует образование конечных продуктов гликирования.

Конечные продукты гликирования образуются во время термической обработки продуктов питания при температуре свыше 120 °С: жарке (жареный картофель и мясо), выпекании (пироги из духовки и яблоки), жарке на огне (шашлык). Золотистая корочка, образующаяся во время жарки и выпекания, - это и есть конечные продукты гликирования.

Рекомендации по защите от гликирования белков

Современная наука еще не научилась разрушать поперечные сшивки молекул белка, но существенно замедлить скорость гликирования можно. К таким средствам можно отнести ацетилсалициловую кислоту (Аспирин^♠), метформин, тиамин, пиридоксин, глюкозамин сульфат.

Самый эффективный препарат для торможения процесса гликирования белков - это пиридоксамин^ρ (одна из форм витамина B₆) (http://www.ncbi.nlm.nih.gov).

Препарат алагебриум^ρ (ALN-711), находящийся на стадии клинических испытаний, замедляет процесс гликации за счет разрыва поперечных сшивок гликированных белков (Спасов А.А., Ращенко А.И., 2006).

При местном использовании алагебриума^ρ (ALT-711) он оказывает влияние на эластичность кожи. Так, увлажняющий лосьон, содержащий алагебриум^ρ в концентрации 5%, наносили на кожу 24-месячным крысам в течение 3 дней. В результате полученных данных было видно, что в составе кожи увеличилось содержание воды, а также повысилась эластичность кожных покровов по сравнению с контрольной группой крыс. Было обнаружено, что для мономерного флавоноида - соединения эпикатехин - характерны свойства разрывателей поперечных сшивок. Эпикатехин содержится в высокой концентрации во многих фруктах и овощах, особенно в какао и зеленом чае. Так, например, данное вещество снижает уровень гликозилированного гемоглобина в крови диабетических мышей, не страдающих сахарным диабетом (Kim J. et al., 2015).

Причиной возрастных изменений являются гормональные нарушения (например, менопауза у женщин), курение, малоподвижный образ жизни, заболевания кишечника, гиповитаминоз и т.д.

Отличительной чертой жизни человека в современном обществе является хроническое сокращение времени сна. Сон, как известно, имеет важные гомеостатические функции, и лишение сна оказывает влияние на работоспособность мозга, энергосбережение, восстановление тканей, иммунный ответ, терморегуляцию и другие показатели. Установлено, что частичное сокращение сна влияет на свойства кожи человека и его внешность. Изменяются функциональные показатели: цвет кожи, чувствительность, тургор, гидратация, эластичность и т.д. (рис. 6.3).

Международный комитет по анатомической номенклатуре (International Anatomical Nomenclature Committee - Nomina Anatomica, 6^th Ed; Ediburgh Churchill, Livinston, 1989) опубликовал на английском, латинском и русском языках обозначения морщин и борозд, которые так необходимы в клинической практике (рис. 6.4).

Номера морщин и их названия представлены в табл. 6.5.

Рис. 6.3. Кожные складки (борозды) и «мешки» жировой ткани лица в пожилом возрасте (Cl. Le Louarn и В. Cornette de Saint-Cyr, 1994): 1 - малярный «мешок» - malar sac; 2 - подмалярная складка- submalar fold; 3 - среднескуловая складка - mediozygomatic fold; 4 - подмалярная жировая ткань - submalar fat; 5 - носоподбородочная складка

Рис. 6.4. Анатомическое обозначение морщин и борозд лица, предложенное Международным комитетом по анатомической номенклатуре, 1989 (Anatomical names of facial lines and grooves)

Таблица 6.5. Анатомическая номенклатура морщин и борозд лица (George R.M. и Singer R., 1992)

Ниже приведены разработанные различными авторами классификации типов старения кожи лица, которые помогут врачу-косметологу выбрать и применить соответствующий терапевтический метод лечения, то или иное косметическое средство (табл. 6.6-6.9, рис. 6.5).

Рис. 6.5. Классификации типов старения кожи лица (Кольгуненко И.И., 1974)

Таблица 6.6. Клинические проявления кожи в соответствии с типами лица

Таблица 6.7. Классификация возрастных изменений лица (Hamilton D., 1998)

В клинической практике актуальное значение имеет классификация возрастных изменений по степеням, определяемая выраженностью возрастных изменений кожи лица в виде морщин, индикаторов типа кожи и др.

Классификация возрастных изменений по степеням выраженности морщин (Казанникова О.Г., Адамян А.А., 2000):

Таблица 6.8. Классификация возрастных изменений кожи лица и виды лечения (Панова О.С., 2000)

Таблица 6.9. Индикатор типа кожи по Baumann L., 2008 (индекс БИТК)

Дифференциальная диагностика старческой атрофии кожи

Старческую атрофию кожи необходимо отличать от ихтиозиформной атрофодермии, эластической псевдоксантомы, склеромикседемы, прогерии, вялой кожи, пеллагры, хронического атрофического акродерматита, пойкилодермии, блефарохалазиса, синдрома Иценко-Кушинга.

В отличие от старческой атрофии кожи ихтиозиформная атрофодермия развивается у лиц, страдающих тяжело протекающими общими заболеваниями (опухоли, миеломная болезнь и др.), и, следовательно, не зависит от возраста. Сходные изменения могут наблюдаться также при других формах кахексий (алиментарной, гипофизарной, микседематозной, при сахарном диабете и других патологических состояниях). Ихтиозиформная атрофодермия отличается от старческой атрофии диффузным характером поражения, более выраженными дистрофическими и атрофическими изменениями подкожной жировой клетчатки, преимущественно грязновато-серым или буроватым цветом кожи, более значительным шелушением, но, главное, ассоциированной симптоматикой, обусловленной общим заболеванием.

С эластической псевдоксантомой наибольшее сходство может иметь коллоид милиум. Однако эластическая псевдоксантома развивается в молодом возрасте, преимущественно у женщин, располагается в основном на шее и в подмышечных впадинах. Папулезные элементы миниатюрные, при их проколе не выделяется, как при коллоид милиуме, гомогенная студенистая масса. К важным признакам относится системный характер эластической псевдо-ксантомы. В трудных для клинического распознавания случаях необходимо провести гистологическое исследование (эласторексис и пропитывание кальцием - при эластической псевдоксантоме, коллоидная дегенерация - при коллоид милиуме).

Коллоид милиум необходимо дифференцировать и от склеромиксидемы. При этом учитывают такие признаки, как преимущественное развитие склеромиксидемы у женщин, значительно большее распространение процесса с вовлечением кожи не только лица, кистей (как при коллоид милиуме), но и туловища, ягодиц, выраженная отечность и инфильтрация кожи, затрудняющие мимику, артикуляцию, движения в межфаланговых суставах.

При гистологическом исследовании обнаруживают большое количество муцина.

Изменения кожи, наблюдающиеся у больных с различными формами прогерии, во многом сходны с таковыми при старческой атрофии, но протегерии возникают в детском или юношеском возрасте. У больных отмечаются акромикрия, задержка роста, заболевания глаз, нарушение деятельности сердечнососудистой системы и других органов.

Вялая кожа также отличается значительно более ранним возникновением ее изменений, часто - в детском возрасте, особенно при семейных формах. Изменения наиболее выражены на лице, им нередко предшествуют различные воспалительные или уртикарные реакции. Кожа вялая, как бы избыточна, нередко свисает в виде крупных складок. Одновременно у таких больных наблюдаются изменения в легких, сердце, желудочно-кишечном тракте.

Пеллагра отличается от старческой атрофии кожи прежде всего воспалительным характером поражения открытых участков тела, иногда с буллезными высыпаниями, более выраженной пигментацией, наличием одновременно нарушений деятельности нервной системы и желудочно-кишечного тракта. Атрофические изменения встречаются нечасто, в основном при длительном, рецидивирующем течении нераспознанного заболевания.

Медицинские технологии, процедуры и их комбинации, рекомендуемые для лечения старческой атрофии кожи

В соответствии с патогенетическими аспектами старения кожи методы лечения подразделяются на профилактические и лечебные, направленные на коррекцию процессов увядания.

На первом этапе лечения старческой атрофии кожи проводится диагностика кожи по параметрам: уровню влажности и сальности, определению рН кожи, эластичности, ширине и глубине морщин (профилометрия), эластометрии, степени регенерации и другим показателям в зависимости от стоящих задач и жалоб, предъявляемых пациентом. Программы лечения составляются в соответствии с типом и состоянием кожи пациента. В зависимости от результатов тестирования и внешних проявлений увядания подбираются методы лечения пациентов и этапы коррекции.

К профилактике относится следующее.

В настоящее время липофусцины рассматриваются в качестве одной из причин возрастного затухания самообновления клеточных структур. Ключевым регулятором биологии нейрона является убиквитин-протеасомальная система (UPS), ответственная за рост и развитие незрелых нейронов и выступающая критическим фактором адаптивности синапсов зрелых нейронов мозга. Липофусцин вызывает недостаточность убиквитин-протеасомальной системы - UPS, в результате чего происходит накопление депозитов белков, ослабевающих функции мозга, его развитие, уменьшающих пластичность синапсов, вызывающих дегенерацию нейронов и способствующих развитию дегенеративных заболеваний (Ferber S., Ciechanover A., 1987; Ganoth D. et al., 2001).

Система убиквитина вовлечена в такие важные процессы, как пролиферация, развитие и дифференцировка клеток, реакция на стресс, на патогенные агенты, на процессы репарации ДНК (Ferber S., Ciechanover A., 1987; Ganoth D. et al., 2001).

Внедрение новых научных достижений (клинических, биохимических и молекулярных) в клиническую практику для борьбы с накоплением липофусцина должно быть основано на новых доказательных научных исследованиях.

Ученые предлагают следующие методы в борьбе с накоплением липофусцина.

Кверцетин относится к витаминным препаратам группы Р и представляет собой агликон флавоноидных растительных гликозидов, включая рутин. Препарат обладает выраженным радиопротекторным, регенеративным свойствами. Оказывает активное антиоксидантное, спазмолитическое, противовоспалительное, антисклеротическое действие. Рекомендован при нейроциркуляторной дистонии.

В настоящее время ведется работа по изучению энзимологии и молекулярной генетики этого и родственных ферментов, что позволит узнать, каким образом дефицит лизосомальных тиоэстераз приводит к гибели нейронов (Lu J.Y., Hofmann S.L., 2006).

В своей работе доктор Дэвидсон (Davidson) с коллегами идентифицировали связанные с лечением нейропатологические и поведенческие признаки заболевания у модельных мышей с поздним младенческим неврональным цероид-липофусцинозом и провели корреляцию полученных результатов с тканями пациентов, страдающих поздним младенческим неврональным цероид-липофусцинозом. Ими была проведена проверка эффективности внутрижелудочковой доставки трипептидилпептидазы у мышей с поздним младенческим неврональным цероид-липофусцинозом. Было обнаружено, что инфузия рекомбинантной человеческой трипептидилпептидазы через внутрижелудочковую канюлю приводила к распределению фермента в нескольких участках мозга подвергнутых лечению мышей. Авторы подтвердили увеличенную активность трипептидилпептидазы в рострально-каудальном расширении мозга (Cooper J.D. et al., 2008).

К лечебным методам относятся следующие.

Массажи - косметический, пластический, криомассаж, щеточный, вибрационно-пластический массажи, которые утверждены Росздравнадзором МЗ РФ.

Мезотерапия - метод введения медикаментов внутрикожным путем в очень низких дозах как локорегионально, так и на расстоянии от пораженного отдела с целью получении лечебного эффекта за счет действия вводимых медикаментов и эффекта стимуляции биологически активных точек и рефлексогенных зон кожи.

Криотерапия - криосауна, другие криопроцедуры.

Пилинги (кислотные, газожидкостный, энзимный, пептидный и др.).

Утверждена медицинская технология Росздравнадзора «Лечение стареющей и увядающей кожи» (регистрационное удостоверение ФС от 09.06.05 г. № 2005/015).

Биоревитализация - введение внутридермальных наполнителей на основе ГК.

Росздравнадзором утверждена медицинская технология ФС от 10.07.06 г. № 2006/140 «Коррекция инволюционных и атрофических изменений кожи лица с использованием внутридермальных имплантатов, содержащих ГК различной концентрации и вязкости - JUVEDERM^®».

Комплексные омолаживающие процедуры - ревитализация организма в целом и кожных покровов в частности (синергизм эффектов): криотерапия и пилинг; лазерная биоревитализация (лазорефорез и ГК); биоревитализация и поверхностный пилинг (например, с гликолевой кислотой) и многие другие.

Физиотерапевтические методы (ультразвуковая чистка, применение ультразвука, Фраксель-неодимовый, электромезопорация, ионофорез с лекарственными препаратами, введение лекарственных препаратов с помощью водно-воздушной струи и др.), т.е. методы, влияющие опосредованно на структуру кожи.

IPL-терапия - локальное воздействие на кожу мягких световых импульсов высокоинтенсивных источников света (IPLтм) с помощью приборов,

к которым относятся системы Quantum SR, Spectron, Vasculight, VersaPulse, Photoderm, IClear XI, Clear100XI. Росздравнадзором утверждена медицинская технология «Лечение стареющей и увядающей кожи лица» (регистрационное удостоверение ФС от 19.07.05 г. № 2005/031).

Лазеротерапия. Утверждена медицинская технология Росздравнадзора «Лазерная коррекция стареющей кожи с помощью лазерной системы BURANE» (регистрационное удостоверение ФС-2005/049 от 2005 г.).

Безинъекционная лазерная биоревитализация кожи (Vitalaser, Германия). Показания: дряблая, сухая и истонченная кожа; мелкоморщинистый тип старения кожи; локальные возрастные изменения кожи в периорбитальной и периоральной областях; недостаток объема губ; увлажнение кожи.

Введение лекарственных препаратов с помощью водно-воздушной струи (Get Peel).

Ионооксигенотерапия.

Введение препаратов БТА - препараты ботулинический токсин типа A - гемагглютинин комплекс (Ботокс ^♠) (США) ботулинический токсин типа A - гемагглютинин комплекс (Диспорт^♠) (Германия); ботулинический нейро-токсин типа A (Лантокс^♠) (Китай); ботулинический токсин типа А (Ксеомин^♠) (Франция); ботулинический токсин типа A - гемагглютинин комплекс (Релатокс^♠) (Россия), зарегистрированные согласно требованиям Российской Федерации и имеющие регистрационные удостоверения.

Контурная пластика/Объемное моделирование/3D-моделирование/Вектор-ный лифтинг - восстановление утерянного объема мягких тканей за счет заполнения их гелеобразными препаратами.

В случае «мелкоморщинистого» типа старения (по классификации Кольгуненко И.И.) в первую очередь следует использовать методы, направленные на коррекцию микрорельефа и улучшение качества кожи, следующим этапом - обязательно проводить объемное моделирование лица.

Объемное моделирование лица особенно эффективно при «усталом» и «деформационном» типе старения.

Введение полиревитализантов, содержащих биологически активные компоненты: ГК, нуклеиновую кислоту, витамины А, Е, С, группы В, олигоэлементы, аминокислоты и др.

Плазмолифтинг, или плазмотерапия, или PRP-терапия (обогащенная тромбоцитарная плазма - platelet rich plasma).

Корнеотерапия - назначение косметологических препаратов, корректирующих барьерные функции кожи, нормализирующих проницаемость кожного барьера.

Применение органопрепаратов (трансплантаты, группы клеток, гидролизаты растительного и животного происхождения, отдельные биомолекулы и т.д.).

Применение органопрепаратов базируется на феномене гомологичности или органном тропизме. За раскрытие механизма органотропности, реализующегося по принципу «подобное лечим подобным», американский исследователь Г. Блобель был удостоен Нобелевской премии по медицине в 1999 г. Органопрепараты, полученные из содержимого живой клетки, представляют собой множество биомолекул. Это белки, аминокислоты, биорегуляторные вещества, цитокины, кейлоны, пептиды, факторы роста, клеточного деления, фактор дифференциации и другие, которые благодаря «родственности» биомолекулярной массе клеточного содержимого человека проявляют уникальные свойства - обладают повышенной проникающей в клетки способностью, усвояемостью, мгновенным включением в обмен веществ и быстрым воздействием на физиологические процессы патологически измененной ткани.

Установлены различия в физиологическом действии органопрепаратов из фетальной и материнской частей плаценты. Эмбриональные или фетальные органопрепараты проявляют дифференцированную биоактивность по сравнению с органопрепаратами, полученными от ювенильных или взрослых особей. Например, органопрепараты ювенильного тимуса (вилочковая железа - орган, обусловливающий работу иммунной системы организма) являются мощнейшими иммуностимуляторами, в то время как препараты фетального тимуса снижают иммунитет организма. Наибольшим ревитализирующим действием на соединительнотканную часть кожи - дерму - обладают препараты из мезодермы и материнской части плаценты, которые эффективно стимулируют региональные стволовые клетки и их дифференцировку в фибробласты.

Известно, что при биологическом старении наряду с уменьшением количества фибробластов в коже последние характеризуются снижением пролиферативной активности и восприимчивости (реакционной способности) к факторам роста (Campisi J., 2002). В результате снижается синтез фибробластами белков коллагена и эластина, а также компонентов аморфного вещества соединительной ткани дермы, и в то же время интенсивность синтеза металлопротеиназ, разрушающих коллаген и эластин, возрастает (Jenkins G., 2002; Sárdy M., 2009).

Известно также, что в фибробластах кожи по мере старения изменяется соотношение коллагенов различных типов. При этом синтез упорядоченных коллагенов и в первую очередь I-II типов, формирующих рубцовую ткань, остается практически неизменным (Смирнова Г.О., Мантурова Н.Е., Топчиева Г.В., Ступин В.А., 2012; http://global.britannica.com/EBchecked/topic/9171/aging). Преобладание коллагенов, образующих грубые тяжи в стареющей коже, наряду с дефицитом минорных коллагенов определяет развитие эстетических дефектов. При этом именно минорный коллаген XI типа (кодируемый генами COL11A1, COL11A2), будучи распространенным в мягких тканях, ответствен за формирование прочной сетчатой фибриллярной структуры, препятствующей возрастному гравитационному птозу кожи и деформации надлежащих тканей (Bernard M., Yoshioka H., Rodriguez E. et al., 1988).

В Европе признаны и успешно применяются два метода омоложения:

В настоящее время в мире существует более сотни различных наполнителей и имплантационных материалов, представляющих собой как аналоги естественных компонентов межклеточного матрикса, так и биосовместимые материалы, сходные по своим физическим свойствам с тканями организма (Зорин В.Л., Зорина А.И. и др., 2009). Среди множества применяемых материалов выделяют несколько групп: синтетические и эндогенные ростовые факторы, различного рода наполнители, живые кожные эквиваленты, которые можно подразделить на следующие группы.

В качестве филлера в косметологии рекомендуется введение геля гидрокси-апатита кальция - препарат Радиесс (Radiess) с размером гранул 25-45 мкн (менее 15 мкн гидроксиапатита кальция подвергаются фагоциту, менее 20 мкн - мигрируют, более 60 мкн - при внутрикожном введении контури-руются). Макрофаги постепенно разрушают гель-носитель. Остается «биоматрица» (микросферы). По мере рассасывания геля-носителя препарата происходит процесс фиброза, т.е. образование соединительной ткани, которая вместе с микросферами начинает играть роль наполнителя. Когда имплантат вводится под надкостницу, в него активно проникают остеобласты, и наблюдается процесс образования костной ткани. При внутридермальных инъекциях промежутки заполняются фибробластами, при этом введенный материал не изменяет фенотип ткани. В качестве основы носителя в этом препарате используются карбоксиметилцеллюлоза, глицерин и вода высокой степени очистки, в результате чего достигаются стабильность дисперсионной формы (взвесь твердых частиц в вязкой жидкости) и равномерное распределение в ней микросфер различного размера. Благодаря присутствию в препарате небольшого процента глицерина (5%) в определенном соотношении с водой (1:10) филлер обладает очень хорошей проникающей способностью и очень равномерно распределяется в глубокой дерме и подкожно-жировой клетчатке.

Применение косметических средств для профилактики и коррекции процессов увядания - парафиновые маски, лечебно-косметические средства, направленные на восстановление гидролипидной мантии (с использованием многослойных эмульсий, по структуре аналогичных упаковке липидов межклеточного вещества рогового слоя кожи). Применение питательных, увлажняющих, смягчающих, стимулирующих обменные процессы в коже, улучшающих дыхание кожи и кровообращение, а также содержащих биологически активные компоненты, накожное применение косметических средств, содержащих антиоксиданты - «ловушки» свободных радикалов - как профилактика образования свободных радикалов.

Назначение профессиональных линий в программах антивозрастной терапии.

Корнеотерапия - назначение косметических препаратов, улучшающих барьерные функции кожи, нормализирующих проницаемость кожного барьера.

Клеточные технологии - применение аутологичных дермальных фибробла-стов человека для коррекции возрастных изменений кожи (см. главу 12).

Воздействие на ауторегуляторные системы организма - является перспективным путем омоложения кожи. Влияние на гипоталамус осуществляется путем непосредственного фармакологического воздействия с помощью химических препаратов, таких как:

Влияние на активность фермента теломеразы: согласно клеточной теории старения «Предел Хейфлика» и теории маргинтомии A.M. Оловникова, из-за особенностей снижения активности теломеразы в результате постоянного укорочения хромосом при каждом митозе недорепликация захватывает области генома, отвечающие за длину теломер человека и существенные для выживания клеток, приводит к гибели клеток и старению организма. Активатор теломеразы - препарат TA-65 MD, который является одномолекулярным натуральным экстрактом астрагала, полученным в результате глубокой очистки и переработки, активирует фермент теломеразы, увеличивает длину теломер у человека; в результате такого воздействия происходит улучшение функционирования иммунных клеток, увеличение плотности костей и других показателей важнейших биомаркеров. Препарат ТА-65 рекомендован для снижения негативных признаков старения, максимального раскрытия потенциала здоровья и активного долголетия. Протокол Паттона назван в честь Ноэля Томаса Паттона (основатель компании «Теломерейс Активейшн Сайенсес», США) в знак признания его вклада в исследования теломеразы. Препарат показан взрослым по 1-4 капсуле в день (утром натощак за 1 ч до еды или вечером перед сном - не ранее чем через 2 ч после ужина). Рекомендуемую дозу можно разделить на два приема (утром и вечером). Продолжительность курса - 3 мес. Прием препарата рекомендуется повторять после 2-недельного перерыва. Препарат прошел все необходимые испытания на территории РФ (экспертное заключение ФБУЗ ФЦГ Роспотребнадзора от 10.11.11 г. № 10-2ФЦ/5746) и имеет Свидетельство о государственной регистрации от 01.12.11 г. № 77.99.11.003.E.049079.12.11.

Комбинированные методы. В настоящее время все большую актуальность приобретают программы «антистарения» комбинированного применения, например магнитотерапии и плацентарного комплекса для восстановительной функциональной коррекции возрастных изменений кожи (Серебрякова И.Б. и др., 2010).

Рекомендации пациентам по уходу за кожей лица в домашних условиях

Составление программ. К основным группам препаратов, рекомендуемых для домашнего применения, относятся косметические средства: очищающие, лечебные, гидратантные (увлажняющие), защитные (от вредного воздействия окружающей среды). Лекарственные средства, направленные на восстановление нормальной работы антиоксидантной системы (антиоксидантная терапия), питательные косметические средства и лекарственные средства, направленные на восстановление и нормализацию метаболических процессов возрастных изменений и т.д.

Исследовательская группа Института физико-химической биологии им. А.Н. Белозерского и ряда других институтов в России, а также ученые двух групп из США и Швеции при финансовой поддержке ООО «Митотехнология» сконструировали и синтезировали вещество ион SkQ1, эффективность которого оказалась выше предыдущих аналогов в сотни раз.

Антиоксидант SkQ1 был разработан как средство борьбы с одной из главных причин старения - избытком свободных радикалов в живых клетках. Уникальность вещества состоит в том, что, являясь крайне эффективным антиоксидантом, SkQ1 способен проникать в клетки и накапливаться непосредственно в месте образования активных форм кислорода и свободных радикалов - в митохондриях, что делает его в тысячу раз более действенным, чем коэнзим Q₁₀ (схема 6.3).

Схема 6.3. Структура антиоксиданта SkQ (Скулачева В.П., 2011)

На плоских бислойных фосфолипидных мембранах отобраны производные SkQ с наибольшей проникающей способностью, а именно пластохинонил-децил-трифенил фосфоний (SkQ1), пластохинонил-децил-родамин G (SkQR1) и метилпластохинонил-децил-трифенилфосфоний (SkQ3). На митохондриях испытаны анти- и прооксидантные свойства этих веществ, а также убихинона и убихинонил-децил-трифенилфосфония (MitoQ).

Новый тип антиоксидантов (SkQ) составлен из пластохинона, проникающего катиона и деканового или пентанового линкера. Их антиоксидантные свойства проявляются при меньших (субмикромолярных) концентрациях этих соединений. Антиоксидантная активность падает в ряду SkQ1 = SkQR1 >SkQ3 >MitoQ, так что у MitoQ окно между анти- и прооксидантным эффектами оказывается минимальным.

Продемонстрировано, что SkQ1 быстро восстанавливается комплексами I и II дыхательных цепей митохондрий, т.е. является регенерируемым антиоксидантом многократного действия. На клетках человеческих фибробластов и HeLa установлено, что SkQ1 и SkQR1 в чрезвычайно низких концентрациях блокируют апоптоз, вызванный перекисью водорода (Н₂О₂) в концентрации С_1/2/ для SkQ1 = 8×10^-12 М. Бóльшие концентрации требуются для торможения некроза, вызванного активными формами кислорода. На мышах показано, что SkQ1 тормозит развитие трех разных типов ускоренного старения (прогерии), а также обычное старение, причем особенно сильно его воздействие на ранних стадиях старения.

Методы пластической хирургии:

ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ, ВЫЗВАННЫЕ ХРОНИЧЕСКИМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ НЕИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ

К XII классу «Болезни кожи и подкожной клетчатки», согласно МКБ-10, относятся заболевания кожи, вызванные хроническим воздействием неиони-зирующего излучения, которые объединены кодом L57.

В эту категорию болезней входят:

Солнечный свет необходим для всего живого. Благотворное влияние солнечных лучей на кожу неоспоримо. В зависимости от длины электромагнитных волн УФ-излучение условно делят на УФ-А-, УФ-В- и УФ-С-диапазоны. УФ-С-лучи - лучи с самой короткой длиной волны (200-290 нм) - наиболее опасны, поскольку обладают самой высокой энергией. К счастью, все УФ-С-лучи задерживаются озоновым слоем земной атмосферы. УФ-В-лучи с длиной волны от 290 до 320 нм лишь частично задерживаются озоновым слоем и достигают поверхности Земли, хотя практически не проникают через стекло.

Длины волн УФ-А-лучей находятся в пределах от 320 до 400 нм. Из всего УФ-спектра эти лучи обладают наименьшей энергией, но при этом и самой высокой проникающей способностью. Они не задерживаются озоновым слоем, проходят сквозь стекло и роговой слой кожи.

В коже человека УФ-А-лучи достигают срединных слоев дермы и, хотя не вызывают солнечных ожогов, играют ведущую роль в развитии актинического повреждения кожи.

В настоящее время достоверно установлено, что в процессе фотостарения активную роль играют оба спектра УФ-излучения: как УФ-А, так и УФ-В.

Значительная их часть (более 70%) отражается роговым слоем кожи человека, и все же часть УФ-В-лучей проникает в эпидермис, а около 10% - даже в самые верхние слои дермы. Эти лучи обладают сильным повреждающим действием. Именно они вызывают эритему (покраснение кожи или солнечный ожог) и загар, они же отвечают за множество острых и хронических побочных эффектов, связанных с воздействием солнечного света.

Чрезмерное увлечение загаром, длительное пребывание под прямыми лучами солнца, злоупотребление солярием неминуемо влечет за собой патологический процесс, характеризующийся неблагоприятными морфологическими изменениями в коже. Повреждения кожи зависят от следующих факторов:

Основное повреждающее воздействие на кожу, приводящее к появлению первых признаков старения и их прогрессированию, оказывает УФ-излучение.

Загар - одна из защитных реакций кожи на повреждающее действие УФ-излучения. В основе этого процесса лежит избыточное образование меланина в наружном слое кожи. Меланин придает коже смуглый оттенок, а также обладает способностью поглощать солнечные лучи, обеспечивая защиту нижележащих слоев кожного покрова. Способность кожи защищаться от агрессивного воздействия солнца зависит от фототипа кожи: V, VI по Фитцпатрику - для людей со смуглой кожей; II-IV - для светловолосых людей со светлой кожей. Тем не менее каждый человек в течение всей жизни должен следить за сохранением и здоровьем своей кожи, знать ее возможности, тип кожи, время нахождения на солнце, правила профилактики и лечения заболеваний кожи.

При кратковременном неконтролируемом воздействии солнечной иррадиации возникает острый солнечный дерматит (ожог). Клиническая картина острого солнечного дерматита характеризуется: появлением на открытых участках кожи после скрытого периода с течение 2-4 ч диффузной яркой эритемы; отеком кожи, сопровождающимся чувством жжения, стягивания кожи, а иногда и образованием пузырей с серозным или серозно-геморраги-ческим содержимым, часть которых, вскрываясь, образует болезненные эрозии. По интенсивности процесс нарастает в течение 2-3 сут. При поражении значительных участков кожи возникают общие явления, такие как головная боль, рвота, повышение температуры. Через несколько суток заболевание заканчивается шелушением кожи и пигментацией. Для профилактики развития осложнений рекомендуется в раннем постожоговом периоде применять мазь Радевит-Актив^♠ (ЗАО «Ретиноиды», Россия) 2 раза в день в течение 5-7 дней.

У людей белой расы загар формируется в две стадии.

Стойкий загар (как и болезненный ожог кожи) наиболее эффективно вызывается светом с длиной волны ~300 нм. Для буллезной (второй) стадии заболевания характерным является усиление отечности при одновременном нарастании болевых ощущений, помимо этого формируются и значительные по размеру пузыри (в некоторых ситуациях размеры могут достигать куриного яйца). Вскрытие таких пузырей впоследствии сопровождается появлением мокнущих эрозий, которые заживают при появлении в области поражения рубца. Перед принятием солнечных ванн или профилактически перед началом облучения нужно определить биологическую дозу УФ-лучей для данного пациента.

Следующая стадия, стадия некроза, развивается либо на фоне стадии предыдущей, т.е. буллезной, или же не имеет с ней никакой связи. Она характеризуется повышением температуры и общим ухудшением состояния пациента, появляются бессонница и выраженные болевые ощущения. Постепенно на коже образуются язвы, не заживающие на протяжении нескольких месяцев, при этом достижение заживления сопровождается появлением рубца. В случае любого типа поверхностной травмы развивается повторный некроз при образовании впоследствии трофической язвы.

В лечении дерматита, возникшего на фоне воздействия искусственного УФ (солярии) или солнечных лучей, применяются регенерирующие мази, а также специальные средства, используемые в лечении ожогов. В случае образования пузырей производится их прокалывание. На первой стадии течения актинического дерматита, возникшего на фоне радиационного воздействия, для лечения используют кортикостероиды, линол^ρ и линетол^ρ. Образование пузырей предполагает отсасывание из них жидкости с последующим наложением давящей повязки. В случае нагноения пузыря производится его вскрытие с последующим наложением дезинфицирующей мази, назначаются антибиотики. Лечение, определяемое для стадии некроза, ориентировано прежде всего на недопущение инфицирования, на укрепление иммунитета и устранение болевых ощущений в комплексе с мерами, направленными на стимуляцию процессов, за счет которых, собственно, происходит заживление (http://simptomer.ru/bolezni/kozhnye-zabolevaniya/235-aktinicheskij-dermatit-simptomy).

АКТИНИЧЕСКИЙ (ФОТОХИМИЧЕСКИЙ) КЕРАТОЗ

Кератозы, согласно МКБ-10, относятся к XII классу «Болезни кожи и подкожной клетчатки»: код L57.0 - актинический кератоз, код L57.8 - «кожа фермера», «кожа моряка», солнечный дерматит, код L57.9 - изменения кожи, вызванные хроническим воздействием неионизирующего излучения (неуточненные).

В медицинской практике часто употребляется термин «кожа, поврежденная солнцем» (англ. sun-damaged skin), обозначающий целый комплекс изменений.

Признаки фотоповреждения могут наблюдаться еще до появления симптомов возрастного старения кожи, но только на открытых участках, попавших под действие прямых солнечных лучей, - шее, декольте, лице, предплечье и кистях рук. При этом отмечаются усиление образования морщин, снижение эластичности кожи, усиление травматичности, замедление процессов регенерации. Большинство этих клинических проявлений возникают в дерме. Наиболее яркие изменения эпидермы наблюдаются при лентиго (нарушение нормальной цветности кожи) и диффузной гиперпигментации.

Существуют определенные факторы риска, согласно которым к фотостарению предрасположены женщины в менопаузе с кожей I-II фототипов. Связи с приемом оральных контрацептивов и с курением обнаружено не было, однако достоверно установлено, что курение провоцирует образование морщин, ухудшает цвет кожи и ускоряет процессы хронологического старения. Среди мужчин более подвержены фотостарению, как ни странно, люди с изначально смуглой и темной кожей.

Изучая биохимию фотостарения, японские авторы выяснили, что во время липидных окислительно-восстановительных реакций образуются, помимо прочих веществ, акролеин и 4-гидрокси-2-ноненал (HNE). Антитела, вырабатываемые на эти вещества, очевидно губительны для фибриновых волокон, которые (как показывают исследования) оказываются в значительной степени нарушенными. В гораздо большей степени эти явления были выражены на участках лица и тела, подвергающихся солнечной экспозиции.

Важную роль в развитии данной патологии играет мутация митохондриальной ДНК. Признаки воздействия на кожу хронического УФ-облучения, а именно признаки фотостарения кожи, проявляются нарушением окраски кожных покровов, развитием лентиго, телеангиэктазий, старческих угрей (comedo senilis), себорейных кератозов, сосудистыми изменениями, появлением новообразований кожи, нарушением ее пигментации, изменениями тургора, эластичности, рисунка и рельефа кожи. Она утрачивает свойственную ей эластичность, становится тонкой и сухой, повышается чувствительность, образуются трещины с выраженной болезненностью, развиваются атрофические процессы.

При интенсивном воздействии УФ-излучения у людей после 35-40 лет эти явления неуклонно прогрессируют, с годами развиваются дегенеративные изменения, атрофия, кератоз, появляются пятна гипомеланоза (с частично утраченным пигментом), желтые узелки и бляшки, гиперпигментированные и депигментированные участки. Наибольшему воздействию лучей подвергаются затылочная и теменная области головы, лицо, шея, кисти, в которых происходят выраженные сосудистые изменения: кожные кровоизлияния, развитие стойкой диффузной эритемы, формирование телеангиэктазий. В тяжелых случаях у пожилых людей (чаще мужчин) может развиваться дистрофия кожи: ромбовидная гипертрофическая кожа шеи, бородавчатые разрастания, на почве которых может возникнуть рак кожи.

Кератозы. Наиболее частой формой является актинический кератоз, реже наблюдаются радиационный кератоз, кератоз при пигментной ксеродерме, мышьяковистый кератоз, дегтярный кератоз, кератоз, возникающий на рубцах.

Актинический кератоз (хронический солнечный дерматит) возникает при длительном хроническом воздействии неионизирующего излучения, обычно - у лиц, подвергающихся многолетнему регулярному воздействию солнечного света, проводящих много времени на горных и морских курортах, или у тех, чья профессия связана с длительной инсоляцией (рыбаки, моряки, строители, сельскохозяйственные работники и др.). Изменения кожи при этом обусловлены кумулятивным эффектом УФ-лучей. Выраженность изменений кожи зависит от суммарной дозы облучения, длительности и интенсивности облучения, природного цвета кожи и индуцированной меланиновой пигментации (загара).

Необходимость лечения этого заболевания обусловлена возможностью развития в очагах актинического кератоза плоскоклеточного рака. Клинически актинический кератоз трудно дифференцировать с плоскоклеточным раком.

Различают кератоз старческий, солнечный и др. Перечисленные клинические признаки объединены в понятие «дерматогелиоз».

Солнечный кератоз является проявлением дерматогелиоза, который развивается в возрасте 40-50 лет и клинически выражается в виде лимонной кожи Милиана, характеризующейся сетчатой исчерченностью в виде ромбовидных щелей и бороздок на фоне утолщенной бледно-желтой кожи. Процесс обычно локализуется на лице, шее, кистях и предплечьях (рис. 6.6, 6.7).

Рис. 6.6. Солнечный кератоз (фото Photo-Feast.Ru)

Рис. 6.7. Кожа пациента с явлениями солнечного кератоза (http://dermis.net)

Солнечный кератоз на других участках тела может проявляться лишь желтоватым оттенком кожи. Заболевание неуклонно прогрессирует и, хотя само по себе не является злокачественным, служит маркером других более серьезных поражений кожи, вызванных солнцем, - солнечного кератоза и плоскоклеточного рака кожи.

Одновременно с солнечным кератозом в результате УФ-облучения развиваются и другие изменения кожи, количество и характер которых могут варьироваться в зависимости от расположения участка поражения на теле. К таким поражениям кожи относятся нижеперечисленные.

Кожа шеи ромбовидная - cutis colli rhomhoidalis nuchae («кожа крестьянина», «кожа моряка») - клинически проявляется утолщенной, с глубокими ромбовидными морщинами кожей на задней поверхности шеи, а также желтыми бляшками у пожилых людей, длительное время работавших в неблагоприятных метеорологических условиях. При растягивании эта кожа не отличается от лимонной кожи Милиана на лице, т.е. такое поражение, по сути, является ярко выраженным проявлением солнечного эластоза в области шеи. Ромбовидная кожа шеи встречается преимущественно у мужчин, потому что у женщин кожа шеи чаще всего защищена волосами.

Болезнь Фавра-Ракушо. Интенсивная инсоляция и ветер способствуют развитию у мужчин старше 50 лет болезни Фавра-Ракушо, при которой поражается кожа лица, особенно височных областей и околоушных раковин, а также задней поверхности шеи. В очагах поражения на фоне утолщенной и уплотненной кожи желтовато-красного оттенка, собранной в грубые складки (явления выраженного солнечного эластоза), видны узловатые элементы диаметром 0,5-1,0 см, кисты с беловатым содержимым диаметром 0,1-0,5 см и комедоны, располагающиеся в центральной части большинства узелков и кист. При тяжелом течении заболевания кисты могут сливаться, формируя утолщенные желтоватые бляшки с множеством крупных комедонов.

Диффузная эластома Дюбрейля - более легкий вариант болезни Фавра-Ракушо - характеризуется наличием четко очерченных желтоватых бляшек в области лба, щек и латеральной поверхности шеи. Иногда заболевание проявляется солитарной папулой или бляшкой в области носа или затылка, состоящей из папулообразных элементов, напоминающих собой булыжную мостовую. Кожа в области бляшки желтоватая, морщинистая, мягкая, постепенно подвергается атрофии.

Лечение - электрокоагуляция.

Гиперплазия сальных желез сенильная. После длительного интенсивного солнечного облучения развивается сенильная гиперплазия сальных желез, характеризующаяся появлением в области лба, нижних век, щек, носа и предплечий мелких светло-желтых папул, приобретающих со временем более темный желтый оттенок, куполообразную форму и пупковидные вдавления в центре. При сдавливании элементов из них выделяются капельки сального секрета.

Актиническая гранулема О’Брайена образуется в результате воспалительной реакции с гигантоклеточным инфильтратом, развивающейся в дерме на участках солнечного эластоза. Чаще возникает на разгибательной поверхности предплечий и верхней части спины у лиц со светлым цветом кожи и наличием веснушек. Заболевание начинается с появления полупрозрачных папул красновато-коричневого цвета, которые постепенно увеличиваются, светлеют и превращаются в кольцевидные элементы диаметром 1,0-3,0 см.

Кожа над ними уплотненная, гладкая. Центр элемента атрофичен и депигментирован. Элементы обычно бессимптомны, но солнечный ожог может спровоцировать появление выраженной эритемы и раздражения.

Актинические комедональные бляшки представляют собой единичные или множественные узлы или бляшки, локализующиеся на разгибательной поверхности предплечий и лице, особенно вокруг глаз и на верхней части щек (рис. 6.8). Цвет бляшек варьируется от розового до синего, на их фоне могут образовываться комедоноподобные элементы.

Рис. 6.8. Актиническая гранулема О’Брайена вокруг глаз и на верхней части щек (источник: В.П. Адаскевич. Атлас кожных болезней, 2003)

Кератома (себорейная кератома, старческая кератома, базальноклеточная папиллома). В зрелом и пожилом возрасте на коже могут появляться доброкачественные эпителиальные образования - кератомы, количество которых может достигать нескольких десятков, а иногда и сотен. Вначале на коже появляется желтое пятно, почти не возвышающееся над поверхностью, в дальнейшем оно превращается в бляшковидное образование до 1,5 см в диаметре, темно-серого, коричневого или черного цвета с гладкой или шероховатой поверхностью. Иногда с самого начала кератома имеет темную окраску (коричневую или черную), и тогда ее бывает сложно отличить от меланомы (рис. 6.9).

Рис. 6.9. Кератома

Характерная особенность себорейной кератомы - образование на ее поверхности беловатых точек, имеющих вид «жемчужин», чего никогда не наблюдают при меланоме. Нередко поверхность кератомы покрыта коркой, представляющей собой наслоение роговых масс. Эту корку легко снять путем наложения мазевых повязок (например, с касторовым маслом), после чего обнажается бородавчатая поверхность и можно получить материал для цитологического исследования (отпечаток). Микроскопически кератома характеризуется разрастанием многослойного плоского эпителия с выраженными явлениями акантоза, гиперкератоза и паракератоза.

Лечение кератомы: рекомендованы электродеструкция и криодеструкция.

Кожный рог - понятие клиническое. Представляет собой плотное роговое образование различной толщины и длины (иногда до 15 см), конической или цилиндрической формы, желтовато-серого цвета, выступающее над поверхностью кожи. У его основания нередко отмечается плотный валик.

Причинами кожного рога могут быть: актинический кератоз, медленно растущий плоскоклеточный рак, болезнь Боуэна, хронические дерматозы (вульгарная волчанка, красная волчанка, лучевой дерматит).

Рис. 6.10. Кожный рог

Лечение: радикальное (хирургическим или электрохирургическим методом), допустима лучевая терапия с использованием близкофокусной рентгенотерапии.

Рис. 6.11. Классификация типов фотостарения по Р. Глогау (Glogau R., 2009)

Таблица 6.10. Типы фотостарения кожи (рекомендации по лечению)

Рекомендации

Активная профилактическая защита кожи от воздействия солнечной радиации является одним из современных эффективных способов борьбы с вышеуказанными заболеваниями и фотостарением. При начальных проявлениях фотостарения рекомендован рациональный уход за кожей.

Назначение антиоксидантной терапии - экзогенных и эндогенных препаратов - фотопротекторов. Действие эндогенных (внутренних) фотопротекторов направлено на достижение антиоксидантного и противовоспалительного эффекта, уменьшение образования свободных радикалов, ускорение темпов регенерации. К ним относятся витамин E (Токоферола ацетат^♠), аскорбиновая кислота, ретинол, бетакаротин, селен («Окселио» и др.), флавоноиды, ацетилсалициловая кислота (Аспирин^♠), лейкопин, супероксиддисмутаза, индометацин, антималярийные, антигистаминные средства и т.д.

Назначение фотопротекторов. Сбалансированные комбинированные препараты при приеме внутрь «Иннеов», «Имедин - время совершенства», «Фитофанер анти аж», «Кледист» и др.

Накожное применение солнцезащитных косметических средств, кремов, эмульсий, спреев, содержащих в своем составе фотопротекторы.

На этикетках таких солнцезащитных средств должны быть указаны степени защиты SPF УФ-А- и УФ-В-лучей. Действие химических фотопротекторов основано на улавливании УФ, при этом часть энергии излучения расходуется на химическую реакцию, другая часть может проникнуть через кожу, вызвать аллергические реакции, и поэтому они имеют противопоказания. В состав других солнцезащитных средств входят фотопротекторы - тонкомолотые минеральные пигменты (оксид цинка, диоксид титана), не проникающие через кожный барьер и отражающие УФ-лучи.

Альтернативный загар - искусственное создание загара с помощью препаратов, содержащих кетосахара (производные фруктозы и глюкозы), которые вызывают временный эффект окрашивания клеток рогового слоя. Оттенок загара появляется на коже спустя несколько часов после нанесения раствора или крема и сохраняется в течение 5-6 дней. Средства автозагара, предназначенные для кожи лица, должны иметь более высокую концентрацию кетосахаров, так как цикл обновления клеток эпидермиса на лице короче, чем на теле. Препараты для автозагара с кетосахарами абсолютно безвредны для кожи, они не вызывают изменений клеток, не влияют на образование пигмента, не всасываются в кровоток. Особенно такие препараты необходимо применять пациентам с 1-2-м типами кожи по Фитцпатрику, для маскировки депигментированных участков кожи, например при витилиго.

Защита открытых участков тела: ношение широкополых шляп, одежды с длинными рукавами, солнцезащитных очков с линзами, защищающих глаза от УФ-излучения.

Не пользоваться солярием!!

Назначение гидратантных косметических средств по уходу за кожей лица и тела, волосами, губами (при красной кайме) - непременное условие профилактики.

Сбалансированное, богатое витаминами и микроэлементами питание и достаточное потребление жидкости (до 2 л в сутки) способствуют поддержанию нормального водно-солевого баланса в клетках и тканях, препятствуют преждевременному старению кожи.

Назначение косметических препаратов, содержащих питательные, смягчающие, антиоксидантные ингредиенты, витамины и т.д.

Продолжительное пребывание на свежем воздухе в благоприятной экологической зоне.

Признаки фотостарения могут носить обратимый характер, а при правильном и рациональном подходе к инсоляции фотостарение возможно предотвратить, продлевая молодость кожи на долгие годы.

Для устранения явлений дерматогелиоза необходимы уже более активные лечебные действия. Лечение обычно бывает длительным, в ряде случаев травматичным. К сожалению, не всегда удается сразу достичь желаемого результата, особенно при уже распространившихся процессах.

Рекомендованы следующие методы лечения.

Применение системных и топических ароматических ретиноидов как потенциальных терапевтических агентов. АК (Скинорен^♠) и ретиноиды (Ад, третиноин, Ретинола пальмитат^♠) - их продолжительное (не менее полугода) применение ведет к улучшению кожного рельефа, уменьшению количества лентиго и морщин, наблюдается побледнение локальных пигментных участков.

Криотерапия и криодеструкция.

Электрокоагуляция.

Пилинги химические (поверхностные). Профессиональные препараты с 10% содержанием АНА разрешены к применению лишь лицензированными специалистами в условиях косметических кабинетов и салонов красоты.

Микродермабразия.

Дермабразия (особенно эффективна механическая).

Фотодинамическая терапия с 5-аминолевуленовой кислотой.

Лекарственная терапия: фторурацил (5-Фторурацил-Эбеве^♠), диклофенак - 3% гель с добавлением ГК 2,5%.

Иммунофармакотерапия препаратом имиквимод (Imiquimod) - 5% крем с имиквимодом.

Лазеротерапия - применяют лазер калий-титанил-фосфатный или Nd:YAG. При лечении пациентов с диагнозом венозное озеро применяемые параметры выбираются в зависимости от размера пятна. IPL-система - PALOMAR STARLUX system, которая по сравнению с другими является практически безболезненной благодаря запатентованным технологиям «гладкого импульса», «рециркуляции фотонов», передовому контактному охлаждению сапфирового кристалла. Она позволяет безопасно использовать самую высокую допустимую энергию с целью получения наилучших клинических результатов. Двойная система фильтрации волн гарантирует целенаправленное поглощение энергии только меланином и гемоглобином расширенных сосудов без вовлечения других кожных структур (минимизирован риск ожогов).

Фракционный фототермолиз (Fraxel 1500). Медицинская технология (регистрационное удостоверение ФС от 09.08.07 г. № 2007/172). Метод предназначен для лечения хроно- и фотостарения поверхностных слоев кожи, эластоза, пероральных периорбитальных морщин, удаления веснушек, посттравматической и возрастной пигментации, в том числе труднолечимой мелазмы актинического (солнечного) кератоза.

Мезотерапия - этот метод позволяет вводить в глубокие слои кожи препараты, содержащие ингибиторы фермента тирозиназы (линолевую кислоту, аскорбиновую кислоту, эмоксипин), обладающие отбеливающим действием.

Отбеливающие косметические средства - кремы, маски, лосьоны производителей, таких как Dermalogica и Natura Bisse, и другие средства профессиональной косметики, обладающие отбеливающим действием. Начинать применение отбеливающих средств нужно осенью, курс - длительный, в течение не менее 2-3 мес 2-3 раза в день. После получения отбеливающего эффекта необходимо применять солнцезащитные средства.

Маскировка пигментных пятен средствами декоративной косметики. Если удалить пигментное пятно невозможно, применяются средства для его маскировки путем нейтрализации одного цвета другим. В зависимости от цвета пятна подбирается цвет корректора (табл. 6.11).

Таблица 6.11. Выбор цвета корректора в зависимости от цвета дефекта кожи

Применение косметических средств с высоким солнцезащитным фактором (SPF более 30) с целью предотвращения образования «солнечных комедонов» и во избежание обострения заболевания.

Рекомендации пациентам по уходу за кожей лица в домашних условиях.

Составление программ. К основным группам препаратов, рекомендуемых для домашнего применения, относятся питательные косметические средства, средства, направленные на восстановление и нормализацию метаболических процессов кожи, увлажняющие, защитные от вредного воздействия окружающей среды, а также косметические средства, направленные на восстановление нормальной работы антиоксидантной системы.

Суммируя вышесказанное, отметим, что старение является результатом комбинаций различных изменений согласно теориям старения. И прежде чем выбрать тот или иной метод лечения, необходимо подобрать научно обоснованные и утвержденные медицинские технологии.

Применение клеточных технологий открыло новую эру в лечении омоложения лица. Широкое внедрение в клиническую практику новых препаратов и технологий, таких как введение препаратов ботулинического нейротоксина типа А, дермальных филлеров, позволило без операции придать тканям лица потерянный объем, добиться разглаживания поверхностных и глубоких морщин и выравнивания складок кожи. Главным преимуществом этих препаратов является то, что эстетический результат заметен сразу после процедуры.

Выбор того или иного метода зависит от профессионализма врача-косметолога, от состояния кожи пациента и выраженности его клинических проявлений, от пожеланий пациента.

Все органы и ткани животного и растительного мира имеют ту или иную окраску. Цвет кожных покровов является одним из наиболее заметных и важных признаков и во многом определяет внешность человека, обеспечивая защиту от УФО, предотвращая фотостарение.

Пигментация (от лат. pigmentum - краска) - окрашивание тканей и органов, обусловленное образованием и отложением в них особых веществ - пигментов.

Наиболее важными пигментами кожи являются гемоглобины, каротиноиды и меланин. Преобладание того или иного пигмента определяют расовые, национальные и региональные различия окраски кожи людей.

Главный цветоопределяющий пигмент кожных покровов человека - меланин (др.-греч. μέλας, родительный падеж μέλανος - черный).

Интенсивность пигментации кожи зависит от количества образуемого пигмента. Она максимальна у африканцев, которые являются доминантными тетрагомозиготами, и минимальна у европеоидов - рецессивных тетрагомозигот по соответствующим локусам. Поэтому в браках африканских рас рождаются мулаты - тетрагетерозиготы по полигенам синтеза меланина, имеющие по сравнению с родителями промежуточные значения интенсивности пигментации кожных покровов. Благодаря независимому комбинированию аллелей четырех полимерных генов количество доминантных аллелей в генотипах детей в браках мулатов варьирует в диапазоне от 0 до 8. В таких браках рождаются дети с пигментацией кожи от максимально светлой до максимально темной. При этом вероятность появления крайних вариантов пигментации наименьшая, а варианта, близкого к родительскому, - наибольшая.

Цвет нашей кожи определяется соотношением содержания в ней красного, синего, желтого и черного пигментов. Красный цвет обеспечивается присутствием в капиллярах кожи окисленного гемоглобина; синий цвет коже придает редуцированный гемоглобин в кожных венах; желтый цвет зависит от наличия каротиноидов; черный цвет и оттенки коричневого определяются содержанием пигмента меланина в эпидермисе.