Судебная медицина

Судебная медицина - медицинская наука, изучающая медицинские и биологические вопросы, которые возникают в процессе расследования или судебного разбирательства уголовных или гражданских дел.

Предметом судебной медицины является теория и практика судебно-медицинской экспертизы. Судебная медицина выявляет, изучает и находит решение медицинских вопросов, возникающих в судебно-следственной практике. Судебно-медицинские знания используются также при решении научных и технических проблем, для повышения качества лечебно-диагностической работы, в разработке мероприятий, направленных на снижение смертности населения.

Содержание теоретической части судебной медицины составляет совокупность научных проблем, возникающих в процессе расследования и судебного разбирательства.

Судебно-медицинская танатология изучает смерть как биологическое явление, механизмы танатогенеза при разных видах насильственной и скоропостижной смерти и постмортальные процессы, разрабатывает методы установления давности наступления смерти, изучает причины внезапной смерти, методы ее диагностики и профилактики.

Судебно-медицинская травматология изучает повреждения, механизмы их возникновения и исходы, разрабатывает методы установления тяжести причиненного ими вреда здоровью, давность и прижизненность повреждений, а также проводит идентификацию орудия травмы по свойствам повреждения.

Судебно-медицинские акушерство, гинекология, урология разрабатывают методы диагностики новорожденности, доношен-ности и зрелости плода, живорожденности и жизнеспособности младенца, продолжительности жизни ребенка после родов; изучают вопросы, возникающие при расследовании половых преступлений, при спорных половых состояниях.

Судебно-медицинская антропология изучает общие, групповые и индивидуальные анатомо-физиологические особенности человека с целью идентификации личности.

Судебно-медицинская биология исследует групповые и индивидуальные биологические особенности тканей с целью идентификации личности, установления личности подозреваемого, потерпевшего и других причастных к делу лиц.

Судебно-медицинская криминалистика исследует вещественные доказательства биологического происхождения для целей следственной и судебной практики.

Судебно-медицинская деонтология изучает причины неблагоприятных исходов в медицинской практике.

Организационные основы судебно-медицинской экспертизы - организационные, тактические и методические основы практического применения судебно-медицинских знаний.

Процессуальные основы судебно-медицинской экспертизы - процессуальное обеспечение и сопровождение судебно-медицинской экспертизы, взаимодействие судебно-медицинских и правоохранительных структур. Процессуальные основы регулируются действующим в Российской Федерации уголовным и гражданским, уголовно-процессуальным и гражданским процессуальным законодательством, а также положениями, правилами, приказами и инструкциями, издаваемыми Министерством здравоохранения РФ.

Судебно-медицинская экспертиза - раздел судебной медицины, обеспечивающий деятельность правоохранительных органов, один из важнейших источников доказательств по уголовным и гражданским делам. Судебно-медицинская экспертиза - научно-практическое исследование, предусмотренное и регламентированное законом и предпринимаемое для решения конкретных медицинских вопросов, возникающих при расследовании преступления или подозрении на совершение преступления. Различают следующие виды судебно-медицинской экспертизы.

Экспертиза живых лиц назначается для решения вопроса о тяжести вреда здоровью, о половых состояниях и преступлениях, определения физического состояния лиц, идентификации личности.

Экспертиза трупов проводится для установления причины и давности смерти, характера, тяжести и механизма образования повреждений и др. Этот вид экспертизы проводится в судебно-медицинских моргах и в секционных помещениях патолого-анатомических отделений больниц.

Экспертиза вещественных доказательств проводится в медико-криминалистическом, судебно-биологическом и судебно-химическом отделениях лаборатории Бюро судебно-медицинской экспертизы. Объектами такой экспертизы обычно являются выделения, частицы и ткани человеческого организма.

Экспертиза по материалам дела - особый вид исследования, объектами которого являются документы: протоколы осмотра места происшествия, допросов, следственных экспериментов, истории болезни, заключения других экспертов и др.

Судебно-медицинские знания применяются в юриспруденции для разработки и совершенствования методов и средств практической деятельности по раскрытию, расследованию и предупреждению преступлений.

Фактические данные о закономерностях образования повреждений используются в оружиеведении, промышленности и на транспорте для повышения эффективности средств активной и пассивной безопасности.

Судебно-медицинские методы широко применяются в исторических науках - в антропологии, археологии, генеалогии, краеведении, этнографии.

Выявленные в процессе проведения судебно-медицинской экспертизы общие закономерности и морфологические проявления внезапной и скоропостижной смерти, расстройств здоровья и смерти от различных видов внешнего воздействия используются в здравоохранении для разработки методов профилактики различных видов смертельного и несмертельного травматизма, экзогенных интоксикаций, внезапной и скоропостижной смерти и т.д.

Установление причин неблагоприятных исходов медицинской помощи в процессе проведения судебно-медицинской экспертизы помогает обнаруживать дефекты лечения и устранять обнаруженные недостатки, повышая тем самым качество лечебно-диагностической работы. Судебно-медицинская диагностика случаев смерти от инфекционных заболеваний позволяет органам здравоохранения своевременно и эффективно проводить противоэпидемические мероприятия. Судебно-медицинская экспертиза случаев внезапной смерти дает возможность уточнить ее причины, совершенствовать ее диагностику и профилактику.

Объектами судебно-медицинской экспертизы являются живой человек (по юридической терминологии - живые лица), труп и различные предметы, которые служили орудиями преступления, сохранили на себе следы преступления, были объектами преступных действий, а также любые другие предметы, могущие быть средством к обнаружению преступления (в юриспруденции все эти предметы называют вещественными доказательствами).

Объекты могут быть исследованы путем как непосредственного изучения, так и опосредованно - по записям в различных документах, поэтому материалы дела традиционно рассматриваются как четвертый объект экспертного исследования. Исследуют медицинские (историю болезни, амбулаторную карту, медицинскую книжку и др.) и немедицинские документы (протокол осмотра места происшествия, протокол осмотра транспортного средства, справочные материалы о метеорологических условиях, гидротехническая характеристика водоемов и др.).

В судебной медицине используют всеобщие методы познания, источником которых являются философия и логика, общие, частные и специальные методы исследования.

Общими методами исследования для всех научных дисциплин, в том числе судебной медицины, являются следующие.

Частные методы познания, заимствованные из других дисциплин, включают физические, химические, биологические и другие методы.

В судебной медицине применяют знания различных медицинских и немедицинских дисциплин.

Анатомические знания составляют фундамент судебной медицины. Знание нормального строения органов и тканей человека используют в диагностике повреждений и их последствий. Нарушения формы, размеров или рельефа костей могут быть следствием зажившего перелома с образованием костной мозоли. При одних и тех же условиях травматического воздействия (совпадающие место, направление и сила удара или сдавления) и одинаковой толщине костей вариант их строения определяет направление, число и протяженность переломов. Знание этих особенностей позволяет избежать ошибок при судебно-медицинской реконструкции условий образования повреждений.

Варианты анатомической формы и строения органов и тканей, образующих организм человека, несут важнейшую информацию о его анатомической индивидуальности и используются при идентификации личности.

Гистология позволяет оценить микроскопическое строение тканей и органов и выявить изменения в организме, невидимые невооруженным глазом, например реакцию клеток на травматическое воздействие, указывающую на прижизненность и давность возникновения повреждений; посмертные изменения тканей умершего человека, используемые для определения давности наступления смерти; микроскопические врожденные дефекты кровеносных сосудов (например, врожденные артериовенозные мальформации) для установления истинной причины смерти; дистрофические изменения паренхиматозных органов при отравлениях, отражающие избирательный характер действия ядов, что позволяет диагностировать конкретный вид химического поражения, и т.д. Совокупность гистологических знаний, необходимых для решения судебно-медицинских задач, составляет содержание такой дочерней дисциплины, как судебно-медицинская гистология. Судебно-медицинские гистологические лаборатории включены в организационно-штатную структуру всех крупных судебно-медицинских учреждений.

Не менее половины умерших людей, трупы которых направляются в судебно-медицинские морги, умирают скоропостижно, среди кажущегося здоровья. Такая смерть подозрительна на насильственную и поэтому является предметом судебно-медицинского разбирательства. Выявляя морфологические признаки скрыто протекающих заболеваний (чаще болезней сердечно-сосудистой системы), судебный медик опирается почти исключительно на патолого-анатомические знания.

При смерти травмированного человека, наступившей в лечебном учреждении, необратимые болезненные изменения в его организме могут развиться вследствие закономерного течения травматической болезни, несмотря на полноценно проведенные лечебные мероприятия, либо в результате дефектов оказания медицинской помощи. Патологоанатомические знания позволяют судебно-медицинскому эксперту выявить причины болезненных изменений, определить степень влияния травмы и иной патологии на наступление смертельного исхода.

Физиология - фундаментальная медицинская наука, которая изучает механизмы жизнедеятельности организма и его взаимодействия с окружающей средой в разном возрасте - в развивающемся молодом и стареющем организмах. Судебная медицина использует эти знания при экспертизе ненасильственной смерти, причиной которой может быть как несовершенство (в детском возрасте), так и исчерпание (в старческом возрасте) физиологических ресурсов организма. Жизнедеятельность организма в экстремальных условиях окружающей среды (вредные производства, летательные или космические аппараты, замкнутые объемы подводных лодок, чрезмерно высокая или низкая температура окружающей среды и т.д.) вынуждает организм приспосабливаться к ним. Исчерпание ресурса компенсаторно-приспособительных механизмов в организме человека вызывает необратимые изменения, ведущие к профессиональному заболеванию и смерти. При проведении судебно-медицинской экспертизы в таких случаях эксперт опирается на знания физиологии труда, авиационной, космической, экологической физиологии. Знания патологической физиологии используются при установлении танатогенеза насильственной и скоропостижной смерти.

Знания клинических дисциплин (хирургии, нейрохирургии, терапии, невропатологии, гинекологии, офтальмологии, стоматологии и т.д.) применяются при определении физического состояния лиц, установлении симуляции или аггравации (преувеличении больным какого-либо симптома или болезненного состояния), при оценке тяжести вреда, причиненного здоровью человека; определении роли заболеваний, способных усугубить развитие травматического процесса, при диагностике формы, стадии и тяжести хронических заболеваний, при оценке адекватности, своевременности, полноценности и эффективности проводимого лечения по уголовным делам об ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения.

Для оценки последствий переливания иногруппной крови применяют сведения, составляющие содержание гематологии и клинической трансфузиологии. В случаях развития тяжелых аллергических реакций, иногда приводящих к смерти, необходимы знания клинической аллергологии. Судебно-гинекологическая и судебно-акушерская экспертиза исследует вопросы, касающиеся беременности, родов, абортов, девственности, последствий сексуальной агрессии, половой зрелости, способности к зачатию и вынашиванию плода, вскармливанию ребенка и др. При диагностике отравлений применяют знания клинической токсикологии, а при диагностике венерических заболеваний, определении времени и источника заражения - клинической венерологии.

Из диагностических дисциплин в судебно-медицинских целях используются знания клинической биохимии, клинико-лабораторной, ультразвуковой, магнитно-резонансной диагностики. Наиболее часто в судебно-медицинской практике применяют рентгенодиагностику для выявления у живых лиц повреждений костно-суставного аппарата, определения места приложения силы, направления и давности травматического воздействия, поиска и установления локализации и свойств (числа, формы, размеров и т.п.) находящихся в теле пострадавшего инородных тел, посторонних наслоений на поверхности кожи и одежды человека. Рентгенодиагностика позволяет определить половые различия, возрастные изменения, индивидуальные признаки строения скелета и применяется при проведении экспертизы по отождествлению личности неизвестного человека. Использование методов лучевой диагностики послужило основанием для выделения специальной отрасли судебной медицины - судебно-медицинской рентгенологии.

Дисциплины организационно-профилактического профиля создают научную базу для:

Физика глубочайшими корнями входит во все естественные науки, в том числе в медицину и судебную медицину. Физические методы исследования получили решающее значение для всех естественных наук. Так, электронный микроскоп на несколько порядков повысил возможности различения деталей объектов, позволил наблюдать отдельные молекулы. С помощью рентгеноструктурного анализа изучают не только кристаллы, но и сложнейшие биологические структуры - молекулы ДНК. Метод меченых атомов играет огромную роль в исследовании обмена веществ в живых организмах: многие проблемы биологии, физиологии и медицины были решены с их помощью. Ультразвук применяется в медицине для диагностики и терапии. Некоторые физические дисциплины имеют тесную связь с судебной медициной, например раздел физики твердого тела - механика разрушения твердых тел, из которой выделилась самостоятельная экспертная дисциплина - судебно-медицинская фрактология, наука, изучающая закономерности разрушения костной ткани.

Судебно-медицинский эксперт и химик дополняют друг друга. Исследование трупа выпадает на долю врача, а подробное исследование отдельных органов, частей тела, секретов и экскретов, гроба, окружающей его земли и т.д. относится к компетенции химика. Судебно-химические экспертные исследования проводят с целью выделения, идентификации и количественного определения (или исключения) ядовитых, наркотических, психотропных и сильнодействующих веществ, продуктов их превращения главным образом в органах и биологических жидкостях организма человека с интерпретацией полученных результатов. Связь химии с судебными науками привела к созданию самостоятельной экспертной дисциплины - судебной химии.

Судебную медицину и биологию объединяют биологические знания и биологические методы исследования. В современной судебной медицине используют знания:

Биологическая химия и биологическая физика расширяют возможности судебно-медицинской диагностики прижизненных и посмертных процессов в биологических объектах.

Математика позволяет добывать исследовательскую информацию, методами математической статистики оценивать количественные показатели, объективность и степень достоверности результатов. Для решения судебно-медицинских задач применяют разные методы математического анализа: упрощенная вариационная статистика, корреляционный, дискриминантный дисперсионный, кластерный анализ и др. Методы математической статистики применяют для создания и эксплуатации компьютерных исследовательских и диагностических судебно-медицинских программ.

Философия - это наука о всеобщих законах развития природы, общества и мышления. Фундаментальным методом философии является построение умозаключений, оценивающих те или иные подлинные научные факты, которые не зависят от случайных обстоятельств и очередных авторитетов.

В судебной медицине философские знания определяют научный поиск и методы исследовательской деятельности.

Тесная связь судебной медицины и юриспруденции определяется исторической необходимостью применения судебно-медицинских знаний в судебно-следствен-ной практике.

Уровень развития судебной медицины определяется уровнем правовой культуры общества. Первые уголовно-правовые законы возникли из древних обычаев кровной мести и были направлены на подчинение интересов человека интересам общества: ограничивали агрессивное поведение, сохраняли человеческий род и выражались в требованиях: не убивай отца, детей и братьев, не вступай в половую связь с матерью, дочерьми и сестрами и т.п.

Практика привлечения медиков к расследованию и судебному разбирательству для разъяснения вопросов, требующих специальных медицинских познаний, возникла еще в древних государствах. До нас дошли законодательные памятники древних народов: Индии (законы Ману - 1200 г. до н.э.); законы Ассирии (около 1500 г. до н.э.); Судебник вавилонского царя Хаммурапи (1914 г. до н.э.); законы хеттов (около 1750 г. до н.э.); еврейские законы (Пятикнижие - около 1400 г. до н.э.); законы Древней Греции (законы Дракона - 621 г. до н.э. и законы Солона - 409-408 гг. до н.э.); законы Древнего Рима (законы XII таблиц - 450 г. до н.э.) и др., в которых встречаются отдельные сообщения о привлечениях лиц, сведущих в медицине, к участию в разрешении отдельных конфликтов, связанных с расстройством здоровья и смертью человека.

Таким образом, истоки судебной медицины уходят в глубокую древность, и в ее развитии можно выделить три этапа становления.

Эмпирический этап характеризуется отдельными случаями использования врачебных знаний. Основными методами, используемыми на этом этапе, являлись наблюдение и эксперименты и их индуктивное обобщение: осмысление и строгое описание добытых фактов, классификация фактов по различным основаниям и выявление основных зависимостей между ними. В древних законах Вавилонского царства (XVII в. до н.э.), религиозных и светских законах Древнего Рима (VIII-II вв. до н.э.) предусматривались наказания за смертельные повреждения, половые преступления, детоубийство, ошибки во врачебной практике и др. Приглашение врачей к законотворческой деятельности и правовой практике впервые было предпринято в Древней Спарте. Законы Ликурга (IX-VIII вв. до н.э.) предусматривали необходимость медицинских исследований для определения мужского полового бессилия, определения физического состояния женщин, детей и рабов. Спустя три века там же в специальные правовые таблицы были включены судебно-медицинские правила по осмотру трупов людей, умерших от насильственных причин, определению срока беременности, установлению живорожденности, диагностике смертельных отравлений и т.д. Эти правила в разное время разрабатывали такие великие личности, как Гиппократ (460-370 гг. до н.э.), Аристотель (384-322 гг. до н.э.) и Архимед (287-212 гг. до н.э.). Известно, что Гиппократа приглашали к осмотру ребенка с целью определения возможности его рождения от конкретного мужчины. Первый дошедший до нас источник, в котором говорится о вскрытии трупа, - индийский медицинский трактат «Сушрута Самхита» (начало I в. до н.э.). Примером использования врачебных знаний является приглашение римского врача Антистиуса (44 г. до н.э.) для осмотра публично убитого императора Юлия Цезаря, у которого на теле были обнаружены 23 раны, из них только одна была признана смертельной. В 529-534 гг. нашей эры был создан кодекс византийского императора Юстиниана. В этом кодексе было записано следующее: «Medici non sunt propria testes, sed est magis justicium quam testimonium» - «Врач собственно не свидетель, он в большей степени судья, чем свидетель». Врачам предписывалось устанавливать смертельность повреждений, притворные болезни, факт аборта и др. Основные положения римского права получили широкое распространение во многих государствах Европы и расширили практику привлечения медиков к участию в судебном процессе. В V-IX вв. на севере Европы в германских государствах были написаны трактаты, так называемые Варварские правды, в которых излагались судебные обычаи того времени и указывалось на возможность приглашения медиков для разрешения некоторых вопросов. Имелись указания, что в случае причинения смертельных повреждений или убийства потерпевшему либо родственникам убитого виновниками уплачивался штраф (вира), который исчислялся, с одной стороны, в зависимости от положения, занимаемого потерпевшим в обществе, а с другой - в зависимости от степени тяжести повреждений, измеряемой по длине раны. В VI в. законы аллеманов предусматривали необходимость совещания судьи с медиком по вопросам о повреждениях для установления степени их тяжести и размера виры. В 1209 г. каноническое право папы Римского Иннокентия III (1161-1216) провозгласило исключительную компетентность врачей в суждениях о повреждениях. Это подтвердил позднее и Папа Григорий IX (1145-1241). В 1311 г. Филипп Красивый во Франции вводит институт хирургов (chirurgiens jure du roi), которые должны были давать заключения по специальным вопросам, возникавшим в суде. В акушерских случаях эту обязанность исполняли бабки (matronnes jurees). В Италии несколько ранее на городскую службу стали принимать врачей, обязанных наблюдать за санитарным состоянием города и давать заключение по медицинским вопросам в суде. В 1315 г. Мондино де Люцци (1275-1326) впервые в Болонском университете произвел публичное вскрытие двух женских трупов. В середине XIII в. в Болонье городовой врач Хуго Лукка давал судебно-медицинские заключения перед трибуналом.

Теоретический этап. Начинается систематическое использование врачебных знаний, осуществляется формирование, становление и развитие теории - получаемые знания фиксируют в форме законов, принципов и научных теорий, в которых и раскрывается сущность изучаемых явлений. На теоретическом этапе познания используются такие методы, как анализ и синтез, идеализация, индукция и дедукция, аналогия, гипотеза и др. На рубеже феодальной и капиталистической формаций в законодательстве некоторых западноевропейских стран появляются первые, преимущественно внешние, атрибуты демократии. Начало систематическому использованию врачебных знаний в европейском судопроизводстве положил Бамбертский уголовный устав (1504), который составил основу знаменитой «Каролины» - свода общегерманских уголовных законов (Constitutio Criminalis Carolina). В уставе Карла V точно обозначены случаи, в которых требуется врачебное исследование:

Сходные законодательные акты стали издаваться и в других европейских странах. Однако эти своды законов составлялись прежде всего для юристов, поэтому они содержали лишь предписания относительно судебных дел, в которых необходимо принимать участие врачам, и относительно вопросов, которые судьи должны были им задавать. От врачей при этом не требовалось никаких особых знаний, помимо тех, которые использовались в их обычной диагностической и лечебной работе. Никаких методов решения судебно-медицинских вопросов, даже самых примитивных, ни в «Кодексе Юстиниана», ни в «Каролине» не было. Поэтому нельзя говорить о возникновении судебной медицины как отдельной области знаний в Европе до ХVI в. Родиной судебной медицины считают Китай, поскольку именно здесь при раскопках обнаружены самые древние в мире записи судебно-медицинского содержания. К X в. относится труд «Цзянь-янь ге-му», что в переводе означает «Пункты расследования и экспертизы». В нем, в частности, обстоятельно излагается методика осмотра трупа. В 1247-1248 гг. в Китае появилось руководство по расследованию «Си Юань Лу», составленное советником уголовного суда Санг Цу (Сун Цы). Руководство состояло из пяти книг. Первые две книги руководства были посвящены технике осмотра трупа, составлению протокола осмотра с занесением данных в заранее приготовленные бланки с контурными изображениями человеческого тела. В третьей книге изложены сведения о прижизненных и посмертных повреждениях, о внезапной смерти, смерти от голода, от действия молнии. В четвертой и пятой книгах описаны различные отравления - мышьяком, ртутью, ядовитыми травами, грибами, рыбой, червями, угарным газом; подробно описываются трупные явления - трупные пятна и трупное окоченение. Это руководство китайские юристы и врачи использовали в течение многих столетий. Оно было известно в Корее, Японии, Индокитае и играло большую роль в развитии судебной медицины в этих странах.

Научный этап. Обобщение судебно-медицинских знаний, применяемых для целей правовой практики, и оформление судебной медицины в самостоятельную медицинскую дисциплину, становление новых социальных институтов - появление кафедр судебной медицины, научных школ. В становлении судебно-медицинской науки самое активное участие принимали врачи (если говорить современным языком) лечебного профиля. Из-за того что на протяжении многих веков в Европе запрещали вскрывать умерших, врачам приходилось делать это тайно, в узком кругу посвященных, ведь за осквернение человеческого тела грозило суровое наказание. Одно из таких вскрытий изобразил Рембрандт на картине «Урок анатомии доктора Тульпа». В XIV в. на юге Франции в городе Монпелье впервые было разрешено вскрытие трупа. Вскрытия трупов начинают проводить и в ряде других стран Европы. Непосредственное изучение человеческого организма и возможность проведения экспериментов способствовали росту теоретических и практических знаний, авторитета судебной медицины как науки. К концу XVI в. в Западной Европе накопился значительный материал по судебной медицине. Этот материал нуждался в научной систематизации и обобщении. Первую попытку такой систематизации сделал французский хирург Амбруаз Паре (1517-1590) в трудах о степени тяжести телесных повреждений, установлении девственности, смерти от механического задушения, бальзамировании трупов и пр. В начале XVI в. более существенная разработка судебно-медицинских вопросов принадлежала итальянцам. В 1601 г. палермский профессор Фортунато Феделе выпустил первое руководство по судебной медицине «De relationibus medicoram, in quibus ea omnia, quae in forcnsibus ac publicis causis Medici referre solent, plenissime traduntur», а через 20 лет лейб-медик папы Иннокентия IX Паоло Закхиас издал свое руководство «Questiones medici legates». В этих работах содержится описание трупного окоченения как феномена смерти, признаков утопления и некоторых других важных научных данных. Дальнейшему развитию судебной медицины способствовали труды германских ученых. В 1690 г. в Лейпциге вышло сочинение Иоганна Бона «Medicina forensis specimen». Предложенное этим автором название судебно-медицинской науки «судебная медицина» было затем принято в большинстве стран. Во второй половине XVII в. Райе (Польша, 1677) и Шрейер (Германия, 1682) предложили легочную пробу для установления живорожденности младенца, что имело значительные последствия в делах о детоубийстве. Вельш и Бон своими указаниями на необходимость в некоторых случаях полных судебно-медицинских вскрытий способствовали тому, что в XVIII в. в отдельных германских государствах такие вскрытия стали обязательными. К концу XVII в. относится и первое публичное чтение судебно-медицинских лекций профессором Михаелисом в Лейпциге. В дальнейшем были организованы кафедры судебной медицины во Франции, Германии, Италии, Великобритании, Бельгии и других странах. В XVII в. судебно-медицинские исследования Валентина, Альберти, Цитмана, Рихтера и других ученых дали много нового о повреждениях черепа у новорожденных при тяжелых родах, дефектах окостенения костей черепа и переломах черепа, о самостоятельном прекращении кровотечения из неперевязанной пуповины, о родах с падением и пр. Вновь было переработано Боном, Тейхмейером и другими авторами учение о смертельных повреждениях. Но и это время не свободно еще от различных суеверных влияний. Тейхмейер, например, признавал, что половое бессилие может быть вызвано чарами, а Гофману в 1716 г. пришлось доказывать на суде, что смерть трех человек была вызвана угольным чадом, а не нечистой силой. В XVIII в. были изданы работы Гебенштрейта «Судебная антропология», И. Пленка (Вена) «Токсикология, или Наука о ядах и противоядиях» (1775) и «Элементы судебной медицины в хирургии» (1781). В конце XVIII в. появились сочинение Морганьи «De sedibus et causis morborum» и другие сочинения о механизме смерти от утопления и повешения, частью уже с экспериментальными данными. В 1779 г. Эшенбах предложил отделить судебную медицину от гигиены.

В конце XVIII - начале XIX вв. в ряде государств Европы был уничтожен тайный инквизиционный суд и введено гласное судопроизводство, которое обязывало врача-эксперта публично обосновывать и защищать свои заключения. Это обстоятельство весьма способствовало развитию судебной медицины как науки. Наиболее интенсивно судебная медицина развивалась во Франции, Германии и Австро-Венгрии. Выдвигаются такие авторитеты в области судебной медицины, как Орфила, Девержи, разработавшие вновь учение о насильственной смерти, трупных изменениях, отравлениях. Научные труды и руководства Каспера, Тейлора, Машка, Тардье, Симона и другие труды по судебной медицине до сих пор не утратили своей ценности. Француз М.Ж.Б. Орфила, изучивший действие мышьяка, стал основателем судебно-медицинской токсикологии. Во второй половине XIX в. значительное развитие дисциплины связано с именами таких ученых, как Гофман, Штрасман, Краттер - в Австрии и Германии, во Франции - Бруардель, Лакассань, Кутань, давших целый ряд классических монографий по судебной медицине, в Англии - Тейлор, в Италии - Ломброзо, Тамассиа.

Основные успехи судебной медицины были связаны с использованием достижений фундаментальных наук, в частности патологической анатомии. Так, И.Л. Каспер внедрил в практику судебной медицины микроскопическое исследование вещественных доказательств. К. Рокитанский обосновал причины появления трупной зелени, Р. Вирхов установил механизм образования жировоска, описал жировую эмболию при переломах и предложил реактив для выявления эритроцитов в старых кровяных пятнах. Я. Орт в своем руководстве по патологии отметил различные варианты переломов, разработал диагностические критерии живорожденности. Венский профессор Э. фон Гофман впервые применил микроскоп для гистологического исследования тканей в области повреждений, описал динамику реактивных процессов в области раны, произвел для опознания личности реставрацию гнилостно измененного трупа. Особенно большой вклад он внес в проблему диагностики огнестрельных повреждений (исследование раны при выстреле с близкого расстояния, характеристика пояска осаднения, следы на коже в результате действия факторов выстрела и т.д.).

Представители французской судебной медицины - А. Тардье, А. Лакассань и П. Бруардель посвятили значительную часть своих исследований разработке диагностических критериев разных видов механической асфиксии и ее танатогенезу.

А. Тейлор, основоположник судебной медицины в Великобритании, предложил критерии для различения трупных пятен и кровоподтеков.

Трупные явления (охлаждение, трупное окоченение, гниение) были подробно описаны И.Л. Каспером. Работы Ж.С. Стаса и А. Тардье в первой половине XIX в. положили начало судебно-медицинской диагностике алкалоидов в тканях трупа и позволили отличать их от трупных метаболитов. Открытие в 1903 г. русским ботаником профессором М.С. Цветом метода хроматографии привело к существенному улучшению диагностики алкалоидов.

А. Лакассань обогатил знания о феномене трупных пятен, в 1878 г. вышел в свет его «Очерк судебной медицины», а когда в 1880 г. в Лионе была создана кафедра судебной медицины, он стал первым профессором судебной медицины, который работал в большом провинциальном городе.

На основе реакции преципитации Ф.Я. Чистович, П. Уленгут и А. фон Вассерман разработали метод серологической диагностики видовой принадлежности биологических жидкостей. Проблемой идентификации личности занимались А. Бертильон, предложивший методы антропометрии, словесного портрета, а также В. Хершель и Г. Фулдс, положившие начало применению дактилоскопии. Она оставалась самым точным способом установления личности до 1985 г., когда А. Джеффрис разработал метод ДНК-дактилоскопии, основанный на исследовании полиморфизма длины рестрикционных фрагментов ДНК.

Непродолжительное время в судебной медицине признавалась антропологическая школа уголовного права, которая рассматривала преступление как естественное биологическое явление. Одним из основателей этого учения был итальянский психиатр и криминалист Ч. Ломброзо (1835-1909), который утверждал, что преступный человек обладает особыми физиологическими «стигматами» (неправильная форма черепа, асимметрия лица, выступающая нижняя челюсть и т.д.). Научная несостоятельность ломброзианства была доказана профессором Д.Н. Зерновым, который на большом материале установил, что в действительности у закоренелого преступника таких признаков не существует.

Изучение условий и характера действия на организм электричества, повышенного и пониженного барометрического давления, радиации началось позже, после распространения техники, основанной на этих принципах. Так, в 1820 г. русский врач Гомель первым изучил воздействие сжатого воздуха на организм человека в так называемых водолазных колоколах и обнаружил наступление невралгий после выхода людей из колокола. В 1902 г. гамбургский врач Фрибен описал рак кожи у служащего на фабрике по производству рентгеновских трубок. Изучению опасности технического электричества положил начало австрийский ученый С. Еллинек, который в 1927 г. исследовал электрометки.

После Второй мировой войны в европейских странах и США вышел ряд крупных руководств и учебников по судебной медицине, в том числе следующих авторов: в ФРГ - B. Mueller (1975), A. Ponsold (1957, 1967); в ГДР - G. Hansen (1959, 1965), O. Prokop (1960, 1966), О. Prokop, W. Gohler (1975), W. Reimann, O. Prokop (1980, 1985), W. Durwald (1986); во Франции - R. Piedelievre, E. Fourmier (1963), L. Derobert (1974); в Польше - W. Grzywo-Dobrowski (1957), B. Popielski, G. Kobiela (1972); в Венгрии - E. Somogyi (1977); в Румынии - J. Moraru (1967), G. Scripcaru, M. Terbancea (1979); в Болгарии - И. Попвасилев и С. Раданов (1980), С. Раданов (1984); в Великобритании - К. Simpson (1974, 1979); в США - Т. Gonzales, M. Vance, M. Helpern, Ch. Umberger (1954); С. Poison, D. Gee, B. Knight (1985) и др. Сегодня активно работает Международная академия судебной и социальной медицины, которая регулярно организует и проводит конгрессы, посвященные наиболее актуальным судебно-медицинским проблемам. В 1992 г. в Генуе прошел XII конгресс Международной академии совместно с XXI национальным съездом итальянских судебных медиков. Штаб-квартира Международной академии судебной и социальной медицины (штат Канзас, США) регулярно издает информационные письма, в которых сообщаются сведения о всех прошедших и планируемых мероприятиях (съезды, конференции, симпозиумы и т.п.) по судебным наукам в разных странах мира.

В развитых европейских странах при университетах или крупных клинических комплексах имеются институты судебной медицины, которые и проводят все виды экспертиз.

В США также существует система институтов судебной медицины с функциями, сходными с европейскими. Но наряду с этим имеется и служба специальных следователей-коронеров, которые проводят дознание и исследование трупов в случаях насильственной смерти и смерти, подозрительной на насилие (экспертизу живых лиц обычно выполняют врачи лечебных клинических организаций). Общефедеральных требований к базовому образованию коронеров нет, поэтому во многих штатах на должности коронеров избираются граждане, не имеющие высшего медицинского образования. Лабораторные исследования сосредоточены в институтах судебной медицины.

В некоторых государствах экспертами приглашают лишь обозначенных в списках судов врачей, часто даже не являющихся специалистами - судебными медиками, допускается частная судебно-медицинская экспертиза, оплачиваемая сторонами (адвокатом или прокурором), которые по своему выбору приглашают врачей-экспертов. В ряде стран судебно-медицинскую экспертизу живых лиц проводят только лечащие врачи, а трупов - патологоанатомы, которые, как правило, малокомпетентны в области судебной медицины. В отдельных государствах врачи, проводящие судебно-медицинскую экспертизу, подчинены прокуратуре, что не исключает известного влияния последней на заключение врача-эксперта. В Финляндии, например, они находятся в ведении Министерства внутренних дел, где имеется специалист - судебный медик, которому подчинены губернские эксперты (как правило, один эксперт на всю губернию). Судебно-медицинские исследования трупов проводятся чаще всего наружным осмотром, иногда частичным вскрытием. Вещественные доказательства исследуются в полицейских управлениях.

Первые упоминания об использовании судебно-медицинских знаний при решении правовых вопросов появились в русских исторических документах еще задолго до законодательного оформления судебно-медицинской экспертизы. В договоре русских с греками в 911 г. (при князе Олеге) и в 945 г. (при князе Игоре) предусматривалась ответственность за нанесение побоев и ран. В уставе Х-ХI вв. подлежали наказанию лица, совершившие половые преступления (за «насилие», «поругание», «любодеяние» и др.). В ХI-ХIII вв. в сборнике «Русская правда» наказание за причинение телесных повреждений определялось в зависимости от степени их тяжести. В частности, в этом документе к легким повреждениям относились синяки, кровоподтеки, причиняемые тупым оружием, кровяные раны от действия острого оружия. А к тяжким были причислены увечья в виде повреждения рук, ног, глаз и др. В различных правительственных грамотах предусматривались осмотры трупов лекарями при подозрении на насилие. В те же века и позднее уделялось внимание осмотру мертвых тел для установления причины смерти.

В XVI в. все чаще применялись врачебные доказательства. Дошедшие до нас документы свидетельствуют о значении «врачебно-судных розысканий» доказательств и при решении политических споров. Так, в 1537 г. в период объединения русских княжеств вокруг Москвы врачу Феофилу было предложено освидетельствовать князя Андрея Старицкого, который под предлогом болезни отказался выполнить царский указ о возвращении в Москву из Углича.

В XVI в. в России был учрежден Аптекарский приказ, действовавший до начала XVIII в. В его ведение входили все врачебные и аптекарские дела в России. Аптекарский приказ, как и все остальные приказы, обладал административными и судебными функциями в пределах своей компетенции. В числе этих функций было решение вопросов, относящихся в наше время к ведению судебной медицины, например определялась годность стрельцов к несению службы, правильность лечения при жалобах на лекаря, подвергались осмотру умершие скоропостижно или от насилия. Известно об исследовании трупа жены Ивана Грозного, проведенном в 1571 г. царским врачом Елисеем Бомелиусом, который на основании наружного осмотра без вскрытия установил, что смерть наступила от отравления.

Надобность во врачебных доказательствах возросла после принятия в 1597 г. Судебника - первого русского свода законов.

В архивах Аптекарского приказа сохранилось немало документов о привлечении врачей к проведению медицинских исследований в интересах правосудия. Так, в 1644 г. в Москве с дипломатической миссией находился датский принц Вольдемар. Во время царской охоты, устроенной в честь высокого гостя, получил смертельное огнестрельное ранение его кравчий. Труп кравчего был по указу царя освидетельствован врачами Аптекарского приказа.

Известны также случаи обращения для освидетельствования частных лиц. В 1664 г. лекарь Зоммер был освидетельствован в связи с получением им сабельной раны во время дружеской пирушки. В 1677 г. по распоряжению Аптекарского приказа был исследован труп дьяка Ефима Богданова на предмет, «какою он болезнью умер». Было установлено, что «болезни де у него Ефима камень в почках, и стал де тот камень больши роста, и от того де камени и смерть ему учинилась».

В XVI-XVII вв. частыми были случаи смерти или повреждений от действия лекарей и лиц, которые взялись за лечение без должных на то навыков. Например, в 1700 г. по факту смерти боярина Салтыкова было установлено, что смерть его наступила от отравления ядом, купленным в «зеленной лавке» слугою боярина Алексеем Каменем по невежеству. В другом случае лекарь Михаил Тулейщик, находясь в пьяном виде, продал вместо лекарства сулему, следствием этого стала смерть подьячего Юрия Прокофьева. Ввиду этого в 1686 и 1700 гг. были изданы указы, вошедшие в Полное собрание законов Российской империи под названием «Боярский приговор», - «О наказании незнающих медицинских наук, и по невежеству в употреблении медикаментов, причиняющих смерть больным». Эти указы были первыми законами, предусматривающими наказание за правонарушения, связанные с лечением больных. В XVI-XVII вв. мнение врачей по вопросам, входящим в компетенцию современной судебной медицины, было непререкаемо и неукоснительно принималось за основу при решении разного рода дел.

Реформы Петра I способствовали становлению практической судебной медицины в России. В 1716 г. по указу Петра I была введена должность архиатера, который был поставлен во главе Медицинского управления Аптекарской походной канцелярии. На должность архиатера вместо малограмотного в медицине боярина был поставлен ученый, искусный врач и весьма образованный человек - шотландец Эрскин.

Практически одновременно с реорганизацией управленческого аппарата происходит изменение законодательной базы. Роль врача в судебном процессе была закреплена «Артикулом 154-й Воинского устава Петра I» (1716), в котором сказано: «Потребно есть, чтобы коль скоро кто умрет, который в драке был и бит, поколот или порублен будет, лекарей определить, которые бы тело мертвое взрезали и подлинно разыскали, что какая причина к смерти была». Таким образом, с 1716 г. освидетельствование мертвых тел перестало зависеть от высочайшего повеления императора или желания высокопоставленных родственников, а стало обязательным действием во всех случаях, когда на теле умершего обнаруживались какие-либо повреждения. В открытых при Петре I госпиталях были предусмотрены морги для вскрытия трупов. Нужно сказать, что в это время в других европейских государствах судебно-медицинские вскрытия трупов еще не были узаконены; в огромном большинстве случаев ограничивались лишь наружным осмотром трупов.

С 1733 г. проведение судебно-медицинских освидетельствований и вскрытий возлагалось на штадт-физиков, а позднее на лекарей физикатов (медицинских контор), которые, кроме того, выполняли санитарно-эпидемиологические и некоторые другие функции. В качестве медико-административных учреждений в Санкт-Петербурге и Москве в XVIII в. существовали физикаты. Наряду с физикатами большое значение в вопросах судебной медицины и иных, связанных с ними, имели госпитали. В госпиталях проводилось изучение анатомии, хирургии и акушерства на трупах. Для этого в первую очередь использовали трупы, подлежащие судебно-медицинскому вскрытию, проводить которое надлежало специалистам госпиталей. Во второй половине этого века судебно-медицинские исследования трупов стали проводить и в анатомических театрах прочих медицинских учреждений. Кроме того, судебно-медицинские освидетельствования осуществляли в судебно-административных учреждениях, для чего в их штате находились врачи.

В других городах России становление судебно-медицинской службы приобрело организованный характер после издания в 1737 г. указа о содержании врачей в знатных городах. Предусматривалось ввести врачей в 56 городах. Однако исполнение указа шло медленно, и к 1756 г. врачи были только в 26 городах. Высшим административным медицинским органом в России с 1725 г. была Медицинская канцелярия, переименованная в 1763 г. в Медицинскую коллегию. В ее ведении находилась и судебно-медицинская служба. В 1797 г. были созданы врачебные управы, которые рассматривали любые судебно-медицинские свидетельства, кем бы они ни составлялись (включая и профессоров судебной медицины), контролировали сроки доставки копий актов, правильность их оформления и содержания. В описываемые времена объектами судебно-медицинской экспертизы и задачами были следующие.

Таким образом, краткий обзор состояния судебно-медицинской деятельности в России показывает, что в XVIII в. практически полностью сложился прообраз современной судебно-медицинской службы в плане целей, задач, объектов и административного устройства.

Дальнейшее развитие судебной медицины характеризуется организацией кафедр судебной медицины на медицинских факультетах университетов. Эпизодическое преподавание судебной медицины началось с середины XVIII в., и до начала XIX в. специальных кафедр судебной медицины не существовало. До 90-х гг. XVIII в. судебная медицина преподавалась только как практическая дисциплина при вскрытии трупов, что подтверждается судебно-медицинскими актами вскрытий, проведенных в морге Московского университета. Начало преподавания судебной медицины в России относится к 1755 г., когда в Московском университете доктор Эразмус начал читать лекции по основам «медико-судной науки». Первая в России кафедра судебной медицины была создана в Петербургской медико-хирургической академии в 1798 г. Затем подобные кафедры организовали в Дерптском (1802) и Московском университетах (1804), а позднее также в Харьковском, Казанском, Киевском, Новороссийском, Томском и Саратовском университетах. Первым университетским профессором XVIII в., начавшим читать систематический курс судебной медицины, был Франциск Керестури (1735-1811). За 40 лет работы в Московском университете (1764-1804) Ф.Ф. Керестури проявил себя подлинным сторонником комплексного преподавания, излагая анатомию и судебную медицину в их неразрывной связи с гистологией и физиологией. Преподавание судебной медицины велось по учебнику И. Пленка «Elementa medicinae et chirurgiae forensis» (Вена, 1781). Это руководство было переведено на русский язык Иваном Кашинским в 1799 г. При этом из учебника Пленка был выброшен целый раздел «о признаках распознавания колдунов, волшебников и бесноватых», что указывает на критическое принятие учебника русскими врачами.

Первым профессором Московского университета, возглавившим кафедру «Анатомии, физиологии и судебно-врачебной науки», стал профессор И.Ф. Венсович. С 1808 г. судебная медицина преподавалась по его собственному сочинению, оставшемуся рукописным. Однако это руководство фигурировало в каталогах и расписаниях Московского университета.

Изменения социально-экономических отношений в первой половине XIX в. в России вызвали значительные административные и правовые преобразования, которые коснулись медицины в целом и судебной медицины в частности. Вместо Медицинской коллегии как самостоятельного административного органа был организован Медицинский совет. В 1809 г. Медицинский совет был в составе

Министерства народного просвещения. В 1811 г. учрежден еще один Медицинский совет при Министерстве полиции, который по линии судебной медицины должен был заниматься «рассмотрением следствий о скоропостижно умерших и ревизией свидетельств в сомнительных случаях по делам гражданским и уголовным». В 1819 г. Министерство полиции было объединено с Министерством внутренних дел. В 1822 г. Медицинский совет при Министерстве народного просвещения сливается с Медицинским советом Министерства внутренних дел. В документах того времени указывалось, что это сделано «для прекращения затруднений, происходящих от разделения предметов, к медицинскому управлению принадлежащих…​ и для установления единства в производстве дел судебной и полицейской медицины». В 1823 г. при Медицинском совете образуются четыре должности врачей, сведущих в судебной медицине и медицинской полиции.

Под эгидой Медицинского совета и по указанию министра внутренних дел в 1829 г. были изданы и разосланы на места правила для судебно-медицинского осмотра и вскрытия тел. По сути дела, это был наиболее полный учебник по судебной медицине для того времени. В работе над ним приняли участие видные деятели русской медицины профессора Петербургской медико-хирургической академии, члены Медицинского совета И.В. Буяльский, А.С. Громов, А.П. Нелюбин. В 1836 г. в функциях Совета закрепляются:

В первой половине XIX в. судебно-медицинская деятельность осуществлялась на трех уровнях. На местах, в уездах и городах соответствующая работа проводилась отдельными врачами (первая инстанция). На уровне административных объединений, включающих уезды и города, действовали врачебные управы. Высшая судебно-медицинская инстанция находилась в Медицинском совете. В ее задачи входили инспекция врачебных управ, вынесение суждений и решений по особо сложным судебно-медицинским делам.

В 1841 г. было издано распоряжение об устройстве Медицинского совета, по которому он стал высшим органом в империи по «врачебно-ученым, врачебно-полицейским и врачебно-судебным делам». Это положение действовало до 1904 г.

За ошибки и преступления в судебно-медицинской деятельности на врачей накладывались достаточно суровые взыскания. Например, члены Виленской врачебной управы были преданы суду за то, что они прикрывали преступления помещицы Смигельской, обвинявшейся в истязании крепостной девочки. В 1843 г. судебный медик Ростиславлев в заключении о смерти Калмыковой, отравившейся мышьяком, принятым ею по ошибке, написал, что «смерть ее последовала от апоплексического удара», хотя при судебно-химическом исследовании ее внутренностей был обнаружен мышьяк. Решением Медицинского совета врач был отдан под суд и лишен права производства судебно-медицинских исследований.

В середине XIX в. были подняты и нормативно решены вопросы пределов компетенции судебно-медицинских экспертов. По сути дела, были значительно ограничены возможности вмешательства судебных медиков в решение вопросов об убийстве или самоубийстве и иных, относящихся к компетенции суда. Указ 1847 г. предписывал, чтобы «врачи, призываемые для анатомических осмотров и свидетельства мертвых тел по уголовным исследованиям, давали заключения только по тем предметам, кои относятся до судебной медицины и медицинской полиции, не позволяя себе входить вместе с тем в рассуждения и давать заключения о предметах, подлежащих рассмотрению и определению суда». Указ, переданный на рассмотрение Медицинского совета, был им несколько изменен и дополнен, в частности врачам было дано право обращать внимание судей на медицинские обстоятельства, имеющие отношение к судебной квалификации преступлений и иным вопросам, решаемым судом. В дополнениях и изменениях, внесенных Медицинским советом, обозначено: «Врачи при некоторых исследованиях (детоубийство, самоубийство, изнасилование), когда откроются обстоятельства, хотя не имеющие отношения к судебной медицине, но тесно связанные с вопросами об умысле, неосторожности, виновности подсудимых, должны обратить внимание судей для пояснения юридических вопросов, чтобы они не могли остаться незамеченными».

Во второй половине XIX в. в России в связи с отменой крепостного права в 1863-1874 гг. были проведены земская, городская, военная и судебная реформы. В 1865 г. врачебные управы, которые осуществляли судебно-медицинские функции, присоединены к губернским управлениям, а с 1866 г. стали называться врачебными отделениями губернских управлений. Чисто организационные изменения не коснулись существа работы по линии судебной медицины. Судебная реформа 1864 г. сделала суд в России публичным, были учреждены прокуратура, адвокатура, судебные следователи, появилась состязательность в судебном процессе. Использование судебно-медицинской экспертизы в открытых спорах сторон предъявило более высокие требования к уровню научных судебно-медицинских знаний и экспертной подготовке врачей.

В XIX в. в России вышло в свет большое количество монографий и статей, посвященных вопросам судебной медицины, которые стали ценным вкладом в науку и получили известность далеко за пределами России. Так, в 1824 г. вышла работа А.П. Нелюбина «Правила для руководства судебного врача при исследовании отравлений с присовокуплением синоптических судебно-медицинских таблиц о ядах». В том же году И.В. Буяльский издал «Руководство врачам к правильному осмотру мертвых человеческих тел для узнания причины смерти, особливо при судебных исследованиях». Одним из первых отечественных учебников по судебной медицине считается учебник доктора медицины инспектора Казанской врачебной управы Василия Тиле «Опыт руководства к судебно-врачебной науке» (1826). Нельзя не упомянуть труд Е.О. Мухина (1833) «Вопросы из физиологии, судебной медицины и медицинской полиции», докторскую диссертацию А.М. Белокрылина «О судебно-медицинском осмотре, его природе и применении» (1826), которая и по структуре, и по содержанию является руководством по судебной медицине. В 1832 г. опубликован первый официальный отечественный учебник, написанный С.А. Громовым, в 1847 г. издано руководство Г.И. Блосфельда «Начертания судебной медицины для правоведов», а в 1851 г. «Руководство по судебной химии» А.П. Нелюбина. Выдающийся русский хирург Н.И. Пирогов в 1849 г. впервые описал дефект ткани как признак, позволяющий различать входную и выходную пулевые раны. В середине XIX в. Е.В. Пеликан опубликовал свои известные труды: «Опыт приложения современных физико-химических исследований к учению о ядах», «О скопчестве», а П.П. Заблоцкий - «Врачебно-полицейские и судебно-медицинские изыскания об утоплении» и «Рассмотрение повреждений в судебно-мецицинском отношении». Следует отметить книгу И.М. Гвоздева «Первичный осмотр мертвого тела» и его труды в области асфиксии. В.О. Мержеевским была издана «Судебная гинекология», являвшаяся крупным руководством по данному вопросу, не потерявшим своего значения и до настоящего времени. Д.П. Косоротов написал первый русский «Учебник судебной токсикологии». Танатологические проблемы судебной медицины успешно разрабатывались киевским профессором Н.А. Оболонским, написавшим обстоятельный «Пособник при судебно-медицинском исследовании трупа и при исследовании вещественных доказательств».

В 60-70-е гг. XIX в. получила развитие деятельность медицинских обществ, в составе которых работали судебно-медицинские отделения. Заседания судебно-медицинского отделения обществ включали в свою повестку актуальные вопросы науки и практики судебной медицины. Коллективное их решение способствовало совершенствованию судебной медицины.

Организационные основы судебной медицины второй половины XIX в. сохранялись без особых изменений до 1917 г.

Во второй половине XIX в. на базе самостоятельных кафедр судебной медицины медицинских учебных заведений начали возникать школы судебной медицины, оказавшие большое влияние на развитие этой науки.

Московская школа судебных медиков сложилась на базе кафедры судебной медицины медицинского факультета Московского университета. Ее основоположниками принято считать профессоров Д.Е. Мина (60-70-е гг. XIX в.) и И.И. Нейдинга (70-80-е гг. XIX в.), которому принадлежит первая в мире фундаментальная работа по судебно-медицинской гистологии (о прижизненном или посмертном происхождении странгуляционной борозды на основании реактивных изменений). Получили известность работы видного московского судебного медика профессора П.А. Минакова. Главным консультантом по судебной медицине и медико-полицейским делам Московской городской полиции долгое время был эксперт М.А. Белин, он считался лучшим в своем деле на тот период времени. В 1891 г. на базе кафедры организуется первый в России Институт судебной медицины, сотрудники которого начали разрабатывать новые разделы судебно-медицинской науки - судебно-медицинскую баллистику и учение о вещественных доказательствах. Фундаментальное диссертационное исследование П.А. Минакова «О волосах в судебно-медицинском отношении» и выпущенный позднее Атлас П.А. Минакова, содержащий детальные изображения волос человека и животных, до сих пор являются настольной книгой судебных биологов.

Санкт-Петербургская школа судебной медицины осуществляла свою деятельность при кафедре судебной медицины Медико-хирургической академии. Здесь работали такие видные судебные медики, как Е.В. Пеликан, Я.А. Чистович, И.М. Сорокин и др.

Казанская школа судебной медицины обогатила российскую науку именами профессоров И.М. Гвоздева, Р. Лангеля и др.

Широко были известны в то время киевская (Н.А. Оболонский), харьковская (Э.Ф. Беллин, Н.С. Боккариус), томская (М.Ф. Попов, М.И. Райский), юрьевская (А.С. Игнатовский), омская, саратовская и другие школы судебной медицины.

Судебную медицину стали преподавать также и на юридических факультетах университетов.

Социально-экономические и политические преобразования, начавшиеся в России в 1917 г., затронули и судебную медицину. Впервые в истории судебной медицины судебно-медицинская экспертиза, ранее относившаяся к ведомству Министерства внутренних дел, перешла в ведение государственного органа здравоохранения и стала независимой от судебно-следственных органов. С 1917 г. вопросы здравоохранения находились в ведении Совета врачебных коллегий, при нем была секция судебно-медицинской экспертизы. В 1918 г. Совет был преобразован в Народный комиссариат здравоохранения, в отделе гражданской медицины которого был подотдел медицинской экспертизы. Затем его преобразовали в самостоятельный отдел. Структура судебно-медицинских учреждений сохраняла прежнюю трехступенчатость: на местах в уездах и городах - судебно-медицинские эксперты, на уровне губерний - подотделы медицинской экспертизы с соответствующими практическими подразделениями, высшим уровнем был указанный отдел. В 1919 г. изданы первые при советской власти ведомственные инструкции по регламентации судебно-медицинской деятельности: «О порядке освидетельствования мертвых тел в случаях скоропостижной смерти», «Временные правила классификации телесных повреждений», «Временное постановление для медицинских экспертов о порядке производства исследования трупов», «Положение о правах и обязанностях государственных медицинских экспертов» и др.

Значительным событием в истории развития судебной медицины в России стал Первый съезд судебных медиков, проведенный в 1920 г., на нем присутствовали около 100 делегатов со всех концов России. На съезде обсуждались вопросы науки и практики судебной медицины, большое внимание было уделено проблемам подготовки кадров. Многое из того, что было решено на съезде, послужило основой для дальнейшего развития российской судебной медицины.

Важным событием в развитии судебно-медицинской науки и практики стало открытие в Москве в 1924 г. Центральной судебно-медицинской лаборатории, на которую кроме практических были возложены и научно-исследовательские функции, а также координация научно-практической судебно-медицинской деятельности. Для осуществления общего руководства всей судебной медициной страны в 1924 г. была учреждена должность Главного судебно-медицинского эксперта при Наркомздраве РСФСР. К 1925 г. в стране функционировало 20 лабораторий, штатная численность экспертов составляла 300 человек, было 33 судебных химика.

Второй Всероссийский съезд судебных медиков состоялся в 1926 г. На нем были рассмотрены вопросы дальнейшего развития судебно-медицинской деятельности.

В 1929 г. издано положение, в котором были зафиксированы права и обязанности главного областного и городского судебно-медицинского эксперта. Большое внимание уделялось взаимодействию судебно-медицинской службы с судебно-следственными органами страны. Приказы по работе судебно-медицинской службы Наркомздрава согласовывались с правоохранительными ведомствами.

В соответствии с развитием судебно-медицинской науки и практики назрела необходимость создания крупного центрального звена судебно-медицинской службы. В 1931 г. на базе Центральной судебно-медицинской лаборатории и кафедр судебной медицины 1-го и 2-го московских медицинских институтов создан Научно-исследовательский институт судебной медицины. С 1935 г. структура судебно-медицинской службы приведена в соответствие с административно-территориальным делением страны. В 1937 г. введена должность Главного судебно-медицинского эксперта Народного комиссариата здравоохранения СССР для координации и руководства всеми судебно-медицинскими учреждениями страны. На эту должность был назначен крупный ученый профессор Н.В. Попов. С 1941 г. Главный судебно-медицинский эксперт стал одновременно и директором Научно-исследовательского института судебной медицины. В целях совершенствования судебно-медицинской службы Совет народных комиссаров СССР в 1939 г. издал постановление «О мерах укрепления и развития судебно-медицинской экспертизы» (№ 985). На его основе был издан приказ Наркомздрава (№ 531), который регламентировал реорганизацию всей судебно-медицинской службы.

Работа судебно-медицинской службы в годы Великой Отечественной войны строилась с учетом задач и возможностей военного времени. 21 октября 1943 г. была образована самостоятельная система судебно-медицинской экспертизы Вооруженных сил (главный судебно-медицинский эксперт чл.-кор. АМН М.И. Авдеев). В период Великой Отечественной войны в структуру этой системы входили судебно-медицинские лаборатории фронтов и судебно-медицинские эксперты армий.

В 1946 г. на Всесоюзной конференции было организовано Всесоюзное общество судебных медиков и криминалистов. В 1948 г. Министерство здравоохранения СССР издало приказ (№ 82) о послевоенном восстановлении судебной медицины, в этом приказе отражены все стороны судебно-медицинской деятельности текущего времени. Большое значение для организации основ современного построения судебно-медицинской службы имел приказ № 643 «О реорганизации судебно-медицинской экспертизы и утверждении штатных нормативов медицинского персонала Бюро судебно-медицинской экспертизы», изданный в 1951 г. В соответствии с этим приказом на республиканском и областном уровнях судебно-медицинская деятельность была отнесена к компетенции совершенно самостоятельных медицинских учреждений - бюро судебно-медицинской экспертизы, созданы судебно-медицинские учреждения: главное бюро республики, республиканское (автономных республик), областные, городские (Москвы и Ленинграда). Общее методическое руководство судебно-медицинской работой в стране осуществлял Научно-исследовательский институт судебной медицины. Полная административная и финансовая независимость позволила в короткие сроки построить деятельность этих учреждений в соответствии с современными требованиями правоохранительных структур и органов здравоохранения.

В развитие отечественной судебной медицины внесли большой вклад видные ученые и практики: М.И. Авдеев, Н.С. Бокариус, М.А. Бронникова, А.М. Гамбург, А.И. Законов, Н.И. Ижевский, П.А. Минаков, Н.В. Попов, В.И. Прозоровский, М.И. Райский, Ю.С. Сапожников, С.М. Сидоров, В.М. Смольянинов, А.В. Степанов, К.И. Татиев, В.Ф. Черваков, М.Д. Швайкова и многие другие. Высокий научный и практический уровень современной судебной медицины связан с активной деятельностью профессоров Л.М. Бедрина, А.П. Громова, A. П. Загрядской, А.В. Капустина, В.Я. Карякина, М.В. Кисина, А.С. Литвака, B. Г. Науменко, О.Х. Поркшеяна, Б.Р. Свадковского, А.А. Солохина, В.В. Томилина, К.И. Хижняковой, Л.О. Барсегянц и др., а также их многочисленных учеников.

Большой вклад в развитие судебной медицины вносят профессора В.И. Акопов, В.Н. Звягин, В.Л. Попов, В.Д. Исаков, А.А. Матышев, В.И. Алисиевич, В.Н. Крюков, В.В. Ширинский.

Российская судебная медицина имеет огромный научный и практический потенциал, который позволяет ей на хорошем уровне помогать правоохранительным органам в решении проблем, возникающих перед ними при расследовании уголовных преступлений и в гражданском судопроизводстве.

Общественно-политические изменения в России сопровождались изменениями судебно-медицинской службы - в 1993 г. создан Российский центр судебно-медицинской экспертизы Минздрава России слиянием Научно-исследовательского института судебной медицины и республиканского Бюро главной судебно-медицинской экспертизы РФ, который в разное время возглавляли профессор В.В. Томилин, чл.-кор. РАМН, профессор Ю.И. Пиголкин. В регионах судебно-медицинская деятельность осуществляется областными, республиканскими и городскими (Москвы и Санкт-Петербурга) бюро судебно-медицинской экспертизы.

Судебно-медицинское учение о повреждениях - раздел судебной медицины о закономерностях возникновения, изменчивости, заживления, методах выявления и исследования, критериях судебно-медицинской оценки повреждений.

Общая часть учения о повреждениях содержит сведения об основных понятиях (повреждение, повреждающий фактор, травмирующее свойство, механизм образования повреждений), классификации повреждений, причинах и условиях, изменяющих первичную картину повреждения, общих принципах судебно-медицинского исследования и оценки повреждений. В специальной части приводится судебно-медицинская характеристика отдельных видов повреждений, включающая данные о закономерностях их возникновения, изменчивости, о методах исследования и критериях судебно-медицинской оценки результатов экспертных исследований.

В судебной медицине повреждением называется нарушение структуры и функции организма в результате действия одного или нескольких внешних повреждающих факторов. Определение отражает все основные признаки понятия:

Поскольку в определении понятия речь идет о нарушении структуры и функции живого организма, говорят о прижизненных повреждениях. Однако от действия внешних повреждающих факторов может нарушиться целость органов и тканей мертвого тела. При этом повреждающий фактор не нарушает функцию, так как она утрачена со смертью. Такие изменения анатомической структуры называют посмертными повреждениями.

Кроме судебно-медицинского, существуют общебиологическое и юридическое понятия повреждения. Общебиологическое понятие alteration охватывает любые нарушения структуры и функции, вызванные как внешними, так и внутренними причинами. Юристы понимают под повреждением действие (неправомерное, умышленное, неосторожное), приводящее к расстройству здоровья. Они обозначают такое действие, как телесное повреждение. Синоним повреждения - травма. Иной смысл вкладывается в понятие травматизма - совокупность повреждений, возникающих при сходных условиях труда и быта у определенных групп населения.

Виды травматизма следующие.

К производственному травматизму относят повреждения, полученные, во-первых, на территории промышленной или сельскохозяйственной организации и, во-вторых, рабочими и служащими, либо выполняющими производственные задания вне территории организации, либо доставляемыми на работу или с работы транспортом организации. Очевидно, что обстоятельства и механизм образования повреждений, отнесенных ко второй группе, не будут отличаться какими-либо особенностями. В то же время морфологическое многообразие первой группы в основном будет определяться условиями производства и характером работы, выполняемой в момент получения травмы.

Основная цель судебно-медицинских исследований при расследовании случаев производственного травматизма:

В условиях промышленных предприятий могут быть получены: механические повреждения, ожоговая травма, отморожение и общее переохлаждение организма, электротравма, баротравма, отравления, повреждения от действия биологических факторов и лучистой энергии.

Основную долю в промышленном травматизме составляют механические повреждения. При всем разнообразии обстоятельств возникновения их группируют следующим образом:

Повреждения могут иметь морфологические особенности, характерные для производственных травм: множественные грубые повреждения при падении с высоты вместе с обрушившимися конструкциями и предметами; отсутствие или малозначительность повреждений при отдельных фазах автомобильной травмы из-за малой скорости транспортного средства; множественные наружные повреждения, связанные с ограниченным объемом производственной зоны (шахты, горные выработки и др.); комбинированные травмы; повреждения от выстрелов из строительно-монтажных огнестрельных устройств и др.

В условиях сельскохозяйственного производства наиболее часто встречается механическая травма, которая является результатом транспортных происшествий (повреждения колесными и гусеничными тракторами, их прицепами, другой транспортной техникой), контакта с движущимися деталями работающих сельскохозяйственных машин (соломорезок, кормодробилок, трансмиссий специальной техники, плугов, культиваторов, других почвообрабатывающих машин и орудий). В целом ряде случаев в повреждениях отражаются конструктивные особенности причинивших их частей и деталей: гусеничных траков, лемехов, выступов специальных рам, зубьев бороны, вальцев и ножей кормоприготовительных машин, деталей трансмиссий и др.

К непроизводственному травматизму следует относить повреждения, полученные в бытовых условиях, при занятиях спортом и происшествиях, связанных с эксплуатацией личного транспорта.

Бытовой травматизм охватывает широкий круг повреждений, возникающих при самых разнообразных видах домашних работ (от кулинарных до строительных), конфликтных ситуациях в быту между отдельными гражданами. Систематизируют бытовые травмы в зависимости от вида повреждающего воздействия: механические повреждения, термические травмы, электротравмы и др.

Спортивный травматизм классифицируют по видам спорта. Хотя случаи смертельного спортивного травматизма относительно редки, они возникают при занятиях почти всеми видами спорта: гимнастикой, легкой и тяжелой атлетикой, прыжками в воду, различными видами единоборств (бокс, самбо, дзюдо и др.), фехтованием, конным спортом, техническими видами (автомобильным, мотоциклетным, водно-моторным, авиационным, парашютным и др.), зимними видами (хоккеем, горнолыжным и конькобежным спортом) и многими другими. Многообразие действующих повреждающих факторов определяет большой полиморфизм спортивных повреждений.

Во время занятий спортом у детренированных или ослабленных людей при неадекватно высоких нагрузках может наступить внезапная смерть от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Отдельные спортсмены в период ответственных соревнований принимают стимулирующие фармакологические средства, запрещенные международными и отечественными спортивными правилами. Повышенная затрата энергии, к которой приводит прием допинга, влечет в последующем быстро развивающуюся общую слабость. Последствиями могут быть резкое падение артериального давления и смертельный исход.

При судебно-медицинской оценке спортивных травм очень важно тщательно изучить правила и приемы конкретного вида спорта, выяснить, следовал ли погибший спортсмен или его соперник этим правилам, каковы были реальные действия пострадавшего и его соперника в момент травмы, были ли обеспечены необходимые средства и условия спортивной безопасности, соблюдались ли правила медицинского контроля за состоянием здоровья спортсмена при подготовке и проведении соревнования. Помимо тщательного всестороннего секционного исследования трупа и гистологического исследования внутренних органов (в первую очередь сердца, головного мозга, надпочечников, вилочковой железы), обязательным является судебно-химическое исследование крови, мочи и внутренних органов.

Под военным травматизмом понимают совокупность повреждений, возникающих у военнослужащих в мирное и военное время.

В мирное время различают травматизм при боевой подготовке, обслуживании боевой техники, транспортных перевозках, занятиях физкультурой и спортом, хозяйственных работах, в бытовых ситуациях. Повреждения, которые возникают при последних трех разновидностях, не отличаются какими-либо особенностями в различных видах и родах войск. Своеобразие военного транспортного травматизма зависит от вида транспортных средств. Различают автомобильный, железнодорожный, танковый, авиационный, водно-транспортный и другие виды транспортного травматизма. Травматизм при нарушении правил эксплуатации техники отражает специфику военной службы в мотострелковых, танковых, артиллерийских, парашютно-десантных и других войсках. В ходе судебно-медицинского исследования удается установить свойства повреждающих предметов и особенности механизма их образования. Сопоставление результатов экспертизы и обстоятельств происшествия позволяет определить причину возникновения травмы. Основные причины травматизма: нарушение правил техники безопасности, недостатки в организации занятий и работ, отсутствие или недостатки инструктажа, личная небрежность, самонадеянность или недисциплинированность пострадавшего.

В военное время различают боевой и небоевой травматизм. Боевой травматизм - повреждения, возникающие в период боевых действий от повреждающего действия различных видов боевого орудия. К ним относятся: огнестрельные повреждения, взрывная травма, термические ожоги, поражение боевыми отравляющими веществами и др. Боевая травма - предмет изучения патологической анатомии. Небоевой травматизм охватывает повреждения, возникающие в межбоевой период во время тактических и тактико-специальных занятий и других видов боевой подготовки, при обслуживании боевой техники, выполнении инженерных, саперно-технических, строительных, хозяйственных и других работ. Повреждения, полученные в небоевых условиях, изучают и оценивают в процессе судебно-медицинской экспертизы. К небоевым травмам относят различного рода самоповреждения.

Повреждающий фактор - материальное тело (предмет) или материальное явление, обладающее способностью причинять повреждения. Эту способность называют травмирующим свойством.

Повреждающие факторы могут быть двух видов: предметы (материальные тела, способные оказать тупое и острое воздействие, огнестрельные снаряды и др.) и явления (электричество, высокая и низкая температура, лучистая энергия и др.).

Одни факторы оказывают преимущественно местное (контактное) повреждающее действие (механические факторы), другие - преимущественно общее (барометрические факторы), большинство же обладает способностью оказывать как общее, так и местное повреждающее действие (термические, радиационные, электрические, химические факторы). Соотношение повреждающих факторов и их травмирующих свойств приведено на рис. 3.1.

Если повреждающие факторы отличаются большим разнообразием, то перечень присущих и травмирующих свойств невелик. Их можно свести в три основные группы: физические, химические, биологические. Физические, в свою очередь, делятся на механические (тупые, острые, огнестрельные), термические, электрические, барометрические и радиационные; биологические - на микробные, антигенные и др.

В зависимости от того, каким травмирующим свойством обладает тот или иной повреждающий фактор, его обозначают как механический, термический, электрический, химический и др. Повреждающий фактор может преимущественно обладать каким-то одним (единичным, простым) травмирующим свойством.

Рис. 3.1. Повреждающие факторы и их травмирующие свойства (схема)

К таким повреждающим факторам относятся предметы, способные оказать тупое и острое воздействие; высокая и низкая температура, барометрические, химические факторы и др. Другие способны причинить повреждения, оказывая на организм многозначное (сложное) травмирующее действие: техническое и атмосферное электричество, радиация, взрыв и др. Например:

Способность причинить повреждение может быть постоянным свойством повреждающего фактора. Им обладают высокая температура (пламя, кипящая жидкость и др.), низкая температура, лучистая энергия и др. Другие повреждающие факторы обретают способность вызывать повреждение в ограниченное время, когда им придается дополнительная энергия: огнестрельный снаряд, образующиеся при взрыве осколки, брошенный камень и др.

Повреждения возникают от непосредственного действия повреждающего фактора (предмета или явления) на какую-то часть тела или организм в целом. Без действия повреждающего фактора повреждения не образуются. Сущность повреждения определяется сущностью повреждающего фактора. Однако, помимо повреждающего фактора, морфологические особенности повреждений определяют и свойства повреждаемой части тела, и свойства организма в целом, и условия окружающей среды, и особенности процесса взаимодействия повреждающего фактора и организма.

Ввиду большого разнообразия повреждений их систематизация в судебной медицине имеет многоуровневый характер. Классификация повреждений начинается с установления взаимоотношений между наиболее общими понятиями, а затем детализируется в частных классификациях. В целом все классификации повреждений представляют собой единую преемственную систему, имеющую внутренние позиции соприкосновения. Повреждения принято обозначать в соответствии с существом вызвавшего их повреждающего предмета, вещества или явления. Повреждения, возникающие от действия механического повреждающего фактора, называют механическими, от действия термического фактора - термическими и т.д.

В образовании повреждения могут участвовать один или несколько повреждающих факторов. Повреждения, образовавшиеся от действия одного повреждающего фактора, называют некомбинированными, от нескольких - комбинированными. Общая классификация повреждений показана на рис. 3.2.

Рис. 3.2. Общая классификация повреждений (схема)

На следующем уровне находятся классификации отдельных видов повреждений: механические, термические, электротравмы, баротравмы и т.д.

К механическим относятся повреждения, возникающие от действия механических повреждающих факторов. В эту группу включают повреждения, причиненные предметами, оказывающими тупое и острое воздействие, повреждения от падения с высоты и на плоскости, некоторые виды огнестрельной и взрывной травмы, различные варианты механической асфиксии.

Повреждающие факторы выстрела и взрыва формально обладают комбинированным поражающим действием (механическим, термическим, химическим). Однако преобладающее механическое действие дает основание условно включить огнестрельную и взрывную травмы в раздел механических повреждений.

Большинство механических повреждений отличаются выраженными изменениями анатомической структуры тканей и органов. Это ссадины, кровоподтеки, раны, переломы, вывихи, кровоизлияния под оболочки и в ткань внутренних органов, разрывы, размозжение и размятие этих органов, частичное и полное разделение частей тела, частичное и полное разрушение тела.

Механическими повреждающими факторами являются тела, имеющие в момент своего воздействия фиксированную в пространстве форму. Это свойство может быть постоянным (обух топора, камень и т.п.) или врéменным (мощная струя воды или сжатого воздуха). Такие существенно различающиеся факторы могут причинять весьма сходные повреждения. Реже функциональные изменения преобладают над анатомическими: болевой шок, остановка сердца при травме рефлексогенных зон, функциональные последствия сотрясения внутренних органов. Первую группу повреждений называют преимущественно анатомическими, вторую - преимущественно функциональными. Термин «преимущественно» подчеркивает, что как не может быть нарушений структуры живого организма без нарушения его функции, так и нарушение функции не может возникнуть без нарушения анатомических структур.

Механические повреждения отличаются большим морфофункциональным многообразием. Они могут быть единичными и множественными, изолированными и сочетанными. При этом ткани и органы могут оказаться поврежденными в самых разнообразных вариантах. Поэтому очень важно представлять общую систематизацию механической травмы и ее соотношение с частными классификациями повреждений частей тела, органов и тканей (рис. 3.3).

Рис. 3.3. Классификация механической травмы (схема)

В предлагаемой классификации под единичной травмой понимается наличие у пострадавшего какого-то одного обособленного повреждения: ссадина лица, кровоподтек бедра; огнестрельное ранение грудной клетки и др. Как правило, такие повреждения возникают в результате однократного травматического воздействия.

Множественная травма - это совокупность двух и более единичных повреждений: множественные огнестрельные повреждения туловища, рубленые раны головы и др. Множественная травма возникает от многократного травматического воздействия.

К изолированным травмам относятся повреждения в пределах одной части тела: головы, шеи, грудной клетки, живота, таза, позвоночника, верхних и нижних конечностей. Изолированная травма может быть единичной (огнестрельное ранение бедра, рубленая рана шеи и др.) и множественной (множественные колото-резаные ранения живота и др.). Частные классификации изолированных травм включают систематизацию повреждений отдельных областей тела: головы, грудной клетки, таза и др.

В качестве примера рассмотрим частную классификацию травмы живота (рис. 3.4). Содержание приведенной на рис. 3.4 классификации показывает, что любая травма живота характеризуется семью основными признаками: видом травмы (тупая, от действия острых предметов, огнестрельная - пулевая или осколочная), единичным или множественным, изолированным или сочетанным, слепым, сквозным или касательным характером, наличием или отсутствием повреждений внутренних органов. Полноценно построенный диагноз должен включать все эти признаки. Например: множественные колото-резаные слепые проникающие в полость брюшины повреждения живота с ранением правой доли печени, желудка и поджелудочной железы.

Рис. 3.4. Классификация механической травмы живота (схема)

Под сочетанной травмой понимается травма нескольких частей тела. Чаще всего сочетанная травма бывает множественной. Однако встречается и единичная сочетанная травма: сочетанное пулевое торакоабдоминальное ранение с единым раневым каналом; разделение грудной клетки, живота, таза и позвоночника подводным крылом речного или морского судна; пиленая рана головы, шеи и грудной клетки от действия дисковой пилы и др. Частные классификации систематизируют сочетанную травму по ее объему (в зависимости от числа поврежденных частей тела) и по локализации (например, сочетанная травма головы и грудной клетки, головы и живота, головы и конечностей и др.).

Понятие сочетанной травмы в определенной степени условно. По отношению к организму в целом под сочетанной травмой понимается повреждение нескольких частей тела. В то же время по отношению к отдельной части тела (например, голове) можно говорить, например, о сочетанной травме органов зрения и слуха.

Как изолированная, так и сочетанная травмы представляют собой совокупность повреждений различных органов и тканей, морфологическая характеристика которых и определяет конкретный вариант механической травмы. Частные классификации повреждений органов и тканей систематизируют травму кожи и подкожной клетчатки, костей, полых и паренхиматозных внутренних органов, сосудов, нервов и др. Повреждения кожи и подкожной клетчатки в зависимости от вида травмы подразделяются на повреждения тупыми и острыми предметами, огнестрельную травму и т.д. Повреждения тупыми предметами, в свою очередь, делятся на ссадины, кровоподтеки, раны и др. Раны подразделяются на ушибленные, рваные, рвано-ушибленные или ушибленно-рваные. Те же принципы положены в основу систематизации повреждений и других тканей и органов.

При расследовании преступлений против здоровья и жизни личности необходимо установить степень вреда, причиненного здоровью человека. Для этого при экспертизе трупа прежде всего надо определить группу прижизненных повреждений и отличить их от посмертных, которые образуются при грубых реанимационных манипуляциях, небрежной транспортировке трупа, умышленном расчленении мертвого тела, посмертном действии высокой и низкой температуры, повреждении трупа животными и при многих других обстоятельствах.

Отличить посмертные повреждения от прижизненных нелегко, так как органы и ткани в течение некоторого времени после смерти сохраняют способность реагировать в ответ на травму. Поэтому важно знать всю совокупность местных и общих признаков, указывающих на прижизненное образование повреждения.

Местные прижизненные признаки появляются уже через несколько минут после возникновения повреждения. Это сосудистая реакция на травму, реактивный отек тканей, тромбозы мелких сосудов, сокращение поврежденных мышц, различная ферментативная активность в тканях центральной и периферической зон повреждения. Наиболее информативны в диагностике прижизненных и посмертных повреждений ферменты из класса оксидоредуктаз (сукцинатдегидрогеназа, НАДФ-диафораза) и гидролаз (фосфомоноэстераза, липазы, хемотрипсиноподобный фермент, общая эстераза). Для доказательства прижизненности травмы используют количественную характеристику белковых фракций скелетных мышц, комплексную относительную диэлектрическую проницаемость, проводимость крови и других биологических тканей.

Мелкие сосуды (до 100 мкм) немедленно реагируют на механическое повреждение, что проявляется как сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Его роль сводится к образованию тромбоцитарной пробки или тромбоцитарного тромба. В норме длительность процесса составляет 3 мин.

Общие признаки прижизненности травмы отражают ответную реакцию на повреждение различных систем организма. Сразу после возникновения повреждения происходит выброс гистамина и серотонина, нарушаются ферментативные процессы. Эти изменения происходят в определенной последовательности, что позволяет использовать их для диагностики давности возникновения повреждений. Нарушения ферментативных процессов выявляют гистохимическими и биохимическими методами.

Функционирующая после травмы система кровообращения и продолжающаяся сердечная деятельность сохраняют активное движение крови, что обусловливает кровотечение из поврежденных сосудов. Если это крупные, и тем более артериальные, сосуды, то кровотечение может быть струйным и оставит на теле, одежде и окружающих предметах пятна от брызг крови. Обильное пропитывающее кровоизлияние в тканях, окружающих переломы, массивные кровоизлияния в полости из разрывов внутренних органов со свертками крови, общее малокровие, наличие газовых, жировых и тканевых эмболов в сосудах большого круга кровообращения, обширные лужи свернувшейся крови - все это свидетельствует о сохранении функции кровообращения после получения повреждения.

Прижизненная реакция на травму системы внешнего дыхания выражается в аспирации крови, пищевых масс, частиц поврежденных органов, жидких и твердых инородных тел; реакция органов пищеварения - в заглатывании и продвижении по кишечнику крови, частиц поврежденных органов и инородных тел; реакция мочевыделительной системы - в появлении миоглобина в почечных канальцах и моче; реакция лимфатической системы - в появлении эритроцитов и эмульгированного жира (при повреждениях клетчатки), а также в явлениях эритрофагии в регионарных лимфатических узлах.

Как и всякое явление, повреждение с момента своего образования подвергается влиянию разнообразных прижизненных и посмертных эндо- и экзогенных факторов, которые в той или иной степени меняют первичную морфологическую картину повреждения. Основными среди них являются: процессы заживления, активные и консервативные лечебные мероприятия, внешняя среда и посмертные процессы.

Если время наступления смерти человека совпадает с последним сердечным сокращением, то «переживание» биологических тканей представляет собой процесс, продолжающийся и после гибели живого организма. Между тем именно состояние и физиологические ответные реакции тканей в подавляющем большинстве случаев берутся в качестве критерия при верификации дня и часа наступления смерти человека. Очевидно, что это несоответствие влечет за собой трудности как при интерпретации состояния структуры и функций тканей, так и при соотнесении их с тем основным вопросом, ради решения которого и проводятся исследования - когда же наступила смерть?

На первый взгляд может показаться, что с установлением давности возникновения повреждений дело обстоит проще - ведь время травмы, время нарушения целости тканей вполне определенно. Но мы не зря коснулись предыдущего вопроса о факте «переживания» тканей. Повреждения, нанесенные в агональном и ближайшем посмертном периоде, когда ткани еще живы, мало отличаются от тех, которые нанесены незадолго до смерти, т.е. тогда, когда выявить начавшиеся реактивные процессы еще невозможно. Поэтому на практике приходится предварительно доказывать прижизненный характер травмы, и лишь затем устанавливать давность ее происхождения. Что же касается теоретической постановки задачи установления давности возникновения повреждений, то она условна и изначально предполагает, что причиненная травма носит прижизненный характер.

Заживление представляет собой важнейший процесс, лежащий в основе определения давности возникновения повреждений, и проявляется отеком тканей, клеточной реакцией, тромбозом мелких сосудов, некрозом клеточных элементов.

Уже через несколько минут после возникновения повреждения развивается активная гиперемия, мелкие сосуды расширяются, наблюдаются мелкие диапедезные кровоизлияния. Через 30-40 мин в капиллярах заметно краевое стояние лейкоцитов. К концу 1-го часа развиваются явления экссудативного воспаления. Через 4-6 ч видны некротические изменения.

Клеточная реакция выявляется через 2-6 ч и проходит в три фазы.

В конце 1-х суток начинается пролиферация эпителия из краев раны и фибробластов из окружающей повреждение ткани. На 3-и сутки формируются новообразованные капилляры, а к концу 1-й недели грануляционная ткань начинает созревать и в макрофагах определяется гемосидерин. К концу 2-й недели вследствие распада сидерофагов появляются внеклеточные глыбки гемосидерина. В это же время он начинает превращаться в гематоидин. Зрелый рубец формируется через 1 мес и более. Воспалительные явления прекращаются, увеличивается содержание коллагена и эластина, снижается количество сосудов.

Иная динамика заживления повреждений отмечается в мозге и его оболочках, где все реакции, включая гемолиз, замедлены по сравнению с изменениями кожи и мягких тканей. Это связано с приспособительными изменениями тонуса сосудов, с последующим развитием вторичных некрозов в результате нарушения гемоциркуляции и отека, а также с участием астро- и микроглии в резорбции детрита и формировании рубца. Исключение представляет собой периваскулярный отек, который можно наблюдать уже через 15 мин после травмы в виде светлого промежутка между стенкой капилляра и окружающей тканью. Однако при электронно-микроскопическом исследовании оказывается, что этот светлый промежуток в действительности представляет собой набухшие отростки глиальных клеток, окружающих капилляры.

При ушибе мозга в центре очага располагаются множественные изолированные и сливающиеся очаги кровоизлияний. Мозговая ткань между ними подвергается некрозу. При смерти в ближайшие минуты после ушиба мозга обнаруживаются полнокровие артериол и стаз в единичных микрососудах, набухание нейронов и отек дренажной глии, которые позволяют судить о прижизненности повреждения мозга. Однако распространенными эти явления становятся лишь через 1 ч.

Вокруг нарастает отек, который вместе с нарушениями кровоообращения приводит к развитию дистрофии нейронов, вторичных некрозов и росту очага.

Уже через 10 мин после травмы на периферии очага могут появляться сегментоядерные лейкоциты. Их количество нарастает в течение 1-3 сут, и они проникают вглубь очага геморрагического размягчения. В начале 2-х суток к ним присоединяются макрофаги. В конце 2-й недели зона некроза окружается зернистыми шарами (производными макрофагов), резорбирующими излившуюся кровь и детрит. Активированные формы Т-лимфоцитов появляются лишь через 3-7 сут после травмы.

Активное врастание в зону некроза новообразованных сосудов начинается через 6-7 дней при ушибе средней тяжести и через 4-6 нед - при тяжелом. Через 8-22 сут после ушиба мозга в очаге повреждения можно обнаружить также митозы эндотелиоцитов и глиальных клеток.

Исходом мелких очагов являются рубцы, состоящие из глиальных клеток и волокон, крупных - кисты, окруженные зоной пигментированного рубца, содержащего как глиальные, так и соединительнотканные волокна. Мягкие мозговые оболочки срастаются между собой, а при тяжелых ушибах - с твердой мозговой оболочкой.

Главным морфологическим признаком ушиба спинного мозга являются кровоизлияния, образующиеся сразу после причинения травмы в результате разрыва мелких сосудов. Первичная реакция на действие повреждающего фактора характеризуется активацией симпатоадреналовой системы и дегрануляцией тканевых базофилов. В капиллярах отмечаются нарушения кровообращения в виде полнокровия и стазов крови.

Уже через 15 мин после травмы наблюдается отек белого вещества, через 30 мин - полнокровие венул, спазм артерий и артериол. Через 1-3 ч после контузии в стенке сосудов и расширенных периваскулярных пространствах появляются плазма, круглоклеточные элементы и лейкоциты. Капиллярная сеть редеет, в сером веществе появляются бессосудистые участки. В сером веществе отмечаются гибель нейронов и нейронофагия, в том числе и лейкоцитами.

Спустя 3-6 ч в сером веществе появляется большое число вторичных геморра-гий. Наблюдается фибриноидный некроз сосудистых стенок. Из сосудов начинают выходить моноциты.

Признаки стабилизации кровотока через 3-12 ч после повреждения сменяются к концу 1-х суток грубыми изменениями микроциркуляторного русла. Наступает истощение приспособительных механизмов, включая деструкцию адренергического нервного аппарата. Резко снижаются активность транспортных ферментов в стенках капилляров, концентрация тканевых базофилов, падает содержание биогенных аминов. Через 12-18 ч на фоне продолжающихся сосудистых нарушений в виде спазма, фибриноидного некроза и инфильтрации стенок артерий возникают очаги некроза в сером веществе. Отмечается отчетливая временнáя зависимость между изменениями в системе микроциркуляции и деструктивными процессами в нервной ткани. Это подтверждает мнение о том, что развитие некроза в спинном мозге при его травме в значительной степени предопределяется микрососудистыми нарушениями. К концу 1-х суток после травмы участки геморрагического пропитывания мозга имеют вид гомогенной эозинофильной массы, среди которой можно различить свежие и гемолизированные эритроциты, макрофаги, нагруженные гемосидерином, нейтрофилы и эозинофилы. По периферии наблюдаются отечные изменения, нейроны находятся в состоянии набухания и эозинофильной дегенерации.

Динамика заживления повреждений костной ткани также имеет специфику, связанную с формированием сначала хрящевой и/или грубоволокнистой, а потом пластинчатой костной мозоли.

Сразу же после возникновения повреждения нарушаются ферментативные процессы, связанные с белковым, углеводным и жировым обменом. Эти изменения происходят в определенной динамике, что позволяет использовать их для диагностики давности возникновения повреждений. Нарушения ферментативных процессов выявляют посмертными гистохимическими и биохимическими методами.

Нейроэндокринная система отвечает на травму развитием общего адаптационного синдрома. Обычно под ним понимают прежде всего структурно-функциональные изменения в системе гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников, состоящие в полнокровии и повышенной активности этих органов (I стадия), появлении клеток в состоянии функционального истощения (уменьшение числа секреторных гранул в гипоталамусе и гипофизе, делипоидизация коры надпочечников во II стадию), развитии дистрофии и очагов некроза (III стадия). В действительности стресс включает также реакцию вегетативной нервной системы и всех эндокринных желез, а также других органов (стресс приводит к развитию острых эрозий и язв желудка и т.д.).

Процессы заживления сопровождаются тонкими нарушениями физических и биофизических свойств тканей. О них судят по изменениям электрических и магнитных характеристик поврежденных органов и тканей. В ряде случаев характер изменений в зоне повреждения улавливают методом ультразвуковой эхолокации, для этих же целей применяют тепловидение.

На особенности заживления влияют разнообразные факторы, способные в существенной степени изменить течение этого процесса. К их числу относят: характер поврежденной ткани (кожа, мышцы, кость, головной мозг и др.), регионарные особенности заживления одной и той же ткани (кожа лица, спины, ладоней и др.), объем и длину повреждения, возраст пострадавшего, состояние местной и общей сопротивляемости организма, вид действовавшего повреждающего фактора (механический, термический, химический и др.), инфицирование повреждения и многое другое. Влияние этих факторов при определении давности возникновения повреждений должно учитываться в каждом случае.

В сущности все факторы, влияющие на морфологию повреждения, могут быть сведены в несколько основных групп (рис. 3.5, 3.6). Прежде всего это многообразная структура самих повреждений, которые отличаются по виду травмы, определяющемуся свойствами повреждающего фактора, объему и числу причиненных повреждений, особенностям клинической картины заживления (осложненное или неосложненное клиническое течение).

Рис. 3.5. Влияние различных факторов на первичную картину, процесс заживления и исход повреждения (по В.Л. Попову, 1998) (схема)

Рис. 3.6. Классификация факторов, влияющих на изменчивость повреждения (схема)

Другая группа влияний связана со свойствами организма, отражающими состояние его общей и местной сопротивляемости как к моменту травмы, так и в процессе заживления. Одни факторы носят врожденный и постоянный характер (наследственная детерминированность, половая и возрастная обусловленность, структурные характеристики поврежденной части тела, органа или ткани), другие относятся к категории приобретенных (заболевания, повреждения иной локализации, а также функциональное состояние крово- и лимфообращения, обменных процессов в тканях пораженной области).

Не меньшее влияние на динамику клинического течения повреждения оказывают как факт предпринимаемого лечения, так и его характер (общее, местное, специфическое, неспецифическое и др.).

Особое место в этой группе занимает хирургическое лечение повреждения и его последствий. Влияние оперативных вмешательств приобретает решающее значение при полном удалении пораженных тканей, частичном или полном удалении травмированного органа. В таких случаях судить о давности можно на основании прямого исследования удаленных поврежденных тканей в сопоставлении с данными медицинских документов о времени выполнения оперативного вмешательства, описании первичной морфологии и клинического течения повреждений.

В последнюю группу включены разнообразные влияния окружающей среды. Одни из них могут оказывать как прижизненное, так и посмертное влияние (температура, ветер, влажность, характер среды пребывания биологического объекта - воздушная, водная, различные грунты и др.). Другие факторы могут видоизменять повреждение только посмертно. Это посмертные биологические процессы в трупе (гниение, аутолиз, высыхание, мумификация, жировоск и т.п.), трупная фауна (действие насекомых, мелких и крупных животных), а также медицинские и криминальные манипуляции на трупах.

На рис. 3.4 показано, что разные факторы оказывают неодинаковое влияние на стадии заживления и исход повреждений. Если характер и вид травмы, состояние организма и особенности лечения оказывают влияние на повреждение при жизни, то посмертные факторы - после смерти, а окружающая среда - при жизни и после смерти.

Несомненно, судебно-медицинский эксперт стоит перед сложной задачей, когда ему надо установить время получения травмы с учетом совокупного влияния приведенных факторов. Эмпирически судебная медицина в основном ориентируется на динамику заживления конкретного вида травмы. Между тем значимость каждого из приведенных факторов и их влияние в различных сочетаниях могут быть установлены только путем факторного статистического анализа, однако данное научное исследование еще ищет своих исполнителей.

Очевидно, что такую работу нельзя будет считать полноценной, не подключив к ее выполнению, помимо гистологического, биохимические, биофизические и другие методы исследования (рис. 3.7).

Среди перечисленных методов одни дают очень приблизительный ответ на поставленный вопрос (микроскопия ран, ссадин, кровоподтеков, повреждений паренхиматозных органов), другие методы позволяют получить более «точные» результаты только самими авторами (большинство биохимических и биофизических методов), третьи еще ожидают практической адаптации (рентгенография переломов хрящей и костных образований). Было бы неправильным считать, что установление времени нанесения повреждений является одной из задач при исследовании только мертвого тела. Это было бы досадным заблуждением, так как существует не только необходимость прижизненного определения времени нанесения повреждения, но есть b методы, которые позволяют это делать (биопсия иссеченных тканей, термография, комплекс рентгенологических методов и т.д.).

Рис. 3.7. Определение давности возникновения повреждения (методы исследования) (схема)

Первичная картина повреждения может быть изменена в результате оперативных вмешательств и местных лечебных пособий. Иссечение краев повреждения приводит к искажению его первоначальной формы и размеров, а туалет раны - к полной или частичной утрате инородных частиц, появлению дополнительных наслоений и изменению окраски поверхности кожи. В ряде случаев поврежденные органы и ткани удаляют полностью.

Начальная морфология повреждения может быть изменена дополнительным посмертным действием других повреждающих факторов (например, действие пламени на труп), условий внешней среды (например, мацерирующее действие воды при длительном пребывании трупа в водоеме), трупными явлениями (например, разрушающее действие гниения и аутолиза, деформирующее действие процессов унификации), трупной фауной (насекомые, грызуны и др.), медицинскими манипуляциями (посмертные операции по заготовке органов и тканей для целей трансплантации и др.).

Сформулированные общие положения не подменяют необходимость разработки специальных методических подходов к исследованию частных видов повреждений. Приведенные положения следует рассматривать как теоретическую базу при установлении круга задач, приемов, способов и методов исследования, совокупность которых будет определяться морфологическими особенностями конкретных видов повреждений, свойствами травмирующего агента, своеобразием механизма и условий получения травмы.

Как уже было показано, повреждения отличаются большой морфологической вариабельностью из-за многообразия факторов, участвующих в процессе их формирования. При таком разнообразии становятся очень важными общие методические подходы к изучению повреждений. Но они являются предметом интереса представителей разных медицинских дисциплин (травматологов, военно-полевых хирургов и др.), решающих свои специальные задачи. В чем же заключается судебно-медицинская специфика при исследовании повреждений?

Судебно-медицинский подход к изучению любых повреждений характеризуется следующими принципиальными положениями:

Острая кровопотеря рассматривается как состояние организма, возникающее в результате наружного или внутреннего кровотечения, и характеризуется рядом патологических и приспособительных реакций. При кровопотере не менее 10% общего объема циркулирующей крови развиваются гиповолемический шок и острая постгеморрагическая анемия, которая относится по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) к классу III, рубрика D62. По патогенезу и длительности кровопотери выделяют четыре стадии острой постгеморрагической анемии:

По степени тяжести выделяют:

В структуре летальных исходов острая кровопотеря как непосредственная причина смерти составляет 16,3% случаев.

При наличии внутриполостного и внутриорганного кровоизлияния определяют:

Чаще всего непосредственной причиной смерти является геморрагический шок. При сочетании кровопотери с иной патологией [черепно-мозговая травма (ЧМТ), алкогольное или наркотическое отравление] определить причину смерти довольно трудно. Острая кровопотеря может осложниться развитием инфарктов в веществе головного мозга и в миокарде (ИМ).

Шок - это состояние острой недостаточности кровообращения, вызванное истощением нейроэндокринных механизмов регуляции гомеостаза.

В зависимости от этиологического фактора различают следующие виды шока:

Типичными клиническими проявлениями шока являются: холодная, влажная, бледно-цианотичная или мраморной окраски кожа, тахикардия, снижение артериального давления, диспноэ, олигурия. Особенно чувствительны к расстройству микроциркуляции легкие и почки. Их поражение соответственно проявляется тяжелой дыхательной недостаточностью и нарастающей артериальной гипоксией (шоковое легкое), нарушением концентрационной способности почек, уменьшением и полным прекращением выделения мочи, возрастанием в крови содержания шлаковых субстанций (шоковая почка). Основанием для диагноза шока являются наличие тяжелой травмы, типичная клиническая картина шока и его морфологические проявления: патологическое депонирование крови в органах брюшной полости, признаки повышения проницаемости стенок артериол и капилляров, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, дистрофические и некротические изменения клеток паренхиматозных органов, отсутствие гликогена в печени, образование гиалиновых мембран в легких, шунтирование кровотока в почках, истощение функции эндокринных желез, особенно коры надпочечников и гипофиза.

Рефлекторная остановка сердца проявляется быстрой смертью после травмы рефлексогенных зон: ударов в область сердца, подложечную область, ударов или давления на синокаротидную зону, при сильных сотрясениях тела. Описаны случаи рефлекторной остановки сердца от общего внезапного действия низкой температуры, например при попадании в холодную воду, и действия электричества. При этом признаков, свойственных клинической и морфологической картине шока, не наблюдается.

Диагностика рефлекторной остановки сердца затруднена и почти всегда носит предположительный характер, нередко основания для нее исчерпываются незначительными кровоизлияниями в миокард, надсердечный параганглий, синокаротидную зону или чревное сплетение, а также свидетельствами очевидцев о смерти, наступившей сразу после травмы.

Аспирация крови как непосредственная причина смерти наблюдается при пересечении крупных сосудов шеи и гортани, переломах основания черепа, редко - при носовом кровотечении. Морфологическая диагностика не трудна: в трахее, крупных, средних и мелких бронхах имеются жидкая кровь и темно-красные свертки крови (микроскопически кровь обнаруживается и в альвеолах), поверхность рассеченного легкого пестрая за счет чередования темно-красных и серых участков неправильной формы.

Сдавление органов кровью приводит к смерти при кровотечении в полость перикарда, а также при кровоизлияниях над и под твердую мозговую оболочку (сдавление головного мозга субдуральной или эпидуральной гематомой). Смертельным считается излияние в полость перикарда более 250 мл крови, а в полость черепа - 100 мл. Особенно опасно локальное внутричерепное скопление крови, приводящее к сдавлению и дислокации мозга, менее опасным является плащевидное распределение крови на поверхности больших полушарий. Не наблюдается смерти от сдавления легких излившейся в плевральную полость кровью, поскольку плевральные полости имеют большой объем, а легкие являются парными органами и их функция не успевает существенно нарушиться. Смерть наступает от острого малокровия вследствие обильного кровотечения в плевральную полость.

Сдавление органов воздухом наблюдается при пневмотораксе. Односторонний напряженный пневмоторакс может привести к смерти в результате смещения сердца и органов средостения. Смертельная опасность двустороннего пневмоторакса появляется при сдавлении обоих легких и резком затруднении внешнего дыхания. Пневмоторакс может сочетаться с гемотораксом, что утяжеляет состояние пострадавшего.

Эмболии классифицируются по виду, локализации и характеру распространения.

В зависимости от вида эмболии подразделяются на экзогенные: газовые, воздушные, микробные, паразитарные, эмболии инородными телами; эндогенные: тромбоэмболии, тканевые, жировые, клеточные эмболии.

По локализации выделяют: эмболии кровеносной или лимфатической системы; эмболии большого круга кровообращения, малого круга кровообращения, эмболии системы воротной вены. По характеру распространения эмболии бывают: ортоградные (по току крови), ретроградные (против тока крови), парадоксальные (через дефекты в перегородках сердца, из вен большого круга кровообращения минуя легкие, в артерии большого круга кровообращения).

В судебно-медицинской практике наиболее часто встречаются воздушные, газовые, жировые и тромбоэмболии.

Воздушная эмболия наиболее часто возникает:

Жировая эмболия развивается при переломах длинных трубчатых костей и размозжении подкожно-жировой клетчатки, при операциях на костях, остеомиелите, судорогах у больных эпилепсией и эклампсией, а также при столбняке, родах вследствие сдавления жировой клетчатки малого таза, подкожных и внутримышечных инъекциях веществ в виде масляных взвесей, сильных ушибах и сотрясении костей без переломов, сотрясении тела ударной волной, падении с высоты, ожогах, компрессии подкожно-жировой клетчатки жгутом, эндопротезировании (особенно с использованием костного цемента), липосакции, контрастной рентгенографии (особенно мочевого пузыря и почечных лоханок), при переломе ребер во время реанимационных мероприятий.

Существует гипотеза, что причиной жировой эмболии является не механическое попадание в кровоток капелек жира, а растворение нейтральных жиров вследствие нарушения липидного обмена при острой гипоксии.

Количество жира, вызывающее у человека смертельную жировую эмболию, колеблется от 12 до 120 см³. Непосредственной причиной смерти является острая недостаточность правого желудочка сердца и отек легких (при окклюзии не менее 2/3 кровеносных сосудов легочной ткани). Если из кровотока выключается менее 2/3 кровеносных сосудов, жировые эмболы подвергаются фагоцитозу и рассасываются, в пораженном легком может развиться пневмония. При попадании жировых эмболов в кровеносные сосуды головного мозга (в основном продолговатого) причиной смерти является отек головного мозга или кровоизлияния в ткань мозга.

Классификации жировой эмболии

Жировая эмболия является видом тканевой эмболии; в зависимости от локализации выделяют легочную, церебральную и смешанную формы жировой эмболии. В зависимости от времени развития различают:

В 60% случаев признаки жировой эмболии появляются в первые 24 ч и лишь в 10% случаев спустя 3 сут (существует дифференциально-диагностическая временнáя панель: в первые 2 ч после травмы развивается шок, в первые 2 сут - жировая эмболия, в первые 2 нед - тромбоэмболия легочной артерии). По степени выраженности жировая эмболия бывает:

Гистологическим признаком жировой эмболии служит обнаружение в просвете артериол и капилляров среди форменных элементов крови округлых пустот, особенно много жировых эмболов обнаруживается в местах ветвления кровеносных сосудов. Свидетельством прижизненного образования жировых эмболов является обнаружение фибриногена и тромбоцитов вокруг глобул. Жировая эмболия сопровождается спазмом артериол и артерий, дегенеративно-некротическими изменениями в окружающей ткани.

Морфологические изменения головного и спинного мозга развиваются не ранее 2-х суток после травмы. Для жировой эмболии характерны так называемые кольцевые кровоизлияния, представляющие собой своеобразные микроинфаркты мозга: в центре очага находится кровеносный сосуд, закупоренный капелькой жира или гиалиновым тромбом. Вокруг сосуда располагается зона некроза, по периферии которой - кровоизлияния.

В почках главное место поражения - клубочки и приносящие артериолы. Характерна неравномерность поражения клубочков. Обнаружить жир в просвете канальцев или капсулы клубочков удается крайне редко.

В миокарде на вскрытии выявляют «тигровое» сердце, гистологически находят очаги жировой декомпенсации и миомаляции с краевой зоной из лейкоцитов. Также определяются фрагментация миокарда и кровоизлияния по ходу проводящей системы сердца. Возможна ретроградная жировая эмболия венозной системы сердца со стороны венечных синусов. Причина попадания жира в вены сердца - резкое увеличение давления в правом желудочке, уменьшение давления в левом желудочке.

Жир можно обнаружить в кровеносных сосудах селезенки, коже, железах внутренней секреции (например, в гипофизе).

Травматический токсикоз (синдром длительного раздавливания, синдром размозжения, позиционный некроз, краш-синдром и др.) встречается при обвалах зданий, промышленных сооружений, пород в шахтах, тоннелях и др. Длительное сдавление большого объема мышечной ткани приводит к шоку, некрозу мышц и их отеку. Массивные отеки усиливают коллапс, а продукты миолиза, прежде всего миоглобин, закупоривают почечные канальцы. На фоне нарушения почечного кровообращения по типу шоковой почки это ведет к развитию острой почечной недостаточности. Диагноз травматического токсикоза основывается на обнаружении распространенного некроза скелетных мышц [макроскопически - «пестрая мышца» из-за чередующихся участков бледно-желтого и розоватого цвета, резкий отек тканей, межмышечные геморрагии; микроскопически - восковидный (коагуляционный) некроз мышечной ткани], острого пигментного нефроза и соответствующей клинической картине.

Острая почечная недостаточность может быть смертельным осложнением не только травматического токсикоза. Она довольно часто развивается при гемотранс-фузионных конфликтах, отравлении некоторыми ядами, обширных термических ожогах. Диагностика острой почечной недостаточности основывается на типичных клинических проявлениях (олигурия, анурия, азотемия, отек легких и головного мозга) и микроскопической картине токсико-геморрагического нефроза.

Вторичные расстройства внутриорганного, и прежде всего внутримозгового, кровообращения приводят к смерти в подостром и позднем периодах травматического процесса. Чаще всего они выражаются очаговыми кровоизлияниями в стволовом отделе головного мозга. Иногда это вторичные кровоизлияния в полости, возобновляющиеся кровоизлияния в паренхиматозные органы, приводящие к их разрывам (например, двухмоментный, или двухэтапный, разрыв селезенки).

Инфекционные осложнения как непосредственная причина смерти, как правило, встречаются в поздние сроки после травмы. Это пневмония, перитонит, сепсис, менингит, столбняк, газовая гангрена и др. Самыми частыми среди инфекционных осложнений являются пневмонии. Оценка их танатогенетической роли непроста. Необходимо найти клиническое доказательство нарастающей дыхательной недостаточности и посмертно составить количественное представление об объеме поражения легочной паренхимы. Иногда для этого прибегают к посегментарному гистологическому исследованию легких, посмертной рентгенографии грудной клетки и легочного препарата, бронхографии и ангиопульмонографии, а также бактериологическому исследованию.

При инфекционных осложнениях, повлекших за собой смертельный исход, необходимо установить причинную связь между повреждением, осложнением и смертью. При наличии хронических воспалительных заболеваний и иммунодефицита установление такой связи представляет значительные трудности. Главным методом решения этого вопроса является моделирование развития событий в случае, если бы не было хронического заболевания и травмы, и выделение более значимого фактора.

К другим смертельным осложнениям травм можно отнести посттравматическую эпилепсию, непроходимость кишечника вследствие спаек, травматические пороки сердца, аневризмы, опухоли и др.

Органы расследования нередко интересует вопрос о способности смертельно раненного человека совершать самостоятельные действия. Например, труп человека с колото-резаным повреждением грудной клетки и сквозным ранением передней стенки левого желудочка сердца найден в нескольких десятках метров от места получения ранения. Мог ли пострадавший совершить этот путь самостоятельно после получения такого ранения? Это наиболее типичный вопрос следователя. Иногда круг предполагаемых и подлежащих доказыванию действий расширяется и детализируется: мог ли бежать, ползти, преодолевать препятствия, совершать движения конечностями, причинять себе другие повреждения, оказывать физическое сопротивление, говорить, кричать и т.д.

Судебно-медицинская казуистика настолько богата самыми необычными примерами, что подавляющему большинству случаев, подлежащих экспертной оценке, можно найти уже описанный аналогичный или сходный прецедент. Люди со значительными огнестрельными разрушениями головного мозга, огнестрельными или колото-резаными ранениями сердца оказываются способными пройти, пробежать и тем более проползти немалое расстояние, нанести себе дополнительные повреждения, требующие значительных усилий и координированных движений.

Исключают способность ходить и бежать лишь повреждения в виде разделения туловища, отделения ног, разрушения стволового отдела головного мозга, полного анатомического перерыва шейного отдела спинного мозга. Исключается возможность членораздельной речи при разрушении головного мозга, утрате языка. Никакие активные действия невозможны при диффузном аксональном повреждении головного мозга. Дополнительные данные для ответа на вопрос о возможности активных действий дает установление темпа смерти и соотнесение его со временем, необходимым для тех или иных действий.

Оценка возможности совершения самостоятельных действий при смертельном ранении всегда должна носить конкретный характер. Врач имеет право и должен потребовать от следователя сформулировать задачу с точным указанием перечня тех самостоятельных действий, которые подлежат экспертной оценке. Отвечая на поставленный вопрос, врач обязан учесть вид травмы, локализацию и объем повреждения, объем и темп кровопотери. Суждения врача должны отличаться критичностью и осторожностью.

К тупым предметам относятся предметы природного происхождения, орудия труда, части человеческого тела, например: палка, камень, части станков и механизмов, движущийся транспорт, кулак, нога и др.

Среди всех видов механической травмы повреждения тупыми предметами занимают второе место, доля ее составляет 30,3%.

Тупые предметы не имеют острых граней и причиняют повреждения механическим воздействием своей поверхности. Тупые предметы могут быть твердыми и мягкими. Нарушение анатомической структуры тканей происходит, как правило, при воздействии твердыми тупыми предметами. Подобное воздействие может оказывать и находящаяся под большим давлением струя жидкости или газа.

В основу классификации тупых предметов положены свойства травмирующей поверхности тупого предмета - ее размер, форма и рельеф.

По размерам травмирующая поверхность может быть ограниченной и неограниченной (широкой). Границы ограниченной поверхности не выходят за пределы поврежденной части тела.

Форма травмирующей поверхности может быть плоская (треугольная, квадратная, прямоугольная, овальная, круглая и др.), угловатая (в виде двугранного ребра либо многогранной вершины), кривая (сферическая, цилиндрическая и др.) и комбинированная (сочетание плоской и кривой, плоской и угловатой поверхностей, другие варианты сочетаний).

Рельеф травмирующих поверхностей и ребер может быть ровным (гладким) и неровным (негладким, шероховатым, с небольшими выступами и западениями).

Повреждающим фактором является тупое воздействие, вызывающее деформацию и разрушение анатомической структуры тканей. Различают деформации сжатия, сдвига и отрыва. Независимо от вида деформации в повреждаемой зоне наблюдается растяжение тканей и разрыв структурных элементов тканей при превышении предела их прочности.

В зависимости от направления и продолжительности тупое воздействие может иметь вид трения, сдавления, растяжения, удара.

От действия тупых предметов образуются все виды механических повреждений: ссадины, кровоподтеки, раны, переломы и др. Морфологические особенности этих повреждений позволяют определить свойства тупого предмета и условия образования повреждений. При ударном действии обычно образуются ушибленные раны, переломы, при сдавлении - уплощение части тела, размятие органов и тканей, при растяжении - рваные раны, отслойка кожи, при трении - обширные осаднения. В то же время некоторые повреждения могут быть следствием разных воздействий. Так, кровоподтеки возникают и от удара, и от сдавления, ссадины - и от удара, и от трения, разрывы внутренних органов - от удара, сдавления и растяжения.

Ссадина - это место, лишенное эпидермиса (эпителия слизистых оболочек); изгладимое повреждение, не проникающее глубже сосочкового слоя дермы.

Разрыв и отслоение эпидермиса образуются при давлении и трении тупыми предметами с негладкой поверхностью и при скольжении тела человека по таким предметам.

Ссадина характеризуется поверхностным дефектом кожи, незначительным, самостоятельно останавливающимся кровотечением у свежих ссадин либо корочкой на поверхности старых ссадин.

Ссадины, как правило, образуются от действия тупых твердых предметов и являются самостоятельными либо сопутствующими повреждениями.

Ссадины образуются в месте приложения силы. При воздействиях под прямым углом образуются «штампованные» ссадины, отображающие форму травмирующей поверхности. При касательных воздействиях о направлении движения травмирующего предмета или тела, если травмирующий предмет неподвижен, можно судить по расположению полос скольжения и царапин на поверхности ссадин, а также по характеру ее краев и дна: в начале край ссадины ровный, дно глубокое, в конце - неглубокое дно, край ссадины неровный с лоскутками отслоенного эпидермиса и загрязнениями.

Посмертные ссадины имеют желтый цвет, прижизненные ссадины имеют красно-коричневый цвет или покрыты корочкой. Прижизненность образования повреждения может быть определена судебно-гистологическими методами исследования.

В 1-е сутки поверхность ссадины вначале влажная, затем подсыхает, располагается ниже уровня неповрежденной кожи; на 2-е сутки на поверхности ссадины образуется корочка, постепенно приподнимающаяся над уровнем окружающей кожи; на 3-4-е сутки корочка на поверхности ссадины отслаивается по краям; на 7-10-е сутки корочка отпадает; до 15-х суток на месте зажившей ссадины заметен гладкий блестящий участок кожи розового цвета.

Ссадины на шее образуются при ее сдавлении; ссадины в окружности рта и носа - при закрытии их рукой; ссадины на руках - при борьбе, падении; ссадины на бедрах - при насильственном половом акте.

От действия предмета под прямым углом образуются ссадины, отображающие его контактную поверхность. Основной металл тупого предмета устанавливают обнаружением химических элементов на поверхности ссадины. От скоблящих движений лезвий острых предметов образуются широкие осаднения с однородной поверхностью. Острым концом колющих и колюще-режущих предметов могут быть нанесены узкие линейные ссадины - царапины. Весьма характерны полулунные ссадины от ногтей, ссадины от укуса зубами.

Применение конкретного экземпляра колющего орудия определяется при выявлении тканевых частиц потерпевшего на орудии.

Кровоподтек - ограниченное кровоизлияние в дерме и подкожной клетчатке; изгладимое повреждение.

Удар и сдавление тканей, повлекшие за собой пропитывание кожи и подкожно-жировой клетчатки кровью, вытекшей из поврежденного сосуда.

Кровоподтек - плоский овальный или округлый либо другой формы участок кожи (или слизистой) багрово-синего, желтоватого или зеленоватого цвета, целостность которого не нарушена. Признаками кровоподтека также являются отечность, плотность, болезненность тканей и повышение местной температуры.

*Определение факта и вида травмы

Кровоподтеки образуются от действия тупых твердых предметов, могут являться сопутствующими повреждениями.

Почти всегда от одного удара тупым предметом образуется один кровоподтек.

Обычно кровоподтеки образуются в месте приложения силы. Исключение составляют кровоподтеки на верхних и нижних веках обоих глаз (симптом очков) при ЧМТ, образующиеся за счет инфильтрации клетчатки глазницы кровью из внутричерепной гематомы.

Кровоподтеки являются показателем прижизненности травмы. Причинение посмертных повреждений сразу после наступления смерти может сопровождаться образованием плоских (тонких) кровоизлияний вокруг поврежденных сосудов.

В 1-3-е сутки кровоподтек имеет багрово-синий цвет, определяющийся тем, что гемоглобин крови в первые часы находится в восстановленном состоянии; на разрезах сверток кровоподтека темно-красный, влажный с резкой границей. С 3-4-го дня кровоподтек приобретает желтоватый (за счет билирубина и вердохромогена) либо зеленоватый (за счет биливердина и билирубина) оттенок. Сверток кровоподтека становится суше, приобретает бурый цвет. На 6-9-е сутки зеленоватый оттенок кровоподтека переходит в желтоватый, а желтоватый - в зеленоватый, сверток кровоподтека становится желтоватым или зеленоватым, резкость границ сглаживается, окраска слабеет. Через 12-14 дней или позже окраска кровоподтека исчезает, участок тканей, занятый кровоподтеком, становится незаметным. Однако при рассечении кожи в подкожной жировой клетчатке еще долго можно найти участок коричневатого цвета за счет гемосидерина.

Кровоподтеки на шее образуются при ее сдавлении; в окружности рта и носа - при закрытии их рукой; на руках - при борьбе, падении; на бедрах - при насильственном половом акте.

Форма и размеры кровоподтеков зависят от формы и размеров травмирующей поверхности тупого предмета. Часто кровоподтеки имеют нечеткие границы, что препятствует решению этого вопроса. При сильных ударах удлиненными предметами могут возникать два продолговатых кровоподтека, располагающихся по обе стороны от ударяющей поверхности предмета. Объяснение этого явления сводится к тому, что кровеносные сосуды более устойчивы к сжатию, чем к разрыву. В полосе удара сосуды сдавливаются и сохраняют свою целостность, а растягиваются и рвутся на границе этой полосы. В местах, где развита рыхлая подкожная клетчатка, кровоподтеки распространяются по ней от места первичного воздействия, и их форма теряет информативность.

Идентифицировать орудие травмы по кровоподтеку можно в том случае, если травмирующая поверхность полно отобразилась в этом повреждении.

Ушибленная рана - нарушение целостности кожи или слизистых оболочек, проникающее глубже сосочкового слоя; неизгладимое повреждение.

От действия тупого твердого предмета большой массы или действующего с большой силой образуется разрыв тканей в результате их смещения и растяжения.

Ушибленная рана может иметь разнообразные формы (прямолинейную, трехлучевую и др.), которые определяются строением подлежащей кости. Края ушибленной раны неровные, осадненные, кровоподтечные, с вывороченными волосяными луковицами. В центре раны выделяется участок наибольшего размозжения мягких тканей, от которого в стороны отходит несколько разрывов с относительно острыми концами. Дно разрыва представлено соединительнотканными перемычками, в центре дна - размозженные мягкие ткани. Над дном раны нередко нависают неповрежденные волосы. Ушибленная рана характеризуется медленным заживлением и наклонностью к нагноениям. Концы размозженных сосудов быстро тромбируются, поэтому кровотечение обычно бывает незначительным.

Раны, образующиеся от действия тупых твердых предметов, имеют большое сходство с рублеными, за которые их иногда и принимают. Однако неровные края и зернистые стенки ушибленной раны и наличие перемычек между ее краями позволяют исключить происхождение раны от острого предмета.

Ушибленные раны могут образовываться на любом участке поверхности тела, все-таки чаще всего их находят там, где к поверхности кожи близко прилежит кость, например на голове.

От перпендикулярного удара возникают раны с отвесными стенками. При ударе под углом одна из стенок раны скошена, другая подрыта.

Прижизненное происхождение раны устанавливают по внешнему виду ссадин или кровоподтеков, окружающих ушибленную рану. Давность травмы определяют по выраженности воспалительной реакции.

Форма ушибленной раны позволяет установить форму ударяющей поверхности тупого предмета:

Основной металл орудия травмы и материал посторонних наслоений на его поверхности определяют по химическим элементам, обнаруженным в повреждении.

От действия предметов из дерева на поверхности повреждения остаются частицы древесины или лакокрасочных покрытий.

При взаимодействии частицы травмирующего предмета и загрязнения с его поверхности попадают в рану и могут быть обнаружены с помощью лупы или при микроскопическом исследовании, а частицы крови и поврежденных тканей остаются на предмете и могут быть выявлены на нем цитологическими методами.

Переломом называют полное или частичное нарушение анатомической целостности кости.

Разрыв костной ткани происходит в результате растяжения, вызванного деформацией изгиба, сдвига, сжатия, скручивания и отрыва.

При переломах наблюдаются дефигурация участка тела, необычная подвижность и крепитация. При закрытых переломах целостность кожных покровов не нарушена. Открытым переломам сопутствуют нарушения целостности мягких тканей и кожных покровов, кровотечение, могут быть видны костные осколки в ране.

По характеру переломы бывают весьма разнообразными и могут иметь вид изолированных трещин, когда нарушается сплошное строение кости, до обширных многооскольчатых раздроблений костей.

Неполные переломы характеризуются разрывом одного слоя костей, полные переломы - разрывом всех слоев.

Переломы плоских костей имеют вид линейных или криволинейных трещин либо вдавленных переломов, которые делятся на оскольчатые, террасовидные, дырчатые.

Линейные трещины образуются в результате сгибания кости. От линейных трещин могут отходить дополнительные трещины, которые, соединяясь и взаимно пересекаясь, формируют оскольчатые переломы.

При террасовидном переломе осколки располагаются по краям перелома один над другим в виде ступенек.

Дырчатый перелом характеризуется наличием дырчатого дефекта и нескольких костных отломков, образованных в результате локального раздробления участка кости. Переломы трубчатых костей отличаются большим разнообразием. По характеру перелома выделяют линейные (криволинейные) трещины, вколоченные (сплющивание кости), оскольчатые, краевые и дырчатые. По отношению плоскости излома к длинной оси диафиза - поперечные, косые, продольные, по механизму - винтовые, отрывные.

Наличие переломов является показателем тупой травмы.

Переломы могут возникать непосредственно в месте контакта с травмирующим предметом (локальные или прямые переломы) и от общей деформации кости вследствие внешнего воздействия (непрямые или конструкционные переломы, переломы на протяжении). Прямые переломы позволяют судить о свойствах травмирующего предмета, виде и варианте травмирующего воздействия, непрямые переломы - только о варианте травмирующего тупого воздействия.

Прямые переломы отличаются тем, что в месте приложения силы на поверхности излома наблюдаются дефекты из-за выкрашивания костного вещества и отломки, иногда микроскопические. Костные пластинки по краям дефекта приподняты, нередко наслаиваются друг на друга. Непрямые переломы лишены этих признаков. Края прямых переломов представляют собой крупнозазубренную ломаную линию, непрямые - мелкозазубренную. Эти признаки позволяют дифференцировать прямые и непрямые переломы любых костей скелета.

Прижизненность и давность травмы определяются по сопутствующим ссадинам и кровоподтекам, при исследовании трупа по данным аутопсии и по степени регенерации костной ткани.

Перелом нескольких дней давности представляет собой тонкую трещину. Если на рентгенограмме определяются кальцинация и остеофикация, то давность перелома составляет более 14 сут. Рентгенологические изменения прилежащих мягких тканей в виде утолщения и уплотнения тени мягких тканей за счет гематомы и отека, исчезновение и деформация физиологических просветлений в области суставов, затемнение воздухоносных полостей при переломах пневматизированных костей сохраняются в течение 3-4 нед. При переломе давностью не менее 2-3 нед выявляется местный остеопороз, обусловленный интенсивной перестройкой костной ткани. Наличие декальцинации кости и кистозных образований между фрагментами перелома указывает на давность не менее 6 нед. Если промежуток между отломками частично заполнен и поверхности перелома значительно кальцинированы и склерозированы, то повреждение произошло не менее года назад.

При повторной травматизации костей трещины последующих повреждений не пересекают трещин предыдущих переломов.

Предметы с ограниченной ударяющей поверхностью, действующие с небольшой силой, могут вызвать линейный перелом (трещину), расширяющийся в направлении удара. Если удар наносится с бóльшей силой и под острым углом, то образуется террасовидный перелом. Удары большой силы могут вызвать полный сдвиг участка кости с образованием дырчатого перелома, отображающего форму и размеры травмирующей поверхности предмета. Количество образующихся осколков возрастает, если твердость тупого предмета превосходит твердость кости. Предметы с неограниченной площадью ударяющей поверхности формируют многооскольчатые паутинообразные переломы.

Применение конкретного экземпляра режущего оружия определяется при выявлении тканевых частиц потерпевшего на орудии.

Вывих - смещение суставных поверхностей костей как с нарушением целостности суставной капсулы, так и без ее нарушения.

Травматические вывихи чаще происходят под воздействием непрямой силы, когда место приложения силы отдалено от повреждающегося сустава; например, при падении на кисть вытянутой руки происходит вывих в плечевом суставе. Причиной травматического вывиха может быть резкое сокращение мышц, вызывающее движение, выходящее за пределы нормальной подвижности сустава. Реже причиной вывиха может быть прямая травма - удар в область сустава. У детей бывают вывихи от вытягивания, возникающие в результате резкого рывка за руку.

При вывихах наблюдается деформация участка тела вблизи сустава за счет отека и неестественного положения конечности (либо нижней челюсти). Нарушение целостности внутрисуставных и околосуставных анатомических образований может быть представлено разрывами околосуставных связок, разрывами мышц, околосуставными переломами костей в метафизной зоне, переломами околосуставных отростков (лопатка, ребро, локтевая кость), внутрисуставными переломами эпифизов, травматизацией близлежащих кровеносных сосудов и нервных стволов.

Вывихи, как правило, образуются под влиянием непрямой травмы, когда место приложения силы отдалено от повреждающегося сустава (например, при падении на кисть вытянутой руки происходит вывих в плечевом суставе). Причиной травматического вывиха может быть резкое сокращение мышц, вызывающее движение, выходящее за пределы нормальной подвижности данного сустава (например, вывих нижней челюсти при чрезмерном открывании рта). Значительно реже возникают вывихи от прямой травмы - удара в область сустава. У детей в возрасте 1-3 лет наблюдаются так называемые вывихи от вытягивания, возникающие в суставах (плечевом, локтевом) от резкого рывка ребенка за руку (когда его ведут за руку и он оступился).

Прижизненность и давность травмы определяются по сопутствующим ссадинам и кровоподтекам, при исследовании трупа по данным аутопсии.

Сочетание морфологических особенностей при повреждениях суставов позволяет установить механизм травматического воздействия:

Тупое воздействие в область головы приводит к образованию различных повреждений - от небольших ссадин и кровоподтеков до челюстно-лицевых повреждений с ЧМТ или без нее, и даже разрушений головы.

Переломы плоских костей зависят от размера и формы травмирующей поверхности тупого твердого предмета и варианта его действия: удара или сдавления. От удара по месту приложения силы возникают односторонние прямые переломы.

Предметы с ограниченной ударяющей поверхностью, действующие с небольшой силой, могут вызвать трещину (линейный перелом), расширяющуюся в направлении удара. В месте приложения силы могут образоваться и несколько радиально расходящихся трещин. От некоторых из них могут отходить дополнительные трещины, которые, соединяясь и взаимно пересекаясь, могут сформировать оскольчатые переломы на ограниченном участке свода черепа. При более сильных воздействиях образуются вдавленные переломы, соответствующие размерам травмирующей поверхности и нередко являющиеся негативным отображением ее формы. Если удар происходит не перпендикулярно, а под углом, осколки по краям перелома располагаются один над другим в виде ступенек, что дает основание называть эти переломы террасовидными. Удары большой силы могут вызвать полный сдвиг участка кости с образованием дырчатого перелома, отображающего форму и размеры травмирующей поверхности предмета.

Удар небольшой силы, причиненный неограниченной поверхностью тупого твердого предмета, может привести к образованию одной или двух-трех радиально расходящихся трещин. При ударах большой силы в месте ее приложения образуется очаг оскольчатых переломов, ограниченных дугообразной трещиной. От этого очага радиально расходятся линейные трещины (так называемый паутинообразный перелом). Чем сильнее удар, тем больше площадь очага оскольчатых переломов. В зоне очага оскольчатых переломов заметна деформация в виде уплощения черепа.

При сдавлении силы приложены к взаимно противоположным поверхностям головы и направлены навстречу одна другой. В местах приложения силы формируются очаги мелкооскольчатых переломов, окруженных одной или несколькими концентрическими, следующими одна за другой дугообразными трещинами. Очаги оскольчатых переломов объединяются прямолинейными или несколько изогнутыми трещинами, показывающими направление сдавления. Сдавление нередко сопровождается деформацией головы, вплоть до ее полного сплющивания. В редких случаях при сдавлении образуется единичная линейная трещина. Она возникает от растяжения кости вне мест приложения силы и является непрямым переломом.

При нескольких ударах по голове линия перелома, образовавшегося от последующего удара, будет прерываться линиями переломов, возникших от предыдущих ударов.

Судебно-медицинское значение челюстно-лицевых повреждений заключается в возможности установления факта травмы и тупого характера воздействия. Давность травмы определяется по сопутствующим ссадинам и кровоподтекам, при исследовании трупа по данным аутопсии и по степени регенерации костной ткани.

Различают три типа переломов: перелом без смещения, вдавленный и с боковым смещением. Диагностическими признаками перелома являются деформация носа, болезненность, отек мягких тканей носовой области, носовое кровотечение, избыточная подвижность и крепитации. На трупе перелом обнаруживается по избыточной подвижности и крепитации, описывается после отделения мягких тканей.

Переломы верхней челюсти происходят в так называемых слабых анатомических зонах. Наиболее типичными являются следующие переломы:

Чаще всего наблюдается перелом скуловой дуги. Проявлениями перелома являются западение тканей в околоушной области и точечная болезненность, тризм, обусловленный давлением венечного отростка нижней челюсти на скуловую дугу при открывании рта.

При тройном переломе наблюдается расхождение височно-скулового и лобно-скулового швов, перелом в области подглазничного отверстия (через переднебоковую стенку верхнечелюстной пазухи). При переломе наблюдаются резкий отек щеки и уплощение лица.

Как правило, перелом образуется при ударе в область глазницы кулаком или мячом диаметром менее 40 см. Быстрое увеличение давления внутри глазницы приводит к перелому наиболее слабых участков стенки глазницы, обычно нижней стенки, реже - медиальной стенки.

Переломы нижней челюсти могут быть одиночными, но в большинстве случаев возникают множественные переломы.

Наиболее частая локализация переломов:

Наименее частая локализация переломов (10%):

Вывихи нижней челюсти могут быть двусторонними, возникает обычно при широком открывании рта либо в результате удара в подбородок при открытом рте. Пострадавший не может закрыть рот, жевание невозможно, глотание затруднено. Односторонний вывих чаще всего происходит в результате сильного бокового удара; рот перекошен, подбородок смещен в здоровую сторону.

К травматическим относят повреждения коронки, вывих либо отрыв зуба, перелом корня зуба. Классификация перелома по Ellis:

Признаком травматического вывиха является явно нефизиологическое положение зуба в лунке. Зубы подвижны, но не выпадают. При отрыве наблюдается полное выпадение зуба.

Патогенез диффузных повреждений мозга различен. Первичное травматическое повреждение мозга может проявляться сотрясением мозга или диффузным аксональным повреждением мозга. Вторичные посттравматические диффузные повреждения мозга возникают в результате:

При сотрясении головного мозга повреждения могут выявляться только на ультраструктурном и молекулярном уровне в виде обратимой дезорганизации нейрофиламентов и плазмолеммы аксонов, травматической деполяризации нейронов, выброса ацетилхолина и аминокислот, нарушения утилизации глюкозы. Неврологическая симптоматика в таких случаях минимальна и бесследно проходит. Однако в специальной литературе описаны более тяжелые структурные изменения в виде дистрофии и даже некроза тел нейронов и их аксонов, нарушений кровообращения, а также длительное сохранение остаточных явлений в виде комбинаций из пяти основных синдромов: астеновегетативного, психопатологического, диэнце-фального, висцерального и эпилептиформного. По-видимому, существуют формы диффузного повреждения мозга, занимающие по тяжести промежуточное положение между диффузным аксональным повреждением и сотрясением мозга.

Особую форму ЧМТ представляет диффузное аксональное повреждение, легким вариантом которого считают сотрясение головного мозга. Механизмом образования этих повреждений является инерционное ускорение, особенно угловое, когда полушария совершают ротационное движение относительно ствола, фиксированного в большом затылочном отверстии. Такая ситуация наиболее типична для автотравмы и ударов по голове. Ротация мозга ведет к разрывам нервных волокон и кровеносных сосудов, особенно в мозолистом теле и стволе. Клинически эта форма ЧМТ характеризуется комой, сменяющейся стойким вегетативным состоянием с синдромом разобщения больших полушарий, подкорковых и стволовых структур головного мозга. Макроскопически обнаруживаются только отек мозга и мелкоочаговые кровоизлияния, локализующиеся в мозолистом теле или в стволе и ножке мозжечка. Диагноз ставится на основании клинико-патологического анализа с использованием данных магнитно-резонансной томографии головного мозга, подтвержденных макроскопическим и гистологическим исследованиями. Гистологически на 1-3-е сутки выявляют аксональные шары (шаровидные утолщения на концах разрывов аксонов), дистрофию аксонов, через 1 нед - их распад, со 2-3-й недели - макрофагальную реакцию с формированием зернистых шаров. В зоне разрыва аксона реакция астро- и микроглии опережает лейкоцитарную, в отличие от картины при ушибе мозга. Далее процесс демиелинизации распространяется по проводящим путям от зоны поражения в ствол мозга и полушария, приводя к атрофии мозга.

Морфологическим субстратом ЧМТ являются травматические некрозы (первичные и вторичные) и внутричерепные кровоизлияния. Наиболее часто обнаруживаются субарахноидальные кровоизлияния, затем субдуральные и значительно реже внутримозговые гематомы. Однако наиболее специфичными для действия твердых тупых предметов являются ушибы коры головного мозга и эпидуральные гематомы.

Выделяют три степени тяжести ушиба мозга, которые имеют различную морфологическую картину. Так, группа мелких кровоизлияний в коре одной или нескольких извилин мозга, в том числе в сочетании с небольшим субарахноидальным кровоизлиянием, расценивается как ушиб мозга легкой степени.

Очаг первичного некроза коры одной или нескольких извилин с диффузным геморрагическим пропитыванием и мелкоочаговыми кровоизлияниями по периферии соответствует ушибу мозга средней степени. При нем могут выявляться переломы костей черепа и субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб мозга тяжелой степени характеризуется разрушением коры и субкортикального белого вещества одной или нескольких долей с разрывами мягкой мозговой оболочки, переломами костей свода и основания черепа, массивными субарахноидальными кровоизлияниями.

Возникновение очагов ушибов головного мозга определяют силовые параметры тупого твердого предмета, его жесткость и масса. Площадь ушибов коры прямо пропорциональна кинетической энергии удара и площади, по которой распределяется его энергия.

У лиц с гипертонической болезнью и атеросклерозом, приводящими к снижению упруго-эластических свойств ткани мозга, размеры контузионных очагов обычно больше, чем у здоровых.

В случае ЧМТ ударное воздействие вызывает ушибленную рану (реже ссадину или кровоподтек), прямой перелом кости от изгиба или сдвига, повреждения костными отломками мозговых оболочек и повреждения мозга в зоне удара.

При закрытой травме ушиб мозга развивается в месте удара или противоудара. Чаще очаги ушиба располагаются на выступающих поверхностях мозга: на вершине извилин, прилегающих к внутренней поверхности костей, полюсах и орбитальных поверхностях лобных долей, латеральной и нижней поверхностях височных долей, коре над и под сильвиевой щелью, конвекситальной поверхностью мозга.

При падении с большой высоты на выпрямленные ноги или ягодицы очаги ушиба коры находят на базальной поверхности лобных и височных долей. Ударное воздействие кратковременно, поэтому вся кинетическая энергия травмирующего предмета расходуется в месте его воздействия.

Ушибы коры возникают также при инерционной травме, когда голова контактирует с предметом, в значительной степени превосходящим ее по массе. В результате такого контакта резко ускоряется или замедляется движение головы. Наиболее часто этот механизм травмы встречается при автотранспортных повреждениях и падениях с высоты. При инерционной травме ускорение передается черепу и наблюдаются непрямые переломы его костей, а повреждения мозга возникают в основном на противоударном полюсе. Например, при падении навзничь ушибы обнаруживают на основании и полюсах лобных и височных долей. Разновидностью инерционной травмы является импульсный механизм, когда в результате резкого ротационного движения головы наблюдаются повреждения проводящих путей мозга.

Сопоставление места приложения силы и локализации очага ушиба коры в зоне противоудара позволяет установить направление удара.

Сдавление головного мозга характеризуется жизненно опасным нарастанием общемозговых симптомов после травмы. Среди причин сдавления на первом месте стоят внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые), далее следуют вдавленные переломы костей черепа, очаги размозжения мозга с перифокальным отеком, субдуральные гигромы, пневмоцефалия.

Эпидуральная гематома - это скопление крови между твердой мозговой оболочкой и надкостницей. Ее источник - ветви оболочечных артерий, в том числе внутрикостные, которые повреждаются при переломах костей свода черепа. Типичная эпидуральная гематома выглядит как небольшая (в пределах одной-двух долей) щелевидная, позже веретенообразная или полушаровидная на поперечном сечении полость в теменной области, заполненная жидкой кровью, подлежащая часть мозга вдавлена, срединные структуры смещены. На 2-3-и сутки гематома начинает свертываться и организовываться, сверток прикрепляется к твердой мозговой оболочке. Для клинического течения характерен так называемый светлый промежуток - временное улучшение состояния с последующим повторным ухудшением, вызванным прогрессирующим сдавлением мозга.

Эпидуральная гематома встречается реже, чем субдуральная, возникает в результате прямого силового воздействия, обычно при переломе височной кости, когда трещина пересекает борозду средней менингеальной артерии.

Субдуральная гематома - скопление крови между твердой и мягкой мозговыми оболочками, вызывающее общее и/или локальное сдавление мозга. Ее источником могут быть поврежденные пиальные вены или поверхностные сосуды полушария. Для возникновения травматических субдуральных гематом необходимы достаточная скорость травмирующего предмета и свободное расположение головы в момент нанесения удара. Субдуральные кровоизлияния могут быть и нетравматического происхождения - при разрывах сосудистых мальформаций, геморрагических диатезах и т.д. У лиц, страдающих гипертонической болезнью и атеросклерозом, при ударах по голове руками и ногами выявлен рост встречаемости субдуральных кровоизлияний. Алкогольное опьянение также способствует развитию травматических гематом.

В норме у человека пространство между твердой и мягкими оболочками мозга заполнено так называемыми дурально-эпителиодными клетками. Они легко разъединяются и разрушаются излившейся массой крови. Поэтому субдуральные гематомы, в отличие от эпидуральных, обычно занимают обширную площадь, растекаясь по субдуральному пространству. Симптомы компрессии мозга нарастают медленнее, однако имеется менингеальный синдром. Светлый промежуток может отсутствовать.

В 1-2-е сутки кровь в гематоме жидкая, далее образуется сверток из нитей фибрина и эритроцитов. В подлежащей ткани мозга развиваются отек и дистрофия нейронов по гиперхромному типу. В конце 1-х суток начинается инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами, затем - макрофагами. Из твердой мозговой оболочки через несколько дней врастает грануляционная ткань с новообразованными капиллярами. Исходом является формирование соединительнотканного рубца, содержащего пигмент, с локальной атрофией мозговой ткани и заместительной пролиферацией глии.

Субарахноидальная гематома - это скопление крови между мягкой мозговой оболочкой и поверхностью мозга при ударном или противоударном воздействии. Ее источник - сосуды паутинной и сосудистой оболочек. На площадь кровоизлияний под мягкие мозговые оболочки влияют толщина кости в месте воздействия, масса тупого твердого предмета и его жесткость. Субарахноидальные гематомы часто бывают нетравматического или смешанного происхождения, поскольку патология сосудов (аневризмы, мальформации, гемангиомы) может приводить к их разрыву при незначительной травме или спонтанно. В клинической картине наиболее преобладает менингеальный синдром. Гематома нарушает ликворообращение на значительных участках мозга, препятствует венозному оттоку, что ведет к дислокации и сдавлению среднего и продолговатого мозга; рефлекторный спазм сосудов обусловливает развитие инфаркта.

При исследовании трупа обнаруживают повреждения мягких тканей головы, возможны переломы свода и основания черепа, скопление крови внутри борозд, в желудочках или цистернах, свежие эритроциты в ликворе.

Наиболее частой причиной сдавления мозга являются вдавленные переломы костей черепа в результате прямого ударного воздействия. При этом оболочки и ткань мозга могут травмироваться осколками костей. Ушибы головного мозга сопровождаются отеком вещества мозга, который приводит к смерти от сдавления ствола. Паренхиматозные и внутрижелудочковые внутримозговые гематомы вызывают дислокацию полушарий и сдавление ствола мозга. При переломах затылочной кости, основания черепа в задней черепной ямке, шейного отдела позвоночника возможны повреждения продолговатого мозга и шейного отдела спинного мозга: надрывы и разрывы в корешках черепных и спинномозговых нервов, а также кровоизлияния, надрывы и разрывы оболочек и ткани мозга, которые и следует рассматривать как непосредственную причину смерти. Смерть в таких случаях наступает непосредственно после травмы или в течение нескольких минут после нее.

В судебно-медицинской практике встречаются случаи обнаружения хронических субдуральных гематом (ХСГ). Располагается ХСГ обычно по выпуклой поверхности одного из полушарий мозга, не доходя до верхнего продольного синуса, иногда покрывает собой большую часть конвекситальной поверхности полушария. Толщина капсулы гематомы варьирует. Окраска капсулы гематомы (от темно-красной до буровато-желтой) зависит от отложений гемосидерина и гематоидина и просвечивающего кровянистого содержимого. Содержимое капсулы представляет собой бурую или ксантохромную жидкость, в ряде случаев со свертками фибрина или крови и жидкой кровью, либо смесь буроватых свертков крови, фибрина и жидкости в разных соотношениях. Полость ХСГ может иметь одноили многокамерное строение с выраженными трабекулами. Основными критериями гистологической диагностики ХСГ является наличие наружной и внутренней капсул, представляющих собой различной степени зрелости соединительную ткань с воспалительным инфильтратом. Капсула ХСГ является результатом незавершенного воспалительно-склеротического процесса с замедленной организацией и инкапсуляцией патологического очага. В основе формирования ХСГ лежит процесс взаимодействия содержимого гематомы и листков ее капсулы с прилегающими к ним оболочками головного мозга. Наружная капсула гематомы богата кровеносными сосудами и содержит гигантские капилляры. Через открытые просветы между эндотелиальными клетками легко осуществляется миграция форменных элементов крови в полость гематомы. Помимо повторных кровоизлияний в капсулу или в полость ХСГ (как травматических, так и нетравматических) возможны и иные механизмы увеличения объема гематомы: местный гиперфибринолиз, увеличенная проницаемость капилляров, воспалительная инфильтрация, интерцитиальный отек стромы и др. Развитие и организация капсулы ХСГ продолжаются месяцы и даже годы, при этом объем гематомы не только не уменьшается, но даже может увеличиваться, симулируя опухоли мозга. Небольшие субдуральные гематомы обычно рассасываются самостоятельно, а их капсулы с годами обызвествляются.

Причинами субдурального скопления крови могут быть кровотечения из сосудистых мaльфopмaций и опухолей мозга. Алкоголизм, различные формы атрофии мозга, гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз, антикоагулянтная терапия могут способствовать возникновению ХСГ. Возможно развитие ХСГ после люмбальной пункции и при шунтирующих операциях, проводимых при гидроцефалии.

Наиболее часто возникновение XCГ обусловлено ЧМТ. Травма может быть легкой, и больные со временем забывают о ней. Через несколько недель или даже месяцев появляются головная боль, заторможенность, спутанность сознания, изменение личности, эпилептические припадки или негрубый гемипарез. Интенсивность головной боли может меняться, в частности, при перемене положения тела. ХСГ можно заподозрить при быстром развитии деменции в сочетании с головной болью. Иногда возникают кратковременные приступы с гемипарезом и афазией. Эти приступы продолжаются более 10 мин и напоминают преходящую ишемию мозга. Рентгенография черепа обычно не выявляет изменений. Двусторонние хронические гематомы не вызывают смещения срединных структур головного мозга, что еще более затрудняет их диагностику. Такие гематомы можно заподозрить, если у пожилого больного на КТ выявляются сглаженные борозды коры и уменьшенные желудочки. Контрастирование позволяет увидеть васкуляризованную капсулу гематомы.

Судебно-медицинскому эксперту требуется установить природу и давность образования ХСГ.

Динамика структурных изменений субдуральной гематомы в зависимости от сроков, прошедших после кровоизлияния:

О травматической и нетравматической природе ХСГ можно судить по типу ее капсулы:

Обнаруживаемые в толще капсулы комплексы арахноидальных клеток свидетельствуют о корковых контузиях, сопровождающихся разрывом мягкой мозговой оболочки, указывающих на травматическое происхождение гематомы.

Повреждения позвоночника встречаются при ДТП, падениях с высоты, физическом насилии, спортивных состязаниях и нырянии на мелководье. Наиболее часто повреждается шейный отдел позвоночника (55% случаев). Морфология повреждения определяется механизмом травмы.

В результате прямого насилия образуются оскольчатые переломы тел и отростков отдельных позвонков.

При силовом воздействии вдоль продольной оси позвоночника формируются компрессионные или взрывные оскольчатые переломы тел позвонков.

При чрезмерном сгибании позвоночника возникают вывихи с разрывом связочного аппарата без перелома костей либо передний клиновидный перелом от сдавления переднего отдела тела одного позвонка смежными позвонками.

При чрезмерном разгибании образуются вывихи и клиновидная компрессия задних отделов тел шейных позвонков. Перелом задней дуги С₁ образуется в результате сдавления ее между затылочной костью и остистым отростком С₂.

«Перелом повешенного» - травматический спондилолиз С₂ - возникает при внезапном чрезмерном разгибании, случающемся при повешении. Обычно сопровождается полным, высоким, поперечным повреждением спинного мозга, которое почти во всех случаях заканчивается летальным исходом. При падении на подбородок, при разгибательном механизме травмы, повреждается передненижний угол тела позвонков (чаще С₂, С₅, С₇) по типу каплевидного вклинения.

Сгибательно-разгибательные переломы нередки в условиях транспортных происшествий, а механизм их возникновения носит название хлыстообразных повреждений.

При вращении и чрезмерном сгибании образуется односторонний вывих в унковертебральном суставе.

Разгибание и вращение приводят к перелому суставных отростков и сопутствующему разрыву передней продольной связки.

Травма спинного мозга возникает обычно в местах нарушения целостности позвоночного столба в виде компрессионных переломов и вывихов тел позвонков, разрывов связочного аппарата и суставных капсул. Однако возможно сохранение целостности позвоночного столба, в частности при так называемой гиперэкстензионной травме вследствие сдавления позвоночной артерии между суставными буграми затылочной кости и дужкой I позвонка.

При закрытой травме спинного мозга различают: эпидуральное и субарахноидальное кровоизлияния, сотрясение (преходящий травматический паралич), ушиб, сдавление, размозжение с частичным нарушением анатомической целостности или полным перерывом спинного мозга, гематомиелию (внутримозговое кровоизлияние) и ишемические поражения, травматическую радикулопатию.

Смерть при травме спинного мозга наступает от восходящего отека спинного мозга с поражением продолговатого мозга (при повреждениях шейного отдела позвоночника) или от инфекционных осложнений.

Признаком ушиба спинного мозга являются кровоизлияния. Наибольшее их число обнаруживается в сером веществе спинного мозга. В передних и задних рогах, серой спайке экстравазаты носят петехиальный характер, тогда как в канатиках они располагаются радиально и имеют штрихоподобный или сетчатый вид. Отдельные очаги кровоизлияний можно обнаружить в передней срединной щели, на границе серого и белого вещества и в мягкой мозговой оболочке. Изредка удается обнаружить места разрывов сосудистых стенок, когда среди массы излившихся эритроцитов определяются ядра гладкомышечных или эндотелиальных клеток с измененной пространственной ориентацией.

Отсутствие костной защиты обусловливает предрасположенность шеи к травмам. Морфология закрытых повреждений органов шеи зависит от механизма воздействия силы (удар, сдавление, запредельное сгибание и разгибание).

Характер повреждений определяется анатомической зоной шеи:

При сильном ударе по передней поверхности шеи образуются кровоизлияния в мягкие ткани, надрывы слизистой оболочки гортани с образованием так называемой подслизистой эмфиземы, разрывы капсулы и паренхимы щитовидной железы с обильным внутренним кровотечением. Реже встречаются разрывы стенки гортани и трахеи и даже полный отрыв этих органов с появлением массивной подкожной эмфиземы. Разрывы слизистой сопровождаются кровотечением, нарушением проходимости дыхательных путей вследствие отека слизистой или кровоизлияния.

Переломы подъязычной кости и хрящей гортани, а также разрывы пищевода наблюдаются редко. Морфологические проявления разрыва пищевода - деформация или отек шеи нарастающей гематомой с нарушением дыхательной функции, часто замаскированы травмой гортани.

При ударе по боковой части шеи нередко образуется только кровоизлияние в области сосудисто-нервного пучка. Однако травма синокаротидной зоны может вызывать шоковое состояние и быструю смерть.

Разрыв сонных артерий и яремных вен наблюдается крайне редко. При наружном осмотре трупа хорошо определяется массивная подкожная гематома. Размер кровоизлияния в мягких тканях шеи может не соответствовать площади поверхности ударяющего предмета, поскольку кровоизлияния склонны к распространению в подкожной и межмышечной клетчатке. При повреждении сосудов типична задержка между временем получения травмы и развитием симптомов.

Закрытые повреждения от сдавления шеи наблюдаются обычно при переезде через нее колесом автотранспортного средства (АТС). При этом образуются массивные разрывы и размозжения органов и мягких тканей. Они нередко сочетаются с переломами подъязычной кости, хрящей гортани, позвоночника и повреждениями спинного мозга. Отмечаются распространенные кровоизлияния, карманообразные расслоения мягких тканей. Наружные повреждения могут быть выражены слабо, однако заметна деформация шеи. Повреждения от переразгибания шеи наблюдаются при травмах по механизму «хлыста». При этом не возникает заметных нарушений анатомической целостности органов. На вскрытии обнаруживают небольшие кровоизлияния в глубокие мышцы и связочный аппарат шейного отдела позвоночника.

При ударах по грудной клетке на месте ударов возникают прямые поперечные или оскольчатые переломы грудины, лопаток и ребер, сопровождающиеся разрывами пристеночной плевры. При этом ребро разгибается, компактное вещество на наружной стороне подвергается сжатию, а на внутренней растяжению. На сжатие костной ткани указывают неровная линия излома, смятие или выкрашивание компактного слоя, несопоставимые края излома, наличие продольных трещин. Признаками растяжения являются ровная линия излома и отвесные стенки, сопоставимые края.

Переломы верхних ребер образуются при значительных силовых воздействиях, так как ребра хорошо защищены ключицами, лопатками и мышцами плеча. Летальные исходы в 36% случаев вызваны повреждениями органов грудной клетки, в 6% случаев повреждаются магистральные сосуды. Переломы средних ребер часто сопровождаются повреждениями легких, в 10% случаев с правосторонними переломами нижних ребер диагностируют повреждения печени, в 20% случаев с левосторонними переломами диагностируют повреждения селезенки.

При сдавлении образуются множественные двусторонние двойные и тройные переломы ребер: в местах приложения силы возникают прямые, а на протяжении непрямые переломы. Сдавление чаще всего происходит в переднезаднем направлении. При этом ребро сгибается и сжатие происходит на наружной стороне, а растяжение - на внутренней. Поэтому расположение признаков сжатия и растяжения наряду с наличием или отсутствием наружных повреждений позволяет установить механизм перелома.

Переломы грудины образуются в результате удара спереди, наиболее часто - при ударе о рулевое колесо при ДТП. Перелом локализуется в средней части грудины, в месте соединения тела грудины и рукоятки. До 50% пострадавших имеют сопутствующие повреждения - закрытое повреждение сердца, ушиб легкого, разрыв аорты, разрыв желудка.

Лопатка - защищенная, подвижная кость и хорошо противостоит травмам. Ее переломам в 80% случаев сопутствуют переломы верхних ребер на стороне поражения, ушибы легкого или гемопневмоторакс, повреждения артерий конечности на стороне поражения, повреждение плечевого сплетения.

Наиболее частым видом тупой травмы легких являются ушибы. Обычно они наблюдаются в краевых и паравертебральных отделах, несколько реже - в прикорневой зоне; иногда имеют двустороннюю локализацию, но по выраженности преобладают на стороне удара. К концу 1-2-х суток после травмы определение их на вскрытии затруднено из-за нарастающего застойного полнокровия легочной ткани. Ушиб легкого имеет вид крупного подплеврального кровоизлияния с четкими границами и несколько выбухающей матовой плеврой. Местами в ней имеются разрывы с геморрагиями по краям разрывов. Характерны неравномерность кровенаполнения и наличие открытых артериовенозных анастомозов. Вокруг очага ушиба имеются отек, ателектазы и очаги эмфиземы. Отмечается десквамация альвеолярного и бронхиального эпителия. Просветы бронхов сужены, заполнены слизью с примесью эритроцитов, лейкоцитов, альвеолярных макрофагов. В сроки свыше суток возникает картина бронхопневмонии.

К более тяжелой травме относятся разрывы легочной ткани, пневмо- и гемоторакс, разрывы крупных бронхов и корня легкого.

Отделение легких или разделение их на части при закрытой травме груди происходит вследствие грубого сдавления органа колесами транспортных средств при переезде через тело или при обвалах, при падении с большой высоты. Виды разрывов: трансплевральные разрывы легких, сквозные, слепые и деструктивные разрывы или размозжения легочной ткани, надрывы легких.

Причины смерти при ушибе и разрыве легкого: острая дыхательная недостаточность, сдавление легкого вследствие напряженного гемопневмоторакса, сопутствующие повреждения.

Травматический разрыв трахеобронхиального дерева может произойти в случае внезапного торможения транспортного средства, так как трахея относительно фиксирована по сравнению с бронхами. Морфологическими проявлениями являются подкожная эмфизема, кровохарканье. В 80% случаев повреждение локализуется в области киля трахеи на участке длиной 2,5 см, самой уязвимой точки. Летальность достигает 15% в течение 1-го часа, общая летальность составляет 30%.

Ушибы сердца наиболее часто образуются при ДТП, падениях с большой высоты и ударах тупыми твердыми предметами по передней поверхности грудной клетки. Главной причиной ушиба сердца является ударное воздействие на область грудной клетки в проекции сердца. Механизм повреждения - прямое повреждение миокарда предсердия или правого желудочка при надавливании на грудину либо повреждение миокарда при сдавлении сердца между грудиной и позвоночником, непрямая травма, при которой камеры сердца разрываются вследствие перерастяжения потоком крови (гидродинамический удар).

Морфологические проявления смерти от ушиба сердца - признаки быстрой смерти по асфиксическому типу умирания, у 25% пострадавших внешних признаков травмы нет, кровоизлияния на передней поверхности груди, кровоизлияния в мягкие ткани груди, переломы грудины и ребер, кровоизлияния под пристеночную плевру и в толщу перикарда, кровоизлияния под эндокард и в миокард. Гистологически обнаруживаются надрывы, разрывы и разрушения эпикардиальной клетчатки с подлежащим миокардом в сочетании со скоплениями эритроцитов в субэндокардиальных отделах миокарда. Молодой возраст погибших, отсутствие фоновой сердечной патологии позволяют отнести к характерным признакам сотрясения сердца отслойку эпи- и эндокарда от сердечной мышцы с кровоизлияниями, полосы пересокращения кардиомиоцитов, определяемые при поляризационной микроскопии в сочетании с окрашиванием по Рего, и небольшие участки их фрагментации.

Причины смерти при ушибе сердца определяют продолжительность посттравматического периода - рефлекторная остановка сердца характеризуется моментальным наступлением смерти. В сердце есть травматически уязвимые зоны, незначительное повреждение которых сопровождается рефлекторной остановкой сердечной деятельности: предсердно-желудочковая перегородка, правое ушко, верхняя часть передней продольной борозды. Остановка сердца вызвана асистолией, фибрилляцией желудочков или атонией миокарда. Кардиогенный шок приводит к смерти в течение 1-х суток.

Морфологические проявления разрыва сердца: кровоизлияния в мягкие ткани грудной клетки, переломы грудины и ребер, кровоизлияния под пристеночную плевру и в средостение, гемоперикардиум, гемоторакс при разрыве перикарда, разрыв миокарда. Травматические разрывы и отрывы сердца имеют вид щели неправильной формы с неровными краями, соединенными друг с другом тканевыми перемычками. Края разрывов пропитаны кровью, а сам разрыв может быть заполнен кровяным тромбом. В связи с массивным кровоизлиянием в перикард и тампонадой сердца смерть наступает в ближайшие минуты после травмы.

Причины смерти при разрыве сердца: рефлекторная остановка сердца (тотчас), сдавление сердца из-за тампонады перикарда, кардиогенный шок без отека легких (1-е сутки), геморрагический шок при разрыве перикарда вследствие массивного гемоторакса.

Сопутствует переломам ребер, грудины и образуется при падении с высоты более 9 м, у пешехода - при столкновении с движущимся автомобилем. Причиной разрыва является сдавление больших сосудов между позвоночником и грудиной, на которую действует внешняя сила. При столкновении транспортных средств на скорости более 60 км/ч с внезапным торможением возникает сдвиговое усилие с разрывом аорты на участке между ее подвижной дугой и фиксированной нисходящей аортой. Острая кровопотеря приводит к летальному исходу в течение короткого промежутка времени, исчисляемого от нескольких секунд до десятков минут. При отрыве основания корня аорты летальный исход наступает на месте происшествия из-за тампонады сердца.

При закрытой травме встречается редко, но может произойти при прямом силовом воздействии в позвоночную область. Ударное сжатие вызывает смещение тканей и непрямую травму противоположной стенки полой вены, которая разрывается вследствие перерастяжения потоком крови (гидродинамический удар). Обычно перерастяжение сопровождается кровоизлияниями в стенку вены, а щелевидный разрыв образуется позже из-за утраты прочности участка вены в области кровоизлияния. Причина смерти при разрыве полой вены - обильная кровопотеря, вызванная длительным кровотечением, исчисляемым десятками минут и даже часами, с потерей 50% и более объема циркулирующей крови.

При закрытой тупой травме грудной клетки возможны разрывы интимы или всей стенки крупных сосудов с образованием интрамуральных кровоизлияний, острых аневризм или с обильным кровоизлиянием в перикард.

При закрытой травме встречается редко. При ударах в нижнюю часть грудины или эпигастральную область предметом с ограниченной травмирующей поверхностью образуются очаговые кровоизлияния в передней стенке пищевода (в проекции удара), небольшие разрывы его передней стенки или продольные разрывы стенки в нижней трети пищевода над диафрагмой. При ударах по передней поверхности грудной клетки массивным тупым предметом возникают циркулярные разрывы пищевода на уровне II-III грудных позвонков. Морфологические проявления разрыва пищевода: кровавая рвота, подкожная эмфизема, пневмомедиа-стинум, пневмоперикард, выпот в левой плевральной полости, пневмоторакс без перелома ребер. Летальный исход при разрыве грудной части пищевода наступает от медиастинита, при разрыве брюшной части пищевода - от перитонита или сопутствующих повреждений.

Повышение внутрибрюшного давления приводит к грыжевому выпячиванию органов брюшной полости в грудную полость с формированием разрыва. Образованию правосторонних дефектов препятствует печень, поэтому в 90% случаев разрывы локализуются слева. При разрыве диафрагмы желудок и кишечные петли располагаются в грудной полости над диафрагмой. В 50% случаев причиной смерти является шок, в 20% случаев к летальности приводят сопутствующие повреждения.

Внезапное прямое насилие может привести к повреждению паренхиматозных органов. В зависимости от тяжести травмы морфологическая картина повреждения паренхиматозных органов изменяется от ушиба, когда во внутренних органах образуется кровоизлияние, а капсула цела, до разрыва органа - более глубокого повреждения ткани и капсулы либо отрыва - полного отделения внутреннего органа вследствие разрыва фиксирующих связок или размозжения - превращения органа в кашицеобразную массу. Внезапное повышение давления в брюшной полости может вызвать разрыв полых органов. При внезапном торможении (или ускорении) в точках фиксации органов возникает сдвиговое напряжение.

Ниже приведена частота повреждения органов (в порядке уменьшения):

При наружном исследовании обращают внимание на следы закрытой травмы живота - кровоподтеки или ссадины, кровоподтеки от ремней безопасности. В 20% случаев имеются сопутствующие повреждения брыжейки, кишечника и поясничного отдела позвоночника, главным образом у детей, пристегнутых ремнями безопасности на уровне сиденья, без фиксации плечевого пояса. При забрюшинной гематоме кровоподтеки в пупочной и боковых областях живота появляются в поздние сроки. Причины смерти при тупой травме живота с повреждением внутренних органов - кровопотеря, шок, перитонит.

Повреждения селезенки образуются при ударах в левое подреберье, падении на живот, сдавлении живота и левой половины груди с одновременным переломом ребер слева. Повреждения селезенки аналогичны повреждениям печени и почек и включают ушибы (кровоизлияния), разрывы, отрывы и размозжения. Ушиб и разрыв обычно наблюдаются при ударе, размозжение - при сдавлении, а отрыв - в результате непрямого воздействия силы по ударно-сотрясающему механизму. Первичные разрывы чаще встречаются в области ворот селезенки и не сопровождаются большим кровоизлиянием в брюшную полость. Значительную опасность представляют так называемые вторичные разрывы селезенки. В этом случае сначала образуется кровоизлияние в пульпу без нарушения целостности капсулы, далее образовавшаяся гематома увеличивается в размерах и приводит к разрыву селезенки при незначительном механическом воздействии или спонтанно, а также к массивному внутреннему кровотечению.

Виды повреждений печени:

Печень расположена близко к поверхности тела, поэтому часто подвергается повреждениям. При ударе в живот и правое подреберье предметом с ограниченной травмирующей поверхностью образуются единичные локальные крупноочаговые кровоизлияния под капсулу и в ткань печени, разрывы ее паренхимы и очаги размозжения, а также подкожные кровоизлияния. Повреждения печени могут образоваться в результате противоудара - печень, получив толчок, ударяется о позвоночный столб или сократившуюся диафрагму. При сдавлении туловища наряду с непосредственной травматизацией печени (разрывы и разрушение ткани, разделение органа на части из-за действия осколков ребер, грубой деформации органа и его придавливания к позвоночному столбу) наблюдаются разрывы и отрывы фиксирующих связок печени. Полные отрывы органа с его свободным перемещением в брюшную или грудную полость (при разрыве правого купола диафрагмы) практически не встречаются, даже при значительных сдавлениях.

Виды повреждений почки (классификация Nunn):

Повреждения почек могут образовываться при горизонтальных ударах в проекции органа как по передней брюшной стенке, так и по пояснице. При этом возникают однотипные по морфологии повреждения: диффузные подкапсульные кровоизлияния, разрывы почечной паренхимы. При ударах по передней брюшной стенке кровоизлияния в разрывы локализуются преимущественно на передней поверхности органа, по поясничной - на задней поверхности. При ударах массивными предметами по передней брюшной стенке возможны разрывы почечной ткани на задней поверхности и в области ворот. Непрямая травма почки возникает вследствие сотрясения тела при падении с высоты, резкого сокращения мышц.

Это самое редкое из всех повреждений мочеполового аппарата. В большинстве случаев разрыв мочеточника при травме обусловлен проникающим ранением. Закрытые повреждения могут сопровождаться отрывом мочеточника от лоханки и чаще встречаются у детей. Симптомы часто маскируются сопутствующими повреждениями. Диагностика основана на выявлении гематурии и рентгенологическом исследовании, свидетельствующем о попадании контрастного вещества в окружающие ткани на участке повреждения.

Наблюдаются при ударах по брюшной стенке, падениях с высоты. Повреждения желудка от удара предметом с ограниченной травмирующей поверхностью отличаются небольшими очаговыми субсерозными кровоизлияниями преимущественно по малой кривизне, иногда сочетающимися с разрывами желудочковой артерии. Массивные тупые предметы, действующие на переднюю брюшную стенку, приводят к крупноочаговым кровоизлияниям в передней и задней стенках желудка, нескольким щелевидным разрывам по большой кривизне или вблизи пилорической части. В результате прижатия повреждающим предметом к костям скелета может произойти раздавливание стенки желудка. Нарушению целостности желудка способствуют переполнение содержимым и патологические изменения его стенок. Сдавление живота может привести к множественным разрывам серозной оболочки, полным разрывам всех слоев стенки, отрыву желудка или перемещению его в плевральную полость через разрыв диафрагмы, множественным многоочаговым кровоизлияниям под слизистой оболочкой. Отрыв желудка, как правило, возникает в месте фиксации - у кардиальной части. Целостность связочного аппарата желудка нарушается лишь при ударах массивным тупым предметом. Предметы небольшой массы с ограниченной ударяющей поверхностью способны вызывать лишь кровоизлияния в связочный аппарат.

Повреждения кишечника образуются при ударах по брюшной стенке предметами с ограниченной ударяющей поверхностью или при падении с высоты. Повреждения располагаются в проекции удара и на задней стенке кишки в результате прижатия повреждающим предметом к костям скелета. Повреждения отличаются разнообразием - от локальных единичных субсерозных или субмукозных кровоизлияний до единичных разрывов серозной, слизистой оболочек или полного разрыва стенки кишки. Удары массивными предметами образуют крупноочаговые кровоизлияния, разрывы корня и стенки брыжейки.

Сдавление живота (или туловища) приводит к внезапному повышению внутри-брюшного давления и обширным разрывам (до 20-40 см) стенки, отрыву кишки от брыжейки, локальным размозжениям кишки в проекции сдавления. Отрыв кишечной петли возникает при падении или прыжках с высоты либо при растяжении в результате тангенциального травмирующего действия (при переезде через тело).

Образуются при ударах по брюшной стенке. В результате возникают ушибы или разрывы железы. Ушиб поджелудочной железы проявляется кровоизлиянием в ткань железы. Морфологическими проявлениями разрыва служат скопление жидкости и крови позади желудка, внутрибрюшинное кровотечение. Причины смерти при разрыве - шок, кровопотеря.

Переломы таза относятся к тяжелым повреждениям и встречаются при ДТП и падениях с высоты. Летальность при открытых переломах составляет 30%, у пациентов с гипотензией при поступлении - 45%.

При тяжелых переломах (тип Кан III) имеются сопутствующие повреждения: в 50% случаев - повреждения органов брюшной полости, в 15% случаев - повреждения мочеиспускательного канала, в 10% случаев - повреждения мочевого пузыря. Открытый перелом тазовых костей может сообщаться с промежностью, прямой кишкой или влагалищем.

При ударах в область таза в месте приложения силы возникают односторонние прямые единичные, или двойные поперечные, или оскольчатые переломы. Установить, с какой стороны был удар, помогают морфологические признаки переломов, их количество, расположение на крестце, левой и правой тазовой кости, а также характер повреждений мягких тканей.

При сдавлении таза образуются двусторонние двойные вертикальные переломы: в местах приложения силы находят прямые, а на протяжении - непрямые переломы костей таза. Дифференцировать механизм нарушения целостности костной ткани позволяют и микроструктурные изменения в зоне перелома.

Травма мочевого пузыря включает ушиб, разрывы и отрыв. Закрытые повреждения мочевого пузыря чаще возникают при ДТП, когда удар передается наполненному мочевому пузырю. Две трети пациентов с разрывом мочевого пузыря имеют переломы таза, у 5-10% пациентов с разрывами мочевого пузыря имеются повреждения мочеиспускательного канала.

Ушиб стенки мочевого пузыря проявляется кровоизлияниями и надрывами слизистой оболочки. При ударе в надлобковую область живота при наполненном мочевом пузыре образуются разрывы в области дна мочевого пузыря или сзади (верхнезадней стенке), т.е. в самых слабых участках его стенки. При закрытых повреждениях живота и таза разрывы чаще встречаются в переднебоковой стенке, около шейки мочевого пузыря и вызваны прямым воздействием отломка кости либо взрывным или сдвиговым силовым воздействием. Отрывы мочевого пузыря наблюдаются в его нижних отделах.

Повреждения наружных половых органов возникают при ударе в промежность либо образуются вторично при переломах костей таза. При прямом ударе в промежность у женщин возникают кровоподтеки промежности и разрывы стенок влагалища. Травма яичек и их придатков твердыми тупыми предметами включает ушиб, сдавление, сотрясение, вывих, разрыв и отрыв. Ушиб, сотрясение и сдавление приводят к образованию кровоизлияний в паренхиму яичек. Наиболее чувствительна к гипоксии сперматогенная ткань, и нарушение сперматогенеза находится в прямой зависимости от длительности и степени выраженности расстройства кровообращения. Кроме того, после травмы могут развиться орхэпидидимит, водянка яичка и фуникулоцеле, которые ведут к вторичному бесплодию. Посттравматический фиброз при вовлечении в процесс семенных протоков также ведет к стойкой аспермии. Таким образом, травма яичка часто приводит к экскреторному, обтурационному или смешанному бесплодию, под которым понимают утрату способности к оплодотворению в результате непроходимости семявыносящих путей и/или нарушения сперматогенеза. Кроме того, при травме наружных половых органов у мужчин высока вероятность развития шока из-за мощного потока болевых импульсов.

Часто сопутствует тяжелым переломам таза. При ударе в промежность мочеиспускательный канал сдавливается между передним отделом таза и травмирующим объектом, что приводит к частичному, реже полному разрыву канала. Ударный механизм повреждения редко наблюдается у женщин, что объясняется небольшой длиной мочеиспускательного канала.

Повреждения конечностей, как правило, сопровождаются переломами. Переломы костей стопы и кисти образуются при локальном воздействии на указанные области тела и нередко сопровождаются повреждениями мягких тканей. Переломы могут возникать как при однократном воздействии, так и при неоднократных воздействиях в одну и ту же область. В последнем случае возникают вопросы об очередности образования переломов и количестве травматических воздействий. Решить эти задачи можно с помощью признаков повторной травматизации костной ткани.

Повреждения, причиняемые человеком, расцениваются как разновидность травмы тупыми предметами. Они могут возникать при ударах кулаком, ладонью, головой, обутыми ногами, а также наноситься зубами, пальцами, ногтями. В настоящее время 1,84% смертности составляют самоубийства и 1,14% - убийства.

Наиболее значительные повреждения живым людям причиняют домашние и хищные животные. За 2008 г. было выявлено 214 случаев заболеваний среди животных в Московской области. Более 80% из них приходится на диких животных (лисицы и енотовидные собаки). Количество лиц, пострадавших от нападения животных, растет: в течение 2008 г. за антирабической помощью обратились 24 754 человека, в том числе 5084 ребенка, что на 10% больше, чем в 2007 г. Всего за последние 5 лет (2004-2008 гг.) в Московской области от бешенства погибли 9 человек: в 2004 г. - 2, в 2005 г. - 3, в 2006 г. - 1, в 2008 г.- 3, в том числе 1 ребенок. В течение 2008 г. в Российской Федерации погибли 17 человек.

Повреждения невооруженным человеком - это повреждения, причиняемые ударными и неударными (сдавление, сгибание, разгибание, укусы) действиями с помощью частей тела, одежды, бывшей на жертве или нападающем (в момент травмирования), с использованием инерционных сил и окружающей обстановки. Весь арсенал повреждающих воздействий, используемых невооруженным человеком, подразделяется на две основные категории ударных (удары) и неударных воздействий. Указанные травмирующие воздействия осуществляются телом человека, его частями, в том числе конечностями, головой, а также одеждой, грунтом и его покрытием, другой горизонтальной опорой (поверхностью приземления), объектами окружающей обстановки с которыми взаимодействует тело атакуемого за счет приданного ему ускорения (рис. 5.1).

Рис. 5.1. Повреждающие факторы при травме, причиненной действиями невооруженного человека (схема)

Большая часть (92,98%) травм от ударных воздействий невооруженным человеком причиняется частями тела (табл. 5.1). Реже они образуются от соударения с поверхностями массивных предметов [поверхностью пола, грунта при падении, с грунтом, с полом (не при падении), с предметами окружающей обстановки]. Травмируются голова, шея, грудь, живот, поясничная область, область таза и половые органы, верхние и нижние конечности. В данном подразделе будут рассмотрены травмы, причиняемые частями тела невооруженного человека, поскольку они составляют преобладающую часть всего массива причиняемых им травм.

Травмы, причиненные ударами кулаком, локализуются на голове, шее, груди, животе, в области поясницы, в проекции таза, на конечностях.

Таблица 5.1. Виды повреждающих воздействий невооруженного человека, причиняющих травмы

Травма головы проявляется ЧМТ и контактными повреждениями кожи и подкожной основы. ЧМТ образуется от ударов кулаком по голове сверху, сбоку, спереди, и спереди-снизу в нижнюю челюсть. Она проявляется за- и подоболочечными внутричерепными, внутрижелудочковыми кровоизлияниями, очаговым ушибом головного мозга либо клинической картиной сдавления головного мозга без морфологических проявлений в головном мозге, а также переломами черепа, в том числе костей лица (нижней и/или верхней челюсти, костей носа, скуловой кости, верхних и нижних зубов). В местах ударов - ушибленные раны, ссадины и кровоподтеки, травматический отек.

Травма шеи может проявляться повреждением:

В местах ударов - ссадины с кровоизлияниями в подлежащие ткани, кровоподтеки и травматический отек.

Травма груди от ударов кулаком может проявляться повреждениями легких, сердца, диафрагмы, кровоизлияниями в клетчатку средостения, переломами костей груди и плечевого пояса (ребер, грудины), в ряде случаев влекущими существенное расстройство здоровья, вплоть до смертельного исхода.

Повреждения легких проявляются разрывами паренхимы и плевры, паренхиматозными и подплевральными кровоизлияниями, гемотораксом;

повреждения сердца - подэпикардиальными, подэндокардиальными и интрамуральными макро- и микрокровоизлияниями, острым травматическим нарушением микрогемоциркуляции миокарда;

повреждения диафрагмы - разрывом с эвентрацией в плевральную полость органов полости брюшины желудка, селезенки, начального отдела тонкой кишки, ее брыжейки, а также подплевральными кровоизлияниями в месте прикрепления задних ножек диафрагмы к позвоночнику. В единичных случаях образуются переломы грудины, чаще - прямые переломы ребер. Возможен ушиб ключицы (сочетанный с травмой груди), иногда влекущий преходящее ограничение объема движений в левом грудино-ключичном сочленении, посттравматический периостит грудинного ее конца и остеосклероз. В местах ударов - кровоподтеки и ссадины с кровоизлияниями в подлежащие ткани.

Травма живота проявляется повреждением селезенки, поджелудочной железы, печени, надпочечника, желудка, кишечника (двенадцатиперстной, тонкой, толстой, в том числе поперечно-ободочной кишки) и дупликатур брюшины (брыжеек тонкой и толстой кишки, в том числе брыжейки поперечно-ободочной кишки, связок печени), диафрагмы, а также кровоизлиянием в забрюшинную клетчатку, в том числе в околопочечную.

Повреждения селезенки проявляются разрывами и кровоизлияниями под капсулу и в паренхиму;

повреждения поджелудочной железы - кровоизлияниями под капсулу и в паренхиму, в единичных случаях влекут острый травматический некроз и/или вторичный посттравматический панкреатит, иногда сопровождаются кровоизлияниями в клетчатку в области солнечного сплетения.

Повреждения печени - в виде подкапсулярных и паренхиматозных кровоизлияний, разрывы в единичных случаях.

Повреждения почек - подкапсулярные и паренхиматозные кровоизлияния, без разрывов, повреждения

надпочечника (единичный случай) - очаговое кровоизлияние в корковый слой.

Повреждения кишечника - разрывы и кровоизлияния.

Повреждения дупликатур брюшины (брыжейки тонкой кишки, брыжейки толстой кишки и связок печени) - разрывы и кровоизлияния. В местах ударов - кровоподтеки и ссадины с кровоизлияниями в подлежащие ткани (могут отсутствовать).

Травма поясничной области и почек Травма в проекции таза</b>в одном наблюдении проявилась клинической картиной ушиба мягких тканей лобковой области. Она проявлялась ограничением объема движений при приведении бедер вовнутрь, болезненностью при ощупывании.

Травма верхних конечностей проявляется кровоподтеками и ссадинами (с кровоизлиянием в подлежащие ткани), а также преходящим ограничением объема движений плеча (единичные случаи). Контактные повреждения располагаются на плечах и предплечьях.

Травма нижних конечностей наблюдается лишь в единичных случаях и проявляется кровоподтеками, располагающимися на наружной и передненаружной поверхностях верхней трети бедра, на передней поверхности средней и/или нижней трети голени.

Травма от ударов лучевым или локтевым краем (ребром) ладони локализуется в области головы, шеи, груди, живота, поясницы, на руках и ногах. Чаще она проявляется в местах ударов лишь кровоподтеками, ссадинами с кровоизлияниями в подлежащие ткани, в единичных случаях ушибленными ранами в лицевой части головы, клинической картиной сдавления головного мозга, закрытым переломом носовых костей, коронок зубов.

Травма шеи может проявляться: повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга, разрывом церебральных ветвей позвоночных артерий, влекущим внутричерепное субарахноидальное кровоизлияние, либо переломом щитовидного хряща, подъязычной кости и рефлексогенным прекращением сердечной деятельности, вплоть до смертельного исхода. При закрытой травме шейного отдела позвоночника выявляются разрывы межпозвонковых сочленений, в том числе и межпозвонковых дисков, перелом одного из шейных позвонков, компрессионный перелом переднего отдела тела вышележащего позвонка со сдвигом верхнего фрагмента его тела вперед, перелом остистого отростка VI шейного позвонка со смещением отломка кпереди и вниз, спинальное эпидуральное кровоизлияние на этом уровне, частичное либо полное размятие спинного мозга с его полным перерывом на этом уровне, очаговые кровоизлияния в стволовые отделы головного мозга, в продолговатый мозг, в верхнюю часть шейного отдела спинного мозга. В местах ударов ребром ладони по передней, боковой и заднебоковой поверхностям шеи в верхней и средней ее трети образуются кровоподтеки и/или ссадины.

Травма груди в единичных случаях может проявиться поперечным переломом I ребра (от удара ребром ладони по надплечью), в местах ударов - кровоподтеки.

Травма живота может проявляться одиночным радиальным разрывом (трещиной) на задней поверхности селезенки при отсутствии наружных повреждений.

Травма поясничной области при отсутствии повреждений внутренних органов и кожи может проявиться ограничением объема движений при наклонах, временным нарушением походки, болью в поясничной области слева, усиливающейся при ходьбе и смене положения тела.

Травма верхних конечностей может проявляться ссадинами с кровоизлияниями в подлежащие ткани в дельтовидной области и другие участки поверхности плеча, на предплечьях и запястьях.

Травма от ударов кистями рук, сцепленными в «замок», локализуется на шее, груди, животе, пояснице, верхних конечностях и может проявляться:

Травма от удара концом пальца руки может проявиться ушибом глаза тяжелой степени с разрывом белочной оболочки и выпадением внутренних сред и оболочек глаза, не исключена возможность рефлексогенного нарушения ритма сердечной деятельности.

Травма от ударов локтем может локализоваться, в зависимости от мест приложения ударов, на голове, шее, груди, животе и пояснице.

В пределах головы она может проявиться повреждением головного мозга, переломами свода и/или основания черепа, костей лица, ушибленными ранами, кровоподтеками и ссадинами с кровоизлияниями в подлежащие ткани.

В пределах шейного и грудного отделов позвоночника - переломами и/или переломовывихами шейных и грудных позвонков с повреждением спинного мозга, с образованием в местах ударов ссадин и кровоподтеков.

В пределах груди - обширным ушибом легкого (легких) в виде подплевральных и паренхиматозных кровоизлияний, закрытым переломом (переломами) ребер, ссадинами и кровоизлияниями в мягкие ткани. В пределах живота - очаговым кровоизлиянием под серозную оболочку петель тонкой кишки, очаговым кровоизлиянием в область ворот селезенки, в связки печени и селезенки. Не исключается возможность разрыва печени.

От удара в область поясницы возможен разрыв почек с массивным кровоизлиянием в забрюшинную клетчатку.

В результате соударения височной областью головы с областью плечевого сустава (при встречном столкновении) возможна ЧМТ в виде очагового ушиба височной доли (на стороне соударения), разрыва срединной артерии твердой мозговой оболочки с отломком чешуи одноименной височной кости, обширной правосторонней эпидуральной гематомы, вдавленного оскольчатого перелома чешуи височной кости с распространением линейной трещины на прилежащий участок теменной кости. Возможно отсутствие наружных повреждений в месте удара.

Травма от ударов стопой обутой ноги располагается на голове, шее, груди, животе, пояснице, в области таза и половых органов, на верхних и нижних конечностях.

Травма головы в этой группе проявляется ЧМТ, повреждениями костей лица и мягких тканей головы. ЧМТ, в свою очередь, проявляется ушибом, сдавлением головного мозга, эпидуральной и/или субдуральной гематомой, субарахноидальным кровоизлиянием, переломами свода и/или основания черепа, костей лица (верхней и нижней челюсти, слезных, скуловых, носовых костей, а также верхних и нижних зубов). В местах удара - ушибленные раны, ссадины с кровоизлияниями в подлежащие ткани и кровоподтеками.

Травма шеи проявляется:

Травма груди проявляется повреждениями легких, сердца, вилочковой железы, диафрагмы, стенок аорты, кровоизлиянием в клетчатку средостения, а также повреждениями костей и суставов груди, плечевого пояса. Среди них переломы ребер, грудины, лопатки, грудного отдела позвоночника, ключиц, ушибы сочленения, проявляющиеся у выживших кровоизлиянием в мягкие ткани, травматическим отеком, болевым синдромом и ограничением объема движений в травмированном сочленении.

Повреждения легких были выражены макро-морфологически четко в виде чрес-, подплевральных и центральных разрывов (1 или 2 легких), подплевральных и паренхиматозных кровоизлияний. Разрывы чаще наносились концами отломков ребер, в отдельных случаях они возникали от локального повышения внутрилегочного давления в проекции удара. Травмы с повреждением легких сопровождаются воздушной эмфиземой подкожной клетчатки и клетчатки средостения.

Повреждения перикарда - разрывы, кровоизлияния в толщу стенки. Разрывы перикарда отломками ребер не сопровождаются обширными или крупноочаговыми кровоизлияниями в его стенку. В единичных случаях они сопровождаются разрывом сердца. Обширные и крупноочаговые кровоизлияния в фиброзную часть передней стенки перикарда, распространяющиеся на прилегающую околоаортальную клетчатку, наблюдаются в единичных случаях.

Повреждения сердца в своем большинстве имеют четкие макроморфологические, реже микроморфологические признаки. Разрывы сердца имеют чрезэпикардиальный характер. В единичных случаях сопровождаются разрывами перикарда и крупноочаговыми кровоизлияниями в его переднюю стенку. При отсутствии разрывов миокарда и оболочек сердца наблюдаются макроскопические кровоизлияния под эпикард и в толщу миокарда (также и при наличии разрывов).

Кровоизлияния располагаются на участках, распространяющихся на переднюю, боковые и заднюю поверхности сердца, в области левого, правого желудочка, одновременно на поверхностях обоих желудочков, у устий аорты, легочных артерий, на верхушке сердца. Они могут иметь рассеянно-диффузный и локально-очаговый характер.

Повреждения диафрагмы проявляются как разрывом диафрагмы, так и кровоизлияниями (чаще), располагаются либо с двух сторон, либо только слева или справа. Наиболее четко выражены и имеют бóльшие размеры кровоизлияния, располагающиеся соответственно переломам ребер, разрывам печени, селезенки. Возможен щелевидный разрыв внутренней и средней оболочек передней стенки восходящей части аорты (под клапанами) с кровоизлиянием в наружные слои стенки аорты.

Травма грудного отдела позвоночника (иногда сочетающаяся с повреждением пояснично-крестцового отдела) проявлялась переломами тел, дуг и остистых отростков III, IV, V-VII, X, XI грудных позвонков, а иногда ушибом пояснично-грудного отдела позвоночника (по клиническим данным), сопровождающимся преходящим нарушением динамической функции с ограничением объема движений. Ведущую роль в танатогенезе сочетанной травмы грудного отдела позвоночника играют цереброспинальные проявления.

Переломы ключиц локализуются в области акромиального конца и в средней трети. В одном наблюдении наблюдался разрыв акромиально-ключичного сочленения с полным вывихом конца ключицы. Акромиальный конец ключицы выступал вверх. В первые минуты после травмы рука не действовала, висела как плеть. Пострадавший жаловался на боль в правом плечевом суставе.

Переломы лопаток, закрытые, линейные и оскольчатые, образуются как слева, так и справа. Локализуются в надостистой части, в области угла либо распространяются на всем протяжении.

Иногда сочетаются с переломами ребер, ключиц, грудины. Установлено, что лопатка не обладает достаточными амортизационными и защитными свойствами для предотвращения повреждения подлежащих и близко расположенных органов (в том числе спинного мозга с его оболочками). В местах ударов - ушибленные раны, ссадины с кровоизлияниями в подлежащих тканях, кровоподтеками.

Травма живота проявляется повреждениями диафрагмы, желудка, кишечника, паренхиматозных органов живота и дупликатур брюшины.

Повреждения диафрагмы при травме живота проявляются очаговыми и пятнисто-очаговыми кровоизлияниями под плевру, брюшину, в мышцу одного или двух куполов диафрагмы.

Повреждения желудка проявляются в виде разрывов и кровоизлияний. Разрывы желудка в толще его стенки распространяются в пределах одной серозной оболочки его передней стенки, в пределах серозно-мышечного слоя в области большой кривизны, в пределах слизистой оболочки.

Кровоизлияния располагаются почти одинаково в пределах лишь слизистой оболочки, серозной оболочки или проникают на всю толщу стенки желудка.

Повреждения кишки (в виде разрывов и надрывов, участков отрыва от брыжейки, размозжения участка стенки кишки) располагаются в стенках тонкой и толстой кишки, в том числе их брыжеечного отдела. Несколько реже наблюдались кровоизлияния в стенку кишки (при отсутствии разрывов).

Повреждения мочевого пузыря от удара в гипогастральную область живота стопой ноги проявляются разрывами и/или кровоизлияниями в его стенку.

Повреждения брыжейки, сальников, других дупликатур брюшины, желудка также проявляются надрывами, участками отрывов и кровоизлияниями.

Повреждения печени проявляются разрывами и кровоизлияниями. Разрывы печени локализуются в области правой и/или левой доли печени, а также в области ворот между долями, на диафрагмальной и/или висцеральной (одновременно) поверхности. Возможно (в единичных случаях) плоскостное размозжение ткани печени со сквозным и центральным разрывами с преимущественным повреждением бокового отдела правой доли. Множественные разрывы печени наблюдаются у пострадавших несколько чаще, чем единичные. Они иногда сопровождаются размозжением паренхимы, в единичных случаях на всю толщу правой доли печени. В некоторых случаях происходят отрывы желчного пузыря.

Повреждения селезенки проявляются разрывами и кровоизлияниями. Они локализуются на ее наружной и внутренней поверхностях, в области верхнего и нижнего полюсов, переднего края, разрывы в отдельных случаях имеют сквозной характер.

Повреждения почек при травме живота проявляются разрывами, кровоизлияниями и, при отсутствии разрывов и кровоизлияний, клинической картиной ушиба почек у живых лиц, при необнаружении у пациентов разрывов и кровоизлияний.

Повреждения поджелудочной железы проявляются кровоизлияниями, в отдельных случаях размозжением паренхимы с разрывом капсулы, полным разрывом тела.

Повреждения надпочечников при травме живота проявляются их разрывом (в редких случаях) либо кровоизлиянием в паренхиму.

Повреждения внутренних половых органов женщин могут проявиться маточным кровотечением в связи с отслойкой плаценты у беременной, а также очаговым кровоизлиянием в широкую связку матки.

Травму живота сопровождают кровоизлияния в пред- и забрюшинную клетчатку, они локализуются в проекции солнечного сплетения, вокруг поджелудочной железы и в других участках пред- и забрюшинного пространства. В местах ударов по животу - ссадины с кровоизлияниями в подлежащие ткани и кровоподтеки.

Травма поясничной области, в том числе в проекции почек, может проявиться под- и чрескапсулярными разрывами почек, подкапсулярными, паренхиматозными и внутрилоханочными кровоизлияниями, кровоизлияниями в околопочечную клетчатку, в том числе и при отсутствии макроскопических проявлений травмы почек.

Травма поясничного отдела позвоночника в данной подгруппе проявляется закрытыми прямыми переломами поясничных позвонков (тел, дуг, поперечных и остистых отростков), разрывом связок заднего опорного комплекса позвоночника на уровне воздействия, клиновидной деформацией передней части тела вышележащего (над уровнем разрыва) позвонка. В местах ударов - ссадины с кровоизлияниями в подлежащие ткани, кровоподтеки. При отсутствии морфологических повреждений переднего и заднего опорного комплекса позвоночника в отдельных случаях у выживших пострадавших может отмечаться преходящее нарушение динамической функции с ограничением объема движений в поясничной области тела.

Травмы области таза и половых органов почти в половине случаев проявляются лишь наружными повреждениями (ссадины с кровоизлияниями в подлежащие ткани и/или кровоподтеки, ушибленные раны), не влекущими расстройства здоровья. Они располагаются в области ягодиц, в паховых областях, в области гребня крыла подвздошной кости, области вертелов бедер, крестца, копчика, лобка, мошонки, полового члена, женских наружных половых органов. В редких случаях перелома крестца (закрытый, поперечный, на уровне сочленения IV-V крестцовых позвонков, без смещения) сразу же после удара в крестцовую область отмечается неспособность к самостоятельному передвижению из-за сильной боли.

При травме мошонки, помимо ссадин с кровоизлияниями в подлежащие ткани и кровоподтеков, образуются ушибы яичка, гематоцеле, интракапсулярная гематома, разрыв, размозжение яичка, разрыв придатка яичка. В ряде случаев от области мошонки кровоподтеки распространяются на половой член, семенной канатик, в паховую область, на промежность и передневерхнюю поверхность верхней трети бедра (соответственно стороне места приложения удара).

Травме мошонки могут сопутствовать повреждения семенного канатика. Они проявляются кровоизлияниями в его оболочки и в окружающую клетчатку (объемом до 5 мл) на всем протяжении до внутреннего пахового кольца (по данным операционных протоколов). Помимо признаков травмы яичка, клиническая картина дополняется и синдромом травматического фуникулита. У одного пострадавшего отмечен перерыв семенного канатика на стороне травмированной части мошонки.

Раны в области полового члена и кровоизлияния в его ткани, образовавшиеся от ударов стопой обутой ноги, могут нагноиться, что, в свою очередь, может привести к искривлению полового члена, затруднению мочеиспускания (в результате сужения мочеиспускательного канала или мочеиспускательного отверстия), затруднению или невозможности нормального полового акта (в результате неблагоприятного формирования рубцовой ткани при заживлении ушибленных и операционных ран, нагноившихся гематом, флегмон).

Травмы верхних конечностей в единичных случаях могут проявляться закрытыми переломами (средней и нижней третей диафиза лучевой и локтевой костей, шиловидного отростка локтевой кости, основной фаланги III пальца кисти) и ушибленными ранами (дельтовидной области плеча, локтя, предплечья, тыльной поверхности пальцев руки). В местах ударов образуются наружные повреждения в виде ссадин с кровоизлияниями в подлежащие ткани и кровоподтеки.

Травма нижних конечностей от ударов стопой обутой ноги проявляется закрытыми переломами бедра и костей голени, ушибленными ранами бедра, колена, голени, разрывами связок коленного сустава, кровоподтеками и ссадинами на бедрах, коленях, голенях и стопах, а также травматическим отеком мягких тканей. Переломы бедра и костей голени (поперечно-оскольчатые), особенности расположения формирующих их трещин указывают на направление воздействия удара. От сильных ударов обутой ногой в область большого вертела бедра пожилого человека, имеющего выраженный остеопороз шейки бедра, возможен компрессионный или компрессионно-вколоченный ее перелом.

Травма от ударов коленом обычно локализуется на голове, шее, груди, животе и в области мужских половых органов, в области коленного сустава. Она может проявляться разрывом почки, двенадцатиперстной, поперечной ободочной кишки, ушибом сердца, ушибом поджелудочной железы, кровоизлияниями в брыжейку тонкой кишки, поджелудочную железу, стенку поперечно-ободочной кишки, забрюшинную клетчатку, закрытым поперечным переломом грудины на границе рукоятки и тела. Наружные повреждения в местах ударов по животу могут отсутствовать. Травма мужских половых органов проявляется разрывом и размозжением яичек и ушибом мошонки без нарушения анатомической целости яичка и его оболочек. Травма нижних конечности может проявляться ушибом коленного сустава (без разрыва связок) с гемартрозом и посттравматическим синовиитом.

Травма от ударов головой и от ударов о голову локализуется на голове, груди и верхних конечностях.

В пределах головы она проявляется сдавлением или ушибом головного мозга, переломами костей черепа, в том числе костей лица (костей носа, челюстей), верхних и нижних зубов, ушибленными ранами, ссадинами и кровоподтеками.

В пределах груди травма может проявиться: ушибом грудино-реберных или грудино-ключичных сочленений с подкожным кровоизлиянием и преходящим ограничением объема движений левой половины плечевого пояса и груди (отставание в дыхании), болью, усиливающейся при вдохе, при попытке движений плечевым поясом на стороне травмы.

В пределах верхних конечностей может проявиться закрытым переломом средней фаланги I пальца правой кисти со смещением отломков и без него, вывихом V пальца, ушибом II, III или IV пальца (одного-двух) руки с травматическим отеком, преходящим ограничением объема движений за счет боли, усиливающейся при ощупывании и движениях. В местах соударения - ссадины с кровоизлияниями в подлежащие ткани и кровоподтеки в области пястно-фаланговых суставов, основных фаланг пальцев и в остальных частях кистей рук.

Травма телом упавшего человека может проявиться закрытой сочетанной травмой груди и живота в виде разрыва диафрагмы, микроразрывов легкого, разрывами межальвеолярных перегородок, кровоизлияниями в альвеолы, ателектазами и субателектазами легких, пневмотораксом и гемотораксом, пневмоперитонеумом с эвентрацией в левую плевральную полость части желудка, петли тонкой кишки и сальника, в том числе при отсутствии наружных повреждений в местах приложения травмирующего воздействия.

Удар тазом наименее травматичен, однако нанесенный в результате прыжка с последующим приземлением на голову или грудь лежащего противника может нанести закрытую ЧМТ или закрытую травму груди.

Ссадины имеют линейную, прерывисто-линейную, полосовидную, прерывисто-полосовидную, серповидную и полулунную, углообразную и дугообразную форму. Начальный конец полосовидной ссадины имеет широкую выпуклую форму, противоположный - вогнутую. В свежих случаях четко отмечается смещение чешуек эпидермиса в направлении от выпуклого к вогнутому концу.

Кровоподтеки округлой, овальной, полулунной и пятнисто-очаговой формы. В случаях сдавления шеи, плеч, бедер кровоподтеки от давления I пальца выражены более интенсивно и были крупнее по сравнению с кровоподтеками от давления остальными пальцами (если они не сливаются друг с другом). В отдельных случаях на поверхности кровоподтека определяется полулунная или полосовидная ссадина от ногтя.

На голове ссадины с очаговыми кровоподтеками, глубокими царапинами, переходящими в поверхностные ранки - царапины, локализуются как в лицевой (чаще), так и в волосистой ее частях. Они имеют линейную, полосовидную, угло-образную и дугообразную форму. Всегда располагаются в лицевой части головы: на верхней и нижней губе, только на нижней губе, в области ушной раковины, у угла рта, на лбу и в области носа.

Травма шеи. Наиболее опасным является ее сдавление, которое может обусловить расстройство здоровья (вплоть до смертельного исхода) в результате механической асфиксии либо рефлексогенного нарушения сердечной деятельности, вплоть до ее прекращения (при давлении на рефлексогенные зоны у лиц с их гиперреактивностью). В случаях механической асфиксии, наряду с комплексом общеасфиксических признаков, в зоне травмирующего воздействия обнаруживают переломы подъязычной кости, рожков щитовидного хряща. В местах воздействий - ссадины (дугообразной, дугообразно-полосовидной, углообразной и овальной формы), кровоподтеки (округлой и овальной формы), травматический отек клетчатки шеи в зонах давления.

Помимо наружных повреждений шеи (ссадин и кровоподтеков) у умерших от удавления пальцами рук соответственно местам сдавления шеи пальцами рук в подлежащих тканях выявляются кровоизлияния в подкожную основу, межуточную ткань, под оболочки и в толщу мышц, в клетчатку вокруг гортани, в том числе вокруг щитовидного и перстневидного хрящей, вокруг подъязычной кости, под оболочку и в ткань щитовидной железы, в окружающую клетчатку, под слизистую оболочку в области грушевидных ям, надгортанника. По клетчаточным пространствам кровоизлияния могут распространяться в средостение, вокруг трахеи, вплоть до уровня бифуркации трахеи, иногда с разделением пищевода и трахеи расслаивающейся гематомой.

Выявленная совокупность общеасфиктических признаков относится к категории комплексных необходимых признаков, которые сами по себе не являются достаточными для категоричного вывода о смерти субъекта именно от механической асфиксии (в результате сдавления шеи пальцами рук человека).

Взаимное расположение морфологических признаков растяжения и компрессии по краям переломов подъязычной кости и рожков щитовидного хряща, направление зияния щелей переломов, количество ссадин и кровоподтеков на каждой из сторон поврежденного элемента гортани, соотношение размеров и интенсивности морфологической выраженности контактных провреждений тканей шеи, соответствие их локализации и взаимного расположения морфометрическим характеристикам контактных поверхностей пальцев рук, направление смещения чешуек эпидермиса по краям и концам ссадин, располагающихся на шее, с учетом информативности выявленных признаков, позволяют в условно-категоричной форме высказаться о:

Определенный вывод эксперта о смерти человека от механической асфиксии, обусловленной сдавлением шеи пальцами рук, возможен лишь при обнаружении комплексов объективных судебно-медицинских признаков, достоверно указывающих на факт сдавления шеи пальцами рук человека и общеасфиктического (необходимого) комплекса объективных медицинских признаков.

Чаще от неударных воздействий пальцев рук человека на шее образуются лишь повреждения мягких тканей (ссадины, кровоподтеки или травматический отек клетчатки), не влекущие расстройства здоровья.

Травма груди проявляется ссадинами и кровоподтеками без ссадин. На передней поверхности груди чаще отмечаются кровоподтеки, чем ссадины. На боковой поверхности груди располагаются кровоподтеки, на спине лишь ссадины. Четких трасс скольжения, позволяющих установить направление скольжения (относительно длинника повреждения) повреждающего предмета по поверхности кожи груди, в большинстве случаев не отмечено. Это объясняется тем, что в момент действия пальцев рук на кожу груди она обычно прикрыта одеждой.

Травма живота также проявляется полосовидными или линейными ссадинами, кровоподтеками.

Травма поясничной области проявляется ссадинами полосовидной и полосовидно-прерывистой формы, единичными кровоподтеками.

Повреждения таза и наружных половых органов локализуются на наружных поверхностях области таза, на половом члене, мошонке. Они проявляются кровоподтеками и ссадинами, в одном наблюдении - рваной раной половой щели, распространяющейся на промежность и прямую кишку.

Травма мошонки пальцами рук отмечена у двух пострадавших, она проявляется ссадинами-царапинами линейной и линейно-полосовидной формы на передней ее поверхности.

Травма полового члена проявляется линейными и линейно-извилистыми ссадинами на передневерхней его поверхности и на внутренней поверхности крайней плоти. Возможны разрывы белочной оболочки и пещеристых тел от сгибания эрегированного полового члена, вывих полового члена.

Травма женских половых органов пальцами рук отмечена в одном наблюдении рваной раной, начинающейся в заднем квадранте девственной плевы (ДП), распространяющейся на промежность, заднюю стенку влагалища, через наружный сфинктер и все слои передней стенки прямой кишки, разрывом у основания ДП и очаговым кровоизлиянием в заднем квадранте ДП (смерть от геморрагического шока в связи с острой кровопотерей); в другом наблюдении - очаговым кровоизлиянием в большую половую губу и слизистую оболочку преддверия влагалища.

Травма верхних конечностей проявляется переломом основной фаланги пальца и вывихом (по одному наблюдению), растяжением связок и раной-царапиной, вывихом и кровоподтеками, ссадинами, ссадинами-царапинами, переходящими в поверхностные раны, травматическим отеком плеч, кистей рук, предплечий, локтей и запястий.

Травма нижних конечностей проявляется кровоподтеками и ссадинами на бедрах, коленях, голенях.

Травма от комплексного повреждающего действия руками включает случаи травм, причиненных с использованием суммарной силы мышц плечевого пояса, верхних конечностей и части мышц туловища путем сдавления атакуемой части тела между плечом и предплечьем, между предплечьями, сгибанием туловища, ротацией, разгибанием частей верхних и нижних конечностей, шеи.

Известны два случая травмы позвоночника, обусловленные его дорсальным сгибанием:

Травма верхних конечностей проявляется ротационными переломами костей предплечья, вывихом плеча, растяжением связок плечевого, локтевого, межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, связок предплечья, сухожилия сгибателя пальцев, травматическим синовиитом.

Травма нижних конечностей проявляется закрытым ротационным переломом малоберцовой кости, вывихом правого бедра с разрывом суставной сумки, гемартрозом, растяжением связок коленного и голеностопного суставов с травматическим синовиитом и отеком тканей суставов.

Повреждения от давления ладонями на голову, шею, грудь проявляются переломами ребер (постреанимационными), в том числе с разрывом пристеночной плевры отломком ребра, грудины, комплексом признаков смерти от механической асфиксии в результате сдавления шеи (кровоизлияниями в передние мышцы шеи, вокруг щитовидного хряща и трахеи, ссадинами и кровоподтеками на голове, груди, очаговыми кровоизлияниями под слизистую оболочку губ, комплексом общеасфиктических признаков).

В случае травмы от давления локтем на шею выявлены постасфиктическое состояние с кратковременной потерей сознания, сопровождающееся слабостью, головокружением, тошнотой, болью в шее, пошатыванием в позе Ромберга, тремором пальцев рук и век (обследование с участием невропатолога), наружные повреждения шеи отсутствуют.

Травма стопой может проявляться механической асфиксией (в результате давления на переднюю поверхность шеи и область рта лежащего на спине человека) с переломами хрящей гортани, ссадинами и кровоизлияниями в мягкие ткани в области лица и шеи. Контактные повреждения могут локализоваться также на голове и кистях рук.

Травма от давления одним или двумя коленями может локализоваться в области шеи, груди и поясницы и проявляться переломами ребер и/или грудины, ссадинами, кровоподтеками. В одном из наблюдений молодой мужчина умер от механической асфиксии в результате сдавления шеи коленями женщины во время «сексуальной игры». Основной вид повреждающего воздействия в этих случаях - сдавление, сочетающееся с трением.

Повреждения, причиняемые в результате укусов зубами человека, локализуются на голове, шее, груди, в области таза и половых органов, верхних и нижних конечностях. Они проявляются укушенными ранами, кровоподтеками, ссадинами с кровоизлиянием в подлежащие и окружающие ткани, реже - переломами костей фаланг пальцев, отделением небольших частей тела (частей носа, ушных раковин, пальцев, губы, соска молочной железы). Трасологические характеристики следов-повреждений от укусов зубами могут быть достаточными для установления их происхождения и идентификации личности, а при невозможности идентификации - для диагностики возможности (или невозможности) их причинения зубами одного из подозреваемых лиц.

Семейство мышиных объединяет примерно 400 видов и более чем 100 родов. Наиболее крупных мышиных называют крысами, тех, кто помельче, - мышами. Мыши малы и скрытны, нападения ими на людей регистрируются редко. Основная масса повреждений причиняется крысами. Обычно жертвами нападения становятся дети, беспомощные старики и тяжелобольные, заключенные и, разумеется, пьяные. Нападает крыса чаще ночью, на спящего человека. Случаи, когда крысы загрызли человека насмерть, редки.

У крысы 16 зубов, из которых 4 являются резцами - 2 сверху и 2 снизу. Зубы крыс отличаются особой прочностью: они способны прогрызать бетон, кирпич, древесину и даже стальную проволоку.

Крысы причиняют повреждения человеку зубами, оставляя укус на некрупных частях тела (пальцах, кистях руки, стопах, ушных раковинах). Повреждения представляют собой мелкие ранки размером до 0,3 см, проникающие в глубь кожи и имеющие раневой канал протяженностью до 1 см. Сами по себе повреждения не опасны, однако в слюне крыс содержится значительное число патогенных микробов, что вызывает местную воспалительную реакцию тканей. При отсутствии лечения возможно развитие гнойно-септических осложнений. Диагноз устанавливается на основании наличия указанных повреждений и факта укуса крысой.

Основная масса повреждений, с которыми встречаются эксперты, причиняется трупам. Поскольку в летнее время трупы подвергаются быстрому гниению, посмертные повреждения чаще всего причиняются трупам, находящимся в состоянии промерзания или мумификации. В зимних условиях в трупах грызуны могут устраивать себе жилища, прогрызая в теле причудливые ходы. Как правило, в трупе имеются не менее двух отверстий, которые животными используются в качестве входа или выхода (рис. 5.2, см. цветную вклейку). При подсыхании краев прижизненных ран кожи грызуны могут объедать их, расширяя повреждение и уничтожая его признаки.

Повреждения кожного покрова имеют фестончатые и разволокненные края, образующие в центральной части округлый дефект. Рядом с краем обнаруживают как сквозные, так и поверхностные проколы эпидермиса от действия зубов, по которым можно установить их размер.

Нередко можно обнаружить истончающие край повреждения и поперечные к нему линейные борозды: следы воздействия резцов грызуна. Так как верхние и нижние резцы располагаются попарно, с малым промежутком между ними, то и повреждения, оставляемые парой зубов, имеют линейный вид с незначительно возвышающимся валиком в центре, соответствующим промежутку между зубами (рис. 5.3, см. цветную вклейку).

Повреждения от зубов грызунов располагаются не только на мягких тканях но и на костных образованиях (рис. 5.4, см. цветную вклейку). Повреждения на костях, как правило, представлены веерообразно расходящимися бороздами с едва заметным валиком в центре.

По данным ВОЗ, более 1 млн человек в год оказываются укушенными собаками. Фактическое число подвергшихся нападению значительно больше, так как данный показатель базируется на заявленных случаях обращения пострадавших. Основная масса пострадавших регистрируется в городах, хотя распространенность собак в сельской местности на душу населения гораздо выше. В деревнях люди чаше бывают укушены собаками, однако они гораздо реже обращаются за медицинской помощью.

Причиняемые собаками повреждения квалифицируются в подавляющем большинстве как легкий вред здоровью- до 60%; 28% - повреждения, не квалифицируемые по тяжести причиненного вреда здоровью; 10% - вред здоровью средней степени тяжести и лишь 2% - как тяжкий вред здоровью, в том числе и опасный для жизни в момент причинения. Большое количество регистрируемых случаев, связанных с укусами детей, обусловлено высокой обращаемостью за медицинской помощью родителей, а не действительной частотой нападений.

Повреждения от укусов собаками у взрослых людей наиболее часто наблюдаются на нижних и верхних конечностях, причем отмечено, что превалируют повреждения на левой стороне. Повреждения в области конечностей обусловлены в первую очередь попытками человека защищаться, а также небольшими размерами хищника относительно человека.

Как у большинства млекопитающих, верхняя челюсть собаки неподвижна. Процесс укуса, грызения осуществляется движениями нижней челюсти. Следы зубов подразделяются на откус, укус, надкус и след-отпечаток.

Откус - след динамического происхождения, образуется в результате воздействия на объект режущих краев передних зубов верхней и нижней челюсти. Часть объекта при откусе полностью отделяется. Следы откуса всегда сохраняют динамический характер и поэтому часто не отображают достаточной совокупности идентификационных признаков. В следах откуса отображение зубов формируется в процессе скольжения, поэтому такие следы имеют вид трас (линейные следы).

В линейных следах зубов можно выделить как общие, так и частные признаки.

Укусы - это следы-повреждения, остающиеся на противоположных поверхностях поврежденной области тела в результате сжатия ее зубами. При укусе образуются следы-повреждения от зубов обеих челюстей. Они располагаются на кожных покровах пострадавшего в виде двух дуг, вогнутых друг к другу.

При надкусе возникают статические вдавленные оттиски верхних и нижних зубов, наибольшее отображение получают клыки - как наиболее длинные и выстоящие над зубным рядом. Иногда можно наблюдать следы и других зубов, например резцов.

Укус собаки может формировать статический и динамический след-повреждение.

При статическом укусе в результате сжатия челюстей возникает комплекс полиморфных повреждений, включающих в себя колотые раны с неглубоким коническим раневым каналом от действия клыков, ссадины от действия премоляров и моляров, ссадины или кровоподтеки от действия резцов. Комплекс имеет дугообразную форму, размеры и степень изгиба которого зависят от размеров и особенностей строения жевательного скелета черепа собаки. В следе от укуса можно увидеть также особенности прикуса собаки - характер смыкания резцов и клыков.

Характер взаимодействия трущихся поверхностей моляров у собак строго специфичен для хищников. При смыкании челюстей наружная поверхность нижних моляров скользит по внутренней поверхности верхних, и за счет срезывающих деформаций происходит разъединение тканей. Если разъединения не произошло, то ткани зажимаются между вершиной нижнего моляра и углублением ступеньки с внутренней поверхности верхнего моляра.

Зубы собаки при контактном взаимодействии с повреждаемым объектом работают как тупые твердые предметы с ограниченной контактной зоной, обладающие скругленными ребрами. Площадь контактной зоны невелика. У молодых собак зубы имеют форму пирамид со скругленными вершиной и ребрами.

Раны от действия резцов образуются редко, например при укусе человека молодыми собаками за оголенные и открытые участки тела (например, пальцы рук). Раны имеют прямоугольную форму с неровными краями, с надрывами на концах, размеры ран от 0,1×0,1 до 0,2×0,4 см. Раны от действия клыков имеют округлую или щелевидную форму и размеры от 0,1 см (китайская голая хохлатая собака) до 1,4 см (московская сторожевая).

В областях укуса имеются признаки воздействия тупого твердого предмета с ограниченной контактной поверхностью - осаднение и кровоподтек в окружности повреждения и по ходу раневого канала, неровные края и стенки ран.

Второй тип укуса - динамический, он встречается при попытке пострадавшего сбросить собаку с себя, или при укусе собакой в движении, или при неполном захвате и оттаскивании собаки посторонним лицом и т.д. При динамическом укусе возможно образование рвано-укушенных ран и полосовидных ссадин, располагающихся параллельно, равных по количеству контактировавшим зубам, а по ширине соответствующих ширине жевательной поверхности зуба.

При нападении собак также отмечаются сопутствующие повреждения. К таковым можно отнести повреждения от действия когтей, повреждения при падении потерпевшего на плоскость с предшествующим ускорением (сообщаемым телом нападающего животного), психологические нарушения.

Повреждения от когтей собак возникают при напрыгивании ее на жертву. При напрыгивании на теле человека могут оставаться линейные, параллельные, равноудаленные друг от друга ссадины шириной 0,2-0,5 см (в зависимости от размера лапы) количеством до четырех штук. Если у нападающей собаки имеются обломанные когти, то определяются промежутки большей ширины между ссадинами.

При анализе нападений собак на человека в городских условиях установлено, что случаи со смертельным исходом редки. Как правило, они связаны с неконтролируемым нахождением собак, количеством от двух до пяти, на замкнутой территории (гаражные комплексы, строящиеся объекты). Случаи со смертельным исходом возможны также при нападении собак в местах их стайного обитания на открытых территориях - свалках и в пригородных зонах (рис. 5.5, 5.6, см. цветную вклейку).

При осмотре трупа в таких случаях вокруг тела видны следы лап животных. Обращает на себя внимание загрязненность всех поверхностей тела, в том числе и повреждений, грунтом и растительной массой (листья, стебли). Одежда на трупе, как правило, представлена в виде фрагментов и отдельных лоскутов, разбросана как вблизи трупа, так и на прилегающей территории в радиусе до 25-30 м.

На трупе фиксируются множественные полиморфные повреждения, среди которых можно выделить колотые и рваные раны, очаговые, линейные и полосчатые ссадины, округлые кровоподтеки. Если попытаться сгруппировать повреждения, то можно обнаружить отпечатки зубных дуг. При исследовании выявляются дефекты кожного покрова и мышц. Края дефектов неровные, зубчатые, с лоскутными разрывами. По границам дефектов также можно обнаружить звездчатые и линейные раны с кровоподтечными краями, линейные ссадины. Мышечные пучки разорваны и расслоены. Если поедание мягких тканей произошло до или сразу после наступления смерти, то имеются кровоизлияния в мягкие ткани и кожный покров. Причиной смерти являются травматический шок и обильная кровопотеря.

Повреждения на одежде при динамическом укусе собакой представляют собой надрывы ткани размером от 0,2×0,2 см до разрывов длиной 15-20 см. В зависимости от вида плетения повреждения могут иметь линейную, углообразную, волнистую или дугообразную форму. Края повреждения представлены вытянутыми, неровно прерванными разволокненными нитями, с элементами сгущения и разрежения тканного плетения.

Таким образом, по повреждениям на теле потерпевшего и его одежде можно:

При объедании кожного покрова собаки пользуются в основном задней группой зубов (рис. 5.7, см. цветную вклейку). При объедании мягких тканей до скелетирования на костях наблюдается сохранение волокон мышечной и соединительной ткани.

При исследовании нативных препаратов ребер с сохранными хрящами при воздействии зубов хищников можно обнаружить переломы хрящевой ткани с преобладанием элементов выщипа. Отсутствие кровоизлияний в надхрящницу и сохранные мягкие ткани, а также исследование иных участков хряща, направленное на выявление конусовидных вдавлений и царапин, позволяет высказаться о воздействии зубов.

Повреждения на костях, оставляемые животными породы псовых (домашние собаки, волки, лисы, еноты и др.), в зависимости от вида кости и ее анатомического строения, а зачастую и расположения, имеют различную морфологическую картину.

На плоских губчатых костях наблюдаются краевые дефекты костной ткани. Как правило, животными объедаются наиболее мягкие и легкодоступные участки кости - суставные поверхности, участки кости с плотно прилегающими массивами мышц.

Наблюдения показывают, что наибольшему разрушению подвергаются богатые спонгиозной тканью кости. Такие области кости выглядят зубчатыми, регистрируется уплощение и смятие ячеек спонгиозы как результат смятия губчатой кости между двумя пластинами компактной костной ткани при сдавливании последней зубами. Рядом с краевыми дефектами наблюдаются участки вдавления кости на глубину, как правило, до 1,0 см, она конической формы, округлого, треугольного или прямоугольного сечения (в зависимости от формы сечения действовавшего зуба), с наибольшим поперечным размером 0,2-0,7 см (в зависимости от размера зуба на уровне погружения). При хорошо развитом компактном веществе (толщиной свыше 0,2 см) на кости регистрируются участки вдавления и растрескивание компактного вещества. При сквозном повреждении тонкой кости (лопатка) на противоположной от действия зуба стороне наблюдается палаткообразное вспучивание с крестообразным растрескиванием компактного вещества. Зачастую на противоположной от действовавшего зуба стороне кости можно обнаружить вдавление от зубов-антагонистов. Учитывая подвижность нижней челюсти и большую свободу ее движения, основные контактные повреждения оставляют зубы нижней челюсти.

Повреждения в результате столкновения с крупными хищными животными встречаются крайне редко. Даже в Дальневосточном регионе таких случаев фиксируется менее десятка в год. Исключения составляют случаи, связанные с лесными пожарами, в результате которых хищники лишаются и привычного ареала обитания, и корма. Именно лесные пожары приводят к тому, что хищники выходят в места обитания человека, их встречают на свалках, возле ферм домашних животных.

Морфологическая картина комплекса повреждений, оставляемых хищниками, при отсутствии дополнительных сведений в условиях неочевидности происшествия вызывает определенные трудности при их экспертной оценке.

Тигр - один из самых больших наземных хищников, крупнее только белые медведи. Масса тела взрослого тигра от 120 до 300 кг у разных подвидов, но обычно не больше 250 кг (наибольшая масса зафиксирована в 1950 г. - 384 кг весил тигр, застреленный в горах Сихотэ-Алиня).

При недостатке диких копытных зверей тигры могут уничтожать домашний скот и собак. За последние годы в России в связи с увеличением численности амурского тигра участились встречи его с человеком.

У тигра 30 зубов: на каждой челюсти по 6 резцов и по 2 клыка, по 3 ложнокоренных на обеих сторонах верхней челюсти и 2 ложнокоренных на нижней челюсти, по одному заднему плотоядному зубу на каждой стороне челюсти вверху и внизу.

Клыки верхней челюсти особенно велики и достигают иногда 6 см, они конической формы, острые и слегка загнуты назад. Мясистый язык замечателен тем, что поверхность его покрыта роговыми, загнутыми назад шипами, которые сидят на больших бородавках. Язык дополняет вооружение рта. Шипы этого языка достигают 0,5 см длины, очень острые и при лизании дополняют действие зубов.

Передние лапы снабжены пятью, а задние - четырьмя пальцами. Пальцы вооружены серповидными втяжными, очень острыми когтями перламутрового цвета. Самый большой коготь 10 см в длину по наружной кривизне и 4 см у основания.

Тигр наносит тяжкие телесные повреждения зубами и когтями. Сила, с которой тигр наносит удары и укусы, чрезвычайно велика. Локализация повреждений зависит от состояния и положения человека. Так, на земле тигр наносит повреждения в первую очередь на голове, руках и ногах; при попытке спастись на дереве - на ногах.

Повреждения на голове в основном образуются при ударе передними лапами с выпущенными когтями. При этом обнаруживают линейные, овальные и округлые колотые, колото-ушибленные и рваные раны с повреждением костей черепа. Дырчатые переломы имеют овальную форму и конусовидные в сечении. Повреждения проникают в полость черепа с нарушением целостности оболочек и вещества мозга. Более того, отмечаются выраженные признаки ушиба мягких тканей головы и вещества головного мозга. Все эти повреждения локализуются преимущественно в области свода черепа.

Повреждения на конечностях наносятся, как правило, зубами при объедании мягких тканей. Зубами наносятся комбинированные колотые, колото-рваные глубокие раны с локальными слепыми повреждениями эпифизов длинных трубчатых костей в области крупных суставов, стоп и кистей. Встречаются также конструкционные переломы диафизов длинных трубчатых костей. Такие раны формируются при смыкании челюстей на диаметрально противоположных поверхностях и отображают степень остроты клыков и первых коренных зубов. Смыкание челюстей сопровождается формированием глубоких ран и множественных оскольчато-фрагментарных переломов трубчатых костей. Повреждения эпифизов характеризуются колотыми слепыми дефектами округлой и овальной формы, имеющими конусовидную форму поперечного сечения с выраженным смятием губчатого вещества на стенках раневого канала.

При поедании на костях черепа можно обнаружить участки вдавления округлой формы, от которых отходят линии переломов (рис. 5.8). Поедая жертву, тигр в первую очередь выедает мягкие части из области бедер, грудной клетки, живота и верхних конечностей.

Рис. 5.8. Повреждения от зубов тигра на плоских костях черепа

Исследования достаточно сохранных (с мягкими тканями) тел после нападения медведя очень редки, так как происшествия происходят при плюсовых температурах, что связано с сезонной активностью этого хищника.

Весь комплекс повреждений от воздействия медведя можно разделить на несколько групп:

Лапа медведя - грозное оружие, имеющее пять выстоящих вперед когтей. Когти зверя невтяжные. Каждый коготь имеет сложное строение. Острые когти имеют особи, обитающие в лесу и приспособленные для жизни в данных условиях, например гималайские медведи. Когти особей, обитающих на побережье и по берегам горных рек, затуплены от контактов с камнями - встречаются, как правило, у бурых медведей. Состояние остроты и массивности когтей со сменой образа жизни у одной и той же особи может меняться.

Коготь в начальной части, в зоне острия, имеет уплощенный вид. С внутренней стороны имеет канал роста, переходящий после середины когтя в острый кератиновый выступ.

В результате воздействия когтей образуются линейные ссадины, переходящие в линейные раны или начинающиеся с них. При нападении медведь встает на задние лапы и обхватывает жертву; если жертва и хищник находятся лицом друг к другу, то от воздействия когтей образуются повреждения в области затылочной части головы, как правило, это рваные и скальпированные раны, линейные ссадины в области спины (рис. 5.9, см. цветную вклейку).

Как результат ударного воздействия когтями образуются раны, морфологическая картина которых имеет незначительные отличия от колото-резаных повреждений (рис. 5.10, см. цветную вклейку; рис. 5.11). В результате удара могут образоваться раны от воздействия большинства когтей лапы. От ран отходят раневые каналы, глубина которых, как правило, не превышает 5 см. Если под кожей располагаются непрочные костные образования, то в них также образуются контактные повреждения: например, дырчатые переломы височной кости, отрыв остистых отростков позвонков при зацеплении их когтем.

При стереоскопическом исследовании раны выявляют:

Зубы медведя отличает наличие выраженных клыков, значительно превышающих по размерам остальные зубы. Клыки на верхней и нижней челюсти парные, по два с каждой стороны.

Клыки имеют скругленную затупленную вершину, конусовидную форму округлого сечения в начале и овального сечения после середины, ближе к корню (рис. 5.12, 5.13, см. цветную вклейку). От воздействия зубов остаются линейные ссадины и колотые раны неправильной звездчатой формы с массивным осаднением, размятием подлежащих мягких тканей и выраженным кровоизлиянием. От ран отходят раневые каналы, имеющие поверхностный характер.

Кабан, или дикая свинья, - широко распространенный вид. Они населяют всю Европу, а в Азии обитают повсюду, до Южной Сибири, Забайкалья и Дальнего Востока. Дикая свинья представляет собой крепкое животное, имеющее длину тела 1,5 м, высоту до1ми массу 150-200 кг.

Рис. 5.11. Раны на боковой поверхности шеи (крупный план)

С трасологической точки зрения клыки кабана представляют собой колющее орудие трехгранной формы в начальной части, при приближении к челюсти (шейке зуба) приобретающее четырехгранную форму. Длина клыков у взрослых особей достигает 10-12 см. Острие и ребра клыков достаточно выражены. Все бивни, как нижние, так и верхние, растут кверху, сильно изогнуты и чрезвычайно остры. С возрастом это орудие не только не тупится, но становится все более острым. Особенностью нападения кабана является его быстрое движение по прямой с пригнутой к земле головой, которой кабан еще и раскачивает, увеличивая тем самым зону поражения. При приближении к жертве он незначительно приподнимает голову и всаживает бивень, если пасть открыта - то один, а если сомкнута - то оба. Далее, продолжая двигаться с высокой скоростью мимо жертвы, клыки разрывают пронзенные ткани, оставляя обширную рваную рану. Нанеся повреждения, кабан может развернуться и напасть вновь. При повторных нападениях удар может прийтись не на конечности, а на область живота или грудной клетки, так как после первого удачного нападения передвижение и вертикальное положение пострадавшего затруднено. Таким образом, при исследовании повреждений можно обнаружить две группы повреждений.

Кабан относится ко всеядным животным. Моляры и премоляры предназначены для перетирания пищи и имеют многобугорковое строение, имеют сходство с молярами и премолярами человека. Челюсти и зубы кабана способны перемолоть даже длинные трубчатые кости оленя.

К крупному рогатому скоту в нашей стране принято относить быков и коров. Масса быков достигает 700-900 кг, в среднем 450-600 кг. И те, и другие обладают достаточно действенным и грозным оружием - рогами и копытами.

Рога. Это твердые выросты на голове. В процессе эволюции рога развивались и специализировались в двух разных направлениях. Первый тип можно назвать настоящими рогами. Настоящие рога обычно присутствуют у животных обоих полов и не сбрасываются в течение всей их жизни. Второй тип - это рога оленей, которые в полностью развитом виде состоят только из кости без рогового покрытия, т.е. собственно рогами их называют неправильно.

Настоящие рога характерны для группы полорогих - крупного рогатого скота, овец, коз и антилоп. У большинства типов крупного рогатого скота они лишь слегка изогнуты. Основу рога полорогих образует роговой отросток лобной кости длиной от 7 до 20 см. Концы рогов в той или иной степени направлены вверх, что увеличивает их эффективность в качестве оружия.

Копыто. Копыто принято считать анатомическим образованием, включающим только ткани, свойственные кожному покрову, т.е. эпидермис с ороговевшим слоем, основу кожи и подкожную клетчатку.

Поскольку верхних зубов у коров и быков нет, следовательно, в поведенческих реакциях и взаимоотношениях между собой элементы укусов отсутствуют. При агрессии зубы не используются и соответственно повреждения ими не наносятся.

Повреждения крупным рогатым скотом возникают на животноводческих фермах, пастбищах, в дворовых хозяйствах. В городах повреждения возникают при зрелищных мероприятиях - корридах, родео (как часть действа или при прорыве быком арены) и забегах быков по городским улицам. От нападений крупного рогатого скота ежегодно погибают десятки людей.

Весь процесс повреждений, причиняемых рогатым скотом, можно разделить на два этапа. На первом этапе бык наносит повреждения, используя рога или копыта. На втором этапе жертва чаще всего затаптывается копытами, хотя не исключаются и удары рогами.

С трасологической точки зрения рога представляют собой тупой твердый предмет конической формы, округлого или близкого к нему сечения, с затупленной, скругленной зоной острия, изогнутый по оси. Площадь зоны острия около 0,25-1,0 см. Длина рогов, которыми наносятся повреждения, колеблется от 10 до 40 см. Диаметр у основания может достигать 5 см.

Контактные зоны при воздействии рогами - бедра, пах, живот. Уровень травматического воздействия зависит от роста быка. Раны в большинстве случаев имеют щелевидную форму с неровными краями, закругленными концами, в дне которых определяются соединительнотканные перемычки. По краям повреждения имеется выраженное осаднение округлой или овальной формы, размерами сопоставимое с диаметром погруженной части рога. В окружности раны определяется массивный кровоподтек. От раны отходит раневой канал, не совпадающий, как правило, по длине с длиной погруженной части рога. По ходу раневого канала определяется массивное кровоизлияние. Могут возникать отрывы сухожилий мышц или их разрывы, повреждения сосудисто-нервных пучков.

При проникновении рога в брюшную полость наблюдаются повреждения кишечника, брыжейки кишечника, желудка, поджелудочной железы, разрывы паренхиматозных органов и отрыв их от связочного аппарата. При повреждении рогом грудной клетки наблюдаются переломы ребер, разрывы легких, отрывы и проникающие ранения сердца с массивными кровоизлияниями в средостение, плевральные полости и т.д.

В результате падения на грунт могут наблюдаться признаки общего сотрясения организма с надрывом или кровоизлиянием в корни легких, брыжейку, разрывы связочного аппарата, сотрясение или ушиб головного мозга и т.д. В зависимости от контактной поверхности соприкосновения с грунтом наблюдаются повреждения соответствующих областей. Так, при падении на голову - компрессионный перелом шейного отдела позвоночника, при падении на локоть - перелом суставного отростка локтевой кости.

При ударном воздействии копытом на первый план выступают повреждения от воздействия тупого твердого предмета, действующего со значительной силой. В данном случае областями травматического воздействия являются голова, верхний плечевой пояс, грудная клетка.

От воздействия копытом в области головы возникают контактные повреждения в виде рвано-ушибленных ран, кровоподтеков, ссадин. При ударе передней частью копыта образуются парные раны, расположенные на удалении, равном межпальцевому (копытному) промежутку. Раны овальной или неправильной звездчатой формы с неровными, осадненными, размозженными краями размером 2-4 см. Выявляются линейные трещины и переломы свода и основания черепа, грубые переломы костей лицевого скелета. При исследовании повреждений необходимо обращать внимание на загрязненность их грунтом, навозом.

При повреждении грудной клетки возникают контактные разгибательные переломы ребер, иногда даже «окончатого» типа. Возможно повреждение отломками ребер грудной клетки легких. При попадании ударов в живот возникают кровоизлияния в мягкие ткани, разрывы внутренних органов с внутрибрюшным кровотечением.

На втором этапе травматического воздействия повреждения возникают от действия копыт топчущего жертву животного. Воздействие в направлении сверху вниз, массой около 200 кг с ускорением, при малой площади копыта, может приводить к образованию локальных и конструкционных переломов ребер, отрыву и перемещению внутренних органов, перелому длинных трубчатых костей, перелому костей стоп и запястья. В месте воздействия остаются нечеткие, разлитые кровоподтеки и ссадины с элементами скольжения.

В процессе эволюции лошадь фактически приобрела два оружия для защиты - сильные ноги, снабженные копытами, и передние зубы. Лошади агрессивностью не отличаются, и поэтому эффект топтания жертвы не присутствует. Ограничиваются, как правило, одиночными укусами или ляганием.

Укусы. Укус лошади очень силен. Описаны случаи частичной ампутации пальцев кисти и образования укушенно-скальпированных ран. Сила укуса лошади обусловлена не только развитием мышц, но и особой формой и положением относительно друг друга резцов верхней и нижней челюсти.

Зубная формула для лошадей на каждой стороне каждой челюсти следующая: 3 резца, 1 клык, 3 премоляра и 3 моляра. Ряды резцов образуют у молодой лошади полукруг, у вполне сформировавшейся лошади обыкновенно принимают более плоскую форму, у старых животных представляют совсем прямой ряд.

При укусе лошадью остаются ссадины, раны, кровоподтеки. Образование тех или иных повреждений обусловлено силой укуса, наличем или отсутствием одежды, областью и видом укуса (статический или динамический). При статическом укусе образуются кровоподтеки шириной до 3 см с нечеткими краями, обширной гематомой в подкожной клетчатке. Массивность кровоподтека обусловлена силой сжатия, широкой поверхностью прикуса, значительным захватом тканей. При захвате достаточно тонкой кожи, расположенной над костными образованиями, могут образовываться поверхностные раны. При отдергивании части тела или движении лошадью головой укус приобретает динамический характер. К кровоподтеку присоединяются осаднения линейной формы, истончающиеся по ходу движения руки. Если при статической фазе укуса образовалась рана, то в динамическую фазу она может приобрести скальпированный вид.

Удары копытами. Лошадь славится мощным ударом задних ног, причем способна лягаться каждой ногой в отдельности и обеими сразу, при этом наносится наиболее сильный и мощный удар. Анатомическое строение копыт лошади принципиально ничем не отличается от копыт крупного рогатого скота, за исключением того, что они не раздваиваются полностью, а в задней части имеют треугольный промежуток, не покрытый кератином, - «стрелку». Подошва гладкая и слегка вогнутая.

Рассматривая копыта как травмирующее орудие, можно столкнуться с двумя типами повреждения. Это повреждения неподкованными животными, как правило, обитающими в табунах, и повреждения подкованными животными - это рабочие лошади, постоянно используемые в сельском хозяйстве. В городе с подкованными лошадьми можно встретиться на ипподромах, в конных клубах, увеселительных местах, где проводится катание на лошадях.

Повреждения у человека, нанесенные неподкованным копытом лошади, по объему и характеру травмы ничем не отличаются от повреждений, причиняемых копытами крупного рогатого скота. За исключением того, что копыто не раздвоено и соответственно оставляет непрерывистые дугообразные или округлые ссадины и кровоподтеки. Кроме того, само копыто больше по площади, и дырчатые переломы костей свода черепа возможны при ударе ребром копыта в височную область.

При осмотре копыта лошади, когда нога согнута в коленном суставе, лошадь может нанести короткий ощутимый удар. При указанных выше ударах дуга копыта обращена вниз или кзади, а «стрелка» копыта вверху, что может служить относительным дифференциальным признаком ударной ноги. Защищаясь, лошадь может встать на дыбы и резко ударить противника сверху вниз передними копытами. В этом случае дуга копыта обращена кверху или кпереди. В данном случае высока вероятность, что после падения потерпевшего лошадь всей своей массой наступит на него.

Повреждения, нанесенные подкованным копытом лошади. Подкова имеет форму неполного круга, но для движения по разной местности она может иметь различные выступающие поверхности - пеньки, шипы, прорези и т.д. Каждая подкова, в зависимости от предназначения, обладает тем или иным набором групповых признаков, которые могут служить для групповой идентификации.

Идентификация по узкогрупповым признакам возможна по повреждению костей черепа (вдавленный перелом), при наличии крупных эксплуатационных дефектов на подкове (забоины, сколы). Необходимым условием является скорейшее изъятие подковы как травмирующего орудия, так как в процессе эксплуатации могут образоваться новые дефекты металла.

Строение и форма подковы и копыта определяют и оставляемые ими повреждения. В зависимости от силы удара могут возникать кровоподтеки, ссадины, ушибленные раны, переломы костей. При ударе плоскостью подковы возникают округлые кровоподтеки с просветлением в центре, сопоставимые по размеру с диаметром подковы. При ударе под углом или при контакте не всей плоскостью возникают дугообразные кровоподтеки, соответствующие ширине полосы металла подковы. При ударе ребром подковы возникают, как правило, ссадины, раны и переломы костей. Ссадины могут быть статическими (штампованными) - отражают строение и рельеф подковы и динамическими - отражают строение контактного участка в начале повреждения. Образующиеся от удара раны имеют дугообразную форму с выраженным осаднением, размозжением краев, соединительнотканными перемычками в концах и углах раны. При исследовании повреждения также велика вероятность обнаружения частичек грунта, навоза. При попадании в область головы могут возникать вдавленные и террасовидные переломы костей свода черепа серповидной или полулунной формы с переходом на основание черепа на стороне удара. В таких случаях развивается тяжелый ушиб головного мозга.

При ударе в область грудной клетки возникают локальные разгибательные переломы ребер, сопровождаемые ушибом легких и сердца, при ударе в область живота - разрывы паренхиматозных и полых органов. При исследовании контактно-диффузионным методом области повреждений кожного покрова можно обнаружить присутствие металла.

При исследовании одежды в области удара копытом можно обнаружить спрессованность волокон на месте воздействия подковы, иногда линейные надрывы от действия ребра или крестообразные разрывы от действия шипов и пеньков подковы. При исследовании контактно-диффузионным методом области повреждений одежды также можно обнаружить присутствие металла (железа).

Хищные птицы бывают разных размеров, но всех их объединяют общие принципы строения клюва и когтей, которые и являются основным орудием нападения и терзания жертвы.

Когти хищные птицы используют, помимо удержания тела на ветвях, для захвата жертвы и переноса добычи на расстояние. В связи с этим когти длинные,

тонкие, изогнутые и острые. Действуют как колющие следообразующие объекты с ярко выраженным острием. Коготь без труда пробивает кожный покров. В случаях нападения на человека птица может когтями повредить голову, выколоть глаза, оставить повреждения на обороняющихся руках.

Кроме того, когти используются для удержания пищи при клевании. Клювом птица захватывает кусок мягких тканей, сжимает и резким движением в сторону и вверх отрывает кусок, который тут же поедает.

Часто птицами повреждаются трупы младенцев. При исследовании можно обнаружить дефекты мягких тканей лица, раны, имеющие морфологическую картину колотых или колото-резаных, зависящих от размера клюва. Края дефектов кожного покрова представляются бахромчатыми, лоскутными. В просвете дефекта располагаются вытянутые сухожильные нити и мышечные волокна. Через дефекты грудной клетки и передней брюшной стенки птицами выедаются внутренние органы.

При исследовании скелетированных останков одним из признаков повреждений, причиняемых птицами, можно считать наличие повреждений стенок глазниц. При выклевывании глаз крупные птицы (вороны, орлы) кончиком клюва оставляют дырчатые переломы тонких костей неправильной овальной формы с зубчатыми краями, иногда до образования крупных дефектов. Фрагменты кости из мест переломов удаляются с выклевываемыми мягкими тканями и, как правило, отсутствуют. Аналогичные повреждения от действия клюва образуются на тонких костях основания черепа, например в затылочной области, на передних стенках гайморовых пазух. Помимо повреждений глазниц и основания черепа можно обнаружить поверхностные царапины от действия когтей на плоских губчатых костях свода черепа с наружной поверхности.

Повреждения насекомыми, с которыми наиболее часто экспертам приходится иметь дело, - укусы вшей. Собственно, видны не сами укусы, а ссадины от действия ногтей при расчесывании укусов. Вши - мелкие кровососущие насекомые, которые легко переходят от человека к человеку. Судебно-медицинские эксперты сталкиваются со вшами при осмотре трупов бомжей и деклассированных элементов (рис. 5.14, см. цветную вклейку).

На кожном покрове наблюдаются множественные расчесы в виде ссадин различных сроков давности - от мелкоточечных, диаметром до 0,1 см, до ссадин-царапин длиной 10-15 см, шириной до 0,3-0,8 см. При интенсивных расчесах могут образовываться кровоподтеки и поверхностные ранки. Как правило, в раны заносится инфекция с образованием гнойно-септических осложнений. Кроме того, наблюдаются другие признаки педикулеза в виде образования колтунов - склеивание волос головы большим количеством гнид. Диагностика основывается на обнаружении тел вшей, гнид в волосах.

Мухи откладывают личинки, как правило, у отверстий рта, носа, глаз, входа во влагалище, в области ран. Яйцекладки появляются, в зависимости от температуры и влажности региона, на открытом воздухе уже через 2-3 ч. В жаркое время возможно отложение яиц в области ран и пролежней на истощенных и неподвижных больных людях.

На коже в области яйцеклада появляются мокнущие, западающие поверхности бурого или черного цвета с дурным запахом. Раны открывают доступ личинкам к мягким и нежным по сравнению с кожным покровом тканям. Под действием литических ферментов в ране происходит уничтожение морфологической картины повреждения. Края таких ран истончены, концы овальные, определяется дефект ткани той или иной степени выраженности вне зависимости от вида травмирующего орудия.

Часть тела, заселенная личинками мух, скелетируется в несколько раз быстрее, что необходимо учитывать при определении давности наступления смерти.

В жилище человека чаще всего встречаются тараканы двух видов - рыжий (прусак) и черный (кухонный).

Тараканы могут нападать на спящих людей, в том числе на грудных детей. Своими крепкими челюстями они скусывают наружный поверхностный слой кожи (эпидермис) лица, век, губ, шеи, рук, в результате чего на поврежденных местах может развиться нагноение. Помимо механического повреждения покровов кожи происходит токсическое воздействие слюны насекомых.

Механическое повреждение кожных покровов муравьями представляет собой участки дефекта эпидермиса, как изолированные (рис. 5.15, см. цветную вклейку), так и сливающиеся между собой, с фестончатыми краями, контурами напоминающие географическую карту, быстро подсыхающие, желтого цвета, пергаментной плотности. На возможность причинения тараканами повреждений указывают наличие этих насекомых возле трупа, общая захламленность и неухоженность помещения, наличие на окружающей обстановке следов помета тараканов, их пустых и полных яиц и т.д.

Сходную морфологическую картину можно наблюдать при повреждениях муравьями. Как правило, труп в этих случаях обнаруживается на открытой местности, в траве, в летние месяцы. При судебно-медицинском исследовании в проекции данных повреждений отсутствуют признаки прижизненного их происхождения.

Коричневый крестовик относится к отряду крестовиков (Araneidae). В фауне мира встречается более 1000 видов крестовиков. Укусам паука подвергаются лица, убирающие нежилые помещения либо примеряющие хранящуюся там одежду. Яд крестовика способен вызвать некроз кожи и гемолиз.

Повреждение возникает в результате укуса, вызывающего выраженную воспалительную реакцию. Сначала укус может быть не замечен, но затем в месте укуса появляется острая боль или жжение. Начальное жжение утихает через 6-8 ч и сменяется тупой ломящей болью, сопровождаемой нарастающим зудом. Затем центр укуса приобретает синюшную окраску, и через 4 дня развивается очаговый некроз тканей. Смертельные реакции на яд наблюдаются у детей и ослабленных лиц.

Среди кольчатых червей насчитывают около 400 видов пиявок. Большинство их - пресноводные животные, но известны также морские и наземные (тропические) виды. Самая известная представительница пиявок - медицинская. Обычно она бывает длиной около 12 см и шириной около 1 см, но иногда может быть длиной до 30 см. Окраска может быть зеленовато-оливковой, коричнево-рыжеватой. Брюхо пестрое или однотонное. Живут в небольших мелких водоемах (озерцах и старицах).

Рот у пиявки вооружен тремя зазубренными пластинками, располагающимися на мощной мускульной подложке, совершающей движения по оси пластины. Весь комплекс именуется челюстями, пластина имеет по 33 выраженных зубчика каждая, остальные выражены слабо.

В связи с чрезвычайно мелкими размерами зубчиков, как и пилящего аппарата целиком, повреждение, оставляемое в результате присасывания, имеет трехлучевую форму, ровные края, острые концы, размеры лучей (в зависимости от размеров особи) от 0,1 до 0,5 см, глубину до 0,15-0,5 см (фактически на толщину копии). При изменении положения конечности, тела, при смещении и перенатяжении кожи рана может приобретать Т-образную форму. Ранка, оставшаяся после присасывания пиявки, длительно кровоточит, наблюдаются явления отторжения эпидермиса по месту присасывания, повторяющие размеры и контуры рта пиявки, нередко образуется более или менее выраженный кровоподтек (возможно образование гематом), который проходит стадии заживления в более короткие сроки, чем обычный кровоподтек. Указанные явления (кровоточивость, образование кровоподтека и его трансформация) обусловлены выделением пиявкой при укусе гирудина - белкового вещества, препятствующего свертыванию крови. Пиявка впивается и в мертвое тело, попавшее в водоем через 1-3 ч после смерти, причем морфологических различий в повреждениях найти практически невозможно. При обнаружении трупа в водоеме можно обнаружить присасывание множества пиявок - множественные следы присасывания, располагающиеся, как правило, в местах с нежной кожей возможны явления малокровия. Пиявок можно обнаружить также в полости рта, трахее, пищеводе. В большинстве случаев это ложноконские пиявки, имеющие слабый грызущий аппарат, способный повредить только слизистые оболочки.

Под травмой от падения с высоты следует понимать комплекс повреждений, возникающий в результате последовательного воздействия на тело падающего с высоты человека предметов, расположенных на пути его полета и в месте приземления.

В начале XX в. травма при падении с высоты встречалась редко, составляя не более 4-5% в структуре смертности от механической травмы. Пострадавшими были в основном строители и моряки. Впервые на рост травматизма от падений было указано на XI Всемирном конгрессе травматологов, состоявшемся в Мексике в 1969 г. В настоящее время падение с высоты представлено 10-40% всех случаев травматизма и летальности, составляя 16-18 тыс. смертельных случаев в год. Среди всех видов механических травм падения занимают третье место, их доля как причины смерти составляет 14,0-15,5%. В сельской местности падения происходят гораздо реже, чем в городах, при этом в больших мегаполисах чаще, чем в городах среднего и малого калибра.

Под травмой от падения с высоты следует понимать комплекс повреждений, возникающий в результате последовательного воздействия на тело падающего с высоты человека предметов, расположенных на пути его полета и в месте приземления.

Весь процесс падения с высоты можно разделить на три этапа или фазы:

В зависимости от того, было придано человеку перед падением (отрывом) ускорение или нет, все случаи падения можно разделить на две группы: падение с высоты с предварительным ускорением (активное падение) и падение без предварительного ускорения (пассивное падение). Потерпевший может сам себе придать ускорение - путем разбега и прыжка, отталкивания от края поверхности отрыва и т.д., но ускорение телу может быть сообщено и посторонней силой - человеком, движущимся предметом и т.д.

От места отрыва и до места приземления тело падающего человека проходит определенный путь. Линия, соединяющая начало и конец пути, называется траекторией падения (полета). Перпендикуляр, опущенный от точки отрыва на поверхность приземления, называют перпендикуляром падения.

В том случае, если тело человека в процессе полета не встречает на своем пути до приземления каких-либо препятствий и повреждения образуются только в момент соударения о поверхность приземления, падение следует называть свободным. Когда же на пути движения тела имеются какие-либо препятствия (карнизы, козырьки, балки и пр.), о которые человек ударяется до момента приземления, такое падение следует называть ступенчатым.

Сообщение телу ускорения всегда предшествует собственно падению (моменту отрыва) и может иметь место как при свободном, так и при ступенчатом падении.

Во время полета части тела могут перемещаться относительно друг друга хаотично, в этом случае можно говорить о некоординированном падении. Если человек может сгруппироваться, тогда это координированное падение. И то, и другое возможно при свободном, ступенчатом, активном и пассивном падении.

Таким образом, при составлении классификации травмы от падения с высоты необходимо осуществлять деление одного и того же понятия (падение с высоты) по разным основаниям (по высоте, наличию ускорения и т.д.).

В зависимости от высоты падения

Начальный этап падения с высоты

Промежуточный этап падения с высоты

Заключительный этап падения с высоты

Чтобы понять природу возникновения повреждения при падении с высоты и почему, например, при падении с одинаковой высоты образуются разные повреждения или почему при падении с большой высоты повреждений почти не возникает, необходимо прежде всего рассмотреть некоторые физические основы падения физического тела с высоты.

При падении в воздухе тело движется под действием двух сил: постоянной силы земного притяжения, направленной вертикально вниз, и силы сопротивления воздуха, увеличивающейся по мере падения и направленной вертикально вверх. Во время падения тело движется с постоянным ускорением (g) и со скоростью (v), увеличивающейся по закону:

v = √2gх,

где х - пройденный путь, отсчитываемый от точки отрыва.

Ускорение свободного падения одинаково для всех физических тел и не зависит от их массы, оно составляет 36 км/ч за 1 с, т.е. скорость тела при падении увеличивается за 1 с на 36 км/ч. Значит, если падение начинается из состояния покоя, то через несколько секунд полета скорость падения достигнет 150-200 км/ч. Когда тело пролетает в воздухе определенное расстояние, оно достигает, как говорят физики, конечной, или предельной, скорости, потому что трение (сопротивление) воздуха стремится замедлить падение. Насколько сила трения о воздух может замедлить падение тела, зависит от массы, формы и размеров: падение тормозится сильнее при небольшой массе и больших размерах.

Как известно, существует два вида механической энергии: потенциальная и кинетическая. Потенциальная энергия тела (Е_п), поднятого над землей, определяется по формуле:

Е_п = mgh,

где m - масса; g - ускорение свободного падения; h - высота.

Кинетическая энергия (Е_к), энергия движущегося тела, рассчитывается по формуле:

Е_к = ¹/₂ mv²,

где m - масса; v - скорость.

Если система замкнута и тела взаимодействуют только силами тяготения и упругости, то происходит превращение потенциальной энергии в кинетическую и наоборот. Полная механическая энергия тела представляет сумму его кинетической и потенциальной энергии.

При неупругом ударе падающее тело ударяется о поверхность и останавливается, а вся кинетическая энергия относительного движения обращается в нуль. Означает ли это, что механическая энергия тела исчезла? Нет, не означает. Она расходуется частично на деформацию, а частично на нагрев, т.е. механическая энергия, которой обладало тело, не исчезла, а перешла во внутреннюю энергию.

Находясь в точке отрыва, при условии нулевой начальной скорости, тело человека обладает только потенциальной энергией. В процессе полета высота уменьшается, увеличивается скорость, соответственно потенциальная энергия снижается, а кинетическая увеличивается, достигая максимальной величины к моменту соударения с поверхностью приземления. Чем выше масса и скорость (величина последней пропорциональна высоте), тем выше кинетическая энергия тела к моменту его соударения с поверхностью приземления. В момент удара о поверхность приземления кинетическая энергия тела переходит во внутреннюю энергию как самого тела человека, так и того предмета, на который человек упал. Вследствие возникающих деформации и перемещения тканей и органов человека, собственно, и возникают повреждения. Одновременно деформируется и повреждается предмет, с которым произошло соударение. Таким образом, характер и объем повреждений у человека в конечном итоге будут зависеть от величины его внутренней энергии. Значит ли это, что при падении двух человек с одинаковой массой с одной и той же высоты на одну и ту же часть тела повреждения будут идентичными? Оказывается, нет. Все дело в распределении внутренней энергии.

Ткани человеческого организма обладают определенной прочностью и упругостью, позволяющими противостоять внешним нагрузкам. Уменьшение количества и объема повреждений может быть достигнуто за счет амортизации тканей, в частности упругого сгибания различных частей тела в суставах, за счет группировки, а также при одновременном приземлении на две и более областей тела. В последнем случае нагрузка распределяется на большую площадь, что уменьшает удельную нагрузку.

Кроме того, возникновение повреждений и их объем в значительной степени обусловлены свойствами поверхности приземления и предметов, находящихся на пути падающего человека. Чем больше энергии поглощает поверхность приземления, тем меньше ее остается на образование повреждений. Известны случаи, когда человек падает со значительной высоты и отделывается, как говорится, легким испугом.

В 1944 г. 21-летний английский пилот Н.С. Элкимейд выпрыгнул из горящего бомбардировщика на высоте 5485 м. Его падение вниз головой было смягчено елью, и он упал в сугроб глубиной 45 см без единого перелома (Книга рекордов Гиннеса, 1988).

На величину кинетической, а стало быть и внутренней, энергии может существенно повлиять положение тела в процессе полета. Увеличение площади соприкосновения с набегающим воздушным потоком (например, падение с разведенными в стороны руками и ногами, распахнутыми полами одежды) увеличивает сопротивление воздуха, снижает скорость падения и уменьшает кинетическую энергию.

Таким образом, количество поврежденных органов и тканей, степень их травматизации определяется, помимо массы тела и высоты падения, многими факторами и условиями: положением тела в процессе полета, наличием промежуточных соударений во время полета, площадью тела, вступающей в соприкосновение с предметами, характером поверхности приземления, углом соударения, свойствами органов и тканей и др.

Процесс отрыва и полета тела в зависимости от вида падения протекает в несколько этапов.

При пассивном падении из положения виса на руках отрыв тела происходит без предварительного перемещения тела. Траектория полета при этом представляет собой почти прямую линию, а место приземления располагается, как правило, в точке перпендикуляра падения или незначительно смещено кпереди или кзади от нее.

В случае пассивного падения из положения стоя первоначально происходит поворот тела относительно точки опоры без проскальзывания, далее поворот тела с одновременным проскальзыванием на опоре, а затем отрыв тела от опоры и полет. Траектория полета при этом варианте падения представляет собой не прямую линию, а параболу, поэтому место приземления тела всегда находится дальше точки перпендикуляра падения.

При так называемом активном падении перемещение тела в пространстве будет зависеть от направления и величины силы, места приложения силы (на уровне центра тяжести или на удалении от него), а также от способа придания телу ускорения. Отрыв тела происходит без его поворота и проскальзывания, как при пассивном падении. Траектория полета также будет иметь вид параболы. Точка приземления благодаря положительной начальной скорости, как правило, располагается перед перпендикуляром падения. Однако это бывает не всегда. А.Н. Лебедев, моделируя процесс падения тела с высоты с предварительно приданным ему ускорением, использовал антропометрически сбалансированный манекен и установил, что траектория падения и место нахождения манекена относительно плоскости перпендикуляра падения зависят от места приложения к телу силы. Чем ближе к центру тяжести действует сила, тем дальше тело оказывается от места перпендикуляра падения. Приложение силы значительно выше или ниже центра тяжести может обусловливать нахождение тела на линии перпендикуляра падения или даже перед ней. Для определения возможной траектории полета и установления, придавалось ли телу горизонтальное ускорение, необходимы данные о положении тела на месте его приземления, о локализации повреждений, а также сведения о расстоянии от перпендикуляра падения до теменной области, до центра тяжести тела и до подошвенной поверхности стоп. По мнению В.А. Богданова, Б.А. Прутковского и В.А. Воронова (1972), на основании анализа этих данных и математических расчетов в отдельных случаях возможно устанавливать траекторию полета тела, наличие или отсутствие предварительного ускорения. Однако этот вопрос далек еще от своего разрешения и требует проведения дальнейших экспериментальных исследований.

В случае свободного падения тело соударяется непосредственно с поверхностью приземления.

При ступенчатом падении тело сначала соударяется с поверхностью выступающих предметов (однократно или многократно), расположенных на пути от точки отрыва до точки приземления, и лишь затем происходит соударение тела с поверхностью приземления. В данном случае траектория полета будет представлять собой несколько параболических линий, началом каждой последующей параболы будет являться место промежуточного соударения, при этом также изменится и расположение места приземления относительно перпендикуляра падения.

Человек, начавший свое движение в одном положении, в процессе полета может изменить это положение за счет взаимного перемещения отдельных частей тела, имеющих разную массу, вследствие вращения в различных плоскостях вокруг центра тяжести, а также в результате соударения с препятствиями. Это в значительной степени сказывается на траектории полета, месте приземления, а также характере и локализации возникающих повреждений.

Таким образом, траектория полета, длина пройденного пути и место приземления зависят от множества условий: места нахождения человека до падения и его позы в момент отрыва; способа отрыва от поверхности, на которой он находился; положения тела в полете и в момент приземления; величины сообщенного телу ускорения и места приложения силы при этом; вида падения (свободное, ступенчатое); координации движений во время полета; массы отдельных частей тела; движения воздушных масс.

От момента отрыва тела и до приземления человек условно может принять вертикальное, горизонтальное или близкое к ним положение. При вертикальном положении тела в полете человек обращен к поверхности приземления головой или стопами, при горизонтальном - одной из поверхностей тела: передней, задней, боковой, переднебоковой или заднебоковой. Угол, образованный осью тела и поверхностью соударения, при вертикальном положении тела во время полета составляет от 70-75 до 90°, при горизонтальном - около 180°. Вариант приземления и область тела, соударяющаяся с поверхностью приземления, могут быть различными.

При вертикальном положении тела во время полета человек может приземлиться на стопы, коленные суставы, ягодичную область или голову, при горизонтальном - на переднюю, заднюю или боковую поверхности тела всей своей плоскостью или какими-либо двумя областями, например на руки и колени одновременно.

После приземления на стопы, колени, ягодицы или голову тело человека в связи с еще сохранившимся движением перемещается вокруг точки соударения. Так, при соударении стопы или головы оно может перемещаться вперед, назад или в стороны, при соударении коленей - вперед или в стороны, при соударении ягодицами - назад или в стороны. При приземлении на туловище перемещения тела не происходит.

При падении с высоты повреждения образуются в результате двух видов травматического воздействия - удара и трения.

При ударном воздействии повреждения возникают от непосредственного воздействия травмирующего предмета в месте приложения травмирующей силы и на незначительном удалении от него. Это так называемые местные локальные повреждения.

Повреждения образуются также в результате опосредованного действия силы вследствие явлений, сопровождающих удар, - сгибания, разгибания, кручения, сжатия, смещения, сотрясения. Это несамостоятельные виды травматического воздействия. Они являются результатом удара, непосредственно с ним связаны, образуются в определенной последовательности, в направлении действия силы и, главное, в отдалении от места ее приложения. Повреждения, возникающие в результате вышеназванных явлений, называются отдаленными. Их образование объясняется тем, что после первичного соударения той или иной областью тела о поверхность дальнейшее продвижение этой области прекращается, однако другие части тела и внутренние органы ввиду их подвижности и вследствие полученного инерционного движения продолжают некоторое время перемещаться.

Второй вид воздействия - трение, которое приводит к формированию только местных повреждений.

Таким образом, при падении с высоты независимо от его вида и способа приземления можно выделить две группы повреждений - местные и отдаленные. Местные повреждения образуются в месте непосредственного приложения травмирующей силы в момент соударения тела с поверхностью предметов во время полета или с поверхностью приземления. Отдаленные повреждения образуются на удалении от места приложения силы.

Местные повреждения в зависимости от того, на каком этапе падения они образуются, целесообразно подразделять на местные первичные, местные вторичные и т.д.

При свободном падении местные первичные повреждения возникают в момент соударения тела с поверхностью приземления; местные вторичные - при последующих соударениях тела после перехода его из вертикального положения в горизонтальное. Местным первичным повреждениям всегда сопутствуют отдаленные повреждения. Последние располагаются по оси тела и образуются одновременно с первичными, но в отдалении от них и по другому механизму.

Отдаленные повреждения при местных вторичных воздействиях наблюдаются редко. Происходит это потому, что достаточной энергии для их образования не остается, ибо большая ее часть гасится в момент первичного соударения тела.

При ступенчатом падении местные повреждения, возникающие при соударении о поверхность приземления, будут относиться не к первичным, как при свободном падении, а к вторичным (третичным и т.д., в зависимости от количества соударений с выступающими предметами во время полета). Повреждения же, возникающие вследствие соударения тела о выступающие предметы во время полета, следует отнести к местным первичным (при однократном соударении), местным вторичным (при двукратном соударении) и т.д. При ступенчатом падении местные первичные повреждения, как правило, не сопровождаются образованием отдаленных повреждений и, напротив, местные вторичные повреждения влекут за собой образование отдаленных повреждений (отдаленные вторичные повреждения).

При ступенчатом падении, так же как при свободном, после соударения с поверхностью приземления тело потерпевшего может перемещаться, получая при этом дополнительные повреждения. Их можно отнести к третичным местным повреждениям.

Области тела, вторично соударяющиеся с поверхностью приземления, при разных способах приземления различны. Это обстоятельство существенно отражается на характере и локализации повреждений и может быть использовано судебно-медицинскими экспертами для аргументированного доказательства травмы от падения с высоты, а также для дифференциальной диагностики различных видов падения и варианта приземления.

Повреждения, образующиеся при падении с высоты, многочисленны и крайне многообразны, и, что особенно обращает на себя внимание, - это количественное и качественное несоответствие наружных и внутренних повреждений.

Изучение и анализ механизма образования повреждений, их морфологических особенностей, локализации и сочетания позволили выделить достаточно четкие комплексы (группы) местных (первичных, вторичных) и отдаленных повреждений, характерных для того или иного вида падения, способа приземления и последующего перемещения тела. Знание этих закономерностей и использование их в практической работе не только способствует аргументированному доказательству, что имело место именно падение с высоты, но и позволяет устанавливать вид падения и вариант приземления.

Каковы же основные комплексы повреждений при различных видах падения и вариантах приземления?

Голова в момент контакта с поверхностью приземления может находиться в разных положениях, и, следовательно, локализация места первичного соударения бывает различной - лобная, теменная, теменно-затылочная, теменно-височная и другие области. Кстати, от положения головы относительно шейного отдела позвоночника (согнутая, разогнутая, наклоненная в сторону и т.д.) во многом зависит характер повреждения в области шеи и грудной клетки. Одновременно с головой нередко повреждаются и руки, которые пострадавший выставляет с целью самозащиты. Голова и руки после соударения с поверхностью приземления прекращают свое движение, в то время как туловище и нижние конечности продолжают перемещаться вокруг точки опоры и относительно друг друга, в результате чего тело переходит из вертикального в горизонтальное положение. Этот переход завершается вторичным соударением тела с поверхностью приземления. В зависимости от того, в каком направлении перемещается тело (вперед, назад, вправо или влево), местные вторичные повреждения будут локализоваться на соответствующей поверхности тела.

При соударении головы с поверхностью приземления возникают местные первичные повреждения мягких покровов, костей свода и основания черепа, а также оболочек и вещества головного мозга. Морфологические особенности этих повреждений во многом зависят от свойств контактной поверхности (плоскости) травмирующего предмета - широкая плоскость или ограниченная контактная поверхность.

Повреждения мягких покровов проявляются в виде кожных и подкожных кровоизлияний, ушибленно-рваных ран и ссадин. В случае соударения с широкой плоскостью образуются кровоизлияния овальной или круглой формы, располагающиеся на площади чуть больше участка соударения. Образование ран обусловлено либо непосредственным действием контактной поверхности травмирующего предмета (плоскости) снаружи, либо действием на кожу изнутри краев отломков поврежденных костей. Возможно и сочетание этих механизмов. В первом случае раны единичные, ушибленно-рваные, древовидной или лучистой формы. Во втором случае раны множественные, линейной, волнистой, дугообразной и даже углообразной формы. Раны, образованные действием костных отломков, располагаются, как правило, на участке в виде овала или круга соответственно внешней границе зоны соударения и линиям концентрического перелома костей свода черепа. Количество таких ран на внутренней поверхности кожно-мышечного лоскута всегда больше, чем на коже головы, так как не все раны достигают наружной ее поверхности.

Действие широкой плоскости вследствие общей и локальной деформации костей черепа приводит к образованию в зоне контакта оскольчато-вдавленных переломов (по типу паутинообразного), отломки которых разделены радиальными и концентрическими линиями переломов. Крайний от центра вдавления концентрический перелом обычно соответствует границе зоны соударения головы с поверхностью приземления. Одновременно с радиальными и концентрическими переломами образуются линейные переломы, являющиеся продолжением радиальных переломов либо берущие начало от концентрических переломов. Эти линейные переломы больше распространяются в ту сторону, в которую направлено действие силы. Они в большинстве случаев переходят на кости основания черепа, где слепо заканчиваются либо соединяются с аналогичными линиями, идущими с противоположной стороны. Между радиальными и концентрическими переломами формируется множество свободно лежащих костных отломков разной величины и формы, чаще треугольной и трапециевидной. Отломки легко смещаются, повреждая мягкие покровы, оболочки и вещество головного мозга. Таким образом, переломы костей черепа, образующиеся при первичном соударении головы с поверхностью приземления, носят характер оскольчато-вдавленных на своде и линейных на его основании.

Локализация оскольчато-вдавленных переломов будет зависеть от положения головы в момент ее соударения с поверхностью приземления. При прямом положении головы переломы располагаются преимущественно в теменных областях, при наклоне головы вперед - в теменно-затылочной области, при запрокинутой назад голове - в лобно-теменной области.

Повреждения оболочек головного мозга проявляются в виде одиночных или множественных разрывов, расположенных соответственно переломам костей. В результате повреждения кровеносных сосудов оболочек и вещества головного мозга могут возникать эпидуральные, субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния.

Среди повреждений головного мозга превалируют его ушибы и размозжения, а также противоударные повреждения, особенно при соударении теменно-затылочной области. В отдельных случаях наблюдаются разрушение головного мозга и выпадение его из полости черепа через раны наружу.

В случае соударения с поверхностью приземления лобно-лицевой области наряду с многочисленными повреждениями мягких покровов лица возникают локальные многооскольчатые переломы верхней и нижней челюсти и костей носа, нередко приводящие к деформации лица - уплощению его в переднезаднем направлении. При этом же варианте соударения иногда наблюдаются повреждения на передней поверхности шеи, проявляющиеся в виде кровоизлияний в мягкие ткани, надрывов мышц, разрывов гортани, пищевода и хрящей трахеи, а также переломов щитовидного и перстневидного хрящей. В механизме образования этих повреждений большое значение имеет резкое разгибание головы и, как следствие, перерастяжение тканей по передней поверхности шеи. Вместе с тем возможно и локальное воздействие травмирующей поверхности на переднюю поверхность шеи.

В момент соударения головой с поверхностью приземления одновременно с местными первичными повреждениями последовательно в направлении, противоположном движению тела (от головы к нижним конечностям), возникают многочисленные отдаленные повреждения. Формирование последних обусловлено опосредованным действием удара, приводящим к сгибанию, разгибанию, кручению, сжатию отдельных костей и костных конструкций, смещению и сотрясению внутренних органов. Отдаленные повреждения при этом виде приземления могут локализоваться на различном уровне - начинаясь от основания черепа до нижних конечностей.

Характерными отдаленными повреждениями при падении с высоты на голову являются переломы костей основания черепа в виде замкнутого и незамкнутого овала или круга вокруг большого затылочного отверстия с проникновением в полость черепа части шейного отдела позвоночника.

Форма и локализация переломов костей основания черепа, так же как и свода черепа, во многом зависят от положения головы в момент соударения. Когда голова находится по отношению к шейному отделу позвоночника в прямом положении, возникает кольцевидный перелом в задней черепной ямке, равномерно окаймляющий большое затылочное отверстие. Если в момент соударения голова согнута, образуется перелом в виде вытянутого кпереди овала, расположенного в задней и средней черепных ямках. Он начинается у боковых сторон большого затылочного отверстия, идет кпереди вдоль ската затылочной кости по направлению к турецкому седлу, где обе линии перелома обычно соединяются. В случаях разогнутого положения головы линии перелома также берут начало у боковых поверхностей большого затылочного отверстия, однако направляются кзади к чешуе затылочной кости, где соединяются и образуют овальный контур, вытянутый кзади.

Переломы костей основания черепа, как правило, сопровождаются повреждениями оболочек и вещества головного мозга на его основании в области мозжечка, варолиева моста, а также разрывами связок атлантоокципитального сочленения. Последние, в зависимости от положения головы в момент ее соударения, могут располагаться в переднем, заднем или боковых отделах сочленения. Разрывы бывают сегментарные, полуциркулярные и циркулярные. Наиболее часто наблюдаются первые два вида разрывов.

При падении с высоты на голову нередко образуются переломы позвоночного столба, возникновение которых обусловлено, с одной стороны, распространением силы по его оси в направлении от головы к крестцу, с другой стороны, поперечным изгибом в различном направлении, иногда в сочетании с кручением, которые возникают вследствие инерционного перемещения тела. Направление изгиба - вперед, назад, в сторону - во многом обусловлено отклонением тела от вертикальной оси в момент соударения с поверхностью приземления. В результате сочетания нескольких видов деформации могут возникать самые разнообразные по морфологическим свойствам переломы: клиновидная компрессия в передних отделах тел позвонков при чрезмерном сгибании позвоночника, в задних отделах при чрезмерном разгибании, в боковых отделах при боковом наклоне позвоночника. Одновременно с переломами тел позвонков могут возникать переломы остистых отростков (при разгибании позвоночника) и поперечных отростков с одной стороны (при боковом наклоне позвоночника). Чаще всего переломы локализуются в области нижних шейных и верхних грудных, нижних грудных и поясничных позвонков. Переломы позвоночного столба могут сопровождаться повреждением оболочек и вещества спинного мозга.

Среди других отдаленных повреждений, встречающихся при падении с высоты на голову, необходимо отметить следующие: разрывы мышц и органов шеи на передней поверхности; множественные двусторонние косые и спиралевидные переломы ребер верхних и средних отделов грудной клетки, располагающиеся в месте их прикрепления к грудине и позвоночнику, возникающие вследствие деформации изгиба и кручения; разрывы межреберных мышц и пристеночной плевры (или кровоизлияния в мышцы) в результате их ущемления между соседними ребрами при смещении последних кверху; надрывы и разрывы бронхов, кровеносных сосудов и связочного аппарата внутренних органов с массивными околопортальными кровоизлияниями; разрывы и надрывы паренхимы внутренних органов в области прикрепления к ним связок и в области сосудистой ножки, возникающие от натяжения ткани при смещении органов вверх. К отдаленным первичным повреждениям следует также отнести переломы (закрытые и открытые) бедренных костей, возникающие в результате изгиба, нередко в сочетании с кручением, вследствие инерционного перемещения нижних конечностей относительно туловища.

Образованием отдаленных повреждений дело не ограничивается. Возникает еще третья группа повреждений - местных вторичных. По сравнению с местными первичными и отдаленными эти повреждения ограничиваются только наружными покровами (ссадины, кровоизлияния), а их локализация зависит от направления перемещения тела после первичного соударения. В отдельных случаях наблюдаются и более серьезные повреждения: местные единичные локальные переломы ребер, грудины, надколенника (при соударении передней поверхностью тела); локальные переломы остистых отростков позвонков, лопаток, ребер по задней поверхности, а также крестца и задних отделов крыльев подвздошных костей (при соударении задней поверхностью тела); переломы костей верхней конечности, костей таза (при соударении боковой поверхностью тела).

При приземлении на стопы местные первичные повреждения возникают в области стоп, голеностопных суставов, нижней трети голеней. Локализация местных вторичных повреждений, как и в предыдущем варианте приземления, зависит от направления перемещения тела после первичного соударения.

В результате ударного воздействия в сочетании с компрессией в области соударения возникают местные первичные повреждения. Это прежде всего значительные по величине поверхностные и глубокие кровоизлияния в мягкие ткани подошвенной поверхности стоп, иногда переходящие на боковые и тыльные их поверхности, ушибленно-рваные раны подошвенной поверхности стоп с распространением на область голеностопных суставов. Характерно образование переломов костей стоп - пяточной, таранной, кубовидной, ладьевидной, плюсневых и др. Они образуются от деформации сжатия и изгиба и представляют собой многооскольчатые, а иногда и компрессионные переломы. К местным первичным повреждениям можно также отнести и переломы большой и малой берцовых костей в области их лодыжек и нижней трети диафизов. Механизм их образования аналогичен механизму образования переломов костей стопы. Смещение отломков поврежденных костей стопы и голени, а также подворачивание стопы приводят к разрывам связок и суставных капсул, кожи, с формированием открытых переломов.

Сила, приложенная на стопы, передается по оси тела в направлении снизу вверх, поэтому одновременно с местными первичными повреждениями образуются отдаленные повреждения костей последовательно в области средней и верхней трети голеней, бедер, таза, позвоночника, грудной клетки, черепа, а также повреждения внутренних органов и кровеносных сосудов.

Отдаленные повреждения мягких покровов образуются в результате перерастяжения тканей, переломы костей - от деформации изгиба, сдвига, кручения, сжатия и их сочетаний, повреждения внутренних органов - от их смещения и общего сотрясения, повреждения кровеносных сосудов - от перерастяжения.

При приземлении на стопы встречаются следующие отдаленные повреждения: закрытые и открытые оскольчатые, винтообразные, реже продольные, вколоченные переломы костей голени в средней и верхней трети, а также бедренных костей в нижней и средней трети; закрытые, реже открытые, переломы шейки бедра; кровоизлияния в вещество костного мозга бедренных костей при их целости; разрывы суставной капсулы тазобедренного сустава с задневерхним вывихом головки бедренной кости вследствие разрыва ее круглой связки; краевые и центральные переломы вертлужных впадин и различные по характеру переломы костей переднего и заднего отделов таза; разрывы связок крестцово-подвздошных суставов; рваные раны промежности и половых органов (влагалища, мошонки) от действия отломков поврежденных тазовых костей; широкие лампасовидные разрывы кожи и подкожной жировой клетчатки на боковых поверхностях бедер, иногда голеней; надрывы и разрывы магистральных кровеносных сосудов нижних конечностей; надрывы и разрывы кожи в паховых областях и поперечные разрывы прямых мышц живота от чрезмерного растягивания тканей в момент переразгибания тела при перемещении его назад; множественные поперечные надрывы и разрывы связочного аппарата и магистральных сосудов внутренних органов со значительными кровоизлияниями в области их ворот; поперечные и косопоперечные надрывы и разрывы внутренних органов ниже сосудистой ножки и мест прикрепления связок (вследствие смещения органов вниз); полные и неполные разрывы бронхов; разрывы легких в прикорневой зоне и на междолевых поверхностях; поперечные надрывы и разрывы аорты в нисходящей части с массивными кровоизлияниями в клетчатку средостения и забрюшинного пространства; множественные двусторонние переломы ребер по типу винтообразных, располагающиеся преимущественно по околопозвоночным и подмышечным линиям (вследствие смещения передних отрезков ребер вниз); поперечные надрывы и разрывы пристеночной плевры и межреберных мышц соответственно средним и нижним отделам грудной клетки от ущемления их между краями сместившихся книзу ребер; переломы грудины от воздействия нижней челюсти (при сгибании головы) или в результате разгибания туловища; одно- и двусторонние переломы поперечных отростков поясничных позвонков вследствие инерционного смещения прикрепляющихся к ним поясничных мышц; компрессионные переломы тел поясничных и нижнегрудных позвонков; компрессионные переломы шейных позвонков в результате запредельного сгибания или разгибания шейного отдела позвоночника, с повреждениями оболочек и вещества спинного мозга; полные и частичные разрывы связок атланто-окципитального сочленения в результате значительного сгибания или разгибания шеи; конструкционные переломы костей основания черепа в задней и средней черепных ямках с типичной локализацией линий переломов для вертикального, согнутого и разогнутого положения шейного отдела позвоночника; разрывы оболочек и повреждение головного мозга на базальной поверхности вследствие его инерционного смещения и соударения о кости внутреннего основания черепа, а также вследствие воздействия отломков костей.

Из вышеизложенного видно, что при приземлении на стопы отдаленные повреждения более многочисленные, распространенные, разнообразные и тяжелые, чем при приземлении на голову.

Наряду с местными первичными и отдаленными повреждениями при приземлении на стопы возникает ряд местных вторичных повреждений. Локализация и характер последних зависят от направления перемещения тела после первичного соударения стопами.

В случае перемещения тела вперед могут возникать ссадины, кровоизлияния в области коленных суставов, на кистях и предплечьях, на груди, лице. Реже наблюдается образование ушибленных ран, в основном на передней поверхности коленных суставов и на лице. Вместе с повреждениями мягких покровов иногда возникают закрытые переломы надколенника, переломы мыщелков большеберцовых костей; оскольчатые локальные переломы костей кистей, а также переломы костей лицевого черепа. Внутренние органы при этом повреждаются редко, что объясняется отсутствием при вторичном соударении достаточной для этого энергии. Исключение составляют оболочки и вещество головного мозга, повреждения которых проявляются в виде субарахноидальных кровоизлияний, реже очагов ушиба.

При перемещении тела назад и соударении задней поверхностью местные вторичные повреждения более выражены по сравнению с таковыми в случае повторного соударения передней поверхностью тела. Наряду с повреждениями мягких тканей ягодичных областей, спины, задней поверхности локтевых суставов и затылочной области в виде поверхностных и глубоких кровоизлияний, а на голове и локтевых суставах в виде ушибленных ран нередки поперечные локально-конструкционные переломы крестца, линейные локальные переломы задних отделов крыльев подвздошных костей, переломы остистых отростков и дужек поясничных и грудных позвонков, переломы ребер по лопаточным или околопозвоночным линиям, а также линейные, реже оскольчатые, переломы затылочной и теменных костей. Одновременно с переломами могут возникать местные повреждения внутренних органов - разрывы легких, печени, почек и других органов, расположенные на задней их поверхности. Кроме того, образуются ударные и противоударные повреждения головного мозга в виде очагов ушиба в области затылочных, лобных и височных долей.

В случаях перемещения тела в сторону местные вторичные повреждения образуются на одной из боковых сторон тела - в области верхней конечности, груди, живота, таза и нижней конечности.

На наружной поверхности верхней конечности и плечевого пояса возникают кровоизлияния в мягкие ткани, иногда ссадины, реже ушибленные и ушибленно-рваные раны. Локализация переломов зависит от положения руки в момент соударения (вытянутое, согнутое, приведенное, отведенное). При приведенной руке чаще возникают диафизарные переломы костей предплечья и плечевой кости вследствие их изгиба. Наряду с этим нередко образуются переломы головки плечевой кости, лопатки, ключицы. При приземлении на вытянутую руку возникают локальные (вторичные) переломы костей кисти, локально-конструкционные повреждения лучезапястного сустава (разрывы связок, переломы шиловидных отростков) и конструкционные переломы костей предплечья и плеча. При вторичном соударении областью локтевого сустава образуются локальные повреждения - внутрисуставные переломы плечевой, локтевой и лучевой костей, разрывы связок и суставной капсулы, повреждения мягких тканей отломками костей. Одновременно могут возникать конструкционные переломы плечевой кости, лопатки, ключицы от деформации изгиба в сочетании с сжатием и кручением.

В области головы и туловища вторичные локальные повреждения наблюдаются в виде ссадин и кровоизлияний, линейных переломов височной и теменной костей, субарахноидальных кровоизлияний, односторонних локальных переломов ребер по подмышечным линиям, разрывов внутренних органов на стороне соударения.

При приземлении на колени местные первичные повреждения чаще локализуются симметрично в области коленных суставов. Здесь возникают ссадины, поверхностные и глубокие кровоизлияния (в кожу, подкожную жировую клетчатку, полость сустава, связки), а также разных размеров и форм ушибленные и рваные раны. Последние располагаются поперечно или косо не только на передней поверхности коленных суставов, но и в верхней трети голеней.

При указанном способе приземления всегда формируются локальные переломы костей, образующих коленные суставы. Это прежде всего оскольчатые переломы надколенника(-ов), оскольчатые и продольные переломы мыщелков и нижней трети бедренных костей, а также оскольчатые переломы мыщелков большеберцовых костей. В результате растяжения тканей в области коленных суставов, а также вследствие непосредственного действия на них отломков поврежденных костей изнутри нередки разрывы связочного аппарата, суставной капсулы, кровеносных сосудов и нервов, а также подкожной жировой клетчатки и мышц. Это приводит к значительным кровоизлияниям в ткани в области коленных суставов и подколенных ямок.

При падении с высоты и приземлении на колени, точно так же как и при приземлении на стопы, возникают отдаленные повреждения, располагающиеся по оси тела выше уровня области первичного соударения - в области бедер, таза, позвоночника, груди и живота, а также основания черепа.

По своему характеру и локализации эти отдаленные повреждения сходны с отдаленными повреждениями, возникающими при падении на стопы.

Местные вторичные повреждения в случае приземления на колени могут располагаться либо на передней поверхности туловища и головы, либо на боковой и крайне редко на задней поверхности. Как правило, они слабо выражены и проявляются в виде ссадин, кровоизлияний, редко ушибленных ран и переломов костей.

Первичное соударение ягодичной областью (при положении позвоночного столба, близком к вертикальному) прежде всего приводит к образованию значительных местных повреждений мягких покровов - ссадин, кровоизлияний, ран. Если ссадины не достигают больших размеров, то кровоизлияния всегда располагаются на большой площади и достигают значительной глубины. Они располагаются не только в коже и подкожной жировой клетчатке, но и в мышечных слоях, в межмышечных пространствах, под фасциями и под надкостницей. Источниками кровоизлияний являются поврежденные кровеносные сосуды костей, мышц, а также непосредственно магистральные сосуды. Мышцы и подкожная жировая клетчатка ягодиц всегда с множеством разрывов, иногда размозжены, размяты и пропитаны кровью, отслоены в виде кармана. Возникают эти повреждения от сдавливания мягких покровов между поверхностью соударения и тазовыми костями. Рваные раны промежности, достигающие больших размеров, нередко причиняются отломками костей таза изнутри. По этой же причине образуются местные разрывы, размозжения и частичные отрывы органов таза - перепончатой части уретры, мочевого пузыря, прямой кишки, влагалища, матки, а также крупных кровеносных сосудов. Последние приводят к обширным кровоизлияниям в стенки органов, жировую клетчатку, мышцы малого и большого таза, а также клетчатку забрюшинного пространства. Переломы таза, возникающие вследствие ударного воздействия на область крестца и седалищных бугров, носят множественный характер, располагаются с обеих сторон, нередко сопровождаются разрывами лобкового сочленения и связок крестцово-подвздошных суставов. В области крестца это поперечные, иногда вертикальные и многооскольчатые переломы; в области тазовых костей - переломы подвздошно-лобковых возвышений и тел лобковых костей, ветвей седалищных костей, подвздошных костей в задней их части.

При падении с высоты и приземлении на ягодичную область, как и при приземлении на стопы, возникают отдаленные повреждения, располагающиеся по оси тела выше уровня области первичного соударения, а также местные вторичные повреждения на задней или боковой поверхностях тела.

По своему характеру отдаленные и местные вторичные повреждения при этом способе приземления сходны с аналогичными повреждениями, возникающими при падении с высоты и приземлении на стопы. Различие лишь в уровне их расположения и меньшей степени выраженности.

Падение с высоты с приземлением в горизонтальном положении и соударением всей плоскости тела приводит, как правило, к образованию только первичных (местных и, в меньшей степени, отдаленных) повреждений, расположенных одновременно в нескольких смежных анатомических областях. Возможность возникновения вторичных повреждений при этом варианте приземления крайне ограниченна.

Повреждения мягких покровов располагаются на одной поверхности различных сегментов тела и проявляются в виде ссадин, реже - ран, подкожных и внутримышечных кровоизлияний, разрывов и размозжений мышц.

Вследствие общей деформации грудной клетки образуются множественные двусторонние локальные и конструкционные переломы ребер по нескольким анатомическим линиям грудины. При соударении спины они локализуются преимущественно в заднем отделе реберной дуги и сбоку, а при соударении передней поверхности туловища - сбоку и спереди. В результате соударения спины формируются также линейные и оскольчатые переломы лопаток, остистых отростков, реже - переломы дужек и тел позвонков.

Повреждения внутренних органов грудной и брюшной полостей возникают от местного, но опосредованного (через мягкие ткани, кости) ударного воздействия, в сочетании с сотрясением и, в меньшей степени, инерционным смещением органов. Это приводит к множественным разрывам и размозжению, иногда отрыву органов, с кровоизлияниями в полости, подкапсулярными и внутриорганными кровоизлияниями, буллезной эмфиземой легких. При соударении боковой поверхности повреждения располагаются преимущественно на той стороне, которая была обращена к поверхности соударения.

Одновременно с туловищем соударяются голова, область таза, верхние и нижние конечности.

На голове, кроме малозначительных местных повреждений мягких покровов, образуются локальные и конструкционные переломы костей свода и основания черепа, лицевого скелета, а также повреждения оболочек и вещества головного мозга. Переломы могут быть линейными и оскольчатыми с характерными радиальными и концентрическими линиями. Локализация их зависит от места приложения силы: при воздействии силы сзади они располагаются в затылочно-теменной области; при ударе спереди - в лобно-лицевой; при ударе сбоку - в височно-теменной области. Аналогичную локализацию имеют и местные, так называемые ударные повреждения головного мозга, проявляющиеся в виде ушибов и размозжений. Кроме ударных могут образовываться и противоударные повреждения головного мозга.

Повреждения мягких тканей и костей таза бывают значительными, особенно при соударении задней или боковой его поверхности. Кроме поверхностных и глубоких кровоизлияний в мягкие ткани ягодичных областей, разрывов и размозжений мышц, рваных ран промежности наблюдаются множественные двусторонние локально-конструкционные переломы переднего и заднего отделов тазового кольца. При соударении задней поверхности образуются вертикальные, реже поперечные переломы крестца, разрывы связок крестцово-подвздошных суставов (чаще передних, реже и передних, и задних), переломы подвздошно-лобковых возвышений и вертлужных впадин, ветвей седалищных костей, разрывы лобкового симфиза. Аналогичная локализация переломов встречается и при соударении боковой поверхности таза. При сходной локализации морфологические особенности переломов различные, что обусловлено разным механизмом их образования. В первом случае переломы образуются в результате воздействия на заднюю поверхность таза и уплощения тазового кольца в переднезаднем направлении, во втором - от воздействия на боковую поверхность таза и уплощения тазового кольца в боковом направлении.

На конечностях возможно образование повреждений мягких покровов, в основном в виде кровоизлияний и ссадин. Эти повреждения образуются не только в результате соударения с поверхностью, но и в результате соударения конечностей друг о друга, конечности о туловище (например, при падении на боковую поверхность тела происходит соударение нижних конечностей друг о друга с образованием повреждений на внутренней их поверхности). Кроме повреждений мягких покровов нередко наблюдаются закрытые и открытые переломы различных отделов верхних и нижних конечностей.

Несмотря на сложность судебно-медицинской экспертизы травмы от падения с высоты, комплекс морфологических изменений, обнаруживаемых при исследовании трупа, типичная локализация местных первичных и вторичных, а также отдаленных повреждений, своеобразный механизм повреждений при каждом варианте приземления делают диагностику падения с высоты не только возможной, но и убедительной.

Следует помнить, что подтверждение или исключение травмы от падения с высоты (впрочем, как и других видов травмы) не может основываться на одном каком-либо повреждении или признаке, а должно базироваться на комплексе повреждений, с учетом их механизма, локализации и морфологических проявлений. При этом необходимо принимать во внимание результаты исследования одежды и осмотра места происшествия.

Падение из положения стоя может быть у стоящего или идущего человека, самопроизвольным или с приданием телу ускорения.

Механизм образования повреждений при падении на плоскости навзничь протекает в несколько этапов (фаз):

В последнюю фазу образуются повреждения, как правило ЧМТ, которая чаще, чем другие повреждения, приводит к смерти. Локализация повреждений позволяет определить положение тела в момент приземления.

При падении назад (навзничь) образуются ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны в области наружного затылочного бугра (повреждения ниже затылочного бугра образуются при ударе о выступ, например бордюрный камень), перелом чешуи затылочной кости в виде раздваивающейся трещины, проходящей симметрично по обеим ее половинам в направлении к яремным отверстиям. Перелом может распространяться в среднюю черепную ямку до турецкого седла, где его линии сходятся и могут образовывать перелом овальной формы. Для этого вида травмы характерно расположение субдуральных и субарахноидальных кровоизлияний и участков размозжения головного мозга на стороне, противоположной месту соударения. При ударе затылком ушибы мозга располагаются на полюсах лобных долей. Если место соударения находится выше затылочного бугра, то ушибы мозга локализуются в базальных отделах лобных и височных долей мозга. Когда место соударения располагается ниже затылочного бугра, ушибы мозга отмечаются в верхних отделах лобных долей. При ударах боковыми отделами затылочной области головы повреждаются участки лобных долей мозга, расположенные на стороне, противоположной месту соударения. Выраженность повреждений головного мозга в области соударения при падении навзничь значительно меньшая, чем со стороны противоудара. В области соударения небольшие кровоизлияния в ткани головного мозга, полосовидные и точечные кровоизлияния под эпендиму сильвиева водопровода и дна IV желудочка мозга, очаговые поверхностные размозжения полушарий мозжечка с пропитыванием кровью, ограниченные подоболочечные кровоизлияния и изредка эпидуральные гематомы.

При падении вперед с ударом лицом образуются осаднения кожи, кровоподтеки, ушибленные раны на выступающих частях лица. Удары лбом редки, иногда возникают кровоизлияния на веках глаз - симптом очков, при отсутствии переломов основания черепа. Переломы черепа при падении на лицо встречаются не всегда. Они располагаются чаще всего по своду черепа вдоль стреловидного шва, доходя иногда до затылочного бугра, и по основанию черепа в пределах передней черепной ямки. Головной мозг травмируется в области соударения, отмечаются очаговые точечные кровоизлияния, ушибы и небольшие участки размозжения на полюсах и основании лобных и височных долей. Противоударные повреждения могут отсутствовать.

При ударах боковыми поверхностями головы возникают ушибы головного мозга, подоболочечные кровоизлияния как в месте удара, так и противоудара, причем противоударные повреждения более обширные. В области соударения нередко образуются трещины и переломы чешуи височной кости.

В судебно-медицинской практике часто возникает необходимость дифференцировать травму при падении из положения стоя и ударом тупым твердым предметом с широкой поверхностью:

Характерным признаком падения на лестничном марше являются поперечно расположенные по отношению к продольной оси тела загрязнения на одежде, полосовидные ссадины и кровоподтеки вследствие контакта со ступенями. На нижних конечностях их наблюдают при падении с нижнего участка лестничного марша, на туловище и нижних конечностях - со среднего, на голове и других нижележащих отделах тела - с верхних ступеней лестничного марша. Локализация загрязнений и микроналожений пылевых частиц, ссадин, ушибленных ран, кровоизлияний, локальных переломов и других костей позволяет определить, на какую сторону тела произошло падение.

Под автомобильной травмой (АТ) следует понимать повреждения или комплекс повреждений, причиняемых человеку наружными или внутренними частями движущегося автомобиля, а также повреждения, возникающие при соударении тела с дорожным покрытием при выпадении из автомобиля. Все иные повреждения, возникающие при техническом обслуживании АТС, стоящего на месте, к АТ не относятся. Не следует считать АТ и случаи смерти водителей и пассажиров в АТС от утопления, отравления угарным газом, ожогов и др.

В МКБ-10 АТ характеризуют трехзначные рубрики S (S00-S99) и Т (Т00-Т32, Т51-Т65, Т79-Т98) класса ХIХ (травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия) и трехзначная рубрика V(V1-V89) класса ХХ (внешние причины заболеваемости и смертности). В блоках рубрики S перечислены различные виды повреждений отдельных частей и областей тела. В блоках рубрики Т (T00-T07) отражены различные виды повреждений нескольких областей тела. К блоку T08-T14 отнесены травмы неуточненной части туловища, конечности или области тела. Последующие трехзначные рубрики посвящены последствиям проникновения инородного тела через естественные отверстия (T15-T19), термическим и химическим ожогам (T20-T32), токсическому действию веществ, преимущественно немедицинского назначения (T51-T65), что, как правило, наблюдается при внутрисалонной травме и возгорании АТС. Рубрики V01-V79 определяют потерпевшего (пешеход, водитель, пассажир) и вид АТС, при взаимодействии с которым возникла травма. Они включают четырехзначные подрубрики, характеризующие другого участника или тип происшествия.

АТС, которое занимал пострадавший, обозначается двумя первыми цифрами, после которых через точку кодируется место происшествия (например, ДТП, явившееся причиной смерти от транспортного несчастного случая, кодируется цифрой 4 - «Улица или автомагистраль - автострада, дорога, мостовая, обочина, проезжая часть, тротуар»). При оформлении медицинского свидетельства о смерти внешние причины указываются в п. «Г».

По данным ВОЗ, ежегодно в мире в ДТП гибнут более 1200 тыс. человек, а 50 млн получают телесные повреждения различной тяжести. Ежедневно в мире в ДТП погибают 3 тыс. человек, 25% из них - в возрасте от 26 до 40 лет. По данным Всемирного банка, ежегодный мировой материальный ущерб оценивается в 518 млрд долларов, что составляет от 1,5 до 2,0% валового мирового национального продукта. Показатель смертности (количество погибших/млн) в России - один из самых высоких среди стран Европы и в 1,5 раза выше, чем в США. За последние 10 лет число погибших в ДТП в России превысило 300 тыс. человек, пострадавшие составили почти 2 млн, из них 100 тыс. остались инвалидами. По сведениям Международного совета безопасности на дорогах (2006), в России показатель ДТП в 10 раз выше, чем в странах Евросоюза. Темпы прироста общего количества ДТП, погибших и раненых в них сохраняются на протяжении последних 10 лет.

Выделяют следующие виды автомобильной травмы и их варианты (табл. 7.1, 7.2).

Таблица 7.1. Виды и варианты автомобильной травмы

Таблица 7.2. Виды автомобильной травмы и механизмы образования повреждений

Повреждающие факторы при АТ следующие:

Повреждающие факторы оказывают на организм человека следующие виды воздействий:

Повреждения при АТ формируются в результате следующих видов механического воздействия:

Явления, возникающие в организме при опосредованном действии трения тела о кузов АТС или дорожное полотно:

Явления, возникающие в организме опосредованно при сдавлении тела между выступающими частями (днищем) АТС и дорожным полотном, между двумя АТС, частями кузова АТС при внутрисалонной травме, частями АТС и неподвижным предметом:

Морфология повреждений зависит от:

Повреждения при АТС возникают как в месте приложения силы (местные), так и на протяжении (отдаленные). Все повреждения, образующиеся при разных видах АТ, делятся на:

К специфическим относятся локальные повреждения одежды и тела, образующиеся в месте контакта с частями АТС. В таких повреждениях отражаются не только общегрупповые, но и индивидуальные признаки травмирующей поверхности АТС. Это делает возможным проведение их индивидуальной идентификации (отождествления), установление вида и фазы АТ.

К характерным относятся повреждения, механизм образования которых возможен при определенной фазе или виде АТ. В них отражаются общегрупповые признаки травмирующей части АТС. Данные повреждения допускают проведение общегрупповой идентификации травмирующей части АТС.

К нехарактерным относятся все остальные повреждения.

Этот вид АТ встречается наиболее часто. Различают следующие варианты столкновения с человеком:

Классическая модель столкновения пешехода и АТС включает, в зависимости от класса, типа кузова АТС [капотный (высокий, низкий), фургонный], вариантов столкновения и скорости АТС в момент первичного удара, три или четыре фазы травмирования:

II фаза отсутствует при:

Считается, что удар пешехода о поворотную часть крыла (ПЧК) во II фазе столкновения с ЛА является единичным. Однако анализ видеозаписей столкновений с пешеходами свидетельствует о том, что он является лишь одним из нескольких вариантов этой фазы травмирования. Другим вариантом II фазы являются несколько последовательных ударов тела о ПЧК ЛА, в результате которых формируется столько же локальных участков деформаций на ПЧК ЛА (рис. 7.1, см. цветную вклейку; рис. 7.2). У этого потерпевшего имелись переломы костей обоих голеней, левого предплечья, ссадины и кровоподтеки по левой боковой поверхности тела.

Однако такой характер деформации ПЧК возможен и при другом варианте травмирования, когда в результате единичного удара о ПЧК ЛА тело пешехода подбрасывается кверху и падает на него (крышу или капот), образуя на нем участки деформации.

Рис. 7.2. Биомеханика движения тела при подбрасывании (III фаза столкновения с движущимся легковым автотранспортом)

Вариантами смещения тела в III фазе травмирования являются:

В момент этих смещений могут возникать:

Классическим финалом III фазы считается удар о грунт. Однако встречается и вариант первичного удара тела о крышу, лобовое стекло или капот АТС и последующего удара о дорожное полотно. Кинетический импульс и сила удара о кузов АТС гораздо меньше, чем при ударе о ПЧК во II фазе, но больше последующего удара о дорожное полотно (IV фаза). Это обусловлено значительным расходованием телом запаса своей кинетической энергии на деформацию крыши, капота и лобового стекла при повторном ударе о кузов. В зависимости от твердости грунта тело может удариться о дорожное полотно один или несколько раз.

Первичные повреждения I фазы при ФС (фронтальное столкновение) ЛА с капотной формой ПЧК располагаются в области:

При ФС грузовых АТС, имеющих капотную форму ПЧК, АТС с фургонной формой ПЧК первичные повреждения I фазы располагаются в области головы, туловища, таза, нижних конечностей.

При ФС все- и внедорожников повреждения располагаются в области груди, таза, бедер.

Локальные повреждения, возникающие у пешехода во II фазе ФС с ЛА с капотной формой кузова, располагаются в области головы, туловища.

Локальные повреждения, возникающие у пешехода в III фазе, располагаются в области головы, туловища, верхних и нижних конечностей.

Локальные повреждения, возникающие у пешехода в IV фазе, как правило, располагаются в нескольких областях тела по одной анатомической линии.

Повреждения головы возникают во всех фазах травмирования. Морфология повреждений головы зависит от повреждаемой области (лицевой скелет, мозговой скелет), удельной ударной силы травматического воздействия на голову, фазы травмирования.

В I-III фазах столкновения возникают следующие разновидности переломов черепа:

При скольжении тела по дорожному полотну (IV фаза) возникают участки «спиливания костной ткани» из-за трения по дорожному полотну.

Повреждения головного мозга носят характер импрессионной травмы, за исключением случаев падений из положения стоя навзничь при ФС с грузовым АТС и АТС с фургонным типом кузова. При таких падениях внутричерепные повреждения имеют характер инерционных, с расположением очагов только в противоударных (и промежуточных) зонах или с преобладанием их размеров в этих зонах мозга.

Повреждения позвоночника возникают:

При падении на капот ЛА повреждения позвоночника образуются примерно в 33-35% случаев. Частота повреждений различных отделов позвоночного столба в эту фазу следующая:

Практически все (95-97%) эти повреждения - отдаленные (сгибательные или разгибательные). Разрыв шейного и верхнегрудного отделов позвоночника с разрывом продолговатого мозга обусловлен резким кивком головы при ударе о ПЧК ЛА во II фазе столкновения. На частоту возникновения этих отдаленных повреждений оказывает сильное обратное влияние величина тупого угла между капотом и лобовым стеклом со стойками. Локальные повреждения позвонков и спинного мозга при падениях на капот ЛА встречаются в единичных случаях. Наиболее же часто локальные повреждения возникают в I фазе столкновения с грузовым АТС или АТС с фургонным типом кузова. Их обычная локализация - наиболее выступающая кзади точка кифотической дуги или граница средне- и нижнегрудного отделов. Они представлены переломами дугоотростчатых отделов нескольких грудных позвонков, нередко в сочетании с множественными двусторонними переломами ребер, разрывами плевры и ткани легких.

Повреждения туловища могут быть:

Локальные и отдаленные повреждения возникают:

Происходят в I и II фазах столкновения с грузовым АТС и АТС с фургонным типом кузова, во II и III фазах столкновения с ЛА с капотным типом кузова.

Во II фазе столкновения с движущимися ЛА повреждения грудной клетки встречаются примерно в 50% случаев. Из них повреждения передней поверхности грудной клетки возникают в 24,14% случаев, задней - в 16,38% и боковых поверхностей - в 9,48% случаев. По одной анатомической линии образуются переломы 4-10 ребер.

Варианты переломов ребер передней поверхности грудной клетки:

Изолированные переломы грудины наблюдаются в единичных случаях (0,93%), а в сочетании с переломами ребер - в каждом пятом случае (4,6%) повреждений передней поверхности грудной клетки.

Варианты переломов ребер задней поверхности грудной клетки:

При падении на боковую поверхность груди возникают множественные переломы только по одной анатомической линии (по передней подмышечной или средней подмышечной линии).

Повреждения внутренних органов могут быть:

Локальные повреждения внутренних органов возникают:

Локальные повреждения внутренних органов встречаются в виде:

Отдаленные повреждения внутренних органов представлены:

Повреждения сердца и крупных сосудов возникают:

При падении на капот ЛА встречаются следующие разновидности повреждений сердца и магистральных сосудов:

При падении на капот ЛА повреждения ребер и легких возникают с частотой 15-20%. Случаи с единичными разрывами плевры и ткани легких (1-2) встречаются намного чаще множественных (3 и более) по одной анатомической линии. Изолированные разрывы плевры возникают в 2 раза чаще разрывов плевры и ткани легких. Длина разрывов плевры и ткани легких варьирует от 0,5-1,0 до 4,0 см.

При воздействии ограниченной травмирующей поверхностью АТС в месте приложения силы возникает локальный участок деформации, включающий в себя центральную зону сжатия и окружающую ее по периферии зону растяжения. Виды повреждений печени и желчного пузыря при воздействии ограниченной поверхностью АТС:

Механизмы образования повреждений при воздействии преобладающей поверхностью АТС следующие:

Повреждения почек возникают при ударе по передней брюшной стенке и в поясничную область.

При ударе ограниченной поверхностью АТС по передней брюшной стенке в области ворот почек и на передней поверхности образуются очаговые подкапсульные кровоизлияния и разрывы.

При воздействии ограниченной поверхностью АТС по поясничной области в области ворот почек и на задней поверхности образуются очаговые подкапсульные кровоизлияния и разрывы.

При ударе преобладающей поверхностью АТС по поясничной области возникают:

При ударе ограниченной поверхностью АТС возникают очаговые подкапсульные кровоизлияния, трещины или разрывы паренхимы в области ворот селезенки.

При ударе преобладающей поверхностью АТС образуются очаговые подкапсульные кровоизлияния и трещины, разрывы паренхимы.

Механизм отдаленных повреждений органов иной. При первичном ударе АТС, падении на него или падении на дорожное покрытие тело приобретает ускорение. При этом происходит перерастяжение связочного аппарата внутренних органов с надрывом и разрывом проходящих в них сосудов. Связочный аппарат прочнее паренхимы органов, поэтому вместо разрывов связок чаще возникают разрывы органов; степень их зависит от силы сотрясения. Разрывы, как правило, параллельные. Разрывы полых органов зависят от степени их наполнения и чаще образуются на стороне, противоположной месту удара.

При АТ выделяют следующие группы повреждений:

Повреждения плечевого пояса и верхних конечностей при столкновении движущегося автомобиля с человеком возникают:

Вывихи ключицы. Выделяют следующие типы повреждений, сопровождаемых вывихами ключиц:

Переломы ключицы чаще возникают при падении, в результате соударения с дорожным полотном боковой поверхности туловища. При падении линия перелома расположена на границе наружной и средней трети ключицы, т.е. в месте ее наибольшей кривизны. При ударе движущимся АТС наиболее часто страдает наружная часть ключицы.

Переломы лопатки. Выделяют внутри- и внесуставные переломы.

Вывихи плеча. Различают передние (подклювовидные, подключичные) и задние (подакромиальные, подостные) вывихи.

Наиболее часто возникают подклювовидные вывихи плеча, происхождение которых обусловлено падением на отведенную руку. При этом происходит разрыв капсулы в передненижнем отделе, где головка не укреплена связками.

Переломы плечевой кости. Переломы головки и анатомической шейки возникают:

В основном образуются при падении на капот или дорожное полотно. Однако возможен и прямой механизм травмы - при ударе выступающей частью АТС. В частности, наиболее вероятно при ударе выступающей частью АТС возникает перелом проксимального эпифиза локтевой кости.

Изолированные переломы диафиза локтевой кости возникают при падении на вытянутую руку при несколько согнутом в локтевом суставе предплечье и резком отклонении разогнутой кисти в локтевую сторону. Изолированные переломы диафиза лучевой кости также намного чаще возникают при падении на капот или дорожное полотно.

Диафизарные переломы обеих костей предплечья образуются при падении на вытянутую руку с последующим подворачиванием руки за туловище. При этом перелом луча расположен проксимальнее перелома локтевой кости.

Из переломов дистальных концов костей предплечья наиболее часто встречается перелом дистального метаэпифиза лучевой кости, который еще называют «переломом луча в типичном месте». На него приходится около 45% числа переломов костей верхней конечности. В 70-80% случаев они сочетаются с переломами шиловидного отростка локтевой кости, в 20-30% случаев бывают изолированными. Перелом образуется при падении на кисть. Если в момент контакта кисть находится в положении тыльного сгибания, то дистальный осколок смещается в тыльную сторону (перелом Коллеса). При таком же механизме, если кости проксимального ряда запястья будут упираться в суставную поверхность лучевой кости, возникнет перелом ладонного края лучевой кости (перелом Бартона). При падении на согнутую кисть смещение дистального осколка происходит в ладонную сторону (перелом Смита).

Повреждения кистевого сустава и костей кисти. Формируются при падении на АТС и ударе о лобовое стекло и передние стойки, а также при падении на дорожное полотно. Наиболее часто встречаются следующие группы повреждений:

Переломы костей предплечья. Наиболее часто встречаются следующие переломы:

Вывихи кисти по линии лучезапястного сустава возникают при сильной нагрузке на лучевую кость в типичном месте со смещением кисти в локтевую сторону. Периульнарный вывих кисти формируется при ее тыльном разгибании, когда связанная с лучевой костью полулунная кость остается на месте, а остальные кости запястья смещаются в тыльную сторону. Такой вывих может сочетаться с:

Вывихи ладьевидной кости возникают при падении на кисть, находящуюся в состоянии ладонного или тыльного сгибания, с одновременным смещением кости в лучевую сторону. Кроме вывиха возникают отрывной перелом шиловидного отростка локтевой кости и повреждения локтевых связок. Переломы ладьевидной кости формируются при падении на кисть, находящуюся в состоянии тыльного разгибания, с локтевым или лучевым приведением, а также при падении на кисть с ее резким ладонным сгибанием.

Переломы и вывихи пястных костей и фаланг пальцев кисти. К ним относятся:

Повреждения возникают от удара частями кузова АТС и реже от удара об АТС или грунт. Характер переломов таза находится в прямой зависимости от:

Варианты локализации переломов костей таза многочисленны и зависят от кинетической энергии удара, направления удара.

При ударе частями АТС в область таза спереди возникают следующие повреждения:

При ударе в область таза сзади возникают такие повреждения:

При ударе по диагонали спереди возникают следующие переломы:

При ударе по диагонали сзади возникают следующие повреждения:

При ударе сбоку в область большого вертела бедренной кости возникают такие повреждения:

При ударе сбоку в область крыла подвздошной кости возникают следующие повреждения:

С переломами костей таза возникают кровоизлияния в тазовую клетчатку и мышцы таза, нередко сочетающиеся с повреждениями тазовых органов.

Из повреждений кожных покровов и мягких тканей наиболее часто возникают кровоизлияния в мягкие ткани. Повреждения в виде полиморфных кровоподтеков и ссадин возникают реже. Переломы бывают локальные, конструкционные (отдаленные), локально-конструкционные.

Локальные повреждения по морфологии бывают в виде:

Ложные бампер-переломы возникают в результате очень резкого удара передним бампером по задненаружной поверхности подколенной области неопорной ноги. При последующем ее ударе об опорную ногу происходит изгиб бедра и формирование конструкционного перелома, основание осколка которого расположено на стороне, противоположной месту приложения травмирующей силы. По уровню расположения эти переломы расположены выше бампер-повреждений кожных покровов и мягких тканей подколенных областей. Такие переломы возникают при ударе как грузовыми АТС, так и ЛА. В том случае, если удар наносится одновременно по опорной и неопорной ноге, формируются истинный и ложный бампер-переломы, зоны долома которых обращены друг к другу.

Повреждения проксимальных отделов бедренных костей (первичные локальные). Они возникают:

Диафизарные переломы и переломы дистальных отделов бедренных костей (первичные локальные) формируются:

В одной вертикальной плоскости с краем капота у этих моделей расположен передний бампер. Поэтому при ударе ПЧК у пешехода примерно в 70% случаев формируются сочетанные локальные повреждения бедра и голени одной или обеих нижних конечностей, а в 30% - сочетанные переломы бедренной и берцовых костей. В связи с тем что ребро края капота этих моделей имеет малую площадь, диафизарные переломы бедренных костей носят характер линейных (одноили многолучевых). Наибольшую глубину или сквозной характер имеет у них лишь одна генеральная трещина. Отходящие от нее под очень острым углом пасынковые трещины I порядка расположены в пределах поверхностных слоев компактного вещества. Классические же «мессереровские» переломы при ударе краем капота не образуются. Сочетание локального линейного перелома бедренной кости с оскольчатыми (оскольчато-фрагментарными или фрагментарными) бампер-переломами берцовых костей является критерием, устанавливающим характерную форму ПЧК ЛА моделей ВАЗ 2101-2107 при неизвестных обстоятельствах ДТП.

Переломы костей, формирующих коленный сустав (первичные локальные). Возникают следующие разновидности повреждений:

От бампера АТС возникают характерные повреждения, впервые описанные немецким хирургом Мессерером в 1880 г. Название «бампер-повреждения» им дали американские хирурги, под ними подразумевались повреждения коленных суставов, поскольку бамперы тех ЛА, по сравнению с современными, имели более высокий уровень. В настоящее время под термином «бампер-перелом» понимают перелом берцовых или бедренных костей. Осколок такого перелома имеет треугольную форму с основанием, обращенным к месту приложения силы. Ширина осколков (фрагментов) бампер-переломов примерно соответствует ширине бампера или вертикального молдинга АТС.

Морфология бампер-перелома кости зависит от:

Удар бампером, форма которого в поперечнике близка к треугольной и выполнена из твердого материала (передний бампер ВАЗ-2101 или ГАЗ-24), формирует на кости одну локальную линию бампер-перелома.

От удара бампером выпуклой формы (сферической, полусферической, уплощенно-сферической и т.д.) и бампером из легкодеформирующегося материала формируются классические мессереровские либо линейные многолучевые переломы с одной полной генеральной линией и отходящими от нее поверхностными пасынковыми трещинами I и II порядка.

Бампер-повреждения нижних конечностей наблюдаются в 70-75% случаев, а бампер-переломы - в 50-55% случаев смертельных столкновений с движущимся АТС. Отсутствие бампер-повреждений обусловлено:

Расстояние между подошвой стопы потерпевшего пешехода и дистальной линией локального бампер-перелома костей нижних конечностей может быть меньше уровня соответствующего среза выступающей части АТС примерно на 3-5 см. Это несоответствие объясняется следующими факторами:

Суть его состоит в том, что по мере снижения поперечного сечения кости (например, большеберцовая кость) быстрее уменьшается момент сопротивления кости изгибающему моменту удара. Поэтому зона разрыва локального перелома возникает ниже среза выступающей части АТС.

Формируются в результате изгиба, ротации стопы и голени и при их сочетании. Это классический пример первичных отдаленных повреждений, возникающих при сильном первичном ударе движущимся АТС. Наиболее часто возникают следующие переломы.

Эти повреждения также в основном отдаленные. Наиболее часто встречаются:

В I фазе на одежде и теле возникают различные повреждения и следы. К специфическим следам и повреждениям относятся:

Характерные повреждения, встречающиеся значительно чаще специфических, можно разделить на пять групп:

Специфические. Это следы пыли, грязи, краски, вдавления одежды, отображающие форму, размеры и рисунок травмирующей части АТС.

Характерные:

Для определения направления скольжения необходимо использовать следующие признаки:

Самостоятельный вид АТ наблюдается только в случаях, когда пострадавший перед происшествием находится в горизонтальном положении на дороге. Значительно чаще переезд наблюдается при комбинированных видах АТ. Повреждения от переезда колесами АТС в большинстве случаев сочетанные, множественные. Их преимущественное расположение - грудная клетка, таз, живот, голова.

Переезд может быть:

Наблюдаются следующие варианты полного переезда через тело колесом(-ами) АТС:

Вероятность переезда тем выше, чем меньше высота предмета, измеренная от земли, вероятность переезда становится равной нулю, если высота предмета достигает величины радиуса колеса. К факторам, определяющим вероятность переезда, относятся: свойства почвы и предмета, их способность к сжатию, масса переезжаемого тела, направление оси тела по отношению к колесу и др. Вероятность переезда тем выше, чем больше масса переезжаемого тела и коэффициент трения. Переезд возможен при положении тела на спине или животе и невозможен при положении его на боку (в этом случае переезду будет предшествовать волочение и поворот тела).

Экспериментальные переезды колесами грузового автомобиля через манекен в области грудной клетки показали, что при скорости 10-15 км/ч колесо равномерно сдавливает сторону грудной клетки, на которую оно наезжает, а потом и сторону, с которой оно скатывается. При скорости свыше 20 км/ч колесо ударяет тело или протаскивает его по поверхности почвы, а затем колесо въезжает на грудную клетку и, не перекатываясь через противоположную сторону, перескакивает через нее. Длина соскока колеса от края манекена достигает: при скорости 25км/ч - 40 см, при скорости 30-40 км/ч - до 70 см. Этим и объясняется отсутствие в некоторых случаях переезда двусторонних переломов ребер.

Наиболее типичные повреждения от переезда возникают в результате трения и сдавления колесом. У большинства (80%) погибших наблюдаются повреждения мягких тканей от удара, трения, растяжения и сдавления колесом, а также трения о грунт.

При переезде тела колесом АТС могут иметь место пять фаз:

В I фазе повреждения образуются от:

Во II фазе - от трения тела о поверхность дороги.

В III и IV фазах:

В V фазе - от трения о поверхность дороги и части АТС.

В момент переезда тело по отношению к направлению движения колеса располагается поперечно, продольно, под углом (диагонально). Во всех фазах возникают только локальные повреждения тела. Площадь травмирования тела колесом зависит от:

Считается, что при переезде грудной клетки в поперечном направлении колесом АТС, движущегося со скоростью 10-15 км/ч, колесо равномерно сдавливает сторону грудной клетки, на которую оно наезжает, и сторону, с которой скатывается. При скорости свыше 20 км/ч колесо ударяет тело или протаскивает его по поверхности полотна, а затем въезжает на грудную клетку, не перекатывается через противоположную сторону грудной клетки, а перескакивает через нее. Так объясняют отсутствие двусторонних переломов ребер при полном переезде грудной клетки колесом АТС в поперечном направлении. Чем больше скорость АТС и меньше его масса, тем длиннее соскок. Когда грудную клетку переезжает колесо грузового АТС большой массы (более 4 т), феномен соскока не наблюдается. Колесо равномерно сдавливает обе стороны грудной клетки.

В I фазе на стороне тела, соприкасающейся с колесом, от удара и трения возникают следующие специфические повреждения:

Эти отслоения возникают от переворачивания конечности и перекручивания кожи.

Характерными повреждениями во II фазе переезда являются:

В III и IV фазах в результате сдавления тела между колесом АТС и дорожным полотном возникают как специфические, так и характерные повреждения. К первым относятся отпечатки рисунка протектора на одежде, а также ссадины и кровоподтеки, отображающие форму протектора. Отпечатки протектора могут быть:

Их размеры соответствуют величине элементов рисунка протектора. Кроме того, на одежде и коже могут остаться следы наслоения, ссадины и кровоподтеки, отображающие форму и размеры надписей (цифр и букв) с боковой поверхности протектора, а также форму отдельных частей и деталей дна АТС.

Следует учесть, что протектор колеса на теле пешехода формирует контактные повреждения, не в полной мере отражающие его рисунок, особенно такое повреждение выражено при переезде груди и живота. Это связано с тем, что при переезде колесом прочностные свойства тканей человека неодинаковы. Как следствие, на теле выявляются отличные по степени выраженности и морфологии повреждения с нестабильным геометрическим рисунком. Определенную сложность в морфологию наружных повреждений привносит вероятный переезд как передними, так и задними колесами (которые могут быть спаренными) автомобиля.

Необходимо знать, что если переезд тела осуществляется как передними, так и задними колесами двигающегося по дуге АТС, задние колеса перемещаются по более уплощенной дуге (рис. 7.3).

Рис. 7.3. Траектория движения колес автомобиля при повороте: - - - колея от задних колес; * * * колея от передних колес

Характерными повреждениями в III и IV фазах переезда являются:

Буллезная эмфизема легких является отдаленным повреждением, возникающим вне пределов сдавления легкого.

Для V фазы характерны множественные полосчатые ссадины, беспорядочно расположенные на значительной площади тела; участки стертости и спиливания мягких тканей, а иногда и костей; кроме того, загрязнение одежды и кожных покровов горюче-смазочными веществами.

Специфичным признаком при переезде является деформация головы вследствие обширных оскольчато-фрагментарных переломов костей лицевого и мозгового скелета. Конфигурация головы изменяется в зависимости от направления действующей силы: динамическое сдавление в боковом направлении приводит к удлинению и сужению лица и головы; при сдавлении спереди назад лицо и голова уплощаются. С обеих сторон возникают оскольчато-фрагментарные переломы, состоящие из пересекающихся радиальных и дуговидных (экваториальных) линий и формирующие осколки секториальной и трапециевидной формы. Площадь перелома со стороны колеса обычно больше, чем со стороны полотна. При сдавлении в направлении спереди назад трещины и переломы располагаются преимущественно продольно, а при сдавлении в боковом направлении - поперечно.

Острые края переломов вызывают разрывы кожных покровов, оболочек и вещества головного мозга «режущего» характера. Вследствие давления колеса на голову в III и IV фазах наступает эвакуация размозженного и фрагментированного вещества головного мозга наружу через линии переломов и разрывы твердой мозговой оболочки и повреждения кожных покровов, а также выдавливание его в носовые ходы, носоглотку, полость рта, пищевод, желудок и дыхательные пути.

Повреждения позвоночника возникают в момент непосредственного переезда колесом через туловище: чаще образуются переломы грудных и поясничных позвонков, реже - шейных. Для переезда колесом специфичным признаком являются отрывные переломы остистых отростков нескольких смежных грудных и поясничных позвонков, возникающие от одностороннего давления на них со стороны движущегося колеса при положении тела спиной вверх. Отделенные дистальные части отростков направлены в сторону движения колеса. Характер этих переломов дает основание установить вид АТ, положение тела в момент переезда и его направление. Реже возникают оскольчатые переломы дужек и тел позвонков в сочетании с разрывами межпозвонковых дисков и повреждениями оболочек и вещества спинного мозга, вплоть до полного анатомического его разрыва.

Морфология повреждений грудной клетки зависит от массы и скорости АТС, направления переезда, соотношения высоты грудной клетки и диаметра колеса, твердости дорожного покрытия.

При переезде грудной клетки, как правило, появляются малозаметные повреждения кожных покровов и обширные множественные повреждения костей и внутренних органов. Часто встречаются переломы ребер. Динамическое сдавление грудной клетки при любых вариантах переезда в подавляющем большинстве случаев происходит в сагиттальной плоскости. При значительном превышении диаметра колеса высоты груди, небольшой скорости переезда и при положении пострадавшего на спине вначале возникают сгибательные переломы ребер по подмышечным линиям, а затем разгибательные переломы передних полудуг ребер по среднеключичной и, возможно, по лопаточной или задней подмышечной линии, со стороны накатывающего колеса. Далее происходит формирование сгибательных конструкционных переломов противоположной половины грудной клетки по средней подмышечной линии. Формирование разгибательных переломов передних полудуг ребер противоположной половины грудной клетки зависит от скорости движения АТС. Если она значительна, то в результате соскакивания колеса такие переломы не формируются. Если же скорость небольшая, то такие переломы возникают. Таким образом, при небольшой скорости АТС и твердом дорожном полотне возможно формирование переломов по шести анатомическим линиям.

Следовательно, наиболее типичными признаками переезда являются:

Область, подвергающаяся сдавлению, либо соответствует ширине колеса (при перпендикулярном переезде к оси тела), либо больше ее (при переезде под углом к оси тела).

Переломы ключиц, лопаток, грудины почти всегда закрытые, поперечно-косые или оскольчатые, со значительными кровоизлияниями в окружающие ткани. Переломы лопаток возникают при переезде верхнего отдела грудной клетки при положении тела спиной вверх. Переломы линейные или оскольчатые (фрагментарные) расположены в подостной области, вне зон утолщений кости. У 2/3 погибших наблюдаются переломы одной лопатки. Повреждения обеих лопаток характерны для травмы от переезда и почти не встречаются при других видах автомобильной травмы. Повреждения грудины, как правило спиралевидные или Z-образные, возникают при переезде тела, лежащего на спине. Одновременно повреждаются реберные хрящи и ребра по окологрудинной линии.

При переезде грудной клетки и живота возникают тяжелые закрытые и множественные повреждения паренхиматозных и полых органов; они резко не соответствуют наружным повреждениям.

Чаще других повреждаются легкие, сердце, аорта, печень, селезенка, реже - полые органы.

Диафрагма. Часты разрывы диафрагмы с одной или двух сторон с перемещением в плевральные полости органов брюшной полости, разрывы паховых колец, промежности с выдавливанием кишечника под кожу или наружу. Направление разрывов диафрагмы указывает на направление переезда.

Печень. Деформация (уплощение) органа между колесом, ребрами и позвоночником: множественные разрывы по диафрагмальной поверхности; разделение печени в сагиттальном направлении по ходу серповидной связки. Смещение (сдвиг) печени в противоположных направлениях: центральный разрыв в глубине органа. Смещение и перерастяжение печени с придавливанием ее колесом к позвоночнику и ребрам: множественные параллельные разрывы капсулы и паренхимы, выпуклостью обращенные в направлении перекатывания колеса; сагиттальные разрывы по ходу серповидной связки; разрывы связок с частичным или полным отрывом печени от связок со смещением в грудную полость через разрыв диафрагмы.

Селезенка. Сдавление ткани между колесом, позвоночником и ребрами в переднезаднем направлении: подкапсульные кровоизлияния; разрывы капсулы и паренхимы; фрагментация и размозжение. Смещение (выскальзывание) селезенки из-под непосредственного сдавления, сопровождающееся натяжением связок: разрыв сосудистой ножки; кровоизлияние в связки; разрыв желудочно-селезеночной связки; разрыв капсулы в месте прикрепления связок; размозжение переднего конца селезенки.

Почки. Сдавление почек между колесом автомобиля, позвоночником и ребрами, смещение почек в направлении переезда: очаговые подкапсульные кровоизлияния на фоне выраженного кровоизлияния в околопочечную клетчатку; множественные разрывы под капсулой и в глубине паренхимы; веерообразные разрывы в области ворот; кровоизлияния в слизистую лоханок; поперечные разрывы на всю толщу в области ворот с множественными подкапсульными разрывами; полный поперечный разрыв.

Переезд таза может произойти при положении тела на животе или на спине. Переезд при положении тела на боку исключается.

Переезд таза может быть в продольном, поперечном или в косом направлении. При переезде через таз могут возникать:

Для переезда колесом более характерны множественные двусторонние переломы, расположенные в переднем и заднем отделах, с нарушением непрерывности тазового кольца во многих местах и его деформацией.

Для переезда таза в поперечном направлении (при положении тела на спине) наиболее характерны:

При переезде через крестцовую область при положении тела на спине обычно возникают:

При переезде таза в косом или продольном направлении переломы его костей могут располагаться с одной или одновременно с обеих сторон, в переднем, заднем и одновременно в переднем и заднем отделах. Одностороннее расположение переломов наблюдается при относительно небольшой ширине колеса и небольшой массе АТС. Когда же колесо широкое и масса АТС значительная, образуются двусторонние переломы в переднем и заднем отделах тазового кольца. Разрушения тазового кольца при положении тела на животе менее значительны, чем при положении тела на спине.

Переломы костей таза всегда сопровождаются массивными кровоизлияниями в мягкие ткани, клетчатку тазовой области, отслоением кожи, повреждениями кожных покровов.

Повреждения нижних конечностей встречаются при переезде тела колесом значительно реже, чем при травме от столкновения АТС с пешеходом. Мягкие ткани повреждаются почти в каждом случае переезда через конечность. Особенности этих повреждений имеют большое диагностическое значение. Следует учитывать некрозы кожи, возникающие через некоторое время после травмы в результате отслоения, размозжения и обескровливания тканей. Переезд конечности не всегда сопровождается переломами кости; если таковые есть, то преобладают переломы бедра. Большинство переломов костей нижних конечностей закрытые, оскольчатые, редко одиночные, чаще двойные, располагаются преимущественно в средней и нижней трети бедра или голени. При двойных переломах образующийся между ними фрагмент, как правило, представляет собой массу мелких осколков, нередко внедрившихся в окружающие мышцы.

Повреждения верхних конечностей встречаются сравнительно редко, всегда в сочетании с повреждениями грудной клетки и живота. Дифференциальная диагностика травмы от переезда должна проводиться для отграничения от неавтомобильных и от других автомобильных повреждений.

Установление на теле комплекса специфических и характерных повреждений от трения и сдавления вращающимся колесом дает основание для вывода об имевшем место переезде тела. Обнаружение иного механизма повреждений может свидетельствовать о том, что переезду предшествовал другой вид автомобильной травмы.

Морфология повреждений, возникающих при этом виде травмы, зависит от:

При выпадении из салона ЛА имеет место один вариант, а при выпадении из кузова грузового АТС - три варианта:

Повреждения, возникающие в I и II фазах, обусловлены непосредственным и опосредованным действием удара.

Повреждения, возникающие в III фазе, обусловлены непосредственным трением тела о дорожное полотно.

Повреждения, возникающие в I и II фазах, являются локальными, а во II фазе - одновременно локальными и отдаленными.

Фазы травмирования при 1-м варианте:

При падении с приземлением на голову характерно возникновение локальных повреждений мягких тканей головы, костей черепа, головного мозга и отдаленных повреждений костей основания черепа, шейного отдела позвоночника, грудной клетки, плечевого пояса, верхних конечностей и внутренних органов от общего сотрясения тела. В месте удара наряду с повреждениями мягких тканей образуются переломы костей черепа, чаще одновременно свода и основания черепа. Большинство из них закрытые оскольчатые и вдавленные, одиночные. В момент удара головой о грунт от сгибания или разгибания шеи нередко возникают конструкционные повреждения шейного отдела позвоночника: разрывы связок, уплощение и разрывы межпозвонковых дисков, компрессионные переломы тел V, VI, VII шейных позвонков с повреждением оболочек и ткани спинного мозга.

Повреждения грудной клетки при падении на голову могут возникать от вторичного удара туловищем о грунт. Повреждения внутренних органов при падении на голову чаще возникают от общего сотрясения тела. Выраженность морфологических изменений зависит от степени сотрясения. К характерным повреждениям относятся кровоизлияния в области связочного и подвешивающего аппарата органов, возникающие в результате разрывов сосудов в связках при их перерастяжении; надрывы и разрывы связок органов, разрывы, реже - частичные отрывы органов в месте прикрепления связок вследствие менее прочного по сравнению со связками строения их паренхимы. Чаще других наблюдаются повреждения легких, печени и селезенки. В некоторых случаях падения на голову встречаются повреждения верхних конечностей вследствие приземления на вытянутые руки. Характерно образование закрытых косых или оскольчатых, реже - вколоченных переломов хирургической шейки плечевой кости, костей предплечья в средней или нижней трети, вывихов головки плеча, локтевого и лучезапястного суставов.

При падении с приземлением на ноги возникают локальные (коленных суставов и стоп) и отдаленные повреждения.

Характерно образование локальных повреждений в области стоп или коленных суставов и отдаленных повреждений костей голени, бедер, таза, поясничного, реже - нижнего грудного отдела позвоночника, костей основания черепа и внутренних органов в результате общего сотрясения тела. Переломы костей тазового кольца встречаются относительно редко и возникают от непрямого воздействия на таз бедренных костей. Образующиеся переломы закрытые, линейные и оскольчатые, располагаются симметрично в области вертлужной впадины и переднего полукольца таза, реже - в области крестцово-подвздошных сочленений. При падении на ноги нередко образуются кольцевидные или овальной формы переломы костей основания черепа в задней и средней черепных ямках.

При падении на ягодичную область наряду с отдаленными повреждениями поясничного отдела позвоночника, внутренних органов от сотрясения и кольцевидными переломами костей основания черепа возникают локальные повреждения мягких тканей и костей тазового кольца в виде ссадин, кровоподтеков, массивных глубоких внутримышечных кровоизлияний. Образуются также закрытые двусторонние оскольчатые переломы костей переднего полукольца таза в области тела и ветвей седалищных костей, поперечные переломы крестца, иногда разрывы крестцово-подвздошных сочленений.

При падении на боковую поверхность тела от удара спиной, боковой, передней поверхностью тела часто возникают переломы ребер, ключиц. Наряду с повреждениями костей наблюдаются сочетанные повреждения внутренних органов, обусловленные прямым ударом тела о грунт и сотрясением тела, в виде разрывов, неполных отрывов и кровоизлияний, переломы костей таза в зависимости от того, по какой поверхности таза пришелся удар. При ударе туловищем о грунт иногда возникают повреждения черепа и головного мозга от вторичного удара головой о грунт. Дифференциальная диагностика травмы от выпадения из автомобиля не представляет особых трудностей и основывается на правильной оценке характера и расположения обнаруженных повреждений.

Повреждения пассажиров и водителя внутри АТС возникают при:

Фазами травмирования водителя и пассажира в салоне АТС являются:

Повреждения у водителей и пассажиров внутри АТС могут быть локальными и отдаленными, специфическими, характерными и нехарактерными.

Повреждения, возникающие в обе фазы травмирования, обусловлены непосредственным или опосредованным действием удара или сдавления.

Локальные повреждения у водителя и пассажира переднего сиденья возникают в области:

Отдаленные повреждения у водителя и пассажира переднего сиденья возникают в области:

В I фазе травмы у водителя возникают следующие специфические локальные повреждения одежды и тела, позволяющие установить лицо, управлявшее АТС:

Механизм образования этих повреждений следующий. В I фазе, при ударе о доску приборов, возникают повреждения коленных суставов и происходит изгиб костей, выпуклостью обращенных кверху. Вследствие концентрации сжимающих напряжений на задней, а растягивающих - на передней поверхности тела кости образуется первичный оскольчатый перелом, основание которого расположено на задней поверхности кости. Во II фазе, при смещении туловища водителя кпереди, в результате удара о рулевое колесо и рулевую колонку возникают повреждения кожных покровов на внутренних и передних поверхностях бедер, а также формируются признаки повторной травматизации на передней поверхности тела кости, на краях первичной линии перелома.

В I фазе у пассажира переднего сиденья возникают следующие специфические повреждения одежды и тела, позволяющие установить его место в салоне АТС:

Локальным повреждениям у водителя и пассажира переднего сиденья, возникающим в I фазе, могут соответствовать отдаленные повреждения. Среди них:

Повреждения головы. Переломы костей черепа у водителей и пассажиров наблюдаются довольно часто. Место удара, как правило, лобная или лобно-височная область. Переломы чаще закрытые линейные или вдавленные, они располагаются одновременно в области свода и основания черепа. Иногда вдавленные переломы отображают форму и размеры детали АТС. Нередки переломы костей лицевого скелета, зубов, открытые переломы нижней челюсти. Повреждаются оболочки и вещество головного мозга, их сосуды. Морфологические особенности этих повреждений такие же, как и при ударе головой в результате выпадения из АТС.

Повреждения позвоночника представлены хлыстообразными повреждениями шейного отдела с разрывами связочного аппарата и межпозвонковых дисков.

Повреждения туловища у водителей и пассажиров возникают от удара передней, боковой, реже - задней поверхностью туловища о части и детали кабины и кузова. Наибольшее значение имеют переломы ребер и грудины. Переломы ребер у водителей встречаются реже, чем у пассажиров. Они преимущественно закрытые, располагаются по окологрудинной, среднеключичной и передней подмышечной линиям с одной или обеих сторон и возникают по типу прямых переломов. Преобладают повреждения I-VIII ребер. В момент удара грудью возникает прямой поперечный перелом грудины на границе тела и рукоятки или в области тела. Он сочетается с повреждениями хрящей II-IV ребер, ключиц и грудино-ключичных сочленений. Механизм и особенности повреждений внутренних органов у водителей и пассажиров во многом сходны.

Повреждения внутренних органов происходят от удара и сдавления грудной клетки и живота.

Переломы костей таза, закрытые, чаще односторонние, линейные или оскольчатые, возникают при ударе нижним отделом живота, реже - при сдавлении этой области между рулевым колесом и спинкой сиденья и крайне редко - от удара боковой поверхностью таза о дверцу или от удара крестцовой областью о спинку сиденья. Наиболее характерные повреждения - оскольчатые переломы стенок и дна вертлужной впадины, вывихи головки бедра. Они возникают при ударе согнутыми коленными суставами или голенью о щиток управления. Нередко бывают поперечные переломы надколенника, отрывные линейные или компрессионные переломы мыщелков большеберцовой и бедренной костей, поперечно-косые, спиралевидные или вколоченные переломы в средней трети бедра.

Локализация первичных повреждений (правоили левосторонняя) у водителя и пассажира переднего сиденья зависит от типа столкновения. Только при боковом столкновении АТС и у водителя, и у пассажира переднего сиденья наблюдается одинаковая односторонняя локализация первичных повреждений. Однако это утверждение справедливо для случаев, когда оба они не принимали защитную позу. При резком повороте руля их первичные локальные повреждения будут расположены на стороне, противоположной направлению поворота. При ударе по боковой поверхности кузова АТС другим АТС произойдет смещение их тел во встречном направлении и удар о боковую поверхность кузова, подвергшуюся удару снаружи. В обоих случаях размеры повреждений будут преобладать у лица, находившегося на стороне первичного удара. Например, при резком повороте руля влево и последующем первичном ударе правой боковой поверхностью кузова локальные первичные повреждения у водителя и пассажира будут расположены на правой переднебоковой или правой боковой поверхности их тел, но у пассажира переднего сиденья они будут преобладающими.

У водителей и пассажиров почти одинаково часто наблюдаются повреждения мягких тканей передних поверхностей коленных суставов или верхней трети голени от удара о щиток приборов управления; они имеют вид поперечно расположенных линейных ссадин, иногда с кровоподтеком вокруг, реже - ушибленных ран, разной формы и величины кровоизлияний в подкожную жировую клетчатку и мышцы, иногда с переломами надколенника, мыщелков большой берцовой кости.

Этот вид травмы встречается при автомобильных авариях, перевертывании и опрокидывании АТС. Тело сдавливается между частями АТС и грунтом, неподвижными предметами (стена, ворота, столб), между двумя движущимися АТС и другим транспортным средством.

Фазы травмирования:

Повреждения, возникающие в I фазе, являются локальными и отдаленными, а повреждения, возникающие во II фазе, локальными. Повреждения, возникающие в I фазе, обусловлены:

Чем больше поверхность АТС, сдавливающая тело, и чем оно тяжелее, тем обширнее зона поражения тела и значительнее повреждения. В большинстве случаев тело в горизонтальном положении сдавливается между кузовом АТС и грунтом, а при вертикальном положении тела - между частями АТС и другим транспортным средством или неподвижной преградой.

Возникающие при этом повреждения многообразны. Их количество и выраженность зависят от степени, быстроты и длительности сдавления: при значительном и резком сдавлении повреждения более обширны, чем при слабом и медленном.

К этому виду травмы следует относить случаи сдавления тела человека между днищем АТС и дорожным покрытием или грунтом. Такой частный вид травмы наблюдается в случаях, когда АТС забуксовало и несколько человек пытаются вытолкнуть его на более твердое покрытие. При этом осуществляются многократные последовательные движения АТС в направлении назад-вперед, при которых толкающий человек может оказаться под его днищем. В этом случае фаза «удар частью автомобиля» не реализуется. Специфический признак данного вида травмы - факт наличия многократно повторяющихся контактных повреждений от узлов и деталей днища АТС, ожоговые раны (или повреждения), соответствующие размерам и форме глушителя, резонатора, картера и иных узлов АТС, имеющих высокую температуру (рис. 7.4, см. цветную вклейку).

Возникающие повреждения многообразны. Их количество и выраженность зависят от степени, быстроты и длительности сдавления: при значительном и резком сдавливании повреждения более обширны, чем при слабом и медленном.

Мотоциклетной травмой (МТ) называется комплекс повреждений, которые возникают от воздействия частей движущегося мототранспортного средства. Особенности конструкции, технические характеристики и размеры мотоцикла значительно отличаются от автомобильных, что объясняет существенные отличия этого вида травмы.

Велосипедной травмой (ВТ) следует называть повреждения, возникающие от воздействия частей движущегося велосипеда, при падении с него и столкновении с подвижными и неподвижными предметами, животными и человеком. Данный вид травмы также выделяют в отдельный вид.

В МКБ-10 мото- и велотравму характеризуют трехзначные рубрики S (S00-S99) и Т (Т00-Т32, Т51-Т65, Т79-Т98) класса ХIХ (для кодирования множественных травм и травм отдельных неуточненных частей тела) и трехзначная рубрика V (V1- V89) класса ХХ (внешние причины заболеваемости и смертности). В блоках рубрики S перечислены различные виды повреждений отдельных частей и областей тела. В блоках рубрики Т (T00-T07) отражены различные виды повреждений нескольких областей тела. К блоку T08-T14 отнесены травмы неуточненной части туловища, конечности или области тела. Последующие трехзначные рубрики посвящены последствиям проникновения инородного тела через естественные отверстия (T15-T19), термическим и химическим ожогам (T20-T32), токсическому действию веществ, преимущественно немедицинского назначения (T51-T65).

Рубрики V01-V79 определяют потерпевшего [пешеход, лицо (водитель, пассажир)] и вид транспортного средства, при взаимодействии с которым возникла травма. Они включают в себя четырехзначные подрубрики, характеризующие другого участника или тип происшествия.

В России доля смертности от МТ составляет 0,8% всей насильственной смертности и около 5% всех ДТП.

В мире на долю уязвимых участников дорожного движения - пешеходов, велосипедистов и мотоциклистов приходится 46% случаев смертей в результате ДТП.

МТ и ВТ имеют выраженную сезонность: основное количество травм в центральных областях России приходится на теплое время года (с мая по октябрь).

По территориальному признаку в городах с населением более 200 тыс. человек происходит 51% велотравм; в городах с населением более 50 тыс. - 23%; в городах и поселках городского типа с населением менее 50 тыс. - 18%; в сельской местности - 8%. Обстоятельства получения повреждений с летальными исходами в процентном отношении представлены в табл. 8.2.

КЛАССИФИКАЦИЯ МОТОЦИКЛЕТНОЙ ТРАВМЫ

В зависимости от обстоятельств и механизма возникновения повреждений А.В. Пермяков (1969) выделил следующие виды МТ.

Таблица 8.1. Систематизация травм при AT, MT, ВТ по MKБ-10

Таблица 8.2. Получение повреждений при участии транспортных средств

КЛАССИФИКАЦИЯ МОТОТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ

Применительно к решаемым в рамках судебной медицины задачам подразделяют мотоциклы на одиночки (двухколесные) и мотоциклы с боковым прицепом - коляской (трехколесные мотоциклы).

Второй разряд классификатора - это положение мотоциклиста и пассажира на транспортном средстве. Посадка водителя (а от него и положение пассажира) в различных типах мотоциклов существенно разнится. Крайние позиции присущи для спортбайка и чоппера.

МЕХАНОГЕНЕЗ

Повреждающие факторы при МТ:

Повреждающие факторы оказывают на организм человека следующие виды воздействий:

Повреждения при МТ формируются в результате следующих видов механического воздействия:

Явления, возникающие в организме при опосредованном действии трения тела о части и детали мототранспорта или дорожное полотно:

Явления, возникающие в организме опосредованно при сдавлении тела между выступающими частями мототранспорта и дорожным полотном, между двумя мотоциклами, частями мототранспорта и неподвижным предметом:

При столкновении мототранспорта с более крупным транспортным средством (автомобилем, трамваем, поездом) образуются повреждения, которые условно относят к автомобильной, трамвайной, железнодорожной травмам.

При падении с движущегося мотоцикла в механизме возникновения повреждений выделяют три фазы:

Повреждения, формирующиеся от удара о части мототранспорта, располагаются на передневнутренних поверхностях нижних конечностей в виде полосовидных ссадин, расположенных продольно по отношению к длинной оси тела.

При ударе тела о дорожное покрытие возникают повреждения мягких тканей лица в виде полосовидных ссадин, кровоподтеков, рвано-ушибленных ран. Характерны вдавленные переломы костей свода и лицевого отдела черепа, ограниченные трещины костей свода и основания черепа, повреждения головного мозга.

Скольжение по дорожному покрытию приводит к образованию полосовидных ссадин и царапин.

У мотоводителей с классической посадкой по локализации повреждения делятся на четыре основные группы:

Нередко ЧМТ сочетается с множественными ссадинами и кровоподтеками лица, в некоторых случаях формируются рвано-ушибленные раны. Кровоподтеки локализуются в теменной, височной и затылочной областях головы. В месте соударения головы с дорожным покрытием в кожно-мышечном лоскуте, как правило, образуются кровоизлияния, что указывает на место приложения травмирующей силы.

Довольно часто у мотоводителей выявляют вдавленные переломы теменной и лобной или теменной и височной костей с распространением трещин к турецкому седлу. Данные повреждения сочетаются с повреждением костей лицевого черепа, кровоизлияниями под оболочки, в желудочки и вещество головного мозга. Как правило, ЧМТ сочетается с повреждениями внутренних органов, мягких тканей конечностей, переломами ребер, ключиц и лопаток.

Образуются повреждения органов брюшной полости в виде разрывов печени, селезенки, почек и аорты, иногда при этом могут наблюдаться переломы костей таза.

При повреждениях грудной клетки формируются множественные односторонние переломы ребер; повреждения грудины, позвоночника и спинного мозга встречаются редко.

Повреждения пассажиров заднего сиденья. Для них характерно сочетание повреждений головы, грудной клетки, верхних и нижних конечностей. В 50% случаев формируются множественные ссадины лица; кровоподтеки и раны головы встречаются значительно реже. У большинства пострадавших обнаруживаются трещины затылочной кости с распространением на основание черепа в заднюю и среднюю черепные ямки, кровоизлияния под оболочки и в желудочки мозга; в редких случаях наблюдаются локальные разрушения вещества головного мозга.

В 30% случаев повреждения головного мозга и его оболочек представлены подоболочечными кровоизлияниями без нарушения целости костей черепа. Травма головы нередко сочетается с тяжелыми повреждениями ребер, сердца, легких и других органов, однако наружные повреждения на теле могут быть не выражены или выражены слабо.

Повреждения, получаемые пассажирами коляски, по локализации подразделяются на две группы:

Повреждения первой группы локализуются преимущественно на лице, сочетаются с повреждениями на тыльной поверхности кистей рук, передней поверхности плеч. Кровоизлияния формируются в кожно-мышечном лоскуте лобной, лобно-теменной или лобно-височной областей. В соответствии с ними располагаются переломы черепа и трещины, уходящие в переднюю черепную ямку и на кости лицевого скелета. Очаги ушиба формируются на орбитальной поверхности лобных долей, иногда в полюсах височных долей, а также выявляют кровь в желудочках мозга.

Ко второй группе относятся закрытые односторонние переломы ребер, кровоизлияния и разрывы легких, повреждение околосердечной сумки, разрывы почек, печени и переломы костей таза.

Для спортбайка характерна посадка с выраженным наклоном корпуса вперед: ноги согнуты в тазобедренных суставах под углом менее 45°. С изрядными допущениями посадка водителя спортбайка напоминает позу эмбриона. Отличия заключаются в запрокинутой назад голове, а также в согнутых под углом, близким к прямому, в локтевых суставах и разведенных в стороны руках, угол коленного сустава меньше прямого. Чем выше скорость, тем больше водитель мотоцикла вжимается в мотоцикл, в результате грудь и живот плотно прижимаются к бензобаку, а локти водителя перекрывают коленные суставы.

В указанной позе реальными точками опоры являются при фронтальном торможении только руки (их согнутое положение значительно снижает опорную функцию). Расположенный выше уровня точек опоры центр массы водителя приводит к тому, что при экстренном торможении (остановке) водитель осуществляет вращение по кривой, перемещаясь над рулем, ветровым стеклом и элементами управления. Связано это с тем, что при экстренном торможении задняя часть мотоцикла поднимается вверх, как бы подбрасывая водителя вверх и вперед. Указанная особенность механики движения объясняет отсутствие контактных повреждений у водителя от взаимодействия с мототранспортом при фронтальных ударах. Наиболее типичные повреждения - результат ударного взаимодействия водителя от падения с большой скоростью на дорожное покрытие или зачастую серия ударов об окружающие предметы (световые опоры, транспортные средства, дорожные ограды и отбойники и т.д.). Типичные места соударения при таком столкновении: голова, локти, плечи, колени, задняя и боковые поверхности корпуса.

Зная особенность движения мототранспорта при столкновении, водители спортбайков стремятся «положить» мотоцикл на бок. Наличие специальной униформы (шлемы, куртки из толстой износостойкой кожи и наличие специальных вставок из прочных металлических сплавов на выступающих частях тела) обеспечивает минимальную травматизацию водителя даже при длительном трении о дорожное покрытие.

При столкновении с преградой какой-либо частью мотоцикла, частично «положенного» на бок, формируется комбинированная травма: удар ягодицами и бедрами о сиденье, грудью и животом о бензобак, а затем - выбрасывание тела мотоциклиста: удар (какой-либо стороной тела) и скольжение по дорожному покрытию.

Пассажир при любом столкновении получает наибольшие повреждения. При фронтальном столкновении пассажир получает наибольшую энергию (центростремительное ускорение с увеличением радиуса возрастает). Кроме того, во многих мотоциклах этого класса пассажирское сиденье расположено конструктивно выше сиденья водителя, а ручки для пассажира располагаются сзади и ниже центра массы пассажира. Удерживание пассажира за корпус водителя еще более увеличивает травматичность при столкновении: тело пассажира приобретает крутящий момент, к которому прибавляется энергия водителя.

При столкновении мототранспорта с пешеходом выделяют три фазы:

Уровень локализации повреждений на теле пешехода зависит от того, какими выступающими частями причинено повреждение:

Морфологическая картина повреждений представлена:

При тяжелой травме формируются переломы костей черепа, подоболочечные кровоизлияния, разрыв брыжейки, тонкого кишечника. Переломы костей черепа представлены в виде трещин свода и основания или открытых и закрытых оскольчатых вдавленных переломов свода черепа. Нередко они сочетаются с ушибом головного мозга, подоболочечными кровоизлияниями, кровоизлияниями в желудочки и вещество мозга. Возникают односторонние переломы ребер.

Несмертельные повреждения у пешеходов представлены ЧМТ в сочетании с травмой нижних конечностей. Смертельные повреждения представлены ЧМТ в сочетании с повреждениями мягких тканей и переломами костей голеней (реже бедер), односторонними переломами ребер, иногда - таза и ключиц.

Повреждения, сформировавшиеся в результате падения пешехода на дорожное покрытие, выражаются в виде коммоционно-контузионного синдрома и располагаются в области головы.

Типичные полосовидные ссадины образуются при скольжении тела по земле.

При столкновении мототранспорта с неподвижными предметами выделяют следующие фазы:

Повреждения у водителей и пассажиров заднего сиденья располагаются в области головы и нижних конечностей, смертельные повреждения имеют ту же локализацию, отличаются большей тяжестью и часто сочетаются с травмой органов грудной клетки и брюшной полости. У пассажиров коляски формируются двусторонние множественные переломы ребер с разрывами легких, печени, переломы длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей; переломы костей черепа и кровоизлияния под оболочки и в желудочки мозга наблюдаются редко.

При переезде колесами мототранспорта через тело пешехода выделяют следующие фазы:

В месте первичного контакта на одежде и теле потерпевшего пешехода могут возникать специфические повреждения, отображающие свойства тех или иных деталей мотоцикла, которыми они причинены.

Механизм повреждений в атипичных случаях сложный, и выделить отдельные фазы весьма трудно.

Следует помнить, что не всегда сохраняются все фазы при различных механизмах МТ. Знание механизма повреждения, их локализации позволяет дать более полноценное заключение.

При МТ возникают специфические и характерные повреждения, присущие только этому виду травмы, - это повреждения, отображающие детали МТ: следы-отпечатки, следы смазки, металла, форма, рисунок, а иногда и размер определенных деталей и частей транспорта.

При МТ могут наблюдаться специфические для водителей повреждения:

следы-отпечатки от деталей рулевого управления и ссадины, разрывы кожи на поверхностях, повреждения в суставах I и II пальцев кистей (от удара и трения о рычаги управления).

При ДТП на мототранспорта могут формироваться повреждения в виде дефектов окраски, вдавлений, следов скольжения и отпечатков рисунка ткани, различных наложений (следы крови, частицы тканей различных органов, волокна и обрывки одежды).

КЛАССИФИКАЦИЯ ВЕЛОСИПЕДНОЙ ТРАВМЫ

Разработанной классификации в настоящее время не существует. С учетом действующей МКБ-10 предлагается выделять следующие основные виды ВТ.

МЕХАНОГЕНЕЗ

При данных вариантах травмы встречаются различные по характеру и локализации повреждения, которые можно разделить на три группы:

Механизм образования, локализация и характер специфических и характерных повреждений при конкретных видах травмы различны. Выделяют несколько механизмов образования повреждений:

К особенностям удара при ВТ относятся незначительная скорость движения на велосипеде (не более 20-30 км/ч), меньшая масса водителя с транспортным средством, чем масса других транспортных средств, достаточно близкое расположение травмирующих частей велосипеда и другие препятствия при низком проценте устойчивости на дороге. Эти особенности проявляются большим числом повреждений при меньшей их тяжести. Однако данные особенности исключаются, когда происходит столкновение с другим транспортным средством, физические параметры которого намного выше, при этом удар большой силы, кроме местных повреждений, вызывает значительное сотрясение тела. Учитывая массу и площадь травмирующих частей велосипеда, сдавление проявляется крайне редко в виде повреждений мягких тканей. Повреждения в результате скольжения тела по какому-либо предмету встречаются практически во всех случаях и захватывают не только кожу, но и мягкие ткани. Фазы травмирования и механизм образования повреждений при отдельных видах ВТ отражены в табл. 8.3.

Таблица 8.3. Механизм повреждений в разные фазы травмирования при ВТ

В случаях травм велосипедистов при столкновении с различными объектами, как правило, возникают целый комплекс повреждений в виде ссадин, кровоподтеков, закрытых и открытых переломов костей скелета, разрывы внутренних органов и другие повреждения (сочетанные травмы тела), характер которых зависит от множества факторов; без данных материалов расследования установить конкретные виды ВТ достаточно сложно. В случаях падения велосипедиста без предварительного столкновения среди повреждений, кроме поверхностных изменений кожных покровов и мягких тканей, преобладают повреждения костей черепа, а при дополнительном воздействии - сочетанные повреждения. При травмах о детали велосипеда как пешеходов, так и велосипедистов возникают легкие повреждения в виде ссадин, ран и кровоподтеков, крайне редко - более серьезные повреждения.

Дополнительно для решения экспертных вопросов рекомендуется производить осмотр места происшествия, осмотр велосипеда и других транспортных средств, участвующих в ДТП, осмотр одежды с целью выявления специфических следов, повреждений и вещественных доказательств. Из дополнительных методов исследования используют рентгенологическое, судебно-химическое, судебно-гистологическое, судебно-биологическое и другие исследования в зависимости от конкретной ситуации.

Самым распространенным видом ВТ является лобовое столкновение с автомобилем (чаще легковым). По механизму возникновения травмы можно выделить четыре фазы.

Железнодорожная травма - комплекс механических повреждений, возникновение которых связано с движением железнодорожного (рельсового) транспорта.

По числу погибших и пострадавших данный вид травмы занимает второе место после автомобильной травмы. Уровень рельсовой травмы на протяжении 6 лет (2003-2008) оставался практически неизменным, составляя 11% всех транспортных травм.

Более 70% потерпевших - мужчины. Около 40% лиц, получивших железнодорожную травму, находились в состоянии алкогольного опьянения.

Наибольшее число случаев железнодорожной травмы наблюдается на участках формирования и составления поездов и в местах скопления пассажиров.

Железнодорожный травматизм возник с появлением железнодорожного транспорта. Первой жертвой железной дороги по иронии судьбы был Уильям Хаскинсон - ученый, друг изобретателя паровоза Джорджа Стеффенсона; он погиб под первым поездом при открытии железной дороги Ливерпуль-Манчестер в 1830 г.

В 1835 г. при открытии первой немецкой железной дороги произошла железнодорожная катастрофа без жертв, а в 1836 г. появилась первая жертва.

В 1840 г. на Царскосельской железной дороге произошло первое в России крушение, жертвами которого стали 100 человек. С ростом сети железных дорог увеличивается число смертей от железнодорожной травмы. В 1884 г. на этой дороге количество пострадавших от средств железнодорожного транспорта составило 14 человек, а за первую половину 1903 г. - уже 296 человек. В 1925-1926 гг. число погибших от железнодорожных катастроф составило 2766, а число погибших от убийств, самоубийств, несчастных случаев на железнодорожном полотне - 734.

Железнодорожные повреждения отличаются значительной тяжестью, опасностью для жизни, и многие из них приводят к смерти на месте происшествия.

КОЛЕСА

Вагонные колеса отстоят друг от друга на расстоянии 144 см.

Диаметр колес вагонов 95-105 см. На среднюю часть колеса (колесный центр) надевается стальная шина-бандаж с гребнем-ребордой. Высота и толщина гребенки 3 см. Ширина круга катания бандажа 13 см. Поверхность соприкосновения с головкой рельса (катящаяся поверхность) 10-11 см.

ВАГОНЫ

Длиной 6,4-13,1 м - товарные, 11,5-26,8 м - пассажирские. Ширина вагонов - 3,25-3,6 м. Масса пустого вагона (тара) - около 21 т, включая массу колесных пар - 5 т. Максимальная нагрузка вагона - 50 т. При общей массе вагона в 70 т на каждое колесо приходится усилие около 17 т.

ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНЫЙ ПУТЬ

Имеет три основные части:

Часть насыпи, на которой размещается верхнее строение, называется основной площадкой. Боковые наклонные поверхности - откосы. Полосы на основной площадке, не занятые верхним строением, - обочины. Линия смыкания обочины и откоса называется бровкой насыпи. Габариты поезда находятся в пределах балластного слоя. Рядом с земляным полотном часто размещается водоотводная канава.

Балласт на земляном полотне состоит из гравия, щебня, песка.

Шпалы деревянные или бетонные. Длина - около 270 см, ширина - 25 см, толщина - от 17 см. Шпалы пропитываются антисептиками, находятся друг от друга на расстоянии 75 см.

Рельсы изготавливают из стали. Различают головку рельса, шейку и подошву. У тяжелых рельс ширина головки 7,5 см. На поперечном сечении головка имеет овальную форму поверхности катания с закругленными верхними гранями, встречаются рельсы с плоской головкой, острыми гранями и металлическими заусенцами.

Ширина колеи (расстояние между внутренними гранями головок рельсов) в России - 152,4 см, на узкоколейных дорогах - 75 или 100 см.

Зазор между гребнем и поверхностью рельса составляет 0,9-1,0 см с обеих сторон.

У тепловозов и электровозов в проекции внутренней части колеи располагается зубчатая передача, закрытая кожухом шириной около 13 см. Кожух расположен на 6 см кнутри от боковой поверхности колеса, в 13 см от верхней поверхности головки рельса.

Судебно-медицинская диагностика отдельных видов железнодорожной травмы и правильное формулирование выводов в заключении эксперта требуют обращения к классификации железнодорожной травмы. Наиболее оптимальная для экспертной практики классификация железнодорожной травмы предложена С.С. Мунтяном. Эта классификация определяется двумя признаками, т.е. видом травмы и характером повреждений на теле и одежде.

Классификация железнодорожной травмы по видам:

И.П. Соловьева (1980) предлагает выделить отдельный вид травмы - травму в метро. Разработана следующая классификация этой травмы:

Основные механизмы образования повреждений:

Каждому виду железнодорожной травмы соответствуют определенные механизмы и морфологические особенности образующихся повреждений, сочетания механизмов образования повреждений.

По данным судебно-медицинской литературы, этот вид наиболее частый и составляет в среднем 44% всех случаев железнодорожной травмы.

При столкновении человека с движущимся поездом в механизме образования повреждений выделяют три сменяющие друг друга фазы:

Повреждения от удара и трения частями поезда характерны для ударов тупыми твердыми предметами.

Широкая ударяющая поверхность локомотива (вагона) и высокая стенка вагонов (выше человеческого роста) повреждают голову и грудную клетку. Контактные повреждения: ссадины, кровоподтеки, раны, переломы костей, отрывы конечностей, повреждения внутренних органов, перемещение и выпадение их через открытые полостные раны. В области культи и на оторванной части конечности вытянуты нервы, сосуды, сухожилия и мышцы, косые переломы трубчатых костей. Возможны отрывы верхних конечностей с лопаткой и ключицей без разрывов суставных сумок. На одежде и теле присутствуют загрязнения смазочными веществами локомотивов и вагонов. По локализации повреждений и загрязнений на теле (на высоте от подошвенной поверхности стоп), форме и взаимному расположению устанавливают часть и вид железнодорожного транспорта, которыми они были причинены.

При нахождении человека внутри железнодорожной колеи удар частями локомотива сопровождается отбрасыванием тела преимущественно вперед, что в дальнейшем может привести к переезду тела колесами.

При нахождении человека вне колеи удар по телу наносится выступающими частями транспорта. При больших скоростях движения (80 км/ч и более) тело подбрасывается вверх и повреждается частями транспорта, находящимися на высоте, превышающей рост человека.

Повреждения тела возникают от действия сбрасывателя, подножки, деталей автосцепного механизма (граней большого и малого зубцов), рычагов автосцепного механизма, фар, козырька подфарников, других деталей корпуса локомотива. Повреждения, причиняемые сбрасывателями различных типов тепловозов и электровозов, специфичны. Различия конструкции, формы, размеров, расположение нижнего края (на разной высоте от головки рельса) позволяют установить даже марку локомотива.

Нижний край сбрасывателя, находящийся на расстоянии 20-25 см от уровня подошв (летом), травмирует большеберцовые кости.

От боковой части сбрасывателя (скос сбрасывателя), выступающей за габариты колеи, возникают переломы бедренных костей в сочетании с косо расположенной на коже бедра ссадиной или раной.

От подножки сбрасывателя возникают повреждения на уровне 90 см от подошв в области тазобедренного сустава и ягодиц - ссадина или рана линейной формы.

Удар сбрасывателем образует типичные открытые бампер-переломы. Рваные раны, образующиеся от действия концов отломков костей, располагаются на противоположной стороне конечности относительно места удара за счет значительного смещения отломков.

В зависимости от направления удара выявляют несколько видов повреждений.

После удара в результате последующего отбрасывания тела возникают повреждения от удара о железнодорожное полотно: ссадины, ушибленные раны, закрытые и открытые переломы костей.

При отбрасывании тела в колею возникают повреждения от трения о железнодорожное полотно (следы волочения): множественные, разной глубины и длины параллельные ссадины, ушибленные, лоскутные и скальпированные раны с внедрившимися частицами балластного слоя, загрязнение одежды и открытых участков тела антисептиками и элементами балластного слоя пути.

Возможен переезд колесами частей тела, попавших на рельсы.

Этот вид железнодорожной травмы встречается в среднем в 20% случаев всей железнодорожной травмы, занимая по частоте третье место. Чаще всего встречаются переезды по одной части тела (самоубийство), но может быть переезд двух и более частей.

При переезде колесами в механизме образования повреждений выделяют шесть сменяющих друг друга фаз:

От удара и трения колесом образуются контактные повреждения: ссадины, являющиеся отпечатком катящейся части колеса, ушибленные раны.

Трение о железнодорожное полотно и головку рельса способствует образованию контактных повреждений и следов волочения на одежде и нижележащей поверхности тела.

При накатывании колеса тело прижимается к рельсу, гребень трется о кожу, зажатую между вращающимся колесным гребнем и внутренней боковой поверхностю головки рельса, в результате происходит полосовидное осаднение кожи (первичный щипок), которое маскируется повреждениями от перекатывания колеса. Локализация полосы осаднения указывает на положение жертвы на рельсе, так как она всегда расположена на той части тела, которая находится между колесами.

Полоса осаднения, располагающаяся на задней поверхности тела, указывает на нахождение потерпевшего на рельсе лицом вниз.

Тело без плотно облегающей одежды сначала может выскользнуть из-под колес и несколько сместиться в сторону, вследствие чего повторно колесо накатывается уже в другом месте. В результате образуется Т-образная или в виде восклицательного знака (!) ссадина, которую можно увидеть в начале полосы давления.

Основной механизм образования повреждений - сдавление, размозжение тканей и ножницеобразное разделяющее действие колесного гребня (реборды). К таким повреждениям (признакам) относятся:

Полоса давления - отпечаток (ссадина) катящей поверхности колеса и головки рельса на коже на одном из краев разделенных частей тела. Полоса давления образуется в результате придавливания тела к рельсу, сплющивания и прочной фиксации тела на рельсе катящей поверхностью колеса. Ширина полосы давления от катящегося колеса - 12-15 см, а от головки рельса - 6-7 см. В случаях расположения полосы давления у линии разделения в результате ножницеобразного действия колесного гребня она сужена на 3-4 см и более. Более узкий участок полосы находится со стороны действия реборды (междупутья). Ножницеобразное действие колеса (реборды) выражено при изношенной головке рельса, имеющего ребра. Выраженность полосы давления зависит от толщины и количества одежды на теле.

Со стороны действия гребня колеса края ссадины (полосы давления) более четкие. Мягкая в первые несколько часов полоса давления постепенно уплотняется, приобретая в течение суток пергаментную плотность. Подсыхание кожи связано с отсутствием эпидермиса и подкожно-жирового слоя в области полосы давления. Одновременно меняется и цвет кожи: от бледно-фиолетового до темно-коричневого. Цвет полосы давления колеблется в зависимости от очередности расчленения. В месте первичного расчленения полоса давления и обтирания от колеса и рельса - четкая, интенсивная, красная (кровоизлияния в кожу). Последующие расчленения дают менее четкие полосы синевато-серого цвета. Полосы, располагающиеся на конечностях, представляют собой серый, лишенный эпидермиса участок кожи, который при невнимательном исследовании может быть пропущен (просмотрен).

Гистологически в полосе давления уплощаются сосочки и гребешки эпителия кожи. Контуры клеток эпителия не определяются, собственно кожа имеет вид бесструктурных волокон, располагающихся параллельно друг другу. Отсутствуют свойственные коже железы и другие образования. Характерным признаком является повышенная прокрашиваемость кожи на срезах гематоксилином.

Травматизация эпителия создает условия к подсыханию и пергаментации кожи в области полос давления. Осаднения в области полос давления нетипичны.

Последовательное перекатывание через прилежащие руку и грудь создают условия для формирования незамкнутых полос на руке и груди.

Полоса давления может быть у́же в результате подскока колеса при высокой скорости движения поезда.

При переезде через тело колесами электровоза или тепловоза на теле рядом с полосой давления может обнаруживаться обширная ссадина (или рана), причиненная кожухом зубчатой передачи локомотива. Она находится на той части тела, которая в момент переезда находилась в междупутье, на стороне, обращенной вверх. Обычно ширина этой ссадины (раны) около 12-14 см, длина 20-30 см и располагается она на расстоянии 3-6 см от полосы давления гребнем колеса.

Полосы обтирания - осаднения кожи с загрязнениями по обеим сторонам полосы давления. От полос давления отличаются неровными краями и неравномерной шириной: от 2 до 15 см и более; наличием множественных дугообразных глубоких царапин, иногда разрывов.

Механизм образования полос обтирания: в момент перекатывания колесо раздавливает тело и образует желоб, стенки которого трутся о его боковые поверхности. При отделении головы полосы обтирания образуются у линии отделения головы и на туловище в надключичных и лопаточных областях. При наличии одежды полосы обтирания присутствуют на ней и отсутствуют на коже.

Внимательное исследование полос обтирания позволяет увидеть лоскутки не полностью отделившегося эпидермиса, приглаженные в определенном направлении. Характер смещения эпидермиса указывает на направление вращения колеса и расположение пострадавшего на рельсах.

На полосы обтирания наслаиваются смазочные вещества, находящиеся на боковых поверхностях колес.

Разделение тела. Вращающийся гребень придавливает часть тела к подошве рельса и к внутренней боковой поверхности головки рельса, оттирает, натягивает и отделяет, оказывая ножницеобразное действие, часть тела, обращенную к внутренней стороне головки рельса.

В результате перекатывания колес происходят полные и неполные отделения головы от туловища, разделение туловища на две половины, отделение конечностей. Это зависит от наличия и характера одежды, особенностей анатомического строения повреждаемой части тела, от количества перекатившихся колес. Полное разделение встречается при переездах колес через шею, живот и конечности.

При расчленении повреждения возникают на стороне действия колеса и со стороны накатывания колеса на тело. Характерно образование клиновидного дефекта мягких тканей и костей. При перекатывании нескольких колесных пар этот дефект может достигать ширины и глубины 12-14 см. Механизм возникновения: колеса, перекатываясь через тело, повреждают ткани и уносят их на своей поверхности. Кости повреждаются с образованием многооскольчатых переломов. Мелкие костные осколки смещаются в сторону движения колеса, признак, который можно использовать для определения направления переезда.

В ряде случаев концевой отломок длинной трубчатой кости, находившейся со стороны действия реборды колеса (со стороны междупутья), имеет скошенный вид соответственно форме общего клиновидного дефекта. С противоположной стороны конец кости более прямой.

На конечностях со стороны действия колес могут возникать продольные разрывы кожи длиной 20-40 см и более - лампасовидные разрывы или спиралевидные - со спиралевидным направлением. С.С. Мунтян указывает, что по направлению спиралевидных разрывов можно судить о направлении движения поезда (вершины разрывов направлены в ту же сторону).

Полоса давления на коже по краю одной части тела формируется при расчленении тела ножницеобразным механизмом действия гребня колеса, что происходит при изношенной головке рельса. Ссадины по краям разделения на обеих частях тела указывают на расчленение за счет действия катящейся поверхности бандажа колеса и закругленной головки неизношенного рельса.

Края разделения со стороны действия колеса чаще неровные, в виде зубцов треугольной формы, вершины направлены в сторону движения колеса (поезда). Длина и ширина зубцов колеблется от 1 до 7 см. На стороне отделения (в междупутье) величина зубцов меньше, чем на стороне действия катания колеса. На противоположной нижней поверхности тела, со стороны действия головки рельса, края расчлененных частей тела ровные, зубцы не формируются. Зубцы не возникают и в случае образования лампасовидных разрывов.

Следы-отпечатки на теле от предметов, находящихся в карманах одежды, свидетельствуют о сильном давлении при перекатывании колес через тело.

Скатывание колеса не имеет принципиальных отличительных повреждений и нередко сочетается с волочением тела. К специфическим признакам действия вращающегося колеса при волочении тела Д.Е. Джемс-Леви относит образование повреждений с оголением костей и формированием в них желобообразного дефекта с ровными отполированными краями, с нитевидной исчерченностью (трасами) и вкраплениями буроватого и черного цвета. Механизм образования: тело при волочении прижимается к крутящемуся колесу, что приводит к выпиливанию, шлифованию как мягких тканей, так и костей.

В результате волочения тела по железнодорожному полотну формируются осаднения и раны. Ссадины множественные параллельные, различной формы и размеров, с вкраплениями частиц балластного слоя черного цвета. Раны лоскутные, скальпированные, с отходящими от них параллельными царапинами, а также резаные раны от «заусениц» рельс. При волочении тела наблюдается повреждение одежды, вплоть до полного ее срывания (раздевания тела).

Повреждения при падении с крыши движущегося вагона, локомотива, из тамбура, из открытых дверей вагонов и с тормозных площадок аналогичны повреждениям при падении с высоты; в механизме их формирования можно выделить три фазы:

В результате соприкосновения с выступающими частями поезда образуются повреждения от удара об эти части. В случаях падения между стыками вагонов на путь наблюдаются признаки протаскивания тела железнодорожным транспортом и переезда.

Для образования повреждений при падении с высоты важное значение имеют величина высоты, дорожное покрытие (мостовая, песок, снег), часть тела, на которую приземляется пострадавший. Чаще страдают голова и нижние конечности: голова - при смертельной травме, нижние конечности - при несмертельной. При вскакивании в поезд на ходу падение происходит в случае соскальзывания ног с подножки, тело неизбежно попадает под колеса. Если при вскакивании обрывается рука, то обычно следует падение на бровку или междупутье. Если обрывается рука во время бега за движущимся вагоном, тело поворачивается вокруг оси и человек падает, не удержавшись на ногах, попадая рукой под колесо поезда. При спрыгивании наблюдаются повреждения от удара о железнодорожное полотно. При сбрасывании имеются следы насилия, отличные от признаков падения.

Скольжение сопровождается трением о железнодорожное полотно и формированием следов волочения.

Сдавление между вагонами железнодорожного транспорта является редким видом повреждений. При данном виде железнодорожной травмы повреждения образуются от:

Интенсивность повреждений от удара наружными частями поезда зависит от обстоятельств травмы и может быть различной: от ссадин, кровоподтеков и ран до грубых разрушений тела.

От сдавления образуются массивные повреждения: закрытые переломы ребер, позвоночника, лопаток, разрывы диафрагмы, отрывы и разрывы внутренних органов, перемещения их, выхождение легких через рот, разрывы промежности с выпадением петель кишечника, образование травматических паховых и бедренных грыж с заполнением грыжевых мешков внутренними органами.

Чаще наблюдается сдавление тела между тарелками буферов. От этой травмы обычно страдают сцепщики, составители поездов. Особенностью повреждений является резкий контраст между незначительными наружными проявлениями травмы и обширными повреждениями внутренних органов. На коже груди и спины формируются отпечатки контуров буферных тарелок в виде кольцевидных ссадин и кровоподтеков. Имеются многочисленные переломы костей грудной клетки, лопаток, позвоночника и конечностей. Возможны случаи выпадения петель кишечника через разорвавшуюся промежность и выдавливание легких через ротовую полость. Таким образом, попавшие между буферами части тела превращаются, по образному выражению М.И. Райского, «в мешок костей и мяса».

Повреждения в автосцепном механизме встречаются еще более редко. Они сходны с повреждениями, наблюдающимися при сдавлении тела буферами. Однако на коже груди и спины при этом наблюдаются обширные ссадины, часто копирующие контуры замыкающих частей автосцепного механизма. Кроме того, грудная клетка деформируется гораздо сильнее.

Чаще встречаются повреждения от сдавления тела между движущимся вагоном и платформой. При этом тело пострадавшего попадает в проем между вагонами и краем платформы, ширина которого составляет 15-30 см. Образующиеся повреждения располагаются на взаимно противоположных областях тела. Это обширные осаднения, ушибленно-рваные раны на грудной клетке, в области живота и конечностей, отслойка кожи и мышц, скальпированные лоскутные раны, множественные переломы костей.

Повреждения у пассажиров и обслуживающего персонала внутри вагона возникают при каких-либо авариях, особенно при столкновении поездов. При этом люди падают с полок на пол, на столики или другие предметы, находящиеся в купе. Повреждения возникают и в результате падения предметов на пассажиров (чемоданов, ящиков, тюков и пр.), от ударов о предметы и мебель, имеющиеся в купе, коридоре и тамбурах, просто о стены вагонов. Повреждения могут причинить сместившиеся детали салона, например сорванные с креплений сиденья.

О.В. Авербаум и В.Я. Волксоне (1979), анализируя этот вид железнодорожной травмы, указывают, что полученные внутри вагонов повреждения по степени тяжести могут быть отнесены: к тяжким - в 6% случаев, средней тяжести - около 17%, к легким - в 79% случаев (из них к легким с кратковременным расстройством здоровья - 55%, без кратковременного расстройства здоровья - 24%).

В группе тяжких наблюдались повреждения головы и конечностей в виде переломов (в 75% случаев). Реже всего наблюдались повреждения грудной клетки и внутренних органов. Смертельная травма при этом виде железнодорожного травматизма крайне редка.

Чаще всего комбинированная травма заканчивается переездом колесами движущегося поезда. Наиболее частой комбинированной травмой является столкновение с движущимся поездом и отбрасывание на пути внутри колеи. Характерными для этого варианта травмы являются повреждения от удара выступающими частями поезда, волочения тела и от переезда колесами поезда.

Под авиационной травмой понимают комплекс повреждений, образующихся при авиационных катастрофах. Чаще всего такие повреждения причиняются лицам, находящимся внутри самолета, при падении его на землю.

В начале 1960-х гг. вероятность гибели для авиапассажиров составляла 1 случай на 100 тыс. пассажиров, в настоящее время этот показатель составляет 1 случай на 500 тыс. пассажиров. В период с 1990 по 2002 г. произошло 166 авиакатастроф пассажирских воздушных судов в РФ, в которых погибли 1940 человек. По статистике при разгоне происходит 18% аварий, при взлете - 11%, при наборе высоты - 7%, при горизонтальном полете - 5%, при последующем снижении - 3%, при заходе на посадку - 12%, при посадке - 16% и, наконец, при приземлении - 25%. Почти половина пассажиров, погибших в катастрофах реактивных лайнеров в 1981-1990 гг., лишились жизни в самолете, упавшем на землю.

Под воздушным судном подразумевается управляемый летательный аппарат, который может быть непилотируемым и пилотируемым. При наличии пилота летательный аппарат может быть одноместным (планер, дельтаплан, воздушный шар) и многоместным (самолет, вертолет, дирижабль и т.д.). В зависимости от принципа образования поддерживающей силы, наличия или отсутствия экипажа и назначения воздушные суда делятся на следующие классы (табл. 10.1).

В настоящее время существуют следующие группы вертолетов:

Таблица 10.1. Классификация воздушных судов

Для практических целей все разнообразие повреждений, возникающих при авиационных катастрофах, в зависимости от обстоятельств происшествия и связанных с ними повреждающих факторов можно условно разделить на три основные группы.

Повреждающие факторы при авиационной травме следующие: