Наркология

Социальная значимость болезней зависимости в Российской Федерации велика. Это связано с ущербом, наносимым здоровью населения, влиянием на демографическую ситуацию, экономическим бременем болезни.

Обновленное издание национального руководства по наркологии сегодня крайне необходимо и своевременно. Это современное медицинское руководство, объединяющее опыт ведущих научных учреждений, которые активно занимаются проблемами синдрома зависимости.

В настоящее время наркологическая служба России имеет значительное количество нерешенных проблем. Одна из них - подготовка кадров. Основная задача настоящего руководства как раз и заключается в том, чтобы представить современный обновленный материал по проблеме в понятной и доступной для врачей форме.

В национальном руководстве рассмотрены все аспекты наркологии: медико-биологические, клинико-терапевтические, реабилитационные, профилактические, организационные, социальные, экспертные и этические.

Благодаря объединению в авторском коллективе ведущих специалистов России в области болезней зависимости, удалось создать руководство, отражающее согласованную позицию по актуальным вопросам современной наркологии.

Авторы надеются, что информация, изложенная в руководстве, послужит полезным дополнением к стандартам оказания наркологической помощи и протоколам диагностики и лечения наркологических заболеваний, будет способствовать дальнейшему снижению заболеваемости, повышению эффективности лечения и снижению смертности от осложнений, возникающих при наркологических заболеваниях.

Н.Н. Иванец - член-корреспондент РАН, профессор;

И.П. Анохина - академик РАН, профессор;

М.А. Винникова - доктор медицинских наук, профессор

Главные редакторы

Иванец Николай Николаевич - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАН, зав. кафедрой психиатрии и наркологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ

Анохина Ирина Петровна - д-р мед. наук, проф., акад. РАН, руководитель отдела медико-биологических проблем наркологии Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Винникова Мария Алексеевна - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения инновационных методов лечения ГБУЗ «Московский научно-практический центр наркологии» Департамента здравоохранения г. Москвы

Научные редакторы

Гамалея Наталия Борисовна - д-р мед. наук, проф., руководитель лаборатории иммунохимии Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Альтшулер Владимир Борисович - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения клинических исследований алкоголизма Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Рецензенты

Лопатин Андрей Анатольевич - д-р мед. наук, проф. кафедры психиатрии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России, главный нарколог Сибирского федерального округа

Савченко Людмила Михайловна - канд. мед. наук, доцент, проф. кафедры наркологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Хритинин Дмитрий Федорович - д-р мед. наук, чл.-кор. РАН, проф. кафедры психиатрии и наркологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, лауреат премии Правительства РФ

Авторы

Абакумова Алла Алексеевна - канд. биол. наук, старший научный сотрудник лаборатории клинической нейрофизиологии Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Агибалова Татьяна Васильевна - д-р мед. наук, руководитель отделения психотерапии и реабилитации Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Адамова Татьяна Васильевна - научный сотрудник отдела реабилитации Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Альтшулер Владимир Борисович - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения клинических исследований алкоголизма Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Анохина Ирина Петровна - д-р мед. наук, проф., акад. РАН, руководитель отдела медико-биологических проблем наркологии Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Арзуманов Юрий Леонидович - д-р мед. наук, проф., руководитель лаборатории клинической нейрофизиологии Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Бобков Евгений Николаевич - научный сотрудник отделения эпидемиологии Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Бурцев Александр Александрович - канд. мед. наук, научный сотрудник отделения профилактики среди работников профессий повышенного риска Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Бузик Олег Жанович - д-р мед. наук, зам. директора ГБУЗ «Московский научно-практический центр наркологии» Департамента здравоохранения г. Москвы

Бузина Татьяна Сергеевна - канд. психол. наук, старший научный сотрудник отделения профилактики социально значимых инфекций Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Васечкин Виктор Борисович - канд. мед. наук, старший научный сотрудник лаборатории клинической нейрофизиологии Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Вышинский Константин Витальевич - канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения эпидемиологии Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Винникова Мария Алексеевна - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения инновационных методов лечения ГБУЗ «Московский научно-практический центр наркологии» Департамента здравоохранения г. Москвы

Гамалея Наталия Борисовна - д-р мед. наук, проф., руководитель лаборатории иммунохимии Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Гуляева Наталья Валерьевна - д-р биол. наук, проф., зам. директора ФГБУН «Институт высшей нервной деятельности и нейрофизиологии» РАН

Должанская Наталья Александровна - д-р мед. наук, руководитель отделения профилактики социально значимых инфекций Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Дудко Тарас Николаевич - д-р мед. наук, руководитель отдела реабилитации Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Жарков Олег Борисович - канд. мед. наук, доцент, зав. отделением терапии ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Зеренин Александр Георгиевич - канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения профилактики среди работников повышенного риска Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Зенцова Наталья Игоревна - канд. психол. наук, руководитель отделения психотерапии, психологической коррекции и ресоциализации Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Иванец Николай Николаевич - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАН, зав. кафедрой психиатрии и наркологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ

Калинина Анна Георгиевна - канд. биол. наук, руководитель лаборатории токсикологии Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Кибитов Александр Олегович - д-р мед. наук, руководитель лаборатории молекулярной генетики Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Кинкулькина Марина Аркадьевна - д-р мед. наук, проф., декан лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Киржанова Валентина Васильевна - д-р мед. наук, руководитель отделения эпидемиологии Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Кожевникова Галина Михайловна - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и фтизиатрии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России

Колесникова Татьяна Ивановна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории сосудистых заболеваний головного мозга ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Колпаков Ярослав Витальевич - канд. психол. наук, руководитель отделения профилактической наркологии Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Корень Сергей Владимирович - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения профилактики социально значимых инфекций Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Коротина Ольга Викторовна - клинический психолог отдела реабилитации Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Корчагина Галина Александровна - д-р мед. наук, руководитель отдела профилактики Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Котельникова Людмила Анатольевна - канд. филос. наук, старший научный сотрудник отдела реабилитации Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Кошкина Евгения Анатольевна - д-р мед. наук, проф., зам. директора по научной работе ГБУЗ «Московский научно-практический центр наркологии» Департамента здравоохранения г. Москвы

Кравченко Сергей Леонидович - канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения клинических исследований алкоголизма Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Литвинков Николай Павлович - канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела реабилитации Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Мазурчик Наталья Владимировна - канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, старший научный сотрудник отделения реабилитации Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Мартынов Алексей Юрьевич - канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России

Мартынов Михаил Юрьевич - д-р мед. наук, проф. кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ведущий научный сотрудник отделения соматической реабилитации Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Москаленко Валентина Дмитриевна - д-р мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник отдела реабилитации Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Мохначев Станислав Олегович - канд. мед. наук, руководитель отделения клинических исследований наркоманий ФГУ «Национальный научный центр наркологии» Росздрава

Надеждин Алексей Валентинович - канд. мед. наук, руководитель отделения коммуникационных технологий в наркологии ГБУЗ «Московский научно-практический центр наркологии» Департамента здравоохранения г. Москвы

Ненастьева Анна Юрьевна - канд. мед. наук, руководитель отделения клинических исследований наркоманий Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Огурцов Павел Петрович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой госпитальной терапии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России

Оразмурадов Агамурад Акмамедович - д-р мед. наук, доцент, проф. кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России

Папырин Владимир Дмитриевич - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отдела реабилитации Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Павловская Наталия Ивановна - канд. биол. наук, руководитель международного отдела Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Панченко Леонид Федорович - д-р мед. наук, проф., акад. РАН, руководитель лаборатории биохимии ФГБНУ «Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии» РАН

Пелипас Вадим Ефимович - руководитель отделения социальных и правовых проблем наркологии ФГУ «Национальный научный центр наркологии» Росздрава

Перегуд Данил Игорьевич - канд. мед. наук, старший научный сотрудник лаборатории биохимии Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Проскурякова Татьяна Васильевна - д-р биол. наук, главный научный сотрудник лаборатории радиорецепторных исследований Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Радзинский Виктор Евсеевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, ведущий научный сотрудник отделения соматической реабилитации Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ

Рожанец Владимир Всеволодович - канд. биол. наук, ведущий научный сотрудник лаборатории токсикологии Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Рохлина Майя Леоновна - д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник отделения клинических исследований наркоманий Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Рычкова Ольга Валентиновна - д-р психол. наук, доцент, проф. кафедры клинической психологии и психотерапии факультета консультативной и клинической психологии, ГБОУ ВПО «Московский городской психолого-педагогический университет»

Сперанская Ольга Ивановна - д-р мед. наук, проф., зав. организационно-методическим кабинетом диагностики и терапии табачной зависимости ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Струценко Алла Анатольевна - канд. мед. наук, доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России

Судаков Сергей Константинович - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАН, директор ФГБНУ «Научно-исследовательский институт нормальной физиологии им. П.К. Анохина»

Тарасова Ольга Ивановна - канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России

Тетенова Елена Юрьевна - канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения коммуникационных технологий в наркологии ГБУЗ «Московский научно-практический центр наркологии» Департамента здравоохранения г. Москвы

Тучин Павел Викторович - канд. мед. наук, зав. медико-социальным реабилитационным отделением Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Тучина Ольга Ивановна - ассистент кафедры психотерапии и медико-социальной реабилитации в наркологии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России

Ульянова Людмила Ивановна - д-р биол. наук, ведущий научный сотрудник лаборатории иммунохимии Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Уткин Сергей Ионович - канд. мед. наук, руководитель отделения неотложной наркологии Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Усманова Нилуфар Нематджановна - канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения клинических исследований наркоманий Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Фадеева Евгения Владимировна - канд. психол. наук, руководитель отделения профилактики употребления ПАВ среди лиц молодого возраста Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Целинский Борис Прокофьевич - канд. юрид. наук, руководитель отделения организации наркологической помощи и правовых основ наркологии Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Шамакина Инна Юрьевна - канд. биол. наук, руководитель лаборатории психофармакологии Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ«Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Шустов Дмитрий Иванович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой психиатрии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Ялтонская Александра Владимировна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения профилактической наркологии Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Ясаманова Альбина Николаевна - д-р мед. наук, проф., зав. лабораторией сосудистых заболеваний головного мозга ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Национальные руководства - первая в России серия практических руководств по медицинским специальностям, включающих всю основную информацию, необходимую врачу для практической деятельности и непрерывного медицинского образования. В отличие от большинства других руководств, в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения заболеваний.

Почему необходимы национальные руководства?

Динамичное развитие медицинской науки, быстрое внедрение в клиническую практику новых, высокотехнологичных методов диагностики и лечения требуют от врача непрерывного повышения профессионализма и обновления знаний на протяжении всей его профессиональной жизни. Эта задача решается системой последипломного образования и периодической сертификацией специалистов лишь частично. Быстро возрастающий объем научной медицинской информации предъявляет особые требования к качеству используемых учебных и справочных руководств, особенно с учетом внедрения в широкую клиническую практику достижений медицины, основанной на доказательствах. Имеющиеся на сегодня руководства для врачей и фармакологические справочники не в полной мере отвечают современным потребностям врачебной аудитории.

Ниже приведено описание требований и мер по их обеспечению, которые были предприняты при подготовке национального руководства по наркологии.

Концепция и управление проектом

Для работы над проектом была создана группа управления в составе руководителя и менеджеров проекта.

Для разработки концепции и системы управления проектом его менеджеры провели множество консультаций с отечественными и зарубежными специалистами - руководителями профессиональных обществ, ведущими разработчиками клинических рекомендаций, организаторами здравоохранения, представителями страховых компаний и компаний, производящих лекарственные средства и медицинское оборудование.

В результате разработана концепция проекта, сформулированы этапы, их последовательность и сроки исполнения, требования к этапам и исполнителям, утверждены инструкции и методы контроля.

Цель

Обеспечить врача всей современной, необходимой для непрерывного медицинского образования информацией в области наркологии, что позволит значительно повысить качество специализированной медицинской помощи в Российской Федерации.

Задачи

Аудитория

Национальное руководство по наркологии предназначено для психиатров-наркологов, психиатров, врачей других лечебных специальностей. Материалы руководства могут быть использованы в учебном процессе на кафедрах последипломного образования врачей.

Этапы разработки

Создание команды управления, команды разработчиков, выработка концепции, выбор тем, поиск литературы, написание авторских материалов, экспертиза, редактирование, независимое рецензирование с получением обратной связи от рецензентов (специалистов, практикующих врачей, организаторов здравоохранения, производителей лекарственных средств, медицинского оборудования, представителей страховых компаний и др.), публикация, внедрение, получение обратной связи и дальнейшее улучшение.

Содержание

Как и все книги серии, национальное руководство по наркологии включает описание методов диагностики и лечения, клинических форм заболевания, особенности которых зависят от психоактивных веществ.

Разработчики

Авторы-составители - практикующие врачи, сотрудники научно-исследовательских учреждений России, руководители кафедр.

Главные редакторы - проф., чл.-кор. РАН Н.Н. Иванец, проф., акад. РАН И.П. Анохина, д-р мед. наук, проф. М.А. Винникова.

Научные редакторы и рецензенты - ведущие наркологи России.

Редакторы издательства - практикующие врачи с опытом работы в издательстве не менее 5 лет.

Руководители проекта имеют опыт руководства проектами с большим количеством участников при ограниченных сроках создания, владеют методологией создания специализированных медицинских руководств.

Всем специалистам были предоставлены описание проекта, формат статьи, инструкция по составлению каждого элемента содержания, источники информации и инструкции по их использованию, пример каждого элемента содержания. В инструкциях для составителей указывалась необходимость подтверждать эффективность (пользу/вред) вмешательств независимыми источниками информации, недопустимость упоминать какие-либо коммерческие наименования.

Приведены международные (некоммерческие) наименования лекарственных препаратов, которые проверялись редакторами издательства по Государственному реестру лекарственных средств. В требованиях к авторам-составителям было подчеркнуто, что материалы должны кратко и конкретно отвечать на клинические вопросы. После редактирования текст согласовывали с авторами.

Со всеми разработчиками руководитель проекта и ответственные редакторы поддерживали непрерывную связь по телефону и электронной почте для решения оперативных вопросов.

Мнение разработчиков не зависело от производителей лекарственных средств и медицинской техники.

Таким образом, руководство в удобной и доступной форме содержит все необходимые для практической деятельности и непрерывного медицинского образования сведения по наркологии.

Реклама

В инструкциях для авторов, научных редакторов и рецензентов подчеркивалась необходимость использовать при работе над национальным руководством только достоверные источники информации, не зависящие от мнения производителей лекарственных средств и медицинской техники, что в конечном счете обеспечило отсутствие информации рекламного характера в авторских материалах руководства.

Реклама производителей лекарственных средств и медицинской техники в этом издании представлена в виде цветной рекламной вставки.

ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА «КОНСУЛЬТАНТ ВРАЧА»

Проект представлен в электронной информационно-образовательной системе «Консультант врача». Система содержит полный текст национального руководства по наркологии, фармакологический справочник, медицинские калькуляторы, раздел «Обучение пациентов» и другую дополнительную информацию. Программа снабжена уникальной системой модульного обучения. Информацию об электронной системе «Консультант врача» можно получить по тел.: 8 (495) 921-39-07; на интернет-сайте: www.rosmedlib.ru.

Обратная связь

Замечания и пожелания по содержанию книги «Наркология. Национальное руководство» можно направлять по адресу: 115035, Москва, ул. Садовническая, д. 9, стр. 4; электронный адрес: http://www.geotar.ru.

^♠ - торговое наименование лекарственного средства
^℘ - лекарственное средство не зарегистрировано в РФ
АА - анонимные алкоголики
ААС - алкогольный абстинентный синдром
АД - артериальное давление
АДГ - алкогольдегидрогеназа
АЗ - алкогольная зависимость
АИ - адаптивный иммунитет
АЛТ - аланинаминотрасфераза
АН - анонимные наркоманы
АП - алкогольные психозы
АПС - антипсихотические средства
АРТ - антиретровирусная терапия
АС - абстинентный синдром
АСТ - аспартатаминотрансфераза
АЦ - аденилатциклаза
БД - бензодиазепины
БДР - бензодиазепиновые рецепторы
БОС - биологическая обратная связь
ВИ - врожденный иммунитет
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ВКБ - внутренняя картина болезни
ГАМК - γ -аминомасляная кислота
ГБО - гипербарическая оксигенация
ГГТ - γ -глутамилтрансфераза
ДА - дофамин
ДАС - дыхательная асимметрия сердца
ДБГ - дофамин -β -гидроксилаза
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ДОФА - 3,4-диоксифенилаланин
ДОФУК - 3,4-диоксифенилуксусная кислота
ДС - дневной стационар
ЕЦМНН - Европейский центр мониторинга наркотиков и наркотической зависимости
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ИЛ - интерлейкин
ИМ - инфаркт миокарда
ИМАО - ингибиторы моноаминоксидазы
ИППП - инфекции, передаваемые половым путем
ИТЗ - индекс тяжести зависимости
ИФН - интерферон
ИЭ - инфекционный эндокардит
КБТ - когнитивно-бихевиоральная терапия
КТ - компьютерная томография
КФК - креатинфосфокиназа
КЩС - кислотно-щелочное состояние
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
ЛНМ - латентные негативные мотивы
ЛОВ - летучие органические вещества
ЛПМ - латентные позитивные мотивы
ЛПС - липополисахарид
ЛРП - лечебно-реабилитационный процесс
ЛС - лекарственное средство
ЛСД - диэтиламид лизергиновой кислоты
ЛТП - лечебно-трудовой профилакторий
МАО - моноаминоксидаза
МАР - малая аномалия развития
МГК - медико-генетическое консультирование
МДМА - метилендиоксиметамфетамин
МДПВ - метилендиоксипировалерон
МИ - мотивационное интервью
МКБ - Международная классификация болезней
ММК - метод множительных коэффициентов
МПЗ - метод повторного захвата
МРП - медицинская реабилитационная программа
МРТ - магнитно-резонансная томография
НА - норадреналин
нАХР - никотиновые ацетилхолиновые рецепторы
НД - наркологический диспансер
НЗТ - никотинозаместительная терапия
НПВ - новые психоактивные вещества
ОАС - опийный абстинентный синдром
ОНМ - одностадийный номинационный метод
ОЦК - объем циркулирующей крови
ОЦП - объем циркулирующей плазмы
ПАВ - психоактивные вещества
ПБ - поиск безопасности
ПВА - патологическое влечение к алкоголю
ПВН - патологическое влечение к наркотику
ПИН - потребители инъекционных наркотиков
ПТ - психотерапия
ПТСР - посттравматическое стрессовое расстройство
РКИ - рандомизированные клинические исследования
РНК - рибонуклеиновая кислота
РП - реабилитационная программа
РЦ - реабилитационный центр
СЗИ - социально значимые инфекции
СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СИОЗСН - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина
СК - синтетические каннабиноиды
СОА - синдром отмены алкоголя
СОО - синдром отмены опиатов
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СПИД - синдром приобретенного иммунного дефицита
СРБ - С-реактивный белок
ТА - трансакционный анализ
ТН - тирозингидроксилаза
ТС - терапевтические сообщества
ТЦА - трициклические антидепрессанты
ТЭС - транскраниальная электростимуляция
УД - уровень депрессии
УДТ - углевод-дефицитный трансферрин
УЗИ - ультразвуковое исследование
УНП ООН - Управление Организации Объединенных Наций по наркотикам и преступности
УРП - уровень реабилитационного потенциала
ФАС - фетальный алкогольный синдром
ФАСН - фетальный алкогольный спектр нарушений
ФГА - фитогемагглютинин
ФНО - фактор некроза опухоли
ФСКН - Федеральная служба по контролю за оборотом наркотиков
цАМФ - циклический аденозинмонофосфат
ЦНС - центральная нервная система
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
ЭС - электронные сигареты
ЭхоКГ - эхокардиография
ЭЭГ - электроэнцефалография
BDNF - мозговой нейротрофический фактор (Brain-Derived Neurotrophic Factor)
CCRT - центральная тема конфликтных отношений
COMT - катехол-ортометилтрансфераза
DAT - транспортер дофамина
DMT - диметилтриптамин^♠
DSM - диагностическое и статистическое руководство Американской психиатрической ассоциации
DXM - декстрометорфан
ESPAD - Европейский проект школьных исследований по алкоголю и наркотикам (European Schoolsurvey Projection Alcoholandother Drugs)
GCP - надлежащая клиническая практика (Good Clinical Practice)
GHB - γ-гидроксимасляная кислота
GIRK - G-белок-связанные калиевые каналы входящего выпрямления (G protein-gated inward rectifying K⁺ channels)
HBeAg - антиген вирусного гепатита В (белок ядра)
HBsAg - антиген вирусного гепатита В (австралийский антиген)
HBV - вирус гепатита B (Hepatitis B virus)
HCV - вирус гепатита C (Hepatitis С virus)
HDV - вирус гепатита D (Hepatitis D virus)
HLA - лейкоцитарные антигены (главного комплекса гистосовместимости) человека (Human Leukocyte Antigens)
NIDA - Национальный институт по изучению злоупотребления наркотиками (США) (National Institute on Drug Abuse)
PCP - фенциклидин
RW - реакция Вассермана (Wassermann reaction)
SNP - замена или вставка одного нуклеотида (Single Nucleotide Polymorphism)
VNTR - полиморфизм числа повторов последовательностей нуклеотидов (Variable Number Tandem Repeat)

Эпидемиология - медицинская дисциплина, изучающая распространение и пространственно-временную концентрацию здоровья и болезни населения. Эпидемиология охватывает все заболевания (в том числе и наркологические расстройства) независимо от того, характерна для них эпидемическая частота колебания или нет.

Системный подход к эпидемиологии предполагает, что внутренняя причина любого эпидемиологического процесса - взаимодействие биологических и социальных факторов, а не конкретное воздействие какого-либо фактора на человека (именно взаимодействие, а не воздействие одного компонента системы). Изучение эпидемиологического процесса на любом уровне может дать информацию для оценки и прогностических заключений об изменениях в других звеньях системы. Бесспорно, профилактические и лечебные мероприятия не будут давать эффекта, если при их разработке и планировании не учитывать иерархические связи и взаимодействия в системе эпидемиологического процесса в целом.

В эпидемиологии неинфекционных заболеваний сложилось представление о необходимости комплексного подхода к изучению распространенности наркологических расстройств среди населения. В последнее десятилетие идет процесс углубления и расширения эпидемиологических исследований, усложняются методологические подходы, одновременно растет внимание к социальным, средовым, культуральным факторам, в контексте которых существует феномен употребления наркотиков. Экономические, политические, социально-демографические факторы и условия заняли свое место в качестве значимых и необходимых объектов исследования в этой сфере.

На современном этапе эпидемиологические исследования можно разделить на описательные, аналитические, экспериментальные [2].

Среди большого числа методов и методологических приемов, применяемых для анализа и мониторинга наркологической и алкогольной ситуации, можно выделить три основные группы.

Использование данных государственной статистики. Основным элементом большинства информационных систем, созданных в целях мониторинга употребления психоактивных веществ (ПАВ), является отчетность о посещении наркологических лечебных учреждений. Своевременное включение сведений о медицинских и психиатрических услугах в информационные системы во многих регионах мира способствовало расширению охвата, повышению качества и сопоставимости данных благодаря регулярному сбору таких данных и применению стандартных диагностических критериев.

В Российской Федерации в течение нескольких десятилетий существует система сбора данных о больных наркологическими расстройствами на государственном уровне. Сбор данных и расчет показателей осуществляется в государственных специализированных учреждениях по единой унифицированной системе. Сведения, полученные на основании данных об обращаемости больных за наркологической помощью, используются для анализа основных тенденций распространенности и прогнозирования, в сравнительных исследованиях, а также при расчете «скрытых» контингентов потребителей наркотиков.

Данные федерального статистического наблюдения, которые собирают за большие промежутки времени, позволяют формировать динамические ряды однородных статистических показателей. Методы анализа динамических рядов широко применяются в медицинской статистике и мониторинге медицинских показателей. Формирование динамических рядов и их анализ позволяют выявлять основные тенденции заболеваемости, проводить анализ связей, а также формировать предпосылки к созданию более сложных математических моделей в целях прогнозирования динамики наркологической ситуации [1].

Для оценки наркологической ситуации используется ряд показателей, основанных на данных об обращаемости потребителей ПАВ за наркологической помощью.

Обращаемость - характеристика интенсивности обращений населения за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения. К показателям, характеризующим обращаемость, относят общую и первичную заболеваемость, а также интенсивность госпитализаций.

Общая заболеваемость (синонимы: учтенная распространенность, учтенная болезненность, болезненность) - показатель, отражающий распространенность заболевания среди населения на основе данных обращаемости в государственные специализированные медицинские учреждения. Этот показатель рассчитывают по числу зарегистрированных пациентов, обратившихся за наркологической помощью к психиатру-наркологу или психиатру в течение отчетного года.

Первичная заболеваемость - показатель, характеризующий обращаемость населения за наркологическими услугами впервые в жизни и первичное выявление пациентов с наркологическими расстройствами. Этот показатель рассчитывают по числу лиц, обратившихся в специализированные (психиатрические и наркологические) учреждения впервые в жизни в течение отчетного года.

Показатель госпитализации - число пациентов, госпитализированных в стационарные специализированные организации наркологической службы в расчете на 100 тыс. населения.

Показатели, характеризующие обращаемость, рассчитываются на 100 тыс. среднегодового населения соответствующего пола и возраста на основе официально публикуемых данных Росстата. Показатели используются для анализа по основным группам наркологических заболеваний, выделяемых в государственной отчетности, таких как синдром зависимости от алкоголя, включая алкоголизм и алкогольные психозы (АП), синдром зависимости от наркотиков (наркомания, включая опийную, каннабиноидную и иные формы зависимости), синдром зависимости от ненаркотических ПАВ, или токсикомания. В общее число наркологических расстройств включены также формы злоупотребления, протекающие без синдрома зависимости: употребление с вредными последствиями алкоголя, наркотиков и ненаркотических ПАВ.

Источник данных о зарегистрированных и впервые обратившихся пациентах - отчетная форма № 11 «Сведения о заболеваниях наркологическими расстройствами».

Источник данных о больных, получавших лечение в стационарных подразделениях наркологической службы, - отчетная форма № 37 «Сведения о пациентах, больных алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями».

Ряд исследователей, изучающих проблемы, связанные с потреблением алкоголя, наркотиков и других ПАВ, высказывают некоторое недоверие к анализу, проводимому на основе материалов государственной статистики. Однако в большинстве случаев аналитическая работа, основанная на этих материалах, дает единственную возможность судить о тенденциях изменения ситуации. Следует отметить, что нигде в мире не существует подобной возможности получить статистические сведения о наркологической ситуации, собранные одновременно, с использованием единого учетного документа в различных регионах страны.

Начиная с 1992 г. врачи частной практики оказывают медицинскую помощь больным наркологического профиля и данные об этих больных в государственную статистику не представляют. Следовательно, показатели медицинской статистики содержат только сведения о больных, лечившихся в государственных учреждениях, поэтому истинные показатели болезненности и заболеваемости выше учтенных. В связи с этим все большее значение приобретают исследования, основанные на комплексном подходе к изучению эпидемиологии наркологических расстройств и использующие косвенные показатели для характеристики проблемы, что позволяет проводить мониторинг наркологической ситуации.

(Е.А. Кошкина, В.В. Киржанова, Е.Н. Бобков)

Основные мировые тенденции распространенности потребления наркотиков. Глобальная распространенность потребления наркотиков в период с 2001 по 2013 г. продолжала оставаться относительно стабильной, а общая численность наркопотребителей в мире увеличивалась пропорционально росту мирового населения [14]. В 2012 г. около 234 млн человек, или 5,2% всего населения планеты, в возрасте от 15 до 64 лет по крайней мере один раз употребили какой-либо запрещенный наркотик. Наиболее распространенным наркотиком в мире является каннабис. Каннабис употребляют, по последним оценкам, от 3,7 до 7% жителей планеты (в среднем 5,2%). На втором ранговом месте по распространенности употребления находятся стимуляторы амфетаминового ряда: в 2012-2013 гг. их употребляли, по оценкам, в среднем 0,7% жителей планеты. Другими тремя наиболее часто употребляемыми группами наркотических средств являются экстази и экстазиподобные вещества (Ecstasy-type substances), кокаин и опиаты. Сведения о масштабах распространенности употребления основных групп наркотиков и глобальных тенденциях наркопотребления за период с 2001 по 2013 г. приведены в табл. 1.1, а, 1.1, б.

* Данные основаны на информации, публикуемой Управлением Организации Объединенных Наций по наркотикам и преступности (УНП ООН) в ежегодных выпусках серии «Всемирный доклад о наркотиках» за 2004, 2005, 2008 и 2013 гг. [7, 11, 12, 14].

** Потребители инъекционных наркотиков.

Из вышеуказанных групп наркотиков увеличение распространенности употребления за период с 2001 по 2012/2013 гг. наблюдалось только в отношении экстази и экстазиподобных веществ - с 0,2 до 0,4%, то есть практически в 2 раза. Данные изменения произошли за последние 6 лет, то есть после 2006-2007 гг. Главным фактором, послужившим основой данного скачка, является резкое расширение спектра новых психоактивных веществ (НПВ), в число которых входит группа экстазиили метилендиоксиметамфетаминподобных (МДМА-подобных) наркотических средств [9, 14].

Исследователи, изучающие распространенность потребления наркотиков, отмечают, что большинство наркопотребителей относятся к эпизодическим, или нерегулярным, потребителям, в то время как наиболее значимым с медицинской точки зрения является длительное употребление наркотических средств, приводящее к развитию наркотической зависимости и другим тяжелым медико-социальным последствиям. В связи с этим внимание исследователей направлено в первую очередь на изучение группы проблемных потребителей наркотиков. Единого определения проблемного наркопотребления не существует. Эксперты Управления ООН по наркотикам и преступности (УНП ООН) к проблемному относят употребление наркотиков путем инъекций, регулярное употребление наркотиков с высокой частотой (ежедневно или практически ежедневно), а также тех наркопотребителей, которые соответствуют клиническим критериям установления диагноза наркозависимости в соответствии с рекомендациями Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) или диагностического и статистического руководства Американской психиатрической ассоциации (DSM-IV) [3].

Из общего числа потребителей наркотиков к категории проблемных могут быть отнесены около 27 млн человек. Таким образом, доля проблемных наркопотребителей составляет 10-12% общего числа лиц, допускающих немедицинское использование наркотических средств, или 0,6% взрослого населения мира [14].

Потребление наркотиков по-прежнему влечет значительные потери среди потребителей, укорачивая продолжительность их жизни. По оценкам, в 2012 г. было зарегистрировано около 183 000 смертей, связанных с наркотиками (диапазон оценок - 95 000-226 000). Соответственно, показатель смертности составляет 40 смертей на 1 млн человек в возрасте 15-64 лет (диапазон - 20,8-49,3). Большая часть смертей по причине отравлений наркотическими средствами приходится на наркопотребителей молодого возраста, и их можно было, как считается, предотвратить. Среди веществ, послуживших причиной смерти, связанной с наркотиками, чаще всего, как и прежде, упоминаются опиоиды.

Хотя существует мнение, что каннабис является наименее вредным из запрещенных наркотиков, в последнее десятилетие количество лиц, обращающихся за медицинской помощью по поводу расстройств, связанных с потреблением препаратов конопли, заметно возросло, особенно в Америке, Океании и Европе. Тем не менее самыми распространенными наркотиками, являющимися предметом злоупотребления, среди тех, кто обращается за медицинской помощью в Азии и Европе, остаются опиаты, а в Америке - кокаин.

Наиболее проблемным является употребление наркотиков путем инъекций, в первую очередь опиатов, а также кокаина и стимуляторов амфетаминового ряда. По самым последним данным, в мире насчитывается около 12,7 млн таких наркопотребителей. Таким образом, коэффициент распространенности инъекционного потребления наркотиков составляет в среднем 0,27% населения в возрасте 15-64 лет. Особенно остро эта проблема стоит в Восточной и Юго-Восточной Европе, где уровень потребления наркотиков путем инъекций в 4,6 раза выше, чем в среднем в мире, составляя в среднем 1,26%. По отдельным странам этого региона УНП ООН дает следующие оценки распространенности инъекционного употребления наркотиков: Россия - 2,29%, Молдова - 1,23%, Беларусь - 1,11% и Украина - 0,88-1,22% населения в возрасте 15-64 лет [14].

В мире 46% лиц, употребляющих наркотики инъекционным способом, приходится всего на три страны - Россию, Китай и США (в абсолютном выражении).

Вследствие совместного использования инъекционного инструментария лица, употребляющие наркотики путем инъекций, в наибольшей степени подвержены опасности инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и гепатитом С. По оценкам, ВИЧ-инфицированными являются в среднем 13,1% ПИН [3].

Основная доля ПИН, живущих с ВИЧ, приходится на следующие четыре страны: Китай, Пакистан, Российскую Федерацию и США - 62% их общего количества во всем мире.

В мировом масштабе серьезную проблему представляет распространение НПВ. Число НПВ (возросшее с 251 в июле 2012 г. до 348 к концу 2013 г.) намного превышает количество ПАВ, поставленных под международный контроль (234 наименования). Эксперты УНП ООН констатируют, что более чем в 90 странах ни одно из этих веществ не было включено в списки контролируемых или запрещенных по состоянию на конец 2013 г. [14]. Большинство зарегистрированных веществ относятся к синтетическим каннабиноидам (СК), катинонам и фенэтиламинам, на совокупную долю которых приходится свыше двух третей всех зарегистрированных веществ. Стремительно растет употребление синтетических каннабиноидов, имитирующих эффекты каннабиса. Общее количество этих веществ увеличилось почти в 2 раза - с 60 в середине 2012 г. до 110 к 2013 г., а доля, занимаемая ими на глобальном рынке НПВ, составляет 28%, находясь на первом месте [10].

Таким образом, в мировом масштабе на фоне стабилизации потребления традиционных наркотиков (опиатов, препаратов каннабиса, психостимуляторов, включая стимуляторы амфетаминового ряда и кокаин) наблюдается увеличение числа и уровня потребления НПВ, большинство из которых не включены в списки веществ, находящихся под международным контролем. Причина для беспокойства связана не только с расширением масштабов их потребления, но и незнанием их пагубных последствий, а также практически полным отсутствием научных исследований, посвященных изучению таких последствий [13].

Среди других тенденций, вызывающих обеспокоенность специалистов системы общественного здравоохранения, эксперты УНП ООН называют рост полинаркомании, особенно сочетанное употребление лекарственных средств (ЛС) рецептурного отпуска в сочетании с запрещенными веществами. В этой связи особую обеспокоенность вызывает злоупотребление седативными средствами и транквилизаторами [13].

Употребление наркотиков путем инъекций и связанная с этим эпидемия ВИЧ-инфекции и гепатита С по-прежнему остаются предметом обеспокоенности мирового сообщества и тяжелой проблемой общественного здравоохранения, несмотря на достигнутые успехи в борьбе с их распространением в уязвимых группах.

Рассмотрим основные тенденции наркопотребления и проблемы, связанные с употреблением наркотиков в Европе как регионе, находящемся в непосредственной близости от Российской Федерации.

В последние годы аналитики определяют состояние наркоситуации в Европе в целом как период стабилизации. Однако многообразие наркотических веществ, формирующих наркорынок, требует раздельного рассмотрения ситуации в области употребления наркотиков по отдельным их группам. Следует учитывать также серьезные региональные различия между странами Западной, Центральной и Восточной Европы, а также между странами Северной и Южной Европы.

Страны Европейского союза характеризуются в целом высоким уровнем наркотизации. Более 80 млн европейцев пробовали когда-либо в своей жизни или продолжают употреблять наркотические средства. Как и во всем мире, наибольшей популярностью у населения пользуются препараты каннабиса: по данным Европейского центра мониторинга наркотиков и наркотической зависимости (ЕЦМНН), в Европе 73,6 млн лиц в возрасте 15-64 лет пробовали каннабис хотя бы раз в течение жизни (что составляет 21,7% этой возрастной группы), а 18,1 млн подростков и взрослых употребляли каннабис в течение последнего года (5,3%). Употребление каннабиса в Европе - наиболее частая причина обращения за помощью по поводу наркотиков среди впервые обращающихся.

Среди всех лиц, получивших лечение в 2012 г., потребители каннабиса были на втором месте. В абсолютном выражении в 2012 г. число впервые обратившихся и получивших лечение составило 59 и 110 тыс. человек соответственно [8]. Несмотря на то что в целом острая неотложная помощь требуется потребителям каннабиса редко, наблюдается рост экстренных обращений за медицинской помощью в некоторых странах (Чехии, Дании, Испании). Обычно это случаи, имеющие место на фоне сочетанного употребления препаратов конопли и алкоголя.

В целом ситуация с употреблением препаратов каннабиса в Европе оценивается экспертами ЕЦМНН как стабильная. При этом отмечается общая тенденция к снижению распространенности употребления каннабиса среди подростков и молодых людей [8]. Распространенность употребления других наркотиков в странах Европейского союза значительно ниже.

По данным ЕЦМНН, в Европе насчитывается 1,3 млн проблемных потребителей опиоидов, что составляет 0,4% всего населения в возрасте 15-64 лет. Употребление наркотиков этой группы в наибольшей степени связано с заболеваемостью, инвалидизацией и преждевременной смертностью среди потребителей наркотиков. Из всех опиоидов, находящихся в незаконном обороте, наиболее распространенным продолжает оставаться героин. Употребление опиоидов максимально среди социально неблагополучных, маргинализованных групп городского населения. Обращаемость за лечением в связи с употреблением опиоидов продолжает оставаться на первом месте. В 2012 г. 180 тыс. человек обратились за специализированным лечением по поводу употребления этой группы наркотиков, из которых для большинства основным являлся героин. Их доля составила 46% всех обратившихся. Среди всех впервые обратившихся за лечением в 2012 г. доля потребителей опиоидов составила 26% (второе место после каннабиса). Количество потребителей героина как основной группы пациентов, получающих наркологическую помощь, резко сократилось за последние годы - практически в 2 раза (с 59 000 в 2007 г. до 31 000 в 2012 г.), что указывает на снижение популярности препаратов опийного ряда и, соответственно, распространенности немедицинского употребления опиоидов в целом по Европе [8].

Наряду со снижением распространенности употребления опиоидов наблюдается коррелирующее с ним долгосрочное снижение инъекционного употребления наркотиков в целом. Опиаты, амфетамины и кокаин в последние годы стали реже употребляться путем инъекций.

По данным ЕЦМНН, 2,2 млн молодых европейцев в возрасте 15-34 лет употребляли за последний год кокаин, 1,2 млн - амфетамины и метамфетамины, 1,3 млн - экстази [8].

Распространенность употребления кокаина за последний год среди молодых людей (15-34 года) снижается. Наряду с этим наблюдается снижение первичной обращаемости за лечением по поводу кокаиновой наркомании.

Европейское сообщество выражает обеспокоенность по поводу широкого распространения употребления НПВ. В 2013 г. через систему раннего предупреждения Европейского союза было впервые выявлено рекордное число таких веществ - 81, тогда как в 2012 г. таких веществ было 74, а в 2011 г. - 49. Самой большой группой среди новых наркотиков является группа синтетических каннабиноидов (40% их общего зарегистрированного количества). Наряду с этим европейский рынок завоевывают новые синтетические опиоиды и галлюциногены из группы фенилэтиламинов, которые составляют 20% всех НПВ [9].

В последние годы в Европе отмечается снижение смертности от передозировок наркотиков: с 7490 случаев в 2008 г. до 6100 в 2012 г. Наряду с этим в отдельных странах наблюдается рост показателя, например в Эстонии, Ирландии, Финляндии и др.

Первичная заболеваемость ВИЧ-инфекцией среди ПИН сильно отличается в разных странах Европы. В большинстве стран этот показатель составляет менее 5 случаев заражения на 1 млн населения (Испании, Франции, Германии, Великобритании, Польше и др.), в то время как в некоторых (Эстонии, Латвии, Греции) - более 40. В среднем по Европе показатель первичной регистрации случаев заражения ВИЧ-инфекцией по причине инъекционного употребления наркотиков составляет 3,1 на 1 млн населения. Новые диагностированные случаи заражения ВИЧ среди ПИН в 10 странах достигли своих наивысших значений в 2012 г., согласно данным Европейского центра по профилактике и контролю заболеваний. В то же время смертность от синдрома приобретенного иммунного дефицита (СПИД) и ВИЧ-ассоциированных заболеваний, обусловленных инъекционным потреблением наркотиков, снижается на протяжении многих лет [8].

Основные тенденции заболеваемости наркологическими расстройствами в Российской Федерации

Общая заболеваемость наркологическими расстройствами. Обращаемость населения по поводу психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением ПАВ, складывается из обращаемости в связи с употреблением алкоголя, наркотических средств и ненаркотических веществ, обладающих психоактивными свойствами.

В 2013 г. специализированными учреждениями Минздрава зарегистрировано 2 822 176 больных наркологическими расстройствами, что составляет около 2% общей численности населения. При общем снижении числа пациентов наркологического профиля в течение последних 4 лет наблюдается изменение общей структуры расстройств, зарегистрированных наркологической службой среди обратившихся пациентов. Выявлено увеличение доли расстройств, связанных с употреблением наркотиков (с 17,1% в 2009 г. до 18,9% в 2013 г.), при уменьшении доли алкогольных расстройств (соответственно с 81,8 до 80,1%) [5, 6].

Общее число зарегистрированных потребителей наркотиков (включая больных наркоманией и лиц, употребляющих наркотики с вредными последствиями) в 2013 г. составило 532 895 человек, уменьшившись за последние 4 года на 4%. При этом отмечается сокращение обращаемости больных наркоманией (с 357 759 до 325 671 человека, или на 9%) при одновременном росте обращаемости населения по поводу расстройств, связанных с пагубным употреблением наркотиков (с 197 513 до 207 224 человек, или на 4,9%).

Среди больных наркоманией наиболее резко сокращается количество обращающихся по поводу зависимости, вызванной опиатами и опиоидами, - на 13,7% (с 310 960 в 2009 г. до 268 321 человека в 2013 г.). Снижение обращаемости по поводу каннабиноидной зависимости является несущественным (с 24 302 в 2009 г. до 23 870 человек в 2013 г., или на 1,8%). В то же время существенно возросло общее число обращающихся по поводу наркотической зависимости, обусловленной употреблением психостимуляторов, а также других наркотиков и их сочетаний (полинаркоманией). Структура зарегистрированных больных наркоманией по состоянию на конец 2013 г. является следующей: подавляющее большинство продолжают составлять больные с опийной зависимостью (82,4%), второе ранговое место занимает группа пациентов, включающая больных полинаркоманией и зависимых от других наркотиков, - 8,3%, больные с зависимостью от каннабиса занимают третье ранговое место - 7,3%. На четвертом месте, как и в предыдущие годы, находится группа пациентов с зависимостью от психостимуляторов (амфетаминов, кокаина и т.п.) - 2,0% [5].

Аналогичные тенденции установлены при анализе интенсивных показателей: в течение рассматриваемого периода отмечается снижение суммарной заболеваемости наркологическими расстройствами (с 2276,6 до 1968,8 на 100 тыс. населения, или на 13,5%); расстройствами, вызванными употреблением наркотиков (с 388,9 до 371,8 на 100 тыс. населения, или на 4,4%), включая синдром зависимости от наркотиков (с 250,6 до 227,2 на 100 тыс. населения, или на 9,3%); опийную наркоманию (с 217,8 до 187,2 на 100 тыс. населения, или на 14%), а также каннабиноидную наркоманию (с 17,0 до 16,7 на 100 тыс. населения, или на 1,8%). Наряду с этим имеет место рост заболеваемости расстройствами, связанными с пагубным употреблением наркотиков (с 138,3 до 144,6 на 100 тыс. населения, или на 4,6%); зависимостями, связанными с употреблением психостимуляторов, других наркотиков, а также сочетаний наркотиков разных групп (полинаркоманией) (табл. 1.2).

* Данные основаны на информации, публикуемой в ежегодных статистических сборниках серии «Основные показатели деятельности наркологической службы в Российской Федерации» [3-6].

** 0,0 - показатель менее 0,05 на 100 тыс. населения.

В целом общая заболеваемость наркоманией продолжает оставаться обусловленной зависимостью от опиатов и других опиоидов (см. табл. 1.2).

Первичная заболеваемость наркологическими расстройствами. В 2013 г. впервые в жизни за наркологической помощью обратилось 293 122 человека, из них по поводу употребления алкоголя - 217 819 (74,3%), наркотиков - 69 632 (23,8%), ненаркотических ПАВ - 5671 человек (1,9%). Из числа обратившихся потребителей наркотиков диагноз зависимости от наркотиков был установлен впервые в жизни у 18 110 тыс. человек (26%), диагноз пагубного употребления - у 51 522 человек (74%). За период 2009-2013 гг. наблюдалась разнонаправленная тенденция изменения обращаемости по поводу наркомании и пагубного употребления наркотических средств. Среди впервые обращающихся за помощью потребителей наркотиков стали реже выявляться больные наркоманией, но чаще - пациенты, употребляющие наркотики с вредными последствиями. На каждого нового пациента, поставленного под наблюдение врачей-наркологов с установленным впервые в жизни диагнозом синдрома зависимости от наркотиков (наркомании) в 2013 г., пришлось приблизительно три пациента без сформированной наркотической зависимости. Таким образом, доля группы профилактического наблюдения в общей структуре впервые обратившихся потребителей наркотиков за период с 2009 по 2013 г. возросла с 65,8 до 74,0%.

Количество первично обратившихся по поводу наркомании в 2013 г. по сравнению с 2009 г. снизилось на 28,2% (с 25 223 до 18 110 человек). При этом снижение первичной обращаемости было обусловлено исключительно уменьшением количества обращений по поводу опийной наркомании (с 25 223 в 2009 г. до 18 110 человек в 2013 г., или на 28,2%), в то время как число обращений по поводу других основных форм наркомании за указанный период возрастало.

Аналогичные тенденции установлены при анализе интенсивных показателей: в течение рассматриваемого периода отмечается снижение первичной заболеваемости наркологическими расстройствами в целом (с 267,1 до 204,5 на 100 тыс. населения, или на 23,4%); расстройствами, вызванными употреблением наркотиков (с 51,9 до 48,6 на 100 тыс. населения, или на 6,4%), включая синдром зависимости от наркотиков (с 17,8 до 12,6 на 100 тыс. населения, или на 28,9%) и опийную наркоманию (с 15,2 до 7,7 на 100 тыс. населения, или на 49,3%). Наряду с этим имеет место рост заболеваемости расстройствами, связанными с пагубным употреблением наркотиков (с 34,2 до 35,9 на 100 тыс. населения, или на 5,1%); зависимостей, связанных с употреблением каннабиноидов (с 1,3 до 1,6 на 100 тыс. населения, или на 1,8%), психостимуляторов (в 2,2 раза), других наркотиков, а также сочетаний наркотиков разных групп (полинаркомания) (в 7,3 раза) (табл. 1.3).

Напомним, что самый высокий уровень показателя первичной заболеваемости наркоманией в течение последних 10 лет отмечался в 2007 г. (20,7 на 100 тыс. населения) [5]. Таким образом, начиная с 2008 г. наблюдается его неуклонное снижение. В целом за период с 2007 по 2013 г. показатель уменьшился на 39%. В то же время обращаемость населения по поводу пагубного употребления наркотиков продолжает неуклонно расти. Минимальный показатель первичной заболеваемости расстройствами, вызванными употреблением наркотиков с вредными последствиями, за последние 10 лет был отмечен в 2004 г. (22,5 на 100 тыс. населения). Таким образом, начиная с 2005 г. наблюдается выраженная тенденция роста этого показателя. За период с 2004 по 2013 г. первичная заболеваемость расстройствами, вызванными пагубным употреблением наркотиков, увеличилась на 59,7%.

Обращает на себя внимание практически двукратное снижение первичной заболеваемости опиоидной зависимостью за последние 4 года (на 49,3%), обусловленное снижением обращаемости больных, страдающих этой формой наркомании, при многократном увеличении показателя первичной заболеваемости наркоманией, вызванной употреблением психостимуляторов, включая кокаин, - более чем в 7 раз и более чем двукратное увеличение заболеваемости полинаркоманией и зависимостью от других наркотиков. Рост заболеваемости каннабиноидной наркоманией составил 23,1% (см. табл. 1.3).

* Данные основаны на информации, публикуемой в ежегодных статистических сборниках серии «Основные показатели деятельности наркологической службы в Российской Федерации» [3-6].

** 0,0 - показатель менее 0,05 на 100 тыс. населения.

Анализ данных об обращаемости населения в наркологическую службу за последние 4 года (2009-2013) выявил наличие следующих устойчивых тенденций.

Наблюдается устойчивая тенденция снижения абсолютного числа обращений за наркологической помощью в целом и, соответственно, суммарного показателя общей заболеваемости наркологическими расстройствами.

Снижение показателей первичной заболеваемости наркологическими расстройствами происходит более быстрыми темпами по сравнению со снижением соответствующих показателей общей заболеваемости. Это касается заболеваемости наркологическими расстройствами в целом, а также связанной с потреблением наркотиков в частности.

Заболеваемость населения расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, складывается из обращаемости по поводу наркомании и в связи с пагубным употреблением наркотиков. За указанный период наблюдались разнонаправленные тенденции изменения общей и первичной заболеваемости, связанной с этими двумя формами расстройств. В то время как общая и первичная заболеваемость наркоманией демонстрирует устойчивую тенденцию к снижению, заболеваемость расстройствами, обусловленными пагубным употреблением наркотиков, имеет тенденцию к росту.

В течение анализируемого периода наблюдались также разнонаправленные тенденции изменения показателей заболеваемости различными видами наркомании. С одной стороны, имеет место достаточно резко выраженное снижение обращаемости по поводу опийной наркомании. Соответственно, снижается как общая, так и первичная заболеваемость этим видом наркомании. Особенно наглядным является снижение первичной заболеваемости опийной наркоманией - в 2 раза за 4 года. С другой стороны, наблюдается рост обращаемости и, соответственно, общей и первичной заболеваемости другими основными видами наркомании: зависимостью от каннабиноидов, психостимуляторов и кокаина, а также от других наркотиков и их сочетаний (полинаркоманией). Несмотря на это, в структуре общей обращаемости по поводу синдрома наркотической зависимости больные опиоидной наркоманией продолжают составлять подавляющее большинство, а общая заболеваемость наркоманией продолжает оставаться преимущественно обусловленной зависимостью от опиатов и других опиоидов.

Показатели госпитализации пациентов наркологического профиля.

Данные о госпитализации лиц, злоупотребляющих наркотиками, являются важным показателем, характеризующим напряженность наркологической ситуации и тяжесть медицинских последствий злоупотребления различными ПАВ.

Общее число наркологических больных, госпитализированных в наркологические и психиатрические стационары в 2013 г., составило 673 610 человек, или 423,9 в расчете на 100 тыс. населения. Это на 9,8% меньше, чем в 2009 г. (471,8 на 100 тыс. населения). Снижение числа госпитализаций в стране началось с 2009 г. после максимума в 2008 г. (506,3 на 100 тыс. населения).

В 2013 г. в общей структуре госпитализированных больных, как и в предыдущие годы, преобладали больные алкогольными расстройствами (суммарно - 88,6%). Удельный вес заболеваний, связанных с употреблением наркотиков, значительно меньше - 10,7%, причем на синдром зависимости от наркотиков приходилось 9,3% общего числа госпитализированных пациентов. Больные токсикоманией и другими расстройствами, связанными с употреблением ненаркотических ПАВ, составили 0,7% общего числа госпитализированных.

Госпитализация потребителей наркотиков. В 2013 г. в специализированные стационары было госпитализировано 56 499 больных наркоманией, 4868 пациентов с психозами, вызванными употреблением наркотиков, и 3635 лиц с острой интоксикацией и пагубными последствиями употребления наркотиков. Всего госпитализировано 65 002 пациента - потребителей наркотиков.

В структуре госпитализированных с диагнозом «синдром зависимости от наркотиков» в изучаемый период по-прежнему преобладали больные зависимостью от опиоидов (76,4%) по состоянию на 2013 г. На больных зависимостью от каннабиса пришлось 3,8%, от психостимуляторов - 4,4%, от других наркотиков и страдающих полинаркоманией - 15,4%.

За период с 2009 по 2013 г. наблюдалось существенное снижение обращаемости за стационарной помощью по поводу синдрома зависимости от наркотиков в целом и зависимости от опиоидов в частности. Показатель госпитализации больных наркоманией уменьшился на 38,4% (с 64,3 человека на 100 тыс. населения в 2009 г. до 39,4 в 2013 г.), а больных опийной наркоманией - на 50,6%, или в 2 раза (с 60,8 в 2009 г. до 30,1 на 100 тыс. населения в 2013 г.). Следует отметить, что растет обращаемость за стационарной помощью по поводу психозов, вызванных употреблением наркотиков; наркомании, связанной с употреблением психостимуляторов, каннабиса, а также других наркотиков или полинаркомании. Так, показатель госпитализации больных каннабиноидной наркоманией возрос в 3,2 раза (с 0,5 до 1,5 случая на 100 тыс. населения), с зависимостью от других наркотиков и полинаркоманией - в 2,5 раза (с 2,4 до 6,1 на 100 тыс. населения), с зависимостью от психостимуляторов - в 8,7 раза (с 0,2 до 1,7 на 100 тыс. населения). Наблюдается также более чем двукратное (в 2,2 раза) увеличение показателя госпитализации по поводу пагубного употребления наркотиков (табл. 1.4).

*Данные основаны на информации, публикуемой в ежегодных статистических сборниках серии «Основные показатели деятельности наркологической службы в Российской Федерации» [3-6].

** 0,0 - показатель менее 0,05 на 100 тыс. населения.

Следует обратить особое внимание, что за последние годы (2009-2013) наблюдается рост госпитализации больных психозами, связанными с употреблением наркотиков: увеличились как их абсолютное число (с 782 человек в 2009 г. до 4868 в 2013 г., то есть в 6,2 раза), так и относительный показатель (с 0,55 в 2009 г. до 3,4 на 100 тыс. населения в 2013 г.) (см. табл. 1.4). Данный факт, по-видимому, напрямую связан с многократным ростом наркомании, обусловленной другими наркотиками и их сочетаниями (см. табл. 1.2, 1.3), и предположительно отражает изменение наркоситуации вследствие распространения НПВ, включая синтетические каннабиноиды (СК) и психостимуляторы новых химических групп. Например, в 2013 г. в ряде регионов Сибири, Урала и Поволжья наблюдалось увеличение употребления метилендиоксипировалерона (МДПВ) - ПАВ со стимулирующими свойствами, которое продается под видом соли для ванн, средств для отпугивания грызунов, удобрений для растений. По мнению специалистов, имевший место всплеск госпитализаций по поводу психозов вследствие употребления наркотиков и увеличение обращаемости пациентов с зависимостью от других наркотиков и полинаркоманией в значительной степени были связаны с употреблением именно этого нового психостимулятора [5].

Таким образом, анализ обращаемости за наркологической помощью характеризует наркологическую ситуацию в целом по стране и позволил выявить следующие закономерности.

В последние годы отмечается тенденция снижения числа зарегистрированных и госпитализированных больных наркологического профиля в целом, включая больных наркоманией. Наблюдаемое снижение обусловлено снижением обращаемости за амбулаторной и стационарной помощью больных опиоидной наркоманией, в то время как обращаемость по поводу других видов наркоманий и пагубного употребления наркотиков увеличивается. Обращает на себя внимание выраженный рост показателей заболеваемости и госпитализации больных зависимостью от психостимуляторов, других наркотиков, включая случаи полинаркомании. Тревожным сигналом, свидетельствующим о неблагополучной наркологической ситуации, является многократный рост числа поступивших в наркологические стационары больных психозами вследствие употребления наркотических средств.

Выявленные изменения общей и первичной заболеваемости, а также госпитализации больных наркологического профиля могут свидетельствовать об изменениях в структуре потребляемых наркотиков населением и необходимости проведения дополнительных эпидемиологических исследований в этой области.

Следует отметить определенное сходство основных тенденций изменения обращаемости населения в России и в мире. Как в нашей стране, так и в странах Европейского союза наблюдается выраженное снижение распространенности употребления опиоидов в целом и героина в частности; во всем мире, включая Россию, наблюдается бурный рост обращаемости по поводу употребления новых ПАВ. В нашей стране объективным отражением процесса распространения новых ПАВ являются сведения о быстром росте заболеваемости зависимостями, связанными с употреблением психостимуляторов, новых наркотиков, а также полинаркоманией.

ЛИТЕРАТУРА

(В.В. Киржанова)

С начала 1990-х гг. в России на рынок наркотиков стали поступать тяжелые наркотики: героин, опиаты домашнего производства, метадон, амфетамины, что привело к увеличению числа лиц, употребляющих наркотики инъекционным способом (ПИН). В конце 1990-х гг. российские эксперты давали сдержанные оценки в отношении распространенности инъекционного употребления наркотиков, но впоследствии это явление в России получило широкое распространение [2, 7].

Инъекционное употребление наркотиков тесно связано с распространением ВИЧ-инфекции: популяции ПИН являются источником заражения ВИЧ-инфекцией общего населения. Среди ПИН высок уровень распространенности парентеральных гепатитов В и С. Лица, принимающие инъекционные наркотики, считаются группой риска в отношении развития туберкулеза и его форм, резистентных к терапии. В этой группе потребителей наркотиков часто регистрируются инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), включая сифилис, гонорею и др. Среди ПИН остро стоит проблема смертности, связанная как с передозировкой наркотиков, так и с большим числом серьезных сопутствующих заболеваний, таких как ВИЧ-инфекция, туберкулез, септические осложнения и т.п. Особенностями проблемы употребления наркотиков являются ее скрытость и вследствие этого сложность оценки численности этой категории населения, в том числе и ПИН [2, 9, 11, 13].

При рассмотрении ситуации, связанной с инъекционным употреблением наркотиков, важную роль играет анализ данных федерального статистического наблюдения. Рост численности ПИН, находящихся под наблюдением наркологов в России, наблюдался с 90-х гг. прошлого столетия до 2009-2010 гг., когда этот показатель достиг своего максимального уровня - 270,5-275,5 на 100 тыс. населения, или около 0,3% общей численности населения. Последующий период характеризовался снижением показателя как по стране в целом, так и в ее регионах. Данные за последние 5 лет свидетельствуют о снижении обращаемости населения по поводу инъекционного употребления наркотиков, причем темпы снижения числа ПИН существенно выше темпов снижения численности потребителей наркотиков в целом (табл. 1.5).

Примечание. В число зарегистрированных ПИН включаются как больные с синдромом зависимости от наркотиков, так и лица, зависимость у которых еще не сформировалась, и их обращение за наркологической помощью связано с вредными последствиями употребления наркотиков. В МКБ-10 последнее состояние квалифицируется как пагубное (с вредными последствиями) употребление наркотиков. Показатель обращаемости ПИН за наркологической помощью включает суммарное число больных наркоманией и лиц с пагубным употреблением наркотиков. Расчет этого показателя, как и показателей заболеваемости, осуществляется на 100 тыс. среднегодового населения.

Так, если число потребителей наркотиков, зарегистрированных наркологической службой в 2014 г., уменьшилось по сравнению с 2009 г. на 1,5%, то число ПИН - на 19%, при этом показатель обращаемости ПИН снизился почти на 21%.

Несмотря на снижение показателей, число ПИН, обратившихся за наркологической помощью, остается значительным: в 2014 г. в России было зарегистрировано почти 314 тыс. лиц, употребляющих наркотики инъекционным способом, или 214,8 на 100 тыс. населения, что составляет 0,2% общей численности населения страны. Высокий уровень обращаемости характерен для мужского населения: в 2013 г. этот показатель составил 430,7 на 100 тыс. мужчин, или 0,4% численности мужского населения. Среди всех выделяемых в статистике наркоманий возрастных групп самый высокий показатель наблюдался в возрасте 20-39 лет - 631,6 пациента на 100 тыс. населения, или 0,6% численности населения этой возрастной группы.

Хотя число ПИН, находящихся в поле зрения психиатров-наркологов, уменьшается, наблюдается увеличение пораженности этого контингента ВИЧ-инфекцией. Если в 2009 г. уровень ВИЧ-инфекции среди зарегистрированных наркологической службой ПИН составлял 13,2%, то в 2014 г. - уже 19,9%, то есть 1/5 часть ПИН, обратившихся за наркологической помощью в течение года, имели ВИЧ-позитивный статус.

Среди ПИН, зарегистрированных наркологическими учреждениями, высок уровень инфицированности парентеральными гепатитами: показатель инфицированности гепатитами В и/или С увеличивался с 2009 по 2012 г., рост показателей инфицированности отдельно гепатитом В и гепатитом С продолжился и в 2014 г. (см. табл. 1.5). При этом уровень распространенности позитивных реакций на гепатит В в 2014 г. составил 10,6%, а на гепатит С - 43,6%.

Гендерная структура контингента ПИН на протяжении последних лет, несмотря на некоторую вариабельность показателя, остается стабильной: на 1 женщину приходится 5 мужчин (табл. 1.6).

Анализируемый период характеризуется изменениями возрастной структуры зарегистрированного контингента: снижением числа и доли пациентов молодого возраста в возрастных группах 0-14, 15-17, 18-19, 20-39 лет и увеличением в возрасте 40-59 и 60 лет и старше (см. табл. 1.6). Особенно значительно увеличилась доля ПИН в возрастной группе 40-59 лет - с 5,9 до 17,6% (в абсолютном исчислении - с 2,4 до 55 тыс. пациентов, или более чем в 20 раз). Учитывая изменение возрастной структуры контингента ПИН, рост уровня ВИЧ-инфекции среди них можно отчасти связать с увеличением возраста пациентов и стажа употребления наркотиков у пациентов наркологических учреждений, а также снижением первичной обращаемости ПИН.

С 2009 по 2014 г. показатели обращаемости ПИН во всех федеральных округах снижались. При этом наиболее выраженное снижение наблюдалось в Уральском (на 48%) и Южном (на 37%) федеральных округах.

В субъектах Российской Федерации показатели обращаемости ПИН различались. Так, в 2014 г. максимальный показатель отмечался в Самарской области - 688,1 на 100 тыс. населения, а в Чукотском АО пациенты, употребляющие наркотики инъекционным способом, не были зарегистрированы. Различия в распространенности ПИН в регионах сохранялись на протяжении всего анализируемого периода (табл. 1.7), причем наиболее высокие показатели в течение ряда лет наблюдались в Самарской, Челябинской, Иркутской, Кемеровской, Новосибирской, Омской областях, а также в Пермском крае. Уровень этого показателя во вновь присоединившихся регионах (Крыме и Севастополе) в 2014 г. можно охарактеризовать как средний: в Крыму - 282,4 и Севастополе - 265,7 на 100 тыс. населения.

За последние 5 лет уровень обращаемости по поводу инъекционного употребления наркотиков снизился в большинстве регионов: сведения о распределении субъектов РФ по уровню этого показателя, приведенные в табл. 1.7, свидетельствуют об уменьшении числа регионов с высоким уровнем показателей (с 23 в 2009 до 9 в 2014 г.) и увеличении числа регионов со средним и низким уровнем (соответственно с 60 до 76). Как уже отмечалось, в целом по стране распространенность ВИЧ-инфекции среди зарегистрированных ПИН из года в год неуклонно увеличивалась. В регионах страны наблюдалась та же картина (табл. 1.8).

Если в 2009 г. уровень инфицирования ВИЧ, превышающий 5%, отмечался в 50 регионах, то в 2014 г. их количество достигло 64%, в то время как число регионов, в которых показатели менее 5% или ВИЧ-инфекция среди ПИН не выявлена, уменьшились соответственно с 33 до 21. Увеличение распространенности ВИЧ-инфекции среди ПИН, обратившихся в государственные наркологические учреждения, указывает на рост распространенности ВИЧ-инфекции среди ПИН в целом.

Сведения о первичной обращаемости ПИН за наркологической помощью впервые введены в формы федерального статистического наблюдения с 2009 г. Анализируемый период характеризовался уменьшением и абсолютного числа обратившихся пациентов, и относительного показателя (табл. 1.9).

В анализируемый период среди впервые в жизни обратившихся за наркологической помощью ПИН произошли половозрастные структурные изменения. Так, наблюдалось заметное снижение доли детей, подростков и молодежи 18-19 и 20-39 лет и, напротив, увеличение числа и доли обратившихся впервые в жизни пациентов в возрасте 40-59 лет. Особенно значимо уменьшилось число впервые обратившихся пациентов в возрасте 18-19 лет (с 2,4 до 0,5 тыс. человек), 20-39 лет (с 35,1 до 21,9 тыс. человек), что привело к значительному снижению их удельного веса (табл. 1.10). Наряду с этим число женщин уменьшилось 6,5 до 3,9 тыс. человек, или на 39%, что привело к снижению доли женщин среди впервые обратившихся за наркологической помощью ПИН (с 16 до 15,1%).

Уменьшение числа впервые обратившихся ПИН, особенно в молодежных возрастных группах, связано с уменьшением популярности наркотиков опийного ряда и снижением распространенности потребления опиатов, в частности героина, среди населения, о чем свидетельствуют последние эпидемиологические исследования [3, 12, 13].

Таким образом, анализ данных о числе ПИН, обратившихся за медицинской помощью в наркологические учреждения, свидетельствует о снижении обращаемости этой категории пациентов, увеличении возраста как наблюдаемых наркологами больных, так и обратившихся за наркологической помощью впервые в жизни, росте отягощенности ПИН ВИЧ-инфекцией и парентеральными гепатитами В и С.

Эпидемиологические исследования существенно дополняют и расширяют знания о скрытых популяциях ПИН. Так, популяционные исследования, проведенные в начале и середине 2000-х гг. [2, 7, 11, 15], позволили составить портрет потребителя инъекционных наркотиков: как правило, это мужчины и женщины преимущественно в возрасте от 20 до 30 лет, средний возраст у мужчин - 27 лет, у женщин - 24 года; большинство ПИН - жители крупных городов, имеющие среднее и среднее специальное образование, постоянную или временную работу. Первые пробы наркотика, как правило, начинались в 18 лет. В качестве первого в жизни наркотика более половины респондентов называли героин, пятая часть респондентов - производные конопли. Длительность периода от первой пробы основного наркотика до регулярного его употребления составляла менее 1 года. Большинство респондентов в качестве основного наркотика называют наркотики опийной группы: героин (около 80%) и кустарные производные опия (20%). Подавляющее большинство респондентов практикуют ежедневные инъекции наркотика (до 80-90%).

Более поздние исследования свидетельствуют об увеличении возраста первых проб (до 22 лет) и среднего возраста ПИН. Так, в 2008 г. средний возраст в московской популяции ПИН составлял 30 лет среди мужчин и 27 лет среди женщин. Меняется паттерн употребления наркотиков: хотя наиболее распространенными наркотиками по-прежнему являются опиаты, растет доля ПИН, употребляющих аптечные препараты и психостимуляторы [3, 13].

Период латентности инъекционного употребления наркотиков ^[4] в среднем составляет 3 года [7]. Изучение периода латентности в динамике свидетельствует о значительном увеличении его продолжительности: если в 1995-1997 гг. латентность составляла 1-2 года, то в 2005-2006 - 4-5 лет (p <0,001). Выявленные закономерности свидетельствуют о неблагоприятных тенденциях в области обращаемости ПИН за наркологической помощью.

Изучение факторов риска распространения ВИЧ и парентеральных гепатитов показало, что наиболее значимым фактором риска является использование чужих игл/шприцев и других общих приспособлений. Риск развития гемоконтактных инфекций повышают высокая частота инъекций, применение героина в качестве основного наркотика, длительный инъекционный стаж и др. Косвенными признаками инъекционных рисков являются передозировки наркотиков и передача использованных игл/шприцев другим лицам [2, 3, 5, 11, 13, 15].

Обращает на себя внимание, что в последние годы исследователи отмечают низкий уровень участия ПИН в профилактических программах. Так, в московской популяции ПИН в 2008 г. лишь 8% сообщили об участии в профилактических программах в сфере ВИЧ/СПИДа [3]. Более широкий охват лечебными и профилактическими программами имел место в Екатеринбурге - принимали участие в специализированных профилактических программах для потребителей наркотиков в течение последних 12 мес 25,3% опрошенных ПИН. При этом наиболее известными видами помощи являлись платные наркологические услуги (79%), обмен/предоставление игл и шприцев (72,3%), получение презервативов (66,3%), анонимное и бесплатное тестирование на ВИЧ (65,7%). Значительно реже респонденты упоминали о таких сервисах, как бесплатное тестирование и лечение вирусных гепатитов (13%), бесплатное тестирование и лечение ИППП (18,3%) и группы самопомощи для ВИЧ-позитивных людей (22,7%) [13].

В данном контексте следует упомянуть об увеличении инфицированности скрытых популяций ПИН парентеральными инфекциями: обследования ПИН, проведенные в последние годы, свидетельствуют о высоком уровне пораженно-сти ВИЧ (до 60% в Санкт-Петербурге), гепатитом C (до 90-100%) и гепатитом B (до 30-40%) [3, 13, 17].

Как известно, инъекционное употребление наркотиков играет значительную роль в распространении ВИЧ-инфекции, туберкулеза, парентеральных гепатитов. В частности, работы, посвященные изучению взаимосвязи наркомании и ВИЧ-инфекции в России [7], позволили установить тесную связь между этими явлениями. Значимость связи между показателями распространенности наркомании и ВИЧ-инфекции велика: R=0,99 при высокой статистической значимости (p <0,001). Авторам удалось получить количественную характеристику этой связи: увеличение количества больных наркоманией на 10% влечет за собой ежегодное увеличение числа ВИЧ-позитивных лиц на 20-30%.

Наряду с инъекционным способом передачи для ПИН актуален половой путь передачи ВИЧ-инфекции. Работа по оценке заболеваемости ВИЧ-инфекцией в когорте исходно ВИЧ-негативных ПИН (520 респондентов), осуществленная в Санкт-Петербурге [11], показала, что 93,9% респондентов подвержены риску полового заражения ВИЧ/ИППП. Кумулятивная годовая заболеваемость ВИЧ-инфекцией в когорте составила 4,44%. Случаи сероконверсии по ВИЧ-инфекции в популяции ПИН были значимо связаны с употреблением психостимуляторов (в 65% случаев; р=0,011) и коррелировали с частотой использования этих наркотиков. Наряду с этим значимыми факторами сексуального риска заражения ВИЧ-инфекцией среди ПИН авторы считают: количество половых партнеров более трех, половые контакты со случайными партнерами один раз в неделю и чаще, вагинальные контакты со случайными партнерами 20 раз и более в месяц, гомосексуальные контакты с мужчинами и предоставление сексуальных услуг за вознаграждение больше 10 раз за последние полгода.

ВИЧ-инфекция значительно увеличивает заболеваемость туберкулезом и смертность от него в популяциях ПИН. По мнению специалистов по ВИЧ-инфекции, туберкулез - ведущая причина смерти ВИЧ-инфицированных ПИН в Сибирском федеральном округе. Исследователи отмечают, что с каждым годом число больных с сочетанной патологией растет. Так, если в 2008 г. в регионах Сибири выявлено 3746 случаев сочетания ВИЧ-инфекции с туберкулезом, то в 2010 г. - 7772 таких случая. Удельный вес больных туберкулезом от числа ВИЧ-инфицированных пациентов составлял соответственно 5,7 и 9,0%. Сочетание патологии «ВИЧ-инфекция - туберкулез - наркомания» ведет к высокой смертности в популяции ПИН: к примеру, в 2008 г. смертность среди таких пациентов составила 21,8, в 2010 г. - 19,6% [5].

Проведенные в стране в последние годы эпидемиологические исследования, посвященные оценке численности ПИН как наиболее значимой группы потребителей наркотиков, дают представление об истинной распространенности инъекционного потребления наркотиков. Ввиду сложности, трудоемкости и дороговизны таких исследований, а также из-за размеров страны и многочисленности регионов с различными социальными и экономическими характеристиками проведение таких исследований в России затруднительно. Однако за последние 15 лет проведен ряд исследований, посвященных оценке численности ПИН в регионах и отдельных городах России (табл. 1.11).

Примечание. ММК - метод множительных коэффициентов; МПЗ - метод повторного захвата; ОНМ - одностадийный номинационный метод; ПИ - популяционные исследования (опрос населения); RDS - выборка, управляемая респондентами.

Наиболее часто для проведения оценок использовались косвенные методы: ММК, МПЗ, ОНМ [15, 17, 18].

Наряду с этим в трех областях страны были проведены популяционные исследования (опросы): Архангельской, Ивановской и Самарской [4]. Опрос репрезентативных групп населения в трех регионах РФ в 2009 г. показал, что уровень распространенности инъекционного потребления наркотиков в течение жизни составил 1,2% числа опрошенных респондентов, при этом употребляли наркотики инъекционным способом в течение последнего года 0,3% опрошенных. Следует отметить, что годовая распространенность инъекционного способа употребления наркотиков, полученная в вышеупомянутом популяционном исследовании, близка к данным наркологических учреждений по обращаемости ПИН за наркологической помощью - 0,2-0,3% населения, что значительно ниже показателей, полученных косвенными методами. Этот факт подтверждает предположения исследователей о том, что результаты, полученные при проведении опросов о распространенности проблемных потребителей наркотиков, таких как ПИН, могут быть существенным образом занижены.

Оценки численности ПИН с использованием косвенных методов свидетельствуют о значительно более высоком уровне распространенности инъекционного употребления наркотиков по сравнению с результатами популяционных исследований. Удельный вес ПИН среди населения этих регионов (городов) варьировал в среднем от 1 до 4%численности трудоспособного населения (см. табл. 1.11).

Коэффициенты скрытости в различных городах различались существенным образом. Так, в Москве, Иркутске, Челябинске и Барнауле он был близок к 1:7; в Ленинградской области, Приморском крае, Республике Удмуртия, городе Набережные Челны составлял от 1:4 до 1:5; в Волгограде, Пермской области и Воронеже - примерно 1:11. Более низкий уровень скрытости наблюдался в регионах Северо-Западного федерального округа и Самарской области - в Тольятти и Чапаевске этот коэффициент составил 1:3 (см. табл. 1.11).

Следует обратить внимание на стабильность коэффициента скрытости в Москве, который и в 1998, и в 2006 г. составил 1:7 (см. табл. 1.11). В других городах проследить изменение коэффициентов скрытости в динамике пока не удалось, поскольку повторные исследования в них не проводились. Устойчивость коэффициента скрытости может использоваться для оценок численности ПИН в последующие годы в регионах, где доказана стабильность этого показателя.

В 2009 г. общественная организация «Некоммерческое партнерство по поддержке социально-профилактических программ в сфере общественного здоровья "ЭСВЕРО"» провела оценки численности ПИН с использованием метода множительных коэффициентов. Исполнители проекта применили девять способов расчета и в результате получили девять оценок численности ПИН. Для расчета усредненного показателя использовалось восемь оценок (один показатель авторы сочли недостоверным). Полученные результаты различались более чем в 10 раз - от 24 418 до 283 432 человек. Высокая вариабельность этих оценок свидетельствует о нарушении методологии их проведения и низкой достоверности данных результатов [3].

В последние годы получил широкое распространение метод, основанный на расчете численности ПИН исходя из числа смертельных передозировок, зарегистрированных в том или ином регионе. Результаты, полученные с помощью этого метода в Барнауле, дали большое расхождение с оценками, сделанными в соответствии с общепринятыми методологиями, и нуждаются в дальнейшей верификации [1].

Таким образом, анализ данных федерального статистического наблюдения и популяционных исследований в области распространенности инъекционного употребления наркотиков свидетельствует о следующем. Как для контингентов ПИН, обращающихся за наркологической помощью, так и для скрытых популяций характерны увеличение возраста первых проб, постарение популяций ПИН, снижение уровня обращаемости за наркологической помощью. Высокая скрытость этого явления сочетается с увеличением периода латентности обращения ПИН за наркологической помощью. Низкая вовлеченность скрытых популяций ПИН в профилактические программы, направленные на предупреждение распространенности ВИЧ/СПИДа, привела к тому, что среди ПИН по-прежнему широко распространены рискованные формы инъекционного и сексуального поведения, что способствовало быстрому росту инфицированности популяций ПИН ВИЧ, а также распространению среди них туберкулеза. Это не могло не сказаться на общей ситуации с ВИЧ-инфекцией в стране: распространенность ВИЧ-инфекции среди населения России, в соответствии с современной Международной классификацией [14], в ряде регионов России вышла за пределы групп риска и угрожает перейти в генерализованную форму [16].

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости проведения мониторинга в среде ПИН в целях изменения тактики и стратегии в области предупреждения медико-социальных последствий инъекционного употребления наркотиков.

ЛИТЕРАТУРА

(Е.А. Кошкина, В.В. Киржанова, К.В. Вышинский)

Результаты эпидемиологических и социологических исследований, проведенных как в России, так и во всем мире, свидетельствуют о том, что проблема распространенности злоупотребления алкоголем и алкоголизма чрезвычайно актуальна.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире 61,7% населения в возрасте старше 15 лет не употребляли алкоголь в течение последних 12 мес, при этом 13,7% - не употребляли алкоголь в течение жизни (то есть употребляли алкоголь в начале жизни, но не в течение последних 12 мес). Почти половина взрослого населения мира (48%) никогда не употребляли алкоголь. Соответственно, в среднем в мире 38,3% населения употребляли алкоголь в течение последних 12 мес. Доля такого населения наиболее высока на Американском континенте и в Европе - соответственно 61,5 и 66,4% [21].

Распространенность лиц, эпизодически употребляющих алкоголь в больших количествах, в мире оценивается в 7,5% населения старше 15 лет. Наиболее высокий уровень такого употребления наблюдается также в Европе и Америке (соответственно 16,5 и 13,7% населения в возрасте 15 лет и старше), а наиболее низкий - в Восточном Средиземноморье (0,1%) [21].

Во всем мире распространенность потребления алкоголя среди мужчин и женщин различается. Так, если среди мужчин старше 15 лет удельный вес лиц, эпизодически употребляющих алкоголь в больших количествах, составлял в 2010 г. 12,3%, то среди женщин - 2,9% [21].

По данным ВОЗ, в 2012 г. 3,3 млн случаев смерти, или 5,9% всех случаев смерти в мире, были связаны с алкоголем. Для мужчин и женщин эти показатели различались - 7,6 и 4% соответственно [21].

Распределение этих случаев по классам заболеваний приведено в табл. 1.12.

Наибольшее число смертей наступило от сердечно-сосудистых заболеваний - 1/3 общего числа алкоголь-ассоциированных смертельных случаев, второе ранговое место заняли травмы, причем особенно велик удельный вес непреднамеренных травм, далее следуют желудочно-кишечные заболевания (в основном цирроз печени) и онкологические заболевания.

Продажа и употребление алкогольных напитков в России. Одним из ведущих индикаторов алкогольной ситуации как в нашей стране, так и во всем мире считается уровень потребления алкоголя на душу населения. Наиболее наглядным показателем является среднедушевое потребление алкоголя в год. По оценкам ВОЗ, потребление чистого алкоголя на душу населения более 8 л в год опасно для здоровья. Каждый дополнительный литр сверх этого уровня уносит 11 мес жизни у мужчин и 4 мес - у женщин.

В 2010 г. на душу населения в мире приходилось в среднем 6,2 л чистого алкоголя ^[6] , или 13,5 г чистого алкоголя в день на душу мирового населения. В разных регионах мира потребление алкоголя различается. Наиболее высокий уровень потребления наблюдается в Европейском регионе и в регионах стран Америки - соответственно 10,9 и 8,4 чистого алкоголя на душу населения, наименьший - в странах Восточного Средиземноморья [21].

По данным ВОЗ [10], в России в 2008 г. уровень потребления алкоголя среди населения в возрасте 15 лет и старше составлял 16 л чистого алкоголя на душу населения. Уровень этого показателя в 2008 г. соответствовал уровню в таких странах, как Румыния (16,2), Ирландия (14,9), Литва (16,3), Эстония (17,2).

По данным Росстата [12], продажа алкоголя на душу населения в 2013 г. составила 9 л абсолютного алкоголя в год. Следует отметить, что рост этого показателя отмечался до 2008 г., когда его величина составила почти 9,8 л абсолютного алкоголя на душу населения. В последующие годы показатель варьировал от 8 до 9 л абсолютного алкоголя на душу населения (табл. 1.13).

Однако отдельные исследователи [11] отмечают, что уровень потребления алкогольных напитков на душу населения в России значительно выше и составляет от 13 до 18 л за счет неучтенного алкоголя. При этом оценки последних лет, хотя и остаются на высоком уровне, свидетельствуют о снижении потребления алкоголя на душу всего населения с 15,1 л абсолютного алкоголя в 2000 г. до 11,5 в 2012 г. Для населения в возрасте 15 лет и старше этот показатель снизился за тот же период с 18,8 до 13,9 л абсолютного алкоголя.

Кроме анализа объемов потребляемого алкоголя, также важна структура, которая складывается из трех основных компонентов, таких как крепкие спиртные напитки (водка и т.п.), вино и пиво. При этом наибольшая доля рынка алкогольной продукции в нашей стране приходится на продажу крепких спиртных напитков и пива. Максимальный уровень продаж водки и крепких напитков отмечался в 2000 г., впоследствии наблюдалось значительное снижение уровня продаж, и к 2013 г. этот показатель снизился на 1/3 (см. табл. 1.13). Наряду с этим с 1992 по 2010 г. наблюдалось неуклонное увеличение продаж пива. При этом, начиная с 2010 г., можно отметить стабилизацию этого показателя на относительно высоком уровне. Для этого периода также характерно увеличение продаж вин (плодовых и виноградных, шампанских и игристых), однако доля вина в структуре продаж по-прежнему невелика.

Общая заболеваемость алкогольными расстройствами. По данным государственной статистики, среди больных наркологическими расстройствами, обратившимися за медицинской помощью в наркологические учреждения, преобладают больные алкоголизмом [9].

Суммарное число потребителей алкоголя, зарегистрированных наркологической службой в 2014 г., составило 2 766 025 человек (1499,3 на 100 тыс. населения), или почти 1,5% общей численности населения (табл. 1.14). Это число включает больных алкоголизмом, АП и лиц, употребляющих алкоголь с вредными последствиями.

* Показатели за 2014 г. рассчитаны на предварительное население и впоследствии могут измениться.

Средний по стране показатель общей заболеваемости алкоголизмом (включая АП) в 2014 г. составил 1238,9 больных на 100 тыс. населения, или 1,2% общего числа населения. Подавляющее большинство больных алкоголизмом находится в наиболее трудоспособном возрасте (18-59 лет) - 88% общего числа зарегистрированных больных. Соотношение мужчин и женщин на протяжении 15 лет изменилось: если в 1999 г. на одну женщину приходилось шесть мужчин, то в 2014 г. - четыре. Наряду с этим отмечалось значительное увеличение доли женщин среди больных алкогольными расстройствами, зарегистрированных наркологической службой, - с 14,2 до 20,5%.

Динамика общей заболеваемости алкогольными расстройствами с 1999 по 2014 г. свидетельствует о снижении показателей во всех диагностических группах. Скорость снижения показателей увеличивается во времени: если за период с 1999 по 2009 г. показатель общей заболеваемости алкогольными расстройствами уменьшился на 7,7%, то за последние 5 лет (с 2009 по 2014 г.) - на 19,5%. За этот период показатели обращаемости по поводу АП снизились на треть, а обращаемости по поводу употребления алкоголя с вредными последствиями - на четверть (табл. 1.14).

Показатели общей заболеваемости алкоголизмом и АП в регионах страны существенным образом различаются. Так, в 2013 г. в отдельных регионах России показатели заболеваемости АП в 2 раза превышают средние по стране - это Республики Алтай, Бурятия, Хакасия; Владимирская, Ивановская, Самарская, Магаданская, Сахалинская, Архангельская области; Еврейская автономная область, Ненецкий и Чукотский автономные округа. Наряду с этим в Южном и Северо-Кавказском федеральных округах ситуация остается более благополучной: в Адыгее, Дагестане, Карачаево-Черкессии, Чеченской Республике, а также в Ставропольском и Краснодарском краях показатели в 2 раза и более ниже среднероссийского уровня.

Первичная заболеваемость алкогольными расстройствами. В 2014 г. за наркологической помощью обратились 203 348 пациентов с алкогольными расстройствами, показатель первичной обращаемости составил 139,2 на 100 тыс. населения (табл. 1.15). Из общего числа обратившихся пациентов 15,8% составляли больные АП, 37,9% - больные алкоголизмом (без АП), 46,3% - лица, употребляющие алкоголь с вредными последствиями.

* Показатели за 2014 г. рассчитаны на предварительное население и впоследствии могут измениться.

За последние 15 лет уровень первичной обращаемости больных алкогольными расстройствами существенно снизился: в целом количество пациентов, обратившихся за наркологической помощью впервые в жизни, уменьшилось на 1/3. Темп снижения этого показателя ускорился в последние 5 лет (с 2009 по 2014 г.): показатель первичной заболеваемости алкоголизмом (без АП) снизился на 30,9%, показатель первичного обращения лиц, употребляющих алкоголь с вредными последствиями, - на 35,1%. В наибольшей степени уменьшился показатель первичной заболеваемости АП - на 38,3% (см. табл. 1.15).

В силу тяжести психического состояния категорию больных АП, как правило, более полно регистрируют медицинские учреждения, и поэтому этот показатель применяется в качестве маркера благополучия алкогольной ситуации. Динамика показателей первичной заболеваемости АП с 1992 по 2014 г. отличалась высоким уровнем вариабельности. Можно отметить два пика первичной заболеваемости: в 1995 г. - 48,9 и в 2004 г. - 55,5 больных на 100 тыс. населения (рис. 1.1). Рост первичной заболеваемости острыми АП в эти годы ряд исследователей связывают с ухудшением социально-экономического положения населения [19].

После 2004 г. и по настоящее время наблюдается отчетливо выраженная тенденция к снижению первичной заболеваемости АП, причем по сравнению с уровнем 2004 г. показатель снизился в 2 раза. Аналогичная динамика выявлена в отношении первичной заболеваемости алкоголизмом и первичной обращаемости по поводу употребления алкоголя с вредными последствиями.

Можно отметить и другие позитивные моменты: уменьшение доли больных АП среди впервые обратившихся по поводу алкоголизма пациентов (с 20,4 в 2004 г. до 15,8% в 2014 г.); увеличение доли лиц с донозологическими формами алкогольных расстройств (то есть употреблением алкоголя с вредными последствиями) - с 42 до 46,3%; уменьшение доли подростков с 11,7 до 10,4%. Однако следует обратить внимание на увеличение доли женщин среди впервые в жизни обратившихся пациентов: с 16,1 в 1999 г. до 21% в 2014 г., что может свидетельствовать об увеличении доли злоупотребляющих алкоголем женщин среди населения.

Инвалидность больных алкоголизмом. Показатели инвалидности больных алкоголизмом включены в формы федерального статистического наблюдения с 2009 г. В 2014 г. из 1,8 млн больных алкоголизмом 42 490 человек имеют инвалидность по психическому или соматическому заболеванию, что составляет 2,5% числа наблюдаемых наркологами больных алкоголизмом (табл. 1.16).

Распространенность инвалидности среди больных алкоголизмом с I (начальной) стадией зависимости составляет 0,9%. При II (средней) стадии удельный вес больных, имеющих инвалидность, значительно выше - 2,5%. Еще более высокий уровень инвалидности отмечается среди больных алкоголизмом, перенесших в течение отчетного года АП, - 3,9%. Самый высокий удельный вес инвалидов отмечается при III (конечной) стадии алкоголизма - 8,9%, то есть каждый 11-й больной с III стадией имеет инвалидность в связи с соматическим или психическим заболеванием.

В настоящее время имеется возможность сравнить результаты статистического наблюдения за прошедшие 6 лет. В течение анализируемого периода доля больных с инвалидностью среди больных алкоголизмом практически не менялась. Однако по отдельным диагностическим категориям произошли некоторые изменения: увеличилась доля больных АП, имеющих инвалидность, и, напротив, произошло уменьшение доли инвалидов среди пациентов с I стадией алкоголизма и увеличение этого показателя среди больных с III стадией (табл. 1.16). Таким образом, показатели инвалидности среди наблюдаемых контингентов больных оставались стабильными.

Амбулаторная летальность больных алкоголизмом. Амбулаторная летальность - интенсивный показатель, рассчитанный на основании числа больных, состоявших под диспансерным наблюдением у психиатра-нарколога и умерших в течение отчетного года. Анализируемый период характеризовался снижением амбулаторной летальности как в целом по группе больных алкоголизмом (с 3,4 в 2009 г. до 2,7 в 2013 г. на 100 больных среднегодового контингента), так и во всех выделяемых диагностических категориях (табл. 1.17).

Однако следует отметить, что риск смертельного исхода особенно высок у больных с III стадией зависимости от алкоголя - ежегодно умирают семь пациентов, состоящих под наблюдением психиатра-нарколога с этим диагнозом, что связано как с более высоким стажем употребления алкоголя, так и с более выраженной отягощенностью таких пациентов соматическими заболеваниями [8].

Смертность населения, связанная со злоупотреблением алкоголем. Большое значение для анализа смертельных исходов у больных алкоголизмом имеет статистика смертности от острых отравлений алкоголем (рис. 1.2) [12].

Динамика этого показателя (его рост или снижение) связана со многими факторами: доступностью и качеством алкоголя, социально-экономическими условиями, алкогольной политикой государства. В последнее время этот показатель имеет выраженную тенденцию к снижению: по сравнению с 2003 г. он снизился в 3 раза - с 31,4 в 2003 г. до 10,1 в 2013 г. на 100 тыс. населения. Именно в этот период наблюдалось снижение общей и первичной заболеваемости АП. Наметившуюся тенденцию можно рассматривать как благоприятный прогностический фактор в отношении алкоголизации населения.

Смертность населения обусловлена такими факторами, как сложившаяся демографическая структура, уровень жизни населения, степень развитости и доступность медицинского обслуживания, социальные и экономические условия жизни и т.п. Отставание России от большинства развитых стран по продолжительности жизни и сохраняющаяся высокая смертность россиян, по мнению многих исследователей, тесно связаны со злоупотреблением алкоголем [1, 11, 15, 18]. Существует ряд причин смерти, связь которых с потреблением алкоголя не вызывает сомнения. Динамика и взаимосвязь алкогольных причин смерти с общей смертностью населения были изучены за период с 1999 по 2007 г. на основе данных Росстата Е.М. Андреевым и И.А. Збарской [1]. Из множества причин смерти авторы выбрали все нозологические единицы, смерть от которых явно сопряжена с употреблением алкоголя. Среди них они выделяют следующие группы заболеваний: психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением алкоголя; дегенеративные заболевания нервной системы, обусловленные употреблением алкоголя; алкогольное поражение сердца, в том числе алкогольная кардиомиопатия; алкогольные болезни печени, а также случайные и преднамеренные отравления алкоголем.

Всего авторы выделили 26 причин смерти (по МКБ-10), непосредственно связанных с потреблением алкоголя. Изучение многолетних трендов этих заболеваний и их сравнение с показателями общей смертности позволили сделать предположение, что снижение общей смертности в 2005-2007 гг. совпало со снижением смерти от алкогольных причин, что является подтверждением алкогольной природы этого явления. Таким образом, Е.М. Андреев и И.А. Збарская сделали вывод, что общее снижение смертности в России в 2005-2007 гг. носит алкогольный характер. Ранее к такому же заключению пришли Д.А. Халтурина и А.В. Коротаева [17], которые первыми связали это снижение с некоторым упорядочиванием производства этилового спирта.

Оценка масштабов смертности российского населения, обусловленной алкоголем, проведенная группой авторов в период с 2000 по 2008 г. [15], показала, что совокупная алкогольная смертность взрослого населения увеличилась во всех возрастах, и это определялось ростом соматической алкогольной смертности на фоне снижения показателей смертности от алкогольных отравлений. Авторы считают, что в настоящее время почти 2/3 алкогольной смертности российских мужчин и 3/4 - женщин определяются разного рода соматической патологией, связанной со злоупотреблением алкоголем. Проведенные авторами оценки показали, что за период с 2000 по 2008 г. вследствие злоупотребления алкоголем Россия потеряла как минимум 800 тыс. жизней.

Эпидемиологические исследования распространенности злоупотребления алкоголем. Данные государственной статистики дополняются и углубляются при проведении социологических и эпидемиологических исследований. Особое место среди исследований, посвященных распространенности потребления алкоголя, занимают популяционные исследования.

Проведенное в 2009 г. исследование домохозяйств [8] в трех регионах страны свидетельствует о высоком уровне распространенности потребления алкоголя среди населения. Хотя бы раз в жизни алкоголь употребляли 96% респондентов, 5% бросили употребление алкоголя, 91% сообщили, что они употребляют алкоголь в настоящее время, из них 27% употребляли алкоголь один раз в неделю или чаще. Наиболее часто употребляемым напитком является пиво: 44% респондентов пили пиво хотя бы один раз за последние 30 дней. Часть опрошенных обращались за медицинской помощью из-за связанных с алкоголем проблем хотя бы один раз в жизни: 2,3% - лечились на дому, 1,8% - амбулаторно, 1,1% - в стационаре. Половина респондентов сообщили, что у них есть знакомые или родственники, у которых имеются серьезные проблемы с алкоголем.

В 2013 г. во всех субъектах Российской Федерации было проведено выборочное популяционное исследование, направленное на изучение поведенческих факторов, влияющих на состояние здоровья населения. Изучалась распространенность употребления легальных ПАВ (алкоголя и табака) в группах населения, различных по возрасту, полу, социальному статусу [2].

В опросе приняли участие 15 875 человек в возрасте 15 лет и старше, из них 42,6% мужчин и 57,4% женщин. Распределение респондентов по полу и возрасту было репрезентативным по отношению к структуре населения Российской Федерации данной возрастной группы. Результаты исследования показали, что в течение жизни употребляли алкоголь 90% мужчин и 84,1% женщин, употребляли алкоголь в течение последнего года - соответственно 79,1% мужчин и 66,5% женщин, в течение последнего месяца - соответственно 62,3% мужчин и 40,7% женщин [2].

Особого внимания заслуживает информация о респондентах, которые в течение последних 30 дней 10 раз выпивали пять стандартных порций алкоголя и более ^[8]. Такая модель потребления алкоголя свидетельствует о рискованном поведении, которое может привести или уже привело к развитию зависимости от алкоголя. Среди всех опрошенных такой тип поведения наблюдался в 1,9% случаев, среди мужчин - в 3%, среди женщин - только в 0,6% случаев. Наиболее часто такое поведение практиковалось среди респондентов в возрасте 30-39 и 40-49 лет (соответственно в 2,1 и 2,6% случаев); среди лиц, имеющих низкий уровень образования (в соответствии с анкетой «Начальное общее, основное общее»), - в 5,7% случаев, а также среди безработных и пенсионеров (соответственно 8,6 и 2,6%) [2].

Существует точка зрения [19], основанная на результатах изучения трендов, характеризующих заболеваемость АП, и уровня жизни населения, что причиной высокого уровня распространенности АП является низкий уровень жизни населения. Автор считает, что улучшение в социальной и экономической сферах будет способствовать стабилизации и улучшению алкогольной ситуации. Эта точка зрения находит подтверждение в вышеприведенном исследовании Росстата [2].

Определенный интерес для изучения распространенности потребления алкоголя представляют интернет-опросы, которые позволяют составить представление о распространенности явления среди интернет-аудитории, а простота проведения таких опросов позволяет проводить сравнения в динамике.

Так, онлайн-опрос, посвященный изучению алкогольных пристрастий интернет-пользователей [13], показал, что снижение уровня потребления алкоголя затронуло и эту категорию населения. Так, на вопрос: «Как часто Вы пьете алкогольные (как крепкие, так и слабые) напитки?» - ответили, что употребляют алкогольные напитки практически каждый день в 2004 г. 8,3% респондентов, а 2013 г. - 3,8%. Доля употребляющих алкоголь несколько раз в неделю сократилась соответственно с 15,2 до 6,5%, а вот доля употребляющих алкоголь реже чем раз в месяц, напротив, увеличилась с 14,5 до 32,1%. Следует также отметить, что доля пьющих 1-2 раза в месяц изменилась незначительно и осталась на уровне 2004 г. (соответственно 26,5 и 27,9%).

Интерес представляют исследования, посвященные изучению распространенности злоупотребления алкоголем в регионах России. Так, например, считается, что население северных регионов России в большей степени подвержено злоупотреблению алкоголем. Исследование, проведенное П.С. Красновой [9], свидетельствует о том, что, вопреки наметившейся позитивной тенденции в стране в целом, в Вологодской области алкогольная ситуация остается сложной. Автор отмечает, что при стабильно высоком уровне производства и потребления алкоголя темпы снижения показателей общей и первичной заболеваемости алкоголизмом и АП недостаточно выражены. Доля лиц, употребляющих алкоголь, за период с 2002 по 2010 г. особенно возросла среди сельского населения (соответственно с 56,8 до 73,1%). Рост доли потребителей алкоголя особенно заметен среди молодежи до 30 лет - соответственно с 72,2 до 81,6%.

Модели потребления алкоголя в России. В России сформировалась структура потребления с преобладанием крепких спиртных напитков, при этом типичным является разовое потребление спиртного в больших дозах и за короткое время. М.И. Лукомской (1997) при обследовании 4000 пациентов в соматических стационарах г. Москвы были изучены модели потребления алкоголя. Наиболее типичными моделями являются систематическое и эпизодическое употребление алкоголя. Доза употребляемого алкоголя различна, но для группы риска характерно нарастание дозы, даже при эпизодичности употребления. Выявлены также лица со скрытыми формами употребления алкоголя.

В 2002 г. Г.Г. Заиграевым в трех регионах из разных экономических и климатических зон (Воронежской, Нижегородской и Омской областей) проводилось изучение моделей потребления некоммерческого алкоголя (самогона) сельскими жителями. Исследование выявило, что 65% мужчин потребляют и самогон, и другие спиртные напитки 4 раза в неделю и более, 37 % женщин употребляет алкоголь 2-4 раза в месяц.

Более поздние исследования свидетельствуют об изменении моделей потребления алкоголя среди молодежи: Л.Н. Рыбаковой и Т.В. Чекиневой [14] были выделены следующие модели потребления алкоголя в молодежной среде: пивная модель, коктейльная, винная, водочная и модель воздержания от употребления спиртного в компании сверстников.

С точки зрения изучения основных тенденций распространенности злоупотребления алкоголем интерес представляет опрос экспертов, проведенный в 2005 г. на трех территориях Российской Федерации (Смоленской, Саратовской областях и Ханты-Мансийском автономном округе) в рамках проекта по изучению алкогольного поведения населения [4]. В качестве экспертов выступали врачи-наркологи, работающие на амбулаторном приеме, участковые уполномоченные и врачи-судмедэксперты. Всего было собрано и вошло в разработку 83 анкеты врачей-наркологов, 82 анкеты участковых работников полиции, 63 анкеты врачей-судмедэкспертов.

Авторы выделяют две основные формы злоупотребления алкоголем - пивную и водочную. Структура алкоголизации в зависимости от возраста различается, но при этом результаты исследования не дают возможности авторам согласиться с широко распространенной гипотезой о вытеснении водочного алкоголизма пивным. Среди детей и подростков авторы отмечают эффект относительного вытеснения водочных форм, который выражается в сокращении удельного веса водочных форм в растущей преимущественно за счет пивных форм общей алкоголизации лиц в возрасте до 18 лет, причем от детского к подростковому возрасту этот эффект сокращается. Уже в молодом трудоспособном возрасте (20-39 лет) соотношение пивных и водочных моделей в формировании растущей алкоголизации выравнивается, а в возрасте старше 40 лет водочные формы являются определяющими.

Авторы также отмечают, что от детского к трудоспособному периоду жизни нарастают девиантные проявления алкоголизации, а в их структуре увеличивается вклад летальных последствий, связанных с тяжкими телесными повреждениями и суицидами. И только в возрастной группе старше 40 лет начинают преобладать соматические последствия и пивных, и водочных форм алкоголизации [4].

Изучение моделей алкогольного поведения осуществлено в 2014 г. в Ярославле методом анонимного опроса случайной выборки населения города Ярославля в возрасте старше 25 лет и при условии соблюдения половозрастных квот исследования: 60% мужчин, 40% женщин; 80% - 35-50 лет, 10% - 25-34 года и 10% - 51-65 лет. Опрос проводился в магазинах города Ярославля специально подготовленными интервьюерами, которые осуществляли рекрутинг респондентов, задавали им вопросы и вносили полученные ответы в анкету. Критерием для включения в исследование было употребление респондентами алкогольных напитков не реже 1 раза в месяц [5].

По результатам исследования, 43% респондентов употребляли алкогольные напитки 1 раз в месяц, а 40% опрошенных - 2-4 раза в месяц. При этом доля лиц, употреблявших алкогольные напитки 2 или 3 раза в неделю, составила 9,4%, а 4 раза в неделю или чаще - 7,5%. Следовательно, наиболее значимая группа риска (употребление алкоголя 4 раза в неделю и чаще) составила 7,5% общего числа респондентов. Среди мужчин доля таких потребителей - 10,2%, среди женщин - значительно меньше (3,3%).

Из всех количественных моделей употребления алкоголя среди мужчин наиболее распространенным было употребление пива в количестве 3-4 порции (25%), за которым следовало употребление крепких напитков: в количестве 7-9 порций (23,4%), 3-4 порции (22,9%) и 10 порций или более (19%). В отношении оставшихся видов алкогольных напитков б о льшая часть мужчин сообщала об употреблении 3-4 порций выпивки в день (8,1% - сухого вина, 6,6% - крепленого вина, 3,2% - алкогольных коктейлей).

У женщин количественные модели употребления алкогольных напитков были иные. Так, наиболее распространенным было употребление 1-2 порций (34%) и 3-4 порций (26%) сухого вина, за которым следовало употребление крепленого вина в количестве 1-2 порций (19%), а за ним - употребление крепких алкогольных напитков в количестве 1-2 (18%) и 3-4 (14%) порций.

В рамках исследования проводилось изучение проблем, связанных с употреблением алкоголя: употребление шести стандартных порций или более алкоголя в течение одного дня выпивки; возникновение чувства вины или раскаяния после употребления алкоголя накануне; невозможность из-за употребления алкоголя делать то, что планировалось; невозможность вспомнить наутро, что было накануне вечером из-за употребления алкоголя; потребность в алкоголе утром, чтобы прийти в себя после злоупотребления алкоголем накануне; невозможность прекратить пить, после того как начали. Полученные результаты свидетельствуют, что каждый пятый респондент сообщил о наличии связанных с алкоголем проблем в количестве от трех до шести (22%), причем у мужчин данный показатель был значительно выше, чем у женщин (28 по сравнению с 10%).

Авторы делают вывод, что традиционный для России паттерн потребления крепких спиртных напитков в большом количестве сохраняет свое доминирующее значение для населения Ярославля. Отмечают, что употребление пива не столько замещает, сколько дополняет потребление крепкого алкоголя. Сохраняются гендерные различия по количеству, частоте приема, типам предпочитаемых напитков [5].

Большое значение представляют исследования, посвященные гендерным особенностям алкогольного поведения [20]. В рамках исследования, которое проведено в 2009 г. по квотной выборке, были опрошены 302 мужчины и 308 женщин в социально активном возрасте (от 18 до 60 лет), живущих в 10 городах России. Автор установил, что в последние 40 лет отмечается существенное изменение моделей потребления алкоголя среди женщин и связанное с этим формирование новой субкультуры и иного женского образа. Автор отмечает, что 40 лет тому назад девушки впервые пробовали алкоголь после 18 лет, первый опыт опьянения получали, будучи уже взрослыми молодыми женщинами, причем треть из них вообще ни разу в жизни не пьянела, при этом подавляющее большинство из них никогда не напивалось. Алкогольное поведение женщин старшего поколения значительно отличается от поведения своих сверстников мужского пола и в прошлом, и в настоящем.

Современное поколение молодых женщин впервые пробуют спиртное и получают первый опыт опьянения задолго до 18-летия, мало отставая в этом от мальчиков своего возраста. Повзрослев, они позволяют себе время от времени напиваться, хотя в этом еще отстают от мужчин, но уже далеко не так сильно, как старшие женщины. Вообще по своему алкогольному поведению они ближе к мужчинам, чем к женщинам старшего поколения.

Следует отметить, что это не является спецификой российского общества. В развитых странах Европы и Америки фиксируются те же тенденции. У подростков исчезают гендерные различия в употреблении спиртного, а уровень избыточной алкоголизации взрослых женщин все больше и больше приближается к мужскому. Чем дальше женщины уходят от традиционного образа женственности, тем свободней они ведут себя, в том числе и в отношении употребления алкогольных напитков [3].

Другие исследователи также отмечают изменение роли женщин в формировании алкогольной ситуации среди населения. В частности, В.С. Тапилина [16] свидетельствует об увеличении удельного веса женщин среди употребляющих алкоголь лиц: по данным социологического исследования, в 1994 г. мужчины в выборке преобладали в 3,5 раза, в 2002 - в 2,6 раза. По данным автора, доля сильно пьющих женщин за 1994-2002 гг. увеличилась в 2 раза, а доля сильно пьющих мужчин - только в 1,6 раза. При этом данные государственной статистики также свидетельствуют об изменении соотношения мужчин и женщин среди обратившихся за наркологической помощью. Так, в конце 80-х гг. прошлого века соотношение по полу составляло 10:1, в конце 1990-х - 6:1, а в 2009 г. и последующие годы - 4:1.

Особую опасность для здоровья населения представляет коморбидность - развитие соматических, неврологических заболеваний и психических расстройств, связанных со злоупотреблением алкоголем. Значительный объем заболеваний, обусловленных хронической алкогольной интоксикацией, не отражается в алкогольной статистике. По оценкам экспертов, соматические заболевания среди лиц, больных алкоголизмом, встречаются в 12 раз чаще, чем в целом по популяции. С этой точки зрения высокий негативный потенциал имеет алкоголизация женского населения: влияние алкоголизации матери на плод проявляется в дальнейшем у детей в виде нарушений умственного развития, стигматизации и врожденных пороков развития, патологии роста и развития и др. [8].

Таким образом, данные об общей и первичной заболеваемости алкоголизмом и АП, сведения о смертности от острых случайных отравлений алкоголем, социологические и эпидемиологические исследования свидетельствуют о позитивных сдвигах в области распространенности употребления алкоголя среди населения Российской Федерации. При этом в отдельных регионах ситуация может отличаться, что свидетельствует о необходимости мониторинга алкогольной ситуации не только на федеральном, но и на региональном уровне.

Анализ статистических данных и научной литературы свидетельствует, что проблема злоупотребления алкоголем продолжает оставаться острой. Особенностями моделей злоупотребления алкоголем в России являются раннее начало алкоголизации, употребление преимущественно крепких алкогольных напитков и в больших количествах, замена пивной модели водочной, а также негативные изменения в поведенческой модели потребления алкоголя женщинами и рост удельного веса женского алкоголизма.

ЛИТЕРАТУРА

(Е.А. Кошкина, К.В. Вышинский, НИ. Павловская)

Употребление табака, алкоголя, наркотиков и других ПАВ среди молодежи вызывает значительную озабоченность правительств, общественности и специалистов всех стран. Для анализа ситуации в этой области проводились многочисленные исследования, направленные на оценку распространенности употребления различных ПАВ. Тем не менее, несмотря на значительное число проведенных исследований и объем собранных данных, получить исчерпывающую картину достаточно сложно. И еще более сложно сравнивать уровни и динамику распространенности проб табака, алкоголя, наркотиков и других ПАВ среди молодежи разных стран. Основной проблемой для сопоставимости данных является то, что исследования проводятся в разные моменты времени, с использованием произвольно разработанных методик, несопоставимых анкет, а также то, что в процессе исследования обследуются разные возрастные группы в разных типах образовательных учреждений.

Основная цель проекта школьных исследований по алкоголю и наркотикам (ESPAD - European Schoolsurvey Projection Alcoholandother Drugs), который проводится в Европе с участием России, - сбор сопоставимых данных об употреблении табака, алкоголя, наркотиков и других ПАВ среди учащихся 15-16 лет в максимально возможном числе стран Европы.

Самой важной долгосрочной задачей проекта является мониторинг ситуации с употреблением табака, алкоголя и наркотиков среди учащихся Европы, а также изучение тенденций на уровне отдельных стран и групп стран.

Целевую популяцию проекта ESPAD составили все учащиеся страны, которым в год сбора данных исполнялось 16 лет (то есть имеющие одинаковый год рождения). Основанием для выбора в качестве объекта изучения именно этой возрастной группы являлось то, что обследуемые на момент проведения опроса еще находились в системе образования, но в то же время были уже достаточно взрослыми, чтобы иметь некоторый опыт употребления алкоголя, табака и наркотиков.

С использованием данного метода исследования работа проводилась в различных странах Европы начиная с 1995 г. с периодичностью один раз в 4 года, то есть на момент написания данной книги в 1995, 1999, 2003, 2007 и 2011 гг., в соответствии с методологией ESPAD.

Во все годы осуществления сбора данных во всех странах-участницах исследование проводилось в форме опроса учащихся с использованием идентичной методологии опроса. Это включало использование стандартной анкеты, проведение опроса в один и тот же промежуток времени (до летних каникул, предпочтительно в марте-апреле) и участие в опросе всех учеников отобранных классов или академических групп. Отбор классов осуществлялся в соответствии с выборкой, являющейся репрезентативной для образовательных учреждений, где обучались лица возрастной группы 15-16 лет. В ходе последующего анализа из общего массива собранных анкет отбирались анкеты, заполненные учащимися только одного года рождения, а именно теми, кому в год проведения опроса исполнялось 16 лет (в 1995 г. это были учащиеся 1979 г. рождения, в 1999 г. - 1983 г., в 2003 г. - 1987 г., в 2007 г. - 1991 г., а в 2011 г. - соответственно 1995 г. рождения).

В соответствии с целями и задачами исследования ESPAD стране-участнице необходимо опросить либо всех учащихся изучаемого года рождения, присутствующих в классах образовательных учреждений на момент проведения исследования, либо осуществить репрезентативное выборочное исследование, чтобы в итоге получить не менее 2000 анкет учащихся изучаемого года рождения. Каждая страна самостоятельно разрабатывала подход к построению выборки и реализации методики сбора данных, которые представлялись в форме стандартизованного отчета и утверждались на региональных встречах участников проекта ESPAD.

Название, а также анкета ESPAD защищены международным законом об авторском праве. Однако это не является препятствием для использования вопросов анкеты ESPAD или методологических подходов проекта другими исследователями. Тем не менее, в случае если исследователи желают использовать значительную часть анкеты, необходимо получить разрешение координаторов. Ни при каких обстоятельствах исследователи не имеют права называться участниками проекта ESPAD, если они не были официально утверждены в этом качестве Координационным комитетом. Также запрещается использовать название проекта ESPAD или его аббревиатуру в названии исследования, например именовать его «Исследование ESPAD» или «Исследование, связанное с ESPAD» и т.п. Во всех случаях, когда планируется использование существенной части анкеты ESPAD или плана проекта ESPAD, исследователь обязан сообщить об этом координаторам проекта для дальнейшего обсуждения подробностей.

Мониторинг распространенности употребления психоактивных веществ среди учащихся Москвы в динамике за 12 лет в 1999, 2003, 2007, 2011 гг.

В Москве исследование с применением методологии ESPAD осуществлялось в 1999, 2003, 2007 и 2011 гг. Сопоставимость результатов была обеспечена применением стандартизованной анкеты и методологии, что позволило сделать выводы о тенденциях изменения показателей распространенности проб и регулярного употребления различных ПАВ.

В результате проведенного исследования установлено, что курение сигарет имело широкое распространение среди учащихся образовательных учреждений Москвы в течение всего периода анкетирования, однако демонстрировало устойчивую тенденцию к снижению. В 2011 г. 61,6% учащихся хотя бы раз в жизни пробовали курить сигареты, что на 7,5 процентных пунктов ниже уровня 2007 г., который, в свою очередь, был на 5 процентных пунктов ниже уровня 1999 и 2003 гг., остававшегося практически неизменным. Тенденцию к некоторому снижению частоты подтверждал и показатель регулярного курения сигарет (более 40 раз в течение жизни), который в 2011 г. уменьшился на 6, а в 2007 г. - на 8 процентных пунктов.

Показатели курения за последние 30 дней перед проведением опроса также были стабильно высокими среди учащихся 15-16 лет в 1999 и 2003 гг. Показатель существенно снизился в 2007 г., когда курение сигарет хотя бы один раз за последние 30 дней составило 36,9%, уменьшившись на 7,1 процентных пунктов, за которым последовало дальнейшее снижение еще на 6,3 процентных пунктов к 2011 г.. Распространенность систематического ежедневного курения менялась сходным образом: в 1999-2003 гг. курили 6 сигарет в день или более немногим более 20% опрошенных учащихся, к 2007 г. их стало 18,3% (снижение на 2,2 процентных пунктов), а к 2011 г. - 14,2% (снижение на 4,1 процентных пунктов).

Рассматривая данные четыре показателя курения сигарет в совокупности, необходимо признать, что первый из них, характеризующий разовые пробы в течение жизни, является наименее весомым, так как включает значительную долю лиц, не пошедших в своем опыте курения дальше первых проб. При этом другие три показателя характеризуют опыт курения, отличающийся выраженной регулярностью, особенно в случае с ежедневным курением более шести сигарет. И все эти три показателя снизились за изучаемый период приблизительно на одну треть, что достоверно отражает положительную динамику в изменении ситуации с курением в среде московских учащихся.

Выявлен ряд наиболее значимых особенностей динамики употребления алкогольных напитков учащимися в возрасте 15-16 лет с 1999 по 2011 г. За весь период исследования хотя бы один раз в жизни алкоголь пробовали около 90% учащихся при постепенном снижении данного показателя до 84% в 2011 г. Среди них доля употреблявших алкоголь снизилась с одной трети до одной пятой. Доля употреблявших алкоголь за последние 30 дней снизилась с 63 до 37%, а употреблявших его систематически - с 8,1 до 4,2%, то есть оба показателя уменьшились почти вдвое.

Ранговые места в структуре предпочитаемых алкогольных напитков за весь период исследования не изменились: на первом месте находится пиво, затем вино и крепкие напитки. Доля опрошенных, сообщивших об употреблении пива в течение последнего месяца за исследуемый двенадцатилетний период, уменьшилась на 34 процентных пункта, достигнув к 2011 г. 28%. Удельный вес тех, кто пил за последние 30 дней вино, возрос в 2003 г. на 9 процентных пунктов, затем снизился ниже уровня 1999 г., составив в 2007 г. 34%, а к 2011 г. снизился еще на 11%, достигнув уровня 26%. Доля употреблявших крепкие алкогольные напитки за последние 30 дней перед опросом снизилась на 13 процентных пунктов, достигнув 21% к 2007 г., и в 2011 г. осталась на том же уровне. Доля подростков, которые за последний месяц, предшествующий опросу, в 2007 г. хотя бы раз испытывали алкогольное опьянение, составила 9%, снизившись по сравнению с 1999 г. на 15 процентных пунктов.

По представленным данным, хотя и выявлены тенденции к снижению употребления алкоголя, все же потребление различных алкогольных напитков, особенно пива, широко распространено среди учащихся, и проблема употребления алкоголя подростками 15-16 лет остается актуальной.

За двенадцатилетний период наблюдения выявлен ряд закономерностей в динамике проб наркотиков и других ПАВ среди обследованных учащихся Москвы. Доля учащихся, которые хотя бы раз в жизни попробовали любые наркотики, снизилась за изучаемые 12 лет примерно на треть и составила 16%.

В структуре проб наркотиков в течение всех лет среди учащихся на первом месте находились препараты конопли, распространенность проб которых уменьшилась до 15%. Доля учащихся, которые экспериментировали с амфетаминами, возросла в 3 раза - до 3% в 2011 г. Доля пробовавших экстази в течение жизни на всех этапах наблюдения составляла 2,5%, за исключением пиковой величины 5,6% в 2007 г. Распространенность проб диэтиламида лизергиновой кислоты (ЛСД) колебалась в широких пределах (от 1,4 до 4,1%) и составила в 2011 г. 2,6%. Обращает на себя внимание рост проб галлюциногенных грибов на 4 процентных пункта к 2007 г., когда эта величина достигла 4,5% с последующим снижением до 2%. Среди подростков значительно уменьшилась доля лиц, экспериментировавших с героином, который в 1999 г. пробовали 5,8%, а в 2003, 2007 и 2011 гг. - менее 1%.

Доля подростков, пробовавших ингалянты, снизилась в 2 раза с 1999 по 2007 г. и составила 4,4%, однако в 2011 г. был отмечен выраженный рост таких проб до уровня 9%, то есть практически до уровня 1999 г. Ингалянты оказались, так же как и амфетамины, ПАВ, для которых в 2011 г. отмечалось увеличение распространенности.

Доля лиц, употреблявших транквилизаторы и седативные средства без назначения врача, снизилась к 2011 г. более чем в 2 раза и составила 3%.

Проведенный анализ распространенности употребления наркотиков среди молодежи 15-16 лет выявил снижение показателя проб любых наркотиков в течении жизни. Однако по отдельным видам наркотиков определены неоднозначные тенденции. Заметно снизились пробы препаратов конопли, ЛСД, транквилизаторов и героина, в то время как доля пробующих амфетамины и ингалянты увеличилась.

Одной из важнейших целей проекта ESPAD является сбор сопоставимых данных об употреблении табака, алкоголя, наркотиков и других ПАВ среди учащихся 15-16 лет в максимально возможном числе стран Европы для осуществления сравнений между странами, что становится возможным благодаря использованию единой анкеты и стандартизированной методологии, включая методики сбора данных и построения выборки.

В табл. 1.22 представлен ряд переменных, позволяющих получить представления об особенностях употребления ПАВ среди учащихся 36 стран-участниц проекта ESPAD в 2011 г., данные о которых вошли в международный отчет. В нижней строке таблицы приводится невзвешенное среднее значение, рассчитанное как сумма всех показателей, поделенная на число стран, имеющих этот показатель в окончательном отчете исследования. Иными словами, эта средняя величина, рассчитанная с точностью до двух значащих цифр, является арифметическим средним для всех стран независимо от численности их населения. Для удобства российского читателя цифры в строке, соответствующей данным по Москве, представляющей в таблице Российскую Федерацию, также представлены с точностью до двух значащих цифр и выведены в таблице предпоследней строкой над средними значениями.

Примечание.

* В Бельгии в исследовании ESPAD-2011 принимала участие только Фландрия, а в Германии - пять земель из шестнадцати, в связи с чем результаты по этим странам репрезентативны лишь для части их территории.

** Транквилизаторы и седативные средства без назначения врача.

Изучение показателей, характеризующих курение сигарет учащимися 15-16 лет в РФ (Москва) в сравнении с другими странами Европы, позволяет сделать вывод о достаточно неблагоприятной ситуации с курением. Курили в течение жизни 40 раз или более 26% московских учащихся. При этом среднее значение для всех стран-участниц исследования составляет 21%. По этому показателю Москва занимает двенадцатое ранговое место; наиболее высокие показатели курения 40 раз и более в течение жизни наблюдаются в Латвии (36%), Чехии (32%), Хорватии (31%), Литве (29%), Эстонии, Словакии, Болгарии и Монако (по 28%). В Москве курили сигареты хотя бы один раз за последние 30 дней 31% подростков 15-16 лет, принявших участие в исследовании, что на 3% превышает среднеевропейский показатель (28%) и соответствует пятнадцатому ранговому месту. Наиболее высокие значения наблюдались в Латвии (43%), Чехии (42%), Хорватии (41%), Словакии и Болгарии (по 39%). Таким образом, по показателям курения сигарет Россия (Москва) находится в средней группе. Следует отметить, что, по данным исследования 2007 г., наша страна находилась гораздо выше и была в числе шести наиболее неблагополучных стран. В целом показатели курения в странах Европы за период с 2003 по 2011 г. снизились, что нашло свое отражение в уменьшении средних показателей курения примерно на одну четверть.

В целях сравнения алкогольной ситуации среди учащихся разных стран использовались ответы на вопросы об употреблении любого алкоголя, об алкогольном опьянении, а также об особенностях употребления основных видов напитков. Доля российских учащихся в возрасте 15-16 лет, сообщивших, что они употребляли любой алкоголь не менее 40 раз в течение жизни, составила 21%, что несколько ниже среднего показателя для всех стран Европы, который был равен 24%. Самые высокие значения наблюдались в таких странах, как Чехия (41%), Дания (37%), Германия и Латвия (по 35%). О том, что алкогольные напитки употреблялись хотя бы один раз за последний месяц, сообщили 37% участников опроса в Москве, в то время как в среднем по исследованию эта величина была почти в полтора раза выше и составила 57%. На самых высоких ранговых местах по этому показателю оказались такие страны, как Чехия (79%), Дания (76%), Германия (73%) и Греция (72%).

Что касается частоты случаев алкогольного опьянения за последние 30 дней, то показатель московских учащихся по данному критерию (9%) был почти в 2 раза ниже среднеевропейского (17%). Следует отметить, что столь низкий показатель отмечается в 2011 г. впервые и что в 2007 г. показатель российских подростков практически не отличался от таковых их сверстников в Европе (5% в России и 4,3% в Европе). Можно отметить самый высокий показатель за 2011 г. в Дании (37%), Великобритании (26%), Словакии (24%), Венгрии и Ирландии (по 23%). Россия же находится в пятерке европейских стран с самыми низкими показателями: Албания (6%), Исландия (7%), Черногория (8%), Босния и Герцеговина и Румыния (по 10%).

Информация об употреблении четырех основных типов алкогольных напитков позволяет сделать вывод, что московские учащиеся, по сравнению с их зарубежными сверстниками, примерно одинаково употребляют вино и значительно реже - пиво, крепкие алкогольные напитки и алкогольные коктейли. Пиво является наиболее популярным алкогольным напитком среди европейской молодежи из возрастной группы 15-16 лет: его пили в течение месяца, предшествовавшего проведению опроса, 47% учащихся в странах-участницах исследования ESPAD-2011, в Москве же - 28%. Следующее ранговое место в Европе занимали крепкие напитки (38%, в Москве - 21%), на третьем месте оказалось вино (37%, в Москве - 34%).

Следует отметить, что для российских учащихся распространенность вина была рассчитана как сводная величина, объединяющая сообщения об употреблении вина и об употреблении шампанских (игристых) вин, что было сделано в целях лучшей сопоставимости, так как в понимании учащихся большинства стран Европы эти напитки попадают в единую категорию - «вина». Что же касается месячного употребления алкогольных коктейлей, то в Москве среди опрошенных подростков оно составило 18%, что было существенно ниже среднеевропейского показателя (32%).

Изучение особенностей проб наркотиков среди учащихся Москвы в сравнении со средними величинами по Европе и с данными отдельных стран позволило сделать ряд выводов о распространенности таких проб. Хотя бы один раз в жизни марихуану или гашиш курили 15% участников опроса из Москвы и несколько больше (17%) в среднем по Европе. При этом разброс данного показателя был очень значителен - от 4% в Албании и Боснии и Герцеговине до 42% в Чехии (учащиеся этой страны уже не первый год демонстрируют самую высокую в Европе распространенность курения препаратов конопли) и 39% во Франции.

Отличия в распространенности проб экстази и ЛСД среди учащихся Москвы в сравнении с их сверстниками для всего исследования невелики: экстази попробовали 2,6% учащихся Москвы и 2,5% в среднем по Европе, а ЛСД - соответственно 2,6 и 2,2%. Ни в одной из стран Европы значения проб экстази не превышали 4%. Пробы ЛСД были самыми высокими в Чехии (5%). Распространенность проб амфетаминов для всего исследования ESPAD-2011 составляла 2,7%, в то время как в Москве она составляла 3%; чаще всего молодежь 15-16 лет пробовала амфетамины в Болгарии (7%) и Венгрии (6%). Распространенность проб героина была низкой в 2007 г. как в Европе (среднее 1,3%, максимум - 3% для Кипра и Монако), так и в России (менее 1%).

Распространенность проб ПАВ, не относящихся к наркотикам, среди учащихся Москвы была несколько ниже, чем в среднем по Европе. Галлюциногенные грибы в нашей стране пробовали в течение жизни 2% опрошенных, транквилизаторы - 2,4%, а ингалянты - 9%. Средние величины проб для всего исследования составили соответственно 2,5% для галлюциногенных грибов (максимум 7% в Чехии), транквилизаторов и седативных средств без назначения врача - 6,3% (более чем в 3 раза выше российского уровня; самые высокие показатели в Польше - 15%, Монако - 14% и Литве - 13%), ингалянтов - 9,1% (наиболее высокие значения среди участников исследования из Хорватии - 28%, Латвии - 23% и Словении - 20%).

Представленные данные мониторинга по Москве свидетельствуют, что хотя и выявлены тенденции к снижению курения сигарет и употребления алкоголя, но все же потребление различных алкогольных напитков, особенно вина и пива, довольно широко распространено среди учащихся, и проблема употребления алкоголя подростками 15-16 лет остается актуальной. Также результаты исследований свидетельствуют, что проблема проб наркотиков и ненаркотических веществ среди московских учащихся 15-16 лет остается актуальной. К 2011 г. в Москве была выявлена тенденция к снижению распространенности проб целого ряда наркотиков при росте проб амфетаминов и ингалянтов. Данная тенденция свидетельствует об успешности профилактической работы, направленной на снижение как доступности наркотиков для подростков, так и спроса на них, но диктует необходимость ее продолжения и усиления работы.

Подводя итоги разделу, посвященному международным сравнениям, следует отметить ряд особенностей в отношении употребления ПАВ среди учащихся Москвы по сравнению со средними показателями по Европе. В Москве отмечается более высокая распространенность курения среди учащихся, несколько меньшая частота употребления вина и более низкая распространенность употребления пива, крепких алкогольных напитков и алкогольных коктейлей. Результаты исследования свидетельствуют об отсутствии существенных отличий в отношении проб наркотиков и большинства ненаркотических ПАВ, кроме транквилизаторов, уровень употребления которых в Москве значительно ниже.

ЛИТЕРАТУРА

Актуальность наркологических проблем определяется их медицинскими, социальными, экономическими и духовными потерями для общества, поскольку алкоголизм и наркомания являются самыми распространенными социально значимыми заболеваниями.

В настоящее время в России осуществляются модернизация и реформирование наркологической службы, в регионах страны проводятся ее реорганизация и реструктуризация, получили распространение инновационные методы организации наркологической помощи, основанные на оценках экономической эффективности системы здравоохранения на государственном, региональном и муниципальном уровнях управления [1, 11, 12], внедряются комплексные организационные подходы на основе интеграции отечественного и зарубежного опыта [2, 6, 12], разрабатываются, экономически обосновываются и применяются стационарозамещающие технологии [4, 12].

Однако работы, посвященные анализу изменений структуры наркологической службы, развитию кадрового и реабилитационного потенциала в результате проводимых реформ, единичны [3]. В данной главе представлены материалы по оценке состояния и развития структуры, кадрового потенциала, основных показателей деятельности, а также реабилитационных возможностей наркологической службы в Российской Федерации за период с 2009 по 2013 г. Этот период охватывает как исходное состояние наркологической службы (2009-2010), так и последующий период, в течение которого наиболее активно проводилась модернизация.

В работе использованы данные федерального статистического наблюдения по наркологической службе, содержащиеся в отчетных формах № 47 «Сведения о сети и деятельности медицинских организаций», № 30 «Сведения о медицинской организации», № 17 «Сведения о медицинских и фармацевтических работниках», а также № 37 «Сведения о пациентах, больных алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями».

(Е.А. Кошкина)

Структура амбулаторной наркологической службы. Период с 2009 по 2013 г. характеризовался значительными структурными изменениями. По сравнению с 2009 г. число наркологических диспансеров (НД) уменьшилось на треть - с 144 до 96. В ряде случаев такое уменьшение связано с объединением и укрупнением НД (как это произошло в Москве и во многих других регионах). Следует отметить, что уменьшение числа диспансеров сопровождалось снижением мощности ^[9] этих организаций: за последние 4 года этот показатель снизился на 17%. Его уменьшение наблюдалось и в 2013 г. - на 0,9%. Обращает на себя внимание также практически полное исчезновение НД муниципального подчинения (табл. 2.1).

В последние годы наблюдается уменьшение числа амбулаторных наркологических отделений и кабинетов в структуре многопрофильных медицинских учреждений (центральных районных больницах, поликлиниках и т.п.). Так, в течение ряда лет отмечалось уменьшение числа таких учреждений и к 2012 г. сократилось до 1827. Напротив, в 2013 г. число таких организаций увеличилось (на 18), что в условиях снижения доступности наркологической помощи можно оценить как позитивное явление, поскольку позволяет приблизить наркологическую помощь к населению и тем самым повысить доступность наркологической помощи.

Однако это не коснулось организации амбулаторной наркологической помощи подростковому населению: как и в предыдущие годы, в 2013 г. продолжилось уменьшение числа учреждений, в составе которых функционируют подростковые наркологические кабинеты и отделения (см. табл. 2.1).

Наряду с этим в целом за последние 4 года возросло число медицинских учреждений, на базе которых развернуты кабинеты экспертизы алкогольного и наркотического опьянения, на 47%, а в 2013 г. - на 26% (см. табл. 2.1), что отражает увеличение потребности в проведении медицинского освидетельствования граждан.

Структура стационарной наркологической службы. Стационарная наркологическая помощь в 2013 г. оказывалась в 10 наркологических стационарах и 88 диспансерах, в составе которых развернуты наркологические койки. За последние 4 года число наркологических организаций, оказывающих стационарную помощь, уменьшилось на 1/4. Темп снижения числа таких учреждений не уменьшился и в 2012-2013 гг. (табл. 2.2).

Кроме того, стационарную наркологическую помощь оказывают в психиатрических учреждениях как на наркологических, так и на психиатрических койках. В ряде регионов наркологическая служба объединена с психиатрической и осуществляется только в психиатрических учреждениях. Такая ситуация сложилась в следующих регионах: Республике Алтай, Тамбовской, Архангельской, Саратовской, Иркутской областях, Ненецком, Ханты-Мансийском, Чукотском автономных округах, а также Еврейской автономной области. Сложной остается ситуация в Ингушской Республике: ввиду отсутствия наркологических и психиатрических коек пациентов, нуждающихся в стационарной наркологической помощи, направляют в профильные медицинские учреждения соседних субъектов РФ, и на протяжении ряда лет эта ситуация не меняется.

Период с 2009 по 2013 г. характеризовался сокращением коечного фонда: число коек, функционирующих на конец 2013 г., уменьшилось по сравнению с 2009 г. на 7%, за последний год - на 0,8%. Это привело к снижению обеспеченности населения наркологическими койками: если в 2009 г. этот показатель составлял 1,8 на 10 тыс. населения, то в 2013 г. - 1,7 (см. табл. 2.2).

В анализируемый период уменьшилось количество больных, госпитализированных на наркологические койки, на 8%, а в последнем, 2013 г. - на 3,6%. Как уже упоминалось, пациентов, нуждающихся в наркологической помощи, могут госпитализировать в психиатрические учреждения на наркологические или психиатрические койки: доля таких больных в 2009-2013 гг. составляла 11-13%.

Отметим, что в течение 4 лет количество и доля таких пациентов неуклонно уменьшались (см. табл. 2.2), причем более быстрыми темпами по сравнению с числом наркологических больных, госпитализированных в наркологические учреждения.

Уменьшение числа госпитализированных пациентов за четырехлетний период сопровождалось снижением занятости наркологической койки. Средняя длительность пребывания в стационаре за последний год не изменилась и составила 14,5 дня (2012 г. - 14,4). В последние годы этот показатель стабилизировался на низком уровне (см. табл. 2.2).

Следует отметить, что продолжительность лечения в стационаре пациентов с синдромом зависимости, в соответствии с действующим стандартом [9], составляет 28 дней, в то время как в среднем по стране в 2013 г. этот показатель для пациентов с алкогольной и наркотической зависимостью составил 14 дней, с зависимостью от ПАВ, не относящихся к наркотикам, - 20 дней. Число регионов, в которых стандарты лечения по длительности пребывания в стационаре в 2013 г. соблюдались (то есть длительность госпитализации составляла от 26 до 30 дней), невелико: при лечении алкоголизма - в Омской области и Камчатском крае; наркомании - в Новгородской области, Карачаево-Черкесской Республике и Тюменской области; токсикомании - в Московской и Ярославской областях, Пермском крае и Республике Тыва. В большинстве остальных регионов длительность пребывания в стационаре значительно ниже стандарта.

Таким образом, анализ продолжительности стационарного лечения пациентов с синдромом зависимости в наркологическом стационаре свидетельствует о том, что стандарт, утвержденный Минздравом, практически повсеместно не соблюдается.

Дневные стационары (ДС). В последнее десятилетие в отечественном здравоохранении широкое распространение получили различные стационарозамещающие технологии [2, 4], в том числе лечение в условиях дневного стационара. Применение такого вида помощи в отношении наркологических больных в нашей стране не получило широкого распространения. Число пролеченных в ДС пациентов на протяжении последних лет было стабильно низким: их удельный вес составлял лишь 1,3-1,5% числа зарегистрированных наркологическими учреждениями пациентов.

Однако следует отметить, что около 80% регионов применяют эту форму оказания наркологической помощи и их число остается практически неизменным в течение всего изучаемого периода. Наряду с этим в течение последних 4 лет наблюдается сокращение числа коек (мест) в ДС, уменьшение длительности лечения и показателя занятости койки. Небольшое увеличение доли пролеченных больных в последние годы связано со снижением числа зарегистрированных амбулаторной службой пациентов и сокращением длительности лечения, а не с увеличением числа больных, получивших наркологическую помощь в ДС (табл. 2.3).

Реабилитационные подразделения и реабилитационная помощь. В 2013 г. в стране функционировали четыре реабилитационных центра (РЦ) в качестве самостоятельных организаций, в которых в 2013 г. было развернуто 240 коек для реабилитации пациентов наркологического профиля. В связи с развертыванием коек для реабилитации в Курганской области и открытием нового РЦ в Свердловской области коечный фонд самостоятельных РЦ за 2013 г. увеличился почти в 2 раза (с 130 до 240 коек). Самостоятельные РЦ имеют следующие регионы: Курганская область - на 100 коек, Республика Северная Осетия - Алания - на 30 коек, Ханты-Мансийский автономный округ - на 50 коек, Свердловская область - на 60 коек. Отметим, что только РЦ в Свердловской области, открытый в 2013 г., имеет в своем составе как стационарные, так и амбулаторное реабилитационное отделение. Занятость койки в самостоятельных РЦ невысока и на протяжении последних 4 лет имела тенденцию к снижению (с 303 дней в 2009 г. до 266 - в 2013 г.).

Кроме самостоятельных РЦ, на базе наркологических и психиатрических учреждений в 2013 г. функционировали 18 реабилитационных отделений, имеющих статус реабилитационных центров (в 2010 г.^[10] - 9), и 88 отделений медико-социальной реабилитации, не имеющих статуса РЦ (в 2010 г. - 71). Суммарный коечный фонд этих подразделений в 2013 г. составил 2249 коек, или в 2 раза больше, чем в 2010 г. (1264 койки).

Занятость реабилитационной койки в 2013 г. невысока - 279 дней в году (отметим, что занятость наркологической койки в том же году составила 308 дней), длительность лечения на реабилитационной койке - 47 дней (на наркологической койке - 14,5 дня).

Наряду с оказанием стационарной реабилитационной помощи в наркологических учреждениях проводится амбулаторная реабилитация: в 2013 г. в наркологических и психиатрических учреждениях, оказывающих медицинскую помощь по наркологическому профилю, развернуто 52 амбулаторных отделения медико-социальной реабилитации. Регионы, которые не имеют специально выделенных амбулаторных подразделений медико-социальной реабилитации, осуществляют амбулаторную реабилитацию в обычных амбулаторных отделениях.

Существенным дополнительным ресурсом для оказания реабилитационной помощи наркологическим больным являются ДС, в которых проводится реабилитационная работа с наркологическими больными. Число мест (коек дневного пребывания) в ДС, предназначенных для реабилитации пациентов наркологического профиля, увеличилось за последний год на 64% и составило в 2013 г. 543 койки (в 2009 г. - 332).

Число пациентов, включенных в стационарные реабилитационные программы, в 2013 г. составило 26 600 человек, или увеличилось по сравнению с 2010 г. на 12% (23 728 человек). Удельный вес больных, включенных в стационарные реабилитационные программы, - 4,4% числа выбывших больных (в 2010 г. - 3,6%). Успешно закончили стационарный этап реабилитации в 2013 г. 80,6% пациентов (в 2010 г. - 76,1%). Средняя продолжительность стационарных реабилитационных программ в 2013 г. составляла 37 койко-дней, что существенно выше показателя в 2010 г. (32 койко-дня).

После прохождения стационарной реабилитации в 2013 г. направлено для прохождения амбулаторного этапа реабилитации 12 725 человек, или 59% числа успешно завершивших стационарную реабилитацию (в 2010 г. - 44%). В амбулаторные реабилитационные программы в 2013 г. были включены 92 552 пациента наркологического профиля (в 2010 г. - 124 342). Удельный вес включенных в амбулаторные реабилитационные программы с 2013 г. составил 3,3% числа зарегистрированных наркологической службой пациентов (в 2010 г. - 3,9%). Снижение числа и доли пациентов, включенных в амбулаторные реабилитационные программы, связано с увеличением достоверности представляемых регионами показателей за 2012-2013 гг.

Из общего числа пациентов, включенных в амбулаторные реабилитационные программы (АРП), успешно завершили амбулаторную реабилитацию 48% (в 2010 г. - 53%).

Модель реабилитационной помощи пациентам наркологического профиля, сложившаяся в специализированных наркологических организациях и включающая набор реабилитационных услуг пациентам в рамках стационарного, амбулаторного и полустационарного режима, в большей степени соответствует потребностям пациентов и порядку оказания наркологической помощи, в отличие от самостоятельных РЦ, в которых преобладает стационарная модель реабилитации, без амбулаторного компонента. Несмотря на быстрое развитие реабилитационной деятельности в стране в целом, в 2013 г. в ряде регионов отсутствовали и стационарные, и амбулаторные реабилитационные программы: Брянской, Владимирской, Ростовской областях, Ненецком и Чукотском автономных округах, Республике Дагестан.

Таким образом, в настоящее время наблюдается выраженная тенденция развития реабилитационного потенциала наркологической службы. При этом загруженность коечного фонда для реабилитации наркологических больных остается низкой по сравнению с обычной наркологической койкой, что может свидетельствовать как о недостаточной востребованности такого рода помощи, так и о необходимости внедрения стационарозамещающих технологий в области реабилитации.

(Е.А. Кошкина, В.В. Киржанова)

Проведенные в последние годы реформы коснулись не только структуры наркологической службы, но и ее кадрового потенциала. В целом за последние 4 года количество психиатров-наркологов (физических лиц) уменьшилось на 2,8%, что привело к снижению обеспеченности населения этими специалистами, хотя в 2013 г. наблюдалось незначительное увеличение числа психиатров-наркологов, которое не отразилось на показателе обеспеченности (табл. 2.4).

Число занятых должностей психиатров-наркологов по сравнению с 2009 г. уменьшилось на 2,9%, при этом в 2013 г. снижение составило 0,5%. Это повлекло некоторое снижение обеспеченности населения занятыми должностями врачей (на 3,2%) (см. табл. 2.4).

В последние годы наблюдается заметный рост удельного веса врачей, имеющих сертификат специалиста и высшую квалификационную категорию (см. табл. 2.4), что косвенно может указывать на влияние программ модернизации.

Число занятых должностей психиатров-наркологов в амбулаторной службе с 2009 по 2013 г. также имело тенденцию к уменьшению, что привело к некоторому снижению обеспеченности населения психиатрами-наркологами амбулаторного звена наркологической помощи (см. табл. 2.4).

Удельный вес должностей психиатров-наркологов, занятых в амбулаторной сети, оставался преобладающим - более 60%. Однако следует отметить, что не все специалисты амбулаторных подразделений ведут амбулаторный прием пациентов. Значительная часть наркологов занята работой по освидетельствованию граждан на состояние алкогольного и наркотического опьянения. Доля таких специалистов в 2009-2013 гг. составляла 15-16%. Исходя из этого, обеспеченность населения занятыми должностями врачей на амбулаторном приеме на самом деле несколько ниже и составляла в анализируемый период не более 0,31 на 10000 населения.

Коэффициент совместительства у психиатров-наркологов в последние годы находился на стабильно высоком уровне - 1,7-1,8. Высокий коэффициент совместительства, с одной стороны, указывает на то, что потребность в специалистах данного профиля все еще не удовлетворена, с другой стороны, свидетельствует о значительной перегруженности врачей, что не может не отражаться на качестве оказываемой помощи.

В связи с уменьшением числа пациентов, обращающихся за амбулаторной наркологической помощью, в течение последних 4 лет сокращается нагрузка на психиатра-нарколога, выраженная в числе больных, состоящих на конец года, на одну занятую должность: за последние 4 года этот показатель снизился на 10% и составил в 2013 г. около 600 пациентов (см. табл. 2.4). Однако, учитывая высокий коэффициент совместительства у психиатров-наркологов, можно рассчитать, что в 2013 г. на одного нарколога (физическое лицо) на амбулаторном приеме приходилось от 1000 до 1060 пациентов, то есть реальная нагрузка на одного врача по-прежнему остается высокой.

Наряду с этим в последние годы возрастает функция врачебной должности психиатра-нарколога на амбулаторном приеме, выраженная в числе посещений в год. В это число включены как профилактические посещения, так и совершенные по поводу заболевания и реабилитации. Так, за последние 4 года этот показатель увеличился на 27%, а только за последний год - на 21%. Следует отметить, что увеличение этого показателя преимущественно связано с ростом профилактических посещений, удельный вес которых в структуре функции врачебной должности психиатра-нарколога увеличился за 4 года с 57 до 64%. Отметим, что число посещений в год по поводу заболевания и реабилитации за этот период практически не изменилось и составляло менее 2000 посещений в год на одну занятую должность психиатра-нарколога (см. табл. 2.4). Таким образом, в 2013 г. на долю больных наркологического профиля пришлось лишь 36% общего числа посещений, что, несомненно, оказывает негативное влияние на качество лечебно-реабилитационной работы врача психиатра-нарколога. Увеличение функции врачебной должности связано как с ростом числа обращений граждан по поводу осуществления разовых и периодических профилактических осмотров [10], так и с увеличением числа профилактических осмотров учащихся. В связи с этим остро стоит проблема оптимизации профилактической работы в наркологических организациях и, как возможный вариант ее решения, выделения специальных кабинетов для работы с контингентами, нуждающимися в проведении разовых и периодических медицинских осмотров.

Для осуществления психотерапевтической, психологической и социальной помощи пациентам с наркологическим расстройствами, а также созависимым лицам в амбулаторных наркологических учреждениях введены должности психотерапевтов, психологов, специалистов по социальной работе и социальных работников. Однако число занятых должностей психотерапевтов в 2013 г. в целом по стране составило 229, динамика показателя свидетельствует о снижении числа занятых должностей этих специалистов в амбулаторной наркологической службе. При этом в наркологических организациях 29 регионов страны в 2013 г. такие специалисты отсутствовали.

Обеспеченность психотерапевтами амбулаторного звена следует признать недостаточной: в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами амбулаторно-поликлинического наркологического диспансера и наркологической больницы [8] одна занятая должность психотерапевта должна приходиться на две должности психиатра-нарколога, то есть в целом по стране в амбулаторном звене наркологической помощи необходимо иметь как минимум 2173 занятых должностей и психотерапевтов.

Наряду с этим функция врачебной должности у психотерапевтов невысока: на одну занятую должность в течение года приходится 1200-1300 посещений, то есть пять пациентов в рабочий день, что свидетельствует о недостаточном использовании существующего кадрового ресурса.

В течение последних 4 лет количество других специалистов реабилитационного звена существенно не изменилось (см. табл. 2.4): с 2009 по 2013 г. наблюдалось небольшое увеличение числа занятых должностей специалистов по социальной работе (на 4%) и снижение числа психологов и социальных работников (соответственно на 3,1 и 2,8%). Все это свидетельствует о том, что обеспеченность специалистами реабилитационного звена в последние годы стабилизировалась на низком уровне: на одного психолога в течение всего изучаемого периода приходилось в среднем 2000, на одного специалиста по социальной работе - 5000-6000, на одного социального работника - 4000 пациентов. Заметим, что, по оценкам экспертов ННЦ наркологии, каждый из этих специалистов может оказать реабилитационную помощь не более чем 200-350 пациентам.

Несмотря на низкий уровень обеспеченности больных наркологического профиля специалистами реабилитационного звена, показатели нагрузки на одну занятую должность у них невысоки: в течение года на одну занятую должность психолога приходится 515 контактов с пациентами, специалиста по социальной работе - 748, социального работника - 534, то есть в течение рабочего дня специалисты реабилитационного звена принимают 2-3 пациентов. Также следует обратить внимание на низкую кратность посещений: каждый пациент в среднем приходит к специалистам 2-3 раза, что свидетельствует о большой доле однократных посещений.

Подводя итог, отметим, что для периода с 2009 по 2013 г. было характерно уменьшение числа наркологических стационаров и стационарных подразделений (на 25%), коечного фонда (на 7%), показателей обеспеченности населения койками (на 5,6%). При низкой загруженности наркологической койки следует считать эти изменения рациональными результатами модернизации и оптимизации наркологической помощи, но при условии развития ее амбулаторного звена.

Что же происходило в то же самое время в амбулаторном звене? За последние 4 года уменьшилось число НД, сопровождавшееся снижением мощности этих организаций; практически полностью были ликвидированы НД муниципального подчинения. В анализируемый период продолжилось уменьшение числа многопрофильных медицинских организаций, имеющих в своем составе амбулаторные наркологические отделения (кабинеты). Особенно заметна эта тенденция в отношении подростковых кабинетов (отделений). Выявленные неблагоприятные тенденции к свертыванию амбулаторного звена наркологической службы свидетельствуют о необходимости увеличения доступности амбулаторной наркологической помощи для населения. Одним из направлений реализации этой задачи является увеличение числа амбулаторных наркологических отделений и кабинетов в многопрофильных медицинских организациях в целях приближения наркологической помощи к месту жительства пациента.

Анализ кадрового потенциала службы свидетельствует о стабилизации обеспеченности населения психиатрами-наркологами при заметном дефиците специалистов этого профиля. В 2013 г. произошло резкое увеличение функции врачебной должности, связанное с ростом обращений граждан по поводу профилактических осмотров [10], что привело к резкому увеличению нагрузки на психиатров-наркологов, выраженной в числе посещений. При этом и без того низкая доля посещений по поводу заболевания и реабилитации снизилась еще больше: с 43% в 2009 г. до 36% в 2013 г.

Количество специалистов реабилитационного звена (психотерапевтов, психологов, специалистов по социальной работе, социальных работников) также стабилизировалось, но на крайне низком уровне. При выраженном дефиците этих специалистов следует отметить, что даже имеющиеся специалисты загружены недостаточно. Следует признать целесообразным необходимость разработки инструментария учета деятельности таких специалистов, что создаст предпосылки для разработки нормативов нагрузки и оптимизации их деятельности.

Высокий уровень функции врачебной должности у психиатров-наркологов, большое количество больных в расчете на одного нарколога, ведущего амбулаторный прием, низкая доля посещений по поводу заболевания и реабилитации, крайне недостаточная обеспеченность психологами и другими специалистами реабилитационного звена свидетельствуют о необходимости системных преобразований в амбулаторной наркологической службе. Для изменения ситуации в этой области целесообразно использовать отечественные стационарозамещающие технологии, а также обратиться к опыту европейских стран по внедрению таких современных методов амбулаторной помощи, как «активное лечение в сообществе»,«кейс-менеджемент» и т.п. [2].

Увеличение объема деятельности по проведению профилактических и периодических осмотров среди населения свидетельствует о необходимости принятия мер по оптимизации этой деятельности. Так, для осуществления профилактических осмотров представляется целесообразным выделить специальные кабинеты профилактики. Эта мера снизит нагрузку на врачей, оказывающих амбулаторную наркологическую помощь, а также позволит повысить качество работы в том числе и в области реабилитации.

В последние годы наблюдается быстрое развитие реабилитационного потенциала наркологической службы, что выражается в увеличении числа структурных реабилитационных подразделений (новых реабилитационных центров и отделений), росте числа пациентов, включенных в реабилитационные программы. Однако следует отметить, что в ряде регионов показатели включения пациентов в реабилитационный процесс пока еще остаются крайне низкими, а в 9 регионах реабилитация не осуществляется ни в амбулаторных, ни в стационарных условиях. Это указывает на необходимость оказания методологической, кадровой и иной поддержки этим регионам в области развития реабилитационного процесса. Таким образом, для повышения эффективности мероприятий по модернизации наркологической службы на современном этапе целесообразно предпринять следующие шаги.

В условиях сокращения коечного фонда стратегическим направлением развития наркологической помощи населению является модернизация ее амбулаторного звена: организация мощной сети амбулаторных подразделений, ДС для больных наркологического профиля, амбулаторных реабилитационных отделений, в том числе в многопрофильных медицинских организациях, и внедрение на их базе современных стационарозамещающих технологий.

Для снижения нагрузки психиатров-наркологов - организовать кабинеты профилактики для работы с контингентами, нуждающимися в проведении разовых и периодических медицинских осмотров.

Целесообразно разработать, апробировать и внедрить инструментарий учета деятельности психологов, специалистов по социальной работе и социальных работников, что создаст предпосылки для разработки нормативов нагрузки этих специалистов, довести численность этих специалистов до нормативного уровня.

Неравномерность развития реабилитационных структурных подразделений и программ реабилитации в различных регионах свидетельствует о необходимости изучения причин этого явления, что создаст предпосылки для интенсификации развития реабилитационного направления.

Анализ продолжительности стационарного лечения пациентов с синдромом зависимости свидетельствует, что стандарт, утвержденный Минздравом, практически повсеместно не соблюдается. Выявленный факт нуждается в дальнейшем углубленном анализе, выявлении причин и принятии организационных решений.

ЛИТЕРАТУРА

(В.В. Киржанова)

В последние годы в стране проводится работа по реорганизации, реструктуризации и модернизации наркологической службы, а также по оптимизации финансирования и нормативно-правовой сферы.

Модернизация наркологической службы в субъектах Российской Федерации осуществляется с 2011 г., когда в рамках мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни у населения Российской Федерации, сокращение потребления алкоголя, табака и других ПАВ, осуществлялась реализация мер, направленных на совершенствование медицинской помощи наркологическим больным. В 2014 г. разработана и утверждена Концепция модернизации наркологической службы Российской Федерации до 2016 г. [11].

В рамках модернизации нормативно-правовой сферы в области оказания наркологической помощи в последние годы Минздравом России утверждены новые нормативные акты, определяющие порядок оказания медицинской помощи по наркологическому профилю [12]; стандарты первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи пациентам наркологического профиля; стандартизованы реабилитационные услуги лицам, зависимым от ПАВ [3].

В качестве целевых показателей модернизации (индикаторов) (далее - индикаторы) для оценки эффективности модернизации наркологической службы Минздравом России утверждены показатели краткосрочной и долгосрочной ремиссии у больных алкоголизмом и наркоманией, показатели включения в амбулаторные и стационарные реабилитационные программы, а также показатели успешного завершения амбулаторных и стационарных реабилитационных программ [11].

Для финансового обеспечения реализации Концепции на уровне субъектов Российской Федерации с 2011 г. из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации выделяются субсидии на софинансирование расходных обязательств субъектов Российской Федерации, связанных с реализацией мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни у населения Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака, в том числе мероприятий по совершенствованию медицинской помощи наркологическим больным, включая профилактику, диагностику и медицинскую реабилитацию [11].

В соответствии с Концепцией, регионами решались такие задачи, как проведение в наркологических учреждениях текущих и капитальных ремонтов, оснащение их различными видами медицинского, в том числе лабораторного, оборудования, подготовка и переподготовка медицинских кадров.

Начиная с 2011 г. вложения материального и организационного характера осуществлены в 62 субъектах РФ, а с 2014 г. будет продолжена работа в остальных регионах. Субсидии из федерального бюджета на софинансирование расходных обязательств субъектов Российской Федерации в 2011 г. получили 16 субъектов РФ, в 2012 г. - 22, в 2013 г. - 24, в 2014 г. получит 21 субъект РФ.

С 2011 по 2013 г. объем федерального софинансирования на реализацию указанных мероприятий составлял около 500-520 млн рублей ежегодно.

По данным субъектов Российской Федерации, участвовавших в реализации программ в 2011-2013 гг., в регионах закуплено и поставлено в наркологические учреждения более 15 000 единиц медицинского оборудования. Проведен капитальный ремонт помещений в 91 наркологическом учреждении, текущий ремонт - в 39 наркологических учреждениях.

При мониторинге эффективности работы наркологической службы в новых условиях представляют интерес вопросы: приводят ли дополнительные инвестиции в наркологическую службу к улучшению качества наркологической помощи населению? Что мешает объективно оценивать качество и эффективность наркологической помощи?

В рамках мониторинга деятельности наркологической службы проведена оценка эффективности и качества деятельности наркологической службы за период с 2010 по 2013 г., анализ эффективности и качества наркологических служб в регионах, находящихся на различных стадиях модернизации, а также выявление основных проблем при формировании показателей, используемых для оценки деятельности наркологической службы.

Основные показатели, характеризующие эффективность наркологической службы по конечному результату, - это уровни ремиссий и снятия с наблюдения в связи с выздоровлением (стойким улучшением) (далее - выздоровление). Эти показатели зависят от факторов, оказывающих влияние на процесс лечения и реабилитации, как в нормативно-правовой, научной, образовательной, так и в материальной, финансовой и иных сферах. Зависимость этих показателей от вышеперечисленных факторов предопределяет их формирование в течение длительного времени, а следовательно - инерционность. Значимое увеличение этих показателей возможно только на основе долгосрочных (материальных и нематериальных) вложений в процесс лечения и реабилитации.

Для характеристики деятельности наркологических учреждений в области реабилитации в последние годы используются еще четыре показателя: удельный вес пациентов, включенных в стационарные и амбулаторные реабилитационные программы, и показатели результативности этих программ - удельный вес пациентов, успешно завершивших реабилитационные программы [11].

Для оценки эффективности модернизации наркологической службы в данной работе применены показатели краткосрочной и долгосрочной ремиссии у больных алкоголизмом и наркоманией, показатели включения в амбулаторные и стационарные реабилитационные программы, а также показатели успешного завершения амбулаторных и стационарных реабилитационных программ. Наряду с этим проведен анализ показателей снятия с наблюдения в связи с выздоровлением больных алкоголизмом и наркоманией, поскольку эти показатели: а) обладают более высокой степенью объективности по сравнению с показателями ремиссии; б) показатели ремиссии тесно связаны с таковыми снятия с наблюдения вследствие выздоровления. Последнее подтверждается клиническими и психологическими исследованиями: по мере увеличения длительности ремиссии снижается уровень конфликтности, эмоциональной лабильности, появляется адекватная дистанция в общении с окружающими, формируется реалистичное представление о своих возможностях [8]. Учитывая выявленные в клинических исследованиях позитивные изменения личности в период становления ремиссии, у пациентов со сформировавшейся ремиссией (1-2 года и более) следует ожидать более высокую вероятность ее пролонгации и последующего снятия с наблюдения. Изложенное дает основание для проведения поиска взаимосвязи статистических показателей ремиссии и выздоровления. Исследование проводилось в два этапа.

На первом этапе изучалась динамика показателей эффективности и качества оказания наркологической помощи за 2010-2013 гг. по двум крупным диагностическим группам: 1-я - больные алкоголизмом; 2-я - больные наркоманией. Проводился анализ показателей краткосрочной и долгосрочной ремиссии отдельно у больных алкоголизмом и наркоманией, снятия с наблюдения в связи с выздоровлением, рассчитанных на 100 больных среднегодового контингента, показатели включения в амбулаторные и стационарные программы реабилитации, а также показатели успешного завершения этих программ в объеме регионов РФ n=84) [10].

Анализ связи между показателями ремиссии и выздоровления в объеме регионов Российской Федерации (n=84) осуществлялся за 2013 г. с использованием критерия Спирмена ( R).

Для анализа рассчитаны следующие относительные показатели:

Для оценки динамики относительных показателей в работе использовались темпы прироста. Поскольку программы модернизации в регионах осуществлялись с 2011 г., в качестве базового избран уровень анализируемых показателей за 2010 г.

На втором этапе для анализа эффективности вложений, сделанных в рамках модернизации, были проанализированы индикаторы в двух группах регионов:

Для сравнения двух групп использовался U-критерий Манна-Уитни для независимых выборок.

Динамика показателей эффективности и качества. За истекший период (2010-2013) показатели ремиссии и выздоровления в группе больных наркоманией проявили тенденцию к увеличению (табл. 2.5). При увеличении суммарного показателя ремиссии (1 год и более) на 19% показатель краткосрочной ремиссии возрос почти на 22%, долгосрочной ремиссии (2 года и более) - почти на 18%. Показатель снятия с диспансерного наблюдения в связи с выздоровлением увеличился на 17% (с 2,0 до 2,3 на 100 больных среднегодового контингента).

На протяжении всего анализируемого периода наблюдается значительная разница между суммарным показателем в ремиссии (1 год и более) и показателем выздоровления: если в изучаемый период в ремиссии более 1 года находилось 16-18 больных из 100, наблюдаемых на конец года, то в связи с выздоровлением из 100 пациентов было снято только 2, то есть 11-12% больных, находившихся в ремиссии 1 год и более. Это связано с тем, что для снятия с диспансерного наблюдения необходима большая продолжительность периода трезвости, которая регламентируется действующим нормативным актом [14]. В соответствии с этим документом для снятия с наблюдения в связи с выздоровлением необходим период трезвости (то есть неупотребления алкоголя, наркотиков и иных ПАВ) для больных наркоманией - 5 лет, для больных алкоголизмом - 3 года. Столь длительные сроки наблюдения, несомненно, оказывают влияние на величину показателя снятия с наблюдения в связи с выздоровлением. Таким образом, различия между величинами показателей ремиссии и выздоровления в настоящее время следует считать обусловленными объективными факторами.

Анализ регионального аспекта показателей ремиссии и выздоровления позволил установить корреляцию средней степени между показателями долговременной ремиссии и выздоровлением (R Спирмена - 0,52) и корреляции слабой степени между показателями кратковременной ремиссии и выздоровлением (R Спирмена - 0,20), что подтвердило предположения о наличии связи между этими показателями. Дальнейший анализ региональных особенностей позволил выявить 13 субъектов РФ, в которых высокий уровень показателей ремиссии сочетается с низким уровнем снятия с наблюдения в связи с выздоровлением. Так, например, в Еврейской автономной области в 2013 г. суммарный показатель ремиссии (1 год и более) составил 35,1 на 100 больных среднегодового контингента, что почти в 2 раза превышает среднероссийский уровень (в РФ - 18,2), а показатель снятия в связи с выздоровлением - 0,9 на 100 больных среднегодового контингента, что в 2,5 раза ниже уровня РФ (2,3 на 100 больных). В Республике Коми эти показатели соответственно составили 28,5 и 0,8. Схожая ситуация наблюдалась еще в 11 регионах: Владимирской, Костромской, Тамбовской, Саратовской, Ульяновской, Магаданской областях, республиках Кабардино-Балкария и Саха (Якутия), Ненецком АО и Камчатском крае.

И напротив, в Республике Алтай при низком уровне суммарного показателя ремиссии (1 год и более - 10,2) наблюдается самый высокий уровень снятия с наблюдения в связи с выздоровлением - 9,5 на 100 больных наркоманией среднегодового контингента. Выявленные диспропорции указывают на отсутствие критериев установления ремиссии и выздоровления и подверженности этих показателей влиянию субъективных факторов, в том числе и административного характера.

Показатели включения больных наркоманией в программы амбулаторной и стационарной реабилитации имели разнонаправленные тенденции: в то время как показатель включения в стационарные программы значительно увеличился (на 30,1%), показатель включения в амбулаторные программы в течение анализируемого периода, напротив, уменьшился на 6% (см. табл. 2.5). Отсутствие критериев включения больных в амбулаторные реабилитационные программы привело к существенному завышению показателя в 2009 г., когда он впервые был включен в формы федерального статистического наблюдения. Снижение этого показателя в последующие годы связано в основном с его уточнением.

Увеличение показателя стационарной реабилитации в 2010-2013 гг. в группе больных наркоманией обусловлено, с одной стороны, увеличением потока больных, привлекаемых к стационарной реабилитации, ростом числа реабилитационных подразделений и коек для реабилитации, а с другой - уменьшением госпитализации больных наркоманией в наркологические стационары [5].

В группе больных наркоманией в изучаемый период следует отметить стабилизацию показателя успешного завершения амбулаторной реабилитации (см. табл. 2.5) и небольшое увеличение показателя успешного завершения программ стационарной реабилитации - на 6% по сравнению с уровнем 2010 г.

Таким образом, среди больных наркоманией в изучаемый период наблюдались заметный рост показателей ремиссии, незначительное увеличение снятия с наблюдения в связи с выздоровлением, увеличение потока пациентов для стационарной реабилитации. Разница между показателями ремиссии и выздоровления остается ожидаемо высокой. В динамике остальных показателей какой-либо выраженной тенденции не установлено. Показатели успешного завершения реабилитационных программ по-прежнему остаются на высоком уровне, что свидетельствует, с одной стороны, об отборе для участия в реабилитационных программах пациентов с высоким реабилитационным потенциалом, с другой - о возможности влияния на формирование этих показателей субъективных факторов, включая административные.

Анализ показателей ремиссии среди больных алкоголизмом свидетельствует о преобладании иных тенденций (табл. 2.6).

В анализируемый период показатель краткосрочной ремиссии среди больных алкоголизмом оставался стабильным - около 11 человек на 100 больных среднегодового контингента, при этом показатель долгосрочной ремиссии увеличился с 8,1 до 8,6, или на 6,2%. При этом суммарный показатель за 3 года вырос весьма незначительно - всего на 2,6%.

В целом можно констатировать, что в анализируемый период среди больных алкоголизмом сохранился общий высокий уровень ремиссии - 19-20 пациентов из 100, наблюдавшихся амбулаторно психиатром-наркологом, находились в ремиссии 1 год и более. Однако показатель снятия в связи с выздоровлением невелик: ежегодно на протяжении всего периода снимались с наблюдения в связи с выздоровления лишь 3-4 пациента из 100 больных алкоголизмом. При этом в течение анализируемого периода этот показатель уменьшился почти на 15%, что может указывать как на утяжеление контингента наблюдаемых больных и усложнение работы с ними, так и на снижение эффективности работы службы в отношении больных алкоголизмом. Установление точных причин снижения показателей возможно только на основе проведения дополнительных эпидемиологических исследований.

Изучение связи между показателями ремиссии и выздоровления позволило установить наличие корреляции средней степени как при долговременной (R Спирмена - 0,45), так и при кратковременной (R Спирмена - 0,49) ремиссии.

Изучение регионального аспекта в ряде регионов выявило значительный разрыв между уровнями показателей ремиссии и выздоровления. Так, в Воронежской области суммарный показатель ремиссии (1 год и более) составлял 29,4 на 100 больных (в РФ - 19,7), а показатель снятия с наблюдения в связи с выздоровлением находился на уровне среднего по стране - 3,3 на 100 больных. Схожая картина наблюдалась в Камчатском крае, где показатели составили соответственно 27,7 и 1,7 на 100 больных. Напротив, низкий уровень ремиссий и высокий уровень выздоровления (по сравнению со среднероссийскими показателями) отмечался в Иркутской области - соответственно 12,9 и 6,0 на 100 больных. Отметим, что в группе больных алкоголизмом таких диспропорций было выявлено значительно меньше по сравнению с группой больных наркоманией.

Показатель включения в программы амбулаторной реабилитации в группе больных алкоголизмом невелик и имел выраженную тенденцию к снижению (см. табл. 2.6): в течение анализируемого периода наблюдалось его снижение почти на 16%. Как и в группе больных наркоманией, снижение показателя включения в амбулаторные программы было связано с увеличением достоверности статистических данных, представляемых амбулаторными наркологическими учреждениями в 2012-2013 гг.

Показатель включения в программы стационарной реабилитации больных алкоголизмом возрос почти на 28% по сравнению с уровнем 2010 г., что было обусловлено как увеличением доступности стационарной реабилитации, так и уменьшением числа больных алкоголизмом, госпитализированных в наркологические стационары.

В течение всего анализируемого периода показатели успешного завершения реабилитации находились на высоком уровне: успешно завершали амбулаторную реабилитацию почти половина больных, стационарную - 4/5 больных алкоголизмом, включенных в реабилитационные программы. Такие высокие показатели могут быть связаны как с краткосрочностью пребывания больных на стационарной реабилитации, так и с отсутствием объективных критериев оценки эффективности реабилитационных программ.

Подводя итог, можно отметить, что в группе больных алкоголизмом, как и в группе больных наркоманией, анализ показателей в изучаемый период позволил установить наличие разнонаправленных тенденций: при незначительном росте уровня долгосрочных ремиссий наблюдается снижение снятия в связи с выздоровлением, а также некоторое уменьшение показателя успешного завершения амбулаторных реабилитационных программ.

Таким образом, разнонаправленные тенденции показателей, отражающих качество оказания наркологической помощи, свидетельствуют о необходимости их объективизации, то есть принятия на федеральном уровне единых правил установления ремиссии и выздоровления, а также включения и успешного завершения реабилитационных программ, основанных на объективных данных.

Анализ результативности проекта модернизации наркологической службы на основе индикаторов. Для оценки эффективности модернизации наркологической службы проведен анализ восьми целевых показателей модернизации (индикаторов), утвержденных Минздравом России (см. раздел «Материалы и методы»).

Плановые уровни индикаторов установлены до 2016 г. на основе прогнозирования среднероссийских показателей [11]. При этом исходные региональные показатели, достигнутые отдельными регионами к 2011 г., при планировании не учитывались. Плановые и достигнутые показатели для 2013 г. по стране в целом приведены в табл. 2.7.

В целом по стране в 2013 г. уровни плановых показателей по пяти позициям были достигнуты, наряду с этим по трем показателям плановые показатели выполнены не были (см. табл. 2.7).

В табл. 2.7 представлены основные параметры достижения плановых показателей и их динамика за 2011-2013 гг. в регионах двух анализируемых групп. Для сравнения использовались уровни показателей, достигнутые регионами в 2013 г., и темпы их прироста по сравнению с уровнем 2011 г. Для оценки статистической значимости выполнения плановых показателей и темпов их прироста за 20112013 гг. в двух анализируемых группах использовался U-критерий Манна-Уитни для независимых выборок.

Как представлено в табл. 2.7, статистически значимых различий между группами как в уровнях целевых показателей в 2013 г., так и в их динамике за последние 2 года не установлено, что свидетельствует об отсутствии видимого эффекта от проведенных инвестиций.

Наряду с этим анализ выявил проблемы, связанные с качеством самих показателей (индикаторов), которые применяются для оценки. Ранее уже отмечалось, что разнонаправленные тенденции и высокий уровень вариабельности показателей, отражающих качество оказания наркологической помощи, свидетельствуют о необходимости их объективизации, принятия на федеральном уровне единых правил, регламентирующих порядок установления ремиссии и выздоровления, основанных на данных комплексного объективного обследования пациентов. Следует отметить, что стандарты первичной медико-санитарной помощи при синдроме зависимости [13], разработанные для амбулаторного лечения пациентов наркологического профиля, предусматривают объективные методы контроля, но только в период обострения заболевания (до 90 дней). Период амбулаторного наблюдения за пациентами, в соответствии с действующими нормативами [14], существенно превышает 90 дней и достигает 3-5 лет. В этот период объективный контроль над пациентами, даже если они посещают нарколога, ввиду отсутствия возможности применять объективные методы существенно затруднен. К сожалению, на пациентов, находящихся в ремиссии и включенных в амбулаторные программы реабилитации, стандарты оказания первичной медико-социальной помощи не распространяются. Во время ремиссии действующие стандарты не предусматривают методов контроля за трезвостью пациентов, которые объективно отражают их состояние, например такие, как мониторинг биологических маркеров, отражающих хроническое злоупотребление алкоголем [6], проведение токсикологического и психологического тестирования пациентов, что снижает значимость показателей ремиссии и выздоровления для оценки эффективности помощи и создает условия для снижения достоверности показателей.

Отсутствие объективных критериев и субъективность подходов при формировании таких показателей, как успешное завершение амбулаторных и стационарных реабилитационных программ, не исключает влияния на них субъективных факторов, в том числе административных. Эти показатели также нуждаются в описании, регламентации и включении в стандарт реабилитации пациентов наркологического профиля.

Следует отметить, что на показатели эффективности и качества наркологической службы могут оказывать влияние многие факторы: диагностическая структура больных (соотношение пациентов с опиоидной, каннабиноидной и иными разновидностями наркомании), гендерный состав, удельный вес больных, направленных на лечение по решению суда, и т.п. [1, 9]. В частности, в последние годы наблюдается увеличение числа пациентов, проходящих амбулаторное лечение на основании решения суда. Так, в 2013 г. 10,7 тыс. таких пациентов обратились за наркологической помощью, что составило 0,5% числа больных, состоящих под диспансерным наблюдением. В регионах, где доля таких пациентов достигла высокого уровня, не исключена вероятность деформации показателей ремиссий и вовлечения в реабилитационные программы. Это свидетельствует о необходимости учета при мониторинге дополнительных факторов, влияющих на уровни целевых показателей (индикаторов).

Наряду с этим вызывает сомнения возможность планирования целевых показателей (индикаторов) на основе средних по стране для всех субъектов Российской Федерации. С этой точки зрения более целесообразным представляется использование общепринятого метода планирования для каждого из регионов исходя из индивидуального исходного уровня.

Повышение эффективности и качества наркологической помощи населению невозможно без внедрения современных методов организации такой помощи. В этой связи целесообразно обратиться к опыту европейских стран: развивать стационарозамещающие технологии и в первую очередь внедрять широко применяемые в других странах комплексные методы амбулаторной помощи, такие как «активное лечение в сообществе», «кейс-менеджемент», а также адаптированные для больных психическими расстройствами в нашей стране и применяемые под названием «бригадный метод» [4].

В настоящее время остро стоит вопрос о необходимости разработки и внедрения методов контроля за оказанием наркологической помощи со стороны пациентов и их родственников (опекунов) [1, 2, 7]. Считают целесообразным внедрение в практику мониторинга оценки субъективной удовлетворенности пациентов (родственников, опекунов) результатами проведенного лечения и реабилитации, которые отражали бы различные аспекты качества амбулаторной и стационарной наркологической помощи населению: межличностными отношениями в системе «врач-больной», непосредственными результатами обследования и лечения, материально-технического оснащения и лекарственного обеспечения медицинских учреждений.

Таким образом, разнонаправленные тенденции показателей, отражающих качество оказания наркологической помощи, свидетельствуют о необходимости их дальнейшего совершенствования: включение в практику амбулаторного наблюдения наркологических больных объективных методов контроля за трезвостью, таких как мониторинг биологических и иных маркеров на алкоголь и наркотики, а также проведение токсикологического и психологического тестирования пациентов.

В целях мониторинга качества оказания наркологической помощи целесообразно внедрить методы оценки субъективной удовлетворенности пациентов результатами проведенного лечения и реабилитации.

Проведенный анализ двух групп регионов, в одной из которых программы модернизации были реализованы в 2011 г., свидетельствует об отсутствии статистически значимых различий с регионами, в которых программы модернизации не проводились, что свидетельствует о недостаточности проведенных вложений. в первую очередь в нематериальных областях (нормативно-правовой, научной и образовательной).

Для получения эффекта от модернизации в долгосрочной перспективе необходимо продолжить вложения в следующих сферах:

ЛИТЕРАТУРА

(И.П. Анохина, И.Ю. Шамакина)

Одной из важнейших современных медико-социальных проблем являются болезни зависимости. Наиболее широкое распространение эти заболевания получили во второй половине ХХ - начале ХХI в. Особенно большую проблему представляет зависимость от ПАВ - алкоголя и наркотиков. В нашей стране традиционно наблюдается преимущественное злоупотребление алкогольными напитками. В ХХ в. в разных странах наряду с алкоголем употребляли главным образом традиционные наркотики: героин, кокаин, марихуану, амфетамины. В связи с ростом распространенности болезней зависимости и большим спросом на наркотические препараты в настоящее время спектр этой группы веществ расширился преимущественно за счет химического синтеза. Появились синтетические аналоги наркотиков - производные каннабиноидов, спайсы, стимуляторы и др. Количество этих вновь создаваемых аналогов растет с каждым днем.

Массовое злоупотребление ПАВ приводит к увеличению числа случаев отравления, травматизма, насильственных преступлений и т.д. Обращает на себя внимание, что потребление наркотиков наиболее характерно для молодежи, в том числе подростков и детей. Злоупотребление алкоголем также часто выявляется в детско-подростковом возрасте. Несомненно, что эти факты значительно влияют на формирование личности и ее интересов, социальный статус и т.д. Внутривенное употребление наркотиков способствует быстрому распространению вирусных инфекционных заболеваний: СПИДа, гепатитов и др. Большинство больных опийной наркоманией, как правило, умирают в молодом возрасте.

Что же является стимулом большого интереса к ПАВ и росту их употребления? Главным стимулом является желание получить удовольствие, состояние радости, эйфории и избежать негативных переживаний и ситуаций.

В связи с техническим прогрессом и другими преобразованиями в мире жизнь человека значительно усложнилась, увеличились нагрузки на функции центральной нервной системы (ЦНС), исчезает жизненная стабильность, часто возникает необходимость принимать серьезные, новые неприятные решения и др. В последние годы в мире значительно увеличилось количество различных форм депрессивных состояний. В этой ситуации у некоторых лиц возникает желание уйти от проблем, и многие из них выбирают ПАВ. Однако ПАВ обладают коварными свойствами. После первых эйфорических реакций постепенно формируется зависимость от этих веществ со всеми вытекающими последствиями: патологическим влечением к ПАВ, выраженным синдромом отмены и др. Несмотря на широкое распространение зависимости от ПАВ, профилактика и лечение этих состояний остаются недостаточно эффективными.

В связи со значимостью данной проблемы в последние 20-30 лет во всех странах значительно активизировались научные исследования механизмов развития зависимости от ПАВ. В первую очередь необходимо было решить вопрос: что же такое зависимость от ПАВ? В разных кругах (у биологов, клиницистов, психологов, социальных работников и т.д.) точка зрения по этому вопросу значительно различается. Национальный институт здоровья США провел международную конференцию, посвященную данному вопросу, которая предложила следующее определение: «Зависимость от ПАВ является заболеванием мозга, сходным по своему течению с другими хроническими болезнями и проявляющимся комплексом поведенческих нарушений, являющихся результатом взаимодействия генетических, биологических, психосоциальных факторов и влияния окружающей среды». Подобный взгляд на указанную проблему сформировался ранее и в России в результате исследований последних 50 лет.

Таким образом, важнейшей задачей является изучение биологических механизмов зависимости от ПАВ, так как только знание патогенеза заболевания может обеспечить разработку эффективных методов лечения и профилактики.

Влияние наркотиков, алкоголя и других ПАВ на организм человека, его жизнедеятельность и функции проявляется в трех различных направлениях. Во-первых, ПАВ специфически влияют на определенные системы и структуры мозга, вызывая развитие синдрома зависимости. Именно этот синдром является ведущим, стержневым в клинической картине наркологических заболеваний. Во-вторых, наркотики и алкоголь обладают токсическим воздействием практически на все внутренние органы и системы организма. Следует подчеркнуть, что токсическое поражение различных органов не связано напрямую с проявлением синдрома зависимости. В то же время временная нетрудоспособность, инвалидизация и смертность больных алкоголизмом и наркоманиями (в том числе ранняя) чаще всего обусловлены именно последствиями и осложнениями токсических эффектов психоактивных препаратов. Наконец, в-третьих, сегодня уже представляется несомненным влияние наркологической патологии родителей на потомство. Многочисленными медико-генетическими исследованиями доказано, что у детей, родившихся от больных алкоголизмом или наркоманиями, существенно повышен риск развития этих заболеваний. Кроме того, у большинства из них выявляются те или иные характерологические и поведенческие расстройства: повышенная возбудимость, агрессивность, склонность к риску, развитию депрессивных состояний и т.д. Потребление алкоголя матерью в период беременности приводит к развитию алкогольного синдрома у плода, а использование ею наркотиков может стать причиной рождения ребенка со сформировавшейся наркотической зависимостью.

Как свидетельствуют современные научные факты, нейрофизиологические механизмы развития зависимости от ПАВ базируются в стволовых и лимбических структурах мозга, в тех его областях, где располагается так называемая система подкрепления. Эта система участвует в обеспечении эмоционального состояния, настроения, мотивационной сферы, психофизического тонуса, поведения человека в целом, его адаптации к окружающей среде. В свое время J. Olds показал, что если после вживления в данные зоны микроэлектродов животное получает возможность произвольно раздражать их электрическим током, то некоторые из них делают это безостановочно в течение длительного времени, вплоть до полного истощения [19]. Несомненно, что ПАВ, обладающие наркогенным потенциалом, то есть способные привести к развитию зависимости, воздействуют химическим путем на указанную систему подкрепления, активируя ее и влияя на метаболизм нейромедиаторов (рис. 3.1).

Результаты многочисленных исследований позволяют сделать заключение, что именно влияние ПАВ на нейрохимические процессы мозга являются основой развития синдрома зависимости. При этом следует отметить, что массивное воздействие наркотических препаратов приводит к дисфункции почти всех нейрохимических систем мозга, однако далеко не все из этих нарушений имеют связь с развитием синдрома наркотической зависимости. Изучение механизмов действия психоактивных препаратов показало, что каждый из них имеет свой фармакологический спектр действия. Однако у всех веществ, способных вызвать синдром зависимости, имеется общее звено фармакологического действия - характерное влияние на дофаминовую (ДА) нейромедиацию в лимбических структурах мозга, в частности в системе подкрепления [13, 24].

Оптимальный уровень ДА-нейротрансмиссии в мозге критичен для выполнения различных его функций, включая моторную, познавательную, чувствительную, эмоциональную, вегетативную, а нарушение регуляции этой системы приводит к тяжелым патологическим состояниям, таким как болезнь Паркинсона, шизофрения, болезни зависимости. Экстраклеточное содержание ДА определяется динамическим соотношением двух процессов - высвобождения и обратного захвата медиатора ДА-терминалями. При этом оба процесса регулируются с помощью сложнейших механизмов, изучение которых стало возможным в последнее время благодаря появлению методов электрохимической детекции экстраклеточных уровней ДА в реальном времени, изучению экспрессии генов, кодирующих ключевые белки ДА-системы, и моделей, использующих трансгенных (нокаутных) животных с инактивацией.

Воздействие ПАВ приводит к возбуждению системы подкрепления, чаще всего вследствие дополнительного высвобождения ДА из депо или непосредственной стимуляции постсинаптических ДА-рецепторов. Такое возбуждение нередко сопровождается положительно окрашенными эмоциональными переживаниями. Свободный ДА подвергается действию ферментов метаболизма и быстро разрушается. Часть свободного медиатора с помощью механизма обратного захвата возвращается в депо, а дополнительное высвобождение ДА вызывает компенсаторное снижение чувствительности ДА-рецепторов. Повторные приемы ПАВ приводят к истощению запасов ДА, что вкупе со сниженной чувствительностью ДА-рецепторов обусловливает недостаточно выраженное возбуждение системы подкрепления при поступлении нормального импульса. Психофизиологически у человека это выражается снижением настроения, ощущением вялости, слабости, переживаниями скуки, эмоционального дискомфорта, депрессивными симптомами. Прием ПАВ на этом фоне вновь вызывает дополнительное высвобождение ДА из депо, что временно компенсирует его дефицит в синаптической щели и нормализует деятельность лимбических структур мозга. Этот процесс сопровождается субъективным ощущением улучшения состояния, эмоциональным и психическим возбуждением и т.д. Однако свободный ДА вновь быстро разрушается, что приводит к дальнейшему снижению уровня его содержания, ухудшению психоэмоционального состояния и, соответственно, к стремлению вновь использовать ПАВ.

Этот порочный круг лежит в основе формирования психической зависимости от алкоголя и наркотических средств. Описанные механизмы являются ведущими, но они сопровождаются и многими другими расстройствами нейрохимических процессов, функций мозга и поведения. Необходимо отметить, что другие виды зависимости (игровая, компьютерная, сексуальная и т.д.) имеют сходные механизмы и часто сосуществуют. Так, было выявлено, что при сексуальном поведении активируется ДА-система в тех же структурах мозга, что и при употреблении ПАВ [6, 23].

При длительном употреблении алкоголя и наркотиков может развиться дефицит ДА, причем угрожающий жизнедеятельности организма. В качестве механизма компенсации этого явления выступают усиленный синтез ДА и подавление активности ферментов его метаболизма, в первую очередь моноаминоксидазы (МАО) и дофамин-β-гидроксилазы (ДБГ), контролирующей превращение ДА в норадреналин (НА). Таким образом, стимулируемый очередным приемом ПАВ выброс ДА и его ускоренное, избыточное разрушение сочетаются с компенсаторно усиленным синтезом этого нейромедиатора. Происходит формирование ускоренного кругооборота ДА. Теперь, при прекращении приема ПАВ, то есть в период абстиненции, усиленного высвобождения ДА из депо не происходит, но остается ускоренный его синтез. Вследствие изменения активности ферментов в биологических жидкостях и тканях (главным образом в мозге) накапливается ДА. Именно этот процесс обусловливает развитие основных клинических признаков абстинентного синдрома (АС): тревожности, напряженности, возбуждения, тремора, подъема артериального давления (АД), учащения пульса, появления других вегетативных расстройств, нарушения сна, возникновения психотических состояний и т.п. [2, 5].

Описанные выше изменения нейрохимических функций мозга являются основой формирования физической зависимости от ПАВ. Уровень ДА в крови четко коррелирует с клинической тяжестью АС; превышение его исходных показателей в 2 раза сочетается с картиной тяжелого АС, а при их превышении в 3 раза, как правило, развивается острое психотическое состояние, в частности алкогольный делирий [4] (рис. 3.3).

В динамике ремиссии у больных со сформированной физической зависимостью от ПАВ наблюдаются типичные колебания уровня ДА: в начальном ее периоде он несколько повышен, затем, как правило, остается ниже нормы. Очевидно, дефицит ДА в подкрепляющих структурах мозга является основой сохраняющегося патологического влечения к наркотикам и/или алкоголю и высокой вероятности рецидива заболевания.

Важную роль в реализации действия алкоголя и наркотиков играют и другие биологически активные вещества - так называемые эндогенные опиаты пептидной и непептидной природы, участвующие в механизмах боли, эмоциональных и мотивационных процессах; серотонинергическая и ГАМК-эргическая (ГАМК - γ-аминомасляная кислота) нейромедиаторные системы, холецистокинин и другие нейропептиды. Однако расстройства деятельности этих систем, как правило, не обнаруживают четкой корреляции с развитием синдрома зависимости, хотя они, несомненно, определяют некоторые симптомы заболевания. Необходимо также учитывать тесную функциональную связь всех нейрохимических систем мозга. Изменение деятельности одной из них неизбежно ведет к расстройству других. Именно поэтому для понимания патогенеза наркологических заболеваний важно выделить первоначальное, ведущее звено патологии.

В последние годы были открыты новые механизмы регуляции ДА-нейротрансмиссии, играющие важную роль при формировании зависимости от ПАВ. Например, активно изучаются везикулярные белки - синуклеины, локализующиеся в пресинаптических окончаниях моноаминергических нейронов и принимающие активное участие в метаболизме ДА. Выявление генетических мутаций в локусе α-синуклеина, ассоциированных с наследственной предрасположенностью к развитию алкогольной зависимости (АЗ), позволило предположить, что члены семейства синуклеинов могут быть вовлечены в молекулярные механизмы зависимости от ПАВ [7].

Среди факторов, способствующих накоплению промежуточных токсичных продуктов белковой агрегации α-синуклеина - олигомеров и протофибрилл, следует отметить повышенную концентрацию этанола и его производных. Предполагают, что этанол может выступать в качестве триггера патологических процессов, приводящих к формированию белковых агрегатов и на их основе - гистопатологических включений, характерных для нейродегенеративных процессов. Вместе с тем накапливается все больше данных о непосредственной роли синуклеинов в механизмах формирования зависимости от ПАВ [15, 16].

Первые исследования участия α-синуклеина в модуляции процессов подкрепления показали, что у α-синуклеиновых нокаутных мышей быстрее формируется оперантное поведение самостимуляции медиального пучка среднего мозга. Обнаружение делеции в локусе гена, кодирующего α-синуклеин (SNCA), у мышей линии С57B1/6J с врожденным высоким уровнем предпочтения ПАВ и высокой скоростью формирования зависимости также позволило говорить о возможной роли α-синуклеина в процессах регуляции ДА-нейропередачи [7]. Сегодня уже понятно, что синуклеины участвуют в работе дофаминергического нейрона практически на всех ключевых этапах синтеза, высвобождения и инактивации нейромедиатора.

Важной мишенью синуклеина является пресинаптический транспортер дофамина (DAT), осуществляющий поглощение (обратный захват) ДА из синаптической щели. Показано, что через белок-белковое взаимодействие с DAT синуклеины могут модулировать доставку транспортеров к синаптической мембране [7]. У больных с зависимостью от кокаина и животных, хронически получавших кокаин, повышено содержание синуклеинов в среднем мозге. Эти и другие данные позволили предположить, что α-синуклеин снижает число мест связывания DAT на синаптической мембране, что было в дальнейшем подтверждено экспериментами на клеточных линиях и культурах нейронов крыс. Кроме этого, α-синуклеин играет важную роль в регуляции рециркуляции синаптических везикул [7].

Однако основной мишенью α-синуклеина, по-видимому, является ключевой фермент синтеза ДА - тирозингидроксилаза (ТН). Уровень ДА в клетке определяется активностью именно этого фермента. Было показано, что активность ТН может регулироваться путем прямого взаимодействия с α-синуклеином. Считают, что α-синуклеин может препятствовать фосфорилированию ТН, связываясь с ферментом в дефосфорилированной форме и поддерживая ее в неактивном состоянии [7].

Были проведены исследования экспрессии генов α-синуклеина в стриатуме крыс, получавших в ранний период пубертатного развития серию внутрибрюшинных инъекций этанола (3 г/кг, 8 инъекций) [9]. Такая схема алкогольной интоксикации, как было показано, не влияет на развитие и поведение животных, но приводит к формированию предпочтения этанола и более быстрому формированию зависимости во взрослом возрасте. В этих экспериментах впервые было показано увеличение уровня экспрессии гена α-синуклеина в стриатуме крыс с хронической алкогольной интоксикацией (рис. 3.4). Полученные данные показывают, что α-синуклеин может представлять один из ключевых факторов, определяющих развитие дисфункционального состояния ДА-системы [9].

Таким образом, экспериментальные факты позволяют предполагать, что α-синуклеин представляет новую, перспективную мишень направленной регуляции функций ДА-системы при патологии. Изучение роли этого белка в механизмах зависимости только начинается. Была показана положительная корреляция между количеством повторов локуса SNCA, повышением содержания мРНК α-синуклеина и предпочтением алкоголя у инбредных крыс [17]. Удивительным оказался факт обнаружения повышенного уровня мРНК SNCA в сыворотке крови больных алкоголизмом и приматов, длительно потреблявших алкоголь [22, 25]. При этом потребление животными от 1,2 до 4,2 г/кг чистого этанола в сутки приводило к троекратному превышению уровня мРНК SNCA по сравнению с контрольными животными [25]. Для понимания функций синуклеина важными являются исследования эффектов психостимуляторов, прежде всего кокаина, имеющего своей непосредственной мишенью дофаминергические нейроны [7]. Было установлено, что в посмертных образцах тканей среднего мозга кокаинозависимых лиц концентрация α-синуклеина значительно превышала контрольные показатели. Во всех этих случаях нарушения функций дофаминергической мезолимбической системы являются конечным, решающим звеном патогенеза, которое обусловливает основные проявления клинической картины зависимости от ПАВ.

В 1980-х гг. V.E. Davis и M.J. Walsh [14] предложили концепцию, согласно которой при употреблении алкоголя в организме происходит конденсация продукта метаболизма этанола - ацетальдегида с избытком свободного ДА. В результате образуются опиатоподобные вещества (тетрагидроизохинолины, папаверолины и др.), которые способны связываться с опиатными рецепторами мозга. В этом случае пути патогенеза алкоголизма и опийной наркомании сближаются.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что практически все вещества с наркогенным потенциалом вызывают описанные выше реакции со стороны дофаминергической системы при однократном и повторном, длительном введении. При развитии АС уровень ДА повышается независимо от принадлежности вызывающего зависимость препарата к той или иной химической группе. Идентичность стержневых механизмов развития зависимости и клинической картины ее проявлений в динамике различных наркологических заболеваний указывает на принципиальное единство биологических механизмов всех форм химической зависимости. Общее звено в механизме фармакологического действия ПАВ - стимулирующее влияние на ДА-нейромедиацию в системе подкрепления мозга - обусловливает их способность вызывать синдром зависимости. Следует подчеркнуть, что каждое химическое вещество, прием которого приводит к формированию синдрома зависимости, обладает, помимо общего для всех таких веществ действия, своими особыми, частными фармакологическими эффектами. Совокупность этих частных и общих для всех ПАВ эффектов и определяет специфику клинической картины, характерную для той или иной отдельной формы зависимости (рис. 3.5).

Так, например, при опийной наркомании дополнительно значительно изменяются функции эндогенной опиоидной системы, что является причиной развития болевого синдрома при отмене наркотика. При злоупотреблении транквилизаторами вовлекаются бензодиазепиновые и ГАМК-эргические процессы, что накладывает определенный отпечаток на клиническую картину зависимости и обусловливает возможность развития возбуждения и судорожных состояний при абстинентном синдроме.

В последнее время появляется все больше данных о роли наследственных факторов в развитии алкоголизма и наркоманий. Очевидно, что при доступности алкоголя и наркотиков зависимость от ПАВ формируется лишь у части населения. Изучение наследственной предрасположенности к развитию наркологических заболеваний наряду с экспериментальными исследованиями проводится с применением трех основных методов: генеалогического, близнецового и метода приемных детей, когда их фенотип сравнивается с фенотипом их биологических и приемных родителей. Частным случаем метода приемных детей является изучение полусибсов (братьев и сестер, имеющих только одного общего биологического родителя), а также детей, выросших при отсутствии одного из родителей, часто воспитанных отчимом.

Тенденция к увеличению случаев алкоголизма в некоторых семьях, то есть систематически регистрируемый факт наличия заболевания как у представителей ряда поколений одной родословной, так и у нескольких представителей одного поколения, то есть у братьев и сестер, подтверждена.

Изучение алкоголизма на модели приемных детей убедительно продемонстрировало ведущую роль наследственных факторов, обусловливающих высокую частоту алкоголизма [21]. Современные исследования семей больных наркоманией подтвердили высокую частоту отягощения их наследственности алкоголизмом или злоупотреблением алкоголем.

Итак, если в семьях больных наркоманией систематически накапливаются случаи как алкоголизма, так и наркомании, возникает вопрос о специфичности семейной трансмиссии зависимости от алкоголя и наркотиков.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют об отсутствии специфичности семейной трансмиссии зависимости от алкоголя и наркотиков (это еще раз подтверждает общность их патогенеза). В семьях наркоманов с зависимостью от разных веществ [опия, кокаина, марихуаны, амфетамина, фенциклидина (PCP)] обнаружено больше сходства, чем различий. Это сходство касается прежде всего высокой распространенности алкоголизма как у родственников, так и у самих наркоманов.

Особое место в мотивации потребления алкоголя и формировании зависимости от него играет врожденный, генетически детерминированный уровень активности фермента альдегиддегидрогеназы, который контролирует разрушение ацетальдегида - продукта метаболизма этанола. При низком уровне активности альдегиддегидрогеназы возникает аверсивная реакция на алкоголь: покраснение кожного покрова лица и всего тела (флешинг-реакция), тахикардия, неприятное самочувствие и др. Если эта реакция преодолевается, наступает быстрое развитие зависимости с тяжелыми токсическими эффектами. Низкая активность альдегид-дегидрогеназы часто встречается у северных народов Азии, индейцев, японцев и др. О наличии генетической предрасположенности к злоупотреблению ПАВ свидетельствуют и экспериментальные данные. Многочисленными исследованиями было показано, что различные животные (мыши, крысы, обезьяны, мини-свиньи) в условиях свободного доступа к алкоголю или наркотикам разделяются на три группы: с высоким уровнем добровольного потребления алкоголя или наркотиков, с низким уровнем или полным отказом от добровольного потребления и с умеренным потреблением ПАВ.