Ортодонтия. Диагностика и лечение зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций

Ортодонтическая и протетическая помощь детям оказывается в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от 13 ноября 2012 г. № 910н (зарегистрирован Минюстом РФ 20 декабря 2012 г., № 26214; далее - приказ № 910н). Согласно Порядку…​ выделяют следующие виды медицинской помощи:

Условия оказания медицинской помощи:

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь (вид первичной медико-санитарной помощи) детям в амбулаторных условиях осуществляется медицинскими работниками со средним медицинским образованием и заключается в раннем выявлении факторов риска возникновения стоматологических заболеваний, в том числе и зубочелюстных аномалий, их профилактике и направлении детей к детскому врачу-стоматологу.

Осмотр детей детским врачом-стоматологом осуществляется: на первом году жизни - 2 раза, в последующем - в зависимости от степени риска и активности течения стоматологических заболеваний, но не реже 1 раза в год. Дети с выявленными зубочелюстными аномалиями и предпосылками к их развитию в обязательном порядке направляются к врачу-ортодонту.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь (подвид первичной медико-санитарной помощи) детям с зубочелюстными аномалиями, предпосылками к их развитию, дефектами твердых тканей зубов, требующих протезирования, зубных рядов оказывается амбулаторно. Помощь может быть высокотехнологичной и в дневном стационаре, и в стационаре при лечении детей в отделениях челюстно-лицевой хирургии врачами челюстно-лицевыми хирургами и врачами-ортодонтами и включает профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинской реабилитации. Лечение проводят в федеральных медицинских организациях в случае необходимости установления окончательного диагноза для дополнительного обследования в диагностически сложных случаях и/или в случае комплексной предоперационной подготовки у детей с осложненными формами зубочелюстных аномалий.

При наличии медицинских показаний ортодонтическое лечение детей проводят с привлечением врачей-специалистов по специальностям, предусмотренным Номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 апреля 2009 г. № 210н (зарегистрирован Минюстом РФ 5 июня 2009 г., № 14032), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 февраля 2011 г. № 94н (зарегистрирован Минюстом РФ 16 марта 2011 г., № 20144).

При наследственных заболеваниях твердых тканей зубов детский врач-стоматолог направляет детей на медико-генетическую консультацию, а при зубочелюстно-лицевых аномалиях, деформациях и предпосылках их развития, с разрушением коронок зубов, ранним удалением зубов, нарушением целостности зубных рядов - к врачу-ортодонту детской стоматологической поликлиники, стоматологического отделения детской поликлиники (отделения), а также медицинских организаций, оказывающих стоматологическую помощь детям, который осуществляет профилактику, диагностику, лечение и диспансерное наблюдение детей.

Врачом-ортодонтом может стать специалист, отвечающий следующим квалификационным требованиям:

Таким образом, врачом-ортодонтом можно стать, только пройдя клиническую ординатуру. Профессиональная подготовка и переподготовка по специальности «ортодонтия» не предусмотрена.

Врач-ортодонт подчиняется руководителю медицинской стоматологической организации, его заместителю и заведующему отделением.

Врач-ортодонт осуществляет:

Ортодонтическое отделение входит в состав детской стоматологической поликлиники (краевой, областной, городской, районной) наравне с профилактическим, терапевтическим, хирургическим отделениями или клиники. В поликлинике оказывается стоматологическая помощь детям от рождения до 18 лет. В крупных городах имеются региональные центры оказания детской стоматологической помощи соответствующей территории (республика, край, область, город). Республиканские и краевые поликлиники обычно базируются на кафедрах стоматологии детского возраста стоматологических факультетов медицинских институтов страны.

Ортодонтические отделения (кабинеты) должны быть обеспечены изделиями медицинской техники и медицинского назначения в количестве, достаточном для бесперебойной работы с учетом времени, необходимого для их обработки между манипуляциями у пациентов: на каждое рабочее место врача-ортодонта - не менее шести наконечников (по два угловых, прямых, турбинных), на каждое посещение - индивидуальный смотровой стоматологический комплект, состоящий из набора инструментов (лоток, зеркало стоматологическое, пинцет зубоврачебный, зонд стоматологический), пакет с ватными валиками, пакет с пинцетом (для работы со стерильными инструментами, необходимыми для каждого пациента). При необходимости набор доукомплектовывают другими инструментами (зонд стоматологический пуговчатый, зонд пародонтологический градуированный, гладилки, шпатель, экскаваторы и др.). Для успешной работы врачу-ортодонту необходимо иметь набор инструментов: набор материалов и инструментов для снятия слепков, определения окклюзии, перебазировки аппаратов и протезов, специальные и универсальные щипцы, режущие и полировальные инструменты. Специальные щипцы используют только для выполнения определенных манипуляций.

Врачу-ортодонту необходимо иметь определенный набор инструментов: специальные и универсальные щипцы, режущие инструменты. Специальные щипцы используются только для выполнения определенных манипуляций.

Необходимыми инструментами являются крампонные щипцы, а также круглогубцы и плоскогубцы.

К универсальным щипцам относятся петлеформирующие щипцы: щипцы Адамса, щипцы Адерера, которые позволяют изгибать вестибулярные дуги, П-М-образные изгибы, пружины Коффина, кламмеры Адамса. Для формирования ортодонтических колец или коронок используются щипцы Хоу (прямые и вогнутые) и щипцы Де ля Росса (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Щипцы: а - Адамса

Рис. 2.1 (продолжение): б - Адерера; в - Хоу; г - Де ля Росса

К режущим инструментам относятся ножницы, используемые для обрезания ортодонтических колец и коронок, а также кусачки, которые откусывают и фиксируют отделенную часть проволоки, позволяя врачу вывести ее изо рта одновременно с инструментом (рис. 2.2).

Рис. 2.2. Ортодонтические ножницы и кусачки

Для подвязывания лигатур, а также во время их замены следует применять зажимы (москиты). Для припасовки ортодонтических колец используют кольцевой адаптер, а для их снятия - специальные щипцы (рис. 2.3).

При проведении лечения с помощью несъемной ортодонтической техники необходимо иметь широкий набор инструментов и приспособлений, позволяющий врачу эффективно работать с аппаратом данной конструкции.

Рис. 2.3. Инструменты для работы с ортодонтическими кольцами: кольцевой адаптер (вверху) и специальные щипцы (внизу)

Для постановки аппарата во рту методом прямого приклеивания необходимы губной ретрактор, слюноотсос, ортодонтический клей, обратный пинцет.

Фиксацию брекетов проводят с помощью пинцета обратного действия, позиционера, позволяющего выполнить правильную постановку брекета на клинической коронке и скейлера в случае необходимой экстренной коррекции положения брекета и удаления излишков клеевого материала из-под опорной площадки.

Для фиксации ортодонтических колец используют кольцевой адаптер или бандсеттер, а для снятия - специальные щипцы с пластиковой подошвой.

Фиксацию силового элемента аппарата - проволочную ортодонтическую дугу проводят с помощью эластичной лигатуры или металлической, используя москит Метьюса или лигатурный крючок Тенти.

Наличие набора ортодонтических инструментов позволяет врачу-ортодонту успешно работать с любой конструкцией ортодонтического аппарата.

Для уточнения диагноза при наличии медицинских показаний врач-ортодонт направляет детей на функциональные и/(или рентгенологические методы исследования, на основании результатов которых врач-ортодонт составляет план лечения и медицинской реабилитации детей. При наличии медицинских показаний к хирургическому лечению дети с зубочелюстно-лицевыми аномалиями и деформациями направляются врачом-ортодонтом к врачу-стоматологу-хирургу детской стоматологической поликлиники, стоматологического отделения детской поликлиники (отделения), медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь детям со стоматологическими заболеваниями, и при показаниях - к челюстно-лицевому хирургу в детское отделение челюстно-лицевой хирургии (койки) медицинской организации. Врач-ортодонт осуществляет дальнейшее лечение и диспансерное наблюдение детей.

При наличии медицинских показаний реабилитация проводится совместно с врачами-специалистами медицинских организаций, по назначению врача-ортодонта в ортодонтической зуботехнической лаборатории зубными техниками изготавливаются искусственные коронки зубов и зубные протезы для детей. Протетические конструкции для взрослых изготавливаются зубными техниками по назначению врачей-стоматологов-ортопедов. Повторные приемы больных с зубочелюстно-лицевыми аномалиями, деформациями и предпосылками их развития, разрушением коронок зубов, ранним удалением зубов, нарушением целостности зубных рядов осуществляет врач-ортодонт по индивидуально составленному плану ортодонтического лечения.

Извлечения из приказа Министерства здравоохранения РФ от 13 ноября 2012 г. № 910н

Приложение № 7

5. На должность заведующего отделением Поликлиники назначается специалист, соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. № 415н, по специальности «стоматология детская», «орто-донтия», «стоматология хирургическая» или «врач-стоматолог общей практики» в соответствии с профилем отделения. 6. На должность врача-стоматолога Поликлиники назначается специалист, соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. № 415н, по специальностям «стоматология детская», «ортодонтия», «стоматология хирургическая», «стоматология общей практики».

9. В структуре Поликлиники рекомендуется предусматривать:

10. Поликлиника осуществляет следующие функции:

Приложение № 8

Рекомендуемые штатные нормативы детской стоматологической поликлиники (отделения)

Приложение № 9 к Порядку оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями, утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 13 ноября 2012 г. № 910н

Приложение № 10

8. В структуре Отделения рекомендуется предусматривать…​ кабинет зубного техника; кабинет врача-ортодонта…​

Приложение № 11

Рекомендуемые штатные нормативы детского отделения челюстно-лицевой хирургии (30 коек)

Приложение № 12

Стандарт оснащения детского отделения челюстно-лицевой хирургии

4. Стандарт оснащения кабинета врача-ортодонта

5. Стандарт оснащения кабинета зубного техника

Организация помощи взрослым больным с зубочелюстными аномалиями осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального соцразвития РФ от от 7 декабря 2011 г. № 1496. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» (далее - приказ № 1496). Согласно указанному приказу в оказании первичной медико-санитарной помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях в амбулаторных условиях оказывается врачами-стоматологами (врачами-стоматологами общей практики), врачами-стоматологами-терапевтами, врачами-стоматологами-хирургами, врачами-стоматологами-ортопедами, врачами-ортодонтами, врачами челюстно-лицевыми хирургами, зубными врачами, гигиенистами стоматологическими, зубными техниками. Профилактика стоматологических заболеваний осуществляется медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях, и включает профилактические мероприятия, в том числе профилактические медицинские осмотры, которые рекомендуется проводить 1 раз в год. Для обеспечения этих функций в структуру стоматологических поликлиник, отделений вводят ортодонтические отделения и/или кабинеты.

Врачами стоматологического профиля осуществляется организация и проведение профилактических медицинских осмотров и санации рта взрослого населения в учреждениях среднего, высшего и послевузовского профессионального образования, на призывных пунктах, предприятиях и в организациях, проведение комплексного ортодонтического лечения взрослого населения с зубочелюстно-лицевыми аномалиями и деформациями, анализ стоматологической заболеваемости взрослого населения и разработка мероприятий по снижению и устранению причин, способствующих возникновению заболеваний и их осложнений, внедрение современных методов профилактики, диагностики и лечения стоматологических заболеваний челюстно-лицевой области, проведение санитарно-просветительской работы среди населения, в том числе с привлечением среднего медицинского персонала медицинских организаций, с использованием средств массовой информации, ведение учетной и отчетной медицинской документации и представление отчетов о деятельности, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством Российской Федерации.

Для диагностики, лечения, профилактики и диспансеризации определены штатные нормативы стоматологической поликлиники из расчета 1 должность врача-ортодонта на 10 000 человек взрослого городского населения и 0,5 должности на 10 000 человек в других населенных пунктах, 2,5 должности зубных техников на 1 должность врача-ортодонта, 1 должность медицинской сестры на 1 должность врача-ортодонта, 1 должность санитарки на 2 должности врача-ортодонта и 20 должностей зубных техников. При организации ортодонтического отделения в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь, должность заведующего вводят при наличии не менее 4 должностей врачей-ортодонтов.

Стандарт оснащения ортодонтического отделения (кабинета) соответствует стандарту, определенному в приказе № 910н. Для изготовления ортодонтических аппаратов взрослым при наличии должности врача-ортодонта стандарт оснащения стоматологической (зуботехнической) лаборатории стоматологической поликлиники (отделения) дополнен необходимым оборудованием: аппаратами для прессования ортодонтических пластинок при выполнении ортодонтических работ, для электропневмовакуумного штампования емкостями (контейнерами) для хранения готовых моделей, наборами для ортодонтических работ, измерительных ортодонтических инструментов, ортодонтической проволоки разного диаметра и сечения, стандартных заготовок для коронок, колец, ортодонтических щипцов, формирователями цоколей контрольных моделей.

Для полноценной диагностики зубочелюстных аномалий и оценки результатов комплексной реабилитации больных предусмотрена организация кабинета функциональной диагностики стоматологической поликлиники. В стандарт его оснащения введены аксиограф, артикулятор стоматологический с лицевой дугой, аппараты электроодонтодиагностики, кинезиограф, миотонометр (гнатодинамометр), миостим (электро-нейростимулятор, нейромиостимулятор, стимулятор периферических нервов), периотест (прибор для определения подвижности зубов, коронок и имплантатов), реополярограф, Т-скан для оценки окклюзии зубных рядов (аппарат для определения центральной окклюзии).

В отличие от детского отделения челюстно-лицевой хирургии во взрослом отделении организация ортодонтического кабинета и должности врача-ортодонта, зубного техника приказом № 1496 не предусмотрены.

Изготовление ортодонтических аппаратов, а также съемных и несъемных протезов зубов и зубных рядов для детей является основной задачей ортодонтической лаборатории, и соответствующая технология должна быть хорошо знакома как врачам-ортодонтам, так и зубным техникам. В приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», дана характеристика должности «зубной техник»:

«Должностные обязанности. Изготавливает различные виды искусственных коронок, включая металлокерамику, простые конструкции штифтовых зубов, различные конструкции мостовидных протезов, съемные пластиночные и бюгельные протезы, ортодонтические и челюстно-лицевые конструкции. Осуществляет подготовку стоматологического оборудования и оснащения зуботехнической лаборатории к работе, контроль их исправности, правильности эксплуатации. Оказывает доврачебную помощь при неотложных состояниях.

Должен знать: законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации, действующие в сфере здравоохранения; основы медицинской стоматологической помощи; организацию деятельности в зуботехнической лаборатории; характеристики основных материалов, применяемых в зубопротезной технике; технологию изготовления зубных челюстно-лицевых протезов и ортодонтических аппаратов; правила использование фарфора и металлокерамики в зубопротезной технике; основы функционирования бюджетно-страховой медицины и добровольного медицинского страхования; основы эпидемиологии; основы валеологии и санологии; основы медицины катастроф; основы трудового законодательства; правила внутреннего трудового распорядка; правила по охране труда и пожарной безопасности.

Требования к квалификации. Среднее профессиональное образование по специальности «стоматология ортопедическая» и сертификат специалиста по специальности «стоматология ортопедическая» без предъявления требований к стажу работы».

Основной метод лечения зубочелюстных аномалий - аппаратурный, т.е. метод лечения с помощью специальных конструкций и приспособлений. Это одна из особенностей ортодонтии.

Результат ортодонтического лечения во многом зависит от правильного выбора конструкции ортодонтического аппарата и точной технологии его изготовления.

Для выполнения сложных конструкций ортодонтических аппаратов лаборатория, которая представляет собой ряд отдельных помещений, соединенных между собой, должна быть оснащена современным оборудованием.

Извлечение из приказа Министерства здравоохранения РФ от 13 ноября 2012 г. № 910н

8. Стандарт оснащения ортодонтической зуботехнической лаборатории

В зависимости от технологического назначения и характера используемого оборудования помещения имеют соответствующее освещение, приточно-вытяжную вентиляцию, электрическую и газовую аппаратуру.

Производственное помещение, из расчета на одного техника, должно быть площадью не менее 4 квадратных метров и объемом не менее 13 кубических метров. Рабочее место техника включает: технический стол, электрическую шлейф-машину с обязательным отсосом пыли, горелку с подводом газа, общее и местное освещение.

Для изготовления всевозможных ортодонтических аппаратов зубному технику необходимо иметь специальные инструменты, аппараты и приспособления для выполнения разнообразных элементов ортодонтического аппарата.

Набор щипцов (изгибающих и откусывающих) служит для работы с ортодонтической проволокой различного сечения и формы. Как правило, в качестве материала для изготовления ортодонтической проволоки служат хромоникелевые и хромокобальтовые сплавы с различными физико-механическими характеристиками.

К изгибающим щипцам относится ряд инструментов, с помощью которых выполняют опорно-удерживающие элементы ортодонтического аппарата (кламмера).

Для изготовления петель и изгибов используют петлеформируюшие щипцы различных модификаций в зависимости от сечения проволоки, ее жесткости и выполнения необходимого изгиба.

Специальные щипцы используются для изготовления кламмеров Адамса, стреловидных кламмеров Шварца (рис. 2.4).

Ортодонтическая часть современной зуботехнической лаборатории состоит из следующих помещений: гипсовочной, моделировочной, штамповочно-прессовочной, полимеризационной, паяльно-сварочной, литейной, отделочно-полировочной. Кроме того, в числе подсобных помещений необходим склад для хранения расходных материалов.

Гипсовочная - помещение, в котором проводят отливку гипсовых моделей челюстей, изготовление масок лица, паковку будущей конструкции аппарата в кюветы, дублирование моделей челюстей и отливку огнеупорных моделей.

Существуют определенные требования, которые предъявляются к оттискам и изготовленным по этим оттискам моделям челюстей.

Это четкое отображение зубных рядов, альвеолярных отростков, нёба, бугров верхней челюсти, переходной складки слизистой оболочки и других анатомических ориентиров полости рта.

При изготовлении оттисков эластичными слепочными массами и последующей отливке гипсовых моделей челюстей необходимо следить за тем, чтобы мягкие края полученного оттиска не деформировались при формировании цоколя модели. Отливка модели челюсти начинается с приготовления гипсовой смеси (раствора). Засыпают гипс небольшими равными порциями в холодную воду и постоянно проводят смешивание до получения сметанообразной консистенции. После полного отвердевания гипса осторожно отделяют оттиск от полученной модели челюсти, чтобы не повредить ее. Во избежание нарушения отпечатка, полученного с переходной складки, не рекомендуется глубоко подрезать цоколь или основание модели.

Рис. 2.4. Петлеформирующие щипцы Энгля. Щипцы для изготовления кламмеров Адамса и Шварца

Оформление цоколя модели челюсти заключается в удалении излишков гипса, срезании острых и неровных краев гипсовым ножом с последующим приданием формы, удобной для работы.

Для отливки цоколя гипсовой модели челюсти применяют различные формы, выполненные из резины, каучука или другого эластичного материала, пластмассы, металла.

Особенность такой отливки основания модели заключается в том, что залитый гипсом слепочный оттиск вдавливается в форму, заполненную гипсом, и затем центрируется. При этом необходимо удерживать (сохранять) линию окклюзионной плоскости параллельно поверхности платформы, насколько это возможно.

Общая высота модели от основания платформы до окклюзионной плоскости должна составлять в среднем 40-50 мм.

По истечении примерно одного часа после заливки слепочный оттиск отделяется от сформированной модели и проводится последовательная обрезка моделей на станке. По окончании этапа обработки модели должны быть промаркированы. С этой целью на дистальную поверхность модели зубного ряда верхней и нижней челюсти наклеиваются этикетки, на которых должны быть проставлены имя, возраст пациента и дата снятия слепков.

Модели кладутся на хранение в специальные контейнеры.

Правильно обрезанные гипсовые модели зубных рядов регистрируют привычное смыкание зубных рядов и поэтому удовлетворяют большинству ортодонтических целей.

Как правило, в случаях дентоальвеолярной или гнатической формы вертикальной дизокклюзии, нарушений в височно-нижнечелюстных суставах, а также в клинических случаях, требующих комплексного лечения с различными методами ортогнатической хирургии лучше всего использовать артикуляторы с соответствующей регистрацией окклюзии.

Пластиковый цоколь для моделей изготовлен из прочной пластины с замками (рельсовыми), расположенными сзади на дистальной поверхности формы для фиксации гипсовых моделей зубных рядов в привычной окклюзии. Четырехугольная форма цоколя соответствует международному стандарту, имеет универсальную высоту и может сохраняться длительное время.

Используя устройство при установке рельсовых замков, необходимо адаптировать модели верхней и нижней челюсти с помощью паза на задней дистальной поверхности пластмассовых базисов.

Верхняя плоскость устройства имеет срединную линию, по которой ориентируют гипсовую модель верхней челюсти относительно срединного нёбного шва.

Гипсовые модели зубных рядов, зафиксированные с помощью устройства в привычной окклюзии, помогают правильно определить вид смыкания зубных рядов и в дальнейшем контролировать динамику ортодонтического лечения (рис. 2.5)

Рис. 2.5. Диагностические модели зубных рядов, оформленные в цоколи

Предложены также различные конструкции формирователей цоколя моделей челюстей Коркхауза, Xинца и др. (рис. 2.6).

Рис. 2.6. Формирователь цоколя гипсовых моделей челюстей Xинца

С помощью формирователя цоколя моделей челюстей можно провести ориентирование зубов и зубных рядов в привычной окклюзии.

Моделировочная - помещение, где осуществляется процесс изготовления ортодонтических аппаратов.

При изготовлении базиса съемного ортодонтического аппарата используются моделировочные шпатели различной формы, скальпели, ножи для работы с воском и восковыми композициями.

Штамповочно-прессовочная - помещение, в котором осуществляется штамповка металлических деталей и элементов, штамповка и прессование базисов и других частей ортодонтических аппаратов, которые выполняются из пластмассы.

Полимеризационная - помещение, где изготавливают пластмассовые пластиночные конструкции ортодонтических аппаратов.

В зависимости от способа изготовления базиса аппарата в полимеризационной должны быть соответствующие аппараты для их выполнения. Метод горячей полимеризации очень трудоемок и для изготовления сложных конструкций ортодонтических аппаратов не всегда приемлем из-за возможной деформации конструкции изделия.

Холодная полимеризация самотвердеющей пластмассой под давлением осуществляется в специальном полимеризаторе, представляющем собой герметически закрывающийся сосуд, в котором достигается давление 4-6 атм (рис. 2.7).

Рис. 2.7. Полимеризатор

Особый способ изготовления ортодонтических конструкций представляет собой метод электропневматической штамповки под давлением с применением специальных заготовок из мягкой или жесткой пластмассы.

Данная технология используется в аппаратах «Биостар» и «Министар», изготавливаемых фирмой «Шой-Дентал», Германия (рис. 2.8).

Рис. 2.8. Аппарат «Министар» для изготовления штампованных ортодонтических аппаратов

С помощью метода электропневматической штамповки изготавливают различные конструкции ортопедических и ортодонтических аппаратов, начиная с индивидуальных ложек, базиса протеза, защитных коронок, активных и ретенционных пластин.

Паяльно-сварочная - помещение с обязательным наличием приточно-вытяжной вентиляции, в котором осуществляют пайку, сварку металлических деталей ортодонтических аппаратов, а также их термообработку и отбеливание.

В 1990-е гг. стали широко использоваться аппараты точечной сварки фирмы «Шой-Дентал» IP-120 (рис. 2.9) и фирм «Дентаурум», «Ассистент-2000».

Рис. 2.9. Аппарат точечной сварки IP-120

Литейная - помещение, оснащенное высокочастотными печами, где выполняется литье элементов ортодонтических аппаратов из нержавеющей стали, хромоникелевых или хромокобальтовых сплавов и пластмассы.

Отделочно-полировочная - помещение, в котором проводится окончательная отделка и полировка выполненных ортодонтических аппаратов или их отдельных элементов.

Металлокерамический кабинет - помещение, в котором проводится изготовление металлокерамических мостовидных протезов. В помещении имеется специальная печь для обжига керамической массы, пескоструйный аппарат.

Кафедрой ортодонтии МГМСУ создана медицинская карта ортодонтического больного, которая введена в практическую стоматологию Департаментом анализа, прогноза и инновационного развития здравоохранения Министерства здравоохранения РФ (письмо № 13-7/20 от 21.03.2013). Эта карта является диагностическим алгоритмом и путеводителем для врача-ортодонта, позволяющим не упустить мельчайшие детали при постановке диагноза и составлении плана комплексной реабилитации. Создана и электронная версия документа, являющаяся частью ЭМК, как единого медицинского документа гражданина Российской Федерации на территории страны.

Для оценки эффективности работы врача-ортодонта используют критерии, определенные в форме отчета 039/у, утвержденной приказом Министерства здравоохранения СССР от 4 октября 1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения». Это число посещений, число осмотренных лиц, из них нуждавшихся в ортодонтическом лечении, количество сданных внутриротовых несъемных, съемных аппаратов механического, функционального и сочетанного действия, протезов, число лиц, которым закончено ортодонтическое лечение.

На каждое посещение врач-ортодонт заполняет статистический талон, в котором регистрирует объем выполненных манипуляций, форму ежедневного отчета 037/у, на основании которого составляется форма отчета врача-ортодонта 039/у.

При изготовлении или починке ортодонтического аппарата зубным техником врач-ортодонт заполняет заказ-наряд с описанием конструкции и ее особенностей.

Эффективность работы техника-ортодонта оценивается в трудовых единицах. Шкала трудоемкости отдельных видов работ, выраженная в трудовых единицах, выглядит следующим образом.

На одну ставку зубной техник должен выработать две трудовые единицы в день, например изготовить две пластинки с вестибулярной дугой и кламмерами Адамса.

Стоматологические ортодонтические отделения и кабинеты организуются и функционируют в строгом соответствии с Санитарно-эпидемиологическими требованиями к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность (СанПиН 2.1.3.2630-10, раздел V), утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г. № 58. В целях соблюдения противоэпидемического режима врач должен работать в сопровождении среднего медицинского персонала, осуществляющего обработку рабочих мест, дезинфекцию, а также, в случае отсутствия централизованной стерилизационной, предстерилизационную очистку и стерилизацию изделий медицинской техники и медицинского назначения. Стоматологические кабинеты оборудуются раздельными или двухсекционными раковинами для мытья рук и обработки инструментов. При наличии стерилизационной и организации в ней централизованной предстерилизационной обработки инструментария в кабинетах допускается наличие одной раковины. Отсутствие стерилизационной в стоматологической медицинской организации допускается при наличии не более трех кресел. В этом случае установка стерилизационного оборудования возможна непосредственно в кабинетах. Кабинеты оборудуют бактерицидными облучателями или другими устройствами обеззараживания воздуха, разрешенными для этой цели в установленном порядке. При использовании облучателей открытого типа выключатели должны быть выведены за пределы рабочих помещений. Влажную уборку помещений проводят не менее 2 раз в день (между сменами и после окончания работы) с использованием моющих и дезинфицирующих средств (по режимам дезинфекции при бактериальных инфекциях) способами орошения и/или протирания. Мытье оконных стекол должно проводиться не реже 1 раза в месяц изнутри и не реже 1 раза в 3 месяца снаружи (весной, летом и осенью). Дезинфекцию поверхностей предметов, находящихся в зоне лечения (столик для инструментов, кнопки управления, клавиатура, воздушный пистолет, светильник, плевательница, подголовник и подлокотники стоматологического кресла), проводят после каждого пациента. Для этих целей используют дезинфицирующие средства, разрешенные к применению в присутствии пациентов, обладающие широким спектром антимикробного (вирулицидное, бактерицидное, фунгицидное - с активностью в отношении грибов рода Candida) действия. Выбор режимов дезинфекции проводят по наиболее устойчивым микроорганизмам - между вирусами или грибами рода Candida. Изделия медицинской техники и медицинского назначения после применения подлежат дезинфекции независимо от дальнейшего их использования (изделия однократного и многократного применения).

Дезинфекцию можно проводить физическими и химическими методами. Выбор метода зависит от особенностей изделия и его назначения. При проведении дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации растворами химических средств изделия медицинского назначения погружают в рабочий раствор средства с заполнением каналов и полостей. Разъемные изделия погружают в разобранном виде, инструменты с замковыми частями замачивают раскрытыми, сделав этими инструментами в растворе несколько рабочих движений. Объем емкости для проведения обработки и объем раствора средства в ней должны быть достаточными для обеспечения полного погружения изделий медицинского назначения в раствор; толщина слоя раствора над изделиями должна быть не менее 1 см. Дезинфекцию способом протирания допускается применять для тех изделий медицинской техники и медицинского назначения, которые не соприкасаются непосредственно с пациентом или конструкционные особенности которых не позволяют применять способ погружения (наконечники, переходники от турбинного шланга к наконечникам, микромотор к механическим наконечникам, наконечник к скейлеру для снятия зубных отложений, световоды светоотверждающих ламп). Для этих целей не рекомендуется использовать альдегидсодержащие средства. Обработку наконечников после каждого пациента допускается проводить следующим образом: канал наконечника промывают водой, прочищая с помощью специальных приспособлений (мандрены и т.п.), и продувают воздухом; наконечник снимают и тщательно протирают его поверхность (однократно или двукратно - до удаления видимых загрязнений) тканевыми салфетками, смоченными питьевой водой, после чего обрабатывают одним из разрешенных к применению для этой цели дезинфицирующих средств (с учетом рекомендаций фирмы-производителя наконечника), а затем в паровом стерилизаторе. После дезинфекции изделия медицинского назначения многократного применения должны быть отмыты от остатков дезинфицирующего средства в соответствии с рекомендациями, изложенными в инструкции по применению конкретного средства.

Дезинфекцию стоматологических оттисков, заготовок зубных протезов, ортодонтических аппаратов проводят после применения у пациентов перед направлением в зуботехническую лабораторию и после их получения из зуботехнической лаборатории непосредственно перед применением. После дезинфекции изделия промывают проточной водой для удаления остатков дезинфицирующего средства.

Обеззараживание стоматологических отсасывающих систем проводят после окончания работы, для чего через систему прокачивают раствор дезинфицирующего средства, рекомендованного для этих целей; заполненную раствором систему оставляют на время, указанное в инструкции по применению средства. После окончания дезинфекционной выдержки раствор из системы сливают и промывают ее проточной водой.

Предстерилизационную очистку изделий осуществляют после дезинфекции или при совмещении с дезинфекцией в одном процессе (в зависимости от применяемого средства): ручным или механизированным (в соответствии с инструкцией по эксплуатации, прилагаемой к конкретному оборудованию) способом. Качество предстерилизационной очистки изделий оценивают путем постановки азопирамовой или амидопириновой пробы на наличие остаточных количеств крови, а также путем постановки фенолфталеиновой пробы на наличие остаточных количеств щелочных компонентов моющих средств (только в случаях применения средств, рабочие растворы которых имеют рН более 8,5) в соответствии с действующими методическими документами и инструкциями по применению конкретных средств. Контроль качества предстерилизационной очистки проводят ежедневно. Контролю подлежат: в стерилизационной - 1% каждого наименования изделий, обработанных за смену; при децентрализованной обработке - 1% одновременно обработанных изделий каждого наименования, но не менее трех единиц. Результаты контроля регистрируют в журнале.

Стерилизации подвергают все инструменты и изделия, контактирующие с раневой поверхностью, кровью или инъекционными препаратами, а также отдельные виды медицинских инструментов, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждения. Стерилизацию изделий медицинского назначения, применяемых в стоматологии, осуществляют физическими (паровой, воздушный, инфракрасный, применение среды нагретых стеклянных шариков) или химическими (применение растворов химических средств, газовый, плазменный) методами согласно действующим документам, используя для этого соответствующие стерилизующие агенты и типы оборудования, разрешенные к применению в установленном порядке. Выбор адекватного метода стерилизации зависит от особенностей стерилизуемых изделий.

Стерилизацию осуществляют по режимам, указанным в инструкции по применению конкретного средства и руководстве по эксплуатации стерилизатора конкретной модели. Наконечники, в том числе ультразвуковые, и насадки к ним, эндодонтические инструменты с пластмассовыми хвостовиками стерилизуют только паровым методом. В гласперленовых стерилизаторах допускается стерилизовать боры различного вида и другие мелкие инструменты при полном погружении их в среду нагретых стеклянных шариков. Не рекомендуется использовать данный метод для стерилизации более крупных стоматологических инструментов с целью стерилизации их рабочих частей. Инфракрасным методом стерилизуют изделия из металлов: стоматологические щипцы, боры твердосплавные, головки и диски алмазные и др. Химический метод стерилизации с применением растворов химических средств допускается применять для стерилизации только тех изделий, в конструкции которых использованы термолабильные материалы, не позволяющие применять другие методы стерилизации (губо-щечные ретракторы, зеркала для фотосъемки, слюноотсосы, пылесосы и др.). Для химической стерилизации применяют растворы альдегидили кислородсодержащих средств, или некоторых хлорсодержащих компонентов, обладающие спороцидным действием. Во избежание разбавления рабочих растворов, особенно используемых многократно, погружаемые в них изделия должны быть сухими.

При паровом, воздушном, газовом и плазменном методах изделия стерилизуют в упакованном виде, используя стерилизационные упаковочные одноразовые материалы или многоразовые контейнеры (стерилизационные коробки с фильтрами), разрешенные применительно к конкретному методу стерилизации, в установленном порядке. Хранение изделий, простерилизованных в упакованном виде, осуществляют в шкафах, рабочих столах. Сроки хранения указываются на упаковке и определяются видом упаковочного материала и инструкцией по его применению. Бактерицидные камеры, оснащенные ультрафиолетовыми лампами, допускается применять только с целью хранения инструментов для снижения риска их вторичной контаминации микроорганизмами в соответствии с инструкцией по эксплуатации. Запрещается применять такое оборудование с целью дезинфекции или стерилизации инструментов. При стерилизации изделий в неупакованном виде воздушным методом не допускается хранение простерилизованных изделий в воздушном стерилизаторе и их использование на следующий день после стерилизации. При стерилизации химическим методом с применением растворов химических средств отмытые стерильной водой простерилизованные изделия используют сразу по назначению или помещают на хранение в стерильную стерилизационную коробку с фильтром, выложенную стерильной простыней, на срок не более 3 суток. Не допускается использование простерилизованных изделий медицинского назначения с истекшим сроком хранения после стерилизации. Учет стерилизации изделий медицинского назначения ведут в журнале.

В стоматологических кабинетах площадь на основную стоматологическую установку должна быть не менее 14 м², на дополнительную установку - 10 м² (на стоматологическое кресло без бормашины - 7 м²), высота кабинетов - не менее 2,6 м. Стены стоматологических кабинетов, углы и места соединения стен, потолка и пола должны быть гладкими, без щелей. Для отделки стен, потолков, полов в кабинетах применяются отделочные материалы, разрешенные для использования в помещениях с влажным, асептическим режимом, устойчивые к дезинфектантам. Стены основных помещений зуботехнической лаборатории окрашиваются красками или облицовываются панелями, имеющими гладкую поверхность; герметично заделываются швы. В кабинетах с односторонним естественным освещением стоматологические кресла устанавливаются в один ряд вдоль светонесущей стены. При наличии нескольких стоматологических кресел в кабинете, они разделяются непрозрачными перегородками высотой не ниже 1,5 м. Помещения зуботехнических лабораторий и стоматологических кабинетов, в которых проводятся работы с гипсом, должны иметь оборудование для осаждения гипса из сточных вод перед спуском в канализацию (гипсоуловители или др.). В зуботехнической лаборатории должна предусматриваться автономная система вентиляции.

Системы отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха должны соответствовать нормам проектирования и строительства жилых и общественных зданий и обеспечивать оптимальные параметры микроклимата и воздушной среды, в том числе по микробиологическим показателям. На постоянных рабочих местах, где медицинский персонал находится свыше 50% рабочего времени или более 2 ч непрерывной работы, должны обеспечиваться температура 18-25 °C, относительная влажность 40-60% и скорость движения воздуха 0,2 м/с.

Все стоматологические кабинеты и помещения зуботехнических лабораторий (постоянные рабочие места) должны иметь естественное освещение. На северные направления, по возможности, должны быть ориентированы основные помещения и литейные зуботехнической лаборатории для предупреждения перегрева помещений в летнее время. Коэффициент естественного освещения на постоянных рабочих местах во всех стоматологических кабинетах и основных помещениях зуботехнической лаборатории должен соответствовать гигиеническим требованиям, установленным действующими санитарными нормативами. Расположение столов зубных техников в основных помещениях зуботехнической лаборатории должно обеспечивать левостороннее естественное освещение рабочих мест. Уровень освещенности от местных источников не должен превышать уровень общего освещения более чем в 10 раз.

Многочисленные структуры, входящие в состав зубочелюстной системы, проходят сложный путь развития, знание которого крайне важно для понимания строения и функции органов полости рта. Различные аномалии, возникающие в пренатальном периоде, нередко являются объектами вмешательств, выполняемых в стоматологической практике, в том числе и в практике врача-ортодонта.

Сравнивая развитие лицевого и мозгового черепа, необходимо отметить, что в основе различий двух отделов головы лежит главным образом содержимое полостей, с которыми они связаны. Известно, что у млекопитающих, включая человека, мозговой череп, глазница и ушная капсула развиваются по нейральному типу, для которого характерны высокая скорость развития в позднем пренатальном и раннем постнатальном периоде, но затем происходит его относительное замедление. Кости лицевого черепа в основном растут по соматическому типу: более равномерно и длительно до зрелого возраста с ускорением в пубертатном периоде.

В процессе развития головного конца за быстрым развитием нейрокраниальной части, следует развитие жаберных дуг, являющихся основой висцеральной части головы. Возникает так называемая ротовая ямка или бухта (stomodeum), представляющая собой зачаток первичной ротовой полости, а также будущей полости носа (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Ротовая ямка зародыша человека длиной 3 мм (по B. Оrban, 1953): 1 - передний мозг; 2 - карман Ратке; 3 - ротовая ямка; 4 - глоточная перепонка; 5 - мандибулярная дуга; 6 - сердце; 7 - передняя кишка; 8 - хорда

Дно ротовой ямки, соприкасаясь с энтодермой передней кишки, образует ротовую или глоточную перепонку. На 3-й неделе эмбрионального развития происходит разрыв глоточной перепонки. Таким образом, ротовая бухта совместно с начальной частью передней кишки принимает участие в образовании ротовой полости. Начальная часть передней кишки является местом формирования жаберного аппарата, который состоит из 5 пар жаберных карманов и такого же количества жаберных дуг и щелей (рис. 3.2).

Жаберные дуги у человека являются лишь переходными образованиями, и в процессе развития они преобразуются в целый ряд важных органов (бранхиогенных). Между дугами проходят жаберные борозды (карманы). Их количество равно четырем. Каждая жаберная дуга образована мезенхимной тканью, которую сверху покрывает слой поверхностной эктодермы, а изнутри - энтодерма фарингеального кишечника.

Рис. 3.2. Головной конец эмбриона длиной 6 мм (по Стритер): 1 - stomodeum; 2 - носовая плакода; 3 - глазной пузырь; 4 - верхнечелюстной отросток; 5 - нижнечелюстной отросток; 6 - гиоидная дуга; 7 - третья жаберная дуга; 8 - четвертая жаберная дуга; 9 - эпикардиальная складка; 10 - спинной мозг; 11 - передняя кишка; 12 - полость перикарда; 13 - луковица сердца

Самой крупной является первая, челюстная, жаберная дуга, из которой образованы челюсти. Вторая, гиоидная, дуга дает начало подъязычной кости, а третья участвует в образовании щитовидного хряща.

В конце 1-го - начале 2-го месяца развития голова эмбриона опущена и прижата к большому выступу вентральной стенки полости тела.

Первоначально вход в ротовую ямку имеет вид щели, ограниченной пятью валиками, или отростками. Верхний край первичной ротовой щели состоит из непарного лобного отростка и расположенных по бокам от него верхнечелюстных отростков, являющихся частями мандибулярной дуги. Нижний край щели представлен двумя нижнечелюстными отростками, которые также являются частями первой жаберной дуги.

В боковых отделах лобного отростка возникают углубления (обонятельные ямки), благодаря чему отросток делится на несколько частей. Части, окружающие обонятельные ямки, трансформируются в носовые отростки: медиальный и латеральный, которые последовательно отделяются от верхнечелюстного отростка слезной бороздой. Эта борозда впоследствии трансформируется в носослезный канал, по которому жидкость из конъюнктивального мешка стекает в полость носа.

Обонятельные ямки постепенно углубляются, их слепые концы достигают крыши первичной ротовой полости. В этом участке образуется тонкая перегородка, которая затем прорывается, давая начало двум отверстиям - первичным хоанам. Участок ткани, отделяющий носовые ходы от полости рта, называют первичным нёбом. Впоследствии из него образуется передняя, или премаксиллярная, часть вторичного нёба.

Одновременно с образованием первичных хоан верхнечелюстные отростки, интенсивно увеличиваясь, сближаются как друг с другом, так и с медиальными носовыми отростками. В результате этого образуется закладка верхней челюсти и верхней губы.

В том же временном периоде происходят изменения в области мандибулярной дуги. Нижнечелюстные отростки срастаются между собой и дают начало закладкам нижней челюсти и нижней губы.

Отклонения в этих процессах приводят к возникновению пороков развития, наиболее частым из которых является образование боковых расщелин верхней губы, расположенных по линии срастания верхнечелюстного отростка с медиальным носовым.

На 6-7-й неделе эмбрионального развития начинается образование твердого и мягкого нёба. При этом происходит окончательное разделение первичной ротовой полости на два отдела (окончательная полость рта и полость носа). Механизм разделения связан с тем, что на внутренних поверхностях верхнечелюстных отростков образуются пластинчатые выступы - нёбные отростки. Вначале края отростков направлены вниз и лежат вдоль полости рта параллельно языку (рис. 3.3).

Рис. 3.3. Фронтальный разрез головы зародыша человека (8 недель): 1 - носовая перегородка; 2 - нёбные отростки; 3 - меккелев хрящ (по Л.И. Фалину, 1976)

По мере смещения языка книзу края нёбных отростков поднимаются вверх, к срединной линии. В конце 2-го месяца эмбрионального развития края нёбных отростков срастаются между собой, образуя большую часть твердого нёба. Передняя часть твердого нёба формируется за счет срастания нёбных отростков с резцовой частью верхней челюсти. Окончательное формирование твердого нёба, разделяющего две полости (ротовая и носовая), происходит одновременно с ростом носовой перегородки (рис. 3.4).

Эта перегородка, срастаясь с верхней поверхностью твердого нёба, делит полость носа на левую и правую половину. При недоразвитии нёбных отростков их края не могут сблизиться и соединиться между собой. В таких случаях возникает врожденный порок: расщелина твердого нёба.

Рис. 3.4. Окончательное формирование полостей носа и рта (зародыш длиной 34 мм): 1 - глаз; 2 - носовая перегородка; 3 - хрящи носа; 4 - нёбный шов; 5 - язык; 6 - нижняя челюсть; 7 - меккелев хрящ; 8 - проток подчелюстной слюнной железы; 9 - зачаток зуба; 10 - верхняя челюсть; 11 - нижняя носовая раковина; 12 - средняя носовая раковина; 13 - верхняя носовая раковина

Развитие челюстей. Начало закладки верхней челюсти дают верхнечелюстные отростки мандибулярной дуги, которые соединяются с медиальными носовыми отростками. Нижняя челюсть возникает из двух нижнечелюстных отростков, также входящих в состав мандибулярной дуги.

Первоначально основу мандибулярной дуги образуют два меккелева хряща, которые занимают латеральное положение относительно нижнечелюстных отростков. Дистальные концы хрящей соединяются на уровне срединной линии, а проксимальные принимают участие в формировании слуховых косточек: молоточка и наковальни.

Нижняя и верхняя челюсть возникают из мезенхимы примерно на 6-7-й неделе в результате перихондрального остеогенеза. В начале 3-го месяца костные перекладины верхней и нижней челюсти формируют желобок, открытый в сторону полости рта; в него опускаются зачатки зубов.

Задний конец развивающейся нижней челюсти соединяется с чешуей височной кости, и здесь образуется височно-нижнечелюстной сустав, в котором развивается суставной диск, состоящий из волокнистого хряща. С ростом эмбриона изменяются размеры суставной головки. Происходит ее растягивание в сагиттальной и фронтальной плоскости. Слой хрящевой ткани, покрывающий суставную головку, толще на латеральной и задней ее поверхности, чем на медиальной и передней. Это позволяет предположить, что активность роста нижней челюсти выше в латеральном и заднем направлении. Во многом, по мнению Y. Ide и K. Nakasawa (2004), это связано и с прикреплением латеральной крыловидной мышцы, которая на данном периоде развития влияет на формирование нижней челюсти. В отличие от тела нижней челюсти ее ветвь проходит в своем развитии хрящевую стадию, которая предшествует стадии оссификации (Фалин Л.И., 1976). В течение всего эмбрионального периода нижняя челюсть является парной костью, передние концы которой соединяются между собой волокнистым хрящом. Окончательное замещение хрящевой ткани на костную происходит в возрасте 2 лет.

При нормальном развитии зубочелюстной системы к моменту рождения наблюдается прогнатическое соотношение челюстей, так как развитие верхней челюсти происходит интенсивнее (рис. 3.5).

Рис. 3.5. Соотношение челюстных костей в различные периоды развития детского организма (по А.М. Шварцу): а - до разделения полостей рта и носа; б - к моменту рождения ребенка; в - после образования нёба; г - к концу 1-го года жизни ребенка

Образовавшиеся на 7-й неделе эмбриогенеза на внутренней поверхности верхнечелюстных отростков пластинчатые выросты, получившие название нёбных пластинок, сближаются и к концу 2-го месяца эмбрионального развития срастаются по срединной линии. За счет их образуется костное нёбо, и с этого периода рот отделяется от полости носа. Нарушение процесса сращения нёбных отростков ведет к образованию врожденных пороков лица (рис. 3.6).

Рис. 3.6. Формирование лицевого скелета (по Ю.Ф. Исакову) и места расположения расщелин лица: л - лобный отросток; вч - верхнечелюстной отросток; нч - нижнечелюстной отросток

В развитии зубов можно выделить несколько периодов. Молочные зубы начинают прорезываться в 6-7-месячном возрасте. Однако в практике встречаются и ранние периоды развития, когда прорезывание отмечается у новорожденных. Выявляются и запоздалые сроки начала формирования зубного ряда.

Первый период - это закладка и образование зубных зачатков. Далее следует второй период дифференцировки зубных зачатков и третий, наиболее длительный, - период гистогенеза, в котором происходит формирование тканей зуба. На 6-8-й неделе эмбрионального периода развития многослойный эпителий, выстилающий ротовую ямку, образует утолщение - зубной валик, который лежит вдоль верхнего и нижнего края первичной ротовой щели. Постепенно зубной валик врастает в подлежащую мезенхиму, в результате чего возникает подковообразная эпителиальная пластинка, расположенная по всему краю ротовой щели. Зубная пластинка растет в глубину и принимает вертикальное положение. По ее краю появляются колбовидные разрастания эпителия, которые приобретают вид колпачков, называемых эмалевыми органами. Каждая из пластинок содержит десять эмалевых органов - соответственно числу будущих молочных зубов (рис. 3.7).

На 10-й неделе эмбрионального развития в каждый эмалевый орган врастает участок мезенхимы, дающий начало зубным сосочкам, очертания которых соответствуют форме будущей коронки молочного зуба. К концу 3-го месяца эмалевый орган соединяется с зубной пластинкой только лишь при помощи тонкого эпителиального тяжа, который носит название шейки эмалевого органа. Уплотненная мезенхима, окружающая развивающийся зачаток молочного зуба, образует зубной мешочек, или фолликул. На этом заканчивается первый период развития зуба, для которого характерно наличие зубного зачатка, состоящего из эмалевого органа, построенного из эпителиальной ткани, зубного сосочка и мешочка, состоящего из мезенхимы.

Рис. 3.7. Модель зубной пластинки с десятью эмалевыми органами (по W. Meyer, 1951)

В течение второго периода - дифференцировки зубных зачатков происходят значительные изменения не только в строении самих зачатков, но и в тканях, их окружающих. Клетки эмалевого органа, прилегающие к поверхности зубного сосочка, формируют слой внутренних эмалевых клеток. Эти клетки высокой цилиндрической формы дают начало адамантобластам, или амелобластам, т.е. клеткам, участвующим в образовании эмали (рис. 3.8).

Рис. 3.8. Зачаток молочного зуба в период дифференцировки (3,5 месяца, окраска гематоксилином-эозином): 1 - эпителий полости рта; 2 - зубная пластинка; 3 - пульпа эмалевого органа; 4 - внутренние эмалевые клетки; 5 - наружные эмалевые клетки; 6 - слой одонтобластов; 7 - зубной сосочек; 8 - эмалевый орган; 9 - стенка альвеолы

Зубной сосочек в данном периоде развития значительно увеличивается в размере. В толщу его врастает множество кровеносных сосудов. На его поверхности, соприкасающейся с внутренними клетками эмалевого органа, из клеток мезенхимы образуется несколько рядов клеток с темной базофильной протоплазмой, которые получили название одонтобластов или дентинообразующих клеток.

К концу 3-го месяца шейка эмалевых органов прорастает мезенхимой и постепенно рассасывается. Зубные зачатки при этом в значительной степени утрачивают связь с зубной пластинкой и обособляются. Зубная пластинка теряет связь с эпителием полости рта и прорастает мезенхимой.

Начиная с 4-го месяца внутриутробного развития начинается период гистогенеза, в течение которого возникают важнейшие зубные ткани - дентин и эмаль, а также пульпа зуба.

Образование дентина происходит при активном участии одонтобластов, которые вырабатывают исходные компоненты для построения волокнистых структур дентина (рис. 3.9).

Рис. 3.9. Вершина зачатка верхнего резца человека (5 месяцев): 1 - амелобласты; 2 - эмаль; 3 - дентин; 4 - одонтобласты; 5 - зубной сосочек

Перед началом образования дентина строение одонтобластов изменяется. Ядро клеток перемещается в сторону конца клетки, который обращен в сторону зубного сосочка. По мере развития основного вещества дентина одонтобласты оставляют в нем свои тонкие протоплазматические отростки - волокна Томса, которые располагаются в полости дентинных канальцев. Сами одонтобласты в состав образованного ими основного вещества дентина не входят, остаются в наружных отделах зубного сосочка. Данный факт является особенностью развития дентина, который представляет собой бесклеточную ткань. Обызвествления дентина начинается в конце 5-го месяца внутриутробного развития.

Развитие эмали (амелогенез) происходит сразу же после начала образования дентина. При этом в энамелобластах происходит изменение массы цитоплазматической сети и пластинчатого комплекса. Каждый из энамелобластов в результате сложных изменений превращается в эмалевую призму - структурный элемент эмали. Молодая эмаль (эмалевая матрица) ещё не прорезавшихся зубов по своей структуре аналогична зрелой эмали.

Однако молодая эмаль отличается от зрелой большим содержанием органических веществ и воды и меньшим количеством минеральных солей. В дальнейшем по мере созревания эмали содержание в ней органических веществ уменьшается.

Развитие корня и цемента зуба. Корень зуба развивается незадолго до прорезывания, т.е. уже в постэмбриональном периоде. К этому времени коронки молочных зубов в основном сформированы. Поверх слоя эмали, покрывающего коронку зуба, располагаются остатки эмалевого органа. При этом регрессивные изменения касаются только тех отделов зубного органа, которые охватывают лишь коронку зуба, а края зубного органа к моменту развития корня зуба интенсивно разрастаются и внедряются в толщу подлежащей мезенхимы. Редуцированный эмалевый эпителий сохраняется на поверхности коронки зуба вплоть до его прорезывания и предотвращает резорбцию эмали со стороны соединительной ткани или отложения на ее поверхности цемента.

Края зубного органа в данном периоде развития состоят из двух рядов эпителиальных клеток - внутренних и наружных, носящих название эпителиального корневого влагалища. Это эпителиальное влагалище - участок мезенхимы, который в дальнейшем образует корень зуба и определяет его будущую форму. В ходе дальнейшего развития из мезенхимных клеток зубного сосочка образуются одонтобласты, которые формируют дентин корня зуба. После образования первых слоев дентина эпителиальное влагалище прорастает мезенхимными клетками зубного мешочка. Из этих мезенхимных клеток образовываются цементо-бласты, которые поверх слоя дентина начинают откладывать цемент. За счет оставшейся части зубного мешочка образуется периодонт, или перицемент.

К факторам, определяющим рост и развитие челюстно-лицевой области, можно отнести прежде всего головной мозг, глазницу, органы пищеварения, дыхания. Ведущая роль принадлежит мышцам, главным образом жевательным, сосудам и нервам. При этом для верхней челюсти большое значение имеет развитие органов полостей, ее окружающих (рис. 3.10), а для нижней челюсти, которая является единственной подвижной крупной костью черепа, - мышцы, формирующие ее наружный и внутренний рельеф (рис. 3.11).

Рис. 3.10. Тенденция роста верхней челюсти

Рис. 3.11. Тенденция роста нижней челюсти в длину

Рост нижней челюсти можно представить как реконструкцию поверхности в обратном направлении, где стена достраивается с обратной стороны, в то время как платформа перемещается вперед (рис. 3.12).

С возрастом изменяются не только общие размеры верхней челюсти, но и ее форма. У детей младшей возрастной группы (до 3 лет) по своей форме она напоминает полуподкову. Для детей 3-7 лет характерна цилиндрическая форма, а для детей старшей группы - усеченная пирамида (рис. 3.13, 3.14).

Рис. 3.12. Моделирование роста нижней челюсти

Рис. 3.13. Возрастные изменения основных размеров верхней челюсти: а - новорожденного; б - ребенка (4,5 года)

Рис. 3.13 (продолжение): в - взрослого (18 лет)

Рис. 3.14. Возрастные изменения основных размеров нижней челюсти

Обращает на себя внимание и относительная непропорциональность как величин отдельных костей лицевого черепа, так и их частей (рис. 3.15).

Рис. 3.15. Лицевой череп ребенка 1,5 года: 1 - тело верхней челюсти; 2 - лобный отросток; 3 - альвеолярный отросток; 4 - скуловая кость

Видно, что скуловая кость (4) данного возрастного периода по своей массе превосходит массу всей верхней челюсти, лобный отросток (2) которой значительно крупнее всех других отростков челюсти. Данный факт может быть объясним тем, что и скуловая кость, и лобный отросток верхней челюсти участвуют в формировании глазницы, а, как известно, орган зрения и его вспомогательный аппарат (глазница) опережают в росте все другие структуры лицевого черепа.

Верхняя и нижняя челюсть являются единственными костями, которые содержат внутри себя другие органы - зубы. Это их объединяет. Однако есть и существенные различия. В табл. 3.1 представлены сравнительные особенности челюстей.

Таблица 3.1. Сравнительные особенности строения челюстей

Данный период характеризуется не только особенностями строения челюстей, но и другими элементами опорно-двигательного аппарата лица. Так, например, наличие жирового тела (corpus adiposum) в толще щеки, свойственного детям раннего возраста, создает оптимальные условия для акта сосания. Сила сокращения круговой мышцы рта и имеющееся жировое тело, которое нивелирует атмосферное давление, обеспечивают оптимальные условия для акта сосания. Большое значение имеет и действие жевательной мускулатуры при глотании.

Первые молочные зубы прорезываются у ребенка на 6-7-м месяце постнатального развития. При этом вершина коронки зуба сдавливает ткани десны, которая в этом участке атрофируется. Далее вершина коронки зуба, еще покрытая в это время остатками эпителия эмалевого органа, вступает в контакт с эпителием десны и срастается с ним. Вскоре над вершиной коронки зуба происходит прорыв эпителия десны, и зуб показывается в полости рта (рис. 3.16).

Рис. 3.16. Молочный резец ребенка в период прорезывания: 1 - десна; 2 - дентин; 3 - пульпа молочного зуба; 4 - зачаток постоянного резца

По мере того как коронка зуба выдвигается в полость рта, эпителий десны как бы соскальзывает с нее, и лишь в области шейки зуба он плотно соединяется с так называемой кутикулой эмали (насмитовой оболочкой). Кутикула возникает за счет редуцирующихся остатков эмалевого органа, сохраняющихся после завершения развития эмали. Соединение эпителия десны с кутикулой, или эпителиальное прикрепление, сохраняется в норме в течение всей жизни, образуя дно так называемого десневого желобка.

Что касается самого механизма прорезывания, то большинство отечественных ученых придерживается теории, предложенной Г.В. Ясвоиным (1929, 1936). Согласно этой теории прорезывание зубов связано с дифференцировкой мезенхимы зубного сосочка. Во время дифференцировки образуется большое количество основного вещества, что, в свою очередь, влечет за собой увеличение давления внутри зубного зачатка. Это давление внутри зубного зачатка и заставляет зуб двигаться к свободному краю десны. Момент полного прорезывания коронки зуба совпадает с той стадией развития зубного сосочка, когда в нем полностью расходуется запас недифференцируемой мезенхимы.

Период формирования окклюзии молочных зубов - это период от прорезывания первого молочного зуба до прорезывания последнего молочного зуба (6-8 мес - 3-3,5 года).

Прорезывание молочных зубов заканчивается к 2,5 года, но формирование корней зубов продолжается. Окклюзия молочных зубов формируется начиная с 6 мес до 3-3,5 года и характеризуется количеством прорезавшихся зубов, последовательностью, сроками прорезывания, размерами зубов, формой зубных рядов и видом смыкания.

Приняты следующие обозначения для молочных зубов: I - резцы центральные, II - резцы боковые, III - клыки, IV - моляры первые, V - моляры вторые (рис. 3.17). Прорезываются сначала нижние, затем одноименные верхние зубы.

Рис. 3.17. Верхний зубной ряд в период прикуса молочных зубов

Количество молочных зубов - 20, по 10 на каждой челюсти (по 5 на каждой половине челюсти). Порядок прорезывания групп зубов: IV-III-V. Сроки прорезывания зубов представлены в табл. 3.2.

Таблица 3.2. Порядок и сроки прорезывания молочных зубов

Ниже приводятся признаки физиологического смыкания зубных рядов в норме, характерного для окклюзии молочных зубов (рис. 3.18).

Рис. 3.18. Физиологическая окклюзия (смыкание) зубных рядов. Дистальные поверхности вторых моляров располагаются в одной вертикальной плоскости

В данный период (от 4 до 6 лет) форма нижнего зубного ряда - полукруг (рис. 3.19). При сравнении с формой взрослого видно, что нижняя челюсть с возрастом увеличивается в основном в продольном направлении.

Рис. 3.19. Зубной ряд ребенка (4,5 года) и взрослого (26 лет)

В этом периоде наблюдается активный рост челюстных костей, для него характерны следующие признаки:

Рис. 3.20. Физиологические тремы и диастема

Рис. 3.21. Образование мезиальной ступени между дистальными поверхностями вторых молочных моляров

Для данного возрастного периода (6-12 лет) характерными признаками являются значительное увеличение всех параметров как верхней, так и нижней челюсти. Однако изменения касаются не только внешних анатомических образований челюстей, но и внутренних (рис. 3.22).

Рис. 3.22. Внутриорганная архитектоника нижней челюсти (возраст 7,5 года): 1 - постоянный первый моляр; 2 - моляр молочный; 3 - первый моляр молочный

Удалив кортикальный слой тела нижней челюсти, на данном уровне можно видеть корни молочных моляров. Губчатое вещество в виде костных пластинок направлено сверху вниз, от лунок к основанию нижней челюсти. Стенки альвеол выстланы компактным веществом вдоль всей поверхности корня, повторяя его рельеф. В межкорневом промежутке первых моляров молочных зубов перекладины губчатой ткани кости, прилегающие к поверхностям корней и наружным поверхностям альвеол, располагаются главным образом в горизонтальной плоскости. В области дна зубных альвеол они принимают более вертикальное положение, параллельное длинной оси зуба. Можно предположить, что такое расположение перекладин губчатой кости в окружности зубных альвеол способствует тому, что жевательное давление с поверхности каждого из корней передается не только на стенку альвеолы, но и путем сложных переплетений на весь слой компактного и губчатого веществ нижней челюсти. Пространство между отдельными зубами - в данном случае между вторым молочным моляром и первым моляром постоянных зубов - представлено мелкопетлистой структурой, не имеющей четкой ориентации. Стенка между альвеолой первого и зачатком второго моляра в несколько раз тоньше, чем между вторым молочным моляром и первым постоянным моляром.

В целом развитие постоянных зубов происходит аналогично развитию молочных зубов. Источником образования постоянных зубов является та же зубная пластинка, из которой развиваются зачатки молочных зубов. Начиная с 5-го месяца эмбриональной жизни вдоль нижнего края зубной пластинки позади каждого зачатка молочного зуба образуются эмалевые органы постоянных резцов, клыков и премоляров. Эти зубы часто называют еще замещающими, поскольку они сменяют соответствующие выпадающие молочные зубы. У ребенка с молочными зубами нет премоляров, поэтому премоляры приходят на смену молочным молярам.

Общая структура зачатка постоянных зубов не отличается от соответствующих зачатков молочных зубов. В таком зачатке имеются: эпителиальный эмалевый орган, зубной сосочек и зубной мешочек. Развитие твердых тканей постоянных зубов происходит в той же последовательности, как и у выпадающих зубов, т.е. сначала образуется слой дентина, а затем эмаль. Что касается развития постоянных моляров, то их закладка происходит в более поздние сроки. Так, зачаток первого моляра закладывается в середине 1-го года жизни ребенка, а зачаток третьего моляра (зуба мудрости) - на 4-м и даже на 5-м году постнатальной жизни. Такая поздняя закладка указанных зубов объясняется тем, что для них не хватает места в челюсти плода. По мере роста челюсти и соответственно удлинения зубной пластинки появляются условия для закладки этих зубов. Поскольку эти зубы не имеют предшественников, то их называют дополнительными зубами. С этой точки зрения их можно рассматривать как поздно прорезывающиеся молочные зубы.

Прорезывание постоянных зубов начинается в возрасте 6-8 лет и заканчивается к 12-13 годам (вторые постоянные моляры). Этот процесс связан с постепенным рассасыванием корней молочных зубов и их выпадением. Зачаток постоянного зуба лежит в общей с молочным зубом костной альвеоле. В ходе своего роста он начинает оказывать давление на корни соответствующего молочного зуба. При этом в окружающих зуб тканях появляются остеокласты, постепенно разрушающие корни молочного зуба. В конце концов от выпадающего зуба остается только пустая коронка, которая удаляется, и на ее место приходит растущий постоянный зуб.

При смене молочных зубов на постоянные последовательность прорезывания зубов такова: 6-1-2-4-3-5-7. На верхней челюсти после прорезывания 4 зуба может произойти прорезывание 5 зуба и только потом клыка. Порядок и сроки прорезывания зубов представлены в табл. 3.3.

Таблица 3.3. Порядок и сроки прорезывания постоянных зубов

Зубочелюстная система в этот период будет охарактеризована следующими параметрами: количество, группы и размер зубов, форма зубных рядов, вид смыкания зубных рядов.

Количество зубов - 28 (по 14 на каждой челюсти и по 7 на каждой половине челюсти). Группы зубов - резцы (1,2), клыки (3), премоляры (4,5), моляры (6,7). В норме существует определенная зависимость между мезиодистальными размерами зубов и размерами зубных рядов.

Форма верхнего зубного ряда - полуэллипс, нижнего - парабола (рис. 3.23). В этом периоде заканчивают формироваться корни постоянных зубов.

Рис. 3.23. Форма верхнего и нижнего зубных рядов

«Окклюзия - это смыкание зубных рядов при привычном, статическом положении нижней челюсти» (Л.С. Персин); окклюзия является одним из важных параметров зубочелюстной системы.

Различают физиологическую и аномальную окклюзию зубных рядов. При физиологической окклюзии привычное положение нижней челюсти совпадает с ее центральным положением. При аномалиях окклюзии привычное положение нижней челюсти не совпадает с ее центральным положением. В этих случаях вид окклюзии определяется в том привычном положении нижней челюсти, которое характерно для данного человека.

Исходя из формулировки окклюзии, первым признаком ее наличия является смыкание зубных рядов или его отсутствие (дизокклюзия).

У пациентов с аномалией смыкания зубных рядов можно говорить о наличии окклюзии там где имеется смыкание зубных рядов, например дистальная, мезиальная окклюзия, т.е. окклюзия есть, но она нарушена, и о дизокклюзии в переднем или боковых участках зубного ряда в тех случаях, когда смыкания зубов-антагонистов нет, например вертикальная резцовая дизокклюзия.

Для физиологической окклюзии постоянных зубов характерны следующие признаки.

Рис. 3.24. Окклюзия постоянных зубов, нормальное смыкание зубных рядов

1. Соотношение моляров

Рис. 3.25. Первый, четвертый ключи окклюзии по Эндрюсу

2. Мезиодистальный наклон коронок зубов (ангуляция)

При нормальной окклюзии десневая часть коронки зубов располагается дистально по отношению к окклюзионной части. Наклон коронки измеряется в градусах и различен для каждой группы зубов (рис. 3.26).

Рис. 3.26. Ангуляционный наклон зубов

3. Губоязычный или щечно-язычный наклон коронок зубов (торк)

Коронки передней группы зубов (центральные и боковые резцы) расположены так, что режущий край коронки расположен более вестибулярно по отношению к десневой части. Значение торка определяется по углу, образованному продольной осью зуба с основанием верхней или нижней челюсти (рис. 3.27). Язычный наклон коронок боковых групп зубов верхнего зубного ряда увеличивается от клыков к молярам.

4. Ротация

Зубы, расположенные в зубном ряду, не должны иметь поворота вокруг своей оси.

Развернутый моляр или премоляр занимает больше места в зубном ряду, что влияет на стабильность окклюзии, достигнутой в результате ортодонтического лечения.

В случае поворота по оси передних зубов они занимают меньше места, чем при естественном, правильном, положении.

Рис. 3.27. Определение торка резцов относительно основания верхней и нижней челюсти

5. Плотный контакт

Если размер и форма верхнего и нижнего зубного ряда не нарушены, должен наблюдаться плотный точечный контакт между рядом стоящими зубами (рис. 3.28).

Рис. 3.28. Плотный контакт рядом стоящих зубов

6. Кривая Шпее (Spee)

Кривая Шпее представляет собой условную линию, проходящую через окклюзионные поверхности зубов (рис. 3.29).

Рис. 3.29. Шестой ключ окклюзии по Эндрюсу

Она характеризуется тем, что расстояние между наиболее выступающим бугорком второго моляра нижней челюсти и режущим краем нижнего центрального резца не превышает 1,5 мм (рис. 3.30).

При увеличении глубины кривой Шпее уменьшается место для правильной позиции зубов в зубном ряду верхней челюсти, что вызывает отклонение зубов в мезиальном или дистальном направлении.

Обратная (развернутая) форма кривой Шпее создает больше места для верхних зубов.

Наиболее оптимальная форма кривой Шпее для нормальной окклюзии - это прямая окклюзионная плоскость.

Рис. 3.30. Кривая Шпее на схеме (а), на анатомическом препарате (б)

На основании этиологических признаков предложено выделить две группы аномалий:

По мнению В.Ю. Курляндского, деление аномалий по этиологическому признаку не нашло признания, поскольку этиологию не удается часто установить. Кроме того, одна и та же аномалия может являться следствием ряда причин как эндогенного, так и экзогенного характера или эндогенно-экзогенного, а устранение причины аномалии (если она уже возникла) не ведет к нормализации развития зубочелюстно-лицевой системы, и, наоборот, лечение бывает успешным в тех случаях, когда этиология аномалии не установлена. Однако полностью разделить эту точку зрения нельзя, так как на основе представления об этиологии аномалий можно рационально разрабатывать их профилактику и лечение.

В основу классификации положено представление о формировании зубочелюстных аномалий в зависимости от функционального состояния мышц челюстно-лицевой области. В классификации предложено три класса.

Первый класс характеризуется изменением строения зубных рядов впереди первых моляров в результате превалирования вертикальных (дробящих) движений нижней челюсти.

Второй класс по морфологическому строению свойствен второму классу по Энглю, а с точки зрения функции характеризуется слабо функционирующими мышцами, выдвигающими нижнюю челюсть.

Третий класс соответствует морфологическому строению третьего класса по Энглю, что, по мнению А.Я. Катца, связано с превалированием функции мышц, выдвигающих нижнюю челюсть.

В основу классификации положены морфологические признаки аномалий - это изменения в строении зубов, зубных рядов, челюстных костей, а также виды нарушений соотношения зубных рядов, их окклюзии (смыкания). Существуют классификации Энгля, Калвелиса, Симона, Каламкарова и др.

К одной из первых классификаций, в основу которой был положен принцип смыкания зубов-антагонистов, относится классификация Энгля (1898). В ее основе лежит вид смыкания первых моляров. При разработке этой классификации Энгль исходил из того, что первый моляр верхней челюсти занимает постоянное место вслед за вторым премоляром.

Кроме того, верхняя челюсть неразрывно связана с другими костями черепа, и смыкание первых моляров верхней и нижней челюсти он назвал ключом окклюзии. По Энглю, все изменения могут происходить за счет подвижной нижней челюсти. Автор выделил три класса смыкания моляров (рис. 4.1).

Первый класс характеризуется нормальным смыканием моляров в сагиттальной плоскости.

Мезиально-щечный бугор первого моляра верхней челюсти располагается в межбугровой фиссуре первого моляра нижней челюсти. В этом случае все изменения происходят впереди моляров. Возможно скученное положение резцов, нарушение их смыкания.

Рис. 4.1. Классификация смыкания моляров Энгля

Второй класс характеризуется нарушением смыкания моляров, при котором межбугровая фиссура первого моляра нижней челюсти располагается позади мезиально-щечного бугра первого моляра верхней челюсти. Этот класс делится на два подкласса: подкласс 1 - верхние резцы наклонены в губном направлении (протрузия); подкласс 2 - верхние резцы наклонены нёбно (ретрузия).

Третий класс характеризуется нарушением смыкания первых моляров, при котором межбугровая фиссура первого моляра нижней челюсти располагается впереди мезиально-щечного бугра первого моляра верхней челюсти.

Классификация Энгля применяется специалистами и в настоящее время, однако ее можно использовать только для ориентации на первых этапах диагностики, что связано с недостатками, лежащими в ее основе:

Симон построил свою классификацию на принципе определения отклонений в развитии зубочелюстной системы относительно трех взаимно перпендикулярных плоскости черепа: сагиттальной, трансверзальной и вертикальной (рис. 4.2).

Рис. 4.2. Диагностика зубочелюстных аномалий в сагиттальной, вертикальной и трансверзальной плоскости

В данной классификации перечисляются все отклонения от той или иной плоскости зубов, альвеолярных отростков и тела челюстей для каждой челюсти отдельно, например: протракция (смещение вперед) зубного ряда верхней челюсти, ретракция (смещение назад) зубного ряда нижней челюсти при абстракции фронтальных зубов обеих челюстей.

В классификации Курляндского зубочелюстные аномалии представлены достаточно полно.

В классификации Курляндского приведены некоторые виды аномалий челюстей. Однако во всех трех группах этой классификации нет четкой согласованности названия группы с представленными в ней аномалиями. Например, третья группа аномалий названа аномалиями соотношения зубных рядов, вместе с тем в ней основное внимание уделено нарушениям роста челюстей и выделено только два аномальных прикуса: открытый и глубокий.

Согласно морфологической классификации Калвелиса различают аномалии отдельных зубов, зубных рядов и прикуса.

В этой классификации автор использовал термины «прогнатия» и «прогения», которые не могут характеризовать аномалии прикуса, так как характеризуют положение челюстей.

В 1969 г. А.А. Аникиенко и Л.И. Камышевой были разработаны основные положения об аномалиях зубочелюстной системы, которые легли в основу классификации зубочелюстных аномалий Каламкарова, а в дальнейшем - кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ (1989).

Согласно классификации Каламкарова зубочелюстные аномалии делятся на аномалии развития зубов, челюстных костей и сочетанные аномалии.

Эти аномалии приводят к чрезмерному развитию челюстей или к задержке их развития. Причем может быть нарушен рост всей челюсти или какого-то ее участка. Нарушение роста челюстных костей изменяет их размер (макро- и микрогнатия), что приводит к нарушению соотношения зубных рядов и их смыкания.

Увеличение размеров челюстей, чаще нижней, является одним из симптомов акромегалии, а их недоразвитие (симметричное или пропорциональное) обнаруживается при болезни Крузона. У детей при синдроме Робена наблюдается задержка роста нижней челюсти.

У детей с врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба резко изменяется рост челюстных костей и их форма.

С развитием телерентгенографии стало возможным определять не только размеры челюстных костей, но и их положение в черепе. Челюсть (верхняя или нижняя) может занимать переднее положение (прогнатия) или заднее положение (ретрогнатия). Она может смещаться в сторону (латерогнатия) или изменять свое положение по вертикали (высокое или низкое).

К этим аномалиям относятся структурные изменения челюстей в виде гипо- и гиперплазии. Аномалии челюстей являются причинами аномалий соотношения зубных рядов и их смыкания.

ВОЗ на основе Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) опубликовала в 1977 г. в Женеве Международную классификацию стоматологических болезней, в которой представлен раздел ортодонтических заболеваний.

Выделены:

По мнению Ю.М. Малыгина (2005), «ортодонтическая программа в Международной классификации стоматологических болезней представляет собой слабую попытку классификации зубочелюстно-лицевых аномалий. Она неполная с морфологической точки зрения, нет в ней стройности. Неправильно представлена последовательность описываемых нарушений, а этиопатогенетический подход к построению классификации примитивен.

Для практической деятельности врача-ортодонта, в частности для дифференциальной диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий, рассматриваемая классификация не может быть рекомендована.

С теоретической точки зрения она отражает уровень развития специальности и специалистов, составлявших данную классификацию, на конец XX века».

Классификация построена с учетом морфологических, функциональных, эстетических, этиопатогенетических и общих нарушений организма.

Системный подход позволяет установить, что причиной аномалий прикуса являются зубоальвеолярные, гнатические или сочетанные формы аномалий.

Гнатическая часть лицевого скелета образована верхней и нижней челюстью, каждую из которых условно делят на зубоальвеолярную и базальную дуги. Они могут занимать различные позиции, что определяет вид прикуса.

Позиция представляет собой суммарный результат, обусловленный изменением размера и местоположения названных выше морфологических структур.

Опираясь на системный анализ, можно составить иерархию зубоальвеолярных и гнатических форм аномалий прикуса.

Нарушение прикуса - ведущий симптом, при наличии которого больной обращается к врачу или его направляют на лечение. Он отражает различные морфологические отклонения в строении зубочелюстной системы и лицевого скелета.

Автор приводит таблицу, в которой приведено 27 симптоматических диагнозов без учета правой и левой стороны смыкания зубных рядов. Возможны различные виды смыкания зубных рядов справа и слева, в связи с чем количество вариантов симптоматических диагнозов возрастает.

По нашему мнению, автор исходил только из наличия смыкания зубных рядов, и в таблице приводятся такие формулировки, как «открытое смыкание зубных рядов», «глубокое смыкание зубных рядов».

В первом случае никогда не бывает смыкания зубных рядов, а во втором случае при наличии глубокого резцового перекрытия смыкание может быть или оно может отсутствовать.

На основании вышеизложенного сделаны выводы:

Соотношение зубных рядов и смыкание зубных рядов не одно и то же, так как зубные ряды могут соотноситься друг с другом (как и челюсти), но могут не смыкаться, и в этом случае окклюзия отсутствует.

Из этого следует, что целесообразно определять не вид прикуса, а, более правильно, определять вид окклюзии зубных рядов, так как первым признаком ее нарушения в сагиттальной, вертикальной и трансверзальной плоскости является нарушение смыкания.

К дистальной окклюзии может привести как верхняя прогнатия, или макрогнатия, так и нижняя ретрогнатия, или микрогнатия.

К мезиальной окклюзии может привести как нижняя прогнатия, или макрогнатия, так и верхняя микрогнатия, или ретрогнатия, т.е. если нижний зубной ряд смещен вперед по отношению к верхнему или верхний зубной ряд смещен назад по отношению к нижнему, то и в том, и в другом случае будет формироваться смыкание зубных рядов, и, несмотря на различные причины, приводящие к аномалии окклюзии, вид окклюзии будет один и тот же.

Окклюзия - это смыкание зубных рядов при привычном статическом положении нижней челюсти (Персин Л.С., 1989).

При нормальной окклюзии привычное положение нижней челюсти совпадает с ее центральным положением (центральной окклюзией).

При аномалиях окклюзии центральное положение нижней челюсти и ее привычное положение не совпадают, так как нижняя челюсть может занимать переднее или заднее положение (нижняя прогнатия, нижняя ретрогнатия).

При аномалиях окклюзии очень часто отсутствует смыкание зубов-антагонистов и формируется дизокклюзия зубных рядов.

Нами введено понятие физиологической окклюзии зубных рядов. Это нормальное смыкание зубных рядов, при котором создаются условия для нормального функционирования зубочелюстной системы.

На основании сделанных выше выводов разработана классификация аномалий окклюзии зубных рядов (Персин Л.С., 1989), причиной которых могут быть аномалии, формирующиеся на уровне зубных рядов, апикальных базисов челюстей, челюстных костей.

При наличии всех признаков, характерных для физиологической окклюзии, следует различать физиологическую окклюзию молочных зубов и физиологическую окклюзию постоянных зубов (рис. 4.3).

Рис. 4.3. Физиологическая окклюзия постоянных зубов

Нарушения окклюзии рассматриваются в сагиттальной, трансверзальной и вертикальной плоскости. Следует рассматривать вид смыкания зубных рядов в переднем и боковом участках зубных рядов. Если с одной стороны зубного ряда смыкание бугровое и образуется дистальный тип их смыкания, а с другой стороны может быть нормальное смыкание, можно рассматривать смыкание боковой группы зубов как одностороннюю дистальную окклюзию.

Следует рассматривать соотношение боковых сегментов верхнего и нижнего зубного ряда. Боковой сегмент верхнего зубного ряда начинается от бугра клыка до мезиально-щечного бугра первого моляра. Боковой сегмент нижнего зубного ряда начинается от проксимальной контактной точки клыка и первого премоляра до межбугровой фиссуры первого моляра. В норме боковой сегмент верхнего зубного ряда соотносится с таковым нижнего зубного ряда (см. рис. 4.3).

Диагноз дистальной или мезиальной окклюзии ставится только в том случае, когда в боковых участках зубных рядов (слева и справа) смыкание происходит с образованием дистальной или мезиальной ступени и возникает дистальный или мезиальный вид смыкания зубных рядов.

Дистальная окклюзия зубных рядов диагностируется, когда нарушено их смыкание в боковых участках, а именно: верхний зубной ряд смещен вперед по отношению к нижнему или нижний зубной ряд смещен назад по отношению к верхнему. При этой аномалии боковой сегмент верхнего зубного ряда располагается впереди такового сегмента нижнего зубного ряда (рис. 4.4).

Рис. 4.4. Взаимоположение сегментов зубных рядов с дистальной окклюзией

Мезиальная окклюзия зубных рядов наблюдается, когда нарушено их смыкание в боковых отделах, а именно: верхний зубной ряд смещен назад по отношению к нижнему или нижний зубной ряд смещен вперед по отношению к верхнему. При этой аномалии боковой сегмент верхнего зубного ряда располагается позади такового сегмента нижнего зубного ряда (рис. 4.5). В переднем участке наблюдается формирование обратной резцовой окклюзии или дизокклюзии в результате перемещения зубов верхней челюсти нёбно (ретрузия резцов) или вестибулярного перемещения резцов нижней челюсти (протрузия резцов).

При перемещении резцов верхней челюсти вперед или нижней назад возникает дизокклюзия фронтальной группы зубов. Например: дизокклюзия в результате протрузии верхних резцов или ретрузии нижних резцов.

Рис. 4.5. Взаимоположение сегментов зубных рядов с мезиальной окклюзией

Вертикальная резцовая дизокклюзия - наблюдается отсутствие смыкания передней группы зубов (рис. 4.6).

При глубоком резцовом перекрытии различают два вида аномалий окклюзии: глубокая резцовая дизокклюзия и глубокая резцовая окклюзия (рис. 4.7).

Глубокая резцовая дизокклюзия - верхние резцы перекрывают одноименные нижние зубы без из смыкания.

При глубокой резцовой окклюзии верхние резцы перекрывают одноименные нижние зубы более чем на 1/3 высоты коронки. Смыкание резцов сохранено.

Рис. 4.6. Дизокклюзия

Рис. 4.7. Глубокое резцовое перекрытие

Рис. 4.7 (продолжение)

Перекрестная окклюзия:

Рис. 4.8. Вестибулоокклюзия

Рис. 4.9. Палатоокклюзия

Рис. 4.10. Лингвоокклюзия

Данная классификация выдержана в одном ключе: аномалии смыкания зубных рядов в сагиттальной, вертикальной, трансверзальной плоскости характеризуются в зависимости от вида смыкания.

Признаки аномалий окклюзии можно определить в переднем и боковом участке зубных рядов в сагиттальном, вертикальном и трансверзальном направлении.

В сагиттальном направлении: в переднем участке может быть сагиттальная резцовая дизокклюзия за счет протрузии верхних передних резцов и ретрузии нижних передних резцов. По величине сагиттальной щели можно судить о степени выраженности зубочелюстных аномалий (рис. 4.11).

Рис. 4.11. Сагиттальная резцовая дизокклюзия

В переднем участке зубных рядов может быть прямая резцовая окклюзия, а также обратная резцовая окклюзия и дизокклюзия (рис. 4.12).

Рис. 4.12. Обратная резцовая окклюзия

Дистальная окклюзия зубных рядов образуется тогда, когда боковой сегмент верхнего зубного ряда (от клыка до первого моляра) находится впереди аналогичного сегмента нижнего зубного ряда и образуется дистальная ступень (рис. 4.13).

Рис. 4.13. Дистальная окклюзия зубных рядов

Рис. 4.13 (продолжение)

В сагиттальной плоскости может быть определена мезиальная окклюзия, боковой сегмент нижнего зубного ряда находится впереди аналогичного сегмента верхнего зубного ряда (рис. 4.14).

Рис. 4.14. Мезиальная окклюзия

В вертикальном направлении: в переднем участке верхние передние зубы не контактируют с нижними передними зубами и образуется вертикальная щель (рис. 4.15). По величине вертикальной щели можно судить о степени выраженности аномалии.

Рис. 4.15. Вертикальная резцовая дизокклюзия

Рис. 4.16 (продолжение)

Может формироваться глубокое резцовое перекрытие, когда верхние передние зубы более чем на 1/3 перекрывают нижние передние зубы. В одном случае может быть сохранен режуще-бугорковый контакт (глубокая резцовая окклюзия) (рис. 4.16).

В другом случае может быть увеличена глубина резцового перекрытия без сохранения режуще-бугоркового контакта (глубокая резцовая дизокклюзия) (рис. 4.17).

Рис. 4.16. Глубокая резцовая окклюзия

Рис. 4.17. Глубокая резцовая дизокклюзия

В боковых участках зубных рядов тоже может формироваться дизокклюзия (рис. 4.18).

Рис. 4.18. Дизокклюзия боковой группы зубов

В трансверзальном направлении: в переднем участке можно диагностировать несовпадение средней межрезцовой линии (трансверзальная резцовая окклюзия, дизокклюзия) (рис. 4.19).

Рис. 4.19. Трансверзальная резцовая окклюзия, дизокклюзия

По величине несоответствия можно судить о степени выраженности. В боковых участках рядов можно выявить вестибулоокклюзию, палатоокклюзию и лингвоокклюзию (рис. 4.20).

Рис. 4.20. Перекрестная окклюзия зубных рядов

Приведенная классификация выдержана в одном ключе: аномалии смыкания зубных рядов в сагиттальной, вертикальной, трансверзальной плоскости характеризуются в зависимости от вида смыкания.

ВОЗ рекомендует пользоваться Международной классификацией стоматологических болезней на основе МКБ-10. Отмечено много несовпадений, но тем не менее необходимо сопоставить виды зубочелюстных аномалий, приведенные в МКБ-10 и в классификации, предложенной кафедрой ортодонтии МГМСУ, утвержденной на X съезде ортодонтов России.

Примечание: полужирный шрифт обозначает несовпадение с МКБ-10.

Ребенок наследует от родителей особенности строения зубочелюстной системы и лица. Это касается размера и формы зубов, размера челюстей, особенностей мышц, функции и строения мягких тканей и т.д., а также модели их формирования (Грабер). Возможно, ребенок унаследует все параметры от одного родителя, но возможно, что, например, размер и форма его зубов будут как у матери, а размер и форма челюстей - как у отца, что может вызвать нарушение соотношения размеров зубов и челюстей (например, крупные зубы при узкой челюсти приведут к дефициту места для них в зубном ряду).

Наследственные заболевания, пороки развития приводят к резкому нарушению строения лицевого скелета. К этой группе заболеваний относятся врожденные расщелины верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба, синдром Ван-дер-Вуда (сочетание расщелины нёба и свищей нижней губы), болезнь Шеришевского, группа дизостозов, одним из ведущих симптомов которых является врожденное недоразвитие челюстных костей (одноили двустороннее), синдромы Франческетти, Гольденхара, Робена, болезнь Крузона, гипогидротическая эктодермальная дисплазия (рис. 5.1-5.4).

Рис. 5.1. Резкое недоразвитие нижней челюсти

Рис. 5.2. Резкое недоразвитие среднего участка лица (синдром Крузона)

Рис. 5.3. Краниоключичный дизостоз

Рис. 5.4. Ортопантомограмма челюстей пациента с гипогидротической эктодермальной дисплазией

Различные исследования показали, что от трети до половины детей с расщелиной нёба имеют наследственную форму этого порока развития.

Тяжелые системные врожденные заболевания также могут сопровождаться пороками развития зубов и челюстей. Так, например, при эктодермальной ангидротической дисплазии и кранио-ключичном дизостозе наблюдаются врожденные аномалии зубов верхней и нижней челюсти, нарушение правильной анатомической формы сформировавшихся и прорезавшихся зубов. При остеохондродистрофии отмечается порок развития челюстных костей в различной форме: увеличение размеров верхней челюсти, двойной альвеолярный отросток и др. (Колесов А.А., 1985).

Наследственными являются нарушения развития эмали зубов (несовершенный амелогенез), дентина (несовершенный дентиногенез), а также наследственное нарушение эмали и дентина, которое известно как синдром Стентона-Капдепона (рис. 5.5). По наследству передаются и аномалии размера челюстей (макро- и микрогнатия), а также их положение в черепе (прогнатия, ретрогнатия).

Рис. 5.5. Синдром Стентона-Капдепона (несовершенный одонтогенез)

Аномалии зубов и челюстей генетического характера влекут за собой нарушения смыкания зубных рядов, в частности нарушение смыкания в сагиттальной плоскости. По наследству может передаваться вид нарушения смыкания зубных рядов по вертикали (вертикальная резцовая дизокклюзия, глубокая резцовая дизокклюзия и окклюзия).

Диастема (латеральное положение центральных резцов), низкое прикрепление уздечки верхней губы, короткая уздечка языка, нижней губы, мелкое преддверие полости рта, а также адентия - все эти аномалии могут передаваться по наследству.

Существует определенная взаимосвязь между аномалиями органов рта и зубочелюстной системы. Так, низко прикрепленная уздечка верхней губы может явиться причиной диастемы, а вследствие короткой уздечки языка задерживается развитие нижней челюсти в переднем участке, нарушается речевая артикуляция. Мелкое преддверие полости рта и короткая уздечка нижней губы приводят к обнажению шеек нижних резцов и возникновению пародонтита (рис. 5.6).

Рис. 5.6. Возникновение диастемы в результате низкого прикрепления уздечки верхней губы. Короткая уздечка нижней губы и языка

Эндокринная система имеет исключительное значение в развитии растущего ребенка, она существенно влияет на формирование зубочелюстной системы.

Действие эндокринных желез начинается на ранних стадиях внутриутробного развития ребенка, поэтому нарушение их функций может явиться причиной врожденных аномалий зубочелюстной системы. Однако дисфункция желез внутренней секреции может наблюдаться и после рождения.

Отклонения в функционировании разных желез внутренней секреции вызывают соответствующие отклонения в развитии зубочелюстной системы.

При гипотиреозе - понижении функции щитовидной железы - происходит задержка развития зубочелюстной системы, наблюдается несоответствие между этапом развития зубов, челюстных костей и возрастом ребенка. Клинически отмечается задержка прорезывания молочных зубов, период смены молочных зубов на постоянные задерживается на 2-3 года. Наблюдается множественная гипоплазия эмали, корни постоянных зубов формируются значительно позже. Задерживается развитие челюстей (остеопороз), возникает их деформация. Отмечаются адентия, атипичная форма коронок зубов и уменьшение их размеров.

При гипертиреозе - повышении функции щитовидной железы - наблюдается западение средней и нижней трети лица, что связано с задержкой сагиттального роста челюстей.

Наряду с изменением морфологического строения зубов, зубных рядов и челюстей нарушается функция жевательных, височных мышц и мышц языка, что в совокупности приводит к нарушению смыкания зубных рядов, наблюдается также более раннее прорезывание зубов.

При гиперфункции паращитовидных желез повышается сократительная реакция мышц, в частности жевательных и височных.

В результате нарушения кальциевого обмена происходит деформация челюстных костей, формирование глубокой окклюзии. Кроме того, отмечаются рассасывание межальвеолярных перегородок, истончение коркового слоя челюстных и других костей скелета.

Гипофункция коры надпочечников приводит к нарушению сроков прорезывания зубов и смены молочных зубов.

У больных с врожденным андрогенитальным синдромом отмечается ускоренный рост костно-хрящевых зон лицевого скелета. Это проявляется в развитии основания черепа и нижней челюсти в сагиттальном направлении.

Цереброгипофизарный нанизм сопровождается непропорциональным развитием всего скелета, в том числе черепа. Мозговой череп достаточно развит, тогда как лицевой скелет даже у взрослого напоминает детский. Это связано с уменьшением турецкого седла, укорочением средней части лица, верхней макрогнатией, что приводит к нарушению соотношения размеров зубов и челюстей. Характерна задержка прорезывания зубов, а иногда их ретенция.

Экзогенные причины могут действовать внутриутробно и после рождения, быть общими и местными. Соответственно они называются пренатальными и постнатальными.

К пренатальным общим причинам относится неблагоприятная окружающая среда. К факторам внешней среды относятся недостаток фтора в питьевой воде, недостаточное ультрафиолетовое облучение, чрезмерный радиоактивный фон. В последнее время выявлено значительное увеличение числа зубочелюстных аномалий в зонах повышенной радиоактивности.

К врожденным нарушениям зубочелюстной системы могут привести неправильное положение плода, давление амниотической жидкости на плод, несоответствие между объемом амниона и плода, амниотические тяжи.

К местным пренатальным факторам относится работа беременной на химическом производстве, в рентгеновском отделении, тяжелая физическая работа.

Установлено, что расщелина губы и нёба может иметь ненаследственную природу, а явиться следствием неблагоприятных пренатальных причин, а также токсикозов беременной, курения, стрессовых ситуаций, вирусных заболеваний (корь, краснуха), приема некоторых медикаментов.

Затрудненное носовое дыхание приводит к нарушению жизнедеятельности организма и рассматривается как причина расстройства умственного и физического развития (Л.М. Демнер, Ф.Ф. Маннанова). Нарушение психического развития в сочетании с общей слабостью, бледностью, пониженной резистентностью к инфекции является клинической характеристикой детей с аденоидными разрастаниями в носоглотке, затрудняющими носовое дыхание (рис. 5.7).

Рис. 5.7. Патологическое состояние носоглотки и нарушение носового дыхания

По наблюдениям Л.В. Ильиной-Маркосян, у большинства детей, болевших рахитом, увеличены миндалины, отмечается затрудненное носовое дыхание. Под влиянием силы мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти, происходит деформация челюстных костей. Нижний зубной ряд приобретает трапециевидную форму в результате уплощения переднего отдела. Верхний зубной ряд приобретает седловидную форму в результате давления щечной мускулатуры на зубные ряды в области премоляров. Формируется вертикальная резцовая дизокклюзия.

Нарушение носового дыхания может быть связано с патологическими процессами в носу и носоглотке: гипертрофией нёбных и глоточных миндалин, наличием полипов в носу, искривлением носовой перегородки, аденоидными разрастаниями (рис. 5.8).

Рис. 5.8. Резкая гипертрофия нёбно-глоточных миндалин и схематическое изображение положения языка при нормальной окклюзии (а) и окклюзии, обусловленной гипертрофией миндалин (б)

Рис. 5.9. Лицо пациента при нарушении носового дыхания

Ротовое дыхание приводит к нарушению деятельности мимических и жевательных мышц, круговой мышцы рта, языка. У детей, дышащих через рот, губы не сомкнуты, рот полуоткрыт (рис. 5.9). Язык изменяет свое положение, располагается на дне рта, что приводит к сужению и деформации верхней челюсти. У таких детей формируется дистальная окклюзия зубных рядов. Установлена связь между способом дыхания и развитием черепа, что играет немаловажную роль в возникновении зубочелюстных аномалий.

А.А. Гладков определил увеличение высоты нёба у лиц с нарушенным носовым дыханием, а также возникновение аномалий прикуса при искривлении носовой перегородки. Причиной возникновения аномалий могут быть аллергические реакции, появляющиеся в носоглотке. Установлено их влияние на развитие носонёбных дуг и области верхних носовых ходов, в результате чего сужается верхняя челюсть, отмечаются протрузия верхних зубов, нижняя ретрогнатия.

А.А. Погодина также считает, что гипертрофия нёбных миндалин, аденоиды нижних носовых раковин приводят к зубочелюстным аномалиям. У таких детей формируются дистальная окклюзия зубных рядов и вертикальная резцовая дизокклюзия.

Механизм возникновения аномалий у детей с нарушением носового дыхания изучала и М.М. Ванкевич, которая обнаружила, что при ротовом дыхании изменяется миодинамическое равновесие мышц антагонистов и синергистов. Изменяется также положение языка, повышается активность жевательных и щечных мышц, что приводит к формированию вертикальной резцовой дизокклюзии.

Все болезни детского возраста, вследствие ослабления организма ребенка, могут приводить к задержке роста челюстей.

Выделяя местные причины возникновения зубочелюстных аномалий, следует рассмотреть нарушение естественного вскармливания. Известно, что у новорожденного нижняя челюсть расположена дистально (младенческая ретрогения). На первом году жизни ребенка в результате акта сосания при естественном вскармливании происходит активный рост нижней челюсти.

Для того чтобы получить молоко из груди матери, ребенок, выдвигая нижнюю челюсть, губами захватывает сосок груди матери. В полости рта возникает отрицательное давление и в результате функциональной активности мышц челюстно-лицевой области, определяющих ритмичность движения нижней челюсти, ребенок получает молоко из груди матери (рис. 5.10). Естественное вскармливание способствует правильному развитию не только зубочелюстной системы, но и всего организма, так как ребенок получает с молоком матери полноценное питание.

Рис. 5.10. Правильное положение головы ребенка при естественном вскармливании (а); грудное вскармливание (рисунок по Коркхаузу). Первая фаза - фаза сосания, вторая - фаза глотания (б)

При искусственном вскармливании родители обычно делают в соске большое отверстие для того, чтобы ребенок получил больше молока, и ему приходится это молоко быстро проглатывать. Вследствие этого преобладают глотательные, а не сосательные движения нижней челюсти. Мышцы челюстно-лицевой области не принимают активного участия в акте сосания.

Способствуют образованию зубочелюстных аномалий форма и размер соски. Длинная круглая соска изменяет положение языка, нарушает миодинамическое равновесие между жевательной мускулатурой и мышцами языка. Функция круговой мышцы повышена, при пользовании соской щеки втягиваются (рис. 5.11).

Правильное положение головы ребенка играет важную роль в развитии зубочелюстной системы. Во время искусственного кормления голова ребенка часто располагается неправильно - она запрокинута. Поэтому у детей, находящихся на искусственном вскармливании, задерживается рост нижней челюсти, формируется дистальная окклюзия.

Рис. 5.11. Схематическое изображение влияния длинной соски и ее формы на мускулатуру лица (рисунок по А. Мюллеру)

Искусственно вскормленный ребенок легче подвержен инфекционным, аллергическим заболеваниям. Поэтому искусственное вскармливание нельзя рассматривать только как неблагоприятный фактор местного действия.

Материнская грудь насыщает не только тело, но и душу. Поэтому матери, предлагающие ребенку вместо груди резиновую пустышку, фактически разрушают естественный процесс развития чувственности мужчины или женщины. И это не может не сказаться отрицательно на его дальнейшей личной жизни.

Еще древние греки считали, что кормление грудью - весьма эротичный ритуал как для младенца, так и для самой матери. Кроме того, в младенческом возрасте человек начинает обращать внимание на отношения между матерью и отцом и даже их анализировать. Объятия, прикосновения и ласки помогают младенцу обрести чувство близости со своими родителями.

Зубочелюстные аномалии могут явиться следствием кормления ребенка старше 3 лет мягкой пищей. Зубочелюстная система не получает достаточной нагрузки, результатом чего является отсутствие трем и последующее скученное положение постоянных зубов (рис. 5.12).

Установлено, что при отсутствии трем между молочными фронтальными зубами тесное положение постоянных зубов обнаруживается в 80% слуаев, тогда как у детей с тремами оно наблюдается только в 7,7% случаев (Л.Ф. Каськова).

Рис. 5.12. Ортопантомограмма ребенка 6 лет. Размеры коронок постоянных резцов больше размеров коронок молочных резцов. Тремы между молочными резцами недостаточны. Зачатки боковых зубов повернуты вокруг оси

Одной из причин, приводящих к аномалиям зубочелюстной системы, являются вредные привычки. В.П. Окушко дает определение вредных привычек как «часто повторяющиеся сокращения мышц околоротовой области языка, движения нижней челюсти, связанные с сосанием и прикусыванием пальцев, губ, щек, предметов, и привычки, связанные с нарушением функций жевания, глотания, дыхания и речи, а также привычки, связанные с нарушением позы тела, осанки, нарушением положения нижней челюсти, языка» (рис. 5.13).

Ю.А. Гиоева, О.П. Бирюкова (2003) определили взаимосвязь сагиттальных аномалий окклюзии с нарушением осанки (рис. 5.14).

По данным исследований, проведенных Новосибирским НИИТО Министерства здравоохранения РФ, установлено (рис. 5.15, 5.16):

Рис. 5.13. Вредные привычки, влияющие на возникновение зубо-челюстных аномалий

Рис. 5.14. Неправильная осанка способствует возникновению и усугублению сагиттальных аномалий окклюзии

Рис. 5.15. Нарушение осанки у детей с дистальной окклюзией

Рис. 5.16. Нарушение осанки у детей с мезиальной окклюзией

Нарушение осанки и деформации позвоночника изучены с применением метода компьютерно-оптической топографии. Достоинства метода:

Выводы:

По наблюдениям В.Я. Дымшиц, частота зубо-челюстных аномалий у детей с вредными привычками вдвое больше, чем без них. Частота вредных привычек с возрастом уменьшается: от 24% в 1-3 года до 7,6% у 6-7-летних детей, тогда как частота зубочелюстных аномалий увеличивается. Уменьшение частоты вредных привычек с возрастом связано, по мнению многих авторов, с угасанием сосательного рефлекса. По мнению ряда авторов, вредные привычки сосания возникают вследствие длительного (больше года) пользования пустышкой. Каждая привычка сосания приводит к определенной аномалии.

Появление вредных привычек связано не только с нарушением процесса вскармливания. Они могут появиться в тяжелых семейных ситуациях - при разводах, алкоголизме, смерти родителей, на фоне астенического или невротического характера ребенка, при поступлении в сад, школу. Вредные привычки чаще встречаются у детей с детским церебральным параличом и другими заболеваниями центральной нервной системы, при задержке умственного развития.

Существует ряд других вредных привычек, также приводящих к неправильному росту челюстей.

Привычка спать с запрокинутой головой сопровождается длительным смещением челюсти назад, что способствует формированию дистальной окклюзии. Привычка спать с низко опущенной на грудь головой сопровождается смещением нижней челюсти и формированием мезиальной окклюзии.

Привычка спать в одной позе - на спине, животе, на боку, а также подложенной под щеку рукой - способствует несимметричному развитию челюстей, сужению или смещению нижней челюсти.

Положение головы ребенка впереди вертикальной оси туловища приводит к аномалиям прикуса, в то время как при правильной осанке голова и туловище находятся на одной вертикали.

Неправильное положение туловища в положении сидя, поддерживание головы ладонями или упор подбородком на твердый предмет приводят к зубочелюстным аномалиям (Ф.Я. Хорошилкина).

Зубочелюстные аномалии возникают вследствие кариеса, его осложнений и связанного с ним раннего удаления молочных зубов. Чаще всего удаляют молочные моляры, что приводит к смещению соседних зубов и мезиальному прорезыванию первых постоянных моляров. В последующем места для прорезывания моляров будет недостаточно (рис. 5.17).

Рис. 5.17. Ортопантомограмма челюстей ребенка 11 лет. Мезиальный наклон коронок 36,46 вследствие раннего удаления V|V. Недостаток места для прорезывания 35,45. Наклон зачатков

Раннее удаление передних зубов верхней челюсти происходит вследствие травмы, что также приводит к смещению соседних зубов, нарушению строения зубного ряда, формированию неправильной окклюзии.

Кариес и его осложнения приводят к деформации зубных рядов, зубоальвеолярному удлинению, формированию аномалий окклюзии (рис. 5.18).

Рис. 5.18. Кариозное разрушение временных и постоянных зубов

Осложнение кариеса может привести к воспалительным заболеваниям челюстей, в том числе остеомиелиту. Он может возникнуть также вследствие травмы и гематогенно. При остеомиелите возможна гибель зачатков молочных и постоянных зубов, а иногда и гибель обширных участков кости. Гибель мыщелкового отростка нижней челюсти в детском возрасте всегда приводит к замедлению или остановке продольного роста кости на стороне повреждения с развитием тяжелых деформаций (А.А. Колесов).

К асимметричному росту челюстей, несимметричной форме зубных рядов и как следствие - асимметрии лица приводит жевание на одной стороне. Эта привычка может возникать по причине разрушенных зубов на другой стороне или их удаления. Следствием может также явиться односторонняя гипертрофия жевательных мышц.

Причиной тяжелых костных деформаций нередко является дефект какого-нибудь отдела кости, образовавшийся вследствие патологического процесса или в результате операционной травмы. В период роста челюстных костей дефекты альвеолярного отростка тела челюсти способствуют развитию вторичных деформаций и повреждений противоположной челюсти.

Потеря зачатков молочных и постоянных зубов, удаление молочных зубов в раннем возрасте всегда приводит к нарушению роста и формообразования альвеолярного отростка и развитию деформации зубного ряда.

Одним из важных факторов, определяющих развитие зубочелюстной системы, является действие мышц челюстно-лицевой области как во время жевания, глотания, дыхания и речи, так и в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти. Сохранение миодинамического равновесия между мышцами антагонистами и синергистами создает условия для нормального развития зубочелюстной системы. Искажение функции жевания в результате изменения миодинамического равновесия мышц антагонистов и синергистов является мощным этиологическим фактором аномалий положения зубов и челюстей, приводящим к аномалиям окклюзии.

Нарушение миодинамического равновесия наблюдается между щечной, жевательной, височной мускулатурой и надподъязычными мышцами. Миодинамическое равновесие может быть нарушено между круговой мышцей рта, подбородка и мышцами дна полости рта, а также между последними и жевательной и щечной мускулатурой (рис. 5.19).

>*Рис. 5.19.* Миодинамическое равновесие мышц антагонистов и синергистов (по Виндерс)

У детей с аномалиями окклюзии наблюдается изменение миодинамического равновесия мышц антагонистов и синергистов, повышаются биопотенциалы надподъязычных мышц в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти и при жевании. В то же время в жевательных и височных мышцах снижается биоэлектрическая активность. На начальном этапе изменения функции жевания миодинамическое равновесие и координированная деятельность мышц могут быть не нарушены, а происходит увеличение периода жевания и количества жевательных движений. Уменьшение высоты нижнего отдела лица сопровождается повышением амплитуды электромиограммы (ЭМГ) жевательной и мимической мускулатуры.

Функциональная недостаточность круговой мышцы рта может быть причиной увеличения длины верхнего зубного ряда и степени выраженности дистальной окклюзии. Это объясняется тем, что при функциональной недостаточности круговой мышцы рта ослабляется ее давление на верхние резцы, тогда как давление языка на них начинает превалировать и резцы смещаются в губном направлении, увеличивая тем самым длину зубного ряда и величину сагиттальной щели. При дистальной окклюзии изменяется положение нижней губы: соприкасаясь с нёбной поверхностью верхних резцов, она способствует смещению их вестибулярно.

Установлено, что функциональное состояние круговой мышцы связано с длиной верхнего зубного ряда, длиной апикального базиса верхней челюсти и величиной сагиттальной щели. При аномалиях окклюзии зубных рядов биоэлектрическая активность круговой мышцы рта в несколько раз повышается по сравнению с нормой, а выносливость мышцы существенно снижается. При относительном физиологическом покое нижней челюсти тонус круговой мышцы рта больше, чем мышц языка.

Язык оказывает влияние на положение резцов: чем выше биоэлектрическая активность мышц языка, тем больше протрузия верхних резцов. Нарушение функции языка может привести к дистальной или мезиальной окклюзии.

Функциональное состояние мышц языка взаимосвязано с сагиттальными размерами верхнего зубного ряда: длиной переднего отрезка, апикального базиса, проекционной длиной всего зубного ряда. Установлено, что чем уже зубной ряд и апикальный базис нижней челюсти, чем меньше объем рта, тем выше биопотенциалы мышц языка.

Язык является сильным мышечным органом, который существенно влияет на формирование зубочелюстной системы. Макроглоссия (увеличение размеров языка) приводит к деформации челюстных костей и возникновению резцовой дизокклюзии (рис. 5.20). Язык может изменять свое положение у детей с заболеваниями носоглотки, когда затруднено носовое дыхание.

Рис. 5.20. Макроглоссия

Большое значение в возникновении зубочелюстных аномалий имеет функционирование мышц, участвующих в глотании. Функция глотания, осуществляемая группой мышц, претерпевает перестройку на разных этапах развития ребенка. После рождения ребенка и до прорезывания молочных зубов ему присущ инфантильный тип глотания. Язык во время глотания упирается в мягкие ткани губ и щек. С начала и до окончания полного прорезывания зубов происходит изменение типа глотания. Формируется соматический тип глотания. Глотание осуществляется при сомкнутых зубных рядах, и язык упирается в оральную поверхность зубов, а его кончик - в нёбную поверхность верхних передних зубов. Создается миодинамическое равновесие.

Если инфантильный тип глотания сохраняется и после полного прорезывания молочных зубов, кончик языка проскальзывает между зубами. Начинает превалировать функция подбородочной мышцы. Наблюдается деформация зубных рядов: зубоальвеолярное укорочение нижней челюсти в переднем участке, протрузия верхних передних зубов и зубоальвеолярное удлинение верхней челюсти в боковых участках - формируется дизокклюзия (рис. 5.21).

Для детей с инфантильным типом глотания характерны определенные лицевые признаки: несмыкание губ, напряжение подбородочной мышцы (симптом наперстка), мышцы лица принимают участие в акте глотания.

Рис. 5.21. Вертикальная дизокклюзия при нарушении функции языка при глотании

Однако не всегда в клинических условиях у конкретного больного удается определить, что первично: нарушение формы или нарушение функции, либо то и другое развивается параллельно. Так, например, доказано, что ограничение подвижности височно-нижнечелюстного сустава, обусловленное его заболеванием, выявляет резкое нарушение координации жевательных мышц: значение биопотенциала мышц, поднимающих челюсть, снижается, а опускающих - резко возрастает по сравнению с нормой.

Привычка детей избегать жесткой пищи для облегчения жевания и проглатывания, длительное кормление ребенка жидкой пищей могут привести к нарушению функции глотания.

Нарушение положения нижней челюсти при ее относительном физиологическом покое приводит к зубочелюстным аномалиям. Нижняя челюсть может быть опущена в связи с нарушением мышечного равновесия между задними и передними шейными мышцами, а также с изменением функции жевательных мышц и круговой мышцы рта. Неправильное положение нижней челюсти может быть связано с нарушением функции языка и такими вредными привычками, как выдвижение нижней челюсти или смещение ее в сторону.

Таким образом, существует много факторов, способствующих формированию зубочелюстных аномалий. Они часто сочетаются, иногда действуют последовательно, не всегда можно четко разделить их на общие и местные, наследственные и экзогенные. Поэтому можно сказать, что деление причин аномалий на группы часто бывает условным. Однако доля наследственных аномалий значительно меньше, чем возникновение их под влиянием экзогенных причин. Поэтому основное внимание следует уделять изучению и устранению этиологических факторов внешней среды, а также способствовать правильному течению беременности и развитию ребенка.

В последующих главах будут рассмотрены вопросы, связанные с клиническим обследованием детей, а также с использованием специальных методов исследования, к которым относятся методы антропометрических измерений лица и головы пациента, гипсовых моделей зубных рядов, лучевые и функциональные методы.

Комплексное исследование зубочелюстной системы пациента необходимо для постановки правильного диагноза и выбора плана и метода лечения. Только полное обследование пациента позволит точно классифицировать те или иные аномалии зубов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей, определить аномалии размера, положения челюстных костей, их взаимоотношения, т.е. выявить обусловленность аномалии окклюзии, установив симптомокомплекс морфологических и функциональных изменений зубочелюстной системы.

Следует помнить, что аномалии зубов, зубных рядов, челюстных костей в конечном итоге приводят к аномалиям окклюзии зубных рядов, которые включают весь симптомокомплекс зубочелюстных аномалий. Вид смыкания зубных рядов может быть один и тот же, а причины, приводящие к этой аномалии, могут быть разные. Отсюда и план лечения будет индивидуальный.

В основе аномалии окклюзии зубных рядов лежат аномалии зубов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей, аномалии челюстей, которые в итоге приводят к нарушению эстетики лица, а также к функциональному расстройству мышц челюстно-лицевой области. Именно на это следует обращать особое внимание при обследовании как на определяющий фактор при решении вопроса о проведении ортодонтического лечения.

В ортодонтии используются как клинические, так и специальные методы диагностики. Клиническое обследование является ведущим при постановке диагноза в ортодонтии. Оно включает опрос (сбор анамнеза), внешний осмотр пациента, осмотр лица, осмотр рта.

При внешнем осмотре пациента (рис. 6.1) определяют:

Рис. 6.1. Внешний осмотр

Осмотр лица пациента в фас (рис. 6.2) показывает:

Рис. 6.2. Осмотр лица в фас

Осмотр лица пациента в профиль (рис. 6.3) показывает:

Пальпация мышц челюстно-лицевой области осуществляется для выявления уплотнений мышц, асимметрии активности мышц при смыкании зубных рядов, обнаружения триггерных (пусковых) зон при болевых синдромах, болезненных участков мышц (рис. 6.4).

Осмотр рта включает:

Л.В. Ильина-Маркосян (1974) предложила функциональные пробы, которые позволяют оценить в статическом и динамическом состоянии положение нижней челюсти.

Первая проба позволяет определить положение нижней челюсти при ее относительном физиологическом покое. Пациента просят открыть рот и после этого произвести поднимание нижней челюсти до смыкания губ. При этом в норме расстояние между режущими краями резцов должны быть в пределах 2-4 мм. Уменьшение этого расстояния свидетельствует о зубоальвеолярном удлинении передних зубов. При этом можно наблюдать смыкание губ с напряжением или без, а также отсутствие их смыкания (рис. 6.5).

Рис. 6.3. Осмотр лица в профиль

Рис. 6.4. Пальпация мышц челюстно-лицевой области

Рис. 6.5. Определение относительного физиологического положения нижней челюсти. Смыкание губ с напряжением (внизу)

У некоторых пациентов наблюдается смыкание зубных рядов, но отсутствует относительный физиологический покой нижней челюсти, т.е. мышцы челюстно-лицевой области находятся в постоянном гипертонусе. Гиперфункция мышц околоротовой области бывает у пациентов при асимметрии лица, при увеличенной или уменьшенной нижней трети лица, при смещении нижней челюсти вперед или назад (рис. 6.6).

Рис. 6.6. Гиперфункция мышц околоротовой области

Вторая проба позволяет определить вид смыкания зубных рядов. Пациента просят сомкнуть зубные ряды и определяют вид смыкания зубных рядов в переднем и боковых участках. Оценивается смыкание зубных рядов, пар зубов-антагонистов в сагиттальной, вертикальной и трансверзальной плоскости (рис. 6.7).

При смыкании зубных рядов оценивается также совпадение (или несовпадение) средней межрезцовой линии, что может свидетельствовать о положении верхних или нижних резцов, положении нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Совпадение средней линии характерно для лиц с физиологической окклюзией, а ее отсутствие - для пациентов с трансверзальными аномалиями окклюзии (рис. 6.8).

Рис. 6.7. Смыкание зубных рядов при привычном положении нижней челюсти

Рис. 6.8. Средняя межрезцовая линия не совпадает при смыкании зубных рядов

Третья проба - опускание нижней челюсти и ее поднимание с последующим смыканием зубных рядов. С помощью этой пробы возможно определить экскурсию нижней челюсти и конфигурацию ее движений (рис. 6.9).

Определяются величина опускания нижней челюсти, наличие девиации и момент ее появления.

При этом нижняя челюсть опускается вниз и смещается назад, описывая концентрическую кривую с общим центром в суставной головке. При максимальном опускании нижней челюсти определяется ее вариабельность.

В норме, по данным Е.И. Гаврилова и А.С. Щербакова, величина опускания нижней челюсти равна в среднем 44 мм; по данным М.Д. Гросса и Д.Д. Метьюс - 40-50 мм, Т.В. Лисовой и А.Б. Слабковской - 37-62 мм (49,0±1,5).

Рис. 6.9. Траектория движения нижней челюсти

При нормальном смыкании зубных рядов проекция средней линии совпадает и при опускании нижней челюсти. Несовпадение средней линии при опускании нижней челюсти более выражено в случае нарушения функции ВНЧС и мышц челюстно-лицевой области (рис. 6.10).

Рис. 6.10. Клиническая проба для дифференциальной диагностики форм перекрестной окклюзии

Если же при смыкании зубных рядов наблюдается несовпадение средней линии, а при опускании нижней челюсти она совпадает или почти совпадает, то причиной является нарушение окклюзии зубных рядов, и в первую очередь глубина резцового перекрытия.

Четвертая проба - выдвижение нижней челюсти дает представление об экскурсии нижней челюсти (в норме в пределах 7-10 мм). При выдвижении нижней челюсти смыкаются режущие края резцов, в то же время в боковых участках наблюдается равномерная щель между зубными рядами слева и справа, а также отсутствие суперконтактов между зубами-антагонистами.

При выдвижении нижней челюсти до контакта режущих краев нижних резцов с режущими краями верхних оценивают симметричность и величину разобщения в боковых отделах справа и слева (рис. 6.11).

Рис. 6.11. Величина разобщения зубных рядов при выдвижении нижней челюсти

Рис. 6.11 (продолжение)

Различная величина расстояния между боковыми зубами слева и справа свидетельствует о зубоальвеолярных нарушениях и различном уровне окклюзионной плоскости (рис. 6.12).

Рис. 6.12. Различная величина вертикальной щели слева и справа зубного ряда при выдвижении нижней челюсти

Рис. 6.12 (продолжение)

Выдвижение нижней челюсти вперед сопровождается скольжением нижних резцов по нёбной поверхности верхних до момента соприкосновения режущих краев. Путь нижних резцов называется сагиттальным резцовым путем (рис. 6.13).

Рис. 6.13. Сагиттальный резцовый путь

Рис. 6.13 (продолжение)

Сагиттальный резцовый путь зависит от вида окклюзии и в норме равен 3,9±0,2 мм, а при глубокой резцовой окклюзии - 6,9±0,5 мм, при дистальной окклюзии с ретрузией резцов - 8,1±1,5 мм, а с протрузией резцов - 9,0±0,9 мм.

При пересечении линии сагиттального резцового пути с окклюзионной плоскостью образуется угол - угол сагиттального резцового пути. По Гизи, он равен 40-50° и зависит от вида окклюзии (в норме 36,8+2,5°). При глубокой резцовой окклюзии он равен 53,5±2,5°, при дистальной окклюзии с ретрузией резцов - 52,1±4,5 °, а с протрузией резцов - 61,9±7,6°.

При выдвижении нижней челюсти возможны контакты зубов в трех точках: одна расположена на передних резцах, а две на задних бугорках последних моляров - трехпунктный контакт Бонвиля.

Очень часто при значительной глубине резцового перекрытия этот тест выполнить невозможно, так как нижняя челюсть заблокирована. Необходимо предварительно опустить нижнюю челюсть, а затем выдвинуть ее (рис. 6.14).

Пятая проба - смещение нижней челюсти влево или вправо. В норме такое движение может происходить в пределах 11-14 мм. Смещение нижней челюсти в сторону осуществляется латеральной крыловидной мышцей. При одностороннем сокращении наблюдается смещение нижней челюсти в противоположную сторону.

При выполнении этой пробы определяется наличие или отсутствие суперконтактов, которые ограничивают движение нижней челюсти и неблагоприятно влияют на функцию ВНЧС.

В норме при смещении нижней челюсти вправо (рабочая сторона) могут контактировать только клыки (клыковая защита) (рис. 6.15).

При боковых движениях наличие контактов только в области клыков на рабочей стороне называют клыковым ведением.

При смещении нижней челюсти в рабочую сторону верхушка или дистальнощечный скат нижнего клыка рабочей стороны скользит по траектории, называемой клыковым путь, - вдоль нёбного ската верхнего клыка рабочей стороны. Может быть вариант, когда все зубы-антагонисты находятся в контакте.

Рис. 6.14. Проба на выдвижение нижней челюсти

Рис. 6.15. Смещение нижней челюсти в сторону вправо

Наличие во время бокового движения на рабочей стороне контактов между двумя или более парами зубов называют групповой функцией, при этом могут вовлекаться как боковые, так и передние зубы.

Любой контакт между жевательными зубами на балансирующей стороне, который приводит к разобщению зубных рядов на рабочей стороне, называется гипербалансирующим. Такие контакты приводят к изменению пути движения нижней челюсти (рис. 6.16). На противоположной стороне (балансирующая сторона) должен быть просвет между зубными рядами.

Рис. 6.16. Проба на латеральное смещение нижней челюсти. Определяются суперконтакты на балансирующей стороне

При боковых движениях нижней челюсти рабочая суставная головка может либо просто вращаться, либо вращаться и смещаться в сторону, вверх и вниз. Такое движение называют движением Беннетта, которое заключается в смещении нижней челюсти в рабочую сторону при боковых движениях. Движение Беннетта необходимо для обеспечения ротации рабочей суставной головки под влиянием ограничений со стороны связки височно-нижнечелюстного сустава на рабочей стороне, стенок суставной ямки и эксцентричной формы суставной головки.

Угол трансверзального суставного пути (угол Беннетта) - угол, образуемый сагиттальной плоскостью и траекторией движения нерабочей суставной головки в горизонтальной плоскости.

При наличии глубокого резцового перекрытия выполнить этот тест возможно только после предварительного опускания нижней челюсти.

Шестая проба - проба Эшлера-Битнера. Тест позволяет предположить возможность улучшения эстетики лица при выдвижении нижней челюсти. Так, например, если при выдвижении нижней челюсти улучшается эстетика лица, то можно предположить, что причиной дистальной окклюзии явилось дистальное положение нижней челюсти. Если при выдвижении нижней челюсти эстетика лица ухудшается, то можно предположить, что причиной дистальной окклюзии явилось переднее положение верхней челюсти (рис. 6.17).

Седьмая проба - смещение нижней челюсти кзади. Если наблюдается краевое смыкание резцов, то есть возможность исправить мезиальную окклюзию с использованием функциональных аппаратов.

Восьмая проба - движение языка позволяет определить способность пациента достать кончиком языка до подбородка и до кончика носа, что затруднительно сделать при нормальном размере языка (рис. 6.18).

Целесообразно определить положение языка при его выдвижении и оценить расположение кончика языка относительно лицевой плоскости (рис. 6.19).

Девятая проба - определение направления окклюзионной плоскости.

Расположение окклюзионной плоскости и ее направление слева и справа определяется путем расположения между зубными рядами линейки и сопоставления ее направления со зрачковой линией и ухоглазничной линией (рис. 6.20).

Десятая проба - определение асимметрии лица во время улыбки (рис. 6.21).

Рис. 6.17. Оценка эстетики лица у пациента с дистальной окклюзией при выдвижении нижней челюсти

Рис. 6.18. Мезиальная окклюзия. Пациентка С. 17 лет: а, б - положение языка в покое; в - тест на макроглоссию; г - наличие борозд и отпечатков зубов на языке

Рис. 6.19. Диагностическая проба для определения положения языка

Рис. 6.20. Проба на определение направления окклюзионной плоскости

Рис. 6.21. Проба на выявление асимметрии лица во время улыбки

Рис. 6.21 (продолжение)

Одиннадцатая проба - глотание слюны. Определяется нормальное глотание или инфантильный тип - прокладывание языка между зубными рядами, симптом наперстка, когда подбородок напряжен (рис. 6.22).

Рис. 6.22. Инфантильное глотание и наличие симптома наперстка

Эстетика (от греч. aisthetikos - относящийся к чувственному восприятию) - наука о прекрасном в природе и искусстве. Эстетические категории (красота, гармония, мера) в античные времена считались не только характеристикой и эталоном произведения искусства или явления природы, но и формообразующими принципами как природы в целом, так и общественной жизни. Другими словами, эстетика - это философская наука об общих принципах творчества по законам красоты. В стоматологии, и в частности в ортодонтии, эстетическая оценка выступает как результат соотношения объекта и его свойств с выработанным человеком за века эстетическим идеалом, играющим роль своего рода эталона, нормы для этой оценки. Эстетический идеал не есть нечто произвольно возникающее в сознании человека, он формируется под определяющим влиянием природных и социальных условий, в которых живет человек.

Медицинская эстетика призвана заниматься реабилитацией физических свойств человеческого тела в соответствии с научно обоснованными критериями эстетической оценки. Это законы пропорциональности и симметрии, принципы формообразования и цветовой гармонии, возрастные и половые особенности и др. Тезис «о вкусах не спорят» сегодня утратил свое содержание. Количественные методы в эстетике открывают все новые закономерности в структуре красоты человека и позволяют аргументированно объяснить ее признаки.

Чтобы иметь возможность судить о какой-либо патологии в строении или функции органов лица, необходимо знать совокупность признаков их нормального состояния. Понятие «норма» в своем развитии прошло пять этапов. На 1-м этапе понятие «норма» характеризовалось как гармоничная пропорциональность в строении лица, однако в жизни идеальная гармония встречается редко. В связи с этим на 2-м этапе появилось понятие «средняя норма». Несмотря на то что математически полученная «средняя норма» стала своего рода эталоном для сравнения, на практике оказалось, что допустимые колебания от нее были значительными и зависели от многих факторов. На 3-м этапе появилось понятие «средняя индивидуализированная норма», зависящая от возраста, пола, расы и прочего, а также существующей взаимозависимости между параметрами и признаками лица. На 4-м этапе сформировалось понятие «целостная норма», когда отвергаются статистические понятия о норме и обосновываются положения о «функциональном и эстетическом оптимуме». На 5-м этапе, благодаря применению современных методов изучения строения головы и лица и функции их органов и тканей, появилось понятие «индивидуальная оптимальная норма». Данное понятие позволяет устанавливать для каждого человека оптимальную индивидуальную морфологическую, функциональную и эстетическую норму, к которой следует стремиться.

Эстетика имеет два измерения - объективное и субъективное. Объективная (замечательная) красота основана на непосредственном рассмотрении объекта, при этом подразумевается, что объект обладает свойством, достойным похвалы независимо от сознания человека. Субъективная (приятная) красота - качество, определяемое личными взглядами и вкусами человека. Стоматологи должны видеть объективную эстетику зубочелюстно-лицевой системы, замечая единство, форму, структуру, баланс, цвет, функцию и вид зубных рядов.

Принято рассматривать следующие топографические области лица: лобную, глазничную, носовую, подглазничную, ротовую, подбородочную, щечную, скуловую (рис. 6.23).

Рис. 6.23. Топографические области лица: 1 - лобная; 2 - глазничная; 3 - носовая; 4 - подглазничная; 5 - ротовая; 6 - подбородочная; 7 - щечная; 8 - околоушно-жевательная; 9 - скуловая; 10 - височная

В формировании лица участвуют многие компоненты, создающие устойчивые анатомические параметры: форма и размеры костей лицевого черепа, или скелета лица.

Скелет лица - лицевой отдел черепа, представляющий его основу, ведущую конструкцию. Как бы ни были развиты мускулатура и подкожная жировая клетчатка, внешний облик в значительной мере определяется конструкцией и формой костной основы лица. Каждый человек имеет свои особенности строения черепа и неповторимые характеристики внешности, однако конструктивно-анатомическая форма головы в основе своей у всех одинаковая. В связи с этим, определяя местоположение конструктивных линий, следует помнить, что они лежат у основания костей черепа, а не на поверхности лица (рис. 6.24).

Эстетические проблемы должны быть зафиксированы при проведении диагностики. К сожалению, эстетичность лица достаточно субъективна. Вследствие этого при обследовании оценивают пропорции лица, а не эстетические категории.

Рис. 6.24. Референтные линии лицевого отдела черепа

Для изучения мягких тканей лица используют следующие точки (рис. 6.25):

Рис. 6.25. Расположение мягкотканых точек на лице и на телерентгенограмме головы в боковой проекции

Пропорции лица

Форму головы оценивают в соответствии с головным индексом, отражающим процентное отношение поперечного диаметра головы к продольному (Martin R. и Saller K., 1957) (рис. 6.26):

Выделяют следующие варианты формы головы: долихоцефалия (dolichocephalia) при индексе 75,9 и менее, мезоцефалия (mesocephalia) - 76,0-80,9, брахицефалия (brachycephalia) - 81,0-85,4, гипербрахицефалия (hyperbrachycephalia) - 85,5 и более.

Рис. 6.26. Линии, показывающие ширину и высоту головы

Форму лица (Garson, 1910) (рис. 6.27) определяют соотношением:

где морфологическая высота лица - расстояние между точками n (задняя точка корня носа) и gn; ширина лица в области скуловых дуг - расстояние между точками zy.

Лицо очень широкое (hypereuryprosop) при показателе до 78,9, широкое (euryprosop) - при 79,0-83,9, среднее (mesoprosop) - при 84,0-87,9, узкое (leptoprosop) - при 88,0-92,9, очень узкое (hypereuryprosop) - при 93,0 и более. Форму лица можно определить с помощью лицевого индекса по Izard (IFM - индекс фациальный морфологический). Длину лица измеряют от точки oph до точки gn. Точка oph находится на пересечении средней линии лица и касательной к надбровным дугам. Ширина лица - это расстояние между наиболее выступающими точками на скуловых дугах zy (рис. 6.28).

Величина индекса от 104 и более характеризует узкое лицо, от 97 до 109 - среднее, от 96 и меньше - широкое.

Рис. 6.27. Ширина и высота лица для вычисления индекса по Гарсону

Рис. 6.28. Ширина и высота лица для вычисления индекса по Изарду

Пропорциональные отношения являются более важными, чем абсолютные значения, но даже они - просто направляющие принципы в лечении. Определяя основные индексы, не всегда можно выявить чистую морфологическую форму, и часто привлекательные лица не имеет тех размеров, которые приняты за норму. Это подтверждает тот факт, что средний индивидуум не может быть особенно привлекательным. Тем не менее изучение пропорций - это важная часть информации при обследовании (рис. 6.29).

Рис. 6.29. Параметры, используемые для определения индексов пропорциональности лица: 1 - нижняя высота лица; 2 - верхняя высота лица; 3 - высота подбородка; 4 - высота верхней губы; 5 - высота ветви нижней челюсти

Альтернативой к измерению высоты и ширины лица является его описание. Лица бывают широкие и узкие, короткие и длинные, круглые и овальные, квадратные и прямоугольные (рис. 6.30).

Рис. 6.30. Визуальные формы лица

Трансверзальные пропорции лица

При анализе пропорций лица исследуется симметрия половин лица. В небольшой степени асимметрия присутствует у большинства людей. На рис. 6.31 представлена попытка реставрации лица на портрете по его зеркальному отражению. Правая и левая половины дали различные изображения, не совпадающие с исходным вариантом.

Эта «нормальная асимметрия» лица, присутствующая у большей части людей, обычно является следствием незначительных различий между его половинами. Ее нужно отличать от серьезной диспропорции лица, связанной, как следствие, с эстетическими проблемами (рис. 6.32).

Рис. 6.31. Реставрация лица на портрете по его зеркальному отражению

Рис. 6.32. Асимметрия лица не всегда указывает на выраженность аномалии зубных рядов

Идеальное лицо условно делится на пять симметричных и равных частей (правило одной пятой), каждый сегмент равен ширине одного глаза (рис. 6.33). Данное правило основано на пропорциональных соотношениях, а не на измерениях. Центральная пятая часть лица очерчена внутренними контурами глаз и должна совпадать с шириной основания носа. Линии от внешнего контура каждого глаза должны заканчиваться в углах нижней челюсти. Внешняя пятая часть лица каждой половины должна касаться внешнего контура уха.

Средняя линия лица оценивается при смыкании зубных рядов во время привычного положения нижней челюсти. Ее проводят через переносицу, кончик носа, среднюю линию резцов верхней челюсти, среднюю линию резцов нижней челюсти и середину подбородка. Данная линия должна быть перпендикулярна к зрачковой линии.

Вертикальные пропорции лица

При изучении вертикальных пропорций лицо условно делят на две части, которые в норме равны: gl-sn: sn-me = 1:1. Если вместо точки gl использовать точку n, то размер sn-те будет составлять приблизительно 57% полной высоты лица (n-me).

Рис. 6.33. Трансверзальные лицевые пропорции (правило одной пятой)

При условном делении лица на три части проводят линии у лобного края покрова волос, у корня носа, у основания ноздрей и у нижней точки подбородка (рис. 6.34).

Рис. 6.34. Вертикальные лицевые пропорции делят лицо на три части

Длина верхней губы, расстояние sn-sto, должна быть равна 1/3 части от sn-me, а нижняя губа и подбородок составлять 2/3 этого расстояния. В норме длина верхней губы равна от 19 до 22 мм, нижней губы - от 38 до 44 мм.

Для оценки лицевых уровней используется горизонтальная ориентировочная линия, проведенная через зрачки. Если зрачки находятся на одном уровне, то они используются как горизонтальная линия ссылки. Относительно данной линии исследуются: уровень верхней зубной дуги (линия, проведенная через режущие края верхних клыков), уровень нижней зубной дуги (линия, проведенная через режущие края нижних клыков) и уровень подбородка и челюсти (линия, проведенная под поверхностью подбородка). Все четыре линии должны быть параллельны друг другу (рис. 6.35).

Рис. 6.35. Определение лицевых уровней по Arnett и Bergman

Для определения того, насколько пропорционально расположены челюсти в сагиттальной плоскости, необходимо обратить внимание на соотношение между двумя линиями, одна из которых идет от точки gl до основания верхней губы (точка sn), а вторая - от этой точки вниз до подбородка (рис. 6.36).

Выделяют три профильных типа:

Рис. 6.36. Угол выпуклости лица: 165-175° - физиологическая окклюзия; <165° - дистальная окклюзия; >175° - мезиальная окклюзия по Arnett и Bergman

Скелетные несоответствия, приводящие к мезиальной окклюзии (угол более 175°), следующие: ретрузия верхней челюсти, уменьшение вертикальной высоты верхней челюсти и протрузия нижней челюсти. Следовательно, анализ выпуклости (Zgl-sn-pg) оценивающего гармонию (рис. 6.37).

Поэтому следующий шаг исследования - анализ профиля лица относительно носовой плоскости Pn (BNV), образованной линией, перпендикулярной к франкфуртской горизонтали из мягкотканой точки n (рис. 6.38).

Носогубный угол. Этот угол образуется пересечением касательных основания носа и верхней губы (рис. 6.39). В норме угол равен от 85 до 105°.

Губы

Конфигурация губ должна быть оценена по следующим критериям: длина, ширина и изгиб губ. В сбалансированной ситуации длина верхней губы составляет одну треть, а нижней губы и подбородка - две трети высоты нижней части лица. В норме определяется контур губ с узким элементом слизистой.

Рис. 6.37. У пациентов с мезиальной окклюзией профиль лица может быть выпуклый, прямой и вогнутый

Рис. 6.38. Анализ профиля лица относительно носовой плоскости Pn, образованной линией перпендикулярной к франкфуртской горизонтали из мягкотканой точки n

Кроме того, длина верхней губы должна быть оценена в отношении к положению верхнего края резца. Положение и длина губ определяется в расслабленном состоянии.

Рис. 6.39. Носогубный угол (Zc-sn-UL)

Оценка выпуклости губ - важный этап в клинической экспертизе, так как их положение зависит не только от принадлежности к расовым и этническим группам, но и от их толщины, положения зубов и челюстей. В норме верхняя губа незначительно выступает относительно нижней губы. Губные ступени, предложенные Коркхаузом, отражаются на форме профиля лица (рис. 6.40).

Протрузия или ретрузия губ часто зависит от положения зубов и челюстей, которые обеспечивают поддержку губ.

Положение губ относительно эстетических линий

Неудовлетворительная в эстетическом отношении форма лица зависит от многих факторов, часть из которых можно определить при изучении боковых телерентгенограмм головы.

C.C. Steiner (1962) предложил изучать положение губ относительно линии (S-line), соединяющей середину S-изгиба, образованного контуром носа и верхней губы, с кожной точкой pg (рис. 6.41).

Рис. 6.40. Губная ступень по Коркхаузу

Позицию губ он оценивал в двух положениях - губы впереди или позади эстетической линии.

R.M. Ricketts (1957) рекомендовал определять положение губ относительно эстетической линии (Е-линии). Ее проводят через наиболее выступающие точки носа и мягкотканого подбородка - точку pg (рис. 6.42). При гармонично развитом лице губы располагаются позади этой плоскости - верхняя губа на 2-3 мм, нижняя на 1-2 мм.

Рис. 6.41. Изучение положения губ по отношению к S-line по Steiner

Рис. 6.42. Изучение положения губ по отношению к Е-линии по Ricketts

Подбородок

Конфигурация мягких тканей подбородка определяется не только строением костных структур, но и толщиной и тонусом подбородочной мышцы. Другими важными факторами являются морфология и черепно-лицевое соотношение нижней челюсти. Так же как ширина подбородка, высота подбородка важна с точки зрения ортодонтии (расстояние от подбородочно-губной борозды до нижней точки подбородка). Увеличение высоты подбородка изменяет положение верхней губы и влияет на смыкание губ. Как правило, контур подбородка оценивается в отношении положения нижней губы и конфигурации подбородочно-губной складки, поскольку профиль этих двух структур зависит от положения мягких тканей подбородка (рис. 6.43).

Рис. 6.43. Эстетика лица при разных вариантах положения подбородка

При перекрестной окклюзии и трансверзальной резцовой окклюзии или дизокклюзии наблюдается смещение подбородка в сторону (рис. 6.44).

При клиническом обследовании необходимо обратить внимание на наклон мандибулярной линии к горизонтальной. Мандибулярная линия легко визуализируется путем расположения ручки зеркала вдоль нижней границы (рис. 6.45).

Американский челюстно-лицевой хирург Dr. Marquardt разработал десятиугольную золотую маску красоты (рис. 6.46). Маска подходит для всех рас, культур и регионов проживания. Согласуется с привлекательностью лица независимо от времени и описывает идеальные формы лица.

Маска основана на принципах золотой симметрии и пропорции 1:1,618. Форма, в основе построения которой лежит сочетание симметрии и золотого сечения, способствует наилучшему зрительному восприятию и появлению ощущения красоты и гармонии. Dr. Marquardt разработал следующие варианты маски: в состоянии покоя и улыбки, в боковой и фронтальной проекции. Чем более привлекательным считается лицо, тем более точно оно соответствует маске, и, наоборот, лица, воспринимаемые как непривлекательные, отклоняются от параметров маски значительно (рис. 6.47).

Золотая десятиугольная маска подходит ко всем привлекательным лицам одинаково хорошо независимо от типа строения лица. Десятиугольная золотая маска удобна в качестве экспресс-анализа лица, является хорошим и практичным способом доступного доведения информации до пациента.

Это дополнительный анализ, который не является заменой общепринятых методов анализа лица, включающих оценку пропорций лица.

Рис. 6.44. Смещение подбородка вправо у пациентки с перекрестной окклюзией и трансверзальной резцовой окклюзией

Рис. 6.45. Визуализация мандибулярной линии

Рис. 6.46. Десятиугольная золотая маска красоты

Рис. 6.46 (продолжение)

Рис. 6.47. Шкала привлекательности лица

В ортодонтической практике необходимо получать стандартизированные фотографии, для этого съемка должна проводиться при одних и тех же технических приемах и при одном и том же положении головы. Волосы не должны закрывать лоб и уши пациента. Для максимального использования поля фотографии необходимо использовать портретную съемку.

Рис. 6.47 (продолжение)

Пациенту следует смотреть строго вперед. Нижняя граница изображения должна быть выше лопатки, на уровне основания шеи, что позволяет рассмотреть контуры подбородка и шейной области. Верхняя граница должна быть немного выше верхушки головы. Правая и левая границы включают полное изображение головы. Изготовление всех фотографий должно контролироваться врачом - это естественное положение головы, регистрация центральной окклюзии, расслабленное состояние губ.

Естественное положение головы определяется как физиологическое положение головы пациента, находящегося в расслабленном состоянии и смотрящего в отдаленную точку на уровне глаз. Расслабленное состояние губ достигается следующими приемами: попросить пациента расслабиться, мягко погладить ему губы. Перед выполнением фото пациент должен потренироваться и достигнуть одинакового положения губ по крайне мере дважды. Для расслабления положения губ можно попросить пациента произнести слова: мама, Эмма или Миссисипи. При наличии выраженных зубочелюстных аномалий, для изучения губ, необходимо поместить кусочек воска между зубами, чтобы губы были разомкнуты - в положении отдыха.

С развитием цифровой видеосъемки и компьютерной технологии ортодонты получили возможность фиксировать мягкие ткани в движении (мультипликации), поэтому для каждого пациента рекомендуется использовать 5 секунд видеосъемки. Идентичность сокращения мимических мышц, обнажение резцов при разговоре помогут обеспечить специальные речевые тесты, отвечающие следующим условиям. В звуковой состав должны быть включены фонемы [с], [з], [т], так как при их произношении (артикуляции) губы находятся в улыбке, что дает возможность оценить положение зубов. За согласной фонемой должна следовать [и] в ударной позиции, что позволяет более длительно произнести нужный слог в слове и зафиксировать органы артикуляции на снимке. Детям младшего возраста предлагаются слова легкой слоговой структуры для естественного проговаривания, например: сито, косить, корзина, лисица, магазин. Для старшей возрастной группы можно предложить более сложные слова: Василий, позиция, сизиф, артистизм, ассоциировать, мистический.

Для изготовления фотографий с улыбкой пациента просят улыбнуться и задержать улыбку, но не смеяться и не напрягаться.

Анализ фронтального фотоснимка важен для оценки основных диспропорций и асимметрии лица, однако даже слабое вращение головы по отношению к плоскости пленки может привести к значительным отклонениям в изображении лицевого контура в правую или левую сторону. Голова пациента должна быть в естественном положении, взгляд напрвлен прямо в объектив камеры, расположенной на уровне лица пациента. Крайне необходимо, чтобы фотоаппарат находился перпендикулярно к лицевой средней линии во время экспозиции. Для этого считается достаточным нанести две орбитальные точки, построить перпендикуляр по спинке носа и крест в видеоискателе сопоставить с данными ориентирами.

Рекомендуются фотографии лица в следующих проекциях.

Рис. 6.48. Рекомендуемые фотографии лица пациента

Рис. 6.49. Рекомендуемые фотографии лица пациентки во время улыбки

Увеличенное изображение улыбки рекомендуется как стандартная фотография для внимательного анализа улыбки. Большинство ортодонтов предпочитают изучать улыбку при положении губ в так называемой вынужденной улыбке. Необходимо получить фотографии трех улыбок у одного и того же пациента, чтобы можно было выбрать из них наиболее естественную, ненапряженную.

Фотографии в трех проекциях позволяют изучать улыбку в сагиттальной, вертикальной и трансверзальной плоскости. Улыбка в профиль позволяет оценить угол наклона верхнего центрального резца, взаимоотношение верхней губы и кончика носа. Улыбка в три четверти демонстрирует линию режущих краев зубов относительно контура губ, равномерность обнажения верхних зубов, линию десневого края.

Рис. 6.50. Фотография в три четверти

Увеличенное изображение улыбки позволяет оценить высоту обнажения резцов, десневого края, негативные пространства, контур нижней губы по отношению к верхнему зубному ряду, межгубный промежуток, дугу улыбки и негативные пространства.

Фотография в три четверти (под углом в 45°), при этом губы расслаблены, особенно информативна для изучения средней части лица. Фотография в три четверти с улыбкой демонстрирует линию режущих краев зубов относительно контура губ (рис. 6.50).

Фотография в профиль делается при естественном положении головы. Если у пациента выраженная асимметрия, то необходимо сфотографировать профиль лица с двух сторон - справа и слева (рис. 6.51).

Рис. 6.51. Фотография в профиль

Выборочный подбородочный вид (рис. 6.52) может быть использован для определения асимметрии нижней челюсти, средней части лица и основания носа.

Стандартизированная процедура получения перечисленных фотографий позволяет зафиксировать пациента не только в статическом состоянии, но и в динамическом, что дает возможность врачу поставить исчерпывающий диагноз и получить после окончания лечения хорошие эстетические результаты, а пациенту оценить степень эффективности ортодонтического лечения.

Рис. 6.52. Подбородочный вид позволяет зафиксировать асимметрию нижней челюсти

В первое посещение пациента оттискной массой снимают слепки с челюстей до переходной складки с тем, чтобы отчетливо были видны альвеолярные отростки, апикальные базисы и нёбный свод, подъязычная область, уздечки языка и губ. Модели отливают из гипса или супергипса. Основание моделей можно оформить при помощи специальных приборов, резиновых форм или обрезать так, чтобы углы цоколя соответствовали линии клыков, основания были параллельны жевательным поверхностям зубов. На моделях отмечают фамилию, имя пациента, возраст и дату снятия слепков. Такие модели называют контрольными или диагностическими.

На диагностических моделях проводят измерения размеров зубов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей с целью определения зубочелюстных аномалий. Измерения на диагностических моделях называют антропометрическими.

Для измерения размеров зубов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей используют специальный штангенциркуль, а также различные приспособления типа ортокреста, симметроскопа, ортометра.

Изучение моделей проводят в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, окклюзионной, вертикальной и в соответствующих им направлениях: сагиттальном, трансверзальном и вертикальном (рис. 7.1).

Измеряют ширину, высоту и толщину коронковой части зуба. Ширину определяют в самой широкой части зуба: у всех зубов - на уровне экватора, у нижних резцов - на уровне режущего края. Для передней группы зубов это медиолатеральный размер зуба, а для боковой - мезиодистальный. Однако в современной научной литературе, как отечественной, так и зарубежной, о ширине коронковой части всех зубов говорят как о мезиодистальном его размере (рис. 7.2).

Рис. 7.1. Плоскости для изучения моделей челюстей

Рис. 7.2. Измерение ширины зуба с помощью штангенциркуля

Рис. 7.2 (продолжение)

Высоту коронковой части постоянных зубов измеряют от режущего края зуба до его границы со слизистой: передних - посередине вестибулярной поверхности, боковых - посередине щечного бугра (рис. 7.3).

Рис. 7.3. Определение высоты коронковой части зуба

Толщина коронковой части зуба - это его мезиодистальный размер для резцов и клыков и медиолатеральный размер для премоляров и моляров (рис. 7.4).

Параметры молочных зубов колеблются от 4,6 до 10,8 мм (по Ветцелю). Параметры постоянных зубов находятся в пределах: 5,3-10,2 мм - ширина, 5,2-9,4 мм - высота, 6,1-10,9 мм - толщина (по В.Д. Устименко).

Взаимоотношение размеров постоянных резцов верхней и нижней челюсти определяется по индексу Тонна (Tonn), который в норме равен 1,33.

Рис. 7.4. Определение толщины зубов

З.И. Долгополова (1973) изучила по методу Тонна соотношение сумм ширины коронок молочных верхних и нижних резцов и подтвердила их взаимосвязь при физиологической окклюзии. Индекс Долгополовой равен 1,30.

Мезиодистальные размеры 12 зубов нижней челюсти (от первого моляра с одной стороны до первого моляра с противоположной стороны) суммируют и делят на сумму мезиодистальных размеров 12 зубов верхней челюсти. Полученное соотношение, выраженное в процентах, называется общим. В норме оно равно 91,3% (рис. 7.5).

Рис. 7.5. Индекс Болтона соотношения мезиодистальных размеров 12 нижних и верхних зубов

В то же время нами установлен индекс 12 зубов верхней и нижней челюсти, равный 1,08, а по Болтону он равен 1,09.

Таким же способом определяют соотношение мезиодистальных размеров передних зубов (от клыка с одной стороны до клыка с противоположной стороны). При этом получают переднее соотношение. В норме оно равно 77,2% (рис. 7.6), а индекс 6 верхних зубов к таковому параметру нижних равен 1,29.

Рис. 7.6. Индекс Болтона соотношения мезиодистальных размеров 6 верхних и нижних зубов

Предложенный метод позволяет врачу определить, в каком участке следует удалить зубы при лечении аномалии окклюзии зубных рядов, сопровождаемой скученностью в переднем отделе. Если при мезиальной окклюзии общее соотношение больше 91,3%, а переднее соотношение меньше нормы или равняется 77,2%, то необходимо сокращать нижний зубной ряд в боковых отделах. Если общее соотношение меньше 91,3%, а переднее соотношение больше 77,2%, то нужно сокращать нижний зубной ряд в переднем участке. И наоборот, если при дистальной окклюзии общее соотношение меньше 91,3%, а переднее соотношение больше нормы или равняется 77,2%, то необходимо сокращать верхний зубной ряд в боковых отделах. Если общее соотношение больше нормы или равняется 91,3%, а переднее соотношение меньше 77,2%, тогда нужно сокращать верхний зубной ряд в переднем участке (рис. 7.7).

В стоматологическом колледже Мичиганского университета (США) разработана методика прогнозирования размеров постоянных зубов в зависимости от ширины нижних постоянных зубов (табл. 7.1).

Таблица 7.1. Прогноз размеров постоянных клыков и премоляров в зависимости от суммы ширины коронок нижних постоянных резцов

Пример: при сумме размеров нижних постоянных резцов, равной 22,5 мм, сумма размеров клыка, первого и второго премоляра для верхней челюсти будет равна 22,3 мм, а для нижней - 21,9 мм.

Рис. 7.7. Диагностические модели челюстей пациента с мезиальной окклюзией II степени выраженности, скученное положение зубов верхней и нижней челюсти. Общее соотношение: 91,7% >N (+0,3%). Переднее соотношение: 88,9% >N (+11,7%)

Измерения зубных рядов проводят в трансверзальном (поперечном) и сагиттальном (продольном) направлении. В трансверзальном направлении изучают ширину, а в сагиттальном - длину зубных рядов.

Трансверзальные размеры зубных рядов определяют в области клыков, первых премоляров и моляров (рис. 7.8).

У детей в период окклюзии молочных зубов З.И. Долгополова (1973) предложила измерять ширину зубных рядов на верхней и нижней челюсти между центральными и боковыми резцами, клыками, первыми и вторыми молочными молярами. Измерительные точки у центральных и боковых резцов и клыков расположены на вершинах зубных бугорков, у первых и вторых молочных моляров - на жевательных поверхностях в переднем углублении на месте пересечения продольной и поперечной борозды (рис. 7.9).

Рис. 7.8. Определение трансверзальных размеров

Рис. 7.9. Определение трансверзальных размеров зубных рядов у детей в период окклюзии молочных зубов

В период окклюзии постоянных зубов для определения трансверзальных размеров зубных рядов используют метод Пона (Pont A., 1907), которая основана на зависимости между суммой мезиодистальных размеров 4 верхних резцов и расстоянием между первыми премолярами и первыми молярами на верхней и нижней челюсти. С этой целью Пон предложил точки для измерения, которые при смыкании зубов верхней и нижней челюсти совпадают, и, следовательно, ширина зубных рядов одинакова.

В области первых премоляров ширина зубного ряда, согласно Пону, измеряется:

Рис. 7.10. Измерительные точки Пона и измерение зубных рядов

В период смены зубов вместо измерительных точек на премолярах берутся дистальные ямочки первых молочных моляров на верхней челюсти или их задние щечные бугры на нижней челюсти (по Коркхаузу).

Пон вывел премолярный и молярный индексы, по которым можно определить показатели ширины зубных рядов в области премоляров и моляров в норме в зависимости от суммы мезиодистальных размеров 4 верхних резцов.

Линдер и Харт (Linder, Hart,1939) проверили метод Пона и внесли поправки в индексные числа. Согласно этим авторам премолярный индекс равен 85, а молярный - 65. Этими индексами можно пользоваться в период и после смены зубов. В практической работе рекомендуется предложенная ими таблица (табл. 7.2).

Таблица 7.2. Показатели ширины зубных рядов по данным Линдера и Харта

Кроме изучения ширины зубных рядов в области премоляров и моляров целесообразно изучать ширину зубных рядов в области клыков, которая измеряется между вершинами их режущих краев (рис. 7.11). Полученные значения рекомендуется сопоставлять с суммой медиодистальных размеров и нижних резцов.

Рис. 7.11. Определение ширины зубных рядов в области клыков

Так, при сумме ширины 4 нижних резцов 23,0 мм ширина зубного ряда в области клыков должна быть 33,2 мм для верхнего зубного ряда и 25,2 мм - для нижнего (Слабковская А.Б., 1995).

Сагиттальные размеры зубных рядов у детей в возрасте от 3 до 6-7 лет (в период окклюзии молочных зубов) измеряют по методу З.И. Долгополовой. При этом определяют длину переднего отрезка и общую сагиттальную длину зубного ряда.

Длину переднего отрезка зубного ряда измеряют от середины расстояния между мезиальными углами центральных резцов с их вестибулярной поверхности по сагиттальной плоскости до точки пересечения с линией, соединяющей дистальные поверхности коронок молочных клыков. Общую же сагиттальную длину зубного ряда - до точки пересечения с линией, соединяющей дистальные поверхности вторых молочных моляров (рис. 7.12).

Рис. 7.12. Определение сагиттальных размеров зубных рядов у детей в период окклюзии молочных зубов

В период окклюзии постоянных зубов сагиттальную длину переднего отрезка верхнего и нижнего зубных рядов измеряют по методу Коркхауза (Korkhaus, 1957). Коркхауз дополнил метод Пона, предложив определять длину переднего отрезка зубного ряда в зависимости от суммы мезиодистальных размеров 4 верхних резцов. Измерения проводятся от контактной точки на губной поверхности режущих краев центральных резцов до точки пересечения с линией, проведенной через точки Пона в области первых премоляров (рис. 7.13).

Рис. 7.13. Измерение длины переднего отрезка верхнего и нижнего зубных рядов по методу Коркхауза

Коркхауз составил таблицу значений длины переднего отрезка верхнего зубного ряда при различных суммах ширины 4 верхних резцов. Эти цифры, уменьшенные на 2 мм (соответственно толщине верхних резцов), могут быть использованы для определения длины переднего отрезка нижнего зубного ряда. Так, при сумме ширины 4 резцов верхнего зубного ряда 30,0 мм длина переднего отрезка (верхнего) должна быть 17,5 мм и нижнего - 15,5 мм.

Измерения лонгитудинальной длины зубных рядов проводят по методу Нанса (Nance) лигатурной проволокой, которую размещают от дистальной поверхности первого моляра до дистальной поверхности первого моляра противоположной стороны, придавая проволоке форму зубного ряда. В области боковых зубов проволоку располагают посередине жевательной поверхности, а на передних зубах - по их режущим краям (рис. 7.14). Лонгитудинальная длина зубного ряда в норме равна сумме мезиодистальных размеров 12 зубов.

Рис. 7.14. Определение лонгитудинальной длины

Для определения размеров зубных рядов в зависимости от суммы мезиодистальных размеров зубов можно использовать измерительный шаблон «Орто-зет» фирмы Scheu-Dental (Германия) (рис. 7.15).

Рис. 7.15. Измерительный шаблон «Орто-зет»

Для определения несоответствия расположения боковых зубов в зубном ряду в сагиттальном и трансверзальном направлении используют метод Фусса (Fuss), который позволяет сопоставить размеры правой и левой половины зубного ряда и определить односторонний мезиальный сдвиг боковой группы зубов на гипсовых моделях челюстей. Для этого проводят построение прямоугольных треугольников, одним катетом у которых будет срединный нёбный шов, другим - перпендикуляр от него до точек Пона на первых премолярах и первых молярах, а гипотенуза - линия между контактными точками центральных резцов и точками Пона (рис. 7.16).

Рис. 7.16. Изучение симметричности зубных рядов по методу Фусса

Смещение боковых зубов мезиально на гипсовых моделях челюстей можно также определить, сравнивая расстояния от межрезцового сосочка до вершин клыков или точек Пона на первых премолярах и первых молярах справа и слева. На стороне предполагаемого мезиального смещения боковых зубов это расстояние будет уменьшено по сравнению с противоположной стороной и с нормой (рис. 7.17, а).

По мнению Шварца (Schwarz), несовпадение касательных к дистальной поверхности первых постоянных моляров, проведенных перпендикулярно к срединному нёбному шву, будет указывать на односторонний мезиальный сдвиг боковых зубов (рис. 7.17, б).

Рис. 7.17. Определение смещения мезиально-боковых зубов на гипсовых моделях челюстей: а - по расстоянию от межрезцового сосочка до клыков, премоляров и моляров; б - по расположению перпендикуляров от дистальных поверхностей моляров на срединном нёбном шве

Шмут (Schmuth) предложил использовать для диагностики шовно-сосочковую линию (RPT), которая проводится через задний край резцового сосочка и первую пару поперечных нёбных складок. Шовно-сосочковая линия должна пересекать середину коронок клыков (рис. 7.18).

Рис. 7.18. Изучение симметричности зубного ряда по Шмуту

Положение боковых зубов можно оценить также относительно точки «О», расположенной на пересечении срединного нёбного шва и касательной к дистальным поверхностям первых постоянных моляров (Персин Л.С., 1993). Определяется расстояние от этой точки до измерительных точек Пона на первых премолярах и первых молярах, а также расстояние по срединному нёбному шву от точки «О» до вершины межрезцового сосочка. Расстояние от точки «О» до измерительных точек справа и слева должно быть равным (рис. 7.19).

Рис. 7.19. Изучение симметричности зубного ряда относительно точки «О»

Для диагностики положения резцов измеряются расстояния от режущих краев центральных резцов верхней челюсти до первой пары нёбных складок (La) и расстояния от первой пары нёбных складок до линии, соединяющей мезиальные поверхности первых постоянных моляров верхней челюсти (Lp) по срединному нёбному шву.

Оценивается передняя проекционная длина верхнего зубного ряда (La) и задняя проекционная длина (Lp). Измерение проекционной длины La позволяет определить инклинацию резцов, а Lp - положение моляров. В случае пропорциональных размеров зубов и нормальных размеров зубных рядов эти отрезки равны между собой (Тугарин В.А., 2004) (рис. 7.20).

Рис. 7.20. Отрезки La и Lp для оценки пропорциональности размеров зубных рядов

С помощью измерительного шаблона «Арко-зет» (фирма Scheu-Dental) изучается симметричность положения первых моляров верхней челюсти относительно второй пары нёбных складок (рис. 7.21).

Различное положение первых моляров может свидетельствовать о мезиальном смещении моляра с одной стороны либо о наличии аномалии положения моляров верхней челюсти с двух сторон.

Рис. 7.21. Измерительный шаблон «Арко-зет»

Через дистальный щечный и мезиальный нёбный бугры первых моляров проводится прямая, которая при нормальном положении моляров пересекает середину коронки клыка с противоположной стороны (рис. 7.22).

Отклонение прямой в сторону премоляров свидетельствует о мезиальной ротации первых моляров, а отклонение прямой в сторону резцов свидетельствует о дистальной ротации первых моляров.

Рис. 7.22. Экспресс-метод Рикетс

Поскольку положение клыка в зубном ряду вариабельно и он не всегда может служить ориентиром, можно определить ротацию моляров по величине угла, образованного линией, проведенной через точки, предложенные Рикетсом, и срединным сагиттальным швом. Нормальное значение угла 59,47±0,25°. При мезиальной ротации величина угла R увеличивается, при дистальной ротации - уменьшается (Тугарин В.А., 2004) (рис. 7.23).

Рис. 7.23. Метод измерения ротационного угла R

Баланс зубной дуги - это соотношение имеющегося пространства для резцов, клыков и премоляров с каждой стороны и потребности этих зубов в пространстве. Требуемое пространство вычисляется путем сложения ширины фронтальных зубов и премоляров при идеальной форме дуги. Пространство для 1-5 зуба с каждой стороны получается путем сложения полученных величин (фактических значений) измерения фронтального сегмента и опорных зон.

На баланс зубной дуги влияют следующие факторы:

Передний сегмент (от середины зубной дуги до дистального края бокового резца).

Уменьшенный передний сегмент означает недостаток места и/или скученность. Увеличенный передний сегмент обозначает расположение зубов с промежутками. Следует учитывать, при наличии, смещение средней линии. Это приводит к тому, что полученное значение переднего сегмента, в сторону которого сдвинута средняя линия, уменьшено, а значение на противоположной стороне, наоборот, увеличено.

Положение осей резцов. Антеинклинация означает удлинение зубной дуги; коррекция ее, т.е. ретрузия резцов, повлечет уменьшение размера зубной дуги (потеря пространства). Ретроинклинация означает укорочение зубной дуги. Коррекция ретроинклинации, т.е. протрузия резцов, повлечет увеличение размера зубной дуги [получение (выигрыш) пространства].

Положение осей резцов рассчитывается на ТРГ. 3° - это 1 мм. Ретрузия резцов ведет к уменьшению зубной дуги в сагиттальной плоскости. Протрузия резцов ведет к увеличению зубной дуги в сагиттальной плоскости.

Опорные зоны. Измеряется отрезок от дистального края бокового резца до мезиального края первого моляра. Уменьшенная опорная зона означает недостаток места в области боковых зубов. Увеличенная опорная зона, напротив, - избыток пространства.

Сужение в трансверзальной плоскости и укорочение/удлинение в сагиттальной плоскости. Трансверзальная ширина зубных рядов определяется по формуле:

На рис. 7.24 представлена схема определения изменения положения зубов в трансверзальной плоскости. При трансверзальном расширении зубных рядов наблюдается выигрыш пространства в балансе зубной дуги. На нижней челюсти на каждой стороне выигрыш по 0,25 мм (максимальное расширение 4 мм и максимум дополнительного пространства по 1 мм слева и справа). На верхней челюсти каждый миллиметр трансверзального расширения дает по 0,25 мм с каждой стороны.

Рис. 7.24. Определение изменения положения зубов в трансверзальной плоскости. Трансверзальная асимметрия зубного ряда слева

На рис. 7.25 представлена схема определения положения зубов в сагиттальной плоскости.

Рис. 7.25. Определение положения зубов в сагиттальной плоскости

Все четыре указанные факторы взаимодействия можно с достаточной точностью определить с помощью измерения и сравнения с нормальными значениями. Отрицательные значения означают мезиальное положение первых моляров, положительные значения означают дистальное положение первых моляров, выровненный баланс - правильное сагиттальное положение первых моляров.