Педиатрия

Уважаемые коллеги!

В 2009 году были изданы 2 тома Национального руководства по педиатрии, которое создавалось как современное издание, объединяющее опыт ведущих научных педиатрических школ России. В работе над книгой принимали активное участие сотрудники медицинских образовательных и научно-исследовательских учреждений Москвы, Санкт-Петербурга, Новокузнецка, Новосибирска, Смоленска и ряда других городов России.

Информация, представленная в руководстве, опирается на стандарты оказания педиатрической медицинской помощи в России и оказывает незаменимую помощь в повседневной практической деятельности педиатров, инфекционистов, специалистов узкого профиля, практикующих докторов, а также при обучении студентов старших курсов, врачей-интернов и ординаторов.

Настоящее издание представляет собой сокращенную версию Национального руководства по педиатрии, что значительно облегчает его использование. Издание переработано и дополнено.

Любые замечания и предложения по совершенствованию данного руководства будут с благодарностью приняты авторами и учтены при переиздании книги.

Баранов Александр Александрович - д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН, вице-президент РАМН, директор ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН и НИИ педиатрии им. Г.Н. Сперанского, зав. кафедрой педиатрии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», председатель исполкома Союза педиатров России, главный педиатр России

Буслаева Галина Николаевна - д-р мед. наук, проф. кафедры факультетской педиатрии № 1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ», декан педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ»

Авдеева Татьяна Григорьевна - д-р мед. наук, проф., заслуженный врач РФ, зав. кафедрой поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Минздрава РФ»

Алексеева Екатерина Иосифовна - д-р мед. наук, проф., руководитель ревматологического отделения ФГБУ «Научный центр здоровья детей РАМН», декан педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ»

Бакрадзе Майя Джемаловна - д-р мед. наук, зав. отделением диагностики и восстановительного лечения ФГБУ «Научный центр здоровья детей РАМН»

Басаргина Елена Николаевна - д-р мед. наук, проф. кафедры педиатрии и детской ревматологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ», зав. кардиологическим отделением НИИ Педиатрии ФГБУ «Научный центр здоровья детей РАМН»

Башнина Елена Борисовна - д-р мед. наук, проф. кафедры эндокринологии им. академика В.Г. Баранова ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ»

Бельмер Сергей Викторович - д-р мед. наук, проф. кафедры госпитальной педиатрии № 2 педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ»

Бзарова Татьяна Маратовна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник ревматологического отделения ФГБУ «Научный центр здоровья детей РАМН»

Блохин Борис Моисеевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой поликлинической и неотложной педиатрии № 1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ», заслуженный врач РФ, главный педиатр Москвы и Росздравнадзора

Богомильский Михаил Рафаилович - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, зав. кафедрой оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ»

Вартапетова Екатерина Евгеньевна - канд. мед. наук, доцент кафедры пропедевтики детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ»

Вахова Елена Сергеевна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник, врач высшей категории отдела инфекционных и аллергических заболеваний ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца»

Верещагина Татьяна Георгиевна - канд. мед. наук, доцент кафедры пропедевтики детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ»

Горяйнова Александра Никитична - канд. мед. наук, доцент кафедры педиатрии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ»

Делягин Василий Михайлович - д-р мед. наук, проф., акад. РАЕН, зав. отделением функциональной диагностики ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава РФ», проф. кафедры поликлинической педиатрии № 2 педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ»

Длин Владимир Викторович - д-р мед. наук, проф., заслуженный врач РФ, заместитель директора, руководитель отделения наследственных и приобретенных болезней почек ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ»

Донюш Елена Кронидовна - канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии № 2 педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ», отделение гематологии Измайловской детской клинической больницы г. Москвы

Дубровская Мария Игоревна - д-р мед. наук, проф. кафедры госпитальной педиатрии № 1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ»

Захарова Екатерина Юрьевна - канд. мед. наук, зав. лабораторией наследственных болезней обмена веществ ФГБУ «Медико-генетический научный центр РАМН»

Зверев Дмитрий Владимирович - канд. мед. наук, доцент кафедры педиатрии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздрава РФ», заведующий Московским центром гравитационной хирургии крови и детского гемодиализа детской больницы святого Владимира, главный специалист по детскому диализу Департамента здравоохранения г. Москвы

Игнатова Майя Сергеевна - д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник отделения наследственных и приобретенных заболеваний почек ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ»

Ильина Наталья Ивановна - д-р мед. наук, проф. кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФПДО ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздрава РФ», заслуженный врач РФ, зам. директора по клинической работе, главный врач ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России»

Каграманова Карина Георгиевна - канд. мед. наук, доцент кафедры поликлинической и неотложной педиатрии № 1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ»

Капранов Николай Иванович - д-р мед. наук, проф., заслуженный деятель науки РФ, руководитель научно-клинического отдела муковисцидоза ФГБУ «Медико-генетический научный центр РАМН»

Козлова Людмила Вячеславовна - д-р мед. наук, проф., заслуженный врач РФ, зав. отделением старшего возраста ОГ БУЗ «Детская клиническая больница» г. Смоленска

Копылева Ольга Дорофеевна - канд. мед. наук, доцент кафедры поликлинической и неотложной педиатрии № 1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ»

Корниенко Елена Александровна - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой гастроэнтерологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия Минздрава РФ»

Коровина Нина Алексеевна - д-р мед. наук, проф. кафедры педиатрии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ», заслуженный врач РФ, академик РАМТН, главный детский нефролог Управления делами Президента РФ, лауреат международной премии «Профессия - жизнь»

Лоайса Уго Карлос - канд. мед. наук, ст. науч. сотрудник лаборатории клинического моделирования неотложных состояний у детей кафедры поликлинической и неотложной педиатрии № 1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ»

Логачев Михаил Федорович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой эндокринологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ»

Луппова Наталья Евгеньевна - канд. мед. наук, доцент кафедры педиатрии и кардиологии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ»

Лыскина Галина Афанасьевна - д-р мед. наук, проф. кафедры детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ»

Майчук Юрий Федорович - д-р мед. наук, проф., заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, руководитель отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Минздрава РФ»

Макрушин Игорь Михайлович - канд. мед. наук, доцент кафедры поликлинической и неотложной педиатрии № 1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ»

Мельникова Ирина Юрьевна - д-р мед. наук, проф., заведующая кафедрой педиатрии и детской кардиологии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ»

Михайлова Светлана Витальевна - д-р мед. наук, врач-невролог ФГБУ «Российская детская клиническая больница Мин здрава РФ»

Михеева Ирина Григорьевна - д-р мед. наук, проф. кафедры пропедевтики детских болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ»

Молочный Владимир Петрович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой детских инфекционных болезней Дальневосточного государственного медицинского университета

Мурашко Елена Владиславовна - д-р мед. наук, проф., врач кабинета функциональной диагностики детской городской поликлиники № 10 ДЗ г. Москва

Мухина Юлия Григорьевна - д-р мед. наук, проф. кафедры госпитальной педиатрии № 1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ», заслуженный врач РФ

Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, президент Европейской педиатрической ассоциации, член исполкома Всемирной педиатрической ассоциации; советник ВОЗ, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Научный центр здоровья детей РАМН», директор НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения ФГБУ «Научный центр здоровья детей РАМН», зав. кафедрой аллергологии и клинической иммунологии ФППО педиатров ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ», зав. кафедрой факультетской педиатрии № 1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ»

Неудахин Евгений Васильевич - д-р мед. наук, проф. кафедры госпитальной педиатрии № 1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ», заслуженный врач РФ

Новикова Валерия Павловна - канд. мед. наук, доцент кафедры пропедевтики детских болезней ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия Минздрава РФ»

Овчаренко Евгений Юрьевич - канд. мед. наук, доцент кафедры поликлинической и неотложной педиатрии № 1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ»

Огородова Людмила Михайловна - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, проректор Сибирского государственного медицинского университета по научной работе и последипломной подготовке, зав. кафедрой факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Минздрава РФ»

Осминина Мария Кирилловна - канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ»

Османов Исмаил Магомедович - д-р мед. наук, проф. кафедры госпитальной педиатрии № 1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ», главный врач Тушинской ГДБ ДЗ г. Москвы

Петрухин Андрей Сергеевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой нервных болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ»

Подчерняева Надежда Степановна - д-р мед. наук, проф. кафедры детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ»

Приворотский Валерий Феликсович - д-р мед. наук, заведующий Санкт-Петербургским детским гастроэнтерологическим центром, проф. кафедры гастроэнтерологии с курсом эндоскопии факультета повышения квалификации врачей ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия Минздрава РФ»

Приходина Лариса Серафимовна - канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения наследственных и приобретенных болезней почек ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ»

Римарчук Галина Владимировна - д-р мед. наук, проф., руководитель педиатрического отделения, зав. кафедрой педиатрии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, заслуженный врач РФ

Румянцев Александр Григорьевич - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, директор ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава РФ», зав. кафедрой онкологии и гематологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ»

Румянцев Сергей Александрович - д-р мед. наук, проф., руководитель отдела молекулярной и экспериментальной медицины ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, проф. кафедры онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава РФ», онкологии и гематологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ»

Самсыгина Галина Андреевна - д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, заслуженный врач РФ

Симонова Ольга Игоревна - д-р мед. наук, проф., зав. отделением пульмонологии и аллергологии НИИ педиатрии ФГБУ «Научный центр здоровья детей РАМН»

Сметанина Наталья Сергеевна - д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник научно-консультационного отдела ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава РФ»

Смирнова Галина Ивановна - д-р мед. наук, проф. кафедры педиатрии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ»

Сорвачева Татьяна Николаевна - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой питания детей и подростков ГБОУ ДПО«Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ»

Стешин Вадим Юрьевич - канд. мед наук, доцент кафедры поликлинической и неотложной педиатрии № 1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ»

Тарасова Ирина Станиславовна - канд. мед. наук, зав. отделением наследственных и редких болезней ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава РФ», доцент кафедры онкологии и гематологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ»

Таточенко Владимир Кириллович - д-р мед. наук, проф., заслуженный деятель науки РФ, главный научный сотрудник НИИ педиатрии ФГБУ «Научный центр здоровья детей РАМН»

Учайкин Василий Федорович - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, зав. кафедрой инфекционных болезней у детей № 1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ»

Филин Вячеслав Александрович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой пропедевтики детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ», заслуженный врач РФ

Цветкова Любовь Никифоровна - д-р мед. наук, проф. кафедры пропедевтики детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ»

Чернов Вениамин Михайлович - д-р мед. наук, проф., зам. директора по научно-организационной работе ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава РФ», проф. кафедры онкологии и гематологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ»

Чистякова Евгения Геннадьевна - канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник ревматологического отделения ФГБУ «Научный центр здоровья детей РАМН»

Чубарова Антонина Игоревна - д-р мед. наук, проф. кафедры госпитальной педиатрии № 1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ»

Чугунова Ольга Леонидовна - д-р мед. наук, проф. кафедры госпитальной педиатрии № 1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ»

Шамшева Ольга Васильевна - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой инфекционных болезней у детей № 2 педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ»

Школьникова Мария Александровна - д-р мед. наук, проф., руководитель Федерального детского научно-практического центра диагностики и лечения нарушений ритма сердца ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ», президент Всероссийской общественной организации «Ассоциация детских кардиологов России», главный детский кардиолог г. Москвы

Шумилов Петр Валентинович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой госпитальной педиатрии № 1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ»

Щербаков Петр Леонидович - д-р мед. наук, проф., и.о. директора Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы, лауреат Государственной премии

Щербакова Марина Юрьевна - д-р мед. наук, проф., зав. научно-консультативным отделением Клиники института питания РАМН

Щербина Анна Юрьевна - д-р мед. наук, проф., руководитель отдела клинической иммунологии ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава РФ», проф. кафедры онкологии и гематологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ», заслуженный врач РФ

Эмирова Хадижа Маратовна - канд. мед. наук, доцент кафедры педиатрии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздрава РФ»

* - обозначение торгового наименования лекарственного средства

- обозначение лекарственного средства, не зарегистрированного в РФ

- обозначение аннулированного или снятого с регистрации препарата

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АДС - анатоксин дифтерийно-столбнячный

АКДС вакцина - адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина

АКПЖ - аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия

АЛТ - аланиламинотрансфераза

АСТ - аспартиламинотрансфераза

АТФ - аденозинтрифосфат

БК - болезнь Крона

БПГН - быстропрогрессирующий гломерулонефрит

БЦЖ - bacillus Calmette-Guerin (бацилла Кальметта-Герена)

ВЗК - воспалительное заболевание кишечника

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ГБМ - гломерулярная базальная мембрана

ГК - глюкокортикоид

ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия

ГН - гломерулонефрит

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДКМП - дилатационная кардиомиопатия

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗЖМ - заменитель женского молока

ИМС - инфекция мочевой системы

КА - коарктация аорты

КМП - кардиомиопатия

КТ - компьютерная томография

КФК - креатинфосфокиназа

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛС - лекарственное средство

МзПГН - мезангиопролиферативный гломерулонефрит

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МПГН - мембранопролиферативный гломерулонефрит

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПС - нижний пищеводный сфинктер

НС - нефротический синдром

ОПН - острая почечная недостаточность

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ОРЗ - острое респираторное заболевание

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПНЖК - полиненасыщенная жирная кислота

ПП - парентеральное питание

ППР - преждевременное половое развитие

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РКМП - рестриктивная кардиомиопатия

РНК - рибонуклеиновая кислота

СЗНС - стероид-зависимый нефротический синдром

СКВ - системная красная волчанка

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРК - синдром раздраженного кишечника

СРНС - стероид-резистентный нефротический синдром

ССД - системная склеродермия

СЧНС - стероид-чувствительный нефротический синдром

ТФ - тетрада Фалло

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФСГС - фокально-сегментарный гломерулосклероз

ХГ - хронический гастрит

ХГД - хронический гастродуоденит

ХГН - хронический гломерулонефрит

ХП - хронический панкреатит

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЦНС - центральная нервная система

ЧРНС - часто рецидивирующий нефротический синдром

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭКГ - электрокардиография

ЭП - энтеральное питание

ЭхоКГ - эхокардиография

ЯБ - язвенная болезнь

ЯБДК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЯК - язвенный колит

Специальные медицинские проблемы ведения хронического больного существенно варьируют в зависимости от характера заболевания. Они с той или иной степенью доказательности представлены в специальной методической литературе. Однако лечение ряда хронических заболеваний во многих случаях не приводит к полному выздоровлению и, таким образом, нацелено хотя бы на смягчение клинических проявлений болезни. Из этого вытекают особые требования к построению взаимоотношений с таким ребенком или подростком и его родственниками.

Выбор врачебной тактики по отношению к хронически больному ребенку более всего актуален в первичном звене здравоохранения. Хроническая болезнь, особенно с частыми и длительными госпитализациями, нередко приводит к развитию синдрома госпитализма и социальной дезадаптации. Такие обстоятельства сказываются не только на ребенке, но и на его семье. В этой ситуации именно лечащий врач должен взять на себя ответственность и, оказывая помощь больному, быть инициатором междисциплинарного и межпрофессионального взаимодействия различных лечебных организаций, реабилитационных и санаторно-курортных центров, психологов, педагогов, социальных работников.

Необходимо тесное сотрудничество медицинских работников всех уровней, психологов, социальных служб. Психолог, как и лечащий врач, не должен оказывать помощь только «по вызову». Его работа призвана предотвращать экстремальное развитие психологических проблем и конфликтов. Успех междисциплинарного взаимодействия заключается в создании единой многофакторной общей картины болезни, включающей биологические, медицинские и психологические аспекты. Причем в основные детали этой картины необходимо посвящать больного и его семью, даже если для этого приходится преодолевать сопротивление и негативизм.

Разумеется, наличие у ребенка хронического заболевания влияет на его чувства, затрагивает его личность и существенно меняет его образ жизни (все это касается и родителей ребенка). Речь идет, в первую очередь, о следующих факторах:

Родители хронически больного ребенка сталкиваются со следующими проблемами:

Родители и даже иногда ребенок бывают неплохо осведомлены о лечении заболевания, принципах поведения. Они критически воспринимают новые советы и рекомендации, настороженно относятся к появлению другого лечащего врача. Родителям и ребенку (с определенного возраста) можно в доступной форме объяснить цели и задачи лечения, возможные его варианты и изменения. Однако ни в коем случае нельзя демонстрировать собственную неуверенность, сомнения или ссылаться на дискуссионные научные положения. Должен быть абсолютно исключен «научный язык». Для преодоления настороженности и недоверия к новому куратору при первой встрече и беседе с ним должны участвовать заведующий отделением, консультант или старший коллега, которых хорошо знают родители и ребенок.

Родителей необходимо осведомить, что сложившаяся ситуация касается не только их и больного ребенка, но и его братьев и сестер. Нередко у сибсов возникает ревность к больному. Дети оценивают любовь родителей не качественно, а количественно: по числу обращений, подарков, длительности контактов. Именно поэтому они считают, что родители, уделяя больному больше внимания, сильнее его любят.

Очень внимательно следует воспринимать сообщения пациента о необычных ощущениях, реакциях на медикаменты, течение заболевания и т.д. Например, в ответ на жалобу о боли ни в коем случае нельзя отвечать в таком роде: «У Вас здесь не должно болеть». Если врач считает, что не должно болеть, а пациент говорит, что болит, значит, проблема все-таки есть.

Все перечисленные проблемы усугубляются, когда хроническим больным оказывается подросток. Здесь требование правды всегда императивно. Стремление добиваться справедливости в этом возрасте обострено. В то же время подростки особенно неравнодушны к своей внешности и наличию телесных дефектов. С пациентами этой возрастной категории врачу бывает тем более сложно найти правильную тактику поведения, когда приходится очень деликатно сообщать им о невозможности радикальных улучшений ситуации и вместе с тем оставаться честным, излагая проблемы.

Именно при работе с хронически больным пациентом наиболее остро возникает проблема так называемого комплаенса.

Комплаенс (в переводе с англ. - одобрение, согласие, податливость, соответствие) - взаимная кооперация врача, ребенка и родителей. Комплаенс предполагает, что врач не должен стремиться подчинить ребенка и его родителей своей воле, а призван решать их общую проблему во взаимопонимании с ними. Нельзя списывать низкий уровень взаимопонимания на особенности личности ребенка, значительно большее влияние имеют социальные аспекты, поведение врача и характер лечения.

Комплаенсу, взаимному доверию и сотрудничеству врача со стороны пациента мешают следующие обстоятельства и качества участников кооперации.

Спешка и формальность при беседах приводят к недостаточному доверию пациента и его окружения к врачу, непониманию медицинских манипуляций, неприятию терапии. Врач должен хорошо представлять и учитывать состояние пациента, чтобы предъявлять соответствующие этому требования. Необходимо искать компромиссы - ни один лечебный план не удается реализовать на все 100%. Непроизвольные ошибки пациента в выполнении назначений не свидетельствуют о нарушении комплаенса. Они не должны сопровождаться санкциями и нотациями. Наилучший путь воспитания союзника - поддержка и похвала.

Ему, еще более чем взрослому, не хватает знаний, чтобы оценить свое состояние. Вместе с тем он стремится к самостоятельности, он хочет и имеет право знать о своем положении. У ребенка иногда возникают ложные представления о норме, его ожидания не соответствуют реальности. Ситуация усугубляется, если врач склонен беседовать с родственниками через «голову ребенка», игнорируя тем самым своего маленького пациента как личность. Кроме того, ребенок может испытывать страх перед возвратом симптомов заболевания после прекращения лечения.

Гиперопека больного ребенка провоцирует конфликт пациента и его близких с врачом, что снижает возможность взаимопонимания и сотрудничества.

Ни родители, ни тем более сам ребенок не способны воспринять всю необходимую медицинскую информацию с одного раза. Для оптимального комплаенса нужны повторные беседы.

Когда говорят о создании доверительных отношений, достижении комплаенса, много надежд возлагают на психологов. Однако психологи не все могут изменить в тех отношениях, которые уже установились.

Чем могут быть вызваны неудачи во взаимодействии педиатра и психолога?

От психолога ждут, что он снимет страх и сомнения пациента и его родных. Однако в действительности функция психолога не сводится к роли «волшебника», избавляющего от всех тревог и проблем и возвещающего больному о скором улучшении состояния. Нередко психолог выступает только как нейтральная сторона, беседа с которой способна уменьшить психологический груз семьи больного, он помогает по-иному взглянуть на возникший конфликт. Стремление психолога быстро повысить настроение ребенка и его семьи, нарисовав «радужную перспективу», имело бы обратный эффект, поскольку люди с серьезными проблемами воспринимают такое поведение как неадекватное, легкомысленное отношение к их проблемам. На самом деле задача психолога - помочь больному и его близким разобраться в сложившейся жизненной ситуации и психологических проблемах, которые она порождает. Психолог не призван решать за человека его проблемы. Он лишь помогает пациенту прояснить (для самого себя) эти проблемы, понять и принять их, что в конечном итоге повышает уверенность пациента в себе и дает шанс преодолеть сложившиеся обстоятельства.

Конфликт в междисциплинарных отношениях способен вызвать убеждение врача, что психолог должен передавать ему содержание доверительных бесед. Однако диалог с психологом будет действительно доверительным только при уверенности ребенка и его родителей в полной конфиденциальности встреч. Таким образом, психолог может сообщить педиатру коллегиально лишь общее резюме, касаемое психологических особенностей данного пациента и его семейного окружения, и порекомендовать врачу ту или иную линию поведения при общении с ними.

К сожалению, к психологу обращаются обычно на поздних этапах наблюдения и только в случаях, когда возникает серьезный конфликт. Однако психологическая помощь не сводится к решению конфликтов. Она нужна и там, где внешне никаких конфликтов нет. Кроме того, любой человек, узнавший о том, что ему придется жить с непреодолимым недугом, остро нуждается в психологической помощи. И чем раньше она придет, тем лучше.

Психолог не может работать с ребенком (тем более с подростком) и его семьей по требованию врача. Необходимо желание пациента и семьи. Психолог лишь предлагает профессиональную помощь, которую сторона пациента вольна принять или отклонить.

Вероятность развития дезадаптации, депрессии не напрямую коррелирует со степенью тяжести заболевания. Дезадаптация, потеря жизненных ориентиров, социальная дезориентация и депрессия чаще развиваются у детей из невротизированных и неполных семей, а также семей, где низкое качество жизни сочетается с невысоким образовательным и культурным уровнем родителей. У таких детей, как правило, бывает небольшая масса тела и задержки развития.

До подросткового возраста депрессии у мальчиков и девочек встречают одинаково часто. В пубертатный период вероятность развития депрессии значительно выше у девочек.

Парадоксально, но факт: при некоторых тяжелых хронических заболеваниях депрессия развивается сравнительно редко. Дети с онкологическими заболеваниями, муковисцидозом и сахарным диабетом обычно довольно успешно адаптируются к имеющимся обстоятельствам. Такой феномен объясняют непрерывными личностными контактами больных с врачебным персоналом, родителями и родственниками, интенсивностью лечения. Дети ощущают постоянную поддержку и заботу окружающих и благодаря этому чувствуют себя защищенными. Значительно чаще депрессию отмечают у детей с бронхиальной астмой (и тоже независимо от степени тяжести заболевания, но в тесной связи с качеством жизни всей семьи) и синдромом рецидивирующих болей в животе.

Чем теплее атмосфера в семье, тем реже возникают серьезные психологические проблемы у хронически больных детей.

С продлением до 18-летнего возраста пребывания юного пациента под наблюдением педиатра грань между почти уже взрослым человеком и ребенком, служившая рубежом между педиатрией и собственно терапией, оказалась размытой. Более того, увеличилось число взрослых пациентов в детских клиниках. Нередко бывшие маленькие подопечные приходят к своему врачу, знающему их едва ли не с пеленок.

Успехи современной медицины привели к резкому увеличению продолжительности жизни больных, с детства страдающих некоторыми ранее неизлечимыми заболеваниями. Многие из указанных заболеваний семейные, и в ведении соответствующего специалиста оказываются и родители, и дети разного возраста. Прежде всего это касается пациентов с генетическими обменными нарушениями (муковисцидоз, болезнь Гоше и др.), диффузными болезнями соединительной ткани и крови, онкологическими заболеваниями и т.п. Однако врачу следует отказаться от психологического восприятия выросшего маленького пациента как ребенка. Нельзя называть его на «ты», следует обращаться с ним как с взрослым. Необходимо учитывать, что круг его возможных проблем такой же, как у взрослых людей.

В практической деятельности педиатр встречается нередко с острыми заболеваниями, требующими проведения неотложного лечения. Успех ургентной терапии зависит прежде всего от своевременности и правильности установленного диагноза. Диагностика неотложных состояний на догоспитальном этапе служит одной из наиболее важных и ответственных задач практического врача.

Лечение угрожающих состояний у детей на догоспитальном этапе имеет свои специфические черты:

Экстремальность ситуации чревата дополнительными опасностями для больных и специалистов, которые могут быть суммированы следующим образом:

Если в работе врача любой другой специальности наряду с вариантами действий допускается обоснованный вариант медицинского невмешательства, например воздержание от лечебных мер (иногда полезное для больного), и установление периодического контроля, то при неотложных состояниях бездействие в большинстве случаев недопустимо и может быть губительным. Неотложная помощь потому и такова, что ее концептуальной основой служит коррекция нарушенных функций. Однако это не должно приводить к «деятельной суете» вокруг больного: в ряде случаев перманентное мониторирование с минимальной коррекцией тоже действие. Обычно врач скорой и неотложной помощи должен принимать решения немедленно, и правильность решения проверяется в большинстве случаев ближайшим результатом (восстановление дыхания, сердечной деятельности, сознания, восстановление диуреза, сужение зрачков и др.).

При критическом состоянии, требующем искусственной поддержки жизненных функций, поражение всех систем и органов происходит одновременно, что может быть обнаружено методами функционального мониторинга. Учитывая анатомо-физиологические особенности детского организма, степень поражения различных органов и систем может также различаться. Это в значительной мере зависит от исходного состояния ребенка, функциональной способности органов и, в гораздо меньшей степени, от первичного повреждающего фактора. В связи с полиорганной недостаточностью объем помощи больным должен быть расширенным, а экстремальность ситуации на догоспитальном этапе нередко ограничивает возможность специалистов в широком объеме медицинской помощи. Из этого противоречия вытекает следующая специфическая черта медицинской помощи на догоспитальном этапе - важность мониторинга при ведении больных, находящихся в критическом состоянии.

Яркая черта экстренной терапии у детей с угрожающими состояниями - тесное слияние диагностического этапа с немедленным устранением смертельных расстройств кровообращения и дыхания. Каким бы острым ни был дефицит времени, необходимо всегда придерживаться строгой методической последовательности и стремиться к проведению определенного минимума диагностических исследований. Никакие отступления здесь недопустимы, поскольку они рано или поздно приводят к диагностическим просчетам, с которыми связано и неправильное построение алгоритма неотложной терапии. В случае острой декомпенсированной дыхательной недостаточности ведущую роль обычно приобретают экстренное восстановление проходимости дыхательных путей и на следующем этапе - обеспечение адекватного газообмена. Практически в тот же момент следует приступить к борьбе с опасными расстройствами кровообращения, как правило, связанными с кровотечением и острым снижением объема циркулирующей крови (ОЦК) при геморрагическом шоке, травме либо с предельным угнетением сердечной деятельности на почве глубокой гипоксии. Заключительный этап экстренной помощи включает меры по эффективному обезболиванию.

Задачи врача-педиатра на догоспитальном этапе в критических ситуациях:

Следует помнить, что условия расширения объема лечебных мероприятий и их интенсивности в значительной степени ограничены при транспортировке больного как наземным, так и воздушным транспортом.

При первичном обследовании пациента в угрожающем состоянии для получения принципиального ответа «жив-мертв» необходима оценка состояния центральной нервной деятельности, адекватности дыхания и состояния кровообращения. Оценка деятельности центральной нервной системы (ЦНС) основана на выяснении сохранения или отсутствия расстройств бодрствования и сознания, реакции на болевой стимул, состояния мышечного тонуса и характера судорожного синдрома (преобладание клонического или тонического компонента). У детей в возрасте старше одного года определение степени утраты сознания трудностей не представляет. Ситуация осложняется при осмотре грудного ребенка, особенно первых двух месяцев жизни. В этих случаях ориентирами для оценки сознания могут служить реакции сосредоточения на звуковые и зрительные раздражители. Если сознание утрачено, то необходимо обратить внимание на ширину зрачков и их реакцию на свет. Широкие, не реагирующие на свет зрачки, без тенденции к сужению, служат одним из симптомов глубокого угнетения ЦНС. При судорогах учитывают их сочетание с расстройствами дыхания. Отсутствие мышечного тонуса и тонический компонент судорог чаще свидетельствуют о стволовых расстройствах.

На неадекватность дыхательной функции указывают:

При оценке состояния кровообращения ориентировочное представление о состоянии центральной гемодинамики дает пальпация пульса (частота, ритм, наполнение, проведение на периферию). Окраска кожи (бледность, распространенность цианоза, мраморность, гипостазы) косвенно отражает состояние периферического кровотока. Если пульс на периферической артерии (локтевой или поверхностной височной) определяется, а степень дыхательных расстройств не требует реанимационных мероприятий, примерную оценку состояния кровообращения подтверждают непосредственным измерением системного артериального давления (АД).

Быстрый осмотр кожи позволяет получить достаточное количество опорных признаков для оценки состояния пациента. Бледность кожи возникает при анемии или спазме периферических сосудов, сопровождающем централизацию кровообращения. При анемии одновременно с кожей бледны губы, ногтевые ложа, склеры, тогда как при централизации кровообращения они имеют скорее цианотичный оттенок. Следует различать центральный и периферический цианоз кожи. Причиной периферического цианоза различной интенсивности служит дыхательная или сосудистая недостаточность. Для центрального цианоза характерна насыщенная синюшная окраска ногтевых лож, губ, языка, мочек ушей, что определяют как акроцианоз.

Одним из принципов лечения на догоспитальном этапе считают стандарт действий врача. Стандарт делает поведение врача в условиях экстремальности критического состояния более рациональным и полным, заставляет заранее продумывать свое оснащение. Наконец, стандарт действий во время угрожающего жизни состояния больного предусматривает умение врача выполнить то или иное действие в интересах оказания первой помощи и, следовательно, требует от него знаний и предварительной тренировки для выполнения таких действий:

Таким образом, стандарты действий при угрожающих и критических состояниях расширяют возможности экстренной помощи и улучшают ее результаты. Это не исключает индивидуального подхода при проведении неотложных лечебных мероприятий. Однако в основе терапевтической тактики в такой ситуации всегда должен лежать стандарт, который определяет выполнение необходимых мероприятий.

Для успешного и продолжительного вскармливания ребенка грудью необходимо учитывать физиологические механизмы, способствующие отделению молока у женщины. Сразу после родов снижается тормозящее влияние гормонов плаценты на выделение молока. Для инициирования нейроэндокринных механизмов регуляции лактации (выработки пролактина и окситоцина) первое прикладывание ребенка к груди матери следует провести как можно раньше после родов. Необходим тактильный контакт «кожа к коже», способствующий установлению эмоциональной связи между матерью и ребенком, частое прикладывание ребенка к груди, полное опорожнение молочной железы. По мере установления лактации наступает фаза автоматизма функционирования молочной железы с формированием нейрогормонального рефлекса. Кормящей женщине требуется постоянная психологическая поддержка, формирующая убежденность в необходимости грудного вскармливания, а также обучение практическим навыкам грудного вскармливания.

При естественном вскармливании мать может придерживаться разных режимов питания ребенка.

Свободное вскармливание (вскармливание «по требованию») - режим питания ребенка 1-го года жизни, когда мать прикладывает ребенка к груди столько раз и в такое время, как этого требует ребенок, включая ночные часы. Продолжительность кормлений также определяет ребенок. Свободное вскармливание проводят в первые месяцы жизни и при исключительно грудном вскармливании. Часто сопровождается перекормом ребенка и стремительным набором массы тела, что в последующем может приводить к развитию ожирения, особенно у детей из семей с отягощенной наследственностью по ожирению.

При регламентированном вскармливании кормления проводятся в более или менее фиксированные часы, кратность и объем кормлений рекомендует врач, с учетом возраста, массы тела, аппетита и индивидуальных особенностей ребенка. Чаще проводится после 1-2 мес жизни, особенно при смешанном вскармливании. Продолжительность кормления новорожденных колеблется от 20 до 30 мин, а детей старше 1 мес - от 10 до 20 мин. Потребность в воде детей первых месяцев жизни (особенно в жаркое время года) удовлетворяется водой, а не грудным молоком. Нецелесообразно вместо воды как питья давать ребенку грудное молоко или смесь, что является приемом пищи.

Критериями достаточного уровня лактации считают нормальный суточный диурез (600-700 мл), адекватную возрасту ребенка прибавку массы тела и психомоторное развитие. При подозрении на недостаток молока следует определить суточный объем лактации с помощью контрольного взвешивания и сравнить с расчетным, провести мероприятия по восстановлению лактации либо ввести докорм.

На этапе внутриутробного развития плод получает все питательные вещества от матери через сосуды пуповины - период гемотрофного питания.

Между 3-м и 5-м месяцами гестации появляется амниотрофное питание.

Гемотрофное питание обеспечивает пищевые потребности плода, амниотрофное - его адаптацию к последующему энтеральному (лактотрофному) питанию (ЭП). Поступление в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) плода белков, липидов и углеводов амниотической жидкости стимулирует синтез ферментов и гормонов, способствует становлению моторики. В течение последних месяцев беременности у плода формируются ранние вкусовые ощущения через запах и вкус амниотической жидкости, которые влияют на выбор пищи в последующей жизни ребенка. Грудное молоко - сложнейшая биологически активная субстанция, обладающая уникальными свойствами:

По степени зрелости грудное молоко делят на молозиво (первые 3-5 дней лактации), переходное (до 2-3 нед лактации) и зрелое молоко. Общей закономерностью является постепенное увеличение жидкой части молока. Наиболее выраженные отличия характерны для молозива.

Молозиво. Молозиво - важная промежуточная форма молока, обеспечивающая смену гемотрофного (парентерального) питания (ПП) на ЭП. Для молозива по сравнению со зрелым молоком характерно высокое содержание белков, среди которых большая доля приходится на защитные белковые факторы (иммуноглобулины, лактоферрин и др.). Пищевые белки представлены в основном сывороточными альбуминами, что способствует легкому их усвоению, казеины появляются лишь с 4-5-го дней лактации, и их количество постепенно нарастает.

Сниженное содержание жира, лактозы и воды ограничивает процессы пере-кисного окисления липидов, возникающие при «кислородном стрессе» в условиях усиленного липолиза в первые дни жизни, предотвращает развитие бродильной диспепсии в условиях становления микрофлоры кишечника.

Зрелое женское молоко. Состав зрелого женского молока индивидуален, изменяется в течение периода лактации, что отражает меняющиеся физиологические потребности и возможности пищеварения созревающего грудного ребенка. Состав молока у одной матери меняется на протяжении дня и в процессе кормления грудью: в начале кормления вырабатывается раннее (переднее) молоко, а в конце кормления - позднее (заднее) молоко.

Переднее молоко богато водой, белком, лактозой, но содержание жира в нем низкое, поэтому имеет голубоватый оттенок. Позднее молоко более густое и вязкое, содержание в нем жира больше в 1,5-5 раз.

Белки молока. Содержание белка в зрелом женском молоке составляет 0,9-1,3 г (в среднем 1,1 г) в 100 мл, а уровень истинного пищевого белка еще ниже (0,8-1,0 г в 100 мл). Именно такой уровень белков оптимален при незрелости систем метаболизма и мочевыделения, препятствует ускоренным темпам биологического созревания ребенка, замедляя биологическое старение человека и снижая риск развития ожирения и сахарного диабета в последующие годы. Белки женского молока отличаются высокой пищевой и биологической ценностью. Высокая усвояемость связана с преобладанием в составе белков мелкодисперсных фракций, наличием в молоке протеолитических ферментов (аутолиз), а также с механизмом пиноцитоза (способность всасывать нерасщепленный белок) в первые месяцы жизни ребенка.

Белковые фракции молока делятся на метаболизируемые (пищевые) - 70-75% и неметаболизируемые - 25-30%.

Преобладание сывороточных белков над казеинами существенно отличает женское молоко от молока других млекопитающих, в котором доминируют казеины. Для детей раннего возраста таурин (свободная аминокислота женского молока) являетсяm словно эссенциальной аминокислотой, поскольку дети раннего возраста не способны ее синтезировать из цистеина и метионина. Таурин модулирует рост и дифференцировку тканей нервной системы, сетчатки глаз, эндокринных органов, участвует в поддержании структурной и функциональной целостности клеточных мембран, влияет на конъюгацию желчных кислот и усвоение жиров.

Особый интерес в последние годы вызывает изучение роли нуклеотидов. Нуклеотиды - структурные компоненты дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), рибонуклеиновой кислоты (РНК), аденозинтрифосфата (АТФ), входят в состав коферментов, принимают участие в белковом, жировом и углеводном метаболизме, влияют на иммунитет (созревание лимфоцитов, активирование макрофагов, усиление активности Т-киллеров и др.). Считают, что нуклеотиды грудного молока влияют на регенерацию слизистых оболочек после инфекции, рост и сохранение нормальной микрофлоры кишечника.

Наибольшая концентрация нуклеотидов в женском молоке отмечается на 2-4-м месяце грудного вскармливания и начинает снижаться после 6-7-го.

Липиды женского молока. Содержание липидов в женском молоке колеблется в широких пределах - от 3,1 до 6,2 г (в среднем 4,5 г) в 100 мл. Они являются важным источником энергии для детей 1-го года жизни (около 50% общей калорийности грудного молока), обладают пластическими и регуляторными функциями.

Хотя ферментные системы переработки и усвоения липидов у грудных детей еще незрелы, жиры женского молока усваиваются на 90-95%. Этому способствует высокая степень эмульгации жира, наличие собственной липазы женского молока (расщепляет до 40% жиров), а также оптимальная позиционная структура жирных кислот триглицеридов. Карнитин женского молока обеспечивает транспорт длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в митохондрии и ускоряет высвобождение из них короткоцепочечных жирных кислот с их последующим окислением и выделением энергии.

Углеводы женского молока. Потребность в углеводах у интенсивно растущего ребенка 1-го года жизни высока, и ее полностью обеспечивает концентрация углеводов в женском молоке (от 6,5 до 7,5 г в 100 мл). Углеводы женского молока в основном представлены дисахаридом р-лактозой (80-90%), 10-19% приходится на долю олигосахаридов (их содержание 0,8-1,2 г в 100 мл) и в незначительном количестве в нем содержатся моносахариды - галактоза, фруктоза и др.

В результате ферментации лактозы и олигосахаридов в толстой кишке образуются короткоцепочечные жирные кислоты, которые обеспечивают снижение рН в полости толстой кишки, являются энергетическим субстратом для колоноцитов. Часть лактозы и олигосахаридов в толстой кишке ферментируется микрофлорой, стимулируя рост бифидо- и лактобактерий.

Минеральный состав грудного молока во многом зависит от срока лактации и питания матери во время беременности и кормления грудью, от геохимического состояния зон проживания. Общее содержание минеральных веществ грудного молока в 3 раза ниже, чем в коровьем, что связано с небольшим содержанием в нем натрия, калия, кальция, магния и др. Это определяет его низкую осмоляльность и обеспечивает физиологическую осмотическую нагрузку на незрелые почки грудного ребенка. В женском молоке содержатся все водо- и жирорастворимые витамины.

Компоненты грудного молока легко разрушаются при хранении или обработке. Для поддержки полноценного состава грудного молока и длительной лактации обязательно сбалансированное, в том числе и по микроэлементному составу, питание кормящей женщины.

Согласно мнению экспертов ВОЗ, искусственным вскармливанием считают питание ребенка из бутылочки смесями (заменителями женского молока - ЗЖМ) даже при наличии однократного прикладывания к груди или суммарного объема материнского молока до 50-100 мл и независимо от наличия или отсутствия прикормов.

Российские педиатры называют искусственным такой вид вскармливания, когда на 1-м году жизни ребенок не получает женского молока или получает его менее 1/5 объема суточной потребности, а в качестве замены молока используют его молочные заменители, изготовленные на основе коровьего молока. Смешанным вскармливанием считают сочетание кормления ребенка 1-го года жизни грудным молоком (не менее 150-200 мл) и его искусственными заменителями.

Согласно современной классификации, ЗЖМ могут быть сухими и жидкими (готовыми к употреблению), пресными и кисломолочными. По составу ЗЖМ делят на:

Состав ЗЖМ регламентируется стандартами. Наибольшие дискуссии вызывает потребность детей раннего возраста в белках, так как отечественные рекомендации значительно превышают нормы потребностей, рекомендуемые ВОЗ. Научные разработки по изучению содержания белка в женском молоке показали постепенное снижение потребности в белках с 1,99 г/кг на 1-м месяце жизни до 0,78 г/кг в последней четверти 1-го года. Эти нормы приняты ВОЗ и включены в рекомендации в США и странах Европы.

Коррекция состава и количества белка - снижение общего содержания белка с коррекцией белкового и аминокислотного состава. В настоящее время установлено, что длительное употребление избыточного количества белка ускоряет темпы биологического созревания, увеличивает риск развития аллергических заболеваний, ожирения, атеросклероза, гипертонической болезни, сахарного диабета. Специалистами компании «Нестле» разработана технология снижения общего белка и треонина за счет удаления белковой фракции казеин-гликомакропептида из молочной сыворотки (источником гликомакропептида служит к-казеиновая фракция коровьего молока, которая не содержит триптофан, но имеет высокое количество треонина). Кроме того, проведено обогащение смеси а-лактоальбумином.

Оптимизация липидного состава - частичная или полная замена молочного жира на растительные масла, содержащие незаменимые для организма ребенка ПНЖК в соотношении 10:1-8:1 - ω-6 (линолевая) к ω-3 (α-линоленовая), применение структурированных триглицеридов. Источниками эйкозопентаеновой и докозогексаеновой кислот, добавляемых в ЗЖМ, являются препараты очищенного рыбьего жира.

Специалистами компании «Нутриция» созданы структурированные триглицериды, в которых пальмитиновая кислота находится в средней позиции, что улучшает всасывание жирных кислот и кальция. Для улучшения усвоения жира в ЗЖМ внесены эмульгаторы: лецитин, моно- и диглицериды, которые способствуют лучшему растворению жиров в кишечнике, гомогенизации жира путем образования тонкодисперсной устойчивой жировой эмульсии.

Улучшение состава углеводов - повышение содержания углеводов до уровня грудного молока. Основным углеводом ЗЖМ является лактоза (45% общей энергоемкости смеси), частичное введение декстрин-мальтозы (до 25% общего содержания углеводов) и включение галактоолигосахариды. Декстринмальтоза (полимеразная глюкоза) хорошо утилизируется в кишечнике младенца, медленно всасывается, тем самым способствует более длительному чувству насыщения.

Коррекция минерального состава, общей зольности - снижение уровня кальция, калия и натрия, со сбалансированным соотношением кальция и фосфора 1,5:1-2:1; содержание минеральных веществ и микроэлементов (натрий, калий, хлор, кальций, фосфор, магний, железо, медь, цинк, марганец, йод, иногда селен) с учетом биодоступности в физиологической потребности детей первого полугодия жизни.

Осмолярность (мОсм/л) или осмоляльность (мОсм/кг) в адаптированных ЗЖМ приближаются к материнскому молоку.

Коррекция витаминного состава - обогащение смесей биологически активными и витаминоподобными веществами: λ-карнитином, инозитолом, холином, биотином, нуклеотидами и др.

Обогащение пробиотиками. Пробиотики широко используют в кисломолочных ЗЖМ, а также в некоторых пресных смесях. В качестве пробиотиков применяют различные штаммы бифидобактерий и лактобацилл. Состав кисломолочных смесей по всему спектру макро- и микронутриентов соответствует пресным смесям, но в них кисломолочное брожение достигнуто благодаря пробиотическим закваскам.

Для кисломолочных смесей характерно более высокое усвоение белка, снижение его антигенных свойств, снижение уровня лактозы в результате микробно-ферментативного гидролиза, усиление моторики кишечника, улучшение всасывания кальция, фосфора, железа в присутствии молочной кислоты, а также иммуномодулирующие эффекты и антиканцерогенное действие.

Адаптированные кисломолочные смеси могут усиливать синдром срыгивания. Суточный объем употребления кисломолочной смеси определяют прежде всего по состоянию здоровья и самочувствию ребенка.

Неадаптированные молочные продукты: детское коровье стерилизованное молоко «Агуша», «Тёма» и детский кефир «Агуша» - рекомендуют употреблять не ранее 1-го года жизни, что обусловлено свойствами этих продуктов.

Недостатками коровьего молока и кефира являются избыток белка с преобладанием казеиновой фракции, несбалансированный аминокислотный состав, содержание только липидов животного происхождения, нефизиологическое соотношение линолевой и а-линоленовой кислот, несбалансированное содержание витаминов, макро и микроэлементов, высокая кислотность кефира (100? по Тернеру), высокая осмолярность. При применении у грудных детей в количестве 400 мл и более развиваются пердиапедезные кровотечения в слизистую оболочку кишечника.

Обогащение ЗЖМ иммунонутриентами: а-лактоальбумином со сниженным уровнем фосфора, пробиотиками, пребиотиками-олигосахаридами, нуклеотидами, железом, цинком, селеном, витаминами A, E, C, глютамином, аргинином, длинноцепочечными ПНЖК.

Последующая формула ЗЖМ (formula infant 2) отличается от стартовой формулы ЗЖМ (formula infant1) по всем основным показателям в сторону их увеличения соответственно возрастным потребностям растущего ребенка.

Критериями переносимости ребенком ЗЖМ являются:

Прикорм - введение в рацион питания ребенка 1-го года жизни, кроме женского молока (или в случае отсутствия женского молока его заменителей), любой дополнительной пищи животного и растительного происхождения, которая постепенно снижает потребление грудного молока (или его заменителей) и способствует переводу ребенка на общий стол. Период прикорма - переходный этап от чисто молочного (лактотрофного) питания к дефинитивному (питанию «взрослого типа»). По мере введения в рацион ребенка разных видов прикорма снижается потребление грудного молока. Вопрос о сроках окончания грудного вскармливания с научных позиций также не изучен. Эксперты ВОЗ (2002) рекомендуют продолжать грудное вскармливание до 2 лет, а отечественные нутрициологи - до 1,5 лет жизни ребенка.

Во 2-м полугодии жизни сохраняются высокие темпы роста ребенка, к 4-5 мес происходит удвоение массы, дети начинают активно двигаться, и им требуется большее количество энергии и пищевых веществ. На протяжении лактации в женском молоке снижается содержание белка (к 6 мес до 7-8 г/л), незаменимых амино-, жирных кислот и других компонентов. Количество железа, цинка, меди, кальция, фосфора, магния и большинства витаминов, поступающее с женским молоком, с 5-6 мес становится недостаточным, эндогенные запасы пищевых веществ у ребенка ограничены, поэтому может возникнуть дефицит этих элементов, особенно железа.

Сроки введения прикорма определяются созреванием и функциональной активностью пищеварительной, мочевыделительной, иммунной и нервной систем.

Большинство педиатров варьируют сроки введения прикорма от 4 до 6 мес жизни ребенка, а фактические сроки определяют индивидуально для каждого малыша совместно с врачом-педиатром, наблюдающим ребенка, и его матерью. При этом следует учитывать не столько календарный возраст, сколько степень биологической зрелости ребенка, его готовность к восприятию и усвоению более сложной пищи. Введение прикорма позже 6-7 мес также неблагоприятно сказывается на развитии ребенка, так как происходит задержка формирования навыков потребления пищи более густой и плотной консистенции и отказ от пережевывания и глотания плотной пищи на длительный срок и др.

Во 2-м полугодии жизни формируются навыки жевания и кусания с достаточно быстрыми изменениями в промежутке между 6-м и 10-м месяцами. Следует помнить, что своевременное формирование навыка жевания - один из компонентов правильного развития аппарата речи.

Введение прикорма - процесс обучения, приобщения ребенка не только к новой консистенции еды, но и к новым вкусам и ароматам. Ранние вкусовые ощущения, которые влияют на выбор пищи в последующей жизни ребенка, формируются уже у плода в течение последних месяцев гестации через амниотическую жидкость и в первые месяцы постнатальной жизни через материнское молоко. Материнское молоко имеет различные оттенки вкуса и аромата в зависимости от пищевых предпочтений матери. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, быстрее привыкают к новым вкусам и ароматам, так как они уже опосредованно с ними знакомы. При введении новых продуктов и блюд следует комбинировать знакомые ребенку и новые пищевые вкусы и запахи. Это обеспечивает более легкий прием новой пищи. Установлено, что обычно требуется 8-10 попыток введения нового блюда для знакомства с ним, а закрепление нового вкуса и консистенции происходит после 10-15 «встреч». Питание должно быть разнообразным. Продукты прикорма промышленного производства содержат количество соли и природных сахаров, достаточное для детей 1-го года жизни, что способствует формированию здоровых вкусовых привычек.

С введением прикорма число кормлений в среднем сокращается до 5. Необходимость в ночных кормлениях отпадает, промежутки между кормлениями равномерны и составляют приблизительно 4 ч. Часы кормлений следует фиксировать более строго, чем при режиме грудного вскармливания, чтобы сформировать пищевой рефлекс, хотя составление режима питания каждого ребенка требует индивидуального подхода. Желательно, чтобы отклонения от установленного времени приема еды не превышали 15-30 мин, иначе нарушается ритмичная работа ЖКТ и секреция пищеварительных соков. Суточный объем питания составляет не более 1000 мл, к концу года - 1100 мл. Разовый объем порций более или менее одинаковый в течение дня и соответствует физиологической вместимости желудка, т.е. около 200 мл, а к концу 1-го года может увеличиваться до 200-250 мл. Такую порцию предлагают ребенку, но он сам определяет, какое количество еды хочет съесть.

В качестве продуктов и блюд прикорма могут быть использованы как блюда, приготовленные в домашних условиях, так и продукты промышленного производства. В последние годы появились научные исследования, показавшие, что домашние блюда содержат избыточное количество белка, жира, сахара и соли, а также имеют дефицит таких микронутриентов, как железо, цинк, витамины A, E и группы B. Продукты прикорма промышленного выпуска имеют целый ряд преимуществ по сравнению с домашним прикормом. Именно поэтому отечественные нутрициологи, так же как и эксперты по питанию ВОЗ, в настоящее время рекомендуют использование продуктов прикорма промышленного изготовления.

Продукты прикорма промышленного выпуска имеют высокое качество и изготовлены из экологически чистого исходного сырья. Они гарантированно химически и микробиологически безопасны. Имеют сбалансированный состав, обогащены витаминами, микроэлементами, ПНЖК, пре- и пробиотиками. В их состав входит большее разнообразие сырьевых компонентов, в том числе малодоступных в домашних условиях. Они имеют оптимальную и гарантированную степень обработки и измельчения сырья, соответствующую возрастным особенностям жевательного аппарата и пищеварительной системы детей. Продукты прикорма герметично упакованы и длительно хранятся при комнатной температуре. Они не требуют варки, их только разогревают или разводят водой нужной температуры.

Продукты прикорма, приготовленные из одного вида сырья, называются одно- или монокомпонентными, из двух или нескольких видов - поликомпонентными. Продукты, приготовленные из разных видов сырья, называются комбинированными (например, фруктовые пюре с зерновыми или молочными добавками, овощные пюре с мясными или рыбными добавками).

Сначала всегда вводят монокомпонентные продукты, затем при отсутствии признаков пищевой непереносимости - поликомпонентные, а после них (после 6-7 мес) - комбинированные. Консервированные продукты питания имеют различную степень измельчения в зависимости от рекомендуемого возраста введения продукта.

Для приготовления блюд прикорма и различных напитков, которые можно давать ребенку как дополнительное питье, следует использовать специальную питьевую воду для детского питания с гарантированным качеством. Такая вода не требует кипячения, но после вскрытия бутылки воду можно использовать без кипячения только в течение 2 сут. Обычная водопроводная вода, несмотря на очистку, не соответствует требованиям, предъявляемым к детскому питанию.

Несоблюдение ниже перечисленных правил введения прикорма может привести к развитию пищевой непереносимости, а также к формированию отрицательных рефлексов на новые виды пищи на длительный срок.

При введении прикорма осмотическая нагрузка увеличивается, поэтому ребенку показано дополнительное введение жидкости к основному рациону в объеме 15-20 мл/кг массы тела в сутки (в среднем до 200 мл). Потребность в воде в основном удовлетворяется за счет жидкости, входящей в состав фруктов и овощей.

Полноценные растительные и животные белки содержатся в злаках, бобовых, мясе, рыбе, молочных продуктах; углеводы - в злаках, овощах, фруктах; полноценные растительные и животные жиры - в растительных маслах, молочных продуктах, мясе, рыбе, сливочном масле и желтке. Витамины, минералы, микроэлементы содержатся во всех пищевых продуктах. Важнейшее значение для поддержания нормального биоценоза кишечника, формирования каловых масс, стимуляции кишечной моторики имеют растительные пищевые волокна (злаки, овощи, фрукты). Их содержание в рационах детей раннего возраста должно быть строго сбалансировано, для ребенка второго полугодия жизни количество пищевых волокон не должно превышать 5 г в день.

С позиции доказательной медицины данных о преимуществах последовательности введения того или иного продукта или блюда нет, признают лишь необходимость адекватного поступления с прикормом необходимых пищевых веществ, включая микронутриенты (железо, кальций, цинк, йод и др.). Именно поэтому в практике вскармливания детей 1-го года жизни есть существенные отличия в разных регионах мира.

Первый прикорм вводят детям на естественном вскармливании в 5,5-6 мес, а на искусственном или смешанном - в 4,5-5 мес. Обычно начинают с овощного пюре из овощей зеленой или белой окраски: кабачков, патиссонов, цветной, белокочанной и брюссельской капусты, брокколи. Желательно использовать овощные консервы для детского питания из вышеперечисленных овощей. После успешного введения одного вида овощей можно начинать последовательно вводить двухкомпонентные овощные пюре с картофелем, затем многокомпонентные овощные пюре.

Через 3-4 нед вводят второй прикорм - монокомпонентные безмолочные безглютеновые каши (гречка, кукуруза, рис) без наполнителя. При приготовлении безмолочные каши разводят тем молоком, которое получает ребенок (грудным, адаптированной молочной смесью, лечебной смесью), а при необходимости водой или овощным отваром.

В составе любой растворимой каши промышленного производства содержится витаминно-минеральная добавка, которая может вызывать нежелательные реакции (сыпь, диарея). Безмолочные безглютеновые монокомпонентные каши без наполнителя могут содержать только злаки или злаки с дополнительно введенными для улучшения вкуса углеводами. Как известно, сахара усиливают всасывание аллергенов за счет повышения проницаемости энтероцитов, что и проявляется разнообразными аллергическими проявлениями на «сладкое».

Детские молочные каши промышленного производства содержат сухое коровье молоко, поэтому детям, страдающим аллергией к белкам коровьего молока, а также из групп риска рекомендуется вводить безмолочные каши и разводить их адаптированной молочной смесью.

Традиционное введение в качестве первого прикорма фруктового пюре (соки в настоящее время не рассматриваются как энергоемкие продукты прикорма) может приводить к тому, что последующее введение менее вкусного овощного продукта встретит активное сопротивление со стороны растущего ребенка, который уже различает сладкий вкус. Поэтому фруктовое пюре проще вводить вторым или третьим блюдом прикорма. Однако следует помнить, что во фруктовых пюре некоторых производителей в большом количестве содержится аскорбиновая кислота, которая может вызвать раздражение нежной слизистой оболочки желудка ребенка. Целесообразно выбирать продукты, ориентируясь на рекомендуемую суточную норму потребления витамина C у детей до 1 года 35-40 мг.

Третий прикорм - мясной, вводят не позднее 7,5-8 мес. При непереносимости говядины, рекомендуется использовать постную свинину, мясо кролика, индейки, конину, ягненка, обращая внимание на достаточно сложную рецептуру приготовления мясных консервов. При выборе мясных и растительно-мясных консервов предпочтение следует отдавать продуктам, не содержащим экстрактивных веществ, бульонов, пряностей, соли и с минимальным количеством крахмала. У здоровых детей мясной прикорм целесообразно вводить раньше - в 5,5-6,5 мес - с целью коррекции дефицита железа, возникающего к концу первого полугодия жизни ребенка.

Творог у детей с пищевой аллергией желательно вводить после года, а яйца и рыба полностью исключаются из рациона до 2-3-летнего возраста.

Рост ребенка от 1 года до 2 лет увеличивается на 10-12 см, а масса - на 3-4 кг. Нарастание массы головного мозга за 2-й и 3-й годы жизни равно таковому за 1-й год, что определяет идентичные 1-му году жизни потребности в полноте и качестве пищевого обеспечения. На 3-м году жизни увеличение роста и массы тела замедляется, что сопровождается значительным снижением энергетических затрат на эту функцию. Энергия перераспределяется на физическую активность. Именно в этом периоде неправильное питание ребенка пагубно влияет на динамику роста и массы тела, дифференцировку всех органов и физиологических систем организма ребенка, которые могут быть необратимыми.

У детей после года жизни происходят значительные изменения в системе пищеварения. Емкость желудка увеличивается с 250 мл (в год) до 400-500 мл к 3 годам, значительно возрастает переваривающая способность ЖКТ за счет активации ферментов желудка, поджелудочной железы и тонкой кишки. Их активность специфична для различных компонентов пищи, а следовательно, зависит от характера рациона. Эвакуация пищи из желудка находится в прямой зависимости от циркадного ритма работы желудочных желез и характера потребляемой пищи (белковой, жирной, углеводистой) и в среднем составляет 4 ч.

В этот период продолжает совершенствоваться жевательный аппарат, что позволяет вводить более густую и плотную пищу. К концу 1-го года у ребенка 8 зубов, что предполагает обучение процессу кусания пищи. Кроме того, сохраняется также и элемент жевания деснами. К 20-30 мес у ребенка прорезываются все 20 молочных зубов, из них 8 - коренные. Однако молочные зубы маломощные, их жевательная поверхность небольшая.

По мере роста ребенка появляются другие факторы, влияющие на формирование пищевых привычек, - вкусовые ощущения. Зачатки вкусовых рецепторов идентифицируются у плода начиная с 15-й недели гестации, а система обоняния - с 25-й недели. На 1-м году жизни градации вкуса формируются и совершенствуются, но с возрастом они становятся тоньше и богаче. Вкусовые пристрастия детей первых 3 лет жизни лабильны и наиболее подвержены формированию с позиции адекватности возрасту. К 3 годам они достаточно полно определяются, хотя и в более поздние возрастные периоды могут изменяться под влиянием различных обстоятельств. При этом важно сознательное отношение ребенка к питанию, которое складывается из формирования гигиены приема пищи, обучения правилам пользования столовыми приборами, поведению за столом и участия в сервировке стола.

Необходимо придерживаться основных принципов питания:

Согласно современным рекомендациям ВОЗ, кормление детей женским молоком следует сохранить до 1,5-2 лет. Если же на 2-м году жизни ребенок по тем или иным причинам лишен материнского молока, сбалансировать рацион возможно за счет использования специальных молочных продуктов или смесей, предназначенных для детей этого возрастного периода.

В питании детей первых 3 лет жизни рекомендуется использовать продукты питания на основе модифицированного коровьего молока (Фрисолак 3, детское молоко «Нестле», Энфамил Юниор, МДмил Юниор, молоко сухое цельное быстрорастворимое «Нутритек»), в котором содержатся биологически ценные добавки в виде ненасыщенных жирных кислот, витаминов, минеральных веществ, снижено содержание белка и увеличено содержание углеводов. Ежедневный объем молочных продуктов, потребляемый детьми, не должен превышать 400-600 мл. Важно, чтобы в рацион ребенка также входили хлеб, каши, картофель, фрукты и овощи, мясо и рыба.

Детям 1-3 лет требуется особая кулинарная обработка продуктов: измельченная (средние кусочки), пюреобразная, отварная и тушеная пища.

На 2-3-м годах жизни в целях сохранения биологической ценности, химической и санитарно-гигиенической безопасности пищи рекомендуется использовать консервированные продукты питания для детей 1-3 лет, что по сути становится IV ступенью прикорма. К числу этих продуктов, кроме сухих молочных напитков, относятся сухие инстантные или быстроприготовляемые каши, мясо- и рыбо-растительные, овощные, фруктово-ягодные консервы. Продукты для прикорма с низкой энергетической ценностью могут ограничить потребление энергии, поэтому энергетическая плотность в консервированных продуктах обычно должна быть не ниже 4,2 кДж/г (1 ккал/г).

Каши-консервы, предназначенные для детей старше 1 года, включают такие добавки, как шоколад, мед, экзотические фрукты, крупы из цельного зерна, хлопья из злаков, которые меняют вкус каш и расширяют круг продуктов.

Особенность мясо- и рыбо-растительных детских консервов - меньшая степень измельчения продуктов, чем на 1-м году, и значительно более широкий круг компонентов, входящих в них. В частности, они включают различные виды бобовых, специи (паприку, перец, тимьян, эстрагон). Питание продуктами промышленного производства гарантирует ребенку все необходимые макро- и микроэлементы. Баночки емкостью 200-250 г, чаще зеленого цвета, содержат крупноизмельченные продукты, коробки для зерновых продуктов емкостью 400-600 г. На этикетке должны быть указаны: название блюда; возраст, с которого можно употреблять продукт; состав блюда; инструкция по употреблению и хранению; торговая марка; срок годности. Невскрытые банки и коробки следует хранить при комнатной температуре в темном месте. Вскрытые банки хранят в холодильнике (фрукты, ягоды, мясо - не более 2 сут). Разогревать баночные консервы можно в микроволновой печи (700 Вт): большие банки в течение 50 с, маленькие - 40 с или на водяной бане около 10 мин. Пищу подают на тарелке, но в связи с тем, что в микроволновой печи продукт разогревается неравномерно, после разогрева его надо перемешать. Нельзя разогревать пищу повторно и хранить уже разогретую пищу.

Однако в большинстве семей на 2-м году жизни, начиная с первых месяцев или позже, осуществляется постепенный переход на пищу, приготовленную в домашних условиях, - «семейный стол». Детям с семейного стола дают вермишель, плов, свежие овощи кусочками и размятые вареные овощи в виде гарнира, рубленые мясо, рыбу, молочные каши. Продукты должны быть в рубленом и пюреобразном виде. Детям этого возраста, особенно на 2-м году, нельзя давать блюда, приготовленные накануне.

Частота кормлений на 2-м году - 5 раз, нередко с 1,5 года - 4 раза. Разовый объем пищи в 12-23 мес составляет приблизительно 345 г (может индивидуально варьировать в зависимости от состояния здоровья ребенка, семейных привычек и типа питания). По рекомендациям ВОЗ, до 2-3 лет соотношение в рационе основных пищевых веществ, белков, жиров, углеводов составляет 1:1:5, старше 3 лет - 1:1:4, в российских рекомендациях это соотношение для всех детей старше 1 года равно 1:1:4 (табл. 3.1).

Таблица 3.1. Рекомендуемые нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения РФ. Дети от 1 года до 3 лет (Методические рекомендации МР 2.3.1.2432-08)

По данным зарубежных авторов, увеличение соотношения основных ингредиентов в пользу углеводов связано с более интенсивными обменными процессами, главным образом в ткани головного мозга, которая питается почти исключительно углеводами. Дети должны получать больше углеводистой пищи.

Потребности в энергии меняются в зависимости от физического состояния ребенка, однако у детей раннего возраста ключевую роль в психологическом и социальном развитии играет физическая активность. Если потребление энергии превышает потребности ребенка, увеличивается отложение жира и прибавляется масса тела. До 2-летнего возраста рацион должен содержать такое количество жиров, которое обеспечивает около 30-40% общего количества потребляемой ребенком энергии.

Потребление сахара, добавляемого в пищу, следует ограничить до уровня, обеспечивающего примерно 10% общей калорийности рациона. Подслащенные напитки, в том числе фруктовый сок, нужно употреблять во время приема пищи. Частое употребление напитков, содержащих сахар, увеличивает риск развития зубного кариеса и может вызвать осмотическую диарею. Напитки без сахара также могут вредить зубам из-за своей кислотности. На 2-м году жизни лучше использовать консервированные соки специально для детского питания.

Все виды чая (черный, зеленый, травяной) и кофе препятствуют усвоению железа, нужно исключить их употребление до возраста 24 мес. После 24 мес следует избегать употребления чая во время еды (по рекомендациям ВОЗ).

На 2-м году жизни следует продолжать низкохлоридную диету (3 г соли в сутки). После 2 лет рацион по составу приближается к семейному столу, однако кулинарная обработка и консистенция пищи, особенно мясных продуктов, носят еще детский вариант.

Промежутки между отдельными приемами пищи не должны превышать 3,5-4 ч.

Кроме количественных показателей, большое значение имеет качество питания, т.е. соответствие химического состава пищи потребностям растущего организма и наличие в нем незаменимых питательных веществ, для которых характерно следующее: невозможность или ограниченность их синтеза в организме из других веществ; отсутствие большинства из них в депо, благодаря чему длительное ограничение, а тем более полное их исключение из пищи не может быть компенсировано за счет запасов организма; возникновение при их дефиците симптомов пищевой недостаточности, развивающихся в короткие сроки.

Удельный вес животного белка у детей до 3 лет должен составлять около 70% от общего количества белка. Жиры растительного происхождения должны составлять в рационе не меньше 25-30% общего количества жиров. В рацион включают молочный жир в виде сливочного масла - 20 г и сметаны - 7 г в сутки.

Легкоусвояемые углеводы (сахара) должны составлять около 58% общего количества углеводов. Рацион должен содержать достаточное количество пищевых волокон - не менее 8-20 г/сут в зависимости от возраста.

Соотношение в рационе детей солей кальция и фосфора не ниже 1,2:1. Завтрак детей должен обеспечивать 20-25%, обед - 35-40%, полдник - 15%, ужин - 20-25% суточной потребности детей в пищевых веществах и энергии. При составлении меню обращают внимание не только на разнообразие блюд в течение дня и всей недели, но и на сочетание продуктов растительного и животного происхождения. Желательно, чтобы ежедневно ребенок получал 2 овощных блюда и только одно крупяное. Необходимо учитывать, что значительная часть витаминов разрушается при нагревании, воздействии влаги и воздуха. К существенным потерям витаминов приводят пастеризация, стерилизация и другие биохимические процессы.

Также очень важно соблюдать требования к срокам хранения овощей и фруктов. Для обеспечения сохранности витаминов в процессе кулинарной обработки овощи, подлежащие отвариванию в очищенном виде, чистят непосредственно перед варкой. Не допускается предварительная заготовка картофеля и других овощей с длительным (>3 ч) замачиванием их в воде. Для резки и чистки овощей и фруктов нужно использовать ножи из нержавеющей стали или обычные, начищенные до зеркального блеска. Кожуру с овощей и фруктов необходимо снимать тонким слоем, так как подкорковый слой наиболее богат витаминами. Овощи и зелень опускают в кипящую воду, поддерживая равномерное кипение до полной готовности пищи, варят пищу в посуде, заполненной до верха, с закрытой крышкой. Сырые капусту и картофель закладывают в первые блюда не ранее чем за 25-30 мин до конца варки.

Обваренные для салатов овощи хранят в холодильнике не более 4-6 ч. Допустима только легкая (непродолжительная) пассировка овощей. Для сохранения минеральных веществ овощи (кроме свеклы) необходимо варить в подсоленной воде.

Обогащение рациона незаменимыми микронутриентами предусматривает постоянное включение в состав рациона как продуктов, обогащенных витаминно-минеральными смесями (премиксами) в процессе промышленного производства, так и блюд и кулинарных изделий, обогащенных витаминами (витаминизация) непосредственно на пищеблоке.

Обогащение рациона незаменимыми микронутриентами проводят круглогодично, используют витаминно-минеральные смеси (премиксы промышленного производства «Валетек», «Эливит», «Комивит» и др.), а также отдельные препараты витаминов и минеральных веществ.

Важные достоинства премиксов (по сравнению с препаратами отдельных витаминов) - удобство их внесения и дозирования и возможность осуществления контроля содержания витаминов по закладке премикса.

Для обогащения рациона учитывают региональные особенности дефицитов витаминов и микроэлементов. В питании детей г. Москвы выявлен дефицит витамина C, группы B, фолиевой кислоты, каротина, йода, железа, кальция.

В первую очередь витаминизации (обогащению микронутриентами) подлежат продукты массового потребления, такие как молоко и кисломолочные продукты, мука, хлебобулочные и кондитерские изделия, соль, соки и напитки.

Целесообразно также витаминизировать масло-жировые продукты (жирорастворимыми витаминами), плодоовощные консервы, а также мясопродукты - специализированные колбасные и мясные кулинарные изделия для детей.

Обогащение пищевых продуктов витаминами и минеральными веществами не должно ухудшать потребительские свойства этих продуктов: уменьшать содержание и усвояемость в них пищевых веществ, существенно изменять вкус, аромат, свежесть продуктов, сокращать срок их хранения.

Критериями качества питания могут служить аппетит ребенка, активное поведение, состояние здоровья, показатели физического развития, отсутствие клинических проявлений алиментарно-зависимых состояний.

Национальный календарь профилактических прививок включает профилактические прививки против гепатита B, туберкулеза, дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, кори, краснухи, эпидемического паротита, гриппа и гемофильной инфекции (табл. 4.1).

Таблица 4.1. Национальный календарь профилактических прививок

Вакцины, используемые в рамках Национального календаря профилактических прививок и Календаря прививок по эпидемическим показаниям, вводят внутрь, внутрикожно, подкожно и внутримышечно.

Внутрь вводят вакцину против полиомиелита детям в возрасте 18, 20 мес и 14 лет (согласно приказу № 673 от 30.10.2007). Вакцину закапывают в рот стерильной пипеткой, специальной капельницей или шприцем за 1 час до еды. Запивать вакцину, есть и пить в течение 1 ч после прививки не разрешают. Если ребенок срыгнул или появилась рвота сразу после прививки, следует дать вторую дозу; если и в этом случае было срыгивание, новую дозу дают лишь при следующем визите.

Внутрикожно вводят вакцины против туберкулеза (БЦЖ и БЦЖ-М). Иной способ введения вакцин для профилактики туберкулеза может привести к развитию холодных абсцессов. При осложнениях, особенно повторных в одном учреждении, необходимо проверять качество подготовки среднего медицинского персонала, проводящего прививки против туберкулеза.

Внутрикожное введение производят одноразовыми туберкулиновыми шприцами вместимостью 1 мл тонкими иглами (№ 0415) с коротким срезом. Вакцину вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70% спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи параллельно ее поверхности. Для того чтобы убедиться, что игла располагается внутрикожно, сначала вводят незначительное количество вакцины, а затем всю дозу препарата (0,1 мл). При правильной технике введения должна образоваться папула белого цвета в виде «лимонной корочки» диаметром 7-9 мм, которая исчезает через 15-20 мин. Не допускаются наложение повязки и обработка места введения вакцины антисептиками.

Подкожную вакцинацию проводят на границе верхней и средней трети наружной поверхности плеча, как правило, при введении несорбированных вакцин (коревой, паротитной, крас-нушной, полисахаридных вакцин). Иглу вводят под углом 45°.

Внутримышечно вводят все адсорбированные [адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину (АКДС), анатоксин дифтерийно-столбнячный (АДС), АДС-М, вакцину для профилактики вирусного гепатита В] и некоторые несорбированные препараты (коревую, паротитную, краснушную вакцины). Оптимальное место введения вакцин для детей первых 3 лет жизни - переднена-ружная область бедра (латеральная часть четырехглавой мышцы бедра), а для детей старше 3 лет и взрослых - дельтовидная мышца (участок ниже акромиального отростка и выше подмышечной впадины). В обоих случаях иглу вводят под углом 80-90°. Обширный фактический материал свидетельствует, что введение любых иммунобиологических препаратов в ягодичную мышцу может привести к повреждению седалищного нерва с возникновением длительно сохраняющейся мышечной слабости, контрактуры, провисания стопы и замедления роста ноги на стороне повреждения. Описаны повреждения и других нервов, иннервирующих ягодичную область или проходящих через нее (верхний ягодичный нерв, задний бедренный кожный, половой и нижний ягодичный нервы) в случае аномального их расположения или в результате неверного выбора места инъекции. Кроме того, при введении вакцин (гепатита B, антирабической) в мышцу бедра или дельтовидную мышцу старшим детям и взрослым происходит более интенсивное образование антител.

Существует 2 способа введения иглы в мышцу:

Обоснованные противопоказания для проведения вакцинопрофилактики редки. Риск развития тяжелой реакции на современную вакцину ничтожно мал и несравним с последствиями естественной встречи с возбудителями инфекционных болезней. Тем не менее для эффективной и безопасной иммунизации необходимо соблюдать ряд противопоказаний, перечень которых определяется Минздравсоцразвития РФ и публикуется с Национальным календарем прививок (табл. 4.2).

Таблица 4.2. Противопоказания к проведению профилактических прививок*

* Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний - временные противопоказания для проведения прививок. Плановые прививки проводятся через 2-4 нед после выздоровления или в период реконвалесценции или ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и тому подобных прививки проводят сразу после нормализации температуры.

При некоторых заболеваниях или указаниях в анамнезе на особые состояния вакцинация не противопоказана, но требуется выработка рациональной тактики проведения прививок.

В настоящее время считают, что указания на недоношенность в анамнезе - ложное противопоказание к проведению плановой иммунизации ребенка. Недоношенные дети и дети с низкой массой тела при рождении относятся к группе риска по тяжелым исходам от инфекционных заболеваний, и поэтому они должны быть привиты в первую очередь в соответствии с рекомендуемым графиком независимо от степени недоношенности. Исключением может быть БЦЖ. По отечественному Календарю прививок глубокую недоношенность принято считать противопоказанием к введению БЦЖ в роддоме. Вакцинация у таких детей должна быть отсрочена на 2-3 мес. В настоящее время не существует убедительных доказательств того, что недоношенные дети при отсутствии других неблагоприятных факторов подвергаются повышенному риску развития судорог в ответ на вакцинацию АКДС.

Согласно изменениям, внесенным в приказ Минздрава РФ от 27 июня 2001 г. № 229 (приказ МЗ и СР № 673 от 30.10.2007), вакцинацию против полиомиелита проводят инактивированной полиомиелитной вакциной троекратно всем детям 1-го года жизни, что предотвращает развитие вакциноассоциированного полиомиелита. Ревакцинацию проводят живой оральной полиомиелитной вакциной.

Вакцинацию против гепатита B недоношенных с массой при рождении от 1500 г, родившихся от матерей - носителей HB_SAg, начинают немедленно (не позднее 12-24 ч жизни) и проводят четырехкратно по схеме 0-1-2-12 мес. При этом необходимо учесть, что эффективность вакцинации зависит от срока введения первой дозы вакцины: чем раньше будет проведена первичная вакцинация, тем выше ее эффективность (в течение первых 12 ч жизни - 95%). Вакцинацию недоношенных детей, чьи матери не являются носителями HB_SAg, следует проводить по общей схеме 0-3-6 мес. Проведенные исследования показали, что вакцинация детей с массой при рождении от 1500 г по схеме 0-1-6 мес безопасна и приводит к выработке специфического иммунного ответа в 100% случаев.

Вакцинация недоношенных детей против гриппа возможна начиная с 6 мес инактивированными гриппозными вакцинами по схеме 0-1 мес при первой вакцинации, затем - 1 раз в год. Для защиты детей в течение первых 6 мес жизни рекомендуют прививать персонал больницы и членов семьи. Для недоношенных детей дозы вакцин такие же, как и для рожденных в срок.

Большинство отечественных авторов рекомендуют придерживаться следующей тактики:

В этот период детям не рекомендуют давать новые виды пищи.

Введение вакцин противопоказано детям с тяжелыми анафилактическими реакциями, протекающими по типу шока, отека Квинке или крапивницы, которые, как правило, возникают на компоненты вакцины. Детям, в анамнезе у которых отмечались тяжелые аллергические реакции на аминогликозиды, могут быть противопоказаны живые вакцины против кори, краснухи, паротита. По эпидемическим показаниям их вакцинируют в периоде ремиссии в стационаре на фоне приема ГК (преднизолон внутрь 1,5-2 мг/кг в сутки).

Риск введения АКДС детям с аллергической патологией связан не с опасностью возникновения выраженных аллергических реакций или осложнений, а с возможностью развития реакций неврологического характера. Особенно часто такие реакции встречаются у лиц с явным или скрытым поражением нервной системы или с наличием такового в анамнезе.

Вакцинацию против кори целесообразно проводить в теплое время года, а именно с мая по сентябрь (с учетом эпидемической обстановки). Детей, страдающих поллинозом, желательно вакцинировать в зимнее время.

Вакцинация детей с неврологической патологией - ответственная и трудная задача, требующая индивидуального подхода в каждом случае.

Многолетние наблюдения за детьми со стабильной неврологической патологией, привитыми против дифтерии, кори, эпидемического паротита, полиомиелита, гепатита B, показали, что вакцинация этих детей безопасна, эффективна и может осуществляться под наблюдением педиатра поликлиники или детского учреждения, которое посещает ребенок.

Более жестким противопоказанием к вакцинации следует считать неврологические заболевания с прогредиентным течением (нервномышечной дистрофией, декомпенсированной гидроцефалией, дегенеративными заболеваниями мозга, тяжелыми поражениями ЦНС, возникающими за счет врожденных дефектов метаболизма, внутриутробных инфекций и др.), особенно в тех случаях, когда они протекают с судорожным синдромом. Вопрос о степени прогредиентности неврологического заболевания решает невролог, для того чтобы педиатр выбрал правильную тактику вакцинации ребенка. Часто бывает эпизод коротких, непроизвольных или генерализованных судорог, связанных с повышением температуры тела. В таких случаях вакцинация АКДС может быть продолжена на фоне жаропонижающих средств или заменена на бесклеточную коклюшную вакцину. В ряде стран для снижения судорожного порога таким детям рекомендуют назначение парацетамола в дозе 15 мг/кг в сутки перед прививкой и далее каждые 4 ч в течение 24 ч.

Детям с гипертензионно-гидроцефальным синдромом назначают мочегонные средства [ацетазоламид (диакарб^♠), гидрохлоротиазид + триамтерен (триампур композитум^♠)] за один день до прививки и 1-2 дня - после. Успокаивающие средства, такие как валериана^♠, цитраля раствор спиртовой 1%^♠, показаны детям с синдромом повышенной нервной возбудимости на период вакцинации.

Детей, перенесших менингококковый менингит, прививают не ранее чем через 6 мес после выздоровления (приложение 4 к приказу № 375).

Детей, часто болеющих острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) и другими заболеваниями, необходимо прививать по общим правилам сразу после выздоровления. Очевидно также, что вакцинацию часто болеющих детей лучше проводить в теплое время года в период наименьшей заболеваемости ОРВИ и рекомендовать таким детям строгую изоляцию сроком на 3-5 дней.

В настоящее время в исследованиях показана эффективность и безопасность вакцинации детей с сахарным диабетом. Эти больные более восприимчивы к инфекциям, что объясняется некоторыми иммунологическими особенностями. В отечественных рекомендациях указывают, что, помимо АКДС, вакцин для профилактики полиомиелита, кори и паротита, дети, больные сахарным диабетом, подлежат профилактической вакцинации против гепатитов A и B. Вакцинацию проводят на фоне основного лечения: диеты и инсулинотерапии. Особо оговариваются условия проведения вакцинации: общее удовлетворительное состояние, отсутствие жажды, полиурии, содержание глюкозы в сыворотке натощак не выше 10 ммоль/л, суточная глюкозурия в пределах 10-20 г, отсутствие ацетонурии, контроль состояния ребенка и выявление клинических проявлений декомпенсации сахарного диабета в поствакцинальном периоде.

Пациентам с заболеваниями почек (пиелонефрит и гломерулонефрит - ГН) прививки лучше проводить в периоде клинико-лабораторной ремиссии, подтвержденной в ходе предварительного обследования. Отечественными исследователями было доказано, что при ремиссии пиелонефрита от 4 мес и ГН от 6 мес введение анатоксинов не вызывает обострения основного заболевания, а спустя 12 мес от момента введения у всех детей определяют защитные титры специфических антител. Не было выявлено и зависимости напряженности поствакцинального иммунитета от вида медикаментозного лечения (изолированное применение ГК и в комплексе с цитостатиками). Живые вирусные вакцины могут представлять опасность для пациентов с ГН, за исключением вакцины против ветряной оспы. Вакцины для профилактики кори, краснухи и паротита рекомендуют вводить при длительности ремиссии ГН не менее 3-4 лет. В то же время этим детям показано расширение календаря прививок за счет включения вакцины для профилактики гепатита B, гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекций.

Любая вакцина может вызывать ответную реакцию организма, которая обычно не ведет к серьезным расстройствам его жизнедеятельности. Вакцинальные реакции для инактивированных вакцин, как правило, однотипны, а для живых вакцин - типоспецифичны. В тех случаях, когда вакцинальные реакции проявляются как чрезмерно сильные (токсические), они переходят в категорию поствакцинальных осложнений.

Принято различать местные и общие вакцинальные реакции.

К местным реакциям относят все проявления, возникшие в месте ведения живой или инактивированной вакцины (гиперемия, болезненность, отек), держатся не более 2-3 сут и, как правило, не требуют лечения. При введении, особенно подкожном, адсорбированных препаратов в месте введения может образоваться инфильтрат.

К общим реакциям относят изменение состояния и поведения ребенка, как правило, сопровождающееся повышением температуры. Общие реакции после иммунизации живыми вакцинами развиваются на высоте вакцинального инфекционного процесса, как правило, с 4-го по 15-й день после прививки, чаще на 8-12-й дни. При этом, помимо вышеперечисленных клинических проявлений, они могут сопровождаться появлением катаральных симптомов (коревая, паротитная, краснушная вакцины), кореподобной сыпи (коревая вакцина), одноили двусторонним воспалением слюнных желез (паротитная вакцина), лимфаденитом латеральных шейных и затылочных узлов (краснушная вакцина).

При гипертермии у некоторых детей возможно развитие фебрильных судорог, как правило, кратковременных.

При возникновении сильных общих реакций назначают симптоматическое лечение.

Рабочая группа ВОЗ по неблагоприятным реакциям после вакцинации (Оттава, 1991) предложила использовать следующие определения:

Существует классификация, подразделяющая неблагоприятные события по их связи с прививкой следующим образом:

В табл. 4.3 приведены основные клинические формы осложнений применения вакцин Национального календаря прививок, имеющих с ними причинную связь, и сроки их развития после проведенной иммунизации.

Таблица 4.3. Осложнения, связанные с вакцинацией

Комплексная терапия поствакцинальных осложнений предусматривает проведение как специфического (этиотропного), так и неспецифического (патогенетического) лечения. Важное место в терапии этих больных занимают правильный режим, рациональная диета и тщательный уход. В условиях присоединения интеркуррентного заболевания или обострения хронической болезни проводится интенсивная терапия этих заболеваний.

Поствакцинальные реакции в большинстве случаев не требуют специального лечения и проходят самостоятельно в течение нескольких часов или дней.

При повышении температуры до высоких цифр назначается обильное дробное питье, физические методы охлаждения и жаропонижающие препараты [парацетамол (панадол^♠), бруфен CP^♠ и др.].

При возникновении после прививки аллергической сыпи можно использовать один из антимедиаторных препаратов (фенка-рол^♠, тавегил^♠, перитол^♠, диазолин^♠, кларитин^♠) 3 раза в день в возрастной дозировке в течение 2-3 дней.

К поствакцинальным событиям, требующим назначения этиотропной терапии, относят некоторые формы осложнений после введения вакцины БЦЖ.

Наиболее распространенным осложнением при иммунизации вакциной БЦЖ является гнойный лимфаденит, который, по отечественным данным, наблюдается у 0,01% вакцинированных детей в возрасте до 2 лет. В этом случае проводят пункцию пораженного узла с последующим введением в его полость 5% раствора салюзида растворимого^♠ в возрастной дозировке. Та же терапия показана при холодных абсцессах, развившихся вследствие нарушения техники внутрикожного введения вакцины БЦЖ.

Лечение поствакцинальных осложнений, развившихся после применения других профилактических препаратов, проводят по синдромному принципу.

Экстренные состояния требуют оказания немедленной медицинской помощи в поликлинике или на дому, госпитализации больного и продолжения терапии в условиях стационара.

Возникновение поствакцинального энцефалита требует восстановительной терапии в зависимости от характера остаточных явлений.

Возникновение коллаптоидной реакции, при которой имеет место спазм периферических сосудов, требует назначения вазодилататоров и спазмолитиков: папаверин, эуфиллин^♠, никотиновая кислота, но-шпа^♠ (0,2 мл/год жизни в/м), проведения растирания кожи 50% спиртом или уксусной кислотой (1 столовая ложка на 1 стакан воды).

При двигательном беспокойстве, возбуждении, непрерывном пронзительном крике рекомендуют седуксен* перорально 1,25-5 мг (1/4 таблетки 2-3 раза в день) детям от 6 мес до 2 лет, 2,5-7,5 мг (1/2 таблетки 2-3 раза в день) детям от 2 до 6 лет, 5-15 мг (1 таблетку 2 раза в день) детям от 7 до 14 лет.

Наиболее эффективным средством терапии судорожного синдрома является 0,5% раствор седуксена^♠, который применяют в/м или в/в в разовой дозе 0,05 мг/кг с 10% раствором глюкозы^♠ капельно или медленно струйно. При достижении эффекта дозу седуксена^♠ снижают, затем переходят на пероральный прием. Хороший противосудорожный эффект оказывает 25% раствор магния сульфата из расчета 0,2 мл/кг в/м.

Противосудорожное, снотворное и спазмолитическое действие оказывает фенобарбитал, назначаемый детям до 6 мес в разовой дозе 0,005 г 1-2 раза в сутки, от 6 мес до 1 года - 0,01 г 1-2 раза в сутки.

Комплексная терапия энцефалического синдрома наряду с противосудорожной терапией включает также дегидратацию, ГК, сердечно-сосудистые средства и борьбу с дыхательной недостаточностью. В случае возникновения поствакцинального коревого энцефалита можно рекомендовать назначение иммуноглобулина человека нормального, хотя достоверные сведения об эффективности подобного лечения отсутствуют.

В основе лечения выраженных аллергических реакций лежит десенсибилизирующая терапия, включающая парентеральное введение антигистаминных препаратов (1% раствор димедрола^♠ 0,5 мг/кг в сутки в/м, тавегил^♠ 0,025 мг/кг в сутки в/м, 2% раствор супрастина 2-4 мг/кг в сутки в/м).

Отсутствие эффекта от антигистаминных средств служит показанием к назначению глюкокортикоидной терапии, что может снизить тяжесть или предотвратить развитие тяжелых системных реакций (круп, бронхоспазм, отек Квинке, спазм кишечника и др.) в последующие часы. Для этого в/в или в/м вводят 100-200 мг гидрокортизона или 10-40 мг метилпреднизолона каждые 4-6 ч. В дальнейшем в качестве поддерживающей терапии назначают перорально преднизолон из расчета 1-2 мг/кг в сутки, дексамета-зон 0,15-0,3 мг/кг в сутки с дальнейшим постепенным уменьшением дозы вплоть до отмены препарата.

Особого внимания заслуживает лечение анафилактического шока. От быстроты и правильности предпринятой медицинской помощи при анафилактическом шоке может зависеть жизнь больного. Поэтому в кабинетах, где проводят вакцинацию, необходимо иметь шкаф с медикаментами и инструментами для оказания помощи в случае этого грозного осложнения.

При развитии шока отмечаются резкая бледность кожи, холодный липкий пот, нитевидный пульс. Развивается острая сердечная недостаточность с резким падением АД, возникает удушье, клонические судороги.

Симптомы шока иногда появляются в момент ведения аллергена. Однако у некоторых детей признаки шока нарастают медленнее: сначала появляются чувство жара, покраснение кожи, шум в ушах, затем зуд глаз, носа, чихание, сухой мучительный кашель, шумное дыхание, схваткообразные боли в животе. При развитии анафилактического шока любого происхождения без своевременной помощи ребенок может умереть в течение 5-30 мин. Неотложную помощь необходимо оказать немедленно, в прививочном кабинете.

Нужно придать больному горизонтальное положение с несколько приподнятыми ногами, согреть его (укрыть одеялом, положить грелку). Голову ребенка нужно повернуть набок для предупреждения аспирации рвотных масс. Очистить полость рта от слизи, рвотных масс, а также обеспечить поступление к больному свежего воздуха (кислородная маска).

С целью уменьшения всасывания вакцины необходимо обколоть место инъекции 0,1% раствором адреналина^♠ (0,15-0,75 мл). Выше места инъекции следует наложить жгут (для замедления всасывания вакцинного антигена).

Каждые 2-3 мин следует измерять АД, не снимая манжеты. Записывать время измерения давления, проводимое лечение и его эффективность. Для увеличения частоты сердечных сокращений и поднятия АД в качестве антагониста необходимо срочно вводить раствор адреналина^♠ - повторно п/к или в/м по 0,1-0,2 мл каждые 10-15 мин до получения клинического эффекта.

Для лечения и профилактики последующих аллергических реакций необходимы инъекции ГК: преднизолона из расчета 2-6 мг/кг или гидрокортизона из расчета 5-10 мг/кг в сутки; ребенку в очень тяжелом состоянии следует ввести 2-3 разовые дозы ГК.

В качестве десенсибилизирующей терапии вводят антигистаминные препараты (димедрол^♠, супрастин^♠, тавегил^♠) от 0,25 до 1 мл в зависимости от возраста, но только при четкой тенденции к нормализации АД, которое они нередко снижают. Эти препараты не оказывают немедленного действия и не спасают жизнь ребенку. Супрастин^♠ противопоказан детям с аллергией к эуфиллину^♠.

При резком бронхоспазме и затруднении дыхания дополнительно к адреналину^♠ вводят 12-24% раствор эуфиллина^♠ в/м из расчета: 6-10 мг чистого вещества на кг массы тела на 5-10 мл раствора натрия хлорида. Фармакологический эффект будет получен быстрее при медленном в/в введении 2,4% раствора эуфиллина^♠ в эквивалентном количестве. В случае развития сердечной недостаточности показаны сердечные гликозиды: 0,05% раствор строфантина K или 0,06% раствор коргликона^♠ в разовых дозах от 0,15 до 0,5 мл в 10 мл раствора натрия хлорида в/в капельно или медленно струйно.

После оказания неотложной помощи больного нужно обязательно госпитализировать в отделение интенсивной терапии или реанимации.

Нейтрофильные лейкоциты - первая линия защиты от бактериальных инфекций. Когда количество или качество этих клеток отклоняется от нормы, дети подвержены серьезным, часто угрожающим жизни инфекциям. Кроме того, такие нарушения могут быть маркером многих системных заболеваний. Интерпретация изменений числа лейкоцитов - задача, которую очень часто должны решать врачи практически всех специальностей.

В большинстве случаев лейкоцитоз - результат острого воспаления, нейтрофилеза или нарушений функций, чаще всего возникающих в результате вполне банальных причин при различных доброкачественных процессах. Однако при оценке больных с изменениями показателей нейтрофилов необходимо помнить, что есть ряд редких и очень опасных заболеваний, обусловленных именно нарушениями в системе нейтрофилов, наличие которых можно предположить по аномальной частоте и атипичному течению инфекционных эпизодов. Однако на основании одних клинических признаков уточнить их характер невозможно. Диагноз может быть поставлен только в результате специальных исследований.

Заболеваемость хроническим гранулематозом составляет от 1:1 000 000 до 1:250 000 населения (1 на 200 000-250 000 живых новорожденных). Болеют в основном мальчики, значительно реже - девочки.

Дефицит миелопероксидазы (МПО) - самая распространенная врожденная патология фагоцитов, частота полного наследственного ее дефицита составляет от 1:1400 до 1:12 000.

Синдром Швахмана-Даймонда встречают с частотой 1:10 0001:20 000 живых новорожденных.

Частота алло- или изоиммунной нейтропении новорожденных составляет 2 случая на 1000 живых новорожденных.

Среди заболеваний, связанных с качественными дефектами нейтрофильных лейкоцитов, выделяют две основные группы расстройств, обусловленные дефектами в механизме:

Расстройства в механизме фагоцитоза (микробного киллинга).

Дефекты подвижности нейтрофилов.

Морфологические аномалии лейкоцитов.

Среди первичных нейтропений выделяют генетически детерминированные (наследственные) и иммунные, а также хроническую доброкачественную нейтропению детского возраста.

Хронические нейтропении с нарушением созревания нейтрофилов в костном мозге на уровне проили миелоцитов («с высоким обрывом созревания»).

Приобретенные нейтропении.

Различают АИН острые (продолжительность нейтропении до 4 мес) и хронические (продолжительность более 4 мес); по степени тяжести - легкие, среднетяжелые и тяжелые.

Лейкемоидные реакции - реактивные, функциональные изменения кроветворного аппарата в ответ на воздействие специфического фактора.

Хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ) - наследственное заболевание, обусловленное дефектом в системе образования супероксид аниона в нейтрофилах в ответ на стимуляцию их микроорганизмами. В основе этого заболевания лежат генетически запрограммированные изменения структуры или дефицит фермента НАДФН-оксидазы, катализирующего восстановление кислорода до его активной формы - супероксида. Супероксид - основной компонент респираторного взрыва, приводящего к разрушению микроорганизмов. Вследствие генетического дефекта блокируется внутриклеточная гибель бактерий и грибов, способных вырабатывать собственную каталазу (каталазоположительных - Staphylococcus aureus, Burkholderia cepacia, Aspergillus spp.).

В зависимости от степени выраженности дефекта различают несколько основных видов ХГБ: полное отсутствие образования (Х-сцепленная форма - 75% случаев), частичный дефицит, дефект структуры, ведущий к нарушению функции или регуляции образования НАДФН-оксидазы. Известны локализация и характер генных перестроек, лежащих в основе болезни, и клинические особенности вариантов.

Наследственный дефицит миелопероксидазы. Тип наследования - аутосомно-рецессивный. Дефекты могут быть в структурных или регуляторных генах с большой вариабельностью мутаций. МПО участвует в оптимизации кислородозависимой цитотоксичности, модулирует воспалительный ответ. Частичный дефицит может быть наследственным или приобретенным. Даже при полном отсутствии МПО фагоцитоз и бактерицидность ней-трофилов не нарушены, поскольку в уничтожении микроорганизмов участвует МПО-независимая система. В то же время у больных отсутствует кандидозная киллерная активность.

Синдром Чедиака-Хигаси - заболевание с генерализованной клеточной дисфункцией. Тип наследования - аутосомно-рецессивный. Обусловлено дефектом Lyst-протеина. Характерный признак этого синдрома - гигантские пероксидазоположительные гранулы в нейтрофилах, эозинофилах, моноцитах периферической крови и костного мозга, а также в клетках-предшественницах гранулоцитов. Гигантские гранулы обнаруживают в циркулирующих лимфоцитах, цитоплазме нейронов и клетках соединительной ткани периневральной области. Патогенез заболевания связывают с аномалией структуры клеточных мембран, нарушением системы собирательных микротрубочек и дефектом взаимодействия последних с мембранами лизосом. Большая часть клинических проявлений может быть объяснена аномальным распределением лизосомальных ферментов. Частота и степень тяжести пиогенных инфекций обусловлена снижением активности кислородного метаболизма и внутриклеточного переваривания микробов в фагоцитах вследствие задержки и непостоянного высвобождения гидролитических лизосомальных ферментов из гигантских гранул в фагосомы. Кроме того, у больных снижена активность естественных киллеров и антителозависимая цитотоксичность лимфоцитов. Заболевание относят к первичным иммунодефицитам.

Дефекты подвижности нейтрофилов. Вследствие структурных дефектов нейтрофилы теряют способность мигрировать к месту инфекции и участвовать в фагоцитозе, что обусловливает несостоятельность противоинфекционной защиты.

Дефицит адгезии лейкоцитов (Leukocyte Adhesion Deficiency - LAD). LAD типа 1 - наследование аутосомно-рецес-сивное, заболевание встречают у лиц обоего пола. В основе болезни лежит мутация гена, кодирующего β₂ -субъединицу интегрина нейтрофилов (центральное звено клеточных комплемент-зависимых взаимодействий). Содержание на поверхности клеток рецепторов, участвующих в процессах адгезии (CD11a/CD18), резко снижено или не определяется. LAD-1 характеризуется нарушением трансэндотелиальной адгезии и хемотаксиса нейтрофилов, а также способности к перевариванию C3bi-опсонизированных бактерий.

Дефицит адгезии лейкоцитов, обусловленный дефектом структуры Sialyl-Lewis X (LAD-2). Вероятный тип наследования - аутосомно-рецессивный, встречают крайне редко. Дефект адгезии нейтрофилов LAD-2 связывают с нарушением метаболизма фукозы, вероятно, вследствие мутации фукозилтрансферазных генов.

Другие аномалии, связанные с дефектной подвижностью нейтрофилов, описаны в единичных случаях.

Аномалия Пельгера-Хюэта наследуется по аутосомно-доминантному типу, характеризуется изменением сегментации ядер нейтрофилов без нарушения их функций. Число сегментов не превышает 2, характерны ядра в форме пенсне, палочки или гири. Хроматин ядер грубоглыбчатый, пикнотичный, т.е. пельгеровские нейтрофилы - клетки с законченной дифференцировкой ядра и цитоплазмы. Клинических симптомов нет, инфекции протекают обычно. Специального лечения не требуется.

Приобретенную «псевдопельгеровскую аномалию» (также без нарушения функций) можно наблюдать при миелопролиферативных заболеваниях, инфекциях (кишечных, гриппе, малярии, диссеминированном туберкулезе), приеме медикаментов (сульфаниламидов, доцетаксела и др.).

Наследственная гиперсегментация ядер нейтрофилов передается по аутосомно-доминантному типу. Число сегментов при аномалии - более 4 (в норме - чаще 3 сегмента), содержание гиперсегментированных нейтрофилов в крови - более 5%. Функции не нарушены. Приобретенную гиперсегментацию ядер нейтрофилов можно наблюдать при лечении цитостатиками (винкристином, гидроксикарбамидом, меркаптопурином, цитарабином) и преднизолоном. Она характерна для больных с дефицитом фолиевой кислоты и витамина В₁₂, что может помочь в диагностике этих состояний.

Семейная вакуолизация лейкоцитов характеризуется наличием крупных вакуолей с липидами в цитоплазме гранулоцитов и моноцитов. Встречают в семьях с врожденным ихтиозом и прогрессирующей мышечной дистрофией. Не имеет клинического значения.

Приобретенная вакуолизация цитоплазмы нейтрофилов в сочетании с токсической зернистостью характерна для тяжелой бактериальной или грибковой инфекции, ожогов, выраженных воспалительных процессов. Может возникать при лечении цитостатиками (циклофосфамидом).

Аномалия Адлера-Рейлли. В лейкоцитах и других клетках крови содержится крупная, грубая, часто обильная азурофильная зернистость. Она может быть связана, как и присутствие специфических включений, с наследственными нарушениями метаболизма мукополисахаридов.

Нейтропении встречают как синдром или диагностируют как первичное заболевание нейтрофильных лейкоцитов и/или их предшественников. Критерий нейтропений у детей старше года и взрослых - снижение абсолютного числа нейтрофилов (палочко- и сегментоядерных) в периферической крови до 1500 в 1 мкл крови и ниже, у детей первого года жизни - до 1000 в 1 мкл и ниже.

Причины возникновения нейтропении разделяют на 3 основные группы.

Возможны сочетания вышеуказанных этиологических факторов.

Синдромы нейтропении характерны для многих заболеваний крови (острые лейкозы, апластическая анемия, миелодиспластический синдром), соединительной ткани, первичных иммунодефицитных состояний, вирусных и некоторых бактериальных инфекций.

Синдром Костманна (детский генетически детерминированный агранулоцитоз) - наиболее тяжелая форма наследственной нейтропении. Тип наследования - аутосомно-рецессивный, однако возможен и доминантный, а также могут быть спорадические случаи. У части больных преимущественно при спорадических формах выявлена мутация гена, кодирующего образование эластазы нейтрофилов (ген ELA-2). Уровень генетического дефекта пока не найден. Часть больных с синдромом Костманна (13-27%) имеют точечную мутацию гена рецептора гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ). Этих пациентов относят к группе высокого риска развития миелодиспластического синдрома (МДС) и острого миелобластного лейкоза (ОМЛ).

Циклическая нейтропения. Редкое (1-2 случая на 1 000 000 населения) аутосомно-рецессивно наследуемое заболевание. Семейные варианты циклической нейтропении имеют доминантный тип наследования и дебютируют, как правило, на первом году жизни. Встречают спорадические случаи в любом возрасте.

В основе циклической нейтропении лежит нарушение регуляции гранулопоэза с нормальным, даже повышенным содержанием колониестимулирующего фактора в период выхода из криза. У больных циклической нейтропенией описана мутация гена эластазы нейтрофилов, но в целом механизм развития заболевания неоднороден.

Хроническая генетически детерминированная нейтропения с нарушением выхода нейтрофилов из костного мозга (миелокахексия). Предполагают аутосомно-рецессивный тип наследования. Нейтропения обусловлена двумя дефектами: укорочением жизни нейтрофилов, их ускоренным апоптозом на территории костного мозга и снижением хемотаксиса. Кроме того, снижена фагоцитарная активность гранулоцитов. Типичны изменения в миелограмме: костный мозг нормоили гиперклеточный, увеличен гранулоцитарный ряд с нормальным соотношением клеточных элементов и преобладанием зрелых клеток. Наблюдают гиперсегментацию ядер сегментоядерных нейтрофилов костного мозга и вакуолизацию цитоплазмы, количество гранул в ней уменьшено. В периферической крови - лейко- и нейтропения в сочетании с моноцитозом и эозинофилией. Пирогеналовая проба отрицательная.

Синдром Швахмана-Даймонда характеризуется нейтропенией и экзокринной недостаточностью поджелудочной железы в сочетании с метафизарной дисплазией (25% больных). Наследование аутосомно-рецессивное, бывают спорадические случаи. Причина нейтропении кроется в поражении клеток-предшественниц и стромы костного мозга. Нарушен хемотаксис нейтрофилов.

Нейтропения - частый симптом при первичных иммуноде-фицитах. Положительный семейный анамнез. При обследовании определяют изменения содержания иммуноглобулинов, популяций лимфоцитов. Нейтропению диагностируют при Х-сцепленной агаммаглобулинемии (в 26% случаев), Х-сцепленном гипер-IgM-синдроме (40-50% случаев), общевариабельной иммунной недостаточности, ВИЧ-инфекции. Прогноз обусловлен характером иммунологического дефекта.

Алло-, или изоиммунная, нейтропения новорожденных возникает у плода вследствие антигенной несовместимости нейтрофилов плода и матери. Изоантитела матери относят к классу IgG, они проникают через плацентарный барьер и разрушают нейтрофилы ребенка. Изоантитела обычно лейкоагглютинины. Они реагируют с клетками больного и его отца, не реагируют с клетками матери.

Лекарственные нейтропении чаще всего встречают у взрослых (72%) и детей старшего возраста. У детей эти формы относительно редки. Они могут иметь иммунный механизм или служить признаком цитотоксического синдрома. Встречают лекарственную идиосинкразию, обусловленную ферментопатией или расстройствами метаболизма у пациента.

Развитие лейкемоидных реакций часто определено индивидуальной реактивностью организма. Количественные изменения лейкоцитов и формулы крови ребенка необходимо сопоставить с его возрастными показателями.

Клиническую картину определяет степень снижения абсолютного количества нейтрофилов в периферической крови. Так, повторные бактериальные инфекции (омфалит, парапроктит, кожные абсцессы, острые лимфадениты, стоматиты, гингивиты, отиты, бронхопневмонии) и случаи сепсиса в первые 6-12 мес жизни требуют исключения диагноза врожденной нейтропении.

При циклической нейтропении бактериальные инфекции обычно развиваются с определенной периодичностью во время нейтропенической фазы, обычно с интервалом в 21 сут.

У детей постарше нередко отмечают признаки хронического гингивита, парадонтита.

При сборе семейного анамнеза врожденную нейтропению можно заподозрить при склонности родственников к частым тяжелым инфекционным заболеваниям, ранней потере зубов у членов семьи, при наличии случаев смертей детей в раннем возрасте от инфекций. Близкородственный брак между родителями увеличивает вероятность аутосомно-рецессивной патологии.

При опросе родителей следует уточнить сроки возникновения, частоту и степень тяжести признаков инфекционных заболеваний у ребенка (омфалита, парапроктита, кожных абсцессов, острых лимфаденитов, стоматитов, гингивитов, отитов, бронхопневмоний и инфекций других локализаций), эпизодов немотивированной лихорадки, сроки и частоту госпитализаций в стационары. Опросить, как у ребенка заживают раны после порезов, ссадин, травм.

При оценке результатов предыдущих анализов крови пациента уточнить возраст, когда было впервые обнаружено снижение абсолютного количества нейтрофилов в периферической крови, продолжительность и степень нейтропении. Все клинические анализы крови пациента желательно представить в виде таблицы.

Из-за перенесенных частых инфекций дети могут отставать в физическом развитии.

Из-за инфекций возможно повышение температуры тела.

Важно обратить внимание на наличие кожных сыпей, фурункулов, абсцессов.

Стоматиты, частые гингивиты приводят к расшатыванию и ранней потере зубов.

Оценить размеры, консистенцию, болезненность периферических лимфатических узлов.

Из-за частых инфекционных заболеваний возможно развитие локализованной или генерализованной лимфаденопатии.

Спленомегалия иногда развивается при длительном применении Г-КСФ у пациентов с тяжелой врожденной нейтропенией.

В каждом анализе необходимо рассчитывать абсолютное количество нейтрофилов (АКН).

Если нейтропения обнаружена на фоне инфекционного заболевания, повторить клинический анализ крови дважды, через 1 и 2 нед после выздоровления.

При подозрении на циклическую нейтропению анализ крови берут 3 раза/нед в течение 6 нед.

Костный мозг аспирируют из 1-2 анатомических точек. Для пункций используют передние и задние гребни крыльев подвздошных костей. Стернальная пункция вследствие высокого риска повреждения органов грудной клетки, в частности сердца с последующей его тампонадой, запрещена!

У детей в возрасте до года возможно использование для пункции бугристости большеберцовой кости.

При циклической нейтропении пункцию костного мозга проводить во время нейтропенической фазы.

Анализ на обнаружение мутации гена ELA2 проводят с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и последующего секвенирования продуктов.

При отсутствии мутации необходим анализ на определение мутации гена HAX.

Другие инструментальные исследования - при наличии соответствующих клинических показаний.

Обнаружение мутации гена ELA2 или HAX подтверждают диагноз.

Дифференциальную диагностику следует проводить:

Все больные с врожденной нейтропенией нуждаются в лечении препаратами Г-КСФ, выпускаемыми в формах филграстим или ленограстим. Около 10-15% больных не отвечают на лечение Г-КСФ. У таких больных необходимо проведение профилактической антибактериальной терапии и рассмотрение вопроса о трансплантации костного мозга.

Обычно препарат вводят в начальной дозе 5 мкг/кг массы тела 1 раз/сут. При отсутствии ответа примерно каждые 7 дней ежедневную дозу увеличивают на 10 мкг/кг в сутки до того времени, когда количество нейтрофилов в периферической крови достигнет 1,0-1,5х10⁹/л. Такую подобранную дозу используют длительно.

При циклической нейтропении препарат в дозе 5-10 мкг/кг в сутки можно вводить через день, 2 раза/нед или еженедельно.

Препарат вводят подкожно, рекомендуемые места инъекций - околопупочная область, наружная часть плеча и бедра. Рекомендуют чередовать места инъекций.

К побочным реакциям относят гиперемию и болезненность в месте инъекции, повышение температуры, боль в костях, мышцах и животе. Все эти реакции не требуют отмены препарата, однако часто замена одной формы рекомбинантного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора человека [рчГ-КСФ] на другую приводит к уменьшению побочных эффектов.

Показания к ТГСК:

В процессе лечения необходимо мониторировать концентрацию нейтрофилов. Во время подбора дозы при терапии рекомбинантным гранулоцитарным колониестимулирующим фактором человека (рчГ-КСФ) ежедневно забор крови производят через 18 ч после введения, при более редком введении - в день инъекции. Такой режим контроля осуществляют в первые 4-6 нед лечения или до подбора адекватной дозы препарата.

При возникновении инфекции на фоне лечения или без таковой необходимо немедленное взятие общего анализа крови с подсчетом лейкоцитарной формулы.

При наличии ответа на рекомбинантный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор человека (рчГ-КСФ) и при условии адекватного пожизненного лечения прогноз хороший.

У подгруппы больных с врожденной нейтропенией на фоне лечения препаратом отмечают развитие лейкоза. Показано, что обнаружение мутации гена рецептора Г-КСФ свидетельствует о высоком риске злокачественного заболевания.

Анемия - патологическое состояние, сопровождающееся снижением гемоглобина (Hb). Степень тяжести анемии: I степень Hb 90-110 г/л, II степень Hb 70-90 г/л, III степень Hb <70 г/л.

При диагностике анемий очень информативен общий анализ крови. Результаты анализа указывают на характер анемии (гипохромный, микроцитарный, нормоили макроцитарный), а также специфические морфологические изменения (например, сфероциты, серповидные клетки, мишеневидные клетки). Средний объем эритроцита (MCV) свидетельствует о размерах красных клеток, определяя, например, микроцитоз (<7 мкм), макроцитоз (>8,5 мкм) или нормоцитоз (7,2-7,9 мкм). На рис. 6.1 представлен алгоритм диагностики анемий при исследовании препаратов крови.

Рис. 6.1. Алгоритм диагностики анемий на основе исследования общего анализа крови. + - ложный макроцитоз (высокий показатель MCV) может быть результатом макроагглютинации красных клеток (например, Mycoplasma pneumoniae и аутоиммунная гемолитическая анемия); * - повышенное количество ретикулоци-тов; ** - на основе увеличения площади клеточных мембран, что, в свою очередь, ведет к увеличению отношения поверхности клетки к ее объему. Площадь мембран увеличивается вследствие изменения липидного обмена красных клеток и липидного баланса при данных патологиях

Для дифференциальной диагностики анемий достаточно информативны показатели MCV и число ретикулоцитов (рис. 6.2).

Рис. 6.2. Алгоритм диагностики анемий на основе данных показателей среднего объема эритроцитов и числа ретикулоцитов

Повышение числа ретикулоцитов свидетельствует о хронической кровопотере или гемолизе, нормальное или сниженное - о нарушении образования красных клеток крови.

Число ретикулоцитов помогает определить харектер анемии; ретикулоцитарный индекс (см. ниже) - наиболее точный показатель эритропоэза. У пациентов с кровотечением или гемолизом ретикулоцитарный индекс составляет около 3%, у больных с анемией вследствие снижения продукции эритроцитов - менее 3%, чаще - менее 1,5%.

Показатели MCV и RDW, определяемые при исследовании крови на автоматическом гематологическом анализаторе, помогают установить природу анемий (табл. 6.1).

В более сложных случаях проводят пункцию костного мозга с окрашиванием препарата для определения запасов железа и выявления признаков сидеробластной анемии. Исследования костного мозга позволяют определить нормобластную, мегалобластную или сидеробластную морфологию. На рис. 6.3 представлены возможные причины каждой из них.

Ретикулоцитарный индекс = Число ретикулоцитов х (Гематокрит больного/Гематокрит нормальный).

Например, количество ретикулоцитов соответствует 6%, гематокрит - 15%:

Ретикулоцитарный индекс = 6 х (15/45) = 2%.

Диагностические исследования при наличии анемии включают следующие этапы:

Таблица 6.1. Диагностика анемий с учетом показателей среднего объема эритроцита и ширины распределения эритроцитов по объему

Рис. 6.3. Причины нормо-, мегало- и сидеробластной морфологии костного мозга

Лабораторные методы исследования, используемые при диагностике анемий:

Описано 3 железодефицитных состояния (ЖДС):

При прелатентном дефиците железа содержание железа снижено только в депо при сохранении транспортного и гемоглобинового фондов. Это состояние не имеет клинического значения. Латентный дефицит железа, составляющий 70% всех ЖДС, считают не болезнью, а функциональным расстройством с отрицательным балансом железа, оно не имеет самостоятельного кода по МКБ-10. При латентном дефиците железа наблюдается характерная клиническая картина: сидеропенический синдром, но содержание Hb остается в пределах нормальных значений, что не позволяет выявить лиц с этим состоянием из общей популяции по этому лабораторному параметру. ЖДА (код по МКБ-10 - D50) - болезнь, самостоятельная нозологическая форма, составляющая 30% всех ЖДС. При этом заболевании выявляют:

Известно более 10 видов нарушений обмена железа, приводящих к развитию ЖДС. Наибольшее значение имеют:

Основные причины развития ЖДА у детей и подростков:

И.Я. Конь (2001) приводит 3 основных алиментарно-зависимых фактора в развитии ДЖ у детей:

Рассматривают следующие причины сниженного поступления железа с пищей:

К понижению всасывания железа приводит использование в питании большого количества растительных волокон, избыток белка, кальция, полифенолов. Увеличенные потери железа возможны при раннем введении в питание ребенка цельного молока и кефира, что приводит к появлению диапедезных кровотечений из желудка и тонкой кишки и потерям Hb путем экскреции с калом.

Анемия беременных обычно вызвана 2 причинами: отрицательным балансом железа в организме и его недостаточным поступлением. ДЖ в организме беременной опасен многочисленными рисками для нее самой и для плода, в частности:

Критериями анемии у беременных считают снижение концентрации Hb менее 110 г/л в I и III триместрах беременности и менее 105 г/л - во II триместре.

Как известно, концентрация Hb у 30% женщин после родов ниже 100 г/л, а у 10% женщин - ниже 80 г/л, что соответствует анемии средней степени тяжести, требующей лечения и усугубляющейся в связи с периодом лактации.

Причины развития послеродовой анемии у женщин:

Потеря крови при физиологически протекающих родах составляет 400-500 мл (200-250 мг железа), а при многоплодной беременности или кесаревом сечении повышается до 900 мл (450 мг железа).

Для пациентов мужского пола более характерны потери из ЖКТ, вызванные:

Критерии диагностики ЖДА (по рекомендациям ВОЗ):

Лабораторная диагностика ЖДА:

НТЖ (насыщение трансферрина железом) - расчетный коэффициент, определяемый по формуле:

(СЖ/ОЖСС) х 100%.

Дифференциальную диагностику ЖДА следует проводить с анемией при хронических болезнях и анемиями, вызванными дефицитом фолиевой кислоты или витамина В₁₂, то есть внутри группы «дефицитных» анемий. Анемия при хронических болезнях - самостоятельная нозологическая форма, имеющая код по МКБ-10 - D63.8.

Основные причины развития анемии при хронических болезнях:

Патогенез развития анемии при хронических болезнях окончательно неясен, однако известны следующие механизмы:

Лабораторные критерии диагностики анемии при хронических болезнях:

Препараты железа представлены различными лекарственными формами для приема внутрь (капли, сироп, таблетки, драже и т.д.).

В табл. 6.2 представлены современные препараты железа для приема внутрь, зарегистрированные и доступные в России. Для расчета необходимого количества препарата необходимо знать содержание элементарного железа (Fe²⁺ или Fe³⁺) в данной лекарственной форме препарата (капле, таблетке, драже, флаконе) и объем упаковки.

Таблица 6-2. Препараты железа для приема внутрь

Выбор препарата железа - прерогатива врача, осуществляется с учетом финансовых возможностей пациента или его родителей, переносимостью препарата и собственным опытом применения препарата железа.

Дозу препарата рассчитывают конкретному больному с учетом:

Используют терапевтический план (табл. 6.3), апробированный у детей, подростков и взрослых.

Таблица 6.3. Терапевтический план лечения железодефицитной анемии в зависимости от степени тяжести

Критерием излечения от ЖДА считают преодоление тканевой сидеропении (а не достижение нормального Hb!), что может быть зафиксировано по нормализации уровня СФ. Как показал клинический опыт, для этого требуется не менее 3-6 мес в зависимости от тяжести анемии. Неэффективное лечение препаратами железа и так называемые рецидивы заболевания могут быть связаны с прекращением лечения препаратами железа по достижении нормального уровня Hb.

Эффективность лечения оценивают по:

Даже тяжелые ЖДА можно успешно лечить с помощью препаратов железа для приема внутрь, внутримышечных или внутривенных препаратов железа.

Заместительную терапию эритроцитарной массой следует проводить по строгим показаниям с учетом возможного эффекта и вреда от предстоящей гемотрансфузии:

С гемотрансфузиями связаны риск инфицирования (гепатиты, СПИД и др.), образования нерегулярных антител, угнетения собственного гемопоэза. Принципиально важно информирование пациента или его родителей (опекунов) о состоянии больного, необходимости трансфузии и связанном с ней риске. Иногда гемотрансфузии невозможны по религиозным соображениям (Свидетели Иеговы).

Первичная профилактика - правильное полноценное питание, вторичная - активное выявление латентного дефицита железа и ЖДА при диспансеризации, медицинских осмотрах и посещении врача.

Мегалобластные анемии - группа заболеваний, характеризующихся присутствием мегалобластов в костном мозге и макроци-тов в периферической крови.

Более чем в 95% случаев мегалобластная анемия развивается в результате дефицита фолатов и витамина В₁₂ или врожденной аномалии их метаболизма.

Выделяют следующие причины развития мегалобластной анемии.

Дефицит витамина В₁₂:

Дефицит фолатов:

Комбинированный дефицит фолиевой кислоты и витамина В₁₂:

Врожденные нарушения синтеза ДНК:

Лекарственно и токсининдуцированные нарушения синтеза ДНК:

Кроме того, мегалобластная анемия может быть вызвана эритролейкемией.

Начальные проявления (могут наблюдаться в течение нескольких месяцев до появления развернутой клинической картины):

Развернутые клинические проявления:

При сборе анамнеза пациента обращают внимание на:

Общий анализ крови выявляет:

При исследовании костного мозга обнаруживают признаки мегалобластного типа кроветворения:

Результаты анализа мочи выявляют стойкую протеинурию (признак специфического нарушения всасывания витамина В₁₂ в подвздошной кишке).

Определяют:

Проводят:

В случае наслоения бактериальной инфекции тест следует повторить после курса антибактериальной терапии (после лечения тетрациклином тест обычно приходит в норму);

Профилактику проводят в случае гастрэкомии и резекции подвздошной кишки.

Начальная суточная доза витамина В₁₂ составляет 0,25-1,0 мг (250-1000 мкг) в течение 7-14 дней. В качестве альтернативной схемы (при способности организма надолго запасать витамин) используют внутримышечное введение препарата в дозе 2-10 мг (2000-10 000 мкг) ежемесячно. В большинстве случаев терапию проводят пожизненно.

При дефиците транскобаламина II терапевтический ответ достигается введением высоких доз витамина В₁₂, содержание кобаламина в сыворотке крови необходимо поддерживать на достаточно высоком уровне. Адекватный контроль заболевания обеспечивается введением внутримышечно 10 мг (10 000 мкг) витамина В₁₂ 2-3 раза в неделю.

При метилмалоновой ацидурии и нарушении синтеза коферментов кобаламина витамин В₁₂ назначают в дозе 0,01-0,02 мг (10-20 мкг) в сутки, однако для некоторых больных эта доза недостаточна. Возможно введение препарата путем кордоцентеза.

При В₁₂-дефицитной мегалобластной анемии отмечается повышение количества ретикулоцитов на 3-4-й день лечения, максимально - на 6-8-й день, к 20-му дню лечения количество ретикулоцитов нормализуется. Содержание ретикулоцитов обратно пропорционально степени выраженности анемии. В костном мозге мегалоцитоз начинает исчезать через 6 ч после введения витамина В₁₂ и через 72 ч после начала лечения полностью отсутствует. Снижение выраженности неврологических симптомов отмечают через 48 ч, отставание в психомоторном развитии прекращается через несколько месяцев. Часто у больных отмечают остаточные неврологические изменения.

Необходимо помнить, что назначение фолиевой кислоты больным с мегалобластной анемией вследствие дефицита витамина В₁₂ приводит к обратному развитию только гематологической симптоматики, а неврологическая в большинстве случаев прогрессирует или остается неизменной, поэтому ее применение противопоказано.

Профилактика дефицита фолиевой кислоты состоит в коррекции питания (устранении симптомов мальабсорбции и причин алиментарного дефицита фолатов). Назначают прием препаратов фолиевой кислоты коротким курсом. Пожизненно фолиевую кислоту в дозе 1-2 мг/сут назначают:

Оптимальный результат лечения достигается при назначении фолиевой кислоты в дозе 100-200 мкг/сут. Одна таблетка содержит 0,3-1,0 мг фолиевой кислоты, раствор для инъекций - 1 мг/мл. Длительность терапии составляет несколько месяцев, пока не сформируется новая популяция эритроцитов.

При терапии наследственной недостаточности дигидрофолат-редуктазы лечение проводят не фолиевой кислотой, а N-5-формилтетрагидрофолиевой кислотой.

Обратное развитие симптомов дефицита фолиевой кислоты происходит довольно быстро. В течение 24-48 ч после приема препарата снижается содержание СЖ (обычно до низких значений); число ретикулоцитов повышается к 2-4-му дню лечения, достигая пика на 4-7-е сут. Одновременно с повышением числа ретикулоцитов увеличивается содержание лейкоцитов и тромбоцитов. Мегалобластные изменения в костном мозге исчезают в течение 24-48 ч от начала терапии, однако крупные миелоциты и метамиелоциты могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Улучшение аппетита и общего состояния больного отмечают через 1-2 дня. Hb нормализуется на 2-6-й нед лечения.

Главный признак гемолитической анемии - уменьшение продолжительности жизни эритроцитов (<120 дней). Разрушение эритроцитов может быть обусловлено как внутриклеточными (патологией мембраны, ферментов, гемоглобина), так и внеклеточными причинами. Алгоритм диагностики гемолитической анемии включает оценку совокупности клинических проявлений заболевания, характерных лабораторных изменений, выявление причины возникновения гемолиза.

Дефекты мембраны эритроцитов (мембранопатии):

Дефекты ферментов эритроцитов (ферментопатии):

Нарушения синтеза гемоглобина:

Врожденные дизэритропоэтические анемии:

Иммунные причины развития гемолитической анемии:

Неиммунные причины развития гемолитической анемии:

Клинические признаки, свидетельствующие о наличии гемолиза:

При сборе данных анамнеза учитывают:

Лабораторные показатели характеризуют повышенное разрушение эритроцитов с усилением катаболизма Hb и усиление эритропоэза.

Скорость катаболизма Hb зависит от типа гемолиза (внутриклеточного или внутрисосудистого). При внутриклеточном гемолизе выявляется повышение билирубина сыворотки крови за счет непрямой фракции, количества уробилина в кале и моче. При внутрисосудистом гемолизе - повышение содержания свободного Hb плазмы крови, гемоглобинурия, гемосидеринурия, понижение гаптоглобина в плазме крови вплоть до его полного отсутствия, повышение содержания метгемальбумина (соединение свободного гема с альбумином) и метгемоглобина плазмы крови.

Причины острой гемоглобинурии:

Гемолиз часто вызывают лекарственные средства (фенилгидразин; сульфоны; фенацетин; ацетиламид в больших дозах); химические агенты (нитробензин; свинец; случайная инфузия воды); токсины (укусы змей; укусы пауков).

Причины хронической гемоглобинурии:

Эритропоэз усиливается в ответ на снижение Hb, этот процесс характеризуется:

Для уточнения причины гемолиза необходимо проведение дополнительного обследования.

Необходимые лабораторные исследования для выявления причины гемолиза:

Чаще встречается у жителей Северной Европы, где распространенность заболевания составляет 1 на 5000 населения.

Аутосомно-доминантный тип наследования встречается примерно в 75% случаев заболевания. У членов семьи пациента тяжесть анемии и степень сфероцитоза может варьировать. В 25% случаев семейный анамнез отсутствует. У части пациентов изменения лабораторных показателей минимальны, что предполагает аутосомно-рецессивный тип наследования, остальные случаи - результат спонтанных мутаций.

Первичный дефект при наследственном сфероцитозе - нестабильность мембраны эритроцитов вследствие нарушения функции или недостаточности скелетного белка эритроцитов. Наиболее характерен дефект спектрина и/или анкирина, однако может быть и дефицит других скелетных белков: белка полосы 3, белка полосы 4.2. Обычно (75-90%) встречается дефицит спектрина. Тяжесть заболевания, а также степень сфероцитоза зависят от степени дефицита спектрина. У гомозиготных пациентов с содержанием спектрина до 30-50% от нормального развивается выраженная гемолитическая анемия, часто трансфузионно зависимая. Недостаточность анкирина наблюдается примерно у 50% детей, родители которых здоровы. Риск развития заболевания у других детей составляет менее 5%. Изменения лабораторных показателей:

Изменения в биохимическом анализе крови:

Различают 2 основных биохимических пути энергетического обмена в эритроцитах: гликолитический путь Эмбдена-Мейергофа (анаэробный) и пентозофосфатный гликолиз. При дефектах любого из ферментов, участвующих в этих процессах, развивается гемолиз.

Пируваткиназа - один из основных ферментов гликолитического пути. Пируваткиназа катализирует превращение фосфоэнолпирувата в пируват и, таким образом, участвует в гликолитической реакции образования АТФ. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Г-6-ФД - первый фермент пентозофосфатного гликолиза. Основная функция фермента заключается в восстановлении НАДФ до НАДФН, необходимого для перехода окисленного глутатиона (GSSG) в восстановленную форму. Восстановленный глутатион (GSH) требуется для связывания активных форм кислорода (перекисей). Пентозофосфатный гликолиз обеспечивает клетку энергией.

Г-6-ФД сцеплен с Х-хромосомой, наследуется рецессивно. Больные мужского пола всегда гемизиготны, женского - гомозиготны.

Гемоглобинопатии - наследственное качественное (аномальные гемоглобины) или количественное (талассемии) нарушение синтеза глобиновых цепей.

В зависимости от дефицита той или иной глобиновой цепи выделяют β- и α-талассемии.

Клинически значимые аномальные гемоглобины могут быть стабильными (например, Hb S, Hb C, Hb E) и нестабильными (например, Hb Koln, Hb Volga, Hb Alesha). Наследование аутосомно-доминантное.

Наблюдаются анемия и желтуха, их тяжесть зависит от степени гемолиза, ретикулоцитоза и способности печени конъюгировать и экскретировать непрямой билирубин. Характерна спленомегалия.

Диагностику заболевания осуществляют по клинической картине, данным семейного анамнеза и перечисленным выше специфическим гематологическим показателям.

Дефицит фолатов за счет ускоренного оборота эритроцитов может привести к развитию ярко выраженной мегалобластной анемии.

Желчнокаменная болезнь встречается примерно у половины больных, с возрастом вероятность ее развития повышается. Вторичная перегрузка железом встречается редко.

Фолиевая кислота по 1 мг/сут в период гемолиза.

При тяжелом гемолитическом или апластическом кризе (Hb <60 г/л) - заместительная терапия эритроцитарной массой, очищенной от лейкоцитов.

Спленэктомия - в плановом порядке. Перед проведением оперативного лечения необходимо вакцинировать больного против менингококковой и пневмококковой инфекции, а также гемофильной инфекции типа В.

При желчнокаменной болезни - холецистэктомия.

Осмотр гематолога, общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов (раз в месяц при среднетяжелой и тяжелой формах, раз в квартал - при легкой и минимальной формах).

Биохимический анализ крови (определение содержания общего и непрямого билирубина, активности АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ, концентрации СЖ, ОЖСС, насыщение трансферрина железом, ФС) проводят раз в квартал при среднетяжелой и тяжелой формах, 1 раз в 6 мес - при легкой и минимальной формах.

УЗИ органов брюшной полости - 1 раз в 6-12 мес.

В общем анализе крови обнаруживают признаки гемолитической несфероцитарной анемии:

Морфологические признаки:

Осмотическая резистентность эритроцитов до инкубации не изменена, после инкубации снижена, корригируется добавлением АТФ.

Аутогемолиз значительно повышен, корригируется добавлением АТФ, но не глюкозы.

Активность пируваткиназы эритроцитов снижена до 5-20% нормальной, содержание 2,3-дифосфоглицерата и других промежуточных метаболитов гликолиза повышено в 2-3 раза; за счет повышения содержания 2,3-дифосфоглицерата кривая диссоциации кислорода сдвинута вправо (снижено сродство Hb к кислороду).

Скрининговый тест базируется на флюоресценции НАДН в ультрафиолетовом свете: к тестируемой крови добавляют фосфоэнолпируват, НАДН и лактатдегидрогеназу, наносят на фильтровальную бумагу и исследуют в ультрафиолетовом свете. При дефиците пируваткиназы пирувата не образуется, и НАДН не используется, вследствие этого флюоресценция сохраняется в течение 45-60 мин. В норме флюоресценция исчезает через 15 мин.

Тяжесть состояния варьирует, может отмечаться анемия тяжелой степени, не индуцированная приемом лекарственных средств. Желтуха обычно развивается с рождения. Почти всегда присутствует спленомегалия. С возрастом развиваются желчнокаменная болезнь, вторичная перегрузка железом и изменение костей скелета (вследствие частых трансфузий эритроцитарной массы). Апластические кризы провоцируются парвовирусной В19 инфекцией.

Фолиевая кислота по 0,001 г/сут ежедневно.

Заместительная терапия эритроцитарной массой для поддержания Hb более 70 г/л.

Спленэктомия - только при повышении потребности в трансфузиях эритроцитарной массы свыше 200-220 мл/кг в год (при Ht эритроцитарной массы 75%), спленомегалии, сопровождающейся болями в левом подреберье и/или угрозой разрыва селезенки, а также при явлениях гиперспленизма. Перед проведением оперативного лечения необходимо вакцинировать пациента против менингококковой, пневмококковой и гемофильной инфекции типа В.

Нежелательно использовать салицилаты, так как в условиях дефицита пируваткиназы салицилаты провоцируют нарушение окислительного фосфорилирования в митохондриях.

Тяжесть состояния варьирует, может развиваться анемия тяжелой степени, не индуцированная лекарственными препаратами и/или химическими агентами.

Желтуха обычно развивается с рождения. Почти всегда присутствует спленомегалия. В отдаленные сроки часто образуются камни в желчном пузыре, развивается вторичная перегрузка железом, характерны изменения костей.

Наблюдаются апластические кризы, провоцируемые парвовирусной инфекцией В19.

Необходимо исключить прием лекарственных препаратов, провоцирующих гемолиз. Рекомендуют прием фолиевой кислоты.

При снижении концентрации Hb менее 60 г/л проводят заместительную терапию эритроцитарной массой (требования к качеству и расчет объема эритроцитарной массы представлены ниже).

Спленэктомию применяют только при развитии вторичного гиперспленизма, так как операция не приводит к прекращению гемолиза.

β-Талассемия (β-тал) - группа заболеваний, характеризующаяся уменьшением или отсутствием синтеза р-глобиновых цепей. В зависимости от тяжести состояния выделяют 3 формы р-тал: большую, промежуточную и малую. Тяжесть клинических проявлений прямо пропорциональна степени дисбаланса глобиновых цепей. В зависимости от степени снижения синтеза β-глобиновых цепей выделяют:

Малая форма β-талассемии Hb соответствует нижней границе нормы или слегка снижен. MCV и MCH снижены до 60-70 фл (норма 85-92 фл) и 20-25 пг (норма 27-32 пг) соответственно. Гематологические характеристики также включают микроцитоз, гипохромию, анизопойкилоцитоз с мишеневидностью и базофильной пунктацией эритроцитов периферической крови, незначительное расширение эритроидного ростка в костном мозге.

Увеличение селезенки развивается редко и обычно выражено незначительно. Диагностическими тестами считают электрофорез Hb, при котором выявляется повышение содержания Hb A₂ (норма 2,0-3,5%). Hb F в половине случаев слегка повышен - не превышает 5%. Биосинтез in vitro цепей глобина выявляет дефицит β-цепей: соотношение α/β составляет 1,5-2,0 (норма - 0,9-1,1).

Типичные клинико-гематологические черты заболевания появляются на 6-м месяце жизни, после переключения на взрослый тип глобинового синтеза, и проявляются в виде тяжелой гипохромной микроцитарной гемолитической анемии, требующей регулярных гемотрансфузий для поддержания адекватного Hb. У детей, не получающих заместительной терапии, тяжелая анемия приводит к высокой ранней смертности в возрасте 3-4 лет при β⁰ -тал или в возрасте 8-12 лет при β⁺-тал. К клиническим проявлениям также относят прогрессирующее увеличение печени и селезенки; типичные изменения плоских костей вследствие экспансии костного мозга; патологические переломы трубчатых костей.

Вторичный гиперспленизм, приводящий к тромбоцитопении, лейкопении и ускоренному разрушению перелитых эритроцитов, еще больше осложняет клиническую картину. Задержка роста и полового развития начинает обращать на себя внимание к 10 годам. Течение заболевания у неадекватно леченных больных осложняется перегрузкой железом в результате трансфузий и повышением всасываемости железа в кишечнике. Гематологически большая форма β-тал, в дополнение к глубокой анемии, характеризуется типичными изменениями морфологии эритроцитов в виде гипохромии, микроцитоза, анизопойкилоцитоза, полихромазии, фрагментации, базофильной пунктации; в периферической крови присутствует множество нормобластов. Вследствие массивной деструкции эритроидных предшественников в костном мозге число ретикулоцитов обычно невысоко. Костный мозг гиперклеточный, с выраженной гиперплазией эритроидного ростка с бедно гемоглобинизированными нормобластами.

При отсутствии заместительной терапии средний Hb составляет 50-60 г/л у пациентов, гомозиготных по β⁰ -тал, и 70 г/л (несколько выше) - у пациентов, гомозиготных по β⁺-тал. Содержание Hb A₂ варьирует в значительных пределах, Hb F всегда повышен и может составлять до 80% общего Hb. Вследствие повышенной продукции и селективной выживаемости F-клеток Hb F в эритроцитах обычно распределен гетерогенно.

α-Талассемия (α-тал) - гемолитическая анемия, вызванная дефицитом синтеза α-глобина в результате потери или повреждения одного или нескольких α-глобиновых генов. Снижение синтеза α-цепей приводит к накоплению свободных γ- и β-цепей и формированию из них тетрамеров-γ₄ (Hb Bart’s) и нестабильного β₄ (Hb H) с последующим ускорением разрушения эритроцитов. Обладая очень высоким сродством к кислороду, эти тетрамеры не могут выполнять функцию переноса кислорода. Клиническая картина тяжелой α-тал характеризуется комбинацией гипохромной анемии, гемолиза и дефектного транспорта кислорода вследствие различных количеств физиологически неэффективного Hb в эритроцитах. В результате степень тканевой гипоксии значительно превышает ожидаемую при соответствующей степени анемии.

Выделяют 4 группы клинических синдромов α-тал:

Тяжесть фенотипического проявления α-тал прямо пропорциональна снижению α-глобинового синтеза.

Показания к началу трансфузионной терапии:

Переливание эритроцитарной массы при талассемии необходимо для поддержания Hb около 120 г/л, что предотвращает развитие вторичного гиперспленизма, деформации костей скелета и гиперволемии за счет угнетения собственного неэффективного эритропоэза. Интервал между трансфузиями в среднем составляет 2-6 нед и зависит от возможности пациента посещать клинику с определенной частотой, а также от объема имеющейся эритроцитарной массы.

При отсутствии интеркуррентных заболеваний темп снижения концентрации Hb после переливания составляет примерно 10 г/л в неделю. В среднем для повышения Hb пациента на 10 г/л необходимо 3 мл/кг эритроцитарной массы при Ht эритроцитарной массы 70%. Предтрансфузионный Hb 90-100 г/л.

Перегрузка организма железом может быть рассчитана по количеству перелитой эритроцитарной массы, насыщению трансферрина железом или уровню СФ. Эти параметры коррелируют как с общими запасами железа в организме, так и с содержанием железа в печени (прямое измерение количества железа в сухом веществе биоптата печени путем спектрометрии атомарной абсорбции). Больные большой формой β-тал в среднем получают 165 (140) мг эритроцитарной массы/кг в год, что соответствует 180 (160) мг Fe/кг в год или 0,49 (0,44) мг Fe/кг в сутки (в скобках приведены значения для спленэктомированных больных). Избыток железа накапливается в клетках системы фагоцитирующих макрофагов, их емкость составляет около 10-15 г железа; затем железо откладывается во всех паренхиматозных органах и коже, приводя к развитию угрожающих жизни осложнений: циррозу печени; кардиомиопатии (КМП); сахарному диабету; гипотиреозу; гипопаратиреозу; гипогонадизму.

Единственная возможность предотвратить поражение органов и тканей - длительное назначение хелатирующих агентов. Для достижения отрицательного баланса железа у трансфузионно зависимых пациентов необходима экскреция 0,4-0,5 мг/кг железа ежедневно.

Стандартная хелаторная терапия: дефероксамином (десфералом^♠ - ДФ) подкожно в дозе 20-40 мг/кг в сутки у детей и 40-50 мг/кг в сутки у взрослых в течение 8-12 ч 5-7 дней в неделю или деферазирокс (эксиджад^♠) внутрь один раз в день в дозе 20-40 мг/кг в сутки постоянно.

Хелаторная терапия начинается при содержании ферритина сыворотки (СФ) более 1000 нг/мл или ориентировочно после 10-15 трансфузий эритроцитарной массы.

У детей до 5 лет нежелательно использовать ДФ в дозе более 35 мг/кг в сутки, до окончания периода роста - 50 мг/кг. Если хелаторная терапия начинается до 3-летнего возраста, необходим тщательный мониторинг процессов роста и развития костей.

Показания к внутривенному назначению дефероксамина в дозе 100 мг/кг в сутки в виде непрерывной инфузии в течение 5-7 дней:

Показания к проведению спленэктомии при талассемических синдромах:

Спленэктомию при талассемических синдромах следует проводить в возрасте не ранее 5 лет после завершения профилактической вакцинации, включающей менингококковую, пневмококковую вакцины, гемофильную вакцину типа В и вакцину против гепатита В (не ранее чем через 2 нед после вакцинации).

Учитывая склонность больных талассемией к гиперкоагуляции, непосредственно перед проведением оперативного вмешательства необходимо исследование гемостаза, назначение профилактических доз ацетилсалициловой кислоты (80 мг/кг в сутки) или антикоагулянтов прямого действия в раннем послеоперационном периоде.

Раз в месяц - общий клинический анализ крови.

Раз в квартал - исследование обмена железа, биохимический анализ крови (концентрация глюкозы, мочевой кислоты, мочевины, креатинина, активность ЩФ, у-ГТП, АЛТ, АСТ, ЛДГ).

Раз в 6 мес - электрокардиография (ЭКГ), ЭхоКГ (измерение объемов желудочков, сократительной способности миокарда, фракции выброса, систолических и диастолических показателей).

Раз в год - вирусологическое обследование:

При выявлении отклонений от нормы следует проводить соответствующее лечение.

Серповидноклеточная анемия обусловлена гомозиготностью по Hb S или двойной гетерозиготностью: Hb S-р-талассемия или Hb SС (Hb SE, Hb SD).

Точечная мутация в 6-м кодоне р-глобинового гена (замена ва-лина на глютаминовую кислоту) приводит к изменению свойств белковой молекулы глобина.

Гематологические черты заболевания:

Самое частое проявление серповидноклеточной анемии. В основном поражаются кости и мышцы. Провоцирующими факторами служат инфекции, дегиратация, холод и гипоксия. Дактилит (синдром рук-ног) - болезненное опухание тыльных поверхностей кистей и стоп - характерен для детей до 5 лет. Костные изменения, клинически сходные с остеомиелитом, чаще начинаются в возрасте 3-4 лет. Абдоминальные симптомы (опоясывающий синдром) развиваются в результате окклюзии сосудов брыжейки и инфаркта печени, селезенки или лимфатических узлов, в этих случаях необходима дифференциальная диагностика с острым животом. Легочный синдром (острый грудной синдром) встречается достаточно часто, в основном у подростков и взрослых, и служит основной причиной хронических заболеваний легких и смерти, наступающей в результате прогрессирующей дыхательной недостаточности и множественных инфарктов внутренних органов. Острый грудной синдром необходимо дифференцировать с пневмонией. Лечение симптоматическое (антибактериальная и инфузионная терапия, анальгетики, кислород). Такие факторы, как половая связь, мастурбация, инфекция и локальная травма, способствуют развитию приапизма, в некоторых случаях приводящего к импотенции. Болезненная гематурия умеренной степени развивается вследствие папиллярного некроза почек. Кризы ЦНС могут сопровождаться судорогами; менингеальными признаками; слепотой; ретинопатией; головокружением; острым нарушением мозгового кровообращения; инфарктом мозга.

Частота встречаемости кризов ЦНС составляет 7-29%, средний возраст их развития - 7,7 лет. Высок риск развития субарахноидальных кровоизлияний.

Наиболее часто локализуется в селезенке (селезеночная секвестрация), развивается редко, в возрасте 5-24 мес, часто приводит к летальному исходу. Клинические проявления:

Печеночная секвестрация проявляется:

Может развиться в любом возрасте при фиброзе селезенки. Лечение состоит в немедленном восполнении ОЦК и коррекции анемии, а также удалении селезенки.

Наиболее часто вызывается парвовирусной инфекцией В19. Признаки, характерные для клинической картины:

Купируется чаще всего самостоятельно в течение 10 дней. При резком снижении содержания Hb показано переливание эритроцитарной массы.

Сопровождается резкой слабостью, бледностью, иктеричностью склер, могут быть боли в животе. В общем анализе крови отмечается снижение Ht до 15% и ниже, ретикулоцитоз. Через несколько дней гемолиз постепенно прекращается. При тяжелой анемии показано переливание эритроцитарной массы.

Частое осложнение серповидноклеточной анемии у детей. Развивается вследствие окклюзии крупных сосудов головного мозга, часто нескольких. Вероятность повторных инсультов высока. Регулярные переливания эритроцитарной массы, поддерживающие уровень Hb S не более 30%, существенно снижают риск развития повторных инсультов. При острых нарушениях мозгового кровообращения необходимы срочное обменное переливание с использованием эритроцитарной массы, дегидратация с защелачиванием.

Вызван повышенной потребностью в фолиевой кислоте в результате усиленного эритропоэза, предотвращается профилактическим приемом фолиевой кислоты внутрь.

при серповидноклеточной анемии чревата повышением вязкости крови, поэтому Ht не должен превышать 25-30% перед началом трансфузии эритроцитарной массы. Неотложное переливание крови показано только при необходимости увеличения газотранспортной функции крови без выраженного снижения Hb S, например:

Постоянные трансфузии эритроцитарной массы проводят при необходимости снижения содержания Hb S менее 30% (инсульте, иногда при тяжелом болевом кризе, беременности, перед оперативным вмешательством), для этого переливают эритроцитарную массу из расчета 10-15 мл/кг каждые 3-4 нед. Обменное переливание быстро нормализует Ht и снижает пропорцию Hb S. Его проводят по жизненным показаниям:

При развитии перегрузки железом проводится хелаторная терапия (см. раздел «Талассемии»).

Для длительного снижения Hb S может быть использована фармакологическая стимуляция синтеза фетального Hb, которая эффективна примерно в 80% случаев. С этой целью назначают гидроксикарбамид в дозе 20-30 мг/кг/сут постоянно, эффект дозозависимый.

Кроме того, применяют трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток.

Принято выделять несколько основных групп приобретенных гемолитических анемий:

Микроангиопатии, в частности, встречаются:

Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) обусловлены выработкой антител против естественных антигенов мембраны эритроцитов с их последующей деструкцией клетками системы мононуклеарных фагоцитов. Реже, если аутоантитела способны активировать комплемент по классическому пути, происходит внутрисосудистый лизис клеток-мишеней. Клиренс «сенсибилизированных» антителами клеток происходит преимущественно в селезенке, в меньшей степени - в печени и периферических лимфатических узлах.

АИГА классифицируют в зависимости от характеристик опосредующих их аутоантител: температуры, при которой антитела реагируют с эритроцитами, и способности вызывать их агглютинацию и гемолиз. Тепловыми называют антитела, связывающие эритроциты при температуре 36 °C, холодовыми - реагирующие с эритроцитами при температуре не более 26 °С. Антитела, на холоде связывающиеся с эритроцитами, а в тепле - вызывающие гемолиз, называют двухфазными. Если антитела способны только агглютинировать эритроциты, то их называют агглютининами (полными или неполными), если они активируют комплемент и вызывают внутрисосудистый гемолиз, то речь идет о гемолизинах.

Согласно указанным признакам, выделяют следующие виды АИГА:

Изредка тепловые агглютинины могут быть полными и принадлежать к классу IgM. Описаны также случаи комбинированных АИГА с тепловыми и холодовыми антителами, в частности после инфекционного мононуклеоза, когда вирус Эпштейна-Барр активирует огромный пул В-лимфоцитов, продуцирующих широкий спектр антител.

По этиологии АИГА могут быть идиопатическими или вторичными по отношению к инфекциям, иммунодефицитным синдромам, аутоиммунным заболеваниям, лимфопролиферативным синдромам [хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ), лимфомы], опухолям, экспозиции к медикаментам.

Диагноз АИГА подтверждают положительной прямой пробой Кумбса (прямой антиглобулиновый тест) либо сенсибилизированной пробой Кумбса (полибреновый тест). Использование в реакции Кумбса антител против IgG, IgM и C3d позволяет определить изотип антител и фиксацию комплемента. При отрицательной пробе Кумбса выявление антител, связанных с эритроцитами, следует принимать во внимание только при наличии других признаков аутоиммунного гемолиза. Непрямая проба Кумбса, выявляющая антиэритроцитарные антитела в сыворотке крови, не имеет отношения к диагнозу АИГА.

АИГА с неполными тепловыми агглютининами - самая частая форма у взрослых и детей, хотя у последних, по некоторым данным, пароксизмальная холодовая гемоглобинурия встречается не менее часто, но реже диагностируется. У детей АИГА с неполными тепловыми агглютининами чаще всего носит характер идиопатической, иммунодефицитные синдромы и СКВ - самые частые причины вторичной АИГА. У взрослых эта форма АИГА часто сопутствует другим аутоиммунным синдромам, ХЛЛ и лимфомам.

Антитела при АИГА с неполными тепловыми агглютининами относят к классу IgG, они не способны связывать комплемент. Соответственно эритроциты выводятся из кровотока посредством их связывания и эритрофагоцитоза в основном в селезенке. По специфичности антитела часто направлены против детерминант, ассоциированных с комплексом Rh-антигенов.

Клиническая картина АИГА с неполными тепловыми агглютининами складывается из анемического синдрома (бледности, слабости, сердцебиения) и гипербилирубинемии (желтухи, потемнения мочи, изредка - синдрома сгущения желчи: болей в правом подреберье, резкого увеличения печени и желчного пузыря, перерастянутых густой слоистой желчью). Реже отмечают боли в животе и пояснице, более характерные для внутрисосудистого гемолиза.

К лабораторным характеристикам АИГА относят:

При дебюте гемолиза и при эпизодах его усиления типичен гиперлейкоцитоз, нередко до 20-25х10⁹/л с левым сдвигом. При дебюте АИГА иногда регистрируется ретикулоцитопения вследствие быстрого клиренса ретикулоцитов антителами и запаздывания гиперплазии и гиперпролиферации эритроидного ростка костного мозга в ответ на гемолиз. Количество тромбоцитов, как правило, нормальное или незначительно повышено. Снижение концентрации тромбоцитов ниже 100х10⁹/л приводит к необходимости исключать синдром Фишера-Эванса, при котором АИГА сочетается с ИТП. Синдром Фишера-Эванса значительно более устойчив к терапии, чем «простая» АИГА. При дебюте АИГА содержание билирубина повышено как за счет прямой, так и за счет непрямой его фракции, в дальнейшем вследствие увеличения экспрессии белка MDR доминирует непрямой билирубин. Длительное повышение концентрации прямого билирубина характерно для массивного гемолиза и развития синдрома сгущения желчи. У маленьких детей вследствие резкого относительного преобладания массы функциональной печеночной паренхимы над массой циркулирующих эритроцитов концентрация билирубина может не повышаться даже при выраженном гемолизе.

Агрессивность подхода к лечению АИГА с неполными тепловыми агглютининами зависит от клинической переносимости анемии и темпов падения концентрации Hb. Переносимость анемии в большей степени зависит от выраженности ретикулоцитоза, чем от показателей содержания Hb и Ht, поскольку ретикулоциты очень эффективно отдают кислород периферическим тканям вследствие высокого уровня 2,3-дифосфоглицерата. При выраженном ретикулоцитозе (>10%) дети хорошо переносят даже очень низкие уровни Hb - 35-45 г/л. Если АИГА развилась после инфекционного заболевания, уровень Hb не ниже 55-60 г/л, ретикулоцитоз высок, клиническая переносимость анемии хорошая и темпы падения гемоглобина не более 10 г/л в неделю, то выжидательная тактика может быть оправданна. В таких случаях нередка спонтанная регрессия гемолиза в течение 2-6 мес. В остальных случаях необходимо медикаментозное лечение.

Лекарственная гемолитическая анемия развивается вследствие воздействия многих лекарственных препаратов, вызывающих гемолиз. Известно 3 механизма развития лекарственной (иммунной) гемолитической анемии.

Первый механизм развития гемолиза заключается в том, что препарат вызывает образование антител класса IgG к антигенам эритроцита (часто относящимся к Rh-антигенам). В результате развивается АИГА с тепловыми агглютининами. Подобный механизм образования антиэритроцитарных антител описан при применении многих препаратов, в частности метилдопы, тенипозида, некоторых НПВП.

Для реализации второго механизма развития гемолиза необходимо связывание лекарственного препарата или его метаболита с мембранными белками эритроцитов, вследствие чего образовавшийся комплекс реагирует с соответствующими антителами. Этот так называемый гаптенный механизм типичен для некоторых антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины, тетрациклин), особенно при их применении в высоких дозах.

Третий механизм развития гемолиза связан с тем, что антитела класса IgM реагируют с лекарственным препаратом в кровотоке и образовавшийся иммунный комплекс на короткий срок присоединяется к эритроциту, в результате чего наступает активация комплемента и развивается внутрисосудистый гемолиз.

Лечение лекарственной гемолитической анемии заключается:

Гемолиз эритроцитов могут вызывать многие химические вещества и бактериальные токсины. Гемолиз вызывают такие химические вещества, как:

Описаны случаи гемолитической анемии после укуса пчел, скорпионов, пауков, змей (в частности, гадюк). Очень распространены и опасны отравления грибами, особенно сморчками, чреватые тяжелым острым гемолизом.

В зависимости от течения выделяют острые и хронические токсические гемолитические анемии. При острых токсических гемолитических анемиях возникает внутрисосудистый гемолиз, проявляющийся гемоглобинемией, гемоглобинурией, а также иногда сопровождающийся явлениями коллапса и анурии. Одна из наиболее ярких моделей острого токсического гемолиза - так называемый гиромитрийный синдром, возникающий вследствие отравления грибами рода Gyromitra из группы сморчковых грибов - строчками (Gyromitra esculenta, строчок обыкновенный). Помимо острого внутрисосудистого гемолиза (ДВС-синдрома), гиромитрийный синдром включает:

При этой форме острого гемолиза весьма вероятен летальный исход.

Лечение состоит в прекращении контакта с токсическим агентом или в элиминации такового (в том числе, если возможно, с помощью соответствующего антидота), а при инфекционных заболеваниях - в адекватной антибактериальной или противогрибковой терапии. При тяжелой анемии показана заместительная терапия. Помимо этого, больной нуждается в экстренной по-синдромной терапии (лечение почечной недостаточности, гепатита, неврологического синдрома).

Внутривенное введение иммуноглобулинов в дозах 3-5 г/кг (т.е. вдвое-втрое превышающих таковые при ИТП!) достаточно эффективно и применимо у маленьких детей с нетяжело протекающей постинфекционной, или «поствакцинальной», АИГА с неполными тепловыми агглютининами. В остальных случаях основой лечения служат ГК. Стартовая доза преднизолона составляет 2 мг/кг в сутки. Такую дозу применяют до нормализации Hb, ретикулоцитоза и билирубина, но не менее месяца. Эффект начального лечения преднизолоном никогда не бывает моментальным: концентрация Hb начинает повышаться через 7-10 дней. В то же время при рецидивах гемолиза, когда гиперплазия эритроидного ростка костного мозга чрезвычайно выражена, подъем Hb может начаться очень быстро. Нормализация ретикулоцитоза всегда запаздывает по отношению к нормализации концентрации Hb. Если содержание Hb достигает нормальных величин, но ретикулоцитоз остается выраженным и проба Кумбса положительна, то говорят о компенсированном гемолизе. Полным ответом считают нормализацию Hb и ретикулоцитов. Полной гематологической ремиссией считают нормализацию Hb и ретикулоцитов при отрицательной пробе Кумбса. После нормализации содержания Hb и ретикулоцитов, сохраняющейся в течение по крайней мере 2 нед, можно приступать к снижению дозы преднизолона. АИГА с неполными тепловыми агглютининами относят к стероидзависимым синдромам, имеющим тенденцию к рецидивам начиная с определенной дозы препарата. Для преднизолона минимальная пороговая доза обычно составляет 10-20 мг/сут. Соответственно до 25-30 мг/сут дозу можно снижать достаточно быстро: по 5-10 мг/нед под контролем числа ретикулоцитов и концентрации эритроцитов. После этого дозу снижают на 1,25-2,50 мг/нед в зависимости от массы тела ребенка. Проба Кумбса часто остается положительной, несмотря на стойкий полный гематологический ответ, что не считают препятствием к снижению дозы и полной отмене преднизолона, однако больные с сохраняющейся положительной пробой Кумбса склонны к рецидивам гемолиза.

Если в течение 2-2,5 мес лечения преднизолоном в дозе 2 мг/кг в сутки не достигнуто полной нормализации Hb и числа ретикулоцитов или если ремиссия заболевания зависит от недопустимо высоких доз преднизолона, необходимо рассмотреть вопрос об альтернативном лечении. Весьма эффективный медикаментозный подход к лечению рефрактерных или стероидзависимых больных - лечение циклофосфамидом. Внутривенное введение 400 мг/м² циклофосфамида с соответствующей дозой препарата Месна раз в 2-3 нед часто приводит к удивительно быстрому купированию гемолиза и нормализации Hb. Обычный курс лечения состоит из 3, максимум 4 введений и не вызывает ранних осложнений в виде нейтропении и геморрагического цистита. В то же время риск позднего канцерогенного действия циклофосфамида делает решение о его применении непростым, особенно для детей. Среди других иммуносупрессантов при АИГА с наибольшим успехом применяют азатиоприн.

Плазмаферез и иммуноадсорбция на колонках со стафилококковым протеином А могут оказать выраженный временный эффект, однако их необходимо сопровождать агрессивной иммуносупрессивной терапией, поскольку эти методы чреваты синдромом рикошета.

Спленэктомию, прежде прочно занимавшую место во второй линии терапии АИГА у детей, по вышеупомянутым причинам сегодня применяют реже. Тем не менее зачастую удаление селезенки - единственный метод, способный «обуздать» тяжелый гемолиз. Вопрос об удалении селезенки решают для каждого больного индивидуально. При выборе решения принимают во внимание:

Пароксизмальную холодовую гемоглобинурию (ПХГ) вызывают антитела класса IgG, связывающиеся с эритроцитами при низкой температуре и активирующие комплемент при температуре тела. Ранее ПХГ чаще всего ассоциировали с поздними стадиями врожденного сифилиса - формой, ныне почти не встречающейся. Сегодня наиболее частая - спорадическая, транзиторная форма ПХГ. У детей ПХГ чаще всего опосредована антителами анти-Р-специфичности. Антитела при ПХГ реагируют с эритроцитами при охлаждении и вызывают острейший внутрисосудистый гемолиз с острой гемоглобинурией и поражением почек вплоть до острой почечной недостаточности (ОПН). В клинической картине доминируют боли в животе, лихорадка, бледность с отхождением мочи цвета «вишневого сиропа» (по словам мам) и «розового портвейна» (по словам отцов). В моче, постоявшей на воздухе, образуются черные хлопья. Нередко развивается тромбоцитопения потребления, поэтому поначалу ПХГ иногда нелегко дифференцировать с гемолитикоуремическим синдромом. ПХГ - самоограниченный синдром, самостоятельно разрешающийся в течение нескольких недель/месяцев. Поскольку аутоантитела класса IgM секретируются В-лимфоцитами, не контролируемыми Т-лимфоцитами, при лечении ПХГ ГК неэффективны. Обычно для лечения ПХГ достаточно не допускать охлаждения ребенка и проводить грамотную инфузионную терапию во время гемолитического криза. Переливаемую эритроцитарную массу необходимо подогреть до 37 °С.

АИГА с полными холодовыми агглютининами (cold agglutinin disease) у детей встречаются гораздо реже других форм. У взрослых это заболевание обнаруживают нередко: эта форма либо вторична по отношению к лимфопролиферативным синдромам, гепатиту С, инфекционному мононуклеозу, либо идиопатическая. При идиопатической форме анемии, однако, также показано присутствие клональной экспансии популяции морфологически нормальных лимфоцитов, продуцирующих моноклональный IgM. В подавляющем большинстве случаев антитела направлены против углеводных детерминант комплекса I/i поверхности эритроцитов.

В 90% случаев антитела специфичны в отношении I, а в 10% - образуются антитела против i. Несмотря на то что при этой форме АИГА антитела реагируют с эритроцитами при низкой температуре и связывают комплемент, явный внутрисосудистый тромбоз является редкостью, а клиренс «сенсибилизированных» эритроцитов опосредуется C3d-рецепторами макрофагов печени и в меньшей степени - селезенки. Провокацией гемолитического криза часто служит переохлаждение: на прогулках в холодную погоду и на ветру, при купании и т.д. Гемолиз при болезни холодовых агглютининов часто носит подострый характер, без катастрофических падений концентрации Hb. Проба Кумбса при этой форме негативна в реакции с анти-IgG, но положительна в реакции с анти-C3d. Типична яркая спонтанная агглютинация эритроцитов на стекле. Лечение ГК, циклофосфамидом и интерфероном, а также спленэктомия недостаточно эффективны при АИГА с полными холодовыми агглютининами, и полные ремиссии редки. В связи с этим возникает необходимость поиска и внедрения новых методов медикаментозного, в первую очередь иммуносупрессивного, лечения АИГА.

Показания к назначению ритуксимаба при АИГА:

Обычный курс терапии ритуксимабом состоит из 4 введений в разовой дозе 375 мг/м² с недельным интервалом. Как правило, параллельно с лечением ритуксимабом рекомендуют применять ГК в прежней дозе, если она составляет не более 1 мг/кг в сутки. Другую иммуносупрессивную терапию (например, азатиоприн, циклоспорин) рекомендуют отменить. Однако при катастрофическом гемолизе, непосредственно угрожающем жизни пациента, возможно сочетание ритуксимаба с любыми другими методами терапии (сверхвысокие дозы ГК, циклофосфамид, высокие дозы иммуноглобулина в/в). Как правило, снижение темпа гемолиза и начало повышения Hb наступает со 2-3-й недели терапии, однако качество ответа может значительно варьировать - от полного прекращения гемолиза до его более или менее полной компенсации. Ответившими считают больных, не нуждающихся в гемотрансфузиях и повысивших уровень Hb не менее чем на 15 г/л. Примерно у 25% больных после достижения ремиссии наступает рецидив, как правило, в течение первого года, с большой вероятностью повторного ответа на ритуксимаб. Описаны случаи, когда больные с успехом получали 3 и даже 4 курса ритуксимаба.

Показания к трансфузии эритроцитарной массы зависят не от Hb на данный момент, а от клинической переносимости анемии и от темпов снижения Hb. Каждая трансфузия может вызвать внутрисосудистый гемолиз, однако отказ от трансфузии может привести к смерти больного. Необходимо помнить: чем массивнее трансфузия, тем массивнее гемолиз, поэтому цель трансфузии при АИГА - не нормализация Hb, а поддержание Ht на клинически достаточном уровне. Минимальное типирование крови для трансфузий при АИГА включает:

Трансфузии эритроцитарной массы при АИГА связаны с определенными трудностями. Во-первых, все образцы крови одной группы агглютинируют, соответственно, по классическим канонам, несовместимы. Во-вторых, в российских клиниках невозможно дифференцировать аллоантитела, развившиеся в результате предыдущих гемотрансфузий и способные вызывать тяжелейший внутрисосудистый гемолиз, от аутоантител, вызывающих внутриклеточный гемолиз. Именно поэтому к трансфузиям рекомендуют относиться максимально консервативно. Для профилактики фебрильных негемолитических реакций рекомендуют лейкофильтрацию эритроцитарной массы фильтрами III-IV поколений или в крайнем случае ее отмывание. Отмывание эритроцитарной массы не ослабляет гемолиза и не снижает риска образования аллоантител.

Механизм гемолиза при токсических гемолитических анемиях может быть различным. Иногда гемолиз развивается вследствие резкого окислительного эффекта (как при энзимопатических анемиях), нарушения синтеза порфиринов, продукции аутоиммунных факторов и т.д. Чаще всего при токсических анемиях наблюдается внутрисосудистый гемолиз. Гемолитические анемии могут возникать и при инфекционных заболеваниях. Например, малярийный плазмодий способен проникать внутрь эритроцитов, которые затем элиминируются селезенкой, а Clostridium welchii выделяют а-токсин-лецитиназу, взаимодействующую с мембранными липидами эритроцитов с образованием гемолитически активного лизолецитина. Возможны и другие варианты: абсорбция бактериальных полисахаридов на эритроцитах с последующим образованием аутоантител, разрушение бактериями поверхностного слоя мембраны эритроцитов и др.

Гемофилии - группа заболеваний, при которых дефицит факторов свертывания (чаще VIII и IX) приводит к возникновению геморрагического синдрома. Выделяют врожденные и приобретенные формы. Чаще обнаруживают врожденные заболевания: гемофилию А (дефицит фактора VIII) и гемофилию В (дефицит фактора IX - болезнь Кристмаса). Намного реже встречают гемофилию С (дефицит фактора XI), очень редко - конкомитированную гемофилию (одновременный дефицит факторов VIII и IX). Приобретенная гемофилия у детей бывает редко, как правило, при возникновении антител к факторам свертывания при аутоиммунных и миелопролиферативных заболеваниях.

Заболеваемость гемофилией составляет 13-14 на 100 000 мужчин. Соотношение гемофилии А и В составляет 4:1. Наследственный характер гемофилии отмечен у 70-90% пациентов, спорадический - у 10-30%.

Гемофилию подразделяют по степени тяжести заболевания:

Наследование гемофилии X-сцепленное. Все дочери больных гемофилией - облигатные носители аномальных генов; все сыновья - здоровы. Вероятность того, что сын матери-носительницы будет болен гемофилией, составляет 50%, и вероятность того, что ее дочь станет носительницей заболевания, также 50% (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Наследование гемофилии (схема)

Гемофилией могут страдать девочки, рожденные от больного гемофилией мужчины и женщины-носительницы, а также при синдроме Тернера. У женщин-носительниц кровоточивость может происходить во время менструаций и при операциях.

Клиническая картина гемофилии А и В идентична. Тип гемофилии устанавливают только при лабораторном исследовании, в том числе и количественном определении факторов свертывания.

Кровотечения отсроченные, возникают через несколько часов после травмы. Кровотечения в неонатальном периоде: из пупочного канатика, кефалогематома, кровоизлияния в области ягодиц при ягодичном предлежании. Позже - кровотечения при прорезывании зубов или ранении уздечки языка, обрезании крайней плоти, гематомы в местах ушибов и внутримышечных инъекций.

Желудочно-кишечные кровотечения характерны для детей старшего возраста, они связаны с эрозивно-язвенной патологией ЖКТ.

Возможны кровоизлияния в суставы, чаще крупные: коленные, голеностопные, локтевые. С момента самостоятельного хождения ребенка ведущим симптомом становятся межмышечные гематомы. Кровь в полости сустава вызывает воспаление синовиальной оболочки. Повторные кровоизлияния приводят к разрушению суставного хряща, развитию остеоартроза, фиброза и анкилоза сустава с последующей атрофией мышц. Пострадавший сустав обычно становится местом повторных кровоизлияний.

Кровоизлияние в подвздошно-поясничную мышцу вызывает боль в животе, сгибательную контрактуру бедра (клинически имитирует поражение тазобедренного сустава), ригидность мышц передней брюшной стенки, что нередко принимают за острый аппендицит. При пальпации области пораженной мышцы обнаруживают плотное болезненное образование.

Симптомы при кровоизлиянии в головной мозг развиваются стремительно или по нарастанию (беспокойство или заторможенность, рвота, головная боль, стволовые симптомы: горизонтальный и вертикальный нистагм, анизокория, расстройства ритма дыхания и сердечных сокращений). Любые признаки повышения внутричерепного давления при отсутствии в анамнезе травмы головы - показание к немедленному заместительному лечению. Кровоизлияния в спинной мозг встречают реже; они вызывают нарастающие периферические парезы.

Гематурию чаще отмечают у детей в возрасте старше 5 лет. Причинами ее могут быть травмы поясничной области, иммуно-комплексное поражение почек, высокая активность урокиназы, оксалурия у пациентов с повторными гемартрозами и частыми приемами анальгетиков, аномалии развития или положения почек. Макрогематурия чаще возникает спонтанно. Иногда ей сопутствуют дизурия, боли в поясничной области (вплоть до почечной колики), по ходу мочеточников или уретры. После нескольких болезненных позывов к мочеиспусканию отходят сгустки крови, и боли уменьшаются.

Легкая форма гемофилии сопровождается минимальной кровоточивостью. Ее обнаруживают в более зрелом возрасте при оперативных вмешательствах или значительных травмах.

Гемофилию А диагностируют, анализируя ген фактора VIII, а гемофилию В - ген фактора IX. Применяют два метода: «ПЦР - полиморфизм длины рестрикционных фрагментов» и «ПЦР с обратной транскрипцией». Для каждого метода необходимо небольшое количество крови или биоптата ворсинок хориона, что позволяет диагностировать гемофилию пренатально на ранней стадии беременности (8-12 нед).

Основной компонент лечения гемофилии - своевременное адекватное заместительное воздействие, восполняющее уровень дефицитного фактора в плазме.

В настоящее время существует три метода лечения больных гемофилией:

Это наиболее прогрессивный метод. Его цель - поддержание активности дефицитного фактора на уровне около 5% нормы во избежание кровоизлияний в суставы. Профилактическое лечение начинают в возрасте 1-2 лет до возникновения первого гемартроза или сразу после него. В лечении применяют концентраты факторов свертывания (КФС) высокой степени очистки (табл. 7.1 и 7.2). Препараты вводят 3 раза/нед при гемофилии А и 2 раза/нед - при гемофилии В (так как период полувыведения фактора IX более продолжительный) из расчета по 25-40 МЕ/кг.

Таблица 7.1. Концентраты фактора свертывания крови VIII, зарегистрированные в России

* Стабилизирован альбумином.

** При титре ингибитора менее 10 ВЕ/мл (единиц Бетесда).

Таблица 7.2. Концентраты фактора свертывания крови IX, зарегистрированные в России

Длительность профилактического лечения - от нескольких месяцев до пожизненного. У пациентов отсутствуют поражения опорно-двигательного аппарата, они полностью социально адаптированы и могут заниматься спортом.

Подходы в назначении этих препаратов такие же, как и при гемофилии А.

Рекомендуют больным либо с менее выраженным геморрагическим синдромом, либо при ограниченных возможностях лекарственного обеспечения. Препарат вводят сразу после травмы или при малейших признаках начинающегося кровоизлияния. Немедленное введение препарата способствует остановке кровотечения на раннем этапе, предотвращает повреждение тканей или образование массивного гемартроза при меньшем расходе препаратов. Для лечения на дому также применяют КФС.

Такое лечение требует небольшого количества препаратов, но не позволяет избежать массивных межмышечных и забрюшинных гематом и кровоизлияний в ЦНС. Пациенты страдают прогрессирующей артропатией и социально дезадаптированы. Им назначают неочищенные, не прошедшие вирусную инактивацию препараты: фактор свертывания крови VIII (криопреципитат ^♠), плазму крови человека (свежезамороженную, плазму нативную концентрированную^♠).

Выбор метода лечения зависит от формы и степени тяжести гемофилии, а также локализации кровоизлияния или кровотечения.

Для лечения легкой формы гемофилии с уровнем фактора более 10% и женщин-носительниц гемофилии А с уровнем фактора VIII менее 50% применяют десмопрессин, который обеспечивает освобождение фактора VIII и Виллебранда из депо эндотелиальных клеток. Десмопрессин вводят внутривенно капельно в дозе 0,3 мкг/кг с изотоническим раствором натрия хлорида в дозе 50 мл в течение 15-30 мин. Десмопрессин показан при необширных хирургических вмешательствах и проведении операций у женщин-носительниц. При тяжелой форме гемофилии требуется лечение концентратами факторов VIII/IX.

Известно, что 1 МЕ фактора, введенная из расчета на 1 кг массы пациента, повышает активность фактора VIII в плазме крови на 2% при гемофилии А и фактора IX на 1% при гемофилии В. Дозу факторов VIII/IX определяют по формулам:

Доза ребенку до 1 года = масса тела х желаемый уровень фактора (%).

Доза ребенку старше 1 года = масса тела х желаемый уровень фактора (%) х 0,5.

Рекомендуемые дозы факторов VIII/IX в конкретных случаях разные. Все КФС вводят внутривенно струйно.

В начальной стадии острого гемартроза КФС вводят из расчета 10 МЕ/кг, в поздней стадии - 20 МЕ/кг с повторным введением каждые 12 ч. Желаемый уровень фактора составляет 30-40%.

Показания к пункции сустава:

В полость сустава после аспирации крови вводят гидрокортизон (гидрокортизона гемисукцинат ^♠) в дозе 50-100 мг через день, а для пролонгированного лечения - бетаметазон (дипроспан ^♠).

При наличии признаков хронического синовита в стадии обострения и рецидивирующих гемартрозах рекомендуют серию пункций 1-3 раза/нед до полного купирования воспаления на фоне ежедневного гемостатического лечения (всего 4-6 пункций).

При отсутствии достаточного эффекта или невозможности адекватного лечения показана синовэктомия (радиоизотопная, артроскопическая или открытая). Через 1-2 дня после операции пациентам назначают физиотерапию и курс профилактического гемостатического лечения в течение 3-6 мес.

КФС вводят в дозе 30-40 МЕ/кг каждые 8-12 ч в течение 2-3 сут при условии постельного режима и ограничения физических нагрузок.

При носовых кровотечениях КФС вводят в дозе из расчета 10-20 МЕ/кг каждые 8-12 ч с одновременным орошением слизистой оболочки носа карбазохромом (адроксоном^♠), этамзилатом (дициноном^♠), 5% раствором аминокапроновой кислоты и тромбином.

Такие кровотечения носят длительный характер. На месте повреждения часто образуется рыхлый сгусток, который не позволяет краям раны соединиться. После введения КФС в дозе из расчета 20-40 МЕ/кг каждые 8-12 ч следует удалить сгусток и обеспечить соединение краев раны. Антифибринолитические средства (аминокапроновая кислота). Фибриновый клей и охлажденная протертая пища способствуют местному гемостазу.

Перед лечением кариозного зуба достаточно однократного внутривенного введения концентратов факторов или, при гемофилии А, фактора свертывания крови VIII (криопреципитат^♠). В течение 72-96 ч до процедуры и после нее назначают амино-капроновую кислоту: детям - 5% раствор внутривенно капельно в дозе 100 мг/кг на одно введение, взрослым - внутрь в дозе до 4-6 г/сут за 4 приема. Гемостатическое лечение начинают перед операцией и продолжают 2-3 сут после нее. Препарат вводят в дозе из расчета 10-15 МЕ/кг для экстракции резцов и 20 МЕ/кг при удалении больших коренных. Дополнительно используют местные и системные антифибринолитические средства, фибриновый клей. Рекомендуют строгую щадящую диету и холодное питье.

Протокол лечения почечных кровотечений представлен на рис. 7.2

Рис. 7.2. Протокол ведения больных гемофилией с почечным кровотечением (схема)

Гемостатическое воздействие проводят до купирования макрогематурии в дозе 40 МЕ/кг на введение. Желаемый уровень фактора 40%. Кроме этого, назначают короткий курс преднизоло-на внутрь в дозе 1 мг/кг в сутки с последующей быстрой отменой.

Применение аминокапроновой кислоты пациентам с почечными кровотечениями противопоказано в связи с риском тромбоза почечных клубочков.

При желудочно-кишечных кровотечениях показано эндоскопическое исследование для уточнения причины и источника кровотечения. Протокол лечения представлен на рис. 7.3. Желаемый уровень фактора 60-80%. Необходимо активное применение ингибиторов фибринолиза, а также лечение, общепринятое при эрозивно-язвенных заболеваниях желудка и кишечника.

Опасные для жизни кровотечения, в том числе в головной мозг, и обширные хирургические вмешательства требуют применения КФС. Их вводят в дозе из расчета 50-100 МЕ/кг 1-2 раза в сутки до купирования признаков кровотечения и последующего поддерживающего лечения меньшими дозами до заживления раны. Протокол ведения больного гемофилией с внутричерепным кровоизлиянием представлен на рис. 7.4

Рис. 7.3. Протокол ведения больных гемофилией с желудочно-кишечными кровотечениями (схема)

Рис. 7.4. Протокол ведения больного гемофилией с внутричерепным кровоизлиянием

Непрерывное введение КФС в дозе 2 МЕ/кг в час обеспечивает их постоянный уровень не ниже 50% нормы. Кроме того, показано применение ингибиторов фибринолиза. В дальнейшем гемостатическое воздействие ведут по схеме профилактического лечения в течение 6 мес.

При отсутствии КФС используют фактор свертывания крови VIII (криопреципитат^♠), плазму крови человека (свежезамороженную и плазму нативную концентрированную^♠ - содержат фактор IX).

Средняя активность 1 дозы фактора свертывания крови VIII (криопреципитата^♠) составляет 75 МЕ. Препарат поддерживает уровень фактора VIII в пределах 20-40%, что достаточно для проведения хирургических вмешательств. Вводят медленно, внутривенно струйно, в дозе 30-40 ед/кг через 8, 12, 24 ч, в зависимости от желаемого уровня и вида кровотечения. Препарат в дозе 1 ед/кг повышает уровень фактора на 1%.

При невозможности лечения больных гемофилией В концентратом фактора IX используют плазму нативную концентрированную^♠ в дозе из расчета 20-30 мл/кг в сутки за 2 приема до стабилизации состояния, а при его отсутствии - плазму крови человека свежезамороженную. В 1 дозе плазмы крови человека в среднем содержится 50-100 МЕ фактора IX. Вводят ее из расчета 1 доза на 10 кг массы пациента.

Объективные ограничения применения фактора свертывания крови VIII (криопреципитата^♠), плазмы крови человека:

Возникновение у пациентов с гемофилией циркулирующих антикоагулянтов-ингибиторов, которые относят к классу иммуноглобулинов G, осложняют течение болезни. Частота ингибиторной формы гемофилии колеблется от 7 до 12%, а при очень тяжелой гемофилии - до 35%. Ингибитор чаще возникает у детей в возрасте 7-10 лет, но его можно обнаружить в любом возрасте. Появление ингибитора к факторам VIII/IX отягощает прогноз заболевания: кровотечения становятся профузными, сочетанными, развивается тяжелая степень артропатии, приводящая к ранней инвалидности. Длительность циркуляции ингибитора составляет от нескольких месяцев до нескольких лет. Определение возможного ингибитора проводят в обязательном порядке у каждого пациента, как перед началом лечения, так и в его процессе, особенно при отсутствии эффекта от заместительного воздействия.

Присутствие ингибитора в крови подтверждают тестом Бетесда (Bethesda). Величина измерений - единица Бетесда (BE). Концентрация ингибитора в крови прямо пропорциональна количеству единиц Бетесда (чем больше концентрация, тем выше титр Бетесда). Низким считают титр ингибитора менее 10 ед/мл, средним - от 10 до 50 ед/мл, высоким - более 50 ед/мл.

Повышение эффективности лечения пациентов с низким титром ингибитора достигают большими дозами концентратов фактора. Дозу подбирают эмпирически, чтобы полностью нейтрализовать ингибитор, а затем поддерживают концентрацию фактора VIII в крови пациента на заданном уровне в течение требуемого срока.

При кровотечениях, угрожающих жизни, или необходимости хирургического вмешательства обычно используют свиной фактор свертывания крови VIII, активированные препараты протромбинового комплекса: антиингибиторный коагулянтный комплекс (Фейба^♠) и эптаког альфа [активированный] (НовоСэвен^♠). Свиной фактор свертывания крови применяют при высоком титре ингибиторов в крови (от 10 до 50 ВЕ и выше). У 40% пациентов через 1-2 нед лечения возникает ингибитор к свиному фактору VIII. Лечение начинают с дозы 100 МЕ/кг (2-3 раза/сут в течение 5-7 дней), которую при необходимости увеличивают. Для профилактики аллергических реакций и тромбоцитопении обязательно выполнение премедикации гидрокортизоном.

Концентраты протромбинового комплекса (КПК) и активированные концентраты протромбинового комплекса (аКПК) обеспечивают гемостаз в обход действия фактора VIII/IX. В их состав входят факторы VII и X в активированном виде, что значительно повышает эффективность лечения. Антиингибиторный коагулянтный комплекс (Фейба^♠) вводят в дозе 40-50 МЕ/кг (максимальная разовая доза - 100 ед/кг) каждые 8-12 ч.

Эптаког альфа [активированный] (НовоСэвен^♠) образует комплекс с тканевым фактором и активирует факторы IX или X. Препарат вводят каждые 2 ч. Дозы от 50 мкг/кг (при титре ингибитора менее 10 ВЕ/мл) и 100 мкг/кг (при титре 10-50 ВЕ/мл) до 200 мкг/кг (при титре более 100 ВЕ/мл). В комбинации с ним, как и с антиингибиторным коагулянтным комплексом (Фейба^♠), назначают антифибринолитические средства. Превышение доз антиингибиторного коагулянтного комплекса (Фейба^♠) и эптакога альфа [активированного] (НовоСэвен^♠) приводит к тромботическим побочным реакциям.

В комплексном лечении ингибиторных форм гемофилии возможно применение плазмафереза. После удаления ингибитора пациенту вводят концентрат фактора свертывания крови VIII в дозе 10 000-15 000 МЕ. Применяют различные виды иммуносупрессии: ГК, иммунодепрессанты.

В первый период вводят фактор свертывания крови VIII по 100 МЕ/кг и антиингибиторный коагулянтный комплекс (Фейба^♠) по 40-60 МЕ/кг 2 раза в сутки ежедневно до снижения уровня ингибитора до 1 ВЕ/мл.

Во второй период фактор свертывания крови VIII вводят по 150 МЕ/кг 2 раза в сутки до полного исчезновения ингибитора. В дальнейшем большинство пациентов возвращают к профилактическому лечению.

Лечение назначают пациентам с титром ингибитора более 10 ВЕ/кг. Проводят экстракорпоральную абсорбцию антител с одновременным введением циклофосфамида (циклофосфана^*) по 12-15 мг/кг внутривенно в первые 2 сут, а затем по 2-3 мг/кг применяют внутрь с 3 по 10 сут. Первоначальную дозу фактора свертывания крови VIII рассчитывают так, чтобы полностью нейтрализовать оставшийся в циркуляции ингибитор и повысить уровень фактора свертывания крови VIII более чем на 40%. Затем фактор свертывания крови VIII вводят повторно, 2-3 раза/сут, чтобы его уровень в крови сохранялся в пределах 30-80%. Кроме этого, сразу после первого применения препарата пациенту внутривенно вводят иммуноглобулин человека нормальный (габриглобин-IgG^♠) в дозе 2,5-5 г в 1-е сутки или 0,4 г/кг в сутки в течение 5 сут.

Лечение с использованием промежуточных доз препаратов фактора VIII включает их ежедневное введение в дозе 50 МЕ/кг.

Применение низких доз фактора свертывания крови VIII предполагает первичное введение его в высокой дозе для нейтрализации ингибитора. В дальнейшем фактор вводят по 25 МЕ/кг каждые 12 ч на протяжении 1-2 нед ежедневно, далее - через день. Протокол применяют при угрожающих жизни кровотечениях и хирургических вмешательствах.

Возникновение ингибитора к дефицитным факторам в крови, развитие тромбоцитопении, гемолитическая анемия и вторичный ревматоидный синдром. К осложнениям также относят инфицирование вирусами гепатита В и С, ВИЧ, парвовирусом В 19 и цитомегаловирусом.

Ориентировочную потребность одного больного гемофилией в дефицитном факторе свертывания крови в год считают равной 30 000 МЕ. Возможны также расчеты потребности в антигемофильных препаратах в зависимости от численности населения: 2 МЕ фактора на каждого жителя в год или 8500 доз фактора свертывания крови VIII (криопреципитата^*) на 1 млн жителей в год.

Основная роль гемостаза заключается в сохранении жидкого состояния крови в сосудах и создании гемостатической «пробки», которая закрывает дефект сосуда при травме или патологическом процессе, предотвращая кровопотерю. Гемостатическая пробка не должна мешать кровоснабжению органов.

Образование тромба - процесс динамический, в котором принимают участие три основных фактора: гемостатические компоненты крови, состояние сосудистой стенки и динамика тока крови (триада Вирхова). В норме компоненты находятся в динамическом равновесии, что способствует поддержанию гемостатического баланса. Нарушение любого из компонентов триады Вирхова может привести к изменению гемостатического баланса в сторону недостаточного или избыточного тромбообразования. В случае тромбофилии, как правило, происходит нарушение нескольких компонентов системы гемостаза, и часто нельзя вычленить ведущее нарушение.

Тромбофилия - хроническое состояние организма, при котором на протяжении длительного периода (месяцы, годы, в течение всей жизни) существует тенденция либо к спонтанному тромбообразованию, либо к неконтролируемому распространению тромба за пределы повреждения. Обычно под понятием «тромбофилия» понимают генетически детерминированное состояние, однако существуют приобретенные состояния повышенной склонности к тромбообразованию. Именно поэтому считают, что рационально разделять тромбофилии на врожденные и приобретенные.

Нельзя ставить равенство между тромбофилией, тромбозом и тромбоэмболией, так как тромбофилия определяет лишь потенциальную возможность, которая не обязательно реализуется в виде тромбоза.

Тромбоз - патологическое состояние, связанное с нарушением кровотока и ишемией органа вследствие закрытия тромбом просвета сосуда. Тромбоэмболией называют обтурацию артериального сосуда тромбом, который образовался в лежащих выше отделах кровеносной системы и попал в сосуд с током крови.

Развитие тромбоза считают следствием взаимодействия факторов патогенеза тромбообразования. Тромбозы бывают артериальные и венозные.

Артериальные и внутрисердечные тромбы состоят преимущественно из тромбоцитов, соединенных фибриновыми мостиками, - белые тромбы. Артериальные тромбы преимущественно пристеночные. Важнейшие факторы формирования артериального тромба - врожденная или приобретенная аномалия сосудистой стенки и патологическая активация тромбоцитов. Наиболее частая аномалия - атеросклероз. Кроме него возможны врожденные нарушения развития сосудов, ангиоматозные образования, инфекционное поражение эндотелия, ятрогенные нарушения.

Венозные тромбы включают значительное количество эритроцитов и фибрина; они часто полностью обтурируют просвет сосуда. Основной механизм образования венозного тромба связан с повышением свертываемости крови и стазом.

В детском возрасте ведущее значение приобретает катетеризация вен для проведения вливаний.

Тромбозы у детей встречают гораздо реже, чем у взрослых. В первом полугодии жизни частота тромботических эпизодов составляет 5,1 на 100 000 детей в год, а после 6 мес колеблется от 0,7 до 1,9 на 100 000 детей в год. Венозные тромбозы у детей встречают примерно в 2 раза чаще артериальных.

Факторы патогенеза патологического тромбообразования бывают врожденные и приобретенные. Среди врожденных факторов выделяют наследственные, как правило, связанные с генетически обусловленным изменением активности различных белков гемостаза или повышением в крови концентрации веществ, обладающих протромботической активностью.

Факторы тромбофилии, связанные с изменением активности белков гемостаза, в свою очередь, тоже можно подразделить на несколько групп:

Значение каждой группы факторов неодинаково: если роль факторов первой и второй категорий доказана, то факторы третьей категории, очевидно, менее значимы.

В третью группу факторов входят различные аномалии развития сосудов, существенно повышающие риск патологического тромбообразования, которые нельзя отнести к наследственным.

Приобретенные факторы разнообразны. У детей они редко становятся единственной причиной патологического тромбообразования, но часто служат «последней каплей», ведущей к тромбозу или эмболии. Среди приобретенных факторов у детей ведущее место занимают внутривенные катетеры.

Наследственные факторы риска тромбообразования у детей:

Приобретенные факторы риска тромбообразования у детей:

Факторы, роль которых в развитии тромбозов неясна:

Важный фактор, учитываемый при риске патологического тромбообразования, - возраст пациента. У детей риск тромбообразования наиболее велик в неонатальном периоде. Считают, что у новорожденных повышен риск тромбообразования вследствие низкой фибринолитической активности естественных антикоагулянтов (АТ III, протеины S и С) и относительно высокой активности факторов VIII и ФВ. Возможно, правильнее говорить о меньшей устойчивости гемостатического баланса, что связано с относительно низкой концентрацией многих белков гемостаза, ведущей к облегчению возникновения тромботических или геморрагических нарушений.

Возрастает риск развития тромботических осложнений у детей недоношенных или с задержкой внутриутробного развития.

Для возникновения тромбоза в детском возрасте необходимо взаимодействие целого ряда факторов. При изолированном факторе риска, как правило, тромбозы манифестируют во взрослом возрасте. Однако у пациентов с тяжелым дефицитом АТ III, протеинов S и С (ПS и ПС) развитие тромбозов, спонтанных или спровоцированных минимальными воздействиями, возможно уже в раннем возрасте.

Среди приобретенных факторов риска тромбоза на первом месте у детей всех возрастов стоит катетеризация центральных вен. Этот фактор присутствует у 90% детей с тромбозами в возрасте до года и у 66% детей с тромбозами - старше года. Более того, дети с обширными тромбозами вследствие катетеризации центральных вен имеют серьезный риск длительно сохраняемых осложнений, включая посттромботический синдром. В большинстве случаев тромбозы, связанные с установкой катетеров, возникают в сердце и системе верхней полой вены. Система нижней полой вены может страдать при установке катетера в пупочную вену.

Лабораторный анализ для обнаружения патогенетических факторов тромбоза необходимо проводить сразу же после диагностики, до начала лечения. Рекомендуемый набор тестов включает:

Определяют активность и наличие антигена активатора плазминогена и ингибитора активатора плазминогена-1. Необходимо определять уровень гомоцистеина в крови, а также генетический полиморфизм фактора V Лейдена, метилтетрагидрофолат редуктазы, протромбина (однонуклеотидная замена G20210A).

В настоящее время проблема лечения детей недостаточно изучена. Возможно, что для детей старшего возраста допустимы подходы к лечению тромбозов, принятые у взрослых. Тем не менее существуют данные, предполагающие различие реакций взрослых и детей (особенно до 6-месячного возраста) на антикоагулянтное и тромболитическое лечение. Возрастные особенности состояния системы гемостаза необходимо учитывать при назначении лечения.

Основная тактика ведения детей с тромбозами заключается в назначении на первом этапе гепаринотерапии с последующим переходом на длительное применение непрямых антикоагулянтов. Рекомендуют в течение минимум 3 мес после прекращения действия факторов патогенеза тромбоза проводить поддерживающее лечение антикоагулянтами. При наличии нетяжелых наследственных факторов тромбофилии воздействие антикоагулянтов должно быть продлено до 6 мес, а при сохраняющемся серьезном риске рецидива тромбоза непрямые антикоагулянты можно применять годами.

Заместительное применение плазмы крови человека свежезамороженной или концентратов ПС, АТ III можно проводить для:

У новорожденных и детей первых месяцев жизни антикоагулянтное и тромболитическое лечение может быть неэффективным из-за низкого возрастного уровня АТ III и плазминогена. В этом случае показано переливание плазмы крови человека свежезамороженной.

В тромболитическом лечении артериальных и венозных тромбозов успешно применяют рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (алтеплаза). Эффективно и относительно безопасно применение у детей сочетания проурокиназы и гепарина натрия.

Другими антикоагулянтами служат синтетические аналоги гирудина, блокирующие активные сайты тромбина, в том числе связанного с фибриногеном. Не влияют на АЧТВ и не связываются с тромбоцитами, редко вызывают геморрагические осложнения. Существуют данные об их эффективном использовании у детей.

Тромбоциты, или кровяные пластинки, играют ключевую роль в процессах сосудисто-тромбоцитарного гемостаза - начальной стадии тромбообразования.

Тромбоциты - безъядерные клеточные элементы крови размером 1-4 мкм (молодые формы тромбоцитов крупнее) и продолжительностью жизни 7-10 сут. В селезенке находится 1/3 тромбоцитов, в кровотоке - 2/3. Количество тромбоцитов в периферической крови человека варьирует в пределах 150 000400 000/мм³. Средний объем тромбоцита составляет 7,1 фемто-литров (1х10^-15 л).

При снижении количества тромбоцитов или нарушении их функции возможно возникновение кровотечений. Наиболее типичны кровотечения из поврежденной кожи и слизистых оболочек: петехии, пурпура, экхимозы, носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия. Внутричерепные кровоизлияния встречают достаточно редко.

Наиболее частая причина развития тромбоцитопении - иммунная деструкция кровяных пластинок под действием ауто-, алло- или лекарственно-индуцированных антител. Возможный патогенез иммунной тромбоцитопении представлен на рис. 7.5.

Рис. 7.5. Возможный патогенез иммунной тромбоцитопении

Ниже перечислены основные причины, приводящие к развитию тромбоцитопении.

Повышенное разрушение тромбоцитов (при нормальном или увеличенном количестве мегакариоцитов в костном мозге - мегакариоцитарная тромбоцитопения).

Нарушение распределения и депонирования тромбоцитов.

Снижение продукции тромбоцитов (снижение или отсутствие мегакариоцитов в костном мозге - амегакариоцитарная тромбоцитопения).

При снижении числа мегакариоцитов в костном мозге для предотвращения типичных ошибок обязательно выполняют биопсию костного мозга в дополнение к аспирации. Эти состояния ассоциированы с нормальным или повышенным количеством мегакариоцитов в костном мозге.

Идиопатическая (аутоиммунная) тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) - заболевание, характеризуемое изолированным снижением количества тромбоцитов (менее 100 000/мм³) при нормальном или повышенном числе мегакариоцитов в костном мозге и наличием на поверхности тромбоцитов и в сыворотке крови антитромбоцитарных антител, которые вызывают повышенную деструкцию тромбоцитов.

ИТП бывает острой, хронической и рецидивирующей. При острой форме количество тромбоцитов нормализуется (более 150 000/мм³) в течение 6 мес после постановки диагноза без возникновения рецидивов. При хронической форме тромбоцитопения менее 150 000/мм³ длится более 6 мес. При рецидивирующей форме количество тромбоцитов после возврата к нормальному уровню снова снижается. Для детей более характерна острая форма, для взрослых - хроническая.

Вследствие того, что ИТП часто протекает транзиторно, истинная заболеваемость не установлена. Учтенная заболеваемость составляет около 1 на 10 000 случаев в год (3-4 на 10 000 случаев в год среди детей в возрасте до 15 лет).

Как сказано выше, в основе патогенеза ИТП - повышенное разрушение нагруженных аутоантителами тромбоцитов клетками ретикулогистиоцитарной системы. В опытах с мечеными тромбоцитами установлено, что продолжительность жизни тромбоцитов снижается от 1-4 ч до нескольких минут. Повышение содержания иммуноглобулинов (IgG) на поверхности тромбоцитов и частота деструкции кровяных пластинок при ИТП пропорциональны уровню тромбоцит-ассоциированных IgG (PAIgG). Мишенями для аутоантител служат гликопротеины (Gp) мембраны тромбоцитов: Gp IIb/IIIa, Gp Ib/IX и Gp V.

Люди с HLA-фенотипом В8 и В12 имеют повышенный риск развития заболевания при наличии у них преципитирующих факторов (комплексы антиген-антитело).

Пик заболеваемости ИТП приходится на возраст от 2 до 8 лет, при этом мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой. У детей младше 2 лет (инфантильная форма) заболевание характеризуется острым началом, тяжелым клиническим течением с развитием глубокой тромбоцитопении менее 20 000/мм³, плохим ответом на воздействие и частой хронизацией процесса - до 30% случаев. Риск дебюта хронической ИТП у детей также увеличен у девочек в возрасте старше 10 лет при длительности заболевания более 2-4 нед до момента постановки диагноза и количестве тромбоцитов более 50 000/мм³.

В 50-80% случаев заболевание возникает через 2-3 нед после инфекционного заболевания или иммунизации (натуральная оспа, живая коревая вакцина и др.). Наиболее часто начало ИТП ассоциируют с неспецифическими инфекциями верхних дыхательных путей, приблизительно в 20% случаев - со специфическими (коревая краснуха, корь, ветряная оспа, коклюш, эпидемический паротит, инфекционный мононуклеоз, бактериальные инфекции).

Клинические проявления ИТП зависят от степени выраженности тромбоцитопении. Геморрагический синдром характеризуется множественными петехиально-синячковыми высыпаниями на коже, кровоизлияниями на слизистых оболочках. Поскольку петехии (1-2 мм), пурпура (2-5 мм) и экхимозы (более 5 мм) могут также сопровождать другие геморрагические состояния, дифференциальную диагностику проводят по количеству тромбоцитов в периферической крови (рис. 7.6) и продолжительности кровотечения (рис. 7.7).

Рис. 7.6. Клинические подходы к дифференциальной диагностике геморрагического синдрома на основании количества тромбоцитов

Рис. 7.7. Клинический подход к диагностике пурпуры на основании времени кровотечения

Кровоточивость возникает при снижении количества тромбоцитов менее 50 000/мм³. Угроза серьезных кровотечений возникает при глубокой тромбоцитопении менее 30 000/мм³. В начале заболевания носовые, десневые, желудочно-кишечные и почечные кровотечения обычно нехарактерны, редко бывает рвота кофейной гущей и мелена. Возможны тяжелые маточные кровотечения. В 50% случаев заболевание характеризуется склонностью к образованию экхимозов в местах ушибов, на передней поверхности нижних конечностей, над костными выступами. Глубокие мышечные гематомы и гемартрозы также не характерны, но могут быть следствием внутримышечных инъекций и обширных травм. При глубокой тромбоцитопении происходят кровоизлияния в сетчатку глаза, редко - кровотечение в среднее ухо, приводящее к снижению слуха. Кровоизлияние в мозг бывает в 1% случаев при острой ИТП, в 3-5% - при хронической. Обычно ему предшествует головная боль, головокружение и острое кровотечение какой-либо другой локализации.

При объективном обследовании у 10-12% детей, особенно раннего возраста, можно обнаружить спленомегалию. В этом случае дифференциальную диагностику проводят с лейкозом, инфекционным мононуклеозом, СКВ, синдромом гиперспленизма. Увеличения лимфатических узлов при ИТП быть не должно, если только это не связано с перенесенной вирусной инфекцией.

При лабораторном обследовании определяют тромбоцитопению менее 100 000/мм³, увеличение среднего объема тромбоцита (MPV) по данным автоматического анализатора крови до 8,9-1,5 мкм³. В табл. 7.3 приведена классификация заболеваний тромбоцитов в зависимости от их размера.

Таблица 7.3. Классификация заболеваний тромбоцитов в зависимости от их размера

В периферической крови у пациентов с ИТП, помимо тромбоцитопении, может быть умеренная эозинофилия. При выраженной кровопотере развивается анемия.

В пунктате костного мозга, который проводят для исключения других онкогематологических заболеваний, находят раздражение мегакариоцитарного ростка, слабую «отшнуровку» тромбоцитов при нормальном эритроидном и миелоидном ростке. У части больных обнаруживают умеренную эозинофилию.

При исследовании коагуляционного профиля, необязательном при стандартном ИТП, определяют увеличение времени кровотечения, снижение или отсутствие ретракции сгустка, нарушение утилизации протромбина при нормальных показателях фибриногена, протромбинового и активированного парциального тромбопластинового времени.

Лабораторные исследования у пациентов с тромбоцитопенией включают:

Поскольку в основе патогенеза ИТП лежит деструкция нагруженных аутоантителами тромбоцитов клетками ретикулогистиоцитарной системы, основными принципами лечения считают:

При отсутствии кровотечений из слизистых оболочек, слабо выраженных экхимозах после ушибов, количестве тромбоцитов более 35 000/мм³ лечения обычно не требуется. Больным следует избегать занятий контактными видами спорта. Менструирующим девочкам полезны длительно действующие препараты прогестерона [медроксипрогестерон (депопровера^♠) и др.] для задержки менструации на несколько месяцев с целью профилактики интенсивных маточных кровотечений.

Механизм действия:

Показания к назначению:

Режимы введения.

Эффективность приема ГК, по данным разных авторов, составляет 50-80%. Побочные эффекты при их применении: симптомы гиперкортицизма, язвенная болезнь, гипергликемия, артериальная гипертензия, увеличение риска инфекции, миопатия, гипокалиемия, стероидный психоз, нарушение функции яичников у девочек, задержка роста.

Механизм действия:

Показания при острой ИТП:

Современные препараты иммуноглобулинов для внутривенного применения (ВВИГ) должны соответствовать требованиям ВОЗ, определенным в 1982 г.: минимум 1000 порций крови, минимум 90% иммуноглобулинов G, нативный иммуноглобулин G (высокая активность Fc-фрагмента), нормальное деление иммуноглобулинов G на подклассы, физиологичный период полураспада. Кроме того, ВВИГ должны иметь низкую антикомплементарную активность и двойную вирус-инактивацию (чистый иммуноглобулин G).

В табл. 7.4 представлены препараты ВВИГ, разрешенные к применению в России. Xарактеристика препаратов ВВИГ представлена в табл. 7.5.

Таблица 7.4. Препараты иммуноглобулина человека нормального для внутривенного использования, разрешенные к применению в России

Таблица 7.5. Сравнительная характеристика препаратов иммуноглобулина человека нормального для внутривенного применения

Режимы внутривенного введения иммуноглобулина человека нормального.

Ответ на воздействие у пациентов с острой ИТП происходит в 80-96,5% случаев. По сравнению с применением ГК быстрее увеличивается количество тромбоцитов при эпизодах кровотечения сопоставимой длительности. Около 65% детей с ИТП, резистентных к ГК, достигают длительной ремиссии после курса ВВИГ.

Побочные эффекты препаратов ВВИГ:

В опубликованных данных был описан случай развития асептического менингита после введения ВВИГ, а также инфицирование реципиентов (гаммагард, «Бакстер») вирусом гепатита С. Однако с 1994 г., после совершенствования технологии производства препаратов, такие ситуации больше не повторялись.

Профилактическое назначение парацетамола по 10-15 мг/кг каждые 4 ч и дифенгидрамина (димедрола^♠) по 1 мг/кг каждые 6-8 ч уменьшает частоту и степень тяжести лихорадки с ознобом, а внутривенное введение дексаметазона в дозе 0,15-0,3 мг/кг позволяет купировать головную боль при введении ВВИГ.

Показания:

Комбинированное применение препаратов быстрее вызывает увеличение числа тромбоцитов, чем каждый препарат по отдельности. Его используют при угрожающих жизни кровотечениях и подготовке к хирургическому вмешательству.

В неотложных случаях в качестве ГК можно применять метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг в сутки в течение 3 дней.

Механизм действия:

Условия применения при ИТП - Rb0D-позитивные не спленэктомированные пациенты.

В России препараты иммуноглобулина человека антирезус Rb0[D] производят на станциях переливания крови (Ивановской, Московской и др.). 1500 МЕ препарата соответствуют 300 мкг анти-D-иммуноглобулина.

Режим введения:

Количество тромбоцитов и уровень гемоглобина контролируют на 3-4-е сутки после начала воздействия. Отсутствие гематологического ответа на первый курс иммуноглобулина человека антирезус Rb0[D] не считают противопоказанием для проведения второго курса, так как 25% пациентов, не ответивших на лечение, достигают гематологического ответа при повторном введении препарата. Среди пациентов, резистентных к ГК, 64% достигают ремиссии после курса лечения препаратом. Значимое увеличение количества тромбоцитов отмечают через 48 ч после введения иммуноглобулина человека антирезус Rb0[D], поэтому его не рекомендуют применять в угрожающих жизни ситуациях.

Побочные реакции:

Случаев инфицирования вирусами при применении препаратов анти-D-иммуноглобулина не зарегистрировано. Острые аллергические реакции маловероятны. Описаны IgE-опосредованные и вызванные иммунными комплексами аллергические реакции. У пациентов с дефицитом IgA аллергические реакции не описаны. Гемолиз обычно внесосудистый. В описанных немногочисленных случаях внутрисосудистого гемолиза хроническая почечная недостаточность не развивалась. Среднее снижение уровня гемоглобина составляет 5-20 г/л и бывает кратковременным (1-2 нед).

Применение иммуноглобулина человека антирезус Rb0[D] безопасно, удобно, дешево и эффективно у 79-90% пациентов с хронической ИТП, причем у детей больше, чем у взрослых.

Механизмы действия ГК, ВВИГ и иммуноглобулина человека антирезус Rb0[D] представлены в табл. 7.6.

Таблица 7.6. Механизм действия ГК, внутривенного иммуноглобулина человека нормального для внутривенного введения и иммуноглобулина человека антирезус Rh0[D]

Интерферон альфа-2

Интерферон-альфа-2 могут применять при лечении пациентов с хронической ИТП, резистентных к ГК. Гематологический ответ достигается у 72% пациентов, в том числе у 33%, не ответивших на ГК.

Механизм действия при ИТП: подавление продукции аутоантител за счет ингибирующего эффекта интерферон-альфа-2b на выработку иммуноглобулинов В-лимфоцитами.

Режим введения: в дозе 0,5-2х106 ЕД, в зависимости от возраста, подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю (обычно понедельник-среда-пятница) в течение 1-1,5 мес. Гематологический ответ отмечают на 7-39-е сутки от начала лечения. При отсутствии гематологического ответа лечение прекращают, при наличии - продолжают до 3 мес. После окончания курса препарат либо отменяют, либо назначают в поддерживающей дозе с уменьшением кратности введения до 1-2 раз в неделю (подбирают индивидуально). При рецидиве заболевания (обычно через 2-8 нед после окончания применения) показан повторный курс, который имеет такую же эффективность. Длительность поддерживающего лечения интерфероном-альфа-2b при наличии гематологического ответа не определена.

Побочные эффекты: гриппоподобный синдром (лихорадка, озноб, головная боль, миалгии), боль и покраснение в месте инъекции, печеночная токсичность, угнетение миелопоэза (при дозах, превышающих 2x106 ЕД), депрессии у подростков.

Для уменьшения степени выраженности побочных эффектов (гриппоподобный синдром) перед первыми введениями препарата рекомендуют профилактическое назначение парацетамола.

Даназол представляет собой синтетический андроген со слабой вирилизирующей активностью и иммуномодулирующим действием (восстановление функции Т-супрессоров).

Механизм действия даназола при ИТП:

Режим введения: в дозе 10-20 мг/кг в сутки внутрь (по 300-400 мг/м²) в 2-3 приема в течение 3 мес и более для стабилизации эффекта.

Побочные эффекты: акне, гирсутизм, увеличение массы тела, печеночная токсичность.

Гематологический ответ происходит примерно у половины детей с хронической ИТП, в том числе у пациентов, резистентных к ГК. Эффективность лечения увеличивается после проведения спленэктомии. В большинстве случаев ответ неполный.

Применяют винкристин в дозе 0,02 мг/кг (максимально 2 мг) внутривенно, еженедельно, всего 4 введения.

Винбластин применяют в дозе 0,1 мг/кг (максимально 10 мг) внутривенно, еженедельно, всего 4 введения.

В случае эффективности воздействия винкристина и винбластина происходит быстрое увеличение количества тромбоцитов, часто до нормального уровня. Большинство детей нуждаются в повторных введениях препарата с 2-3-недельным интервалом для поддержания безопасного количества тромбоцитов. При отсутствии ответа на лечение в течение 4 нед дальнейшее использование препаратов не показано.

Полная гематологическая ремиссия в течение 0,5-4 лет описана приблизительно у 10% пациентов, транзиторный ответ - у половины.

Побочные эффекты: периферическая нейропатия, лейкопения, алопеция, запор, некрозы при попадании в подкожную клетчатку.

Циклофосфамид (циклофосфан^*) применяют в качестве иммунодепрессанта. Гематологический ответ у пациентов с хронической ИТП во время лечения достигает 60-80% и сохраняется дольше по сравнению с другими препаратами. Полный гематологический ответ после окончания лечения происходит в 2040% случаев. Лучшие результаты показаны у спленэктомированных пациентов с малой длительностью заболевания.

Механизм действия - подавление пролиферации лимфоцитарных клонов, участвующих в иммунном ответе.

Режим введения: в дозе 1-2 мк/кг в сутки, принимают внутрь. Гематологический ответ достигают через 2-10 нед от начала курса.

Побочные эффекты: угнетение миелопоэза, алопеция, печеночная токсичность, геморрагический цистит, лейкемия (отдаленное осложнение).

У пациентов с аутоиммунными заболеваниями азатиоприн применяют в качестве иммунодепрессанта. Увеличение числа тромбоцитов отмечают у 50% пациентов с ИТП, а полный гематологический ответ - у 10-20%.

Режим введения: в дозе 1-5 мг/кг в сутки (по 200-400 мг). До достижения максимального ответа продолжительность лечения может составлять 3-6 мес. Поскольку после окончания применения препарата заболевание рецидивирует, необходимо поддерживающее лечение.

Побочные эффекты: анорексия, тошнота, рвота, умеренная нейтропения, лимфомы (отдаленное осложнение).

Преимущество данного препарата у детей заключается в более низкой частоте развития опухолей по сравнению с циклофосфамидом (циклофосфаном^*).

Циклоспорин - нестероидный иммуносупрессант, вызывающий угнетение клеточного иммунитета. Препарат действует на активированные Т-лимфоциты-эффекторы, подавляя продукцию цитокинов (интерлейкина-2, интерферона-гамма, фактора некроза опухоли).

Режим введения: принимают внутрь в дозе 5 мг/кг в сутки в течение нескольких месяцев. Гематологический ответ наблюдают через 2-4 нед от начала приема в виде некоторой стабилизации клинико-гематологических показателей, снижения уровня антитромбоцитарных антител. Рецидивы заболевания возникают сразу после отмены препарата.

Побочные эффекты: гипомагниемия, артериальная гипертензия, печеночная и почечная токсичность, вторичные опухоли (отдаленные осложнения). Серьезность побочных эффектов и неубедительный эффект, вызываемый применением циклоспорина, делает его применение при ИТП нежелательным.

Проведение переливания тромбоцитов показано в случае развития неврологической симптоматики, указывающей на возможность внутричерепных кровоизлияний, а также при проведении оперативных вмешательств у пациентов с глубокой тромбоцитопенией, резистентных к консервативному лечению. Хотя продолжительность жизни кровяных пластинок невелика, переливание тромбоцитов может оказать временный гемостатический эффект. При этом опасность увеличения продолжительности ИТП вследствие риска сенсибилизации только теоретическая. Переливание тромбоцитов применяют у пациентов с ИТП высокого риска с положительным клиническим эффектом. Переливание тромбоконцентрата осуществляют дробно по 1-2 дозы/ч или по 6-8 доз каждые 4-6 ч до достижения клинико-гематологического ответа. Эффект переливания усиливают предварительным введением ВВИГ.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения, существовании глубокой тромбоцитопении, геморрагического синдрома и угрозы развития опасных для жизни кровотечений больным показано проведение спленэктомии. Вопрос об операции решают индивидуально в каждом случае.

Показания к спленэктомии:

У ведущих активный образ жизни, часто травмирующихся пациентов спленэктомия может быть произведена ранее.

Вследствие риска развития генерализованных инфекций после операции, спленэктомию проводят только при наличии четких показаний. Операция редко бывает необходима в течение 2 лет с момента постановки диагноза, так как тромбоцитопению больные хорошо переносят, и ее легко контролируют благодаря применению ГК и ВВИГ. Спонтанное восстановление количества тромбоцитов может наступить через 4-5 лет, следовательно, необходим очень осторожный подход к выполнению операции. У детей с хронической ИТП случаи спонтанной ремиссии отмечают в 10-30% случаев через несколько месяцев или лет после постановки диагноза, у взрослых - очень редко.

Подготовка к спленэктомии включает назначение ГК, ВВИГ или иммуноглобулина человека антирезус Rb0[D]. ГК назначают в полной дозе за сутки до операции, в день ее проведения и в течение нескольких дней после нее, так как большинство пациентов имеют надпочечниковую недостаточность вследствие предыдущего их применения. При возникновении активного кровотечения непосредственно перед операцией может потребоваться переливание тромбоцитов и эритромассы, а также введение метилпреднизолона в дозе 500 мг/м² в сутки. Перед плановой операцией обязательно УЗИ органов брюшной полости для обнаружения дополнительных селезенок (15% случаев), а в спорных случаях - радиоизотопное сканирование.

Полное и длительное восстановление количества тромбоцитов после спленэктомии встречают приблизительно у 50% пациентов. Xорошим прогностическим признаком считают ответ на прием ГК и ВВИГ до операции (эффективность спленэктомии в 80-90%), а также отсутствие антитромбоцитарных антител после ее проведения. 25% детей, перенесших спленэктомию, не достигают клинико-гематологического ответа и нуждаются в дальнейшем лечении.

Предпочтительно выполнение операции лапароскопическим методом (возможно у 90% пациентов). Он позволяет уменьшить объем оперативного вмешательства, уровень операционной кровопотери, обеспечить пациенту более быстрое возвращение к активной жизни и сократить сроки госпитализации. Послеоперационный рубец при этом имеет длину около 1 см и не вызывает дискомфорта.

Случаи смертельного исхода от бактериальных инфекций в позднем послеоперационном периоде, особенно у детей, перенесших спленэктомию в возрасте до 5 лет, составляют 1:300 больных в год. Большинство из них происходит в течение 2 лет после операции. Основной причиной считают пневмококковую и менингококковую инфекцию, которая развивается по типу молниеносного сепсиса с ДВС крови и кровоизлияниями в надпочечники. Именно поэтому не позднее чем за 2 нед до операции рекомендовано введение вакцины (пневмококковой, менингококковой и против Haemophilus influenzae) и длительный, не менее 2 лет, профилактический прием бензилпенициллина после спленэктомии. Некоторые авторы предлагают ограничиться введением бензатина бензилпенициллин+бензилпенициллин прокаина (бициллина-5^*) ежемесячно в течение 6 мес после операции.

Возможной альтернативой спленэктомии служит эндоваскулярная окклюзия селезенки, проведение которой возможно и у пациентов с глубокой тромбоцитопенией. Для достижения стойкого клинико-гематологического эффекта необходимо поэтапное выключение 90-95% паренхимы органа. Иммунологическая реактивность организма после проведения эндоваскулярной окклюзии селезенки сохраняется за счет функционирования 2-5% селезеночной ткани, обеспечивающих кровоснабжение за счет коллатералей, что важно в педиатрической практике. Возможно использование проксимальной эндоваскулярной окклюзии селезенки за несколько дней до спленэктомии с целью уменьшения риска операции.

У пациентов с персистирующей тромбоцитопенией и жизнеугрожающими кровотечениями, несмотря на медикаментозное вмешательство и проведение спленэктомии, возможно использование реинфузии плазмы, пропущенной через колонки с протеином А для быстрого удаления антитромбоцитарных антител.

У пациентов с тяжелой ИТП при этом ускоряется элиминация циркулирующего антитромбоцитарного фактора.

Лечение детей с жизнеугрожающими кровотечениями:

Данные мероприятия могут быть произведены по отдельности или в комбинации в зависимости от степени тяжести и ответа на лечение.

Прогноз у детей с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой:

В зависимости от вида классификации заболевание имеет следующие названия: юношеский артрит (МКБ-10), ювенильный идиопатический артрит (ILAR), ювенильный хронический артрит (EULAR), ювенильный ревматоидный артрит (ACR).

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) - артрит неустановленной причины, длительностью более 6 нед, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет при исключении другой патологии суставов.

Заболеваемость ЮРА составляет от 2 до 16 человек на 100 000 детского населения в возрасте до 16 лет. Распространенность ЮРА в разных странах от 0,05 до 0,6%. Распространенность ЮРА у детей до 18 лет на территории Российской Федерации 62,3 на 100 000, первичная заболеваемость - 16,2 на 100 000. У подростков распространенность ЮРА 116,4 на 100 000 (у детей до 14 лет - 45,8 на 100 000), первичная заболеваемость - 28,3 на 100 000 (у детей до 14 лет - 12,6 на 100 000). Чаще ревматоидным артритом болеют девочки. Смертность составляет 0,5-1%.

Используют три классификации заболевания: классификация ЮРА Американской коллегии ревматологов (ACR), классификация ювенильного хронического артрита Европейской лиги против ревматизма (EULAR), классификация ювенильного идиопатического артрита Международной лиги ревматологических ассоциаций (ILAR), которые представлены в табл. 8.1. Сравнительная характеристика всех классификационных критериев представлена в табл. 8.2.

Таблица 8.1. Классификации ювенильных артритов

Таблица 8.2. Классификационные критерии ювенильных артритов

ILAR нуждается в доработке, так как 20% детей с артритом либо не удовлетворяют критериям ни одной категории, либо удовлетворяют критериям больше, чем одной категории. Каждый врач, наблюдающий детей с артритом, должен понимать, что ЮРА - это гетерогенное заболевание, которое нуждается в ранней диагностике и назначении адекватной терапии еще до развития деструкции суставов и инвалидизации ребенка.

Этиология ЮРА изучена недостаточно. ЮРА - заболевание с полигенным типом наследования. Маркерами риска развития ЮРА считаются антигены А2, В27, реже - В35, DR5, DR8. Инфекция служит триггерным фактором.

Развитие ЮРА связывают с перенесенной ОРВИ, кишечными инфекциями, инфицированием хламидиями, микоплазмами, р-гемолитическим стрептококком, а также с перинатальным инфицированием вирусом гриппа А₂Н₂N₂, а также парво-вирусом В₁₉, вирусами Коксаки и Эпштейна-Барр. Известны случаи, когда ЮРА развивался после вакцинации против кори, краснухи, паротита, гепатита В.

Ревматоидный артрит характеризуется первично хроническим течением с последующей деструкцией суставного хряща и кости. В основе развития болезни лежит активация клеточного и гуморального звена иммунитета. Чужеродный антиген поглощается и перерабатывается антигенпрезентующими клетками (дендритными, макрофагами и др.), которые презентируют его (или информацию о нем) Т-лимфоцитам. Взаимодействие антигенпрезентирующей клетки с CD4⁺ лимфоцитами стимулирует синтез ими цитокинов. Интерлейкин-2 (ИЛ-2), вырабатываемый при активации Т-хелперов 1-го типа, взаимодействует со специфическими ИЛ-2-рецепторами на различных клетках иммунной системы. Это вызывает клональную экспансию Т-лимфоцитов и стимулирует рост В-лимфоцитов, что приводит к массированному синтезу IgG плазматическими клетками, повышению активности естественных киллеров и активирует макрофаги. Интерлейкин-4 (ИЛ-4), синтезируемый Т-хелперами 2-го типа, вызывает активацию гуморального звена иммунитета (синтез антител), стимуляцию эозинофилов и тучных клеток.

Активированные макрофаги и синовиоциты продуцируют провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ФНО-α, ИЛ-8), гранулоцитомакрофагальный колониестимулирующий фактор, ИЛ-6. ИЛ-1 и ФНО-α стимулируют пролиферацию синовиоцитов и остеокластов, усиливают синтез простагландинов, коллагеназы и стромелизина клетками синовиальной оболочки, хондроцитами и остеобластами, а также индуцируют синтез других цитокинов клетками синовиальной мембраны, в частности ИЛ-6 и ИЛ-8. ИЛ-8 усиливает хемотаксис и активирует полиморфноядерные лейкоциты.

Активированные макрофаги, фибробласты и активно пролиферирующие синовиальные клетки вызывают формирование паннуса. Активированные лейкоциты вырабатывают большое количество протеолитических ферментов, что поддерживает воспаление и усиливает процесс резорбции хряща и кости.

Выделяют несколько вариантов течения ЮРА: системный, полиартикулярный, олигоартикулярный.

Системный вариант встречается в 10-20% случаев (рис. 8.1, см. цв. вклейку). Развивается в любом возрасте. Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой. Диагноз устанавливают при наличии артрита, лихорадки (или предшествующей документированной лихорадки) в течение 2 нед в сочетании с двумя и более ниже перечисленными признаками:

Течение заболевания острое или подострое.

Лихорадка - фебрильная или гектическая, с подъемами температуры преимущественно в утренние часы, часто сопровождается ознобом. При снижении температуры возникают проливные поты.

Сыпь пятнистого и/или пятнисто-папулезного характера, линейная, не сопровождается зудом, не стойкая, усиливается на высоте лихорадки, локализуется преимущественно в области суставов, на лице, на боковых поверхностях туловища, ягодицах и конечностях (рис. 8-2, 8-3, см. цв. вклейку). В ряде случаев сыпь может быть уртикарной или геморрагической.

Миоперикардит характеризуется болями в области сердца, в левом плече, в левой лопатке. Перикардит проявляется болями в эпигастральной области, чувством нехватки воздуха, сердцебиением. Появляются признаки сердечной недостаточности - расширение границ сердца, тахикардия, приглушение тонов, цианоз, акроцианоз. Возможен шум трения перикарда. При рецидивирующем перикардите развивается прогрессирующий фиброз с формированием «панцирного» сердца.

Пневмонит или плевропневмонит характеризуется чувством нехватки воздуха, сухим или влажным непродуктивным кашлем. Появляются признаки дыхательной недостаточности - одышка с участием вспомогательной мускулатуры, крыльев носа, цианоз, акроцианоз. Выслушивают обильные мелкопузырчатые хрипы и крепитацию в нижних отделах легких. Возможно развитие фиброзирующего альвеолита, характеризующегося несоответствием выраженности одышки скудным физикальным данным.

Полисерозит проявляется перикардитом, плевритом, реже перигепатитом, периспленитом, серозным перитонитом. Поражение брюшины сопровождается болями в животе различного характера. При ЮРА полисерозит характеризуется небольшим количеством жидкости в серозных полостях.

Васкулит характеризуется появлением ладонного, реже подошвенного, капиллярита, локальных ангионевротических отеков (чаще в области кисти), появлением цианотичной окраски проксимальных отделов верхних и нижних конечностей (ладоней, стоп) и мраморности кожных покровов.

Лимфаденопатия. Лимфатические узлы, как правило, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой или с подлежащими тканями, мягкоили плотноэластической консистенции. Выявляют увеличение лимфатических узлов практически всех групп.

Гепатоспленомегалия характеризуется увеличением печени и селезенки с ровными плотноэластическими краями.

Системный вариант ЮРА может протекать с олиго-, полиартритом или с отсроченным суставным синдромом.

При системном варианте с олигоартритом или отсроченным суставным синдромом артрит чаще симметричный. Поражаются преимущественно крупные суставы (коленные, тазобедренные, голеностопные). Преобладают экссудативные изменения, в более поздние сроки развиваются деформации и контрактуры (рис. 8.4, см. цв. вклейку). Практически у всех больных в среднем на 4-м году болезни (а иногда и раньше) развивается коксит с последующим асептическим некрозом головок бедренных костей (рис. 8.5). В ряде случаев суставной синдром отсроченный и развивается через несколько месяцев, а иногда и лет после дебюта системных проявлений. Ребенка беспокоят артралгии и миалгии, усиливающиеся на высоте лихорадки.

Рис. 8.5. Компьютерная томография тазобедренных суставов

При системном варианте с полиартритом с начала болезни формируется полиартикулярный или генерализованный суставной синдром с поражением шейного отдела позвоночника, преобладанием пролиферативно-экссудативных изменений в суставах, быстрым развитием стойких деформаций и контрактур, амиотрофии, гипотрофии (рис. 8.6, см. цв. вклейку; 8.7).

Рис. 8.7. Компьютерная томография коленных суставов

Осложнения:

Синдром активации макрофагов (или гемафагоцитарный синдром) характеризуется гектической лихорадкой, полиорганной недостаточностью, нарушением сознания, комой, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, геморрагической сыпью, кровоточивостью слизистых оболочек, тромбоцитопенией, повышением содержания фибриногена и продуктов деградации фибрина (ранний доклинический признак), снижением уровня факторов свертывая крови (II, VII, X), лейкопенией, снижением СОЭ, повышением уровня триглицеридов, активности трансаминаз. В пунктате костного мозга обнаруживают большое количество макрофагов, фагоцитирующих гемопоэтические клетки.

Развитие синдрома активации макрофагов могут спровоцировать бактериальная, вирусная (цитомегаловирус, вирус герпеса) инфекции, лекарственные препараты (НПВП, соли золота и др.). При развитии синдрома активации макрофагов возможен летальный исход.

Равивается в 30-40% случаев. Во всех классификациях в зависимости от наличия или отсутствия ревматоидного фактора этот вариант заболевания разделяется на два подтипа: серопозитивный и серонегативный.

Серопозитивный подтип составляет около 30% случаев. Развивается в возрасте 8-15 лет. Чаще болеют девочки (80%). Этот вариант расценивают как ревматоидный артрит взрослых с ранним началом. Течение заболевания подострое.

Суставной синдром характеризуется симметричным полиартритом с поражением коленных, лучезапястных, голеностопных, мелких суставов кистей и стоп (рис. 8.8, см. цв. вклейку). Структурные изменения в суставах развиваются в течение первых 6 мес болезни с формированием анкилозов в мелких костях запястья уже к концу первого года болезни (рис. 8.9, см. цв. вклейку). У 50% пациентов развивается деструктивный артрит.

Серонегативный подтип составляет менее 10% случаев. Развивается в возрасте от 1-15 лет. Чаще болеют девочки (90%). Течение заболевания подострое или хроническое.

Суставной синдром характеризуется симметричным поражением крупных и мелких суставов, височно-нижнечелюстного сустава и шейного отдела позвоночника. Течение артрита относительно доброкачественное, у 10% пациентов развиваются тяжелые деструктивные изменения в тазобедренных и височно-нижнечелюстных суставах. Существует риск развития увеита.

В ряде случаев заболевание сопровождается субфебрильной лихорадкой и лимфаденопатией.

Осложнения:

Развивается в 50% случаев. По классификации Международной лиги ревматологических ассоциаций, олигоартрит может быть персистирующим и прогрессирующим. Персистирующий олигоартрит - поражено до четырех суставов; прогрессирующий олигоартрит - увеличение количества пораженных суставов после 6 мес болезни. Для характеристики артрита используют следующие критерии: возраст начала, характер артирта (вовлечены суставы верхних или нижних конечностей, крупные или мелкие суставы, артрит симметричный или асимметричный), наличие АНФ, развитие увеита.

Согласно критериям Американской коллегии ревматологов, олигоартикулярный вариант разделяют на 3 подтипа.

Подтип с ранним началом (50% случаев) развивается в возрасте от 1 года до 5 лет. Встречается преимущественно у девочек (85%). Xарактерно поражение коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных суставов, часто асимметричное. У 25% больных течение суставного синдрома агрессивное с развитием деструкции. Иридоциклит возникает у 30-50% больных.

Подтип с поздним началом (10-15% случаев) чаще всего относят к дебюту юношеского анкилозирующего спондилита. Развивается в возрасте 8-15 лет. Болеют преимущественно мальчики (90%). Суставной синдром асимметричный. Поражаются суставы преимущественно нижних конечностей (пяточные области, суставы стоп, тазобедренные суставы), а также илеосакральные сочленения, поясничный отдел позвоночника. Развиваются энтезопатии. Течение очень агрессивное, у больных быстро развиваются деструктивные изменения (особенно в тазобедренных суставах) и инвалидизация. У 5-10% развивается острый иридоциклит.

Подтип, встречающийся среди всех возрастных групп, характеризуется началом в возрасте 6 лет. Чаще болеют девочки. Суставной синдром протекает, как правило, доброкачественно, с нетяжелыми энтезопатиями, без деструктивных изменений в суставах.

Осложнения:

В классификации ILAR различают еще три категории ЮРА.

Артрит, который сочетается с энтезитом или артрит с двумя и более критериями: боли в илеосакральных сочленениях; боли в позвоночнике воспалительного характера; наличие HLA B27; наличие в семейном анамнезе переднего увеита с болевым синдромом, спондилоартропатий или воспалительного заболевания кишечника; передний увеит, ассоциированный с болевым синдромом, покраснением глазного яблока или светобоязнью. Для характеристики артрита используют возраст начала, локализацию артрита (поражены мелкие или крупные суставы), характер артрита (аксиальный, симметричный или прогрессирует в полиартрит).

Диагноз устанавливают у детей с псориазом и артритом; детей с артритом и семейным анамнезом, отягощенным по псориазу у родственников первой линии родства, с дактилитом и другими поражениями ногтевой пластинки. Для характеристики артрита используют критерии: возраст начала, характер артрита (симметричный или асимметричный), течение артрита (олиго- или полиартрит), наличие АНФ, увеита.

Для системного варианта ЮРА характерен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево вплоть до миелоцитов, повышение СОЭ до 50-80 мм/ч, гипохромная анемия, тромбоцитоз, повышение концентрации C-реактивного белка, IgM и IgG в сыворотке крови.

Для полиартикулярного варианта характерны гипохромная анемия, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ выше 40 мм/ч. Иногда определяется АНФ в невысоком титре. Ревматоидный фактор положительный при серопозитивном варианте ЮРА, отрицательный - при серонегативном варианте. Повышены сывороточные концентрации IgM, IgG, C-реактивный белок. Серопозитивный вариант ЮРА ассоциируется с HLA DR4 антигеном.

При олигоартикулярном варианте с ранним началом могут быть воспалительные изменения показателей крови. У части больных лабораторные показатели в пределах нормы. У 80% больных выявляют положительный АНФ в сыворотке крови, ревматоидный фактор отрицательный, высока частота обнаружения HLA A2.

При олигоартикулярном варианте с поздним началом в клиническом анализе крови выявляют гипохромную анемию, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ более 40 мм/ч. Иногда обнаруживают положительный АНФ в невысоком титре, ревматоидный фактор отрицательный. Повышены сывороточные концентрации IgM, IgG, C-реактивного белка. Высока частота обнаружения HLA В27.

Определение степени активности заболевания по лабораторным показателям (Насонова В.А., Бунчук Н.В., 1997):

ЭКГ. Миоперикардит - признаки перегрузки левых и/или правых отделов сердца, нарушение коронарного кровообращения, повышение давления в системе легочной артерии.

ЭхоКГ - дилатация левого желудочка, снижение фракции выброса левого желудочка, гипокинезия задней стенки левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки; признаки относительной недостаточности митрального и/или трикуспидального клапанов, повышение давления в легочной артерии; при перикардите - сепарация листков перикарда, наличие свободной жидкости.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки - увеличение размеров сердца за счет левых отделов (реже тотальное), увеличение кардио-торакального индекса, усиление сосудисто-интерстициального рисунка легких пятнисто-ячеистого характера, очаговые тени. При фиброзирующем альвеолите на ранних стадиях выявляют усиление и деформацию легочного рисунка, при прогрессировании - тяжистые уплотнения, ячеистые просветления, картина «сотового» легкого.

Стадии анатомических изменений (по Штейнброккеру):

Функциональный класс (по Штейнброккеру):

Дифференциальная диагностика ЮРА и других заболеваний представлена в табл. 8.3.

Таблица 8.3. Дифференциальная диагностика ювенильного ревматоидного артрита

В диагноз выносят вариант ЮРА, степень активности, позитивность (или негативность) по ревматоидному фактору, анатомический класс, функциональный класс, а также осложнения заболевания и осложнения терапии.

В периоды обострения заболевания следует ограничивать двигательный режим ребенка. Полная иммобилизация суставов с наложением лангет противопоказана - это способствует развитию контрактур, атрофии мышечной ткани, усугублению остеопороза, быстрому развитию анкилоза. Физические упражнения способствуют сохранению функциональной активности суставов. Полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Нежелательны бег, прыжки, активные игры. Рекомендуется сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении, спать на жестком матрасе и тонкой подушке. Исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.

У больных с синдромом Кушинга целесообразно ограничение потребления углеводов и жиров. Предпочтительны белковая диета, употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D (для профилактики остеопороза).

Важнейший компонент лечения юношеского артрита. Необходимы ежедневные упражнения для увеличения объема движений в суставах, устранения сгибательных контрактур, восстановления мышечной массы. При поражении тазобедренных суставов - тракционные процедуры на пораженную конечность после предварительной консультации ортопеда, хождение на костылях. В период развития коксита и асептического некроза тазобедренных суставов передвижение больного без костылей противопоказано. Лечебную физкультуру проводят в соответствии с индивидуальными возможностями больного.

Статические ортезы типа шин, лонгет, стелек и динамические отрезы в виде легких съемных аппаратов. Для статических ортезов необходима прерывистость иммобилизации - их следует носить или надевать в свободное от занятий время и в течение дня обязательно снимать для стимуляции мышечной системы во время физических упражнений, занятий, трудотерапии, туалета. При выраженном остеопорозе в грудном и поясничном отделах позвоночника - ношение корсета или реклинирующей системы; при поражении суставов шейного отдела позвоночника - головодержателя (мягкого, жесткого).

Для лечения юношеского артрита используется несколько групп препаратов: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ГК, иммунодепрессанты и биологические агенты, полученные генно-инженерным путем. Применение НПВП и ГК способствует быстрому уменьшению боли и воспаления в суставах, улучшению функции, но не предотвращает прогрессирования деструкции суставов и инвалидизации больных. Иммуносупрессивная и биологическая терапия приостанавливает развитие деструкции и инвалидизации пациентов.

Показан при наличии сопуствующей инфекции, сепсиса. Дозы и режим введения: 0,3-0,5 г/кг массы тела на курс ежедневно.

Основные виды оперативного лечения - эндопротезирование суставов, тенотомии, капсулотомии.

Показаниями к хирургическому лечению являются:

Вводить ежедневно, медленно.

Пациент с увеитом должен наблюдаться у офтальмолога и ревматолога.

При системном варианте ЮРА у 40-50% детей прогноз благоприятный, может наступить ремиссия продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. У 1/3 больных отмечается непрерывно рецидивирующее течение заболевания. Наиболее неблагоприятный прогноз у детей с упорной лихорадкой, тромбоцитозом, длительной терапией ГК. У 50% больных развивается тяжелый деструктивный артрит, у 20% - во взрослом возрасте отмечается амилоидоз, у 65% - тяжелая функциональная недостаточность.

Все дети с ранним дебютом полиартикулярного серонегативного юношеского артрита имеют неблагоприятный прогноз. У подростков с серопозитивным полиартритом высок риск развития тяжелого деструктивного артрита, инвалидизации по состоянию опорно-двигательного аппарата.

У 40% больных с олигоартритом с ранним началом формируется деструктивный симметричный полиартрит. У больных с поздним началом возможна трансформация заболевания в анкилозирующий спондилит. У 15% больных с увеитом возможно развитие слепоты.

Увеличение уровня C-реактивного белка, IgA, IgM, IgG - достоверный признак неблагоприятного прогноза развития деструкции суставов и вторичного амилоидоза.

Смертность при юношеском артрите невысока. Большинство летальных исходов связано с развитием амилоидоза или инфекционных осложнений у больных с системным вариантом ЮРА, нередко возникающих в результате длительной глюкокортикоидной терапии. При вторичном амилоидозе прогноз определяется возможностью и успехом лечения основного заболевания.

Реактивный артрит - асептическое воспалительное заболевание суставов, развивающееся в ответ на внесуставную инфекцию; предполагаемый первичный агент невозможно выделить из суставов с использованием обычных искусственных питательных сред.

Частота реактивных артритов в структуре ревматических заболеваний разных стран составляет 8,6-41,1%.

По данным отдела медицинской статистики Минздрава РФ, распространенность реактивного артрита в 2005 г. среди детей до 18 лет составила 86,9 на 100 000, первичная заболеваемость - 32,7 на 100 000 детского населения. В структуре ревматических заболеваний в 2002 г. у детей до 14 лет реактивный артрит составляет 57,5%, у подростков - 41,8%.

Диагноз реактивного артрита ставят на основании диагностических критериев, принятых на III Международном совещании по реактивным артритам в Берлине в 1995 г. (табл. 9.1).

Таблица 9.1. Берлинские диагностические критерии реактивного артрита

Согласно этим критериям диагноз «реактивный артрит» правомочен лишь в том случае, если у больного выявлен типичный периферический артрит, протекающий по типу асимметричного олигоартрита с преимущественным поражением суставов нижних конечностей.

Необходимы клинические признаки инфекции (диареи или уретрита), перенесенной за 2-4 нед до развития артрита. Лабораторное подтверждение в этом случае желательно, но не обязательно. При отсутствии клинических проявлений инфекции учитывают ее подтверждающие лабораторные данные (табл. 9.2).

Таблица 9.2. Лабораторные тесты для подтверждения артритогенной инфекции

В настоящее время к реактивным артритам относят в основном заболевания, связанные с кишечной и мочеполовой инфекциями, ассоциированными с антигеном гистосовместимости В27 (HLA-B27).

Две группы артритов:

Этиология мочеполового реактивного артрита:

Этиология постэнтероколитического реактивного артрита:

Существуют данные о связи реактивного артрита с кишечной инфекцией, вызванной Clostridium difficile и некоторыми паразитарными инфекциями. Однако о связи этих реактивных артритов с HLA-B27 данных нет. В происхождении реактивных артритов, связанных с кишечной инфекцией, основное значение придают инфекции и генетической предрасположенности. Однако истинный характер взаимоотношений микро- и макроорганизма все еще не ясен.

Инфекции респираторного тракта, связанные с Mycoplasma pneumonia и особенно Chlamydia pneumonia, - частые причины развития реактивного артрита. В структуре реактивных артритов хламидийные артриты составляют до 80%.

Источники инфекции - люди, млекопитающие, птицы. Пути передачи C. pneumoniae и C. psittaci - воздушно-капельный и воздушно-пылевой. C. trachomatis передается половым, вертикальным, контактно-бытовым путем, при прохождении плода через инфицированные родовые пути матери. В детском возрасте половой путь передачи не актуален. Реактивный артрит может развиться при заражении всеми видами хламидий.

Иммунный ответ на внедрение микроорганизма:

У больных с хронически протекающим хламидийным реактивным артритом выявляют аномалии иммунного ответа: нарушение соотношения между Т-супрессорами и Т-хелперами (снижение числа Т-хелперов), выраженное снижение относительного и абсолютного числа В-клеток, снижение числа естественных киллерных клеток.

Все изменения в иммунном ответе организма больных способствуют хронизации процесса. В реализации генетически детерминированной предрасположенности индивидуума к развитию реактивного артрита выделяют носительство HLA-B27.

В развитии заболевания выделяют инфекционную (раннюю) и аутоиммунную (позднюю) фазы.

Стадии развития хламидиоза.

«Артритогенные» микроорганизмы проникают в слизистую оболочку кишечника и размножаются внутри полиморфноядерных лейкоцитов и макрофагов.

В дальнейшем бактерии и продукты их жизнедеятельности проникают из первичного очага в органы-мишени. По данным экспериментальных исследований, наиболее длительное время микроорганизмы находятся в клетках, экспрессирующих HLA-B27.

Роль HLA-B27 в развитии реактивного артрита до конца не ясна. Предполагают, что HLA-B27 обусловливает развитие аномальной иммунной реакции на патогенную кишечную и мочеполовую микрофлору. В сыворотке крови больных иногда обнаруживают антитела, перекрестно реагирующие с HLA-B27. Антиген гистосовместимости B27 дает перекрестные серологические реакции с хламидиями и некоторыми грамотрицательными энтеро-бактериями, что обусловлено феноменом микробной антигенной мимикрии. Согласно этой гипотезе в составе клеточной стенки ряда кишечных бактерий и хламидий находятся белки, содержащие фрагменты, структурно сходные с отдельными участками молекулы HLA-B27. Допускают, что перекрестно реагирующие антитела способны оказывать повреждающее действие на собственные клетки организма, экспрессирующие достаточное для этого число молекул HLA-B27.

С другой стороны, считают, что такое перекрестное реагирование препятствует осуществлению адекватного иммунного ответа против внутриклеточных паразитов и их эффективной элиминации, способствуя персистированию инфекции.

О значении генетических факторов в патогенезе реактивных артритов свидетельствует тесная ассоциация их с HLA-B27, выявляемого при мочевых артритах в 80-90% случаев и несколько реже при постэнтероколитических артритах (гипотеза микробной мимикрии).

Синдром Рейтера, или уретро-окуло-синовиальный синдром, - воспалительный процесс, развивающийся в хронологической связи с инфекцией мочеполового тракта или кишечника и проявляющийся классической триадой симптомов: уретритом, конъюнктивитом, артритом. Начинается с симптомов поражения мочеполового тракта через 2-4 нед после перенесенной кишечной инфекции или предполагаемого заражения хламидиозом или бактериями кишечной группы. В последующем присоединяются симптомы поражения глаз и суставов.

Поражение мочеполового тракта характеризуется стертостью клинической картины. У мальчиков развивается баланит, инфицированные синехии, фимоз, у девочек - вульвит, вульвовагинит, лейко- и микрогематурия, цистит. Поражение мочеполового тракта может на несколько месяцев предшествовать развитию суставного синдрома.

Поражение глаз - конъюнктивит, чаще катаральный, невыраженный, непродолжительный, но склонный к рецидивированию. При иерсиниозном реактивном артрите конъюнктивит может быть гнойным, тяжелым. У 30% больных развивается острый иридоциклит, угрожающий слепотой. Поражение глаз также может на несколько месяцев или лет предшествовать развитию суставного синдрома.

Поражение опорно-двигательного аппарата - ограниченный асимметричный, моно-, олиго- и реже полиартрит. В процесс преимущественно вовлекаются суставы ног, с наиболее частым поражением коленных, голеностопных суставов, плюснефаланговых, проксимальных и дистальных межфаланговых суставов пальцев стоп (рис. 9.1, 9.2, см. цв. вклейку).

Артрит начинается остро, с выраженными экссудативными изменениями, сопровождается повышением температуры, вплоть до фебрильных цифр. Болевой синдром, скованность не выражены. Нарушение функции не характерно. Артрит c большим количеством синовиальной жидкости непрерывно рецидивирует.

Поражение суставов характеризуется длительным отсутствием деструктивных изменений, несмотря на рецидивирующий синовит. Xарактерно развитие теносиновита и бурсита, ахиллобурсита, одностороннего поражения грудино-ключичного сочленения (рис. 9-3, см. цв. вклейку).

Типично для реактивного артрита поражение первого пальца стопы, формирование «сосискообразной» деформации пальцев стоп за счет выраженного отека и гиперемии пораженного пальца (рис. 9-4, см. цв. вклейку).

У ряда больных развиваются энтезит и энтезопатии (боли и болезненность при пальпации в местах прикрепления сухожилий к костям). Энтезопатии определяют по ходу остистых отростков позвонков, гребней подвздошных костей, в местах проекции крестцово-подвздошных сочленений, прикрепления ахиллова сухожилия к бугру пяточной кости, а также в месте прикрепления подошвенного апоневроза к бугру пяточной кости. Xарактерны боли в пятках (талалгии), боли, скованность и ограничение подвижности в шейном и поясничном отделе позвоночника и илеосакральных сочленениях. Эти клинические симптомы характерны для мальчиков подросткового возраста с HLA-B27; высок риск формирования ювенильного спондилоартрита.

При затяжном (6-12 мес) или хроническом (более 12 мес) течении болезни характер суставного синдрома меняется, увеличивается число пораженных суставов, артрит становится более симметричным, чаще вовлекаются суставы верхних конечностей и позвоночник.

При отсутствии хронологической связи между симптомами или отсутствии одного из клинических признаков диагностируют неполный синдром Рейтера. Помимо классической триады симптомов нередко выявляют поражение кожи и слизистых оболочек. Они проявляются кератодермией ладоней и стоп, псориазоподобными высыпаниями, трофическими изменениями ногтей. У детей также развиваются эрозии слизистой оболочки полости рта по типу стоматита или глоссита, часто клинически не проявляющиеся и остающиеся незамеченными. Другие внесуставные проявления: лимфаденопатия, реже гепатоспленомегалия, миоперикардит, аортит.

Постэнтероколитический реактивный артрит протекает более остро, агрессивнее, чем реактивный артрит, ассоциированный с хламидийной инфекцией. Имеется более явная хронологическая связь с перенесенной кишечной инфекцией. Заболевание протекает с выраженными симптомами интоксикации, лихорадкой, острым суставным синдромом, высокими показателями лабораторной активности.

Диагностические критерии постэнтероколитического артрита:

В ряде случаев реактивный артрит протекает без отчетливых внесуставных проявлений, относящихся к симптомокомплексу синдрома Рейтера (конъюнктивит, уретрит, кератодермия). В таких случаях ведущий в клинической картине - суставной синдром, характеризующийся преимущественным асимметричным поражением суставов нижних конечностей. По числу пораженных суставов преобладает моно- и олигоартрит. В целом характер и течение артрита аналогичны синдрому Рейтера. Для реактивного артрита типично поражение первого пальца стопы, формирование «сосискообразной» деформации пальцев стоп. У ряда больных возможно развитие энтезита и энтезопатий. Независимо от наличия внесуставных проявлений у этих детей имеется высокий риск формирования ювенильного спондилоартрита.

При отсутствии полной клинической картины синдрома Рейтера (даже при характерном суставном синдроме) диагностика реактивного артрита представляет значительные трудности. Характерный моноили олигоартрит с преимущественным поражением суставов ног, выраженной экссудацией, связанный с перенесенной кишечной или мочеполовой инфекцией или серологическими маркерами данных инфекций, позволяет отнести заболевание к вероятному реактивному артриту.

Диагноз синдрома Рейтера или реактивного артрита ставят на основании данных о предшествующей инфекции, анализа особенностей клинической картины и данных лабораторных и инструментальных методов обследования и результатов этиологической диагностики.

Наиболее частые заболевания, требующие дифференциальной диагностики с реактивным артритом, - инфекционные артриты, заболевания, связанные с инфекцией, сопровождающиеся артритами, ортопедическая патология и разные формы ювенильного идиопатического артрита.

В настоящее время известно, что около 30 вирусов могут вызывать развитие острого артрита. Этиология вирусного артрита: