Терапевтическая стоматология

Дополнительные иллюстрации к главам

Современные технологии обезболивания в стоматологии (учебный фильм) (С.А. Рабинович, Е.В. Зорян)

Клинические примеры к главе «Зубосохраняющие технологии» Тестовые задания к главе «Галитоз»

Профилактика и лечение профессиональных заболеваний стоматолога (О.О. Янушевич, Н.Г. Дмитриева)

Азбука пародонтологии (Л.А. Дмитриева)

Азбука пломбировочных материалов

Описание средств гигиены полости рта

Описание средств для коррекции цвета зубов

Описание препаратов, применяемых в эндодонтии

Описание антигистаминных препаратов, применяемых в терапевтической стоматологии (Е.В. Зорян)

Приложения

Нормативные документы

* Материал опубликован в электронной версии руководства, код доступа к которой указан на первом форзаце книги.

Стоматология XXI в. характеризуется внедрением инноваций технологического процесса непосредственно в практику. Это требует, помимо знаний, лежащих в основе достижений науки и техники и обеспечивающих внедрение новых методов профилактики, диагностики и лечения, освоения методологии работы с современными материалами, приборами, оборудованием.

Национальное руководство по терапевтической стоматологии, второе издание, спланировано как современное медицинское руководство, объединяющее опыт ведущих российских стоматологов на основании последних научных данных и доказательной медицины.

Работа над изданием проводилась под эгидой Стоматологической ассоциации Москвы при активном участии сотрудников ведущих стоматологических вузов, научных учреждений и стоматологических клиник России.

В данном руководстве отражены рекомендации по курации пациентов, страдающих стоматологическими заболеваниями, по организации стоматологического приёма, представлены современные сведения по материаловедению, медицинской документации и оснащению клиники. В электронном приложении приведён перечень лекарственных препаратов, используемых в эндодонтии, пародонтологии, при проведении анестезии, коррекции цвета зубов, гигиенических мероприятий; освещены вопросы эргономики, профессиональных болезней стоматологов и их профилактики, клинические рекомендации курации пациентов, страдающих заболеваниями пародонта.

Рекомендации отражают согласованную позицию как отечественных, так и зарубежных специалистов по широкому спектру вопросов.

В настоящем издании учтены все замечания и пожелания специалистов, направленные в наш адрес.

Все замечания и предложения ко второму изданию будут с благодарностью приняты авторами и учтены при переиздании книги.

Дмитриева Лидия Александровна - д-р мед. наук, проф., профессор кафедры пародонтологии стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Максимовский Юрий Михайлович - д-р мед. наук, проф., заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ

Иванов Владимир Сергеевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой терапевтической стоматологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ

Лукина Галина Ильхамовна - д-р мед. наук, проф. кафедры пропедевтической стоматологии и материаловедения ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Даурова Фатима Юрьевна - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой стоматологии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России

Аксамит Людмила Анатольевна - канд. мед. наук, доцент кафедры обезболивания ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Арутюнов Сергей Дарчоевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой клинической стоматологии № 2 ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заслуженный врач РФ, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники

Атрушкевич Виктория Геннадиевна - д-р мед. наук, проф. кафедры пародонтологии стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Баишева Виктория Ильинична - канд. мед. наук, доцент кафедры терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии и стоматологии детского возраста ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова» Минобрнауки России

Бобр Ирина Сергеевна - канд. мед. наук, ассистент кафедры пародонтологии стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Вайцнер Елена Юрьевна - канд. мед. наук, ассистент кафедры пародонтологии стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Васюкова Ольга Михайловна - канд. мед. наук, доцент, ассистент кафедры пародонтологии стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Выборная Елена Игоревна - канд. мед. наук, ассистент кафедры пародонтологии стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Галиева Дина Таировна - ассистент кафедры пародонтологии стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Георгиева Ольга Алексеевна - канд. мед. наук, доцент, ассистент кафедры пародонтологии стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Гончаренко Аида Давидовна - канд. мед. наук, доцент кафедры пародонтологии стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Грудянов Александр Иванович - д-р мед. наук, проф., зав. отделением пародонтологии ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России

Дашкова Ольга Павловна - канд. мед. наук, доцент кафедры кариесологии и эндодонтии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Дикинова Бэлла Сафарбиевна - врач стоматолог-терапевт отделения терапевтической стоматологии и пародонтологии клиники ФДПО ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Дмитриева Лидия Александровна - д-р мед. наук, проф. кафедры пародонтологии стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Дмитриева Нина Геннадьевна - канд. мед. наук, врач-стоматолог НОУ «ПрезиДент-Центр повышения квалификации стоматологов»

Добровольский Павел Владимирович - доцент факультета социальной медицины ФГБОУ ВО «Государственная классическая академия им. Маймонида» Минобрнауки России, президент Ассоциации «Стоматологическая индустрия»

Ерканян Ирина Михайловна - канд. мед. наук, доцент кафедры кариесологии и эндодонтии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Ерохин Алексей Иванович - канд. мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Золоев Родион Владимирович - д-р мед. наук, проф. кафедры стоматологии № 2 ФГБОУ ВО «Северо-Осетинский государственный университет им. К.Л. Хетагурова» Минобрнауки России

Зорян Елена Васильевна - канд. мед. наук, доцент кафедры обезболивания в стоматологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Зюзина Татьяна Валентиновна - канд. мед. наук, врач-стоматолог, Департамент здравоохранения г. Москвы

Иванова Елена Владимировна - д-р мед. наук, доцент, проф. кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Козлова Марина Владимировна - д-р мед. наук, проф. кафедры хирургии полости рта ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Кузьмина Эдит Минасовна - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой профилактики и коммунальной стоматологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, директор Сотрудничающего центра ВОЗ, заслуженный врач РФ

Максимовский Юрий Михайлович - д-р мед. наук, проф., заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ

Митронин Александр Валентинович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой кариесологии и эндодонтии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Московец Олег Николаевич - д-р биол. наук, главный научный сотрудник Научно-исследовательского медико-стоматологического института (НИМСИ)

Негода Юлия Витальевна - ст. преподаватель НОУ «ПрезиДент-Центр повышения квалификации стоматологов»

Немерюк Дмитрий Алексеевич - канд. мед. наук, доцент кафедры пародонтологии стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Орехова Людмила Юрьевна - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Панин Андрей Михайлович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой хирургии полости рта

Помещикова Наталья Ивановна - врач-стоматолог, Департамент здравоохранения г. Москвы

Рабинович Соломон Абрамович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой обезболивания в стоматологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Ревазова Залина Эльбрусовна - канд. мед. наук, доцент кафедры пародонтологии стоматологического факультета, зав. отделением терапевтической стоматологии и пародонтологии клиники факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Рунова Галина Сергеевна - канд. мед. наук, доцент кафедры пародонтологии стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Садовский Владимир Викторович - канд. мед. наук, президент Стоматологической ассоциации России

Собкина Наталья Александровна - врач-стоматолог, Департамент здравоохранения г. Москвы, ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Сохов Сергей Талустанович - д-р мед. наук, проф., проректор по учебной работе ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Спицына Валентина Ивановна - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» ФМБА России

Стош Владимир Иванович - канд. мед. наук, доцент кафедры обезболивания ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Теблоева Лаура Михайловна - канд. мед. наук, врач-стоматолог ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Чиркова Татьяна Дмитриевна - канд. мед. наук, доцент кафедры кариесологии и эндодонтии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Янушевич Олег Олегович - д-р мед. наук, проф., ректор ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Национальные руководства - первая в России серия практических руководств по медицинским специальностям, включающих основную информацию, необходимую врачу для практической деятельности и непрерывного медицинского образования. В отличие от большинства других руководств в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения заболеваний.

Почему необходимы национальные руководства? Динамичное развитие медицинской науки, быстрое внедрение в клиническую практику новых высокотехнологичных методов диагностики и лечения требуют от врача непрерывного повышения профессионализма и обновления знаний на протяжении всей его профессиональной жизни. Эта задача решается системой последипломного образования и периодической сертификацией специалистов лишь частично. Быстро возрастающий объём научной медицинской информации предъявляет особые требования к качеству учебных и справочных руководств, особенно с учётом внедрения в широкую клиническую практику достижений медицины, основанной на доказательствах. Имеющиеся на сегодняшний день руководства для врачей и фармакологические справочники не в полной мере отвечают современным потребностям врачебной аудитории.

Ниже приведено описание требований и мероприятий, которые были проведены при подготовке национального руководства по терапевтической стоматологии.

Для работы над проектом была создана группа управления в составе руководителя и менеджеров проекта.

Для разработки концепции и системы управления проектом его руководители провели множество консультаций с отечественными и зарубежными специалистами - руководителями профессиональных обществ, ведущими разработчиками клинических рекомендаций, организаторами здравоохранения, представителями страховых компаний и компаний, производящих лекарственные средства и медицинское оборудование.

В результате разработана концепция проекта, сформулированы этапы, определены их последовательность и сроки исполнения, требования к этапам и исполнителям, утверждены инструкции и методы контроля.

Обеспечить врача всей современной информацией, необходимой для непрерывного медицинского образования, что позволит существенно повысить качество специализированной медицинской помощи в Российской Федерации.

Национальное руководство по терапевтической стоматологии предназначено врачам-стоматологам, студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.

Составители и редакторы привели авторские материалы в соответствие с условиями специализированной клинической практики в России.

Создание команды управления и команды разработчиков, выработка концепции, выбор тем, поиск литературы, написание авторских материалов, экспертиза, редактирование, независимое рецензирование с получением обратной связи от рецензентов (специалисты, практикующие врачи, организаторы здравоохранения, производители лекарственных средств, медицинского оборудования, представители страховых компаний и др.), публикация, внедрение, получение обратной связи и дальнейшее улучшение.

Как и все книги серии, национальное руководство по терапевтической стоматологии включает рекомендации по лечению заболеваний, описание методов диагностики и лечения, используемых в стоматологической практике.

Всем специалистам были предоставлены описание проекта, формат статьи, инструкция по составлению каждого элемента содержания, источники информации и инструкции по их использованию, пример каждого элемента содержания. В инструкциях для составителей указывалось, что необходимо подтверждать эффективность (польза/вред) вмешательств в независимых источниках информации, недопустимо упоминать какие-либо коммерческие наименования. Приведены международные (некоммерческие) названия лекарственных препаратов, проверявшиеся редакторами издательства по Государственному реестру лекарственных средств. В требованиях к авторам-составителям подчёркивалось, что материалы должны кратко и конкретно отвечать на клинические вопросы. После редактирования текст согласовывали с авторами.

Со всеми разработчиками руководитель проекта и ответственные редакторы поддерживали непрерывную связь по телефону и электронной почте с целью решения оперативных вопросов.

В инструкциях для авторов, научных редакторов и рецензентов подчёркивалось, что при работе над национальным руководством необходимо использовать только достоверные источники информации, не зависящие от мнения производителей лекарственных средств и медицинской техники. Это в конечном счёте обеспечило отсутствие информации рекламного характера в авторских материалах руководства.

Реклама производителей лекарственных средств в этом издании представлена в виде цветной рекламной вставки.

Руководство в удобной и доступной форме содержит все необходимые для практической деятельности и непрерывного медицинского образования сведения о диагностике и лечении зубных заболеваний, с которыми сталкивается стоматолог-терапевт.

Все приведённые материалы рекомендованы ведущими учебными и научно-исследовательскими институтами.

Национальное руководство по терапевтической стоматологии будет регулярно пересматриваться и обновляться не реже одного раза в 3-4 года. Замечания и пожелания по подготовке книги можно направлять издательской группе «ГЭОТАР-Медиа»: rio@geotar.ru.

@ - обозначение материалов, представленных в электронной версии

^♠ - обозначение торговых наименований лекарственных средств

^ρ - обозначение не зарегистрированных в РФ лекарственных средств

^¤ - обозначение аннулированных лекарственных препаратов

АФП - агрессивные формы пародонтита

Бис-ГМА - бисфенол-А-глицидил-метакрилат

БПП - быстропрогрессирующий пародонтит

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВПГ - вирус простого герпеса

ГАГ - гликозаминогликаны

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИЗК - индекс зубного камня

ИЗН - индекс зубного налёта

Ка - коэффициент асимметрии

КДР - компьютерная дентальная рентгенография

КПЛ - красный плоский лишай

КПУ - сумма всех зубов, поражённых кариесом (К), запломбированных (П) и удалённых (У) по поводу осложнений кариеса

КТ - комьютерная томограмма

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

ЛСС - серосодержащие соединения

МКБ - Международная классификация болезней

МКБ-С - Международная классификация стоматологических болезней

МТА - минерал триоксид агрегат

МЭЭ - многоформная экссудативная эритема

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

ОПГ - ортопантомограмма

ПАБК - парааминобензойная кислота

ПИ - пародонтальный индекс Рассела

ПМ - показатели микроциркуляции

ПМЯЛ - полиморфноядерные лейкоциты

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РИФ - реакция иммунофлюоресценции

РНК - рибонуклеиновая кислота

СЖПР - синдром жжения полости рта

СИЦ - стеклоиономерный цемент

СО - стандартное отклонение

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СПАЦ - стеклополиалкенатный цемент

СПИД - синдром приобретённого иммунодефицита человека

УИГ - упрощенный индекс гигиены

ФИП - функциональное избирательное пришлифовывание

ЦНС - центральная нервная система

ЦОГ - циклооксигеназа

ЭДТА - этилендиметилтетрауксусная кислота

ЭЭИ - эндодонто-эндооссальные импланты

Т у - период полувыведения

С² - максимальная концентрация

max^г

FDI - Всемирная федерация стоматологов

HYG - интердентальный гигиенический индекс

PG - простагландин

РDGF - тромбоцитарный фактор роста

Клиническое обследование стоматологических больных проводят по общепринятой схеме, включающей основные и дополнительные методы исследования.

Основные методы - опрос, осмотр.

Опрос включает выяснение жалоб, анамнеза жизни и анамнеза заболевания.

Различают внешний осмотр и осмотр полости рта.

Оценивают цвет кожных покровов, наличие рубцов, изъязвлений, симметричность обеих половин лица, соотношение верхней, средней и нижней третей лица, симметричность углов рта, цвет и состояние красной каймы губ (сухость, шелушение, трещины), состояние мимических мышц, лимфатических узлов (размер, консистенция, подвижность, болезненность).

Различают осмотр преддверия и собственно полости рта.

При осмотре преддверия полости рта (табл. 4-1) определяют цвет, увлажнённость слизистой оболочки, патоморфологические элементы на ней.

Таблица 4-1. Оценка глубины преддверия полости рта

Осматривают состояние уздечек губ, боковых тяжей слизистой оболочки переходной складки (выраженность, напряжение, место их прикрепления на альвеолярном отростке).

В норме уздечка - тонкая треугольная складка слизистой оболочки, обращённая широким основанием к губе и заканчивающаяся по средней линии альвеолярного отростка на расстоянии 0,5 см от края десны (табл. 4-2).

Таблица 4-2. Места прикрепления уздечек в зависимости от их типа

Необходимо осмотреть все части и поверхности языка. Отмечают цвет, величину языка (микро- и макроглоссия), состояние сосочков (гипертрофия, атрофия), отёк (отпечаток зубов на боковой поверхности языка), характер поверхности (наличие участков десквамации эпителия, обложенность языка).

Осмотр зубных рядов: определение окклюзии и статуса зубов, скученность зубов, аномалии их расположения, наличие диастем и трем.

При осмотре зубов обращают внимание на размер, форму, цвет зубов, состояние пломб и ортопедических конструкций, наличие кариозных полостей, некариозных поражений, супраконтактов, обнажения шеек зубов, физиологической и патологической стираемости. Отмечают отсутствующие зубы (дефекты зубного ряда четырёх классов по Кеннеди), искусственные зубы, коронки, окклюзионные и межзубные контакты.

Степень подвижности зубов определяют путём переменного надавливания на вестибулярную и язычную поверхность зуба нерабочими концами двух ручных инструментов.

Предварительно определяют функциональную подвижность (Fremitus-симптом) в положении привычной окклюзии и при движении нижней челюсти, устанавливая кончик указательного пальца на каждый из зубов по очереди. Одна из классификаций (табл. 4-3), используемых для оценки степени подвижности, - классификация Флезара (Fleszar T.J., 1980).

Таблица 4-3. Классификация Флезара

При осмотре полости рта необходимо определить гигиеническое состояние (наличие мягкого зубного налета, твердых над- и поддесневых зубных отложений). Этот показатель - один из наиболее важных для пациентов с патологией пародонта.

Оценка состояния десны: обращают внимание на цвет, размер, контур, консистенцию, наличие или отсутствие экссудата, абсцессов. В норме десна бледно-розового цвета, десневые сосочки плотные, упругие, заострены, заполняют межзубный промежуток, плотно охватывают шейки зубов, кровоточивость отсутствует. Для поверхности кератинизированной десны характерна «апельсиновая корочка». Ширина зоны кератинизированной десны обычно варьирует (1-9 мм), однако адекватной считают ту ширину кератинизированной десны, которая необходима для поддержания десневого края в стабильном состоянии.

При воспалении возникают отёчность, гиперемия, цианоз, кровоточивость, десквамация, изъязвление, гипертрофия, атрофия.

Определение глубины пародонтального кармана - одна из важных составляющих обследования пародонта. Для этого используют калиброванный пародонтальный зонд. Глубину пародонтального кармана измеряют от края десны до дна кармана. Инструмент располагают параллельно длинной оси зуба, плотно прижимая его к поверхности зуба. С каждой из сторон - вестибулярной и оральной - регистрируют показатели, полученные в трёх точках: дистально, по средней линии и медиально в пародонтограмме.

Кроме того, в пародонтограмме фиксируют показатели рецессии десны непрерывной линией. Рецессию измеряют от эмалево-цементной границы до края десны калиброванным пародонтальным зондом.

Сумма показателей глубины пародонтального кармана и рецессии десны означает потерю прикрепления.

Рецессия (атрофия) десны - расстояние от цементно-эмалевого соединения до края десны.

Для оценки рецессии десны используют классификацию Миллера (1985).

Для определения степени вовлечения фуркации в патологический процесс используют специальный закруглённый градуированный фуркационный зонд (Nabers). Для оценки фуркационных дефектов существует несколько классификаций.

Схема 1: Пapoдoнтoгpaммa (по Peвaзoвoй З.Э.)

Гигиенические индексы позволяют оценить гигиену полости рта путём выявления зубного налета и камня. Зубную бляшку можно легко обнаружить и оценить на основании химической реакции адсорбции красителей полисахаридами налёта (табл. 4-4). Красители наносят в виде аппликаций ватными тампонами на поверхность зуба.

Таблица 4-4. Цвет окрашивания зубов в зависимости от красителя

Упрощённый индекс гигиены (УИГ) используют для выявления не только зубного налёта, но и зубного камня (табл. 4-5). Окрашивают вестибулярные поверхности 16, 21, 24 зубов и язычные поверхности 36, 41, 44 зубов.

Таблица 4-5. Оценочные критерии гигиены полости рта по упрощённому индексу гигиены

Сначала определяют индекс зубного налёта, а затем индекс зубного камня. Для оценки зубного налёта используют следующие коды и критерии:

Индекс зубного налёта (ИЗН) рассчитывают по следующей формуле: делят сумму кодов на количество обследованных зубов (6).

Индекс зубного камня (ИЗК) определяют так же, как и зубного налёта, с учётом следующих оценок:

ИЗК вычисляют по формуле: сумму кодов делят на количество обследуемых зубов:

УИГ = ИЗН + ИЗК. В норме ИЗК не должен превышать 1.

Данный индекс предназначен для определения толщины зубного налета в пришеечной области. Исследуют либо все зубы, либо избранную группу зубов («зубы Рамфьорда» - 16, 21, 24, 36, 41, 44). Окрашивание не проводят, используют зеркало, зонд и воздух для высушивания. Пломбы и протезы не обследуют. В каждом зубе выделяют дистальную, вестибулярную, медиальную и оральную поверхности. Налёт определяют после тщательного высушивания поверхности зуба, проводя кончиком зонда в придесневой области. Используют следующие коды и критерии:

ИЗН определяют делением суммы кодов каждой из четырёх поверхностей зуба на четыре, а индекс индивидуума - делением суммы кодов зубов на число обследуемых зубов.

Интердентальный гигиенический индекс (HYG) основан на визуальном определении бляшек на боковых поверхностях зуба после окрашивания. Данный индекс считают наиболее чувствительным, так как с его помощью можно выявить даже незначительный налёт на апроксимальных поверхностях зубов, уход за которыми наиболее сложен.

Способ подсчета индекса: количество свободных от налёта апроксимальных поверхностей делят на количество всех обследуемых зубов и умножают на 100.

Обследование проводят в области каждого зуба или группы зубов с четырёх поверхностей: вестибулярной, оральной, медиальной и дистальной. Критерии оценки:

Индекс равен среднему арифметическому суммы всех обследуемых зубов и поверхностей. Оценка индекса:

Интенсивность и распространённость воспалительной реакции количественно выражают с помощью папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (Шоур, Масслер, 1947), модифицированного Парма в 1960 г. Он основан на учёте воспаления в разных зонах десны (в баллах) в области всех зубов: межзубных сосочках (Р), в маргинальной (М) и прикрепленной десне (А).

Метод лучше проводить после окрашивания десны 3-5% настойкой йода или раствором Люголя.

Полученную сумму баллов делят на количество обследованных зубов (по Парма - результат умножают на 100 и выражают в процентах). При подсчете этого индекса количество зубов принимают равным 24 в возрасте 6-11 лет, 28 - в возрасте 12-14 лет, 30 - с 15 лет.

Значение индекса при ограниченной распространённости патологического процесса достигает 25%, при выраженной распространённости и интенсивности патологического процесса - 50%, а при дальнейшем распространении патологического процесса и увеличении его тяжести - от 51% и более.

Хотя папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс рекомендован для изучения гингивита, при пародонтите этот метод также хорош, потому что эффект лечебных (особенно консервативных) вмешательств в первую очередь сказывается на мягких тканях.

Метод очень чувствительный: повышенную кровоточивость при здоровом по виду пародонте определяют приблизительно в 30-40% случаев, что и позволило использовать эту «зондовую пробу» для раннего выявления начальных воспалительных изменений.

Методика определения: кровоточивость (1 балл) или ее отсутствие (0 баллов) регистрируют в течение 30 с после зондирования в каждом межзубном промежутке с оральной стороны во II и IV квадрантах; с вестибулярной стороны - в I и III квадрантах. Значение индекса вычисляют по формуле: сумму баллов делят на количество зубов и умножают на 100%. Показатель менее 10% считают допустимым.

Исследуют состояние дёсен в области «зубов Рамфьорда» (16, 21, 24, 36, 41, 44 зубы) с помощью пуговчатого зонда. Кончик зонда без давления прижимают к стенке бороздки и медленно ведут от медиальной стороны зуба к дистальной. Результаты исследования оценивают по шкале:

В 1975 г. этот индекс модифицировал Ковыл. Он предложил следующую оценочную шкалу в баллах:

Пародонтальный индекс Рассела (ПИ) отражает воспаление десны, образование карманов с последующей резорбцией альвеолярной кости, фактическую потерю функции зуба. Регистрацию ограничивают выраженными поражениями, очевидными при осмотре. В случаях сомнения рекомендуют применять низшую оценку. Критерии оценки в баллах оценивают по следующей схеме:

При определении индекса осматривают все зубы, кроме зубов мудрости. Оценивают состояние десны вокруг каждого зуба по шкале от 0 до 8. Индекс определяют делением суммы баллов на число обследованных зубов.

Оценка индекса:

В основе индекса лежат два показателя - воспаление десны и глубина пародонтальных карманов. В отличие от пародонтального индекса Рассела, при определении глубины кармана помимо расстояния от вершины десневого сосочка до дна кармана учитывают величину обнажения корня за счёт ретракции десны, которую определяют, измеряя расстояние от эмалево-цементной границы до вершины десневого сосочка. В случае атрофии десны величины этих двух показателей складывают, при гипертрофии от величины первого показателя отнимают величину второго.

Исследуют состояние пародонта в области 16, 21, 24, 36, 41, 44 зубов («зубы Рамфьорда»).

Критерии оценки:

Индекс определяют делением суммы оценок на число обследуемых зубов.

Особое значение приобретает данный индекс в тех случаях, когда изучают состояние пародонта у людей, которым противопоказано рентгенологическое исследование, или оно затруднено в связи с техническими трудностями. Однако этот индекс не следует использовать у лиц пожилого возраста, так как у них возникают признаки возрастных изменений в пародонте: ретракция десны, инволютивные процессы в костной ткани, не являющиеся признаками патологии.

Для определения степени поражения кариесом используют индекс распространенности кариеса, который высчитывают в процентах. Для этого количество лиц, у которых существуют кариозные полости, делят на общее количество обследованных и умножают на 100.

Для оценки интенсивности кариеса используют:

Уровень интенсивности может быть низким, средним, высоким и очень высоким.

Для оценки состояния костной ткани альвеолярных отростков используют костный показатель Фукса. Индекс Фукса позволяет судить об убыли костной ткани относительно длины корня. Оценку состояния кости проводят с помощью интерпроксимальных рентгенограмм. Корень зуба условно делят на 3 части, уровень костной деструкции оценивают относительно этих частей по 4-балльной системе:

Подсчитывают сумму показателей для всех зубов или исследуемого участка и делят на число, которое должно соответствовать здоровому пародонту в области исследуемых зубов (количество зубов, умноженное на четыре). Полученный показатель представляет собой дробное число между 0 и 1.

Определяют индекс Фукса в области исследуемого зуба по формуле:

n :1× 4,

где n - уровень костной ткани.

Таким образом, значение индекса Фукса равно нулю, когда резорбция костной ткани доходит до верхушки корней; 0,25 - резорбция костной ткани на ²/₃ длины корня; 0,5 - резорбция костной ткани на ¹/₂ длины корня; 0,75 - резорбция костной ткани на ¹/₃ длины корня; 1 - нормальное состояние костной ткани.

Предложен ВОЗ и предназначен для определения распространённости и интенсивности заболеваний пародонта при эпидемиологических исследованиях, а также для обоснования расстановки врачебных кадров и потребности в различных видах лечебно-профилактической помощи больным с патологией пародонта. Каждую челюсть подразделяют на 3 секстанта, фронтальный и боковые. Осматривают 10 зубов (17, 16, 11, 26, 27, 31, 36, 37, 46, 47), в каждом секстанте регистрируют состояние пародонта только одного зуба, с наиболее тяжёлым клиническим состоянием. У пациентов моложе 20 лет осматривают 6 зубов (16, 11, 26, 36, 31, 46), исключая вторые моляры, поскольку в этом возрасте при зондировании могут быть выявлены ложные карманы, образование которых обусловлено прорезыванием зубов мудрости. Регистрацию данных для индекса проводят по следующим кодам:

Индекс предусматривает регистрацию количества поражённых секстантов по каждому признаку на одного обследованного, а также по средним величинам CPITN в группах обследованных.

Объем необходимых мероприятий оценивают по следующим кодам:

Комплексный пародонтальный индекс применяют для группового определения пародонтального статуса у детей и взрослых. В зависимости от возраста исследуют:

При отсутствии зуба, подлежащего исследованию, можно изучить ближайший в пределах одноимённой группы. Коды и критерии:

Индекс рассчитывают делением суммы кодов на количество обследуемых зубов. Интерпретацию значения комплексного пародонтального индекса проводят независимо от возраста обследованных по следующим кодам:

Рентгенологический метод занимает ведущее место в дополнительных методах обследования. Он позволяет диагностировать заболевание - выявлять и визуализировать клинически неопределяемые патологические процессы; оценивать качество и достаточность проводимых лечебных мероприятий; своевременно выявлять возможные осложнения; выполненные в динамике идентичные рентгенограммы позволяют оценивать полученные результаты.

Различают внутри- и внеротовые методы рентгенографии. При выполнении внутриротовых рентгенограмм плёнку прижимают к исследуемой области пальцем, получая контактные снимки в зависимости от расположения рентгеновской плёнки по отношению к сомкнутым зубам: снимки вприкус, окклюзионные или с помощью специальных плёнкодержателей - интерпроксимальные снимки.

Внутриротовая рентгенография вприкус выполняется в тех случаях, когда необходимо исследование больших отделов альвеолярного отростка и твёрдого нёба, чтобы оценить состояние щёчной и язычной кортикальных пластинок нижней челюсти и дна полости рта.

Интерпроксимальная рентгенография дает возможность получить без искажения изображения краевых отделов альвеолярных отростков (межзубные перегородки) и коронок верхних и нижних зубов, что имеет значение для диагностики кариеса на апроксимальных поверхностях и позволяет оценить эффективность лечения заболеваний пародонта. При использовании этой методики возможно произвести идентичные снимки в динамике.

При съёмке параллельными лучами - длиннофокусной рентгенографии - благодаря большому фокусному расстоянию искажения изображения не происходит. Методика обеспечивает получение идентичных снимков, что используется в пародонтологии.

При панорамной томографии - ортопантомограмме (ОПГ) - получается изображение всей зубочелюстной системы с увеличением приблизительно на 30%. Видны все отделы нижней челюсти, альвеолярная бухта и взаимоотношение корней зубов с дном верхнечелюстной пазухи, элементы крылонёбной ямки и крыловидные отростки клиновидной кости. Задние отделы пазухи находятся за пределами выделяемого слоя. Метод даёт возможность оценить взаимоотношение полости зуба и кариозного дефекта при его расположении на жевательной или апроксимальной поверхности. ОПГ, выполненные в динамике, позволяют провести краниометрические измерения, определить длину и ширину коронок зубов, соотношение ширины зубного ряда и костного ложа, высоту альвеолярных отростков, соотношение длины тела и ветви нижней челюсти. ОПГ не могут быть использованы для оценки височно-нижнечелюстного сустава в силу проекционных искажений.

Увеличенная панорамная рентгенография. На прямых рентгенограммах получают изображение верхней или нижней челюсти и зубного ряда, на боковых - правой или левой половины обеих челюстей. Увеличение изображения в 1,2-1,6 раз обеспечивает чёткое и детальное изображение структуры кости и твёрдых тканей зуба.

Телерентгенография. На практике чаще всего используют телерентгенографию в боковой проекции для краниометрического анализа.

Компьютерная дентальная рентгенография (КДР) основана на использовании цифровых технологий. Цифровые технологии позволяют обходиться без фотолаборатории. Чувствительность датчика значительно снижает лучевую нагрузку. Обеспечивается быстрое получение изображения на экране монитора; возможность увеличивать, уменьшать изображение, усиливать контрастность, получать негативное изображение; характерны лёгкость проведения измерений и возможность записать изображение на бумаге или на магнитном носителе, что облегчает сохранение архивных материалов.

Компьютерная томография (КТ) - послойное рентгенологическое исследование изучаемой области тела, в результате которого получается реконструкция изображения. Метод позволяет получить изображение не только костных структур, но и мягких тканей, включая кожу, подкожную клетчатку, мышцы, крупные нервы, сосуды и лимфатические узлы. КТ височно-нижнечелюстного сустава даёт возможность оценить состояние костных компонентов, положение диска, особенно при смещении его кпереди, размеры суставной щели и жевательных мышц. Наиболее информативны коронарные томограммы сустава в плоскости, параллельной заднему краю ветви нижней челюсти.

Необходимо помнить, что для качественной и количественной оценки снижения минерализации губчатой и компактной костной ткани пародонта информативна рентгеновская КТ с гистографическим анализом. Гистографический анализ проводят с помощью программно обеспеченной функции «Evaluate region of interest», которую поддерживают, в частности, такие компьютерные томографы, как «Соматом Плюс 4» и «Соматом АР Стар», имеющие шкалу рентгеновской плотности от -1024 до +3071 ед. Х.

Гистограммы оценивают на основе изучения профиля гистограммы и колебаний рентгеновской плотности: минимальной (П_мин), среднеарифметической (П_са) и максимальной (П_макс), а также стандартного отклонения (СО). Кроме того, рассчитывают коэффициент гетерогенности:

К_г = П_макс/П_мин.

Рентгеновская плотность костных структур пародонта у здоровых лиц в области компактной кости варьирует от 1399 (П_мин) до 2281 (П_макс), среднее значение (П_са) составляет 1755±166; в области губчатой кости - от 5 до 594, в среднем 189±121. При пародонтите количественные показатели гистограммы изменяются: резко снижается П_мин; увеличивается К_г; происходит сдвиг гистограммы в область низкой плотности и отрицательных значений.

Таким образом, клиническое обследование пациентов с заболеваниями пародонта, особенно при достаточной квалификации стоматолога и применении соответствующих технических средств, - первоочередной и незаменимый компонент диагностического процесса.

Термометрический метод используют для дифференциальной диагностики кариеса, пульпита, периодонтита. Он заключается в применении тепла и холода для определения реакции зубных тканей. Отсутствие реакции свидетельствует о некрозе пульпы, длительные болевые ощущения - о пульпите, быстропроходящая боль характерна для кариеса.

Данный тест применяют для определения очагов деминерализации твёрдых тканей зубов. При деминерализации происходит усиление проницаемости, в результате чего измененные ткани окрашиваются. Для окрашивания используют 2% раствор метилтиониния хлорида (метиленовый синий^♠), 0,1% раствор метиленового красного^¤, 0,5% раствор фуксина, а также специальные кариес-детекторы. Данный метод эффективен для обнаружения кариеса и проведения дифференциальной диагностики кариеса и некариозных поражений.

Электроодонтометрия - определение минимальной силы тока, на который реагирует пульпа или периодонт зуба. Пульпа интактного зуба реагирует на 2-6 мкА, при воспалении пульпы - на 10-100 мкА, при воспалении периодонта - свыше 100 мкА. Для определения электровозбудимости пульпы используют аппараты ОД-2М, ИВН-1, ЭОМ-1, ОСМ-50.

Метод основан на способности свечения твёрдых тканей зуба при прохождении через них луча света. Исследование проводят с помощью специальной лампы с волоконной оптикой или галогеновой лампы. Деминерализованные ткани выглядят при этом как зона затемнения. Данный метод позволяет определить кариес, трещины эмали, депульпированные зубы.

Ткани и их клеточные элементы имеют свойство изменять свой естественный цвет под действием ультрафиолетовых лучей. Именно на этом свойстве основан данный метод. Исследование проводят с помощью прибора, образующего лучи Вуда, в затемнённом помещении на расстоянии 20-30 см после адаптации глаз к темноте. Здоровые зубы при этом флюоресцируют снежно-белым оттенком, а деминерализованные участки и искусственные зубы выглядят более тёмными, с чёткими контурами. В зависимости от состояния слизистой оболочки отмечают также различное свечение. Язык здорового человека флюоресцирует от апельсинового цвета до красного, свечение языка ярко-голубым цветом свидетельствует о лейкоплакии. Очаги застойной гиперемии имеют тёмно-фиолетовый цвет, эрозии и язвы - тёмно-коричневое окрашивание.

Метод используют для определения краевого прилегания пломб, начальных форм кариеса, а также для распознавания и дифференциальной диагностики заболеваний слизистой оболочки полости рта.

Принцип работы прибора основан на том, что деминерализованные твёрдые ткани зуба и бактерии флюоресцируют при облучении светом с определённой длиной волны. Лазерный диод аппарата вырабатывает импульсные световые волны длиной 655 нм и мощностью 1 мВ. При возбуждении деминерализованных твёрдых тканей этим светом последние начинают флюоресцировать световыми волнами другой длины, которые прибор анализирует и преобразует в цифровые показатели на дисплее, сопровождаемые звуковым сигналом. Действие прибора не вызывает никаких неприятных ощущений у пациентов.

По данным О.А. Краснослободцевой и Л.Ю. Ореховой (2000), значения прибора от 9±2 соответствуют кариесу в стадии пятна, от 15±3 - поверхностному кариесу, от 50±30 - среднему кариесу.

Аппарат (рис. 4-1) эффективен для диагностики кариеса на контактных поверхностях, фиссурного кариеса, для определения уровня некротомии при препарировании кариозной полости.

Рис. 4-1. Аппарат для диагностики кариеса зубов

Данный тест проводят c помощью прибора «Периотест», определяют динамическую подвижность зубов, а также оценивают устойчивость внутрикостных имплантатов. Динамической подвижностью называют способность пародонта амортизировать импульсные воздействия направленных на зуб внешних сил.

Физический принцип работы «Периотеста» - генерация механического ударного импульса и передача его для анализа функционального состояния тканей пародонта или тканей вокруг имплантата. Прибор состоит из двух частей: приборного блока компьютерного анализа и наконечника, соединённых между собой кабелем. Рабочий элемент прибора - боек (пестик), включает пьезоэлемент, который работает в двух режимах (генераторном и поемном).

Методика измерения: наконечник устанавливают горизонтально под прямым углом к середине вестибулярной поверхности коронки исследуемого зуба или формирователя десны. Далее проводят заложенное в программе автоматическое перкутирование зуба или формирователя десны 16 раз (4 с со скоростью 4 уд/с). Удар бойком проводят через промежутки 25 мс. За этот период возбуждённый ударом импульс проходит по зубу или по имплантату, передается тканям, их окружающим, и отражается от них.

Результаты измерения получают в звуковом виде и в виде цифрового индекса на дисплее. В зависимости от состояния тканей пародонта (степени атрофии костной ткани) или тканей, окружающих имплантат, а также степени остеоинтеграции имплантата сигнал существенно меняется.

Наиболее распространённый критерий оценки подвижности зуба - индекс Миллера (Miller). Существует статистически значимая связь между величиной периотеста и индексом подвижности зубов по Миллеру (табл. 4-6).

Таблица 4-6. Связь между величиной периотеста и индексом подвижности зубов

«Флорида Проуб» (Florida Probe) представляет собой электронную измерительную диагностическую систему с компьютерной обработкой полученных результатов исследования пародонта. Титановый зонд имеет подвижную муфту диаметром 0,5 мм (рис. 4-2). Муфта обеспечивает плавность зондирования при постоянном давлении 20 г/см². Точность воспроизводимости результатов составляет 0,2 мм.

Рис. 4-2. Электронный зонд

Зонд подключается через аналого-цифровой преобразователь к компьютеру. После обработки информации автоматически определяются следующие параметры: рецессия десны, глубина десневого или пародонтального кармана и уровень прикрепления связки, кровотечение, нагноение, фуркация, зубной налёт, подвижность зуба. По результатам исследования врач знакомится с информацией визуально и с помощью звуковой индикации. Система располагает широкими возможностями для динамического накопления данных, определения и анализа градиента изменения показателей.

Замеры уровней рецессии десны и глубины пародонтальных карманов проводили вокруг каждого исследуемого зуба в 6 точках (в 3 точках на вестибулярной поверхности и в 3 точках - на оральной). Результаты замеров отражались в пародонтограмме.

Наиболее важные и сложные моменты практической деятельности стоматолога - определение тона зуба и последующий выбор композитного материала для реставрации.

Считают, что оптимальное время для определения цвета - утренние часы при ясной солнечной погоде (от 10.00 до 12.00). Однако в условиях различных географических поясов России и климатических условий эта задача трудновыполнима. В определении цвета должны принимать участие 3 человека: пациент, ассистент стоматолога и сам врач. Считают, что женщины в возрасте до 35 лет обладают лучшей цветовой восприимчивостью. Зубы пациента в процессе определения цвета должны быть увлажнены, так как при высушивании эмаль светлеет, а если учесть, что при полимеризации материал может посветлеть на полтона, возможна существенная ошибка.

Существует несколько видов расцветок определения цвета зубов: vita, chromascop, biodent vita lumen vacuum, vitapan giassial и др., но ни одна из них в полной мере не отображает всего многообразия цветов в живом зубе. В вопросе определения цвета необходимо учитывать:

К расцветке vita приложен вкладыш, где цвета расцветки расставлены по степени яркости: В1, А1, В2, Д2, А2, С1, С2, Д4, А3, Д3, В3, А3.5, В4, С3, А4, С4.

Для определения цвета зуба в распоряжении специалистов сейчас наряду с цветовыми шкалами, представляющими собой набор цветовых эталонов, всё чаще присутствуют цифровые приборы, спектрофотомеры, колориметры и цифровые камеры. Цифровое определение цвета даёт возможность стандартизировать процесс:

Цитологическое исследование основано на изучении структурных особенностей элементов и их конгломератов, его применяют при заболеваниях слизистой оболочки полости рта, с ним можно более точно установить природу заболевания, характер течения болезни, степень активности воспалительного процесса, а также оценить эффективность проводимого лечения и поставить диагноз. Материалом для исследований могут быть соскоб, мазок-отпечаток, смешанная слюна.

Микробиологические методы обследования чаще используют при заболеваниях слизистой оболочки полости рта и пародонта.

Бактериологическое исследование проводят в тех случаях, когда нужно уточнить причину поражения (при гнойных процессах, специфических заболеваниях). Изучают материал, получаемый с поверхности слизистой оболочки полости рта, эрозий, язв. Часто используют для диагностики кандидоза, первичной сифиломы, язвенно-некротического гингивита.

Применение методов молекулярно-биологической диагностики позволяет выявить типы патогенных микроорганизмов, которые оказывают наиболее значительное влияние на характер и течение воспалительных заболеваний пародонта. Данная технология позволяет обнаружить не только маркёры пародонтита, но и генетически обусловленную предрасположенность к возникновению болезней пародонта, факторы, определяющие тяжесть течения болезни (табл. 4-7). В последние годы используют метод обнаружения микроорганизмов на основе анализа полимеразной цепной реакции (ПЦР). Преимущества этой методики:

Таблица 4-7. Пародонтологические тесты, применяемые для определения диагноза и возможного риска

Данный метод исключает различные осложнения и потенциально ошибочные этапы. Установленный пороговый показатель теста обеспечивает то, что любой положительный результат имеет клиническое значение, а те концентрации бактерий, которые могут присутствовать в здоровой слизистой оболочке, дают отрицательный результат.

Для осуществления молекулярно-биологического метода на одном или нескольких местах взятия проб бумажные штифты вводят с помощью пинцета в пародонтальные карманы и оставляют на 20 с. Затем бумажные штифты отправляют в микробиологическую лабораторию в транспортировочной пробирке Eppendorf.

В лаборатории проводят экстракцию бактериальных нуклеиновых кислот из взятых для исследования проб. Перед определением нуклеиновых кислот с помощью высокоспецифичных генных зондов осуществляют их накопление посредством техники амплификации нуклеиновых кислот. С генными зондами, нуклеотидный ряд которых точно совпадает с подлежащим выявлению целевым рядом, могут связываться только те фрагменты нуклеиновых кислот, которые обладают комплементарным рядом, из которого и происходят бактерии, подлежащие обнаружению. Техника предусматривает увеличение количества копий специфического участка дезоксирибонукленовой кислоты (ДНК) до достаточного (определенного) числа, чтобы провести адекватное тестирование. Из количества связанных нуклеотидов получают также полуколичественные результаты, что обеспечивает высокую точность метода.

Молекулярно-биологическая диагностика на основе анализа ПЦР позволяет, кроме оценки тяжести пародонтальной инфекции, дать индивидуальные рекомендации по местному и (или) системному антибактериальному лечению.

Результаты последних исследований показывают, что метод ПЦР позволяет также определить присутствие вирусов в пробах тканей, взятых из очагов поражения пародонта.

Денситометрия костной ткани - современный неинвазивный метод исследования, позволяющий с высокой точностью определять минеральную костную массу и минеральную плотность костной ткани как во всем скелете, так и в отдельных его участках. С помощью этой методики возможна оценка кальциевого баланса и определение возможного риска переломов при остеопорозе. В настоящее время используют рентгеновские, фотонные и ультразвуковые денситометры.

В последние годы активно развивается ультразвуковая денситометрия. С её помощью исследуют пяточную кость, центральный отдел диафиза большеберцовой кости, центральный отдел диафиза лучевой кости и III фаланг пальцев рук. С помощью ультразвуковой денситометрии проводят оценку состояния костной ткани по скорости прохождения ультразвуковой волны через кость и величины затухания ультразвуковой волны в кости. Однако некоторое расхождение данных по минеральной плотности костной ткани с рентгеновской денситометрией позволяет использовать ультразвуковое исследование в качестве дополнительного метода к дихроматической рентгеновской абсорбциометрии, основанной на использовании мощного потока ионизирующего излучения. Этим методом можно определить минеральную плотность костной ткани в центральном и периферических отделах скелета. Денситометрию поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости относят к стандартным методам исследования костей.

Основные показатели минерализации костной ткани, получаемые методами денситометрии, - минеральная костная масса и минеральная плотность костной ткани. Для оценки изменений показателей минеральной плотности костной ткани у больного по сравнению с нормой (нормативной референтной базой данных, отражающих возрастные изменения минерализации костной ткани среди здорового населения) разработаны два критерия (Т и Z). По Z-критерию показатели минеральной плотности костной ткани у больного сравнивают со среднестатистической нормой для того же возраста, а по Т-критерию - с нормой, соответствующей пику костной массы, т.е. 30-35 годам. В обоих случаях результат выражают в стандартных отклонениях (SD) от референтной нормы, что позволяет учесть вариабельность плотности кости среди здорового населения. С помощью Z-критерия учитывают ещё и нормальное снижение костной плотности с возрастом.

Согласно данным ВОЗ, если снижение костной массы у пациентов в пределах 1,0-2,5 SD от пиковой костной массы, можно говорить об остеопении. Диагноз остеопороза ставят в случае, если минеральная костная масса снижена более чем на 2,5 SD по Т-критерию, наличие при этом хотя бы одного перелома свидетельствует о тяжелом остеопорозе.

Метод ультразвуковой допплерографии впервые открыт в 1842 г. Допплером (Doppler). Эффект Допплера - изменение частоты отражённого движущего объекта сигнала на величину, пропорциональную скорости движения отражателя.

Наличие отражённого сигнала свидетельствует о существовании кровотока в зоне ультразвуковой локации. Распространение и отражение ультразвуковых колебаний - два основных процесса, на которых основано действие всей диагностической ультразвуковой аппаратуры. Допплерографические исследования проводят на ультразвуковом компьютеризированном приборе для исследования кровотока как в крупных кровеносных сосудах (артериальных и венозных, диаметром 1-7 мм), так и в микрососудах (диаметром менее 1 мм) неинвазивным способом с применением приборов. Показания к применению:

Поступающий на приёмный элемент датчика отражённый от кровотока сигнал содержит составляющие с различными допплеровскими частотами. Этот сигнал фильтруется и поступает, усиливаясь, в компьютерную часть прибора, где происходит его обработка по специальной программе и выдача на дисплей в виде допплерограмм с цветным спектром, получаемым через быстрое преобразование Фурье. Чем выше скорость отражателя (красных кровяных телец), тем дальше от изолинии находится соответствующая ему точка (тёмная часть спектра). Наиболее быстрые частицы находятся в центре потока, медленные - в пристеночных областях. Соответственно верхняя часть спектра описывает частицы, двигающиеся вдоль оси потока (в центре сосуда), нижняя часть спектра, идущая вдоль изолинии, характеризует частицы, движущиеся в пристеночных областях.

В реальном кровотоке кровяные частицы движутся с разными скоростями и в различных направлениях. Скорость кровотока - величина непостоянная, и в результате обработки допплерограмм получаются данные о линейной (систолической, средней, диастолической) и объёмной скоростях кровотока в обследуемом участке сосуда.

Для удобства поиска сосуда и контроля правильности установки датчика в точке локации существует выход на устройство слухового контроля - звуковые стереоколонки или наушники, что даёт возможность более точно сориентировать датчик, получить четкую спектральную картину по громкости звучания, а также определить тип исследуемого сосуда: при исследовании артериальных сосудов прослушивают восходящий и нисходящий звук, соответствующий пульсациям сосуда; при исследовании вены звук напоминает шум морского прибоя.

Для получения точных измерений необходимо соблюдать следующие условия по их стандартизации:

Нельзя оказывать давление датчиком на поверхностный слой ткани десны в зоне измерения.

В таблице 4-8 приведены рекомендации по установке датчика для исследования кровоснабжения различных отделов ротовой полости. В таблице 4-8 также приведены рекомендации по установке датчика допплерографического исследования для изучения особенностей кровоснабжения различных участков десны.

Таблица 4-8. Параметры установки датчика

Скорость кровотока - величина непостоянная, она меняется в артериальных сосудах в зависимости от фазы сердечного цикла, образуя пульсовую кривую. Для венозного кровотока характерна медленно меняющаяся волна. Для исследования гемодинамических характеристик участка тканей с микрососудами при оценке динамики интегральных характеристик кровотока в микроциркуляторном русле применяют непрерывный ультразвуковой датчик (частотой 20-30 МГц), точка локации - переходная складка слизистой оболочки полости рта.

При проведении исследования вычисляют статистические данные микроциркуляции.

V_AS (см/с) - максимальная систолическая скорость по кривой максимальной скорости (огибающей).

V_AM (см/с) - средняя скорость по кривой средней скорости.

V_KD (см/с) - конечная диастолическая скорость по кривой средней скорости.

Q (мл/с, мл/мин) - средняя скорость по кривой средней скорости. Q_AS (мл/с) - максимальная систолическая скорость по кривой средней скорости. Объемную скорость потока жидкости (Q) определяют с помощью видоизмененного уравнения Пуазейля:

Q = (Р_арт - Р_вен) ± R,

где Р_арт - Р_вен - разность давления в артериях (Р_арт) и венах (Р_вен); R - сопротивление кровотоку в данной сосудистой области.

Индекс Гослинга отражает упругоэластические свойства артерий; снижение его происходит с возрастом.

P_I = (V_s - V_D) ± V,

где V_s - максимальная систолическая скорость по кривой максимальной скорости; V_D - конечная диастолическая скорость по максимальной скорости.

R_I = (V_s - V_D) ± V_s,

где V_s и V_D - такие же показатели, как в индексе Гослинга.

Лазерную допплерографическую флоуметрию используют для исследования состояния кровообращения пародонта. Для данного метода применяют лазерный анализатор капиллярного кровотока ЛАКК-01. По светодиодному зонду монохроматическое излучение гелиево-неонового лазера поступает к исследуемому участку, затем, отражаясь от эритроцитов, изменяет частоту прямо пропорционально скорости движения эритроцитов. Отражённое от эритроцитов излучение поступает по световодному зонду в прибор для дальнейшей обработки, где происходит формирование аналогового сигнала, пропорционального перфузии кровотока в микроциркулярном русле. Обработку данных производят с помощью компьютерной программы, на световом табло прибора высвечиваются значения показателя микроциркуляции (ПМ) в перфузионных единицах, а графическое изображение допплерограмм - на мониторе компьютера.

Исследования проводят в положении сидя. Датчик прибора устанавливают без чрезмерного давления, обеспечивая контакт дистальной части зонда с поверхностью десны.

Величина перфузии - интегральная характеристика, пропорциональная концентрации эритроцитов в объеме тканей (1-1,5 мм³) и среднеквадратической скорости их движения.

Для интегральной характеристики в разных участках десны рассчитывают градиент различий показателей микроциркуляции (Гр), а в симметричных участках десны вычисляют коэффициент асимметрии.

Гр = (ПМ_max - ПМ_min) верхней челюсти ± (ПМ_max - ПМ_min ) нижней челюсти.

В симметричных участках верхней и нижней челюсти слева и справа вычисляют также коэффициент асимметрии кровотока (Ка):

Ка = (ПМ_лев - ПМ_пр) верхней челюсти ± (ПМ_лев - ПМ_пр) нижней челюсти.

Буквальный перевод: «рео» - поток, течение; его графическое изображение - «графия». Реография - неинвазивный метод исследования кровоснабжения, в основе которого лежит принцип регистрации изменений электрического сопротивления стенок сосудов в связи с меняющимся кровенаполнением. Для этого используют специальные приборы - реографы. Чем больше приток крови к тканям, тем меньше их сопротивление. Для получения реограммы через тело пациента пропускают переменный ток частотой 50-100 кГц, малой силы (не более 10 мкА), создаваемый специальным генератором. Реограмма - это кривая, отражающая пульсовые колебания электрического сопротивления. При увеличении кровенаполнения амплитуда кривой возрастает, и наоборот.

На реограмме (рис. 4-3) различают систолическую и диастолическую части. Первая обусловлена притоком крови, вторая связана с венозным оттоком.

Рис. 4-3. Реопародонтограмма

Реопародонтограмма носит характер сфигмограммы, в норме характерны быстрый подъем восходящей части, острая вершина, хорошо выраженная инцизура на нисходящей части (Прохончук А.А. и др., 1976).

Общий клинический и биохимический анализы крови - важные дополнительные методы. Многие заболевания крови в первую очередь проявляются на слизистой оболочке полости рта, нередко такие пациенты изначально обращаются к стоматологам. Данные исследования проводят у пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта, незаживающими язвами, очагами некроза на слизистой оболочке, а также всем пациентам, у которых планируют хирургическое вмешательство.

Таблица 4-9. Нормальные значения скорости оседания эритроцитов

Таблица 4-10. Биохимические показатели крови

Материалы для лечения и восстановления зубов в клинике терапевтической стоматологии отличаются химической природой и особенностями применения, обладают широким диапазоном свойств (рис. 5-1, см. цв. вклейку).

Пломбирование как метод восстановления анатомической формы и функции зубов, разрушенных кариозным процессом, известно человечеству с незапамятных времён. В литературе описано применение свинца в качестве пломбировочного материала в I в. н.э. Существует предположение, что термин «пломба» произошёл от латинского названия свинца - «plumbum». С XVIII в. началось бурное развитие стоматологии, что, по-видимому, связано с ускорением развития физики и химии в этот период и с появлением новых материалов и технологий.

Рассматривая этапы развития технологии изготовления пломбировочных материалов на протяжении всей их истории, можно заметить, что, выбирая подходящий субстрат для пломбирования зубов, предпочтение отдавали тем, которые обладали определённой пластичностью при нормальных комнатных условиях. Видимо, поэтому первые пломбировочные материалы - металлы с пластическими свойствами, т.е. способные принимать нужную форму и заполнять полость зуба путём пластического деформирования.

Именно поэтому с большим энтузиазмом восприняли стоматологи новый пломбировочный материал - ртутно-серебряную амальгаму, предложенную в 1826 г. в Париже. Однако амальгама, как и любой другой металл или сплав, не позволяла воссоздать внешний вид натурального зуба. Только появление нового класса материалов - цементов открыло возможность восстановления зубов с учётом эстетических требований.

В 1870 г. появились цинк-фосфатные цементы, несколькими годами позднее - силикатные, и образовалась новая группа материалов для восстановления зубов (рис. 5-2).

Рис. 5-2. Основные вехи развития материалов для восстановления (пломбирования) зубов - «дерево» стоматологических материалов

Стоматологические цементы сегодня - широкий класс материалов, применяемых не только для пломбирования или восстановления зубов, но и для многих других целей: фиксации несъёмных зубных протезов, пломбирования корневых каналов зубов, для изолирующих прокладок под пломбы, для временного пломбирования.

Таким образом, с конца XIX в. как две ветви одного дерева восстановительной стоматологии сосуществовали два химически различных вида пломбировочных материалов - амальгама и цемент. Со временем, с ростом числа наблюдений и накоплением клинического опыта, практическая стоматология стала выявлять недостатки этих двух веществ. Специалисты в течение десятилетий искали материал, который бы обладал прочностью и надёжностью амальгамы, но при этом отвечал эстетическим требованиям. Большие надежды были связаны с новым видом пломбировочных материалов, который появился приблизительно в середине XX в. на волне блестящих достижений химии синтетических полимеров.

История полимерных пломбировочных материалов начинается в 40-х годах ХХ в. Попытки устранить такие недостатки полимерных материалов, как значительная усадка при отвердении пломбы, повышенный коэффициент теплового расширения и вследствие этого краевая проницаемость, привели исследователей к мысли ввести в состав пломбировочного материала инертный наполнитель. Это оказалось не так просто осуществить, но многолетние исследования привели к созданию наполненных материалов на полимерной основе - композитов.

Следующим шагом в развитии полимерных стоматологических материалов было использование метода фотополимеризации для отвердения композитных пломб сначала под действием ультрафиолетового, а затем голубого света из видимой части спектра.

Важная веха в развитии стоматологических восстановительных материалов - разработка метода предварительного травления эмали для повышения прочности адгезионного соединения между восстановительным материалом и твёрдыми тканями зуба.

Период с конца 60-х годов XX в. до начала 70-х исследователи характеризуют как наиболее творческий в истории развития пломбировочных материалов. Именно в то время был разработан новый вид материалов, в какой-то степени сочетающий в себе особенности полимеров и цементов, получивший название полимерных цементов (поликарбоксилатных или полиалкенатных). Поликарбоксилатный цемент открыл новое интересное направление в стоматологии. Продолжением стало создание стеклоиономерных цементов - материалов с необычными свойствами. Они подобны композитам, но дисперсный наполнитель в них принимает участие в реакции затвердевания материала.

Попытки соединить преимущества композитных и стеклоиономерных материалов привели к созданию нового класса веществ, обладающих двойным механизмом затвердевания: за счёт реакции полимеризации аналогично полимерным композитам и за счёт кислотно-основной реакции подобно иономерным цементам. Они получили название компомеры.

Изложенная кратко история развития стоматологических материалов для восстановления зубов рассказывает о том, как проходили поиски идеального пломбировочного материала. Он должен быть стабилен в среде полости рта и прочен, чтобы противостоять нагрузкам при функционировании зубочелюстной системы, удобен и технологичен для выполнения всех необходимых процедур при восстановлении повреждённого зуба, по всем физико-механическим показателям должен приближаться к твёрдым тканям восстанавливаемого натурального зуба.

Требования к пломбировочным материалам можно разделить на биологические, физико-механические и технологические. К биологическим относят биосовместимость, т.е. материал не должен оказывать вредного или повреждающего, механического, химического или термического действия на пульпу, окружающие твёрдые ткани зуба и слизистые оболочки рта. Кроме того, он должен оказывать на сохранившиеся ткани укрепляющее и оздоравливающее действие.

Среди физико-механических требований следует выделить следующие: материал должен иметь и сохранять в течение всего срока службы прочностные и деформационные свойства, сопоставимые со свойствами твёрдых тканей зуба. Он не должен поглощать жидкости полости рта, не должен растворяться под действием среды полости рта, должен иметь показатели теплопроводности, термического расширения, близкие к показателям натурального зуба, обладать высокими и стабильными в условиях полости рта адгезионными свойствами по отношению к тканям зуба.

Эстетические требования: материал должен иметь цвет, полупрозрачность и флуоресценцию такие же, как окружающие его натуральные ткани зуба. Он должен полироваться с образованием глянцевой блестящей поверхности. Материал пломбы должен сохранять эти свойства на протяжении всего срока службы.

Технологические свойства заключаются в том, что материал в исходном состоянии должен иметь консистенцию, удобную для заполнения им полости зуба, он должен сохранять её в течение времени, необходимого для смешивания компонентов материала, заполнения им полости зуба, придания ему необходимой формы. Он должен переходить из пластичного в стабильное твёрдое состояние в условиях полости рта за время, не превышающее 5-8 мин.

Стоматологическая амальгама

Амальгамы - сплавы, металлические системы, в состав которых в качестве одного из компонентов входит ртуть. В зависимости от количественного соотношения ртути и других металлов амальгамы при 37 °С могут быть жидкими, полужидкими и твёрдыми. В стоматологической практике наибольшее распространение получили серебряные амальгамы.

Основная область применения амальгамы в стоматологии - восстановление жевательных зубов, в некоторых случаях её применяют для восстановления культи зуба под коронку. Амальгаму применяют в восстановительной стоматологии около 150 лет. Такой длительный период применения этого материала связан с его положительными свойствами: непосредственно после смешивания он пластичен и быстро затвердевает при температуре 37 °С, практически не даёт усадки, отличается высокой твёрдостью и износостойкостью и обеспечивает наиболее длительный срок службы пломб. В настоящее время применение амальгамы в стоматологии значительно сократилось. В результате последних достижений материаловедения для восстановления или реставрации жевательных зубов стали с успехом применять композиты.

Вплоть до 1960 г. химический состав и микроструктура сплавов для стоматологической амальгамы оставались такими же, как у наиболее удачных амальгам, впервые предложенных в 1895 г. Традиционные сплавы содержат от 66 до 73% серебра по весу, олова - от 25 до 29%, количество меди в их составе может доходить до 6% весовых, а цинка - 2% массы. В составе сплава может быть до 3% ртути. В конце 60-х годов были разработаны сплавы для амальгамы с повышенным содержанием меди. Для работы в клинической практике материал поступал в виде комплекта «порошок-жидкость». Порошок сплава для амальгамы получали путём токарной обработки слитка с последующим размалыванием и просеиванием. Такой тип порошка сплава называют опилками. Жидкостью служила ртуть, серебристый металл с плотностью 13,52 г/см³ и температурой плавления 38,97 °С.

Процесс образования амальгамы (амальгамирование) состоит в смачивании металла ртутью, после чего они взаимно проникают друг в друга, образуя сплав. При этом возникают интерметаллические соединения металлов (серебра, олова) с ртутью, которые образуют твёрдые растворы, участвуют в структурировании амальгам и влияют на их свойства. Непосредственно после амальгамирования порошок сплава сосуществует с жидкой ртутью, придавая смеси пластичную консистенцию. По мере растворения оставшейся ртутью частиц сплава продолжается рост γ₁- и γ₂-фаз. По мере исчезновения ртути амальгама затвердевает.

Реакции амальгамирования и фазовая структура обычной амальгамы показаны на рис. 5-3.

Рис. 5-3. Реакция амальгамирования и фазовая структура традиционной амальгамы

После завершения реакции амальгамирования остатки частиц высокоплавкого сплава серебро-олово (фаза γ) внедрены в матрицу, образованную продуктами реакции с ртутью. В большинстве традиционных амальгам обе фазы образуют непрерывную структуру. Образование её чрезвычайно важно, так как фаза γ₂ склонна к коррозии, и её следует расценивать как слабое звено в большинстве традиционных стоматологических амальгам.

Для всех высокомедных амальгам характерно или отсутствие, или существенное снижение содержания фазы γ₂, потому что олово скорее реагирует с медью, чем с ртутью, предотвращая образование фазы олово-ртуть.

На рис. 5-4 представлена классификация сплавов для стоматологической амальгамы. В основу классификации положены форма частиц сплава и содержание в нём меди.

Рис. 5-4. Классификация сплавов для амальгамы

Обычный или традиционный сплав в виде опилок, выпускаемый в продажу, содержал смесь частиц различного размера, для того чтобы оптимизировать способность порошка к уплотнению. Размер частиц уменьшился (до 30 мкм), когда появились так называемые сферические сплавы. Для сферической амальгамы характерны снижение отношения ртуть/сплав и значительное уменьшение давления при конденсации. В настоящее время выпускают аппараты - амальгамо-смесители - для быстрого смешивания материала, улучшающие условия работы в стоматологическом кабинете.

К показателям физико-механических свойств амальгамы относят прочность при сжатии через час, ползучесть (или сопротивление статической нагрузке) и размерные изменения.

Реакция затвердевания носит временный характер. Только через 24 ч прочность на сжатие амальгамы достигает значений, которые соответствуют величинам большинства окклюзионных нагрузок. Если принять жевательную нагрузку за 750 Н, а площадь контакта 2 мм², то прочность на сжатие должна быть порядка 380 МПа. Такую прочность на сжатие имеют большинство амальгам после окончательного затвердевания.

Основные требования к сплаву для приготовления амальгам установлены рекомендациями ИСО 1559. Форма выпуска сплава - порошок или таблетка. Сплав должен содержать не менее 65% серебра и не более 29% олова. Допускают введение модифицирующих добавок (Cu, Zn, Hg и др.). Амальгама должна иметь минимальную прочность при сжатии через 1 ч 60 МН/м² и через 24 ч не менее 300 МН/м², текучесть через 24 ч - 0±0,2%. Амальгама должна быть готова для пломбирования (конденсации в полости) не позже чем через 1,5 мин после начала растирания порошка сплава с ртутью.

Для радикального решения проблем, связанных с применением токсичной ртути, были предложены принципиально новые составы, содержащие в качестве жидкого компонента смесь галлия и индия, которая полностью заменяла ртуть. На основе легкоплавкового металла галлия (температура плавления 29,785 °С) можно получить затвердевающие при комнатной температуре пломбировочные материалы с необходимым комплексом свойств.

Возможность использования галлиевых амальгам для стоматологических целей была установлена в 1930 г. Галлий практически безопасен для пациента и медицинского персонала, так как при пломбировании зубов не происходит выделения его паров. Несмотря на то что эти сплавы называют галлиевыми, в их состав входит не только этот элемент, так как для понижения температуры плавления ниже комнатной к нему нужно добавить определённое количество индия и олова.

Цемент - порошкообразный материал, который при смешивании с определённым количеством воды приобретает тестоватую консистенцию, через некоторое время на воздухе или в воде (гидравлический тип цементов) превращается в твёрдое камневидное тело. Таким образом, классический цемент - материал на водной основе, однако новые композиции стоматологического назначения, появившиеся относительно недавно, относят к цементам на основании их назначения, а не состава, поэтому понятие цемента в стоматологии стало более широким и не столь строгим.

Цементы классифицируют по химическому составу, способу твердения и назначению (рис. 5-5).

Рис. 5-5. Классификация стоматологических цементов. ПКЦ - поликарбоксилатные цементы, СИЦ - стеклоиономерные или стеклополиалкенатные цементы

Цинк-фосфатные цементы основаны на реакции взаимодействия порошка оксидов металлов (основной компонент - оксид цинка) и водного раствора фосфорной кислоты, который может содержать ионы металлов. Их применяют для фиксации зубных протезов и аппаратов, а также для подкладок под пломбы при восстановлении зубов и для временного пломбирования.

Силикатные цементы основаны на реакции взаимодействия порошка алюмосиликатного стекла и водного раствора фосфорной кислоты, который может дополнительно содержать ионы металлов. Их широко применяли для восстановления передних зубов, они были единственным восстановительным материалом, обеспечивающим эстетичность восстановления, вплоть до появления полимерных композитов.

Силикофосфатные цементы основаны на реакции взаимодействия порошка кислоторастворимого алюмосиликатного стекла и оксидов металлов (в основном оксида цинка) с водным раствором фосфорной кислоты, который может содержать ионы металлов. В зависимости от соотношения порошка и жидкости эти цементы применяют для фиксации зубных протезов и ортодонтических аппаратов к твёрдым тканям зубов или для временного пломбирования.

Цинк-поликарбоксилатные цементы основаны на реакции взаимодействия оксида цинка с водными растворами полиакриловой кислоты. Их применяют в качестве временных пломбировочных материалов или для фиксации зубных протезов и аппаратов на зубах, соответственно изменяя соотношение порошка и жидкости.

Стеклянные полиалкенатные цементы (стеклополиалкенатные или стеклоиономерные) основаны на реакции взаимодействия порошка кальций-алюмофторсиликатного стекла и водного раствора полиалкеновых кислот или порошкообразной смеси алюмосиликатного стекла и сухой полимерной кислоты с водой или водным раствором винной кислоты. Эти полупрозрачные цементы применяют для эстетичных восстановлений зубов, для фиксации, для основ или прокладок, а также для герметизации ямок и фиссур зубов. Стеклоиономерный цемент, по определению его создателей, представляет собой гибридный материал, сочетающий в себе свойства силикатных и цинк-поликарбоксилатных цементов.

Существенно повысить прочность и кислотостойкость стеклополиалкенатных или стеклоиономерных цементов, а также осуществить более чёткий контроль процесса твердения на практике удалось с помощью введения нового вида полимерных цементов - стеклоиономерных цементов, способных дополнительно затвердевать по механизму фотополимеризации за счёт добавления особых компонентов. В зависимости от соотношения в составе цемента карбоксильных групп и групп с двойными связями, имеющих свойство отвердевать при облучении светом, их называют стеклоиономерными цементами, модифицированными полимерами (преобладание карбоксильных кислотных групп) или компомерами (преобладание групп с двойными связями).

К неводным цементам (составам на масляной основе) относят цинкоксид-эвгенольные цементы. Эти материалы предназначены для временной фиксации протезов, прежде всего вкладок (I тип), и для постоянного или долговременного применения (II тип). Цинкоксидэвгенольный цемент - продукт взаимодействия оксида цинка и эвгенола, после затвердевания он превращается в относительно твёрдый материал, который также применяют для временного пломбирования, пломбирования корневых каналов и фиксации. Этот цемент обычно выпускают в виде двух паст, основной и катализаторной, в первой содержится оксид цинка с растительным или минеральным маслом, а во второй, катализаторной, - гвоздичное масло или эвгенол, наполнитель, ланолин и добавки.

Салицилатные системы - цементы, содержащие гидроксид кальция, который образует затвердеваемую систему при взаимодействии с салицилатными эфирами с образованием хелатных соединений подобно реакциям в системах оксид цинка-эвгенол. Их применяют также в виде двух паст: одна - с гидрокcидом кальция, а другая - жидкий салицилатный эфир и наполнители, в состав дополнительно вводят рентгеноконтрастную добавку. Причём в системе в избытке содержится гидроксид кальция для получения щёлочного рН, придающего материалу антибактериальные и реминерализующие свойства. Этот цемент применяют в глубоких полостях для эффективной защиты пульпы.

Цинк-фосфатный цемент - старейший материал для фиксации, часто служит стандартом, с которым сравнивают более новые разработки.

Традиционно комплект цинк-фосфатного цемента состоит из порошка и жидкости. Основное составляющее цинк-фосфатного порошка - оксид цинка. Важный компонент - оксид магния. Обычно он содержится в количестве около 10%. Кроме того, порошок может содержать малые добавки других оксидов, например висмута и кремния. Жидкость - раствор, содержащий фосфорную кислоту, воду, фосфат алюминия и иногда фосфат цинка. Металлические соли добавляют в раствор для снижения скорости реакции при смешивании порошка и жидкости. Количество воды существенно влияет на степень ионизации активных компонентов жидкости. Это важный ингредиент, так как он влияет на скорость и характер реакции взаимодействия порошок-жидкость. Хотя составы жидкости различных марок цементов похожи, это не означает, что они заменяемы и их можно использовать с различными порошками.

Основные компоненты состава неорганических цементов представлены в табл. 5-1.

Таблица 5-1. Основные компоненты неорганических цементов

При смешивании порошка оксида цинка с фосфорной кислотой быстро образуется твёрдое вещество со значительным выделением тепла. Однако оксид цинка обычно обрабатывают, чтобы снизить его активность. Точная природа полученного твёрдого продукта этой реакции до конца не ясна. Раньше предполагали, что образуется третичный фосфат цинка (минерал гопеит) как конечный продукт. Однако последние исследования опровергают это представление. Дезактивированный порошок оксида цинка реагирует с жидкостью вначале с образованием аморфной цементной матрицы ортофосфата цинка, без образования кислых промежуточных фосфатов. Через несколько минут образуются кристаллиты гопеита, но только на поверхности цементных частиц. Таким образом, затвердевающий материал содержит в качестве матрицы аморфный фосфат цинка, который связывает непрореагировавшие частицы оксида цинка вместе с кристаллитами гопеита, образуя поверхность цементной массы. Эту реакцию твердения в стоматологических цементах модифицируют добавлением алюминия и цинка к жидкости. Образованный в результате реакции отвердения аморфный фосфат цинка связывает вместе в единый материал непрореагировавшие частицы оксида цинка и другие компоненты порошка. Таким образом, вещество имеет структуру, в которой остаточные частицы оксида цинка зацементированы в фосфатной матрице.

Основные причины широкого использования этих материалов в повседневной клинической практике - их хорошие манипуляционные свойства, способность затвердевать в течение короткого времени, превращаясь из текучей композиции в относительно прочный твёрдый материал. Для материалов этого класса характерно то, что их свойства зависят от соотношения порошок/жидкость; чем больше первого компонента, тем прочнее цемент, ниже его растворимость и остаточная кислотность.

Цемент - хрупкий материал, поэтому его прочность при растяжении намного ниже прочности при сжатии и составляет всего от 5 до 7 МПа. Модуль упругости (жёсткости) - около 13 ГПа.

Показатели свойств неорганических цементов, нормированные международным и российским стандартами, представлены в табл. 5-2.

Таблица 5-2. Свойства неорганических цементов на водной основе

Применение силикатных цементов значительно сократилось в настоящее время в связи с появлением полимерных композитов для восстановления передних зубов, а позднее и с разработкой стеклоиономерных цементов.

В состав порошка силикатных цементов входят оксид кремния, оксид алюминия, фторсодержащие соединения, такие, как фториды натрия, кальция и алюминия. Все перечисленные ингредиенты сплавляют при температуре около 1400 °С с образованием стекла. Фторидные соединения в составе шихты играют роль флюса, т.е. добавки, снижающей температуру плавления стекла. В состав силикатных цементов входит кислоторастворимое стекло. Жидкость - водный раствор фосфорной кислоты с добавкой регулирующих рН буферных солей. При смешивании порошка стекла с жидкостью на поверхность стеклянных частиц воздействует кислота, высвобождая ионы кальция, алюминия и фтора. Ионы металла взаимодействуют с фосфорной кислотой с образованием фосфатов, которые, осаждаясь, образуют матрицу цемента. Исключение составляют фторидные соли. Химические механизмы, действующие в силикатных цементах, очень похожи на таковые в стеклоиономерных материалах. Основная разница между ними заключается в существенном различии химической природы жидкостей в этих цементах или, другими словами, кислотных компонентов. Подобно большинству хрупких материалов силикатные цементы относительно прочны при сжатии, но при растяжении их прочность мала. Они склонны к растворению или дезинтеграции, которые могут проявляться в клинической практике в виде эрозии поверхности пломб из силикатных цементов.

Силикофосфатные цементы - комбинация силикатных и фосфатных цементов. Их применяют в клинике уже много лет. Включение в состав силикатного стекла придаёт им некоторую степень прозрачности, повышает их прочность, также эти материалы способны выделять фториды.

В 60-70-е годы прошлого века возник новый вид пломбировочных материалов, в какой-то степени сочетающий в себе особенности полимеров и цементов, получивший в литературе название полимерных цементов (поликарбоксилатных или полиалкенатных). Впервые такой материал был предложен в 1968 г. при глубоком изучении проблемы адгезии в стоматологии. В качестве полимерной основы была взята полиакриловая кислота ввиду хорошей адгезионной способности этого соединения по отношению к твёрдым тканям зуба.

Неорганические цементы не обладают специфической адгезией к твёрдым тканям зуба и к металлам. Цинк-поликарбоксилатный цемент стал первым водо-основным цементом, способным соединяться с образованием истинно адгезионных связей с зубной структурой.

Поликарбоксилатные цементы - системы порошок-жидкость. Жидкость - водный раствор полиакриловой кислоты или её сополимера с другими ненасыщенными кислотами, такими, как итаконовая и малеиновая кислоты (рис. 5-6).

Молекулярная масса поликислот колеблется в диапазоне от 30 000 до 50 000. Концентрация кислоты в растворе может изменяться от одной марки цемента к другой, но обычно её количество составляет около 40%.

Поликарбоксилатные цементы по составу и технологии производства порошка похожи на цинк-фосфатные цементы. Порошки содержат в основном оксид цинка с добавкой оксида магния. Последний иногда может быть заменён оксидом олова. Возможны добавки других оксидов. В порошке может также содержаться небольшое количество фторида олова, позволяющего регулировать время твердения и улучшить манипуляционные свойства.

Таким образом, комплекты поликарбоксилатного цемента представляют собой раздельно хранимые порошок и жидкость, при смешивании которых образуется цементная масса, затвердевающая в течение 4-9 мин при комнатных условиях. Реакция твердения включает растворение поверхностного слоя частиц порошка кислотой, в результате выделяются ионы цинка, магния и олова, которые связывают полимерные цепи через карбоксильные группы. Эти ионы реагируют с карбоксильными группами соседних поликислотных цепей, и в результате образуется поперечно сшитая полисолевая структура цемента. Затвердевший цемент содержит аморфную матрицу, в которой распределены непрореагировавшие частицы порошка. По внешнему виду эта микроструктура похожа на микроструктуру цинк-фосфатного цемента.

Как упоминалось выше, принципиальное свойство поликарбоксилатных цементов - способность химически соединяться со структурой зуба. Её механизм до конца не ясен, но, возможно, он похож на затвердевание. Полиакриловая кислота способна реагировать посредством карбоксильных групп с кальцием гидроксилапатита. Известно, что в эмали больше неорганического компонента и она однороднее дентина, поэтому прочность приклеивания поликарбоксилатных цементов к эмали выше, чем к дентину. Прочность адгезионной связи поликарбоксилатных цементов с зубом зависит от времени и быстро растёт в течение первых 30 мин приблизительно до 7 МПа.

Рис. 5-6. Основные компоненты жидкости неорганических и полимерных цементов

Изобретение стеклополиалкенатных цементов датируют 1969 г., а первая публикация об этом материале появилась в 1971 г. Стеклополиалкенатный цемент, или, как его назвали авторы, стеклоиономерный цемент, - гибридный материал, не только органический и минеральный, сочетающий в себе свойства стоматологических силикатных и цинк-поликарбоксилатных цементов. Стеклополиалкенатный цемент (СПАЦ) - цемент, твердеющий по кислотно-основному механизму, в результате образуется гидрогелевая соль в качестве связующей матрицы в структуре твёрдого цемента. Основание в этой системе - порошок кальций-алюмосиликатного стекла, содержащего фториды, причём варианты составов стёкол очень многообразны. В то же время можно перечислить основные компоненты стёкол для СПАЦ, представленные в первоначальном составе цемента его создателями: оксид кремния, оксид алюминия и фтористый кальций (рис. 5-7).

От соотношения этих главных компонентов существенно изменяется качество полученного стекла: при высоком содержании оксида кремния (более 40%) стекло получается прозрачным, а при высоком содержании фторида кальция или алюминия - непрозрачным. Оптимальным соотношением оксидов алюминия и кремния считают соотношение, равное 0,75:1, соответственно, чем больше оксида алюминия, тем более интенсивно будет разрушаться стекло, высвобождая ионы, связывающие поликислоту СПАЦ. Именно это свойство стёкол новых цементов дало им название стеклоиономерных.

Рис. 5-7. Основные компоненты состава стеклополиалкенатных цементов

Принципиальное составляющее цемента - полиэлектролит, вещество, обладающее свойствами как электролита, так и полимера. Обычно к таким веществам относят водорастворимые полимеры. Полиэлектролиты, применяемые в СПАЦ, относятся к классу полиалкеновых кислот, исходя из этого международный стандарт МС (ИСО) 9917 и стандарт России ГОСТ Р 51744-2001 рекомендуют использовать для этого класса материалов название «стеклополиалкенатные цементы». Полимерные кислоты включают гомополимеры или сополимеры ненасыщенных моно-, ди- и трикарбоновых кислот, чаще всего полиакриловую кислоту (см. рис. 5-6). Из встречаемых в составах СПАЦ поликислот можно также назвать полиитаконовую и полималеиновую кислоты. Поликислота может быть представлена в комплекте цемента в виде концентрированного водного раствора (от 40 до 50% концентрации) или содержаться в сухом виде в порошке цемента. В последнем случае цемент получают, смешивая порошок с водой или водным раствором винной кислоты.

Молекулярная масса полиакриловой кислоты и концентрация её в водном растворе также влияет на прочностные показатели СПАЦ. Повышение молекулярной массы и концентрации поликислоты сокращают время твердения и повышают прочность цемента. Однако при этом повышается вязкость жидкости и пасты смешанного цемента, что ведёт к ухудшению его манипуляционных свойств. Следует также иметь в виду, что вода в жидкости цемента имеет значение для процесса его твердения и оказывает влияние на весь комплекс свойств СПАЦ. Это не только реакционная среда процесса твердения, она играет роль в гидратации реакционных продуктов, полиалкенатных солей и силикагеля. Большое количество воды в системе приводит к ослаблению цемента и медленному твердению. Лучше уменьшить содержание воды, насколько позволяют манипуляционные свойства цементной массы.

Добавка винной кислоты в состав СПАЦ позволила устранить существенный недостаток материала - медленное растянутое твердение. Кроме того, винная кислота препятствует нарастанию вязкости раствора полиэлектролита при его хранении.

При смешивании порошка и жидкости с образованием пасты поверхность стеклянных частиц подвергается действию полимерной кислоты. Кальцевые, алюминиевые, фторидные и другие ионы выщелачиваются в водную среду. Макромолекулы полиакриловой кислоты сшиваются этими ионами, прежде всего ионами кальция, с образованием твёрдой массы. В течение последующего времени (до 24 ч) формируется новая фаза, в которой ионы алюминия скрепляют цементную структуру, что приводит к повышению жёсткости и прочности цемента.

Фториды не участвуют в формировании структуры цемента, некоторые из них могут соединяться с кальцием или натрием с образованием соответствующих солей, равномерно распределённых в затвердевшем цементе.

Во время «созревания» цемента сохранившаяся в нём вода частично гидратирует непрореагировавшие частицы стеклянного порошка, образуя силикагель в виде оболочки, в которую заключаются остаточные частицы стекла. Таким образом, твёрдый цемент имеет характерную структуру, в которой содержатся распределённые в матрице из кальциевых и алюминиевых полимерных солей частицы непрореагировавшего порошка в оболочке из силикагеля.

Существенно повысить прочность и кислотостойкость СПАЦ, а также осуществить более чёткий контроль процесса отвердения на практике удалось с введением стеклоиономерных цементов с добавлением полимеров, твердеющих по механизму радикальной полимеризации, чаще всего инициируемой световым облучением. Для этого в состав СПАЦ были добавлены некоторые вещества с функциональными, способными к полимеризации группами, которые позволили осуществить дополнительный процесс отвердевания. Он помогал защитить цемент на ранних этапах кислотно-основной реакции твердения от влияния влаги и ускорить процесс образования твёрдого материала, в котором, как предполагается, без помех мог продолжаться процесс созревания СПАЦ по его основному механизму твердения. В жидкости, входящей в комплект модифицированного СПАЦ, обычно содержатся вода, полиакриловая кислота, или кислота, некоторые карбоксильные группы в которой замещены метакрилатными или монометилметакрилатными радикалами, которые и включаются в реакцию полимеризации. Вначале при твердении этого материала происходит полимеризация этих групп, однако окончательный процесс созревания цемента происходит за счёт постепенной реакции кислотно-основного типа до достижения конечных прочностных свойств цемента.

В конце 40-х годов ХХ в. появилась возможность непосредственно восстанавливать коронки зубов полимерами благодаря разработкам так называемых самотвердеющих акриловых материалов. Порошок этих материалов представлял собой окрашенный суспензионный гомоили сополимер, содержащий компонент окислительно-восстановительной системы для затвердевания при невысоких температурах - инициатор пероксид бензоила, в количестве, превышающем содержание инициатора в базисных материалах холодного отвердевания и составляющем около 1,5%. Жидкость самотвердеющих пластмасс содержала мономер или смесь мономеров, активатор окислительно-восстановительной системы, иногда бифункциональный мономер в качестве сшивающего агента для образования сетчатой структуры полимера. Компоненты окислительно-восстановительной системы обеспечивают затвердевание полимер-мономерной композиции при невысоких температурах, от комнатных до температуры полости рта, по механизму реакции радикальной полимеризации. Первичные свободные радикалы инициатора образуются при взаимодействии пероксида бензоила с восстановителем-активатором, как правило, диметил-р-толуидином (рис. 5-8).

Клинические наблюдения за зубами, восстановленными акриловыми полимерами, дали противоречивые результаты. Отмечали преимущества этих материалов, такие, как эстетичность и устойчивость в среде полости рта (нерастворимость), особенно заметные при сравнении с силикатными цементами. В то же время выявленные отрицательные свойства этих материалов, прежде всего нарушение краевого прилегания и краевая проницаемость, недостаточные прочность при сжатии, изнашиваемость и изменения в цвете, были настолько существенны, что ставили под сомнение саму возможность их дальнейшего применения в восстановительной стоматологии.

Рис. 5-8. Реакции инициирования радикальной полимеризации: 1 - под действием нагревания; 2 - при взаимодействии компонентов ОВС - инициатора ПБ и активатора ДМПТ.

Несмотря на выявленные в процессе клинического применения серьёзные недостатки полимерных пломбировочных материалов, положительные свойства стимулировали продолжение работ по их совершенствованию. Результаты этих работ привели к созданию нового класса стоматологических материалов на полимерной основе - композитов.

Композитные материалы для восстановления зубов - наиболее молодой и развивающийся класс материалов в стоматологии. Согласно литературным данным, первый стоматологический композитный материал был запатентован в 1962 г. Полимер первого композита содержал ароматический диметакрилатный мономер (Бис-ГМА), называемый также по имени его создателя мономером Боуэна (рис. 5-9). В качестве основного компонента полимерного связующего в композитах, даже самых современных, по-прежнему выступает мономер Бис-ГМА. Его получают в результате реакции взаимодействия бисфенола А и глицидилметакрилата. Позднее в качестве связующего начали использовать уретандиметакрилаты, а затем вещества, получаемые при взаимодействии алифатических уретанов и Бис-ГМА, так называемые Бис-ГМА уретаны. Строго говоря, перечисленные вещества нельзя назвать мономерами. Это, скорее, олигомеры, представляющие собой вязкие смолоподобные жидкости, поэтому в состав композитного связующего потребовалось дополнительно ввести разбавители, способные полимеризоваться при затвердевании пломбировочного композитного материала. Наиболее распространённый разбавитель - диметакрилат триэтиленгликоля.

Композит - пространственное сочетание или комбинация по крайней мере двух различных по физико-химической природе материалов, которые имеют достаточно чёткую границу раздела, и эта комбинация имеет новые показатели свойств, отличные от каждого из составляющих материалов в отдельности.

Рис. 5-9. Структурные формулы Бис-ГМА и мономера-разбавителя ТГМ-3

Согласно модели композитная структура состоит из трёх основных фаз: наполнителя, связующего вещества (органической матрицы) и межфазного слоя (рис. 5-10).

Рис. 5-10. Структура композита: а - микрофотография; б - схематичное представление. 1 - непрерывная фаза - полимерная матрица; 2 - дисперсная фаза - неорганический наполнитель; 3 - межфазный слой; 4 - Бис-ГМА, мономеры-разбавители, система отверждения; 5 - частицы кварца, стекла, керамики; 6 - силановые аппреты

В непрерывной фазе матрицы с определённой закономерностью распределена дискретная фаза наполнителя. Связующее вещество (полимер или полимерная матрица) обеспечивает текучесть и пластичность материала в процессе формирования пломбы, а после затвердевания - стабильность формы, монолитность, герметичность, необходимые материалу для создания функциональной полноценности восстановленного зуба.

Введение неорганических наполнителей в связующее на основе метакриловых мономеров позволяет прежде всего уменьшить усадку при полимеризации, которая для Бис-ГМА составляет около 7% (объёмных), а для мономеров-разбавителей типа диметакрилового эфира триэтиленгликоля-3 - 10-12, вместо 20% полимеризационной усадки метилметакрилата.

Наиболее распространённое химическое соединение, применяемое в качестве наполнителя в композитных материалах, - диоксид кремния в виде различных его модификаций. Хорошо зарекомендовало себя в качестве наполнителя молотое бариевое алюмоборсиликатное стекло. Применяют также стёкла с другим составом. Принципиальное значение для качества композита имеет размер частиц наполнителя. Насколько важен этот показатель, свидетельствует тот факт, что размер частиц наполнителя взят за основу в ряде классификаций стоматологических композитов.

В результате адсорбционного взаимодействия вблизи каждой частицы наполнителя образуется пограничный слой с изменёнными по отношению к остальной части полимерной матрицы свойствами. Этот слой называют межфазным, толщина его составляет примерно 10-30 нм (100-300 Å), но несмотря на очень малый размер он в значительной степени определяет свойства композита. В его пределах свойства изменяются непрерывно, невозможно провести чёткую границу раздела между этим слоем и основным полимером матрицы.

Межфазный слой в композитах создаётся взаимодействием жидкого связующего и твёрдой поверхности частицы наполнителя. Для осуществления этого взаимодействия частицы неорганического наполнителя обрабатывают специальными химическими соединениями, так называемыми связывающими агентами или аппретами. Основное назначение аппретов - создание достаточно стабильного и водостойкого адгезионного соединения между наполнителем и полимерным связующим. Известно достаточно много таких аппретов, представляющих собой кремнийорганические бифункциональные соединения - силаны (рис. 5-11).

Большое значение для эффективного применения аппретов имеет не только выбор химического соединения для этой цели, но и способ нанесения его на поверхность тонкодисперсного наполнителя.

Рис. 5-11. Применение силана для образования межфазного слоя в композитах

Наиболее полная классификация композитов построена на трёх основных принципах: дисперсность наполнителя, способ отвердения органической матрицы и назначение материала (рис. 5-12).

Рис. 5-12. Классификация стоматологических композитов

Если не разделять восторгов некоторых авторов, насчитавших уже свыше 5 поколений композитных стоматологических материалов, а попытаться выделить принципиальные шаги в развитии композитов из многочисленных модификаций их составов, то можно назвать три поколения композитов. Первое - композитные материалы в форме «порошок-жидкость», где порошок - чаще молотый кварц с довольно крупными частицами (10-70 мкм), а система затвердевания - традиционная окислительно-восстановительная с пероксидом бензоила в качестве инициатора и активатором диметилпаратолуидином. Второе - композиты в форме «паста-паста», которую удалось разработать благодаря достижениям в технологии производства композитов, а также разработки эффективных систем ингибирования, что позволяло хранить достаточно долго в катализаторной пасте материала совместно инициатор и полимеризационно способные мономеры. Третье поколение - композиты в форме «одной пасты», готовой для применения, твердеющей под действием энергии света. Эти материалы, называемые светоили фотоотвердевающие, получили широкое распространение в настоящее время.

Относительно недавно стоматологические восстановительные материалы пополнились новым классом, отличающимся от ранее известных способом затвердевания. Он включает два механизма: представленный выше механизм светового отвердевания композитов и химическую реакцию между стеклоиономером и полимером с карбоксильными группами, представляющую собой основу отвердевания стеклоиономерных цементов. Новый класс получил название «компомеры» (производное от двух слов - композит и иономер), иногда их называют материалами с двойным механизмом затвердевания. Появились композитные материалы, в состав которых введены компоненты для химического и светового отвердения. В качестве наполнителя в них может содержаться иономерное стекло, способное во влажных условиях полости рта выделять фториды. Таким образом, к существующим классам композитов добавились материалы со смешанным механизмом отвердевания.

Механические свойства композита определяются либо преимущественно одним из компонентов композитной структуры, либо их взаимодействием. Так, прочность при растяжении и изгибе, модуль эластичности, предел текучести, остаточная деформация при разрушении в основном определяются природой полимерной матрицы и свойствами межфазного слоя. На прочность при сжатии, поверхностную твёрдость наполнитель влияет в большей степени. Потери при истирании обычно связаны с твёрдостью наполнителя, но зависят также от его дисперсности и качества межфазного слоя.

Более высокая прочность мелконаполненных композитов на сжатие и растяжение связана с более высоким объёмным содержанием в них наполнителя. В микро-наполненных композитах уменьшение его доли приводит к снижению модуля упругости этих материалов. Микронаполненные композиты рекомендуют применять в тех участках коронки восстанавливаемого зуба, где величина напряжения, возникающая на границе зуб-пломба при деформации последней, ниже.

Микротвёрдость композитов прямо связана с величиной объёмной фракции содержащегося в них твёрдого неорганического наполнителя. Также она зависит от степени полимеризации полимерного связующего в материале. Твёрдость композитов уступает таковой эмали, но равна или даже выше, чем у дентина.

Физические свойства. По теплопроводности все композиты близки к эмали и дентину, это свойство у них намного ниже, чем у стоматологической амальгамы. Колебания температуры в полости рта и связанные с ними размерные изменения композита приводят к повышению напряжения на границе раздела зуб-пломба, повышая вероятность появления краевой щели и окрашивания по границе пломбы. Этот эффект в большей степени характерен для микронаполненных композитов с большой долей полимерной матрицы, чем для композитов с мелким наполнителем или гибридных.

Водопоглощение и растворимость. Для полимерной матрицы свойственно поглощать воду, это приводит к некоторому набуханию композита в воде, но его степень недостаточна, чтобы скомпенсировать полимеризационную усадку. Понижение поверхностной твёрдости и износостойкости композита в условиях полости рта связано с его водопоглощением. Вследствие этого микронаполненные композиты с большей объёмной фракцией матрицы имеют огромную величину поглощения и легче окрашиваются водорастворимыми красителями. Показатель растворимости полимерных композитов колеблется от 1,5 до 2% от первоначальной массы материала.

Величина усадки прямо пропорциональна объёмному содержанию полимерной матрицы в композите, и, таким образом, усадка у микронаполненных композитов больше, чем у наполненных мелкими частицами и у гибридных композитов. Для первых типична усадка около 2-4% объёмных единиц, для сравнения - у мелко-напоненных она составляет от 1,0 до 1,7%.

Цветостойкость. Изменения цвета полимерных пломбировочных материалов, их потемнение или пожелтение часто объясняли содержанием в их составе третичного амина в качестве активатора, для которого характерно образование окрашенных продуктов в результате окисления. Для светоотвердевающих систем, не содержащих аминных катализаторов, характерно долгое сохранение первоначального цвета.

Рентгеноконтрастность. Для диагностических целей рентгеноконтрастность восстановительных материалов должна быть несколько выше, чем у естественной эмали зуба. Придать материалу рентгеноконтрастность можно введением в наполнитель элементов с высоким атомным числом, таких, как барий, стронций и цирконий.

Стандарты восстановительных материалов на полимерной основе, ГОСТ Р 51202-98 и международный ИСО 4049, включают требования к технологическим (манипуляционным), физико-механическим, адгезионным и эстетическим свойствам материалов (табл. 5-3).

Таблица 5-3. Свойства композитных материалов для восстановления зубов (нормы ГОСТ Р 51202-98 и ИСО 4049)

Главное назначение адгезивов - образовывать надёжное соединение между композитной пломбой и стенками полости в зубе, сформированной стоматологом. Следует отметить, что, несмотря на все достижения в разработке композитов, их затвердение сопровождается усадкой. По данным многочисленных исследований, величина полимеризационной усадки композитов колеблется и может достигать 3-5% объёмных единиц. Усадка композита приводит к образованию сжимающей силы, направленной в глубь композитного материала. Она может превышать силу сцепления композита со стенками полости восстанавливаемого зуба, в результате на границе пломбы и тканей зуба образуется краевая щель, которая, в свою очередь, приводит к изменению цвета по границе пломбы, проникновению микрофлоры, повышенной чувствительности и в конце концов к вторичному кариесу.

Для улучшения краевого прилегания пломбы к стенкам препарированной полости зуба и предназначены адгезионные системы, включающие собственно адгезивы, вспомогательные средства и технику применения данных систем.

Применение адгезива или адгезионного агента, обладающего достаточно высокой текучестью, направлено на заполнение углублений и неровностей стенки препарированной полости и микропор, образованных травлением. После затвердения и наложения композитного пломбировочного материала адгезив образует на границе раздела механо-химическую связь, создавая плотное соединение на границе «пломба-зуб» в основном за счёт так называемых тяжей (tags).

Следует отметить, что стоматологические адгезивы применяют в настоящее время не только в терапевтической стоматологии, но и во многих других областях. Их используют для фиксации несъёмных зубных протезов в ортопедии, для крепления брекетов и различных других ортодонтических аппаратов и для других целей восстановительной стоматологии. Данная глава посвящена принципиальным составам и свойствам адгезивов, применяемых для восстановления зубов в терапевтической практике.

Согласно требованиям назначения стоматологические адгезивы должны:

В последние годы были разработаны и выпущены многочисленные варианты адгезивов и адгезионных систем, к сожалению, многие из них не смогли выдержать проверку временем. Сейчас различают около 5 поколений стоматологических адгезионных систем, созданных почти за 50 лет развития восстановительной стоматологии (табл. 5-4).

Таблица 5-4. Исторические этапы развития стоматологических адгезивов и методик адгезионного восстановления или реставрации зубов. Поколения стоматологических адгезивов

Несмотря на разнообразие выпускаемых в настоящее время стоматологических адгезивов и систем, можно выделить следующие общие или принципиальные компоненты их состава.

Эти средства используют с целью удаления инертного поверхностного слоя твёрдых тканей зуба, изменения параметров смачивания и создания условий для микромеханической адгезионной связи. Для эмали и дентина они могут различаться. Для эмали - наиболее старые из применяемых средств - травящие растворы, позволяющие придать поверхности эмали определённую микрошероховатость избирательным растворением части её структуры (рис. 5-13).

Травящий раствор в раннем варианте представлял собой 30-37% водный раствор ортофосфорной кислоты, а позднее - гель 37% фосфорной кислоты.

Рис. 5-13. Пример микромеханической адгезионной связи: а - микрофотография поверхности протравленной эмали; б - схема проникновения адгезива в микропространства эмали с образованием полимерных тяжей

Для дентина проблема кондиционирования сложнее, недаром адгезионные системы для дентина появились значительно позже, чем для эмали. Это прежде всего связано с различием строения этих природных тканей. Эмаль и дентин - гетерогенные ткани, содержащие минеральную и органическую, коллагеновую фазы. Зрелая эмаль зуба человека содержит 96% минералов, 1% органических веществ и 3% воды по массе. Минеральная фаза состоит из миллионов мелких кристаллов гидроксилапатита формулы Ca₁₀(PO₄)₆(OH)₂, плотно упакованных в виде призм, соединённых в единую структуру органической матрицей.

Соединение адгезивов с дентином и цементом зуба представляют большую трудность, так как это более «живые» ткани зуба, они менее однородны и содержат 50% неорганического материала (гидроксилапатита), 30% - органического (в основном коллагена) и 20% - жидкости. Высокое содержание жидкостей в дентине требует определённых подходов для получения адгезионного соединения между ним и полимерным восстановительным материалом. Наличие дентинных канальцев, в которых движется жидкость, с одной стороны, препятствует образованию адгезионного соединения, с другой - они могут служить пунктами для закрепления в них ретенции, адгезива.

Образование адгезионной связи с дентином осложняется наличием на его поверхности после препарирования так называемого смазанного или загрязнённого изменённого слоя. Нельзя также упускать из виду возможность проникновения через дентинные канальцы химических веществ из адгезивов и восстановительных материалов в пульпу с последующим неблагоприятным воздействием на неё. По всем этим перечисленным причинам создание адгезивов для дентина значительно более сложная задача, чем для эмали.

Серьёзная проблема для адгезии с дентином - различный уровень давления между ним и пульпой на дне кариозной полости, вызывающий истечение жидкости из дентинных канальцев. Это обстоятельство не позволяет добиться полного высушивания полости. В то же время избыточное высушивание дентина может привести к необратимому повреждению пульпы.

Указанные особенности строения дентина и его непосредственная связь с пульпой зуба через дентинные канальцы определили особенности проведения его подготовки, кондиционирования перед нанесением адгезива. Для травления дентина были предложены менее концентрированные кислотные растворы минеральной ортофосфорной кислоты - 10-15%.

Для кондиционирования дентина предложены и другие составы: растворы азотной, лимонной и других кислот с добавкой хлорида железа, растворы оксалатов железа и алюминия, этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) и другие карбоксилсодержащие и хелатообразующие вещества.

Было обнаружено, что после кислотного травления на поверхности деминерализованного дентина оставался слой переплетённых коллагеновых волокон и гидрофильные полимерные составы были способны проникать туда с образованием после затвердевания гибридного, пропитанного полимером дентина. Таким образом, кондиционеры-очистители поверхности препарированнного дентина разрушают, растворяют и удаляют так называемый загрязнённый или смазанный слой (smear layer) и открывают дентинные канальцы, частично растворяя минерализованные структуры.

Они обеспечивают условия для смачивания гидрофильной поверхности препарированного дентина гидрофобным полимерным адгезивом. В качестве этих средств применяют бифункциональные мономеры метакрилового типа с реакционно способными гидрофильными группами общей формулы М-R-X, разбавленные водосовместимыми летучими растворителями. Водорастворимые мономеры в составах праймера за счёт хорошего смачивания растекаются по поверхности дентина, проникают в дентинные канальцы и группы «Х», вступают в реакции с функциональными группами гидрофильного дентина. Оставшиеся на поверхности ненасыщенные метакрилатные группы «М» вступают затем в сополимеризацию с аналогичными метакриловыми группами мономеров, содержащихся в составах гидрофобных адгезивов (для эмали). Разделительная группа «R» должна обеспечивать необходимую гибкость молекулам праймера, создавая условия для проявления химической активности реакционных групп. Если эта молекула слишком жёсткая (из-за ограничений её пространственного строения), у неё может отсутствовать способность найти наиболее выгодную конформацию для взаимодействия, что приведёт в лучшем случае к нарушениям механизма связи, а в худшем к тому, что для связи будет доступно только ограниченное число мест.

Состав такого адгезива аналогичен составам органической матрицы композитов, основным компонентом связующего служат мономеры Бис-ГМА, уретан-диметакрилатов, в состав входят мономеры-разбавители типа диметакрилата триэтиленгликоля, компоненты систем отвердевания, химического - ПБ-ДМПТ и светового - КХ и алифатический амин.

Большинство последних составов дентинных адгезивов представляют собой смесь Бис-ГМА и гидроксиэтилметакрилата. Введение последнего помогает улучшить смачивание адгезивом поверхности дентина.

В зависимости от типа отвердения адгезив выпускают в виде двух отдельно хранящихся жидкостей для химического или одной жидкости для светового отвердения.

В 1990-е годы новым направлением в развитии адгезионных систем стало применение комбинированных универсальных составов на основе гидрофильных мономеров, сочетающих функции кондиционера-очистителя, праймера и адгезива. Такие системы упрощали методику применения адгезионных материалов в практике, сводя способ применения систем к двух- и даже одноэтапному. Возникли варианты адгезионных систем, отличающиеся техникой применения и составом компонентов адгезионной системы (рис. 5-14).

Для упрощения процедуры создания адгезионного соединения с дентином в настоящее время наметилась тенденция создания гидрофильных многофункциональных и самотравящих мономеров, таких, как монофосфат пентаакрилата (ПЕНТА-Р) (рис. 5-15).

Насколько надёжна и долговечна адгезионная связь, образованная современной адгезионной техникой, пока открытый вопрос, так как ещё мало знаний о механизмах деструкции, которые, возможно, могут иметь место в соединении дентин-коллаген-полимер.

Рис. 5-14. Классификация современных стоматологических адгезивов

Рис. 5-15. Мономеры праймеров МЭГ (ГЭМА) и ПЕНТА-Р

Профилактика в стоматологии - система государственных, социальных, гигиенических и медицинских мер, направленных на обеспечение высокого уровня здоровья населения и предупреждения болезней.

Стоматологи преимущественно участвуют в реализации медицинских мер профилактики. Проведение большинства мероприятий, включённых в систему профилактики стоматологических заболеваний, невозможно без применения стоматологических материалов и средств, которые отражены в нашей классификации материалов по назначению. Это относится ко всем уровням профилактики, и такие средства, как зубные пасты для гигиены полости рта, растворы для полосканий, аппликационные средства (герметики, лаки, гели), дают определённые положительные результаты и в первичной, и во вторичной профилактике. Устойчивая адгезионная связь пломбировочного материала с твёрдыми тканями зуба в условиях полости рта определяет эффективность восстановительного лечения и вносит существенный вклад в систему вторичной профилактики. Можно предложить следующую классификацию стоматологических материалов профилактического назначения (рис. 5-16).

Рис. 5-16. Классификация материалов для профилактики кариеса зубов

Многочисленные исследования доказали эффективность применения полимерных материалов для профилактики кариозного поражения зубов. Этот эффект был обнаружен и подтверждён при первичной профилактике кариеса жевательных поверхностей зубов, когда на них наносили тонкий слой полимерного изолирующего покрытия, запечатывающего или герметизирующего бороздки и фиссуры зуба - места, наиболее уязвимые для кариозного поражения. Такие изолирующие покрытия и получили названия герметиков или силантов (sealants).

Предполагают, что профилактическое действие полимерных материалов при герметизации углублений и фиссур зубов основано на создании ими физического барьера на поверхности зуба от неблагоприятных внешних факторов. Известно, что полноценная изоляция поверхности зуба от ротовых жидкостей металлической коронкой, как правило, исключает развитие кариеса (рис. 5-17).

Рис. 5-17. Схематичное представление расположения герметика для профилактики кариеса жевательных зубов. Герметики в основном представляют жидкотекучие полимеризационно способные композиции, которые наносят на окклюзионные поверхности жевательных зубов. В зависимости от химического состава можно выделить 3 основных типа герметиков: цианакрилатные, полиуретановые и эпоксиакрилатные, последние преимущественно на основе Бис-ГМА

Основной мономер, применяемый в составах современных герметиков, - Бис-ГМА. Иногда вводят небольшое количество неорганического наполнителя, чтобы повысить износостойкость. Композиции герметиков на основе Бис-ГМА отвердевают химическим способом или под действием света. Первые герметики на подобной основе в 60-70-х годах ХХ в. отвердевали под УФ-светом. Перед нанесением жидкой мономерной композиции поверхность эмали протравливают 37% раствором ортофосфорной кислоты. После нанесения жидкий герметик под действием капиллярных сил проникает в углубления и фиссуры зуба. Происходит также его проникновение или пенетрация в микропространства, возникшие в результате протравливания эмали, с образованием после отвердения так называемых тяжей, которые соединяют герметик с зубной поверхностью микромеханическим путём. Глубокая пенетрация композиции герметика в жидком состоянии происходит благодаря малым величинам поверхностного натяжения жидкости и контактного угла, т.е. за счёт хорошего смачивания. Полимерные тяжи могут проникать в поры эмали на глубину от 10 до 20 мкм.

Применение адгезивов при восстановлении коронок зубов в основном связано с целями вторичной профилактики, конкретно - со снижением краевой проницаемости по границе пломба-зуб.

Наряду с общими методами введения фторирующих и реминерализующих компонентов широко используют и дают хорошие результаты местные средства профилактики.

Наиболее изучен и представлен в литературе в многочисленных публикациях механизм взаимодействия фторидов с зубной эмалью. Воздействие фторидов приводит к замещению ионов гидроксила в гидроксилапатите и образованию фторапатита, который характеризуется более выраженными кристаллическими свойствами и очень незначительной растворимостью в ротовых жидкостях и кислых средах.

Предполагают, что в решётке гидроксилапатита замещаются не только ОН-ионы, но и ионы СО₃^2- (карбоната). Этот процесс может протекать двояко:

Рис. 5-18. Основные реакции фторидов с гидроксилапатитом зубной ткани. Основные компоненты реминерализующих средств - соли кальция, фосфаты и фториды, способные образовывать ионизированную форму. Эти компоненты входят в состав гидроксилапатита эмали и необходимы для её воссоздания и укрепления. Было показано, что восстановление деминерализованной ткани зуба может быть осуществлено при использовании простых растворов, содержащих ионы кальция и фосфата на уровне, близком к их содержанию в слюне. Присутствие фтора в реминерализующем растворе в таких низких концентрациях, как 1 мкг/л, значительно увеличивает скорость реминерализации

Следует подчеркнуть, что этот процесс зависит от состава и концентрации реминерализующих агентов, а также от времени поддержания их оптимальных концентраций на поверхности зубных тканей. Значительного времени удержания реминерализующих и/или противокариозных агентов удаётся достичь при использовании полимерных связующих в качестве основы местных аппликационных средств. К таким основам относят природные смолы, полиэлектролитные комплексы, синтетические полимеры на основе Бис-ГМА. Есть примеры использования в качестве основы профилактического средства альгинатного материала, который известен в основном как материал для снятия оттисков.

Относительно новое направление в развитии материалов для местных аппликационных профилактических средств - создание полимерных герметиков и композитных материалов, содержащих активные добавки кариеспрофилактического и реминерализующего назначения.

Можно представить следующий ряд местных средств для профилактики кариеса и реминерализации зубов: растворы, гели, лаки и твёрдые герметики (рис. 5-19).

Этот ряд характеризуется повышением времени удержания средства на поверхности зубов в направлении от растворов до герметиков, при этом скорость диффузии действующих реминерализующих и фторирующих ионов в них соответственно падает.

Рис. 5-19. Характеристика материалов для местных профилактических средств

Эффективность профилактического действия материалов для местных средств зависит от:

Для профилактики заболеваний зубов используют гигиенические средства (пасты, гели и порошки). Глубокую очистку зубов осуществляют методом отбеливания с применением специальных отбеливающих средств (рис. 5-20).

В литературе в основном описывают пасты, предназначенные для ежедневного домашнего применения. Значительно меньше сведений о профессиональных пастах и средствах для очищения поверхности зубов. Известно применение так называемого хэнди-бластера (ручного пескоструйного пистолета), эффективно удаляющего зубной налёт при обработке поверхности зуба струёй абразивного порошка, как правило, на основе питьевой соды. Применяют пасты для удаления пятен с поверхностей зубов с изменённым цветом, очищения от продуктов коррозии пломб из амальгамы, удаления различных зубных отложений. Типичные компоненты зубных паст, регулирующие их основные свойства, приведены в табл. 5-5.

Таблица 5-5. Основные компоненты и свойства зубных порошков и паст

Рис. 5-20. Классификация материалов для очищения органов полости рта

К самым известным отбеливающим средствам относят пероксид водорода и хлорсодержащие вещества. Хотя процесс отбеливания сложный, его основную часть составляет процесс окисления, в результате которого органический материал в конце концов превращается в двуоксид углерода и воду. Разница в процессах окисления, происходящих при отбеливании и горении, заключается в скорости их протекания и количестве образующихся промежуточных продуктов. В отличие от горения отбеливание медленно превращает органическое вещество в химические полупродукты, которые по цвету светлее первоначальных.

В процессе отбеливания проходят окислительно-восстановительные реакции. При этом окислительный агент (например, пероксид водорода) имеет свободные радикалы с неспаренными электронами, которые он отдаёт, восстанавливаясь, а восстановительный агент, поверхность, подвергающаяся отбеливанию, принимает электроны и окисляется.

Пероксид водорода, как окислительный агент, способен разлагаться на два свободных радикала НО₂ (более сильный радикал) и О (более слабый). Для того чтобы увеличить образование более сильного радикала НО₂, среду (воду) подщелачивают, оптимальный рН - в диапазоне от 9,5 до 10,8. Важно, чтобы при нанесении отбеливающего агента поверхность зубов была сухая и очищенная от отложений.

В процессе отбеливания пероксид водорода диффундирует через органическую матрицу эмали и дентина и взаимодействует с большинством органических молекул. При окислении они расщепляются с образованием более простых и менее окрашенных структур (рис. 5-21). В начальной стадии отбеливания сильно окрашенные циклические соединения углерода раскрывают циклы и превращаются в цепочечные молекулы более светлого цвета. Эти соединения с углеродными двойными связями обычно окрашены в менее интенсивный жёлтый цвет, в процессе дальнейшего отбеливания двойные связи раскрываются с образованием гидроксильных групп (типа спиртов), полученные соединения обычно бесцветные. Таким образом, по мере продолжения отбеливания материал светлеет.

В дальнейшем наступает состояние, когда в материале присутствуют только гидрофильные и бесцветные структуры. Такое состояние предложено называть точкой насыщения. Затем осветление материала резко замедляется, и если продолжать процесс, то начнётся разрушение основной углеродной цепи протеинов и других углеродсодержащих продуктов. Соединения с гидроксильными группами (обычно бесцветные) расщепляются, разрушая материал до ещё более простых составляющих. Конечный результат процесса отбеливания, как и других окислительных процессов, заключается в разрушении и утрате зубной эмали. Следовательно, стоматологу важно знать, что процесс отбеливания должен быть остановлен до точки насыщения.

Рис. 5-21. Схематичное представление процесса отбеливания зубов

Осложнения кариозного заболевания могут привести к вовлечению в патологический процесс тканей пульпы зуба. В таких случаях проводят эндодонтическое лечение. Эндодонт - комплекс тканей пульпы и дентина. Общепризнано, что для получения положительного результата необходимо выполнение как минимум трёх условий: удаление инфицированных тканей пульпы и корневого дентина, полноценная обработка (препарирование) стенок корневого канала на всём протяжении от устья, находящегося на дне полости коронки зуба, до апекса (верхушки корня); плотное герметичное пломбирование корневого канала. Последнее условие особенно важно, так как позволяет не только блокировать выход инфекции за пределы корня зуба, но и воздействовать на состояние тканей периодонта. Нарушение герметичности приводит к проникновению микроорганизмов в корневой канал и их распространению в окружающие ткани корня зуба и периапикальные ткани. Таким образом, успешное окончание эндодонтического лечения заключается в непроницаемом для бактерий, полном и постоянном закрытии системы корневого канала биосовместимым материалом. Другими словами, свойства материалов для пломбирования корневых каналов зубов и правильная технология их применения во многом обеспечивают успех эндодонтического лечения.

Все требования к материалам для пломбирования корневых каналов зубов традиционны для всех стоматологических материалов. К биологическим требованиям относят биосовместимость с окружающими живыми тканями и организмом в целом, т.е. материал не должен оказывать раздражающего действия на ткани периодонта, при этом обладать определённым стимулирующим действием на процессы регенерации в тканях периодонта, помимо этого пломбировочный материал должен обладать бактерицидным и бактериостатическим действием.

К физико-механическим требованиям относят следующие: материал должен быть практически безусадочным в процессе затвердевания и обладать постоянством объёма в твёрдом состоянии, не рассасываться под воздействием тканевых жидкостей и быть непроницаемым для них, не окрашивать твёрдые ткани зуба или зуб в целом, обладать адгезионными свойствами по отношению к стенкам корневого канала, т.е. к дентину корневого канала.

К технологическим или манипуляционным свойствам материалов для пломбирования корневых каналов зуба относят возможность легко вводить их в тонкий канал (диаметром 0,5-1,7 мм у устья и 0,3-1,0 мм у верхушки-апекса). Материал должен хорошо прилегать к стенкам канала и иметь консистенцию, обеспечивающую плотное заполнение корневого канала на всём его протяжении, т.е. обладать способностью заполнять его без пустот, в случае необходимости легко выводиться из него. Материал должен медленно или продолжительно затвердевать; быть рентгеноконтрастным.

Известны 3 вида пломбировочных материалов для корневых каналов: нетвердеющие или медленно (более 72 ч) твердеющие пасты, твердеющие материалы, преимущественно цементы, и твёрдые штифты (рис. 5-22).

Рис. 5-22. Классификация материалов для пломбирования корневых каналов зубов

Пластичные нетвердеющие материалы представляют собой композиции, основу которых составляют оксид цинка или каолин (наполнители), глицерин или вазелин (связующее или основа). В состав паст вводят различные антисептические добавки: тимол, формалин, фенол, сульфаниламиды, антибиотики и др. К этой группе относят йодоформную, тимоловую, риваноловую пасты. Однако они имеют существенные недостатки: быстро рассасываются, проницаемы для тканевых жидкостей, легко вымываются из верхней части корневого канала. Πо этим причинам такие пасты не применяют для пломбирования каналов в постоянных зубах, а только во временных (молочных).

В качестве твердеющих пломбировочных материалов применяют цементы, амальгамы, пасты с природными и синтетическими связующими, способными твердеть в условиях полости рта. Tак, известно применение для пломбирования корневых каналов таких материалов, как цинкоксидэвгенольные и цинк-фосфатные цементы. Известно применение материала на основе эпоксидных смол, который устойчив, не растворяется и не окрашивает зуб.

Однако пастообразные материалы (медленно и быстротвердеющие), в том числе и цементы, вызывают определённые трудности в клиническом применении. К ним относят возможность включения воздушных пустот в процессе заполнения пастой корневого канала, усадка при твердении пломбировочного материала, приводящая к проницаемости запломбированного канала, вероятность введения избыточного количества материала (выход пломбировочного материала за верхушку корня). Πо этим причинам в современной эндодонтии пасты и цементы уже не играют ведущей роли в классе материалов для пломбирования корневых каналов.

Вместо пастообразных материалов в свое время были предложены готовые формы для заполнения корневых каналов - штифты, которые изготавливали из различных металлов: золота, серебра, титана. К недостаткам штифтов относится то, что готовый штифт, например, жёсткий серебряный, не может плотно закрыть просвет канала на всём его протяжении, так как корневые каналы зубов не имеют, как правило, строгих геометрических форм. В связи с этим применяют специальные материалы-уплотнители (называемые также герметиками или силерами), в качестве которых можно использовать цементы или полимерные герметики.

Наиболее современный тип материала для эндодонтического лечения - гуттаперчевые штифты. Гуттаперча - это сгущённый млечный сок гуттаперчевого дерева, который добывают в Малайзии, Индонезии или Южной Америке. При комнатной или невысокой температуре 60% гуттаперчи имеют кристаллическую структуру, остальная часть аморфная. Для гуттаперчи характерны свойства полимерных веществ, например вязкоэластичность. Обычно быстрое охлаждение расплава этого вещества приводит к кристаллизации его в β-форму транс-полиизопрена, это свойство используют в технологии производства большинства его коммерческих марок. При медленном постепенном охлаждении гуттаперчи, разогретой до температуры выше 65 °С со скоростью 0,5 °С/сек, она переходит в α-форму, текучую и слишком мягкую для конденсации её в канале корня зуба.

В составе штифтов для пломбирования корневых каналов содержится около 20% гуттаперчи, примерно 66% оксида цинка в качестве наполнителя, около 11% сульфатных солей металлов для придания штифтам рентгеноконтрастности и около 3% пластификаторов (воски и смолы).

Гуттаперча в качестве материала для пломбирования каналов корня зуба имеет хорошие свойства: обладает биоинертностью, лёгким антибактериальным эффектом, легко вводится в канал, и её несложно при необходимости удалить, не имеет усадки, влагоустойчива, рентгеноконтрастна и не окрашивает ткани зуба. Среди недостатков выделяют сложность стерилизации (её можно подвергать только дезинфекции), невозможность достичь абсолютного уплотнения в канале и необходимость дополнительного применения уплотнительных композиций.

Уплотнители, герметики или cилepы, - материалы, применяемые в небольшом количестве для герметизации системы корневого канала. Требования к ним такие же, как и к пластичным материалам для пломбирования корневых каналов. Самый распространённый уплотнитель - цинкоксидэвгенольный цемент. Также применяют стеклоиономерные цементы и цементы на основе гидроксида кальция.

Несмотря на многочисленные методы эндодонтического лечения и ряд достаточно эффективных материалов, особенно гуттаперчевых штифтов в сочетании с уплотнителями-герметиками, традиционное лечение с пломбированием корневого канала может оставлять инфицированную дельту в апикальной части корня, в которой может содержаться более 20 боковых ответвлений с соответствующим числом микроотверстий. В таком случае пломбирование канала нельзя признать герметичным. Для решения этой проблемы в 1998 г. был предложен новый метод под названием «Депофорез гидроксида меди-кальция». При депофорезе под действием электрического поля в течение нескольких минут из суспензии гидроксида меди-кальция, которой предварительно заполняют корневой канал и в которую погружают катод прибора для депофореза (анод помещают за щекой пациента), происходит транспорт суспензии через все ответвления дельты вплоть до отверстий. Из транспортируемого состава выпадает осадок гидроксида двухвалентной меди Cu(OH)₂, который способен закупоривать все отверстия. Новый метод пока активно изучают и рекомендуют в тех случаях, когда возникают значительные трудности в лечении традиционными способами.

Свойства материалов для пломбирования корневых каналов регламентированы стандартами (международными и российским). В пересмотренной редакции международного стандарта № 6876 1986 г. и соответствующему ему ГОСТ Р 51059-97 (ИСО 6876-86) «Материалы для заполнения (или герметизации) корневых каналов зубов» было исключено разделение материалов на типы твердеющих и нетвердеющих. В разделе стандарта, представляющем область его применения, указывалось, что он распространяется на материалы, используемые для постоянного пломбирования корневого канала с штифтами и без них (табл. 5-6). Требования стандарта к готовым формам для пломбирования корневых каналов изложены в МС 6877.2 «Штифты стоматологические для пломбирования каналов корня».

Таблица 5-6. Технические требования к материалам для пломбирования корневых каналов зубов (нормы стандартов)

Эндодонтия - раздел стоматологии, рассматривающий вопросы анатомии полости зуба, корневых каналов и методов их лечения при болезнях пульпы и периапикальных тканей, а также по иным показаниям, требующих эндодонтических манипуляций. В целом, под эндодонтией следует понимать одонтопрепарирование и лечебные манипуляции внутри системы полости зуба с целью сохранения зуба и его функции, с последующим восстановлением анатомической формы коронковой части соответствующими материалами с помощью прямого и/или непрямого методов реставрации.

Основные задачи современного эндодонтического лечения - формирование корневых каналов, очистка их системы (препарирование, устранение содержимого каналов и/или продуктов распада, дезинфекция) и полная их обтурация с созданием герметичных барьеров: апикального, устьевого и коронального.

Эндодонтические манипуляции - основа лечения зубов при болезнях пульпы и периапикальных тканей, их подготовке, по показаниям, к зубопротезированию, хирургии полости рта, ортодонтическому лечению. Это наиболее сложные для мануального исполнения процедуры в стоматологии. Современные технологии эндодонтического лечения в клинической практике предусматривают применение коффердамов, апекслокаторов, эндодонтического инструментария, оптических приборов; операционных микроскопов и линз.

Использование коффердама обеспечивает комфорт и защиту рабочего поля и пациента, облегчая работу врача. Одонто-препарирование, обеспечивающее доступ к полости зуба, проводят алмазными и твёрдосплавными борами в сочетании с турбинным наконечником или специальным микромотором.

Механическая обработка корневого канала выполняется эндодонтическими системами с целью его очистки от пульпы, петрификатов, детрита, опилок дентина, инфицированного дентина, а также для создания конусности. Для эндодонтического препарирования необходимы ручные и ротационные инструменты, различного по ISO диаметра, степени конусности, длины, формы и гибкости.

Для обеспечения движения инструмента и удаления смазанного слоя с дентина стенок канала используют лубриканты с ЭДТА (этилендиаминотетраальдегид): RC-Prep, Largal-ultra, Flow-Canal и др.

Антибактериальную обработку важно сочетать с ирригацией системы каналов, в основном с использованием растворов гипохлорита натрия (0,5-5,5%) с помощью эндодонтической иглы для шприца.

Затем каналы корня высушивают бумажными штифтами и пломбируют различными методами и обтурационными материалами на рабочую длину под рентгенологическим контролем, после чего реставрируют коронку зуба.

Эндодонтические процедуры выполняют в соответствии с протоколами ведения больных с болезнями пульпы и периапикальных тканей (табл. 6-1, рис. 6-1).

Таблица 6-1. Алгоритм эндодонтических манипуляций

Рис. 6-1. Результат эндодонтического лечения: а, б - до лечения; в, г - спустя 6 месяцев после лечения. Регенерация в периапикальных участках кости

Апикальное уплотнение корневой пломбы должно составлять не менее 3-4 мм от рабочей длины корневого канала.

Одним из главных этапов лечения периодонтита является механическая обработка полости зуба и системы корневых каналов. Учитывая принципы эндодонтии при наличии инфекционного процесса, требуется комплекс антисептических мер с последующим качественным пломбированием. Эндодонтическое препарирование предусматривает формирование правильного доступа к его корневой части для проведения инструментальной и антисептической обработки системы каналов. Для этого иссекают и удаляют инфицированные твердые тканй зуба с формированием соответствующего доступа к коронковой полости зуба.

При эндодонтическом лечении необходимо соблюдать строгие временные рамки пассивного ультрасанирования, обеспечив тем самым должное орошение корневого канала.

Герметичная реставрация должна быть выполнена как можно скорее после эндодонтического лечения.

В эндодонтическую практику активно внедрены операционные микроскопы и линзы (рис. 6-2, а, б, см. цв. вклейку; рис. 6-3).

Рис. 6-3. Операционный микроскоп, применяемый в эндодонтии

Вскрытие полости зуба проводят шаровидным алмазным бором. Для расширения полости лучше использовать цилиндрические боры (рис. 6-4, см. цв. вклейку). Для создания доступа к полости и корневым каналам рекомендуют использовать бор Endo Access в комбинации с цилиндрическим или конусным фиссурным бором с закругленным нережущим концом. Если обнаружить устья корневых каналов сразу сложно, в качестве ориентира используют устье самого крупного канала. Дно пульповой камеры имеет углубления и выступы, которые дают представление о количестве и локализации устьев корневых каналов. Поэтому вначале необходимо полностью удалить «крышу» полости, чтобы обеспечить адекватный обзор её дна.

Наиболее важные инструменты для нахождения устьев корневых каналов - длинные прочные зонды, которые не проникают в здоровый дентин, но цепляются в устье канала, указывая на его локализацию (рис. 6-5; рис. 6-6, см. цв. вклейку).

Рис. 6-5. Зонд для нахождения устьев корневых каналов

Важно соблюдать последовательность создания доступа к устьям каналов: препарирование контура и начальное раскрытие коронковой части зуба; выявление, выделение и удаление крыши пульпарной камеры; удаление из коронковой части пульпы; выявление устьев каналов.

Рекомендуется временно восстановить отсутствующие стенки зуба стеклоиономерным цементом или композитным материалом (рис. 6-7).

Рис. 6-7. Восстановление отсутствующей стенки зуба стеклоиономерным цементом. Вид до (а) и после (б) восстановления

Наиболее распространённые ошибки при раскрытии полости зуба - неполное раскрытие полости зуба, неправильное определение количества корневых каналов, чрезмерное раскрытие полости зуба и ослабление стенок зуба, перфорация дна или стенки зуба части канала. Основное условие качественной механической обработки корневого канала - создание адекватного эндодонтического доступа, т.е. качественное раскрытие полости зуба (рис. 6-8, см. цв. вклейку).

Бор Говарда-Мартина и бор с атравматичной верхушкой используют для правильного формирования полости зуба (рис. 6-9; рис. 6-10, см. цв. вклейку). Бор с атравматичной верхушкой очень удобно использовать при значительном уменьшении объема полости зуба вследствие образования заместительного дентина. В таких случаях гладкая верхушка бора позволяет снизить риск перфорации дна полости зуба.

Рис. 6-9. Бор Говарда-Мартина (слева), бор с атравматичной верхушкой (справа)

Для поиска и раскрытия устьев каналов (обычно кальцифицированных) применяют насадку RT1 (рис. 6-11) в системе хирургической эндодонтии.

Рис. 6-11. Ультразвуковая насадка для расширения устьев каналов (а) и система для работы в корневом канале (б)

В связи с наличием биопленки необходимо использовать ультразвуковое воздействие при обработке корневого канала.

При сложной анатомии корневых каналов, ошибках эндодонтического лечения (отлом инструмента), периапикальных изменениях рекомендуется временное внутриканальное вложение, преимущественно порошка гидроокиси кальция от 2 до 4 нед под временной реставрацией, включающей две пломбы на дно полости: временную пломбу (например, cavit), а затем для плотной герметизации цемент.

В сложных случаях (при атипичном расположении устьев) для их выявления применяют индикаторы устьев. При окрашивании используют специальные индикаторы устьев корневых каналов - раствор метилтиониния хлорида (метиленовый синии^♠) (рис. 6-12, см. цв. вклейку). Препарат позволяет обнаружить не только устья, но и кариес, трещины тканей зуба (рис. 6-13, см. цв. вклейку). При отсутствии раствора метилтиониния хлорида (метиленовый синий^♠) можно применять жидкие индикаторы зубного налета. После внесения красителя в полость зуба и его смывания индикатор задерживается в устьях каналов в виде точек соответствующего цвета.

Раствор гипохлорита натрия немного подогревают и вводят в полость зуба. В течение нескольких минут происходит бурное газовыделение, после чего жидкость становится прозрачной, и при внимательном рассмотрении можно обнаружить формирование крошечных пузырьков у каждого устья канала.

Для механической (инструментальной) обработки полости зуба и корневых каналов применяют соответствующие эндодонтические инструменты, которые подразделяются на группы, имеющие своё предназначение:

Создание прямого доступа к корневым каналам обеспечивает набор боров «Cavity acces sets» (рис. 6-14, см. цв. вклейку), обладающих следующими преимуществами.

6 инструментов для всех клинических случаев. Новый инструмент «Gates Glidden drills» № 1, 2, 3 и 4 (рис. 6-15, см. цв. вклейку).

При правильном раскрытии полости зуба удаётся полностью удалить содержимое пульпарной камеры, обнаружить устья корневых каналов и создать прямой доступ к апикальной части канала (рис. 6-16, см. цв. вклейку).

Устьевая часть перед инструментальной обработкой канала должна иметь воронкообразное строение и без уступов продолжаться в корневой канал. Убирают устьевое сужение даже в широких каналах, круговым движением бора во фронтальных зубах и в форме полукруга для моляров.

Для обработки устьевой части канала применяют различные инструменты, которые можно разделить на несколько групп: хирургические боры на длинной ножке - LN трех размеров; эндодонтические боры - конические с безопасной верхушкой; боры для раскрытия устьевой части каналов; эндодонтические Ni-Ti-файлы для раскрытия устьев.

Наиболее популярные инструменты для раскрытия полости зуба - «LA AXXESS» (рис. 6-17, см. цв. вклейку), которые имеют покрытие на основе сплава олова и золота, безопасную верхушку. Их положительные свойства: обладают высокой прочностью - выполнены из нержавеющей стали; хорошо центрируются в канале, не создавая уступов благодаря безопасной верхушке параболической формы; имеют 3 размера и цветокодировку по ISO соответствующих эндодонтических инструментов (20, 35, 45); обладают высокой износоустойчивостью за счет покрытия сплавом олова и золота; имеют удобную подставку для работы и стерилизации. Описание комплекта инструментов «LA AXXESS»: 1-й бор имеет шаровидную форму, предназначен для препарирования эмали зуба, коронок; 2-й - используют для работы по амальгаме, металлу; 3-й, 4-й, 5-й - с их помощью раскрывают полость зуба, устья, убирают пульпу зуба; 6-й, 7-й - убирают дивергирующие стенки; 8-й, 9-й, 10-й боры - альтернатива Gates и Largo - верхушка такая же, как у Gates, а рабочая часть аналогична таковой у Largo.

Для расширения устья каналов применяют также дрили Gates Glidden и Glidden Largo, Peeso Reamer, FlexMaster IntroFile, Beuterlrock (ример), Beuterlrock (расширитель) (рис. 6-18-6-21).

Рис. 6-18. Gates Glidden (расширитель)

Рис. 6-19. Glidden Largo (расширитель)

Рис. 6-20. FlexMaster IntroFile

Рис. 6-21. Beuterlrock: а - ример; б - расширитель

Собственно инструментальная обработка канала заключается в поэтапной работе, поочередном использовании инструментов, тщательном выполнении инструментальной обработки, обработке апикальной части и, если это необходимо, обтурации канала - пломбировании.

Gates Glidden: выпускается серия из 6 размеров (1-6) с сечением 050, 070, 090, 110, 130, 150, с помощью которых и расширяется устье канала. Работа проводится угловым наконечником на малых оборотах со скоростью вращения от 450 до 800 об/мин.

Largo имеет рабочую часть несколько длиннее и служит для раскрытия устья и прохождения верхней трети канала. Выпускается серия из 6 размеров с сечением 070, 090, 110, 130, 150, 170. Предназначен для работы угловым наконечником на малых оборотах (от 700 до 1200 об/мин)

Важно знать возможные вариации количества корней и каналов в зависимости от групповой принадлежности зуба (табл. 6-2).

Таблица 6-2. Количество корней и каналов в постоянных зубах (Hulsmann М., 1993)

Как следует из представленных данных, все зубы имеют различные вариации корней и каналов.

Существует несколько методов определения рабочей длины канала (табличный, рентгенологический контроль и электрометрический метод).

Средние значения длины различных зубов и их корней представлены в табл. 6-3.

По рентгенограмме определение рабочей длины является более точным, объективным и достоверным.

Таблица 6-3. Параметры зубов

Важный этап - определение рабочей длины зуба (канала): расстояния между апикальной границей инструментальной обработки (физиологическим сужением в апикальной части корня) и коронковой точкой, от которой будет проведено измерение (рис. 6-22, см. цв. вклейку).

Важный ориентир при определении рабочей длины - рентгенологическая верхушка (рис. 6-23). Сложность определения её местонахождения обусловлена непредсказуемостью и вариабельностью анатомии верхушки корня. По литературным источникам, в 75% случаев апикальное отверстие отклонено от основной оси зуба. Среднее расстояние между физиологической и анатомической верхушками составляет 0,51 мм.

Рис. 6-23. Схема строения зуба: а - рентгенологическая верхушка; б - анатомическая верхушка; в - физиологическая верхушка

Для определения рабочей длины используют электрометрический метод. На сегодняшний день существует широкий выбор апекслокаторов. Достоверность метода - до 93-95%. Принцип действия основан на измерении разности потенциалов (электрического сопротивления) твёрдых тканей зуба и мягких тканей полости рта (рис. 6-22, см. цв. вклейку). Сопротивление тканей зуба намного выше, чем слизистой оболочки полости рта, поэтому фиксация электродов на губе и в канале зуба не вызывает замыкания электрической цепи, пока электрод, помещённый в канал, не достигнет физиологического сужения (тканей периодонта) - при этом цепь замыкается, что сопровождается сигналом (звуковым или индикацией на приборе; обычно и тем, и другим).

Контроль прохождения корневого канала всегда уточняют рентгенологически.

Сегодня на стоматологическом рынке существует широкий выбор отечественных и импортных апекслокаторов (рис. 6-24-6-26, см. @), различных по стоимости и своим техническим возможностям (точность работы): «Аверон ОВК-2,1», «Аверон ОВК-3», «Denta Port Root ZX», «Endo EST-APEX», «АЛ-02», «Геософт Дент», «Formatron D-10», «Precize», «ProPex», «Raypex-5», «iPex».

Перевод электрического сопротивления в показатель длины канала происходит путем пересчёта по заложенной в программе формуле.

Точность апекслокаторов зависит от применяемой в их работе методики определения длины канала, ширины апикального отверстия (в широких каналах их точность снижается), наличия жидкости, электролитов, остатков тканей в канале (рис. 6-27, см. цв. вклейку).

Методики работы апекслокатором предполагают измерение величин высокочастотного тока, импеданса (сопротивления), градиента напряжения, разницы частот и др.

Преимущества электронной апекслокации: снижение лучевой нагрузки; подспорье при затруднениях рентгенологического определения рабочей длины; возможность быстрой коррекции рабочей длины; отсутствие рентгенологических искажений. Недостатки апекслокации: невозможно учесть сложную анатомию системы канала; индивидуальные особенности чувствительности пациента; метод не информативен при наличии фрагмента металлического инструмента в канале. Причины возникновения преждевременного сигнала: контакт файла-электрода с металлической коронкой или пломбой; трещина зуба; перфорация стенки корня; латеральный канал; кариес корня; сломанный инструмент в канале; резорбция верхушки корня.

Рентгенография - самый распространенный метод исследования в эндодон-тической практике. Рентгенологическое исследование включает несколько этапов.

В результате метода: уточняют клинический диагноз; определяют выбор метода лечения; устанавливают ориентировочную рабочую длину (предполагаемую рабочую длину); составляют представление об особенностях расположения каналов, их формы, направления, состояния просвета корневого канала; оценивают качество пломбирования корневых каналов, наличие инородных тел, перфораций, переломов и т.д.; определяют характер патологических изменений в периапикальных тканях. Определение анатомических ориентиров вызывает затруднение, когда два корня перекрывают друг друга; верхушечное отверстие находится на боковой поверхности корня - на рентгенограмме корень всегда будет выглядеть несколько длиннее корневого канала; G-проекция верхушки зуба закрыта сверхкомплектным, дистопированным зубом или ортопедической конструкцией. Иногда невозможно провести рентгенографию из-за повышенного рвотного рефлекса. Условия для осуществления рентгенологического метода: правильная укладка рентгеновской пленки; оптимальное направление рентгеновского луча (рис. 6-28). К собственной погрешности метода относят двумерное (плоскостное) изображение, изображение суммарное, искажение размеров. Для практического врача важно получить качественное изображение на рентгенограммах без искажений размера. Для качественной диагностики состояния периапикальных тканей при выполнении внутриротовых контактных рентгенограмм следует строго соблюдать правила изометрии съемки. В зависимости от вида (локализации) зуба определяют количество снимков, устанавливают сенсор в различных проекциях.

Рис. 6-28. Схематичное изображение рентгенологического метода

Также в работе используют визиографическое исследование. Однако из-за сложностей плотного подведения датчика к альвеолярному отростку, особенно при исследовании верхних моляров, нередко получается нечёткое изображение периапикальных тканей.

Стандарт ISO 3630 был утвержден Техническим комитетом 106 Международной организации по стандартам (International Standartien Organization - ISO/ТС 106), он предусматривает основные параметры инструментов для обработки корневых каналов: форма, профиль, длина, размер, максимальные производственные допуски и требования к механической прочности, кодирование цветом и символами для идентификации типа инструментов, международная система нумерации для заказа инструментов.

Для прохождения корневых каналов применяют инструмент под общим названием Reamer дриль: K-Reamer, K-Flexoreamer, K-Flexoreamer Golden Medium, K-Nitiflex, K-Reamer Forside. Инструменты характеризуют гибкость, высокая режущая способность граней с их удлиненным шагом.

Различают следующие типы римеров.

В соответствии со стандартом, выпускается серия из 10 размеров 015, 020, 025, 030, 035, 040, 045, 050, 055, 060 и длиной рабочей части 21, 25, 31 мм.

K-Reamer forside применяется для прохождения очень тонких каналов, особенно моляров при затрудненном открывании рта. В набор входят 18 инструментов с диаметром 006, 008; 010; 015 и длиной рабочей части 15-18 мм.

Инструменты для расширения и выравнивания корневого канала имеют мелкий шаг режущих граней: K-File, K-FlexoFile, Golden Medium, Hedstroem File, Raspfile. Расширение каналов нужно для его последующей качественной обтурации. K-File, K-FlexoFile - гибкие каналорасширители (буравы) применяют для расширения искривленных каналов. Выпускаются в серии из 6 размеров (015-040).

K-FlexoFile Golden Medium - гибкий каналорасширитель промежуточных размеров, позволяет облегчить переход от одного размера к следующему. Выпускается серия из 6 размеров (012-037) с длиной 21, 25, 31 мм.

При работе с файлами необходимо совершать возвратно-поступательные движения.

Endosonore File (бурав для ультразвукового расширения корневого канала) имеет 6 размеров (010-045) и длину 27, 31 мм.

Однако канал нередко имеет грушевидную или овальную форму, что затрудняет его пломбирование. Поэтому канал следует выравнивать.

Hedstroem File (бурав Хедстрема) - корневой бурав, инструмент для выравнивания стенок корневых каналов поступательными движениями.

Выбранный Hedstroem File должен быть на размер меньше ранее использованного файла, например после K-File 030 следует Hedstroem File 025.

Выпускается в соответствии со стандартом, в наборе из 20 размеров от 008 до 140 и длиной 21, 25, 28, 31 мм.

Rasp; Rat tile File (рашпиль) предназначен для расширения корневых каналов. Рабочая часть имеет 50 зубцов (длина зубца соответствует ¹/₃ диаметра), расположенных под прямым углом к оси инструмента. Выпускаются серии из 7 инструментов длиной 25 мм.

Beutoelrock reamer B2 - каналорасширитель прямых корневых каналов, имеющий две режущие грани, что обеспечивает высокую его агрессивность.

Новые ручные файлы «Senseus ProFinder» специально разработаны для создания гладкой дорожки внутри корневых каналов (рис. 6-29, 6-30, см. цв. вклейку). Файлы «Senseus ProFinder» имеют большую силиконовую ручку, гибкую рабочую часть с двойной конусностью, квадратное поперечное сечение и полированную поверхность, рентгеноконтрастные калибровочные кольца, усиленную область на конце рабочей части инструмента с коническим кончиком и повышенной конусностью. «C-Pilot File» - инструменты для формирования «ковровой дорожки» (рис. 6-31, см. цв. вклейку) имеют ряд преимуществ: более лёгкое обнаружение устья корневого канала; упрощённый доступ к апикальной трети канала; облегчённое прохождение кальцифицированных каналов; улучшенные тактильные ощущения.

Для создания «ковровой дорожки» погружают тонкий инструмент в канал (до зоны сопротивления со стенками канала) и проводят движения без давления по принципу подзавода часов: 2-3 движения по часовой стрелке и ¹/₄ оборота против часовой стрелки с последующим выведением инструмента. Затем переходят к следующему размеру инструмента по ISO и повторяют эту процедуру до № 10-20 по ISO. Во время работы в канале тщательно соблюдают протокол ирригации для предотвращения блокирования просвета канала. Затем снова используют тонкий инструмент (как правило, он достигает рабочей длины) и повторяют последовательность. Обычно третья «волна» позволяет файлу № 20 по ISO встать на рабочую длину. Эта методика аналогична методу сбалансированной силы при обработке канала вручную.

Затем формируют апикальную часть канала - создают апикальный упор. В зоне апикального сужения канал расширяют на 3-4 размера стандартного файла по ISO с конусностью 0,02. За счёт этого формируют почти параллельные стенки на протяжении 3 мм от физиологического сужения канала. Получают ящикообразный уступ.

При использовании машинных инструментов канал обрабатывают на 1-2 мм короче рабочей длины с последующей обработкой ручными инструментами апикальной части.

При использовании Ni-Ti-инструментов для обработки апикальной части канала применяют специально разработанные машинные файлы. Последовательность для данной системы: 30/0,05→35/0,04→40/0,04→25/0,07. Такой тип зоны апикальной ретенции предпочтителен для пломбирования каналов методом латеральной конденсации.

Инструменты из Ni-Ti-сплава в 5 раз превосходят по гибкости инструменты из нержавеющей стали, и в то же время они более чем в 10 раз износоустойчивее. Такой металл суперпластичен и обладает дополнительным свойством сохранения формы и памяти. Инструменты Ni-Ti биоинертны, устойчивы к коррозии и после стерилизации не теряют своих основных свойств.

Все инструменты, применяемые сегодня, имеют пассивный (тупой) кончик и различной формы режущие грани на боковой поверхности. Поэтому эти инструменты классифицируют по типу их граней на рабочей поверхности.

Все инструменты подразделяют на имеющие активные, полуактивные и пассивные режущие грани. Кроме того, активность инструмента оценивают по его поведению в канале при отсутствии вертикальной нагрузки.

В начале 1990-х годов после проведения множества экспериментальных исследований и получения исключительно положительных результатов для стоматологической практики были предложены вращающиеся Ni-Ti-инструменты. Благодаря своей высокой гибкости они значительно облегчают один из самых трудных этапов эндодонтического лечения - прохождение, придание формы и очистку искривленных корневых каналов. В настоящий момент производится широкая палитра различных Ni-Ti-систем.

Ni-Ti-сплав был разработан лабораторией в США и получил название «Nitinol». Сейчас в основном используют сплавы с 55- или 60-процентным содержанием никеля. Инструменты из этого суперэластичного материала можно изготавливать исключительно фрезерованием, поскольку невозможно добиться перманентной деформации путём кручения (при экстенсивном скручивании в спираль поломка наступает скорее). Такой процесс изготовления обусловливает искажение формы режущих граней, что приводит, согласно некоторым исследованиям, к снижению режущей эффективности Ni-Ti-каналорасширителей по сравнению с таковыми из специальной хромоникелевой стали. Важные свойства Ni-Ti-сплавов: низкий изгибающий момент, обеспечивающий высокую гибкость инструментов, и низкий модуль эластичности, выражающийся в так называемом эффекте памяти, т.е. способности восстанавливать свою исходную форму без видимой деформации.

Большинство Ni-Ti-систем функционирует по принципу step back либо crown down, т.е. корневой канал открывают поэтапно, от коронковой до апикальной части. Сочетание применения этих методик и конструктивных особенностей рассматриваемых инструментов значительно снижает риск и объем спрямления, а также уменьшает количество путридных масс, транспортируемых в апикальную зону и за пределы верхушки корня зуба.

Общие принципы препарирования вращающимися Ni-Ti-инструментами следующие.

Инструменты «ProFile» изготавливают из Ni-Ti-сплава; они рассчитаны на полное вращение в корневом канале (рис. 6-32, 6-33, см. @). На поперечном срезе выглядят как спираль U-образной формы. Эта форма позволила выделить группы эндодонтических инструментов U-стиля. U-образные выемки значительно снижают риск заклинивания файла в канале, способствуют сохранению его центрального положения и постоянной эвакуации опилок. Инструмент обладает безопасной верхушкой без нарезок. Рабочая часть имеет тупые режущие грани, поэтому происходит не срезание дентина со стенок канала, а его раздавливание. Диаметр кончика каждого инструмента отличается от предыдущего на 26%, поэтому размеры «ProFile» 0,04 и 0,06 следующие: с белой маркировкой - 0,14, желтой - 0,18, красной - 0,22, синей - 0,28, зеленой - 0,35. Цветовая кодировка сохранена для удобства последовательного использования инструментов. Инструменты «ProFile» имеют свойство раскручиваться при напряжении и заклинивании в канале в противоположную сторону, прежде чем сломаться. Кроме того, ручка соединена со стержнем методом точечной сварки, что при высокой нагрузке, по замыслу авторов, должно приводить к перелому инструмента именно в этом участке, а не в канале корня. Конусность инструмента увеличивается на 1 мм длины не на 0,02 мм (2%), а на 0,04, 0,06, 0,07 и 0,08 мм. Система «ProFile» представлена двумя типами фай лов: «ProFile» 02, 04 и 06 и «ProFile Orifice Shapers» (OS).

Правила работы, помимо общепризнанных для всех Ni-Ti-инструментов, включают предварительную обработку канала ручным инструментом размером 10-15-20, постоянное возвратно-поступательное движение в диапазоне 2-3 мм, без остановки инструмента, непрерывное время работы в канале - 5-10 с, проверка целостности инструмента перед каждым введением, использование одного инструмента не более 8 раз. Скорость вращения 150-300 об/мин.

Наиболее современные инструменты с U-сечением - система «GT» (рис. 6-34, 6-35, см. @). Это инструменты с неагрессивной верхушкой и конусностью 0,06, 0,08, 0,10 и 0,12. Кроме конусности изменяется и длина рабочей части инструмента. Среди достоинств этой системы нужно отметить, что к каждому инструменту можно подобрать термафил соответствующей конусности и размера.

Для удобства использования инструменты подразделяют на 3 группы: для тонких корневых каналов (размер апикальной части - 0,20 по ISO), для средних корневых каналов (0.30 по ISO) и для широких корневых каналов (0.40 по ISO). В каждой группе присутствуют инструменты с конусностью 0,10, 0,08, 0,06 и 0,04, которые используют последовательно по методике crown down. Также в набор включены дополнительные файлы для формирования устьевой части канала - конусность 0,12, размеры верхушки - 0,35, 0,50, 0,70, 0,90 по ISO.

Последовательность использования «GT»-файлов очень проста: определение ручным инструментом рабочей длины; предварительное расширение корневого канала ручными инструментами до размера 0,20; расширение устья канала инструментом с конусностью 0,12; обработка канала по методу crown down инструментами с конусностью от 0,10 до 0,04; контроль рабочей длины - этот этап крайне важен, так как после прохождения и расширения искривленной части канала рабочая длина его может уменьшиться; формирование апикальной трети канала инструментом с конусностью 0,20, 0,30, 0,40 по ISO. Активные вращающиеся инструменты имеют острые режущие грани. У большинства из них сечение в форме выпуклого треугольника. Данная форма сечения обусловливает высокую режущую способность инструмента, при этом стабилизирует его по центру канала, обеспечивает гибкость и прочность. Кроме того, уменьшается трение инструмента о стенки канала.

По классической методике crown down начинают работу именно с файлов 0,12 № 50 и 0,12 № 70, а после обработки устья канала последовательно используют инструменты с убывающей конусностью от 0,10 до 0,04 у апикальной части канала. Размер (диаметр) инструмента выбирают по диаметру самого канала (можно чередовать размер в зависимости от применяемой методики).

«LightSpeed» - U-образные пассивные инструменты, имеющие короткую рабочую часть на длинном гибком стержне (рис. 6-36, 6-37, см. @). Угол верхушки у самых маленьких инструментов (апикальных) размером 20-30 и длиной 0,25 мм составляет 75°, у средних (30-40 и 0,9 мм соответственно) - 33° и у крупных (40-100 и 1,75 мм) - от 15°. На стержне каждого инструмента на определеенном расстоянии от кончика нанесены насечки, позволяющие работать без стопперов.

Первый шаг в работе с инструментами «LightSpeed» - установление проходимости канала К-файлом размера 15. Затем борами «Gates Glidden» техникой crown down расширяют коронковую часть канала. Канал расширяют до средней трети бором «Gates» № 1 (соответствует файлу размером 50), и каждый бор большего размера вводят в канал на 1 мм короче предыдущего (рис. 6-38-6-40, см. цв. вклейку).

Набор инструментов: 22 инструмента от 20 до 100 размера, включая промежуточные. Методика работы с ними step back, апикальный упор формируют четырьмя инструментами, постепенно увеличивая их размер, движения при работе с этими инструментами толкающие, с легким давлением по направлению к верхушке зуба. Скорость вращения 750-2000 об/мин.

Рентгенологически определяют длину корневого канала, после чего начинают обработку апикальной части канала инструментом «LightSpeed» самого маленького размера (20). Затем используют промежуточный размер 22,5 и так далее как минимум до 40 размера, не пропуская ни один. Последний инструмент, которым проводилась обработка канала на всю длину, называют апикальным мастер-файлом. Затем продолжают обработку канала техникой step back. Томпсон и Думмер (1997) установили, что при использовании «LightSpeed» увеличивается скорость обработки канала, но несколько теряется рабочая длина.

Довольно популярна в настоящее время система «ProTaper» (рис. 6-41, 6-42, см. @). Отличительные свойства «ProTaper» - изменяющиеся угол и шаг спирали, а также множественная и возрастающая конусность инструмента.

В набор входит всего 6 файлов: 3 формирующих (или S-файлы) и 3 финишных (или F-файлы). «ProTaper» выпускают не только для углового наконечника, но и ручные.

Формирующие файлы - S1, S2 и SX отличаются возрастающей конусностью.

Финишные файлы обладают обратной конусностью, они предназначены для окончательного формирования апикальной части канала (рис. 6-45, см. цв. вклейку).

При длинных и искривленных каналах последовательность механической обработки несколько меняется:

Если корневой канал не слишком искривлен и врачу удается сразу пройти его на всю длину инструментом S1, то SX можно не использовать.

«ReCe» - агрессивные инструменты с отрицательным режущим углом 30°. Глубина желобков составляет примерно 60% внешнего диаметра инструмента.

Если это файл № 40, он способен срезать дентин корня зуба примерно до размера 25, а затем сердцевина инструмента войдет в контакт с дентинными стенками. Очень просто определить, насколько глубоко в канал войдет инструмент. Каким бы ни был размер инструмента, подбирают файл, составляющий 60% от него (для инструмента № 40 это файл № 25), вводят в канал, измеряют расстояние и получают глубину, на которую войдет файл № 40.

Инструменты «ReCe» имеют чередующийся режущий край, что предотвращает эффект скручивания и блокировки в канале, острые режущие края и тупой кончик и счетчик использования инструмента SMD. Электромеханическая обработка режущей части инструмента предотвращает скручивающий момент и усталость материала. Скорость вращения 250-350 об/мин.

Стандартная комплектация «ReCe» - 5 инструментов вместе со счетчиком использования инструментов SMD, шаблоном определения кривизны каналов (простой, средней и трудной) и таблицей уменьшения количества используемых инструментов.

SMD имеют 8 лепестков (форма «ромашки») в соответствии с допустимым количеством раз применяемого инструмента. В зависимости от размера инструмента, конусности, сложности обработки канала за 1 раз с ромашки удаляется от 1 до 8 лепестков.

«K3» - активные инструменты с тремя режущими кромками и безопасной верхушкой (рис. 6-46 см. @, 6-47, см. цв. вклейку). Третье лезвие режущей части отличается по дизайну от двух основных. Режущая часть этого лезвия без рельефа. Оно стабилизирует и центрирует инструмент, предотвращая заклинивание и вкручивание инструмента в канал (это его основная функция), его избыточное расширение. Это позволяет проводить обработку каналов овальной и гантелевидной формы, поскольку возможно прижатие инструмента к стенкам канала.

Инструменты имеют высокую режущую активность благодаря положительному углу наклона режущей части, центрированию граней и их прочности к торсионным нагрузкам; благодаря высокой режущей активности нет необходимости давления на инструмент, что снижает риск перелома инструмента в канале. Угол между режущей гранью и осью инструмента увеличивается от основания к верхушке инструмента (переменный шаг винтовой нарезки: у основания 5,5°, у верхушки 3°), что улучшает удаление опилок из канала. Угол винтовой нарезки переменный: угол наклона режущих граней инструмента по отношению к носителю увеличивается от 31° в верхней части инструмента (что соответствует типичному углу К-файла) до 43° (соответствующих К-римеру) у ручки инструмента. Эта особенность позволяет инструменту активно работать у верхушки зуба и быстро удалять опилки в направлении коронки, снижая риск выведения опилок за верхушку зуба. У инструментов индивидуальная цветокодировка (рис. 6-48, см. @):

У файлов «K3» есть переменный шаг винтовой нарезки: увеличено количество витков в апикальной части и уменьшено у ручки инструмента, что позволяет быстро и эффективно продвигаться к верхушке зуба и удалять опилки из просвета канала.

Для инструментов свойственны переменный диаметр стержня - отношение диаметра стержня к внешнему диаметру максимально у верхушки инструмента, где прочность наиболее важна. Это отношение равномерно уменьшается по направлению к ручке инструмента, достигая в итоге максимальной глубины режущей части, что делает инструмент более гибким у ручки и более прочным у верхушки.

Широкое основание режущего края блокирует перелом в канале. Риск сломать инструмент «K3» минимален. Движения при работе в канале клюющие, одновременно инструмент прижимают к стенке канала. Безопасная верхушка позволяет инструменту идеально проходить канал, избегая образования перфораций и уступов.

Укороченная ручка инструмента «K3» на 4 мм короче, чем у традиционных Ni-Ti-инструментов, что удобно при плохом открывании рта, при ограниченном доступе и обзоре. Ручка файлов «K3» позволяет врачу легко работать в области больших коренных зубов.

Система «Quantec series 2000» содержит следующие инструменты (рис. 6-49, см. @ ):

Правила работы:

Дизайн Ni-Ti-инструментов данной системы отличается следующими чертами:

Фай лы системы «FlexMaster» имеют поперечное сечение в виде треугольника с выпуклыми гранями, самоцентрирующуюся и самонаправляющуюся верхушку с затупленным (безопасным) концом (рис. 6-50, см. @). Длина режущей кромки стандартная - 16 мм. Инструменты «FlexMaster» относят к группе агрессивных, поэтому работа с ними требует осторожности. Однако К-подобный профиль, наряду с выраженными режущими свойствами, обеспечивает достаточно высокую прочность и стабильность инструмента. Сердечник инструмента более массивен по сравнению с другими Ni-Ti-инструментами, что повышает сопротивление кручению (скручивающего момента) и снижает риск поломки файла.

Все файлы «FlexMaster» подразделяют на 3 группы в зависимости от конусности: инструменты с конусностью 0,02, 0,04, 0,06. Для определения конусности предусмотрена маркировка в виде колец на хвостовике инструмента: конусность 0,02 - одно кольцо, 0,04 - два кольца, 0,06 - три кольца. Диаметр верхушки инструмента соответствует цветовой кодировке ISO начиная с № 20 (желтый). Черные риски на рабочей части стандартные для всех Ni-Ti-инструментов, на расстоянии 18, 19, 20 и 22 мм от верхушки служат маркёрами рабочей длины и могут быть использованы в качестве дополнительного ориентира при измерении глубины канала.

Файлы первой группы предназначены для препарирования апикальной трети канала и представлены 6 инструментами: № 20, 25, 30, 35, 40, 45. Файлы второй и третьей группы используют для препарирования коронковой и средней трети корневого канала. Инструменты с конусностью 0,04 представлены размерами № 20, 25, 30. Инструменты с конусностью 0,06 представлены размерами № 20, 25, 30, 35. Варианты рабочей длины 21, 25, 31 мм. Последовательность расположения файлов в подставке-органайзере и в наборе имеет цветовую маркировку (рис. 6-51, см. @).

Последовательность применения инструментов «FlexMaster» при обработке методом crown down зависит от ширины устьевой части канала до начала эндодонтической обработки.

Было проведено сравнительное исследование по клиническим и торсионным свойствам следующих систем: «FlexMaster», «ProFile», «Hero 642», «LightSpeed». Режущая способность «FlexMaster» и «Hero 642» оказалась значительно выше, чем у инструментов первого поколения (у «FlexMaster» в 4-6 раз выше, чем у «ProFile», а для файлов с конусностью 0,04 и 0,02 даже выше, чем у «Hero 642»). При исследовании прочности на изгиб и скручивание оказалось, что инструменты с треугольным сечением более прочные по сравнению с инструментами, имеющими U-образное сечение. При клинических испытаниях (при применении в клинике) отломов в каналах инструментов системы «FlexMaster», в отличие от других инструментов, не наблюдалось. В среднем для препарирования каналов системой «FlexMaster» потребовалось времени почти в 2 раза меньше, чем при обработке ручными инструментами, и в 1,4 раза меньше, чем при обработке U-образными инструментами.

Система «Mtwo» представляет собой набор файлов (рис. 6-52-6-54, см. @). Файлы «Mtwo» имеют два почти вертикальных режущих края и обширное пространство между ними (рис. 6-53).

Отличительные черты файлов «Mtwo »: S-образная форма; двойная режущая эффективность - легкое продвижение в канале; минимальная сила трения; минимальный риск блокировки в канале; максимальное пространство для удаления опилок; увеличение расстояния между лезвиями от верхушки инструмента к его рукоятке способствует легкому прохождению инструмента в канале; максимальная гибкость инструмента без уменьшения прочности (рис. 6-55, см. цв. вклейку); безопасная верхушка (рис. 6-56, б, см. цв. вклейку); неагрессивная верхушка; короткий хвостовик - на 5 мм короче, чем у стандартных инструментов (рис. 6-56, а, см. цв. вклейку). Движение инструмента «Mtwo» в канале мягкое, контролируемое, без вкручивающего эффекта, без давления, практически автоматическое. Эта форма уменьшает толщину стержня и увеличивает гибкость. Однако это не влияет на прочность инструмента по причине уменьшения контакта со стенкой канала. Важен активный угол лезвий: кромка лезвия почти вертикальна, а шаг спирали увеличивается от верхушки к основанию. Эта форма обеспечивает уменьшение накопления опилок, эффективное срезание с меньшим риском отлома инструмента; увеличивающийся шаг спирали позволяет мягче обработать зону верхушки зуба и более агрессивно - верхнюю треть канала.

Для всех каналов последовательность в работе одинакова - все инструменты используют сразу на всю рабочую длину 10/0,04→15/0,05→20/0,06→25/0,06 (рис. 6-57).

Рис. 6-57. Все инструменты на полную рабочую длину

В случаях простых и прямых каналов, когда ручным инструментом легко достигают апикального сужения инструментом № 15 или 20 по ISO, нет необходимости использовать 10/0,04 и даже 15/0,05. В данном случае применяют начальный инструмент с диаметром верхушки, соответствующим ручному инструменту, который достигал верхушки зуба.

Обработку заканчивают инструментом 25/0,06 - основная последовательность для латеральной конденсации корневых каналов.

Если осуществляют вертикальную конденсацию или диаметр канала больше, чем 0,25 мм, необходимо увеличить размер инструмента (последние 5 мм корневого канала). Для этого используют 30/0,05→35/0,04→40/0,04.

Если конусности 0,06 недостаточно, можно использовать 25/0,07. Инструменты с рабочей частью 21 мм используют при навесах в полости зуба, чтобы не истончать зуб бором.

Для оптимальной надёжности инструменты следует использовать 1 раз. Однако на практике в широких, почти прямых каналах - максимально 8 раз; в каналах узких или медиально искривленных (изогнутых) - максимально 4 раза; в узких, сильно искривленных каналах - максимально 2 раза.

Фрактура инструмента происходит в двух случаях: при сильном давлении на наконечник и при усталости материала инструмента.

Все инструменты вводят в канал, смазывая их любрикантами на основе ЭДТА: машинные - жидкими, ручные - гелевыми формами.

Система «Hero 642» - агрессивные инструменты, имеют три режущие грани, которые создают эффект кюреты, форму трехспирального H-файла, тупой кончик инструмента, отрицательный угол наклона режущей части, составляющий примерно 20°, поперечное сечение приближается к треугольнику, конусность - 0,02, 0,04, 0,06, размеры для 0,02 - 20, 25, 30, 35 и 40, для 0,04 и 0,06 - 20, 25 и 30.

Данная система сравнима с «FlexMaster». Степень очистки стенок канала и рабочее время примерно аналогичны.

«Hero Shaper» - это новая система (рис. 658), дополняющая существующую «Hero 642». Инструмент системы также имеет треугольное поперечное сечение, но верхушка и режущая кромка модифицированы. Рукоятка укорочена, как и у «K3». Данный инструмент имеет больший шаг резьбы и меньшую режущую способность по сравнению с «Hero 642».

Рис. 6-58. Система «Endoflare Hero Shaper»

SAF - это машинный эндодонтический файл диаметром 1,5 мм, предназначенный для очистки и формирования корневого канала круглой и овальной формы. За счет полой решетчатой конструкции файл может сжаться при введении в корневой канал и впоследствии постепенно радиально расширяться для максимальной обработки контура корневого канала.

Успешное эндодонтичское лечение зависит от тщательной очистки, формирования и герметичной трёхмерной обтурации корневых каналов. Одна из самых сложных задач и, следовательно, основная цель эндодонтического лечения - выполнение тщательной малоинвазивной механической обработки стенок корневого канала.

Обработка каналов системой SAF позволяет проводить лечение с минимальным повреждением природной структуры зуба, давая при этом более высокую эффективность за счёт полного объема обработки внутрикорневого пространства. Сравнить работу файла в корневом канале можно с тёркой. Он снимает лишь нанослой дентина, не изменяя структуру и форму канала. При введении в корневой канал SAF постепенно радиально расширяется, и создается лёгкое постоянное давление по всему периметру стенок канала. Полая стуктура файла делает возможной непрерывную ирригацию канала за счет системы VATEA. Движение файла внутри канала способствует постоянному обновлению ирригационного раствора в течение всей процедуры благодаря его перемешиванию. Как и любой другой механический файл, САФ создает смазанный слой на стенках канала. Финальное промывание канала хелатным веществом, таким, как ЭДТА или цитрусовая/лимонная кислота, недавно стало широко распространённым способом удаления смазанного слоя. Тем не менее исследования с помощью микро-КТ указывают на то, что внесение таких веществ на шприце через иглу или в виде пасты оставляет желать лучшего. Новые Ni-Ti-вращающиеся файлы совершают настоящую революцию в препарировании корневых каналов. Они специально разработаны для обеспечения хорошей гибкости, эффективности и значительно большей безопасности. Уникальные особенности дизайна различных файлов позволяют клиницистам раз за разом создавать формы с необходимой конусностью в анатомически трудных или изогнутых каналах. Работа файлами системы SAF приблизила стоматологов к максимально возможной в настоящее время механической очистке с одновременной ирригацией корневых каналов. Одна из отличительных особенностей системы SAF - ирригация, которая существенно отличается от обычной ирригации шприцом и иглой. Во-первых, САФ создает 5000 вибраций в минуту, что вызывает соническую активацию ирриганта во время процедуры. Во-вторых, металлическая сетка тесно адаптирована к стенкам канала и перемещается оператором поступательными движениями, что улучшает очистку. И кроме того, непрерывное пополнение свежего ирриганта в течение всей процедуры также способствует улучшению результатов. Для достижения максимального эффекта очистки рекомендуется использовать САФ в сочетании с режимом двойной ирригации сначала раствором гипохлорита натрия, водой и затем ЕДТА, что приводит к чистой поверхности дентина в апикальных участках большинства корневых каналов.

Современный вариант пломбирования корневых каналов после обработки системой SAF - гибридная методика, сочетающая латеральную компакцию и вертикальный компонент.

В литературе дискутируется вопрос о выборе материала и количестве времени, затраченного на внутриканальную дезинфекцию. В мировой литературе результаты клинических исследований применения гидроксида кальция в качестве временного обтуратора свидетельствуют, что через 3 мес 90% обследованных каналов дезинфицировано. Однако другие авторы указывают, что через 4 нед 97% каналов дезинфицировано. Эти исследования доказывают, что гидроксид кальция значительно уменьшает количество бактерий, но полностью устранить все микроорганизмы препарат не способен.

При временном пломбировании к гидроксиду кальция часто добавляют йодоформ^ρ или применяют широко распространенный сегодня Metapex. Metapex - это временный пломбировочный материал с гидроокисью кальция и йодоформом^ρ, а Metapaste - временный пломбировочный материал с гидроокисью кальция и сульфатом бария. Metapex и Metapaste изготавливаются на основе силиконового масла, что затрудняет их 100-процентное вымывание из корневого канала в ходе ирригации, оставляя на стенках корневого канала следы материала, что впоследствии препятствует 100-процентной герметизации при обтурации корневых каналов. Наиболее благоприятным препаратом для временной обтурации корневых каналов при лечении осложнений кариеса считается Calasept - стерильный чистый гидроксид кальция - белый поpошок, без вкусa и зaпaхa, с сильнощелочной сpедой pH 12,5. Можно предположить, что гидроксид кальция впитывает воду и, следовательно, разрушает коллаген дентинных канальцев. Известно, что основное отличие повторного эндодонтического лечения от первичного заключается в необходимости удаления пломбировочного материала из корневых каналов. При неполном удалении пломбировочного материала дезинфекция не эффективна.

Традиционно методом эндоканальной санации считается механическая и медикаментозная обработка корневого канала, обеспечивающая создание барьера между периодонтом и полостью зуба в виде интактного дентина. Следовательно, до сих пор акутально для достижения цели эндодонтического лечения - выполнение тщательной малоинвазивной и качественной механической обработки стенок корневого канала и решение вопроса о необходимости временной обтурации корневых каналов медикаментозными препаратами.

Обработка каналов системой SAF позволяет проводить лечение хронических форм периодонтита в одно посещение, не используя методику временного пломбирования корневых каналов различными медикаментозными пастами. Достигается это за счёт того, что в ходе процедуры NaOCl обновляется непрерывно, ирригация происходит без остановки, что позволяет свободному хлору разрушать органический компонент дентинных опилок

Для работы с эндодонтическими инструментами требуются специальные эндодонтические наконечники: звуковые с генерацией низкочастотного ультразвука и обеспечением вибрационных движений (генерация низкочастотного ультразвука осуществляется магнитострикционным наконечником - с генерацией большого количества тепла - и пьезоэлектрическим наконечником) и механические, которые приводятся в действие специальным эндодонтическим микромотором. Эффективная работа с Ni-Ti-файлами возможна только при постоянном контроле скорости и вращающего момента.

Эндомоторы первоначально были пневматическими, однако из-за ряда недостатков (непостоянное количество оборотов, прерывистый ход, шумность, вибрация наконечника и т.д.) сегодня их не используют. На смену пришли электрические микромоторы, которые разделяют на две большие группы:

Представители первой группы имеют уже историческую ценность (т.е. не имеют практической ценности). Представлены как наконечниками, работающими от постоянного источника питания, так и беспроводными, обладающими автономным питанием (на аккумуляторных батареях): «Canal-Leader 2000», «Tri Auto ZX», «Tc motor 3000», «Aseptico Electric Motor», «ProTorq Control Motor» и т.д. Они имеют ротационные, возвратно-поступательные движения, сочетанные вертикальные движения. Все параметры у этого класса наконечников выставляет врач. Не имеют торка, скорость регулируют вручную. Торк - сила воздействия инструмента на стенку канала (сила вращающего момента). Многие из них обладают функцией автореверса, т.е. при повышении нагрузки на Ni-Ti-файл и при вращающем моменте, равном нулю, происходит вращение инструмента против часовой стрелки, что позволяет легко извлечь его из канала и избежать поломки.

«X-smart» (рис. 6-59, см. @) может работать от встроенного аккумулятора и от сети (через адаптер). Имеет большой жидкокристаллический экран, несколько вариантов автореверса. Диапазон скоростей от 120 до 800 об/мин, диапазон значений торка от 0,6 до 5,2 Н/см. Наконечник с микромотором имеет два варианта выключения. В комплекте есть сменная головка с редукцией 1:16, ее можно фиксировать в наконечнике в шести положениях через каждые 60° по кругу. Включение и выключение микромотора осуществляют кнопкой на наконечнике двумя вариантами. Также предусмотрена возможность подключения педали.

«Anthogyr NiTi Control» - рассчитан на работу со всеми типами Ni-Ti-инструментов. Имеет микроголовку, что облегчает обзор операционного поля, а также от 2 до 4 уровней контроля вращающего момента, которые изменяют перемещением кольца на верхней части наконечника (рис. 6-60, см. @). Регулировать можно не только скорость, но и торк. Есть упрощённый наконечник - скорость и торк регулируют вручную в зависимости от применяемой системы инструментов.

«Anthogyr NiTi Control» можно использовать как с электрическими, так и с пневматическими микромоторами со скоростью вращения до 4000 об/мин, а благодаря двум видам коэффициентов редукции (1:64 и 1:128) максимальная скорость вращения 312 об/мин. Аппарат «500УЕ» имеет торк.

«Endo IT Control» - интеллектуальный микромотор, запрограммированный для большинства систем Ni-Ti-файлов (рис. 6-61-6-63, см. @). Предусматривает значение торка и лимита скорости для каждого файла. Имеет функции для начинающих и опытных врачей, автостоп и реверс, предупреждающие звуковые сигналы при достижении автостопа и реверса. Нет системы апекслокатора, впрочем, как и у многих других микромоторов, поэтому приходится во время работы периодически перемерять длину канала.

Микромотор обладает рядом особенностей.

«Silver» - новое поколение хорошо известных российским стоматологам эндодонтических моторов (рис. 6-64, см. @). При работе от сети происходит зарядка батареи. Заданные значения торка и скорости для систем Ni-Ti-инструментов «М2» и «FlexMaster». Возможность создания и сохранения 15 программ «Dr. Choise»: устанавливая данные скорости, торка и последовательности для любимых инструментов, вы создаете свою программу или вводите данные инструментов системы, которую считаете оптимальной для себя. Контроль работы осуществляют благодаря четкому жидкокристаллическому дисплею. Акустический сигнал включается при достижении 75% нагрузки на инструмент. Автореверс включается при достижении 100% нагрузки. Прибор идет в комплекте с наконечником «Sirona 6:1».

«Sirona: sironiti Air» - эндодонтические наконечники (рис. 6-65, см. @). Редукция 115:1, скорость вращения 200-350 об/мин, имеет торк 5 степеней (изменения момента вращения с помощью регулятора). Регулировку осуществляют прямо на наконечнике благодаря поворотному кольцу. Имеет функцию ретрореверс.

Угловой наконечник 115:1 с пятью уровнями торка обладает следующими особенностями:

Для распломбирования корневых каналов имеются системы «Pro Taper Retreatment» - 3 файла D1, D2, D3 - для работы в устьевой, средней, апикальной части и конусностью 9%, 8% и 7% соответственно.

Система инструментов «RECIPROC» - новая современная технология для препарирования корневого канала в реципрокном режиме вращения (мелкими вращательными движениями вправо и влево, но без опиливающих движений). Дизайн инструментов разработан так, что в большинстве случаев для препарирования канала требуется только один инструмент, который выполняет функцию нескольких традиционных ручных и/или роторных инструментов. Инструменты с размерами по ISO: 25, 40, 50 с конусностью: 08, 06, 05. В комплекс системы входят файлы, бумажные штифты, гуттаперчевые штифты соответствующих размеров и конусности, эндомотор с программой врашательных значений.

Ирригация каналов - необходимый компонент эндодонтической обработки, поскольку с её помощью происходит:

Проводят ирригацию после каждого файла во избежание эндодонтических осложнений.

Выделяют ирригацию ручную, ультразвуковую и гидродинамическую. Чаще всего осуществляют ручную ирригацию - в процессе препарирования корневого канала промывают его раствором лекарственного вещества из шприца со специальной иглой.

Эндодонтические иглы - тонкие, длинные, имеют тупой кончик и боковое отверстие (или отверстия) либо длинный боковой скос или выемку, для того чтобы промывающая жидкость не попадала в периапикальную часть корня и периодонт зуба, а направлялась в более широкие участки канала и полость зуба. Кончик иглы располагают, не доходя на 3-5 мм до апикального отверстия, чтобы не вызвать травму и химический ожог периодонта. Перед введением иглы в канал её изгибают под необходимым углом и используют стопорный диск для контроля глубины погружения в канал. Раствор антисептика вводят в канал под небольшим давлением. Для промывания одного корневого канала применяют 2-5 мл раствора. Время ирригации не менее 10 мин.

Дезинфицирующий эффект ультразвуковой и ручной ирригации ограничен определенной областью, доступной для промывания. Для ультразвуковой ирригации динамика раствора в искривленных каналах ограничена коронковой частью, а при ручной ирригации движение раствора происходит только вокруг кончика иглы. И в том, и в другом случае (методе) только небольшое количество ирригационного раствора обменивается на новый, при этом в канале остаются области, не подвергшиеся ирригации с остатками инфицированных тканей, распада и смазанного слоя.

Гидродинамическую ирригацию корневого канала проводят с помощью прибора «RinsEndo». Систему присоединяют к разъему турбинного наконечника и приводят в действие педалью установки. Прибор включает одноразовые канюли, ограничитель длины и защиту от разбрызгивания ирригационного раствора. Для антисептической обработки раствор просто пропускается через наконечник. По завершении работы выполняют стерилизацию в автоклаве при 134 °С. В качестве ирригационного раствора для работы с «RinsEndo» рекомендованы любые соответствующие растворы: гипохлорит натрия, пероксид водорода, хлоргексидин или ЭДТА.

В ирригационном методе «RinsEndo» применена гидродинамическая активация, в основе которой лежит инновационная технология «давление-отсасывание». Благодаря частотному генератору, расположенному в наконечнике, происходит постоянная подача 65 мкл раствора при тактовой частоте 1,6 Гц из шприца в корневой канал посредством канюли. Толщина канюли способствует достижению раствором апикального отверстия. Кроме того, она механически активирует ирригационную активность раствора. Во время фазы аспирации раствор эвакуируется из корневого канала. Давление, возникающее при гидродинамической ирригации, меньше, чем мануальное давление во время традиционной ручной ирригации одноразовым шприцем. До появления этой системы ручная ирригация канала при эндодонтическом лечении отнимала значительное количество времени и сил.

Система «RinsEndo» полностью автоматическая. Титановый наконечник имеет эргономичную форму, удобен при работе. Одноразовая канюля обеспечивает максимальный обмен ирригационного раствора благодаря особой форме среза канюли (отверстие, имея боковой срез, идет до кончика иглы). Канюля очень гибкая и идеально адаптируется к корневому каналу. «Durr Protector» - ограничитель длины - позволяет фиксировать длину при работе в корневом канале, может служить опорой для хирургической канюли или слюноотсоса и предохраняет от разбрызгивания ирригационного раствора. В настоящее время основные растворы для ирригации - гипохлорит натрия и ЭДТА. Промывание системы каналов растворами лекарственных средств с помощью ультразвука: заполняется канал раствором антисептика, вводится ультразвуковой стержневой инструмент меньшего диаметра, чем размер канала (для обеспечения свободной вибрации), включают аппарат на 30-60 с. Гидродинамический и кавитационный эффекты ультразвукового действия обеспечивает циркуляцию жидкости около файла (микростриминг). Тепловое действие процесса обеспечивается нагреванием файла и активирует промывочные жидкости, очищая и дезинфицируя слои дентина.

Перед пломбированием канал рекомендуется промыть дистиллированной водой для удаления остатков антисептического раствора, в том числе с помощью системы ультразвукового аппарата, и высушить бумажными штифтами.

В настоящее время в эндодонтическом лечении применяют лазерные технологии.

Для достижения наилучшего результата очистки корневого канала от смазанного слоя и улучшения структуры корневого дентина при подготовке канала к обтурации рекомендуется проводить обработку канала лазерным излучением от 3 до 5 раз по 25-30 с с интервалами 30-50 с, сочетая ее с ирригацией антисептическими растворами (Митронин А.В., Чунихин А.А., 2010).

Для свободного перемещения световода толщиной 150 мкм корневой канал должен быть обработан инструментально минимум до 30-го размера по ISO, а также необходимо придать ему конусность и сформировать апикальный уступ. Световод следует вводить в канал на 1,5 мм меньше рабочей длины канала.

Во время обработки канала лазером световод должен находиться в постоянном движении. Следует избегать длительного воздействия лазерного излучения в одной точке во избежание термических ожогов периодонта.

При проведении лазерной терапии в корневых каналах с помощью диодного лазера с длиной волны 1040 нм при хронических болезнях пульпы нужно соблюдать определенные параметры лазерного излучения: мощность излучения должна быть в пределах 0,6-1,1 Вт; режим излучения только импульсный.

При широком апикальном отверстии у зубов с несформированной верхушкой, а также при наличии трещин и перфораций следует осторожно подходить к применению лазерной обработки корневых каналов. Во избежание термического ожога периодонта в таких ситуациях её лучше исключить.

С учетом высокой степени очистки корневого канала от смазанного слоя и эффективные отдалённые результаты эндодонтического лечения с применением лазерной обработки корневого канала, выявленные в настоящем исследовании, использование диодного лазера при лечении болезней пульпы отечественными стоматологами, способно повысить долгосрочность качественного эндодонтического лечения. Исходя из проведенных исследований для практической работы врачей-стоматологов рекомендуется следующий алгоритм лечения хронических форм пульпитов с применением лазерного излучения для обработки корневого канала (патент на изобретение «Способ эндодонтического лечения зубов с хроническими формами пульпитов» рег. № 2009125652 от 07.07.2009).

Успех эндодонтического лечения во многом зависит от качественной обтурации системы корневого канала. Для успеха эндодонтического лечения важны не только химико-механическая обработка сложной, разветвлённой системы корневого канала, но и его пломбирование.

Обтурацией канала преследуется цель - устранить и предупредить обмен микроорганизмами между каналом и периодонтом, каналом и полостью рта.

Обтурация системы корневых каналов - один из трёх основных этапов эндодонтического лечения (после механического расширения и антисептической обработки), от качества которого зависит успех проводимой терапии. Корневая пломба должна хорошо заполнять просвет любой конфигурации и плотно прилегать к стенкам корневого канала. Эффективность лечения пульпита и периодонтита зависит от свойств пломбировочного материала.

Для заполнения канала в настоящее время применяют целый ряд разнообразных пломбировочных материалов, причём каждый из них обладает комплексом определённых свойств. В зависимости от сочетания основных свойств их делят на пластические неотвердевающие и пластические отвердевающие материалы - силеры (заполнители, или герметики), а также штифты - наполнители (филлеры).

Силеры (заполнители, герметики, эндогерметики или изолирующие материалы) - пластические вещества, которые предназначены для заполнения остаточного пространства между штифтами и стенками корневого канала.

В качестве силеров могут быть использованы практически все пластические отвердевающие пломбировочные материалы (материалы на основе эвгенола, эпоксидной смолы, стеклоиономерных цементов и др.).

Пластические наполнители также можно применять как самостоятельный материал для пломбирования корневых каналов. С этой целью используют целый ряд отвердевающих материалов, очень разнообразных по своей природе и свойствам.

В настоящее время существует мнение, что современная инструментально-механическая эндодонтия не в состоянии полностью решить проблемы борьбы с корневой инфекцией. Независимо от анатомического строения канала (степени кривизны, наличии изгибов, латеральных и независимых каналов) его недостаточная обработка и наличие персистирующей инфекции в нём не дадут хорошего отдаленного результата.

Силер применяют для сглаживания небольших неровностей на стенках канала, обтурации боковых дополнительных каналов и открытых дентинных канальцев и создания плотного слоя между штифтом и стенкой канала.

Это «Спайд Риблер», «Форидент Эндоформ», «Форфенан», «Резопаст», «Нео Триозинк». Все они состоят из порошка и жидкости, в результате смешения которых получают нужную пасту. Порошок состоит из различных оксидов и сульфатов (оксидов цинка и титана, гидроокиси кальция, сульфата бария и т.д.). В состав этих порошков иногда добавляют гормоны, соединения кальция, производные ртути. Жидкость состоит из формальдегида (формалин^♠), резорцинола, глицерола, воды и различных кислот. Некоторые производители изготавливают трёхкомпонентные системы, состоящие из порошка и двух жидкостей: растворителя (формальдегида) и отвердителя (резорцинола); иногда для нивелирования отрицательных свойств формальдегида в его состав включают глицерол или заменяют на менее токсичный и химически активный параформальдегид. Фенолформалиновые пасты нельзя применять с гуттаперчевыми штифтами, поскольку происходит деструкция гуттаперчевых штифтов и в дальнейшем нарушение герметизации канала. В настоящее время формальдегидсодержащие материалы не рекомендованы к применению из-за канцерогенного, мутагенного и цитотоксического действия. Описаны случаи появления формальдегида в различных органах и тканях организма (лимфатических узлах, печени, почках, системном кровотоке, периодонте и т.д.).

Данные препараты применяют очень давно. При смешивании компонентов происходит химическая реакция с образованием нерастворимой соли. Паста твердеет в канале в течение 12-24 ч. К цинк-оксид-эвгеноловым пастам часто добавляют различные вещества, чтобы получить нужный терапевтический эффект. Чаще всего используют антисептики, глюкокортикоиды, рентгеноконтрастные вещества, формальдегид. Положительные свойства данных паст: удобство и простота в работе (легко вводить в канал и легко удалять), рентгеноконтрастность, длительное время твердения (большое рабочее время), незначительная усадка,

биологически нейтральны, обладают свойством растворять гуттаперчевые штифты, что способствует лучшей адаптации гуттаперчи к стенкам канала. Цинк-оксид-эвгеноловые цементы применяют для пломбирования каналов самостоятельно или в сочетании с гуттаперчевыми штифтами. При случайном выведении за верхушку апикальной части корня пасты достаточно быстро рассасываются. Эвгенол обладает мягким антисептическим и обезболивающим действием; кроме того, он имеет антиоксидантные свойства.

Необходимо отметить и отрицательные свойства цинк-оксид-эвгеноловых цементов: часто рассасываются в корневом канале, окрашивают коронку зуба, их не следует использовать при последующем пломбировании зубов композитным пломбировочным материалом (так как эвгенол замедляет полимеризацию композитов и нарушает краевое прилегание), возможны сенсибилизация и аллергия или прямое цитотоксическое действие различными дополнительными компонентами паст (формальдегидом, эвгенолом и т.д.), особенно при выведении его за верхушку. Неудовлетворительное прилегание материала к стенкам канала (Г.Г. Чистяков) составляет только 45-52%. Высокая пористость материала.

Эндометазон - самый популярный в России материал для пломбирования корневых каналов. Можно использовать как самостоятельный материал для обтурации корневых каналов, так и в качестве силера.

Это «Силапекс», «Апексит», «Акросил», «AH-26», «Филли Канал», «CRCS», «Фосфадент» и т.д. Данные пасты не имеют раздражающих свойств, мало растворяются в биологических жидкостях и, возможно, оказывают остеогенный эффект на периапикальные ткани и способствуют образованию цементной пробки. Они представляют собой полимерные соединения с добавлением гидроокиси кальция («Силапекс», «Апексит»). Лечебное действие их прекращается после отверждения пасты. Эти материалы подвержены растворению тканевой жидкостью, что приводит к образованию пор в материале и нарушению герметичности корневой пломбы. Кроме того, их рентгеноконтрастность оставляет желать лучшего. Для отверждения материала необходима влага, при этом они увеличиваются в объеме. Ещё один недостаток - короткое рабочее время, что препятствует их использованию методом латеральной конденсации. Обычно применяют методику моноштифта или используют их при работе с термофилами и горячей гуттаперчей, поскольку они термостабильны.

К стеклоиономерным цементам для пломбирования канала относят «Кетак-Ендо», «Эндион», «Эндо-Джет» и «Стиодент».

Стеклоиономерные цементы, применяемые для пломбирования корневых каналов, отличаются от традиционных более высокой рентгеноконтрастностью и более длительным временем отверждения 0,5-1,5 ч. Они обладают химической адгезией к дентину, что позволяет осуществить плотную, надёжную и долговечную обтурацию корневого канала. Другие положительные качества - хорошие манипуляционные свойства, минимальная адсорбция влаги, высокая биосовместимость, положительная усадка (при отверждении увеличиваются в объеме на 0,5-2%).

Переспективны разработки адгезивных систем 4-5 поколений, в частности самопротравливающиеся. Было также доказано, что современные адгезивные системы, используемые в качестве материала для блокирования инфицированного корневого канала, устойчивы к растворению во влажной среде. Некоторые из них обладают выраженной бактерицидной активностью по отношению к широкому спектру патогенной флоры.

В целях решения проблем полимеризации был разработан стоматологический полимеризатор на основе твердотельного лазера, излучающего световой поток в диапазоне синего участка спектра.

Синтетические смолы - эпоксидные, акриловые, полиэтиленовые, поливиниловые («AH-26», «AH plus», «ТермаСил»).

Эпоксидная смола «AH плюс» изготовлена на основе эпоксидаминных полимеров с добавлением рентгеноконтрастных наполнителей, «Эндодент» применяют в сочетании с деквалиния хлоридом (декамин^¤) и декаметоксином (В.С. Иванов). Системы типа «порошок-жидкость» или «паста-паста». Твердеют при температуре тела в течение 8-36 ч. Кислород в канале (при обработке его пероксидом водорода) ингибирует реакцию полимеризации и нарушает процесс отверждения данных препаратов. Материалы этой группы можно применять как самостоятельно, так и в сочетании с гуттаперчевыми штифтами и термофилами.

Недостатки - полимеризационная усадка около 2%, нарушение краевой герметизации во влажном канале, достаточно высокая стоимость.

Положительные свойства эндогерметиков - пластичность, хорошая вводимость в канал, достаточная продолжительность рабочего времени, отсутствие токсичности, стабильность в канале, устойчивость к влаге, возможность работать с разогретой гуттаперчей (термостойкость), рентгеноконтрастность; не окрашивают зубы.

«AH-26» применяют в стоматологии более 40 лет. Он состоит из порошка и жидкости; основу составляет эпоксидная смола. Порошок содержит оксид висмута, метенамин (гексаметилентетрамин^♠), порошкообразное серебро, диоксид титана. В процессе отверждения выделяет небольшое количество формальдегида. В затвердевшем состоянии абсолютно инертен.

В настоящее время «AH plus» и «AH-26» выпускают в виде состава «паста-паста». За счет добавления специального наполнителя улучшились прочность, пластичность и рентгеноконтрастность материала. Аналог препарата «AH-26» - «БелАН».

«Adseal» - цемент для пломбирования корневых каналов на эпоксидной основе. Основа и катализатор автоматически смешиваются в тубе. Рабочее время 35 мин, время отверждения 45 мин. Обладает хорошей текучестью и низкой растворимостью - 0,03%.

Первично-твердые материалы (штифты) применяют в сочетании с пластичными твердеющими пастами для повышения надежности пломбирования.

Штифты бывают гуттаперчевые, серебряные и пластмассовые.

В современной эндодонтии эффективно применение штифтов из гуттаперчи.

Коагулированный и специально обработанный латекс, получаемый из сока бразильского и малазийских деревьев. Натуральная гуттаперча очень сходна с натуральной резиной (каучуком). Чистая гуттаперча белого цвета, жёсткая и хрупкая, неприменима как эндодонтический материал, пока не соединена с другими составляющими. Натуральный полимер подвергают нескольким циклам термической обработки, после которых он может быть смешан с другими компонентами. В конце производственного цикла гуттаперча состоит из беспорядочно ориентированных полимерных цепей.

Существует в двух кристаллических формах (α и β) и в аморфной форме.

Изготовления этих форм производят из природной формы: при нагревании свыше 65 °С она становится аморфной и плавится. При её медленном охлаждении (0,5 °С в час) происходит α-кристаллизация, при обычной скорости охлаждения - β-кристаллизация.

В α-фазе полимерные цепи до термической обработки расположены упорядоченно. В твёрдом состоянии такая гуттаперча жёсткая и хрупкая, а её текучие свойства ухудшаются после термопластификации. Размягчается при сравнительно низкой температуре.

В β-изометрической конфигурации гуттаперча более твёрдая и упругая, предназначена для изготовления штифтов.

Две кристаллические разновидности гуттаперчи могут взаимоизменяться в зависимости от температуры материала.

При охлаждении гуттаперча опять кристаллизуется в β-фазу, но во время этого процесса происходит значительная усадка. Таким образом, температура разогрева гуттаперчи - критический фактор для процедуры обтурации. Чем выше температура нагревания, тем более значительная усадка происходит во время остывания и тем выше необходимость компенсировать её. При долгом хранении гуттаперчевых штифтов β-кристаллическая форма превращается в более ломкую природную α-кристаллическую форму. Старение гуттаперчи можно замедлить при хранении её в условиях низкой температуры, а попытаться вернуть её в исходное состояние можно путём погружения на несколько минут в горячую воду. В связи с тем, что материал имеет свойство расширяться под действием тепла и сжиматься при охлаждении, при пломбировании канала необходимо создать в нём избыток объема гуттаперчи путём давления (конденсации). В состав массы для изготовления гуттаперчевых штифтов входят оксид цинка 59,1-75,3%, гуттаперча - 18,6-21,8%, воск или смола - 1,0-4,1%, соли металлов (бария сульфат) - 1,5-17,3%, биологические красители и вещества, препятствующие окислению (антиоксиданты). Гуттаперча обеспечивает стабильность формы и объёма пломбирования, оксид цинка служит наполнителем, воск и смола обеспечивают хорошую конденсацию гуттаперчи и её податливость под пломбировочным инструментом, соли металлов вводят для рентгеноконтрастности. При обтурации канала гуттаперчей применяют методику использования моноштифта или конденсации.

Гуттаперчевые штифты для обтурации корневых каналов выпускают двух видов. Размеры стандартных (основных, стандартизированных) штифтов соответствуют стандартам ISO для эндодонтических файлов с конусностью 2% и диаметром от 15 до 140. Вспомогательные (нестандартные, нестандартизирован-ные) гуттаперчевые конусы разных размеров - более утолщённые у основания, с более выраженной конической формой и заострённой верхушкой. Благодаря высокой конусности нестандартные штифты более жёсткие, чем соответствующие им по размеру стандартные, поэтому их можно использовать в качестве основных штифтов в узких каналах. Точную конусность и диаметр кончика у этих штифтов не устанавливают. Гуттаперчевые штифты в зависимости от толщины (диаметра) обозначают буквами: ХF - очень тонкие, F-F - тонко-тонкие (конусность 0,02), MF - среднетонкие (конусность 0,04), F - тонкие (конусность 0,06), FM - тонкосредние (конусность 0,08), М - средние (конусность 0,10), ML - среднебольшие (конусность 0,12), L - большие (конусность 0,14), ХF - очень большие. Чтобы облегчить выбор мастер-штифта и припасовку его к форме отпрепарированного канала, разработано новое поколение нестандартизированных штифтов, которые имеют стандартный диаметр сердцевины (обычно 0,20 мм) и 5 различных конусов (от 4 до 12%). Выбор наиболее подходящего мастер-штифта зависит от конусности последнего инструмента для обработки канала. Далее следует просто обрезать кончик, чтобы получить такой же диаметр штифта, как и у откалиброванного апикального отверстия. В настоящее время применяют гуттаперчевые штифты с конусностью 0,04-0,06 при работе с Ni-Ti-инструментами. После обработки канала этими инструментами можно использовать для пломбирования канала методику моноштифта, поскольку канал при соблюдении штифтом стандартов ISO обтури-руется плотно на всем протяжении. В этом случае нет необходимости применять технику латеральной конденсации, что позволяет экономить время и улучшает качество пломбирования.

Существуют специальные аппараты, предназначенные для быстрого, точного и безопасного обрезания гуттаперчевых штифтов и термафилов (рис. 6-66, см. цв. вклейку). Петля обрезающей насадки обеспечивает лёгкий доступ в полость. Излишек гуттаперчевого штифта легко отсекают прямо у отверстия канала. Наконечник подводят холодным; при нажатии на кнопку он мгновенно нагревается. При отжатии кнопки охлаждается в течение нескольких секунд. Горячее обрезание предотвращает потерю пломбировочного материала.

Обтурационные техники с использованием горячей гуттаперчи предлагают большие возможности и обеспечивают хорошие результаты. Для этой техники разработано несколько систем, таких, как: «Thermafil», «Soft-Core», «System B», «Обтура I» и «Обтура II», «Elements obturation unit 2».

«Thermafil» - система с использованием носителя (рис. 6-67, см. цв. вклейку). Предварительно разогретую гуттаперчу вносят в канал и конденсируют в нём с помощью носителя определённой конусности и размера. Согласно некоторым данным, наличие носителя не оказывает отрицательного влияния на качество пломбирования по этой методике. Получается хорошая трёхмерная обтурация, по своему качеству не отличающаяся от других методик вертикальной конденсации (обтурации пластифицированной гуттаперчей) и однозначно лучше, чем при латеральной конденсации.

Обтураторы «Thermafil» представляют собой пластмассовые или металлические носители, покрытые примерно на 16 мм длины слоем гуттаперчи. Гуттаперча выступает примерно на 1 мм за верхушку носителя. Обтураторы соответствуют стандартным размерам ISO от 20 до 140 в апикальном конце носителя, имеют конусность 5%, продольную борозду, что облегчает повторное эндодонтическое лечение и пять колец, размещенных так же, как у Ni-Ti-инструментов в 18, 19, 20, 22, 24 мм от верхушки, чтобы контролировать глубину введения носителя в канал.

Гуттаперча системы «Thermafil» жёсткая и хрупкая при комнатной температуре, размягчается при термопластификации, приобретая хорошие текучие свойства и низкую вязкость, проникает в боковые ответвления и дентинные канальцы, что улучшает качество пломбирования.

Обтураторы «GT» ничем не отличаются от «Thermafil», кроме конусности, - разработаны точно под систему «GT»-файлов с конусностью 4, 6, 8 и 10% в трёх основных сериях с апикальным диаметром 0,20, 0,30 и 0,40. Данную методику можно применять в случаях длинных тонких корней.

Печь «Thermaprep» предназначена для разогрева обтураторов и может быть использована как для «Thermafil», так и для обтураторов «GT». Одновременно можно разогреть 2 обтуратора в трёх разных режимах в зависимости от размера носителя.

Верифайеры - Ni-Ti-инструменты, предназначенные для проверки (определения) соответствия диаметра канала определённому размеру носителя «Thermafil».

Верифайеры имеют радиальные фаски, их можно применять при грубой (предварительной) подгонке к сформированному каналу. При использовании обтуратора системы «GT» верифайер - последний «GT»-файл, использованный для обработки канала.

Конечный результат пломбирования «Thermafil» зависит в основном от выбора обтуратора. Идеальный обтуратор - носитель, имеющий апикальный размер, соответствующий диаметру апикального отверстия, с конусностью чуть меньше, чем отпрепарированный канал. Это необходимо для растекания гуттаперчи и силера и заполнения ими микроканальцев.

В начале пломбирования наносят небольшое количество силера на кончик бумажного штифта и вводят его в канал таким образом, чтобы создать тонкий слой по всем стенкам канала от верхушки до устья. Применение силера обязательно при обтурации термафилом для обеспечения смазки стенок канала и компенсации усадки гуттаперчи. Одни силеры при контакте с разогретой гуттаперчей увеличивают свою вязкость, другие (в основном на основе смол) имеют тенденцию становиться слишком жидкими, что может приводить к излишнему выведению материала за апикальное отверстие.

При введении обтуратора в канал зуба предварительно следует удалить небольшое количество гуттаперчи и обнажить кончик носителя. Удаление гуттаперчи в этой области уменьшает возможность её выведения за пределы канала. Резиновый стоппер на рукоятке носителя помещают так, чтобы он при введении не достигал рабочей длины на 0,5-1 мм, и разогревают в печке. Далее медленно вводят в канал до упора (до конечной позиции, что примерно соответствует рабочей длине минус 0,5-1 мм).

После введения обтуратора в канал необходимо подождать 5 мин, пока гуттаперча затвердеет, и обрезать обтуратор с помощью бора «Thermacut» или плаггера «System B».

Удобно использовать бор «Thermacut» - стальной бор четырёх различных диаметров длиной 25 мм без водяного охлаждения для обрезания «Thermafil» на уровне устья канала. Существуют также специальные дрели для распломбировывания каналов, запломбированных «Thermafil», под штифты.

Гуттаперчу конденсируют в устье канала с использованием ручного плаггера. При атипичной форме устья канала используют дополнительные гуттаперчевые штифты, которые обрезают одномоментно с обтуратором.

Система «SoftCore» практически не отличается от системы « Thermafil». В «SoftCore» обтуратор имеет отделяемую и сгибаемую рукоятку, что удобнее «Thermafil», поскольку позволяет легко ввести обтуратор в канал даже при ограниченном доступе: плохом открывании рта, далеко расположенных в зубной дуге молярах, неудобном расположении каналов и т.д. Печка другой формы, с одним гнездом для обтуратора (у «Thermafil» их два), нагрев стандартный и занимает не более 90 с.

«System B» предоставляет обтурационную технику, которую можно считать упрощенным вариантом вертикальной конденсации гуттаперчи. Включает источник разогрева «System B», плаггеры Бьюкенена, ручные плаггеры, гуттаперчевые штифты. «System B» - компактный прибор для разогрева гуттаперчевого штифта в канале с помощью наконечника со специальным плаггером (рис. 6-68, см. @).

Положительные аспекты данной методики: заполнение апикальной дельты и латеральных каналов, точность и относительная простота, минимальное количество инструментов и этапов работы (сокращает время работы), прогнозируемый результат.

Суть методики заключается в применении термопластифицированной гуттаперчи «System B». После припасовки и разогрева гуттаперчи в канале специальным плаггером её распределяют, заполняя все дополнительные каналы и микроканальцы. Прибор работает от аккумулятора. На передней панели прибора расположены переключатели начала и поддержания нагрева и две кнопки для выбора температуры и мощности нагрева. Наконечник имеет на конце активное кольцо и систему вставок для плаггеров. Микропроцессор, вмонтированный в прибор, регулирует температуру, поддерживая её постоянной на верхушке плаггера в течение всего периода разогрева. Процесс разогрева активируют касанием пружины на наконечнике. Изначально нагревается кончик инструмента, что сводит к минимуму риск перегрева тканей зуба. В этом и заключается отличие метода «System B» от классического метода Шильдера.

Плаггеры Бьюкенена выпускают четырёх размеров (fine, fine-medium, medium и medium-large) с одинаковым диаметром верхушки, равным № 50-55 по ISO, но переменной конусностью от 4 до 12% (0,04, 0,06, 0,08, 0,10 и 0,12). Плаггеры представляют собой полый цилиндр с проволокой внутри. Это позволяет разогревать плаггер от верхушки (нагревается только кончик плаггера), но в то же время уменьшает их гибкость.

Ручные плаггеры имеют два размера (№ 1 с конусностью 0,06 и 0,08 и № 2 с конусностью 0,10 и 0,12) и два вида конических верхушек: одна из Ni-Ti, другая из нержавеющей стали. Они предназначены для пломбирования как корневых каналов в направлении от коронки к верхушке, так и коронковой части канала.

Система «System B» показана для пломбирования коротких каналов, дистальных каналов верхних небных и нижних больших коренных зубов, каналов в многокорневых зубах с расположением корней близко друг к другу, в малых коренных зубах со сложной анатомией.

В «System B» существует 5 вариантов конусности плаггеров: 0,04, 0,06, 0,08, 0,10 и 0,12. Чаще всего в апикальной части канала используют плаггер конусности 0,06, поскольку начиная с неё, можно получить коническое расширение, достаточное для проведения адекватной ирригации и обтурации системы каналов.

Кроме этого, конусность 0,06 даёт минимальное пространственное искажение узких искривленных каналов в отличие от инструментов с большей конусностью, которые предпочтительны в прямых каналах с незначительным искривлением.

Подбирают плаггер исходя из конусности канала, полученной при обработке канала Ni-Ti-инструментами. Вводят его во влажный канал на максимальную глубину погружения и фиксируют её с помощью резинового стоп-отметчика. Определяют длину с помощью линейки. Для того чтобы избежать соприкосновения разогретого плаггера со стенками канала, устанавливают стоп-отметчик на 1 мм короче.

Припасовывают гуттаперчевый штифт в апикальной части канала. Для пломбирования канала с помощью «System B» используют нестандартные (конусные) гуттаперчевые штифты.

Кончик штифта соответствует № 20 или 25 по стандартам ISO. Штифт подбирают исходя из созданной конусности в апикальной части канала. Определяют размер физиологического сужения с помощью погружённого на рабочую длину К-файла (мастер-файла). В соответствии с размером мастер-файла верифицируют (калибруют) гуттаперчевый штифт с помощью линейки-калибратора.

После этого припасовывают штифт во влажном канале с гипохлоритом натрия, при этом штифт плотно прилегает в апикальной области и зоне физиологического сужения. На этом этапе делают рентгенологический снимок для контроля припасованного штифта. Штифт должен не доходить 0,5-1 мм до рентгенологической верхушки зуба. Обрезают гуттаперчевый штифт на 0,5-1 мм короче начальной длины, чтобы получить дополнительное пространство для конденсируемой разогретой гуттаперчи и предотвратить избыточное выведение пломбировочного материала за верхушку зуба.

Высушивают канал. Вносят смазанный минимальным количеством силера штифт в канал и равномерно распределяют цемент по стенкам. На приборе «System B» выставляют режим «Use» и «Touch», температуру 200 °С и силу тока 10 мкА. При правильной адаптации штифта за верхушкой зуба будет только силер, что свидетельствует об отсутствии опилок в просвете канала. Гуттаперчевый штифт обрезают разогретым плаггером на уровне устья канала и конденсируют. Существуют ручные плаггеры из нержавеющей стали № 1 (с конусностью 0,06 и 0,08) и № 2 (с конусностью 0,10 и 0,12). Ручным плаггером № 2 (широким торцом) конденсируют размягченную гуттаперчу. Плаггер «System B» в холодном состоянии устанавливают в устье канала. Активируют наконечник прикосновением к пружине и равномерно продвигают горячий плаггер сквозь гуттаперчу в апикальном направлении в течение 3 с. Отпускают пружину, при этом продолжают погружение в апикальном направлении до стоп-отметчика. Время движения не должно превышать 4-5 с для предотвращения перегрева тканей зуба и периодонта. В этот момент заполняют все дополнительные и латеральные каналы. Если за 3 с нагревания плаггер не доходит более 1 мм до стоп-отметчика, необходимо подождать 3-5 с, чтобы плаггер остыл. Затем его активируют на 1 с. Если достигают стоп-отметчик за 2 с, следует прекратить нагрев инструмента, так как этого будет достаточно для полного разогрева гуттаперчи. Плаггер не должен касаться стенок канала в нагретом состоянии.

В течение 10 с поддерживают апикальное давление плаггером «System B» для предотвращения возникновения пор, которые образуются при остывании гуттаперчи. Затем активируют разогрев плаггера на 0,5 с для отделения его от гуттаперчи в апикальной части канала. С поворотом на 90° выводят плаггер из канала с хвостовой частью штифта. Соответствующим ручным плаггером № 1 конусности 0,06 «Fine» (F) конденсируют разогретую за полсекунды гуттаперчу в канале во избежание возникновения пор.

Если хвостовая часть гуттаперчевого штифта осталась в канале, её извлекают с помощью «H-file». Поскольку к этому моменту гуттаперча в зоне разделения уже остыла и дала усадку, возможно образование пор. Для устранения усадки вносят нагревающий плаггер «System B» в холодном состоянии до контакта с гуттаперчей и активируют нагрев в течение 0,5 с. Конденсируют разогретую гуттаперчу ручным плаггером № 1 конусности 0,06.

Подбирают по конусности гуттаперчу и плаггер для окончательного пломбирования свободного пространства канала. Смазанный небольшим количеством силера гуттаперчевый штифт размещают в канале и равномерно распределяют силер по стенкам.

Выставляют на приборе «System B» температуру 100 °С, силу тока 10 мкА. Включают плаггер на 0,5 с и погружают с равномерным усилием в гуттаперчевый штифт. Ждут 5 с, поддерживая апикальное давление, затем с лёгким усилием поворачивают плаггер для отделения его от гуттаперчи. Кратковременная работа в режиме низкой температуры предотвращает прилипание гуттаперчи к плаггеру, в результате чего штифт полностью остается в канале.

В средних и широких каналах припасовывают следующий (ещё один или несколько) гуттаперчевый штифт в свободное отверстие, оставшееся после выведения плаггера.

Выставляют на приборе «System B» температуру 250 °С и обрезают избыток гуттаперчи в устье канала. Ручным плаггером № 2 с широким торцом конденсируют гуттаперчу на 2 мм ниже уровня устья.

Системы «Обтура I» и «Обтура II» - системы для нагнетания в каналы горячей гуттаперчи (рис. 6-69, см. @). Гуттаперчу для пистолета «Обтура II» производят в виде брусков двух различных вязкостей. Их помещают в разогретую инъекционную систему, размягчают при температуре 180-200 °С и вводят в канал через гибкие иглы (размерами 20 и 23).

На начальном этапе обтурации канала выбирают плаггер «System B», который не достигает на 3-5 мм (в среднем на 4 мм) рабочей длины. Подбирают гуттаперчевый мастер-штифт, конусность которого соответствует конусности сформированного канала, его кончик отрезают так, чтобы диаметр его соответствовал диаметру апикального отверстия. Штифт вводят в канал, и проводят рентгенографию. Если штифт припасован правильно, канал можно пломбировать на рабочую длину с небольшим количеством силера.

Основание мастер-штифта отрезают у устья канала разогретым плаггером «System B» и конденсируют ручным плаггером из нержавеющей стали. Плаггер «System B» ставят на устье канала, активируют с помощью касания к пружине и проводят через всю толщу гуттаперчи в канале одномоментно, не прерываясь и не доходя на 2 мм до точки заклинивания. Поддерживают апикальное давление в течение 5 с, чтобы предотвратить случайное выведение из канала всего гуттаперчевого штифта, активируют пружину в течение 1 с и выводят из канала с частью гуттаперчи в верхних ²/₃ канала. Процедуру заканчивают ручным Ni-Ti-плаггером - уплотняют гуттаперчу перед тем, как она полностью затвердеет.

После уплотнения гуттаперчи в апикальной трети остальная часть канала остается пустой. Это пространство должно быть запломбировано или штифтом, или самое оптимальное - системой «Обтура». Для этого необходимо предварительно разогреть нагревательный элемент до 200 °С, ввести брусок гуттаперчи, изогнуть иглу и ввести в канал до места контакта с апикальной массой. Активируют систему «Обтура» и нагнетают гуттаперчу, позволяя ее массе постепенно выталкивать иглу. Когда пространство канала заполнено полностью, конденсируют гуттаперчу в устье канала, используя ручной плаггер «System B» с верхушкой из нержавеющей стали. Для подтверждения результатов проводят контрольную рентгенографию.

Система «Elements obturation unit 2» - разработка компании SybronEndo. Новый прибор для предсказуемого, качественного и быстрого пломбирования всей системы канала независимо от его анатомических особенностей. Сочетает в себе наконечник для аналогичной системы «System B» и первого картриджного «Экструдер», благодаря этому пломбирование канала от начального этапа («down pack») до конечного («back fill») можно проводить с помощью одного прибора и без дополнительных затрат.

Прибор позволяет пломбировать каналы как термопластифицированной гуттаперчей, так и синтетическим заменителем на адгезивной технике. Имеет следующие режимы работы: пломбирование апикальной части («down pack»); пломбирование оставшейся части («back fill »); термопульпарный тест («hot pulp test»); коагулятор («cautery») - имеет три типа насадок (прямую, обратную и под углом 30°). Система имеет 2 наконечника: «System B» и «Экструдер».

Это наконечник с красной маркировкой, предназначенный для пломбирования канала методом непрерывной волны («down pack»), обеспечения мгновенного разогрева и охлаждения кончика нагревающего плаггера с точным контролем температуры и времени, электрокоагуляции слизистой оболочки в полости рта, уточнения реакции пульпы на горячее - термопульптеста. Наконечник имеет автоматический таймер, который контролирует время нагревания и снижает риск перегрева окружающих тканей. Стандартные настройки приборов имеют возможность дополнительной коррекции - обеспечивают дополнительные режимы для различных этапов пломбировки. Сенсорные кнопки оснащены тотальным сигналом во время активации. Наконечник во время работы имеет светодиодную индикацию (синий свет).

При подготовке к работе наконечника «System B» (с красной маркировкой) устанавливают защитный металлический кожух на наконечник, совмещают в одну линию направляющие кожуха и наконечника, а затем плавным движением задвигают кожух на наконечник до щелчка.

Следующий этап - установка насадки на наконечник «System B». Плаггеры для системы «Elements obturation unit 2», в отличие от предыдущих моделей, имеют шестигранную часть, которая позволяет легко фиксировать его в одной из шести позиций. Плаггеры нового дизайна можно использовать для предыдущих моделей приборов, предназначенных для выполнения метода непрерывной волны, - «System B» или «Tough&Heat». Предыдущие системы плаггеров не рекомендовано использовать для работы с «Elements obturation unit 2». Активировать прибор можно нажатием основной кнопки на самом приборе или удержанием кнопок на любом из наконечников в течение 2 с. В момент включения прибора на дисплее одновременно загораются все жидкокристаллические индикаторы, затем на дисплее отображаются последние настройки, по которым осуществлялась работа прибора.

Для работы нажимают кнопку избранного режима работы: для пломбирования апикальной части канала - «Down Pack», для пломбировки оставшейся части канала - «Back Fill», термопульптестер - «Hot Pulp Test» или коагулятор - «cau-tery». После выбора режима работы на дисплее появляется соответствующий режиму настройки значок индикатора и показатели температуры. При несоответствии насадки выбранному режиму на дисплее высвечивается символ, и прибор не будет работать до момента корректировки режима работы или замены насадки (что автоматически обеспечивает электросенсор, находящийся в приборе). При использовании поврежденной или изношенной насадки на дисплее также появится этот символ.

При необходимости в любом режиме работы стандартную настройку температуры можно изменить с помощью кнопки (шаг составляет 5 °С). При удержании кнопки в течение 2 с происходит ускоренная смена показателей температуры, а при удержании ее в течение 4 с показатели температуры вернутся к первоначальному режиму. Последнее значение температуры сохраняется до тех пор, пока его не изменят вручную или не вернут к стандартным настройкам. Если во время работы до выключения прибора используют кнопку другого режима настройки, то прибор остается в последнем выбранном стандартном режиме и не сохранит изменение температуры.

Активация наконечника «System B» происходит при нажатии и удержании кнопки наконечника. Плаггер нагревается мгновенно, при этом загорается светодиод наконечника и на экране появляется обозначение соответствующего режима. Плаггер остается нагретым только при нажатой кнопке. Для предотвращения перегрева длительность процесса нагревания в каждом режиме ограничена. Для увеличения времени нагревания (дольше, чем установлено стандартом) необходима дополнительная активация наконечника.

Плаггеры для разогрева гуттаперчи в канале позволяют выполнить манипуляцию быстро, безопасно и с предсказуемым эффектом. Это стало возможным благодаря конструктивным особенностям, которые обеспечивают нагрев только самого кончика плаггера во время активации наконечника и такое же быстрое его охлаждение.

Нагревающие плаггеры имеют заданную конусность и при необходимости легко изгибаются, что позволяет одновременно с разогревом гуттаперчи конденсировать ее во всех трех направлениях, включая дельты и боковые каналы. Они мгновенно разогреваются до высокой температуры и быстро остывают, что делает манипуляцию максимально безопасной. Встроенный таймер обеспечивает дополнительный контроль и помогает избежать перегрева тканей зуба и самого плаггера. Новые плаггеры имеют такие же размеры, что и плаггеры «System B», но проще и быстрее фиксируются в наконечнике.

Наконечник с желтой маркировкой («Экструдер») предназначен для окончательного пломбирования канала («back fill») методом вертикальной конденсации с помощью одноразовых картриджей, имеющих специальную иглу для введения разогретой гуттаперчи в пространство канала. Особенности: 3 режима скорости экструдера; точный контроль времени; точный контроль температурного режима. Наконечник экструдера имеет механический определитель количества оставшейся гуттаперчи в картридже. «Экструдер» автоматически прекращает работу до того, как картридж опустеет. Иглы картриджей имеют специальный изгиб для более удобного введения материала и калибр 20, 23 и 25 с цветовой кодировкой силиконового шарика поршня.

Тип материала: гуттаперча или «Рил Сил» определяют по цветовой маркировке пластикового корпуса картриджа. Для каждого типа пломбировочного материала существует свой режим.

Работа наконечником «Экструдера» также состоит из нескольких этапов. Сначала устанавливают защитный металлический кожух на наконечник «Экструдер» (с желтой маркировкой). Необходимо совместить в одну линию направляющие кожуха и наконечника, а затем плавным движением задвинуть кожух на наконечник до щелчка.

Картридж широкой частью вставляют в наконечник и поворачивают на четверть оборота по часовой стрелке для фиксации. Пластиковые фиксаторы картриджей имеют цветовую кодировку для маркировки обычной и синтетической («Рил Сил») гуттаперчи. Для перевода прибора в режим работы соответственно цветовой маркировке на панели нажимают кнопку до появления на дисплее значка индикатора необходимого режима. Режим работы с синтетической гуттаперчей обозначен на экране дисплея символом «S», режим работы с термопластифицированной гуттаперчей не маркирован (чистое поле экрана).

После этого устанавливают необходимую скорость «Экструдер». Экран дисплея показывает выбранный режим. При появлении двух стрелок на экране дисплея можно пользоваться двумя скоростями. Ближайшая к картриджу кнопка наконечника включает максимальную скорость, при этом загорается голубой светодиод. Кнопка, расположенная ближе к проводу, активирует зеленый светодиод индикатора наконечника - среднюю скорость; при необходимости (с помощью нажатия и удержания кнопки) можно задать режим очень медленной скорости выведения гуттаперчи. В этом случае на экране дисплея появится значок, и обе кнопки наконечника будут запускать выведение гуттаперчи только в очень медленном режиме.

Активацию наконечника «Экструдер» проводят нажатием кнопки на приборе или кнопки наконечника. Значок индикатора последовательно появляется на экране во время предварительного разогрева, который занимает 45 с. Значок индикатора на экране будет заполняться по мере разогревания картриджа. Завершение процесса нагревания обозначают одновременным присутствием на экране значков. Температуру поддерживают для термопластифицированной гуттаперчи в течение 15 мин, для синтетической гуттаперчи - в течение 5 мин. После этого нагреватель выключается, на экране (дисплее) исчезает символ температуры, и наконечник не будет работать без повторной активации процесса разогрева. Значок термометра отслеживает фактическую температуру. Процесс нагревания можно активировать в любой момент нажатием на кнопку прибора или путем активации кнопки наконечника «Экструдер». При нажатии на кнопку во время нагревания процесс разогрева прекращается.

С началом работы мотора наконечника «Экструдер» загорается диодный индикатор на наконечнике и появляется значок на экране дисплея. Перед введением иглы картриджа в канал необходимо подождать 1-2 с до заполнения иглы разогретым материалом.

После этого иглу вводят в канал и проводят обтурацию. До того как картридж опустеет, «Экструдер» прекратит работу. При этом поршень картриджа автоматически оттянется назад, и на дисплее появится значок индикатора пустого картриджа. Наконечник имеет механический определитель количества оставшейся гуттаперчи в картридже.

Для замены ещё не израсходованного до конца картриджа необходимо нажать кнопку, которая осуществляет движение поршня назад (для предотвращения избыточного выведения гуттаперчи). В это время на экране появляются соответствующие значки. Когда картридж становится пустым, поршень возвращается автоматически. Для удаления картриджа сначала фиксируют ключ, затем поворачивают его на четверть оборота против часовой стрелки, после чего картридж свободно удаляют.

Для пломбирования свободной части канала выбирают режим «Back Fill» нагрева картриджа «Экструдера». Активируют нагрев картриджа. После того как игла картриджа заполнена материалом, она погружается в канал до контакта с гуттаперчей в апикальной части канала. Иглу удерживают в этом положении 3-5 с, для того чтобы разогреть поверхность материала в апикальной части, а пломбировочный материал в канале составлял один гомогенный блок. Активируют «Экструдер», при этом пломбировочный материал начнет заполнение свободного пространства канала, и игла по мере заполнения будет постепенно выталкиваться наружу. Пломбирование завершают на уровне устья канала. После выведения иглы из канала гуттаперчу конденсируют ручным плаггером в устьевой части канала.

Система «MicroSeal» (рис. 6-70, см. @) - система для трёхмерной обтурации каналов термопластифицированной гуттаперчей с помощью специального вращающего инструмента «MicroSeal Condenser».

Система включает печку для разогрева картриджей с термопластической гуттаперчей и специальный машинный инструмент «MicroSeal Condenser». Скорость наконечника для работы этой системой составляет 7000-10 000 об/мин. Время работы на пломбирование одного канала - 3-5 с. Разогрев гуттаперчи до максимальной рабочей температуры - 45 с.

Печка «MicroSeal» работает от сети. Она нагревается в течение 1 мин, разогрев картриджа занимает 1/2 мин, необходимая температура 60-80 °С поддерживается.

Вращающийся «Ni-Ti-Condenser» представляет собой машинный Ni-Ti-инструмент формы обратной спирали, что позволяет одновременно и вводить, и конденсировать гуттаперчу. При вращении грани инструмента подобно лопастям нагнетают разогретую гуттаперчу в апикальном направлении.

«MicroSeal Spreaders» - спредеры двух типов (ручные и машинные) позволяют равномерно распределять конденсирующее давление на гуттаперчевый мастер-штифт, в том числе и в изогнутых каналах, для того чтобы обеспечить герметичное прилегание штифта к апикальному отверстию. Позволяет проводить окончательное пломбирование канала.

В системе «MicroSeal» применяют термопластифицированную гуттаперчу двух видов: в картриджах (с преобладанием α-фракции) и гуттаперчевые штифты с заданной конусностью (в определенном соотношении α- и β-фракций).

Инъектор служит для фиксации картриджа и удобного нанесения разогретой гуттаперчи на компактор.

Техника работы системой «MicroSeal» следующая. В обработанный канал, готовый к пломбированию, вводят гуттаперчевый штифт, но конусность его должна быть меньше конусности канала в апикальной части. Например, если конусность апикальной части канала составляет 0,06, то мастер-штифт используют с конусностью 0,04 или 0,02. Далее проводят конденсирование мастер-штифта в апикальном направлении к одной из стенок канала обычно ручным спредером (методом латеральной конденсации), но можно применять и машинный, поскольку он позволяет не только сконденсировать гуттаперчевый штифт в канале, но и за счет трения размягчает гуттаперчу, распределяя ее по стенкам канала.

Картридж с гуттаперчей фиксируют в инъекторе и помещают в печку для разогрева на 0,5 мин. Затем в угловой наконечник вставляют компактер, и устанавливают нужную скорость вращения. На компактер наносят разогретую гуттаперчу из картриджа, после этого вносят его в свободное пространство канала (между штифтом и стенками канала), включают наконечник, и удерживают компактер в канале в течение 3-5 с. Затем выводят его по спирали из канала.

В результате получают гомогенно запломбированный канал.

Обтурация корневых каналов, обеспечивающая долговременную защиту эндодонта от патогенных микроорганизмов, - определяющий фактор успеха эндодонтического лечения.

Появившийся в 2005 г. «BeeFill» значительно облегчил процесс пломбирования корневых каналов термопластифицированной гуттаперчей (рис. 6-71, см. @«BeeFill Pack»,предназначенный для разогрева и проведения этапа вертикальной конденсации (рис. 6-72, см. @). Сочетание этих двух аппаратов обеспечивает осуществление процесса заполнения корневого канала горячей гуттаперчей так, чтобы достичь максимальной плотности гуттаперчи в канале, максимального проникновения гуттаперчи в самые узкие каналы, а также в дополнительные и латеральные каналы.

«EndoTwinn» - многофункциональный аппарат с функцией вибрации (рис. 6-73, см. @). Предназначен для вертикальной термоконденсации гуттаперчи. Сходен с системой «Elements obturation unit 2». Возможен выбор между поочередным нагреванием и вибрацией.

Депофорез гидроксида меди-кальция. Депофорез гидроксида меди-кальция применяют для лечения зубов с при труднодоступных и со сложной анатомией каналов. Депофорез высокоэффективен и при гранулемах и радикулярных кистах. Метод основан на особых бактерицидных и физико-химических свойствах водной суспензии гидроксида меди-кальция. Слабый ток и новый препарат гидроокись меди-кальция, обладает стерилизующей силой (профессор А. Кнаппвост). Противопоказания к использованию депофореза:

Основания к повторному эндодонтическому вмешательству:

Цель повторного лечения неадекватно запломбированных каналов - устранение инфекции и предотвращение реинфицирования (Beer, Baumann, 1994). Показания к повторному лечению эндодонтически леченных зубов:

Эндодонтические ошибки, связанные с неадекватной инструментальной обработкой, удалением микробной инфекции или обтурацией корневых каналов, часто вызваны небрежностью врача, неправильным пониманием концепций лечения или применением токсичных материалов, а также незнанием топографии зуба, недостаточным и неадекватным рентгенологическим контролем.

Система корневых каналов зубов может быть чрезвычайно сложной. Латеральные и дополнительные каналы открываются главным образом после ирригации.

Необнаружение основных каналов или апикальных ответвлений - наиболее частая ошибка эндодонтического лечения. В ходе эндодонтического лечения необходима рентгенография в орторадиальной и эксцентричной проекциях, что позволяет получить более полное представление об анатомии зуба.

При удалении дентина в поиске каналов необходимо помнить, что каналы всегда располагаются в корнях симметрично. С особой осторожностью следует работать вблизи бифуркации, и особенно в опасной зоне выраженных линий устья, например в дистальной области медиального корня нижнего моляра или медиально-щёчного корня верхнего моляра.

Самую глубокую часть полости следует тщательно проверить на наличие жидкости или изменение цвета. В местах расположения каналов дентин темнее, чем на других участках; кроме того, в области канала часто выделяется жидкость из пульпы. В случае кальцифицированного канала пятно зачастую оказывается белым. Можно также воспользоваться красителями.

При возникновении кровотечения следует подвергнуть канал внимательному и тщательному изучению. Необходимо немедленно, оставив файл на месте, сделать рентгеновский снимок в медиальной и дистальной проекциях, чтобы выяснить, нет ли перфорации.

Очень важное звено в эндодонтии - создание прямолинейного пути от начальной полости и устья к верхушке корня.

После обеспечения доступа полость обязательно должна быть расширена в достаточной степени. Создание нужного контура и начальное раскрытие проводят через эмаль и дентин, повторяя контуры I класса. Препарирование канала через слишком маленькую полость фактически предопределяет неадекватность очистки и возможность перфорации.

Перфорация коронковой части полости зуба связана с направлением бора, не соответствующего оси зуба, а также плохим знанием анатомии зубов. Перфорация в области бифуркации чаще встречается в нижних молярах, возможна без правильного представления о глубине полости зуба. Дно пульпарной камеры в многокорневых зубах часто темнее окружающего дентина и может иметь бороздки, соединяющие устья каналов.

Ступенчатость в апикальной трети корня связана с недостаточным удалением нависающих треугольников в устье, что приводит к отклонению файла и перфорации корня. Отсутствие прямого доступа к устьям корневых каналов приводит к перфорации в зоне максимальной кривизны при «выпрямлении» канала.

Надо помнить о необходимости использования коффердама, чтобы не допустить перфорации, не пропустить каналы, не подвергнуть канал воздействию десневой жидкости и слюны.

Если при раскрытии полости зуба каналы не обнаруживают там, где предполагалось, для предотвращения чрезмерного удаления тканей зуба и перфорации можно получить два дополнительных рентгеновских снимка под разными углами помимо ранее сделанных снимков. Если рентгенограмма выявляет несимметричное расположение обнаруженных в корнях каналов, это означает наличие ещё одного канала, который должен быть обнаружен. Зачастую второй канал ответвляется от основного канала несколькими миллиметрами ниже дна полости зуба. Если и эти рентгенограммы не позволяют точно определить местоположение каналов, лучше удалить все коронковые реставрации. Иногда следует снять протез.

Если проводить рентгенографию под тремя нужными углами (снимки в щёчной, медиальной и дистальной проекциях), легко оценить размер, расположение, степень кальцификации и изгиб корневых каналов. Важно отметить, что изгиб каналов можно оценить только по медиальному и дистальному снимкам. На щёчном и лингвальном снимках изгиб каналов не виден (за исключением того случая, когда зуб повернут); следовательно, необходимо предполагать наличие изгиба даже в том случае, когда на рентгенограмме канал выглядит прямым.

При наличии кариозного поражения ниже уровня десны контуры зуба могут быть скрыты вследствие врастания мягких тканей в полость. Сформированный полип может замаскировать истинную топографию щёчно-язычного и медиально-дистального размера зуба. Каналы в корнях располагаются симметрично. Точное определение центра зуба после удаления гиперпластической ткани должно обеспечить наилучшие результаты поиска каналов.

Неправильное определение рабочей длины и неуточнение её во время работы в канале инструментами приводит к «проваливанию» инструмента за верхушку зуба (т.е. к чрезмерному расширению апикального отверстия). В таких случаях формируют апикальный упор инструментами на 2 размера больше апикального отверстия, проводят обтурацию корневого канала без вертикального давления. Предполагаемая глубина, которую нужно достичь для обнажения пульпы, должна быть определена в ходе предварительной оценки с помощью рентгенограмм, полученных до начала вмешательства.

Избыточное расширение канала в средней трети либо на внутренней кривизне корня получается при недооценке кривизны корней и работе без создания рабочего изгиба инструмента. При этом можно создать дополнительный уступ в канале и изменить его форму.

Основные ошибки в эндодонтической практике: плохой доступ к корневым каналам; необнаружение основных каналов или апикальных ответвлений; слишком большое расширение канала без придания нужной формы; изменение формы канала и месторасположения апикального отверстия; избыточное расширение канала в средней трети либо на внутренней кривизне корня; образование апикального дополнительного уступа; чрезмерное расширение апикального отверстия; фрактура инструмента в канале; перфорация стенки, дна полости, корня; вертикальный перелом корня; недопломбированный канал; негомогенно запломбированный канал; выведение материала за верхушку зуба; некачественная герметизация устьевой части канала; блокада апикального отверстия дентинными опилками; проталкивание детрита за верхушку зуба; механическая и медикаментозная травма периодонта (сопровождается подкожной эмфиземой и др.); выведение гуттаперчевого штифта, пасты за верхушку зуба; продольный перелом корня; окрашивание коронки. Они обусловлены различными особенностями в каждой конкретной ситуации, а также диагнозом и частично рассмотрены в соответствующих главах (см. гл. 12, 13).

Следует особо остановиться на инструментальном обеспечении повторного лечения («ретритмента») и прежде всего отломе эндодонтических инструментов в каналах. Облом ручных и машинных инструментов с конусностью 0,02 - ошибка, в некоторых случаях поправимая. Ni-Ti-инструменты при отломе расклинивает в каналах, и они закрывают весь просвет, при попытке пройти канал пружинят. Если инструмент невозможно достать, надо постараться пройти канал рядом и запломбировать до верхушки. Для этого используют системы «Meitrac», «Достань ВСЁ ! », «Removal system», систему для извлечения штифтов «Ruddle post Removal Systemu» и др.

Существуют две основные причины фрагментации инструмента:

Предпосылки, приводящие к поломке инструментов:

Для профилактики переломов эндодонтических инструментов необходимо придерживаться определенных приемов:

Фрагменты инструментов, сломанных в канале, необходимо удалять во всех случаях, когда это возможно. Стальные фрагменты современных инструментов относительно инертны, в то же время фрагменты серебряных штифтов корродируют, поэтому они подлежат обязательному удалению.

Существует несколько методик для устранения обломков эндодонтических инструментов из корневых каналов, но в любом случае врач обязан поставить в известность пациента о возможных осложнениях (перфорации, обострения хронического воспаления и т.д.).

Перед тем как приступить к удалению обломка, следует определить тип инструмента и его положение в канале. Обломки гибких каналонаполнителей легче обойти и удалить из канала, чем обломки файлов и пульпоэкстракторов. Чем ближе к коронковой части зуба находится обломок, тем больше вероятность его успешного удаления.

Если инструмент был сломан в результате грубых и сильных манипуляций, то вероятность его извлечения невысока из-за высокого сцепления с дентином. Если же перелом произошел из-за изношенности инструмента, то сила сцепления с дентином невелика, и вероятность успешного извлечения повышается.

Самый распространенный метод устранения последствий перелома инструментов - попытка пройти вдоль обломка файлом после предварительной обработки проходимой части канала раствором ЭДТА.

Для введения ЭДТА канал необходимо расширить с помощью бора «Gates Glidden» до отломка, затем канал высушивают и помещают раствор ЭДТА на 5 мин. Затем файлом № 10 со слегка изогнутым кончиком входят в канал и легким усилием в сторону верхушки зуба вращают на четверть оборота, пока кончик инструмента не попадет между стенкой канала и обломком инструмента. Постепенно расширяя таким образом образовавшееся пространство, можно пройти вдоль сломанного инструмента. Для дальнейшего расширения канала используют новый файл № 10, но с удалённым острым кончиком для уменьшения опасности перфорации. Если манипуляция прошла успешно, дальнейшее расширение канала проводят файлом следующего размера, и когда канал достигнет необходимой рабочей длины и диаметра, канал пломбируют обычным способом, но обязательно с применением гуттаперчи.

Помимо описанного выше метода прохождения вдоль обломка, существуют методы извлечения фрагмента инструментов. Несмотря на различие методик, все они направлены на безусловное удаление фрагментов сломанных инструментов из канала зуба. Большинство этих методов подразумевают использование различных ультразвуковых инструментов («UT-4», «EMS» с насадками «RT1», «RT2», «RT3»), цель которых состоит в расшатывании и смещении отломков в коронковом направлении.

«Meitrac» - современная система для точного захвата, быстрого и контролируемого удаления фрагментов инструментов. Система построена таким образом, что позволяет удалять отломки инструментов различных диаметров и различного назначения.

Работа данной системы основана на использовании прецизионного зажимного патрона, обеспечивающего простой и надежный зажим обломка в канале (рис. 6-74, см. цв. вклейку). Обломок, который необходимо удалить, открывают с помощью трепана. Трепан имеет форму трубки с вентиляционными отверстиями и за счет малых размеров легко проникает в канал. После формирования доступа и обнажения трепаном части обломка в канал вводят экстрактор, насаживают на инструмент, захватывают его и осторожно выводят из канала. При выборе экстрактора учитывают диаметр находящегося в канале инструмента (по специальной таблице), что облегчает практическое применение. При работе с трепаном необходимо охлаждение физиологическим раствором. До и после применения системы необходимо контрольное рентгенологическое исследование. Следует обращать внимание на осторожное и минимальное усилие при работе с трепаном, необходимо избегать перекосов и образования стружек. Система обеспечивает оптимальное сохранение тканей зуба, инструменты легки в использовании, позволяют постоянно контролировать ход манипуляции.

Система «IRS» состоит из двух частей: трубчатый зонд с ручкой из термостойкого материала и центрального фиксирующего штифта с винтом (рис. 6-75, см. цв. вклейку). Принцип работы этой системы состоит в следующем (рис. 6-76, см. цв. вклейку):

Форма выпуска:

Инструменты «IRS» многоразового пользования. Стерилизацию осуществляют автоклавированием при температуре 121 °С в течение 30 мин.

Принцип работы экстрактора «Del Zotto» заключается в наличии на конце инструмента гибкой пружины, зажимающей обломок в канале (рис. 6-77, см. @). Экстрактором «Del Zotto» можно работать в сильно искривленных каналах. В набор входят 6 инструментов разных размеров: от 20 до 60.

Методика работы следующая: создают доступ к обломку инструмента с помощью Гейтсдриля и ультразвуковых методов; проворачивая экстрактор по часовой стрелке, конец экстрактора устанавливают над обломком; движением против часовой стрелки фиксируют экстрактор на отломанном фрагменте инструмента; медленно извлекают экстрактор вместе с обломком.

Этот набор инструментов состоит из трепанов различной длины и диаметра, которые используют для разрыхления материала вокруг обломка инструмента, чтобы этот обломок можно было без труда вытащить маленьким пинцетом. Однако применение метода ограничено в случае искривлённых либо узких каналов, к тому же сильное расширение канала ослабляет ткани корня и может привести к перфорации.

Система представляет набор канюль, насаживающихся на специальную ручку. Принцип действия:

Метод с трубочкой и файлом «Hedstroem» описан Suter (1998) используют для удаления объектов из корневого канала. Сначала создают пространство вокруг верхушки объекта, который следует удалить. Затем на объект надевают трубочку и оба извлекают с помощью файла «Hedstroem». Эта техника была описана для удаления обломков инструментов, но она хорошо применима и для удаления более мягких материалов, таких, как серебряные штифты.

Сложно проводить повторное лечение, если штифт устойчиво фиксирован цементом. Лучше всего работать с использованием микроскопа. Под микроскопом исследуют наличие полости вдоль штифта. Для размягчения цемента следует использовать «Endosolve» или хлороформ. Инструменты «Flexofile» создают пробный проход вдоль штифта и обходят его. Пройдя файлом размер 10 вдоль штифта, можно перейти к файлу большего размера («Flexofile» размером 15 и 20), используя систему «Endosonics», чтобы ослабить штифт. После разрушения цемента путем вращательного движения штифт извлекают из канала, ухватив за верхушку щипцами «Steiglitz». Непрямой поток ультразвука можно направить к кончикам щипчиков.

Иногда прибегают к технике секционного удаления серебряного штифта. Корневой канал расширяют в коронковом направлении от штифта традиционными вращающимися Ni-Ti-инструментами или борами «Gates Glidden». В канал вводят растворитель, тонким «Flexofile» обходят обломок. Для создания пространства вдоль штифта можно также воспользоваться системой «Endosonics». Как только пилотный проход создан, ультразвуковая ирригация и система «Endosonics» вытолкнут обломок штифта.

Для извлечения фрагментов эндодонтических инструментов из каналов также используют эндодонтические зажимы различной формы и размеров, однако применение этих инструментов возможно только при расположении обломков в коронковой либо в верхней части корневого канала, под визуальным контролем (рис. 6-78).

Рис. 6-78. Эндодонтические зажимы: а - 6-340 «Stieglitz» 5 1/4», щипцы 45 для удаления фрагментов; б - 6-350 «Peets» 4 3/4», щипцы для удаления штифтов и инструментов из канала; в - 66-660 4 3/4», щипцы с желобком; г - 7-20 «Halsted» 5», москиты угловые 45

Если зуб был восстановлен коронкой с фиксацией на штифте, при необходимости повторного лечения корневых каналов вначале нужно снять коронку и удалить штифт. После снятия коронки лучше видно строение зуба и проще создать доступ к корневым каналам, легче обнаружить вертикальный перелом зуба, определить распространенность кариозного процесса (Стабольз, Фридман, 1988), а также выполнить рентгенографию на предмет наличия перфорации или деструкции в области устьев каналов и правильности установки штифта.

Реставрация зуба штифтово-культевой конструкцией ослабляет ткани зуба, поэтому при удалении такой реставрации существует риск перелома зуба. Удаление винтового штифта обычно менее опасно. Риск перелома зуба возрастает пропорционально увеличению площади контакта штифта с тканями зуба. С помощью ультразвука можно ослабить адгезию штифта к стенкам канала, что значительно облегчает его удаление. Цемент, фиксирующий штифт, разрыхляют острым ультразвуковым скалером. Применение алмазных или твердосплавных боров противопоказано.

Для эффективнго удаления штифтово-культевых конструкций применяют инструменты, специально разработанные для этих целей. После удаления штифтовой конструкции нужно исследовать устья корневых каналов с помощью увеличительных стёкол или операционного микроскопа. Необходимо также тщательно осмотреть дно полости на предмет выявления линии перелома, свидетельствующей о том, что при удалении штифта произошел вертикальный перелом зуба, что значительно снизит процент успеха предстоящего лечения. При отсутствии перелома зуба проводят эндодонтическое лечение корневых каналов.

Успех распломбирования каналов, заполненных гуттаперчей, зависит от качества ранее проведенной конденсации, глубины пломбирования и кривизны канала. Для этого рекомендуют установить файл над входом в канал и начать его вращение. Гуттаперча разогревается, начинает как бы «тянуться» за файлом. Чтобы ускорить процесс распломбирования, можно применить «растворитель» - эвгенол или препарат, его содержащий. Гуттаперчу в коронковой части канала размягчают и удаляют разогретым зондом. Затем часть гуттаперчи на глубине 3 мм высверливают. Если вход в канал затруднён, целесообразно его расширить, используя «IntroFile» - устьевой файл из системы «FlexMaster» - или другим инструментом для расширения устьев корневых каналов. Работая в коронковой трети канала, «IntroFile» экономно раскрывает доступ в канал, позволяет избежать формирование ступенек, а следовательно, в дальнейшем появляется возможность не истончать стенки канала в процессе создания формы. В случае, если канал запломбирован фосфат-цементом, целесообразно распломбирование его инструментами системы «FlexMaster».

После создания пространства в канал вводят солвент - вещество, размягчающее гуттаперчу. Гуттаперчу растворяют только в тех случаях, когда она плотно конденсирована и отсутствует выведение материала за верхушку корня. Размягченную гуттаперчу удаляют Н-файлами.

Эффективный растворитель гуттаперчи - хлороформ, но несколько лет назад этот препарат был помещен в группу возможных канцерогенов. Однако, если хранить хлороформ в шприцах, его негативное воздействие на врача значительно снижается, и он относительно безвреден (Аллард, Андерсон, 1992). Галотан и эвкалиптол обладают практически столь же хорошей способностью растворять гуттаперчу, как и хлороформ.

Если при пломбировании по технологии единичного штифта канал плохо отпрепарирован и штифт не входит на всю рабочую длину, хотя и плотно прилегает в коронковой части, то силер между штифтом и стенками канала часто рассасывается из-за проникновения бактерий, что приводит к образованию пустот. Такие штифты обычно легко удалить зажимом.

В процессе инструментальной обработки канала в технике сrown down штифт удаляют благодаря расширению канала в коронковой части с использованием ротационных систем с острыми режущими краями.

В процессе препарирования канала Ni-Ti-инструментами удаляют гуттаперчу и, чтобы удалить штифт, не повредив его, можно осторожно пройти файлом рядом с ним. При попытке вывести инструмент последний потянет за собой штифт.

Файл «Endosonic» (размер 15 по ISO) с ирригантом разрушает силер и облегчает удаление штифта.

В случаях выведения за верхушку зуба гуттаперчевого штифта при отсутствии клинических признаков патологии вокруг выведенного кончика удаление штифта можно не проводить. Гуттаперчевые штифты могут выходить за верхушку зуба во время обтурации из-за того, что апикальная часть корневого канала чрезмерно разработана или расширена, полости канала не придали адекватную конусную форму во время препарирования, или при отсутствии физического стопа. В подобных случаях между штифтом и окончанием корневого канала часто существует пространство. Перед тем как удалить штифт, силер и опилки из коронковой части извлекают с помощью ирригантов и файлов системы «Endosonic» на низкой мощности. Тонкий файл «Hedstroem» (размер 15 по ISO) осторожно вводят в канал на глубину 1-2 мм, не доходя до апикального окончания корневого канала, чтобы зацепить штифт. Осторожно потянув файл вверх, штифт удаляют из канала. Очень важно не использовать инструмент слишком большого размера, так как это повлечет выведение дополнительной порции гуттаперчи за верхушку зуба. Иногда с помощью техники применения двух или трех файлов «Hedstroem» можно удалить фрагмент гуттаперчевого штифта.

При нахождении в канале сконденсированной гуттаперчи материал надо удалить механическим путем перед применением растворителя, иначе растворенная гуттаперча покроет стенки доступа к полости и попадет в отпрепарированные корневые каналы. Нельзя использовать избыток растворителя. Даже при использовании плохой обтурационной техники материал всё же попадает во второстепенные анатомические образования.

Если канал был адекватно обработан во время первичного лечения, ротационный инструмент подбирают для работы с гуттаперчевой массой. Это позволяет избежать поломки инструмента. Если канал был плохо отпрепарирован, следует выполнить механическую обработку ротационными инструментами обычным способом в технике crown down. Вращающиеся Ni-Ti-инструменты, такие, как «ProFile» или финишные файлы «ProTaper», отлично удаляют гуттаперчу; их можно использовать даже апикально в отличие от боров «Gates Glidden». Рекомендуемая скорость вращения 500-600 об/мин, что позволяет гуттаперче термопластифицироваться.

Были разработаны специальные Ni-Ti-файлы для повторного лечения «ProTaper Universal». Их выпускают трёх размеров. Инструмент D1 имеет острый кончик, проникающий в гуттаперчу, и конусность 9%; его следует использовать в коронковой части корневого канала. Инструменты D2 и D3 имеют конусность 8 и 7% соответственно, их используют глубже в канале. Рекомендуемая скорость вращения 500 об/мин. Требуется особая осторожность при работе инструментом D1 для предотвращения ятрогенных повреждений канала (образования уступов и транспортации).

Боры «Gates Glidden» размера 2 и 3 очень эффективны для прохождения и удаления гуттаперчи из коронковой части корневого канала. Бор, который вращается со скоростью 2000-3000 об/мин, одновременно термопластифицирует и удаляет гуттаперчу. Боры «Gates Glidden» особенно полезны, если коронковую часть корневого канала необходимо дополнительно обработать, чтобы обеспечить прямолиней ный доступ.

Для удаления гуттаперчи из коронковой части корневого канала можно использовать разогрев. Разогретый инструмент или нагревающийся от электричества плаггер в этом помогут. Электрический кончик можно активировать и опустить в гуттаперчевую массу. Термопластифицированная гуттаперча прилипнет к нему и удалится, если кончик вывести.

Инструмент «GPX» был разработан специально для удаления гуттаперчи. Этот инструмент используют с понижающим наконечником, его желобки обладают режущим краем, расположенным в обратном винтовом направлении. Под воздействием желобков гуттаперча термопластифицируется и удаляется из канала. Существует риск поломки инструмента при превышении силы давления на него, когда скорость его вращения слишком высока или инструмент находится в местах искривления корневого канала.

Остатки кусочков гуттаперчи во время механической обработки хорошо видны под операционным микроскопом с хорошим освещением и увеличением. Их можно удалить файлом «Hedstroem» или «Micro-debrider». Иногда полезно провести инструментом вдоль боковых стенок канала, особенно если имеются неровности, с целью удаления материала, попавшего в латеральные углубления и щелочки.

Инструменты «Micro-oρeners» можно использовать для исследования дна полости зуба с целью обнаружения устьев корневых каналов, а также для удаления остатков гуттаперчи при повторном лечении.

Остатки гуттаперчи можно удалить, используя растворители: гутасольв хлороформ ВР (стабилизированный этанолом), эвкалиптовое масло^♠, очищенный скипидар, ксилол^ρ, метиловый хлороформ, галотан.

Хлороформ традиционный - эффективный растворитель, применяемый в эндодонтии (Венберг, Джерставик, 1989). Однако описан его цитотоксический эффект, поэтому необходима аккуратность при его эндодонтическом применении.

Хлороформ по капле вводят одновременно во все каналы с помощью полипропиленового или стеклянного шприца. Обычно на зуб уходит меньше 1 мл. Коффердам (и латексный, и нелатексный) растворяется при контакте с хлороформом.

Сначала для удаления растворенного материала можно использовать файл «Hedstroem». Перед каждым последующим введением в канал файл следует очищать. Затем снова используют растворитель, а растворённый материал удаляют бумажными штифтами из боковых канальцев и щелочек. Когда на бумажных штифтах не остается следов, это означает, что каналы очищены от гуттаперчи.

На эндодонтическом рынке существует несколько обтурационных систем на носителях гуттаперчи. Большинство состоит из металлического или пластикового носителя, покрытого гуттаперчей α-фазы.

Большинство носителей пластиковые, с V-образным поперечным сечением. Их удаление не составит особой проблемы при повторном лечении (Бертранд и др., 1997; Фрадлих и др., 1998; Уолкотт, Химель, Хикс, 1999; Ибаролла, Ноулес, Лудлоу, 1993), но удаление носителя важно для ускорения процесса и дает возможность беспрепятственно удалить гуттаперчу. В V-образную выемку носителя можно ввести инструмент, что поможет его удалить. Сформировать пространство рядом с носителем можно Ni-Ti-инструментом, таким, как финишный файл «ProTaρer», файл для повторного лечения «ProTaρer Universal» или бор «Gates Glidden».

Иногда пластиковый носитель можно удалить вращающимся Ni-Ti-инструментом со скоростью вращения 500-600 об/мин. Файл следует вращать в выемке носителя и слегка нажимать на него. Тепло от вращений расплавит гуттаперчу, позволяя инструменту продвигаться апикально и создавать пилотный канал. Ощутив сопротивление, используют инструмент с большей конусностью при скорости вращения 300-500 об/мин, чтобы зажать носитель и удалить его. При ощущении сопротивления (застревании носителя) можно воспользоваться файлом «Hedstroem», чтобы удалить его.

Используя увеличение и освещение, файл «Hedstroem» вводят рядом с носителем лёгкими вращательными движениями по часовой стрелке. Иногда носитель удаляют при выведении файла рукой. Если требуется больше силы, файл можно зажать парой кровоостанавливающих зажимов и удалить, опираясь на соседний зуб, подложив ватный валик. Оставшуюся гуттаперчу можно удалить как в случае с конденсированной гуттаперчей.

Если «Thermafil» пробыл несколько лет, гуттаперча становится твёрдой. Следует создать дорожку в устье канала бором «Gates Glidden» размера 2 или 4 или бором «LN», ввести каплю растворителя, например хлороформа. Гуттаперча размягчится, что позволит ввести файл «Hedstroem» рядом с носителем.

Если в канале и остался носитель без гуттаперчи, для его удаления используют файл «Endosonic» модифицированного размера 15. Можно создать маленькую дорожку в дентине у самой толстой стенки. Очень важно не повредить носитель. Затем в созданное пространство вводят файл «Hedstroem» и делают попытку удалить носитель.

При повторном лечении зуба с корневой пломбой системой «Gutta Flow» - пломбировочной системой холодной гуттаперчи с использованием силиконовой матрицы и частиц гуттаперчи - ее можно удалить, используя ту же технику, как в случае со сконденсированной гуттаперчей.

Resilon - термопластифицированный синтетический полимеризационный пломбировочный материал для корневых каналов. Материал содержит биоактивное стекло и рентгеноконтрастные наполнители. Он ведет себя как гуттаперча и обладает подобными свойствами в использовании. При удалении из канала его размягчают нагреванием или растворяют в хлороформе. При удалении композитных силеров из корневого канала гибридный слой во время реобтурации можно частично удалить путем механической обработки.

Инструменты «Mtwo» идеальны для работы в каналах, ранее обработанных резорцинол-формалиновым методом, применяя методику step back. Процесс дезобтурации проводят под постоянным контролем рабочей длины зуба.

Удаление паст проводят с помощью механических Ni-Ti-инструментов. Рекомендуют использовать технику crown down. Для удаления материала из коронковой полости и устьев корневых каналов можно использовать ультразвуковой скейлер. После этого проводят препарирование канала на рабочую длину ручными файлами. Вращающиеся Ni-Ti-инструменты можно применить для быстрого расширения канала до необходимой конусности, используя этот, уже предварительно обработанный, путь. Удалить пасту из коронковой и средней трети корневого канала можно механически и файлами, а очистку апикальной части и удаление пасты из окончаний, дельт, перешейков и латеральных каналов провести сложно. Активация ирригационного раствора пассивным ультразвуком может вызвать акустические микропотоки, которые помогут удалить частички пасты и вымыть их наружу. Обильная ирригация - основное условие для успешного выполнения процедуры, а в некоторых случаях необходимо даже воспользоваться растворителем.

Существуют, однако, различные мнения, каким образом материал может быть успешно удален из каналов. Самый эффективный способ - промывание 17% раствором ЭДТА и гипохлоритом натрия (Ламбрайендис, Магелу, Белтс, 1999; Кальт, Серпер, 1999).

При реобтурации смеси гидроксида кальция с йодоформом^ρ, таких, как «Metapex», его удаляют механическим путем с использованием ирригационных растворов. Канал необходимо осторожно обработать тонким ручным файлом (размера 10 по ISO) на всю рабочую длину, создав, таким образом, пилотный проход. Кусочки материала затем можно удалить с помощью ротационных Ni-Ti-инструментов или с помощью ультразвуковой системы. Чтобы удалить материал из дополнительных анатомических образований системы корневых каналов, потребуется растворитель, который вводят небольшими порциями, а растворенный материал убирают бумажными штифтами. Процедуру повторяют до исчезновения окрашивания штифтов в желтый цвет.

Результаты проведенных лабораторных исследований (Митронин А.В., Герасимова М.М., 2013) позволяют рекомендовать раствор для сушки и обезжиривания корневых каналов Hydrol с пассивной ультразвуковой ирригацией как новый метод обработки корневых каналов после временного пломбирования препаратом Metapex.

Рекомендовано использование 17% раствора ЭДТА с пассивной ультразвуковой ирригацией для обработки корневых каналов, запломбированных гидроксидом кальция на водорастворимой основе.

Рекомендован следующий алгоритм использования раствора для высушивания и обезжиривания корневых каналов Hydrol после временного пломбирования препаратом гидроксида кальция на масляной основе.

Техника «обводки» предназначена для удаления небольших фрагментов. Два или три файла «Hedstroem» вводят вдоль объекта и вместе поворачивают. Вращающиеся инструменты захватывают объект, и он удаляется при выведении инструментов. Ультразвуковые насадки «ProUltra» предназначены для удаления материала из полости доступа и коронковой части корневых каналов.

После удаления пломбировочного материала доступ полости тщательно промывают раствором гипохлорита натрия. Цемент вокруг штифтов из устьев каналов можно осторожно удалить насадкой «Endosonics» (файлом 15 по ISO) на низкой мощности с использованием ирриганта. Если штифт подвижный, его можно удалить щипцами «Steiglitz». Можно осторожно ввести файл «Hedstroem» вдоль штифта, вращая его по часовой стрелке, и когда файл зацепится за штифт, его можно удалить вместе со штифтом. Облегчают работу миниатюрные артериальные щипцы и щит «Steiglitz» для удаления штифтов.

Хорошо зарекомендовали себя некоторые более сложные системы реобтурации.

Иногда для устранения очага инфекции, при наличии в канале блока в виде фрагмента сломанного инструмента, возникает необходимость прибегнуть к хирургическому вмешательству - апикальной хирургии, ампутации корня, гемисекции или даже к удалению зуба.

Кроме того, поломка инструмента в корневом канале всегда сопряжена с необходимостью информировать пациента о случившемся и в случае отсутствия или недостатка информации, полученной пациентом от врача, может в дальнейшем привести к конфликтной ситуации.

Система «Meitrac 2» предназначена для удаления серебряных штифтов диаметром 0,5-0,9 мм. Дриль-трепан используют для измельчения цемента или дентина вокруг штифта на уровне устья. Экстрактор состоит из двух полых трубочек, которые вставляют друг в друга. У внутренней трубочки есть тонкие зажимы, которые обхватывают штифт, если сжать рукоятку. Систему «Meitrac» можно использовать для удаления серебряных штифтов из коронковой части корневого канала. Однако дриль-трепан и экстракторы слишком широки, их нельзя использовать ниже уровня устьев.

Система «Meitrac» состоит из полого дриля, стержневого экстрактора и трубочки. Очень легко поломать мягкий серебряный штифт дрилем. В задних зубах использование данных инструментов затруднительно.

Набор «Cancellier kit» состоит из серии полых трубочек, которые надевают на длинную рукоятку. Трубочки подбирают по размеру штифтов. Цианоакрилатный цемент (суперклей) используют, чтобы склеить трубочку и штифт перед его удалением. Для ускорения затвердевания клея можно использовать метакрилатный мономер. Размер перекрытия (в среднем 1-3 мм) и плотность прилегания - главные факторы для получения хорошей адгезии. Для затвердевания адгезива потребуется 5 мин для максимального бондинга, кроме случаев, когда утрачено прилегание между экстрактором и серебряным штифтом (Spriggs, Gentleman and Messer, 1990). Альтернативный метод - использование подкожных игл (Elazer and O’Connor, 1999) или насадок «Endoeze». Трубочка не приклеится к зубу цианоакрилатом, но степень адгезии между штифтом и трубочкой не всегда оправдывает ожидания.

Удаление зацементированных серебряных штифтов проводят с использованием ультразвуковых насадок, таких, как «СТ4», «CPR» 2 или 3, «BUC» 1 или 3, «ProUltra Endo tiρ» 2, или насадкой ультразвукового скейлера с ирригационным спреем или без него. Можно также использовать ультразвуковые насадки «Satellec».

Применение системы инструментов «RECIPROC» очень эффективно при проведении повторного эндодонтического лечения препарирования корневого канала, его распломбирования в реципрокном режиме вращения.

Нельзя не учитывать факт инструментальной обработки корневого канала. Использование никелево-титановых инструментов в круглых каналах и обработка апикального отверстия до № 40 по стандарту ISO конусностью 0,4-0,5, а в овальных каналах инструмента системы SAF также значительно снижает число микроорганизмов.

В настоящее время в практической стоматологии сформировалась концепция сохранения зубов, вовлечённых в одонтогенный деструктивный процесс в периапикальных тканях, при помощи хирургических методов, входящих в структуру зубосохраняющих биотехнологий. Возникновение очага деструкции может быть обусловлено как осложнениями кариеса, так и врачебными ошибками на этапах эндодонтического лечения.

Зубосохраняющие биотехнологии - комплекс мероприятий (терапевтических, хирургических, ортодонтических и ортопедических), направленных на сохранение и восстановление морфологических, функциональных (биомеханических) и эстетических характеристик разрушенных зубов, зубных рядов и зубочелюстного аппарата в целом.

По данным литературы, у 50% пациентов в возрасте до 35 лет поводом для удаления зубов становятся осложнения кариеса. У лиц старшего возраста этот показатель доходит до 80%.

Наряду с этим значительное количество случаев (68% и более) деструкции костной ткани в периапикальной области связано с врачебными ошибками:

Особую группу составляют врачебные ошибки при использовании внутрикорневых (внутриканальных) штифтов:

В настоящее время в большинстве случаев такие зубы удаляют, а для замещения возникшего дефекта зубного ряда изготавливают протезы с опорой либо на естественные зубы, либо на дентальные имплантаты.

Однако, несмотря на значительные успехи дентальной имплантологии, преимущество сохранения естественных зубов не вызывает сомнений. Данные социологических исследований (опрос респондентов: пациентов, врачей-стоматологов, населения) свидетельствуют, что наряду с малой экономической доступностью дентальной имплантации отношение к данной процедуре (имплантации искусственных опор) достаточно настороженное, как и противопоказания связанные с соматическим состоянием стоматологических больных.

Посредством зубосохраняющих биотехнологий удаётся решить приоритетные задачи лечения пациентов с одонтогенными периапикальными очагами деструкции - сохранение функции зубов и восстановление структуры костной ткани путём создания оптимальных условий для её регенерации. Особенно важно при больших послеоперационных костных дефектах, которые должны заполнятся современными костезамещающими имплантатами и средствами для направленной тканевой регенерации контролирующих процесс остеогенеза.

Появление остеопластических материалов для направленной тканевой регенерации значительно изменило подход к хирургическому лечению, позволило эффективнее решать вопрос восстановления утраченной костной ткани у пациентов с периапикальными очагами деструкции и сделало возможным проведение цистэктомий с сохранением анатомической целостности корня зуба и, тем самым, его функциональной (биомеханической) ценности.

Зубосохраняющая операция невозможна без предварительной рентгенографии (визиографии). Однако следует помнить, что рентгенологические и интраоперационные данные о размерах кист и других очагов деструкции никогда не совпадают (рентгенологические размеры всегда меньше реальных), что связано с закономерным искажением при рентгенографии. Наибольшие несоответствия отмечены при локализации зон деструкции на верхней челюсти. Максимальные искажения размеров очагов деструкции наблюдались при внутриротовой дентальной цифровой рентгенографии. Менее существенные искажения отмечены на цифровых ортопантомограммах. Однако для центральных зубов нижней челюсти дополнительно следует делать прицельные снимки.

Если очаг деструкции расположен только в пределах губчатого вещества кости, то вне зависимости от его размеров картина очагового деструктивного процесса может отсутствовать. Признаки деструкции могут появиться только при вовлечении в процесс переходной зоны (между очагом и здоровой костью) и компактной пластинки.

Параллели между способами пломбирования корневых каналов и рентгенологическими особенностями околокорневой деструкции также весьма относительны. Несмотря на то что в подавляющем большинстве случаев деструкция кости развивается вокруг частично не запломбированных или неоднородно обтурированных корневых каналов, нередки варианты, когда даже правильная и плотная обтурация всё-таки не позволяет избежать развития воспаления в периодонте и не способствует купированию текущего деструктивного процесса, что связанно со сложной анатомией сосудисто-нервного пучка в верхушечной части корня зуба.

Следует обратить особое внимание на тот факт, что глубина кариозных поражений и клинические признаки перенесённого пульпита также не имеют закономерной связи с характером околокорневых деструктивных изменений. В подавляющем большинстве случаев их совершенно случайно обнаруживают при рентгенографии, а зубы, у корней которых выявлены эти зоны, имеют средние, а иногда и начальные кариозные поражения. Эти данные подтверждают тот факт, что для развития периапикальных деструктивных изменений совсем не обязательны инфицирование и некроз пульпы. Распространение процесса в периапикальную костную ткань не затруднено из-за большого числа канальцев, соединяющих полость зуба с периодонтом. Результаты этих наблюдений настоятельно рекомендуют начинать рентгенологическое исследование пациентов с множественным кариесом с ортопантомографии, позволяющей оценить состояние периодонта одновременно у всех зубов.

Из всех видов рентгенографии, именно ортопантомография наиболее полно отображает размер околокорневых процессов, а наиболее грубые искажения возникают при угловой технике съёмки. Количественные расхождения более значимы при патологических изменениях, имеющих на рентгенограмме размер менее 10 мм, а при больших (свыше 18-20 мм) очагах деструкции они минимальны.

Контрольное рентгенологическое исследование показано через 6 мес. Если в течение этого периода произошло обострение или на рентгенограмме отмечено увеличение очага деструкции, необходимо провести хирургическую ревизию.

Сегодня наиболее точную топографическую картину деструктивного процесса отражает компьютерная томография.

В случае, когда первоначальные рентгенологические размеры очага деструкции превышают 5 мм, рекомендовано хирургическое вмешательство. При хорошо проходимых центральных (магистральных) корневых каналах возможно хирургическое лечение с сохранением верхушек корней зубов. В противном случае проводят резекцию верхушек корней с ретроградным пломбированием культи корня. Иными словами, при наличии качественно запломбированных корневых каналов резекцию верхушек корней по возможности не проводят, а образовавшийся костный дефект заполняют остеопластическим материалом.

Подготовка пациента к хирургической операции включает профессиональную гигиену, лечение кариозных поражений зубов, противовоспалительную терапию заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта, консультацию у врача-терапевта общей практики, по показаниям, для исключения осложнений со стороны коморбидных заболеваний.

Планирование зубосохраняющей операции необходимо начинать с тщательного анализа рентгенологических данных и выбора оптимальной техники формирования слизисто-надкостничного лоскута (нужно определиться с местом разреза и формой) в целях предотвращения послеоперационных осложнений. На этом этапе подбирают местный анестетик, препараты для премедикации, инструментарий (хирургический наконечник, форму хирургических боров), а также остальные материалы, необходимые для проведения вмешательства (остеопластические препараты, средства для направленной тканевой регенерации, обтурирующий материал для ретроградного пломбирования, резорбируемый или нерезорбируемый шовный материал). Необходимо заранее решить, будет ли сохранена или изменена анатомическая форма корня зуба.

Тип и длина разреза при формировании слизисто-надкостничного лоскута зависят от:

При формировании лоскута применяют прямые горизонтальный и вертикальный (рис. 7-1, см. цв. вклейку) типы разрезов, а также полулунный (рис. 7-2, см. цв. вклейку) и внутрибороздковый (рис. 7-3, см. цв. вклейку).

При наличии свищевого хода и очага деструкции, расположенного ближе к краю альвеолярного отростка, формируют трапециевидный или прямоугольный внутрибороздковые лоскуты (рис. 7-4, 7-5, см. цв. вклейку).

Формирование треугольного лоскута (разрезы вертикальный и внутрибороздковый) показано для устранения перфорации посередине корня, при операциях в области боковых участков корней и коротких корней (рис. 7-6, см. цв. вклейку).

В случаях, когда очаг деструкции отдалён от зубодесневого края, в процесс вовлечены несколько зубов и при наличии несъёмных конструкций, которые планируется сохранить только в переднем отделе верхней челюсти и широкой зоне кератинизированной прикреплённой десны, формируют так называемый лоскут Ошенбейна-Любке (рис. 7-7, см. цв. вклейку).

При расположении деструктивного очага у верхушки нёбного корня моляра верхней челюсти (рис. 7-8) доступ к нему осуществляют со стороны нёба. Перед операцией пациенту изготавливают защитную каппу для верхней челюсти и примеряют её заранее (излишки пластмассы убирают). Каппа способствует гемостазу, что улучшает заживление, особенно если во время операции была повреждена нёбная артерия. Для лучшего обзора операционной раны нёбный лоскут подшивают. Один конец шва фиксируют к краю лоскута, другой - на зубе или к десне противоположной стороны верхней челюсти (рис. 7-9, см. цв. вклейку).

Рис. 7-8. Деструктивные изменения в области верхушки нёбного корня зуба 16 (внутриротовая рентгенограмма)

На нижней челюсти разрезы в основном проводят по зубодесневым бороздкам (рис. 7-10, см. цв. вклейку).

Для работы на молярном сегменте нижней челюсти может быть недостаточно одного вертикального разреза в ретромолярной области вниз по телу челюсти. В этих случаях необходим ещё короткий вертикальный разрез в ретромолярной области вверх по ветви. Это обеспечивает хороший доступ и уменьшает натяжение тканей (рис. 7-10, б, см. цв. вклейку).

Трепанацию наружной компактной пластинки проводят при помощи механического наконечника и шаровидного бора с обязательным водяным охлаждением (применяют антисептический раствор) посредством физеодиспенсера или насадок с алмазным покрытием хирургической ультразвуковой консоли. Для правильного выбора места трепанации во избежание повреждения сосудисто-нервного пучка нижней челюсти, проникновения в верхнечелюстную пазуху или излишнего иссечения здоровых областей необходимо верно представлять расположение верхушки корня зуба, полагаясь на данные рентгенологического исследования и анатомические ориентиры. Иссечение компактной кости начинают в средней трети проекции корня, отступив от предполагаемой проекции его верхушки (в сторону коронки) на 2-3 мм. При наличии корневого возвышения на поверхности кости его используют в качестве ориентира. Обнажив переднюю поверхность корня, остеотомию продолжают в направлении верхушки до её визуализации. Никогда не иссекают компактную пластинку непосредственно в проекции предполагаемой верхушки корня. Для полной визуализации верхушки костное окно увеличивают и определяются её переднезадние и боковые границы. Затем удаляют патологическое образование, отделив его по всему периметру ото всех стенок костной полости и поверхностей корня. Если в данный момент не удаётся вылущить образование целиком, то сначала можно провести резекцию верхушки корня.

Нередко при проведении цистэктомии или гранулэктомии на верхней челюсти возникает сообщение ротовой полости с верхнечелюстной пазухой или полостью носа из-за удаления спаянного со слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи или носа патологического образования. Во избежание этого осложнения нельзя рассекать внутреннюю стенку полости кисты, так как это неминуемо ведёт к перфорации. Полностью удалить патологическое образование удаётся методом коагуляции или иссечением хирургическим лазером. В случае перфорации костную полость не заполняют остеостимулирующим препаратом во избежание его попадания в пазуху или полость носа. Оптимальным считают заполнение костного дефекта остеопластическим препаратом не более чем на 70% объёма, фиксируют разобщающую мембрану. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и ушивают рану наглухо.

Вопрос о резекции верхушек корней решают индивидуально. В тех случаях, когда корневой канал запломбирован до физиологической верхушки и есть возможность тщательно удалить патологически изменённые ткани, к резекции не прибегают. Но если магистральный канал сильно искривлён и запломбирован некачественно, а повторное лечение невозможно, то приходится выполнять резекцию верхушки, а порой и ампутацию корня зуба.

Общеизвестно, что перед хирургическим вмешательством корневые каналы зуба, вовлечённого в патологический процесс, должны быть качественно запломбированы. В зависимости от степени выраженности острых явлений и величины очага деструкции подход к лечению пациентов может быть двояким. Если очаг небольших размеров и течение деструктивного процесса протекает умеренно, то проводят тщательную инструментальную и медикаментозную обработку корневого канала с раскрытием верхушки, после чего канал оставляют не запломбированным, прикрытым ватным шариком. Обтурируют канал в следующее посещение, непосредственно перед хирургическим вмешательством.

В случаях, когда патологический процесс протекает с явно выраженными признаками острого гнойного воспаления и перелечить канал в этих условиях невозможно, производят эвакуацию содержимого костной полости по типу периостотомии с обязательным дренированием раны. Эндодонтические вмешательства и затем собственно резекцию верхушки корня проводят после купирования воспалительного процесса.

Несмотря на широкое использование в эндодонтии новых технологий и различных современных материалов в настоящее время в клинической практике довольно часты случаи, когда качественное консервативное лечение не осуществимо. Единственной альтернативой в таких случаях остаётся ретроградная обтурация культи корня зуба после резекции верхушки.

Цель ретроградного пломбирования - предотвращение проникновения микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности из корневого канала в периапикальную область зуба, что достигается плотной герметизацией его верхушки.

Согласно протоколу операции, каждый резецированный корень препарируют и ретроградно пломбируют. Успех вмешательства зависит от профессионализма врача-стоматолога и от знаний особенностей анатомо-топографического строения сети корневых каналов.

В клинике довольно часты случаи, когда зубы с некачественно запломбированными корневыми каналами используют под опоры дорогостоящих несъёмных конструкций зубных протезов. Через определённый промежуток времени у таких пациентов в периапикальных тканях развиваются деструктивные изменения, и воспалительный процесс протекает с частыми обострениями. Применение зубосохраняющих технологий, а именно ретроградного пломбирования причинных опорных зубов, позволяет, не снимая дорогостоящую несъёмную ортопедическую конструкцию сохранить опорные зубы.

До недавнего времени при ретроградном пломбировании использовали в основном стеклоиономерные цементы химического отверждения, которые обладают рядом положительных свойств:

Отрицательной стороной применения стеклоиономерных цементов при ретроградном пломбировании является нарушение полимеризации в слишком влажной среде, а в костной полости, как правило, трудно добиться оптимальной сухости.

В настоящее время оптимальным материалом для ретроградного пломбирования каналов корней считают минерал триоксид агрегат (MTA), использование которого обеспечивает наилучшую их герметизацию. Преимущество использования материала MTA состоит в создании за сравнительно короткий промежуток времени минерализованного барьера между корневым каналом и прилегающей к его верхушке костной тканью. Благодаря высокой биосовместимости препарат практически включается в структуру цемента корня, и цементобласты завершают создание единого комплекса тканей, выполняющих барьерную функцию. Кроме того, остатки этого материала в костной полости после ретроградного пломбирования ускоряют регенерацию костной ткани. Применение материала МТА показано также для закрытия перфораций и трещин корня зуба.

Методика ретроградного пломбирования каналов. Сформировав и откинув слизисто-надкостничный лоскут в проекции причинного корня и очага деструкции, производят трепанацию компактной пластинки. Наличие узуры в компактной пластинке облегчает доступ к очагу деструкции. После полноценного удаления патологических тканей верхушку корня зуба резецируют фиссурным бором под углом 45° (рис. 7-11, см. цв. вклейку).

Резецированная поверхность корня должна быть обращена к себе (скос). Диаметр корня должен быть достаточным для формирования полости I класса по Блэку, а толщина стенок после формирования полости - не менее 2 мм. Если созданного скоса недостаточно для выполнения данной манипуляции, корень укорачивают. Обычно так бывает при резецировании верхушек щёчных корней моляров верхней челюсти.

Традиционное препарирование верхушки корня шаровидным, а затем обратноконусным (для создания ретенционных пунктов) борами при помощи механического наконечника в настоящее время применяют всё реже. На первые позиции выходит использование для этих целей ультразвуковых наконечников (рис. 7-12 и 7-13). Такие аппараты превращают электрическую энергию в механическую, что выражается в колебаниях рабочей части. В основе этих колебаний лежат пьезоэлектрические и магнитострикционные явления.

Рис. 7-12. Ультразвуковой наконечник

Рис. 7-13. Насадки к ультразвуковому наконечнику

При работе с ультразвуковым наконечником необходимо соблюдать следующие рекомендации.

Рис. 7-14. Стоматологические ретрозеркала

Иногда язычный наклон корней зубов нижней челюсти затрудняет доступ к устью канала. В этих случаях постепенно увеличивают костное «окно», затем укорачивают корень до появления в поле зрения устья канала (проверяют при помощи ретрозеркала). Препарировать такие корни помогают специальные дополнительные насадки ультразвукового наконечника. Однако применение ультразвукового метода не исключает перфорации стенки корневого канала, о наличии которой свидетельствует сильное кровотечение из отверстия. В этих случаях резекцию выполняют выше перфорационного отверстия для зубов нижней челюсти и ниже для зубов верхней челюсти, после чего снова формируют полость в верхушечном отверстии культи корня. Использование бинокулярных луп, эндоскопического микроскопа и ретрозеркал максимально снижает вероятность перфорации.

При выявлении апикальных ответвлений или разветвлённой дельты магистрального канала рекомендуют резекцию корня провести до уровня, открывающего максимальный доступ к устьям этих ответвлений, и сформировать полость для ретроградного пломбирования по методике (Способ ретроградного пломбирования корней зубов. Патент РФ №2171096 от 27.07.2001).

В настоящее время для ультразвуковых наконечников выпускают ультратонкие насадки для работы на искривлённых и тонких корнях. Малый объём препарирования позволяет снизить степень давления и вибрации, следовательно, избежать трещин и переломов, нередко возникающих при использовании вращающихся инструментов.

Таким образом, одна из наиболее часто применяемых вмешательств в клинике амбулаторной хирургической стоматологии - резекция верхушки корня зуба по поводу хронического деструктивного процесса в периапикальной области, с обязательным ретроградным пломбированием корневого канала культи зуба.

Клинический опыт показывает, что в случаях проведения резекции верхушки или ампутации корня зуба без ретроградного пломбирования канала осложнения (деструкция периапикальных тканей, лизис корня и костной ткани) возникают в 2-6 раз чаще.

Общеизвестно, что у зубов с резецированными корнями снижаются биомеханические показатели. Нередко хронический процесс приводит к резорбции верхушки корня, а резекция (ампутация) - к ещё большему сокращению его длины. Следовательно, чем меньше величина культи корня, тем больше разрушающее воздействие жевательной нагрузки на зуб, что чревато его ранней потерей.

Очень часто зубы с резецированной верхушкой корня и особенно ампутированным корнем используют под опоры различных несъёмных ортопедических конструкций.

В этом случае функциональная нагрузка, бывшая адекватной до операции, становится разрушительной в силу перераспределения напряжённо-деформированных состояний. Это нередко ведёт к потере опорного зуба и утрате протеза. Таким образом, восстановление биомеханических характеристик зуба с резецированной верхушкой корня (ампутированной частью корня) - важная проблема современной стоматологии (рис. 7-15).

Рис. 7-15. Рентгенограмма зуба с ампутированной частью корня

В процессе решения вышеуказанной проблемы из всех известных методик наилучшие результаты (в ранние и отдалённые сроки лечения) достигнуты при использовании эндoдoнтo-эндooccaльных имплантатов (ЭЭИ) (рис. 7-16, см. цв. вклейку), которые имеют давнюю историю. Так называли имплантаты, которые проходили через магистральный канал зуба и внедряли в толщу компактной пластины альвеолы. Их применяли в разное время и зарубежные, и отечественные исследователи для фиксации подвижных зубов. Однако метод не нашел широкого применения в практике амбулаторной хирургической стоматологии из-за сложности выполнения, отсутствия необходимого инструментария, чётких показаний и противопоказаний, проработанного алгоритма лечения.

Научную основу эндодонто-эндоосальной имплантации заложили M. Stock (1943), J. Bruno (1946, 1970), G. Mazatori (1961, 1963), A. Ritacco (1967), L. Linkow (1968). Вначале применяли имплантаты из нержавеющей стали (штифты Tramonte, Median et Lehmans). Однако практическое развитие методика получила с применением в качестве материалов виталлиума, титана и его сплавов (имплантаты Lew, Linkow, Bruno). Эндодонто-эндооссальную имплантацию применяли при заболеваниях пародонта, для лечения травм зубов, в отдельных случаях при операции резекции верхушки корня, при цистэктомии с резекцией верхушки корня, после гемисекции. Этому методу дентальной имплантации посвящены исследования С.П. Чепулиса (1986), А.С. Черникиса (1988).

О.Н. Суров (1987, 1993) предложил изготавливать ЭЭИ из хромокобальтового сплава и отмечал хороший результат лечения, когда имплантат не нарушал целостность надкостницы дна носовой полости и верхнечелюстной пазухи.

В работах В.П. Непрядько и соавт. (1989) и Т.В. Шаровой и соавт. (1989) этот вид конструкции имплантатов фигурировал под названием «зубные стабилизаторы». Интересны исследования И.П. Егоровой (1989), разработавшей набор для эндодонто-эндооссальной имплантации для стабилизации подвижных зубов. Комплект инструментов для расширения канала, остеотомии и постановки имплантата предложил С.Е. Жуков и соавт. (1996).

А.К. Иорданишвили (1996) разработал конструкцию ЭЭИ из циркония.

По данным Т.Г. Робустовой и соавт. (1998) результаты лечения пациентов с использованием ЭЭИ для стабилизации подвижных зубов при хроническом пародонтите, после резекции верхушки корня, на этапах операции цистэктомии с резекцией верхушки корня и после гемисекции и перелома корня зуба были хорошими в течение 3-8 лет. А.В. Митронин (2004) предложил медицинскую титановую проволоку в качестве ЭЭИ.

В МГМСУ имени А.И. Евдокимова Арутюновым и соавт. (2003-2008) разработаны различные конструкции ЭЭИ для всех групп зубов и разных клинических случаев, способы эндодонто-эндооссальной имплантации (патенты РФ на изобретения №№ 2209049, 2276970, 2290897, 2290898, 2320290, 2327433, 2333734). С.Д. Арутюнов и А.В. Мохов (2004) разработали и внедрили набор для эндодонто-эндооссальной имплантации «Apex AMG» (патент РФ на изобретения №2320290), изготовленные из сплава ВТ-16. Предложенный способ замещения костных дефектов челюстей и средство местного действия, стимулирующее клеточную регенерацию, позволяют проводить зубосохраняющие операции в полном объёме (рис. 7-17).

Рис. 7-17. Набор для эндодонто-эндооссальной имплантации

Набор для эндодонто-эндооссальной имплантации включает, дрили различной длины и диаметра для формирования костного ложа, ключи для введения и фикcaции имплантата в костной ткани, имплантаты длиной 19, 21 и 23 мм и диаметром 1,19 мм, инструменты для проведения ортопедического стоматологического этапа лечения. Указанные длина и диаметр имплантатов были выбраны исследователями с учётом литературных данных разных авторов, проводивших антропометрические расчёты величин резецируемой части верхушки корня и образующегося костного дефекта при проведении зубосохраняющих операций. Наряду с этим результатами математического моделирования напряжённо-деформированного состояния (НДС) модуля «зуб-ЭЭИ-костная ткань», проведенного совместно с Е.Н. Чумаченко (2002), установлено, что меньший диаметр может привести к поломке ЭЭИ при фиксации в кости альвеолы. Кроме того, определено, что подготовка канала зуба под большее сечение имплантата приводит к резкому истончению и снижению прочности стенок корневого канала, увеличению толщины цементирующего слоя, а значит его разрушению при циклических нагрузках и формированию благоприятных условий для микробной инвазии периодонтальных тканей. Математическое моделирование НДС убедительно доказало, что биомеханика зуба взаимосвязана с центром его виртуального вращения, расположение которого зависит от состояния пародонтального комплекса, т.е. наличия и степени атрофии костной ткани альвеолы. В то же время правильно подобранный ЭЭИ восстанавливает биомеханические характеристики зуба с резецированными (ампутированными) корнем (корнями) и приближают к характеристикам интактных зубов. Однако исследователи отмечают, что укрепление подвижных зубов при заболеваниях пародонта известными конструкциями ЭЭИ не эффективно. Сделанные заключения нашли подтверждение в клинической практике.

Многие учёные и практикующие врачи-стоматологи задают вопрос, а стоит ли проводить эндодонто-эндооссальную имплантацию и бороться за сохранение проблемного зуба, если можно его удалить и провести немедленную или отсроченную дентальную имплантацию? Безусловно, дентальная имплантация за последние годы шагнула далеко вперёд. Однако, как было упомянуто ранее, не все пациенты согласны на хирургическое вмешательство и установку дентальных имплантатов, и есть ограничения связанные с коморбидными заболеваниями стоматологических больных.

Одно из основных преимуществ эндодонто-эндооссальной имплантации заключается в сохранении циркулярной связки зуба и части периодонта. Следовательно, такие функции периодонта, как барьерная, трофическая, рефлексогенная (регуляция жевательного давления), пластическая и амортизирующая, также сохраняются.

Известно, что даже при полноценной остеоинтеграции любого дентального имплантата рано или поздно происходит резорбция костной ткани, начинающаяся с пришеечной части имплантата. Причина тому - отсутствие вокруг дентального имплантата структуры, похожей на периодонт, что делает невозможной рефлекторную регуляцию жевательного давления. Кроме того, до сих пор окончательно не решён вопрос десневого соединения с пришеечной поверхностью имплантата (в научной литературе появилось несколько сообщений о случаях решения этой проблемы). Вокруг дентального имплантата нередко в процессе остеоинтеграции образуется прослойка соединительной ткани, которая может выполнять амортизирующую функцию.

Таким образом, целями применения ЭЭИ можно считать восстановление биомеханических показателей однокорневых и многокорневых зубов после резекции их корней.

Эндодонто-эндооссальная имплантация требует проведения комплекса рентгенологических исследований - внутриротовой рентгенографии, ортопанто-мографии, а в отдельных случаях и компьютерной томографии.

Внутриротовые рентгенограммы позволяют измерить длину корня, уточнить ход канала (каналов), определить предполагаемый уровень резекции. С помощью внутриротовых рентгенограмм уточняют также состояние апикального и краевого периодонта, межальвеолярных и межкорневых костных перегородок, что очень важно для адекватного планирования хирургического вмешательства.

Величину корня зуба, его расположение по отношению к верхнечелюстной пазухе, полости носа, подбородочным отверстиям и нижнечелюстному каналу измеряют по компьютерной ортопантомограмме или по данным компьютерной томографии.

До операции проводят механическую и медикаментозную обработку корневого канала, во время которой определяют проходимость канала и измеряют длину зуба. Полученные данные переносят на рентгенограмму. Необходимое условие качественной механической обработки канала - расширение его диаметра до 1,2 мм, что соответствует К-файлу №120 по ISO. После эндодонтических мероприятий в канале оставляют турунду, пропитанную антисептическим раствором, а полость зуба закрывают временной повязкой.

Операцию проводят под проводниковой и инфильтрационной анестезией с премедикацией. Линия разреза проходит на вестибулярной поверхности альвеолярных отростков; его форма зависит от конкретной клинической ситуации (либо угловой, либо трапециевидный). Во время вмешательства следует придерживаться принципа: если зона деструкции и предполагаемая линия резекции (определяют по рентгеновскому снимку) расположены относительно близко к основанию корня зуба, то горизонтальный разрез проводят по зубодесневым бороздкам (внутрибороздковый разрез). Если область деструкции и предполагаемая линия резекции находятся ближе к верхушке корня, то горизонтальный разрез слизистой оболочки проводят, отступив от края десны 3-4 мм. В любом случае слизисто-надкостничный лоскут формируют таким образом, чтобы он перекрывал костный дефект.

Откинув слизисто-надкостничный лоскут, проводят трепанацию компактной костной пластинки шаровидным хирургическим бором, обнажая при этом переднюю поверхность верхушечной трети корня. Затем полностью обнажают верхушку корня, удаляя окружающую костную ткань, и только после этого расширяют «окно» в очаг деструкции. Вышеописанные манипуляции проводят с обязательным охлаждением во избежание перегрева кости. В качестве охлаждающей жидкости применяют 0,9% раствор натрия хлорида. После этого проводят выскабливание патологической грануляционной ткани и под визуальным контролем - резекцию верхушки корня.

Линия резекции или ампутации корня зависит от конкретной клинической ситуации. В случае искривлённых корней линия резекции или ампутации корня проходит на 0,5-1 мм выше (зубы нижней челюсти) или ниже (зубы верхней челюсти) угла его кривизны. В случае перфорации или частичной непроходимости корня линию резекции располагают на 0,5-1 мм выше (зубы нижней челюсти) или ниже (зубы верхней челюсти) уровня перфорации или непроходимости корневого канала.

После резекции верхушки корня костную полость тщательно очищают от остатков патологической грануляционной ткани и промывают антисептическим раствором (хлоргексидин). Далее на культе корня формируют полость ящико-образной или овальной формы. С этой целью используют наконечник с микроголовкой или ультразвуковой наконечник со специальными насадками. Затем пошагово дрилями обрабатывают корневой канал таким образом, чтобы диаметры его и имплантата совпадали, а в костной ткани челюсти формируют ложе для внутрикостной верхушечной части имплантата. На этом этапе нужно избегать лишних шагов.

При формировании канала нужного диаметра рекомендуют один раз ввести и вывести дриль соответствующего имплантату диаметра, после чего проверить, насколько аналог имплантата проходит в канал. В случае затруднённого прохождения нужно ещё раз ввести и вывести дриль соответствующего диаметра. Аналог имплантата должен тесно контактировать со стенками канала, слишком свободное прохождение нежелательно. Для того чтобы снизить процент ошибок, в наборе для эндодонто-эндооссальной имплантации предусмотрено несколько формирующих дрилей для пошагового увеличения диаметра канала.

Герметичность корневого канала при использовании ЭЭИ осуществляли цементом «Pro Root MTA» (система «порошок-жидкость» замешивают на дистиллированной воде). В эксперименте, при выдерживании обтурированнах таким образом зубов в фуксине протечек в области контакта стенки канала корня со слоем «Pro Root MTA» и между поверхностью ЭЭИ и цементом не возникало. Об этом свидетельствовало практически полное отсутствие отложений красителя как между стенкой канала и цементом, так и между цементом и поверхностью ЭЭИ.

Перед фиксацией имплантата с помощью каналонаполнителя в канал вводят минерал триоксид агрегат «Pro Root МТА». Тот же материал наносят на тело имплантата (ту часть, что погружают в канал). ЭЭИ вводят в канал и с помощью специального ключа, вращая по часовой стрелке, фиксируют в костной ткани. При этом нужно избегать чрезмерных усилий, чтобы предотвратить поломку имплантата и возникновение напряжённо-деформированного состояния костной ткани челюсти. Материал плотно утрамбовывают на культе корня, излишки удаляют. Затем костную полость обрабатывают антисептическим раствором, заполняют остеопластическим препаратом (например, «Остим-100», «Bio-Oss»), лоскут укладывают на место и ушивают рану наглухо узловыми швами.

При обширных деструктивных процессах в костной ткани и образовании достаточно больших костных полостей необязательно вводить имплантат в дно костной полости, особенно если она тесно контактирует с дном верхнечелюстной пазухи, носовой полости или нижнечелюстным каналом. В таких случаях внутрикостную часть имплантата располагают в костной полости свободно, а сам имплантат, тесно соприкасающийся со стенками канала, фиксируют при помощи постепенно твердеющего цемента. Отверждение «Pro Root МТА» происходит в течение 5-6 мин, и только после этого костную полость можно заполнять остеопластическим материалом. Предпочтение следует отдать гранулированным препаратам или похожим по структуре материалам. При правильно выполненной операции со временем в результате остеоинтеграции биомеханические показатели зуба повышаются.

После операции проводят контрольную рентгенографию, определяя топографию ЭЭИ в корневом канале и глубину его проникновения в костную полость. В ранний послеоперационный период назначают ванночки с тёплым антисептическим раствором, противовоспалительные препараты и ненаркотические анальгетики.

Динамическое наблюдение показано на 1-й, 3-й, 6-й и 12-й месяцы после хирургической операции и заключается в клинико-рентгенологическом обследовании.

Ортопедическое стоматологическое лечение (по показаниям) проводят в два этапа. На первом этапе через 7-10 дней после оперативного вмешательства зуб покрывают временной коронкой. Окончательное протезирование проводят в сроки от 4 до 6 мес после операции. Временные коронки заменяют на металлокерамические конструкции зубных протезов.

За последнее десятилетие зубосохраняющие операции усовершенствовались, расширились показания к ним. В настоящее время это - одно из приоритетных направлений в хирургической стоматологии, причём с их усовершенствованием стали реже прибегать к удалению зубов.

Э.Б. Иттиевым (2003) был предложен ЭЭИ из титанового сплава ВТ-0 диаметром (сечением) 2-3 мм, который автор применял для трансдентального шинирования зубов при заболеваниях пародонта. Трудно согласиться с сечением имплантата, выбранным, видимо, без учёта анатомо-топографических особенностей корневых каналов зубов различных групп, толщины стенок корней на всём протяжении. Наряду с этим необходимо учитывать, что под трансдентальным имплантатом понимают конструкции, которые проходят через магистральный корневой канал культи корня зуба и не фиксируются в костной ткани альвеолы.

Математическим моделированием установлено, что введенный в компактную кость альвеолы ЭЭИ, под воздействие циклических функциональных нагрузок нарушает его целостность в области фиксации и не может обеспечить первичную стабилизацию зуба с резецированным (ампутированным) корнем.

В связи с этим Арутюновым и соавт. предложена новая концепция армирования зубов с резецированным (ампутированным) корнем (корнями) индивидуальными конструкциями трансдентальных имплантатов, изготовленных с применением CAD/CAM-технологий (патент РФ на изобретение №№2512944, 2521847, 2529392). Трансдентальная имплантация осуществляется следующим образом, в до операционном периоде, корневой канал препарируется до уровня физиологической верхушки корня. Далее в препарированный зуб устанавливается реплика трансдентального имплантата. Затем получают оттиск силиконовой массой, по которому изготавливают гипсовую модель, на которой из воска моделируют надкорневую часть трансдентального имплантата поверх фиксированной в модели реплики, соответствующую культе препарированного зуба, под несъемную ортопедическую конструкцию, и фрезеруют циркулярный скос под углом 135°, по всему периметру.

Далее изготовленную композицию обрабатывают специальным антибликовым порошком для получения оптического оттиска и переводят в цифровой формат посредством сканера стоматологической CAD/CAM-системы. С помощью компьютерной программы, моделируется внутрикорневая часть имплантата, с условием циркулярного зазора между имплантатом и стенками корневого канала, в 50-100 мкм, необходимого для оптимального цементирующего слоя. Трансдентальный имплантат фрезеруется из титанового или оксид циркониевого блока.

Первичная стабилизация зуба, армированного трансдентальным имплантатом, осуществляется за счет полимерной шины, фрезерованной с помощью стоматологической CAD/CAM-технологии (патент РФ на изобретение №2 464952), которая фиксируется на лингвальной поверхности рядом стоящих зубов.

Шина изготавливается до хирургического этапа зубосохраняющей операции. Способ изготовления шины заключается в получении оттиска зубных рядов альгинатной оттискной массой и изготовлении гипсовых моделей. Полученные модели сканируются и переводятся в цифровой формат посредством стоматологических CAD/CAM технологий. На виртуальной модели обозначают границы будущей шины на лингвальной или небной поверхности зубов (в зависимости от топографии дефекта), перекрывая на 1-2 мм клинические экваторы зубов, таким образом, чтобы её граница проходила отступя 1,5 мм от маргинального края десны.

Форма шины имеет контурное совпадение с анатомическими структурами зубов и включает ретенционные элементы, располагающиеся в межзубных промежутках, переходящие на вестибулярные поверхности зубов и имеющие форму полусферической головки на ножке, края ступеней основания которой выполнены заоваленными, а паз между ними U-образной формы. Наряду с этим программируют толщину фиксирующего материала. Виртуальная конструкция фрезеруется из полимера и фиксируется на стоматологический цемент. Число зубов вовлеченных в конструкцию шины зависит от особенностей клинической ситуации и степени подвижности зубов, не вовлеченных в деструктивный процесс в периодонтальных тканях.

Некариозные поражения твёрдых тканей зубов - достаточно распространённая после кариеса группа заболеваний, которые зачастую приводят к прогрессирующей убыли эмали и дентина зуба, нарушению функции жевания и ведут к косметическому недостатку, ухудшая качество жизни пациента.

В отечественной литературе термин «некариозные поражения твёрдых тканей зубов» объединяет разнообразные по происхождению и клиническому проявлению заболевания, многие из которых изучены недостаточно, что затрудняет проведение лечения и особенно профилактики. Однако в последнее время наметился определённый успех в изучении этиологии и патогенеза некариозных поражений.

Разнообразие этиологических факторов и клинических проявлений длительное время препятствовало созданию всеобъемлющей классификации некариозных поражений зубов.

В 1997 г. была создана Международная классификация стоматологических болезней (МКБ-С) на основе МКБ-10, в которой патологические состояния твёрдых тканей зубов подразделяют на две группы: «Нарушение развития и прорезывания зубов» и «Болезни твёрдых тканей зубов», которые, в свою очередь, входят в раздел «Болезни органов пищеварения» и подраздел «Болезни полости рта, слюнных желёз и челюстей».

С учётом МКБ-С и отечественных клинических классификаций принята классификация некариозных поражений зубов, которая представлена ниже.

К00 Нарушения развития и прорезывания зубов.

К00.0 Адентия.

К00.00 Частичная адентия (гиподентия, олигодентия).

К00.01 Полная адентия.

К00.09 Адентия неуточнённая.

К00.1 Сверхкомплектные зубы.

К00.10 Областей резца и клыка [мезиодентия (срединный зуб)].

К00.11 Области премоляров.

К00.12 Области моляров (дистомолярный зуб, четвёртый моляр, парамолярный зуб).

К00.19 Сверхкомплектные зубы неуточнённые.

К00.2 Аномалии размеров и формы зубов.

К00.20 Макродентия.

К00.21 Микродентия.

К00.22 Сращение.

К00.23 Слияние (синодентия) и раздвоение (шизодентия).

К00.24 Выпячивание зубов (добавочные окклюзионные бугорки).

К00.25 Инвагинированный зуб («зуб в зубе», дилатированная одонтома) и аномалии резца: нёбная борозда, конические резцы, лопатообразные резцы, Т-образные резцы.

К00.26 Премоляризация.

К00.27 Аномальные бугорки и эмалевые жемчужины (адамантома).

К00.28 «Бычий зуб» (тауродонтизм).

К00.29 Другие и неуточнённые аномалии размеров и формы зубов.

К00.3 Крапчатые зубы.

К00.30 Эндемическая (флюорозная) крапчатость эмали.

К00.31 Неэндемическая крапчатость эмали (нефлюорозное помутнение эмали).

К00.39 Крапчатые зубы неуточнённые.

К00.4 Нарушение формирования зубов.

К00.40 Гипоплазия эмали.

К00.41 Пренатальная гипоплазия эмали.

К00.42 Неонатальная гипоплазия эмали.

К00.43 Аплазия и гипоплазия цемента.

К00.44 Дилацерация (трещины эмали).

К00.45 Одонтодисплазия (региональная одонтодисплазия).

К00.46 Зуб Тёрнера.

К00.48 Другие уточнённые нарушения формирования зубов.

К00.49 Нарушения формирования зубов неуточнённые.

К00.5 Наследственные нарушения структуры зуба, не классифицированные в других рубриках.

К00.50 Незавершённый амелогенез.

К00.51 Незавершённый дентиногенез.

Изменения в зубах при незавершённом остеогенезе (Q78.0).

К00.52 Незавершённый одонтогенез.

К00.58 Другие наследственные нарушения структуры зуба (дисплазия дентина, раковинные зубы).

К00.59 Наследственные нарушения структуры зуба неуточнённые.

К00.6 Нарушения прорезывания зубов.

К00.7 Синдром прорезывания зубов.

К00.8 Другие нарушения развития зубов.

К00.80 Изменение цвета зубов в процессе формирования вследствие несовместимости групп крови.

К00.81 Изменение цвета зубов вследствие врождённого порока билиарной системы.

К00.82 Изменение цвета зубов в процессе формирования вследствие порфирии.

К00.83 Изменение цвета зубов в процессе формирования вследствие применения тетрациклина.

К00.88 Другие уточнённые нарушения развития зубов.

К00.9 Нарушения развития зубов неуточнённые.

К01 Ретинированные и импактные зубы.

К01.0 Ретинированные зубы (ретинированный зуб - это зуб, изменивший свое положение при прорезывании без препятствия со стороны соседнего зуба).

К01.1 Импактные зубы (импактный зуб - это зуб, изменивший свое положение при прорезывании из-за препятствий со стороны соседнего зуба).

К03 Другие болезни твёрдых тканей зубов.

К03.0 Повышенное стирание зубов.

К03.00 Окклюзионное.

К03.01 Апроксимальное.

К03.08 Другое уточнённое стирание зубов.

К03.09 Стирание зубов неуточнённое.

К03.1 Сошлифовывание (абразивный износ) зубов.

К03.10 Вызванное зубным порошком (клиновидный дефект).

K03.11 Привычное.

К03.12 Профессиональное.

К03.13 Традиционное, ритуальное.

К0З.18 Другое уточнённое сошлифовывание зубов.

К03.19 Сошлифовывание зубов неуточнённое. К03.2 Эрозия зубов.

К03.20 Профессиональная.

К03.21 Обусловленная персистирующей регургитацией или рвотой.

К03.22 Обусловленная диетой.

К03.23 Обусловленная лекарственными средствами и медикаментами.

К03.24 Идиопатическая.

К03.28 Другая уточнённая эрозия зубов.

К03.29 Эрозия зубов неуточнённая.

К03.3 Патологическая резорбция зубов.

К03.30 Внешняя (наружная).

К03.31 Внутренняя (внутренняя гранулёма).

К03.39 Патологическая резорбция зубов неуточнённая.

К03.4 Гиперцементоз.

К0 3.5 Анкилоз зубов.

К03.6 Отложения (наросты) на зубах.

К03.60 Пигментированный налёт.

К03.61 Обусловленный привычкой употреблять табак.

К03.62 Обусловленный привычкой жевать бетель.

К03.63 Другие обширные мягкие отложения, белые отложения.

К03.64 Наддесневой зубной камень.

К03.65 Поддесневой зубной камень.

К03.66 Зубной налёт.

К03.68 Другие уточнённые отложения на зубах.

К03.69 Отложение на зубах неуточнённое.

К03.7 Изменение цвета твёрдых тканей зубов после прорезывания.

К03.70 Обусловленные наличием металлов и металлических соединений.

К03.71 Обусловленные кровоточивостью пульпы.

К03.72 Обусловленные привычкой жевать бетель, табак.

К03.78 Другие уточнённые изменения цвета.

К03.7 9 Изменение цвета неуточнённое.

К03.8 Другие уточнённые болезни твёрдых тканей зубов.

К03.80 Чувствительный дентин.

К03.81 Изменения эмали, обусловленные облучением.

К03.88 Другие уточнённые болезни твёрдых тканей зубов.

К03.9 Болезнь твёрдых тканей зубов неуточнённая.

Адентия - состояние, при котором полностью отсутствуют зачатки зубов. Данная аномалия встречается довольно редко. Различают полное врождённое и неполное (частичное) отсутствие зубов. При изолированной адентии молочные зубы обычно не повреждаются, но отсутствуют постоянные зубы. Полная адентия встречается крайне редко.

Частичная адентия проявляется отсутствием какой-либо группы зубов - чаще всего вторые резцы, вторые премоляры или третьи моляры. Причины адентии не совсем ясны. Считают, что эти аномалии часто сочетаются с унаследованной по аутосомно-доминантному типу эктодермальной дисплазией, синдромом Дауна, врождённым несращением верхней челюсти и нёба, отофациальным дизостозом и дистрофическими изменениями или гибелью зубной пластинки.

Единственный метод лечения - рациональное протезирование данных пациентов.

Сверхкомплектные зубы (гипердентия) могут быть как в молочных, так и в постоянных зубах. У лиц мужского пола они встречаются чаще.

В постоянном прикусе сверхкомплектные зубы по величине обычно меньше нормальных и имеют неправильную форму, часто шиловидную, и укороченные корни. Сверхкомплектные зубы могут находиться как в зубном ряду, так и вне его. Такие зубы могут быть в области верхних резцов, премоляров нижней челюсти, а иногда позади верхних третьих моляров. Если сверхкомплектный зуб расположен между центральным и боковым резцом верхней челюсти, его называют шиловидным зубом.

Крайне редко встречаются случаи прорезывания нескольких сверхкомплектных зубов, располагающихся как бы вторым зубным рядом. Дополнительные клыки (преимущественно верхней челюсти) или премоляры (преимущественно нижней челюсти) часто ретинированы, их можно обнаружить только на рентгенограмме.

Наличие дополнительного зубного зачатка, по-видимому, связано с аутосомно-доминантной наследственностью.

Распространённая аномалия зубов - изменение формы, числа и величины их корней. Такая аномалия может быть обусловлена генетическими факторами и эндокринными расстройствами.

Наличие зубов очень большой или очень малой величины называют соответственно макродентией или микродентией (боковые резцы верхней челюсти, третьи моляры). Для того чтобы судить об аномалии размера коронок, необходимо знать нормальные величины зубов и их колебания. В среднем коронки медиальных резцов верхней челюсти у женщин имеют высоту 8,6-14,7 мм. Если размеры коронок выше нормы, это - макродентия, а если ниже - микродентия.

Наличие зубов с корнями, длина которых превышает нормальную величину (клыки верхней челюсти), называют ризомегалией, а образование корней меньшей длины считают изомикрией.

Наблюдают случаи сращения и слияния зубов, аномалии формы их корней и даже инвагинацию зубов («зуб в зубе»). Слияние зубов - объединение двух независимо развивающихся молочных или постоянных зубов. Такое состояние чаще всего встречается в группе фронтальных зубов, эта аномалия имеет семейный характер.

Диагноз «зуб в зубе» ставят на основании рентгенологического исследования. Эта аномалия может возникнуть как в молочных, так и в постоянных зубах, однако чаще встречается в верхних постоянных боковых резцах.

Наличие аномалий количества и формы корней зубов может затруднить проведение эндодонтического лечения.

Это редкая аномалия зуба, при которой зуб увеличен за счёт корней. При этом пульпарная коронковая часть полости зуба удлинена и распространяется на область корней. Корень широкий, плотной структуры, без разветвлений. Зубы жвачных животных имеют похожее строение.

Тауродонтизм встречается у 2,5% взрослых людей. Он может быть изолированным признаком или сопровождать некоторые синдромы, такие, как триходенто-костный синдром, отодентальная дисплазия и анеуплоидия Х-хромосомы. Данную аномалию можно рассматривать как наследуемую по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу.

Тауродонтизм создаёт определённые трудности в случае необходимости проведения витального лечения пульпита или эндодонтического лечения.

Каждый зуб отличается свойственной ему формой. Формы коронок зубов и их корней, как правило, постоянны и устойчивы. Однако нередко встречаются аномалии формы зубов: зубы Гетчинсона, Пфлюгера, Фурнье; перекрученные нижние боковые и центральные резцы. Частым видом нарушения формы зубов служит шиловидный резец: эта патология проявляется на боковых резцах верхней челюсти и характеризуется симметричностью поражения.

Флюороз - эндемическое заболевание, обусловленное интоксикацией фтором в результате потребления питьевой воды и продуктов питания с его повышенным содержанием. Это системное заболевание. Поражение зубов при флюорозе - не единственный признак этого заболевания. При значительных концентрациях фтор способен поражать и костный скелет человека.

Многие авторы рассматривают флюороз как гипоплазию специфического происхождения, обусловленную в основном избытком фтора в питьевой воде.

К00.30 Эндемическая (флюорозная) крапчатость эмали.

Эндемический флюороз зубов, или крапчатые зубы, встречаются на всех континентах. Особенно тяжёлые проявления его отмечены в США, Северной и Южной Африке, Индии, Италии, Мексике. На территории России флюороз встречается в Московской (Коломна), Тверской, Тамбовской и других областях.

Считают, что распространённость флюороза зубов среди населения эндемических очагов увеличивается в соответствии с повышением концентрации фтора в воде. При содержании фтора в воде 0,8-1 мг/л распространённость флюороза среди населения составляет 10-12%, при концентрации 1,0-1,5 мг/л - 20-30%, при содержании фтора в воде 1,5-2,5 мг/л флюороз встречается уже у 30-40% населения, а при концентрации более 3 мг/л более 50% населения поражены флюорозом. Выявлена индивидуальная чувствительность к концентрации фтора в питьевой воде. Повышенные концентрации фтора у большинства людей не вызывают значительных изменений зубов, а у некоторых лиц при этом возникают лёгкие поражения. Более того, в таких районах есть дети, зубы которых совершенно здоровы. Таким образом, тяжесть флюороза зубов зависит также от степени чувствительности организма к фтористой интоксикации и его способности противостоять этому воздействию.

Профилактику флюороза следует проводить везде, где установлено повышенное содержание фтора в источниках водоснабжения. По современным представлениям, фтор нарушает процессы образования и минерализации эмали. Именно поэтому интенсивные профилактические мероприятия необходимо проводить в период закладки и минерализации зубов.

Профилактические мероприятия подразделяют на коллективные и меры индивидуальной профилактики. Коллективные меры профилактики предусматривают очистку питьевой воды от избытка фтора солями алюминия, гидроксидом магния или фосфатом кальция в дефтораторных установках.

Снизить концентрацию фтора в питьевой воде можно путём замены водоисточника или смешивания воды из разных источников, например, из скважин и ледниковой воды в горной местности. Полностью обеспечить население эндемических районов очищенной от фтора питьевой водой невозможно, следует обратить особое внимание на детское население.

В условиях децентрализованного водоснабжения можно рекомендовать отстаивание воды, её вымораживание, очистку питьевой воды, используя для удаления избытка фтора костный фильтр или обработку воды серно-кислым глинозёмом.

Индивидуальные меры профилактики необходимо применять с момента рождения ребёнка. Следует избегать искусственного вскармливания и раннего введения прикорма. Нужно предусмотреть дополнительное введение в пищу витаминов С, D, кальция глюконата, что в значительной степени уменьшает проявление флюороза. Из пищевого рациона следует исключить или ограничить приём продуктов, содержащих фтор (морская рыба, животное масло, шпинат и др.). Особенно большое значение в профилактике флюороза имеет ежегодный вывоз детей на летний период из эндемического района. Это способствует нормализации образования эмали и в значительной степени снижает частоту поражения зубов флюорозом.

Существует несколько классификаций флюороза зубов. Свои классификации предлагали следующие отечественные авторы: Р.Д. Габович (1949), И.О. Новик (1951), В.К. Патрикеев (1956), Г.Д. Овруцкий (1962), П.Т. Максименко и А.К. Николишин (1976). За рубежом широкое применение нашла классификация Дина.

В настоящее время при массовых эпидемиологических обследованиях населения ВОЗ рекомендует использовать классификацию, согласно которой различают пять форм флюороза зубов:

В отечественной классификации флюороза, предложенной В.К. Патрикеевым (1956), тоже выделяются 5 форм.

Штриховая форма характеризуется появлением слабозаметных, небольших меловидных полосок - штрихов - на эмали фронтальных зубов, расположенных чаще на вестибулярных поверхностях резцов верхней, реже нижней челюсти. Полоски могут быть выражены слабо и часто проявляются при высушивании поверхности зуба (рис. 8-1, см. цв. вклейку).

Пятнистая форма проявляется наличием меловидных пятен большого размера, расположенных по всем поверхностям зубов. Интенсивность белой окраски пятен исчезает от центра к периферии. Изменённые участки эмали постепенно переходят в нормальную эмаль. Пятнистое поражение эмали можно видеть на многих зубах, но особенно оно выражено на резцах верхней и нижней челюстях. Поверхность эмали в области пятна обычно гладкая, блестящая. Иногда выявляют слабовыраженную светло-жёлтую пигментацию (рис. 8-2, см. цв. вклейку).

Меловидно-крапчатая форма проявляется в области всех, а не только передних зубов, и клинически она довольно разнообразна: белые блестящие и матовые пятна, участки пигментации пятен от светлодо тёмно-коричневого цвета (рис. 8-3, см. цв. вклейку). Пятна располагаются обычно на вестибулярной поверхности фронтальных зубов. Иногда встречаются небольшие округлые дефекты эмали - крапинки (диаметром 1,0-1,5 мм и глубиной 0,1-0,2 мм). Дно их светло-жёлтого или тёмного цвета.

Меловидно-крапчатая форма может сопровождаться быстрым стиранием эмали с обнажением пигментированного дентина.

Эрозивная форма характеризуется выраженной пигментацией эмали, имеющей значительные дефекты разной формы - эрозии. В отличие от крапинок эрозии могут иметь различную форму. При эрозивной форме выражено стирание эмали и дентина. Наличие хотя бы одной эрозии уже свидетельствует о качественно новом, более тяжёлом, этапе развития флюороза.

Деструктивная форма встречается в эпидемических районах с содержанием фтора 10-12 мг/л и характеризуется изменением формы коронок зубов вследствие постепенного разрушения эмали зубов и стирания твёрдых тканей. Ткани зубов при данной форме весьма хрупкие, легко отламываются. Однако благодаря отложению заместительного дентина полость зуба при этом не вскрывается.

Ещё в ХIX веке изменения зубов при флюорозе были описаны как крашеные, или чёрные, испещрённые зубы. В начале прошлого века наиболее широкое распространение в специальной литературе получило название «пятнистая эмаль», предложенное Блеком. Только в 30-е годы XX веке было установлено, что пятнистую эмаль зубов наблюдают у жителей, проживающих в населённых пунктах, питьевая вода в которых содержит повышенные концентрации фтора.

Фтор (F) широко распространён в природе. Земная кора содержит 1,06×10^-2 % фтора (М.И. Грошиков, 1985). Чаще всего фтор встречается в виде фторидов в соединении с металлами. Наибольшее его количество - в минеральных источниках. Однако нередко фтор обнаруживают в зоне металлургических и химических предприятий, выбрасывающих его в атмосферу. Фтор - важный биологический элемент, выполняющий физиологическую функцию в организме. Он входит в состав всех органов человека, но в основном содержится в костях и зубах.

Взрослый человек в среднем получает в сутки 0,5-1,1 мг фтора с продуктами питания и 2,2-2,5 мг с водой. В пищевых продуктах содержится большее или меньшее количество фтора. Однако особенно его много в морской рыбе (осетрина, сардины, дальневосточная навага, сельдь, килька). Мясные продукты (баранина, печень, говяжий и свиной жир, костный мозг) также содержат повышенные концентрации фтора. Даже в желтке куриных яиц и некоторых растениях (рожь, пшеница, капуста, свёкла, чай и др.) находят повышенное его содержание. Фрукты содержат низкие концентрации фтора. Характерно, что фтор, содержащийся в пищевых продуктах, усваивается хуже, чем фториды, растворимые в воде.

В настоящее время доказано, что концентрация фтора в питьевой воде до 0,5 мг/л не вызывает изменений в тканях зубов. При концентрации фтора 0,8- 1,0 мг/л лёгкие формы флюороза возникают у 10-12% населения; при концентрации 1,0-1,5 мг/л - у 20-30%; при 1,5-2,5 мг/л - у 30-45%; свыше 2,5 мг/л - более чем у 50% населения. Чем выше концентрация фтора в питьевой воде, тем выше распространённость и интенсивность флюороза.

Чем больше фтора в питьевой воде, тем чаще встречается флюороз и реже кариес. Флюороз в первую очередь проявляется на резцах верхней челюсти и премолярах, реже - на резцах нижней челюсти и молярах. Установлено, что большая часть фтора, поступающего в организм, выделяется почками и потовыми железами, а меньшая часть задерживается в организме.

Точный механизм возникновения флюороза до конца не совсем ясен. Считают, что фтор оказывает гематогенное токсическое действие на энамелобласты, приводящее к неправильному формированию эмали. Установлено, фтор снижает активность фосфатазы, что отрицательно сказывается на минерализации эмали. Фтор, проникая в кровь, влияет на активность щитовидной железы, что влечёт нарушения минерализации эмали.

До 1954 г. в соответствии с ГОСТом допустимой считали концентрацию фтора 1 мг/л в питьевой воде, а с 1954 г. она была повышена до 1,5 мг/л. При такой концентрации нередко, особенно у детей, можно наблюдать флюороз зубов.

Потребление в течение длительного времени воды с повышенным содержанием фтора не вызывает изменения цвета эмали сформировавшихся зубов у взрослых людей. Однако если эта концентрация фтора превысит 6 мг/л, могут произойти изменения в уже сформированных зубах.

Выраженный флюороз зубов при умеренном содержании фтора в питьевой воде (0,5-0,7 мг/л) может наблюдаться в местах с жарким климатом. Это связано с повышенным потреблением воды.

Клиническими наблюдениями установлено, что оптимальным содержанием фтора в питьевой воде следует считать 1 мг/л, при такой концентрации редко наблюдают флюороз (или он проявляется в лёгкой форме), однако выражен кариесостатический эффект.

Флюорозом поражаются как молочные, так и постоянные зубы. В молочных зубах изменения эмали, обусловленные фторидами, встречаются реже, чем в постоянных. Случаи флюороза молочных зубов выявляют лишь в тех районах, где содержание фтора в питьевой воде достаточно высокое. Установлено, что в очагах флюороза среди детей 3-5 лет частота начальных форм флюороза молочных зубов может достигать 50%. Из зубов молочного прикуса чаще всех поражаются вторые моляры, затем первые моляры и клыки, потому что их минерализация продолжается до 11-12 мес после рождения. Временные резцы флюорозом, как правило, не поражаются. Это объясняется тем, что полная минерализация временных резцов завершается уже к 3-му месяцу жизни, когда ещё не проводится прикорм. Таким образом, в зубах, в которых процесс минерализации завершился раньше, отмечают незначительное количество патологических изменений эмали.

В основном флюороз проявляется на постоянных зубах вскоре после их прорезывания.

Незначительное превышение содержания фтора в питьевой воде вызывает поражение только резцов, при больших концентрациях поражаются все зубы.

Эмаль зубов на поражённых участках теряет блеск и прозрачность, становится тусклой и приобретает как бы неживой белесоватый оттенок, на ней появляются жёлто-коричневые пятна, что объясняют нарушениями структуры эмали, вследствие хронической фтористой интоксикации.

У людей с лёгкими формами флюороза одиночные мелкие пятна выявляют на ограниченных участках губной поверхности коронок зубов. Такие изменения нередко возникают при невысоких концентрациях фтора в воде (до 1 мг/л). У других детей при той же концентрации фтора пятна множественные, захватывают значительную часть эмали и видны при осмотре коронок невооружённым глазом. При концентрации фтора 1,5 мг/л могут появляться пятна светло-жёлтого цвета. Если содержание фтора составляет 1,5-2,0 мг/л, то поражения имеют вид волнистости или множественных точечных эрозий (крапинки).

Пятна тёмно-коричневого цвета, расположенные вблизи режущего края резцов, создают картину «подгорелых» коронок. При более высоких концентрациях фтора точечные эрозии сливаются между собой и вместе с пигментными и мелоподобными пятнами придают эмали изъеденный, рябой вид.

Та или иная форма флюороза сохраняется на всю жизнь, одна форма пятнистости не переходит в другую независимо от насыщенности фтором нового водоисточника.

Типичная особенность выраженных стадий заболевания - поражение зубов разных групп флюорозом различных степеней (форм) у одного и того же больного. Местоположение флюорозных изменений эмали зубов находится в полном соответствии со сроками нарушения её минерализации.

Патогистологическая картина. Характер изменений во многом зависит от формы клинического поражения. При заболевании в начальной форме (штриховая и пятнистая формы) в подповерхностном слое обнаруживают изменённые участки разных размеров и очертаний. Резко выражены полосы Гунтера-Шрегера, которые дугообразно изгибаются и доходят до эмали, хорошо видны линии Ретциуса. Поверхность эмали, наряду с ровными очертаниями, имеет отдельные выпуклости и впадины, появляется более или менее выраженная пористость поверхности эмали и дефекты её структуры. По сравнению с непоражённой эмалью при флюорозе содержание белков и фтора в поражённой ткани повышено. Дентиноэмалевое соединение имеет зубчатую форму. Увеличение межпризменных пространств вследствие частичной резорбции эмалевых призм и наличие зон гипо- и гиперминерализации создают в поверхностном слое эмали муаровый рисунок.

Уменьшение минерализации в области пятен флюороза наружных слоёв эмали отчётливо выявляют при микрорентгенографии. Это даёт объяснение причин пигментации эмали - проникновение красящих веществ в участки эмали с повышенной проницаемостью.

Под электронным микроскопом при лёгких степенях поражения отмечается чёткость структур кристаллов гидроксиапатитов, при тяжёлых формах она уменьшается.

Поляризационная микроскопия позволяет установить наиболее выраженные изменения в наружных слоях эмали.

Флюороз на стадии пятна дифференцируют от кариеса, для которого характерно одиночное поражение на типичных для кариеса участках (пришеечная область, контактная поверхность). При флюорозе поражения множественные, располагаются на вестибулярной и язычной поверхностях, проявляются с момента прорезывания зубов. Лёгкие формы флюороза сходны также с пятнистой формой гипоплазии эмали. Тяжёлые формы флюороза, сопровождающиеся образованием эрозий и других дефектов коронки зуба, следует отличать от кариеса и других некариозных поражений зубов: эрозий, некроза, клиновидного дефекта и др.

Восстановление анатомической формы и эстетических параметров зубов.

Выбор метода лечения флюороза зависит от формы клинических проявлений. При очень слабой, слабой и умеренной формах флюороза применяют отбеливание. В качестве отбеливающего препарата используют 10-35% перекись карбамида. В виде геля этот препарат помещают в силиконовую ложку или индивидуальную каппу и накладывают на зубы верхней или нижней челюсти на 30 мин. Курс лечения состоит из 3-4 процедур.

В начале 1990-х годов появилась новая концепция и технология удаления пигментированной эмали (микроабразия) с помощью препарата «ПРЕМА». В его состав входят соляная кислота слабой концентрации, мелкодисперсный карборунд (абразив) и кремниевый гель. Технология работы предусматривает удаление пятен этой смесью. Обработку эмали проводят в течение 15-30 с с последующим смыванием абразивного состава струёй воды в течение 30 с. Наряду с этим автор рекомендует проводить обработку зубов после процедуры микроабразии фтор-содержащим раствором. По данным автора, с помощью указанной технологии и состава можно добиться хороших и стойких результатов.

При тяжёлой форме поражения, сопровождающейся нарушением целости эмали, отбеливание малоэффективно. При такой форме флюороза необходимо пломбировать дефекты или даже изготавливать коронки. Ю.А. Фёдоров (1997) рекомендует перед пломбированием дефектов эмали проведение местной реминерализующей терапии. У детей в этих случаях пломбирование зубов следует проводить с использованием стеклоиономерных цементов, которые затем могут быть заменены композитными материалами.

Рекомендовано использование зубных паст, содержащих кальций.

Благоприятный при своевременном лечении.

Гипоплазия (hypoplasia) - порок развития, заключающийся в недоразвитии зуба или его тканей. Крайним выражением гипоплазии служит аплазия - врождённое отсутствие зуба, части или всей эмали.

Гипоплазия эмали зуба - самое распространённое поражение зубов некариозного происхождения, встречающееся в практике стоматолога.

Возникновение гипоплазии связано с нарушением метаболических процессов в зачатках зубов под влиянием нарушения минерального и белкового обмена в организме плода или ребёнка либо местно действующего на зачаток зуба фактора. Если при этом затрагивается деятельность амелобластов, развивается гипоплазия эмали; если происходит нарушение на уровне одонтобластов, возникают наиболее тяжёлые случаи гипоплазии, сопровождаемые пороками дентина и пульпы зуба.

Гипоплазия молочных зубов, формирующихся во внутриутробный период, обусловлена нарушениями в организме беременной.

В настоящее время гипоплазию молочных зубов наблюдают чаще, чем раньше, что объясняют снижением перинатальной смертности. Гипоплазия молочных зубов встречается при заболеваниях ребёнка в первые недели и месяцы его жизни, что отражается на формировании резцов, клыков и больших коренных зубов.

В литературе отмечено, чем выше заболеваемость в детском возрасте, тем значительнее частота поражения зубов гипоплазией. Так, гипоплазию зубов выявляют у 50% детей с хроническими соматическими заболеваниями, сопровождающимися нарушением обмена веществ, которые возникли до или вскоре после рождения.

Гипоплазию молочных резцов отмечают у детей, матери которых в период беременности перенесли такие заболевания, как краснуха, токсоплазмоз и токсикоз. Наблюдается гипоплазия у недоношенных, детей с врождённой аллергией, перенёсших родовую травму или гемолитическую желтуху, возникшую в результате несовместимости крови матери и плода по резус-фактору, родившихся в асфиксии. При гемолитической болезни новорождённых гипоплазия эмали у большинства детей развивается внутриутробно (на 25-32-й неделе беременности), а иногда в течение первого месяца жизни.

Гипоплазия постоянных зубов развивается под влиянием различных заболеваний, возникших у детей на 5-6-м месяце жизни в период формирования и минерализации этих зубов. Заболевания у ребёнка отмечаются значительно чаще, чем у плода, поэтому гипоплазия постоянных зубов встречается чаще, чем молочных.

Гипоплазию выявляют у детей, перенёсших рахит, тетанию, острые инфекционные заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта, токсическую диспепсию, алиментарную дистрофию, с заболеваниями эндокринной системы, мозговыми нарушениями, врождённым сифилисом. Около 60% гипопластических дефектов постоянных зубов возникает на первом году жизни ребёнка, когда адаптационные и компенсаторные возможности его организма выражены слабо.

Гипоплазия коронки зуба, как и групповая принадлежность поражённых зубов, во многом зависит от возраста, в котором ребёнок перенёс заболевание. Так, при возникновении болезни в первые месяцы жизни гипоплазия развивается в области режущего края центральных резцов и бугров шестых зубов, так как их формирование начинается на 5-6-м месяце после рождения. На 8-9-м месяце жизни формируются вторые резцы и клыки. При заболевании ребёнка в этот период участки гипоплазии будут локализоваться у режущего края боковых резцов и клыков, в то время как у центральных резцов и 6-го зуба участки недоразвитой эмали возникнут примерно на уровне экватора (так как половина коронки уже сформировалась). При длительном заболевании ребёнка изменения эмали занимают значительные участки на поверхности коронки зуба. У некоторых детей наблюдают неровную структуру эмали всей коронки определённой группы зубов.

Тяжесть перенесённого заболевания влияет на выраженность гипоплазии: при слабовыраженных нарушениях обмена веществ образуются только меловидные пятна, а при тяжёлых заболеваниях наблюдают недоразвитие эмали вплоть до её отсутствия (аплазия эмали).

Гипоплазию твёрдых тканей зубов, формирующихся в один и тот же промежуток времени, называют системной, гипоплазию одиночного зуба - местной.

Клинически различают три формы системной гипоплазии эмали:

Изменение цвета эмали - слабая степень гипоплазии эмали; может проявиться в виде белых, реже желтоватых пятен, с чёткими границами и одинаковой величины на одноимённых зубах. Пятна обычно локализуются на вестибулярной поверхности и не сопровождаются какими-либо неприятными ощущениями. Характерная особенность пятна - то, что наружный слой эмали остаётся гладким, блестящим и не окрашивается красителями. В течение жизни размеры, форма и цвет пятна обычно не изменяются. Толщина эмали в области пятна такая же, как и на участке интактной эмали рядом с ним. На рентгеновском снимке эту форму гипоплазии обычно не выявляют.

Недоразвитие эмали - более тяжёлая форма её гипоплазии, которая проявляется по-разному (волнистая, точечная, бороздчатая эмаль) (рис. 8-4, см. цв. вклейку).

Волнистую эмаль выявляют при высушивании поверхности коронки: при осмотре можно различить небольшие валики, между которыми видны покрытые неизменённой эмалью углубления.

Чаще других встречается форма гипоплазии в виде точечных углублений в эмали, расположенных на вестибулярной и язычной поверхностях на различном уровне у зубов разных групп. Со временем эмаль в местах углублений постепенно пигментируется, но остаётся плотной и гладкой.

Иногда гипоплазия проявляется в виде одиночной поперечной борозды на коронке (перехват). Эту форму гипоплазии некоторые называют бороздчатой. Таких борозд может быть несколько, они чередуются с неизменёнными тканями зуба. Редко борозды выявляют по всей высоте коронки зубов некоторых групп. Такую форму называют лестничной гипоплазией. Характерно, что даже при тяжёлых проявлениях гипоплазии (бороздчатой и лестничной) целостность эмали не нарушена.

В последние годы чаще встречается смешанная форма гипоплазии, когда на отдельных зубах и даже в пределах одного зуба проявляются все вышеперечисленные формы.

Отсутствие эмали (аплазия) на определённом участке - это наиболее тяжёлая и редко встречающаяся форма гипоплазии. При ней могут отмечаться болевые ощущения при воздействии различных раздражителей, после устранения которых боли проходят. Клинически эта форма проявляется отсутствием эмали на части коронки, но чаще на дне чашеобразного углубления или в борозде, охватывающей коронку зуба.

При гистологическом исследовании выявляют увеличенные межпризменные пространства, расширенные линии Ретциуса; границы призм теряют чёткость. Степень изменений зависит от тяжести процесса. Так, при точечной форме более заметны изменения в дентине: увеличивается зона интерглобулярных пространств, наблюдается интенсивное отложение заместительного дентина. В пульпе уменьшается количество клеточных элементов. В нервных элементах пульпы определяют дегенеративные изменения.

При электронно-микроскопическом исследовании эмали обнаруживают изменения ширины призм, ориентации кристаллов гидроксиапатита, структуры дентинных трубочек.

Одной из разновидностей системной гипоплазии выступают зубы Гетчинсона, Пфлюгера и Фурнье, коронки которых имеют своеобразную форму.

Зубы Гетчинсона (код по МКБ-С - А50.51) - верхние центральные резцы с отвёртко- и бочкообразной коронкой (размер у шейки больше, чем у режущего края); полулунная выемка может быть покрыта эмалью, но иногда эмаль есть только на углах зуба, а в средней части дентин ею не покрыт.

Зубы Фурнье - центральные резцы с отвёрткообразной коронкой (такой же, как и у зубов Гетчинсона), но без полулунной выемки по режущему краю.

Ранее полагали, что зубы Хатчинсона и Фурнье входят в триаду симптомов врождённого сифилиса: паренхиматозный кератит, врождённая глухота и зубы Хатчинсона. Однако эти три симптома редко встречаются у одного больного, чаще встречается один или два из них. Некоторые исследователи считают, что указанную аномалию можно выявить не только при сифилисе.

Зубы Пфлюгера (код по МКБ-С - А50.52) - это первые большие коренные зубы (моляры), размер коронки у которых около шейки больше, чем у жевательной поверхности, а бугорки недоразвиты и, сходясь, придают зубу вид конуса. Развитие зубов Пфлюгера объясняют действием сифилитической инфекции.

Системную гипоплазию в почти в 100% случаев наблюдают при болезни Кашина-Бека (эндемический деформирующий остеоартроз). На территории России это заболевание встречается в Восточной Сибири.

Дифференциальная диагностика. Гипоплазию эмали дифференцируют от начального кариеса (стадия белого пятна).

При начальном кариесе белое пятно обычно одиночное, располагается у шейки зуба, а при гипоплазии белые пятна множественные и локализуются на любом участке коронки. Для гипоплазии характерна симметричность поражения. Кроме того, при гипоплазии пятно не окрашивается 2% раствором метиленового синего, а при кариесе окрашивается.

При гипоплазии поверхность эмали гладкая, а при поверхностном кариесе шероховатая (выявляют при зондировании), целостность её нарушена.

Лечение. Своевременная лечебная помощь при гипоплазии имеет большое не только эстетическое, но и психологическое значение, так как способствует устранению нежелательных эмоциональных наслоений. Характер вмешательства зависит от клинического проявления патологии. Так, при одиночных белых пятнах лечение можно не проводить. Если пятна локализуются на вестибулярной поверхности резцов и видны при разговоре и улыбке, то дефект необходимо устранить путём пломбирования композитными материалами или изготовлением виниров. Выраженные изменения, наблюдаемые при гипоплазии эмали и дентина, служат показанием к ортопедическому лечению.

Профилактика. Профилактика системной гипоплазии состоит в предупреждении системных заболеваний, сопровождающихся выраженным нарушением обменных процессов.

«Тетрациклиновые» зубы. Отдельно следует рассмотреть такой вид системной гипоплазии, как «тетрациклиновые» зубы. Это зубы с изменённой окраской в результате приёма тетрациклина в период формирования и минерализации тканей зуба. Тетрациклин откладывается в эмали и дентине развивающихся зубов, а также в костях плода или ребёнка в случае введения в организм беременной или ребёнка тетрациклина в качестве терапевтического средства при различных заболеваниях (рис. 8-5, см. цв. вклейку). Он может вызвать не только окрашивание зубов, но и гипоплазию эмали. Характер изменения зависит от дозы и вида препарата. При введении небольших доз изменяется цвет, а при очень больших дозах наряду с изменением цвета наблюдают недоразвитие эмали. В случае приёма диметилхлортетрациклина изменение окраски более значительное, чем при использовании окситетрациклина.

Лечение беременной тетрациклином приводит к изменению окраски передних зубов у ребёнка, а именно ¹/₃ коронок резцов, начиная от режущего края, и жевательных поверхностей больших коренных зубов. Полагают, что тетрациклин проникает через плацентарный барьер. Приём его ребёнком начиная с 6-месячного возраста вызывает окрашивание не только молочных больших коренных зубов, но и постоянных, как правило, окрашивается часть коронки зуба, которая формируется в этот период.

Интенсивность окраски зубов - от светло-жёлтой до тёмно-жёлтой, она также зависит от вида тетрациклина и его количества. Зубы, окрашенные тетрациклином в жёлтый цвет, обладают способностью флюоресцировать под влиянием УФ-лучей. Это свойство можно использовать для дифференциальной диагностики с окраской зубов, вызванной другими факторами, например билирубином при гемолитической болезни новорождённых. Когда тетрациклин в тканях зуба темнеет, флюоресценция уменьшается из-за деструкции флуорофора.

Окрашивание эмали зуба тетрациклином стойкое и не всегда поддаётся отбеливанию, поэтому данный препарат детям и беременным следует назначать только по жизненным показаниям.

Местная гипоплазия - нарушение образования эмали на постоянных зубах в результате вовлечения в воспалительный процесс зачатков зубов или механической травмы развивающегося фолликула. Данная патология проявляется в виде пятен (от белых до желтовато-коричневых) или чаще в виде точечных углублений, располагающихся на всех поверхностях зуба (рис. 8-6, см. цв. вклейку).

В тяжёлых случаях может возникнуть аплазия (отсутствие) эмали. Иногда эмаль коронки зуба частично или полностью отсутствует. Такие зубы получили название «зубы Тёрнера».

Чаще отмечают местную гипоплазию постоянных малых коренных зубов, зачатки которых располагаются между корнями молочных зубов.

Лечение дефекта эмали осуществляют соответствующими пломбировочными материалами, а при значительной деформации коронки зуба показано ортопедическое лечение.

Профилактика местной гипоплазии заключена в предупреждении кариеса молочных зубов или лечении их на ранней стадии поражения, чтобы не допустить возникновения воспаления периодонта.

Гиперплазия эмали - избыточное образование ткани зуба в процессе его развития, которое называют эмалевыми «каплями» или эмалевыми «жемчужинами».

Эмалевые «капли» наблюдают у 1,5% пациентов. Размер этих образований может достигать 5 мм в диаметре. Они располагаются в области шейки зуба, на границе эмали и цемента, иногда в зоне бифуркации (трифуркации) корней (преимущественно на молярах). Эмалевые «капли» состоят из дентина, покрытого эмалью, внутри них часто имеется полость, заполненная пульпой, нередко связанная с полостью зуба. Пришеечные эмалевые «капли» обычно обнаруживают при ретракции десны и обнажении шейки зуба. Корневые могут быть видны на рентгенограмме или после удаления зуба.

Гиперплазия клинически обычно не проявляется и не вызывает функциональных нарушений.

Большое значение в медицине, в частности в стоматологии, приобретают наследственные болезни. Это болезни, этиологическим фактором которых служат мутации. Патологическое проявление мутаций в данном случае не зависит от влияния среды, она лишь определяет степень выраженности симптомов заболевания.

Наследственные болезни, в зависимости от уровня мутации, подразделяют на две большие группы: генные и хромосомные. В отличие от хромосомных генные болезни передаются из поколения в поколение без изменений, их наследование можно проследить, изучая родословную пробанда. Генные болезни могут затрагивать развитие твёрдых тканей зуба - эмаль и дентин.

В зависимости от числа генов, вовлечённых в мутационный процесс, различают моногенные и полигенные болезни. При моногенных болезнях затрагивается один локус, и эти болезни наследуются в полном соответствии с законами Г. Менделя. Если учесть, что у человека около 100 000 генов и каждый ген состоит в среднем из 500 пар нуклеотидных последовательностей ДНК, то становится ясным, насколько большим может быть число мутаций, а следовательно, и генных болезней. При полигенных болезнях происходят мутации нескольких локусов хромосом, и эти заболевания, как правило, характеризуются наследственной предрасположенностью (сахарный диабет, атеросклероз, подагра, эпилепсия, язвенная болезнь, шизофрения и др.). Для проявления действия мутантного гена при таких болезнях необходимо определённое состояние организма, обусловленное воздействием вредных факторов среды. Эти болезни могут проявиться в любом возрасте.

По характеру наследования моногенные болезни можно разделить на три типа:

Для наследственных болезней зубов характерны все три типа наследования: при аутосомно-доминантном типе наследование признаков (болезней) определяется доминантными генами аутосом, при аутосомно-рецессивном - рецессивными генами аутосом; при болезнях, сцепленных с полом, - доминантными и рецессивными генами, передающимися через половые хромосомы.

Один из начальных и в то же время наиболее универсальных методов в генетике человека - генеалогический метод (метод родословных). Обследование состоит из двух этапов: составления родословной пациента и генеалогического анализа. Оно позволяет проследить болезнь в семье или роду с указанием типа родственных связей между членами родословной.

Клинико-генетическое обследование семьи пробанда начинают с составления подробной семейной схемы, включающей сведения о заболеваниях не менее чем в 3-4 поколениях. Все члены семьи должны быть осмотрены врачом-стоматологом лично. Полученные от больного сведения о родственниках должны быть подтверждены перекрёстным опросом остальных членов семьи. Сведения следует получать по обеим родительским линиям, а при анализе генетического материала всегда нужно учитывать особенности частоты проявления (пенетрантность) и степени выраженности (экспрессивность) наследственных признаков.

При генеалогическом анализе выясняют тип наследования, уточняют диагноз, определяют прогноз для потомства.

В случае аутосомно-рецессивного типа наследования анализ всегда более сложный, так как рецессивный патологический ген часто бывает в гетерозиготном состоянии и оказывается прикрыт доминантным нормальным геном или передаётся в ряду поколений, симулируя доминантное наследование.

При Х-сцепленном доминантном типе наследования заболевание одинаково часто проявляется как у женщин, так и у мужчин (например, гладкий неполноценный амелогенез). В дальнейшем женщина передаёт это заболевание половине дочерей и сыновей, а мужчина - всем дочерям, но никому из сыновей.

При Х-сцепленном рецессивном типе наследования больные сыновья получают единственную Х-хромосому, содержащую мутантный ген, только от матери. Заболевание от отца сыновьям никогда не передаётся, так как отцовская Х-хромосома передаётся лишь дочерям. Женщины болеют реже мужчин, так как для проявления рецессивного гена необходимо, чтобы он находился в каждой из двух хромосом. У мужчин для его проявления достаточно присутствия рецессивного гена только в одной Х-хромосоме, так как Y-хромосома аллельного участка не имеет.

Незавершённый амелогенез - тяжёлое нарушение эмалеобразования, проявляющееся системным нарушением структуры и минерализации молочных и постоянных зубов, изменением цвета и последующей частичной или полной потерей ткани.

Некоторые генные мутации, обусловливающие изменения структуры или химического состава эмали, обычно вызывают изменения, которые можно обнаружить только в эмали. Другие мутации могут обусловить изменения и в других тканях или метаболических процессах. В целом эти мутации приводят к одному из последствий: недостаточному образованию эмали (гипоплазия), заметной недостаточности первоначального обызвествления органической матрицы (гипокальцификация); дефектам в образовании кристаллов апатита в различных компонентах эмалевых призм (гипосозревание); отложению экзогенного материала, часто имеющему пигментированный характер; комбинации этих нарушений.

Наследственные дефекты эмали, не связанные с общими нарушениями, считают разновидностями неполноценного амелогенеза. В целом среди населения неполноценный амелогенез всех типов встречается с частотой около 1:14 000. Наиболее распространённый тип неполноценного амелогенеза - наследуемая по аутосомно-доминантному типу гипокальцификация эмали, частота которой составляет 1:20 000.

Различают гипопластические формы аномалии с неразвитой эмалью (гипоматурация) или с недостаточной минерализацией эмали (гипоминерализация, гипокальцификация). Также встречаются её частичные и апластичные формы.

При этой форме толщина всей эмали или её части не достигает в процессе развития нормальной величины. Клиническими проявлениями служат тонкая эмаль на зубах, которые по бокам не контактируют друг с другом, ямки, вертикальные и горизонтальные бороздки на эмали.

Аутосомно-доминантный ямочный гипопластический неполноценный амелогенез. При этой разновидности неполноценного амелогенеза эмаль как молочных, так и постоянных зубов обычно нормальной толщины, но на её поверхности беспорядочно разбросаны небольшие ямки.

Эмаль прорезавшихся зубов твёрдая, жёлто-белого цвета. Ямки локализуются в большем количестве на губных поверхностях, чем на язычных. Отмечают тенденцию к расположению ямок вертикальными столбиками. Окрашивание ямок происходит после того, как зубы подвергаются воздействию среды полости рта, в результате чего они приобретают тёмно-серый цвет, рябой вид.

В группах родственников наблюдают передачу этого признака от мужчины к мужчине. Эта чётко установленная закономерность прослеживается спорадически.

Аутосомно-доминантный местный гипопластический неполноценный амелогенез. При этой разновидности неполноценного амелогенеза гипопластический дефект выражен горизонтальным рядом ямок, линейных впадин. Наиболее ярко дефекты проявляются на вестибулярной поверхности зуба, занимают ¹/₃ эмали в её средней части, хотя в некоторых случаях поражение локализуется ближе к режущему краю. Дефект может образоваться как на молочных, так и на постоянных зубах. Могут быть поражены все зубы, но в пределах одной семьи обычно доминируют варианты с определённым количеством поражённых зубов и степенью поражения ткани. Образование дефекта не соответствует какому-либо специфическому периоду в развитии зубов.

Аутосомно-доминантный гладкий гипопластический неполноценный амелогенез. Эта разновидность неполноценного амелогенеза характеризуется наличием тонкой и твёрдой эмали. Зубы имеют гладкую блестящую поверхность. Цвет прорезавшихся зубов от матово-белого до полупрозрачного коричневого. Толщина эмали составляет приблизительно ¹/₄-¹/₃ нормальной толщины. Боковые контакты зубов отсутствуют. Некоторые участки эмали могут отсутствовать, особенно по режущему краю и на жевательных поверхностях.

Это состояние наследуется по аутосомно-доминантному типу и отличается высокой пенетрантностью; оно отмечается в больших группах находящихся в родстве людей.

Аутосомно-доминантный грубый гипопластический неполноценный амелогенез. Для этой разновидности неполноценного амелогенеза характерна твёрдая эмаль с грубой, гранулообразной поверхностью. Такая эмаль скорее откалывается от подлежащего дентина, чем стирается, как гладкая эмаль. Зубы после прорезывания имеют белый и желтовато-белый цвет. Толщина эмали составляет ¹/₄-¹/₈ толщины нормальной эмали, в результате чего создаётся впечатление, что зубы обточены под коронки. Иногда какой-нибудь зуб может иметь более толстую эмаль в области шейки.

Аутосомно-рецессивный грубый неполноценный амелогенез (неполное развитие эмали). При неполном развитии эмали прорезавшиеся зубы имеют жёлтый цвет. Поверхность зубов грубая, гранулообразная, напоминает притёртое стекло. Отмечают почти полное отсутствие эмали. Зубы расположены редко. У всех пациентов с этой формой дефекта эмали наблюдают открытый прикус. Многие зубы отсутствуют. Поражаются как молочные, так и постоянные зубы. Данная форма неполноценного амелогенеза встречается редко.

Х-сцепленный (доминантный) гладкий неполноценный амелогенез. Эмаль у мужчин отличается от эмали у женщин. Молочные и постоянные зубы поражаются одинаково часто у лиц обоего пола. У мужчин отмечается гладкая, блестящая и тонкая эмаль с жёлто-коричневым оттенком. Зубы не имеют боковых контактов. Характерно повышенное стирание режущего края и жевательных поверхностей, особенно у взрослых.

У женщин дефект выражается в том, что вертикальные полосы эмали почти нормальной толщины перемежаются с полосами гипопластической эмали. Иногда на дне гипопластических канавок можно увидеть дентин. Вертикальные полосы расположены хаотически и имеют разную толщину. В структуре дефекта на гомологичных зубах справа и слева симметрия отсутствует.

Как и при других формах неполноценного амелогенеза, часто отмечают открытый прикус. Этот дефект наследуется как Х-сцепленный признак, что согласуется с эффектом лионизации генов на Х-хромосоме у гетерозиготных женщин.

Гипоматурационный (несозревший) неполноценный амелогенез. В случае гипоматурации амелобласты образуют эмалевую матрицу нормальной величины, однако процессы созревания эмали (например, обратное впитывание воды) нарушены. Гипоматурационные формы неполноценного амелогенеза клинически характеризуются наличием эмали, покрытой крапинками и имеющей жёлто-коричневый цвет. Эмаль обычной толщины, но мягче, чем нормальная, и имеет тенденцию к откалыванию от дентина. По степени проницаемости для рентгеновских лучей эмаль приближается к дентину.

Х-сцепленный (рецессивный) гипоматурационный неполноценный амелогенез. При этом неполноценном амелогенезе поражаются как молочные, так и постоянные зубы. У мужчин и женщин клиническая картина отличается.

У мужчин постоянные зубы покрыты крапинками и имеют жёлто-белый цвет, но с возрастом вследствие адсорбции пятен они могут темнеть. Толщина эмали приближается к нормальной. Эмаль мягкая, кончиком зонда можно проткнуть её поверхность. Такие зубы более склонны к скалыванию и стиранию, чем здоровые, однако потеря эмали происходит медленно. Внешний вид молочных зубов у мальчиков напоминает притёртое матовое белое стекло, иногда отмечают лёгкое пожелтение зубов. Поверхность зубов относительно гладкая.

У женщин как на молочных, так и на постоянных зубах видны перемежающиеся вертикальные полосы матово-белой и нормальной полупрозрачной эмали. Эти полосы разной ширины и хаотически распределены по коронке. Симметрия гомологичных зубов справа и слева отсутствует.

Аутосомно-рецессивный пигментированный гипоматурационный неполноценный амелогенез. Для этой формы патологии характерно поражение молочных и постоянных зубов. Эмаль прорезавшихся зубов имеет молочный или блестящий коричневый цвет, но окраска может стать более глубокой после контактирования с экзогенными веществами. Эмаль нормальной толщины, склонна к откалыванию от дентина, особенно вокруг мест, подвергавшихся лечению. Резорбция эмали на режущем крае или жевательной поверхности зубов может происходить ещё до их прорезывания. Для пациентов с данным дефектом характерно образование большого количества зубного камня, который ярко флюоресцирует красно-фиолетовым цветом.

«Снежные» зубы. Это часто встречающаяся патология, при которой различные участки эмали имеют матовый белый цвет. Матовая белизна эмали может быть сплошной или пятнистой. Граница между матово-белой и полупрозрачной эмалью довольно резкая. Зубы верхней челюсти поражаются, как правило, в большей степени, чем нижней. Дефект на зубах, от передних до жевательных, выглядит так, будто зубы обмакнули в белую краску. У матово-белой эмали отсутствует радужный блеск, который наблюдают у белой эмали при флюорозе. Поражаются молочные и постоянные зубы.

Гипокальцифицированный неполноценный амелогенез. При данной форме вся эмаль или её отдельные участки не достигают нормальной твёрдости в связи с нарушением образования кристаллов. Клинически это проявляется в виде аплазии эмали на губной поверхности коронки зуба с гиперестезией открытых участков дентина.

Аутосомно-доминантный гипокальцифицированный неполноценный амелогенез. Толщина эмали прорезавшихся зубов нормальная, хотя на средней трети вестибулярной поверхности иногда наблюдают участки гипоплазии эмали. Эмаль зубов настолько мягкая, что вскоре после прорезывания она может исчезнуть, коронка состоит из одного дентина. У эмали консистенция, как у сыра, её легко можно удалить экскаватором или проткнуть зондом. Цвет эмали, покрывающей зубы после прорезывания, может быть матово-белым или жёлто-оранжево-коричневым. Многие зубы могут не прорезаться или прорезываются с заметным опозданием. Более чем в 60% случаев при этом дефекте эмали наблюдают открытый прикус.

Лечение направлено на сохранение имеющейся эмали проведением реминерализующей терапии. При значительной убыли тканей зуба проводят ортопедическое лечение.

Различают три типа неполноценного дентиногенеза.

I тип - одно из нескольких проявлений общих заболеваний скелета, называемых неполноценным остеогенезом. Различают врождённый и поздний неполноценный остеогенез. При обоих видах могут наблюдаться зубы с дефектами дентина. Зубы как молочные, так и постоянные обладают удивительной янтарной полупрозрачностью. Характерны значительные различия в степени выраженности болезни - от поражения всех зубов до единичных, у которых наблюдают лишь лёгкое обесцвечивание. Эмаль на таких зубах легко откалывается, что способствует более быстрому стиранию обнажённого дентина. При неполноценном дентиногенезе I типа молочные зубы поражены сильнее, чем постоянные.

II тип, или синдром Стейнтона-Капдепона, имеет в основном те же клинические проявления, что и I тип. Синдром Стейнтона-Капдепона (неполноценный одонтогенез, опалесцирующий дентин, мезоэктодермальная одонтопатия и т.д.) - своеобразная патология зубов постоянного и молочного прикуса. Впервые описана Ч. Стейнтоном в 1892 г. Более подробно признаки заболевания привел Б. Капдепон в 1905 г.: изменение цвета зубов; патологическая стираемость и повышенная ломкость, при этом зубы очень редко поражаются кариесом; корни зубов короткие и тонкие, в области верхушек нередко отмечаются очаги разрежения костной ткани, могут быть свищевые ходы, кисты, встречаются участки гиперцементоза. Характерные признаки неполноценного дентиногенеза II типа :

III тип характеризуется такими же, как при I и II типах, изменениями окраски и формы зубов, однако существуют значительные фенотипические особенности. Наиболее часто наблюдают опалесцирующий цвет зубов, куполообразные коронки, поражение как молочных, так и постоянных зубов, выявляемые при рентгенологическом исследовании так называемые раковинные зубы. Термин «раковинные зубы» используют для описания зубов, образование дентина в которых не происходит после формирования плащевого дентина.

Лечение. Эффективны ортопедические методы.

Мраморная болезнь, или болезнь Альберс-Шенберга, - врождённый семейный остеосклероз. Это редко встречающееся заболевание, проявляющееся диффузным склерозом большинства костей скелета. Различают доброкачественное и злокачественное течение мраморной болезни. При доброкачественном варианте заболевания преобладает поражение скелетной мезенхимы, которое может длительное время не проявляться клинически.

Заболевание характеризуется частичным или сплошным склерозированием губчатого вещества кости, чаще во всём скелете. В ранней фазе развития болезни кости склерозированы только в области метафизов трубчатых костей, на остальном протяжении этих костей губчатая структура сохранена. Выявляют неравномерное уплотнение костей черепа. Околоносовые пазухи обычно тоже склерозированы.

Наряду со склерозом всего скелета отмечают склероз челюстных костей, аномалии прорезывания зубов. Поражение челюстных костей сопровождается нарушением развития и прорезывания зубов. Влияние болезни на зубы выражается в замедлении развития, позднем прорезывании и изменении их строения. Зубы имеют недоразвитые корни, облитерированные полости зуба и каналы. Эмаль зубов сразу после прорезывания имеет меловидный оттенок, а затем становится рыхлой и быстро утрачивается, зубы разрушаются. Характерно поражение зубов множественным кариесом.

Единственная возможность сохранить зубы при мраморной болезни - своевременное ортопедическое лечение.

Дисплазия - редкое нарушение формирования дентина. Выделяют два типа данной аномалии: дисплазия радикулярного дентина (I тип) и дисплазия коронкового дентина (II тип).

Дисплазия радикулярного дентина (I тип) наследуется аутосомно-доминантно, при этом могут поражаться как молочные, так и постоянные зубы. На рентгенограммах видны короткие заострённые корни; корневые каналы и полость зуба обычно отсутствуют. Цвет и форма коронок таких зубов обычно не изменены. Иногда зубы могут выглядеть слегка опалесцентными и голубоватыми.

Дисплазия коронкового дентина (II тип) также наследуется по аутосомно-доминантному типу. Коронки молочных зубов опалесцентны, полости зубов облитерированы, как и при несовершенном дентиногенезе. Однако коронки постоянных зубов имеют нормальный цвет, а полость зуба представлена трубкой с дентиклями.

Изменение цвета (жёлтый, серо-жёлтый, тёмно-коричневый, жёлто-зелёный, коричнево-зелёный, чёрно-коричневый, серый, серо-синий, зелёный, голубой, лиловый, чёрный) коронок молочных зубов наблюдают при гемолитическом синдроме и гемолитических желтухах различной этиологии. Образующийся при гемолизе эритроцитов и откладывающийся в тканях зуба непрямой билирубин обусловливает окрашивание зубов в различные цвета и может влиять на процесс гистогенеза, приводя к недоразвитию эмали - системной гипоплазии. В отличие от системной гипоплазии, вызванной другими заболеваниями, гипоплазия после гемолитической желтухи, развившейся вследствие несовместимости крови матери и ребёнка по резус-фактору, обязательно сочетается с изменением окраски коронок молочных зубов. Отсутствие гипоплазии при изменённой окраске коронок объясняют невысоким титром антител в организме матери и лечением новорождённого дробными переливаниями крови.

Цвет зубов может измениться вследствие генетически обусловленных структурных нарушений в тканях зуба или проникновения в них красящего вещества (тетрациклин).

Врождённая эритроцитная порфирия - очень редкая аномалия, которая также может вызывать изменение цвета зубов. Одним из клинических признаков этой аномалии служит эритродонтия. При воздействии на такие зубы ультрафиолетовым светом отмечают их красное флюоресцирующее свечение.

Если при аномалии жёлчных протоков соли из жёлчного пузыря попадают в большом количестве в кровь, они впитываются тканями зубов, что приводит к появлению на них зелёных пятен.

Вирусный гепатит и холера могут вызывать розовое окрашивание зубов из-за кровоизлияния в пульпу.

Большинство детей с муковисцидозом имеют тёмные зубы, от желтовато-серого до тёмно-коричневого цвета.

Стирание тканей зуба происходит у каждого человека, что является результатом физиологической функции жевания. Физиологическое стирание в первую очередь проявляется на буграх жевательной поверхности малых и больших коренных зубов, а также по режущему краю и буграм клыков. Кроме того, физиологическое стирание зубов в норме приводит к образованию небольшой площадки на выпуклой части коронки на месте соприкосновения (точечного контакта) с соседним зубом.

Физиологическое стирание зубов наблюдают как во временном, так и в постоянном прикусе. Во временном прикусе резцы при прорезывании имеют на режущих краях по 3 зубчика, которые по достижении возраста 2-3 лет стираются. С возрастом последствия физиологического стирания становятся более заметными.

Если до 30 лет стирание ограничивается пределами эмали, то к 40 годам в процесс вовлекается и дентин, который вследствие обнажения пигментируется в жёлтый цвет. К 50 годам процесс стирания дентина усиливается, а его пигментация принимает коричневую окраску. К 60 годам наблюдается значительное стирание и передних зубов, ак70 годам оно нередко распространяется до коронковой полости зуба, т.е. на стёртой поверхности иногда видны даже контуры этой полости, заполненной новообразованным третичным дентином. Вследствие физиологической подвижности зубов в апроксимальной области происходит стирание поверхностей смежных зубов. В связи с этим точечные апроксимальные контакты превращаются в плоскостные. В зависимости от плоскости стирания различают окклюзионное и апроксимальное стирание.

Наряду с физиологическим существует патологическое стирание, когда происходит интенсивная убыль твёрдых тканей в одном зубе, группе зубов или во всех зубах.

Патологическое стирание твёрдых тканей зубов выявляют у 11,8% людей. Полное стирание жевательных бугорков больших и малых коренных зубов и частичное режущих краёв передних зубов чаще наблюдают у мужчин (62,5%), чем у женщин (22,7%). Причинами повышенного стирания могут быть нарушения прикуса, перегрузка вследствие утраты зубов, неправильная конструкция протезов, воздействие бытовых и профессиональных вредностей, а также формирование неполноценных тканевых структур. Выраженному патологическому стиранию твёрдых тканей зубов способствуют психогенные причины, такие, как стресс, состояние аффекта, когда возникают частые и длительные соприкосновения зубов, проявляющиеся в виде скрежетания и сжатия (по типу бруксизма), особенно во время сна. Нарушения нервно-мышечных функций челюстно-лицевой области, а также аномалии положения зубов служат дополнительными причинами патологического стирания зубов.

При прямом прикусе стиранию подвергаются жевательная поверхность боковых и режущие края передних зубов (рис. 8-7, см. цв. вклейку).

По мере того как с возрастом происходит стирание бугров жевательной поверхности, истирание резцов интенсивно прогрессирует. Длина коронок резцов убывает и к 35-40 годам уменьшается на ½-⅓. При этом вместо режущего края на резцах образуются площадки, в центре которых виден дентин. После обнажения дентина его стирание идёт более интенсивно, чем эмали, в результате этого образуются острые края эмали, которые часто травмируют слизистую оболочку щеки и губ. Если лечение не проводят, то стирание тканей быстро прогрессирует, и коронки зубов становятся значительно короче. В таких случаях наблюдают признаки уменьшения нижней трети лица, что проявляется в образовании складок у углов рта. У лиц со значительным снижением прикуса могут наступить изменения височно-нижнечелюстного сустава и как следствие этого возникнуть жжение или болезненность слизистой оболочки рта, снижение слуха и другие симптомы, характерные для синдрома заниженного прикуса.

При дальнейшем прогрессировании процесса стирание резцов доходит до шеек. В таких случаях через дентин просвечивается полость зуба, однако вскрытия её не происходит вследствие отложения заместительного дентина.

При глубоком прикусе губная поверхность нижних резцов соприкасается с нёбной поверхностью резцов верхней челюсти, и эти поверхности значительно стираются.

Наиболее выраженное стирание тканей наблюдают при отсутствии части зубов. В частности при отсутствии больших коренных зубов, которые в норме определяют соотношение зубных рядов, отмечают интенсивное стирание резцов и клыков, так как происходит их перегрузка. Кроме того, вследствие перегрузки могут произойти смещение зубов, резорбция костной ткани у верхушек корней, межзубных перегородок. Нередко стирание зубов обусловлено неправильной конструкцией съёмных и несъёмных протезов. При использовании под кламмер зуба без искусственной коронки часто происходит стирание эмали и дентина у шейки. Как правило, при этом больные жалуются на резкую болезненность при воздействии механических и химических раздражителей.

Как известно, специфические условия некоторых производств - причина возникновения профессиональных заболеваний. У рабочих, занятых на производстве органических и особенно неорганических кислот, при осмотре обнаруживают в большей или меньшей степени равномерное стирание всех групп зубов, острые края отсутствуют, местами виден обнажённый плотный гладкий дентин. У лиц с большим стажем работы на предприятиях по производству кислот зубы стираются до самой шейки. Один из первых признаков стирания эмали под воздействием кислоты - появление оскомины, шероховатости поверхности зубов. Смена оскомины болью указывает на прогрессирование процесса. Могут изменяться условия пережёвывания пищи. При осмотре выявляют потерю естественного цвета эмали зуба, что особенно хорошо видно при его высушивании; может возникнуть слабо-выраженная волнистость поверхности эмали.

Повышенное стирание зубов выявляют у лиц, работающих на предприятиях, где в воздухе в избытке содержатся механические частицы.

Нередко повышенное стирание зубов встречается при ряде эндокринных расстройств: нарушении функции щитовидной, околощитовидных желёз, гипофиза и др. Повышенное стирание при этом обусловлено снижением структурной резистентности тканей. В частности, повышенное стирание наблюдают при флюорозе, мраморной болезни, синдроме Стейнтона-Капдепона, первичном недоразвитии эмали и дентина.

Для терапевтической стоматологии наиболее удобна клинико-анатомическая классификация, основанная на локализации и степени стирания.

За рубежом наибольшее распространение получила классификация Бракко, согласно которой различают четыре степени стирания.

У большинства пациентов, несмотря на выраженное стирание, чувствительность пульпы сохраняется в пределах нормы или слегка снижается. Так, у 58% пациентов, у которых наблюдалось стирание зубов, реакция пульпы на электрический ток оказалась нормальной, у 42% - сниженной до различных уровней (в пределах от 7 до 100 мкА и более). Чаще всего снижение электровозбудимости зубов составляло 6-20 мкА.

Патогистологическая картина. При незначительном стирании на бугорках и по режущему краю соответственно участку стирания отмечают более интенсивное отложение заместительного дентина. При более выраженном стирании наряду с ним наблюдают обтурацию дентинных канальцев. Происходят выраженные изменения в пульпе: уменьшение количества одонтобластов, их вакуолизация, сетчатая атрофия. В центральных слоях пульпы, особенно в корневой, образуются петрификаты.

При III степени стирания наблюдаются выраженное склерозирование дентина, полость зуба в коронковой части почти полностью заполнена заместительным дентином, пульпа атрофична. Сильно уменьшено количество одонтобластов, в них происходят дистрофические процессы. Каналы плохо проходимы.

Лечение. Степень стирания твёрдых тканей зубов во многом определяет лечение. Так, при I и II степени стирания основные задачи лечения - стабилизация процесса, предупреждение дальнейшего прогрессирования стирания. С этой целью на зубы-антагонисты, в основном большие коренные зубы, изготавливают вкладки (лучше из сплавов), длительное время не поддающиеся стиранию, или металлические коронки (лучше из сплавов). Если стирание обусловлено удалением значительного количества зубов, то необходимо восстановить зубной ряд с помощью протеза (по показаниям съёмным или несъёмным). В случае доминирующей роли психогенных факторов назначают седативную терапию и ношение суставной шины, в основном в ночные часы. Использование суставной шины нормализует положение суставной головки нижней челюсти в суставной ямке и способствует предотвращению стирания зубов.

Часто стирание тканей зуба сопровождается гиперестезией, что требует соответствующего лечения.

Значительные трудности возникают при III степени стирания, сопровождающегося выраженным снижением высоты прикуса. В таких случаях прежнюю высоту прикуса восстанавливают с помощью несъёмных или съёмных ортопедических конструкций. Прямым показанием к этому служат жалобы на боль в области височно-нижнечелюстных суставов, жжение и боль в языке. Лечение, как правило, длительное, с промежуточным изготовлением лечебных аппаратов. Основная цель - создать такое положение зубных рядов, которое обеспечивало бы физиологическое положение суставной головки в суставной ямке. Важно, чтобы в дальнейшем это положение челюсти было зафиксировано.

Сошлифовывание, или абразия, - потеря (истирание) твёрдых тканей зубов в результате воздействия на них инородных тел.

Абразивное истирание могут вызывать продукты питания в зависимости от степени их абразивности или вредные профессиональные воздействия (например, угольная пыль).

Особая разновидность абразии - изменения твёрдых тканей зубов под воздействием вредных привычек. Под этим подразумевают частое перекусывание зубами нитки или частое и длительное удерживание различных предметов (мундштука трубок, авторучек, игл и др.), злоупотребление семечками. Абразии этого типа часто называют узурами. Абразия (истирание) может быть связана с воздействием зубной щётки или пыли, зубной пасты с высокой степенью абразивности в сочетании с неправильной техникой чистки зубов.

Истирание.

Клиновидный дефект - патологическое состояние, обусловленное формой дефекта твёрдых тканей зуба (вид клина). Клиновидный дефект локализуется у шеек зубов, на щёчных и губных поверхностях. Нередко он образуется после обнажения шейки зуба, и это послужило основанием для утверждения, что клиновидный дефект - одно из клинических проявлений болезней пародонта. На самом деле прямой зависимости между ними не установлено, хотя, по мнению ряда авторов, клиновидный дефект у 8-10% больных служит симптомом некоторых болезней пародонта, при которых происходит обнажение шеек зубов.

К03.1 Сошлифовывание (абразивный износ зубов).

Этот вид некариозного поражения твёрдых тканей зуба чаще встречается у людей среднего и пожилого возраста.

Широкое признание получила точка зрения, что клиновидный дефект возникает под воздействием механических факторов. Считают, что дефект образуется в результате воздействия зубной щётки. Это подтверждается тем, что он наиболее выражен на клыках и премолярах - зубах, выступающих из зубного ряда. Клиническими наблюдениями установлено, что у лиц, у которых более развита правая рука (правши), выражены дефекты слева, так как они более интенсивно чистят зубы левой стороны. У левшей, которые более интенсивно чистят зубы правой стороны, дефекты выражены справа. Следует отметить, что круговая мышца рта и пищевой комок при акте жевания также, по-видимому, могут способствовать стиранию твёрдых тканей передних зубов.

Возражением против механической теории служат данные, свидетельствующие о том, что клиновидный дефект возникает не у всех лиц, пользующихся щётками. С этим доводом следует считаться. Если учесть, что подавляющее большинство населения при чистке зубов производят неправильные движения, то механический фактор выходит на первое место среди причин формирования клиновидного дефекта. Бесспорно, определённое значение при этом имеют структура тканей и окружающая зуб среда.

Утверждения, что в возникновении клиновидного дефекта важную роль играют кислоты, мало убедительны, так как на других участках, в том числе в пришеечной области межзубных промежутков, дефекты не возникают. Однако кислоты, поступающие в полость рта, могут способствовать быстрому прогрессированию уже наступившего истирания тканей зуба у шейки.

В настоящее время в качестве причины образования клиновидного дефекта рассматривают влияние на зубы поражающих нагрузок, возникающих в области шейки зуба при изгибе или при растяжении. В результате этих чрезмерных механических воздействий на этом участке происходит образование трещин эмали, определяемых как визуально, так и под микроскопом. При этом происходят изменения в кристаллической структуре эмали, которые способствуют её повышенной растворимости под воздействием кислоты. Последующее механическое истирание зубов завершает формирование дефекта.

Клиновидный дефект в большинстве случаев не сопровождается болевыми ощущениями. Иногда больные указывают только на дефект ткани у шейки зуба. Обычно дефект прогрессирует медленно, а при его углублении контур не изменяется и не возникает распада и размягчения. В редких случаях появляется быстро проходящая болезненность при воздействии температурных, химических и механических раздражителей. Спокойное течение или появление болей зависит от быстроты убыли твёрдых тканей. При медленном истирании, когда интенсивно откладывается заместительный дентин, боли не возникают. В тех случаях, когда заместительный дентин откладывается медленнее, чем происходит истирание тканей, появляются болевые ощущения.

Кроме повышенной чувствительности или боли в области поражённых шеек зубов, пациенты чаще всего жалуются на эстетическую неполноценность внешнего вида передних зубов, так как клиновидные дефекты заметны при улыбке.

Клиновидные дефекты могут быть единичными, но чаще они множественные, располагаются на симметричных зубах.

Клиновидный дефект возникает преимущественно в непосредственной близости от границы эмаль-цемент. Его форма в продольном сечении зуба напоминает треугольник с меньшей стороной на участке коронки. Клиновидный дефект часто достигает слоя дентина. Стенки дефекта плотные, блестящие, гладкие. Под микроскопом в слое дентина обнаруживают горизонтальные желобки и полосы, дентинные трубочки преимущественно открытые, на участке шейки большая их часть обтурирована.

В тех случаях, когда дефект подходит близко к полости зуба, видны её контуры, однако полость зуба никогда не вскрывается. Клиновидный дефект иногда достигает такой глубины, что под влиянием механической нагрузки может произойти отлом коронки зуба. В большинстве случаев зондирование безболезненно; болевые ощущения могут возникать в момент действия раздражителя.

Клиновидный дефект дифференцируют от заболеваний некариозного происхождения: эрозии твёрдых тканей зубов, пришеечного некроза эмали, кариеса зубов (поверхностного и даже среднего).

При дифференциальной диагностике с кариесом необходимо учитывать типичную локализацию клиновидного дефекта на обнажённых шейках зубов и более разнообразную локализацию кариозных очагов. Характерна также форма клина при выраженном истирании твёрдых тканей. Начальные проявления этих двух заболеваний весьма сходны и выражаются в шероховатости и незначительной убыли тканей зуба. Тем не менее при клиновидном дефекте шероховатость постепенно сглаживается, а стенки и дно уплотняются, при поверхностном кариесе углубление очага деминерализации сопровождается образованием размягчённой ткани с неровными, как бы подрытыми краями эмали. Для поверхностного кариеса более характерна боль при воздействии химических факторов, при клиновидном дефекте - всех видов раздражителей.

Более сложна дифференциальная диагностика клиновидного дефекта и эрозии твёрдых тканей зуба. И при одном, и при другом заболевании убыль зубных тканей не сопровождается размягчением дна и стенок элемента поражения. Оба заболевания нередко сопровождаются гиперестезией твёрдых тканей.

Отличительные признаки указанных заболеваний - локализация очага поражения и его внешний вид. Клиновидный дефект никогда не распространяется по всей вестибулярной поверхности коронки зуба, как это иногда наблюдается при эрозиях. Форма дефекта при типичной эрозии блюдцеобразная, при клиновидном дефекте истирание твёрдых тканей имеет V-образную форму. Резцы нижней челюсти эрозиями не поражаются, а истирание при клиновидных дефектах отмечается именно на этих зубах.

Устранение гиперестезии и восстановление эстетических параметров зуба.

При начальных проявлениях дефекта принимают меры по стабилизации процесса. Принимают меры предосторожности для уменьшения механического воздействия на зубы. Для чистки зубов применяют мягкие щётки, используют пасты, содержащие фтор или оказывающие реминерализующее действие. Движения зубной щётки должны быть вертикальными и круговыми.

Применяют препараты, повышающие резистентность твёрдых тканей зуба (аппликации 10% раствора кальция глюконата, 2% раствора натрия фторида).

При наличии выраженных дефектов твёрдых тканей рекомендуется пломбирование после обязательного препарирования. При глубоких дефектах необходимо изготовление искусственных коронок.

Благоприятный при своевременном лечении.

Эрозия - прогрессирующая убыль тканей зубов (эмали и дентина) недостаточно выясненной этиологии.

К03.2 Эрозия зубов.

Поражение наблюдается преимущественно у лиц среднего возраста и характеризуется длительным течением (до 10-15 лет). С возрастом отмечают вовлечение в процесс большого количества зубов. В настоящее время в связи с воздействием неблагоприятных экологических факторов, в том числе с чернобыльской катастрофой, увеличивается число случаев поражения зубов эрозией у лиц молодого возраста (18-25 лет).

По глубине поражения выделяют три степени эрозии (Ю.М. Максимовский):

Активная стадия. Для активной стадии типична быстропрогрессирующая убыль твёрдых тканей зуба, что сопровождается повышенной чувствительностью поражённого участка к различного рода внешним раздражителям (явление гиперестезии).

Стабилизированная стадия эрозии характеризуется замедленным и более спокойным течением. Другим признаком служит отсутствие налёта и гиперестезии тканей. Отмечается сохранение блестящей поверхности эмали на участке поражения. Возможен переход стабилизированной стадии эрозии в активную.

Полагают, что эрозия зубов, как и клиновидный дефект, возникает исключительно от механического воздействия зубной щётки и порошка. Существует мнение, что эрозия обусловлена употреблением в пищу большого количества плодов цитрусовых и их соков. Чёткого представления о причинах возникновения эрозии не существует, однако И.М. Макеева, ссылаясь на МКБ-С, указывает следующие их виды: профессиональные - у рабочих химических производств; обусловленные персистирующей регургитацией или рвотой, диетой (кислые соки, цитрусовые и др.), лекарственными средствами и медикаментами и др.

ПАТОГЕНЕЗ

Важную роль в патогенезе эрозии твёрдых тканей зубов отводят эндокринным нарушениям, в частности гиперфункции щитовидной железы. Установлено, что эрозия зубов более чем в 40-50% случаев образуется на фоне увеличения щитовидной железы и нарушения её функции. Симптомами этого заболевания служат увеличение секреции слюны и снижение вязкости ротовой жидкости, что не может не отразиться на состоянии твёрдых тканей зуба. Эрозия зубов у больных тиреотоксикозом возникает в 2 раза чаще, чем у лиц с нормальной функцией щитовидной железы. Даже при увеличении длительности болезни на 1 год (с 3 до 4 лет) количество больных с эрозиями твёрдых тканей возрастает на 20%.

Эрозии твёрдых тканей зубов появляются преимущественно на симметричных поверхностях центральных и боковых резцов верхней челюсти, а также на клыках и малых коренных зубах обеих челюстей. Практически не встречаются эрозии на резцах и больших коренных зубах нижней челюсти.

Причина возникновения эрозии эмали окончательно не установлена, однако, бесспорно, важную роль играет химический фактор в сочетании с механическим воздействием. При этом нельзя исключить ослабления реминерализующего действия ротовой жидкости.

Эрозия - овальный или округлый дефект эмали, расположенный в поперечном направлении на наиболее выпуклой части вестибулярной поверхности коронки зуба. Дно очага эрозии жёлтого цвета, гладкое, блестящее, плотное при зондировании, возможно отложение пигмента. Постепенное углубление и расширение границ эрозии приводит к утере всей эмали на вестибулярной поверхности зуба и части дентина. Иногда эрозия имеет менее правильную форму, которую сравнивают с желобоватым долотом, т.е. элемент поражения слегка вогнут, а края эрозии постепенно переходят в интактную поверхность коронки зуба. Такая форма поражения эмали обусловлена тем, что дентин центральной части коронки стирается быстрее, так как по краям он ограничен сохранившейся эмалью контактных поверхностей коронки зуба. Эрозия зубов носит симметричный характер (рис. 8-8, см. цв. вклейку).

Эрозия эмали, в отличие от других видов стирания тканей зуба, в большинстве случаев характеризуется выраженными болевыми ощущениями при действии различного рода факторов, особенно холодного воздуха и химических раздражителей.

Патогистологическая картина. При микроскопическом исследовании участка с эрозией эмали выявляют изменения в поверхностном слое. Электронно-микроскопическое исследование помогает установить наличие органической плёнки на поверхности поражения, утрату чёткой кристаллической структуры эмали и появление значительных аморфных участков.

При поляризационной микроскопии обнаруживают существенное различие в характере очаговой деминерализации при начальном кариесе и эрозиях. Так, если для кариеса в стадии пятна характерна частичная подповерхностная деминерализация, то при эрозиях происходит именно поверхностная, как бы послойная деминерализация эмали. Поляризационная микроскопия позволяет выявить изменения в виде тёмной полоски на поверхности эмали.

Изменения в дентине также локализуются в поверхностных слоях участка поражения. Дентинные трубочки заполнены кристаллическими структурами, в участках между трубочками нарушается правильная ориентация кристаллов, увеличен размер бесструктурных участков.

Эрозию эмали следует дифференцировать от поверхностного кариеса и клиновидного дефекта. Эрозии отличаются от кариеса локализацией, формой поражения, а главное - поверхностью (при эрозии она гладкая, а при кариесе шероховатая). Клиновидный дефект отличается от эрозии формой поражения, локализацией у шейки на границе эмали с цементом, нередко при обнажении корня.

Устранение гиперестезии и восстановление эстетических параметров зубов.

При эрозиях тканей зуба лечение следует проводить с учётом активности процесса и характера сопутствующего соматического заболевания. Назначают препараты кальция и фосфора внутрь при снижении их уровня в крови. Полезны витамины отдельно или в сочетании с микроэлементами.

Лечение при стабилизированной стадии эрозии зубов, которая часто сопровождается изменением цвета эмали на участке поражения, должно состоять из нескольких процедур, направленных на депигментацию тканей. Во время двух-трёх посещений нужно обрабатывать поражённую поверхность абразивной пастой, содержащей до 1,23% фтора. В последующие два посещения на эрозию следует наносить фтор-гель или фторлак^♠.

В активной стадии заболевания задача лечения - стабилизация патологического процесса. Этого можно достичь при дополнительной минерализации твёрдых тканей зубов посредством аппликаций или электрофореза кальция. Для пополнения тканей зуба солями кальция и фосфора больным с эрозиями твёрдых тканей зуба назначают аппликации пасты: ежедневно (или через день) 3-4 процедуры длительностью 15-20 мин. В следующие 3 посещения на область эрозии на 2-3 мин наносят подкисленный фтор-гель в 0,1 М растворе ортофосфорной кислоты. Завершают лечение покрытием поражённой поверхности фторлаком^♠. Если эрозиями поражено несколько зубов, фтор-гель удобнее наносить с помощью индивидуально изготовленной ложки, а при единичных поражениях можно пользоваться мягкой кисточкой. При эрозии твёрдых тканей зубов с целью реминерализации рекомендуют использовать 10% раствор кальция глюконата и 2% раствор натрия фторида. Число посещений при аппликационном методе - 15-20. Для реминерализации твёрдых тканей можно использовать двухкомпонентный реминерализующий раствор, состоящий из 10% растворов нитрата кальция и кислого фосфата аммония.

Показан электрофорез 10% раствора кальция глюконата на область эрозии. После изоляции зуба от слюны, освобождения от зубного налёта и высушивания коронки активный электрод устанавливают на место эрозии, а пассивный зажимают в руке.

После электрофореза на область эрозии на 2-3 мин следует наложить тампон, смоченный 2% раствором натрия фторида. Курс лечения электрофорезом составляет 10-15 процедур.

Часто пломбирование зубов при эрозиях малоэффективно вследствие нередко возникающего нарушения краевого прилегания пломб и образования дефекта вокруг пломбы. В связи с этим перед пломбированием эрозии рекомендуют проведение реминерализующей терапии по одной из указанных методик (Ю.М. Максимовский). В качестве пломбировочных материалов следует использовать композиты. При значительной площади эрозии коронки зуба более целесообразно изготовление искусственной коронки.

Эта нозологическая форма некариозных поражений зубов впервые выделена профессором Ю.А. Фёдоровым и соавт. (1997). По данным авторов, больные с подобными нарушениями составляют не менее 5% от числа всех больных с некариозными поражениями зубов.

Установлено, что некоторые лекарственные препараты, например, гормональные контрацептивы, салицилаты, применяемые регулярно и длительно, способны вызвать нарушения минерального обмена и в конечном счёте - некариозные поражения зубов.

На твёрдые ткани зубов, кроме того, оказывают влияние определённые токсические факторы рабочей среды, а также частый индивидуальный контакт с токсичными веществами.

Эрозии зубов наблюдают при длительном приёме салицилатов и гормональных препаратов, сосании кислых таблеток витамина С. При этом эрозии различной формы появляются на необычных для них участках зуба (бугорки, режущий край).

Вдыхание паров токсичных веществ - токсикомания - привело к тому, что с проявлением такой пагубной страсти чаще других специалистов стали сталкиваться стоматологи. Именно они имеют возможность первыми распознать заболевание на самых ранних стадиях.

Пары летучих токсичных веществ (клей «Момент», ацетон, бензин и др.) при вдыхании растворяются в слюне и оказывают влияние на поверхность эмали, что может привести к изменению цвета зубов от светло-жёлтого до светло- и тёмно-коричневого, потере ею блеска, деминерализации и некрозу.

Лечение. При медикаментозных поражениях эмали и дентина Ю.А. Фёдоров рекомендует провести курс комплексной реминерализующей терапии: кальция глицерофосфат по 0,5 г 3 раза в день; аппликации фосфатсодержащих паст; электрофорез 2,5% раствора кальция глицерофосфата - 10 сеансов через день. Весь курс рассчитан на 1 мес. Курс общей реминерализующей терапии повторяют 2-3 раза в течение года. Местное лечение проводят без перерывов. Необходима консультация врача-интерниста.

При необходимости пломбирования зубов лучшим вариантом следует считать использование стеклоиономерных цементов или их сочетания с композитными материалами.

Общее и местное лечение зубов у больных с токсическими поражениями эмали и дентина отличается прежде всего назначением дополнительно к реминерализирующей терапии активных антиоксидантов (витамины А, С, Е). Пломбирование зубов после реминерализующей терапии следует проводить только стеклоиономерными цементами.

Кроме физиологической резорбции корней молочных и постоянных зубов, встречаются другие, преимущественно патологические формы резорбции, которые могут вовлекать в этот процесс все твёрдые ткани зуба: эмаль, дентин, цемент. Причиной возникновения одонтогенной резорбции служит повышенная клеточная активность одонтокластов и остеокластов. Среди патологических форм резорбции различают внешние и внутренние.

Внешняя резорбция (код по МКБ-С - К03.30) может быть последствием травмы, вывиха, реплантации зубов, периапикальных воспалений и воспалений пародонта, ортодонтических лечебных мероприятий и осложнения при проведении отбеливания девитального зуба.

Клинически патологическую резорбцию обнаруживают редко, так как жалоб она не вызывает. Резорбцию можно случайно обнаружить рентгенологически, начиная лишь с определённой величины (диаметр 2 мм и глубина 1 мм).

Различают четыре вида внешней резорбции:

Внутренняя резорбция (код по МКБ-С - К03.31) (pulpitis chronica granulomatosa clausa). Её называют также внутренней гранулёмой. Она служит проявлением необратимого хронического пульпита - разрастающаяся грануляционная ткань разрушает дентин стенки корневого канала. Только рентгенологически определяют её круглую или овальную форму. Внутренняя резорбция - редкая разновидность резорбции, может вызываться бактериальными токсинами или развиваться вследствие некроза тканей коронки либо вследствие механической травмы поражённого зуба.

Лечение внутренней резорбции заключается в проведении адекватного эндодонтического лечения.

Под окрашиванием (пигментацией) зубов понимают стойкий неестественный цвет зубной поверхности. Здоровые зубы имеют белый цвет с различными оттенками: от голубовато-белого (молочные, или временные, зубы) до бело-серого и даже желтоватого (постоянные зубы).

Окрашивание зубов по происхождению подразделяют на внешнее и внутреннее. При внешнем окрашивании зубов красящие вещества откладываются на зубной поверхности, иногда проникая в дефекты эмали. Причину окрашивания (пигментации) зубов определяют по цвету, локализации и интенсивности окраски.

Изменение цвета зубов после прорезывания может быть вызвано множеством факторов.

Цвет зуба могут изменять пигментированные налёты, которые образуются в результате нарушения правил гигиенического ухода за полостью рта.

Чёрный пигментный налёт наблюдается в виде чёрной или коричневой ленточки вдоль свободного десневого края на эмали зубов. Такое окрашивание зубов встречается преимущественно у женщин. Подобное окрашивание зубов - индивидуальная способность человека образовывать муцинозный налёт, на котором оседают хромогенные бактерии. Плохая гигиена и пищевые пигменты увеличивают интенсивность данного окрашивания.

Зелёный пигментный налёт встречается чаще у детей в области шейки резцов верхней челюсти и состоит из эпителиальных отростков насмитовой оболочки, проникающих в поверхностные дефекты эмали и неорганических элементов разрушенного гемоглобина, хромогенных бактерий. Цвет налёта варьирует от светлодо тёмно-зелёного. Образование подобного налёта связано с плохой гигиеной полости рта. Окраска стойкая, удаляется с трудом.

Оранжевый пигментный налёт выглядит тонкой линией в пришеечной трети коронок зубов (чаще резцов) от жёлтого до кирпично-красного цвета. Встречается чаще у детей. Подобное окрашивание вызывают хромогенные бактерии. Оранжевый пигментный налёт удаляется при проведении профессиональных гигиенических процедур.

К внешним факторам, способным изменять цвет эмали зуба на тот или иной срок, относят пищевые (кофе, чай, красное вино) и лекарственные вещества. Ягоды (черника, черемуха) окрашивают зубы в сине-чёрный цвет. Лекарственные вещества, применяемые для полоскания полости рта или ротовых ванночек (этакридин, калия перманганат), также на непродолжительный срок придают зубам и слизистой оболочке рта жёлтый или коричневый оттенок, чёрный пигмент откладывается при полоскании рта хлоргексидином.

Устраняют этого вида окрашивания зубов при обработке окрашенных участков абразивной пастой с помощью полировочных щёток.

Хлоргексидиновая пигментация может быть устранена с помощью технологии микроабразии эмали.

Тёмно-коричневый пигментный налёт откладывается на поверхности эмали зубов при употреблении табака. Табачное окрашивание зубов проявляется в ямках и фиссурах на жевательной, вестибулярной и язычной поверхностях.

Удаление табачного налёта требует проведения профессиональных гигиенических процедур. Курящим людям следует рекомендовать наиболее абразивные зубные пасты и резиновые чашечки.

Хорошие результаты при удалении плотного зубного налёта получают после использования абразивного порошка (как правило, на основе натрия гидрокарбоната), подаваемого на поверхность зуба с водой под давлением (хэнди-бластера). С этой же целью применяют аппарат «Эр Флоу», с помощью которого удаляют налёт и полируют зубы методом пескоструйной обработки.

Мягкий налёт (material alba) в виде мягкой рыхлой массы покрывает пришеечные участки коронок зубов и межзубные промежутки. Наблюдают у людей, плохо ухаживающих за полостью рта.

У лиц со здоровыми зубами и дёснами мягкий налёт в момент приёма пищи частично удаляется, сохраняясь лишь в указанных местах в перерывах между актом жевания, например по утрам, так как в течение ночи зубы не очищаются.

При плохом уходе за полостью рта или при затруднении разжёвывания пищи мягкий пищевой налёт белого цвета откладывается в значительном количестве на всех поверхностях зубов.

Под микроскопом в мягком белом налёте определяют пищевые остатки, скопление клеток отторгшегося эпителия, лейкоциты и микроорганизмы. Кроме кокковой группы, обнаруживают палочковидные формы, грибки и спириллы.

Если мягкий налёт не удалять, то в нём постепенно накапливаются неорганические вещества, главным образом соли кальция, содержащиеся в слюне. Так образуется твёрдый наддесневой зубной камень.

Мягкий налёт можно удалить частично (ополаскиванием полости рта водой) или полностью (очистить зубы обычными гигиеническими процедурами).

По локализации и происхождению различают наддесневой и поддесневой зубной камень.

Наддесневой зубной камень располагается на поверхности зубов над десневым краем. Он обычно белого или беловато-жёлтого цвета, твёрдой или глинообразной консистенции. Его цвет часто зависит от воздействия табака или пищевых пигментов. Наддесневой камень встречается у 37-70% детей 9-15 лет, у 44-88% молодых людей 16-22 лет и у 86-100% взрослых старше 40 лет. Обычно наддесневой зубной камень различают по цвету, реже по твёрдости. С определённым цветом совпадают и некоторые другие свойства зубного камня: твёрдость, быстрота образования. Чем светлее зубной камень, тем он менее плотный и твёрдый, тем быстрее образуется и откладывается в большем количестве. Тёмный зубной камень более плотный и твёрдый, образуется медленнее и в меньшем количестве (рис. 8-9, см. цв. вклейку).

Наддесневой камень относят к слюнному типу, так как доказано, что минералы и органические компоненты для образования этого камня поступают из слюны.

Поддесневой зубной камень располагается в десневых или пародонтальных карманах. Поддесневой зубной камень обычно плотный и твёрдый, тёмно-коричневого или зеленовато-чёрного цвета. Распространённость поддесневого камня несколько ниже, чем наддесневого, но он обнаруживается почти у всех лиц старше 40 лет.

Поддесневой камень относят к сывороточному типу, так как десневая жидкость, напоминающая сыворотку крови, служит источником минерализации камня этого вида. По составу поддесневой зубной камень сходен с наддесневым.

Зубной камень раздражает и сдавливает десневой край, что приводит к его травме, воспалению. Зубные отложения следует рассматривать как местный инфекционный очаг, способный вызывать ряд патологических процессов в полости рта и общую интоксикацию организма, поэтому удаление зубных отложений для профилактической и лечебной цели очень важно. Удаление зубного камня можно осуществлять механическим методом. Для этого применяют различной формы экскаваторы, крючки, эмалевые ножи, кюретажные ложки. Основным инструментом для удаления зубного камня служит острый экскаватор.

Удаление зубных отложений следует начинать с наддесневого камня. Только после этого приступают к удалению поддесневого зубного камня и грануляций. Удаление следует производить не со всех зубов сразу. Обычно обрабатывают не более 3-4 зубов. Очень важно, чтобы инструмент подходил по форме и размеру - соответствовал изгибам зубной поверхности и пространству внутри десневого и пародонтального карманов.

Полное удаление поддесневого зубного камня определяют с помощью зонда. При правильно проведённом выскабливании корневая поверхность гладкая и твёрдая, прекращается гноетечение из десневых карманов.

В настоящее время для удаления поддесневого камня разработаны специальные боры. Эти боры имеют коническую форму с уплощёнными, выпуклыми или вогнутыми поверхностями. Их выпускают длиной 22 и 26 см и диаметром 0,8 и 1 мм в соответствии с формой корней и глубиной десневого и пародонтального карманов.

Удаление зубного камня можно произвести с помощью ультразвука.

Следует осторожно пользоваться ультразвуковыми аппаратами при проведении манипуляций пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Противопоказано применение ультразвука при наличии электрокардиостимулятора.

Установлено, что по сравнению с ручными инструментами ультразвуковое удаление зубного камня более эффективно и менее травматично для тканей пародонта.

Для удаления камня с подвижных зубов, на которых камень фиксирован очень плотно, можно использовать химические средства, растворяющие камень, например жидкий детергент, состоящий из концентрированной хлористо-водородной кислоты, йода и хлороформа. Детергент размягчает зубной камень, который можно затем легко соскоблить с поверхности зуба. Процедуру удаления зубного камня следует заканчивать полированием зубов. Для этого используют пластиковые, резиновые чашечки, кисточки и щёточки с абразивными пастами.

Зубной налёт (бляшка) - структурированный липкий налёт на зубе, который состоит из компонентов слюны, бактериальных продуктов обмена веществ, остатков пищи и плотно фиксированных на матрице скоплений микроорганизмов.

Зубной налёт локализуется в фиссурах и углублениях зубов, в пришеечной трети коронки зуба, на открытой поверхности корня. Зубной налёт (бляшка) начинает накапливаться уже через 2 ч после чистки зубов. Особенно этому способствует употребление мягкой пищи и наличие в ней сахарозы. Зубной налёт (бляшка) проходит несколько этапов образования. Вначале на поверхности зуба образуется бесструктурная, бесклеточная плёнка (0,1-1 мкм). Эта плёнка содержит протеины слюны. Затем в течение нескольких часов к ней прикрепляются грамположительные кокки и актиномицеты, затем стрептококки, вейлонеллы и филаменты, преобладающие в 4-7-дневной зубной бляшке. Постепенно толщина налёта увеличивается. Плотность слоя бактерий, образующих матрикс налёта, составляет 60-70% от объёма. Большинство бактерий кислотообразующие. Метаболические процессы, проходящие в зубном налёте (бляшке), вызывают деминерализацию твёрдых тканей зуба - кариес.

Зубной налёт устойчив к полосканию рта, не смывается слюной. Он снимается только при тщательной механической обработке зубной щёткой.

Изменение цвета зубов происходит после некроза пульпы, когда в результате проникновения продуктов гнилостного распада через дентинные канальцы (трубочки) эмаль зуба становится более тусклой.

Ряд лекарственных препаратов, которые используют стоматологи для проведения эндодонтических процедур, также могут на длительный срок изменять нормальный цвет эмали и дентина. Оранжевый цвет твёрдых тканей зуба может возникнуть после применения резорцинформалинового метода с целью медикаментозной обработки корневых каналов малых и больших коренных зубов или пломбирования каналов этих зубов резорцинформалиновой пастой.

Металлы, входящие в состав лекарственных препаратов, могут вызывать окрашивание зубного налёта. Так, у пациентов, которые принимают лекарства, содержащие железо, на зубах и языке появляется коричневая или зелёно-коричневая пигментация.

К окраске коронки зуба в чёрный цвет приводит плохая изоляция тканей зуба прокладочным материалом (лак, фосфатцемент) при пломбировании медной или серебряной амальгамой.

Зуб может потемнеть также в результате окисления в канале обломков мелких металлических эндодонтических инструментов (корневые иглы, пульпэкстракторы и др.) или при использовании для пломбирования каналов штифтов из неблагородных металлов.

Отбеливание зубов без живой пульпы при изменении цвета коронки с использованием концентрированных растворов перекиси водорода и тепла даёт хороший результат.

Гиперестезия - повышенная чувствительность дентина к действию механических, химических и температурных раздражителей.

К03.80 Чувствительный дентин.

По данным эпидемиологических исследований, повышенной чувствительностью твёрдых тканей зубов страдает от 3 до 57% взрослого населения, и, по данным ВОЗ, эта цифра неуклонно растёт. В нашей стране 40-70% населения в возрасте 20-65 лет страдает различными формами гиперестезии зубов.

К профилактическим мероприятиям можно отнести хорошую гигиену ротовой полости, адекватную технику чистки зубов и употребление продуктов питания (кислотосодержащих), не приводящих к обнажению дентина.

Выбор зубной щётки не играет особо важной роли при гиперчувствительных зубах. Зубной налёт удаляют щёткой с небольшим давлением. Желательно использовать щётку средней жёсткости.

Существует несколько классификаций гиперестезии. Более удобна в клиническом отношении классификация гиперестезии дентина, детально разработанная Ю.А. Фёдоровым и соавт. (1981).

Важно установить, какие раздражители вызывают реакцию зуба: температурные, химические (сладкое, кислое, солёное, горькое), все виды раздражителей, включая тактильный, а также носит ли гиперестезия генерализованный или локализованный характер.

Пользуясь этой классификацией, можно облегчить дифференциальную диагностику и определить выбор наиболее рациональных методов ликвидации гиперестезии дентина.

Наиболее часто гиперестезию наблюдают при патологии тканей зубов некариозного происхождения, а также при кариесе и болезнях пародонта. Установлено, что состояние проницаемости дентинных трубочек - решающий фактор в развитии чувствительности дентина, так как изменение тока в них зубной жидкости способно вызывать болевую реакцию, которая реализуется благодаря особенностям строения и иннервации пульпы зуба.

При кариесе повышенная чувствительность может быть на одном участке. Очень часто гиперестезию наблюдают при истирании тканей зуба, когда убыль эмали достигает дентиноэмалевого соединения. Однако не при всех видах истирания повышенная чувствительность выражена одинаково. Так, при эрозии эмали гиперестезия возникает часто, в то время как при клиновидном дефекте она почти не встречается. Иногда резкая чувствительность наблюдается уже при незначительном обнажении шеек зубов (на 1-3 мм).

Помимо болевой реакции зубов, возникающей в результате действия местных раздражителей (так называемая несистемная гиперестезия), боль в зубах может возникать и в связи с некоторыми патологическими состояниями организма (системная, или генерализованная гиперестезия). Её наблюдают у 63-65% больных с повышенной болевой реакцией зубов. Так, иногда боль в зубах регистрируют при психоневрозах, эндокринопатиях, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, климаксе, нарушениях обмена веществ, инфекционных и других заболеваниях.

Единственный и часто основной клинический симптом гиперестезии - боль. Обычно больные жалуются на интенсивные, но быстро проходящие боли, обусловленные действием температурных (холодное, тёплое), химических (кислое, сладкое, солёное) или механических раздражителей. Как правило, эти боли постоянны, но иногда может наблюдаться временное уменьшение или прекращение болей (ремиссия).

В некоторых случаях возникают затруднения при определении больного зуба, так как боль иррадиирует в соседние зубы.

При осмотре, как правило, выявляют изменения в структуре твёрдых тканей зуба или состоянии пародонта. Во всех случаях обнажённый дентин твёрдый, гладкий, блестящий, иногда слегка пигментированный. При зондировании участка обнажённого дентина возникает болезненность, иногда очень интенсивная, но быстро проходящая. Воздействие холодного воздуха, а также кислого или сладкого вызывает болевую реакцию.

Дифференцировать гиперестезию зубов в первую очередь необходимо от острого пульпита, так как сходство состоит в наличии острой боли и возникновении затруднений при определении больного зуба. Диагноз ставят с учётом продолжительности боли (при пульпите она продолжительная, возникает ночью) и состояния пульпы (при пульпите зуб реагирует на токи свыше 20 мкА, а при гиперестезии реакция пульпы на воздействие током не изменена - 2-6 мкА).

Согласно современным представлениям лечение гиперестезии можно осуществлять двумя путями:

Применение реминерализующей терапии при гиперестезии остаётся самым распространённым методом лечения. Это препараты на основе кальция, оксалата железа, хлорид калия или нитрата калия.

Для лечения гиперестезии в настоящее время используют большой арсенал средств (пасты, гели, лаки, растворы), в состав которых входят вещества, вызывающие биологическую перестройку тканей зуба (препараты фтора; оксалат калия; хлорид стронция; гидроксиапатитсодержащие препараты, бондинговые системы).

Применение жевательной резинки с хлористым калием достоверно снижает болевую чувствительность.

В последнее время появились стоматологические десенситайзеры, снижающие чувствительность твёрдых тканей посредством герметизации дентина - «Gluma Desensitaizer», «Seal&Protect», «Десенсил», «D/Sense 2», «Viva Sens», препараты для глубокого фторирования (эмаль- и дентин-герметизирующие жидкости - «Dentin Fluid» и «Enamel Fluid»).

При наличии дефекта твёрдых тканей необходимо провести реставрацию или пломбирование. Дентин-бондинговый препарат проникает в дентинные трубочки и запечатывает их, что приводит к исчезновению боли.

Использование электрофореза с реминерализирующими препаратами и лазера также повышает эффективность лечения гиперестезии.

К03.81 Изменения эмали, обусловленные облучением.

Для уменьшения прямого действия радиации на зубы изготавливают индивидуальную свинцовую каппу, которую больной надевает непосредственно перед каждой процедурой лучевой терапии. Необходимо также уменьшить опосредованное действие проникающей радиации путём предварительного (перед облучением) проведения месячного курса общей и местной реминерализующей терапии в сочетании с комплексом антиоксидантов.

Если профилактические мероприятия перед облучением не проводили, то после лучевой терапии необходимо провести весь курс комплексного лечения в течение 5-6 мес, сочетая его со стоматологическими вмешательствами.

Обычно через 3-4 нед комплексной реминерализующей и антиоксидантной терапии появляется гиперестезия дентина. Это хороший признак, свидетельствующий о восстановлении жизнеспособности пульпы зуба.

Радиационный некроз твёрдых тканей зубов возникает после воздействия ионизирующего излучения в связи с лечением злокачественных новообразований, заболеваний крови, скелета и других органов и систем, а также от действия профессиональных факторов.

До настоящего времени нет единого мнения о механизме и характере изменений в тканях зуба и полости рта в результате радиационного излучения. Одни исследователи склонны относить лучевые нарушения тканей зубов к некариозным поражениям. Другие считают, что после радиационного облучения активно развивается кариес зубов наряду с некариозными поражениями.

Патогенез лучевого поражения зубов до сих пор окончательно не выяснен. Обсуждают данные о сосудистых, морфологических и дегенеративных нарушениях в пульпе. Предполагают влияние на зубы ксеростомии, развивающейся после лучевого воздействия. Не исключают иммунодепрессивное действие ионизирующего излучения. Некоторые исследователи полагают, что в облучённом организме происходит специфическое подавление металлосодержащих ферментных систем (в первую очередь железосодержащих), участвующих в процессе тканевого дыхания в аэробной фазе. Нарушение аэробной фазы тканевого дыхания влечёт за собой накопление в тканях организма, в том числе в пульпе зуба, недоокисленных продуктов метаболизма, а также стойкое нарушение их дальнейшего окисления.

Таким образом, в результате воздействия ионизирующего излучения именно эти процессы, происходящие в пульпе зуба, приводят к нарушению трофики и физиологических процессов реминерализации эмали и дентина. Особенно это выражено при сочетании с нарушением функции слюнных желёз, вызываемым облучением, с последующим дисбалансом реминерализующих механизмов в среде эмаль - слюна.

Проявления постлучевого поражения зубов и тканей полости рта достаточно характерны. Прежде всего, практически у всех больных отмечают радиомукозит слизистой оболочки губ, щёк, языка, потерю или извращение вкусовых ощущений, выраженную ксеростомию и соответственно сухость в полости рта. Спустя 3-6 мес после лучевого воздействия эмаль зубов утрачивает характерный блеск, становится тусклой, серовато-блёклой. Наблюдают ломкость, стирание жевательной и вестибулярной поверхностей зубов. На этом фоне появляются участки некроза, вначале локальные, а затем по типу циркулярного поражения зубов. Обычно они тёмного цвета, заполнены рыхлой некротической массой, безболезненные. Отсутствие болевого симптома - характерная особенность радиационного поражения зубов. Постепенно участки некроза расширяются и захватывают значительную часть зуба. Удаление некротических масс из очага поражения, как правило, безболезненное, поэтому делать это надо осторожно.

Без радикальных лечебных мероприятий через 1-2 года поражёнными оказываются более 96% зубов.

Анамнез позволяет дифференцировать указанные поражения, наметить меры лечения и профилактики.

Интенсивность лучевого поражения зубов в известной степени зависит от зоны и дозы облучения. Эти поражения, напоминающие кариес, безболезненны даже при зондировании, показатель электроодонтометрии понижен до 15-25 мкА.

Образовавшиеся в зубах полости имеют неровные изъеденные края, которые в пределах эмали прозрачные и хрупкие. Располагаются полости на атипичных для кариеса поверхностях зубов. Кариозная полость обычно заполнена серой массой, удаление её малоболезненно или безболезненно. Ранее и вновь поставленные пломбы выпадают.

При поражении твёрдых тканей коронки зуба лечение проводят в несколько этапов. Вначале осторожно удаляют некротические массы из дефектов зубов вручную экскаватором, чтобы не внедриться в полость зуба, а затем вводят кальцифицирующую пасту, состоящую из равных частей порошка глицерофосфата кальция, оксида цинка и глицерина. Пасту накладывают тонким слоем на дно и стенки образовавшейся полости и закрывают временным пломбировочным материалом. Следующий этап отсроченного лечения зубов проводят через 1-1,5 мес. Он состоит в удалении нежизнеспособных, некротизированных тканей зуба до минерализованного участка дентина или эмали, после чего вновь накладывают кальцифицирующую пасту и пломбируют зубы стеклоиономерными цементами.

При более глубоких поражениях устраняют имеющиеся некротические дефекты стеклоиономерными цементами и через 3-4 мес, если этого требует косметическая реставрация передних зубов, часть стеклоиономера удаляют, а сверху накладывают композитный пломбировочный материал.

Благоприятный при своевременном лечении.

Впервые компьютерный некроз зубов описан Ю.А. Фёдоровым в 1997 г. как некроз твёрдых тканей зубов, возникающий у работающих с компьютерами.

Современные компьютеры с мониторами, как и цветные телевизоры, отличаются мягким ионизирующим излучением, создают особое электромагнитное поле, оказывают электростатическое действие и весьма активно влияют на состояние резистентности организма.

Некроз минерализованных тканей, по-видимому, связан как с частичной гибелью одонтобластов или резким нарушением функции этих клеток и других элементов пульпы, так и с непосредственным действием проникающего излучения и других факторов на белковые структуры эмали и дентина. Важным негативным фактором служит также нарушение функции слюнных желёз и соответственно процессов физиологической реминерализации эмали. Антиокислительных резервов, буферных систем может оказаться недостаточно для сохранения окислительного гомеостаза, особенно при дефиците поступления антиоксидантов в организм.

Характерны системность, множественность и обширность поражения тканей зуба. Очаги некроза охватывают значительную или даже большую часть коронок зубов, прежде всего атипичной для кариеса поверхности, их пришеечной части и корней. Эти очаги окрашены в тёмно-коричневый, почти чёрный цвет, заполнены размягчённой массой тканей зуба такого же или грязно-коричневого цвета. Они легко удаляются экскаватором, как правило, безболезненны. Неповреждённые участки мутно-белого или серовато-белого цвета, без живого блеска. Больные отмечают слабую гиперестезию лишь вначале патологического процесса.

Электроодонтометрия свидетельствует о крайне слабой реакции пульпы на электрическое раздражение (25-30 мкА). Отсутствие болевого симптома, большая занятость - причины запоздалого обращения к врачу практически всех пациентов. У всех больных отмечают гипосаливацию, иногда резко выраженную, переходящую в ксеростомию.

Рентгенологически определяют нечёткие, более прозрачные, чем в норме, зубы, что свидетельствует о гипоминерализации.

С одной стороны, выявленные поражения просты для диагностики вследствие большой площади разрушения зубов, с другой - врач сразу сталкивается с необходимостью классификации и диагностики поражения, не похожего на другие и не встречавшегося ранее.

Проводится с радиационным и пришеечным некрозом.

Общее и местное лечение проводят по схеме терапии радиационного некроза. В качестве постоянных пломб используют стеклоиономерные цементы.

Благоприятный при своевременном лечении.

K03.8 Другие уточнённые болезни твердых тканей зубов.

Считают, что некротические изменения твёрдых тканей зубов возникают на фоне нарушения или перестройки функций желёз внутренней секреции (щитовидной, половых), в период беременности и др.

Пациенты жалуются на боли, возникающие при воздействии температурных, механических и химических раздражителей и быстро проходящие после их устранения.

Проявление некроза начинается с потери блеска эмали и образования меловидных пятен, которые затем становятся тёмно-коричневыми. В центре очага поражения наблюдают размягчение и образование дефекта, при этом эмаль становится хрупкой, откалывается экскаватором. Дентин также пигментируется. Характерно образование очагов некроза ткани на вестибулярной поверхности в области шеек резцов, клыков, малых коренных и значительно реже больших коренных зубов. Обычно поражается много зубов.

Патогистологическая картина. Для пришеечного некроза характерно появление типичных зон поверхностной деминерализации. При изучении шлифов зубов с белым пятном при поляризационной микроскопии находят выраженные подповерхностные изменения при сохранившемся наружном слое эмали, хорошо видны линии Ретциуса, определяется центральная тёмная зона с более светлыми участками по периферии, т.е. характерные для кариозного поражения признаки. На основании этого можно считать, что некроз эмали есть не что иное, как быстро-прогрессирующий кариозный процесс.

Пришеечный некроз эмали необходимо дифференцировать от выраженных стадий клиновидного дефекта и эрозий. Эти заболевания имеют сходство лишь в локализации элементов поражения на шейке зуба или вблизи неё, однако внешний вид очагов поражения при всех трёх видах патологии имеет существенные и характерные особенности.

При возникших поражениях принимают меры, способствующие устранению гиперестезии, укреплению тканей зубов. При значительном разрушении зубов показано ортопедическое лечение.

Благоприятный при своевременном лечении.

Кислотный (химический) некроз зубов - результат местных воздействий. Это поражение обычно наблюдают у длительно работающих на производстве неорганических (хлористо-водородная, азотная, серная) и несколько реже органических кислот.

K03.8 Другие уточнённые болезни твердых тканей зубов.

Профилактику кислотного некроза зубов осуществляют в первую очередь путём конструирования приточно-вытяжной вентиляции в цехах, в которых устанавливают колонки со щелочной водой для полоскания полости рта.

Все рабочие химических производств должны находиться на диспансерном учёте. В процессе диспансеризации им должны проводить профилактическую обработку зубов фтористыми препаратами и реминерализующими растворами.

Возникновение указанной патологии в первую очередь связывают с непосредственным воздействием кислот на эмаль зуба. В цехах таких производств скапливаются пары кислот, газообразный хлористый водород, которые, попадая в полость рта, растворяются в слюне. Последняя приобретает кислую реакцию и декальцинирует твёрдые ткани зуба.

Одними из первых клинических признаков кислотного некроза выступают чувство оскомины, повышенная чувствительность к температурным и механическим раздражителям. Иногда появляется ощущение прилипания зубов при их смыкании.

Прогрессирование химического некроза твёрдых тканей зуба приводит к изменению внешнего вида эмали зубов фронтальной группы: она становится матовой и шероховатой. Иногда эмаль приобретает грязно-серый оттенок или тёмную пигментацию. Резко выражено стирание тканей зубов.

При кислотном некрозе наиболее тяжёло поражаются резцы и клыки. Исчезает эмаль в области режущих краёв коронок, при этом образуются острые, легко отламывающиеся участки коронки зуба. Затем процесс деструкции и стирания распространяется на эмаль и дентин не только вестибулярной, но и язычной поверхности резцов и клыков. Коронки этих зубов укорачиваются, режущий край становится овальным, а коронка принимает форму клина. Постепенно коронки передних зубов разрушаются до десневого края, а группа премоляров и моляров подвергается сильному стиранию.

Лёгкие формы кислотного некроза можно наблюдать у больных ахилическим гастритом, которые с целью лечения вынуждены принимать внутрь 10% раствор хлористо-водородной (соляной) кислоты. При этом отмечают повышенное стирание режущих краёв резцов и жевательной поверхности больших коренных зубов. Для предотвращения этого рекомендуют принимать кислоту через стеклянные или пластмассовые трубочки.

Дифференциальную диагностику следует проводить с эрозией эмали. Эрозия характеризуется твёрдой, блестящей поверхностью, а при некрозе возникает размягчение эмали.

Лечение такое же, как при некрозе твёрдых тканей зубов.

Благоприятный при своевременном лечении.

С учётом Международной классификации стоматологических болезней различают следующие формы поражения:

S02.5 Перелом зуба.

S02.50 Перелом только эмали зуба, откол эмали.

S02.51 Перелом коронки зуба без повреждения пульпы.

S02.52 Перелом коронки зуба с повреждением пульпы.

S02.53 Перелом корня зуба.

S02.54 Перелом коронки и корня зуба.

S02.55 Множественные переломы зубов.

S02.56 Перелом зуба неуточнённый.

S03.2 Вывих зуба.

S03.20 Люксация зуба.

S03.21 Интрузия или экструзия зуба.

S03.22 Вывих зуба (экзартикуляция). Различают острые и хронические травмы.

Причина острой травмы - удар по зубу при случайном падении, занятиях спортом и т.д. Острая травма в 32% случаев служит причиной разрушения и утраты передних зубов у детей.

Из травм молочных зубов наиболее часто встречается вывих зуба, реже перелом, ещё реже отлом коронки.

Повреждения постоянных зубов в порядке уменьшения частоты располагаются следующим образом: отлом части коронки, вывих, ушиб зуба и перелом корня зуба. Травма зубов бывает у детей разного возраста, однако молочные зубы чаще травмируются в возрасте от 1 до 3 лет, а постоянные - в 8-9 лет.

В первые часы возникает значительная болезненность, усиливающаяся при накусывании.

Иногда в результате ушиба возникает разрыв сосудистого пучка, что приводит к кровоизлиянию в пульпу. Состояние пульпы оценивают путём определения её электровозбудимости, которое проводят через 2-3 дня после травмы.

Дифференцировать ушиб зуба следует от перелома корня, при котором может быть такая же клиническая картина, однако перелом корня зуба чётко определяется на рентгенограмме.

Лечение заключается в создании покоя для зуба. Это достигается исключением из пищевого рациона твёрдой пищи. У детей можно выключить зуб из контакта путём сошлифовывания режущего края коронки антагониста. Сошлифовывать края коронки постоянного зуба нежелательно.

При необратимых нарушениях в пульпе пострадавшего зуба показаны трепанация коронки, удаление погибшей пульпы и пломбирование канала. Если возникло потемнение коронки, то перед пломбированием проводят внутреннее отбеливание.

Это смещение зуба в лунке, возникающее при боковом или вертикальном направлении травмирующей силы. При нормальном состоянии пародонта требуется значительное усилие для смещения зуба. Однако при резорбции костной ткани вывих может произойти при незначительном воздействии, например при разжёвывании жёсткой пищи. Вывих может сопровождаться повреждением целости десны.

Различают вывих полный, неполный и вколоченный. Вывих может быть изолированным или сочетаться с переломом корня зуба, альвеолярного отростка или тела челюсти.

Полный вывих зуба характеризуется выпадением его из лунки.

Неполный вывих - частичное смещение корня из альвеолы; он всегда сопровождается разрывом волокон периодонта на большем или меньшем протяжении.

Вколоченный вывих проявляется частичным или полным смещением зуба из лунки в сторону тела челюсти, приводящим к значительному разрушению костной ткани.

Больной жалуется на болезненность одного зуба или группы зубов, возникновение их значительной подвижности, точно указывает время возникновения и причину этих нарушений.

В первую очередь необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения такого зуба. Основным критерием служит состояние костной ткани у корня зуба. При её сохранности на протяжении не менее половины длины корня зуб целесообразно сохранить. Сначала устанавливают зуб на прежнее место (под анестезией), а затем создают покой зубу - исключают его подвижность. С этой целью проводят шинирование (проволокой или быстротвердеющей пластмассой). Затем следует определить состояние пульпы зуба. В некоторых случаях при смещении корня происходит разрыв сосудисто-нервного пучка, но иногда пульпа остается жизнеспособной. В первом случае, при некрозе, пульпу необходимо удалить, а канал запломбировать, во втором случае пульпу сохраняют. Для оценки состояния пульпы определяют её реакцию на электрический ток. Реакция пульпы на ток 2-3 мкА указывает на её нормальное состояние. Следует, однако, помнить, что в первые 3-5 дней после травмы снижение возбудимости пульпы может быть ответной реакцией на травматическое воздействие. В таких случаях необходимо проверить состояние пульпы в динамике (повторно). Восстановление возбудимости свидетельствует о восстановлении нормального состояния. Если зуб при повторном обследовании реагирует на ток 100 мкА и более, то это указывает на некроз пульпы и необходимость её удаления. При травме зуба возможно вколачивание корня в челюсть, что всегда сопровождается разрывом сосудисто-нервного пучка. Такое состояние сопровождается болезненностью, и больной указывает на «укороченный» зуб. В этом случае зуб фиксируют в правильном положении и сразу же удаляют некротизированную пульпу. Её рекомендуют удалить как можно раньше, чтобы не допустить распада и окрашивания коронки зуба в чёрный цвет.

При острой травме может быть полный вывих, когда зуб приносят в руках. Лечение состоит в реплантации зуба. Эта операция может быть успешной при неизменённых тканях пародонта. Проводят эту операцию в следующей последовательности: трепанируют зуб, удаляют пульпу и пломбируют канал. Затем после обработки корня и лунки антисептическими растворами вводят зуб на место и фиксируют (в некоторых случаях шинирование необязательно). При отсутствии жалоб на болезненность проводят наблюдение и рентгенологический контроль.

Корень зуба, реплантированного в первые 15-30 мин после травмы, резорбируется незначительно, и зуб сохраняется долгие годы. Если реплантация проведена в более поздние сроки, то рассасывание корня рентгенологически определяется уже в течение 1-го мес после реплантации. Рассасывание корня прогрессирует, и к концу года значительная его часть резорбируется.

Возможны отлом части или всей коронки и перелом корня зуба.

Отлом коронки не представляет затруднения для диагностики. Объём и характер лечебного вмешательства зависят от потери тканей.

При отломе части коронки без вскрытия полости пульпы её восстанавливают с использованием композитного пломбировочного материала. Обнажённый дентин покрывают изолирующей прокладкой, а затем накладывают пломбу. Наилучших результатов достигают при восстановлении коронки с помощью колпачка. Если условий для фиксации пломбы недостаточно, то применяют парапульпарные штифты.

В том случае, если во время травмы вскрывается полость зуба, в первую очередь производят обезболивание и удаление пульпы (при отсутствии показаний и условий к её сохранению), а канал пломбируют. С целью улучшения условий для фиксации пломбы может быть изготовлен штифт, который цементируют в канале. Утраченную часть коронки восстанавливают композитным пломбировочным материалом с применением колпачка. Кроме того, может быть изготовлена вкладка или искусственная коронка.

При полном отломе коронки следует решать вопрос о возможности использования корня для изготовления штифтового зуба или искусственной коронки. Обязательное условие - пломбирование канала, при проведении которого целесообразно оставить место для штифта, т.е. пломбировочным материалом заполняют верхушечную часть корневого канала (¹/₃-¹/₄ длины корня).

Следует помнить, что восстановление отломанной части зуба должно быть проведено в ближайшие дни после травмы, так как при отсутствии контакта с антагонистом в короткие сроки происходят перемещение этого зуба и наклон соседних зубов в сторону дефекта, что не позволит в дальнейшем осуществить протезирование без предварительного ортодонтического лечения.

Перелом корня зуба может быть поперечным, продольным, косым, оскольчатым. От вида перелома и его локализации зависит диагностика, а главное - возможность сохранения и использования корня. Решающим в диагностике служит рентгенологическое исследование (рис. 8-10).

Рис. 8-10. Перелом корня зуба.

Наиболее неблагоприятны продольный, оскольча-тый и диагональный косой переломы, при которых нельзя использовать корни под опору.

При поперечном переломе многое зависит от его уровня. Если поперечный перелом произошёл на границе верхней ¹/₄-¹/₃ длины корня или на середине, то после трепанации зуба и удаления пульпы канал пломбируют, а отломки соединяют специальными штифтами или штифтами из кламмерной проволоки. Важно, чтобы штифт надёжно скреплял отломки. При поперечном отломе в ближней к верхушке четверти корня достаточно запломбировать канал большого отлома. Верхушечную часть корня можно оставить без вмешательства.

После пломбирования каналов большое значение имеет восстановление правильного положения зуба и исключение травмирования при смыкании челюстей.

Хроническая травма довольно часто встречается в повседневной практике и нередко приводит к выраженным повреждениям тканей зуба. Так, образование узур на резцах, истирание твёрдых тканей - следствие длительно действующих механических факторов.

Хроническая травма может быть обусловлена профессиональными факторами или вредными привычками. Так, описано появление узур или щербин на резцах у курильщиков, удерживающих мундштук трубки, стеклодувов, портных, откусывающих зубами нитки, и в других случаях. Образование узур и неровностей обычно не сопровождается болевыми ощущениями.

Лечение состоит в устранении дефекта. В одних случаях достаточно сошлифовывания, в других форму зуба восстанавливают реставрацией. Большое значение имеет устранение травмирующего фактора.

Эстетическая стоматология - область стоматологии, изучающая эстетические характеристики зубочелюстной системы в норме, при патологических состояниях, методы профилактики и устранения этих состояний.

Следует учитывать, что понятие о красоте зубов в обществе формируется под влиянием моды, культуры, традиций, религиозных обычаев.

В недалеком прошлом эстетичными считались золотые коронки на центральных зубах. А в современной Японии в моде дистопированные зубы, и врач крепит своим пациентам на зубы керамические клипсы.

Однако в первую очередь стоматологическая помощь нужна тем пациентам, для которых нарушение эстетики зубов стало причиной возникновения серьёзных затруднений, как социального, так и психологического характера.

Коррекция цвета зубов - одно из направлений эстетической стоматологии.

Следует вспомнить, что цвет зубов определен генетически и согласно цветовой системе Albert Munsell имеет такие характеристики, как тон (А, В, С, D по шкале Vita), яркость (количество белого в цвете) и насыщенность (А1, А2, A3 и т.д). При спектрофотометрическом исследовании цвета естественных зубов было установлено, что яркость в 3 раза важнее тона и в 2 раза важнее насыщенности (M. Jamamoto).

У подростков зубы белые, блестящие, непрозрачные, так называемые «весенние зубы» по Клаусу Мютерсису. У пациентов в зрелом возрасте эмаль менее яркая, в ней меньше белого, преобладают теплые солнечные тона, возрастает прозрачность. Это «летние зубы».

В пожилом возрасте зубы более тёмные, через тонкую эмаль просвечивает интенсивно окрашенный дентин. Такие зубы носят название «осенние».

У пациентов после 75 лет наблюдаются «зимние зубы», тёмные, прозрачные с потрескавшейся эмалью и увеличивающейся декальцификацией дентина.

Так изменяется цвет зубов с возрастом, что физиологично. Однако ряд факторов могут приводить к дисколоритам (пигментациям) зубов. По МКБ-10 С К03.7

Внешнее окрашивание обусловливают:

Внешний пигмент обладает определённым сродством к поверхности зуба, от чего и зависит степень изменений зуба в цвете. Силы сродства включают дальнодействующие, такие, как электростатическое взаимодействие и вандерваальсовы силы, и близкодействующие - гидрофобные взаимодействия, диполь-дипольные силы, водородные связи и силы гидратации. Эти химические взаимодействия позволяют хромогенам (пигментам) и прехромогенам (бесцветным материалам) приближаться к поверхности зуба и отвечают за их адгезию. Хромогены к тому же способны проникать в эмаль.

Первый тип зубной пигментации (прямая зубная пигментация) Хромоген, связываясь с поверхностью зуба, вызывает изменение её цвета. В качестве примера можно привести адгезию хромогенных бактерий к пелликуле, образованной из слюны. Так, чай, кофе, вино и различные металлы вызывают окрашивание зубов из-за присутствия сопряженных двойных связей и, предположительно, взаимодействуют с зубной поверхностью посредством ионообменных механизмов. Эмаль, омываемая слюной, несёт отрицательный заряд, уравновешенный слоем Штерна или гидратационным слоем. Ионы металла, присутствующие в слое Штерна, ответственны за пигментацию. Пигмент без труда убирается при использовании зубной пасты, а предотвратить его образование может хорошая гигиена полости рта.

Хромоген после связывания с зубом сам меняет цвет. Примером могут служить застарелые остатки пищи, возрастные изменения в контактных или придесневых областях (желтоватые оттенки, переходящие в коричневый налет).

Первый тип пигментации часто, темнея, переходит во второй, более устойчивый к чистке. В этом случае необходима профессиональная гигиена.

Третий тип зубной пигментации (непрямая зубная пигментация)

Прехромоген, связываясь с зубом, подвергается химическим превращениям, после чего он способен вызвать пигментацию. Хромогенные вещества хлоргексидиновой пигментации содержат фурфурол и фурфуральдегиды. Эти элементы - промежуточные продукты серии реакций перестройки, протекающих между сахарами и аминокислотами. Описанный метаболический путь называют еще реакцией неферментативного окрашивания в коричневый цвет (покоричневения), или реакцией Майларда.

Методы коррекции цвета зубов можно разделить на инвазивные (микро-инвазивные) и консервативные.

В первом случае после механической обработки (в большинстве своём) естественную структуру зубов имитируют различными искусственными материалами. Так, применяют ортопедические коронки, виниры, изготовленные прямым или непрямым способом, ультраниры, люминиры, компониры. Инкрустацию используют для маскировки единичных пятен на эмали. В данной ситуации процедуру, изначально предложенную для украшения, применяют для устранения эстетических проблем зубов.

Не вызывает сомнений, что при прочих равных условиях приоритет следует отдавать консервативным методам - осветлению или отбеливанию.

Осветление - восстановление естественного цвета зубов за счёт удаления пелликулы и окрашенного зубного налёта.

Показания к осветлению зубов (Крихели Н.И., 2008):

Для удаления пигментации стоматолог при профессиональной чистке зубов применяет абразивные щетки и пасты, пескоструйные(«Air Flow», «Prophy-Jet», «Prophy-Mate») и ультразвуковые аппараты.

Для домашнего осветления предназначены зубные пасты, ополаскиватели, спреи, полоски, содержащие низкоконцентрированный окислитель, гели, лаки, карандаши и т.д.

Механизм действия обусловлен химическим воздействием на поверхностные пигментации.

Отбеливание зубов предполагает коррекцию цвета зубов путем воздействия окислителей на ткани зуба.

Первые попытки отбеливания были предприняты более 200 лет назад. Первая публикация, посвященная коррекции цвета зубов, относится к 1877 г., когда был описан метод отбеливания с помощью щавелевой кислоты, а в 1848 г. предложили отбеливание депульпированных зубов с помощью хлорной извести. Активным элементом был хлор, получаемый в результате химического взаимодействия гидрохлорида кальция с уксусной кислотой. Применение пероксида водорода для отбеливания зубов началось с 1884 г.

В конце XIX в. для депульпированных зубов в качестве отбеливающих средств использовали хлорид алюминия, щавелевую кислоту, пирозон (пероксид эфира), пероксид водорода (или пергидроль), серную кислоту, гипофосфат натрия, хлорную известь и даже цианид калия.

В начале XX в. было распространено отбеливание пероксидом водорода в сочетании с нагреванием. Затем с 1913 по 1950 г. интерес к коррекции цвета зубов угас, что связано с периодом экономического спада и войн. Однако с 1950 г. развитие технологий привело к совершенствованию методов отбеливания.

В качестве отбеливающих средств различными авторами предлагались:

По месту проведения процедур:

Существуют различия в методиках отбеливания витальных и девитальных зубов.

При отбеливании витальных зубов препарат наносится на вестибулярную поверхность (натужнее отбеливание). При отбеливании девитальных зубов проводится внутрикоронковое отбеливание (внутреннее) или комбинирование наружного и внутреннего (комбинированное отбеливание).

Показания к отбеливанию витальных зубов:

Общие абсолютные противопоказания к отбеливанию зубов:

Пациенты, которым не рекомендовано отбеливание зубов:

Местные противопоказания (в некоторых случаях можно проводить процедуры после устранения патологии):

Метод предусматривает применение низкоконцентрированных окислителей относительно длительный период времени.

В состав отбеливающих систем могут входить: