Хирургическая стоматология

Одной из ключевых задач хирургической стоматологии является обеспечение населения Российской Федерации (РФ) качественной и доступной ХСП при заболеваниях и повреждениях зубов, челюстей и других органов полости рта и челюстно-лицевой области. Развитие специальности обусловлено:

Государство стратегически заинтересовано в совершенствовании организации ХСП, так как это обеспечивает устойчивую базу для реализации основных программ по увеличению ожидаемой продолжительности жизни граждан РФ, и обеспечении качества и доступности медицинской помощи (МП). Основные ориентиры государственной политики в сфере здравоохранения озвучены президентом РФ В.В. Путиным. Среди приоритетных задач и механизмов их реализации названы: увеличение финансирования здравоохранения, оптимизация структуры лечебных учреждений для обеспечения доступности МП в первичном звене, профилактическая направленность медицины и решение вопросов кадрового дефицита специалистов.

На современном этапе под качеством медицинской помощи, в том числе ХСП, подразумевают ее соответствие стандартам, безопасность, эффективность, своевременность, доступность и адекватность имеющимся у населения потребностям, для изучения которых проводят оценку стоматологического здоровья, осуществляя эпидемиологические обследования.

При проведении второго Национального эпидемиологического стоматологического обследования населения 47 регионов РФ (2007-2008) были изучены различные показатели стоматологической заболеваемости населения, в том числе распространенность и интенсивность кариеса и нуждаемость в протезировании, которая косвенно характеризует объемы ХСП.

В возрастной группе 35-44 года в среднем отсутствует 4,78 зуба. После 65 лет в среднем удалено более 18 зубов, а полное отсутствие зубов - у 14% в среднем по стране и до 50% в отдельных регионах РФ [5]. Потребность в протезировании в возрастной группе 35-44 года составила 55% всех обследованных (39% из них нуждались в съемных протезах, то есть имели значительные по протяженности дефекты зубных рядов). В возрастной группе старше 65 лет уже 63% обследованных по стране граждан нуждались в протезировании и 32% из них - в съемных или комбинированных протезах, а 14% обследованных не имели ни одного зуба на одной или двух челюстях и нуждались в полных съемных протезах [5].

Эти показатели не только являются индикаторами состояния стоматологического здоровья населения на момент эпидемиологического обследования, но при сравнительном анализе с данными ранее проведенных исследований позволяют судить о динамике изменений и формирующихся тенденциях.

При сравнении результатов первого (1997-1998) и второго (2007-2008) эпидемиологических обследований населения РФ можно четко проследить изменения, касающиеся основных показателей ХСП в РФ. Например, анализ изменений структуры индекса КПУ (суммы кариозных и пломбированных постоянных и временных зубов) за десятилетний период показывает, что произошло значительное увеличение количества удаленных временных зубов (в 2,5 раза) и уменьшение в 2-3 раза количества удаленных постоянных зубов у детей в возрастных группах 6, 12, 15 лет [6].

Сравнение КПУ в иных возрастных группах в динамике за 10 лет позволяет говорить о том, что отмечается снижение количества удаленных зубов на 14% в возрастной группе 35-44 года. Для людей старше 65 лет значение компонента «У» (удаленные зубы) в структуре КПУ в динамике за 1998-2008 гг., к сожалению, почти не изменилось и составило около 80%.

Можно говорить о том, что данные эпидемиологических обследований в РФ подтверждают общемировую тенденцию по возрастанию объемов ХСП, оказываемой пациентам пожилого и старческого возраста. Этому, во-первых, способствует рост продолжительности жизни, а во-вторых, изменения возрастной структуры общества, рост удельного веса граждан РФ старших возрастных групп.

Доля граждан в возрасте 60 лет и более в мире увеличится с 12,3% в 2015 г. до 14,9% в 2025 г. и 21,5% в 2050 г.; в Европе - с 23,5% в 2015 г. до 28% в 2025 г. и 34,2% в 2050 г.

В нашей стране доля граждан в возрасте более 60 лет увеличится с 20% в 2015 г. до 23,9% в 2025 г. и 28,8% в 2050 г. [7]. По данным Росстата, доля лиц старшего возраста в структуре населения РФ уже в 2016 г. составила 24,6%, а к 2025 г. может достигнуть 27%, то есть 39,9 млн человек.

Эти изменения влекут за собой целый комплекс необходимых для осуществления преобразований в плане организации ХСП с учетом реализации государственных программ поддержки граждан старшего возраста.

ХСП пациентам старших возрастных категорий имеет свою специфику, обусловленную множеством факторов, в частности, влияние оказывают:

Кроме того, пациенты старших возрастных групп наименее социально и экономически защищены. Безусловно, все эти факторы при планировании организации ХСП потребуют:

Государство уже определило свою позицию, утвердив приказом Минздрава России от 29.01.2016 № 38н Порядки оказания МП по профилю «гериатрия», в которых рассматриваются вопросы взаимодействия врача-гериатра и врачей по профилю «стоматология». Постановлением Правительства РФ от 26.12.2017 № 1640 «Об утверждении государственной программы РФ "Развитие здравоохранения"» определена стратегия развития и выделены приоритетные проекты. В структуру государственной программы вошел приоритетный проект «Организация современной модели долговременной медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возраста на принципах междисциплинарного взаимодействия» («Территория заботы»). Целью проекта стала организация долговременной медицинской и социальной помощи гражданам пожилого и старческого возраста на принципах междисциплинарного и межведомственного взаимодействия.

Реформирование системы здравоохранения и властных структур с передачей части компетенций региональным и муниципальным органам власти позволяет осуществлять индивидуальный подход к формированию организационной модели стоматологической службы каждого конкретного региона с учетом его географических, экономических, социальных и иных особенностей, а также реальных потребностей населения.

Еще одной проблемой организации хирургической стоматологической службы является обеспечение сельского населения качественной помощью. Главными трудностями при планировании являются: сезонный характер работы населения, небольшая плотность населенных пунктов и необходимость мобильных стоматологических кабинетов, низкое качество дорог, недостаточное оснащение и финансирование имеющихся стоматологических кабинетов, низкая мотивация врачей, неразвитость сети частных медицинских организаций [8, 9]. В целях решения проблем в последнее десятилетие были предприняты определенные шаги со стороны государства в этом направлении.

Постановлением Правительства РФ от 12.11.2002 № 813 «О продолжительности работы по совместительству в организациях здравоохранения медицинских работников, проживающих и работающих в сельской местности и поселках городского типа» предусмотрена продолжительность работы по совместительству не более 8 ч в день и 39 ч в неделю.

Внесены изменения в Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», п. 12.1 ст. 51 (в редакции Федерального закона от 28.12.2016 № 472-ФЗ), издано соответствующее Распоряжение правительства РФ от 22.12.2016 № 2772-р о выделении за счет средств резервов территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) единовременных компенсационных выплат врачам, прибывшим на работу в сельский населенный пункт, рабочий поселок либо поселок городского типа. Причем поправки 2017 г. расширили список населенных пунктов, на которые распространяется действие закона, а Постановление правительства РФ от 18.10.2019 № 1347 «О внесении изменений в государственную программу РФ "Развитие здравоохранения"» утвердило участие в программах «Земский доктор» и «Земский фельдшер» медицинских работников старше 50 лет. Целью принятия этих поправок было улучшение качества медицинских услуг, предоставляемых сельскому населению за счет привлечения квалифицированных специалистов с высшим медицинским образованием.

Кроме того, для врачей - стоматологов-хирургов, работающих в сельской местности, предусмотрена возможность досрочного выхода на пенсию за стаж 25 лет (причем 1 год считается как 1,3 года стажа), а также различные коммунальные и социальные льготы. Регионам РФ предоставлено право расширять список привилегий для врачей, работающих в сельской местности.

Все эти программы были задуманы как выражение принципиально нового подхода к вопросам государственного регулирования кадрового обеспечения сельского населения страны. Однако говорить о достигнутых высоких показателях удовлетворенности сельского населения качественной ХСП не приходится, что подтверждают данные и научных исследований, и эпидемиологических обследований. Главными проблемами называют слабость материально-технической базы, несовершенство нормативно-правовой базы, регулирующей оказание СП в сельских районах, недостаточность кадрового обеспечения и отсутствие возможностей повышения квалификации врачей [9]. Эти проблемы и определяют основные направления работы по совершенствованию качества ХСП сельскому населению.

Не менее важным направлением развития ХСП является реализация программ по борьбе с онкологическими заболеваниями, особенно учитывая, что рак полости рта, по разным данным, составляет от 1,5 до 5,0% всех опухолей человека.

По данным сайта Федеральной службы государственной статистики о заболеваемости населения по основным классам болезней в 2000-2017 гг., количество впервые выявляемых новообразований постоянно увеличивается и в 2017 г. составило 1674 на 100 000 населения. В структуре смертности злокачественные новообразования занимают второе место после болезней системы кровообращения.

В 2017 г. была утверждена Национальная стратегия по борьбе с онкологическими заболеваниями на долгосрочный период до 2030 г., призванная разработать и реализовать целый комплекс мер по профилактике, совершенствованию специализированной помощи, а также снижению уровней инвалидизации и общей смертности от онкологических заболеваний.

В качестве основной проблемы при оказании ХСП данной группе больных отмечается большое количество случаев поздней диагностики новообразований визуальных локализаций в III-IV стадии, когда доля достижимой стойкой ремиссии уменьшается в 2-3 раза (с 90% при I стадии до 30-40% при III стадии) [10, 11]. Именно поэтому раннее выявление, внедрение скрининговых программ для диагностики онкологических заболеваний у стоматологических больных и проведение обучающих мероприятий для врачей-стоматологов должно стать приоритетным в данном направлении.

Важную роль должны сыграть утвержденные Минздравом России в 2017 г. клинические рекомендации «Рак слизистой оболочки полости рта» и включение в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 г. и на плановый период 2020 и 2021 гг. нормативов финансовых затрат по онкологии.

Рассматривая вопросы совершенствования организации ХСП, нельзя не обсудить кадровый потенциал страны, гигиену труда, профессиональные вредности, поскольку качество оказания ХСП напрямую зависит от эффективности работы врачей - стоматологов-хирургов.

Общая численность стоматологов, по данным Росстата, в 2017 г. была равна 62,3 тыс. человек, из них 17,2 тыс. зубных врачей [12]. Доля врачей - стоматологов-хирургов составляет 9,6% [13] (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Специализация врачей-стоматологов в Российской Федерации (2011-2017)

При этом стабильное ежегодное увеличение числа врачей-стоматологов на 1-3% практически не влияет на показатель обеспеченности врачами-стоматологами населения РФ, являющийся одним из критериев оценки степени обеспечения граждан СП.

В статистическом ежегоднике Федеральной службы государственной статистики утверждается, что в стране обеспеченность врачами-стоматологами составляла 4,2 в 2010, 2014, 2017 гг. и 4,1 в 20152016 гг. на 10 000 населения, зубными врачами - 1,6 в 2010 г., 1,3 - в 2015-2016 гг. и 1,2 - в 2017 г. на 10 000 человек соответственно [14]. Особенностью является неравномерное распределение врачебных кадров по регионам.

Аудит кадровых ресурсов врачей-стоматологов, проводимый специалистами ФГБУ «НМИЦ и ЧЛХ» Минздрава России по годовым отчетам (форма № 30), предоставляемым медицинскими организациями в Минздрав России, позволил получить несколько иные результаты. Основное отличие касается выявляемой тенденции уменьшения общего числа врачей - стоматологов-хирургов (в динамике с 2010 по 2014 г. с 4831 до 4463 человек) и их доли от общего числа специалистов по профилю «стоматология», равной 10,5% [15]. Показатель укомплектованности врачами - стоматологами-хирургами равняется в среднем за 5 лет 87%, а показатель обеспеченности в среднем по стране составил в 2014 г. всего 2,99 [15]. Результаты, полученные специалистами ФГБУ «НМИЦ и ЧЛХ» Минздрава России, подтверждают крайне неравномерную обеспеченность кадрами различных регионов страны. В пределах субъектов одного и того же федерального округа и между федеральными округами показатель обеспеченности кадрами может различаться в 5-6 раз, что говорит о нерациональном использовании кадрового потенциала.

По данным Росстата, отмечается ежегодное уменьшение числа стоматологических (в том числе детских) поликлиник. Если в 2005 г. в стране было 887 стоматологических поликлиник (в том числе 128 детских), то в 2010 г. - уже 802 (124), в 2016 - 652 (96). Такую же динамику можно проследить по числу лечебно-профилактических организаций, имеющих стоматологические отделения (кабинеты).

В 2005 г. их число составляло 9235 единиц, в 2010 г. - 4870, а в 2016 г. - 4052. Таким образом, в период 20052016 гг. количество стоматологических поликлиник и отделений уменьшилось на 26 и 56% соответственно [12], что, несомненно, снижает доступность СП.

Требуют внимания и вопросы профессиональных вредностей врачей по профилю «стоматология». Врачи - стоматологи-хирурги в своей ежедневной практике испытывают постоянное нервно-эмоциональное напряжение, физическое переутомление, подвергаются воздействию различных профессиональных вредностей (таких как шум, вибрация, возможность инфицирования и т.д.). Можно выделить комплекс факторов, влияющих на работу врача - стоматолога-хирурга.

Исследования показывают, что врачи-стоматологи находятся в первой пятерке медицинских специальностей, для которых рассчитанный риск возникновения синдрома эмоционального выгорания значительно выше [16, 17]. Причем среди врачей-стоматологов этот риск выше именно для врачей - стоматологов-хирургов [16, 17].

Наибольшая частота психосоматических расстройств регистрируется у врачей среднего возраста (41-55 лет) [18]. От стажа работы зависит и формирование чувства вины (при стаже работы 10-15 лет встречается в 50%, при стаже 15-20 лет - в 90% случаев), и проявление симптомов эмоционального истощения (для врачей-стоматологов со стажем 10-15 лет определяется в 30%, со стажем 15-20 лет - в 100% случаев) [19].

Эти показатели убедительно доказывают необходимость разработки на государственном уровне комплексных программ, направленных на улучшение качества жизни врачей-стоматологов, предупреждение синдромов эмоционального выгорания и симптомов профессионального стресса.

Таким образом, в определении стратегии развития специальности «хирургическая стоматология» четко определяются основные задачи на ближайшие и отдаленные перспективы. Круг субъектов, чьи интересы затрагиваются в ходе разработки и реализации политики совершенствования организации хирургической помощи, достаточно широк. В него входят органы законодательной и исполнительной власти не только федерального центра, но и субъектов РФ, представители медицинского сообщества, частного бизнеса (страховых компаний, производителей стоматологической продукции и оборудования), общественных организаций и т.д.

Некоторые задачи медицинское сообщество может эффективно решать в существующих условиях, например, по разработке профессиональных стандартов, критериев оценки качества, совершенствованию медицинских технологий и т.д. Другие же задачи требуют не только длительного временного периода, но и создания дополнительных условий, стимулов, оснований, механизмов реализации и т.д. К таким важнейшим задачам относятся вопросы ресурсного обеспечения и технологического перевооружения. В связи с этим можно выделить следующие возможные направления совершенствования качества организации ХСП.

Организацию помощи населению РФ по профилю «хирургическая стоматология», включая определение стратегии развития, планирование, контроль, совершенствование нормативно-правовой базы, методологии формирования тарифов, кадровой политики с учетом реализации указов президента и приоритетных проектов здравоохранения, осуществляет Минздрав России.

Основные законодательные и нормативно-правовые документы, регулирующие различные аспекты организации ХСП взрослому населению и детям, структурированы в табл. 1.1.

Основным законом, регламентирующим медицинскую деятельность в РФ, является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее - Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Ст. 32 этого закона определяет, что МП может классифицироваться по видам, условиям и форме ее оказания. Согласно п. 3 Порядка оказания МП взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 07.12.2011 № 1496н (далее - Порядок оказания стоматологической помощи), ХСП может оказываться в виде СМП, первичной медико-санитарной помощи и специализированной, в том числе высокотехнологичной, МП.

СМП при стоматологических заболеваниях оказывается фельдшерскими или врачебными выездными бригадами СМП. Порядок оказания данного вида помощи, основные функции, финансовое обеспечение, состав бригад и так далее утверждены приказом Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи».

Оказанием первичной медико-санитарной помощи по хирургической стоматологии в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара занимаются врачи - стоматологи-хирурги, врачи - челюстно-лицевые хирурги, зубные врачи, врачи-стоматологи детские.

Таблица 1.1. Документы, регулирующие организацию служб хирургической стоматологии

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, МП по хирургической стоматологии может быть оказана в стационарных условиях (в стоматологических отделениях, отделениях челюстно-лицевой хирургии и иных профильных отделениях медицинских организаций) врачами - стоматологами-хирургами и челюстно-лицевыми хирургами. Данный вид помощи включает диагностику, лечение и медицинскую реабилитацию при стоматологических заболеваниях, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий.

По условиям оказания выделяют ХСП, оказываемую вне медицинской организации, амбулаторно (в том числе на дому), в дневном стационаре и в стационаре. При этом по форме ХСП может быть:

Порядок оказания МП по хирургической стоматологии включает этапы оказания МП, правила организации деятельности профильных отделений и кабинетов медицинской организации, стандарты оснащения и рекомендуемые штатные нормативы профильных структурных подразделений кабинетов.

В РФ поддерживается трехуровневая система организации ХСП в соответствии с «Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях», утвержденным приказом Минздравсоцразвития РФ от 07.12.2011 № 1496н (далее - Порядок оказания стоматологической помощи) и методическими рекомендациями, утвержденными приказом Минздрава России от 20.04.2018 № 182 «Об утверждении методических рекомендаций о применении нормативов и норм ресурсной обеспеченности населения в сфере здравоохранения». Цели разделения медицинских организаций по трем уровням: соблюдение этапов оказания МП, предусмотренных порядками ее оказания; рациональное территориальное размещение медицинских организаций и адекватное определение нормативов объемов МП в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания МП.

Этими методическими рекомендациями к первому уровню отнесены медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, и/или паллиативную МП, и/или скорую, в том числе скорую специализированную, МП, и/или специализированную (за исключением высокотехнологичной) МП. Эти виды МП оказываются по территориальному признаку населению, проживающему на соответствующей расположению медицинской организации территории.

Ко второму уровню отнесены преимущественно медицинские организации, имеющие в своей структуре отделения и/или центры, оказывающие специализированную (за исключением высокотехнологичной) МП населению нескольких муниципальных образований.

Третий уровень составляют медицинские организации, оказывающие высокотехнологичную МП.

Кроме того, данные методические рекомендации определяют алгоритм расчетов потребности в мощностях медицинских организаций: обеспеченность коечного фонда по профилю «хирургическая стоматология», показатели среднегодовой занятости койки, планового оборота койки и т.д. ХСП гражданам РФ оказывают:

Работа стоматологической поликлиники, оказывающей ХСП в амбулаторных условиях, организуется в соответствии с приведенным выше Порядком оказания СП. При определении штатной численности врачей и иного персонала, а также всей организационной структуры стоматологических поликлиник за основу берут показатели и структуру заболеваемости, численность населения конкретного региона, объемы необходимой СП. В соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами на 10 000 человек взрослого населения предусматривается 1,5 должности врача - стоматолога-хирурга. На каждого врача - стоматолога-хирурга предусматривается одна должность медицинской сестры и одна должность санитарки. Оснащение отделений (кабинетов) хирургической стоматологии регламентировано Порядком оказания стоматологической помощи.

Для оказания выездной лечебно-диагностической ХСП жителям в труднодоступных и отдаленных регионах, а также нетранспортабельным больным и пациентам с ограниченными возможностями могут быть организованы мобильные стоматологические кабинеты, являющиеся подразделениями стоматологических поликлиник либо стоматологических отделений медицинских организаций. Такие мобильные бригады, оснащенные современным оборудованием, зачастую экономически более целесообразны, чем организация стоматологических кабинетов в малонаселенных пунктах, на территориях с низкой плотностью населения.

Для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, МП по хирургической стоматологии предусмотрена организация челюстно-лицевых и стоматологических отделений стационаров с перевязочной, операционной и стоматологическим кабинетом. Их оснащение и штатные нормативы также определяются Порядком оказания СП взрослому населению из расчета на отделение 30 коек - два врача - челюстно-лицевого хирурга или врача - стоматолога-хирурга, один заведующий отделением и т.д.

Дети со стоматологической патологией (воспалительными заболеваниями, травмой, врожденными и приобретенными дефектами) могут получить помощь в детских стоматологических поликлиниках, отделениях, кабинетах детских поликлиник (отделений), оказывающих МП детям со стоматологическими заболеваниями, и в детских отделениях челюстно-лицевой хирургии. Кроме того, согласно Порядку оказания МП детям со стоматологическими заболеваниями, утвержденному приказом Минздрава России от 13.11.2012 № 910н, могут быть предусмотрены койки в отделениях челюстно-лицевой хирургии. Согласно рекомендуемым штатным нормативам, предусматривается 0,8 должности врача-стоматолога детского на 1000 детей в городах и 0,5 должности - в сельских населенных пунктах. На врача-стоматолога детского рекомендовано предусмотреть одну медицинскую сестру и одного санитара на трех врачей-стоматологов детских.

Высокую квалификацию специалистов в области хирургической стоматологии должно обеспечить внедрение новых принципов непрерывного профессионального образования. Реализации этих принципов на практике должны способствовать механизмы аккредитации медицинских работников и утверждение профессиональных стандартов по хирургической стоматологии.

По данным, представленным на официальном сайте Минздрава России (static-2.rosminzdrav.ru), в 2017 г. процедуру аккредитации успешно прошли 98,4% из допущенных к аккредитации врачей-стоматологов (6245 человек). Из числа аккредитованных специалистов 1023 человека было трудоустроено в медицинские организации на должность врача-стоматолога после завершения программ специалитета.

На начало 2019 г. из 21 утвержденных, 18 рекомендуемых к утверждению после одобрения Национальным советом по профессиональным квалификациям при президенте РФ и 22 разрабатываемых при участии Национальной медицинской палаты профессиональных стандартов для стоматологии разработаны и утверждены только три профессиональных стандарта, перечисленных выше: для врачей-стоматологов, специалистов в области организации здравоохранения и общественного здоровья и младшего медицинского персонала.

В настоящее время продолжают одновременно действовать Квалификационные требования, утвержденные приказами Минздрава России от 08.10.2015 № 707н и от 10.02.2016 № 83н. Письмом Министерства труда и социальной защиты РФ от 04.04.2016 № 14-0/10/В-2253 даны разъяснения по вопросам применения профессиональных стандартов, в том числе:

Основной задачей хирургической стоматологической службы является оказание пациентам с одон-тогенными воспалительными заболеваниями, врожденными и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области, заболеваниями слюнных желез (СЖ) качественной МП.

В соответствии с российским законодательством в РФ могут проводиться следующие виды медицинских экспертиз (ст. 58, гл. 7 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ):

Для выявления возможных нарушений при оказании ХСП, оценки ее своевременности, правильности выбора методов лечения, а также в целях определения степени достижения запланированных результатов лечения проводится ЭКМП (ст. 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ). При этом, если ХСП оказывалась в рамках программ ОМС, ЭКМП в соответствии с ч. 3 ст. 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ будет регулироваться законодательством РФ об ОМС.

Таким образом, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления ХСП по ОМС путем проведения ЭКМП утвержден Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее - Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ) (с изменениями и дополнениями) (ст. 40 гл. 9). Этот же приказ устанавливает, что порядок организации вышеназванного контроля определяется Федеральным фондом ОМС.

В 2019 г. приказом Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 № 36 был утвержден новый Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. Основные изменения в части ЭКМП в области хирургической стоматологии касаются того, что:

Кроме того, Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденный в 2019 г., определяет виды, цели, задачи, основания и сроки проведения ЭКМП, МЭЭ, МЭК, а также объем плановых ЭКМП: для стационарной ХСП - 5%, для СП в условиях дневных стационаров - 3%, для амбулаторно-поликлинического приема - 0,5% от числа законченных случаев.

Основными целями ЭКМП в рамках ОМС в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 № 36 являются:

ЭКМП ХСП в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ проводится в целях выявления нарушений при оказании МП, в том числе оценки своевременности, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации пациентов с патологией полости рта. Немаловажным критерием является степень достижения запланированного результата ХСП.

Основные критерии для оценки качества ХСП утверждены приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». В частности, в приказе определены критерии качества по группам заболеваний и условиям ее оказания.

ЭКМП платных медицинских услуг по хирургической стоматологии проводится в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (п. 4 ст. 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Данный порядок утвержден приказом Минздрава России от 16.05.2017 № 226н «Об утверждении Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании». Приказом регулируются вопросы проведения ЭКМП, сформулированы сроки и методы ее проведения, определен порядок составления экспертного заключения. Кроме того, в данном законе закреплено положение об экспертах.

В 2018 г. принят Федеральный закон от 25.12.2018 № 489-ФЗ «О внесении изменений в ст. 40 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» и ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» по вопросам клинических рекомендаций, который внес коррективы, определившие новый статус клинических рекомендаций (далее - Федеральный закон от 25.12.2018 № 489-ФЗ и Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ соответственно).

С учетом п. 7 ст. 2 Федерального закона от 25.12.2018 № 489-ФЗ с 01.01.2022 должна вступить в силу новая формулировка Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, в соответствии с которой ЭКМП и в рамках программы ОМС, и вне этой программы будет осуществляться на одном и том же основании - критериях, сформированных по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций. Таким образом, снимутся существующие различия в критериях оценки МП, оказанной по ОМС или в рамках платного оказания услуг.

В Федеральном законе от 25.12.2018 № 489-ФЗ серьезно переработана ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, которая до внесенных изменений называлась «Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи». После вступления в силу закона с 01.01.2019 данная статья именуется «Организация оказания медицинской помощи». В ней определено, что медицинскую помощь оказывают:

Кроме того, Федеральный закон от 25.12.2018 № 489-ФЗ вносит коррективы, определившие новый статус клинических рекомендаций.

Резюмируя вышесказанное, можно констатировать, что с 2022 г., когда все изменения Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ вступят в силу, основными станут следующие положения.

Контроль качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии со ст. 87 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ осуществляется в форме государственного, ведомственного и внутреннего контроля.

Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности проводится органами государственного контроля в соответствии с порядком, утвержденным Постановлением правительства РФ от 12.11.2012 № 1152 (в ред. от 30.11.2018) «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности».

Ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется федеральными и территориальными органами исполнительной власти на основании порядка, регламентированного приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1340н «Об утверждении Порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности».

Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности проводится всеми медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной форм собственности. До 2019 г. порядок осуществления внутреннего контроля устанавливался руководителями медицинских организаций, но с 2019 г. у Минздрава России появились полномочия по определению порядка его проведения, которые были реализованы принятием приказа от 07.06.2019 № 381н «Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности».

Внутренний контроль качества организуется руководителем медицинской организации для решения задач по профилактике и устранению имеющихся нарушений при оказании МП, а осуществляется соответствующей службой (комиссией) и/или уполномоченным лицом по качеству и безопасности медицинской деятельности. Приказом четко обозначены задачи внутреннего контроля по выявлению и предотвращению нарушений при оказании МП, рисков угрозы жизни граждан, обеспечению их прав; обеспечению порядков оказания и стандартов МП; принятию мер по совершенствованию качества МП. Кроме того, в документе обозначены список мероприятий в рамках осуществления внутреннего контроля, обязательный для исполнения, и формы отчетов по результатам проверок.

Следует отметить, что функция проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности была заложена и в работу врачебной комиссии (п. 4.22 приказа Минздравсоцразвития РФ от 05.05.2012 № 502н «Об утверждении Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (с изменениями в соответствии с приказом от 02.12.2013 № 886н). Данный приказ утверждает порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации в целях оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий; оценки качества ведения медицинской документации. Однако с момента принятия приказа от 07.06.2019 № 381н функции врачебной комиссии и комиссии по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности разграничиваются.

Оценка качества проведенного хирургического лечения стоматологического больного может проводиться не только в рамках ведомственных или вневедомственных ЭКМП, но и в порядке осуществления судебно-медицинской экспертизы, регулируемой Федеральным законом от 31.05.2001 № 73-ФЗ, который определяет правовую основу государственной судебно-экспертной деятельности, принципы организации и производства судебно-медицинской экспертизы. Порядок осуществления судебно-медицинской экспертизы утвержден приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях РФ».

Судебно-медицинская экспертиза может проводиться только по постановлению следователя или по определению суда, которые и формируют задачи проведения судебно-медицинской экспертизы и список вопросов, подлежащих разрешению.

Изучение стоматологической судебной практики за пятилетний период (2013-2017) с учетом сплошной выборки из электронных баз данных судебных порталов дел, связанных с некачественным оказанием СП, проведенных в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, позволило определить основные тенденции, проблемы и характерные особенности. Всего было изучено более 1,5 тыс. дел из всех регионов РФ.

Ежегодно рассматривается около 4000 дел, касающихся некачественного оказания МП, и 15% этого объема связано с претензиями к качеству стоматологического лечения. В литературе имеются различные данные по преобладанию жалоб пациентов на тот ли иной вид СП, полученные при анализе ограниченного количества судебно-медицинских экспертиз отдельных регионов страны. Однако данные изучения судебной практики по всем субъектам РФ за 5 лет позволяют говорить о том, что практически все врачи-стоматологи находятся в равных условиях с точки зрения вероятности возникновения риска судебного разбирательства. Распределение гражданских дел по профилю СП представлено в табл. 1.3.

Таблица 1.3. Распределение гражданских дел по профилю стоматологической помощи (2013-2017)

Цифры показывают, что в основном экспертами проводится оценка комплексного оказания СП, то есть оцениваются результаты МП, оказанной врачами-стоматологами различных специальностей (врачами - стоматологами-хирургами, врачами - стоматологами-ортопедами и врачами - стоматологами-терапевтами).

Судебных дел, где пациенты были недовольны качеством только ХСП, было не более 17% (с учетом ХСП с применением методов дентальной имплантации). Однако, даже если пациент не выдвигал жалоб на работу врача - стоматолога-хирурга, с учетом санации полости рта перед протезированием или удалением зубов после осложнений терапевтического лечения, оценка качества, полноты, своевременности ХСП проводилась в 33% случаев всех изученных судебно-медицинской экспертиз за 2013-2017 гг.

Причинами судебных исков в основном были осложнения, связанные с удалением зубов и неудовлетворительными результатами дентальной имплантации (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Виды медицинских услуг, оказанных врачами - стоматологами-хирургами, которые стали основаниями для судебных разбирательств (2013-2017)

Большое количество исков к врачам - стоматологам-хирургам определялось недовольством пациентов достигнутым результатом дентальной имплантации зубов. По таким искам выплаты в 2,0-2,5 раза превышали стоимость оказанных услуг, в абсолютном значении средние выплаты по таким делам составляли 300 000-350 000 рублей [20]. В случае признания нарушений при оказании ХСП выплаты, назначаемые судами для медицинских организаций, в среднем не превышали 150 000-160 000 рублей, но это в 92 раза превышало стоимость услуг, оказанных врачами - стоматологами-хирургами [21].

Ситуация во многом связана с назначаемыми выплатами компенсаций морального вреда и оплатой лечения в целях устранения дефектов ХСП. Если в делах, связанных с различными видами СП, компенсацию морального вреда пациенты запрашивали в 97% случаев, а суды удовлетворяли эти требования в 52% общего количества дел, то в делах по дентальной имплантации требования по компенсации морального вреда содержались в 100% исковых заявлений, и в 61% случаев суды сочли требования пациентов обоснованными, а вред доказанным [20, 22].

Основные проблемы при оценке качества ХСП в рамках проведения судебно-медицинской экспертизы были связаны с недостатком или отсутствием объективных оценок по целому ряду позиций. Например, нет оценок взаимовлияния ошибок, допущенных различными специалистами при оказании помощи одному пациенту; недостаточно нормативных документов, обозначающих точные сроки или необходимую терапию при тех или иных хирургических вмешательствах, и т.д.

Принимая во внимание негативные тенденции, связанные с увеличением числа граждан, не удовлетворенных качеством ХСП, и возрастанием активности юридического сообщества, а также незавершенность процессов формирования нормативных документов, определяющих качество ХСП, следует признать актуальность дальнейшей работы по совершенствованию системы оценок комплексной СП и достигнутых результатов лечения.

Учитывая вышесказанное, эффективная государственная политика по совершенствованию организации ХСП и повышению ее качества должна быть нацелена на решение следующих задач.

А.П. Аржанцев

Внутриротовая рентгенография выполняется на дентальных рентгеновских аппаратах разных конструкций, широко применяется цифровая внутриротовая рентгенография (радиовизиография). Наряду с классическими дентальными аппаратами производятся портативные дентальные рентгеновские аппараты для цифровой микрофокусной внутриротовой рентгенографии.

Данная методика осуществляется следующими способами: периапикальной (контактной), параллельной техникой, вприкус, съемки твердого нёба, дна рта, нижней челюсти в аксиальной проекции.

Приемниками рентгеновского излучения при цифровой рентгенографии являются цифровой датчик или специальная пластина для последующей оцифровки, при аналоговой съемке - рентгеновская пленка.

А.П. Аржанцев

Ортопантомография является методикой, позволяющей на одном снимке получить изображение зубов и челюстей, ВНЧС и нижних отделов верхнечелюстных пазух. Развернутое отображение расположенных в разных плоскостях анатомических деталей происходит благодаря сложной траектории синхронного движения рентгеновской трубки и приемника рентгеновского излучения вокруг головы пациента.

С помощью данной методики возможно осуществлять диагностику патологических костных процессов во всех отделах зубочелюстной системы (рис. 3.8), определять состояние зубов и зубных рядов, костных элементов ВНЧС, альвеолярных бухт верхнечелюстных пазух, выявлять травмы, посттравматические и врожденные деформации челюстей, а также оценивать результаты проведенного лечения.

На ортопантомограммах, полученных на аппаратах разных конструкций, происходит неодинаковое горизонтальное и вертикальное увеличение изображения в разных отделах зубочелюстной системы. Вертикальное увеличение изображения в пределах каждого зубочелюстного сегмента относительно пропорциональное, что позволяет объективно оценивать локализацию зон деструкций и полостных образований в челюстях. Увеличение изображения по горизонтали неодинаково на различном расстоянии от окклюзионной плоскости. Это приводит к искажению размеров анатомических деталей и различных патологических процессов, но сохраняет объективность отображения их локализации и взаимоотношения.

Рис. 3.8. Ортопантомограмма. Корневая киста в зоне корней зубов 3.1-3.3. Дистопия и ретенция зуба 4.8. Воспалительная деструкция костных тканей пародонта с очаговым снижением высоты альвеолярных отростков челюстей на 1/3-1/2. Поддесневые зубные отложения

При воспалительных пародонтальных костных процессах наружная и внутренняя кортикальные пластины челюстей могут быть разрушены по высоте неодинаково и, следовательно, отображаются на разной высоте. В таких случаях краеобразующий контур вершин межальвеолярных перегородок будет принадлежать менее разрушенной кортикальной пластине, а контур значительно разрушенной кортикальной пластины не всегда выявляется.

Дефекты дна верхнечелюстной пазухи обнаруживаются только в том случае, когда происходит повреждение нижнего края нижней стенки пазухи (рис. 3.9). Если костный дефект альвеолярной бухты локализуется выше этой области, вне зависимости от размеров, он не визуализируется.

Рис. 3.9. Ортопантомограмма. Дефект дна правой верхнечелюстной пазухи, правосторонний верхнечелюстной синусит. Периодонтальные щели расширены у зубов 3.5, 3.6, корня зуба 2.5

Наличие панорамного эффекта создает развернутое изображение верхнечелюстных пазух. Визуализируются нижняя, внутренняя, передне-боковая и задняя стенки пазух, а также состояние слизистой оболочки на этих стенках. ВНЧС отображается одновременно в двух проекциях, что позволяет оценить состояние костных элементов суставов, но обусловливает недостоверную передачу внутрисуставных взаимоотношений.

Поскольку на ортопантомограммах всегда возникают искажения размеров изображения, результаты измерений по этим снимкам недостоверны. Измерения допустимы только при наличии точных данных о поправочном коэффициенте искажения изображения, рассчитанном индивидуально для каждого отдела зубочелюстной системы с помощью специальных тест-объектов. Тест-объектами могут быть металлические шарики, которые укрепляются по центру вершины альвеолярного отростка в зоне интереса. Истинные размеры каждого тест-объекта сопоставляются с результатами его измерений на ортопантомограмме. Это позволяет высчитать поправочный коэффициент искажения изображения челюстей, который будет достоверен только для участка челюстей, расположенного по вертикали на уровне локализации тест-объекта.

Толщина выделяемого слоя у всех типов ортопан-томографов минимальная в переднем отделе челюстей, поэтому часто происходит нечеткая передача изображения резцов и клыков и их околокорневых костных тканей. В области этих групп зубов может создаваться ложная картина наличия околокорневой костной деструкции либо имеющаяся зона деструкции не отображается отчетливо. Контуры периодонтальных щелей премоляров и моляров верхней челюсти часто наслаиваются на тени дна верхнечелюстных пазух и становятся менее различимыми. В перечисленных случаях дополнительно назначается внутриротовая рентгенография (периапикальная, параллельной техникой).

Ортопантомограммы содержат множество дополнительных теней, образованных воздушным пространством ротоглотки, костными массивами лицевого и мозгового черепа, шейным отделом позвоночника, мягкими тканями лица и рта. Эти тени могут быть ошибочно приняты за патологический костный процесс в челюстях и утолщение слизистой оболочки верхнечелюстных пазух.

Выполнение данной методики должно осуществляться с точным соблюдением методических приемов, указанных в прилагаемых к ортопантомографам инструкциям. Даже незначительные погрешности в установке головы пациента обусловливают снижение четкости передачи изображений зубов и костной структуры, суммацию теней коронок зубов, наслоение широкой интенсивной вертикальной тени позвоночного столба на фронтальные отделы челюстей, асимметричность изображения половин челюстей. Перечисленные факторы, снижающие качество изображения, могут в равной степени отразиться на объективности рентгенодиагностики.

Распространенными ошибками при интерпретации ортопантомограмм являются: анализ ортопантомограммы, выполненной с методическими погрешностями; осуществление измерений, в том числе денситометрических, по изображению; определение состояния периапикальных отделов зубов при нечеткой их визуализации; оценка внутрисуставных взаимоотношений ВНЧС; утверждение, что патологическая зона или инородное тело проникает в нижнечелюстной канал, подбородочное отверстие, верхнечелюстную пазуху при их визуализации в проекции этих анатомических образований.

В некоторых клинических ситуациях ортопантомограммы требуется дополнять другими рентгенологическими методиками, но число рентгенограмм, благодаря предварительному использованию данной методики, уменьшается.

А.П. Аржанцев

Современные ортопантомографы и конусно-лучевые компьютерные томографы оснащены многочисленными диагностическими программами для зонографии костей лица. Исследования по этим программам обычно назначаются в сочетании с ортопан-томографией для уточнения состояния верхнечелюстных пазух и ВНЧС.

В.П. Трутень

В настоящее время в связи с бурным развитием хирургической стоматологии огромное значение имеют методики и проекции рентгенологического исследования как в диагностике заболеваний лицевого отдела черепа, так и контроле качества лечения и динамического наблюдения. Практикующие хирурги-стоматологи ежечасно, подчас с использованием интраоперационной рентгенографии, нуждаются в широком использовании цифровых и аналоговых методик и проекций рентгенографии зубов и челюстей, выполняемых на дентальном рентгенодиагностическом аппарате, панорамном рентгенодиагностическом оборудовании, микрофокусном приборе, общем рентгенодиагностическом оборудовании, которыми оснащены лечебно-профилактические учреждения различного уровня. Следует учитывать, что далеко не во всех клиниках врачи - хирурги-стоматологи имеют возможность использования дорогостоящих высокотехнологичных методов лучевого исследования лицевого отдела черепа и зубов. С другой стороны, во многих случаях создается ситуация, когда на доступном рентгенодиагностическом дентальном оборудовании не представляется возможным провести рентгенографию внутриротовым способом из-за тризма мышц, болевого синдрома, чрезмерной реакции слизистой оболочки рта (контактная, интерпроксимальная, окклюзионная, длиннофокусная и аксиальная рентгенография нижней челюсти) и, соответственно, оценить состояние зубов, периапикальных тканей, смежных анатомических элементов и выявить патологические симптомы, характерные для воспалительных, опухолевых и иных заболеваний зубочелюстной системы. Именно поэтому в этом разделе мы сочли необходимым коснуться вопросов технологии и диагностических возможностей внеротовой рентгенографии зубочелюстной системы, подчас мало используемой, но доступной и имеющей высокую диагностическую ценность при малых экономических, временных затратах и низкой лучевой нагрузке. Кроме того, предлагается использовать классический прием в рентгенологии - выполнение исследования в двух взаимно перпендикулярных проекциях и более для получения объемного представления о заинтересованных анатомических элементах.

Традиционными рентгенологическими методами обычно получают аналоговое изображение на серебросодержащей рентгеновской пленке. Компьютерное рентгенологическое изображение создается на пластинах с цифровыми изображениями, информация сохраняется в виде возбужденных электронов на насыщенных фосфором пластинах, содержащих сложные неорганические вещества. Использование цифровых изображений с пластин (сенсоров, датчиков) имеет ряд следующих преимуществ: а) чувствительность к квантам рентгеновских лучей увеличивается, что может быть использовано для улучшения качества изображения и/или уменьшения дозы лучевой нагрузки; б) ошибки при экспонировании в значительной мере уменьшаются, поскольку почти все результаты корректируются в ходе постпроцессорной обработки; в) цифровое изображение может быть направлено в систему архивирования и передачи изображений и связи (PACS), которая в комбинации с мониторами высокого разрешения может позволить отказаться от использования рентгенологической пленки как для целей диагностики, так и для демонстрации изображений на конференциях.

В.П. Трутень

Послойная томография является информативной дополнительной методикой исследования черепа. Обычно ее применяют при изучении тех его отделов, состояние которых из-за суммации изображения различных анатомических структур при обзорной или прицельной рентгенографии изучить не удается.

Рис. 3.23. Укладка пациента, расположение приемника рентгеновского излучения и направление центрального пучка лучей при рентгенографии подбородка нижней челюсти в аксиальной проекции (а). Рентгенограмма подбородка нижней челюсти в аксиальной проекции (б)

Это прежде всего различные участки основания черепа, стенки черепных ямок, пирамиды височных костей, придаточных пазух носа (рис. 3.24), турецкое седло, ВНЧС.

Рис. 3.24. Линейная (продольная) томограмма лицевого отдела черепа в прямой проекции. Отмечается гипертрофия слизистой оболочки верхнечелюстных синусов. Хронический риногенный синусит

Послойное исследование целесообразно применять для уточнения характера и распространенности патологических изменений, обнаруженных на обычных рентгенограммах, а также в тех случаях, когда при клиническом обследовании выявлены признаки поражения черепа или головного мозга, а на обзорных и прицельных снимках патологические изменения не определяются.

Разновидностями послойного исследования являются томография, зонография, ортопантомография. При каждом из этих исследований рентгеновская трубка и кассета (томографическая система) во время съемки синхронно перемещаются в противоположные стороны от центра вращения, в плоскости которого находится исследуемый слой. Изображение на снимке оказывается достаточно четким, а лежащие ниже и выше структуры при этом размазываются. Толщина выявляемого слоя зависит от угла качания томографической системы. При обычной томографии толщина исследуемого слоя чаще всего составляет 5-10 мм. Зонография, по существу, та же томография, но выполненная при малом угле качания томографической системы. На зонограммах отображаются детали костей в слое 2,5-3,0 см. Эта методика дает возможность изучить изображение на одном срезе, получить изображение, например, всей пирамиды височной кости, верхнечелюстной пазухи без суперпозиции теней других, не находящихся в слое анатомических образований. Послойное исследование ВНЧС с открытым и закрытым ртом (глубина среза у взрослых - 2,0-2,5 см, у детей - 1,5-2,0 см) показано на рис. 3.25.

Рис. 3.25. Линейные (продольные) томограммы височно-нижнечелюстного сустава: а - с закрытым ртом; б - с открытым ртом

В.П. Трутень

Рентгенологический метод исследования представляет собой последовательность томограмм, произведенных на заданную глубину с фиксированным расстоянием между срезами. Полученные изображения оцифровываются и обрабатываются, формируется изображение. Данная методика относится к реконструктивным методам визуализации (рис. 3.26, 3.27).

Рис. 3.26. Общий вид аппарата

Рис. 3.27. Цифровой томосинтез черепа в прямой проекции. Отчетливо визуализируются пристеночные утолщения слизистой оболочки в верхнечелюстных синусах (указаны стрелками)

Методика занимает промежуточное положение по диагностическим возможностям между линейной и компьютерной томографией (КТ). Дозовая нагрузка не превышает таковую при линейной томографии. Преимущество методики в том, что она позволяет, сводя к минимуму проекционные наслоения, визуализировать структуры, недоступные при классической рентгенографии, например Ι-ΙΙ шейные позвонки, кости лицевого черепа. Разработка данной методики началась в 1988 г. в целях расширения возможностей линейной томографии. В настоящее время методика томосинтеза постепенно внедряется как более экономичная альтернатива МСКТ. Методика информативна для оценки состояния основания черепа и лицевого скелета, позволяя визуализировать полостные структуры и каналы, труднодоступные и некорректно отображаемые при классической рентгенографии (рис. 3.27, 3.28).

Рис. 3.28. Томосинтез краниовертебрального отдела в прямой проекции. Неравномерная высота рентгеновской суставной щели верхнего сустава головы (указано стрелкой)

В.П. Трутень

При панорамной рентгенографии анод острофокусной трубки (диаметр фокусного пятна - 0,1-0,2 мм) вводят в полость рта, а рентгеновскую пленку в полиэтиленовой кассете с усиливающими экранами помещают снаружи.

Увеличение изображения в 1,2-1,6 раза обеспечивает четкое и детальное отображение структуры кости и твердых тканей зуба.

Рентгенография верхних зубов осуществляется следующим образом: пациент фиксирует кассету к верхней челюсти, нижний край ее располагается на трубке рентгеновского аппарата. Во время исследования нижних зубов кассета прижимается ладонями к нижней челюсти (рис. 3.29). При неплотном прижатии кассеты страдает четкость изображения структуры костной ткани.

Рис. 3.29. Общий вид аппарата для выполнения увеличенной панорамной рентгенографии челюстей (а). Положение пациента, расположение анода трубки во рту и положение приемника рентгеновского излучения при увеличенной панорамной рентгенографии нижней челюсти в прямой проекции (б)

Аппарат позволяет произвести рентгенографию дна полости рта и скуловых костей.

Методика наиболее информативна при исследовании фронтальных отделов верхней и нижней челюсти (рис. 3.30-3.33). На снимках верхней челюсти видны взаимоотношения корней зубов и патологических процессов с дном полости носа и верхнечелюстной пазухой (рис. 3.34-3.35).

Рис. 3.30. Увеличенная панорамная рентгенограмма нижней челюсти в прямой проекции

Единственным отечественным серийным аппаратом данного типа является рентгенодиагностическая установка «Пардус», сконструированная в Санкт-Петербургском государственном электротехническом университете в 1997 г. для интраоральной рентгенографии верхнего и нижнего зубных рядов и челюстей на одной пленке.

Аппарат снабжается также кассетами 9×24 см, дающими возможность получить изображение отдельно верхней или нижней челюсти.

Для получения качественных, неискаженных прямых рентгенограмм необходимо, чтобы анод рентгеновской трубки был введен в полость рта на глубину 6 см симметрично по средней линии, кассета с пленкой плотно была прижата к лицу руками пациента (см. рис. 3.29, б).

На снимке получается изображение обеих челюстей (рис. 3.36, а, б).

Благодаря увеличению изображения более четко видны кариозные дефекты в пришеечной области, на контактных поверхностях зубов и вторичный кариес под пломбой, их взаимоотношение с полостью зуба.

Рис. 3.31. Увеличенная панорамная рентгенограмма нижней челюсти в прямой проекции (ребенку 4,5 года). Визуализируется процесс физиологической резорбции корней зубов 7.1-8.1. Глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба 7.5. Корневые каналы прослеживаются на всем протяжении. В зоне бифуркации определяется участок деструкции костной ткани с нечеткими, неровными контурами. Компактные пластинки лунки зуба и верхней стенки фолликула зачатка зуба 3.5 не дифференцируются. Хронический гранулирующий периодонтит (указан стрелкой)

На панорамных рентгенограммах степень пломбирования зубов в околоверхушечной зоне видна лучше, чем при других методах рентгенологического исследования. Особенно это преимущество выявляется при наличии очень тонкого слоя пломбировочного материала.

Особое значение имеет панорамная рентгенография в диагностике начальных форм заболеваний пародонта для оценки состояния кортикальных пластинок межзубных перегородок.

Панорамная рентгенография информативна для оценки состояния ряда анатомических образований (верхнечелюстной пазухи, дна полости носа, нижнечелюстного канала) и их взаимоотношения с патологическими процессами, радикулярными кистами.

При доброкачественных и злокачественных новообразованиях фронтальных отделов челюстей хорошо выявляются состояние контуров очага деструкции, структура и степень распространения патологического процесса (рис. 3.33). При остеомиелите нижней челюсти четко выявляются ассимилированные периостальные наслоения по нижнему краю (рис. 3.32).

Рис. 3.32. Увеличенная панорамная рентгенограмма нижней челюсти в прямой проекции. В периапикальной зоне зуба 3.1 визуализируется деструкция костной ткани, распространяющаяся до нижней поверхности челюсти, вовлекая в процесс и корковое вещество. По нижней поверхности прослеживаются слоистые периостальные наслоения (указаны стрелкой). Хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева

Рис. 3.33. Увеличенная панорамная рентгенограмма нижней челюсти в прямой проекции. В области зубов от 3.3 до 4.3 определяются очаг деструкции костной ткани с четкими, ровными контурами, склерозирующим ободком, дивергенция корней, конвергенция коронок центральных зубов. Зуб 3.1 ранее лечен (эндодонтическое лечение). Радикулярная киста подбородочного отдела нижней челюсти

Рис. 3.34. Укладка пациента, расположение приемника рентгеновского излучения и анода трубки (во рту) при увеличенной панорамной рентгенографии верхней челюсти в прямой проекции. Увеличенная панорамная рентгенограмма верхней челюсти в прямой проекции

Рис. 3.35. Увеличенная панорамная рентгенограмма верхней челюсти в прямой проекции

Увеличенные панорамные рентгенограммы верхней и нижней челюсти в прямой проекции особенно информативны для оценки фронтальных отделов челюстей (увеличение в 1,5 раза). Анод рентгеновской трубки вводится в полость рта, кассета прижимается к верхней или нижней челюсти (рис. 3.36).

Рис. 3.36. Укладка пациента при выполнении панорамных рентгенограмм верхней и нижней челюсти в прямой проекции (а). Увеличенная панорамная рентгенограмма челюстей в прямой проекции (б)

Таким образом, в данном разделе проиллюстрированы значение и диагностические возможности внеротовых методик и проекций рентгенологического исследования зубочелюстной системы в клиниках хирургической стоматологии различного уровня на доступном рентгенодиагностическом оборудовании для выявления различной патологии зубов и челюстей. Акцентировано внимание на том, что 2/3 осложнений бывают из-за отсутствия рентгенодиагностики и лучевого контроля в процессе хирургического лечения при заболеваниях лицевого отдела черепа и зубов.

Н.С. Серова, О.Ю. Павлова

Внедрение в широкую практику КТ произвело революцию в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области. МСКТ представляет собой послойное рентгенологическое исследование с компьютерной реконструкцией изображения при спиральной траектории вращения системы «рентгеновская трубка-детектор» вокруг обследуемого объекта. В связи с увеличением количества детекторных рядов современные томографы обладают возможностью получать несколько срезов одновременно, что позволяет получить высококачественные изображения исследуемой области, сократить время исследования и снизить лучевую нагрузку.

Методика исследования заключается в следующем: пациента укладывают на деку стола томографа в положении лежа на спине. Голову пациента предварительно освобождают от всех съемных металлических элементов и ровно укладывают на подголовник, взгляд пациента фиксируется центрально. При позиционировании пациента используют лазерные метки для точного определения области томографирования, а для разметки области исследования выполняют томограмму (рис. 3.37).

Рис. 3.37. Мультиспиральная компьютерная томография: а - общий вид аппарата; б - позиционирование пациента для исследования челюстно-лицевой области

Оптимальным протоком исследования является получение тонких аксиальных КТ-срезов с преобразованием их в мультипланарные реконструкции и 3D-модели (рис. 3.38). При стоматологической имплантации протокол дополняется панорамными реконструкциями и кросс-секциями области исследования.

Рис. 3.38. Мультиспиральная компьютерная томография: а - аксиальная; б - корональная; в - сагиттальная (в реконструкции) плоскости; г - 3D-модель

При анализе изображений МСКТ имеется возможность послойного изучения области исследования, измерения различных величин анатомических структур и плотности. Плотность исследуемых тканей измеряется в единицах Хаунсфилда (HU), при этом плотность воды принимается за нулевую отметку, плотность воздуха - -1000 HU, кортикальной кости - +1000…​+1200 HU, остальные ткани человеческого организма занимают промежуточные значения (рис. 3.39). Металлические конструкции, инородные тела и пломбировочный материал могут достигать +3000 HU.

Рис. 3.39. Шкала Хаунсфилда - количественная шкала рентгеновской плотности (схема): а - шкала плотностей всех типов тканей; б - шкала плотностей паренхиматозных органов и жидких сред

МСКТ не только дает возможность диагностировать патологические изменения, но и определить их размеры, плотность, точно установить локализацию по отношению к важнейшим анатомическим структурам челюстно-лицевой области, определить топику нижнечелюстного канала, в том числе в вестибулолингвальном направлении, рельеф дна верхнечелюстного синуса и, таким образом, правильно определить тактику оперативного лечения (рис. 3.40).

Рис. 3.40. Мультиспиральная компьютерная томография. Криволинейные реконструкции (curved MPR) каналов правого (а) и левого (б) нижнечелюстных нервов

МСКТ одновременно визуализирует костные и мягкотканные структуры челюстно-лицевой области на до- и послеоперационном этапах лечения. С помощью МСКТ возможно определить состояние верхней и нижней челюстей, их альвеолярных частей, зубочелюстной системы, ВНЧС, околоносовых синусов, а также выявить сопутствующие заболевания (рис. 3.41-3.43).

Рис. 3.41. Мультиспиральная компьютерная томография. Мультипланарные реконструкции (MPR) височно-нижнечелюстных суставов, кососагиттальные проекции: а - правый височно-нижнечелюстной сустав в положении привычной окклюзии; б - правый височно-нижнечелюстной сустав в положении открытого рта; в - левый височно-нижнечелюстной сустав в положении привычной окклюзии; г - левый височно-нижнечелюстной сустав в положении открытого рта. Гиперплазия правого височно-нижнечелюстного сустава

Рис. 3.42. Мультиспиральная компьютерная томография: а - аксиальная реконструкция, грибковый левосторонний верхнечелюстной синусит, грибковое тело; б - сагиттальная реконструкция, фиброзная дисплазия альвеолярного гребня верхней челюсти

Рис. 3.43. Мультиспиральная компьютерная томография. Аксиальные реконструкции: а - костно-травматические изменения тела нижней челюсти; б - костно-травматические изменения стенок левого верхнечелюстного синуса, венечного отростка нижней челюсти слева

МСКТ на сегодняшний день является обязательным и наиболее информативным рентгенологическим методом исследования у пациентов с аномалиями зубочелюстной системы и должна быть проведена на этапе подготовки к хирургическому этапу лечения (рис. 3.44). При данном виде исследования врач получает изображение в реальном масштабе и имеет возможность визуализировать костные и мягкотканные структуры головы в двух- и трехмерном виде.

Рис. 3.44. Мультиспиральная компьютерная томография: криволинейная реконструкция (curved MPR) верхней челюсти, врожденная зубочелюстная аномалия, дистопированный ретенированный зуб у корней зубов 2.1-2.4

Таким образом, КТ - высокоинформативный метод в челюстно-лицевой хирургии.

Н.С. Серова, О.Ю. Павлова

На сегодняшний день КЛКТ широко используется в стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологии.

Конусно-лучевые компьютерные томографы появились в 1990-х гг. и использовались как альтернативный метод диагностики по сравнению с дорогостоящей и труднодоступной в те годы МСКТ. Методика КЛКТ изначально разрабатывалась для использования в ангиографии. Однако в конце 1990-х гг. использование метода стало прорывом в стоматологии, так как эта технология позволила перейти от рентгеновских снимков и ортопантомограмм к объемным изображениям челюстно-лицевой области с возможностью реконструкций в аксиальных, сагиттальных и корональных плоскостях и 3D-моделирования.

КЛКТ является специализированной рентгенологической методикой, которая сочетает в себе технические параметры традиционной цифровой ортопантомографии и КТ. Принципиальным отличием КЛКТ от КТ является коническая форма пучка излучения.

Во время исследования рентгеновская трубка вращается вокруг головы пациента, производя множество двухмерных изображений. Современные технологии КЛКТ позволяют получать изображения с высоким разрешением и диагностическим качеством за очень короткое время. В современной клинике на обследование пациента тратится не более 2 мин.

Исследование проводится в положении стоя или сидя, голову пациента устанавливают между рентгеновской трубкой и детектором, уровень аппарата подстраивается под рост пациента, при этом плечи пациента должны находиться чуть ниже края аппарата во избежание столкновения рентгеновской трубки и тела пациента. Голову пациента закрепляют с двух сторон специальными фиксаторами, а для более точного позиционирования применяют лазерную разметку. Руки пациента во время исследования находятся на специальных опорах для более стабильного положения (рис. 3.45). По окончании вращения трубки и регистрации изображения голову пациента освобождают от фиксаторов.

Рис. 3.45. Компьютерный томограф: а - общий вид аппарата; б - позиционирование пациента для исследования челюстно-лицевой области

Далее все изображения реконструируются в 3D-режим с помощью оригинального алгоритма, разработанного специально для КЛКТ. Лучевая нагрузка при КЛКТ в разы ниже по сравнению с МСКТ.

Обработка изображений происходит на рабочей станции аппарата КЛКТ в костном режиме c применением мультипланарных реконструкций в аксиальной, корональной и сагиттальной плоскостях и построением 3D-моделей (рис. 3.46).

Рис. 3.46. Конусно-лучевая компьютерная томография, экран рабочей станции

На сегодняшний день технические характеристики КЛКТ находятся на пике своего развития, существует множество программных приложений, которые, помимо мультипланарных и 3D-реконструкций, позволяют планировать и моделировать хирургическое лечение, осуществлять послеоперационный мониторинг. В ответ на постоянно нарастающие требования клиницистов к лучевой диагностике данной области, на рынке появляются новые программы и приложения, такие как Face scan и 3D-фотография, которые становятся все более доступными и применимыми на практике в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

К техническим преимуществам КЛКТ можно отнести следующие характеристики: высокое качество изображений в костном режиме, возможности построения мультипланарных и 3D-реконструкций, относительно небольшая лучевая нагрузка и меньшее время выполнения исследования по сравнению с МСКТ, удобное (чаще в положении сидя или стоя) позиционирование пациента, множество дополнительных приложений и программ для планирования и виртуального моделирования различных видов хирургического лечения. Ограничением метода является практически полное отсутствие дифференцировки мягких тканей, что выражается в затрудненной визуализации структур мягкотканной плотности.

В последние годы методика КЛКТ получила широкое распространение в стоматологической имплантологии. Все аппараты КЛКТ обладают программным обеспечением для планирования стоматологической имплантации, что дает возможность оценивать ширину и высоту альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, измерять расстояние до этих анатомических образований, проводить анализ плотности и качества костной ткани. Программное обеспечение КЛКТ позволяет выбрать оптимальную имплантологическую систему и рассчитать точный объем необходимого костно-пластического материала для его установки (рис. 3.47).

Анализ диагностической информации, полученной при КЛКТ, включает оценку количественных параметров челюстей, характер костной структуры, а также сведения о состоянии верхнечелюстных синусов и нижнечелюстных каналов (рис. 3.48).

На этапах первичного обследования возможности КЛКТ в диагностике костно-травматических повреждений существенно выше по сравнению с традиционной рентгенографией ввиду отсутствия наложения анатомических структур друг на друга. В визуализации костных структур возможности КЛКТ практически полностью сопоставимы с результатами МСКТ. У пациентов с травмой лицевого скелета с помощью КЛКТ определяются травматические повреждения всех стенок орбит, околоносовых синусов, скуловой кости и полости носа, возможно измерение объемов орбит и синусов (рис. 3.49). Однако существенным ограничением КЛКТ является плохая визуализация мягких тканей.

Данный метод можно считать высокоинформативным в связи с возможностью определения месторасположения инородных тел высокой плотности, так как при КЛКТ не возникают настолько выраженные артефакты от металлических инородных структур, как при МСКТ.

Современные аппараты КЛКТ позволяют использовать изображения в формате DICOM для выполнения 3D-стереолитографических моделей лицевого скелета.

Таким образом, на сегодняшний день КЛКТ является одним из быстроразвивающихся методов лучевой диагностики. Знание технических аспектов, преимуществ и недостатков метода необходимо для успешного его применения в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.

Рис. 3.47. Конусно-лучевая компьютерная томография. Специализированная программа для планирования дентальной имплантации и дополнительной операции - синус-лифтинга

Рис. 3.48. Конусно-лучевая компьютерная томография: а - аксиальная плоскость, фиброзная дисплазия нижней челюсти слева; б - сагиттальная плоскость, инородное тело в полости верхнечелюстного синуса, соответствующее пломбировочному материалу

Рис. 3.49. Конусно-лучевая компьютерная томография: а - корональная плоскость; б - 3D-реконструкция, костно-травматические изменения левого скулоорбитального комплекса, стенок левого верхнечелюстного синуса

Н.С. Серова, О.Ю. Павлова

Магнитный резонанс - это физическое явление, основанное на свойствах некоторых атомных ядер при помещении их в магнитное поле поглощать энергию в радиочастотном диапазоне и излучать ее после прекращения воздействия радиочастотного импульса. При этом напряженность постоянного магнитного поля и частота радиочастотного магнитного поля должны строго соответствовать друг другу, что и называется ядерным магнитным резонансом. Характер интенсивности сигнала в МРТ определяется в основном четырьмя параметрами: протонной плотностью (количеством протонов в исследуемой ткани), временем спин-решетчатой релаксации (Т1), временем спин-спиновой релаксации (Т2), движением или диффузией исследуемых структур.

Для МРТ разработаны различные импульсные последовательности, которые в зависимости от цели определяют вклад того или иного параметра в интенсивность изображения исследуемых структур для получения оптимального контраста между нормальными и измененными тканями. Для создания магнитного резонанса необходимо постоянное, стабильное и однородное магнитное поле. В зависимости от напряженности магнитного поля все магнитно-резонансные томографы обычно классифицируются на сверхнизкие (менее 0,1 Тл), низкопольные (0,1-0,4 Тл), среднепольные (0,5 Тл), высокопольные (1-2 Тл), сверхвысокопольные (выше 2 Тл).

К основным достоинствам МРТ относятся неинвазивность, безвредность (отсутствие лучевой нагрузки), получение 3D-изображений, естественный контраст от движущейся крови, отсутствие артефактов от костных тканей, высокая дифференциация мягких тканей, возможность выполнения магнитно-резонансной спектроскопии для прижизненного изучения метаболизма тканей in vivo.

К основным недостаткам обычно относят длительное время, необходимое для получения изображений, что приводит к появлению артефактов от дыхательных движений, невозможность надежного выявления камней, кальцификатов, некоторых видов патологий костных структур, достаточно высокая стоимость оборудования и его эксплуатации, специальные требования к помещениям, невозможность обследования пациентов с клаустрофобией, искусственными водителями ритма, крупными металлическими имплантатами из немедицинских металлов.

Внедрение МРТ в клиническую стоматологию открыло новые перспективы научных исследований ВНЧС. Метод позволяет оценить целостность и положение суставного диска, смещение диска при открывании рта, наличие подвывиха в суставе, состояние суставных поверхностей костей и суставного хряща, а также визуализировать патологические изменения в периартикулярных мягких тканях.

Протокол исследования включает оценку положения диска по отношению к головке нижней челюсти, формы, размеров головки нижней челюсти, ее положения в нижнечелюстной ямке височной кости, структуры губчатого вещества. При функциональной МРТ проводят анализ смещения головок нижней челюсти и суставного диска при открывании рта. Практически способ диагностики осуществляют следующим образом: пациента укладывают в томограф в положении лежа на спине, головой вперед, с использованием стандартной радиочастотной катушки для исследования головного мозга. Центр исследования позиционируется на уровне ВНЧС. Для предварительной разметки области исследования используется стандартный локалайзер для головного мозга. Поскольку оба ВНЧС функционируют как единое целое, протокол исследования включает обязательное изучение состояния обоих суставов, даже если жалобы и клинические проявления дисфункции отмечаются лишь в одном из них (рис. 3.50).

Рис. 3.50. Магнитно-резонансная томограмма, сагиттальные плоскости: а - состояние закрытого рта (привычной окклюзии); б - состояние максимально открытого рта. Передняя дислокация левого суставного диска без репозиции при открывании рта. Стрелкой указано положение суставного диска

Также МРТ применяют для оценки других структур челюстно-лицевой области: СЖ, лимфатических узлов, мягких тканей лица, при подозрении на образования и воспалительные изменения в данной зоне, сосудистую патологию.

Применение МРТ в диагностике травм челюстно-лицевой области имеет существенные ограничения. Это связано с трудностью обнаружения мелких костных отломков, обызвествлений, с появлением выраженных артефактов от движений пациентов, длительностью процедуры, а также с противопоказанием к проведению этого исследования при наличии металлических инородных тел.

Н.С. Серова, О.Ю. Павлова

Ультразвуковая диагностика (ультразвуковое исследование - УЗИ) - это метод исследования состояния органов и тканей человеческого тела с помощью ультразвуковых волн. В основе метода лежит регистрация отраженных от внутренних структур ультразвуковых волн - эха. Специальный принимающий датчик фиксирует эти изменения, переводя их в графическое изображение, которое можно зафиксировать как на мониторе, так и специальной фотобумаге.

УЗИ широко используется в клинической практике. За последние несколько десятилетий метод стал одним из наиболее распространенных и важных, обеспечивающих диагностику многих заболеваний. Методика не имеет противопоказаний, безопасна, ее отличают достаточно высокая диагностическая эффективность, простота, отсутствие лучевой нагрузки, неинвазивность, возможность многократного исследования, экономичность, проведение в режиме реального времени, возможность обследования нетранспортабельных пациентов. К ограничениям метода относится зависимость качества получаемого изображения от класса аппарата, субъективность в интерпретации получаемых изображений, ограничения при исследовании ряда органов и систем (таких как легкие, внутренняя костная структура, головной мозг у взрослых, кишечник, заполненный газом).

Протокол проведения УЗИ может быть представлен такими режимами, как А-режим, В-режим, М-режим, допплеровские режимы, комбинированные режимы, режимы с построением объемного изображения (3D и 4D), эластография.

Ультразвуковой метод исследования позволяет получать не только информацию о структурном состоянии органов и тканей, но и характеризовать потоки в сосудах. В основе этой способности лежит эффект Допплера - изменение частоты принимаемого звука при движении относительно среды источника или приемника звука или тела, рассеивающего звук. Допплеровские режимы позволяют оценивать основные параметры кровотока - скорость, направление, ламинарность, а также степень васкуляризации исследуемой области.

Внедрение УЗИ высокого разрешения в целях оценки патологических изменений в мягких тканях лица и шеи необходимо для точной и оперативной постановки диагноза, что во многом определяет тактику лечения, решение вопроса о необходимости хирургического вмешательства и прогноз заболевания.

УЗИ выполняют на различных ультразвуковых сканерах с использованием датчиков линейного сканирования. Исследование челюстно-лицевой области включает В-режим, цветовое допплеровское и энергетическое картирование, импульсно-волновую допплерографию (рис. 3.51). Проводится последовательный осмотр симметричных зон лица и шеи, а также полипозиционное сканирование зоны интереса. Также используется внутриротовое УЗИ для исследования языка и мягких тканей полости рта.

Рис. 3.51. Ультразвуковое исследование. Эхограммы неизмененной подчелюстной слюнной железы в В-режиме (а) и в режиме допплеровского картирования (б)

УЗИ высокого разрешения является методом выбора для первичной диагностики и динамического контроля основных заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области у взрослого и детского контингента пациентов. В последние годы метод ультразвуковой диагностики высокого разрешения получил широкое распространение и в офтальмологической практике.

А.П. Аржанцев

Организация работы рентгеновских кабинетов и отделений в стоматологических учреждениях должна предусматривать обеспечение мер по радиационной безопасности пациентов и медицинского персонала, осуществляемых по тем же правилам, что и в общей рентгенодиагностике.

В соответствии с санитарными правилами и нормами, направление пациента на рентгенологическое исследование лечащий врач осуществляет в письменной форме по обоснованным клиническим показаниям. Только желания пациента подвергнуться рентгеновской процедуре недостаточно, и при отсутствии соответствующего направления на исследование оно не может быть выполнено. При наличии направления на рентгенологическое исследование пациенту предоставляется полная информация о получаемой им дозе облучения и о возможных последствиях. Пациент имеет право отказаться от рентгеновской процедуры. Окончательное решение о целесообразности, объеме и виде исследования принимает врач-рентгенолог, а в случае его отсутствия - врач, направивший на рентгенологическое исследование, прошедший обучение по радиационной безопасности в учреждении, имеющем лицензию на образовательную деятельность в данной области.

Если направление на рентгенологическое исследование необоснованно, врач-рентгенолог может отказать пациенту в проведении исследования, предварительно проинформировав об этом лечащего врача и зафиксировав отказ в истории болезни или амбулаторной карте.

Значение индивидуальной эффективной дозы облучения, полученной пациентом при рентгенодиагностике, обязательно указывается в медицинской карте или истории болезни, а также в журнале учета ежедневных рентгеновских исследований. Если пациент был направлен из другого лечебного учреждения, то сведения о его лучевой нагрузке заносятся в консультативное заключение.

Данные об эффективной дозе в миллизивертах (мЗв) или микрозивертах (мкЗв) рассчитываются индивидуально для каждого рентгеновского аппарата и должны находиться в рентгеновских кабинетах.

Повторные рентгенологические исследования могут быть обоснованно назначены только при изменении течения болезни или появлении нового заболевания, а также при необходимости получения расширенной информации о состоянии здоровья пациента. Каждое исследование осуществляется по принципу выбора наиболее щадящих в лучевом отношении методик рентгенологического исследования.

Пределы допустимых доз облучения пациентов, исследуемых с диагностическими целями, не устанавливаются. Норматив годового облучения при проведении рентгенологических профилактических и научных исследований практически здоровых лиц находится в пределах 1 мЗв.

Во время рентгенологического исследования обязательно выполняется экранирование туловища пациента, особенно у лиц репродуктивного возраста. В помещении, в котором проводится съемка, не допускается пребывание более одного пациента.

Поддерживание детей в момент съемки может быть поручено родственникам не моложе 18 лет. Все лица, помогающие при таких исследованиях, должны быть предварительно проинструктированы и снабжены средствами индивидуальной защиты от излучения. Рентгенологические исследования детей в возрасте до 12 лет выполняются в присутствии сопровождающих их родственников, медицинской сестры или санитарки.

Назначение рентгенологической процедуры беременным должно осуществляться только по строгим клиническим показаниям. Исследования по возможности проводятся во вторую половину беременности. Крайне нежелательно исследование в I триместре беременности. При подозрении на беременность вопрос о допустимости и необходимости рентгенологического исследования решается исходя из предположения, что беременность имеется. Не допускается привлекать беременных к участию в рентгенологических исследованиях для поддерживания ребенка или тяжелобольного родственника.

Общими противопоказаниями к проведению любого рентгенологического исследования в стоматологии являются расстройство психики и болезнь Паркинсона при отсутствии соответствующего анестезиологического пособия.

При назначении рентгенологического исследования детям руководствуются не только возрастом ребенка, но и возможностью соблюдения им неподвижного положения во время съемки. У детей с лабильной психикой по назначению анестезиолога применяются седативные препараты и исследование выполняется при их поддерживании либо в положении лежа.

При ортопантомографии исключается возможность использования анестезиологического пособия, так как пациент в момент исследования должен находиться в неподвижном вертикальном положении. Если перед началом исследования становится понятно, что ребенок не может соблюдать это условие, то ортопантомография не должна выполняться, так как даже единичные движения во время съемки могут существенно снизить качество изображения.

Для предотвращения повторных рентгенологических исследований, связанных с нечеткостью изображения анатомических деталей и патологических зон, возникновением ложной рентгеноскиалогической картины на снимке, требуется точное соблюдение правил выполнения методик исследования.

Следует подчеркнуть, что наличие в рентгеновском подразделении требуемой документации, правильно оформленных направлений на исследование, регистрационных записей о его выполнении с указанием доз лучевой нагрузки на пациентов является обязательным условием для работы лечебного учреждения.

Таким образом, из распространенных рентгенологических методик ортопантомография предоставляет больший объем диагностической информации и может рассматриваться в качестве базовой методики обследования пациентов с патологией зубочелюстной системы. В некоторых случаях ортопантомограммы дополняются внутриротовыми или панорамными рентгенограммами. Исследование лицевых костей по специальным программам на ортопантомографах расширяет границы рентгенодиагностики в амбулаторных стоматологических учреждениях.

При отсутствии специализированного рентгено-стоматологического оборудования применение рентгенографии, линейной томо- и зонографии лицевых костей в специальных укладках позволяет составить общее представление о состоянии зоны интереса.

На сегодняшний день рентгеновская КТ является наиболее эффективной, а в некоторых случаях единственной методикой объективной диагностики костных патологических процессов и оценки качества проведенного лечения в стоматологии.

Использование МРТ и УЗИ значительно повышает возможности лучевой диагностики в выявлении патологических процессов в околочелюстных мягких тканях.

Рациональное использование методов лучевой диагностики позволяет сократить время на решение сложных диагностических задач.

Учитывая сложность проведения проводникового обезболивания в стоматологии, обозначим используемые отверстия на челюстях, а ниже обсудим каждый метод отдельно.

Успех проводниковой анестезии, кроме других условий, зависит в значительной мере от знаний анатомии области инъекции и умения находить необходимое для данной анестезии отверстие на челюсти. Отталкиваясь от обозначенных выше тезисов, можно сформулировать единые правила проведения проводникового обезболивания.

Понимание клинической фармакологии местных анестетиков поможет практикующим врачам-стоматологам повысить безопасность и эффективность местного обезболивания у пациентов, особенно группы риска.

Основные противопоказания и ограничения к использованию местноанестезирующих препаратов обусловлены четырьмя основными причинами (Specialites Septodont, 1995; Рабинович С.А., 2000; Рабинович С.А., Зорян Е.В., 2006, 2008):

Следует особо отметить, что наш практический опыт показывает, что нет необходимости в применении высокой концентрации вазоконстриктора (1:100 000) у детей при амбулаторных стоматологических вмешательствах.

Кроме того, следует учитывать, что для детей минимальные токсические дозы всех местных анестетиков значительно меньше, чем для взрослых. Для достижения гарантированного полного обезболивания и минимизации вероятности токсического действия у них следует применять наиболее эффективные и безопасные современные местноанестезирующие препараты на основе артикаина, мепивакаина или лидокаина, ограничив дозу используемого препарата согласно инструкции (Рабинович С.А. и др., 2005; Зорян Е.В., Рабинович С.А., 2007).

Проводя лечение пациентов пожилого и старческого возраста, следует учитывать, что у них отмечаются возрастные изменения гормонального баланса и обмена веществ, увеличивается количество жировой ткани, уменьшается масса мышечной ткани и объем распределения лекарственных средств, снижаются масса паренхимы и детоксицирующая функция печени, уменьшается почечный клиренс, что может изменять фармакокинетику местных анестетиков, влиять на их активность и токсичность, увеличивать риск кумуляции препарата при повторном введении (Beijer H.J., de Blaey C.J., 2002). У пожилых пациентов рекомендуется использовать препараты, имеющие низкую токсичность, быстро метаболизирующиеся в организме с образованием неактивных метаболитов. Необходимо снижать дозу анестетика: у пациентов в возрасте 70 лет - на 1/3, в возрасте 80 лет - в 2 раза (Вебер В.Р., Мороз Б.Т., 2003; Зорян Е.В., Рабинович С.А., 2017). Врач-стоматолог должен стремиться к достижению обезболивания, используя минимальное количество анестетика. Проведенные исследования (Рабинович С.А., 2015) позволяют рекомендовать использовать дозу, не превышающую 1/3 объема карпулы.

Если местное обезболивание на верхней челюсти не вызывает особых затруднений из-за хорошего доступа к целевым пунктам местной анестезии и высокой эффективности современных местноанестезирующих препаратов, позволяющих в большинстве случаев обойтись инфильтрационной анестезией, то обезболивание нижней челюсти часто вызывает трудности, особенно у начинающих врачей.

В отдельных случаях, особенно у женщин старше 50 лет, страдающих заболеваниями пародон-та и имеющих в анамнезе остеопороз, возможно проведение анестезии по типу инфильтрационной в области фронтальных зубов на нижней челюсти. Однако следует оговорить, что данный тип называется инфильтрационным условно, так как в связи с повышением пористости костной ткани и близостью канала внутрикостной части подбородочного нерва обезболивание происходит на счет пассивной диффузии раствора местного анестетика сквозь тело кости (рис. 4.9).

Рис. 4.9. Анестезия по инфильтрационному типу в области фронтальных зубов на нижней челюсти

По данным ВОЗ, заболеваемость зубов и пародонта среди взрослого населения достигает 95-98%, а в возрастной группе старше 60 лет стоматологические проблемы выходят на одно из первых мест, у пожилых пациентов нуждаемость во всех видах СП достигает 100%. Доля стоматологической заболеваемости в структуре общих болезней в России составляет 20-25%, и стоматологический статус населения имеет устойчивую тенденцию к ухудшению.

Врач-стоматолог, в том числе и стоматолог-хирург, повсеместно и каждодневно востребован обществом, об этом говорит статистика - в нашей стране более 150 млн пациентов в год посещают стоматологические учреждения.

Исключительно важен тот факт, что прослеживается взаимосвязь между заболеваниями полости рта и сердечно-сосудистой системы. Так, периодонтит является независимым фактором риска развития и утяжеления течения ишемической болезни сердца вплоть до острого инфаркта миокарда. Отмечена устойчивая взаимосвязь между риском развития ишемической болезни сердца и возрастом пациентов, ишемической болезни сердца и количеством удаленных зубов.

Широкая распространенность сердечно-сосудистой патологии у стоматологических пациентов послужила причиной для поиска новых подходов к выбору методики анестезии, при этом в первую очередь учитывались высокий уровень эмоционального напряжения пациентов и клиническая значимость его влияния на переносимость стоматологического лечения.

Артериальная гипертония - одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, являющееся фактором риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Это заболевание в России охватывает более 40% населения, более 80% из них постоянно принимают гипотензивные препараты. Артериальная гипертензия - хроническое заболевание, с которым врачи, включая стоматологов, ежедневно встречаются в повседневной клинической практике. Даже однократный подъем систолического АД до 180-210 мм рт.ст. в периоперационном периоде увеличивает частоту развития ишемии миокарда в послеоперационном периоде в 3 раза. Пожилые пациенты с систолической гипертензией составляют группу повышенного риска развития церебральных и кардиальных сосудистых осложнений. Кроме этого, нарушение структуры миокарда и сократимости левого желудочка регистрируется примерно у 10% так называемого здорового населения развитых стран.

Отдельно необходимо остановиться на проблеме оказания СП пациентам с метаболическим синдромом. Распространенность его в настоящее время в развитых странах достигла 64% общего числа населения. Метаболический синдром - это комплекс патогенетически взаимосвязанных метаболических и сердечно-сосудистых нарушений, включающих артериальную гипертензию, инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе, абдоминальное ожирение и атерогенную дислипидемию. Повышенные значения АД обнаруживаются у 40-70% больных, страдающих метаболическим синдромом, распространенность артериальной гипертензии у них увеличивается пропорционально повышению тяжести заболевания, а это увеличивает не только риск сердечно-сосудистых осложнений, но и вероятность остановки сердца. Отмечена большая частота встречаемости ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, инсульта и сахарного диабета 2-го типа при метаболическом синдроме.

Очень важно стоматологу-хирургу помнить о том, что пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, не должны подвергаться плановым стоматологическим вмешательствам в амбулаторных условиях в течение не менее 6 мес после острого нарушения кровоснабжения миокарда. Многочисленные исследования показали значительное увеличение частоты развития повторных инфарктов миокарда при стоматологических вмешательствах в течение первого постинфарктного полугодия. Такие пациенты должны быть госпитализированы в многопрофильные стационары, и готовить их к санации полости рта должны соответствующие специалисты.

В связи с широкой распространенностью патологии сердечно-сосудистой системы трудно переоценить современные возможности комплексной терапии, проводимой как для подготовки, так и для обеспечения безопасности даже кратковременного стоматологического вмешательства. Перед этим необходим тщательный анализ клинических, лабораторных показателей и функции сердечной деятельности, а также уровня АД по данным суточного и интраоперационного мониторинга.

С помощью предварительной медикаментозной подготовки (премедикации) или управляемой мониторируемой седации можно добиться стабильных показателей гемодинамики в течение всего периода стоматологического лечения. Комбинированная целенаправленная преоперационная фармакологическая подготовка и контролируемая анестезиологическая поддержка пациентов способны нивелировать отрицательное влияние на сердечный ритм дистресса и местного обезболивания.

Проблема эффективного, предсказуемого и безопасного обезболивания в стоматологической практике является одной из актуальных. В течение двух последних десятилетий количество амбулаторных хирургических стоматологических вмешательств постоянно увеличивается. Врачи - стоматологи-хирурги выполняют как малотравматичные, так и сложные реконструктивно-восстановительные операции в полости рта. У пациентов с соматической патологией хирургическое вмешательство может быть причиной развития тяжелых, иногда жизненно опасных осложнений, предотвратить и корригировать которые стоматологу-хирургу без профессиональных навыков специалиста по ургентным состояниям может оказаться крайне сложно или даже невозможно. Решением такого рода задачи являются не только грамотная подготовка пациента, оптимальная премедикация, но и правильный выбор методики анестезии, которая могла бы обеспечить стабильно безопасное состояние для пациента и комфортные условия для врача. Так, выполнение хирургического лечения в условиях управляемой врачом - анестезиологом-реаниматологом седации (поверхностной, умеренной или глубокой) является наиболее безопасным методом (рис. 4.21).

Рис. 4.21. Хирургическая санация полости рта взрослого пациента под управляемой седацией и местной анестезией

Для лечения стоматологических пациентов под управляемой седацией необходимо обеспечить операционную всем необходимым анестезиологическим оборудованием (рис. 4.22).

Методика управляемой седации позволяет снять или уменьшить психологическое напряжение, преодолеть дентофобию и успешно провести амбулаторное стоматологическое лечение, в том числе у соматически отягощенных пациентов. Применение местного обезболивания на фоне медикаментозного подавления сознания пациента помогает уменьшить количество анестетиков и, следовательно, снижает опасность токсических реакций, а также других возможных осложнений.

Рис. 4.22. Общий вид операционной с возможностью проведения всех видов амбулаторного анестезиологического пособия

Седация в составе комбинированной анестезии надежно защищает стоматологических пациентов от операционного стресса и позволяет расширить показания к хирургическим вмешательствам, в частности, у пациентов с различной сопутствующей соматической патологией (рис. 4.23, 4.24).

Рис. 4.23. Расположение межзубной распорки для обеспечения стабильного доступа к операционному полю при управляемой внутривенной седации и местной анестезии

Рис. 4.24. Общий вид операционной с возможностью проведения всех видов амбулаторного анестезиологического пособия

Показания к удалению зуба в амбулаторных условиях следующие.

Удаление зуба по эстетическим показаниям возможно в ходе ортодонтического и/или ортопедического лечения. Показания к удалению зуба в дневном стационаре те же, что и при амбулаторном приеме, в том числе в случае отсутствия малой операционной с наличием анестезиологического пособия (внутривенной седации или с применением медицинских газов), у пациентов со стоматофобией или нуждающихся в неотложной помощи по поводу состояний, возникших амбулаторно, таких как приступ бронхиальной астмы, пароксизм тахикардии и тахиаритмии, гипертонический криз и др.

Некоторые общие и местные заболевания являются относительными противопоказаниями к удалению зуба. В таких случаях операцию проводят после соответствующего лечения и подготовки пациента или в условиях стационара. При острых одонтогенных заболеваниях и опасности распространения инфекции пациента необходимо госпитализировать в отделение челюстно-лицевой хирургии, а при наличии у него сопутствующей патологии - в стационар по основному заболеванию. Показания к удалению зуба в условиях стационара с круглосуточным медицинским наблюдением следующие.

Особую группу представляют пациенты, принимающие антирезорбтивные препараты (бисфосфонаты), ингибиторы RANKL (деносумаб), противоопухолевые препараты (бевацизумаб), а также пациенты с наркотической зависимостью (первитин, дезоморфин) ввиду риска лекарственно-индуцированного некроза челюсти. Патогенетические факторы, определяющие развитие остеонекроза челюсти, включают местный или общий иммуносупрессивный эффект, увеличение образования провоспалительных цитокинов, антиангиогенный эффект и ингибирование процессов ремоделирования костной ткани. В особой группе риска находятся онкологические больные и пациентки с постменопаузальным остеопорозом. При пероральном приеме антирезорбтивных препаратов менее 3 лет риск развития лекарственно-индуцированного некроза челюсти минимален. При приеме антирезорбтивных препаратов менее 3 лет с поддерживающей гормональной терапией удаление зуба возможно после отмены перорального приема препаратов за 3-6 мес до вмешательства. Риск развития лекарственно-индуцированного некроза челюсти у онкологических больных на порядок выше, чем у больных остеопорозом, поскольку у первых чаще используют антирезорбтивные препараты внутривенного введения.

Местные противопоказания к удалению зуба.

По форме оказания разделяют экстренную, неотложную и плановую медицинскую помощь. Экстренная помощь (острое заболевание или обострение хронического с угрозой жизни) оказывается в любой медицинской организации безотлагательно и бесплатно. Острая или обострившаяся зубная боль не представляет угрозу жизни. Удаление зуба в рамках экстренной помощи может быть выполнено при угрозе жизни вследствие травмы (обструкция дыхательных путей и т.д.), в сочетании с лечением гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области в стационаре и т.д.

Неотложная помощь (острое заболевание или обострение хронического без угрозы жизни) в виде удаления зуба может быть оказана в любом специализированном медицинском учреждении в течение 2 ч с момента обращения и не требует предварительной записи.

После сбора жалоб и записи анамнеза в медицинскую карту определяется состояние зуба, подлежащего удалению, и околозубных тканей. При осмотре коронки зуба нужно определить степень ее разрушения, определить наличие воспаления, степень патологической подвижности зуба. Особое внимание уделяется рентгенологическому исследованию в качестве обязательного метода диагностики, согласно клиническим рекомендациям Стоматологической ассоциации России при болезнях периапикальных тканей, перикороните, периостите, частичном отсутствии зубов, переломе нижней челюсти, альвеолите. По рентгенограмме определяются наличие очагов деструкции в околозубных тканях, характер и размер резорбции костной ткани, количество, форма, размер, степень расхождения/сращения корней зуба, отношение с дном верхнечелюстного синуса и нижнечелюстного канала. Это позволяет проинформировать пациента о возможных осложнениях в ходе и после удаления зуба.

Перед удалением зуба необходимо выяснить, не было ли у пациента длительных кровотечений после случайного повреждения тканей и произведенных ранее операций. При склонности к кровотечению перед хирургическим вмешательством делают общий анализ крови, определяют количество тромбоцитов, время свертывания крови и продолжительность кровотечения, составляют развернутую коагулограмму. При отклонении показателей гемостаза от физиологической нормы проводят мероприятия, направленные на повышение функциональной активности свертывающей системы крови [введение раствора кальция хлорида, этамзилата и аскорбиновой кислоты, менадиона натрия бисульфита (Викасола^♠), рутозида (Рутина^♠ ) или других препаратов], консультируют пациента у гематолога или терапевта.

Обязательным условием является подписанное информированное согласие на хирургическое вмешательство.

Коды по МКБ-10 и обязательные методы обследования, на основании которых может быть проведено удаление зуба.

Перед операцией необходимо механически удалить налет и остатки пищи со слизистой оболочки и зубов. С зуба, который будут удалять, и с рядом расположенных зубов необходимо снять зубные отложения. Перед началом операции пациент должен прополоскать рот растворами антисептиков: применение раствора хлоргексидина 0,12 или 0,2% достоверно уменьшает риск развития осложнений воспалительного характера после удаления зуба. Проведение предоперационных гигиенических мероприятий является профилактикой попадания в лунку зубных отложений и развития воспалительных осложнений. Если удаление зуба носит плановый характер, то гигиеническую подготовку полости рта (профессиональную гигиену) проводят заранее.

Выбор метода анестезии, местного анестетика, его количества и процентного содержания вазоконстриктора зависят от удаляемого зуба, характера одонтогенного процесса, предполагаемой длительности операции, а также аллергоанамнеза пациента и наличия у него сопутствующей патологии. Премедикацию проводят индивидуально. При наличии аллергии на анестетики требуется заключение врача - аллерголога-иммунолога по результатам аллергологического обследования количественного определения иммуноглобулинов (Ig) IgE и/или IgG - антител, специфичных к аллергенам [артикаин, лидокаин, прокаин (Новокаин^♠), мепивакаин].

Удаление зуба заключается в разрыве тканей, связывающих корень зуба со стенками лунки и десной, и выведении его из альвеолы. Для удаления зуба используют щипцы, элеваторы (рис. 5.1), бормашину (угловой и прямой наконечники), физиодиспенсер, ультразвуковые и пьезохирургические аппараты (рис. 5.2).

Рис. 5.1. Элеватор с тонким и плоским кончиком

Рис. 5.2. Различные виды пьезохирургических насадок (Satelec) для рассечения периодонтальной связки (L01, LC2) и распиливания зуба (NINJA)

В последние десятилетия наиболее распространенным методом лечения частичного и полного отсутствия зубов является применение в качестве опоры для ортопедических конструкций дентальных имплантатов. Зачастую недостаточный объем костной ткани челюстей из-за атрофии в области удаленных зубов не позволяет провести имплантацию. Согласно литературным данным, не менее чем в 30% случаев перед установкой дентальных имплантатов требуется проведение оперативных вмешательств в целях устранения дефицита объема альвеолярной кости. С развитием имплантологии методика удаления зубов претерпела некоторые изменения: в целях профилактики развития интра- и постоперационных осложнений, которые могут привести к усилению процессов атрофии костной ткани челюстей, распространение получили методики атравматичного удаления зубов, фрагментирование многокорневых зубов и удаление их корней по одному, использование периотомов и элеваторов с тонкими рабочими кончиками для более глубокого проникновения в периодонтальную щель.

После удаления зуба рана заживает вторичным натяжением. Сближение краев раны происходит за счет сокращения отслоенной круговой связки зуба. Одновременно в лунке образуется кровяной сгусток, который в последующем замещается грануляционной, а затем остеоидной тканью. Процесс нормального заживления лунки протекает безболезненно.

Регенерация костной ткани после удаления зуба протекает по стандартному для челюстей эндесмальному пути. Травма тканей инициирует клеточный и сосудистый ответ. Сосудистая реакция проявляется вначале локальной вазоконстрикцией, а затем вазодилатацией и увеличением проницаемости капиллярной стенки. Пониженное содержание вазоконстриктора в анестетике благоприятно влияет на формирование кровяного сгустка с формированием полноценной фибриновой сети в первые часы после удаления. Для обезболивания желательно применять минимальные дозы (0,5-1,0 мл) раствора анестетика и избегать инфильтрации мягких тканей в области корональной трети лунки для предотвращения ишемии тканей.

При естественном заживлении на 3-4-й день происходит пролиферация эпителия с краев лунки и грануляционной ткани внутри лунки со стороны костномозговых пространств дна и боковых поверхностей. Благодаря изменению электрического потенциала, межклеточных контактов, потере внеклеточного кальция базальные кератиноциты с краев раны начинают миграцию по сформировавшейся фибриновой сети кровяного сгустка.

К 7-8-м суткам грануляционная ткань замещает значительную часть кровяного сгустка, который сохраняется только в центральной части лунки. Наибольшая концентрация клеток типа молодых мезенхимальных элементов определяется у стенок альвеолы. Появляются первые признаки новообразования кости в виде небольших остеоидных балочек. Поврежденная во время удаления костная ткань подвергается лакунарной резорбции, а также начинается резорбция внутренней компактной пластинки лунки (bundle bone). Этот участок костной ткани лунки получает питание от периодонтальной связки зуба, которая инволюционирует после удаления зуба из-за отсутствия кровоснабжения. Со стороны краев десны происходит разрастание эпителия.

К 14-18-м суткам завершается полная эпителизация поверхности раны. К этому сроку вся лунка заполнена богатой клеточными элементами грануляционной тканью. Происходит интенсивное развитие остеоидной ткани со стороны дна и боковых поверхностей лунки.

Через 1 мес после удаления большая часть лунки заполняется остеоидной тканью: в апикальной трети лунки происходит формирование ретикулофиброзной кости, в среднем отделе лунки сохраняется клеточно-волокнистая соединительная ткань. В пристеночной части регенерирующей альвеолы определяется процесс начинающегося костеобразования в виде островков и тяжей остеогенных клеток, а также отдельные костные балки, окруженные остеобластами.

Рис. 5.3. Схематичное обозначение сроков образования новой ткани в лунке зуба после удаления при заживлении под кровяным сгустком

Через 1,5 мес после удаления зуба процесс формирования костной ткани не завершен: в апикальной трети лунки образуется молодая трабекулярная кость. При этом в средней трети лунки первичная костная ткань укрепляется оссеомукоидом, выпадающим между клетками и волокнами с постепенной последующей минерализацией. В корональной трети сохраняются остаточные включения соединительной ткани, которая уже содержит остеобластические клетки в большом количестве.

Через 2-3 мес происходит формирование трабекулярной кости во всех участках лунки зуба. Молодая костная ткань постепенно созревает - костномозговые пространства уменьшаются, костные балки уплощаются и кальцифицируются.

К 4-му месяцу после удаления в верхней части лунки образуется компактная кость, происходит интенсивная перестройка новообразованной и прилежащей к лунке костной ткани. Постепенно она приобретает губчатое строение и не отличается от остальной кости (рис. 5.3; табл. 5.1).

Таблица 5.1. Сроки образования костной ткани после удаления зуба (De Risi et al., 2015)

В стоматологической практике удаление зуба проводят чаще всего при развитии воспалительных явлений в лунке, поэтому процессы заживления раны после удаления такого зуба происходят в более поздние сроки, чем при удалении интактных зубов. При травматичном удалении зуба с повреждением мягких тканей и/или стенок лунки образование костной ткани и эпителизация раны значительно замедляются, и в таких случаях эпителизация раны завершается только на 30-50-е сутки и только через 1,5-2,0 мес большая часть лунки бывает заполнена остеоидной тканью, которая постепенно замещается зрелой костью.

Удаление зуба - травматичная процедура, вследствие которой происходят естественные процессы атрофии альвеолярной кости и окружающих мягких тканей.

Одновременно с образованием костной ткани отмечается 3D-резорбция кости. Атрофия альвеолярного отростка / части челюстей описана в литературе как редукция альвеолярного гребня и рассматривается как полиэтиологический процесс. Резорбция альвеолярной кости челюстей является прогрессирующей и необратимой, может приводить к возникновению функциональных и эстетических проблем, затруднять последующее протезирование в данной области. Потеря зубов приводит к атрофии альвеолярной кости как по ширине, так и по высоте: горизонтальная резорбция костной ткани альвеолы может достигать 50% и более от ее первоначальной ширины, а вертикальная резорбция - около 1/3 высоты альвеолярной кости.

Наибольшая скорость резорбции костной ткани челюстей приходится на первый год после удаления зуба, в особенности в первые 3 мес после операции (рис. 5.4). В литературе встречаются данные о потере объема костной ткани после удаления зуба до 50% в первые 6 мес после операции, а также объем резорбции усиливается при удалении нескольких зубов в одном сегменте. Скорость резорбции костной ткани на верхней и нижней челюсти отличается: на нижней челюсти она выше примерно в 4 раза.

Рис. 5.4. Атрофия альвеолярной кости челюсти после удаления зуба (a, б)

Вестибулярная стенка лунки удаленного зуба, в отличие от язычной или нёбной, быстрее ремоделируется, например, в течение первых 3 лет после удаления толщина вестибулярной стенки уменьшается примерно на 40-60% ее начального размера. Во фронтальном отделе костная пластинка обычно состоит только из альвеолы с шарпеевыми волокнами, поэтому с вестибулярной стороны резорбция всегда выражена сильнее.

Стандартный протокол удаления зуба предполагает формирование в лунке кровяного сгустка, после чего пациент закусывает тампон, смоченный 0,2% раствором хлоргексидина. При неполноценном формировании кровяного сгустка сразу после удаления возможно попадание остатков пищи, поэтому формированию сгустка уделяется больше внимания.

Довольно часто после удаления частично прорезавшихся дистопированных нижних третьих моляров возникает клапанная зона в области удаленной лунки. Открывание и закрывание рта приводит к попаданию слюны и остатков пищи в лунку, что создает риск развития альвеолита. Именно поэтому для защиты лунки в ближайший послеоперационный период могут быть использованы PRF-сгусток (центрифугирование с ускорением 400 g в течение 12 мин) либо йодоформная турунда.

В состав йодоформной турунды входят (из расчета на 100 г марли): трийодметан (Йодоформ^♠) - 5 г, глицерол (Глицерин^♠) - 5 г, этанол (Этиловый спирт^♠) - 100 г, эфир - 200 г. Кристаллы трийодметана (Йодоформа^♠) растворяются только в эфире, глицерол (Глицерин^♠) нужен для того, чтобы на готовых турундах кристаллы трийодметана (Йодоформа^♠) не осыпались, спирт необходим для забора избыточного количества глицерола (Глицерина^♠). Турунда оказывает обеззараживающее, местнораздражающее действие (для быстрого образования грануляций), а также служит барьером для предотвращения попадания пищи в лунку.

В последние десятилетия наиболее распространенным методом лечения при полном отсутствии зубов является применение ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты. Вследствие необратимых процессов резорбции и атрофии альвеолярной кости челюстей в области ранее удаленных зубов отсутствуют условия для установки дентальных имплантатов. Уменьшение объема костной ткани в области лунки удаленного зуба может значительно повлиять на постановку дентального имплантата в положение, правильное для последующей ортопедической реабилитации. Согласно литературным данным, в 30% случаев перед имплантацией необходимым будет устранение дефицита объема альвеолярной кости.

Восстановление объема альвеолярной кости челюстей является актуальной проблемой хирургической стоматологии. Для увеличения объема альвеолярной кости разработано много методов хирургического лечения, таких как применение костных блоков, направленная тканевая регенерация, синус-лифтинг, а также различные методы постэкстракционного ведения лунки удаленного зуба. Сохранение объема твердых и мягких тканей после удаления зуба потенциально может снизить потребность в более затратных операциях по увеличению параметров альвеолярной кости при подготовке к последующей реабилитации пациента.

При планировании восстановления дефектов зубного ряда с помощью ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты большое значение для последующих этапов лечения имеют мягкие ткани и альвеолярная кость в области удаленного зуба. Большое внимание при выборе метода ведения лунки зуба после удаления необходимо уделять биотипу десны, целостности вестибулярной кортикальной пластинки, толщине кератинизированной прикрепленной десны. При разрушении вестибулярной кортикальной пластинки необходимо учитывать форму дефекта и наличие апроксимальных костных стенок. А.А. Кулаковым и соавт. (2017) была предложена классификация лунок удаленных зубов для сохранения объема костной ткани с выбором следующих тактик лечения.

Рис. 5.5. Немедленная установка дентального имплантата после удаления зуба

Рис. 5.6. Резорбция вестибулярной кортикальной пластинки

Осложнения, развивающиеся как во время удаления зуба, так и после него, бывают общими и местными. Общие осложнения (обморок, коллапс, шок и др.) чаще всего связаны с психоэмоциональным напряжением пациента, страхом перед предстоящей операцией, действием компонентов местного анестетика и различными другими факторами. Все это приводит к нейрорефлекторным сосудистым изменениям вплоть до глубоких гемодинамических и циркулярных расстройств. Лечение общих осложнений основано на принципах неотложной терапии.

К нарушениям прорезывания зубов относят следующие заболевания.

Аномальное положение зубного зачатка, а также различные эндогенные и экзогенные патологические воздействия на зубочелюстную систему могут явиться причинами неправильного положения сформировавшегося зуба, а также приводить к задержке его прорезывания. Степень дистопии зуба в челюсти может значительно варьировать (рис. 5.16).

Пародонт (parodontium; от греч. para - «около», odontos - «зуб») - это комплекс тканей, которые окружают зуб, обеспечивая его фиксацию в челюсти. Эти ткани связаны между собой генетически, морфологически и функционально.

В состав пародонта (кроме непосредственно зуба) входят:

Ткани пародонта имеют общие источники кровоснабжения и иннервации. Таким образом, зуб вместе с пародонтом можно рассматривать как единую функционально и морфологически связанную систему, поражение отдельных частей которой неизбежно оказывает влияние на функцию зуба.

В пародонте встречаются все основные виды патологических процессов: воспалительные, дистрофические и пролиферативные, известные в клинической практике как гингивит, пародонтит, пародонтоз, пародонтомы.

Десна - это единственная из всех перечисленных структур, которая видна при осмотре, и на основании ее состояния специалисты выносят первичное суждение о состоянии пародонта. Цвет десны обусловлен уровнем кровоснабжения, наличием пигментсодержащих клеток, толщиной десны, степенью ороговения эпителия. Принято считать, что десна имеет светло-розовый цвет, хотя в известной степени ее цвет зависит от цвета кожи пациентов, то есть у темнокожих на фоне более интенсивно окрашенной слизистой оболочки, в частности на деснах, наблюдаются зоны темно-коричневой или даже черной пигментации. В настоящее время выделяются следующие зоны десны:

Большое клиническое значение имеет такое понятие, как высота прикрепленной десны.

Следует оговорить, что ранее использовался и до настоящего времени бытует термин «ширина прикрепленной десны», это явно ошибочно, и этот термин следует исключить.

Прикрепленная десна от подвижной слизистой оболочки отграничена четко выраженной и визуально определяемой линией, а от свободной десны - находящимся на расстоянии от 0,5 до 1,5 мм от десневого края довольно хорошо видимым, но неглубоким вдавлением - так называемым десневым желобком, который является наружной проекцией дна десневой бороздки. Название «прикрепленная десна» обусловлено тем, что она неподвижно связана с надкостницей альвеолярного отростка. Наибольшую высоту прикрепленная десна имеет в области верхних фронтальных зубов (3,5-4,5 мм), а минимальную - в области нижних первых премоляров (1,8 мм).

Десневая бороздка и соответствующий ее дну десневой желобок не являются абсолютно обязательными структурами. Десневая бороздка формируется в ответ на действие токсинов и ферментов, выделяемых микрофлорой, скапливающейся в придесневой области, ее глубина в норме около разных зубов колеблется в пределах 0,5-3,0 мм.

Десневые желобки просматриваются по проекции дна бороздок, где коллагеновые волокна плотно вплетаются в подлежащую надкостницу и образуют фестончатый контур параллельно маргинальной десне. Уже на этапе раннего воспаления коллагеновые тяжи разрушаются, вследствие чего и эти желобки исчезают. Таким образом, их исчезновение является одним из самых ранних клинических диагностических признаков начавшегося воспаления.

Плотное соединение между десной и поверхностью зуба происходит с помощью соединительного эпителия и липких макромолекул десневой жидкости либо с помощью гемодесмосом.

Общая высота зубодесневого прикрепления при нормальном состоянии пародонта составляет около 2 мм. Этот размер определяют как высоту зубодесневого прикрепления (рис. 6.1, 6.2).

Рис. 6.1. Схема зубодесневого соединения

Рис. 6.2. Вид здоровой десны (а, б)

Слизистая оболочка полости рта, в том числе и десна, состоит из трех слоев: многослойного плоского эпителия, собственно слизистой оболочки и подслизистого слоя.

Для специалистов важна толщина, или фенотип, десны, который существенно различается в зависимости от выраженности скоплений волокон и сосудов в подэпителиальном слое. Впервые изучением фенотипа десны занялся C. Ochsenbein, он же ввел этот термин в 1969 г. и предложил выделять два типа: тонкий и толстый. При тонком фенотипе десны корни зубов «просвечивают» через десну и наблюдается так называемый симптом стиральной доски. Такой фенотип встречается у астеников и в 70% случаев сочетается с недостаточным объемом кости альвеолярного отростка (части), с дефектами кости альвеолярного отростка челюстей: дегисценцией и фенестрацией (Быкова Е.В., 2010; Eghbali А., 2015). Д. Расперини (2015) применил зонды с различной цветовой гаммой - белый, зеленый и синий, и на основании того, какой зонд просвечивает через дно бороздки (или кармана), предложил разделить толщину на три степени: тонкую, среднюю и толстую.

Таким образом, изначально научные исследования обрели сугубо практический смысл, поскольку специалисты отметили зависимость между высотой и фенотипом прикрепленной десны и эффективностью достигаемых в ходе операций результатов и их сохранением во времени (Kan J. et al., 2003).

Повсеместное проведение ортодонтических и имплантологических вмешательств во всем мире существенно расширило аудиторию специалистов, проявляющих интерес к данному вопросу.

Связочный аппарат периодонта состоит из коллагеновых (их большинство) и небольшого количества ретикулярных, эластиновых волокон, расположенных в виде пучков, между которыми находятся кровеносные и лимфатические сосуды, нервные окончания, клетки, межклеточное вещество. Шарпеевы волокна, которые погружены в цемент и альвеолярную кость, страдают в первую очередь при развитии воспаления в пародонте.

Большую роль в регенерации периодонтальной связки играет зикхеровское сплетение. После 25 лет оно постепенно исчезает, как следствие, существенно снижается регенераторный потенциал - и непосредственно периодонтальных, и твердотканных структур альвеолярных отростков. Для клиницистов это имеет значение в целях прогнозирования состояния пародонта и при планировании хирургических вмешательств на пародонте.

Проявления воспалительных заболеваний пародонта многообразны, но единой сутью их возникновения и течения является местный тканевый ответ на патогенное действие ферментов и токсинов, выделяемых придесневыми микробными скоплениями, содержащимися в микробной биопленке. В составе биопленки они хорошо защищены от антибактериальных компонентов слюны и самого ее тока. Тканевое повреждение возникает в том случае, когда патогенное воздействие микробных скоплений превосходит местные антибактериальные защитные механизмы слюны и ротовой жидкости в виде лизоцима, лактоферрина и Ig. Проявляется такое повреждение в виде местного воспалительного тканевого ответа, интенсивность которого широко варьирует в зависимости от выраженности местных патофизиологических реакций в ответ на повреждение и от вовлечения системных реакций организма на этот ответ. При этом неизменной основой патофизиологической реакции при пародонтите является воспаление - типовой патологический процесс, который состоит из сложных, поэтапных изменений в микроциркуляторном русле, системе крови и соединительной ткани, а его конечной целью является изоляция либо устранение повреждающего агента и восстановление или замещение поврежденных тканей.

Вышесказанное объясняет широкую вариабельность местного проявления воспаления, которое модифицируется как местными факторами, непосредственно усиливающими начавшееся воспаление, так и действием общих факторов (поражения органов и систем организма). К местным относятся непосредственно действующие на краевой пародонт содержащиеся в составе биопленок агрессивные микроорганизмы, а также условия, которые способствуют сохранению и прогрессирующему росту этих пародонтопатогенов. Это нависающие края пломб, их дефекты в придесневой области, отсутствие контактных пунктов, а также травматическое действие физических нагрузок вследствие нарушения их распределения в силу разных причин.

Общие факторы, к числу которых относятся и общие механизмы защиты, и нарушающие их многочисленные заболевания органов и систем организма, значимо меняют выраженность местного воспалительного ответа. Существенная роль принадлежит особенностям иммунных реакций и генетической предрасположенности, которые проявляются как в особой уязвимости тканевых структур пародонта к действию микробных токсинов вследствие особенностей коллагеновых структур пародонта, так и избыточной агрессивности изначально защитных, а затем трансформирующихся в свою противоположность и в итоге разрушающих ткани пародонта разного вида металлопротеиназ.

Все перечисленное объясняет крайне разнообразный характер повреждений тканей пародонта, скорость течения тканевой деструкции и очень индивидуальный ответ пациентов на местные и общие лечебные воздействия.

Для специалистов важно помнить: полноценное устранение начавшегося в пародонте воспаления возможно только на начальной стадии заболевания, то есть при гингивите, и не всегда - даже при начинающемся, или при пародонтите легкой степени. При развившемся процессе хирургическое лечение пародонтита фактически всегда проводится на фоне сохраняющегося в разной степени воспаления. Данная закономерность не сохраняется только в случае нарушений архитектоники мягких тканей преддверия полости рта и при рецессиях, если только их формирование не связано с последствиями пародонтита.

Отсюда следует, что при планировании хирургических вмешательств необходимо тщательное проведение предоперационной подготовки пациентов, а после даже успешной операции следует регулярно осуществлять не только наблюдение, но и регулярное поддерживающее лечение.

Поддерживающее лечение предполагает применение гигиенических средств и средств, дающих умеренный противовоспалительный и антибактериальный эффект, которые не оказывают негативного влияния на мягкие ткани пародонта. Долгое время безальтернативным лидером в этом отношении был хлоргексидин. Существенные его недостатки на сегодня ограничивают применение растворов хлоргексидина лечебным воздействием, то есть на стадии острого или выраженного воспаления, а на этапе поддерживающего лечения предпочтительны средства более мягкого воздействия, без побочных эффектов.

Все сказанное объясняет интерес к новой отечественной разработке - препарату «Пародонтоцид^♠», который выпускается в разных формах, в том числе и в виде геля. Преимущество геля в том, что он сохраняется на слизистых оболочках полости рта до 60-90 мин, давая длительный и мягкий протективный и противовоспалительный эффект, удобен в применении самим пациентом. Существенным преимуществом препарата являются и факт его отечественного производства, что гарантирует бесперебойное наличие в продаже, и относительно низкая стоимость, что объясняет его доступность для самого широкого круга пациентов.

Диагностический процесс, или диагностика, является важнейшим разделом медицины. Его принято рассматривать как в научном, так и в практическом аспекте. Хотя проблемы диагностики представляются общими для всех медицинских дисциплин, тем не менее решение этих проблем в различных разделах клинической медицины подчас имеет свою специфику. Эта специфика определяется задачами и условиями лечебно-диагностической деятельности в каждой из клинических специальностей.

А.И. Грудянов, А.С. Карпанова

Скрупулезное обследование пародонтального статуса является обязательным для всех специалистов, поскольку именно точные метрические или цифровые показатели состояния мягкотканных и костных структур пародонта дают специалисту возможность, во-первых, объективно оценить состояние тканей, на которых планируется лечебное вмешательство, и выбрать наиболее адекватный метод хирургического лечения. Во-вторых, именно на основании достигнутого результата, представленного в цифровом выражении, врачи имеют полные основания говорить о конкретном достигнутом результате. Кстати, подобная аргументация необходима всем специалистам не только для оценки результата собственной работы, но и в случаях возникающих юридических споров с пациентом.

Все известные методы диагностики воспалительных заболеваний пародонта можно классифицировать следующим образом.

Ниже приведен минимальный набор наиболее доступных методов, которые и обязательны, и выполнимы во всех лечебных учреждениях. Более подробный перечень методов представлен в специальных изданиях.

Любая классификационная схема является результатом серьезных клинических и экспериментальных исследований, в ходе которых выявляют принципиально новые данные, проливающие свет на до сих пор нерешенные вопросы в конкретном разделе медицины. Именно такого рода сведения позволяют специалистам-практикам применять принципиально новые подходы к диагностике конкретного вида патологии или в целях внедрения новых методических подходов к ее лечению и профилактике. Главным же практическим итогом глобального внедрения новой классификации должно быть повышение эффективности лечения конкретного заболевания и повышение уровня здоровья населения в целом в соответствии с масштабами ее внедрения. Принятие новой классификации заболеваний пародонта на последнем конгрессе Европейской ассоциации пародонтологов (ЕвроПерио-9, Амстердам, 19-23 июня 2018 г.), которая предварительно обсуждалась на предшествующем конгрессе Американской ассоциации пародонтологов и на заседании президиума Европейской ассоциации, по сути, и преследовало обозначенную цель. При этом необходимо напомнить, что классификационные схемы в нашей специальности менялись неоднократно, однако на заседании президиума Ассоциации пародонтологов России в 2001 г. было принято решение сохранить в своей основе классификацию 1983 г. с внесением минимальных корректив. Это обусловлено объективной сложностью одновременного внедрения новой систематики на всей огромной территории страны и еще потому, что систематика 1999 г., по сути, не предлагала ничего принципиально нового, что могло значимо изменить устоявшиеся взгляды на само заболевание и на методы его лечения, а соответственно, и на их результаты. Существенной новизной действующей модифицированной систематики было максимально возможное приближение обозначенных нозологических форм к обязательной для исполнения МКБ-10, которая, в свою очередь, вызывала и продолжает вызывать целый ряд возражений со стороны специалистов. Вполне вероятно, что подобная судьба постигнет и новую классификацию, из которой, во-первых, исключена такая общепризнанная форма, как пародонтит с агрессивным течением, а во-вторых, потому что она принята до ожидаемой в скором будущем новой МКБ (Международного классификатора болезней), в которой врачи наверняка столкнутся с очередными несостыковками.

Разумеется, мы сочли правильным опубликовать данную классификацию в настоящем Руководстве для своевременного ознакомления с ней специалистов нашей страны, но при этом сохранить классификацию 2001 г.

Классификация заболеваний пародонта (2018)

(мы представляем классификацию в переводе, максимально сохранив все нюансы оригинала, которые кажутся не совсем корректными).

1. Состояние нормы в области пародонта; заболевания/состояния десен (Chapple & Mealey et al., 2018).

1. Клинически здоровая десна при здоровом пародонте (Lang & Bartold, 2018).

2. Клинически здоровая десна при сниженном объеме пародонтального субстрата.

А. Нормальная десна при интактном пародонте.

Б. Нормальная десна при уменьшенном объеме структур пародонта.

2. Заболевания десны, не связанные с биопленкой (Holmstrup et al., 2018).

А. Генетические нарушения / нарушения развития.

Б. Специфические инфекции.

В. Общие воспалительные и иммунные состояния.

Г. Реактивные процессы.

Д. Новообразования.

Е. Эндокринные нарушения, нарушения питания и обмена веществ.

Ж. Травматические поражения.

З. Пигментация десны.

3. Формы пародонтита.

1. Некротические формы (Herrera et al., 2018).

A. Некротический гингивит.

Б. Некротический пародонтит.

B. Некротический стоматит.

2. Пародонтит как проявление системных (общих) заболеваний (Jebsen, Caton et al., 2018; Albandar et al., 2018).

Классификация данных заболеваний/состояний должна основываться на постановке ведущего диагноза по МКБ-10.

Пародонтит (Fine et al., 2018; Needleman et al., 2018; Billings et al., 2018).

Стадии на основе степени тяжести процесса и сложности лечения.

Стадия I - начальный пародонтит.

Стадия II - умеренный пародонтит.

Стадия III - тяжелый пародонтит с вероятной потерей отдельных зубов.

Стадия IV - тяжелый пародонтит с вероятной потерей прикуса.

Распространенность и локализация процесса: локализованный (менее 30% зубов), генерализованный (более 30% зубов), поражение в области «моляры-резцы».

По скорости течения деструкции: A - медленное; B - умеренное; C - быстрое.

Проявление в тканях пародонта системных поражений, врожденных и приобретенных состояний (Albandar et al., 2018).

Заболевания и состояния, связанные с имплан-татами (Berglund, Arnitage et al., 2018).

А.И. Грудянов

Все вмешательства на пародонте можно разделить на две большие группы.

К первой группе относятся вмешательства, направленные на устранение ПК. К ним относятся следующие.

Вторую группу составляют вмешательства, направленные на устранение нарушений строения мягких тканей преддверия полости рта, которые не только утяжеляют течение воспалительного процесса в пародонте, но в ряде случаев сами являются причиной специфических его поражений. К ним относятся следующие.

Кроме перечисленных основных видов вмешательств, есть достаточно много их модификаций, в основе которых лежит одна общая цель - повысить качество вмешательств и стабильность достигаемых результатов на основе применения как новых методик, так и непрерывно появляющихся на рынке новых материалов для их реализации.

Однако при всем многообразии методик и средств для их реализации самым важным условием для достижения указанной выше цели для специалиста является во всех случаях строгое соблюдение общих принципов предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов.

В частности, перед планированием операции хирург лично должен контролировать следующие моменты.

Кроме этого, хирург должен знать не только показания, но и противопоказания к проведению конкретного вмешательства.