Маммология

Одним из важных разделов в области охраны здоровья женщин можно назвать совершенствование маммологической службы, поскольку рак молочной железы (РМЖ) занимает лидирующие позиции среди злокачественных опухолей у женщин.

Распространенность и рост смертности от РМЖ делают задачу раннего распознавания чрезвычайно актуальной не только в медицинском, но и в социальном аспекте, поскольку это касается в большинстве случаев женщин детородного возраста, занимающих наиболее активные жизненные позиции в сфере общественного производства.

Особую обеспокоенность вызывают угрожающие тенденции омоложения РМЖ. Так, за последние 10 лет, с 2002 по 2012 г., частота возникновения РМЖ у женщин в возрасте от 19 до 39 лет возросла на 34%. Эта опасная тенденция заставляет искать пути ускорения внедрения современных технологий скрининга, ранней диагностики, лечения, а также оптимизации мероприятий по профилактике - предупреждению заболеваний репродуктивных органов.

Мировой опыт свидетельствует, что выявление опухоли до ее клинических проявлений позволяет выполнять органосберегающее лечение и обеспечивает 20-летнюю выживаемость 92-98% пациентов. Концепция скрининга в здравоохранении - активного выявления болезни - в настоящее время широко применяется в передовых странах Европы и Америки. Уже десятки лет здесь функционируют программы по обследованию женщин в целях раннего выявления РМЖ с государственным финансированием, с активным участием общественных и благотворительных организаций. Благодаря этой деятельности, по данным J.L. Kelsey (1991), возросла выявляемость ранних форм рака молочной железы и существенно снизилась смертность. С учетом этого в большинстве стран мира принята программа маммографического скрининга для женщин в возрасте 40-55 лет и старше (Holland W.W., Stewart S., Masseria C. «Основы политики скрининга в Европе», Всемирная организация здравоохранения, 2008).

Так, в Бельгии с 2000 г. функционирует 11 сертифицированных скрининговых центров для обследования женщин возрастной группы 50-69 лет. В Дании подобная программа охватывает лишь 29% населения. В Испании с 1990 г. работают программы выявления РМЖ во всех автономных областях. В Италии скрининг РМЖ входит в пакет обязательной медико-санитарной помощи. В Нидерландах существует национальная программа. В Финляндии в рамках акта общественного здравоохранения женщин в возрасте 50-55 лет раз в 2 года приглашают пройти скрининг. Во Франции, согласно закону об общественном здравоохранении, скринингом охвачено 80% женщин в возрасте 50-74 лет. В Швеции руководство Национального органа здравоохранения и благосостояния рекомендует маммографию женщинам 40-74 лет. В Венгрии маммография осуществляется с 2002 г. для женщин 45-65 лет с интервалом раз в 2 года с хорошими показателями посещаемости. В целом проводимый скрининг в Европе дал позитивные результаты снижения смертности женщин в этих возрастных группах на 25-40%.

Зарубежный опыт показал, что внедрение системного скрининга привело к снижению смертности от РМЖ в США на 23%, в Великобритании - на 20% при общей тенденции роста заболеваемости РМЖ во всем мире.

В России внедрение скрининга идет, но медленными темпами. Причин тому много, они носят объективный и организационный характер. Это недостаток финансирования, разный уровень технического и кадрового обеспечения лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) России, большая удаленность территорий, а также нехватка подготовленных кадров для внедрения новых технологий, низкая активность санитарно-просветительной работы.

Тем не менее к настоящему времени в России достигнуты определенные успехи в решении проблемы ранней диагностики и лечения заболеваний молочной железы. Минздравом России были выделены значительные средства, благодаря чему в России функционирует более 2500 маммографических кабинетов, на 33% увеличилось число выявленных заболеваний у женщин, проходящих проверочное обследование. Одногодичная летальность от РМЖ снизилась на 26% (в 2001 г. - 11,6%; 2012 г. - 8,3%), общая летальность - на 28% (в 2002 г. - 5,4%; 2012 г. - 3,9%).

Для оптимизации развития маммологической службы в 2013 г. создан головной Национальный центр онкологии репродуктивных органов (маммология, гинекология, андрология) на базе Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, который комплексно решает проблему онкологических заболеваний репродуктивных органов.

Этому способствует и деятельность Российской ассоциации маммологов, под эгидой которой уже более 15 лет совместно с кафедрой клинической маммологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ФПК МР РУДН функционирует школа по клинической и эстетической маммологии. Здесь в рамках междисциплинарной интеграции осуществляется обучение специалистов, занимающихся проблемами заболеваний молочной железы. Участие российских специалистов во Всемирном движении борьбы против РМЖ также способствует привлечению внимания к проблеме и позволяет более активно осуществлять информационно-просветительную работу, благотворительные акции обучения самообследованию женщин.

Вслед за успехами диагностики стали активно развиваться и внедряться высокоэффективные лечебные технологии, включающие органосохраняющие и функционально щадящие способы хирургического и онкомикрохирургического вмешательства в сочетании с современными оптимизированными программами лучевого, лекарственного и гормонального лечения с учетом последних достижений молекулярной биологии, вакцинотерапии и генной терапии.

Достижения диагностики и терапии ставят на качественно более высокий уровень возможности проведения патогенетической профилактической работы и восстановительно-реабилитационного лечения, направленных не только на увеличение продолжительности, но и на повышение качества жизни пациентов.

Таким образом, решение большинства вопросов по проблеме развития маммологической службы должно исходить из тенденций современного развития медицины, в которых заложена принципиально новая методология, основанная на необходимости разумной кооперации со смежными дисциплинами, в том числе и в образовательном процессе, для подготовки врачей нового типа и обновления знаний учителей.

Клиническая эпидемиология и первичная профилактика заболеваний молочной железы

На данном этапе развития маммологической службы приоритетным направлением является развитие профилактических мероприятий для предупреждения болезней.

Широкомасштабное внедрение современных технологий профилактики заболеваний молочной железы и реабилитации в конечном итоге снижает процент инвалидизации, смертности, увеличивает качество и продолжительность жизни населения, обеспечивая тем самым улучшение демографических и социальных показателей, ускорение решения проблемы сохранения женского здоровья.

К важным вопросам профилактики следует отнести мотивацию формирования потребности в здоровье (health motivating) - побуждение индивидов к действиям, направленным на укрепление, сохранение и восстановление здоровья.

Под охраной здоровья (health protecting - «защита здоровья») (Министерство здравоохранения РФ - МЗ РФ) понимают совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-эпидемиологического характера, направленных на сохранение и укрепление здоровья каждого человека, семьи и общества в целом, поддержание активной долголетней жизни, предоставление медицинской лечебно-профилактической помощи.

В основе укрепления и охраны здоровья населения лежит профилактика заболеваний (diseases preventing) - система мер медицинского и немедицинского характера, направленная на предупреждение, снижение риска развития отклонений в состоянии здоровья и заболеваний, предотвращение или замедление их прогрессирова-ния, уменьшение их неблагоприятных последствий (МЗ РФ).

Систему профилактических мер, реализуемую через систему здравоохранения, называют медицинской профилактикой.

По отношению к населению различают следующие виды медицинской профилактики:

Примордиальная профилактика - совокупность мер, направленных на недопущение ФР возникновения заболеваний, связанных с неблагоприятными условиями жизнедеятельности, окружающей и производственной среды, образа жизни.

Первичная профилактика [primary prevention (МЗ РФ)] - комплекс медицинских и немедицинских мероприятий, направленных на предупреждение развития отклонений в состоянии здоровья и заболеваний, общих для всего населения отдельных региональных, социальных, возрастных, профессиональных и иных групп и индивидуумов.

Первичная профилактика включает следующие компоненты:

Таким образом, один из важнейших компонентов первичной профилактики - формирование здорового образа жизни. Здоровый образ жизни (healthy life style) (МЗ РФ) - категория общего понятия «образ жизни», включающая благоприятные условия жизнедеятельности человека, уровень его культуры и гигиенических навыков, позволяющих сохранять и укреплять здоровье, предупреждать развитие его нарушений и поддерживать оптимальное качество жизни.

Формирование здорового образа жизни предусматривает:

Важная роль в формировании здорового образа жизни принадлежит его пропаганде. Цель пропаганды здорового образа жизни - формирование гигиенического поведения населения, базирующегося на научно обоснованных санитарно-гигиенических нормативах, направленных на сохранение и укрепление здоровья, обеспечение высокого уровня трудоспособности, достижение активного долголетия.

Для реализации этой цели должны быть решены следующие задачи:

Важнейшим направлением формирования здорового образа жизни можно считать пропаганду факторов, способствующих сохранению здоровья, таких как гигиена труда, здоровая сексуальность, рациональное питание, личная гигиена, гигиена отдыха, оптимальный двигательный режим, физкультура и спорт, умение справляться со стрессами, закаливание, гигиена супружеских отношений, в том числе планирование семьи, психогигиена, медико-социальная активность, гигиена окружающей среды. Пропаганда мер по профилактике факторов, пагубно влияющих на здоровье, должна быть настойчивой политикой.

Гигиеническое воспитание и обучение граждан следует осуществлять в процессе воспитания и обучения в дошкольных и других образовательных учреждениях, при подготовке, переподготовке и повышении квалификации работников посредством включения в программы обучения разделов о гигиенических знаниях.

К числу комплексных показателей, характеризующих образ жизни конкретного индивида, относят уклад, уровень, качество и стиль жизни.

Уклад жизни - национально-общественный порядок жизни, быт, культура, обычаи.

Обусловленные конкретными историческими реалиями обычаи - это действия, формирующиеся в стереотипно повторяющихся ситуациях. Они, в свою очередь, создают привычки - закономерно повторяющиеся действия, выполнение которых стало потребностью.

Понятие уровня жизни включает потребление продуктов питания, образование, занятость, условия труда, жилищные условия, социальное обеспечение, одежду, рекреацию, свободное время, права человека. При этом количественные показатели уровня жизни - не конечная цель, а лишь инструмент создания лучших условий жизни для формирования своего стиля жизни - психологических индивидуальных особенностей поведения, а также высокого качества жизни.

Готовность к реализации подобного проекта в целях решения поставленных задач определяет новый вектор развития онкологии репродуктивных органов, ставя на качественно более высокую ступень организацию этого важного направления развития отечественного здравоохранения в соответствии с современными тенденциями концентрации материальных и кадровых ресурсов, оптимизации проблем управления в здравоохранении.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О НЕОБХОДИМОСТИ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Для решения проблем клинической маммологии необходима поэтапно функционирующая система, где каждое звено несет свой смысл, за которым адекватно следуют другие этапы обследования, дообследования для уточненной диагностики, своевременного лечения и реабилитации.

Несмотря на активное внедрение новых технологий, в силу ряда причин сохраняются высокие показатели выявления запущенных форм заболеваний, что не позволяет снизить смертность и улучшить качество жизни женщины.

Распространенность рака молочной железы и рост смертности от этого заболевания делают задачу его профилактики, раннего распознавания чрезвычайно актуальной не только в медицинском, но и социальном аспекте, поскольку касаются в большинстве случаев женщин детородного возраста, занимающих активные жизненные позиции в сфере общественного производства.

К настоящему времени достаточно хорошо разработана система диагностики и современного лечения заболеваний молочной железы. Вместе с тем постоянно растущее число лечебно-диагностических технологий опережает возможности своевременной корректировки программ реабилитационного и восстановительного лечения больных РМЖ.

Оздоровительная практика сегодня недостаточна и бессистемна. В рамках диспансеризации населения проводят не оздоровление, а выявление скрытой патологии. Объем профилактической деятельности относится к объему лечебной работы как 1:10. Неутешительные показатели заставляют искать пути выхода из сложившейся ситуации. Известно, что болезнь дешевле и легче предупредить, чем лечить.

Эти обстоятельства, а также приказы МЗ РФ диктуют необходимость сменить приоритеты на профилактическую направленность и ускорить разработку новой концепции оздоровления и повышения качества жизни женщин. Именно поэтому основные усилия медиков и общества должны быть направлены на профилактику.

Неутешительные результаты предыдущего опыта в этом направлении заставляют искать новые пути с учетом бурного технического прогресса, расширения наших возможностей, увеличения объема знаний о причинах и предпосылках возникновения ряда болезненных состояний, что позволяет разработать систему мер, предупреждающих развитие болезни.

В связи с этим представленная концепция системы профилактики построена с учетом готовности женщины заниматься своим здоровьем. Для этого разработаны новые организационные формы информационно-просветительной работы: лекции, семинары, школы женского здоровья, круглые столы, обучение приемам самообследования и факторам ответственного отношения к здоровью, включающим диету (сбалансированность качества и количества пищи), психологический комфорт дома и на работе, а также использование медикаментозных средств, способствующих повышению иммунитета и выносливости.

СОЦИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ О НЕОБХОДИМОСТИ СИСТЕМАТИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖЕНЩИН

Подтверждением необходимости этой работы послужили исследования, проводимые нами совместно с региональным благотворительным общественным фондом «Качество жизни» (вместе с Меских Е.В., 2010). Были изучены результаты социологического исследования «Профилактика заболеваний молочной железы». Цели исследования - изучение отношения к заболеваниям молочной железы и современным методам их выявления, анализ социально-психологической готовности женщин к диагностике и профилактике РМЖ.

Методом простого случайного отбора был проведен опрос 185 респондентов-женщин старше 35 лет по стандартизированному вопроснику в течение 10-15 мин. Среди контингента опрошенных в возрастной группе 32-37 лет были 21,6% всех участниц опроса, 38-43 года - 27%, 44-49 лет - 27,6%, 50 лет и старше - 19,5%. Полученное распределение полностью и достаточно равномерно покрывало весь диапазон возрастов, характерный для группы риска относительно РМЖ.

Весьма значительная доля (90,8%) респондентов была с высшим образованием, что отражало реальный качественный состав опрошенных.

С точки зрения семейного положения рассматриваемую выборку составляли: незамужние работницы ОАО «Банк «УралСиб» (11,4% общего числа опрошенных); женщины, состоящие в гражданском браке (8,1%); замужние респондентки (53,5%); находящиеся в разводе (21,6%), а также вдовы (3,8%). Умолчали о своем брачном статусе 1,6% участниц опроса.

Позитивные суждения по поводу жизни составляли большую часть (более 50% всех оценок). Это касалось таких ценностей, как жилье (55,1% опрошенных удовлетворены в целом), здоровье (удовлетворена лишь каждая третья - 35,7%). Удовлетворенность здоровьем снижалась вместе с возрастом респонденток (с 40% представителей категории «не старше 43 лет» до 31-33% в более старших возрастных группах).

Социологическая информация об оценке качества жизни позволяла определить особенности проведения медико-психологических тренингов в ходе реализации программы профилактики заболеваний молочной железы.

Важно также отношение женщин к самой болезни и методам ее диагностики. Представление о РМЖ было у 34,1% участниц опроса, 63,8% имели смутные представления о заболевании.

Уровень знаний о РМЖ возрастал с накоплением жизненного опыта участниц опроса и с практикой проведения обследования молочных желез (самостоятельно или в медицинском учреждении); большие познания декларировали 41,7% среди тех, кому за 50 лет. Практически такая же картина складывалась и с точки зрения частоты медицинских обследований.

По мнению респонденток, влияние на возникновение РМЖ оказывали следующие факторы (оценка по пятибалльной шкале):

Другой важной темой были знания симптомов РМЖ, то есть возможность выявления этого заболевания. Около 96,8% респонденток в качестве главного признака рака назвали уплотнение в молочной железе. Среди дополнительных симптомов были названы втянутый сосок, симптом апельсиновой корки, выделения из соска при надавливании, увеличение подмышечных лимфатических узлов. Поведенческим стереотипом женщин было ожидание отчетливых симптомов как убедительного повода для обращения к врачу.

Восприятие опасности РМЖ как серьезного заболевания показали 98,9% опрошенных. Распространенным заболевание назвали 80,5%, а 68,1% испытывали страх при мысли о РМЖ. Около 56,8% опрошенных полагали, что РМЖ полностью излечим при условии его ранней диагностики.

Несмотря на понимание серьезности и распространенности РМЖ, знания не препятствовали самореализации женщины в профессиональной сфере и не ухудшали отношения к больной со стороны окружающих.

Таким образом, уровень восприятия опасности рака позволял говорить о необходимом фундаменте устойчивой мотивации, как положительной (быть здоровой), так и отрицательной (не пропустить начало болезни), к диагностике заболеваний.

С точки зрения стратегии тренингов страх перед угрозой РМЖ создает вполне благоприятный фон для востребованности методик профилактики этого заболевания с перспективой формирования культуры правильного отношения к раку.

Стереотипы восприятия рака позволили разработать эффективную методику тренинга, опирающуюся на реальные образы и психологические установки лиц из группы риска.

Знания о современных методах диагностики РМЖ, в том числе маммографии, показали 78,4% респонденток, об ультразвуковом исследовании (УЗИ) - 64,9% женщин. Биопсия была известна половине опрошенных. Около 14,6% участниц опроса ничего не знали о таком способе предварительной диагностики, как самообследование, хотя часть (85,4%) владеет им. Респондентки были настроены на пользу диспансеризации и необходимость регулярных осмотров.

По мнению 92,4% участниц опроса, начало системы профилактики должно включать обязательные ежегодные медицинские осмотры. Также 71,9% опрошенных считали необходимым регулярное самообследование молочных желез. Это диктует необходимость проведения тренингов, специальных занятий в школах женского здоровья, на которых можно было бы получить необходимые знания.

На вопрос о востребованности информации 73% опрошенных отметили дефицит знаний. Что касается лечения РМЖ, то лишь 22,7% респонденток готовы ознакомиться с материалами на эту тему. Наименее всего востребована информация о последствиях РМЖ (8,1%).

Анализ информационных предпочтений участниц опроса показал основные каналы получения информации, среди которых наиболее важна роль консультации с врачом для 74,6% участниц исследования. Интернет в качестве информационного канала уступает беседам с врачами; журналы и газеты востребованы 57,5% женщин; телевидение, как и печатная периодика, собирает аудиторию, равную почти половине опрошенных (47%). Интерес к теме здоровья заметно проявлялся и на уровне межличностного общения (30,8% респонденток в ходе непосредственного общения). Роль радио в распространении информации составляла лишь 5,9% всей выборки. Тренинги, как и ряд других каналов информирования о здоровье, на сегодняшний день практически не участвовали в создании информационного поля.

Таким образом, краткий анализ полученных результатов проведенных исследований показал следующее.

Подобные исследования чрезвычайно важны, поскольку дают представление о состоянии знаний населения о возможных заболеваниях молочной железы, путях решения возникших проблем, указывают наиболее оптимальные пути для скорейшего внедрения современных способов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации заболеваний молочной железы.

ВИДЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Известно, что при первичном скрининге максимальное количество выявленных женщин из группы риска по РМЖ составляет 30-42%.

Динамический скрининг в течение 12 лет приводит к выявлению 68% больных РМЖ в популяции и снижает смертность от этого заболевания в разных возрастных группах на 24-46%.

В 18% случаев рак выявляют в межскрининговый период, что заставляет вести поиск оптимальных ритмов и интервалов динамического контроля в зависимости от выявленного клинического состояния и репродуктивного статуса, используя наиболее щадящие методы обследования.

Предлагаемая концепция системы профилактики основана на сочетании общепринятого медицинского подхода, учитывающего ФР, использования современных диагностических технологий и мероприятий общественного здравоохранения, которые включают обучение самообследованию, принципам рационального питания, лечебного движения (лечебная физкультура), повышение психоэмоциональной устойчивости через творческое самовыражение с помощью различных видов искусства. Это помогает каждой здоровой женщине и женщине с ФР найти свой путь к сохранению здоровья.

Профилактика включает комплекс мероприятий, направленных на обеспечение высокого уровня здоровья людей, их профессионального долголетия, устранение каких бы то ни было причин заболеваний, улучшение условий труда, быта и отдыха населения, охрану окружающей среды.

Профилактические мероприятия подразделяют на индивидуальные и общественные.

Помимо этого профилактические мероприятия подразделяют на первичные, вторичные и третичные.

Одно из важнейших направлений здравоохранения - предупреждение болезней и борьба против ФР, которые необходимо знать.

МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ НАСЛЕДСТВЕННОЙ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К РАКУ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МУТАЦИИ

Известно, что рак - это результат генетических мутаций - необратимых изменений структуры генома, приобретенных при воздействии внешних или внутренних факторов или передаваемых по наследству (герминальных).

Знание молекулярно-генетических механизмов малигнизации имеет большое значение не только с научной, но и с практической точки зрения, так как позволяет разработать диагностические методы по выявлению мутантных форм того или иного гена, ответственных за опухолевую клеточную трансформацию, и, таким образом, с высокой долей вероятности прогнозировать развитие злокачественной опухоли. Кроме того, опираясь на эти знания, можно существенно повысить эффективность профилактики наследственных онкологических заболеваний, а также расширить перспективы по разработке новых противоопухолевых лекарственных средств направленного действия.

Яркой иллюстрацией важности молекулярно-генетической составляющей в развитии рака репродуктивных органов являются результаты исследований, посвященных проблеме наследственного (семейного) рака молочной железы (РМЖ). Установлено, что женщины, в семейном анамнезе которых регистрировали РМЖ у родственников первой линии родства (у матери, сестры, дочери), имеют риск возникновения РМЖ в 3-5 раз больший, чем в целом по популяции. При наличии у родственников билатерального РМЖ подобный риск увеличивается в 9 раз.

В результате многолетних усилий фундаментальной биомедицинской науки с интервалом в один год были идентифицированы и клонированы гены, обусловливающие развитие семейного РМЖ. Это гены BRCA1 (хромосома 17q21) и BRCA2 (хромосома 13q12). Было установлено, что мутации в этих генах, происходящие в герминальных (половых) клетках, детерминируют наследственную предрасположенность к развитию РМЖ и рака яичников (РЯ) и повышают риск развития этих заболеваний соответственно до 55-85% и 40. Есть данные, что врожденные генетические нарушения ответственны приблизительно за 10% случаев РЯ и 90% этих генетических нарушений составляют мутации генов BRCA1 или BRCA2. Мутации в генах BRCA1/BRCA2 могут вызывать и другие формы рака.

Итак, предположение о возможной мутации генов BRCA1/BRCA2 возникает у врача-генетика, если среди ближайших родственников пациентки обнаруживают двух больных РМЖ и более, если заболевание развивается в возрасте до 45 лет, при опухолях в двух молочных железах или при РМЖ с множественными опухолевыми очагами, а также при наличии РЯ.

Помимо генов BRCA, имеются и другие гены, мутации или определенные аллельные варианты которых могут способствовать развитию опухолей молочной железы и некоторых других локализаций. Однако этот вклад не столь значителен, как в случае генов BRCA1/BRCA2.

Для гена BRCA1 обнаружено до 700 различных мутаций, характерных для жительниц определенных географических регионов. При этом если одни и те же мутации в гене BRCA2 у российских пациенток встречают очень редко, то в гене BRCA1 преобладает особая мутация, которая характерна не только для женщин европейской части России, но и для женщин, проживающих в других странах Европы.

Показано, что в России частота мутаций гена BRCA1 у пациенток с семейным РМЖ примерно на порядок выше, чем мутаций гена BRCA2. Согласно статистике, мутации гена BRCA1 обнаруживают в 16% семей с двумя близкими родственниками и более, страдающими злокачественными опухолями молочной железы при отсутствии РЯ. Мутации гена BRCA1 встречаются приблизительно у 60% российских пациенток с семейными случаями РМЖ и РЯ.

Во всех случаях при развившемся РМЖ или РЯ обнаруживаются изменения в структуре гена BRCA1, нарушающие его нормальное функционирование, или регистрируется полная утрата аллеля дикого типа.

Следует подчеркнуть, что клиническое течение РМЖ у женщин с генетическими аномалиями генов BRCA1 и BRCA2 отличается от такового в популяции в целом. У таких больных чаще развивается гормононезависимый рак, склонный к рецидивам и имеющий худший прогноз. При этом, как уже было отмечено, опухоль у них формируется, как правило, в молодом возрасте (возрастные пики выявления РМЖ у носителей мутаций BRCA1 - 35-39 лет, у носителей мутаций гена BRCA2 - 43-54 года) с высокой частотой развития рака в противоположной железе и высокой степенью злокачественности.

Верно и обратное. Среди больных РМЖ с отягощенным семейным анамнезом (наличие РМЖ у близких родственников) мутации гена BRCA1 встречались гораздо чаще. Варьируя в различных этнических группах, их частота составляла: 79% - у российских, 47% - у израильских, 29% - у итальянских и 20% - у американских женщин. При этом мутации гена BRCA1 отмечали в 1,5-2 раза чаще, чем мутации BRCA2, за исключением Исландии, где преобладали поломки гена BRCA2.

Биологические функции генов/белков BRCA

Установлено, что как в гормоночувствительных, так и в гормонрезистентных клетках молочной железы белковые продукты экспрессии генов BRCA участвуют в репарации двухцепочечных разрывов дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), а также поддерживают стабильность генома в целом. В клетках с пониженной функцией генов/белков BRCA повышается частота анеуплоидии, амплификации центросом и хромосомных аномалий, что усиливает их чувствительность к последующим мутациям.

Кроме того, белки BRCA1 и BRCA2 могут взаимодействовать с различными факторами транскрипции и ремоделирующими белками хроматина и, таким образом, функционировать как регуляторы транскрипции генов, ответственных за деление и выживаемость клеток.

Есть также весьма убедительные данные, свидетельствующие о роли белка BRCA1 в качестве супрессора инвазивной и метастатической клеточной активности при спорадических формах РМЖ.

Недавно группой американских исследователей была обнаружена новая, чрезвычайно важная функция белка BRCA1. Современными методами молекулярно-генетического анализа было показано, что белок BRCA1 способен защищать клетки от оксидативного стресса посредством множественной активации экспрессии генов, ответственных за цитопротекторный антиоксидантный ответ. В их числе гены, кодирующие ферменты глутатион-S-трансферазу и оксидоредуктазу, а также другие антиоксидантные гены. Таким образом, было установлено, что в условиях in vitro гиперэкспрессия гена/белка BRCA1 приводит к повышению устойчивости клеток к действию агентов-окислителей, а его дефицит, наоборот, усиливает чувствительность к воздействию оксидативных факторов. Более того, оказалось, что при оксидативном стрессе (вызванном, в частности, перекисью водорода) ген/ белок BRCA1 значимо влияет на окислительно-восстановительный внутриклеточный статус, повышая соотношение восстановленной и окисленной форм глутатиона. Крайне важным результатом, полученным авторами данной работы, был установленный ими факт BRCA1-опосредованной специфичной активации ядерного фактора Nrf2, контролирующего транскрипцию генов антиоксидантного ответа.

Процесс выявления молекулярных мишеней, опосредующих антиоксидантные свойства, в силу плейотропности активности проявляющих эти свойства веществ, является весьма непростым, поэтому на сегодняшний день таких достоверно установленных мишеней известны единицы. К их числу принадлежит, в частности, вышеупомянутый фактор транскрипции Nrf2 (или nuclear factor erythroid-derived 2 like 2), взаимодействующий с соответствующим антиоксидантным респонсивным участком ДНК и активирующий экспрессию широкого спектра белков-антиоксидантов.

Интерес к роли генов/белков BRCA возрос еще в большей степени в связи с недавно обнаруженным фактом их достоверного участия в развитии ненаследственного (спорадического) РМЖ. По предварительным данным, потеря гетерозиготности гена BRCA1 в 17q21-области наблюдается более чем в половине случаев спорадического РМЖ и РЯ. Согласно другим источникам, в 30-40% случаев спорадического РМЖ отмечают снижение экспрессии или полное отсутствие матричной рибонуклеиновой кислоты (мРНК) для белка BRCA1 в опухолевой ткани. Более чем в половине случаев спорадического РМЖ отмечали снижение иммунореактивности белка BRCA1.

К настоящему времени имеется достаточно доказательств прогностической клинической значимости пониженной экспрессии белка BRCA1 у пациенток со спорадическим РМЖ. В частности, обнаружена общая корреляция между сниженной экспрессией BRCA1 и стадией онкозаболевания, а также степенью злокачественности (клеточной дифференцировки) опухоли. В опухолях высокой степени злокачественности (низкодифференцированных) с повышенным уровнем клеточной пролиферации определяют самый низкий уровень экспрессии белка BRCA1. В других исследованиях была обнаружена корреляция между низким уровнем экспрессии BRCA1 и степенью злокачественности опухоли, а также метастазированием и некоторыми прогностическими опухолевыми маркёрами, такими как статус рецепторов эстрогена (Estrogen Receptor - ER) и повышенный уровень рецептора человеческого эпидермального фактора роста (Human Epidermal growth factor Receptor - С-erbB2, HER-2/neu).

Показано, что в 30-40% случаев спорадического РМЖ отмечается снижение экспрессии или полное отсутствие мРНК белка BRCA1 в опухолевой ткани; в 20% случаев имела место полная блокада экспрессии белка BRCA1.

Есть все основания считать, что главной причиной пониженной экспрессии генов и белков BRCA (вплоть до полной ее блокады) при спорадическом РМЖ является эпигенетическая модификация генов BRCA в виде промоторного метилирования, приводящая к их функциональной блокаде.

Механизм действия генов и белков BRCA в качестве регуляторов транскрипции в эстрогенозависимых тканях женской репродуктивной системы

В настоящее время существует несколько кандидатов на роль целевых генов, уровень экспрессии которых регулируют опухоль-супрессорные гены и белки BRCA и, соответственно, нормальное функционирование которых драматическим образом меняется в случае возникновения мутаций в генах-регуляторах BRCA.

Показано, в частности, что продукты экспрессии генов BRCA1 и BRCA2 (белки BRCA1 и BRCA2) могут специфически взаимодействовать с другим опухоль-супрессорным геном - ρ53 и, таким образом, стимулировать его транскрипционную активность.

Другой вероятный кандидат на роль целевого гена, активность которого регулирует ген BRCA1, - это ген, кодирующий эстрогеновый рецептор альфа (ERα). В настоящее время накоплено большое количество данных, не только подтверждающих факт регуляции ERα-транскрипционной активности посредством прямого взаимодействия эстрогенового рецептора с белком BRCA1, но и объясняющих, как именно это происходит. Считается, что в норме белок BRCA1, напрямую взаимодействуя с комплексом эстроген-эстрогеновый рецептор, сдерживает его транскрипционную активность, в результате чего имеет место умеренная экспрессия стимулирующих клеточную пролиферацию эстрогензависимых генов (рис. 1.1).

Известно, что функциональную основу ER составляют два трансактивацион-ных домена (активных центра) - AF-1 и AF-2, опосредующих активацию (инги-бирование) транскрипции эстроген-индуцибельных генов. Активность AF-1-домена, расположенного в N-кoнцeвoй ДHK-cвязывaющeй области молекулы рецептора, является конститутивной и не зависит от взаимодействия с эстрогенами. В отличие от него активация домена AF-2, расположенного в С-концевой области (области взаимодействия гормона с рецептором), носит гормонзави-симый характер. Экспериментально установлено, что белок BRCA1 ингибирует активность домена AF-2 в ERα в эстрогенозависимых и эстрогенонезависимых опухолевых клетках молочной железы, а также в андрогенозависимых (LNCaP) и андрогенонезависимых (DU145) опухолевых клетках простаты. Показано, что BRCA1 -опосредованное ингибирование активности ER может происходить также с участием коактиваторного белка ρ300. Последующие работы подтвердили двоякий механизм регуляции активности ERα: через прямое взаимодействие белка BRCA1 с ERα и через ингибирование экспрессии белка-коактиватора р300.

В то же время мутантная форма белка BRCA1, экспрессирующаяся у носителей мутантного гена, проявляла резко сниженное сродство к ER, вследствие чего белок BRCA1 был уже не способен в должной мере осуществлять свои супрессорные функции.

Можно предположить, что утрата контроля над активацией эстрогеновых рецепторов со стороны мутантного белка BRCA1 является одной из причин развития опухолей в гормонзависимых тканях.

L.Zheng et al. экспериментально установили, что в фибробластах, дефектных по гену BRCA1, наблюдается спонтанная активация ERα в отсутствие гормонального сигнала. По существу, это означает, что белок BRCA1 контролирует лиганд-независимую репрессию ERα.

Отсюда следует, что при пониженной, по сравнению с нормой экспрессии гена/ белка BRCA1 в организме создаются необходимые предпосылки для активации эстрогеновых рецепторов при очень низких концентрациях горомна эстрадиола или даже в его отсутствие.

Это означает, что как при нормальном содержании эстрогенов в крови, так и при резко сниженном их уровне (что наблюдают в постменопаузальном периоде) на фоне мутации гена BRCA1 может происходить активация эстрогеновых рецепторов, в результате чего индуцируется транскрипция эстрогензависимых целевых генов и генерируются пролиферативные сигналы, вызывающие усиленное неконтролируемое клеточное деление, приводящее к онкозаболеванию.

Роль генов и белков BRCA в процессах созревания и дифференцировки стволовых клеток молочной железы

Установлено, что опухоли, развивающиеся на фоне мутации гена BRCA1, отличаются гормоннезависимым статусом и не экспрессируют эстрогеновые рецепторы, прогестероновые рецепторы (Progesterone Receptor - PR), а также рецепторы hEr-2/neu. В то же время для них характерна выраженная экспрессия маркёров базаль-ного эпителия. Все вместе это определяет особую злокачественность таких опухолей.

Данная закономерность легла в основу предположения о том, что ген BRCA1 участвует в процессах созревания и дифференцировки стволовых клеток молочной железы. Это предположение впервые было высказано в 2004 г. независимо двумя группами исследователей. По их мнению, рак молочной железы развивается из стволовых клеток, которые по каким-то причинам не могут завершить процесс дифференцировки, но при этом сохраняют способность к самовоспроизведению и активной пролиферации (рис. 1.2).

Экспериментальные доказательства, подтверждающие справедливость этой гипотезы, были получены в работе, опубликованной четыре года спустя. В качестве модели авторы использовали систему культивирования in vitro, в которой стволовые клетки обладали способностью размножаться и образовывать так называемые маммосферы. Маммосферы представляют собой объемные флотирующие клеточные конгломераты, содержащие небольшое количество стволовых клеток, способных к самовоспроизведению, и прогениторных клеток, дифференцирующихся в эпителиальные и миоэпителиальные клетки. Прикрепление маммосфер к коллагеновым носителям является сигналом к дифференцировке клеток, которая сопровождается четырехкратным повышением активности гена BRCA1 как на уровне образования мРНК-транскрипта, так и на уровне экспрессии кодируемого им белка.

Для получения прямых доказательств участия гена BRCA1 в регуляции клеточной дифференцировки был использован изящный прием блокады его экспрессии с помощью антисмысловых мРНК. Было показано, что «выключение» гена BRCA1 блокировало образование маммосфер при последующих пассажах, что, по мнению авторов, свидетельствует об ингибировании основной функции стволовых клеток - их способности к самовоспроизведению. Как было установлено ранее, стволовые клетки молочных желез мыши и человека не экспрессируют ER, однако способны дифференцироваться в ER-позитивные клетки.

При изучении вопроса о влиянии гена BRCA1 на уровень экспрессии ER в процессе созревания стволовых клеток молочной железы выяснилось, что блокада экспрессии BRCA1 приводила к десятикратному снижению синтеза ER. На основании полученных результатов было сделано однозначное заключение, что ген BRCA1 определяет дифференцировку ER-негативных стволовых клеток молочной железы в ER-позитивные эпителиальные клетки молочной железы.

Для подтверждения обнаруженной закономерности были поставлены эксперименты in vivo на специально выведенной породе мышей. При этом созревание стволовых/прогениторных клеток in vivo оценивали по экспрессии эмбрионального маркёра ALDH1 и ER. Полученные результаты подтвердили предположение об участии гена BRCA1 в созревании стволовых клеток молочной железы.

Таким образом, можно считать доказанным тот факт, что ген BRCA1 необходим для созревания стволовых клеток молочной железы с фенотипом ALDH1()/ ER(-) в эпителиальные клетки молочной железы с фенотипом ALDH1(-)/ER().

На следующем этапе исследований был проведен анализ биопсийного материала, полученного от женщин с диагнозом РМЖ, в анамнезе которых имелись подтвержденные данные о наличии мутаций гена BRCA1. В 5 образцах из 13 были выявлены зоны, которые интенсивно окрашивались антителами к маркёру стволовых клеток ALDH1 и не экспрессировали ER. Ни в одном из контрольных образцов не были обнаружены ALDH1-позитивные клетки.

Результаты многолетних наблюдений за этими пациентками показали, что из 13 носителей мутаций гена BRCA1 у 6 женщин в течение 9 лет развился РМЖ. При этом диагноз РМЖ был поставлен четырем из пяти носителей мутаций, положительных по ALDH1-маркёру, и только двоим из восьми носителей мутантного гена, негативных по ALDH1.

На этом основании авторы уверенно заключили, что задержка в созревании стволовых/прогениторных клеток, обусловленная нарушениями в экспрессии гена BRCA1 и проявляющаяся в увеличении соотношения маркёров ALDH1(+)/ER(-), является начальной стадией канцерогенеза молочных желез.

Таким образом, к уже известным опухоль-супрессорным функциям гена BRCA1 добавляется еще одна - участие в дифференцировке стволовых клеток.

Фармакологическая регуляция активности опухоль-супрессорных генов и белков BRCA

Доказано, что опухоль-супрессорный ген BRCA1 является молекулярной мишенью вещества индол-3-карбинол (I3C). На гормоночувствительных (линия MCF-7) и гормонорезистентных (линия MDA-MB-468) опухолевых клетках молочной железы было показано, что индол-3-карбинол в диапазоне концентраций 50-200 мкМ дозозависимым образом повышает уровень экспрессии как самого белка BRCA1, так и его мРHK (рис. 1.3).

В последующих работах способность I3C активировать экспрессию белков BRCA1 и BRCA2 в опухолевых клетках молочной железы была изучена более тщательно (рис. 1.4).

Таким образом, удалось доказать, что в присутствии индол-3-карбинола опухоль-супрессорные функции белка BRCA оказываются в значительной степени восстановлены.

Показано, что примерно у половины женщин, унаследовавших мутантный ген BRCA1 и имевших развившуюся опухоль в молочной железе или яичнике, регистрируется полное выпадение аллеля дикого типа гена BRCA1.

Перед описанием последовательности развивающихся в присутствии индол-3-карбинола позитивных клеточных событий необходимо кратко остановиться еще на одном биологическом процессе, происходящем на определенном этапе у женщин - носительниц мутантного гена BRCA1 и являющемся пусковым механизмом развития злокачественной опухоли. Этот феномен носит название «потеря гетерозиготности гена» и проявляется в делеции или полной утрате содержащей данный ген хромосомы.

Данное явление хорошо объясняется с позиции двухударной модели канцерогенеза, предложенной A.G. Knudson в 1971 г. Согласно главному постулату данной концепции, предполагается, что для перехода нормальной клетки в опухолевую необходимы два последовательных мутационных события:

Потерю аллеля дикого типа гена BRCA1 регистрируют в клетках уже возникшей зрелой опухоли, т.е., два вышеуказанных события, приводящие к блокированию активности двух копий гена BRCA1, разнесены во времени. Потеря аллеля дикого типа происходит потому, что на фоне герминальной мутации гена BRCA1 развивается общая нестабильность генома и снижается эффективность процессов репарации ДHK. Данный процесс, безусловно, носит вероятностный характер, и момент его наступления зависит от целого ряда внутренних и внешних факторов: иммунного статуса, наличия хронических заболеваний, образа жизни пациентки и пр.

Поскольку, как было отмечено выше, под действием индол-3-карбинола происходит выраженное усиление экспрессии второго, «здорового» (немутантно-го) аллеля гена BRCA1, длительный прием препарата, содержащего индол-3-карбинол, будет способствовать повышению уровня экспрессии белка BRCA1, а также поддержанию общей стабильности генома и восстановлению процессов ДHK-репарации. Hачатый в более ранние сроки прием такого препарата позволит избежать потери немутантного BRCAl-аллеля и остановить развитие BRCA1-обусловленной злокачественной опухоли молочной железы (рис. 1.5).

Факт обнаружения стимуляции экпрессии гена/белка BRCA1 со стороны индол-3-карбинола имеет огромное значение для профилактики наследственного РМЖ.

Считается, что у здоровых женщин, не имеющих мутации генов BRCA1 и BRCA2, некоторый защитный противоопухолевый эффект, препятствующий развитию РМЖ, оказывают ранние (до 20 лет) первые роды. Риск заболеть РМЖ в возрасте до 40 лет в 5,3 раза выше у женщин, рожавших в возрасте старше 30 лет, чем у рожавших до 20 лет. Однако ранние роды не оказывают защитного действия у женщин, имеющих мутации BRCA1 и BRCA2. Рожавшие женщины - носительницы мутаций BRCA1 и BRCA2 в 1,7 раза чаще заболевают РМЖ в возрасте до 40 лет, чем нерожавшие. Kаждая беременность у них ассоциируется с возрастанием риска заболеть РМЖ в возрасте до 40 лет.

Другой возможный способ профилактики РМЖ, эффективность которого оценивали в широкомасштабных клинических исследованиях, заключается в продолжительном (пятилетнем) приеме антиэстрогенного препарата Тамоксифен, остающегося на сегодняшний день «золотым стандартом» при лечении гормонза-висимых форм РМЖ. Согласно результатам исследования, проведенного в 1998 г. в США на 13 388 женщинах, в результате продолжительного приема Тамоксифена удавалось снизить риск возникновения РМЖ на 49%, в том числе на 69% снижалась частота развития эстрогензависимых опухолей [ER(+)]. При этом частота эстрогеннезависимых опухолей снижалась статистически незначимо.

Прямую оценку эффективности длительного приема Тамоксифена у носительниц мутаций BRCA1/BRCA2 не проводили. Однако можно предполагать, что онкопрофилактический эффект от приема Тамоксифена у них будет маловероятен, поскольку около 80% РМЖ у носительниц мутаций BRCA1/BRCA2 гормоннечув-ствительны, т.е. не содержат рецепторов эстрогена.

Хорошо известно, что за рубежом основным способом профилактики наследственного РМЖ являются оофорэктомия (хирургическое удаление яичников) и односторонняя или двусторонняя (подкожная или кожесохраняющая) мастэкто-мия (удаление молочных желез). Эффективность подобных радикальных методов профилактики наследственного РМЖ сегодня всерьез изучается и обсуждается и в России.

Следует отметить, что профилактическая мастэктомия «здоровой» молочной железы может проводиться и в том случае, если женщина уже имеет диагноз РМЖ и получила соответствующее комплексное лечение. В таких случаях в «здоровой» молочной железе, удаленной профилактически, с высокой частотой находят предраковые изменения и преинвазивный рак: протоковую атипическую гиперплазию определяют в 39% случаев, дольковую атипическую гиперплазию - в 37%, протоковый рак in situ (Ductal Carcinoma In Situ - DCIS) - в 15%, дольковый рак in situ (Lobular Carcinoma In Situ - LCIS) - в 25%, инвазивный рак - в 1% случаев.

Органосохраняющие операции у больных РМЖ - носителей мутаций BRCA1/ BRCA2 лишены смысла по причине высокой частоты местных рецидивов заболевания (40-50% в сравнении с 8,2% в целой популяции).

Авторы этих исследований получают ожидаемые высокие показатели снижения риска развития наследственного РМЖ - 90-96%. Однако более щадящая альтернатива подобным радикальным хирургическим способам лечения, травматичным и небезопасным как с физической, так и с психологической точки зрения, в настоящее время отсутствует.

Таким образом, основная часть пациенток, у которых после обследования врачом-генетиком и подтверждения генетического диагноза ДНК-диагностическим методом обнаружен мутантный ген BRCA, лишена возможности эффективно бороться с грозящей им опасностью ракового заболевания.

Такую возможность женщинам, входящим в группу риска по наследственным формам РМЖ, дает лекарственное средство (Индинол^® Форто). Высокий профиль безопасности и отсутствие противопоказаний при его приеме позволяют проводить длительные курсы терапии данным препаратом.

Восстановление опухоль-супрессорных функций гена/белка BRCA1, а также множественное блокирование других патогенетических механизмов канцерогенеза дают все основания надеяться на эффективное профилактическое действие данного препарата в отношении наследственного РМЖ.

Как мы отмечали выше, у больных спорадическими формами РМЖ в большом проценте случаев наблюдается снижение или полное отсутствие экспрессии как самого белка BRCA1, так и его мРНК. Применение препарата, повышающего экспрессию гена и белка BRCA1, будет давать позитивный эффект по восстановлению его опухоль-супрессорных функций и у таких пациентов.

Таким образом, можно заключить, что применение препарата Индинол^® Форто, повышающего экспрессию опухоль-супрессорного гена/белка BRCA1, будет способствовать восстановлению противоопухолевой клеточной защиты и препятствовать развитию не только наследственного, но и спорадического РМЖ.

Данный вывод подтверждают результаты клинического исследования, проводившегося в США, опубликованные в 2014 г. В исследовании участвовали 18 женщин - носительниц мутации гена BRCA1. Из них 13 пациенток в течение 4-6 нед ежедневно получали перорально препарат Balance BioResponse DIM^® (BioResponse, LLC, Boulder, CO, США) в дозе 300 мг. Активным веществом данного препарата является обладающий повышенной биодоступностью дииндолилме-тан - физиологический метаболит индол-3-карбинола, образующийся из него в кислой среде желудка в течение короткого промежутка времени.

5 пациенток контрольной группы препарат, содержащий DIM, не получали. По окончании курса приема данного препарата методом ПЦР в реальном времени оценивался уровень экспрессии мРНК белка BRCA1. Было показано, что в группе приема препарата, содержащего DIM, т.е. фактически приема I3C, отмечалось достоверное повышение экспрессии мРНК белка BRCA1 в среднем на 34%. При этом в контрольной группе значимых изменений экспрессии мРНК BRCA1 не наблюдалось. Авторы исследования cделали вывод о важной химиопрофилактической роли данного вещества у пациенток, находящихся в группе риска по наследственному РМЖ.

Таким образом, препарат Индинол Форто можно считать эффективным профилактическим средством как наследственного, так и спорадического рака молочной железы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И СТРАТЕГИИ СНИЖЕНИЯ РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболеваемость и распространенность

Рак - одна из основных причин заболеваемости и смертности во всем мире. Каждая седьмая смерть связана с онкологией. При этом онкологическая заболеваемость во всех странах устойчиво растет, в том числе за счет роста численности и старения населения, а также увеличения распространенности ФР. К 2013 г. глобальное бремя рака возросло до 14,9 млн новых случаев в год и 8,2 млн смертельных исходов. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в ближайшие два десятилетия число новых случаев возрастет на 70%.

Самой частой опухолью у женщин в большинстве стран (в 161 из 188) и наиболее частой причиной смерти от рака (в 98 из 188 стран) является РМЖ - единственная опухоль, от которой одинаково страдают женщины всего мира. В 2013 г. число новых случаев РМЖ составило 1,8 млн (25% всех опухолей, выявляемых у женщин); число смертей - 464 тыс. (15% всех случаев смерти от рака у женщин). Одна из 18 женщин заболела РМЖ в период от рождения до 79 лет. За пятилетний период с 2008 г. заболеваемость РМЖ в мире возросла на 20%. У мужчин РМЖ встречается крайне редко - в 1% случаев.

Заболеваемость резко возрастает с возрастом: 3/4 новых случаев приходится на возраст после 55 лет, менее 5% -до 35 лет.

Самая высокая заболеваемость - в индустриально развитых странах Северной Америки, Австралии, Северной и Западной Европы, самая низкая - в странах Азии и Африки с различиями показателей почти в 4 раза - 25,6 на 100 000 женщин в Таиланде и 95,3 на 100 000 в Нидерландах. Различия в заболеваемости, как показано в исследованиях с мигрантами, прежде всего связаны с факторами образа жизни и окружающей среды, а не с генетическими различиями.

РМЖ все шире распространяется в развивающихся странах, в том числе за счет дальнейшей урбанизации и принятия западного образа жизни, с присущей физической инертностью, избыточной массой тела, поздними первыми родами, сокращением числа родов и продолжительности грудного вскармливания. Более половины (53%) новых случаев РМЖ и 70% смертей диспропорционально приходятся на страны с развивающейся экономикой, население которых составляет 82% населения мира.

В отличие от стран Запада, где смертность снизилась более чем на 20% после 1989 г. благодаря интеграции маммографического скрининга и повышению эффективности терапии, в развивающихся странах, где опухоли чаще выявляют на поздних стадиях, смертность растет, главным образом, из-за отсутствия программ по раннему выявлению и различий в ресурсах здравоохранения. В России отмечают относительную стабилизацию смертности, при этом имеются более высокие показатели смертности при значительно более низкой заболеваемости РМЖ по сравнению с развитыми странами. Ежегодная заболеваемость и смертность от РМЖ в России составляют 45,6 и 17,2 соответственно на 100 000 населения по сравнению с 92,9 и 14,9 на 100 000 в США и 82,1 и 15,5 на 100 000 в Европе.

Выживаемость при раке - один из основных показателей эффективности систем здравоохранения. В США, Канаде, Австралии, Израиле и некоторых других странах Западной Европы пятилетняя выживаемость достигает 85%, в ряде развивающихся стран Южной Африки, Монголии, Алжире, Индии - 60%; в Российской Федерации - 59,5%.

При РМЖ пятилетняя выживаемость зависит от стадии и достигает 99% при локализованных формах, 84% - при вовлечении регионарных лимфатических узлов и 24% - при отдаленных метастазах. Выживаемость ухудшается при большом размере первичной опухоли: при опухолях не более 2,0 см с поражением лимфатических узлов пятилетняя выживаемость составляет 95%, при 2,1-5,0 см - 83%, при 5,0 см - 65%.

В Великобритании, США, Канаде и Дании, например, более 3/4 опухолей (76-85%) выявляют на ранних (I-II) стадиях. В Китае локальный рак диагностируют в 74% случаев, что определяет высокую пятилетнюю выживаемость (81%). В России в 2014 г. I-II стадии РМЖ составили 69%, при этом значительное число опухолей (8,4%) выявлено в IV стадии.

Во «Всемирном докладе о борьбе против рака 2014 г.», основанном на новых статистических данных о настораживающем росте бремени рака в мире, подчеркнуто, что решить проблему рака с помощью одного лишь лечения невозможно. Необходимо срочное осуществление эффективных стратегий профилактики и раннего выявления, так как значительное число случаев можно предотвратить при надлежащем применении уже имеющихся в настоящее время знаний. В ответ на эту глобальную угрозу здоровью ВОЗ одобрила стратегию «25 на 25», нацеленную на 25% сокращение смертности от неинфекционных заболеваний к 2025 г. В числе приоритетных задач - предотвращение развития рака, поиск причин возникновения и механизмов канцерогенеза.

Прогресс в борьбе с раком определяют три фактора: растущее понимание биологии, проведение клинических исследований и мультидисциплинарный подход. В настоящее время фундаментальные науки объединяются для изучения причин и механизмов патогенеза рака. Интеграция новейших технологий - геномики, протеомики, транскриптомики - в эпидемиологические исследования определила возникновение нового направления - молекулярной эпидемиологии.

РМЖ - сложное гетерогенное заболевание, возникающее в результате взаимодействия генетических и негенетических ФР и характеризующееся неконтролируемым ростом измененных клеток. Генетические (связанные с повреждением ДНК клетки) и эпигенетические (связанные с нарушением экспрессии генов) изменения, происходящие под влиянием окружающей среды и эндогенных ФР, приводят к активации или инактивации определенных генов, регулирующих рост и деление клеток. Накопление молекулярных дефектов, меняющих генетическую информацию клеток, определяет развитие рака.

Точные молекулярные механизмы развития рака под воздействием ФР изучены мало. Последние достижения в области геномики свидетельствуют о том, что с помощью соматических мутаций и других генетических изменений могут быть считаны, как отпечатки пальцев, механизмы мутагенеза, предоставляя ключ к этиологии и патогенезу рака. Как показывает секвенирование генома, опухолевые геномы пронизаны соматическими мутациями, но не все они значимые. Основная цель - поиск драйверных мутаций, способствующих развитию опухоли, которые можно контролировать нетоксичным таргетным воздействием.

Долгосрочная цель изучения механизмов канцерогенеза - вклад в профилактику рака. Выявление генетических и эпигенетических дефектов в клетках опухоли и суррогатных тканях, связанных с воздействием известных или предполагаемых ФР, сделает возможным точное выделение лиц высокого риска и разработку эффективных превентивных мер.

Злокачественные свойства приобретаются различными способами и в различных точках клеточного цикла. В завершении многоступенчатого процесса канцерогенеза клетка приобретает свойства, которые обеспечивают ей дальнейший рост и развитие в угрожающее жизни заболевание. Пояснение этих ключевых молекулярных механизмов, или признаков рака, дано Hanahan и Weinberg; они включают:

Опухоль - не статичный набор однородных клеток, а динамичный процесс, способный изменяться, с большим количеством сигнальных путей. Эффекторы генетических и эпигенетических нарушений при РМЖ - это в большинстве случаев измененные уровни, функции и взаимодействия различных белков и сигнальных путей.

РМЖ можно рассматривать как группу заболеваний с различными ФР, клиническим течением, молекулярными свойствами и прогнозом, что объясняют, прежде всего, особенностями экспрессии генов. Молекулярная классификация РМЖ включает четыре подтипа опухолей и воспроизводится с использованием биомаркёров, в том числе c наличием или отсутствием ER, PR и HER-2 [17-19].

Факторы риска рака молочной железы и оценка риска

Риск РМЖ - многофакторный. Знание эпидемиологии и ФР важно для точной оценки риска заболевания и выделения групп женщин высокого риска с последующим рассмотрением снижающих риск РМЖ стратегий. Все установленные ФР можно объединить в четыре группы:

Большинство случаев РМЖ (70-80%) возникает спорадически вследствие нарушений в геноме соматических клеток. Наследственные, или герминальные, мутации возникают в половых клетках или оплодотворенной яйцеклетке и характеризуются самой высокой вероятностью развития рака.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ/НАСЛЕДСТВЕННЫЙ РАК

Семейный анамнез является ФР и присутствует у 15-20% первичных больных. Наличие РМЖ у родственников первой и второй линии повышает риск, особенно при увеличении числа заболевших, наличии болевших до 50 лет, двустороннем РМЖ, Ря и РМЖ у мужчин. Так, суммарный риск 30-летней женщины, у родной сестры которой был двусторонний РМЖ до 50 лет, составляет 55% до 70 лет. Этот риск снижается до 8%, если у сестры был односторонний РМЖ после 50 лет. В целом наличие в семье родственников первой линии (матери или сестры), болевших РМЖ, повышает риск в 1,5-3 раза.

Повышение предрасположенности при семейном раке объясняют наличием одного и более унаследованных дефектов в низкопенетрантных генах (с низкой вероятностью развития рака) и/или полигенной восприимчивостью. Большинство генов семейного рака пока не найдены.

До 5-10% всех случаев РМЖ у женщин и 4-40% РМЖ у мужчин связаны с унаследованной мутацией в одном высокопенетрантном гене предрасположенности (BRCA1/2, TP53, PTEN, CDH1). Его отличают вертикальная передача от матери или отца, молодой возраст заболевания, аутосомно-доминантный тип наследования и развитие опухолей других локализаций.

Мутации в генах BRCA1 и BRCA2 - основная причина наследственного РМЖ и РЯ (определяют 20-60% случаев наследственного РМЖ и 75% случаев наследственного РЯ). Мутации BRCA1 и BRCA2 в общей популяции встречают очень редко (1 из 300 - 1 из 800), однако в отдельных этнических группах частота их высокая (например, в популяции евреев-ашкенази - 1 из 40). Данные мутации не сцеплены с полом и передаются от обоих родителей. Потомство имеет 50% вероятность наследования мутаций. Оба гена играют ключевую роль в процессах репарации ДНК.

Как показано эпидемиологическими исследованиями, риск РМЖ и/или РЯ у носительниц значительно выше общепопуляционного. При мутации BRCA1 риск развития РМЖ составляет 57-84% в течение жизни; при BRCA2 - 41-84%. Риск РЯ при BRCA1 составляет 24-54%; при BRCA2 - 11-27%. Риск РМЖ возрастает после 20 лет, РЯ - после 30 лет; максимальную заболеваемость отмечают в 30- 50 лет. У носителей мутаций значительно повышен риск рака противоположной молочной железы, и он зависит от возраста манифестации первого рака. При заболевании до 40 лет такой риск составляет 21-31% в течение 10 лет и 63% - в течение 25 лет; при заболевании в 40-50 лет - 11-13% в течение 10 лет и 44-49% - в течение 25 лет.

У носителей повышен риск развития других опухолей: рака фаллопиевых труб, первичной карциномы брюшины, серозной карциномы эндометрия, РМЖ у мужчин, рака предстательной железы, а также рака поджелудочной железы и мелано-мы (при BRCA2) у мужчин и женщин.

Мутации BRCA1/BRCA2 определяют до 15% случаев РМЖ у мужчин; риск его выше при мутации BRCA2 (повышен почти в 100 раз - у 1 из 10, в общей популяции - у 1 из 1000) и составляет 7-8%, при мутации BRCA - 4%. Вероятность рака предстательной железы составляет 16-20% при мутации BRCA1 и 20-34% - при мутации BRCA2 (выше в 2-6 раз) с развитием более агрессивных опухолей (показатель Глисона - ≥8), чем при спорадическом раке, и плохим прогнозом.

Большинство BRCA1-ассоциированных опухолей - протоковый рак с высокой степенью злокачественности, 70% опухолей ER-негативны, 58% имеют тройной негативный фенотип. BRCA2-ассоциированный рак, как правило, содержит ER (люминальный подтип) и имеет лучший прогноз.

Диагностика наследственного рака важна с точки зрения необходимости более интенсивного скрининга, предупреждающих стратегий и лечения.

Направление больных РМЖ на генетическое консультирование рекомендуют при наличии любого из следующих критериев (Клинические рекомендации и стандарты лечения. - США Giudelines, 2014), таких как:

В числе других, очень редких наследуемых синдромов, связанных с повышенным риском РМЖ, - синдромы Ли-Фраумени (<1 на 10 000) и Коуден (1 на 200 000), обусловленные герминальными мутациями в высокопенетрантных генах TP53 и PTEN соответственно.

Синдром Ли-Фраумени повышает риск РМЖ в 8-10 раз, особенно до 45 лет, с развитием HER-2-позитивных опухолей (67-83%) и повышенным риском развития других неоплазий: сарком мягких тканей и остеосарком, адренокортикального рака, лейкемии и опухолей мозга. Общая вероятность развития рака составляет до 100% у женщин и 73% у мужчин. Синдром Коуден характеризуется развитием множественных гамартом и/или опухолей различных органов и тканей (кожи, слизистых оболочек, щитовидной железы) и высоким пожизненным риском РМЖ (77-85%).

РЕПРОДУКТИВНЫЕ/ЭНДОКРИННЫЕ ФАКТОРЫ

Стероидные гормоны яичников играют ключевую роль в развитии РМЖ. Стимулируя пролиферацию клеток эпителия молочной железы, стероиды повышают вероятность случайных повреждений ДНК клеток в процессе деления, являясь тем самым активаторами, или промоутерами, опухолевого роста.

Репродуктивные ФР, cвязанные с продолжительным воздействием эндогенных эстрогенов, повышают риск РМЖ (табл. 1.1). Это длительный менструальный период за счет раннего менархе (до 12 лет) и поздней менопаузы (после 55 лет), отсутствие родов, грудного вскармливания и использование, подавляющих лактацию. Чем длительнее экспозиция к уровню пременопаузальных гормонов, тем выше риск. При этом овариэктомия в возрасте до 35 лет снижает риск более чем на 60%.

* Относительный риск - отношение заболеваемости среди лиц, подвергшихся и не подвергшихся воздействию того или иного ФР; при oтносительном риске более 1 вероятность заболевания в исследуемой группе выше, чем в контрольной; при oтносительном риске менее 1 - ниже.

Возраст во время первых родов и отсутствие родов. Первые роды до 30 лет и повторные роды снижают риск РМЖ на долгое время. У нерожавших и впервые родивших после 30 лет риск выше более чем на 50% по сравнению с родившими до 20 лет. У впервые родивших после 35 лет риск выше, чем у нерожавших. Беременность предположительно способствует истинной дифференцировке клеток эпителия молочной железы, формируя устойчивость к канцерогенезу; поздняя беременность может оказывать стимулирующий эффект.

Длительное грудное вскармливание (в течение года и более) снижает риск. Чем продолжительнее лактация, тем ниже риск. Пересмотр 47 эпидемиологических исследований из 30 стран подтвердил статистически значимое снижение oтносительного риска на 4,3% после каждых 12 мес грудного вскармливания в дополнение к 7% снижения риска после каждых родов. Снижение риска стойко сохраняется в течение жизни. Одно из объяснений защитного влияния лактации связано с аменореей и снижением уровня эстрогенов, характерных для этого периода. Снижение риска может быть также связано с благоприятным влиянием на структуру эпителия желез после окончания лактации.

Менопаузальная гормонотерапия с использованием эстроген-прогестагенных препаратов ассоциируется с умеренным повышением риска РМЖ (см. табл. 1.1) и смерти от него. Риск снижается через 5 лет после отмены менопаузальной гормонотерапии.

В крупном исследовании «Инициатива во имя здоровья женщин» (1993-1998) с включением 161 809 женщин в возрасте 50-79 лет установлено достоверное повышение риска РМЖ (относительный риск - 1,24) у женщин с интактной маткой после

3-5 лет и приема эстроген-прогестагенных препаратов. В абсолютных цифрах это составило 8 женщин на 10 000. Увеличение смертности составило два дополнительных случая на 10 000 в год при наблюдении в течение 11 лет. При этом монотерапия эстрогенами более 6 лет у женщин после гистерэктомии ассоциировалась со снижением риска РМЖ. В ряде других исследований отмечено небольшое повышение риска при монотерапии эстрогенами, особенно у худых женщин и начавших менопаузальную гормонотерапию сразу после наступления менопаузы.

Эстроген-прогестагенная менопаузальная гормонотерапия стимулирует пролиферацию клеток эпителия молочной железы, усиливает боли в железах и маммографическую плотность ткани, что может усложнять диагностику раннего рака. Применение менопаузальной гормонотерапии в пери- и постменопаузе требует гибкого назначения, особенно в отношении длительности приема, с учетом пользы и риска для различных аспектов здоровья женщины.

Комбинированные оральные эстроген-прогестагенные контрацептивы в процессе приема ассоциируются с повышением риска на 10-30%; чем длительнее прием, тем выше риск. Это заключение относят к более ранним препаратам с высокими дозами эстрогенов; данные о риске современных низкодозированных оральных контрацептивов неизвестны. Через 10 лет после отмены препаратов увеличения риска не наблюдают.

ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ И ОБРАЗА ЖИЗНИ

Ожирение, питание и физическая активность. Избыточная масса тела и ожирение в менопаузе повышают относительный риск РМЖ в 1,5 и 2 раза соответственно. При анализе 87 143 случаев инвазивного рака у женщин, набравших 25 кг и более после 18 лет, установлено повышение риска по сравнению с женщинами, сохранившими свою прежнюю массу тела (относительный риск - 1,45).

В период менопаузы жировая ткань становится основным источником циркулирующих гормонов за счет ароматизации. Установлена положительная связь индекса массы тела [масса тела/рост² (кг/м²)] с уровнями циркулирующих гормонов - эстрона, эстрадиола, свободного тестостерона и пролактина и отрицательная связь с глобулином, связывающим половые гормоны. Как показал анализ восьми проспективных исследований, повышение индекса массы тела (>21) увеличивает риск за счет повышения уровней циркулирующих половых гормонов.

После 1980 г. отмечен быстрый рост индекса массы тела, включая избыточную массу тела (индекс массы тела - ≥25) и ожирение (индекс массы тела - ≥30) во всех регионах мира. Эта тенденция более характерна для высокоразвитых стран, но все чаще наблюдается в странах с любым уровнем дохода. За период с 1980 г. число лиц, страдающих ожирением, удвоилось. По данным ВОЗ, к 2014 г. 40% женщин в мире имеют избыточную массу тела и 13% страдают ожирением.

Ожирение - ФР сахарного диабета 2-го типа, который, в свою очередь, умеренно повышает риск РМЖ в менопаузе (на 15-20%). В отдельных исследованиях показано, что при избыточной массе тела возрастает риск повторного заболевания и снижается вероятность излечения.

ФР, связанные с питанием и образом жизни, такие как гиперинсулинемия и воспаление, могут иметь последствия для обмена веществ и несут повышенный риск развития рака.

С более низким риском развития РМЖ ассоциируется питание c высоким содержанием овощей и фруктов, употребление домашней птицы и рыбы, цельнозерновых круп и молочных продуктов с низким содержанием жира, в отличие от западного стиля питания с включением красного и/или переработанного мяса, очищенных/сладких круп и жирных молочных продуктов.

Недостаточная физическая активность, согласно данным ВОЗ, - основная причина 21-25% случаев РМЖ и четвертый по значимости ФР смерти в мире. Каждый третий человек в мире недостаточно активен. Физическая активность - любое движение тела, производимое скелетными мышцами, которое требует расхода энергии. Регулярная физическая активность позволяет снизить риск заболевания, способствует улучшению функционального здоровья и играет решающую роль в энергетическом обмене и поддержании оптимальной массы тела. У физически активных женщин риск РМЖ ниже на 12%.

Употребление алкоголя. Целым рядом исследований подтверждено увеличение относительного риска РМЖ на 7-10% у женщин, ежедневно употребляющих 10 г алкоголя (один прием). Один из механизмов увеличения риска при употреблении алкоголя связан с увеличением уровней эстрогенов и андрогенов и, возможно, с канцерогенным эффектом метаболитов алкоголя. Получены данные о способности алкоголя индуцировать эпигенетические изменения. Репродуктивные ФР, алкоголь и ожирение в менопаузе чаще связаны с возникновением ER(+)-, чем ER(-)-опухолей.

Курение. Получены новые данные ряда исследований о повышении риска РМЖ у длительно и много курящих женщин и тех, кто начал курить до наступления первой беременности. Так, показано увеличение риска РМЖ на 21% у женщин, начавших курить до рождения первого ребенка, по сравнению с никогда не курившими женщинами. Связи между пассивным курением и повышением риска РМЖ не выявлено.

Радиация. Связь между радиацией и РМЖ подтверждена исследованиями у женщин, переживших атомную бомбардировку, и женщин, получивших высокие дозы облучения на грудную клетку с лечебной целью в молодом возрасте. РМЖ - наиболее частая вторая опухоль у лиц, лечившихся в детстве по поводу рака и получавших облучение на область грудной клетки в возрасте 10-30 лет, например при лимфоме Ходжкина. Риск РМЖ в этих случаях повышен в 5,5, раза по сравнению с общей популяцией и развивается латентно, через 8-25 лет после завершения терапии.

ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПАТОЛОГИЕЙ ТКАНИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Доброкачественные заболевания молочных желез. Отдельные виды патологии молочных желез повышают риск РМЖ. Все доброкачественные заболевания по гистологической структуре разделяют на три группы - непролиферативные (67%), пролиферативные без атипии (30%) и пролиферативные с атипией (4%) - и рассматривают как маркёры риска, а не предопухолевую патологию, так как вероятность развития РМЖ в контралатеральной железе такая же, как и в ипсилатеральной после каждой биопсии. Непролиферативные заболевания (фиброзно-кистозная мастопатия, простые кисты, легкая гиперплазия) не связаны с избыточным ростом ткани молочной железы и практически не влияют на риск. Пролиферативные заболевания без атипии (простая гиперплазия, фиброаденомы, папилломы) повышают риск в 1,5-2 раза. Пролиферативные заболевания с атипией (атипическая дольковая или протоковая гиперплазия) повышают риск РМЖ в 4-5 раз.

У лиц, перенесших РМЖ, особенно в молодом возрасте, повышен риск рака второй молочной железы. У заболевших до 40 лет риск рака второй железы выше в 4,5 раза, чем риск первичного РМЖ в общей популяции. Примерно у 10% больных РМЖ развивается рак второй молочной железы.

Высокая плотность ткани молочных желез (маммографический показатель соотношения железистой и жировой тканей) - независимый ФР. Плотность паренхимы - индивидуальная особенность, которая зависит от возраста, менопаузального статуса, применения менопаузальной гормонотерапии, беременности и генетических особенностей; уменьшается с возрастом, после беременности, в менопаузе и на фоне приема тамоксифена. Риск возрастает с повышением плотности ткани: при очень высокой плотности молочных желез риск повышен в 4-6 раз (>75%). Повышение риска может быть связано с повышенной пролиферацией клеток и потенциальном их повреждении мутагенами.

Анализ ФР подтверждает прямую связь между уровнями эндогенных половых гормонов и риском РМЖ как в менопаузе, так и пременопаузе. Риск возрастает с увеличением концентрации всех половых гормонов, включая эстрадиол и глобулин, связывающий половые гормоны.

Пересмотр данных 53 исследований не выявил причинно-следственной связи между искусственным абортом и повышением риска РМЖ.

ОЦЕНКА РИСКА

Предложен ряд моделей для определения степени индивидуального риска развития инвазивного РМЖ. Одна из наиболее распространенных - модель Gail, разработанная в 1989 г. для лиц без наследственной предрасположенности моложе 35 лет. Данная модель неприменима для лиц с облучением грудной клетки до 30 лет и LCIS в анамнезе. Модель Gail учитывает семь ключевых ФР: возраст, этническую принадлежность, возраст менархе, возраст первых родов или отсутствие родов, количество родственников первой линии с РМЖ, число биопсий молочных желез и наличие атипической гиперплазии.

На основе этой модели разработаны многомерные компьютерные программы для расчета индивидуального риска развития инвазивного РМЖ на 5 лет или всю жизнь - до 90 лет [доступно на сайте NCI (National Cancer Institute): http://www.cancer.gov/bcrisktool]. Прогноз риска развития РМЖ не менее 1,7% в течение 5 лет расценивают как порог для рассмотрения превентивных стратегий. Выделено шесть категорий лиц повышенного риска РМЖ (табл. 1.2).

Стратегии снижения риска

По данным ВОЗ, результаты, достигнутые в области борьбы с раком в высокоразвитых странах, свидетельствуют об эффективности профилактики. Существуют и возможности снижения заболеваемости и смертности от РМЖ.

Предотвращение ФР. ВОЗ определяет укрепление здоровья как процесс, позволяющий населению усилить контроль за состоянием своего здоровья и факторами, влияющими на здоровье. Питание с достаточным содержанием овощей и фруктов, регулярные физические нагрузки (≥150 мин умеренной физической активности в неделю), контроль за массой тела, ограничение употребления алкоголя и отказ от курения могут снизить риск заболевания. Следует учитывать снижающее риск влияние своевременной реализации генеративной функции и длительного грудного вскармливания и повышающее риск длительное применение препаратов менопаузальной гормонотерапии.

Для женщин с очень высоким риском развития инвазивного РМЖ, включая носителей мутаций, риск у которых повышен до 84%, доступны предупреждающие стратегии. Стратегии снижения риска включают химиопрофилактику, профилактическую хирургию и скрининг.

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА

Химиопрофилактика применима для женщин с повышенным риском РМЖ не менее 35 лет. Прием тамоксифена (20 мг/сут) в течение 5 лет снижает риск ER(+)-инвазивного РМЖ на 49% (p <0,0001) и неинвазивного РМЖ на 50% (p <0,002) во всех возрастных группах. Согласно исследованию STAR, пятилетний прием как тамоксифена, так и ралоксифена (60 мг/сут) одинаково эффективно снижает риск ER(+)-инвазивного РМЖ у здоровых женщин на 30-45%. Оба препарата показали одинаковую эффективность снижения риска РМЖ у женщин с атипической гиперплазией - на 86% и LCIS - на 56%. Превентивный эффект тамоксифена у женщин в постменопаузе сохраняется более длительно после его отмены (до 8-20 лет), чем у ралоксифена. Как показано, ралоксифен сохраняет 76-78% преимуществ тамок-сифена при менее выраженных побочных эффектах.

Новые разработки первичной профилактики РМЖ связаны с применением ингибиторов ароматазы (ИА). Эксеместан (25 мг/сут в течение 5 лет) значительно снижает риск как инвазивного, так и преинвазивного РМЖ у женщин в постменопаузе без серьезных побочных последствий.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Профилактическая мастэктомия у носителей мутаций BRCA снижает риск РМЖ более чем на 95% и риск смерти от него - на 81-100%. Операция предполагает тотальное удаление ткани одной или обеих молочных желез без подмышечной лимфаденэктомии и может выполняться с последующей реконструкцией.

Профилактическая двусторонняя сальпингоовариэктомия. Хирургическое удаление яичников и маточных труб у носительниц мутаций BRCA снижает риск РЯ (достигающего 27-54%) более чем на 95%, риск РМЖ - на 50% и общую смертность от всех причин - на 55-100%. Выполнение операции рекомендовано в 35-40 лет, после реализации репродуктивной функции. Выполнение операции после 51 года существенного влияния на риск РМЖ не оказывает.

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И СКРИНИНГ

Существуют два метода раннего выявления РМЖ:

Скрининг - систематическое обследование групп населения без симптомов заболевания. Его цель - выявить рак на ранней стадии, когда больного можно излечить, чтобы уменьшить смертность.

Компоненты скрининга зависят от возраста, степени риска и включают клинический осмотр, оценку риска, маммографию и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Маммография позволяет выявить до 85% опухолей и является краеугольным камнем ранней диагностики. В отличие от скрининговой, диагностическую маммографию выполняют при обследовании лиц с уже существующими клиническими проявлениями заболевания.

Исследования с самым длительным периодом наблюдения и максимальным числом пациентов подтверждают снижение смертности на 1/3 благодаря скринингу. В программе SEER показано 30% снижение смертности в 1990-2010 гг. за счет скрининга и вторичной профилактики. Хорошо организованные программы скрининга сокращают общий уровень смертности от РМЖ на 19% (в возрасте 40-50 лет - на 15%, в 60-70 лет - на 32%).

Для женщин с общепопуляционным риском маммографический скрининг рекомендуют начинать в 40 лет и выполнять 1-2 раза в год; клинический осмотр в 25-40 лет проводят 1 раз в 1-3 года, более 40 лет - ежегодно.

Для групп повышенного риска показан интенсивный скрининг: раннее начало - в 25-30 лет, каждые 6-12 мес, с использованием дополнительных методов обследования (самообследования) и визуализации - магнитно-резонансной маммографии (МРМ) (табл. 1.3).

Хорошо организованные и спланированные программы на уровне всего населения, обеспечивающие непрерывность и качество помощи, лежат в основе успешной ранней диагностики РМЖ.

Наряду с ранней диагностикой необходимо решать задачи профилактики заболеваний. В решении задач профилактики заболеваний важное значение имеет изучение механизмов возникновения патологии на фоне ФР, одним из которых является отягощенная онкологическая наследственность.

МЕТОДЫ ОТБОРА ЖЕНЩИН В ГРУППУ РИСКА

Организационные аспекты скрининга и экономические затраты при массовых осмотрах представляют серьезную проблему и затрудняют раннее выявление злокачественных новообразований молочной железы, в связи с чем целесообразно выделить группу риска для динамического наблюдения.

При первичном скрининге максимальное число выявленных больных злокачественным новообразованием молочной железы составляет 30-42%. Динамический скрининг в течение 12 лет приводит к выявлению 68% больных злокачественным новообразованием молочной железы в популяции и снижает смертность от этого заболевания в разных возрастных группах на 24-46%. В 18% случаев злокачественное новообразование диагностируют в межскрининговый период.

По заключению Комитета экспертов ВОЗ, тесты для массовых осмотров должны быть информативными (до 80%), с низким процентом ложноотрицательных результатов, технически простыми, пригодными для исследования большого числа людей, быстровыполнимыми, нетравматичными и экономически эффективными.

К методам отбора женщин в группу риска относят термографию, онкоэпидемиологическое тестирование (анкетирование), УЗИ, самообследование, электрофизиологические методы (электроакупунктурную диагностику, аурикулярную и по методу Фолля), иридодиагностику, измерение электропроводимости тканей молочной железы, определение базальных гормонов в крови, измерение титра рецепторных белков, изучение рентгеноструктурного типа молочной железы, диафаноскопию и др.

Требованиям ВОЗ наиболее соответствуют:

Благодаря самообследованию (рис. 2.1, см. цветную вклейку) не только уменьшается частота запущенных форм злокачественного новообразования, но и снижается смертность (на 18,8%).

Самообследование молочных желез

В горизонтальном положении. При ощупывании правой молочной железы под правую лопатку подкладывают небольшую подушку, ладонь правой руки находится под головой. Обследуют правую молочную железу левой рукой. Проводят ощупывание пальцами круговыми движениями с легким надавливанием, начиная с краев молочной железы в направлении соска. Ощупывают все отделы железы. Левую молочную железу исследуют аналогично правой.

Стоя у зеркала. Кладут руку на твердую основу и ощупывают такими же круговыми движениями левую подмышечную впадину. Правую подмышечную впадину исследуют аналогично левой.

При принятии душа. Поднимают правую руку. Пальцами левой руки исследуют все отделы правой железы, осторожно ощупывая возможные припухлости или утолщения. Левую железу ощупывают аналогично правой.

Перед зеркалом. Проводят осмотр желез с опущенными, а потом поднятыми руками. Обращают внимание на увеличение или уменьшение размеров одной из желез, втяжение, изменение цвета кожи или формы, а также изъязвления. Сдавливают оба соска у их основания большим и указательным пальцами, чтобы узнать о возможных выделениях.

Анкетирование

Анкетирование позволяет отобрать 38% женщин в группу риска и на 62% уменьшить количество пациентов, подлежащих дообследованию. Наиболее значимые факторы, отраженные в анкете:

Термография

Метод основан на измерении теплового инфракрасного излучения. Диагностику проводят по повышению или понижению температуры по сравнению с температурой окружающих тканей. Установлена прямая связь между изменениями температуры поверхности тела и процессами, происходящими в организме. Известно, что опухолевая ткань благодаря интенсивному метаболизму имеет более высокую температуру, чем окружающие ткани, что и составляет основу диагностической инфракрасной диагностики.

В медицинской практике апробированы несколько разновидностей тепловой диагностики. Наибольшее распространение получили дистанционная инфракрасная термография и радиотермометрия (РТМ).

Дистанционная инфракрасная термография базируется на системе «камера-компьютер», без контакта с кожей обследуемого фиксирует излучаемое тепло и в реальном времени передает тепловые изображения на компьютер.

Информативность дистанционной инфракрасной термографии, по результатам различных исследований, составляет 76-90,5%.

Радиотермометрия

Принцип действия РТМ основан на измерении собственного электромагнитного излучения в дециметровом диапазоне волн. При этом мощность излучения пропорциональна температуре внутренних тканей (рис. 2.2, см. цветную вклейку). В существующих приборах используются современные технологии и достижения в микроэлектронике.

РТМ-01-ERС - высокочувствительная система, позволяющая оценивать функциональное состояние тканей путем неинвазивного измерения внутренней температуры на глубине до 5 см и температуры кожи. РТМ-метод основан на измерении собственного электромагнитного излучения тканей в микроволновом (глубинная температура) и инфракрасном (кожная температура) диапазонах. РТМ-технологию в маммологии рекомендуют для скрининга, дифференциальной диагностики при пограничных состояниях молочной железы и оценки эффективности проводимого лечения.

У 93% больных со злокачественным новообразованием молочной железы наблюдают существенные тепловые изменения. При неинвазивном злокачественном новообразовании и злокачественном новообразовании in situ у 80% проявляются тепловые изменения молочных желез. В 50% неинвазивных злокачественных новообразований и злокачественных новообразований in situ происходят очень сильные тепловые изменения (Th5).

Тепловые изменения при злокачественном новообразовании молочной железы фиксируют и при отсутствии изменения кровотока. При атипичных изменениях и повышенной пролиферации клеток у 80% пациентов проявляются тепловые изменения молочных желез, фиксируемые РТМ-01-ERС. У 44,5% пациентов с простой протоковой гиперплазией клеток имеются значительные тепловые изменения.

Компьютерная обработка результатов повышает специфичность РТМ (90% - при простой протоковой гиперплазии, 70% - при пролиферации и атипии) при чувствительности 87%.

При высокой степени злокачественности опухоли преобладают максимальные тепловые изменения (Тh5), при умеренной степени злокачественности доминирует показатель Th4, при низкой степени злокачественности больше половины пациентов имеют показатели Тh3 и Тh2.

РТМ позволяет выявлять пациентов с высоким риском малигнизации, нуждающихся в комплексном обследовании. Метод РТМ эффективен для скрининга и дифференциальной диагностики пограничных состояний молочной железы.

Приказом Минздравсоцразвития России от 01.12.2005 № 744 РТМ-01-ERС молочных желез включена в стандарт медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями молочной железы. Стандарт определяет проведение РТМ при диагностике заболеваний молочной железы и присваивает ей код А05.20.002 (05 - методы регистрации электромагнитных сигналов, испускаемых или потенцированных в органах и тканях, 20 - женские половые органы, 002 - порядковый номер РТМ-технологий).

Электроимпедансная томомаммография

Электроимпедансная томомаммография (томография) основана на оценке распределения электрического сопротивления внутри молочной железы с помощью измерений на ее поверхности.

Компьютерное преобразование электропроводности тканей в изображение происходит без использования ионизирующего излучения и других потенциально опасных средств. Опухоли обнаруживают на изображениях как области с аномальными значениями электропроводности. Реконструирование электропроводности осуществляют путем решения обратной задачи для уравнений Максвелла в квазистатическом приближении. В качестве входных данных при формировании изображений методом обратных проекций используют полный набор измерений, включающий все комбинации инжектирующих и измерительных электродов (65 280 измерений). При этом потенциалы измеряют только на электродах, через которые в данный момент ток не течет (тетраполярные измерения). Этот метод позволяет реконструировать трехмерные распределения электропроводности (в виде томографических сечений на разной глубине) и получать более качественные и детальные изображения. Метод дает не просто интегральное значение проводимости, сводя весь объем молочной железы к плоскости, а реконструирует послойные сканы так, как это происходит в классической томографии.

Показания к применению электроимпедансной томомаммографии:

Информативность использования электроимпедансной томомаммографии в диагностическом процессе, по данным различных исследований, составляет 82-93%.

Приказом Минздравсоцразвития России от 01.12.2015 № 744 электроимпедансная томомаммография включена в стандарт медицинской помощи больным с новообразованиями молочной железы, код А05.20.001 (05 - методы регистрации электромагнитных сигналов, испускаемых или потенцированных в органах и тканях, 20 - женские половые органы, 001 - порядковый номер технологий электроимпедансной томомаммографии).

Лазерная томомаммография

Лазерная томомаммография [компьютерная томографическая лазерная маммография (Computed Tomography Laser Mammography - CTLM)] - один из новых методов визуализации молочных желез. Разработан опытный образец компьютерного лазерного маммографа на основе использования высокоскоростного пульсирующего титан-сапфирового лазера с короткой длительностью импульса и запатентованной сканирующей геометрии. Он воссоздает алгоритм для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей. Система CTLM предназначена для ранней диагностики заболеваний молочных желез. Ее используют для реконструкции послойных сканов в изображении молочных желез в 3D-формате; результаты базируются на измерении оптических данных. Система состоит из четырех основных компонентов: стола для сканирования, консоли оператора, пакета программного обеспечения и рабочей станции врача.

Основные преимущества системы CTLM.

Принцип работы. CTLM-система собирает данные для реконструкции 3D-изображений молочной железы, основываясь на измерении оптических данных. Лазерный луч падает на молочную железу; группа расположенных по кругу фотодиодов и коллиматоров измеряет свет, исходящий из отделов молочной железы, находящихся в поле зрения каждого детектора.

Пациентка лежит на столе, одна молочная железа находится в камере сканирования. За 10-25 с лазерный луч делает полный круг по горизонтальной плоскости вокруг молочной железы. Луч направляется на железу оптическим коллиматором, фокусирующим луч в пятно около 3 мм диаметром. Проектор лазерного луча и группа детекторов двигаются вверх и вниз. Данные каждого среза используют для реконструкции внутренней структуры железы. Процесс движения лазерного луча и детекторов продолжается до тех пор, пока не будет получено полное изображение молочной железы от грудной клетки до соска. Используемая геометрия такая же, как в III поколении компьютерно-томографических сканеров. Рентгеновская трубка заменена диодным лазером, а детекторы рентгеновского излучения заменены оптическими детекторами.

Данные, собранные группой 84 детекторов с 200 стандартных точек по орбите, используют для реконструкции изображения внутренней части объекта, через который прошел лазерный луч. CTLM-компьютерная станция контролирует всю последовательность сканирования. CTLM служит новым, самостоятельным методом ранней диагностики онкологических заболеваний молочных желез, имеющим ряд преимуществ перед другими методиками.

В будущем, при усовершенствовании, систему можно будет использовать для того, чтобы неинвазивным путем и без дозовой нагрузки определять отклонения в молочной железе.

Для обследования женщин старше 40 лет скрининговым методом считают рентгеновскую маммографию.

Таким образом, существует несколько методов отбора в группу риска. В зависимости от того, насколько оснащено ЛПУ, тот или иной метод может быть использован в практике.

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Несмотря на большое количество современных методов диагностики заболеваний молочной железы, на первом месте в комплексе остается клиническое обследование, состоящее из сбора анамнеза, осмотра и пальпации молочных желез и регионарных зон лимфооттока. Его осуществляет врач, определяющий по совокупности признаков дальнейшую программу обследования молочных желез. При выделениях из соска оценивают их характер и берут мазок на предметное стекло для последующего цитологического исследования.

Среди клинических, лабораторных, нетрадиционных методов, позволяющих выявить непальпируемые формы злокачественного новообразования и другие заболевания молочной железы, основное место занимает рентгенография.

Поскольку молочная железа - мягкотканный орган, обладающий низкой естественной контрастностью, нередко используют искусственное контрастирование, а также технологии пункционной и аспирационной биопсии, чтобы получить клеточный, тканевый материал для уточненной диагностики, иммуногистохимических исследований, внутритканевой маркировки непальпируемых образований перед операцией; это позволяет избежать погрешностей при хирургическом лечении.

УЗИ дополняет комплекс и включает неинвазивные и инвазивные технологии. Отсутствие дозовой нагрузки при УЗИ важно для женщин молодого возраста, беременных и кормящих.

В зависимости от необходимого объема диагностических процедур маммографические кабинеты оснащают комплексно соответствующим оборудованием и подразделяют на рентгеномаммографический кабинет общего назначения, рентгенооперационный блок, сонографический кабинет, сонооперационный блок.

Растущее число новых диагностических методов и их модификаций затрудняет выбор наиболее информативного из них и сочетания методов, обеспечивающих оптимальный диагностический эффект в кратчайший срок без ущерба для пациентки. Субъективная оценка возможностей различных диагностических методов врачами приводит к диагностическим и тактическим ошибкам и не позволяет полностью использовать достижения современной медицины. Разработаны стандартизованные программы обследования женщин с заболеваниями молочных желез, позволяющие использовать минимум высокоэффективных диагностических методов в оптимальной последовательности.

Эти программы эффективно применяют в условиях специализированного маммографического кабинета (центра), оснащенного специальной аппаратурой, где врач-рентгенолог выполняет основные этапы диагностики: клиническое обследование, рентгенодиагностику, включая использование искусственного контрастирования, а также интервенционные процедуры [пункционную и аспирационную биопсию под контролем рентгенографических стереотаксических компьютерных и ультразвуковых (УЗ) установок, дуктографию, пневмокистографию, другие методики: склерозирование кист, внутритканевую маркировку непальпируемых образований локализаци-онными инструментами и др.].

Такой кабинет (центр) оборудован УЗ-аппаратурой, позволяющей проводить допплерографию, радиальную соноэластографию, трехмерную реконструкцию изображения, в части случаев - МРТ.

Использование комплекса методов одним специалистом:

Методы исследования молочных желез:

Рациональное использование современных технологий и оптимально организованный диагностический процесс на поликлиническом уровне позволяют поставить диагноз на ранней стадии заболевания, что благодаря минимальному объему лечебных пособий сокращает время пребывания в стационаре.

МАММОГРАФИЯ

Рентгеновская маммография - основной метод исследования молочных желез.

Преимущества маммографии:

Недостатки маммографии:

Hаиболее эффективен комплекс методов, включающий клиническое обследование молочных желез и регионарных зон лимфотока, инвазивную и неинвазивную рентгеновскую и УЗ-маммографию, патоморфологическое исследование при ведущей роли маммографии.

ДРУГИЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование включает ряд методик. Его проводят в первой фазе менструального цикла, чтобы исключить гормональное влияние на молочную железу, на специальных рентгеновских установках, снабженных рентгеновской трубкой с молибденовым анодом, который генерирует мягкое характеристическое излучение. При этом используют специальные кассеты с усиливающими экранами и маммографической пленкой. Такая технология обеспечивает, с одной стороны, высокий контраст и пространственное разрешение, позволяющие выявлять детали размером менее 50 мкм, что важно для распознавания самых начальных проявлений злокачественного новообразования, а с другой - минимальную лучевую нагрузку. При цифровой маммографии изображение получают на мониторе, исключая фотолабораторный процесс.

Обзорную рентгенографию выполняют в двух проекциях - прямой (краниокаудальной) и косой с ходом пучка излучения под 45° с целью получить максимум информации о состоянии молочной железы, ретромаммарного пространства и аксиллярного отростка железы. При необходимости последующих инвазивных вмешательств при непальпируемых образованиях выполняют снимок в боковой проекции для уточнения локализации.

Прицельную рентгенографию (на аналоговых аппаратах) выполняют для оценки состояния отдельных участков опухолевого узла: его структуры, характера контуров, визуализации мельчайших известковых включений, имеющих важное дифференцильно-диагностическое значение. При непальпируемых образованиях наиболее информативна прицельная рентгенография с прямым увеличением изображения. При цифровой маммографии используют соответствующие опции без выполнения дополнительных снимков.

Для определения степени распространенности процесса при злокачественном новообразовании молочной железы или при подозрении на него, а также для уточнения природы увеличенных лимфатических узлов используют рентгенографию мягких тканей подмышечных областей (рис. 3.8). Преимущество отдают УЗИ этой области как наиболее информативному.

Рентгенологический томосинтез

Переход от аналогового изображения к цифровому позволил улучшить качество изображения, дал новые инструменты для оценки маммограмм и снизил дозу облучения при получении снимка. Вместе с тем это не решило проблему суперпозиции изображения слоев, находящихся в различных плоскостях, при получении двухмерного изображения трехмерного объекта. Эту проблему помог решить томосинтез. Томосинтез открывает новые возможности: с его помощью получают объемное цифровое изображение молочной железы на основе многочисленных срезов, позволяющих видеть мельчайшие изменения в глубоких отделах железы, иногда скрытые из-за суперпозиции окружающих тканей.

Томосинтез молочной железы (Digital Breast Tomosynthesys - DBT) - метод трехмерной визуализации, позволяющий создавать произвольный набор реконструированных слоев изображения молочной железы на основе серии проекционных изображений, выполненных под разными углами при перемещении рентгеновской трубки по дуге над неподвижным детектором. Угловой диапазон трубки достигает 50° (20-60°), а количество проекций обычно составляет не более 25.

Выполнив исследование, врач получает возможность работы с тремя видами изображений: стандартной маммографией, 15 необработанными маммограммами и послойными синтезированными изображениями. Отдельный срез позволяет четко увидеть изменения, тогда как внефокусная информация размывает изображение тканей молочной железы. Реконструкция срезов при этом происходит параллельно плоскости детектора.

Лучевая нагрузка при одной процедуре томосинтеза в краниокаудальной или косой проекции обычно сравнима с лучевой нагрузкой при скрининговой маммографии в двух проекциях (средняя доза на железистую ткань - 1-2 мГр). Качество пучка аналогично получаемому при маммографии. В Европейских рекомендациях отмечено, что значение средней дозы на железистую ткань для одного маммографического снимка стандартной молочной железы толщиной 4,5 см не должно превышать 2,5 мГр. Установлено, что средняя поглощаемая доза (диапазон угла экспозиции - 50°, 25 проекций, время сканирования - 20 с) вдвое больше дозы при цифровой маммографии в одной проекции - около 1,6 мГр. Дальнейшие исследования направлены на снижение дозовой нагрузки без потери важной диагностической информации.

Время оценки визуальной информации и пропускная способность пациентов позволяют при выполнении полноформатной цифровой маммографии (Full Field Digital Mammography - FFDM) в режиме DBT обследовать до 8-10 пациентов в час. Время сканирования и лучевая нагрузка должны обеспечить качество изображений и получение большего объема клинической информации. Применение DBT для скрининга дискутабельно, в настоящее время эта технология более целесообразна для уточняющей диагностики.

Компрессия при маммографии может быть неприятной процедурой, поскольку сопровождается чувством болезненности. Процедура DBT требует сканирования в течение 20 с, что может вызвать дополнительный дискомфорт.

Время интерпретации увеличивается на 33% в зависимости от сложности клинического случая для дифференциальной диагностики. Однако эти показатели варьируют в зависимости от квалификации радиолога.

Благодаря большему объему информации, применение DBT снижает частоту повторных исследований, позволяет снизить эффект суперпозиции анатомических структур, частоту предположительных заключений, уменьшить количество повторных исследований при ложноположительных результатах на 30-83%.

На чувствительность и специфичность данной технологии влияет структура ткани молочной железы, связанная с возрастом женщины: чем моложе женщина, тем плотнее ткань. Именно это служит одним из факторов, затрудняющих выявление мелких образований или оценку структуры их контуров.

В режиме томосинтеза нами дополнительно получена информация в 6% случаев. Доброкачественные образования выявлены дополнительно у 7,3% пациенток. Снижено число предположительных заключений в 8% случаев. При плотном фоне мастопатии каждый отдельный слой исключил наличие непальпируемых узлов.

Преимущества томосинтеза:

При диагностике злокачественных образований молочной железы в виде скопления кальцинатов на послойных срезах лучше видны едва заметные, пылевидные кальцинаты и перестройка тканей на их фоне, что невозможно при стандартной маммографии. Изменения в виде перестройки тканей определяют только на послойных срезах за счет большей яркости и контрастности каждого отдельного слоя.

Изучение отдельных слоев молочной железы позволяет получить важные дополнительные детали о характере контуров и состоянии окружающих тканей. Отсутствие четких контуров образования при послойном изучении изображения делает диагностику инфильтративного роста более надежной. Более четко видны отсутствие или связь с кожей при подозрении на опухоль, спаянную с кожей.

Мониторинг после пластических операций показал, что томосинтез наиболее информативен при оценке имплантов. При этом хорошо видны изменения стенок самого импланта и особенности рестриктивных рубцовых изменений. На серии томограмм более четко визуализируются окружающие ткани, что позволяет корректно оценить степень выраженности капсулярной контрактуры.

Трудна диагностика гелиом, связанных с неравномерным введением геля в молочную железу в целях эстетической коррекции. Послойное изображение позволяет проследить миграцию геля, что важно для последующей коррекции.

Контрастные исследования молочной железы также более информативны при томосинтезе. Так, при дуктографии на фоне смазанного фонового структурного рисунка молочной железы более отчетливо и объемно выделяется контрастированная сеть протоков. При этом в каждом срезе более четко виден только тот проток, который расположен на уровне среза. Это повышает точность диагностики мельчайших пристеночных разрастаний.

Кроме того, есть возможность получения объемного изображения всей системы протоков, что необходимо для последующего хирургического лечения. Не менее важно исключить суперпозицию протоков, которая может перекрыть имеющиеся изменения в протоках.

Процедура DBT и компьютеризованная диагностика (Computer-Aided Diagnosis - CAD). Средства CAD эффективны для выявления РМЖ при скрининговой маммографии, их можно применять и в сочетании с DBT. Исследователи из США сообщили о выявлении объемных образований с чувствительностью 85%, а также о снижении доли ложноположительных результатов при использовании варианта FFDM + CAD.

Технология DBT + CAD более эффективна при необходимости просматривать большое количество реконструированных томомаммограмм.

Процедура DBT с контрастированием позволяет получить более полную информацию об объемном образовании в молочной железе. При этом возможно визуализировать аномальный кровоток в молочной железе и накопление контрастного вещества в опухоли, четче определить границы опухоли. Лучевая нагрузка может сохраняться на допустимом уровне при уменьшенной компрессии молочной железы во избежание артефактов из-за движения пациентки.

Сложности интерпретации изображения возникают при плотной молочной железе. Процедура DBT позволяет исключить суперпозицию плотности кожи, подкожно-жировой клетчатки и обеспечить более качественную визуализацию структуры железы, особенно в центральной части.

Первый опыт использования томосинтеза показал, что применение DBT сократит частоту направления пациенток на биопсию. Также этот метод поможет в ряде случаев исключить применение МРТ. Метод DBT можно использовать в сочетании со средствами CAD, которые должны ускорить процесс принятия решений при интерпретации DBT-изображений.

Предстоящие многоцентровые исследования позволят определить место DBT в качестве одной из самостоятельных стандартных скрининговых процедур или в сочетании с FFDM.

Выводы. Новая технология послойного исследования молочной железы - томосинтез:

Цифровая маммография

Цифровая маммография обладает преимуществами, свойственными цифровым методам вообще, включая возможность обработки изображений для облегчения их восприятия. Преимущества цифровой техники приводят к замене аналоговых рентгеновских аппаратов цифровыми или использованию цифровых рентгеновских комплексов для обработки рентгеновского изображения.

Цифровые рентгеновские системы открывают новый этап не только в рентгено-аппаратостроении, но и в медицине, меняя организацию и структуру работы всей рентгенологической службы, расширяя возможности профилактических исследований молочной железы, повышая качество дифференциальной диагностики. Системы цифровой маммографии различаются по способу получения сигнала, строению детектора, особенность которого заключается в количестве преобразований рентгеновского излучения, и уровню шумов в необработанном изображении.

Классификация цифровых детекторов:

Обработку и хранение полученных данных осуществляют примерно на одном уровне, однако технология детектора у разных систем различается по методу получения цифрового сигнала. CR-система - на базе запоминающих люминофоров, при которой оцифровке подвергают люминофор, сохранивший информацию о структуре снимаемого объекта. В используют кассеты, куда вместо пленки помещают специальный люминофор, который поглощает световое излучение, преобразованное из рентгеновского с помощью экрана. Информация в люминофоре скрыта, под действием лазера происходит индуцирование, и скрытая энергия отдается в виде видимого света, считываемого цифровым датчиком.

Преимущества CR-комплекса для цифровой маммографии:

Пространственное разрешение CR-комплекса (10 пар линий/мм) отражает способность системы воспроизводить мельчайшие патологические изменения, в том числе микрокальцинаты, что важно для ранней диагностики злокачественного новообразования молочной железы. CR-комплекс для цифровой маммографии облегчает работу врача-рентгенолога при чтении цифровой информации, увеличивая объем просмотра в 1,75 раза. Цифровая технология позволяет устранить ошибки при выборе условий экспонирования, что исключает необходимость делать повторные снимки и экономит время. Отсутствие процесса проявки и необходимости в фотолаборатории позволяет сократить время работы рентгенолаборанта и исключить вредное воздействие химических реактивов. Использование термографического принтера и термографической пленки, нечувствительной к дневному свету, дает возможность получать снимки высокого качества и создает удобства в работе. CR-комплекс позволяет создать электронный архив, создает широкие возможности обработки и передачи цифровых изображений не только в любые подразделения своего лечебного учреждения, но и в другие лечебно-консультативные центры.

Таким образом, современная клиническая маммология базируется на достижениях рентгенорадиологии и технического прогресса в целом, широком внедрении информационных цифровых технологий, обеспечивающих высокое качество медицинского обследования, рациональную организацию труда, процесса обучения и обмена информацией.

Благодаря высокой информативности, неинвазивности, простоте использования и безопасности для здоровья пациента УЗИ находит широкое применение в функциональной диагностике.

Для визуализации поверхностно расположенных структур молочной железы применяют высокочастотные (5-7 или 5-13 МГц) линейные датчики с фокусным расстоянием 0,5-2,5 см при ширине поля 5×5 см.

Внедрение новых компьютерных технологий позволяет значительно расширить возможности обычного УЗИ, дополнив современными методами диагностики, такими как энергетический допплер, трехмерная и панорамная эхография, бесконтрастная и эхо-контрастная ангиография, эластография, а также режимы нативной и тканевой (второй) гармоники.

Значительный интерес в настоящее время представляют визуализация и оценка кровотока, в том числе и в сосудах опухоли, с помощью методов УЗИ. Поскольку характер роста опухоли как критерий ее злокачественности коррелирует со степенью васкуляризации новообразования, результаты исследования опухолевого кровотока во многом определяют тактику лечения заболевания. До недавнего времени с этой целью применяли рентгеноконтрастную ангиографию, диагностическая ценность которой значительно выше, чем магнитно-резонансной (МР) ангиографии. Однако метод ангиографии имеет существенные недостатки, связанные как с лучевой нагрузкой и инвазивностью процедуры, так и с невозможностью одновременной оценки кровотока в сосудах разных органов.

УЗ-ангиография, позволяющая получать качественное изображение сосудистых структур и вместе с тем не причиняющая вреда пациенту, стала в настоящее время альтернативным методом диагностики. Различают бесконтрастную и эхоконтрастную УЗ-ангиографию.

К преимуществам данного метода, наряду с его информативностью, относят низкую по сравнению с рентгеновской ангиографией инвазивность, ограниченную внутривенным введением безопасного для пациента контрастного вещества. Таким образом, УЗ-ангиография - совокупность функциональных методов диагностики сосудистого кровотока, каждый из которых имеет свои преимущества.

ЦВЕТОВОЕ ДОПЛЕРОВСКОЕ КАРТИРОВАНИЕ

ЦДК - первый метод визуализации сосудистого кровотока с помощью ультразвука. Он основан на эффекте Допплера , при котором частота УЗ-сигнала, отраженного от динамического объекта (в данном случае эритроцита), изменяется пропорционально скорости его движения. Эритроциты, движущиеся по направлению к датчику, формируют на экране монитора сигнал красного цвета (положительный сдвиг), а перемещающиеся в обратном направлении - синего (отрицательный сдвиг). Чем выше скорость движения эритроцита, например в стенозированном участке сосуда или центре ламинарного потока крови, тем светлее оттенок основного тона. Следует учитывать, что далеко не все эритроциты движутся в одном направлении с одинаковой скоростью, поэтому и изображение на мониторе выглядит окрашенным неравномерно (частности, турбулентный ток крови дает пеструю, мозаичную картинку).

Не всегда красное картирование соответствует артериальному кровотоку, а синее - венозному; тип сосуда определяют с помощью импульсного допплера, регистрирующего так называемую допплеровскую кривую. Допплеровская кривая - огибающая допплеровского спектра, отражающая количественную информацию о типе сосуда (артерия или вена), амплитуде скорости кровотока (максимальной систолической и минимальной диастолической) и уровне периферического сопротивления. Расположение кривой над базальной линией указывает на то, что кровоток направлен к датчику, под базальной линией - от датчика. Для характеристики кровотока используют два параметра: индекс резистентности и пульсационный индекс, целесообразность определения которых до сих пор обсуждают. Большинство исследователей полагают, что значимы не столько абсолютные показатели кровотока, сколько тенденция к их изменению при опухолях различной локализации.

Существует ряд ограничений, снижающих диагностическую ценность метода ЦДК. Достоверность определения параметров кровотока зависит от угла между осью кровеносного сосуда и УЗ-лучом. Так, например, при расположении сосуда перпендикулярно датчику визуализация его затруднена. Возникновение артефактов, смазывающих цветовую картину, - довольно распространенное явление при проведении ЦДК. Однако самый существенный недостаток этого метода - невозможность картирования мелких сосудов с низкой скоростью кровотока, что обусловлено разрешающей способностью применяемого оборудования, не способного зафиксировать столь малый сдвиг частот.

ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЕ ДОППЛЕРОВСКОЕ КАРТИРОВАНИЕ

В то время как принцип действия ЦДК основан на скорости движения эритроцитов, определяемой по усредненному частотному сдвигу, при энергетическом допплеровском картировании учитывают амплитуду эхосигнала, зависящую от плотности эритроцитов в заданном объеме. Метод позволяет получить уголнезависимые изображения любых, в том числе и самых мелких, сосудистых структур при невозможности определения направления кровотока в них. Преимущество энергетического допплеровского картирования состоит в том, что его чувствительность и информативность по сравнению с ЦДК гораздо выше. Это обусловлено такими факторами, как:

Перечисленные достоинства энергетического допплеровского картирования наиболее значимы при картировании мелких и глубоко расположенных сосудов. К недостаткам метода относят появление артефактов движения, возникающих вследствие перемещения окружающих тканевых структур.

НАТИВНОЕ КОНТРАСТИРОВАНИЕ

Естественное контрастирование, позволяющее при сканировании в стандартном В-режиме получать изображения движущихся эритроцитов, называют также нативным. Современные технологии, использующие новейшее программное оборудование, мощные, сверхскоростные компьютерные чипы и высокочувствительные матричные датчики, позволяют визуализировать кровоток без применения эхоконтрастных препаратов. Преимуществами метода нативного контрастирования по сравнению с ЦДК считают уголнезависимость и редкость возникновения артефактов при сканировании. С помощью этого метода можно получать четкое изображение как крупных, так и мелких сосудов. Несмотря на то что разные производители УЗ-оборудования используют собственные оригинальные названия режимов нативного контрастирования (B-Flow, See-Flow, Dynamic Flow), в их основе лежит общий принцип формирования изображения.

КОНТРАСТНОЕ УСИЛЕНИЕ

Какими бы высокочувствительными и информативными ни были современные технологии УЗИ, добиться четкой визуализации каждого сосуда с их помощью невозможно без применения эхоконтрастных веществ. В первую очередь это относят к сосудам малого диаметра с низкой скоростью кровотока. В целях повышения информативности УЗИ кровеносных сосудов в настоящее время применяют внутривенное контрастирование, сходное по методике с контрастированием при КТ и МРТ.

В качестве препаратов для контрастного усиления (КУ) используют вещества, содержащие микроскопические пузырьки газа, размеры которых (4-6 мкм) не позволяют им проникать через легочные капилляры. Попадая в просвет сосуда, пузырьки газа вступают в резонанс с УЗ-лучом на частоте 2-10 мГц, тем самым усиливая его отражающую способность на три порядка. Длительность контрастирования коррелирует со стабильностью микропузырьковой взвеси.

Контрастные средства I поколения [альбунекс^ρгалактоза (Эховист-200^♠)] обладали короткой (около 30 с) стабильностью, в связи с чем их применяли в основном для УЗИ камер сердца. Стабильность контрастных препаратов II поколения [галактозы (Левовиста^♠), оптисонаρ серы гексафторида (Соновью^♠)] достигает 5-7 мин, и их можно использовать для исследования периферических сосудов.

В настоящее время стадию испытания проходят препараты III поколения (имарекс^ρ, соновист^ρ), позволяющие получать усиление сигнала от паренхимы органа, изменяя эхогенность в режимах серой шкалы и ЦДК. Эти контрастные средства органотропны, и с их помощью можно визуализировать новообразования величиной в несколько миллиметров. Однако, несмотря на применение контрастных препаратов, проблема визуализации мелких сосудов со слабым кровотоком по-прежнему актуальна.

КОНТРАСТНЫЕ ГАРМОНИКИ

Гармоническое изображение основано на нелинейном ответе ткани исследуемого органа при генерировании сканером УЗ-волн высокой и низкой частоты. Если раньше нелинейными сигналами пренебрегали, то теперь они находят применение в новой методике нативной, или тканевой, гармоники. Такая методика позволяет получить дополнительную информацию, повышая четкость изображения тканевых структур. При использовании КУ микроскопические пузырьки контрастного вещества осциллируют под воздействием УЗ-луча и создают такие резонансные условия, благодаря которым частота отраженного сигнала увеличивается вдвое, от 2 до 4 или от 3 до 6 мГц. Удвоение частоты отраженного эхосигнала называют второй гармоникой.

Широкополосные мультичастотные датчики позволяют формировать прием и передачу УЗ-луча в диапазоне различных частот; такой режим называют широкополосной гармоникой. Поскольку микроскопические пузырьки контрастного вещества генерируют больше гармоник, чем ткань исследуемого органа, отраженный от них сигнал перекрывает тканевый, и его можно анализировать в широком спектре частот, обеспечивая сбор всех отраженных сигналов. Этот принцип лежит в основе режима гармоники энергетического допплера, при котором получают наиболее чистый, лишенный артефактов цветовой допплеровский сигнал.

Принципиально новым считают режим инверсной гармоники, заключающийся в одновременном использовании двух импульсов, один из которых обычный, а второй - инверсный, представленный зеркальной копией первого. Суммарный отраженный сигнал от ткани органа можно представить в виде прямой линии, так как каждая ее точка имеет положительный и отрицательный ответ, которые как бы отрицают друг друга. Микроскопические пузырьки контрастного вещества по-разному реагируют на положительный и отрицательный импульсы и выглядят светлее ткани органа, поэтому патологические образования четко выделяются на их светлом фоне.

Схожая по физическому принципу с инверсной гармоникой технология стимулированной акустической эмиссии использует допплеровский эффект сигнала от ткани в момент разрушения пузырьков контрастного вещества. Методика позволяет получить информацию о васкуляризации органа и обнаружить минимальные очаговые изменения.

ДИНАМИЧЕСКАЯ КОНТРАСТНАЯ ЭХОГРАФИЯ

Вышеописанные методики КУ и второй гармоники предоставляют уникальную возможность для изучения гемодинамики исследуемого органа с помощью определения скорости накопления и выведения контрастного вещества. Болюсное введение препарата позволяет последовательно наблюдать все фазы контрастирования органа или патологического образования: артериальную, капиллярную, венозную и паренхиматозную.

Различия в контрастировании, возникающие в результате динамической контрастной эхографии, позволяют дифференцировать доброкачественные образования от злокачественных. Получение высококачественных изображений сосудистых структур методами бесконтрастной и эхоконтрастной УЗ-ангиографии в настоящее время способствует более полному и всестороннему исследованию гемодинамики органов и тканей.

ТРЕХМЕРНЫЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ

Объемные, мультиплановые изображения позволяют получать дополнительную информацию о патологическом образовании, характере кровообращения в нем и состоянии окружающих тканей. Компьютерную обработку трехмерных изображений осуществляют с помощью программ, применяемых в КТ и МРТ. Визуализация в режимах проекций максимальной и минимальной интенсивности помогает исследовать структуры, различающиеся по плотности и эхогенности. Так, режим поверхностной реконструкции позволяет оценить поверхность любого объекта, в то время как режим мультиплоскостного сканирования способствует определению локализации патологического образования с точностью до 1 мм.

С помощью новых компьютерных программ объемной визуализации стало возможным создавать пространственную карту сосудистого русла практически в режиме реального времени. Трехмерное изображение органа и сосудов получают в результате преобразования всех собранных двухмерных изображений на рабочей компьютерной станции.

СОНОЭЛАСТОГРАФИЯ

Соноэластография - новая УЗ-технология (рис. 4.1, см. цветную вклейку), основанная на способности УЗ-волны или луча по-разному отражаться от различных по своей эластичности структур.

Современное УЗ-оборудование, оснащенное программой соноэластографии, функционирует в режиме реального времени, позволяя отображать разными цветами объекты различной плотности и эластичности. Поскольку опухоль имеет более высокую плотность, чем неизмененная ткань органа, при соноэластографии она выглядит как участок или структура темно-синего цвета на фоне светло-зеленой здоровой ткани.

Дифференциальную диагностику патологических образований проводят по специальной цветовой шкале, используя программу компьютерной обработки изображений. Во время исследования применяют технологию мягкого давления датчиком на орган, что позволяет оценить эластичность подлежащих тканей и вычислить коэффициент их деформации.

Соноэластографию используют для диагностики узловых образований в поверхностно расположенных органах, в частности в молочных железах. Технически этот метод не представляет большой сложности. Создание современных УЗ-сканеров, оценивающих эластичность тканей, способствовало широкому внедрению соноэластографии в маммологическую практику. В основу метода положено отличие здоровой ткани молочной железы от опухолевой по ряду физических характеристик, определяемых по степени деформации исследуемого объекта при механическом давлении на него. Таким образом, соноэластография в настоящее время стала широко распространенной технологией ранней диагностики РМЖ.

Эластографическое изображение получают при минимальной компрессии датчиком исследуемой области, оно представлено ЦДК эластичности в выбранной зоне, наложенным на изображение В-режима. Двухсекционный экран позволяет одновременно визуализировать как стандартный В-режим, так и эластограмму. Определение эластичности тканей и их цветовое отображение происходят в стандартном В-режиме, при котором плотные участки приобретают окраску синего цвета, а легкосжимаемые эластичные структуры - красного. Следует также отметить, что различные модели УЗ-оборудования могут картировать образования другими цветами. Соноэластографию оценивают качественно и количественно:

В зависимости от степени плотности образования и инфильтрации окружающих тканей выделяют несколько типов эластографических изображений (рис. 4.2, см. цветную вклейку). Первые три из представленных на рисунке характерны для доброкачественных процессов, четвертый и пятый - для злокачественных:

Соноэластография позволяет не только визуализировать образования, но и определять коэффициент деформации тканей (Strain rate), вычисляемый по соотношению плотности исследуемого образования и плотности жировой ткани. Коэффициент выше 4,3 указывает на злокачественный тип опухоли, ниже - на доброкачественный процесс. Эффективность данного метода для диагностики внутрипротоковых новообразований прямо пропорциональна их размеру; информативность исследования достаточно высока при величине образований 4-5 мм и более.

Сравнив при ретроспективном анализе историй болезни результаты рентгеновской маммографии и соноэластографии с окончательным диагнозом, И.С. Алексеева и соавт. (2000) высказались в пользу сочетанного использования обоих методов диагностики новообразований молочной железы.

МЕТОДИКА РАДИАЛЬНОЙ ПРОТОКОВОЙ ЭХОГРАФИИ

В последние годы широкое применение находят методы УЗИ с использованием современных технологий компьютерного моделирования и создания трехмерных изображений. Немаловажную роль отводят также записи данных на цифровых носителях и передаче их на расстояния.

Технология радиальной протоковой эхографии направлена на выявление патологических образований в магистральных протоках молочной железы. Для исследования применяют линейные УЗ-датчики длиной 60 и 92 мм, работающие на частоте 7,5-13,0 мГц и выше. На датчик устанавливают специальную насадку с водным контейнером, для улучшения контакта с которым используют УЗ-гель. В начале исследования датчик помещают на область ареолы соска таким образом, чтобы сам сосок находился в центре датчика. Ретроареолярную зону сканируют путем смещения датчика сверху вниз. Далее датчик устанавливают радиально, фиксируя одним полюсом на соске, в то время как второй совершает вращение по часовой стрелке вокруг неподвижного первого (рис. 4.3).

Описанная методика в большинстве случаев позволяет получить изображение всей доли молочной железы. Если длина доли превышает ширину датчика, сканирование начинают с ее проксимального отдела, постепенно смещая датчик в дистальном направлении, после чего производят вращения датчиком по часовой стрелке, сканируя дистальные отделы долей молочной железы. Водную насадку прикрепляют на датчик с целью добиться максимально плотного контакта с кожей, а также во избежание компрессии тканей и млечных протоков.

Отсутствие сдавления мягких тканей сосково-ареолярного комплекса позволяет достаточно четко визуализировать структуры ретроареолярной зоны, труднодоступные при использовании обычной методики УЗИ. Продольное радиальное расположение датчика способствует получению изображения среза, на котором определяют все анатомические структуры железы: сосок, ареолу, систему млечных протоков, связки Купера, передний и задний листки фасции, ткани передней грудной стенки. Поскольку в срез попадает вся доля молочной железы, при выявлении патологического образования становится возможным оценить как глубину его залегания, так и расстояние до соска.

При описании положения датчика используют циферблат часов, что позволяет специалисту точно локализовать образование и уменьшить тем самым субъективность получаемой информации.

Усовершенствование методики радиальной протоковой эхографии позволяет выявить в молочной железе узловые образования размером 2-5 мм и диагностировать внутрипротоковые изменения в 23% случаев.

АВТОМАТИЗИРОВАННАЯ СИСТЕМА ОБЪЕМНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО СКАНИРОВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Развитие технологий УЗ-сканирования, в том числе и молочной железы, достигло за последнее время больших успехов, благодаря которым специалисты получили возможность применения на практике новейших диагностических методик.

Согласно данным, опубликованным в журнале New England Journal of Medicine (1998), наиболее эффективный алгоритм диагностики при повышенной плотности тканей молочной железы - проведение маммографии после УЗИ. Такая последовательность позволяет увеличить выявляемость непальпируемого РМЖ на 42%.

Однако, несмотря на достоинства, метод УЗИ имеет ряд недостатков, одним из которых считают ограниченность обзора, препятствующую получению всестороннего представления о структурных изменениях в молочной железе и их связи с окружающими тканями. УЗ-диагностика непальпируемых образований молочной железы также затруднена из-за отсутствия каких-либо специфических признаков. Немаловажным фактором, влияющим на объективность получаемой информации, становится зависимость от оператора, его опыта, квалификации и возможности вынесения им ошибочных суждений.

Новейшая технология автоматизированного объемного УЗ-сканирования молочных желез, обладающая высокой скоростью и точностью диагностики, практически лишена всех этих недостатков. Система ACUSON S2000? ABVS3 (Automated Breast Volume Scanning with 3D Total Breast Ultrasound) фирмы Siemens позволяет получать в автоматизированном режиме объемные изображения молочных желез (SieScape? panoramic imaging) для их комплексного анализа и диагностики заболеваний, что не только упрощает выполнение исследования, но и снижает риски, связанные с человеческим фактором. Экспертная система представлена интегрированной мобильной установкой с апертурой датчика 17 см и создана специально для объемных УЗИ молочных желез. Основой надежной диагностики при первичных и мониторинговых исследованиях служит технология полноразмерного объемного сканирования, выполняемая с большой скоростью, что снижает затраты времени на процедуру с 25 до 10 мин и обеспечивает высокую пропускную способность кабинета функциональной диагностики.

Технически сканирование может проводить средний медицинский персонал, передавая изображение на рабочую станцию врачу, который анализирует и протоколирует полученные результаты. Стандартизованные формы протоколов позволяют привести заключения в соответствие с системой документирования и обработки данных маммографических изображений (Breast Imaging Reporting And Data System - BI-RADS), утвержденной Американской коллегией радиологов. Унифицированный метод отчетности по протоколу облегчает диагностический поиск врача, помогая соотнести результаты исследования с общепринятыми стандартами маммографических изображений. Установленные настройки аппаратуры позволяют исследовать молочные железы у женщин различных весовых категорий, однако при необходимости настройки могут быть изменены индивидуально. После выбора оптимальных настроек система автоматически корректирует глубину, частоту, положение фокуса и коэффициент усиления для достижения оптимального качества изображения. В ходе работы система унифицирует процесс получения объемных данных, упрощая тем самым анализ изображений и снижая оптическую нагрузку.

Дополнительное преимущество системы - возможность создания изображений во фронтальной плоскости, что немаловажно в случае проведения хирургического вмешательства на молочной железе, поскольку в положении лежа на операционном столе молочная железа пациентки распластана на грудной клетке. Дополнительный набор инструментов для просмотра данных на мониторе включает функцию лупы, интерактивное масштабирование, произвольное вращение и прокрутку, референс-ные маркёры позиционирования и комбинированную пиктограмму молочной железы. С их помощью врач получает точную информацию о патологическом образовании, его положении относительно соска, глубине и расстоянии от поверхности кожи. Единый интерфейс программного обеспечения обработки изображений syngo fastView, совместимого с оборудованием различных производителей, позволяет воспроизводить результаты на различном компьютерном оборудовании, включая ноутбуки, персональные компьютеры, рабочие системы передачи и архивации изображений (Picture Archiving and Communication System - PACS).

Для оптимизации работы с большим числом пациенток в систему включена поддержка новаторских приложений, таких как технология визуализации параметров жировой ткани и эластичности молочных желез (eSie Touch? Elasticity Imaging).

Таким образом, автоматизированная система объемного УЗ-сканирования молочных желез - новейшее достижение среди диагностических аппаратов экспертного класса.

ПРИМЕНЕНИЕ ВЫСОКОЧАСТОТНЫХ ДАТЧИКОВ И СПЕЦИАЛЬНЫХ КОМПЬЮТЕРНЫХ ПРОГРАММ ОБРАБОТКИ ИЗОБРАЖЕНИЙ

Техническое совершенствование УЗ-сканеров, датчиков и компьютерных программ получения и обработки изображений значительно расширяет горизонты функциональной диагностики. Одной из таких новых методик стала технология сканирования молочных желез с последующей компьютерной обработкой мелких, но достаточно сильных сигналов, разработанная фирмой Toshiba. Методика направлена на выявление кальцинатов в молочных железах и способствует своевременной диагностике опухолевого процесса.

Преимущества ультразвукового исследования

Показания к ультразвуковому исследованию

УЗИ как дополнительный метод визуализации молочной железы показано в следующих случаях:

Недостатки ультразвукового исследования

Разнообразие арсенала современных методов исследования не всегда позволяет установить точный диагноз. В последнее время применяют дуплексное и триплексное УЗИ для оценки кровотока в непальпируемых образованиях. Данные методики повышают специфичность традиционного УЗИ при диагностике злокачественного новообразования молочной железы с 83 до 95%, точность комплексной диагностики пальпируемых форм злокачественного новообразования - с 93 до 98%, непальпируемых форм - с 62 до 75%.

Допплерографию целесообразно применять на заключительных этапах диагностики в качестве дополнительного метода при сомнительных результатах рентгенографии, стандартного УЗИ и пункционной биопсии.

Показания к допплерографии

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Для компенсации недостатков маммографии были изучены возможности рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) в диагностике заболеваний молочной железы. Создание компьютерной томографии (КТ) считают одним из главных прорывов в диагностической радиологии и важнейшим изобретением в лучевой диагностике после открытия рентгеновских лучей. Теоретические основы метода разработал физик Аллан Кормак из ЮАР в 1963 г. Первый компьютерный томограф был создан в 1972 г. английским инженером Годфри Хаунсфилдом. В 1979 г. инженер Хаунсфилд и физик Кормак получили Нобелевскую премию по медицине за создание РКТ. В основе КТ лежит возможность математической обработки изображения. С появлением спиральной РКТ в 1989 г. появилась возможность создания трехмерных изображений, а появление в 1998 г. многослойной (мультиспиральной) РКТ позволило получать изображения высокого качества в произвольных плоскостях. РКТ - дополнительный метод диагностики заболеваний молочной железы, который изначально создавался с использованием цифровых технологий. РКТ позволяет получать послойные изображения органа с последующей мультиплоскостной и трехмерной реконструкцией. Важное преимущество РКТ - высокая способность к передаче низкоконтрастных объектов в сравнении с другими рентгеновскими методами диагностики, что особенно ценно в диагностике заболеваний мягкотканных органов, каковым и является молочная железа.

В РКТ-сканерах современного поколения используется спиралевидный тип сканирования с одновременным получением множества срезов (16, 32, 64 среза и более). Динамическое спиралевидное сканирование имеет 100% чувствительность и 84% специфичность для РМЖ, что свидетельствует о больших диагностических возможностях метода. РКТ молочных желез позволяет визуализировать все отделы молочной железы, а также ретромаммарное пространство, выявить рецидивы, оценить степень распространенности процесса, провести дифференциальную диагностику отечной формы РМЖ, выявить возможные метастазы в аксиллярных лимфатических узлах. Преимущество РКТ заключается также в его неинвазивности.

К недостатку РКТ, как и любой другой методики, использующей ионизирующее излучение, относят дозовую нагрузку. Затруднена визуализация тончайших деталей структуры молочной железы. РКТ малоинформативна в диагностике непальпируемых образований молочной железы. Чувствительность метода РКТ составляет 97,9%, специфичность - 84,4%, что позволяет рекомендовать его применение при выборе тактики лечения больных.

Высокая стоимость исследований и относительно низкая пропускная способность также затрудняют применение РКТ в диагностике заболеваний молочной железы.

При РКТ генерируется тормозное рентгеновское излучение, неадекватное для такого мягкотканного органа, как молочная железа, что не позволяет выявлять мелкие детали, необходимые для уточненной диагностики. РКТ используют в отдельных случаях для визуализации ретромаммарного пространства и выявления метастазов в лимфатических узлах аксиллярных областей. Главное ее применение - распознавание отдаленных метастазов в легких, печени, головном мозге и др.

В настоящее время существуют гибридные диагностические установки однофотонной эмиссионной КТ/КТ, объединяющие РКТ-сканер и систему позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) - технологию, основанную на использовании испускаемых радионуклидами позитронов. ПЭТ позволяет осуществлять количественную оценку концентрации радионуклидов и дает возможность изучения метаболических процессов на различных стадиях заболевания. Совмещая изображения ПЭТ и РКТ, можно достаточно точно привязать метаболические изменения к определенному участку молочной железы.

Недостатки технологии: высокая дозовая нагрузка, высокая стоимость исследований, необходимость использования специальных радионуклидов, которые производят на дорогих циклотронах. Короткий период полураспада этих радионуклидов требует очень близкого расположения циклотрона к лаборатории.

РКТ (рис. 5.1) используют в отдельных случаях для визуализации ретромаммарного пространства и выявления метастазов в лимфатических узлах аксиллярных областей. Главное ее применение - распознавание отдаленных метастазов в легких, печени, головном мозге и др.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

МРТ молочных желез, или МРМ, обладает высоким относительным контрастом мягких тканей, позволяет получать изображения срезов молочных желез в любой проекции с высоким разрешением. Высокой специфичности МРМ достигают при динамическом исследовании с внутривенным введением магнитно-резонансных контрастных средств (МРКС) - МРМ с контрастным усилением.

В основе МРТ лежит явление ядерного магнитного резонанса ядер водорода (протонов), которые являются составной частью молекул организма человека (прежде всего, воды) и обладают магнитным моментом (спином). Пациента помещают в однородное магнитное поле с напряженностью 0,01-3,0 Тл, которое взаимодействует со спинами протонов. Магнитные моменты протонов ориентируются по направлению силовых линий поля и начинают вращаться (прецессировать) с частотой, прямо пропорциональной напряженности поля, называемой частотой Лармора. Затем в зазоре магнита в определенной последовательности создают импульсные градиенты магнитного поля в трех перпендикулярных направлениях, в результате чего ядра в разных участках тела различаются по частоте и фазе (соответственно кодирование, или выбор, среза, частотное и фазовое кодирование расположения протонов). Для возбуждения МР-сигнала ядер водорода подают радиочастотные электромагнитные импульсы в мегагерцевом диапазоне с частотой, близкой к частоте Лармора. Благодаря поглощению электромагнитной энергии радиочастотных импульсов вращение протонов синхронизируется, возникает суммарный магнитный момент всего образца, вызывающий в приемных катушках прибора МР-сигнал, или эхосигнал, этого образца. Данное явление называют ядерным магнитным резонансом. Вследствие действия импульсных градиентов магнитного поля каждый протон изучаемого объекта имеет свои собственные частоту и фазу, связанные с их координатами; в результате получают информацию о пространственном распределении и состоянии водородсодержащих молекул, большинство которых - вода. Способ подачи градиентных и радиочастотных импульсов называют импульсной последовательностью. Измеряемый эхосигнал, то есть собственный МР-сигнал протонов тканей, обрабатывают с помощью Фурье-преобразования, формируя на МРТ-изображении подробную анатомическую картину срезов тканей и органов.

Когда пациент находится в магнитном поле, магнитные моменты атомов водорода, находящихся в воде тканей его тела, выстраиваются вдоль магнитного поля. В результате действия радиочастотного импульса магнитные моменты атомов водорода меняют свое направление, при выключении радиочастотного импульса происходит восстановление первоначального направления. Этот процесс восстановления называют релаксацией. Время релаксации изменяется от одного типа ткани к другому, что используют в МРТ для отличия нормальных и патологических тканей. Каждая ткань характеризуется двумя показателями времени релаксации: T1 - время продольной (спин-решетчатой) релаксации, Т2 - время поперечной (спин-спиновой) релаксации.

Показания к МРМ:

Абсолютные противопоказания к МРМ:

Большинство современных искусственных клапанов сердца, имплантатов и клипсов производят из немагнитных материалов. Перед проведением МРТ это необходимо подтвердить документально.

Относительные противопоказания к МРМ:

Исследование осложняют тяжелое состояние пациентки, при котором необходимы специальные мероприятия по поддержанию жизни, и магнитонечувствительное оборудование (мониторы состояния больного, аппараты искусственной вентиляции легких и др.).

Ограничения метода МРМ заключаются в том, что невозможно специфически выявить скопления микрокальцинатов, начальные проявления злокачественного новообразования без активного ангиогенеза (неинвазивные процессы).

Методика исследования

При МРМ используют специальные катушки для исследования молочных желез, обеспечивающие их относительную иммобилизацию благодаря компрессии, которая не должна влиять на кровообращение. Оптимально, если МРМ-катушку можно использовать для пункции и биопсии (при наличии специальной приставки и немагнитных игл для забора клеточного материала). При ее отсутствии используют катушки для брюшной полости, плоские спинальные и кольцевидные катушки со специальным матрасиком для укладки женщины в положении лежа на животе с относительно свободным расположением молочных желез. Компрессия молочных желез нежелательна, так как она может исказить характер пассажа МРКС, и ее выполняют только при МР-спектроскопии in vivo или при планировании проведения биопсии под контролем МРТ.

МРМ проводят с относительно высоким пространственным разрешением (размер воксела - не более 1×1×4 мм) и сочетанием режимов с подавлением и без подавления сигнала жировой ткани, что особенно важно при большом ее объеме в молочной железе, перекрывающей сигнал от других структур. Для визуализации железистой ткани, протоков, их расширений, кист и подобных явлений необходимо получение Т2-взвешенных изображений (особенно с подавлением сигнала жировой ткани), которые считают основными для МРМ без введения МРКС.

Поле зрения следует оптимизировать между достаточным разрешением и необходимостью захвата в область исследования молочных желез и лимфатических узлов подмышечной области, ретромаммарной клетчатки и передней стенки грудной клетки. Так, поле зрения 320-340 мм при матрице от 320×320 до 512×512 пиксель позволяет обеспечить разрешение 0,66-1,0 мм на один пиксель. Толщина среза - не более 3-4 мм (0,5-2 мм для 3D- и 3-4 мм - для 2D-последовательностей). Для устранения артефактов (из-за сокращения миокарда кзади от передней стенки грудной клетки) устанавливают сатурацион-ный (подавляющий) срез. Количество срезов и расстояния между ними (для 2D-последовательностей) зависят от объема молочной железы (до 32 срезов при расстоянии между ними, составляющем 10-30% их толщины). Необходимо, чтобы железистый треугольник и ретромаммарная клетчатка (до передней грудной стенки) полностью входили в обследуемую область. Желателен также надежный захват подмышечных областей, что не всегда удается даже при относительно большом поле зрения.

Алгоритм магнитно-резонансной маммографии

При нативной МРМ без введения МРКС (используют только для исследования состояния имплантатов и гелей, при решении специальных клинических задач, не связанных с поиском объемных образований, тем более специфического неопластического генеза) получают следующие изображения.

Магнитно-резонансные изображения молочных желез в норме

На TSE-Т2-взвешенных изображениях (рис. 5.2) железистая ткань выглядит как гипоинтенсивная структура на фоне более яркого гиперинтенсивного сигнала жировой ткани, ориентированная дольками и стромой радиально от соска. Протоки дифференцируются на Т2-взвешенных изображениях в виде линейных, радиально расходящихся от субареолярной зоны структур, окруженных железистой тканью с более низким сигналом. Стромальные элементы (нежная соединительная фиброзная ткань - перигландулярная строма) выглядят еще более гипоинтенсивными. При неразвитой железистой ткани стромальные элементы представлены в виде радиальных линейных структур, лишь незначительно более ярких по интенсивности, чем мышечные ткани и фиброзные тяжи. По периферии молочной железы на фоне подкожно-жировой клетчатки наблюдают гипоинтенсивные дугообразные куперовы связки. При подавлении сигнала жира относительный контраст всех структур значительно повышается, что позволяет объективно оценить умеренное увеличение объема железистой ткани с предменструальным нагрубанием и умеренным интерстициальным отеком до и во время менструации.

Таким образом, на Т2-взвешенных изображениях при использовании импульсной последовательности TSE ткани и структуры молочных желез по интенсивности МР-сигнала распределяются в следующем порядке:

Лимфатические узлы по интенсивности МР-сигнала на Т2-взвешенных изображениях располагаются между жировой и железистой тканью (несколько ближе к последней), в норме их выделить сложно. Повышение сигнала лимфатических узлов и увеличение их размеров указывают на наличие изменений их состояния, причем само по себе это малоспецифично.

Доброкачественные изменения молочных желез при магнитно-резонансной маммографии

На Т2-взвешенных изображениях железистая ткань почти изоинтенсивна со стромой и несколько ярче, чем фиброзная и мышечная. Мелкие узлоподобные фиброзные разрастания при фиброзно-кистозной болезни с преобладанием фиброзного компонента четко дифференцируются в виде округлых образований низкого сигнала на фоне яркого сигнала жировой ткани (рис. 5.3, а). Относительный контраст железистой ткани при подавлении сигнала жира усиливается, что позволяет выявить расширения протоков (рис. 5.3, б). На фоне мягких тканей большой грудной мышцы и престернальной клетчатки можно увидеть несколько гипоинтенсивных по отношению к железистой ткани молочной железы парастернальных лимфатических узлов.

Полостные образования, заполненные жидкостью, дифференцируются в виде объекта с четкими контурами и гипоинтенсивным сигналом содержимого кисты на Т1- и с ярким сигналом при Т2-взвешенных изображениях (рис. 5.4). МР-сигнал кист может меняться при наличии в их содержимом белков, жира или компонентов крови.

Включение режима подавления МР-сигнала жировой ткани позволяет четко дифференцировать истинные объемные образования и липомы (жировые дольки с утолщенным фиброзным ложем) (рис. 5.5) от полостных образований с жидким содержимым (кист, галактозоцелей).

Для фиброаденомы характерен гипоинтенсивный сигнал от образования на Т1-и повышенный (чаще умеренно для зрелых фиброаденом) - на Т2-взвешенных изображениях. При выраженном железистом компоненте и высокой васкуляризации сигнал фиброаденом на Т2-взвешенных изображениях может достигать МР-сигнала кист с серозным содержимым. При преобладании фиброзной ткани сигнал снижается. На доброкачественность процесса указывают четкие, ровные контуры и однородность сигнала, но при малых размерах образований такими же характеристиками могут обладать и специфические неопластические образования.

Более точное выявление узловых образований и кист, других объемных образований молочных желез, независимо от их структуры и расположения, при МРМ у пациенток с масталгиями имеет принципиальный характер, так как это считают критерием отбора для консервативного лечения. Всех пациенток с выявленными образованиями, даже при высокой степени уверенности в их доброкачественности, направляют на специализированную консультацию к маммологу. Кроме того, у пациенток с циклическими масталгиями МРМ без введения МРКС позволяет объективно оценивать эффективность комплексного терапевтического лечения, так как методика чувствительна к интерстициальному отеку (рис. 5.6).

Чувствительность МРМ без введения МРКС в диагностике объемных и узловых образований молочных желез довольно высока.

Косвенные признаки злокачественных образований:

МРМ без введения МРКС более четко определяет расположение «гнезда» опухоли на фоне выраженного отека и болевого синдрома (рис. 5.7), а также при инфильтративно-отечной форме злокачественного новообразования молочной железы (рис. 5.8), однако так можно выявить только крупные опухоли.

Специфичность МРМ без введения МРКС при определении природы злокачественного новообразования невысока. Для достоверной дифференцировки злокачественных и доброкачественных процессов всегда необходимо проводить динамическую МРМ с введением МРКС. Следует отметить, что включение в протокол исследования диффузно-взвешенных изображений также не позволяет отказаться от проведения МРМ с контрастным усилением при подозрении на РМЖ.

При динамической МРМ с введением МРКС используют двухмерную (2D) или, что предпочтительнее, трехмерную (3D) импульсную последовательность, градиентное эхо (TurboFLASH, Fast GRE, Fast SpGR, TFE, RGE или Fast FE) с получением серии Т1-взвешенных изображений (с подавлением сигнала жира при временном разрешении одной серии не более 1 мин 30 с) и последующим вычитанием исходной МР-томограммы до введения МРКС из каждого МР-изображения и после введения МРКС для избирательной визуализации зон накопления МРКС в молочных железах без яркого МР-сигнала жировой ткани.

Параметры, используемые при динамической МРМ с введением МРКС, следующие.

Все виды кривых, получаемых при динамической МРМ, по характеру хода кривых в средней и поздней фазах после введения МРKС разделяют на три основных типа (рис. 5.10).

МРМ с контрастным усилением базируется на выявлении образований с активным ангиогенезом с повышенной (нарушенной) проницаемостью стенок этих сосудов, что обычно характерно для процессов специфического неопластического происхождения. При динамической МРМ с введением МРKС необходимо учитывать фазу менструального цикла, а также знать, принимает ли пациентка гормональные препараты, так как при этом возникают сходные изменения сосудов.

Принципиальных различий между такими МРKС, как гадотеровая кислота (Дотарем^♠; Guerbet, Франция), гадопентетат димеглюмина^ρ или гадопентетовая кислота (Магневист^♠; Bayer, Германия), гадодиамид (Омнискан^♠; GE Healthcare, Ирландия) и гадоверсетамид (Оптимарк^♠; Mallinckrodt Chemical, Ltd, США), со стандартной концентрацией 0,5 моль/л при динамической МРМ с введением МРKС нет, хотя в литературе больше всего представлены исследования с гадо-пентетатом димеглюминаρ. Применение высокомолярного 1,0 моль/л МРКС гадобутрола (Гадовиста^♠; Bayer, Германия) увеличивает чувствительность исследования (рис. 5.11), что важно, в частности, при проведении его на низкопольных МР-системах (<1,0 Тл).

Следует учитывать, что, несмотря на гораздо более низкую токсичность МРКС по сравнению с рентгеноконтрастными средствами, они также имеют противопоказания к внутривенному введению.

Перед МРМ с контрастным усилением, естественно, должно быть проведено адекватное клиническое обследование пациентов. Макроциклические хелатные комплексы гадолиния с высокой стабильностью и низким риском развития нефрогенного системного фиброза, например гадобутрол (Гадовист^♠; Bayer, Германия), не имеют абсолютных противопоказаний к их введению в стандартной дозе даже при наличии тех или иных заболеваний почек.

Введение МРКС с концентрацией 0,5 моль/л (при массе тела пациента 75 кг - в объеме 15 мл) следует осуществлять с помощью автоматического инжектора со скоростью 3-4 мл/с. При использовании препарата с концентрацией 1,0 моль/л (стандартный объем внутривенного введения - 7,5 мл) можно использовать струйную инъекцию вручную.

Доброкачественные образования характеризуются монотонным и относительно медленным увеличением МР-сигнала (рис. 5.12) на динамических кривых. Такое накопление МРКС встречают при контрастировании фиброаденом и папиллом у женщин репродуктивного возраста. У пациенток в период постменопаузы (при отсутствии заместительной гормонотерапии) фиброаденомы или папилломы, как правило, не контрастируются. Диагноз фиброаденомы наиболее вероятен при слабом, постепенном и медленном накоплении МРКС, отчетливых внешних и внутренних границах образования. В редких случаях доброкачественные опухоли молочных желез могут быстро и активно накапливать МРКС. Феномен быстрого вымывания МРКС, характерный для злокачественных образований, при фиброаденомах почти не наблюдают.

Наиболее сложны случаи с кривыми II типа (накопление МРКС к 2-3-й минуте после введения с формированием плато). Следует учитывать, что особенности фарма-кокинетики гадобутрола при его существенно большей эффективности в повышении чувствительности МРМ с контрастным усилением приводит к формированию плато при незначительном медленном характере вымывания (кривую III типа ошибочно воспринимают как кривую II типа). Маркёром злокачественности в этом случае может служить амплитуда повышения МР-сигнала при накоплении МРКС: в целом чем активнее образование накапливает препарат, тем выше уровень изменения МР-сигнала.

Для оценки активности накопления препарата в качестве порога сравнения амплитуды увеличения МР-сигнала целесообразно использовать уровень изменения сигнала интактных кровеносных сосудов молочной железы (идеально - питающего сосуда): при злокачественном процессе рост сигнала, как правило, будет сопоставим с изменением МР-сигнала от такого сосуда или даже превышать его. В подобных случаях всегда следует проводить гистологическое исследование образования.

После введения МРКС фиброзно-кистозные изменения молочных желез не приводят к активному очаговому накоплению МРКС. Если при исследовании правильно выбрать срок менструального цикла, МР-сигнал при этом заболевании или не изменяется, или медленно увеличивается. Выраженный аденоз рассматривают как гиперпластическое изменение, имеющее минимальный риск ракового перерождения, с большой вариабельностью изменения МР-сигнала после введения МРKС: в основном оно имеет диффузный характер и происходит медленно, но может быть и быстрым, характеризуясь очаговостью. Именно поэтому фиброзно-кистозные изменения с атипиями или дольковые карциномы in situ трудно дифференцировать от этих доброкачественных изменений.

Kисты молочных желез, как правило, МРKС не накапливают. В редких случаях при перифокальном воспалении может быть кольцевидное увеличение относительного контраста ткани вокруг кисты с типичной доброкачественной кинетикой.

Большинство гранулем накапливают МРКС интенсивно и довольно быстро. Если гранулемоподобные образования вызывают подозрение в отношении их злокачественности, рекомендуют МРМ с введением МРКС через 3-6 мес либо гистологическое исследование. Злокачественные новообразования предрасположены к росту, а гранулемы не изменяют своих размеров, их способность накапливать МРКС заметно не изменяется.

При злокачественных новообразованиях после введения МРКС в течение первых 2-3 мин МР-сигнал нарастает до максимума, который превышает по величине максимум сигнала от доброкачественных образований не менее чем на треть к этому времени, и затем через 1-2 мин снижается (рис. 5.13).

Ложноположительные результаты диагностики злокачественных новообразований можно получить при динамической МРМ с внутривенным введением МРКС:

В связи с этим динамическую МРМ с внутривенным введением МРКС рекомендуют проводить в соответствии с менструальным циклом не ранее чем через 6-12 нед после прекращения приема гормональных препаратов.

Характерную быструю динамику накопления МРКС на фоне приема гормональных средств рассматривают как признак недоброкачественности объемного образования, при котором необходимы срочные дополнительные диагностические мероприятия и коррекция заместительной гормонотерапии.

Чаще всего образования после введения МРКС имеют на Т1-взвешенных изображениях диффузное усиление МР-сигнала от периферии к центру по типу масс-эффекта, но при относительно крупных образованиях (>8-10 мм) в центре опухоли биодоступность для МРКС может уменьшаться, что приводит к нехарактерному для злокачественных образований типу кривой. В этом случае построение кривых лучше осуществлять с учетом характеристик ткани по периферии опухоли. Если же карцинома окружена сильно контрастируемой доброкачественной опухолью (опухоль в опухоли), дифференцировать ее от окружающей ткани можно только по характеру накопления МРКС - от центра к периферии. Четкие, ровные контуры характерны для слизеобразующих, папиллярных, медуллярных и протоковых опухолей, иногда для злокачественных новообразований in situ. Протоковое злокачественное новообразование может иметь неоднородное и звездообразное накопление МРКС без характерного локального накопления по типу масс-эффекта.

Ложноотрицательные результаты могут быть получены при дольковой карциноме in situ, канальцевых карциномах низкой степени злокачественности, папиллярных или медуллярных карциномах, а также при некоторых протоковых инва-зивных карциномах (в стадии, когда опухоль еще не выходит за пределы протока, то есть не прорастает в базилярную мембрану выстилки протока, подтягивая сосуды). Отсутствие быстрого и значительного увеличения, а затем снижения МР-сигнала после введения МРКС иногда наблюдают при слизеобразующих карциномах, на определенных фазах роста инфильтративно-отечных форм РМЖ. Однако такое поведение опухолей встречают редко (<2%).

МР-визуализация рубцов молочной железы зависит от предшествующих лечебных мероприятий и времени, прошедшего от начала их формирования. Недлительно существующие рубцы реагируют на введение МРКС вариабельно (из-за гранулезной ткани). Достоверное уменьшение накопления МРКС гранулезной тканью рубцов отмечают только через 3-6 мес. Контролировать корректность хирургической биопсии необходимо в первые часы после хирургического вмешательства. Последующая динамическая МРМ с введением МРКС в первые недели и месяцы может быть низкочувствительной и малоспецифичной для дифференциальной диагностики грануляционной ткани и выявления неудаленного неопластического процесса. Через 3-6 мес различия на МРТ-изображениях между рубцовой и злокачественной тканями отчетливо выражены.

После радиотерапии изменения в накоплении МРКС можно наблюдать в течение 12 мес. Они постепенно исчезают, и (за редким исключением) через 12-18 мес после облучения ткань молочной железы не накапливает МРКС, что объясняют развитием пострадиационного фиброза. В этой стадии различия между рубцовой тканью и рецидивом опухолевого процесса с помощью МРТ определяют четко, что позволяет диагностировать небольшие рецидивирующие злокачественные очаги.

Динамическая МРМ с введением МРКС позволяет идентифицировать клинически скрытые объемные образования молочной железы на ранних этапах их появления, более точно определять стадию ракового процесса, правильно планировать лечение. При МРМ пациентки не подвергаются воздействию ионизирующего облучения. Это важно при обследовании девочек и беременных, всех женщин репродуктивного возраста с развитой железистой тканью. Точность динамической МРМ с введением МРКС значительно выше, чем данные бесконтрастной МРМ. Ценность метода возрастает при использовании специализированной катушки для исследования молочных желез с устройством для биопсии (забора клеточного материала под контролем МРТ).

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ СПЕКТРОСКОПИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Перспективы развития МРМ и повышение специфичности этого метода исследования связывают с внедрением в клиническую практику магнитно-резонансной спектроскопии (МРС).

МРС - метод лучевой диагностики, не связанный с ионизирующим излучением и позволяющий неинвазивно изучать биохимическое строение тканей живого организма. Методика основана на явлении ядерного магнитного резонанса. За счет различного химического окружения протоны одного химического соединения отличаются от другого своими резонансными частотами. Их различие называют химическим сдвигом и обозначают символом d. Резонансные частоты пропорциональны напряженности магнитного поля томографа. В связи с этим величину химического сдвига делят на основную резонансную частоту ядра и получают величину, не зависящую от напряженности внешнего магнитного поля, которую выражают в миллионных долях (parts per million - ppm), поскольку величины химических сдвигов измеряются десятками и сотнями Гц, тогда как резонансные частоты - десятками и сотнями мГц.

Используя методику МРС, в заданном объеме тканей получают графическое изображение спектра, в котором отображается концентрация различных метаболитов, при этом содержание химического соединения пропорционально не высоте пика спектра, а его площади.

МРС как вспомогательный метод МРМ способствует повышению специфичности в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей, а также позволяет проводить мониторинг ответной реакции на химиотерапию.

Для оценки значения химического сдвига в единице объема ткани молочной железы применяют одновоксельную протонную МРС по ионам водорода. При МРС образований молочной железы, подозрительных на злокачественный процесс, практический интерес связан с изучением концентрации холина, который представлен пиком на 3,15-3,2 ppm и является биомаркёром повышенной пролиферации и малигнизации.

Методика исследования

Выполнение МРС возможно только на высокопольных МР-томографах с напряженностью магнитного поля не менее 1,5 Тл, оснащенных специализированной катушкой для исследования молочных желез и необходимым для МРС программным обеспечением.

Для МРС молочной железы используют одновоксельную протонную МРС по методике точечной локализации - point-resolved spectroscopy sequence. При МРС следует учитывать, что магнитные поля вокселов молочной железы характеризуются тенденцией к неоднородности в связи с присутствием в ней жировой ткани и ряда других структурных элементов, что служит причиной возникновения артефактов и снижения соотношения сигнала и шума и приводит к получению спектров низкого качества. В связи с этим для гомогенизации вокселов необходимо выполнять шиммирование и пользоваться приемами подавления сигнала от жировой ткани и воды. Для этих целей применяют методику выборочного химического сдвига - hemical shift selective.

При МРС образований молочной железы важно с особой тщательностью подходить к размещению воксела. Именно поэтому перед МРС необходимо введение контрастного препарата для точной локализации зоны поражения и правильного позиционирования воксела. Воксел устанавливают таким образом, чтобы охватить максимальный объем опухолевой ткани и минимизировать в нем содержание нормальных тканей, особенно жировой, а также избегать массивных зон некроза. При этом необходимо учитывать, что уменьшение размеров воксела приводит к резкому снижению соотношения сигнала и шума, а значит, и качеству получаемого спектра. В каждом конкретном случае, в зависимости от размеров опухоли, следует индивидуально подбирать размер воксела, который не должен быть менее 1 см³, и в зависимости от соотношения сигнала и шума изменять число повторений от 128 до 256.

Объем информации, получаемой при МРС, зависит от времени повторения и времени эха (TE). Использование длинных значений ТЕ (в пределах 120-288 мс) при МРС позволяет определять меньшее количество метаболитов, однако они регистрируются более четко, тогда как при коротких ТЕ (18-45 мс) определяют большее количество метаболитов, однако более вероятно наложение их пиков друг на друга, что обусловливает трудности в интерпретации спектра. Оптимальное ТЕ при МРС молочной железы - средние значения, равные 144 мс.

Клиническое применение магнитно-резонансной спектроскопии

Клиническое применение МРС имеет три основных направления:

Возможность отличить доброкачественное заболевание от злокачественного до биопсии считают первым и наиболее изучаемым применением МРС молочной железы. Метод признан перспективной технологией, которая в сочетании с МРМ в будущем позволит уменьшить число биопсий доброкачественных образований. Прогнозирование ответа опухоли и мониторинг терапии РМЖ - также перспективные направления. Учитывая широкий спектр ответов РМЖ на химиотерапию, крайне важно оценить эффективность препаратов на ранних стадиях лечения. В отличие от других методов визуализации, МРС регистрирует изменения в интрацеллюлярном метаболизме, которые могут произойти до каких-либо значимых морфологических изменений, выявляемых с помощью других методов лучевой диагностики.

Магнитно-резонансная спектроскопия молочных желез в норме

В МР-спектрах неизмененной молочной железы визуализируют только резонансные пики от остаточной воды и липидов (глицеридов, эфиров жирных кислот и глицеролов, а также насыщенных и ненасыщенных жирных кислот). Сильные резонансы от подвижных липидов - ключевая особенность водородного спектра молочной железы. Амплитуда резонанса липидов заметно варьирует и зависит от гетерогенности ткани. Резонансный пик холина на 3,2 ppm в здоровой ткани молочной железы не регистрируют.

Магнитно-резонансная спектроскопия в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований молочных желез

При МРС объемных образований молочной железы доброкачественной природы в большинстве случаев удается визуализировать лишь пики остаточной воды и жиров. Наличие сигнала от холина в спектре доброкачественных образований не характерно. Пик от холина в доброкачественных образованиях определяют крайне редко, например, его можно выявлять в пролиферирующей фиброаденоме, что свидетельствует о том, что холин в первую очередь является маркёром повышенной пролиферации.

При МРС у пациентов со злокачественными опухолями в большинстве случаев при образованиях размером от 1 см³ характерно наличие пика холина. Результаты МРС коррелируют с данными, полученными при иммуногистохимическом исследовании с оценкой экспрессии белка HER-2. Так, при негативном уровне экспрессии HER-2 (0, 1+) резонансный пик холина в образованиях не регистрируют, в то время как при промежуточных значениях экспрессии HER-2 (2+) и положительной экспрессии HER-2 (3+) характерно наличие пика холина в опухоли.

Применение дополнительной методики МРС у пациенток с образованиями молочной железы, классифицированными как BI-RADS 3 (BI-RADS - Breast Imaging Reporting and Data System - система описания и обработки данных лучевых исследований молочной железы) и BI-RADS 4, в ряде случаев позволяет провести дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными заболеваниями. Для образований от 1 см3, которые по данным МРМ соответствуют категориям BI-RADS 3 и имеют злокачественную природу, при МРС характерно наличие пика холина, в то время как в доброкачественных опухолях, относящихся к BI-RADS 3, резонансные пики холина не встречаются. Помимо того, пик холина характерен также и для большинства опухолей BI-RADS 4 (78%), которые имеют злокачественную природу.

Отсутствие пика холина в ряде злокачественных опухолей, относящихся к BI-RADS 4 и BI-RADS 5, вероятно, связано со значительной гетерогенностью тканей опухолей, выраженным некрозом или малыми размерами опухоли и, соответственно, техническими ограничениями методики МРС в настоящее время.

На сегодняшний день методика находится на стадии своего становления, поэтому необходимы дальнейшие крупные исследования (в том числе доброкачественных изменений) для определения предела значения пика холина при дифференциации злокачественных и доброкачественных новообразований. Это позволит существенно подвинуться на пути широкого внедрения методики одновоксельной МРС молочной железы в клиническую практику.

СЦИНТИМАММОГРАФИЯ

Сцинтиграфическое исследование молочных желез и зон регионарного метастазирования с применением радиофармпрепарата ^99μТс проводят на томографической γ-камере Millennium GE.

В локтевую вену на контралатеральной стороне поражения руки вводят 550 мБк радиофармпрепарата, растворенного в 10-20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Через 20 мин после введения препарата проводят обзорную сцинтиграфию в трех стандартных проекциях - передней и двух косых.

Исследование начинают в положении пациентки лежа на животе, ее голову располагают на вытянутых вперед руках. Исследование выполняют на обычном сцинтиграфическом столе со свободно свисающей с него железой.

Сцинтиграфию выполняют с использованием коллиматора высокого разрешения с регистрацией изображения на матрице 128×128. Детектор максимально приближен к обследуемому органу. С каждой стороны проводят запись планарной сцинтиграммы в течение 10 мин.

При исследовании в передней прямой проекции больную располагают в положении лежа на спине с закинутыми за голову руками для наилучшего обзора аксиллярной области. Сцинтиграммы в этой позиции регистрируют в последнюю очередь, когда активность радиофармпрепарата в легких уменьшается. Как и в боковых проекциях, запись продолжают в течение 10 мин.

На экран дисплея выводят три сцинтиграммы молочной железы, с помощью отсечки фона получают оптимальную контрастность и интенсивность изображений.

ПОЗИТРОННАЯ ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ

Принцип метода

Методика основана на визуализации с помощью позитронного эмиссионного томографа очагов избыточного накопления F-18 фтордезоксиглюкозы - маркёра клеточного метаболизма. Указанный радиофармпрепарат получают путем циклотронной наработки F-18 фториона с последующим синтезом в условиях радиохимической лаборатории фтордезоксиглюкозы. Относительно длительный период полураспада (106 мин) позволяет использовать препарат непосредственно в центре ПЭТ и в удаленных (в пределах часовой доступности) отделениях ПЭТ, не обладающих собственным производством.

После внутривенного введения фтордезоксиглюкоза накапливается в тканях пропорционально активности метаболизма глюкозы, что обеспечивает накопление радиофармпрепарата в органах с интенсивными обменными процессами (головном мозге, миокарде), в опухолевых тканях и очагах воспаления.

У здоровых женщин на томограммах определяют однородное, малоинтенсивное накопление фтордезоксиглюкозы в молочных железах. При доброкачественных новообразованиях диагностируют очаговое либо диффузное повышенное включение позитронизлучающей метки с уровнем стандартизованного накопления, не превышающим 2.

Злокачественная опухоль характеризуется высоким (>2) уровнем стандартизованного накопления. Дополнительным дифференциально-диагностическим критерием служит нарастание уровня стандартизованного накопления при отсроченных исследованиях.

Клиническое значение метода

ПЭТ при злокачественном новообразовании молочной железы показана для:

Первичная диагностика поражения регионарных лимфатических узлов - относительное показание к ПЭТ с фтордезоксиглюкозой, поскольку разрешающая способность современных сканеров ПЭТ не позволяет уверенно диагностировать микрометастазы в аксиллярные лимфатические узлы, что не исключает лимфодис-секцию. Применение ПЭТ с фтордезоксиглюкозой у больных с распространенным злокачественным новообразованием молочной железы или рецидивом заболевания позволяет оптимизировать лечебную тактику в 32% случаев.

ЛАЗЕРНАЯ МАММОГРАФИЯ

Новый метод визуализации молочной железы - лазерная маммография. Разработан опытный образец компьютерного лазерного маммографа на основе использования высокоскоростного пульсирующего титан-сапфирового лазера с длительностью импульса 10-15 с, запатентованной геометрии сканирования и алгоритма для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей. Метод предполагают использовать в профилактических целях для неинвазивного обнаружения патологических изменений молочной железы без дозовой нагрузки (см. главу 2).

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДИКИ БЕЗ ПРИМЕНЕНИЯ КОНТРАСТНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Тонкоигольная аспирационная биопсия

Аспирационную биопсию образования проводят под контролем того метода, который позволяет его достоверно визуализировать.

Особенность технологического процесса инвазивных методик без искусственного контрастирования, в частности тонкоигольной аспирационной биопсии образований без использования специализированных приставок, состоит в том, что все подготовительные этапы (обработку молочной железы, ее разметку при непальпируемых образованиях, введение иглы для взятия материала в целях цитологического исследования) проводят в специальной процедурной инвазивных методик (пациентка лежит на кушетке), после чего осуществляют рентгенологический контроль за положением иглы, выполняя маммограммы в прямой и боковой проекциях. После фотообработки пленки и предварительной оценки рентгенограмм, когда не требуется коррекция положения иглы, проводят забор материала для цитологического исследования. При внутритканевой маркировке вводят маркёр. При пункции кисты с последующим склерозированием эвакуируют содержимое кисты для цитологического исследования и вводят лечебный раствор. Затем иглу удаляют, обрабатывают молочную железу, стерилизуют и моют инструменты.

Для повышения эффективности пункции разработаны специальные инструменты, обладающие минимальной травматичностью и максимальной эффективностью. Для прокола кожи и пункции пальпируемого образования целесообразно использовать иглу длиной 5-7 см и диаметром 14-20 G, наименее всего травмирующую окружающие ткани (Co-Axial Introducer Needle), которая имеет соосную направляющую, остро заточенный конец и сантиметровую градуировку, позволяющую определять и фиксировать глубину под контролем рентгенографии с помощью координатной сетки или стереотаксических установок.

Прицельную биопсию с помощью системы «пистолет-игла» под рентгенологическим контролем при непальпируемых образованиях (рис. 6.1, а, см. цветную вклейку) осуществляют на рентгенографических аппаратах со стереотаксической приставкой «Цитогайд» или цифровых маммографах (рис. 6.1, б, см. цветную вклейку).

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Показания к использованию метода:

Противопоказания: узловые образования, расположенные высоко в верхненаружном квадранте, на границе с аксиллярной областью либо близко к грудной стенке.

ТЕХНОЛОГИЯ МЕТОДА

Стереотаксическую приставку присоединяют к маммографу, предварительно сняв с рентгеновского аппарата тубус, кассетодержатель и противовес, вставляют ее в отверстие от противовеса и закрывают ключом в нижней части, поворачивая его в противоположную сторону. Ограничивают вращение рентгеновской трубки вокруг своей оси, опустив запор в прорезь. На место снятого тубуса вставляют диафрагму, после чего приставка готова к работе. Врач по прямому и боковому снимкам молочной железы с помощью линейки определяет локализацию патологического очага и переносит координаты на кожу молочной железы. Пациентку сажают на стул (кресло на колесах с тормозами), молочную железу компримируют платой с прямоугольным отверстием, в которое должна попасть отметка на коже. В зависимости от расположения опухоли прицельные снимки производят с ходом рентгеновского луча в краниокаудальном, латеромедиальном или медиолатеральном направлении.

Далее выполняют два прицельных снимка непальпируемого образования на одной кассете с пленкой под углом 20° с противоположных сторон (рис. 6.2).

Рентгеновскую трубку с диафрагмой переводят в правое крайнее положение. Производят первый прицельный снимок. Молочная железа и кассета с пленкой не меняют своего положения. Затем лаборант переводит рентгеновскую трубку с диафрагмой в крайнее левое положение и делает второй прицельный снимок. После этого кассету с пленкой извлекают из кассетодержателя для автоматического проявления рентгенограммы. Наличие на полученной рентгенограмме непальпируе-мого образования и точек отсчета в виде крестиков на двух прицельных снимках указывает на правильную укладку молочной железы. Проявленную рентгенограмму устанавливают на мини-негатоскоп компьютера (рис. 6.3, см. цветную вклейку).

С помощью линейки и карандаша прямой линией соединяют центры патологического образования на обоих снимках. Затем с помощью подвижного указателя, связанного с негатоскопом, соединяют крестик на первом прицельном снимке с крестиком указателя. С помощью клавиши Enter вводят значение в компьютер. Затем крестик указателя совмещают с любой точкой отрезка прямой линии, проходящей через опухолевый узел или участок скопления микрокальцинатов, и вводят данные в компьютер с помощью клавиши Enter. Точно так же поступают и со вторым прицельным снимком. Далее компьютер показывает два варианта игл различной длины в зависимости от их предназначения (игла 90 мм - для предоперационной внутритканевой маркировки непальпируемых образований; иглы 90, 110, 120 мм - для пункционной биопсии). После того как указан необходимый размер иглы и нажата клавиша Enter, направляющая для иглы на стереотаксической приставке начинает двигаться и устанавливается в том месте, где следует производить прокол. Далее иглу для биопсии вставляют в пистолет и заряжают его, втягивая поршень на себя до щелчка. Для того чтобы элементы кожи не попали в иглу, перед биопсией предварительно прокалывают кожу молочной железы иглой такого же диаметра. Заряженную иглу с пистолетом вставляют через отверстие направляющей для иглы до упора пистолета. Нажимая на кнопку пистолета, производят выстрел (рис. 6.4).

Внутренняя часть иглы входит в интересующий участок. Срез кусочка тканей патологического образования производят движением наружной части иглы на внутреннюю. Пистолет с иглой извлекают. Место прокола молочной железы обрабатывают спиртом. Молочную железу освобождают от компрессии. Из кусочка ткани, полученной при пункции, делают отпечатки на предметное стекло. Биопсийный материал опускают во флакончик с формалином и отправляют на цитологическое и гистологическое исследования (рис. 6.5).

Диагностическая эффективность пункционной биопсии при опухолях различного генеза размером 0,5-1,0 см составляет 75%. Прицельные снимки при локальных скоплениях микрокальцинатов и неотчетливом отображении патологического участка для большей вероятности получения информативного материала можно производить 2-3 раза в разных точках, не меняя положения молочной железы.

Для получения кусочка ткани используют специальные пистолеты и нарезные иглы с высокой точностью наводки. При пункции под контролем рентгенографии со стереотаксической приставкой или дигитальным устройством необходимо помнить, что разные типы пистолетов и игл требуют введения различных программ в компьютер. Для высокоточной пункционной биопсии, минимально травмирующей окружающие ткани, разработаны различные системы «пистолет-игла», которые можно использовать под контролем сонографии и рентгенографии, с вмонтированным предохранителем, что позволяет не извлекать иглу для получения кусочка тканей.

Для обучения врача работе с инструментами целесообразно иметь фантом Dual Modality Biopsy Training Phantom Model No 18-229 с плотностью, которая сходна с плотностью средней молочной железы. Фантом имеет отдельные полости разного размера, заполненные цветной жидкостью, которую считают ориентиром при правильно выполненной пункции.

В настоящее время используют два варианта биопсийного пистолета: PROMAG 2,2 (с глубиной выстрела 22 мм и нарезкой иглы по длине 17 мм) и PRO-MAG 1,2 (с глубиной выстрела 12 мм и нарезкой иглы длиной 9 мм). Использование того или иного вида пистолета зависит от цели исследования. При образованиях неясной этиологии величиной более 1-1,5 см целесообразно использовать систему PROMAG 2,2 c иглами Automatic Cutting Needle-optional Coaxial Needle, имеющими длину 10-16 см и внутренний диаметр 14-20 G (2,1 мм), причем иглы диаметром 20-16 G имеют специальный улучшенный эхогенный наконечник. Длину иглы выбирают в зависимости от глубины залегания образования; для получения более полного объема материала предпочтителен диаметр 18-16 G (1,2-1,6 мм). При непальпируемых образованиях менее 1 см целесообразно использовать систему «пистолет-игла» PRO-MAG 1,2 c иглами Short Stroke Automatic Cutting Needle-Optional Coaxial Needle длиной 8-16 см и диаметром 20-14 G (0,9-2,1 мм). При длине 8, 12, 16 см иглы диаметром более 20 (0,9 мм), 18 (1,2 мм) и 16 G (1,6 мм) со специальным улучшенным эхогенным наконечником можно использовать при сонографическом исследовании.

Для повышения информативности полученного материала разработаны специальные биопсийные иглы Ultra-Core 11 TM с фигурной нарезкой Core-Concept TM разнообразной формы и глубины, что позволяет взять больший объем тканей с обеих сторон с меньшим повреждением окружающих тканей.

Иглы имеют запатентованный специальный угол наклона и эхогенный наконечник Echo-Star TM, позволяющий видеть конец иглы под любым углом введения при сонографическом контроле. Сантиметровая цифровая разметка облегчает контроль за глубиной введения иглы. Втулки для каждого калибра (диаметра) иглы имеют цветную кодировку.

Для удобства в работе используют специальную автоматическую рукоятку многоразового пользования с пружинной зарядкой для игл производства BARD и MANAN, имеющих цифровую сантиметровую разметку, которая облегчает контроль за глубиной введения, эхогенный наконечник, цветную кодировку втулок, разный калибр - 14-20 G, длину 10 и 16 см. Иглы большей длины при исследовании молочной железы, как правило, не используют. Их можно применять и с другими моделями пистолетов производства фирм BARD и MANAN.

При отсутствии рентгеновских стереотаксических установок для пункции под УЗ-контролем целесообразно использовать удобную и легкую, с вырезом гильотинного типа 20 мм биопсийную иглу, пистолет одноразового использования, предназначенный для забора материала, с активацией пружины с помощью одной руки и глубиной выстрела 2,2 см Super-Core Biopsy Needle - калибром от 20 (0,9 мм) до 14 G (2,1 мм), длиной 9-20 см и цифровой сантиметровой разметкой, позволяющей контролировать глубину введения.

Наиболее распространенный калибр игл при манипуляциях на молочной железе - 18 (1,2 мм) и 16 G (1,6 мм), длина - 10-15 см.

Прицельная биопсия системой «пистолет-игла» под рентгенологическим и ультразвуковым контролем (установки Senographe DMR и Senovision)

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Показания:

При необходимости система автоматически переключается с режима автоматического экспонирования AES для цифровых кассет на режимы автоматического экспонирования AEC и AOP для пленочных кассет в зависимости от типа кассеты, вставленной в кассетоприемник.

Противопоказания: толщина компримированной молочной железы менее 2,54 см, поскольку возникает опасность проколоть крышку кассеты.

ТЕХНОЛОГИЯ МЕТОДА

Необходимо присоединить стереотаксическое позиционирующее устройство к установке Senographe DMR, предварительно сняв с установки кассетодержатель, лицевой щит и компрессионную пластину. Далее держатель компрессионной пластины на кронштейне установки перемещают на максимальную высоту. Величину показателя SID уменьшают до 510 мм. Стереотаксическое позиционирующее устройство поднимают и вводят в зацепление задние штифты с отверстиями позиционирующего кронштейна установки. Закрывают две защелки, расположенные на боковых сторонах позиционирующего устройства. Дисплейный узел прикрепляют магнитным основанием к корпусу, подключают соединительный кабель.

Исследование можно проводить в положении пациентки сидя на специальном стуле и в горизонтальном положении - лежа на предназначенном для манипуляции столе. Молочную железу располагают под компрессионную пластину с прямоугольным отверстием, в которое должен попасть интересующий объект. Рентгеновскую трубку, диафрагму и кассету переводят в правое крайнее положение. Производят первый прицельный снимок. Молочная железа не меняет положения. Затем рентгеновскую трубку, диафрагму и кассету переводят в крайнее левое положение и выполняют два прицельных снимка непальпируемого образования под углом 15° с противоположных сторон с ходом рентгеновского луча в краниокаудальном, латеромедиальном или медиолатеральном (в зависимости от положения молочной железы) направлении, высвечивающихся на экране монитора. При уточнении локализации координаты интересующего объекта передаются на стереотаксическое позиционирующее устройство для точной установки игл, с помощью которых получают материал для цитологического (гистологического) исследования, или помещения мандрена в виде крючка для предоперационной разметки непальпируемого образования.

Далее на экране монитора с помощью мышки врач поочередно выделяет и передвигает в необходимую зону каждый из двух опорных указателей. Определив место пункции на рабочей станции, переходят к выбору иглы из списка доступных, заложенных в программе компьютера, после чего производят команду-подтверждение. Затем вставляют в пистолет иглу для биопсии и заряжают его, вытягивая поршень на себя до щелчка.

Для того чтобы элементы кожи молочной железы не попали в иглу, другой иглой, имеющей такой же диаметр, прокалывают кожу.

Заряженную иглу с пистолетом вставляют через отверстие направляющей для иглы до упора пистолета. Нажатием на кнопку пистолета производят выстрел.

Внутренняя часть иглы входит в интересующий участок. Срез кусочка тканей патологического образования производят, передвигая наружную часть иглы на внутреннюю. После этого извлекают пистолет с иглой. Место прокола молочной железы обрабатывают спиртом и освобождают ее от компрессии. Из кусочка ткани, полученной при пункции, делают отпечатки на предметном стекле. Биоптат опускают во флакончик с формалином и отправляют на цитологическое и гистологическое исследования.

Эффективность пункционной биопсии, проведенной при узловых образованиях различного генеза диаметром 1 мм-1 см, составляет 86%, при локальном скоплении микрокальцинатов - 82,3%.

Внутритканевую маркировку непальпируемого образования проводят по тем же алгоритмам, что и тонкоигольную аспирационную биопсию, либо биопсию системой «пистолет-игла». Отличие состоит в том, что после рентгенологического контроля за положением иглы взятие биоптата не проводят, а по специальной локализационной игле к исследуемому участку подводят маркирующий мандрен, способный фиксироваться в ткани. После этого выполняют контрольную маммографию в прямой и боковой проекциях, уточняя его положение.

Для этих целей разработаны специальные иглы, допускающие многократную коррекцию положения, типа Hawkins TM I BLM. Они отличаются тем, что имеют специальный запатентованный зажим типа «Шип», который твердо закрепляет иглу на месте, но при необходимости им можно манипулировать для коррекции положения. Дополнительными положительными моментами считают сантиметровую градуировку иглы и крепящийся винтом диск на уровне кожи, что гарантирует необходимую глубину и позволяет надежно удерживать иглу при перемещении пациентки. Маркёр без втулок позволяет использовать иглу без специального дополнительного пистолета. Целесообразно применять локализационную иглу подобного типа, имеющую длину от 7,5-10 до 12,5 см и внутренний диаметр 20 G (по 10 штук в комплекте).

Помимо подобных локализационных игл, допускающих многократную коррекцию положения, разработаны иглы из серии сверхтонких мандренов с однократным введением, лишающим возможности дополнительной коррекции, с гарпунами в виде крючка разной формы типа Accura Slimline Brest Localization Needle-Marced «Accura» Needles, диаметром 20 (0,9 мм)-21 G^[6] (0,8 мм) и длиной 10 см. Более короткие иглы при исследовании молочной железы практически не применяют. При маркировке под контролем ультразвука необходим специальный заказ на эхогенный наконечник.

Более жесткую конструкцию маркировочного мандрена, увеличивающую степень фиксации, предлагают в серии игл D Wire Breast Localization Needle-Marced «Accura» Needles диаметром 20 G (0,9 мм) и длиной 10-15 см, что считают оптимальным при жировой инволюции в молочной железе.

Возможность выбирать разные варианты мандрена предоставляют иглы типа Accura Breast Localization Needle диаметром 20 G (0,9 мм) и длиной 7-15 см, а также диаметром 21 G (0,8 мм) и длиной 7-10 см.

Максимальное усиление фиксации мандрена в тканях молочной железы большого размера с преимущественно выраженной жировой тканью предлагают в серии игл с двумя шипами и зажимом для фиксации определенной глубины на коже Flex Strand TM, где 19-стренговый мандрен обеспечивает максимальную гибкость и минимальное рассечение окружающих тканей. Иглы с двумя шипами BLN имеют калибр 20 G и длину 7,5-12,5 см. Другая разновидность игл - Homer Mammalok R Ultra с уникальным изгибом маркировочного мандрена в виде буквы J. Он может быть неоднократно извлечен и установлен вновь на требуемую глубину, легко пальпируется хирургом при манипуляциях на молочной железе в операционной. Выпускают пять вариантов игл различной длины, но для молочной железы наиболее подходит длина 7,5; 10 и 12,5 см при калибре 20 G.

Для маркировки непальпируемого образования в молочной железе под контролем ультразвука целесообразно использовать иглы типа Hawkins TM 111 BLN с эхогенным наконечником и жестким мандреном калибром 20 G, оптимальной длины 7,5; 10 и 12,5 см по 10 штук в упаковочной коробке. Данный тип игл также предполагает два варианта мандренов - гибкие и более жесткие в зависимости от выраженности жирового компонента в молочной железе. В гибком и жестком мандренах Flex Strand оптимальный калибр игл тот же при такой же длине. Особая форма отверстия на конце иглы позволяет вводить красящее вещество или аспирировать жидкость. Последние качества отмечают и в иглах базовой модели 11 Hookwire TM BLN длиной 7,5; 10 и 12,5 см при калибре 20 или 23 G.

Таким образом, многообразие различных маркировочных (локализационных) игл позволяет проводить маркировку непальпируемого образования в молочной железе под УЗ- и рентгенологическим контролем, при этом есть возможность повысить надежность и улучшить фиксацию в зависимости от состояния тканей молочной железы.

Для оценки полноты хирургического вмешательства проводят рентгенографию удаленного сектора молочной железы, после чего при смещении тканей целесообразно дополнительно маркировать патологический участок иглой, смоченной метиленовым синим, нацеливая патоморфолога на исследование всей толщи интересующего участка.

Более надежный способ забора материала - вакуумная аспирационная биопсия (ВАБ), позволяющая получать несколько столбцов ткани (рис. 6.6). Эта процедура довольно трудоемкая, поскольку необходима предварительная анестезия, однако она очень информативна и может заменить секторальную резекцию при доброкачественном заболевании молочной железы, а также позволяет экономить средства и время, сокращает сроки стационарного лечения и сравнительно малотравматична.

Вакуумная аспирационная биопсия под рентгенологическим и ультразвуковым контролем с диагностической и лечебной целью

Актуальность проблемы непальпируемых образований в молочной железе ускорила создание новейшего технического оборудования для уточненной диагностики, в том числе вакуумной установки для биопсии молочной железы. Эта установка обеспечивает забор клеточного материала с точностью 90-100%, что расширяет спектр диагностических манипуляций с одновременным лечебным воздействием и соответствует общей тенденции развития методов интервенционной радиологии. Универсальность установки «Маммотом» дает возможность проводить ВАБ под контролем сонографии (рентгенографии), что дает возможность использовать ее как с УЗ-, так и с цифровыми рентгеномаммографическими аппаратами со стерео-таксической приставкой.

В настоящее время ВАБ с использованием установки «Маммотом» считают новейшим методом пункционной биопсии и внедряют в ведущих учреждениях страны.

Ниже рассмотрены главные методические аспекты ВАБ: основные технологические этапы, техническое оснащение метода, преимущества ВАБ по сравнению с другими методами пункционной биопсии и перспективы развития метода.

ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ ВАКУУМНОЙ АСПИРАЦИОННОЙ БИОПСИИ

ВАБ проводят в рентгеносонооперационном блоке, который организуют в многопрофильной больнице, онкологическом или другом специализированном учреждении, располагающем всеми необходимыми средствами для полноценного лечения опухолевых заболеваний.

Техническое оснащение ВАБ, проводимой с помощью вакуумной установки для биопсии молочной железы «Маммотом», имеет три варианта исполнения: «Маммотом ST», «Маммотом НН» и «Маммотом ST/НН», различающихся программным обеспечением, рабочей рукояткой и набором биопсийных игл.

Вакуумная установка для биопсии молочной железы «Маммотом ST» может работать с цифровыми рентгеномаммографическими аппаратами со стереотаксиче-ской приставкой «Маммотест/Маммовижн» («Фишер», США), «Маммомат-3000» («Сименс», Германия), «Холиджик» («Лорад», США), «ДЖОТТО» (IMS, Италия), а установка «Маммотом HH» - с УЗ-аппаратами экспертного класса, снабженными высокочастотными датчиками 5-13 мГц, такими как «Сонолайн», «Элегра» («Сименс»), «Хайвижн-900» («Хитачи») и др.

Техническое оснащение рентгенооперационной (рис. 6.7, см. цветную вклейку) включает цифровой рентгеномаммографический аппарат «Маммотест/Маммовижн» и установку для биопсии «Маммотом St/НН». Маммограф «Маммотом/Маммовижн» состоит из генератора с защитной прозрачной панелью (1), регулируемого по высоте стола с отверстием для одной молочной железы (2), рентгеновского излучателя (3), системы позиционирования (4), вакуумная установка (5).

При горизонтальной укладке пациентки молочная железа принимает анатомическое положение, в результате чего точность диагностики значительно возрастает. Благодаря большому диаметру отверстия вместе с молочной железой можно опустить руку пациентки, что обеспечивает максимальный доступ к молочной железе и подмышечной области. При биопсии с помощью маммографа, когда пациентка сидит, доступ к молочной железе ограничен.

Расположенная под столом рентгеновская трубка поворачивается на 360°, что позволяет получать стереоскопическое изображение молочной железы из любого стандартного положения. Система позиционирования обеспечивает точное автоматическое наведение иглы в заданное место.

«Маммовижн» - система для получения изображения и вывода его на монитор, управления базой данных, а также определения мест пункций в стереотаксическом режиме. Система цифровой обработки изображения позволяет получить в реальном масштабе времени изображение с точностью 10 пар линий в истинном размере.

В состав рабочей станции «Маммовижн» входят компьютер (1), трансформатор (2), монитор (3), клавиатура (4), мышь (5) и программное обеспечение (рис. 6.8, см. цветную вклейку). Удобное программное обеспечение облегчает управление системой.

Возможность увеличения и уменьшения изображения, а также размещение текстовых комментариев на экране монитора помогают упростить весь процесс диагностики.

Вакуумная система «Маммотом» (рис. 6.9, см. цветную вклейку) состоит из контрольного модуля с вакуумной установкой (1), сенсорного цветного экрана (2), двух рукояток-держателей (3) и (4) для зонда (5) и (6) соответственно для работы с рентгеновским маммографом и УЗ-аппаратом с соединительными проводами, а также ручного пульта управления (7), передвижной тележки для контрольного модуля (8) и педального выключателя (9).

Для ВАБ используют одноразовые наборы инструментов. В состав каждого из них входят зонд, направляющая для зонда, система вакуумных трубок, кружка отсоса, маркёр «МикроМарк», набор материала для покрытия стола.

ПРИНЦИП РАБОТЫ ВАКУУМНОЙ УСТАНОВКИ «МАММОТОМ»

Выбранный зонд в рабочей рукоятке устанавливают на системе позиционирования маммографа (Auto-Guide) и присоединяют к контрольному модулю. К нему же устанавливают вакуумную канистру. Зонд и вакуумную канистру соединяют проводами вакуумного набора. Включают «Маммотом» и выбирают режим работы аппарата, который устанавливают заранее, индивидуально для каждого врача. «Маммотом» готов к работе.

В режиме позиционирования при закрытой апертуре зонд вводят в ткань молочной железы в заранее выбранную зону. Затем «Маммотом» переводят в режим забора материала. При этом режущий инструмент уходит назад, в камеру забора образцов. Включают поперечный вакуум и ткань подтягивают в апертуру. Нажатием кнопки «Вперед» инструмент подают к апертуре, срезают втянутый участок. Нажатием кнопки «Назад» режущий инструмент подают обратно в камеру забора образцов вместе с кусочком ткани. После этого включают осевой вакуум для промывания зонда. Данную процедуру повторяют многократно в зависимости от задачи исследования. При засорении зонда «Маммотом» переводят в режим очистки зонда. После очистки зонда «Маммотом» возвращают в режим забора образцов и продолжают работу. При необходимости в ходе исследования дополнительного введения анестетика или гемостатика «Маммотом» переводят в режим позициро-вания, режущий инструмент подают вперед, к началу апертуры, и через клапан в вакуумной трубке вводят препарат. По окончании исследования в зону биопсии устанавливают маркёр, после чего зонд удаляют из ткани.

При ВАБ под УЗ-контролем установку «Маммотом» переводят в сонооперационный блок, где находятся УЗ-аппарат и операционный стол.

АЛГОРИТМ ВАКУУМНОЙ АСПИРАЦИОННОЙ БИОПСИИ ПОД СТЕРЕОРЕНТГЕНО-ГРАФИЧЕСКИМ КОНТРОЛЕМ НА ЦИФРОВОМ РЕНТГЕНОМАММОГРАФИЧЕСКОМ АППАРАТЕ «МАММОТЕСТ/МАММОВИЖН» С УСТАНОВКОЙ «МАММОТОМ»

ВАБ проводят на основании данных клинико-рентгеносонографического исследования. Показания.

Противопоказания к ВАБ с лечебной целью: злокачественный характер образований молочной железы, близкое расположение к коже.

В день исследования перед началом работы рентгенолаборант проводит тестирование цифрового рентгеновского маммографа «Маммотест/Маммовижн», подготавливая аппарат к работе.

Медицинская сестра приводит в рабочее состояние установку «Маммотом ST»: присоединяет одноразовый набор для вакуумного насоса, режущий инструмент и проверяет работоспособность установки; подготавливает перевязочный материал и дополнительный инструментарий; размещает рабочую рукоятку «Маммотома» с зондом на наводящее устройство стола «Маммотест».

Врач-рентгенолог с медицинской сестрой укладывают пациентку на стол маммографа и располагают молочную железу так, чтобы вывести искомое образование в рабочее окно компрессионной пластины. Врач контролирует правильность укладки по рентгенографическому изображению молочной железы в прямой проекции. При неудовлетворительном положении проводят коррекцию молочной железы и повторный рентгенографический контроль.

При удовлетворительной визуализации объекта исследования рентгенолаборант выполняет стереотаксические снимки под углом +15° и -15° для определения координат интересующей области.

Врач по снимкам проводит разметку образования, координаты которого с компьютера передаются на систему позиционирования аппарата.

После этого врач обрабатывает операционное поле раствором йода или этанола. Проводят инфильтрационную анестезию предполагаемого места разреза 2% раствором лидокаина (4-6 мл) или 0,5% раствором прокаина (10-15 мл) с помощью иглы 22 G длиной 90-120 мм.

Остроконечным скальпелем производят разрез кожи длиной 3-5 мм и вводят в него зонд с закрытой апертурой. Выполняют контрольные стереотаксические снимки и, если они подтверждают правильность расположения зонда, проводят его окончательную установку в необходимой зоне.

Переводят «Маммотом» в режим забора материала одним из возможных способов: ручным пультом, ножной педалью или непосредственно с экрана монитора. В момент перехода в рабочее состояние включается вакуум-насос. Открывают ранее закрытую апертуру, режущая игла полностью выходит из нее в камеру приема образцов. Затем в открытую апертуру в результате создания зоны отрицательного давления притягивается ткань образования. По команде с пульта управления режущую иглу подают вперед. При приближении к апертуре с тканью игла начинает быстро вращаться, увеличивая свои режущие свойства. По достижении края апертуры игла в автоматическом режиме возвращается в исходное положение и доставляет в камеру приема образцов срезанный столбик ткани. Медицинская сестра забирает образец ткани и помещает его в контейнер, который по окончании исследования направляют в патоморфологическую лабораторию для исследования образцов.

Забор материала проводят многократно поворотом зонда вокруг своей оси на одно деление по часовой стрелке до полного оборота апертуры зонда (360°), не меняя его положения. После этого зонд выводят из зоны биопсии до уровня кожи и выполняют контрольные стереотаксические снимки.

Если процедуру выполняли с диагностической целью, на этом исследование заканчивают. Если цель исследования - удаление всего образования, зонд возвращают в зону биопсии и повторяют процесс взятия материала до тех пор, пока не будет удалено все образование по данным контрольных стереорентгенограмм.

На любом этапе забора материала при необходимости возможно введение анестетика или гемостатического препарата через зонд непосредственно в зону биопсии.

Окончив забор материала, проводят промывание зоны биопсии гeмocтaтикoм (5% раствором аминокапроновой кислоты) и удаляют скопившуюся кровь.

Далее проводят установку клипсы-маркёра, чтобы при последующих контрольных обследованиях можно было находить на маммограммах область биопсии. Затем зонд удаляют, накладывают асептическую повязку, и врач проводит ручную компрессию молочной железы в течение 10-15 мин. Пациентку переводят в послеоперационную палату для наблюдения в течение 1-2 ч. На область биопсии накладывают пузырь со льдом на 20 мин.

На следующий день пациентку вызывают для повторного осмотра и перевязки. Наблюдение проводят в течение 7-10 дней до полного снятия швов.

Функции персонала при ВАБ в рентгенооперационной приведены в табл. 6.1.

АЛГОРИТМ ВАКУУМНОЙ АСПИРАЦИОННОЙ БИОПСИИ ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ

ВАБ проводят на УЗ-аппарате экспертного класса с датчиком частот в диапазоне 5-13 мГц.

Показания к ВАБ под контролем УЗИ.

Противопоказания к ВАБ:

На рис. 6.10 приведен алгоритм ВАБ под УЗ-контролем.

ВАБ под УЗ-контролем проводят врач и медицинская сестра. Перед началом исследования медицинская сестра приводит в рабочее состояние УЗ-аппарат и установку «Маммотом НН», а также готовит инструменты, перевязочный материал и для проведения исследования.

С лечебной целью забор материала и анестезию повторяют многократно!

Пациентку укладывают на операционный стол. Проводят предварительное УЗИ в целях определения локализации объекта биопсии. Перед началом манипуляции проводят УЗИ молочной железы (для получения изображения патологического образования на экране монитора), ЦДК кровотока, спектральный анализ кровотока, энергетическую допплерографию; при необходимости создать объемное изображение и спроектировать картину проводят 3D-реконструкцию изображения.

Подготовка датчика. На датчик, предварительно обработанный дезинфицирующим раствором, наносят стерильный УЗ-гель. После этого датчик помещают в чехол из латекса. С наружной стороны чехол обрабатывают 70% этанолом.

При соблюдении условий асептики и антисептики в горизонтальном положении пациентки на операционном столе обрабатывают операционное поле раствором йода или этанола. Проводят инфильтрационную анестезию предполагаемого места разреза 0,5% раствором прокаина или 2% раствором лидокаина иглой 22 G длиной 90-120 мм. Далее обезболивают ткани вдоль предполагаемого хода зонда до образования. Процесс контролируют на мониторе УЗ-аппарата в реальном масштабе времени с помощью УЗ-датчика методом свободной руки. При расположении образования вблизи поверхности грудной стенки целесообразно дополнительно ввести анестетик между образованием и мышцей для того, чтобы несколько отодвинуть его от поверхности грудной стенки и облегчить последующие манипуляции. Остроконечным скальпелем производят разрез кожи длиной 3-5 мм, вводят в него зонд диаметром 8 или 11 G (в зависимости от цели исследования) с закрытой апертурой и постепенно продвигают его по направлению к визуализируемому образованию. Положение режущего инструмента постоянно контролируют на мониторе аппарата УЗИ и при необходимости корректируют. Инструмент подводят под нижнюю кромку образования и несколько продвигают конец режущей иглы вперед, за видимую границу образования, так, чтобы закрытая апертура находилась строго под образованием. Следует помнить, что апертура находится от края иглы на расстоянии 9 мм.

Перед началом второго этапа процедуры режущий инструмент из положения для позиционирования переводят в положение для удаления. Все манипуляции по изменению режимов положения инструмента и ход его работы задают с помощью кнопок управления, расположенных на рукоятке режущего инструмента, и дублируют на специальной ножной трехкнопочной педали.

Забор материала проводят, как и при ВАБ, многократно под рентгенологическим контролем. Врач поворачивает зонд маятникообразными движениями на 10-15°, всякий раз выполняя забор образца. Каждый этап процедуры проходит под контролем ультразвука. Процедуру прекращают по решению врача после окончательного исчезновения патологического очага.

В зоне операции для дальнейшего контроля устанавливают маркёр. Медицинская сестра накладывает асептическую повязку, врач проводит компрессию в течение 10 мин.

После этого пациентку переводят в послеоперационную палату, где она находится около 2 ч под наблюдением врача, имеющего подготовку по интервенционным технологиям в маммологии.

ВАБ непальпируемого образования молочной железы под рентгенологическим и УЗ-контролем с диагностической целью рекомендуют проводить в течение 60 мин, с лечебной целью (альтернатива секторальной резекции) - 90 мин («Методические рекомендации по совершенствованию организации медицинской помощи при заболеваниях молочной железы» Минздравсоцразвития России от 29.12.2006 № 7127-РХ, приложение 4).

ПРЕИМУЩЕСТВА ВАКУУМНОЙ АСПИРАЦИОННОЙ БИОПСИИ С ПОМОЩЬЮ УСТАНОВКИ «МАММОТОМ»

Преимущество ВАБ заключается в возможности получения целостных образцов ткани, по массе в 8 раз превосходящих образцы при обычной пункционной биопсии, с помощью пружинных пистолетов, что существенно повышает точность диагностики и, таким образом, позволяет решить проблему диагностики непальпируемых образований молочной железы.

При однократном введении иглы благодаря вращению апертуры можно получить множественные образцы при малой травматичности процедуры, удаляя кровь с помощью вакуума. Возможность введения иглы поступательными движениями предотвращает риск ранения грудной клетки и облегчает проведение биопсии молочной железы небольшого размера.

Устройство «Маммотом» позволяет вводить локализационный маркёр на место биопсии, что позволяет наблюдать за местом вмешательства в послеоперационный период.

Опыт работы на установке «Маммотом» показывает, что возможно удаление всех непальпируемых новообразований размером до 2 см, видимых на маммограмме и сонограмме. Преимущества ВАБ доброкачественных образований молочной железы (по сравнению с секторальной резекцией): проведение процедуры в амбулаторных условиях; практическое исключение послеоперационных рубцов, что важно при множественных образованиях типа фиброаденом у молодых нерожавших женщин; малая травматичность; местная анестезия; короткий послеоперационный период.

Метод ВАБ позволяет на долечебном этапе получать достаточное количество материала для цитологического исследования в целях определения природы новообразований, а также для гистологического и иммуногистохимического исследований, определения тканевых факторов прогноза, рецепторов гормонов и выбора оптимального способа лечения.

Таким образом, ВАБ - новый этап в развитии диагностических технологий, позволяющий на более высоком уровне диагностировать заболевания молочной железы в самой ранней стадии и улучшить тактику лечения с учетом полученных тканевых факторов прогноза.

Порядок организации деятельности рентгеносонооперационного блока

Рентгеносонооперационный блок создают в многопрофильных больницах, онкологических и других специализированных учреждениях, располагающих необходимыми средствами для полноценного лечения опухолевых заболеваний. Этот блок может входить в состав отдела (отделения) лучевой диагностики, в котором имеются кабинеты рентгеномаммографии и сонографии.

Рентгеносонооперационные блоки создают для осуществления интервенционной радиологии заболеваний молочной железы с диагностической или лечебной целью.

Основные задачи рентгеносонооперационного блока:

Состав помещений в рентгеносонооперационном блоке:

В рентгенооперационной проводят:

В сонооперационном блоке проводят:

Рентгеносонооперационный блок оснащают в соответствии с примерным перечнем оборудования и инструментария.

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДИКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОНТРАСТНЫХ ВЕЩЕСТВ

Молочная железа обладает низкой естественной контрастностью, в связи с чем обзорная рентгенография имеет ограниченные возможности. Именно поэтому в целях дифференциальной диагностики используют искусственное контрастирование [пнев-мокистографию, дуктографию и их модификации, контрастную двухэнергетическую спектральную маммографию (Contrast Enhanced Spectral Mammography - CESM)].

Пневмокистография

После пункции пальпируемого образования и аспирации содержимого в полость вводят воздух в объеме, равном количеству удаленной жидкости. Затем выполняют рентгенографию в двух взаимно перпендикулярных проекциях в целях оценки полноты опорожнения, особенностей архитектоники кисты, состояния внутренних стенок полости. УЗИ значительно облегчает решение этих задач без интервенционных вмешательств и без дозовой нагрузки, дает возможность сочетать диагностические манипуляции с лечебными, проводя одновременно склерозирование полости кист специальными склеивающими растворами, позволяющими избежать хирургического лечения в 95% случаев.

Подготовка к пневмокистографии включает следующие технологические этапы:

С этой целью используют специальные инструменты, предназначенные для прокола кожи и тканей, а также для аспирации содержимого с последующим цитологическим исследованием полученного материала: аспирационный комплект SELIS TM фирмы MANAN в виде двойной системы - иглы, шприца с вакуумной трубкой, заменяющей пробирку, и специальной системы управления для прокола кожи, введения иглы в полость кисты, аспирации содержимого непосредственно в вакуумную пробирку. Это исключает этапы традиционной процедуры пункции, сокращая время исследования и обеспечивая полноту опорожнения полости.

Игла имеет отличительное преимущество - уникальную геометрическую форму, обеспечивающую беспрепятственное прохождение и минимальное повреждение окружающих тканей из-за исключительной остроты. Сантиметровая градуировка с нанесенными цифровыми обозначениями позволяет контролировать глубину введения иглы. Систему можно использовать под рентгенологическим и УЗ-контролем, поскольку игла имеет эхогенный наконечник. Аспирационный комплект состоит из двух типов игл 5 и 7,5 см длиной, калибром 19G и 10 вакуумных пробирок. Необходимые условия вакуума создает и другой вариант комплекта для аспирации содержимого полости - пункционная игла с замыкающим шприцем MLS-1001 объемом 10 см³ со специальным фиксирующим механизмом на объеме 6 см³, который поддерживает вакуум. Использование вышеуказанных инструментов повышает эффективность процедуры, ускоряет процесс, уменьшает травматичность исследования, обеспечивает высокий терапевтический эффект при последующем введении склерозирующих растворов благодаря тому, что полость кисты полностью опорожняется.

Пневмокистографию целесообразнее, экономичнее и быстрее проводить под УЗ-контролем в масштабе реального времени в условиях рентгеносонооперационного блока.

Дуктография

Дуктография - искусственное контрастирование млечных протоков, которое осуществляют с помощью рентгенографии при выделениях из соска вне периода беременности и лактации в специальной процедурной в условиях соблюдения асептики и антисептики.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Абсолютное показание к дуктографии - выделения из соска кровянистого и серозного характера, относительное - любые виды патологической секреции.

Противопоказания: острый воспалительный процесс и случаи клинически определяемого злокачественного новообразования из-за опасности миграции опухолевых клеток по системе протоков.

ТЕХНОЛОГИЯ МЕТОДА

Процедура включает:

Далее выполняют рентгенографию молочной железы в прямой и боковой проекциях. Исследование проводят специальными инструментами фирмы MANAN Galaktography Kit (30 G). Во-первых, их надежность повышают бужи разного диаметра, которые расширяют проток и облегчают проникновение углообразной затупленной канюли в просвет протока; во-вторых, исключено попадание пузырьков воздуха в систему протоков, которые затрудняют оценку полученного изображения. Бужи можно использовать как локализационные инструменты-маркёры для облегчения поиска внутрипротоковых новообразований на операционном столе. Система снабжена шприцем объемом 1 см³. Наличие в системе гибкого шланга уменьшает вероятность попадания пузырьков воздуха и исключает смешивание с контрастным веществом, обеспечивает равномерность контрастирования протоков. Можно использовать комплект DGK 002, в состав которого входят однограммовый шприц, канюля с гибким шлангом, бужи 0,1-0,12 мм, что обеспечивает качество, надежность и безопасность исследования.

Двойное контрастирование млечных протоков дополнительно включает повторную обработку молочной железы и массаж (для удаления основной массы контрастного вещества), введение через канюлю воздуха в исследуемый проток для достижения двойного контрастирования, рентгенографию в прямой и боковой проекциях. После окончания рентгенологического исследования канюлю удаляют, молочную железу массируют для удаления контрастного препарата, накладывают стерильную повязку, моют и стерилизуют инструменты. Заключительный этап - составление рентгенологического заключения (рис. 6.13).

Контрастная двухэнергетическая спектральная маммография

Разработка новых технологий визуализации преследует цель выявления самых начальных проявлений болезни по едва заметным признакам. Поскольку молочная железа - мягкотканный орган, обладающий низкой естественной контрастностью, для этих целей более широко используют искусственное контрастирование.

CESM - диагностическая технология, дополняющая маммографическое исследование, проводимая на современном рентгеновском аппарате. Исследование CESM целесообразно использовать как дополнение к маммографическому исследованию или УЗИ для более точной локализации уже известного или предполагаемого очага патологии.

CESM обеспечивает визуализацию тканей молочной железы с КУ в двухэнергетическом режиме.

Данную инвазивную технологию выполняют на рентгеновском маммографе, что требует соблюдения правил эксплуатации рентгеновского оборудования и прохождения соответствующей подготовки.

Метод CESM заключается в получении двух снимков с разными режимами экспонирования:

Каждое изображение в режиме Contrast Enhanced Spectral Mammography создают путем получения двух изображений с помощью двух разных методов съемки - так называемых низко- (L) и высокоэнергетического (H) методов.

Снимки делают после внутривенного введения пациенту йодсодержащего контрастного вещества. Далее производят комбинацию изображений таким образом, чтобы интенсивность тени в каждой точке снимка была пропорциональна концентрации контраста в соответствующем участке железы.

Технологическая особенность настройки маммографов для CESM - добавление третьего фильтра для выполнения жестких снимков в дополнение к молибденовому и родиевому фильтрам. Этот фильтр выполнен из меди и алюминия (0,3 мм Al + 0,3 мм Cu), его обозначают символом Cu. Также используют модификацию программного обеспечения для управления процессом получения серий двух снимков с разными режимами экспозиции при CESM.

Параметры экспозиции зависят от толщины сжатой молочной железы и ее плотности. Клинические исследования показали, что пиковая визуализация с КУ наступает через 2-7 мин после начала инъекции.

Доступ к сериям снимков в программе просмотра маммограммы CESM хранят в соответствии с информационной моделью Индустриального стандарта создания, хранения, передачи и визуализации медицинских изображений и документов обследованных пациентов (Digital Imaging and Communications in Medicine - DICOM).

Сразу после выполнения мягкого снимка система начинает его обработку, и после выполнения жесткого снимка система создает рекомбинированное изображение из мягкого и жесткого снимков.

Важный момент - дозовая нагрузка, поэтому на формах с рекомбинированными изображениями указывают оценочную лучевую нагрузку на пациента. Обработанные мягкие и рекомбинированные изображения можно распечатывать. Текстовые данные на распечатке мягких снимков такие же, как на распечатках обычных маммограмм. На рекомбинированных изображениях указывают суммарную дозу облучения пациента.

Ограничения клинического использования. Маммография в режиме CESM невыполнима:

ПОРЯДОК РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В СМОТРОВЫХ КАБИНЕТАХ АМБУЛАТОРИЙ, ПОЛИКЛИНИК, ЖЕНСКИХ КОНСУЛЬТАЦИЙ

Для получения объективной информации о зонах неблагополучия в молочной железе целесообразно направлять женщин в кабинет РТМ (или термоэлектроим-педансной томографии).

Примерный перечень оснащения кабинета бездозовых лучевых методов дополнительного обследования (РТМ-диагностики, электроимпедансной томомаммографии, термоэлектроимпедансной томографии) приведен в табл. 7.1.

ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КАБИНЕТА БЕЗДОЗОВОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Кабинет бездозовой лучевой диагностики организуют в составе смотрового кабинета или отдела (отделения) лучевой диагностики амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждений (включая городские и районные поликлиники, поликлинические отделения городских, центральных городских, районных и центральных районных больниц), а также в специализированных стационарно-поликлинических и больничных учреждениях (включая маммологические центры, маммологические отделения многопрофильных больниц, районные, городские и областные онкологические диспансеры, городские и областные консультативно-диагностические центры).

Положение о передвижном рентгеномаммографическом кабинете

Ввиду широкого спектра методик уточненной диагностики заболеваний молочной железы и трудоемкости многих из них система обследования молочных желез предполагает два типа маммографических кабинетов:

Особенности работы маммографических кабинетов общего назначения поликлиники заключаются в том, что они осуществляют первичную диагностику заболеваний молочных желез, не прибегая к специальным трудоемким методикам.

ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ РЕНТГЕНОМАММОГРАФИЧЕСКОГО КАБИНЕТА ОБЩЕГО НАЗНАЧЕНИЯ

Рентгеномаммографический кабинет общего назначения создают в составе отделений лучевой диагностики амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждений (включая городские поликлиники или поликлинические отделения городских, центральных городских и центральных районных больниц) и в специализированных отделениях стационарно-поликлинических и больничных учреждений (далее - ЛПУ).

Цели создания рентгеномаммографического кабинета общего назначения - профилактическое обследование женщин и диагностика заболеваний молочной железы.

Основные задачи рентгеномаммографического кабинета общего назначения:

Для проведения необходимого комплекса рентгенологического исследования рентгеномаммографический кабинет общего назначения должен располагать (рис. 7.2) процедурной рентгенодиагностики, кабиной для раздевания, кабинетом врача (фотолабораторией с автоматической проявочной машиной при аналоговой маммографии).

Оснащение рентгеномаммографического кабинета общего назначения должно соответствовать «Примерному перечню оборудования и медицинского инструментария для оснащения ренгеномаммографического кабинета общего назначения» (табл. 7.2).

* Нет необходимости при работе на цифровом маммографе.

Методики обследования молочных желез в рентгеномаммографическом кабинете общего назначения

В рентгеномаммографическом кабинете общего назначения проводят неинвазивные исследования и обследование молочных желез:

Работа рентгеномаммографического кабинета общего назначения основана на приказах и методических документах МЗ РФ.

Штатную численность медицинского и другого персонала кабинета рентгеномаммографического общего назначения утверждает руководитель ЛПУ, в состав которого входит кабинет, и определяют в зависимости от выполняемого объема работы и потребности в конкретных видах рентгенологических исследований применительно к действующим штатным нормативам.

Рентгеномаммографический кабинет общего назначения возглавляет врач-рентгенолог, имеющий соответствующую подготовку по рентгеномаммографии.

Заключение о результатах рентгеномаммографических исследований выдают не позднее следующего дня после исследования. При необходимости дополнительного исследования с применением технологий интервенционной радиологии пациентов направляют в рентгеносонооперационный блок.

Больных с выявленными изменениями и установленным диагнозом направляют к хирургу или онкологу для определения лечебной тактики.

Динамическое наблюдение женщин осуществляют:

Также осуществляют динамическое наблюдение мужчин с синдромом увеличения молочной железы без признаков рака (контроль через 6-8 мес).

На дополнительное обследование в специализированный рентгеносонооперационный блок маммографического кабинета для уточнения диагноза направляют женщин:

ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ РЕНТГЕНООПЕРАЦИОННОГО БЛОКА РЕНТГЕНОМАММОГРАФИЧЕСКОГО КАБИНЕТА

Рентгенооперационный блок входит в состав отдела (отделения) лучевой диагностики (рис. 7.3).

Цель создания рентгенооперационного блока - осуществление технологий интервенционной радиологии для диагностики и/или лечения. Основные задачи рентгенооперационного блока:

Методики обследования молочных желез в рентгенооперационном блоке

В рентгенооперационном блоке оказывают следующие медицинские услуги:

Для проведения необходимого комплекса рентгенологического исследования рентгенооперационный блок должен располагать предоперационной комнатой, рентгенооперационной комнатой и кабинетом врача. Рентгенооперационный блок оснащают в соответствии с «Примерным перечнем оборудования и медицинского инструментария для оснащения рентгенооперационного блока» (табл. 7.3).

* При работе на аналоговом маммографе.

Работа рентгенооперационного блока основана на приказах и методических документах МЗ РФ.

Штатную численность медицинского и другого персонала рентгенооперационного блока утверждает руководитель ЛПУ, в состав которого входит блок, определяют в зависимости от выполняемого объема работы и потребности в конкретных видах медицинских услуг применительно к действующим штатным нормативам.

ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КАБИНЕТА УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Кабинет УЗ-диагностики заболеваний молочной железы целесообразно организовывать вблизи рентгеномаммографического кабинета. Желательно, чтобы исследования выполнял врач-рентгенолог, владеющий методикой УЗИ молочной железы: это обеспечивает высокое качество диагностики, сокращает сроки исследования, поскольку исключает дублирование многих процедур, экономит финансовые и кадровые ресурсы.

Кабинет оснащают УЗ-аппаратом с датчиком 7,5-12 мГц. В кабинет направляют пациенток для уточнения диагностики неинвазивными способами, такими как УЗИ:

В зависимости от результатов исследования больную направляют в рентгено-или сонооперационный блок для уточнения диагностики либо к лечащему врачу для проведения консервативной терапии.

ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СОНООΠЕРАЦИОННОГО БЛОКА

Сонооперационный блок создают в составе стационарно-поликлинических и больничных ЛПУ (включая городские поликлиники или поликлинические отделения городских, центральных городских и центральных районных больниц) и в специализированных отделениях стационарно-поликлинических и больничных ЛПУ (многопрофильных больницах).

Цель создания сонооперационного блока - осуществление диагностических и/ или лечебных методик интервенционной радиологии (возможно объединение - рентгеносонооперационный блок).

Основные задачи сонооперационного блока:

В сонооперационном блоке оказывают следующие медицинские услуги:

Для проведения необходимого комплекса УЗИ сонооперационный блок должен включать предоперационную и сонооперационную комнаты, а также кабинет врача.

Оснащение сонооперационного блока проводят в соответствии с «Примерным перечнем оборудования и медицинского инструментария для оснащения сонооперационного блока» (табл. 7.4).

Работа сонооперационного блока основана на приказах и методических документах МЗ РФ.

Штатную численность медицинского и другого персонала сонооперационного блока утверждает руководитель ЛПУ, в состав которого входит блок, определяют в зависимости от выполняемого объема работы и потребности в конкретных видах медицинских услуг применительно к действующим штатным нормативам.

ПРИМЕРНЫЕ РАСЧЕТНЫЕ НОРМЫ ВРЕМЕНИ ВРАЧА НА ИССЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ПОМОЩЬЮ ИНВАЗИВНЫХ И НЕИНВАЗИВНЫХ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ

Клинические манипуляции

Взятие на исследование отделяемого из соска молочной железы - 3 мин.

Лучевые методы исследования

Рентгенологические исследования Неинвазивные методики:

Инвазивные методики:

Ультразвуковое исследование Неинвазивные методики:

Инвазивные методики:

ΠОЛОЖЕНИЕ О МЕДИЦИНСКОМ ЭЛЕКТРОННОМ АРХИВЕ МАТЕРИАЛОВ РЕНТГЕНОМАММОГРАФИЧЕСКОГО КАБИНЕТА И ПОРЯДОК ЕГО ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Технология выполнения диагностического исследования требует помещения, оснащенного в соответствии с предъявляемыми к нему требованиями.

Проектирование и устройство маммографического кабинета включают набор помещений, производственных площадей и оборудования.

Требования к помещению

Согласно санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам 2.6.1.1192-03 «Ионизирующее излучение, радиационная безопасность. Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований», рентгеномаммографический кабинет для радиационной безопасности населения не должен находиться в жилых зданиях, детских учреждениях и рядом с палатами беременных и детей. Запрещено размещать кабинет под помещениями, откуда возможно протекание воды через перекрытия (бассейнами, душевыми, туалетами).

Рентгеномаммографический кабинет целесообразно размещать централизованно в составе рентгеновского отделения на стыке стационара и поликлиники. Если в отделении существует фотолаборатория и кабинет оснащен цифровым маммографом, в фотолаборатории нет необходимости.

Помещения, особенно для фотолаборатории, предпочтительны без ориентации на солнечную сторону, хотя это в нормах не отмечено. Температура в процедурной, комнате врача, где пациентка раздевается до пояса, составляет 20 °С, в фотолаборатории - 18 °С. Относительная влажность воздуха в кабинете - 30-80%. Кратность воздухообмена в процедурной рентгенодиагностики и фотолаборатории составляет по притоку три единицы общего объема воздуха комнаты в час, по вытяжке- четыре единицы. В комнате врача и процедурной УЗ-диагностики достаточна кратность вытяжки 1,5 объема. Возможна приточно-вытяжная вентиляция с неавтономным механическим запуском. Вместо нее можно использовать воздушный кондиционер типа «тепло-холод». Воздух следует подавать в верхнюю зону кабинета, удалять - из двух зон: из верхней зоны помещения - 2/3 объема, из нижней - 1/3 объема.

Освещенность поверхностей рабочих мест в процедурном кабинете, расположенных на высоте 80 см от уровня пола, целесообразно поддерживать, как и в флюорографических кабинетах, - 200 лк при использовании люминесцентных ламп или 100 лк при использовании ламп накаливания; в комнате врача - соответственно 300 и 150 лк. Фотолабораторию освещают лампами накаливания во избежание мерцания света при отключении люминесцентных ламп.

Проектирование и постройка фотолаборатории и процедурных кабинетов допустимы и без естественного освещения (без оконных проемов) при качественной системе вентиляции. При этом в процедурных дополнительно устанавливают бактерицидные лампы из расчета одна лампа на 10 м² площади. Допустимо отсутствие защитных ставней на окнах, если кабинет расположен выше первого этажа и на расстоянии от соседних зданий более 30 м.

Для рабочего освещения фотолаборатории используют неактиничный свет фотофонарей через соответствующие светофильтры с лампами накаливания мощностью не более 25 Вт.

Пол рентгеномаммографического кабинета необходимо покрывать натуральным (паркетом) или искусственным электроизоляционным материалом. Искусственное покрытие пола возможно при наличии заключения о его электробезопасности. Поверхности стен и потолка в кабинете должны быть гладкими, легко очищаемыми и допускающими влажную уборку. Стены фотолаборатории отделывают кафелем светлых тонов, в первую очередь возле раковины и устройства для фотообработки (кафельный фартук). Допустима отделка кафелем на высоту 2 м, выше - материалом, выдерживающим влажную многократную санитарную обработку.

Для пожарной безопасности рентгеномаммографический кабинет и фотолабораторию оборудуют дверьми, открывающимися наружу по ходу эвакуации персонала и пациентов, с дверным проемом шириной не менее 1,2 м и высотой 2 м. Размер остальных дверных проемов - 0,9×1,8 м. У входа в кабинет на высоте 1,6-1,8 м от пола или над дверью должно быть световое табло «Не входить!» бело-красного цвета, автоматически загорающееся при включении анодного напряжения.

Электрическую безопасность технического оснащения, включая персональные компьютеры рабочих станций персонала, обеспечивают электрические розетки, имеющие заземляющие контакты. Оборудование кабинета должно полностью исключать возможность контакта персонала и пациентов с открытыми токонесущими частями электрических цепей при эксплуатации. Доступные для контакта заземленные коммуникационные устройства, например батареи отопления, закрывают изоляционными щитами.

Кабинет и фотолаборатория должны иметь общую шину заземления (контур повторного заземления), выполненную из стальной полосы сечением не менее 4×25 мм, соединенную с заземляющим устройством здания и обеспечивающую сопротивление растеканию тока, не превышающее 10 Ом. Все металлические части стационарного маммографа и оборудования, которые могут оказаться под напряжением, должны быть присоединены к шине заземления медным проводом сечением не менее 4 мм². Сама шина (контур повторного заземления) должна быть объединена с нейтральным проводом сетевого питания коммутационного аппарата.

Процедурная кабинета должна быть снабжена электрической трехфазной сетью 380/220 В, 50 Гц или однофазной сетью 220 В, 50 Гц с повторным заземлением нулевого провода сети. Рентгеновскую аппаратуру соединяют с сетью коммутационным аппаратом (рубильником), при размыкании (выключении) которого все без исключения части аппарата должны быть обесточены. Расстояние между рубильником и пультом управления рентгеновского маммографа - не более 1,5 м.

Стационарные средства защиты кабинета (стены, пол, потолок, защитные двери и ставни) обеспечивают ослабление рентгеновского излучения до уровня, не превышающего основной предел дозы для облучаемых лиц. Радиационную защиту рассчитывают, определяя кратность ослабления мощности поглощенной дозы рентгеновского излучения в воздухе в определенной точке при отсутствии защиты допустимой мощности поглощенной дозы в воздухе. Защиту рентгеномаммогра-фического кабинета рассчитывают при рабочей нагрузке маммографа 200 мА/мин в неделю, анодном напряжении 40 кВ и радиационном выходе 2 мГр/м² (мА/мин). Исходя из рассчитанных значений кратности ослабления определяют необходимые величины свинцовых эквивалентов элементов стационарной защиты.

Для безопасности персонала и пациентов при проведении исследований рентгеномаммографический кабинет должен располагать средствами индивидуальной защиты: защитным односторонним фартуком, защитным воротником, передником для защиты половых органов или защитной юбкой.

Помещение процедурной и операционной оборудуют бактерицидными лампами.

Требования к помещению для цифрового маммографа необходимо пересмотреть из-за особенностей его эксплуатации.

Радиационная безопасность при обследовании молочной железы

Рентгеномаммологическое исследование выполняют женщинам любого возраста при наличии жалоб и всем женщинам старше 40 лет. При исследовании пациентка подвергается рентгеновскому облучению. Это требует тщательного контроля и возможного снижения дозовых нагрузок, так как даже сравнительно малые дозы надфонового облучения приводят к негативным последствиям (ухудшению общего состояния, прогрессированию имеющихся заболеваний, развитию опухоли в отдаленные сроки).

Дозу облучения контролируют с помощью эффективных доз (Е).

Е = 2,5 q (мкЗв) при 25 кв, где q - экспозиция (мАс) при выполнении маммограммы; мкЗв - единица измерения эффективной дозы.

При использовании рентгеномаммографических аппаратов с определенной пленкой следует корректировать чувствительность встроенной камеры рентгеноэкспонометра.

При рентгеномаммографическом исследовании желательно не превышать величины эффективной дозы:

При рентгеномаммографическом исследовании необходимо соблюдать меры радиационной безопасности:

Соблюдение мер безопасности и адекватный уровень чувствительности рентгеноэкспонометра позволят избежать избыточного облучения пациентов при рентгеномаммологическом исследовании.

Рациональное использование современных технических средств в маммологии невозможно без информационных технологий.

Классические приемники изображения (кассеты, экраны, пленки) и фотообработка маммографических пленок

Рентгенография основана на способности рентгеновских лучей частично проникать сквозь тело человека в зависимости от эффективного атомного номера и толщины тканей, от энергии излучения. В качестве источника рентгеновского излучения используют рентгеновскую трубку (излучатель), в которой с помощью высокого напряжения генерируется рентгеновское излучение, направляемое на исследуемый орган пациента. При взаимодействии излучения с его телом непосредственно за ним образуется невидимое (рентгеновское) изображение объекта исследования, которое визуализируется с помощью приемников рентгеновского излучения.

Молочная железа - наиболее мало поглощающий рентгеновское излучение орган человека: по поглощению ее ткани эквивалентны воде. Кроме того, образования, в поисках которых выполняют рентгенологическое исследование, очень малы (например, микрокальцинаты в ранней стадии имеют размер 0,1-0,2 мм, очаги фиброза - 0,3-0,5 мм). Для надежной визуализации мелких малоконтрастных деталей технические решения для маммографии существенно отличаются от средств общей рентгенографии. Для получения контрастных изображений, независимо от приемника рентгеновского излучения, в маммографах используют аноды не из вольфрама (W), а из молибдена (Mo), иногда из родия (Rh), своим излучением обеспечивающие низкие значения эффективной энергии используемого рентгеновского излучения (18-21 кэВ) при анодном напряжении 22-45 кВ.

При цифровой маммографии в качестве приемника излучения используют какое-либо устройство (или комплекс устройств), способное эффективно поглощать рентгеновское излучение и превращать поглощенную энергию в электрический сигнал при высоком пространственном разрешении. Электрические сигналы от приемника излучения передаются в компьютер, в котором формируется цифровое изображение. Это изображение обрабатывают с помощью различных программ (фильтров), позволяющих исправлять ошибки экспонирования и добиваться максимально возможной диагностической информативности.

При классической (аналоговой) маммографии приемник рентгеновского излучения - комбинация одного усиливающего экрана (в положении заднего) в контакте со светочувствительной эмульсией рентгеновской пленки, расположенной при экспонировании в рентгеновской кассете. После действия рентгеновского излучения и света от усиливающего экрана в светочувствительной эмульсии рентгеновской (маммографической) пленки образуется скрытое изображение, которое при последующей фотообработке становится видимым. Готовая рентгенограмма - документ исследования; в отличие от цифровой маммографии, изображение на пленке исправить нельзя. Как и маммографические аппараты для экспонирования, технические решения для аналогового приемника рентгеновского излучения обладают рядом особенностей.

Качество изображения, определяющее диагностическую ценность рентгенограммы, зависит от ряда условий, отклонение от которых приводит к ошибкам в диагностике. По этой причине при аналоговой рентгенографии и особенно маммографии важно строго соблюдать правила работы с рентгеновскими кассетами, экраном и пленками. Большое значение имеют оборудование фотолаборатории и организация фотохимической обработки.

Во-первых, неактиничный фонарь должен быть красного свечения и установлен так, чтобы выходное окно находилось на расстоянии не менее 75 см над поверхностью рабочего стола рентгенолаборанта. Если источник света - лампа накаливания, ее мощность должна быть не более 25 Вт. Нарушение этих требований приводит к паразитной засветке пленки.

Во-вторых, следует строго соблюдать правила фотообработки. Стабильное качество маммограмм обеспечивается только при автоматическом способе обработки в современных проявочных машинах (процессорах) рольного типа, температура проявителя в которых должна быть не менее 34-35 °С. При этом категорически запрещается повторное использование отработанного (вышедшего из процессора) реактива, иначе важное преимущество автоматической обработки - стабильное качество рентгенограмм - сводится на нет.

При желании персонала рентгеновского отделения экономить на растворах для автоматической фотообработки пленок вышедшие из машины (отработанные!) проявитель и закрепитель направляют в емкости для соответствующих регенераторов (пополнителей, восстановителей). В результате такого замкнутого цикла уже на второй или третий день после загрузки свежих растворов наступает существенное снижение диагностической ценности рентгенограмм. Снимки, изготовленные на третий, а тем более на четвертый и пятый день «экономии», непригодны для надежной диагностики и, следовательно, бесполезны. Более того, рентгенограммы, полученные при таком способе после второго дня, во время хранения в архиве портятся (покрываются разноцветными разводами и пятнами), так как они зафиксированы и промыты не полностью. Следовательно, практика замкнутого цикла регенерации должна быть категорически исключена, особенно в маммографии.

Ручной (баковый) способ обработки маммографических пленок ненадежен и является исключением из правил. Он обеспечивает стабильное качество изображения только при строгом соблюдении технологии всех этапов фотопроцесса: температурно-временного режима, учета постепенного истощения рабочих растворов и своевременного восстановления объема и рабочих свойств проявителя (табл. 8.1). Особенно важно экспонировать пленки так, чтобы при проявлении по таймеру (одинаковое для всех снимков время, например 5 мин при 20 °С) получать рентгенограммы с необходимой оптической плотностью.

Только соблюдение всех требований к технологии проведения маммографического исследования, наряду с использованием современной аппаратуры, позволяет добиться высококачественных рентгенограмм, обеспечивающих максимальную информацию о состоянии тканей молочной железы, что определяет уровень диагностики.

Компьютеризация рентгенологических исследований на основе современных медицинских информационных систем

Медицинскую диагностическую аппаратуру, как правило, выпускают уже снабженной устройствами цифрового управления, ввода и вывода данных и предварительного их анализа. Например, в современной рентгенологии это может быть не отдельная установка, а автоматизированное рабочее место врача-диагноста [1]. При маммологическом исследовании система может показать врачу проблемные области и способна к самообучению в процессе работы [1]. Согласно данным, полученным при обработке ранее сделанных рентгенограмм из архивов, системы автоматизированной компьютерной диагностики CAD (SmartCAD) смогли бы выявить дополнительно 23-45% наличия заболевания на ранней стадии [1].

Возникает необходимость в интеграции систем, создании архивов информации, их систематизации, хранения, дополнительной обработки для диагностических, научных и иных целей, привязки массива данных к конкретным пациентам, обмена данными как внутри ЛПУ, так и между разными лечебными учреждениями для проведения консультаций и консилиумов в режиме телеконференции, получения дополнительных данных о пациенте, организации обучения в рамках программ повышения квалификации специалистов и обмена опытом, для научной работы и др.

Эти задачи решают при создании компьютерных медицинских информационных систем. При этом в ряде случаев ставят задачу объединения всех данных о пациенте в единую электронную запись (electronic medical record - электронная медицинская запись; существуют и другие обозначения в зависимости от основных поддерживающих стандартов).

ТИПЫ СИСТЕМ

Информационные медицинские системы условно разделяют на три типа.

ИСТОРИЯ

Медицинские информационные системы начали разрабатывать в конце 70-х гг. прошлого века. Старейшая медицинская система VA Vista (Veterans Health Information Systems and Technology Architecture) - ВистА Ветеранов медицинская система Департамента Ветеранов (VA - Veteran Administaration) - самая большая медицинская информационная система в США; имеет на обслуживании 4 млн пациентов, 180 000 сотрудников в 800 клиниках, 163 госпиталях и 135 домах ухода, установлена в 50 госпиталях за рубежом.

VistA - первая, относительно удачная система корпоративного уровня. При разработке в нее заложены многие интересные идеи, ее архитектура разработана тщательно, с применением известных в то время системных методик, однако ее естественное старение привело к существенному увеличению стоимости эксплуатации. В основном это связано с недостаточным решением проблем жизненного цикла системы, недоучетом проблем морального старения системы, методов и технологий, конкуренцией стандартов (как информационных, так и медицинских) и других факторов.

При разработке VistA проблемам открытости (интероперабельности, переносимости, масштабируемости) уделено большое внимание, разработка ряда медицинских стандартов и спецификаций опосредованно связана с VistA.

Разработка медицинских информационных систем включает задачи большой сложности. Качественно это можно оценить исходя из основных принципов кибернетики и теории систем: сложность системы должна соответствовать сложности ее описания (фон Нейман). VistA - открытая система, и значительная часть документов находится в свободном доступе в сети Интернет.

К настоящему времени разработано большое число медицинских информационных систем, большинство из них описано в приложениях к монографии [11] и на сайте Ассоциации развития медицинских информационных технологий [42]. В одной из последних коллективных монографий [43] опубликованы работы, посвященные развитию электронных медицинских систем и технологий в Российской Федерации.

ОТКРЫТОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ОТКРЫТЫЕ СИСТЕМЫ

Анализ значительного числа публикаций выделил наиболее значимые аспекты разработки больших медицинских систем: интероперабельность, взаимодействие систем, коммуникации, стандартизацию, системные архитектуры [30]; прослеживается и тенденция к открытости систем, и в первую очередь окружения.

В сфере систем и комплексов информационно-вычислительной техники взаимодействие технических систем и устройств между собой и среды (сред), где взаимодействуют подобные системы, конструируют искусственно на основе основополагающих системных принципов - принципов открытых систем [26], лежащих в основе технологии открытых систем. Согласно акад. Ю.В. Гуляеву, они являются «интеграционной основой для построения российской информационной инфраструктуры и объединения с глобальной информационной инфраструктурой» [27]. Открытая система - система, реализующая открытые спецификации или стандарты для интерфейсов, служб и форматов данных для облегчения созданному прикладному программному средству:

Взаимодействие программно-аппаратных компонентов подразумевает наличие некоторой среды - среды открытой системы - «исчерпывающий набор интерфейсов, служб и поддерживающих форматов, отражающих представления пользователя о взаимодействии, переносимости прикладных программ, данных и мобильности пользователей, оформленных в виде стандартов информационных технологий и профилей» [26]. Разработанная компанией IBM сетевая архитектура стала основой предложенной ISO (International Organization for Standardization) общеизвестной семиуровневой модели взаимодействия открытых систем OSI (Open Systems Interconnection). Модель OSI дает возможность выполнения описания систем, дизайна, развития, инсталляции, функционирования, усовершенствования и обслуживания в данном уровне или уровнях в иерархической структуре. Она обеспечивает на каждом уровне ряд доступных функций, которые управляются и используются функциями следующего уровня, и дает возможность каждому уровню выполняться, не затрагивая процессов других уровней, позволяет изменять характеристики системы модификацией одного или более уровней, не изменяя существующее оборудование, процедуры и протоколы остальных уровней. Архитектура открытых систем может быть выполнена на основе эталонной модели OSI-RM (Open Systems Interconnection/Reference Model), следуя которой обеспечивают требуемые характеристики. Подобным же образом на основе семиуровневой архитектуры разработан один из основополагающих стандартов медицинской информатики (Health Level 7) - стандарт обмена, управления и интеграции электронной медицинской информации.

ОСНОВНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ СТАНДАРТЫ

Health Level 7 (седьмой уровень) - стандарт обмена, управления и интеграции электронной медицинской информации. Уровень 7 аналогичен высшему уровню коммуникационной модели открытых систем (OSI) и поддерживает выполнение таких задач, как:

DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) опирается на разработанную ISO референсную модель взаимодействия открытых систем OSI-RM и поддерживается основными производителями медицинского оборудования и медицинского программного обеспечения. Стандарт DICOM, разработанный национальной ассоциацией производителей электронного оборудования (National Electrical Manufacturers Association), позволяет создавать, хранить, передавать и печатать отдельные кадры изображения, серии кадров, информацию о пациенте, исследовании, оборудовании, учреждениях, медицинском персонале, производящем обследование, и т.п. Сетевой DICOM-протокол (DICOM Network Protocol) использует протокол управления передачей/протокол Internet (TCP/IP) для передачи медицинской информации от медицинского оборудования в систему (Picture Archiving and Communication System) и для связи между системами. Протокол трехуровневый: нижний протокол, сразу над TCP, - DUL (DICOM Upper Layer); над ним - сервисы: DICOM Message protocol и Association Control protocol - standard OSI protocol; выше DICOM Application Interface. Над ними расположено приложение Medical Imaging Application. Этот стандарт позволяет производить интеграцию медицинского оборудования от разных производителей, включая DICOM-серверы, DICOM-сканеры, DICOM-принтеры, автоматизированные рабочие места в единую радиологическую/клиническую информационную систему (Radiology Information System/Hospital Information System). Стандарты, основанные на спецификациях DICOМ 2 и DICOM 3, несовместимы между собой.

PACS (Picture Archiving and Communication System) - системы передачи и архивации изображений - предполагают архивирование на DICOM-серверах, где объемный архив доступен для поиска и просмотра интересующей информации по DICOM-сети. Обеспечение в системе PACS функций интеграции и взаимодействия с медицинским радиологическим оборудованием (рентгеном, КТ, МРТ и т.п.), DICOM-станциями обработки и DICOM-принтерами основано на сетевом TCP/IP-протоколе DICOM. Он позволяет объединять в медицинские DICOM-комплексы, DICOM-серверы, DICOM-станции и DICOM-принтеры, работающие под управлением разных операционных систем (открытость). При этом, как правило, устанавливаются доверительные отношения между территориально распределенными и/или клиентами через виртуальную частную сеть (Virtual Private Network - VPN).

Функциональность и интеграция

Архитектура физической реализации требует сопряжения систем разных уровней функциональности, зависящей как от классов систем, так и от роли, которую выполняет отдельный оператор. Они могут быть различными и в зависимости от производителя того или иного оборудования или подсистемы. Так, например, PACS интегрирует различные подсистемы: КТ, УЗИ, ПЭТ и МРТ. Все эти данные должны быть взаимосвязаны и привязаны к конкретному пациенту с указанием дополнительной служебной информации, интегрированы с системой радиологической информации, больничной информации (обычно связаны с рабочим процессом). Как правило, системы включают веб-интерфейсы для использования в Интернете и/или других сетях или подсетях, при этом коммуникация обычно осуществляется через VPN и уровень защищенных сокетов (Secure Sockets Layer - SSL). Программное обеспечение клиента может использовать ActiveX-, JavaScript- и/или Java-апплеты. Система должна обеспечить единую точку доступа для изображений и связанных с ними данных, поддерживать все цифровые методы во всех отделах и в масштабах всего предприятия (организации). Однако исторически сложилось так, что на практике некоторые исследования первоначально проводятся и хранятся локально, и только по прошествии некоторого времени они доступны через общую базу данных.

FFDM (Full Field Digital Mammography) - цифровая полноформатная маммография. Аналогичный подход применяют и в цифровой маммографии, где изображения имеют большой размер и требуют дополнительной обработки. Быстрое развертывание исследований и разработок FFDM в США привело к интеграции цифровой маммографии и стало распространенным явлением. Системы должны обеспечить взаимодействие и с существующими информационными системами больницы: больничной информационной системой (Hospital Information System), радиологической информационной системой (Radiology Information System) и др. При этом необходимо обеспечение «обмена» - при последовательном исследовании результаты поступают сначала как «входящие», а потом как «выходящие».

Методики и технологии обработки радиологической информации

Цифровые и телекоммуникационные технологии в рентгеновской маммологии имеют значительное преимущество перед традиционными: увеличивают скорость исследования, мобильность, быстроту и точность диагноза, при необходимости обеспечивают проведение удаленных консультаций, консилиумов и конференций, позволяют накапливать большой фактический материал и легко интегрируются в общую информационную систему ЛПУ. Существует ряд и других преимуществ. Новые технологии быстро фактически становятся стандартами; так, широко применяемая в медицинских учреждениях США CAD-диагностика (Computer-Aided Design) в некоторых областях (например, маммологии) становится обязательной для применения.

СИСТЕМЫ КОМПЬЮТЕРИЗОВАННОЙ ДИАГНОСТИКИ В МАММОГРАФИИ

Эти системы реализуют алгоритмы (адаптивные) обработки и анализа изображений. Компьютерное распознавание проблемных областей повышает точность анализа, указывая врачу на потенциально опасные участки, которые иногда не могут быть идентифицированы на глаз. CAD-обработка снимка позволяет выводить его на экран в наиболее оптимальной для рентгенолога форме, сводя к минимуму число пропущенных проблемных участков.

Программно-аппаратный комплекс на основе CAD выполняет основные функции:

Ниже приведено описание комплекса CAD, разработанного в России фирмой «ЗАО «Медицинские технологии Лтд».

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

Развиваемый подход основан на принципе: отражение на рентгенограмме статистических параметров здоровых тканей значительно вариабельных относительно ткани опухоли. Опухоль статистически и структурно менее вариабельна; численно этот параметр может быть выражен в терминах дробной размерности.

Препроцессинг и фильтрация изображения

Разные типы изображений необходимо привести к единому стандарту, поскольку используется оборудование с разными носителями информации (пленка, CR-запоминающие люминофоры, DR-цифровые матрицы). Кроме того, на этой стадии происходят разделение кластеров микрокальцинатов, эквализация локальных гистограмм, глобальная/локальная фильтрация, сегментация. Далее несколько вариантов фильтров высоких и низких (пространственных) частот используются для обработки шумов и деталей изображения. Это позволяет выделить кластеры микрокальцинатов, пометив их для дальнейшей обработки.

Диаграмма предварительной обработки данных для автоматизированной классификации изображения

Область, представляющая интерес (грудная железа), сначала отмечена на начальном изображении, и краевые эффекты вместе с фоном исключены из анализа - сегментация. Затем происходят поиск опухоли (уплотнений) в разном масштабе и разделение опухоли с контурами, удовлетворяющими функции Гаусса (тип контуров при необходимости может быть переопределен). Поиск заканчивается определением местоположения центра опухоли и параметрическим ее описанием (размера, ориентации, по разным диапазонам яркости). Эти данные используют позже для маркировки изображения. Затем эти участки анализируются с помощью интегральных преобразований (вейвлет-анализа, дисперсии, энтропии и т.д.). Выходная информация используется для визуализации и классификации изображения. В результате получают параметрическое описание, которое затем вводят в классификатор (рис. 8.1).

КЛАССИФИКАЦИЯ

В этой стадии препарированные параметрические описания опухоли подаются на вход классификатора. Они анализируются на основе искусственных нейронных сетей с автоматической классификацией. Самообучающаяся нейронная сеть объединяет сходные данные в кластеры и в режиме реального времени определяет уровень близости исследуемых участков к кластерам рака. Результат выводится в виде меток на исходной рентгенограмме и может быть использован для дальнейшей работы. Общая структура применяемой системы CAD показана на рис. 8.2.

Компьютеризованная диагностика и SmartCAD: новые принципы построения

Несмотря на очевидные преимущества, система CAD неоднозначно воспринимается врачебным сообществом. Всегда присутствующая вероятность ложного указания CAD, известная хорошо в технике как вероятность «ложной тревоги», отвлекает внимание и время врача-специалиста, нивелирует его работу, не различает представителей разных медицинских школ, добавляет врачу неуверенность. Основная идея SmartCad - сделать CAD методическим помощником врача - реализует такие принципы, как:

Дополнительные методы повышения эффективности системы CAD:

Разработанная система SmartCad вместе с оборудованием и системами поддержки удовлетворяет современным медицинским стандартам и легко интегрируется в информационно-телекоммуникационные сети ЛПУ. На основе описанного программно-аппаратного обеспечения радиологической информационной системы могут быть построены медицинские IT-системы любой степени интеграции. Один из примеров типового решения приведен на рис. 8.3.

Радиологические комплексы и их интеграция

Цифровой маммографический комплекс КМЦ-МТ - первый российский цифровой полноформатный маммограф с малой разовой дозой облучения и высокой разрешающей способностью, дающий качественное изображение, необходимое для точной диагностики. Это уникальный комплекс нового поколения, свободно интегрируемый в информационные сети ЛПУ по протоколу DICOM 3.0. Он позволяет подключать маммологическое отделение к радиологическим информационным системам лечебных учреждений с выходом на приложения телемедицины, ставя диагностику на качественно новый уровень.

Cистема компьютерной автоматизированной диагностики цифровых маммологических изображений «МаммоКАД-МТ» создана с использованием описанных цифровых алгоритмов - своего рода электронный ассистент, который повышает точность анализа снимка и обращает внимание рентгенолога на потенциально опасные участки.

Автоматизированное рабочее место врача-маммолога «ДИАРМ-МТ» предлагает комплекс специализированных для маммографии цифровых средств, помогающих быстро, точно и эффективно диагностировать заболевание в ранней стадии. «ДИАРМ-МТ» обеспечивает широкий спектр возможностей: просмотр, анализ, передачу и архивирование маммографических изображений. «ДИАРМ-МТ» содержит полный комплекс стандартных возможностей: поиск исследований, автоматизированное составление заключения на основе утвержденных в ЛПУ шаблонов, просмотр снимков с плавным регулированием яркости и контраста, масштаба и положения снимка на мониторе. Одно из основных преимуществ рабочего места «ДИАРМ-МТ» - высокий уровень функциональных возможностей при простоте использования. Средства интеграции «ДИАРМ-МТ» в информационные системы ЛПУ позиционируют автоматизированнное рабочее место как оптимальное решение для создания единого информационного пространства диагностических отделений.

Эти модули легко интегрируются в систему «ИнтегРИС-МТ», предназначенную для автоматизации работы лечебного учреждения. Примерный состав и функциональность системы «ИнтегРИС-МТ» (см. рис. 8.3) позволяют получать информацию от любого оборудования отделения радиологии в цифровом виде, обрабатывать ее и хранить на специальном сервере ЛПУ, обеспечивают возможность врачам использовать рентгеновские изображения для диагностики. Основная задача «ИнтегРИС-МТ» - автоматизация всех этапов обследования пациента и их объединение в единую информационную сеть рентгенологического отделения и лечебного учреждения.

Интеграция медицинских информационных систем отдельных ЛПУ и создание региональной медицинской информационной системы возможны с помощью системы «ТелеМед-МТ» (рис. 8.4), реализующей все возможности современных телекоммуникаций для получения, хранения и передачи диагностической информации для проведения удаленной диагностики.

Основные преимущества систем (см. рис. 8.3, 8.4) - легкость их взаимной интеграции, апробированная на практике возможность построения на их основе региональных медицинских информационных систем с расширенным функционалом и легкость перехода на новейшие информационные технологии - конвергентные и облачные архитектуры - с повсеместным использованием технологий виртуализации и современных схем хранения и обмена данными.

Новые направления развития медицинской информационной системы. Конвергентные архитектуры и «облака» в современной медицинской информатике

Информационные технологии - не профильная деятельность ЛПУ. Содержание информационно-вычислительных и коммуникационных комплексов, квалифицированного штата сотрудников в области информационных технологий требует значительных неспецифических затрат. К этому добавляются проблемы безопасности, надежности, хранения и резервирования данных, установки и обслуживания программно-аппаратного обеспечения и т.д. [4] Однако на новых облачных технологиях и конвергентной инфраструктуре [5] вся IT-поддержка ЛПУ становится заботой специализированных поставщиков IT-услуг, гарантирующих бесперебойную работу информационной части ЛПУ, которое оплачивает только фактически оказанные IT-услуги. В ЛПУ остается лишь минимум специализированных терминалов и устройств, «тонких клиентов» и сетевой инфраструктуры со стеком протоколов, достаточным для работы с облачной структурой. Обработка медицинских данных на стороне провайдера более выгодна, на стороне ЛПУ остается лишь минимально необходимый IT-функционал [5].

Исторически развитие конвергентных сетей началось с разработки в начале 2008 г. стандарта протокола Fibre Channel over Ethernet, что позволило инкапсулировать структуру Fibre Channel на транспорт сети Интернет, обеспечив этим максимальную совместимость оборудования и создание конвергентных сетей или одной физической сети вместо двух - в первом приближении LAN и SAN. Это позволяло объединять функционалы системы обработки и хранения данных и при наличии новых технологий хранения и обработки данных обеспечить практически 100% гарантию сохранности программ и данных, избавив конечного пользователя от дополнительных затрат и рисков.

Конвергентные подходы, минимизируя хаотичность в современных информационных и коммуникационных технологиях, приводят к компактным, удобным техническим решениям. Пример - компактный, но достаточно мощный дата-центр фирмы DELL (рис. 8.5, см. цветную вклейку). Это относительно компактное устройство может предоставить пользователю (в том числе удаленному) до 384 виртуальных машин (в том числе удаленно) и современную систему хранения данных.

Существуют и значительно более мощные системы, а главное, что их ресурсы (мощности) увеличивают или уменьшают по мере необходимости, следуя за ростом нагрузки. Кроме того, мощности обычного сервера с архитектурой ×86 вне облачной структуры используют на 8-16%, а в «облаке» - до 80% и более. Это особенно важно при построении больших серверных систем и центров обработки данных [7]^[10]. Облачные системы имеют и ряд других преимуществ: увеличивают скорость развертывания, иногда значительно улучшая показатели скорости и надежности работы с данными. Важно, что в облачных архитектурах можно использовать старые и хорошо зарекомендовавшие себя программы и модули, поставив нужные «гостевые» операционные системы и соединив их с новыми приложениями, интерфейсами и т.д.

Существуют преимущества и при создании больших и сверхбольших медицинских информационных систем. Удачный выбор «облачной» архитектуры позволит с гораздо меньшими временными и материальными затратами решить эти задачи. На основе облачных архитектур могут быть развернуты высоконадежные центры хранения данных, их резервирования, специализированные сети данных и т.д. Более просто решаются задачи жизненного цикла систем.

В целом, для интегрированных медицинских систем конвергентная инфраструктура, виртуализация и облачные технологии открывают новый этап развития и большие перспективы. Кроме того, облачные технологии позволят наилучшим образом обеспечить принципы «открытости» и решить ряд проблем, связанных как с вертикальной, так и горизонтальной интеграцией медицинских информационных систем в большие региональные системы электронного здравоохранения с возможностью их дальнейшего расширения и улучшения функциональности.

Сохранение демографического и социального здоровья нации - приоритетная, первостепенная задача национальной политики. Министерство здравоохранения РФ сделало серьезные шаги к развитию профилактической медицины и формированию ответственного отношения населения к здоровью. Среди многих проблем выделяют наиболее актуальную, обусловленную тенденцией к неуклонному росту доброкачественных и «омоложению» злокачественных опухолей молочной железы.

Маммология - мультидисциплинарная область медицины, которой занимаются врачи разных специальностей. С одной стороны, это осложняет решение многих организационных вопросов, с другой - показывает многообразное влияние различных органов и систем на молочную железу. Это учтено при разработке системы обследования, в которой для активной профилактики сделан акцент на выявлении ФР, связаных с нарушениями функций различных органов и систем женщины, влияющих на состояние молочных желез. Наличие у женщины ФР определяет программу профилактических мероприятий.

Существуют варианты прохождения диагностического маршрута, которые различаются у женщин разных возрастных групп, алгоритмы обследования женщин в соответствии с выявленными изменениями. Это обусловлено разной частотой встречаемости заболеваний молочной железы и разными возможностями методов исследования в зависимости от возрастных особенностей молочной железы.

Программа обследования молочных желез включает ряд мероприятий, состоящий из нескольких этапов, которые определяются уровнем ЛПУ, техническим оснащением, возрастом женщины, ФР и экономической целесообразностью (рис. 9.1).

Женщина любого возраста должна ежемесячно выполнять самообследование молочных желез и при выявлении изменений обратиться к специалисту.

Женщины в возрасте 19-39 лет 1 раз в 2 года должны проходить обследование в смотровом кабинете поликлиники, фельдшерско-акушерском пункте, медсанчасти или женской консультации: осмотр, пальпацию молочной железы и анкетирование ^[11]. Женщинам с 35 лет необходимо выполнять маммографию ^[12].

На амбулаторно-поликлиническом уровне (в том числе в женских консультациях) женщинам при отсутствии жалоб рекомендуют:

Женщинам любого возраста с выявленными заболеваниями молочных желез для дифференциальной диагностики показана маммография с использованием УЗ-, патоморфологических методик, в том числе интервенционной рентгенологии.

После обследования и изучения ФР заболеваний молочной железы медицинский персонал кабинета формирует группы:

В зависимости от результатов обследования определяют дальнейший маршрут диагностики.

Женщинам I группы рекомендуют очередной осмотр в кабинете не позже чем через 2 года.

Пациенткам II группы - дополнительное УЗИ молочных желез; при показаниях - консультации соответствующих специалистов, занятия в школах здоровья.

Больным III группы необходимо дополнительное обследование в рентгеномаммографическом кабинете общего назначения. При показаниях - дополнительное обследование в рентгеносонооперационном блоке.

Женщин старше 35 лет, посетивших смотровой кабинет, независимо от жалоб на заболевания молочных желез направляют в рентгеномаммографический кабинет общего назначения.

После обследования формируют три группы женщин в зависимости от состояния молочной железы:

Рентгеносонооперационный блок, оснащенный аналоговым или цифровым рентгеновским маммографом, УЗ-аппаратом с устройством для прицельной биопсии, организуют в онкологическом диспансере или крупном стационаре, имеющем все средства для лечения злокачественных опухолей.

Каждую процедуру, выполненную в кабинете, отмечают кодом для обязательного медицинского страхования.

Кабинет УЗ-диагностики заболеваний молочной железы целесообразно располагать вблизи рентгеномаммографического кабинета, а исследования должен проводить врач-рентгенолог, владеющий методикой УЗИ молочной железы. Это обеспечивает высокое качество диагностики, сокращает сроки обследования, поскольку исключает дублирование процедур, экономит финансовые и кадровые ресурсы, так как все исследования выполняет один врач.

Обследование молочной железы

Система диагностических мероприятий включает несколько этапов, которые зависят от уровня ЛПУ, технического оснащения, возраста женщины, ФР и экономической целесообразности.

Для реализации этой системы созданы два типа рентгеномаммографических и УЗИ-кабинетов, различающихся по целям исследования, уровню ЛПУ, типу рентгеновской установки, устройств для биопсии и возможностей патоморфоло-гической службы.

Для первичного обследования в амбулаторно-поликлинических условиях организуют рентгеномаммографический кабинет общего назначения, где врач-рентгенолог выполняет клинико-рентгенологическое исследование и первичную диагностику заболевания молочной железы у женщин любого возраста с жалобами и у женщин старше 35 лет с контрольной целью, используя неинвазивные методы исследования.

Рентгеномаммографический кабинет общего назначения организуют в ЛПУ амбулаторно-поликлинического уровня и оснащают рентгеновским аппаратом без специальных устройств для биопсии. В таком кабинете выполняют комплекс обследований: сбор анамнеза, осмотр и пальпацию молочных желез и регионарных лимфатических узлов, обзорную маммографию в двух проекциях - прямой (краниокаудальной) и косой (с ходом пучка излучения под углом 45°). При необходимости выполняют дополнительные исследования: нестандартную укладку молочной железы, прицельную рентгенографию с прямым увеличением изображения, рентгенографию мягких тканей подмышечных областей.

При серозных и кровянистых выделениях из соска берут мазок отделяемого. Возможны и дуктография (контрастирование протоков), двойное контрастирование протоков в условиях скринингового маммографического специализированного кабинета, оснащенного традиционным аналоговым маммографом без биопсийных устройств. Если необходимо, возможна тонкоигольная аспирационная биопсия пальпируемого образования, не требующая стереотаксического устройства. При наличии пальпируемой кисты возможна пневмокистография. Эти исследования выполняет врач, имеющий сертификат государственного образца по интервенционной рентгенологии в маммологии.

Для обязательного медицинского страхования необходим полный объем выполняемых методик, поэтому в статистические отчеты целесообразно ввести графу «Консультация и анализ рентгенограмм и сономаммограмм с формированием заключения» и графу «Анализ собранных результатов обследования с формированием заключения и выписки».

Для дифференциальной диагностики организуют рентгеносонооперационный блок в зависимости от целей исследования и типа биопсийного устройства.

Рентгенооперационный блок организуют в многопрофильном стационаре, онкологическом или специализированном учреждении, располагающем необходимыми средствами для лечения опухолей. Наряду с неинвазивными методами в нем выполняют исследования с контрастированием (пневмокистографию, дуктографию, двойное контрастирование протоков молочной железы) и исследования без контрастирования, все виды биопсий, обеспечивающих дооперационное цитологическое, гистологическое, иммуногистохимическое исследования с использованием стереотаксических рентгеновских (дигитальных) установок с помощью системы «пистолет-игла», ВАБ. Таким образом, одновременно с диагностикой возможно удаление непальпируемого доброкачественного образования диаметром до 1,5-2 см - альтернатива секторальной резекции. При этих вмешательствах получают материал для определения тканевых маркёров, рецепторов гормонов, тканевых факторов прогноза. Помимо этого в операционном блоке возможна рентгенография удаленного сектора молочной железы.

В работе этих кабинетов соблюдают последовательность, преемственность, основываясь на получении информации о лечении и состоянии больной.

Наиболее эффективно комплексное применение клинического, рентгенологического и цитологического методов исследования, дополненных, если необходимо, широким спектром методов УЗ-диагностики, что дает возможность использовать преимущества каждого из них в зависимости от конкретной клинической ситуации. Обследование начинают с клинического обследования, определяющего дальнейшую программу, затем используют рентгенологические методы, дополненные современными технологиями УЗИ, реже МРТ, РКТ, CESM, сцинтиграфией при неясном диагнозе. Заключительный этап - цитологическое, гистологическое, иммуногистохимическое исследования.

Диагностические алгоритмы обследования молочной железы

Как показал многолетний опыт, в типичных клинических ситуациях целесообразно выполнение определенного алгоритма обследования, который наиболее эффективен, рационален и экономичен.

Наиболее эффективно комплексное использование клинического, рентгенологического методов исследования, дополненных широким спектром методов УЗИ-диагностики, с преобладанием возможностей каждого из них в зависимости от конкретной клинической ситуации и патоморфологических и иммуногистохимических методов исследования.

Обследование всегда проводят в I фазу менструального цикла, до середины (7- 10 дней после окончания менструаций), и начинают с клинического обследования, определяющего дальнейшую программу, затем - рентгенологические методы исследования, дополненные УЗИ при неясном диагнозе.

В зависимости от полученных результатов на том или ином этапе исследования применяют наиболее информативный метод согласно описанным алгоритмам.

При пальпируемом узловом образовании в молочной железе рекомендуют:

При получении жидкости и наличии показаний по результатам цитограммы выполняют пневмокистографию с введением озоно-кислородной смеси под контролем УЗИ и склерозирование кисты.

При наличии пристеночных разрастаний в полости кисты - прицельная пункционная биопсия солидного компонента.

Показания к хирургическому лечению кист: геморрагический аспират, атипия и пролиферация клеток, пристеночные разрастания в полости кисты.

При отсутствии этих данных показано консервативное лечение - склерозирование кисты, обеспечивающее облитерацию ее полости в 90% случаев, с последующим динамическим наблюдением в течение 6 мес.

При отсутствии жидкости показаны:

Рак молочной железы

Первичное обследование проводят до лечебных мероприятий. Перечень исследований для определения распространенности опухоли:

Дополнительные исследования определяет врач с учетом выявленных сопутствующих заболеваний и результатов диагностики.

При диффузных изменениях в молочной железе рекомендуют:

При патологической секреции из соска рекомендуют:

При втянутом соске схема обследования не отличается от традиционного, включающего клиническое обследование, маммографию и УЗИ, при необходимости - МРТ. Следует более тщательно изучить околососковую зону для уточнения природы изменений, вызывающих втяжение соска. При изменениях кожного покрова соска показан его соскоб.

При узловом образовании в подмышечной области (в зоргиевской зоне) рекомендуют:

При отечной молочной железе рекомендуют:

При увеличении молочной железы у мужчин рекомендуют клинико-рентгеносонографический диагностический комплекс методов.

После операции на молочной железе по поводу доброкачественного заболевания рекомендуют:

При непальпируемом образовании в молочной железе диагностика состоит из трех этапов - предоперационного, интраоперационного и послеоперационного.

Предоперационный этап - рентгенография молочных желез в прямой и боковой проекциях для точной локализации выявленного образования; дальнейшая тактика зависит от проявлений непальпируемого образования и его визуализации либо при УЗИ (узел), либо при рентгенологическом исследовании (участок локальной тяжистой перестройки структуры, участок скопления микрокальцинатов).

При рентгенологическом выявлении непальпируемого рака в виде узла рекомендуют:

При рентгенологическом выявлении локального скопления микрокальцинатов или локальной тяжистой перестройки структуры, невидимых при УЗИ, рекомендуют:

Классификация системы документирования и обработки данных маммографических изображений

Многообразные проявления заболевания требуют систематизации, которая облегчает объективное восприятие получаемой информации.

Американской коллегией радиологов совместно с другими специалистами разработана классификация BI-RaDS для стандартизации маммографических заключений, единообразия интерпретации маммограмм и облегчения внешнего мониторинга. Согласно этой классификации, по результатам маммографии определяют программу дальнейших действий врача другой специальности.

Эту классификацию не используют в России, но ее применение дает возможность упорядочить информацию, оценить результаты работы кабинета, и она может оказаться полезной при составлении отчетов.

Морфологическая диагностика опухолей молочной железы включает цитологический, гистологический и молекулярно-генетический методы и состоит из трех этапов: предоперационной, интраоперационной и послеоперационной диагностики.

Задачи предоперационной диагностики:

Объекты предоперационного морфологического исследования:

Цитологический метод диагностики технически прост, быстр, сравнительно дешев, малотравматичен, не сопровождается осложнениями, позволяет получить полноценный диагностический материал. Гистологический метод более надежен (табл. 10.1).

Чувствительность тонкоигольной аспирационной биопсии с последующим цитологическим исследованием, по данным литературы, составляет 42-97,5%, трепанобиопсии с гистологическим исследованием - 63-98,3%, исследования мазков-отпечатков с биоптата - 84-97,7%; специфичность - соответственно 82-100, 88,3-100 и 94,8-100%. Количество неинформативного материала при тонкоигольной биопсии - 3-17,7%, при трепанобиопсии - 0-10%. По данным патоморфологической лаборатории МНИОИ им. П.А. Герцена, точность цитологического метода составляет 96,3-99,1%, чувствительность - 97,2-99,3%, специфичность - 97,1-100%, а гистологического исследования - соответственно 98,6; 98,5 и 98,6%.

Причины морфологической предоперационной гиподиагностики:

Причины гипердиагностики:

Морфологическое заключение не только констатирует наличие рака, но указывает гистологический тип и степень дифференцировки, согласно общепринятым международным классификациям (Международной классификации болезней 10-го пересмотра и ВОЗ).

Классификация ВОЗ опухолей молочной железы (2012) представлена в табл. 10.2- 10.14 [4].