ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫМ РАЗРЫВНО- ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ (СИНДРОМ МАЛЛОРИ-ВЕЙСА)

Признаки желудочно-кишечного кровотечения являются показанием к экстренному направлению больного в хирургический стационар, независимо от времени суток.

На догоспитальном этапе задачей врача является определение тяжести состояния больного, так как от этого зависит необходимость вызова реанимационной бригады скорой помощи и обеспечение скорой доставки сольного в стационар. В случае тяжелого состояния больного, признаков геморрагического шока врачами скорой помощи осуществляется интенсивная терапия уже три его транспортировке в лечебное учреждение.

На всех этапах оказания помощи больному с желудочно-кишечным кровотечением все перемещения его осуществляются только на каталке в положении лежа.

Лечение больных должно быть индивидуальным и комплексным. Еще на догоспитальном этапе лечение начинается со стан- тартной триады (холод, голод и покой). По в:зможности для предупреждения рвоты усиления (рецидива) кровотечения вводят гтротиворвотные препараты.

Задачей врача приемного отделения является определение тяжести состояния. От :-того зависит последовательность дальнейших лечебно-диагностических действий и место госпитализации больного. При явлениях геморрагического шока, нестабильности гемодинамики больной должен быть госпитализирован в реанимационное отделение и дальнейшие мероприятия должны проводиться в этом отделении.

Минимальный диагностический тест в приемном отделении возможен при любом состоянии больного и включает в себя исследование крови, сахара крови, времени свертываемости, общего анализа мочи, активности диастазы мочи. Необходимо также выполнить пальцевое исследование прямой кишки. Если позволяет состояние больного, в приемном отделении проводятся дополнительные общеклинические исследования: ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография легких. При отсутствии признаков шока показано проведение экстренной ФЭГДС. Проводят тщательный сбор анамнеза как у самого больного, так и у его родственников. Диагностическая программа сводится к установлению: 1) факта кровотечения: 2) источника; 3) продолжения его или остановке; 4) тяжести кровопотери. Данные лечебно-диагностические мероприятия в условиях приемного отделения не должны проводиться более 2 часов.

Достоверная комплексная оценка степени кровопотери, предложенная А.И.Горбашко в 1982г.,не требует дорогостоящего специального оборудования и поэтому должна проводиться во всех хирургических стационарах. Критерии данной оценки приведены в таблице 1.

Решающее значение в установлении источника кровотечения имеет проведение эндоскопического исследования, информативность которого достигает 95%. Признаки желудочно-кишечного кровотечения требуют выполнения экстренной ФЭГДС. При явлениях состоявшегося или продолжающегося кровотечения часто не удается установить источник кровотечения из-за большого количества крови и сгустков в желудке. Кровотечение может быть остановлено различными способами, включающими коагуляцию с применением ЭХВЧ генератора, лазера, аргоноплазменной установки и т.п., введением гемостатических препаратов инъектором, орошением кровоточащей зоны различными кровоостанавливающими, пленкообразующими средами. Отказом от попыток эндоскопической остановки кровотечения может быть кровотечение F-d. Если кровотечение остановилось, то необходимо оценить стабильность гемостаза в модификации нашей клиники:

Целесообразно выделить следующие стадии синдрома Маллори-Вейса:

IV стадия - разрыв всех слоев пищевода, кардиоэзофагиального перехода, сопровождается перитонитом, медиастинитом, пневмотораксом.

Больные с СМВ, как правило, поступают в возбуждённом состоянии (нередко на фоне алкогольной интоксикации). Так как клиника СМВ достаточно типична, можно предположить, что у больного имеется данный синдром до проведения ФГДС. Выполнение ФГДС нередко усугубляет состояние больного за счёт возобновления уже остановившегося кровотечения, появления новых разрывов (судорожные позывы к рвоте на ФГДС) или усугубления уже имеющегося разрыва пищевода. Необходимо больным с клиникой СМВ ФГДС проводить с в/в седатацией или наркозом, вводить противорвотные препараты.

Исследование должно проводиться в кабинете ФГДС, где есть все необходимые инструменты и оборудование для гемостаза. При подозрении на полный разрыв стенок пищевода - в условиях экстренной операционной, в/в седатация или наркоз при проведении ФГДС переходит в наркоз для операции.

Указанные стадии синдрома подтверждаются или уточняются при помощи ультразвукового исследования кардиоэзофа- гиального отдела желудка, при IV стадии (или по типу спонтанного разрыва пищевода - синдром Бурхаве) - обзорной рентгенографии органов грудной и брюшной полостей, контрастной эзофагографии в двух проекциях. Если состояние больного позволяет, возможна МРТ-эзофагогастрография. При подозрении на перфорацию абдоминального отдела пищевода, кардиоэзофагиального перехода с признаками перитонизма или перитонита, показана экстренная лапароскопия.

Стабильность гемостаза и опасность возобновления кровотечения оцениваются по величине сосудов и по краям разрывов: чем крупнее сосуды, тем вероятнее опасность рецидива. Риск повторного кровотечения велик при свежем рыхлом кровяном сгустке, а также при больших (>5 см) и множественных разрывах.

Задачей эндоскописта при синдроме Маллори-Вейса является именно эндоскопическая остановка кровотечения, поскольку хирургическое вмешательство в этих случаях является в большой степени травматичным и в то же время не всегда надежным способом гемостаза.

Диагностическая ФЭГДС при явлениях продолжающегося кровотечения служит показанием для транспортировки больного в операционную, где после промывания желудка ледяной водой, при постоянно продолжающейся инфузионной терапии, контролируемой анестезиологом-реаниматологом возможно повторное проведение ФЭГДС. При этом операционная бригада должна быть готова немедленно приступить к хирургическому вмешательству.

При эндоскопической картине остановившегося кровотечения (F-IIA, F-IIB, F-IIC) или при удавшемся эндоскопическом гемостазе больной подлежит госпитализации в ОРИТ и проведении ему инфузионно- транс- фузионной терапии.

Тяжесть острой кровопотери зависит от возникшего дефицита ОЦК. Поэтому программа неотложных трансфузиологических мероприятий должна предусматривать первоочередное восстановление ОЦК адекватной и быстрой инфузией коллоидных и кристаллоидных кровезаменителей.

По дефициту ОЦК условно выделяют четыре степени кровопотери: 1) легкую, составляющую 10-20% исходного ОЦК (0,5-1л); 2) умеренную, составляющую 21-30% исходного ОЦК (1,0- 1,5л); 3) тяжелую, составляющую 31-40% исходного ОЦК (1,5-2л); 4) крайне тяжелую, составляющую свыше 40% исходного ОЦК (более 2л).

Задачей первоочередной важности является своевременное начало вливания в сосудистое русло адекватного количества коллоидных и кристаллоидных растворов для устранения дефицита ОЦК, нормализации микроциркуляции и реологических характеристик крови, восстановления коллоидно- осмотического давления крови и коррекции водно- электролитного обмена.

Лечение кровопотери объемом 10-15% ОЦК (500-750мл) заключается в инфузии только кристаллоидных растворов в объеме 200-300% от величины кровопотери. Крово- потеря 15-30% ОЦК (750-1500мл) компенсируется инфузией кристаллоидов и коллоидов (в соотношении 3:1) с общим объемом в 300% от общей кровопотери. Трансфузия компонентов крови в таких случаях противопоказана. Показанием для возможного начала переливания эритроцитсодержащих сред служит развившаяся анемия с критическими показателями крови: гемоглобин - 65-70г/л; гематокрит - 25-28%; объем кровопотери - 30-40% ОЦК.

Важными показателями адекватности проводимой инфузионно-трансфузионной терапии служат почасовой диурез и центральное венозное давление (ЦВД). ЦВД ниже 3-5мм. вод.ст. свидетельствует о гиповолемии. До тех пор, пока ЦВД не достигнет 10-12мм.вод.ст., а почасовой диурез не составит свыше 30мл в час (более 0,5 мл/кг массы в час) больному необходимо продолжить проведение инфузионно- трансфузионной терапии.

Больные без признаков продолжающегося кровотечения и стабильным гемостазом (в том числе и после эндоскопического гемостаза), компенсированные по показателям кровопотери подлежат госпитализации в хирургическое отделение. При этом необходимо строгое соблюдение постельного режима, введение гемостатиков, монитори- рование показателей АД, ЧСС, лабораторный контроль «красной крови». Этой группе больных также назначаются адекватная ин- фузионная терапия, гемостатическое лечение и Н-2 блокаторы, ингибиторы протонной помпы в максимальных дозах. В случае рецидива кровотечения больной должен быть оперирован в экстренном порядке.

IV. Показания к хирургическому лечению (продольная гастротомия с ушиванием разрывов) могут возникать при кровотечениях F1 d, при невозможности эндоскопического гемостаза при Паи рецидивах кровотечения при F1 с. В некоторых случаях (локализация в нижней трети пищевода, аномалии пищевода, безуспешный гемостаз лапаротомным доступом) операция может выполняться путём левосторонней боковой торакотомии.

V . Основными методами эндоскопического гемостаза являются:

Целью оперативных вмешательств является устранение дефекта стенки пищевода, раздельное дренирование средостения и плевральной полости при повреждениях грудного отдела, или брюшной полости при повреждении абдоминального отдела пищевода и гастро— или еюностомия.

Не рекомендуется ставить желудочный зонд для контроля пациентам с интоксикацией для предотвращения повторной рвоты и усугубления разрывов пищевода.

Лечение необходимо корректировать с учётом основного заболевания, вызвавшего интоксикацию и рвоту.