Пульмонология

Издание представляет собой сокращенную версию книги «Пульмонология. Национальное руководство», вышедшей в 2009 г. под эгидой Российского респираторного общества при активном участии сотрудников крупнейших научно-исследовательских учреждений России, и отражает современный уровень развития данной области медицины.

Благодаря объединению в авторский коллектив большинства ведущих специалистов России по респираторной медицине удалось создать переработанное руководство, отражающее согласованную позицию отечественной научной школы по всем актуальным проблемам заболеваний дыхательной системы.

В России, как и в большинстве развитых стран мира, чрезвычайно распространены заболевания дыхательной системы, в частности пневмонии, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, рак легкого, которые представляют огромную социально значимую проблему. В сокращенной версии руководства приведены современные рекомендации по профилактике, диагностике, лечению респираторных заболеваний. Особое внимание уделено ведению больных с инфекционными и обструктивными заболеваниями легких. Изложены диагностические подходы к пациентам с основными пульмонологическими синдромами: одышкой, кашлем, болью в грудной клетке. Представлены достижения в оказании больным высокотехнологичной медицинской помощи, в частности трансплантации легких, респираторной поддержки и др.

Рекомендации по диагностике и лечению основаны на обширном клиническом опыте работы ведущих отечественных учреждений и результатах многоцентровых научных исследований, проведенных как в нашей стране, так и за рубежом.

Мы надеемся, что информация, изложенная в краткой версии, послужит стандартом оказания пульмонологической помощи в России, будет способствовать дальнейшему снижению заболеваемости и смертности от заболеваний респираторной системы.

Актуальность издания определяется ограниченным выбором на рынке медицинской литературы отечественных компактных (карманных) руководств такого уровня для повседневного использования врачами. Любые замечания и предложения по совершенствованию данного руководства будут с благодарностью приняты авторами и учтены при переиздании книги.

Главный редактор академик РАМН, профессор

Чучалин Александр Григорьевич - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, директор ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России

Овчаренко Светлана Ивановна - д-р мед. наук, проф. кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, лауреат премии Правительства РФ

Абросимов Владимир Николаевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой терапии ФПДО с курсом семейной медицины Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Авдеев Сергей Николаевич - д-р мед. наук, проф., зам. директора по науке ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России

Авдеева Ольга Евгеньевна - канд. мед. наук, ст. научный сотрудник ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России

Айсанов Заурбек Рамазанович - д-р мед. наук, проф., зав. отделом клинической физиологии и клинических исследований ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России

Амелина Елена Львовна - канд. мед. наук, зав. лабораторией муковисцидоза ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России

Ананьева Лидия Петровна - д-р мед. наук, проф., зав. лабораторией микроциркуляции и воспаления ФГБУ «НИИ ревматологии» РАМН

Архипов Владимир Владимирович - д-р мед. наук, проф., ассистент кафедры клинической фармакологии лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Архипова Дария Евгеньевна - канд. мед. наук, ассистент кафедры клинической фармакологии лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Бабак Сергей Львович - д-р мед. наук, проф. кафедры пульмонологии ФПДО Московского государственного медикостоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Баранов Андрей Анатольевич - д-р мед. наук, проф., проректор по научной работе, зав. кафедрой поликлинической терапии и клинической лабораторной диагностики с курсом общей врачебной практики Института последипломного образования Ярославской государственной медицинской академии

Белевский Андрей Станиславович - д-р мед. наук, проф. кафедры пульмонологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Бобков Евгений Валерьевич - канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Васильева Наталья Всеволодовна - д-р биол. наук, зав. кафедрой лабораторной микологии и патоморфологии микозов Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Васильева Ольга Сергеевна - д-р мед. наук, зав. лабораторией экологозависимых и профессиональных легочных заболеваний ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России

Визель Александр Андреевич - д-р мед. наук, проф., акад. АН РН, зав. кафедрой фтизиопульмонологии Казанского государственного медицинского университета, заслуженный врач Республики Татарстан

Горбунова Марина Валентиновна - канд. мед. наук, доцент кафедры пульмонологии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Емельянов Александр Викторович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой пульмонологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова

Заремба Сергей Владимирович - канд. мед. наук, доцент кафедры терапии, семейной медицины Алтайского государственного медицинского университета

Зубков Михаил Николаевич - д-р мед. наук, проф. До своей кончины в 2009 г. занимал должность зам. главного врача по консультивно-диагностической работе ГКБ № 23 им. Медсантруда г. Москвы

Илькович Михаил Михайлович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой пульмонологии ФПО с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, главный пульмонолог Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга

Калманова Елена Николаевна - канд. мед. наук, зав. отделением функциональной и ультразвуковой диагностики ГКБ № 57 г. Москвы

Климко Николай Николаевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой клинической микологии, аллергологии и иммунологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Княжеская Надежда Павловна - канд. мед. наук, доцент кафедры пульмонологии ФУВ Российского национального исследовательского медицинского университета им Н.И. Пирогова

Колбанов Константин Иванович - канд. мед. наук, ст. научный сотрудник отделения торакальной хирургии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена

Колобухина Людмила Васильевна - д-р мед. наук, проф., руководитель лаборатории острых респираторных вирусных инфекций с апробацией лекарственных средств ФГБУ «НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского» Минздрава России, лауреат Государственной премии Российской Федерации в области науки и техники

Лебедева Марина Валерьевна - канд. мед. наук, доцент кафедры терапии и профболезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Лепихин Николай Михайлович - канд. мед. наук, врачрентгенолог ФГУ «Поликлиника № 4» УД Президента России

Лепихина Дарья Николаевна - канд. мед. наук, врачрентгенолог ФГУ «Поликлиника № 1» УД Президента России

Лещенко Игорь Викторович - д-р мед. наук, проф. кафедры фтизиатрии и пульмонологии Уральской государственной медицинской академии Минздрава России, научный руководитель клиники ООО «Медицинское объединение «Новая больница» г. Екатеринбурга, заслуженный врач РФ

Мартынюк Тамила Витальевна - канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела системных гипертензий ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России

Мишин Владимир Юрьевич - д-р мед наук, проф., зав. кафедрой фтизиатрии и пульмонологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Овчаренко Светлана Ивановна - д-р мед. наук, проф. кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, лауреат премии Правительства РФ

Павлушков Евгений Вячеславович - канд. мед. наук, торакальный хирург Центра интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии ГБ № 2 г. Санкт-Петербурга

Паршин Владимир Дмитриевич - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения хирургии легких и средостения ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН

Пищик Вадим Григорьевич - д-р мед. наук, проф., руководитель службы торакальной хирургии КБ № 122, профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета СПбГУ

Пономарёв Андрей Борисович - канд. мед. наук, доцент кафедры патологической анатомии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Попова Елена Николаевна - д-р мед. наук, профессор кафедры терапии и профболезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Потапова Марина Олеговна - врач ГКБ № 57 г. Москвы

Рощев Игорь Петрович - канд. мед. наук, ассистент кафедры факультетской хирургии им. проф. И.И. Неймарка с курсом хирургии ФПК и ППС Алтайского государственного медицинского университета

Самсонова Мария Викторовна - д-р мед. наук, зав. лабораторией патологической анатомии и иммунологии ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России

Седых Сергей Анатольевич - д-р мед. наук, проф., руководитель отдела лучевой диагностики Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена

Синопальников Александр Игоревич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой пульмонологии Российской медицинской академии последипломного образования, заслуженный врач РФ

Степанян Игорь Эмильевич - д-р мед. наук, проф., заведующий 4-м терапевтическим отделением отдела гранулематозных болезней легких ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН

Трахтенберг Александр Харитонович - д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник отделения торакальной хирургии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена

Тюрин Игорь Евгеньевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России

Фёдорова Татьяна Александровна - канд. мед. наук, зав. амбулаторно-консультативным отделением Центра интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии ГБ № 2 г. СанктПетербурга

Царёва Наталья Анатольевна - канд. мед. наук, зав. лабораторией интенсивной терапии и дыхательной недостаточности ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России

Цеймах Евгений Александрович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Алтайского государственного медицинского университета

Чазова Ирина Евгеньевна - чл.-корр. РАМН, д-р мед. наук, проф. ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России, директор Института кардиологии им. А.Л. Мясникова, руководитель отдела системных гипертензий ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России

Чернеховская Наталья Евгеньевна - д-р мед. наук, проф. кафедры эндоскопии ФДПО Российской медицинской академии последипломного образования

Черняк Александр Владимирович - канд. мед. наук, зав. лабораторией функциональных и ультразвуковых методов исследования ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России

Черняк Борис Анатольевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой аллергологии и пульмонологии Иркутского государственного университета усовершенствования врачей

Чикина Светлана Юрьевна - канд. мед. наук, ст. научный сотрудник лаборатории функциональных и ультразвуковых методов исследования ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России

Чучалин Александр Григорьевич - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, директор ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России

Шмелёв Евгений Иванович - д-р мед. наук, проф., руководитель отдела гранулематозных заболеваний легких ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН, заслуженный деятель науки РФ

Шойхет Яков Нахманович - д-р мед. наук, проф., чл.кор. РАМН, зав. кафедрой факультетской хирургии им. проф. И.И. Неймарка с курсом хирургии ФПК и ППС Алтайского государственного медицинского университета, заслуженный деятель науки РФ

Щелканов Михаил Юрьевич - д-р биологических наук, доцент, зав. лабораторией экологии вирусов ФГБУ «НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского» Минздрава России

Яблонский Пётр Казимирович - д-р мед. наук, проф., главный внештатный специалист по торакальной хирургии и фтизиатрии Минздрава России, главный хирург Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, директор ФГБУ «СПб НИИ фтизиопульмонологии» Минздрава России, заведующий кафедрой госпитальной хирургии медицинского факультета СПбГУ

^♠ - обозначение торгового наименования лекарственного средства

^℘ - обозначение лекарственного препарата, не зарегистрированного в РФ

^⊗ - обозначение аннулированного лекарственного препарата

АБЛА - аллергический бронхолегочный аспергиллез

АГ - антиген

АД - артериальное давление

АКР - Американская коллегия ревматологов

АМТ - антимикробная терапия

АМФ - аденозинмонофосфат

АП - альвеолярный протеиноз

АПГ - ангиопульмонография

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

АТ - антитело

АТФ - аденозинтрифосфат

АФТ - антифунгальная терапия

АХП - антихолинергический препарат

АЦЦ - ацетилцистеин

АЦЦП - антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БА - бронхиальная астма

БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж

БАС - бронхоальвеолярный смыв

БГР - бронхиальная гиперреактивность

БДП - беклометазона дипропионат

БЛРС - b -лактамазы расширенного спектра

БУД - будесонид

БЭ - бронхоэктазы

ВАТО - видеоассистированные торакоскопические операции

ВВИГ - внутривенный иммуноглобулин

ВДП - верхние дыхательные пути

ВИВЛ - вспомогательная (неинвазивная) вентиляция легких

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВМ - воспалительные миопатии

ВММ - высокая моллекулярная масса

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВП - внебольничная пневмония

ВПГ - вирус простого герпеса

ВЭБ - вирус Эпштейна-Барр

ГАК - газы артериальной крови

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГКС - глюкокортикостероиды (глюкокортикоиды)

ГМ - галактоманнан

ГМ-КСФ - гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор

ГЧБ - гиперчувствительность бронхов

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор

ДАП - диффузное альвеолярное повреждение

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДДБА - длительно действующие агонисты β-адренорецепторов

ДИ - доверительный интервал

ДИП - десквамативная интерстициальная пневмония

ДК - дендритные клетки

ДКТ - длительная кислородотерапия

ДЛА - давление в легочной артерии

ДМ - дерматомиозит

ДМИ - дополнительные методы исследования

ДН - дыхательная недостаточность

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ДО - дыхательный объем

ДП - дыхательные пути

ДПИ - дозированный порошковый ингалятор

ДСЛ - диффузионная способность легких

ЕД - единица действия

ЖБАЛ - жидкость бронхоальвеолярного лаважа

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗСН - застойная сердечная недостаточность

ИА - инвазивный аспергиллез

иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

иГКС - ингаляционные глюкокортикоиды

ИГЛ - идиопатический гемосидероз легких

ИДС - избыточная дневная сонливость

ИЗЛ - интерстициальные заболевания легких

ИИП - идиопатическая интерстициальная пневмония

ИК - индекс курящего человека

ИКЛ - инвазивный кандидоз легких

ИКР - ирритантные кашлевые рецепторы

ИЛ - интерлейкин

ИЛА - инвазивный легочный аспергиллез

ИЛГ - идиопатическая легочная гипертензия

ИЛФ - идиопатический легочный фиброз

ИМТ - индекс массы тела

ИНДП - инфекции нижних дыхательных путей

ИПГ - импедансная плетизмография

ИР - инсулинорезистентность

ИТ - интубация трахеи

ИФА - иммуноферментный анализ

КБД - коэффициент бронходилатации

КВБА - кашлевый вариант бронхиальной астмы

КОЕ - колониеобразующая единица

КОЛ - кардиогенный отек легких

КОП - криптогенная организующаяся пневмония

КОС - кислотно-основное состояние

КР - кашлевые рецепторы

КТ - компьютерная томография

КТВР - компьютерная томография высокого разрешения

КФК - креатинфосфокиназа

КЩС - кислотно-щелочное состояние

ЛАГ - легочная артериальная гипертензия

ЛГ - легочная гипертензия

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛЖ - левый желудочек

ЛИП - лимфоидная (лимфоцитарная) интерстициальная пневмония

ЛОР-органы - ухо, горло, нос

ЛКГЛ - лангерганс-клеточный гистиоцитоз легких

ЛС - лекарственное средство

ЛСС - легочное сосудистое сопротивление

ЛУ - лимфатический узел

МБТ - микобактерия туберкулеза

МВ - муковисцидоз

МВЛ - максимальная произвольная вентиляция легких

МВТР - муковисцидозный трансмембранный регулятор

МКБ - Международная классификация болезней

МНО - международное нормализованное отношение

МОС - максимальная объемная скорость

МР - магнитный резонанс

МРЛ - мелкоклеточный рак легких

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ - многослойная спиральная компьютерная томография

НАК - недостаточность аортального клапана

НВЛ - неинвазивная вентиляция легких

НДП - нижние дыхательные пути

НеОЛ - неврогенный отек легких

НИП - неспецифическая интерстициальная пневмония

НММ - низкая молекулярная масса

НМРЛ - немелкоклеточный рак легких

НОЛ - некардиогенный отек легких

НП - нозокомиальная пневмония

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

НП_ИВЛ - нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ

НТМБ - нетуберкулезные микобактерии

ОБ - облитерирующий бронхиолит

ОбИП - обычная интерстициальная пневмония

ОБОП - облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией

ОДМ - обязательный диагностический минимум

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОЕЛ - общая емкость легких

ОИП - острая интерстициальная пневмония

ОИТ - отделение интенсивной терапии

ОО - острое отторжение

ООЛ - остаточный объем легких

ОП - организующаяся пневмония

ОПЛ - острое повреждение легких

ОПОЛ - остро протекающий отек легких

ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ОРЗ - острое респираторное заболевание

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОТ-ПЦР - полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией

ОФВ - объем форсированного выдоха

ПА - профессиональная астма

ПБА - профессиональная бронхиальная астма

ПГ - пульмонография

ПДС - периодическое дыхание во сне

ПДФ - продукты деградации фибрина

ПЖ - правый желудочек

ПИ - порошковый ингалятор

ПП - правое предсердие

ПСВ - пиковая скорость выдоха

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

ПЯЛ - полиморфноядерные лейкоциты

РА - ревматоидный артрит

РБ - респираторный бронхиолит

РБ-ИЗЛ - респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких

РИФ - реакция прямой иммунофлюоресценции

РКИ - рандомизированные контролируемые исследования

РКФМ - растворимый комплекс фибрина-мономера

РН - реакция нейтрализации

РНГА - реакция непрямой гемагглютинации

РНИФ - реакция непрямой иммунофлюоресценции

РНК - рибонуклеиновая кислота

РО - резервный объем

РС-вирус - респираторно-синцитиальный вирус

РСК - реакция связывания комплемента

РТГА - реакция торможения гемагглютинирующей активности

РУ - ревматоидные узелки

САД - систолическое артериальное давление

СГ - синдром Гудпасчера

СГКС - системные глюкокортикоиды

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

СЗСТ - системные заболевания соединительной ткани

СКВ - системная красная волчанка

СМП - скорая медицинская помощь

СОАС - синдром обструктивных апноэ сна

СОБ - синдром облитерирующего бронхиолита

СОПЛ - синдром острого повреждения легких

СОС - средняя объемная скорость

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

СС - системная склеродермия

СФО - солитарная фиброзная опухоль

СЧС - синдром Черджа-Стросс

СЭК - слущенные эпителиальные клетки

ТБ - тиотропия бромид

ТГВ - тромбоз глубоких вен

ТОРС - тяжелый острый респираторный синдром

тРНК - транспортная рибонуклеиновая кислота

ТСБЛ - торакоскопическая биопсия легких

ТТА - транстрахеальный аспират

ТЭ - тромбоэмболия

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗ - ультразвук

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФБ - фолликулярный бронхиолит

ФБС - фибробронхоскопия

ФВД - функция внешнего дыхания

ФДТ - фотодинамическая терапия

ФДЭ - фосфодиэстеразы

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФК - функцинальный класс

ФЛГ - флюорография

ФМИ - факультативные методы исследования

ФНО - фактор некроза опухоли

ФОЕ - функциональная остаточная емкость

ФП - фибрилляция предсердий

ХА - холодовые агглютинины

ХБЛ - хронический бронхиолит

ХГБ - хроническая гранулематозная болезнь

ХДН - хроническая дыхательная недостаточность

ХНАЛ - хронический некротизирующий аспергиллез легких

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХТЛГ - хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия

ХТЭЛГ - хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия

цАМФ - циклический аденозинмонофосфат

ЦАС - центральное апноэ во сне

ЦВК - центральный венозный катетер

цГМФ - циклический гуанозинмонофосфат

ЦМВ - цитомегаловирус

ЦНС - центральная нервная система

ЧББ - чрезбронхиальная биопсия

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭМГ - электромиография

ЭРПО - этапные реконструктивно-пластические операции

ЭТ - эндотелин

ЭТА - эндотрахеальная аспирация

ЭТВ - эндотелин тип

ЭхоКГ - эхокардиография

ACT (Asthma Control Test) - тест контроля астмы

ASIC - протон-чувствительные ионные каналы

ATS - Американское торакальное общество

BVAS (Birmingham vasculitis activity score) - Бирмингемская шкала активности васкулита

СРАР (continuous positive airway pressure) - постоянное положительное воздухоносное давление

CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) - клиническая шкала легочных инфекций

DFI (disease free interval) - интервал с момента излечения первичной опухоли до появления легочных метастазов

DL_CO - диффузионная способность легких для монооксида углерода

HA - гемагглютинирующая активность

ECRHS (European Community Respiratory Health Survey) - Европейское респираторное общество

EGFR - рецептор эпидермального фактора роста

FDA - Федеральное управление по лекарственным средствам

Hb - гемоглобин

HbСО - карбоксигемоглобин

HTLV-1 - человеческий T-клеточный лимфотропный вирус, тип 1

HU - число Хаунсфилда

ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood) - Международное исследование астмы и аллергии в детском возрасте

MDС - относящиеся к макрофагам хемокины

MRSA - метициллинрезистентные S. aureus

NA - нейраминидазная активность

NAC - N-ацетилцистеин

NBI - узкоспектральная видеоэндоскопическая диагностика

NYHA - Нью-Йоркская ассоциация сердца

Р_аО₂ - парциальное давление кислорода в артериальной крови

РЕЕР (positive end-expiratory pressure) - положительное давление в конце выдоха

PEP (positive expiratory pressure) - положительное давление на выдохе

RADS (reactive airway disfunction syndrome) - острое поражение дыхательных путей

RSD - остаточная среднеквадратическая ошибка

SaО₂ - сатурация (насыщение) кислородом крови

TARC - тимусактивирующие регуляторные хемокины

TNM - характеристики первичной опухоли (Т), регионарных лимфатических узлов (N) и отдаленных метастазов (М)

В клинической практике почти ежедневно приходится иметь дело с лицами, страдающими заболеваниями дыхательных путей. Эпидемиологические исследования, которые были проведены во многих странах мира, свидетельствуют о том, что на долю этих больных приходится от 25 до 30%, а в период эпидемических вспышек острых вирусных заболеваний респираторной системы данная группа больных доминирует.

Обследование больного, пришедшего на прием к врачу, начинается с момента их встречи. Первый взгляд на больного формирует первое впечатление о проблемах его легочного здоровья. Внимательно посмотрим на пациента, который изображен на рис. 1.1. Его общий вид и первое впечатление свидетельствуют о том, что это тяжелобольной человек.

Рис. 1.1. Пациент с хронической обструктивной болезнью легких (эмфизематозный тип)

Он занимает вынужденное сидячее положение в кресле, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура плечевого пояса, грудной клетки, живота. Положение больного человека свидетельствует, что все в его позе и поведении подчинено тому, чтобы облегчить и придать дыханию свободу. Короткое расстояние между перстневидным хрящом щитовидной железы и рукояткой грудины известно как признак Campbell. Его появление свидетельствует о развитии хронической дыхательной недостаточности у больных с ХОБЛ, бронхиальной астмой и другими заболеваниями дыхательной системы. Особую диагностическую ценность приобретает сочетание симптомов Campbell и Hoover. Последний признак отражает появление парадоксального дыхания у лиц с дыхательной недостаточностью. Признак Hoover свидетельствует о парадоксальном движении той части грудной клетки, которая прилежит непосредственно к диафрагме. В период вдоха грудная клетка в этой части парадоксально начинает двигаться наружу, а в период выдоха - внутрь грудной клетки. Указанные два признака - Campbell и Hoover - относят к числу тех, которые появляются у больных с хронической дыхательной недостаточностью. Клиническая картина может дополняться появлением симптома Magendy , который указал на участие m. sternocleidomаstoideus в акте дыхания у тяжелых больных.

Если вновь обратиться к внешнему виду больного, представленного на рис. 1.1, то необходимо отметить, что губы он собрал в трубочку. Этим движением он помогает себе дополнительно облегчить дыхание: увеличить давление в респираторных бронхиолах во время выдоха и тем самым препятствовать их коллапсу.

Рекомендуется тщательно осмотреть шею больного человека, обратив особое внимание на характеристику венозного пульса. В норме он отрицательный. Во время вдоха, когда проявляется присасывающаяся функция грудной клетки, яремная вена опадает, а во время выдоха можно заметить ее наполнение. Однако у больных с развитием легочного сердца формируется и положительный венозный пульс (рис. 1.2).

Образование и совершенствование практических навыков позволяет врачу видеть проявления болезни, не пропустить признаки, которые могут встречаться нечасто. Несмотря на важность первых впечатлений, они не должны стать догмой в сложном процессе постановки диагноза. Как показывает практический опыт, диагноз является динамическим процессом, и врачу приходится постоянно совершенствоваться в его постановке.

Современная клиническая практика рекомендует врачебному сообществу строить этот этап своей деятельности, основываясь на принципах проблемно-ориентированной медицины. В их основе лежит активный поиск врачом актуальных проблем, в данном контексте связанных с заболеванием органов дыхания и общими проявлениями. Это еще не диагноз, но предельно важный этап для того, чтобы рационально и эффективно построить рабочую гипотезу, разобраться в болезни своего пациента и поставить диагноз.

Рис. 1.2. Анатомические характеристики, позволяющие отличить пульсацию сонной артерии и венозное наполнение яремной вены

Наиболее часты жалобы больных с патологией дыхательной системы на появление кашля, одышки, боли в грудной клетке и повышение температуры тела. Логика данного процесса диктует проведение конкретных диагностических процедур. Так, если актуальная проблема больного - одышка, то обычно врач предлагает ему аналоговую шкалу Борга, с тем чтобы, с позиций больного человека, оценить степень ее выраженности. Необходимые диагностические процедуры - тест с 6-минутной ходьбой, проведение пульсоксиметрии, рентгенологическое исследование органов дыхания, а также исследование ЭКГ. Каждая из проведенных диагностических процедур может поставить новые актуальные проблемы в оценке состояния легочного здоровья пациента. Так, при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки может выявляться опухолевая масса в легких, что потребует проведения целенаправленных диагностических процедур, которые позволят верифицировать морфологический субстрат опухоли, ее анатомическую распространенность, вовлечение в процесс лимфатического аппарата и наличие метастазов.

Искусство общения врача с больным человеком приходит с опытом и требует от врача кропотливой работы. В современной клинической практике встречаются больные, которые неохотно, а порой и умышленно не рассказывают о своей болезни. Подобного рода истории встречаются у больных, инфицированных ВИЧ, туберкулезом, при наркомании и некоторых других заболеваниях. Иногда им бывает трудно рассказать о своих болезнях. Так, при развитии одышки больным чаще всего сложно создать словесный портрет своего болезненного ощущения. Врач всегда должен стремиться к тому, чтобы больной активно сотрудничал и помогал в диагностическом процессе, был аккуратен в выполнении лечебной программы.

Существует много рекомендаций по сбору анамнеза у больных с заболеваниями органов дыхания. Так, важным является сбор эпидемиологического анамнеза. Пребывание больного в разных географических зонах земного шара и различных странах может помочь врачу в разрешении сложных диагностических вопросов. Особенно это касается больных, у которых актуальной проблемой является лихорадка неясной этиологии. Профессия больного человека и его профессиональный маршрут также могут сыграть важную роль в постановке диагноза. Так, если больной с гранулематозным процессом в легких работал на химических предприятиях по производству бериллия, то вполне вероятно, что заболевание обусловлено депонированием солей бериллия в легочной ткани. Предельно важно собрать генеалогический анамнез. Современный уровень знаний позволил существенно расширить наши представления о генетических факторах в возникновении значительной группы заболеваний органов дыхания. Обязательным пунктом в сборе анамнеза является постановка диагноза у табакокурильщиков. При этом следует учитывать стаж (пачка-лет) и интенсивность (количество выкуренных сигарет в течение суток необходимо умножить на 12). Если индекс табакокурения превышает 120, то у пациента возникают болезни, вызванные курением табака. У взрослого человека необходимо собрать анамнез по заболеваниям органов дыхания в детском возрасте. Многие заболевания легких у взрослого человека начинаются в детском возрасте; в качестве примера можно привести бронхиальную астму, туберкулез, муковисцидоз. Возраст, пол, профессия, путешествия, семейный и лекарственный анамнез, а также сопутствующие заболевания должны учитываться врачами при анализе болезни дыхательной системы человека.

При сборе анамнеза необходимо провести детальный разбор по наиболее частым жалобам больных, с которыми они обращаются к врачам. К ним относятся одышка, боль в грудной клетке, кашель и в разной степени проявления интоксикационного синдрома. В настоящее время существует большое количество различных вопросников, которые позволяют больному более полно осветить жалобу, а врачу - иметь достоверную информацию о болезненных проявлениях у человека и не упустить в процессе сбора анамнеза важных аспектов. В исследовательских целях, но уже и в практической деятельности врачей встречаются технологии телемедицины. Так, они стали применяться при ведении больных бронхиальной астмой и муковисцидозом. Электронное «досье» на больного человека и дневник, отражающий основные жалобы и прием лекарственных средств, позволяют повысить эффективность проводимого лечения.

Врачи с большим опытом клинической работы часто сетуют на то, что их начинающие коллеги мало внимания уделяют общему клиническому обследованию, сбору анамнеза, неохотно применяют методы перкуссии и аускультации, отдают предпочтение инструментальным методам обследования. Этот процесс повсеместен. Действительно, искусство аускультации и перкуссии требует большого усердия со стороны врача, эти навыки приходят с годами, когда накапливается опыт клинической работы с больными, страдающими заболеваниями дыхательной системы. О сложности клинической работы в области респираторной медицины свидетельствует и тот факт, что в ней, как в никакой другой области медицины, сконцентрировано большое количество врачебных специальностей: пульмонолог, аллерголог, фтизиатр, онколог, торакальный хирург, реаниматолог, врач общей практики, реабилитолог, профпатолог. В области респираторной медицины также тесно взаимодействуют врачи таких специальностей, как кардиолог, ревматолог, отоларинголог, гематолог и многие другие специалисты.

Основные принципы осмотра остаются незыблемыми. Больной должен быть обследован в буквальном смысле «с головы до ног». Старая школа фтизиатров заложила эти прогрессивные принципы в обследование больных с патологией дыхательной системы. Так, кожные покровы головы могут помочь врачу в диагностике саркоидоза, лимфогранулематоза, туберкулеза и многих других заболеваний. Патологические изменения кожных покровов встречаются при аллергических, онкологических заболеваниях, туберкулезе, саркоидозе и целом ряде других болезней. В настоящее время, когда врачи во всем мире объединились в борьбе с табакокурением, обращается внимание на изменение кожных покровов у курильщиков. Симптоматология кожных патологических изменений касается как острых заболеваний (erythema nodosum, отек Квинке и целый ряд других дерматологических синдромов), так и хронических (lupus pernio и др.).

В респираторной медицине подчеркивается необходимость исследовать лимфатическую систему у больного человека. Это особенно важно при таких болезнях, как саркоидоз, лимфопролиферативные заболевания, туберкулез, рак легких. Врачу рекомендуется строго выполнять рекомендации по обследованию лимфатической системы у пациента с патологией респираторной системы; порой необходимо применить такие методы диагностики, как рентгенография органов грудной клетки, сканирование с использованием галлия-67, позитрон-эмиссионная томография, биопсия лимфатических узлов.

Патология опорно-двигательного аппарата имеет большое значение в понимании тех изменений, которые происходят в дыхательной системе человека. Примером могут служить пневмония и дыхательная недостаточность при кифосколиозе, врожденной аномалии грудной клетки (грудь «сапожника», «куриная грудь» и некоторые другие аномалии развития грудной клетки). Рекомендуется уделять внимание таким признакам, как «часовые стекла» и «барабанные палочки». Эти патологические изменения ногтевых фаланг могут свидетельствовать о фиброзирующем процессе в легочной ткани, развитии бронхоэктазов, бронхиолоэктазов и целом ряде других заболеваний дыхательной системы.

Приступая к обследованию больного с заболеванием респираторной системы, необходимо обратить внимание на его питательный статус. Так, если больной имеет избыточную массу тела, то часто возникает проблема ночного апноэ, приводящего к развитию вторичной гипертонии малого круга кровообращения. Дефицит массы более характерен для больных эмфиземой, туберкулезом, раком легкого и другими заболеваниями.

Исследование ЛОР-органов имеет большое диагностическое и прогностическое значение. Многим хроническим заболеваниям с поражением нижнего отдела дыхательных путей предшествует развитие ринита. Классическим примером служит бронхиальная астма, которой может предшествовать развитие аллергического или сезонного круглогодичного ринита. Иногда ринит на несколько лет предшествует возникновению клинических проявлений бронхиальной астмы. В другой клинической ситуации, когда больной человек наблюдается по поводу гнойных и кровянистых выделений из полости носа, могут проявляться и другие признаки гранулематозного процесса (гранулематоз Вегенера). Необходимо особенно подчеркнуть связь многих заболеваний верхнего отдела дыхательных путей с заболеваниями нижнего отдела дыхательного тракта.

Рекомендуется исследовать полость рта. Некоторые инфекционные заболевания респираторной системы возникают вследствие аспирации секрета, рвотных масс, обломков зубов и др. из полости рта в нижние отделы дыхательной системы. Особого внимания заслуживают ортодонтические операции с использованием металлоконструкций или материалов из пластмассы. Легкие могут давать на эти материалы самые разные реакции: бронхиальная астма, гиперчувствительная пневмония, гранулематозный процесс, фиброз легких. Полость рта может стать источником серьезных, порой инвалидизирующих заболеваний.

Осмотр грудной клетки в состоянии покоя и при акте вдоха и выдоха имеет большое диагностическое значение, так как дает представление о ее участии в дыхательном цикле. У больных с ограниченным участием левой или правой половины грудной клетки в акте дыхания можно предполагать образование выпота в плевральную полость или развитие пневмоторакса. Выделяют тахипноэ, когда число дыхательных экскурсий превышает 22-24 в минуту; шумное и глубокое дыхание, которое можно наблюдать при кетоацидотической коме и известно как дыхание Куссмауля. Визуальный осмотр позволяет более подробно оценить дыхательную аритмию: если она проявляется, то всегда свидетельствует о тяжести заболевания. Поверхностное неглубокое дыхание с периодами апноэ, которое во время следующих дыхательных циклов становится глубоким и шумным, известно как дыхание Чейна-Стокса; неправильный тип дыхательных циклов, в котором можно наблюдать циклы как глубокого дыхания, так и поверхностного, известны как дыхание Биота. На рис. 1.3 схематично представлены дыхательные циклы при различных формах нарушения дыхания.

Рис. 1.3. Типы нарушения дыхательных циклов (схема): а - дыхание в норме; б - тахипноэ; в - дыхание Куссмауля; г - дыхание Чейна-Стокса; д - дыхание Биота. ФОЕ - функциональная остаточная емкость; ДО - дыхательный объем

Приступая к непосредственному исследованию органов грудной клетки, врач использует традиционные методы: пальпацию, перкуссию и аускультацию. Каждый из классических методов обследования позволяет получить определенную диагностическую информацию. При пальпации грудной клетки исследуют ее ригидность, синхронность участия левой и правой половины в акте дыхания. Определенную диагностическую ценность имеет определение голосового дрожания. Исследование рекомендуется проводить в определенной последовательности: начинать следует с верхних отделов грудной клетки и двигаться в сторону диафрагмы. Это условие необходимо соблюдать также при проведении перкуссии и аускультации. Соблюдение методики обследования больного позволяет получить в более полном объеме диагностическую информацию. На рис. 1.4, 1.5 (см. цв. вклейку) схематично изображена последовательность проводимой пальпации, перкуссии и аускультации легких. С приобретением клинического опыта врач приобретает навыки обследования больных: полных, кахектичных и нормального телосложения.

Перкуссия - один из основных методов физикального обследования больного с патологией органов дыхания. Во время перкуссии выявляется патологический характер легочного звука: тупость, укорочение, тимпанический оттенок. Перечисленные изменения легочного звука помогают в постановке таких диагнозов, как пневмония, плеврит, пневмоторакс, и других легочных заболеваний.

Аускультация легких является необходимым методом обсле дования больных с патологией органов дыхания. Методическая последовательность в проведении аускультации позволяет получить необходимую информацию для диагностики таких заболеваний, как бронхиальная астма, пневмония, стридор, интерстициальные заболевания легких, застойная сердечная недостаточность и целый ряд других заболеваний органов дыхания.

Кроме того, ВОЗ рекомендует повсеместно внедрять исследование функции дыхания. На рис. 1.6 (см. цв. вклейку) изображено проведение исследования пиковой скорости выдоха.

В заключение хотелось бы отметить, что в процессе первого знакомства с пациентом, на этапе сбора анамнеза жизни и болезни и данных физикального обследования врач должен стремиться выделить наиболее актуальные проблемы легочного здоровья своего пациента. Это позволит ему в более короткие сроки решить вопросы диагноза и назначить лечение, порой спасающее жизнь.

Спирометрия - самый простой и распространенный метод функциональной диагностики и первый этап исследования вентиляционной функции легких. Спирометрия позволяет выявить нарушения вентиляционной функции и определить их тип (обструктивный, рестриктивный или смешанный), диагностировать обструкцию верхних дыхательных путей.

Показания и противопоказания. Целями спирометрического исследования являются:

Метод спирометрии безопасен, поэтому не существует абсолютных противопоказаний к его применению. Однако маневр форсированного выдоха следует выполнять с осторожностью при пневмотораксе; в первые 2 нед острого инфаркта миокарда, после офтальмологических и полостных операций; выраженном продолжающемся кровохарканье; тяжелой бронхиальной астме (БА).

При подозрении на активный туберкулез легких либо другие заболевания, передающиеся воздушно-капельным путем, следует принимать меры предосторожности во избежание их распространения через спирометр.

Методика исследования. Объем легких при спирометрии можно вычислить двумя способами: измерив объем вдыхаемого или выдыхаемого воздуха и построив график зависимости объема легких от времени (кривая «объем-время», или спирограмма) (рис. 3.1, а), либо измерив объемную скорость воздушного потока и рассчитав объем при умножении потока на время, при этом на графике отображается зависимость объемной скорости потока от объема легких (кривая «поток-объем», рис. 3.1, б).

Рис. 3.1. Вычисление объема воздуха в легких: а - спирограмма форсированного выдоха. ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких, ОФВ₁ - объем форсированного выдоха за 1 с, СОС_25-75 - средняя объемная скорость экспираторного потока на уровне 25-75% ФЖЕЛ; б - нормальная петля «поток-объем», полученная при максимальных вдохе и выдохе. Пояснения в тексте

Современные спирометры по своей сути являются пневмотахометрами и позволяют оценивать основные параметры (объем, поток и время) и их взаимосвязь с помощью кривых «поток-объем» и «объем-время».

Для получения наилучших результатов необходимо после спокойного выдоха сделать максимально глубокий вдох и сразу же без паузы выдохнуть весь воздух с максимальным усилием. Пауза на высоте вдоха может вызвать «стрессовое расслабление» дыхательных путей, что снижает скорость выдоха.

По данным литературы и нашему собственному опыту, наиболее простым для интерпретации и информативным является представление результатов спирометрии в виде кривой «поток-объем».

Экспираторная и инспираторная петли кривой «поток-объем» имеют различную форму. Экспираторная часть кривой имеет форму почти прямоугольного треугольника, основание которого соответствует форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ, англ. FVC), а вершина - пиковая скорость выдоха (ПСВ_выд, англ. PEF). После достижения пика выдоха скорость потока плавно снижается, и при достижении уровня остаточного объема легких (ООЛ, англ. RV) становится нулевой. У людей молодого возраста, а также пациентов с ограничением расширения грудной клетки из-за ригидности грудной стенки в конце выдоха можно наблюдать резкое снижение потока.

Инспираторная кривая «поток-объем» имеет форму симметричной дуги. Измерение максимальных инспираторных потоков не получило широкого распространения, однако качественный анализ инспираторной и экспираторной частей кривой «поток- объем» позволяет выявить изолированную обструкцию верхних дыхательных путей.

Структура ФЖЕЛ. Легочные объемы при спирометрии можно измерить при спокойном или форсированном дыхании. С помощью маневра форсированного выдоха измеряют ФЖЕЛ и показатели объемной скорости воздушного потока: объем форсированного выдоха за 1-ю секунду - ОФВ₁ (англ. FEV₁), отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ, среднюю объемную скорость выдоха между 25 и 75% ФЖЕЛ - СОС_25-75 (англ. FEF_25-75), максимальные объемные скорости (МОС, англ. FEF) на уровнях 25, 50 и 75% ФЖЕЛ, ПСВ_выд, которую иначе называют максимальной экспираторной скоростью. Наиболее важным из них является ОФВ₁ - самый хорошо воспроизводимый и информативный показатель спирометрии, который лежит в основе оценки тяжести обструктивных нарушений.

Отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ является модификацией индекса Тиффно (ОФВ₁/ЖЕЛ_вд, где ЖЕЛ_вд - максимальный объем воздуха, который можно вдохнуть после полного спокойного выдоха) и обычно выражается в процентах. У здорового человека это соотношение составляет 75-85% (у детей 90%), но с возрастом несколько уменьшается.

ОФВ₁/ФЖЕЛ оценивают в первую очередь для дифференциальной диагностики обструктивных и рестриктивных нарушений легочной вентиляции.

СОС_25-75 снижается на ранних стадиях бронхиальной обструкции раньше, чем ОФВ₁, но имеет более широкий диапазон нормальных значений.

МОС₂₅, МОС₅₀ и МОС₇₅ плохо воспроизводимы, поэтому не играют существенной роли в диагностике вентиляционных нарушений.

ПСВ_выд в большей степени, чем другие показатели спирометрии, зависит от усилия пациента: для получения воспроизводимых данных пациент должен приложить максимальное усилие. В домашних условиях ПСВ_выд измеряется с помощью пикфлоуметра для самоконтроля состояния больных БА, что получило широкое распространение во всем мире.

Критерии правильно выполненного маневра ФЖЕЛ:

Исследование может быть завершено, когда получено три технически удовлетворительных дыхательных маневра. В целом за одно исследование допускается выполнение не более 8 маневров. Результаты спирометрии должны быть воспроизводимы, т. е. максимальный и следующий за ним показатели ФЖЕЛ и/или ОФВ₁ должны различаться не более чем на 150 мл. В случаях когда ФЖЕЛ не превышает 1 л, максимально допустимая разница между двумя лучшими попытками как по ФЖЕЛ, так и по ОФВ₁ не должна превышать 100 мл. Из этих попыток для интерпретации выбирают лучшую: попытку с наибольшей суммой ФЖЕЛ и ОФВ₁ и с самым большим значением ПСВ_выд.

У некоторых пациентов повторные маневры форсированного выдоха могут вызывать бронхоконстрикцию, при этом показатели снижаются от попытки к попытке. В такой ситуации не следует выбирать какую-либо одну попытку, а указать все полученные результаты. У таких пациентов следует исключать бронхиальную гиперреактивность.

Техническую вариабельность результатов спирометрии можно минимизировать при регулярной калибровке оборудования, тщательном инструктаже пациента, повышении квалификации персонала.

Должные величины. Европейское сообщество стали и угля (англ. ECCS) и Американское торакальное общество (англ. ATS) опубликовали уравнения для расчета должных значений спирометрических показателей и рекомендации по интерпретации результатов. Должные величины зависят от антропометрических параметров, в основном от роста, пола, возраста, расы. Вместе с тем следует принимать во внимание и индивидуальные вариации нормы. Так, у людей с исходными показателями выше среднего уровня при развитии легочной патологии эти показатели будут снижаться относительно исходных, но по-прежнему могут оставаться в пределах популяционной нормы.

Анализ функциональных результатов должен учитывать динамику клинической картины заболевания.

Спирометрические показатели (ОФВ₁ и ФЖЕЛ) достоверно отражают динамику легочной функции во времени, однако необходимо учитывать вероятность технической и биологической вариабельности результатов. У здоровых лиц изменения ФЖЕЛ и ОФВ₁ клинически значимы, если при повторных исследованиях в течение дня разница превышает 5%, в течение нескольких недель - 11-12%, за год - 15%.

Интерпретация результатов спирометрии основана на отклонении полученных величин от должных значений. Для корректной интерпретации результатов спирометрии необходимо технически правильно выполнить исследование.

При обструктивных нарушениях ведущим патофизиологическим механизмом является повышение сопротивления дыхательных путей, которое приводит к снижению экспираторного потока. Обструктивный тип вентиляционных нарушений характеризуется снижением соотношения ОФВ₁/ЖЕЛ при сохранной жизненной емкости легких (ЖЕЛ, англ. VC).

При обструктивных нарушениях кривая «поток-объем» располагается ниже должной кривой (рис. 3.2), и ее нисходящее колено приобретает вогнутую форму. Нарушение линейности нижней половины кривой «поток-объем» является характерной чертой обструктивных нарушений вентиляции, даже когда ФЖЕЛ и ОФВ₁ не выходят за пределы нормальных значений.

Рис. 3.2. Кривые «поток-объем» у больных с различными заболеваниями органов дыхания: а - бронхиальной астмой; б - эмфиземой легких; в - идиопатическим фиброзирующим альвеолитом. Пунктирной линией обозначена должная кривая

Выраженность изменений зависит как от тяжести обструктивных нарушений, так и от заболевания. Причиной чаще всего является сужение просвета дыхательных путей при бронхиальной астме, ХОБЛ, эмфиземе, муковисцидозе, сдавлении крупных бронхов и трахеи опухолью извне, стенозировании эндофитно растущей опухолью, рубцовой тканью, инородным телом.

Ранними признаками обструктивных нарушений у пациентов без клинических проявлений бронхиальной обструкции могут служить изменение формы экспираторной части кривой «поток-объем» и снижение скоростных показателей СОС_25-75, МОС₅₀, МОС₇₅.

По мере прогрессирования обструктивной патологии происходит дальнейшее снижение экспираторного потока, нарастание воздушных ловушек и гиперинфляции легких, что приводит к снижению ЖЕЛ. Для того чтобы исключить смешанные обструктивно-рестриктивные нарушения, необходимо измерить общую емкость легких (ОЕЛ, англ. TLC).

При подозрении на бронхиальную астму следует провести бронходилатационный тест, а при необходимости - бронхоконстрикторный тест. Для оценки выраженности эмфиземы следует исследовать общую емкость легких (ОЕЛ) и диффузионную способность легких (ДСЛ).

При обструкции верхних дыхательных путей положительное трансмуральное давление [разница между внешним давлением (атмосферным или плевральным) и давлением внутри дыхательных путей] создает компрессию и сужает просвет дыхательных путей; отрицательное трансмуральное давление поддерживает дыхательные пути открытыми, увеличивая их просвет. Если обструкция возникает только на вдохе или выдохе, она считается переменной (рис. 3.3, а, б). Если воздушные потоки снижены в обе фазы дыхания, обструкция называется фиксированной (рис. 3.3, в).

Рис. 3.3. Кривые «поток-объем» у больных с обструкцией верхних дыхательных путей (схема): а - переменной экстраторакальной обструкцией; б - переменной интраторакальной обструкцией; в - фиксированной обструкцией

При переменной экстраторакальной обструкции значительно меняется соотношение МОС_50выд/МОС_50вд. При подозрении на изолированную обструкцию верхних дыхательных путей следует подтвердить диагноз эндоскопически или рентгенологически.

Для оценки тяжести обструктивных нарушений в большинстве случаев используют степень отклонения ОФВ₁ от должного значения (табл. 3.1). Эту классификацию не применяют у пациентов с обструкцией верхних дыхательных путей, когда даже слабо выраженная обструкция может носить жизнеугрожающий характер.

Таблица 3.1. Классификация тяжести бронхиальной обструкции

Для определения тяжести обструктивных нарушений не рекомендуется использовать отношение ОФВ₁/ЖЕЛ, поскольку при прогрессировании заболевания ОФВ₁ и ЖЕЛ могут снижаться синхронно, а их соотношение останется при этом нормальным. Тем не менее отношение ОФВ₁/ЖЕЛ помогает оценить тяжесть вентиляционных нарушений у людей с исходно большим объемом легких (например, у спортсменов). В этих случаях ОФВ₁/ЖЕЛ может быть очень низким (50% и менее), а ОФВ₁ будет соответствовать обструкции легкой степени.

Рестриктивные нарушения вентиляции обусловлены процессами, снижающими растяжимость легких и, следовательно, ограничивающими наполнение легких воздухом. В начальной стадии рестриктивных заболеваний объем легких еще не снижен, а скоростные показатели и отношение ОФВ₁/ЖЕЛ могут даже увеличиваться вследствие того, что паренхима легких оказывает большее растягивающее действие на дыхательные пути и просвет бронхов увеличивается относительно объема легких. При прогрессировании заболевания происходит снижение воздушности легочной ткани, что проявляется снижением ЖЕЛ и ОЕЛ, а кривая «поток-объем» становится высокой и узкой. Пиковая объемная скорость обычно остается нормальной, после пика наблюдается быстрое линейное снижение потока до уровня ООЛ. Иногда кривая не меняет свою форму, а пропорционально уменьшается по сравнению с должной кривой (например, после пневмонэктомии).

Для диагностики рестриктивных нарушений недостаточно одной спирометрии и необходимо измерить ОЕЛ (см. ниже).

Бронходилатационный тест представляет собой повторную спи рометрию после ингаляции бронходилататора.

Показания к проведению бронходилатационного теста

Противопоказания к проведению бронходилатационного теста

Подготовка к бронходилатационному тесту. Перед проведением бронходилатационного теста следует отказаться от приема бронхорасширяющих препаратов: короткодействующих ингаляционных β₂-агонисты (сальбутамол, фенотерол) и антихолинергических препаратов (ипратропия бромид) - за 4-6 ч, пролонгированных β ₂-агонисты (сальметерол, формотерол) и метилксантинов - за 12 ч, пролонгированных холинолитиков (тиотропия бромид) - за 24 ч до исследования. Курение не разрешается в течение 2 ч до исследования и на протяжении всего исследования.

Если препараты отменить нельзя, то в протоколе исследования указывают название препарата, дозу и время последней ингаляции. Методика проведения исследования. После исходной спирометрии пациент ингалирует бронхорасширяющий препарат. Рекомендуется использовать короткодействующие бронходилататоры в максимальной разовой дозе:

Можно также использовать комбинацию антихолинергических препаратов и β₂-агонисты короткого действия в указанных дозах. Дозированные аэрозольные ингаляторы должны использоваться со спейсером.

Повторное спирометрическое исследование необходимо провести через 15 мин после ингаляции β₂-агонисты или через 30-45 мин после ингаляции антихолинергических препаратов или их комбинации с β₂-агонисты-агонистами.

Интерпретация результатов. Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации (КБД) превышает 12% и абсолютный прирост составляет более 200 мл:

абсолютный прирост (мл) = ОФВ₁ после (мл) - ОФВ₁ исх (мл),

где ОФВ₁ после - значение спирометрического показателя после ингаляции бронходилататора, ОФВ₁ исх - значение спирометрического показателя до ингаляции бронходилататора.

Для положительного бронходилатационного теста обязательно наличие обоих признаков.

Вместо ОФВ₁ КБД можно рассчитывать по ФЖЕЛ, но не по МОС₂₅, МОС₅₀, МОС₇₅, СОС_25-75, так как у этих показателей очень высокая вариабельность.

При измерении максимальной произвольной вентиляции легких (МВЛ) определяют максимальный объем воздуха, который может быть перемещен по дыхательным путям за 1 мин. Во время исследования пациенту необходимо дышать максимально часто и глубоко. Время выполнения теста обычно составляет 15 с. Частота дыхания при измерении МВЛ не стандартизована и не оказывает существенного влияния на результат; однако ее следует указывать в протоколе исследования (например, МВЛ₉₀).

МВЛ хорошо коррелирует с тяжестью одышки и физической работоспособностью, позволяет оценить выносливость дыхательных мышц и выявить ранние признаки их утомления.

Под термином «измерение легочных объемов», как правило, подразумевают измерение ОЕЛ и составляющих ее статических легочных объемов и емкостей, наиболее важными из которых являются ЖЕЛ, ООЛ и функциональная остаточная емкость (ФОЕ, англ. FRC). Емкостью легких называют сумму двух и более легочных объемов.

ОЕЛ состоит из резервного объема вдоха (РО_вд), дыхательного объема (ДО), резервного объема выдоха (РО_выд) и ООЛ (рис. 3.4). Также в его структуре выделяют ЖЕЛ, емкость вдоха (Е_вд), ФОЕ и ОЕЛ.

Рис. 3.4. Схематическое изображение статических легочных объемов и емкостей. Объемы легких: РО_вд - резервный объем вдоха, ДО - дыхательный объем, РО_выд - резервный объем выдоха, ООЛ - остаточный объем легких. Емкости легких представляют собой сумму легочных объемов: ЖЕЛ - жизненная емкость легких, Е_вд - емкость вдоха, ФОЕ - функциональная остаточная емкость, ОЕЛ - общая емкость легких

РО_вд (англ. IRV) - максимальный объем воздуха, который можно вдохнуть после обычного спокойного вдоха.

РО_выд (англ. ERV) - максимальный объем воздуха, который можно выдохнуть после спокойного выдоха.

ДО (англ. V_T) - объем газа, вдыхаемый и выдыхаемый при спокойном дыхании. Его следует рассчитывать как среднее значение, как минимум, 6 дыхательных циклов. Сумма ДО и РО_вд в норме обычно составляет 60-70% ЖЕЛ, этот показатель называют емкостью вдоха (Е_вд, англ. IC).

ООЛ - объем воздуха, который остается в легких по окончании полного выдоха. Из всех вышеперечисленных объемов только ООЛ нельзя измерить напрямую. Он рассчитывается путем вычитания РО_выд из ФОЕ или ЖЕЛ из ОЕЛ (последний способ предпочтителен).

ЖЕЛ - объем воздуха, который можно выдохнуть при полном выдохе после максимального вдоха. ЖЕЛ можно измерить при максимально глубоком спокойном вдохе после полного спокойного выдоха (ЖЕЛ_вд) или при полном выдохе после максимально глубокого вдоха (ЖЕЛ_выд). Двухстадийная ЖЕЛ определяется в 2 этапа как сумма емкости вдоха и резервного объема выдоха, но в повседневной практике ее не рекомендуется использовать, за исключением обследования больных с тяжелой одышкой.

ЖЕЛ в норме составляет приблизительно 70% ОЕЛ и включает в себя ДО, РО_вд и РО_выд.

Методика измерения. ОЕЛ рассчитывается двумя способами:

ОЕЛ = ООЛ + ЖЕЛ

или ОЕЛ = ФОЕ + Е_вд.

Последний способ более предпочтителен.

ФОЕ - объем воздуха после спокойного выдоха, при котором эластическая отдача легких уравновешена эластической отдачей грудной клетки.

ФОЕ = РО_выд + ООЛ

и в норме обычно составляет 40-50% ОЕЛ.

ФОЕ чаще всего измеряют методами разведения газов (газовой дилюции) или бодиплетизмографии.

Методы разведения газов основаны на разведении (обычно гелия) или вымывании (обычно азота) инертных индикаторных газов при многократных дыхательных циклах либо при одиночном вдохе в закрытой или открытой системе.

Метод вымывания азота основан на принципе сохранения массы. Для вымывания азота используют открытый контур. Во время исследования пациент дышит 100% кислородом. Выдыхаемый газ собирается до тех пор, пока весь азот не будет вымыт из легких. По совокупному объему выдыхаемого воздуха и концентрации азота можно вычислить исходный объем легких. Процедура измерения занимает около 7 мин.

При использовании метода вымывания азота необходимы тща тельная синхронизация сигналов потока и концентрации азота, отсутствие утечек в дыхательном контуре. Чтобы избежать завышения ФОЕ вследствие элиминации азота из крови и тканей (приблизительно 30 мл/мин), необходима соответствующая коррекция. У пациентов с тяжелым нарушением бронхиальной про водимости или эмфиземой истинное значение ФОЕ при измерении этим методом занижается, поскольку вдыхаемый газ не проникает в гиповентилируемые и невентилируемые пространства.

Метод разведения гелия чаще других используется для определения ФОЕ в повседневной практике. Он основан на равенстве неизвестного объема газа в легких и известного объема газа, содержащего гелий. Пациент в закрытой системе дышит этой газовой смесью до выравнивания концентраций гелия в спирометре и в легких, что требует около 5 мин. Как и при использовании метода вымывания азота, у больных с обструктивными нарушениями ФОЕ, вычисленная методом разведения гелия, может быть занижена.

Метод вымывания азота при одиночном вдохе кислорода. ОЕЛ можно измерить путем вымывания азота после вдоха 100% кислорода, равного по объему ЖЕЛ. Данный метод не рекомендуется для рутинного использования.

Измерение ОЕЛ при оценке диффузионной способности легких. Альвеолярный объем можно измерить с помощью гелия при оценке диффузионной способности легких для монооксида углерода (DL_CO) методом однократного вдоха с задержкой дыхания. Этот метод не рекомендуется для рутинного измерения ОЕЛ в клинической практике.

Бодиплетизмография позволяет определить внутригрудной объем газа с помощью специальной измерительной камеры фиксированного объема, в которой изменения объема вследствие сжатия и расширения внутригрудного газа определяются по изменению давления в камере; внутригрудной объем и сопротивление дыхательных путей измеряют при частом дыхании. Это самый универсальный метод.

Метод измерения внутригрудного объема газа основан на законе Бойля: объем определенного количества газа при постоянной температуре меняется обратно пропорционально давлению. При перекрытии дыхательных путей на уровне ротовой полости и попытках вдохов и выдохов строится график зависимости изменений объема в ротовой полости от изменений объема камеры, что позволяет оценить внутригрудной объем.

У больных с выраженными обструктивными нарушениями бодиплетизмография может завышать истинное значение ФОЕ. Ошибка может быть сведена к минимуму при проведении исследования с частотой дыхания менее 60/мин.

Бодиплетизмография позволяет за короткое время многократно измерить ФОЕ, что выгодно отличает ее от методов вымывания азота или разведения гелия, поскольку при использовании двух последних повторные измерения можно проводить только после «отмывочного» периода, необходимого для возвращения альвеолярного газа в исходное состояние (для больных с ХОБЛ он составляет 10-20 мин). Кроме того, ФОЕ, измеренная методом бодиплетизмографии, включает в себя как вентилируемые, так и невентилируемые отделы легких. Несмотря на высокую стоимость оборудования и техническую сложность исследования, бодиплетизмография является предпочтительным методом, поскольку более точно оценивает ФОЕ. Сопоставление результатов бодиплетизмографии и метода разведения газов позволяет выявить невентилируемое воздушное пространство в грудной клетке и вычислить объем «воздушной ловушки».

Объем легких можно измерить при рентгенографии грудной клетки в переднезадней и латеральной проекциях. Метод позволяет оценить ОЕЛ, при этом результаты незначительно отличаются от полученных при бодиплетизмографии. Однако при рентгенографии измеряют объем воздуха вместе с тканями легких, поэтому результаты требуют коррекции.

Клиническое значение измерения статических объемов легких.

Измерение ОЕЛ помогает установить рестриктивные нарушения легочной вентиляции. Кроме того, измерение ОЕЛ необходимо для дифференциальной диагностики выраженных обструктивных нарушений, приводящих к снижению ЖЕЛ, и сочетания обструктивных и рестриктивных нарушений механики дыхания.

Снижение ООЛ может быть единственным измененным функциональным показателем у пациентов с патологией грудной клетки (скелетной деформацией, фибротораксом) или внутренних органов (застойной сердечной недостаточностью, саркоидозом, инфекционными заболеваниями). Повышение ООЛ часто наблюдается при обструктивных заболеваниях, увеличивается и ОЕЛ.

Сопротивление дыхательных путей (respiratory airway resistance - R_aw) равно отношению движущего давления (разница между альвеолярным давлением и давлением в ротовой полости) к потоку воздуха.

В клинической практике часто используют величину, обратную сопротивлению, - проводимость дыхательных путей (G_aw = 1/ R_aw).

Сопротивление дыхательных путей увеличивается при бронхиальной обструкции любого генеза, включая эмфизему и обтурацию дыхательных путей опухолью. В разных участках легких сопротивление дыхательных путей различно.

Таким образом, измерение сопротивления дыхательных путей применяется для диагностики и дифференциальной диагностики бронхиальной обструкции и уточнения ее уровня. Сопротивление дыхательных путей легко измеряется методом бодиплетизмографии.

Метод импульсной осциллометрии является модификацией метода форсированных осцилляций, с помощью которого можно измерить импеданс - общее сопротивление дыхательных путей, легких и грудной клетки воздушному потоку.

В дыхательные пути подается поток воздуха с навязанными осцилляциями в диапазоне от 5 до 35 Гц, а в выдыхаемом воздухе измеряются давление и скорость потока, при этом математически рассчитывают частотную зависимость фрикционного сопротивления (сопротивления трения дыхательных путей, тканей легких и грудной клетки) и реактанса (суммы эластического сопротивления легких и грудной клетки и инерционного сопротивления смещающихся при дыхании тканей легких, грудной клетки, дыхательных путей и воздуха).

Исследование необременительно для пациента и требует дыхания с обычной частотой в течение 30-60 с. Метод применяется для дифференциальной диагностики рестриктивных и обструктивных нарушений, уточнения локализации обструкции (проксимальной или дистальной), оценки бронходилатационного и бронхоконстрикторного ответа, мониторирования течения заболевания, эпидемиологического скрининга.

В настоящее время импульсная осциллометрия остается перспективным методом функциональной диагностики, место которого в диагностическом алгоритме исследования легочной функции требует дальнейшего уточнения.

Эластичность (эластическая отдача) легких представляет собой меру упругости легочной ткани. Величина, обратная эластичности, называется растяжимостью.

При рестриктивных нарушениях, сопровождаемых уменьшением объема легких, эластическая отдача возрастает, при обструктивных - снижается: у пациентов с хроническим бронхитом и БА в незначительной мере, а у пациентов с эмфиземой - существенно.

Исследование эластической отдачи является трудоемким, дорогостоящим и инвазивным методом и редко применяется в повседневной клинической практике, однако играет важную роль в предоперационной оценке пациентов с буллезной и диффузной эмфиземой, направляемых на резекцию нефункционирующих или плохо функционирующих участков легочной ткани.

Тест исследования ДСЛ - наиболее часто используемое в клинической практике исследование легочной функции после спирометрии.

Диффузия в легких, или трансфер-фактор (D_L) обеспечивает перенос кислорода из альвеолярного газа в кровь. Количество переданного кислорода определяется площадью и толщиной альвеолярно-капиллярной мембраны и движущим давлением (разницей в напряжении кислорода между альвеолярным газом и венозной кровью).

Для этого исследования противопоказания и побочные эффекты отсутствуют.

Наиболее часто тест используется для диагностики степени выраженности анатомической эмфиземы, у больных с диффузными паренхиматозными заболеваниями легких и поражением легочных сосудов, включая тромбоэмболию легочной артерии.

Методика исследования. Для измерения ДСЛ чаще используют метод одиночного вдоха, когда пациент после спокойного глубокого выдоха до уровня ООЛ делает быстрый максимальный вдох газовой смеси (обычно используют воздушную смесь, содержащую 0,3% СО и 10% гелия), задерживает дыхание в течение 10 с, после чего делает быстрый выдох (рис. 3.5). Тест повторяется через 5 мин, допустимая разница в измерениях составляет не более 10%, или 3 мл ´ мм рт.ст./мин. Итоговое значение представляет собой среднюю величину двух измерений.

Рис. 3.5. Пациент выполняет быстрый максимально глубокий вдох, задерживает дыхание на 10 с, после чего делает быстрый выдох

Чтобы гарантировать правильную интерпретацию результатов, следует делать коррекцию по концентрации гемоглобина (Hb) или карбоксигемоглобина (HbСО) и парциальному давлению альвеолярного кислорода (P_A, O₂):

Как и другие функциональные параметры, D_L сравнивают с должными значениями, которые зависят от возраста (уменьшается с возрастом), пола (ниже у женщин, чем у мужчин), роста (у высоких лиц выше). Кроме того, D_L зависит от объема вдыхаемого газа (чем меньше объем, тем ниже диффузионная способность).

Кроме единичного измерения и сравнения с должными значениями, с клинической точки зрения более важна оценка индивидуальной динамики D_L в процессе лечения или с течением времени. Если у пациента есть данные качественно проведенных предшествующих исследований диффузионного теста, то изменение показателя больше чем на 4 мл ´ мм рт.ст./мин считается достоверным.

У больных с диффузными паренхиматозными заболеваниями легких динамика ДСЛ более точно соответствует улучшению или ухудшению их состояния, чем динамика легочных объемов (ОЕЛ или ЖЕЛ).

Повышение ДСЛ (более 140% должного) наблюдается при полицитемии, БА, легочном кровотечении, внутрисердечном шунтировании крови слева направо, левожелудочковой недостаточности, исследовании, выполненном сразу после физической нагрузки (вследствие повышенного сердечного выброса).

Снижение ДСЛ в сочетании с нормальной спирометрией наблюдается при анемии, поражении легочных сосудов, ИЗЛ.

Снижение ДСЛ в сочетании с обструктивными нарушениями наблюдается у больных с эмфиземой, муковисцидозом, бронхиолитом, бронхоэктазами, лимфангиолейомиоматозом, саркоидозом, гистиоцитозом Х.

Снижение ДСЛ в сочетании с рестрикцией встречается при диффузном интерстициальном фиброзе на фоне ИЗЛ, милиарном туберкулезе, застойной сердечной недостаточности.

Для оценки выраженности снижения ДСЛ в большинстве случаев используют отклонение измеренной величины D_L от должного значения.

Примечание: нижнюю границу нормы вычисляют вычитанием остаточной среднеквадратической ошибки (RSD), умноженной на 1,64, из должного значения.

Многие лаборатории в заключениях приводят ДСЛ, «скорректированную» по легочному объему, т. е. DL_CO/Va, где Va - альвеолярный объем, измеренный во время маневра с задержкой дыхания. Однако не рекомендуется использовать этот показатель в повседневной клинической практике.

Препараты этой группы являются основными средствами для поддерживающей терапии бронхиальной астмы (БА) и должны назначаться всем больным, у которых симптомы с БА возникают регулярно. Также ингаляционные ГКС применяются у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при муковисцидозе и для терапии ложного крупа [1]. Препараты этой группы обладают выраженным противовоспалительным действием.

Механизм действия ГКС заключается в контроле активности примерно 200 генов. Репрессия генов, важных для воспалительных реакций (гены цитокинов, медиаторов воспаления, факторов адгезии), приводит к затуханию воспалительных процессов в дыхательных путях. Кроме того, под воздействием ГКС активируются гены, отвечающие за синтез противовоспалительных факторов. Проявляются эти эффекты через 16-24 ч после назначения препарата, а устойчивый лечебный эффект достигается спустя месяцы лечения.

У ингаляционных ГКС имеется нелинейное соотношение между дозой и лечебным действием: 80-90% максимального эффекта достигается при назначении препаратов в низких и средних дозах. Дальнейшее увеличение дозы дает больным лишь незначительный дополнительный эффект, но при этом существенно увеличивается риск нежелательных лекарственных реакций. Высокие дозы ингаляционных ГКС следует применять лишь у больных с выраженной бронхообструкцией, которая затрудняет поступление препарата в дыхательные пути. При увеличении бронхиальной проходимости дозы ГКС следует снижать. Ингаляционные ГКС при назначении в высоких (2000 мкг) дозах через небулайзер могут служить альтернативой системным ГКС при терапии обострений БА и ХОБЛ.

Все ингаляционные ГКС при терапии БА оказывают сходное терапевтическое влияние на процессы воспаления в дыхательных путях. Но из-за различий в активности препаратов лечебный эффект достигается при использовании разных доз. Дозы, при которых лечебное действие двух препаратов одинаково, называются эквивалентными (табл. 4.1). Используя эквивалентные дозы, можно безопасно переводить больного с одного препарата на другой.

Таблица 4.1. Эквивалентные дозы ингаляционных ГКС

Примечания: Дозы для детей 5-11 лет (для детей до 4 лет определены дозы БУД суспензии: низкие - 250-500, средние - 500-1000, высокие - более 1000 мкг). ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор; ПИ - порошковый ингалятор; HFA - пропиллент гидрофторалкан; БДП - беклометазона дипропионат; БУД - будесонид; ФП - флутиказона пропионат.

Кроме внутриклеточных ГКС-рецепторов, ГКС могут взаимодействовать с рецепторами и ионными каналами на поверхности клеток. Эффекты ГКС, не связанные с регуляцией активности генов, получили название внегеномных. Благодаря внегеномному действию ингаляционные ГКС усиливают действие β₂-агонисты-адреностимуляторов.

Ингаляционные ГКС - единственные препараты, предотвращающие ремоделирование мезенхимального матрикса бронхов: гипертрофию гладких мышц, отложение коллагена в стенке дыхательных путей и, как результат, формирование необратимой бронхообструкции. Поэтому раннее назначение ГКС для поддерживающей терапии больных БА имеет принципиальное значение. У больных БА ингаляционные ГКС снижают риск летальных исходов, число обострений, увеличивают уровень контроля симптомов и нормализуют показатели спирометрии.

При ХОБЛ ингаляционные ГКС снижают число обострений и уменьшают ежегодную потерю показателей спирометрии. Однако в целом эффект ГКС у больных с ХОБЛ более скромный. При ХОБЛ ГКС снижают число нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы и риск летального исхода. Дело в том, что, воздействуя на воспаление в дыхательных путях, ГКС уменьшают поступление медиаторов воспаления в системный кровоток, а у больных с ХОБЛ повышенный риск сердечнососудистых осложнений связан с высокими концентрациями в крови С-реактивного протеина и фактора некроза опухолей-a.

Эпителий бронхов покрыт тонким (10-50 мкм) слоем жидкости, которая под воздействием ресничек эпителиоцитов перемещается со скоростью порядка 60 мкм/с. Ингаляционные ГКС являются липофильными соединениями и малорастворимы/нерастворимы в воде. Поэтому для преодоления слоя жидкости на поверхности эпителия может потребоваться значительное время. Например, среднее время абсорбции флутиказона пропионата составляет более 8 ч, а менее липофильному будесониду для абсорбции требуется всего 6 мин.

Оказавшись в слизистой оболочке бронхов, молекулы ГКС поступают в клетки или проникают в капилляры и оказываются в системном кровотоке. При этом биодоступность ингаляционных ГКС через дыхательные пути может быть существенно выше, чем через ЖКТ.

ГКС, которые медленно абсорбируются с поверхности бронхов и длительное время поступают в кровь, создают относительно постоянную концентрацию препарата в плазме. Например, период полувыведения флутиказона пропионата составляет около 9 ч; таким образом, при назначении препарата каждые 12 ч организм не успевает удалить из крови предыдущую дозу. Важно отметить, что организм реагирует на такое постоянное присутствие ГКС в крови снижением синтеза собственного кортизола. Было доказано, что флутиказона пропионат обладает наиболее выраженным неблагоприятным влиянием на функцию надпочечников и «отвечает» за 91% всех случаев острой надпочечниковой недостаточности, связанной с приемом ингаляционных ГКС. На этом фоне будесонид, обладающий коротким периодом полувыведения, выглядит более безопасном, несмотря на то что после однократного назначения пиковая концентрация в крови у будесонида выше, чем у флутиказона пропионата.

Таким образом, короткий период выведения и высокий системный клиренс - условия безопасности ингаляционных ГКС для больного. При назначении ингаляционных ГКС с Т_½, равным 2,3 ч, ожидаемая супрессия кортизола составляет 17%, при увеличении Т_½ до 5,8 ч синтез кортизола подавляется уже на 37,5%, а при Т_½ 11,6 ч - на 61,7%. Таким образом, более безопасным представляется использование препаратов с минимальным значением Т_½.

Биодоступность иГКС зависит от формы доставки. Например, при ингаляции флутиказона пропионата в виде порошка в крови оказывается значительно меньше препарата, чем при использовании дозированного аэрозоля с HFA-пропеллентом. Современные мелкодисперсные аэрозоли обеспечивают более высокий уровень легочной депозиции и продуцируют существенно более мелкие частицы аэрозоля, способные достигать бронхиол и альвеол, где всасывание ингаляционных ГКС в кровь облегчается, так как в альвеолах толщина слоя ткани между эпителием и просветом капилляра составляет 0,2-0,5 мкм. Таким образом, увеличение легочной депозиции может сопровождаться значительным увеличением количества препарата, достигшего системного кровотока.

Объем распределения (Vd) - фармакокинетический показатель, позволяющий охарактеризовать способность препарата распределяться из кровотока в органы и ткани организма. Величина Vd позволяет прогнозировать риск нежелательных реакций, связанных с поступлением ГКС в ткани. Препараты с более высоким объемом распределения более активно накапливаются в тканях, что увеличивает риск нежелательных эффектов.

Из представленных на отечественном рынке иГКС наибольшим объемом распределения обладает активный метаболит БДП - 17-БМП (17-беклометазона монопропионат). Таким образом, БДП уступает по противовоспалительной активности БУД и ФП, но может превосходить эти препараты в плане риска побочных эффектов, например задержки роста у детей.

Риск появления и выраженность нежелательных лекарственных реакций увеличиваются пропорционально дозе ГКС и продолжительности лечения. К числу нежелательных эффектов относят: орофарингеальный кандидоз, изменение тембра голоса (дисфония), угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (угнетение синтеза кортизола и острая надпочечниковая недостаточность при внезапной отмене ГКС), различные проявления синдром а Кушинга, снижение костной плотности у взрослых, развитие катаракты (пожилые) и глаукомы, появление капилляропатий и истончения кожного покрова.

Дисфония (охриплость голоса) встречается в той или иной степени почти у половины больных, принимающих ингаляционные ГКС в виде дозированного аэрозоля. Причина дисфонии заключается в миопатии мышц гортани. Применение спейсера не уменьшает риск развития этого нежелательного явления, однако после отмены ГКС дисфония исчезает. Другим частым нежелательным эффектом ГКС является развитие орофарингеального кандидоза (риск кандидоза носит дозозависимый характер). Ингаляции через спейсер и полоскание полости рта после ингаляции достоверно снижают риск этой инфекции. Все остальные нежелательные явления при использовании ГКС встречаются существенно реже.

Особенно остро встает вопрос о безопасности иГКС у детей. В частности, предметом постоянных дискуссий является задержка роста у детей, принимавших иГКС. Имеющиеся исследования показывают, что влияние ингаляционных ГКС может колебаться от слабого замедления роста в течение первого года лечения до отсутствия долгосрочного влияния на рост во взрослом состоянии - при оценке взрослой популяции пациентов, получавших иГКС в детстве не отличается от среднего роста в популяции в целом.

IgE является ключевой молекулой в патогенезе гиперчувствительности немедленного типа. У значительной части больных БА отмечается генетически обусловленная гиперпродукция IgE. Первым из препаратов, влияющих на циркулирующие IgE, стал омализумаб. Он относится к числу гуманизированных моноклональных антител, производимых путем слияния фрагментов мышиных и человеческих антител. Препарат избирательно блокирует IgE на уровне С3 домена, образуя различные по строению биологически неактивные комплексы.

Уже в первых клинических исследованиях было установлено, что препарат позволяет снизить уровень сывороточного IgE в среднем на 90%. Результаты дальнейших исследований продемонстрировали достоверное уменьшение количества обострений бронхиальной БА (приблизительно на 50%) и снижение потребности в ингаляционных глюкокортикоидах у больных, применявших омализумаб. Имеются положительные результаты терапии омализумабом атопического ринита. Препарат доказал свою эффективность при терапии тяжелой БА в целом ряде крупных клинических исследований. Он назначается в виде инъекций исходя из массы тела больного и уровня циркулирующего IgE (блокирует только циркулирующий в плазме иммуноглобулин).

В ходе клинических исследований препарат хорошо переносился больными. Основной опасностью, связанной с терапией омализумабом, является риск аллергических реакций и анафилаксии - >0,1%.

Рофлумиласт - первый препарат класса селективных ингибиторов фосфодиэстеразы 4, одобренный для терапии хронической обструктивной болезни легких. Другой препарат этой группы - циломиласт - не был одобрен для практического использования из-за высокого риска нежелательных эффектов. Рофлумиласт - первый препарат, противовоспалительное действие которого ориентировано на нейтрофильное воспаление, которым характеризуется ХОБЛ.

Фосфодиэстеразы (ФДЭ) - семейство ферментов, участвующих в регуляции сигнальных путей, связанных с рецепторами на поверхности клеточной мембраны (b -адренорецепторы, M-холинорецепторы и т. д.). Целый ряд процессов, например стимуляция β-адренорецепторов или блокада M-холинорецепторов, приводит к синтезу и накоплению в клетках циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) или циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), которые, выполняя роль вторичных посредников, активируют или замедляют ряд биологических процессов в клетках. ФДЭ катализируют расщепление цАМФ и цГМФ, предохраняя клетки от избыточного воздействия гормонов и медиаторов. С другой стороны, при целом ряде заболеваний усиление внешних стимулов может иметь большое терапевтическое значение.

С точки зрения химического строения и функциональных особенностей принято выделять 11 типов ФДЭ. Распределение отдельных типов ФДЭ в органах и тканях существенно отличается. Для процессов воспаления в дыхательных путях наибольшее значение имеет ФДЭ четвертого типа. Рофлумиласт демонстрирует высокую селективность в отношении ФДЭ 4 и при этом значительно превосходит по активности неселективный ингибитор ФДЭ теофиллин: тот блокирует активность ФДЭ 4 на 50% в концентрации более 10 000 нмоль, в то время как рофлумиласт достигает аналогичного эффекта при концентрации менее 1 нмоль.

В отличие от теофиллина, рофлумиласт не является бронхолитиком, т.е. не увеличивает показатели спирометрии непосредственно после назначения больному. Но при регулярном назначении рофлумиласта ОФВ₁ у больных постепенно увеличивается, достигая максимума спустя 2-4 нед лечения. Это обстоятельство свидетельствует о том, что ингибиторы ФДЭ 4 влияют на бронхиальную проходимость опосредованно, благодаря своему противовоспалительному действию.

У больных с ХОБЛ назначение рофлумиласта позволяет уменьшить число нейтрофилов в зоне воспаления, снизить активность нейтрофилов и продукцию ими факторов, вызывающих повреждение дыхательных путей (нейтрофильная эластаза, активные формы кислорода), а также уменьшить активность макрофагов и Т-лимфоцитов.

Благодаря своему противовоспалительному действию, рофлумиласт значительно снижает риск тяжелых обострений ХОБЛ (на 16,9%), особенно в подгруппе больных с частыми обострениями (на 22,3%). При этом препарат выступает в качестве синергиста ингаляционных ГКС, b -агонистов и М-холинолитиков длительного действия. Кроме того, у больных, получающих рофлумиласт, отмечаются более высокие показатели спирометрии. На сегодняшний день не было проведено продолжительных исследований, которые позволили бы оценить влияние препарата на прогрессирование заболевания. Показанием к его назначению является ХОБЛ с частыми (> 2 в год) обострениями и выраженными симптомами.

Рофлумиласт быстро и полно всасывается (биодоступность при назначении внутрь - 80%) и достигает пиковой концентрации в крови здоровых добровольцев уже через 1 ч после приема. В печени рофлумиласт под воздействием системы цитохромов P450 (изоферменты CYP3A4 и CYP1A2) быстро метаболизируется до рофлумиласт N-оксида, который по своей активности и селективности практически не отличается от рофлумиласта.

В целом рофлумиласт хорошо переносится больными. Наиболее распространенными нежелательными явлениями, которые отмечались в ходе клинических исследований, были расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и снижение массы тела. С другой стороны, по сравнению с приемом плацебо, больные, получавшие рофлумиласт, реже отмечали обострения ХОБЛ, инфекции нижних дыхательных путей и одышку. Число случаев пневмонии при назначении рофлумиласта оказалось существенно ниже, чем в группе плацебо. В отличие от теофиллина и бронхолитиков, рофлумиласт не оказывает нежелательного действия на сердечно-сосудистую систему. Среди пациентов, которые получали препарат, эпизоды повышения артериального давления отмечались значительно реже, чем в группе плацебо.

Препараты этой группы используются в качестве бронходилататоров при обострениях БА и ХОБЛ; кроме того, они применяются для поддерживающей терапии БА (терапия 3-4 шага достижения контроля) и ХОБЛ (больные с выраженными симптомами заболевания и/или высоким риском обострений).

Взаимодействуя с β₂-агонисты-адренорецепторами на поверхности бронхиальных мышц, β₂-агонисты-адреностимуляторы вызывают накопление в клетках циклического аденозинмонофосфата, благодаря которому запускается каскад биохимических реакций, приводящих к расслаблению мышечных волокон. У больных БА действие β₂-агонисты-адреностимуляторов позволяет купировать бронхоспазм в острой фазе аллергического ответа и уменьшить гиперреактивность бронхов в хронической фазе. У больных с ХОБЛ применение β₂-агонисты-адреностимуляторов длительного действия приводит к расширению крупных бронхов и снижению общего сопротивления дыхательных путей. Благодаря этому препараты уменьшают гиперинфляцию и повышают способность больных с ХОБЛ выполнять физическую нагрузку.

Кроме того, β₂-агонисты-адреностимуляторы обладают слабым противовоспалительным эффектом, в частности уменьшают активность нейтрофилов в дыхательных путях. Применение β₂-агонисты-адреностимуляторов снижает число обострений БА и ХОБЛ, но не влияет на прогрессирование этих заболеваний.

В основе классификации β₂-агонисты-адреностимуляторов лежит время начала и продолжительность действия препаратов. Таким образом, принято выделять препараты с немедленным (практически сразу после ингаляции) и отсроченным по времени эффектом, а также короткого (несколько часов) и длительного (не менее 12 ч) действия (табл. 4.2).

Таблица 4.2. Фармакодинамика b₂-адреностимуляторов

Препараты короткого действия (сальбутамол, фенотерол) используются только для купирования симптомов у больных БА и ХОБЛ. Больной может использовать их многократно в течение суток. Из числа β₂-агонисты-адреностимуляторов длительного действия для устранения симптомов БА может применяться формотерол (но не салметерол). Препараты длительного действия назначаются в виде постоянной поддерживающей терапии:

Также выделяют полные β₂-агонисты-агонисты (формотерол и фенотерол), которые по степени бронхолитического действия значительно превосходят частичные β₂-агонисты-агонисты (салметерол, сальбутамол). На практике это обстоятельство не имеет принципиального клинического значения, однако в ряде случаев больные, у которых ингаляции сальбутамола не дали ожидаемого эффекта, могут хорошо отвечать на назначение формотерола.

У больных БА β₂-агонисты-адреностимуляторы длительного действия не используются для стартовой терапии заболевания, т. е. у тех больных, которые раньше не получали ингаляционные ГКС.

У больных БА β₂-агонисты-адреностимуляторы длительного действия вызывают выраженную бронходилатацию, но практически не оказывают противовоспалительного действия. Поэтому одновременно с этими препаратами больные должны в обязательном порядке получать противовоспалительную терапию - ингаляционные ГКС. У больных, которые не получают ингаляционные ГКС, β₂-агонисты-адреностимуляторы длительного действия могут маскировать симптомы обострения и вызывать ложное ощущение благополучия. В ряде исследований было показано, что салметерол повышает риск внезапной гибели больных БА, которые не получали ингаляционные ГКС.

Поэтому при терапии БА не допускается прием β₂-агонисты-адреностимуляторов длительного действия без одновременного приема ингаляционных ГКС. Ситуация, при которой больные получают ингаляционный глюкортикоид и β₂-агонисты-адреностимулятор длительного действия в виде двух разных ингаляторов, также представляет риск для больного, так как в этом случае он может самостоятельно отказаться от приема ингаляционных ГКС (из-за стероидофобии или потому, что ингаляционные ГКС лишены немедленного и очевидного после первого приема лечебного эффекта). Наиболее надежным подходом является назначение β₂-агонисты-адреностимуляторов длительного действия в виде фиксированных комбинаций с ингаляционными ГКС (симбикорт, серетид, фостер).

У больных с ХОБЛ β₂-агонисты-адреностимуляторы длительного действия могут назначаться без ингаляционных ГКС, так как для этого заболевания не свойственны внезапные эпизоды бронхоспазма. Однако совместное назначение с ингаляционными ГКС позволяет усилить бронхолитический эффект β₂-агонисты-адреностимуляторов длительного действия. При длительном (или слишком частом) приеме ответ на ингаляции β₂-агонисты-адреностимуляторов ослабевает из-за снижения числа и чувствительности β₂-агонисты-адренорецепторов. Одновременное назначение ингаляционных ГКС позволяет восстановить чувствительность рецепторов и бронхолитическое действие β₂-агонисты-адреностимуляторов.

При ингаляциях с использованием дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) непосредственно в легкие поступает от 10 до 50% дозы β₂-агонисты-адреностимулятора. Значительная часть препарата задерживается в полости рта и проглатывается со слюной. В легких и ЖКТ значительная часть препарата (до 50%) абсорбируется в кровоток и может обусловить нежелательные эффекты.

Большинство нежелательных эффектов β₂-агонисты-адреностимуляторов связано со стимуляцией β₂-агонисты-адренорецепторов кровеносных сосудов и миокарда. Они носят дозозависимый характер, поэтому при назначении β ₂-агонисты-адреностимуляторов в терапевтических дозах риск нежелательных эффектов минимален. При назначении в дозах, существенно превышающих терапевтические, возможны падение уровня артериального давления (вплоть до коллапса), тахикардия, нарушения сердечного ритма. Препараты этой группы вызывают удлинение интервала QT на ЭКГ и снижают концентрации ионов K⁺ и Mg²⁺ в крови.

Развитие нежелательных эффектов при использовании β₂-агонисты-адреностимуляторов короткого действия существенно усиливается:

При повторных назначениях риск нежелательных явлений снижается благодаря уменьшению чувствительности β₂-агонисты-адренорецепторов миокарда и сосудов. Поэтому особого внимания требуют больные, которым препараты этой группы назначаются впервые.

Препараты этой группы снижают бронхиальный тонус, нейтрализуя воздействие парасимпатической нервной системы на мускулатуру дыхательных путей. Особое значение этот эффект М-холиноблокаторов имеет для больных ХОБЛ, у которых тонус парасимпатической системы повышен. Другая область применения М-холиноблокаторов - обострение бронхиальной астмы (особенно в том случае, когда чувствительность β₂-агонисты-адренорецепторов существенно снижена из-за частого приема β₂-агонисты-адреностимуляторов) и тяжелая БА с преобладанием нейтрофильного воспаления дыхательных путей.

Из пяти известных сегодня подтипов М-холинорецепторов для регуляции тонуса бронхов наибольшее значение имеют:

Блокаторы М-холинорецепторов атропин и ипратропия бромид неселективно блокируют М2- и М3-подтипы холинорецепторов в бронхах. При этом из-за блокады M2-рецепторов эффективность этих средств ниже, чем могла бы быть. Эффект ипратропиума бромида развивается спустя 15 мин после ингаляции, а продолжительность действия составляет 2-4 ч.

Тиотропия бромид блокирует М3-рецепторы на протяжении 24 ч. Он также блокирует M2-рецепторы, но лишь на протяжении нескольких первых часов после ингаляции. Благодаря этому препарат обеспечивает более выраженную бронходилатацию по сравнению с другими М-холиноблокаторами и одновременно превосходит их по продолжительности действия.

Ипратропия бромид применяется в качестве бронхолитика короткого действия, как самостоятельно, так и в сочетании с β₂-агонисты-адреностимулятором фенотеролом. Препарат уменьшает одышку у больных с ХОБЛ и позволяет лучше переносить физические нагрузки.

Тиотропия бромид применяется для поддерживающей терапии больных с ХОБЛ. Этот препарат снижает число обострений, повышает толерантность к физическим нагрузкам, улучшает показатели спирометрии и снижает летальность у больных ХОБЛ. Благодаря этим свойствам он является одним из основных препаратов для терапии ХОБЛ.

М-холиноблокаторы абсорбируются в меньшей степени, чем β₂-агонисты-адреностимуляторы.

Препараты данной группы хорошо переносятся. Наиболее частой жалобой при их назначении является сухость во рту. Метаанализ исследований тиотропия доказал отсутствие неблагоприятных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы при длительном назначении этого препарата.

Теофиллин - один из первых бронхолитиков, в прошлом широко применялся в терапии БА и ХОБЛ. Препарат обладает выраженным бронхолитическим действием, механизм которого заключается в неселективном ингибировании всех подтипов фосфодиэстеразы.

По бронхолитическому действию существенно уступает современным β₂-агонисты-адреностимуляторам. Кроме того, теофиллин обладает очень узким диапазоном терапевтической концентрации (от 10 до 15-20 мкг/мл). В концентрации, превышающей терапевтическую, препарат вызывает нежелательные эффекты, в том числе потенциально опасные для жизни больных (нарушение сердечного ритма). Предсказать уровень концентрации препарата в крови больного очень сложно, так как на фармакокинетику теофиллина оказывает разнонаправленное влияние большое число различных факторов (возраст, курение, одновременный прием других препаратов, состояние сердечно-сосудистой системы). Таким образом, безопасное применение препарата возможно лишь при индивидуальном подборе дозы и требует проведения терапевтического мониторинга его концентрации в крови. Эти обстоятельства заставляют пересмотреть роль теофиллина в терапии бронхообструктивных заболеваний.

С другой стороны, в низких дозах (200-400 мг/сут) препарат, не оказывая бронхолитического действия, способен усиливать эффект ингаляционных ГКС, особенно у курящих пациентов.

Острые респираторные вирусные заболевания являются не контролируемыми инфекциями, что связано с антигенной изменчивостью прежде всего вирусов гриппа и отсутствием вакцинопрофилактики при других ОРВИ. Заболевания объединены в одну группу ОРВИ на основании единого воздушно-капельного механизма передачи возбудителя и развития основного патологического процесса в респираторном тракте больного со сходными клиническими симптомами.

Вирусы, вызывающие острые респираторные заболевания, относятся к разным таксономическим семействам, различаются по структуре и биологической характеристике. Патогенные для человека респираторные вирусы таксономически входят в пять вирусных семейств [РНК-содержащие: Orthomyxoviridae, Paramyxoviridae, Picornaviridae, Coronaviridae; ДНК-содержащие: Adenoviridae, представленные семью родами (Infl uenzavirus, Paramyxovirus, Pneumovirus, Rhinovirus, Enterovirus, Coronavirus, Mastadenovirus), Parvoviridae (Bocavirus)].

В настоящее время насчитывается более 200 охарактеризованных вирусов, вызывающих заболевания респираторного тракта, особенности клинической картины каждого из них обусловлены тропизмом вирусов к определенным участкам дыхательных путей (табл. 6.1). Репликация и репродукция вирусов гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиального, рино- и коронавирусов ограничивается респираторным трактом, аденовирусы и энтеровирусы размножаются как в респираторном, так и в желудочнокишечном тракте, нередко с проникновением в ЦНС.

В последние годы у больных людей были изолированы и идентифицированы ранее не известные вирусы из семейств Parvovirus (бокавирус - HBoV), Paramyxovirus (метапневмовирус человека - hMPV) и три коронавируса, вызывающие тяжелое поражение нижних отделов респираторного тракта, в том числе и тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС). Репликация и репродукция вирусов гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиального, рино- и коронавирусов ограничиваются респираторным трактом, аденовирусы и энтеровирусы размножаются также в желудочнокишечном тракте, нередко проникая в ЦНС.

Таблица 6.1. Вирусные заболевания респираторного тракта

В последние годы эпидемическая ситуация в мире характеризуется увеличением числа случаев инфицирования людей вирусами гриппа птиц: А (H5N1), А (H7N7), А (H9N2). Пандемия 2009-2010 гг. была вызвана вирусом, являющимся реассортантом свиных вариантов вируса гриппа А (H1N1).

Вирусы гриппа относятся к семейству Orthomyxoviridae. Вирусы гриппа А и В имеют два поверхностных гликопротеина, обладающих гемагглютинирующей (НА) и нейраминидазной (NA) активностью. В настоящее время известны 17 подтипов гемагглютинина (у человека известны три подтипа - Н1, Н2, Н3) и 9 подтипов нейраминидазы (у вирусов гриппа человека N1, N2).

Вирусы гриппа А широко циркулируют в природе, инфицируют не только человека, но и многие виды млекопитающих и птиц, главным образом водного и околоводного комплекса. Все вирусы, циркулирующие среди людей, домашних и диких животных, способны к обмену генетическим материалом в процессе реассортации. Примерами преодоления межвидового барьера являются случаи инфицирования людей вирусами гриппа A (H1N1) pdm09, A (H5N1), A (H9N2), A (H7N7), A (H7N3).

Наибольшее эпидемическое значение имеют вирусы гриппа А из-за их уникальной способности к антигенной изменчивости, в результате которой появились штаммы, вызвавшие в ХХ в. три пандемии гриппа (1918, 1957 и 1968 гг.) и одну эпидемию, близкую по масштабу к пандемии (1977 г.).

Вирусы гриппа А, являющиеся родоначальниками пандемического цикла, характеризуются эпидемической активностью и высокой контагиозностью. В межпандемический период в человеческой популяции циркулируют эпидемические штаммы, появившиеся в результате точечных мутаций в структуре вирусного генома, прежде всего его поверхностных белков (антигенный дрейф). Эпидемические штаммы являются вариантами ранее циркулировавшего вируса гриппа с тем же подтипом гемагглютинина.

Характерной особенностью последних двух десятилетий является социркуляция всех трех вирусов гриппа: А (H1N1), А (H3N2) и В, вызывающих ежегодные подъемы заболеваемости с разной долей активности. 11 июня 2009 г. ВОЗ официально объявила о начале новой пандемии, которая вызвана вирусом гриппа A (H1N1) pdm09, являющегося реассортантом двух генетических линий вируса гриппа А (H1N1) свиней - американской и евразийской. В течение эпидсезонов 2009-2010 и 2010-2011 гг. пандемический вирус гриппа A (H1N1) pdm09 практически полностью вытеснил штаммы А (H1N1) и А (H3N2), однако уже в эпидсезоне 2011-2012 гг. был практически вытеснен обычными эпидемическими штаммами.

Сезонные эпидемии возникают ежегодно зимой, спорадическая заболеваемость выявляется и в другие месяцы. Основной источник инфекции - больной человек, эпидемическая опасность которого коррелирует с выраженностью катаральных симптомов, а также больные с легкими и инаппарантными формами болезни.

В результате перенесенного заболевания приобретается типоспецифический иммунитет, повторные заболевания обусловлены заражением штаммами вируса гриппа с новыми антигенными свойствами.

Вирус гриппа реплицируется и репродуцируется в эпителиальных клетках слизистой оболочки респираторного тракта. Характерно поверхностное поражение клеток трахеи и бронхов, сопровождающееся процессами дегенерации и некроза, отторжением пораженных клеток.

Патологический процесс развивается быстро, вслед за фазой репродукции вируса в клетках эпителия возникает вирусемия, продолжительность которой составляет, как правило, 10-14 дней.

Главным звеном в патогенезе гриппа является поражение сосудистой и нервной систем, возникающее вследствие токсического действия вируса.

Одним из основных механизмов влияния вируса гриппа на сосудистую систему является образование свободных радикалов кислорода. С генерированием активных форм кислорода связаны процессы протеолитической активности вируса гриппа, деструкции стенок капилляров и развития отека легких. Образующиеся в процессе генерации активных форм кислорода гидроперекиси взаимодействуют с фосфолипидами клеточных мембран, вызывая в них процесс перекисного окисления липидов, нарушение мембранного транспорта и барьерных функций, способствуя дальнейшему развитию вирусной инфекции.

Лизосомальные ферменты - эластаза, катепсины, коллагеназа, секретируемые нейтрофилами, повреждают эпителий капилляров, базальную мембрану клеток, что способствует распространению гриппозной инфекции и вирусемии.

Повышение проницаемости сосудов, ломкость их стенок, нарушение микроциркуляции является причиной возникновения геморрагических проявлений - от носовых кровотечений до геморрагического отека легких и кровоизлияний в вещество головного мозга. Резкое падение тонуса мелких сосудов, повышение проницаемости эндотелиальных и эпителиальных клеток альвеол, возникающее вследствие повреждения альвеолокапиллярной мембраны, приводит к множественным кровоизлияниям в итерстиций и развитию острого респираторного дистресс-синдрома.

В основе поражения нервной системы лежат циркуляторные расстройства. Нарушение проницаемости сосудов, токсического влияния вируса на рецепторы сосудистого сплетения мозга вызывают гиперсекрецию спинномозговой жидкости с развитием синдрома внутричерепной гипертензии и отека мозга. В основе сложного комплекса функциональных расстройств нервной системы лежит поражение ее вегетативного отдела, а также зоны промежуточного мозга (гипоталамус, гипофиз) как области наиболее высокой васкуляризации, выполняющей нейровегетативную, нейроэндокринную и нейрогуморальную регуляцию. При аутопсии наблюдаются полнокровие сосудов головного мозга, набухание и обширные геморрагии мозговых оболочек, отек мозговой ткани. Патоморфологическая картина характеризуется наличием лимфомоноцитарных инфильтратов вокруг мелких и средних вен, гиперплазией глиальных элементов и очаговой демиелинизацией, что свидетельствует о токсико-аллергической природе патологического процесса в центральной нервной системе при гриппе.

Основной чертой репаративного процесса слизистой оболочки трахеи и бронхов является метаплазия цилиндрического эпителия с вовлечением в патологический процесс подслизистой ткани и сосудистой сети. Эти изменения более интенсивны в трахее и крупных бронхах, менее - в средних и редки в мелких. Степень выраженности морфологических изменений зависит от сроков болезни: дистрофические изменения эпителиальных клеток, полнокровие сосудов с небольшими очагами инфильтрации в верхней части трахеи имеются уже на 1-2-й день болезни, к 3-5-му дню нарастают по интенсивности и сохраняются до 7-го дня, а нередко и позже. Гнойный, фиброзно-геморрагический трахеобронхит связан с активацией бактериальной флоры, что в нередких случаях наблюдается уже в первые дни болезни.

Одним из важных факторов противовирусной защиты является система интерферона, действие которой направлено на распознавание и элиминацию чужеродной генетической информации. Интерфероны действуют на систему репродукции вируса, опосредованно блокируя процессы трансляции белков. Тяжелые и осложненные бактериальной инфекцией формы гриппа характеризуются подавлением функциональной активности Т-системы иммунитета.

Инкубационный период при гриппе короткий - от нескольких часов до суток. Начало острое, с озноба, быстрого повышения температуры до высокой, быстрого нарастания симптомов токсикоза, который определяет тяжесть болезни. Температура достигает максимальных значений (39-40 °С) в первые сутки, нарастают признаки токсикоза: озноб, сильная головная боль, головокружение, миалгии, артралгии, выраженная слабость.

Средняя длительность лихорадочного периода составляет 4 дня. Продолжительность лихорадки более 5 сут может свидетельствовать о развитии осложнений.

Характерен внешний вид больного: лицо гиперемировано, одутловато, сосуды склер инъецированы, определяются гиперемия конъюнктив, цианоз губ и слизистой оболочки ротоглотки. У части больных отмечаются зернистость и точечные геморрагии на мягком нёбе.

Головная боль локализуется преимущественно в лобно-височной области и, как правило, сопровождается болью при движении глазных яблок. При сильной головной боли может возникать рвота, нередко определяются менингеальные знаки, развивается синдром менингизма: в спинномозговой жидкости плеоцитоз отсутствует, глобулиновые реакции отрицательные, содержание белка ниже нормальных значений.

Катаральные симптомы в виде заложенности носа или небольшого ринита, кашля бывают в той или иной степени у всех больных и возникают, как правило, к концу 1-х суток болезни. Кашель сухой, мучительный из-за характерного для гриппа трахеита. Аускультативно в легких нередко выслушиваются сухие хрипы.

Выделяют четыре фазы изменений в легких по тяжести и рентгенологическим данным:

Изменение сердечно-сосудистой системы при гриппе проявляется прежде всего диффузным поражением миокарда вследствие токсического действия вируса. При аускультации сердца определяются приглушенность тонов, мягкий систолический шум на верхушке, который исчезает после нормализации температуры. Частота сердечных сокращений соответствует температуре, у части больных может выявляться относительная брадикардия. Стойкая тахикардия, как правило, встречается у лиц с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и является прогностически неблагоприятной. Артериальное давление чаще нормальное или умеренно снижено. Электрокардиографические изменения (диффузное изменение миокарда, удлинение интервала PQ, снижение зубца Т) носят транзиторный характер.

Диапазон клинических проявлений со стороны нервной системы достаточно широк: от функциональных расстройств до серозных менингитов и тяжелых менингоэнцефалитов. Функциональные нарушения, как правило, проявляются вегетативно-сосудистыми симптомами: лабильностью сосудистого тонуса, признаками внутричерепной гипертензии. Симптомы поражения ЦНС чаще всего определяются на 3-7-й день болезни, когда на фоне общемозговых симптомов (головная боль, рвота) появляются клонико-тонические судороги и изменение сознания от заторможенности до глубокой комы. Выявляются очаговая симптоматика, стволовые симптомы с парезами черепных нервов, двигательными нарушениями по проводниковому типу. В отдельных случаях возможны миелитические симптомы и явления полирадикулонейропатии.

Пандемический вариант вируса гриппа А (H1N1) pdm09 (2009-2010 гг.), в отличие от эпидемических вариантов, циркулирующих в последние годы, вызывал наиболее высокую заболеваемость среди лиц молодого возраста, инфицировал нижние дыхательные пути и вызывал быстро прогрессирующую пневмонию и острую дыхательную недостаточность. Способность пандемического вируса гриппа А (H1N1) pdm09 инфицировать нижние дыхательные пути связана со смешанной рецепторной специфичностью и повышенной аффинностью к a2-3-сиалозидам. Основная заболеваемость регистрировалась среди лиц до 50 лет, из которых около 80% были в возрасте 20-39 лет; люди старше 60 лет были вовлечены в пандемию в меньшей степени, что обусловлено наличием у них вируснейтрализующих антител к вариантам субтипа H1N1. В то время как при эпидемическом гриппе 90% летальных случаев приходятся на лиц старше 60 лет, при пандемическом гриппе такой же уровень летальности отмечался среди лиц младше 60 лет. Факторами риска тяжелого течения и летальности являлись ожирение, беременность в III триместре и сопутствующие заболевания: болезни сердца и сосудов, сахарный диабет, болезни легких, алкоголизм.

В клинической картине неосложненного гриппа доминировали симптомы интоксикации и поражения дыхательных путей. Начало болезни острое, однако у части пациентов уже за 1-1,5 сут отмечались недомогание, першение в горле, покашливание. Повышение температуры сопровождалось ознобом (96,5%), максимальные ее значения имели место в первые сутки болезни: 38-38,9°С - у 66,7%; 39-40° - у 33,3%. Головная боль (82,5%) локализовалась в лобно-височной области и часто сопровождалась головокружением (63,2%). Ведущими симптомами были слабость (100%), цианоз губ и слизистой оболочки мягкого нёба ротоглотки (100%), ломота (82,5%), у части больных наблюдалась тошнота (40,4%), рвота (19,3%). Диарея в первые 2 сут была отмечена у 10-60% больных. Бронхитический синдром, характерный для пандемического гриппа, проявлялся болезненным из-за трахеита (77,2%) непродуктивным кашлем (96,5%), который был длительным - до 2-3 нед.

Пневмонии являются наиболее грозным осложнением гриппа. В настоящее время выделяют три типа пневмонии: первичную вирусную, вирусно-бактериальную и пневмонию после 14-го дня от начала заболевания, как правило, связанную с грамотрицательной микрофлорой.

В клинической картине гриппа, осложненного ранней пневмонией (вирусная пневмония первых двух дней заболевания), преобладают симптомы интоксикации и синдром вирусиндуцированного острого повреждения легких (ОПЛ) с последующим развитием ОРДС. Мультидолевое поражение легких и выраженная ДН являются признаками тяжелого осложнения вирусной пневмонии ОПЛ/ОРДС и характеризуются высокой потребностью в искусственной вентиляции легких (80-100%) и летальностью до 60%. В клинической картине на фоне ярких симптомов гриппозной инфекции усиливается и приобретает приступообразный характер кашель, в скудной мокроте определяются прожилки крови, появляются одышка, артериальная гипотензия, развивается тяжелая гипоксемия. При рентгенографии выявляются (чаще в базальных отделах) двусторонние сливные инфильтративные затемнения, нередко - плевральный выпот. При аускультации легких дыхание ослаблено, прослушиваются крепитирующие хрипы, S_pO₂ <90%. Прогрессирующая гипоксемия вызывает необходимость в ИВЛ (70-100%) уже через 24-48 ч от начала болезни. Глубокая лейкопения, тромбоцитопения, повышенный уровень лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы, креатинина и мочевины были маркёрами неблагоприятного прогноза заболевания.

Вторичная пневмония развивается после 5-7 сут заболевания и обусловлена присоединением бактериальной инфекции, чаще - Pneumococcus pneumoniae (до 50%). Тяжелым течением и склонностью к абсцедированию характеризуется пневмония, возбудителем которой является Staphylococcus aureus (летальность - до 70%). Такая пневмония развивается в конце первой - начале второй недели заболевания. Температура тела не достигает нормальных значений, к 6-7-му дню вновь повышается до фебрильных значений, кашель усиливается, приобретает влажный характер, часто появляется боль в грудной клетке, связанная с дыханием, меняется цвет мокроты, в которой появляется примесь крови. При аускультации легких выслушиваются как сухие, так и влажные хрипы. Рентгенологически выявляются консолидирующие пневмонические очаги и диффузные инфильтраты. Пневмония может приобретать затяжной характер.

Тяжелые формы гриппа сопровождаются системными сосудистыми изменениями и мультиорганным поражением с развитием полиорганной недостаточности и грубыми геморрагическими изменениями внутренних органов (геморрагический панкреатит, геморрагический энтероколит, синдром почечной недостаточности, миокардит).

В мае 1997 г. в Гонконге от 3-летнего ребенка, умершего от пневмонии, осложненной синдромом Рея, был выделен вирус, идентифицированный как вирус А (Hong Kong/97/H5N1). В этот период заболели всего 18 человек, 6 из них умерли. Вспышка заболевания среди населения в Гонконге по времени совпала с эпизоотией среди домашней птицы, вызванной вирусом гриппа птиц А (H5N1) с 75% гибели поголовья. Установлено, что во всех случаях заражения произошли в результате контакта людей с инфицированной птицей или контаминации окружающих предметов. Вспышка 1997 г. послужила тревожным сигналом о возможности новой пандемии гриппа. В 2004 г. в ряде стран Юго-Восточной Азии стали вновь регистрироваться вспышки гриппа, вызванного вирусом H5N1, с высоким процентом случаев смерти больных. Это подтвердило данные о возросшей патогенности вируса. По данным ВОЗ на июль 2008 г., в 15 странах мира зарегистрировано 607 больных гриппом, вызванным высоковирулентным вирусом А (H5N1), 358 (60%) из которых умерли.

Заболевание характеризуется прогрессирующим течением, ранним поражением нижних дыхательных путей, развитием острого респираторного дистресс-синдрома и полиорганной недостаточности (поражением мозга, печени, почек). Продолжительность инкубационного периода колеблется от 1 до 7 дней, в среднем 2-3 дня. Повышение температуры, кашель являются ранними и постоянными симптомами заболевания. Температура тела часто достигает гипертермических значений. Примерно у половины больных наблюдается дисфункция желудочно-кишечного тракта в виде повторной рвоты и диареи. Катаральные симптомы: ринит, боль в горле, как правило умеренные. На 2-3-й день болезни появляется одышка, кашель приобретает влажный характер, мокрота с примесью крови. В этот период на рентгенограмме имеются диффузные изменения легочного рисунка, могут определяться отдельные инфильтраты с тенденцией к слиянию. При дальнейшем прогрессировании заболевания развиваются острый респираторный дистресссиндром, почечная недостаточность, у детей младшего возраста описан менингоэнцефалит. В периферической крови характерны лейко-, лимфо- и тромбоцитопении.

Продолжающиеся эпизоотии с проникновением вируса в свиные популяции, рост заболеваний людей с высоким риском смертельных исходов свидетельствуют о реальной возможности появления нового штамма вируса с высокой пандемической потенцией.

Лабораторная диагностика гриппа основывается на выявлении вирусных антигенов методом флюоресцирующих антител, иммуноферментным анализом (ИФА); выделении вирусов из носоглоточных смывов на культуре клеток MDCK и куриных эмбрионах с последующим подтверждением в реакции гемагглютинации и их идентификации в реакции торможения гемагглютинирующей активности (РТГА). Широко применяется метод ОТ-ПЦР для выявления специфической РНК для вирусов гриппа типа А с последующим субтипированием в отношении A (H1N1), A (H1N1) pdm09, A (H3N2), A (H5Nl) и В. Активное внедрение в практическое здравоохранение метода ОТ-ПЦР в реальном времени позволяет верифицировать диагноз гриппа в течение нескольких часов. Индикацию специфических антител в парных сыворотках, взятых в ранний период заболевания и через 2-3 нед, проводят в РТГА.

Программа обследования больного гриппом должна включать: клинический (развернутый) анализ крови, анализ мокроты, биохимический анализ крови, электрокардиографическое обследование, газовый состав и рН артериальной крови при осложненном течении заболевания. Всем больным гриппом в ранние сроки показана рентгенография грудной клетки.

Лечебный алгоритм гриппа состоит из базисной (противовирусной) терапии и терапии, которая индивидуализирует больного (респираторная поддержка, антибиотики, патогенетическая и симптоматическая терапия). Противовирусную терапию следует назначать не позже 48 ч (оптимально - 24-36 ч), что обусловлено сроками начального накопления вирусных частиц в организме больного. Химиопрепараты прямого действия - осельтамивир (тамифлю) и занамивир (реленза) - являются высокоэффективными при пандемическом гриппе в средних терапевтических дозах (150 мг/сут per os и 10 мг/сут ингаляционно per os в течение 5 сут соответственно). Кроме того, для лечения гриппа успешно применяется отечественный препарат ингавирин (по 90 мг/сут в течение 5 сут). При тяжелых формах рекомендовано применение высоких терапевтических доз и увеличение продолжительности курса. У тяжелых больных допускается одновременное назначение двух антивирусных препаратов: тамифлю^Ò и ингавирина. Респираторная поддержка в алгоритме лечения для тяжелых и осложненных пневмонией форм гриппа осуществляется тремя способами: ингаляция чистым медицинским кислородом, неинвазивная вентиляция легких и ИВЛ. Целесообразно назначение препаратов для улучшения мукоцилиарного клиренса и борьбы с непродуктивным кашлем (введение препаратов через небулайзер: ацетилцистеин, сальбутамол, беродуал). В стартовой эмпирической терапии пневмонии используются цефалоспорины III-IV поколения, карбапенемы, респираторные фторхинолоны IV генерации; при стафилококковой этиологии - ванкомицин или линезолид.

Принципы профилактики гриппа:

Вакцинопрофилактике против гриппа в предэпидемический период в первую очередь подлежат лица группы высокого риска развития осложнений: дети раннего и дошкольного возраста; люди в возрасте 65 лет и старше; лица, имеющие в анамнезе хронические сердечно-сосудистые заболевания, заболевания дыхательных путей, хроническую почечную недостаточность.

В настоящее время в России разрешены к применению следующие вакцины: живая гриппозная вакцина; инактивированные вакцины цельновирионного типа (Грипповак), расщепленного типа (Бегривак, Ваксигрип, Флюарикс), субъединичного типа (Агриппал, Инфлювак) и полимер-субъединичного типа (Гриппол). Вакцинопрофилактика позволяет не только снизить сезонную заболеваемость (эффективность 50-75%), но и уменьшить риск тяжелого и осложненного течения болезни.

Вирусы парагриппа человека относятся к семейству Paramyxoviridae.

Источником инфекции служит больной человек в первые 2-3 дня болезни. Путь передачи воздушно-капельный. Болеют люди всех возрастов, но наиболее восприимчивы дети раннего возраста.

Парагриппозная инфекция распространена повсеместно. Спорадические случаи регистрируются в течение всего года, подъем заболеваемости - в осенне-весенний период.

Репродукция вируса парагриппа происходит в цитоплазме клеток цилиндрического эпителия респираторного тракта, вызывая их деструкцию. Типично поражение слизистой оболочки гортани - отек и набухание. Сужение просвета гортани обусловлено отеком слизистой оболочки, воспалительной клеточной инфильтрацией, гиперсекрецией слизистых желез и скоплением экссудата. Характер воспаления может быть катаральным, катаральногнойным, фибринозно-гнойным и язвенно-некротическим. Следствием возникшей обструкции являются гипоксия, гиперкапния, а в тяжелых случаях - асфиксия. Развиваются метаболические нарушения и угроза отека мозга.

Инкубационный период 2-7 дней (чаще 3-4 дня). Заболевание начинается постепенно с катаральных симптомов и характеризуется медленным (в течение 2-3 дней) повышением температуры тела, не превышающей субфебрильных значений. Особенность лихорадочного периода заключается в более длительной и менее высокой, чем при гриппе, температуре. Длительность лихорадки у детей колеблется от 1 до 14 дней, у взрослых от 1 до 8 дней. Головная боль и слабость наблюдаются у большинства больных, но выражены умеренно.

Разные отделы респираторного тракта вовлекаются в патологический процесс не в одинаковой степени. Ринит - наиболее частый симптом заболевания. Носовое дыхание затруднено из-за набухания слизистой оболочки носовых раковин; выделения серозные или слизисто-серозные. Фарингит отмечается примерно у каждого второго больного. Ларингит - типичное проявление парагриппозной инфекции. Боль в горле, сухой грубый кашель, охриплость голоса - основные признаки поражения слизистой оболочки гортани. У детей (чаще в возрасте 1-2 лет) возможен стеноз гортани (круп). При вовлечении слизистой оболочки трахеи развивается стенозирующий ларинготрахеит. Круп может развиваться в различные сроки от начала болезни - от первых часов заболевания до 2-3-х суток и позже. Характеризуется триадой симптомов - изменением тембра голоса, «лающим» кашлем, шумным стенотическим дыханием.

В зависимости от выраженности клинических проявлений крупа и затруднения дыхания выделяют четыре степени стеноза гортани (табл. 6.2).

Таблица 6.2. Классификация синдрома крупа

У взрослых течение болезни, как правило, благоприятное. Затянувшиеся бронхиты, особенно при наличии слизисто-гнойной мокроты, связаны с присоединением вторичной бактериальной инфекции.

Пневмония относится к частым и серьезным осложнениям. При раннем ее возникновении характерны выраженный токсикоз и нередко тяжелое течение.

Лабораторная диагностика основывается на выявлении вирусных антигенов методом ПЦР, флюоресцентного анализа, выделением вирусов из носоглоточных смывов на культуре клеток Нер-2 с последующим подтверждением (реакция гемагглютинации с эритроцитами морской свинки) и их идентификации в РТГА, РСК, РН. Оценка динамики специфических антител в парных сыворотках, взятых в ранний период заболевания и через 2-3 дня, проводят в РТГА и РСК.

Противовирусная терапия: ингавирин (90 мг/сут в течение 5 сут). Симптоматическое: при высокой температуре тела рекомендуются жаропонижающие средства - парацетамол, ибупрофен в возрастных дозировках. Для улучшения носового дыхания используются сосудосуживающие назальные капли и спреи. Широко применяются препараты, стимулирующие мукоцилиарный клиренс: амброксал, а также флуимуцил, обладающий антиоксидантными и антитоксическими свойствами. В случаях осложнения парагриппа крупом у детей лечебную помощь оказывают в специализированном отделении, оборудованном парокислородными палатками. Существенное место в лечении крупа принадлежит глюкокортикоидам (ингаляционно в виде аэрозоля или парентерально у тяжелых больных), оказывающим противовоспалительное и противоотечное действие.

Респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус) относится к семейству Paramyxoviridae, роду Pneumovirus.

РС-вирусное заболевание встречается повсеместно, регистрируется в течение всего года с наиболее высокими показателями заболеваемости в холодное время. Как правило, отмечается двухволновый подъем с пиком в начале зимы и весной и часто совпадает с эпидемией гриппа, что приводит к формированию смешанных форм инфекции. Продолжительность эпидемического подъема РС-вирусного заболевания составляет 3-5 мес.

Источником заражения является больной с клинически выраженной или стертой формой болезни, реже - вирусоносители. Передача возбудителя происходит воздушно-капельным путем при близком общении и через инфицированные предметы обихода, игрушки, а также при контаминации рук назальным секретом. Больной заразен в течение 5-7 дней. Болеют в основном дети, большинство из которых инфицируются РС-вирусом уже к 2-4 годам, в возрасте 5-10 лет специфические антитела обнаруживаются у 63-68% обследованных. В семейных очагах РС-вирусная инфекция развивается у 30% взрослых.

Наиболее тяжело заболевание протекает у детей первого года жизни. Группу риска по развитию тяжелой формы заболевания составляют лица старших возрастных групп, отягощенные хроническими заболеваниями органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Вирус реплицируется в эпителиальных клетках слизистой оболочки респираторного тракта, поражая практически все его отделы. Созревание вирионов осуществляется на цитоплазматической мембране (освобождение их происходит через почкование), вызывая гибель клеток. Ведущим звеном в патогенезе синдрома острой бронхиальной обструкции является нарушение дренажной функции бронхиального дерева из-за отека, утолщения стенки бронха, обусловленной воспалительной клеточной инфильтрацией, а также закупорки просвета бронхов клетками слущенного эпителия и слизью. Особенно быстро этот процесс развивается у детей раннего возраста. Все это приводит к ателектазам и эмфиземе легких. Нарушение бронхиальной проходимости затрудняет процессы газообмена в легких; развиваются гипоксемия, гиперкапния и респираторный ацидоз. В возникновении пневмонии важную роль играет активизация бактериальной флоры. Примерно у каждого 5-го ребенка в раннем возрасте РС-вирусное заболевание протекает с пневмонией, у 50% выражен астмоидный компонент.

При патоморфологическом исследовании в средних и мелких бронхах выявляются сосочкообразные разрастания эпителия, группирование их в многоядерные конгломераты, утолщение меж альвеолярных перегородок. Антигены РС-вируса обнаруживаются в циркулирующих мононуклеарных лейкоцитах. В тяжелых случаях у больных с выраженной иммуносупрессией антиген вируса определяется в печени, почках, миокарде.

Большое значение в патогенезе хронизации РС-вирусной инфекции имеют состояние иммунитета, цитокиновый статус больных, отсроченная или смешанная продукция. РС-вирус обладает иммуносупрессивным действием, вызывает иммунопатологические реакции за счет длительной циркуляции иммунных комплексов. Выраженное снижение активности Т-супрессоров, длительное, более 10 дней, определение специфических иммуноглобулинов IgM, низкое содержание IgG к концу 3-4-й недели заболевания создают условия для персистенции вируса и формирования хронической инфекции. Тяжелое течение инфекции у пожилых связано с увеличением числа повторных эпизодов заболевания и преобладанием Th₂ типа иммунного ответа. У детей на фоне иммунопатологических реакций содержание специфических IgG снижено, что препятствует элиминации вируса и способствует длительному течению болезни. Высокая активность Th₂-опосредованных реакций (высокий уровень IgE, IgA в крови) у детей раннего возраста является прогностически неблагоприятным из-за высокого риска формирования в дальнейшем атопии и астмы. Сывороточные и секреторные антитела продуцируются в ответ на инфекцию, как правило, в низких титрах и не защищают от реинфекции.

Инкубационный период в среднем составляет 4-5 дней, с колебаниями от 2 до 8 дней. Заболевание может начинаться как остро, так и постепенно. Клиническая форма заболевания зависит от возраста больного и его иммунологического статуса. Риск развития тяжелых бронхитов и дыхательной недостаточности высок у детей раннего возраста, у лиц с хроническими заболеваниями сердца, бронхолегочной системы и иммунодефицитным состоянием, включая больных после трансплантации органов, ВИЧ-инфицированных и стариков. У взрослых заболевание протекает относительно легко и ограничивается областью верхних отделов респираторного тракта, преобладанием катаральных симптомов (назофарингит, ларингит). Наиболее частым симптомом является кашель - непродуктивный в первые дни болезни, затем приобретает влажный характер, появляется мокрота.

У детей раннего возраста чаще наблюдается вовлечение в процесс нижних дыхательных путей: бронхиолиты и пневмонии. Заболевание начинается с ринофарингита, на 2-3-й день появляются признаки поражения нижних дыхательных путей с развитием бронхита и бронхиолита. Возникает синдром острой бронхиальной обструкции. Тяжесть состояния больного в этот период определяет нарастающая дыхательная недостаточность. Появляются одышка и цианоз. В легких при бронхите на фоне жесткого дыхания при аускультации выслушиваются сухие свистящие хрипы, у части больных - множество рассеянных мелких и среднепузырчатых влажных хрипов; для бронхиолита характерно обилие мелкопузырчатых влажных и крепитирующих хрипов. Характерен коробочный оттенок перкуторного звука из-за развившейся эмфиземы.

Одышка (60-80/мин), как правило, смешанного типа с преобладанием экспирации, с втяжением мышц эпигастральной области и межреберных промежутков. Кашель приступообразный, мучительный. Может регистрироваться апноэ, существует угроза развития крупа, особенно у детей первых лет жизни (10%).

При рентгенологическом обследовании выявляются резкое вздутие легких, повышение прозрачности легочных полей, усиление легочного рисунка за счет расширения крупных сосудов и обогащения его мелкими линейными тенями. Могут наблюдаться очаговые тени и ателектазы.

При развитии пневмонии состояние больных ухудшается - повышается температура до фебрильной, нарастают дыхательная недостаточность, цианоз, увеличены печень и селезенка, в периферической крови лейкоцитоз, высокая СОЭ. Частым осложнением (40%) является острый средний отит, развивающийся в результате обструкции евстахиевой трубы. Длительность заболевания зависит от его формы и тяжести. Летальность среди госпитализированных составляет 0,5-1,5%. При синдроме внезапной детской смертности в легких на аутопсии обнаруживается РС-вирус.

У детей старшего возраста РС-вирусное заболевание часто протекает в стертой форме, без лихорадочной реакции, у взрослых - в виде обострения хронического бронхита.

Лабораторная диагностика РС-вирусной инфекции включает изоляцию возбудителя на культуре клеток, индикацию антигена или РНК в назофарингеальных смывах либо аспирата методами флюоресценции, ПЦР, ИФА и определение нарастания титра специфических антител в динамике болезни в РСК.

Этиотропная терапия включает ингавирин (90 мг/сут в течение 5 сут), а также рибавирин (в ингаляционной форме) у детей раннего возраста. Более широкое применение рибавирина ограничено из-за серьезных побочных эффектов.

При отсутствии обструктивного синдрома применяются симптоматические средства. При наличии у больного кашля с вязкой, трудноотделяемой мокротой рекомендуются муколитические и отхаркивающие средства.

Важной задачей является обеспечение адекватной оксигенации крови посредством прямой ингаляции кислорода, а также мероприятий, направленных на улучшение проходимости дыхательных путей. Основные лечебные мероприятия при острой бронхиальной обструкции, исходя из патогенеза дыхательной недостаточности, включают:

При тяжелом обструктивном синдроме в качестве неотложной терапии показано применение ГКС, оказывающих противовоспалительное и противоотечное действие. ГКС применяют в сочетании с бронхолитиками. В период наиболее тяжелого состояния преднизолон или дексаметазон вводят внутривенно, затем переходят на прием внутрь или в виде ингаляции. Продолжительность ГКС-терапии определяется состоянием больного и стойкостью обструктивного синдрома. Патогенетически обосновано применение диуретиков быстрого действия с целью уменьшения отека слизистой оболочки бронхов, улучшения бронхиальной проходимости.

Оптимальным вариантом поддержания функционального состояния слизистой оболочки дыхательных путей и разжижения секрета является пребывание ребенка в камере в условиях кислородного аэрозоля и применения медикаментозных аэрозольных ингаляций с 50-60% содержанием кислорода и 100% влажностью. Продолжительность одной ингаляции 30-60 мин, повторяется 3 раза в день. Проводится инфузионная терапия (10% раствор глюкозы с электролитами). Кроме того, вводятся внутривенно эуфиллин, сердечные гликозиды, преднизолон или дексаметазон, фуросемид за 30 мин до инфузионной терпаии. Лечение тяжелых форм, осложненных пневмонией, включает антибактериальную терапию.

Дети, перенесшие РС-заболевание с обструктивным синдромом, нуждаются в диспансерном наблюдении. По нашим данным, выздоровление наступает в 72% случаев, в 15% - развивается рецидивирующий обструктивный бронхит, а в 10% - бронхиальная астма.

Не разработана.

Метапневмовирус человека (HMPV) и метапневмовирус птиц (APV) образуют род Metapneumovirus в подсемействе Pneumovirinae семейства Paramyxoviridae.

Эпидемиологический мониторинг HMPV, проведенный во многих странах, показал, что вирус циркулирует в человеческой популяции не менее 50 лет. Наиболее активно он циркулирует с марта по июнь и с сентября по декабрь. Наиболее восприимчивы дети раннего возраста. У детей 3 лет антитела обнаруживаются в 60%, к 5 годам - 100% случаев, однако возможна реинфекция при новых вариантах вируса.

Патогенез hMPV-инфекции у человека изучен недостаточно. При экспериментальной инфекции у хомяков и хлопковых крыс в ответ на репликацию вируса продуцируются hMPVнейтрализующие антитела в высоких титрах. Показана персистенция вируса в легких BALВ/c мышей в течение нескольких недель после инфицирования на фоне циркулирующих антител. Исчезновение вируса из легких отмечалось к концу второго месяца, однако РНК определялась в легочной ткани в течение 6 мес. Специфические антитела в сыворотке крови людей появляются на 14-й день, максимальные значения - на 28-й день.

Заболевание характеризуется широким диапазоном клинических проявлений - от инаппарантных и легких форм до поражения нижних отделов респираторного тракта в виде тяжелых бронхитов и пневмоний. Быстрое появление одышки, развитие гипоксии у детей требуют срочной госпитализации. Развивающаяся дыхательная недостаточность в ряде случаев требует искусственной вентиляции легких. HMPV играет определяющую роль в развитии бронхиальной астмы. Кроме того, описан случай тяжелого энцефалита у ребенка с HMPV-инфекцией.

У взрослых больных HMPV-инфекция, как правило, протекает в виде острого респираторного вирусного заболевания. Однако у пожилых возможны бронхиты и пневмонии, осложненные дыхательной недостаточностью.

Высокоточным методом идентификации HMPV в биологическом материале (носоглоточные смывы) является ПЦР. Описаны количественные методы ПЦР в режиме реального времени, позволяющие провести амплификацию и детекцию агента менее чем за 2 ч.

Серологическим подтверждением перенесенного заболевания (ретроспективный метод) является 4-кратное и большее повышение титров антител при непрямом иммунофлюоресцентном анализе с использованием HMPV-инфицированных клеток. В последнее время разработаны варианты иммуноферментного метода (ELISA) для детекции антител к HMPV.

Лечение патогенетическое и симптоматическое (см. раздел о лечении РС-вирусной инфекции).

Род Rhinovirus входит в семейство Picornaviridae.

Риновирусы широко распространены, особенно в северных и средних широтах. Подъем заболеваемости отмечается дважды в год: ранней осенью и поздней весной. Источником инфекции является больной человек, основной путь передачи - воздушнокапельный, возможна и непрямая передача - через предметы обихода. Больной наиболее заразен в период максимального проявления катаральных симптомов.

Входными воротами инфекции является слизистая оболочка носа. Патологический процесс ограничивается верхними отделами дыхательных путей. В отличие от других ОРВИ, при риновирусной инфекции страдает плоский эпителий, покрывающий носовые ходы. Секреторные клетки эпителия продуцируют слизь, им же принадлежит адсорбционная функция. В состав слизи входят факторы неспецифической защиты - муцин, лизоцим, оказывающие бактерицидное действие, лактоферрин, обладающий бактериостатическим действием, и опсонины, обеспечивающие усиление фагоцитоза.

Макрофаги, содержащиеся в назальном секрете, выделяют про тивовоспалительные цитокины - ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8. Однако главная роль в развитии местного иммунитета принадлежит иммунным механизмам - Т- и В-клеткам. Т-клетки опосредуют цитотоксические и хелперные функции, а В-клетки продуцируют секреторные иммуноглобулины А (sIgA), которые локализуются под эпителиальной мембраной и представляют собой первую линию защиты организма; sIgA связываются с вирусными или бактериальными патогенами и блокируют возможность их адгезии к клеткам эпителия, предотвращая начало инфекционного процесса. Нейтрализованные sIgA патогены легко удаляются за счет мукоцилиарного клиренса.

При развитии инфекционного процесса неспецифическая местная защита снижается: уменьшается мукоцилиарный транспорт, снижается продукция sIgA, т. е. создаются условия, помогающие вирусу противостоять мукоцилиарному клиренсу и активизироваться. Нарушаются мукорегуляция и состав слизи, что приводит к застою и нарушению ее отделения и, как следствие, скоплению в полостях придаточных пазух носа и среднем ухе. В этот период назальный секрет приобретает слизистый или слизисто-гнойный характер. К числу бактериальных патогенов, осложняющих риновирусную инфекцию, относятся Staphylococcus aureus,Haemophilus influenzae, различные штаммы Streptococcus pneumoniаe,Klebsiella sp., Moraxella sp., Neisseria sp.

Инкубационный период 1-3 дня, реже до 6 дней. Заболевание начинается с недомогания и легкого познабливания. С первых часов болезни появляются заложенность носа, многократное чихание и обильное серозное отделяемое, нарушаются обоняние и вкус, снижается слух.

Общее состояние больного страдает мало. Температура тела, как правило, субфебрильная или остается нормальной. Через 2-3 дня ринит достигает максимальных проявлений, в области крыльев и преддверья носа определяются мацерация кожи, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, преимущественно в области задней стенки глотки, инъекция сосудов склер и конъюнктив. Могут увеличиваться подчелюстные лимфатические узлы. Продолжительность заболевания редко превышает 7 дней, у части больных клинические симптомы сохраняются до 14-го дня. При затяжном рините (более 2 нед) в результате присоединения бактериальной флоры выделения из носа приобретают слизисто-гнойный характер, что может свидетельствовать о начинающемся остром синусите.

Высокочувствительным методом, позволяющим быстро получить при исследовании назальных смывов, является ПЦР. Риновирус может быть изолирован в клеточной культуре Vero через 2-7 дней после заражения с последующим определением специфических антител к выделенному штамму.

Лечение симптоматическое. Специфическая профилактика не разработана.

Род Coronavirus относится к семейству Соronaviridae.

Коронавирусная инфекция регистрируется в течение всего года, подъем заболеваемости - зимой и ранней весной, когда эпидемическая значимость ее колеблется от 15 до 33,7%. Дети болеют в 5-7 раз чаще, чем взрослые. Инфекция распространяется воздушно-капельным, фекально-оральным и контактным путем. Источником инфекции являются больные с клинически выраженной или стертой формой заболевания.

В структуре ОРВИ коронавирусная инфекция среди госпитализированных пациентов в среднем составляет 12,4% (с колебаниями в отдельные годы от 6,8 до 28,6%). Коронавирусы, как правило, лидируют среди других вирусов в этиологии нозокомиальных инфекций. Иммунитет после перенесенного заболевания непродолжителен и не защищает от реинфекции.

В ноябре 2002 г. в китайской провинции Гуандун впервые было выявлено и описано Карлом Урбани ранее не известное заболевание - тяжелый острый респираторный синдром ТОРС или SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome). Весной 2003 г. был установлен этиологический агент - вирус SARS, относящийся к семейству коронавирусов. Он имеет животное происхождение. Была показана возможность источника инфекции от циветт Poguma larvada, в частности через плохо обработанное мясо в ресторанах. По данным ВОЗ, было зарегистрировано 8098 случаев заболеваемости.

Наиболее широкое распространение заболевание получило в странах Юго-Восточной Азии (Китай, Гонконг, Тайвань, Сингапур, Вьетнам) и в Северной Америке (США, Канада). Случаи заболевания SARS зарегистрированы также в странах Европы (Франция, Германия, Италия, Ирландия, Румыния, Испания, Швейцария, Великобритания), Южной Америки (Бразилия), Японии, Малайзии, Таиланде и Южной Африке. Наибольшее количество заболевших зарегистрировано в Китае, Сингапуре, Канаде. В большинстве случаев SARS распространился из ЮгоВосточной Азии по международным транспортным авиалиниям в связи с достаточно коротким инкубационным периодом.

Механизм передачи возбудителя воздушно-капельный, не исключается воздушно-пылевой, а также наличие возбудителя не только в слюне, но и в рвотных массах, моче и других биологических средах. Особой опасности подвергаются медицинские работники, контактирующие с больным в наиболее опасный с точки зрения эпидемиологии период. Летальность составляет от 4 до 10%, причем 60% всех летальных исходов приходится на медицинских работников.

Возбудитель передается аэрозольным, фекально-оральным и контактным путями. Как правило, коронавирусы вызывают поражение верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Показана нейротропность вируса, имеются сообщения о выделении коронавирусов из мозга больных рассеянным склерозом.

При тяжелой форме коронавирусной инфекции (пневмонии) SARS-CoV вызывает диффузное повреждение альвеол. Нарушается целостность их стенок, повышается проницаемость альвеолокапиллярной мембраны, регулирующей водно-электролитный и газовый обмен. Альвеолы содержат лейкоциты, эритроциты, продукты разрушения клеточных элементов. Клинически это соответствует развивающемуся отеку легких. Характерной особенностью в первые дни развития острого дистресс-синдрома является наличие эозинофильных гиалиновых мембран и повреждение альвеоцитов 1-го типа. Разрушение сурфактанта, выстилающего альвеолы и бронхиолы, приводит к спадению альвеол, что еще больше нарушает газообмен. Развиваются гипоксия, артериальная гипоксемия, респираторный ацидоз и алкалоз.

Основной патогенетический механизм развития острого повреждения легких заключается в пропотевании плазмы и клеток крови в альвеолы и интерстиций легких. Возникающая воспалительная инфильтрация носит мультифокальный характер с тенденцией к слиянию и приводит к формированию фиброзных рубцов в легочной ткани.

При коронавирусном заболевании, протекающем как ОРВИ, инкубационный период составляет 2-3 дня. Заболевание начинается остро и в большинстве случаев протекает с умеренно выраженной интоксикацией и симптомами поражения верхних отделов респираторного тракта. Основным симптомом является ринит с обильным серозным отделяемым. Иногда заболевание сопровождается слабостью, больные отмечают першение в горле, сухой кашель. При объективном обследовании отмечаются гиперемия и отек слизистой оболочки носа, гиперемия слизистой задней стенки глотки.

Температура тела, как правило, нормальная. Продолжительность болезни 5-7 дней. У части больных (9-24%) наблюдаются лихорадка, симптомы интоксикации, кашель сухой или с мокротой, в легких при аускультации могут выслушиваться хрипы. В ряде случаев (3-8%) коронавирусная инфекция протекает с поражением нижних дыхательных путей и характеризуется развитием пневмонии, наиболее тяжелой у детей раннего возраста. Описаны нозокомиальные вспышки коронавирусной инфекции, проявляющиеся синдромом острого гастроэнтерита.

Инкубационный период продолжается 2-7 дней, удлиняясь в ряде случаев до 10 дней. Начало болезни острое, возникает озноб (97%), температура тела повышается до 38-39° С (100%). В первые дни преобладают симптомы интоксикации: головная боль (84%), головокружение (61%), слабость (100%), боли в мышцах (81%). Катаральные симптомы в начальном периоде выражены умеренно: могут наблюдаться легкий кашель (39%), боли в горле (23%) и ринит (23%). После 3-7 дней болезни развивается респираторная фаза с выраженными признаками поражения нижних дыхательных путей: усиливается кашель, появляются одышка, чувство нехватки воздуха. Определяется перкуторно притупление легочного звука, при аускультации на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы, тахикардия. Нарастают гипоксия и гипоксемия. При рентгенологическом исследовании в легких выявляются мультифокальные инфильтраты с тенденцией к слиянию.

У части больных, помимо респираторного синдрома, наблюдаются признаки поражения желудочно-кишечного тракта: тошнота, повторная рвота, диарея, которая отмечается, по данным, полученным в различных исследованиях, от 1 до 31,6%. У подавляющего большинства больных (80-90%) заболевание заканчивается выздоровлением.

При прогрессировании болезни у части больных (10-20%) развивается синдром острого повреждения легких или острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). ОРДС чаще всего диагностируется на 3-5-е сутки развития пневмонии, однако есть данные о его развитии в первые 2 сут болезни. У больного усиливаются сухой кашель, одышка, выявляются тахипноэ, тахикардия. Как правило, температурные значения в этот период очень высокие, артериальное давление снижается. Нарастание Р_аСО₂ вызывает угнетение дыхания, алкалоз сменяется ацидозом, нарастает отек легких, экссудат заполняет интерстициальные пространства, развивается острая дыхательная недостаточность.

Рентгенологически в легких определяются односторонние и двусторонние плотные инфильтраты. Вирус-индуцированные изменения в нижних дыхательных путях, активизация бактериальной флоры формируют двусторонние сливные долевые пневмонии. В участках некротических изменений в дальнейшем разрастается соединительная ткань, образуются фиброзные рубцы (10%).

В периферической крови уже в начале болезни отмечается лимфопения, при развернутом респираторном синдроме - лейкопения (2,6×10⁹/л), тромбоцитопения (50-150×10⁹/л). Повышенный уровень креатинкиназы, печеночных ферментов (аспартатаминотрансфераза и аланинаминотрансфераза), С-реактивного белка отмечаются у подавляющего числа больных пневмонией. Мультивариантный анализ клинических данных свидетельствует, что тяжелые сопутствующие заболевания и высокий С-реактивный белок в начале болезни являются плохим прогностическим признаком. Летальность, по данным различных исследований, колеблется от 4 до 19,7%, в группе больных, находящихся на искусственной вентиляции легких, летальность составляет 57,7%.

Из осложнений отмечаются: периферическая полинейропатия, острая почечная недостаточность, бактериальная и грибковая суперинфекция. Сопутствующие заболевания и пожилой возраст повышают риск тяжелого течения болезни с неблагоприятным исходом.

Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции включает выявление РНК вируса ОТ-ПЦР-тестом в биологическом материале (кровь, моча, назальный секрет). Этот метод особенно важен для ранней диагностики ТОРС. Для изоляции вируса используются клеточные культуры Vero. Тестирование антител проводится методом ELISA, применяются также РСК и РНГА, позволяющие определить диагностические титры антител уже на 5-е сутки после инфицирования (РНГА).

Рибавирин может применяться при ТОРС по 8-12 мг/мл каждые 8 ч в течение 7-10 дней, при тяжелых формах рекомендуется внутривенное введение.

Проводится дезинтоксикационная терапия (гемодез, реополиглюкин и др.). Объем вводимой жидкости не превышает 400- 800 мл/сут. Наряду с инфузионной терапией необходимо назначение диуретиков из-за угрозы отека легких. Показано введение донорского иммуноглобулина, содержащего антитела в высоком титре к коронавирусам. Показаны антибиотики широкого спектра действия.

При ОРДС основой патогенетической терапии являются препараты сурфактанта, восстанавливающие поверхностное натяжение в альвеолах. Сурфактант назначается эндотрахеально (150-200 мл). Показано введение ГКС (преднизолон, гидрокортизон), в тяжелых случаях рекомендуется внутривенное введение метилпреднизолона.

В настоящее время вакцинопрофилактика при коронавирусной инфекции, в том числе ТОРС, не разработана.

Аденовирусы относятся к ДНК-содержащим вирусам семейства Adenoviridae. У человека они вызывают острую, хроническую и латентную инфекцию. Аденовирусы обладают онкогенной активностью.

Семейство Adenoviridae включает 101 вирус и состоит из 4 родов: Mastadenovirus, Atadenovirus, Aviadenovirus и Siadenovirus. Аденовирусы человека (Mastadenovirus) по гемагглютинирующей активности делятся на 6 групп: A, B, C, D, E, F.

Аденовирусы, изолированные от человека, играют в инфекционной патологии не одинаковую роль. Аденовирусы группы В (серотипы 3, 7, 14, 21, 34, 35), группы С (серотипы 4, 2, 1) вызывают острую инфекцию респираторного тракта и глаз (бронхит, пневмония, конъюнктивит). Аденовирус серотипа 8 связан с поражением роговицы - эпидемическим кератоконъюнктивитом. Аденовирусы серотипов 1, 2, 5, 6 и 7 (группы С), вызывая острое заболевание, имеют склонность к персистенции в лимфоидной ткани миндалин глоточного кольца, а также в лимфоидных образованиях кишечника. В развитии тяжелых пневмоний, бронхитов и бронхиолитов установлена роль аденовирусов серотипов 34, 35, 7, 11 (подгруппа В), 1, 2, 5, 21 (подгруппа С), 31 (подгруппа А) у больных с хроническими заболеваниями и иммунодефицитным состоянием, в том числе и ВИЧ-инфицированных. Кроме того, у последних изолированы аденовирусы подгруппы D (субтипы 8, 22, 29, 30, 37, 43, 44, 45, 46, 47).

Аденовирусные заболевания распространены повсеместно, регистрируются в течение всего года с сезонным подъемом в зимне-весенний период. Известны крупные вспышки фарингоконъюнктивальной лихорадки в летнее время при передаче инфекции через воду. Болеют преимущественно дети и молодые люди, особенно военнослужащие. Наблюдаются спорадические случаи, нозокомиальные и локальные вспышки в закрытых коллективах детей и взрослых.

Источником инфекции является больной человек. Механизм заражения воздушно-капельный, контактный и алиментарный. Передача аденовирусов между детьми в детских коллективах и семьях происходит главным образом фекально-оральным путем, при передаче же вируса в случае ОРВИ среди военнослужащих основным является респираторный путь.

Для аденовирусной инфекции характерны медленное развитие эпидемического процесса и высокий процент латентных форм, что определяется серотипом вируса: эпидемические относятся к подгруппе В, латентные - к подгруппе С. В детских коллективах, где восприимчивость к инфекции наиболее высокая, чаще наблюдаются вспышки фарингоконъюнктивальной лихорадки (3, 7, 14 серотипы), у детей младшего возраста - острый фарингит (1, 2, 3, 5, 6, 7 серотипы). Среди новобранцев нередки вспышки ринофарингитов, вызванных серотипами 3, 4, 7, 14, 21, и кератоконъюнктивита, связанного с 8, 11 и 19 серотипами аденовирусов.

Коклюшеподобный синдром детей раннего возраста вызывает 5 серотип аденовируса, острый геморрагический синдром - 11 серотип.

Латентные вирусы изолируют, как правило, от больных с острым и хроническим тонзиллитом.

Аденовирусы обладают эпителиотропностью, что проявляется изменениями эпителиальных клеток на всей протяженности респираторного тракта: от слизистой оболочки носа до альвеол. Характерен экссудативный тип поражения. Вирусемия является важным звеном в развитии заболевания, вирус можно выделить из крови на 8-й день болезни при острой инфекции и на 21-35-й дни при латентной.

В результате цитопатогенного действия вируса в эпителиальных клетках развиваются дегенеративные процессы: клетки округляются, отмечаются пикноз и рексис ядра с образованием внутриядерных включений; в тяжелых случаях наблюдается некроз эпителия. Скорость прогрессирования изменений в клетках пропорциональна длительности инкубационного периода.

Отличительной особенностью патологического процесса при аденовирусной инфекции является его «ползучий» характер. В начале болезни поражается слизистая оболочка носа, задней стенки глотки и миндалин. Вследствие выраженного экссудативного компонента резко выражен отек слизистых оболочек и лимфоидной ткани (миндалин, регионарных лимфатических узлов). В ряде случаев в области миндалин и задней стенки глотки появляется выпот с нежными фибринозными наложениями. Бронхогенным путем вирус проникает в нижние отделы респираторного тракта. У детей раннего возраста существует высокий риск развития тяжелой пневмонии. В клетках цилиндрического эпителия, подслизистом слое трахеи, бронхов, в альвеолярных и мононуклеарных клетках развиваются процессы дегенерации, некроза, вызывающие гибель клеток. При этом отягощающую роль играет активизация бактериальной флоры.

По лимфатическим путям аденовирусы проникают в регионарные лимфатические узлы, вызывая гиперплазию бронхопульмональных и мезентериальных лимфоузлов. Особенностью аденовирусной инфекции является способность вируса размножаться в кишечнике, куда возбудитель попадает с заглатываемой слизью, у детей - мезадениты.

Инкубационный период в среднем составляет 6 дней, при фарингоконъюнктивальной лихорадке - 2-3 дня, при эпидемическом кератоконъюнктивите - в среднем 9 дней (3-22 дня).

Основные клинические формы: ринофаринготонзиллит, фарингоконъюнктивальная лихорадка, вирусная пневмония, эпидемический кератоконъюнктивит.

К особенностям течения болезни относится последовательное появление клинических симптомов в процессе заболевания.

Наиболее часто субфебрильная температура сочетается с фарингитом, трахеитом, бронхитом. Из-за гипертрофии лимфоидной ткани в глотке и продолжительного по времени отека у детей возможны обструкция евстахиевой трубы и воспаление среднего уха.

У взрослых назофарингит сочетается с охриплостью голоса и сухим кашлем. Как правило, увеличиваются шейные и подчелюстные лимфатические узлы.

Фарингоконъюнктивальная лихорадка характеризуется триадой симптомов - лихорадкой, конъюнктивитом, фарингитом - и этиологически связана, как правило, с серотипами 3, 4, 7. Однако типичная триада наблюдается не всегда, чаще отмечаются первые два симптома. Конъюнктивит во всех случаях начинается как односторонний; в дальнейшем, особенно у взрослых, может возникнуть и с другой стороны. Процесс может быть катаральным, фолликулярным и пленчатым.

Начало болезни внезапное, у части больных температура тела повышается до 39-40° С, в других случаях она может быть невысокой или оставаться нормальной. В целом заболевание протекает доброкачественно, лихорадочный период в среднем длится 5-6 дней.

С первого дня болезни пациенты отмечают ощущение «песка» в глазу, слезотечение; определяются сужение глазной щели, инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктивы очагами кровоизлияний. Характерна зернистость конъюнктивы за счет увеличения фолликулов в подслизистой лимфоидной ткани, а также симптомы фарингита: боль в горле, инъекция сосудов слизистой оболочки задней стенки глотки, гиперплазия лимфоидных образований (гранулезный, боковой фарингит), увеличение регионарных лимфатических узлов. Симптомы токсикоза выражены сла бо, даже при наличии высокой лихорадки. Сочетание фарингоконъюнктивальной лихорадки и пневмонии у детей раннего возраста характеризуется тяжелым течением.

При любой форме аденовирусной инфекции развивается поражение носоглотки: слизистая оболочка носовых ходов набухшая, отечная, особенно в области нижних носовых раковин. Длительность ринита от 1 до 4 нед, отделяемое серозное и слизистосерозного характера.

Острые тонзиллиты при аденовирусном заболевании у большинства больных возникают с первых дней болезни, причем лакунарная и фолликулярная ангины могут протекать в сочетании с респираторным синдромом или быть единственным проявлением обострения хронической аденовирусной инфекции.

Один из основных симптомов болезни - кашель, как правило, влажный. Бронхиты развиваются преимущественно у детей младшего возраста и часто усугубляются присоединением вторичной бактериальной флоры. При рентгенологическом исследовании легких отчетливо видны расширенные корни, перибронхиальные и интерстициальные изменения, усиление бронхососудистого рисунка, очаги пневмонической инфильтрации, иногда с тенденцией к слиянию.

Пневмонии чаще развиваются у детей, наиболее тяжело болеют дети раннего возраста.

В целом аденовирусному заболеванию свойственно длительное волнообразное течение. Осложнения: синусит, отит, миокардит.

Лабораторная диагностика основывается на выявлении вирусного антигена методом флюоресцирующих антител, изоляции вирусов из носоглоточных смывов на культуре клеток Hep-2 и HeLa с последующим подтверждением в РСК и РН. Оценку динамики специфических антител проводят в парных сыворотках крови, взятых в ранний период заболевания и через 2-3 нед.

Противовирусное лечение включает ингавирин^♠ (90 мг/сут в течение 5 сут), проводится патогенетическая и симптоматическая терапия, при осложнениях - антибактериальные препараты.

Вирус (Bocavirus humanes - HBoV) впервые был обнаружен методом ПЦР в клинических образцах у новорожденных и детей с заболеваниями дыхательных путей в Швеции. Возбудитель является ДНК-содержащим вирусом, относится к роду Bocavirus, подсемейству Parvavirinae, семейству Parvaviridae.

До недавнего времени единственным вирусом семейства, патогенным для человека, являлся В19, вызывающий инфекционную эритему («пятую болезнь» - экзантематозную болезнь у детей), артропатию и хроническую гемолитическую анемию.

HBoV выявлен у 1,5% детей с ОРВИ при исследовании 1209 проб биологического материала в Канаде. Основными симптомами заболевания являются кашель (78%), лихорадка (67%) и боли в горле (44%), отмечаются также головная боль (22%), тошнота (17%), миалгия (11%). Среди заболевших 89% составили дети младше 5 лет, половина из них были госпитализированы в связи с поражением нижних отделов дыхательных путей (пневмония, бронхиолит).

Пневмония - инфекция дистальных отделов респираторного тракта, характеризующаяся вовлечением в патологический процесс прежде всего альвеол, а также бронхов мелкого калибра и бронхиол. С патофизиологической точки зрения пневмония является результатом размножения возбудителей и ответом хозяина на их присутствие в респираторных отделах легких.

Развитие очагового инфекционного воспаления на уровне альвеол принципиально отличает пневмонию от других инфекций респираторного тракта, с которыми она нередко оказывается клинически схожей. Инфекции воздухоносных путей дистальнее голосовых связок (трахеит, бронхит, бронхиолит) принято именовать инфекциями нижних дыхательных путей. Инфекции верхних дыхательных путей (ларингит, фарингит и ринит) имеют, как правило, вирусное происхождение и характеризуются в целом благоприятным прогнозом.

В Международной классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ) 10-го пересмотра (1992 г.) пневмонии четко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения. Так, из рубрики «Пневмония» исключены заболевания, обусловленные воздействием физических (например, лучевой пневмонит) или химических (в частности, «бензиновая» пневмония) факторов, имеющие аллергическое («эозинофильная» пневмония) или сосудистое (инфаркт легкого при ТЭЛА, гранулематоз Вегенера) происхождение, а также воспалительные процессы в легких, вызываемые облигатными бактериальными или вирусными патогенами (чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и др., которые рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм).

Особенно важно разграничение вирусных респираторных инфекций и собственно пневмонии. Вирусные респираторные инфекции (прежде всего грипп), безусловно, являются основным фактором риска воспаления легких. Однако вызываемые вирусами патологические изменения в легочной ткани называть пневмонией не следует, более того - необходимо четко от нее отграничивать, поскольку подход к лечению этих состояний принципиально различен. С этой точки зрения представляется не вполне удачным термин «вирусно-бактериальная пневмония», поскольку собственно бактериальная пневмония качественно отличается от вирусного (чаще всего интерстициального) поражения легких.

Пневмонию могут вызывать различные возбудители. Так, из ткани легких больных, умерших от пневмонии, в разное время удалось выделить более 100 видов микроорганизмов. Еще относительно недавно внебольничная пневмония если не исключительно, то главным образом связывалась со Streptococcus pneumoniae. Сегодня же этиология заболевания значительно расширилась. Помимо бактерий, оно может быть вызвано вирусами [«птичьего» (H5N1) и «свиного» (H1N1) гриппа, ассоциированными с тяжелым острым респираторным синдромом, коронавирусом, метапневмовирусом и др.], грибами, а также относительно недавно идентифицированными «атипичными» возбудителями (Legionella pneumophila, Chlamydophila pneumoniae). Впрочем, острота проблемы пневмонии определяется не столько расширением круга возбудителей, сколько распространением антибиотикоустойчивых штаммов ключевых респираторных патогенов.

Бактерии могут проникнуть в легкие несколькими путями, однако наиболее важный из них - аспирация секрета ротоглотки с содержащимися в нем колонизирующими микроорганизмами. Хотя основным механизмом инфицирования легочной ткани служит микроаспирация, больной может аспирировать и массивный объем бактерий, если нарушены нейрогенные механизмы защиты верхних дыхательных путей (острое нарушение мозгового кровообращения, судорожный синдром) или если сопутствующее заболевание внутренних органов предрасполагает к повторной рвоте. Механизм микроаспирации/аспирации в развитии пневмонии наиболее характерен для Streptococcus pneumoniae, Haemophilus infl uenzae, грамотрицательных энтеробактерий и анаэробов.

Другими путями инфицирования легочной ткани могут быть ингаляция микробного аэрозоля (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydophila psittaci), гематогенная диссеминация из внелегочного очага инфекции (например, в случае инфекционного эндокардита правых отделов сердца - Staphylococcus aureus), непосредственное распространение инфекции с прилежащих очагов (например, внутрипеченочный или поддиафрагмальный абсцесс) или реактивация латентной инфекции (Pneumocystis jiroveci).

С другой стороны, у пациентов с предсуществующими хроническими заболеваниями внутренних органов может иметь место как одна из указанных инфекций, так и инфекция, вызываемая постоянно колонизирующими микроорганизмами(Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.), поскольку организм не в состоянии сформировать адекватный иммунный ответ.

Исследования, проведенные в настоящее время, свидетельствуют, что в случаях формирования адекватного иммунного ответа при инфицировании легочной ткани происходит своеобразная компартментализация, т. е. ограничение распространения воспалительного процесса, в связи с чем пневмония в абсолютном большинстве случаев имеет одностороннюю локализацию и не выходит за рамки пораженного легкого (т. е. в контралатеральное легкое или системный кровоток).

В случаях же тяжелой пневмонии воспалительный ответ выходит за пределы пораженного легкого, приобретая системный характер; это, в частности, отражается в повышении уровня указанных провоспалительных медиаторов в сыворотке крови. Впрочем, до настоящего дня неясно, почему локализованная форма воспаления легких наблюдается не у всех пациентов и почему у некоторых из них в ответ на локальное инфицирование легочной ткани формируется диффузное поражение легких (острый респираторный дистресс-синдром - ОРДС) или генерализованный ответ (сепсис).

В настоящее время наиболее важным представляется разделение пневмоний с учетом условий и времени инфицирования легочной ткани на внебольничную (домашнюю, амбулаторную) и нозокомиальную (больничную, внутригоспитальную); в последние годы стали выделять пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи (англ. healthcare-associated pneumonia). Выделение последней категории объясняется тем, что по условиям возникновения их следовало бы рассматривать как внебольничные, но спектр возбудителей (и их профиль антибиотикорезистентности) приближает пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи, к нозокомиальным (табл. 7.1).

Таблица 7.1. Классификация пневмонии

Внебольничная пневмония (ВП) - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара либо диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, либо развившееся у пациентов, не находившихся в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения 14 сут и более) и сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадкой, кашлем, выделением мокроты, возможно гнойной, болью в грудной клетке, одышкой) и рентгенологическими признаками «свежих» очаговоинфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Несмотря на доступность современных антибиотиков и эффективных вакцин, ВП остается широко распространенным и потенциально жизнеугрожающим заболеванием. Так, например, в США пневмония занимает 6-е место в перечне главных причин смерти и является лидером по числу летальных исходов в ряду инфекционных заболеваний.

Заболеваемость ВП составляет 10-12 на 1000 (10-12%) населения, варьируя в зависимости от возраста, пола, расовой принадлежности и социально-экономических условий обследуемых популяций. Так, например, в США наибольшие показатели заболеваемости ВП регистрируются у детей младше 4 лет (12-18 на 1000 населения), что сравнимо с распространенностью заболевания среди старших возрастных групп (<span><span>≥ 60 лет) в странах Европы (20%). ВП обусловливает каждую вторую смерть от инфекционных заболеваний в гериатрической популяции и 90% летальных исходов от респираторных инфекций среди лиц старше 64 лет.

В США и ряде стран Европы более 80% больных ВП получают лечение в амбулаторно-поликлинических условиях (прогнозируемый уровень летальности для этой категории пациентов - <1%). Частота госпитализации больных ВП в значительной степени зависит от организации системы здравоохранения и предпочтений врача, составляя 15-42%. Общей тенденцией являются переоценка врачом риска летального исхода ВП и госпитализация пациентов с минимальным риском. В тех же случаях, когда госпитализация больного ВП оправдана с медицинских позиций, показатели ожидаемой летальности колеблются от 4 до 37% (у лиц старших возрастных групп).

Согласно официальной статистике, в 2008 г. в России среди лиц в возрасте <span>≥ 18 лет было зарегистрировано 424 457 случаев ВП - 3,7%, а в 2009 г. заболеваемость составила 3,9%. Однако есть все основания считать, что эти данные не отражают истинной распространенности ВП в России, которая, согласно расчетам, достигает 14-15%, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек. В 2006 г. в нашей стране среди людей в возрасте <span>≥ 18 лет от пневмонии умерли 38 970 человек, что составило 27,3 на 100 тыс. населения, причем наиболее высокая смертность при ВП традиционно регистрируется среди мужчин трудоспособного возраста.

Аспирация содержимого ротоглотки - главный путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП.

В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например Streptococcus pneumoniae, может колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки - физиологический феномен, наблюдающийся практически у половины здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный транспорт, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и их стерильность.

При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева, например при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития ВП. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных патогенов.

Ингаляция микробного аэрозоля - менее частый путь развития ВП. Он играет основную роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей облигатными возбудителями, например C. pneumoniae или Legionella spp.

Еще меньшее значение (по частоте встречаемости) имеет гематогенное (например, Staphylococcus spp .) и прямое распространение возбудителя из очага инфекции.

С учетом описанных особенностей патогенеза ВП очевидно, что ее этиология в подавляющем большинстве случаев связана с микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, состав которой зависит от внешней среды, возраста пациента и общего состояния здоровья.

Даже используя широкий круг микробиологических исследований, установить этиологию ВП удается едва ли в половине случаев. Этот факт, с одной стороны, указывает на ограниченные возможности современной этиологической диагностики легочных инфекций, а с другой, позволяет предположить, что нам известны далеко не все потенциальные возбудители заболевания. В пользу справедливости последнего предположения свидетельствовали многочисленные находки последних лет, существенно расширившие и видоизменившие наши традиционные представления об этиологии ВП (L. pneumophila, C. pneumoniae, ТОРС-ассоциированный коронавирус, Hantavirus и др.). Современные знания пополнились и многочисленными свидетельствами едва ли не повсеместного распространения лекарственно-устойчивых штаммов основного возбудителя ВП - S. pneumoniae.

Как уже говорилось выше, этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизирующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию. К числу таких возбудителей следует прежде всего отнести пневмококк (30-50% случаев заболевания).

Существенное значение в этиологии ВП имеют и так называемые атипичные микроорганизмы (которые не удается идентифицировать при бактериоскопии или посеве на обычные питательные среды); на их долю в сумме приходится от 8 до 30% случаев заболевания:

К редким (3-5%) возбудителям ВП относят:

В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов).

Важно подчеркнуть, что нередко у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляется смешанная, или коинфекция. Так, например, едва ли не у каждого второго больного с пневмококковой этиологией заболевания одновременно удается обнаружить серологические признаки активной микоплазменной или хламидийной инфекции.

Для некоторых микроорганизмов нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления, поэтому их выделение из мокроты, скорее всего, свидетельствует о контаминации материала флорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов. К таким микроорганизмам относятся Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp. и др.

Этиологические структуры ВП могут различаться в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии. У пациентов, госпитализированных в терапевтическое отделение, в этиологии ВП преобладают пневмококки, на долю микоплазм и хламидий суммарно приходится около 25%. Напротив, микоплазмы и хламидии не имеют существенного значения в этиологии тяжелой ВП, требующей лечения в ОИТ, но у этой категории больных возрастает роль Legionella spp., а также S. aureus и грамотрицательных энтеробактерий.

С практических позиций целесообразно выделять группы пациентов с ВП с учетом сопутствующей патологии (ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, диффузные заболевания печени, почек с нарушениями их функции, хронический алкоголизм и др.), предшествующей антибактериальной терапии (прием системных антибиотиков в течение ≥ 2 последовательных дней за последние 3 мес) и тяжести заболевания. Между этими группами могут наблюдаться различия не только в этиологической структуре, распространенности лекарственно-устойчивых штаммов известных возбудителей, но и в прогнозе (табл. 7.2).

Таблица 7.2. Группы пациентов с ВП и вероятные возбудители

Важной проблемой в настоящее время является распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину. Резистентность пневмококков к пенициллину обычно сочетается с устойчивостью к цефалоспоринам I-II поколения, тетрациклинам, ко-тримоксазолу, макролидам. В то же время сохраняют активность цефалоспорины III-IV поколений (кроме цефтазидима), респираторные фторхинолоны, ванкомицин и линезолид.

Данные мониторинга резистентности клинических штаммов S. pneu moniae в РФ в рамках многоцентрового исследования ПеГАС I-III представлены в табл. 7.3. Как показывает исследование, уровень устойчивости пневмококков к пенициллину в нашей стране остается стабильным и не превышает 10%, при этом в большинстве случаев выявляются умеренно резистентные штаммы. Все пенициллинорезистентные пневмококки сохраняют чувствительность к амоксициллину и амоксициллину/клавуланату, а их резистентность к цефтриаксону/цефотаксиму составляет 2,8%.

Таблица 7.3. Резистентность S. pneumoniae к различным антибактериальным препаратам (по данным исследования ПеГАС, 1999-2009 гг.), УР/Р^*, %

^* Умеренно резистентные штаммы/резистентные штаммы.

Устойчивость S. pneumoniae к макролидам не превышает 10%, однако в динамике отмечается рост устойчивости пневмококков к клиндамицину, что может свидетельствовать о смене в РФ преобладающего фенотипа резистентности (MLS-фенотипа). Высокую активность в отношении S. pneumoniae сохраняют респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин), ванкомицин, эртапенем.

Необходимо отметить сохраняющийся высокий уровень устой чивости пневмококков к тетрациклину и ко-тримоксазолу, несмотря на существенное сокращение их использования при респираторных инфекциях в амбулаторной практике.

Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке. Больные также могут жаловаться на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам. У пациентов пожилого и старческого возраста симптомы со стороны дыхательной системы менее демонстративны или могут отсутствовать вовсе, а на первый план в картине заболевания выходят симптомы общего характера: сонливость, спутанность сознания, беспокойство, нарушения цикла сна и бодрствования, ухудшение аппетита, тошнота, рвота, признаки обострения/декомпенсации хронических заболеваний внутренних органов.

Классическими объективными признаками ВП являются укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания. Впрочем, у части пациентов объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20%).

Наиболее важным диагностическим исследованием является рентгенография грудной клетки. Практически всегда для диагностики ВП требуется обнаружить очагово-инфильтративные изменения в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой поражения органов дыхания. Ценность рентгенографии состоит не только в самом факте визуализации пневмонической инфильтрации, но и в оценке динамики патологического процесса и полноты выздоровления. Изменения на рентгенограмме (распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции) соответствуют степени тяжести заболевания и могут служить «проводником» при выборе антибактериальной терапии.

Однако следует иметь в виду, что рентгенография органов грудной клетки не обладает абсолютной чувствительностью в визуализации очагово-инфильтративных изменений в легких. Важно представлять те клинические ситуации, при которых назначение компьютерной томографии больному с предполагаемой пневмонией является вполне обоснованным и целесообразным:

Данные клинического анализа крови не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз более 10×10⁹/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения ниже 3×10⁹/л или лейкоцитоз выше 25×10⁹/л является неблагоприятным прогностическим признаком.

Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов/систем, что имеет прогностическое значение.

У пациентов с явлениями дыхательной недостаточности, обусловленной распространенной пневмонической инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием ВП на фоне ХОБЛ, необходимо определение газов артериальной крови (при недоступности этого метода исследования приемлемой альтернативой является пульсоксиметрия с определением S_aО₂). Гипоксемия со снижением уровня P_аО₂ до уровня менее 60 мм рт.ст. (при дыхании атмосферным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком и указывает на необходимость помещения больного в ОИТ. Распространенная в нашей стране практика исследования газов капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость, и ее данные зачастую не соответствуют результатам исследования артериальной крови.

Результативность микробиологической диагностики во многом зависит от своевременности и правильности забора клинического материала. Наиболее часто исследуемым материалом является мокрота, получаемая при кашле. Интерпретация результатов бактериоскопии и культурального исследования мокроты должна проводиться с учетом клинических данных.

Тяжелобольным пациентам следует до начала антибактериальной терапии провести посевы венозной крови (проводится взятие 2 образцов крови из двух разных вен). Необходимо отбирать не менее 10 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному увеличению частоты положительных результатов гемокультуры.

Несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериальной терапии. В первую очередь это относится к пациентам с тяжелым течением заболевания.

Серологическая диагностика инфекций, вызванных M. pneumo niae, С. pneumoniae и Legionella spp., не рассматривается в ряду обязательных методов исследования.

В настоящее время получили распространение иммунохроматографические тесты с определением специфичного растворимого антигена L. pneumophila (1-я серогруппа) и пневмококкового антигена в моче.

При наличии плеврального выпота и условий для безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя более 1 см) необходимо провести исследование плевральной жидкости, которое должно включать подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение рН, активности лактатдегидрогеназы, содержания белка, окрашивание мазков по Граму и на кислотоустойчивость, посев на аэробы, анаэробы и микобактерии.

В последние годы у госпитализированных пациентов для определения тяжести пневмонии все большее внимание привлекает исследование сывороточного уровня С-реактивного белка прокальцитонина и других биомаркёров. Наиболее высокая концентрация С-реактивного белка отмечается у пациентов с тяжелой пневмококковой или легионеллезной пневмонией. Уровень прокальцитонина, по разным данным, также коррелирует с тяжестью состояния больных ВП и может быть предиктором развития осложнений и неблагоприятного исхода.

Диагноз «внебольничная пневмония» является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и по крайней мере двух клинических признаков из числа следующих:

В связи с этим следует по возможности стремиться к клиникорентгенологическому подтверждению диагноза ВП. При этом необходимо учитывать и вероятность синдромосходных заболеваний и патологических состояний, среди которых:

Диагностика ВП, основывающаяся на результатах физикального и рентгенологического обследования, может быть приравнена лишь к синдромному диагнозу, нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания.

Определенную помощь в прогнозировании этиологии ВП может оказать тщательное изучение эпидемиологического анамнеза (табл. 7.4).

Таблица 7.4. Характерные условия возникновения ВП различной этиологии

Необходимо также учитывать и особенности клинического течения ВП в зависимости от ее этиологии. Так, для пневмококковой ВП характерны острое начало, сильная лихорадка, боли в грудной клетке; для легионеллезной - диарея, неврологическая симптоматика, тяжелое течение заболевания, нарушения функции печени; для микоплазменной - мышечные и головные боли, симптомы инфекции верхних дыхательных путей.

Хотя в отдельных случаях прослеживается связь между возбудителем ВП и ее клиническими и рентгенологическими проявлениями, особенности клинико-рентгенологического течения ВП не могут считаться адекватными предикторами этиологии заболевания. При этом конкретные клинические проявления чаще связываются не с биологией возбудителя, а с факторами макроорганизма (возраст, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний). В связи с этим разделение ВП на типичную (вызываемую прежде всего S. pneumoniae) и «атипичную» (обусловленную M. pneu moniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) лишено особого клинического смысла.

Для установления этиологии ВП проводятся бактериоскопия окрашенного по Граму мазка и посев мокроты. Такое исследование является обязательным в стационаре и необязательным в амбулаторных условиях. Однако ввиду ограниченной чувствительности методов бактериологического исследования этиологию ВП не удается установить в 25-60% случаев.

Разделение больных ВП на амбулаторных (тех, кого можно лечить в амбулаторно-поликлинических условиях) и стационарных (тех, кто в силу тяжести основного заболевания или социальных условий нуждается в госпитализации) является принципиально важным. В соответствии с этим разделением разнятся объем диагностических исследований и тактика антимикробной химиотерапии (с учетом своеобразия прогнозируемой этиологии). Примерно 30-50% пациентов, госпитализируемых по поводу ВП, характеризуются как прогностически благоприятные и с успехом могут лечиться в домашних условиях. Принятие решения о целесообразности госпитализации предполагает учет стабильности клинического состояния пациента, его психосоциального статуса, риска смерти и развития осложнений заболевания, наличия или отсутствия иных медицинских проблем.

В настоящее время доступен ряд клинико-лабораторных шкал, которые на основании оценки тяжести ВП и/или прогноза дают рекомендации по выбору места лечения.

Определенные перспективы при решении вопроса о месте ле чения пациентов с ВП в настоящее время связываются с использованием прогностических шкал CURB-65/CRB-65, предполагающие оценку 5 или 4 параметров (наличие - 1 балл, отсутствие - 0) соответственно:

Минимальное число баллов по данной шкале составляет 0, максимальное - 4 или 5. С практической точки зрения наибольший интерес вызывает шкала СRB-65, применение которой возможно в амбулаторных условиях, так как для этого не требуется измерения азота мочевины крови (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Использование шкалы CRB-65 для выбора места лечения при ВП

Однако любая из прогностических шкал является только ориентиром при выборе места лечения, и в каждом конкретном случае этот вопрос должен решаться лечащим врачом индивидуально.

Помимо сбора анамнеза и физикального обследования, диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения и необходимости госпитализации пациента, - рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях и общий анализ крови.

Рутинная микробиологическая диагностика ВП в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата.

В соответствии с рекомендациями Российского респираторного общества и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (РРО/МАКМАХ, 2011 г.) среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют 2 группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии.

В первую группу включены пациенты без сопутствующих заболеваний и не принимавших за последние 3 мес системные антибиотики ≥ 2 дней. У этих пациентов адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов. В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин или макролидные антибиотики (табл. 7.5).

Во вторую группу включены пациенты с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, упадок питания) и/или принимавшие за последние 3 мес антибиотики ≥ 2 дней. У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами резистентности) у этих больных возрастает, в качестве препарата выбора рекомендуются «ингибиторзащищенные» аминопенициллины. У пациентов данной категории возможно проведение комбинированной терапии β-лактамазымами и макролидами в связи с возможной «атипичной» этиологией ВП. Еще одним направлением антимикробной химиотерапии данной категории больных может быть монотерапия респираторным фторхинолоном.

Таблица 7.5. Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов

^* Cледует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин). Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на «атипичную» этиологию ВП (C. pneumoniae, M. pneumoniae).

Парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. Они могут применяться лишь в единичных случаях (например, предполагаемый низкий комплаенс при приеме пероральных препаратов, невозможность своевременной госпитализации или отказ от нее; в подобных клинических ситуациях предпочтение отдают цефтриаксону, вводимому внутримышечно).

Первоначальную оценку эффективности терапии следует проводить через 48-72 ч после начала лечения (повторный осмотр). Целесообразен телефонный контакт с пациентом на следующий день после начала терапии. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение симптомов интоксикации и других клинических проявлений заболевания. Если у пациента сохраняются сильная лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо пересмотреть тактику антибактериальной терапии (например, в случае отсутствия адекватного эффекта при терапии амоксициллином его следует заменить макролидом или добавить к лечению макролид) и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента.

При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена при стойкой нормализации температуры тела на протяжении 3-4 дней. При таком подходе длительность лечения составляет 7-10 дней.

Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Рентгенологические проявления ВП разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии.

Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.

Помимо сбора анамнеза и физикального обследования, диагностический минимум должен включать в себя рентгенографию грудной клетки в двух проекциях, общий анализ крови, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты), микробиологическую диагностику (микроскопию мазка, окрашенного по Граму, культураль ное исследование мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам, исследование гемокультуры, обязательное при тяжелом течении заболевания). Оптимально проводить забор 2 проб венозной крови из разных вен.

При тяжелой ВП также целесообразно исследовать газы артериальной крови, чтобы уточнить потребность в ИВЛ. При наличии плеврального выпота проводят плевральную пункцию и выполняют цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование плевральной жидкости. При ВП крайне важно быстро оценить тяжесть состояния пациента, чтобы выявить признаки тяжелой ВП, требующие неотложной терапии в условиях ОИТ (табл. 7.6).

У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3-4 дня лечения при условии нормализации температуры, уменьшения интоксикации и других симптомов заболевания возможен переход с парентерального на пероральное применение антибиотика до завершения полного курса терапии.

Таблица 7.6. Критерии ВП тяжелого течения

¹ При наличии хотя бы одного критерия ВП расценивается как тяжелая.

² При наличии одного большого или, по крайней мере, трех малых критериев ВП расценивается как тяжелая.

^* FiО₂ - фракция кислорода во вдыхаемом воздухе.

При нетяжелой ВП рекомендуется парентеральное применение бензилпенициллина, ампициллина, «ингибиторзащищенных» аминопенициллинов (амоксициллина/клавуланата) или цефалоспоринов II-III поколений (табл. 7.7). По данным ряда исследований, наличие в составе стартовой терапии препарата, активного в отношении «атипичных» микроорганизмов, улучшает прогноз и сокращает продолжительность пребывания пациентов в стационаре, что делает оправданным применение комбинированной терапии (β-лактамазым + макролид) или монотерапии респираторным фторхинолоном (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).

При тяжелой ВП назначение антибиотиков должно быть неотложным: отсрочка в их назначении на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз. Препаратами выбора являются внутривенные цефалоспорины III поколения или ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) в комбинации с макролидами для внутривенного введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин).

Из фторхинолонов предпочтение следует отдавать респираторным (левофлоксацину, моксифлоксацину), которые вводятся внутривенно. Имеются данные контролируемых клинических исследований о сравнимой со стандартным режимом терапии (комбинация β-лактамазымного антибиотика и макролида) эффективности монотерапии респираторными фторхинолонами при тяжелой ВП. Однако подобные исследования немногочисленны, поэтому более надежна их комбинация с цефалоспоринами III поколения (цефотаксимом, цефтриаксоном).

Таблица 7.7. Антибактериальная терапия ВП у госпитализированных пациентов

¹ Предпочтительна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначать препараты внутрь.

² Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин).

³ При наличии факторов риска инфекции P. aeruginosa (бронхоэктазы, прием системных глюкокортикоидов, терапия антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в течение последнего месяца, истощение) препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем, ципрофлоксацин. Все эти препараты можно применять в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами II-III поколения. При подозрении на аспирацию - амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем).

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии больного ВП в стационаре должна проводиться через 48 ч после начала лечения (в случаях тяжелого течения заболевания - через 24 ч). Основными критериями эффективности лечения в эти сроки являются уменьшение температуры тела, интоксикации и дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или прогрессируют симптомы заболевания, то лечение следует признать неэффективным и пересмотреть его тактику.

При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 3-4 дней. При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней. При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендуется 10-дневный курс антибактериальной терапии. В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. Более длительная терапия показана при ВП стафилококковой этиологии или вызванной грамотрицательными энтеробактериями (14-21 день).

У большинства больных ВП через 3-5 дней эффективной антибактериальной терапии нормализуется температура тела и регрессируют другие клинические проявления заболевания. При этом рентгенологическое выздоровление, как правило, отстает от клинического. В тех же случаях, когда на фоне улучше ния клинической картины к исходу 4-й недели от начала заболевания не удается достичь полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких, следует говорить о затяжной ВП.

В подобной клинической ситуации следует прежде всего установить возможные факторы риска затяжного течения заболевания:

В ряду возможных причин медленного разрешения ВП может быть вторичная резистентность возбудителей к антибиотикам. Так, например, факторами риска антибиотикорезистентности S. pneumoniae являются возраст старше 65 лет, терапия β-лактамазымами в течение предшествовавших 3 мес, алкоголизм, иммунодефицитные заболевания/состояния (включая прием системных глюкокортикоидов), множественные сопутствующие заболевания внутренних органов.

Особое внимание должно быть уделено правильности выбора эмпирической антибактериальной терапии, режима дозирования и соблюдению пациентом врачебных рекомендаций. Необходимо быть уверенным в том, что при назначенном режиме терапии создается необходимая концентрация препарата в очаге инфекции, а значит, должны быть исключены секвестрированные фокусы инфекции (например, эмпиема плевры, абсцесс легкого, внеторакальные отсевы).

Исключительное значение имеет дифференциальная диагностика ВП затяжного течения с очагово-инфильтративным туберкулезом легких.

Наконец, следует иметь в виду широкий круг неинфекционных заболеваний (злокачественные новообразования, ТЭЛА и инфаркт легкого, застойная сердечная недостаточность, лекарственные пневмопатии и др.), порой весьма напоминающих пневмонию и создающих в связи с этим дифференциально-диагностические трудности.

Если факторы риска медленного разрешения ВП присутствуют и одновременно в течение заболевания наблюдается клиническое улучшение, то целесообразно спустя 4 нед провести контрольное рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Если же клинического улучшения не отмечается и/или у пациента отсутствуют факторы риска медленного разрешения ВП, то, безусловно, показано проведение в незамедлительном порядке дополнительного обследования: КТ органов грудной клетки, ФБС и других методов исследования.

Поскольку в качестве одного из факторов риска ВП рассматриваются курение и сопутствующая ХОБЛ, то очевидна необходимость максимально широкого распространения программ по борьбе с курением как эффективной возможности уменьшить риск ВП. К числу других неспецифических профилактических подходов следует отнести оптимизацию лечения сопутствующих хронических сердечно-сосудистых и бронхолегочных заболеваний, профилактику аспирации.

Пневмония рассматривается как весьма частое и нередко тяжелое осложнение гриппа. Поэтому профилактика гриппа приобретает особое значение у лиц с известными факторами риска пневмонии: в возрасте 60 лет и старше, пребывающих в учреждениях длительного ухода, имеющих сопутствующие хронические сердечно-сосудистые, бронхолегочные, почечные заболевания, неконтролируемый сахарный диабет, гемоглобинопатии и др. Наиболее эффективным и доступным направлением профилактики гриппа остается вакцинация. Оптимальное время для проведения вакцинации - октябрь и первая половина ноября, так как активность гриппа в северном полушарии обычно наблюдается с декабря по март. Вакцинации до октября следует избегать, поскольку уровень противовирусных антител может начать снижаться уже через несколько месяцев после введения вакцины. Если локальные эпидемиологические службы прогнозируют более раннюю вспышку гриппа, то вакцинацию можно проводить раньше обычных сроков.

Целесообразность применения пневмококковой вакцины объясняется тем, что S. pneumoniae остается главным возбудителем ВП у взрослых и, несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию, обусловливает высокую заболеваемость и летальность. С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе и пневмококковой ВП с бактериемией, применяют 23-валентную неконъюгированную вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S. pneumoniae.

Поскольку пациентам, нуждающимся во введении пневмококковой вакцины, нередко требуется применение и гриппозной вакцины, надо помнить, что обе вакцины могут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных реакций или снижения иммунного ответа.

Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония (НП) - пневмония, развивающаяся через ≥ 48 ч после госпитализации, при отсутствии инкубационного периода на момент поступления больного в стационар.

НП занимает 3-е место среди всех госпитальных инфекций (15-18%) и является самой частой нозокомиальной инфекцией в ОИТ (≥ 45%). Согласно большинству исследований, частота НП составляет 0,5-1% общего числа госпитализированных больных и 15-20% числа больных, находящихся в ОИТ.

Распространенность НП зависит от возраста, составляя 5? среди пациентов в возрасте до 35 лет и более, 15? -старше 65 лет. Хотя большинство случаев заболевания диагностируется в отделениях общего профиля, максимальную частоту НП отмечают в ОИТ, особенно у больных, находящихся на ИВЛ [нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ (НП_ИВЛ), - более 30%]. Временные интервалы между госпитализацией пациента в ОИТ и интубацией, интубацией и развитием НП_ИВЛ составляют в среднем 4,5 и 5,4 сут соответственно.

Среди всех нозокомиальных инфекций НП ассоциируется с наибольшими показателями летальности, при этом общая летальность достигает 50%. При этом атрибутивная летальность у пациентов с НП колеблется в широких пределах - от 10 до 50%, составляя в среднем 30%, а у пациентов с НП_ИВЛ она достигает 50% и более.

В настоящее время наибольшей популярностью пользуется классификация, в основе которой лежат сроки развития НП, тяжесть течения, наличие или отсутствие факторов риска полирезистентных возбудителей. В соответствии с ней выделяют:

Помимо длительного пребывания в стационаре, выделяют и другие факторы риска возбудителей НП с множественной устойчивостью к антибиотикам:

Основным путем проникновения инфекции в нижние дыхательные пути и легочную ткань является аспирация содержимого ротоглотки, контаминированного соответствующими микроорганизмами.

Колонизация ротоглотки отдельными микроорганизмами (в их числе пневмококк, анаэробы, реже H. influenzae) является универсальным процессом, наблюдаемым у здоровых индивидов. Напротив, колонизация секрета ротоглотки грамотрицательными микроорганизмами (прежде всего такими высоковирулентными, как P. aeruginosa и Acinetobacter spp.) у здоровых людей встречается крайне редко. Однако вероятность орофарингеальной/трахеальной колонизации P. aeruginosa и грамотрицательными энтеробактериями возрастает по мере того, как увеличивается продолжительность пребывания в стационаре и/или утяжеляется заболевание. Это, в частности, объясняется тем, что клетки слизистой оболочки ротоглотки теряют поверхностный фибронектин и обнажаются соответствующие рецепторные образования, аффинные к грамотрицательным микроорганизмам.

Еще одним возможным путем инфицирования легочной ткани (и соответственно развития НП) может быть аспирация желудочного содержимого. Как известно, содержимое желудка обычно стерильно прежде всего вследствие его кислой реакции (низкие значения рН). Колонизация содержимого желудка может произойти в следующих ситуациях: ахлоргидрия, гипохлоргидрия, мальнутриция, питание через назогастральный зонд, прием лекарственных средств, повышающих рН желудочного содержимого (антациды, блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов и особенно ингибиторы протонной помпы). Рефлюкс и аспирация нестерильного содержимого желудка являются возможным механизмом проникновения возбудителей в дистальные дыхательные пути и респираторные отделы легких, однако роль этого механизма в развитии НП существенно скромнее, нежели аспирации секрета ротоглотки.

Вероятность развития НП существенно возрастает при наличии у пациента соответствующих факторов риска.

Имеются многочисленные доказательства значительного возрастания риска НП у пациентов, находящихся на ИВЛ, равно как и связи между частотой НП и длительностью интубации и респираторной поддержки.

Предшествующее назначение антибиотиков уменьшает вероятность развития НП_ИВЛ в первые 48 ч, но не оказывает профилактического действия в отношении заболевания, развивающегося спустя 2 сут от момента госпитализации.

Несмотря на известные ограничения, клиническое обследование остается точкой отсчета в диагностике НП, и данные других методов исследования (в том числе и инвазивных) интерпретируются с учетом их возможности уменьшить частоту ложноположительных случаев клинически диагностируемого заболевания.

Клиническая картина НП характеризуется появлением «свежих» очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме грудной клетки в сочетании с такими признаками инфекционного заболевания, как лихорадка, экспекторация гнойной мокроты и/или лейкоцитоз. В связи с этим к числу формализованных диагностических критериев НП следует отнести следующие.

Независимо от актуальной клинической ситуации и доступности соответствующих методов инвазивного исследования, все пациенты при подозрении на НП должны подвергаться определенному клиническому обследованию. Оно включает изучение истории заболевания, учет специфических клинических ситуаций, предполагающих большую вероятность конкретных возбудителей, физикальное обследование.

Всем пациентам должна быть выполнена рентгенография органов грудной клетки в заднепередней и боковой проекциях. Рентгенография дает возможность не только установить сам факт очаговой инфильтрации легочной ткани (с определением ее локализации), но и оценить степень тяжести НП (многодолевое поражение, быстрое прогрессирование пневмонической инфильтрации, кавитация). Очевидна польза рентгенографии и в выявлении такого осложнения НП, как плеврит.

У всех пациентов должны быть исследованы газы артериальной крови или проведена пульсоксиметрия с оценкой SaО₂.

Исследование гемокультуры, имеющее определенное диагностическое и прогностическое значение, обязательно при обследовании пациента с подозрением на НП. К сожалению, чувствительность этого метода не превышает 10-25%, а специфичность ограничивается большой вероятностью того, что у госпитализированных пациентов (особенно тяжелобольных) могут иметь место многочисленные источники бактериемии. Соответственно микроорганизмы, выделенные из крови, могут рассматриваться как возбудители НП лишь в тех случаях, если их удается обнаружить, и при исследовании респираторных секретов.

Диагностический торакоцентез, безусловно, показан при наличии плеврального выпота с толщиной слоя свободно смещаемой жидкости на латерограмме более 10 мм, прежде всего для исключения эмпиемы плевры. Исследование плевральной жидкости должно включать определение содержания белка, глюкозы, активности лактатдегидрогеназы, рН, подсчет форменных элементов крови, микроскопию мазков с окраской по Граму и на кислотоустойчивые бактерии, посев, в том числе на Mycobacterium tuberculosis.

Серологические исследования имеют ограниченную диагностическую ценность и, как правило, при обследовании пациентов с подозрением на НП не используются.

Значение микробиологического исследования мокроты (бактериоскопия окрашенных по Граму мазков, посев) у неинтубированных пациентов с подозрением на НП ограниченно и состоит в обнаружении устойчивых штаммов вероятных возбудителей заболевания. У пациентов, не получавших антибактериальной терапии, отрицательные результаты бактериоскопии/посева мокроты с большой вероятностью указывают на отсутствие НП как возможной причины лихорадки и инфильтрации легочной ткани.

У интубированных пациентов с подозрением на НП наиболее доступным способом получения материала для микробиологического исследования является эндотрахеальная аспирация (ЭТА). Основное значение ЭТА состоит в исключении определенных видов возбудителей НП при отрицательных результатах исследования. Так, отсутствие Pseudomonas spp. в материале указывает на крайне низкую вероятность синегнойной инфекции. При количественной оценке микробной обсемененности аспиратов диагностически значимыми являются титры не менее 10⁵ колониеобразующих единиц (КОЕ). При повышении указанных пороговых значений значительно возрастает специфичность исследования (до 95%), но одновременно его чувствительность существенно (до 43%) снижается.

Роль инвазивных диагностических методов (защищенная брашбиопсия слизистой бронхов, бронхоальвеолярный лаваж - БАЛ) при обследовании пациентов с клинически предполагаемой НП остается противоречивой. Очевидно, что роль и место неинвазивных (ЭТА) и инвазивных (защищенная браш-биопсия, БАЛ) диагностических методов при обследовании пациентов с подозрением на НП должны определяться исходя из клинической целесообразности их применения и доступности. При этом следует иметь в виду, что внедрение микробиологической диагностики в целях минимизировать частоту ложноположительной диагностики НП не дает ожидаемого результата в случаях высокой вероятности диагноза заболевания с клинико-рентгенологических позиций.

Чтобы оценить вероятность наличия у пациентов НП, может быть использована шкала клинической оценки инфекции легких (Clinical Pulmonary Infection Score - CPIS), которая представляет собой балльную оценку 7 клинических, лабораторных и рентгенологических параметров (табл. 7.8). Общая сумма баллов ≥ 7 с высокой долей вероятности указывает на то, что определяемая у пациента клиническая симптоматика обусловлена инфекционным процессом в легких, а при показателе ≤ 6 диагноз НП сомнителен. Шкалу CPIS также можно применять, чтобы контролировать динамику состояния пациента в процессе лечения и принимать решение о необходимости изменить или прекратить антибактериальную терапию.

Таблица 7.8. Шкала клинической оценки инфекции легких (CPIS)

^* Диагноз «ОРДС» ставится при соотношении PaO₂/FiO₂ ≤ 200 или при давлении заклинивания в легочной артерии ≤ 18 мм рт.ст. и наличии двусторонних очагов инфильтрации.

НП может вызываться различными возбудителями и носить полимикробный характер. НП и НП_ИВЛ наиболее часто вызываются аэробными грамотрицательными микроорганизмами, такими как P. aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и Acinetobacter spp. В последнее время отмечается увеличение частоты НП, вызываемых грамположительными бактериями, включая метициллинрезистентные S. aureus (MRSA). Частота полирезистентных возбудителей НП, таких как Stenotrophomonas maltophilia и Burkholderia cepacia, варьирует в зависимости от стационара, популяции пациентов, типа ОИТ, что еще раз свидетельствует о необходимости проводить локальный эпидемиологический надзор за этиологией и антимикробной резистентностью. НП, вызываемая анаэробами, может являться следствием аспирации у неинтубированных пациентов, однако редко встречается у пациентов с НП_ИВЛ. НП, вызванная несколькими возбудителями, чаще возникает у взрослых пациентов с ОРДС. Значение L. pneumophila как возбудителя НП более высоко у пациентов с иммунодефицитными состояниями, в частности после трансплантации органов.

Наиболее обоснованным представляется подход к назначению антибактериальной терапии в зависимости от сроков развития НП. Так, при ранней НП, развившейся у пациентов, у которых наличие полирезистентных возбудителей маловероятно, рекомендуется проведение монотерапии. При поздней НП или НП, развившейся у пациентов, у которых возможно наличие полирезистентных возбудителей, использование комбинаций антибиотиков более оправданно, по крайней мере до выделения возбудителя и определения его чувствительности (табл. 7.9).

Традиционно рекомендуемая длительность антибактериальной терапии НП составляет 14-21 сут. Однако в последние годы были получены многочисленные свидетельства того, что можно сократить длительность терапии без ущерба для конечной эффективности лечения, сопровождающейся (помимо очевидных экономических преимуществ) снижением частоты колонизации дыхательных путей P. aeruginosa и микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae. В связи с этим в настоящее время рекомендуется при эффективной эмпирической антибактериальной терапии сокращать ее длительность до 7 дней.

Клиническая оценка эффективности терапии базируется на динамике таких параметров, как лихорадка, количество и характер мокроты, лейкоцитоз или лейкопения, оксигенация крови, рентгенологическая картина, показатели со стороны других органов и систем. В большинстве случаев клиническое улучшение наблюдается в ближайшие 48-72 ч после начала терапии, и в течение этого периода обычно не следует менять стартовое лечение.

Исключение составляют случаи, когда состояние пациента прогрессирующе ухудшается или получены результаты микробиологического исследования, требующие модификации антибактериальной терапии.

Таблица 7.9. Эмпирическая антибактериальная терапия НП

¹ При высокой частоте MRSA в отделении рассмотреть вопрос о дополнительном назначении линезолида или ванкомицина.

² При необходимости к любому из режимов терапии может быть добавлен фторхинолон с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин, левофлоксацин) или амикацин с учетом локальных данных чувствительности возбудителей.

³ При наличии энтеробактерий, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), препаратами выбора являются карбапенемы и цефоперазон/сульбактам.

⁴ Препаратами выбора при наличии Acinetobacter spp. являются карбапенемы и цефоперазон/сульбактам.

⁵ Только при условии благоприятной локальной ситуации с чувствительностью возбудителей к этим препаратам.

⁶ Препаратом выбора при MRSA-НП является линезолид, который характеризуется более высокой клинической активностью по сравнению с ванкомицином.

Прогностически неблагоприятными рентгенологическими признаками являются прогрессирование пневмонической инфильтрации с увеличением в ближайшие 48 ч ее первоначального размера более чем на 50%, очаги деструкции в легочной ткани (кавитация), наличие большого плеврального выпота.

Как уже говорилось выше, использование шкалы CPIS существенно помогает клинически оценить динамику состояния пациента с НП.

Наиболее высокую степень обоснованности имеют следующие направления профилактики НП.

Обучение персонала правилам ухода за больными с нарушенным сознанием и бульбарными расстройствами, получающими респираторную поддержку, небулайзерную терапию или питание через желудочный зонд, должно быть направлено на то, чтобы предупредить действие факторов, провоцирующих развитие пневмонии. Наиболее важно соблюдать угол наклона головного конца кровати (30-40 °), периодически контролировать положение желудочного зонда, перистальтику и усвоение вводимой смеси, давление в манжете эндотрахеальной или трахеостомической трубки, обрабатывать кожные покровы.

Прерывание путей передачи инфекции:

Предупреждение переноса бактерий медицинским персоналом. Этому способствуют правильная организация обработки рук: использование жидкого мыла, антисептиков и одноразовых салфеток. Рекомендуется мыть руки перед надеванием и после снятия чистых перчаток с их сменой у каждого пациента, что позволяет предотвратить перекрестную контаминацию. Необходимы выявление и санация носительства MRSA среди персонала лечебных учреждений, например с помощью мупироцина. Весьма действенна изоляция пациентов с инфекционными заболеваниями и организация помощи в ОИТ по принципу «один пациент - одна сестра». Такая тактика особенно оправданна при инфекциях, вызванных полирезистентными бактериями (например, MRSA).

Риск инфицирования трахеобронхиального дерева микрофлорой ротоглотки и желудочно-кишечного тракта неизбежно увеличивается при угнетении сознания, подавлении кашлевого рефлекса, повышении рН желудка. Рациональное назначение гипнотиков, наркотических анальгетиков, миорелаксантов, антацидов значительно сокращает частоту развития НП за счет ограничения транслокации микрофлоры в дыхательные пути. Важным подспорьем этому служат использование современных вспомогательных режимов ИВЛ и ненаркотических анальгетиков, борьба с парезом кишечника. При профилактике развития стрессовых язв предпочтение следует отдавать блокаторам Н₂-рецепторов и сукральфату, причем первые являются препаратами выбора.

Эпидемиологический контроль заключается в наблюдении за пациентами из группы риска развития нозокомиальных инфекций, учете их распространенности, анализе этиологической структуры возбудителей, характера и частоты антибиотикорезистентности. Для контроля распространенности НП следует ориентироваться на стандартизованные показатели и рассчитывать ее на 100 койко-дней или на 1000 дней ИВЛ.

Селективная деконтаминация ротоглотки и желудочнокишечного тракта. Классическая схема деконтаминации основана на назначении энтерально (через зонд) вводимых неабсорбируемых антибиотиков (аминогликозиды и полимиксин) с амфотерицином В, обработке ротоглотки содержащей эти препараты пастой в сочетании с парентеральным введением антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения или ципрофлоксацин). Главная цель селективной деконтаминации - предотвратить избыточную колонизацию ротоглотки и кишечника грамотрицательными аэробами и, следовательно, предупредить первичное и вторичное эндогенное инфицирование.

Сочетание системного назначения антибиотиков с селективной деконтаминацией сопровождается статистически значимым уменьшением числа инфекций нижних отделов дыхательных путей и летальности у пациентов в ОИТ, находящихся на ИВЛ. Влияние селективной деконтаминации на летальность у больных терапевтического профиля не доказано. Возможно, это связано со значительно меньшей обратимостью основного патологического процесса (острые нарушения мозгового кровообращения, декомпенсация хронической сердечной недостаточности, острая печеночная недостаточность и др.), а также с выведением из анализа некоторых категорий хирургических больных, в том числе с высоким риском развития осложнений (операции на пищеводе и сердце, трансплантация печени).

Селективную деконтаминацию можно рекомендовать отдельным категориям хирургических больных с высоким риском развития НП_ИВЛ, но потенциально обратимым основным патологическим процессом (например, политравмой, изолированной черепно-мозговой травмой, абдоминальным сепсисом). Применение селективной деконтаминации в качестве обязательного стандарта профилактики не оправдано как с экономической точки зрения, так и с позиций экологических последствий для данного ОИТ.

Риск развития НП уменьшается при антисептической деконтаминации зубных пластинок путем их обработки 0,2% хлоргексидиновым гелем (трижды в сутки) в течение всего периода проведения ИВЛ.

Профилактическое назначение антибактериальных препаратов. Не доказано, насколько эффективно системное назначение антибактериальных препаратов для профилактики НП у пациентов с факторами риска, в том числе находящихся на ИВЛ.

Острый абсцесс и гангрена легкого представляют собой патологический процесс, характеризующийся некрозом и последующим гнойным или гнилостным распадом легочной ткани в результате воздействия различных патогенных факторов.

В 1967 г. В. И. Стручков рассматривал абсцесс как ограниченное скопление гноя, имеющее полость, стенки и содержимое (гной, секвестры), а гангрену - как некроз легочной ткани под воздействием токсинов и нарушения кровообращения, который не имеет четких границ и сопровождается тяжелым состоянием больного.

Н. В. Путов и соавт. (1984) выделили 3 вида деструкции легкого:

Е. Г. Григорьев (2003) выделяет острый абсцесс и гангрену легкого, которую подразделяет на ограниченную (гангренозный абсцесс) и распространенную.

Острый абсцесс без секвестрации - гнойно-некротическое поражение легкого с бактериальным и/или аутолитическим протеолизом некроза по мере его формирования с образованием одиночной или множественных полостей с демаркацией от жизнеспособной легочной ткани (Шойхет Я. Н. и др., 2006). Острый абсцесс с секвестрацией (гангренозный абсцесс) - некроз участка легкого с последующим протеолизом его по периферии, формированием полости с демаркацией от жизнеспособной легочной ткани и секвестрацией зоны некроза. Наиболее распространенная форма острой деструкции легкого - абсцесс, не содержащий секвестров.

Мелкоочаговая диссеминированная гнойная деструкция легких - гнойно-некротическое воспаление легкого с бактериальным и/или аутолитическим протеолизом некроза без демаркации от жизнеспособных тканей.

Гангрена легкого - бурно прогрессирующий гнойно-гнилостный некроз всего легкого или отделенной плеврой анатомической структуры (доли), в которых перемежаются зоны гнойного расплавления, неотторгнутого и секвестрированного некроза.

Из понятия острого абсцесса и гангрены легкого исключаются острые деструкции легких, обусловленные специфическими возбудителями, которые способны вызвать распад легочной ткани (туберкулез, сифилис).

Этиологическими факторами в развитии острого абсцесса и гангрены легкого могут быть грамположительные кокки (стафилококки, стрептококки), грамотрицательные палочки (Enterobacteriaceae, синегнойная палочка, неклостридиальные анаэробные микроорганизмы, Haemophilus influenzae).

Возбудителями острой инфекционной деструкции легких чаще являются аэробные и условно-анаэробные микроорганизмы: синегнойная палочка, клебсиелла, протей и другие виды энтеробактерий, которые большинство авторов относят к условнопатогенной микрофлоре (Палеев Н. Р., 1990; Бисенков Л. Н. и др., 2003, 2004; Гостищев В. К., 2005).

По данным Всероссийского научно-исследовательского института пульмонологии, аэробные посевы материала из гнойных полостей давали отрицательные результаты в 48% наблюдений (Путов Н. В. и др., 1984). Важным этапом в развитии представлений об этиологии острой инфекционной деструкции легких было установление роли неспорообразующих облигатно-анаэробных микроорганизмов (Колесов А. П. и др., 1982; Богатов А. И. и др., 1984). Неспоробразующие, или неклостридиальные анаэробы, к которым относят бактероиды, фузобактерии и анаэробные кокки (Peptococcus, Peptostreptococcus), обычно сапрофитируют в полости рта, особенно у людей с кариесом зубов, пульпитом, пародонтитом.

Вопросы течения гнойных деструктивных процессов в зависимости от вызвавших их возбудителей остаются сложными и до конца не решенными. Пневмококк ведет к значительной инфильтрации бронхиолярно-альвеолярной ткани легкого, а вторичная инвазия условно-патогенными микроорганизмами - к гнойно-деструктивному процессу. Вирусное поражение эпителия бронхиального дерева создает условия для инвазии в ткань легкого условно-патогенной микрофлоры, обычно находящейся в дыхательных путях.

Для предположительного определения этиологического фактора при выборе эмпирической антибактериальной терапии целесообразно использовать некоторые клинико-лабораторные данные. Бактериоскопия отделяемого с окраской мазка по Граму позволит выявить грамположительные кокки, грамотрицательные палочки. Анаэробный генез острых гнойных деструкций легких вероятен при гнилостном запахе мокроты, отсутствии роста аэробной микрофлоры, в случаях аспирации, обтурации бронхов опухолью, инородным телом.

Предрасполагающими к развитию гнойно-деструктивного процесса факторами могут быть респираторная вирусная инфекция, пневмония, иммунодефицитные состояния, бессознательное состояние, алкоголизм, черепно-мозговая травма, осложнения наркоза и др.

Коррекция развивающихся нарушений микроциркуляции при остром абсцессе и гангрене легкого возможна только на основе понимания генеза различных состояний, обусловленных особенностями микроциркуляторных расстройств на разных этапах инфекционно-воспалительного процесса.

Отек тканей - универсальная реакция поддержания гомеостаза в условиях действия повреждающих агентов. Плазма крови несет с собой в поврежденные участки тканей ингибиторы протеаз, антиоксиданты, опсонины, формирует микросреду, необходимую фагоцитам. Воздух альвеол - чужеродная среда для нейтрофилов; экстравазация компонентов плазмы крови обеспечит в дальнейшем опсонизацию микробных клеток, а с началом фагоцитоза - нейтрализацию лейкоцитарных протеаз и активных кислородных радикалов, потенциально способных повреждать собственные ткани. Если баланс бактерицидных, цитотоксичных агентов и их ингибиторов обеспечивается, а фагоцитоз оказывается завершенным, воспалительный процесс разрешается естественным путем.

Острое воспаление в легком с тенденцией возможного нагноения в очаге повреждения легочной ткани характеризуется обилием клеточных элементов (преимущественно палочкоядерных лейкоцитов). Микрососуды проходимы практически на всем протяжении. Определяется нежная сеть «молодого» фибрина, который не образует своеобразного фибринового блока, что в условиях прогрессирования патологического процесса в сочетании с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) на высоте протеолитической активности лейкоцитов может привести к распространенному гистолизу с формированием абсцесса. Если в очаге воспаления начинают в небольшом количестве определяться макрофаги, то возможны последующие репаративные преобразования. Процессы образования фибрина и последующей его стабилизации (созревания и организации) могут очень быстро прогрессировать на фоне скудной клеточной реакции.

Существенное значение придают вторичному тромбозу питающих сосудов легких, часто встречаемому в очагах гнойной деструкции.

Синдром системной воспалительной реакции есть следствие отсутствия достаточного первичного, локального блока перфузии в месте тканевого повреждения. Практически любая инфекция вначале имеет проявления системного характера. Необходим определенный промежуток времени для формирования барьера, создаваемого локальным блоком перфузии в поврежденных тканях. Принятие критериев синдрома системной воспалительной реакции внесло определенность в широко используемое понятие интоксикации.

Системная воспалительная реакция первых часов обеспечивает целостную реакцию всего организма на локальное повреждение. Факторы, обеспечивающие развитие компенсаторной противовоспалительной реакции, уравновешивают эффекты провоспалительных медиаторов. Баланс процессов альтеративной и репаративной направленности в поврежденных тканях невозможен без морфологической перестройки. Фибрину в ней отводится особая роль: он выполняет основную барьерную функцию в тканях. Благодаря ему ограничивается распространение не только микробов и их токсинов, но, что не менее важно, цитокинов.

На состояние полупроницаемого динамического барьера, формируемого эндотелиоцитами, оказывает влияние множество факторов.

Крайне важными ранними процессами в ответ на повреждение являются адгезия и агрегация тромбоцитов, индуцируемая тромбином. Активация эндотелиальных клеток, обусловленная воздействием тромбина и рецепторов, активируемых протеиназой, вызывает повышение проницаемости сосудов, освобождение оксида азота, простагландинов, эндотелина, фактора Виллебранда, улучшение экспрессии адгезивных белков.

Тромбин в концентрациях, тысячекратно более низких, чем необходимо для образования нерастворимого фибрина, принимает участие в формировании локального обратимого блока перфузии. Стаз крови обеспечивает экстравазацию плазмы крови, инфильтрацию места повреждения фагоцитами и другими клетками, участвующими в процессах альтерации и репарации.

Регуляция фибринообразования идет не только на уровне ограниченного протеолиза фибриногена тромбином и накопления исходного материала (мономеров фибрина), но и на уровне последующей полимеризации.

Комплексообразование - классический, очень эффективный путь устранения из кровотока патологических агентов (физиологическая детоксикация). Биологическая целесообразность ДВС состоит в том, что с участием растворимых комплексов фибринамономера (РКФМ), продуктов деградации фибрина (ПДФ), плазменного фибронектина, острофазовых белков и т. д. происходит образование комплексов экзогенных и эндогенных патогенов, затем осаждаемых на капиллярных фильтрах паренхиматозных органов.

Проблема ДВС как критического состояния начинается не с появления РКФМ и ПДФ, а с перегрузки системы мононуклеарных фагоцитов - основной системы, осуществляющей захват и полный лизис крупномолекулярных белковых комплексов. Купферовские клетки печени и сосудистые макрофаги легких своими протеазами завершают процессы, начатые в плазме крови, активацией каскадов ограниченного протеолиза, т. е. процесс детоксикации идет ступенчато: ограниченный протеолиз компонентов каскадно-комплексных систем плазмы (в основном сериновыми протеазами) - синтез, или полимеризация, с образованием крупномолекулярных белковых комплексов - полный протеолиз этих комплексов (в основном лейкоцитарными протеазами). Только с момента истощения или угнетения системы мононуклеарных фагоцитов РКФМ и ПДФ в составе крупномолекулярных белковых комплексов станут агентами повреждения и необратимого вторичного блока перфузии паренхиматозных органов.

Раннее угнетение и/или повреждение системы мононуклеарных фагоцитов, эндотелиоцитов, тромбоцитов приводят к тому, что процесс не достигает поздних стадий ДВС, а завершается полиорганной недостаточностью вследствие тотального блока перфузии паренхиматозных органов. Фатальный исход, видимо, связан с глубокими и необратимыми изменениями интимы. Таким образом, несостоятельность первичного, локального блока перфузии в зоне перифокального воспаления может привести к вторичному тотальному блоку перфузии изначально не пораженных органов и тканей.

Среди множества нереспираторных функций роль легких в качестве капиллярного фильтра уникальна. Легкие - первый барьер на пути всей венозной крови и лимфы. Поэтому блок перфузии легочных капилляров, анатомические и функциональные возможности сброса (шунтирования) крови справа налево играют особую роль при любом легочном воспалении. Распространенность нарушений перфузии всегда превышает распространенность воспалительной инфильтрации.

Глубина, обратимость или необратимость блока перфузии собственно легочных капилляров (малый круг) определяют тяжесть и характер газообменных и гемодинамических нарушений, степень выраженности, обратимый или необратимый характер блока перфузии системы бронхиальных артерий (большой круг), а также тяжесть нарушений трофики тканей легкого.

Чрезмерно глубокий блок перфузии поврежденных тканей с прекращением их оксигенации создает благоприятные условия для вегетирования неклостридиальных анаэробов, т. е. не условно-патогенные анаэробы (постоянные обитатели полости рта) вызывают гангрену, а глубокий, необратимый блок перфузии создает анаэробные условия, благоприятные для вегетирования анаэробов. По мере прогрессирования гангрены токсины анаэробов принимают всевозрастающее участие в формировании блока перфузии, но никогда его не запускают и не определяют.

Для такого глубокого блока перфузии необходимо соответствующее исходное (т. е. до повреждения тканей и инвазии в эти ткани анаэробов) состояние системы гемостаза и капиллярного кровотока.

Развитию острого абсцесса и гангрены легкого способствуют следующие патогенетические механизмы:

При формировании гнойного абсцесса в центре воспалительного инфильтрата происходит гнойное расплавление, причем полость приобретает форму шара.

В определенный момент наступает прорыв гноя из полости через один из дренирующих бронхов. При хорошем дренировании гноя через бронхиальное дерево инфильтрация в окружающей ткани постепенно рассасывается, сама полость уменьшается в размерах, выстилается внутри грануляционной тканью и может полностью облитерироваться. Хорошо дренирующаяся полость больших размеров может стабилизироваться и эпителизироваться изнутри благодаря покрывающему грануляции бронхиальному эпителию. Такую полость иногда называют кистоподобной и рассматривают как особую форму клинического выздоровления. При недостаточном дренировании гнойной полости, высокой вирулентности микроорганизмов, снижении сопротивляемости макроорганизма или неадекватном лечении в полости абсцесса задерживается гной, инфильтрация легочной ткани не имеет тенденции к уменьшению, гнойное расплавление увеличивается; в результате возможны различные осложнения: пиопневмоторакс, легочное кровотечение и т. д. При отсутствии эффекта лечения формируется хронический абсцесс - полость с неровными рубцовыми стенками, выстланными изнутри грануляциями, в которой поддерживается периодически обостряющийся нагноительный процесс.

При остром абсцессе с секвестрацией (гангренозном абсцессе) участок легочной ткани, находящийся в состоянии ихорозного распада, отграничивается от жизнеспособной ткани легкого. Формируется гнойная полость, в той или иной мере дренирующаяся через бронх, содержащая пристеночно расположенные или свободно лежащие секвестры легочной ткани и гной. В результате лечения может наступить постепенное очищение полости гнойника от секвестров с последующим формированием хронического абсцесса или (реже) эпителизированной воздушной полости. Полная ликвидация полости при гангренозных абсцессах с секвестрацией встречается довольно часто.

При гангрене легкого после кратковременного периода воспалительной инфильтрации вследствие воздействия продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и массивного тромбоза сосудов возникает обширный некроз легочной ткани.

В некротизированной легочной ткани формируются множественные, чаще всего мелкие полости распада, которые частично дренируются через бронхи. Процесс быстро распространяется на плевру, что приводит к ихорозному (гнилостному) плевриту. Расплавление легочной ткани, как правило, идет медленно.

При развитии септического ДВС-синдрома, выраженной клеточной реакции и отсутствии фибринового стромального блока на фоне высокой протеолитической активности лейкоцитов может прогрессировать процесс гнойной деструкции паренхимы легкого.

Предложено множество классификаций острого абсцесса и гангрены легкого, основанных на учете характера процесса, количества очагов деструкции, их генеза, клинического течения, характера осложнений.

Мы предлагаем клиническую классификацию острого абсцесса и гангрены легкого, которая характеризует острые деструкции легкого с точки зрения клинико-морфологических форм, распространения, тяжести течения, осложнений.

Среди больных с острым абсцессом и гангреной легкого соотношение мужчин и женщин, по нашим данным, составляет 8:1. У большинства больных (95%) поражается одно легкое. Чаще процесс локализуется в правом легком, при этом в нем превалирует поражение верхней доли, в левом - нижней.

У всех больных отмечают кашель. Он может возникать преимущественно по утрам или по мере накопления мокроты. Мокроту выделяют 91,9% больных; она может быть гнойной, чаще с запахом, белого, серовато-белого, грязно-зеленого цвета или гнилостной с резким, труднопереносимым запахом, грязно-серого, шоколадного цвета, с примесью крови. Нередко на стороне поражения возникает болевой синдром, связанный с дыханием, кашлем. Часто имеется одышка. Почти у всех больных отмечают лихорадку, нередко гектического характера, сопровождающуюся ознобом, интоксикационным синдромом (энцефалопатией, нарушением функции паренхиматозных органов). У всех больных наблюдают астенизацию, потерю массы тела, гиподинамию, ухудшение аппетита, вплоть до анорексии. Наряду с вышеназванными симптомами, клиническая картина включает симптоматику, обусловленную осложнениями острого абсцесса и гангрены легкого.

Течение острого абсцесса и гангрены легкого не однообразно. Мы выделили 5 вариантов течения заболевания.

Анализ характерных основных симптомов позволяет высказать подозрение о наличии острой гнойной деструкции легких, ее клинико-морфологической форме, видах осложнений, тяжести заболевания. Информация о заболевании способствует предположительному заключению об этиологическом факторе, что важно при выборе эмпирической антибиотикотерапии. Анализ течения заболевания помогает определить клинико-морфологическую форму, вероятность развития осложнений, прогноз болезни. Чрезвычайно важно установить признаки иммунной недостаточности и других заболеваний, неблагоприятных для течения острых абсцессов и гангрены легкого, наличие вредных привычек (наркомании, курения, злоупотребления алкоголем).

Наиболее типичными физикальными признаками являются отставание половины грудной клетки при дыхании, ослабление голосового дрожания, легочного звука, жесткое или резко ослабленное дыхание со множеством разнокалиберных хрипов на стороне поражения. При периферическом расположении полости могут определяться тимпанит, амфорическое дыхание. Физикальные данные позволяют определить локализацию и распространенность патологического процесса.

В крови отмечают лейкоцитоз с нейтрофилезом (при тяжелой интоксикации количество лейкоцитов может быть нормальным и даже уменьшенным), гипохромную анемию, гипопротеинемию, гипоксемию, гиперкапнию.

При исследовании мокроты определяют двух-, трехслойный ее характер. Микроскопически выявляют нейтрофильные лейкоциты, бактерии, некротизированные элементы легочной ткани.

Рентгенография грудной клетки в 2 проекциях позволяет определить наличие деструкции легких, ее распространенность и клинико-морфологическую форму. Острый абсцесс без секвестрации во всех проекциях проявляется в виде шарообразной полости с уровнем жидкости (рис. 8.1).

При обширном инфильтративном процессе вокруг полости для выявления и определения в ней секвестров необходимо применить линейную томографию или КТ. Небольшие скопления жидкости в плевральной полости определяют с помощью МРТ.

При абсцессе легкого с секвестром в центре полости выявляют отделившийся от легочной ткани участок некроза неправильной формы (рис. 8.2). Иногда видны перемычки, соединяющие секвестр со стенками полости. Они лучше выявляются на томограмме.

Рис. 8.2. Острый абсцесс с секвестрацией в нижней доле левого легкого: а - боковая рентгенограмма; б - боковая томограмма

Стафилококковая деструкция легкого на рентгенограммах проявляется в виде множества полостей без содержимого или с небольшим уровнем жидкости (рис. 8.3).

Рис. 8.3. Рентгенограмма грудной клетки пациента с острой стафилококковой деструкцией легких: а - в прямой проекции; б - в боковой проекции

Гангрена легкого на рентгенограммах проявляется обширным негомогенным затемнением легкого с полостями неправильной формы, перифокальной инфильтрацией, наличием секвестров (рис. 8.4).

Рис. 8.4. Рентгенограмма грудной клетки пациента с гангреной левого легкого и острым абсцессом правого

Бронхоскопия позволяет определить дренирующий бронх, выраженность «дренажного» бронхита, наличие инородного тела в бронхе, а также установить или исключить заболевания бронхов, которые могли бы привести к нагноительному процессу.

В бактериологическое исследование мокроты и смыва из бронхов включена бактериоскопия, которая в ряде случаев позволяет быстро определить наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек, грибов для назначения антибактериальной терапии, и культуральное исследование - для идентификации микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам.

В острой фазе оценка функции дыхания нередко затруднительна. При стихании острых явлений функциональное исследование легких помогает осуществить динамический контроль над восстановлением функции дыхания.

Прежде всего абсцесс легкого приходится дифференцировать от полостной формы рака легкого и абсцедирования в ателектазе при центральном раке легкого. При полостной форме рака легкого толщина стенок полости неравномерна: наиболее толстая стенка медиальная, в полости содержится незначительное количество жидкости. Перифокальная реакция больше всего выражена по направлению к корню легкого. Форма полости не изменяется при дыхании. Абсцесс легкого в ателектазе при центральном раке легкого отличается тем, что он проявляется на фоне гиповентиляции соответствующего отдела легкого, уплотнения легочной ткани. Окончательный диагноз ставят на основании бронхоскопии и биопсии опухоли, а при полостной форме рака - на основании трансторакальной пункции с цитологическим исследованием.

Туберкулезная каверна отличается от острого абсцесса легкого отсутствием содержимого в полости, наличием очагов в легких и петрификатов во внутригрудных лимфатических узлах. Окончательный диагноз ставится на основании бактериологического исследования мокроты, смывов из бронхов на туберкулезную палочку. Гангрену легкого иногда приходится дифференцировать от казеозной пневмонии. Для гангрены, в отличие от туберкулеза, характерна гнилостная мокрота с труднопереносимым запахом. Важнейшая роль отводится бактериологическому исследованию.

Эхинококковую кисту редко приходится дифференцировать от абсцесса легкого, так как клиническая картина при эхинококкозе очень скудная, а гомогенное затемнение может быть сопоставимым лишь с «блокированным» абсцессом. Однако при последнем резко выражен интоксикационный синдром.

Цель лечения - предотвращение неблагоприятного исхода, уменьшение зоны деструкции легкого, максимальное сохранение легочной ткани, восстановление функции легкого.

Алгоритм лечения острого абсцесса и гангрены легкого включает 3 этапа: интенсивную терапию (до 2 нед), консервативное лечение (4-6 нед), реабилитацию.

При поступлении больных в стационар проводится интенсивная терапия, которая включает восстановление основных гемодинамических параметров, стабилизацию гемодинамики, плазмацитоферез, парентеральную антибактериальную терапию, дренирование гнойников в легком, плевральной полости, грудной стенке, коррекцию волемических, электролитных, реологических нарушений, кислотно-щелочного равновесия, устранение тканевой гипоксии, экстракорпоральную иммунокоррекцию.

Важнейшим условием эффективности лечения является определение программы антибактериальной терапии. При поступлении осуществляется эмпирическая терапия.

Эффективность антибактериальной терапии у больных с острым абсцессом и гангреной легких обеспечивается благодаря лечебным мероприятиям, направленным на деблокирование микроциркуляции. Применяется криоплазменно-антитромбиновый комплекс, включающий свежезамороженную плазму, гепарин (20-30 тыс. ЕД). При необходимости уменьшения объема вводимой плазмы можно использовать препарат АТ III.

Комплексное лечение больных с тяжелыми формами абсцессов и гангрены легких с применением плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии позволяет улучшить исходы лечения, уменьшить необходимость применения оперативных вмешательств, время пребывания больных в стационаре.

Адекватная инфузионная терапия гнойно-септических больных во многом определяет исход заболевания. Основу инфузионной терапии, которую проводят с учетом показателей электролитного и кислотно-основного баланса, составляют растворы кристаллоидов. При тяжелой анемии, высоком тромбоцитозе, агрегационной активности тромбоцитов, гиперкоагуляции показаны инфузии гидроксиэтилкрахмала, который модифицирует взаимодействие поверхности клеток с белками плазмы, оказывая протекторное действие, - от 0,5 до 20 мл/кг. В ситуациях, когда уровень D-димера превышает 3,6 мг/л, количество тромбоцитов ниже 100×10⁹/л, индуцированная агрегационная активность тромбоцитов не достигает 25%, показано назначение криоплазмы и гепарина натрия.

Определенную роль в лечении острых гнойных деструкций легких имеет специфическая иммунотерапия (антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковая плазма).

Эвакуацию гнойного содержимого из гнойных полостей осуществляют различными методами. Не потеряли своей актуальности постуральный дренаж, фибробронхоскопия. Новые возможности лечебной бронхоскопии открывает видеоэндоскопическая технология. Оказать локальное воздействие на полость абсцесса позволяет транстрахеальная селективная катетеризация ее через дренирующий бронх с последующей санацией.

Введение катетера в бронхиальное дерево осуществляют различными путями: через микротрахеостому, трансназально.

При выраженном гнойном дренажном бронхите целесообразно применение комплексной санационной фибробронхоскопии, включающей предварительную санацию слизистой оболочки главных, долевых, сегментарных бронхов, дополнительную анестезию бронхиального дерева, посегментарную и субсегментарную санацию бронхиального дерева, в том числе проточную санацию через катетер растворами антисептиков (100-1500 мл).

При наличии сращений между париетальной и висцеральной плеврой эффективно чресторакальное дренирование полости абсцесса по Сельдингеру или Мональди.

При дыхательной недостаточности методы респираторной поддержки применяют в определенной последовательности: дозируемая, контролируемая оксигенация - вспомогательная вентиляция с постоянным положительным давлением в дыхательных путях при спонтанном дыхании - неинвазивная масочная вентиляция - искусственная вентиляция легких (ИВЛ) - принудительная, управляемая, контролируемая вентиляция с поддержкой по объему; с поддержкой по давлению - вспомогательная вентиляция легких - спонтанное дыхание.

На первом этапе хирургическое лечение проводят в ситуациях, угрожающих жизни больного. Показаниями к операции являются: кровотечение, напряженный пиопневмоторакс, прогрессирующая флегмона груди, особенно гнилостная, угроза асфиксии при большом количестве мокроты.

После решения проблемы интенсивной терапии проводится консервативное лечение, включающее антибактериальную терапию, дренирование гнойников, поддерживающую криоплазменно-антиферментную терапию, лечебные бронхоскопии, селективную катетеризацию бронхов, иммунокоррекцию, транспозицию экстракорпорально стимулированных фагоцитов, коррекцию волемических и реологических нарушений, устранение анемии, восполнение энергетических затрат и белковых потерь, десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию, физиотерапию, лечебную физкультуру.

Хирургическое вмешательство на этапе консервативного лечения показано при кровотечении, пиопневмотораксе (напряженном, бронхоплевральном свище с большим сбросом воздуха, стабилизации остаточной плевральной полости), флегмоне груди, угрозе асфиксии, прогрессировании гангрены.

После завершения консервативного лечения необходимо оценить состояние патологического процесса, возможности выздоровления при проведении реабилитационных мероприятий или необходимости перехода к хирургическому лечению, чтобы обеспечить выздоровление, восстановить функциональное состояние легких. Показаниями к операции в этот период являются отсутствие эффекта от консервативного лечения, переход процесса в хронический, ухудшение функции легкого, устранимое хирургическим путем.

Исходы лечения острого абсцесса и гангрены легкого во многом зависят от эффективности лечения осложнений.

Применение бронхоблокатора А. В. Левина при легочных кровотечениях позволяет предотвратить аспирацию, уменьшить острую кровопотерю и в спокойной обстановке окончательно остановить кровотечение с помощью хирургической операции. Летальность при этом снижается в 1,6 раза.

Лечение эмпиемы плевры с помощью адекватного дренирования и локальной коррекции протеазно-ингибиторного баланса в плевральной полости в комплексном лечении позволяет снизить летальность в 2,2 раза. При пиопневмотораксе дополнительное применение бронхоблокатора позволяет прекратить сброс через свищ в плевральную полость и улучшить исход.

Лечение септического шока, сепсиса с использованием деблокирования микроциркуляции путем дифференцированного применения свежезамороженной плазмы, плазмафереза, плазмолейкофереза, криосупернатанта плазмы, антиферментных препаратов, методов аппаратной детоксикации позволяет повысить доступность очагов инфекции для антибиотиков и снизить летальность в 3,2, при септическом шоке - в 9,6 раза.

По данным Алтайского краевого пульмонологического центра, летальность среди больных с острым абсцессом легкого без секвестрации составила 2,1%; у больных с острым абсцессом с секвестрацией - 1,6; при гангрене легкого - 21,3%. Использование комплексного этапного лечения больных с гангреной легкого позволило уменьшить летальность до 9,8%.

Туберкулез - инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (МБТ), с преимущественно аэрогенным путем передачи возбудителя и респираторным заражением, при котором развивается специфическое гранулематозное воспаление в легких, но могут также поражаться практически все органы и системы организма человека.

Группа Mycobacterium tuberculosis complex представлена 8 видами:

Возбудителями туберкулеза у человека наиболее часто (в 92% случаев) являются M. tuberculosis humanus, а M. tuberculosis bovis и М. tuberculosis africanum - примерно в 5 и 3% случаев. Остальные виды вызывают спорадические заболевания.

Отличительное свойство МБТ - кислотоустойчивость, которая проявляется в способности сохранять окраску даже при интенсивном обесцвечивании кислотами, щелочами и спиртом, что обусловлено высоким содержанием в клеточных стенках микобактерий миколевой кислоты, липидов и восков. Устойчивость к противотуберкулезным препаратам также является одним из самых значимых проявлений приобретенной изменчивости МБТ.

Выделяют МБТ с монорезистентностью к одному препарату; полирезистентностью к 2 и более препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина; с множественной лекарственной устойчивостью к сочетанию изониазида и рифампицина; широкой лекарственной устойчивостью к сочетанию изониазида, рифампицина, фторхинолонам и инъекционным препаратам (канамицину, амикацину и капреомицину).

Для выявления МБТ используют световую и люминесцентную микроскопию, культуральные методы и автоматизированные системы BACTEC. Достаточно активно развиваются и молекулярногенетические методы. Исследование различных диагностических материалов для выявления МБТ играет ведущую роль в диагностике туберкулеза.

Нетуберкулезные микобактерии (НТМБ) насчитывают почти 50 видов. По своим морфологическим свойствам они не отличаются от МБТ, но являются самостоятельными видами микобактерий. НТМБ широко распространены в окружающей среде и служат источником инфекции для человека.

В настоящее время по классификации Е. Runyon (1959) выделяются 4 группы НТМБ.

Первые три группы отличаются тем, что они медленно, в течение 1-12 нед, растут на питательных средах, а четвертая - в течение 3-5 дней.

НТМБ являются потенциальными возбудителями заболевания, которое получило название «микобактериоз». Вследствие естественной устойчивости этих микобактерий к большинству противотуберкулезных препаратов лечение микобактериозов вызывает определенные трудности.

По данным В. И. Литвинова, А. М. Мороз и Т. Ф. Оттен, А. В. Васильева, в России среди НТМБ наиболее часто встречаются в качестве возбудителей заболеваний человека MAC и M. fortuitum complex, а крайне редко - M. kansasii и M. scrofulaceum.

Для инфицирования и развития туберкулеза основное значение имеют, во-первых, массивность инфекции, доза и длительность поступления МБТ в организм человека, во-вторых, состояние неспецифических и специфических факторов защиты организма в период воздействия инфекционного агента.

Локальные изменения в месте внедрения МБТ обусловлены реакцией альвеолярных макрофагов, осуществляющих фагоцитоз и разрушение возбудителя. От активности фагоцитоза во многом зависит эффективность всей системы противотуберкулезной защиты организма.

Морфологическим эквивалентом защитных клеточных реакций организма против туберкулезной инфекции является специфическая гранулема.

В гранулеме имеются 3 вида клеточных элементов. Центр и главную массу ее составляет казеозный некроз. По периферии располагаются лимфоциты и макрофаги, которые могут трансформироваться в гигантские многоядерные клетки (Пирогова-Лангханса), а также нейтрофильные лейкоциты.

Ведущая роль в сопротивляемости организма туберкулезной инфекции отводится приобретенному клеточному иммунитету. Формирование иммунитета обеспечивается всеми популяциями Т-лимфоцитов, но основная роль принадлежит CD4⁺-клеткам. Последние способны распознавать антигены микобактерий, фагоцитированных макрофагами, и играют важную роль в противотуберкулезном иммунитете. При этом макрофаги представляют собой собственно эффекторы, а Т-лимфоциты выполняют роль индукторов гиперчувствительности замедленного типа.

В развитии туберкулеза можно проследить 2 периода, когда клеточные реакции организма на внедрение микобактерии туберкулеза имеют четко разграниченные иммунологические, морфологические и клинические проявления. Эти периоды связаны с реакцией организма на первичное экзогенное заражение, определяющееся как первичный туберкулез, и на реакцию, вызванную вторичным заражением (экзогенная суперинфекция) или реактивацией уже заживших послепервичных изменений (эндогенная инфекция), носящих название вторичного туберкулеза.

При первичном и вторичном туберкулезе может возникнуть форма поражения, проявляющаяся распространенной гематогенной или лимфогенной диссеминацией. Такой вид поражения, определяемый как диссеминированный туберкулез, генетически связан или с прогрессированием первичной инфекции, или с реактивацией послепервичных очагов.

НТМБ очень редко передаются непосредственно от человека к человеку, главным источником его инфицирования являются объекты окружающей природы и животные. Размножившиеся микобактерии спорадически обнаруживаются в диагностическом материале и оцениваются как заселение некоторых отделов организма, или колонизация. При этом колонизация определяется как состояние, когда НТМБ выявляются из диагностического материала бактериоскопическим или культуральным методом, но у человека отсутствуют признаки заболевания.

В отличие от колонизации, инфицирование имеет место тогда, когда хозяин реагирует на присутствие паразита в организме. При микобактериозе, как и при туберкулезе, НТМБ оседают в нижних дыхательных путях и альвеолах, где развивается очаг первичного поражения. При этом некоторая их часть проникает в лимфатические сосуды и с током лимфы заносится в регионарные лимфатические узлы. В дальнейшем происходит гематогенное обсеменение легкого из первичного очага поражения или из лимфатических узлов.

Гистологическое исследование пораженной легочной ткани показало различную степень гранулематозных изменений, среди этих структур наблюдались лимфоциты, скопления эпителиоидных клеток и характерные для туберкулеза легких казеозные бугорки.

Современная отечественная классификация туберкулеза закреплена приказом МЗ РФ от 21 марта 2003 года № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

Основными клиническими формами туберкулеза органов дыхания являются:

Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации, клинико-рентгенологическим признакам, наличию или отсутствию МБТ в диагностическом материале, полученном от больного, характеру их лекарственной устойчивости.

Применяемая в РФ клиническая классификация туберкулеза адаптирована к МКБ-10, принятой ВОЗ в 1995 г., где туберкулез обозначен шифром А15, А16, А19.

Шифр А15 обозначает туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически; А16 - туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически и гистологически; А19 - милиарный туберкулез.

Клинической классификации микобактериозов у нас в стране не существует. Однако исторически сложилось использование клинической классификации туберкулеза и для микобактериозов.

Туберкулезу легких свойственно большое многообразие клинических симптомов, которые варьируют в широких пределах по выраженности и тяжести. Обычно отмечают прямую зависимость между выраженностью клинических симптомов и изменениями в легких, но возможно и их несоответствие: тяжелый туберкулезный процесс и маловыраженная клиническая симптоматика или незначительные изменения и достаточно яркая клиническая картина.

По тяжести локальных изменений можно выделить:

Наиболее выражена клиническая симптоматика у больных с остро прогрессирующими и распространенными деструктивными формами туберкулеза, при малых формах обычно отмечают малосимптомное течение заболевания.

В клинической картине туберкулеза органов дыхания в основном выделяют синдром воспалительной интоксикации (недомогание, слабость, лихорадку, ночные поты, снижение массы тела, потерю аппетита) и бронхолегочные симптомы (сухой или влажный кашель, выделение мокроты, кровохарканье, одышку, боль в грудной клетке), обусловленные специфическим воспалительным процессом в легких.

Для установления клинической формы туберкулеза делают рентгенограмму грудной клетки в прямой и боковой проекциях, продольные и компьютерные томограммы. После определения клинической формы туберкулеза (в стационаре общего профиля или в поликлинике с обязательным участием фтизиатра) больного направляют в противотуберкулезные учреждения для лечения.

Клинические симптомы микобактериозов органов дыхания, вызванных НТМБ, обычно не отличаются от таковых при туберкулезе. Однако следует отметить, что одним из типичных признаков микобактериозов, отличающих их от туберкулеза, является длительный продромальный период, составляющий в среднем до 21 мес (1-72 мес); у некоторых больных он может продолжаться и более 10 лет.

В клинической картине микобактериоза, как и при туберкулезе, выделяют синдром воспалительной интоксикации и бронхолегочные проявления. К наиболее характерным клиническим признакам микобактериоза относятся лихорадка, значительное снижение массы тела, анемия и диарея. Поражаются почти все органы и системы, причем чаще всего легкие, желудочно-кишечный тракт, костный мозг, лимфатические узлы, реже - печень и селезенка.

При этом выделение НТМБ из любого источника (открытого или закрытого), независимо от числа колоний и выделенных культур, следует расценивать как клинически значимое; можно ставить диагноз микобактериоза и начинать специфическую антибактериальную терапию.

Диагностика туберкулеза включает несколько последовательных этапов. При этом все методы исследований можно разделить на 3 группы: обязательный диагностический минимум (ОДМ), дополнительные методы исследования неинвазивного (ДМИ-1) и инвазивного (ДМИ-2) характера и, наконец, факультативные методы (ФМИ).

ОДМ включает: изучение жалоб, анамнеза болезни и жизни, объективного исследования, клинические анализы крови и мочи, микроскопию мокроты по Цилю-Нельсену не менее 3 проб с количественной оценкой массивности бактериовыделения, рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и постановку пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и с препаратом ДИАСКИНТЕСТ.

К ДМИ-1 относятся: расширенная микробиологическая диагностика с исследованием мокроты методом ПЦР и посевом мокроты на питательные среды с определением лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам, углубленная лучевая диагностика с использованием томографии, в том числе КТ, ультразвукового исследования при плеврите и субплеврально расположенных округлых образованиях; углубленная иммунодиагностика с применением иммуноферментного анализа (ИФА) для выявления в крови противотуберкулезных антител (АТ) и антигенов (АГ).

ДМИ-2 включают: бронхоскопию с различными видами биопсий (аспирационная, щеточная и др.) и БАЛ; пункцию плевральной полости и плевробиопсию; трансторакальную биопсию легкого, торакоскопию, медиастиноскопию и, наконец, открытую биопсию легкого с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями полученного материала. Обнаружение в биоптате специфических элементов туберкулезной гранулемы (казеоз, эпителиоидные и многоядерные клетки) позволяет морфологически верифицировать туберкулез легких и своевременно начать противотуберкулезное лечение.

ФМИ весьма многочисленны и направлены не столько на диагностику туберкулеза, сколько на определение функционального состояния различных внутренних органов и обменных процессов. Это исследования уровня глюкозы в крови, функции печени, сердечно-сосудистой системы, функции внешнего дыхания, газового состава крови, легочного кровотока и т. д.

ОДМ следует выполнять, как это следует из самого названия, в полном объеме. ДМИ и ФМИ применяют по показаниям. Правильная и своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания позволяет выявить больных на ранних этапах развития заболевания, а химиотерапия, начатая вовремя, позволит предотвратить развитие у них распространенных, прогрессирующих форм с выделением МБТ.

Особое внимание следует обращать на пациентов, входящих в группы повышенного риска заболевания туберкулезом, у которых проводится ежегодная диспансеризация с обязательным флюорографическим исследованием органов грудной клетки. Особую группу повышенного риска заболевания туберкулезом легких составляют имеющие контакт с больными. Наиболее опасен тесный семейный или производственный контакт с бактериовыделителями.

Наиболее подвержены заболеванию туберкулезом легких лица из следующих социальных групп: бомжи, беженцы, мигранты, освободившиеся из пенитенциарных учреждений, проживающие в приютах, ночлежках, интернатах для престарелых, пациенты наркологических и психиатрических учреждений.

Группу повышенного риска составляют также лица с рентгенологическими признаками остаточных посттуберкулезных изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах в виде кальцинатов, фиброзных очагов, плевральных спаек, участков пневмосклероза и лица молодого возраста с гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

К группе высокого риска по заболеванию туберкулезом относятся пациенты, имеющие различные сопутствующие заболевания, такие как профессиональные (пылевые) заболевания легких, хронические неспецифические болезни легких (в том числе врожденные пороки развития), сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сердечно-сосудистые заболевания с недостаточностью кровообращения (особенно врожденные пороки сердца), онкологические заболевания, хронический алкоголизм и наркомания, ВИЧ-инфекция.

Высок риск развития туберкулеза у лиц, получавших цитостатическую, глюкокортикоидную и лучевую терапию, у лиц молодого возраста, перенесших экссудативный плеврит, и у женщин в послеродовом периоде и после абортов.

Первоочередной задачей учреждений первичной медико-санитарной помощи является выявление больных с выделением МБТ, так как у них имеется, как правило, прогрессирующий деструктивный туберкулезный процесс и они представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающих.

У всех пациентов с симптомами, подозрительными на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой более 2-3 нед, кровохарканье, боли в грудной клетке, субфебрильная и фебрильная температура, ночные поты и потеря массы тела), необходимо провести рентгенографию грудной клетки, общие анализы крови и мочи и исследовать 3 мазка мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии мазка с окраской по методу Циля-Нельсена.

Кроме микроскопии мокроты и другого патологического материала, как ОДМ возможно исследование методом люминесцентной микроскопии, ПЦР и бактериологическим (культуральным) методом посева на питательные среды, которые осуществляются в специализированных лабораториях противотуберкулезных учреждений.

Рентгенологическая картина туберкулеза легких отличается полиморфизмом, как по характеру инфильтративных изменений, так и по локализации специфических изменений, и требует целенаправленной дифференциальной диагностики.

В случаях сомнительной активности туберкулезных изменений в легких можно использовать терапию ex juvantibus. При этом назначают химиотерапию 4 противотуберкулезными препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол). В таких случаях через 2 мес необходимо повторное рентгенологическое исследование. При заболевании туберкулезной этиологии отмечается частичное или полное рассасывание воспалительных изменений.

В настоящее время одним из главных факторов риска развития микобактериоза стало подавление иммунного ответа организма, которое является следствием либо иммуносупрессивной терапии, либо таких заболеваний, как лейкоз, аутоиммунные поражения и ВИЧ-инфекция. Увеличивается также риск развития заболевания у работающих в тесном контакте с сельскохозяйственными животными и птицей. Кроме того, лица, перенесшие туберкулез легких, спустя много лет после полного излечения часто заболевали микобактериозом легких.

Диагноз микобактериозов легких устанавливают при условии выделения культуры НТМБ, ее идентификации и наличия специфической клинической симптоматики. Современный радиометрический метод или индикаторные пробирки MGIT с использованием системы ВАСТЕС позволяют сократить время, необходимое для выявления НТМБ, до 7-14 дней. Только в этом случае можно с уверенностью сказать, что это микобактериоз, а не туберкулез.

Рентгенологическая картина не позволяет дифференцировать поражения легких, вызванные НТМБ, от поражений, вызванных классическими МБТ. В то же время встречающиеся у части больных (15-20%) одиночные гигантские каверны с тонкой стенкой, отсутствием бронхогенной диссеминации, незначительной инфильтрацией вокруг нее могут наводить на мысль о микобактериозе легких. При микобактериозе редко происходит обширное распространение поражения в окружающие ткани, отмечаются грубые плевральные изменения соответственно локализации поражения, в то время как основная плевра не имеет специфических очагов. Иногда НТМБ могут вызывать затемнение легочной ткани или образование солитарных узлов. Выпот в плевральную полость встречается редко.

Лечение туберкулеза проводится комплексно с учетом региональной и индивидуальной лекарственной устойчивости лекарственной чувствительности МБТ, характера и протяженности специфического процесса и индивидуальных особенностей организма (возраста, массы тела, состояния функциональных систем организма, сопутствующих заболеваний). Лечение требует специальных знаний и должно проводиться в специализированных противотуберкулезных стационарах.

Составляющими лечения являются:

При лечении впервые выявленного туберкулеза легких начинают комбинацию, состоящую из изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола, канамицина (амикацина) и фторхинолона (офлоксацина или левофлоксацина) в течение 3 мес. После получения данных лекарственной чувствительности МБТ проводят коррекцию химиотерапии. Основной курс лечения составляет 12 мес.

При лечении туберкулеза легких с лекарственной устойчивостью к МБТ назначают комбинацию, состоящую из фторхинолона, протионамида, капреомицина, циклосерина и пара-аминосалициловой кислоты. Длительность лечения составляет 16-18 мес.

Для лечения микобактериозов, которые характеризуются высо кой естественной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам, основными лекарствами являются фторхинолоны (офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин) и макролиды (кларитромицин и азитромицин), которые можно применять в сочетании с такими противотуберкулезными препаратами, как рифампицин (рифабутин), этамбутол, канамицин (амикацин) и протионамид. Лечение микобактериоза должно быть длительным - 12-18 мес.

Возбудители микозов легких - микроскопические грибы (микромицеты ) - значительно отличаются от других возбудителей инфекций (бактерий, вирусов и простейших). Возбудителей грибковых инфекций подразделяют на оппортунистические и контагиозные (эндемичные), последние вызывают микозы у иммунокомпетентных людей и распространены в определенных регионах. В России эндемические зоны для этих возбудителей (C. immitis, H. capsulatum, B. dermatitidis, P. brasiliensis) не обнаружены, известны единичные случаи «завоза» эндемичных микозов из-за рубежа. Основными возбудителями микозов легких являются оппортунистические микромицеты Aspergillus spp., реже встречаются Candida spp. и мукормицеты (Rhizopus spp. и др.), очень редко - Cryptococcus neoformans, гиалогифомицеты (Fusarium spp. и др.) и феогифомицеты (Cladosporium spp. и др.).

Аспергиллез - наиболее распространенный из микозов легких. Возбудители - Aspergillus fumigatus, A. flavus, A. niger, A. terreus и др. - распространены повсеместно. Aspergillus spp. растут в почве, часто встречаются на органических отбросах, в системе вентиляции зданий и пр.

В зависимости от состояния иммунной системы пациента Aspergillus spp. могут вызывать различающиеся по патогенезу, клиническим проявлениям и прогнозу заболевания легких.

Основными возбудителями инвазивного аспергиллеза (ИА) являются: A. fumigatus (60-90%), A. flavus (10-30%) и A. niger (2- 15%); другие (A. terreus, A nidulans и пр.) встречаются реже.

Частота ИА в экономически развитых странах составляет 12-34 случаев на 1 млн населения в год. Инфицирование обычно происходит в результате вдыхания конидий Aspergillus spp. От человека к человеку любые формы аспергиллеза не передаются.

Наиболее часто ИА развивается у больных острым лейкозом во время цитостатической терапии, у реципиентов аллотрансплантатов костного мозга, у пациентов с хронической гранулематозной болезнью (ХГБ), а также у больных, длительно получающих ГКС и иммуносупрессоры. В последние годы отмечено увеличение частоты ИА у больных без типичных факторов риска, например в хирургических и терапевтических ОРИТ. Вспышки внутрибольничного ИА у иммунокомпетентных больных могут быть связаны с высокой концентрацией конидий Aspergillus spp. в воздухе при проведении ремонта, поражении этими грибами системы вентиляции и др.

Продолжительность инкубационного периода не определена. У многих больных до появления клинических признаков ИА выявляют поверхностную колонизацию Aspergillus spp. дыхательных путей.

Наиболее частыми клиническими признаками ИА являются рефрактерный к антибиотикам широкого спектра подъем температуры тела выше 38°C длительностью более 96 ч, непродуктивный кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье и одышка. У 10-35% больных повышения температуры тела не отмечают. Иногда проявления ИА напоминают признаки тромбоза ветвей легочной артерии: внезапно возникшие боли в груди и выраженная одышка.

У больных с выраженной иммуносупрессией типичные проявления локального и системного воспаления могут отсутствовать даже при угрожающей жизни инфекции. Нередко единственным проявлением заболевания служат изменения на рентгенограмме или КТ легких.

Следует подчеркнуть, что у иммунокомпрометированных больных выраженность симптомов не отражает тяжести заболевания, поэтому у пациентов с факторами риска обязательны раннее выявление клинических признаков и незамедлительные диагностические мероприятия.

Методы диагностики:

КТВР является основным методом радиологической диагностики ИА легких. В отличие от КТ, результаты рентгенографии легких при ИА обычно неспецифичны, раннее выявление признаков заболевания с помощью этого метода часто невозможно. Установлено, что систематическое применение КТ у больных с высоким риском развития ИА достоверно снижает общую и атрибутивную летальность. При наличии факторов риска и предполагаемых клинических признаков у иммунокомпрометированного больного показано проведение КТВР в течение 24 ч.

Ранними КТ-признаками ИА легких являются мелкие (< 2 см), связанные с сосудами округлые очаги, обычно расположенные субплеврально, изменения по типу «матового стекла», симптом «ореола», а также уплотнения треугольной формы, примыкающие основанием к плевре. По мере прогрессирования заболевания при КТ легких определяют поздние признаки: очаги деструкции, а также полости с содержимым и прослойкой воздуха (симптом «полумесяца», или «погремушки»). Признаки плеврита обычно выявляют редко.

Чувствительность и специфичность теста на ГМ (Platelia Aspergillus) составляют 60-90%. Более эффективно определение ГМ в БАЛ. Диагностическая эффективность определения ГМ в сыворотке крови повышается при проведении скрининга 2-3 раза в неделю в условиях высокого риска развития ИА. При этом у большинства больных галактоманнан методом Platelia Aspergillus выявляют на 4-8 дней раньше первых клинических и КТ-признаков заболевания.

Характерный признак ИА - выявление при микроскопии мокроты, БАЛ и биопсийного материала септированного мицелия, ветвящегося под углом 45°. Однако частота обнаружения Aspergillus spp. при микроскопии и посеве БАЛ у больных с доказанным ИА легких составляет около 50%, а проведение инвазивных процедур у большинства таких пациентов невозможно, поэтому отрицательный результат микологического исследования мокроты и БАЛ не исключает наличия у больного ИА.

При гистологическом исследовании материала обнаруживают некротизированные абсцессы и инфаркты. Aspergillus spp. в тканях относительно хорошо окрашиваются серебром, гематоксилином и эозином. Гифы Aspergillus spp., 2-3 мкм в диаметре, разрастаются радиально от центрального фокуса в виде «кустарника». Характерно дихотомическое ветвление под углом 45°. В отличие от возбудителей мукормикоза, мицелий Aspergillus spp. септированный. С другой стороны, Aspergillus spp. в гистологических препаратах трудно отличить от возбудителей гиалогифомикоза, для идентификации возбудителя необходимо его выделение в культуре.

Диагноз устанавливают при наличии факторов риска, клинических и КТ-признаков инвазивного микоза легких в сочетании с выявлением ГМ в БАЛ или сыворотке крови либо определением Aspergillus spp. при микроскопии, гистологическом исследовании и/или посеве материала из очагов поражения, мокроты, БАЛ.

Комплекс лечебных мер включает антифунгальную терапию (АФТ), устранение или уменьшение выраженности факторов риска и хирургическое удаление пораженных тканей. При выявлении диагностических признаков ИА лечение должно быть начато незамедлительно. Кроме лечения установленного заболевания, возможно назначение эмпирической АФТ (в ситуациях, когда имеется высокий риск ИА, есть предполагаемые клинические признаки, но лабораторное подтверждение отсутствует) или превентивной АФТ (когда высок риск ИА, есть предполагаемые лабораторные, но нет клинических признаков).

Возбудители ИА чувствительны к вориконазолу, позаконазолу, итраконазолу, амфотерицину В и каспофунгину, резистентны к флуконазолу и кетоконазолу. Вторичная резистентность развивается редко, описана при длительном применении итраконазола.

Препаратом выбора для лечения ИА является вориконазол внутривенно в дозе 6 мг/кг каждые 12 ч в первый день, затем внутривенно по 4 мг/кг каждые 12 ч, а после стабилизации состояния больного - внутрь по 400 мг/сут. У детей (2-12 лет): внутривенно - по 7 мг/кг 2 раза в сутки; внутрь - по 0,2 г 2 раза в сутки.

Альтернативные препараты:

Амфотерицин В назначают при непереносимости или недоступности других антимикотиков.

Оценку эффекта антифунгальной терапии, если не отмечено быстрого ухудшения состояния, следует проводить на 4-7-е сутки. При неэффективности начального лечения применяют альтернативные препараты или комбинации антимикотиков с разными механизмами действия (каспофунгин и вориконазол или каспофунгин и липидный амфотерицин В).

Антифунгальную терапию продолжают до исчезновения клинических признаков заболевания, эрадикации возбудителя из очага инфекции, купирования или стабилизации радиологических признаков, а также до завершения периода нейтропении. Средняя продолжительность лечения до стабилизации состояния больного составляет 20 дней, обычно антифунгальную терапию продолжают не менее 3 мес. Однако у больных с сохраняющейся иммуносупрессией необходимо более длительное лечение.

Устранение или снижение выраженности факторов риска достигается успешным лечением основного заболевания, коррекцией нейтропении, а также отменой или снижением дозы ГКС или иммуносупрессоров.

Основным показанием к резекции пораженного участка легкого является высокий риск легочного кровотечения (выраженное кровохарканье, расположение очагов поражения вблизи крупных сосудов).

Без лечения ИА практически всегда заканчивается летальным исходом в течение 1-4 нед после начала заболевания. При проведении лечения летальность в настоящее время составляет 30-50%. Более 80% связанных с ИА летальных исходов возникают в течение 3 мес после начала заболевания. Летальность зависит от «фонового» заболевания или состояния (неконтролируемый острый лейкоз и др.), а также распространенности или локализации заболевания (диссеминация, поражение ЦНС). Кроме того, прогностически неблагоприятным является применение высоких доз ГКС перед выявлением ИА, а также сохранение иммуносупрессии и нейтропении после начала лечения.

В настоящее время установлена эффективность первичной антифунгальной профилактики лишь для некоторых категорий больных с высоким риском развития ИА: для пациентов с длительной нейтропенией, реципиентов аллотрансплантата костного мозга и трансплантатов легких, а также больных с ХГБ. Для других категорий пациентов эффективные методы первичной антифунгальной профилактики ИА не разработаны. У гематологических пациентов препаратом выбора является позаконазол по 600 мг/сут, у реципиентов трансплантатов легких - вориконазол, у больных с ХГБ - итраконазол.

Хронический некротизирующий аспергиллез легких (ХНАЛ) - относительно редкое заболевание, составляющее примерно 5% всех случаев аспергиллеза легких. Возбудитель - A. fumigatus, реже - A. flavus и др. Факторы риска - СПИД, хроническая гранулематозная болезнь, применение ГКС при ХОБЛ, повышенное количество конидий Aspergillus spp. в окружающей среде. ХНАЛ развивается преимущественно у больных с «умеренными» нарушениями функции фагоцитов и Т-клеток, возможно его возникновение у иммунокомпетентных людей. ХНАЛ обычно возникает у людей среднего возраста, мужчины болеют чаще женщин.

Симптомы характерны, но не специфичны. Обычно развивается хронический продуктивный кашель, нередко с умеренным или минимальным кровохарканьем. Фебрильное повышение температуры тела не характерно, может быть субфебрилитет. Обычно развиваются общая слабость и снижение массы тела. Наиболее часто болезнь протекает хронически с периодическими обострениями и прогрессирующим нарушением функций легких вследствие развития фиброза. Осложнениями являются распространение процесса с поражением плевры, ребер, позвонков и т. д., а также легочное кровотечение. При нарастании иммуносупрессии возможно быстрое прогрессирование заболевания с развитием типичного ИА легких, гематогенной диссеминации с поражением внутренних органов.

Методы диагностики:

Критерии диагностики: хроническое (более 1 мес) течение заболевания, наличие КТ-признаков ХНАЛ, выявление мицелия Aspergillus spp. в окрашенных мазках и/или признаков инвазивного роста грибов в биопсийном материале, либо выделение Aspergillus spp. при посеве биопсийного материала, БАЛ, мокроты.

На КТ легких почти всегда выявляют полости, окруженные зоной воспаления. Чаще поражаются верхние доли. Зона воспаления может быть распространенной и занимать долю или все легкое. Эти признаки изменяются относительно медленно. В отличие от обычной аспергилломы, утолщение плевры нехарактерно, но возможно развитие специфического плеврита. Выявление связанных с сосудами узелковых образований может свидетельствовать о гематогенной диссеминации процесса.

Для ХНАЛ у пациентов с ХГБ наличие полостей не характерно: чаще выявляют двусторонние очаги поражения, нередко с вовлечением в процесс костей и мягких тканей легочной стенки.

Чувствительность определения специфического IgG к Aspergillus в сыворотке крови у больных с ХНАЛ составляет около 90%.

Дифференциальную диагностику проводят с аспергилломой, новообразованиями, абсцедирующей бактериальной пневмонией, а также туберкулезом легких. Важными признаками, отличающими ХНАЛ от аспергилломы, являются наличие множественных полостей, увеличение размеров полостей, появление признаков воспаления окружающей легочной ткани, вовлечение в процесс плевры или грудной клетки.

С учетом хронического рецидивирующего течения заболевания необходима длительная (3-6 мес) АФТ с повторными курсами лечения в дальнейшем. Наиболее часто применяют вориконазол, раствор итраконазола для приема внутрь. Основным показанием к хирургическому лечению является высокий риск легочного кровотечения, реже - наличие одиночного очага, рефрактерного к АФТ. Коррекция иммунного дефекта обычно достигается успешным лечением основного заболевания. Описаны единичные случаи успешного длительного (6-12 мес) применения интерферона g.

Препараты выбора:

Аспергиллома, или «грибной шар », представляет собой массу мицелия Aspergillus spp., разрастающегося в ранее возникших полостях легких (например, вследствие туберкулеза и др.).

Возбудитель - Aspergillus fumigatus, реже A. flavus. Туберкулез является причиной образования полости при аспергилломе в 40- 70% случаев; деструктивная пневмония - 10-20%; буллезная эмфизема - 10-20%; бронхоэктазы - 5-10%; опухоли - 3-7%. Вероятность развития аспергилломы в каверне размером >2 см составляет 15-20%. Аспергиллома чаще возникает в возрасте от 40 до 70 лет, у мужчин чаще, чем у женщин.

Вначале аспергиллома обычно протекает бессимптомно, но по мере прогрессирования пациентов начинает беспокоить кашель, у части больных возникают кровохарканье, субфебрилитет. При вторичном бактериальном инфицировании пораженной грибами полости могут развиваться признаки острого воспаления. В большинстве случаев аспергиллома возникает в верхней доле правого легкого (50-75%), реже - в верхней доле левого легкого (20-30%). Приблизительно у 10% больных признаки аспергилломы проходят спонтанно, без лечения. У большинства больных по крайней мере 1 раз в течение заболевания возникает эпизод кровохарканья, у 20% - легочное кровотечение. Осложнениями аспергилломы являются легочное кровотечение и инвазивный рост Aspergillus spp. с развитием ХНАЛ или специфического плеврита. Риск развития ХНАЛ повышен при иммуносупрессии (СПИД, длительное применение системных ГКС и др.), выраженной патологии легких.

Методы диагностики:

Критерии диагностики: КТ-признаки аспергилломы в сочетании с выявлением специфического IgG к Aspergillus в сыворотке крови.

При рентгенографии или КТ легких выявляют полость, заполненную содержимым, смещающимся при перемене положения тела (симптом «погремушки»), с характерной прослойкой воздуха (симптом «серпа»). В ходе обследования необходимо исключить наличие признаков инвазивного поражения легких. Выявление специфических IgG к Aspergillus в сыворотке крови (у 90% больных) и Aspergillus spp. при микроскопии и посеве мокроты и БАЛ (у 50%) помогают провести дифференциальную диагностику с новообразованием, туберкулезом, гематомой и бактериальным абсцессом.

Лечение проводят при развитии или высоком риске осложнений (повторное кровохарканье, легочное кровотечение, иммуносупрессия и др.), при бессимптомной аспергилломе показано наблюдение.

Основным методом лечения является хирургическое удаление пораженного участка легкого. Чтобы уменьшить вероятность инфицирования тканей, в течение 7-14 сут до и после оперативного лечения проводят АФТ итраконазолом или вориконазолом. Хирургическому лечению могут препятствовать тяжесть состояния больного, выраженная дыхательная недостаточность, а также множественные аспергилломы. Частота осложнений (кровотечение и др.) при оперативном лечении может достигать 5-20%. Альтернативными методами лечения являются применение вориконазола или итраконазола в течение 3-6 мес, а также внутриполостное введение амфотерицина В (10-20 мг в 10-20 мл дистиллированной воды, 10-15 процедур).

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) характеризуется развитием реакции гиперчувствительности I типа при колонизации дыхательных путей Aspergillus spp. Инвазивного поражения тканей легких при АБЛА не происходит. Частота АБЛА у больных бронхиальной астмой составляет 1-5%, у больных муковисцидозом - 5-14%.

Возбудители - Aspergillus fumigatus, реже - другие Aspergillus spp.

Возникновению АБЛА способствуют врожденная предрасположенность, для которой характерно повышение количества и/или активности специфических Th2 CD4⁺-клеток, а также присутствие повышенного количества антигенов Aspergillus spp. во вдыхаемом воздухе и дыхательных путях. В бронхах возникают мукоидные пробки, содержащие Aspergillus spp., что способствует развитию бронхоэктазов и эозинофильных инфильтратов. Хроническое воспаление приводит к возникновению проксимальных бронхоэктазов и фиброза легких.

У больных бронхиальной астмой АБЛА обычно протекает хронически с периодическими обострениями бронхообструктивного синдрома и/или возникновением эозинофильных инфильтратов. Основными признаками обострения АБЛА являются приступы удушья, повышение температуры тела, боли в грудной клетке и кашель с мокротой, содержащей коричневые включения и слизистые пробки. При рентгенографии выявляют «летучие» инфильтраты в легких, при микроскопии мокроты - мицелий или другие элементы грибов Aspergillus.

У больных муковисцидозом АБЛА проявляется как медленно прогрессирующее заболевание, без отчетливых периодов обострения и ремиссии. При длительном течении АБЛА развивается зависимость от системных ГКС, формируются проксимальные бронхоэктазы и фиброз легких, приводящие к дыхательной недостаточности.

Для постановки диагноза необходимо комплексное специализированное обследование. Характер и выраженность признаков АБЛА зависят от стадии процесса и «фонового» заболевания. Основными рентгенологическими признаками ранних стадий АБЛА являются двусторонние инфильтраты, исчезающие после применения системных ГКС; признаки хронического перибронхиального воспаления и мукоидных пробок (симптом «кольца»). Позднее выявляют двусторонние, проксимальные, чаще верхнедолевые бронхоэктазы, фиброз и утолщение плевры. КТ - более чувствительный метод выявления указанных признаков, чем рентгенография.

При исследовании ФВД в ранних стадиях АБЛА обычно выявляют признаки бронхиальной обструкции, по мере прогрессирования заболевания - сочетание обструктивных и рестриктивных нарушений.

Микроскопия и посев мокроты позволяют выявить Aspergillus spp., что свидетельствует о микотической колонизации дыхательных путей.

Эозинофилию крови более 0,4×10⁹/л выявляют в острой стадии и при обострении заболевания, а во время ремиссии и в стадии фиброза количество эозинофилов может быть нормальным.

Для АБЛА характерно значительное увеличение уровня общего IgE в сыворотке крови, обычно более 1000 мкг/л. Во время ремиссии в поздних стадиях содержание общего IgE в сыворотке крови снижается, хотя остается выше нормальных показателей. Повышение уровня общего IgE - ранний признак обострения АБЛА, который возникает до клинических проявлений заболевания. Специфические IgE и IgG к Aspergillus выявляют при дебюте или обострении заболевания. Кожная проба с антигеном Aspergillus отличается высокой диагностической чувствительностью, но низкой специфичностью. Положительные результаты кожной пробы нередко выявляют у больных муковисцидозом или БА без АБЛА.

Кроме указанных диагностических мероприятий, необходимо обследовать жилые и производственные помещения, чтобы исключить контаминацию грибами рода Aspergillus.

Поскольку патогномоничных признаков АБЛА нет, диагноз устанавливают при наличии у больного в момент обследования или в анамнезе не менее 6 из приведенных ниже критериев диагностики:

У больных муковисцидозом минимальными диагностическими критериями АБЛА являются:

В острой стадии АБЛА основой лечения является применение системных ГКС. Для купирования бронхообструктивного синдрома и эозинофильных инфильтратов в легких преднизолон назначают по 0,5-2,0 мг/кг в сутки в течение 7-14 дней. Критериями эффективности служат купирование клинических признаков, исчезновение эозинофильных инфильтратов в легких и снижение уровня общего IgE в сыворотке крови. После достижения эффекта дозу препарата снижают и продолжают его применение через день в течение 3-6 мес.

Во время ремиссии больные в специфической терапии обычно не нуждаются. При рецидиве вновь применяют преднизолон, после снижения активности АБЛА назначают итраконазол по 200- 400 мг/сут или вориконазол по 400 мг/сут в течение 2-4 мес. Кроме рецидива АБЛА, показаниями к назначению АФТ являются зависимость от ГКС, их недостаточная эффективность и выраженные нежелательные эффекты. В контролируемых исследованиях было показано, что применение АФТ у таких больных позволяет достоверно уменьшить применение системных ГКС, приводит к улучшению функции внешнего дыхания и уменьшению частоты рецидивов АБЛА.

Применение ингаляционных ГКС и бронходилататоров позволяет уменьшить дозу системных ГКС, особенно у больных с частыми обострениями. Эффективность применения системных и ингаляционных ГКС, АФТ для предотвращения фиброза легких не определена.

Удаление Aspergillus spp. из жилых и производственных помещений позволяет уменьшить антигенную нагрузку и снизить вероятность рецидива заболевания.

Возбудители - относящиеся к классу Zygomycetes низшие грибы: Rhizopus, Lichtemia, Rhizomucor и Mucor spp. Мукормицеты распространены повсеместно, обитают в почве, часто встречаются на пищевых продуктах и в гниющих растительных отходах.

Факторами риска являются выраженная нейтропения, трансплантация органов и тканей, СПИД, длительное применение высоких доз ГКС, распространенные глубокие ожоги, а также декомпенсированный сахарный диабет. Инфицирование обычно происходит при вдыхании возбудителя.

Мукормикоз характеризуется чрезвычайно агрессивным течением с очень быстрым разрушением всех тканевых барьеров, поражением кровеносных сосудов, гематогенной диссеминацией с последующим развитием тромбозов, инфарктов и некрозов тканей. При мукормикозе наиболее часто поражаются легкие (35-55% всех случаев), придаточные пазухи носа (15-35%), кожа и подкожная клетчатка (10%), а также ЖКТ (5-10%).

Мукормикоз легких обычно проявляется повышением температуры тела более 38 °С, не снижающейся на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия; кашлем, болями в груди, обильным кровохарканьем или легочным кровотечением. Прогрессирование процесса может привести к поражению различных органов, включая головной мозг. В этих случаях высока вероятность летального исхода в течение 2-3 нед от начала заболевания.

Методы диагностики:

КТ-признаки мукормикоза легких неспецифичны. Наиболее часто определяют очаги и фокусы с центральной зоной некроза в одной или нескольких долях легких, в 40% случаев - образование полостей и симптом «полумесяца», реже - лимфаденопатию, плеврит и (у больных с агранулоцитозом) симптом «ореола».

Даже при распространенном мукормикозе легких возбудитель не всегда выделяют при исследовании мокроты или БАЛ. Мукормицеты при микроскопии исследуемых биосубстратов выявляют чаще, чем при посеве.

Критерии диагностики: КТ-признаки микоза легких в сочетании с выявлением возбудителя мукормикоза при микроскопии, гистологическом исследовании и/или посеве материала из очага поражения.

Обязательными условиями успешного лечения мукормикоза являются ранняя диагностика, активное хирургическое удаление пораженных тканей, устранение или уменьшение выраженности факторов риска (компенсация сахарного диабета, отмена цитостатиков и др.) и высокодозная АФТ. Зигомицеты чувствительны к амфотерицину В, но устойчивы к азолам (кроме позаконазола) и эхинокандинам.

Препаратами выбора являются липидный комплекс амфотерицина В по 5 мг/кг в сутки, после стабилизации состояния больного - позаконазол по 800 мг в сутки. Альтернативный препарат - амфотерицин В по 1,0-1,5 мг/кг в сутки.

Инвазивный кандидоз легких (ИКЛ, кандидозная пневмония) встречается относительно редко и составляет приблизительно 5-15% всех случаев инвазивного кандидоза. ИКЛ обычно возникает в результате гематогенной диссеминации Candida spp. из другого источника, очень редко - при аспирации возбудителя в легкие.

ИКЛ развивается преимущественно у больных с длительной нейтропенией; другими факторами риска являются длительное пребывание в хирургическом ОРИТ, распространенная (два локуса и более) поверхностная колонизация Candida spp., наличие ЦВК, тяжелое состояние больного, перфорация или хирургическое лечение ЖКТ, инфицированный панкреонекроз, полное парентеральное питание, применение ГКС или иммуносупрессоров.

Основными возбудителями кандидозной пневмонии являются C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata и C. krusei. Candida spp. являются обитателями организма человека. Они выявляются при посевах со слизистой оболочки полости рта и желудочнокишечного тракта у 30-50% здоровых людей, поэтому важно различать кандидоз и поверхностную колонизацию слизистых оболочек или кожи.

Клинические признаки ИКЛ (повышение температуры тела, непродуктивный кашель, одышка и боль в груди) неспецифичны и не позволяют отличить кандидозную пневмонию от бактериальной или другой микотической.

Выявление Candida spp. при микроскопии и посеве мокроты или БАЛ обычно свидетельствует о поверхностной колонизации бронхов или глотки и не является критерием диагностики ИКЛ (вместе с тем многофокусная поверхностная колонизация является фактором риска развития инвазивного кандидоза). Биопсия легкого может быть затруднена в связи с высоким риском кровотечения.

Диагноз обычно устанавливают при наличии КТ или рентгенографических признаков инвазивного микоза легких у больных с кандидемией или острым диссеминированным кандидозом. Основными радиологическими признаками ИКЛ являются двусторонние фокусы с нечеткими контурами однородной или неоднородной структуры - 40%, наличие интерстициальных изменений - 55%, экссудативный плеврит - 25%, реже - диффузное мелкоочаговое поражение легких и образование полостей.

Методы диагностики:

Критерии диагностики: выявление Candida spp. при гистологическом исследовании и/или посеве биоптата легкого либо признаки кандидемии, острого диссеминированного кандидоза в сочетании с КТ или рентгенографическими признаками микоза легких.

Важным условием успешного лечения ИКЛ является идентификация возбудителя. Вид Candida spp. весьма четко коррелирует с чувствительностью к антимикотикам, более 20% возбудителей инвазивного кандидоза устойчивы к флуконазолу.

Основными препаратами для лечения ИКЛ являются эхинокандины (анидулафунгин внутривенно по 200 мг/сут в 1-й день, затем по 100 мг/сут; каспофунгин внутривенно по 70 мг/сут в 1-й день, затем по 50 мг/сут; микафунгин по 100 мг/сут). У клинически стабильных больных после определения вида возбудителя используют флуконазол внутривенно или внутрь по 6 мг/кг в сутки или вориконазол внутривенно по 6 мг/кг каждые 12 ч в 1-й день, затем внутривенно по 4 мг/кг каждые 12 ч или внутрь по 400 мг/сут. Амфотерицин В по 0,6-1,0 мг/кг в сутки назначают при непереносимости или недоступности других антимикотиков.

Неэффективность лечения инвазивного кандидоза может быть обусловлена как резистентностью к антимикотику возбудителя, так и контаминацией внутрисосудистого и мочевого катетеров, протезов сосудов или клапанов сердца, сохраняющейся иммуносупрессией, а также наличием требующих хирургического лечения очагов диссеминации (эндокардит, флебит, абсцессы и др.). Поэтому при неэффективности начального лечения назначают антимикотик другого класса с учетом вида и чувствительности возбудителя, проводят повторное обследование пациента для выявления очагов диссеминации, удаляют возможные источники инфекции и при необходимости проводят хирургическое лечение. АФТ продолжают не менее 2 нед после исчезновения всех клинических признаков инвазивного кандидоза и последнего выявления Candida spp. при посеве крови и биосубстратов из очагов поражения. Важным компонентом лечения инвазивного кандидоза является устранение или снижение выраженности факторов риска (например, устранение иммуносупрессии и др.).

В GOLD 2011 приведена следующая формулировка понятия: «Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - заболевание, легочными проявлениями которого является ограничение воздушного потока, не полностью обратимое. Как правило, ограничение воздушного потока прогрессирующее и ассоциировано с «особым» воспалением в легких в ответ на воздействие повреждающих частиц или газов. ХОБЛ характеризуется значительными внелегочными (системными) проявлениями, которые могут определять тяжесть пациента. Обострения и сопутствующие (сomorbidities) заболевания определяют тяжесть течения ХОБЛ у ряда больных. ХОБЛ можно предотвратить и лечить».

В настоящее время данное определение принято экспертами Российского респираторного общества. ХОБЛ - это комплексное заболевание: с одной стороны - с системным характером воспаления и его внелегочными проявлениями, которые могут определять тяжесть состояния больного, с другой - обострения и сопутствующие (коморбидные) заболевания влияют на тяжесть течения ХОБЛ у ряда больных.

Более 50% пациентов, у которых диагностирована ХОБЛ, находятся в трудоспособном возрасте (от 40 до 67 лет). В связи с высокой распространенностью курения среди подростков ХОБЛ молодеет. Если еще несколько лет назад считалось, что клинические проявления ХОБЛ появляются после 45 лет, то в настоящее время все чаще встречаются случаи более раннего проявления развернутых признаков болезни. Эксперты ВОЗ полагают, что ХОБЛ является одной из ведущих причин инвалидизации взрослого населения. Летальность от этого заболевания значительно возрастает начиная с 70-х гг. XX в., причем почти треть умерших от ХОБЛ составляют лица трудоспособного возраста. В структуре смертности ХОБЛ занимает 4-е место в мире в возрастной группе старше 45 лет и является единственной болезнью, при которой этот статистический показатель продолжает увеличиваться. К 2020 г. ожидается, что смертность при ХОБЛ будет находиться на 3-м месте.

Этиология ХОБЛ определяется факторами риска, вызывающими заболевание. Основные из них представлены ниже (GOLD, 2011).

Генетические факторы. При ХОБЛ действие внешних факторов риска реализуется при определенной генетической предрасположенности. Так, у курящих лиц с врожденным дефицитом a₁-антитрипсингенетическим дефектом значительно быстрее происходит развитие и прогрессирование эмфиземы. Подтверждением суммации внешних и внутренних (генетических) факторов является наблюдение, демонстрирующее, что у курящих родственников больных с тяжелой стадией ХОБЛ быстрее развивается заболевание по сравнению с курящими, не состоящими в родстве с больными с ХОБЛ.

Вдыхание вредоносных частиц. Главный фактор риска ХОБЛ в 80-90% случаев - курение. Сигаретный дым рассматривается не только как важнейший поллютант, играющий ключевую роль в патогенезе ХОБЛ, но и как интегральный фактор, связывающий системную провоспалительную активацию, оксидативный стресс и локальные нарушения функции органов-мишеней (легкие, сердце, сосуды). Курильщики имеют максимальные показатели смертности, у них быстрее развиваются необратимые обструктивные изменения функции дыхания и все известные признаки ХОБЛ. Сигаретный дым способен повышать риск обострения ХОБЛ и вероятность развития инфекционных осложнений. Острое влияние загрязнения воздуха на человека описано при различных экологических катастрофах. Большинство исследователей указывают на увеличение ежегодного темпа снижения ОФВ₁ при содержании SO₂ выше 50 мкг/м³.

Рост и развитие легких. Известны факты возникновения ХОБЛ у лиц с низкой массой тела при рождении. Предполагается, что факторы, влияющие на развитие респираторной системы в период беременности и раннего детства, могут в дальнейшем способствовать развитию ХОБЛ. Недоношенность или нарушения питания в ранний неонатальный период обусловливают задержку «созревания» легких, что проявляется в снижении накопления эластина, расширении альвеол и истончении их стенок.

Оксидативный стресс. Экологически агрессивные факторы внешней среды, вызывающие оксидативный стресс в альвеолярных макрофагах и нейтрофилах, при их систематическом воздействии могут вести к снижению ОФВ₁. Показана тесная взаимосвязь курения как агрессивного фактора внешней среды с возникновением системной воспалительной реакции, интенсификацией процессов оксидативного стресса, нарушением эндотелиальной функции и повышением коагуляционного потенциала плазмы крови.

Пол. В странах, где число курящих женщин приравнивается к числу курящих мужчин, получены первые данные о большей ранимости женщин и большей вероятности развития у них ХОБЛ при меньшем стаже курения.

Возраст. Хотя ХОБЛ классически считается болезнью 2-й половины жизни, однако появились сообщения об обнаружении ее признаков у молодых (до 30 лет), причем у большинства из них был громадный стаж курения (с 5-6 лет по пачке в день) и они были детьми, родившимися от курящих родителей.

Респираторные инфекции. Респираторные инфекции являются скорее фактором патогенеза ХОБЛ, тесно связанным со скоростью прогрессирования болезни. Однако рецидивирующие респираторные инфекции в детском возрасте могут послужить дополнительным фактором риска ХОБЛ.

Социоэкономический статус. Эпидемиологические исследования демонстрируют определенную связь развития ХОБЛ с социально-экономическим состоянием человека, его образованностью, интеллектом, что в значительной мере позволяет личности осознавать известные факторы риска и иметь материальную и психологическую готовность избегать их патогенного действия.

Питание. Питание не является первичным фактором риска, но при развитой ХОБЛ нарушения питания могут способствовать прогрессированию болезни.

Сопутствующие (коморбидные) состояния. В последние годы установлено значительное влияние сопутствующих болезней на вероятность возникновения ХОБЛ. Сопутствующие заболевания более часто встречаются у пациентов с ХОБЛ, чем у курящих и некурящих субъектов сходного возраста в контрольных группах. Исследование ECLIPSE показало, что в группе пациентов с ХОБЛ с широким диапазоном тяжести ограничения воздушного потока (GOLD II - GOLD IV) достоверно более часто встречаются сопутствующие заболевания, чем у курильщиков и не курящих в контрольных группах исследуемых того же возраста (табл. 11.1).

Таблица 11.1. Распространенность сопутствующих заболеваний у больных с ХОБЛ среди курильщиков и не курящих лиц одного и того же возраста, %

^* ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

? р <0,01 - сравнение больных с ХОБЛ с курящими.

? р <0,01 - сравнение больных с ХОБЛ с некурящими.

§ р <0,05 - сравнение больных с ХОБЛ с некурящими в год до начала исследования.

# р <0,01 - сравнение больных с ХОБЛ с курящими в год до начала исследования.

В клинической практике коморбидные заболевания могут быть найдены у любых пациентов с ХОБЛ (независимо от текущей степени ограничения воздушного потока). В течение 5-летнего периода наблюдения наличие диабета, гипертензии, кардиоваскулярных заболеваний ассоциировалось с высоким риском госпитализации и смертности на любых стадиях по GOLD (при любых ограничениях воздушного потока). Большее количество сопутствующих заболеваний у больных с ХОБЛ более достоверно способствует смертности и госпитализации, чем увеличению тяжести ограничения воздушного потока. Факторы риска ХОБЛ не являются строго специфичными. Они могут вести к формированию и других заболеваний как в респираторной системе, так и за ее пределами (табл. 11.2).

Таблица 11.2. Общность факторов риска ХОБЛ и других болезней

Должный контроль коморбидных состояний в клинической практике - это самая насущная задача, потому что большинство клинических практических руководств (CPG) направлены на улучшение качества здоровья (оказания помощи) при одном заболевании и редко обсуждают, как управлять сопутствующими расстройствами.

Вследствие суммации факторов риска окружающей среды и генетической предрасположенности развивается хронический воспалительный процесс, в который вовлекаются все морфологические структуры бронхов разного калибра, интерстициальная (перибронхиальная) ткань и альвеолы. Пациенты с клинически стабильной ХОБЛ часто имеют повышенный уровень циркулирующих лейкоцитов, С-реактивного протеина, IL-6, IL-8, фибриногена, фактора некроза опухоли. В течение 3-летнего наблюдения (исследование ECLIPSE) установлено, что персистирующее системное воспаление ассоциируется с достоверно худшими исходами (такими как смертность, уровень обострений), причем в значительной степени независимо от легочного компонента заболевания.

Персистирующее системное воспаление при ХОБЛ может быть связано с рядом нежелательных экстрапульмональных (сопутствующих) состояний и легочных (рак легкого) эффектов. Эпидемиологические исследования показали, что риск развития рака легкого выше у курильщиков с ХОБЛ, чем у курильщиков с нормальной легочной функцией, что подтверждает связь между ХОБЛ и раком легкого.

Хроническое воспаление при ХОБЛ - ключевой элемент прогрессирования заболевания. Основными компонентами патогенеза хронического воспаления являются оксидативный стресс, протеолитическая деструкция ткани, иммунная недостаточность, колонизация микроорганизмов. Реализация этих компонентов патогенеза в дебюте заболевания осуществляется под влиянием факторов риска ХОБЛ, а при сформировавшейся болезни принимает характер самоподдерживающегося процесса. Основными клетками-эффекторами являются нейтрофилы, действие которых усиливается другими элементами респираторной системы: лимфоцитами, макрофагами, эозинофилами, тучными клетками, эпителиальными клетками, клетками сосудистого эндотелия. В процессе воспаления выделяется большое число провоспалительных медиаторов, под влиянием которых формируются основные патофизиологические компоненты ХОБЛ, определяющие в первую очередь бронхиальную обструкцию.

Бронхиальная обструкция . Известно, что бронхиальная обструкция при ХОБЛ состоит из 2 компонентов - обратимого и необратимого. Обратимый компонент (отек, гиперсекреция, бронхоспазм) формируется непосредственно воспалительной реакцией, возникающей под влиянием большого спектра провоспалительных медиаторов (IL-8, ФНО-a , нейтрофильных протеаз и свободных радикалов), которая может быть устранена под влиянием соответствующих лечебных мероприятий. Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется эмфиземой легких и перибронхиальным фиброзом. Эмфизема легких формируется в основном в результате истощения (инактивации вследствие оксидативного стресса) местных ингибиторов протеаз и под влиянием нейтрофильных протеаз, разрушающих эластическую строму альвеол. Вследствие этого из-за нарушения эластических свойств легких изменяется механика дыхания и формируется экспираторный коллапс, являющийся важной причиной необратимой бронхиальной обструкции. Замедление опорожнения легких ведет к формированию их динамической гиперинфляции (перерастяжению). Нарастание функционального остаточного объема обычно ведет к нарушению функций и координации дыхательной мускулатуры. Весьма весомым компонентом патогенеза ХОБЛ служит утомление дыхательной мускулатуры, которое, в свою очередь, ухудшает работу дыхания и усугубляет вентиляционные нарушения. Необратимый компонент - эмфизема легких, ремоделирование воздухоносных путей, включая и перибронхиальный фиброз - не может быть устранен с помощью медикаментов. Эмфизема легких занимает определяющее положение в формировании необратимого компонента бронхиальной обструкции и начинает развиваться с начальных стадий ХОБЛ параллельно бронхоспазму, отеку и гиперсекреции. Именно поэтому эмфизему легких при ХОБЛ не следует рассматривать как осложнение, поскольку она является важнейшим и обязательным проявлением заболевания. До той поры, пока не утрачен обратимый компонент бронхиальной обструкции, можно рассчитывать на достижение ощутимого лечебного эффекта от бронходилататоров, которым отводится роль базисных препаратов в терапии ХОБЛ. По мере прогрессирования заболевания и утраты обратимого компонента (что наблюдается при далеко зашедших случаях заболевания) тактика лечения этих больных изменяется и акцент делается на оксигенотерапию, улучшение функции дыхательной мускулатуры, профилактику и лечение инфекционных эпизодов.

Одним из важных элементов патогенеза ХОБЛ является неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений. Перфузия плохо вентилируемых зон ведет к снижению артериальной оксигенации. Избыточная вентиляция недостаточно перфузируемых зон приводит к росту вентиляции мертвого пространства и задержке выделения СО₂. Наиболее выражены эти явления при физической нагрузке, а при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ и в покое клинически проявляется дыхательной недостаточностью.

Важным фактором, усугубляющим бронхиальную обструкцию и ведущим к нарастанию всех признаков болезни, является обострение инфекционного процесса респираторной системы. В ус ловиях мукостаза, местного, а иногда и системного иммунодефицита колонизация микроорганизмов может принять неконтролируемый характер и перейти в качественно другую форму взаимоотношения с макроорганизмом - так называемый инфекционный эпизод. Возможен и другой путь: обычное заражение высоковирулентной флорой воздушно-капельным путем, что легко реализуется в условиях нарушенных защитных механизмов. Основные патогенетические механизмы ХОБЛ представлены в табл. 11.3.

Таблица 11.3. Основные патогенетические механизмы ХОБЛ

Современная классификация ХОБЛ основана на выраженности клинических симптомов, ограничении скорости воздушного потока и частоте обострений в течение года (GOLD 2011). Выраженность клинических симптомов определяется по показателям модифицированной шкалы одышки (Medical Research Council Dyspnea Scale - mMRC) или оценочному тесту ХОБЛ в баллах CAT (COPD Assessment Test).

Характеристика клинических симптомов ХОБЛ по шкале одышки mMRC и оценочному тесту CAT отражена в табл. 11.4 и 11.5.

Таблица 11.4. Шкала одышки mMRC

Таблица 11.5. Оценочный тест ХОБЛ в баллах по CAT (суммарный балл макс. 40)

Ограничение скорости воздушного потока устанавливается на основании спирографических постбронходилатационных показателей объема форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ₁), а отношение ОФВ₁ к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) (ОФВ₁/ФЖЕЛ) <0,7 и служит диагностическим критерием ХОБЛ при наличии факторов риска (табл. 11.6).

Таблица 11.6. Классификация стадий ХОБЛ по значениям постбронходилатационной величины ОФВ₁^*

^* Исходные спирографические показатели определяются до ингаляции бронхолитиков. Приемлемыми для постбронходилатационных величин являются ингаляции 400 мкг короткодействующего β₂-агонисты-агониста, 160 мкг короткодействующего холиноблокатора или комбинации бронхолитиков. Повторная спирометрия осуществляется соответственно спустя 10-15 мин после ингаляции β₂-агонисты-агониста или 30-45 мин после ингаляции холиноблокатора либо их комбинации.

Согласно классификации ХОБЛ (GOLD 2011), слово «стадия» не употребляется. Оно заменено словом «степень», и выделяют 4 группы больных с ХОБЛ с соответствующей степенью тяжести (A, B, C и D). Для установления тяжести ХОБЛ необходимо оценить выраженность клинических симптомов по показателям модифицированной шкалы mMRC (0-1 или ≥ 2) или/и по вопроснику CAT (<10 или >10) определить стадию ХОБЛ по величине постбронходилатационного ОФВ₁ (<50% или >50%) и частоту обострений ХОБЛ в течение года (рис. 11.1).

Рис. 11.1. Классификация ХОБЛ, основанная на спирометрических показателях, тяжести клинических симптомов и наличии обострений заболевания

Классификация ХОБЛ, согласно GOLD 2011, позволяет лечащему врачу не только определить степень тяжести заболевания, но и оценить риск обострения ХОБЛ. В соответствии с тяжестью ХОБЛ (А, В, С, D) и с учетом риска обострения заболевания назначение соответствующей базисной терапии позволяет предупредить обострение болезни. Исходя из представленной схемы оценки риска обострения ХОБЛ, пациент, у которого из анамнеза заболевания установлено 2 и более обострения в течение года или величина постбронходилатационного ОФВ₁ <50% должной, страдает тяжелой степенью ХОБЛ (С или D), подвержен высокому риску обострения заболевания. Обращаем внимание, что высокий риск обострения ХОБЛ может быть у больного с незначительно выраженными симптомами заболевания (по шкале одышки mMRC <2 и оценочному тесту CAT <10).

На рис. 11.2 представлена схема оценки риска обострения ХОБЛ.

Рис. 11.2. Оценка риска обострения ХОБЛ

Для предупреждения обострений и, следовательно, снижения прогрессирования болезни необходима базисная терапия, соответствующая по объему тяжелой ХОБЛ (группы С или D; см. раздел «Лечение»).

Резюмируя, мы представляем следующие группы больных с ХОБЛ.

Пациенты группы А - низкий риск обострений, симптомы мало выражены

Характерно для ХОБЛ I или II степени (легкое или среднетяжелое ограничение воздушного потока) и/или 0-1 обострение в год и mMRC 0-1 степень либо САТ <10 баллов.

Пациенты группы В - низкий риск обострений, симптомы выражены

Характерно для ХОБЛ I или II степени (легкое или среднетяжелое ограничение воздушного потока) и/или 0-1 обострение в год и mMRC ≥ 2 степени либо САТ ≥ 10 баллов.

Пациенты группы С - высокий риск обострений, симптомы мало выражены

Характерно для ХОБЛ III или IV степени (тяжелое или крайне тяжелое ограничение воздушного потока) и/или ≥ 2 обострений в год и mMRC 0-1 степень либо САТ <10 баллов.

Пациенты группы D - высокий риск обострений, симптомы выражены

Характерно для ХОБЛ III или IV степени (тяжелое или крайне тяжелое ограничение воздушного потока) и/или ≥ 2 обострений в год и mMRC ≥ 2 степени либо САТ ≥ 10 баллов.

Завершая раздел «Классификация», мы представляем читателю модель оценки ХОБЛ на основе симптомов, величины ограничения скорости воздушного потока, риска обострений и наличия сопутствующих заболеваний (рис. 11.3).

Рис. 11.3. Оценка ХОБЛ. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями являются сердечно-сосудистые заболевания, депрессия и остеопороз

Клиническая картина ХОБЛ зависит от характера и интенсивности воздействия факторов риска, тяжести заболевания и скорости прогрессирования болезни. Наиболее ранним симптомом, проявляющимся к 40-45 годам жизни, является кашель. Следующий симптом - одышка. Одышка, ощущаемая вначале при физической нагрузке, возникает значительно позже появления кашля. У ряда больных она предшествует кашлю или возникает вместе с ним. Временнóй промежуток между истинным началом болезни и обращением больного за медицинской помощью, связанным с возникновением клинических проявлений болезни, весьма значителен и составляет около 20 лет. Первые признаки, с которыми пациенты обычно обращаются к врачу, - учащение кашля с выделением мокроты гнойного характера и одышка, иногда сопровождающиеся свистящим дыханием, которые беспокоят больного при обострении ХОБЛ. В период так называемого стабильного течения болезни кашель беспокоит в большей степени в утренние часы, мокрота выделяется в небольшом количестве (редко >60 мл/сут) утром, имеет слизистый характер.

Описывая клинические признаки ХОБЛ, следует выделять основные фазы течения: стабильную и обострение. Стабильным считается состояние, когда выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев, а прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении за больным (6-12 мес).

Симптоматика стабильной ХОБЛ определяется тяжестью болезни.

При I стадии (легком течении болезни) респираторные симптомы появляются лишь при обострении, нередко принимаемом за ОРЗ. Кашель - порой единственный симптом, наблюдаемый у больных с ХОБЛ в этот период. При этом он практически всегда сочетается с воздействием факторов риска, главным из которых является курение. Обычно это легкое покашливание по утрам с небольшим количеством слизистой мокроты. Психология курильщика, определяемая его возрастом и социальным положением, часто ведет к игнорированию «малых» признаков начала болезни, которые если и замечаются, то не становятся поводом для обращения к врачу. Этим лицам для обращения за медицинской помощью нужен более серьезный аргумент в виде ограничения трудоспособности.

При II стадии ХОБЛ (среднетяжелом течении болезни) наблюдается развернутая клиническая картина со всем комплексом симптомов. Кашель становится постоянным, но не приступообразным, а покашливанием в течение дня. Больные обычно привыкают к покашливанию, и особого дискомфорта этот симптом у них не вызывает. Ночное покашливание наблюдается редко. При ночном кашле следует искать другие причины симптома. Мокрота, выделяемая при покашливании, обычно скудная, слизистая. Но к этим симптомам присоединяется одышка, носящая экспираторный характер. По мере прогрессирования болезни к кашлю нередко присоединяется свистящее дыхание, наиболее ощутимое при ускоренном выдохе. Одышка ощущается при физической нагрузке, вначале достаточно легко переносимая, затем прогрессирующая.

Результаты физикального обследования пациентов с ХОБЛ зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции, тяжести легочной гиперинфляции (перерастяжения легких) и телосложения. Нередко при аускультации можно выслушать сухие разнотембровые хрипы. Чувствительность физических методов для определения степени тяжести ХОБЛ невелика. Среди классических признаков можно назвать свистящий выдох и удлиненное время выдоха (>5 с), которые могут свидетельствовать о бронхиальной обструкции.

При III-IV стадиях (тяжелое и крайне тяжелое течение болезни) к комплексу респираторных симптомов (кашлю, одышке) присоединяются признаки дыхательной недостаточности (ДН), утомления дыхательной мускулатуры; возможны реологические расстройства при крайне тяжелом течении и недостаточность кровообращения. Одышка может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. По мере прогрессирования бронхиальной обструкции и нарастания гиперинфляции легких переднезадний размер грудной клетки увеличивается. Подвижность диафрагмы ограничивается, аускультативная картина меняется: уменьшается выраженность хрипов, выдох удлиняется. При ДН больные часто выдыхают через губы, сложенные трубочкой, что может оптимизировать использование работы дыхательной мускулатуры. Аускультативная картина обычно скудная - ослабление дыхания. Тахипноэ и изменение дыхательного стереотипа - важнейшие признаки дисфункции дыхательной мускулатуры. Увеличение частоты дыхания более 25 в минуту принято считать начальным признаком утомления дыхательной мускулатуры. Еще более грозным симптомом может быть брадипноэ (менее 12 в минуту), являющееся предвестником остановки дыхания. Изменение дыхательного стереотипа, помимо аритмий, включает вовлечение вспомогательных дыхательных мышц (мышцы шеи и живота). Наиболее частой причиной смерти больных с ХОБЛ становится острая дыхательная недостаточность (ОДН) - встречается в 38% случаев.

В зависимости от индивидуальных особенностей больных выделяют 2 основные клинические формы заболевания - эмфизематозную и бронхитическую.

Эмфизематозную форму (тип) ХОБЛ связывают преимущественно с панацинарной эмфиземой. Таких больных образно называют «розовыми пыхтельщиками», поскольку для преодоления преждевременно наступающего экспираторного коллапса бронхов выдох производится через сложенные в трубочку губы и сопровождается своеобразным пыхтением. В клинической картине превалирует одышка в покое вследствие уменьшения диффузионной поверхности легких. Такие больные обычно худые, кашель у них чаще сухой или с небольшим количеством густой и вязкой мокроты. Цвет лица розовый, так как достаточная оксигенация крови поддерживается максимально возможным увеличением вентиляции. Предел вентиляции достигается в состоянии покоя, и больные очень плохо переносят физическую нагрузку. Легочная гипертензия умеренно выражена, так как редукция артериального русла, вызванная атрофией межальвеолярных перегородок, не достигает значительных величин. Легочное сердце длительное время компенсировано. Таким образом, эмфизематозный тип ХОБЛ характеризуется преимущественным развитием дыхательной недостаточности.

Бронхитическая форма (тип) наблюдается при центриацинарной эмфиземе. Постоянная гиперсекреция вызывает увеличение сопротивления на вдохе и выдохе, что способствует существенному нарушению вентиляции. В свою очередь, резкое уменьшение вентиляции приводит к значительному уменьшению содержания О₂ в альвеолах, последующему нарушению перфузионно-диффузионных соотношений и шунтированию крови. Это и обусловливает характерный синий оттенок диффузного цианоза у больных данной категории. Такие больные тучные («синие одутловатики »), в клинической картине преобладает кашель с обильным выделением мокроты. Диффузный пневмосклероз и облитерация просвета кровеносных сосудов ведут к быстрому развитию легочного сердца и его декомпенсации. Этому способствуют стойкая легочная гипертензия, значительная гипоксемия, эритроцитоз и постоянная интоксикация вследствие выраженного воспалительного процесса в бронхах.

В клинических же условиях чаще встречаются больные со смешанным типом заболевания.

Диагностика является ключевым элементом успешной последующей работы с больными с ХОБЛ. Для ХОБЛ характерен относительно большой «доклинический» период болезни с нарастанием влияния формирующейся эмфиземы легких, что проявляется неуклонным уменьшением обратимого компонента бронхиальной обструкции и естественным снижением эффективности бронходилатационной терапии ХОБЛ. Основными ориентирами для постановки диагноза служат выявление и оценка влияния факторов риска ХОБЛ, обнаружение ранних клинических признаков болезни и главное - функциональное исследование легких. На сегодняшний день приходится констатировать тотальную гиподиагностику ХОБЛ. На этапе диагностики возникает необходимость исключения заболеваний легких со сходными признаками.

Условно все диагностические методы можно относить к категории обязательного минимума, используемого у всех больных, и к дополнительным методам, применяемым по специальным показаниям, что отражено в табл. 11.7.

Таблица 11.7. Методы обследования больных с ХОБЛ

При изучении анамнеза заболевания экспертами ВОЗ (GOLD) рекомендовано особое внимание уделять следующим моментам, имеющим диагностическое значение.

При постановке диагноза ХОБЛ, по рекомендации ВОЗ, необходимо определение индекса курящего человека (ИК), выраженного в пачка/лет. Расчет ИК проводится следующим образом: количество выкуренных в день сигарет умножают на число лет стажа курения и делят на 20. ИК более 10 пачка/лет свидетельствует о том, что пациент считается «безусловным курильщиком».

При значении этого индекса более 25 больного следует относить к категории «злостных курильщиков». «Бывшим курильщиком » пациент считается в случае прекращения курения на срок 6 мес и более. ИК необходимо учитывать при диагностике ХОБЛ.

Одышка - основной, наиболее яркий клинический признак ХОБЛ, приносящий максимальные неудобства больным. Оценку одышки следует давать по шкале MRC (см. раздел «Классификация»). Данные объективного исследования пациентов с ХОБЛ представлено в разделе «Клиническая картина».

Ведущее значение в диагностике ХОБЛ и объективной оценке степени тяжести заболевания имеет исследование функции внешнего дыхания. Экспертами ВОЗ (GOLD) значение спирометрии в диагностике ХОБЛ подчеркивается в виде следующих ключевых положений:

Обязательно определение следующих объемных и скоростных показателей: ФЖЕЛ, ОФВ₁ и ОФВ₁/ФЖЕЛ. Их изучение формирует функциональный диагноз ХОБЛ.

Наиболее важно для диагностики ХОБЛ определение хронического ограничения скорости воздушного потока, т. е. бронхиальной обструкции. Общепринятым методом регистрации бронхиальной обструкции является спирометрия, проведенная во время форсированного экспираторного маневра. Основной критерий, определяющий хроническое ограничение воздушного потока, - падение показателя ОФВ₁ до уровня, равного или менее 80% должных величин, а ОФВ₁/ФЖЕЛ - менее 0,7 в постбронходилатационном варианте. Обладая высокой степенью воспроизводимости, данные параметры позволяют документально зарегистрировать у пациента наличие обструкции и в дальнейшем следить за состоянием бронхиальной проходимости и ее изменчивостью. Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется при проведении повторных спирометрических исследований, как минимум, 3 раза в течение 1 года, несмотря на проводимую терапию. Одного обнаружения бронхиальной обструкции в процессе диагностики ХОБЛ недостаточно. Необходимо также определять наличие и выраженность обратимого и необратимого компонентов бронхиальной обструкции. Методика определения теста на обратимость/необратимость компонентов бронхиальной обструкции приведена в разделе «Классификация».

Прирост ОФВ₁ более чем на 15% исходных показателей принято расценивать как обратимую обструкцию. Следует подчеркнуть, что нормализации ОФВ₁ в тесте с бронходилататорами у больных с ХОБЛ практически никогда не происходит. В то же время отрицательные результаты в тесте с бронхолитиками (прирост <15%) не исключают увеличения ОФВ₁ на бóльшую величину в процессе длительного адекватного лечения. После однократного теста с β₂-агонисты-агонистами примерно у ¹/₃ пациентов с ХОБЛ происходит существенное увеличение ОФВ₁, у остальных обычно это наблюдается после серии тестов.

Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, должно быть мониторирование ОФВ₁ - многолетнее повторное измерение этого спирометрического показателя. В домашних условиях для мониторирования бронхиальной обструкции возможно определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) при помощи индивидуального пикфлоуметра. Для ХОБЛ пикфлоуметрия имеет относительное значение. Тем не менее метод позволяет определить суточную изменчивость выраженности бронхиальной обструкции, которая при ХОБЛ обычно не превышает 15%. Наиболее ценно измерение показателей ПСВ для дифференциальной диагностики ХОБЛ и БА. При классических неосложненных формах БА суточная изменчивость ПСВ обычно превышает 15%. Наряду с этим регулярное измерение ПСВ служит легкодоступным методом объективной оценки эффективности бронходилатирующей терапии в условиях ежедневного самоконтроля как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

Функциональные расстройства при ХОБЛ проявляются не только нарушением бронхиальной проходимости, но и изменением структуры статических объемов, нарушением эластических свойств, диффузионной способности легких, снижением физической работоспособности. Определение этих групп расстройств является дополнительным.

Бронхиальная обструкция может приводить к изменению структуры статических объемов в сторону гипервоздушности (гиперинфляции - перерастяжения) легких. В целях выявления изменений соотношений статических объемов, составляющих структуру общей емкости легких при гипервоздушности и эмфиземе легких, общепринято применение 2 основных методов: бодиплетизмографии и измерения легочных объемов. Основным проявлением гипервоздушности легких служит повышение их общей емкости.

Анатомические изменения паренхимы легких при эмфиземе (уменьшение площади альвеолярной поверхности, расширение воздушных пространств, деструкция эластического каркаса стенок альвеол, запустевание капиллярного русла межальвеолярных перегородок) функционально проявляются изменением эластических свойств легочной ткани - повышением статической растяжимости. Отмечается изменение формы и угла наклона петли «давление-объем».

Измерение диффузионной способности легких выполняется на втором этапе оценки легочной функции после проведения форсированной спирометрии или пневмотахометрии и определения структуры статических объемов. Исследование диффузии применяется для выявления поражения легочной паренхимы вследствие эмфиземы легких.

При эмфиземе показатели диффузионной способности легких - DL_СО и ее отношения к альвеолярному объему DL_СО/Va - снижены, главным образом вследствие деструкции альвеолярно-капиллярной мембраны, уменьшающей эффективную площадь газообмена. Однако снижение диффузионной способности легких на единицу объема (т. е. площади альвеолярно-капиллярной мембраны) может быть компенсировано возрастанием общей емкости легких. Обычно диффузионная способность при наличии симптомов ХОБЛ снижена, что означает присоединение эмфиземы.

ХОБЛ сопровождается нарушением вентиляционно-перфузионных соотношений, что может приводить к артериальной гипоксемии - снижению напряжения кислорода в артериальной крови (P_аО₂). Кроме того, вентиляционная дыхательная недостаточность приводит к повышению напряжения углекислоты в артериальной крови (P_а СО₂). У больных с ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью наступающий ацидоз метаболически компенсируется повышенной продукцией гидрокарбоната, что позволяет поддерживать относительно нормальный уровень рН.

Взаимосвязь ОФВ₁ с газовым составом крови незначительна. Определять газовый состав крови рекомендуется при ОФВ₁ менее 40% должных величин либо при клинических признаках дыхательной или правожелудочковой недостаточности. Это необходимо для оценки легочного газообмена, уточнения характера прогрессирования болезни и выраженности дыхательной недостаточности.

У некоторых пациентов ХОБЛ усугубляется гипоксемией и гиперкапнией во сне, особенно в фазе быстрого движения глаз. У этих пациентов более выражена и легочная гипертензия в легочной артерии. При сочетании ХОБЛ с обструктивными нарушениями дыхания во сне (синдром «перекреста») показаны специальное сомнологическое исследование и коррекция этого расстройства.

Пульсоксиметрия применяется для измерения и мониторирования насыщения гемоглобина крови кислородом (S_рO₂), однако она дает возможность регистрировать лишь уровень оксигенации и не позволяет следить за изменениями P_аСО₂. Если показатель S_рO₂ составляет менее 90%, то показано исследование газов крови.

При прогрессировании ХОБЛ достаточно часто наблюдается повышение давления в легочной артерии. Выраженность легочной гипертензии имеет плохое прогностическое значение. Среди неинвазивных методов контроля легочной гипертензии наилучшие результаты получены с помощью допплерэхокардиографии. В обычной практике ведения больных с ХОБЛ использование прямых методов измерения давления в легочной артерии не рекомендуется.

В ряде случаев у больных с ХОБЛ требуется функциональное исследование дыхательных мышц. Особенно это важно при похудании больных, подозрении на стероидную миопатию и при гиперкапнии, не пропорциональной показателям ОФВ₁.

В начальных стадиях заболевания могут отсутствовать нарушения диффузионной способности и газового состава крови в покое и проявляться только при физической нагрузке. У пациентов более тяжелой категории решение о целесообразности назначения кислородной терапии может зависеть и от степени ограничения физической работоспособности. Для объективизации и документирования степени снижения толерантности к нагрузке существуют различные методы. Пробы с физической нагрузкой могут проводиться с использованием различных устройств для дозирования нагрузки (велоэргометры, тредмилы) или без них, когда в качестве критерия физической толерантности используется величина дистанции, пройденной пациентом за определенное время (шаговая проба). При проведении 6-минутной шаговой пробы больному ставится задача пройти как можно бóльшую дистанцию за 6 мин, после чего пройденное расстояние регистрируется. По возможности во время проведения теста следует определять насыщение крови кислородом методом пульсоксиметрии. Есть данные о корреляции величины пройденного расстояния с показателями легочной диффузии. Вместе с тем показатели 6-минутного теста очень вариабельны и зависят в значительной степени от эмоционального состояния и мотивации. Это наиболее простое средство для индивидуального наблюдения и мониторирования течения заболевания. Проба с физической нагрузкой используется в случаях, когда выраженность одышки не соответствует снижению ОФВ₁. Она используется для отбора больных на реабилитационные программы.

Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере и выраженности воспалительного процесса.

Культуральное микробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и подборе рациональной антибиотикотерапии. Является дополнительным методом обследования.

Клинический анализ. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов периферической крови не происходит. При обострении наиболее часто наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. Однако эти изменения выявляются не всегда.

С развитием гипоксемии у больных с ХОБЛ формируется полицитемический синдром, для которого характерны изменение гематокрита (>47% у женщин и >52% - у мужчин), повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина, низкая СОЭ и повышенная вязкость крови. Вместе с тем у больных с ХОБЛ нередко обнаруживают анемию, чаще в результате хронического воспаления.

Иммунологическое исследование крови проводится при неуклонном прогрессировании инфекционного воспалительного процесса для выявления признаков иммунной недостаточности.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки является обязательным методом обследования. При рентгенографии легких в прямой и боковой проекциях при ХОБЛ обнаруживаются увеличение прозрачности легочной ткани, низкое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение ретростернального пространства, что характерно для эмфиземы.

На ранних стадиях ХОБЛ существенные рентгенологические изменения могут не обнаруживаться. При дальнейшем прогрессировании ХОБЛ возможны обнаружение низкого стояния купола диафрагмы, уплощение и ограничение ее подвижности, гипервоздушность легочных полей, буллы и увеличение ретростернального пространства; сужение и вытянутость сердечной тени; на фоне обеднения сосудистыми тенями определяются высокая плотность стенок бронхов, инфильтрация по их ходу, т. е. выявляется ряд признаков, характеризующих воспалительный процесс в бронхиальном дереве и наличие эмфиземы.

При первичном рентгенологическом обследовании важно исключение других заболеваний легких, в частности неопластических процессов и туберкулеза. При обострении ХОБЛ рентгенография легких позволяет исключить пневмонию, спонтанный пневмоторакс и другие осложнения.

Компьютерная томография легких - дополнительный метод и проводится по специальным показаниям. Она позволяет количественно определить морфологические изменения легких, в первую очередь эмфизему, более четко выявить буллы, их локализацию и размеры. Хочется надеяться на то, что в дальнейшем КТ легких войдет в число обязательных методов обследования.

Электрокардиография позволяет у ряда больных выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца, однако ее критерии резко изменяются из-за эмфиземы. Данные ЭКГ в большинстве случаев позволяют исключить кардиальный генез респираторной симптоматики.

Бронхологическое исследование является дополнительным для больных с ХОБЛ. Оно проводится для оценки состояния слизистой оболочки бронхов и дифференциального диагноза с другими заболеваниями легких. В ряде случаев могут быть выявлены заболевания, являющиеся причиной хронической бронхиальной обструкции.

Исследование может включать:

В последнее десятилетие для оценки характера течения заболевания и адаптации пациента к ХОБЛ определяют качество жизни. Качество жизни - интегральный показатель, определяющий адаптацию больного к болезни и возможность выполнения привычных для него функций, связанных с его социально-экономическим положением (на работе и в быту). Для определения качества жизни применяются специальные анкеты. Наиболее известной для больных ХОБЛ является анкета госпиталя святого Георгия.

Итак, диагностика ХОБЛ осуществляется при суммировании следующих данных: факторах риска, клинических признаках, главными из которых являются кашель и экспираторная одышка, обязательно - нарушение бронхиальной проходимости по данным ФВД. Важным компонентом диагностики является указание на прогрессирование болезни. Обязательное условие диагностики - исключение других заболеваний, которые могут привести к появлению аналогичных симптомов.

Основная задача дифференциальной диагностики ХОБЛ - исключение заболеваний со сходной симптоматикой. В дифференциально-диагностический ряд в первую очередь следует включить хронические формы экзогенных аллергических альвеолитов и бронхиальную астму. Проведение рентгенологического и бронхологического исследований помогает легко исключить наличие фиброзирующих альвеолитов, для которых типичны интерстициальная инфильтрация легочной ткани, лимфоцитарный (а иногда и эозинофильно-лимфоцитарный) характер БАЛ и соответствующие результаты чрезбронхиальной легочной биопсии (гранулемы, инфильтрация иммунокомпетентными клетками).

Несмотря на вполне определенные различия между бронхиальной астмой и ХОБЛ по механизмам развития, в клинических проявлениях и принципах профилактики и лечения эти заболевания имеют некоторые общие черты. Кроме того, возможно и сочетание этих болезней у одного человека. Все это создает известные трудности в практической работе даже хорошо информированного врача. В настоящее время появилось достаточно информации, позволяющей более четко определять позицию врачей относительно БА и ХОБЛ. Конечно, при ярко выраженных (классических) клинико-лабораторных признаках БА и ХОБЛ дифференциальную диагностику и дифференцированное лечение проводить легко и просто.

Общим для этих заболеваний являются хронический воспалительный процесс, который и определяет клиническую картину заболевания, а также методы диагностики и лечения. И если при БА он носит аллергический характер и локализуется преимущественно в воздухоносных путях, то при ХОБЛ наблюдается совершенно иная картина. Во-первых, характер хронического воспаления еще не до конца установлен, но это не аллергическое воспаление. Отличительной чертой ХОБЛ является и локализация воспаления. Так же как при БА, воспаление локализуется преимущественно в периферических дыхательных путях; но, в отличие от БА, воспаление при ХОБЛ этим не ограничивается, а распространяется на интерстициальную ткань и паренхиму легких, приводя к деструкции эластического каркаса стенок альвеол и формированию эмфиземы легких. Поэтому заболевание и называется «хроническая обструктивная болезнь легких», что предполагает поражение всех компонентов легких, а не только воздухоносных путей. Следующей важной отличительной чертой ХОБЛ является прогрессирующий характер течения заболевания, что не свойственно классической БА. Для БА характерны волнообразность и обратимость респираторных симптомов. При ХОБЛ наблюдается медленное, но неуклонное нарастание одышки, плохо контролируемой обычными бронходилататорами.

Дифференциальная диагностика БА и ХОБЛ основана на интеграции основных клинических данных, результатов функциональных и лабораторных тестов.

Хотя ХОБЛ и бронхиальная астма являются респираторными заболеваниями, которые характеризуются лежащим в их основе воспалением, природа каскада воспалительных реакций совершенно разная. Специфическое для ХОБЛ воспаление характеризуется повышением активности нейтрофилов, Т-лимфоцитов CD8⁺ и макрофагов. Обструкция дыхательных путей обратима не полностью. При астме она обычно обратимая, либо спонтанно, либо на фоне лечения, и характеризуется вовлечением других типов воспалительных клеток - эозинофилов и Т-лимфоцитов CD4⁺. Структурно при ХОБЛ поражаются как дыхательные пути, так и легочная паренхима, при этом обструкция дыхательных путей прогрессирует. При астме поражаются только дыхательные пути.

Пациенты с ХОБЛ - обычно люди в возрасте старше 40 лет, которые курят или раньше курили. Астма обычно начинается в детском возрасте и не связана с курением.

Установление правильного диагноза ХОБЛ гарантирует, что пациентам будут даны соответствующие рекомендации по отказу от курения и соблюдению здорового образа жизни, назначено адекватное лечение и определен прогноз заболевания.

Основной акцент в дифференциальной диагностике делается на установлении главных признаков, определяющих сущность болезни: для БА это волнообразность и обратимость симптоматики, а для ХОБЛ - неуклонное прогрессирование и отсутствие обратимости.

Для больных БА характерен классический список факторов риска - аллергенов, вызывающих развитие заболевания. Это бытовые аллергены, пыльца растений, некоторые производственные факторы. Список возможных причинных факторов велик и изложен в специальных руководствах по БА. Что касается ХОБЛ, то тут главным фактором риска является курение (до 90%), но в последние годы появились данные о влиянии продуктов сгорания некоторых видов бытового топлива, промышленного загрязнения и некоторых производственных факторах (кремний, кадмий). У большинства больных БА прослеживается наследственная предрасположенность, чего не наблюдается у больных с ХОБЛ. В то же время БА может начаться в любом возрасте, а ХОБЛ - болезнь второй половины жизни, и нужны очень серьезные аргументы для постановки диагноза ХОБЛ в молодом возрасте. Это связано отчасти с кумулированием действия фактора риска в течение многих лет. Важнейший компонент диагностики - анализ клинических проявлений. Тут выявляются вполне определенные и основополагающие различия. Для больных БА характерны волнообразность симптоматики, яркость клинических проявлений и их обратимость либо спонтанно, либо под влиянием терапии.

Тяжесть состояния больного БА не определяется стажем болезни и может быть максимальной в дебюте заболевания, а затем при адекватной терапии может наступить полное исчезновение основных признаков болезни. При ХОБЛ болезнь подкрадывается постепенно при условии длительного действия фактора риска. Первые симптомы замечаются больным обычно уже во II стадии болезни. Следует подчеркнуть определенные различия в социальном статусе среднего больного БА и ХОБЛ. Если больной БА может принадлежать к любым слоям населения, то ХОБЛ наиболее часто развивается у больных с низким социально-экономическим уровнем. Это в значительной мере и определяет возможности больных реагировать на ранние признаки болезни. У больных БА чувствительность к минимальным симптомам болезни высока, что в большинстве случаев заставляет их без промедления обращаться за медицинской помощью. Больной с ХОБЛ обычно относит ранний признак болезни - кашель, проявляющийся по утрам, к естественному состоянию курящего человека и не предпринимает никаких мер, а задумывается о состоянии своего здоровья только тогда, когда появляется одышка (обычно через 8-10 лет после появления кашля). Таким образом, налицо предпосылки для поздней диагностики ХОБЛ.

Изменения ФВД также подчеркивают основную отличительную черту этих двух заболеваний - волнообразность симптоматики, которая характерна для больных БА и отсутствует при ХОБЛ. При этом функциональные изменения при ХОБЛ носят прогрессирующий, инвалидизирующий характер. Таким образом, современное развитие пульмонологии предлагает довольно простые и надежные критерии дифференциальной диагностики больных БА и ХОБЛ, что позволяет избежать большого количества стандартных ошибок. Вместе с тем следует помнить, что в 20-25% случаев ХОБЛ может сочетаться с БА.

На определенных стадиях развития ХОБЛ, особенно при однократной (первой) встрече с больным, может возникать необходимость дифференцировать ее от ряда заболеваний со сходной (внешне) симптоматикой. Приведенная ниже табл. 11.8 суммирует основные отличительные признаки этих заболеваний, позволяющих легко избежать диагностических ошибок.

Таблица 11.8. Отличительные от ХОБЛ признаки некоторых хронических заболеваний, протекающих со сходной симптоматикой

Дифференциальная диагностика на разных стадиях развития ХОБЛ имеет свои особенности. На ранних стадиях это выявление отличий от других заболеваний, связанных с факторами экологической агрессии, протекающих субклинически или с малой симптоматикой. Это в первую очередь различные варианты хронических бронхитов и полисинуситов. В подобных ситуациях помогает применение специальных фармакологических тестов на выявление бронхиальной гиперреактивности и тестов с физической нагрузкой, а также наблюдение за динамикой ОФВ₁. Особые сложности возникают при проведении дифференциального диагноза у больных с IV стадией ХОБЛ. Сложность заключается не только в тяжести больных и выраженности необратимых изменений, но и в большом наборе сосуществующих заболеваний (ИБС, гипертоническая болезнь, болезни обмена), которые нередко возникают во второй половине жизни, особенно при длительном воздействии факторов экологической агрессии, ставших для больных привычным явлением.

В этих ситуациях необходимо выявлять ведущее заболевание, приносящее в момент обследования максимальные неудобства больному. При формулировании диагноза следует указывать стадию, фазу заболевания (стабильная или обострение) и осложнения. Следует подчеркнуть, что указание в диагнозе эмфиземы или хронического бронхита нецелесообразно, поскольку эти обязательные компоненты ХОБЛ не отражают весь объем патологических состояний в паренхиме легких и воздухоносных путях, поэтому их не используют в формулировке (GOLD, 2006-2011).

Основная цель - предупреждение прогрессирования заболевания.

Эти цели должны достигаться с минимальными побочными эффектами от лечения, что особенно важно для больных с ХОБЛ, поскольку они имеют сопутствующие заболевания. Систематическое наблюдение осуществляется по принципам, изложенным в предыдущем разделе, посвященном диагностике. Сроки повторных плановых обследований определяются индивидуально в зависимости от характера течения, но не реже 1 раза в год. Уменьшение объема терапии при достижении контроля над симптомами у больных с ХОБЛ обычно невозможно. Дальнейшее ухудшение легочной функции требует расширения лечебных мероприятий, чтобы ограничить ущерб от прогрессирования болезни. Обострения, которые усугубляют течение болезни (это характерно для ХОБЛ), ухудшают качество жизни больных и состояние здоровья.

Курение. Прекращение и профилактика

Прекращение курения - первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ, единственный наиболее эффективный и экономически обоснованный способ, позволяющий сократить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания.

Руководство по лечению табачной зависимости содержит 3 программы:

Длительная лечебная программа предназначена для пациен тов с твердым желанием бросить курить. Программа длится от 6 мес до 1 года и состоит из периодических бесед врача с пациентом, более частых в первые 2 мес отказа от курения, и приема пациентом никотинсодержащих лекарственных средств (ЛС). Длительность приема ЛС индивидуальна и зависит от степени никотиновой зависимости пациента.

Короткая лечебная программа предназначена для пациентов, не желающих бросить курить, но не отвергающих эту возможность в будущем. Кроме того, ее можно предложить пациентам, желающим снизить интенсивность курения. Длительность - 1-3 мес. Лечение в течение 1 мес позволяет снизить интенсивность курения в среднем в 1,5 раза, в течение 3 мес - в 2-3 раза. Короткая лечебная программа строится по тем же принципам, что и длительная: беседы врача, стратегия поведения пациента, никотинзаместительная терапия, выявление и лечение хронического бронхита и профилактика его обострения в результате отказа от курения. Отличие заключается в том, что полного отказа от курения не достигается. Короткие курсы лечения табачной зависимости более эффективны. Даже 3-минутная беседа может побудить пациента бросить курить, и она должна проводиться с каждым курильщиком на каждом врачебном приеме. Более интенсивные стратегии увеличивают вероятность отказа от курения.

Программа снижения интенсивности курения предназначена для пациентов, которые не желают бросать курение, но готовы снизить его интенсивность. Суть программы - пациент продолжает получать никотин на привычном уровне, комбинируя курение сигарет с приемом никотинсодержащих препаратов, но при этом снижает количество сигарет в день. В течение месяца интенсивность курения в среднем снижается в 1,5-2 раза, т. е. пациент сокращает прием вредных веществ, содержащихся в сигаретном дыму, что приводит к положительным результатам.

Фармакотерапия рекомендуется, когда одних бесед недостаточно, чтобы помочь пациенту бросить курить.

Снижение риска неблагоприятного влияния атмосферных и домашних поллютантов требует как индивидуальных мер профилактики, так и общественных и гигиенических мероприятий. Первичные профилактические мероприятия заключаются в элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важна вторичная профилактика - эпидемиологический контроль и раннее выявление ХОБЛ.

Необходимо контролировать и учитывать восприимчивость и характерные для каждого больного индивидуальные особенности в семейном анамнезе, влияние промышленных и домашних поллютантов. Больные с ХОБЛ и из группы высокого риска должны избегать интенсивных нагрузок во время эпизодов повышенного загрязнения воздуха. При использовании твердого топлива необходима адекватная вентиляция. Применение очистителей воздуха и воздушных фильтров, направленных на защиту от поллютантов из домашних источников или поступающего атмосферного воздуха, не обладает доказанным положительным влиянием на состояния здоровья.

Для больных с ХОБЛ обучение играет важную роль. Наибольшее потенциальное влияние на течение заболевания имеет обучение больных с целью побуждения к отказу от курения. Оно должно проводиться по всем аспектам лечения заболевания и может принимать разные формы: консультации врача или другого медицинского работника, домашние программы, занятия вне дома, полноценные программы легочной реабилитации.

Задачи обучения:

Обучение должно быть адаптировано к нуждам и окружению конкретного больного, быть интерактивным, простым в осуществлении, практичным, соответствующим интеллектуальному и социальному уровню больного и тех, кто за ним ухаживает, направленным на улучшение качества жизни.

Рекомендовано включение следующих компонентов: отказ от курения; базовая информация о ХОБЛ; общие подходы к терапии, специфические вопросы лечения; навыки по самоведению и принятие решений во время обострения.

Существуют различные типы программ - от простого распространения печатных материалов до образовательных занятий и семинаров, направленных на предоставление информации о заболевании и обучение больных специальным навыкам. В программы обучения рекомендуется включать следующие компоненты: помимо программы отказа от курения, необходимо давать информацию о ХОБЛ; основные подходы к терапии, специфические вопросы лечения [в частности, правильное применение ингаляционных ЛС; навыки по самоведению (пикфлоуметрия) и принятие решений во время обострения]. Программы обучения пациентов должны включать распространение печатных материалов, образовательные занятия и семинары (как с предоставлением информации о заболевании, так и с обучением больных специальным навыкам). Обучение наиболее эффективно, когда оно проводится в небольших группах или индивидауально.

Экономическая эффективность программ обучения больных с ХОБЛ в большей степени зависит от местных факторов, которые обусловливают стоимость медицинской помощи.

Для больных с ХОБЛ необходимо понимание природы заболевания, факторов риска, ведущих к прогрессированию болезни, понимание собственной роли и роли врача для достижения оптимального результата лечения.

Все больные с ХОБЛ должны привлекаться к регулярным физическим занятиям. Необходима разработка специальных программ физической реабилитации с учетом степени тяжести заболевания.

Заканчивая данный раздел, мы представляем рекомендации нефармакологического воздействия в зависимости от тяжести заболевания (табл. 11.9).

Таблица 11.9. Нефармакологические воздействия на ХОБЛ в зависимости от тяжести заболевания

Фармакотерапия при стабильном течении ХОБЛ

Объем и направленность лекарственной терапии определяются в первую очередь существующей концепцией патогенеза заболевания с применением средств, действующих на его ключевые звенья в зависимости от стадии заболевания и темпов его прогрессирования. В наши дни бронхиальная обструкция считается главным и универсальным источником всех последующих патологических событий, развивающихся при ХОБЛ. Поэтому применение бронходилатирующих препаратов принято называть базисной терапией, т. е. терапией, обязательной при лечении ХОБЛ. Все остальные средства и методы должны применяться в сочетании со средствами базисной терапии. Ниже приводятся рекомендации экспертов ВОЗ по применению бронходилататоров вне обострения ХОБЛ.

В многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях, посвященных обоснованию применения бронхолитиков для лечения больных с ХОБЛ, установлены следующие терапевтические эффекты:

До настоящего времени в клинической практике не было ле карственных препаратов, оказывающих противовоспалительный эффект на то воспаление, которое лежит в основе ХОБЛ. Роль ингаляционных глюкокортикоидов (иГКС) в лечении стабильной ХОБЛ ограничена специфическими показаниями и менее заметна, чем при БА. Назначение иГКС больным с ХОБЛ не приводит к такому значимому быстрому положительному клиническому эффекту, как при БА. Принципиальным является положение о том, что ни один из ингаляционных ГКС не лицензирован для монотерапии ХОБЛ. Результаты большинства рандомизированных клинических исследований, посвященных фармакотерапии ХОБЛ и проведенных в течение последних 10 лет, свидетельствуют об уменьшении выраженности симптомов и числа обострений заболевания, улучшении качества жизни больных с ХОБЛ при длительном применении иГКС. С высокой степенью доказательности установлено, что включение в схему лечения у больных с тяжелым течением ХОБЛ иГКС позволяет уменьшить частоту обострений заболевания, повышает уровень качества жизни, но не приводит к улучшению функциональных показателей. В исследованиях установлено влияние иГКС на выживаемость больных с ХОБЛ на фоне длительной кислородотерапии. Применение ингаляционных ГКС при тяжелом течении ХОБЛ и ДН, требующей длительной кислородотерапии (ДКТ), приводит к снижению риска смерти от всех причин в течение 1 года на 54%.

Перечень медикаментов, применяемых для лечения больных с ХОБЛ в соответствии с программой GOLD 2011, представлен в табл. 11.10.

Таблица 11.10. Перечень медикаментов, применяемых для лечения больных с ХОБЛ (GOLD, 2011)^*

Окончание табл. 11.10

^* Приведены препараты, зарегистрированные в России; ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор; ДПИ - дозированный порошковый ингалятор; SR - медленное высвобождение.

В соответствии с программой GOLD 2011 главной целью лечения ХОБЛ по-прежнему остается предупреждение прогрессирования заболевания - выбор объема фармакологической терапии основывается на выраженности клинических симптомов, величине постбронходилатационного значения ОФВ₁ и частоте обострений заболевания в течение года. Схема фармакологической терапии ХОБЛ в соответствии с программой GOLD 2011 дана в табл. 11.11. Безусловно, для практикующего врача представляют интерес не только схемы медикаментозной терапии, но и обоснования использования лекарственных средств для лечения больных с ХОБЛ. С этой целью мы приводим краткую клиническую характеристику ЛС.

Бронходилататоры короткого действия не относятся к ЛС для длительного или постоянного лечения больных с ХОБЛ со стабильным течением и должны применяться только «по требованию».

Единственным антихолинергическим препаратом (АХП) короткого действия является ипратропия бромид. Благодаря низкой всасываемости через слизистую оболочку бронхов он практически не вызывает системных побочных эффектов. Бронходилатирующий эффект после одной дозы 20 мкг наступает обычно через 30-45 мин, продолжается в течении 4-8 ч, нарастает в течение 3 нед непрерывного применения и не всегда субъективно ощущается больным. Данные нескольких исследований рекомендуют назначать ипратропия бромид по 40 мкг (2 дозы) 4 раза в день.

Таблица 11.11. Схема фармакологической терапии ХОБЛ

^* Медикаменты из этой колонки могут применяться в качестве монотерапии или в сочетании с препаратами 1-го и 2-го ряда; ¹ по требованию; ² АХП - антихолинергический препарат.

Чувствительность М-холинорецепторов бронхов не ослабевает с возрастом. Это особенно важно, так как позволяет применять холинолитики у пожилых больных с ХОБЛ и у пациентов с сердечными и циркуляторными нарушениями. АХП также положительно влияют на продукцию бронхиальной слизи и процессы мукоцилиарного транспорта. В целом ряде контролируемых исследований было показано, что бронхолитический эффект ипратропия бромида практически не отличается от действия β₂>-агонисты-адреностимуляторов, но развивается несколько позднее и продолжается значительно дольше, чем при использовании β₂-агонисты-агониста короткого действия.

b₂-Агонисты короткого действия

Действие β₂-агонисты короткого действия начинается в течение нескольких минут, достигая пика через 15-30 мин, и продолжается в течение 4-5 ч. Больные в большинстве случаев отмечают облегчение дыхания сразу после применения β₂-агонисты-агониста, что является несомненным достоинством препарата. Бронходилатирующее действие β₂-агонисты обеспечивается за счет стимуляции β₂-агонисты-рецепторов гладкомышечных клеток. Кроме того, вследствие увеличения концентрации аденозинмонофосфата (АМФ) под влиянием β₂-агонисты происходит не только расслабление гладкой мускулатуры бронхов, но и учащение биения ресничек эпителия и улучшение функции мукоцилиарного транспорта. Бронходилатирующий эффект тем выше, чем дистальнее преимущественное нарушение бронхиальной проходимости. После применения β₂-агонисты-агониста короткого действия больные в течение нескольких минут ощущают существенное улучшение состояния, положительный эффект которого нередко ими переоценивается. Не рекомендуется регулярное применение β₂-агонисты-агониста короткого действия в качестве монотерапии при ХОБЛ. Препараты этой группы нередко вызывают системные реакции в виде транзиторной дрожи, возбуждения, повышения артериального давления. У больных с ишемической и гипертонической болезнью это небезопасно. При ингаляционном их введении в терапевтических дозах эти явления встречаются редко.

К препаратам с фиксированной комбинацией бронходилататоров короткого действия относятся: β₂-агонисты-агонист короткого действия - фенотерол + АХП короткого действия - ипратропия бромид и β₂-агонисты-агонист короткого действия - сальбутамол + АХП короткого действия - ипратропия бромид.