Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия

Хроническая АГ – это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недели ее развития. Критерием ХАГ служит повышение АД ≥ 140/90 мм рт.ст. до беременности или в течение первых 20 нед, которое не исчезает после родов, обычно сохраняется в течение более 42 дней после родов [1, 2].

Гестационная (индуцированная беременностью) АГ – это повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся протеинурией [1, 2].

Комментарий: Гестационная гипертензия определяется как изолированное повышение систолического артериального давления (САД) ≥140 мм рт.ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) >90 мм рт.ст. при измерении не менее 2 раз с интервалом в 4 ч, развивающееся после 20-й недели у женщин с нормальным артериальным давлением до беременности [1, 2]

Гипертоническая болезнь - хронически протекающее заболевание, основным и обязательным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с наличием других заболеваний или патологических процессов, для которых также характерно повышение АД. [1, 2]

Преэклампсия (ПЭ) – мультисистемное патологическое состояние, осложняющее течение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20й недели беременности систолического артериального давления ≥140 мм рт.ст. или диастолического давления ≥90 мм рт.ст. при измерении не менее 2 раз через 4 ч у женщин, имевших нормальное давление до наступления беременности, в сочетании с одним и более из следующих параметров:

Эклампсия – это серия судорог, сначала тонических, а затем клонических, которые, как правило, возникают на фоне тяжелой преэклампсии при отсутствии других причин [1]

HELLP- синдром – это осложнение тяжелой ПЭ, характеризующееся гемолизом, повышением печеночных трансаминаз и тромбоцитопенией [1]

Патогенез ПЭ не вполне ясен, существующая в настоящее время теория предполагает 2 стадии процесса: на первой стадии происходит поверхностная инвазия трофобласта, что приводит к неадекватному ремоделированию спиральных артерий [4, 5]. Предполагается, что это является причиной второй стадии, которая включает реакцию на дисфункцию эндотелия у матери и дисбаланс между ангиогенными и антиангиогенными факторами, которые приводят к появлению клинических признаков заболевания [4, 5]. При позднем начале заболевания плацентация обычно происходит нормально, однако потребности фетоплацентарной системы превышают возможности кровоснабжения, что приводит к плацентарной реакции, которая запускает клинический фенотип. Несмотря на то что плацента, безусловно, играет важную роль в развитии ПЭ, появляется все больше доказательств того, что осложнение развивается при участии сердечно-сосудистой системы матери [6]

Гипертензивные расстройства во время беременности возникают в 6–8 %, являются ведущей причиной материнской смертности и в 20-25% случаев являются причиной перинатальной смертности. Особое место при этом занимает преэклампсия, частота которой колеблется от 2 до 8%. 10–15 % всех случаев материнской смертности связаны с преэклампсией или эклампсией, что составляет по меньшей мере 70 000 смертей в год [7, 8]. Раннее начало преэклампсии является основной причиной материнской и перинатальной смертности [3, 9]. Частота артериальной гипертензии (АГ) среди беременных в Российской Федерации на 1000 родов в 2018 году составила 46,9, умеренной преэклампсии – 27,4; тяжелой преэклампсии -8,4 и эклампсии – 0.12 соответственно. По данным Минздрава России, гипертензивные осложнения беременности занимают 4 место в списке причин материнской смертности в течение последнего десятилетия [10]

Кроме того, они являются причиной тяжелой заболеваемости, инвалидизации матерей и их детей. Вместе с тем, при надлежащем междисциплинарном менеджменте большинство случаев неблагоприятных исходов являются предотвратимыми. Поскольку последствия тяжелых гипертензивных расстройств снижают качество последующей жизни женщины (высокая частота атеросклероза, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний), а частота нарушения физического, психосоматического развития преждевременно рожденных детей достаточно высока, так же как и риск развития в будущем у них соматических заболеваний, то эта проблема является значимой в социальном и медицинском плане.

Класс XV: беременность, роды и послеродовой период (O00-O99)

Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и послеродовом периоде (O10-O16)

O10 Хроническая АГ. Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.
O10.0 Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.
O10.1 Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.
O10.2 Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.
O10.3 Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.
O10.4 Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.
O10.9 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период, неуточненная.
O11 ПЭ на фоне Хронической АГ. Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией.
O12 Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии.
O12.0 Вызванные беременностью отеки.
O12.1 Вызванная беременностью протеинурия.
O12.2 Вызванные беременностью отеки с протеинурией.
O13 Гестационая АГ. Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии.
O14 Преэклампсия (ПЭ). Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией
O14.0 ПЭ умерено выраженная.
014.1 ПЭ тяжелая.
014.9 Преэклампсия неуточненная.
O15 Эклампсия.
O15.0 Эклампсия во время беременности .
O15.1 Эклампсия в родах.
O15.2 Эклампсия в послеродовом периоде.
O15.9 Эклампсия, неуточненная по срокам.
O16 Гипертензия у матери неуточненная .

Классификация степени повышения уровня АД у беременных [2].

Комментарий: Классификация степени повышения уровня АД у беременных может использоваться для характеристики степени АГ при любой ее форме (хронической АГ, гестационной АГ, ПЭ). Выделение двух степеней АГ, умеренной и тяжелой, при беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза, выбора тактики ведения, лечения и родовспоможения [2]

Уровень САД ≥ 160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 110 мм рт. ст. при тяжелой АГ ассоциируется с высоким риском развития инсульта [11-13]

Клиническая классификация гипертензивных расстройств во время беременности [1]:

 — Гипертоническая болезнь

 — Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия

C клинической точки зрения в плане исходов беременности и влияния на качество последующей жизни женщины целесообразно выделять раннюю и позднюю ПЭ:

Комментарий: раннее возникновение ПЭ связано с более высоким риском кратковременной или продолжительной заболеваемости матери и ребенка и их смертности [3, 9, 14, 15]:

Клинические проявления преэклампсии [16 - 18]:

Со стороны центральной нервной системы:

 — головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги.

Со стороны сердечно-сосудистой системы:

 — артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, гиповолемия.

Со стороны мочевыделительной системы:

 — олигурия, анурия, протеинурия.

Со стороны желудочно-кишечного тракта:

 — боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота.

Со стороны системы крови:

 — тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия.

Со стороны плода:

 — задержка внутриутробного роста, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель.

ACOG и ISSHP не рекомендуют разделение ПЭ на ПЭ на умеренную и тяжелую, справедливо аргументируя фактом нередко стремительного перехода ПЭ с умеренными признаками в тяжелую ПЭ. Вместе с тем клинически целесообразно различать ПЭ с умеренными (О13) и ПЭ с тяжелыми клинико-лабораторными проявлениями, свидетельсвующими о выраженной полиорганной недостаточности (О14).

Клинические критерии тяжелой ПЭ (в дополнение к гипертензии и протеинурии), свидетельствующие о развитии полиорганной недостаточности [11, 19]:

 —  Расстройство ЦНС (нарушение зрения, головная боль);

 —  Нарушение функции почек (олигурия < 500 мл/сут, повышение уровня креатинина);

 —  Отек легких;

 —  Внезапное возникновение отеков лица, рук, ног;

 —  Отек зрительного диска;

 —  Нарушение функции печени (повышение ферментов АЛТ, АСТ);

 —  Боли в эпигастрии/правом верхнем квадранте живота (перерастяжение капсулы печени вследствие нарушения кровообращения);

 —  Тромбоцитопения (ниже 100 х 10⁹ /л);

 —  HELLP синдром;

Дистресс плода (предполагаемая масса плода <5 процентили, маловодие, неблагоприятные результаты антенатальной кардиотокографии, пульсационный индекс в артериях пуповины > 95 процентили, «нулевой»/ реверсный диастолический кровоток в артериях пуповины, церебро-плацентарное соотношение < 5 процентили по данным УЗ-допплерометрии).

Дифференциальная диагностика умеренной и тяжелой ПЭ

Симптомы – предвестники развития эклампсии

Об угрозе развития эклампсии у беременной с преэклампсией свидетельствует появление неврологической симптоматики, нарастание головной боли, нарушения зрения, боли в эпигастрии и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации, небольшие подергивания, преимущественно лицевой мускулатуры, одышка, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость, затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной. Важно отметить, что до 25% женщин не имеют никаких предшествующих симптомов [19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: судороги могут возникнуть во время беременности, родов и в послеродовом периоде. [11, 12, 13, 20, 22, 23]. Почти половина всех случаев эклампсии встречается во время беременности, более 1/5 – до 31-й недели беременности. При доношенном сроке беременности эклампсия в 75% случаев возникает в родах или в течение 6 часов после родов. В 16% случаев эклампсия возникает в интервале от 48 час до 4 недель послеродового периода [22]. До 44% случаев эклампсии возникают в послеродовом периоде, особенно при доношенной беременности. В этой связи женщины с симптомами и признаками, свидетельствующими о ПЭ, заслуживают особого наблюдения [11, 20]. По данным систематического обзора 59 публикаций (21149 случаев эклампсии) доля предродовой, интрародовой и послеродовой эклампсии составила 59%, 20% и 21% соответственно; 25% были нормотензивными, 20% имели легкую или умеренную гипертензию, 32% имели тяжелую гипертензию и 21% имели неклассифицированную гипертензию [24].

При измерении артериального давления рекомендуется регистрировать диастолическое давление по фазе тонов Короткова 5 (K5 = исчезновение шумов) или 4 (затихание), если К5 не поддаётся измерению [11 - 12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: ПЭ, протекающая без генерализованных отеков, признана более опасной для матери и плода, чем ПЭ с отеками. Массивные, быстро нарастающие отеки (прибавка массы тела ≥ 1 кг/неделя в III триместре), отеки лица рассматриваются как один из неблагоприятных прогностических критериев тяжелой преэклампсии [25, 26].

Эклампсия диагностируется в случае возникновения судорожного приступа или серии судорожных приступов у беременной женщины с клиникой преэклампсии, которые не могут быть объяснены другими причинами (эпилепсия, инсульт, опухоль и др.) [11, 22, 40]. Эклампсия развивается на фоне преэклампсии любой степени тяжести, а не является проявлением максимальной тяжести преэклампсии. Основными предвестниками эклампсии являются головная боль, артериальная гипертензия и судорожная готовность. В 30% случаев эклампсия развивается внезапно.

Поздний возраст матери, определяемый как возраст ≥35 лет на момент родов, ассоциируется с повышенным риском развития ПЭ в 1,2–3,0 раза [27, 28].

Рекомендовано проведение общего осмотра: состояние кожных покровов и слизистых, наличие отеков, ЧДД, АД, ЧСС [2]

Комментарий: Правила измерения АД Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр, по которому должны быть откалиброваны все используемые аппараты.

 — Положение сидя в удобной позе, рука находится на столе на уровне сердца. Нижний край стандартной манжеты (ширина 12-13 см, длина 35 см) должен быть на 2 см выше локтевого сгиба. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки.

 — Момент появления первых звуков соответствует I фазе тонов Короткова и показывает систолическое АД; диастолическое АД рекомендуют регистрировать в фазу V тонов Короткова (прекращение).

 — АД измеряют в состоянии покоя (после 5 минутного отдыха) 2 раза с интервалом не менее минуты; при разнице равной или более 5 мм рт ст производят одно дополнительное измерение при этом два последних значения усредняются.

 — АД измеряют на обеих руках, если оно разное, то ориентируются на более высокие значения.

 — У пациенток, страдающих сахарным диабетом, АД необходимо измерять в положении сидя и лежа.

 — Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт ст.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Акушерское обследование: проводится в соответствии с клиническими рекомендациями «Нормальная беременность».

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств 3) [11, 36, 43].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -2).

Комментарий: при обнаружении ≥ 1 «+» по результатам анализа мочи на тест-полосках необходимо количественное определение белка. Выраженная протеинурия - это уровень белка >5 г/24 ч или > 3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 часов, или значение "3+" по тест-полоске.

 — соотношение белок / креатинин (в спонтанной моче) [13, 29, 30]. Значения ≥ 30 мг/ммоль указывают на значительную протеинурию (соответственно ≥ 300 мг/сут) и соотносятся с потерей белка ≥ 300 мг/сут. Использование катетера для взятия мочи не требуется [32];

 — наличие белка в суточной моче (≥ 300 мг/сут) [11 - 13, 33].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментариий: протеинурия до 20⁺⁰НБ является признаком ранее существовавшего заболевания почек [34]. При наличии симптомов критического состояния (тяжелая АГ, тромбоцитопения, церебральная, почечная, печеночная дисфункция, отек легких) наличие выраженной протеинурии необязательно для постановки диагноза "Тяжелая преэклампсия". В то же время протеинурия, возникшая de novo и прогрессирующая, является важным диагностичесуким маркером ПЭ согласно классификации ACOG [12] и ISSHP [1], протеинурия не является важным диагностическим критерием ПЭ. Вместе с тем исходы беременности при ПЭ с протеинурией и ПЭ без протеинурии сходны по частоте акушерской и перинатальной патологии [35].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2

Комментарий: повышение значений показателей вследствие гемоконцентрации усугубляет вазоконстрикцию и снижает внутрисосудистый объем. Снижение гематокрита является возможным индикатором гемолиза

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Снижение (уровень менее 100 х 10³ /л) свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ. Прогрессирующее падение уровня тромбоцитов, даже в пределах нормальных значений, должно контролироваться с интервалом в несколько часов (внимание: HELLP-синдром, коагулопатия).

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: Изменения гемостазиограммы не являются специфичными и не отражают тяжесть ПЭ. В то же время интепретация результатов этого исследования должна проводится в комплексе с другими клинико-лабораторных данными.

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: Наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Снижение концентрации альбумина указывает на повышение проницаемости эндотелия сосудов, характерное для ПЭ; повышение уровня креатинина сыворотки крови выше 90 мкмоль/л, особенно в сочетании с олигурией (менее 500 мл/сут), указывает на наличие тяжелой ПЭ; повышение концентрации билирубина в сыворотке крови свидетельствует о гемолизе или поражении печени; снижение концентрации мочевой кислоты, повышение клиренса креатинина, уровня печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ) свидетельствует о тяжелой ПЭ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Кратность и объем исследований проводятся в соответствии с клиническими рекомендациями «нормальная беременность».

Дополнительные лучевые методы диагностики.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: рекомендуется проводить КТ-исследование пациенткам с эклампсией, имеющим очаговую неврологическую симптоматику или снижение уровня сознания для исключения внутричерепного кровоизлияния. При нормальных результатах КТ, но сохраняющейся неврологической симптоматике и нарушении зрения показано МРТ-исследование головного мозга (Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств -2)

Критерии установления диагноза «Тяжелая преэклампсия» :

Диагноз тяжелой преэклампсии устанавливается при наличии преэклампсии и одного или более критериев тяжелой преэклампсии.

При исключении признаков тяжелой преэклампсии устанавливается диагноз «Умеренная преэклампсия» при наличии следующих критериев:

Появление и/или прогрессирование перечисленных выше симптомов на фоне любой формы артериальной гипертензии во время беременности (хроническая, гестационная) свидетельствуют о присоединении преэклампсии и требуют срочной переоценки тяжести для решения вопроса о родоразрешении.

Возможности антигипертензивной терапии при ПЭ

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств - 3

Комментарий: У пациенток с хронической АГ при присоединении ПЭ вероятность развития тяжелой АГ выше в сравнении с беременными, не имевшими исходно повышенного АД. В этой группе чаще применяется сочетанная антигипертензивная терапия с применением комбинаций из двух-трех препаратов.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 2)

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств 3)

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 4) [48 - 50].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Уровень убедительности рекомендаций A уровень достоверности доказательств 1).

Уровень убедительности рекомендаций A уровень достоверности доказательств 1).

Уровень убедительности рекомендаций В уровень достоверности доказательств 3).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий: Сульфат магния не рекомендован как антигипертензивное средство

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).

В послеродовом периоде может использоваться альфа-2-адреноблокатор урапидил [62, 76].

Препараты, которые можно безопасно использовать для экстренного лечения тяжелой АГ, включают Лабеталол (перорально или внутривенно), Нифедипин (перорально) и Гидралазин (внутривенно). Выбор должен быть сделан в зависимости от опыта применения клиницистом этих препаратов. [57, 63]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий: В мировой практике используются следующие препараты, не зарегистрированные для использования на территории Российской Федерации:

В случае регистрации в установленном порядке указанных лекарственных средств, они могут быть использованы в соответствии с инструкцией по применению.

Комментарий: Лабетолол, Метидлопа и Нифедипин одинаково эффективны для лечения АГ у беременных. Выбор основывается на уже имеющемся опыте лечения, профилях побочных эффектов, рисках (включая последствия для плода) и предпочтениях женщины. 2а – А [57].

Отсутствуют надежные исследования, сравнивающие гидралазин с внутривенным лабеталолом или пероральным нифедипином [11, 51].

Лабетолол и Нифедипин могут быть предпочтительными в связи с меньшим развитием осложнений у матери и плода. 1а А [51, 63]

Комментарий: Особое внимание следует уделять предотвращению резкого падения артериального давления, которое может вызвать осложнения у матери или плода в результате падения ниже критических порогов перфузии. Повышенное артериальное давление следует снижать до уровня систолического 140-150 мм рт.ст. / диастолического 80-100 мм рт. ст. со скоростью 10-20 мм рт. ст. каждые 10-20 мин. Следует также учитывать степень трансплацентарного перехода вводимого препарата [64]. В связи с этим противопоказано сублингвальное применение Нифедипина у беременных. Нитропруссид натрия следует применять с особой осторожностью в ситуациях жизнеугрожающей гипертензии. Известны побочные эффекты: гипотензия и парадоксальная брадикардия у женщин с тяжелой преэклампсией и токсичное действие на плод при длительном лечении. Вводится, если клиницист знаком с его применением. Его вводят в виде внутривенной инфузии в дозе 0,25-5,0 мкг х кг в мин [51, 65].

Фармакологическим средством выбора для лечения АГ у женщин с преэклампсией и острым отеком легких является глицерилтринитрат (Нитроглицерин). Вводят в виде инфузии по 5 мкг/мин-1, увеличивая каждые 3-5 мин до максимальной дозы 100 мкг/мин-1 [51].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий: Указанные дозы сульфата магния менее токсичны для матери и при этом оказывают одинаковый клинический эффект в сравнении дозами, рекомендованными ранее: 6 г болюсом и 2 г/час [11, 43]. Препарат перенесен FDA в категорию D [36, 58, 67].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 3).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарий: Магния сульфат превосходит бензодиазепины, фенитоин и нимодипин по эффективности профилактики эклампсии, не повышает частоту операций кесарева сечения, кровотечений, инфекционных заболеваний и депрессии новорожденных [22, 39]. У женщин с предшествующей или гестационной гипертензией сульфат магнезии может быть введен с целью нейропротекции у плода в сроки менее или равно 31⁶ недель беременности, если роды предстоят в течение ближайших 24 часов [36, 55, 71, 74, 75].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).

 — Отсутствие судорог в течении 24 часов.

 — Отсутствие признаков повышенной возбудимости ЦНС (гиперрефлексия, гипертонус).

 — Нормализация артериального давления (диастолическое АД ≤ 90 мм рт.ст.).

 — Нормализация диуреза (≥ 50 мл/час).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).

Препараты, имеющие второстепенное значение для достижения противосудорожного эффекта при эклампсии, должны использоваться только как вспомогательные средства и в течение короткого промежутка времени:

 — Бензодиазепины: #диазепам 10-20 мг в/в, #мидазолам (категория D по FDA) не должны использоваться в качестве противосудорожного средства у пациенток с преэклампсией и эклампсией [72, 78]. У пациенток с эклампсией могут использоваться только в качестве вспомогательного седативного средства при проведении ИВЛ [12, 22, 39]. Эффективность диазепама для профилактики рецидива судорог сомнительна. Введение болюсных доз диазепама отрицательно влияет на плод [12, 22, 36, 39]:

 — артериальная гипотония;

 — гипотермия и нарушение терморегуляции;

 — апноэ после рождения.

Барбитураты: применение #тиопентала натрия (высшая разовая и суточная дозы тиопентала натрия внутривенно — 1,0 г) должно рассматриваться только как седация и противосудорожная терапия при неэффективности магнезии сульфата и как индукция для общей анестезии и ИВЛ [79 - 81].

Алгоритм оказания медицинской помощи при развитии приступа эклампсии (лечение в случае судорожного припадка начинается на месте) [36, 43, 86 - 89]

 — Разворачивают палату интенсивной терапии в родильном блоке (приемном отделении) или срочно госпитализируют беременную в отделение анестезиологии-реаниматологии.

 — Пациентку укладывают на ровную поверхность в положении на левом боку для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови, быстро освобождают дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед  нижнюю челюсть; одновременно необходимо эвакуировать (аспирировать) содержимое полости рта; необходимо защитить пациентку от повреждений, но не удерживать ее активно.

 — При сохранённом спонтанном дыхании, вводят ротоглоточный воздуховод и проводят ингаляцию кислорода, накладывая носо-лицевую маску, через систему увлажнения кислородной смеси.

 — При развитии дыхательного апноэ немедленно начинают принудительную вентиляцию носо-лицевой маской с подачей 100% кислорода в режиме положительного давления в конце выдоха. Если судороги повторяются или больная остается в состоянии комы, вводят миорелаксанты и переводят пациентку на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме нормовентиляции.

 — Параллельно с проводимыми мероприятиями по возобновлению адекватного газообмена осуществляют катетеризацию периферической вены и начинают введение противосудорожных препаратов (сульфат магния – болюс 4 г на протяжении 5 минут внутривенно, затем поддерживающая терапия (1–2 г/час) при тщательном контроле АД и ЧСС. Если судороги продолжаются, внутривенно вводят еще 2 г сульфата магния (8 мл 25% раствора) в течение 3 – 5 минут.

 — При отсутствии эффекта можно использовать диазепам внутривенно медленно (10 мг) или тиопентал-натрий (450–500 мг). Если судорожный припадок длится более 30 минут, это состояние расценивается как экламптический статус.

 — Если диастолическое АД остается на высоком уровне (>110 мм рт. ст.), проводят антигипертензивную терапию.

 — Катетеризируют мочевой пузырь (оставление постоянного катетера – почасовая регистрация выделения мочи и анализ протеинурии).

 — При экламптическом статусе, коме все манипуляции (катетеризация вен, мочевого пузыря, акушерские манипуляции и др. проводят под общей анестезией тиопенталом натрия. Не применяют кетамин!

 — Более подробное клиническое обследование осуществляют после прекращения судорог.

 — Выполняется непрерывный КТГ-мониторинг плода.

 — Родоразрешение проводится после стабилизации состояния пациентки [36].

Комментарий: урапидил** α-адреноблокатор [62, 76, 91] эффективно используется непосредственно после родоразрешения. Способ применения: 25 мг урапидила разводят до 20 мл 0,9% физиологическим раствором и вводят со скоростью 2 мг/мин, ориентируясь на величину артериального давления. После введения 25 мг урапидила необходимо оценить эффект препарата и его продолжительность. Поддерживающую дозу 100 мг урапидила разводят 0,9% физиологическим раствором до 50,0 мл и вводят со скоростью от 4,5 мл/час по эффекту поддержания АД на безопасном уровне.

Регулярный контроль состояния и медицинское обслуживание беременной и плода должны оказываться с учётом совокупности рисков. Помимо инструктажа относительно правильного измерения артериального давления в домашних условиях (контроля артериального давления) и рекомендаций по поводу регулярного мониторинга массы тела, а также отслеживания по возможности протеинурии, необходимо научить беременных распознавать начальные симптомы преэклампсии, такие как боль в верхней части живота, тошнота, рвота, боль в груди и одышка.

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств 1)

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств 1)

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарий: Наличие гиперурикемии у беременных с АГ свидетельствует о высоком риске нежелательных исходов со стороны матери и плода [38]. На раннем сроке беременности всем женщинам необходимо провести исследование на наличие протеинурии для выявления имеющихся заболеваний почек, а во второй половине беременности — с целью исключения преэклампсии. Выявление протеинурии ≥1+ является показанием для быстрого определения соотношения альбумин-креатинин [1, 11, 22, 36, 43, 93]

Целью своевременного обращения является предоставление достаточного количества времени беременным и учреждению для того, чтобы в спокойной, плановой ситуации определить индивидуальный риск и выбрать дальнейший алгоритм наблюдения [36, 59]

В приемном покое проводится оценка тяжести преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода.

Врач анестезиолог – реаниматолог в обязательном порядке вызывается в приемный покой и начинает оказывать медицинскую помощь при следующих состояниях [1, 2, 22]:

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: До 24⁺⁰ НБ шансы на выживание получающих медицинскую помощь недоношенных новорождённых значительно снижены. Часть выживших детей страдает впоследствии серьёзными заболеваниями [108, 109]. При тяжёлой ранней преэклампсии исход для ребёнка ещё более неблагоприятный вследствие ЗРП, развивающейся в большинстве случаев [110 - 111].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств –3 )

Комментарий: С учётом рисков материнской заболеваемости в случае тяжёлой преэклампсии на ранних сроках при принятии решения о тактике ведения необходимо рассматривать возможности прерывания и пролонгирования беременности. При пролонгировании совместно с будущими родителями необходимо определить, показаны ли (и на каком сроке) родоразрешение по результатам фетальной диагностики, а также жизнесохраняющая терапия для новорождённого. Если по материнским показаниям или по результатам фетальной диагностики родоразрешение проводится до 24⁺⁰ НБ, решение о необходимости и тактика начальной жизнесохраняющей терапии и паллиативного вмешательства должны быть приняты заранее.

Консультирование пациенток с преэклампсией до 24⁺⁰ НБ необходимо проводить в перинатальном центре совместно акушерами-гинекологами и неонатологами С одной стороны, необходимо обсудить шанс пролонгирования беременности при условии предотвращения материнской смертности и заболеваемости в долгосрочной перспективе. С другой стороны, необходимо объяснить родителям вероятность выживания или отсутствия инвалидности детей с крайней степенью недоношенности (с учётом срока гестации, пола (мальчики более уязвимы), предполагаемой массы тела по данным УЗИ, многоплодной беременности) [71, 108]. Обсуждение перспектив для выживания, степени инвалидности, состояния здоровья матери в б ближайшем и отдаленном будущем является важной составляющей консультирования, поскольку решения будут приниматься с учётом этих аспектов.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3)

Показания к экстренному родоразрешению (минуты):

Показания к срочному родоразрешению (часы ^[1],^[2]):

 — постоянная головная боль и зрительные проявления

 — постоянная эпигастральная боль, тошнота или рвота

 — прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек

 — эклампсия

 — артериальная гипертензия не поддающаяся медикаментозной коррекции

 — количество тромбоцитов менее 100*109/л и прогрессирующее его снижение

 — нарушение состояния плода, зафиксированное по данным КТГ, УЗИ, выраженное маловодие

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарий: консервативный подход рассматривается, если при непрерывном контроле маловероятны серьёзные последствия для матери, но ожидаются явные преимущества для плода [36, 43, 115, 116], При этом консервативный подход предпочтителен.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий: По данным исследования TRUFFLE, для определения верной даты родоразрешения при беременностях сроком от 32⁺⁰ НБ лучше всего подходит сочетание мониторинга при помощи компьютеризированной КТГ и ультразвуковой допплерографии венозного протока. Этот подход обеспечил лучшие клинические исходы у детей с неврологическими нарушениями (по данным 2-летнего последующего наблюдения) [118 - 120].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: При развитии умеренной ПЭ до 34 недель беременности возможна консервативная медикаментозная терапия, которая проводится в условиях стационара, сопровождается тщательным наблюдением и завершается подготовкой родов и их проведением. Использование такой тактики при благоприятном течении заболевания в отдельных случаях помогает продлить беременность до двух недель. При выявлении признаков ухудшения состояния матери или плода показано немедленное родоразрешение [36, 43, 124].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: Это относится также к случаям тяжёлой ЗРП < 5 перцентиля и одновременной патологии фетальной или фетоплацентарной перфузии (нулевой или реверсный кровоток в маточной артерии) [42, 118 - 120].

Количество околоплодных вод, которое не оказывает при преэклампсии отдельного влияния на исход беременности в отличие от ЗРП, имеет второстепенное значение [123].

При преэклампсии или гестационной гипертензии пролонгирование беременности после 37⁺⁰ НБ нецелесообразно [122].

Комментарий: В рамках рандомизированного контролируемого исследования с участием женщин с лёгкой степенью преэклампсии (с 34⁺⁰ НБ до 36⁺⁶ НБ) сравнивалось немедленное родоразрешение и выжидательная тактика. При более раннем родоразрешении отмечалось снижение осложнений у матери при одновременном выраженном росте частоты развития дыхательной недостаточности у новорождённого [121]. Однако, при обследовании этих детей по достижении двухлетнего возраста отмечались неврологические дефициты в виде задержки развития по сравнению с рожденными в более поздние сроки детьми [119]. Таким образом, необходимо тщательно оценивать пользу и риски в отношении срока родоразрешения.

Уровень убедительности рекомендаций-А (уровень достоверности доказательств-2).

Уровень убедительности рекомендаций-В (уровень достоверности доказательств-2).

Уровень убедительности рекомендаций-В (уровень достоверности доказательств-2).

Уровень убедительности рекомендаций-В (уровень достоверности доказательств-2).

Комментарий: Выжидательная тактика ведения пациенток с тяжелой преэклампсией после 34 0/7 недель гестационного срока основывается на строгом отборе подходящие кандидатов и достигается при наличии ресурсов, подходящих для ухода за матерями и новорожденными. Поскольку выжидательная тактика предназначется для обеспечения улучшения неонатальных исходов при сопутствующем увеличении рисков для матери, необходимо понимать, что выжидательная тактика не рекомендуется в случаях, когда положительные исходы неонатальные не рассматриваются в качестве вероятных исходов.

По отношению к жещинам с гестационной артериальной гипертензией или преэклампсией без тяжелых симптомов и осложнений рекомендуется выжидательная тактика со строгим динамическим наблюдением за состоянием матери и плода, до достижения гестационного срока 37 недель 0/7.

Уровень убедительности рекомендаций-С (уровень достоверности доказательств-2).

Показания к родоразрешению при выжидательой тактике: неконтролируемая медикаментозно стойкая гипертензия, головная боль, нарушение зрения, болии в эпигастрии или абдоминальные боли, кровяные выделения, снижение двигательной активости плода, ухудшение показателей крови и изменение состояния плода.

Время родоразрешения зависит от состояния беременной, срока беременности и состояния плода.

Показаниями к плановому раннему родоразрешению (или противопоказаниями к выжидательной тактике) являются:

В настоящее время в странах с высоким уровнем дохода наблюдается тенденция к выжидательной тактике при отсутствии тяжелой преэклампсии после 34 0/7 нед беременности. Канадские рекомендации рекомендуют плановое раннее родоразрешение после 37 0/7 недель в случае преэклампсии и выжидательную тактику до 34 0/7 недель [72, 99].

Рекомендуется:

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств 3)

При умеренной ПЭ необходима госпитализация для уточнения диагноза и тщательный мониторинг состояния беременной и плода, но при этом возможно пролонгирование беременности. Родоразрешение показано при ухудшении состояния матери и плода.

При тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса о родоразрешении после стабилизации состояния матери, при возможности, после проведения профилактики РДС плода при сроке беременности менее 34 нед и перевода матери в акушерский стационар 3-й группы.

Методы родоразрешения

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств-2)

Комментарий: При сроке беременности менее 32 нед - предпочтительно кесарево сечение. После 34 нед - родоразрешение per vias naturalеs при головном предлежании [36].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств-1)

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств-3)

Комментарий: Окончательный выбор метода родоразрешения должен основываться на анализе клинической ситуации, состояния матери и плода, возможностей учреждения, опыта врачебной бригады, информированного согласия пациентки.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств -2)

В третьем периоде родов для профилактики кровотечения вводят окситоцин 10 ЕД внутримышечно или 5 ЕД внутривенно капельно при операции кесарево сечение (I-A) или карбетоцин 100 мкг внутривенно [45]. Введение указанных препаратов должно выполняться после нормализации АД.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 2)

Алгоритм ведения родов

При поступлении в родовой блок:

 — Вызвать ответственного дежурного врача акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, неонатолога.

 — Оформить карту интенсивного наблюдения.

 — Обеспечить в/в доступ - катетеризация периферической вены.

Контроль АД:

Рекомендуется при отсутствии противопоказаний с целью обезболивания родов применять эпидуральную аналгезию.[82 - 85, 126].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств-1)

 — Не ограничивать рутинно продолжительность второго периода родов при стабильном состоянии матери и плода.

Обезболивание родов и кесарева сечения

Организацию работы анестезиолога-реаниматолога и оснащение операционных и палат интенсивной терапии проводят в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919 н и Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 572н ^[3], ^[4].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств 1).

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств 3).

– Отказ пациента;

– Недостаточный практический опыт анестезиолога;

– Гиповолемический шок;

– Гипокоагуляция (любой из критериев):

– Гнойно-септические поражения области пункции;

– Аллергические реакции на применяемый анестетик в анамнезе

– Фиксированный сердечный выброс (относительно, зависит от степени декомпенсации);

– Демиелинизирующие заболевания нервной системы и периферическая нейропатия (рассматриваются индивидуально).

– Татуировка в месте пункции.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств 1).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 3)

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств 1).

Дексмедетомидин - препарат для управляемой седации [82 - 85] пациенток, которым уже проведена интубация и которые находятся в состоянии седации, можно вводить с начальной скоростью в/в инфузии 0,7 мкг/кг/ч, которую можно постепенно корригировать в пределах – 0,2–1,4 мкг/кг/ч для достижения желаемого уровня седации.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий: У женщин получавших инфузию магния сульфата в течение 8 часов перед родоразрешением и прекращённую после родоразрешения, вероятность развития эклампсии такая же, как у женщин получавших инфузию магния сульфата в течение 8 часов перед родоразрешением и 24 часа после [106]

HELLP-синдром

HELLP-синдром - вариант тяжелого течения ПЭ, характеризуется наличием гемолиза эритроцитов, повышением уровня печеночных ферментов и тромбоцитопенией. Данный синдром возникает у 4-12% женщин с тяжелой преэклампсией и является потенциально смертельным ее осложнением (тяжелая коагулопатия, некроз и разрыв печени, внутримозговая гематома) Диагноз HELLP-синдрома выставляется на основании следующих признаков: Hemolysis - свободный гемоглобин в сыворотке и моче, Elevated Liverenzimes - повышение уровня ACT, AЛT, Low Platelets - тромбоцитопения. HELLP-синдром является потенциально смертельным осложнением преэклампсии (тяжелая коагулопатия, некроз и разрыв печени, внутримозговая гематома). В зависимости от набора признаков выделяют полный HELLP-синдром и парциальные его формы: при отсутствии гемолитической анемии, развившийся симптомокомплекс обозначают, как ELLP-синдром. Тромбоцитопения - обязательное условие для диагноза HELLP-синдрома. Данный синдром отсутствует в МКБ X, а присутствует полностью соответствующая клинике и лабораторным проявлениям HELLP-синдрома тромботическая микроангиопатия (ТМА) - в МКБ X - M31.1. В настоящее время HELLP-синдром рассматривается как один из частных случаев ТМА, связанных с беременностью.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств-1)

Массивный внутрисосудистый гемолиз, определяемый визуально в сыворотке крови и по характерному бурому цвету мочи встречается только у 10% пациенток. Для уточнения диагноза внутрисосудистого гемолиза необходимо дополнительное обследование:

 — Патологический мазок крови с наличием фрагментированных эритроцитов (шизоцитов) (норма 0-0,27%).

 — Уровень ЛДГ > 600 МЕ/л.

 — Уровень непрямого билирубина > 12 г/л.

 — Снижение уровня гаптоглобина

HELLP-синдром может сопровождаться слабо выраженными симптомами тошноты, рвоты, болей в эпигастрии/верхнем наружном квадранте живота, в связи с чем диагностика данного состояния часто является запоздалой.

В связи с многообразием патогенетических и клинических проявлений HELLP-синдрома оценка его степени тяжести не имеет практического значения - как только на фоне преэклампсии выявлены минимальные признаки HELLP (ЕLLР)-синдрома, необходима активная тактика - родоразрешение и проведение интенсивной терапии. Острая почечная недостаточность может развиться и без массивного внутрисосудистого гемолиза.

Клиническая картина HELLP синдрома вариабельна и включает следующие симптомы:

 — Боли в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота (86-90%).

 — Тошнота или рвота (45-84%).

 — Головная боль (50%).

 — Чувствительность при пальпации в правом верхнем квадранте живота (86%). - АД диастолическое выше 110 мм рт. ст. (67%).

 — Массивная протеинурия > 2+ (85-96%).

 — Отеки (55-67%).

 — Артериальная гипертензия (80%).

У каждой третьей женщины с HELLP- синдромом первые клинические симптомы появляются в первые часы после родоразрешения.

Осложнения при HELLP-синдроме:

 — Эклампсия.

 — Отслойка плаценты.

 — ДВС-синдром.

 — Острая почечная недостаточность.

 — Массивный асцит.

 — Отек головного мозга.

 — Отек легких.

 — Подкапсульная гематома печени.

 — Разрыв печени.

 — Внутримозговое кровоизлияние.

 — Ишемический инсульт.

Дифференциальный диагноз HELLP-синдрома:

 — Гестационная тромбоцитопения.

 — Острая жировая дистрофия печени (ОЖДП).

 — Вирусный гепатит.

 — Холангит.

 — Холецистит.

 — Инфекция мочевых путей.

 — Гастрит.

 — Язва желудка.

 — Острый панкреатит.

 — Иммунная тромбоцитопения (ИТП).

 — Дефицит фолиевой кислоты.

 — Системная красная волчанка (СКВ).

 — Антифосфолипидный синдром (АФС).

 — Бадда-Киари.

 — Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП).

 — Гемолитико-уремический синдром (ГУС).

 — Сепсис и септическая ТМА

Уровень убедительности рекомендаций – В ( уровень достоверности доказательств I).

Комментарий: Клинически все ТМА проявляется абсолютно однотипно: тромбоцитопенией, развивающейся вследствие потребления тромбоцитов в процессах распространенного тромбообразования, микроангиопатической гемолитической Кумбс-негативной анемией (механический гемолиз) и поражением различных органов, главным образом, почек, печени, легких и ЦНС. При появлении клинических симптомов острой ТМА во время беременности необходимо определить дальнейшую тактику ведения, которая будет зависеть от нозологического диагноза. К сожалению, нет ни одного клинического или морфологического критерия, позволяющего быстро установить диагноз. Первоочередной задачей является необходимость проведения дифференциальной диагностики между более распространенными ПЭ/HELLP-синдромом и редкими другими вариантами ТМА [127 - 130].

Считается, что треть случаев HELLP-синдрома разворачивается в послеродовом периоде. Многочисленные описания послеродового HELLP-синдрома свидетельствуют о катастрофической тяжести последнего: именно за счет этих случаев материнская смертность при HELLP-синдроме даже в современном мире достигает 25%, тогда как 20 лет назад достигала 75%. Послеродовый дебют HELLP-синдрома часто сопровождается развитием полиорганной недостаточности с острым почечным повреждением (ОПП) и отеком легких. При HELLP-синдроме в 18–36% случаев также описаны мутации генов регуляторных белков комплемента. При исследовании спектра генетических аномалий у таких пациентов, наиболее часто выявлялась гетерозиготная мутация MCP. Высказывается предположение, о том, что HELLP-синдром и аГУС могут быть разными стадиями неконтролируемой активации комплемента. На основании общих морфологических и этиологических факторов предполагается единый патофизиологический механизм неисправной регуляции комплемента в развитии как HELLP-синдрома, так и аГУС. Дефектная инвазия трофобласта может привести к потере функциональных свойств белков-регуляторов комплемента и к развитию ТМА при HELLP-синдроме, тогда как при удалении плаценты HELLP-синдром должен купироваться. Однако, если присоединяются другие триггеры (кровотечение, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), то удаления плаценты (родоразрешения) может не хватить для купирования избыточной активации комплемента, тогда HELLP-синдром может перейти в а-ГУС. Кроме того, по данным испанского реестра, 17 из 22 пациентов с а-ГУС соответствовали диагнозу преэклампсия, а 7 из 22 - HELLP- синдрома, но у них отсутствовало улучшение состояния после родов.[131]

Только уровень ADAMTS 13 менее 10% позволяет установить диагноз ТТП, другие клинико-лабораторные алгоритмы позволяют лишь предположить диагноз. До тех пор, пока TTП не будет исключена, пациенты должны получать ПО (УДД-Iа, УУР-A) [128, 132 - 135].

Уровень убедительности рекомендаций – В ( уровень достоверности доказательств I).

Уровень убедительности рекомендаций – А ( уровень достоверности доказательств I).

Комментарий: аГУС устанавливается на основании наличия симптомов ТМА, персистирующих после родоразрешения, и должен быть подтвержден лабораторными данными, исключающими другие ТМА, прежде всего ТТП и септические вторичные ТМА [141].

Принципы интенсивной терапии HELLP-синдрома [1, 12, 36, 43]

Ведение HELLP синдрома, так же, как и тяжелой ПЭ, заключается в оценке тяжести, стабилизации пациентки с последующим родоразрешением. Течение послеродового периода у данного контингента женщин зачастую более тяжелое, с наличием олигурии и медленным восстановлением биохимических параметров. Риск рецидива состояния составляет около 20% [125].

Пациентка с явным или подозреваемым HELLP (ЕLLР)-синдромом должна быть немедленно эвакуирована на III уровень оказания помощи. Необходима консультация хирурга для исключения острой хирургической патологии. Проводится базовая терапия преэклампсии. Подготовка к родоразрешению включает в себя обеспечение компонентами крови для безопасности родоразрешения.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -3)

Оперативное родоразрешение женщин с HELLP-синдромом проводят в условиях общей анестезии ввиду выраженной тромбоцитопении, нарушения функции печени и коагулопатии [81, 144, 145 - 146].

Уровень убедительности рекомендаций – А ( уровень достоверности доказательств I).

Комментарий: Хотя ASFA (американское общество по аферезу) в качестве терапии 1-ой линии (категория I, табл. 4) рекомендует плазмообмен (ПО) только больным с ТТП (1А) и больным с аГУС и антителами к фактору Н (2С), при этом относя практически все остальные причины аГУС ко II классу (терапия 2ой линии, 2С), провести дифференциальную диагностику в первые дни заболевания не представляется возможным, в связи с чем может быть потеряно драгоценное время. Надо отметить, что наличие мутации MCP в ASFA указано как противопоказание к ПО (IV категория, 1С), однако стоит помнить, что эти пациенты имеют наиболее благоприятный прогноз, чем пациенты с мутацией фактора H или даже в отсутствие мутаций. И отнесение этой категории больных к классу IV объяснено тем, что ремиссия достигается примерно у 90% как без ПО, так и с ПО.

ПО удаляет аутоантитела и циркулирующие активаторы комплемента, заменяя отсутствующие или дефектные регуляторы комплемента «донорскими» молекулами.

Правила проведения терапевтического ПО при любых ТМА:

Частота проведения: ежедневно

Объем замещения: 1-1,5 объема циркулирующей плазмы (ОЦП)

Замещение: свежезамороженная плазма (СЗП)

Прекращение ПО: нормализация гематологических показателей

(нормальный уровень ЛДГ, тромбоциты более 150 тыс в течение 3 последующих дней) [147].

Уровень убедительности рекомендаций – А ( уровень достоверности доказательств I).

Уровень убедительности рекомендаций – А ( уровень достоверности доказательств I).

Уровень убедительности рекомендаций – В ( уровень достоверности доказательств 2).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 3).

Уровень убедительности рекомендаций – А ( уровень достоверности доказательств I).

Комментарий: Кратность проведения трансфузий определяется лабораторными и клиническими показателями (гемоглобин, количество эритроцитов, наличие гемолиза, пульс, давление ) [162 - 163].

Лечение массивного внутрисосудистого гемолиза [162, 164 - 167]

При установлении диагноза массивного внутрисосудистого гемолиза (свободный гемоглобин в крови и моче) и отсутствии возможности немедленного проведения гемодиализа консервативная тактика может обеспечить сохранение функции почек.

В зависимости от клинической картины возможно несколько вариантов подобного лечения.

При сохраненном диурезе (более 0,5 мл/кг/ч):

При олиго- или анурии [162 - 163, 165, 168]:

Необходимо отменить магния сульфат и ограничить объем вводимой жидкости (только для коррекции видимых потерь) вплоть до полной отмены и начинать проведение почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ) при подтверждении почечной недостаточности, а именно:

 — темп диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч после начала инфузионной терапии, стабилизации АД и стимуляции диуреза 100 мг фуросемида;

 — нарастание уровня креатинина сыворотки в 1,5 раза, либо: снижение клубочковой фильтрации > 25%, либо: развитие почечной дисфункции и недостаточности стадии "I" или "F" по классификации RIFLE или 2-3 стадии по классификации AKIN или KDIGO.

Ведение послеродового периода

Начинается с момента родов и заканчивается выпиской женщины из стационара. Пациентку необходиму наблюдать в палате интенсивной терапии минимум 24 часа [11, 36, 79]. Как правило, риск обострения заболевания сохраняется на протяжении 7 дней после родов и касается всех женщин с гипертензивными расстройствами во время беременности [72, 79].

Следует особо отметить, что частота послеродового HELLP-синдрома составляет 7–30% , а послеродовой эклампсии достигает 28 %) [23].

Антигипертензивная терапия в период лактации

У большинства женщин артериальное давление нормализуется в течение первых дней после родов (29–57 % в течение первых трёх дней, 50–85 % в течение первой недели), причём нормализация зависит от степени тяжести состояния [169].

Послеродовая гипертензия часто встречается в первую неделю после родов. В данном случае применения метилдопы (Допегит) следует избегать из-за риска развития послеродовой депрессии. Кормление грудью не вызывает повышения АД у кормящей матери. Для подавления лактации рекомендуется использовать каберголин, а не бромокриптин [48 - 49, 170]. Все антигипертензивные средства, принимаемые кормящей матерью, экскретируются с грудным молоком, однако большинство антигипертензивных препаратов присутствует в грудном молоке в очень низких концентрациях, за исключением пропрано-лола и нифедипина, концентрация которых в грудном молоке аналогична концентрации в материнской плазме [48 - 49]. В течение первых 5-7 суток после родов на фоне физиологического увеличения ОЦК появляется опасность повышения АД.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарий: При тяжёлой форме артериальной гипертензии или при сосудистых кризах (значение > 150–160/100–110 мм рт. ст. на протяжении > 15 минут или изолированное повышение диастолического артериального давления > 120 мм рт. ст. и поражение органов-мишеней) необходимо начинать гипотензивную терапию с преимущественным применением препаратов быстрого действия (в/в) [12, 59, 169, 172].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарий: Сокращать дозу препарата можно только с 4-го дня после родов при снижающихся значения артериального давления и находящихся в пределах референсных диапазонов показателей анализа крови. Постепенное уменьшение дозы препарата до полного прекращения его приёма должно начинаться в послеродовом периоде и заканчиваться не позднее 12 недель после родов. Если за это время дозу не удаётся снизить, необходимо подозревать ранее существующую артериальную гипертензию, не связанную с беременностью [13].

При выписке врач должен проинформировать родильницу о необходимости эффективной коррекции и контроля артериального давления, наблюдения в амбулаторном режиме, а также о рисках, существующих для следующей беременности и в долгосрочной перспективе [13, 59]. Пациентка должна получить рекомендации по дополнительным обследованиям в связи с преэклампсией, а также по планированию очередной беременности в письменной форме. Информация может быть представлена в форме сопроводительного документа (в приложении к клиническим рекомендациям), паспорта по уходу за выздоравливающим или другой соответствующей форме.

Пережитая ситуация может быть травматичной для материи ребёнка. Риск развития послеродовой депрессии в таких случаях существенно повышается. Профессиональное психологическое сопровождение всегда должно осуществляться после пережитых пограничных ситуаций.[171].

Клиническое исходное состояние зависит от степени тяжести основного заболевания: чем оно тяжелее, тем более интенсивными и многопрофильными будут наблюдение и медицинская помощь, которая будет осуществляться врачами разных специализаций. Как правило, в этой ситуации находят применение уже согласованные междисциплинарные рекомендации для ведения пациенток после кесарева сечения. Помимо обычных для всех родильниц мероприятий (контроля положения матки, лохий / кровотечения, состояния рефлексов, психического состояния, подвижности, осмотра молочных желёз) данный этап включает консультацию пациентки перед выпиской й об отдаленных последствиях ПЭ и режимах профилактики и наблюдения .

Профилактика ранней послеродовой эклампсии

После родоразрешения инфузию магния сульфата следует проводить не менее 24 ч [11 - 12, 22, 36, 39, 43, 55,66 - 70].

Тромбопрофилактика

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений проводится согласно современным протоколам [11, 12, 263 - 265] c использованием низкомолекулярных гепаринов. Всем пациенткам проводится оценка факторов риска ВТЭО и назначается эластическая компрессия нижних конечностей. При родоразрешении операцией кесарева сечения и наличии умеренного риска ВТЭО профилактика проводится в течение 7 дней, а при наличии высокого риска – 6 недель после родов. Введение профилактических доз низкомолекулярного гепарина проводится не ранее чем через 4-6 часов после самопроизвольных родов и через 8-12 часов после операции кесарева сечения.