АБДОМИНАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ И СЕПСИС

Термин «интраабдоминальная инфекция» используют для обозначения широкого спектра инфекционных процессов, как правило, развивающихся при воздействии микроорганизмов, колонизирующих желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) или проникающих в брюшную полость из забрюшинного пространства и травматических повреждениях.

С клинических позиций в отношении как хирургической тактики, так и планирования программы антимикробного лечения общепринято, предложенное всемирным обществом неотложных хирургов ( WSES) подразделение гнойно-воспалительных процессов в брюшной полости на две категории:

При неосложненных инфекциях отсутствуют признаки перитонита и выраженной системной воспалительной реакции (СВР). В эту группу патологических состояний включены: травматические перфорации кишечника и перфорация язв желудка или двенадцатиперстной кишки в первые часы от момента прободения, острый холецистит и острый аппендицит без деструкции и перитонита, абсцедирования или распространения инфекционного процесса на другие органы. В этих случаях не требуется длительной антимикробной терапии после операции, и назначение антибиотиков имеет целью профилактику инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ).

Состояния, не требующие длительной антибактериальной терапии:

Однако в ряде случаев на операции сложно сразу оценить ситуацию. Так, при наличии перитонеального экссудата при остром флегмонозном аппендиците часто трудно провести грань между региональной контаминацией и местным бактериальным инфицированием, это возможно сделать лишь при ретроспективной оценке ситуации. В данной связи мы считаем важным уточнить, что деструктивные формы аппендицита при обнаружении хотя бы незначительного объема перитонеального экссудата на операции сопровождаются массивной контаминацией брюшной полости ассоциациями факультативных грамотрицательных микроорганизмов с различными анаэробами групп Bacteroides и Clostridium. Поэтому воспалительные и деструктивные поражения дистальных отделов тонкой кишки, червеобразного отростка и толстой кишки необходимо всегда рассматривать как потенциально осложненную категорию внутрибрюшной инфекции. Это же относится к трансмуральному некрозу стенки кишки вследствие эмболии/тромбоза мезентериальных сосудов или непроходимости кишечника, которые уже в ранние сроки заболевания, еще до развития признаков гнойного перитонита, также можно отнести к осложненным формам внутрибрюшной инфекции.

Особенностью осложненных инфекций брюшной полости является распространение инфекции за пределы зоны возникновения – развитие перитонита (отграниченного или неотграниченного). Так, через несколько часов после перфорации гастродуоденальных язв перитонеальный экссудат содержит грамотрицательные факультативные и облигатные анаэробы. Перфорация тонкой или толстой кишки спустя 2 часа приводит к инфицированию брюшной полости грамотрицательными факультативными бактериями и анаэробной облигатной микрофлорой, грамположительными кокками и палочками, что сопровождается развитием перитонита. При остром холецистите, осложненном перипузырным абсцессом и неотграниченным перитонитом, характер микрофлоры становится практически идентичным микробному пейзажу толстой кишки.

Следует учитывать, что одни лишь временные интервалы в развитии инфекции брюшной полости являются относительными критериями дифференцирования осложненной и неосложненной внутрибрюшной инфекции. В то же время диагностика инфекции брюшной полости или забрюшинного пространства не может основываться только на результатах бактериологического анализа. Так, если операция выполнена в первые часы после перфорации стенки кишечника, микробиологические данные будут отражать лишь характер микрофлоры перфорированного органа. В поздние сроки, независимо от уровня повреждения ЖКТ, микробный спектр брюшной полости будет включать ассоциации аэробной и анаэробной флоры. Поэтому всегда необходимо ориентироваться в первую очередь на клинические и интраоперационные данные. Только совокупность анатомических, клинических и микробиологических данных создает наиболее полную картину абдоминальной инфекции. Необходимо четко описывать особенности возникновения патологического процесса и время его развития, чтобы адекватно оценить хирургические и клинические находки, определяющие тактику антибактериальной терапии при абдоминальной инфекции.

Выделение неосложненных и осложненных форм интраабдоминальной инфекции было рекомендовано при составлении протоколов для клинических исследований и является искусственным применительно к условиям клинической практики, на что указывают многие отечественные и европейские эксперты.

Так, нити фибрина на париетальной брюшине в зоне расположения флегмонозно измененного червеобразного отростка могут быть расценены как осложненная инфекция, согласно классификации IDSA, хотя летальность при этой форме не превышает 1%. Тогда как другие заболевания с вероятной летальностью 20-30%, формально относятся к неосложненным формам интраабдоминальной инфекции.

Поэтому гораздо важнее оценка заболевания по тяжести заболевания и клинического течения, чем по локальному статусу.

Причиной интраабдоминальных инфекционных процессов может быть поражение различных органов: дистального отдела пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, желчных путей, различных отделов тонкой и толстой кишки, червеобразного отростка, печени, селезенки, поджелудочной железы (включая парапанкреатические абсцессы и инфицированные псевдокисты железы), а также воспалительные заболевания органов малого таза у женщин. Некроз и перфорация органов брюшной полости – наиболее частая причина абдоминальной инфекции: около 80% всех случаев связано с некротическими поражениями органов, перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки составляет приблизительно 30%, деструктивный аппендицит – > 22%, поражения толстой кишки – 21%, тонкой кишки – 13%.

Ниже представлены основные нозологические причины абдоминальной хирургической инфекции.

Причины перитонита и абдоминального сепсиса:

В 2016г РОХ и РАСХИ приняли классификацию WSES по интраабдоминальной инфекции:

Неосложненная – может быть разрешена хирургическим вмешательством или антибактериальной терапией (например острый аппендицит, острый холецистит,, острый дивертикулит).

Осложненная (местный или распространенный перитонит) – требует хирургическое устранение или отграничение источника перитонита, санацию гнойного очага и антибактериальную терапию.

Осложненные формы интраабдоминальной инфекции, как правило, проявляются перитонитом.

Классификационная схема диагностики перитонита:

2.1. Первичный

2.1.1. Спонтанный перитонит у детей

2.1.2. Спонтанный перитонит у взрослых

2.1.3. Перитонит, связанный с определенными заболеваниями (туберкулез, сифилис, гонорея)

2.1.4. Перитонит у больных, находящихся на перитонеальном диализе

2.2. Вторичный

2.3. Третичный

3.1. Местный (занимающий одну-две анатомические области)

3.1.1. Отграниченный (инфильтрации, абсцесс)

3.1.2. Неотграниченный

3.2. Распространенный

3.2.1. Диффузный (от трех до пяти анатомических областей или в пределах одного этажа брюшной полости)

3.2.2. Разлитой (более пяти анатомических областей или два этажа брюшной полости)

4.1. Характер экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический (и их сочетания)

4.2. Примеси: кишечное содержимое, желчь, моча, кровь

6.1. Интраабдоминальные: оментит, несформированные кишечные свищи, абсцессы паренхиматозных органов, стресс-повреждения желудочно-кишечного тракта и дp.

6.2. Со стороны передней брюшной стенки и забрюшинной клетчатки: нагноение операционной раны, флегмона брюшной стенки, флегмона забрюшинной клетчатки, эвентpация и дp.

6.3. Экстраабдоминальные: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, пневмония, плеврит, медиастинит и др.

Первичный перитонит – редкая форма перитонита гематогенного происхождения с инфицированием брюшины из экстраперитонеального источника без повреждения ЖКТ. Предрасполагающий фактор – асцит, особенно у больных с циррозом печени, но может развиваться у женщин вследствие транслокации бактерий из влагалища в брюшную полость через фаллопиевы трубы. В большинстве случаев гематогенный первичный перитонит вызывают эшерихии, клебсиеллы, энтерококки, стафилококки. В случаях выявления асцита анаэробы выделяют редко вследствие высокого содержания кислорода в асцитической жидкости. Часто возбудитель остается не вы- явленным.

Спонтанный перитонит у детей вызывают в основном стрептококки и пневмококки. Как правило, возникает в неонатальном периоде и в возрасте от четырех до пяти лет. В последнем случае предрасполагающими факторами развития перитонита являются системные заболевания (например, системная красная волчанка) и нефротический синдром.

Спонтанный перитонит у взрослых чаще всего является осложнением асцита при циррозе печени. Вызывается энтеробактериями (E. coli). У больных, которым проводят постоянный перитонеальный диализ, перитонит чаще всего связан с инфицированием грамположительными микроорганизмами и лишь в 3 – 4% случаев – Ps. aeruginosa.

Туберкулезный перитонит. Инфицирование происходит гематогенным путем из пораженного кишечника при туберкулезном сальпингите, нефрите, гастрите.

Вторичный перитонит – наиболее частая форма абдоминальной инфекции и основная причина абдоминального сепсиса у хирургических больных. В 80% случаев причиной вторичного перитонита являются деструктивные поражения органов брюшной полости; в 20% случаев перитонит развивается после различных оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

Третичный перитонит, или перитонит без явного источника инфекции, представляет особую проблему в отношении как диагностики, так и хирургического и антибактериального лечения. Эта рецидивирующая и персистирующая форма перитонита развивается у больных в критических состояниях с повреждением механизмов противоинфекционной защиты со вторичным иммунодефицитом и мультирезистентными микроорганизмами.

Клиническая картина при третичном перитонита стертая, характеризуются гипо или гипердинамическими нарушениями кровообращения, умеренной гипертермией, полиорганной дисфункцией без четкой местной симптоматики внутрибрюшной инфекции. Причиной этой формы перитонита является инфицирование мультирезистентными штаммами коагулазонегативных стафилококков, энтерококков, энтеробактерий, псевдомонад или грибами Candida spp., что характерно для нозокомиальной инфекции.

Эффективное проведение антибактериальной терапии при третичном перитоните – весьма сложная проблема. Более того, пока не получено убедительных данных о влиянии системной антибиотикотерапии на результаты лечения этой формы перитонита, которые остаются крайне неутешительными.

С клинической точки зрения и выбора тактики и выбора антибактериальной терапии очень важным является разделение на внебольничную и госпитальную (нозокомиальную) инфекцию. А применительно к перитониту, подразделение на первичный, вторичный (внебольничный и нозокомиальный) и третичный.

Выделение больных с внебольничными и нозокомиальными интраабдоминальными инфекциями при проведении многоцентровых рандомизированных исследований позволило бы повысить достоверность полученных результатов.

На третьем интернациональном консенсусе (2014) по сепсису (сепсис-3) изменена Чикагская классификация 1991г.

Из классификации исключен термин «тяжелый сепсис» и в классификации остались:

Эксперты РАСХИ в 2016 г. предложили дополненное определение сепсиса.

Сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую) в сочетании с остро возникшими признаками органной дисфункции и/или доказательствами микробной диссеминации.

Бактериемия является одним из возможных, но не обязательных проявлений сепсиса. Отсутствие бактериемии не исключает диагноз сепсиса при наличии других его критериев. Частота бактериемии, как правило, не превышает 40% даже при скрупулезном взятии крови и использовании современных микробиологических технологий. Бактериологическое исследование крови, тем не менее, необходимо. Клиническая значимость его заключается в:

При взятии крови желательно использование стандартных коммерческих флаконов с готовыми, питательными средами, в которых кровь может находиться при комнатной температуре до 2-х суток до постановки на культивацию в лаборатории. Исследование рекомендуется проводить до назначения курса антибактериальной терапии. При необходимости анализа на фоне антимикробной терапии кровь отбирают непосредственно перед очередной инъекцией антибиотика (в момент наименьшей концентрации препарата в крови). Необходимо стремиться к получению крови из 2-х периферических вен. Не доказано преимуществ взятия крови из артерии. При диагностике катетер-ассоциированной инфекции одномоментно исследуют пробы из вены и катетера.

Данные микробиологических исследований играют определяющую роль для рациональной антибактериальной терапии.

Микробиологическая диагностика позволяет идентифицировать возбудитель, определить чувствительность к антимикробным препаратам и тем самым своевременно оптимизировать режим их назначения.

Основными возбудителями и осложнений при перитоните у 70% являются грамотрицательные бактерии, особое место среди которых занимают представители энтеробактерий (Е. coli, Proteus spp., Klebsiella – Enterobacter – Serratia), псевдомонады, а также неспорообразующие анаэробы, особенно бактероиды. В общей структуре гнойной инфекции при операциях на органах брюшной полости грамположительные микроорганизмы составляют 30%.

При внутрибрюшных абсцессах различной локализации установлено преобладание анаэробных микроорганизмов (бактероиды, фузобактерии, пептококки, клостридии) в ассоциации с аэробами.

Микробиологическая диагностика анаэробной инфекции трудоемка и доступна немногим лечебным учреждениям. Об участии анаэробов в развитии внутрибрюшных инфекционных процессов может свидетельствовать ряд клинических признаков, хотя они не являются абсолютно патогномоничными.

Клинические признаки участия анаэробной ин траабдоминальной инфекции:

Корректность и достоверность микробиологических исследований зависят в первую очередь от места, условий и соблюдения правил взятия биологического материала. Достоверную информацию об истинных возбудителях интраабдоминальной инфекции возможно получить лишь с помощью инвазивных методов взятия материала (интраоперационно,пункционно). Интраперитонеальная жидкость (экссудат, гной) и биоптат инфицированной ткани являются истинными локусами нахождения этиологически значимых микроорганизмов.

Бактериологическое исследование культуры из очага инфекции обязательно у больных с госпитальной инфекцией и у больных с негоспитальной инфекцией при наличии факторов риска или неблагополучной эпидемиологической обстановке в стационаре.

К причинам ложноотрицательных и ложноположительных данных микробиологических исследований следует отнести: недостаточную точность культуральных методов оценки антибиотикочувствительности in vitro\ феномен «культуральной резистентности» бактерий; ошибки при взятии материала и транспортировке его в лабораторию; бактерицидное действие антисептиков, местных анестетиков и препаратов, действующих на центральную нервную систему, которые используют при анестезии и хирургических манипуляциях. В целом, микробиологические исследования нужны не только и не столько для выбора режима антибактериальной терапии у конкретного больного, сколько для мониторинга изменений структуры патогенов и их резистентности к антибиотикам, что необходимо для создания алгоритмов оптимальной антибактериальной терапии различных инфекционных процессов. Кроме того, следует подчеркнуть, что микробиологические исследования являются основой для доказательных клинических испытаний эффективности различных антимикробных препаратов.

Согласно принятым в настоящее время подходам к клинически значимым бактериям в первую очередь относят: Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp.. Редкими возбудителями являются другие грамотрицательные неферментирующие бактерии. Из грамположительных бактерий к значимым патогенам относят Staphylococcus aureus и Streptococcus spp. Все перечисленные бактерии обладают факторами вирулентности (адгезии, инвазии, токсинообразования и др.) и способны вызвать выраженный воспалительный ответ. Выделение коагулазонегативных стафилококков требует комплексной оценки ситуации с анализом клинической картины. Эти бактерии маловирулентны, их значение возрастает у иммунокомпрометированных пациентов.

Эмпирическая терапия в отношении метициллинрезистентных стафилококков должна проводиться больным с госпитальной интраабдоминальной инфекцией при высоком риске инфекции, связанном с предыдущей антибактериальной терапией. Уровень доказательности B-II.

Еще более сложной представляется оценка клинической значимости выделения Enterococcus spp. В течение долгого времени эти бактерии рассматривались как практически авирулентные. Они редко выделяются у пациентов с вторичными перитонитами, не получающих антибактериальной терапии. Существенно чаще энтерококки выделяют при вторичных послеоперационных перитонитах, особенно на фоне антибактериальной терапии. К настоящему времени у энтерококков описан ряд факторов вирулентности: субстанция агрегации, внеклеточный поверхностный протеин, желатиназа.

В недавнем многоцентровом проспективном исследовании было установлено, что выделение энтерококков коррелировало с пожилым возрастом, наличием сопутствующих заболеваний, необходимостью в повторных оперативных вмешательствах, но не с летальностью. Таким образом, вопрос о необходимости включения антиэнтерококковых препаратов в режимы эмпирической терапии абдоминальных инфекций остается нерешенным. Согласно рекомендациям IDSA, включение антиэнтерококковых препаратов в режимы эмпирической терапии легких и среднетяжелых внебольничных интраабдоминальных инфекций не обязательно, однако при нозокомиальных, особенно послеоперационных инфекциях, а также в тех случаях, когда пациенты уже получали цефалоспориновые антибиотики, включение антиэнтерококковых препаратов в схемы лечения обосновано. Уровень доказательности B-II.

Антимикробная терапия при выделении энтерококков из очагов инфекции должна проводиться только больным с госпитальной интраабдоминальной инфекцией. Уровень доказательности В-Ш.

Среди анаэробов желудочно-кишечного тракта этиологическая значимость в развитии абдоминальных инфекций установлена для относительно ограниченного (по сравнению с их разнообразием) числа видов. К ним, прежде всего, относятся грамотрицательные микробы: Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas и Fusobacterium. В указанной группе наиболее важным видом является В. fragilis, обладающий рядом факторов вирулентности, обеспечивающих ему устойчивость в перитонеальной жидкости и стимулирующих образование абсцессов.

Грамположительные спорообразующие бактерии рода Clostridium составляют значительную часть микрофлоры кишечника, однако большинство из них авирулентны.

В практике абдоминальных хирургов важную роль играют С. difficile, не являющиеся в строгом смысле возбудителями абдоминальных инфекций. Инфекции, вызываемые С. difficile, относятся к токсин-опосредованным. Диапазон проявлений варьирует от бессимптомного носительства, легкой или тяжелой диареи до псевдомембранозного колита, токсического мегаколона с возможной перфорацией кишечника, сепсисом и шоком. С. difficile признан ведущим, но не единственным возбудителем диареи, развивающейся на фоне антибактериальной терапии (антибиотик- ассоциированная диарея). Патогенез difficile-инфекций определяется продукцией некоторыми штаммами бактерий токсинов А и В, вызывающих поражение кишечного эпителия.

Успех лечения больных с интраабдоминальной инфекцией обеспечивается комплексом мероприятий, в котором, несомненно, ведущее значение имеет адекватная санация очага инфекции.

Основной принцип хирургического лечения заключается в скорейшей верификации очага инфекции и санации. Ранняя диагностика и адекватное лечение интраабдоминальной инфекции могут минимизировать осложнения (Уровень доказательности 1С).

Характер и неотложность оперативного пособия зависят от анатомической локализации очага инфекции, генерализации процесса по брюшной полости, системного воспалительного ответа и сопутствующих заболеваний.

Программируемая релапаротомия (релапароскопия): используется при невозможности устранения или надежного отграничения источника перитонита и полноценной санации брюшной полости во время первичной операции, наличие СИАГ, сомнении в жизнеспособности кишечника.

У больных с локализованными абсцессами возможно дренирование абсцесса под контролем УЗИ или КТ. Рекомендация 1В уровня. Это касается больных с острым аппендицитом и острым дивертикулитом. У больных с острым холециститом также возможно чрезкожное дренирование полости абсцесса или желчного пузыря.

У больных с острым холециститом операцией выбора является холецистэктомия. Ранняя лапароскопическая холецистэктомия предпочтительна, по сравнению с отсроченной, в связи с лучшими результатами лечения. Рекомендация 1А уровня. По данным зарубежных авторов, отсроченная холецистэктомия повышает частоту конверсии с 11,9 до 27,9%, а послеоперационные осложнения – с 5,7 до 13%. (165, 166).

Хотя в последние годы появилось несколько метаанализов, включающих клинические исследования о возможности антибактериальной терапии неосложненных форм острого аппендицита, аппендэктомия остается методом выбора при лечении острого аппендицита (Рекомендация 1А уровня) в связи с высоким риском развития осложнений. Консервативное лечение больного с острым аппендицитом возможно лишь у единичных больных при невозможности выполнить оперативное вмешательство. (открытая и лапароскопическая аппендэктомия) Рекомендация 1А уровня.

Несколько рандомизированных исследований сравнили результаты лечения больных открытым доступом и лапароскопически. При лапароскопической аппендэктомии вероятность развития раневой инфекции ниже, чем при открытой аппендэктомии. В то же время вероятность развития внутрибрюшных абсцессов выше при выполнении лапароскопической аппендэктомии.

Рутинное промывание брюшной полости при аппендэктомии не может предотвратить формирование абсцесса и не может быть рекомендовано как обязательный компонент оперативного пособия. Рекомендация 2В уровня.

Стоимость прямых затрат выше при лапароскопической аппендэктомии, но с учетом стоимости предотвращенных осложнений, ранней активизации больных и сокращения длительности пребывания в стационаре, стоимость лечения заболевания при лапароскопической аппендэктомии ниже.

Диагностическая лапароскопия позволяет оценить возможность выполнения лапароскопической аппендэктомии и избежать ненужной аппендэктомии, особенно у женщин. Тем не менее, во многих случаях УЗИ и компьютерная томография позволяют получить полноценную информацию без оперативного пособия.

Для больных с небольшими дивертикулярными абсцессами (до 2-4 см в диаметре) возможно проведение антибактериальной терапии и наблюдение, при неэффективности лечения – оперативное пособие.

Для больных с дивертикулярными абсцессами более 3 - 4 см чрезкожное дренирование под УЗ или КТ наведением является оптимальным. Рекомендация 2В уровня.

Экстренное оперативное вмешательство показано у больных с острым дивертикулитом, осложненным диффузным перитонитом, а также неэффективности консервативного лечения. Рекомендация 1В уровня.

Операцией выбора является операция Гартмана.

Всемирное Общество по Экстренной Хирургии допускает формирование первичного анастомоза в условиях местного или диффузного перитонита у больных с невысоким риском развития осложнений: возраст моложе 55 лет, время пребывания в стационаре не более 4 часов и индекс Hinchey1 или 2. Первичный анастомоз не рекомендуется у больных с категорией высокого риска.

Перфорация рака ободочной кишки ассоциируется с запущенным онкопроцессом и прогрессированием перитонита. Прогноз при этом неоднозначный и зависит от тяжести и давности перитонита. Операцией выбора является резекция и колостомия. Перфичный анастомоз противопоказан. При ятрогенной перфорации ободочной кишки во время колоноскопии больные должны быть немедленно оперированы. Рекомендуемые операции – первичное восстановление стенки кишки или резекция кишки. (Уровень доказательности рекомендация 1В).

Ранний лапароскопический доступ предпочтителен. Рекомендация 1С.

Если зона перфорации не может быть восстановлена лапароскопически, следует начать с лапаротомии.

При перфорации гастродуоденальных язв ушивание перфоративного отверстия рекомендуется при небольших перфоративных язвах (до 2 см). Рекомендация 1А.

Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки может быть надежно и безопасно в исполнении обученных хирургов. (Рекомендация Всемирного общества экстренной хирургии 1А уровня).

При больших язвах, сопутствующем кровотечении или стенозе возможна резекция желудка. Рекомендация 1А уровня.

У больных с распространенным перитонитом и сепсисом на сегодняшний день существуют 3 способа ведения после первичной лапаротомии:

Открытое ведение живота может привести к дополнительным осложнениям, включая вторичное инфицирование, сепсис, формирование свищей. Уровень доказательности 1С.

Временное закрытие живота возможно при помощи адгезивных мембран, рассасывающихся и нерассасывающихся сеток, при помощи негативного давления.

Использование отрицательного давления в последние годы повысило количество больных, кому использовалось открытое ведение живота. Преимущество этого метода в ликвидации абдоминальной гипертензии, что способствует нормализации дыхательной и сердечно-сосудистой функций.

Современные данные подтверждают концепцию, согласно которой релапаротомия «по требованию», выполненная, как правило, в связи с ухудшением клинического состояния больного или отсутствием его улучшения, является эффективной мерой ликвидации перманентного или повторного инфицирования брюшной полости. Однако трудности диагностики послеоперационных интраабдоминальных осложнений и обусловленные этим задержки повторного вмешательства, определяют всё еще высокую частоту неудовлетворительных результатов лечения интраабдоминальной инфекции при выборе режима закрытого ведения брюшной полости.

Программируемая релапаротомия используется при невозможности устранения или надежного отграничения источника перитонита и полноценной санации брюшной полости, наличие синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ), сомнении в жизнеспособности кишечника.

Правильное установление показаний к выбору режима этапного хирургического лечения интраабдоминальной инфекции и адекватная антибактериальная, детоксикационная и иммунотерапия позволяют существенно улучшить результаты лечения абдоминального сепсиса.

Гнойно-воспалительные заболевания органов брюшной полости по ряду причин представляют серьезную проблему не только для хирургов, но и для анестезиологов-реаниматологов. Во-первых, основное хирургическое заболевание редко ограничивается местными проявлениями, но чаще сказывается на деятельности основных систем органов. Во многих случаях развивается системная воспалительная реакция и органная недостаточность с тяжелыми расстройствами гемодинамики, дыхания, КОС, ВЭБ, функции надпочечников, печени, почек и других органов, что соответствует клинико-диагностическим критериям сепсиса и септического шока. Во-вторых, острота заболевания и необходимость неотложной помощи не оставляют достаточно времени для подготовки больного к операции. В-третьих, на фоне функциональных и метаболических сдвигов часто существенно меняется эффект средств для анестезии. Наконец, нередкое сочетание острого хирургического заболевания с сопутствующей патологией, в особенности у больных пожилого возраста, усугубляет сложность задачи, стоящей перед хирургом и анестезиологом.

По данным Национальной программы повышения качества хирургической помощи Американского хирургического общества, 30-дневная летальность перенесших экстренную лапаротомию составляет 14%. Наибольшую летальность отмечают при перитоните (27,3%) и ишемических поражениях кишечника (47,4%). Установлено, что наличие таких факторов, как лейкоцитоз более 20 000 или лейкопения менее 4 500 в мкл, септический шок, IV класс по ASA, возраст ≥ 70 лет, необходимость в посторонней помощи до вмешательства, повышают 30-дневную летальность до 50%. В Великобритании послеоперационная летальность больных старше 80 лет достигает 24,4%, а вероятность прожить 1 год после срочной резекции ободочной кишки не превышает 50%.

Успех лечения в подобных случаях зависит не только от хорошо проведенной анестезии и радикальности вмешательства. Во многом он определяется правильной предоперационной оценкой состояния больного и пусть кратковременной, но, по возможности, эффективной его подготовкой. Послеоперационная летальность ниже в учреждениях, имеющих в своем составе реанимационных коек, обладающих возможностью выполнения КТ и УЗИ в любое время суток, а также располагающих оборудованием и персоналом достаточной квалификации для проведения целенаправленной инфузионной терапии.

Под операционным риском понимают вероятность развития каких-либо осложнений, вплоть до гибели пациента, возникающих во время операции или непосредственно после нее в результате основного или сопутствующих заболеваний, оперативного вмешательства или анестезиологического пособия. Операционно-анестезиологический риск (ОАР) зависит от взаимодействия таких специфических факторов, как сам пациент, хирургическое вмешательство и анестезия. Для оценки риска применяют множество различных шкал.

Физический статус пациентов по классификации ASA (Американского общества анестезиологов c изменениями от 15.10.2014г.

Физический статус пациентов по классификации ASA (Американского общества анестезиологов) представляет собой оценку состояния пациента перед хирургическим вмешательством. Существует 5 классов физического статуса (от здорового пациента до больного в крайне тяжелом состоянии): ASA I — здоровый пациент; ASA II — пациент с легким системным заболеванием; ASA III — пациент с тяжелым системным заболеванием; ASA IV — пациент с тяжелым системным заболеванием, которое представляет собой постоянную угрозу для жизни и ASA V — умирающий пациент. Операция по жизненным показаниям. Дополнительный, шестой класс — ASA VI, используется при констатации смерти мозга больного и применяется в трансплантологии.

Ежегодно ASA разрабатывает стандарты, клинические рекомендации и практические руководства для анестезиологов и реаниматологов Таблица8.

Шкала ASA и СЕРОD позволяют рассмотреть вмешательство с точки зрения общего риска с учетом характера (срочности) операции. Системы позволяют хирургу и анестезиологу охарактеризовать объем и напряженность проведенной работы, что может быть полезно при выполнении аудита. Исследования, посвященные исходу в периоперационном периоде, широко используют представленные шкалы для описания хирургической популяции.

Следует помнить, что установление во время предоперационного осмотра «низкого риска» не дает гарантий того, что осложнение не разовьется. Наряду с определением ОАР по общепринятым системам, у больных с АХИ целесообразно учитывать специфические факторы риска осложнений послеоперационного периода.

Невысокий риск:

Перфоративный или абсцедирующий аппендицит

Другая инфекция средней тяжести

APACHE II <15

Молодой возраст

Отсутствие сопутствующих заболеваний и органных дисфункций

Нормальный иммунный статус

Адекватное дренирование очага

Высокий риск:

Задержка с операцией (>24 часов)

APACHE II > 15

Сепсис или септический шок

Пожилой возраст

Сопутствующие заболевания и выраженная органная дисфункция

Никий уровень альбумина

Нутритивная недостаточность

Диффузный перитонит

Неадекватное дренирования очага инфекции

Наличие злокачественного новообразования

Иммуносупрессия

Длительная госпитализация до операции

Если у пациента имеются определенные предикторы риска развития осложнений, объем оперативного вмешательства по возможности следует минимизировать.

Для снижения риска развития осложнений операции и анестезии у больных с АХИ, помимо достаточной квалификации хирурга и анестезиолога, необходимы:

Данный подход обеспечивает снижение послеоперационной летальности пациентов с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

Подготовка больного к операции

Несмотря на недостаток времени, анестезиолог-реаниматолог совместно с хирургом обязаны тщательно собрать анамнез, детально ознакомиться с состоянием больного, назначить необходимые лабораторные и инструментальные исследования и оценить их результаты, а также провести подготовку пациента, направленную если не на полную нормализацию всех функций, то хотя бы на устранение наиболее опасных нарушений деятельности жизненно важных органов и систем.

В случае нестабильности гемодинамики, дыхательных нарушений, наличия грубых волемических расстройств, большой давности заболевания, тяжелой сопутствующей патологии, обуславливающей высокую степень операционно-анестезиологического риска, предоперационную подготовку проводят в отделении реанимации. Объем предоперационного обследования у таких больных целесообразно расширить за счет развернутого биохимического анализа крови (общий белок, альбумин, билирубин, АЛТ, АСТ, ФЩ, ЛДГ, КФК, КФК-МВ, альфа-амилаза, калий, натрий, хлор, кальций, осмолярность плазмы, лактат, мочевина, креатинин), коагулограммы (МНО, АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген), анализа газов артериальной и венозной крови, кислотно-основного состояния. Необходимо обеспечить как минимум два надежных венозных доступа (один из них – центральный), катетеризировать мочевой пузырь, зондировать желудок. При явлениях дыхательной недостаточности показана респираторная терапия (оксигенотерапия через лицевую маску, высокоскоростной назальный поток, по показаниям – интубация трахеи и ИВЛ).

Инфузионная терапия преследует две основные цели: 1) коррекция нарушений микроциркуляции посредством восполнения дефицита внутрисосудистого объема и 2) коррекция дегидратации путем восполнения дефицита, в первую очередь, внеклеточной жидкости. В настоящее время научно обоснована необходимость рестриктивного подхода к введению жидкости в периоперационном периоде, однако у больных с абдоминальными хирургическими инфекциями в большинстве случаев имеется та или иная степень дегидратации, требующая целенаправленной инфузионной терапии.

Инфузионную подготовку при тяжелых формах АХИ проводят в режиме ранней целенаправленной терапии. У пациентов высокого риска с сепсисом ранняя оптимизация гемодинамики до развития полиорганной недостаточности снижает летальность на 23% по сравнению с теми, у которых эти мероприятия начинали после ее развития.

Несмотря на то, что центральное венозное давление недостаточно объективно отражает уровень преднагрузки правого, и тем более левого желудочка, при отсутствии возможности мониторинга более информативных динамических показателей волемического статуса и сердечного выброса не следует пренебрегать контролем давления в центральной вене, обращая особое внимание на его динамику на фоне проводимой инфузионной терапии. Целевым показателем ЦВД считают 8-12 мм рт. ст. (более высокое значение ЦВД – до 15 мм рт. ст. – допустимо у больных на ИВЛ, при увеличении внутрибрюшного давления, диастолической дисфункции и клинически выраженной легочной гипертензии).

Большинству пациентов с сепсис-индуцированной тканевой гипоперфузией и предполагаемой гиповолемией может быть рекомендована начальная инфузионная нагрузка в объеме около 30 мл/кг (1С). Больным с сердечной недостаточностью, дыхательной недостаточностью и ОРДС следует ограничить объем инфузии, руководствуясь результатами пробы с объемной нагрузкой.

Низкое перфузионное давление требует немедленного применения препаратов, повышающих сосудистый тонус и/или инотропную функцию сердца. Вазопрессором первой линии для поддержания АД ср ≥ 65 мм рт. ст. является норэпинефрин (1С). Эпинефрин применяют в случаях рефрактерной гипотензии (2В). Дофамин не рекомендован для применения за исключением ряда состояний (брадикардия) (2С). Не рекомендовано использование низких доз дофамина (до 5 мкг/кг/мин) для защиты почек. На фоне высокого сердечного выброса и артериальной гипотензии, устойчивой к действию норэпинефрина и эпинефрина, может быть использован фенилэфрин. У пациентов с септическим шоком не следует применять кортикостероиды, если инфузия и вазопрессоры позволяют достигать задач ранней целенаправленной терапии. В случае неудачи назначают гидрокортизон внутривенно в суточной дозе 200-300 мг в виде постоянной инфузии.

Инфузия добутамина при септическом шоке рекомендована при дисфункции миокарда, проявляющейся повышением давлений наполнения сердца и снижением СВ, или при сохраняющихся, несмотря на достижение адекватных показателей преднагрузки и АДсред., признаках гипоперфузии (1С).

Для профилактики стресс-повреждений верхнего отдела ЖКТ и жизнеугрожающих кровотечений показана фармакологическая профилактика (ингибиторы протонной помпы в/в), которую также целесообразно начать на этапе предоперационной подготовки.

Послеоперационная интенсивная терапия:

Динамическое наблюдение и лечение больных с абдоминальными хирургическими инфекциями и сепсисом в послеоперационном периоде лучше проводить в отделении реанимации.

Концепция ранней послеоперационной реабилитации (fast-track) разработана для плановой хирургии, однако многие ее компоненты могут быть применены у больных после экстренных операций по поводу абдоминальных хирургических инфекций:

Инфекции желчевыводящих путей. Для антибактериальной терапии следует использовать препараты, активные против этиологически значимых микроорганизмов и создающие необходимые концентрации в желчи. Следует иметь в виду, что антибиотики не могут остановить начавшийся деструктивный процесс в желчном пузыре, а играют, как и во всех случаях хирургической инфекции, вспомогательную роль, снижая концентрацию микробных тел в очаге и предотвращая диссеминацию бактерий.

Доказательства клинических преимуществ АБП, экскретируемых в неизмененном виде печенью в желчь, отсутствуют. Приемлемые концентрации для эрадикации создает большинство ингибитор-защищенных пенициллинов, цефалоспоринов, карбапенемов и фторхинолонов.

Острый холецистит, холангит. Препараты выбора: пиперациллин/сульбактам; цефотаксим или цефтриаксон или цефепим или ципрофлоксацин или левофлоксацин в комбинации с метронидазолом.

При тяжелой инфекции, гнойном холангите с выраженным системным воспалительным ответом — цефоперазон/сульбактам, эртапенем, имипенем, меропенем, дорипенем, цефтолозан/тазобактам + метронидазол, цефтазидим/авибактам + метронидазол.

Абсцесс печени/селезенки (бактериальной природы). Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат; цефоперазон или цефотаксим или цефепим или ципрофлоксацин или левофлоксацин в комбинации с метронидазолом, цефоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам.

Альтернативные препараты: моксифлоксацин, пиперациллин/тазобактам, цефтолозан/тазобактам + метронидазол, цефтазидим/авибактам + метронидазол, эртапенем.

Дивертикулит. Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат;

ампициллин/сульбактам; амоксициллин/сульбактам; цефотаксим или цефепим или ципрофлоксацин или левофлоксацин в комбинации с метронидазол ом.

Альтернативные препараты: цефтолозан/тазобактам + метронидазол,

цефтазидим/авибактам + метронидазол, эртапенем, имипенем, меропенем, цефоперазон/сульбактам.

Инфицированный панкреонекроз. Препараты выбора: имипенем, меропенем, дорипенем, цефтазидим/авибактам.

Альтернативные препараты: цефоперазон/сульбактам; цефепим или ципрофлоксацин или левофлоксацин в комбинации с метронидазолом.

Осложненные формы абдоминальной инфекции. Внебольничные интраабдоминальные инфекции

Первичный перитонит (спонтанный). Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, амоксициллин/сульбактам.

Альтернативные препараты: моксифлоксацин; цефотаксим или цефепим или ципрофлоксацин или левофлоксацин в комбинации с метронидазолом.

Вторичный перитонит вследствие деструкции органов брюшной полости.

Режимы антибиотикотерапии при отсутствии факторов риска. Необходимо назначение препаратов, активных в отношении грамотрицательных энтеробактерий и анаэробов (группы В. fragilis).

С этих позиций могут быть рекомендованы следующие варианты АБТ:

Не рекомендуется использование схем эмпирической АБТ с добавлением следующих антимикробных препаратов (Таблица 12).

Выраженной активностью в отношении БЛРС-продуцентов обладают карбапенемы и защищенные β-лактамы. Оптимальным представителем карбапенемов при этом является эртапенем, лишенный антисинегнойной активности, что исключает селективное давление этого класса АМП на указанного возбудителя.

ИВЛ— искусственная вентиляция легких

ИЛ— интерлейкин

ИМТ— индекс массы тела

ИОХВ— инфекции области хирургического вмешательства

КОС— кислотно-основное состояние

КТ— компьютерная томография

КФК— креатининфосфокиназа

КФК-МВ — креатининфосфокиназа-МВ

КЩС — кислотно-щелочное состояние

ЛДГ — лактатдегидрогеназа

МНО — международное нормализованное отношение

МПК — минимальная подавляющая концентрация

МРТ — магнитно-резонансная томография

МТ — масса тела

НМТ — нутритивно-метаболическая терапия

НП — нутритивная поддержка

НСПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

ОАР — операционно-анестезиологический риск

ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

ПВ — протромбиновое время

ПИР — прогностический индекс релапаротомий

ПКТ — прокальцитонин

ПОН — полиорганная недостаточность

ПП — парентеральное питание

ПС — питательные смеси

ПСБ — пенициллинсвязывающий белок

РАСХИ — Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям

РДСВ — респираторный дистресс-синдром взрослых

РОХ — Российское общество ангиологов и сосудистыххирургов

СВР — системная воспалительная реакция

СИАГ — синдром интраабдоминальной гипертензии

СОЛП — синдром острого легочного повреждения

СПОН — синдром полиорганной недостаточности

ССВР — синдром системной воспалительной реакции

ТВ — тромбиновое время

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

ФНО — фактор некроза опухоли

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ЦВД — центральное венозное давление

ЦОГ — циклооксигеназа

APACHE — Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

ASA — American Society of Anesthesiologists (Американское общество анестезиологов)

CNS — coagulase-negative staphylococci (коагулазонегативные стафилококки)

IDSA — Infectious Diseases Society of America

MPI — Mannheim peritonitis index (мангеймский интекперитонита)

MRSA — methicillin-resistant Staphylococcus aureus (метициллинрезистентный золотистый стафилококк)

NS — различия незначительны

PIA — перитонеальный индекс Altona

SAPS — Scale for the Assessment of Positive Symptoms

SOFA — Sepsis-related (sequential) organ failure assessment (шкала оценки органной недостаточно сти, связанной с сепсисом)

VISA — vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus (стафилококк с умеренной резистентнстью к ванкомицину)

VRE — ванкомицинрезистентные энтерококки (Vancomycin-resistant Enterococcus)

VRSA — Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus

WSES — Всемирное общество по экстренной хирургии (World Society of Emergency Surgery)