Гематология

А.П. Серяков, И.Н. Халястов, В.П. Поп

Онкогематология как область медицины, находящаяся на стыке гематологии и онкологии, изучает этиологию и патогенез злокачественных заболеваний кроветворной системы (гемобластозы), различные варианты депрессий кроветворения, миелодисплазии, неотложные состояния в гематологии, последствия цитостатической терапии, а также диагностику, лечение и прогноз этой группы разнородных нозологических форм.

Современная и своевременная терапия онкогематологических заболеваний позволяет добиться хороших результатов у большинства пациентов. Залогом этих успехов являются не только новые знания о биологии заболевания, разработка четких алгоритмов терапии и эффективных фармацевтических препаратов, но и современная организация гематологической помощи населению. Это, в частности, обусловлено и тем, что гематология представляет собой одну из самых бурно развивающихся медицинских специальностей. В клиническую практику внедряются все новые высокотехнологичные, информативные и эффективные методы диагностики и лечения. В терапии болезней системы крови используются сложные многокомпонентные программные методы воздействия на них, которые предъявляют высокие требования как к квалификации врача, так и к возможностям организационного обеспечения этого дорогостоящего вида помощи лечебными учреждениями.

Среди основных исторических событий в области организации гематологической помощи в нашей стране является открытие эры переливания крови и создание специализированного учреждения, занимающегося проблемами переливания крови. В СССР переливание крови впервые было поставлено на научную основу в 1919 г. в Госпитальной хирургической клинике (Военно-медицинская академия), руководимой С.П. Федоровым, где В.Н. Шамов произвел первое переливание крови с учетом законов изогемагглютинации. В 1926 г. решением Совета труда и обороны в Москве был создан первый в мире Институт переливания крови (ныне - ФГБУ «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения РФ), первым директором которого был назначен выдающийся врач, философ и писатель А.А. Богданов (Малиновский). В короткие сроки Институт переливания крови стал идеологом и создателем сети Службы крови в СССР. Вслед за ним были созданы аналогичные институты во многих союзных республиках и отдельных городах СССР. К началу Великой Отечественной войны страна имела развитую сеть пунктов переливания крови, в дальнейшем преобразованных в отделения и станции переливания крови. Огромную роль в деле переливания крови сыграли организационные мероприятия, среди которых самым значительным является создание в СССР единой государственной системы донорства. Метод переливания крови и кровезаменителей явился одним из моментов, обеспечивших значительные успехи хирургии в ХХ веке, мощным средством борьбы с такими тяжелыми и опасными для жизни состояниями, как шок и острая кровопотеря.

Становление специализированной гематологической помощи в СССР началось в конце 1950 г. с организации амбулаторной гематологической службы. В 1959 г. в Риге был открыт первый в стране гематологический кабинет. Приказ МЗ СССР от 20 июня 1967 г. №490 «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с заболеваниями крови» дал дальнейшее развитие специализированной гематологической помощи в стране: создавались специализированные гематологические отделения, специализированные кабинеты при областных больницах и поликлиниках. Приказ Минздрава СССР от 25 января 1968 г. №63 «О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию лабораторной клинико-диагностической службы в СССР» дал толчок к совершенствованию лабораторной службы как диагностического базиса для клинической гематологии. В период 1967-1987 гг. число гематологических отделений в лечебно-профилактических учреждениях страны возросло в 2,6 раза, обеспеченность населения гематологическими койками увеличилась с 0,17 до 0,43 на 10 тыс. населения. Улучшилась организация амбулаторной помощи гематологическим больным.

В настоящее время гематологическая служба в России представлена кабинетами гематологии (гематологии и химиотерапии), отделениями гематологии (гематологии и химиотерапии) в многопрофильных городских и областных больницах (или онкологических диспансерах) и региональными центрами в некоторых субъектах Федерации. Кроме того, в административных образованиях и на федеральном уровне имеются главные внештатные специалисты-гематологи.

Кроме того, гематологические отделения успешно функционируют в рамках ведомственной медицины. Это лечебные учреждения Министерства обороны РФ, Министерства путей сообщения, Министерства по чрезвычайным ситуациям и ряда других. Они имеют особенности в организации и финансировании, но всегда работают в тесном сотрудничестве со структурами МЗ РФ.

Основными директивными документами, регламентирующими деятельность гематологической службы в России, являются следующие.

Согласно современным статистическим данным, в 2012 г. на учете состояли 2 995 566 пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями. Из них с заболеваниями лимфатической и кроветворной ткани - 5,6%. В 2012 г. впервые взяты на учет 12 637 пациентов с лимфомами и 10 199 с лейкозами. В 2013 г. предложена новая информационная платформа для ведения регистров и клинических исследований в гематологии и начато создание на базе ФГБУ ГНЦ МЗ РФ пилотного этапа регистра заболеваний системы крови (Черников М.В., 2013). Создание единого регистра заболеваний системы крови призвано, по замыслу разработчиков, оптимизировать оказание специализированной гематологической помощи населению Российской Федерации.

Организация гематологической помощи в современных условиях основывается на системе прогнозирования распространенности и заболеваемости, разработанной с учетом данных статистических и эпидемиологических исследований. Система прогнозирования позволяет принимать научно обоснованные решения по проблеме оказания специализированной гематологической помощи населению и разрабатывать реалистичные планы в области управления.

Задачи организации гематологической помощи населению заключаются в том, чтобы эффективно и экономно использовать имеющиеся ресурсы здравоохранения, увеличить доступность и повысить качество медицинских услуг.

Основными из этих задач являются:

Медицинская помощь по профилю «Гематология» в настоящее время в России оказывается в виде:

Существующие основные проблемы организации гематологической помощи в России:

Основные требования к организации гематологической помощи включают:

Важными направлениями, способствующими повышению квалификации гематолога, остаются научно-методическая и учебная деятельность, а также организация конференций, командировок, разработка обучающих программ для врачей, взаимодействие с международными ассоциациями и исследовательскими группами. Необходимо проводить рабочие совещания, симпозиумы и съезды, где обсуждаются текущие вопросы и результаты проводимых национальных и международных исследований в области гематологии и трансплантации костного мозга, вырабатывается стратегия дальнейшей работы и планы развития. Это позволяет молодым ученым, аспирантам, ординаторам проявить себя, выступая с докладами и сообщениями по темам научных работ.

Врач-гематолог должен знать:

Для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи по профилю «Гематология» в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара созданы кабинеты гематологии (гематологии и химиотерапии). Основными функциями кабинета являются:

Следующим структурным звеном в оказании помощи по специальности «Гематология» являются отделения гематологии (гематологии и химиотерапии).

Основными функциями отделений являются:

Специализированная и высокотехнологичная помощь по специальности «Гематология» в Российской Федерации может быть оказана в ряде научно-исследовательских институтов. Среди них ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава РФ, Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева, Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова, Институт детской гематологии и трансплантологии имени Р.М. Горбачевой, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Российской академии медицинских наук, Научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии ФМБА.

Использование новых молекулярно-направленных таргетных методов лечения обусловливает необходимость изменений в организации оказания помощи онкогематологическим больным из-за внедрения дорогостоящих методов как для диагностики, так и для контроля качества терапии. Это привело к необходимости создания регистров пациентов.

В мае 2004 г. было принято решение о формировании единого регистра пациентов с хроническим миелолейкозом, что позволило определить частоту выявления заболевания, проанализировать применяемые терапевтические подходы, определить потребность в препаратах, а также способствовало повышению квалификации гематологов, цитогенетиков, созданию обучающих школ для больных. К 2008 г. в регистре числились около 6000 пациентов из 77 регионов России (Хорошко Н.Д. и др., 2008). На основе этого регистра проведен анализ данных длительного мониторинга больных в хронической фазе хронического миелолейкоза с резистентностью или непереносимостью терапии (Лазарева О.В., 2011).

В 2011 г. предпринята попытка создания Российского регистра лимфопролиферативных заболеваний как единого информационно-аналитического ресурса с целью улучшения качества диагностики и лечения лимфопролиферативных заболеваний в РФ. Данные регистра дают возможность получить подробности диагностических процедур и всех линий терапии (включая лучевую терапию и хирургическую помощь), а также оценку результативности и осложнений лечения. По состоянию на март 2014 г. в этом регистре имелась информация из 33 лечебно-профилактических учреждений страны о примерно 9500 пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями.

Создание регистра потенциальных доноров костного мозга требует значительных финансовых ресурсов и огромной работы. В мире существует несколько сотен регистров, которые хранят данные о более чем 22 миллионах потенциальных доноров. Наиболее крупный регистр, насчитывающий более 6,5 миллиона, находится в США, что позволяет выполнять более тысячи трансплантаций ежегодно. Больше всего доноров среди европейских стран предоставляет Германия (более 5 миллионов человек состоят в регистре). В России количество регистров доноров очень невелико, а донорская база в них крайне мала, по этой причине почти все неродственные трансплантации костного мозга в России проводятся от иностранных доноров. Согласно сведениям Международной ассоциации доноров костного мозга, в России существуют следующие пять организаций, занимающихся поиском доноров костного мозга в международных базах данных.

Регистры доноров стволовых клеток, не являющиеся международными:

Очевидно, что ведение регистров дает возможность качественно и количественно отразить проблемы онкогематологических заболеваний по регионам, позволяет проверять качество клинического наблюдения за больными и способствует уточнению данных о заболеваемости и выживаемости пациентов с более рациональным распределением финансовых ресурсов региона, а также решает различные административные задачи (составление отчетов, расчет потребности в необходимых лекарственных средствах для каждого пациента, в целом по субъектам Федерации и в стране). Кроме того, новые точные знания о больных и их проблемах готовят базу для проведения различных научных исследований (одноцентровых и многоцентровых, российских и международных) в области эпидемиологии, клинического течения заболеваний, их терапии и фармакоэкономических расчетов.

Право пациентов на паллиативную помощь - комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания в терминальной некурабельной фазе - закреплено в ст. 36 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21 ноября 2011 г. Этот вид медпомощи должен оказываться бесплатно в амбулаторных и стационарных условиях. Необходима психологическая поддержка пациентов и членов их семей. Регулярная паллиативная помощь должна оказываться всем, в том числе и остающимся дома, пациентам. При этом паллиативные стационары - это полностью бюджетные учреждения, которые не входят в систему обязательного медицинского страхования. Новые нормативы установлены Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг. и составляют 10 коек на 100 тыс. населения. При потребности не менее чем в 600 паллиативных учреждениях (один хоспис, по мировым нормам, обслуживает территорию с населением 300-400 тыс. человек) в России действуют около 100 хосписов для взрослых пациентов и лишь один (созданный с помощью РПЦ в Санкт-Петербурге) - для детей. Даже в крупных городах, где есть хосписы, мест в стационарах не хватает, и больным приходится дожидаться очереди на госпитализацию. В качестве «промежуточной» формы в части хосписов есть выездная патронажная служба, которая оказывает помощь поставленным на учет инкурабельным больным в амбулаторных условиях. В настоящее время лучшие в стране возможности для оказания паллиативной помощи имеются в Санкт-Петербурге и Москве.

Одной из сложных проблем организации гематологической помощи является значительная перегруженность медицинского персонала. В работе Л.Ю. Жигулевой (2013) проанализированы структура трудозатрат, фактическая нагрузка и организация работы врачей гематологов 4 стационаров Санкт-Петербурга (методом самохронометража в течение 30 дней). Установлено, что реальные временные трудозатраты значительно превышают нормативные.

Отдельно стоит остановиться на взаимоотношениях гематологических отделений (они функционируют, как правило, в составе областных, краевых или республиканских больниц) с онкологическими отделениями, работающими обычно в составе онкологических диспансеров в субъектах Федерации. Не полностью решен вопрос о том, где должны наблюдаться пациенты с неходжкинскими лимфомами без поражения костного мозга. Это могут быть как гематологические, так и онкологические (химиотерапевтические) отделения. Если же больному после (или во время) лечения в гематологическом отделении необходима лучевая терапия (это могут быть пациенты с лимфомами и множественной миеломой), врач часто сталкивается с невозможностью ее проведения по месту основного лечения, так как больницы в субъектах Федерации обычно не имеют соответствующего оборудования. В этой ситуации пациент должен наблюдаться в двух лечебных учреждениях одновременно (обычно это областная больница и онкологический диспансер), что очень сложно с точки зрения организации процесса. Выход видится в создании межрегиональных онкогематологических центров, где могли бы получать высокоспециализированную помощь больные как с солидными опухолями, так и с гемобластозами.

Таким образом, улучшение качества гематологической помощи в России необходимо осуществлять в рамках новых национальных проектов по диагностике заболеваний крови и лечению онкогематологических пациентов. Должен быть разработан целый комплекс постоянно действующих мер по выполнению требований руководящих документов, регламентирующих в том числе и структуру трудозатрат медицинского персонала с учетом специфики работы гематологических отделений. Для этого должны постоянно проводиться работа по сотрудничеству с органами власти по поводу содействия гематологической службе и Службе переливания крови, экспертная и исследовательская работа по созданию стандартов лечения онкогематологических заболеваний, регистров пациентов и доноров, а также совершенствование законодательной базы по сотрудничеству с мировыми регистрами по вопросам транспортировки биологических образцов. Необходимы постоянное изучение, освоение и творческая переработка передового опыта работы зарубежных гематологических клиник и исследовательских групп по лечению заболеваний системы крови с целью внедрения основных достижений в практическую деятельность.

ЛИТЕРАТУРА

Н. И. Стуклов

Современное понятие образования включает в себя две важнейшие составные части. Первая - обучение с целью приобретения базовых теоретических знаний и практических навыков, необходимых для формирования грамотного специалиста. Вторая - воспитание полноценного члена общества, способного к независимому мышлению, социально активному поведению, самосовершенствованию. Только знающий врач может обеспечить максимально эффективную, адекватную потребностям пациента медицинскую помощь. В то же время для врача определяющими должны являться понятия медицинской этики, честности, сострадания, необходима твердость в принятии правильных решений, одним из основных качеств должно быть уважение к коллегам, учителям. Существование медицинской науки во всем мире невозможно без глубоких традиций, а сама медицина представляет собой не только высокотехнологичную индустрию, по затратам занимающую первое место в мире, не только одно из передовых направлений развития науки, но и важнейшую культурную ценность каждого государства в частности и человечества в целом.

В России медицина занимает особое место, имеет глубокие исторические корни, собственные традиции культуру преподавания. Уже с XIX века получили широкое развитие отечественные исследования клеток периферической крови. В начале XX века сформировалась передовая российская школа морфологии, созданная профессором А.Н. Крюковым, а под руководством профессора А.А. Максимова была разработана первая теория кроветворения. В 1926 г. по инициативе А.А. Богданова (Малиновского) был открыт первый в мире Институт переливания крови, на базе которого начала функционировать первая в России гематологическая клиника. С середины XX века гематология выделена как самостоятельная дисциплина, для преподавания которой организован первый в России курс на базе Центрального института усовершенствования врачей под руководством ученика А.Н. Крюкова профессора И.А. Кассирского. В 1946 г. издан «Атлас клеток крови» А.Н. Крюкова, в 1948 г. - первый отечественный учебник «Клиническая гематология», написанный И.А. Кассирским и его учеником профессором Г.А. Алексеевым, чуть позже - гематологический «Атлас» профессора М.Г. Абрамова. После смерти И.А. Кассирского с 1971 г. по настоящее время кафедрой гематологии и интенсивной терапии (ранее 3-я кафедра терапии Центрального института усовершенствования врачей) Российской медицинской академии последипломного образования заведует ученик И.А. Кассирского профессор А.И. Воробьев. Под его руководством воспитано множество ученых, ведущих специалистов, работников гематологической службы страны, сформирована нынешняя российская гематологическая школа.

Современное медицинское образование требует последовательного, системного подхода к обучению. На сегодняшний день, в том числе и в гематологии, существует несколько связанных, абсолютно невозможных друг без друга этапов получения знаний. Универсальная стадийность медицинского образования представлена в документах Всемирной федерации медицинского образования, где выделены базовое образование, последипломное (послевузовское) образование и непрерывное профессиональное развитие.

Базовому образованию в России всегда уделялось большое значение, а отечественная медицинская высшая школа признана во всем мире. В этой связи, рассуждая о гематологическом образовании, необходимо подчеркнуть особенности данного направления в медицине. Гематология - наука о кроветворной системе, крови, кроветворных органах, иммунной системе и их заболеваниях.

Гематология представляет собой самостоятельную дисциплину, которая исторически связана с развитием науки о внутренних болезнях, морфологии, онкологии и занимается изучением строения, функционирования кроветворной, иммунной систем, системы гемостаза на молекулярном, генетическом, клеточном, тканевом, органном и организменном уровнях. Все это требует полноценных знаний в области химии, биологии, других теоретических дисциплин, отличное понимание генетики, морфологии, гистологии, анатомии, физиологии человека. Помимо этого, важнейшим направлением клинической гематологии является исследование патогенеза заболеваний кроветворной системы, описание клинической картины, поиск оптимальных диагностических критериев и методов лечения. Эти знания будущий врач должен получить при изучении внутренних болезней, иммунологии, онкологии, с одной стороны, и фармакологии, клинической фармакологии - с другой. Таким образом, современная гематология представляет собой совокупность знаний широкого спектра клинических медицинских дисциплин, сочетает в себе большое количество теоретических и практических направлений медицинской науки.

С этой точки зрения преподавание базовой части современной гематологии возможно только в крупных медицинских образовательных учреждениях. Большинство студентов, получающих знания по основам теоретической гематологии в России, готовят вузы федерального значения: университеты, академии. Однако как самостоятельная научная дисциплина базового уровня гематология представлена недостаточно, что связано с отсутствием этого предмета в федеральном государственном образовательном стандарте высшего профессионального образования по направлениям подготовки (специальностям) «Лечебное дело» и «Педиатрия». Как правило, преподавание гематологии самостоятельно не проводится, а входит в виде курса лекций и практических занятий в программы обучения кафедр терапии, иммунологии или онкологии. Крайне редко в медицинских образовательных учреждениях есть специализированные кафедры гематологии (Кировская государственная медицинская академия). Чаще гематологическое направление сочетается с другими дисциплинами: онкология (Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, Ярославская государственная медицинская академия), профессиональные болезни (Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского), входящими в федеральный стандарт образования. В связи с этим ведущая роль базового преподавания гематологии, как правило, принадлежит кафедрам терапии, в структуру которых входит курс гематологии (кафедра госпитальной терапии Российского университета дружбы народов, кафедра факультетской терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова), другим курсам и кафедрам. Обучение основам гематологии на разных кафедрах проводится по собственным уникальным программам с характерными клиническими направлениями и приоритетами. Учитывая объем рассматриваемых проблем, изучение данного предмета проводится на выпускающих кафедрах студентами старших курсов, как правило, это шестые или, реже, четвертые и пятые курсы.

Ввиду отсутствия самостоятельной дисциплины, в настоящее время нет возможности создания единого образовательного стандарта и системы оценки знаний базового медицинского уровня по гематологии. С одной стороны, в условиях России это позволяет каждому курсу иметь собственную специализацию, сохранять «свое лицо», традиции, которые были созданы трудом великих ученых своего времени, и обеспечивать индивидуальность учреждений медицинского образования. С другой - такой образовательный процесс не очень соответствует западным тенденциям стандартизации, а Россия с 2003 г. официально приняла Болонскую декларацию и вошла в процесс формирования общеевропейского пространства высшего образования.

Вторым этапом становления врача-гематолога является последипломное (послевузовское) образование. Существуют следующие этапы последипломной подготовки врачей.

Для получения права работать гематологом в России необходимо прохождение ординатуры (минимальный срок составляет 2 года) или профессиональной переподготовки не менее 504 ч по специальности «Гематология», после чего сдается экзамен и выдается сертификат врача-гематолога. Обучение в ординатуре (или профессиональная переподготовка) возможно только в аккредитованных учреждениях, обычно организовано в круглосуточном многопрофильном стационаре при наличии в нем гематологического отделения и специалистов, имеющих право преподавания. Основное требование для поступления в ординатуру - это наличие диплома врача по специальности «Лечебное дело» или «Педиатрия». Подготовка специалистов на этом этапе проводится, как правило, бесплатно при наличии места, которое выделяется целевым образом, или при отсутствии запроса на специалиста платно. Главным недостатком последипломного специализированного образования, в том числе и по гематологии, является отсутствие централизованного и стандартизованного контроля знаний и качества преподавания, требований к методическому и клиническому уровню медицинской базы, хотя после окончания ординатуры все выпускники должны пройти итоговую государственную аттестацию. Положительным аспектом можно считать тот факт, что ординатура по специальности «гематология» в России в последнее время все больше переходит под контроль федеральных учреждений и медицинских вузов, где есть необходимый квалифицированный преподавательский состав, что позволяет поддерживать образование на достаточно высоком уровне. Каждое аккредитованное учреждение вправе самостоятельно разрабатывать учебные программы по ординатуре при условии соответствия их Федеральному закону об образовании и приказам Министерства образования, контролировать процесс профессионального развития учащихся. Второй этап становления врача-гематолога в России значительно уступает таковому в зарубежных странах, где основные требования гораздо жестче. Как правило, специализация в развитых европейских странах и Северной Америке проводится в более длительные сроки. Это связано со строгой этапностью обучения и еще более серьезным системным контролем знаний и навыков. В первые годы будущий гематолог проходит стажировку в отделениях общего терапевтического профиля, после чего обязан сдать экзамен. Только после этого он допускается для совместного ведения гематологических больных и, спустя несколько лет, имеет право, подтвердив знания, работать гематологом. В России аналогом общетерапевтического звена последипломной специализации долгое время была интернатура, которая позволяла получить сертификат врача широкого профиля. К сожалению, в настоящее время наличие документа о прохождении интернатуры не является обязательным условием для поступления в клиническую ординатуру. Вероятно, в ближайшие годы, учитывая тенденцию к унификации отечественного и европейского медицинского образования, интернатура будет отменена, а улучшение специализированного последипломного этапа будет проводиться за счет увеличения сроков обучения в ординатуре или добавления в программу обучения аспирантуры в качестве более квалифицированного этапа специализированного медицинского образования. Следует иметь в виду, что в дальнейшем приоритетом для аккредитованных медицинских учреждений, имеющих право проводить обучение в ординатуре, будет являться повышение требований к клиническим базам (обязательное наличие отделений общего терапевтического профиля и специализированных гематологических отделений) и методическому уровню подготовки ординаторов и проверки их знаний (внедрение универсальных программ обучения и экзаменов). Возможно, с учетом европейского опыта будет создана единая независимая структура по контролю работы учреждений последипломного образования по каждой специальности.

Не менее важным для полноценного обучения современного врача является усовершенствование, которое Всемирной федерацией медицинского образования определяется как непрерывное профессиональное развитие. К сожалению, в России единственным обязательным требованием к поддержанию профессиональных навыков врача-гематолога является прохождение циклов (курсов) общего усовершенствования каждые 5 лет. Такие циклы обычно организовывают на кафедрах крупных учреждений образования федерального значения. При составлении учебного плана в основном отслеживается продолжительность обучения (не менее 144 ч) и соотношение трех составляющих: самостоятельной работы, которая не должна превышать 50% времени обучения, освоения практических навыков и теоретических занятий (лекций). После прохождения циклов общего усовершенствования и сдачи экзамена слушатели получают сертификат специалиста, который выдается, так же как и после ординатуры, на пять лет. В России достаточно кафедр, занимающихся последипломным образованием врачей, которые являются наиболее сильной стороной отечественного гематологического образования, имеют собственные научные традиции, культуру преподавания. Наиболее известные гематологические школы созданы на кафедре гематологии и трансфузиологии Российской медицинской академии последипломного образования, кафедре гематологии, трансфузиологии и трансплантологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, кафедре гематологии и клеточной терапии Национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова, кафедре терапии, гематологии и трансфузиологии Новосибирского государственного медицинского университета, кафедре гематологии и трансфузиологии с курсом клинической лабораторной диагностики Ростовского государственного медицинского университета, других курсах и кафедрах. Эти учебные подразделения готовят высокопрофессиональных специалистов, что позволяет поддерживать квалификацию отечественных врачей-гематологов на соответствующем уровне, однако такое образование, к сожалению, не является непрерывным профессиональным развитием. Концепция же непрерывного профессионального развития в европейских странах предполагает наличие централизованной структуры, отслеживающей индивидуально каждого врача определенной специальности и его профессиональные достижения. Для повышения своего престижа и квалификации врачу, работающему рамках Всемирной федерации медицинского образования, необходимо регулярно участвовать в конференциях, публиковаться в научных журналах, проходить тематические циклы усовершенствования, что приводит к накоплению оценочных баллов или кредитов и позволяет рассчитывать на присвоение следующей квалификационной категории. Причем каждая конференция, курсы, журналы имеют свой рейтинг, который отражается в заработанных баллах. Такая система, предполагается, должна решить вопрос о равных возможностях для врачей в получении адекватного образования независимо от места работы и проживания, а также общедоступности квалифицированной медицинской помощи. Все эти моменты должны учитываться и при проведении квалификационной аттестации в России, которую врачи проходят раз в 5 лет, но у нас такая система только начинает внедряться.

Для специалистов, имеющих навыки научной работы, до настоящего времени существует аспирантура и докторантура по специальности «Гематология и переливание крови». Указанные этапы последипломного образования, вне зависимости от специализации, рассчитаны на 3 и 5 лет соответственно, а для заочной формы обучения в аспирантуре - на 4 года, по окончании которых учащимся необходимо представить к защите диссертацию на соответствующее ученое звание. Высшим звеном, определяющим качество гематологического образования, можно считать диссертационные советы, принимающие к защите диссертации на соискание ученой степени по специальности «Гематология и переливание крови», которые созданы в крупнейших федеральных образовательных учреждениях и медицинских научных центрах, имеющих в своем составе многопрофильные гематологические стационары и научно-исследовательские лаборатории. Подобные диссертационные советы имеются в Гематологическом научном центре (Москва), Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Д. Рогачева (Москва), Российском научно-исследовательском институте гематологии и трансфузиологии (Санкт-Петербург), Алтайском государственном медицинском университете (Барнаул), Новосибирском государственном медицинском университете (Новосибирск).

Таким образом, гематологическое образование в России представлено как базовым, так и последипломным этапами, что номинально соответствует международным требованиям. Однако базовый этап не является обязательным, преподается далеко не во всех образовательных учреждениях, не имеет общегосударственных критериев контроля качества. Несмотря на это, изучение гематологии в вузах проводится на высоком профессиональном уровне с передачей не только знаний, но и традиций той или иной школы, позволяет в полной мере обеспечивать кадрами отечественную гематологическую службу. Поэтому необходимость преподавания гематологии в медицинских институтах не вызывает сомнения. Отсутствие таких предметов, как гематология, в образовательных стандартах диктует необходимость выделения их в отдельную группу факультативных клинических дисциплин с формированием к ним определенных, может быть менее жестких, чем к обязательным предметам, требований. Это позволит, сохранив индивидуальность, создать единый вектор развития базового гематологического образования.

Следующий этап получения знаний по клинической гематологии связан с прохождением ординатуры или профессиональной переподготовки. Учитывая необходимость аккредитации учреждений по каждой преподаваемой дисциплине, контроль организаций последипломного образования можно считать формально соблюденным, однако отсутствие стандартных программ обучения и требований к аттестации не обеспечивает одинаково высокий уровень квалификации на всей территории страны. Также объективно существует недостаточный временной интервал и отсутствие возможности получения знаний более широкого профиля.

Так, в Северной Америке, помимо 8 лет подготовки в высших учебных заведениях, необходимо еще 5-8 лет, чтобы стать гематологом или онкологомгематологом в зависимости от выбранной специализации. Для этого послевузовское образование разбито на этапы подготовки врача общего профиля и специализированное образование. В западноевропейских странах первый этап обучения в институте занимает, как и в России, 6 лет, а затем требуется еще 5-6 лет на получение права самостоятельной работы. В течение 1-1,5 лет нужно обучиться на ассистента врача-гематолога и только затем стажироваться в этой должности длительное время до полного выполнения образовательной программы.

Указанные особенности специализированной подготовки по гематологии в России, отличия ее от североамериканской и европейской систем требуют разработки современной универсальной образовательной программы с расширением количества изучаемых дисциплин, увеличением сроков обучения, созданием механизмов контроля качества образования.

Что касается обязательного регулярного усовершенствования по гематологии, такой подход в России в настоящее время является крайне недостаточным. Универсальным способом контроля в международной практике является единая балльно-рейтинговая система по каждой специальности, позволяющая отследить своевременность и адекватность развития каждого врача. В качестве основных инновационных механизмов в России разработаны федеральные законы об образовании, где уже предложено обязательное использование дистанционных образовательных технологий и электронного обучения, которые должны решить проблему географической разобщенности. Для реализации программы объективной оценки знаний и навыков на регулярной основе планируется внедрение профессионально-общественной аккредитации с участием профессиональных организаций (ассоциаций) и работодателей. Создание подобной структуры, а также внедрение системы кредитов (универсальной единицы измерения трудоемкости учебной нагрузки по программам повышения квалификации) позволит существенно улучшить качество гематологического образования на всей территории России.

В целом российская гематологическая школа, имея большие традиции, дает возможность специалистам для неограниченного развития в различных направлениях современной гематологии, постоянного непрерывного совершенствования знаний и навыков, получения ученых степеней кандидатов и докторов медицинских наук. Основными недостатками такой системы являются сжатые сроки обучения, отсутствие объективного независимого контроля качества образования, неразвитость структуры профессионального совершенствования практикующих гематологов, разобщенность научных учреждений с органами здравоохранения, отсутствие единого плана развития гематологической службы страны. Решение этих задач должно стать важнейшим направлением модернизации отечественной гематологии. Несмотря на наличие ряда несоответствий требованиям европейского и американского образования, российское гематологическое образование, имеющее уникальную историю, собственные культурные основы, до сих пор остается самобытным, позволяет, при желании, в полной мере развивать профессиональные и человеческие навыки, необходимые для квалифицированной работы в теоретической и практической гематологии.

ЛИТЕРАТУРА

В.П. Поп

Гемопоэз - это сложный многостадийный процесс, начинающийся с деления плюрипотентной гемопоэтической стволовой клетки и последующих клеточных делений и дифференцировок, в результате которых образуются зрелые, функционально полноценные клетки крови: эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Кроветворная ткань представляет собой чрезвычайно динамичную и самообновляющуюся ткань.

В настоящее время общепринятой является унитарная теория кроветворения А.А. Максимова (1909). Согласно этой теории, все форменные элементы крови развиваются из единого предшественника - стволовой клетки. Только в 60-70-х годах прошлого века зарубежным (J. Till, Е. McCulloch, J. Lewis и др.) и советским ученым (А.Я. Фриденштейн, И.Л. Чертков и др.) удалось экспериментально подтвердить наличие стволовых кроветворных клеток.

Гемопоэтическая стволовая клетка (ГСК), наиболее примитивная клетка, встречается с частотой 1 на 25 000-100 000 клеток костного мозга, способна к митотическому делению до 100 раз в течение своей жизни. Считается, что всего у человека имеется примерно 4-400×10⁵ ГСК, с возрастом количество стволовых клеток уменьшается. По данным H. Holstege, количество ГСК при рождении составляет около 20 тыс., из них одновременно готовыми для восполнения крови являются около 1000. В 2014 г. (Holstege H. et al.) были опубликованы результаты исследования крови и ткани голландской женщины-долгожительницы (Хенрике ван Андель-Шиппер), которая скончалась в 2005 г. в возрасте 115 лет. Оказалось, что примерно 2/3 лейкоцитов на момент ее смерти вели свое происхождение всего от двух ГСК.

ГСК обладает свойством самообновления, дает потомство всех клеток крови. После инфузии в кровоток ГСК в соответствии с «инстинктом дома» попадает в костный мозг и обладает свойством восстанавливать функцию костного мозга. Идентифицируется как CD34⁺ клетка [с дополнительными маркерами: C-kit (CD117), CD133, Lin-]. Молекула CD34 экспрессируется и эндотелиоцитами сосудов.

Иерархия стволовых клеток:

На основании унитарной теории кроветворения была разработана схема кроветворения (Чертков И.Л., Воробьев А.И., 1973), которая, с некоторыми модификациями, остается актуальной и в настоящее время.

Все клетки крови в процессе гемопоэза подразделяются на 6 классов.

I класс - полипотентные стволовые кроветворные клетки (ПСКК); составляют 0,01% всех ядросодержащих клеток костного мозга. Активность ПСКК регулируется микроокружением и гуморально - гемопоэтинами.

II класс - мультипотентные стволовые клетки, или полустволовые клетки - клетки-предшественники миелопоэза, клетки-предшественники лимфопоэза. Взаимопереход этих клеток еще возможен при изменении специфического микроокружения.

III класс - коммитированные унипотентные предшественники, имеется отдельный предшественник для каждого форменного элемента крови. Для лимфоидного ряда - это про-В- и про-Т-лимфоциты, а для миелоидного - это колониеобразующие клетки эозинофильного и базофильного рядов (КОЕ-Эо и КОЕ-Б), нейтрофильного ряда (КОЕ-Г), моноцитарного ряда (КОЕ-М), а также эритроцитарного (КОЕ-Э) и мегакариоцитарного (КОЕ-Мег) рядов. Взаимопереход между направлениями дифференцировки становится невозможным.

Если все клетки I-III классов между собой морфологически не различимы и все выглядят как малые лимфоциты, то, начиная с IV класса, созревающие клетки становятся морфологически идентифицируемыми.

IV класс - бластные клетки, дифференцируются в строго определенном направлении, морфологически различимы (миелобласты, лимфобласты, монобласты, эритробласты). Клетки IV класса являются последними пролиферирующими клетками.

V класс - созревающие клетки. Для миелоидного ряда это промиелоцит, миелоцит, метамиелоцит, палочкоядерные лейкоциты; для лимфоидного ряда - пре-, про-В- и Т-лимфоциты, протоплазмоциты; для эритроцитарного ряда - пронормоцит, базофильный, полихроматофильный, оксифильный нормоцит, ретикулоцит. В клетках появляются специфические для каждой клетки структуры, клетки постепенно теряют способность к делению.

VI класс - зрелые клетки костного мозга и периферической крови.

В общем виде схема кроветворения и отдельные регуляторные механизмы дифференцировки клеток крови представлены на рис. 3-1.

РАЗВИТИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОПОЭЗА

Ранний эмбриональный период

В процессе раннего эмбрионального периода жизни (около 2 нед) в желточном мешке участки мезенхимы, мезодермальные клетки пролиферируют и развиваются, формируя очаги системы гемопоэза плода. Образуются сосудистые каналы, позволяющие развиваться связи между желточным мешком и плодом, таким образом, увеличивая пространство, доступное для дальнейшего роста мезодермальных клеток. Кроме того, формируется первичная эмбриональная система кровообращения, а эндотелиальные клетки, образующиеся из ранних эмбриональных гемопоэтических клеток-предшественников, становятся клетками, выстилающими эти начальные сосудистые каналы. Когда эмбрион начинает расти и становится плодом (10-12 нед), начинает происходить пролиферация ранних гемопоэтических клеток. Дифференцировка гемопоэтических клеток-предшественников происходит в незрелой ретикулоэндотелиальной системе, которая обеспечивает уникальное микроокружение для пролиферации и дифференцировки.

Гемопоэз плода

В течение ранней жизни плода, начиная с 11-й недели гестации и в продолжение всего II триместра беременности, печень и селезенка являются основными местами гемопоэза. С III триместра беременности места гемопоэза постепенно смещаются из печени и селезенки в мозговые полости костей. К моменту рождения мозговые полости являются основными местами гемопоэза, и практически каждая кость участвует в этом процессе, обеспечивая периферическое кровообращение зрелыми функциональными гемопоэтическими клетками. Плюрипотентные клетки остаются в оставшихся органах ретикулоэндотелиальной системы как гемопоэтические «покоящиеся» клетки. Они сохраняют кроветворный потенциал в течение всей жизни, таким образом, не только обеспечивая потребности в нормальном гемопоэзе, но и способствуя возможности возникновения очагов экстрамедуллярного гемопоэза.

Гемопоэтические стволовые клетки

Гемопоэтические стволовые клетки (ГСК) являются уникальным клоном клеток, которые способны дифференцироваться во множественные клеточные линии гемопоэтической системы. ГСК, как полагают, представлены во всех основных органах, которые составляют ретикулоэндотелиальную систему, а также в периферической крови. ГСК должны самоподдерживаться для продолжения дифференцировки в специализированные гемопоэтические клеточные ростки (см. рис. 3-1). Полагают, что пролиферация стволовых клеток находится под прямым влиянием гемопоэтических факторов роста, которые присутствуют в микроокружении ретикулоэндотелиальной системы. При этом пролиферация и дифференцировка зависят не только от факторов роста (гликопротеинов), но также от стромальных и других клеток, которые составляют уникальное микроокружениие костного мозга. В случае истощения запаса некоммитированных стволовых клеток гемопоэз прекращается. Это может происходить вследствие поражения ионизирующей радиацией или высокими дозами химиопрепаратов.

Основные доказательства существования плюрипотентных стволовых клеток получены при исследованиях in vitro и на моделях лабораторных животных. Такие исследования показали способность костного мозга и гемопоэтической системы к регенерации после введения определенных популяций мононуклеарных клеток на фоне предшествовавшего полного истощении гемопоэза.

Выращенные на агаре стволовые клетки растут и дифференцируются в течение 5-10 дней и приводят к росту колоний гемопоэтических клеток. Введение суспензии мононуклеарных костномозговых клеток летально облученным мышам приводит к пролиферации гемопоэтической ткани в костном мозге и селезенке.

Только относительно недавно эти плюрипотентные стволовые клетки были идентифицированы с помощью поверхностных маркеров посредством клеточного мембранного фенотипирования с помощью моноклональных антител. Морфологически они, как полагают, подобны большим незрелым лимфоцитам и диффузно распределены в костном мозге. Некоторые иммунные клеточные антигены, выявляемые с помощью моноклональных антител, представлены в табл. 3-1.

Определенное количество некоммитированных плюрипотентных стволовых клеток будут дифференцироваться или становиться «коммитированными» и давать начало большинству миелоидных и лимфоидных клеточных линий, таким образом обеспечивая дальнейшую пролиферацию и дифференцировку по многим специфическим миелоидным и лимфоидным клеточным линиям.

В раннем детстве мозговые полости практически всех костей являются активными местами гемопоэза. В течение юности и зрелого возраста места гемопоэза постепенно смещаются из трубчатых костей скелета в плоские кости (череп, позвонки, ребра, грудину и таз). Эти плоские, более централизованные кости скелета становятся основными местами гемопоэза у взрослых людей.

Кинетика гемопоэтических клеток

В норме все клетки-предшественники подвергаются репликации в процессе клеточного цикла (т.е. митоза). Пролиферация и дифференцировка находятся под прямым влиянием низкомолекулярных гликопротеинов или гормонов, которые являются специфичными для каждой клеточной линии гемопоэтической системы. Эти факторы роста воздействуют на клетки-предшественники через специфические мембранные рецепторы, приводя к активации клетки, репликации и развитию клеток-предшественников или всей клеточной линии. В свою очередь, множество других факторов-регуляторов упорядочивают выработку необходимых факторов роста, участвующих в гемопоэзе. Эта сложная регуляторная сеть гемопоэтических факторов роста и гормонов микроокружения костного мозга находится под пристальным вниманием исследователей и имеет важное терапевтическое значение.

Эритроцитопоэз

В процесс эритропоэза вовлечено значительное количество регуляторных факторов и механизмов для поддержания баланса скорости образования новых эритроцитов и деструкции старых клеток. В норме баланс продукции и деструкции поддерживается на удивительно постоянном уровне. В этом хорошо сбалансированном механизме принимают участие как эндокринные, так и экзокринные гормоны (табл. 3-2).

Самым ранним узнаваемым эритроидным предшественником, видимым в костном мозге, является большая базофильная клетка диаметром 15-20 мкм, которая содержит единственное большое хорошо очерченное круглое ядро, рибосомы, митохондрии и аппарат Гольджи. Когда эта ранняя клетка-предшественник созревает, ее ядро становится более плотным и небольшим и со временем выталкивается во внеклеточный матрикс костного мозга.

По мере созревания клетка постепенно становится меньше, а ее цитоплазма более эозинофильной вследствие увеличения количества гемоглобина, синтезируемого рибосомами. В промежуточных стадиях созревания цитоплазма эритробласта полихроматофильна из-за смешивания базофильных цитоплазматических белков и эозинофильного гемоглобина. При дальнейшем созревании продолжается синтез гемоглобина, и цитоплазма становится полностью эозинофильной. На поздних стадиях созревания образуется обильное количество гемоглобина. В цитоплазме имеются несколько митохондрий и рибосом, определяется небольшое плотное хорошо очерченное ядро.

Когда ядро выталкивается, клетка становится ретикулоцитом, что является последней стадией развития перед тем, как она станет зрелым эритроцитом. Вскоре ретикулоцит приобретает двояковогнутый наружный контур и специфические качества деформируемости и пластичности. Его диаметр составляет приблизительно 8-9 мкм. Большая часть ретикулоцитов проводят 1-2 сут в костном мозге, подвергаясь дальнейшему созреванию перед миграцией в системный кровоток.

Эритрокинетика

В норме количество циркулирующих эритроцитов постоянно и продолжительность жизни составляет примерно 120 дней. Приблизительно 100-200 млрд зрелых эритроцитов образуются и разрушаются или подвергаются гемолизу каждый день для поддержания нормального уровня гемоглобина.

Небольшое количество ретикулоцитов (1-2%) попадают в кровообращение. Эти клетки подвергаются дальнейшему созреванию в крови и селезенке. В течение этого короткого периода (1-2 дня) ретикулоциты теряют мембранный трансферрин, приобретают свойства пластичности и уменьшаются в размерах, что делает их перемещение по системе кровообращения более эффективным.

Дифференцировка и созревание из базофильного эритробласта в костном мозге длится приблизительно 5-7 дней. Только ранние и промежуточные стадии эритробластов (проэритробласты, базофильные и полихроматофильные эритробласты) способны подвергаться митозу. В нормальных физиологических условиях примерно 25% клеток в костном мозге являются клетками эритроидного ростка, в котором представлены все стадии созревания эритробластов.

В течение эритропоэза приблизительно 10-15% эритроидных предшественников никогда полностью не созревают и разрушаются в костном мозге. Во время процесса гемолиза происходит эффективный сбор и реутилизация клеточных элементов.

Гранулоцитопоэз

Коммитированные миелоидные стволовые клетки в дальнейшем дифференцируются в три типа гранулоцитарных клеток. Под влиянием специфических факторов роста (гормонов) и соответствующего микроокружения коммитированные стволовые клетки со временем становятся нейтрофилами, эозинофилами и базофилами.

Процессы созревания нейтрофилов, эозинофилов и базофилов сходны и, вероятно, находятся под влиянием тех же факторов роста, которые стимулируют гранулоцитарные клетки-предшественники. В сутки образуется примерно 70 млрд гранулоцитов (нейтрофилов, эозинофилов, базофилов).

Появлению нейтрофилов предшествует многостадийный процесс.

Развитие эозинофилов имеет следующие особенности.

В процессе развития базофилов характерны следующие процессы.

Тромбоцитопоэз

Мегакариоциты являются специфическими клетками костного мозга, которые дифференцируются из миелоидной стволовой клетки и отвечают за продукцию тромбоцитов. Тромбоциты - это фактически цитоплазматические фрагменты и, по существу, не являются полностью клеточными элементами. Они отделяются от зрелых мегакариоцитов. В течение суток образуется 175 млрд тромбоцитов.

Созревание мегакариоцитов, как полагают, происходит в три следующие стадии.

Созревание мегакариоцитов - это уникальный процесс, в котором клетка не способна подвергаться митозу, а процесс ядерного и цитоплазматического созревания происходит не одновременно. Пролиферация и созревание регулируются несколькими сотнями факторов, ИЛ-11 и тромбопоэтином, который был обнаружен недавно и стал полезным в клиническом использовании.

Количество мегакариоцитов в костном мозге может увеличиваться при повышении уровня деструкции тромбоцитов в кровотоке. Каждый мегакариоцит способен продуцировать тысячи тромбоцитов в результате уникального процесса отделения цитоплазмы. Продолжительность жизни отдельных тромбоцитов, выходящих в периферическое кровообращение, составляет 8-10 сут. Молодые тромбоциты в системе кровообращения выглядят крупнее и менее плотно, чем старые.

Лимфоцитопоэз

Лимфоциты происходят из коммитированных стволовых клеток, которые развиваются из плюрипотентных ГСК. Дифференцировка зависит от множества клеточных и гормональных факторов микроокружения, а также других специализированных клеток крови, происходящих из этих плюрипотентных стволовых клеток.

Как только клетки коммитировались в лимфоидную линию, они в дальнейшем дифференцируются в два основных класса лимфоцитов: В- и Т-лимфоциты, которые совместно формируют главные компоненты иммунной системы. Эти два класса лимфоцитов после созревания становятся различными подтипами и обладают разными возможностями и функциями. По мере созревания и дифференцировки они также становятся узнаваемыми по ряду мембранных маркеров, или лигандов. Однако оба подтипа лимфоцитов проявляют морфологическое сходство при исследовании их с помощью светового микроскопа. Третий подтип лимфоцитов, чья роль в иммунном ответе только недавно была понята и оценена, представляет собой небольшую популяцию «ни В-, ни Т-клеток», называемых нулевыми клетками (non-B, non-T, null cells).

В-лимфоциты составляют один из двух больших классов лимфоцитов. В-лимфоциты относятся к В-клеткам вследствие своего функционального сходства с лимфоцитами, которые созревают в специализированном органе птиц, называемом сумкой Фабрициуса. Стволовые клетки, которые мигрируют в это выпячивание в клоаке, пролиферируют и созревают в антитело-продуцирующие лимфоциты. Отсюда и название В-клеток (bursa cells). Аналога или эквивалента сумки птиц у более высокоразвитых существ, в том числе человека, пока не нашли. Костный мозг или печень плода может быть органом с необходимым микроокружением для развития функциональных В-клеток или антитело-продуцирующих лимфоцитов из некоммитированных лимфоцитов. Дифференцировка в зрелые В-клетки включает в себя серию шагов по сложной реаранжировке (перегруппировке) генов. Генерация генов, необходимых для образования тяжелых и легких цепей, нужна для продукции иммуноглобулинов. Созревание заканчивается миграцией В-клеток в другие лимфоидные органы и ткани организма (например, селезенку, лимфатические узлы, миндалины, кишечник, печень), где они могут оставаться или дальше свободно циркулируют в лимфе и крови. Когда происходит активизация или антигенная стимуляция лимфоцитов, они становятся больше и метаболически активнее, а также подвергаются бластной трансформации, которая заканчивается митотическим делением. Огромные лимфобластные клетки (12-15 мкм), которые становятся все более и более эффективными в синтезе и секреции антител, часто дифференцируются в специализированные иммуноглобулин-продуцирующие клетки, называющиеся плазматическими клетками. Плазматические клетки представлены в костном мозге, лимфоидных органах и в местах иммунного ответа. В нормальном состоянии они не циркулируют в крови или лимфе. Они, как полагают, являются конечной стадией дифференцированных В-клеток с небольшой или отсутствующей способностью подвергаться митозу, а также завершающей стадией развития для синтеза и секреции молекул антител или иммуноглобулинов. В-лимфоциты и плазматические клетки являются единственными клетками, способными продуцировать иммуноглобулины или антитела. Клоны В-клеток и плазматических клеток развиваются под влиянием множества регуляторных факторов иммунной системы.

Вторым крупным классом лимфоцитов являются Т-лимфоциты. Т-клетки получили свое название вследствие их зависимости в процессе созревания от тимуса (вилочковой железы). Они составляют приблизительно 60-70% количества лимфоцитов в кровотоке и способны длительно циркулировать из крови в лим-фоидные ткани организма и возвращаться в кровь через лимфатические сосуды. Т-клетки не синтезируют и не продуцируют иммуноглобулины. Вместо этого они синтезируют протеины или гормоны, называемые цитокинами (лимфокинами), чья функция состоит в активизации или супрессии пролиферации и дифференцировки других Т-клеток, В-клеток и макрофагов. Т-клетки являются основным компонентом клеточного иммунитета, а также регулируют и координируют иммунный ответ хозяина. Некоммитированные лимфоциты, происходящие из лимфоидных стволовых клеток, мигрируют в тимус, где они подвергаются дифференцировке и созреванию, когда проходят через кортикальные эпителиальные клетки тимуса. Когда лимфоциты (тимоциты) мигрируют через это уникальное микроокружение, они приобретают или теряют антигенные поверхностные мембранные молекулы. На последней стадии созревания тимоциты дифференцируются в два больших подкласса, хелперы/эффекторы Т-лимфоцитов и супрессоры Т-лимфоцитов, и выходят в системный кровоток и лимфу. Т-хелперы и Т-супрессоры могут быть распознаны по присутствию специфических мембранных молекул и рецепторов. Эти два подтипа Т-клеток выполняют самостоятельные функции. Как основной компонент клеточного иммунитета они играют ключевую роль в регуляции и корректировке иммунного ответа хозяина.

«Ни В-, ни Т-лимфоциты» (нулевые клетки) являются третьим, небольшим классом лимфоцитов. Эти клетки являются неантителосекретирующими клетками, в которых отсутствуют специфические молекулы тимусзависимых лимфоцитов или Т-клеток. Нулевые клетки, которые больше средних циркулирующих лимфоцитов, содержат большие цитоплазматические гранулы, отсутствующие в других классах лимфоцитов. Нулевые клетки составляют лишь небольшой процент циркулирующих в крови лимфоцитов (2-3%). Они, как оказалось, обладают уникальной иммунологической функцией, при которой способны лизировать разнообразные опухолевые и инфицированные вирусами клетки путем антитело-опосредованного механизма без явной антигенной стимуляции. Эти большие зернистые лимфоциты называются естественными (натуральными) киллерами (NK-клетки). Помимо NK-клеток к нулевым клеткам относятся клетки-киллеры, или антитело-зависимые цитотоксические клетки, и лимфокин-активируемые клетки-киллеры.

Кластеры дифференцировки

Эти поверхностные молекулы являются мембраноклеточными антигенами (гликопротеинами) или рецепторами (антигенами), которые позволяют идентифицировать множественные клеточные линии на разных стадиях созревания (см. табл. 3-1). Кластеры лейкоцитарной дифференцировки (CD-молекулы) представлены не только на лимфоцитах и других гемопоэтических клетках, но и практически на всех клетках. Их присутствие и идентификация на опухолевых клетках часто помогают получать необходимую информацию для подтверждения злокачественности клона и установления пораженной ткани или клеточной линии. Существуют коммерческие каталоги моноклональных антител, которые соответствуют этим специфическим рецепторам, обеспечивая информацией о фенотипе и функции клеток.

При нарушении или активации клетки эти маркеры или рецепторы на поверхности большинства классов и подклассов лимфоцитов становятся более многочисленными и выступающими и собираются группами (кластерами) на мембранах. В процессе созревания лимфоцитов в тимусе они приобретают и теряют поверхностные маркеры или антигены. Однако некоторые маркеры сохраняются в течение всего процесса созревания и присутствуют, когда Т-лимфоциты выходят в периферический кровоток.

Т-клетки, В-клетки, нулевые клетки и макрофаги

Вместе с макрофагами (фагоцитирующие антиген-представляющие клетки) Т-, В- и нулевые клетки функционируют сообща в сложном иммунном ответе, который обеспечивает хозяину наличие уникального защитного механизма против инвазии чужеродных антигенных факторов. Подробности специфических функций этих клеточных компонентов иммунной системы обширны и лежат за пределами возможности обозрения в этом тексте.

Дополнительная информация о структуре и функции отдельных компонентов и звеньев системы гемопоэза будет изложена в специальных главах ниже.

ГЕМОПОЭТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РОСТА

Гемопоэтическими факторами роста является гетерогенная группа цитокинов, которые стимулируют клетки-предшественники гемопоэтической системы и индуцируют процессы пролиферация и созревания. В большей части они являются гликопротеинами, которые синтезируются и вырабатываются множеством клеток в микроокружении костного мозга [за исключением эритропоэтина (ЭПО)]. Они связываются со специфическими мембранными рецепторами на поверхности большинства клеток гемопоэтической системы. Эти вещества играют важнейшую роль в регуляции гемопоэтических клеток в здоровом состоянии и при заболеваниях. Взаимодействие стволовой клетки и клетокпредшественников с костномозговыми стромальными клетками недостаточно ясно, но, как полагают, эти стромальные клетки являются важным источником большинства цитокинов. Сами по себе колониестимулирующие факторы (КСФ) недостаточны для поддержания гемопоэза in vitro. Клетки микроокружения костного мозга, таким образом, играют важнейшую роль в продолжающемся процессе репликации и созревания гемопоэтических клеток.

Общие характеристики и свойства

Основные гемопоэтические факторы роста

Другие цитокины, которые оказывают влияние на процесс гемопоэза

Другие интерлейкины и цитокины

Другими интерлейкинами и цитокинами, которые могут быть необходимы для тонкого балансирования и регулирования гемопоэза, являются ИЛ-1, фактор некроза опухолей, трансформирующий фактор роста и некоторые интерфероны. ИЛ-1, этот важный медиатор воспаления, вырабатываемый активизированными макрофагами, заслуживает особого внимания, так как он подавляет продукцию клеток эритроидного ряда, а у пациентов с инфекционными и воспалительными заболеваниями вызывает анемию. Его супрессивный эффект на костный мозг может потенцироваться другими цитокинами, например фактором некроза опухолей и интерфероном гамма.

Вследствие развития технологии рекомбинации ДНК становятся доступными в достаточных для клинических исследований количествах многие из этих цитокинов. Эти исследования будут предоставлять больше информации о специфичности, токсичности и эффективности большинства цитокинов.

Некоторые из этих факторов становятся доступными для ограниченного клинического использования (табл. 3-3). Так как из клинических исследований собирается дополнительная информация, по-видимому, рационально прогнозировать, что большинство из этих специфических агентов будут доступны врачам-клиницистам, а показания для их использования расширятся.

ОПУХОЛЕВЫЕ ЛЕЙКЕМИЧЕСКИЕ СТВОЛОВЫЕ КЛЕТКИ

В настоящее время существует гипотеза о происхождении гематологических и солидных опухолей из особых стволовых клеток, которые способны аберрантно пролиферировать и, в конечном счете, развиваться в злокачественное новообразование. Опухолевые стволовые клетки имеют сходство с нормальными: способны к самообновлению и дифференцировке. В 1997 г. D. Bonnet и J. Dick опубликовали первые экспериментальные свидетельства об изолированной субпопуляции CD34⁺/CD38^- лейкемических клеток, способных приводить к острому миелоидному лейкозу. Остается неизвестным, происходят ли опухолевые клетки из нормальных стволовых клеток, которые теряют способность правильно регулировать пролиферацию, или они являются специфической субпопуляцией. В последнее время уделяется повышенное внимание новым механизмам резистентности, связанным с резистентностью лейкемических стволовых клеток, например при хроническом миелолейкозе (ХМЛ). Она базируется на обратимой способности лейкемических стволовых клеток выходить из митотического цикла в фазу покоя (G0-период) без экспрессии bcr-abl и, как следствие, - отсутствии эффекта ингибитора патологической тирозинкиназы. В то же время даже длительное применение иматиниба не приводило к полной эрадикации ХМЛ, что связывается с отсутствием действия препарата на лейкемические стволовые клетки как источник заболевания. В последнее время после улучшения методов выделения стволовых клеток опухолей появилось представление о возможности полного излечения при эрадикации лейкемических стволовых клеток. Дальнейшее изучение биологических особенностей стволовых клеток приведет к созданию возможности эрадикации лейкемических стволовых клеток, что станет новой стратегической целью успешного терапевтического вмешательства в онкогематологии.

ПОНЯТИЕ ИСКУССТВЕННОГО КОСТНОГО МОЗГА

В 2008 г. в лаборатории Мичиганского университета (США) впервые создан искусственный аналог человеческого костного мозга (Nichols J. и соавт., 2009). Он представляет собой трехмерную многопористую полимерную нанокомпозитную основу (матрицу), которая в точности повторяет ткани, окружающие костный мозг с имплантированными клетками стромы и остеобластами. После помещения в такую матрицу гемопоэтических стволовых клеток она способна поддерживать производство клеток CD34⁺ с дифференцировкой В-лимфоцитов. Функциональность костномозговой конструкции была подтверждена имплантацией CD34⁺ матриц мышам с тяжелым комбинированным синдромом иммунодефицита, у которых в результате стали производиться клетки иммунной системы человека, а сквозь полимер проросли кровеносные сосуды.

Ученые из Германии (Raic A. et al., 2014) с помощью синтетических полимеров также создали пористую структуру, имитирующую губчатое вещество кости в области кроветворного костного мозга. Затем в этот искусственный костный мозг исследователи ввели гемопоэтические стволовые клетки, выделенные из пуповинной крови. На последующее размножение этих клеток потребовалось несколько дней. Анализы, проведенные различными методами, показали, что ГСК действительно воспроизводятся в искусственно созданной среде. По сравнению со стандартными методами культивирования в искусственном костном мозге свои специфические свойства сохраняет большее количество стволовых клеток.

Пока искусственный костный мозг, обладающий основными свойствами природного, будет использоваться для детального изучения взаимодействия материалов и стволовых клеток. Эта информация поможет выяснить, как можно влиять на поведение стволовых клеток с помощью синтетических полимеров. Искусственный костный мозг планируется применять в фармацевтических исследованиях. Это позволит получить более безопасные препараты для химиотерапии. Кроме того, точная копия человеческого костного мозга позволит лучше изучить расстройства иммунной системы, а также обеспечит снабжение стволовыми клетками крови. Что касается создания искусственной ниши стволовых клеток для культивирования гемопоэтических стволовых клеток для проведения трансплантаций, это потребует проведения еще многих исследований.

ЛИТЕРАТУРА

О.А. Рукавицын

Обследование пациента с подозрением на заболевание системы крови не отличается от обычного рутинного обследования больного с «неизвестным» заболеванием. Особенность состоит в том, что очень часто встрече больного и врача предшествует анализ крови. Обычно он выполняется сразу при подозрении на любое заболевание. О том, правильно ли это, можно спорить, но клинический анализ крови, бесспорно, является одним из эффективнейших методов «скринингового» обследования. Таким образом, на практике врач, имея анализ крови с какими бы то ни было отклонениями от нормы, проводит сбор анамнеза, физикальное обследование пациента и назначает план обследования. Для того чтобы сделать это правильно, необходимо иметь представление об основных гематологических синдромах. Это поможет понять природу жалоб пациента, а также правильно провести осмотр и верно оценить полученные данные.

Прежде всего необходимо тщательно собрать анамнез. Какой бы ни была последовательность, только принимая во внимание симптомы, физикальные признаки и лабораторные результаты в совокупности, можно достичь хороших результатов и правильно лечить пациента.

Большую роль играет семейно-наследственный анамнез, поскольку некоторые заболевания крови являются наследственными. Это особенно важно у больных с анемическим и геморрагическим синдромами. Следует помнить о возможности наследственной анемии (чаще всего наследственный микросфероцитоз - болезнь Минковского-Шоффара) или гемоглобинопатии (типичный пример - талассемия). При опросе пациента с геморрагическим синдромом необходимо учитывать наследственный характер гемофилии, болезни Виллебранда или тромбоцитопатии.

Значительная часть больных с заболеваниями системы крови не предъявляют жалоб при первом обращении к врачу. Однако другие пациенты предстают перед врачом с жалобами, зависящими от характера изменений в крови. Можно выделить некоторые общие группы симптомов (табл. 4-1).

* Глава написана при участии Е.В.Ледина.

СИМПТОМЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НИЗКИМ СОДЕРЖАНИЕМ ГЕМОГЛОБИНА (АНЕМИЕЙ)

У пациентов с анемией нарушено снабжение тканей кислородом, что лежит в основе патогенеза жалоб этой категории больных. Характерны такие симптомы, как слабость, утомляемость, сердцебиение, головные боли, звон в ушах и боли в груди (обусловленные нарушением кровоснабжения миокарда). Симптомы связаны не только с тяжестью анемии, но и со скоростью ее развития. Как правило, хуже переносится анемия, которая развивается остро. Напротив, пациенты с хронической анемией обычно переносят ее неплохо.

СИМПТОМЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НИЗКИМ СОДЕРЖАНИЕМ ЛЕЙКОЦИТОВ (ЛЕЙКОПЕНИЯ)

Нередко происходит снижение количества нейтрофилов (нейтропения), которое является причиной клинических проблем. Это связано с ослаблением клеточного звена специфической защиты организма. Пациенты восприимчивы к инфекции, и риск инфекционных осложнений резко возрастает при уровне нейтрофилов ниже 0,5×10⁹/л. При таком количестве нейтрофилов говорят об агранулоцитозе. Тяжелые заболевания крови, такие как острый лейкоз или апластическая анемия, могут сопровождаться инфекционными осложнениями разнообразной локализации и степени выраженности. Наиболее часто встречаются поражения органов дыхания (ларингиты, трахеиты, бронхиты, пневмонии и т.д.).

СИМПТОМЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЕМ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ

Тромбоцитопения приводит к повышенной кровоточивости и часто проявляется носовым кровотечением, кровотечением из десен, меноррагией и тяжелыми кровотечениями после травм или хирургических вмешательств. Больные также могут предъявлять жалобы на появление небольших кровоподтеков или петехиальной сыпи. Спонтанные кровотечения обычно случаются при снижении количества тромбоцитов ниже 20×10⁹/л. Подобные симптомы могут развиваться также при нарушениях функции тромбоцитов без изменения их количества (врожденные или приобретенные тромбоцитопатии).

У пациентов с дефицитом плазменных факторов свертывания крови (например, недостаток VIII фактора при гемофилии А) наиболее распространенными симптомами являются кровотечения в суставы (гемартрозы) и мышцы. Симптомы, наблюдающиеся в течение всей жизни, наводят на мысль о наследственных нарушениях, тогда как недавнее начало свидетельствует о вновь возникшем заболевании.

СИМПТОМЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ОПУХОЛЕВОЙ ИНФИЛЬТРАЦИЕЙ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

При онкогематологических заболеваниях, таких как лейкозы и лимфомы, наблюдается возможность опухолевой инвазии в органы и ткани. Больные могут жаловаться на бугры в области шеи, подмышечной ямке или паховой области, что обусловлено лимфаденопатией, а также на боли в животе и чувство распирания. Абдоминальный дискомфорт может быть обусловлен спленомегалией или возникновением опухолевых конгломератов в брюшной полости. Вовлечение нервной системы может проявляться головными болями или выпадением функции (например, внезапно возникшее косоглазие).

СИМПТОМЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ РАЗРУШЕНИЕМ КОСТНОЙ ТКАНИ

Эти симптомы обычно встречаются у больных множественной миеломой. Разрушение костей (особенно позвонков) ведет к целому комплексу неврологических нарушений. Как правило, это боли и нарушения чувствительности, но нередки и патологические переломы.

СИМПТОМЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПОЛИЦИТЕМИЕЙ (УВЕЛИЧЕНИЕМ КОЛИЧЕСТВА ЭРИТРОЦИТОВ)

У больных с полицитемией нарушена микроциркуляция крови и имеется наклонность к тромбообразованию. Кроме того, увеличен объем циркулирующей крови. Часты головные боли и повышения артериального давления. Пациенты могут жаловаться на кожный зуд (особенно после душа).

ВАЖНЫЕ ДОПОЛНЕНИЯ

Тщательное обследование больного по системам обязательно, так как изменение крови чаще встречается при системных заболеваниях, а уже потом при специфических заболеваниях крови. Бывает затруднительно определить причину - либо проблема в костном мозге, либо это «реакция» крови на патологический процесс где-либо еще. Исключительно важное значение имеет динамика обнаруженных симптомов. Она может свидетельствовать о скорости развития патологического процесса. Там, где известны изменения в показателях крови, полезно найти предыдущие показатели. Если доступны предыдущие результаты, становится возможным выяснить, насколько давно возникли текущие проблемы.

Причиной гематологических проблем могут стать лекарственные препараты (табл. 4-2). Наиболее часто это анемии, лейкопении и тромбоцитопении. Тщательно собранный лекарственный анамнез может выявить вероятного виновника изменений. Если проблема является достаточно серьезной, чтобы стать причиной беспокойства, назначение препарата следует прекратить, а затем следить за показателями крови для определения реакции на данную отмену. Выяснить причину изменений в гематологии так же важно, как и в других областях медицины. Возникшие побочные реакции должны быть обязательно документированы для предотвращения повторных осложнений.

Многие лекарственные препараты приводят к развитию всех данных нарушений - приведенные примеры являются частью наиболее частых нарушений.

К изменениям в показателях крови может приводить злоупотребление алкоголем. Чаще всего развивается макроцитоз, однако может наблюдаться и тромбоцитопения. Курение является причиной умеренной полицитемии, а также повышенного риска развития острого лейкоза. Поездки в тропические страны увеличивают риск развития малярии и других тропических заболеваний, которые могут оказывать действие на кровь. Следует подчеркнуть, что хорошо собранный анамнез предотвращает проведение лишних исследований, направленных на поиск других причин.

ОСМОТР ПАЦИЕНТА

Изменения в крови могут возникать в результате как первичных заболеваний костного мозга, так и из-за различных системных заболеваний. Иногда достаточно просто осмотреть больного без его тщательного обследования. Неторопливый осмотр лица пациента вместе со сбором анамнеза может подобрать ключ к постановке диагноза. Перед тем как приступить к обследованию больного, следует провести тщательный осмотр кожных покровов и полости рта, которые также могут отображать заболевание или изменение показателей крови (табл. 4-3).

Тщательный осмотр по системам следует выполнять по определенной схеме, однако в клинической практике часто необходимо расставлять приоритеты. Особенно важен для гематолога осмотр лимфатических узлов, а также исследование селезенки.

Осмотр лимфатических узлов. Лимфатические узлы могут увеличиваться как при гематологических, так и при других системных заболеваниях. Увеличение рассматривается как лимфаденопатия. Очень важно знать, является лимфаденопатия генерализованной или локализованной, это важно для дифференциального диагноза (см. табл. 4-4). Легче всего пальпируются лимфатические узлы шейной, подмышечной и паховой областей. При тщательном обследовании шеи легче найти шейные узлы, находясь позади сидящего пациента, методически пальпируя анатомические области. Что касается всех лимфатических узлов, важно описать не только размеры и расположение увеличенных узлов, но и их форму, консистенцию, чувствительность, так как это также важно для дифференциальной диагностики. Лимфатические узлы, увеличившиеся вследствие инфекционного процесса, чаще более болезненны, чем при опухолях. Узлы, затронутые метастазами рака, имеют каменистую плотность, тогда как лимфатические узлы у больных с лимфомами более мягкие. Выявление увеличенных лимфатических узлов при исследовании головы и шеи должно наводить на мысль о поиске локальной причины (например, опухоль или инфекционный процесс); необходимо провести обследование ЛОР-органов.

Подмышечные лимфатические узлы лучше пальпируются в положении больного лежа на спине с рукой, отведенной в сторону. Врач правой рукой осторожно пальпирует левую подмышечную область и левой рукой - правую. Возможна также пальпация в положении стоя: пациент отводит руки от туловища, а затем плавно приводит их.

Обследование паховых лимфатических узлов обычно проводят вместе с пальпацией живота. Необходимо соблюдать настороженность для того, чтобы не перепутать увеличение лимфатических узлов с невправимой бедренной грыжей. Увеличенные абдоминальные лимфатические узлы могут являться причиной увеличения центральной части живота при пальпации. Иногда абдоминальные лимфатические узлы замещают значительный объем брюшной полости.

Не всегда удается правильно интерпретировать состояние лимфатических узлов. При этом необходимо учитывать возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, а также род занятий. У детей нередко наблюдаются большие тонзиллярные узлы; когда люди подвергаются повторным легким ранениям рук и ног, часто возникает лимфаденопатия в подмышечных и локтевых областях. Для оценки природы увеличения весьма полезна длительность наблюдения. Лимфатические узлы, увеличенные вследствие инфекционного процесса, уменьшаются при регрессии других признаков основного заболевания. Это совершенно не свойственно лимфатическим узлам, сопровождающим опухолевые процессы, если, конечно, не проводилась химиотерапия или рентгенотерапия. У пациентов, которым проводились эти виды лечения, размер лимфатических узлов служит надежным критерием эффективности терапии. Если возникают серьезные сомнения в природе лимфаденопатии, то показана биопсия узла.

Обследование селезенки. Селезенка увеличивается при многих заболеваниях системы крови и при некоторых системных заболеваниях. Наличие пальпируемой селезенки и ее характеристики часто значительно сужают дифференциальный диагноз. Обследование селезенки нередко выполняется неправильно, в результате чего врач «пропускает» этот важный симптом. Достаточно просто пропустить незначительно увеличенную селезенку, которая едва пальпируется, и так же несложно пропустить селезенку, которая значительно увеличена. Однако вероятность ошибки резко уменьшается, если обследование проводится согласно определенной схеме.

Больного следует обследовать на соответствующей кушетке или кровати, при этом пациент находится в расслабленном состоянии. Обследуется весь живот. Врач сидит или наклоняется и производит пальпацию рукой (теплой) с располагающимся параллельно животу предплечьем. Сперва живот внимательно осматривается на наличие видимых изменений. У больного выясняется, чувствует ли он болезненность в области живота. Следует пропальпировать весь живот, а затем оценить крупные органы по очереди. Селезенка располагается от нижнего края Х ребра по линии, идущей к верхушке пупка. Пальпацию селезенки следует начинать с нижнего правого квадранта живота, иначе можно пропустить ее массивное увеличение. Руку следует двигать по направлению к верхушке левого Х ребра, пациент в этот момент глубоко дышит. Край увеличенной селезенки чувствуется кончиками указательного и среднего пальцев во время глубокого вдоха. Если селезенка не пальпируется таким способом, необходимо немного повернуть больного на правый бок, несколько сместить колени в сторону живота. Руки, соединив вместе, можно положить под голову. При этом левая рука врача плотно удерживает позади левые нижние ребра. Это заставляет сместиться вперед незначительно увеличенную селезенку и дает возможность пропальпировать ее при глубоком вдохе.

На практике увеличенная селезенка чаще всего может быть принята за увеличенную левую почку. Однако почку нет смысла перкутировать (она прикрыта толстой кишкой), и ее можно почувствовать обеими руками и баллотировать, селезенку же баллотировать невозможно. Следует прослушать стетоскопом область увеличенной селезенки, так как воспаление капсулы может стать причиной шума «трения селезенки». Степень увеличения селезенки является значимым диагностическим показателем (табл. 4-5).

Примечание: деление по размерам клинически полезно, но заболевания, связанные со значительной спленомегалией, могут также стать причиной менее значительного увеличения, а также протекать вовсе без спленомегалии.

У пациента со спленомегалией помочь в установлении диагноза могут следующие лабораторные исследования.

Не исключено, что придется прибегнуть к компьютерной томографии, радиоизотопным исследованиям, иммунологическим и серологическим анализам или другим диагностическим процедурам в зависимости от клинической ситуации.

Далеко не всегда обследование больного с подозрением на заболевание системы крови позволяет сразу установить диагноз. Часто необходимы консультации гематолога и гепатолога с использованием специальных методов, включая стернальную пункцию с подсчетом миелограммы для оценки костномозгового кроветворения, трепанобиопсию костного мозга, биопсию печени или лимфатического узла. Иногда только динамическое наблюдение позволяет поставить точный диагноз.

ЛИТЕРАТУРА

В.В. Байков

Все должно быть простым. Но не проще, чем это допустимо. А. Эйнштейн (о концепциях в теоретической физике)

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время единственной общепризнанной классификацией опухолей гемопоэтической и лимфоидной ткани является классификация ВОЗ (2008) [87]. Это четвертое издание классификации (третье опубликовано в 2001 г. [39], более ранние имеют лишь историческое значение). Разделы, касающиеся лимфом, в классификации ВОЗ преемственны по отношению к «Пересмотренной Европейско-Американской классификации лимфоидных опухолей» (REAL), вышедшей в 1994 г. [30]. До 90-х годов прошлого века единый подход к классификации лимфом отсутствовал, многоцентровые международные исследования большинства видов лимфом не проводились, поскольку классификационные схемы того времени были плохо сопоставимы. Почти одновременно применялись классификации Раппапорта (1966), Кильская (1967-1974, 1988), Lukes и Collins (1974), Dorfmann (1974), BNLI (1974), ВОЗ (1976) и «Рабочая схема (формулировка) для клинического применения» (1982). Наибольшее распространение среди них получили классификация Раппапорта, Кильская классификация, предложенная К. Леннертом и представителями его школы [25, 85], и «Рабочая схема (формулировка) для клинического применения» разработанная в США по инициативе Национального института рака [68]. Последняя создавалась даже не как самостоятельная классификация, а как попытка примирить существующие схемы.

Классификация патологических процессов отражает уровень их понимания. Используемые при этом термины, однако, более консервативны и учитывают эволюцию представлений и сложившиеся традиции.

Многие термины, которые включены в номенклатуру лимфом сейчас или использовались до последнего времени, были предложены задолго до периода «новейшей истории» лимфом. Так, в 1863 г. Р. Вирхов назвал лимфоидные опухоли «лимфосаркомами» (сейчас этот термин не применяют), появлению термина «злокачественная лимфома» мы обязаны T. Billroth (1871). H. Kundrat (1893) описал 50 наблюдений лимфосаркомы и предложил критерии дифференциальной диагностики лимфосаркомы и болезни Ходжкина. N.E. Brill (1925) и D. Symmers (1927) описали фолликулярную («гигантофолликулярную») лимфому, D. Burkitt (1958) - эндемичную лимфому, получившую его имя.

К 1940-1950-м гг. были накоплены многочисленные описания лимфоидных («лимфоретикулярных») опухолей, но отсутствие представлений о сущности этих процессов позволило R. Willis в классическом руководстве «Патология опухолей» (1948) с сожалением заметить, что «нет другой области патологии, в которой хаос имен и туманность концепций были бы сопоставимы с наблюдающимися в разделе лимфоидных опухолей» [99].

Основы современного понимания (и классификации) лимфом были заложены в 70-е годы прошлого века. Разработка иммунологических и иммуногисто(цито)-химических методик позволила визуализировать молекулярный состав клеточных структур. Использование этих методик в исследованиях физиологии и патологии лимфоидных клеток привело к осознанию лимфоидных опухолей как опухолей из клеток иммунной системы, в значительной мере сохраняющих морфологические и физиологические свойства их нормальных аналогов. Было показано, что каждое направление и этап дифференцировки сопровождаются синтезом определенных структурных и регуляторных молекул, которые экспрессируются и могут быть обнаружены на мембране, в цитоплазме или ядре клетки, в мазках и срезах, приготовленных из опухолевой ткани. Прогресс в области молекулярной генетики позволил охарактеризовать генетические аномалии в клетках лимфоидных опухолей. Некоторые из них рассматриваются как инициальные или ассоциированные с ранними этапами трансформации; полагают, что они определяют развитие ряда индивидуальных нозологических форм лимфом и могут быть использованы для их верификации. Интересно, что значительная часть хромосомных транслокаций, присущих В-лимфоидным опухолям, происходит с участием локуса q32 на хромосоме 14, содержащего гены тяжелых цепей иммуноглобулинов - t(14;18) при фолликулярной лимфоме, t(11;14) при лимфоме из мантийных клеток, t(8;14) при лимфоме Беркитта и т.п. Это означает, что лимфомогенез, по крайней мере, при ряде В-клеточных опухолей, ассоциирован с физиологическими перестройками генома - разрывами последовательности нуклеотидов с последующей рекомбинацией, которые возникают на этапах дифференцировки В-клеток.

В профессиональном обиходе принят термин «неходжкинские лимфомы». Он отсутствует в классификации, но широко применяется для обозначения всех лимфом, за исключением лимфомы Ходжкина. Подразделение лимфом на две неравновеликие группы - лимфому (ранее - болезнь) Ходжкина и другие (неходжкинские) лимфомы - сложилось исторически: болезнь Ходжкина была описана почти 200 лет назад (T. Hodgkin, 1832; термин предложен S. Wilks в 1865 г.) и стала первым нозологически определенным неопластическим заболеванием лимфоидной ткани, и единственным, представления о самостоятельности которого сохранились в почти неизменном виде до настоящего времени. Кроме того, первые успехи в терапии лимфом были достигнуты именно при лим-фоме Ходжкина: в середине XX века предложены эффективные схемы радиотерапии (Peters М., 1950; Kaplan H. , 1962) [43, 71], чуть позже - химиотерапии (MOPP в 60-е и ABVD в 70-е годы прошлого столетия - Bonadonna G. et al., 1975) [11], что обосновывало необходимость дифференциальной диагностики лимфомы Ходжкина и других опухолей лимфоидной ткани.

Однако если бы открытие лимфомы Ходжкина состоялось сегодня, ее могли бы включить в перечень В-клеточных лимфом: в 1994 г. было продемонстрировано, что опухолевые элементы лимфомы Ходжкина являются клональной популяцией В-клеток [51] - потомством клетки герминативного центра фолликула, совершившей запрещенные/неэффективные мутации в гене тяжелых цепей иммуноглобулинов в ходе соматических гипермутаций. Это открытие породило вопрос, «является ли лимфома Ходжкина просто одной из В-клеточных лимфом» [86]. Большинство исследователей, основываясь на наличии «фундаментальных различий архитектуры, клеточного состава, иммунофенотипа, степени активации транскрипционных факторов, особенностей эпигенетической регуляции и клинического поведения» [86] лимфомы Ходжкина, на этот вопрос отвечают отрицательно и предлагают сохранить традиционное деление (лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы). В то же время нельзя не отметить, что перечисленные характеристики являются определяющими признаками, на основе которых построена современная классификация (в том числе В-клеточных) лимфом, а степень «фундаментальности» различий трудно оценить объективно.

До 70-х годов прошлого века воспроизводимость существовавших классификационных схем была очень низкой. Патологоанатомический диагноз основывался исключительно на данных морфологического (гистологического и цитологического) исследования. Точность морфологического диагноза при неходжкинских лимфомах имела для клинической практики ограниченное значение, поскольку не определяла выбор лечебной тактики.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (2008)

Разделы классификации ВОЗ (2008), касающиеся лимфопролиферативных болезней, представлены ниже (табл. 5-1). Разделов всего пять - опухоли из предшественников лимфоидных клеток, В-клеточные опухоли из зрелых клеток, Т- и NK-клеточные опухоли из зрелых клеток, лимфома Ходжкина и посттрансплантационные лимфопролиферативные болезни.

Фактически классификация ВОЗ представляет собой перечень более 50 нозологических форм лимфопролиферативных заболеваний, сформулированный на основе консенсуса специалистов-патологов и врачей клинических специальностей (гематологов/ онкологов). Нозологически самостоятельными признаются формы заболеваний, обладающие характерной устойчивой совокупностью морфологических, иммунологических (иммунофенотипических), генетических и клинических признаков. Предполагается, что сходство структуры и клинических проявлений опухолей обеспечивается однотипными регуляторными профилями опухолевых клеток. Именно регуляторные профили определяют биологическое поведение опухоли и ее «уязвимости», которые можно использовать как мишени целенаправленной терапии.

Внутренняя иерархия в разделах классификации отсутствует. В отдельные рубрики вынесены В- и Т-клеточные опухоли из предшественников клеток соответствующей линии дифференцировки и опухоли из «зрелых» («периферических», по терминологии REAL) клеток. Под клетками-предшественниками понимаются только лимфобласты; все остальные клетки, в том числе трансформированные клетки на антигензависимых стадиях дифференцировки (в частности, центробласты, иммунобласты, плазмобласты), обозначаются как зрелые. Иными словами, «зрелый» в данном контексте означает «соответствующий постлимфобластному этапу дифференцировки». Такая терминология рекомендована классификацией и используется уже более 10 лет, но все же до сих пор приводит к разночтениям. Последовательность перечисления нозологических форм (по крайней мере В-клеточных опухолей) приблизительно соответствует их локализации и степени распространенности (преимущественно диссеминированные лимфоидные опухоли, включая лейкозы, первично экстранодальные опухоли, преимущественно нодальные опухоли). Однако это деление весьма относительно.

Примечание: курсивом даны формы опухолей, нозологическая самостоятельность которых пока не подтверждена. В скобках (где уместно) указаны англоязычные аббревиатуры, рекомендованные в классификации и используемые в практической и научной работе.

В основе классификации лежат биологические принципы, в частности представление о соответствии опухолевых клеток их неопухолевым аналогам (определяется по структуре, иммунофенотипу и генотипу опухолевых клеток). Авторы классификации признают, что не для всех нозологических форм такое соответствие можно считать установленным. Это и неудивительно, поскольку прогрессия в опухолевом клоне несет в себе значительный элемент случайности, и фенотип, достигнутый в результате сочетания первичных и вторичных генетических поломок и эпигенетических расстройств, может не иметь аналога в ходе физиологической дифференцировки. Тем не менее установить соответствие опухолевых клеток определенной стадии нормальной дифференцировки удается в подавляющем большинстве наблюдений, прежде всего В-клеточных лимфом. Линейная принадлежность является самым консервативным признаком опухоли, по крайней мере для опухолей из зрелых лимфоидных клеток, поэтому наблюдения, в которых линейная принадлежность остается неясной, исключительно редки. Они встречаются преимущественно среди опухолей из клеток-предшественников (лимфобластов), в которых возможность выбора (или смены) направления дифференцировки может сохраняться в течение некоторого времени даже в физиологических условиях.

В 1994 г. (классификация REAL) были впервые в рамках одной нозологической формы объединены лимфомы и соответствующие им лейкозы. Действительно, большинство лимфоидных опухолей имеют как локальную, так и лейкемическую фазу, и различия между клетками, составляющими субстрат опухоли на разных этапах (и при разных вариантах) ее развития, по-видимому, не являются нозологически существенными.

В течение последних 20 лет фундаментальные принципы определения нозологической самостоятельности лимфом, описанные в классификации REAL и представленные выше, сохраняются, но происходят усложнение и детализация классификационной схемы. Так, количество нозологических форм лимфоидных опухолей увеличилось за это время более чем в два раза. Это происходит преимущественно за счет учета таких признаков, как первичная локализация опухоли (первичная DLBCL с поражением ЦНС, ряд первичных опухолей кожи, селезенки и т.п.), возраст (нодальная лимфома маргинальной зоны и фолликулярная лимфома «детского» типа, EBV⁺ DLBCL лиц старшей возрастной группы), наличие инфекции HTLV-1, EBV, HHV-8, HIV, генетический профиль (ряд лимфобластных лимфом/лейкозов со стойкими генетическими аномалиями), а также за счет введения пограничных категорий (В-клеточные лимфомы, неклассифицированные с чертами DLBCL, и лимфомы Беркитта и неклассифицированные с чертами DLBCL и классической лимфомы Ходжкина). Также учитывается анамнез и клиническая картина. Так, в текстовый раздел классификации ВОЗ (2008) включена специальная глава под названием «Лимфо-пролиферативные заболевания, ассоциированные с иммунодефицитными состояниями». Она состоит из 4 параграфов: лимфопролиферативные заболевания, ассоциированные с первичными иммунодефицитами; лимфомы, ассоциированные с ВИЧ-инфекцией; посттрансплантационные лимфопролиферативные заболевания и другие ятрогенные лимфопролиферативные заболевания, ассоциированные с имммуно-дефицитными состояниями. Среди перечисленных состояний только посттрансплантационные лимфо-пролиферативные заболевания рассматриваются в качестве самостоятельных нозологических форм.

Тенденция к расширению и усложнению классификации лимфопролиферативных заболеваний инициировала обсуждение вопроса о необходимости создания ее упрощенного или сокращенного варианта для клинического применения. Однако специалисты онкологи и гематологи США и Европы высказались за использование единой классификации, включающей все описанные нозологические формы лимфоидных опухолей [31].

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ЛИМФОМ

Для диагностики (как и для классификации) лимфом используется вся доступная информация - сведения о структуре опухолевой ткани и клеток, иммуно-фенотипе, генетической характеристике опухолевых клеток, а также локализации и особенностях течения опухолевого процесса. Невозможно сформулировать универсальный набор диагностических процедур, который был бы необходим и достаточен при всех опухолях без исключения. Это касается в первую очередь места генетических методик в стандартах диагностики лимфопролиферативных заболеваний, а также степени подробности включения клинических данных в направление на патологоанатомическое (морфологическое) исследование. Как правило, в направлении должны быть представлены сведения о поле, возрасте, локализации и степени распространенности процесса, наличии В-симптомов, некоторых биохимических показателях (ЛДГ, содержание белка, белковый спектр и его детализация и др.), давности заболевания, при повторном обращении - результаты исследований, позволивших верифицировать первичный диагноз, все результаты исследований кроветворных и лимфоидных органов (гемограмма, миелограмма, цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследования и т.д.). При направлении материала с подозрением на рецидив опухоли должны быть обязательно указаны иммунофенотип первичной опухоли, вид лечения, давность последнего курса (иммуно)химиотерапии. Только при наличии указанных сведений можно разграничить реактивные и опухолевые процессы, выбрать адекватную совокупность маркеров для диагностики минимальной остаточной болезни и объяснить ряд аберраций фенотипа (например, утрату экспрессии CD20 после терапии анти-CD20 антителами и т.д.).

Подавляющее большинство опухолей адекватно диагностируется на основе их структуры и иммунофенотипа. Однако соответствие характеристик опухоли у отдельно взятых больных их критериям/описаниям в классификации неабсолютно. Значительная часть опухолей, диагностируемых в рамках определенных нозологических форм, полностью соответствуют существующим критериям. В то же время часть их отклоняется от классических описаний, в том числе в довольно существенных аспектах (например, CD23- или CD5-негативный ХЛЛ/лимфома из малых лимфоцитов, CD5- или циклин D1-негативная лимфома из мантийных клеток, bcl-2-негативные фолликулярные лимфомы, ангиоиммунобластные Т-клеточные лимфомы с доброкачественным течением и т.д.). Отклонения от типичной картины наблюдаются в 5-15% и более (!) диагностируемых лимфом. В подобных случаях необходимо использовать весь возможный набор диагностических приемов. То же касается неклассифицированных лимфом «серой зоны» - с одновременным присутствием черт DLBCL и лимфомы Беркитта или черт DLBCL и классической лимфомы Ходжкина. После появления этих рубрик в классификации ряд патологов восприняли их как (долгожданный) способ решения диагностических проблем при нетипичной структуре опухоли, ограниченных возможностях иммунофенотипирования и недоступности генетических исследований. На самом же деле диагностика этих - неклассифицированных - форм возможна только после применения всего спектра диагностических методик, включая широкую иммуногистохимическую панель и молекулярно-генетические исследования, т.е. требует значительно больших усилий по сравнению с диагностикой «классифицированных» лимфоидных опухолей.

Иногда наименование лимфомы с очевидностью не совпадает с ее признаками в индивидуальных наблюдениях (например, мелкоклеточный морфологический вариант анапластической крупноклеточной лимфомы, экстранодальная NK-клеточная лимфома назального типа с первичным поражением кожи нижних конечностей и т.д.). Такие несовпадения лишь отражают несовершенство терминологии.

Ряд опухолей имеет столь характерную тканевую структуру и клеточный состав, что диагноз устанавливается с очень высокой степенью вероятности уже при гистологическом исследовании опухолевой ткани с применением обзорных окрасок (значительная часть опухолей из зрелых В-клеток, ангиоиммуно-бластная Т-клеточная лимфома и т.п.). Существует рекомендация диагностировать лимфому Ходжкина, вариант с нодулярным склерозом - без применения иммуногистохимических методик, только на основании гистологического исследования. Однако при этом варианте лимфомы Ходжкина (особенно с нодулярным склерозом 2-го типа) необходимо иметь в виду дифференциальную диагностику с анапластической крупноклеточной лимфомой, напоминающей лимфому Ходжкина. Дифференцировать эти опухоли невозможно без иммуногистохимического исследования. Специфичность рутинного гистологического исследования для нозологической верификации более 50 вариантов лимфоидных опухолей крайне недостаточна. Имеется значительное число морфологических «серых зон», в которых опухоли (и реактивные процессы!) имеют сходную структуру и будут классифицированы по-разному в зависимости от результатов фенотипирования лимфоидных клеток и определения иммуноархитектуры лимфоидной ткани (то есть локализации в узле лимфоидных клеток с определенным фенотипом).

Таким образом, морфологическое исследование и определение иммунофенотипа опухоли является обязательной диагностической процедурой во всех случаях лимфопролиферативных заболеваний.

О ДИАГНОСТИЧЕСКОМ МАТЕРИАЛЕ И ЕГО ОБРАБОТКЕ

Морфологическое исследование подразумевает главным образом гистологическое исследование биоптата опухоли с иммунофенотипированием методом иммуногистохимии. Цитологическое исследование (материал получают при тонкоигольной аспирационной биопсии опухолевого очага или используют отпечатки биоптата) визуализирует детали клеточных структур, но не дает возможность оценить архитектуру ткани - важнейший биологический критерий, позволяющий разграничить реактивные и опухолевые процессы и определить нозологическую принадлежность опухоли. Цитологическое исследование пунктатов удовлетворительно выявляет метастазы негемопоэтических опухолей в лимфатических узлах, но не является достаточным основанием для нозологической верификации лимфом.

У больных с «лейкемическими» формами лимфо-пролиферативных болезней (острый лимфобластный лейкоз, хронический лимфолейкоз, волосатоклеточный лейкоз, лейкемическая фаза лимфомы Беркитта, некоторые Т-клеточные опухоли с лимфоцитозом) диагноз может устанавливаться при цитологическом исследовании крови/костного мозга, в таких случаях иммунофенотипирование проводится методом проточной цитометрии.

При наличии нодальных или экстранодальных поражений диагностика проводится на основании морфологического исследования операционного или биопсийного материала. До биопсии необходимо выполнять общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, чтобы исключить биопсию у больных с «лейкемическими» формами лимфоидных опухолей и при лимфоцитозе инфекционного происхождения.

Биопсийный материал предпочтительно получать методом инцизионной или эксцизионной биопсии. В исключительных случаях (локализация опухоли в труднодоступных анатомических зонах) объектом исследования может быть тканевый материал, полученный с помощью пистолетной («кор-») биопсии.

При определении стадии (распространенности) опухолевого процесса необходимо выполнение гистологического исследования трепанобиоптата костного мозга. В процессе первичного обследования обычно выполняют биопсию билатерально. Морфологическое исследование пунктата костного мозга (стернального и др.) не заменяет гистологическое исследование трепанобиоптата. При рецидиве или прогрессировании заболевания выполняют повторную биопсию и морфологическое исследование пораженной ткани. Также повторная биопсия показана при наличии резидуальных очагов для подтверждения ремиссии/ верификации признаков лечебного патоморфоза.

Обязательным условием правильной морфологической диагностики является использование адекватных технологий обработки материала. Необходимо строго выполнять протоколы фиксации (зависит в том числе от сотрудников клинических подразделений!), избегать выполнения биопсий в конце недели (если патологоанатомическое отделение не работает без выходных). Оптимальная продолжительность фиксации ткани - 18-24 ч, причем объем кусочка не определяет продолжительность его нахождения в фиксирующем растворе: фиксация - это химический процесс, а не только пропитывание ткани раствором. Слишком короткая фиксация не позволяет получить обзорные препараты оптимального качества, поскольку гистологическая обработка («процессинг») недофиксированной ткани существенно повреждает клеточные и тканевые структуры, кроме того, реактивность части антигенов оказывается сниженной; с другой стороны, слишком длительная фиксация приводит к утрате реактивности многих антигенов, что не позволяет провести иммуногистохимическое исследование в необходимом объеме.

Для морфологической диагностики лимфоидных опухолей необходимы гистологические срезы высокого качества и четкое соблюдение протоколов иммуногистохимического окрашивания. Объем иммуногистохимического исследования определяется патологоанатомом, в каждом отдельном случае - индивидуально, на основе диагностической гипотезы, сформулированной в ходе обзорного гистологического исследования, и общих принципов иммуногистохимических исследований.

КЛОНАЛЬНОСТЬ В ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ И ЕЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕЭКВИВАЛЕНТЫ. ВНУТРИКЛОНАЛЬНАЯ ГЕТЕРОГЕННОСТЬ. КОМПОЗИТНЫЕ ОПУХОЛИ

Опухоль, как правило, является потомством одной трансформированной клетки (клоном). Однако конструкция генома различных клеток одной и той же опухоли может быть неодинакова. Действительно, соматическая гипермутация (физиологическая перестройка в V-регионе гена тяжелых цепей иммуноглобулинов, индуцируемая при антигенной стимуляции) может происходить и в трансформированных клетках (в том числе «предзлокачественных»), а патологические (вторичные) мутации приобретаются клетками клона в целом независимо друг от друга. Таким образом, гетерогенность опухолевого клона (в широком смысле слова) и субклональная иерархия являются характерной чертой большинства лимфоидных опухолей. Различные субклоны в опухоли могут обладать неодинаковой чувствительностью к химиопрепаратам и препаратам целенаправленной терапии, что обусловливает естественный отбор и объясняет возможность несовпадения деталей генетической конструкции и иммунофенотипа при рецидиве и в первичной опухоли.

Крайним выражением гетерогенности клона (субклонов) является сосуществование двух различных нозологически очерченных форм опухолей, имеющих общие генетические дефекты. Такие опухоли могут возникать как в одной анатомической области («композитная» лимфома), так и в разных областях (первично-множественные опухоли). При обнаружении двух форм опухолей в одном тканевом образце целесообразно различать композитные лимфомы и трансформацию опухоли низкой степени злокачественности в опухоль высокой степени злокачественности; одновременное выявление неходжкинской лимфомы из мелких клеток и крупноклеточной лимфомы обычно трактуется как трансформация (если не доказано обратное), а сосуществование нескольких типов лимфом из мелких клеток или сочетание лимфомы из мелких клеток и лимфомы Ходжкина - как композитная лимфома. В частности, лимфомы Ходжкина встречаются в сочетании с фолликулярной лимфомой [с наличием t(14;18) в обоих опухолевых компонентах] и лимфомой из мантийных клеток [с наличием в обоих компонентах t(11;14)]. Наличие одинаковых мутаций в клетках лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом объясняется тем, что характерные для этих опухолей транслокации [t(11;14) для лимфомы из мантийных клеток и t(14;18) для фолликулярной лимфомы] возникают еще на этапе pre-B или pro-B бласта как ошибки в ходе V(D)J-рекомбинации [49], а вторичные трансформирующие события происходят значительно позже. Для установления клональных взаимоотношений в опухолях смешанного строения необходим молекулярно-генетический анализ каждого из компонентов опухоли, что требует предварительного разделения компонентов, в частности, путем лазерной микродиссекции. Композитные лимфомы (с наличием нескольких опухолевых компонентов в одном гистологическом срезе) встречаются нечасто (по приблизительным оценкам, в 1-4% наблюдений) [91] и обычно трудны для диагностики, особенно если объем доступного материала небольшой, используемые иммуногистохимические панели недостаточны, а молекулярно-генетические исследования ограниченно доступны. Конечно, не все композитные лимфомы родственны генетически; риск возникновения опухолей, в том числе и одновременно нескольких, повышается при сочетании предрасполагающих факторов и неоптимальных регуляторных профилей, контролирующих работу внутриклеточных сигнальных систем, репарацию ДНК и т.д. [20]. Рекомендации в отношении стратегии лечения композитных лимфом пока существуют лишь в самой общей форме [50].

Критерием клональности лимфоидного пролиферата считается обнаружение в клетках идентичных генетических перестроек - в генах иммуноглобулинов (для В-клеток), Т-клеточного рецептора (для Т-клеток). Эти исследования проводятся методом ПЦР. Понятие «клональность» в общей онкологии неизбежно ассоциируется с опухолевым ростом. Однако клональность в лимфоидной ткани - не синоним опухоли. Физиологическая антигензависимая пролиферация/селекция лимфоидных клеток имеет по определению клональный характер, и в ходе иммунного ответа на ряд антигенов (в частности, вирусных или бактериальных) клональная экспансия может быть весьма значительной. Существенную роль играет выбор объекта для молекулярно генетического исследования. Если им окажется, например, небольшой фрагмент лимфатического узла, содержащий крупный лимфоидный фолликул, - при ПЦР может быть получен клональный пик, соответствующий антигензависимой пролиферации одного реактивного клона В-клеток.

Однотипные перестройки в других генах/хромосомах (диагностированные при цитогенетическом исследовании, FISH или ПЦР) могут рассматриваться в контексте опухолевого роста, по крайней мере, как этап опухолевой трансформации. Однако изменения, выявленные при молекулярно-генетическом анализе, не являются сами по себе достаточным условием для диагностики опухоли. Прежде всего необходимо «видеть» опухоль клиническими, лабораторными и морфологическими методами.

При морфологическом (иммуногистохимическом) исследовании суррогатным маркером В-клеточной клональности считается значительное нарушение обычной пропорции клеток, экспрессирующих на мембране или в цитоплазме легкие цепи иммуноглобулинов. В норме соотношение клеток, продуцирующих легкие цепи каппа и лямбда, - около 1,8:1. Поскольку выбор легкой цепи происходит еще на стадии костномозгового бласта и в дальнейшем не меняется, существенное преобладание клеток с экспрессией одного типа легких цепей рассматривается как маркер клональной пролиферации. Термином «клональность» при этом не пользуются и нарушение указанного соотношения обозначают как «монотипическая экспрессия» или «рестрикция» легких цепей. Такой осторожный подход является оправданным. С одной стороны, клональность, строго говоря, требует генетических доказательств. С другой - как уже указывалось, не только опухоль, но и физиологическая антигензависимая пролиферация/селекция В-клеток в лимфоидной ткани клональна. Последнее накладывает определенные ограничения на трактовку не только данных ПЦР, но и результатов выявления легких цепей иммуноглобулинов, особенно в материале небольшого объема, где физиологическое разнообразие клонов лимфоидных клеток может быть искусственно сужено. В каждом отдельном реактивном фолликуле одновременно присутствует лишь один или несколько клонов В-клеток (с коридором от 1 до 14) [10]. При реактивных изменениях встречаются фолликулы очень больших размеров, поэтому в ходе гистологического исследования, например, иглового биоптата лимфоидной ткани в материале может оказаться фрагмент герминативного центра единственного фолликула. Будут обнаружены скопления крупных клеток с монотипической экспрессией легких цепей (как и следует ожидать, имеющие фенотип клеток герминативного центра и очень высокую пролиферативную активность!), которые могут быть приняты за субстрат диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомы. Еще больше вероятность ошибки при попытке построить диагноз при цитологическом исследовании пунктата лимфатического узла. Поэтому морфологическую оценку экспрессии легких цепей необходимо проводить в образцах ткани достаточного объема и с обязательным учетом ее структуры. Большинство авторов рассматривают экспрессию легких цепей как монотипическую при соотношении >7:1 (в любую сторону). Есть и рекомендации более дифференцированного подхода (κ:λ >10:1; λ:κ >5:1).

Оценка экспрессии цепей Т-клеточного рецептора в морфологическом материале имеет ряд ограничений. В связи с тем что в нормальных условиях подавляющее большинство (около 95%) Т-клеток экспрессируют рецепторы, содержащие цепи α и β, а димеры γ/δ экспрессированы на менее 5% клеток, иммуно-гистохимическая оценка конструкции Т-клеточного рецептора может помочь в диагностике только некоторых (в частности, кожных) лимфом, происходящих из клеток и/или экспрессирующих рецепторы γ/δ. В настоящее время доступны антитела к β- и γ-цепям. Сложность заключается еще и в том, что некоторые опухоли, которые были описаны как опухоли из клеток, экспрессирующих только один вид рецептора (например, гепатолиенальная Т-клеточная лимфома с экспрессией γ/δ), могут в части случаев экспрессировать α/β-рецепторы, при этом клинические и морфологические характеристики опухолей с разными вариантами рецепторов различаются несущественно.

КЛОНАЛЬНАЯ ЭВОЛЮЦИЯ ЛИМФОМ. МИКРОКЛОНЫ, ИНДОЛЕНТНЫЕ КЛОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ

Процесс трансформации нормальных клеток в опухолевые, как правило, многоэтапен. Первичные генетические поломки увеличивают нестабильность генома, и последовательность вторичных мутаций в конечном итоге формирует у клеток опухолевый фенотип и биологическое поведение. Эпигенетические нарушения могут предшествовать появлению структурных аномалий генома и обязательно сопровождают их на поздних стадиях опухолевой трансформации.

В течение некоторого времени (часто весьма продолжительного) аномальный/предзлокачественный клон существует наряду с нормальными клонами, не обладая очевидным преимуществом. Обнаружить его при рутинных лабораторных исследованиях невозможно. В то же время при использовании высокочувствительных методик (проточная цитофотометрия, ПЦР, а при большем количестве клеток - иммуно-гистохимия и FISH) у части здоровых лиц может выявляться некоторое количество клеток, несущих фенотипические признаки и/или мутации, характерные для лимфоидных (и миелоидных) опухолей.

Трактовка таких изменений различна в зависимости от клинической ситуации. При отсутствии клинических, рутинных лабораторных и морфологических данных в пользу опухолевого роста оснований диагностировать болезнь нет. В повседневной клинической практике, ввиду отсутствия показаний для специальных исследований, трудно представить себе обнаружение микроклонов у здоровых людей. Поэтому пока нет надежных данных о популяционной частоте этих аномалий. В то же время микроклон, обнаруженный у пациента с ранее диагностированным лимфопролиферативным заболеванием, расценивается как субстрат минимальной остаточной болезни. В крови и тканях практически здоровых людей наиболее часто описываются микроклоны, несущие t(14;18)(IgH; bcl-2) - как при фолликулярной лимфоме, значительно реже встречаются микроклоны с t(11;14)(CCND1; IgH) - как при лимфоме из мантийных клеток, t(2;5)(ALK; NPM) - как при ALK⁺-анаплатической крупноклеточной лимфоме, t(8;14)(с-myc; IgH) - как при лимфоме Беркитта и т.д. Мутации, свойственные лимфоидным опухолям, выявляются у 1-71% (!) лиц, доля мутированных клеток составляет менее 1 на 100 000 [33, 34, 40, 53, 82]. Трансформация этих клонов в злокачественную опухоль, по-видимому, происходит исключительно редко.

В последние годы активно анализируются данные о группе состояний/болезней, которые могут представлять собой растянутую во времени (иногда на десятки лет) промежуточную фазу опухолевой трансформации. Они клональны, но не обладают всеми чертами опухоли, очень медленно прогрессируют и рассматриваются как вялотекущая, или ранняя, фаза лимфопролиферативных болезней. Их перечень и краткая характеристика представлены в ряде работ последнего времени [16, 24].

MGUS. Наиболее типичным и изученным состоянием подобного рода является моноклональная гаммапатия, неуточненная [«неясного (клинического) значения»] - MGUS. Это заболевание описано еще в 1952 г. как доброкачественная моноклональная гаммапатия (J. Waldenström). К 1978 г. было показано, что у части пациентов на фоне (из) MGUS развиваются опухоли с плазмоклеточной дифференцировкой (миелома, лимфоплазмоцитарная лимфома и т.п.), что не позволило далее обозначать процесс как доброкачественный и обусловило изменение терминологии (R. Kyle). Позже при исследовании архивных образцов крови выяснилось, что у большинства больных с плазмоклеточной (множественной) миеломой появлению опухоли предшествовал более или менее продолжительный период MGUS [98].

MGUS диагностируется при наличии моноклонального белка в сыворотке крови при отсутствии органных осложнений моноклональной гаммапатии, а также признаков плазмоклеточной миеломы (и других лимфоидных опухолей) и первичного амилоидоза. Концентрация белка - обычно менее 30 г/л, количество клональных плазматических клеток в костном мозге - менее 10%. Частота MGUS увеличивается с возрастом (от 1,7% в интервале 50-59 лет до 6,7% старше 80 лет) [52]. Она выше у мужчин, чем у женщин. Подсчет плазматических клеток в трепанобиоптате костного мозга необходимо объективизировать в реакции на CD138 или MuM.1 [1]. Плазматические клетки имеют типичную или (значительно реже) лимфоплазмоцитарную структуру, иногда умеренно полиморфны. Иммунофенотип плазматических клеток при MGUS может быть идентичным наблюдающемуся при плазмоклеточной (множественной) миеломе (CD20^-, CD45^-/+dim, CD56+, CD117+). Только в около половины наблюдений удается уверенно продемонстрировать монотипическую экспрессию легких цепей иммуноглобулинов при иммуногистохимическом исследовании. При малом количестве плазматических клеток в препарате (<5%) результаты исследования почти всегда сомнительны. Впрочем, доказательства рестрикции легких цепей в тканевом материале не являются необходимыми для диагностики, если у пациента обнаружен моноклональный белок.

В большинстве случаев в плазматических клетках обнаруживаются мутации, характерные для ранних стадий миеломы. Прогрессия MGUS наблюдается с частотой около 1% в год. Факторами риска прогрессии считаются высокие концентрации моноклонального белка и секреция иммуноглобулинов не-G типа.

Моноклональный В-клеточный лимфоцитоз. Если пациент обследуется впервые по поводу изменений в периферической крови, например умеренного персистирующего лимфоцитоза, при обнаружении клональной пролиферации В-клеток будет диагностирован моноклональный В-клеточный лимфоцитоз. Состояние впервые описано в 1984 г. как доброкачественный вариант ХЛЛ [28] и подробно охарактеризовано в 2002 г. [79]. Критериями диагноза являются абсолютный лимфоцитоз с количеством клональных лимфоцитов меньше 5×10⁹/л (порог для диагноза ХЛЛ), отсутствие лимфаденопатии, спленомегалии и клинических проявлений. Клональные лимфоциты имеют фенотип ХЛЛ (CD20dim, CD5^{^, CD23^}) или другой (нормальный или аберрантный) фенотип. Моноклональный В-клеточный лимфоцитоз может быть выявлен случайно и при отсутствии лимфоцитоза в периферической крови. В подобных случаях количество клональных В-лимфоцитов обычно не превышает 0,1×10⁹/л. Риск прогрессии такого моноклонального В-клеточного лимфоцитоза («моноклональный В-клеточный лимфоцитоз с малым количеством клональных В-клеток»), в частности в хронический лимфолейкоз/лимфому из малых лимфоцитов, очень мал.

В костном мозге наблюдается небольшая или умеренная диффузная либо очаговая инфильтрация, напоминающая инфильтраты при ХЛЛ или лимфоме маргинальной зоны. В связи с этим заключения при гистологическом исследовании костного мозга должны быть сформулированы очень аккуратно, особенно при отсутствии ранее установленного диагноза лимфомы и отсутствии полной клинической информации [78]. Действительно, нельзя диагностировать поражение костного мозга при опухоли, если опухоль как таковая отсутствует. Небольшие клональные инфильтраты при моноклональном В-клеточном лимфоцитозе могут выявляться и в лимфатических узлах. По критериям ВОЗ, вовлечение периферического органа (лимфатического узла) дает основания для диагноза опухоли (в частности, лимфомы из малых лимфоцитов) вне зависимости от количества лимфоидных клеток в крови. Все же если лимфатический узел не увеличен или увеличен незначительно, предлагается рассматривать минимальное вовлечение узлов при моноклональном В-клеточном лимфоцитозе в рамках этого состояния [26]. Моноклональный В-клеточный лимфоцитоз обнаруживается примерно у 1% лиц в возрасте до 40 лет и у 5% лиц - после 60 лет [63]. Эволюция в ХЛЛ оценивается приблизительно в 1% в год. Так же как и при MGUS, исследование архивных образцов крови пациентов с ХЛЛ в значительной части наблюдений обнаружило признаки предшествующего моноклонального В-клеточного лимфоцитоза. Различают «пограничное» состояние - моноклональный В-клеточный лимфоцитоз с клиническими признаками/ХЛЛ, Rai ст. 0. Предпринимаются попытки оценить риск его прогрессирования и время до начала терапии [67].

Интрафолликулярная неоплазия (фолликулярная лимфома in situ), фолликулярная лимфома с первичным поражением тонкой кишки, фолликулярная лимфома «детского» типа.

Фолликулярная лимфома in situ, или интрафолликулярная неоплазия (по терминологии ВОЗ), была описана как наличие отдельных опухолевых фолликулов, состоящих преимущественно из центроцитов, в ткани лимфатического узла, имеющего структуру фолликулярной гиперплазии [16]. В первой опубликованной серии наблюдений она встретилась в 25 лимфатических узлах из изученных 900 (консультативный материал, частота около 3%). Атипичные клетки имели иммунофенотип (CD10+, bcl-2+) и генотип [t(14;18)] фолликулярной лимфомы. У 8 из 25 пациентов процесс сочетался с фолликулярной лимфомой другой локализации (у 6) или эволюционировал в фолликулярную лимфому (у 2). В 7 случаях динамическое наблюдение было недоступно, в 10 случаях за период наблюдения (2-96 мес) признаков прогрессии в классическую фолликулярную лимфому отмечено не было. С учетом вполне доброкачественного, непрогрессирующего течения процесса у значительной части больных существует предложение отказаться от термина «фолликулярная лимфома», а обозначать этот процесс, например, как «В-клетки, FL-подобные, неуточненные [неясного (клинического) значения]» [22]. По-видимому, вопрос терминологии будет решен в новой редакции классификации ВОЗ. Диагностика фолликулярной лимфомы in situ возможна только с помощью иммуногистохимического исследования. Необходимо отличать фолликулярную лимфому in situ от частичного вовлечения лимфатического узла при «классическом» варианте этого заболевания. При частичном вовлечении лимфатического узла у пациентов с доказанной фолликулярной лимфомой другой локализации архитектура узла частично нарушена, опухолевые фолликулы сгруппированы, имеют узкие мантийные зоны. Атипичные клетки представлены центроцитами и центробластами и могут располагаться интерфолликулярно.

Фолликулярная лимфома с первичным поражением тонкой кишки. Фолликулярная лимфома с первичным поражением желудочно-кишечного тракта встречается редко. Обычно процесс локализуется в тонкой (двенадцатиперстной) кишке. В большинстве случаев изменения обнаруживают при эндоскопическом исследовании, выполненном вне связи с данным заболеванием. В слизистой оболочке определяются одиночные или множественные полипы, узелки или бляшки.

При гистологическом исследовании [84] выявляются атипичные лимфоидные фолликулы, которые располагаются в собственной пластинке слизистой оболочки и подслизистой основе и состоят почти исключительно из центроцитов. Ни в одном случае не отмечено признаков маргинальной дифференцировки.

В большинстве наблюдений при молекулярном анализе выявлена транслокация t(14;18). Риск прогрессии или диссеминации в настоящее время оценивается как очень низкий (меньше 5%).

Фолликулярная лимфома, «детский» тип. Фолликулярная лимфома - одна из частых В-клеточных опухолей взрослых. В молодом возрасте и у детей она встречается значительно реже и характеризуется существенными особенностями структуры, иммунофенотипа, генетической конструкции и клинического поведения. К настоящему времени опубликовано несколько серий наблюдений, наиболее крупные включают 23 фолликулярные лимфомы «детского» типа у пациентов 3-20 лет [56] и 63 наблюдения фолликулярной лимфомы у пациентов моложе 30 лет, из которых в 34 случаях была диагностирована фолликулярная лимфома, «детский» тип [55]. Эта лимфома развивается обычно у лиц мужского пола, наиболее часто в виде изолированной шейной лимфаденопатии, реже встречаются поражения кольца Вальдейера и яичек. В опухоли не обнаруживается характерная для «классических» фолликулярных лимфом транслокация t(14;18), и клетки обычно не экспрессируют белок bcl-2. В связи с этим можно полагать, что механизмы поддержания и пролиферации опухолевого клона в фолликулярной лимфоме «классического» типа и фолликулярной лимфоме детского возраста совершенно различны. Структура лимфатического узла частично или полностью нарушена за счет наличия крупных фолликулов с неровными краями, крупные макрофаги, содержащие детрит, частично сохранены (картина «звездного неба»). Атипичные фолликулы состоят из клеток средних и крупных размеров бластоидного типа, которые (по крайней мере, при нодальном поражении) отличаются от типичных центробластов [56]. Пролиферативная активность, как правило, высокая. Клетки экспрессируют фолликулярный фенотип (bcl-6⁺, CD10⁺), реаранжировки генов bcl-6 и c-myc отсутствуют. Прогноз заболевания, как правило, очень хороший, особенно если отсутствуют цитогенетические аномалии. Хотя фолликулярная лимфома детского возраста уже включена в классификацию ВОЗ как особый вариант фолликулярной лимфомы, до настоящего времени сохраняется известная неопределенность в том, как разграничить это заболевание и «цветущую» фолликулярную гиперплазию с клональной пролиферацией клеток центров фолликулов.

Нодальная лимфома маргинальной зоны, «детский» тип Нодальная лимфома маргинальной зоны у детей встречается редко. Она отличается от «классической» нодальной лимфомы маргинальной зоны (взрослых) по эпидемиологическим, клиническим и морфологическим признакам. В детском возрасте (в отличие от взрослых) опухоль наблюдается значительно чаще у лиц мужского пола и проявляется в виде изолированного увеличения лимфатических узлов, обычно в области головы и шеи. При гистологическом исследовании обнаруживаются резидуальные фолликулы с узкими мантийными зонами, особенностью являются нарушения структуры фолликулов по типу прогрессивной трансформации герминативных центров. Граница таких фолликулов нечеткая за счет инфильтрации опухолевыми клетками. Прогноз значительно более благоприятный, чем при нодальной лимфоме маргинальной зоны классического типа у взрослых. Рецидивы опухоли после удаления крайне редки. Аналогичные поражения могут наблюдаться у молодых взрослых [88].

Лимфома из мантийных клеток in situ - исключительно редкая, как правило, случайная находка. Это состояние обнаруживается при исследовании лимфатических узлов или экстранодальной лимфоидной ткани, удаленных по другим причинам (в большинстве описанных в литературе наблюдений эксцизия лимфатических узлов была проведена в связи с хирургическим лечением солидных опухолей или воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта), и только в тех случаях, когда проведено иммуно-гистохимическое исследование. Первое описание лимфомы из мантийных клеток in situ относится к 2008 г. [8]. Наиболее значительная серия составляет 17 наблюдений [14]. За время наблюдения (1-6 лет) после эксцизии у 8 из 17 пациентов нет признаков болезни. При гистологическом исследовании определяется картина реактивной гиперплазии, фолликулы некрупные, мантийные зоны не расширены. При иммуногистохимическом исследовании выявляются циклин D1⁺ клетки, расположенные в мантийной зоне фолликулов. Во всех изученных наблюдениях было доказано наличие характерной для лимфомы из мантийных клеток транслокации t(11;14). Как правило, циклин D1-позитивные клетки не экспрессируют CD5 и редко экспрессируют SOX11. Процесс необходимо отличать от ранних проявлений лимфомы из клеток мантии с мантийным типом роста. Наиболее важными дифференциально-диагностическими критериями являются толщина мантии фолликула и расположение атипичных клеток. Полагают, что при отсутствии утолщения мантии фолликула, локализации циклин D1⁺-клеток преимущественно у внутреннего ее края, на границе с герминативным центром, целесообразно диагностировать лимфому из мантийных клеток in situ, а утолщение мантии, расположение циклин D1-позитивных клеток во всей ее толще с выходом за пределы фолликула свидетельствуют в пользу ранних изменений при лимфоме из мантийных клеток с мантийным типом роста. При целенаправленном изучении 1292 последовательных образцов ткани лимфатических узлов с признаками гиперплазии проявлений лимфомы из мантийных клеток in situ обнаружить не удалось [5], однако исследование архивных образцов ткани лимфатических узлов пациентов, у которых в повторных биоптатах был установлен диагноз лимфомы из мантийных клеток, позволило выявить у многих из них ранние изменения, свойственные «классической» лимфоме из клеток мантии с мантийным типом роста.

Первичные кожные лимфопролиферативные заболевания/лимфомы низкой степени злокачественности. Кожа может быть местом первичной локализации ряда лимфом, которые представляют собой клональные пролифераты В- или Т-клеток, но характеризуются индолентным непрогрессирующим клиническим течением с низким риском распространения за пределы органа. Лечение таких лимфом - преимущественно местное.

Первичная кожная лимфома из клеток фолликулярного центра включена в классификацию лимфом кожи (WHO-EORTC, 2005) [19] и в классификацию ВОЗ (2008) [87] в качестве самостоятельной нозологической единицы. Она составляет примерно 10% всех кожных лимфом и является самой частой (не менее 50%) B-клеточной кожной лимфомой. Опухоль развивается у взрослых, обычно в коже головы, шеи или туловища, она проявляется одиночными или сгруппированными бляшками или узлами, иногда с мелкими эритематозными папулами или узелками вокруг более крупных очагов. Конечности вовлекаются редко. Опухоль локализуется в дерме и подкожной жировой клетчатке, может иметь фолликулярный (чаще в коже головы, чем туловища), фолликулярный и диффузный или исключительно диффузный рост. В клеточном составе отчетливо преобладают центроциты, которые могут иметь довольно крупные размеры. Центробласты обычно редки. Определение степени злокачественности (цитологического варианта) не требуется. Опухолевые клетки экспрессируют bcl-6; экспрессия CD10 непостоянна, встречается в опухолях фолликулярного строения, но почти всегда отсутствует при диффузном варианте роста. Экспрессии BCL-2 обычно нет, иногда может быть слабое/неоднородное окрашивание части опухолевых клеток. Характерная для «классической» фолликулярной лимфомы транслокация t(14;18) обычно отсутствует. Ее наличие должно вызвать подозрение в отношении вторичного поражения кожи при фолликулярной лимфоме некожной первичной локализации. Заболевание имеет очень хороший прогноз, 5-летняя выживаемость - более 95%. У ряда больных возникают рецидивы, почти исключительно кожной локализации.

Опухоли с диффузным ростом, состоящие из крупных клеток вида центробластов и иммунобластов, не имеют отношения к первичной кожной лимфоме из клеток фолликулярного центра и классифицируются как диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома с первичным поражением кожи (тип «нижних конечностей»).

Первичная кожная лимфома маргинальной зоны. Включена в качестве самостоятельной единицы в классификацию лимфом кожи WHO-EORTC (2005) [19], в классификации ВОЗ (2008) [87] рассматривается среди экстранодальных лимфом маргинальной зоны из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT-типа). Это довольно редкая B-клеточная опухоль кожи, которая составляет меньше 10% всех кожных лимфом. В небольшой части случаев (в европейских странах) обнаруживается ДНК Borrelia burgdorferi (аналогия с MALT-лимфомами желудка). Чаще всего поражаются верхние конечности. Разрастания опухоли имеют вид одиночных или множественных папул и узелков. При гистологическом исследовании в коже выявляются нодулярные или диффузные лимфоидные инфильтраты, без признаков эпидермотропности. Инфильтраты имеют смешанный характер: они состоят из малых лимфоцитов, центроцитоидных клеток (клеток маргинальной зоны), лимфоплазмоцитарных клеток и плазмоцитов. Количество крупных клеток невелико. Значительна примесь реактивных Т-лимфоцитов. Часто встречаются фолликулярные структуры с герминативными центрами реактивного типа. Характерна плазмоцитарная дифференцировка. В отличие от лимфом маргинальной зоны других локализаций, в этих опухолях переключен синтез тяжелых цепей, и они экспрессируют IgG значительно чаще, чем IgM [19]. Опухоль экспрессирует В-линейные антигены, экспрессия bcl-6, CD10, CD5 отсутствует. Может наблюдаться экспрессия IRTA-1 (пока антитело ограниченно доступно). Транслокации, характерные для MALT-лимфом, не описываются. Прогноз очень хороший. Пятилетняя выживаемость более 95%. При диагностике этой лимфомы всегда необходимо исключать вторичное вовлечение кожи при лимфоме маргинальной зоны других локализаций.

Первичная кожная CD4-позитивная T-клеточная лимфома из мелких/средних клеток включена в классификацию ВОЗ (2008), но ее нозологическая самостоятельность пока не подтверждена. Поражения обычно имеют вид одиночного узелка и располагаются в коже головы и шеи.

В анамнезе отсутствуют указания на историю поражений кожи в виде пятен и бляшек (характерных для грибовидного микоза). При гистологическом исследовании в дерме и подкожной клетчатке обнаруживаются нодулярные густые лимфоидные инфильтраты, которые состоят из клеток мелкого и среднего размера с полиморфными ядрами. Признаков эпидермотропности нет. T-клетки имеют фенотип T-хелперов (по крайней мере, в части случаев - фолликулярных Т-хелперов), обычно имеется выраженная реактивная популяция B-клеток. В большинстве случаев заболевание имеет вялотекущий характер. Прогноз обычно благоприятный.

Индолентная CD8-позитивная лимфоидная пролиферация в коже в настоящее время в классификации отсутствует. Она описана первоначально в виде солитарного узелка в коже наружного уха [72]. Позже было показано, что аналогичные процессы могут иметь и другую локализацию - в частности, в коже носа, дистальных отделов конечностей. При гистологическом исследовании в дерме обнаруживается густой неэпидермотропный инфильтрат - он отделен от базального слоя эпидермиса и не разрушает придатки кожи. Некроз и изъязвление не описываются. Инфильтрат состоит из морфологически атипичных, CD8-позитивных T-клеток с коэкспрессией TIA-1, но без экспрессии гранзима B, иногда клетки имеют бластоидный вид. В большинстве опубликованных случаев поведение опухоли весьма благоприятное. Это заболевание необходимо дифференцировать с первичной кожной агрессивной эпидермотропной CD8-позитивной T-клеточной лимфомой из цитотокси-ческих клеток и первичной кожной γ/δ-T-клеточной лимфомой. Последние весьма агрессивны и характеризуются быстрой системной диссеминацией.

Индолентные T-клеточные лимфопролиферативные заболевания желудочно-кишечного тракта. Т-клеточные лимфомы с первичным поражением желудочно-кишечного тракта [T-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией (типа I и II), экстранодальная NK/T-клеточная лимфома назального типа и лимфома из периферических T-лимфоцитов неуточненная] встречаются редко, имеют агрессивное течение и плохой прогноз.

В течение последних 20 лет описывались отдельные случаи индолентного течения T-клеточных лимфом с первичным поражением желудочно-кишечного тракта. В 2013 г. были опубликованы две серии подобных наблюдений и проведен анализ литературы [62, 70]. Таким образом, к настоящему времени имеются достоверные сведения о 22 пациентах. Еще несколько наблюдений обсуждались на конгрессе Европейского общества гематопатологов в 2013 г. [9]. Истинная частота процесса не установлена, возможно, в том числе и потому, что в этих случаях по-прежнему устанавливается диагноз агрессивной Т-клеточной лимфомы.

Клиническая картина у всех пациентов была сходной. Она проявлялась диареей, потерей массы тела и ощущением дискомфорта в брюшной полости. Предполагались целиакия, хронические воспалительные заболевания кишечника, но коррекция диеты не приносила результата. При эндоскопическом исследовании были выявлены многочисленные очаги поражения на всем протяжении желудочно-кишечного тракта. Они имели вид полипов или утолщенных складок слизистой оболочки. При гистологическом исследовании в собственной пластинке наблюдался густой лимфоидный инфильтрат из мелких зрелых клеток без признаков деструкции. Железы слизистой оболочки были деформированы инфильтратом, но признаки эпителиотропности отсутствовали. Во всех случаях T-клетки экспрессировали αβ-фенотип и обладали очень низкой пролиферативной активностью. Встречались как CD4-, так и CD8-позитивные случаи.

У большинства пациентов болезнь имела персистирующий характер, без прогрессии или диссеминации на протяжении до 14 лет. В части случаев пациенты получали курсы химиотерапии, но это не отражалось на течении болезни. В подобных наблюдениях необходимы одновременный анализ клинического течения, эндоскопической картины и морфологических данных и, конечно, осведомленность врачей. Это позволит избежать неоправданной агрессивной химиотерапии.

NK-клеточная энтеропатия - это индолентная пролиферация NK-клеток в слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта. Симптомов нет или они неспецифичны. В анамнезе отсутствуют указания на целиакию, воспалительные заболевания или мальабсорбцию. При эндоскопическом исследовании наблюдаются поверхностные изъязвления, окруженные зонами геморрагии и отека, у некоторых пациентов - множественные изменения в слизистой оболочке желудка, тонкой и толстой кишки. В биоптатах обнаруживают довольно отчетливо отграниченную, но очень густую инфильтрацию собственной пластинки атипичными лимфоидными клетками среднего и крупного размера с ядрами неправильной формы без ядрышек, с тонкодисперсным хроматином, умеренной бледной или эозинофильной цитоплазмой на выраженном воспалительном клеточном фоне. Изъязвление присутствует, но эпителиотропность, характерная для лимфомы типа энтеропатии, не выявляется. Атипичные клетки экспрессируют CD3 (в цитоплазме), CD7, CD56, цитотоксические гранулы и не содержат EBV. Заболевание описано как в американской [61], так и в азиатской популяции [46, 89]. Оно имеет длительное, но индолентное клиническое течение без диссеминации в другие органы и не трансформируется в агрессивную NK-клеточную опухоль.

Анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK-негативная, ассоциированная с грудными имплантатами, известна с 1997 г. [45]. Опухоли развиваются в среднем через 9 лет после операции. Вокруг имплантата наблюдается серозный выпот, иногда в комбинации с узловыми разрастаниями. У большинства пациенток была выполнена эксплантация, сформирован дренаж серозной полости и иссечена капсула. Опухолевые клетки обнаруживались в серозной жидкости и капсуле без распространения за ее пределы (в случаях с серозным выпотом) или в виде четко очерченных скоплений за пределами капсулы (случаи с узловыми разрастаниями). Клетки имели анапластическую структуру с наличием диагностических клеток анапластической крупноклеточной лимфомы, интенсивно экспрессировали CD30 и были ALK-негативными.

В течение периода наблюдения (2 года) в состоянии полной ремиссии находятся 93% пациенток с серозным типом опухоли, но только 72% с тканевыми разрастаниями [66]. Прогноз этой опухоли намного лучше, чем «системной» ALK-негативной анапластической крупноклеточной лимфомы. Если нет инвазии в капсулу, удаление имплантата и капсулы может быть достаточным. Опухоль обнаруживается в 40% наблюдений с поздним развитием серозного выпота в зоне имплантации. Иммунофенотипирование можно проводить в центрифугате выпота, залитом в парафин, или с помощью проточной цитометрии [15].

Некоторые из перечисленных выше заболеваний описаны в последнее время и пока не включены в классификацию ВОЗ. Они, по-видимому, будут учтены в новой редакции классификации, поскольку отличаются от близких им процессов по клиническим проявлениям, в том числе характеру течения, а также по ряду структурных, иммунофенотипических и генетических признаков. Осведомленность гематологов/ онкологов о наличии таких состояний во многих случаях позволит избежать излишне агрессивной терапии.

***

Сведения о морфологии, фенотипе и генотипе лимфоидных опухолей, уже вошедших в классификацию, многократно изложены в отечественной литературе [2-4], приведены подробные морфологические описания и диагностические алгоритмы. В связи с этим ниже отражена лишь краткая информация о существенных новых (или не новых, но не упомянутых в классификации) аспектах биологии и диагностики наиболее частых лимфоидных опухолей.

НОВЫЕ ТЕНДЕНЦИИ. НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ

С момента опубликования 4-го издания классификации ВОЗ и отечественных монографий в понимании и диагностике многих нозологических форм произошел ряд изменений. Наиболее заметный прогресс связан с все более широким использованием новых методов генетического анализа [в том числе секвенирования нового поколения (NGS - new generation sequencing)], которые с высокой скоростью, чувствительностью и специфичностью обеспечивают выявление мутаций, в частности точечных, одновременно в большом количестве генов. Эти данные позволяют дополнительно обосновать (или, напротив, не подтвердить) нозологическую самостоятельность болезней, могут использоваться в диагностических алгоритмах и способны выявить потенциальные мишени терапии - аномальный белок или нисходящие узловые элементы сигнальных систем. В иммуногистохимические диагностические панели вводится ряд новых антител, которые увеличивают специфичность морфологического исследования, правда, одновременно морфологические данные обогащаются описанием многочисленных аберрантных морфо- и иммунофенотипов, иногда несколько размывающих границы нозологических форм.

В целом, накопленный материал позволил более четко определить ряд заболеваний, в том числе тех, нозологическая самостоятельность которых считалась не доказанной.

Опухоли из мелких В-клеток

Хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов. Применение полногеномного секвенирования хронического лимфолейкоза с различными мутационным статусом и клиническим течением выявило ряд новых мутаций: мутации генов NOTCH1, XPO1 были обнаружены преимущественно при отсутствии гипермутации IgHV, а MYD88 и KLHL6 - при ее наличии [75]. При секвенировании экзона выявлена мутация гена фактора сплайсинга SF3B1, наличие которой коррелирует с неблагоприятным прогнозом [76]. На основе сочетания хромосомных и генных аномалий (TP53, BIRC3, NOTCH1, SF3B1, del 11q22-q23; +12, del 13q14) в 2013 г. была предложена схема клональной эволюции и стратификации риска [81] при хроническом лимфолейкозе.

Иммуногистохимическая верификация хронического лимфолейкоза/лимфомы из малых лимфоцитов и предлейкемических стадий моноклонального В-клеточного лимфоцитоза (при дифференциальной диагностике с другими лимфомами из мелких В-клеток) может стать более точной при использовании антител к LEF-1 (Lymphoid-enhancer-binding factor). Этот белок в нормальных условиях выявляется в T-клетках и pro-B-клетках. Аномальная экспрессия LEF-1 была продемонстрирована в 100% наблюдений при хроническом лимфолейкозе/лимфоме из малых лимфоцитов (включая синдром Рихтера и CD5-негативный хронический лимфолейкоз) и предлейкемическом моноклональном В-клеточном лимфоцитозе [90]. Он отсутствовал при нодальных лимфомах маргинальной зоны, лимфомах из мантийных клеток и фолликулярных лимфомах 1-2-го цитологического типа. Его экспрессия выявлялась в небольшой части клеток (5-15%) в половине наблюдений фолликулярных лимфом 3-го цитологического типа и в около 40% наблюдений при DLBCL (с вариабельным количеством окрашенных клеток).

В статье классификации ВОЗ (2008), посвященной хроническому лимфолейкозу/лимфоме из малых лимфоцитов, отсутствует указание на экспрессию MuM.1 в клетках опухоли. На самом деле она встречается нередко и является одним из индикаторов плохого прогноза [36].

Лимфома из мантийных клеток. Как известно, классический иммунофенотип этой лимфомы включает экспрессию линейных В-клеточных маркеров, CD5 и циклина D1. Однако безусловно существуют и циклин D1-негативные лимфомы из мантийных клеток.

В диагностике последних может помочь отсутствие экспрессии p27 (имеет место во всех В-клеточных лимфомах из мелких клеток, за исключением мантийноклеточных лимфом) [77]. При отсутствии циклина D1 обычно наблюдается гиперэкспрессия циклина D2 или D3 [23], но воспроизводимость их иммуногистохимического выявления относительно низка. Кроме того, экспрессия этих белков неспецифична и обнаруживается при других вариантах В-клеточных лимфом. В 2013 г. были систематизированы данные об экспрессии SOX-11 в клетках лимфомы из мантийных клеток [97]. SOX-11 - нейральный транскрипционный фактор, обнаруживается в большинстве случаев лимфом из клеток мантии. Экспрессия этого маркера в клетках лимфомы из мантийных клеток описана ранее, но его использование было ограничено узким коридором рабочих концентраций доступных антител. В настоящее время иммуногистохимическое исследование с антителами к SOX-11 может помочь в диагностике циклин D1-негативных лимфом из мантийных клеток, а отсутствие SOX-11 в циклин D1-позитивных наблюдениях ассоциировано с индолентным течением опухоли. SOX-11 тормозит созревание В-клеток, поэтому при лимфомах из мантийных клеток с плазмоклеточной дифференцировкой SOX-11 обычно отсутствует. Наблюдения лимфомы из мантийных клеток с отчетливой плазмоклеточной дифференцировкой были описаны впервые в 2009 г. [102].

Экспрессия циклина D1 не уникальна для лимфомы из мантийных клеток. Она встречается при ряде других В-клеточных опухолей. Так, почти во всех случаях волосатоклеточного лейкоза наблюдают слабую экспрессию в большинстве клеток, при хроническом лимфолейкозе неравномерно окрашивается часть клеток в центрах роста, при лимфоплазмоцитарном варианте плазмоклеточной миеломы довольно ярко окрашивается большинство клеток опухоли. В DLBCL экспрессия циклина D1 наблюдается, по разным данным, в 5-20% случаев.

Лимфоплазмоцитарная лимфома/макроглобулинемия Вальденстрема в течение долгого времени рассматривалась как диагноз исключения, без наличия собственных отличительных черт иммунофенотипа и генотипа. Действительно, лимфоплазмоцитарная лимфома требует дифференциальной диагностики с большинством лимфоидных опухолей из мелких клеток, поскольку почти все они могут иметь плазмоцитарную (-тоидную) дифференцировку. Иммуногистохимическое исследование может лишь установить В-клеточную природу заболевания и подтвердить, что большинство опухолевых клеток не являются плазмоцитами. Встречаются наблюдения с экспрессией CD5 и CD10, что резко увеличивает диагностическую неопределенность.

В 2009 г. при секвенировании генома пациентов с лимфоплазмоцитарной лимфомой (с поражением костного мозга и секрецией моноклонального иммуноглобулина, в 27 из 30 наблюдений - IgM) была описана точечная мутация MyD88 L265P [95]. Ген кодирует белок (myeloid differentiation primary response gene) [21], который ассоциирован с toll-подобными рецепторами и рецептором IL1 и IL18. Белок MyD88 способствует выживанию клеток в том числе через систему IRAK/ BTK (interleukin receptor associated kinases и Bruton tyrosinekinase - киназ, ассоциированных с рецепторами интерлейкинов и тирозинкиназы Брутона) с последующей активацией NFκB [101]. Ген MyD88 перестроен у более 90% больных с лимфоплазмоцитарной лимфомой [74]. С использованием генетических методов высокого разрешения наличие мутации продемонстрировано при IgM MGUS (87%), не-GCB варианте DLBCL (19%), лимфоме маргинальной зоны (21%), хроническом лимфолейкозе (около 3%). Мутация не обнаружена при волосатоклеточном лейкозе, плазмоклеточной миеломе (в том числе с секрецией IgM), при амилоидозе и у здоровых лиц [41, 64].

Таким образом, мутация MyD88 присутствует в ограниченном числе нозологических форм лимфоидных опухолей, но, к сожалению, не позволяет уверенно разрешить наиболее частую диагностическую проблему, касающуюся лимфоплазмоцитарной лимфомы, - дифференцировать лимфоплазмоцитарную лимфому и лимфому маргинальной зоны.

Волосатоклеточный лейкоз и лимфомы/лейкозы с преимущественным поражением селезенки и костного мозга. Дифференциальная диагностика волосатоклеточного лейкоза и других опухолей, при которых в периферической крови встречаются «волосатые» лимфоидные клетки (вариантная форма волосатоклеточного лейкоза, диффузная лимфома красной пульпы селезенки, селезеночная лимфома маргинальной зоны) проста только в типичных случаях. Если структура клеток (иногда с поправкой на качество препарата) и архитектура ткани опухоли отличаются от классических описаний, а иммунофенотип неполон, точный диагноз без учета клинических данных, результатов цитологического исследования и иммунофенотипирования периферической крови и костного мозга установить невозможно. Необходимо использовать широкую панель антител (В-линейные маркеры, аннексин A1, TRAP, DBA.44, CD11c, CD25, CD38, CD27, антитела к тяжелым цепям Ig) [93]. В настоящее время доступны и антитела к CD103, работающие в срезах ткани, фиксированной в формалине и залитой в парафин. Однако в ряде случаев дифференциальная диагностика лимфом этого типа, особенно диффузной лимфомы красной пульпы селезенки, невозможна без исследования препарата удаленной селезенки [73] (да и на материале селезенки подчас представляет значительные трудности). Недавно было показано, что антитела к мезотелиальному эпитопу-1 Гектора Баттифоры (the Hector Battifora mesothelial epitope-1 - HBME-1), распознающие неустановленный антиген на поверхности мезотелиальных клеток, маркируют также малые лимфоциты с ворсинчатой поверхностью - при реактивных процессах и опухолях [47]. DBA.44 экспрессирован почти во всех случаях волосатоклеточного лейкоза и вариантной его формы, HBME-1 выявляется почти во всех случаях волосатоклеточного лейкоза, но только примерно в трети наблюдений вариантной формы. В 2011 г. при волосатоклеточном лейкозе в опухолевых клетках была выявлена мутация гена bRAF [92]. Она весьма характерна для волосатоклеточного лейкоза и рассматривается как фактор, определяющий специфику заболевания. После этого открытия описаны лишь единичные bRAF^mut-позитивные наблюдения хронического лимфолейкоза и DLBCL. Мутация часто встречается при острых лимфоидных и миелоидных лейкозах, а также при ряде солидных опухолей. Она была описана также в половине исследованных случаев гистиоцитоза из клеток Лангерганса и болезни Эрдгейма-Честера [60]. bRAF - серин/треонин киназа - элемент сигнального пути Ras-Raf-Mek-Erk. Во всех случаях bRAF^mut-позитивных опухолей рассматривается возможность целенаправленной терапии (с помощью ингибиторов мутантного bRAF). Недавно появилась возможность выявлять аномальный белок bRAF с помощью иммуногистохимического окрашивания [7]. Результаты иммуногистохимического и молекулярно-генетического исследования почти полностью совпадают.

Фолликулярная лимфома. Субклассификация фолликулярной лимфомы основана на подсчете среднего количества (не доли!) центробластов в поле зрения при увеличении ×400 (подсчитываются не менее 10 репрезентативных полей зрения). Первый цитологический тип соответствует 0-5 клеткам, 2-й - 5-15 клеткам, 3-й диагностируется при количестве центробластов больше 15 в поле зрения. Фолликулярная лимфома третьего цитологического типа дополнительно классифицируется на две группы: 3А, если имеется примесь центроцитов, и 3В, если опухоль состоит исключительно из центробластов. Прогностические показатели существенно не различаются в 1-й и 2-й группах, поэтому заключение формулируется, например, как «фолликулярная лимфома, цитологический тип (или grade) 1-2/3» (что означает «цитологический тип 1-2-й из трех»). Опухоль может иметь фолликулярный, фолликулярный и диффузный и диффузный характер роста (что тоже должно быть отражено в заключении). Существенную сложность представляет диагностика процессов, находящихся на грани фолликулярной лимфомы с диффузным ростом и диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы. Согласно критериям ВОЗ (2008), при фолликулярной лимфоме цитологического типа 3В с фолликулярным и диффузным ростом поля диффузного роста рассматриваются как DLBCL. Однако по ряду признаков (генетический профиль, профиль регуляции, иммунофенотип) фолликулярная лимфома цитологического типа 3B вне зависимости от типа роста существенно отличается как от других вариантов фолликулярной лимфомы, так и от DLBCL и может быть классифицирована как самостоятельная нозологическая форма опухоли [35, 83], особенно если в опухолевых клетках выявлен MuM.1. Экспрессия MuM.1 является независимым фактором прогноза при фолликулярной лимфоме [100], и она не всегда совпадает с наличием транслокации IgH/L-IRF4.

Несколько лет назад описан своеобразный вариант фолликулярной лимфомы с диффузным типом роста, для которого характерно отсутствие транслокации t(14;18). Опухолевые клетки обычно ярко экспрессируют CD23. Чаще всего поражаются паховые лимфатические узлы [44]. Такую фолликулярную лимфому трудно отличить от нодальной лимфомы маргинальной зоны. Наличие делеции 1p36 при этом варианте фолликулярной лимфомы, описанное в оригинальной работе, не находит подтверждения в последующих публикациях. В целом бывает довольно трудно дифференцировать фолликулярную лимфому с маргинально-клеточной дифференцировкой и лимфому маргинальной зоны с колонизацией фолликулов. В этих случаях желательно дополнительно использовать новые маркеры IRTA1 и MNDA (для маргинально-клеточной дифференцировки) и HGAL и LMO2 для фолликулярной дифференцировки.

Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома

В Кильской классификации центробластная и иммунобластная лимфомы рассматривались раздельно. После создания рубрики DLBCL (в настоящее время - DLBCL-NOS) в первое время необходимость субклассификации DLBCL не подчеркивалась. Однако очень скоро стало ясно, что различные типы, в том числе два, которые выделялись в Кильской классификации на основе различий в структуре опухолевых клеток, имеют различную биологическую сущность и различный прогноз. Обоснование такого подхода было получено в 2000 г. при исследовании профиля экспрессии генов с помощью технологии микрочипов (gene expression profiling) [6]. Два полярных транскрипционных профиля, обнаруженные в ходе исследования (был еще и промежуточный), получили наименование «GCB» (Germinal Center B - профиль B-клеток герминативного центра) и «non-GCB», или «ABC» (Activated B-Cell - профиль активированных В-клеток). Неоднократно показано значение такого подразделения для прогноза. Прогностическое значение имеет именно транскрипционный профиль, и он далеко не всегда соответствует цитологическим особенностям опухолевых клеток. Так, опухоль, морфологически классифицированная как центробластная, может иметь транскрипционный профиль ABC-типа.

Поэтому начиная с 2004 г. был предложен ряд (в общем-то суррогатных) алгоритмов субклассификации DLBCL на основе иммунофенотипа. Наибольшее распространение получил алгоритм C. Hans и соавт. [29], предполагающий использование ограниченной панели антител - CD10, bcl-6 и MuM.1. Он показал неплохие результаты: разделение на группы на основании иммунофенотипа совпало с данными исследования профиля экспрессии генов в 86% случаев.

В 2011 г. были проанализированы чувствительность и специфичность каждой из имеющихся классификационных схем [65]. В результате авторы предложили использовать балльную систему оценки результатов реакций с антителами к CD10, GCET1, MuM.1, FoxP1, LMO2. Такой подход продемонстрировал (пока, впрочем, только в руках авторов) совпадение с результатами исследования профиля экспрессии генов в 93% наблюдений, с сопоставимыми показателями чувствительности и специфичности метода.

В настоящее время при диагностике DLBCL в заключении рекомендуется указывать как морфологический вариант опухоли, так и подгруппу, определенную в соответствии с иммунофенотипом, с обозначением использованного иммуногистохимического алгоритма.

Дифффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома может иметь общие клинические и морфологические черты с лимфомой Беркитта. В классификации для таких случаев предусмотрена рубрика «В-клеточная лимфома, неклассифицируемая, с чертами диффузной В-клеточной крупноклеточной лим-фомы и лимфомы Беркитта». Транслокация гена с-myc к регуляторным участкам генов тяжелых или легких цепей иммуноглобулинов является необходимым (но недостаточным) критерием диагностики лимфомы Беркитта.

В то же время экспрессия с-myc (не обязательно в результате транслокации) встречается и в клетках DLBCL. Лимфома Беркитта легко диагностируется при обнаружении типичных для этой опухоли структуры и иммунофенотипа. Однако такие признаки, как, например, слабая экспрессия CD10 или слишком большое количество реактивных Т-клеток в фоновой популяции, экспрессия MuM.1 без морфологических признаков плазмоцитарной дифференцировки и у пациентов без предшествующего иммунодефицита, закономерно вызывают сомнения в диагнозе.

Суррогатным маркером гиперэкспрессии с-myc является фенотип CD38⁺, CD44^- [80]. Недавно стали доступны антитела к белку c-myc, что позволило не только улучшить диагностику лимфомы Беркитта при морфологическом исследовании, но и выявить группу DLBCL с экспрессией этого белка. DLBCL c наличием с-myc имеют более серьезный прогноз.

При морфологическом исследовании важно правильно оценивать экспрессию с-myc. Для лимфомы Беркитта типично равномерно яркое окрашивание (ядер) в не менее 80% клеток, при DLBCL окрашивается значительно меньшее количество клеток, и окрашивание носит отчетливо гетерогенный характер [27]. Для прогноза DLBCL может иметь значение одновременная экспрессия с-myc и bcl-2 [42].

T-клеточные лимфомы

Лимфомы из Т-клеток встречаются значительно реже, чем В-клеточные (около 10% всех лимфоидных опухолей), и классификация их значительно менее систематична. Как уже указывалось, многие В-клеточные опухоли отчетливо сохраняют (по крайней мере некоторые) черты, свойственные нормальным аналогам опухолевых клеток, это касается генотипа, иммунофенотипа, цитологических и архитектурных особенностей опухолевой ткани. Действительно, значительная часть В-клеточных лимфом имеет тип роста, соответствующий поведению неопухолевых аналогов опухолевых клеток (фолликулярный - при фолликулярной лимфоме, маргинальный - при лимфомах маргинальной зоны, опухолевые плазматические клетки при плазмоклеточной миеломе локализуются почти исключительно в костном мозге и т.д.). Напротив, Т-клеточные опухоли растут (за редким исключением) диффузно. Их классификация учитывает прежде всего локализацию опухоли и ее склонность к диссеминации. Попытки классифицировать Т-клеточные лимфомы в зависимости от фенотипа (например, CD4- или CD8-положительные или имеющие/не имеющие цитотоксический фенотип) в основном не приносят результата, поскольку опухоли, относящиеся к одной нозологической форме, могут экспрессировать как любой из этих антигенов, так и не экспрессировать ни одного. Возможно, редким исключением из этого правила являются лимфомы из Т-клеток фолликулярного центра (ангиоиммунобластная лимфома, фолликулярная Т-клеточная лимфома). Кроме того, при морфологическом исследовании и попытках установить иммунофенотип Т-клеточного опухолевого клона недооценивается примесь неопухолевых, реактивных Т-клеток, которая может быть очень значительной. Лишь небольшая часть Т-клеточных лимфом обнаруживает стойкие генетические аномалии, которые могут быть основой классификации. Наконец, среди более 20 нозологических форм Т-клеточных опухолей больше половины случаев приходится всего на 4 из них - лимфому из периферических Т-лимфоцитов, неуточненную, ангиоиммунобластную Т-клеточную лимфому, анапластическую крупноклеточную лимфому ALK-позитивную и анапластическую крупноклеточную Т-клеточную лимфому, ALK-негативную.

Диагностика Т-клеточных лимфом представляет значительные трудности и должна осуществляться в лабораториях, в которых такой материал исследуется постоянно (если патолог диагностирует три Т-клеточные лимфомы в год - он, скорее всего, диагностирует их неправильно). Подтверждение тому - недавнее исследование, проведенное в США. В ходе исследования анализировались различия в диагнозах, сформулированных при первичном исследовании биопсий и пересмотре материала в референтных центрах. Из наблюдений, которые были однозначно классифицированы при пересмотре, доля ошибок при первичной диагностике составила 36% (!). Причем в половине из них при правильной диагностике могла быть выбрана другая терапевтическая тактика [32].

Среди перечисленных наиболее частых форм Т-клеточных опухолей сложнее всего диагностировать ALK-негативную анапластическую крупноклеточную лимфому. Эта опухоль имеет структуру, сходную с ALK⁺ анапластической крупноклеточной лимфомой, но не экспрессирует ALK-1. Дифференциальный диагноз, в частности, с лимфомой из периферических Т-лимфоцитов, неуточненной не всегда возможен. До последнего времени маркерные мутации/элементы фенотипа для этих опухолей выявлены не были.

В 2011 г. в ALK-негативных анапластических крупноклеточных лимфомах была обнаружена транслокация t(6;7)(p25.3;q32.3) с вовлечением гена DUSP22 [21], а годом позже - описана мутация TP63 [96]. Оба гена являются антионкогенами, обе мутации - инактивирующими. Они приводят к нарушению контроля клеточного цикла и механизмов репарации ДНК соответственно. Мутация DUSP22 соответствует хорошему прогнозу (как при ALK⁺ анапластической крупноклеточной лимфоме), а TP63 - очень плохому. «Трижды негативные» опухоли (ALK^-, DUSP22r, TP63) заняли промежуточное положение. Детальное сопоставление клинических и морфологических данных, оценка воспроизводимости морфологического диагноза в наблюдениях с указанными мутациями были проведены только в 2014 г. [69]. Мутация DUSP22 выявлена в 30% наблюдений, классифицированных как анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK^-, а мутация TP63 - в 8%. Во всех случаях с мутацией DUSP22 опухоли имели типичную структуру анапластической крупноклеточной лимфомы (хотя редко экспрессировали цитотоксические маркеры), в наблюдениях с мутацией TP63 морфология опухолей была значительно более вариабельна, и часть их была классифицирована при морфологическом исследовании как лимфома из периферических Т-лимфоцитов, неуточненная. Оценки трех независимых экспертов совпали в 91% случаев при опухолях с мутацией DUSP22, и только в 60% наблюдений при мутации TP63 и в 57% - в «трижды негативных» опухолях. Интересно, что совпадение в группе ALK⁺ опухолей было лишь в 68% наблюдений, с другой стороны, это неудивительно: сочетание CD30⁺, ALK⁺ и не-В-клеточного фенотипа однозначно характеризует опухоль как ALK⁺ анапластическую крупноклеточную лимфому вне зависимости от морфологического варианта, который может очень значительно отличаться от классических описаний.

Таким образом, анапластическая крупноклеточная лимфома ALK- представляет собой генетически гетерогенную опухоль, и прогноз существенно зависит от вида генетического дефекта. По-видимому, все же сохраняется некоторая неопределенность в классификации ряда ALK-негативных анапластических крупноклеточных лимфом, особенно не имеющих стойких аномалий генома.

Лимфома Ходжкина

Долгий и непростой путь формирования представлений о морфологических вариантах лимфомы Ходжкина (которые ранее воспринимались многими как стадии процесса) привел к тому, что в разделе «Лимфома Ходжкина» классификации ВОЗ (2008) находятся две совершенно разных опухоли. Одна из них - это «классическая» лимфома Ходжкина, другая - нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием. Они имеют разные эпидемиологические характеристики, структуру, иммунофенотип, генотип и клиническое поведение.

Еще в 1937 г. H. Jackson [37] описал форму лимфомы Ходжкина с весьма благоприятным течением и обозначил ее как «ранняя болезнь Ходжкина». Это заболевание было включено в классификацию Н. Jackson и F. Parker (1944) [38] под именем «парагранулема Ходжкина». R. Lukes (1963) [57] и R. Lukes и J. Butler (1966) [58], анализируя подобные наблюдения, выделили «L and H» (лимфоцитарный и/или гистиоцитарный) варианты болезни Ходжкина, иначе - вариант с преобладанием лимфоцитов и вариант с преобладанием гистиоцитов, каждый из них - с нодулярным и диффузным ростом. В классификации, принятой в Rye (1965) [59], остался термин «Вариант с преобладанием лимфоцитов», а в пояснительном тексте было указано, что он объединяет как «парагранулему» Н. Jackson и F. Parker, так и варианты с преобладанием лимфоцитов и/или гистиоцитов R. Lukes и J. Butler. Примерно такой же смысл имела рубрика «Вариант с лимфоидным преобладанием» в классификации REAL (1994) [30]; она вошла в классификацию лимфомы (тогда еще «болезни») Ходжкина наряду с другими вариантами, но в комментариях была подчеркнута вероятная нозологическая самостоятельность этой формы. В перечень были включены также вариант с нодулярным склерозом, смешанноклеточный вариант, вариант с лимфоидным истощением и (впервые) - как неверифицированная категория - диффузный вариант классической лимфомы Ходжкина с большим количеством лимфоцитов.

Таким образом, на протяжении 60-90-х гг. сложилось устойчивое представление о том, что в предыдущих классификациях группа парагранулемы/вариантов с преобладанием лимфоцитов и/или гистиоцитов включала в себя классическую лимфому Ходжкина с лимфоидным преобладанием лишь отчасти, а в основном представляла собой заболевание иного типа. С широким внедрением иммунофенотипирования это представление получило объективные основания. В 3-м издании классификации ВОЗ (2001) впервые содержится четкое указание на то, что рубрика «Лимфома Ходжкина» включает две самостоятельные нозологические формы - нодулярную лимфому Ходжкина с лимфоидным преобладанием и классическую лимфому Ходжкина. Причем среди вариантов классической лимфомы Ходжкина наравне с другими перечислен и вариант с большим количеством лимфоцитов (включающий формы с нодулярным и диффузным ростом). Частота нодулярной лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием составляет около 5% среди всех лимфом Ходжкина, 95% приходится на классическую лимфому Ходжкина.

Структура опухолевых клеток при нодулярной лимфоме Ходжкина с лимфоидным преобладанием и классической лимфоме Ходжкина в типичных случаях различна. При нодулярной лимфоме Ходжкина с лимфоидным преобладанием описываются так называемые LP-клетки [LP-лимфоидное преобладание, до 2008 г. - L&H (лимфогистиоцитарные) клетки] - крупные клетки с узкой цитоплазмой и одним складчатым или многолопастным/многодольчатым ядром с многочисленными мелкими ядрышками. При классической лимфоме Ходжкина опухолевые клетки содержат одно или несколько округлых либо неправильной овальной формы ядер (долей ядер), содержащих по одному очень крупному эозинофильному ядрышку. Однако в ткани и той, и другой опухоли часто можно видеть клетки обоих типов.

Иммунофенотип нодулярной лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием и классической лимфомы Ходжкина в типичных случаях различается принципиально. В клетках нодулярной лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием сохранены общий лейкоцитарный антиген, пан-В-клеточные антигены (CD20, CD79a), bcl-6 и другие транскрипционные факторы (см. ниже), имеется экспрессия J-цепи Ig; CD30⁺ и CD15⁺ клетки в ткани опухоли присутствуют, но представлены почти исключительно реактивными элементами (активированными лимфоидными клетками и гистиоцитами соответственно). Примерно в половине наблюдений опухолевые клетки экспрессируют EMA. При классической лимфоме Ходжкина иммунофенотип включает экспрессию CD30, CD15 и MuM.1 с почти полной утратой общего лейкоцитарного антигена и В-клеточных маркеров, в том числе В-транскрипционных факторов. Экспрессия CD20 вариабельна, может быть на части клеток и имеет неравномерный характер. Опухолевые клетки нодулярной лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием окружены Т-клеточными розетками (CD3⁺, CD4⁺, CD57⁺), но фоновая популяция лимфоцитов обычно представлена В-клетками. При классической лимфоме Ходжкина в реактивной популяции значительно преобладают CD3⁺ CD4⁺ Т-клетки без экспрессии CD57.

Таким образом, иммунофенотип классической лимфомы Ходжкина в известном смысле уникален. А иммунофенотип нодулярной лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием почти не отличается от иммунофенотипа одной из В-клеточных неходжкинских лимфом - В-клеточной крупноклеточной лимфомы, богатой Т-лимфоцитами/гистиоцитами. Однако, согласно существующим критериям, нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием и В-клеточная крупноклеточная лимфома, богатая Т-лимфоцитами/гистиоцитами - это разные опухоли. Различия касаются не структуры опухолевых клеток, а архитектуры ткани и характера микроокружения (нодулярное строение и В-клеточный фон при нодулярной лимфоме Ходжкина с лимфоидным преобладанием, строго диффузный рост и Т-клеточный фон с примесью гистиоцитов при В-клеточной крупноклеточной лимфоме, богатой Т-лимфоцитами/гистиоцитами). В то же время между этими типичными вариантами опухолей описаны многочисленные переходные формы [12]. Таким образом, не исключено, что нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием и В-клеточная крупноклеточная лим-фома, богатая Т-лимфоцитами/гистиоцитами, представляют собой крайние морфологические варианты одного и того же заболевания.

Ввиду малого количества трансформированных клеток в опухолевой ткани сведения о статусе генов иммуноглобулинов при этих опухолях удалось получить только с использованием методов обогащения образца (лазерная микродиссекция) и комбинации ПЦР и секвенирования отдельных сегментов гена. Выяснилось, что при нодулярной лимфоме Ходжкина с лимфоидным преобладанием клетки несут моноклональные реаранжировки IgH и признаки продолжающейся соматической гипермутации IgHV. Мутации функциональны и не препятствуют экспрессии иммуноглобулинов. Признаки инфекции EBV отсутствуют (EBV может выявляться в клетках реактивной популяции). При классической лимфоме Ходжкина также выявляется моноклональная реаранжировка IgH с признаками соматических гипермутаций, однако мутационная активность остановлена, и иммуноглобулины не синтезируются. В части случаев это связано с блокирующими мутациями IgH, в части - с инактивацией промотора гена IgH. EBV выявляется приблизительно в 40% наблюдений. Остановка В-клеточной программы компенсируется активацией элементов сигнальных путей. Она может быть индуцирована находящимися на мембране CD30 и EBV-LMP или происходить в результате активирующих мутаций. Выживание и размножение опухолевых клеток связывают, в частности, с гиперэкспрессией элементов как классического, так и альтернативного пути активации NFκB [13, 48].

В последние годы появилась возможность иммуногистохимического выявления транскрипционных факторов, контролирующих В-клеточную дифференцировку, - доступны антитела к PU-1, PAX-5, BoB.1, Oct-2. PU-1 имеет значение не только для В-лимфопоэза, но и для миелопоэза. PAX-5 контролирует В-клеточную дифференцировку начиная с ранних этапов и активирует экспрессию других транскрипционных факторов. Oct-2 и BoB.1 регулируют функцию промоторов в генах иммуноглобулинов. Поскольку В-клеточная программа в клетках нодулярной лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием сохранена, для этой опухоли характерна яркая экспрессия перечисленных молекул. В клетках классической лимфомы Ходжкина экспрессия В-клеточных транскрипционных факторов утрачивается, но в различной степени. Как правило, отсутствует экспрессия PU-1, экспрессия BoB.1 резко снижена или отсутствует. В реакции с антителами к PAX-5 клетки классической лимфомы Ходжкина окрашиваются значительно слабее, чем резидуальные малые В-лимфоциты (необходим подбор титра антител!). Однако при оценке этой реакции необходимо делать поправку на объем ядра (крупные клетки всегда окрашиваются слабее, чем мелкие, из-за большего объема распределения антигенов) и учитывать, что в иммунобластах при реактивных изменениях экспрессия В-клеточных транскрипционных факторов и ряда B-клеточных маркеров может снижаться [94].

Исследования профиля экспрессии генов выявили [13], что в клетках нодулярной лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием В-клеточная программа деформируется в несколько большей степени, чем при других В-клеточных опухолях, и по этому признаку нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием сопоставима с В-клеточной крупноклеточной лимфомой, богатой Т-лимфоцитами/ гистиоцитами. При классической лимфоме Ходжкина транскрипция подавляющего большинства В-клеточных генов отсутствует. Транскрипционный профиль элементов сигнального пути NFκB близок у нодулярной лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием, В-клеточной крупноклеточной лимфомы, богатой Т-лимфоцитами/гистиоцитами и части DLBCL, имеет много общих черт с классической лимфомой Ходжкина и существенно отличается от картины при других В-клеточных опухолях и профиля нормальных клеток.

Таким образом, основания для сохранения нодулярной лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием в рубрике «Лимфома Ходжкина» не исчерпываются исторической традицией. Обе опухоли: нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием и классическая лимфома Ходжкина - представляют собой довольно редкий среди лимфом пример резкого преобладания реактивных клеток над опухолевыми. Доля опухолевых клеток в подавляющем большинстве случаев составляет от <1 до 10% клеточного состава. Нормальным аналогом (и источником) обеих опухолей являются B-клетки центров фолликулов. И хотя их фенотип в типичных случаях характеризуется взаимоисключающими признаками, имеется известное сходство в транскрипционных профилях.

В дифференциальном диагнозе классической лимфомы Ходжкина следует иметь в виду прежде всего CD30⁺ опухоли и опухолеподобные процессы, особенно те, при которых встречаются клетки, подобные клеткам Ходжкина и Штернберга-Рид. Это варианты диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомы [анапластический морфологический вариант, первичная медиастинальная В-клеточная крупноклеточная лимфома, EBV-позитивная В-клеточная лимфома (лиц старшей возрастной группы)], Т-клеточные лимфомы из периферических Т-клеток (ангиоиммунобластная, анапластическая крупноклеточная), лимфопролиферативные заболевания, ассоциированные с иммуносупрессией, а также паракортикальная реактивная гиперплазия, в частности при вирусных инфекциях.

Для опухолей с морфологическими признаками DLBCL (чаще - первичная медиастинальная

В-клеточная крупноклеточная лимфома) или классической лимфомой Ходжкина, у которых в иммунофенотипе ярко представлены черты лимфомы Ходжкина (CD30⁺, CD15⁺) и в целом сохранена В-клеточная программа (CD20⁺, CD79a⁺, PAX-5⁺bright), предусмотрена рубрика «В-клеточная лимфома, неклассифицированная, с чертами DLBCL и классической лимфомы Ходжкина». Значительную сложность представляет дифференциальная диагностика EBV⁺ лимфопролиферативных состояний, ассоциированных с иммуносупрессией, при которых опухолевая ткань может иметь структуру и иммунофенотип, близкие к классической лимфоме Ходжкина. При экстранодальной локализации процесса диагноз первичного поражения при классической лимфоме Ходжкина требует очень большой осторожности, поскольку первичные поражения за пределами лимфатических узлов и средостения при классической лимфоме Ходжкина очень редки.

Лимфоматоидный гранулематоз представляет собой EBV-ассоциированное лимфопролиферативное заболевание с экстранодальными поражениями (как правило, легких, реже - почек, головного мозга и кожи) [18, 54]. Характеризуется густым клеточным инфильтратом, состоящим в основном из лимфоцитов, со значительной примесью плазматических клеток и гистиоцитов, примесью отдельных крупных клеток. Инфильтрат располагается преимущественно вокруг и в стенках сосудов и разрушает их (ангиоцентричность, ангиодеструкция). Крупные клетки умеренно атипичны и содержат EBV, двуядерные клетки встречаются редко. Клиническая характеристика процесса варьирует от волнообразного, иногда самоограничивающегося течения до прогрессии в EBV⁺ DLBCL. Выделяют три типа (степени злокачественности) лимфоматоидного гранулематоза, которые определяются количеством В-клеток, инфицированных EBV (наиболее достоверно выявляются в реакции гибридизации in situ с зондами к EBER). При лимфоматоидном гранулематозе типа 2 и 3 в В-клетках определяется клональная реаранжировка генов иммуноглобулинов. Иммунофенотип В-клеток: В-линейные антигены⁺, PAX-5⁺, CD30^+/-, CD15-. Дифференциальный диагноз с лимфомой Ходжкина строится на основании особенностей архитектуры инфильтрата, иммунофенотипа и клинической картины. Первичные поражения легких при классической лимфоме Ходжкина крайне редки (в литературе имеются описания не более 100 наблюдений), хотя вторичные встречаются довольно часто.

В 2010 г. систематизированы данные о своеобразном EBV-ассоциированном поражении кожи и слизистых оболочек, получившем название «EBV-позитивные слизисто-кожные язвы» (EBV-MCU) [17]. Болезнь проявляется образованием одной или нескольких язв на коже и/или слизистых оболочках рта, глотки и других отделов желудочно-кишечного тракта. Язвы имеют очень четкие края. Болезнь развивается у лиц с иммунодепрессией, в частности лекарственной - на фоне лечения метотрексатом, циклоспорином, азатиоприном или ассоциированной с возрастом - в старшей возрастной группе (после 50 лет). При гистологическом исследовании в дне язв обнаруживается густой, часто полосовидный клеточный инфильтрат, содержащий крупные атипичные

В-клетки, многие из которых идентичны клеткам Штернберга-Рид. Их иммунофенотип в большинстве случаев соответствует сохранению В-клеточной программы (CD20⁺, PAX-5⁺, Oct-2⁺), но характеризуется яркой равномерной экспрессией CD30, экспрессией CD15 (почти в половине наблюдений) и утратой BoB.1. В части случаев иммунофенотип может быть почти идентичен лимфоме Ходжкина (CD20^-/+, CD45dim, CD30⁺, CD15⁺, bcl-6-, MuM.1⁺, BoB.1^-).

Экспрессия CD79a, Pax-5 и Oct.2, однако, сохраняется. Кроме того, в отличие от лимфомы Ходжкина, CD30 и EBV при слизисто-кожных язвах выявляются в В-клетках различных размеров - от малых лимфоцитов до крупных атипичных клеток.

В половине описанных наблюдений наступало выздоровление без лечения, у четверти - с лечением, в остальных случаях течение болезни было вялым, интермиттирующим. Признаков прогрессии зарегистрировано не было. Главная черта, отличающая EBV-позитивные слизисто-кожные язвы от классической лимфомы Ходжкина, - локализация поражения. Первичные классические лимфомы Ходжкина с поражением кожи описываются редко, первичное поражение слизистых оболочек рта и желудочно-кишечного тракта при классической лимфоме Ходжкина описывалось за последние 100 лет менее чем в 10 наблюдениях. Важно также максимально подробно оценить сохранность В-клеточного фенотипа. EBV-позитивные слизисто-кожные язвы, как правило, не требуют химиотерапии, поэтому их необходимо отличать как от классической лимфомы Ходжкина, так и от EBV⁺ DLBCL, которая представляет собой весьма агрессивную опухоль.

***

Успехи в понимании сущности лимфоидных опухолей привели к созданию классификации, которая с небольшими изменениями используется уже более 20 лет. Будущее связывается с широким применением генетических исследований - они дадут возможность получить детальную картину генетических поломок в каждом отдельно взятом наблюдении, вычислить регуляторные профили клонов в опухолевой популяции и обнаружить потенциальные мишени для терапии. Это облегчит диагностику и принятие терапевтических решений, в особенности при опухолях, находящихся на стыке нозологических форм. Морфологическое исследование остается определяющим элементом диагностики, поскольку позволяет выявить клеточный субстрат опухоли и определить архитектуру ее ткани - интегральный результат всей совокупности трансформирующих генетических событий.

ЛИТЕРАТУРА

Н.Н. Тупицын

Иммунофенотипические особенности характеризуют клетки крови не в меньшей степени, чем морфологические признаки. Поскольку морфология клеток крови - это устоявшаяся, привычная и надежная совокупность признаков, позволяющая различать клетки крови различных линий и стадий созревания, иммунофенотипические признаки наиболее широко используются там, где эти клетки имеют однотипные морфологические характеристики. Это в первую очередь относится к клеткам-предшественникам (морфологически бластные или лимфоидные) и к лимфоцитам, функциональные субпопуляции которых морфологически разграничить невозможно.

На этой основе сформировалось большое направление исследований. По существу, вся иммунология в ее описательном контексте - это иммунофено-типическое разграничение субпопуляций лимфоцитов. Продолжением этого направления при злокачественных заболеваниях из лимфоцитов является иммунофенотипическая диагностика периферических лимфом. Что же касается клеток-предшественников, выделение подклассов стволовых гемопоэтических клеток и классификация острых лейкозов практически полностью основываются на результатах иммунофенотипирования.

По мере созревания в костном мозге и функциональной специализации гемопоэтические клетки изменяют иммунофенотип (рис. 6-1 на цветной вклейке).

Из представленной схемы видно, что клетки миелоидной дифференцировки имеют уникальный иммунофенотип, изменения которого по мере созревания клеток представлены в табл. 6-1.

Показания к иммунофенотипированию лейкоцитов крови с диагностической целью, базирующиеся на клинических данных, разработаны на совещании в Бетесде (2007). Это цитопении, в особенности билинейные и панцитопении; повышения уровня лейкоцитов крови, включающие лимфоцитозы, моноцитозы и эозинофилию; присутствие атипичных клеток или бластов в периферической крови, костном мозге или различных биологических жидкостях; плазмоцитозы и моноклональные гаммапатии; органомегалия и тканевые массы. В этих ситуациях исследование иммунофенотипа клеток методом проточной цитометрии может способствовать установлению или, напротив, исключению диагноза опухоли крови. Напротив, иммунофенотипические исследования не показаны при зрелых нейтрофилиях (нейтрофилезах), поликлональной гипергаммаглобулинемии, полицитемии, тромбоцитозах и базофилии. Иммунофенотипирование показано с целью стадирования лимфоидных опухолей, оценки ответа на лечение, включая определение минимальной остаточной болезни (МОБ), установления рецидива или прогрессирования, а также установления диагноза вторичных опухолей, например МДС, индуцированного лечением.

В основе иммунофенотипического подхода к диагностике опухолей крови лежат знания о линейной принадлежности, стадии дифференцировки клеток и наличии аберрантного иммунофенотипа. В зависимости от целей исследования реализуются различные по сложности и информативности проточноцитометрические подходы: от одновременного анализа 3-4 антигенов на уровне единичной клетки до 8-10 маркеров.

Иммунофенотипирование гемопоэтических клеток является обязательным при диагностике острых лейкозов/лимфом из клеток-предшественников и при диагностике периферических лимфом. В последние годы данный метод все чаще используется при опухолях из созревающих миелоидных и моноцитарных клеток. Иммунофенотипирование методом проточной цитометрии является более чувствительным, чем морфология, методом при оценке дисплазии гранулоцитов, однако уступает морфологии в установлении дисплазии эритроидных и мегакариоцитарных клеток. Последнее обусловлено малым числом антигенов, подлежащих оценке, а также малым количеством мегакариоцитов. При иммунологической оценке дисплазии миелоидных и моноцитарных клеток оценивается аберрантная экспрессия дифференцировочных антигенов CD11b, CD13, CD14, CD15, CD16, CD33, CD34, CD45, CD56, CD64, CD117, HLA-DR.

Учитываются маркеры, в норме не экспрессированные на этих клеточных линиях, - CD2, CD4, CD7, CD25, CD36, CD38, CD41, CD61, CD64, CD71, cMPO, CD123, CD163, CD235a. Кроме того, большое значение имеет оценка гипогранулярности гранулоцитов на основе снижения показателя SSC (Steel Service Centre - фирма-производитель лазерного оборудования) - бокового рассеяния света лазерного луча. Аберрантная экспрессия лимфоидных антигенов может наблюдаться на злокачественных миелоидных или моноцитарных клетках любой стадии зрелости. Наиболее часто при МДС выявляется лимфоидный антиген CD7. Интерпретация аберрантной экспрессии CD56 должна проводиться с осторожностью, так как этот антиген выявляется на моноцитах и миелоидных клетках в процессе регенерации костного мозга, а также у пожилых. К лимфоидным маркерам аберрантности относят также CD5 и CD19.

Маркерные особенности (аберрантность) включают гипо- и гиперэкспрессию, асинхронное появление и утрату антигенов, а также гомогенные типы окрашивания. При МДС описаны нарушения интенсивности экспрессии на нейтрофилах CD64, CD33, CD16, CD14, CD13, CD11b и CD10, на моноцитах - HLA-DR, CD36, CD33, CD15, CD14, CD13 и CD11b. Поскольку уровни экспрессии антигенов на мембране миелоидных клеток изменяются по мере их созревания от миелобласта до сегментоядерного нейтрофила (рис. 6-1 на цветной вклейке), очень важно это учитывать при определении аберрантности. Наиболее точную информацию дает сопоставление уровней экспрессии двух антигенов в ходе миелоидной дифференцировки. Информативными для установления дисплазии являются пары CD13/CD16 или CD11b/CD16. В целом же считается, что экспрессия немиелоидных антигенов значительной пропорцией миелоидных и моноцитарных клеток имеет большее значение при установлении диагноза МДС, чем измененная экспрессия миелоидных или моноцитарных антигенов. Кроме того, множественные аберрации в экспрессии миелоидных или моноцитарных антигенов имеют большее значение, чем единичные аномалии. Поскольку клональные аномалии наблюдаются не у всех больных МДС, обнаружение аберрантного фенотипа созревающих миелоидных клеток методом иммунофенотипирования является полезным в подтверждении или исключении данного диагноза. По этим причинам иммунофенотипические данные включены в диагностику в случаях отсутствия явной дисплазии и при повышении количества бластов (Valent P. et al., 2007).

В последние годы произошел серьезный прорыв в диагностике опухолей крови. В журнале Leukemia за 2012 г. изложены результаты работы консорциума «ЕвроФлоу». Обобщены результаты 6-летней работы по выявлению наиболее информативных комбинаций моноклональных антител, позволяющих диагностировать любые опухолевые заболевания крови, соотносить их с вариантами, предусмотренными классификацией ВОЗ (2008). В основу диагностики авторами положен наиболее высокотехнологичный подход - 8-цветная проточная цитометрия. Детально описаны методы исследования и используемые моноклональные антитела, меченные флуорохромами. Многие конъюгаты моноклональных антител специально созданы для целей иммунодиагностики опухолей крови. По степени влияния на медицинскую науку и практическую иммунодиагностику опухолей крови данная работа превосходит, по-видимому, даже пересмотренную европейско-американскую классификацию лимфом, ставшую впоследствии основой используемых в настоящее время классификаций опухолей крови ВОЗ (2003; 2008).

В зависимости от клинической симптоматики и гематологических показателей выбираются наборы антител для скрининга острых лейкозов (ОЛ), зрелоклеточных (периферических) лимфом и NK-клеточных лимфопролиферативных заболеваний, а также плазмоклеточных опухолей. Результаты скрининга используются на этапе углубленной иммунодиагностики для установления нозологической принадлежности и варианта заболевания.

ИММУНОДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ

Весьма часто в клинической практике возникает подозрение на острый лейкоз. Наличие высокого процента бластных клеток в костном мозге позволяет верифицировать этот диагноз. Морфоцитохимическое исследование, как правило, проводится на том же материале и в те же сроки, что и иммунофенотипирование. Иначе говоря, на момент проведения иммунофенотипирования вариант острого лейкоза (лимфоидный или миелоидный), а тем более линейная принадлежность бластных клеток при лимфобластных лейкозах неизвестны. Поэтому на первом этапе иммунодиагностики задача состоит в определении линейной принадлежности ОЛ, с тем чтобы далее уточнить стадию зрелости и подвариант заболевания. Алгоритм скрининга ОЛ включает всего лишь одну пробу с 8 антителами различной специфичности (табл. 6-2). Это позволяет в 98,3% случаев правильно диагностировать острый лейкоз, его вариант и линейную принадлежность клеток ОЛЛ. Используются антитела CD45 для идентификации бластов (клеток-предшественников), три наиболее надежных цитоплазматических маркера линейной принадлежности - CD3 (для Т-клеток), CD79a (для В-клеток), МРО (для миелоидных клеток), мембранные маркеры Т-клеток (CD3, CD7) и В-лимфоцитов (CD19), а также стволовоклеточный антиген CD34. Наиболее специфичным цитоплазматическим маркером В-клеток принят CD79a, а не традиционно используемый CD22. Это обусловлено тем, что cyCD22 не является линиеспецифичным для В-клеток, так как сильно экспрессирован на нормальных базофилах, тучных клетках и плазмоцитоидных дендритных клетках. При выборе маркеров клеток-предшественников предпочтителен CD34, а не TdT. Это обусловлено тем, что CD34 экс-прессирован на незрелых клетках всех линий.

В зависимости от полученных данных используются наборы антител для иммунодиагностики В-линейных острых лейкозов (В-ОЛЛ), Т-линейных острых лейкозов (Т-ОЛЛ) и острого миелобластного лейкоза (ОМЛ) (табл. 6-2).

Целью иммунодиагностики В-ОЛЛ является распознавание и классификация всех опухолей из незрелых В-клеток. Иммунофенотипически В-ОЛЛ напоминают нормальные В-линейные предшественники, остановленные в своем развитии на различных стадиях созревания. Вместе с тем экспрессия целого ряда антигенов на клетках В-ОЛЛ существенно отличается от нормы, являясь асинхронной, эктопической или аберрантной. Информация об аберрантности клеток В-ОЛЛ при диагностике является важной для последующего мониторинга минимальной остаточной болезни (МОБ). Необходимы идентификация нормальных В-линейных предшественников, определение их иммунофенотипических отличий от нормальных и регенерирующих клеток, установление уровня блока созревания. Важными составляющими иммунодиагностического процесса являются выявление лейкозных иммунофенотипов (ЛИ) для последующей оценки уровня минимальной остаточной болезни, а также определение иммунофенотипических профилей, ассоциированных с повторяющимися онкогенными аномалиями. Эта информация важна для оценки прогноза у больных.

Для точной идентификации В-бластов используются повторяющиеся в пробах («каркасные») маркеры: общелейкоцитарный антиген CD45, стволовоклеточный антиген CD34 и В-линейный антиген CD19. CD45 использован для гейтинга бластов и исключения из анализа зрелых В-клеток. Идентифицировать все В-клетки в изучаемом образце крови или костного мозга позволяет CD19, так как он экспрессирован на В-линейных предшественниках и практически во всех случаях В-ОЛЛ. CD34 - маркер незрелости, который не является линейно-ассоциированным и часто (но не всегда) экспрессирован при В-ОЛЛ. Экспрессия CD34 не столь хорошо коррелирует с В-клеточной дифференцировкой, как CD10. CD34 наилучшим образом отражает внутриклональную гетерогенность злокачественных В-линейных предшественников.

Помимо каркасных антител, в панели В-ОЛЛ включены маркеры для дифференциальной диагностики этой подгруппы лейкозов, позволяющие подтвердить принадлежность бластных клеток к предшественникам В-линии, исключить смешанно-линейный лейкоз, представить доказательства злокачественности, то есть опухолевой природы анализируемых клеток. Подобными доказательствами при анализе незрелых В-лимфоидных клеток являются асинхронная экспрессия антигенов (например, коэкспрессия CD20^hi и CD34^hi), аберрантная или эктопическая экспрессия антигенов (например, CD33^hi), исчезновение нормальной кинетики иммунофенотипического созревания В-линейных предшественников.

По этим причинам в диагностический алгоритм В-ОЛЛ включены маркеры, ассоциированные с В-линией (CD22, CD24, CD10, CD20, cyIg, SmIg), маркеры для дифференциальной диагностики с другими острыми лейкозами (CD13, CD33, CD117, CD15, CD65 - для исключения ОМЛ), а также другие антигены, полезные для разграничения от нормальных образцов В-линейной дифференцировки (nuTdT, CD10, CD38, CD20, CD123).

Антиген CD22 является одним из наиболее информативных В-линейно ассоциированных антигенов. Однако он не является специфичным для В-клеток, так как экспрессирован на базофилах, тучных клетках и плазмоцитоидных дендритных клетках. В пределах лимфоидной линии экспрессия этого антигена указывает на В-клеточную природу, причем антиген появляется на самых ранних стадиях дифференцировки В-линейных предшественников. Сходным образом CD24 экспрессирован так же, начиная с самых ранних стадий дифференцировки В-клеток, однако, помимо В-клеток, присутствует на гранулоцитах.

Миелоидные антигены (CD13, CD33, CD117, CD15, CD65) включены в панель для определения CD19-позитивных ОМЛ, которые могли быть пропущены на этапе скрининга ОЛ. При проведении иммунодиагностики В-ОЛЛ важно учитывать взаимоисключающий или взаимодополняющий характер экспрессии ряда маркеров. Так, например, SmIgμ не может быть экспрессирован на В-линейных предшественниках независимо от CyIgμ. Напротив, рецептор CD117 практически никогда не обнаруживается при В-ОЛЛ. Поэтому антитела к этим двум маркерам можно объединить в одной пробе и получить ответ - (SmIgμ⁺ CD117)⁺. При отсутствии СyIgμ подобные наблюдения следует трактовать как позитивные по CD117. Маркеры CD15 и CD65 объединены в одной пробе по иной причине - информация, которую они дают при В-ОЛЛ, является сходной и перекрывающейся.

В тех случаях, когда нормальные незрелые, регенерирующие лимфоидные клетки (гематогонии) выявляются в мазках костного мозга на морфологическом уровне, возникает вопрос об их разграничении от злокачественных клеток В-ОЛЛ. Регенерирующие клетки характеризуются гетерогенными образцами окрашивания в силу присутствия нескольких стадий дифференцировки с последовательной и скоординированной экспрессией множества антигенов, а лейкозные популяции являются значительно более однородными. Поскольку нормальное созревание В-линейных предшественников характеризуется снижением экспрессии CD10 и CD38 и нарастанием экспрессии CD20, эти три маркера оцениваются одновременно. Ядерная TdT(NuTdT) является маркером незрелости, который экспрессирован главным образом в Ти В-лимфоидных предшественниках, но вместе с тем определяется в 25% случаев ОМЛ. Этот маркер лишен линейной специфичности, он позволяет идентифицировать незрелых предшественников и в случаях асин-хронности экспрессии может служить подтверждением злокачественной природы клеток.

Стадии созревания клеток В-ОЛЛ обычно определяются на основании CD10, CyIgμ, SmIgM, CyIgκ и CyIgλ. В классификации ВОЗ (2008) выделяют про-В, общий (common) и пре-В иммуноподварианты В-ОЛЛ. В российской литературе вместо термина «общий» используется эквивалент наименования соответствующей стадии дифференцировки - пре-пре-В-ОЛЛ.

Аберрантная экспрессия ряда антигенов при В-ОЛЛ взаимосвязана со специфическими повторяющимися молекулярно-генетическими аномалиями. Так, BCR-ABL-позитивные В-ОЛЛ характеризуются, как правило, экспрессией миелоидных маркеров CD13 и CD33 в сочетании с CD34^hi и CD38^lo при отсутствии на мембране клеток антигена CD117. Кроме того, при обнаружении гена слияния BCR-ABL при В-ОЛЛ нередко наблюдается экспрессия CD66c (KOR-Sa3544). Лейкозы с реаранжировкой MLL обычно имеют иммунофенотип CD19+CD34+NuTdT+CD10^- CD15±CD65±CD9+CD24^{-/частично}+ с наличием характерной (но неспецифичной) экспрессии NG2. В-ОЛЛ с наличием TEL-AML1 наряду с типичным иммунофенотипом В-линейных предшественников характеризуются отсутствием CD9 и CD66c. Напротив, при В-ОЛЛ с реаранжировкой гена Е2А-РВХ1 фенотип пре-В клеток сочетается с выраженной экспрессией CD9.

Оценка минимальной резидуальной болезни методом проточной цитометрии заняла прочное место в мониторинге эффективности лечения В-ОЛЛ. Маркеры, позволяющие разграничить злокачественные клетки В-ОЛЛ от регенерирующих В-линейных предшественников, могут с успехом использоваться в определении минимальной резидуальной болезни. Дополнительную информацию дают CD123, CD21, CD81 и CD58. Несмотря на то что CD123 является главным маркером ЛИ, его экспрессия на бластах не является стабильной. Роль CD21 в определении аберрантности заключается в том, что он может быть экспрессирован на CD19⁺CD34⁺ злокачественных В-клетках, но отсутствует на нормальных В-линейных предшественниках. Молекула тетраспанина CD81 сильно экспрессирована на нормальных В-линейных предшественниках, но крайне слабо представлена в большинстве случаев (>80%) В-ОЛЛ. Особую роль в определении ЛИ играет молекула CD58, которая очень часто гиперэкспрессирована на бластных клетках В-ОЛЛ в сравнении с регенерирующими нормальными предшественниками В-клеток (например, гематогониями).

Иммунодиагностика острого лимфобластного лейкоза из Т-клеточных предшественников

Т-ОЛЛ - это гетерогенная группа злокачественных заболеваний, определяемая на основании размножения незрелых Т-клеточных предшественников, блокированных на определенных стадиях созревания, обычно отличающихся от нормальных образцов Т-клеточной дифференцировки.

Одной из главных задач в иммунодиагностике Т-ОЛЛ является обнаружение в крови или костном мозге больных незрелых Т-клеток. В норме Т-клеточное развитие происходит главным образом в тимусе, и обнаружение незрелых Т-клеток в периферической крови, костном мозге или тканях, иных, нежели тимус, уже само по себе аномально и часто достаточно для диагностики. Исключение составляют медиастинальные опухоли, при диагностике которых необходимо отличать нормальные тимоциты от злокачественных. Более того, необходима субклассификация Т-ОЛЛ в соответствии со стадиями дифференцировки клеток Т-линии и основными генетическими подгруппами. Большое количество соматических генетических маркеров вносят вклад в онкогенез Т-ОЛЛ. Некоторые из них сосуществуют (например, NUP214-ABL1 и гиперэкспрессия TLX1/TLX3) и могут встречаться в субклонах Т-ОЛЛ. В сравнении с В-ОЛЛ и ОМЛ при Т-ОЛЛ установлено сравнительно малое число иммунофенотипических профилей, взаимосвязанных с повторяющимися молекулярными аномалиями. В их числе частая, хотя и не постоянная и не являющаяся специфичной, перестройка CALM-AF10 при CD2-негативных вариантах Т-ОЛЛ, которые могут быть TCRγδ+. Напротив, значительное количество молекулярных аномалий при Т-ОЛЛ ассоциированы с типичным блоком созревания Т-клеток и профилями генной экспрессии. Примером является сочетание гиперэкспрессии TLX1 с иммунофенотипом кортикальных тимоцитов. Несмотря на фенотипическое сходство между Т-ОЛЛ и нормальным тимическим созреванием, детальное многопараметровое иммунофенотипирование позволяет идентифицировать образцы белковой экспрессии, которые отличают Т-ОЛЛ от нормальных тимических аналогов.

В качестве каркасных маркеров в панели Т-ОЛЛ используются CD45, а также цитоплазматические и мембранные CD3. Сочетание этих маркеров позволяет легко идентифицировать бластные клетки и отграничить Т-клеточные предшественники от зрелых Т-лимфоцитов. Для этих целей не подходят весьма распространенные маркеры Т-ОЛЛ, такие как CD99, CD5 и CD7. Экспрессия CD99 наблюдается не при всех вариантах Т-ОЛЛ, может отсутствовать при более зрелых Т-ОЛЛ, кроме того, окрашивание этими антителами весьма слабое для отграничения бластных клеток от резидуальных нормальных Т-лимфоцитов. Антиген CD5 обычно экспрессирован при Т-ОЛЛ, но может быть слабым и негативным, в особенности на подклассе незрелых Т-ОЛЛ. CD7 экспрессирован практически во всех случаях, но не является линиеспецифичным.

Для установления стадии дифференцировки и дополнительного подтверждения Т-клеточной природы используются маркеры CD2, CD4, CD5, CD7, CD8, CD10, CD99, TCRαß, TCRγδ. Происхождение Т-ОЛЛ из предшественников подтверждают наличие TdT, CD1a, CD34 и CD99.

Маркеры миелоидной линии (CD13, CD33, CD117) экспрессированы главным образом при Т-ОЛЛ из ранних Т-клеточных предшественников. Большие сложности представляет дифференциальная диагностика Т-ОЛЛ с так называемыми лимфобластными лейкозами/лимфомами из NK-клеточных предшественников (NK-ОЛЛ). Использование CD56 может помочь в диагностике в подобных редких случаях. Вместе с тем разграничение NK-ОЛЛ и незрелых Т-ОЛЛ может быть сложным, так как по определению Т-ОЛЛ и в особенности незрелые случаи могут экспрессировать CD56. Являются ли эти лейкозы различными нозологическими единицами, остается неясным. Важно отметить, что Т-клеточные антигены, такие как CD2, CD7 и даже CD5 и cyCD3, могут быть экспрессированы при NK-ОЛЛ. Обнаружение миелоидных антигенов может быть полезным в диагностике незрелых Т-ОЛЛ в подобных ситуациях. Лейкозы из плазмоцитоидных дендритных клеток также могут экспрессировать Т-клеточные антигены (например, CD2, CD7). Помочь в дифференциальной диагностике могут cyCD3, CD4, CD123, и CD56, в меньшей степени - HLA-DR и CD45RA.

Подварианты Т-ОЛЛ диагностируют в соответствии со стадиями блока дифференцировки Т-клеток с учетом различной экспрессии ряда маркеров. Группа EGIL выделяет 4 различные стадии на основе CD2, CD3, CD5, CD7, CD8, CD1a, а также TCR.

Для определения стадии блока созревания в соответствии с нормальным тимопоэзом необходимо дополнительно использовать CyTCRßF1. На этой основе возможно определение трех стадий дифференцировки клеток Т-ОЛЛ: незрелые (CyCD3⁺ CyTCRßF1 - smTCR^-), пре-αß (CyCD3⁺ CyTCRßF1⁺ SmTCR-), зрелые (CyCD3⁺ SmTCR⁺). Разделение Т-ОЛЛ на TCRγδ⁺ и TCRαß⁺ варианты имеет прогностическое значение. В панель включены также дополнительные маркеры (CD44, CD45RA, HLA-DR, CD13, CD33 и CD123).

Прогностически неблагоприятный наименее зрелый подвариант Т-ОЛЛ характеризуется как CyCD3⁺ CD5^lo CD1a-CD8 - с экспрессией стволовоклеточных или миелоидных маркеров CD34, CD117, HLA-DR, CD13 и CD33.

Как и при В-ОЛЛ, оценка ЛИ для последующего определения МОБ необходима уже при диагностике Т-ОЛЛ. В основном определение МОБ при Т-ОЛЛ основывается на определении маркеров Т-клеточных предшественников: CD34, NuTdT, CD1a, CD10.

Иммунодиагностика острого миелобластного лейкоза и миелодиспластического синдрома

ОМЛ и МДС - это гетерогенные заболевания, при которых, в противоположность Т-ОЛЛ и В-ОЛЛ, в опухолевый процесс могут вовлекаться несколько клеточных линий на различных стадиях созревания. По этим причинам необходимо детальное иммунофенотипическое изучение нейтрофильной, моноцитарной, эритроидной линий, а также плазмоцитоидных дендритных клеток, базофилов, тучных клеток и мегакариоцитов. Помимо линейной и стадийной принадлежности, устанавливается также аберрантная экспрессия лимфоидно-ассоциированных маркеров. Совокупность данных позволяет не только классифицировать ОМЛ, но и определять в ряде случаев родственные генетические аномалии. Так, острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ) с транслокацией 15;17 в типичном случае имеет иммунофенотип промиелоцитов (CyMPO⁺ HLA-DR^- , гетерогенно CD13+, гомогенно CD33 и CD117) с аномально низкой или полностью отсутствующей экспрессией CD15. Бластные клетки ОМЛ с транслокацией 8;21 часто коэкспрессируют CD19, а ОМЛ с inv(16) часто является CD2⁺.

У больных с МДС роль проточноцитометрического иммунофенотипирования не до конца ясна. В последние годы иммунофенотипирование учитывается как один из дополнительных критериев диагноза МДС. Множество работ указывают на наличие иммунофенотипических особенностей (аномалий) у абсолютного большинства больных с МДС, включая случаи с нормальной морфологией клеток. У больных с указаниями на ОМЛ на основании скрининга ОЛ (ОМЛ, острые лейкозы неоднозначной линейной принадлежности, опухоли из плазмоцитоидных дендритных клеток) необходимо использовать панель ОМЛ/ МДС. При клиническом или цитоморфологическом подозрении на МДС либо при наличии необъяснимых цитопений можно сразу использовать панель антител для диагностики ОМЛ/МДС.

При иммунодиагностике ОМЛ/МДС используются 4 каркасных маркера (HLA-DR, CD45, CD34, CD117), что позволяет эффективно (с высокой чувствительностью и специфичностью) обнаруживать бластные клетки в 88% случаев. Антигены CD11b и CD33 для этих целей оказались менее подходящими. Сочетанная экспрессия HLA-DR и CD117 имеет характерные ассоциации с четкими профилями созревания различных миелоидных линий. Наблюдается последовательная утрата CD34 и CD117 в HLA-DR-позитивных моноцитарных и дендритноклеточных предшественниках, а также CD34 и HLA-DR на CD117-позитивных созревающих предшественниках нейтрофилов и эритроцитов.

Иммунодиагностика ОМЛ и МДС является наиболее комплексной, для более подробного изучения клеток миелоидного ряда применяется 7 проб (табл. 6-3). Каждая из них имеет, помимо диагностической и классификационной целей, специфическое предназначение. Проба 1 характеризует нейтрофильное созревание. В пределах нейтрофильной линии маркеры CD10, CD11b, CD13 и CD16 экспрессированы как стадиеспецифические. В комбинации с каркасными маркерами они позволяют детально охарактеризовать созревание нейтрофилов от наиболее незрелых миелоидных бластных клеток до зрелых полинуклеарных нейтрофильных гранулоцитов. Аномалии экспрессии этих маркеров часто наблюдаются у больных ОМЛ и МДС.

Проба 2 характеризует моноцитарную дифференцировку. Маркер CD14 является типичным для моноцитов, однако он экспрессирован только на промежуточных и конечных стадиях созревания моноцитов. Напротив, рецептор CD64 (в меньшей степени CD36) представлен на более ранних стадиях моноцитарной дифференцировки. Использование этих маркеров необходимо для идентификации клеток ранних стадий дифференцировки моноцитарного ряда. Экспрессия CD33 нарастает, начиная с ранних стадий моноцитарного развития до уровней более высоких, чем на гранулоцитарных клетках, что позволяет разграничивать клетки гранулоцитарной и моноцитарной линий. CD11b отсутствует на незрелых моноцитарных клетках, но экспрессирован на более поздних стадиях. В пробе 2 с диагностической целью используется IREM-2 (CD300e). Это новый маркер гликопротеиновой природы. Он представлен на клетках моноцитарной линии и миелоидной дендритноклеточной линии. В моноцитарном ряду CD300e экспрессирован на поздних стадиях созревания, после того как появляется выраженная экспрессия CD14. При ОМЛ CD300e обнаруживается практически только при моноцитарных лейкозах, причем экспрессия нарастает от монобластных к моноцитарным ОМЛ и хроническим миеломоноцитарным лейкозам (ХММЛ). В подгруппе этих лейкозов CD300e появляется раньше, чем CD14. CD36 информативен для характеристики клеток эритроидной дифференцировки, а кроме того, присутствует на CD64^hi моноцитарных предшественниках. По этим причинам CD64 используется в пробе, характеризующей моноцитарную дифференцировку, а CD36 - эритроидную. Рецептор CD35 (CR1) экспрессирован на эритроцитах, гранулоцитах, моноцитах и дендритных клетках, а также в ряде случаев ОМЛ. В сочетании с CyMPO он позволяет разграничивать ранние стадии созревания нейтрофилов и моноцитов.

Проба 3 характеризует дифференцировку клеток эритроидного ряда. Информативными для этих клеток являются CD235а (гликофорин А), CD71 и CD36. Гликофорин А экспрессирован как на незрелых эритроидных предшественниках, так и на зрелых эритроцитах. По этой причине он менее подходит для исследования цельного костного мозга или крови. Маркерами клеток эритроидного ряда являются CD233 (белок бэнд-3), CD238 (Kell) и CD105 (эндоглин). CD233 и CD238 не подходят для целей иммунодиагностики. CD36 и CD105 появляются в ходе эритроидной дифференцировки раньше, чем CD235a.

Экспрессия CD105 отмечается позже, чем CD71, повышается и затем исчезает вскоре после утраты мембранного рецептора CD117. Более зрелые эритроидные клетки не экспрессируют CD105. Напротив, экспрессия CD36 сохраняется на достаточно высоких уровнях на протяжении дифференцировки эритроидных клеток. Относительно экспрессии CD105 при ОМЛ данных мало, но аберрантная экспрессия маркера описана при МДС.

Проба 4 характеризует экспрессию лимфоидных маркеров на миелоидных клетках и аномалии созревания В-клеток. Наиболее частыми маркерами несвойственных линий являются CD19 при ОМЛ с t(8;21), а также CD7 и CD56. Определение ядерного маркера TdT дает информацию о предшественниках В-клеток, что особенно важно в случаях МДС. Обнаружение экспрессии CD7 на миелоидных предшественниках используется как дополнительный критерий дисплазии.

Проба 5 в панели ОМЛ/МДС разработана для углубленной характеристики стволовых клеток и включает маркеры аберрантности. Антиген NG2 в норме отсутствует на гемопоэтических клетках, однако выявляется при ОМЛ с реаранжировкой гена MLL (примерно 10%) и редких лейкозах из плазмоцитоидных дендритных клеток (<1%). Экспрессия CD15 начинается с ранних стадий гранулоцитарного созревания, слабая экспрессия антигена отмечается на зрелых моноцитах. CD38 отчетливо представлен на большинстве миелоидных клеток, но отсутствует на ранних стволовых (CD34⁺) клетках. Этот антиген включен в панель ОМЛ/МДС с целью определения пропорции стволовых клеток в лейкозном клоне, что имеет прогностическое значение. Экспрессия CD22 при ОМЛ является довольно редкой (<5%), и вполне возможно, что эти случаи в действительности соответствуют лейкозам из предшественников базофилов, тучных или дендритных клеток. Главной причиной включения CD22 в панель ОМЛ/МДС явилась необходимость использования дополнительного В-клеточного маркера после использования CD19, CyCD79a и CD10.

Проба 6 характеризует мегакариоциты/мегакариобласты, базофилы, тучные клетки и плазмоцитоидные дендритные клетки. Целесообразно объединять в пробе CD42 и CD61, меченные одним флуорохромом, для наибольшей точности обнаружения ранних стадий мегакариоцитарной дифференцировки. Если лейкозные клетки экспрессируют CD42a или CD61, необходимо дальнейшее подтверждение мегакариоцитарной природы с использованием CD41 и CD42b. CD203c является уникальным маркером, позволяющим идентифицировать CD117^hi тучные клетки. CD203c представлен также на базофилах, слабоположительных по CD117. Оценка рецептора CD123 в сочетании с каркасным маркером HLA-DR позволяет идентифицировать плазмоцитоидные дендритные клетки (CD123⁺HLA-DR⁺) и базофилы (CD123⁺HLA-DR^-). CD4 экспрессирован на плазмоцитоидных дендритных клетках и на моноцитах.

Проба 7 в панели иммунодиагностики ОМЛ/МДС предназначена для углубленной характеристики мегакариобластных лейкозов и системного мастоцитоза. Используются специфические маркеры мегакариоцитарной линии CD41 и CD42b. Дополнительную информацию дает маркер CD9, который хотя и характеризуется широким спектром экспрессии, но в пределах мегакариоцитарной линии появляется на ранних предшественниках. Рецептор CD25 также экспрессирован на ранних стадиях созревания мегакариоцитов. Кроме того, антитела CD25 позволяют определить иммунофенотипически аберрантные тучные клетки при системном мастоцитозе и подозрении на хронический эозинофильный лейкоз (возможно, в комбинации с ОМЛ или МДС).

Иммунодиагностика зрелоклеточных (периферических) лимфом и плазмоклеточных опухолей

Лимфомы из периферических В- и Т-лимфоцитов, NK-клеточные лимфопролиферативные заболевания, опухоли из плазматических клеток - все эти опухолевые процессы нуждаются в иммунологической верификации и диагностике специфических вариантов. На первом этапе осуществляется скрининг, определение того, к какой линии дифференцировки относятся клональные лимфоциты (табл. 6-3). Используются 12 антител, позволяющих установить Т-, В-клеточные лимфомы, NK-клеточные лимфопролиферативные заболевания и плазмоклеточные опухоли.

Зрелые (периферические) В-клеточные лимфомы соответствуют злокачественным аналогам нормальных зрелых В-клеток - наивным клеткам и их потомкам. Классификация ВОЗ (2008) зрелых В-клеточных лейкозов и лимфом следует концепции поиска нормального аналога злокачественных клеток на основе определения их соответствия клеткам зародышевого центра или более поздним этапам активации и созревания В-клеток.

Отбор каркасных маркеров для иммунодиагностики периферических В-клеточных лимфом представляет непростую задачу. Это обусловлено тем, что хорошо известны варианты аберрантно низкой экспрессии ряда антигенов CD20 при В-хроническом лимфолейкозе, CD19 при фолликулярной лимфоме, диффузной В-крупноклеточной лимфоме и мантий-ноклеточной лимфоме. Аберрантность CD22 и CD37 известна при некоторых B-клеточных лимфомах. Наиболее приемлемой парой каркасных антител явились CD19 и CD20 (89-98% случаев), добавление к этой панели CD22 позволяло идентифицировать В-клетки во всех случаях. Таким образом, в качестве каркасных антител отобраны CD19, CD20, а также CD45. CD45 позволяют провести отличие от эритроидных предшественников, негемопоэтических клеток, выявить доминирующую популяцию среди лейкоцитов.

Маркеры дифференциальной диагностики B-клеточных лимфом включают наряду с хорошо известными также новые антигены CD200, CD305 (LAIR), CD185 (CXCR5). Предложенный подход позволяет установить типичные иммунофенотипические образцы для большинства случаев восьми главных нозологий периферических B-клеточных лимфом - хронического лимфoлeйкoзa, лимфомы Бepкиттa, ДБККЛ, фолликулярной лимфомы, волосaтоклeточного лейкоза, лимфоплaзмоцитaрной лимфомы, мaнтийноклеточной лимфомы и лимфомы из клеток маргинальной зоны. Наибольшие сложности сохраняются при проведении дифференциальной диагностики ДБККЛ от фолликулярной лимфомы, а также от лимфомы маргинальной зоны и лимфоплaзмоцитaрной лимфомы, однозначно разграничить которые также не представляется возможным.

Иммунодиагностика зрелых Т-клеточных лейкозов и лимфом. Эти довольно редкие (~10%) периферические лимфомы, которые возникают из посттимических зрелых Т-клеток, представляют собой весьма гетерогенную группу болезней. Наиболее частой в классификaции ВОЗ (2008) остается лимфома из периферических Т-лимфоцитов, неспецифицировaннaя (~30%), что свидетельствует об отсутствии достаточных знаний для определения нормального клеточного эквивалента для Т-клеточных лимфом. В последние годы ряд нормальных аналогов T-клеточных лимфом был установлен. Например, ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома является отчетливым субтипом T-клеточных лимфом, происходящим из Т-хелперных клеток фолликулярных центров, а CD4⁺ СD25⁺ cyFOXP3⁺ регуляторные Т-клетки - наиболее близкий нормальный аналог Т-клеточного лейкозa/лимфомы взрослых. Анапластическая крупноклеточная лимфома в зависимости от экспрессии гена ALK может быть представлена двумя подтипами с различным прогнозом. Клетки Т-пролимфоцитарного лейкоза в значительной части случаев гиперэкспрессируют киназный коактиватор Tcl1 вследствие хромосомной перестройки гена TCL1.

Лимфомы из периферических Т-клеток относятся к наиболее агрессивным опухолям, исключение составляют только грибовидный микоз, первичная анапластическая лимфома кожи и Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов. Большинство больных имеют четкие симптомы лимфопролиферативного заболевания, часто с вовлечением периферической крови, помимо лимфатических узлов, кожи и других тканей.

Четыре антигена отобраны в качестве каркасных для диагностики T-клеточных лимфом - CD45, SmCD3, CD4, CD8. Создание иммунодиaгностикума Т-клеточных опухолей направлено на обнаружение фенотипически аберрантных Т-клеток и точное выделение вариантов лимфом из периферических Т-лимфоцитов в соответствии с классификaцией ВОЗ (2008). При отборе дополнительных маркеров изучили широкую панель антител к: обще-Т-клеточным антигенам, аберрантно экспрессированным при T-CLPD, таким как CD2, CD5, CD7; маркерам Т-клеточной дифференцировки (CD27, CD197 /CCR7/, CD45RА, CD45RO); костимуляторным молекулам (CD26, CD28); маркерам активации (CD25, CD38, CD69, HLA-DR); рецептору ИЛ-2 - CD122; молекулам, связанным с цитотоксичностью эффекторных Т-больших гранулярных лимфоцитов (CD11c, CD16, CD56, CD57), Ig-подобным рецепторам киллерных клеток (CD158a/b/e/j/k, NKB1), рецепторам лектинового типа (CD94, CD161), цитоплазматическим белкам (перфорину, гранзимам, TIA-1). Исследованы также молекулы, связанные со специфическими подтипами T-клеточных лимфом, такие как CD30, cyTcl1, и с маркерами фолликулярных CD4⁺-Т-клеток (CD10, CD279). Хорошо известно, что моноклональные Т-клетки часто имеют сниженные уровни обще-Т-клеточных маркеров, таких как CD2, CD5, CD7, наряду с SmCD3 и CD4.

Антитела к этим антигенам обязательны для использования в иммунодиагностике Т-клеточных лимфом. Это - диагностические маркеры 1-го уровня. Такое же значение имеют классификационные маркеры, позволяющие разделять T-клеточные лимфомы в соответствии с категориями ВОЗ (2008). CD26 и CD28 полезны для идентификации клеток Сезари:

CD2^lo CD4^lo smCD3^lo CD26^- CD28⁺. CD30 характерен для системной анапластической крупноклеточной лимфомы (ALK- и ALK⁺), а также первичного кожного CD30⁺ T-лимфопролиферативного заболевания. Экспрессия CyTcl рестриктирована главным образом (70-80%) Т-пролимфоцитарным лейкозом. Этот маркер отсутствует на CD30^+/- анапластической крупноклеточной лимфоме, Т-лимфобластной лимфоме, нодальной периферической Т-клеточной лимфоме, грибовидном микозе и других периферических Т-клеточных лимфомах. Маркеры 1-го уровня включают также CD11c, CD16, CD57. Вместе с тем молекулы, ассоциированные с цитотоксичностью, отнесены ко 2-му иммунодиагностическому уровню. Сюда включены также дифференцировочные маркеры CD27, CD197 (CCR7), CD45RA, CD45RO, активационные антигены HLA-DR и CD25. Это обусловлено тем, что фенотип патологических клеток при многих периферических T-клеточных лимфомах коррелирует с этапами дифференцировки Т-клеток. Так, клетки Сезари имеют фенотип CD4⁺ Т-лимфоцитов памяти, а клетки Т-пролимфоцитарного лейкоза соответствуют наивным Т-клеткам или Т-клеткам центральной памяти. Фенотип Т-клеточного лейкоза из больших гранулярных лимфоцитов перекрывается с таковым у активированных эффекторных Т-клеток.

Предложенный подход позволил четко отличать патологические клетки лимфом из периферических T-клеток (синдрома Сезари, Т-пролимфоцитарного лейкоза, Т-клеточного лейкоза/лимфомы взрослых, CD4⁺ Т-клеточного лейкоза из больших гранулярных лимфоцитов, ангиоиммунобластной Т-клеточной лимфомы) от нормальных CD4⁺ Т-лимфоцитов. Маркерами дифференциальной диагностики синдрома Сезари явились CD2, CD26, CD7; при Т-пролимфоцитарном лейкозе наблюдается экспрессия CyTcl1. Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых характеризуется как позитивный по HLA-DR и CD25; CD4-позитивный Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов имеет маркеры CD28, Cy-гранзим В, CD7. Для ангиоиммунобластной Т-клеточной лимфомы характерен иммунофенотип CD279, HLA-DR, SmCD3.

Лимфопролиферации из Т-лимфоцитов c яркой экспрессией CD8 (CD8^hi) в большинстве случаев возможно отличить по иммунофенотипу от нормальных Т-лимфоцитов (CD8^hi), причем наиболее информативными являются маркеры CD45RO, CD27, цитоплазматический гранзим В, CD28, CD57, CD45RA. При разграничении патологических CD4^- /CD8^-/lo Т-клеток от нормальных аналогов к числу наиболее важных маркеров относятся CD28, цитоплазматический гранзим В, CD45RA, CD45RO, CD16, CD11c и CD27.

Иммунофенотипических различий между CD8^hi TCRαß Т-клеточным лейкозом из больших гранулярных лимфоцитов CD8^hi-неспецифицированной Т-клеточной лимфомой не установлено. Также не выявлено различий между CD4^- /CD8^-/lo TCRγδ Т-клеточным лейкозом из больших гранулярных лимфоцитов и CD4^- / CD8^-/lo гепатоспленической Т-клеточной лимфомой.

Иммунодиагностика NK-клеточного хронического лимфопролиферативного заболевания

Заболевания NK-клеток относятся к разряду редких, менее 1% всех лимфом и лимфопролифератив-ных заболеваний. В соответствии с классификацией ВОЗ (2008) выделяют 3 нозологии: агрессивный NK-клеточный лейкоз, экстранодальная (назальный тип) NK/T-клеточная лимфома и хроническое лимфопролиферативное заболевание из NK-клеток. Первые 2 нозологии имеют четкую связь с вирусом Эпштейна-Барр, характеризуются агрессивным течением и низкой выживаемостью. Напротив, NK-клеточное лимфопролиферативное заболевание является новой условной нозологической единицей, которая включает случаи, ранее считавшиеся NK-клеточным лимфоцитозом, хроническим лейкозом из больших гранулярных лимфоцитов с фенотипом NK-клеток и NK-клеточным лимфоцитозом из больших гранулярных лимфоцитов. Уровни лимфоцитоза, как правило, остаются стабильными на протяжении многих лет, иногда наблюдается спонтанная регрессия, сообщается о возможности трансформации в редких случаях в агрессивный NK-клеточный лейкоз. Как правило, в наиболее частых случаях NK-клеточного лимфопролиферативного заболевания причиной иммунологического обследования является NK-клеточный лимфоцитоз. Если по данным скрининга зрелых лимфоцитов имеет место абсолютный или относительный CD56⁺ либо CD56 ^-/lo/CD45^hi лимфоцитоз при отсутствии экспрессии SmCD3, CD4, TCRγδ и CD19, то следует проводить углубленную иммунодиагностику NK-клеточных лимфопролиферативных заболеваний.

В качестве каркасных антител при диагностике NK-клеточных лимфопролиферативных заболеваний использованы CD45, SmCD3, CD56, CD19. Набор потенциальных маркеров NK-клеточных опухолей достаточно широк. Это классические антигены, ассоциированные с NK-клетками, такие как сигнальные молекулы (CD2, CD5, CD7, CD8), низкоаффинный FcγRIII-рецептор CD16, маркеры активации (CD26, CD38, CD45RO, CD69, HLA-DR), рецепторы ИЛ-2 (CD25, CD122), цитотоксические молекулы (CD11c, CD57), цитоплазматические энзимы (перфорин, гранзимы и TIA-1), а также Ig-подобные рецепторы киллерных клеток - KIR (CD158a/b/d/e/l и NKB1), лейкоцитарные Ig-подобные рецепторы LIR (CD85j - LIR1/ILT2), лектиноподобные рецепторы С-типа (NKG2A/D, CD94, CD161), рецепторы естественной цитотоксичности NCR (CD335 /NKp46/, CD336 / NKp44/, CD337 /NKp30/). Критериями необходимости использования антител явились их способность дифференцировать нормальные/реактивные NK-клетки от иммунофенотипически аберрантных NK-клеток, оценка цитотоксического эффекторного фенотипа и стадии созревания количественно увеличенных NK-клеток.

Аберрантные или клональные NK-клетки имеют уникально измененные типы экспрессии CD2, CD7, HLA-DR, CD94 в сравнении с нормальными и реактивными NK-клетками, хотя и существует некоторый перекрест. Эти маркеры включены в первый уровень диагностической панели, куда отнесен также CD16. Данный маркер подтверждает природу CD56^lo NK-клеток и полезен в идентификации редких CD16^-/lo NK-клеточных опухолей. Для оценки цитотоксического эффекторного фенотипа и стадии созревания анализируемых NK-клеток используются маркеры, экспрессированные на терминально дифференцированных цитотоксических клетках, - CD11c, CD57, перфорин, гранзим В. Они являются маркерами второго уровня, так как не позволяют отличить нормальные NK-клетки от аберрантных. Дополнительными антителами второго уровня являются CD5, CD25, CD26.

Оцениваемое этим методом количество NK-клеток в крови доноров составило в среднем 2,1% (1,5- 4,5) среди лейкоцитов, что в абсолютных значениях соответствовало 130 (60-290) ×10³ клеток/мкл. Проведение иммунодиагностики NK-клеточных лимфопролиферативных заболеваний по предложенному алгоритму дает возможность идентифицировать иммунофенотипические профили, позволяющие отличить клональные NK-клетки от нормальных или реактивных (поликлональных) клеток. Наибольшее значение имеют маркеры CD56, CD57, HLA-DR, CD94, а в случаях CD56^-/lo - CD7, цитоплазматический гранзим В, цитоплазматический перфорин и CD2.

Иммунодиагностика плазмоклеточных опухолей

Наиболее частыми плазмоклеточными заболеваниями являются множественная миелома (ММ) и моноклональная гаммапатия неустановленного значения, реже встречаются экстрамедуллярные плазмоклеточные опухоли. Многопараметровое иммунофенотипирование методом проточной цитометрии наряду с клиническими, радиологическими, биохимическими и гематологическими данными представляет надежную информацию для диагностики и классификации плазмоклеточных опухолей. Кроме того, данный метод способствует прогностической стратификации и позволяет проводить мониторинг минимальной остаточной болезни (МОБ) у больных с ММ после лечения. Наиболее надежная клиническая информация многопараметрового иммунофенотипирования заключается в возможности идентификации и количественной оценки аберрантных плазматических клеток костного мозга в сравнении с нормальными плазматическими клетками. Чем выше пропорция аберрантных клеток среди плазмоцитов, тем более высок риск злокачественного процесса (например, множественной миеломы при проведении дифференциального диагноза с моноклональной гаммапатией неустановленного значения). Сходным образом присутствие <5% нормальных плазматических клеток в общей популяции плазматических клеток костного мозга также ассоциировано с худшим исходом симптоматической ММ и более высоким риском прогрессирования как моноклональной гаммапатии неустановленного значения, так и тлеющей ММ. Ряд маркеров и иммунофенотипических профилей (например, экспрессия CD28 и CD117) имеет ассоциацию со специфическими генетическими изменениями и исходом болезни.

Предложено большое число маркеров плазматических клеток. Обычно рекомендации включают CD38, CD138 и CD45 (наряду с характеристиками светорассеяния) в качестве каркасных маркеров для идентификации и количественной оценки плазматических клеток. Дополнительными маркерами в этом случае могут являться CD19, CD56, CD117, CD20, CD28, CD27 и CD81. Необходима оценка клональности цитоплазматических легких полипептидных цепей иммуноглобулинов. В числе привлекательных маркеров - мембранный ß2-микроглобулин.

Консорциумом «ЕвроФлоу» разработана панель из 12 моноклональных ß2 антител в 8-цветной проточной цитометрии (2 пробы). Отобрано 4 каркасных маркера (CD38, CD138, CD45, CD19) для эффективного обнаружения плазматических клеток (CD38, CD138) и разграничения нормальных/реактивных от клональных плазматических клеток (CD19, CD38, CD45). Остальные 8 маркеров использованы для характеристики плазматических клеток. В предложенном иммунодиагностическом подходе дополнительные антитела равномерно разделены на 2 пробы: 1 - CD56, ß2-микроглобулин, CyIgκ и CyIgλ; 2 - CD27, CD28, CD81, CD117. Пробы 1 достаточно для специфической идентификации, количественной оценки плазматических клеток и их разделения на нормальные/реактивные и патологические (с аберрантным иммунофенотипом). Проба 2 может использоваться по показаниям для более подробной характеристики плазматических клеток.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Иммунодиагностика опухолей крови стала в настоящее время одним из наиболее высокотехнологичных разделов медицины - гематологии, онкогематологии, иммунопатологии. В основе данного подхода - глубокие знания биологии клеток крови, особенностей их дифференцировки и изменений, происходящих в ходе злокачественной трансформации. Реализация данного подхода позволяет не только своевременно и точно диагностировать, а следовательно, и правильно лечить опухоли крови, но и осуществлять молекулярный контроль эффективности проводимой терапии с учетом минимальной остаточной болезни. Все это в совокупности позволяет объективно оценивать существующие программы лечения и является основой создания новых современных и высокоэффективных противоопухолевых препаратов.

ЛИТЕРАТУРА

В.Н. Троян

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СИСТЕМЫ КРОВИ

В диагностике заболеваний системы крови наряду с традиционными методами лучевой диагностики, такими как рентгенография, рентгеноскопия, используются современные: цифровая рентгенография, рентгеновская мультиспиральная компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование, совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография (ПЭТ-КТ).

Чаще всего указанные методы визуализации используются при гемобластозах - группе нозологий опухолевой природы, среди которых выделяются миелопролиферативные и лимфопролиферативные процессы (острые и хронические лейкозы, ходжкинские и неходжкинские лимфомы, парапротеинемические гемобластозы - множественная миелома, болезнь Вальденстрема и другие заболевания).

Из всех методов лучевых исследований КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ) имеют несомненный приоритет в определении степени распространенности заболевания при оценке состояния органов грудной и брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства, позвоночного столба, головного и спинного мозга.

Основной задачей каждого лучевого исследования является определение характера, а также распространенности онкогематологического заболевания по органам и системам в местах, недоступных клиническому обследованию, - средостение, внутригрудные лимфатические узлы, селезенка, забрюшинные и внутрибрюшинные лимфатические узлы, скелет, головной и спинной мозг.

Компьютерно-томографическое исследование

КТ-исследование в диагностике онкогематологических заболеваний выполняется с целью установления факта болезни, проведения дифференциальной диагностики, установления степени злокачественности и стадирования заболевания. Этот метод используется также для морфологической верификации патологического процесса путем выполнения пункционных биопсий под контролем КТ, особенно при локализации процесса в грудной полости.

Как правило, при КТ-исследовании визуализации доступны все элементы лимфатической системы. В обычном состоянии поперечное сечение лимфатических узлов не превышает 2-10 мм. Увеличение поперечного сечения более 10 мм или изменение соотношения длины к ширине более чем 2:1 служит симптомом развития патологического процесса, но нужно обращать внимание, что при исследовании срез не всегда проходит перпендикулярно лимфатическому узлу.

Основные показатели поражения лимфатической системы - это очередность вовлечения в процесс групп лимфатических узлов, частота и форма их поражения, а также экстранодальные проявления заболевания.

КТ-критериями поражения лимфатической системы являются формы поражения лимфатических узлов, их топографо-анатомическая характеристика и денситометрические показатели.

Формы поражения (увеличения) лимфатических узлов:

К изолированной форме поражения относятся одиночные увеличенные лимфатические узлы, не связанные между собой. По данным КТ критериями поражения лимфатических узлов являются:

К форме поражения с образованием «пакета» узлов относится наличие группы изолированных узлов, тесно соединившихся между собой, КТ-критериями поражения которых являются:

К форме в виде конгломерата узлов относятся случаи, когда по критериям КТ все узлы, прилежащие друг к другу, объединены в единое образование с округлыми, четкими наружными контурами, имеющими однородную плотность. Размеры конгломератов могут быть 50 мм и более, когда в патологический процесс вовлекаются несколько анатомических групп.

К форме образования лимфоидного инфильтрата относится патологическая инфильтрация лимфоидной ткани, распространяющаяся по ходу лимфатических стволов (грудному или поясничным) и крупным лимфатическим сосудам, определяемая при КТ-исследовании с нечеткими наружными контурами.

Денситометрические показатели любой формы поражения лимфатических узлов при КТ-исследованиях сводятся к определению их плотности (однородная или неоднородная):

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЛИМФОМ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ В ОРГАНАХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Лимфатические узлы грудной клетки делятся на узлы переднего и заднего средостения.

В переднем средостении лимфатические узлы расположены у внутренней яремной вены, плечеголовных вен, верхней полой вены и дуги аорты, за грудиной, около сердца и над диафрагмой (передние и средние).

К узлам заднего средостения относятся лимфатические узлы грудной аорты, грудного лимфатического протока, паратрахеальные, параэзофагеальные, бифуркационные и бронхопульмональные.

Первичные формы поражения легких при злокачественных лимфомах наблюдаются в 3,6-4% случаев.

Экстранодальные формы поражения легких при лимфомах встречаются значительно чаще - в 20-30% случаев. Имеют в основном вторичный характер вследствие генерализации процесса.

КТ-признаки поражения органов грудной клетки, характерные для злокачественных лимфом:

КТ-признаки экстранодальной формы поражения органов грудной клетки, позволяющие заподозрить лимфому:

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЛИМФОМ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ В ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Центральное место в лимфатической системе брюшной полости занимают поясничные стволы. Поясничные лимфатические стволы и окружающие их узлы (от 20 до 30) располагаются впереди и по бокам аорты и нижней полой вены. Аортальные лимфатические сплетения распложены на передней поверхности тел позвонков и вокруг аорты.

КТ-признаки экстранодальной локальной или диффузной формы поражения желудка при злокачественных лимфомах характеризуются утолщением стенок более 5 мм, деформацией внутреннего и наружного контуров, уменьшением полости желудка за счет лимфоидного образования и непостоянным сочетанием с лимфаденопатией регионарных узлов. Признаки диффузного поражения селезенки и печени при КТ-исследовании характеризуются увеличением их размеров, снижением плотности (в норме плотность селезенки составляет 52-54 НU, печени 60-67 НU), неоднородностью их структуры с разницами показателей плотности в селезенке на 3-5 НU, а в печени - на 5-8 НU.

При лимфомах по морфологическим данным преимущественно отмечаются диффузные поражения селезенки, печени и, реже, поджелудочной железы. Кроме того, реже встречаются и локальные их поражения, как первичные, так и вследствие генерализации процесса. Это выражается в визуализации гипо-денсных (34-45 HU), округлых очагов, практически не накапливающих контрастное вещество при внутривенном введении. Кроме того, необходимо отметить, что при гематологических заболеваниях возможно поражение пищеварительной трубки (т.е. желудка, тонкой и толстой кишки), визуализирующееся как диффузное утолщение стенок (4-6 мм и более), концентрически суживающее их просвет с возможным изъязвлением опухолевых масс и реакцией окружающей клетчатки. При внутривенном контрастировании измененная стенка будет более интенсивно накапливать контрастное вещество, чем непораженные участки.

Возможности визуализации групп лимфатических узлов в воротах печени, селезенки и поджелудочной железы при КТ-исследовании весьма неблагоприятны. Поэтому с целью дифференцирования лимфатических узлов диаметром 10-15 мм от сосудов данной области и петель тонкой кишки необходимо пероральное и внутривенное контрастирование.

Чревные лимфатические узлы (числом от 10 до 15 штук) располагаются в месте отхождения чревного ствола от аорты. При КТ они хорошо визуализируются даже при слабо выраженной лимфаденопатии (диаметром до 10-12 мм).

Группа брыжеечных узлов тонкой кишки самая многочисленная (180-200 штук). Лимфатические сосуды брыжейки образуют радиально расположенные структуры линейной формы на всем протяжении которых определяются локальные утолщения округлой формы - лимфатические узлы брыжейки.

КТ-признаки экстранодальной формы поражения сальника при лимфомах характеризуются диффузной неоднородностью его структуры и наличием округлых образований лимфоидной ткани плотностью от 32 до 48 HU, накапливающих контрастное вещество не менее чем на 10-15 HU при контрастном усилении. Изменения практически всегда выявляются с распространенной лимфопатией в форме пакетов, конгломератов или инфильтратов в одном или двух каких-либо из органов.

КТ-признаки экстранодальной формы поражений брюшины при лимфомах характеризуются утолщением брюшины от 4 до 8 мм на всем протяжении или на изолированных участках в виде узлов, соответствием плотностей отмечаемых образований лимфоидной ткани от 30 до 50 НU. Кроме того, постоянным сочетанием отмечаемых изменений с распространенной лимфопатией в форме пакетов, конгломератов или инфильтратов в одном или двух каких-либо из органов.

КТ-признаки экстранодальной формы поражения толстой кишки при лимфомах характеризуются преимущественной правосторонней формой локализации процесса, утолщением стенок кишки более 5 мм, концентрическим сужением просвета, иногда с кольцевидным образованием из лимфоидной ткани, плотностью 30-50 НU и сочетанием с лимфопатией брыжейки толстой кишки.

В брыжейке толстой кишки находится небольшое количество лимфатических узлов - от 20 до 30 штук. При КТ-исследовании на фоне жировой клетчатки при условии хорошего контрастирования тонкой кишки увеличенные в размерах узлы хорошо визуализируются в области слепой кишки, сигмовидной кишки, восходящем и нисходящем отделах ободочной кишки. Эта группа лимфатических узлов при поражении чаще всего имеет изолированную форму или форму пакета.

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЛИМФОМ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ В ОРГАНАХ ТАЗА

Лимфатические узлы, артерии, вены, а также нервные стволы в тазу в основном расположены между фасциями (париетальной и висцеральной). Поэтому увеличение поперечника узлов более 8-10 мм позволяет четко визуализировать их поражение.

Особого внимания при КТ-исследовании требует дифференциация лимфатических узлов, расположенных в области бифуркации брюшной аорты. Это связано с тем, что в данной зоне сливаются лимфатические сосуды брюшной стенки, органов таза, пояснично-крестцового отдела позвоночника и нижних конечностей. Кроме того, формируются поясничные лимфатические стволы и располагаются первые более крупные узлы аорты и нижней полой вены.

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЛИМФОМ С ЗАБРЮШИННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ

КТ-признаки экстранодальной формы поражения почек характеризуются определенными изменениями как в паренхиматозной ткани почек и в околопочечном пространстве, так и вторичными.

Поражения надпочечников при экстранодальной форме лимфом встречаются нечасто. КТ-признаки поражения надпочечников при лимфомах проявляются в виде форм - диффузной и очаговой.

Диффузная форма поражения надпочечников характеризуется увеличением размеров, нечеткостью контуров, снижением плотности, неоднородностью структуры и лимфопатией забрюшинного пространства в виде инфильтрата, на фоне которого надпочечник может не дифференцироваться.

Узловая форма поражения надпочечников характеризуется наличием локальных округлых очагов размерами от 10 до 35 мм, нечеткостью контуров, понижением плотности до 20-40 НU, однородностью структуры и лимфопатией забрюшинного пространства в форме пакета или конгломерата, на фоне которого железа дифференцируется неотчетливо.

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЛИМФОМ С ПОРАЖЕНИЕМ МЫШЦ

КТ-признаки экстранодальной формы поражения мышц при лимфомах характеризуются диффузным увеличением одной или двух мышц, снижением плотности, неоднородностью структуры. Но не исключается и изолированное утолщение с однородной структурой и обязательным сочетанием с лимфаденопатией.

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЛИМФОМ С ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Для КТ-признаков экстранодальной формы первичного поражения головного мозга характерным является расположение злокачественных лимфом в базальных ганглиях, таламусе и мозолистом теле в виде одиночных или множественных фокальных образований неправильной формы с нечеткими наружными контурами.

В спинном мозге лимфоматозные образования поражают мозговые оболочки и другие структуры, содержащие лимфоидную ткань, - эпидуральную клетчатку, губчатое вещество тел позвонков и их дужек, паравертебральные ткани, которые на КТ-томограммах представлены в виде опухолевидных мягкотканных образований различной формы и величины.

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЛИМФОМ С ПОРАЖЕНИЕМ ГЛАЗНИЦЫ

КТ-признаки экстранодальной формы поражения глазницы при лимфомах характеризуются:

ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ АНЕМИЙ

Распространенность анемии у онкологических пациентов встречается в 32-60% в зависимости от патологии, в том числе у пациентов с гемобластозами - до 70%. Средняя распространенность анемии по России составляет 157 на 100 000 населения. Данные клинического анализа крови разнятся в связи с качеством забора материала, разницей в анализаторах, калибровкой анализаторов и временем доставки материала в лабораторию (оптимально это период до 1,5 ч). Исследование крови у пациентов ежедневно не является целесообразным, в связи с чем существует вероятность упустить изменения в крови, которые можно дифференцировать при плановом или экстренном КТ-исследовании.

Для вычисления плотностных показателей крови применяется следующая методика: при нативном (бесконтрастном) исследовании в центральных отделах полостей правого и левого желудочков выделяется область площадью 1 см², где и проводится измерение средней плотности содержимого камер сердца. Отношение степеней анемии к среднему значению плотности крови в единицах Хаунсфилда при нативной компьютерной томографии соответствует следующим значениям: при нормальных показателях в клиническом анализе крови ее плотность составляет 39±5 HU, при легкой степени анемии снижается до 31 HU, при средней степени - до 25-27 HU, при тяжелой степени измерения соответствует значениям ниже 22 HU.

Таким образом, существуют объективные критерии, позволяющие установить при нативном КТ-исследовании наличие и выраженность анемии и возможность использовать результаты данного метода как источник дополнительной информации для установления данной патологии.

Магнитно-резонансная томография

Современные высокопольные (1,5-3 Тс) магнитно-резонансные томографы предоставляют широкие возможности в диагностике онкогематологических заболеваний. Применение МРТ-исследований у больных с заболеваниями системы крови позволяет не только регистрировать, локализовать и оценивать динамику роста опухолевых процессов, но и проводить дифференциальную диагностику, а также контролировать результаты проводимого лечения.

Являясь неинвазивным и безопасным методом, МРТ позволяет выявлять изменения в различных органах и системах организма:

МРТ у больных с заболеваниями системы крови может проводиться либо как самостоятельное исследование, либо в плане более объемного изучения при различных вариантах изменений в органах и системах с целью исключения пропусков различных патологических изменений, не отмеченных при КТ и других исследованиях.

Мягкотканный компонент опухолевых узлов при поражении различных элементов костной системы при гемобластозах обычно не выявляется при использовании традиционной рентгенографии. Использование МРТ позволяет диагностировать наличие, распространенность, структуру мягкотканного компонента опухоли, оценить его взаимоотношение с окружающими органами и тканями, дифференцировать их от жидкостных образований.

Несомненный приоритет МРТ имеет в изучении состояния позвоночника, головного и спинного мозга. Использование различных режимов МРТ (Т1-и Т2-взвешенных томограмм), возможность построения изображения в различных плоскостях дает наиболее полное представление о характере и распространенности патологического процесса.

Поражение позвоночника при заболеваниях системы крови встречается достаточно часто (при миеломной болезни, лимфопролиферативных заболеваниях, лейкозах и др.). Так, деструктивный процесс в костной системе при миеломной болезни осложняется компрессионными переломами позвонков в 62-80% случаев (Новикова Э.З., 1982).

При выполнении традиционной рентгенографии достаточно четко выявляются изменения костных элементов позвоночника. Однако рентгенография позволяет лишь ориентировочно судить о состоянии спинного мозга - на основании деформации стенок позвоночного канала и изменения его просвета.

МРТ является методом, позволяющим не только оценивать изменения костных элементов позвоночника, но и визуализировать структуру спинного мозга, его контуры и расположение. Использование МРТ дает дополнительные возможности в оценке состояния подпаутинных пространств, эпидуральной клетчатки, стенок позвоночного канала.

При выполнении МРТ четко выявляются следующие изменения позвоночника: деструкция костной ткани тел позвонков (одиночные и множественные очаги, деформация тел позвонков), патологические компрессионные переломы тел позвонков, деформация позвоночного столба, наличие мягкотканного компонента опухоли, изменения спинномозгового канала (сдавление, деформация спинного мозга, прорастание опухолевой тканью, сдавление подпаутинных пространств, смещение в позвоночный канал костных и хрящевых элементов), постлучевые изменения тел позвонков.

Особенностью МРТ является возможность визуализации изображения позвоночного канала и его содержимого на значительном протяжении и в различных плоскостях, что позволяет видеть картину патологических изменений в целом. Информативность МРТ очень высока и практически во всех случаях при диагностике изменений позвоночника может заменить все другие методы лучевого исследования.

Использование парамагнитных контрастных средств позволяет наиболее четко оценить распространенность опухолевого процесса при лимфомах головного и спинного мозга.

Широкие перспективы представляет использование МРТ в оценке распространенности опухолевого процесса в средостении. Использование специальной ангиопрограммы и режимов синхронизации на современных высокопольных магнитно-резонансных томографах дает возможность оценить взаимоотношения опухолевой ткани (сдавление, прорастание) с крупными сосудами и органами средостения (аортой, верхней полой веной, полостью перикарда и др.), что позволяет отказаться от применения инвазивных методов (ангиографии).

Недостатками МРТ являются двигательные артефакты, достаточно продолжительное время сканирования и невозможность сканирования при наличии металлических имплантатов. Поэтому в настоящее время МРТ нельзя рассматривать как стандартный метод клинического обследования всего тела.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является скрининговым методом - неинвазивным и безопасным. В диагностике онкогематологических заболеваний наряду с КТ приоритетным является использование УЗИ в оценке состояния органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза. Ультразвуковое исследование применяется также для оценки состояния поверхностно расположенных структур (лимфатических узлов, сосудов, желез) - в подчелюстной области, области шеи и других областях. Использование УЗ-допплерографии позволяет оценивать состояние кровотока в пораженных органах: селезенке, печени, почках и др. Применение специальных кардиодатчиков и датчиков для чреспищеводного сканирования в некоторых случаях способствует более точной оценке взаимоотношения опухолевой ткани (сдавление, прорастание) в средостении с крупными сосудами и органами. Так же как и КТ, этот метод нередко используется для морфологической верификации патологического процесса путем выполнения пункционных биопсий под контролем УЗИ.

Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография

Перспективным методом диагностики онкогематологических заболеваний является совмещенная позитронно-эмиссионная томография и компьютерная томография - ПЭТ-КТ, которая позволяет провести исследование всего тела за одно посещение. При этом может быть получена достоверная информация об анатомических и функциональных изменениях при опухолях различной локализации (Труфанов Г.Е. и др., 2005).

Применение ПЭТ-КТ в диагностике злокачественных лимфом (ходжкинских и неходжкинских) значительно упрощает определение стадии опухолевого процесса и позволяет провести дифференциальную диагностику между злокачественными и доброкачественными опухолями, обследовать больных в динамике после выполнения различных курсов химио-и лучевой терапии с целью выявления признаков продолженного роста (рецидивов), локального метастазирования и отдаленных метастазов. При этом основное значение отводится сравнительному анализу КТ-признаков поражения лимфатических узлов и степени накопления ими радиофармпрепарата. При их четкой коррекции можно сделать вывод о наличии или отсутствии поражения той или иной группы лимфатических узлов. Применение ПЭТ-КТ в динамике для оценки проводимого лечения дает четкую информацию об анатомических (КТ) и функциональных (ПЭТ) изменениях этих опухолей (Труфанов Г.Е. и др., 2005).

Выявление медуллярных и экстрамедуллярных поражений при множественной миеломе за одно исследование является важным преимуществом ПЭТ-КТ над стандартным рентгенологическим методом, КТ и МРТ. Поэтому может играть важную роль в стадировании множественной миеломы и плазмоцитомы, но при этом необходимо помнить о получаемой пациентом лучевой нагрузке.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ИЗМЕНЕНИЙ В ЛЕГКИХ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СИСТЕМЫ КРОВИ

Изменения легочной ткани при патологии системы крови являются не только серьезным осложнением, но зачастую первым проявлением этих заболеваний. Наиболее часто поражение легких встречается при гемобластозах.

Частота выявления легочных изменений при лимфогранулематозе достигает 44%. При острых лейкозах рентгенологически лейкемическая инфильтрация визуализируется лишь в 7% наблюдений, однако гистологически верифицируется в 88% случаев у детей и в 11% - у взрослых.

Внутрибольничные пневмонии развиваются у каждого третьего среди госпитализированных больных с гемобластозами и более чем в 60% случаев приводят к летальному исходу.

Выполняемые исследования позволяют выявлять изменения в легких как при первичной диагностике заболеваний системы крови, так и в процессе динамического контроля за результативностью проводимой химио- и лучевой терапии.

Лучевая семиотика легочных изменений связана как с особенностями развития и путями распространения опухолевой ткани в легких (это может быть прямое прорастание, лимфо- и гематогенная диссеминация, возможно и самостоятельное возникновение), так и развитием сопутствующих осложнений.

Сопоставление данных лучевых методов и результатов морфологического исследования, проведенный анализ выявленных изменений в легких позволяют распределить их на три условные группы.

Изменения в легких могут сочетаться с поражением средостения, плевры, других органов и систем, сопровождаться развитием ателектазов, плевритов, гидроперикарда либо носить изолированный характер.

В подавляющем большинстве случаев (более 90%) поражение легочной ткани сочетается с патологическими изменениями в средостении (увеличение внутригрудных лимфатических узлов, наличие конгломератов опухолевой ткани в средостении), а также при увеличении лимфатических узлов других групп.

В половине наблюдений изменения в легких и средостении сочетаются с поражением плевры.

У 6% больных распространение опухолевой ткани приводит к компрессии крупных бронхов, а также сосудов средостения с развитием долевых ателектазов, а при лимфоме Ходжкина - синдрома сдавления верхней полой вены.

В 6% случаях поражение легких носит изолированный характер и не сопровождается увеличением лимфатических узлов каких-либо групп, а также патологией средостения.

Выделяются следующие варианты скиалогической картины изменений в легких.

Распад может возникать при инфильтративной форме поражения легких, но чаще наблюдается в крупных очагах (лимфогранулематозных узлах, аспергиллемах).

Полости деструкции могут иметь различную форму и величину (от 0,5 до 6-8 см в диаметре). Если распад происходит в крупных гранулематозных узлах, то стенки полости имеют четкие внутренние контуры, окруженные массивными образованиями из гранулематозной ткани. Участки распада бывают одиночными или множественными, иногда сливаются между собой. В мелких инфильтратах полости распада могут быть тонкостенными и напоминать каверны.

Деструкция легочной ткани наблюдается не только при прогрессировании заболевания и в терминальных стадиях, но и в раннем периоде, при первичной диагностике.

Дифференциальную лучевую диагностику легочных изменений наиболее часто приходится проводить с диссеминированными процессами в легких (фиброзирующим альвеолитом Хаммана-Рича, гранулематозом Вегенера, канцероматозом - раковым лимфангиитом, мезотелиомой плевры, сопровождающейся поражением легочной ткани, ВИЧ-ассоциированной пневмоцистной пневмонией). При этом сходным является тотальное диффузное поражение легких. Дифференциальная лучевая диагностика остается сложной. На данный момент мы должны признать, что только морфологическая верификация процесса в легких позволяет установить правильный диагноз.

Дифференциальная диагностика воспалительных и опухолевых инфильтратов также затруднительна. Трудности лучевой диагностики нозокомиальных пневмоний при лейкозах связаны с тем, что они возникают на фоне чаще всего уже имеющейся лейкемической инфильтрации легочной ткани.

Поражение легких при множественной миеломе встречается достаточно редко. Миеломная болезнь протекает с преимущественным поражением костного скелета, однако в некоторых случаях отмечается и появление экстрамедуллярных плазмоцитом с локализацией в легочной ткани.

При лучевом исследовании в легких они проявляются:

Однако гораздо чаще встречается поражение легочной ткани в виде больших мягкотканных опухолевых узлов, которые исходят из костных структур грудной клетки: ребер, ключиц, лопаток, иногда позвонков. Опухолевые узлы больших размеров прорастают в грудную полость, сдавливая легкое. Контуры этих узлов достаточно ровные, четкие.

Можно выделить следующие особенности клинико-лучевой картины изменений в легких при заболеваниях системы крови:

ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОГО СКЕЛЕТА

В диагностике поражений костного скелета используются традиционные и современные методы лучевой визуализации - цифровая рентгенография, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография. При поражении костей на рентгенограммах хорошо выявляются деструктивные процессы в костной ткани, а также изменение костной структуры. На магнитно-резонансных и компьютерных томограммах четко визуализируется мягкотканный компонент опухоли, что позволяет оценить его протяженность, объем, взаимоотношение с окружающими тканями.

Дополнительно может применяться сцинтиграфия костей скелета, которая зачастую позволяет выявить костные поражения прежде, чем они станут видны на рентгенограммах.

Острые лейкозы

При всех формах лейкоза наряду с поражением костного мозга происходят глубокие изменения в костной ткани.

Рентгенологические симптомы патологических изменений в костной ткани при остром лейкозе характеризуются в основном следующими видами:

Периостозы встречаются реже и локализуются на ограниченных участках длинных трубчатых костей.

Поперечные полосы разрежений могут иметь место в метафизах трубчатых костей, а также при системной бревиспондилии (уменьшении тела позвонка по высоте, его уплощении и укорочении).

Дифференциальная диагностика проводится с первичной ретикулосаркомой кости и множественными метастазами в кости скелета.

Хронический миелолейкоз

При хроническом миелолейкозе изменения в костной системе более выраженны и разнообразны.

По рентгенологическим проявлениям в костной системе их условно можно разделить на четыре формы поражения костной ткани.

Во-первых - очагово-деструктивные изменения, отмечаемые на протяжении диафизов длинных трубчатых костей в виде мелких продолговато-овальной формы очагов деструкции. Они являются отображением групп сливающихся очагов в толще коркового слоя. Иногда имеется тенденция к увеличению размеров и числа участков деструкции - могут захватывать почти всю кость и сопровождаться периостальными наслоениями. Однако деструктивные изменения у этих больных наблюдаются редко.

Во-вторых - появление множественных опухолевых узлов в костной ткани, как правило, в терминальной стадии хронического миелолейкоза, отличающихся быстрым прогрессированием процесса, приводящего к остеодеструкции.

В третьих - изменение структуры диафизов длинных трубчатых костей в виде продольно разволокненной широкопетлистой и ноздреватой структуры костной ткани.

В четвертых - в виде диффузного разрежения костей скелета, иногда рентгенологически проявляющегося в виде подчеркнутой шероховатой линии бедра (l. aspera femoris), являющейся ранним признаком общей рарефикации костной ткани в бедре (Новикова Э.З., 1982).

Хронический лимфолейкоз

Рентгенологически все изменения при хроническом лимфолейкозе в костях характеризуются определенными изменениями:

Большие трудности возникают в дифференциальной диагностике между истинным лейкозом и лейкемоидной реакцией при различных неопластических и туберкулезных поражениях костной ткани, которые вызывают лейкемоидную реакцию.

Так, при метастатическом поражении основным отличительным признаком при решении данного вопроса должен служить критерий более частого поражения метастазами опухолей костей туловища и редкого - длинных трубчатых костей, а также исчезновение лейкемоидной реакции или улучшение состояния больного после удаления опухоли.

Изменения в позвоночнике при всех формах лейкозов, в отличие от туберкулезного поражения, характеризуются деформацией и вдавлением только одной из замыкательных пластин тела позвонка или его компрессией. Аналогичные изменения в телах позвонков отмечаются и при воспалительных неспецифических поражениях, поэтому в этих случаях требуется проведение дополнительной дифференциальной диагностики.

В данной ситуации первым отличительным признаком служит то, что все поражения при лейкозах связаны одним характерным явлением - это отсутствие поражения межпозвонковых хрящей и рядом лежащего тела позвонка, а если имеет место поражение нескольких позвонков, то они не связаны друг с другом, а расположены отдаленно через один или несколько неизмененных позвонков.

Вторым отличительным признаком служит то, что при воспалительных неспецифических процессах поражаются межпозвонковые хрящи и замыкательные пластины прилежащего тела позвонка, при туберкулезе - еще и тело рядом лежащего позвонка, а также наблюдается натечник.

Следует иметь в виду и то, что туберкулез и остеомиелит могут развиться на фоне лейкемического процесса в костной ткани.

Парапротеинемические гемобластозы

МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА

Рентгенологическая картина поражения скелета при миеломной болезни в подавляющем большинстве случаев складывается из сочетания диффузной перестройки костной структуры и наличия очагов деструкции.

Изменения в костной системе характеризуются выраженным деструктивным процессом. Наиболее часто поражаются: позвоночник, особенно нижний грудной и поясничный отделы, плоские кости (кости черепа, таза, лопатки, ребра, грудина), а в длинных трубчатых костях (бедренных и плечевых) - проксимальные отделы. В терминальные фазы болезни в процесс вовлекаются ключицы, кости голеней, предплечья и лицевого скелета.

Опухолевые узлы, имеющие мягкотканную плотность, могут выходить за пределы кости. При этом они доступны пальпации, но на рентгенограммах чаще всего не видны. Однако мягкотканный компонент опухоли четко визуализируется на компьютерных и магнитно-резонансных томограммах.

Наиболее характерным признаком миеломной болезни являются изменения, встречающиеся в костях черепа. Обычно они представлены участками деструкции, имеющими различную форму и величину (чаще округлую или овальную) с достаточно четкими очертаниями.

При лучевом исследовании позвоночника в телах позвонков отмечается преобладание общего разрежения костной структуры с вовлечением в процесс дужек и отростков. Выявляются патологические компрессионные переломы тел позвонков, а также деформация тел позвонков по типу так называемых рыбьих - в форме двояковогнутых линз.

В других костях скелета при миеломной болезни деструктивный процесс в костной системе отличается большим полиморфизмом рентгенологических проявлений и характеризуется:

При остеосклеротической форме множественной миеломы склеротические изменения наблюдаются в виде реактивного периостита в костной мозоли при патологических переломах или по краям крупных опухолевых узлов.

В части случаев костные изменения при миеломе вообще могут отсутствовать.

Дифференциальная диагностика при миеломной болезни проводится следующим образом.

СОЛИТАРНАЯ ПЛАЗМОЦИТОМА КОСТИ

Солитарная плазмоцитома чаще всего возникает в костях таза (преимущественно в крыльях подвздошной кости), позвонках, ребрах и реже в проксимальных отделах бедренной кости. Нередко в области опухолевого узла также возникают патологические переломы.

Рентгенологическая картина одиночной плазмоцитомы характеризуется обширным деструктивным костным дефектом с четким контуром, отграничивающим ее от окружающих тканей, вызывающим иногда вздутие пораженного участка кости.

Дифференциальная диагностика: солитарный опухолевый узел в скелете может быть и ранним проявлением множественной миеломы, а также многих патологических процессов, которые дают сходную рентгенологическую картину, таких как киста, гигантоклеточная опухоль, эозинофильная гранулема, лимфогранулематоз, метастатическое поражение скелета. Поэтому диагноз солитарной миеломы кости всегда должен подтверждаться полным рентгенологическим исследованием скелета и морфологической верификацией путем пункции или биопсии опухолевого узла.

МАКРОГЛОБУЛИНЕМИЯ ВАЛЬДЕНСТРЕМА

Рентгенологические изменения характеризуются:

Перечисленные выше признаки могут появляться на различных этапах течения заболевания независимо от степени распространенности и выраженности гиперпластического процесса в очагах экстрамедуллярного гемопоэза и количества патологического белка в крови.

Течение болезни Вальденстрема может претерпеть трансформацию с появлением опухолево-деструктивных очагов в костях и других органах (легких, органах брюшной полости, подкожно-жировой клетчатке) по типу метастазов.

Болезнь Вальденстрема, протекающая с выраженным гипервискозным синдромом, может осложняться хронической почечной недостаточностью, амилоидозом и развитием диффузных процессов в костной ткани, осложняющихся патологическими переломами, или сопровождаться изменениями в суставах.

Дифференциальная диагностика изменений в костной системе при болезни Вальденстрема и миеломной болезни основывается на том, что при последней деструктивный процесс преимущественно локализуется в плоских костях.

РОЛЬ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В КОСТНОЙ ТКАНИ В ПРОГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СИСТЕМЫ КРОВИ

В связи с тем что патологические изменения в костной ткани являются одним из ведущих признаков как в определении тяжести течения болезни при заболеваниях системы крови, так и при определении степени обратного развития процесса в результате лечения, а также прогноза болезни лучевые методы визуализации играют ключевую роль в определении степени распространенности и характера этих изменений.

Разнообразие рентгенологических форм поражения костной ткани (от деструктивных до остеосклеротических) при различных заболеваниях системы крови требует выработки показаний как к лечению, так и к оценке ремиссии с учетом формы и фазы процесса.

Все критерии оценки ремиссии в костной системе при заболеваниях системы крови основываются на клинико-гематологических данных.

Так, при миеломной болезни - крупноочаговые формы поражения костной ткани под воздействием сочетанного химиотерапевтического и лучевого лечения могут полностью исчезать, а костная структура - восстанавливаться. При всех формах заболеваний системы крови нарастание патологических изменений в костной системе является неблагоприятным прогностическим признаком болезни, указывающим на отсутствие стабилизации процесса. В первую очередь это отмечается при деструктивных изменениях скелета (очаговых или диффузных) и особенно при нарастании этих изменений.

Примеры возможностей лучевых методов диагностики в гематологии приведены на рис. 7-1-7-8 на цветной вклейке.

ЛИТЕРАТУРА

Л.П. Папаян, С.И. Капустин, В.М. Шмелева, В.А. Кобилянская

НОРМАЛЬНЫЙ ГЕМОСТАЗ

Система гемостаза представлена тремя основными компонентами - сосудистой стенкой, форменными элементами, преимущественно тромбоцитами, и плазменными белками. Все перечисленные компоненты участвуют в выполнении двух основных функций системы гемостаза. Первая из них заключается в поддержании крови в жидком состоянии. Это обеспечивается тромб-резистентностью эндотелия, который играет роль барьера между циркулирующей кровью и субэндотелиальными структурами, циркуляцией в кровотоке преимущественно неактивных форм тромбоцитов и факторов свертывания крови, а также естественными антикоагулянтами и компонентами фибринолитической системы. Второй, не менее важной функцией системы гемостаза является защита организма от кровотечения при повреждении целостности сосудистой стенки. В выполнении этой функции также задействованы все компоненты, составляющие систему гемостаза. Благодаря сложной нейрогуморальной реакции в системе гемостаза четко функционируют механизмы положительной и отрицательной обратной связи, которые создают условия для самоограничения процесса, вследствие чего локальная активация гемостатических механизмов, например в месте повреждения сосуда у здорового человека, не трансформируется во всеобщее свертывание крови.

Роль сосудистой стенки в гемостазе

Уже через доли секунды после травмы в зоне повреждения развивается сокращение сосудов: вначале за счет аксон-рефлекса, позже нейрогуморальная спастическая реакция приблизительно в течение 2 ч поддерживается активными эндотелиальными субстанциями (эндотелином-1, ангиотензином и фактором активации тромбоцитов - PAF), а также тромбоцитарными агентами (серотонином, адреналином, тромбоксаном А₂, PAF). При сокращении сосуда несколько уменьшается размер дефекта. Кроме того, в близлежащих областях расширяются коллатерали, и кровяное давление в зоне повреждения снижается. Эти сосудистые реакции несколько уменьшают интенсивность кровопотери. Однако участие сосудистой стенки в осуществлении гемостаза не ограничивается простым сокращением, как это предполагалось ранее, и определяется взаимодействием со всеми компонентами сложного гемостатического механизма. Так, повреждение эндотелия сосудистой стенки сопровождается экспозицией в кровь тканевого фактора, который инициирует активацию свертывания крови. Кроме того, эндотелиальные клетки синтезируют и секретируют тканевый активатор плазминогена (t-PA), что имеет большое значение в активации фибринолиза и предотвращении тромбоза. Существенное влияние эндотелиальные клетки оказывают и на тромбоцитарные функции. Они синтезируют и постоянно секретируют в плазму фактор Виллебранда, необходимый для адгезии и агрегации кровяных пластинок, а также продуцируют простациклин и оксид азота - естественные ингибиторы агрегации тромбоцитов. Одним словом, участие сосудистой стенки в реакциях системы гемостаза многогранно. Это следует учитывать при изучении патогенеза заболеваний, обусловленных нарушениями сосудов.

* Глава написана при участии А.С. Шитиковой.

Роль тромбоцитов в гемостазе

Интактные тромбоциты представляют собой безъядерные сложно организованные и метаболически активные фрагменты мегакариоцитов костного мозга. Они циркулируют в крови в виде дискоцитов с практически гладкой поверхностью в среднем в течение 10 дней. Их содержание в крови взрослого человека составляет 150-400×10⁹/л, размер - 1×3 мкм. В интактном состоянии тромбоциты не взаимодействуют с неповрежденным эндотелием стенки сосудов и с другими форменными элементами крови.

Тромбоциты имеют сложную ультраструктурную организацию, которая обеспечивает выполнение ими многофункциональной роли в организме. Их двухслойная фосфолипидная мембрана включает большое количество протеинов и гликопротеинов, выполняющих рецепторную функцию, что позволяет клеткам чувствительно реагировать на изменяющиеся условия внешней среды, взаимодействуя со многими активирующими субстанциями, корпускулярными агентами, поверхностными стимулами. Сами мембранные фосфолипиды играют существенную роль в коагуляционной активности кровяных пластинок после их стимуляции. Стимулированные тромбоциты становятся округлыми (сфероцитами), образуют значительное число отростков (филоподий), которые облегчают их контакты друг с другом в период последующих реакций.

Тромбоциты содержат две различные внутриклеточные мембранные системы: открытую канальцевую и плотную тубулярную. Первая представляет собою инвагинацию плазматической мембраны (плазмалеммы), увеличивающую поверхностную область клетки, и служит транспортной системой для секреции содержимого гранул хранения или поступления некоторых субстанций внутрь клетки (например, серотонина). Плотная тубулярная система подобна эндоплазматическому ретикулуму других клеток. В ней хранятся ионы Са²⁺ и происходит образование простагландинов.

В цитоплазме тромбоцитов находится значительное количество полимеризованных и неполимеризованных протеинов, относящихся к их сократительной системе (эти белки называют также цитоскелетными). Их активация и перестройка в стимулированной клетке обеспечивает ее важнейшие финальные функциональные реакции: секрецию содержимого гранул хранения, консолидацию тромбоцитарных агрегатов и ретракцию фибринового сгустка. Здесь же содержится большинство субклеточных органелл: митохондрии, пероксисомы, гликогеновые гранулы.

Большое значение для осуществления функции тромбоцитов имеют гранулы хранения: α-гранулы, δ-гранулы (или плотные тельца) и γ-гранулы (лизосомальные гранулы). При активации тромбоцитов изменяются их форма, структурная организация, метаболические и биохимические реакции. Все это в совокупности лежит в основе осуществления данными клетками их функциональных реакций, и прежде всего гемостатических.

Изучение последовательности развития гемостатических реакций после повреждения сосудов малого калибра привело к выделению так называемого первичного гемостаза, который включает процессы начальной ранней остановки кровотечения за счет сокращения сосудов и образования тромбоцитарной пробки (поэтому он называется также сосудисто-тромбоцитарным гемостазом) и вторичного гемостаза, который завершает все процессы и окончательно прекращает кровотечение за счет укрепления тромбоцитарной пробки образующимся фибриновым сгустком.

Последовательная и связанная цепь реакций кровяных пластинок представляет собой в целом так называемый тромбоцитарный гемостаз. Его первой фазой является адгезия.

Адгезия тромбоцитов - прилипание их к субэндотелиальным структурам после удаления (повреждения) эндотелия. В основе ее лежат механизмы взаимодействия рецепторов тромбоцитов и структур субэндотелия.

Далее тромбоциты крови, циркулирующие в зоне повреждения, прилипают к уже адгезированным тромбоцитам и друг к другу. Эту фазу гемостаза называют обратимой, или первичной, агрегацией. В результате ее образуется проницаемая для крови, непрочная тромбоцитарная пробка, которая не прекращает кровотечение, однако уменьшает величину кровопотери, а на позднем этапе через первичную тромбоцитарную пробку просачивается только плазма. На данной стадии связи между тромбоцитами еще непрочные, и часть из них может отрываться током крови, но новые приносимые с кровью пластинки присоединяются к агрегату.

Следующая фаза называется фазой секреции и необратимой агрегации. В итоге реакций этой фазы кровяные пластинки тесно сближаются друг с другом и плотно закрывают имеющийся дефект в сосудах малого размера - тромбоцитарная пробка становится необратимой и непроницаемой для крови, кровотечение останавливается. Таким образом достигается первичный (сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз, т.е. ранняя начальная остановка кровотечения за счет сокращения сосудов и образования необратимой тромбоцитарной пробки.

Начавшаяся сразу после повреждения стенки сосуда активация коагуляции с последовательной стимуляцией многочисленных белков свертывания приводит к образованию плотного фибринового сгустка, который укрепляет необратимый тромбоцитарный агрегат.

Сократительные реакции тромбоцитов в тромбоцитарно-фибриновой гемостатической пробке приводят к ее ретракции, что еще более повышает прочность этой структуры. В результате у здорового человека гемостатическая пробка может противостоять повышенному кровяному давлению после восстановления кровообращения в поврежденных сосудах среднего размера, которое наступает обычно через 2 ч. Таким образом, на этой стадии осуществляется окончательный, или вторичный, гемостаз.

При повреждении мелких сосудов, где нет существенного давления крови, сосудисто-тромбоцитарные реакции обеспечивают не только первичный, но и окончательный гемостаз. Фибринообразование в данном случае не является условием окончательной остановки кровотечения. Вследствие этого при проведении теста первичной длительности кровотечения, когда производится дозированное стандартное повреждение мелких сосудов (артериол и капилляров), создается возможность по времени кровотечения оценивать эффективность только сосудисто-тромбоцитарных реакций.

Необходимо остановиться на основных биохимических и молекулярных процессах, которые наблюдаются в ходе активации тромбоцитов и определяют осуществление тромбоцитарных функциональных реакций. Без понимания этого невозможно адекватно интерпретировать результаты исследований в норме и при патологии, характеризовать основные механизмы нарушений тромбоцитарного гемостаза в патологических условиях. Как отмечалось выше, в интактном состоянии тромбоциты не взаимодействуют ни с интактными стенками сосудов, ни с другими клетками крови. В активированном состоянии - после связи с субэндотелиальными структурами и стимулирующими субстанциями зоны повреждения - тромбоциты очень быстро приобретают способность взаимодействовать с поврежденными сосудистыми стенками, с клетками крови, друг с другом. Началом перехода из одного состояния в другое служит действие на специфические рецепторы тромбоцитов субстанций, экзогенных для этих клеток в нормальной циркуляции, - так называемых агонистов. Агонисты, как правило, не могут проникать через тромбоцитарную мембрану, но способны взаимодействовать со специфическими рецепторами их плазмалеммы. Агенты, активирующие тромбоциты, представлены двумя группами:

Первая группа активных агентов инициирует адгезию тромбоцитов. Адгезия по своему механизму является сложным процессом, который начинается, когда тромбоциты вступают в контакт с чужеродной для них поверхностью субэндотелия. В результате взаимодействия специфических тромбоцитарных рецепторов адгезии со структурами субэндотелиального матрикса тромбоциты активируются, изменяют свою форму и прилипают к этим структурам. Это завершается необратимой адгезией, или распластыванием на субстратной поверхности. В фазе распластывания резко увеличивается площадь контакта и степень молекулярных взаимодействий тромбоцитов с субэндотелием, что делает прочной фиксацию этих клеток и тромбоцитарных агрегатов на поврежденных тканях стенки сосуда.

В нормальном организме поврежденная стенка сосуда богата адгезивными белками экстрацеллюлярного матрикса, и прежде всего коллагеном, различные типы которого существенно различаются по своей реактивности к тромбоцитам. Из других адгезивных белков субэндотелия следует назвать фактор Виллебранда (фВ), фибронектин, витронектин, ламинин и тромбоспондин. На экспозированных поврежденных тканях из плазмы адсорбируется также фибриноген. Взаимодействие с коллагеном и другими адгезивными белками субэндотелия медиируется несколькими тромбоцитарными гликопротеиновыми (GP) рецепторами: GPIa-IIa, GPVI, GPIV, GPIIb-IIIа и другими интегринами, а в случае связи, опосредованной фактором Виллебранда, - комплексом GPIb-IX-V и также GPIIb-IIIа. В патологических условиях к реактивным поверхностям могут быть отнесены патологически измененный эндотелиальный слой, атеросклеротические бляшки, искусственные клапаны сердца и сосудистые шунты.

Прилипание кровяных пластинок к субэндотелиальным структурам, прежде всего к коллагену, по своему механизму различается в зонах циркуляции с малой скоростью тока (и низким напряжением сдвига) и большой скоростью тока крови (и высоким напряжением сдвига). При низком напряжении сдвига (в случае повреждения стенок крупных артерий, вен) тромбоциты присоединяются к коллагену и фибронектину непосредственно через экспрессируемые GPIa-IIa и GP VI. При высоком напряжении сдвига (при повреждении мелких артерий и артериол) адгезия кровяных пластинок к коллагену опосредована высокомолекулярным (до 20 млн Да) кофактором адгезии (фВ). В зоне повреждения этот кофактор находится вместе с другими адгезивными протеинами в субэндотелии. Плазменный фВ не может непосредственно взаимодействовать с кровяными пластинками без предварительной его активации, так как в нем не экспозированы места связи с тромбоцитарными рецепторами. Но в рассматриваемых условиях повреждения в зоне высокого напряжения сдвига крови под влиянием гемодинамических сил и контакта с субэндотелием фактор Виллебранда из плазмы подвергается конформационным изменениям, в нем экспозируются соответствующие домены связи - с тромбоцитарным GPIb-IX-V и с коллагеном. В результате он соединяется, с одной стороны, с коллагеном, а с другой, - с названным тромбоцитарным рецептором. В последнем (в GPIbα) под влиянием высокого напряжения сдвига или первичного контакта тромбоцитов с коллагеном, по-видимому, также становятся доступными места связи с фВ. Таким образом формируется «ось адгезии»: коллаген - плазменный фВ-GPIb. Возможно соединение кровяных пластинок и непосредственно с фВ, находящимся в субэндотелии (в котором места связи с GPIb доступны без дополнительной активации), в этом случае «ось адгезии» двухчленная: субэндотелиальный фВ-GPIb.

Фаза обратимой агрегации тромбоцитов.

Процесс активации тромбоцитов, кроме взаимодействия с адгезивными белками субэндотелиального матрикса, вызывается и всеми появляющимися в зоне повреждения естественными растворимыми агонистами, каждый из которых имеет на мембране свой специфический рецептор или несколько рецепторов. К растворимым агонистам относятся, например, аденозиндифосфат, серотонин, адреналин, PAF, тромбоксан А₂ и лабильные простагландины, выделяемые из тромбоцитов; PAF и ADP - из активированных клеток эндотелия и поврежденных тканей сосудистой стенки; ADP - из эритроцитов, которые в зоне повреждения подвергаются микрогемолизу. Агрегация индуцируется также первыми малыми количествами сильнейшего активатора тромбоцитов - тромбина, который генерируется на поверхности клеток субэндотелия и активированного эндотелия, экспрессирующих тканевой фактор. Растворимые агонисты связываются со своими рецепторами на поверхности тромбоцитарной мембраны, и в результате этого в процесс агрегации вовлекается все большее число тромбоцитов, поступающих с кровью в зону повреждения. Тромбоциты могут активироваться и агрегировать также вследствие действия на их мембрану гемодинамических сил движущейся крови в зоне с высоким напряжением сдвига, в особенности в местах патологического сужения сосудов и при возникновении турбулентного тока крови.

Мембранные взаимосвязи и воздействия на мембрану вызывают серию передач сигналов активации: прежде всего к интегрину GPIIb-IIIa, который опосредует агрегацию тромбоцитов, а также через мембрану и цитоплазму внутрь клетки, в итоге чего стимулируются внутриклеточные субстанции и структуры, осуществляющие непосредственно ее финальные реакции. В результате передачи мембранного сигнала активации развивается доступность основного рецептора агрегационной реакции, GPΠb-Шa, которая обусловлена конформационными изменениями молекулы данного комплекса с экспозицией мест связи для фибриногена и других адгезивных белков. После этого фибриноген, который является симметричной молекулой, в присутствии ионов Са²⁺ связывается с рецепторами GPIIb-IIIa двух близлежащих тромбоцитов. Содействуют соединению тромбоцитов друг с другом, как и адгезии к субэн-дотелиальным структурам, образующиеся в это время их многочисленные отростки - филоподии. Необходимое для осуществления этих связей столкновение отдельных пластинок происходит в условиях тока крови в организме или в перемешиваемой плазме в агрегометре.

Итак, в результате мембранной активации на ранних фазах тромбоцитарного гемостаза последующее обеспечение доступности мембранного рецептора GPIIb-IIIa служит необходимым условием развития фазы агрегации. Здесь проявляется закономерность последовательного развития фаз благодаря тому, что биохимические и молекулярные изменения любой из них создают предпосылки для развития последующих.

Фаза тромбоцитарной секреции и вторичной необратимой агрегации. Адгезия и первичная агрегация с образованием относительно малого числа небольших и непрочных агрегатов - это только начальные ступени в цепи гемостатических реакций тромбоцитов, и они сами по себе не способны обеспечить эффективный гемостаз. Однако практически все мембранные изменения в период адгезии и обратимой агрегации связаны с передачей сигнала не только на GPIIb-IIIa, но и внутрь клетки. Начало передачи сигнала через мембрану осуществляется с помощью системы так называемых G-протеинов, т.е. белков, связывающих гуанозинтрифосфат. В тромбоците имеется несколько взаимосвязанных путей внутриклеточной трансмиссии сигналов активации: простагландин-тромбоксановый путь, полифосфоинозитидный, тирозинкиназный. В каждом из этих путей в результате сигнального стимула в мембране развивается последовательный ряд ферментативных реакций с образованием вторичных передатчиков - мессенджеров. При этом в клетке повышается уровень свободного цитоплазматического Са²⁺, который является главным биорегулятором ферментативных реакций во всех путях передачи сигналов активации и конечных эффектов.

Как было установлено в 60-х годах прошлого столетия, тромбоциты являются секреторными клетками. Они содержат в гранулах хранения активные подлежащие секреции субстанции, которые обеспечивают выполнение этими клетками в организме ряда важнейших гемостатических и других защитных функций. Гранулы отличаются по содержанию хранимых в них активных субстанций и силе, необходимой для индуцирования высвобождения последних. Секреция из плотных телец и α-гранул может быть индуцирована как сильными, так и слабыми агонистами, осуществляется через 1-2 мин на 100%. Секреция из лизосомальных гранул вызывается после действия сильных агонистов, протекает медленнее - в течение нескольких минут - и завершается опустошением гранул только на 60%.

Тромбоциты имеют и механизмы осуществления секреторного процесса, а именно пути передачи сигналов стимуляции, приводящие к активации актомиозиновой системы, что завершается сократительной реакцией с выделением (экструзией) по каналам открытой канальцевой системы в окружающую среду многочисленного содержимого гранул хранения. Сокращение тромбоцитарного актомиозина обеспечивает не только сам акт высвобождения, но и сближение тромбоцитов в агрегате (т.е. консолидацию тромбоцитарной пробки и ретракцию фибринового сгустка, что необходимо для окончательного гемостаза).

Механизмы передачи сигналов активации внутрь клетки к системам, реализующим ее финальные функциональные реакции, в том числе и секреторные, достаточно сложны и различны для слабых и сильных агонистов. К сильным агонистам относятся тромбин и коллаген в больших дозах. Эти агонисты после соединения со своими рецепторами и связи с соответствующими G-протеинами мембраны способны активировать фосфолипазу С и включать таким образом полифосфоинозитидный путь передачи сигнала стимуляции, который завершается активацией протеинкиназы С и генерацией ионофора инозитолтрисфосфата (IP₃). Обе конечные линии данного пути создают необходимые основные условия для стимуляции сократительной системы тромбоцитов, вызывая соответственно через РКС фосфорилирование белков этой системы, а через IP₃ - повышение уровня свободного цитоплазматического Са²⁺ (Са¡²⁺).

Необходимо подчеркнуть, что взаимодействие с рецепторами тромбоцитарной мембраны так называемых слабых агонистов (AДФ, серотонина, эпинефрина и малых доз коллагена и тромбина) дает недостаточно сильный сигнал для описанной прямой стимуляции сокращения актомиозина. Поэтому при действии слабых агонистов для полной эффективной активации требуются дополнительные реакции с включением положительных обратных связей, усиливающих первичный сигнал после развития обратимой агрегации. Эти дополнительные реакции связаны прежде всего с простагландин-тромбоксановым путем передачи сигнала активации.

Изменения, вызываемые в плазматической мембране при взаимодействии рецепторов с естественными слабыми агонистами и при последующем контакте мембран в процессе первичной агрегации, приводят к активации мембранной фосфолипазы А₂. Мембранная фосфолипаза А₂, в свою очередь, индуцирует цепь реакций простагландин-тромбоксанового пути, который начинается с высвобождения из мембранных фосфолипидов арахидоновой кислоты и приводит к образованию таких активных продуктов, как лабильные простагландины (PGG₂, PGH₂) и особенно тромбоксан А₂. Последний является короткоживущим и очень сильным вазоконстриктором и эндогенным агонистом. Выделяясь из тромбоцитов и связываясь с рецепторами плазматической мембраны (как данной клетки, так и других кровяных пластинок, приносимых током крови), тромбоксан А₂, PGG₂, PGH₂ осуществляют первую положительную обратную связь, т.е. рекрутируют дополнительное число фибриногеновых рецепторов, расширяют плацдарм агрегации, а также усиливают сигнал активации, передаваемый к внутренним эффекторным структурам клетки. Большое значение имеет и способность тромбоксана А₂ после соединения его с рецепторами плазмалеммы стимулировать фосфолипазу С и полифосфоинозитидный путь активации, завершающийся фосфорилированием сократительных белков. Именно это наиболее существенно, поскольку сам образовавшийся в клетке тромбоксан непосредственно данные реакции не вызывает.

Итак, на конечном этапе передачи сигнала активации, благодаря сокращению тромбоцитарного актомиозина, индуцируемого как сильными агонистами, так и более длинным путем слабыми агонистами, осуществляется ряд финальных реакций, из которых наиболее важными являются два следующих эффекта.

Из плотных телец (δ-гранул) высвобождаются гемостатически активные субстанции, необходимые для усиления в зоне сосудистого повреждения вазоспазма (эпинефрином, серотонином), а также активации и агрегации тромбоцитов. В результате секреции AДФ, серотонина, эпинефрина и после их связи с соответствующими мембранными рецепторами реализуется важнейшая вторая положительная обратная связь, которая вместе с первой делает возможной развитие вторичной агрегации при действии слабых агонистов. Здесь нужно отметить, что третья обратная связь тромбоцитарной активации (хотя по важности она не является последней) осуществляется через первые малые количества сильнейшего тромбоцитарного активатора - тромбина, генерируемого в зоне повреждения при инициирующем эффекте тканевого фактора стимулированных моноцитов и клеток стенки сосуда (эндотелиоцитов, макрофагов, фибробластов). Из γ-гранул (лизосом) высвобождаются лизосомальные энзимы, принимающие участие в реканализации сосуда после завершения гемостаза.

Из α-гранул секретируется более 50 протеинов, которые играют большую роль не только в гемостатических реакциях, но и в других физиологических и патологических процессах организма. Можно назвать следующие группы активных секретируемых субстанций. Коагуляционные протеины (тромбоцитарный фибриноген, фактор V, высокомолекулярный кининоген), антифибринолитические компоненты (α₂-антиплазмин, PAI-1) и ряд субстанций с анти-коагулянтными свойствами (α₂-макроглобулин, α₁-ингибиторный протеин, ингибитор фактора XIa, протеин S, нексин II, TFPI). Все они тем или иным способом принимают участие в процессе свертывания крови и его регуляции. Адгезивные протеины (фибриноген, фВ, тромбоспондин, фибронектин, витронектин, богатый гистидином гликопротеин) участвуют в дальнейшем развитии необратимой адгезии и укреплении фибриногеновых связей агрегировавших тромбоцитов. Факторы, стимулирующие рост, и прежде всего так называемый выделяемый тромбоцитами фактор роста, весьма важны для репарации поврежденных стенок сосудов, а в патологических условиях принимают участие в развитии атеросклероза.

Итак, на основании изложенного понятно, почему рассмотренную фазу агрегации называют вторичной (в основе ее лежит высвобождение из тромбоцитов эндогенных агонистов, вызывающих более позднюю агрегационную реакцию) и необратимой (в результате ее тромбоциты не могут отделяться от агрегата, поскольку они максимально сближены вследствие сокращения актомиозиновых структур, а фибриногеновые/фибриновые связи укреплены адгезивными протеинами, секретированными из α-гранул). Фазу вторичной агрегации обозначают также фазой секреции и необратимой вторичной агрегации, так как секреторные реакции достигают в это время своей кульминации и являются основой развития этой фазы.

Участие плазменных компонентов в гемостазе

Для осуществления механизма окончательного гемостаза, а именно для образования вторичной гемостатической пробки, важен процесс свертывания крови. В этом процессе принимают участие факторы свертывания крови, синтез которых происходит в паренхиматозных клетках печени (табл. 8-1).

* Зубаиров Д.М. Молекулярные основы свертывания крови и тромбообразования. - Казань: Фэн, 2000. - С. 324-325.

В интактном сосуде факторы свертывания (прокоагулянты) циркулируют в неактивной форме. Повреждение сосудистой стенки, как и в случае с тромбоцитами, сопровождается последовательной активацией факторов свертывания крови. В результате образуются два основных компонента коагуляционного гемостаза - тромбин и фибрин, которые стабилизируют первичную тромбоцитарную пробку и таким образом способствуют окончательному гемостазу.

На основании изучения функции и взаимодействия факторов свертывания крови в 1964 г. была предложена, так называемая каскадная модель процесса свертывания крови. Основное внимание в каскадной модели свертывания крови было уделено структуре коагуляционного процесса как серии протеолитических реакций, в результате которых факторы свертывания крови трансформируются в свою активную форму. При этом клеточные компоненты, на которых происходит композиция энзиматических комплексов, рассматривались как источник анионных фосфолипидов. Согласно каскадной модели, активация коагуляционных факторов, приводящая к образованию тромбина и фибрина, осуществляется двумя путями - внешним и внутренним, в зависимости от характера активирующей поверхности на начальных этапах процесса свертывания крови (рис. 8-1). Для внешнего пути такой поверхностью является тканевый фактор (ТФ). Контакт с ТФ происходит после повреждения эндотелия, поскольку он находится в субэндотелиальных структурах (отсюда название - внешний путь). Для внутреннего пути требуется поверхность активированных тромбоцитов. Последние являются составными частями крови (отсюда название - внутренний путь). Отличительной особенностью внешнего и внутреннего путей активации свертывания крови является участие различных прокоагулянтов в образовании протромбиназы, которая представляет собой комплекс из активированных факторов Ха и Vа.

Как видно из представленной каскадной модели свертывания крови, образование протромбиназы по внешнему пути запускается ТФ, который в комплексе с фактором VIIa и при участии ионов кальция активирует фактор Х. Внутренний путь образования протромбиназы начинается с активации фактора XII при контакте крови с субэндотелиальными компонентами сосудистой стенки, в частности с коллагеном. Процесс активации фактора XII усиливается калликреином. В последующем XIIa при участии высокомолекулярного кининогена трансформирует фактор XI в активную форму, который, в свою очередь, активирует фактор IX. Далее активные формы факторов IX и VIII на поверхности активированных тромбоцитов образуют теназный комплекс, который непосредственно трансформирует фактор Х в Хa. С момента образования фактора Хa и далее протромбиназы (комплекс факторов Ха/Va) процесс свертывания крови протекает по общему пути с неизменным набором факторов.

Каскадная модель свертывания крови до сих пор с успехом используется для интерпретации скрининговых (общих) коагуляционных тестов, в которых искусственно воспроизведены условия активации фактора Х по внутреннему пути (время свертывания венозной крови, активированное время рекальцификации плазмы и активированное парциальное тромбопластиновое время) или по внешнему пути (протромбиновый тест). Однако эта модель оказалась несостоятельной для объяснения механизма остaновки кровотечения in vivo. Так, если принять положение каскадной модели о существовании внутреннего и внешнего путей свертывания крови in vivo, тогда не ясно, почему активация фактора Х нешним путем через комплекс ТФ/VIIa не компенсирует недостaток факторов VIII или IX у больного гемофилией. Аналогичный вопрос возникает и в отношении пациентов с дефицитом фактора VII, у которых при отсутствии нарушений во внутреннем пути развиваются тяжелые проявления кровоточивости. Одним словом, почему возможность образования протромбиназы (комплекс факторов Ха/Va) по одному пути не компенсирует поломку в другом? Неясны и некоторые моменты, касающиеся контактной фазы. Если внутренний путь начинается с активации фактора XII, то почему его дефицит, равно как и калликреина и высокомолекулярного кининогена, не вызывают тенденции к кровоточивости?

Необходимость пересмотра каскадной модели свертывания крови была вызвана также новыми данными о роли различных клеточных структур в коагуляционных реакциях. Оказалось, что, несмотря на сходную структуру мембранных липидов, клетки, несущие тканевый фактор, и активированные тромбоциты экспрессируют рецепторы, которые локализуют на их поверхности различные компоненты свертывающей системы крови. Именно факт локализации различных коагуляционных факторов на поверхностях субэндотелиальных клеток и тромбоцитов позволил по-новому пересмотреть последовательность включения их в процесс формирования фибринового сгустка.

С учетом данных о локализации и контроле коагуляционных реакций на различных клеточных поверхностях процесс свертывания крови может быть представлен в виде трех перекрывающих друг друга фаз (рис. 8-2 на цветной вклейке).

1-я фаза - инициация свертывания крови, формирование стартового сигнала к активации процесса коагуляции, развивается в тот момент, когда в результате повреждения целостности сосудистой стенки происходит обнажение и контакт с кровью субэндотелиальных клеток, имеющих специфический интегральный белок - ТФ. Тканевый фактор экспрессируется во многих типах клеток, не контактирующих с кровью, в том числе в гладкомышечных, фибробластах, макрофагах. При нормальных условиях большинство клеток, находящихся в прямом контакте с кровью, лишены TФ. В их число входят эндотелиальные клетки кровеносных сосудов и тромбоциты. В патологических условиях, например при воспалении, в моноцитах/макрофагах и в эндотелиальных клетках синтез TФ может быть индуцирован липополисахаридами эндотоксина, иммунными комплексами, тромбином, рядом цитокинов, окисленными липопротеинами низкой плотности и даже механическим изменением тока жидкости около них. Эти данные позволяют рассматривать ТФ как важный фактор патогенеза многих заболеваний.

Исключительным свойством ТФ является его способность связываться с фактором VII с образованием комплекса ТФ/VII. Важно отметить, что, в отличие от других прокоагулянтов, циркулирующих в крови в неактивной форме, у здорового человека от 0,01 до 1% всего количества фактора VII присутствует в кровотоке в активированной форме VIIa. Экспозиция ТФ приводит к образованию активного комплекса ТФ/VIIа, а также комплекса ТФ/VII. В последнем фактор VII превращается в VIIа за счет активации комплексом ТФ/VIIа и под действием фактора Xa. Весьма важно, что один фактор VIIа без ТФ обладает очень низкой протеолитической активностью, которая на несколько порядков усиливается в присутствии кофактора - ТФ. Поскольку ТФ является интегральным мембранным белком, комплекс ТФ/VIIа всегда будет связан с мембранной поверхностью клеток. Это очень важный момент, который объясняет локализацию коагуляционного каскада в зоне повреждения сосуда, т.е. именно в том месте, где он необходим для остановки кровотечения. Активный комплекс ТФ/VIIа путем ограниченного протеолиза активирует факторы Х и IX. При этом образовавшийся фактор IXa как бы «соскальзывает» с поверхности субэндотелиальных клеток, несущих ТФ, и взаимодействует со специфическим рецептором на активированных тромбоцитах, которые находятся в непосредственной близости в зоне повреждения сосуда.

Фактор Ха, оставаясь на поверхности субэндотелиальных клеток, вместе со своим кофактором (фактором Va) образует протромбиназу. Протромбиназа протеолитически расщепляет протромбин, в результате чего образуется тромбин. Однако в физиологических условиях под воздействием комплекса ТФ/VIIa образуется очень небольшое количество тромбина, которое не в состоянии трансформировать фибриноген в достаточное для остановки кровотечения количество фибрина. Эта удивительная способность системы гемостаза к ограничению образования тромбина на начальном этапе активации процесса свертывания крови важна прежде всего для предотвращения развития тромбоза, в основе которого, как и при формировании гемостатической пробки, лежит образование фибрина. В противном случае любое повреждение сосудистой стенки с экспозицией ТФ могло бы стать причиной тромботических осложнений.

Ограничение образования тромбина на поверхности субэндотелиальных клеток, несущих ТФ, контролируется несколькими путями: специфическим ингибитором пути тканевого фактора (tissue factor pathway inhibitor - TPFI), антитромбином, а также конкурентным связыванием неактивной формы фактора VII с ТФ. Особо важную роль в ограничении образования тромбина под действием ТФ/VIIа выполняет ингибитор пути тканевого фактора. Этот ингибитор продуцируется эндотелиальными клетками и оказывает действие исключительно в месте образования комплекса ТФ/VIIа. Первоначально Ха связывается с TPFI. Образование комплекса TFPI/Ха значительно усиливает ингибиторный эффект, поскольку TFPI/Ха с более высокой активностью, чем один TFPI, связывается с ТФ/VIIа.

По альтернативной модели TPFI связывается с ранее сформированным тройным комплексом ТФ/ VIIа/Ха. Образование тетрамолекулярного комплекса ТФ/VIIa/TFPI/Ха очень быстро снижает прямую активацию фактора X на поверхности субэндотелиальных клеток и таким образом играет важную роль в предупреждении тромбозов. Дополнительный вклад в ограничение процесса вносит антитромбин III (антитромбин III человеческий^♠), который ингибирует не только тромбин, но и фактор Ха в момент перехода их с поверхности клеток, несущих ТФ, в окружающую среду. Определенный вклад в ограничение генерации тромбина на начальном этапе активации процесса свертывания крови вносит и неактивированный фактор VII, который конкурирует с фактором VIIа за места связывания на ТФ. Его ингибиторный эффект наиболее значителен при минимальной концентрации ТФ, равной или менее 25 рМ.

Таким образом, повреждение эндотелиального слоя сосудистой стенки и последующий контакт ТФ с кровью приводит к образованию активного комплекса ТФ/VIIа, что является критическим событием для активации всего коагуляционного каскада. Малое количество тромбина, которое образуется на клетках, несущих ТФ, хотя и недостаточно для образования гемостатически полноценного количества фибрина, однако существенно для формирования последующих фаз свертывания крови и прежде всего для реализации 2-й фазы - усиления процесса свертывания крови.

2-я фаза - усиление процесса свертывания крови. Обнажение субэндотелиальных структур при повреждении сосудистой стенки создает условия для активации не только начальной фазы свертывания крови, но и тромбоцитов. Процесс активации тромбоцитов усиливается тромбином, который образуется под влиянием комплекса ТФ/VIIa рядом с адгезированными тромбоцитами. Существенно, что неактивированные и активированные тромбоциты имеют несколько рецепторов или мест связывания для тромбина. Это рецептор, активируемый протеазой 1, гликопротеин Ib-V-IX (GPIb-V-IX) и др. Тромбин, связанный с рецептором GPIb-V-IX, активирует ряд прокоагулянтов, в том числе фактор V, который выделяется в процессе секреции из α-гранул тромбоцитов и остается на их поверхности.

Интересно, что GPIb-V-IX служит рецептором не только для тромбина. Он прежде всего является местом связывания для фактора Виллебранда. Места для фактора Виллебранда и тромбина на GPIb-V-IX различны, поэтому оба белка могут связываться с этим рецептором одновременно. Связывание фактора Виллебранда с GPIb-V-IX обеспечивает адгезию тромбоцитов к месту повреждения сосудистой стенки и частичную их активацию. Поскольку фактор Виллебранда циркулирует в плазме в виде комплекса с фактором VIII, то, связываясь со своим специфическим рецептором GPIb-V-IX, он локализует и фактор VIII на тромбоцитарной поверхности. Под воздействием рядом расположенного тромбина происходит диссоциация комплекса, состоящего из фактора Виллебранда и фактора VIII. При этом фактор VIII остается локализованным на поверхности кровяных пластинок и активируется тромбином. Тромбин, образующийся под воздействием комплекса TФ/VIIa, в свою очередь, активирует и фактор ХI, который связывается с поверхностью активированных тромбоцитов через цепь GP1ba комплекса GP1b-V-IX.

Таким образом, микромолярные количества тромбина, которые образуются на клетках, несущих тканевый фактор, обеспечивают в течение 2-й фазы распространение процесса активации свертывания крови на тромбоцитарную поверхность с одновременной трансформацией в активную форму факторов XI, IX, VIII и V.

3-я фаза - распространение процесса свертывания крови. С момента, когда достигается оптимальная активация тромбоцитов, процесс коагуляции переходит в свою конечную фазу - распространение процесса свертывания крови. Этому способствуют уникальные свойства тромбоцитов, которые объясняются наличием на их поверхности высокоаффинных рецепторов для факторов XI, XIa, IX, IXa, X, VIII, VIIIa, V, Va и Xa, протромбина и тромбина. Во время этой фазы на поверхности уже активированных тромбоцитов происходит формирование теназного и протромбиназного комплексов. Формирование теназного комплекса (VIIIa/IXa) требует наличия активных форм двух факторов - фактора IXa и фактора VIIIa. Установлено, что активация фактора IX достигается двумя путями. Первый путь - это активация фактора IX комплексом ТФ/VIIa. Образующийся при этом фактор IXa переходит с клеток, несущих ТФ, на поверхность рядом расположенных тромбоцитов, практически не теряя своей активности, поскольку он не подвержен действию TPFI и очень медленно ингибируется антитромбином III и другими плазменными ингибиторами протеаз. Однако критическое количество активного фактора IX, которое необходимо для остановки кровотечения, образуется другим путем - под влиянием фактора XIa, связанного с тромбоцитами. Как упоминалось выше, местом связывания для фактора XI на активированных тромбоцитах является GP Iba, что обеспечивает оптимальные условия его активации тромбином, также связанным с комплексом GPIb-V-IX. Именно активированный на поверхности тромбоцитов фактор XIa обеспечивает активацию фактора IX, что в значительной степени увеличивает коагуляционный потенциал последнего. Это может объяснить, почему отсутствие тромбоцитарного рецептора GPIb при болезни Бернара-Сулье ведет к снижению образования тромбина, зависимого от фактора XIа.

Образование теназного комплекса, состоящего из энзима - IXa и кофактора VIIIa, на поверхности тромбоцитов приводит к активации фактора X со скоростью, превышающей в 50-100 раз активацию фактора Х под влиянием комплекса ТФ/VIIa. Протромбиназный комплекс (Xa/Va), который формируется на поверхности активированных тромбоцитов, инициирует протеолиз протромбина с образованием большого количества тромбина. Во время протеолиза от протромбина отщепляется фрагмент 1+2 (F1+2), количество которого отражает выраженность процесса тромбинообразования. Далее тромбин отщепляет от молекулы фибриногена по два фибринопептида А и В. Оставшаяся часть молекулы фибриногена - фибринмономер - приобретает способность соединяться с себе подобными и образует фибрин-полимер (растворимый фибрин). Формирование и стабилизация фибринового сгустка происходят под влиянием фактора XIII, который активируется тромбином в присутствии ионов кальция, благодаря трансглутаминазной активности, позволяющей образовывать ковалентные связи между мономерами фибрина. A-субъединица фактора XIII содержит активный сайт данной каталитической реакции, тогда как В-субъединица блокирует эту ферментативную активность. Таким образом, трансглутаминазной функцией обладает только активная форма фактора XIII (фактор XIIIa), которая образуется на последней стадии коагуляционного каскада путем частичного протеолиза A-субъединицы под действием тромбина с высвобождением «пептида активации», состоящего из 37 аминокислот, и последующей диссоциацией В-субъединицы. Важным кофактором активации фактора XIII являются полимеры фибрина. В плазме проферментная форма фактора XIII циркулирует в виде тетрамера А2В2, тогда как в тромбоцитах она находится в виде димера А2. Благодаря отсутствию В-субъединицы, тромбоцитарная форма фактора XIII, содержащая 50% общей трансглутаминазной активности данного прокоагулянта, активируется под действием тромбина значительно быстрее, чем плазменная составляющая. Показано, что тромбоцит-ассоциированная форма фактора XIII является маркером активации тромбоцитов и способствует увеличению их прокоагулянтных свойств.

Таким образом, скорость образования тромбина во время последней фазы свертывания крови зависит исключительно от количества фактора Ха, который образуется на фосфолипидной поверхности активированных тромбоцитов под действием теназного комплекса (VIIIa/IХa). В свете этих данных становится понятным, почему внешний путь генерации фактора Ха не корригирует нарушение свертывания крови у больных гемофилией со снижением активности факторов VIII или IX. Генерация микроколичеств тромбина во время первой фазы - инициации свертывания крови - при отсутствии факторов VIII или IX не нарушается, поскольку зависит от комплекса ТФ/ VIIa. При гемофилии имеет место нарушение образования теназного комплекса, что приводит к снижению скорости активации Х и подавлению генерации тромбина на тромбоцитарной поверхности.

Установлено, что при свертывании 1 мл крови образуется тромбин в количестве, достаточном для коагуляции всего фибриногена в 3 л крови. Этого фатального эффекта в организме не наблюдается благодаря действию противосвертывающих компонентов (клеточных и гуморальных). К клеточным компонентам, обеспечивающим поддержание крови в жидком состоянии в циркуляции, прежде всего относятся макрофаги и печень, которые специфически удаляют активированные факторы свертывания крови и фибрин без какого-либо влияния на их предшественников. Гуморальный компонент состоит из нескольких белков, которые тем или иным путем инактивируют (ингибируют) активные факторы свертывания крови. К этим белкам относятся антикоагулянты: антитромбин III, кофактор гепарин II и α₂-макроглобулин, инактивирующие сериновые протеазы, а именно тромбин и все предшествующие его образованию факторы (за исключением факторов VIIIа и Vа), путем образования с ними неактивных комплексов. Инактивация факторов VIIIа и Vа - сильнейших катализаторов образования тромбина осуществляется другими белками, так называемой системой протеинов C и S, которая активируется комплексом, образующимся при взаимодействии тромбина с тромбомодулином (специфическим рецептором сосудистой стенки). Тромбомодулин является рецептором для тромбина. Он в большом количестве экспрессируется эндотелиальными клетками, особенно в зоне микроциркуляции. Тромбин, который поступает в кровь из зоны повреждения, связывается с тромбомодулином на интактных эндотелиальных клетках.

При взаимодействии с тромбомодулином специфичность тромбина изменяется. Он теряет свои коагуляционные свойства и перестает активировать тромбоциты и превращать фибриноген в фибрин. Однако при этом тромбин приобретает антикоагулянтные свойства, которые заключаются в способности активировать протеин С - один из важнейших естественных антикоагулянтов. Активация протеина С под действием комплекса тромбин/тромбомодулин происходит на поверхности эндотелиальных клеток, с которыми протеин С связывается с помощью специфического рецептора EPCR-1 (endothelial Protein C receptor, эндотелиальный рецептор-1 протеина С), облегчающего его активацию. Активированный протеин С образует комплекс с протеином S, который расщепляет и инактивирует факторы Va и VIIIa. Инактивация фактора VIII усиливается неактивированной формой фактора V, который в данном случае выполняет роль кофактора активированного протеина С. Это предотвращает образование коагуляционных энзимов в месте, где присутствует здоровый неповрежденный слой эндотелия. Как и ПС, протеин S относится к числу витамин-K-зависимых белков. Помимо участия в качестве неферментативного кофактора в процессе АПС-опосредованной (активированный протеин С) протеолитической деградации активных форм факторов V и VIII, протеин S обладает самостоятельной антикоагулянтной функцией за счет его прямого взаимодействия с факторами Va и Xa. В нормальных физиологических условиях около 60% всего количества протеина S в плазме обратимо связано с С4b-связывающим белком - регуляторным компонентом классического пути комплемента, причем антикоагулянтными свойствами обладает лишь несвязанная форма протеина S («свободный протеин S»). Кроме участия в активации протеина С через тромбомодулин, эндотелиальные клетки обладают и другими не менее важными атромбогенными свойствами. Они усиливают инактивацию коагуляционных факторов антитромбином III за счет наличия на своей поверхности гепариноподобных гликозаминогликанов. В нормальных условиях эндотелиальные клетки в основном нацелены на выполнение антикоагулянтной роли. Однако в ответ на повреждение или воспаление они снижают экспрессию тромбомодулина и повышают экспрессию ТФ и поверхностных адгезивных молекул, что увеличивает гемостатический потенциал в месте повреждения. В определенных условиях это можно рассматривать как защитную реакцию организма, направленную на ограничение патологического процесса. Однако, когда механизм, контролирующий гемостаз, нарушается, это может привести к развитию локального тромбоза или внутрисосудистому свертыванию крови.

Наряду с компонентами, проявляющими ингибиторное действие, гуморальная система включает также и фибринолитический механизм. Этот механизм направлен на растворение фибринового сгустка (фибринолиз) с целью поддержания равновесия между его образованием и лизисом для сохранения целостности и проходимости сосудов. Активным ферментом фибринолиза является плазмин, который образуется из своего неактивного предшественника - плазминогена вследствие ряда последовательных реакций активации. Наиболее значимой является активация плазминогена под действием тканевого активатора (t-PA), который синтезируется и секретируется в плазму эндотелиальными клетками стенки сосуда. Появление в кровотоке фибрина значительно ускоряет активацию фибринолиза. Это объясняется высоким сродством тканевого активатора плазминогена и самого плазминогена к фибрину, поверхностью которого в физиологических условиях ограничивается действие плазмина (локальный фибринолиз). Плазминоген и его активатор связываются с фибрином с образованием тройного комплекса - фибрин, плазминоген и активатор, что обеспечивает наиболее эффективную активацию плазминогена.

Активация плазминогена может происходить и за счет активатора урокиназного типа (u-PA). Если тканевый тип активатора плазминогена вовлекается в растворение фибрина, находящегося в просвете сосуда, то урокиназный тип активатора плазминогена предназначен в основном для растворения фибрина, распластанного на поверхности клеток, в том числе на эндотелии, непосредственно участвующем в образовании тромба. Альтернативный путь активации плазминогена в плазмин на поверхности фибрина вызывается фактором XIIа и калликреином.

Образующийся в процессе активации плазминогена плазмин последовательно расщепляет молекулы фибрина и фибриногена на более мелкие фрагменты - продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФн и ПДфг). При этом ранние более крупные ПДФ-фрагменты X и Y оказывают антитромбиновое действие, более поздние и мелкие - D - препятствуют полимеризации фибрин-мономеров, а фрагмент Е вступает в конкурентное взаимодействие с тромбином за рецепторные участки на молекуле фибриногена. Фрагменты D и Е, кроме того, угнетают адгезивную и агрегационные реакции тромбоцитов. Наряду с фибрином плазмин расщепляет также факторы VIII и V.

Распространению активного плазмина в циркуляции препятствует α₂-антиплазмин, который быстро и необратимо инактивирует свободный плазмин, не адсорбированый ни на фибрине, ни на клеточной поверхности, и таким образом защищает циркулирующий фибриноген.

Другим важным ингибитором фибринолиза является ингибитор активатора плазминогена-1 (PAI-1). Он тормозит активность тканевого и урокиназного активаторов плазминогена. Значительная часть его выделяется из тромбоцитов в процессе их активации, что обеспечивает локальное торможение фибринолиза и сохранение на некоторое время стабильности фибринового сгустка, выполняющего роль гемостатической пробки в месте повреждения сосуда. Сохранению стабильности фибринового сгустка способствует еще один ингибитор, а именно ингибитор фибринолиза, активируемый тромбином (TAFI). Он присутствует в плазме в неактивной форме и активируется относительно высокими концентрациями тромбина, которые превышают концентрацию тромбина, необходимую для образования фибрина из фибриногена. Эти высокие концентрации тромбина образуются через активацию фактора XI тромбином на активированных тромбоцитах и значительно ускоряются тромбомодулином. Активированный TAFI защищает фибриновый сгусток от протеолиза, расщепляя лизинсвязывающие места, необходимые для связывания плазминогена. В результате время фибринолиза, индуцированного t-PA, значительно удлиняется. Ингибированию способствует и связывание TAFI c фибрином посредством фактора XIIIa. Последний механизм обеспечивает усиление активации ингибитора на поверхности фибринового сгустка, стабилизации его активности и защиты активного энзима от дальнейшей деградации.

Ограничивает активацию TAFI протеин S. Как известно, протеин S является кофактором для активированного протеина С, который ограничивает активацию тромбина и соответственно активацию TAFI. Установлено также, что сам по себе протеин S ингибирует начальное образование тромбина независимо от активированного протеина С. И это, в свою очередь, снижает скорость активации TAFI. Значительный антифибринолитический эффект оказывает и α₂-макроглобулин, который ингибирует плазмин и активаторы плазминогена. Ингибитор активатора плазминогена-2 (PAI-2), который присутствует в плазме в очень низкой концентрации, рассматривается как ингибитор активатора плазминогена урокиназного типа.

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что любое повреждение целостности сосудистой стенки является мощным стимулом для активации системы гемостаза. Однако, благодаря приспособительным реакциям человеческого организма, в нормальных условиях достигается полное равновесие, которое позволит остановить кровотечение, и при этом не разовьется состояние гиперкоагуляции. Несомненно, что нарушение равновесия вследствие поломки в том или ином звене гемостаза может привести либо к развитию гипокоагуляции и кровотечению, либо к гиперкоагуляции и тромбозу.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ

Геморрагические диатезы можно разделить на две основные группы. Первая - это генетически обусловленные изолированные нарушения одного из звеньев гемостаза, так называемые врожденные/наследственные вазопатии, тромбоцитопатии и коагулопатии. Эта группа заболеваний характеризуется определенным типом наследования, симптомами кровоточивости различной локализации, которые возникают у больных чаще всего в раннем возрасте и отмечаются на протяжении всей жизни.

Ко второй группе относятся приобретенные нарушения в системе гемостаза. Эти состояния встречаются значительно чаще, чем врожденные/наследственные, и обычно обусловлены сочетанными изменениями в нескольких звеньях гемостаза, что особенно характерно для вторичной патологии, осложняющей гемобластозы, заболевания печени, почек, иммунную патологию, тяжелые инфекционно-токсические процессы, радиационные повреждения, лекарственные воздействия. Важнейшим диагностическим критерием для всех приобретенных геморрагических диатезов является развитие кровоточивости у людей, которые ранее не имели подобных проявлений, а также отсутствие аналогичных симптомов у родственников больного.

В то же время диагностировать отдельные формы заболеваний только по клиническим проявлениям бывает практически невозможно, так как большинство из них имеют однотипные симптомы кровоточивости. Дифференциальная диагностика доступна каждому врачу и базируется на анализе клинико-анамнестических данных и результатах скрининговых тестов, представляющих информацию о состоятельности основных механизмов гемостаза.

Семиотика и лабораторная диагностика геморрагических диатезов, обусловленных нарушением в системе гемостаза

Установление точного диагноза геморрагического диатеза, определение лежащего в его основе механизма гемостатических нарушений необходимы для проведения адекватной этиопатогенетической терапии, для подготовки больных перед плановыми оперативными вмешательствами и, наконец, для решения ряда медико-социальных проблем, в том числе и возможной генетической консультации, освобождения некоторых лиц от службы в армии. Своевременная диагностика позволяет осуществить и диспансеризацию больных, которая содействует проведению профилактических мероприятий, улучшению лечения больных в период геморрагических эксцессов, что нередко предотвращает летальные исходы.

Обследование больных с геморрагическими проявлениями подчиняется общепринятому в медицине плану, включающему известные этапы: анамнез, первичный осмотр, общее клиническое обследование с применением лабораторных методов оценки функционального состояния отдельных систем организма. Выяснение причин геморрагических проявлений невозможно без всестороннего общего клинического обследования, поскольку приобретенные формы нарушений гемостаза бывают при очень многих заболеваниях. Полный клинический диагноз устанавливается основным лечащим врачом, с которым гемостазиолог должен работать в тесном контакте. В противоположном случае могут быть допущены серьезные ошибки, особенно при определении причины гемостатических нарушений. Началом этого контакта является направление больного на исследование в лабораторию гемостаза, в котором, помимо «паспортных» данных, должен быть представлен полный клинический диагноз и указаны некоторые гематологические показатели, существенные для оценки гемостаза (длительность кровотечения, число тромбоцитов и эритроцитов, уровень гемоглобина).

При обследовании больных с нарушениями в системе гемостаза первый этап (анамнез) и последний (лабораторное исследование функций системы гемостаза) имеют определенные особенности, которые необходимо рассмотреть.

Анамнез. Тщательный, проводимый по определенному плану опрос больного дает много ценных сведений и иногда позволяет поставить предварительный диагноз, который может подтвердиться после специального лабораторного исследования.

Мы предлагаем специальную карту опроса больного с геморрагическим диатезом, которая позволяет отразить важные подробности клинических проявлений заболевания (табл. 8-2).

* Разделение при капиллярном и коагуляционном типе в соответствии с подразделом III.

История развития геморрагических проявлений, перенесенных заболеваний и семейный анамнез позволяют установить или предположить, является кровоточивость следствием местных повреждений или проявлением нарушений в системе гемостаза. В последнем случае может быть выявлена и возможная причина гемостатических нарушений, т.е. их врожденный или приобретенный характер. Геморрагические проявления у кровных родственников больного позволяют в ряде случаев установить тип наследования. Но при анализе данных семейного анамнеза необходимо учитывать, что определенный процент врожденных заболеваний может возникать спорадически, впервые в данной семье. Иногда больные ничего не знают о состоянии здоровья своих родных, особенно давно умерших. В обоих случаях отрицательный семейный анамнез не опровергает вероятности врожденного/наследственного заболевания. О генетически обусловленном геморрагическом диатезе с большей вероятностью свидетельствуют появление признаков кровоточивости в раннем детском возрасте, частые рецидивы в течение многих лет при отсутствии другого хронического заболевания, множественная локализация геморрагий. Однако эти признаки наблюдаются при выраженных и тяжелых формах геморрагического заболевания, поэтому отсутствие их не исключает легкой формы страдания. При легких и латентных формах кровоточивость может быть расценена как результат местных сосудисто-тканевых изменений. Поэтому заключение о местной причине геморрагий может быть сделано только при отсутствии лабораторных данных, свидетельствующих о нарушении в системе гемостаза. Признаки кровоточивости при легких формах часто появляются в более старшем возрасте, причем поводом для их проявления могут быть инфекционно-токсические, лекарственные воздействия или оперативные вмешательства. Несмотря на легкое течение заболевания, кровотечения, возникающие в ходе операций или после них, могут быть тяжелыми. Это требует серьезного обследования и подготовки больных перед плановыми оперативными вмешательствами, особенно связанными с высоким риском возникновения кровотечений.

Следующий раздел карты позволяет определить имеющийся у больного тип кровоточивости. Основные типы кровоточивости отражают особенности нарушений гемостатических механизмов. При изменениях в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза развивается капиллярный тип кровоточивости, при дефектах в плазменно-коагуляционном звене - коагуляционный и, наконец, при сочетанных нарушениях - смешанный. Последний наблюдается при болезни Виллебранда (достаточно тяжелых формах), при афибриногенемии, дефицитах факторов VII и X, ДВС-синдроме и диспротеинемиях. Тип кровоточивости определяется на основании оценки ее клинических проявлений - главным образом по характеру кровотечения при повреждении сосудов разного калибра и по преобладающей локализации геморрагий.

При капиллярном типе нарушения целостности стенок капилляров и артериол поверхностные порезы сопровождаются продолжительным кровотечением, которое начинается сразу после травмы, так как гемостаз в этих сосудах осуществляется за счет сосудисто-тромбоцитарных реакций. Поскольку при коагуляционном типе сосудистый и тромбоцитарный компоненты гемостаза существенно не изменены, сразу после травмы кровотечений, как правило, не бывает. После повреждения сосудов среднего калибра при таких операциях, как удаление зубов, кровотечение у больных с коагуляционным дефектом вначале останавливается за счет образования первичной тромбоцитарной пробки и сосудистых реакций. Однако через 2 ч (и более) после восстановления кровяного давления в сосудах травмированной области оно возобновляется, так как при коагулопатиях нарушено образование фибрина и соответственно тромбоцитарно-фибринового тромба, способного противостоять давлению крови и обеспечить окончательный гемостаз в сосудах среднего диаметра. У больных с дефектами в тромбоцитарном звене гемостаза кровотечение после повреждения сосудов среднего диаметра также усилено, но, в отличие от больных с коагуляционной патологией, у них после операции не наблюдается временной остановки кровотечения. Это объясняется тем, что при тромбоцитопении и тромбоцитопатиях изменен как первичный гемостаз из-за дефекта тромбоцитарного звена гемостаза, так и вторичный вследствие затруднения образования фибринового сгустка из-за недостаточного участия кровяных пластинок в коагуляционном процессе.

Каждый тип кровоточивости характеризуется определенной локализацией геморрагий (табл. 8-3). Так, петехии, поверхностные множественные синяки и прежде всего кровотечения из слизистых оболочек (носовые, маточные, желудочно-кишечные) характерны для сосудисто-тромбоцитарных заболеваний, в то время как глубокие гематомы - для коагуляционных нарушений, а гемартрозы - для тяжелых форм последних.

Определение типа кровоточивости содействует не только установлению основного гемостатического нарушения, но и планированию дальнейшего лабораторного обследования больного. Так, при капиллярном типе кровоточивости необходимо больше внимания уделить оценке состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, при коагуляционном - плазменно-коагуляционного, но никогда нельзя ограничиваться только одним направлением исследования. В любом случае должны быть выполнены скрининговые (общие) тесты, характеризующие все компоненты системы гемостаза (табл. 8-4). Это обусловлено возможностью существования вышеуказанных смешанных форм нарушений в нескольких звеньях этой системы. Особенно часто встречаются комбинированные дефекты при приобретенных формах кровоточивости, при которых нередко имеются изменения в нескольких звеньях системы гемостаза.

Необходимо рационально оценивать геморрагические проявления по степени тяжести, что имеет существенное значение для оценки трудоспособности больного. При этом следует учитывать как тяжесть геморрагических эпизодов, так и их частоту, а также локализацию геморрагий и качество жизни больного (см. карту опроса). Соединение этих признаков позволяет дать оценку степеней тяжести, которая проводится раздельно для капиллярного и коагуляционного типов кровоточивости.

I степень - петехии, небольшие экхимозы, умеренные посттравматические кровотечения, больные ведут нормальный образ жизни.

II степень - кровотечения из слизистых оболочек средней тяжести, большие экхимозы, умеренные гематомы, быстро преходящие гемартрозы; геморрaгические эпизоды возникают почти ежегодно.

III степень - тяжелые кровотечения из слизистых оболочек, приводящие к госпитализации, тяжелые гемартрозы, кровоизлияния во внутренние органы; геморрагические эпизоды наблюдаются 2-5 раз в год; трудоспособность существенно ограничена.

IV степень - угрожающие жизни кровотечения различной локализации; геморрагические эпизоды возникают почти ежемесячно; трудоспособность больного полностью нарушена.

На основании совокупного анализа могут быть поставлены следующие вопросы.

Оценивать анамнестические сведения нужно в совокупности, так как отдельно взятые признаки имеют относительное значение. Наиболее сложно ответить на первый вопрос, для этого требуется анализ многих данных о течении заболевания, в том числе ответы на второй и третий вопросы, и нередко - дополнительное обследование больного у различных специалистов, а также исследование системы гемостаза у кровных родственников пациента.

Лабораторная диагностика нарушений сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза

В процессе диагностики тромбоцитопатий с целью установления недостаточности функциональной активности тромбоцитов и определения механизма ее развития исследования проводятся в три этапа, которые связаны и с возможностями отдельных медицинских учреждений (табл. 8-5).

I этап - установление факта нарушений тромбоцитарного звена гемостаза. Данный этап в основном должен выполняться всеми медицинскими учреждениями, в том числе и самого нижнего уровня - поликлиниками, участковыми службами.

II этап - определение фазы тромбоцитарных превращений, в которой имеется доминирующее нарушение. Это осуществляется на основании выполнения комплекса функциональных реакций, анализ совокупности которых достаточен для установления диагноза основных форм тромбоцитaрных зaболеваний и синдромов. Данные исследования выполняются в гемостазиологических лабораториях крупных стационаров и поликлиник, где предусмотрена работа гематолога.

III этап - определение структурно-молекулярных и генетических дефектов, лежащих в основе изменения функции сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза. Решение этой задачи доступно специализированным научным лабораториям, но характер и направление этих исследований определяются результатами, полученными на предыдущих этапах.

Как видно из приведенного в табл. 8-5 алгоритма, первый этап осуществляется на основании анализа данных анамнеза, первичного осмотра больного, а также по результатам ориентировочных (скрининговых) тестов первичного гемостаза - длительности кровотечения, количества тромбоцитов и, возможно, адгезивно-агрегационных тестов.

В настоящее время применяют ряд методов исследования длительности кровотечения, по которой оценивают эффективность осуществления в организме реакций первичного гемостаза. Большинство из методов являются модификациями теста Ivy, в котором стандартное повреждение мелких сосудов проводится на кожных покровах верхней конечности в условиях веностаза (40 мм рт. ст.). Измеряется время истечения крови после нанесения дозированного повреждения. Поскольку остановка кровотечения в данных условиях обусловлена образованием тромбоцитарной пробки на поврежденной стенке сосуда, изменение этого времени может быть связано с нарушением всех реакций или изменением участвующих в них реактантов сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Важнейшие из них - число тромбоцитов и их функциональные свойства, плазменные кофакторы тромбоцитарных реакций, гемостатические свойства стенок сосудов.

Если количество тромбоцитов значительно снижено, очевидно, что основная причина нарушений тромбоцитарного аппарата связана с этим изменением и дальнейшее гематологическое обследование должно быть направлено прежде всего на выявление причины этих отклонений. Необходимо установить, связана ли тромбоцитопения с патологией кроветворения, с повышенным разрушением или потреблением кровяных пластинок. Но и при очевидной количественной недостаточности определение функциональной активности тромбоцитов может быть целесообразным, так как существует ряд тромбоцитопатий, для которых характерна та или иная степень снижения содержания тромбоцитов.

Наличие кровоточивости капиллярного типа, увеличенная первичная длительность кровотечения при нормальном числе тромбоцитов в периферической крови указывают на возможность функциональных нарушений в сосудисто-тромбоцитарных реакциях.

После установления нарушений в тромбоцитарном звене гемостаза следует приступить ко второму этапу исследования с целью определения характера тромбоцитопатии. Анализ результатов относительно небольшого набора методов дает возможность дифференцировать основные формы нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, обусловленные как собственно тромбоцитарным дефектом, так и недостаточностью плазменных кофакторов первичного гемостаза (см. табл. 8-5).

В данном комплексе методов главным является оценка агрегационного процесса тромбоцитов с помощью агрегометров - приборов, основанных на фотометрическом принципе. Агрегация тромбоцитов в этих агрегометрах оценивается путем внесения в кювету прибора стабилизированной плазмы больного со стандартизованным до определенного уровня количеством тромбоцитов, где она перемешивается с одним из естественных агонистов агрегации определенной концентрации. Быстро образующиеся в этих условиях тромбоцитарные агрегаты во времени увеличиваются в количестве и размере, и это коррелирует с повышением степени прохождения через плазму луча света, поскольку в результате включения тромбоцитов в агрегаты она становится менее плотной. Поэтому степень повышения прохождения светового луча служит мерой оценки агрегационного процесса. Применение различных агрегирующих агентов позволяет с каждым из них оценивать нарушения, в основе которых могут лежать изменения в разных фазах активации тромбоцитов (связь естественного агониста с рецептором тромбоцитов, передача сигналов активации, стимуляция финальных реакций клетки).

Первая волна агрегации соответствует фазе обратимой агрегации, а вторая, развивающаяся после латентного периода, - вызвана эндогенными агрегирующими агентами, секретируемыми в это время из гранул хранения тромбоцитов. Поэтому величина второй волны может характеризовать как реакции активации секреторного процесса, так и количество содержащихся в гранулах агрегирующих агентов. В отличие от естественных агонистов, агрегация с ристомицином/ристоцетином^ρ воссоздает механизм адгезивного процесса, поскольку этот антибиотик изменяет конформацию фактора Виллебранда и тромбоцитарного рецептора GPIb-IX-V подобно тому, как это происходит при контакте данных молекул с адгезивными субэндотелиальными структурами в условиях высокой скорости тока крови при повреждении стенки сосудов микроциркуляции.

В настоящее время установлено, что геморрагические проявления при врожденной либо приобретенной недостаточности тромбоцитарного звена гемостаза могут быть обусловлены тем, что у больного имеются нарушения на той или иной ступени последовательно развивающихся гемостатических реакций кровяных пластинок: адгезии, агрегации, секреции, реализации коагуляционной активности кровяных пластинок и ретракции гемостатической пробки.

Нарушение в фазе адгезии устанавливают на основании неизмененных агрегационных реакций со всеми растворимыми естественными агонистами и отсутствия или резкого снижения первой волны агрегации с ристоцетином^ρ, которая характеризует адгезивный процесс. Если последний дефект корригируется добавлением в кювету агрегометра фактора Виллебранда, содержащегося в бестромбоцитной плазме здоровых людей, то можно думать, что недостаточность тромбоцитарного гемостаза, которая проявилась в геморрагиях и удлинении первичной длительности кровотечения, обусловлена снижением содержания (или изменением функциональных свойств) этого плазменного кофактора адгезии. Такое нарушение наблюдается прежде всего при болезни Виллебранда. Если подобной коррекции нет, это свидетельствует, что дефект взаимодействия тромбоцитов и фактора Виллебранда в присутствии ристоцетина^ρ связан с собственно тромбоцитарным дефектом - отсутствием на мембране этих клеток гликопротеинового рецептора для фактора Виллебранда, находящегося в комплексе GPIb-IХ-V, т.е. с болезнью Бернара-Сулье.

Предположение о болезни Виллебранда подтверждается аутосомно-доминантным характером наследования и сочетанием выявленного дефекта в фазе адгезии со снижением коагуляционной активности фактора VIII, поскольку фактор Виллебранда является носителем молекулы фактора VIII и защищает последний от разрушения и элиминации в циркулирующей крови. У пациентов с выраженной или тяжелой формой болезни Виллебранда кровоточивость может быть не капиллярного, а смешанного типа.

Диагноз болезни Бернара-Сулье подтверждается аутосомно-рецессивным характером наследования и обнаружением в мазке крови гигантских тромбоцитов (диаметром более 4 мкм). Обычно у этих больных имеется и умеренная тромбоцитопения.

Следует отметить, что морфологические особенности тромбоцитов в мазке крови могут представлять ценную информацию и при диагностике других тромбоцитопатий. Большие тромбоциты наблюдаются также при иммунной тромбоцитопении, синдроме серых тромбоцитов, аномалии Мая-Хегглина; напротив, их размер уменьшен при синдроме Вискотта- Олдрича; сниженное гранулирование кровяных пластинок выражено при синдроме серых тромбоцитов, α-, δ-дефиците пула хранения; почти полное отсутствие в мазке периферической крови тромбоцитарных агрегатов и отростков у этих клеток - при тромбастении Глянцманна.

Следующие два основных заболевания с нарушениями в фазе обратимой агрегации, как и предыдущая группа заболеваний, также обусловлены или собственно тромбоцитарным мембранным дефектом, или отсутствием/дефектом плазменного кофактора агрегации, т.е. фибриногена. О недостаточности агрегационного процесса свидетельствует резкое снижение или даже отсутствие первой и второй волны агрегации в богатой тромбоцитами плазме с оптимальными дозами AДФ и других естественных растворимых агонистов, а также единственной волны с умеренными дозами коллагена. Такой тип изменений характерен для врожденного заболевания с аутосомно-рецессивным характером наследования - тромбастении Γлянцманна, при которой в мембране тромбоцитов отсутствуют, резко снижены в количественном отношении или дефектны молекулы GPIIb-IIIa, являющиеся рецептором для фибриногена и поэтому необходимые для агрегации со всеми естественными агрегирующими агентами. Следует обратить внимание на то, что при изменениях этого рецептора нарушена также и вторичная агрегация, поскольку и для нее необходимо образование фибриногеновых соединений между названными гликопротеиновыми рецепторами прилежащих тромбоцитов.

Нарушение механизма обратимой агрегации может быть связано также с отсутствием плазменного компонента агрегации - фибриногена, а не мест фиксации его на плазматической тромбоцитарной мембране. Это приводит к сходной с тромбастенией картине агрегационных нарушений, причина которых легко выявляется на основании коагуляционных исследований, устанавливающих афибриногенемию.

Для обеих форм патологии в фазе обратимой агрегации, связанных как с собственно тромбоцитарным дефектом при тромбастении, так и с отсутствием плазменного кофактора агрегации при афибриногенемии, характерно выраженное снижение ретракции фибринового сгустка. Это объясняется тем, что в гемостатической пробке нарушено формирование непрерывных тромбоцитарно-фибриногеновых/фибриновых структур, в которых сокращение актомиозина кровяных пластинок приводит к сокращению системы только в случае сохранности всех ее компонентов. Понятно, что при афибриногенемии все отклонения в тромбоцитарных тестах корригируются in vitro добавлением в систему фибриногена, а in vivo - после повышения уровня фибриногена крови до 0,5-1,0 г/л.

Выявление третьей основной группы патологии тромбоцитарного гемостаза, в основе которого лежит недостаточность секреторного процесса и вторичной агрегации, проводится обычно на основании характерного резкого снижения или отсутствия второй волны агрегации с оптимальными дозами всех агрегирующих агентов и единственной волны с коллагеном. Эти феномены, устанавливаемые при графической регистрации агрегации тромбоцитов в приборах, являются результатом секреции из гранул хранения (плотных телец) этих клеток эндогенных агрегирующих агентов (AДФ, серотонина, адреналина, Са²⁺). В отличие от предыдущей группы нарушений, при тромбоцитопатиях высвобождения первая волна агрегации, вызываемая экзогенными агрегирующими агентами, не изменена, поскольку нет дефектов ни во взаимодействии растворимых агонистов с тромбоцитарными рецепторами, ни в доступности рецепторных мест в GPIIb-IIIa и его связи с фибриногеном плазмы.

В настоящее время выделяют большое количество подгрупп тромбоцитопатий высвобождения, которые классифицируют по нарушению различных механизмов активации тромбоцитов и реализации секреторного процесса. В каждой из них описано относительно небольшое число больных с врожденной патологией, обычно с аутосомно-рецессивным способом наследования. В отличие от вышеописанных двух групп нарушений тромбоцитарного гемостаза, тромбоцитопатии высвобождения нередко развиваются в результате приобретенных дефектов при различных основных заболеваниях и инфекционно-токсических воздействиях на кровяные пластинки.

В обычных клинических условиях дифференцировать две основные подгруппы тромбоцитопатий высвобождения, обусловленные или дефектами в путях передачи сигналов активации, или дефицитом гранул хранения кровяных пластинок, в известной степени можно на основании электронно-микроскопических исследований, а также оценки агрегации с арахидоновой кислотой и большими дозами тромбина. Дефицит/дефект гранул хранения может быть вызван или нарушением их наполнения в процессе кроветворения, или выраженной активацией кровяных пластинок в циркуляции с последующим опустошением пула хранения. Последнее наблюдается в патологических условиях, приводящих к развитию тромбинемии или появлению в кровотоке высоких концентраций активирующих тромбоциты субстанций. Агрегация с арахидоновой кислотой, при которой активация клеток опосредуется простагландин-тромбоксановым путем после проникновения этого агента через тромбоцитарную плазматическую мембрану, не изменена при дефиците/дефекте гранул хранения (при так называемом дефиците пула хранения), так как вторая волна агрегации реализуется здесь через образующийся тромбоксан А₂ (первая положительная обратная связь), а не агонистами, высвобождаемыми из гранул хранения (вторая положительная обратная связь). Напротив, при дефиците пула хранения нарушены секреция и вторичная агрегация с тромбином, поскольку сигнал, переданный нормально через полифосфоинозитидный путь, не может завершиться секрецией из пустых или опустошенных гранул.

При функциональной тромбоцитопатии высвобождения, которая нередко бывает обусловлена нарушениями передачи сигнала активации именно простагландин-тромбоксановым путем, агрегация с арахидоновой кислотой снижена или отсутствует, так как метаболизм этого агента нарушен из-за недостаточности ферментов данного пути. В этой ситуации, напротив, агрегация с сильным агонистом тромбином, как правило, не изменена, поскольку его большие дозы при нормальном наполнении гранул хранения эффективно активируют секрецию полифосфоинозитидным путем. Исследование гранулярного аппарата кровяных пластинок при электронной микроскопии их ультрасрезов также может содействовать разграничению рассматриваемых двух типов тромбоцитопатий высвобождения, выявляя снижение количества или плотности гранул хранения при дефиците пула хранения. Более точное определение вариантных форм этой большой группы тромбоцитопатий требует использования сложных биохимических методов.

Оценивая значимость описанных этапов лабораторного обследования больных тромбоцитопатиями, следует отметить, что здесь проявляется известная закономерность относительно меньшей чувствительности общих скрининговых тестов, которые нередко характеризуют эффект совокупности нескольких реакций, в связи с чем действие механизмов компенсации в них более вероятно. Поэтому, чем более точно и избирательно тест связан с имеющимся у больного дефектом, тем с большей вероятностью он выявляет его при слабой степени изменения.

Лабораторная диагностика нарушений коагуляционного звена гемостаза

У больного с коагуляционным типом кровоточивости диагноз коагулопатии может быть поставлен в обычной лаборатории на основании последовательного анализа ограниченного числа широко распространенных коагуляционных методов, оценивающих основные реакции коагуляционного гемостаза согласно каскадной схеме свертывания крови.

1- я группа реакций, известная как внутренний путь активации фактора Х, включает взаимодействие факторов XII, XI, IX, VIII, V, X и фосфолипидов кровяных пластинок. Для оценки внутреннего пути активации служат следующие тесты: время свертывания венозной крови, активированное время рекальцификации, активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АПТВ). Следует подчеркнуть, что время свертывания капиллярной крови не может быть использовано для характеристики внутреннего пути свертывания крови, поскольку техника проведения этого исследования не исключает попадания в исследуемые образцы крови тканевого фактора.

2- я группа реакций - обозначаемая как внешний путь активации фактора Х, включает взаимодействие факторов VII, X, V и тканевого тромбопластина (источник тканевого фактора). Наиболее распространенным методом, оценивающим внешний путь свертывания крови, является протромбиновый тест.

3- я группа реакций определяет конечный этап коагуляционного механизма - образование из фибриногена фибринового сгустка под действием тромбина. К методам, характеризующим процесс превращения фибриногена в фибрин, относятся тромбиновое время, концентрация фибриногена и растворимость фибринового сгустка в мочевине, по которой судят об активности фактора XIII.

Подобная систематизация лабораторных тестов имеет большое практическое значение, поскольку сопоставление результатов их исследования с учетом особенностей течения коагуляционных реакций в каждой тест-системе позволяет диагностировать основные формы коагулопатий. Анализ данных лабораторного исследования рекомендуется проводить следующим образом (рис. 8-3). Сначала оцениваются результаты тестов 1-й группы, которые характеризуют внутренний путь свертывания крови. Удлинение времени свертывания венозной крови, активированное время рекальцификации и АПТВ прежде всего свидетельствуют об изменении со стороны факторов, принимающих участие во внутреннем пути активации свертывания крови, а именно факторов XII, XI, IX, VIII, X и V. Следует помнить, что на показателях этих тестов может отразиться и снижение содержания фибриногена (фактор I), и повышение антикоагулянтной активности крови. Однако для того чтобы нарушилось значение тестов данной группы, степень изменения фибриногена и антикоагулянтной активности должна быть очень существенной. Кроме того, указанные изменения со стороны фибриногена и антикоагулянтной активности крови всегда сопровождаются удлинением тромбинового времени, что отсутствует при дефиците любого из факторов внутреннего пути активации фактора Ха.

Среди факторов внутреннего пути активации фактора Х необходимо выделять две подгруппы. Одна из них - это факторы XII, XI, IX и VIII, участие которых ограничивается исключительно внутренним путем; вторая включает факторы XиV, которые являются общими и для внутреннего, и для внешнего пути активации свертывания крови. Из этого следует, что для коагулопатий вследствие дефицита факторов XII, XI, IX и VIII характерным лабораторным признаком будет изолированное нарушение показателей тестов, оценивающих только внутренний путь свертывания крови (удлинение времени свертывания крови, активированное время рекальцификации и АПТВ). При этом показатель протромбинового теста будет в пределах нормы, равно как и показатели тром-бинового времени и концентрации фибриногена.

Иную лабораторную характеристику имеют коагулопатии из-за дефицита факторов Х и V. Эти факторы необходимы для осуществления как внутреннего, так и внешнего пути активации свертывания крови. Поэтому при коагулопатиях, обусловленных нарушением их синтеза, наряду с патологическими показателями тестов, характеризующих внутренний путь свертывания крови (удлинение времени свертывания венозной крови, активированное время рекальцификации и АПТВ), у больных будет выявляться и удлинение протромбинового времени, свидетельствующее о нарушении во внешнем пути активации свертывания крови. Для осуществления 2-й группы реакций - активации свертывания крови по внешнему пути - наряду с факторами X и V требуется также и присутствие фактора VII, который, в отличие от факторов X и V, не оказывает влияния in vitro на результаты активации коагуляции по внутреннему пути. В связи с этим у больных гипоконвертинемией (дефицит фактора VII) результаты тестов, используемых для характеристики процесса внутренней активации свертывания крови, находятся в пределах нормы, в то время как показатель, оценивающий внешний путь коагуляции (протромбиновый тест), всегда нарушен. Изолированное удлинение протромбинового времени характерно и для редкой формы врожденного геморрагического диатеза, обусловленного недостаточностью протромбина (фактор II). Если принять во внимание факт, что протромбин является источником генерации тромбина как во внешнем, так и во внутреннем пути активации свертывания крови, то при его дефиците должны быть нарушены тесты, характеризующие оба пути коагуляции. Однако практически у больных с гипопротромбинемией в основном снижен только показатель протромбинового теста и лишь при выраженном дефиците протромбина менее 5% может быть умеренное удлинение АПТВ.

Нарушение третьей группы реакций, связанное с количественным или качественным дефектом фибриногена, при лабораторном исследовании проявляется изменением во всех трех группах тестов. У больных с указанной патологией значительно удлинены время свертывания венозной крови, активированное время рекальцификации, АПТВ, протромбиновое и тромбиновое время, что объясняется задержкой появления сгустка фибрина из фибриногена, единственным источником которого в этих тестах служит плазма больного. Недостаточность фибринстабилизирующего фактора (фактора XIII) не отражается ни на одном из вышеперечисленных тестов, поскольку этот фактор принимает участие в стабилизации фибрина уже после появления видимого сгустка, на самом последнем этапе процесса свертывания крови. У больных с указанной коагулопатией дефект выявляется только с помощью специального исследования - по способности нестабилизированного сгустка фибрина к растворению в мочевине.

Таким образом, анализ вариантов сочетаний результатов описанного этапа лабораторных исследований позволяет диагностировать следующие группы коагулопатий:

Заключая раздел, посвященный лабораторной диагностике геморрагических диатезов, нельзя не вспомнить высказывание известных английских ученых R.M. Biggs и R.G. MacFarlane о том, что геморрагические проявления системного характера являются объективным показателем нарушений гемостаза, и поэтому больные с кровоточивостью нуждаются в углубленном обследовании даже при нормальных результатах первичных скрининговых тестов. Необходимо в разные периоды заболевания, особенно при ухудшении состояния пациента, проводить повторные исследования с расширением их объема, применением более адекватных и чувствительных методов и, наконец, с обследованием кровных родственников.

Вазопатии

Поражение сосудов, вызывающее развитие геморрагического синдрома, может быть обусловлено наследственным или приобретенным дефектом - наследственными и приобретенными вазопатиями. Ограниченные лабораторные нарушения характерны для первой группы вазопатий, в то время как приобретенные вазопатии могут проявляться множественными дефектами в системе гемостаза, что связано с природой основного заболевания.

Наследственные вазопатии включают: собственно геморрагические ангиодисплазии, среди которых наиболее распространены разнообразные по клинической симптоматике формы с наследственной неполноценностью соединительной ткани (синдромы Элерса-Данло, Марфана и др.), телеангиэктазия (болезнь Ослера) и гемангиомы.

Этиопатогенез. Все эти виды патологии объединяет неполноценность и неправильное развитие соединительной ткани, в том числе субэндотелия сосудов, опорной мезенхимы кожи и внутренних органов, слабость связочного аппарата, аномалии развития скелета. Кровоточивость связана с малой резистентностью и легкой ранимостью сосудистой стенки, в частности в местах ангиэктазии, и слабой стимуляции в этих участках адгезии и агрегации тромбоцитов.

Клиническая картина. Кровоточивость при наследственных вазопатиях обычно проявляется с детского возраста в виде легко возникающих геморрагий в кожу, кровотечений из слизистых оболочек носа, ротовой полости, желудочно-кишечного тракта. У таких больных наиболее частым симптомом заболевания являются кровотечения из десен во время чистки зубов. У здоровых людей тоже бывают десневые кровотечения, но если десна кровоточит каждый день, то следует предположить нарушение или в сосудистом, или в тромбоцитарном звене гемостаза. Опасны кровоизлияния в мозг и внутренние органы. Интенсивность и длительность кровотечений варьирует в больших пределах у различных больных.

Диагностика обычно проводится на основании клинических проявлений и семейной истории заболевания. Чаще всего пациенты обращаются к гематологу в связи с легким возникновением синяков. В то же время показатели АПТВ, протромбинового теста, тромбинового времени и фибриногена определяются в пределах нормы. В редких случаях отмечается удлинение времени кровотечения. Функция тромбоцитов у некоторых пациентов может быть снижена.

Лечение. Специфических средств лечения геморрагических проявлений у пациентов с вазопатиями нет. Обычно для остановки кровотечений из слизистых используют местные гемостатические средства, при оперативных вмешательствах - транексамовую кислоту. Для предупреждения и остановки кровотечений некоторые авторы назначают аскорбиновую кислоту по 4 г в сутки, десмопрессин, хотя гемостатический эффект этих средств до сих пор не подтвержден в контролируемых исследованиях.

Нарушение плазменного звена гемостаза - коагулопатии

К этой группе геморрагических диатезов относятся врожденные/наследственные коагулопатии, обусловленные изолированным нарушением одного, реже двух или более плазменных факторов свертывания крови, а также приобретенные коагулопатии сложного генеза, имеющие характерные проявления кровоточивости по коагуляционному типу.

ВРОЖДЕННЫЕ/НАСЛЕДСТВЕННЫЕ КОАГУЛОПАТИИ

Генетически обусловленные нарушения в системе свертывания крови, так называемые коагулопатии, связаны с дефектом синтеза плазменных факторов коагуляции.

Сопоставление клинико-лабораторных проявлений различных форм наследственных коагулопатий позволяет сделать вывод, что далеко не все из них могут быть обозначены как геморрагические диатезы. Об этом свидетельствуют следующие факты. Часть наследственных нарушений коагуляционного гемостаза не сопровождается клиническими проявлениями кровоточивости и выявляется, как правило, случайно при лабораторном исследовании в связи со значительным нарушением свертываемости крови. К таким видам патологии относят нарушение синтеза фактора Хагемана (фактор XII), прекалликреина (фактор Флетчера), высокомолекулярного кининогена (фактор Вильсона-Фложака), часть молекулярных дефектов фибриногена.

Собственно геморрагические диатезы включают лишь те формы врожденных коагулопатий, для которых характерны клинические проявления кровоточивости, а также лабораторные признаки, соответствующие характеру плазменного дефекта. Среди этой группы заболеваний выделяют часто встречающиеся формы (гемофилия А, гемофилия В и болезнь Виллебранда - 96% всех случаев) и редкие формы коагулопатий (нарушение синтеза факторов V, VII, X, XI, XIII и II), на долю которых приходится 4%.

Несмотря на различия в коагуляционном дефекте, при врожденных нарушениях синтеза различных факторов свертывания крови отмечается однотипность клинических проявлений заболеваний, в особенности при легких и умеренно протекающих формах. Поэтому при дифференциации коагулопатий первостепенную роль играет лабораторное исследование. Установление локализации нарушения в плазменном звене гемостаза важно и для последующего выбора патогенетической терапии, поскольку каждый фактор свертывания имеет свои особенности, определяющие частоту введения и выбор препарата для заместительной терапии.

ЧАСТЫЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ КОАГУЛОПАТИИ Гемофилия А и В

Этиопатогенез. Гемофилия - это врожденное геморрагическое заболевание, обусловленное нарушением синтеза антигемофильных факторов - фактора VIII или IX. Снижение функциональной активности антигемофильных факторов является причиной несостоятельности коагуляционного гемостаза вследствие резкого замедления активации свертывания крови.

Гены, ответственные за проявления гемофилии, локализуются на Х-хромосоме и являются рецессивными. Поэтому гемофилией болеют лица мужского пола. Гемофилия А встречается с частотой 1 на 5000, а гемофилия В - 1 на 30 000 новорожденных мальчиков. Женщины, носители гемофильного гена, имеющие вторую нормальную Х-хромосому (гетерозиготы), этим заболеванием не страдают, за исключением гомозигот, имеющих двойной набор половых хромосом с патологическим гемофильным геном, - это девочки, отцы которых больны гемофилией, а матери являются передатчицами заболевания.

Наследственный характер заболевания определяется почти у 70% больных гемофилией. Остальные 30% приходятся на спорадические формы, которые являются результатом мутации в локусе, ответственном за синтез факторов VIII или IX, на Х-хромосоме.

Клиническая картина. В зависимости от уровня активности фактора VIII или IX выделяют три степени тяжести гемофилии (табл. 8-6).

Клинически заболевание характеризуется периодически повторяющимися эпизодами кровоточивости разной локализации. Чаще всего склонность к кровотечениям проявляется в раннем возрасте, но бывают примеры позднего проявления, даже после 20 лет, что характерно для легких форм болезни. Несмотря на то что с гемофилией рождаются, у новорожденных редко отмечается кровоточивость, в том числе после перерезки пуповины. В возрасте 5-6 мес склонность к кровотечениям отмечается у очень немногих детей. Обычно в этом возрасте некоторые родители замечают повышенную кровоточивость при надрывах уздечки языка, подрезании ногтей. Прорезывание молочных зубов обычно не осложняется кровоточивостью, но сами по себе молочные зубы, имеющие очень острые края, могут стать причиной кровотечений из слизистых оболочек полости рта, после прикуса языка, щек, губы. Когда же ребенок начинает вставать, пытаться ходить, возможность травматизации возрастает. Он чаще падает, вследствие чего в этом возрасте наиболее характерными являются гематомы туловища и головы. В последующем, когда ребенок начинает ходить и бегать, возникают кровоизлияния в суставы, чаще коленные, локтевые, голеностопные.

Причины возникновения геморрагий у больных гемофилией различны. Это могут быть травма, органические изменения (морфологические) слизистых оболочек. При тяжелой форме заболевания наблюдаются «спонтанные» кровотечения, причина которых остается невыясненной. Оперативные вмешательства у больных гемофилией, в том числе и экстракция зубов, осложняются кровоточивостью. Характерно, что кровотечение развивается не сразу после оперативного вмешательства, а через несколько часов и может продолжаться несколько дней и даже недель. Это объясняется тем, что первичный гемостаз (образование тромбоцитарной пробки) у больных гемофилией не нарушен, но нет условий для образования стабильной вторичной гемостатической пробки из-за нарушения свертывания крови.

Как уже упоминалось, тяжесть клинических проявлений при гемофилии во многом зависит от уровня фактора VIII/IX. Чем он выше, тем меньше вероятность «спонтанных» кровотечений. Напротив, снижение фактора VIII/IX менее 5% обусловливает спонтанные рецидивирующие эпизоды кровоточивости, в том числе кровоизлияния в суставы. Кровоизлияния в суставы предрасполагают к повторным геморрагиям в тот же сустав. С возрастом тяжесть и распространенность суставного поражения неуклонно прогрессируют, что может привести к тяжелой дисфункции опорно-двигательного аппарата и инвалидности больного. Опасны для больных гемофилией обширные и напряженные подкожные, межмышечные, субфасциальные и забрюшинные гематомы. Такие гематомы болезненны, напряжены, иногда флюктуируют, вызывая анемию, повышение температуры, нейтрофильный лейкоцитоз, из-за чего нередко принимаются за флегмону и вскрываются, что еще больше усиливает кровотечения и дальнейшее лечение больного. Опасность таких гематом заключается в том, что они сдавливают окружающие ткани и сосуды, вызывая их некротизирование, а также паралич, контрактуры, нарушение чувствительности, атрофию мышц. Особо опасны обширные кровоизлияния в мягкие ткани подчелюстной области, шеи, зева, глотки, которые могут стать причиной стеноза верхних дыхательных путей и асфиксии. Кровоизлияния в головной и спинной мозг и их оболочки у больных гемофилией всегда связаны с травмой и развиваются, как и все кровотечения, через несколько часов и даже суток после травмы, что важно помнить врачу, оказывающему первую помощь больным с этой патологией.

Диагностика. Значительную помощь в диaгностике гемофилии оказывает выявление характера наследования. Наличие сцепленного с полом геморрагического диатеза является убедительным доказaтельством наличия в семье гемофилии. Этот тип наследования характерен как для гемофилии А (дефицит фактора VIII), так и для гемофилии В (дефицит фактора IX), которые могут быть дифференцированы лишь с помощью лабораторного исследования.

Тесты, характеризующие тромбоцитарное звено гемостаза: количество тромбоцитов, длительность кровотечения и адгезивно-агрегационные показатели - у больных гемофилией в пределах нормы. Характерными лабораторными признаками гемофилии являются нарушения показателей, оценивающих внутренний путь активации свертывания крови, а именно: увеличение времени свертывания венозной крови (может быть в пределах нормы при активности фактора VIII или IX выше 15%), увеличение АПТВ наряду с нормальными показателями протромбинового и тромбинового времени. Снижение коагуляционной активности фактора VIII или IX является решающим диагностическим критерием для диагностики и дифференциации гемофилии А или В.

Дифференциальная диагностика. Гемофилию А, особенно умеренно выраженные формы заболевания, следует дифференцировать с болезнью Виллебранда, для которой также характерно снижение активности фактора VIII, но при этом наблюдаются увеличение времени кровотечения, нарушение агрегации тромбоцитов с ристомицином, что связано с дефицитом или качественным дефектом фактора Виллебранда.

Лечение. Все больные гемофилией должны проходить лечение в специализированных гемофильных центрах или при отсутствии таковых под наблюдением гематолога, специализирующегося на лечении пациентов с геморрагическими диатезами. Принципы лечения гемофилии А и В идентичны, различия лишь в выборе препаратов и режиме заместительной терапии. Основные терапевтические мероприятия у больных гемофилией направлены на замещение дефицитного фактора как в период геморрагических проявлений, так и с профилактической целью. Цель профилактического лечения - предупредить развитие гемофилической артропатии и других тяжелых кровотечений. Профилактическое лечение в виде регулярных инъекций концентратов факторов VIII или IX 2-3 раза в неделю рекомендовано всем пациентам с тяжелой гемофилией. При назначении с заместительной целью гемостатических препаратов (концентратов факторов VIII или IX, полученных из плазмы человека или с помощью генной технологии) врач должен помнить, что после трансфузии активность фактора VIII в крови больного быстро снижается и через 12 ч в циркуляции остается лишь половина первоначально введенной дозы. Поэтому для полной остановки кровотечения необходимы повторные трансфузии гемостатических препаратов каждые 12 ч. Введенный фактор IX циркулирует в крови реципиента дольше - от 18 до 30 ч, поэтому для поддержания его гемостатического уровня достаточно вводить препарат раз в сутки. Выбор препарата и его доза для купирования кровотечений у больных гемофилией определяются интенсивностью геморрагий или, если пациент нуждается в оперативном лечении, - предполагаемым объемом хирургического вмешательства (табл. 8-7). Чрезвычайно важно подчеркнуть, что эффективность лечения во многом зависит от срока начала гемостатической терапии. Наибольший эффект достигается при введении препаратов в течение первого часа после появления признаков кровоточивости.

Наружные кровотечения из поврежденной кожи, кровотечения из слизистых оболочек носа, ротовой полости могут быть остановлены как введением антигемофильных препаратов, так и местными воздействиями - обработкой кровоточащего участка тромбином, тампоном, смоченным 5-6% раствором ε-aминокaпроновой кислоты, давящей повязкой. При необходимости наложения швов следует помнить, что для больных гемофилией это дополнительная травма, которая может усугубить кровотечение.

Поэтому эта процедура должна сопровождаться введением гемостатических средств.

В качестве дополнительной терапии могут быть использованы десмопрессин и ингибитор фибринолиза - транексамовая кислота. Эти препараты преимущественно используются для остановки небольших кровотечений, в том числе из слизистых после экстракции зуба.

Больным гемофилией противопоказаны лекарственные препараты противовоспалительного действия, содержащие ацетилсалициловую кислоту. Назначение их (в том числе и ацетилсалициловой кислоты) даже в небольших дозах (до 100 мг/сут ацетилсалициловой кислоты) может стать причиной тяжелых кровотечений в связи с угнетением функции тромбоцитов, которое сохраняется от 5 до 7 дней после однократного приема препарата.

Одним из факторов, предрасполагающих к кровотечению у больных гемофилией, является инфекция, которая вызывает воспаление в тканях, увеличение кровенаполнения сосудов в пораженной области. Обычные простуды и насморк - нередкие причины носовых кровотечений, кровоизлияний в ткани гортани, а гастроэнтериты - тяжелых геморрагий у больных гемофилией. Поэтому очаги инфекций следует как можно быстрее ликвидировать. На этом этапе врач должен по возможности избегать назначения внутримышечных инъекций из-за опасности возникновения гематомы на месте укола. При необходимости их выполнения объем инъекций не должен превышать 2 мл, а место укола следует прижать пальцем на 5 мин. При простудных заболеваниях больным нельзя назначать банки. Это может способствовать легочному кровотечению, особенно у маленьких детей. Что касается питания больных гемофилией, то оно не отличается от обычного. Не рекомендуются лишь острые, пряные блюда, вызывающие гиперемию слизистых желудочно-кишечного тракта, а также приправы с уксусом, который ингибирует функциональную активность тромбоцитов подобно ацетилсалициловой кислоте.

Осложнения заместительной терапии у больных гемофилией

Вследствие частых трансфузий препаратов крови примерно у 30% больных гемофилией А развиваются антитела к фактору VIII. При гемофилии В частота появления ингибитора ниже. Антитела блокируют прокоагулянтную активность вводимых факторов VIII и IX, и это может стать причиной неэффективности гемостатической терапии в обычно принятых объемах. Титр ингибиторов измеряют в Бетесда-единицах (БЕ). Одна БЕ представляет количество ингибитора, которое инактивирует 50% одной единицы фактора VIII, введенного в тест-систему, через 2 ч инкубации при температуре 37 °С. Пациентов с низким титром ингибитора (менее 5-10 БЕ) можно лечить повышенными дозами фактора. У больных с высоким титром ингибитора (более 10 БЕ) гемостатический эффект может быть достигнут лишь при введении препаратов шунтирующего действия, а именно рекомбинантного активированного фактора VIIa или активированного концентрата протромбинового комплекса. Больным с ингибиторной формой гемофилии не следует проводить хирургические вмешательства без согласования с гематологом, необходимо избегать необоснованных назначений препаратов крови, так как это может вызвать еще большее повышение титра ингибитора.

Описанные профилактические мероприятия и принципы заместительной терапии при оказании помощи больным гемофилией применимы при различных формах коагулопатий, пациенты подлежат наблюдению и лечению в специализированных гематологических центрах.

Прогноз. Больные с умеренно выраженной формой гемофилии А обычно не имеют особых осложнений. Тяжелые кровотечения у них развиваются лишь после оперативных вмешательств, повреждений и травм. Пациенты с тяжелой формой заболевания страдают от частых рецидивирующих кровотечений, которые приводят к необратимым деформациям суставов - основной причине их инвалидности. Регулярное введение таким больным гемостатических препаратов с профилактической целью значительно сокращает частоту кровотечений и предотвращает развитие инвалидизирующих осложнений. Широкое применение заместительных препаратов хотя и увеличило продолжительность жизни больных гемофилией, однако летальные исходы от кровотечений еще не редкое явление.

Показания к госпитализации. Срочной госпитализации подлежат больные с желудочно-кишечными, почечными, легочными кровотечениями, с гематомами головы, шеи, забрюшинными гематомами, обширными гемартрозами, а также ранениями, которые требуют наложения швов.

Болезнь Виллебранда

Болезнь Виллебранда (БВ) - наследственная форма геморрагического диатеза, частота которой в популяции составляет 1%. Синонимы: ангиогемофилия (греч. angion - сосуд + гемофилия), геморрагическая капилляропатия. Заболевание характеризуется аутосомно-доминантным, реже рецессивным типом наследования и двойным дефектом в системе гемостаза - коагуляционным в виде снижения активности фактора VIII и сосудисто-тромбоцитарным нарушением, которое проявляется удлинением времени кровотечения. При этом количество тромбоцитов и собственно функциональная активность кровяных пластинок не изменены.

Заболевание названо по имени финского врача Эрика фон Виллебранда (Е. von Willebrand), который в 1926 г. опубликовал сообщение о необычном геморрагическом заболевании у девочки из семьи, проживающей на Аландских островах. По клиническим проявлениям оно было сходно с гемофилией, но, в отличие от гемофилии, наследовалось по аутосомно-доминантному типу и характеризовалось резким удлинением времени кровотечения.

Этиопатогенез. Заболевание связывают с врожденным нарушением синтеза фактора Виллебранда (фВ), который в гемостазе выполняет двоякую функцию. Он является белком-носителем для коагуляционного фактора VIII, обеспечивая ему стабильность в циркуляции. Другой существенной функцией фВ является его участие в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе, а именно в реакциях взаимодействия тромбоцитов с поврежденной сосудистой стенкой на стадиях адгезии, распластывания и агрегации тромбоцитов. В реакциях сосудисто-тромбоцитарного взаимодействия фВ выполняет роль моста между субэндотелиальными структурами поврежденной сосудистой стенки и тромбоцитами, а также между отдельными тромбоцитами. В плазме здорового человека фВ представлен мультимерами с различной молекулярной массой - от 500 тыс. до 20 млн Да. Каждый мультимер состоит из многократно повторяющихся субъединиц, имеющих специфические места связывания, которые обеспечивают взаимодействие фВ с рецепторами тромбоцитарной мембраны - гликопротеином GpIb на стадиях адгезии и распластывания, GpIIb/ IIIa на стадии агрегации, субэндотелиальными структурами сосудистой стенки - коллагеном, гепарином, а также с фактором VIII. Мультимерная структура фВ обеспечивает высокую плотность доменов связывания, поэтому наибольшей функциональной способностью обладают мультимеры большего размера.

Белок фВ кодируется 12 хромосомой и синтезируется в двух независимых клетках - в мегакариоцитах, из которых он поступает в тромбоциты и хранится в α-гранулах наряду с другими адгезивными белками фибриногеном и фибронектином. Основная масса фВ синтезируется в эндотелиальных клетках, откуда он с постоянной скоростью поступает в кровь. Именно плазменный фВ в циркуляции образует комплекс с прокоагулянтом - фактором VIII, защищая его от разрушения протеолитическими ферментами. Часть синтезируемого в эндотелиальных клетках фВ поступает в субэндотелиальный матрикс, обеспечивая оптимальные условия для взаимодействия тромбоцитов с зоной поврежденного сосуда. И, наконец, еще одна порция белка остается в самой эндотелиальной клетке, как бы про запас, и хранится в специальных гранулах - тельцах Паллади, откуда он выделяется в ответ на определенные стимулы, к которым относятся тромбин, ионофоры кальция, эпинефрин (адреналин^♠) и некоторые лекарственные препараты типа десмопрессина (синтетический аналог вазопрессина). Следует отметить, что в гранулах хранения тромбоцитов и эндотелиальных клеток сосредоточены в основном самые большие молекулы фВ, которые соответственно имеют максимальное число мест связывания и наиболее активны в биологическом плане.

Основной причиной развития болезни Виллебранда считают различные количественные или качественные нарушения плазменного фВ, в то время как тромбоцитарный фВ оказывает влияние лишь на тяжесть клинико-лабораторных проявлений заболевания. В зависимости от механизмов нарушения синтеза плазменного фВ различают 3 основных типа БВ: тип 1 - частичный количественный дефицит фВ, наиболее частый, встречается у ³/₄ больных; тип 3 - полный количественный дефицит фВ, относительно редкий. И, наконец, тип 2, который характеризуется различными качественными нарушениями фВ. Из них наиболее частым является отсутствие в плазме крови больных высокомолекулярных мультимеров фВ (подтип 2А). Повышенная аффинность к тромбоцитарному рецептору GP Ib определяет подтип 2В, сниженная аффинность к фVIII - подтип 2N, снижение функциональной активности тромбоцитов без нарушения мультимерной структуры фВ характерно для подтипа 2М.

Клиническая картина. Первые симптомы БВ обычно появляются в детском возрасте - от 1 года до 5 лет. Хотя заболевание передается по аутосомно-доминантному типу, наиболее часто встречается у женщин. Наличие двойного дефекта в системе гемостаза определяет особенности кровоточивости при БВ, которые сходны как с тромбоцитопатией, так и с гемофилией. У больных преобладают подкожные геморрагии и кровотечения из слизистых оболочек полости рта, носа, в тяжелых случаях развиваются спонтанные желудочно-кишечные кровотечения, у женщин нередки меноррагии и кровотечения после родов. Часто кровоточивость развивается сразу после травм и хирургических вмешательств. Кровоизлияния в суставы - редкое осложнение, в основном наблюдается у больных с низким уровнем фактора VIII. Течение заболевания характеризуется периодичностью: кровоточивость сменяется ремиссиями различной продолжительности. У большинства больных заболевание протекает в легкой или среднетяжелой форме. Тяжесть клинических проявлений значительно варьирует даже среди членов одной семьи. Возможно малосимптомное течение БВ (редкие носовые кровотечения), когда болезнь часто остается нераспознанной. Исчезновение клинических и лабораторных признаков БВ наблюдается у некоторых женщин во время беременности, преимущественно с типом 1 БВ. Однако после родов все симптомы болезни вновь появляются. По мере взросления больного тяжесть клинических проявлений заболевания обычно снижается.

Диагностика. Заболевание может быть заподозрено при обнаружении семейной кровоточивости у лиц обоего пола. У больных выявляются признаки нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: удлинение времени кровотечения, при этом количество тромбоцитов, их морфология, а также агрегационная функция тромбоцитов под влиянием аденозиндифосфата, адреналина, коллагена и ретракция кровяного сгустка остаются нормальными. Исключение составляет агрегация пластинок под влиянием антибиотика ристоцетина^ρ (ристомицина). У большинства больных БВ она снижена. Функциональная активность фВ при всех подтипах заболевания, за исключением подтипа 2N, снижена. Она оценивается по степени агрегации тромбоцитов донора в бестромбоцитной плазме больного в присутствии ристоцетина^ρ. Это так называемая ристоцетин-кофакторная активность фВ: Rсo. Нарушение коагуляционного звена характеризуется снижением коагуляционной активности фVIII и умеренным удлинением активированного парциального (частичного) тромбопластинового времени. Время свертывания венозной крови практически не нарушается даже при значительном снижении активности фактора VIII. У больных с типом 1 и 3 БВ иммунным методом определяется снижение или отсутствие в плазме белка фВ. Однако нормальный уровень фВ не исключает наличия заболевания, что характерно для типа 2 БВ. В последнем случае подтверждение БВ должно быть проведено путем исследования мультимерной структуры фВ, а также тестов, характеризующих иные качественные нарушения фВ.

Таким образом, общая стратегия диагностики БВ заключается в выполнении тестов, идентифицирующих следующее.

Диагностировать БВ несложно только при тяжелом течении, когда у пациентов выявляются все клинико-лабораторные признаки болезни, при этом активность фВ не превышает 30%. Но если клиническая картина геморрагического синдрома выражена умеренно, те или иные симптомы, типичные для БВ, могут не определяться. Это обычно легкие формы заболевания с умеренным снижением активности фВ, которые трудно дифференцировать от нормы. В этих случаях следует помнить, что на уровень фВ в плазме оказывают влияние различные факторы. Например, у лиц с группой крови 0 уровень фВ снижен примерно на 30% по сравнению с лицами, имеющими группу крови А_(II), В_(III) или АВ_(IV). На уровень фВ влияют гормональные колебания. Он повышается во время беременности и варьируется в течение менструального цикла. Воспаление или стресс также повышают активность фВ, что следует учитывать при обследовании пациентов с подозрением на БВ. Поэтому в сомнительных случаях, когда данные анамнеза позволяют предположить наличие БВ, но лабораторные показатели сомнительные, необходимо проводить повторные обследования, предпочтительно в период повышенной кровоточивости, а также обследовать родственников пациента, имеющих геморрагические проявления, что позволит выявить максимальное число характерных признаков заболевания.

Дифференциальный диагноз. От тромбоцито-пенической пурпуры БВ отличают наследственная отягощенность, нормальное количество тромбоцитов; от врожденной тромбоцитопатии - нормальные показатели агрегации тромбоцитов под влиянием аденозиндифосфата, коллагена, адреналина; от гемофилии А - аутосомно-доминантный (рецессивный) характер наследования, удлинение времени кровотечения, снижение агрегации тромбоцитов под действием антибиотика ристоцетина^ρ, снижение активности и содержания в плазме фВ.

Наследственную форму БВ следует дифференцировать также от приобретенного синдрома Виллебранда, описанного при лимфопатии, системной красной волчанке, коллагенозах, а также при амилоидозе, при острых отравлениях пестицидом. Для больных с синдромом Виллебранда характерны отсутствие семейного анамнеза геморрагического диатеза и нормальные показатели гемостаза до развития кровотечений. Появление симптомов кровоточивости всегда неожиданное и сопровождается развитием характерных для БВ нарушений в системе гемостаза. Причиной их в большинстве случаев является появление ингибитора против фВ или качественная аномалия фВ, связанная со значительной абсорбцией высокомолекулярных мультимеров фВ патологическими белками.

Лечение БВ сводится к остановке кровотечений. Небольшие геморрагии могут быть остановлены местными средствами (давящая повязка, тампоны с гемостатической губкой). В случае массивных кровотечений и при подготовке к хирургическим вмешательствам необходима заместительная терапия препаратами, содержащими фВ в комплексе с фактором VIII. Концентрированные препараты фактора VIII неэффективны для лечения больных БВ из-за денатурации и потери фВ при их изготовлении. Для определения гемостатической дозы препарата необходимо руководствоваться характером кровотечения, а также показателями активности фактора VIII и первичной длительностью кровотечения. При кровотечениях из слизистых оболочек, в остановке которых ведущую роль играет сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, следует руководствоваться прежде всего показателями длительности кровотечения и активности фВ. Эффективной дозой считается та, которая позволяет достичь нормализации длительности кровотечения на протяжении 8-13 ч от момента трансфузии и поддерживать на гемостатическом уровне активность фВ (40-60%). При гематомах, гемартрозах и перед операцией, в том числе по поводу экстракции зуба, наряду с коррекцией сосудисто-тромбоцитарного гемостаза необходимо корригировать коагуляционный дефект, имеющийся у больного БВ. Так, если у больного снижена коагуляционная активность фактора VIII, то ее следует повысить и поддерживать на уровне, соответствующем тяжести кровотечения или оперативного вмешательства, как при гемофилии.

Непосредственно после переливания препаратов крови у больных БВ отмечается быстрое, но кратковременное (до 6-8 ч) повышение активности фактора VIII, за которым следует повторное, позднее (через 8-24 ч после трансфузии) и длительное (до нескольких суток) увеличение активности фактора VIII с постепенным снижением до исходного уровня. В связи с этим пациентам с БВ бывает достаточно ввести гемостатический препарат 1 раз в сутки, чтобы добиться нормализации коагуляционного гемостаза, как, например, при лечении гематом и гемартрозов. Напротив, при лечении кровотечений из слизистых оболочек, для купирования которых важны реакции сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, периодичность трансфузий должна быть не менее 2 раз в сутки с интервалом 12 ч. Больным с типом 3 БВ при массивных кровотечениях наряду с препаратами, содержащими комплекс фВ с фактором VIII, рекомендуют вводить и концентраты тромбоцитов.

Положительный гемостатический эффект дает при БВ препарат десмопрессин, но только при типе 1 БВ, при котором имеется частичный количественный дефект фВ без нарушения его структуры. Гемостаз в этом случае объясняется тем, что препарат десмопрессин способствует выбросу из гранул хранения эндотелиальных клеток и тромбоцитов нормального в функциональном отношении фВ. Эффект фактически молниеносный, но максимальные значения достигаются примерно через 1 ч после внутривенного введения препарата. Если лечение необходимо продолжить, то введение препарата следует повторять с интервалом 8-12 ч. Десмопрессин может применяться как парентерально (внутривенно или подкожно), так и назально. Интраназальный спрей удобен для домашнего лечения. Препарат эффективен не более 3 дней, что обусловлено необходимостью синтеза новой порции фВ. Однако десмопрессин нет смысла назначать больным с типом 3 БВ, так как у них нет фВ ни в эндотелиальных клетках, ни в тромбоцитах. Неэффективен препарат и при типе 2 БВ, поскольку при этом варианте заболевания синтезируется качественно неполноценный белок. Увеличение концентрации такого фВ может быть просто опасным. Например, при подтипе 2В БВ повышение уровня фВ, обладающего повышенной аффинностью к тромбоцитарному рецептору GPIb, может вызвать осложнение в виде тромбоцитопении, что еще больше усугубит нарушение гемостаза и усилит геморрагический синдром.

Как и при гемофилии, больным БВ противопоказаны средства, которые повышают тенденцию к кровоточивости, в том числе антикоагулянты [гепарин натрия (гепарин^♠), варфарин], антиагреганты [ацетилсалициловая кислота (аспирин^♠), клопидогрел, декстран].

Профилактика. Для предупреждения кровотечений у лиц, страдающих БВ, необходимо максимально исключить травмирование, запретить прием препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту как усиливающих дефект первичного гемостаза. Оперативные вмешательства проводить по жизненным показаниям. Для предупреждения кровотечений в родах все беременные с БВ должны наблюдаться гематологом. Особое внимание требуется женщинам, у которых во время беременности не происходит коррекции нарушенных показателей гемостаза. Как правило, в родах и раннем послеродовом периоде у них развиваются тяжелые кровотечения, которые можно предупредить введением препаратов, содержащих фВ.

Прогноз при БВ в большинстве случаев благоприятен, за исключением наиболее тяжелых форм (тип 3 БВ). С возрастом у больных с типом 1 и 2 БВ возможно спонтанное стихание болезни и даже полное исчезновение клинических и лабораторных признаков заболевания.

Редкие формы врожденных коагулопатий

Врожденные коагулопатии вследствие недостаточности синтеза факторов свертывания крови XI (гемофилия С), Х (болезнь Стюарта-Прауэра), VII (гипоконвертинемия), V (парагемофилия), V+VIII, II (гипопротромбинемия), XIII и I (а- и дисфибриногенемии) встречаются редко, всего в 4-6% случаев общего числа коагулопатий. Частота встречаемости редких форм коагулопатий, как правило, составляет 1:1 000 000-2 000 000 в популяции, и только дефицит фактора VII - 1:500 000 (табл. 8-8). Обычно эти формы коагулопатий наследуются по аутосомно-рецессивному, реже доминантному типу, что определяет заболеваемость лиц мужского и женского пола.

Коагулопатии вследствие дефицита факторов II, V, VII, X и фибриногена характеризуются преобладанием кровотечений из слизистых, у женщин часто наблюдаются меноррагии. Тяжелые кровотечения с преобладанием внутримышечных отмечают у больных с дефицитом факторов VIII+V, XI и XIII. Преобладание кровотечений из слизистых у пациентов с дефицитом факторов II, V, VII, X и I по сравнению с другими формами коагулопатий (XI, VIII+V, XIII) объясняют неполноценностью тромбоцитарной пробки, обусловленной недостатком образования ранних порций тромбина на стадии инициации свертывания крови по внешнему пути и фибриногена при а- и гипофибриногенемии.

Врожденные аномалии фибриногена

Этиопатогенез. Молекула фибриногена представляет собой гомодимер, каждая половина которого состоит из трех различных полипептидных цепей - Aα, Bβ и γ. Гены для всех трех цепей расположены на хромосоме 4. Выделяют следующие формы врожденных аномалий фибриногена.

Афибриногенемия/гипофибриногенемия

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Афибриногенемия проявляется кровоточивостью различной степени тяжести, включая кровотечения, угрожающие жизни, и спонтанные кровоизлияния. Наиболее характерными являются жалобы на длительные кровотечения из пуповины, из слизистых, а также на плохое заживление ран. Нередко у пациентов с афибриногенемией возникают гематомы. Описаны кровоизлияния в ЦНС, забрюшинные гематомы. Геморрагические проявления имеют тенденцию к частым рецидивам.

Γипофибриногенемия. Клинические проявления напоминают таковые при афибриногенемии, но менее выраженные по тяжести, в основном провоцируются травмой или оперативным вмешательством.

У женщин, страдающих а- или гипофибриногенемией, нередко происходит самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках (6-7 нед), что свидетельствует о значимости фибриногена для имплантации. Описаны кровотечения непосредственно перед родами и в послеродовом периоде у женщин с данными нарушениями фибриногена.

Парадоксально, но при афибриногенемии могут быть и тромботические осложнения, механизм развития которых до настоящего времени не объяснен.

Дисфибриногенемия. Клинический фенотип этого заболевания до конца остается не выясненным. В настоящее время имеются сведения о том, что в 53% случаев дисфибриногенемия клинически ничем не проявляется, в 26% отмечаются геморрагии и в 21% - тромбозы.

Геморрагический синдром при данной коагулопатии характеризуется повышенной кровоточивостью после родов, в связи с оперативными вмешательствами, а также после экстракции зуба. При низком уровне фибриногена описаны кровоизлияния в ЦНС, кровотечения из пуповины и плохое заживление ран.

В литературе имеются сведения более чем о 50 больных с дисфибриногенемией и клиническими проявлениями тромбоза (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, тромбофлебит, некроз кожи) в молодом возрасте (в среднем в 32 года). Артериальные тромбозы встречаются значительно реже, чем венозные.

Диагностика. При обследовании пациента с геморрагическими проявлениями, наряду с определением АПТВ и протромбинового времени, обязательно проводится определение уровня фибриногена (методом Клауса) и тромбинового времени.

Афибриногенемия характеризуется выраженным удлинением АПТВ, протромбинового и тромбинового времени, уровень фибриногена обычно не определяется с помощью функционального и иммунологического исследования.

Γипофибриногенемия. При этом нарушении все вышеперечисленные коагуляционные показатели снижены пропорционально уровню фибриногена. При этом наиболее чувствительно реагирующим тестом является тромбиновое время. Уровень коагулируемого фибриногена снижен, как и содержание белка.

Дисфибриногенемия. Чувствительными тестами для диагностики является тромбиновое и рептилазное время. Они обычно удлинены, но могут быть в норме и даже укорочены. Наиболее чувствительным из них для диагностики считается рептилазное время. АПТВ и протромбиновое время также могут быть удлинены, но они менее чувствительны к выявлению дефекта. Считают, что чувствительность коагуляционных тестов зависит от характера мутации, обусловливающей дисфибриногенемию. Функциональный уровень фибриногена (по методу Клауса) обычно низкий. Для постановки диагноза следует исключить действие гепарина натрия, ингибирование тромбина ингибиторами тромбина или нарушение полимеризации фибрина вследствие повышения содержания продуктов деградации фибрина/фибриногена, наличия парапротеинов. Поскольку большинство дисфибриногенемий наследуется как доминантный признак, полезным будет обследование родственников больного для подтверждения наследственного характера заболевания и исключения приобретенных форм.

Лечение. Снижение уровня фибриногена менее 0,5 г/л является фактором риска развития кровотечений. Для лечения и предупреждения кровотечений при операциях и перед родами у больных с а- и гипофибриногенемией могут быть использованы свежезамороженная плазма, концентраты фибриногена в дозе достаточной, чтобы повысить уровень фибриногена более 1 г/л. При этом следует помнить, что период полувыведения фибриногена составляет от 3 до 5 дней, это позволяет осуществлять трансфузии 1-2 раза в неделю в зависимости от интенсивности кровотечения. Для осуществления гемостаза при поверхностных кровотечениях может быть использован фибриновый клей, транексамовая кислота эффективна для предупреждения кровотечений после экстракции зуба, а также для остановки кровотечений из слизистых оболочек.

Дефицит фактора VII

Этиопатогенез. Различают несколько генетических вариантов врожденного дефицита фактора VII, которые наследуются как аутосомный рецессивный признак. Тенденция к кровоточивости не всегда коррелирует с уровнем фактора VII в плазме больного. При низкой активности фактора VII геморрагические проявления могут быть минимальными, а при более высоких показателях фактора - выраженными. Полагают, что это связано с наличием различного полиморфизма гена фактора VII, определяющего гемостатическую роль этого прокоагулянта в инициации свертывания крови. Однако геморрагические симптомы, как правило, отмечаются у больных при снижении активности фактора VII менее 10%.

Клиническая картина. Наиболее характерными проявлениями данной коагулопатии являются носовые кровотечения, кровотечения из слизистых оболочек полости рта; меноррагии у женщин, нередко приводящие к анемизации. В редких случаях встречаются гемартрозы и забрюшинные гематомы. Для пациентов с тяжелым дефицитом фактора VII (менее 2%) характерны кровоизлияния в ЦНС, которые в основном развиваются сразу после рождения и нередко заканчиваются летальным исходом.

Диагностика. Для пациентов с дефицитом фактора VII характерны удлинение протромбинового времени и нормальные показатели АПТВ, тромбинового времени и концентрации фибриногена. У больных с данной формой коагулопатии, кроме того, увеличена длительность кровотечения, при этом функциональная активность тромбоцитов не изменена. Нарушение этого показателя может быть объяснено ослаблением процесса активации тромбоцитов в зоне повреждения сосудистой стенки из-за недостаточного образования малых порций тромбина под действием комплекса ТФ/фактор VIIa на первой стадии инициации свертывания крови. Для окончательного установления диагноза обязательным является исследование активности фактора VII. Функциональная активность фактора VII оценивается на основе одноступенчатого протромбинового времени. В некоторых случаях отмечают расхождение в показателях активности фактора при использовании тромбопластинов, полученных из различных источников сырья. Считается, что наиболее корректные результаты дают тромбопластины из тканей человека. Хранение плазмы при температуре 4 °С до исследования может быть причиной завышения активности фактора VII, что связано с холодовой активацией неактивной формы прокоагулянта.

Прежде чем поставить диагноз коагулопатии, обусловленной дефицитом фактора VII, очень важно исключить дефицит витамина K, в том числе в связи с недостаточной функцией печени и приемом варфарина. Особенно сложно поставить диагноз в период новорожденности, для которого характерно физиологическое снижение уровня фактора VII. Следует помнить, что пациенты с врожденным дефицитом фактора VII не реагируют на лечение препаратами витамина K, что может быть использовано в качестве диагностического теста. Во всех сомнительных случаях полезными будут сведения о страдающих кровотечениями родственниках и их лабораторное обследование.

Лечение. В качестве заместительной терапии для купирования кровотечений у больных с врожденным дефицитом фактора VII можно использовать плазму, концентраты протромбинового комплекса, рекомбинантный активированный фактор VII. При проведении хирургических вмешательств уровень фактора VII необходимо повысить, по крайней мере, до 20%.

Плазменный фактор VII имеет очень короткий период полужизни - около 5 ч и менее при тяжелых кровотечениях. В связи с этим препараты, содержащие фактор VII, следует вводить каждые 4 ч, а при лечении рекомбинантным активированным фактором VII - каждые 2 ч до достижения эффективного гемостаза. Для остановки локальных кровотечений рекомендуется применять фибриновый клей. Антифибринолитические препараты, такие как транексамовая кислота, эффективны для лечения меноррагий (по 15 мг/кг каждые 8 ч). Опыта ведения беременности у женщин с врожденным дефицитом фактора VII нет. Но можно предположить возможность развития геморрагических осложнений, что требует особой настороженности со стороны врачей и наличия в стационаре соответствующих гемостатических препаратов.

Детям с тяжелым дефицитом фактора VII в качестве профилактики тяжелых кровотечений рекомендуется вводить концентраты фактора VII от 1 до 3 раз в неделю в дозе от 10 до 50 международных единиц (МЕ)/кг массы больного. Парадоксально, что, несмотря на короткий период полужизни фактора VII, такое лечение оказывается эффективным.

Дефицит фактора Х

Этиопатогенез. Физиологически фактор Х является самым важным активатором протромбина. Присутствие его в протромбиназном комплексе (фактор Х, фактор V, Са²⁺, на отрицательно заряженных фосфолипидах) в 280 000 раз ускоряет превращение протромбина в тромбин.

Тяжелый дефицит фактора Х характерен для гомозигот и наследуется как аутосомный рецессивный признак с частотой 1:1 000 000 в популяции. Гетерозиготы с аномалией фактора Х встречаются значительно чаще и обычно не имеют проявлений кровоточивости.

Клиническая картина. Пациенты с тяжелым дефицитом фактора Х (менее 1%), в отличие от больных с другими формами редких коагулопатий, имеют наиболее тяжелые проявления кровоточивости, начиная с периода новорожденности. Полагают, что полное отсутствие фактора Х, играющего центральную роль в коагуляционном каскаде, может заканчиваться летальным исходом или внутриутробно, или в самые первые дни жизни. У оставшихся в живых пациентов с тяжелым дефицитом описаны кровотечения из пуповины, кровоизлияния в ЦНС, рецидивирующие гемартрозы с последующим развитием артропатий, тяжелые кровотечения после оперативных вмешательств и травм. Наиболее частыми проявлениями этого заболевания являются носовые кровотечения. Меноррагии отмечаются у половины женщин репродуктивного возраста. У пациентов с умеренным дефицитом фактора Х (от 1 до 5%) кровотечения обычно возникают в связи с травмами. Напротив, лица с уровнем фактора Х выше 6% особых жалоб на кровоточивость не предъявляют, за исключением легкой склонности к возникновению поверхностных синяков, и выявляются обычно случайно при обычном лабораторном обследовании или при обследовании членов семьи кровоточащего больного.

Диагностика. Дефицит фактора Х позволяет заподозрить одновременно выявленное у больного удлинение протромбинового времени и АПТВ на фоне нормальной концентрации фибриногена. Окончательный диагноз может быть поставлен только на основании определения активности фактора Х. Прежде чем поставить диагноз, важно исключить дефицит витамина K, от которого зависит синтез фактора Х, а также другие приобретенные причины нарушения коагуляции. Назначение витамина K не вызывает повышения активности фактора Х у больных с врожденным дефицитом. Дефицит витамина K у новорожденных осложняет диагностику заболевания в первые дни жизни. В этом случае рекомендуется повторить определение активности прокоагулянта после проведения заместительной терапии витамином K.

Лечение пациентов с врожденным дефицитом фактора Х осуществляется ингибиторами фибринолиза (транексамовая кислота), свежезамороженной плазмой (СЗП), концентратами фактора IX промежуточной очистки. В некоторых случаях даже при минимальном количестве фактора Х гемостатический эффект оказывает рекомбинантный фактор VII. Уровень фактора Х в пределах от 10 до 20% считается достаточным для достижения гемостаза даже в послеоперационном периоде. Поскольку период полужизни введенного фактора Х составляет 60 ч, ежедневных трансфузий препаратов заместительного действия не требуется. Самое главное, чтобы уровень фактора Х не снижался менее 10%.

Следует избегать одновременного использования антифибринолитических средств и препаратов протромбинового комплекса. Последние, во избежание тромботических осложнений, нужно использовать с осторожностью у пациентов с заболеванием печени, большими гематомами и травмами, у новорожденных и при дефиците антитромбина III. Во время беременности уровень фактора Х повышается, что может обеспечить благополучие в послеродовом периоде у женщин с его умеренным дефицитом. Назначение препаратов, содержащих фактор Х, рекомендуется сразу после родов женщинам с его тяжелым дефицитом, но с большой осторожностью из-за возможного развития тромботических осложнений. Пациенты с уровнем фактора Х выше 10%, не имеющие симптомов выраженной кровоточивости, обычно не нуждаются в заместительной терапии, за исключением ситуаций, связанных с проведением обширных хирургических вмешательств.

Дефицит фактора II (протромбина)

Этиопатогенез. Протромбин относится к числу факторов, синтез которых зависит от витамина K. Врожденный дефицит протромбина - самая редкая форма среди подобных коагулопатий. Тип наследования, как и при других редких формах врожденных коагулопатий, аутосомнорецессивный. Поэтому заболевание чаще всего встречается при родственных браках.

Клиническая картина. Различают два клинических фенотипа врожденного дефицита фактора II: дефицит типа 1 (гипопротромбинемия), при котором имеется сочетанное снижение активности и антигена протромбина, и дефицит типа II (диспротромбинемия), характеризующийся снижением активности протромбина, но нормальным уровнем антигена.

Полагают, что полный дефицит протромбина несовместим с жизнью. Действительно, инактивация гена протромбина в эксперименте приводила к гибели животных внутриутробно или в самые ранние сроки после рождения.

Среди тяжелых геморрагических проявлений самыми частыми у пациентов с дефицитом протромбина типа 1 являются гемартрозы и гематомы. Нередко наблюдаются умеренные кровотечения из слизистых оболочек. Внутричерепное кровоизлияние описано у троих детей, и угрожающее жизни кровотечение из пуповины - у двух новорожденных.

У лиц с диспротромбинемией геморрагические проявления относительно слабо выражены или даже отсутствуют.

Диагностика. При дефиците протромбина удлинены и протромбиновое время (наиболее выраженно), и АПТВ. Степень нарушения этих показателей может быть минимальной, а в некоторых случаях они могут быть в пределах нормы. Поэтому специфическое исследование протромбина особенно важно при наличии случаев кровоточивости в семье и нормальных показателей перечисленных скрининговых тестов. Диагноз врожденного дефицита протромбина особенно трудно поставить у новорожденных, имеющих дефицит витамина K. В этих случаях, как и при других дефицитах витамин-K-зависимых факторов, необходимо повторное исследование фактора II после заместительной терапии витамином K.

Лечение. Считается, что для поддержания гемостаза требуется достаточно низкий уровень протромбина - от 20 до 30%. В качестве заместительной терапии у пациентов с выраженным дефицитом протромбина могут быть использованы концентраты факторов протромбинового комплекса, а также СЗП. Введение 1 ЕД протромбина повышает на 1% уровень протромбина в плазме. Таким образом, введения 20-30 ЕД/кг протромбина будет достаточно для остановки кровотечения. Большие объемы, по всей вероятности, необходимы для остановки кровотечений, угрожающих жизни больного. Препараты, содержащие протромбин, назначают каждые 2-3 дня, поскольку период полужизни протромбина равен 72 ч. В литературе отсутствуют сведения об особенностях течения беременности и родов у женщин с дефицитом протромбина. Тем не менее уровень этого фактора у беременных перед родами должен поддерживаться свыше 25%. Профилактическое лечение препаратами заместительного действия показано детям с повторными гемартрозами для предупреждения развития у них артропатий.

Дефицит фактора V

Этиопатогенез. Врожденный дефицит фактора V - очень редкое заболевание, которое наследуется как аутосомный рецессивный признак. В физиологических условиях активированный тромбином фактор V действует как кофактор фактора Ха в реакции превращения протромбина в тромбин. Фактор V синтезируется гепатоцитами и мегакариоцитами и соответственно определяется в плазме и тромбоцитах. В тромбоцитах содержится 20% общего количества белка, циркулирующего в плазме. Большинство мутаций обусловливают количественный дефект прокоагулянта, в то время как качественные нарушения (снижение коагуляционной активности фактора при нормальном уровне антигена) описаны приблизительно в одной четверти случаев.

Клиническая картина. Минимальный гемостатический уровень фактора V составляет 15%. Умеренный по тяжести геморрагический синдром описан исключительно у гомозигот с уровнем фактора V от 1 до 10%. Кровотечения обычно наблюдаются с детского возраста в виде поверхностных синяков, кровотечений из слизистых оболочек (носовые кровотечения, кровотечения из полости рта). Гемартрозы и межмышечные гематомы, в отличие от пациентов с дефицитом фактора VIII (гемофилия А), наблюдаются реже и обычно вызваны травмой. Повышенная кровоточивость наблюдается у больных с данной формой коагулопатии после оперативных вмешательств, в том числе после экстракции зуба, и в послеродовом периоде. Имеются единичные сообщения о желудочно-кишечных кровотечениях, гематурии, внутричерепных кровоизлияниях в период новорожденности. Описаны единичные наблюдения развития ингибитора к фактору V как осложнение после повторных переливаний плазмы.

Диагностика. Для дефицита фактора V характерно удлинение АПТВ и протромбинового времени при нормальных показателях других скрининговых тестов - тромбинового времени и концентрации фибриногена. Для подтверждения диагноза требуется определение активности фактора V. Поскольку может быть и другая форма коагулопатии в связи с сочетанным снижением факторов V и VIII, необходимо исследовать активность фактора VIII.

Лечение. Для лечения больных с врожденной коагулопатией, обусловленной дефицитом фактора V, в основном используют СЗП. Минимальный эффективный уровень фактора V, достаточный для гемостаза, варьируется у разных пациентов, но обычно не ниже 15%. Для того чтобы достичь такого уровня, требуется введение, по крайней мере, 15-20 мл/кг СЗП с обязательным контролем активности замещенного фактора. Для лечения кровотечений, особенно из слизистых оболочек, рекомендуется использовать транексамовую кислоту. Положительный эффект описан и при введении больным рекомбинантного активированного фактора VII при условии содержания фактора

V выше 1%. В случаях недостаточного гемостаза после введения СЗП рекомендуют одновременно осуществлять трансфузию тромбоцитов как альтернативного источника фактора V. Хирургические вмешательства должны осуществляться, как и при других формах коагулопатий, под защитой гемостатических препаратов, в данном случае СЗП, с поддержанием уровня фактора

V на уровне 15% или выше. Следует полагать, что аналогичная терапия должна осуществляться в послеродовом периоде у женщин с уровнем фактора менее 1%, хотя подобных описаний в литературе не имеется.

Сочетанный дефицит факторов V и VIII

Этиопатогенез. Комбинированный дефицит факторов V и VIII - редкое аутосомно-рецессивное нарушение. Обычно встречается как следствие родственного брака. Это нарушение объясняют дефектом единственного гена на хромосоме 18 (но не сочетанием дефектных генов факторов V и VIII), который кодирует белок ERGIC-53. Этот белок играет важную роль во внутриклеточном транспорте некоторых протеинов, в том числе факторов V и VIII. Полагают, что синтез этих прокоагулянтов в гепатоцитах не нарушен. Однако дефект белка ERGIC-53 приводит к нарушению прохождения факторов через клетку и поврежденному выделению в циркуляцию.

Клиническая картина. У пациентов с данной формой коагулопатии отмечают редкие эпизоды носовых кровотечений и незначительную склонность к развитию поверхностных синяков. Уровень факторов V и VIII у них обычно в пределах, достаточных для гемостаза. Поэтому тяжелых спонтанных кровотечений, как правило, не бывает. Однако для этих людей характерны кровотечения после оперативных вмешательств, в том числе после экстракции зуба, в связи с травмой. У женщин описаны меноррагии и кровотечения в послеродовом периоде. Эти кровотечения по тяжести обычно соответствуют таковым у больных с изолированным дефицитом фактора V или VIII.

Диагностика. Комбинированный дефицит факторов V и VIII связан с удлинением АПТВ и протромбинового времени. При этом степень удлинения АПТВ обычно превосходит изменение последнего показателя. Это можно объяснить тем, что оба фактора принимают участие в реакции активации свертывания по внутреннему пути, для оценки которой используется АПТВ. Изменение протромбинового времени в данном случае будет зависеть исключительно от уровня фактора V.

Лечение геморрагических эпизодов зависит от локализации кровотечения и уровня дефицитных факторов. Обычно используют концентраты фактора VIII, а также СЗП (источник фактора V). Интервалы между трансфузиями составляют 12 ч. При умеренных кровотечениях уровень VIII должен быть повышен до 30%, а при тяжелых кровотечениях и во время оперативных вмешательств - до 50%. Уровень фактора V при введении СЗП повышают до 25%, что обычно достаточно для гемостаза.

Дефицит фактора XIII

Этиопатогенез. Дефицит фактора XIII (фибрин-стабилизирующий фактор) наследуется как аутосомный рецессивный признак. Чаще всего этот редкий дефект встречается при браке близких родственников.

Клиническая картина. Наибольший риск возникновения спонтанных кровотечений описан у людей с уровнем фактора XIII ниже 1%. При уровне от 1 до 4% могут наблюдаться умеренные или тяжелые проявления кровоточивости. Почти у 80% пациентов с данной формой коагулопатии описаны кровотечения из пуповины вскоре после рождения. Для этих больных характерны геморрагии на коже, межмышечные гематомы, гемартрозы, внутричерепные кровоизлияния (в 24% случаев), кровотечения после оперативных вмешательств и травм. Дефицит фактора XIII сопровождается также плохим заживлением ран. В большинстве случаев геморрагический диатез характеризуется тяжелым течением.

Диагностика. Скрининговые тесты на коагуляцию, а именно АПТВ, протромбиновый тест, тромбиновое время и концентрация фибриногена, в пределах нормы. Диагноз ставится исключительно на основании результатов исследования активности фактора XIII по скорости растворения фибринового сгустка в соответствующем лизирующем растворе.

Лечение. Полагают, что пациенты с уровнем фактора XIII менее 1% должны получать профилактическое лечение в виде трансфузий концентрата фактора XIII не чаще чем 1 раз в месяц (период полувыведения фактора XIII - 7-10 дней). Для лечения кровотечений наряду с концентратом фактора XIII используют СЗП, криопреципитат. Полагают, что уровень фактора XIII от 3 до 10% достаточен, чтобы оградить больного от спонтанных кровотечений. При необходимости проведения оперативного вмешательства уровень дефицитного фактора следует повысить до 20-30%, что может быть достигнуто переливанием СЗП из расчета 10-20 мл/кг массы до операции и в последующие дни до полной остановки кровотечения.

Дефицит фактора XI (гемофилия С)

Этиопатогенез. Дефицит фактора XI наследуется как аутосомный, но не рецессивный признак, поскольку кровоточивость описана у гетерозиготных носителей заболевания. Активация фактора XI осуществляется тромбином, который образуется в начальной фазе свертывания крови за счет комплекса ТФ/VIIa.

Клиническая картина. В отличие от гемофилии А и В, кровоточивость у пациентов с дефицитом фактора XI менее выражена даже при значительном снижении активности этого прокоагулянта. Считается, что проявления кровоточивости наиболее характерны при снижении уровня фактора XI ниже 10% (гемостатический уровень). Чаще всего геморрагические проявления возникают в ответ на травмы, оперативные вмешательства и преимущественно локализуются в областях с повышенной фибринолитической активностью (слизистая оболочка полости рта, мочеполовой тракт). Интересно, что один и тот же больной может кровоточить после одной операции и не проявлять признаков повышенной кровоточивости после другой, - факт, который до настоящего времени не объяснен. У женщин с данной формой коагулопатии часто отмечаются меноррагии и кровотечения в послеродовом периоде. У новорожденных кровотечения не описаны.

Диагностика. Подозрение на дефицит фактора XI вызывают соответствующий геморрагический анамнез и изолированное удлинение АПТВ. При этом следует помнить, что нормальные показатели этого теста не исключают умеренных форм дефицита, поскольку удлинение АПТВ наблюдается при уровне фактора 40% и ниже. Поэтому окончательный диагноз, как и при других коагулопатиях, может быть поставлен после определения коагуляционной активности фактора XI. В сомнительных случаях важно обследовать родственников больного с любыми жалобами на кровоточивость для подтверждения наследственного характера заболевания и характера коагуляционного дефекта.

У некоторых пациентов данной группы описаны низкие уровни фактора Виллебранда, что может объяснить некоторую вариабельность клинических проявлений, характерную для больных с дефицитом фактора XI.

Лечение. Для лечения используют СЗП из расчета 15-20 мл/кг массы тела, что позволяет повысить уровень фактора XI до 30% и выше у больных с тяжелым дефицитом, которого достаточно для остановки кровотечений и проведения небольших оперативных вмешательств. Учитывая период полувыведения фактора XI, равный 52±22 ч, ежедневные трансфузии СЗП не требуются. В условиях проведения обширных оперативных вмешательств, которые требуют более высокого уровня фактора XI - до 70%, СЗП не применяется. В этих случаях может быть использован препарат - рекомбинантный фактор VIIa. Для лечения меноррагий, кровотечений из слизистых оболочек и даже для профилактики кровотечений после экстракции зуба может быть использована транексамовая кислота в обычных дозах.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПРИОБРЕТЕННЫХ КОАГУЛОПАТИЙ

Дефицит витамин K-зависимых факторов

Этиопатогенез. Этот синдром характеризуется сочетанным снижением коагуляционной активности факторов II, VII, IX и X вследствие депрессии их синтеза в гепатоцитах. Как известно, жирорастворимый витамин K необходим на конечном этапе образования факторов II, VII, IX и X - на фазе карбоксилирования. Присутствие карбоксильной группы обеспечивает связывание указанных факторов с кальцием, а через кальций - с фосфолипидами и Ха, что является необходимым условием трансформации протромбина в тромбин. В отсутствие витамина K в кровоток поступают незавершенные, лишенные возможности взаимодействовать с ионами кальция и участвовать в свертывании крови предшественники витамин K-зависимых факторов. При этом депрессия синтеза факторов при К-гиповитаминозе возникает не одновременно, а последовательно, что зависит от продолжительности их жизни в циркуляции. В первую очередь происходит снижение активности фактора VII (период полужизни 4 ч), а затем уменьшается активность факторов IX и X, и в последнюю очередь снижается активность протромбина (через 3-4 дня). В том же порядке происходит и восстановление уровня прокоагулянтов после устранения дефицита витамина K.

Различают следующие причины снижения уровня прокоагулянтов II, VII, IX, X, связанные с витамином K.

В организме имеются очень небольшие запасы витамина K. Поэтому с прекращением его поступления очень быстро, в течение 1-3 нед, может развиться дефицит витамина K с соответствующими нарушениями в системе гемостаза.

Клиническая картина. Геморрагии чаще всего начинаются с появления кровоизлияний в месте инъекций, синяков в местах пальпации и наложения манжеты для измерения артериального давления, с носовых кровотечений. Часто отмечаются меноррагии, желудочно-кишечные и почечные кровотечения, гематомы различной локализации. Глубокая депрессия витамин K-зависимых факторов у новорожденных (геморрагическая болезнь новорожденных) возникает не сразу после рождения, а на 2-5-й день жизни и проявляется кровавой рвотой и меленой, которые могут привести к тяжелой анемии, гиповолемии, коматозному состоянию и шоку. Возможны пупочные и носовые кровотечения, множественные кровоизлияния. Наиболее опасны кровоизлияния в мозг и надпочечники.

Диагностика. У больных определяется знaчительное удлинение протромбинового времени, которое характеризует активность факторов II, VII и X. Снижение активности фактора IX, которое является причиной наиболее тяжелых кровотечений, проявляется удлинением АПТВ. В связи с этим при всех видах недостаточности витамин K-зависимых факторов для оценки степени опасности развития геморрагий наряду с протромбиновым тестом следует определять АПТВ, что обеспечивает наиболее надежный контроль состояния гемостаза.

Если больной до появления кровоточивости принимал антикоагулянты непрямого действия, то предположить причину геморрагий несложно. Снижение активности витамин K-зависимых факторов на фоне патологических состояний, сопровождающихся нарушением поступления в организм витамина K, приходится дифференцировать с ДВС-синдромом. Особенно это касается геморрагической болезни новорожденных, дисбактериоза и энтеропатий. Отсутствие тромбоцитопении и продуктов деградации фибрина/фибриногена, нормальные показатели фибриногена, тромбинового времени позволяют исключить ДВС-синдром. Наиболее сложны для диагностики случаи ДВС-синдрома, наслоившегося на недостаточность витамина K.

Лечение. Основной метод лечения - немедленная отмена антикоагулянтов непрямого действия, ликвидация патологического состояния, провоцирующего дефицит витамина K, введение препарата витамина K. В случае тяжелых, угрожающих жизни кровотечений наряду с введением витамина K необходима заместительная терапия препаратами, содержащими факторы II, VII, IX, X. Возможно переливание свежезамороженной плазмы.

Коагулопатии при циррозе печени

Как известно, в печени синтезируются многие факторы свертывания крови и ингибиторы. При циррозе печени нарушается ее белково-образовательная функция, что приводит к снижению концентрации в плазме белков системы гемостаза. Сопутствующая спленомегалия нередко провоцирует у таких больных и тромбоцитопению. При лабораторном обследовании пациентов с циррозом печени отмечают повышение международного нормализованного отношения, увеличение фибринолиза и снижение функции тромбоцитов. Для остановки кровотечений рекомендуют использовать транексамовую кислоту, в случае тяжелых кровотечений - СЗП или концентраты факторов протромбинового комплекса.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС) - не самостоятельное заболевание. Это приобретенный синдром, наблюдаемый при разнообразной клинической патологии, который представляет собой полное нарушение гемостатического баланса, включая эндотелиальные клетки, первичный гемостаз, коагуляцию и фибринолиз. ДВС характеризуется как склонностью к кровоточивости, так и органной недостаточностью вследствие тромбирования сосудов микроциркуляции.

Нередко используются следующие синонимы ДВС: синдром дефибринации, коагулопатия потребления, генерализованное внутрисосудистое свертывание, тромбогеморрагический синдром и диссеминированное внутрисосудистое образование фибрина.

Этиология. ДВС как осложнение развивается при множестве патологических состояний, из которых наиболее значимым является сепсис (табл. 8-9).

При подавляющем большинстве форм ДВС главным инициатором активации свертывания крови является тканевый фактор, который экспозируется в кровоток из поврежденных и подвергающихся распаду тканей. Подобная ситуация развивается при обширной травме, ожоге, операциях на паренхиматозных органах (почки, поджелудочная железа, легкие, печень), деструктивных заболеваниях, а также акушерской патологии - эмболии околоплодными водами, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, внутриутробной гибели плода, атоническом кровотечении.

Другим пусковым механизмом развития ДВС может быть появление в кровотоке избытка фосфолипидов из мембран разрушенных эритроцитов и тромбоцитов, а также диффузное повреждение эндотелия сосудов, приводящее к потере его атромбогенных свойств и экспозиции тканевого фактора. Последнее имеет место при тяжелой бактериальной и вирусной инфекциях, кризисе микроциркуляции во время шока любой природы (кардиогенного, анафилактического, геморрагического, септического, гемотрансфузионного), а также при иммунокомплексных заболеваниях.

Еще один вариант ДВС-синдрома может развиться при укусе ядовитыми змеями, яд которых содержит субстанции, непосредственно действующие или на протромбин, превращая его в тромбин, или на фибриноген, расщепляя его и создавая в кровотоке повышенный уровень фибрина-мономера.

Патогенез. Согласно современным представлениям, ДВС-синдром развивается вследствие чрезмерной активации системы гемостаза, которая приводит к избыточной генерации тромбина (тромбинемия) и ускоренному внутрисосудистому образованию фибрина с последующей блокадой микроциркуляции в органах-мишенях, с их дисфункцией и дистрофическими изменениями. Процесс может сопровождаться вторичной активацией фибринолиза или его ингибированием, что вносит определенный вклад в развитие геморрагических проявлений или в прогрессирование процесса тромбообразования с нарушением органной функции и накоплением в кровотоке растворимых фибрин-мономерных комплексов, блокирующих систему микроциркуляции. В свою очередь, чрезмерная активация свертывающей системы крови с образованием избытка тромбина характеризуется снижением количества тромбоцитов и коагуляционных факторов, в особенности фибриногена, что объясняется потреблением их в процессе образования тромбов, а также недостаточным восполнением за счет нового образования. Активация процесса свертывания крови всегда сопровождается активацией противосвертывающих систем с целью ограничения развития тромбинемии. Нейтрализация активированных факторов коагуляции происходит за счет естественных антикоагулянтов, в первую очередь антитромбина III (АТ), протеинов СиS, которые в процессе инактивации потребляются. Потребление ингибиторов приводит к еще большему образованию активированных субстанций и таким образом к истощению антикоагулянтов.

Образование фибрина и микротромбов приводит и к активации другой системы защиты, а именно к активации фибринолиза с образованием плазмина в ответ на выделение из эндотелиальных клеток активаторов плазминогена. Однако, как показали экспериментальные исследования, во время максимальной активации свертывания крови за фибрино-литической реакцией почти немедленно происходит ингибирование фибринолиза в связи с повышением в кровотоке уровня ингибитора активатора плазминогена 1 (PAI-1). Имеются и другие механизмы снижения регуляции эндогенного фибринолиза. Так, угнетение фибринолиза может быть вызвано ингибитором фибринолиза, который активируется тромбином (throrrmm-activatable fibrinolytic inhibitor, TAFI). Другим антифибринолитическим механизмом является инактивация тромбином урокиназного активатора плазминогена. На первых порах чрезмерной активации фибринолиза препятствуют и естественные ингибиторы, в частности α₂-антиплазмин. Но запасы ингибиторов, как и естественных антикоагулянтов, быстро истощаются: они потребляются в процессе нейтрализации плазмина. И чем больше образуется плазмина, тем больше потребляется ингибиторов фибринолиза. Потребление ингибиторов приводит к неконтролируемой активации фибринолиза, что, в конечном итоге, разрушает свертывающую систему крови. Образующиеся под воздействием плазмина продукты протеолиза фибриногена и фибрина переполняют кровоток и вызывают ряд эффектов.

Продукты деградации фибрина и фибриногена (ПДФн и ПДФг) оказывают воздействие на все звенья гемостаза - сосудистое, тромбоцитарное и коагуляционное. Ранние пептиды, высвобождаемые в начале процесса протеолиза, дают вазоактивный эффект. Они вызывают нарушение микроциркуляции, транскапиллярного обмена, увеличивают проницаемость сосудов, что приводит к выходу форменных элементов крови и белков плазмы за пределы сосудов. Кроме того, ранние продукты деградации ингибируют полимеризацию фибринмономеров, вступая во взаимодействие с ними, из-за чего нарушается образование фибрина. Они также оказывают выраженное антитромбиновое действие. Поздние ПДФн и ПДФг блокируют рецепторы мембраны тромбоцитов, в результате чего снижается их агрегационная активность и развивается вторичная тромбоцитопатия. Другой причиной тромбоцитопатии служит их значительная внутрисосудистая активация, вследствие чего в кровотоке остаются опустошенные кровяные пластинки, потерявшие в процессе секреции содержимое своих гранул. В развитие тромбоцитопатии вносит свой вклад и сам плазмин, разрушая рецепторы на тромбоцитарной мембране, ответственные за агрегацию тромбоцитов. Снижение количества тромбоцитов, которое имеет место при остром ДВС-синдроме вследствие их потребления, в совокупности с тромбоцитопатией является наиболее частой причиной спонтанных кровотечений из слизистых оболочек и множественных кровоизлияний в кожу у больных с этим грозным осложнением. Другой причиной геморрагических проявлений у больных с острым ДВС является снижение факторов свертывания крови, которые потребляются в процессе тромбообразования (коагулопатия потребления), что, в свою очередь, усугубляется под действием плазмина, разрушающего не только фибриноген, но и факторы V, VIII, XIII.

Таким образом, для больных с ДВС характерен выраженный дисбаланс в системе гемостаза, который прежде всего вызван чрезмерной активацией всех основных ее компонентов с развитием неконтролируемой тромбинемии. Этот патологический процесс, как правило, сопровождается вторичной активацией фибринолиза, отсроченность которой во времени может привести к накоплению в кровотоке микросгустков и органной недостаточности.

Клиническая картина. Характер течения ДВС обусловлен скоростью поступления в кровоток субстанций, активирующих гемостаз. Быстрое, лавинообразное образование тромбина в циркуляции определяет клиническую картину острого ДВС-синдрома с угрозой развития фазы гипокоагуляции и фатальных кровотечений из-за несвертываемости крови. Постоянный избыток тромбина в кровотоке с малой скоростью его генерации без существенного потребления факторов свертывания крови характеризует хронический ДВС-синдром. Примерами хронического ДВС-синдрома являются диффузные заболевания соединительной ткани, геморрагический васкулит, хронический гломерулонефрит, а также артериальная гипертензия умеренно-тяжелого течения, нестабильная стенокардия, эритремия, парапротеинемические гемобластозы.

Для острого течения ДВС-синдрома характерен генерализованный геморрагический диатез в виде кожных кровоизлияний от небольших петехий до больших экхимозов и гематом, кровотечений из мест инъекций и слизистых оболочек, из операционной раны, кровоизлияний в мозг. Наряду с геморрагическими проявлениями у пациентов отмечаются ишемические признаки вследствие микротромбо-образования. Микротромбозы вызывают ишемическое повреждение внутренних органов, главным образом легких, почек и печени. Неврологические симптомы развиваются вторично в результате ишемии головного и спинного мозга. Окклюзия сосудов может привести и к более выраженным тромботическим проявлениям, таким как молниеносная пурпура при менингококковом и пневмококковом сепсисе. Характерным клиническим проявлением молниеносной пурпуры являются некротические повреждения кожи и гангрена конечностей. Системное протромботическое состояние при ДВС-синдроме может также стать причиной развития локализованных тромбов в больших сосудах артериального и венозного русла.

При оценке клинической картины важно помнить, что у части больных с ДВС-синдромом, в том числе с хроническим ДВС, могут быть лишь субклинические лабораторные нарушения на фоне трудно объяснимых клинических проявлений или даже без таковых.

Диагностика ДВС-синдрома прежде всего основывается на оценке клинической ситуации, которая может провоцировать активацию системы гемостаза. Для лабораторной диагностики ДВС, к сожалению, «золотого стандарта» не существует, равно как и одного теста, с помощью которого можно было бы диагностировать это осложнение. Важно помнить также, что на показатели лабораторных тестов, которые обычно применяются для диагностики ДВС, существенное влияние может оказывать предшествующая клиническая ситуация. Для облегчения диагностики ДВС рекомендовано проводить совокупную оценку диагностических критериев в баллах (табл. 8-10).

*Practical hemostasis and thrombosis/ed. by Denise O’Shaughnessy, Michael Markis, David Lillicap // Blackwell Publishing. - 2005. - Р. 94-95

Если сумма баллов ≥5, это совместимо с диагнозом ДВС, рекомендуется ежедневно повторять оценку в баллах.

Если сумма баллов <5, предположительно не острый ДВС, рекомендуется повторить оценку через 1-2 дня.

Если клиническая ситуация предполагает наличие ДВС, необходимо в срочном порядке исследовать у больного количество тромбоцитов и уровень фибриногена, что позволит в дальнейшем избежать ошибочных выводов, так как при целом ряде патологических состояний, приводящих к развитию острого ДВС, первоначальный уровень тромбоцитов и фибриногена может быть повышен. В этих случаях снижение данных показателей до нормальных величин является серьезным предупреждением неблагополучия в системе гемостаза. Чтобы не пропустить прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови и развития ДВС, рекомендуется каждые 2 ч на протяжении суток проводить исследование числа тромбоцитов и уровня фибриногена. Уменьшение количества тромбоцитов или четкая тенденция к их снижению является чувствительным, хотя и неспецифическим признаком ДВС. Сниженный уровень фибриногена - важный диагностический критерий ДВС, хотя отмечается далеко не у всех пациентов. Обычно у больных с подозрением на острый ДВС-синдром, кроме количества тромбоцитов и концентрации фибриногена, следует определять общие коагуляционные (скрининговые) показатели, такие как протромбиновое время, активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) и маркеры, связанные с фибрином. К маркерам, связанным с фибрином, относятся продукты деградации фибрина и фибриногена (ПДФн/ПДФг), D-димер, фибрин-мономер, которые отражают образование тромбина и соответственно дают важную информацию о степени активации факторов свертывания и их потребления. Для диагностики ДВС теоретическое преимущество имеет определение фибрина-мономера, поскольку он более тесно связан с действием тромбина на фибриноген. Важно помнить, что повышение маркеров, связанных с фибрином, может быть ассоциировано не только с ДВС, но и с такими состояниями, как травма, оперативное вмешательство и венозный тромбоз. Что касается протромбинового времени, его удлинение отмечается приблизительно в 50-60% случаев ДВС. Это нарушение может быть также отражением сопутствующего поражения печени или терапии непрямыми антикоагулянтами (например, варфарином).

Учитывая патогенез развития ДВС, стратегически важным для диагностики является оценка степени выраженности тромбинемии и плазминемии, что может быть достигнуто с помощью целого ряда тестов (табл. 8-11).

Для подтверждения тромбинемии на практике очень часто используют так называемые паракоагуляционные тесты (этaноловый и протaмин-сульфaтный) для выявления растворимых фибрин-мономерных комплексов. Это простые, но малочувствительные тесты, которые дают положительные результаты не более чем в 50% случаев. На современном этапе для лабораторной диагностики ДВС-синдрома, и прежде всего его хронических форм, рекомендуется определять специфические маркеры тромбинемии, такие как фрагмент протеолиза протромбина F1+2, тромбин-aнтитромбиновый комплекс тромбин-антитромбин, фибрин-мономер, D-димер и маркеры плазминемии: плазмин-антиплазминовый комплекс, ПДФн и ПДФг, D-димер. Очень важным для прогнозирования течения ДВС и оценки эффективности терапии является исследование активности естественных антикоагулянтов - антитромбина III и протеинов Си S. Снижение активности антитромбина III, как и других антикоагулянтов, отражает степень истощения защитных сил организма в ответ на активацию генерации тромбина.

Ценным для диагностики острого ДВС-синдрома считают наличие в мазке крови фрагментированных эритроцитов и неконъюгированного билирубина вследствие разрушения эритроцитов фибрин-мономерами. Однако эти исследования не позволяют судить о степени нарастающей тромбинемии.

Возвращаясь к лабораторной диагностике ДВС, необходимо помнить, что это прогрессирующий процесс, который требует обследования больных в динамике. Особо следует подчеркнуть, что изменения в системе гемостаза при остром ДВС-синдроме быстротечны, буквально в течение нескольких минут могут сменять друг друга. Поэтому у врача не может быть никакой уверенности, что в момент проведения лечения у больного еще сохраняются те сдвиги, которые до этого были определены в лаборатории. Главным представляется сама постановка диагноза острого ДВС-синдрома и оценка прогрессирования этого состояния.

Диагностика хронического ДВС-синдрома без анализа клинической ситуации крайне сложна, поскольку у таких больных не бывает геморрагических проявлений, характерных для пациентов с острым ДВС. Объясняется это отсутствием критического для гемостаза потребления факторов свертывания крови и тромбоцитов. Диагностический алгоритм наряду с глобальными показателями должен включать тесты для оценки внутрисосудистой генерации тромбина (комплекс «тромбин-антитромбин») и потребления естественных ингибиторов (активность антитромбина III, протеина С). Изменение уровня фибриногена в данной ситуации не является чувствительным маркером ДВС.

Лечение. Исходя из рассмотренного патогенеза, основным принципом терапии и профилактики ДВС-синдрома является лечение основного заболевания или патологического состояния, которое явилось причиной чрезмерной активации системы гемостаза. В редких случаях, когда удается справиться с основным заболеванием, ДВС может быть устранено. Однако в большинстве случаев требуется дополнительная поддерживающая терапия, направленная на коррекцию нарушений в системе гемостаза.

Основные рекомендации по терапии больных с ДВС, представленные ниже, взяты из руководств, разработанных комитетами по тромбозу и гемостазу Японии (2010; 2011) и Италии (2012).

Известно, что эффективность терапии гепарином натрия во многом определяется уровнем антитромбина III, для которого он служит кофактором. Соответственно в условиях значимого потребления антитромбина III в процессе инактивации тромбина эффективность лечения гепарином натрия будет снижаться. В связи с этим обоснованием необходимости назначения препаратов, содержащих антитромбин III, таких как СЗП и концентрат антитромбина III, является лабораторно установленное снижение активности антитромбина III.

В ряде работ показана также клиническая эффективность назначения концентрированных препаратов активированного протеина С (АПС) и рекомбинантного тромбомодулина больным с ДВС на фоне тяжелого сепсиса

Заключая настоящий раздел, посвященный лечению пациентов с ДВС-синдромом, следует особо подчеркнуть, что представленные рекомендации подходят далеко не всем больным. Объяснить это можно отсутствием результатов рандомизированных контролируемых исследований, что, в свою очередь, связано с недостаточной выборкой больных, имеющих одинаковые условия возникновения и течения ДВС.

ТРОМБОФИЛИИ

Врожденные и приобретенные нарушения в системе гемостаза, предрасполагающие к развитию тромбоза

За последние годы практические врачи все чаще сталкиваются с термином «тромбофилия». И нередко тромбофилия трактуется ими как заболевание, для которого характерна постоянная угроза тромбоэмболических проявлений, в связи с чем пациент получает рекомендации о пожизненном применении антитромботических препаратов. Однако это далеко не так, поскольку тромбофилия - это не заболевание!

Согласно современному представлению, термин «тромбофилия» означает лишь предрасположенность к тромбозу вследствие генетических или приобретенных нарушений в системе гемостаза. Огромный интерес к данной проблеме объясняется в первую очередь ее клинической значимостью, поскольку тромбоэмболические заболевания (ТЭЗ) по-прежнему представляют глобальную медико-социальную проблему, являясь основной причиной смертности и инвалидизации в индустриально развитых странах. По оценке экспертов, каждый десятый житель Земли в течение жизни испытывает такие серьезные последствия тромботических процессов, как острый инфаркт миокарда, ишемический инсульт, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), облитерирующий атеросклероз нижних конечностей и другие клинические проявления венозного и артериального тромбоза. В настоящее время при соответствующей диагностической базе удается установить причины тромбоза в 80% случаев.

По происхождению тромбофилии подразделяются на наследственные и приобретенные.

Наследственные тромбофилии

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Дефицит естественных антикоагулянтов

Дефицит естественных антикоагулянтов (ЕА) - это классическая форма наследственной тромбофилии (НТ), впервые обнаруженная в середине XX в. у больных с венозным тромбозом (ВТ). Ее отличительной особенностью является высокая пенетрантность с заболеванием, что подтверждается частым положительным семейным анамнезом у таких больных. Механизм биохимического действия ЕА заключается в ингибировании определенных факторов свертывания крови посредством их частичного протеолиза или ковалентного связывания. К числу ЕА относят АТ, протеины С и S.

Главной мишенью АТ является тромбин, а также активированные формы факторов IX, X, XI и XII. В 1965 г. O. Egeberg впервые описал дефицит АТ как причину тромбофилии в семье с рецидивирующими эпизодами ВТ. Указанная аномалия гемостаза стала, таким образом, первой из известных форм НТ. Активированный протеин С (АПС) обладает антикоагулянтными свойствами благодаря его способности к специфическому протеолизу факторов Va и VIIIa, участвующих в генерации тромбина. Важным неэнзиматическим кофактором этих реакций служит протеин S. Дефицит протеина С был впервые описан J.H. Griffin и соавт. в 1981 г., а дефицит протеина S - P.C. Comp и соавт. в 1984 г.

В табл. 8-12 обобщены данные ряда авторов о встречаемости НТ, обусловленной дефицитом АТ, протеинов С и S, в общей популяции лиц европеоидной расы и среди больных с ВТ, а также об относительном риске развития ВТ при этих аномалиях гемостаза. Как видно из представленных данных, распространенность этих дефектов системы гемостаза у больных с ВТ очень невысока - менее 5%, а в общей популяции - в десятки раз ниже. Именно поэтому вплоть до середины 90-х годов XX в. диагностика НТ была практически не востребована со стороны клиницистов.

Переломным периодом в понимании природы НТ и ее роли в патологии человека стал 1993 г., когда впервые было установлено, что повышенная склонность к развитию ТЭЗ может быть обусловлена нарушением синтеза не только естественных антикоагулянтов, но и других компонентов системы гемостаза.

Мутация G1691A в гене фактора V и феномен «устойчивости к активированному протеину С»

В 1993 г. группа ученых из г. Лейден (Нидерланды) обнаружила, что у некоторых людей добавление к плазме крови активированного протеина С не приводит к обычному увеличению активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ). Такая особенность системы гемостаза получила название «устойчивости к АПС», или «АПС-резистентности». Исследования показали, что этот феномен является наиболее частой протромботической аномалией гемостаза и обнаруживается у 20-40% больных c ВТ. В подавляющем большинстве случаев данный фенотип обусловлен аминокислотной заменой Arg506Gln в факторе V, которая расположена в месте главного сайта его специфического протеолиза под действием АПС. В результате этой замены активная форма фактора V становится устойчивой к АПС-опосредованной инактивации и сохраняет свои прокоагулянтные свойства в течение более длительного времени, по сравнению со своей нормальной изоформой. Данный вариант фактора V получил в литературе название «фактор V Лейден».

Среди лиц европеоидной расы от 2 до 15% населения являются носителями мутации 1691GA в гене фактора V (FV Лейден), тогда как у коренных жителей Америки, Азии и Африки она практически не встречается. Гетерозиготное носительство указанного дефекта наиболее распространено в общей популяции и сопряжено с увеличением риска развития тромбоза в венозном русле в 3-8 раз. У гомозиготных носителей мутации FV Лейден этот показатель может достигать от 50 до 100. Некоторые авторы указывают также на увеличение риска артериальных тромбозов в молодом возрасте у лиц с лейденской мутацией.

Мутация G20210A в гене фактора II (протромбина)

В 1996 г. S.R. Poort и соавт. при исследовании 28 семей с необычно высокой кластеризацией ВТ обнаружили мутацию G→A в позиции 20210 3' - нетранслируемой области гена фактора II, ассоциированную с высоким риском ВТ. Механизм патологического действия данной нуклеотидной замены связан с повышением уровня синтезируемого протромбина.

Доля носителей генетического варианта «FII 20210A» в различных европейских популяциях составляет от 1 до 4%, тогда как среди коренных жителей Америки, Азии и Африки этот аллель обнаруживается существенно реже. По данным разных авторов, среди лиц с ВТ носительство аллеля «FII 20210A» встречается с частотой 3-18%, а величина относительного риска развития ВТ составляет от 2 до 8. Кроме того, мутация G20210A в гене протромбина ассоциирована с увеличением риска развития артериальных тромбозов в молодом возрасте.

«Мультигенная» форма наследственной тромбофилии

К началу XXI в. стало очевидным, что НТ носит гетерогенный характер и, наряду с вышеперечисленными аномалиями гемостаза, может быть обусловлена целым спектром других протромботических нарушений. Особый интерес представляет «мультигенная» форма НТ, которая является результатом сочетания у индивида нескольких генетических факторов, независимо или синергично модифицирующих риск развития тромбоза. К их числу относятся аллельные варианты различных генов, обусловленные полиморфизмом ДНК и ассоциированные с развитием определенных протромботических сдвигов в системе гемостаза.

Генетический полиморфизм компонентов плазменного звена гемостаза

Полиморфизм в гене β-субъединицы фибриногена (фактор IG-455A)

В ряде исследований было продемонстрировано, что полиморфизм фактора IG-455A является независимым предиктором уровня фибриногена в плазме крови. Кроме того, вариант -455А в большей степени, по сравнению с аллелем -455G, подвержен активации под действием ИЛ-6 и, возможно, других медиаторов иммунного ответа. Гомозиготное состояние по аллелю -455A обнаруживается у 3-20% лиц европеоидной расы и ассоциировано с увеличением как базального (на 10-30%), так и индуцированного уровней фибриногена, по сравнению с «нормальным» генотипом -455GG. При гетерозиготном носительстве этого генетического варианта концентрации фактора I имеют промежуточные значения. Рядом авторов показано, что наличие аллеля -455A является фактором риска периферического и коронарного атеротромбоза, неблагоприятного прогноза ТЭЛА (особенно, у гомозигот по этому варианту), а также ассоциировано со степенью атеросклеротического поражения сосудов.

Полиморфизм в гене ингибитора активатора плазминогена I типа (PAI-1-675 4G/5G)

Снижение активности фибринолитической системы является характерным признаком большинства тромботических осложнений. Наиболее серьезной наследственной аномалией фибринолитической системы является дефект плазминогена, приводящий к неспособности образования активной формы - плазмина, либо значительному снижению его активности. Однако дисплазминогенемия встречается очень редко, и ее скрининг с помощью молекулярных методов не является оправданным. Наиболее же частой причиной уменьшения фибринолитического потенциала является недостаточно эффективная конвертация плазминогена в плазмин, обусловленная снижением активности тканевого или/и урокиназного активаторов плазминогена.

В последнее время большое внимание уделяется роли ингибитора активатора плазминогена I типа (PAI-1) в снижении фибринолитического потенциала индивида. Повышение уровня PAI-1 не только является частым наблюдением при тромбозах, но также имеет в ряде случаев прогностическое значение. Важной генетической детерминантой уровня PAI-1 является полиморфизм 4G/5G в 5?-нетранслируемой области гена. Аллели 4G и 5G характеризуются различным базальным уровнем экспрессии PAI-1 (у гомозигот 4G/4G он на 25-30% больше, чем у носителей аллеля 5G), но и по-разному отвечают на стимуляцию ИЛ-1. Рядом авторов показано, что полиморфизм 4G/5G может существенно влиять на уровень PAI-1 у лиц с такими факторами риска атеротромбоза, как курение, гипертензия, гипертриглицеридемия. Сложный характер взаимоотношений генетической детерминанты с приобретенными факторами риска свидетельствует о важности определения уровня PAI-1 в плазме, наряду с проведением молекулярно-генетического тестирования полиморфизма -675 4G/5G.

Полиморфизм в гене фактора XII свертывания крови (FXII C46T)

Активированная форма фактора XII свертывания крови (фактора Хагемана) обладает целым рядом функциональных активностей, в том числе способствует конверсии плазминогена в плазмин. Большинство исследователей относят дефицит фактора XII к числу протромботических нарушений гемостаза, отмечая при этом повышенный риск развития как артериальных, так и венозных тромбозов. Максимальные значения уровня и активности фактора Хагемана наблюдаются у гомозиготных носителей аллеля 46С, тогда как у лиц с генотипом 46ТТ эти показатели существенно ниже. По данным проведенных к настоящему времени исследований, генотип 46ТТ обнаруживается у 5-10% населения различных европейских стран, что в несколько раз превышает частоту встречаемости дефицита фактора

XII в этих популяционных группах. По-видимому, данное различие объясняется наличием иных внешних или/и генетических факторов, влияющих на уровень или/и активность фактора Хагемана в плазме. Подтверждением этому могут служить неудачные попытки установить прямой протромботический эффект полиморфизма С46T в большинстве исследований.

Полиморфизм в гене A-субъединицы фактора

XIII свертывания крови (FXIII G163T, Val34Leu)

Основная функция фактора XIII заключается в формировании и стабилизации фибринового сгустка. Помимо редких мутаций, вызывающих дефицит фактора XIII и развитие геморрагий, описан ряд аллельных вариантов гена FXIII, способных оказывать влияние на функцию этого белка. Наибольший интерес представляет полиморфизм G163T в гене A-субъединицы фактора XIII, приводящий к аминокислотной замене Val34Leu. Показано, что гомозиготная форма Leu34Leu фактора XIII активируется под действием меньших доз тромбина и с более высокой скоростью, чем «нормальная» форма прокоагулянта (Val34Val). Высокая трансглутаминазная активность фактора XIII часто обнаруживается у пациентов с острым инфарктом миокарда. Однако имеющиеся результаты немногочисленных ассоциативных исследований пока не позволяют сделать однозначный вывод о роли полиморфизма Val34Leu фактора XIII в развитии тромботических заболеваний.

Генетический полиморфизм компонентов тромбоцитарного звена гемостаза

Полиморфизм в гене гликопротеина IIIa (GpIIIa T1565C, HPA-1, PlA1/A2)

Комплекс GpIIb/IIIa является «классическим» рецептором фибриногена, который опосредует агрегацию активных форм тромбоцитов. Замена T1565С в гене GpIIIa была открыта благодаря ее способности влиять на иммуногенные свойства тромбоцитов. В связи с этим данный полиморфизм в литературе также обозначается как «HPA-1» (human platelet antigen 1) или PlA1/A2. Мутация T1565С расположена в непосредственной близости от сайта связывания рецептора GpIIb/IIIa с лигандом - фибриногеном. Предполагают, что полиморфизм PlA1/A2 может оказывать влияние на аффинность данного взаимодействия и агрегационные свойства тромбоцитов.

Носительство аллеля 1565С гена GpIIIa выявляется в различных европейских популяциях с частотой 15-35%. Первоначально данный генетический вариант был описан как фактор риска ишемической болезни сердца. Рядом авторов была выявлена ассоциация между носительством аллеля 1565С и степенью атеросклеротического поражения коронарных артерий, а также неблагоприятным прогнозом при остром инфаркте миокарда. Данные о роли полиморфизма гена GpIIIa в патогенезе ВТ остаются противоречивыми. По всей видимости, риск развития тромбоза в случае носительства варианта GpIIIa 1565С в значительной степени модифицируется целым рядом других факторов, таких как курение, уровень фибриногена, а также наличием иных протромботических аллелей в генотипе индивида.

Полиморфизм в гене гликопротеина Ibα (GpIbα С434Т)

Ген GpIbα кодирует α-субъединицу гликопротеина Ib, который в комплексе с GpV и GpIХ образует уникальный тромбоцитарный рецептор GpIb/IX/V, основной лиганд которого - фВ. К настоящему времени описано три различных полиморфизма гена GpIbα, из которых наибольший интерес представляет замена С434Т. Как и в случае полиморфизма T1565C в гене GpIIIa, данная замена приводит к изменению иммуногенных свойств гликопротеина и является основой аллоантигенной системы тромбоцитов HPA-2. Поскольку указанная аминокислотная позиция находится в непосредственной близости от сайта связывания GpIbα с фВ, а также высокоаффинного сайта связывания с тромбином, полагают, что полиморфизм С434Т способен оказывать влияние на функциональные свойства рецептора GpIb/IX/V.

В различных европейских популяциях носительство аллеля 434Т (HPA-2b) наблюдается у 10-15% жителей. В ряде исследований показано, что этот генетический вариант ассоциирован с риском развития острого инфаркта миокарда и ишемического инсульта, особенно у лиц молодого возраста или/и с положительным семейным анамнезом артериального тромбоза. В то же время распределение аллелей полиморфизма С434Т среди больных с ВТ существенным образом не отличается от такового в здоровой популяции.

Полиморфизм в гене гликопротеина Iа (GpIа С807Т)

Гликопротеин Iа входит в состав рецептора GpIa/IIa, который является основным рецептором коллагена. Взаимодействие GpIa/IIa с коллагеном в месте повреждения сосудистой стенки инициирует первичную адгезию тромбоцитов и сопровождается целым рядом реакций, обеспечивающих дальнейшую активацию кровяных пластинок с высвобождением содержимого гранул и последующей агрегацией. Это во многом объясняет существующий в настоящее время интерес к изучению роли рецептора GpIa/IIa в развитии тромбоза сосудов различного калибра и локализации.

В результате ряда исследований выявлена зависимость между плотностью рецептора GpIa/IIa на плазматической мембране тромбоцитов и полиморфизмом GpIа С807Т. Данная нуклеотидная замена, хотя и находится в кодирующей части гена, является «молчащей», т.е. не приводит к изменению аминокислотной последовательности белка. Возможно, она сцеплена с неизвестным пока полиморфизмом, влияющим на уровень экспрессии гена GpIa. Среди лиц европеоидной расы частота аллеля 807Т составляет около 40%. В ряде работ было показано, что гомозиготное носительство аллеля 807Т ассоциировано с развитием в молодом возрасте таких ТЭЗ, как острый инфаркт миокарда и ишемический инсульт. Высказывается мнение о возможности синергичного взаимодействия этого генотипа с такими факторами, как курение и носительство аллеля 1565С гена GpIIIa, в увеличении риска развития тромботических проявлений.

Таким образом, результаты исследований последних лет позволили существенно расширить наши представления о роли тромбофилического фактора в развитии целого ряда патологических состояний человека. В то же время молекулярные механизмы формирования протромботических сдвигов в системе гемостаза во многом остаются неясными, что объясняется мультифакторной природой ТЭЗ и сложным характером взаимодействий генетических и экзогенных факторов риска, лежащих в основе или провоцирующих развитие патологических сдвигов в системе гемостаза. Обнаружение большого числа полиморфных позиций в геноме человека, способных оказывать влияние на функциональную активность различных компонентов системы гемостаза, открывает перспективу для изучения феномена НТ как полигенной патологии. По всей видимости, решающее значение в становлении тромбофилического статуса индивида имеют определенные комбинации протромботических генетических вариантов, а также их сочетания с различными приобретенными факторами риска.

Клиническая картина. Наиболее частыми клиническими проявлениями тромбофилии, обусловленной врожденными нарушениями различных компонентов системы гемостаза, являются тромбозы глубоких вен нижних конечностей, иногда осложняющиеся легочной эмболией. Частота этих тромбозов достигает 90% всех тромботических эпизодов. Редко встречаются тромбозы мозговых и мезентериальных вен (менее 5%), преимущественно у больных с недостаточностью АТ, протеинов С и S. У больных с резистентностью к АПС эта локализация еще реже. Поверхностные тромбофлебиты чаще всего отмечаются у больных с нарушениями протеинов С, S и резистентностью к АПС. Несмотря на то что установлена роль недостаточности протеина S как фактора риска в развитии артериального тромбоза, пока еще мало доказательств, что этот или какой-либо другой дефект антикоагулянтной системы усиливает риск артериальных тромбозов.

Следует особо подчеркнуть, что генетически детерминированная тенденция к тромбозу при различных формах тромбофилии по-разному реализуется в клинических проявлениях. Об этом свидетельствуют следующие факты. Так, клинические признаки тромбоза отмечены только у 50-60% лиц с генетическим дефектом АТ, протеинов С и S. Причем в 80% наблюдений тромбоз развивается в возрасте до 40 лет и чаще всего у больных с нарушением АТ. Напротив, лица с резистентностью к АПС проявляют меньшую склонность к тромбозу - лишь у 21-31% лиц с этим дефектом развиваются тромботические проявления, и 30% из них имеют тромботические осложнения в возрасте до 40 лет.

Приведенные данные позволяют сделать вывод, что различные по генезу тромбофилии имеют различную степень тромбоопасности, которая в меньшей степени выражена у гетерозигот и в наибольшей - у гомозигот. Так, гомозиготы с дефектом АТ несовместимы с жизнью. Они обычно погибают в первые недели жизни. У гомозигот с дефицитом протеинов СиS нередко развивается молниеносная пурпура сразу после рождения или же в первый год жизни. В то же время у гомозигот с резистентностью к АПС, которые встречаются достаточно часто - 1:5000, не описано каких-либо угрожающих жизни тромбозов в детском возрасте. Что касается гетерозигот, то у большинства из них тромбоз носит эпизодический характер, часто между эпизодами тромбозов может быть продолжительный бессимптомный период. Эпизодическая природа тромбозов у лиц с врожденной/наследственной тромбофилией означает, что для развития клинических проявлений заболевания должен быть какой-то провоцирующий стимул. К таким факторам, провоцирующим тромбоз, следует отнести оперативные вмешательства, травмы, беременность, прием контрацептивов, иммобилизацию, онкологические заболевания и другие состояния или заболевания, которые сами по себе вызывают развитие гиперкоагуляции. В условиях усиления гемокоагуляционного потенциала за счет действия вышеупомянутых факторов внешней и внутренней среды противосвертывающая система крови не справляется с повышенной нагрузкой. В результате усиливается генерация тромбина, и риск тромбоза становится необратимым. Риск тромбоза особенно повышается при сочетании генетического дефекта и приобретенных форм тромбофилии, которые связывают с наличием антифосфолипидных антител и гипергомоцистеинемии.

Диагностика врожденной тромбофилии, обусловленной нарушением компонентов системы гемостаза, представляет определенные трудности, поскольку клинические проявления у больных с различными формами тромбофилии носят однотипный характер. Существенным фактором, осложняющим диагностику, является то, что при обычном исследовании системы гемостаза, принятом в широкой клинической практике, общие коагуляционные тесты, такие как АПТВ, протромбиновый тест, концентрация фибриногена и тромбиновое время, остаются нормальными при многих формах тромбофилии либо обнаруживают гипокоагуляцию, как в случаях с аномальным фибриногеном и антифосфолипидными антителами волчаночного типа.

Для диагностики основных врожденных форм тромбофилии наряду с обычными коагуляционными тестами, такими как активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновый тест, концентрация фибриногена, необходимо использовать специальный комплекс исследований, включающий:

Несмотря на то что к настоящему времени полностью расшифрована структура генов, кодирующих АТ, протеины С и S, для диагностики тромбофилических состояний, обусловленных дефицитом ЕА, по-прежнему рекомендуется использование функциональных и иммунологических методов, направленных на определение активности и уровня этих белков в плазме крови. Основным препятствием к широкому внедрению генетических тестов для скрининга указанных форм НТ является чрезвычайно высокая гетерогенность молекулярных повреждений генов ЕА.

Наряду с указанным объемом обследования одновременно необходимо исследование уровня гомоцистеина и определение волчаночного антикоагулянта, антител к β2-гликопротеину 1 и кардиолипину для дифференциальной диагностики с приобретенными формами тромбофилии, такими как ГГЦ и АФС.

Существует определенная очередность направления для диагностики тромбофилии. В первую очередь это пациенты с клиническими проявлениями идиопатического тромбоза, и в особенности те, у которых первый эпизод венозного тромбоза возник до 45 лет, артериального - до 35 лет, женщины с привычным невынашиванием беременности, все прямые родственники больного тромбофилией, поскольку врожденная тромбофилия преимущественно передается как доминантный признак.

Лечение и профилактика тромбоэмболических заболеваний (ТЭЗ) у пациентов с различными формами наследственной тромбофилии не имеют принципиальных отличий в выборе средств анти-тромботического действия. Тем не менее повышение эффективности лечения и профилактики ТЭЗ во многом зависит от точного знания генеза тромбофилии, что определяет необходимость назначения дополнительных средств. Так, например, если ТЭЗ развились у больных с дефицитом естественных антикоагулянтов, то наряду с препаратами антитромботического действия им следует назначить заместительную терапию в виде концентрата АТ (при дефиците АТ), концентрата протеина С (при дефиците протеина С) или свежезамороженную плазму (СЗП) в качестве источника всех естественных антикоагулянтов. Имеются очень интересные данные о том, что введение СЗП, содержащей нормальный фактор V, больным с мутацией фактора V Лейден значительно повышает эффективность антитромботической терапии у данной категории пациентов. Объясняется это усилением расщепления фактора VIIIа активированным протеином С в комплексе с нормальной формой фактора V.

Гипергомоцистеинемия

Это наиболее часто встречающаяся форма тромбофилии, отчасти определяющаяся тем, что ГГЦ может быть как наследственной, так и приобретенной. Данная форма тромбофилии клинически проявляется как артериальными, так и венозными тромбозами. Особенности физиологической адаптации системы гемостаза к беременности, а также повышенное потребление фолата плодом могут привести к манифестации тромбофилии, вызванной ГГЦ, во время беременности, что может проявиться как акушерскими осложнениями, так и тромбозами.

Этиопатогенез. Гомоцистеин (ГЦ) образуется в организме на промежуточном этапе обмена метионина и фолатов, обеспечивающих ряд важнейших для организма функций: перенос CH₃-группы, востребованной в реакциях метилирования; образование цистеина, глутатиона, гепарина, гепаран-сульфата и хондроитин-сульфата, а также активных фолатов, необходимых для синтеза нуклеиновых кислот. Перечисленные обменные процессы происходят внутри клетки и зависят от активности целого ряда ферментов и содержания их кофакторов (витаминов В₁₂, B₆, B₂). Экскреция ГЦ из клетки в плазму дополняет катаболизм ГЦ путем транссульфурирования. Вместе эти механизмы помогают поддерживать низкие внутриклеточные концентрации этой потенциально цитотоксичной серосодержащей аминокислоты. Исключая почечную недостаточность, повышение содержания ГЦ в плазме указывает на то, что внутриклеточный метаболизм ГЦ в каком-то месте разобщен, а механизм выделения доставляет излишки ГЦ, аккумулированные в клетке, в кровь. Это ограничивает внутриклеточный токсический эффект, но оставляет сосудистую стенку открытой для возможных повреждающих эффектов избытка ГЦ. Особую роль в патологических эффектах ГГЦ играет высокореактивный тиоэфир ГЦ-тиолактон, синтез которого резко нарастает в условиях ГГЦ.

Наиболее значимыми генетическими предпосылками повышения уровня ГЦ являются точечные мутации генов цистатионин-β-синтазы (ЦβС) и метилентетрагидрофолатредуктазы. Фенотипическая экспрессия генотипических особенностей индивида в значительной степени зависит от взаимодействия с другими факторами, среди которых ведущую роль играют плазменные концентрации фолиевой кислоты, витаминов В₆ и В₁₂. Особенности питания и образа жизни, заболевания, сопровождающиеся повышением потребления или нарушением всасывания витаминов группы В, использование некоторых лекарственных препаратов доминируют как причины легкой ГГЦ (уровень ГЦ от 13,5 до 25 мкмоль/л). Причинами умеренной ГГЦ (уровень ГЦ от 25 до 50 мкмоль/л) часто являются дефицит фолата в сочетании с носительством аллеля 677Т гена метилентетрагидрофолат-редуктазы, а также дефицит кобаламина и почечная недостаточность. К тяжелой ГГЦ (уровень ГЦ выше 50 мкмоль/л) чаще всего приводит выраженный дефицит фолата в сочетании с генотипом 677ТТ гена метилентетрагидрофолатредуктазы или/и гомозиготный дефект в гене ЦБС.

Универсальным механизмом, опосредующим патологические эффекты ГГЦ, является развитие оксидантного стресса. Процессы тромбообразования при ГГЦ реализуются через развитие эндотелиальной дисфункции, активацию коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, снижение активности естественных антикоагулянтов и фибринолиза.

Протромботические эффекты ГГЦ в большей степени проявляются при сочетании с другими наследственными и/или приобретенными факторами риска. Так, у носителей мутации Лейден при наличии ГГЦ тромбоз манифестирует в среднем на 15 лет раньше, чем при ее отсутствии. При устранении ГГЦ из кластера тромбофилических факторов общий риск развития тромбоза значительно снижается.

Диагностика данной формы тромбофилии осуществляется на основании определения уровня ГЦ в плазме крови, для чего используются: газохроматографическая спектроскопия; жидкостная хроматография под высоким давлением с последующей детекцией ГЦ флюоресцентным или электрохимическим способом, аминокислотные анализаторы; иммуноферментный анализ с использованием флюоресцентных антител. Референтным методом определения ГЦ в плазме является жидкостная хроматография под высоким давлением с флюоресцентной детекцией. Данный метод позволяет выполнять исследование cito, работать с любым количеством проб и определять с высокой точностью значения ГЦ от 0,5 до 200 мкмоль/л. К достоинствам иммуноферментного метода можно отнести доступность для широкого применения и высокую производительность. Верхней границей нормальных колебаний ГЦ большинство авторов в 90-х годах считало концентрацию ГЦ 15 мкмоль/л. Позже было показано, что риск развития сосудистой патологии при ГГЦ зависит от степени повышения уровня ГЦ и отмечается уже при значениях выше 10 мкмоль/л. В настоящее время для определения допустимых колебаний уровня ГЦ чаще всего используют 95% процентиль, полученный при обследовании подобранной по полу и возрасту контрольной группы. Оценка вариабельности содержания ГЦ в плазме является важным аспектом в диагностике тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ. Решение этого вопроса в клинической практике дает представление о том, насколько информативно однократное определение уровня ГЦ у конкретного пациента и насколько адекватно оцениваются результаты проводимого лечения. Для ГЦ в зависимости от применяемого метода достаточно велика аналитическая составляющая. Принимая во внимание зависимость уровня ГЦ от значительного количества внешних факторов, можно предполагать также высокую биологическую вариабельность данного метаболита. Следовательно, более точный результат достигается несколькими определениями уровня ГЦ у одного больного. В то же время для установления факта наличия или отсутствия у конкретного пациента тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ, в клинической картине допустимо однократное определение уровня ГЦ плазмы. При трактовке результатов анализов следует обязательно учитывать, что нормальные значения ГЦ существенно зависят от возраста и пола. Если в детстве уровень ГЦ составляет примерно 5 мкмоль/л, то в течение жизни его концентрация постепенно повышается, причем у женщин репродуктивного возраста в среднем на 20% меньше, чем у мужчин. Отдельную группу составляют беременные, концентрация ГЦ у которых ниже, чем у небеременных, и составляет в среднем 5,6 мкмоль/л в I триместре, 4,3 мкмоль/л во II триместре, и 3,3 мкмоль/л - в III.

Генотипирование, несомненно, способствует формированию групп высокого риска развития ГГЦ, однако не может быть использовано вместо определения уровня метаболита.

Лечение. Данная форма тромбофилии, в отличие от большинства известных тромбофилических состояний, имеет патогенетическую терапию - эффективно снижать уровень ГЦ в плазме можно путем назначения витаминных препаратов. Фолиевая кислота и цианокобаламин (витамин В₁₂^♠) ускоряют утилизацию ГЦ по пути реметилирования, а активная форма пиридоксина - пиридоксальфосфат повышает утилизацию ГЦ по пути транссульфурирования. Основным компонентом терапии следует считать фолиевую кислоту, которая может использоваться и в качестве монотерапии. Монотерапия оправдана в том случае, если тщательно собранный анамнез и проведенные анализы позволяют исключить не только клинический, но и субклинический дефицит других витаминов группы В, либо при наличии у пациента аллергических реакций на витамины В₆ и/или В₁₂. Фолиевая кислота при назначении в дозах от 1 до 5 мг/сут курсом не менее 3 нед снижает исходный уровень ГЦ в среднем на 25%, при этом дозировки выше 3 мг/сут более эффективны у пациентов с тяжелой ГГЦ и/или сопутствующими неблагоприятными факторами (заболевания, приводящие к нарушению всасывания или повышенному расходу витаминов группы В, прием лекарственных препаратов, нарушающих метаболизм вводимых витаминов, наличие вредных привычек). Фолиевая кислота в дозировке 0,8-1,0 мг/сут достаточно эффективна при исходных значениях ГЦ менее 20 мкмоль/л, здоровом образе жизни, сбалансированном питании, отсутствии индукторов ГГЦ. Лицам с ТТ генотипом гена метилентетрагидрофолатредуктазы показаны пролонгированные курсы терапии фолиевой кислотой и более высокие дозировки препарата, как лечебные, так и поддерживающие. Использование витамина В₆ обязательно, если ГГЦ вызвана генетическим дефектом фермента цистатионинсинтазы и/или дефицитом его кофактора - витамина В₆. Для достижения оптимальных результатов рекомендуется комбинированная терапия, включающая фолиевую кислоту, витамины В₆ и В₁₂ в лечебных дозировках (1-5 мг фолиевой кислоты, 100-600 мкг В₁₂ и 6-25 мг В₆). В процессе лечения показан контроль уровня ГЦ.

Антифосфолипидный синдром (АФС) относится к числу наиболее распространенных форм приобретенной тромбофилии и занимает одно из первых мест по частоте выявления при тромботических заболеваниях. Это мультисистемное, невоспалительное аутоиммунное заболевание, впервые описанное в 1983 г. Н. Hughes, которое характеризуется присутствием в крови больного антифосфолипидных антител (АФА) и разнообразными клиническими проявлениями, из которых чаще всего отмечают артериальные и венозные тромбозы, невынашивание беременности, тромбоцитопению, ливедо ретикулярис и неврологические проявления. Описаны и другие, но более редкие осложнения АФС, такие как кардиомиопатия, гепатиты, гемолитическая анемия, геморрагии, васкулиты и почечная недостаточность.

Этиопатогенез. Установлено, что АФА оказывают патологическое влияние на процесс свертывания крови, сосудистый эндотелий, тромбоциты, нервную ткань и систему комплемента. Это, по-видимому, и определяет столь обширный спектр клинических проявлений при АФС. АФА являются специфическими маркерами АФС и представлены гетерогенной группой антител, распознающих различные отрицательно заряженные анионные фосфолипиды, такие как кардиолипин, фосфатидилсерин, фосфатидилэтаноламин и фосфтидилинозитол, составляющие комплекс с рядом белков плазмы.

Исторически АФС связывают со следующими тремя классами АФА: волчаночноподобным антикоагулянтом (ВА), антикардиолипиновыми антителами и антителами к β2-гликопротеину 1.

Основной мишенью для ВА являются различные коагуляционные белки плазмы, в том числе протромбин, VII, X, V, XI, XII. ВА оказывает ингибиторное действие на функциональную активность перечисленных факторов свертывания, что проявляется удлинением реакций, зависимых от фосфолипидов, таких как активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), каолиновое время, тест с разведенным ядом гадюки Рассела. В связи с этим данные тесты рекомендуются для выявления ВА.

Антикардиолипиновые антитела, открытые в 1983 г., реагируют с мембранными фосфолипидами, такими как кардиолипин и фосфатидилсерин, и определяются радиоиммунологическим методом. С тромбозами в основном ассоциируют IgG изотип.

Антитела к β2Gp1, открытые в 1990 г., прямо направлены к β2Gp1, известному как аполипопротеин Н, естественной антикоагулянтной субстанции, способной к связыванию с отрицательно заряженными фосфолипидами. Полагают, что именно антитела к β2Gp1 являются основными эффекторами АФС.

Хотя развитие АФС связывают с АФА, до сих пор не ясно, являются ли эти антитела триггерами данной патологии или сопутствующим признаком заболевания. Эта мысль возникла в связи с тем, что в среднем у 5% здоровых лиц выявляются АФА. Наличие АФА у очевидно здоровых людей, без каких-либо признаков или симптомов, свидетельствующих об АФС или другом системном аутоиммунном заболевании, позволило высказать предположение, что антитела, присутствующие у здоровых лиц, отличаются по своему патогенетическому потенциалу от АФА больных очевидным АФС.

Для объяснения связи АФА с развитием тромботических осложнений выдвигаются различные теории, которые в конечном итоге признают участие данных антител в изменении гомеостатической регуляции свертывания крови. Однако точный механизм развития тромбоза при АФС все еще не определен. Выдвигают несколько гипотез относительно патологической роли АФА в регуляции системы гемостаза. Это вмешательство АФА в эндогенные антикоагулянтные механизмы, связывание с тромбоцитами с последующей их активацией, взаимодействие с эндотелиальными клетками и их повреждение, индукция экспрессии адгезивных молекул и тканевого фактора, а также активация системы комплемента.

Клиническая картина. Выделяют две основные формы клинического проявления АФС. Первичный АФС описан у людей без предшествующих заболеваний, встречается у 6-7 человек из 10 пациентов с АФС. Вторичный АФС, как правило, ассоциирован с каким-либо заболеванием: с различными аутоиммунными заболеваниями, вирусными и бактериальными инфекциями, злокачественными заболеваниями, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, пернициозной анемией, сахарным диабетом, воспалительными заболеваниями кишечника, на фоне приема некоторых лекарственных препаратов, но чаще всего с системной красной волчанкой. Грозным осложнением как первичного, так и вторичного варианта синдрома является катастрофический АФС (syndrome Asherson?s), для которого характерно образование множественных микротромбов в различных сосудах, приводящее к быстрому возникновению мультиорганной недостаточности с массивной тромбоэмболией и инфарктами в ЦНС, почках, легких и печени. Среди факторов, вызывающих катастрофический АФС, отмечают инфекции, хирургические вмешательства, резко прерванное лечение антикоагулянтами, прием оральных контрацептивов и неоплазму.

Диагностика. Для диагностики данной формы тромбофилии предложено использовать комплексное клинико-лабораторное обследование пациента.

Диагноз АФС считают положительным только при сочетании хотя бы одного клинического и лабораторного критериев.

Клинические критерии диагностики АФС: один или более клинических эпизодов венозного либо артериального тромбоза в любых тканях и органах; одна или более необъяснимых смертей морфологически нормального плода на 10-й неделе или в более поздние сроки беременности; один или более эпизодов преждевременных родов на или до 34-й недели беременности в связи с тяжелой преэклампсией или тяжелой плацентарной недостаточностью; три и более необъяснимых спонтанных абортов до 10-й недели беременности (после исключения анатомической и хромосомной патологии).

Лабораторные критерии диагностики АФС. Положительная реакция на волчаночный антикоагулянт дважды или более с интервалом не менее 12 нед; положительные антикардиолипиновые IgG и/или IgM антитела (стандартным иммунным тестом) в умеренном или высоком титре при исследовании в интервале не менее 12 нед; положительная реакция на анти-β2-гликопротеин 1 IgG и/ или IgM антитела

Лечение пациентов с АФС и тромботическими проявлениями представляет серьезную проблему, поскольку до сих пор отсутствуют четкие критерии, определяющие интенсивность, продолжительность и безопасность антикоагулянтной терапии. Если анти-коагулянтная терапия осложняется развитием кровоточивости, то рекомендуется отменить введение антикоагулянта. Интенсивные геморрагические проявления нередко требуют заместительной терапии. Когда кровотечение у больного с АФС ассоциируется с тромбоцитопенией и если больной принимает ацетилсалициловую кислоту, может быть показано введение тромбоцитарной взвеси наряду с препаратами, повышающими число тромбоцитов. Прогноз для лиц с АФС четко определяется тяжестью клинических проявлений в начале заболевания, предшествующей историей заболевания (тромбозы в анамнезе), высоким уровнем АФА, надлежащей терапией (использование антикоагулянтов) и наличием злокачественного заболевания в процессе развития АФС.

В заключение следует особо подчеркнуть, что в клинической практике принципиальное значение имеет не просто понимание высокой вероятности тромбообразования у конкретного пациента, но и возможность использовать патогенетические подходы к лечению и профилактике тромботических осложнений. Успешное лечение, а также адекватная первичная и вторичная профилактика ТЭЗ облегчаются, когда в распоряжении клинициста имеется индивидуальный профиль риска пациента, подразумевающий не только выявление совокупности наследственных и приобретенных факторов риска тромбоза, но и научно обоснованную оценку их взаимодействия.

ЛИТЕРАТУРА

О.А. Рукавицын, М.Н. Зенина

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛАССИФИКАЦИИ АНЕМИЙ

Определение понятия, эпидемиология, основы диагностики. Анемия (от греч. an - отсутствие, haima - кровь) определяется как снижение гемоглобина (Hb) и (или) количества эритроцитов в единице объема крови. Снижение основного лабораторного показателя - Hb позволяет выделить людей с анемией из общей популяции и в дальнейшем рекомендовать обследование для верификации анемии.

Анемия представляет собой скрытую эпидемию и без лечения может иметь серьезные последствия. По данным ВОЗ, от анемии разной степени выраженности страдает около 1,8 млрд человек на Земле. Различные виды этой патологии выявляются у 10-20% населения, в большинстве случаев у женщин. Наиболее часто встречаются анемии, связанные с дефицитом железа (около 90% всех анемий), реже анемии при хронических заболеваниях, еще реже - связанные с дефицитом витамина В₁₂ или фолиевой кислоты (мегалобластные), гемолитические и апластические.

Без лечения любая анемия может иметь серьезные последствия. При анемии страдают все системы организма, в первую очередь вследствие недостаточного поступления кислорода в ткани. Признаки и симптомы анемии не являются специфичными, в связи с чем у значительного числа больных с различными хроническими заболеваниями она остается нераспознанной, поскольку маскируется симптомами заболеваний, с которой она связана. Анемия существенно отяжеляет течение опухолевых, сосудистых и аутоиммунных заболеваний. От эффективного восстановления показателей крови зависит быстрота нормализации состояния больного, восстановление его работоспособности, а также успех в лечении основного заболевания.

Клинические проявления зависят от этиологии, выраженности и скорости развития анемии. Как правило, при Hb <70 г/л появляются признаки тканевой гипоксии (утомляемость, головная боль, одышка, головокружение, стенокардия). При тяжелой анемии отмечаются бледность и компенсаторная тахикардия. Однако даже тяжелая анемия может хорошо переноситься, если она развивается постепенно.

Критериями ВОЗ для диагностики анемий считаются (табл. 10-1):

Дифференциальную диагностику анемии можно условно разделить на два этапа. На начальном этапе диагностического поиска основной целью является определение так называемого патогенетического варианта анемии, т.е. основного механизма, который обусловил снижение уровня гемоглобина. Каждый из патогенетических вариантов анемии представляет собой отдельный синдром (железодефицитной анемии, гемолитической анемии и т.д.). Этот этап диагностики осуществляет лаборатория.

После определения патогенетического варианта анемии задачей врача является диагностика патологического процесса, лежащего в основе данного анемического синдрома, т.е. выявление причины анемии.

Распознавание патогенетического варианта базируется на результатах лабораторного исследования и зависит во многом как от уровня и качества этих исследований, так и от правильной трактовки полученных данных.

В большинстве случаев определение патогенетического варианта анемии возможно на основании комплекса лабораторных исследований, которые считаются обязательными для проведения дифференциального диагноза при анемии, это:

Эритроцитопоэз представляет собой постоянный и непрерывный процесс образования и восстановления зрелых клеток эритрона (эритроцитов). В гематологическом обиходе для краткости используется также термин «эритрон». Эритрон представляет собой совокупность эритроидных клеток, к которым относят ядросодержащие эритроидные клетки костного мозга, ретикулоциты костного мозга, ретикулоциты крови и зрелые эритроциты.

В костном мозге находится 6% клеток эритрона, 94% - в циркулирующей крови. Количество циркулирующих эритроцитов в организме зависит от баланса между образованием и разрушением клеток эритрона. В физиологических условиях эти процессы находятся в состоянии устойчивого динамического равновесия. Главной функцией клеток эритрона является снабжение тканей кислородом. Основным стимулом для продукции эритроцитов является дефицит О₂ в тканях. Напротив, при избыточном снабжении тканей О₂ (гипероксия или увеличение массы циркулирующих эритроцитов) скорость эритропоэза уменьшается, он полностью затухает.

Сущность эритропоэза состоит в дифференциации, пролиферации и созревании эритроидных предшественников в костном мозге с последующим выходом эритроцитов в кровь.

После удаления ядра из нормобластов образуются ретикулоциты. Ретикулоциты представляют собой незрелые эритроциты, содержащие полирибосомальную РНК. Первое описание ретикулоцитов относится к 1865 г., когда Эрб, используя пикриновую и уксусную кислоты, описал наличие внутриклеточной субстанции в некоторых эритроцитах, названную Эрлихом в 1881 г. ретикулофиламентозной субстанцией (substantiae reticulo-granulo-filamentosae). Морфологическая индивидуальность витально красящейся субстанции доказана Шиммелем (Simmel) в 1927 г. Ему удалось посредством микроманипулятора тонкой иглой изолировать сетку ретикулоцитов. Эта субстанция состоит из агрегированных митохондрий, пластинчатого комплекса, рибосом и других органелл. Под действием специального окрашивания основными красителями (бриллиантовый крезиловый синий, метиленовый синий, акридиновый оранжевый) происходит преципитация РНК, и полирибосомы ретикулоцитов проявляются в виде сетчатого (ретикулярного) узора, отсюда и название этих клеток. По мере созревания ретикулоцитов количество сетчатой субстанции уменьшается, и в «старых» ретикулоцитах обнаруживаются единичные гранулы.

В сутки у здоровых людей в костном мозге образуется 3×10⁹/кг массы тела ретикулоцитов. Образовавшиеся в костном мозге ретикулоциты сохраняются в нем 36-44 ч, а затем попадают в кровь, где дозревают в течение 24-30 ч.

В свежих нативных препаратах ретикулоциты обладают двигательной активностью, поэтому при их изучении в фазовоконтрастном микроскопе контуры и форма ретикулоцитов постоянно изменяются. По мере созревания ретикулоцита в нем исчезает сетчатая субстанция, и он превращается в зрелый эритроцит. Весь жизненный цикл от эритробласта до ретикулоцита составляет от 3 до 7 дней. При повышенной продукции эритроцитов из костного мозга освобождаются более крупные или менее зрелые ретикулоциты («стресс»-ретикулоциты), которые дольше циркулируют в периферической крови. Нормальное количество ретикулоцитов в периферической крови здорового взрослого человека колеблется в пределах 0,2-1,2%.

Ретикулоциты частично сохраняют способность синтезировать гем и глобин (синтез гемоглобина продолжается в ретикулоцитах еще 3-4 сут). Созревание ретикулоцитов начинается в костном мозге и заканчивается в циркулирующей крови. Селезенка в норме секвестрирует некоторое количество ретикулоцитов. Ретикулоциты находятся в костном мозге около 2 сут, затем поступают в кровь и созревают в эритроциты. В нормальных условиях эритропоэза ретикулоциты находятся в крови около 1-2 сут до их полного созревания и составляют 0,8-1,2% всех эритроцитов крови. Однако у пациентов с повышенной продукцией эритроцитов «стресс»-ретикулоциты дольше циркулируют в крови. Это нужно принимать во внимание, когда подсчет ретикулоцитов в крови используется в качестве теста для оценки скорости эритропоэза. При эритропоэтическом стимуле (например, на высоте гемолитической анемии) ретикулоциты костного мозга могут полностью перемещаться в периферическую кровь, увеличивая таким образом в несколько раз число циркулирующих ретикулоцитов. В такой ситуации число циркулирующих ретикулоцитов не будет уже отражать скорость ежедневной продукции эритроцитов, и для правильной оценки необходимо сделать соответствующую поправку.

После созревания ретикулоцитов образуется зрелый эритроцит. Он имеет сложное строение, не содержит органеллы в цитоплазме (ядро, митохондрии, рибосомы), не способен к синтезу белков, митозу, окислительным реакциям, связанным с митохондриями. Из общего количества белка на долю гемоглобина приходится более 95%, а остальную часть составляют ферменты, необходимые для образования энергии и обеспечения функции эритроцита.

С точки зрения морфологии эритроциты - безъядерные, лишенные цитоплазматических органелл и обладающие низкой ферментативной активностью элементы крови - самые простые клетки в организме человека.

При исследовании механических свойств мембран эритроцитов было обнаружено, что после разрушения мембраны остается плотная ячеистая структура, сохраняющая форму эритроцита (Yu et al., 1973). Эта структура получила название «цитоскелет». Мембрана эритроцитов в качестве структурной основы, как и другие биомембраны, имеет бислой фосфолипидов, в котором встроены белки. Ее толщина составляет 20 нм. На ее поверхности содержится огромное количество рецепторов (более 300) к иммуноглобулинам, компонентам комплемента, белкам плазмы, гормонам, биологически активным веществам. Также на поверхности мембраны находятся антигены Rh (резус) и детерминанты групп крови. Внутренняя сторона мембраны эритроцитов связана с сетью миофиламентных белков, формирующих цитоскелет и придающих эритроциту в покое специфическую двояковогнутую форму. Благодаря особенностям устройства цитоскелета, эритроцит обладает гибкостью и способен обратимо деформироваться в мелких сосудах. Эти свойства облегчают диффузию кислорода и прохождение клетки через узкие тканевые капилляры и синусоиды селезенки.

На центральную впадину (пеллор) приходится 35-55% поверхности, на поперечном срезе эритроцит имеет форму бублика. Такая поверхность удовлетворяет требованиям как хранения гемоглобина, так и эффективного газообмена и позволяет эритроциту проходить через самые мелкие капилляры. Мембрана эритроцита имеет способность к самозаживлению, и повреждение клетки может вызвать образование жизнеспособных фрагментов и не привести к внутри-сосудистому истечению гемоглобина.

Морфологическая оценка эритроцитов. Все изменения, происходящие с эритроцитами периферической крови, можно разделить на 3 группы (рис. 10-1 на цветной вклейке):

Эритроциты могут быть распределены по величине их диаметра (анизоцитоз) на микроциты, нормоциты и макроциты. Число эритроцитов, очень резко отклоняющихся от средней нормы, не превышает ¹/₅. Распределение эритроцитов различного диаметра в крови здоровых людей таково: макроцитов - 12,5%, нормоцитов - 75%, микроцитов - 12,5%.

Нормальные эритроциты имеют округлую или слегка овальную форму. Изменение формы эритроцитов называется пойкилоцитозом (рис. 10-2 на цветной вклейке). У здорового человека лишь незначительная часть эритроцитов может иметь форму, отличающуюся от обычной. Овалоциты (эллиптоциты) - эритроциты овальной или удлиненной формы, бледность в центре не прослеживается. В небольшом количестве (около 10%) встречаются и у здоровых людей. Изменение формы эритроцита обусловлено аномалиями мембраны или гемоглобина. Акантоциты (шпороклеточные, листообразные) - эритроциты с выпячиваниями различной величины, расположенными на разных расстояниях друг от друга, имеют звездчатую форму. Эхиноциты (шишковидные, ягодоподобные, зубчатые) - клетки, напоминающие по форме морского ежа, имеют шипы одинаковых размеров, располагающиеся равномерно по поверхности эритроцита. Дрепаноциты (серповидные клетки) - удлиненные, полулунные эритроциты, похожие на серп или на листья остролиста. Характерны для серповидно-клеточной анемии. Сфероциты - эритроциты, утратившие свою двояковогнутую форму. Имеют шаровидную форму, большую толщину, у них отсутствует центральное просветление. Сфероциты - клетки, готовые к гемолизу. Различают сфероциты обычных размеров и микросфероциты, диаметр которых 4-6 мкм. Мишеневидные клетки (кодоциты, лептоциты, таргетные клетки, колоколоподобные клетки) - плоские бледные эритроциты с окрашенной периферией (наружным ободком) и окрашенным центром (центральным скоплением гемоглобина в виде мишени) и находящимся между ними кольцом просветления. Если смотреть на клетку сбоку, то она похожа на две соединенные мексиканские шляпы. Регистрируются при талассемии, заболеваниях печени, свинцовом отравлении, после спленэктомии. Дакриоциты (слезоподобные, клетки «падающей капли») - клетки напоминают каплю или головастика. Выявляются при миелофиброзе, миелоидной метаплазии, анемии при миелофтизе, других инфильтративных процессах в костном мозге [например, карциноме (метастатическом поражении)], токсическом гепатите. Стоматоциты - эритроциты, у которых центральное просветление имеет не округлую, а линейную форму, что напоминает ротовое отверстие. Встречаются при наследственном сфероцитозе, наследственном стоматоцитозе, новообразованиях, кардиоваскулярной патологии, после трансфузий, при приеме некоторых лекарственных препаратов, а также алкоголизме, циррозе и обструктивных заболеваниях печени. Возможно выявление стоматоцитов как артефактов. Дегмацит («надкушенная клетка») - клетка выглядит так, как будто ее надкусили. Встречается при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, нестабильности гемоглобина. Пузырчатая клетка - клетка выглядит так, как будто на ее поверхности имеется пузырек или волдырь. Механизм образования неясен. Встречается при иммунной гемолитической анемии. Шистоциты (шизоцит, каскообразная клетка, фрагментированная клетка) - клетки похожи на каски, треуголки, осколки. Наблюдаются при микроили макроангиопатической гемолитической анемии под действием физических факторов, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (сепсис, опухоль), при приеме некоторых лекарств.

Анизохромия эритроцитов - различная степень окрашиваемости эритроцитарных клеток. Окраска эритроцитов зависит от концентрации в них гемоглобина, формы клетки и присутствия базофильной субстанции. Эритроциты, нормально насыщенные гемоглобином, в мазке крови имеют равномерную средней интенсивности розовую окраску с небольшим просветлением в центре - нормохромные эритроциты.

Гипохромные эритроциты - эритроциты с бледно-розовой окраской и резко выраженным (в большей или меньшей степени) просветлением в центре. Гипохромия обусловлена низким насыщением эритроцита гемоглобином, чаще сочетается с микроцитозом. Гипохромия характерна для железодефицитных анемий, а также встречается при свинцовой интоксикации, талассемии и других наследственных анемиях, связанных с нарушением синтеза глобиновой части гемоглобина. В бланке анализа отмечают не только наличие гипохромии, но и ее степень (рис. 10-3 на цветной вклейке). Гипохромия - состояние, при котором центральный просвет эритроцитов больше ¹/₃ диаметра всей клетки. Выделяют три степени гипохромии:

Ретикулоциты. Одним из наиболее информативных методов оценки активности эритропоэза, доступным любой клинической лаборатории, является подсчет и оценка ретикулоцитов. Это очень важный показатель анализа крови, отражающий интенсивность процесса образования эритроцитов.

Степень зрелости ретикулоцитов определяют по содержанию ретикулофиламентозной субстанции - чем клетка моложе, тем субстанция обильнее. В зависимости от степени зрелости в соответствии с классификацией Гейльмейера (1938) различают 5 групп ретикулоцитов (рис. 10-4 на цветной вклейке):

I группа - ядросодержащие эритроидные клетки с густой ретикулоцитарной сетью вокруг пикнотического ядра;

II группа - эритроциты с густой шарообразной ретикулоцитарной сетью в центре клетки;

III группа - эритроциты с менее густой ретикулоцитарной сетью, распространяющейся по всей цитоплазме;

IV группа - эритроциты с обрывками ретикулоцитарной сети, локализующиеся в разных участках цитоплазмы;

V группа - эритроциты с единичными нитями или зернами ретикулоцитарной сети в отдельных участках цитоплазмы.

Имеются и другие классификации. И.А. Кассирский и Г.А. Алексеев (1973) также различали 5 групп ретикулоцитов, не сильно отличающихся от приведенных выше.

В 1914 г. Джордж Ричардс Майнот, американский гематолог и патофизиолог, заметил, что во время ремиссий различных типов анемий в большом количестве в кровь поступают ретикулоциты. Он пришел к выводу, что повышение числа ретикулоцитов есть признак выздоровления. Спустя несколько лет оказалось, что это наблюдение имеет важное клиническое значение.

Метаболизм железа. Железо, незаменимый элемент для роста и выживания организмов, играет важную роль в многочисленных биологических функциях. Его участие особенно очевидно в транспорте кислорода гемоглобином, в синтезе ДНК и в активности оксидоредукции митохондриальных энзимов. Железо является важнейшим компонентом митохондриальной дыхательной цепи. Оно абсолютно необходимо для функционирования организма, так как играет центральную роль в связывании и транспорте кислорода. В то же время свободное железо образует опасные гидроксильные радикалы, приводящие к гибели клеток. Однако в свободном виде железо практически не встречается, связываясь на конкретном этапе циркуляции в организме с определенным белком.

Наибольшую роль в обмене железа играют ферритин, трансферрин и трансферриновый рецептор. Ферритин - большой белок массой 480 кДа, служащий для накопления и хранения запасов железа. В физиологических условиях количество ферритина соотносится с количеством железа в организме (чем больше ферритина, тем больше железа).

Трансферрин имеет массу 80 кДа и служит для транспортировки железа в ткани, испытывающие в нем потребность. Трансферрин синтезируется в клетках печени в соответствии с количеством железа в организме (чем меньше железа, тем больше синтезируется трансферрина). Трансферрин транспортирует железо, как попавшее в организм с пищей, так и высвобожденное из депо (макрофагов). Однако из комплекса трансферрин-железо железо не может быть транспортировано прямо в клетку. Для этого нужен еще один белок - трансферриновый рецептор. Его молекула состоит из двух доменов общей массой 180 кДа, каждый домен может связывать две молекулы трансферрина. После этого связывания комплекс трансферринтрансферриновый рецептор погружается в клетку, где при низком рН из него высвобождается железо. Белки же (трансферрин и трансферриновый рецептор) не разрушаются, а входят в процесс рециркуляции.

Еще одним важнейшим белком, регулирующим высвобождение железа из клеток моноцитарно-макрофагальной системы, является гепсидин (белок, вырабатывающийся в печени). Его количество негативно коррелирует с доступностью железа для клеток организма (чем больше экспрессия гепсидина, тем железо менее доступно).

Взрослый человек обладает приблизительно 4 г железа. Постоянный уровень железа в организме обеспечивается за счет очень небольшой части, поступающей с пищей, и в основном за счет повторного использования железа, освобождающегося при распаде старых клеток крови, прежде всего эритроцитов. В этом последнем механизме особенно задействованы макрофаги селезенки и красного костного мозга и в меньшей мере клетки Купфера. От 60 до 70% железа внедрено в гемоглобин. Приблизительно 10% находится в миоглобине, цитохромах и энзимах, содержащих железо. Остальное железо переходит в запас железа или в форме ферритина (легко мобилизуемая форма резерва), или в форме гемосидерина (трудно мобилизуемая форма резерва). Плазматический транспорт включает трансферритиновое железо и составляет приблизительно 1% железа общего объема организма.

Ежедневные потери железа чрезвычайно малы, порядка 1 мг в день. В основном они осуществляются через пищеварительный тракт: десквамация эпителиальных клеток кишечника, микрокровотечения и потери с желчью. Железо также теряется и при десквамации эпителиальных клеток кожи, в меньшей степени с мочой. Компенсация этих потерь имеет фундаментальное значение и происходит путем абсорбции железа из пищи.

Интестинальная абсорбция представляет главный этап, который должен тщательно регулироваться; человеческий организм не имеет средств контроля за экскрецией железа. Регуляция этой абсорбции сама находится под воздействием общего содержания железа в организме, активности эритропоэза, гипоксии, содержания железа в организме и природы питания. Указанные выше факторы тесно связаны друг с другом многочисленными и разнообразными связями, что делает обмен железа в организме весьма сложным процессом.

Гемоглобин относится к числу важнейших дыхательных белков, принимающих участие в переносе кислорода от легких к тканям. Он является основным компонентом эритроцитов крови, в каждом из них содержится примерно 280 млн молекул гемоглобина.

Гемоглобин является сложным белком, который относится к классу хромопротеинов и состоит из двух компонентов:

Гем является комплексным соединением порфирина с железом. Это соединение довольно неустойчивое и легко превращается либо в гематин, либо в гемин. Строение гема идентично для гемоглобина всех видов животных. Отличия связаны со свойствами белкового компонента, который представлен двумя парами полипептидных цепей. Различают формы гемоглобина - HbA, HbF, HbP.

В крови взрослого человека содержится до 95-98% гемоглобина HbA. Его молекула включает в себя 2α-и 2β-полипептидные цепи. Фетальный гемоглобин в норме встречается только у новорожденных. Кроме нормальных типов гемоглобина, существуют и аномальные, которые вырабатываются под влиянием генных мутаций на уровне структурных и регуляторных генов.

Внутри эритроцита молекулы гемоглобина распространяются по-разному. Вблизи мембраны они лежат к ней перпендикулярно, что улучшает взаимодействие гемоглобина с кислородом. В центре клетки они лежат более хаотично. У мужчин в норме содержание гемоглобина примерно 130-160 г/л, а у женщин - 120-140 г/л.

Существуют следующие формы гемоглобина: оксигемоглобин, метгемоглобин, карбоксигемоглобин. Миоглобин по структуре сходен с гемоглобином.

Оксигемоглобин содержит двухвалентное железо и способен связывать кислород. Он переносит газ к тканям и органам. При воздействии окислителей (перекисей, нитритов и т.д.) происходит переход железа из двухвалентного в трехвалентное состояние, за счет чего образуется метгемоглобин, который не вступает в обратимую реакцию с кислородом и не обеспечивает его транспорт. Карбоксигемоглобин образует соединение с угарным газом. Он обладает высоким сродством к окиси углерода, поэтому комплекс распадается медленно. Это обусловливает высокую ядовитость угарного газа. Миоглобин находится в мышцах, особенно в сердечной. Он связывает кислород, образуя депо, которое используется организмом при снижении кислородной емкости крови. За счет миоглобина происходит обеспечение кислородом работающих мышц.

Гемоглобин состоит из белка глобина и железосодержащего гема. В каждую цепь глобина встроена молекула гема; содержащийся в ней атом железа связывает кислород. Переносить кислород может только двухвалентное железо.

Гемоглобин составляет примерно 95% белков эритроцитов. Молекула гемоглобина представляет собой тетрамер, состоящий из двух гомологичных димеров. Гемоглобин нормального человека содержит 3 компонента: гемоглобин А (или А1) - HbА, гемоглобин А2 (HbА2), гемоглобин А3 (HbА3). На долю гемоглобина А1 приходится 90% всего гемоглобина, в то время как гемоглобин А2 составляет 2,5%, гемоглобин А3 - 7,5%. Конформация как отдельных цепей, так и молекулы в целом может меняться, приводя к образованию форм гемоглобина с различным сродством к кислороду. Встречаются также гомотетрамеры β-цепей - гемоглобин Н - и сходных с ними γ-цепей - гемоглобин Bart.

Гемоглобин А (HbA1) содержит две α- и две β-цепи, его формула A2B2. В гемоглобине A2 (HbA2) вместо β-цепей находятся весьма сходные с ними δ-цепи. У взрослых людей имеется также небольшое количество фетального гемоглобина (HbF), у которого вместо β-цепей находятся γ-цепи. Синтез гемоглобина осуществляется путем синхронного образования гема и глобиновых цепей и их сочетания с образованием полностью законченной молекулы.

Время жизни эритроцитов составляет около 120 дней. К концу этого периода они разрушаются фагоцитирующими макрофагами печени, селезенки, костного мозга. Гемоглобин расщепляется на гем и глобин. Глобин распадается на составляющие его аминокислоты, которые поступают в общий фонд свободных аминокислот печени и используются в соответствии с потребностями. От гема отщепляется железо, а остающиеся пиррольные кольца образуют зеленый пигмент биливердин, который превращается в билирубин - желтый пигмент, входящий в состав желчи.

Классификации анемий. Общепризнанной единой классификации анемий в настоящее время нет.

Принято деление анемий по объему эритроцита:

Обычно в диагностическом поиске с этой классификацией учитывают разделение анемий на гипохромные, нормохромные и гиперхромные, поскольку от объема эритроцита зависит концентрация гемоглобина. При этом диагноз гипохромной анемии обычно ставится при среднем содержании гемоглобина в эритроците <26 пг, а гиперхромной - при среднем содержании гемоглобина в эритроците >32 пг.

Анемии делятся по патофизиологическому признаку на анемии, связанные:

Существует большое количество других классификаций анемий, но с практической точки зрения они имеют меньшее значение. Для принятия клинически значимого решения обычно достаточно приведенных выше классификаций. Однако для того чтобы использовать не три, а одну классификацию и максимально быстро принять клиническое решение, рекомендуется разделить анемии на следующие группы.

Такое деление помогает правильно выбрать тактику и место лечения пациента. Больные первой группы обычно являются пациентами врача общей практики, второй - специалиста, лечащего основное заболевание, и третьей - врача-гематолога.

Анемии первой группы - железодефицитная - микроцитарная, гипохромная; В₁₂ (фолиево)-дефицитная - макроцитарная, гиперхромная. Анемии второй и третьей групп (анемии хронических заболеваний и «гематологические» анемии) обычно нормоцитарные, нормохромные.

МКБ. Согласно МКБ-10, анемии разделяют на три следующие большие группы.

Каждая из групп содержит большое количество (20 и более) отдельных нозологических форм. Разделение анемий, представленное в МКБ-10, не всегда соответствует современным этиопатогенетическим представлениям. Однако внедрение страховой медицины влечет за собой соблюдение соответствия клинического диагноза классификации МКБ-10.

Дефицитные анемии

Железодефицитная анемия (ЖДА). Клиническая картина ЖДА складывается из анемического и сидеропенического синдромов. Однако развитию анемии обычно предшествуют железодефицитные состояния. Различают прелатентный дефицит железа, латентный дефицит железа и собственно ЖДА.

При прелатентном дефиците железа имеется только снижение содержания железа в депо при сохранении транспортного и гемоглобинового фондов. Клинические проявления отсутствуют.

Латентный дефицит железа составляет 70% всех железодефицитных состояний и представляет собой функциональное расстройство с отрицательным балансом железа, а не болезнь и поэтому не имеет самостоятельного кода по МКБ-10. При латентном дефиците железа имеется характерная клиническая картина - сидеропенический синдром, но гемоглобин остается в пределах нормальных значений, что не позволяет выявить лиц с этим состоянием из общей популяции людей. При этих состояниях наблюдаются:

Для диагностики латентного дефицита железа ВОЗ были разработаны и предложены специальные критерии:

ЖДА представляет собой болезнь, самостоятельную нозологическую форму и составляет 30% всех железодефицитных состояний. В соответствии с МКБ-10 учитывают следующие формы анемий, связанных с абсолютным и относительным дефицитом железа

ЖДА является самым распространенным анемическим синдромом и составляет приблизительно 80-85% всех анемий. Наиболее часто ЖДА наблюдается у женщин репродуктивного возраста, беременных и кормящих женщин, у детей от 6 мес до 2 лет, подростков и людей пожилого возраста.

По данным ВОЗ, распространенность ЖДА колеблется между 55 и 60% в развивающихся странах и 18% - в странах Запада. Наиболее высокое распространение ЖДА отмечается в странах Юго-Восточной Азии, где до 75% беременных страдают анемией. В развитых странах Европы и на территории России около 10-12% женщин детородного возраста страдают ЖДА, а у 20% женщин наблюдается скрытый дефицит железа. Частота железодефицитных состояний в виде скрытого дефицита железа в некоторых регионах России (Север, Восточная Сибирь, Северный Кавказ) достигает 50-60%. Распространенность ЖДА у детей в России и в развитых европейских странах составляет около 50%. По данным международных организаций, ежегодно от 20 до 40% случаев материнской смертности в мире ассоциируется с ЖДА.

Наиболее значимыми условиями, приводящими к отрицательному балансу железа в организме человека, являются:

Поражение внутренних органов при длительно текущих ЖДА является системным. В его основе лежат нарушение внутриклеточного метаболизма, мембранопатия и синдром регенераторно-пластической клеточной недостаточности с развитием дистрофии, атрофии и склероза тканей. Все это позволяет выделить анемические висцеропатии при дефиците железа как особую форму поражения внутренних органов. У больных ЖДА отмечаются различные расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы в виде вегетативной дисфункции, миокардиодистрофии, в том числе с явлениями некоронарогенной ишемии, кардио-миопатии с нарушением кровообращения различной степени, со стороны нервной системы - вегетососудистые, вестибулярные нарушения; со стороны пищеварительной системы - поверхностные и атрофические гастропатии и гепатопатии. Указанные нарушения диктуют необходимость раннего распознавания железоде-фицитного состояния и его своевременного лечения.

ЖДА имеет широкий спектр клинических проявлений в зависимости от тяжести. Эти проявления варьируют от анемической комы у пациентов с уровнем гемоглобина ниже 30 г/л до абсолютно бессимптомного течения у больных с уровнем гемоглобина выше 100 г/л.

Диагностика ЖДА основана на лабораторных данных. При снижении содержания гемоглобинового железа появляются характерные для ЖДА изменения общего анализа крови:

Наиболее часто используемыми в практике критериями ЖДА являются:

В костном мозге нормобластический тип кроветворения. Часто наблюдаются умеренная гиперплазия клеток красного ростка гемопоэза, увеличение числа базофильных и полихроматофильных эритроцитов при уменьшении числа оксифильных (признак торможения созревания клеток). Снижено содержание сидеробластов - эритрокариоцитов с гранулами железа (в норме их 20-40%).

Лечение ЖДА. Естественно, идеальным способом лечения заболевания является удаление причины, его вызвавшей. В случае ЖДА это хронические кровопотери. У женщин детородного возраста чаще всего это обильные ежемесячные кровопотери, у мужчин и женщин в постменопаузальном периоде - кровотечения из геморроидальных вен и из кишечника (обычно толстого) или желудка. В связи с этим обязательны перед началом лечения консультации гинеколога (часто находят фибромиому матки, удаление которой может решить все проблемы, связанные с анемией) и гастроэнтеролога с обязательным выполнением фиброгастро- и фиброколоноскопий.

Вылечить ЖДА диетой вряд ли возможно, за исключением ситуаций, когда причиной заболевания также стала диета. Это случается у приверженцев экстраординарных систем питания и у молодых женщин, решивших с помощью диеты резко улучшить свои внешние данные. Однако следует помнить, что лучше всего железо всасывается из мясных продуктов (предпочтительно говядина), а нормальная (не пониженная) кислотность желудка необходима для процесса всасывания.

ЖДА любой степени выраженности требует лечения. Абсолютное большинство пациентов должны получать препараты железа per os. Большое разнообразие имеющихся на рынке препаратов железа обычно имеет в основе железа фумарат, железа глюконат, железа сукцинат^ρ или железа сульфат (например, ферро-фольгамма^♠). Встречаются также комплексы железа с полисахаридами и гидроксимальтозный комплекс. Обычно доза рассчитывается так, что пациент получает 3-5 мг элементарного железа на 1 кг массы тела в сутки. Кратность введения зависит от конкретного препарата. Обычно нормализация уровня гемоглобина происходит через 1-1,5 мес от начала терапии. После того как уровень гемоглобина нормализовался, следует продолжить лечение с целью компенсации запасов железа в депо. Критерием заполненности депо может быть нормализация уровня ферритина. Если источник хронической кровопотери неустраним, следует рекомендовать прием препаратов железа в долговременном систематическом режиме, например первые 10 дней каждого месяца.

Существуют препараты железа для внутримышечного и внутривенного введения. Это декстран и декстрин железа, железа гидроксисахарат^ρ и железа глюконат, и др. Особый интерес представляют железа карбоксимальтозат и железа изомальтозид^ρ, поскольку позволяют очень быстро компенсировать дефицит железа. Показаниями к парентеральному введению препаратов железа является непереносимость препаратов per os либо невозможность их применения из-за резко выраженных заболеваний желудка и кишечника. Еще одним показанием может быть очень глубокий и прогрессирующий дефицит железа, когда возможности всасывания препаратов из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) просто не могут его покрыть (не успевают).

Контроль терапии осуществляют регулярно: через 10-15 дней от ее начала полезно получить клинический анализ крови с обязательным подсчетом ретикулоцитов. Если уровень гемоглобина не стал выше, а количество ретикулоцитов увеличилось - лечение можно продолжить. Ежемесячный контроль уровня гемоглобина, сывороточного железа и ферритина является достаточным.

В₁₂-дефицитная анемия. Фолиеводефицитная анемия. Общим признаком этих анемий является наличие в костном мозге мегалобластического кроветворения. Чаще наблюдается изолированный дефицит витамина В₁₂, реже - фолиевой кислоты. Особенно чувствительны к дефициту этого витамина костный мозг и ткани нервной системы.

Синонины: мегалобластная, или В₁₂-дефицитная, или пернициозная анемия (от лат. perniciosus - гибельный, опасный), или болезнь Аддисона-Бирмера, или злокачественное малокровие (устаревшее название).

В 1855 г. английский врач Т. Аддисон, а затем в 1872 г. более подробно немецкий врач А. Бирмер описали болезнь, которую назвали злокачественной (пернициозной) анемией. Вскоре французский врач А. Труссо предложил называть эти болезни аддисоновой анемией и болезнью Аддисона. Эрлих обнаружил в костном мозге крупные клетки со своеобразной структурой хроматина и назвал их «мега-лобласты».

В 1926 г. Дж. Уипл, Дж. Майнот и У. Мерфи сообщили, что пернициозная анемия лечится введением в рацион питания сырой печени и что в основе заболевания лежит врожденная неспособность желудка секретировать вещество, необходимое для всасывания витамина В₁₂ в кишечнике. За это открытие они в 1934 г. получили Нобелевскую премию.

Внешний фактор - это витамин В₁₂ (кобаламин, или цианокобаламин), который содержится в сыром мясе, сырой печени, дрожжах, рыбе, яйцах, молоке. Существование внутреннего фактора теоретически обосновал В. Кастл в 1930 г. Иногда внутренний фактор называют фактором Кастла. Это комплексное соединение, выделяемое клетками слизистой оболочки желудка и соединяющееся с витамином В₁₂, поступившим в желудок с пищей. Витамин В₁₂ всасывается в тонком кишечнике только в соединении с внутренним фактором. Внутренний фактор (гастромукопротеид) - комплексное соединение, состоящее из пептидов, отщепляющихся от пепсиногена при его превращении в пепсин, и мукоидов - секрета, выделяемого клетками слизистой оболочки желудка (мукоцитами). Мукоидная часть комплекса защищает его от гидролиза пищеварительными ферментами и утилизации бактериями кишечника; белковая часть определяет его физиологическую активность. Основная роль внутреннего фактора заключается в образовании лабильного комплекса с витамином В₁₂, который всасывается эпителиальными клетками подвздошной кишки. В плазме крови витамин В₁₂ связывается с белками плазмы, образуя белково-В₁₂-витаминный комплекс, который депонируется в печени. Он является одним из необходимых компонентов нормального кроветворения, а также участвует в функционировании нервной ткани и желудочно-кишечного тракта.

Недостаток в организме витамина В₁₂ любого происхождения обусловливает нарушение синтеза нуклеиновых кислот в эритрокариоцитах, а также нарушение обмена жирных кислот в них и клетках других тканей. Витамин В₁₂ имеет две коферментные формы: метилкобаламин и 5-дезоксиаденозилко-баламин. Метилкобаламин участвует в обеспечении нормального, эритробластического, кроветворения. Тетрагидрофолиевая кислота, образующаяся при участии метилкобаламина, необходима для синтеза 5,10-метилтетрагидрофолиевой кислоты (коферментная форма фолиевой кислоты), участвующей в образовании тимидинфосфата. Последний включается в ДНК эритрокариоцитов и других интенсивно делящихся клеток. Недостаток тимидинфосфата, сочетающийся с нарушением включения в ДНК уридина и оротовой кислоты, обусловливает нарушение синтеза и структуры ДНК, что ведет к расстройству процессов деления и созревания эритроцитов. Это проявляется в увеличении размеров клеток (мегало-бласты и мегалоциты). Эритроциты, образующиеся в условиях дефицита витамина В₁₂, являются результатом патологического мегалобластического эритро-поэза. Они характеризуются низкой резистентностью и короткой продолжительностью жизни. Большая часть их (до 50%) разрушается в костном мозге. В связи с этим существенно снижается число эритроцитов и в периферической крови.