Офтальмология

В.Н. Алексеев

Центральное зрение - зрение, обусловливающее восприятие объекта, фиксируемого взглядом; осуществляется рецепторами области центральной ямки желтого пятна сетчатки. Центральное зрение характеризуется максимальной остротой зрения. Импульс от каждой колбочки центральной ямки проходит по отдельным нервным волокнам через все отделы зрительного пути, что обеспечивает высокую остроту зрения.

Острота зрения - чувствительность зрительного анализатора, отражающая способность различать границы и детали видимых объектов; определяется по минимальному угловому расстоянию между двумя точками, при котором они воспринимаются раздельно. Минимальное угловое расстояние в среднем соответствует 1' (одной минуте), при данном значении величина изображения на сетчатке равна 0,004 мм, что соответствует диаметру колбочки. Зрительный анализатор способен воспринимать объекты, имеющие размер больше диаметра колбочки. Детали объекта различаются, если возбужденные колбочки разделены хотя бы одной невозбужденной.

Для исследования остроты зрения используют специальные таблицы, содержащие различной величины оптотипы (буквы, цифры, знаки).

Определение остроты зрения по визометрическим таблицам

ПОКАЗАНИЯ

Жалобы больного на снижение зрения. Остроту зрения также определяют при профилактических осмотрах.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Отсутствуют.

ПОДГОТОВКА

Оснащение: аппарат Рота, таблица Головина-Сивцева (детские визометрические таблицы), указка, яркий источник света (для определения светопроекции).

Перед процедурой больному объясняют порядок проведения исследования.

МЕТОДИКА И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пациент садится на расстоянии 5 м от таблицы. Исследование проводят попеременно: сначала для правого (OD), затем для левого (OS) глаза. Глаз, не участвующий в исследовании, закрывают щитком (листом бумаги, ладонью). Знаки таблицы предъявляют в течение 2-3 с и просят обследуемого назвать их. Следят за тем, чтобы указка не мешала читать знаки. Остроту зрения характеризуют знаки наименьшего размера, которые различает пациент. При чтении первых 7 строк ошибок быть не должно; начиная с 8-й строки, одной ошибкой в строке пренебрегают (острота зрения указана в каждом ряду справа от оптотипов).

Пример регистрации данных: Visus OD=1,0; Visus OS=0,6.

При остроте зрения менее 0,1 (пациент не видит с расстояния 5 метров 1-й строки таблицы) следует подвести его на расстояние (d), с которого он сможет назвать знаки 1-го ряда (нормальный глаз различает знаки этого ряда с 50 м; D=50 м). Расчет по формуле Снеллена:

Visus=d/D (м),

где Visus (Vis, V) - острота зрения;

d - расстояние, с которого исследуемый читает 1-й ряд;

D - расчетное расстояние, с которого детали знаков данного ряда видны под углом зрения в 1' (указано в каждом ряду слева от оптотипов).

Если пациент не различает знаки 1-го ряда с расстояния 50 см, то остроту зрения определяют по расстоянию, с которого он может сосчитать предъявленные врачом раздвинутые пальцы руки (пример: Visus OD = счету пальцев с расстояния 15 см от лица). Если обследуемый не может сосчитать пальцы, но видит движение руки у лица, то данные об остроте зрения записывают следующим образом: Visus OS = движению руки у лица.

Самая низкая острота зрения - способность глаза отличать свет от темноты; это проверяется в затемненном помещении при освещении глаза ярким световым пучком. Если исследуемый видит свет, то острота зрения равна светоощущению (Visus OD=1/*, или perceptio lucis). Наводя на глаз пучок света с разных сторон (сверху, снизу, справа, слева), проверяют, как сохранилась способность отдельных участков сетчатки воспринимать свет. Правильные ответы указывают на правильную проекцию света (Visus OD=1/*proectio lucis certa). При помутнении оптических сред глаза [роговицы, хрусталика, стекловидного тела (Ст)] острота зрения может быть снижена до светоощущения, однако проекция света почти всегда определяется правильно. При неправильной проекции света надо указывать, с какой стороны пациент видит свет (например, светоощущение со стороны виска, сверху и снизу).

Отсутствие у обследуемого правильной проекции света (perceptio etproectio lucis incerta) или полное отсутствие светоощущения (Visus=0) указывает на поражение сетчатки или зрительного нерва.

В англоязычных странах острота зрения обычно определяется с расстояния 20 футов, или 6 м (в одном футе 30,5 см), и записывается по формуле Снеллена в виде дроби (табл. 1-1).

В.Н. Алексеев

В.Н. Алексеев

Биомикроскопия - метод прижизненного визуального исследования оптических сред и тканей глаза, основанный на создании контраста между освещенными и неосвещенными участками и на увеличении изображения. Позволяет осмотреть конъюнктиву, роговицу, радужку, переднюю камеру глаза, хрусталик, СТ, а при использовании определенных линз - и глазное дно. Осуществляется с помощью щелевой лампы.

ЩЕЛЕВЫЕ ЛАМПЫ ДЛЯ БИОМИКРОСКОПИИ ГЛАЗА

Шведский офтальмолог Альвар Гульстранд (A. Gullstrand, 18621930) в 1911 г. создал щелевую лампу - прибор, позволяющий проводить микроскопию живого глаза. Работа отмечена Нобелевской премией (1911).

Любая конструкция щелевой лампы состоит из осветительной системы и бинокулярного микроскопа. Осветительная система снабжена регулируемой щелевой диафрагмой, светофильтрами. Линейный пучок света «разрезает» оптические структуры, в результате чего их можно увидеть через микроскоп.

Ю.С. Астахов, Н.Ю. Даль, Е.Л. Акопов

Гониоскопия - метод визуального исследования угла передней камеры (УПК) глаза.

СИНОНИМЫ

Биомикроскопия УПК глаза.

ОБОСНОВАНИЕ

Снаружи зона УПК прикрыта непрозрачной тканью, поэтому она не может быть осмотрена со стороны лимба. Невозможно увидеть ее и сквозь роговицу. Лучи, исходящие из УПК, падают под слишком острым углом на переднюю поверхность роговой оболочки, вследствие чего они претерпевают полное внутреннее отражение и не выходят из глаза (рис. 4-1).

Лишь в очень редких случаях (при кератоглобусе) можно увидеть УПК, так как выпуклость роговицы возрастает настолько, что исчезает упомянутый эффект внутреннего отражения лучей. Того же самого можно добиться на любом глазу, если недостаточную выпуклость роговицы искусственно восполнить контактной линзой (КЛ) с подобранной соответствующим образом кривизной передней и задней поверхностей или с зеркалом, расположенным под определенным углом.

ЦЕЛЬ

Исследование структур УПК глаза для постановки диагноза и выбора лечения при ряде глазных заболеваний.

ПОКАЗАНИЯ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

ПОДГОТОВКА

Непрямая гониоскопия подразумевает использование гониолинз (гониоскопов) с одной или несколькими зеркальными поверхностями внутри. Угол наклона зеркал подобран таким образом, чтобы выходящие из УПК лучи света были ориентированы параллельно анатомической оси глаза (рис. 4-2).

Существует большое количество различных моделей зеркальных гониоскопов. На практике чаще используют четырехзеркальный гониоскоп и линзу Гольдмана, у которой может быть разное количество зеркал.

Обратите внимание!

ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ГОНИОСКОПИИ

На вогнутую часть гониоскопа нужно нанести контактный гель перед тем как она будет приложена к роговице. Необходимо следить за тем, чтобы не было пузырьков воздуха, потому что любой пузырек может серьезно помешать осмотру или фотографированию. Попросите пациента посмотреть вверх и приставьте нижний край линзы Гольдмана к склере исследуемого глазного яблока ниже роговицы. При переводе взгляда пациента вперед прикладывают линзу контактной поверхностью к роговице. Линза «присасывается» к роговице, когда ее слегка к ней прижимают. Это помогает удерживать линзу в нужном положении на протяжении гониоскопии. Затем проводят исследование, используя самое маленькое из трех зеркал (при использовании трехзеркальной линзы).

Удерживая линзу тремя пальцами одной руки, исследователь может с легкостью вращать линзу, а другой рукой манипулировать щелевой лампой. Линзу держат тремя пальцами: большим, указательным и средним. Другие два пальца располагают на щеке пациента. Это позволяет фиксировать линзу и синхронизировать свои движения с мелкими движениями глаза пациента. Линзу надо удерживать легко. Избыточное давление может вызвать заброс крови в шлеммов канал. При оттягивании линзы УПК можно искусственно увеличить.

Видимый участок УПК расположен в 180° от используемого зеркала. Следует помнить, что рассматриваемое изображение является прямым зеркальным, а не обратным зеркальным отражением, как при непрямой офтальмоскопии. При непрямой гониоскопии изображение угла, видимое в верхней части височного зеркала, соответствует верхней части носового угла.

После проведения гониоскопии для более быстрого восстановления поверхностных слоев роговицы можно однократно закапать глазной гель с декспантенолом.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

В задачи исследователя входит оценка структур УПК (рис. 4-3).

Для оценки гониоскопической картины наиболее часто используют классификации Шаффера и Ван-Бойнингена.

Система Шаффера основана на величине угла между радужкой и периферией роговицы (табл. 4-1).

Система Ван-Бойнингена наиболее широко распространена в отечественной офтальмологии (табл. 4-2).

Существуют также ориентировочные способы оценки ширины УПК, например способ Ван-Геррика.

Осветитель щелевой лампы устанавливают на 60°. Узкий луч света направляют на радужку через периферическую часть роговицы как можно ближе к лимбу в одном из боковых сегментов. Сопоставляют толщину среза роговицы и ширину входа в УПК, т.е. определяют расстояние между задней поверхностью роговицы и радужкой (табл. 4-3, рис. 4-4).

В данном примере глубина передней камеры примерно равна толщине роговицы, т.е. предположительно УПК широкий.

ПРОБА ФОРБСА (ГОНИОСКОПИЯ С НАДАВЛИВАНИЕМ)

Применяется для дифференцирования органического закрытия угла передней камеры от функционального. Выполнить пробу Форбса возможно при использовании линз, у которых диаметр контактной поверхности меньше диаметра роговицы (например, линзы Zeiss, Posner, Sussman). Линзы с большой контактной поверхностью (например, линза Goldmann) могут при надавливании делать угол более узким. Гониоскопия с надавливанием позволяет заглядывать глубоко в бухту угла, обнаруживая иридодиализ, инородные тела или циклодиализную щель. Прямое давление на роговицу посредством указанных гониолинз приводит к тому, что внутриглазная жидкость устремляется в направлении угла. При этом функционально блокированный угол углубляется, позволяя исследователю увидеть трабекулярную сеть (рис. 4-5). Угол, закрытый посредством синехий, не открывается при надавливании, или открывается лишь частично.

ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Поскольку гониоскопия - субъективный метод оценки структур УПК, такие критерии, как специфичность и чувствительность данного диагностического метода, целиком зависят от опыта и умения исследователя.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ

Отек роговицы, возникший в ходе исследования или предшествующий ему, может существенно затруднить визуализацию структур УПК и помешать исследованию.

Если отек роговицы затрудняет осмотр УПК, может помочь многократное закапывание 40% раствора глюкозы*. Роговица проясняется быстро, и исследование нужно проводить в быстром темпе, так как эффект недолог. Значительно уменьшить или снять отек роговицы можно также при помощи аппликации на несколько минут желатиновой гемостатической губки (после закапывания местного анестетика). Если глюкоза и губка не помогают, а выполнение гониоскопии крайне важно, то отечный эпителий может быть удален механически с помощью ватной палочки.

ОСЛОЖНЕНИЯ

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ

В современной клинической практике широко применяются бесконтактные системы для осмотра переднего отрезка глаза, позволяющие проводить не только качественный, но и количественный анализ структур УПК: созданы приборы для проведения оптической когерентной томографии переднего отдела глаза (Visante OCT, Carl Zeiss), сканирующий анализатор глубины периферической части передней камеры (SPAC, Takagi), ультразвуковые биомикроскопы (УБМ) и многое другое. Однако гониоскопия остается наиболее доступным и вместе с тем надежным способом исследования структур УПК. Современный офтальмолог, безусловно, должен уметь выполнять это исследование и правильно оценивать его результаты.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Поскольку гониоскопию считают контактной методикой, дезинфекция гониоскопа после каждого использования очень важна. Однако многие гониоскопические линзы весьма неустойчивы к химическим агентам и термическим воздействиям и могут разрушаться при некоторых обычно рекомендуемых способах дезинфекции. Некоторые дезинфицирующие растворы, такие как Фурацилин* (МНН - нитро-фурал), способны прокрашивать оптику, снижая ее прозрачность. Следует строго придерживаться рекомендаций производителя относительно допустимых методов антисептической обработки контактной поверхности гониоскопа.

В качестве средств очистки оптической поверхности целесообразно применять специальные салфетки для чистки точной оптики.

Е.А. Егоров

Важнейшее значение в установлении диагноза глаукомы имеет состояние офтальмотонуса и гидродинамики глаза.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Внутриглазное давление - статистическое описание уровня офтальмотонуса во всей популяции. Состояние ВГД зависит от продукции, циркуляции, оттока внутриглазной жидкости и давления в эписклеральных венах. Для интегральной оценки офтальмотонуса различают следующие показатели:

Статистическая норма истинного ВГД составляет 10-21 мм рт. ст. При крайних значениях статистического ряда ВГД может колебаться более чем на 10 мм рт.ст., оставаясь при этом в пределах статистической нормы.

Толерантное ВГД - термин, который введен А.М. Водовозовым в 1975 г. и обозначает уровень офтальмотонуса, не оказывающий повреждающего действия на внутренние структуры глазного яблока. Толерантное ВГД определяют при помощи специальных разгрузочных функциональных проб.

Целевое давление определяют эмпирически с учетом всех факторов риска, имеющихся у данного больного. Целевое давление, так же как и толерантное, не должно оказывать на глазное яблоко повреждающего действия.

СИНОНИМЫ

Определение уровня офтальмотонуса.

ОБОСНОВАНИЕ

Исследование ВГД - важнейшая характеристика состояния гидродинамики глаза.

ПОКАЗАНИЯ

Изменения уровня ВГД и показателей гидродинамики глаза - основные диагностические критерии, используемые для раннего выявления и мониторинга глаукомы.

ЦЕЛЬ

Оценка уровня ВГД и показателей гидродинамики глаза.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Инфекционные заболевания глаз, эрозивные, буллезные и другие изменения роговой оболочки, нарушающие ее целостность и сферичность.

ПОДГОТОВКА

Измерение ВГД методом аппланационной тонометрии требует применения местных анестетиков, которые могут оказывать влияние на уровень офтальмо-тонуса у чувствительных больных. В этих случаях следует повторить измерение через 15 и 30 мин. У детей местной анестезии недостаточно - нужно применять общую анестезию. Для тонометрии по Маклакову применяют красители для нанесения на площадки тонометра (Колларгол*, Метиленовый синий*), для тонометрии по Гольдману в конъюнктивальную полость закапывают раствор флуоресцеина натрия.

МЕТОДИКА

Метод тонометрии основан на взаимосвязи между ВГД и усилием, необходимым для деформации нормальной кривизны роговицы на определенную величину. Деформация может быть получена путем вдавления как при применении тонометра Шиотца, так и путем аппланации (при использовании тонометров Маклакова и Гольдмана).

Наиболее часто используемые методики измерения офтальмотонуса:

В России в качестве стандартной методики измерения ВГД принята тонометрия по Маклакову с применением аппланационного тонометра того же автора массой 5 и 10 г. После местной анестезии площадку тонометра с нанесенным на нее красителем устанавливают на роговицу. Затем с помощью измерительной линейки Поляка или А.П. Нестерова-Е.А. Егорова на бумаге измеряют отпечаток диаметра зоны без красителя.

Наиболее часто в мире используют аппланационный тонометр Гольдмана, смонтированный на щелевой лампе. После закапывания местного анестетика и флуоресцеина двойная призма головки тонометра освещается синим светом. Затем ручку со шкалой прибора поворачивают до тех пор, пока в результате аппланации роговицы оба полукруга окрашенных флуоресцеином менисков слезы, видимых через обе призмы, не соприкоснутся внутренними краями. Значение ВГД считывают со шкалы прибора.

Пневмотонометрия - также вариант аппланационной тонометрии. Датчик измеряет давление воздуха. Данные измерений хорошо коррелируют с данными, полученными при аппланационной тонометрии по Гольдману, с некоторой тенденцией к завышению ВГД. Этот метод полезен при рубцово-измененной, отечной или неровной роговице.

Бесконтактная тонометрия использует принцип деформации поверхности роговицы с помощью воздействия импульсной струи воздуха. Время экспозиции - от 1 до 3 мс. Поскольку это составляет 0,002 сердечного цикла, источником значительной вариабельности может служить глазной пульс. Местной анестезии не требуется. Бесконтактная тонометрия не рекомендуется для экспертной оценки офтальмотонуса у пациентов с глаукомой. Может использоваться для скрининга.

Динамическая контурная тонометрия по Паскалю - современная модификация контактной тонометрии, исключающая влияние толщины роговицы на показатели измерения ВГД. Давление, оказываемое датчиком тонометра на роговицу, не превышает 1 г. Предложена в 2002 г.

При подозрении на глаукому суточную тонометрию проводят без применения антиглаукоматозных гипотензивных средств. Общее количество измерений, как правило, составляет не менее трех утренних и трех вечерних. Исследования можно проводить дискретно, с перерывом в течение недели или 10 дней.

При проверке эффективности медикаментозного режима у больных с установленным диагнозом глаукомы суточную тонометрию производят утром и вечером до инстилляции гипотензивных препаратов для определения уровня давления в конце действия капель.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ

У детей офтальмотонус возрастает приблизительно на 1 мм рт.ст. за два года в период от рождения до 12-летнего возраста, увеличиваясь от 6-8 мм рт.ст. при рождении до 12±3 мм рт.ст. к 12 годам. Принято считать, что у взрослых ВГД повышается после 40 лет приблизительно на 1 мм в течение каждого последующего десятилетия жизни.

Динамика офтальмотонуса подчинена циркадному циклу, максимум которого можно наблюдать в промежутке 8-11 ч утра, а минимум - от полуночи до 2 ч утра. Этот цикл в большей степени зависит от цикла сна, чем от цикла бодрствования (в дневное время). Суточные колебания могут составлять 3-5 мм рт.ст., размах колебаний при глаукоме - более 5 мм рт.ст.

Характеристики роговицы, влияющие на измерения ВГД: толщина, кривизна и содержание жидкости в ней. Определенное значение придают биомеханическим, эластичным свойствам роговой оболочки.

К специальным факторам, влияющим на результаты измерения ВГД, можно отнести ношение контактных линз (отек, утолщение роговицы), рефракционную роговичную хирургию, кератопротезирование, беременность, менструальный цикл, физические нагрузки, акупунктуру. Оказать дополнительное влияние могут тесный воротник или туго завязанный галстук, феномен Вальсальвы, задержка дыхания, применение векорасширителя или надавливание на веки (возможны ложнозавышенные результаты измерений ВГД).

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ

Тонография - неинвазивный клинический метод, позволяющий определить легкость оттока внутриглазной жидкости. С помощью специального электромагнитного датчика, установленного на роговицу, производят запись изменения ВГД в течение определенного времени под влиянием груза плунжера. При тоногра-фических исследованиях наибольшее значение имеют данные истинного ВГД и коэффициент легкости оттока.

Водно-питьевую пробу используют для косвенной оценки легкости оттока. Пациентов просят выпить определенное количество воды (обычно 1 л) за короткое время (обычно за 5 мин), затем измеряют ВГД в течение первого часа. Если оно заметно повышается, пробу считают положительной.

В.Н. Алексеев

ЦЕЛЬ

Выявление грубых нарушений чувствительности роговицы.

ПОКАЗАНИЯ

ПОДГОТОВКА

Оснащение: ватный фитилек конической формы с нитевидным концом.

МЕТОДИКА И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пальцами левой руки разводят веки больного, осторожно касаются концом ватного фитилька сначала центра роговицы, а затем четырех точек на ее периферии. При нормальной чувствительности больной отмечает касание или пытается закрыть глаз. Если этого не происходит, то на роговицу начинают укладывать более толстые части фитилька. Появление роговичного рефлекса при укладывании более толстой части фитилька говорит о существенном снижении чувствительности роговицы. Если данным методом корнеальный рефлекс вызвать не удается, то чувствительность отсутствует.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ

Более точное определение чувствительности роговицы проводится с помощью градуированных волосков по Фрею-Самойлову. Чувствительность роговицы измеряется в 13 точках роговицы тремя волосками (0,3; 1,0 и 10,0 г/мм²). Применяют также альгезиметры [Радзиховский Б.Л., 1960; Добромыслов А.Н., 1973], но самые совершенные аппараты в настоящее время - оптико-электронные эстезиометры.

С.Э. Аветисов, Г.Б. Егорова

Конфокальная микроскопия - один из современных методов исследования; позволяет проводить прижизненный мониторинг состояния роговицы с визуализацией тканей на клеточном и микроструктурном уровне.

Данный метод в силу оригинальной конструкции микроскопа и его большой разрешающей способности позволяет визуализировать живые ткани роговицы, измерить толщину каждого из ее слоев, а также оценить степень морфологических нарушений.

ЦЕЛЬ

Охарактеризовать морфологические изменения роговицы, возникающие при различных воспалительных и дистрофических ее заболеваниях, а также вследствие хирургических вмешательств и воздействия КЛ.

Данные морфологического исследования необходимы, чтобы оценить тяжесть патологического процесса, эффективность лечения и определить тактику ведения больного.

ПОКАЗАНИЯ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Относительное противопоказание - выраженное раздражение глаза на фоне острого воспалительного процесса.

ПОДГОТОВКА

Проведение данного исследования возможно без применения анестетиков. На объектив линзы конфокального микроскопа помещают каплю иммерсионной жидкости. Это исключает непосредственный контакт линзы с роговицей и сводит к минимуму риск повреждения эпителия.

МЕТОДИКА

Исследование выполняют на конфокальном микроскопе ConfoScan 4 (Nidek) с увеличением в 500 раз. Прибор позволяет осмотреть роговицу по всей ее толщине.

Размер исследуемой зоны составляет 440×330 мкм, толщина слоя сканирования - 5 мкм. Линзу с каплей геля (глазной гель с декспантенолом 5%, Корнерегель*) подводят к роговице до касания и устанавливают так, чтобы толщина слоя иммерсионной жидкости составляла 2 мм. Конструкция прибора позволяет исследовать роговицу в центральной зоне и ее парацентральных участках (рис. 7-1; рис. 7-2, см. цв. вклейку).

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Нормальная морфологическая картина роговицы

Передний эпителий состоит из 5-6 слоев клеток. Средняя толщина всего эпителия - приблизительно 50 мкм. По морфологической структуре выделяют следующие слои (изнутри кнаружи): базальный, шиповидных клеток и поверхностный.

Боуменова мембрана - прозрачная структура, не отражающая свет, поэтому в норме при конфокальной микроскопии ее визуализация невозможна.

Суббазальное нервное сплетение находится под боуменовой мембраной. В норме нервные волокна выглядят как параллельно идущие на темном фоне яркие полосы, контактирующие между собой. Рефлективность (отражательная способность) может быть неравномерной по протяжению волокна (рис. 7-6).

Строма роговицы занимает от 80 до 90% толщины роговицы и состоит из клеточного и внеклеточного компонентов. Основные клеточные элементы стромы - кератоциты; составляют примерно 5% объема. Типичная микроскопическая картина стро-мы включает несколько ярких неправильной овальной формы тел (ядер кератоцитов), которые лежат в толще прозрачного темно-серого или черного матрикса. В норме визуализация внеклеточных структур невозможна из-за их прозрачности. Строма может быть условно разделена на субслои: передний (расположен непосредственно под боуменовой мембраной и составляет 10% толщины стромы), переднесредний, средний и задний. Средняя плотность кератоцитов выше в передней строме, постепенно их количество уменьшается по направлению к задним слоям. Плотность клеток передней стромы почти в два раза больше, чем клеток задней стромы (если плотность клеток передней стромы принять за 100%, то плотность клеток задней составит около 53,7%). В передней строме ядра кератоцитов имеют округлую бобовидную форму, а в задней - овальную и более вытянутую (рис. 7-7, 7-8).

Ядра кератоцитов могут различаться по яркости. Повышение отражательной способности ядер кератоцитов может возникать в ответ на экзогенный или эндогенный стресс и быть результатом увеличения степени светорассеяния окружающими тканями роговицы. В норме в поле зрения встречаются единичные ядра кератоцитов с повышенной отражательной способностью (рис. 7-9).

Нервные волокна в передней строме роговицы визуализируются в виде ярких гомогенных полос, нередко образующих бифуркации (рис. 7-10).

Десцеметова мембрана в норме прозрачна и не визуализируется при конфокальной микроскопии.

Задний эпителий представляет собой монослой гексагональных или полигональных плоских клеток с равномерно светлой поверхностью на фоне четких темных межклеточных границ (рис. 7-11). В приборе заложена возможность мануального или автоматического подсчета плотности клеток, их площади и коэффициента вариабельности.

Патологические изменения строения роговицы

Кератоконус характеризуется значительными изменениями в переднем эпителии и строме роговицы.

Дистрофия Фукса . Данные конфокальной микроскопии позволяют подтвердить диагноз и оценить тяжесть патологического процесса (рис. 7-15).

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ

На результат исследования влияют:

ОСЛОЖНЕНИЯ

Отсутствуют.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ

Биомикроскопия роговицы.

В.В. Бржеский, Г.Б. Егорова

В.Н. Алексеев

Инструментальное исследование внутриглазных структур проводят, направляя свет в глаз через склеру (при диафаноскопии) или через роговицу (при трансиллюминации) с помощью диафано скопов.

ЦЕЛЬ

Оценка состояния внутренних оболочек и структур глаза (определение наличия инородных тел, опухолевых процессов и т.д.).

ПОКАЗАНИЯ

Различные патологические процессы, затрагивающие внутренние оболочки и структуры глазного яблока, травмы, проникающие ранения.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Обширная открытая травма глазного яблока.

ПОДГОТОВКА

Пациенту объясняют методику исследования, проводят местную анестезию, затемняют помещение.

МЕТОДИКА И ПОСЛЕДУЮЩИЙ УХОД

Диафаноскопы в качестве источника света используют лампы накаливания, лучи от которых поступают непосредственно или через оптико-волоконные световоды. Применение проводников света предпочтительнее, так как они не оказывают термического влияния на ткани глаза.

Исследование проводят после тщательной анестезии глазного яблока в хорошо затемненном помещении.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Локальное ослабление или исчезновение свечения отмечается при наличии внутри глаза плотного образования (например, опухоли или инородного тела). Значительный гемофтальм приводит к диффузному ослаблению или исчезновению свечения. На противоположном освещаемому участке склеры можно увидеть тень от пристеночно расположенного образования, если оно достаточных размеров и хорошо задерживает свет.

При трансиллюминации также оценивают «поясок» цилиарного тела, контузионные субконъюнктивальные разрывы склеры, отстояние цилиарного тела от склеры при цилиохориоидальной отслойке.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ

Отсутствуют.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ

B-scan.

Е.А. Егоров, М.Г. Рабаданова

Офтальмоскопия - объективный метод визуального исследования прозрачности сред глаза и осмотра глазного дна.

СИНОНИМЫ

Ретиноскопия .

ЦЕЛЬ

Оценка состояния СТ, диска зрительного нерва (ДЗН), внутренних оболочек глаза (сетчатки и хориоидеи).

ОБОСНОВАНИЕ

Для осмотра заднего отдела глаза.

ПОКАЗАНИЯ

Офтальмоскопия - важнейший метод диагностики заболеваний органа зрения, а также источник важной информации для врачей других специальностей.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Ограничивают проведение офтальмоскопии миоз (с запаянно-стью зрачка) и недостаточная прозрачность оптических сред.

МЕТОДИКА

Существуют два основных метода офтальмоскопии: непрямая (офтальмоскопия в обратном виде) и прямая (офтальмоскопия в прямом виде). Непрямую офтальмоскопию подразделяют на монокулярную и бинокулярную.

Непрямая монокулярная офтальмоскопия

Наиболее распространенным инструментом для офтальмоскопии в России до настоящего времени остаются зеркальный офтальмоскоп Гельмгольца (офтальмоскопическое зеркало с отверстием в центре для монокулярного осмотра глазного дна) и двояковыпуклая лупа +13,0 D или +20,0 D. Исследование проводят в затемненной комнате, источник света с матовой лампой в 60-100 Вт устанавливают слева и несколько сзади от головы пациента. Врач находится напротив обследуемого на расстоянии 30-40 см и держит офтальмоскоп в правой руке перед правым глазом, для фиксации прижимая верхний край офтальмоскопа к верхнему краю орбиты. Лучи света лампы, падающие на зеркало офтальмоскопа, незначительными поворотами зеркала направляют в зрачок пациента. После получения равномерного свечения зрачка врач устанавливает перед ним лупу. Ее удерживают двумя пальцами левой руки на расстоянии 7-8 см от глаза пациента, при этом отверстие офтальмоскопа, центр лупы и зрачок исследуемого глаза должны находиться на одной прямой линии. Аккомодируя к фронтальной плоскости, расположенной в 5-8 см от лупы, врач должен увидеть как бы висящее в воздухе обратное и увеличенное примерно в 5 раз изображение глазного дна пациента. Вначале проводят осмотр ДЗН, а затем исследуют область желтого пятна и периферии сетчатки.

Факторы, влияющие на результат

Альтернативные методы

Проведение непрямой офтальмоскопии также возможно с помощью ручного электрического офтальмоскопа. При электроофтальмоскопии получают более качественное изображение глазного дна, чем при использовании ручного зеркального офтальмоскопа.

Непрямая бинокулярная офтальмоскопия

Проводят с использованием бинокулярного налобного офтальмоскопа Скепенса.

Преимущества метода - получение истинного стереоскопического изображения, большее поле обзора (до 360°), высокое качество изображения, доступность для исследования периферических отделов сетчатки, способность сфокусированного двояковыпуклой линзой света лучше проникать через помутнения в оптических средах глаза, меньшая возможность инфицирования операционного поля (из-за отсутствия прямого контакта), возможность проведения исследования в условиях плохой фоновой освещенности.

Недостаток данного метода исследования - получение обратного изображения глазного дна и недостаточное увеличение офтальмоскопической картины. Тем не менее данный метод - один из основных в витреоретинальной хирургии.

Наиболее часто употребляют для офтальмоскопии асферические линзы +20,0 D.

При офтальмоскопии крайней периферии глазного дна целесообразно одновременно проводить диасклеральную компрессию (при подозрении на периферические разрывы и т.п.).

В настоящее время появились модели бинокулярных налобных галогенных офтальмоскопов, не требующих предварительного расширения зрачка пациента перед офтальмоскопией.

Прямая офтальмоскопия

При этом методе врач непосредственно видит глазное дно через зрачок исследуемого глаза, оптическая система которого в это время служит как бы увеличительным стеклом. Глазное дно видно в мнимом увеличении и в прямом виде. Увеличение при прямой офтальмоскопии в 13-20 раз, т.е. значительно больше, чем при офтальмоскопии в обратном виде, что позволяет рассмотреть очень мелкие изменения на ограниченных участках глазного дна. Величина офтальмоскопического поля зрения зависит:

Офтальмоскопию в прямом виде нужно производить разными глазами: правый глаз пациента врач исследует правым глазом, левый глаз - левым. Ранее исследование рекомендовали проводить в темной комнате и при медикаментозном расширении зрачка. В настоящее время благодаря современным моделям электрических (галогенных) офтальмоскопов исследование можно проводить в светлой комнате без мидриаза.

Врач приближает офтальмоскоп к глазу пациента и направляет в него пучок света с расстояния 0,5-2 см для получения четкого изображения картины глазного дна. Необходимы расслабление аккомодации глаза врача и исследуемого глаза пациента и определенное соотношение между их рефракциями. Это соотношение должно быть таким, чтобы обеспечить соединение лучей, выходящих из исследуемого глаза, на сетчатке глаза наблюдателя. При неясном изображении глазного дна поворотом диска офтальмоскопа подбирают линзу, дающую четкие изображения деталей глазного дна. Подбор линзы проводят, не отрывая взгляда от изображения глазного дна.

Офтальмохромоскопия по Водовозову с использованием нескольких цветных светофильтров - ценный дополнительный метод изучения деталей глазного дна, позволяющий выявлять изменения, остающиеся незамеченными в некоторых случаях при обычной офтальмоскопии. В систему электрического офтальмоскопа введено несколько светофильтров (пурпурный, зеленый, красный, желтый, синий, кобальтовый). Например, при установке светофильтра, задерживающего красный свет (зеленый или бескрасный светофильтр), лучше видны сетчатка с ее деталями, рисунок нервных волокон и т.д.

Преимущества прямой офтальмоскопии:

Недостатки прямой офтальмоскопии:

Принцип офтальмоскопии лежит в основе некоторых других методов исследования глазного дна, таких как определение разницы в уровне глазного дна, измерение его элементов, локализация патологических очагов на глазном дне, определение зрительной фиксации.

Определение разницы в уровне глазного дна в условиях монокулярного наблюдения проводят на основании параллактического смещения исследуемых участков или разницы в их рефракции:

Офтальмоскопия с использованием щелевой лампы

Офтальмоскопия с использованием щелевой лампы - биомикроскопия. Для исследования глазного дна посредством фокального освещения можно использовать микроскоп щелевой лампы, применив плосковогнутую КЛ, сильную собирающую или рассеивающую линзу. В ЩЛ-56 для офтальмоскопии предусмотрена рассеивающая линза (-60,0 D), которая крепится на поворотном кронштейне.

При проведении бинокулярной офтальмоскопии с использованием щелевой лампы и бесконтактной высокодиоптрийной асферической линзы (конденсирующей +60,0 D) возможен осмотр глазного дна и при ширине зрачка не более 3 мм. Линзу располагают на расстоянии 1-1,5 см от глаза пациента и через окуляры щелевой лампы рассматривают увеличенное перевернутое изображение глазного дна, для успешной фокусировки в отличие от контактной методики голову больного необходимо отодвигать на 1-1,5 см от подголовника щелевой лампы. Для оптимальной офтальмоскопии с асферическими линзами осветитель щелевой лампы нельзя отводить на угол, больший, чем 20-25°, из-за появления массы бликов. Слегка перемещая линзу по горизонтали или меняя ее угол наклона, можно детально под большим увеличением обследовать центральные отделы глазного дна (линза +60,0 D и +78,0 D) и крайнюю периферию глазного дна (линза +78,0 D и +90,0 D).

Преимущества - отсутствие контакта с роговицей, четкое изображение, возможность анализа взаимоотношений СТ и сетчатки.

Недостаток - обратное изображение.

При офтальмоскопии с помощью щелевой лампы и КЛ (трехзеркальной линзы Гольдмана, линзы Майнстера) линзу помещают на роговицу после местной анестезии. Необходимы отсутствие заболеваний переднего отрезка и использование специального геля.

Преимущества - большое увеличение (в 10 раз), детальный осмотр, широкое поле зрения, исследование всей сетчатки, в том числе и по периметру. Современная модель 120° фундус-линзы позволяет проводить осмотр при ширине зрачка 2,5-3 мм.

Недостатки - необходимость в расширении зрачка и контакте с роговицей, что затруднено в раннем послеоперационном периоде.

Сканирующая лазерная офтальмоскопия

В основе метода лежит освещение сетчатки с помощью лазерного луча и исследование отражения того же луча через весь зрачок. Полученное изображение визуализируется на экране с возможностью его видеозаписи.

Преимущества:

Недостатки:

Е.А. Егоров, Т.Б. Романова

Исследование центрального и периферического полей зрения (определение границ поля зрения, определение светоразличитель-ной чувствительности сетчатки) проводят с помощью периметрии и кампиметрии.

Периметрия - измерение зрительных функций глаза в топографически определенных локусах поля зрения. Поле зрения - часть окружающего обозревателя пространства, в котором глаз с постоянно фиксированным взором может определять зрительные стимулы. При периметрии поле зрения проецируется на вогнутую сферическую поверхность, концентричную сетчатой оболочке глаза.

Кампиметрия - исследование поля зрения на плоском экране.

Поле зрения - одна из основных составляющих зрительного восприятия человека. Состояние поля зрения обеспечивает ориентацию в пространстве и позволяет дать функциональную характеристику зрительного анализатора при выборе профессии, прохождении призывной комиссии, экспертизе трудоспособности, а также при научных исследованиях. Измерение поля зрения - неотъемлемая часть любого, как рутинного, так и специального, обследования пациента в офтальмологии, поскольку нарушение периферического зрения может быть ранним, а иногда и единственным признаком многих глазных болезней. Оценка состояния поля зрения в динамике - критерий течения заболевания, эффективности лечения; кроме того, она имеет прогностическое значение. Исследованию поля зрения придают существенное значение в нейрохирургии и нейроофтальмологии при топической диагностике заболеваний головного мозга и проводящих путей, так как при этом возникают характерные дефекты, свидетельствующие о повреждении различных участков зрительного пути.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение границ поля зрения и обнаружение в их пределах дефектов зрительных функций, количественная оценка и клиническая интерпретация результатов.

ПОКАЗАНИЯ

Исследование состояния поля зрения показано при диагностике, оценке эффективности лечения, диспансеризации и прогнозе течения заболеваний зрительного нерва, сетчатки, хиазмы, проводящих путей и зрительной коры в офтальмологии и смежных специальностях (нейроофтальмология, неврология, нейрохирургия). Определение состояния поля зрения при трудовой, военной и судебно-медицинской экспертизе.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Психическое заболевание пациента, его неадекватное поведение в связи с алкогольным или наркотическим опьянением.

ПОДГОТОВКА

Исследование поля зрения производят контрольным (без специальных приборов) и инструментальными методами в отдельном помещении, изолированном от посторонних звуков. Исследователь (врач, медсестра) должен быть осведомлен об устройстве прибора и особенностях его работы, о цели исследования и интерпретации результатов. Пациент должен иметь представление о задаче исследования и своей роли при проведении методики. Для получения сопоставимых результатов исследование должно проводиться в одних и тех же условиях.

МЕТОДИКА

В медицинской практике исследуют монокулярное поле зрения, на второй глаз накладывают окклюзирующую повязку. Пациенту предлагают исследуемым глазом фиксировать какую-либо точку в пространстве и одновременно отмечать появление или исчезновение объекта, перемещающегося в поле зрения. Размеры поля зрения нормального глаза определяются границей оптически деятельной части сетчатки, расположенной по зубчатой линии, и конфигурацией соседних с глазом частей лица (надбровных дуг, нижнего и височного края орбиты, высотой спинки носа). Основные ориентиры поля зрения - точка фиксации (связана с центральной ямкой желтого пятна) и слепое пятно (проекция в пространство ДЗН).

Контрольный метод исследования поля зрения прост, не требует приборов и занимает всего несколько минут для проведения. Его используют как в амбулаторной практике, так и в стационаре при отсутствии специальных приборов или у тяжелобольных для ориентировочной оценки поля зрения. При этом исследовании контролем служит нормальное поле зрения врача. Сущность метода заключается в следующем: пациента помещают спиной к свету, врач садится напротив него на расстоянии 1 м. Пациент закрывает ладонью свой глаз, а врач - свой, противоположный закрытому глазу больного. Обследуемый фиксирует глаз врача и отмечает момент появления ручки, пальца или другого объекта, который врач плавно передвигает от периферии к центру с разных сторон на одинаковом расстоянии между собой и пациентом. Сравнивая показания пациента со своими, врач может установить изменения границ поля зрения или наличие в нем дефектов. Эта методика дает достаточно определенную информацию о наличии значительных дефектов поля зрения, например, таких, как гемианопсия.

Исследование поля зрения на приборах

Периметрия

Существуют две разновидности периметрии - кинетическая и статическая, различающиеся между собой характером предъявления объекта (рис. 11-1). При кинетической периметрии пациенту предъявляют движущийся от периферии к центру или наоборот объект. Границами поля зрения будут те точки пространства, в которых движущийся объект появляется или исчезает. При соединении точек между собой получается изоптера - линия с одинаковой светоразличительной чувствительностью. Если использовать объекты различной величины и яркости, то можно получить несколько изоптер, дающих представление о распределении светоразличительной чувствительности в поле зрения. Эта разновидность периметрии называется изоптер-периметрией, или квантитативной (количественной) периметрией (рис. 11-2, см. цв. вклейку).

При статической периметрии исследование проводят неподвижным объектом, который предъявляется в какой-либо заданной точке, при этом ступенчато меняется его яркость. Тем самым определяют способность глаза выявлять разницу в освещенности фоновой поверхности (дуги или полусферы периметра) и тест-объекта. Этот показатель называется дифференциальным световым порогом, или порогом светораз-личительной чувствительности сетчатки. Статическую периметрию еще называют профильной периметрией (рис. 11-3).

Для проведения кинетической периметрии необходимо наличие дугового или полусферического проекционного периметра. Таковыми являются периметры Ферстера, проекционный ПРП-60, проекционный универсальный, полусферический Гольдмана (или его аналоги).

В настоящее время дуговые периметры: Ферстера (объекты, белые или цветные, укреплены на длинных черных стержнях и перемещаются вручную по внутренней поверхности дуги периметра) и проекционный ПРП-60 (тест-объекты в виде эллипсовидного пятна проецируются на дугу с помощью проектора, диаметр, яркость и цвет тест-объектов могут меняться в зависимости от поставленных задач) - отходят в прошлое.

С 2003 г. для исследования поля зрения используют проекционный кинетический прибор «Периком-К». Он создан для облегчения работы врачей: окулистов, неврологов, нейрохирургов, - не имеющих в своем распоряжении сферопери-метров, для проведения ручной или автоматической периметрии, а также для исследования поля зрения у пожилых пациентов с выраженной глазной или церебральной патологией. Он состоит из блока управления, светового модуля и соединяющего кабеля, работает от двух пальчиковых батареек и весит около 300 г, его легко может держать в руках исследователь. Кроме того, для проведения методики необходим любой дуговой периметр с лобно-подбородным устройством. Во время проведения исследования с помощью блока управления и светового модуля на дугу периметра проецируются тест-объекты, варьирующие по площади и яркости (в соответствии со стандартами Гольдмана). Прибор хорошо зарекомендовал себя на практике, результаты исследования соответствуют данным кинетической периметрии с аналогичными объектами.

Сферопериметр Гольдмана создан в 40-х годах XX в., но и в настоящее время он считается образцом (стандартом) для современных автоматизированных периметров. Он состоит из полусферы с радиусом 300 мм, цвет экрана - белый. Оптическая система содержит проектор со светофильтрами и диафрагмами. Перемещение объекта осуществляется поворотом проектора, соединенного с пантографом, используемым также для регистрации результатов исследования. Специальная телескопическая труба позволяет наблюдать за положением исследуемого глаза и совмещена с фиксационной точкой. Прилагается фотометрическое устройство, контролирующее яркость фона периметра и предъявляемого тест-объекта. Голова обследуемого фиксируется в лобно-подбородном устройстве.

Тест-объект характеризуется величиной, яркостью, контрастностью его с фоном и длительностью предъявления. При увеличении этих параметров объект в поле зрения воспринимается быстрее и увереннее.

Яркость измеряется в световых единицах - канделах на квадратный метр, нитах или апостильбах: 1 кд/м² = 1 нит = 3,14 апостильб (asb).

Диаметр предъявляемых тест-объектов (V-0) в мм: 9,0; 4,5; 2,25; 1,12; 0,56; 0,28.

Диапазон яркости (4-1; a, b, c, d, e) тест-объектов (кд/м2): 320; 100; 32; 10; 3,2; 1,0; 0,32; 0,1 и т.д.

Яркость подсветки экрана (кд/м²) 10; 0,2; 0,0002.

Современный неавтоматизированный прибор Гольдмана позволяет выполнять как кинетическую, так и статическую периметрию.

Устройство периметра обеспечивает пропорциональное изменение интенсивности стимула при изменении яркости или углового размера объекта на одно деление. Деления шкалы подобраны так, что объекты с одинаковой суммой индексов яркости и размера в любом сочетании имеют одинаковый световой поток и потому одинаковые границы поля зрения. Нормальные границы для объектов с суммой индексов 6 уже обусловливаются анатомическими ограничениями, поэтому для объектов еще большей интенсивности они практически остаются такими же, а объекты с суммой индексов 1 (0/1) различаются только в пределах 10° от центра в детском и подростковом возрасте, в связи с чем в клинической практике не используются. Объект с суммой индексов 2 используется для исследования центральных отделов поля зрения в пределах 10-15° от точки фиксации. Из этого следует, что при начальной глазной патологии удобно применять объекты с суммой индексов 3-5; в зоне до 30° от точки фиксации - объект с суммой индексов 3, в зоне 30-50° - с суммой 4 и далее, в зоне 50° - с суммой 5. Центральную зону до 30° у пресбиопов и гиперметропов желательно исследовать с коррекцией для близи.

Статическая периметрия (в настоящее время автоматическая компьютерная) клинический стандарт для исследования поля зрения. Современные автоматизированные периметры позволяют исследовать все поле зрения и его определенные участки, сохранять результаты в памяти прибора, осуществлять контроль в динамике и производить статистический анализ.

Теоретическая предпосылка создания современной количественной периметрии (кинетической и статической) - введение Треквейром в 1927 г. понятия «холм зрения». При трехмерном изображении результатов изоптер-периметрии поле зрения имеет вид холма или острова (рис. 11-4). Высота холма и вид склонов соответствуют уровню светочувствительности в различных участках поля зрения. Зоны со сниженной светочувствительностью выглядят как углубления (ямы) на поверхности холма.

Статическая периметрия позволяет определять порог дифференциальной световой чувствительности и чувствительность сетчатки (по контрасту между фоновой освещенностью поверхности периметра и яркостью тест-объекта).

Существуют различие и взаимосвязь между порогом и чувствительностью.

Порог - свойство объекта: чем выше порог - тем ярче стимул, и наоборот.

Существует обратная зависимость между порогом и чувствительностью: если порог в исследуемой области высокий (виден только очень яркий объект), то чувствительность сетчатки в этой области низкая.

В настоящее время принято два подхода к проведению автоматической статической периметрии: надпороговый (скрининговый, от англ. to screen - просеивать) - быстрый приблизительный метод обследования для выявления пациентов, нуждающихся в более точной диагностике или лечении, и пороговый, как более чувствительный и информативный.

Надпороговая периметрия позволяет определить качественные изменения поля зрения, которые по своим значениям превосходят физиологические и являются симптомами патологии. Тестирование проводится объектом, по яркости превышающим предполагаемый нормальный уровень светочувствительности в исследуемой области. Если пациент видит такой объект, то данная область поля зрения считается нормальной, при отсутствии реакции пациента регистрируют наличие скотомы. Предъявление в данном участке объекта большей яркости позволяет определить относительную (если пациент видит объект) и абсолютную (если не видит объект максимальной яркости) скотомы. Результаты исследования могут быть представлены в виде различных символов, обозначающих уровень поражения.

Пороговая статическая периметрия (рис. 11-5, см. цв. вклейку) позволяет провести количественную оценку световой чувствительности сетчатки, она более чувствительна к ранним нарушениям и при длительном наблюдении.

В большинстве современных периметров яркость тест-объектов можно изменять в значительном диапазоне - от 0,1 до 1000 кд/м². Поэтому для удобства выражения зависимости между порогом и чувствительностью используют логарифмическую шкалу, а в качестве единицы измерения - децибел - относительную обратную логарифмическую единицу: 1 децибел (дБ) = 0,1 логарифмической единицы яркости объекта.

Пороговое тестирование строят, ступенчато увеличивая и уменьшая яркость предъявляемого стимула (принцип «лестницы» или «вилки»). Исследование начинают с предъявления стимула, который незначительно ярче, чем предполагаемое значение порога, соответствующего нормальной светочувствительности. Затем яркость тест-объекта ступенчато (по 4 дБ) уменьшают до тех пор, пока пациент не начнет его пропускать, а далее яркость шагами по 2 дБ постепенно увеличивают, пока пациент снова не увидит стимул. Значение яркости последнего увиденного стимула регистрируют как пороговое в данной тестовой точке.

Современные автоматизированные периметры позволяют проводить обследование в определенных участках, сохранять результаты в памяти прибора, осуществлять мониторинг состояния поля зрения и производить статистический анализ.

Самые распространенные компьютерные периметры, позволяющие всесторонне исследовать поле зрения при различных заболеваниях, - анализатор поля зрения Humphrey (Humphrey Instruments Inc., USA) и Octopus (Interzeag AG, Switzerland). Они содержат скрининговые и пороговые программы для исследования центрального и периферического полей зрения методом статической компьютерной периметрии. В этих же периметрах последнего поколения есть программы для проведения кинетической изоптер-периметрии. Оба метода дополняют друг друга, но при ранней диагностике заболеваний отдают предпочтение автоматической статической периметрии.

Для аналогичных исследований применяют отечественный автоматический статический периграф «Периком» (ВНИИМП-ОПТИМЕД-1). В приборе используются 12 тестов периметрии и проводится исследование поля зрения в режимах быстрого (30%), сокращенного (70%) или полного (100%) объема. Возможно более детальное исследование отдельных участков поля зрения. Используют над-пороговую (выявление скотом трех уровней) и пороговую стратегии.

Среди новых Российских разработок (О.А. Румянцева с соавт., патент на изобретение № 2285440) следует выделить Сферопериметр - малогабаритный портативный автоматический прибор, представляющий собой шаровидной формы корпус диаметром 9 см со смотровым окном диаметром до 4 см и ручкой, на внутренней поверхности которого расположено электронное плато со 144 световыми тест-объектами. Устройство устанавливается пациентом плотно к исследуемому глазу смотровым окном. Форма и размеры корпуса максимально полно учитывают естественные особенности физиологической конфигурации лица человека, позволяя при исследовании избегать влияния (помехи) выступающих костных структур черепа (носа, надбровья, скуловой кости) и своевременно реагировать на предъявление светового тест-объекта.

Устройство позволяет расширить исследуемые границы поля зрения по всем меридианам до 90° от точки фиксации взора, позволяя оценить состояние самых крайних периферических областей сетчатки. Программы исследования: статическая, кинетическая периметрия, произвольное исследование в любых заданных меридианах, в том числе для выявления «назальной ступеньки» и скотом.

В последние годы получила широкое распространение за рубежом и начала изучаться и применяться в России методика периметрии с удвоенной частотой (FDP - frequency-doubling perimetry), предназначенная для исследования магно-целлюлярной системы (в нее входят ганглиозные клетки с толстыми аксонами, наиболее чувствительные к подъему ВГД выше толерантного уровня). Метод можно представить как визоконтрастометрию, когда вариация пространственной и временной частоты стимула сочетается с анализом топографии контрастной чувствительности. Периметрия с удвоенной частотой показала высокую чувствительность и специфичность в ранней диагностике глаукомы и большую стабильность результатов по сравнению с автоматической статической периметрией, что делает FDP особенно эффективной в определении прогрессирования глаукомного процесса.

Кампиметрия - исследование поля зрения на плоском экране - возникла и развивалась одновременно с периметрией. По данным литературы последнего десятилетия, компьютерную кампиметрию (ахроматическую и цветовую) применяют, чтобы диагностировать и контролировать эффективность лечения заболеваний зрительного нерва и сетчатки.

Для компьютерной кампиметрии характерны следующие особенности:

По данным зарубежных исследований, хорошо зарекомендовали себя следующие кампиметрические методики: кампиметрия в белом шуме (white-noisefield campimetry, Tubingen Electronic Campimeter); капиметрия типа Хамфри (Humphrey-type campimetry, Protocol 30-2); мультификсационная кампиметрия Дамато (Damato campimetry).

Более 20 лет в отечественной офтальмологии применяют цветовую компьютерную кампиметрию по программе «Окуляр». С помощью данного метода производят топографическую оценку нарушений световой и цветовой чувствительности в различных точках центрального поля зрения (в пределах 21° от точки фиксации в 56 точках центрального поля зрения) по порогу яркостной чувствительности (обнаружение скотом) и по времени сенсомоторной реакции (выявление относительных и абсолютных очагов замедления проведения возбуждения). Оценка наличия и распространения в поле зрения изменений времени сенсомоторной реакции в сопоставлении с наличием дефектов (скотом) дает полезную информацию об уровне поражения, так как на увеличении времени реакции существенно сказывается лишь патология, затрагивающая аксоны ганглиозных клеток сетчатки и выше расположенные отделы зрительного анализатора.

В 2003 г. разработан и применяется на практике метод компьютерной кампиме-трии на основе измерительно-вычислительного комплекса «Кампи» для диагностики и мониторинга больных с глаукомой на разных этапах диспансеризации - амбулаторном и стационарном, а также для диагностики и контроля поля зрения больных с другой патологией зрительного нерва и сетчатки. Комплекс «Кампи» предназначен для исследования центрального и отдельных участков периферического полей зрения с использованием монитора персонального компьютера в качестве измерительного прибора. В зависимости от поставленных задач возможно проведение нескольких вариантов тестов для каждого глаза. В большинстве тестов за основу взята пороговая стратегия исследования. Методика компьютерной кампиметрии проста в освоении и проведении, полученные результаты сравнимы с данными стандартной статической периметрии, хотя для выполнения кампиметрического исследования требуется значительно меньше времени.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Нормальное поле зрения

При нормальном состоянии поля зрения, исследованном кинетическим методом, изоптеры располагаются концентрично друг другу, без деформаций и изгибов.

С увеличением возраста пациентов происходит диффузная депрессия изоптер, проявляющаяся в приближении их к точке фиксации или в исчезновении отдельных изоптер.

При тестировании центрального поля зрения у офтальмологически здоровых испытуемых с помощью автоматической статической периметрии определяется повышение средней светочувствительности одновременно с уменьшением исследуемой области поля зрения и количества тестовых точек.

Средний уровень светочувствительности для центрального поля зрения (до 5-10° от точки фиксации) в возрастных группах 18-40 и 41-65 лет составил соответственно 35,0±0,8 и 34,0±0,6 дБ; для периферического поля зрения в этих же возрастных группах получены значения 30,0±1,2 и 28,0±0,9 дБ соответственно. При этом уровень фовеолярной чувствительности в этих возрастных группах составил 35,0±0,6 и 35,0±0,8 дБ.

Патологические изменения поля зрения

Диффузная потеря поля зрения может встречаться при глаукоме и связана с воздействием высокого ВГД на нервные волокна, а также при помутнении преломляющих сред, миозе, заболеваниях сетчатки. Диагностическое значение диффузного снижения светочувствительности ограничено из-за его неспецифической природы, что следует учитывать при контроле полей зрения и при динамическом наблюдении за пациентами. Ухудшение поля зрения может выражаться снижением светочувствительности в определенных зонах сетчатки либо концентрическим сужением.

При глаукоме сужение изоптер как ранний дефект поля зрения отмечается с носовой стороны и называется «уплотнением» периферических носовых изоптер.

Расширение слепого пятна обусловлено депрессией перипапиллярной ретинальной чувствительности и считается ранним глаукоматозным изменением поля зрения. Этот симптом может встречаться и при других заболеваниях зрительного нерва и сетчатки. Расширение слепого пятна может также быть обнаружено у здоровых пациентов при исследовании поля зрения пороговым объектом, поэтому этот признак не патогномоничен для глаукомы.

Ангиоскотома - длинная ветвистая скотома, расположенная выше или ниже слепого пятна и являющаяся проекцией на сетчатку больших ретинальных сосудов. Эта скотома технически трудноопределяема и не имеет большой диагностической ценности.

Разброс порога светочувствительности может предшествовать появлению отдельных скотом. Вариации пороговых ответов при повторном тестировании в одной и той же области называются флюктуацией или небольшим локальным нарушением светочувствительности. Выделяют несколько видов флюктуаций: первый - внутритестовые индивидуальные флюктуации, чаще называемые короткими (short-term fluctuation), - они встречаются во время одного порогового исследования длительностью не более 20 мин. Второй вид - межтестовые индивидуальные, или длинные флюктуации (long-term fluctuation). У больных с глаукомой значительно больше разбросов в пороговых значениях в течение одного исследования (кратковременная флюктуация), также как и при сравнении тестов в динамике (долговременная флюктуация).

Дефекты пучка нервных волокон (рис. 11-6)

Фокальные дефекты поля зрения, вызванные гибелью или повреждением ретинальных пучков нервных волокон, более специфичны для глаукомы, чем диффузные. Картина дефектов пучков нервных волокон связана с ретинальной топографией слоя нервных волокон. Самые уязвимые при входе в ДЗН - верхний и нижний дугообразные пучки нервных волокон, которые огибают макулярную область и находятся в 10-20° от фовеолы. При повышении ВГД они страдают одними из первых, в результате чего в зоне Бьеррума образуются очаговые, дугообразные (аркуатные) и кольцевидные (двойные аркуатные) скотомы. Типичная модель прогрессирования глаукоматозных дефектов поля зрения - превращение мелких парацентральных скотом в более крупные и плотные, с формированием абсолютного центрального дефекта, окруженного относительной скотомой. Иногда ранний дугообразный дефект может сливаться со слепым пятном, он суживается к концу и идет по слегка искривленному направлению. Такой дефект известен как скотома Зейделя.

Аркуатная скотома, занимающая дугообразную область от слепого пятна до срединного шва, называется скотомой Бьеррума (рис. 11-7). При дальнейшем про-грессировании образуется двойная аркуатная или кольцевидная скотома.

Хотя дугообразные скотомы - наиболее частые ранние глаукоматозные дефекты поля зрения, они не патогномоничны для этого заболевания. Существуют другие патологические состояния, при которых нет очевидной связи между поражением ДЗН и поля зрения, но в поле зрения выявляется данная разновидность скотом.

Некоторые из этих заболеваний (по D.O. Harrington, 1969).

Назальная ступенька

Потеря нервных волокон редко происходит с одинаковой скоростью в верхней и нижней части сетчатки. Поэтому в области срединного шва часто образуется дефект поля зрения в виде ступеньки. Назальная ступенька может локализоваться в центральных или периферических отделах поля зрения. Центральная назальная ступенька возникает при слиянии двух неодинаковых аркуатных скотом выше и ниже горизонтального меридиана (рис. 11-8, см. цв. вклейку).

Неравномерное сужение периферических изоптер из-за потери соответствующих пучков периферических дугообразных нервных волокон образует дефект, называемый периферической назальной ступенькой Ронне.

Автоматическая статическая периметрия

Анализ результатов поля зрения в приборах фирмы Humphrey Instruments производится c помощью статистической программы STATPAC-2. Эта программа рассчитывает четыре основных индекса: MD (mean deviation) - среднее отклонение от возрастной нормы - показывает общую депрессию или наличие в поле зрения участков с нормальной светочувствительностью и дефектами; PSD (pattern standard deviation) - частное стандартное отклонение - представляет степень отклонения формы холма зрения пациента от возрастной нормы; SF (short-term fluctuation) - внутритестовая вариабельность порогов светочувствительности - оценивает достоверность полученных результатов; CPCD (correctedpattern standard deviation) - уточненное частное стандартное отклонение для возрастной нормы с учетом внутритестовых флюктуаций порогов.

В качестве примера приводим классификацию периметрических изменений по стадиям глаукомы.

Начальная глаукома

Развитая глаукома

Далекозашедшая глаукома

Для анализа результатов периметрии на приборе Octopus-101 (фирма Interzeag AG) применяют следующие индексы: MS (mean sensitivity) - средняя светочувствительность сетчатки; MD (mean defect) - средняя глубина дефекта, отражающая диффузное снижение светочувствительности; LV (loss variance) - индекс вариабельности снижения светочувствительности - указывает на нерегулярность поля зрения, оценивает разницу между средней светочувствительностью и локальными дефектами; CLV (corrected loss variance) - корректированная вариабельность снижения светочувствительности, определяющая предыдущий индекс независимо от кратковременных флюктуаций; RF (reliability factor) - учитывает степень достоверности исследования, в норме меньше 15%.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ

На результаты периметрии оказывают влияние объективные и субъективные факторы. К объективным относят физические параметры прибора (величина и яркость объекта, яркость фона, контраст объекта с фоном, длительность предъявления объекта, случайность места предъявления объекта), к субъективным - анатомо-физиологические особенности глаза (возраст, рефракция, размер зрачка) и психоэмоциональное состояние пациента (эффект обучаемости, время реакции, продолжительность периметрии).

Известно, что миоз вызывает депрессию - равномерное или локальное сужение - центральных и периферических изоптер, а в ряде случаев и полное выпадение центральных изоптер. Влияние мидриаза на границы поля зрения зависит от препарата, которым он вызван. При мидриазе с параличом аккомодации отмечается концентрическое сужение или выпадение отдельных изоптер, причем это больше выражено у гиперметропов.

Тестирование центрального поля зрения обязательно проводят с очковой коррекцией для близи при аномалии рефракции и пресбиопии. Исследование периферического поля зрения у пациентов с высокими степенями аномалий рефракции и афакией желательно проводить с контактной коррекцией.

С возрастом у пациентов снижается ретинальная чувствительность и уменьшается прозрачность преломляющих сред, при этом происходят повышение порога светоразличительной чувствительности сетчатки, депрессия изоптер. Кроме того, при статической пороговой периметрии отмечается, что чем дальше от центра находится точка, в которой определяется светочувствительность, тем больше колебания порога при разных предъявлениях объекта. Особенно четко эта зависимость прослеживается у людей старшего возраста (после 40 лет). В норме с возрастом не только равномерно снижается чувствительность по всей поверхности поля зрения, но и увеличивается крутизна склона зрительного холма по направлению к средней периферии. Каждые 10 лет высота холма зрения снижается на 0,5 дБ для фовеолярного порога, на 0,6 дБ для среднего уровня центральной чувствительности, на 0,4 дБ для периферических отделов.

Оптимальное время экспозиции стимула составляет 0,1 с (в большинстве программ периметра Octopus), в периметре Humphrey - 0,2 с.

Чтобы оценить правильность и постоянство фиксации взора во время исследования, в современных компьютерных периметрах наблюдение за положением глаза осуществляют с помощью встроенной в прибор камеры, а также предъявляя световые стимулы максимальной яркости в предварительно определенное слепое пятно по методу Heijl-Krakau. Если пациент регистрирует такой стимул, отмечается потеря фиксации. Для случаев, когда пациент не видит точку фиксации (вследствие недостаточной остроты зрения или наличия центральной скотомы), существует программа по смещению точки фиксации или увеличению ее размеров.

Для оценки достоверности проведенного исследования применяют два дополнительных теста: ложноположительные ошибки (FP-errors) отмечаются при положительном ответе пациента, когда стимул не предъявляется (пациент реагирует на движение проектора, на ритм исследования); ложноотрицательные ошибки (FN-errors) регистрируются, если пациент не отвечает на более яркий стимул, предъявляемый в участке поля зрения с уже известным порогом световой чувствительности. Значительное количество ложноположительных ошибок говорит о плохой фиксации взора и невнимании, а ложноотрицательные ошибки - об утомляемости и невнимательности во время исследования.

Результаты исследований показали, что эффект утомления приводит к прогрессирующему снижению светочувствительности по мере того, как происходит процесс тестирования. Утомление усиливается, если пациенту предъявляют более 300 стимулов, и не возникает, когда количество стимулов составляет 200.

ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

На протяжении нескольких десятилетий исследователи вычисляют показатели чувствительности и специфичности при оценке диагностической значимости различных методов.

На примере глаукомы показано, что чувствительность периметрии в качестве диагностического метода составляет 52-60% (для сравнения: чувствительность тонометрии и тонографии - 39-45%, оценка состояния ДЗН - 45%).

Некоторые авторы полагают, что чувствительность метода указывает на частоту определения дефектов у всех пациентов, обследуемых с его помощью.

Специфичность показывает, как часто обнаруживаемые дефекты встречаются у больных по отношению к общему числу обследуемых с наличием этого дефекта.

В то же время есть и другие формулы расчета этих показателей.

Чувствительность - вероятность положительного результата диагностического теста в присутствии болезни. Характеризует способность пробы выявлять болезнь.

Специфичность - вероятность отрицательного результата у здорового. Характеризует способность пробы определять отсутствие болезни.

Периметрия и кампиметрия наиболее важны в диагностике глаукомы. Сравнение диагностической значимости различных методов периметрии и кампиметрии показало:

Представленные данные современных методов исследования поля зрения имеют значительные различия в диагностической ценности, что связано, по-видимому, с разными методиками расчета и трактовки показателей.

В.В. Нероев, М.В. Зуева

Цветовое зрение (ЦЗ) - способность субъекта различать видимые объекты, основываясь на длине волны светового излучения, которое они отражают, испускают или проводят. Ощущение цвета человеком - субъективный процесс, возникающий в мозге в ответ на стимуляцию светом нескольких типов фоторецепторов глаза. Зрительная система человека может определять излучение в спектральном диапазоне от 400 до около 700 нм (видимый частотный спектр). Ощущение цвета создается в процессе переработки мозгом информации о двух свойствах света - энергии и частоте колебаний (длине волны).

Синечувствительные колбочки имеют максимум спектральной чувствительности в области 420-440 нм (полный диапазон: 400-500 нм), зеленочувствительные - 534-555 нм (450-630 нм), красночувствительные - 564-580 нм (500-700 нм). Излучение любой длины волны возбуждает (в разной степени) все колбочки сетчатки. Фоторецепторы преобразуют энергию света в нервные импульсы. Зрительная информация переносится параллельными каналами, ведущими от сетчатки глаза в таламус, в первичную зрительную кору (и в экстрастриатные зоны коры) головного мозга, где определяется цвет. Цвет объекта характеризуется цветовым тоном (длина волны светового излучения), насыщенностью (доля основного цветового тона и примесей других цветовых тонов) и яркостью цвета или светлотой (степенью близости его к белому цвету). Различное сочетание этих качеств создает большое разнообразие оттенков. Одной из характеристик ЦЗ является порог цветоощущения - способность глаза воспринимать цветовой раздражитель определенной яркости. На восприятие цвета оказывают влияние сила цветового раздражителя и цветовой контраст. Для цветоразличения имеют значение яркость и цвет окружающего фона.

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ЦВЕТОВОГО ЗРЕНИЯ

Способность правильно различать основные цвета называется нормальной трихромазией. Существуют врожденные и приобретенные расстройства ЦЗ (табл. 12-1, 12-2).

Врожденными дефектами цветовосприятия обладают 8% мужчин и 0,5% женщин. Дефекты стабильны и проявляются понижением чувствительности преимущественно к красному или зеленому цвету. Врожденные нарушения ЦЗ не сопровождаются расстройством других зрительных функций и выявляются лишь при специальном исследовании.

Согласно классификации Криса-Нагеля-Рабкина, врожденные расстройства ЦЗ включают: аномальную трихромазию, дихромазию и монохромазию. При аномальной трихромазии происходит ослабление восприятия красного (прота-номалия), зеленого (дейтераномалия) или синего (тританомалия) цвета. Прот- и дейтераномалии подразделяют на три типа: тип С (незначительное снижение цветовосприятия), тип В (более глубокое нарушение) и тип А (на грани утраты восприятия красного или зеленого цвета). Классификация Нюберга-Раутиана-Юстовой учитывает также показатель цветослабости.

Дихромазия характеризуется более глубоким нарушением ЦЗ, при котором полностью отсутствует восприятие одного цвета: красного (протанопия), зеленого (дейтеранопия) или синего (тританопия). Невосприятие одного из основных цветов всегда изменяет восприятие других цветов (рис. 12-1, см. цв. вклейку).

Монохромазия (монохроматизм, цветовая слепота) - редкий дефект цветово-сприятия, связанный с отсутствием ЦЗ и сохранением черно-белого восприятия. При монохромазии сетчатка либо содержит только один вид фоторецепторов, либо только один вид фоторецепторов активен на определенном уровне освещенности. Таким образом, монохромазия вызвана значительным дефектом или полным отсутствием колбочек сетчатки. Фоторецепторы монохроматов имеют одиночную кривую спектральной чувствительности. Известны два типа моно-хромазии: палочковая монохромазия (ахроматопсия, ахромазия или полная цветовая слепота) и колбочковая монохромазия. У палочковых монохроматов в сетчатке имеются только палочки. У колбочковых монохроматов имеются палочки и один функциональный тип колбочек. По этому признаку различают три типа колбочковой монохромазии: сине-, зелено- и красно-колбочковую (S-, M-, и L-колбочковую) монохромазии. У человека хорошо описаны палочковая и S-колбочковая монохромазии. Палочковая монохромазия может быть генетическим (аутосомно-рецессивное наследование) или приобретенным (церебральное поражение) дефектом. S-колбочковая монохромазия - редкое генетическое расстройство, связанное с отсутствием функции L- и M-колбочек вследствие инактивации генов L- и М-пигментов.

Приобретенные нарушения ЦЗ - все вторичные изменения цветовосприятия, обусловленные патологическими процессами в сетчатке, зрительном нерве, вышележащих отделах зрительного анализатора. Они часто являются следствием генетически обусловленных и приобретенных заболеваний сетчатки, травм глаза, могут возникать при соматических заболеваниях и интоксикации организма. Приобретенные расстройства ЦЗ сочетаются с другими нарушениями зрительных функций. В ранних стадиях заболеваний нередко выявляется избирательное снижение чувствительности либо в красно-зеленой, либо в сине-желтой части спектра (в зависимости от патогенеза и топографии нарушений сетчатки), преобладает тритан-дефект. Однако в развитых стадиях разных заболеваний, как правило, выявляют снижение хроматической чувствительности ко всем трем основным цветам.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЦВЕТОВОГО ЗРЕНИЯ

ЦЕЛЬ

Выявление аномалий цветовосприятия.

ПОКАЗАНИЯ

Оно является обязательным для водителей всех видов транспорта, некоторых работников химической и текстильной промышленности и других профессий, когда требуется правильное различение цветов, проводится для определения пригодности к военной службе в отдельных видах войск. Показанием к проведению исследования является также необходимость установления типа и степени врожденного нарушения ЦЗ, выявление носителей патологического гена. Установление характера и глубины приобретенного нарушения ЦЗ может быть необходимо для уточнения диагноза основного заболевания, например наследственных дистрофий сетчатки, документации прогресса или регресса заболевания.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИССЛЕДОВАНИЮ

Противопоказания к исследованию ЦЗ относительны и связаны с состояниями, сопровождающимися нарушением памяти и концентрации внимания: при отставании в умственном развитии, в раннем детском возрасте, при состоянии алкогольного или наркотического опьянения, психических расстройствах и некоторых заболеваниях мозга.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЦВЕТОВОГО ЗРЕНИЯ

Для оценки ЦЗ применяют две группы методов - пигментные (с использованием многоцветных и пороговых таблиц и тестов) и спектральные (с помощью аномалоскопов). Дополнительными методами, применяемыми главным образом для оценки приобретенных нарушений цветовосприятия, являются некоторые психофизические и объективные электрофизиологические методы исследований.

ПИГМЕНТНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЦВЕТОВОГО ЗРЕНИЯ

Существует более десятка тестов для определения дефектов ЦЗ. В клинической практике распространены псевдоизохроматические таблицы. Используют таблицы Штиллинга, Рабкина, Флетчера, Ишихары, Харди-Ритлера, Юстовой, панельные тесты Фарнсворта-Манселла и др. Полихроматические таблицы чувствительны и специфичны для выявления врожденных дефектов цветового зрения, их дифференциальной диагностики от нормальной трихромазии, позволяют уточнить форму нарушения (протанопия, дейтеранопия, протаномалия, дейтераномалия), степень его выраженности (A, B, C), выявить приобретенные нарушения восприятия синего цвета (тритан-дефекты).

В отечественной офтальмологии широко используют полихроматические таблицы Рабкина. Исследования по полихроматическим таблицам основаны на общем принципе различения среди фоновых кружков или точек одного цвета изображений цифр либо фигур, составленных из кружков той же яркости, но другого тона. Пациенты с расстройством ЦЗ, в отличие от трихроматов, различающих объекты только по яркости, не могут определить предъявляемые им изображения, которые кажутся им случайным набором кружков или точек. При протанопии красный цвет воспринимается более темным и смешивается с темно-зеленым и коричневым, а зеленый цвет смешивается со светло-серым, светло-желтым, светло-коричневым, затрудняя различение тестового изображения. При дейтеранопии зеленый цвет смешивается со светло-оранжевым и светло-розовым, а красный цвет - со светло-зеленым и светло-коричневым. В некоторых таблицах также есть скрытые знаки (ловушки), отличающиеся от фона не по цвету, а по яркости составляющих их кружков, которые различают только люди с нарушенным ЦЗ.

Исследование проводится при дневном освещении при расположении пациента спиной к окну. Таблицы рекомендуется предъявлять на расстоянии вытянутой руки (65-100 см) в течение 1-2 с, но не более 10 с (для сложных таблиц). При подозрении на приобретенные нарушения ЦЗ тестирование выполняют поочередно каждым глазом. Первые две таблицы служат контрольными, их должны хорошо читать пациенты и с нормальным, и с нарушенным ЦЗ. Если пациент их не читает, речь может идти о симуляции цветослепоты. Сначала предъявляют наиболее трудные для распознавания таблицы из каждой группы. Если хотя бы один из тестов не распознан, делают вывод о наличии цветослабости и продолжают предъявление остальных таблиц, определяя степень выраженности протоили дейтераномалии (A, B, C) и приобретенные нарушения восприятия синего цвета (тританомалию и тританопию).

Пороговые таблицы Е.Н. Юстовой и соавт. разработаны для определения порогов цветоразличения (цветосилы) зрительного анализатора, и с их помощью определяют способность улавливать минимальные различия в тонах двух цветов, занимающих близкие позиции в цветовом треугольнике. Полихроматические таблицы могут использоваться в компьютерных вариантах тестов, удобных при определении профессиональной пригодности водителей.

В диагностике приобретенных нарушений ЦЗ большое распространение получили панельные тесты, созданные на основе стандартного атласа цветов Альберта Манселла. За рубежом широко используют 15-, 85- и 100-оттеночные тесты Фарнсворта-Манселла различных цветов. 100-оттеночный тест Фарнсворта-Манселла основан на плохом различении цвета аномальными трихроматами и дихроматами в определенных участках цветового круга. От исследуемого требуется расположить по оттенкам ряд кусочков картона (или круглых фишек) разного цвета. Пациент за 2 мин должен расставить фишки в порядке усиления оттенка (насыщенности) и увеличения длины волны от розового через оранжевый к желтому, от желтого к зелено-голубому, от зелено-голубого к сине-пурпурному и от синего через красно-пурпурный к розовому. При этом формируется замкнутый цветовой круг.

Тестирование занимает много времени, метод трудоемкий для врача и утомительный для пациента. Поэтому для профотбора разработан также упрощенный тест, в котором используют всего 15 цветных тест-объектов. В 15-оттеночном тесте Фарнсворта позиции перепутанных местами фишек быстро становятся заметными, так как соединяющие их прямые линии не очерчивают, а пересекают тестовый круг. Этот тест менее чувствительный по сравнению со 100-оттеночным, но более быстрый и удобный. Цветовая палитра поверхности фишек в нем более насыщена, чем в 100-оттеночном тесте. Ошибки можно быстро наносить на простую круговую диаграмму, позволяющую выявлять характер нарушения цветового зрения. Другие версии теста с менее насыщенными цветами используют для выявления трудно распознаваемых нарушений ЦЗ.

На результаты исследований могут влиять полиграфическое качество пигментных таблиц, помутнение оптических сред, физическое и психологическое состояние пациента, его внимание, степень утомления, уровень грамотности, интеллекта, освещенность панельных тестов и помещения, в котором проводится исследование.

Спектральные методы исследования цветового зрения

Более тонким методом диагностики нарушений ЦЗ (прежде всего врожденных расстройств восприятия красного и зеленого цветов) является аномалоскопия, которая выполняется с помощью прибора аномалоскопа и состоит в субъективном уравнивании цветов путем составления цветовых смесей. Наиболее известным прибором этого типа является аномалоскоп Нагеля. Сущность метода заключается в уравнении цвета двуцветных (полу)полей, из которых одно (контрольное) освещается монохроматическим желтым цветом, а второе (тестовое) - красным и зеленым и может менять цвет от чисто-красного до чисто-зеленого. Обследуемый, смешивая красный и зеленый в различных пропорциях, должен подобрать желтый цвет, субъективно соответствующий контрольному (уравнение Релея). По способности уравнивать полуполе желтого цвета с полуполем, составленным из смеси красного и зеленого цветов, судят о наличии или отсутствии нормальной трихромазии. Аномалоскоп позволяет диагностировать также крайние степени дихромазии, когда обследуемый приравнивает к желтому чисто красный или чисто зеленый цвет, меняя лишь яркость желтого полуполя. Степень нарушения ЦЗ выражается коэффициентом аномальности, показывающим соотношение зеленого и красного цветов при уравнивании тестового поля с контрольным. У нормальных трихроматов коэффициент аномальности составляет от 0,7 до 1,3, при протаномалии он меньше 0,7, при дейтераномалии - больше 1,3. В аномалоскопах Мореланда, Найтца, Рабкина, Безансона проводят аналогичные исследования в других частях спектра. Аномалоскоп ГОИ (система Раутиан) позволяет с помощью светофильтров определять пороги цветоразличения для цветов, не различаемых дихроматами. Метод предназначен специально для обнаружения цветослабости.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Электроретинография

Электроретинограмма (ЭРГ) - графическое отображение вызванной светом суммарной биоэлектрической активности сетчатки. Существует множество разновидностей ЭРГ в зависимости от параметров и условий световой стимуляции. Для объективной оценки характера и степени нарушения ЦЗ используют паттерн-ЭРГ на альтернирующий красно-зеленый шахматный паттерн, а также записанную в фотопических условиях ритмическую ЭРГ на 30-40 Гц при ганцфельд-стимуляции или макулярную ЭРГ на красный, зеленый и синий стимулы на цветооппонент-ном фоне, соответственно зеленом, пурпурном или желтом (янтарном). Яркость стимулов должна быть уравнена объективно или субъективно (в соответствии с кривой видности глаза), и рассчитываются отношения амплитуд ответов на красный, зеленый и синий стимулы у здоровых людей, с которыми сравниваются затем эти отношения (объективный коэффициент аномальности) у пациентов. Метод используется для объективной характеристики врожденных и приобретенных расстройств ЦЗ. Применяется для уточнения диагноза, мониторинга развития патологического процесса и контроля лечения при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва.

Психофизические исследования

Для оценки приобретенных нарушений ЦЗ в ранней диагностике заболеваний сетчатки и зрительного нерва используют также метод топографического картирования цветоощущения (цветовая статическая кампиметрия), основанный на оценке субъективных различий по времени сенсомоторной реакции при сравнении уравненных по яркости цветов стимула и фона. Время сенсомоторной реакции обратно пропорционально степени субъективного цветового различения. Исследование в каждой исследуемой точке центрального поля зрения осуществляется при использовании цветных стимулов разного цвета, насыщенности и яркости, которые могут быть уравнены по яркости с цветооппонентным фоном, а также светлее и темнее его. Метод цветовой статической кампиметрии позволяет судить о функциональном состоянии on-off-каналов колбочковой системы, топографии контрастной и цветовой чувствительности зрительной системы.

В.В. Нероев, Е.П. Тарутта, Н.А. Аклаева

ОБОСНОВАНИЕ

Бинокулярное зрение возникает при участии обоих глаз в зрительном акте и слиянии двух монокулярных изображений в единый зрительный образ. Каждый глаз видит объект фиксации с несколько разных позиций, изображения в правом и левом глазу смещены по отношению друг к другу поперечно (диспаратны). Феномен поперечной диспарации при бинокулярном зрении - основа глубинного зрения (глубинной оценки зрительного образа). Стереоскопическое зрение отражает способность к оценке глубины в условиях стереоскопических приборов и устройств.

В основе бинокулярного зрения лежит механизм корреспонденции сетчаток - врожденное свойство фовеальных и симметрично удаленных от центральной ямки участков (корреспондирующих зон) сетчаток обоих глаз к единому восприятию фиксируемого объекта. Слияние двух монокулярных изображений при бинокулярном зрении происходит также в условиях сведения и разведения зрительных осей до определенного предела, что возможно за счет фузионных резервов (резервов слияния). При попадании изображения объекта на разноудаленные (некорреспондирующие, диспаратные) участки сетчаток не происходит формирования единого зрительного образа. Изображения воспринимаются двойными и возникает одновременное зрение, что характерно для косоглазия. Для избавления от двоения постепенно происходит вытормаживание косящего глаза и функциональное доминирование другого - развивается монокулярное зрение.

Важное условие для существования бинокулярного зрения - сбалансированность тонуса глазодвигательных мышц.

ЦЕЛЬ

Для оценки бинокулярного зрения последовательно проводят:

ПОКАЗАНИЯ

Существуют следующие показания к оценке бинокулярного зрения:

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Острые воспалительные заболевания глаз.

МЕТОДИКА

Цветовая гаплоскопия (четырехточечный, или Уорс-тест)

Используют четырехточечный тест или аналогичный тест-проектор испытательных знаков. Действие прибора основано на принципе разделения полей зрения обоих глаз с помощью цветных фильтров. В съемной крышке прибора имеется четыре расположенных в виде лежащей буквы «Т» отверстия со светофильтрами: два отверстия для зеленых фильтров, одно - для красного и одно - для белого. В приборе применяются светофильтры дополнительных цветов, при наложении друг на друга они не пропускают света.

Исследование проводят с расстояния от 1 до 5 м. На обследуемого надевают очки с красным светофильтром перед правым глазом и с зеленым - перед левым глазом.

При рассматривании цветных отверстий прибора через красно-зеленые очки исследуемый с нормальным бинокулярным зрением видит четыре кружка: красный - справа, два зеленых - по вертикали слева и средний кружок, как бы состоящий из красного (правый глаз) и зеленого (левый глаз) цветов. При наличии явно выраженного ведущего глаза средний кружок окрашивается в цвет светофильтра, поставленного перед этим глазом. При монокулярном зрении правого глаза обследуемый видит через красное стекло только красные кружки (их два), при монокулярном зрении левого глаза - только зеленые (их три). При одновременном зрении испытуемый видит пять кружков: два красных и три зеленых (рис. 13-1, см. цв. вклейку).

Растровая гаплоскопия (тест Баголини)

Растровые линзы с тончайшими параллельными полосками располагают в оправе перед правым и левым глазом под углом 45° и 135°, что обеспечивает взаимно перпендикулярное направление полос растров, или используют готовые растровые очки. При фиксации точечного источника света, помещенного на расстоянии 0,5-1 см перед очками, его изображение преобразуется в две светящиеся взаимно перпендикулярные полосы. При монокулярном характере зрения пациент видит одну из полос, при одновременном - две несовмещенные полосы, при бинокулярном - фигуру креста (рис. 13-2).

По тесту Баголини бинокулярное зрение регистрируют чаще, чем по цветотесту, ввиду более слабого (не цветового) разобщения правой и левой зрительной системы.

Метод последовательных зрительных образов Чермака

Вызывают последовательные образы, засвечивая поочередно правый и левый глаз при фиксации центральной точки: яркой вертикальной полосой (правый глаз), а затем горизонтальной полосой (левый глаз) в течение 15-20 с (каждым глазом). Далее наблюдают последовательные образы на светлом фоне (экране, листе белой бумаги на стене) при световых вспышках (через 2-3 с) или при моргании глазами. По расположению полос фовеальных зрительных образов в виде «креста», несовмещению вертикальной и горизонтальной полосы или по выпадению одной из них судят соответственно об их совмещении (у лиц с бинокулярным зрением), несовмещении с одноименной или перекрестной локализацией, супрессии (подавление одного образа), наличии монокулярного зрения.

Оценка бинокулярных функций на синоптофоре

Прибор осуществляет механическую гаплоскопию посредством двух раздельных подвижных (для установки под любым углом косоглазия) оптических систем - правой и левой (рис. 13-3). Набор состоит из трех типов парных тест-объектов: для совмещения (например, «цыпленок» и «яйцо»), для слияния («кошка с хвостом», «кошка с ушами») и стереотеста. Синоптофор позволяет определить:

Данные синоптофора позволяют определить прогноз и тактику комплексного лечения, а также выбрать тип ортоптического или диплоптического лечения.

Оценка глубинного зрения

Используют прибор типа Говарда-Долмака-Литинского. Исследование выполняют в естественных условиях, не разделяя поля зрения. Три вертикальных стержня прибора (правый, левый и подвижный средний) располагают во фронтальной плоскости на одной горизонтальной прямой. Обследуемый должен уловить смещения среднего стержня при его приближении или удалении по отношению к двум неподвижным. Результаты фиксируют в линейных (или угловых) величинах, составляющих для лиц зрелого возраста 3-6 мм для близи (с 50,0 см) и 2-4 см для дали (с 5,0 м) соответственно.

Оценка стереоскопического зрения

С помощью теста «летающая муха». Исследование осуществляют с помощью буклета с поляроидными вектограммами (fly-test фирмы Titmus). При рассматривании картинки через прилагаемые к буклету поляроидные очки возникает впечатление стереоскопического эффекта. По узнаваемости расположения и степени удаленности тестов с различным уровнем поперечного смещения парных рисунков судят о пороге стереоскопического зрения (от наличия способности к стереоскопическому ощущению до 40 угловых секунд), пользуясь таблицей буклета.

С помощью Ланг-теста. Исследование проводят на поляроидном буклете в поляроидных очках аналогично описанному выше способу. Метод позволяет оценивать порог стереоскопического зрения в интервале от 1200 до 550 угловых секунд.

На линзовом стереоскопе с парными картинками Пульфриха. Парные картинки построены по принципу поперечной диспарации. Детали рисунков (крупные, мелкие) позволяют регистрировать по правильным ответам испытуемого порог стереоскопического зрения до 4 угловых секунд.

Скрининговые методы. Исследования проводят с помощью проекторов испытательных знаков, снабженных измерительной линейкой к специальным тестам (фирмы Carl Zeiss). Тест состоит из двух вертикальных штрихов и округлого светящегося пятна под ними. Обследуемый со стереоскопическим зрением при рассматривании через поляроидные очки различает три фигуры, расположенные на разной глубине (каждый из штрихов виден монокулярно, пятно - бинокулярно).

Определение фории

Тест Меддокса. Классическая методика включает использование красной «палочки» Меддокса из набора линз, а также «креста» Меддокса с вертикальной и горизонтальной измерительной шкалой и точечным источником света в центре креста. Методика может быть упрощена, если использовать точечный источник света, «палочку» Меддокса перед одним глазом и призменный офтальмокомпенса-тор ОКП-1 или ОКП-2 перед другим глазом. Офтальмокомпенсатор представляет собой бипризму переменной силы от 0 до 25 призменных диоптрий. При горизонтальном положении палочки обследуемый видит вертикальную красную полосу, смещенную при наличии гетерофории от источника света кнаружи или кнутри по отношению к глазу, перед которым стоит палочка. Сила бипризмы, компенсирующая смещение полосы, определяет величину эзофории (при смещении полосы кнаружи) или экзофории (при смещении кнутри). Аналогичный принцип исследования может быть реализован с помощью тестов проектора испытательных знаков.

Проба Грефе. На листе бумаги рисуют горизонтальную линию с вертикальной стрелкой в середине. Перед одним глазом обследуемого помещают призму силой 6-8 призменных диоптрий основанием вверх или вниз. Возникает второе изображение рисунка, сдвинутое по высоте. При наличии гетерофории стрелка смещается вправо или влево. Одноименное смещение стрелки (кнаружи) по отношению к глазу, перед которым стоит призма, свидетельствует об эзофории, а перекрестное (смещение кнутри) - об экзофории. Призма или бипризма, компенсирующая степень смещения стрелок, определяет величину фории. На горизонтальную линию можно нанести тангенциальную разметку точками соответственно градусам или призменным диоптриям (вместо бипризмы). Степень смещения вертикальных стрелок по этой шкале укажет величину фории.

Ю.С. Астахов, В.В. Потемкин

Методы исследования кровообращения глаза основаны на прямом наблюдении за сосудами сетчатки и в меньшей степени сосудистой оболочки при различных методах офтальмоскопии как с применением красителя [флюоресцентная ангиография (ФАГ) или ангиография с индоцианин-зеленым], так и без него (в обычном свете и с использованием светофильтров).

Прямых методов измерения кровотока в глазу не существует.

О глазной гемодинамике судят косвенно - по глазоорбитальному пульсу и скорости движения крови по сосудам (ультразвуковая или лазерная допплерография). Методы измерения глазоорбитального пульса делятся на две основные группы:

Большинство этих методов не позволяет полностью избежать двух основных погрешностей: влияния пульсаций орбитальных сосудов и невозможности определить основной ток в сосуде (так как регистрируют только систолический прирост пульсового объема крови в глазу).

Чтобы определить давление в сосудах на входе в глазное яблоко (в глазной артерии), используют компрессионную методику: различными методами (пружинным динамометром, вакуумной чашечкой-присоской, постепенно увеличиваемой механической нагрузкой и т.д.) сдавливают глазное яблоко и определяют момент исчезновения пульсаций в сосудах (артериях или венах). По исчезновению либо появлению пульсаций внутриглазных сосудов судят о систолическом или диастолическом давлении в них. При этом используют методы офтальмоскопии, графической регистрации пульсаций глазного яблока или допплерографии.

ОФТАЛЬМОПЛЕТИЗМОГРАФИЯ

НАЗВАНИЕ

Офтальмоплетизмография (от греч. plethysmos - прирост).

СИНОНИМЫ

Название методики зависит от принципа работы используемого датчика.

ОБОСНОВАНИЕ

Офтальмоплетизмография - метод регистрации объемного пульса глаза: используемый датчик определяет изменение объема глазного яблока в ходе сердечного цикла или так называемый систолический прирост пульсового объема. При этом основной ток крови, не связанный с колебаниями стенок сосудов глаза и составляющий примерно 90% общего, не регистрируют. Для плетизмографии могут быть использованы четыре принципа работы датчика. Наибольшее распространение получили датчики, работа которых основана на механическом принципе. Они фиксируют изменение объема воздуха в герметично контактирующей с глазом камере. В датчиках второй группы используют электроды, регистрирующие изменение импеданса цилиарного тела. На этом принципе основана офтальмореография (реоофтальмография, импедансная плетизмография, электроплетизмография), получившая в Российской Федерации широкое распространение. Необходимо отметить, что при офтальмореографии регистрируют исключительно пульс цилиарного тела, а не всего сосудистого ложа глаза. Гораздо реже в клинической практике используют офтальмоплетизмографы, действующие по принципу ультразвуковой регистрации колебаний глазного яблока (ультразвуковая плетизмография) или на отражении потока света от глазного дна (фотоэлектрическая плетизмография).

ЦЕЛЬ

Измерение объема глазного пульса.

ПОКАЗАНИЯ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Относительны и связаны с соблюдением гигиенических норм: кератит, конъюнктивит, блефарит, ячмень и др.

ПОДГОТОВКА

Подготовку сводят к обработке датчиков дезинфицирующими средствами и эпибульбарной анестезии.

МЕТОДИКА И ПОСЛЕДУЮЩИЙ УХОД

Важный момент исследования - правильная установка датчика на глазное яблоко. Как правило, приборы соединены с персональным компьютером и позволяют автоматически регистрировать исследуемые параметры.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Анализируют отклонение исследуемых параметров от среднестатистических норм и межокулярную асимметрию. Средние значения систолического прироста пульсового объема у здоровых людей составляют около 2 мм³. По аналогии с исследованием системной гемодинамики можно рассчитать минутный объем пульсового кровотока, умножив полученное значение на частоту сердечных сокращений за минуту. При этом необходимо учитывать, что пульсовой кровоток составляет только около 10% общего. Современный отечественный офтальмопле-тизмограф «ОП-А» позволяет оценить и многие вспомогательные характеристики кривой глазного пульса - время анакроты, время катакроты, их соотношение и др. При реографии анализируют реографический коэффициент по Янтчу, который учитывает амплитуду волн реографической кривой, величину калибровочного импульса и межэлектродное сопротивление. Реографический коэффициент в норме колеблется около 3,5-4,0%о в зависимости от модели прибора. Важно отметить, что при офтальмореографии косвенно измеряют пульсовой кровоток в тканях, расположенных непосредственно между электродами, то есть только в цилиарном теле, а при использовании специальных датчиков - в сосудистой оболочке. Для оценки реактивности сосудов используют функциональные пробы (с карбогеном, кислородом, холодовую). С помощью офтальмореографии после кратковременного вдыхания 10% карбогена оценивают резерв вазодилатации, показывающий способность сосудов к расширению под влиянием вазодилатато-ров (в норме равен 107,7±3,3%).

ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Офтальмоплетизмографию считают вспомогательным методом исследования. Не рекомендовано проводить исследование изолированно, так как само по себе оно не позволяет поставить диагноз ввиду многообразия причин, приводящих к нарушениям глазной гемодинамики. Существуют данные о весьма высокой информативности офтальмореографии при диагностике окклюзионно-стенотических процессов в системе плечеголовного ствола в рамках алгоритма, включающего различные методы исследования глазного кровотока.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ

«Идеальное» устройство для плетизмографии должно позволять соблюдение принципа «изотонии», то есть не оказывать какого-либо давления на глазное яблоко (быть невесомым), а также быть безынерционным и не иметь передающих механических частей. Естественно, ни один из предложенных датчиков не соответствует данным требованиям, поэтому для каждого из приборов существует своя «норма», основанная на данных обследования контрольных групп. В рамках каждого из методов на результаты измерений оказывают влияние методические погрешности, в первую очередь ошибки при постановке датчика. Существенное влияние на глазной кровоток оказывают особенности системной гемодинамики (сердечный выброс, частота сердечных сокращений, АД, ригидность сосудистых стенок), уровень ВГД и орбитальный пульс.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения при соблюдении правил использования офтальмоплетизмографов, и в первую очередь стерилизации датчиков, не описаны.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ

Помимо вариантов офтальмоплетизмографии, использующих различные по принципу датчики, альтернативным методом исследования глазной гемодинамики считают γ-резонансную офтальмовелосиметрию (от лат. velocitas - скорость). Метод основан на явлении резонансного поглощения γ-квантов без отдачи (эффект Мессбауэра), излучаемых закрытым радиоактивным источником (изотоп ¹¹⁹Sn), установленным на роговице исследуемого глаза. При движении источника совместно с глазным яблоком за счет эффекта Допплера изменяется количество γ-квантов, вылетающих с поверхности источника пропорционально скорости его движения, что регистрируют помещенным над глазом детектором. Компьютерный анализ позволяет получить скорость и амплитуду перемещения роговицы, а также форму кривой глазоорбитального пульса (анализ Фурье). Для получения фазово-временных характеристик кривую пульса синхронизируют с кривой электрокардиограммы. Отличительная черта метода - отсутствие давления датчика на глазное яблоко (масса источника около 20 г) и безынерционность (нет передающих механических частей), т.е. датчик близок к «идеальному». Важно отметить, что при γ-резонансной офтальмовелосиметрии регистрируют не глазной, а глазоорбитальный пульс, т.е. суммарное пульсовое кровенаполнение орбитальных и глазных сосудов. Максимальная амплитуда глазоорбитального пульса у здоровых людей составляет 22,0±0,65 мкм, а максимальная скорость - 0,294±0,009 мм/с. Метод хорошо себя зарекомендовал в первую очередь при определении нарушений проходимости брахиоцефальных сосудов.

ОФТАЛЬМОСФИГМОГРАФИЯ

НАЗВАНИЕ

Офтальмосфигмография (от греч. sphygmos - пульсация крови, пульс).

СИНОНИМЫ

Окулосфигмография. Сфигмограмму также можно регистрировать в ходе тонографии и динамической тонометрии, хотя данные термины не считают полными синонимами.

ОБОСНОВАНИЕ

Офтальмосфигмография - метод регистрации глазного пульса давления, т.е. используемый датчик определяет изменение ВГД в ходе сердечного цикла в миллиметрах ртутного столба. По специальным номограммам рассчитывается систолический прирост пульсового объема в кубических миллиметрах. При этом основной ток крови, не связанный с колебаниями стенок сосудов глаза и составляющий примерно 90% общего, не регистрируют. Наиболее часто в современной клинической практике для сфигмографии используют электротонографы, основанные на импрессионном или аппланационном принципе регистрации ВГД.

ЦЕЛЬ

Измерение глазного пульса давления.

ПОКАЗАНИЯ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказания к исследованию относительны и связаны с соблюдением гигиенических норм: это кератит, конъюнктивит, блефарит, ячмень и др.

ПОДГОТОВКА

Подготовку к офтальмосфигмографии сводят к обработке датчиков дезинфицирующими средствами и эпибульбарной анестезии.

МЕТОДИКА И ПОСЛЕДУЮЩИЙ УХОД

Важный момент исследования - центрация датчика на роговице пациента по анатомической оси глазного яблока. В современных электротонографах есть функция сфигмографии. Как правило, приборы соединены с персональным компьютером и позволяют автоматически регистрировать исследуемые параметры - амплитуду глазного пульса давления и систолический прирост пульсового объема.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Анализируют отклонение исследуемых параметров от среднестатистических норм, межокулярную асимметрию и индекс кровообращения. Средние значения амплитуды глазного пульса давления в норме составляют 1,2±0,6 мм рт.ст., а систолического прироста пульсового объема - 1,5±0,2 мм³. Необходимо учитывать, что пульсовой кровоток составляет только около одной десятой от основного. Таким образом, если умножить систолический прирост пульсового объема на коэффициент 10 для получения общего кровотока и на среднюю частоту сердечных сокращений, то можно получить значение минутного объема крови, протекающего через глазное яблоко, - около 1,0-1,5 мл.

ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Офтальмосфигмографию считают вспомогательным методом исследования. Не рекомендуют проводить исследование изолированно, так как само по себе оно не позволяет поставить диагноз ввиду многообразия причин, приводящих к нарушениям глазной гемодинамики. Существуют данные о весьма высокой информативности офтальмосфигмографии при диагностике окклюзионно-стенотических процессов в системе брахиоцефальных артерий в рамках алгоритма, включающего различные методы исследования глазного кровотока.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ

Источником погрешности считают давление датчика тонографа на глазное яблоко, которое приводит к повышению ВГД и изменению регионарной гемодинамики. Систолический прирост пульсового объема как любую расчетную величину определяют менее точно. Предложенные для этих целей номограммы Фриденвальда и их модификации не учитывают ригидность фиброзной капсулы глаза и отток внутриглазной жидкости у разных лиц при различных уровнях ВГД. На результаты измерений оказывают также влияние методические погрешности, в первую очередь ошибки при центрации датчика. Существенное влияние на глазной кровоток оказывают особенности системной гемодинамики (сердечный выброс, частота сердечных сокращений, АД, ригидность сосудистых стенок), уровень ВГД и орбитальный пульс.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее частое осложнение (как и при любой контактной методике) - эрозия роговицы, которая при соблюдении правил стерилизации датчиков не приводит к каким-либо нежелательным последствиям. Возможность возникновения эрозии роговицы во время сфигмографии необходимо учитывать, так как она может повлиять на результаты других исследований - визометрии, периметрии, затруднить осмотр глазного дна и т.п.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ

Некоторые динамические тонометры, такие как пневмотонометр Лангхэма и динамический контурный тонометр Pascal, помимо данных ВГД, способны регистрировать амплитуду глазного пульса в миллиметрах ртутного столба.

К другим методам исследования глазного пульса относят офтальмоплетизмо-графию, офтальмодинамографию и офтальмодинамометрию (см. соответствующие разделы).

ОФТАЛЬМОДИНАМОМЕТРИЯ

НАЗВАНИЕ

Офтальмодинамометрия (от греч. dynamis -сила).

СИНОНИМЫ

Тоноскопия, компрессионная сфигмография глаза, компрессионная сфигмома-нометрия глаза, компрессионная плетизмография глаза, офтальмодинамометрия, окулоосциллодинамография. Термины не считают полными синонимами, название метода зависит от способа регистрации пульсаций сосудов глазного яблока.

ОБОСНОВАНИЕ

Офтальмодинамометрия - метод измерения давления в глазной артерии. Исследование включает три основные части: наблюдение или регистрацию пульсаций сосудов глазного яблока, дозированное повышение ВГД и его измерение. При офтальмодинамометрии регистрируют колебания стенки центральной артерии сетчатки (ЦАС) при помощи офтальмоскопии. При офтальмодинамографии регистрируют пульс глазного яблока. Можно использовать как плетизмографи-ческий принцип (компрессионная плетизмография глаза, окулоосциллодинамо-графия), так и сфигмографический принцип регистрации пульса (компрессионная сфигмография глаза, компрессионная сфигмоманометрия глаза). ВГД можно повышать с помощью пружинного динамометра или чашечки-присоски, соединенной с вакуумным насосом. При повышении ВГД до уровня, равного систолическому давлению в глазной артерии, кровоток в глазу прекращается и пульсации не определяются. При достижении уровня ВГД, равного диастолическому давлению в глазной артерии, пульсации достигают максимальной амплитуды. Своеобразным прототипом офтальмодинамометрии считают метод измерения АД в плечевой артерии по Короткову.

ЦЕЛЬ

Измерение систолического и диастолического давления в глазной артерии.

ПОКАЗАНИЯ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Ранний послеоперационный период после полостных глазных операций, наличие глубоких рубцов фиброзной капсулы глазного яблока (например, после радиальной кератотомии), отслойка сетчатки, внутриглазные кровоизлияния. Для офтальмодинамометрии - нарушение прозрачности оптических сред. Относительными противопоказаниями считают поверхностные воспалительные процессы (кератит, конъюнктивит, ячмень и др.).

ПОДГОТОВКА

По возможности проводят осмотр переднего отрезка и глазного дна с широким зрачком для выявления возможных противопоказаний. Датчики обрабатывают дезинфицирующими средствами, проводят эпибульбарную анестезию.

МЕТОДИКА И ПОСЛЕДУЮЩИЙ УХОД

Офтальмодинамометрию пружинным динамометром осуществляют, как правило, два исследователя. Один из них проводит офтальмоскопию ЦАС, другой производит дозированную компрессию глазного яблока динамометром. Когда пульсации центральной артерии сетчатки полностью прекращаются (сосуд полностью спадается), приложенная сила, отображенная на шкале динамометра, соответствует систолическому давлению в глазной артерии. Когда возникает максимальная пульсация ЦАС, на шкале определяют диастолическое давление в глазной артерии. Применение для повышения ВГД склеральной чашечки-присоски, соединенной с вакуумным насосом, позволяет проводить измерение одному исследователю. При этом уровень вакуума, необходимый для спадения стенок ЦАС и достижения максимальных пульсаций, пересчитывают по специальным номограммам на систолическое и диастолическое давление в глазнной артерии соответственно. При офтальмодинамографии на склеру накладывают чашечку-присоску, соединенную с насосом. Создание высокого уровня разряжения позволяет повысить ВГД до супрасистолических значений, затем разряжение постепенно уменьшают. Чашечка-присоска служит одновременно и плетизмо-графическим датчиком, так как специальный детектор регистрирует колебания разряжения в системе, связанные с глазным пульсом. Анализируют офтальмоди-намограмму на мониторе прибора. Появление первых пульсовых волн соответствует уровню систолического давления в глазной артерии, а волн максимальной амплитуды - уровню диастолического давления в глазной артерии. Современные приборы позволяют автоматически рассчитать величину давления исходя из уровня разряжения в системе, ВГД и диаметра чашечки по заложенным в память компьютера номограммам.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Анализируют отклонение исследуемых параметров от среднестатистических норм, межокулярную асимметрию, отношение давления в глазной артерии к системному АД, перфузионное давление. Среднее значение систолического давления в глазной артерии составляет от 73,5 до 93,76 мм рт.ст. Так как уровень давления в глазной артерии прямо зависит от системного АД, необходимо рассчитывать отношение давления в глазной артерии к АД, измеренному на плечевой артерии. Среднее значение данного коэффициента 0,594±0,006. Разница систолического давления в глазных артериях между глазами составляет 1±0,38 мм рт.ст. Перфузионное давление, т.е. то давление, под которым кровь поступает в глазное яблоко, рассчитывают как разницу между средним давлением в глазной артерии и истинным ВГД. В норме оно составляет около 46,5 мм рт.ст., ориентировочно его можно измерить как разницу диастолического системного АД и истинного ВГД.

ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

При окклюзии сонных артерий информативность офтальмодинамографии близка к 100%, при гемодинамически значимом стенозе - 75%. Патологический результат исследования может служить показанием к проведению ангиографии сосудов плечеголовного ствола.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ

При офтальмодинамометрии данные искажаются за счет сдавления ретро-бульбарных сосудов. Источником погрешности считают скорость и направления давления пружинным динамометром, а также субъективизм в оценке пульсаций ЦАС. При офтальмодинамографии помехи возникают при частых мигательных движениях пациента.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Описано два случая отслойки сетчатки после проведения офтальмодинамографии. При соблюдении правил осмотра пациента перед исследованием тяжелые осложнения являются казуистикой. Необходимо предупреждать пациентов о возможности образования гипосфагмы в месте постановки склеральной чашечки.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ

К другим методам исследования глазного пульса относят офтальмоплетизмо-графию и офтальмосфигмографию (см. соответствующие разделы).

ИЗМЕРЕНИЕ ЭПИСКЛЕРАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО ДАВЛЕНИЯ

СИНОНИМЫ

Офтальмовеноманометрия .

ОБОСНОВАНИЕ

Методика основана на дозированной компрессии эписклеральных вен с целью измерения давления в них. При этом оценивается сила, необходимая для полного или частичного пережатия эписклеральной вены.

ЦЕЛЬ

Измерение эписклерального венозного давления.

ПОКАЗАНИЯ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказания к исследованию относительны и связаны с соблюдением гигиенических норм: это кератит, конъюнктивит, блефарит, ячмень и др.

ПОДГОТОВКА

Эпибульбарная анестезия. Использование одноразовых мембран не требует стерилизации.

МЕТОДИКА И ПОСЛЕДУЮЩИЙ УХОД

Офтальмовеноманометр устанавливается на щелевую лампу наподобие тонометра Гольдмана. Мембрана прибора контактирует с глазным яблоком в исследуемой зоне склеры. Исследователь поворачивает ручку, контролируя давление в камере под мембраной, необходимое для полного или частичного прекращения кровотока в исследуемой эписклеральной вене. Применение щелевой лампы с видеорегистрацией позволяет при необходимости вести запись исследования.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Анализируют отклонение полученных результатов от средней нормы эпискле-рального венозного давления, которая составляет от 7 до 10 мм рт.ст., и межокулярную асимметрию. Полученные данные можно использовать для расчета перфузионного давления глаза.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ

Методика является субъективной, так как требует наблюдения за компрессией сосудов. Наиболее достоверные значения эписклерального венозного давления можно получить при компрессии сосуда примерно на 50%. Тем не менее пока не установлено точно, какой степени компрессии следует добиваться во время исследования, насколько дистально от лимба его проводить и сосуд какого порядка оценивать.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Не описаны.

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ (табл. 14-1)

Широко распространенные в ангиологии методы ультразвуковой допплерографии, дуплексного и триплексного сканирования пока не могут войти в офтальмологическую практику ввиду малого калибра исследуемых сосудов и довольно глубокого их расположения. Существенная погрешность при допплерографии связана с положением датчика по отношению к исследуемому сосуду.

Перспективными методами исследования глазной гемодинамики считают различные варианты лазерной флоуметрии, однако они пока находятся на этапе экспериментальной разработки и говорить об их диагностической значимости преждевременно. Наиболее перспективным методом является спектральная ОСТ-допплерография. Во время исследования проводится сканирование сосудов в фиксированных объемах тканей при очень высоких скоростях обработки, чтобы получить данные за весь цикл сердечного сокращения.

Цифровая сканирующая лазерная флюоресцентная ангиография позволяет оценить время артериовенозного пассажа в сетчатке, которое характеризует время прохождения крови из артерии сетчатки через капилляры в вену и коррелирует со скоростью кровотока в макуле.

Таким образом, к сожалению, ни один из доступных на сегодняшний день методов исследования глазной гемодинамики не дает точной и прямой оценки объемного кровотока в глазу и, в частности, в головке зрительного нерва. В связи с этим мы советуем следовать следующим рекомендациям.

Х.П. Тахчиди, С.И. Харлап

ВВЕДЕНИЕ

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является частью комплексного клинического обследования. В сочетании с лучевыми и другими методами функциональной и морфологической диагностики оно позволяет определить причину изменений зрительных функций и установить правильный диагноз.

Современная офтальмология, ориентированная на микроинва-зивные хирургические подходы и углубленный морфологический анализ исследуемых структур, предъявляет качественно новые требования к применению ультразвука, что определяет динамичный темп развития его аппаратной и методической базы.

Каким бы разнообразным ни был выбор аппаратуры и методик, применение ультразвука в офтальмологии с диагностической целью основано на том, что ультразвуковые волны, распространяясь в тканях глаза, претерпевают изменения, обусловленные его внутренним строением. По особенностям распространения акустических волн в глазу исследователь получает информацию о его строении. Ткани глазного яблока - совокупность акустически разнородных сред. При попадании ультразвуковой волны на границу раздела двух сред происходят ее преломление и отражение. Чем больше различаются акустические сопротивления (импедансы) пограничных сред, тем большая часть падающей волны отражается. На явлении отражения ультразвуковых волн основано определение топографии нормальных и патологически измененных биосред.

Наряду с отражением на границе сред с различным акустическим сопротивлением происходит преломление ультразвуковых волн, выражающееся в том, что их распространение и интенсивность изменяют направление при переходе границы раздела. Эффект преломления особенно выражен при наклонном падении ультразвуковых волн, что может приводить к ошибкам при определении размеров и топографии тканей.

С появлением в последние десятилетия допплеровских режимов визуализациии кровотока использование диагностического ультразвука в офтальмологии расширило сферу своего клинического применения.

ЦЕЛЬ

Прижизненная оценка качественных и количественных морфологических и пространственных характеристик структуры глазного яблока и орбитальных тканей при их изменениях в результате патологии.

ПОКАЗАНИЯ

УЗИ глаза - высокоинформативный инструментальный метод, дополнение к общепризнанным клиническим методам офтальмологической диагностики. Как правило, эхографии должно предшествовать традиционное анамнестическое и клинико-офтальмологическое обследование больного.

При подозрении на внутриглазное инородное тело УЗИ должна предшествовать рентгенография глаза; на внутриглазную опухоль - диафаноскопия; на объемное образование в глазнице - экзофтальмометрия, исследование подвижности и репозиции глазного яблока, рентгенография, томография, магнитно-резонансная томография (МРТ) глазницы.

Исследование анатомо-топографических (локализация, плотность, распространенность) и эхобиометрических (линейных и угловых величин) параметров проводят по следующим направлениям.

УЗИ может быть использовано для выявления патологических изменений глаза и окружающих его тканей, а также как способ динамического прижизненного морфофункционального наблюдения.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Основоположник отечественной школы диагностического использования акустического исследования в офтальмологии Ф.Е. Фридман считал, что противопоказаний к УЗИ не существует. К относительным противопоказаниям можно отнести состояния, которые сопровождаются наличием открытой раневой поверхности в месте исследования.

Виды ультразвукового исследования, применяемые в офтальмологии

Для оценки изменений глаза и тканей орбиты может быть использована как УЗ-диагностическая аппаратура, предназначенная только для исследования глаза, так и «общемедицинские» цифровые УЗ-системы, обладающие возможностями широкополосного нелинейного сканирования и режимами допплеровской визуализации кровотока. При помощи этих систем может быть подробно изучена акустическая макроструктура изменений глаза, проведена индикация и осуществлен функциональный анализ локального кровотока. Кроме того, для дополнительного пространственного анализа измененных тканей может быть использован режим комбинированного трехмерного сканирования.

Наличие в настоящее время в клинической практике множества различных диагностических технологий обусловливает необходимость понимания практикующими специалистами целесообразности их применения в том или ином конкретном клиническом случае. Это объясняет вариабельность применения в практической работе различных видов датчиков и акустических программных режимов, адаптированных к тому или иному способу исследования. Приведем наиболее встречающиеся в повседневной практике способы их применения и рекомендации к их использованию.

Одномерная эхография. А-режим (от англ. amplitude - амплитудный) является методом «векторной» структурной индикации биологического объекта. Результаты исследования воспроизводятся в виде двумерного графика и характеризуют отображение эхосигнала на дисплее. По оси Y сигнал соответствует величине амплитуды, отраженного сигнала, его значение пропорционально акустической плотности изучаемой ткани. По оси X сигнал соответствует значению глубины ткани, с которой поступил отраженный эхосигнал. Метод позволяет выявлять разнообразные патологические проявления, а также измерять отдельные структурные параметры и элементы глаза. В процессе использования метод модифицировался в отдельное направление - ультразвуковую биометрию.

Двумерная эхография. В-режимом (от англ. brightnes - яркость) называется диагностический способ, заключающийся в особом виде отображения серии акустических сигналов. В результате их плоскостной пространственной развертки каждый отраженный сигнал представляется на изображении в виде точки, яркость которой пропорциональна его интенсивности. Положение объекта соответствует расстоянию от преобразователя до цели. Таким образом, УЗ-сканирование в режиме В основано на преобразовании амплитудной градации отраженных эхосигналов в светлые точки различной степени яркости. Они формируют плоскостное диагностическое изображение глаза и тканей орбиты на мониторе. Комбинация А- и В-режимов сделало исследование более практичным. Оно повысило его диагностическую значимость за счет осуществления структурного анализа диагностического изображения.

Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ). В основе метода лежит использование принципов цифровой обработки и пространственного анализа потока отраженных высокочастотных эхосигналов. Высокая разрешающая способность УБМ улучшает качество диагностического изображения и позволяет на микроморфологическом уровне оценить состояние угла передней камеры, корня и структуры радужной оболочки, цилиарного тела, поверхности передней капсулы и кортикальных слоев хрусталика. В аксиальной плоскости сканирования разрешающая способность составляет 40 мкм. Глубина проникновения находится в пределах 5-7 мм. Для получения такого «тканевого» разрешения используют датчики с высокочастотными характеристиками в диапазоне 50-100 МГц. Датчики 50 МГц позволяют воспроизводить аксиальное разрешение, имеющее величину порядка 30 мкм, а также латеральное разрешение 75 мкм и глубину сканирования 12 мм (Singh A.D., Hayden B.C., 2012).

Ультразвуковое дуплексное исследование. Объединение в одной диагностической УЗ-системе режима сканирования в серой шкале и режимов регистрации локального кровотока при помощи непрерывноили импульсно-волнового допплеровского режима способствовало появлению нового вида исследования - ультразвукового дуплексного сканирования. Таким образом, стало возможным одновременно с оценкой морфологической структуры в локальной зоне интереса регистрировать гемодинамические показатели потока крови. В настоящее время такие системы также снабжены режимами цветового и энергетического допплеровского картирования.

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК). Метод прижизненного создания изображения регионарной сосудистой сети в результате акустического кодирования подвижных биологических элементов, известен как цветовое допплеров-ское картирование (Color Doppler Mapping). Он основан на создании «цветовой карты» потока крови и является модифицированным вариантом комбинаций различных видов импульсного и непрерывно-волнового допплеровского режимов (рис. 15-1, см. цв. вклейку).

Метод заключается в реализации технологии виртуального наложения цветовой карты движущегося потока крови на пространственное изображение просвета сосуда в режиме серой шкалы. Кровоток кодируется таким образом, что движение крови по направлению к поверхности датчика (как правило, артериям) проявляется красным цветом, а от поверхности датчика (как правило, венам) - синим. Таким образом, осуществляется прижизненная индикация направления движения крови в проекции УЗ-среза изучаемого участка ткани. Технологическая синхронизация во времени кривой допплеровского спектра потока крови с кривой электрокардиограммы позволяет сопоставить каждый кадр получаемого комбинированного изображения и параметров скоростных характеристик с фазами сердечного цикла. Приборы такого типа оснащены программами восприятия, анализа и демонстрации информации, характеризующей локальную гемодинамику. Результаты анализа воспроизводятся на дисплее прибора в реальном масштабе времени. Они обладают системой архивирования.

При помощи данного способа возможно воссоздать и оценить графическую картину артериального регионарного кровотока в проекции УЗ-среза ДЗН, его ретро-бульбарной части, кровотока по глазной артерии, ее ветвям, а также воспроизвести цветовую карту потока крови по глазным и вортикозным венам.

Энергетическое допплеровское картирование (Doppler Power Imaging). Название метода можно перевести как «отображение энергии допплеровского спектра в цвете». Наиболее употребляемыми терминами стали «энергетическая допплерография» и «энергетическое допплеровское картирование». Данный способ заключается в отображении в виде цветовой карты многочисленных амплитудных и скоростных характеристик эритроцитов, их так называемых энергетических профилей. Поток крови воспроизводится в виде одноцветной (как правило, оранжево-желтой) четкой цветовой карты (рис. 15-2, см. цв. вклейку).

Указанные свойства данной технологии позволяют исследовать кровообращение в органах, имеющих относительно небольшую скорость локального кровотока и паренхиматозную структуру. Метод используется для оценки внутриглазных и орбитальных новообразований, венозных сплетений, для изучения локального кровотока у пациентов с окклюзией ЦАС и центральной вены сетчатки (ЦВС), а также в задних коротких цилиарных артериях и у пациентов с изменениями глазной артерии при системных заболеваниях.

В последнее десятилетие появилась новая модификация цветового кодирования потока крови - конвергентная допплерография. Метод объединяет в себе технологии ЦДК и энергетического допплеровского картирования, одновременно создавая изображение потоков с высокой и низкой скоростью. В настоящее время разработан способ выявления потока крови в сосуде при помощи модификации режима серой шкалы.

Трехмерное ультразвуковое исследование. В течение длительного периода времени в офтальмологии для оценки изменений использовалось плоскостное, двумерное изображение (Baum G., Greenwood I., 1958). Создание объемного акустического (3D) изображения основано на использовании различных видов цифровой технологической интеграции серии последовательных двумерных изображений. Оно является наиболее естественным для восприятия и позволяет рассматривать визуальный диагностический материал не как «тестовый», опосредованный, а как непосредственно клинический (рис. 15-3, см. цв. вклейку).

Результаты 3D-исследования глаза можно оценивать как посредством его эхо-графических (графических, качественных и количественных) характеристик, так и с позиции клинико-морфологических критериев, через анализ самого объемного акустического изображения. Анализ 3D-изображения происходит посредством оценки изображения глаза вместе с комплексом тканей орбиты или посредством его «выделения» из изучаемого виртуального объема. Это позволяет оценить ряд локальных клинических проявлений с позиции изучения их формы, объема, структуры, морфологического строения и некоторых характерных для той или иной ткани функциональных характеристик.

Пространственный анализ объемного изображения осуществляется посредством последовательного изучения трех взаимно перпендикулярных (А, В и С) сечений (проекций). Аксиальное (А) и сагиттальное сечение (В) формируются при помощи «прямого» сканирования, а фронтальное (С) является виртуальным изображением, которое воссоздается на основе сечений А и В. Перемещая эти плоскости в виртуальном пространстве поочередно, относительно друг друга, проводят послойное изучение объекта одновременно во всех проекциях (рис. 15-4, см. цв. вклейку).

Представляется целесообразным использовать цифровое 3D-изображение в виде виртуальной объемной модели. Данные модели могут быть проанализированы посредством пространственной томографии изучаемого объема и его мультипланарного анализа. Множество плоскостных тканевых акустических срезов (с шагом 1-1,5 мм) архивируются и в дальнейшем используются для динамического наблюдения (рис. 15-5, см. цв. вклейку).

МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

В процессе технологической эволюции различных видов УЗИ глаза, их использование осуществлялось посредством так называемых контактного и иммерсионного способов.

Контактный способ. Вначале при применении контактного способа использовали методику одномерной эхографии (А-метод), при которой «акустически активную» поверхность зонда после предварительной локальной анестезии приводили в непосредственное соприкосновение с роговицей или той или иной частью склеры. В этом случае контактной средой между биологическим объектом и датчиком являлась слезная жидкость или тонкий слой стерильного контактного геля.

Иммерсионный способ УЗИ глаза в В-режиме предполагает в подобных случаях наличие более существенного слоя жидкости между поверхностью зонда и исследуемым глазом. В одной из таких модификаций зонд «плавает» в иммерсионной среде (дегазированная вода или 0,9% раствор натрия хлорида), находящейся в специальной контактной насадке в виде «ванночки». Подобные методики чаще применяются для воспроизведения в В-режиме изображения увеличенного профиля передней камеры и его пространственного анализа (УБМ). Такой подход может быть использован при биометрии ряда внутренних структур глаза, например таких как роговица, пространство передней и задней камеры, хрусталик или ИОЛ. Другой методически более «простой» контактный способ УЗИ заключается в проведении исследования глаза непосредственно через поверхность кожи век. В этих случаях «контактной» средой является гель для стандартного УЗИ.

Общие принципы проведения УЗИ. Исследование глаза осуществляется в положении пациента лежа на спине или сидя. Выбор положения зависит от состояния пациента, патогенетической целесообразности и вида осуществляемого УЗ-исследования. При проведении исследования следует избегать чрезмерного давления зонда на глаз. Исследователю желательно находиться в удобном, уравновешенном с точки зрения положения центра тяжести собственного тела состоянии. Он не должен опираться на руку, фиксирующую датчик, и переносить на нее основную нагрузку тяжести тела.

Алгоритм акустического исследования глаза и орбиты заключается в последовательном применении принципа комплементарности (взаимодополняемости) обзорной, локализационной, кинетической и квантитативной эхографии.

Сканирование проводят в двух плоскостях:

Обязательное условие, обеспечивающее наибольшую информативность УЗИ, - ориентация зонда под прямым (или близким к прямому) углом по отношению к исследуемой структуре (поверхности). При этом регистрируется идущий от исследуемого объекта эхосигнал максимальной амплитуды.

При осмотре глазного яблока необходимо помнить о его условном разделении на четыре квадранта (сегмента): верхне- и нижненаружные, верхне- и нижневнутренние. Особо выделяют центральную зону глазного дна с расположенными в ней ДЗН и макулярной областью.

Выбор датчика, диагностического режима, а также определение времени продолжительности исследования должны быть мотивированы определенными клиническими проявлениями. Большинство УЗ-систем, как специально созданных для исследования глаза, так и разработанных для более широкого клинического назначения, имеют стандартный набор зондов.

Проекция изображения УЗ-среза различных датчиков может быть представлена в виде сектора, имеющего различный угол «размаха» (от 45 до 90°), или в виде четырехугольного контура, имеющего продолговатую форму. Так называемые пальчиковые датчики, используемые в специальных офтальмологических диагностических УЗ-системах, имеют малую контактную поверхность и малый угол обзора.

Для стандартного акустического исследования при помощи общемедицинских УЗ-систем в офтальмологии, как правило, используют линейные широкополосные датчики. При проведении УЗИ глаза желательно, чтобы пространственные параметры сканирующего акустического фронта соответствовали размерам глаза и полностью включали границы контуров его УЗ-среза по глубине и ширине.

Предварительный этап УЗ-исследования позволяет оценивать изменения с клинических позиций. Он включает в себя воспроизведение и идентификацию основных тканевых структур глаза и орбиты. На УЗ-изображении такие анатомические элементы, как веко, роговица, передняя камера, радужная оболочка, хрусталик, стекловидное тело, диск зрительного нерва и проекция заднего отрезка глаза, должны воспроизводиться последовательно и иметь четкий пограничный контур. Необходимым методическим приемом стандартного подхода при осуществлении первичного УЗ-анализа глазного яблока является проведение кинетической или динамической пробы. При движении глаз в режиме реального времени происходит колебание и смещение акустически и оптически прозрачных внутриглазных структур. Таким образом, определяется взаимоотношение внутренних элементов глаза, оцениваются их размеры и топография. Так удается воспроизвести изменения внутренних морфологических элементов глаза.

При сканировании пространства орбиты диагностическими ориентирами при получении УЗ-изображения являются: веки, глаз, прямые мышцы, слезная железа, жировая клетчатка и орбитальная часть зрительного нерва. УЗ-срез должен проходить через сечение, близкое к срединному, и быть направленным в сторону вершины орбиты. Конечное УЗ-изображение должно быть четким, с легко распознаваемыми анатомическими ориентирами и обладать характерными признаками той или иной изучаемой морфологической структуры, а также не давать поводов к сомнениям или двойному толкованию его диагностического смысла.

Первое, на что необходимо обратить внимание при проведении исследования с использованием любого вида УЗ-оборудования, это симметричность параметров изображения изучаемого объекта с обеих сторон при условно стандартном положении датчика. Факторами, которые определяют содержание графической информации акустического изображения, являются такие параметры локальных морфологических объектов, как их форма, размеры и структура.

НЕКОТОРЫЕ АКУСТИЧЕСКИЕ И ПРОСТРАНСТВЕННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ГЛАЗА И ТКАНЕЙ ОРБИТЫ В НОРМЕ И ПРИ РЯДЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Каким бы разнообразным ни был выбор ультразвуковых диагностических технологий, их применение основано на оценке специфических морфологических особенностей строения глаза и тканей орбитальной полости. При анализе исследуемого клинического объекта, кроме чисто описательных характеристик состояния структуры, применяется такое понятие, как «эхогенность». Оно используется для описания акустического изображения в серой шкале. Его параметры определяются уровнем интенсивности, отраженного УЗ-потока от биологической ткани, а также степенью его поглощения.

Основная масса тканей глаза относится к так называемым анэхогенным структурам, т.е. акустически прозрачным. Они обладают особым гомогенным строением, при котором не выявляется морфологическая текстура изображения. К подобным анатомическим элементам глаза относятся роговица, пространство передней и задней камеры, хрусталик и стекловидное тело. Их изображение в пределах округлых границ фиброзной оболочки глаза воспроизводится в виде «черных эхонегативных» контуров определенной формы. В основе создания акустического изображения лежат отражение и преломление УЗ-волн на границе сред, имеющих различное акустическое сопротивление.

Единицей оценки изображения эхограммы является пиксель (pixel), а при оценке его виртуального объема - воксель (voxel). Количественная и качественная оценка структуры пространственного УЗ-изображения осуществляется посредством его программного анализа. Плоскостное и объемное виртуальное изображение в них оценивается одновременно по степени тона и уровню интенсивности воспроизведения. Это позволяет отображать и анализировать как условно статические морфологические структуры, так и проекции движущейся по сосудам крови. Цифровой анализ структуры изображения исследуемых объектов в серой шкале представляется в виде гистограмм, оцениваемых условными единицами. Цифровые изображения в современных УЗ-системах формируются на больших матрицах (до 512 512 пикселей) с числом градаций насыщенности серого цвета 16-32-64-128-256-512. При глубине 20 см на подобной матрице один пиксель соответствует линейным размерам в 0,4 мм. На этом основаны аналитические программы, позволяющие графически отобразить распределение на УЗ-изображении оттенков серого или других цветов в режиме «гистограмма».

Гипоэхогенными («низкоэхогенными») морфологическими структурами являются веки, мышцы, ретробульбарная жировая клетчатка, слезная железа и зрительный нерв. К ним относятся и оболочки глаза, которые на УЗ-срезе плотно прилежат друг к другу. Изменение контуров, размеров, текстуры отдельных морфологических структур, а также смещение их положения относительно друг друга приводит к проявлению изменений УЗ-изображения. Усиление визуализации или выявление деформации пространственных границ рассматриваемых структур служит признаком патологических изменений. Этому также способствуют усиление и искажение проявления сосудистой цветовой карты потока крови в глазной артерии и ее ветвях, а также определение локальных венозных потоков.

К гиперэхогенным («высокоэхогенным») элементам относятся костные стенки орбиты, являющиеся условно «непрозрачными» акустическими структурами. Ими являются и ткани, которые в процессе жизни или в результате патологического процесса подверглись биологической минерализации, а также некоторые виды инородных тел. Такие ткани представляют собой морфологически негомогенные структуры, внутри которых отмечаются изменения акустической плотности.

При прохождении плоскости сканирования ориентировочно вдоль переднезадней оси глаза получают эхосигналы от век, роговицы, передней и задней поверхности хрусталика, сетчатки (рис. 15-6, а).

Прозрачный хрусталик акустически не выявляется. Визуализируется более четко его задняя капсула в виде дуги. СТ в норме также акустически прозрачно.

При сканировании сетчатка, хориоидея (собственно сосудистая оболочка) и склера фактически сливаются в единый комплекс. При этом внутренние оболочки (сетчатая и сосудистая) имеют чуть меньшую акустическую плотность, чем более плотная склера, а их толщина вместе составляет 0,7-1,0 мм.

В этой же плоскости сканирования видна воронкообразная ретробульбарная часть, ограниченная гиперэхогенными костными стенками орбиты и заполненная мелкозернистой жировой клетчаткой средней или несколько повышенной акустической плотности. В центральной зоне ретробульбарного пространства (ближе к носовой части) визуализируется зрительный нерв в виде «гипоэхогенной» трубчатой структуры шириной около 2-2,5 мм, исходящей из глазного яблока с носовой стороны на расстоянии 4,0 мм от его заднего полюса.

При соответствующей ориентации датчика плоскости сканирования и направления взгляда получают изображение прямых мышц глаза в виде однородных трубчатых структур с меньшей акустической плотностью, чем жировая клетчатка толщиной между фасциальными листками 4,0-5,0 мм.

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРИ ПАТОЛОГИИ

Наиболее информативный метод оценки состояния водянистой влаги, хрусталика и СТ - двумерная эхография.

Кровоизлияние в переднюю камеру глазного яблока (гифема) характеризуется образованием умеренно повышенной гетерогенной акустической плотности в пространстве между роговицей и радужкой.

При субкапсулярном помутнении хрусталика его центральные отделы остаются относительно прозрачными. Зонулярная катаракта проявляется помутнением вокруг прозрачного ядра с сохранением прозрачности субкапсулярных слоев в хрусталике. При перезрелой катаракте весь хрусталик заполнен неоднородной массой.

При подвывихе хрусталика наблюдают различную степень смещения одного из его экваториальных краев в СТ. При вывихе хрусталик выявляется в различных слоях СТ или на глазном дне (рис. 15-7-15-9, см. цв. вклейку).

Во время кинетической пробы хрусталик либо свободно перемещается, либо остается фиксированным к сетчатке или фиброзным тяжам СТ. При афакии во время УЗИ наблюдают дрожание потерявшей опору радужки.

При замене хрусталика искусственной ИОЛ за радужкой визуализируется образование высокой акустической плотности.

В последние годы большое значение придают эхографическому исследованию структур УПК и иридоцилиарной зоны в целом. С помощью ультразвуковой биомикроскопии выделено три основных анатомо-топографических типа строения иридоцилиарной зоны в зависимости от вида клинической рефракции.

Изменение акустических характеристик СТ возникает вследствие дегенеративно-дистрофических, воспалительных процессов, кровоизлияний и пр. Помутнения могут быть плавающими и фиксированными; точечными, пленчатыми, в виде глыбок и конгломератов (рис. 15-11). Степень помутнений варьирует от слабозаметных до грубых шварт и выраженного сплошного фиброза. При интерпретации данных УЗИ гемофтальма следует помнить о стадиях его течения.

Гемофтальм в начальных стадиях характеризуется наличием в СТ свернувшейся крови с различной степенью акустической плотности в зависимости от интенсивности кровоизлияния. В более поздних стадиях при развитии соединительной ткани может характеризоваться формированием шварт и пленок высокой акустической плотности.

При отслойке СТ эхографически визуализируется граница повышенной акустической плотности, соответствующая его плотному пограничному слою (задней пограничной мембране), отделенная от сетчатки акустически прозрачным пространством.

Клиническая симптоматика, указывающая на вероятность отслойки сетчатки, - одно из основных показаний к УЗИ. При А-методе эхографии диагноз отслойки сетчатки основывается на стойкой регистрации изолированного эхосигнала от отслоенной сетчатки, отделяющегося участком изолинии от эхосигналов комплекса склера плюс ретробульбарные ткани. По этому показателю судят о высоте отслойки сетчатки. При В-методе эхографии тотальная отслойка сетчатки визуализируется в виде разной ширины «воронки» пленчатого образования в СТ, как правило, имеющей контакт с оболочками глаза в проекции зубчатой линии и ДЗН. В отличие от тотальной, при локальной отслойке сетчатки патологический процесс занимает определенный сегмент глазного яблока или его часть. Отслойка бывает плоской (рис. 15-12), высотой 1-2 мм. Может быть и более высокой, иногда куполообразной.

Свежая отслойка сетчатки имеет выраженную складчатость. По истечении времени отслоенная сетчатка становится более ригидной.

В связи с особенностью строения сосудистой системы увеального тракта в нем довольно часто развиваются воспалительные процессы (передний, задний увеит и панувеит). При увеитах УЗИ выявляет утолщения внутренних оболочек глаза (сетчатка плюс сосудистая оболочка). Такие изменения визуализируются в связи с тем, что при хориоидите в сосудистой оболочке наблюдается клеточная инфильтрация, которая совместно с экссудацией распространяется на сетчатку. Все это приводит к расширению слоя внутренних оболочек, некоторому снижению их акустической плотности, что на фоне более «гиперэхогенной» склеры и анэхогенного СТ улучшает визуализацию хориоретинального комплекса. При вовлечении в воспалительный процесс СТ в нем появляются помутнения, которые впоследствии могут привести к швартообразованию.

Одно из важных показаний к эхографическому исследованию - развитие отслойки сосудистой оболочки и цилиарного тела, в некоторых случаях возникающих после антиглаукомных операций, экстракции катаракты, контузии и проникающих ранений глазного яблока, при увеитах. В задачу исследователя входит определение квадранта ее расположения и динамики течения. Для обнаружения отслойки цилиарного тела проводят сканирование крайней периферии глазного яблока в различных проекциях при максимальном угле наклона датчика без водной насадки (на срезах осматривают область перехода хориоидеи в цилиарное тело и у экваториальных краев хрусталика). При наличии датчика с водной насадкой исследуют передние отделы глазного яблока в поперечных и продольных срезах.

Отслоенное цилиарное тело визуализируется как небольшая уплотненная структура, отстоящая на 0,5-2,0 мм от склеральной оболочки глаза в результате распространения под него акустически анэхогенного транссудата или водянистой влаги.

Ультразвуковые признаки отслойки сосудистой оболочки довольно специфичны: визуализируется от одного до нескольких четко контурированных «пузырей» отслоенной сосудистой оболочки различной высоты и протяженности, при этом между отслоенными участками всегда есть перемычки, где сосудистая оболочка по-прежнему фиксирована к склере; при кинетической пробе пузыри неподвижны. В отличие от отслойки сетчатки, контуры «пузырей» обычно не примыкают к зоне ДЗН.

Отслойка сосудистой оболочки может занимать все сегменты глазного яблока от центральной зоны до крайней периферии. При резко выраженной высокой отслойке пузыри хориоидеи сближаются друг с другом и дают картину «целующейся» отслойки сосудистой оболочки (рис. 15-13).

При врожденных аномалиях увеального тракта ультразвук нашел применение в диагностике колобомы хориоидеи. В колобомах сосудистой оболочки сетчатка, как правило, недоразвита или отсутствует. При сканировании колобома выглядит как дефект оболочек с деформацией заднего контура глазного яблока большей или меньшей протяженности и глубины.

Патологические процессы в зрительном нерве весьма разнообразны. Некоторые из них могут быть выявлены при УЗИ, но не всегда есть возможность по данным сканирования установить этиологию изменений эхоструктуры (дегенеративную, воспалительную, неопластическую и др.). Особенность строения зрительного нерва в том, что он является своеобразным продолжением вещества мозга и его оболочек. При повышении внутричерепного давления из-за воспаления мозговых оболочек, наличия опухоли, абсцесса или гематомы головного мозга и прочих причинах развивается застойный ДЗН. К этому состоянию могут приводить и патологические процессы в орбите, сопровождающиеся нарушением оттока тканевой жидкости от глаза, а также гипотония глаза.

Как правило, в нормальном состоянии ДЗН при УЗИ не дифференцируется. Возможность оценки состояния ДЗН как в норме, так и при патологии расширилась с внедрением методов цветового допплеровского и энергетического картирования.

При застойных явлениях вследствие отека на В-сканограммах ДЗН увеличивается в размерах, проминирует в полость СТ (рис. 15-14). Акустическая плотность отечного диска низкая, лишь поверхность выделяется в виде «гиперэхогенной» полосы.

Необходимое условие для визуализации инородного тела - различие в акустической плотности его материала и окружающих тканей. При А-методе на эхограмме возникает сигнал от инородного тела, по которому можно судить о его локализации в глазу (рис. 15-15). Важный для дифференциальной диагностики критерий - исчезновение эхосигнала от инородного тела при минимальном изменении угла зондирования. Благодаря своему составу, форме и размерам инородные тела могут вызывать различные ультразвуковые эффекты, например «хвост кометы» (рис. 15-16). Для визуализации осколков в переднем отделе глазного яблока лучше использовать датчик с водной насадкой.

Среди внутриглазных новообразований, создающих в глазу эффект «плюс-ткани», с наибольшей частотой встречаются меланома сосудистой оболочки и цилиарного тела (у взрослых) и ретинобластома (у детей). При А-методе исследования новообразование выявляется в виде комплекса эхосигналов, сливающихся друг с другом, но никогда не снижающихся до изолинии, что отражает определенное акустическое сопротивление морфологического субстрата новообразования. Развитие в меланоме участков некроза, сосудов, лакун эхографически верифицируется увеличением разницы в амплитудах эхосигналов. При В-методе основной признак меланомы - присутствие на сканограмме четкого контура, соответствующего границам опухоли, при этом акустическая плотность самого образования может быть различной степени гомогенности (рис. 15-17).

При акустическом сканировании определяют локализацию, форму, четкость контуров, размеры опухоли, количественно оценивают ее акустическую плотность (высокая, низкая), качественно - характер распределения плотности (гомогенный или гетерогенный). Важный диагностический критерий - распознавание начальных признаков прорастания опухоли в орбиту. Есть данные о том, что по величине затухания ультразвука в «плюс-ткани» можно судить о ее опухолевой или неопухолевой природе. По данным В.И. Тимаковой (1978), затухание ультразвука в злокачественных новообразованиях сосудистой оболочки, цилиарного тела и сетчатки значительно превышает значение этой величины при фиброзе СТ, ретините Коутса и гемофтальме.

Таким образом, возможности применения диагностического ультразвука в офтальмологии постоянно расширяются, что обеспечивает динамизм и преемственность развития данного направления.

В.В. Нероев, М.В. Рябина

Флюоресцентная ангиография (ФАГ) глазного дна (флуоресцеиновая ангиография, ангиография с флуоресцеином натрия) - метод фотоили видеонаблюдения за прохождением флуоресцеина по сосудам переднего отдела глаза, сетчатки и хориоидеи.

Феномен флюоресценции заключается в кратковременном поглощении флуоресцеином синего света с последующим испусканием желто-зеленого. Флюоресценция возникает в момент включения источника возбуждающего света и прекращается практически сразу после его выключения. ФАГ основана на использовании двух светофильтров: возбуждающего (синего) и барьерного (желто-зеленого). Технические характеристики барьерного и возбуждающего фильтров должны быть рассчитаны таким образом, чтобы спектры пропускаемого ими света не перекрывались. Иначе может возникнуть псевдофлюоресценция.

Флуоресцеин - наиболее широко используемый краситель для проведения ангиографического исследования в офтальмологии. Его натриевая соль - кристаллическое вещество оранжевого цвета с низкой молекулярной массой - возбуждается под действием синего света (длина волны 465-475 нм) и испускает желто-зеленый свет (длина волны 520-530 нм).

ЦЕЛЬ

Изучение ангиоархитектоники сетчатки и хориоидеи, особенностей кровотока по этим сосудам, состояния внешнего и внутреннего гематоретинального барьера, ДЗН, реже - изучение переднего отдела глаза (конъюнктивы и радужки).

ПОКАЗАНИЯ

Заболевания глазного дна: старческая макулярная дегенерация, диабетическая ретинопатия (ДР), окклюзии сосудов сетчатки, болезнь Илза (васкулит сетчатки), ретинопатия Коутса, ангиоматозы сетчатки, внутриглазные опухоли, осложненная миопия высокой степени, серозная отслойка сетчатки, воспалительные заболевания сетчатки и хориоидеи, наследственные хориорети-нальные дистрофии, ангиоидные полосы сетчатки, патология зрительного нерва и др.

Во многих случаях флюоресцентная ангиография позволяет своевременно диагностировать патологические изменения, выбирать адекватное лечение, включая лазерную фотокоагуляцию сетчатки, а также осуществлять динамическое наблюдение за результатами лечения.

При проведении ангиографии переднего отдела глаза основные показания - опухоли конъюнктивы и радужки, начальный рубеоз радужки.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Развитие анафилактического шока и отека Квинке при введении флуоресцеи-на - абсолютные противопоказания к проведению повторных ангиографических исследований с флуоресцеином.

Планирование ангиографии у пациентов с отягощенным аллергоанамнезом требует дополнительных мер предосторожности. При необходимости проведения флюоресцентной ангиографии кормящей матери необходимо рекомендовать воздержание от кормления грудью в течение 48 ч после исследования. Беременность, хроническая сердечно-сосудистая патология не будут противопоказаниями к проведению этого метода исследования.

ПОДГОТОВКА

Помещение, где проводят ангиографию, должно быть оборудовано средствами неотложной помощи. Исследование проводят при медикаментозном мидриазе. Пациента следует ознакомить со всей информацией о ходе и основных моментах исследования до его начала. Необходимо комфортно усадить пациента и привести фундус-камеру (или лазерный сканирующий офтальмоскоп) в правильное положение, обеспечив достаточную свободу перемещения аппарата в четырех направлениях: вверх, вниз, вправо и влево. При фотографировании периферии глазного дна необходимо просить пациента фиксировать взгляд в нужном направлении.

МЕТОДИКА И ПОСЛЕДУЮЩИЙ УХОД

Исследование начинают с цветного фотографирования глазного дна и съемки в монохроматическом зеленом, красном, синем свете для получения контрольного снимка и обнаружения аутофлюоресценции.

На локтевом сгибе пациента находят наиболее подходящее место для внутривенного введения красителя. Следует убедиться, что краситель попадает в вену, а не в паравенозные ткани.

В момент начала инъекции красителя запускают хронометр и производят первый ангиографический снимок. Со времени появления красителя на глазном дне фотографирование производят с интервалом в 1-2 с. При быстром введении флуоресцеина (за 2-3 с) его концентрация в крови резко возрастает, что позволяет улучшить качество снимков, однако при этом повышается риск появления тошноты и рвоты. Рекомендуется вводить весь объем красителя за 8-10 с. К окончанию введения красителя в помещении, где проводят ангиографию, должно быть темно.

Наибольший интерес для врача представляют 5-6 первых снимков глаза; после их получения немедленно начинают производить съемку второго глаза. Последние снимки делают через 5 мин с момента введения красителя. Отсроченные снимки производят через 10, 15 и 30 мин.

На протяжении всего исследования необходимо контактировать с пациентом и в конце процедуры предупредить его о временном окрашивании кожных покровов и слизистых, изменении цвета мочи в течение 24 ч после проведения ангиографии.

Условно можно выделить следующие фазы исследования: хориоидальную, артериальную, раннюю венозную (рис. 16-1), позднюю венозную и фазу рециркуляции.

После быстрого внутривенного введения красителя свечение хориокапил-ляров возникает спустя 8-15 с. В норме оно достигает своего максимума на 20-30-й секунде исследования. Ранняя хориоидальная флюоресценция отличается неравномерностью. Часто наблюдают мозаичный характер заполнения хориокапилляров. Фоновая флюоресценция должна становиться равномерной к моменту появления ламинарного тока крови в венах у края ДЗН. В противном случае говорят о патологической задержке хориоидальной флюоресценции.

При наличии цилиоретинальной артерии флуоресцеин контрастирует ее одновременно с хориоидальным фоном, т.е. за несколько секунд до начала заполнения ЦАС. Краситель появляется в ЦАС в среднем через 12 с после его введения. Флуоресцеин последовательно заполняет прекапиллярные артериолы, капилляры, посткапиллярные венулы и ретинальные вены.

Пристеночное контрастирование вен или феномен ламинарного тока крови объясняется разницей скорости центрального и пристеночного кровотока. Движение крови с большей скоростью происходит в центре вены. Центральная фракция дольше остается темной, потому что она несет кровь, поступающую с периферии сетчатки, куда краситель доходит с небольшой задержкой, тогда как кровь пристеночной фракции поступает в первую очередь из центральных отделов глазного дна. Вена полностью окрашивается через 5-10 с с момента появления ламинарного тока. Флюоресценция ретинальных сосудов прогрессивно ослабевает, как и фоновая флюоресценция хориоидеи.

Хориоидальные сосуды полностью освобождаются от красителя к 10-й минуте исследования, параллельно с этим происходит прогрессивное окрашивание ткани склеры, интерстициальной ткани хориоидеи и базальной пластинкой. ДЗН прогрессивно окрашивается в ходе исследования. Может быть отмечена более яркая флюоресценция его границ по сравнению с центральной частью. Диффузии красителя за пределы диска в норме не происходит.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Для правильной интерпретации результатов исследования необходимо иметь понятие о наружном и внутреннем гематоретинальном барьере. Внутренний гематоретинальный барьер - сосуды и капилляры сетчатки. Они непроницаемы для флуоресцеина. Экстравазальный выход красителя происходит лишь в случае их повреждения. Пигментный эпителий представляет собой наружный гематоре-тинальный барьер. Обладая прочными межклеточными контактами, он препятствует прохождению флуоресцеина из хориокапилляров в сетчатку. Пигментный эпителий, в зависимости от степени пигментации глазного дна, в той или иной степени экранирует фоновую хориоидальную флюоресценцию.

Гипофлюоресценция - уменьшение или отсутствие флюоресценции там, где в норме она должна быть. Существуют зоны физиологической гипофлюоресценции: например, центральная фовеолярная аваскулярная зона может быть определена как зона гипофлюоресценции, окруженная капиллярной анастомотической аркадой. При обнаружении патологической гипофлюоресценции следует выяснить, является ли она результатом экранирования фоновой флюоресценции или связана с отсутствием перфузии.

Экранирование (блокирование или нарушение трансмиссии) флюоресценции - снижение или отсутствие нормальной флюоресценции при наличии преграды между источником флюоресценции и фундус-камерой. Подобной преградой может быть оптическая среда с пониженной прозрачностью или патологический материал. Важно различать глубокое и поверхностное экранирование. Анатомическую локализацию патологии определяют по отношению к ретинальной и хориоидаль-ной сосудистой сети.

Аномальная перфузия - вторая причина гипофлюоресценции - связана с нарушением локальной перфузии, а следовательно, с отсутствием поступления красителя в определенную зону глазного дна. Полное отсутствие или снижение перфузии может быть отмечено в сетчатке или хориоидее.

Артериальные нарушения наблюдают при окклюзиях ЦАС, ее ветвей и цилио-ретинальной артерии. Замедленное или ретроградное заполнение вен сетчатки свидетельствует об их окклюзии. Капиллярную гипоперфузию отмечают при заболеваниях, сопровождающихся патологическими изменениями сосудов микроцирку-ляторного русла, - дилатацией и разрежением капилляров (ретинопатия Коутса).

Полное прекращение капиллярной перфузии при диабетической и лучевой ретинопатии, ретинопатии при серповидно-клеточной анемии приводит к образованию ишемических зон сетчатки, гипофлюоресцентных на ангиограммах.

Сложнее диагностировать нарушения хориоидальной перфузии. При окклюзиях крупных хориоидальных артерий очаг гипофлюоресценции имеет вид сектора. При ряде заболеваний отмечают сочетанное нарушение ретинальной и хорио-идальной перфузии (каротидный стеноз).

Гиперфлюоресценция - патологическое усиление флюоресценции, не наблюдаемое на ангиографическом снимке нормального глазного дна. Состояния, вызывающие гиперфлюоресценцию, могут быть условно разделены на три группы: аномалии ретинальных и хориоидальных сосудов; аномальная трансмиссия хориоидальной флюоресценции; экстравазальный выход красителя.

Аномалии ретинальных и хориоидальных сосудов, как правило, обнаруживают уже в ранней хориоидальной фазе ангиографии. К этим аномалиям относят извитость и дилатацию ретинальных сосудов (при венозных окклюзиях или деформациях хода сосудов, вызванных эпиретинальными мембранами); анастомозы (арте-риовенозные анастомозы вследствие окклюзии ветви центральной ветви сетчатки, хориоретинальные анастомозы при возрастной макулярной дегенерации); неоваскуляризацию (ретинальную, папиллярную, хориоидальную); аневризматические расширения сосудов; микроаневризмы и телеангиэктазии; опухолевую васкуляризацию (ретинальную гемангиому при болезни Гиппеля-Линдау, меланому хориоидеи). Во всех этих случаях речь идет о визуализации патологически измененных или новообразованных сосудов, которые могут быть источником диффузии красителя.

Трансмиссия хориоидальной флюоресценции, называемая также окончатым дефектом, связана со снижением экранирующего эффекта пигментного эпителия при его повреждении.

Диффузное усиление фоновой флюоресценции наблюдают при физиологической гипопигментации глазного дна или при альбинизме. Об аномальной трансмиссии хориоидальной флюоресценции свидетельствуют раннее возникновение этого эффекта одновременно с появлением красителя в хориокапиллярах, повышение интенсивности флюоресценции по мере возрастания концентрации красителя в ткани хориоидеи, отсутствие распространения зоны гиперфлюоресценции по площади, тенденция к ослаблению или исчезновению флюоресценции в поздней фазе ангиографического исследования.

Экстравазальный выход красителя (ликедж) может проявляться окрашиванием тканей, окрашиванием аккумулированной в замкнутом пространстве жидкости или диффузией красителя в свободное пространство. Наиболее часто этот феномен отмечают в поздней фазе ангиографии.

Правильная интерпретация ангиографических снимков невозможна без знания закономерностей циркуляции и распределения контрастирующего вещества в структурах глазного дна и без учета клинической картины заболевания в каждом конкретном случае. В не меньшей степени правильная интерпретация зависит от накопленного персонального опыта практической работы.

ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Метод отличается высокой чувствительностью и позволяет анализировать состояние сосудистой сети сетчатки вплоть до капиллярных ветвлений, хорио-идальную васкуляризацию, состояние пигментного эпителия и ДЗН.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ

Ухудшение качества снимков может быть связано со снижением прозрачности оптических сред (помутнение роговицы, катаракта, выраженная деструкция СТ или частичный гемофтальм), а также с недостаточным мидриазом.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Внутривенная инъекция флуоресцеина может вызывать нежелательные по следствия.

Побочные эффекты могут быть легкими (они встречаются наиболее часто: тошнота - у 5% пациентов, рвота - у 0,3-0,4%); средней тяжести (кожный зуд, уртикарная сыпь, выраженная вегетативная симптоматика, вплоть до потери сознания) и тяжелыми, представляющими угрозу для здоровья и жизни пациента (отек Квинке, анафилактический шок, осложнения со стороны сердечнососудистой системы). Анафилактический шок - крайне тяжелое проявление аллергической реакции. Основная мера помощи - введение глюкокортикоидов, адреналина, антигистаминных препаратов. В литературе было описано несколько случаев смертельного исхода от внутривенного введения препарата. Несмотря на вероятность возникновения подобных осложнений, флюоресцентная ангиография - в целом безопасное исследование, которое хорошо переносят подавляющее большинство пациентов.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ

ФАГ - источник уникальной информации; он не может быть в полной мере заменен каким-либо другим исследованием.

А.Г. Щуко, С.И. Жукова

Оптическая когерентная томография (ОКТ, англ. OCT - optical coherence tomography) - современный неинвазивный бесконтактный метод прижизненной визуализации и анализа морфологических особенностей структур оптически прозрачных тканей глаза, основанный на принципе световой интерферометрии.

Теоретические основы метода были разработаны в 1995 г. американским офтальмологом К. Пулиафито. В 1996-1997 гг. компания Carl Zeiss Meditec внедрила в клиническую практику первый прибор. В настоящее время современную офтальмологию сложно представить без оптической когерентной томографии. За годы существования метод претерпел изменения и на смену временным томографам пришли спектральные, которые уступили место спектральным томографам высокого разрешения. С 1997 г. новый метод диагностики начал активно использоваться в России, первый прибор был приобретен иркутским филиалом МНТК «Микрохирургия глаза» имени С.Н. Федорова. Это был первый опыт использования оптической когерентной томографии в офтальмологии на территории Российской Федерации и стран СНГ.

ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕТОДА

Изображение строится на основе различий в поглощении и отражении света разными слоями ткани [18, 20].

В первых ОКТ-приборах использовался последовательный (временной) метод построения изображения (time-domain optical coherence tomography, TD-OCT) (рис. 17-1).

В основе метода лежит принцип работы интерферометра, предложенный А.А. Михельсоном. Луч света низкой когерентности от суперлюминесцентного светодиода разделяется на два пучка, один из которых отражается исследуемым объектом, в то время как другой проходит по референтному пути внутри прибора и отражается зеркалом, положение которого регулируется исследователем. При равенстве длины луча, отраженного от исследуемой ткани, и луча от зеркала возникает явление интерференции, регистрируемое све-тодиодом, которое, в свою очередь, анализируется программным обеспечением. Результаты сканирования представляются в виде серого или псевдоцветного изображения. Каждая точка измерения соответствует одному А-скану. Получаемые одиночные А-сканы суммируются, формируя двумерное изображение. Осевое разрешение приборов первого поколения 8-10 мкм, скорость сканирования 400 А-сканов в секунду. Появление артефактов и снижение качества сканов обусловлено движением глаз, возникающим во время исследования.

С появлением высокоскоростных камер на смену временным пришли спектральные томографы [7, 10]. Источником света в спектральных томографах является широкополосный суперлюминесцентный диод, позволяющий получить низкокогерентный луч, содержащий несколько длин волн. Как и во временной, в спектральной ОКТ луч света разделяется на два пучка, один из которых отражается от исследуемого объекта (глаза), а второй - от фиксированного зеркала. На выходе интерферометра свет пространственно разлагается по спектру, и весь спектр регистрируется высокоскоростной камерой. Затем с помощью математического преобразования Фурье происходят обработка спектра интерференции и формирование линейного А-скана (рис. 17-2).

В отличие от временной ОКТ, где линейный А-скан получается за счет последовательного измерения отражающих свойств каждой отдельной точки, в спектральной ОКТ линейный А-скан формируется за счет одномоментного измерения лучей, отраженных от каждой отдельной точки [4, 7]. Осевое разрешение современных спектральных ОКТ-сканеров 3-7 мкм, а скорость сканирования - более 26 тыс. А-сканов в секунду. Более высокая скорость сканирования позволяет значительно улучшить качество получаемых изображений путем уменьшения артефактов, возникающих при движениях глаз во время исследования [4].

В спектральных томографах высокого разрешения (swept-source OCT, SS-OCT) используются лазерные источники, у которых частота излучения перестраивается с большой скоростью в пределах определенной спектральной полосы (свипиро-вание частоты). Во время цикла перестройки частоты регистрируется изменение не частоты, а амплитуды отраженного сигнала [15]. Благодаря использованию двух параллельных фотодетекторов скорость сканирования увеличивается до 70-100 тыс. А-сканов. Технология SS-OCT (за счет увеличения длины волны и скорости сканирования) обеспечивает возможность визуализации глубоких структур, таких как хориоидея и решетчатая пластинка ДЗН [12-14, 21] (рис. 17-3, см. цв. вклейку).

Развитие метода, создание и внедрение в практику новой генерации приборов способствовали расширению наших знаний о структурах глаза, совершенствованию трактовки получаемых данных. Современные оптические когерентные томографы позволяют получить изображения, сопоставимые с микроскопическим исследованием (рис. 17-4, см. цв. вклейку).

С учетом имеющегося в настоящее время объема знаний в 2014 г. международной группой экспертов (International Nomenclature for Optical Coherence Tomography Panel) представлен уточненный вариант трактовки нормальной ОКТ-анатомии сетчатки. Большинство слоев сохранило прежние названия, однако некоторые претерпели принципиальные изменения (табл. 17-1).

Скорость эволюции томографов начинает превышать способности специалистов по анализу и интерпретации данных. Увеличилось количество данных, которое необходимо описать, классифицировать и оценивать. В офтальмологической практике возможности современных ОКТ-сканеров широко используются в диагностике и мониторинге как переднего отрезка, так и патологии макулярной области сетчатки и зрительного нерва. Современные оптические когерентные томографы позволяют строить трехмерные модели исследуемой области и карты толщины отдельных слоев сетчатки, что позволяет объективно оценивать динамику патологического процесса и эффективность лечения. Томографы последнего поколения благодаря использованию инновационных технологий позволяют визуализировать кровоток сетчатки и диска зрительного нерва, что открывает принципиально новые возможности в диагностике и лечении заболеваний сетчатки.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ОПТИЧЕСКОЙ КОГЕРЕНТНОЙ ТОМОГРАФИИ

В офтальмологии диагностическую ценность оптической когерентной томографии трудно переоценить.

При диагностике заболеваний переднего отрезка глаза ОКТ используют для оценки: прекорнеальной слезной пленки и профиля слезного мениска; роговицы до и после выполнения рефракционных операций и кератопластики; УПК, иридохрусталиковых взаимоотношений, состояния вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости в различные сроки после антиглаукомных операций; иридокорнеальных сращений при травмах, воспалительных и дистрофических заболеваниях роговицы и переднего отрезка в целом; положения хрусталика и интраокулярных имплантов (ИОЛ, дренажи, роговичные кольца, искусственная радужка).

Убедительно продемонстрирована диагностическая ценность метода при патологии макулярной области (разрывы, отеки, дегенерации, ретиношизис); очаговых изменениях витреоретинального интерфейса и витреоретинальном тракционном синдроме; эпиретинальных мембранах; серозной и геморрагической отслойке сетчатки и пигментного эпителия; диабетической ретинопатии; ретинальной неоваскуляризации; дистрофических изменениях сетчатки; глаукоме и др.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ОПТИЧЕСКОЙ КОГЕРЕНТНОЙ ТОМОГРАФИИ

Абсолютных противопоказаний к проведению обследования нет. Однако для получения изображения высокого качества необходимы прозрачность оптических сред и нормальное состояние слезной пленки. При выраженных нарушениях слезной пленки непосредственно перед исследованием рекомендуется закапывание в конъюнктивальную полость препаратов искусственной слезы. Исследование затруднено при помутнении оптических сред на любом уровне, выраженном нистагме, треморе головы, отсутствии центральной фиксации и низкой остроте зрения, когда пациент не видит фиксационной метки. Высокий астигматизм и децентрация ИОЛ снижают качество исследования. При выраженном миозе (менее 3 мм) исследование выполняется в условиях медикаментозного мидриаза. Если пациенту накануне исследования проводили офтальмоскопию с использованием панфундус-линзы, линзы Гольдмана либо гониоскопию, то сканирование возможно только после вымывания контактной среды из конъюнктивальной полости.

АНАЛИЗ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ ИЗОБРАЖЕНИЙ

Следует отметить, что на сегодняшний день технология ОКТ развивается быстрее, чем возможности ее детального стандартизированного анализа. В связи с этим все более актуальной становится задача клинической интерпретации получаемых томограмм, которая складывается из качественного анализа (анализ морфологии, структуры и рефлективности) и количественной оценки параметров исследуемой зоны (измерение толщины, площади, объема, поверхностное картирование).

Детальное изучение сканов лучше проводить в черно-белом, нежели псевдоцветном изображении. Оттенки цветных изображений ОКТ заданы программным обеспечением системы, каждый оттенок связан с определенной степенью рефлективности. Поэтому на цветном изображении мы видим большое разнообразие цветных оттенков, в то время как в действительности имеет место последовательное изменение рефлективности ткани. Черно-белое изображение позволяет выявить минимальные отклонения оптической плотности ткани и рассмотреть детали, которые могут остаться незамеченными на цветном изображении. Некоторые структуры могут быть лучше видны на негативных изображениях [3, 22].

ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕГО ОТРЕЗКА ГЛАЗА

В последние годы возрастает интерес офтальмологов к изучению диагностических возможностей ОКТ при исследовании переднего сегмента глаза. Использование метода позволяет получить изображение переднего сегмента глазного яблока, провести измерения структур роговицы, УПК, хрусталика методом безопасной и точной биометрии, оценить положение ИОЛ.

В настоящее время на рынке офтальмологического оборудования представлены различные модели для исследования переднего отрезка глаза: специализированный прибор только для переднего отрезка глазного яблока - Visante ОСТ (Carl Zeiss Meditec), а также томографы, снабженные модулем для исследования структур переднего сегмента глаза (Optovue, Canon, Cirrus и др.).

Новые возможности для исследования слезной жидкости открыл метод оптической когерентной томографии слезного мениска (СМ) - ОКТ-менискометрия [2, 8]. Исследуют нижний мениск, результат фиксируется через 3-4 с после мигания. Метод позволяет детально визуализировать слезный мениск и точно измерить его геометрические параметры (рис. 17-5, см. цв. вклейку).

Высота слезного мениска измеряется как расстояние от точки мениско-роговичного контакта до точки контакта мениска с краем нижнего века. Радиус слезного мениска рассчитывается как расстояние между линией, соединяющей края мениска, и точкой наибольшей его вогнутости. Радиус мениска определяет характер взаимодействия слезной жидкости с конъюнктивой и роговицей глаза, опосредованно отражая качественное и количественное состояние слезной жидкости и поверхности глаза. Угол смачиваемости слезного мениска отражает степень сродства слезной жидкости с эпителием роговицы и конъюнктивой глаза и является индикатором стабильности слезной пленки. Отмечены высокие диагностическая чувствительность и специфичность ОКТ-менискометрии в диагностике различных патологических состояний слезной пленки (рис. 17-6).

Особое значение приобретает возможность бесконтактной визуализации структур переднего отрезка глаза у пациентов с деструктивно-воспалительными заболеваниями роговицы (рис. 17-7-17-9, см. цв. вклейку).

Высока диагностическая ценность ОКТ в рефракционной хирургии для предоперационного исследования роговицы и оценки роговичного лоскута и стромы в послеоперационном периоде (рис. 17-10, см. цв. вклейку), поскольку все современные методы кераторефракционной хирургии в той или иной степени приводят к изменению морфологической структуры роговой оболочки.

В последние годы в связи с развитием новых технологий в рефракционной хирургии пристальное внимание уделено изучению эпителия (рис. 17-11-17-16, см. цв. вклейку), изменению эпителиального слоя и влиянию его толщины на рефракционные показатели после перенесенных хирургических вмешательств [1].

Современные томографы позволяют получать пахиметрические карты и осуществлять картирование эпителия. Полученные данные включают в себя карту толщины роговицы и эпителиального слоя, соответствующие зоне сканирования (см. рис. 17-13, 17-14), которые составляются на основе интерполяции данных радиальных сканов (по 8 меридианам через 22,5° в 16 320 точках). Параметры статистического значения отражают усредненные значения толщины роговицы и эпителия в центральной зоне и в радиальных сегментах средней и периферической зон, минимальное и максимальное значение, разницу между ними, стандартное отклонение значения толщины по площади измерения.

При обследовании пациентов с ИОЛ визуализация линзы возможна только в пределах видимости (рис. 17-17). Ограничения визуализации структур переднего отрезка обусловлены поглощением оптических лучей пигментным листком радужной оболочки.

ОКТ позволяет определить глубину передней камеры глаза в любой интересующей зоне, измерить внутренний диаметр, ширину УПК (рис. 17-18, см. цв. вклейку), объективно оценить степень открытия УПК (рис. 17-19, 17-20). Эти измерения более точны по сравнению с ультразвуковым А-методом и УБМ [6, 9, 19, 23].

ОКТ переднего отрезка глаза является информативным и безопасным методом оценки морфофункционального состояния зоны антиглаукомной операции, позволяет визуализировать все структуры зоны операции, оценить их морфоме-трические характеристики и оптическую плотность тканей (рис. 17-21, см. цв. вклейку). Бесконтактность метода дает возможность исследовать зону операции с самых ранних сроков после вмешательства, что позволяет выявить прогностические признаки эффективности вмешательства.

Исследование радужки ограничено, поскольку, как уже было сказано выше, пигментный эпителий радужки затрудняет проникновение света [6]. Визуализация задней поверхности радужки и цилиарного тела при ОКТ недостаточна. Исследование ограничивается оценкой размеров и глубины дефектов и патологических образований (кисты, новообразования, синехии) (рис. 17-22, см. цв. вклейку).

ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ ЗАДНЕГО ПОЛЮСА ГЛАЗА

Наибольшую ценность метод оптической когерентной томографии представляет в диагностике заболеваний заднего полюса глаза для выявления патологических изменений сетчатки и зрительного нерва, объективной оценки динамики патологического процесса при естественном течении заболевания, проведении хирургического или медикаментозного лечения, оценке его эффективности. Анализ результатов сканирования, как и при интерпретации данных исследования переднего отрезка, складывается из изучения морфологии сетчатки и хориоидеи, их рефлективности и количественной оценки (табл. 17-2).

Анализ морфологии позволяет выявить деформации сетчатки в целом, ее поверхности и отдельных слоев, изменение профиля макулы и фовеолы, неровности на поверхности сетчатки, складки, разрывы, витреоретинальные тяжи, преретинальные и эпиретинальные мембраны, экссудаты, друзы, хориоретинальные неоваскулярные мембраны.

При оценке деформации сетчатки в целом следует обращать внимание на профиль сетчатки. Вогнутая (concave) деформация сетчатки встречается при миопии высокой степени и задней стафиломе (рис. 17-23), выпуклая (convex) - при отслойке пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) (рис. 17-24), отслойке нейроэпителия (рис. 17-25), субретинальной неоваскуляризации (рис. 17-26), кистах, опухолях. Ретинальные друзы сопровождаются появлением неоднородных волнообразных складок линии пигментного эпителия и хориокапилляров (рис. 17-27).

Исчезновение центральной ямки свидетельствует о наличии ретинального отека (рис. 17-28, 17-29). Накопление интраретинальной жидкости ведет не только к изменению структуры сетчатки, но и к увеличению ее толщины. Вначале появляются незначительные признаки в виде снижения рефлективности тканей и увеличения толщины сетчатки (рис. 17-28). По мере нарастания отека сетчатка приобретает губчатый вид. Далее наступает фаза кистозного отека (рис. 17-29).

Происходит накопление жидкости в интраретинальных полостях радиально от фовеа. Кистозные полости образуются преимущественно в наружном плексиформ-ном и наружном ядерном слоях. Отек, первоначально локализуясь в глубоких слоях сетчатки, постепенно распространяется, захватывая все слои. Сенсорная сетчатка утолщается, макулярный контур приобретает неправильную форму, вплоть до полного исчезновения. Характерный признак макулярного отека - отсутствие фовеолярного углубления. Складки на поверхности сетчатки формируются в результате воздействия эпиретинальных мембран (рис. 17-30, 17-31). Сама эпи-ретинальная мембрана дифференцируется в виде линии на поверхности сетчатки, приводя в ряде случаев к формированию макулярных разрывов (рис. 17-32).

Оценка витреоретинальных взаимоотношений важна с точки зрения дифференциальной диагностики, прогноза течения, выбора тактики лечения и оценки его эффективности. В 2013 г. предложена новая классификация патологии витрео-ретинального интерфейса, появление которой предопределили развитие ОКТ, появление новых данных о патогенетических механизмах, определяющих прогноз хирургического вмешательства, появление новых методов лечения (окриплазмин*) (табл. 17-3, рис. 17-31-17-34).

Выраженность тракционного воздействия на сетчатку лучше оценивать, анализируя трехмерные (3D-сканы) и en-face-изображения (фронтальные или С-сканы). En-face-изображения обеспечивают возможность точной топографической привязки, анализа масштаба и топологии дефектов различных слоев сетчатки [на уровне поверхности сетчатки - отображает изменения витреоретинального интерфейса (рис. 17-35, см. цв. вклейку), на уровне сетчатки - отек (рис. 17-36, см. цв. вклейку), эксудаты, параллельно отслойки ПЭС и ПЭС-друзы] (рис. 17-37, см. цв. вклейку).

Рефлективность слоев сетчатки и патологических образований является основой анализа ОКТ. Высокой рефлективностью в норме обладают слой нервных волокон, эллипсоидная зона фоторецепторов, комплекс «ПЭС-мембрана Бруха», хориокапилляры, при патологии - скопление пигмента, гипертрофия ПЭС, невус (рис. 17-38, см. цв. вклейку), рубцовая ткань, геморрагии (рис. 17-39, см. цв. вклейку), неоваскулярные мембраны (см. рис. 17-26), воспалительные инфильтраты, ватообразные фокусы, твердые экссудаты (см. рис. 17-28, 17-29). Плексиформные слои обладают средней рефлективностью, фоторецепторы и ядерные слои - низкой. К гипорефлективным структурам при патологии относятся интраретиналь-ные кисты и полости (отек, шизис) (см. рис. 17-29, 17-32, 17-35), экссудативная отслойка нейроэпителия (см. рис. 17-25), отслойка ПЭС (см. рис. 17-24), гипопиг-ментация ПЭС.

Ткань с высокой оптической плотностью ведет себя как экран, затеняя подлежащие структуры. В норме эффект тени дают сосуды сетчатки, при патологии пре-ретинальные образования, ватообразные очаги, расположенные в поверхностных слоях сетчатки, интраретинальные геморрагии (см. рис. 17-39), лазерные коагуляты, твердые липидные экссудаты в глубоких слоях (см. рис. 17-28, 17-29).

Сегментация подразумевает исследование расположения и взаимоотношения слоев сетчатки на основе анализа их рефлективности. Первостепенную важность сохраняет изучение слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) и ганглиозных клеток. Сегментация позволяет рассчитывать параметры внутренней (комплекса ганглиозных клеток) (рис. 17-40, см. цв. вклейку) и наружной сетчатки (слои между ПЭС и внутренним плексиформным слоем). Возможно проведение трехмерной реконструкции поверхности сетчатки, слоя пигментного эпителия (рис. 17-41, см. цв. вклейку), наружной пограничной мембраны и др. Программное обеспечение приборов (Cirrus 5000, Zeiss) позволяет не только визуализировать элевацию ПЭС, но и определить ее площадь и объем, оценить изменения в динамике (рис. 17-42, см. цв. вклейку). В случае патологических изменений сетчатки (отек, атрофия, включения) сегментация становится некорректной.

Картирование сетчатки наиболее информативно при нарушении сегментации и деформации сетчатки, оценке патологического процесса в динамике при естественном течении заболевания либо оценке эффективности лечения (рис. 17-43, см. цв. вклейку).

Оценка ДЗН и слоя нервных волокон наиболее часто используется для диагностики и мониторинга глаукомы. Анализ данных, как и при оценке структур сетчатки, предоставляет качественную и количественную информацию. Количественный анализ диска зрительного нерва позволяет измерить и оценить площадь и объем экскавации ДЗН, площадь и объем самого диска, соотношения диаметра экскавации и диска, глубину экскавации (рис. 17-44, см. цв. вклейку).

Анализ кольцевых перипапиллярных сканов позволяет судить о толщине СНВС (рис. 17-45, а, см. цв. вклейку). Наибольшую толщину слой нервных волокон имеет в верхних и нижневисочных отделах. При дистрофических процессах происходит его истончение. Участки истончения слоя нервных волокон вокруг ДЗН по данным ОКТ коррелируют с дефектами поля зрения и потерей нейроглии.

Диаметр радиального сканирования перипапиллярной зоны - 3,4 мм в направлении: висок-верх-нос-низ (TSNIT) (рис. 17-45, б, см. цв. вклейку).

Стандартный протокол исследования ДЗН (рис. 17-46, см. цв. вклейку) включает в себя: LSO-фундус-изображение (1), карту толщины СНВС (2), отклонения толщины от нормы (5), значимость отклонения (8), параметры ДЗН (3), линейные сканы (4, 7), профиль толщины СНВС (10), оценку толщины СНВС, представленную графически (9, 11) и в таблице в сравнении с нормативной базой.

Оценивая изменение толщины СНВС в динамике, возможно рассчитать ожидаемую скорость их изменений (рис. 17-47, см. цв. вклейку). Чем больше количество обследований, чем более выражены изменения и больше срок наблюдения, тем более достоверна информация о прогрессировании и его скорости.

Поскольку меланин сосудистой оболочки и пигментного эпителия экранирует свет, отраженный от склеры и хориоидеи, до недавнего времени визуализация хориоидеи была затруднена. С учетом неоднородной оптической плотности и отсутствия четких разделительных границ особые определения в новой номенклатуре получили слои хориоидеи. Слой хориокапилляров определен как узкая полоска умеренной рефлективности во внутренних отделах хориоидеи. Слой Заттлера - широкий слой круглых или овальных гиперрефлективных контуров с гипорефлективным центром в средних отделах хориоидеи. Слой Галлера - широкий слой овальных гиперрефлективных контуров с гипорефлективным центром в наружных отделах хориоидеи. Склеро-хориоидальное сочленение - зона по наружной границе хориоидеи с выраженным изменением структуры, где крупные круглые или овальные контуры примыкают к гомогенной области различной рефлективности (рис. 17-48).

Толщина хориоидеи определяется как расстояние между наружной границей пигментного эпителия и внутренней границей склеры (рис. 17-49, см. цв. вклейку). Наибольшую толщину хориоидея имеет в области фовеолы (в среднем 287-272 мкм в возрасте 30 лет), что объясняется наибольшей концентрацией в этой области фоторецепторов и наиболее высокими уровнями метаболизма и потребления кислорода этой структурой. По направлению к височному и носовому отделам толщина хориоидеи уменьшается, с носовой стороны она тоньше. С возрастом толщина сосудистой оболочки уменьшается на 1,56 мкм в год. При осевой миопии увеличение переднезадней оси (ПЗО) на 0,33 мм (1 D) сопровождается уменьшением толщины хориоидеи на 8 мкм [16, 17].

Эволюция развития оптической когерентной томографии привела к появлению нового метода исследования - ОКТ-ангиографии (ОКТА), что открывает принципиально новые возможности в диагностике и лечении заболеваний сетчатки. Визуализация сосудистого русла стала возможной благодаря увеличению скорости сканирования, использованию инновационных режимов и алгоритмов исследования [11].

ОКТА - неинвазивный безопасный информативный метод оценки микроциркуляции при сосудистых заболеваниях и неоваскулярных процессах на глазном дне, позволяющий определять локализацию, форму, структуру и площадь патологических сосудистых изменений. В отличие от ФАГ, ОКТА отражает картину сосудистого русла с учетом сегментации сетчатки. На ангиограммах сетчатки в режиме автоматической сегментации информация представлена в виде карт поверхностной капиллярной сети, расположенной на уровне слоя нервных волокон, глубокого сосудистого сплетения - между внутренним ядерным и наружным плексиформ-ным слоями, наружной (аваскулярной зоны) сетчатки и хориоидального кровотока (рис. 17-50, см. цв. вклейку, 17-53) [Lumbroso В., Huang D., Romano A. et al. Clinical En Face OCT Atlas, Mastropasqua R., Agnifili L., Gregorio A. et al.]. Используя функцию послойного исследования ОКТА реконструкции в режиме ручной установки глубины и толщины среза возможен анализ на любом уровне. Площадь визуализации кровотока лимитирована длинной скана (2×2, 3×3, 6×6 и 8×8 мм). Сканы большого размера (6×6 и 8×8 мм) дают более полное представление о ходе крупных сосудов, сканы малого размера (2×2, 3×3 мм) позволяют визуализировать мелкую сосудистую сеть (рис. 17-51). В норме сосудистый рисунок поверхностной капиллярной сети выглядит в виде белых линейных структур, ориентированных центростремительно к фовеа, вблизи которой они образуют перифовеолярную аркаду, ограничивающую фовеальную аваскулярную зону. Крупные ветви дихотомически делятся на более мелкие, образуя густую сеть (рис. 17-52, а). Глубокая капиллярная сеть состоит из более однородных по диаметру капилляров с большим количеством горизонтальных и вертикальных анастомозов (рис. 17-52, б).

В ряде случаев ОКТА является достойной альтернативой контрастным методам исследования (см. рис. 17-54, 17-55, см. цв. вклейку), что имеет немаловажное значение для пациентов с тяжелой соматической патологией и с аллергическими реакциями.

Метод имеет высокую чувствительность и специфичность в определении неоваскулярного компонента, позволяя определить форму, структуру, площадь и, в отличие от ФАГ, четкую локализацию патологических сосудистых изменений с учетом сегментации сетчатки (см. рис. 17-55, см. цв. вклейку, 17-56).

Изменение площади новообразованных сосудов позволяет осуществлять мониторинг заболевания и оценивать эффективность проводимой антиангиогенной терапии (рис. 17-57, см. цв. вклейку).

Статистические параметры ОКТА - плотность сосудистого потока, площадь аваскулярных зон, площадь неоваскулярных мембран обеспечивают объективную оценку кровотока сетчатки при различных заболеваниях и выступают в качестве критерия эффективности лечебных мероприятий [5]. Новым словом в диагностике нейродегенеративных заболеваний является оценка перфузии ДЗН (см. рис. 17-58, 17-59, см. цв. вклейку). Оценка кровотока осуществляется на уровне ДЗН (Angio-NerveHead) и на уровне радиальных перипапиллярных капилляров (Angio Radial Peripapillar Capillaries) (см. рис. 17-58). Несмотря на отсутствие объективных количественных критериев оценки кровотока ДЗН и перипапиллярной сетчатки, результаты качественного анализа, основанного на субъективной оценке плотности капилляров и площади аваскулярных зон, представленные в виде аксиальных сканов и сосудистых карт, наглядно демонстрируют чувствительность и специфичность метода. Интенсивность кровотока зависит от стадии заболевания (см. рис. 17-59). При прогрессировании заболевания глаукоматозные изменения в виде расширения экскавации ДЗН и дистрофических изменений СНВС сопровождаются снижением интенсивности кровотока как самого диска, так и перипапиллярной сетчатки в виде секторального (см. рис. 17-59, б-1) либо диффузного (см. рис. 17-59, в-1) уменьшения плотности капилляров. Дальнейшее развитие и совершенствование технологии, разработка алгоритмов оценки закономерностей гемодинамических и морфофункциональ-ных взаимоотношений ДЗН и перипапиллярной сетчатки у пациентов с глаукомой могут быть использованы для прогнозирования функциональных исходов антиглаукомных операций и выбора средств медикаментозной терапии.

Технология оптической когерентной томографии продолжает активно развиваться и совершенствоваться, открывая новые горизонты в решении проблемы слепоты и слабовидения.

А.В. Куроедов

НАЗВАНИЕ

Гейдельбергская ретинальная томография (Heidelberg retinal tomography, HRT). Аппаратным решением гейдельбергской рети-нальной томографии является модель HRT3 (Heidelberg Engineering, Германия). Внешний вид прибора представлен на рис. 18-1. Данная модификация приборов была доступна в клинической практике начиная с 2005 г., а ее отличительной особенностью от предыдущих аппаратов (1999-2005 гг.) стало наличие улучшенной программы анализа информации.

СИНОНИМЫ

Гейдельбергская ретинальная томография базируется на принципах конфокальной лазерной сканирующей офтальмоскопии (Confocal lasers canning ophthalmoscopy, CSLO). Производными этой методики являются лазерная сканирующая топография, конфокальная лазерная сканирующая топография, сканирующая лазерная офтальмоскопия-поляриметрия и электрооптическая фундус-модуляция. Предшественниками гей-дельбергского ретинального томографа были топографическая сканирующая система (Topographic scanning system, Laser Diagnostic Technologies, США) и конфокальный лазерный офтальмоскоп (Confocal laser scanning ophthalmoscope, Rodenstok, Германия).

ОБОСНОВАНИЕ

Гейдельбергская ретиналь-ная томография обеспечивает проведение нескольких топографических измерений ДЗН, включая такие его морфо-мтрические параметры, как размер, контур и форма, объем и площадь нейроретинального пояска (НРП), экскавация, а также измерения перипапиллярной сетчатки и СНВС. Интегрированная система анализа информации, поставляемая вместе с томографом, позволяет осуществлять математический анализ полученных результатов, автоматически сопоставляя их с заложенной в компьютерную систему базой данных. Формирование изображений происходит неинвазивным способом, быстро и при низком уровне освещенности. При обычном фотографировании получают двумерные снимки, при использовании технологии CSLO - объемные графические изображения. Ретинотомографы позволяют проводить точный количественный анализ изменений, наблюдаемых при патологических процессах.

ЦЕЛЬ

Клиническое назначение ретинотомографов - визуализация элементов оптической нейропатии в ДЗН и СНВС, наблюдаемых при глаукоме, а также изменений при заболеваниях другого происхождения.

ПОКАЗАНИЯ

Ретинотомографы позволяют проводить диагностический поиск ранних повреждений ДЗН и СНВС у пациентов с подозрением на глаукому, а также мониторинг оптической нейропатии различного генеза.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказания не выявлены. Использующийся в ретинотомографах диодный лазер с длиной волны 670-675 нм не представляет угроз для здоровья пациента. Он отнесен к категории лазерных систем 1-го класса безопасности. Для дополнительной гарантии безопасности как для оператора, так и для пациента в систему оперативного компьютерного обеспечения гейдельбергского ретинального томографа встроен временной ограничитель интервала, в течение которого может быть включен лазерный луч.

ПОДГОТОВКА

Метод гейдельбергской ретинальной томографии не требует специальных подготовительных мероприятий для пациента. Вместе с тем качество изображений при сканировании зависит от размера зрачка, степени прозрачности оптических сред, посадки пациента, фокусировки и фиксации его взгляда.

МЕТОДИКА И ПОСЛЕДУЮЩИЙ УХОД

Гейдельбергская ретинальная томография - современная технология получения изображений высокого разрешения, основанная на методе сканирования тканей специально сфокусированным лазерным лучом. Методика базируется на оптическом принципе конфокальности, согласно которому отраженный от заданной плоскости свет минует помещенную перед детектором диафрагму и учитывается аппаратом, а свет, отраженный плоскостями, находящимися впереди или позади заданной, - поглощается. Совокупность отдельных отражений образует профиль измерения высоты сетчатки. Первый оптический срез изображения располагается над отражением первого сосуда сетчатки, а последний - за дном экскавации ДЗН. При сканировании глубину расположения фокальной плоскости устанавливают и изменяют автоматически путем смещения конфокальной диафрагмы для получения множества оптических срезов и последующего создания послойного трехмерного изображения (томограммы). С помощью специального алгоритма, учитывающего движения глаза, происходит выравнивание каждого изображения из полученной серии. Затем три топографических снимка автоматически совмещают и выравнивают, чтобы получилось одно усредненное изображение. Полученную таким образом томограмму в дальнейшем используют для измерений морфоме-трических параметров.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Большинство морфометрических параметров рассчитывают относительно стандартной эталонной плоскости после нанесения оператором контурной линии вокруг края ДЗН. Значения величин морфометрических параметров напрямую зависят от положения так называемой базисной плоскости (reference plane). Эта плоскость находится в очерчивающем границы ДЗН сегменте с шириной угла 6° на 50 мкм ниже поверхности сетчатки и ориентирована на анатомические особенности папилломакулярного пучка, нервные волокна которого, как принято считать, дольше всего остаются неповрежденными при глаукомной оптической нейропатии. Вычисление положения базисной плоскости происходит в автоматизированном режиме. Определение стереометрических параметров происходит сразу после нанесения контурной линии. При выведении данных на экран монитора или печать рядом с каждым значением всех стереометрических измерений указываются значения границы нормы и величина стандартного отклонения для определенной стадии заболевания. Программа рассчитывает все параметры исходя из условного деления на 6 секторов: назальный (nas), верхненазальный (nas-sup), нижненазальный (nas-inf), темпоральный (tmp), верхнетемпоральный (tmp-sup), нижнетемпоральный (tmp-inf), и одного общего (или среднего) (табл. 18-1).

* MD - среднее отклонение (показатель стандартной автоматической периметрии). Основные параметры выделены жирным шрифтом.

Указанные в табл. 18-1 значения носят ориентировочный характер, так как стереометрические параметры у каждого пациента индивидуальны и даже при умеренном глаукоматозном повреждении могут оставаться в пределах нормы. Наиболее значимые параметры при исследовании: площадь нейроретинального пояска (НРП, rim area, RA); объем НРП (rim volume, RV); объемный профиль экскавации (cup shape measurement, CSM); высота вариации поверхности сетчатки вдоль контурной линии (height variation contour, HVC); средняя толщина волокон зрительного нерва вдоль контурной линии (mean RNFL thickness). Кроме простого анализа морфометрической структуры ДЗН, программный алгоритм ретиното-мографов предлагает несколько специальных типов анализов для обнаружения возможных изменений на основании совокупности факторов и/или в динамике. F. Mikelberg (1997) свел воедино значения параметров CSM, RV и HVC с учетом возрастных особенностей пациента (FSM). R.O.W. Burk (1998) использовал для расчета разницу между средней высотой ретинальной поверхности вдоль контурной линии в височном квадранте ДЗН, разницу этого же параметра в верхневисочном октанте и височном квадранте и CSM в верхневисочном октанте (RB). Результаты этих вычислений можно интерпретировать следующим образом: если получается положительное число - ДЗН в норме, если отрицательное - ДЗН глаукомный. Помимо этого, алгоритм гейдельбергского ретинального томографа позволяет проводить регрессионный метод расчета - Moorfields regression analysis (MRA). В этом методе учитывается отношение площади НРП к размеру ДЗН и возможность ее изменения (уменьшения) с возрастом. Результаты MRA представлены в виде столбчатой диаграммы, на которой ДЗН условно разделен на 6 секторов (рис. 18-2, а-в, см. цв. вклейку) и их цифрового сопровождения.

Каждый столбик представляет собой площадь конкретного сектора ДЗН, разделенную на зону экскавации (красного цвета) и зону НРП (зеленого цвета). Левый из шести столбиков отражает сумму данных шести остальных. Проходящие через диаграмму линии отражают процентное соотношение ДЗН, имеющих большую, чем очерчено линией, площадь НРП. Верхняя (predicted) из пересекающих столбики линий указывает, что 50% ДЗН имеют большую, чем обозначенная этой границей, площадь НРП. Опускание красного столбика ниже этой линии должно служить предупреждением. Под этой линией расположены линии, отражающие аналогичное соотношение соответственно в 95,0/99,0/99,9% случаев. Статистически значимыми будут только те данные, при которых красный столбик опустится до этих линий. Если площадь НРП пациента >95%, соответствующий сектор будет отмечен зеленой галочкой (в пределах нормы), 95-99% - желтым восклицательным знаком (пограничное состояние) и менее 99% - красным крестом (за пределами нормы).

Другая используемая расчетная характеристика изменений, наблюдаемых при патологических процессах, - показатель вероятности глаукомы (Glaucoma Probability Score, GPS). Алгоритм расчета этого показателя, в отличие от предыдущих, не зависит от места нанесения контурной линии. GPS - это интегральный показатель, включающий такие параметры, как ширина и глубина экскавации, угол наклона НРП, а также горизонтальная и вертикальная кривизна перипа-пиллярного СНВС. GPS указывает на вероятность, с которой обследуемый может быть отнесен к группе людей с начальной стадией глаукомы (рис. 18-3, а-в, см. цв. вклейку).

Гейдельбергская ретинальная томография также предлагает два различных метода анализа наблюдения за развитием глаукомного процесса. При использовании векторного анализа (Trend) компьютер строит линейный график изменений, сравнивая базовые данные с данными, полученными в динамике. Для построения графика (рис. 18-4, см. цв. вклейку) компьютерная программа анализирует следующие морфометрические параметры ДЗН: площадь и объем НРП; объем, форму и глубину экскавации; среднюю толщину СНВС; среднюю высоту и средний подъем контурной линии; модуляцию контурной линии с височной стороны; среднюю высоту поверхности сетчатки внутри контурной линии; комбинацию или усреднение вышеуказанных параметров. Абсолютные значения параметров при векторном анализе не указывают - вместо этого используют усредненные значения изменений базовых показателей. Усреднение проводят для того, чтобы зафиксировать изменения всех параметров относительно базовых на одной шкале - от +1 (максимальное улучшение) до -1 (максимальное ухудшение).

Другой тип динамического анализа получил название «анализ топографических изменений» (Topograhic diange аnalysis, TCA). Области ДЗН, на которых при динамическом наблюдении отмечают увеличение депрессии, обозначают красным цветом, а области с отмеченной в динамике экспрессией окрашиваются в зеленый цвет. Кроме этого, в программе добавлена возможность визуального определения площади и объема зоны поражения. Величины площадей и объема рассчитывают при выделении одной из указанных выше зон (рис. 18-5, см. цв. вклейку).

При использовании гейдельбергского ретинального томографа можно получить печатные отчеты девяти типов. Значения всех параметров автоматически настраиваются в зависимости от возраста, а также от их корреляции с размером ДЗН. Печатный отчет (рис. 18-6, см. цв. вклейку) состоит из нескольких разделов.

В верхнем разделе представлены паспортные данные; информация о типе обследования (базовое или динамическое); демографические данные пациента (имя, возраст, пол, этническая принадлежность и т.д.); основная информация об изображении, включая показатель его качества, позицию фокуса и данные о применении астигматических линз при получении снимка. Три остальных раздела анализируют соответственно экскавацию, НРП и СНВС. В разделе экскавации даны топографическое изображение при базовом осмотре и карта анализа изменений при обследованиях в динамике. Вместе с фактическими значениями параметров приводится показатель симметрии между двумя глазами, выраженный в процентном отношении. В разделе, касающемся параметров НРП, представлены результаты MRA, а также площадь (RA) и объем (Rv) НРП. Здесь также приводятся показатели симметрии между двумя глазами. В нижнем разделе, отражающем состояние СНВС, следует обратить внимание на график высоты контура сетчатки, на котором 95% границы нормы обозначены зеленым цветом. Так же как параметры НРП, эти границы нормы определяются исходя из заложенной в программу базы данных. Светлоокрашенная сплошная линия - это средние значения СНВС для лиц конкретного возраста, определенной этнической принадлежности и данного размера ДЗН. В желтой зоне находятся пограничные значения СНВС, в красной - значения, выходящие за границы нормы. В этом разделе даны значения трех параметров: вариации высоты контурной линии (HVC), средней толщины волокон зрительного нерва вдоль контурной линии (mean RNFL thickness) и симметрии глаз. Под этим параметром расположены два совмещенных графика высоты контура. Сплошная черная линия - профиль правого глаза, а пунктирная - левого.

Особенностью настоящего времени является возможность интеграции полученных результатов ретинотомографии с данными периметрии. Такие данные могут быть объединены в единый печатный отчет и позволяют проводить единый анализ структурно-функциональных изменений (рис. 18-7, см. цв. вклейку).

ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Наиболее распространенные способы оценки диагностической точности включают чувствительность, специфичность и информативность [по площади под ROC-кривой (кривая ошибок), area under ROC-curve]. Чувствительность и специфичность гейдельбергской ретинальной томографии составляет 67-100%. Площадь под ROC-кривой - 0,86-0,92.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ

ОСЛОЖНЕНИЯ

До настоящего времени не описаны.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ

В.В. Нероев, М.В. Зуева

Электрофизиологические исследования в клинической офтальмологии включают комплекс методов для оценки функционального состояния всей зрительной системы. Подбирая условия стимуляции и технику регистрации вызванных потенциалов сетчатки и зрительной коры, можно раздельно тестировать последовательные события вдоль зрительного пути. Кроме амплитуды волн, временные параметры - задержка между стимулом и ответом (латентность) и время кульминации потенциалов (пиковое время или пиковая латентность) - служат ценными дополнительными признаками дисфункции.

Противопоказанием к назначению электрофизиологических исследований является склонность к эпилептическим припадкам, а при электроретинографии также заболевания роговицы и конъюнктивы, в том числе их состояние в ранние сроки после хирургического лечения.

Методы электрофизиологических исследований

С.Э. Аветисов, И.А. Макаров, Т.Г. Каменских

Физиотерапия (от греч. physis - «природа» + therapeia - «врачебный уход, лечение») - раздел медицины, изучающий лечебные свойства физических факторов и разрабатывающий методы их применения с лечебно-профилактической целью. Как один из методов консервативного лечения широко используется в комплексном лечении глазных заболеваний. Физиотерапевтические методы лечения заболеваний глаз включают электро-, физикофармако-, свето-, механолечение, баро- и озонотерапию.

Е.А. Егоров, Т.Е. Егорова